Неотложная помощь при панкреатите: Как помочь при приступе панкреатита

Содержание

Как помочь при приступе панкреатита

Мы рекомендуем при любых проявлениях панкреатита обратиться к специалисту – гастроэнтерологу. Панкреатит сопровождается воспалением тканей поджелудочной железы, которая отвечает за переваривание и усвоение пищи. Это заболевание должен лечить только врач, самостоятельно недопустимо использование каких-либо лекарственных средств.

Разновидности

Есть несколько разновидностей панкреатита:

  1. Острый. Сопровождается поражением тканей поджелудочной железы. Дополнительно возникает отек, отмирают клетки, поражаются окружающие ткани и органы. Спровоцировать острую форму панкреатита может дискинезия желчевыводящих путей, травмы брюшной полости, отравление, аллергическая реакция. В большинстве случаев причиной развития болезни является систематическое употребление спиртных напитков.
  2. Острый рецидивирующий. По симптомам схожий с легкой формой острого. Но приступы случаются чаще, а интенсивность симптомов разная. Определить этот диагноз довольно сложно.
  3. Хронический. Отличается медленным прогрессированием. Периоды обострения и ремиссии чередуются. В большинстве случаев такая форма болезни вызвана злоупотреблением спиртными напитками. Также спровоцировать развитие может употребление жирных и острых продуктов. Так возникает сильная нагрузка на орган. В некоторых случаях причиной развития этой формы является язва желудка либо двенадцатиперстной кишки.

Есть две стадии развития панкреатита. Первая – продолжительная, развивается в течение длительного времени. В этот период выраженные симптомы отсутствуют. Если на этом этапе не проводится соответствующее лечение, болезнь переходит в другую стадию. Для нее характерно развитие серьезных симптомов, периодические обострения.

При любой форме болезни неизбежно развивается ферментная недостаточность – пищеварительные ферменты вырабатываются в недостаточном количестве. При таком патологическом процессе проявляется яркая симптоматика:

  • вздутие; 
  • изжога; 
  • приступы тошноты; 
  • расстройство кишечника; 
  • в кале присутствуют непереваренные частички пищи и капли жира.

Такие симптомы появляются на фоне сильной нагрузки на пищеварительную систему. За счет этого частицы пищи раздражают кишечник, питательные вещества не полностью усваиваются в кишечнике. В результате спустя время организм истощается, развивается анемия и острая нехватка витаминных веществ.

Какие причины вызывают болезнь, особенности ее развития

Хронический панкреатит является коварным, в течение длительного времени симптомы могут отсутствовать. Но при появлении благоприятных условий возникает обострение заболевания. Спровоцировать обострение могут механические факторы:

  • камни в желчном пузыре и его протоках; 
  • спазмы или воспаления в двенадцатиперстной кишке; 
  • доброкачественная или злокачественная опухоль в поджелудочной железе; 
  • сужение протоков желчного пузыря; 
  • глистная инвазия; 
  • тупые травмы живота; 
  • хирургическое вмешательство в брюшной полости.

К другим причинам обострения болезни относят:

  1. Нарушение режима питания – частые переедания, употребление большого количества острой и жирной пищи, фастфуд, копчености, консервы. Такая пища является нагрузкой на больную поджелудочную.
  2. Злоупотребление спиртными напитками. Даже при употреблении небольшого количества алкоголя, но регулярно, болезнь может обостряться.
  3. Простуда, грипп, интоксикация организма в результате приема лекарств. При хронической форме панкреатита опасно принимать препараты, не назначенные доктором. Если же врач назначает курс лечения, нужно внимательно ознакомиться с инструкцией, поскольку некоторые из них имеют побочные эффекты в виде нарушения функций пищеварения.
  4. Наличие аутоимунных заболеваний нередко дополняется развитием панкреатита. К таким болезням относят сахарный диабет, муковисцидоз, вирусный гепатит, цитомегаловирус, вирусный паротит.
  5. Гормональные дисфункции в период вынашивания ребенка или климакса у женщин.
  6. Постоянный стресс, эмоционально нестабильное состояние, нервное напряжение.
  7. Аномальное строение органа, например, его неправильное положение относительно других органов, удвоение.
Как проявляется

Первый симптом начинающегося приступа – это острая боль под ребрами, по центру, справа или слева (в зависимости от того, какой отдел поджелудочной поражен). Боль отдает в лопатки, в ребра. После еды она становится более интенсивной. Немного уменьшается при наклоне вперед либо сидя. Иногда болезненные ощущения невозможно устранить с помощью обезболивающих средств.

Неприятные ощущения появляются через несколько часов после употребления жирных или острых продуктов. Иногда они появляются и позже – через 6-8 часов. После употребления алкоголя боль наступает через два дня. Иногда боль бывает не связана с приемом пищи.

По мере развития болезни, кроме боли, появляются такие симптомы:

  • горечь во рту; 
  • белый налет на поверхности языка; 
  •  приступы тошноты или рвоты; 
  • ухудшение аппетита; 
  • субфебрильная температура; 
  • синюшные или фиолетовые пятна на поверхности кожи лица, тела; 
  • сильное вздутие живота; 
  • слабость, головокружение; 
  • при закупорке протоков желчного пузыря кожа становится желтушной.
Что делать при приступе

Когда начинает приступ панкреатита, нужно сразу вызвать скорую помощь. Нельзя допускать дальнейшего развития симптоматики. Чтобы облегчить свое состояние, нужно выполнить простые рекомендации:

  • не принимать пищу, не пить никаких напитков, кроме чистой воды, так нагрузка с органа снимается; 
  • принять горизонтальное положение тела, если есть рвота, лечь на бок, прижать к груди колени; 
  • приложить холодную грелку к брюшной полости в области боли.

Нельзя самостоятельно использовать какие-либо лекарственные препараты. Только врач может назначать правильное лечение при приступе панкреатита. Вначале нужно поставить правильный диагноз, пациенту назначают соответствующие обследования:

  • внешний осмотр, прощупывание брюшной полости; 
  • анализ крови – общий и биохимический; 
  • ультразвуковое исследование брюшной полости; 
  • если есть показания, назначается рентген, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

После того, как поставлен диагноз острый панкреатит, врач назначает анальгетики, спазмолитики. Они предназначены для устранения боли и спазма, помогают восстановить нормальный отток жидкости в поджелудочной железе. Если обнаруживается инфекция, применяется антибиотикотерапия. Также антибактериальные препараты показаны при подготовке к хирургическому вмешательству. Чтобы снизить активность поджелудочной железы, используются антагонисты соматотропина. Если есть показания, проводится лечение для снятия интоксикации – клизма, сорбенты, введение физраствора, глюкозы и других препаратов для восстановления баланса жидкости в организме (это актуально при приступах рвоты).

Панкреатит: воспаление поджелудочной железы — симптомы, лечение, диета

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы (органа, ответственного за выработку пищеварительного сока).

Поджелудочная железа в организме человека выполняет очень важную функцию: вырабатывает ферменты, которые, попадая в тонкий кишечник, активируются и участвуют в переваривании белков, жиров и углеводов. Орган вырабатывает гормон инсулин, который регулирует уровень глюкозы в крови.

Формы панкреатита

Острая – характеризуется острой опоясывающей болью в верхней части живота. Часто боль появляется после употребления жирной пищи или алкоголя. Неприятные ощущения могут быть как едва заметными, так и нестерпимыми с иррадиацией в лопатку или грудину. Наблюдается тошнота, рвота, нарушение стула. Из-за затрудненного оттока желчи кожа принимает желтоватую окраску.

Хроническая – основная локализация боли находится на верхней части брюшной стенки с иррадиацией в спину, грудную клетку (левую часть), нижнюю часть живота. Неприятные ощущения возникают после приема жирной тяжелой пищи, алкогольных напитков, постоянных стрессов.

Развитие хронического панкреатита характеризуется тошнотой, потерей аппетита, вздутием живота, нарушением стула, иногда рвотой.

Хроническая форма патологии отличается от острой периодами ремиссии и обострения. С течением заболевания периоды обострения становятся все чаще, возможно развитие кишечных расстройств, нарушения нормального пищеварения, снижение массы тела.

Хронический панкреатит часто дает осложнения (желудочные кровотечения, рак, кисты и абсцессы, поражение печени, сахарный диабет, энтероколит). Вот почему к заболеванию нужно относиться серьезно и при малейшем подозрении на развитие воспаления, обратиться к врачу.

Причины развития панкреатита

Болезнь развивается из-за поражения тканей поджелудочной железы. Это происходит по следующим причинам:

  • злоупотребление алкоголем и табаком

  • травмы живота, хирургические вмешательства

  • неконтролируемый и долговременный прием медикаментов: антибиотиков, гормональных препаратов, кортикостероидов, некоторых диуретиков

  • интоксикация пищевыми продуктами, химическими веществами

  • генетическая предрасположенность

  • неправильный рацион питания с преобладанием острой и жирной еды и с большими перерывами между приемами пищи

Симптомы панкреатита

Проявления патологии различаются в зависимости от формы – острый или хронический панкреатит. При остром панкреатите наблюдаются:

  • Боль – интенсивная, постоянная, характер болевых ощущений описывается больными как режущий, тупой.

  • Высокая температура тела, высокое или низкое давление – самочувствие пациента быстро ухудшается из-за стремительного развития воспалительного процесса.

  • Бледный или желтоватый цвет лица.

  • Тошнота и рвота – появляется сухость во рту и белый налёт, приступы рвоты не приносят облегчения. Самый правильный шаг в этот момент – голодать, любой приём пищи может только ухудшить ситуацию.

  • Диарея или запор – стул при остром панкреатите чаще всего пенистый, частый со зловонным запахом, с частицами не переваренной пищи. Бывают и наоборот запоры, вздутие, затвердение мышц живота, что может быть самым первым сигналом начинающегося острого приступа панкреатита.

  • Вздутие живота – желудок и кишечник во время приступа не сокращаются.

  • Одышка – появляется из-за потери электролитов при рвоте.

Хронический панкреатит характеризуется следующими признаками:

  • Боль в животе – может быть опоясывающей или иметь чёткую локализацию с иррадиацией в спину. Появляется после принятия пищи.

  • Интоксикация организма – появляются общая слабость, снижение аппетита, тахикардия, повышение температуры тела, снижение артериального давления.

  • Эндокринные нарушения – кетоацидоз, сахарный диабет, склонность к гипогликемии. Также могут появиться ярко-красные пятна в области живота, спины, груди, которые не исчезают при надавливании.

При длительном течении заболевания у больного постепенно возникает анемия, потеря массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, симптомы авитаминоза, повышенная утомляемость.

Первая помощь при приступе панкреатита

Чтобы снизить болевые ощущения, можно использовать грелку, наполненную холодной водой. Её нужно приложить на область живота, а именно на эпигастральную область (область под мечевидным отростком, соответствующая проекции желудка на переднюю брюшную стенку). Это позволяет снизить интенсивность болей, немного убрать отек и воспаление.

Больному необходимо соблюдать больничный режим. Это позволит уменьшить приток крови к органу, а значит уменьшит воспаление.

Запрещено принимать пищу. Процесс переваривания может вызвать более сильные боли, появиться тошнота и рвота. А диета уменьшит выработку ферментов, усиливающих воспалительную реакцию и боли. Придерживаться голодания нужно 3 суток. Можно пить чистую воду без газов.

Нужно обязательно вызвать врача для осмотра, даже если больной точно не уверен, что это приступ острого панкреатита. Как мы уже знаем, эта патология может затихнуть, а затем стремительно рецидивировать. В это время можно выпить обезболивающий препарат, чтобы снизить неприятные ощущения.

Диагностика заболевания к частной медицинской клинике «Медюнион»

Диагностировать это заболевание не составляет труда, так как первые признаки говорят сами за себя. Однако, чтобы назначить адекватное лечение, нужно обязательно определить форму заболевания. Для этого врач проводит лапароскопию – метод, позволяющий осмотреть с помощью специального инструмента брюшную полость изнутри.

При подозрении на острый панкреатит проводятся лабораторные анализы:

  • Общий анализ крови

  • Биохимический анализ крови

  • Анализ мочи

  • Анализ кала

  • УЗИ, МРТ или рентгенография органов брюшной полости

  • Компьютерная томография по показаниям

При хронической форме проводятся те же исследования, однако анализы лучше брать в период обострения заболевания.

Лечение острого панкреатита

При обнаружении острого панкреатита пациента нужно немедленно госпитализировать. Лечение должно проходить в условиях стационара, так как это состояние является весьма опасным.

Для снятия боли принимают спазмолитики, в сложных случаях проводят откачивание содержимого желудка для снятия нагрузки на железу.

При обострении панкреатита больные нуждаются в госпитализации с ежедневным в течение первой недели контролем параметров крови, водного баланса, числа лейкоцитов, уровня ферментов в сыворотке крови. В первые 1–3 дня рекомендуются голод, прием щелочных растворов каждые 2 часа.

Во время обострения хронического панкреатита пациенту показана терапия, аналогичная острому процессу. Пациент должен на протяжении всей жизни соблюдать диету и принимать препараты из группы спазмолитиков и препараты, нормализирующие секреторную функцию органа.

Самое главное при хронической форме заболевания поддерживать диету, которая предполагает исключение из рациона жирной и жареной пищи. При малейшем нарушении режима у больного могут начаться неприятные ощущения и тошнота. При интенсивных болях врач назначает спазмолитики. Коротким курсом может применяться антисекреторная терапия.

Диета при панкреатите

При любой форме заболевания пациенту назначается строгая диета «Стол №5п», согласно которой запрещено употреблять острую и жареную пищу. Все блюда готовятся на пару, отвариваются или запекаются. Запрещены также алкоголь и курение.

Также необходимо ограничить потребление соли, питаться небольшими порциями по 6 раз в день. Блюда всегда должны подаваться в тёплом виде. Необходимо исключить все продукты с высоким содержанием экстрактивных веществ или эфирных масел (рыбные, мясные бульоны, какао, кофе и др.), свежих ягод, овощей, зелени, фруктов, плодов, кислых соков, газированных напитков, маринадов.

Где пройти лечение панкреатита в Красноярске?

Если вы или ваши близкие страдаете от воспаления поджелудочной железы, обратитесь за помощью в медицинский центр «Медюнион». Мы занимаемся диагностикой и лечением любых заболеваний в Красноярске. Мощное оборудование для проведения КТ, МРТ и рентгена, опытные врачи, которые при необходимости проведут первичный осмотр на дому, ждут вас в «Медюнион». Чтобы узнать подробности или записаться на прием, позвоните по телефону 201-03-03.

Острый панкреатит. Неотложная помощь и оперативное лечение панкреатита в Одесса

Панкреатит — заболевание, при котором возникает воспаление поджелудочной железы, ее отек, в осложненных случаях с формированием гнойного воспаления и омертвения тканей. Он бывает чаще всего хроническим, иногда встречается в острой форме. Виной его появления является неправильное питание с перееданием и употреблением большого количества жирной пищи, отравления, инфекционные вирусные заболевания, нарушение деятельности смежных внутренних органов, употребление алкоголя, стрессы, травмы живота.

Болезнь дает о себе знать опоясывающей болью, преимущественно в левом подреберье, тошнотой, рвотой, вздутием живота. На основе клинических, лабораторных и инструментальных исследований врач имеет возможность установить точный диагноз. Лечение чаще консервативное, оперативное проводится в случае возникновения осложнений — панкреонекроз, операция направлена ​​на удаление некротических очагов, санации, дренирования. В нашей клинике мы предпочитаем малоинвазивным методам хирургического лечения при необходимости.

Симптомы острого панкреатита:

  • тошнота, изжога,
  • ощущение неприятного привкуса во рту,
  • тяжесть и боль под мочевидным отростком,
  • спазмы в нижней части живота,
  • нарушения стула,
  • при приступах болевой синдром ощутим также в левом подреберье,
  • возникает и при поражении других органов (желудка, 12-перстной кишки), что усложняет его диагностику. Может иметь место также изменение цвета кожных покровов и слизистых оболочек, вплоть до желтого оттенка.

