Наркоз при кесаревом сечении: Кесарево сечение | Ida-Tallinna Keskhaigla

Содержание

Методы профилактики снижения кровяного давления во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

В чём суть проблемы?

Спинальная анестезия широко используется при родах путем кесарева сечения, так как роженица может находиться в сознании во время родов и обычно комфортно себя чувствует во время и после операции. К тому же, этот метод позволяет избежать рисков общей анестезии. Самый распространённый неблагоприятный эффект спинальной анестезии — пониженное кровяное давление (гипотензия).

Это исследование включает обзор доказательств профилактики гипотензии в результате спинальной анестезии при кесаревом сечении.

Почему это важно?

Гипотензия часто бывает следствием спинальной анестезии при родах путем кесарева сечения. При гипотензии роженица может почувствовать резкую слабость или тошноту, которая может привести к рвоте. Чрезмерное снижение кровяного давления представляет собой серьезные риски для матери (возникает риск потери сознания) и ребёнка (риск кислородного голодания и повреждения головного мозга). Гипотензию можно предотвратить с помощью внутривенного введения жидкостей (растворов), приёма лекарственных препаратов (таких как эфедрин, фенилэфрин и ондансетрон), посредством компрессии ног, или перед спинальной анестезией женщина должна лежать или ходить.

Какие доказательства мы нашли?

В августе 2016 года мы провели поиск доказательств и нашли 125 исследований с участием 9469 женщин. Во включенных исследованиях провели 49 различных сравнений, которые мы разделили на три группы: внутривенная инфузионная терапия, лекарства и физические методы. Мы описали результаты шести основных сравнений (кристаллоиды в сравнении с контролем; коллоиды в сравнении с кристаллоидами; эфедрин в сравнении с фенилэфрином; ондансетрон в сравнении с контролем; компрессия ног в сравнении с контролем; ходьба в сравнении с положением лёжа).

Инфузионная терапия (кристаллоиды в сравнении с контролем; коллоиды в сравнении с кристаллоидами)

В силу очень низкого качества доказательств остается неопределенность, приводит ли введение кристаллоидов к предовтращению гипотензии. Введение коллоидов вместо кристаллоидов может предполагать, что у меньшего числа женщин будет низкое артериальное давление после спинальной анестезии.

В связи с очень низким качеством доказательств мы не можем быть уверены, что лучше, кристаллоиды или коллоиды, в профилактике низкой частоты сердечных сокращений у матерей (брадикардия), высокого кровяного давления, тошноты и рвоты, неонатального ацидоза или низких оценок по шкале Апгар. Не было различий в числе женщин, испытывающих тошноту и/или рвоту, при применении кристаллоидов или при отсутствии применения жидкостей (растворов).

Лекарства (эфедрин в сравнении с фенилэфрином, ондансетрон в сравнении с контролем)

У женщин, получающих эфедрин (в сравнении с фенилэфрином), а также у женщин, получающих ондансетрон (в сравнении в отсутствием приема ондансетрона), брадикардия встречалась реже, но качество доказательств низкое. Ондансетрон может предотвратить снижение кровяного давления и возникновение тошноты/рвоты, но не влияет (или незначительно влияет) на частоту неонатального ацидоза или на оценки по шкале Апгар. Были незначительные различия между эфедрином и фенилэфрином в отношении низкого и высокого артериального давления, тошноты и рвоты, неонатального ацидоза или оценок по шкале Апгар. В силу очень низкого качества доказательств мы не можем быть уверены в этих результатах.

Физические методы (компрессия ног в сравнении с контролем; ходьба в сравнении с положением лёжа)

В силу очень низкого качества доказательств остается неопределенность, снижает ли компрессия ног частоту гипотензии у женщин по сравнению с отсутствием компрессии ног. Аналогично, мы не можем быть уверены, влияет ли компрессия ног на частоту брадикардии, тошноты и рвоты у женщин или на результаты оценки младенцев по шкале Апгар. Также остается неопределенность, снижает ли ходьба или положение лежа перед спинальной анестезией частоту низкого кровяного давления.

Что это значит?

Мы обнаружили, что ни один из методов полностью не предотвращает развитие гипотензии у женщин, которым проводят спинальную анестезию при родах путем кесарева сечения. Введение внутривенных растворов или определенных лекарств, а также компрессия ног при помощи бинтов, чулок или надувных устройств может снизить частоту возникновения гипотензии. Однако, мы оценили качество доказательств как низкое или очень низкое, следовательно, сохраняется потребность в проведении крупных исследований высокого качества с использованием этих клинически значимых вмешательств в отдельности или в комбинации.

Будущие исследования в этих условиях должны сосредоточиться либо на комбинациях этих эффективных стратегий, либо на новых инновационных стратегиях.

Виды наркоза – спинальная и эпидуральная анестезия, эндотрахеальный и местный наркоз

Виды наркоза – общий, внутривенный и эпидуральный

Наркоз – это обезболивание, которое дает возможность врачу оказать хирургический вид медицинской помощи. Специалисты используют в своей работе различные виды наркоза, конкретный выбор зависит от тяжести проводимой операции, общего состояния здоровья пациента и других факторов.

Ингаляционный наркоз

Это наиболее часто применяемый вид наркоза, который отличается простотой выполнения, относительно легкой управляемостью и кратковременностью действия, что важно для проведения небольших оперативных вмешательств. Ингаляционный наркоз – это введение наркотических средств посредством маски, которая обеспечивает их поступление в органы дыхательной системы. Чаще всего для проведения этого вида наркоза используют Наркотан, закись азота, Трилен, Фторотан и Этран. Существует определенная проблема – для достижения нужного результата необходимо, чтобы действие наркоза было глубоким, а это чревато серьезными осложнениями. Поэтому чаще всего этот вид наркоза используется в детской хирургии. Дети под наркозом, введенным путем ингаляции, чувствуют себя отлично, у них не наблюдается нарушений дыхательной функции, осложнения отмечаются крайне редко.

Внутривенный наркоз

Этот вид обезболивания относится к неингаляционным видам наркоза, которые характеризуются продолжительным действием и большей глубиной воздействия по сравнению с ингаляционным наркозом. Внутривенный наркоз может проводиться с использованием следующих препаратов:

  • Тиопентал, Рекофол, Оксибутират и Пропофол – классическое обезболивание
  • Фентатил с димедролом – нейролептаналгезия, которая может проводиться на спонтанном дыхании или сочетаться с искусственной вентиляцией легких
  • Сибазон с Фентатилом – атаралгезия, которая обеспечивает поверхностный, щадящий наркоз и может осуществляться с другими видами обезболиваниями.

Такой вид наркоза используется для удаления абсцессов и флегмон, которые протекают с осложнениями, возможно и лечение доброкачественных опухолей небольших размеров, если их удаление под общим наркозом провести нет возможности.

Местный наркоз

Лечение под наркозом – это единственная возможность оказания хирургической помощи пациенту или проведения сложных манипуляций. Нередко врач проводит обезболивание конкретной области, что обеспечивается обкалыванием ее раствором анестетика и называется местным наркозом. Используется такое обезболивание при вскрытии гнойников, лечении зубов, иссечении грыжи. Местный наркоз – это введение анестетика в кожу и другие анатомические структуры того места, где предполагается проведение хирургического вмешательства.

Инъекции анестетика поверхностные, только в исключительных случаях врач может провести более глубокое введение препарата. Местный наркоз выполняется путем введения препарата через очень тонкую иглу, поэтому собственно процедура обезболивания является малоболезненной. Нередко введение анестетика комбинируется с седацией – в организм пациента вводят успокоительные средства, которые нормализуют психологическое состояние человека, уменьшая чувство тревоги и беспокойства.

Несмотря на то что местная анестезия применяется в медицине очень широко, последствия наркоза могут быть достаточно серьезными. Например, местные анестетики могут оказывать негативное воздействие на сердце, головной мозг, что приводит к нарушениям сердечного ритма, судорогам и потере сознания. Одновременно с этим врачи утверждают, что местная анестезия по сравнению с общим наркозом более безопасна для здоровья пациента.

Эндотрахеальный наркоз

Один из наиболее часто применяемых методов анестезии при выполнении сложных хирургических вмешательств – эндотрахеальный наркоз, который подразумевает погружение организма в состояние глубокого наркотического (медикаментозного) сна. Одновременно с этим полностью расслабляется мускулатура, у пациента отсутствует самостоятельное дыхание. Чтобы достичь нужно состояния, врачи проводят пациенту комплекс мероприятий:

  1. Интубация трахеи – введение в просвет трахеи интубационной трубки, которая нужна для обеспечения искусственной вентиляции легких.
  2. Внутривенное введение наркотических анестетиков, седативных препаратов и транквилизаторов.
  3. Введение миорелаксантов – они блокируют нервно-мышечную передачу.
  4. Искусственная вентиляция легких.

Качество наркоза эндотрахеального вида зависит не только от опыта анестезиолога, но и от того, насколько правильно ведется контроль за состоянием больного. Обязательно нужно проводить мониторинг артериального давления, пульса, сатурации кислорода.

Спинальная и эпидуральная анестезия

Использование наркоза при кесаревом сечении – необходимая процедура. Правильно проведенная анестезия помогает активно участвовать в рождении ребенка и уменьшает риск возникновения осложнений. Кроме этого, во время операции по поводу родоразрешения не представляется возможным использование интубации трахеи.

Эпидуральный наркоз имеет ряд преимуществ:

  • сознание пациента во время операции полностью сохраняется
  • сердечно-сосудистая система работает стабильно
  • частично сохраняется двигательная активность
  • отсутствуют рефлекторные реакции на раздражение верхних дыхательных путей.

Существует и спинальный наркоз, который обеспечивает наступление эффекта максимум через 5 минут после введения препаратов, то есть представляется возможность срочно приступить к операции. Такой вид обезболивания обладает четкими преимуществами:

  • в техническом плане исполнение более простое и менее опасное
  • системная токсичность полностью отсутствует
  • ранняя активизация женщины после проведения операции
  • есть возможность раннего грудного вскармливания
  • медикаментозная депрессия новорожденных отсутствует

Кстати, цена хорошего наркоза складывается из многих составляющих, что касается спинальной анестезии, то здесь расходы пациентки сокращаются.

Любая операция под общим наркозом – это стресс для организма, поэтому проводить все манипуляции по поводу введения пациента в медикаментозный сон должен специалист с опытом. Только грамотная работа анестезии может стать гарантией отсутствия последствий.

Всю информацию о том, как проводится наркоз, сколько отходят от наркоза и что опасного в нем, можно получить на нашем сайте Добробут.ком.

Связанные услуги:
Хирургические операции
Консультация семейного врача

Как происходит кесарево сечение — Беременность — Ваш этап

Подготовка Желудок роженицы должен быть пустым. Непосредственно перед началом операции в мочевой пузырь вводится катетер, чтобы впоследствии избежать проблем с почками. Также оперируемой бреют область бикини и просят надеть варикозные чулки – это помогает предотвратить образование тромбов в сосудах ног. Чулки оставляют еще на сутки после конца операции. Анестезия На кесаревом сечении обязательно должен присутствовать анестезиолог. В большинстве случаев (даже если это экстренная операция) кесарево сечение проводится под локальным наркозом. Как правило, выбирается эпидуральная анестезия, при которой катетер вводят в позвоночник. Эта форма наркоза обезболивает область от грудной клетки до бедер. Как только анестезия начинает действовать, хирурги приступают к операции. Во время операции женщина остается в сознании. Появление малыша на свет Малыш довольно быстро покидает материнскую утробу. Обыкновенно операция длится от 20 минут до двух часов. После извлечения ребенка из живота его осматривает педиатр, а затем его тут же отдают маме. Теперь настало время для наложения швов. После кесарева сечения Катетер извлекают из мочевого пузыря в течение дня после операции, после чего женщина обязательно должна сходить в туалет. Область вокруг шва будет воспалена несколько дней. Перенесшим кесарево сечение очень важно как можно скорее встать на ноги и начать двигаться. Ходьба способна ослабить боль. Но слишком энергичные перемещения недопустимы в период ремиссии. Как правило, молодую маму выписывают из роддома через три-четыре дня после операции. Но помощь с ребенком после кесарева сечения будет нужна еще как минимум месяц. Поэтому заранее позаботьтесь о том, чтобы поначалу рядом была няня или кто-то из близких.

Подготовка
Желудок роженицы должен быть пустым. Непосредственно перед началом операции в мочевой пузырь вводится катетер, чтобы впоследствии избежать проблем с почками. Также оперируемой бреют область бикини и просят надеть варикозные чулки – это помогает предотвратить образование тромбов в сосудах ног. Чулки оставляют еще на сутки после конца операции.

Анестезия
На кесаревом сечении обязательно должен присутствовать анестезиолог. В большинстве случаев (даже если это экстренная операция) кесарево сечение проводится под локальным наркозом. Как правило, выбирается эпидуральная анестезия, при которой катетер вводят в позвоночник. Эта форма наркоза обезболивает область от грудной клетки до бедер. Как только анестезия начинает действовать, хирурги приступают к операции. Во время операции женщина остается в сознании.

Появление малыша на свет
Малыш довольно быстро покидает материнскую утробу. Обыкновенно операция длится от 20 минут до двух часов. После извлечения ребенка из живота его осматривает педиатр, а затем его тут же отдают маме. Теперь настало время для наложения швов.

После кесарева сечения
Катетер извлекают из мочевого пузыря в течение дня после операции, после чего женщина обязательно должна сходить в туалет. Область вокруг шва будет воспалена несколько дней.
Перенесшим кесарево сечение очень важно как можно скорее встать на ноги и начать двигаться. Ходьба способна ослабить боль. Но слишком энергичные перемещения недопустимы в период ремиссии.
Как правило, молодую маму выписывают из роддома через три-четыре дня после операции. Но помощь с ребенком после кесарева сечения будет нужна еще как минимум месяц. Поэтому заранее позаботьтесь о том, чтобы поначалу рядом была няня или кто-то из близких.

 

Риск послеродовой депрессии связали с общей анестезией при кесаревом сечении — Наука

ЛОНДОН, 5 февраля. /ТАСС/. Использование общего наркоза во время проведения кесарева сечения увеличивает вероятность развития у женщин послеродовой депрессии. К такому выводу пришла группа американских ученых на основании проведенного ими исследования, о результатах которого сообщает газета Daily Telegraph.

Специалисты из Колумбийского университета (США) проанализировали записи о выписке из больниц штата Нью-Йорк более 428 тыс. женщин, перенесших кесарево сечение в период с 2006 года по 2013 год. При этом около 8% рожениц (34 356 человек) сделали общую анестезию, а остальным пациенткам — местный наркоз. Результаты показали, что у 3% матерей (1158 женщин) была обнаружена тяжелая форма послеродовой депрессии, которая требовала госпитализации. Кроме того, у пациенток, перенесших общий наркоз, риск развития данного заболевания, по словам ученых, возрастал на 54% по сравнению с роженицами, которым была сделана местная анестезия.

Эксперты также установили, что использование общего наркоза практически вдвое увеличивало вероятность возникновения у женщин суицидальных мыслей или желания причинить себе какой-либо вред. Вместе с тем специалисты указывают, что необходимо длительное время, чтобы физиологическое действие общей анестезии закончилось. Таким образом женщины не могут полностью насладиться первыми моментами контакта со своим ребенком. «Наши результаты указывают на необходимость избегать использования общей анестезии при кесаревом сечении, когда это возможно», — отметил один из авторов работы, профессор Ли Гохуа.

Ранее ученые из Каролинского института (Швеция) в сотрудничестве с коллегами из университета Западной Австралии (UWA) выяснили, что дети, рожденные путем кесарева сечения, на треть чаще страдают аутизмом. Кроме того, риск возникновения у них синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) выше примерно на 16,7% по сравнению с детьми, рожденными естественным путем. Среди факторов, которые увеличивают вероятность хирургического вмешательства, медики называют возраст матери и риск преждевременных родов.

Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве во время пандемии COVID-19

Оригинал:

Автор: Estelle Morau et al.

Опубликовано: Société Française d’Anesthésie et de Réanimation

Перевод: Гузель Рафикова, Фонд профилактики рака

Чтобы справиться со вспышкой болезни COVID-19, во Франции повсеместно большое количество плановых хирургических процедур было либо сведено к минимуму, либо отложено или отменено. Исключение составили родильные отделения (LDU), где отложить роды, как правило, невозможно. Каждый месяц во Франции рожают около 65 000 матерей, еще большее число женщин получают дородовую помощь. SARS-CoV-2 является чрезвычайно заразным вирусом [1] и передается с каплями слюны во время кашля, чихания, нормального дыхания и речи или при близком контакте. Проблемы снижения  распространения вируса  связаны с бессимптомным инкубационным периодом, когда носители способны передавать инфекцию [2]. Таким образом, передача инфекции представляет собой серьезную угрозу как для медицинских работников (HCP), так и для пациентов и может привести к краху системы здравоохранения [3].

Беременность является уникальным состоянием. Оптимальная антенатальная помощь включает в себя периодические акушерские консультации и оценку состояния пациентки перед анестезией для снижения материнской и неонатальной заболеваемости [4]. Нозокомиальная передача инфекции COVID-19 представляет серьезную угрозу: в исследовании в г. Ухань, Китай, среди 138 госпитализированных больных с подтвержденной пневмонией, вызванной COVID-19, у 41 % пациентов, как предполагалось, инфицирование произошло в больнице [5]. Особенности работы родильных отделений (например, быстрый темп работы, срочная неотложная помощь, большая нагрузка) предполагает повышенный риск передачи инфекции для медицинского персонала (врачей-акушеров, анестезиологов, акушерок, анестезиологов-медсестер, неонатологов…). Следовательно, необходимо изменить обычные подходы таким образом, чтобы свести к минимуму возможность заражения и передачу COVID-19 среди рожениц, членов их семей, персонала, обеспечивая при этом высокие стандарты материнской помощи.

Анестезия и анальгезия

Нет никаких доказательств того, что регионарная анальгезия или анестезия противопоказаны при наличии коронавируса. Обследование пациенток с подозрением или подтвержденным COVID-19 должно включать в себя полный анализ крови, так как  у беременных и небеременных пациенток ранее уже выявлялись и были описаны тяжелые тромбоцитопении (<1 00 000 106/ л) [22]. В одном исследовании с плохой детализацией риска кровотечений было описано несколько случаев увеличения АЧТВ и ПТВ  [23].

Вспышка COVID-19, похоже, не изменила частоту эпидуральной анальгезии родов [24]. Ранняя эпидуральная анальгезия может быть показана для уменьшения дыхательного истощения роженицы и снижения потребности в общей анестезией при неотложных родах. Экстренное кесарево сечение из-за внутриутробного дистресса плода, согласно китайским опубликованным отчетам, было частым способом родоразрешения.

При длительном контакте лицом к лицу с пациентом до или после эпидуральной анестезии существует риск контаминации. При входе в отделение для проведения любых анестезирующих мероприятий рекомендуется использовать защитные средства (СИЗ: маска FFP2, средства защиты глаз, перчатки и халат), которые при выходе из отделения следует осторожно снимать, соблюдая все правила снятия СИЗ. Кроме того, в отделении не должны находиться посторонние лица. В некоторых акушерских отделениях проводить эпидуральную анальгезию врачу помогает медсестра-анестезиолог. Так как во время пандемии COVID-19 рекомендуется ограничить число задействованного персонала, то оказать помощь может опытная  акушерка. Также настоятельно рекомендуется, чтобы во время проведения анальгезии на беременной женщине была медицинская маска.

Анестезия для кесарева сечения

Нейроксиальная анестезия представляется более безопасным вариантом для кесарева сечения, независимо от состояния пациентки с COVID-19. Спинальная или эпидуральная анестезия, по-видимому, не связана с гемодинамической нестабильностью или дыхательной декомпенсацией у беременных женщин с инфекцией COVID-19. Однако в одном китайском исследовании авторы сообщили о «чрезмерном снижении» артериального давления и отсутствии реакции на обычную вазопрессорную терапию [25] (подробная информация в том отчете, однако, отсутствует [31]). Регионарная анестезия для кесарева сечения у пациенток с COVID-19, особенно в случае неотложной процедуры, также связана с риском заражения. Одно недавнее исследование показало, что применение защитного оборудования наивысшего уровня, по-видимому, снижает риск передачи инфекции анестезиологам [32].

Общая анестезия и эндотрахеальная интубация

При ухудшении дыхательной функции матери или во время экстренного кесарева сечения может быть показана общая анестезия, хотя ее применение рекомендуется, по возможности, избегать. Эта процедура связана с наибольшим риском заражения из-за прямого контакта с каплями слюны во время интубации и экстубации трахеи. Для ее проведения требуются усиленные средства индивидуальной защиты: маска FFP2, защитная маска, халат и перчатки (желательно, длинные). В палате должно находиться минимальное число медперсонала, а сама процедура должна выполняться наиболее опытными специалистами. Между лицевой маской и дыхательным контуром или между лицевой маской и мешком Амбу должен быть расположен высокогидрофобный фильтр. Еще один фильтр необходимо установить на линии выдоха. Анестезиолог должен убедиться, что закрытый аспиратор легко доступен перед интубацией, и рассмотреть возможность проведения видеоларингоскопии, а не прямой ларингоскопии, чтобы ограничить близкий контакт с дыхательными путями пациента. После предварительного насыщения кислородом до 100% для избежания образования аэрозолей вирусных дыхательных капель осуществляется интубация в быстрой последовательности. Поскольку кашель при интубации является основной причиной распространения вируса, важно дать полную дозу нервно-мышечной блокады и выдержать время наступления эффекта перед ларингоскопией. Экстубация также связана со значительным риском заражения. Во время процедуры количество персонала должно быть минимальным, и медицинские работники должны быть в маске FFP2 и СИЗ. Если в конце процедуры решено провести экстубацию, это следует сделать в операционной, не снимая СИЗ до полного окончания экстубации. Если требуется ручная вентиляция, следует применять только небольшие объемы.

Использование стероидов и НПВП.

Ранее сообщалось, что использование НПВП для лечения симптомов COVID-19 может усугубить течение заболевания [34]. Из соображений осторожности, рекомендуется применять другие обезболивающие. При постоянной боли возможно эпизодическое использование НПВП [35, 36]. Учитывая потенциальный риск системных стероидов при заболевании COVID-19, не следует применять дексаметазон для предотвращения рвоты; этот препарат в любом случае не особенно эффективен.

Внерегионарная анальгезия

Применение закиси азота, хотя и требует снятия лицевой маски, не классифицируется как процедура, генерирующая аэрозоль. Тем не менее процедуру следует использовать с осторожностью и применять микробиологический фильтр [37]. Эпидуральная анальгезия, безусловно, предпочтительнее при условии отсутствия тромбоцитопении. Внутривенные опиоиды: парентерально вводимые опиоиды могут вызывать респираторную и кислородную десатурацию, что может потребовать определения состояния дыхательных путей с помощью медицинских инструментов с сопутствующим риском аэрозолизации. Следовательно, респираторному статусу рожениц, получающих внутривенно опиоиды для обезболивания родов, следует уделять особое внимание.

Послеоперационная дрожь — пути решения проблемы

Е.В. Грижимальский, А.Г. Фесун, И.В. Иванюк Винницкий городской клинический роддом №2

Анестезия как один из факторов материнской смертности в последнее время во многих странах имеет стойкую тенденцию к снижению. Ключевую роль в этом играет широкое как распространение регионарных методов обезболивания, так и использование динамичного мониторинга за состоянием больного в операционной. На фоне несомненных достоинств спинальной анестезии, включающих прекрасную антиноцицептивную защиту, миорелаксацию, простоту выполнения, малозатратность, существуют моменты, если и не омрачающие, то, по крайней мере, делающие менее комфортным данный вид анестезиологического пособия — как в глазах операционной бригады, так и с точки зрения пациента. Одним из них является дрожь, возникающая как во время операции, так и после ее завершения. Существующие теории развития послеоперационной дрожи разнообразны — от компенсации теплопотерь вследствие симпатической вазодилатации до раздражения спинномозговых терморецепторов при местном или регионарном применении холодного раствора анестетика — и скорее не исключают, а взаимодополняют друг друга.

Последствия дрожи могут варьировать от субъективного дискомфорта до тяжелых метаболических расстройств с угрозой срыва витальных функций органов и систем. Во время дрожи увеличивается частота сердечных сокращений, следовательно, уменьшается длительность общей систолы, при этом ухудшается кровоснабжение, увеличивается минутный объем сердца на 0,5–1,5 л/мин, что говорит об увеличении метаболических потребностей, увеличиваются энергозатраты, при относительной гипоперфузии тканей нарастает ацидоз, что все вместе ведет к истощению компенсаторных возможностей организма. Потребление кислорода при выраженной дрожи увеличивается до 400%.

Предложено большое количество мероприятий и медикаментозных средств, предупреждающих, уменьшающих и устраняющих этот феномен [1, 3, 4]. Условно их можно разделить на физические и фармакологические. К первым можно отнести поддержание температурного режима в операционной, согревание инфузионных растворов и местного анестетика.

Из фармакологических средств с целью купирования дрожи используют раствор сульфата магния, бензодиазепины, наркотические анальгетики, клофелин [2–4]. Однако использование наркотических анальгетиков и клофелина для ликвидации дрожи в акушерстве не нашло широкого применения. В нашей клинике для купирования послеоперационной дрожи используют 25% раствор сульфата магния.

Цель исследования — определить частоту возникновения послеоперационной дрожи при спинальной анестезии. Оценить эффективность препарата Акупан® (Acupan®) в лечении данного осложнения у пациенток после кесарева сечения.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в 2012–2013 гг. в Винницком городском клиническом родильном доме №2. В рамках данного про- и ретроспективного исследования был проведен анализ результатов ведения родов с использованием спинальной анестезии у 164 беременных. При выполнении субарахноидального блока при кесаревом сечении использовали 0,5% гипербарический бупивакаин. Дозу рассчитывали в зависимости от роста пациентки: до 165 см — 2,0 мл (10 мг), от 165 см — 2,5 мл (12,5 мг). Пункцию выполняли в положении пациентки сидя — срединным доступом, с применением спинальных игл Sprotte 25G. Температура воздуха в операционной была в пределах 23–24 °С. Инфузионные среды подогревались на водяной бане до 32–35 °С. Длительность операции — в пределах 36±7 минут.

Все пациентки, у которых наблюдалась послеоперационная дрожь, были разделены на две группы. В первой группе (15 пациенток) с целью купирования дрожи использовали 25% раствор сульфата магния в дозе 5,0 мл с добавлением 15,0 мл физиологического раствора внутривенно. У 17 пациенток второй группы с целью ликвидации послеоперационной дрожи использовали препарат Акупан (нефопам гидрохлорид 2,0 — 20 мг) в дозе 2,0 мл на 50 мл изотонического раствора натрия хлорида. В группу контроля вошли 132 пациентки, которым было выполнено кесарево сечение под спинальной анестезией, и дрожь не развилась. Отличий в показателях гемодинамики в послеоперационный период между группами зафиксировано не было.

Данные, которые были собраны и обработаны в процессе исследования: стандартные параметры гемодинамики, контроль за центральной и периферической температурой тела, наличие дрожи в послеоперационный период, ее выраженность и продолжительность, эффективность лечения дрожи, удовлетворенность пациента анестезией.

Результаты и их обсуждение

Первичной причиной послеоперационного озноба, как правило, выступает периоперационная гипотермия, обусловленная нарушением терморегуляции на фоне действия анестетиков. В таблице 1 представлены механизмы теплопотерь и пути их профилактики.

Как показывает практика, мероприятия, снижающие теплопотери организма, являются обязательными, уменьшающими частоту и выраженность, но не исключающими полностью периоперационную дрожь, индуцированную спинальной анестезией. Эффект от введения сульфата магния не всегда убедительный. Кроме того, сульфат магния может потенцировать артериальную гипотензию, в той или иной степени выраженную при спинальной анестезии. Бензодиазепины и наркотические анальгетики угнетают защитные рефлексы верхних дыхательных путей, что нежелательно у ургентных больных в свете проблемы «полного желудка». Использование их ведет к седации пациенток и ограничивает возможности раннего грудного вскармливания.

Учитывая вышеизложенное, поиск препаратов, обеспечивающих максимальный клинический эффект в купировании послеоперационной дрожи с минимальным риском возникновения побочных действий, однозначно является актуальной проблемой периоперационного периода ведения пациенток. Проведя литературный поиск [6–10], мы обратили внимание на новый на фармакологическом рынке Украины препарат — Акупан® (нефопам). Рекомендованный для применения с целью купирования болевого синдрома, препарат также используется для профилактики и лечения озноба, в том числе послеоперационного. Экспериментальные исследование по изучению механизма действия препарата показали, что его анальгетический эффект обусловлен ингибированием обратного захвата серотонина, норадреналина и допамина на уровне синапсов центральной нервной системы (ЦНС). Акупан® является сильным и быстродействующим ненаркотическим анальгетиком центрального действия, структурно отличается от других болеутоляющих наркотических препаратов, таких как морфин и промедол, не вызывает угнетения дыхания и привыкания. От препаратов группы НПВП нефопам выгодно отличается отсутствием ульцерогенного и гипокоагуляционного эффектов. Из положительных моментов в свете решения проблемы периоперационной дрожи, индуцированной спинальной анестезией, привлекают следующие качества Акупана:

  • не обладает седативным эффектом;
  • не вызывает гипотензии;
  • является сильным анальгетиком;
  • как правило, достаточно одной дозы для купирования озноба.

В последнее время отмечается довольно стойкая тенденция к увеличению частоты кесарева сечения (КС) в Украине — с 9,58% в 1999 году до 16,1% в 2009 году [1]. По определению ВОЗ «идеальная частота» КС — 15%. Проведенное нами исследование на 164 пациентках, которым было выполнено КС под спинальной анестезией, показало, что возникновение послеоперационной дрожи наблюдалось у 32 (19,5%) пациенток и сопровождалось снижением центральной температуры тела на 2–2,5 °С (градиент между показателями центральной (ректальной) и периферической (кожной) температуры составлял 5–6 °С; р<0,05). Данные показатели свидетельствуют о том, что озноб является широко распространенным осложнением послеоперационного периода.

Через 6 часов после окончания оперативного вмешательства проводился опрос женщин с использованием шкалы (УПА) по удовлетворенности проведенным анестезиологическим обеспечением, где 1 балл (низкая удовлетворенность) — в послеоперационный период был сильный озноб, анестезия не удовлетворяет; 2 балла (средняя) — есть отдельные жалобы на озноб, но пациентка считает проведенную анестезию вполне допустимой; 3 балла (высокая) — жалоб нет, женщина в дальнейшем хотела бы получить аналогичную анестезию.

Результаты опроса представлены в таблице 2. Мы считаем, что фактически удовлетворенность пациента анестезией (шкала УПА) — это оценка работы анестезиолога и в целом организационных моментов клиники.

По нашему мнению, возникновение выраженного озноба в послеоперационный период является одним из ключевых факторов, снижающих удовлетворенность пациента анестезией [2]. Используя для купирования озноба препарат Акупан®, мы значительно поднимаем уровень удовлетворенности пациентки. Проведенные наблюдения также позволяют констатировать полное отсутствие признаков депрессии ЦНС и дыхания у пациенток II группы (Акупан®).

Изучая эффективность препарата Акупан®, мы обращали внимание на скорость наступления эффекта, его длительность, потребность в повторном использовании препарата, побочные действия (табл. 3).

Следует отметить, что анализ состояния пациентов показал, что при использовании сульфата магния у 60% беременных возникало чувство сильного жара, что приносило им значительное беспокойство. В то время как ощущение тошноты, которое нами было расценено как побочное действие, во время инфузии Акупана® наблюдалось только у одной пациентки.

Таким образом, проведенное исследование позволяет констатировать, что кардинальное решение проблемы оптимизации термобаланса во время операции и в послеоперационный период заключается как в обеспечении комплексного подхода к уменьшению неизбежных теплопотерь и устранению ряда возможных причин снижения температуры тела, так и в фармакологическом обеспечении адекватного обезболивания и профилактического введения препаратов, предупреждающих развитие послеоперациооной дрожи. К ним можно отнести: обеспечение оптимальной температуры операционной, подогрев используемых растворов и жидкостей при проведении инфузионно-трансфузионной терапии, подключение подогревающих устройств к системам переливания крови и растворов, использование термоматраса как во время операции, так и с последующим продолжением режима активного согревания пациента в послеоперационный период. Применение препарата Акупан® сразу же после КС способствует минимализации риска возникновение послеоперационной дрожи, а при необходимости — способствует ее купированию.

Выводы

1. Частота возникновения послеоперационной дрожи при спинальной анестезии составляет 19,5%, что говорит об актуальности данной проблемы.

2. Использования препарата Акупан® в дозе 20 мг при проведении кесарева сечения в условиях спинальной анестезии достоверно (p<0,05) эффективно при купировании озноба, что значительно улучшает качество оказания медицинской помощи роженицам.

Литература

Клінічний протокол з акушерської допомоги «Кесарів розтин». Наказ МОЗ України від 27.12.2011 р. №977. Вивчення впливу операційного стресу та анестезії на частоту післяопераційних ускладнень після кесарева розтину / Р.О. Ткаченко, Є.В. Гріжимальський, В.О. Рудь // Біль, знеболення і інтенсивна терапія. — 2013. — №1Д. — С. 164–166. Беляев A.B., Рыжий С.M., Дубов A.M. Использование магния сульфата для купирования послеоперационного озноба // Клиническая хирургия. — 1990. — №6. — С. 42–44. Беляев A.B., Дубов A.M., Соколов C.B. Сравнительная оценка различных методов купирования послеоперационных ознобов. — Краснознаменный Киевский военный округ. Медицинская служба. Материалы научно-практической конференции врачей округа. — К., 1991. — С. 35–36. Manoir B. Du, Aubrun F., Langlois M. et al. Randomized prospective study of the analgesic effect of nefopam after orthopaedic surgery // Br. J. Anaesthesia. — 2003. — Vol. 91, №6. — P. 836–841. Kapfer B., Alfonsi P., Guignard B. et al. Nefopam and ketamine comparably enhance postoperativeanalgesia // Anesth. Analg. — 2005. — Vol. 100. — P. 169–174. Dordoni P.L., Della Ventura M., Stefanelli A. et al. Effect of ketorolac, ketoprofen and nefopam on platelet function // Anaesthesia. — 1994. — Vol. 49. — P. 1046–1049. Gasser J.C., Bellville J.W. Respiratory effects of nefopam // Clin. Pharmacol. Ther. — 1975. — Vol. 18. — P. 175–179. Calmi D., Pagnoni B., Tiengo M. et al. Nefopam in postoperative pain // Arzneimittelforschung. — 1985. — Vol. 35 (6). — P. 981–983. Villier C., Mallaret M.P. Nefopam abuse // Ann. Pharmacother. — 2002. — Vol. 36 (10). — P. 1564–1566.

***

Кесарево сечение, виды анестезии и какая лучше

Кесарево сечение — это операция, в процессе которой сначала рассекается передняя брюшная стенка роженицы, затем — стенка ее матки, после чего плод извлекается наружу через эти разрезы.

Для проведения обезболивания при этой операции есть два пути: общая анестезия и, так называемые, регионарные методы обезболивания: спинальная анестезия, эпидуральная анестезия или их комбинация.

Общий наркоз

При общей анестезии пациентка под воздействием лекарственных средств засыпает на операционном столе. Наступает обратимая утрата сознания и операция происходит уже без ее участия.

Плюсы:

Отсутствие естественной при родах повышенной тревожности и дискомфортных болезненных ощущений.

Минусы:
  • отсутствие контакта мамы с новорожденным в первые минуты и часы после родов;
  • препараты, которые вводятся при общей анестезии маме, влияют также и на малыша. И хотя это безопасно, при рождении такие дети немного сонные и вялые;
  • более длительный (несколько суток) период реабилитации и восстановления организма женщины до того состояния, когда она сможет самостоятельно заботиться о новорожденном;
  • сильная боль в области послеоперационного рубца. Она усугубляется тем, что женщине во время кесарева сечения вводят окситоцин, чтобы стимулировать активное сокращение матки и избежать кровотечения.

Регионарные методы анестезии

Стоит ли бояться «укола в спину»?

В настоящее время самым широко применяемым методом обезболивания при выполнении операции «кесарево сечение» является спинальная анестезия, которая предполагает собой блокаду проведения болевого импульса от операционной раны за счет введения растворов местных анестетиков в спинномозговое пространство.

При использовании такого метода обезболивания не происходит выключение сознания пациентки, и она полностью присутствует при рождении своего ребенка.

Про спинальную и эпидуральную анестезию ходит множество мифов. Например, о том, что выполняемая пункция очень болезненна. Врачи полностью опровергают эти страхи. Боль при таком уколе меньше, чем при обычной внутримышечной инъекции и даже менее неприятна, чем та, когда прокалывают палец для общего анализа крови.

Плюсы:
  • Мама психологически присутствует при рождении ребенка, слышит первый крик, видит новорожденного. Если все проходит хорошо, то прямо в операционной его прикладывают к материнской груди. А ведь это принципиальный и важный момент для установления привязанности между мамой и малышом, для формирования его чувства безопасности;
  • женщина абсолютно не чувствует ни боли, ни каких-либо неприятных ощущений во время операции, при этом находясь в сознании;
  • восстановление происходит быстрее, уже сразу после операции женщина находится в нормальном состоянии и в течение суток приходит в себя и может заботиться о ребенке.
Минусы:
  • Иногда осложнением такого метода анестезии бывает мигрень. Но при обращении к врачу она купируется в течение нескольких часов и больше не возвращается.

Спинальная или эпидуральная?

Эти виды анестезии отличаются местом, куда вводится местный анестетик, дозой вводимого препарата.  Клинически эффекты их очень похожи. Но при спинальной анестезии лекарство вводится в ликвор, блок обезболивания гораздо мощнее, пациенты во время операции полностью не чувствуют нижней части туловища и того, что там выполняются какие-либо манипуляции.