Функциональные особенности поджелудочной железы:

  • регуляция обменных процессов внутри пищеварительного тракта и гормональных явлений.
  • продуцирование ферментов, которые перерабатывают  определенные виды пищи. Амилаза – углеводную, липаза – жировую, а протеазы – белковую.
  • обеспечение организма инсулином, понижающим уровень глюкозы в крови, и глюкагоном, наоборот, повышающим уровень глюкозы.
  • При панкреатите нарушаются функциональные особенности поджелудочной железы.

В Медицинском доме Odrex вы сможете получить детальные консультации специалистов по всем интересующим вас вопросам касательно вашего здоровья. А также пройдете качественную диагностику, которая позволит поставить вам точный диагноз и назначить верный терапевтический курс.

Диагностика панкреатита

  • Ультразвуковая диагностика — определяет размеры поджелудочной железы, ее структуру, наличие кист. Для определения гистологической структуры органа используют такой метод исследования как эластографию (эластичность тканей дает показания для ультразвукового датчика). Она позволяет определить тяжесть воспалительного процесса.
  • Компьютерная томография с точным контрастным усилением.
  • Эндоскопия — осмотр органа с помощью оптического прибора эндоскопа
  • Биохимический анализ крови на липазу, амилазу.
  • Копрологическое исследование — анализ каловых масс  для определения качества обмена веществ и оценки состояния пищеварительной системы.

Лечение

Лечение острого панкреатита проходит в стационарных условиях. А при внезапном приступе болезни человеку нужно приложить что-то холодное к левому подреберью и исключить любой прием пищи.

Традиционно пациенту выписывают медикаментозную терапию:

  • обезболивающие и спазмолитические препараты,
  • при затянувшемся обострении пациенту делают внутривенное вливание лекарственных препаратов.

Рекомендован голод от 3-х до 5-ти дней.

Первая помощь при остром панкреатите

Этиология и патогенез

Развитие острого панкреатита в большинстве случаев связывают с воспалительным процессом в желчном пузыре   и желчных путях, откуда инфекция попадает в поджелудочную железу либо из общего желчного протока в вирсунгов проток, либо по лимфатическим путям.

Известен и другой путь проникновения инфекции в поджелудочную железу — гематогенное распространение микробов при различных инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, эпидемический паротит, скарлатина, сепсис и т. п.). Наиболее тяжелой формой острого панкреатита является острый геморрагический панкреатит. Особенностью его является крайне тяжелое течение, приводящее в большом числе случаев к смерти в ближайшие дни, а иногда и часы после начала заболевания.

Для острого геморрагического панкреатита характерно развитие некроза поджелудочной железы, которое представляется следующим образом. Как известно, под влиянием желчи трипсиноген поджелудочной железы превращается в деятельный фермент трипсин. Этот процесс у здорового человека происходит в просвете кишечника.

При затекании сока двенадцатиперстной кишки или желчи в поджелудочную железу трипсиноген переходит в трипсин в самой поджелудочной железе (предполагают, что это превращение возможно также под влиянием бактерий). В конечном итоге в результате освобождения фермента (трипсина) в поджелудочной железе происходит развитие некроза и самопереваривание железы.

Наконец, в патогенезе острого панкреатита придают значение нарушению кровообращения в поджелудочной железе. Ишемией (инфарктом), эмболией и кровоизлиянием, захватывающим большую часть железы, объясняют развитие острого геморрагического панкреатита.

В одних случаях острых панкреатитов процесс ограничивается катаральными изменениями, в других — возникновением гнойных очагов, наконец, в третьих — развивается картина геморрагического некротического панкреатита.

Клиника

Чаще всего острый панкреатит развивается у тучных людей, употребляющих обильную пищу, особенно жирную, и злоупотребляющих алкоголем. Нередко заболевание начинается после обильного жирного обеда.

В анамнезе часто имеются указания на перенесенный холецистит или холангит.

Заболевание начинается остро. Тяжесть его не во всех случаях одинакова. Известны формы острого панкреатита, которые протекают легко и остаются нераспознанными — острый катаральный панкреатит. В выраженных случаях острого катарального панкреатита боли возникают в подложечной области и вокруг пупка и распространяются в левую сторону.

Они охватывают левую половину туловища в виде полупояса от пупка до позвоночника (рис. 17, с и б). В одних случаях боли иррадиируют в область левого плеча, в других наряду с этим — в левую половину живота, в третьих — о левую ногу по ходу седалищного нерва. Живот вздут, но при ощупывании его не обнаруживается напряжения брюшного пресса.


Рисунок 17, а и б. Зона повышенной болевой чувствительности при панкреатите

Приступ болей часто сопровождается тошнотой, рвотой и слюнотечением. Важным диагностическим признаком является повышенное содержание фермента поджелудочной железы — диастазы в моче и крови (выше 64 вольгемутовских единиц).

Легкие формы панкреатитов либо заканчиваются выздоровлением, либо приобретают хроническое течение.

Клиническая картина

Клиническая картина острого гнойного панкреатита отличается чертами, которые свойственны воспалительно-гнойным заболеваниям. Основным признаком являются очень интенсивные боли, с тем же характерным распространением, которое наблюдается при катаральном панкреатите. Вместе с тем высокая температура, озноб, высокий лейкоцитоз крови с нейтрофильным сдвигом указывают на гнойный характер заболевания.

Если заболевание не распознается, происходит прорыв гнойника в брюшную полость и развивается острый гнойный перитонит. Известны случаи самоизлечения, когда гнойник прорывался в желудок или кишечник. Большой гнойник может вызвать сдавление желчного протока и привести к развитию механической желтухи.

Наибольшую опасность представляет острый геморрагический панкреатит, при котором развивается тяжелая картина «брюшной катастрофы» (острого живота). И эта форма заболевания начинается сильнейшими болями в животе (в эпигастрии и вокруг пупка). В других случаях боли локализуются в подвздошной области. Иногда больные жалуются на жестокие распирающие боли в тазу или поясничной области.

Быстро развивается тяжелое шоковое состояние: пульс частый, малый, кожные покровы бледно-синюшны. Черты лица заостряются, глаза вваливаются. Появляется тошнота, мучительная рвота, слюнотечение. Вскоре развивается вздутие живота с симптомами непроходимости: прекращается кишечная перистальтика, задерживается отхождение кала и газов. Иногда развивается геморрагический асцит, выявляемый при пункции брюшной полости или во время операции. При исследовании мочи на диастазу определяются очень высокие цифры ее.

Смерть может наступить уже в первые часы заболевания или в ближайшие сутки. Наличие желтухи, так же как при гнойном панкреатите, объясняется сдавлением общего желчного протока. Диагноз острого панкреатита представляет известные трудности, ввиду того что данное заболевание встречается относительно редко.

Распознавание панкреатита может быть основано на локализации в левой половине живота болей, имеющих полуопоясывающий или опоясывающий характер, наличии кожной болезненности (гиперальгезии) с характерной локализацией и наконец увеличении диастазы в моче и крови. Известную роль играют указания в анамнезе на заболевание желчного пузыря и желчных протоков.

Такая же симптоматика отмечается при гнойном панкреатите, для которого, кроме того, характерны признаки острого гнойно-воспалительного процесса (повышение температуры до 38—39°, нейтрофильный лейкоцитоз в крови).

Бурное развитие острого геморрагического панкреатита напоминает острый перитонит, возникший в результате прободного аппендицита, прободной язвы желудка. В отличие от последней при остром панкреатите живот мало напряжен, печеночная тупость сохранена.

Высокие цифры диастазы в моче и в крови имеют большое диагностическое значение для всех форм панкреатита.

Лечение

Предсказание при острых панкреатитах всегда очень серьезно. Во всех случаях, когда возникает подозрение на острый панкреатит, больного необходимо немедленно направить в хирургический стационар.

Только в больничных условиях может быть решен вопрос, подлежит ли больной срочной операции или консервативному лечению.

Еще до госпитализации и во время перевозки больному необходимо создать полный покой. Так как у больных острым панкреатитом развиваются явления острой сердечно-сосудистой недостаточности и шок, то лечебные мероприятия должны быть направлены против них. Применяют кардиазол, кордиамин или камфару. В борьбе с шоковым состоянием вводят под кожу морфин (1 мл 1% раствора) и физиологический раствор хлористого натрия или 5% раствора глюкозы (500—1000 мл) вместе с адреналином (1 мл 0,5% раствора).

Если представляется возможным, следует произвести переливание крови (300 мл). В течение первых суток больному нельзя давать пищи. Все эти мероприятия необходимо проводить лишь в тех редких случаях, когда транспортировка больного по каким-либо причинам не может быть осуществлена. Однако после этого больной все же должен быть доставлен в стационар в сопровождении врача или фельдшера.

М. Г. Абрамов

Опубликовал Константин Моканов

причины, симптомы, степени тяжести, что делать

Поражение желчевыводящих путей, вызывающее панкреатит, провоцирует более 200 факторов. Заболевание уже перестали считать недугом алкоголиков, ведь научно доказано, что болезненный приступ вызывает даже плотный обед, состоящий из жирной пищи, без алкоголя. Причинами панкреатита являются инфекционные поражения, гормональный дисбаланс, травмирование в разных областях живота, побочное воздействие медикаментов и даже стресс. Как правильно оказать неотложную помощь при остром панкреатите, чтобы не навредить больному, узнаете из нашей статьи.

Специфика болезни

Приступ панкреатита очень болезненный. Он возникает в качестве отдельной патологии или в комплексе с другими болезнями органов пищеварения. Частыми причинами панкреатита являются патологии печени, желчного пузыря, сердца и сосудов. Эти болезни провоцируют активизацию ферментов поджелудочной железы, которые вызывают воспаление железы с последующим ее разрушением. Именно эти процессы и являются причиной развития острого панкреатита.

Причины, вызывающие приступ, разделяют на 2 группы.

Формы острого панкреатита проходят определенные периоды развития. Приступ начинается с острых проявлений. Их сменяет состояние покоя, после которого болезнь отступит или перейдет в хроническую форму. При этом острый панкреатит часто «возвращается» в виде повторного приступа.

В зависимости от силы проявления симптоматики выделяют 3 степени тяжести острой формы приступа.

Обратите внимание!

Медикаментозное лечение пациентов при обострении хронической формы или остром проявлении недуга показано только в стационарных условиях. До приезда медиков можно только облегчить общее состояние пострадавшего. Отсутствие квалифицированной медицинской поддержки приведет к летальному исходу больного.

При первых признаках острого панкреатита вызывайте медиков! Симптомы приступа помогут провести догоспитальную диагностику. О своих выводах сообщите диспетчеру скорой помощи, детально рассказав о признаках патологии.

Характерная симптоматика

В случаях обострения патологии или ее проявлении в остром виде главный симптоматический признак – болевые ощущения. Они могут проявляться практически в любом отделе верхней части живота. К тому же характер боли также может отличаться.

Объединяет все эти противоречивые симптомы общий «болевой» признак: особая интенсивность. Поджелудочная железа содержит много нервных окончаний. Они принимают «активное участие» в процессе воспаления, поэтому боль настолько сильная, что без купирования приводит к болевому шоку. Больной не в состоянии лежать и перемещаться. Временное облегчение наступает в позе эмбриона, которую неосознанно пытается принять больной. Во время приступа, сопровождаемого сильными болями, возможна потеря сознания.

В тяжелых случаях симптоматика приступа дополняется такими признаками:

Подобная симптоматика напоминает пищевые отравления, расстройства желудочно-кишечного тракта. Поэтому диагностировать приступ панкреатита можно только после лабораторной и аппаратной диагностики.

Специфика неотложной помощи

Сразу следует оговориться, что при панкреатическом приступе и воспалении поджелудочной железы в домашних условиях использование медикаментов показано только по рекомендациям врача. Только медики скорой помощи, приехавшие на вызов, могут ввести определенные лекарства, чтобы купировать проявления приступа.

После госпитализации в стационар больных обследуют, используя лабораторную и аппаратную диагностику. Только после детального исследования и постановки диагноза назначается терапия. При этом часто за основу лечения положено оперативное вмешательство.

Тем не менее, до приезда медицинского персонала больному нужно помочь, снизив проявления боли. Первая помощь при приступе панкреатита в домашних условиях включает в себя такие действия:

  • Посадите пациента в удобное для него положение;
  • Обеспечьте свободную циркуляцию воздуха в помещении;
  • Расслабьте или снимите с больного давящие элементы одежды;
  • Дайте ему таблетку Но-шпы или Дротаверина (если есть возможность и навыки, лекарства лучше ввести внутримышечно).

Обратите внимание!

Помощь при болях в поджелудочной железе предусматривает медленное регулярное питье больным чистой воды без газов. Каждые полчаса ему положено выпивать половину стакана жидкости.

Пациенту запрещено предлагать еду: на диагностическом этапе и в начале лечения показано голодание. Ему нельзя делать резкие движения, чтобы случайно не травмироваться.

Для ослабления боли рекомендовано положить на живот лед, завернутый в ткань, или ледяную грелку. Однако некоторые медики считают, что холод в области поджелудочной железы только усугубит ситуацию, вызвав спазм кровеносных сосудов. В таком положении ткани поджелудочной железы испытают еще большую нагрузку.

Помните, то при приступах рвоты запрещено промывать желудок! Если больной испытывает сильные позывы к рвоте, помогите ему, надавив на корень языка пальцем или ложкой. После рвоты болевой приступ ослабляется.

Дайте пациенту рекомендации, как правильно дышать. Исключите глубокие вдохи и выдохи: они усиливают болевой синдром. Дышать нужно поверхностно, изредка задерживая дыхание на незначительное время.

Обратите внимание!

До приезда медиков давать пострадавшему анальгетики, кроме Но-шпы и ее заменителей нельзя! Их прием затруднит или запутает результаты диагностического исследования.

Также запрещено использовать препараты на основе ферментов (Фестал, Креон и другие). Их применяют на стадии ремиссии. А во время приступа они губительно скажутся на самочувствии пациента.

Помните!

Применять народные или домашние способы лечения при панкреатите запрещено!

Медики, чтобы купировать приступ, вводят такие препараты больному:

  • Анальгетики наркотического ряда;
  • Нейролептики;
  • Антибиотики;
  • Препараты, устраняющие спазмы;
  • Транквилизаторы;
  • Лекарства, блокирующие действие панкреатических ферментов;
  • Растворы соли и белка.

Терапия обязательно сопровождается строгим соблюдением правил распорядка дня больного:

  1. Полный покой. Двигательная активность разрешается через 3-4 суток после купирования приступа. Ее границы расширяются постепенно.
  2. Голод. В течение первых 3 суток больному запрещено принимать пищу. После того, как врач позволит пациенту питаться, определяется специальный диетический режим. Последующее лечение предусматривает медленное расширение пищевого рациона.

Отличия хронического течения патологии

Хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы имеет такие же признаки, как и острое. Однако симптоматика менее интенсивная.

Болезнь «проявляет себя» после нарушения диетического питания, интенсивного и длительного приема алкоголя, сильных стрессов. При этом больной должен знать, что внезапно прекратившийся приступ – свидетельство обширного омертвления тканей поджелудочной железы. Поэтому медицинская консультация таким больным нужна обязательно.

Предоставление неотложной помощи при приступе хронического течения патологии не отличается от острой формы. Однако пациент уже знает о своем недуге, он проходил обследование и имеет определенные назначения медиков. Поэтому больной может принять анальгетики, которые разрешены лечащим врачом. Также показан прием 2 таблеток Аллохола. Препарат поможет желчи и панкреатическому соку «покинуть» поджелудочную железу.

Помните!

Принимать Аллохол можно только совместно с препаратами, снимающими спазмы! Использовать лекарство во время приступа показано только при хроническом течении болезни и строго по назначению врача.

После госпитализации и объективной оценки состояния больного в индивидуальном порядке определяется тактика лечения.

Острый панкреатит. Справочник неотложной помощи

Читайте также

Глава 24 Острый панкреатит

Глава 24 Острый панкреатит Острый панкреатит-это воспаление поджелудочной железы.Прежде чем описывать симптомы панкреатита, я считаю необходимым дать читателям основные сведения об анатомии этого органа и нормальном его функционировании.Поджелудочная железа-это

Панкреатит

Панкреатит Воспалительное заболевание поджелудочной железы. Возникает вследствие воздействия пищеварительных ферментов на ткань железы с последующим ее самоперевариванием.Причинами возникновения заболевания являются патология желудочно-кишечного тракта

Панкреатит

Панкреатит Панкреатит — это серьезное заболевание, при котором воспаляется поджелудочная железа из-за самопереваривания (поражение собственными ферментами).Поджелудочная железа — это орган смешанной секреции, обладающий эндокринной и экзокринной функциями. Она

Острый панкреатит

Острый панкреатит Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы. Причины Заболевание развивается в результате поражения желчевыводящих путей, при гастрите, чрезмерных пищевых нагрузках (злоупотреблении жирной пищей), алкоголизме и при

Острый панкреатит

Острый панкреатит Развитию острого панкреатита способствуют патология печени, желчных путей и других органов пищеварения, алиментарные нарушения, злоупотребление алкоголем, тяжелые сосудистые поражения, аллергические состояния, травмы, операции.Активация

Острый панкреатит

Острый панкреатит Рвота при остром панкреатите облегчения не приносит. Острый панкреатит — это воспалительно-некротические изменения ткани поджелудочной железы, ведущие к ее самоперевариванию вследствие активации панкреатических ферментов в протоках железы.Острый

Панкреатит

Панкреатит Общие сведенияПанкреатит – острое или хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы.Наиболее частыми причинами панкреатита являются:• бессистемное нерегулярное питание;• частое употребление острой и жирной пищи;• хронический

Панкреатит

Панкреатит Панкреатит — острое или хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы. Наиболее частыми причинами панкреатита являются: частое употребление острой и жирной пищи, алкоголя; болезни желчевыводящих путей, желудка, двенадцатиперстной кишки и

Панкреатит

Панкреатит Панкреатит – острое или хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы. Наиболее частыми причинами панкреатита являются: употребление острой и жирной пищи, алкоголя; болезни желчевыводящих путей, желудка, двенадцатиперстной кишки и пр.Острый

Панкреатит

Панкреатит Этиология. Основными причинами развития панкреатита у детей являются: вирусные (эпидемический паротит, вирусный гепатит) и бактериальные инфекции (дизентерия, сепсис), механические травмы живота, тяжелые аллергические реакции, медикаментозная терапия,

Панкреатит

Панкреатит Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы. Проявления заболевания – от незначительных болевых ощущений до тяжелейшего шока. Среди больных преобладают женщины, а также пожилые

Острый панкреатит

Острый панкреатит Острый панкреатит – острое воспалительное поражение поджелудочной железы. Острый панкреатит среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости по частоте встречаемости занимает третье место после острого аппендицита и острого

ПАНКРЕАТИТ

ПАНКРЕАТИТ Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. См статью ДИАБЕТ, с тем дополнением, что эта болезнь возникает у того, кто сильно переживает какое-то недавно происшедшее событие и чувствует гнев из-за того, что не сбылись его нереальные ожидания. Обычно

Острый панкреатит

Острый панкреатит Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы, развивающееся в результате патологической активации ее ферментов и сопровождающееся выраженной эндогенной интоксикацией.Причиной его развития являются: инфекционные заболевания

Панкреатит: неотложная помощь при обострении

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы. Причиной может быть как токсический генез (после приема алкоголя), так и нарушение режима питания: злоупотребление жирной, острой и копченой пищей. Также панкреатит может спровоцировать бесконтрольный и долговременный прием лекарств.

Наш организм – очень тонкий механизм. Стоит работе одной из «шестеренок» нарушиться, как ломается вся система. Панкреатитом наш организм мстит за вредные привычки: алкоголь, курение, бесконтрольный прием лекарств, монодиеты.

Что происходит в поджелудочной железе при обострении

Наша поджелудочная железа – важнейший орган, состоящий из двух совершенно разных по строению и функциям частей: экзокринной, клетки которой вырабатывают пищеварительные ферменты, и эндокринной, клетки которой вырабатывают гормоны (инсулин, глюкаген и другие). В здоровой поджелудочной железе пищеварительные ферменты по выводящему протоку поступают в двенадцатиперстную кишку и там становятся активными. Но при воспалении поджелудочной железы они активируются в самом органе и повреждают его. Практически поджелудочная железа начинает переваривать сама себя.

Как распознать панкреатит

Основной симптом острого панкреатита – сильнейшая боль в верхней части живота (подложечная область, правое или левое подреберье), как правило, опоясывающего характера. Часто отмечается рвота, нарушение стула, слабость, головокружение.

Основные признаки панкреатита при ультразвуковом исследовании поджелудочной железы – изменение формы и неровность краев, могут присутствовать кисты.

Болезнь протекает очень тяжело. Возможен летальный исход. Поэтому при любых подозрениях и симптомах срочно обращайтесь к врачу.

При хроническом панкреатите боли локализуются в «подложечной» области, нередко распространяясь в левое и правое подреберье и отдавая в спину. Часто боль бывает опоясывающей, она усиливается, если лечь на спину, и ослабевает, если сесть и чуть наклониться вперед. Боли возникают или усиливаются через 40-60 минут после еды (особенно после обильной, жирной, жареной, острой пищи). «Отголоски» боли могут дойти до области сердца, имитируя стенокардию.

Другие неприятные признаки панкреатита – жидкий стул. Он становится кашицеобразным, может содержать частички непереваренной пищи. Количество кала сильно увеличивается. Он имеет неприятный запах, серый оттенок, жирный вид, тяжело смывается со стенок унитаза. Могут появиться отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, не приносящая облегчения, метеоризм. Человек теряет аппетит и быстро худеет. Повышается температура до 37,2-38°. Осложнения панкреатита Довольно часто к панкреатиту присоединяется холецистит (воспаление желчного пузыря), или, напротив, холецистит может спровоцировать развитие панкреатита. Нередко при остром панкреатите присоединяется инфекция (гнойные осложнения). Развивается флегмона или абсцесс поджелудочной железы. В некоторых случаях развивается внутрибрюшное кровотечение. Другим грозным осложнением панкреатита является разрушение поджелудочной железы и развитие смертельно опасного перитонита. После острого панкреатита болезнь переходит в хроническую форму. Обострение хронического панкреатита, как правило, провоцирует раздражающая пища, алкоголь. Хронический панкреатит может стать причиной развития сахарного диабета.

Осложнения острого панкреатита:

  • сахарный диабет;
  • воспаление брюшной полости или перитонит;
  • псевдокисты и кисты поджелудочной железы;
  • почечная недостаточность;
  • гипоксия, дыхательная недостаточность.

Осложнения хронического панкреатита:

  • истощение, похудание, дефицит массы тела;
  • сахарный диабет;
  • хронический болевой синдром;
  • нарушение оттока желчи и сока поджелудочной железы;
  • дефицит витаминов и минералов;
  • функциональная недостаточность поджелудочной железы;
  • скопление жидкости в брюшной полости;
  • рак поджелудочной железы.

Перечисленные последствия панкреатита могут представлять опасность для здоровья и жизни. Смерть от панкреатита, особенно острого, не редкость в медицинской практике. Осложнения острой формы заболевания делают патологию одной из самых летальных среди заболеваний пищеварительной системы.

Справка от «Хозяйства»

Алкоголь является причиной 55 % случаев острого панкреатита и 60-70 % хронического панкреатита.

 

Неотложная помощь при обострении панкреатита

Больному необходимо придать горизонтальное положение так, чтобы голова находилась немного выше.

На область боли положить холод или пузырь со льдом.

Дать спазмолитик (например, две таблетки дротаверина или но-шпы). Обезболивающее давать нельзя, оно «смазывает» симптоматику.

Немедленно вызвать скорую или обратиться в хирургическое отделение (если боль острая и не проходит), либо к терапевту или хирургу в поликлинику.

Лечение панкреатита Вам следует очень внимательно отнестись к рекомендациям врача, если вам поставили диагноз «панкреатит». Лечение проводится комплексно и направлено, в основном, на соблюдение диеты, отказ от вредных привычек и ведение здорового образа жизни.

Если панкреатит в острой форме, то лечение будет многоэтапным с возможным хирургическим вмешательством. Но для начала вам назначат полный голод, чтобы исключить нагрузку на больной орган.

Травмы поджелудочной железы и осложнения острого панкреатита могут потребовать удаления органа.

При наличии причин, затрудняющих отток секрета поджелудочной железы, проводятся эндоскопические операции: удаляют камни из выводящих протоков поджелудочной железы, устанавливают расширяющие просвет протока конструкции, проводят растяжение стенок специальными баллонами.

Также возможны следующие препараты и методы лечения острого панкреатита:

  • холод на живот;
  • откачивание желудочного содержимого;
  • интенсивная дезинтоксикационная терапия;
  • антациды в виде растворов;
  • противовоспалительные лекарства;
  • спазмолитики;
  • антибактериальные средства (при присоединении инфекции).

Лечение хронического панкреатита направлено на: 

  • избавление от вредных привычек – алкоголизм, нездоровое питание;
  • специальная диета;
  • прием ферментов;
  • прием гормональных препаратов.

Хирургическое вмешательство при хроническом панкреатите необходимо очень редко. Его проводят, только если операция – единственный действенный способ лечения. Что можно есть при панкреатите

  • Диетические сорта мяса (куриные грудки, рыба, телятина, крольчатина), не содержащие много жира;
  • фрукты;
  • овощи;
  • соки;
  • жидкость, за исключением кофеинсодержащих напитков.

Способы приготовления пищи – варка в кипящей воде и на пару.

Подписывайтесь на нашу группу в Одноклассниках

Острый панкреатит: неотложная медицинская помощь

Фарм США . 2014; 39 (12): HS-27-HS-32.

Острый панкреатит (ОП) — это внезапное воспаление поджелудочной железы, которое может быть легким или опасным для жизни . Он может поражать другие региональные ткани или удаленные органы. Преобладающим симптомом является сильная боль в животе, а анализы крови и методы визуализации помогают врачам поставить диагноз. Острый панкреатит в легкой или тяжелой форме обычно требует госпитализации. 1

Острый панкреатит чаще поражает мужчин, чем женщин. Три наиболее распространенных причины панкреатита в Соединенных Штатах — чрезмерное употребление алкоголя, камни в желчном пузыре и лекарства. Заболевание развивается, когда желчные камни выходят из желчного пузыря в желчные протоки, где они блокируют отверстие, отводящее от общего желчного протока и протока поджелудочной железы. В некоторых случаях фактором может быть генетика. Иногда причина неизвестна. 1

Диапазон заболеваний — от самоограничивающихся до смертельных, с возрастом заболеваемость и смертность. Пациенты с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) имеют повышенный риск ОП. У пожилых людей камни в желчном пузыре приводят к более высокой частоте органной недостаточности и смерти. 2

Пациенты с ОП обычно обращаются за неотложной медицинской помощью в связи с внезапным появлением сильной боли в верхней части живота, которая иррадирует в спину. Возникновение боли может быть связано с недавним употреблением обильной жирной еды или алкогольным перееданием. 2

В этой статье кратко рассматриваются клинические признаки и симптомы, причины и этиология, диагностика, осложнения и лечение острого панкреатита.

Признаки и симптомы

Почти каждый человек с острым панкреатитом испытывает сильную и постоянную боль в животе в верхней части живота, ниже грудины. Боль проникает в спину примерно у 50% людей. При камнях в желчном пузыре боль обычно начинается внезапно и достигает максимальной интенсивности в считанные минуты. При алкоголизме боль развивается в течение нескольких дней. Боль остается постоянной и сильной, пронизывающей и сохраняется в течение нескольких дней. У некоторых людей наблюдается лишь незначительная болезненность живота, а у 5–10% пациентов боль вообще отсутствует. 3

Кашель, энергичные движения и глубокое дыхание могут усилить боль. Сидение прямо и наклонение вперед может принести некоторое облегчение. Большинство людей испытывают тошноту и рвоту, иногда до такой степени, что рвота не возникает. Часто даже большие дозы инъекционного опиоидного анальгетика не снимают боль полностью. 3

У некоторых людей, особенно у злоупотребляющих алкоголем, могут никогда не появиться какие-либо симптомы, кроме умеренной боли. И наоборот, другие выглядят больными, потеют, имеют учащенный пульс (100–140 ударов в минуту) и поверхностное учащенное дыхание.Учащенное дыхание возникает из-за воспаления и скопления жидкости в грудной полости. 2,3

При остром панкреатите температура тела сначала может быть нормальной, но через несколько часов она повысится до 100–101 ° F (37,7–38,3 ° C). Артериальное давление имеет тенденцию падать, когда человек с АП стоит, вызывая обморок. По мере прогрессирования болезни люди, как правило, все меньше и меньше осознают свое окружение — некоторые почти теряют сознание. Иногда белки глаз (склеры) становятся желтоватыми.У некоторых людей первоначальным симптомом может быть шок или кома. 1,3

Причины и этиология

Обычно поджелудочная железа выделяет панкреатическую жидкость через проток поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Эта панкреатическая жидкость содержит неактивные пищеварительные ферменты и ингибиторы, которые инактивируют любые ферменты, которые активируются на пути к двенадцатиперстной кишке. Закупорка протока поджелудочной железы желчным камнем, застрявшим в сфинктере Одди, останавливает отток панкреатической жидкости. Обычно засорение носит временный характер и вызывает ограниченный ущерб, который вскоре устраняется.Но если блокировка сохраняется, активированные ферменты накапливаются в поджелудочной железе, подавляют ингибиторы и начинают переваривать клетки поджелудочной железы, вызывая сильное воспаление. 4

Патогенез острого панкреатита до конца не изучен. Тем не менее, известно, что ряд состояний с разной степенью достоверности вызывает это расстройство, при этом камни в желчном пузыре и хроническое злоупотребление алкоголем составляют 75% случаев в Соединенных Штатах. Число случаев, которым поставлен диагноз «идиопатический», будет уменьшаться по мере улучшения нашего понимания болезни. 4

Желчный панкреатит: Поскольку желчный пузырь и поджелудочная железа имеют общий дренажный канал, камни в желчном пузыре, которые попадают в этот проток, могут препятствовать нормальному току ферментов поджелудочной железы и вызывать острый панкреатит.

Алкогольный панкреатит: Алкоголь — частая причина острого панкреатита. Алкогольный панкреатит чаще встречается у людей, злоупотребляющих алкоголем в течение длительного времени.

Медикаментозный панкреатит: Ряд препаратов, используемых для лечения заболеваний, могут вызвать острый панкреатит.Опубликованные отчеты о случаях АП, вызванного лекарственными средствами, существуют по крайней мере для 40 препаратов из 200 наиболее назначаемых лекарств. Шесть классов лекарств, обычно связанных с АП, включают ингибиторы гидроксиметилглутарил-кофермента А-редуктазы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, заместительную терапию эстрогенами / гормонами, диуретики, высокоактивную антиретровирусную терапию и вальпроевую кислоту. 5

Наследственные заболевания: Острый панкреатит может быть вызван наследственными заболеваниями, такими как семейная гипертриглицеридемия и наследственный панкреатит.Эти состояния обычно возникают у детей и молодых людей.

Необъяснимо: Приблизительно у 20% людей с острым панкреатитом основная причина не может быть установлена. Это состояние называется идиопатическим панкреатитом . Лишь небольшая часть этой группы со временем подвергнется дополнительным атакам.

Панкреатит, вызванный ЭРХПГ: Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — это процедура, при которой оценивается состояние желчного пузыря или поджелудочной железы.Острый панкреатит развивается примерно у 3–5% людей, перенесших ЭРХПГ. Большинство случаев панкреатита, вызванного ЭРХПГ, протекают в легкой форме. Это метод, при котором для просмотра желчных протоков и протоков поджелудочной железы пациента используется рентген. 6

Функции общего желчного протока и протока поджелудочной железы заключаются в дренировании желчного пузыря, печени и поджелудочной железы; два основных протока переносят желчь и панкреатический сок через сосочек в двенадцатиперстную кишку. Самая распространенная причина, по которой кому-то может понадобиться ERCP, — это закупорка одного из этих протоков (часто из-за камней в желчном пузыре). 3,6

Эндоскопические методы предназначены для выявления аномалий, таких как закупорка, нарушения ткани, проблемы с оттоком желчи или панкреатической жидкости, камни или опухоли, а эндоскопические методы заменили хирургическое вмешательство у большинства пациентов с общим желчным протоком и заболеванием поджелудочной железы. 4

Несмотря на то, что пациенты, нуждающиеся в ЭРХПГ, госпитализируются, процедура иногда проводится в амбулаторных условиях.