При эпидуральной анестезии препараты вводятся в эпидуральное пространство. Плюс методики в том, что она управляемая. Пациентке ставят спинной катетер, при необходимости туда добавляют еще дозу анестетика. Обычно она применяется при обезболивании естественных родов.

Текущая роль общей анестезии при кесаревом сечении

Curr Anesthesiol Rep. 2021 24 февраля: 1–10.

, 1 , 1 и 2

Лоуренс Ринг

1 Отделение анестезиологии, Медицинский центр Ирвинга Колумбийского университета, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США

Рут Ландау

1 Отделение анестезиологии , Медицинский центр Ирвинга Колумбийского университета, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США

Карлос Дельгадо

2 Отделение анестезиологии и медицины боли, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон, США

1 Отделение анестезиологии, Медицинский центр Ирвинга Колумбийского университета , New York, NY USA

2 Департамент анестезиологии и медицины боли, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон, США

Автор, ответственный за переписку.Авторские права © Автор (ы), по исключительной лицензии Springer Science + Business Media, LLC, часть Springer Nature 2021

. любыми средствами с указанием первоисточника. Эти разрешения предоставляются на период, пока Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила COVID-19 глобальной пандемией.

Реферат

Цель обзора

Использование общей анестезии для кесарева сечения сократилось в последние десятилетия из-за широкого использования нейроаксиальных методов и понимания того, что нейроаксиальная анестезия может быть предоставлена ​​даже в неотложных обстоятельствах.Фактически, роль общей анестезии при кесаревом сечении была пересмотрена, потому что, несмотря на недавние устройства, облегчающие эндотрахеальную интубацию и клинические алгоритмы, помогающие анестезиологам сталкиваться со сложными сценариями, рисками и осложнениями общей анестезии во время родов как для матери, так и для новорожденного ( s) остаются значительными. В этом обзоре мы обсудим клинические сценарии и факторы риска, связанные с общей анестезией при кесаревом сечении, и рассмотрим причины, по которым анестезиологи должны применять стратегии, чтобы минимизировать ее использование.

Последние результаты

Ненужная общая анестезия при кесаревом сечении связана с материнскими осложнениями, включая серьезные осложнения, связанные с анестезией, инфекцию в области хирургического вмешательства и венозные тромбоэмболии. Расовые и социально-экономические различия и ситуация с ограниченными ресурсами являются основными факторами, способствующими использованию общей анестезии для кесарева сечения, причем как материнская, так и перинатальная смертность увеличивается при использовании общей анестезии. Кроме того, более значительная материнская боль и более высокая частота послеродовой депрессии, требующей госпитализации, связаны с общей анестезией при кесаревом сечении.

Резюме

В целом частота общей анестезии при кесаревом сечении снизилась, и, хотя общая анестезия больше не является фактором, способствующим материнской смертности, связанной с анестезией, следует выделить дальнейшие возможности по сокращению ее использования. Повышение осведомленности при выявлении ситуаций и пациентов, находящихся в группе риска, чтобы избежать ненужной общей анестезии, по-прежнему имеет решающее значение.

Ключевые слова: Общая анестезия, Кесарево сечение, Быстрая спинальная анестезия, Осложнения матери

Введение

Несмотря на глобальные подходы к снижению частоты кесарева сечения во всем мире [1], включая рекомендации по увеличению использования планового индукции родов [1] 2] и продвигать испытания родов после предыдущего кесарева сечения [3], сообщил Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) 31.9% случаев кесарева сечения в США в 2018 г. [4].

Достижение идеального баланса между снижением общей частоты кесарева сечения без увеличения шансов на неотложное / неотложное кесарево сечение является сложной задачей, поскольку клинические акушерские решения могут привести к незапланированным сценариям, которые могут значительно повлиять на варианты анестезии. Если кесарево сечение становится неотложным, шансы на общую анестезию увеличиваются, и безопасное предоставление любого анестетика становится более сложной задачей.Для акушерских анестезиологов прогнозирование и предотвращение нештатных ситуаций является постоянной заботой, движимой желанием обеспечить анестезию наиболее безопасным способом, чтобы облегчить своевременные роды новорожденного, обеспечивая при этом положительный опыт для пациента и семьи. При обычном использовании нейроаксиальной анестезии в акушерстве и соответствующем сокращении использования общей анестезии со временем риски, связанные с последней, снизились, как и материнская смертность, связанная с анестезией.Считается, что доступность улучшенных устройств для анестезии и мониторинга, а также установление клинических рекомендаций по ведению акушерских пациентов с анестезией объясняют снижение заболеваемости и смертности, связанное с общей анестезией [5, 6].

Несмотря на споры, интервал от принятия решения до родов остается обычным инструментом аудита и считается ключевым для обеспечения оптимальных исходов для матери и новорожденного. Практика акушерской анестезии претерпела значительные изменения, и современные подходы к обеспечению безопасной анестезии в неотложных случаях включают (1) нейроаксиальную анестезию; (2) надлежащее общение между акушерами, перинатологами и анестезиологами; и (3) постоянное обучение, включая тренировки и моделирование [7].Недавнее исследование, посвященное оценке внедрения стандартизированного командного взаимодействия и процессов для улучшения результатов во время внеплановых кесарева сечения, показало значительное сокращение времени принятия решения о временных интервалах после внедрения [8].

Из-за рисков и осложнений, связанных с общей анестезией, даже с использованием новейших устройств, облегчающих эндотрахеальную интубацию [9], и клинических алгоритмов, помогающих анестезиологам сталкиваться со сложными сценариями, такими как «не может вентилировать, не может интубировать, не может насыщать кислородом» [10], в настоящее время пересмотрена роль общей анестезии при кесаревом сечении.

В этом обзоре мы обсуждаем, чем проблемы, связанные с общей анестезией, отличаются в акушерской популяции по сравнению с общей популяцией, почему следует предпринимать особые усилия, чтобы избежать общей анестезии при кесаревом сечении, как минимизировать потребность в общей анестезии, и недавние соображения, в том числе связанные с пандемией тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом 2 (SARS-CoV-2).

Анестезия при кесаревом сечении

Нейроаксиальная анестезия была и остается золотым стандартом анестезии при кесаревом сечении [11].Избежание рисков, присущих манипуляции с дыхательными путями, а именно аспирации и сценариев «не может интубировать, не может вентилировать, не может насыщать кислородом», способствовало широкому использованию нейроаксиальных методов. Давно известно, что частота неудачной интубации в акушерстве выше, чем у небеременных пациенток [12], и что аспирационный пневмонит, хотя и встречается редко, но является одним из наиболее серьезных осложнений, связанных с общей анестезией [13]. Недавнее многоцентровое обсервационное исследование более 2500 случаев кесарева сечения показало, что частота неудачной интубации составила 1: 312.Исследователи определили «затрудненные дыхательные пути» как отсутствие успеха при интубации трахеи, более двух попыток старшего анестезиолога или письменные документы о сложной интубации, внесенные поставщиком в медицинскую карту [14]. Кроме того, уникальные физиологические изменения в дыхательной системе акушерского пациента (снижение функциональной остаточной емкости, увеличенная минутная вентиляция и повышенная скорость метаболизма в состоянии покоя) усложняют управление дыхательными путями с риском быстрого развития глубокой гипоксемии [15].Использование высокопотока увлажненного назального кислорода (до 60 л / мин) для преоксигенации беременных является спорным, и его ценность еще предстоит подтвердить [16, 17].

Несмотря на свою серьезность, аспирация остается редким осложнением общей анестезии, что привело к переоценке инструкций по голоданию для беременных пациенток, перенесших кесарево сечение, в новых протоколах для ускоренного выздоровления [18]. Обстоятельства, при которых общая анестезия считается «неизбежной и необходимой», включая акушерские показания (например,g., послеродовое кровотечение), показания для матери (например, отказ пациента от нейроаксиальной анестезии) и противопоказания к нейроаксиальной анестезии (например, антикоагулянтная или коагулопатия) сохранятся [19]. Общество акушерской анестезии и перинатологии (SOAP) в своих контрольных показателях Центров передового опыта [20] считает, что общий уровень общей анестезии при кесаревом сечении должен быть ниже 5%, а Королевский колледж анестезиологов рекомендует уровень ниже 1 % для планового кесарева сечения и менее 5% для тех, которые классифицируются как неотложные [21].

Кто получает общий наркоз?

Согласно аудитам государственных и национальных регистров, общая анестезия используется примерно в 6% случаев кесарева сечения в США [19, 22]. Пациенты с неотложными показаниями для кесарева сечения (например, отслойка плаценты, выпадение пуповины, дородовое плацентарное кровотечение, неутешительное отслеживание состояния плода) подвергаются повышенному риску общей анестезии. Сообщается, что в этих ситуациях частота общей анестезии достигает 20% [23].Кроме того, обратная взаимосвязь между сроком беременности и шансами на получение общей анестезии была обнаружена в популяционном проспективном обсервационном исследовании в когорте из 11539 женщин с преждевременными родами кесарева сечения; на каждую неделю уменьшения гестационного возраста при родах скорректированные шансы общей анестезии увеличивались на 13% [24].

Расовые, этнические и социально-экономические различия также способствуют увеличению использования общей анестезии. В штате Нью-Йорк пациенты, застрахованные в частном порядке, реже всего получали общую анестезию во время кесарева сечения по сравнению с пациентами, застрахованными государственным страхованием (Medicaid) (относительный риск 0.73, 0,68–0,79) [25]. После анализа более 51000 женщин, родивших в 19 родильных отделениях в США с 1999 по 2002 год, выяснилось, что темнокожие женщины с большей вероятностью получали общую анестезию по сравнению с белыми женщинами (скорректированное отношение шансов 1,7, 1,5–1,8). Эти результаты остались неизменными после исключения женщин, получавших нейроаксиальную анальгезию до общей анестезии [26]. Недавнее исследование, в котором приняли участие около 2 миллионов беременных женщин с 2007 по 2014 год в Нью-Йорке, подтвердило эти цифры, причем чернокожие женщины на 44% чаще получают общую анестезию во время кесарева сечения [27].

Нейроаксиальная анестезия в сравнении с общей анестезией: когда время имеет значение!

В экстренных случаях, будь то по показаниям матери, акушера или плода, предполагаемая нехватка времени для установки нейроаксиальной блокады или достижения необходимого сенсорного уровня может быть причиной выбора общего анестетика [28]. Ранние данные показали, что воздействие общей анестезии при рождении было связано с худшими неонатальными исходами [29, 30]. Несмотря на то, что в операционной предоставляется самый короткий интервал между разрезами, общая анестезия, даже при ургентных родах кесарева сечения, не способствует улучшению исходов новорожденных [31].Однозначно, многочисленные исследования свидетельствуют об ухудшении неонатальных исходов у младенцев, рожденных от матерей, получивших общую анестезию для кесарева сечения, даже если это считается неотложным [32, 33]. Актуально все эти публикации, основанные на ретроспективных данных.

Когда время имеет существенное значение, стандартный метод спинальной анестезии может быть преобразован в спинальный метод быстрой последовательности (RSS) для срочных родов через кесарево сечение. Этот метод, впервые описанный в 2003 году, упрощает процесс, чтобы избежать потенциальных рисков общей анестезии [34].Шаги, которые не являются обязательными для установки спинальной анестезии, опускаются, что позволяет быстро провести хирургическую анестезию с возможным разрезом кожи, поскольку анестетик достигает дерматомного блока Т4. Пациент размещается, проводится стандартный мониторинг, в то время как наиболее опытный анестезиолог носит стерильные перчатки, проводится один подготовительный мазок без драпировки, инфильтрация кожи под местной анестезией может быть исключена, вводятся интродьюсер и спинальная игла, а также местный анестетик ( гипербарический бупивакаин) вводится с опиоидами короткого и длительного действия или без них (фентанил, морфин без консервантов).Множественные попытки должны быть ограничены, а непрерывный мониторинг плода, преоксигенация и подготовка к общей анестезии должны проводиться и поддерживаться постоянно [34]. В ретроспективном обзоре 25 случаев, в которых использовалась RSS, среднее время анестезии после исключения случаев с выявленной задержкой или предшествующей эпидуральной блокадой составило 8 (6–8) минут [35]. Срочность / неотложность кесарева сечения повлияет на время, необходимое для проведения общей анестезии или подготовки и введения спинального анестетика, что затрудняет эти сравнения.Соответствующее распространение, осведомленность и обучение RSS для тех, кто работает в акушерской анестезии, имеют решающее значение. Опрос, проведенный в Великобритании среди 120 стажеров, которые проходили самостоятельную практику в акушерских отделениях, показал, что до 30% не были знакомы с RSS и ни один из них не прошел обучения [36]. После создания подробного протокола, обсуждения ролей и моделирования с вовлеченным персоналом, метод RSS был успешно внедрен и использован в учреждениях, не знакомых с этой техникой [37].

Почему следует избегать общей анестезии?

Поскольку общие анестетики в акушерской популяции встречаются редко, и поскольку обстоятельства, которые могут спровоцировать общую анестезию в этой популяции, часто независимо связаны с заболеваемостью или худшими исходами для матери и новорожденных, следует проявлять большую осторожность при оценке исследований, сравнивающих результаты общая и нейроаксиальная анестезия при кесаревом сечении. Поскольку превосходство нейроаксиальной анестезии при большинстве случаев кесарева сечения в значительной степени остается решенным вопросом, эти исследования почти всегда носят ретроспективный характер.Надежные исследования должны тщательно контролировать смешанные эффекты того, почему пациентке было сделано кесарево сечение и почему она получила общую анестезию.

Принимая во внимание эти соображения, в странах, отнесенных Всемирным банком к категории со средним или низким уровнем дохода, воздействие общей анестезии утроило шансы материнской смерти (отношение шансов 3,3, 1,2–9) и удваивало шансы перинатальной смерти (отношение шансов 2.3, 1.2–4.1) [38]. Ограничения объединенных исследований включают отсутствие единообразного определения смертности, связанной с анестезией, неоднородность данных (качество и количество сообщаемых данных) и отсутствие подробных отчетов о характеристиках населения, условиях и типах участвующих поставщиков.В систематическом обзоре и метаанализе 2016 года, который включал 140 исследований, мета-регрессия показала значительную разницу в общих показателях смертности, связанной с анестезией, по географическим регионам (в Африке к югу от Сахары было больше всего) и по годам публикации, без различий по условия, дизайн исследования, уровень дохода или качество обучения [38].

Эти результаты согласуются с сообщениями о более высокой периоперационной смертности при сравнении общей анестезии и спинальной анестезии у взрослого населения в целом в условиях ограниченных ресурсов.В ретроспективном отчете Médecins Sans Frontières о более чем 75 000 взрослых пациентов за 6-летний период, с акушерством, составляющим 45% процедур, периоперационная смертность от спинальной анестезии составила 0,04% по сравнению с общей анестезией с интубацией (скорректированное отношение шансов, 0,10; 0,05–0,18) [39].

По возможности следует избегать ненужной общей анестезии, поскольку она связана со значительно повышенным риском анестезиологических осложнений (скорректированное отношение шансов 1,6; 95% ДИ 1.От 4 до 1,9), тяжелые осложнения (скорректированное отношение шансов, 2,9; 95% ДИ, 1,6-5,2), инфекция области хирургического вмешательства (скорректированное отношение шансов, 1,7; 95% ДИ, 1,5-2,1) и венозная тромбоэмболия (скорректированное отношение шансов, 1,9; ​​95% ДИ от 1,3 до 3,0), но не смерти или остановки сердца [19].

Многочисленные исследования показали, что кесарево сечение, проведенное под общей анестезией, приводит к большей кровопотере, чем кесарево сечение, проводимое под нейроаксиальной анестезией. В рандомизированном проспективном исследовании случаев планового кесарева сечения гемоглобин у женщин, перенесших общую анестезию, упал в среднем на 1.4 г / дл против 1,1 г / дл при спинальной анестезии [40]. Аналогичным образом, в рандомизированном проспективном исследовании общей и нейроаксиальной анестезии у более чем 300 пациентов интраоперационная кровопотеря была значительно выше, а послеоперационный гематокрит был значительно ниже при общей анестезии [41]. В одном большом многоцентровом проспективном исследовании было обнаружено, что общая анестезия значительно увеличивает вероятность переливания крови (отношение шансов 4,2, 95% доверительный интервал от 3,5 до 5,0) [42]. Было высказано предположение, что причина повышенной кровопотери в случаях общей анестезии может быть связана с расслабляющим действием летучих веществ на гладкие мышцы матки, приводящим к меньшему сокращению гладких мышц матки и, следовательно, к увеличению кровотечений [43].Сравнение общей и нейроаксиальной анестезии при других типах операций, при которых тонус матки не является проблемой (замена тазобедренного сустава, гистерэктомия), также показали более низкую кровопотерю в региональной группе [44].

Осложнения и проблемы, связанные с анестезией

Обеспечение безопасности дыхательных путей матери

Важным моментом, который следует понимать при рассмотрении общей анестезии в акушерской популяции, является то, что процедурные сложности, осложнения и неудачи более распространены в акушерской популяции, чем в общей популяции.Помимо более высокого риска трудной интубации, беременные женщины имеют повышенную заболеваемость во время экстубации, родовспоможения и выздоровления [45]. Неудача экстубации — событие, которое относительно редко встречается у небеременной популяции, но это сравнение между двумя популяциями трудно провести из-за различий в определениях, количестве и типе анализируемых баз данных [46]. В отличие от общей анестезии, частота серьезных осложнений нейроаксиальной анестезии (неврологические травмы, эпидуральная гематома и / или абсцесс) во время беременности никогда не была хуже; на самом деле, риск спинальной эпидуральной гематомы, вероятно, ниже в акушерской популяции по сравнению с общей популяцией, даже у рожениц с тромбоцитопенией [47, 48].

За последние четыре десятилетия возможности обучения акушерской анестезии по управлению проходимостью дыхательных путей уменьшились. Ретроспективный аудит в одном учреждении в Великобритании показал снижение использования общей анестезии для кесарева сечения с 76% в 1982 г. до 7,7% в 1998 г. и дальнейшее снижение до 4,9% в 2006 г. [49, 50]. Поскольку такие низкие показатели становятся все более распространенными во всем мире, было подсчитано, что многие ординаторы / стажеры закончат учебу без проведения общей анестезии беременной пациентке [28].Отсутствие опыта проведения общей анестезии вызывает беспокойство по поводу безопасности пациентов, поскольку уверенность отдельных поставщиков недостаточна, и пациенты будут подвержены прогнозируемым осложнениям, связанным с акушерской обработкой дыхательных путей. Было предложено моделирование и расширенные методы обучения для частичного облегчения или предотвращения таких осложнений путем обеспечения структурированного подхода, позволяющего избежать или подготовиться к неудачным сценариям интубации в акушерстве [51–54]. Помимо знаний и навыков, моделирование может улучшить поведенческие аспекты, такие как междисциплинарное общение и управление командой, что очень важно в области акушерской анестезии [55].

Интраоперационная осведомленность

Интраоперационная осведомленность во время общей анестезии для кесарева сечения остается риском, поскольку анестезиологи стремятся ограничить передачу лекарств от матери к плоду и атонию матки с помощью разумного приема снотворных и летучих анестетиков. Еще многое предстоит изучить в отношении минимальных различий в альвеолярной концентрации между беременными и небеременными популяциями [56]. В раннюю эпоху закиси азота без дополнительных амнезиаков, интраоперационный отзыв во время кесарева сечения оценивался примерно в 26% [57].По мере развития методов анестезии частота осведомленности во время кесарева сечения под общей анестезией снизилась до менее 1% [58, 59], и адекватная отчетность имеет решающее значение для дальнейшего снижения частоты этого разрушительного осложнения [60]. Данные национального аудита о случайной осведомленности во время общей анестезии в Великобритании показали, что частота применения анестетиков составила ~ 1:19 600 (95% доверительный интервал 1:16 700–23 450), со значительными различиями по подтипам техник или специальностям.В частности, частота случайного осознания во время кесарева сечения составляла ~ 1: 670 (1: 380–1300) [61]. Хотя и редко, последствия интраоперационной осведомленности могут быть катастрофическими, включая посттравматическое стрессовое расстройство, нарушения сна и вмешательство в повседневную жизнь [62]. Тщательное титрование доз и контроль глубины анестезии могут помочь предотвратить это осложнение. Однако порог для выявления осведомленности с использованием обработанного электроэнцефалографического мониторинга требует валидации в акушерской популяции [63], и сообщалось, что этот тип мониторинга используется менее чем в 5% общих анестетиков для кесарева сечения согласно недавнему аудиту в больнице. Великобритания [14].

Боль после кесарева сечения и здоровье матери после общей анестезии

Неоптимальное обезболивание во время кесарева сечения является важной причиной судебных исков о халатности при акушерской анестезии, составляющих почти 20% случаев [64]. Это должно дать особый контекст для принятия решения о переходе (или отказе) от нейроаксиальной анестезии на общую в случае дискомфорта пациента. В идеале, если нейроаксиальная анальгезия родов во время родов не оптимальна, одноразовая спинальная анестезия de novo или установка нового эпидурального катетера является предпочтительным подходом к попытке дозирования эпидурального катетера in situ и надежде на хороший результат.Осведомленность о риске, хотя и небольшом, высокой нейроаксиальной блокады с применением спинальной анестезии de novo, вводимой сразу после введения эпидурального катетера, имеет решающее значение, и о ней сообщалось в проекте по репозитарию серьезных осложнений Общества акушерской анестезии и перинатологии (SOAP) [65 ]. Даже до того, как возникнет необходимость в кесаревом сечении, рекомендуется активная идентификация и замена неисправных катетеров, для которых потребовалось несколько (более 2) вводимых врачом эпидуральных болюсов, поскольку эта ситуация была связана с неудачным преобразованием в хирургический блок [66].Неадекватное тестирование блока (плотности и степени) обсуждалось как причина недостаточного контроля боли после спинальной анестезии [67]. Тестирование дерматомного уровня на прикосновение, а не на холод, по-видимому, дает более надежную оценку и лучше отражает адекватность хирургического блока [68].

Исследования показывают, что боль после кесарева сечения может быть хуже или сложнее лечить у пациентов, которым было произведено кесарево сечение под общим наркозом, по сравнению с нейроаксиальной анестезией. Было обнаружено, что Neuraxial по сравнению с системной опиоидной анальгезией является более эффективным методом обезболивания.Помимо самой анальгезии, нейроаксиальная анальгезия связана с более ранним восстановлением функции кишечника, более ранним ходьбой и более короткими сроками пребывания в больнице, чем парентеральная анальгезия [69]. Хотя использование техник туловищной блокады (блокада поперечной мышцы живота, блока квадратной мышцы поясничного сплетения) может обеспечить улучшенные анальгетические результаты в отношении парентеральных или пероральных опиоидов, было доказано, что они не соответствуют анальгетическому эффекту нейроаксиальной анальгезии у пациентов, перенесших общую анальгезию. анестезия для их доставки.

Что касается долгосрочных психологических исходов, то они могут быть связаны с общей анестезией при кесаревом сечении. Несколько исследований показывают связь между общей анестезией при кесаревом сечении и постоянной болью за пределами ожидаемого времени заживления [70]. Недавнее ретроспективное исследование с использованием базы данных стационарных пациентов штата Нью-Йорк, хотя и весьма спорно, показало, что общая анестезия при кесаревом сечении связана с тяжелой послеродовой депрессией, требующей госпитализации, а также с членовредительством и суицидальными идеями [71].

Неонатальные исходы

При неотложных и неотложных родах кесарева сечения из-за проблем со здоровьем плода общая анестезия может рассматриваться как метод выбора для ускорения родов. Однако общая анестезия при экстренном кесаревом сечении связана с более низкими показателями по шкале Апгар у новорожденных, вспомогательной вентиляцией легких и поступлением в отделение интенсивной терапии новорожденных [33]. Также важно, и о чем реже сообщается, неудачная материнская интубация связана с увеличением количества обращений в отделения интенсивной терапии новорожденных [72, 73].Таким образом, хотя общая анестезия может показаться экономией времени, риски для матери и исходы для новорожденных могут не оправдывать такой выбор [74]. Ретроспективное исследование более 9000 пациентов, перенесших экстренное кесарево сечение, оценивало интервалы между операциями и разрезами для общей анестезии, спинальной, родовой эпидуральной анальгезии с переходом на анестезию и комбинированную спинальную эпидуральную анестезию (CSE). Несмотря на то, что общая анестезия была связана с более коротким временем до родов (6 минут против 13, 11 и 24 минут, соответственно), плохие неонатальные исходы, определяемые как более низкие баллы по шкале Апгар через 5 минут, были более частыми в когорте общей анестезии [31].В метаанализе 46 исследований 2019 года, в которых сравнивали нейроаксиальную (спинальную, эпидуральную и CSE) с общей анестезией, новорожденные, рожденные от матерей, которые находились под общей анестезией, имели более низкий pH пупочной вены и более высокий показатель шкалы Апгар ниже 6 за 1 мин. [75]. Фактически, время, необходимое для начала анестезиологической техники, не может быть основным вопросом выбора времени. Одним из основных факторов, связанных с продлением сроков доставки в экстренных ситуациях, является транспортировка пациента в операционную [76].В проспективном исследовании 163 пациентов, перенесших экстренное кесарево сечение, время принятия решения до операции составило 21,6 (± 19,8) минут [77].

Когда общая анестезия сравнивалась с эпидуральной анестезией для кесарева сечения в когорте из 509 младенцев на сроке гестации 32 недели или меньше, шансы на низкие оценки по шкале Апгар увеличивались (относительный риск 2,9, 1,9–4,3) в первой группе [ 30]. Напротив, исследование EPIPAGE, в котором оценивалась неонатальная смертность в когорте из 1440 недоношенных детей (<33 недель), родившихся посредством кесарева сечения во Франции в 1997 году, обнаружило, что спинальная анестезия при кесаревом сечении была связана с незначительно более высоким риском неонатальной смерти, чем общая анестезия. (скорректированное отношение шансов, 1.7; 95% доверительный интервал от 1,1 до 2,6) [78]. Взаимосвязь между типом анестезии и неонатальной смертью оценивалась с использованием множественной логистической регрессии с поправкой на гестационный возраст и возможные смешивающие переменные, такие как материнская гипертензия, преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек, одноплодная или многоплодная беременность, антенатальное лечение стероидами, врожденный статус, начало беременности. роды до кесарева сечения, аномальное отслеживание сердечного ритма, гестационный возраст, ограничение роста, пол новорожденного и количество преждевременных родов, ежегодно происходящих в больнице.После корректировки на срок беременности, а также на все факторы риска, спинномозговая анестезия была связана с более высоким риском неонатальной смерти, чем общая анестезия. Однако из-за дизайна исследования, в частности отсутствия рандомизации и стандартизированного подхода к анестезии в спинальной когорте, нельзя сделать вывод о причинно-следственной связи, и использование современных методов анестезии, таких как профилактика спинальной гипотензии с помощью вазоактивных препаратов, а не реактивное лечение, может показывать иное. результаты сегодня.

Было отмечено, что на успешность грудного вскармливания влияет режим анестезии. Грудное вскармливание новорожденных, рожденных от матерей, которым была проведена общая анестезия для кесарева сечения, с большей вероятностью будет безуспешным (более длительное время до первого кормления, увеличение количества попыток до успеха, снижение вероятности кормления грудью в 6 месяцев) [79].

Следует отметить, что хотя воздействие на мать общей анестезии вызывает опасения по поводу возможности нейротоксичности плода, а также краткосрочных и долгосрочных задержек развития нервной системы [80], до сих пор нет убедительных доказательств того, что новорожденный, рожденный от матери, перенесшей кесарево сечение роды под общим наркозом могут иметь негативное влияние [81–83].

Особые соображения, связанные с недавней пандемией

Невозможно учитывать риски общей анестезии в акушерской популяции, не обсуждая также риски, связанные с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) [84, 85]. Некоторые рассматривают пандемию SARS-CoV-2 как возможность дальнейшего снижения общей анестезии среди акушерских групп [86].

Универсальное обследование в акушерской популяции оказалось необходимым в регионах с высокой распространенностью, поскольку клинический скрининг на ранней стадии оказался ненадежным [87, 88].У пациентов с неизвестным статусом коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) (ожидающий результат полимеразной цепной реакции SARS-CoV-2 или непроверенный) должен быть усилен императив избегать общей анестезии по двум причинам. Во-первых, общая анестезия при инфекции SARS-CoV-2 может подвергнуть беременных женщин повышенному риску легочных осложнений [89, 90], которые на сегодняшний день являются наиболее частым типом осложнений у пациентов с SARS-CoV-2, перенесших операцию. Во-вторых, процесс индукции общей анестезии (процедура аэрозолизации) у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, увеличивает потенциальный риск заражения для медицинских работников, присутствующих в операционной, хотя этот риск может быть хорошо снижен с помощью соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ). [91].Были разработаны протоколы и рекомендации [92], которые включают минимизацию количества людей в комнате во время интубации, надлежащее использование средств индивидуальной защиты, быструю последовательную индукцию и видеоларингоскопию, но эти шаги, скорее всего, не повлияют на риск передачи инфекции. настолько низко, что вообще избегает манипуляций с дыхательными путями.

Как минимизировать потребность в общей анестезии

Общая анестезия при кесаревом сечении остается «резервным планом» по сравнению с предпочтительным нейроаксиальным доступом; однако при определенных обстоятельствах он будет предоставлен.Чтобы свести к минимуму количество кесаревых сечений, выполняемых под общей анестезией, и уменьшить количество общих анестетиков, которых можно избежать, анестезиологи должны действовать проактивно, а не реагировать при ведении пациентов в отделении родов и родов. Это может потребовать изменения культуры, если междисциплинарные встречи с акушерами, медсестрой по родам и неонатологами не являются обычным делом и если члены анестезиологической бригады не обладают «ситуационной осведомленностью» и получают информацию только о неотложных случаях, когда решение по ним уже принято, и Акушерская бригада доставила в операционную.Были предложены стратегии для снижения чрезмерно высоких показателей общей анестезии, которые включают дородовое обучение, постоянное обучение анестезиологов, доступ к адъювантам и местные анестетики быстрого действия [93].

На самом деле, подходы к сокращению применения общей анестезии, которую можно избежать, должны включать обучение всех заинтересованных сторон (акушеров, родильных медсестер) о рисках общей анестезии для акушерских групп и способах, которыми они могут помочь избежать этого. Действия с их стороны, такие как поощрение женщин к рассмотрению возможности ранней нейроаксиальной анальгезии родов и поддержание открытых линий связи с бригадой анестезиологов при изменении статуса родов или боли, могут повлиять на режим анестезии пациентки, если ей потребуется кесарево сечение.Рекомендация о том, что «следует рассмотреть возможность ранней эпидуральной анальгезии во время родов для снижения рисков, связанных с общей анестезией в условиях неотложного кесарева сечения», была дополнительно подчеркнута во время пандемии COVID-19 в Обществе медицины матери и плода (SMFM) и Совместное заявление SOAP [94].

Образование пациента также может повлиять на необходимость общей анестезии при проведении кесарева сечения. Ранняя консультация по анестезии должна быть запланирована для женщин с пробными родами, которые имеют повышенный риск кесарева сечения (например,g., испытание родов после кесарева сечения, беременности двойней, патологического ожирения, макросомии плода) либо при поступлении, либо в антенатальном периоде. Женщин следует проинформировать о возможности необходимости кесарева сечения во время родов, вероятности того, что операция может потребоваться срочно или даже срочно, и о преимуществах ранней нейроаксиальной анальгезии родов, способствующей снижению вероятности необходимости применения общей анестезии, хотя она должна не преувеличивайте значение ранней эпидуральной анестезии, так как это не может полностью исключить необходимость общей анестезии, и консультирование по вопросам анестезии должно оставаться обнадеживающим (но не принудительным).Для женщин, которые амбивалентны или отказываются от нейроаксиальной анальгезии родов, важно, чтобы анестезиологическая бригада оставалась доступной и участвовала при необходимости.

Проведение нейроаксиальной анестезии родов с установкой эпидурального катетера не гарантирует, что она обеспечит своевременную и эффективную хирургическую анестезию при кесаревом сечении. Ключевым моментом является раннее выявление дисфункционального эпидурального катетера, а безопасное и эффективное лечение неудачного перехода с эпидуральной анестезии родов на кесарево сечение остается спорным вопросом [95–97].Факторы, связанные с успехом конверсии и сниженной частотой общей анестезии при незапланированных родах кесарева сечения, включают начало нейроаксиальной анальгезии родов с комбинированной спинальной эпидуральной (а не эпидуральной) [98–100] и присутствие анестезиолога, прошедшего обучение в рамках стипендии акушерской анестезии [101]; и наоборот, факторами риска неудачи являются увеличение количества эпидуральных болюсов, вводимых во время родов, повышенная необходимость кесарева сечения и помощь, оказываемая неакушерским анестезиологом [102].Хотя у рожениц, требующих частого повторного введения анальгетика, могут быть дисфункциональные и болезненные роды, которые сами по себе могут предсказывать кесарево сечение, это также может быть ранним признаком дисфункционального эпидурального катетера. Если вы не уверены, рекомендуется установить низкий порог замены эпидурального катетера. Регулярная оценка дерматомного уровня и анальгетического ответа должна помочь определить эпидуральные катетеры, обеспечивающие неоднородную или одностороннюю анальгезию. Замена нейроаксиальной анальгезии родов не только улучшит комфорт и удовлетворенность матери во время родов, но также снизит вероятность общей анестезии и, возможно, связанных с анестезией осложнений (например,g., высокий нейроаксиальный блок, если de novo spinal для кесарева сечения) [65].

В операционной, стратегии выявления неудачной нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении имеют решающее значение, чтобы избежать интраоперационной боли и страданий, а также переход на общую анестезию при дискомфорте матери. Как уже упоминалось, оценка уровня блокады является ключевой [68], с рекомендуемым дерматомным уровнем до Т4 для прикосновения или укола булавкой. Для обеспечения адекватной интраоперационной анестезии и послеоперационной анальгезии абсолютно рекомендуется добавление нейроаксиальных опиоидов (короткого и длительного действия) к местным анестетикам.Также может быть полезным добавление неопиоидных анальгетических адъювантов, таких как нейроаксиальный клонидин [103] или дексмедетомидин [104, 105], или кетамин внутривенно. Хотя нет исследований, оценивающих прямое влияние неопиоидных адъювантов на снижение общей анестезии при интраоперационном дискомфорте матери, нейроаксиальный клонидин снижает потребность во введении анальгетиков во время операции [106]. Важно отметить, что интраоперационное введение анальгетиков для управления дискомфортом матери из-за недостаточной нейроаксиальной анестезии, вероятно, может снизить частоту общей анестезии [107], хотя следует также учитывать потенциальные риски с такими подходами (например,g., чрезмерная седация матери и осложнения со стороны дыхательных путей, или посттравматический стресс, послеродовая депрессия или судебный процесс). Следовательно, при установлении правильного баланса между дискомфортом матери из-за отсроченного перехода на общую анестезию (если это вообще происходит) и рисками, связанными с общей анестезией (до или после родов новорожденного), всегда следует принимать во внимание предпочтения матери [108]. Совместное принятие решений должно позволить пациенту и ее помощнику выразить свое предпочтение, если анестезиологи рассматривают возможность интраоперационного перехода на общую анестезию.

В совокупности консультирование пациентов, ранняя нейроаксиальная анальгезия родов, регулярная оценка эпидуральной анальгезии во время родов, замена эпидурального катетера при неоптимальной анальгезии и / или неадекватной анестезии, междисциплинарные скопления и «ситуационная осведомленность», чтобы помочь команде анестезиологов определить клинические сценарии может привести к кесареву сечению, что снижает вероятность проведения общей анестезии.

Заключение

Понимание клинического сценария, приводящего к кесареву сечению, имеет основополагающее значение для обеспечения безопасной и эффективной анестезии и должно учитывать степень срочности и предпочтения матери.Факторы, связанные с общей анестезией при кесаревом сечении, включают факторы, специфичные для пациента (например, этнические и социально-экономические различия), акушерские факторы (например, срочное или преждевременное кесарево сечение), факторы анестезии (например, дисфункциональная нейроаксиальная анальгезия во время родов) и факторы, специфичные для врача (например, , не акушер-анестезиолог). Некоторые из этих факторов являются действенными и могут способствовать уменьшению количества приемов общей анестезии, которых можно избежать.

Для улучшения материнских и неонатальных исходов, связанных с неизбежной общей анестезией при кесаревом сечении, постоянное обучение анестезиологов для обеспечения адекватной подготовки и профессиональных навыков имеет ключевое значение, а также доступ к устройствам, которые, как было доказано, облегчают манипуляции с дыхательными путями у акушерских групп.Поддержание оптимального взаимодействия между всеми поставщиками услуг (акушерами, медсестрами и анестезиологами) имеет первостепенное значение, а обеспечение того, чтобы предпочтения матери были услышаны, будет способствовать безопасным и позитивным родам.

Вклад авторов

Все авторы внесли свой вклад в концепцию и дизайн рукописи. Подготовка материалов, поиск литературы и анализ данных были выполнены Карлосом Дельгадо, Лоуренсом Рингом и Рут Ландау. Все авторы подготовили рукопись, критически отредактировали работу, прочитали и одобрили окончательную версию.

Доступность данных

Не применимо.

Декларации

Одобрение этики

Не применимо.

Согласие на участие

Не применимо.

Согласие на публикацию

Не применимо.

Конкурирующие интересы

У авторов нет сведений о потенциальных конфликтах интересов.

Наличие кода

Не применимо.

Сноски

Эта статья является частью тематического сборника по акушерской анестезии

Примечание издателя

Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​о принадлежности организаций.