Осложнения

Повреждение поджелудочной железы может позволить активированным ферментам и токсинам, таким как цитокины, попасть в кровоток и вызвать низкое кровяное давление и повреждение органов за пределами брюшной полости, таких как легкие и почки.Часть поджелудочной железы, вырабатывающая гормоны, особенно инсулин, обычно не поражается. 6

Около 20% людей с ОП развивают припухлость в верхней части живота. Это может произойти из-за того, что желудок растянут или смещен с места из-за образования в поджелудочной железе, вызывающего отек, или из-за остановки движения желудка и содержимого кишечника (кишечная непроходимость).

При тяжелом ОП части поджелудочной железы умирают (некротический панкреатит), а кровь и поджелудочная жидкость могут вытекать в брюшную полость, что уменьшает объем крови и приводит к значительному падению артериального давления, что может вызвать шок.Тяжелая форма АП может быть опасной для жизни. 7

Заражение воспаленной поджелудочной железы представляет собой риск, особенно после первой недели болезни.

Псевдокисты поджелудочной железы (скопления ферментов поджелудочной железы, жидкости и остатков тканей образуются в поджелудочной железе и вокруг нее) могут инфицироваться. Если псевдокиста быстро разрастается и вызывает боль или другие симптомы, врач осушает ее. 7

Прогноз

При тяжелой острой АП компьютерная томография может помочь определить прогноз.Если сканирование показывает, что поджелудочная железа слегка опухла, прогноз хороший. Если сканирование показывает большие участки разрушенной поджелудочной железы, прогноз плохой. 8

При умеренном АП смертность составляет около 5% или меньше. Однако при панкреатите с тяжелым поражением и кровотечением или когда воспаление не ограничивается поджелудочной железой, смертность может достигать от 10% до 50%. Смерть в течение первых нескольких дней ОП обычно вызывается сердечной, легочной или почечной недостаточностью.Смерть после первой недели обычно вызвана инфекцией поджелудочной железы или псевдокистой, которая кровоточит или разрывается. 3,8

Диагностика

Сообщаемая ежегодная заболеваемость AP колеблется от 4,9 до 35 на 100 000 населения. Острый панкреатит является основной причиной госпитализации в Соединенных Штатах, и заболеваемость растет во многих странах Европы и Скандинавии из-за увеличения потребления алкоголя и улучшения диагностических возможностей. В ретроспективном исследовании, проведенном в Нидерландах, наблюдаемая частота острого панкреатита увеличилась на 28% в период с 1985 по 1995 год. 9

Диагностика AP может быть трудной, потому что признаки и симптомы аналогичны другим заболеваниям. Диагноз обычно основывается на истории болезни, физическом осмотре и результатах диагностических тестов (см. ТАБЛИЦА 1 ).

После постановки диагноза AP необходимы дополнительные тесты для определения основной причины. Это гарантирует, что будет назначено правильное лечение, чтобы предотвратить повторение панкреатита. 9

Визуальные тесты: Визуальные тесты предоставляют информацию о структуре поджелудочной железы, протоков, дренирующих поджелудочную железу и желчный пузырь, и окружающих тканях. Обследования могут включать рентген брюшной полости (может показать расширенные петли кишечника или, реже, один или несколько камней в желчном пузыре), рентген грудной клетки, компьютерную томографию (обнаружение воспаления поджелудочной железы) или МРТ брюшной полости. 10

ERCP: ERCP — это процедура, которая может использоваться для удаления камней из желчного протока, если панкреатит вызван желчными камнями или другими проблемами с желчными или панкреатическими протоками.

Анализ крови: Ни один анализ крови не подтверждает диагноз ОП, но некоторые тесты позволяют его предположить. Уровни в крови двух ферментов, продуцируемых поджелудочной железой, амилазы и липазы , , обычно повышаются в первый день болезни, но возвращаются к норме через 3–7 дней. Однако, если у человека были другие обострения панкреатита, уровни этих ферментов могут не увеличиваться, потому что поджелудочная железа может быть разрушена настолько, что остается мало клеток, чтобы высвободить ферменты.Количество лейкоцитов обычно повышено. 10

Ультразвук: Ультразвук может выявить камни в желчном пузыре или общем желчном протоке, а также может обнаружить опухоль поджелудочной железы.

Другие методы: Если врачи подозревают, что поджелудочная железа инфицирована, они могут взять образец инфицированного материала из поджелудочной железы, введя иглу через кожу в поджелудочную железу. Также может быть проведена магнитно-резонансная холангиопанкреатография, специальный тест МРТ.

Лечение

Целью лечения ОП является облегчение воспаления поджелудочной железы и устранение основной причины. Для лечения обычно требуется госпитализация как минимум на несколько дней.

Легкий панкреатит: Легкий панкреатит обычно проходит с помощью простой поддерживающей терапии, которая включает наблюдение, препараты для контроля боли и внутривенное введение жидкостей. Пациентам может быть запрещено есть что-либо в течение первых нескольких дней, если у них наблюдается тошнота или рвота.Легкий панкреатит требует кратковременной госпитализации. 11

Панкреатит от средней до тяжелой: Тяжелый панкреатит может привести к потенциально опасным для жизни осложнениям, включая повреждение сердца, легких и почек. Следовательно, панкреатит средней и тяжелой степени требует более тщательного наблюдения и поддерживающей терапии. Люди с панкреатитом такой степени тяжести могут находиться под пристальным наблюдением в отделении интенсивной терапии, где можно постоянно контролировать жизненно важные показатели (пульс, артериальное давление, частоту дыхания и выделение мочи).Образцы крови повторно берутся для мониторинга различных компонентов крови, включая гематокрит, уровень сахара (глюкозы), уровень электролитов, количество лейкоцитов, а также уровни амилазы и липазы. Клиницисты также назначают блокаторы гистамина 2 или ингибиторы протонной помпы, которые уменьшают или предотвращают выработку желудочной кислоты. 12

Для пациентов, у которых наблюдается падение артериального давления или в состоянии шока, объем крови тщательно поддерживается с помощью внутривенного введения жидкостей и тщательно контролируется функция сердца.Некоторым людям необходим дополнительный кислород, а наиболее тяжелобольным — вентилятор.

Большинство людей с панкреатитом средней и тяжелой степени не могут есть на начальном этапе болезни. Вместо этого их можно вводить через трубку, вводимую через нос или рот в тонкий кишечник (трубка NG), или через внутривенную трубку (TPN). Внутривенное введение жидкости помогает предотвратить обезвоживание. Пациенты могут постепенно возобновлять прием пищи после того, как боль исчезнет и функция кишечника вернется в норму.

Острый панкреатит иногда осложняется обширным повреждением и / или инфекцией ткани поджелудочной железы. В этих случаях поврежденная и / или инфицированная ткань может быть удалена с помощью процедуры, называемой некрэктомией . Некрэктомия может выполняться как малоинвазивная процедура. 12

Желчный панкреатит: Желчный панкреатит рецидивирует у 30–50% людей после начального приступа панкреатита.Хирургическое удаление желчного пузыря (холецистэктомия) часто рекомендуется во время одного приема в легких случаях для предотвращения рецидива.

У пожилых пациентов или людей с серьезными проблемами со здоровьем удаление желчного пузыря может быть небезопасным. В этом случае может быть проведена ЭРХПГ для увеличения отверстия желчного протока. Это позволяет камням из желчного пузыря проходить, помогая предотвратить рецидив АД. 11,12

Достижения в области диагностических и терапевтических вмешательств привели к снижению смертности от ОП, особенно у пациентов с тяжелым, часто некротическим панкреатитом.Смертность при ОП обычно возникает из-за синдрома системной воспалительной реакции и органной недостаточности в первые 2 недели; после этого периода это обычно происходит из-за сепсиса и его осложнений. 13

Инфекция лечится антибиотиками, и может потребоваться хирургическое удаление инфицированных и мертвых тканей. Когда панкреатит вызван тяжелой тупой или проникающей травмой или неконтролируемым билиарным сепсисом, хирурги проводят операцию в течение первых нескольких дней, чтобы спасти жизнь пациента. 13

ССЫЛКИ

1. Теннер С., Бэйли Дж., Девитт Дж. И др. Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии: ведение острого панкреатита. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2013; 108 (9): 1400-1415.
2. Telem DA, Bowman K, Hwang J, et al. Избирательное ведение пациентов с острым билиарным панкреатитом. Дж Гастроинтест Сург . 2009; 13 (12): 2183-2188.
3. Уиткомб, округ Колумбия. Клиническая практика. Острый панкреатит. N Engl J Med . 2006; 354 ​​(20): 2142-2150.
4. Имри CW. Прогностические показатели при остром панкреатите. Банка J Гастроэнтерол . 2003; 17 (5): 325-328.
5. Каурич Т. Лекарственный острый панкреатит. Proc Bayl Univ Med Cent. 2008; 21 (1): 77-81.
6. Грейнджер Дж., Ремик Д. Острый панкреатит: модели, маркеры и медиаторы. Ударная . 2005; 24 (приложение 1): 45-51.
7. Haydock MD, Mittal A, van den Heever M, et al. Национальное исследование инфузионной терапии при остром панкреатите: в текущей практике отсутствует надежная доказательная база. Мир J Surg . 2013; 3710: 2428-2435.
8. Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP, et al. Острый панкреатит: прогностическое значение КТ. Радиология . 1985; 156 (3): 767-772.
9. Ай Х, Цянь Х, Пан В. и др. Чрескожный дренаж под контролем УЗИ может снизить смертность от тяжелого острого панкреатита. Дж Гастроэнтерол . 2010; 45 (1): 77-85.
10. Банки PA. Эпидемиология, естественное течение и предикторы исхода заболевания при остром и хроническом панкреатите. Гастроинтест Endosc . 2002; 56 (приложение 6): S226-S230.
11. Моринвилл В.Д., Бармада М.М., Лоу М.Э. Рост заболеваемости острым панкреатитом в американском педиатрическом центре третичной медицинской помощи: ответственность врачей за повышение осведомленности? Поджелудочная железа . 2010; 39 (1): 5-8.
12. Бальтазар Э. Дж., Робинсон Д. Л., Мегибоу А. Дж. И др. Острый панкреатит: значение КТ для установления прогноза. Радиология . 1990; 174 (2): 331-336.
13. Марави-Пома Э., Дженер Дж., Альварес-Лерма Ф. и др.Раннее лечение антибиотиками (профилактика) септических осложнений при тяжелом остром некротическом панкреатите: проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, в котором сравниваются две схемы лечения имипенем-циластатином. Intensive Care Med . 2003; 29 (11): 1974-1980.

Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь [email protected]

Острый панкреатит: новости для врачей скорой помощи

Фон: Острый панкреатит — частая причина обращения пациента в отделение неотложной помощи и наиболее частое желудочно-кишечное заболевание, приводящее к госпитализации.Врачи скорой помощи часто несут ответственность за диагностику и начальное лечение острого панкреатита.

Задача: В этой обзорной статье врачам скорой помощи представлен подробный обзор диагностики и лечения панкреатита.

Обсуждение: Панкреатит — это воспалительный процесс в поджелудочной железе.Хотя болезнь часто протекает в легкой форме, при тяжелых формах смертность может достигать 30%. Для диагностики панкреатита необходимы два из следующих трех критериев: боль в эпигастральной области живота, повышенная липаза и результаты визуализации воспаления поджелудочной железы. Наиболее частая этиология включает заболевание желчного пузыря и употребление алкоголя. После постановки диагноза важно определить основную этиологию, требующую конкретного вмешательства, а также получить ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта.Первоначальное лечение выбора — это жидкостная реанимация и обезболивание. Недавние данные свидетельствуют о том, что некоторым пациентам может быть более целесообразна более осторожная инфузионная терапия в первые 24 часа. Внутривенные опиаты, как правило, безопасны при разумном использовании. Соответствующее решение — это многофакторное решение, которое может быть облегчено с помощью критериев Рэнсона или индекса тяжести у постели больного при остром панкреатите. Осложнения, хотя и редкие, могут быть серьезными.

Выводы: Панкреатит — потенциально смертельное заболевание, которое обычно поступает в большинство отделений неотложной помощи.Для клиницистов важно знать текущие данные относительно диагноза, лечения и расположения этих пациентов.

Ключевые слова: алкоголь; жидкости; камни в желчном пузыре; визуализация; липаза; некроз; панкреатит.

emDOCs.net — Обучение неотложной медицинеEM @ 3AM: Панкреатит — emDOCs.net

Автор: Брит Лонг, доктор медицины (@long_brit, EM, лечащий врач, Сан-Антонио, Техас) // Обзор: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM, лечащий врач, UTSW / Parkland Memorial Hospital)

Добро пожаловать в EM @ 3AM, серию emDocs, разработанную для расширения ваших рабочих знаний путем ускоренного обзора основ клинической практики.Мы будем краткими, а ты будешь держать свой ЭМ мозг в тонусе.


39-летняя женщина жалуется на сильную боль в эпигастрии, тошноту и несколько эпизодов некровавой, не желчной рвоты. Боль острая и распространяется в спину. Она отрицает лихорадку, изменения мочеиспускания, диарею, боль в боку, озноб и вагинальные кровотечения / выделения, но у нее нет аппетита.

При осмотре тахикардия и тахипноэ с диффузной болезненностью в животе, но без лихорадки. Липаза возвращается на уровне 1100 Ед / л.

Каков ваш следующий шаг в оценке и управлении?


Ответ : Панкреатит

Анатомия: Поджелудочная железа — это забрюшинный орган, выполняющий эндокринную и экзокринную функции за счет выработки инсулина, глюкагона, соматостатина и участия в пищеварении.

Справочная информация: Панкреатит — это острый или хронический процесс, сопровождающийся воспалением поджелудочной железы и окружающих тканей.Он может варьироваться от легкого воспаления без вовлечения других органов до некроза, вовлечения и отказа нескольких органов.

Причины: Наиболее частая этиология — камни в желчном пузыре (до 40%), затем следуют алкоголь (30%), гипертриглицеридемия (5-10%), лекарства (статины, амиодарон, лозартан, вальпроевая кислота, ATRA, сульфа, фуросемид. , тиазиды, азатиоприн, цисплатин, тетрациклины, пентамидин, диданозин и другие), задняя проникающая язва, аутоиммунная (волчанка), травма, послеоперационные процедуры (ERCP), инфекции (бактериальные, вирусные и паразитарные), муковисцидоз, ишемия, гипер Са, гиперпаратиреоз, опухоль, укус скорпиона, дисфункция сфинктера Одди и идиопатическая (до 20% случаев).

Диагноз: Требуется 2 из следующих признаков — характерная боль в животе, липаза> 3X верхней границы нормы (ULN), характерные результаты ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ).

История:

  • Боль, чаще всего в эпигастрии, левом или правом подреберье, которая может отдавать в спину. Боль обычно стойкая и острая.
  • Пациенты могут жаловаться на вздутие живота и / или одышку.
  • Спросите о толерантности к перорально, приеме алкоголя, камнях в желчном пузыре, отравлениях / интоксикациях, лекарствах, недавних процедурах или операциях, травмах.
  • Спросите о других заболеваниях, особенно о заболеваниях соединительной ткани.
  • Получить семейный анамнез относительно гипертриглицеридемии (обычно аутосомно-доминантной, хотя бывают вторичные формы).

Экзамен:

  • Оцените жизненно важные функции, состояние живота и объема.Обычна субфебрильная температура.
  • Пациенты могут иметь болезненность в эпигастрии или диффузную болезненность. У пациентов без осложнений не должно быть признаков перитонита.
  • Обезвоживание с недостаточным наполнением капилляров и сухостью слизистых оболочек может быть следствием рвоты.
  • Если присутствует геморрагический панкреатит, пациенты могут демонстрировать признаки Каллена или Грея Тернера.
    • Симптом Каллена с экхимозом вокруг околопупочной области связан с внутрибрюшным кровотечением.
    • Симптом Грея Тернера с экхимозом на боку связан с забрюшинным кровоизлиянием.
  • Пациенты могут тахипноэ и / или гипоксемией.
  • Желтуха предполагает обструкцию желчевыводящих путей и холангит.