Список литературы

1. Робсон М.С. Использование показаний для определения подходящей частоты кесарева сечения. Ланцет Glob Health. 2018; 6 (8): e820 – e821. DOI: 10.1016 / S2214-109X (18) 30319-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Комитет по публикациям Общества материнско-фетального плода Электронный адрес pso: Заявление SMFM об элективной индукции родов у нерожавших женщин с низким уровнем риска при доношенных сроках: испытание ARRIVE. Am J Obstet Gynecol. 2019; 221 (1): B2 – B4. DOI: 10.1016 / j.ajog.2018.08.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3.Комитет по практике Американского колледжа гинекологов B-O: Практический бюллетень ACOG No. 205: вагинальные роды после кесарева сечения. Obstet Gynecol. 2019; 133 (2): e110 – e127. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000003078. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Creanga AA, Syverson C, Seed K, Callaghan WM. Смертность, связанная с беременностью, в США, 2011-2013 гг. Obstet Gynecol. 2017; 130 (2): 366–373. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000002114. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Хокинс Дж. Л., Чанг Дж., Палмер С. К., Гиббс С. П., Каллаган В. М..Материнская смертность, связанная с анестезией, в США: 1979-2002 гг. Obstet Gynecol. 2011; 117 (1): 69–74. DOI: 10.1097 / AOG.0b013e31820093a9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Фернандес Н.Л., Дайер Р.А. Анестезия при экстренном кесаревом сечении. Clin Perinatol. 2019; 46 (4): 785–799. DOI: 10.1016 / j.clp.2019.08.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Quant HS, Hamm RF, Schwartz N, Srinivas SK. Междисциплинарный подход к улучшению процесса и результатов внепланового кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol MFM.2020; 2 (1): 100070. DOI: 10.1016 / j.ajogmf.2019.100070. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Blajic I, Hodzovic I, Lucovnik M, Mekis D, Novak-Jankovic V, Stopar Pintaric T. Рандомизированное сравнение видеоларингоскопов C-MAC и King Vision® с прямой ларингоскопией у 180 акушерских пациентов. Int J Obstet Anesth. 2019; 39: 35–41. DOI: 10.1016 / j.ijoa.2018.12.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, Swales H, Ramaswamy KK, Winton AL, Quinn AC, Акушерские анестезиологи A, Трудные дыхательные пути S.Рекомендации ассоциации акушерских анестезиологов и общества трудных дыхательных путей по ведению сложной и неудачной интубации трахеи в акушерстве. Анестезия. 2015; 70 (11): 1286–1306. DOI: 10.1111 / anae.13260. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Mhyre JM, Sultan P. Общая анестезия при кесаревом сечении: иногда необходима, но ее лучше избегать. Анестезиология. 2019; 130 (6): 864–866. DOI: 10.1097 / ALN.0000000000002708. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Кинселла С.М., Винтон А.Л., Мушамби М.К., Рамасвами К., Свалс Х., Куинн А.С., Попат М.Неудачная интубация трахеи во время общей акушерской анестезии: обзор литературы. Int J Obstet Anesth. 2015; 24 (4): 356–374. DOI: 10.1016 / j.ijoa.2015.06.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Mendelson CL. Аспирация содержимого желудка в легкие при акушерской анестезии. Am J Obstet Gynecol. 1946; 52: 191–205. DOI: 10.1016 / S0002-9378 (16) 39829-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Запах PM, Bampoe S, Moonesinghe SR, Andrade J, Pandit JJ, Lucas DN. Пан-лондонская сеть исследований периоперационного аудита для прямого информирования об осведомленности беременных женщин. Исследователи G: Общая анестезиологическая практика и управление дыхательными путями в акушерской хирургии в Англии: проспективное многоцентровое обсервационное исследование.Анестезия. 2020. [PubMed] 16. Тан ПКФ, Миллей О.Дж., Литон Л., Деннис А.Т. Увлажненная носовая преоксигенация с высоким потоком у беременных: проспективное обсервационное исследование. Br J Anaesth. 2019; 122 (1): 86–91. DOI: 10.1016 / j.bja.2018.08.015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Шиппам В., Престон Р., Дуглас Дж., Тейлор Дж., Альберт А., Чау А. Высокопоточный носовой кислород против предварительной оксигенации лицевой маски со стандартной скоростью потока у беременных пациенток: рандомизированное физиологическое исследование. Анестезия. 2019; 74 (4): 450–456. DOI: 10.1111 / anae.14567. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Султан П., Шарави Н., Блейк Л., Карвалью Б. Улучшение восстановления после кесарева сечения по сравнению со стандартными исследованиями помощи: систематический обзор вмешательств и результатов. Int J Obstet Anesth. 2020; 43: 72–86. DOI: 10.1016 / j.ijoa.2020.03.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Гульельминотти Дж., Ландау Р., Ли Г. Неблагоприятные события и факторы, связанные с потенциально предотвратимым использованием общей анестезии при кесаревом сечении. Анестезиология. 2019; 130 (6): 912–922.DOI: 10.1097 / ALN.0000000000002629. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

21. Пурва М., Рассел И., Кинселла М. Анестезия с помощью кесарева сечения: техника и частота неудач. Королевский колледж анестезиологов, повышающий стандарты: сборник рецептов аудита. 2012.

22. Хуанг Дж., Габриэль Р.А., Даттон Р.П., Паланисами А., Урман Р.Д. Выбор анестезии для кесарева сечения: анализ национального реестра клинических исходов анестезии. Anesth Analg. 2017; 124 (6): 1914–1917. DOI: 10.1213 / ANE.0000000000001677.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Traynor AJ, Aragon M, Ghosh D, Choi RS, Dingmann C, Vu Tran Z, Bucklin BA. Обследование персонала акушерской анестезии: последние 30 лет. Anesth Analg. 2016; 122 (6): 1939–1946. DOI: 10.1213 / ANE.0000000000001204. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Бутвик А.Дж., Эль-Сайед Ю.Й., Блюменфельд Ю.Дж., Осмундсон С.С., Вайнигер К.Ф. Режим анестезии при преждевременных родах кесарева сечения: вторичный анализ из реестра кесарева сечения сети отделений материнско-плода. Br J Anaesth.2015; 115 (2): 267–274. DOI: 10.1093 / bja / aev108. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Obst TE, Nauenberg E, Buck GM. Страхование здоровья матери как определяющий фактор оказания акушерской анестезиологической помощи. J Здравоохранение Плохо обслуживается. 2001. 12 (2): 177–191. DOI: 10.1353 / hpu.2010.0780. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Бутвик А.Дж., Блюменфельд Ю.Дж., Брукфилд К.Ф., Нельсон Л.М., Вайнигер К.Ф. Расовые и этнические различия в режиме анестезии при кесаревом сечении. Anesth Analg. 2016; 122 (2): 472–479.DOI: 10.1213 / ANE.0000000000000679. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Тангель В.Е., Мэтьюз К.С., Абрамовиц С.Е., Белый RS. Расовые и этнические различия в тяжелой материнской заболеваемости и методиках анестезии при акушерских родах: анализ нескольких штатов, 2007-2014 гг. Дж. Клин Анест. 2020; 65: 109821. DOI: 10.1016 / j.jclinane.2020.109821. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Паланисамы А, Митани А.А., Цен ЛЦ. Общая анестезия при кесаревом сечении в больнице третичного уровня с 2000 по 2005 год: ретроспективный анализ и 10-летнее обновление.Int J Obstet Anesth. 2011; 20 (1): 10–16. DOI: 10.1016 / j.ijoa.2010.07.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Онг Б.Я., Коэн М.М., Паланик Р.Дж. Анестезия при кесаревом сечении — воздействие на новорожденных. Anesth Analg. 1989. 68 (3): 270–275. DOI: 10.1213 / 00000539-1980-00015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Ролбин С.Х., Коэн М.М., Левинтон С.М., Келли Э.Н., Фарин Д. Недоношенный ребенок: анестезия при кесаревом сечении. Anesth Analg. 1994; 78 (5): 912–917. DOI: 10.1213 / 00000539-199405000-00013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31.Палмер Э., Цеханович С., Рив А., Харрис С., Вонг Д. Д. Н., Султан П. Интервал между операционными операциями и исходы новорожденных при экстренном кесаревом сечении: ретроспективное 5-летнее когортное исследование. Анестезия. 2018; 73 (7): 825–831. DOI: 10.1111 / anae.14296. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Bidon C, Desgranges FP, Riegel AC, Allaouchiche B, Chassard D, Bouvet L. Ретроспективное когортное исследование интервала между принятием решения о родах и исходов новорожденных в зависимости от типа анестезии при экстренном кесаревом сечении, отмеченном красным кодом, в акушерском отделении третичного уровня во Франции.Anaesth Crit Care Pain Med. 2019; 38 (6): 623–630. DOI: 10.1016 / j.accpm.2019.05.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Бекманн М., Кальдербанк С. Режим анестезии для кесарева сечения категории 1 и исходов новорожденных. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012. 52 (4): 316–320. DOI: 10.1111 / j.1479-828X.2012.01457.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Скраттон М., Кинселла С.М. Незамедлительное кесарево сечение: быстрое выполнение операции на позвоночнике и риск инфицирования. Int J Obstet Anesth. 2003. 12 (2): 143–144. DOI: 10.1016 / S0959-289X (03) 00015-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Кинселла С.М., Гиргира К., Скраттон М.Дж. Быстрая спинальная анестезия при неотложном кесаревом сечении категории 1: серия случаев. Анестезия. 2010. 65 (7): 664–669. DOI: 10.1111 / j.1365-2044.2010.06368.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Джигаджинни С.В., Раджала Б., Эль-Шарави Н. Спинальный канал в быстрой последовательности для кесарева сечения категории 1: знания и практика анестезиолога. J Perioper Pract. 2015; 25 (1-2): 24–26. DOI: 10.1177 / 1750458915025001-205.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Хори К., Ода Й., Рёкай М., Окутани Р. Спинальная анестезия с быстрой последовательностью операций при наиболее неотложном кесаревом сечении: моделирование и клиническое применение. JA Clin Rep.2016; 2 (1): 6. DOI: 10.1186 / s40981-016-0037-6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Собхи С., Замора Дж., Дхармараджа К., Арройо-Манзано Д., Уилсон М., Наваратнараджа Р., Кумарасами А., Хан К.С., Тангаратинам С. Связанная с анестезией материнская смертность в странах с низким и средним доходом: систематический обзор и мета- анализ.Ланцет Glob Health. 2016; 4 (5): e320 – e327. DOI: 10.1016 / S2214-109X (16) 30003-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Ariyo P, Trelles M, Helmand R, Amir Y, Hassani GH, Mftavyanka J, Nzeyimana Z, Akemani C, Ntawukiruwabo IB, Charles A, Yana Y, Moussa K, Kamal M, Suma ML, Ahmed M, Abdullahi M, Wong EG , Кушнер А., Латиф А. Предоставление анестезиологической помощи в условиях ограниченных ресурсов: 6-летний анализ анестезиологических услуг, предоставляемых в учреждениях Medecins Sans Frontieres. Анестезиология. 2016; 124 (3): 561–569.DOI: 10.1097 / ALN.0000000000000985. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Аксой Х., Аксой У., Юджел Б., Озюрт С.С., Акмаз Г., Бабайигит М.А., Гокахметоглу Г., Айдын Т. Кровопотеря при плановом кесаревом сечении: есть ли разница, связанная с типом анестезии? Рандомизированное проспективное исследование. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2015; 16 (3): 158–163. DOI: 10.5152 / jtgga.2015.15034. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Lertakyamanee J, Chinachoti T, Tritrakarn T., Muangkasem J, Somboonnanonda A, Kolatat T.Сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении: процент успеха, кровопотеря и удовлетворенность от рандомизированного исследования. J Med Assoc Thai. 1999. 82 (7): 672–680. [PubMed] [Google Scholar] 42. Роуз DJ, Макферсон С., Лэндон М., Варнер М.В., Левено К.Дж., Моавад А.Х., Спонг С.Я., Каритис С.Н., Мейс П.Дж., Вапнер Р.Дж., Сорокин Ю., Миодовник М., Карпентер М., Писатель А.М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б.М., Лангер О., Торп Дж. М., Рамин С. М., Мерсер Б. М., Национальный институт детского здоровья и развития человека Сеть отделений материнско-фетальной медицины Переливание крови и кесарево сечение.Obstet Gynecol. 2006. 108 (4): 891–897. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000236547.35234.8c. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Вонг CA. Общая анестезия недопустима при плановом кесаревом сечении. Int J Obstet Anesth. 2010. 19 (2): 209–212. DOI: 10.1016 / j.ijoa.2009.10.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Гуай Дж. Влияние нейроаксиальных блокад на хирургическую кровопотерю и потребности в переливании крови: метаанализ. Дж. Клин Анест. 2006. 18 (2): 124–128. DOI: 10.1016 / j.jclinane.2005.08.013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45.Mhyre JM, Riesner MN, Polley LS, Naughton NN. Серия материнских смертей, связанных с анестезией, в Мичигане, 1985-2003 гг. Анестезиология. 2007. 106 (6): 1096–1104. DOI: 10.1097 / 01.anes.0000267592.34626.6b. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Каваллоне Л.Ф., Ваннуччи А. Обзорная статья: экстубация трудных дыхательных путей и неэффективность экстубации. Anesth Analg. 2013. 116 (2): 368–383. DOI: 10.1213 / ANE.0b013e31827ab572. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Бауэр М.Э., Толедано Р.Д., Хоул Т., Бейлин Ю., Макихерн М., МакКейб М., Ректор Д., Купер Дж. П., Герншеймер Т., Ландау Р., Лефферт Л.Поясничные нейроаксиальные процедуры у пациентов с тромбоцитопенией в разных популяциях: систематический обзор и метаанализ. Дж. Клин Анест. 2020; 61: 109666. DOI: 10.1016 / j.jclinane.2019.109666. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Leffert LR, Dubois HM, Butwick AJ, Carvalho B, Houle TT, Landau R. Нейроаксиальная анестезия у акушерских пациентов, получающих тромбопрофилактику нефракционированным или низкомолекулярным гепарином: систематический обзор эпидуральной гематомы позвоночника. Anesth Analg. 2017; 125 (1): 223–231. DOI: 10.1213 / ANE.0000000000002173. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Джонсон Р.В., Лайонс Г.Р., Уилсон Р.С., Робинсон А.П. Обучение акушерской общей анестезии: исчезающее искусство? Анестезия. 2000. 55 (2): 179–183. DOI: 10.1046 / j.1365-2044.2000.055002179.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Searle RD, Lyons G. Исчезающий опыт обучения акушерской общей анестезии: обсервационное исследование. Int J Obstet Anesth. 2008. 17 (3): 233–237. DOI: 10.1016 / j.ijoa.2008.01.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51.Ли А.Дж., Гудман С.Р., Бэнкс С.Е., Лин М., Ландау Р. Разработка теста с множественным выбором для начинающих анестезиологов для оценки знаний, связанных с управлением общей анестезией при срочных родах кесарева сечения. J Educ Perioper Med. 2018; 20 (2): E621. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Mushambi MC, Jaladi S. Управление дыхательными путями и обучение акушерской анестезии. Curr Opin Anaesthesiol. 2016; 29 (3): 261–267. DOI: 10.1097 / ACO.0000000000000309. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Ортнер К.М., Ричебе П., Боллаг Л.А., Росс Б.К., Ландау Р.Повторный симуляционный тренинг по проведению общей анестезии при экстренном кесаревом сечении: длительная задержка и повторяющиеся ошибки. Int J Obstet Anesth. 2014. 23 (4): 341–347. DOI: 10.1016 / j.ijoa.2014.04.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Шорнак Л.А., Байсингер К.Л., Пиан-Смит МСМ. Последние достижения моделирования в акушерской анестезии. Curr Opin Anaesthesiol. 2017; 30 (6): 723–729. DOI: 10.1097 / ACO.0000000000000522. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Маринен Ф., Ван Гервен Э., Ван де Вельде М.Моделирование в акушерской анестезии: обновление. Curr Opin Anaesthesiol. 2020; 33 (3): 272–276. DOI: 10.1097 / ACO.0000000000000874. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Уэяма Х., Хагихира С., Такашина М., Накаэ А., Машимо Т. Беременность не увеличивает чувствительность мозга к летучим анестетикам: исследование электроэнцефалографического анализа. Анестезиология. 2010. 113 (3): 577–584. DOI: 10.1097 / ALN.0b013e3181e4f508. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Crawford JS. Осведомленность во время оперативного акушерства под общим наркозом.Br J Anaesth. 1971; 43 (2): 179–182. DOI: 10.1093 / bja / 43.2.179. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Paech MJ, Scott KL, Clavisi O, Chua S, McDonnell N, Group AT Проспективное исследование осведомленности и воспоминаний, связанных с общей анестезией при кесаревом сечении. Int J Obstet Anesth. 2008. 17 (4): 298–303. DOI: 10.1016 / j.ijoa.2008.01.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Cook TM, Andrade J, Bogod DG, Hitchman JM, Jonker WR, Lucas N, Mackay JH, Nimmo AF, O’Connor K, O’Sullivan EP, Paul RG, Palmer JHMG, Plaat F, Radcliffe JJ, Sury MRJ, Torevell Он, Ван М., Хейнсворт Дж., Пандит Дж. Дж., Армстронг Дж., Бёрд Дж., Эдди А., Харроп-Гриффитс В., Лав Н., Махаджан Р., Маллик А., Баркер I, Киркпатрик А., Молодински Дж., Пуннусами К., Мунсингх Р., Уэзерилл Д., Смит Д., Хамфри М., Дрейк С., Кассерли М., Рангасами Дж.5-й Национальный аудиторский проект (NAP5) по случайному осознанию во время общей анестезии: опыт пациентов, человеческий фактор, седативный эффект, согласие и судебно-медицинские вопросы. Br J Anaesth. 2014. 113 (4): 560–574. DOI: 10.1093 / bja / aeu314. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60. Odor PM, Bampoe S, Lucas DN, Moonesinghe SR, Andrade J, Pandit JJ, Group DI Protocol для прямого сообщения осведомленности у беременных (DREAMY): проспективное многоцентровое когортное исследование случайной осведомленности во время общей анестезии.Int J Obstet Anesth. 2020; 42: 47–56. DOI: 10.1016 / j.ijoa.2020.02.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Пандит Дж. Дж., Андраде Дж., Богод Д. Дж., Хитчман Дж. М., Джонкер В. Р., Лукас Н., Маккей Дж. Х., Ниммо А. Ф., О’Коннор К., О’Салливан Е. П., Пол Р. Г., Палмер Дж. Он, Ван М., Хейнсворт Дж., Кук Т.М., Армстронг Дж., Бёрд Дж., Эдди А., Харроп-Гриффитс В., Лав Н., Махаджан Р., Маллик А., Баркер I, Киркпатрик А., Молодински Дж., Пуннусами К., Мунсингхе Р., Weatherill Д., Смит Д., Хамфри М., Кассерли М., Дрейк С., Рангасами Дж.5-й национальный аудиторский проект (NAP5) по случайному осознанию во время общей анестезии: краткое изложение основных выводов и факторов риска. Br J Anaesth. 2014. 113 (4): 549–559. DOI: 10.1093 / bja / aeu313. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Робинс К., Лайонс Г. Интраоперационная осведомленность во время общей анестезии для кесарева сечения. Anesth Analg. 2009. 109 (3): 886–890. DOI: 10.1213 / ane.0b013e3181af83c1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Hsu N, Gaiser RR. Осведомленность и аортокавальная непроходимость при акушерской анестезии.Anesthesiol Clin. 2017; 35 (1): 145–155. DOI: 10.1016 / j.anclin.2016.09.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. МакКомб К., Богод Д.Г. Учимся на законе. Обзор 21-летнего судебного разбирательства по поводу боли во время кесарева сечения. Анестезия. 2018; 73 (2): 223–230. DOI: 10.1111 / anae.14119. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Д’Анджело Р., Смайли Р.М., Райли Е.Т., Сигал С. Серьезные осложнения, связанные с акушерской анестезией: проект хранилища серьезных осложнений Общества акушерской анестезии и перинатологии.Анестезиология. 2014. 120 (6): 1505–1512. DOI: 10.1097 / ALN.0000000000000253. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Halpern SH, Soliman A, Yee J, Angle P, Ioscovich A. Преобразование эпидуральной анальгезии родов в анестезию при кесаревом сечении: проспективное исследование частоты и детерминант неудач. Br J Anaesth. 2009. 102 (2): 240–243. DOI: 10,1093 / bja / aen352. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67. Рассел И.Ф. Бесполезность использования острого укола булавкой (или холода) для оценки спинальной или эпидуральной анестезии при кесаревом сечении.Reg Anesth Pain Med. 2001. 26 (4): 385–387. DOI: 10.1053 / rapm.2001.22995. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68. Хойл Дж., Йентис С.М. Оценка высоты блока при кесаревом сечении за последние три десятилетия: тенденции из литературы. Анестезия. 2015; 70 (4): 421–428. DOI: 10.1111 / anae.12927. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Ghaffari S, Dehghanpisheh L, Tavakkoli F, Mahmoudi H. Влияние спинальной анестезии по сравнению с общей анестезией на качество жизни женщин, перенесших кесарево сечение по просьбе матери.Cureus. 2018; 10 (12): e3715. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 70. Komatsu R, Ando K, Flood PD. Факторы, связанные с постоянной болью после родов: повествовательный обзор. Br J Anaesth. 2020; 124 (3): e117 – e130. DOI: 10.1016 / j.bja.2019.12.037. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Гульельминотти Дж., Ли Дж. Воздействие общей анестезии для кесарева сечения и шансы тяжелой послеродовой депрессии, требующей госпитализации. Anesth Analg. 2020; 131: 1421–1429. DOI: 10.1213 / ANE.0000000000004663. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 72. Куинн А.С., Кинселла С.М., Гортон Х.Дж., Найт М., Коламб Миссури, Робсон СК, Мушамби МС. Неонатальные исходы после неудачной интубации трахеи во время общей акушерской анестезии при кесаревом сечении: вторичный анализ исследования UKOSS «случай-контроль». Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017; 217: 181–182. DOI: 10.1016 / j.ejogrb.2017.08.035. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73. Quinn AC, Milne D, Columb M, Gorton H, Knight M. Неудачная интубация трахеи при акушерской анестезии: 2-летнее национальное исследование методом случай-контроль в Великобритании.Br J Anaesth. 2013. 110 (1): 74–80. DOI: 10,1093 / bja / aes320. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 74. Макдоннелл, штат Нью-Джерси, Пэк MJ. Общая анестезия при экстренном кесаревом сечении: оправдывает ли сэкономленное время потенциальные риски? Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012. 52 (4): 311–312. DOI: 10.1111 / j.1479-828X.2012.01474.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Kim WH, Hur M, Park SK, Yoo S, Lim T, Yoon HK, Kim JT, Bahk JH. Сравнение общей, спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при кесаревом сечении: сетевой метаанализ.Int J Obstet Anesth. 2019; 37: 5–15. DOI: 10.1016 / j.ijoa.2018.09.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Wong TC, Lau CQ, Tan EL, Kanagalingam D. Интервалы от принятия решения к родам и общая продолжительность операции по поводу кесарева сечения в специализированной больнице общего профиля. Singapore Med J. 2017; 58 (6): 332–337. DOI: 10.11622 / smedj.2016098. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77. Темесген М.М., Гебрегзи А.Х., Касахун Х.Г., Ахмед С.А., Вольдегерима Ю.Б. Оценка решения о временном интервале родов и его влияние на исходы плода и матери и связанные факторы при экстренном кесаревом сечении категории 1: проспективное когортное исследование.BMC Беременность и роды. 2020; 20 (1): 164. DOI: 10.1186 / s12884-020-2828-z. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 78. Лауденбах В., Мерсье Ф. Дж., Розе Дж. К., Ларрок Б., Ансель П. Я., Камински М., Брерт Дж., Димунш П., Субтил Д., Лежус С. и др. Режим анестезии при кесаревом сечении и смертность у очень недоношенных детей: эпидемиологическое исследование в когорте EPIPAGE. Int J Obstet Anesth. 2009. 18 (2): 142–149. DOI: 10.1016 / j.ijoa.2008.11.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 79. Ли Б., Юул Дж.Влияние эпидуральной анестезии по сравнению с общей анестезией на грудное вскармливание. Acta Obstet Gynecol Scand. 1988. 67 (3): 207–209. DOI: 10.3109 / 0001634880

03. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 80. Спрунг Дж., Флик РП, Уайлдер РТ, Катусик СК, Пайк Т.Л., Дингли М, Гляйх С.Дж., Шредер Д.Р., Барбарези В.Дж., Хансон А.С., Уорнер Д.О. Анестезия при кесаревом сечении и нарушениях обучаемости в популяционной когорте родившихся. Анестезиология. 2009. 111 (2): 302–310. DOI: 10.1097 / ALN.0b013e3181adf481. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 81.Вуцкиц Л., Дэвидсон А. Последние сведения о нейротоксичности анестезии в процессе развития. Curr Opin Anaesthesiol. 2017; 30 (3): 337–342. DOI: 10.1097 / ACO.0000000000000461. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82. Орсер Б.А., Суреш С., Эверс А.С. SmartTots обновляет информацию о нейротоксичности анестетиков в развивающемся мозге. Anesth Analg. 2018; 126 (4): 1393–1396. DOI: 10.1213 / ANE.0000000000002833. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. Роббинс Л.С., Бланшар К.Т., Биазини Ф.Дж., Пауэлл М.Ф., Кейси Б.М., Тита А.Т. и др. Общая анестезия при родах кесарева сечения и исходы развития нервной системы и перинатальный период у детей: вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования.Int J Obstet Anesth. 2020. [PubMed] 84. Бауэр М.Э., Бернштейн К., Дингес Э., Дельгадо С., Эль-Шарави Н., Султан П., Мхайре Дж. М., Ландау Р. Акушерская анестезия во время пандемии COVID-19. Anesth Analg. 2020; 131 (1): 7–15. DOI: 10.1213 / ANE.0000000000004856. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 85. Ринг Л.Е., Мартинес Р., Бернштейн К., Ландау Р. Что акушеры должны знать об акушерской анестезии во время пандемии COVID-19. Семин Перинатол. 2020; 151277. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 86. Диксон Т., Бхатия К., Коламб М.Эффект SARS-CoV-2: возможность снизить частоту проведения общей анестезии при кесаревом сечении? Br J Anaesth. 2020; 125 (3): e324 – e326. DOI: 10.1016 / j.bja.2020.06.021. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 87. Бреслин Н., Батист С., Гьямфи-Баннерман С., Миллер Р., Мартинес Р., Бернштейн К., Ринг Л., Ландау Р., Пуриш С., Фридман А. М., Фукс К., Саттон Д., Андрикопулу М., Рупли Д., Шин Дж. Дж., Оби Дж., Зорк Н., Мороз Л., Мурад М., Вапнер Р., Симпсон Л.Л., Д’Алтон М.Э., Гоффман Д. Коронавирусная инфекция 2019 года среди бессимптомных и симптоматических беременных женщин: две недели подтвержденных обращений в аффилированную пару больниц Нью-Йорка.Am J Obstet Gynecol MFM. 2020; 2 (2): 100118. DOI: 10.1016 / j.ajogmf.2020.100118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 88. Саттон Д., Фукс К., Д’Алтон М., Гоффман Д. Универсальный скрининг на SARS-CoV-2 у женщин, поступивших к родам. N Engl J Med. 2020; 382 (22): 2163–2164. DOI: 10.1056 / NEJMc2009316. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 90. Ландау Р., Бернштейн К., Мхайр Дж. Уроки, извлеченные из первых случаев COVID-19 в Соединенных Штатах. Anesth Analg. 2020; 131 (1): e25 – e26. DOI: 10.1213 / ANE.0000000000004840. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 91. Моркуенде М., Гульельминотти Дж., Ландау Р. Воздействие инфекции COVID-19 на анестезиологов и специалистов интенсивной терапии в научном центре Нью-Йорка: проспективное когортное исследование, оценивающее симптомы и тестирование антител к COVID-19. Anesth Analg. 2020; 131 (3): 669–676. DOI: 10.1213 / ANE.0000000000005056. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

92. Ресурсный центр по анестезии новым коронавирусом (COVID-19).https: // wwwapsforg / new-coronavirus-covid-19-resource-center /, дата обращения: 29.11.2020.

93. Хокинс JL. Избыток в умеренных количествах: общая анестезия при кесаревом сечении. Anesth Analg. 2015; 120 (6): 1175–1177. DOI: 10.1213 / ANE.0000000000000651. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 95. Десаи Н., Гарднер А., Карвальо Б. Эпидуральная анальгезия родов при неудачной конверсии анестетика после кесарева сечения: национальное исследование. Anesthesiol Res Pract. 2019; 2019: 6381792. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 96.Гуаш Э., Яннучелли Ф., Брогли Н., Гилсанц Ф. Неудачная эпидуральная анестезия во время родов: что теперь? Минерва Анестезиол. 2017; 83 (11): 1207–1213. [PubMed] [Google Scholar] 97. Эйнхорн Л.М., Хабиб А.С. Оценка неудачных и высоких блокад, связанных со спинальной анестезией при кесаревом сечении после неадекватной эпидуральной анестезии родов: ретроспективное когортное исследование. Может Дж. Анаэст. 2016; 63 (10): 1170–1178. DOI: 10.1007 / s12630-016-0701-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 98. Гроден Дж., Гонсалес-Фиол А., Ааронсон Дж., Сакс А., Смайли Р.Частота отказов катетера и динамика при использовании эпидуральной анальгезии в сравнении с комбинированной спинально-эпидуральной анальгезией во время родов. Int J Obstet Anesth. 2016; 26: 4–7. DOI: 10.1016 / j.ijoa.2016.01.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 99. Ли С., Лью Э, Лим И, Сиа А.Т. Неспособность усиления эпидуральной анальгезии родов при кесаревом сечении во время родов: ретроспективный обзор. Anesth Analg. 2009. 108 (1): 252–254. DOI: 10.1213 / ane.0b013e3181

0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 100. Пан PH, Богард TD, Оуэн MD. Частота и характеристики неудач акушерской нейроаксиальной анестезии и анестезии: ретроспективный анализ 19 259 родов.Int J Obstet Anesth. 2004. 13 (4): 227–233. DOI: 10.1016 / j.ijoa.2004.04.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 101. Wagner JL, White RS, Mauer EA, Pryor KO, Kjaer K. Влияние статуса стипендии анестезиолога на риск общей анестезии при незапланированном кесаревом сечении. Acta Anaesthesiol Scand. 2019; 63 (6): 769–774. DOI: 10.1111 / aas.13350. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 102. Бауэр М.Э., Кунтанис Дж. А., Цен Л. К., Гринфилд М. Л., Мхайр Дж. М.. Факторы риска неудачного преобразования эпидуральной анестезии родов в анестезию путем кесарева сечения: систематический обзор и метаанализ наблюдательных исследований.Int J Obstet Anesth. 2012. 21 (4): 294–309. DOI: 10.1016 / j.ijoa.2012.05.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 103. Crespo S, Dangelser G, Haller G. Интратекальный клонидин в качестве адъюванта нейроаксиальной анестезии во время кесарева сечения: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Int J Obstet Anesth. 2017; 32: 64–76. DOI: 10.1016 / j.ijoa.2017.06.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 104. Мостафа М.Ф., Хердан Р., Фати Г.М., Хассан З., Галал Х., Талаат А., Ибрагим А.К. Интратекальный дексмедетомидин по сравнению с сульфатом магния для послеоперационной анальгезии и стрессовой реакции после кесарева сечения; рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование.Eur J Pain. 2020; 24 (1): 182–191. DOI: 10.1002 / ejp.1476. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 105. Хосрави Ф., Шарифи М., Яринешин Х. Сравнительное исследование фентанила и дексмедетомидина в качестве адъювантов к интратекальному бупивакаину при кесаревом сечении: рандомизированное двойное слепое клиническое испытание. J Pain Res. 2020; 13: 2475–2482. DOI: 10.2147 / JPR.S265161. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 106. Аллен Т.К., Мишрики Б.М., Клингер Р.Ю., Хабиб А.С. Влияние нейроаксиального клонидина на послеоперационную анальгезию и периоперационные побочные эффекты у женщин, перенесших плановое кесарево сечение — систематический обзор и метаанализ.Br J Anaesth. 2018; 120 (2): 228–240. DOI: 10.1016 / j.bja.2017.11.085. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 107. Клевенджер К., Мареш Б., Грэм Х., Хаммондс К., Хофкамп МП. Использование дополнительных анестетиков с регионарной анестезией и ставки общей анестезии при 1867 родах кесарева сечения с 2014 по 2018 год в общественной больнице. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2020. 33 (4): 536–40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 108. Stanford SE, Bogod DG. Нарушение коммуникации: рассказ пациента. Int J Obstet Anesth.2016; 28: 70–75. DOI: 10.1016 / j.ijoa.2016.08.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Анестезия при кесаревом сечении у двух пациентов с синдромом Эйзенменгера

Недавно в нашей больнице двум роженицам с синдромом Эйзенменгера было выполнено кесарево сечение. В периоперационный период ими руководила многопрофильная бригада. Кесарево сечение было выполнено без осложнений, одно под общей анестезией и одно под эпидуральной анестезией, при этом родилось двое новорожденных с удовлетворительными баллами по шкале Апгар.Один пациент умер в послеродовом периоде, другой поправился. Мы обсуждаем анестезиологические соображения при ведении этих пациентов из группы высокого риска.

1. Введение

Во время нормальной беременности у рожениц происходят резкие физиологические изменения во многих системах органов. Изменения в сердечно-сосудистой системе включают снижение системного сосудистого сопротивления (SVR), увеличение объема крови и увеличение сердечного выброса (CO), вторичное по отношению к увеличению частоты сердечных сокращений (HR) и ударного объема (SV).Сердечные заболевания являются основной причиной материнской смертности, и примерно 25% материнских сердечных смертей за последние 30 лет были вызваны врожденными пороками сердца [1]. Синдром Эйзенменгера относится к категории высокого риска с потенциально тяжелыми сердечными и неонатальными осложнениями [2].

Синдром Эйзенменгера характеризуется шунтированием справа налево или двунаправленным шунтированием из-за тяжелой легочной гипертензии. Несмотря на достижения медицины, периоперационная материнская смертность остается неприемлемо высокой (оценивается в 30–50%) [3].Анестезиологическая тактика кесарева сечения у рожениц с синдромом Эйзенменгера остается анестезиологической проблемой. Мы представляем нашу анестезиологическую тактику кесарева сечения в двух недавних случаях. Сообщение об этих случаях было одобрено институциональным наблюдательным советом медицинского колледжа Тунцзи.

2. Изложение дела
2.1. Случай 1

Первородная 19 лет (вес 60 кг, рост 160 см) на 33 неделе беременности была направлена ​​в нашу больницу по поводу ДМЖП с синдромом Эйзенменгера.В детстве отмечался шум в сердце, но не проводилось ни диагностики, ни лечения. У нее не было никаких симптомов, пока во время беременности у нее не появились частые и сильные тошнота и рвота. За девять дней до госпитализации у нее появилась сильная усталость, прогрессирующий кашель и одышка. Прошлый анамнез имел значение только для аллергии на пенициллин. При медицинском осмотре были обнаружены цианоз и разбитость пальцев. Жизненно важные показатели: температура 36,8 ° C, частота сердечных сокращений (ЧСС) 84 удара · мин -1 , частота дыхания (ЧД) 24 вдоха · мин -1 , артериальное давление (АД) 140/95 мм рт. пульсоксиметрия (S p O 2 ) 74% на 6 л · мин -1 кислорода через лицевую маску.Аускультация выявила громкий P 2 и систолический шум 4/6 степени в легочной области. Наблюдались вздутие яремных вен и умеренный отек нижних конечностей. Анализ газов артериальной крови на воздухе помещения показал pH 7,41, P a O 2 38 мм рт. Ст., P a CO 2 33 мм рт. Ст. И S a O 2 72%. Лабораторные тесты включали гемоглобин (Hb) 13 г · дл -1 , гематокрит (Hct) 43%, тромбоциты 15 × 10 9 · л -1 , аланинаминотрансферазу (ALT) 267 U · L -1 , аспартатаминотрансфераза (AST) 230 U · L -1 , альбумин 2.96 г · дл -1 , D-димер 1585 нг · мл -1 и продукты разложения фибрина (FDP) 11,4 мк г · мл -1 . Уровни АЧТВ, ПВ, электролитов и креатинина сыворотки были в норме. Трансторакальная эхокардиография показала ДМЖП 13 мм с выраженным шунтом справа налево, расширенным правым предсердием (55 мм) и правым желудочком (48 мм), гипертрофией правого желудочка (12 мм), трикуспидальной регургитацией от умеренной до тяжелой, предполагаемой систолической легочной недостаточностью. артериальное давление 107 мм рт. ст. и расчетная фракция выброса левого желудочка (ФВ) 74%.Ультрасонография матки показала ЗВУР.