Дифференциал: Перфорация, ишемия миокарда / ОКС, гепатит, расслоение аорты, патология селезенки (инфаркт, разрыв, аневризма), ТЭЛА, перикардит / миокардит, пиелонефрит, пневмония, абсцесс печени, непроходимость кишечника, проглоченное инородное тело, синдром СМА холецистит, холангит, забрюшинная гематома, мочекаменная болезнь, АБА, мезентериальная ишемия, воспалительное заболевание кишечника, аппендицит.

Оценка:

  • Получите внутривенный доступ и оцените гемодинамический статус.
  • Получите ЭКГ, липазу, общий анализ крови, функцию почек, электролиты, функцию печени. Следует учитывать лактат и триглицериды.
  • Для диагностики панкреатита ищите липазу> 3X ULN.
    • Амилаза не рекомендуется из-за меньшей чувствительности и специфичности по сравнению с липазой.
    • Чувствительность и специфичность липазы для диагностики панкреатита составляет около 90%.
    • Любое заболевание поджелудочной железы, непроходимость кишечника, ишемия кишечника, перфорация, заболевание желчевыводящих путей или почечная недостаточность могут повышать уровень липазы.
    • Большинство состояний, при которых повышается уровень липазы, не достигают 3-кратного значения ULN.
    • Степень повышения липазы не связана с исходами для пациентов.
    • Отрицательная липаза не может исключить хронический панкреатит.
  • Уровень триглицеридов не менее 500 мг / дл (обычно> 1000 мг / дл или 11,2 мМ) предполагает гипертриглицеридемию как основную этиологию.
  • Повышенный билирубин и щелочная фосфатаза указывают на обструкцию желчевыводящих путей и холангит, особенно у токсичных пациентов.
  • US рекомендуется пациентам для диагностики желчнокаменного панкреатита. УЗИ может продемонстрировать опухоль поджелудочной железы или такое осложнение, как псевдокиста или абсцесс. Размер общего желчного протока — самая важная находка.
  • КТ с внутривенным контрастированием может быть диагностическим, но не является абсолютно необходимым для пациентов с панкреатитом, диагностированным с помощью липазы и анамнеза / обследования.Его следует получать у пациентов с органной недостаточностью, сильной болью, критериями ССВО.
    • КТ, однако, чувствительна и специфична для диагностики.
    • Основная роль КТ при панкреатите — оценка осложнений.

Менеджмент:

  • Проведите реанимацию при эуволемии и назначьте обезболивающее и противорвотное.
    • Избегайте чрезмерной реанимации, которая связана с синдромом брюшной полости, ОРДС, инфекциями, некрозом поджелудочной железы и смертностью.См. Этот пост PulmCrit для получения дополнительной информации.
    • 2-4 л в течение первого дня обычно возвращают пациентов к эуволемии. Начните с 250-500 мл / час, если жидкость не исчерпана.
    • LR может уменьшать воспаление по сравнению с NS, что связано с гиперхлоремическим метаболическим ацидозом с большими объемами жидкостной реанимации.
  • Лечить первопричину.
    • При панкреатите, связанном с желчнокаменной болезнью, пациентам, скорее всего, потребуется холецистэктомия во время госпитализации. Американская гастроэнтерологическая ассоциация не рекомендует рутинную ЭРХПГ пациентам с билиарным панкреатитом без холангита, но она оправдана для пациентов с холангитом и может быть показана пациентам с холедохолитиазом.
    • Если причиной является гипертриглицеридемия, необходимо снизить уровень триглицеридов, чаще всего с помощью инфузии инсулина / плазмафереза ​​и гемфиброзила. См. Этот пост PulmCrit для получения дополнительной информации о терапии.
    • Если вызвано лекарством, прекратите прием лекарства.
    • Пациентам с гиперкальциемией назначают внутривенное введение жидкостей, бисфосфонатов и другие меры по снижению уровня кальция.
  • Использование антибиотиков противоречиво и оправдано только у пациентов с признаками / источниками инфекции, некрозом, абсцессом, инфицированной псевдокистой или перипанкреатической жидкостью.
    • Меропенем, имипенем-циластатин или ципрофлоксацин + метронидазол.
  • Диета: Раннее энтеральное питание может улучшить результаты, включая функцию кишечника, и снизить риск инфекции и продолжительность пребывания в стационаре.
    • Можно сразу начать пероральную диету, если она толерантна, но начинать медленно с небольших, нежирных приемов пищи.
  • Монитор электролитных нарушений, включая гипокальциемию, гипо- или гипергликемию и гипоальбуминемию.
  • Зонд
  • NG может потребоваться при наличии SBO или кишечной непроходимости с тяжелой абдоминальной диссензией и другими симптомами.

Стратификация риска: Существует множество доступных систем оценки, которые могут помочь в прогнозировании смертности при панкреатите.

  • Критерии Рэнсона были первоначально разработаны в 1970-х годах и состоят из 5 непосредственных лабораторных значений, которые предназначены для оценки в отделении неотложной помощи, и еще 6 для оценки через 48 часов после госпитализации для прогнозирования смертности (MDCalc).
    • Оценка 2 или меньше связана с низкой смертностью, но оценка 3 или выше имеет гораздо больший риск (выше 15%).

  • Шкала BISAP была разработана в 2008 году и имеет ряд преимуществ, так как 18000 пациентов использовались при выводе и валидации, а также использовалось меньше переменных (MDCalc).
    • Пациенты с 0 баллами имеют риск смерти <1%. Риск смертности значительно возрастает с оценкой 3 и выше.

  • Шкала APACHE II была разработана в 1985 году и состоит из 12 переменных для прогнозирования смертности через 24 часа после поступления в ОИТ.ГКС и функция почек имеют большое значение в этой шкале, и для этого требуется градиент PaO2 или A-a (MDCalc).

  • Индекс тяжести КТ оценивает результаты визуализации и тяжесть воспаления / некроза поджелудочной железы.
  • Оценки APACHE II и BISAP могут быть более полезными в настройке ED, но эти оценки изначально не были предназначены для ED.

Осложнения: Они подразделяются на местные и системные.

  • Местно: некроз поджелудочной железы, псевдокиста, абсцесс, тромбоз воротной вены, синдром брюшной полости, кровоизлияние.
  • Системные: гипо- или гипергликемия, гипокальциемия, плевральный выпот, сердечная дисфункция, почечная недостаточность, респираторный дистресс / недостаточность, прогрессирующая до ОРДС, шок.

Распоряжение:

  • В нескольких исследованиях оценивается использование шкалы риска для безопасной выписки пациентов с подтвержденным панкреатитом.
  • Следует госпитализировать пациентов с панкреатитом, вызванным желчнокаменной болезнью, сильной болью, непереносимостью ПО, поражением органов-мишеней и пациентами крайнего возраста.
  • Пациенты с болью, контролируемой пероральными препаратами, толерантностью к пероральному введению, нормальными жизненно важными показателями, возможностью наблюдения, отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний и пациентам без желчнокаменного панкреатита могут быть выписаны.
    • Если пациент подходит для выписки, необходимо подтвердить дальнейшее наблюдение с помощью GI.

Ключевые точки:

  • Панкреатит возникает из-за воспаления поджелудочной железы.
  • Диагноз ставится на основании 2 из следующих 3: боль в верхней части живота (клиническая), липаза или амилаза в сыворотке крови> 3x ULN (лабораторно) или данные визуализации при воспалении поджелудочной железы.
  • В ED рекомендуется
  • RUQ US. КТ не требуется для диагностики, но может помочь в выявлении осложнений.
  • Предоставьте анальгетики, противорвотные средства и жидкости для внутривенного вливания (LR). Избегайте чрезмерной реанимации. Начните пероральную диету, если толерантность к ПО.
  • Для использования доступны несколько оценок риска. Избранным пациентам может потребоваться выписка, но большинству пациентов потребуется госпитализация.
Подробнее о панкреатите читайте в этих замечательных статьях доктора Кэти Хэнсон на сайте www.hansonsanatomy.com


Здоровая 40-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи с жалобой на начавшуюся сегодня острую боль в эпигастральной области живота. Она описывает это как резкое, с иррадиирующим эффектом в спину и серьезное по интенсивности. У нее также были тошнота и анорексия. Лабораторная оценка выявляет аланинаминотрансферазу 175 ед / л, аспартатаминотрансферазу 130 ед / л, общий билирубин 30 ммоль / л, липазу 750 ед / л, гематокрит 44% и количество лейкоцитов 15000 / мкл. .Что из следующего является следующим лучшим шагом в уходе за этим пациентом?

A) Поступление для внутривенного введения жидкостей и обезболивания

B) Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

C) Введение назогастрального зонда и декомпрессия кишечника

D) Консультация хирурга по неотложной холецистэктомии

Ответ: B

У этой пациентки острый панкреатит на основании симптомов и заметно повышенного уровня липазы.Однако, учитывая повышенный уровень печеночных ферментов и билирубина, а также острое начало боли, это, скорее всего, панкреатит, вторичный по отношению к обструкции желчевыводящих путей, и для лечения потребуется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография . В этом случае закупорка общего желчного протока желчными камнями вызывает обструкцию и снижение оттока ферментов поджелудочной железы, а также обструкцию желчного пузыря, что приводит к боли, желтухе и лабораторным отклонениям. Эта обструкция приводит к активации протеолитических ферментов в поджелудочной железе, вызывая местное разрушение тканей.Это чаще встречается у женщин, и повышенные функциональные тесты печени, особенно аланинаминотрансферазы, превышающие 150 Ед / л, являются высокопрогнозными. Этим пациентам требуется консультация специалиста для проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии для снятия обструкции.

Внутривенное введение жидкости и обезболивание (A) показано при остром панкреатите при отсутствии обструкции желчевыводящих путей. Симптоматическое лечение не избавит от непроходимости, которая вызывает у этого пациента симптомы. Назогастральный зонд и декомпрессия (C) не требуется в большинстве случаев панкреатита, это скорее лечение непроходимости кишечника. Непроходимость кишечника проявляется болью в животе и вздутием живота, а рентгенограммы брюшной полости показывают уровни жидкости и воздуха и расширенные петли тонкой кишки. Неотложная холецистэктомия (D) не показана для лечения желчнокаменного панкреатита. Холецистэктомия показана после выздоровления от панкреатита.

Рош Обзор Бесплатный доступ к Qbank


Дополнительная литература:

ПЕНА:

emDocs

IBCC Панкреатит

ЛИФТЛ

REBEL EM

WikEM

Ссылки / Дополнительная литература
  1. Теннер С., Бейли Дж., ДеВитт Дж., Ведж СС.Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии: ведение острого панкреатита. Американский гастроэнтерологический журнал. 2013; 108: 1400-1415; 1416.
  2. Ван ГДж, Гао К.Ф., Вэй Д., Ван Ц., Дин Кв. Острый панкреатит: этиология и общий патогенез. Всемирный гастроэнтерологический журнал. 2009; 15: 1427-1430.
  3. Cheng CL, Sherman S, Watkins JL, et al. Факторы риска пост-ЭРХП-панкреатита: проспективное многоцентровое исследование. Американский гастроэнтерологический журнал. 2006; 101: 139-147.
  4. Горелик ФС. Активация алкоголя и зимогена в ацинарных клетках поджелудочной железы. 2003; 27: 305-310.
  5. Ewald N, Hardt PD, Kloer HU. Тяжелая гипертриглицеридемия и панкреатит: симптомы и лечение. Текущее мнение в липидологии. 2009; 20: 497-504.
  6. Pandol SJ, Saluja AK, Imrie CW, Banks PA. Острый панкреатит: скамейка у постели больного. 2007; 132: 1127-1151.
  7. Практическое руководство IAP / APA по лечению острого панкреатита, основанное на фактических данных. Pancreatology : официальный журнал Международной ассоциации панкреатологов (IAP)… [и др.]. 2013; 13: e1-15.
  8. Захир А., Сингх В.К., Куреши Р.О., Фишман Е.К. Пересмотренная Атланта классификация острого панкреатита: обновленная терминология и рекомендации по визуализации. Визуализация брюшной полости. 2013; 38: 125-136.
  9. Rompianesi G, Hann A, Komolafe O, Pereira SP, Davidson BR, Gurusamy KS. Амилаза и липаза сыворотки, трипсиноген и амилаза в моче для диагностики острого панкреатита. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2017; 4: CD012010.
  10. Gumaste VV, Roditis N, Mehta D, Dave PB. Уровни липазы в сыворотке крови при непанкреатической абдоминальной боли по сравнению с острым панкреатитом. Американский гастроэнтерологический журнал. 1993; 88: 2051-2055.
  11. Chen YT, Chen CC, Wang SS, Chang FY, Lee SD. Экспресс-тест-полоска на трипсиноген-2 в моче в диагностике острого панкреатита. 2005; 30: 243-247.
  12. Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, Davidson BR.Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии у людей с острым холециститом. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2013: CD005440.
  13. Balthazar EJ, Робинсон DL, Megibow AJ, Ranson JH. Острый панкреатит: значение КТ для установления прогноза. 1990; 174: 331-336.
  14. Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, Chari ST. Жидкая реанимация при остром панкреатите. Клиническая гастроэнтерология и гепатология: официальный журнал клинической практики Американской гастроэнтерологической ассоциации. 2008; 6: 1070-1076.
  15. Brown A, Baillargeon JD, Hughes MD, Banks PA. Может ли жидкостная реанимация предотвратить некроз поджелудочной железы при тяжелом остром панкреатите? Панкреатология: официальный журнал Международной ассоциации панкреатологов (IAP)… [и др.]. 2002; 2: 104-107.
  16. Buxbaum JL, Quezada M, Da B и др. Ранняя агрессивная гидратация ускоряет клиническое улучшение при легком остром панкреатите. Американский гастроэнтерологический журнал. 2017; 112: 797-803.
  17. Mao EQ, Tang YQ, Fei J, et al. Гидравлическая терапия при тяжелом остром панкреатите в стадии острой реакции. Китайский медицинский журнал. 2009; 122: 169-173.
  18. Мао Эквалайзер, Фэй Дж., Пэн Ю.Б., Хуан Дж., Тан ЮК, Чжан С.Д. Быстрая гемодилюция связана с увеличением сепсиса и смертности среди пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Китайский медицинский журнал. 2010; 123: 1639-1644.
  19. Фаркас Дж. Миф о реанимации большого объема при остром панкреатите . Vol 2018. PULMCrit2014.
  20. de-Madaria E, Soler-Sala G, Sanchez-Paya J, et al. Влияние инфузионной терапии на прогноз острого панкреатита: проспективное когортное исследование. Американский гастроэнтерологический журнал. 2011; 106: 1843-1850.
  21. Тодд С.Р., Малиноски Д., Мюллер П.Дж., Шрайбер М.А. Лактат Рингера превосходит физиологический раствор в реанимации неконтролируемого геморрагического шока. Журнал травм. 2007; 62: 636-639.
  22. Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, et al.Лактатный раствор Рингера уменьшает системное воспаление по сравнению с физиологическим раствором у пациентов с острым панкреатитом. Клиническая гастроэнтерология и гепатология: официальный журнал клинической практики Американской гастроэнтерологической ассоциации. 2011; 9: 710-717 e711.
  23. Сингх В.К., Ву БУ, Боллен Т.Л. и др. Синдром ранней системной воспалительной реакции связан с тяжелым острым панкреатитом. Клиническая гастроэнтерология и гепатология: официальный журнал клинической практики Американской гастроэнтерологической ассоциации. 2009; 7: 1247-1251.
  24. Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, Madhavan KK, Garden OJ, Parks RW. Связь между ранним системным воспалительным ответом, тяжестью полиорганной дисфункции и смертью при остром панкреатите. Британский журнал хирургии. 2006; 93: 738-744.
  25. Forsmark CE, Baillie J. Технический обзор Института AGA по острому панкреатиту. 2007; 132: 2022-2044.
  26. Петров М.С., Макилрой К., Грейсон Л., Филлипс А.Р., Виндзор Дж. Раннее кормление через назогастральный зонд в сравнении с отсутствием приема внутрь при остром панкреатите легкой и средней степени тяжести: рандомизированное контролируемое исследование. Клиническое питание (Эдинбург, Шотландия). 2013; 32: 697-703.
  27. Li JY, Yu T, Chen GC, et al. Энтеральное питание в течение 48 часов после поступления улучшает клинические исходы острого панкреатита за счет уменьшения осложнений: метаанализ. PloS one. 2013; 8: e64926.
  28. Эллери К.М., Кумар С., Крэндалл В., Гариепи С. Преимущества раннего перорального питания при легком остром панкреатите. Журнал педиатрии. 2017; 191: 164-169.
  29. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC.Прогностические признаки и роль оперативного лечения при остром панкреатите. Хирургия, гинекология и акушерство. 1974; 139: 69-81.
  30. Wu BU, Johannes RS, Sun X, Tabak Y, Conwell DL, Banks PA. Раннее прогнозирование смертности при остром панкреатите: крупное популяционное исследование. 2008; 57: 1698-1703.
  31. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: система классификации тяжести заболевания. Медицина интенсивной терапии. 1985; 13: 818-829.
  32. Сундарараджан К., Шуман Т., Хьюз Л., Эдвардс С., Редди Б.Предикторы и исходы острого панкреатита у тяжелобольных пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи специализированного специализированного центра в Австралии. Скорая помощь Австралии: EMA. 2017; 29: 184-191.
  33. Di MY, Liu H, Yang ZY, Bonis PA, Tang JL, Lau J. Модели прогнозирования смертности при остром панкреатите у взрослых: систематический обзор. Анналы внутренней медицины. 2016; 165: 482-490.

emDOC.net — Образование в области неотложной медициныПанкреатит: жемчуг и подводные камни — emDOCs.net

Автор: Анна Уоллер, доктор медицины (врач-резидент, Сан-Антонио, Техас) // Отредактировали: Алекс Койфман, доктор медицины (@EMHighAK) и Брит Лонг, доктор медицины (@long_brit)

Кейс

67-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с 1-дневной постоянной сильной болью в верхней части живота, которая не купируется антацидами или отдыхом.У него в анамнезе ИБС и диабет, он ежедневно принимает дома аспирин и метформин. Он отрицает предыдущие операции. Он отрицает курение или регулярное употребление алкоголя и не имеет аллергии на лекарства.

Его начальные жизненные признаки: BP 102/62, HR 90, RR 22, SPO2 99% на RA, D-стик 142, T 98,6 перорально.

Обследование выявляет болезненность в эпигастрии без защиты и отдачи.

Специализированные вопросы:

Что может вызвать панкреатит? Что такое патофизиология?

Как это представить?

Каковы диагностические критерии панкреатита?

Следует ли использовать амилазу? Какие тесты стоит заказать?

Стоит ли делать компьютерную томографию? Какие еще изображения необходимы?

Этиология и патофизиология

Панкреатит является результатом воспалительного процесса в поджелудочной железе, которая играет роль в экзокринной и эндокринной системах.Камни в желчном пузыре являются наиболее частой и наиболее понятной причиной панкреатита. По оценкам большинства исследований, в 40–70% случаев виноваты камни в желчном пузыре (Tenner, 2013). Общепринятая теория заключается в том, что обструкция желчно-панкреатического протока увеличивает давление в протоке поджелудочной железы, что вызывает активный трипсиновый рефлюкс и гиперстимуляцию поджелудочной железы, что приводит к дальнейшему повреждению клеток (Wang, 2009). Другие причины механической обструкции, вероятно, имеют аналогичный механизм, включая рак поджелудочной железы, вызывающий обструкцию протока, значительную дисфункцию сфинктера Одди и пост-ЭРХПГ.Рак следует рассматривать у любого пациента старше 40 лет. Факторами риска панкреатита после ЭРХПГ являются дисфункция сфинктера Одди, женский пол, более молодой возраст и неоднократные попытки канюлировать сосочек (Cheng, 2006).

Алкоголь является причиной панкреатита у 25-35% пациентов. Эти пациенты обычно более пяти лет злоупотребляют алкоголем> 50 г / день до эпизода панкреатита (Tenner, 2013). Панкреатит, вызванный алкоголем, менее изучен и может иметь как генетические, так и экологические компоненты.Этанол сенсибилизирует ацинарные клетки поджелудочной железы и увеличивает их чувствительность к холецистокинину (ХЦК), который увеличивает выработку трипсина в поджелудочной железе (Gorelick, 2003).

Панкреатит, вызванный гипертриглицеридемией (ГТГ), является третьей по частоте причиной панкреатита во всем мире, на него приходится до 10% всех случаев и до 50% случаев беременности (Ewald, 2009). ГТГ является причиной панкреатита, когда уровень триглицеридов превышает 1000 мг / дл. Патогенез полностью не выяснен, но, вероятно, вызван липазой, гидролизующей триглицериды, создавая образование свободных жирных кислот, которые вызывают воспалительные изменения в поджелудочной железе.Недавнее небольшое исследование 6 пациентов с панкреатитом и средним уровнем триглицеридов в сыворотке крови> 3000 показало, что возможная эффективная схема лечения включает инсулин, гепарин и гемфиброзил (Hammond, 2017). Чтобы определить преимущества этого подхода, необходимы дополнительные исследования. Это значительное отклонение в лечении по сравнению с панкреатитом другой этиологии; поэтому уровни триглицеридов следует определять при наличии клинических подозрений или при отсутствии другой этиологии.

Другие менее распространенные причины панкреатита включают гиперкальциемию, вызванную лекарствами (в частности, антиретровирусные препараты, химиотерапию и иммунодепрессанты), муковисцидоз, аутоиммунный панкреатит, воздействие токсинов, укус скорпиона и врожденные аномалии.Более чем в 20% случаев причина не устанавливается окончательно (Besinger, 2016).

Панкреатит является результатом механизма положительной обратной связи, при котором активированный трипсин приводит к дальнейшему повреждению клеток, активации других пищеварительных ферментов и самоперевариванию ткани поджелудочной железы. У большинства людей положительная петля прекращается самопроизвольно и клетки восстанавливаются, но в некоторых случаях заболевание прогрессирует и приводит к более серьезным системным заболеваниям, приводящим к некрозу поджелудочной железы и вышележащей инфекции, что значительно увеличивает смертность (Besinger, 2016).На молекулярном уровне существует несколько теорий, пытающихся связать активацию трипсиногена с панкреатитом. Одна из наиболее распространенных теорий предполагает, что высвобождение провоспалительных медиаторов, таких как фактор некроза опухоли-альфа (TNF-альфа) и интерлейкины, вызывает накопление нейтрофилов в поджелудочной железе и вызывает дальнейшее повреждение клеток (Pandol, 2007).

Презентация

Классическим проявлением панкреатита является постоянная боль в верхней части живота. Боль может распространяться в спину и может быть связана с тошнотой, рвотой, анорексией и снижением перорального приема, поскольку при пероральном приеме боль часто усиливается.Боль может быть сильной, но ее уровень не коррелирует с клинической тяжестью (Tenner, 2013). Жизненно важные признаки могут быть ненормальными, с присутствием тахикардии, гипотонии или лихорадки.

Результаты осмотра включают болезненность в эпигастрии или верхней части живота. Поздняя стадия тяжелого панкреатита может привести к обесцвечиванию кожи вокруг пупка (признак Каллена) или по бокам (признак Грея-Тернера) из-за забрюшинного кровоизлияния (Besinger, 2016).

Диагностика

Диагноз острого панкреатита ставится на основании 2/3 критериев: боль в верхней части живота (клиническая), липаза или амилаза в сыворотке крови> 3x верхнего предела нормы (лабораторно) или данные визуализации воспаления поджелудочной железы (рекомендации IAP / APA, 2013; Захир, 2013).Хотя эти критерии являются стандартом диагностики, Кокрановский обзор 2017 года определил, что до 25% случаев острого панкреатита могут быть пропущены на основе пороговых значений этих тестов, и до 10% пациентов могут быть ошибочно диагностированы. острый панкреатит. Поэтому авторы предлагают сохранить низкий порог для госпитализации и дальнейших визуализирующих исследований, если есть какая-либо диагностическая неопределенность (Rompianesi, 2017).

Повышение уровня липазы не является полностью специфичным для панкреатита.До 14% пациентов с воспалительным заболеванием кишечника могут иметь повышенный уровень липазы (Bokemeyer, 2002). Диабетический кетоацидоз (Yadav, 2000), непроходимость кишечника, черепно-мозговая травма (Liu, 2001) и почечная недостаточность также могут способствовать повышению уровня липазы. Вот почему важно помнить всю клиническую картину при оценке причины повышения липазы. В исследовании 1993 года, проведенном Gumaste и соавторами, было установлено, что при исследовании 95 пациентов уровни липазы, превышающие верхний предел нормы более чем в 3 раза, повышали чувствительность и специфичность панкреатита до 100% и 99% соответственно.Те же пороговые значения для амилазы были гораздо менее чувствительны (72%) (Gumaste, 1993). Амилаза может запутать клиническую картину, поскольку она может быть ложноотрицательной при панкреатите, вызванном алкоголем или гипертриглицеридемией, и имеет низкую специфичность (Tenner, 2013). Уровень трипсиногена-2 в моче (более 50 нг / мл) — еще один, возможно, диагностический тест, который можно использовать для оценки острого панкреатита, но он не является широко доступным (Chen, 2005).

После того, как диагноз панкреатита поставлен, определение наиболее вероятной этиологии панкреатита имеет решающее значение для лечения и предотвращения прогрессирования заболевания.Ключом к определению наиболее вероятной причины при первоначальном обследовании ЭД является полное согласование приема лекарств (антибиотики, диуретики и т. Д.), Обсуждение недавних инфекционных синдромов / симптомов, возможных токсических воздействий / проглатывания (отравление фосфорорганическими соединениями, этанол или токсическое воздействие алкоголя) , травма и семейный анамнез (врожденные / генетические причины, включая значительную гиперлипидемию). Визуализация, обсуждаемая далее, также важна.

Изображения

Подавляющее большинство пациентов должны пройти ультразвуковое исследование правого верхнего квадранта (RUQ US) на ранних этапах их курса, обычно в отделении неотложной помощи.RUQ US полезен для определения наличия желчных камней у пациента. Камни в желчном пузыре могут вызвать панкреатит, временно или полностью закупоривая ампулу Фатера. Если у пациента прогнозируется тяжелое течение, холангит или холедохолитиаз, ЭРХПГ следует провести в течение 72 часов, чтобы предотвратить дальнейшее клиническое ухудшение (Tenner, 2013). У пациентов, у которых симптомы исчезают спонтанно, может возникнуть преходящая обструкция, и ЭРХПГ может не потребоваться. Ранняя холецистэктомия может сократить курс госпитализации у пациентов с желчнокаменным панкреатитом легкой степени, поэтому очень важно поставить диагноз на ранней стадии для возможного вмешательства, улучшения симптомов и предотвращения прогрессирования заболевания (Gurusamy, 2013).

Хотя КТ может определить, происходит ли усиление контраста в поджелудочной железе, диагностируя некроз (Balthazar, 1990), это не рекомендуется в течение первых 72 часов, если нет диагностической неопределенности. Например, диагноз может быть неопределенным у пациента, находящегося под воздействием седативных средств, или длительных симптомов, когда ферменты могут быть нормализованы, или подозрения на перфорацию двенадцатиперстной кишки. В противном случае визуализация наиболее полезна через 72–96 часов после появления симптомов или при наличии опасений по поводу другого осложнения или состояния (Рекомендации IAP / APA, 2013).

Продолжение дела…

Вы диагностируете у своего пациента острый панкреатит, потому что у него характерная боль в животе, а его липаза составляет 500 (> 3x верхнего предела нормы для вашей лаборатории). Вы откладываете КТ, так как у вас мало подозрений на другие причины боли.

В его RUQ US камни в желчном пузыре с признаками холедохолитиаза, поэтому обратитесь к гастроэнтерологу.

Его история болезни и анализы не указывают на другие причины панкреатита, так что на данный момент вы относительно уверены, что у него желчно-каменный панкреатит.

Сфокусированные вопросы

Что нужно для лечения?

Какую жидкость для внутривенного вливания вам следует использовать?

Сколько ему дать?

Нужен ли ему альбумин или препараты крови?

Лечение

Самые последние рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии рекомендуют 250–500 мл / час в течение первых 12–24 часов с частой повторной оценкой жидкостного статуса для снижения АМК (Tenner, 2013).Никогда не было серьезных убедительных доказательств того, что реанимационные мероприятия в больших объемах действительно снижают смертность, но доказательства низкого качества в целом подтверждают это (Gardner, 2008; Brown, 2002). Воспаление является основной этиологией панкреатита, кроме того, пациенты страдают гиповолемией. Медиаторы воспаления также способствуют увеличению проницаемости сосудов и увеличению расстояния жидкости между ними (Pandol, 2007). Естественная склонность заключалась в том, что чем больше жидкости, тем лучше. На практике пациенты часто обращаются за помощью после многократных приступов тошноты и рвоты, и их объем истощается.На микроскопическом уровне предполагается, что ранняя соответствующая жидкостная реанимация улучшает микроциркуляцию поджелудочной железы и, следовательно, снижает количество пациентов, у которых развивается некроз поджелудочной железы и органная недостаточность, на основании нескольких исследований на животных. (Knoefel, 1994; Strate, 2005). Неадекватная жидкостная реанимация, основанная на постоянно повышенном уровне гематокрита после 24 часов стационарного лечения, может прогнозировать некроз поджелудочной железы (Brown, 2002). Для здоровых пациентов с неосложненным острым панкреатитом легкой степени и без сопутствующих заболеваний гидратация болюсом 20 см3 / кг с последующим введением 3 см3 / кг / час с дополнительными болюсами каждые 12 часов по мере необходимости может улучшить результаты по сравнению с половиной объема (Buxbaum, 2017) .Однако в это исследование не включались пациенты с сопутствующими заболеваниями, включая сердечную недостаточность, почечную дисфункцию, низкую сатурацию кислорода и цирроз. Исключение этих характеристик делает изучаемую популяцию очень низким риском развития некроза поджелудочной железы — этиологии, которую мы пытаемся предотвратить с помощью раннего агрессивного восполнения жидкости.

К сожалению, реанимация жидкостями большого объема не может быть панацеей, которую когда-то считали. Было проведено новое исследование, показывающее серьезные недостатки нашего прежнего стандарта медицинской помощи.Несколько китайских исследований показали связь между повышенным отеком легких, синдромом брюшной полости, смертностью и целенаправленной объемной реанимацией (Mao, 2009; Mao, 2010; Farkas, 2014). Проспективное исследование недавно показало связь между> 4 литрами жидкости в первые 24 часа и усилением панкреонекроза. Авторы предложили «Зону Златовласки» для восполнения жидкости, которая включала пациентов с 3,1-4,1 литрами жидкости в первые 24 часа, и эта группа продемонстрировала лучшие результаты (de-Madaria, 2011).Вывод из этих данных заключается в том, что пациенты нуждаются в осторожной реанимации с частым наблюдением. Необходимо провести больше исследований, посвященных пациентам с высоким риском некроза поджелудочной железы и плохим исходом, чтобы определить, какой объем восполнения жидкости в первые 24 часа улучшает исходы. Вместо того, чтобы предоставлять установленный объем жидкости, клиницисты должны основывать реанимацию на повторном осмотре пациентов. Клиницисты должны избегать нацеливания только на улучшение частоты сердечных сокращений, которая часто повышается при панкреатите.Комбинация факторов, включая показатели жизнедеятельности и диурез, может быть полезной при оценке реанимации при непрерывной инфузии со скоростью 125 мл / час в течение первых 24 часов (примерно 3 л за 24 часа).

Какую жидкость следует использовать ?

Физиологический раствор и лактатные рингеры в настоящее время являются наиболее широко используемыми растворами для восполнения жидкости. Из-за риска гиперхлоремического метаболического ацидоза при реанимации большого объема жидкости физиологическим раствором, раствор рингера с лактатом может привести к лучшим результатам (Khajavi, 2008; Todd, 2007).В частности, панкреатит представляет собой болезненный процесс, чувствительный к ацидозу. Seyama et al. в своем исследовании 2003 года показали, что активация трипсиногена, важного фермента в патогенезе панкреатита, требует низкого pH (Seyama, 2003).

Небольшое рандомизированное контролируемое исследование 2011 г., проведенное Wu и соавт., Показало, что использование раствора лактатных рингеров по сравнению с физиологическим раствором снижает системное воспаление на основе уменьшения числа пациентов, соответствующих критериям SIRS, и снижения уровня СРБ в сыворотке через 24 часа (Wu, 2011 ).Пациенты с острым панкреатитом, отвечающие критериям SIRS, и постоянно повышенные уровни CRP являются отрицательными прогностическими маркерами заболевания (Singh, 2009; Mofidi, 2006) при панкреатите; следовательно, улучшение этих показателей в первые 24 часа может указывать на клиническую значимость использования лактатных звонарей.

Кристаллоиды следует использовать в подавляющем большинстве случаев. Американская гастроэнтерологическая ассоциация 2007 года рекомендует упакованные эритроциты, когда гематокрит падает ниже 25%, и альбумин, если уровень сывороточного альбумина падает ниже 2 г / дл (Forsmark, 2007).

Как можно более раннее питание — важная особенность современного лечения острого панкреатита (Петров, 2013; Li, 2013; Ellery, 2017). Большинство исследований сосредоточено на питании, начиная с первых 24-48 часов, поэтому пациенты могут начать принимать пищу или жидкости через рот в течение первых 24 часов, если это возможно. Пациентам, не переносящим пероральный прием, следует назначать НГ при энтеральном питании. Однако пациенты с тяжелым панкреатитом или те, кому может быть сделана холецистэктомия, должны оставаться в НКО для операции.

Продолжение дела…

Вы заказываете рингеров с лактацией и, исходя из его веса 80 кг, вводите ему начальный болюс 1600 см3 (20 см3 / кг), а затем начинаете капельницу 240 см3 / час (3 см3 / кг / час). Судя по его клиническому анализу крови и уровню альбумина, в настоящее время он не нуждается в коллоидах. Вы планируете принять пациента.

Сфокусированные вопросы

Какая система баллов лучше всего подходит для оценки риска смерти от ED?

Следует ли его принять?

Должен ли он пойти в отделение интенсивной терапии или в пол?

Стратификация рисков

Пациенты с панкреатитом часто обращаются на ранней стадии болезни из-за боли и могут быстро ухудшиться, если у них разовьется некротический панкреатит, а затем возникнет сопутствующая инфекция.Смертность от тяжелого острого панкреатита составляет до 30%, поэтому жизненно важно определить, какие пациенты будут нуждаться в тщательном наблюдении и поступлении в ОИТ на ранней стадии. Исторически сложилось так, что отличить пациентов, у которых клиническое ухудшение будет клинически, от 80% пациентов, которые могут казаться похожими по представлению, но имеют легкое течение заболевания (Di, 2016), было сложно отличить. Существует множество моделей клинического прогнозирования, но наиболее часто используются критерии Рэнсона, оценка BISAP и APACHE II.

Критерии

Рэнсона были первоначально разработаны в 1974 г. и на протяжении многих лет служили основой для прогнозирования смертности (Ranson, 1974). Есть пять немедленных лабораторных значений, которые предназначены для оценки в отделении неотложной помощи, и еще шесть, которые должны быть оценены через 48 часов после госпитализации, чтобы предсказать смертность.

Оценка BISAP была разработана в 2008 году на основе ретроспективного анализа большой базы данных пациентов, а затем подтверждена на основе анализа более позднего набора данных (Wu, 2008).Эта оценка имеет несколько преимуществ, включая то, что использованный набор данных включал около 18000 случаев острого панкреатита для вывода, а также для проверки. В рейтинге меньше переменных, что делает его более удобным для пользователя, чем критерии APACHE II и Ranson. В ходе валидации сравнивали эффективность с более громоздким APACHE II и выполняли аналогичные результаты при прогнозировании смертности (Wu, 2008). Эта система оценок была первоначально разработана для использования после первых 24 часов госпитализации, но часто используется в отделении неотложной помощи для стратификации пациентов по риску.

Оценка APACHE II была разработана в 1985 году как более простое решение для APACHE I (Knaus, 1985). Авторы объединили исходные 32 переменных в 12 и спрогнозировали смертность на основе этих переменных через 24 часа после поступления в ОИТ. APACHE II был разработан для использования как в целях прогнозирования смертности, так и в исследовательских целях. Следует отметить, что авторы отметили, что психический статус и функция почек были важными предикторами смертности. Они более сильно взвесили GCS и снизили порог снижения почечной функции, чтобы отразить их вклад в смертность.Для оценки действительно используется градиент PaO2 или A-a, который обычно недоступен (Knaus, 1985).

В когорте из 87 пациентов в австралийском отделении неотложной помощи было обнаружено, что «оценка BISAP превосходит оценки Ranson и Acute Physiological and Chronic Health Examination (APACHE) II в различении выживших и не выживших среди неотобранных пациентов с острым панкреатитом, поступивших в ICU, тогда как APACHE II лучше распознает когорту, поступившую из ED ». (Сундарараджан, 2017).Большинство моделей прогнозирования были разработаны для использования в поликлинике или в отделениях интенсивной терапии, и существует нехватка данных, оценивающих эти баллы клинического прогноза в отделении неотложной помощи. Обзор 94 статей с оценкой 18 различных инструментов клинического прогнозирования в 2016 году выявил высокую вариабельность характеристик пациентов в каждом отдельном исследовании и показателей смертности. Наиболее часто упоминались APACHE II и Ranson, а APACHE II оказался более чувствительным, чем критерии Ranson (Di, 2016).

В целом, оценки APACHE II и BISAP являются наиболее полезными моделями прогнозирования для использования ED из-за повышенной чувствительности и доступности данных. Имейте в виду, что возраст, сопутствующие заболевания и аномалии жизненно важных функций присутствуют не во всех системах оценки, но играют ключевую роль в стратификации риска в ED.

Кого выписывать?

Мало того, что было немного исследований, оценивающих использование моделей прогнозирования в условиях ED, еще меньше оценивало возможность использования этих или других моделей для безопасной выписки пациента из ED без наблюдения.Критерии выписки основаны на общих критериях для пациентов с любыми жалобами на желудочно-кишечный тракт и обычной клинической практике.

Критерии того, кто может быть выписан из отделения неотложной помощи, включают нормальные показатели жизнедеятельности после обезболивания и жидкостной реанимации; боль, контролируемая пероральными препаратами; способность переносить пероральный прием; отсутствие признаков повреждения органа-мишени; способность следить; и отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний, таких как неконтролируемый сахарный диабет, иммуносупрессия и возрастные ограничения. Пациенты с высокой прогнозируемой смертностью, основанной на любой из прогностических оценок, а также пациенты с желчнокаменным панкреатитом, требующие хирургического вмешательства или вмешательства со стороны желудочно-кишечного тракта, не должны выписываться из отделения неотложной помощи (Besinger, 2016).

Последующее наблюдение гастроэнтеролога особенно важно для тех пациентов, которые выписаны без установленной причины их заболевания. Рак поджелудочной железы и протока поджелудочной железы потребует дальнейшего исследования у пациентов старше 40 лет.

Ключевые точки
  • Диагноз панкреатита: соответствуют 2 из 3 критериев => Боль в верхней части живота (клиническая), липаза или амилаза в сыворотке крови> 3x верхнего предела нормы (лабораторно) или данные визуализации воспалительного процесса поджелудочной железы.
  • КТ не требуется, если диагноз можно поставить без него, а лучше получить на более позднем этапе развития болезни при необходимости.
  • Пациенты должны получить RUQ US в ED, если это повлияет на лечение.
  • Будьте осторожны и избегайте использования физиологического раствора для жидкостной реанимации ( Лактат Рингера, вероятно, лучше всего ).
  • Показатели APACHE II и BISAP являются наиболее полезными предикторами смертности в ЭД, но следует помнить о всей клинической картине.
  • Существует мало исследований в поддержку выписки пациентов из отделения неотложной помощи, но при определенных обстоятельствах это возможно.
Чтобы узнать больше о панкреатите, см. Эти замечательные статьи доктора Кэти Хэнсон на сайте www.hansonsanatomy.com

Ссылки / Дополнительная литература
  1. Теннер С., Бейли Дж., ДеВитт Дж., Ведж СС. Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии: ведение острого панкреатита. Американский гастроэнтерологический журнал. 2013; 108: 1400-1415; 1416.
  2. Ван ГДж, Гао К.Ф., Вэй Д., Ван Ц., Дин Кв. Острый панкреатит: этиология и общий патогенез. Всемирный гастроэнтерологический журнал. 2009; 15: 1427-1430.
  3. Cheng CL, Sherman S, Watkins JL, et al. Факторы риска пост-ЭРХП-панкреатита: проспективное многоцентровое исследование. Американский гастроэнтерологический журнал. 2006; 101: 139-147.
  4. Горелик ФС. Активация алкоголя и зимогена в ацинарных клетках поджелудочной железы.2003; 27: 305-310.
  5. Ewald N, Hardt PD, Kloer HU. Тяжелая гипертриглицеридемия и панкреатит: симптомы и лечение. Текущее мнение в липидологии. 2009; 20: 497-504.
  6. Хаммонд Д.А., Финлей Л. Лечение острого панкреатита, вызванного гипертриглицеридемией, инсулином, гепарином и гемфиброзилом: серия случаев. Больничная аптека. 2017; 52: 675-678.
  7. Besinger B, Stehman CR. Панкреатит и холецистит. В: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM, eds. «Скорая помощь» Тинтиналли: комплексное учебное пособие, 8e . Нью-Йорк, Нью-Йорк: образование Макгроу-Хилл; 2016.
  8. Pandol SJ, Saluja AK, Imrie CW, Banks PA. Острый панкреатит: скамейка у постели больного. 2007; 132: 1127-1151.
  9. Практическое руководство IAP / APA по лечению острого панкреатита, основанное на фактических данных. Pancreatology : официальный журнал Международной ассоциации панкреатологов (IAP)… [и др.]. 2013; 13: e1-15.
  10. Захир А., Сингх В.К., Куреши Р.О., Фишман Е.К.Пересмотренная Атланта классификация острого панкреатита: обновленная терминология и рекомендации по визуализации. Визуализация брюшной полости. 2013; 38: 125-136.
  11. Rompianesi G, Hann A, Komolafe O, Pereira SP, Davidson BR, Gurusamy KS. Амилаза и липаза сыворотки, трипсиноген и амилаза в моче для диагностики острого панкреатита. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2017; 4: CD012010.
  12. Bokemeyer B. Бессимптомное повышение сывороточной липазы и амилазы в сочетании с болезнью Крона и язвенным колитом. Zeitschrift fur Gastroenterologie. 2002; 40: 5-10.
  13. Ядав Д., Наир С., Норкус Е.П., Пичумони К.С. Неспецифическая гиперамилаземия и гиперлипаземия при диабетическом кетоацидозе: частота и корреляция с биохимическими отклонениями. Американский гастроэнтерологический журнал. 2000; 95: 3123-3128.
  14. Лю К.Дж., Аттен М.Дж., Лихтор Т. и др. Повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке связано с внутричерепными событиями. Американский хирург. , 2001; 67: 215-219; обсуждение 219-220.
  15. Gumaste VV, Roditis N, Mehta D, Dave PB. Уровни липазы в сыворотке крови при непанкреатической абдоминальной боли по сравнению с острым панкреатитом. Американский гастроэнтерологический журнал. 1993; 88: 2051-2055.
  16. Chen YT, Chen CC, Wang SS, Chang FY, Lee SD. Экспресс-тест-полоска на трипсиноген-2 в моче в диагностике острого панкреатита. 2005; 30: 243-247.
  17. Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, Davidson BR. Сравнение ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии у людей с острым холециститом. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2013: CD005440.
  18. Balthazar EJ, Робинсон DL, Megibow AJ, Ranson JH. Острый панкреатит: значение КТ для установления прогноза. 1990; 174: 331-336.
  19. Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, Chari ST. Жидкая реанимация при остром панкреатите. Клиническая гастроэнтерология и гепатология: официальный журнал клинической практики Американской гастроэнтерологической ассоциации. 2008; 6: 1070-1076.
  20. Brown A, Baillargeon JD, Hughes MD, Banks PA.Может ли жидкостная реанимация предотвратить некроз поджелудочной железы при тяжелом остром панкреатите? Панкреатология: официальный журнал Международной ассоциации панкреатологов (IAP)… [и др.]. 2002; 2: 104-107.
  21. Knoefel WT, Kollias N, Warshaw AL, Waldner H, Nishioka NS, Rattner DW. Микроциркуляторные изменения поджелудочной железы при экспериментальном панкреатите различной степени тяжести у крыс. 1994; 116: 904-913.
  22. Strate T, Mann O, Kleinhans H, et al. Микроциркуляторная функция и повреждение тканей улучшаются после терапевтической инъекции бычьего гемоглобина при тяжелом остром панкреатите у грызунов.2005; 30: 254-259.
  23. Buxbaum JL, Quezada M, Da B и др. Ранняя агрессивная гидратация ускоряет клиническое улучшение при легком остром панкреатите. Американский гастроэнтерологический журнал. 2017; 112: 797-803.
  24. Mao EQ, Tang YQ, Fei J, et al. Гидравлическая терапия при тяжелом остром панкреатите в стадии острой реакции. Китайский медицинский журнал. 2009; 122: 169-173.
  25. Мао Эквалайзер, Фэй Дж., Пэн Ю.Б., Хуан Дж., Тан ЮК, Чжан С.Д. Быстрая гемодилюция связана с увеличением сепсиса и смертности среди пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Китайский медицинский журнал. 2010; 123: 1639-1644.
  26. Фаркас Дж. Миф о реанимации большого объема при остром панкреатите . Том 20218. PULMCrit2014.
  27. de-Madaria E, Soler-Sala G, Sanchez-Paya J, et al. Влияние инфузионной терапии на прогноз острого панкреатита: проспективное когортное исследование. Американский гастроэнтерологический журнал. 2011; 106: 1843-1850.
  28. Khajavi MR, Etezadi F, Moharari RS и др. Эффекты физиологического раствора vs.Лактат Рингера при трансплантации почки. Почечная недостаточность. 2008; 30: 535-539.
  29. Тодд С.Р., Малиноски Д., Мюллер П.Дж., Шрайбер М.А. Лактат Рингера превосходит физиологический раствор в реанимации неконтролируемого геморрагического шока. Журнал травм. 2007; 62: 636-639.
  30. Сеяма Ю., Отани Т., Мацукура А., Макуучи М. Модулятор pH хлорохин блокирует образование пептида активации трипсиногена при панкреатите, индуцированном церулеином. 2003; 26: 15-17.
  31. Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, et al.Лактатный раствор Рингера уменьшает системное воспаление по сравнению с физиологическим раствором у пациентов с острым панкреатитом. Клиническая гастроэнтерология и гепатология: официальный журнал клинической практики Американской гастроэнтерологической ассоциации. 2011; 9: 710-717 e711.
  32. Сингх В.К., Ву БУ, Боллен Т.Л. и др. Синдром ранней системной воспалительной реакции связан с тяжелым острым панкреатитом. Клиническая гастроэнтерология и гепатология: официальный журнал клинической практики Американской гастроэнтерологической ассоциации. 2009; 7: 1247-1251.
  33. Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, Madhavan KK, Garden OJ, Parks RW. Связь между ранним системным воспалительным ответом, тяжестью полиорганной дисфункции и смертью при остром панкреатите. Британский журнал хирургии. 2006; 93: 738-744.
  34. Forsmark CE, Baillie J. Технический обзор Института AGA по острому панкреатиту. 2007; 132: 2022-2044.
  35. Петров М.С., Макилрой К., Грейсон Л., Филлипс А.Р., Виндзор Дж. Раннее кормление через назогастральный зонд в сравнении с отсутствием приема внутрь при остром панкреатите легкой и средней степени тяжести: рандомизированное контролируемое исследование. Клиническое питание (Эдинбург, Шотландия). 2013; 32: 697-703.
  36. Li JY, Yu T, Chen GC, et al. Энтеральное питание в течение 48 часов после поступления улучшает клинические исходы острого панкреатита за счет уменьшения осложнений: метаанализ. PloS one. 2013; 8: e64926.
  37. Эллери К.М., Кумар С., Крэндалл В., Гариепи С. Преимущества раннего перорального питания при легком остром панкреатите. Журнал педиатрии. 2017; 191: 164-169.
  38. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC.Прогностические признаки и роль оперативного лечения при остром панкреатите. Хирургия, гинекология и акушерство. 1974; 139: 69-81.
  39. Wu BU, Johannes RS, Sun X, Tabak Y, Conwell DL, Banks PA. Раннее прогнозирование смертности при остром панкреатите: крупное популяционное исследование. 2008; 57: 1698-1703.
  40. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: система классификации тяжести заболевания. Медицина интенсивной терапии. 1985; 13: 818-829.
  41. Сундарараджан К., Шуман Т., Хьюз Л., Эдвардс С., Редди Б.Предикторы и исходы острого панкреатита у тяжелобольных пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи специализированного специализированного центра в Австралии. Скорая помощь Австралии: EMA. 2017; 29: 184-191.
  42. Di MY, Liu H, Yang ZY, Bonis PA, Tang JL, Lau J. Модели прогнозирования смертности при остром панкреатите у взрослых: систематический обзор. Анналы внутренней медицины. 2016; 165: 482-490.

Острый панкреатит | Институт неотложной помощи

Острый панкреатит — это острое воспаление поджелудочной железы, которое может варьироваться от легкого воспаления до тяжелого обширного панкреонекроза и может быть связано с полиорганной недостаточностью.Большинство случаев легкие, со смертностью <1% и разрешаются при поддерживающей терапии. Смертность от тяжелого панкреатита превышает 20%. Отсутствуют патогномоничные клинические проявления и золотой стандарт диагностики, поэтому диагностика может быть затруднена.


Шаг 1: Путь к поражению

Симптомы, которые следует учитывать: Боль в животе верхняя или генерализованная, обычно сильная, может отдавать в спину. Другие общие симптомы, которые следует учитывать, включают тошноту, рвоту и потоотделение.

Признаки, которые следует учитывать: болезненность живота, вздутие живота.

При тяжелом панкреатите-гипотонии голубоватое изменение цвета вокруг пупка (признак Каллена) или паха (признак Грея-Тернера) иногда связано с геморрагическим панкреатитом (позднее серьезное осложнение).

Факторы риска, которые необходимо учитывать:

Часто:

  • Желчные камни (50% случаев)
  • Этанол (20-25%)

Прочие:

  • Эндоскопические процедуры (осложняет до 10% ERCP )
  • Травма
  • Инфекции — вирусные, бактериальные, грибковые и паразитарные
  • Аутоиммунные заболевания
  • Метаболические: гиперкальциемия, гиперлипидемия, гипотермия
  • Сосудистые: васкулит 9018, ишемия, эмболия
  • 3
  • Шаг 2: стабильно ли пациент?

    При необходимости предпринять меры по реанимации.

    Рассмотрение других угрожающих жизни диагнозов со схожими симптомами

    • ACS
    • Расслоение аорты
    • Перфорированная внутренняя кишка
    • Разрыв пищевода
    • Панкреатит
    • Детальная оценка состояния эктопической беременности 936011 903 Следующим шагом у стабильного пациента является тщательная оценка, включающая подробный анамнез, подробное обследование, анализы крови, включая FBC, EUC, LFT, липазу, BSL, ЭКГ и рентгенографию.Бета-ХГЧ у женщин детородного возраста.

      Если в это время будет поставлен альтернативный диагноз, дальнейшие шаги могут быть сокращены.


      Шаг 4: Диагностика

      Уровень липазы в сыворотке, в три раза превышающий верхний предел нормы, свидетельствует о панкреатите (чувствительность 82–100%). Липаза остается повышенной в течение более длительного периода времени и имеет более высокую специфичность по сравнению с амилазой. Однако нормальный уровень липазы в сыворотке не исключает диагноза панкреатита, особенно с рецидивирующим заболеванием, если клинические признаки совместимы с диагнозом.Кроме того, уровень липазы не позволяет предсказать тяжесть или исход заболевания.


      Шаг 5: Стратификация риска

      Острый панкреатит — это развивающееся динамическое состояние, степень тяжести которого может меняться в течение болезни. На ранней стадии заболевания ССВО или органная недостаточность указывают на потенциально тяжелое заболевание. По сути, цель ЭД — выявить тяжелый панкреатит (или потенциально тяжелое заболевание), чтобы можно было начать более раннее агрессивное лечение.

      • Острый панкреатит легкой степени
        • Отсутствие органной недостаточности
        • Отсутствие местных или системных осложнений
      • Острый панкреатит средней степени тяжести
        • Отсутствие органной недостаточности или транзиторной органной недостаточности (проходит в течение 48 часов) и / или
        • Местные осложнения
        • Тяжелый острый панкреатит
          • Стойкая органная недостаточность (> 48 часов) с поражением одного или нескольких органов

        Существуют различные шкалы стратификации риска, которые требуют информации при поступлении и в течение 48 часов после госпитализации, поэтому использование при ЭД ограничено.Одна из более простых систем подсчета очков — модифицированная оценка Глазго. Это указывает на тяжелый панкреатит, если обнаружены любые три из следующих критериев.

        Модифицированная оценка Глазго (мнемоника поджелудочной железы) — 1 балл за каждый подарок

        • P0 2 Кислород <60 мм рт. > 16 ммоль / л
        • Ферменты Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)> 600 МЕ / л, аспартаттрансаминаза (AST)> 200 МЕ / л
        • Альбумин <32 г / л
        • Сахар Глюкоза> 10 ммоль / л

        Оценка по шкале A ≥3 предполагает Следует рассмотреть возможность тяжелого панкреатита и направления в HDU / ICU.

        Если есть какие-либо другие признаки дисфункции органов (например, гипотония), следует иметь низкий порог для направления в HDU / ICU.


        Шаг 6: Визуализация

        CXR: для исключения различий (например, свободный поддиафрагмальный воздух в перфорированных внутренних органах, уплотнение) и для поиска осложнений (ARDS, плевральный выпот)

        AXR: Обычно не проводится, чтобы исключить непроходимость при дифференциации , если это сделано, может появиться локализованная кишечная непроходимость сегмента тонкой кишки (сигнальная петля) или признак отсечения толстой кишки при более тяжелом заболевании.

        Ультразвук: Рекомендуется раннее ультразвуковое исследование.Может диагностировать панкреатит, камни в желчном пузыре, псевдокисту поджелудочной железы. Приблизительно у 25-35 процентов пациентов с острым панкреатитом кишечные газы из-за непроходимости кишечника не позволяют оценить поджелудочную железу или желчный проток

        КТ с контрастным усилением может использоваться для диагностики, если клинические и биохимические результаты неясны, особенно если рассматривается возможность альтернативного хирургического вмешательства. . Не принято выполнять раннюю КТ для оценки тяжести острого панкреатита.


        Шаг 7: Ведение

        • Поддерживающая терапия
          • Анальгезия
          • Внутривенная жидкость с контролем ввода и вывода жидкости (4 литра в течение первых 24 часов, кроме случаев
        • Поиск и лечение причины
        • Обычные профилактические антибиотики не играют роли
        • Профилактика ИПП / ВТЭ
        • Раннее энтеральное питание
        • Выявление и лечение осложнений (см. Шаг 8)

        На начальных стадиях (в течение первых 12-24 часов) острого панкреатита восполнение жидкости было связано с уменьшением по заболеваемости и смертности.Если нет противопоказаний по другой причине (например, тяжелая сердечная недостаточность), старайтесь принимать 4 литра кристаллоидов в течение 24 часов.


        Этап 8: Выявление и лечение осложнений

        Местные осложнения

        • Некроз поджелудочной железы
        • Псевдокиста поджелудочной железы
        • Абсцесс поджелудочной железы
        • Свищ

    • Мой шок почечная недостаточность
    • дыхательная недостаточность (ОРДС, плевральный выпот, ателектаз)
    • боль
    • нарушение обмена веществ
    • кишечная непроходимость
    • смерть

    Дополнительная литература и ресурсы

    Интернет-ресурсы c
      острый панкреатит
    1. (требуется вход в систему)
    2. Актуальные ресурсы (требуется вход в систему): Управление острым панкреатитом

    Журнальные статьи и учебники
    1. Бэнкс, Пенсильвания, Боллен Т.Л., Дервенис С., Гузен Х.Г., Джонсон С.Д., Сарр М.Г., Tsuitis GG, Vege SS, Класс острого панкреатита Рабочая группа по классификации, «Классификация острого панкреатита — 2012: пересмотр классификации и определений Атланты на основе международного консенсуса», Gut, , январь 2013 г., т.62, нет. 1. С. 102–111.
    2. Tintinalli, Judith E, Tintinalli’s Emergency Medicine: подробное учебное пособие , 7 TH издание, Глава 82: Панкреатит и холецистит
    3. Рабочая группа Великобритании по острому панкреатиту, «Руководящие принципы Великобритании по ведению острого панкреатита», Гут, май 2005 г., т. 54, Дополнение III, iii1 – iii9.
    4. Рекомендации IAP / APA по лечению острого панкреатита, основанные на фактических данных. Рабочая группа IAP / APA по острому панкреатиту. Рекомендации по панкреатологии.2013 Jul; 13 (4 Suppl 2): ​​e1-e15

    Острый панкреатит — проект EMCrit

    Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Острый панкреатит

    , Джош Фаркас

    СОДЕРЖАНИЕ

    быстрый справочник

    (вернуться к содержанию)


    Контрольный список для ведения панкреатита ✅
    Оценка для определения этиологии и ведения 📖
    • RUQ УЗИ.
    • Уровень кальция.
    • Уровень триглицеридов.
    • Функциональные пробы печени.
    • Пересмотр списка лекарств от потенциально возбудителей.
    Реанимация 📖
    • Та же реанимационная стратегия, что и при септическом шоке (например, умеренная жидкость, ранние вазопрессоры).
    • Избегайте реанимации большого объема (которая вызывает синдром брюшной полости).
    ERCP 📖
    • Обычно не указывается.
    • Может быть рассмотрено при наличии признаков восходящего холангита или холедолитиаза (например, заметно повышенный билирубин, расширение общего желчного протока).
    Питание 📖
    • Не интубировано: диета с низким содержанием жиров, если допустимо.
    • Интубированный: Начните энтеральное питание, как только гемодинамически стабилизируется.
    Обезболивание 📖
    • Начать с запланированного приема ацетаминофена 💉 (например,г, 1 грамм каждые 6 часов) и инфузия кетамина с обезболивающей дозой 💉 (0,1-0,3 мг / кг / час).
    • Опиоиды могут усиливать кишечную непроходимость, ограничивать их по мере возможности.

    диагностика

    (вернуться к содержанию)


    Диагностические критерии острого панкреатита
    • Требуются как минимум два из следующего:
      • (1) Повышение липазы> 3-кратного верхнего предела нормы (т.е.> ~ 500 Ед / л).
      • (2) Характерная боль в животе.
      • (3) Визуализирующие доказательства панкреатита на КТ, МРТ или УЗИ.
    • Пациенты, не соответствующие этим критериям, не болеют панкреатитом и не должны лечиться от него.
    Клинические данные
    • Боль:
      • Обычно в эпигастральной области или левом подреберье, может иррадиировать в спину, облегчение может наступить в положении сидя.
      • При осмотре обычно присутствует болезненность в эпигастрии.
    • Постоянная тошнота / рвота.
    • Геморрагический панкреатит может вызывать симптомы Каллена и Грея Тернера:
    липаза
    • Чувствительность и специфичность для острого панкреатита составляют ~ 90%.
    • Причины повышенной липазы включают:
      • Заболевание поджелудочной железы любого типа (например, панкреатит, псевдокиста, рак).
      • Кишечная непроходимость / псевдообструкция, перфорация, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ишемия.
      • Болезни желчевыводящих путей (холецистит, холангит, холедохолитиаз).
      • Почечная недостаточность.
      • Терапия гепарином (через активацию липопротеинлипазы). (33556276)
    • Повышение уровня липазы из-за заболеваний, отличных от панкреатита, как правило, в три раза ниже верхней границы нормы.
      • Очень высокие значения липазы более специфичны для диагностики панкреатита .
      • Более высокие значения липазы не коррелируют с худшим прогнозом. Столь высокие значения липазы могут показаться пугающими, но на самом деле таковыми быть не должно.
    • Липаза заменила амилазу в диагностике панкреатита. Нет смысла проверять уровень амилазы.
    КТ
    • Ранняя КТ при необходимости уточнения диагноза:
      • CT чувствителен и специфичен для панкреатита, а также предоставляет информацию о степени тяжести.
      • Если у пациента определенно панкреатит (на основании типичного анамнеза, осмотра и лабораторных данных), то нет причин для ранней компьютерной томографии (это не повлияет на лечение).
      • У пациентов в шоке часто бывает целесообразно провести КТ для исключения очага внутрибрюшного сепсиса.
    • Поздняя компьютерная томография для выявления осложнений:
      • Основная роль компьютерной томографии при панкреатите — поиск осложнений, если состояние пациента ухудшится позже (через несколько дней).Например, компьютерная томография может помочь оценить инфицированный некроз и псевдокисту.

    оценка причины панкреатита

    (вернуться к содержанию)


    частые причины острого панкреатита
    • Желчные камни (~ 40%). (30243452)
    • Алкоголизм (~ 30%).
    • Нарушения обмена веществ: гипертриглицеридемия, гиперкальциемия.
    • Лекарства включают: (29736167)
      • Антибиотики: тетрациклины, сульфаниламиды, пентамидин, лекарства от ВИЧ, изониазид, метронидазол.
      • Иммунодепрессанты: азатиоприн, сульфасалазин, аминосалицилаты, 6-меркаптопурин.
      • Сердечные: амиодарон, лозартан, фуросемид, правастатин, симвастатин.
      • Вальпроевая кислота.
      • Полностью транс-ретионовая кислота (ATRA).
      • Терапия агонистом глюкагоноподобного пептида-1 при диабете.
    • Задняя проникающая язва, травма.
    • Ятрогенный: ERCP, хирургия, лучевая терапия, пост АКШ.
    • Злокачественное новообразование поджелудочной железы.
    • Муковисцидоз.
    лабораторий для оценки причины панкреатита:
    • Кальций : В редких случаях гиперкальциемия является редкой причиной панкреатита. Чаще панкреатит может вызывать гипокальциемию (которая иногда может быть симптоматической).
    • Уровень триглицеридов :> 1000 мг / дл или> 11,2 мМ предполагает гипертриглицеридемический панкреатит.
    • Функциональные пробы печени : Значительно повышенный уровень билирубина и щелочной фосфатазы указывает на обструкцию, что может вызывать опасения одновременного восходящего холангита.
    УЗИ правого верхнего квадранта
    • Это должно быть получено у всех пациентов с панкреатитом. (10580962)
    • Камни в желчном пузыре могут указывать на желчный панкреатит.
    • Самый важный результат — это размер общего желчного протока.

    Стратификация риска — кому нужна ОИТ?

    (вернуться к содержанию)


    Большинство пациентов с панкреатитом имеют легкую форму заболевания и могут быть помещены в палату, но некоторым требуется отделение интенсивной терапии.Это сложно, потому что пациенты с панкреатитом могут сначала выглядеть нормально, но позже их состояние ухудшается.

    отечный панкреатит против некротического
    • Панкреатит можно разделить на две категории:
      • Интерстициальный отечный панкреатит (90%) — диффузное воспаление поджелудочной железы, ткань остается жизнеспособной.
      • Некротический панкреатит (10%) — участки ткани поджелудочной железы становятся некротизированными.
    • Диагноз «некротический панкреатит» обычно ставится на основании контрастной компьютерной томографии, которая показывает отсутствие кровотока в некротических областях.(Обратите внимание, однако, что компьютерная томография не должна проводиться исключительно для этой цели.)
    • Некротический панкреатит вызывает большее беспокойство, поскольку эти пациенты подвержены риску развития полиорганной недостаточности или суперинфекции омертвевшей ткани поджелудочной железы (инфицированный панкреонекроз). Смертность от некротического панкреатита составляет 17%, что намного выше, чем смертность от интерстициального отечного панкреатита на уровне