Пациент был переведен в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и лечился многопрофильной командой акушеров, кардиологов и анестезиологов. Кислород получала через лицевую маску с постельным режимом в положении лежа на левом боку. Дексаметазон 6 мг был назначен для ускорения созревания легких плода. Ввиду гипоксемии и ЗВУР было назначено кесарево сечение, а метоклопрамид и ранитидин использовались в качестве профилактики аспирации.По прибытии в операционную RR составлял 21 вдох · мин -1 , ЧСС 99 ударов · мин -1 , АД 120/53 мм рт.ст. и S p O 2 77% на 100% кислороде. Из-за тромбоцитопении была выбрана общая анестезия. Пациентка наблюдалась с помощью электрокардиографии, пульсоксиметрии и капнографии в конце выдоха, а неинвазивное АД и смещение матки влево производились при наклоне операционного стола влево на 15 °. Поскольку быстрая последовательная индукция (RSI) с заранее определенной дозой анестетиков может быть чрезмерной или недостаточной, RSI не проводился после того, как мы взвесили риски аспирации с учетом гемодинамической нестабильности.Чтобы избежать резких гемодинамических колебаний, применяли медленную индукцию общей анестезии с помощью этогоидата для титрования до эффекта 10 мг. Интубацию облегчили атракурием 30 мг. Атракуриум был выбран, чтобы избежать дальнейшего обострения нарушения функции печени. Анестезия поддерживалась севофлураном (концентрация 1-2% в конце выдоха) в кислороде и инфузией ремифентанила из расчета 0,08–0,10 мкг г · кг -1 мин -1 . АД и частота сердечных сокращений были стабильными (94–123 / 40–67 мм рт. беспрецедентная процедура.Ребенок женского пола был рожден с оценкой по шкале Апгар 8 через 1 минуту, 9 через 5 минут и 10 через 10 минут. Расчетная кровопотеря составила 100 мл, а вводимая жидкость — 550 мл раствора Рингера с лактатом. Диурез 200 мл. Пациент был экстубирован в операционной, и показатели жизненно важных функций в отделении интенсивной терапии показали АД 138/88 мм рт. 66%. Анализ газов крови показал P a CO 2 36 мм рт. Ст., P a O 2 41 мм рт. Ст. И S a O 2 72%.Ей сделали переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитов в отделении интенсивной терапии. При необходимости медсестра вводила морфин 3-5 мг внутривенно (обезболивание под контролем медсестры). Пациент был повторно интубирован из-за тяжелой гипоксемии через 2 часа после экстубации. В 1-й и 2-й послеоперационные дни (POD) ее АД и ЧСС были стабильными при введении 0,2–0,5 мкг г · кг −1 · мин −1 нитроглицерина, в то время как S p O 2 оставалась в диапазоне 62–74%.На 3-м POD ее S p O 2 резко снизилось до 42%, и она стала невосприимчивой. Несмотря на агрессивные реанимационные мероприятия, она умерла через два часа. В патологоанатомическом исследовании отказано.

2.2. Случай 2

У женщины 30 лет (G 2 P 1 , вес 62 кг, рост 162 см) при сроке беременности 33 недели в течение 1 недели наблюдались головокружение, утомляемость, одышка, отек нижних конечностей. У нее был диагностирован врожденный порок сердца 10 лет назад, но до этого времени у нее не было симптомов без лечения.Шесть лет назад она без происшествий родила девочку путем кесарева сечения в другой больнице. Других значимых историй болезни в прошлом не было. Жизненно важные показатели: ЧСС 84 уд / мин -1 , ЧД 20 вдохов / мин -1 , АД 125/80 мм рт. Ст. И S p O 2 58% на воздухе помещения и 75% –88% кислород при 6 л · мин −1 через лицевую маску. У нее был заметный цианоз и стук в пальцах. Аускультация выявила громкий P 2 и систолический шум 5/6 степени в легочной области.Отек нижних конечностей умеренный. Результаты лабораторных тестов включали Hb 14,5 г · дл -1 , Hct 45%, тромбоциты 173 × 10 9 · л -1 , ALT 271 г · л -1 , AST 184 г · л -1 , альбумин 3,52 г · дл -1 и нормальные ПВ и АЧТВ. Газы крови показали pH 7,35, P a O 2 61 мм рт. Ст., P a CO 2 34 мм рт. О 2 90,1%. Трансторакальная эхокардиография выявила ДМЖП 20 мм с двунаправленным кровотоком в покое, увеличенный левый желудочек (54 мм), умеренную дилатацию правого предсердия, гипертрофию правого желудочка, легкую трикуспидальную регургитацию, расчетное систолическое давление в легочной артерии 166 мм рт. выпот и предполагаемая ФВ левого желудочка 61%.

После поступления в отделение интенсивной терапии ею руководила многопрофильная команда акушеров, кардиологов и анестезиологов. Кислород получала через лицевую маску с постельным режимом в положении лежа на левом боку. Через 3 дня наблюдения выполнено кесарево сечение под эпидуральной анестезией. Смещение матки влево производилось путем наклона операционного стола влево на 15 °, после чего вводились радиальная артериальная линия и центральный венозный катетер. Исходное АД было 149/71 мм рт.Эпидуральный катетер был вставлен в межпозвоночное пространство L 1 -L 2 в левом латеральном положении лежа. Дополнительные дозы 3–5 мл 2% лидокаина без адреналина вводили каждые 5 минут, а сенсорный блок до уровня Т6 был достигнут с помощью 21 мл лидокаина в течение 30 минут. Уровень сенсорной блокады намеренно поддерживался не выше T 6 , чтобы избежать значительных гемодинамических изменений. Операция прошла без осложнений, без боли и дискомфорта.На протяжении всей процедуры ЦВД поддерживалось на уровне 10–12 см вод. Ст. 2 О. Инвазивное АД составляло 150/70 мм рт. · Кг −1 · мин −1 . Анализ газов крови показал P a O 2 170 мм рт. Ст., P a CO 2 36 мм рт. %. Оценка по шкале Апгар составила 9 баллов через 1 минуту и ​​10 баллов через 5 минут.После родов была проведена перевязка маточных труб. Интраоперационная инфузионная терапия контролировалась по АД, ЧСС и ЦВД, и всего за 108-минутную операцию было введено 400 мл раствора Рингера. Расчетная кровопотеря составила 200 мл. Объем мочи 200 мл. PCEA 0,2% ропивакаина начинали с фоновой дозы 4 мл · час -1 для обезболивания. Эпидуральные опиоиды не применялись, чтобы избежать побочных эффектов угнетения дыхания, которые могут иметь катастрофические последствия для этих пациентов. После операции пациентка находилась под наблюдением в отделении интенсивной терапии в течение 2 дней перед переводом в акушерское отделение.Ее состояние улучшалось, и S p O 2 составлял 93% по кислороду при 6 л · мин -1 . На 5-й POD у нее случился обморок после прогулки в туалет. Других значительных послеоперационных осложнений не произошло. Через 6 месяцев и мать, и ребенок почувствовали себя хорошо.

3. Обсуждение

Вызванная беременностью системная вазодилатация губительна для рожениц с синдромом Эйзенменгера. Снижение УВО может увеличить шунтирование справа налево и уменьшить легочный кровоток, что приведет к дальнейшей гипоксемии со значительным риском как для матери, так и для плода.Анестезиологическая тактика кесарева сечения у рожениц с синдромом Эйзенменгера требует балансировки УВО и легочного сосудистого сопротивления (ЛСС).

Общая анестезия часто используется при экстренном кесаревом сечении. Однако вентиляция с положительным давлением может снизить венозный возврат и системное артериальное давление, что может увеличить шунтирование справа налево. В нашей больнице общая анестезия используется, когда есть противопоказания к нейроаксиальной анестезии или в случаях опасной для жизни неотложной ситуации, когда для нейроаксиальной анестезии недостаточно времени.В нашем первом случае у роженицы была тромбоцитопения. Внутривенно вводили этомидат для индукции, чтобы минимизировать риски снижения УВО и сердечной депрессии. Для поддержания анестезии избегали закиси азота, поскольку она является сильнодействующим легочным сосудосуживающим средством. Ремифентанил можно использовать для получения стабильной гемодинамики без последующей депрессии новорожденного [4]. Материнская смертность остается повышенной в первые три-четыре недели после родов, поэтому может потребоваться длительный послеоперационный уход в условиях отделения интенсивной терапии [5].

Нейроаксиальная анестезия позволяет избежать депрессии миокарда, но при этом риск чрезмерно сниженного УВО из-за наличия симпатической блокады, особенно при однократной спинномозговой анестезии. В нашем втором случае небольшие болюсы 2% лидокаина использовались для получения блока Т 6 без значительных изменений кровообращения. Следует избегать применения адреналина, поскольку он может вызывать тахикардию и аритмию, что увеличивает потребность миокарда в кислороде и плохо переносится при синдроме Эйзенменгера [6].Для пациентов с синдромом Эйзенменгера уровень сенсорной блокады предполагает баланс между безопасностью и комфортом. Мы поддерживали уровень сенсорной блокады не выше, чем T 6 , и мы думаем, что он может быть лучше, чем традиционный уровень T 4 , который может вызвать опасную брадикардию с блокадой симпатических кардиоускорительных волокон у этих пациентов из группы высокого риска. Обзор 57 статей с участием 103 пациентов показал безопасность регионарной анестезии и рекомендовал ее использование при синдроме Эйзенменгера [7].Гемодинамические и респираторные изменения обычно минимальны при хорошо управляемой эпидуральной анестезии. Однако метаанализ не показывает значительной разницы в периоперационной смертности между общей и регионарной анестезией, и оба подхода имеют значительную заболеваемость и смертность [8]. Выбор общей анестезии или эпидурально-спинальной анестезии следует делать после рассмотрения уникальной физиологии пациента и консультации с кардиологами, акушерами, акушерскими анестезиологами и кардиологами.

Этим пациентам необходим бдительный интраоперационный мониторинг. Пульсоксиметрия — самый простой способ оценить степень шунта справа налево. Рекомендуется инвазивное артериальное давление и мониторинг ЦВД. Поскольку артериальное давление часто является плохим показателем перфузии тканей, может потребоваться мониторинг сердечного выброса. Польза катетера легочной артерии остается спорной у пациентов с синдромом Эйзенменгера. Чреспищеводная эхокардиография может предоставить информацию о сердечной функции и внутрисердечном шунтировании, но она может быть недопустимой для пациентов в сознании.В нашем втором случае непрерывный мониторинг артериальных сосудов и ЦВД был ценным при проведении инфузионной терапии и инфузии вазопрессоров во время операции.

Титрованная периоперационная инфузионная терапия имеет решающее значение для пациентов с синдромом Эйзенменгера. Следует стараться избегать внутрисосудистой гиповолемии от длительного голодания с последующим обезвоживанием. Вазодилатация, опосредованная симпатэктомией, с нейроаксиальной анестезией может вызвать гипотензию, поэтому следует немедленно назначить увеличение объема и вазопрессоры.Использование смещения матки способствует венозному возврату к сердцу. Однако чрезмерное введение жидкости может подавить пораженное правое сердце. В нашем случае был показан мониторинг ЦВД для поддержания постоянного давления наполнения в периоперационном периоде.

Ведение пациентов с синдромом Эйзенменгера может включать использование дополнительного кислорода, наперстянки, диуретиков, вазодилататоров и антикоагулянтов. Дополнительный кислород для планового и экстренного кесарева сечения вызывает споры у здоровых пациентов [9].У пациентов с синдромом Эйзенменгера кислород является легочным вазодилататором, который уменьшает кровоток по шунту справа налево и, таким образом, улучшает насыщение кислородом, поэтому его следует рассматривать для пациентов с синдромом Эйзенменгера в течение периоперационного периода. По возможности давление кислорода в артериальной крови матери должно поддерживаться на уровне 70 мм рт. Ст. Или выше. Следует соблюдать осторожность при использовании дигиталиса с диуретиками у пациентов с гипоксемией, поскольку существует повышенный риск токсичности дигиталиса.Диуретики могут быть полезны пациентам с синдромом Эйзенменгера и тяжелой правожелудочковой недостаточностью, чтобы уменьшить застой в печени или увеличенный внутрисосудистый объем. Это необходимо делать осторожно, чтобы не снизить преднагрузку ниже той, которая требуется для поддержания адекватного сердечного выброса при увеличенной постнагрузке правого желудочка. Из-за возможной тератогенности и неблагоприятного воздействия на кровообращение в матке рекомендуются легочные вазодилататоры, в том числе аналоги простациклина (эпопростенол, трепростинил, берапрост и илопрост), ингибиторы фосфодиэстеразы (силденафил, тадалафил), антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан) и нотсентан (бозентан) и не сит. беременность [10].При синдроме Эйзенменгера рекомендуется вдыхать оксид азота во время родов. Однако в то время в нашей больнице его не было. Кроме того, для пациентов с тяжелой полицитемией необходимо учитывать опасность повышенной гипервязкости, которая может привести к инсульту и другим связанным с ним осложнениям.

Роль антикоагулянтов при синдроме Эйзенменгера противоречива. Беременность представляет собой состояние гиперкоагуляции, и данные свидетельствуют о том, что легочная тромбоэмболия является причиной смерти матери.Однако неблагоприятный исход был связан с профилактической терапией гепарином у рожениц с синдромом Эйзенменгера. Разумное использование антитромботических препаратов и раннее передвижение могут увеличить выживаемость пациентов с синдромом Эйзенменгера. В первом случае мы не использовали антикоагулянтную терапию из-за высокого риска кровотечения с тромбоцитопенией и коагулопатией. Причина смерти обсуждалась мультидисциплинарной командой, и предполагаемой причиной смерти была тромбоэмболия легочной артерии. Было предложено провести вскрытие, чтобы установить причину смерти, однако семья пациента опровергла его.

Таким образом, пациенты с синдромом Эйзенменгера, перенесшие кесарево сечение, сталкиваются с множеством проблем с анестезией, но понимание основной физиологии и использование многопрофильной бригады может помочь в управлении анестезией.

Согласие

Эта статья опубликована с согласия пациентов и их семей.

Сравнение стандартной и минидозной спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения с использованием Marcaine Spinal 0,5% Heavy — Полный текст

Спинальная анестезия является наиболее частым типом анестезии, используемой при кесаревом сечении.Однако, несмотря на десятилетия безопасного использования, до сих пор ведутся споры о наилучшем сочетании местных анестетиков и добавок, необходимых для получения оптимального результата. Цели этого исследования — проверить сочетание низких доз местного анестетика бупивакаина, разведенного в спинномозговой жидкости пациента, с липофильным опиатом фентанилом на соответствие критериям оптимальной спинномозговой анестезии. Бупивакаин — наиболее часто используемый местный анестетик за последние двадцать лет. Он характеризуется быстрым началом действия, высокой эффективностью и длительным действием.Хотя это внутренняя характеристика конкретного местного анестетика, его проявление может зависеть от концентрации. Было показано, что разведение местного анестетика в спинномозговой жидкости может привести к сенсорному блоку с менее выраженным моторным блоком.

Таким образом, разведение бупивакаина в спинномозговой жидкости в нашем исследовании будет выполнять двойную функцию: ускорить выход из спинальной анестезии и минимизировать экспрессию моторного блока. Широко используется добавление опиатов к местным анестетикам.Было показано, что эта добавка улучшает качество спинальной анестезии и продлевает анальгезию без значительного продления периода восстановления после моторного блока.

Таким образом, мы будем использовать хорошо известный безопасный местный анестетик бупивакаин в низкой дозе и низкой концентрации (после разведения в спинномозговой жидкости пациента) в сочетании с высоколипофильным опиатом фентанилом. Мы полагаем, что это приведет к эффективной спинномозговой анестезии с относительно ограниченным двигательным блоком, быстрому восстановлению двигательной функции и относительно длительному обезболиванию.Мы ожидаем меньшей частоты побочных эффектов при использовании этой комбинации, чем при использовании удобной дозы бупивакаина.

Хорошее обезболивание и быстрое восстановление способности передвигаться будут важны для предотвращения послеоперационных осложнений, уменьшат потребность в системных анальгетиках, которые могут повлиять на уход за больными, и повысят удовлетворенность пациентов.

PRO и CON: Использование эпидуральной анестезии для кесарева сечения — CON: Вытяните эпидуральный катетер и проведите спинальную анестезию

Связанная статья:

PRO: Эпидуральная анестезия для хирургической анестезии


Боль во время кесарева сечения причиняет боль пациенту и является основной причиной судебных разбирательств при акушерской анестезии. 1 Очень важно, чтобы при проведении анестезии при БК роженице было как можно более комфортно. 2,3 У рожениц, которым требуется КД с родовым эпидуральным катетером in situ , хирургическая анестезия часто начинается с введения болюса местного анестетика (LA) через эпидуральный катетер. Возможность преобразования эпидуральной анестезии родов в хирургическую при БК часто упоминается как преимущество эпидуральной анальгезии родов. Однако преобразование эпидуральной анестезии в хирургическое вмешательство не всегда бывает успешным и может вызвать боль и беспокойство у роженицы.

Сообщаемая частота отказов при эпидуральной конверсии составляет от 0% до 21%. 4-8 Переменная частота может отражать противоречивое определение. Например, низкая частота неэффективности эпидуральной конверсии может исключать пациентов, которые поддерживают спонтанную вентиляцию легких при одновременном приеме значительных дополнительных внутривенных лекарств (например, опиоидов, пропофола или кетамина). Эти препараты обычно вводят во время CD, чтобы избежать общей эндотрахеальной анестезии, когда эпидуральная анестезия неадекватна.На практике такую ​​практику следует рассматривать как неэффективность эпидуральной конверсии. Мы отмечаем, что использование внутривенных седативных препаратов сопряжено с такими недостатками, как риск аспирации, неоптимальный контроль боли и плохое удовлетворение материнства.

Множественные факторы были связаны с неэффективностью эпидуральной конверсии (Таблица 1). 9 Однако сохраняющееся предпочтение попыток преобразования эпидуральной анестезии родов в пользу анестезии у рожениц, нуждающихся в БК, вызывает в некоторой степени недоумение. 10 Может потребоваться стратификация пациентов с большей вероятностью неэффективности эпидуральной конверсии с учетом спинальной анестезии в качестве альтернативы.

Таблица 1: Факторы, связанные с неэффективностью эпидуральной конверсии

Прорывная боль / количество болюсов
Продолжительность> 12 часов с момента начала эпидуральной анальгезии
Начало анальгезии с использованием только эпидуральной анестезии по сравнению с комбинированной спинальной эпидуральной анестезией
Рост матери> 167 см
Срочность кесарева сечения

В недавнем рандомизированном исследовании сравнивали пациентов, которым была проведена эпидуральная анестезия, и пациентов, которым был удален эпидуральный катетер и последующая спинальная анестезия по поводу БК.Материнский комфорт во время CD был выше в группе спинальной анестезии по сравнению с группой эпидуральной анестезии. 11 Основные ограничения этого исследования включали набор только пациентов с классификацией по срочности БК категории 3 (нуждающихся в ранних родах, но без компромисса со стороны матери или плода) и не сообщать время, необходимое для начала спинальной анестезии. В двух обсервационных исследованиях пациенты, получавшие спинальную анестезию, а не переход на эпидуральную анестезию родов, сообщили о более высоком качестве анестезии с профилем побочных эффектов, аналогичным пациентам, находившимся под спинальной анестезией без предшествующего эпидурального катетера. 12,13

В то время как спинальная анестезия может обеспечить лучшее качество анестезии по сравнению с эпидуральной анестезией, 14 сообщаемый повышенный риск высокой или полной спинальной анестезии в условиях предшествующей эпидуральной инфузии родов является потенциальным недостатком ее использования для интранатальной БК. 9 Тем не менее, большинство сообщений о высокой или общей спинальной анестезии произошло, когда спинальная анестезия была выполнена после неудачной эпидуральной конверсии и пациенту были введены болюсные дозы эпидуральной анестезии LA. 9 В условиях неотложной или неотложной БК быстрое введение постоянного эпидурального катетера может обеспечить анестезию быстрее, чем введение новой спинномозговой анестезии. В исследовании, имитирующем экстренную CD, среднее время до спинальной анестезии специалистами акушерской анестезии составляло чуть более двух минут по сравнению с одной минутой 58 секунд для общей анестезии. 14 Кинселла и его коллеги предложили концепцию «спинномозговой быстрой последовательности» в серии случаев БК категории 1 (возникающей), в которой средний межквартильный интервал времени для подготовки и проведения спинальной анестезии составлял 2 (2–3 [1–3]). 7]) мин, а время достижения удовлетворительной хирургической анестезии составило 4 (3–5 [2–7]) мин. 15

В заключение, переход от эпидуральной анестезии родов к эпидуральной хирургической анестезии связан с переменным и потенциально высоким процентом неудач. На успешное преобразование влияет множество факторов, которых не всегда можно ожидать. Следовательно, спинальную анестезию следует рассматривать как разумную альтернативу анестезиологическому методу при БК во время родов, даже у женщин с постоянным эпидуральным катетером для родов.

Доктор Итук — заведующий отделением акушерской анестезии отделения анестезии Медицинского колледжа Карвера, Университет Айовы, Айова-Сити, Айова.


У автора нет сведений о конфликте интересов.


Список литературы

  1. МакКомб К., Богод Д.Г. Учимся у закона. Обзор 21-летнего судебного разбирательства по поводу боли во время кесарева сечения. Анестезия . 2018; 73: 223–230.
  2. Дэвис Дж. М., Познер К. Л., Ли Л. А., Чейни Ф. В., Домино КБ. Ответственность, связанная с акушерской анестезией: закрытый анализ претензий. Анестезиология . 2009. 110: 131–139.
  3. Szypula K, Ashpole KJ, Bogod D, et al.Судебный процесс, связанный с регионарной анестезией: анализ исков к NHS в Англии 1995-2007 гг. Анестезия . 2010; 65: 443-452.
  4. Кэмпбелл Д.К., Тран Т. Преобразование эпидуральной анестезии родов в эпидуральную анестезию для кесарева сечения во время родов. Кан Дж Анаэст . 2009; 56: 19–26.
  5. Halpern SH, Soliman A, Yee J, Angle P, Ioscovich A. Преобразование эпидуральной анальгезии родов в анестезию при кесаревом сечении: проспективное исследование частоты и детерминант неудач. Бр. Дж. Анаэст . 2009. 102: 240–243.
  6. Lee S, Lew E, Lim Y, Sia AT. Неспособность усиления эпидуральной анальгезии родов при кесаревом сечении во время родов: ретроспективный обзор. Анест Анальг . 2009. 108: 252–254.
  7. Орбах-Зингер С., Фридман Л., Аврамович А. и др. Факторы риска неспособности распространить эпидуральную анестезию родов на эпидуральную анестезию при кесаревом сечении. Acta Anaesthesiol Scand . 2006; 50: 1014–1018.
  8. Pan PH, Богард ТД, Оуэн Мэриленд.Частота и характеристики неудач акушерской нейроаксиальной анестезии и анестезии: ретроспективный анализ 19 259 родов. Int J Obstet Anesth . 2004. 13: 227–323.
  9. Mankowitz SK, Gonzalez Fiol A, Smiley R. Неспособность расширить эпидуральную анальгезию родов для анестезии кесарева сечения: целенаправленный обзор. Анест Анальг . 2016; 123: 1174–1180.
  10. Tagaloa AL, Butwick AJ, исследования и C-B. Обзор периоперационной и послеоперационной анестезиологической практики при кесаревом сечении. Анестезиол Res Pract . 2009; 2009: 510642. DOI: 10.1155 / 2009/510642.
  11. Юн Х-Дж, До С-Х, Юн Й. Сравнение эпидуральной хирургической анестезии и спинальной анестезии после эпидуральной анальгезии родов при кесаревом сечении во время родов: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Корейский J. Anesthesiol . 2017; 70: 412–419.
  12. Дадаркар П., Филип Дж., Вайднер С. и др. Спинальная анестезия при кесаревом сечении после неадекватной эпидуральной анальгезии родов: ретроспективный аудит. Int J Obstet Anesth . 2004. 13: 239–243.
  13. Visser WA, Dijkstra A, Albayrak M, et al. Спинальная анестезия для родоразрешения во время родов после кесарева сечения после эпидуральной анальгезии родов: ретроспективное когортное исследование. Кан Дж Анаэст . 2009. 56: 577–583.
  14. Райли Е.Т., Коэн С.Е., Макарио А. и др. Спинальная и эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: сравнение эффективности времени, затрат, затрат и осложнений. Анест Анальг . 1995; 80: 709–712.
  15. Kinsella SM, Girgirah K, Scrutton MJ.Быстрая спинальная анестезия при неотложном кесаревом сечении категории 1: серия случаев. Анестезия . 2010; 65: 664–669.

Региональная анестезия по сравнению с общей анестезией при кесаревом сечении

https://doi.org/10.1016/j.rcae.2012.06.001Получить права и содержание

Резюме

Введение

Стандартной техники анестезии при кесаревом сечении не существует. Общая анестезия была связана с более высокой заболеваемостью и смертностью; однако недавние исследования, похоже, не согласны с таким утверждением.

Цель

На основе поиска в литературе, чтобы отразить сравнительные результаты регионарной и общей анестезии для кесарева сечения с учетом трех аспектов: смертности, заболеваемости и неонатальных исходов.

Методы

Статья для размышления. Несистематический поиск литературы по данной теме был выполнен в базах данных Medline / Pubmed, Embase, Cochrane и Lilacs с использованием терминов Mesh, включенных в ключевые слова.

Результаты

Хотя частота кесарева сечения была постоянной, использование общей анестезии постепенно сокращалось.Материнская смертность, связанная с общей анестезией во время кесарева сечения, снизилась практически до того же уровня, что и региональная анестезия: 1,7 (95% ДИ, 0,6–4,6). Смертность ниже при регионарной анестезии: меньше кровотечений, меньше риск инфицирования места хирургического вмешательства, меньше послеоперационная боль. Неонатальные исходы практически такие же.

Заключение

При отсутствии противопоказаний нейроаксиальные анестезиологические методы являются методом выбора для кесарева сечения, поскольку они связаны с более низкой заболеваемостью, хотя смертность и исходы новорожденных аналогичны по сравнению с общей анестезией.

Resumen

Introducción

No existe una técnica estándar de anestesia para el parto por cesárea. Общая анестезия ha sido asociada con mayor morbimortalidad; sin embargo, estudios recientes parecen no estar de acuerdo con esta afirmación.

Objetivo

Hacer una reflexión a través de los resultados de estudios que comparan anestesia Regional y General Para cesárea desde 3 аспекта: mortalidad, morbilidad y desenlaces neonatales, a partir de una bústo2 de la literata

.В этой реализации есть система, которая ссылается на эту тему на основе баз данных Medline / Pubmed, Embase, Cochrane и Lilacs с использованием сетки, включающей в себя palabras clave.

Resultados

Aunque la tasa de cesáreas se ha mantenido constante, el uso de anestesia general ha disminuido progresivamente. La mortalidad materna asociada a anestesia general durante cesárea ha Descentido hasta prácticamente ser igual a la de anestesia Regional 1,7 (ДИ 95%, 0,6–4,6).La morbilidad es menor con anestesia Regional: Menor Sangrado, Menor riesgo de Infcción del sitio operatorio y Menor dolor posoperatorio. Los desenlaces neonatales son prácticamente iguales.

Conclusión

Las tecnicas de anestesia neuroaxial son la elección para parto porcesárea siempre que no esté contraindicada, porque se asocia con menor morbilidad, aunque la mortalidad y los desenlaces neonatales son compare an cuesandares son similares seilares.

Ключевые слова

Кесарево сечение

Общая анестезия

Спинальная анестезия

Эпидуральная анестезия

Палабрас клаве

Цезарея

Общая анестезия

000

0003

0003

0003 Анестезия

0003

0003 Анестезия

2012 Опубликовано Elsevier España S.L.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Анестезия для кесарева сечения — анестезиологи Большого Орландо, Inc.

Во время кесарева сечения хирург одной рукой поднимает голову ребенка через разрез в нижней части живота, в то время как ассистент хирурга давит на верхнюю часть живота.

Если вам назначено кесарево сечение, кто-то из бригады анестезиологов рассмотрит ваше состояние здоровья и обсудит наиболее подходящий для вас вариант анестезии.В большинстве случаев предпочтительнее кесарево сечение с помощью спинальной анестезии или эпидуральной анестезии (а не общей анестезии), поскольку это сопряжено с меньшим риском и дает возможность бодрствовать во время родов. В некоторых случаях общий наркоз может быть лучшим вариантом в зависимости от вашего состояния здоровья. Ваш анестезиолог может обсудить эту тему дополнительно в процессе обследования.

В чем разница между спинальной и эпидуральной анестезией при кесаревом сечении?

Спинальная анестезия использует очень тонкую иглу, которую вводят в позвоночник, где находится спинномозговая жидкость.Это пространство на несколько миллиметров дальше от эпидурального пространства позвоночника. Лекарство вводится непосредственно в спинномозговую жидкость, после чего игла немедленно извлекается. Вы начнете онеметь в течение нескольких секунд и полностью онемеете в течение нескольких минут.

Эпидуральная анестезия использует более толстую иглу, которая вводится в позвоночник и направляется в эпидуральное пространство. Тонкая трубка (катетер) вводится внутри иглы в эпидуральное пространство, после чего игла извлекается.Катетер остается в позвоночнике (эпидуральное пространство) и прикрепляется к коже. Затем в эпидуральный катетер вводят лекарство, чтобы обезболить нижнюю часть вашего тела. Поскольку лекарство не вводится напрямую в спинномозговую жидкость, его необходимо больше, чтобы достичь того же уровня онемения, что и спинномозговая. Полное онемение достигается в течение 20 минут.

Каковы плюсы и минусы спинальной и эпидуральной методик?

Спинальная анестезия

Pro:

  1. Вероятность полного онемения может быть немного выше.
  2. Онемение может быть более сильным, поэтому во время операции можно почувствовать меньшее давление.
  3. Онемение быстрее после приема лекарства.
  4. Для достижения онемения во время операции требуется меньше лекарств.

Con:

  1. Неспособность вводить больше лекарств через позвоночник после завершения операции.
  2. После операции обезболивающее вводится через капельницу, а не через позвоночник. Обезболивающие, вводимые в позвоночник, могут подействовать лучше.

Эпидуральная анестезия

Pro:

  1. При необходимости во время операции через эпидуральный катетер можно добавить больше лекарств.
  2. Эпидуральный катетер можно использовать для введения обезболивающего в позвоночник после операции.

Con:

  1. Вероятность того, что некоторые области онемеет полностью, немного выше.
  2. Для достижения такой же степени онемения требуется больше лекарств, чем при спинальном методе.
  3. Катетер, прикрепленный к спине, может вызвать раздражение кожи в первые дни после кесарева сечения.

В конечном итоге решение использовать спинальный или эпидуральный путь для кесарева сечения требует обсуждения с вашим анестезиологом после рассмотрения всех медицинских вариантов, уникальных для вашего случая.Риски, связанные с этим методом анестезии, описаны в разделе часто задаваемых вопросов «Анестезия при родах».

Какие побочные эффекты могут вызвать эпидуральная или спинальная анестезия?

К наиболее частым побочным эффектам относятся следующие:

  1. Одышка — Поскольку ваша грудь будет частично онеметь, вы можете почувствовать одышку, даже если вы все еще можете дышать нормально. Ваша анестезиологическая бригада будет внимательно следить за вашим дыханием и при необходимости оказывать помощь при дыхании.
  2. Тошнота — Этот симптом можно успешно лечить с помощью лекарств во время процедуры кесарева сечения.
  3. Дрожь — Этому симптому способствуют сочетание регионарной анестезии, внутривенного введения жидкости и физиологических изменений, происходящих во время родов. Часто это успешно лечится лекарствами.

Что делать, если мне нужно сделать общий наркоз для кесарева сечения?

При определенных обстоятельствах может быть решено, что Общая анестезия — лучший метод кесарева сечения.Это потребует полного усыпления перед процедурой. Вас переведут в операционную и подготовят к операции. После того, как простыни будут надеты и хирург будет готов продолжить операцию, анестезиолог введет вам лекарство в капельницу, чтобы вы уснули. После того, как вы заснете, вам в рот и по дыхательным путям введут трубку для управления вашим дыханием. Во время операции ваш желудок будет отсасывать. По окончании операции изо рта будут удалены все трубки.Вы проснетесь в палате выздоровления, где за вами будет ухаживать медсестра.

Какие побочные эффекты связаны с общей анестезией?

  1. Тошнота — Этот симптом может успешно лечить медсестра отделения реабилитации с помощью лекарств.
  2. Боль — Во время кесарева сечения вам будут вводить наркотики через капельницу, так что вы проснетесь с минимальной болью или без нее. Когда вы проснетесь, медсестра из палаты выздоровления будет внимательно следить за уровнем вашей боли и при необходимости назначит вам дополнительное обезболивающее.
  3. Боль в горле — Этот симптом может быть результатом того, что в дыхательные пути вставили трубку под общим наркозом. Обычно состояние горла улучшается в течение трех дней.

Для получения информации об осведомленности / отзыве под наркозом, пожалуйста, щелкните здесь .

Анестезия при кесаревом сечении у пациентки с ахондроплазией

Описание случая

Первая беременность у 29-летнего ахондропластика при сроке беременности 37 недель была запланирована на кесарево сечение.Приведен личный анамнез кислотно-пептической болезни и результаты ультразвукового исследования плода с ахондроплазией; Результаты физического обследования: рост 110 см (см. рис. 1), артериальное давление (АД): 120/70, частота сердечных сокращений (ЧСС): 75 минут, вес 41 кг и ИМТ: 33,9: короткие конечности и грудопоясничный кифосколиоз. Нет предикторов затрудненного дыхания или сердечно-легочных / неврологических нарушений.

Пациент попросил бодрствовать во время рождения ребенка, а затем обсудить риски и преимущества анестезиологической стратегии; рассматривается комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.

Перед проведением анестезии пациент получил 50 мг ранитидина и 10 мг метоклопрамида внутривенно под базовым контролем ASA, включая подготовку набора для сложных проходимости дыхательных путей.

Когда пациент сидит, после ультразвукового измерения определяется эпидуральное пространство L2 – L3 на расстоянии 3,5 см от кожи; Используя иглу Tuohy № 18 и непрерывно теряя сопротивление физиологическим раствором, доступ к эпидуральному пространству был осуществлен без осложнений. Эпидуральный катетер №20 с несколькими отверстиями был введен и зафиксирован на коже.Катетерная аспирационная проба была отрицательной, и было принято решение не вводить пробную дозу.

После трех уколов Whitacre ™ 25 иглой было идентифицировано субарахноидальное пространство в L3 – L4. Были введены 5 мг гипербарического бупивакаина с 64 мкг морфина и 16 мкг фентанила. Пациент не почувствовал онемения во время процедуры. Сенсорный блок верифицирован до Т4. АД на 5 мин было 80/40, ЧСС 72 / мин. Для поддержания систолического АД> 90 мм рт. Ст. И среднего АД> 50 мм рт. Ст. Требовалось 8 мг этилефрина.Пациент испытывал дискомфорт во время тракции брюшины, поэтому было введено 60 мг эпидурального лидокаина без адреналина и медленное внутривенное болюсное введение 48 мкг ремифентанила. Новорожденный имел оценку по шкале Апгар 8 через 1 минуту и ​​10 через 5 минут (см. Рис. 2). Всего было введено 1000 мл кристаллоидов, и процедура прошла без осложнений.

Обсуждение

Карликовость определяется как неспособность достичь роста более 148 см1, а ахондроплазия является наиболее частой причиной.2 Это наследственное нарушение метаболизма костей с распространенностью 1/26 000 живорождений. 3 Это аутосомно-доминантная передача 4 и в 80% случаев спонтанная генетическая мутация 5.

Ахондроплазия характеризуется низким ростом, макроцефалией с выступающий лоб, вдавленная переносица, выпуклые ягодицы и живот, короткие конечности, особенно проксимальный сегмент, поясничный гиперлордоз и грудной кифосколиоз6 (см. рис. 3). Симптоматический стеноз позвоночного канала обычно не проявляется до четвертого или пятого десятилетия жизни, когда остеофиты, кифоз, сколиоз и грыжи дисков вызывают дополнительное сужение позвоночного канала.7

Женщины часто страдают и имеют низкие показатели фертильности.8 Роды обычно проходят через кесарево сечение из-за цефалопазлической диспропорции.9

Выбор анестезии для кесарева сечения у пациентов с ахондропластикой был спорным, 10 но обычно применяется общая анестезия. предпочтительнее, 11 хотя это особенно сложно, поскольку анатомические изменения дополнительно усугубляют типичные морфологические изменения во время беременности.12

Общая анестезия представляет определенные риски, такие как: тенденция к закупорке дыхательных путей; нестабильность шейки матки13 и трудности при прямой ларингоскопии в результате жестких височно-нижнечелюстных суставов, макроглоссии и стеноза глотки.14 Прохождение эндотрахеальной трубки может быть затруднено, и необходимо выбрать небольшую трубку в соответствии с весом пациента, а не возрастом.13 Дисплазия одонтоидного отростка является частой находкой и в некоторых случаях сопровождается атланто- осевая нестабильность и компрессия костного мозга, которые могут ухудшиться при маневрах оротрахеальной интубации.15 Кроме того, дистрофия и грудной кифосколиоз предрасполагают к развитию рестриктивного заболевания легких.16

Патологии сердца предрасполагают к ишемическим событиям.17

Субарахноидальная анестезия может оказаться технически сложной задачей, и ее распространение может быть несоответствующим из-за поясничного гиперлордоза, выраженного грудного кифосколиоза, прогрессирующего сужения межпедункулярного пространства и генерализованного стеноза спинного или эпидурального пространства18. Некоторые авторы не рекомендуют этот подход. для предотвращения обвинения анестезиологического метода в любых неврологических нарушениях, вызванных деформацией позвоночника.19

В литературе нет сообщений о неврологических повреждениях у пациентов с ахондропластикой, подвергнутых проводящей анестезии; тем не менее, риск неоспорим, и любые неврологические расстройства должны быть соответствующим образом зарегистрированы в истории болезни, а для раннего выявления следует проводить оценку после блокады.

Какой бы метод ни был, компрессия аорты и полой полости может быть серьезной20, приводящей к гипотонии, требующей смещения матки, совместной нагрузки жидкости и быстрого введения вазопрессантов.21 Короткие конечности и ожирение могут препятствовать неинвазивному измерению АД и, следовательно, иногда внутриартериальным измерениям 22

В связи с существующими сообщениями о неэффективности субарахноидальной анестезии при проведении кесарева сечения у пациентов с ахондроплазией, 23 отличных результатов были достигнуты с использованием комбинированной спинально-эпидуральной техники, позволяющей при необходимости эпидуральное титрование анестетика.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *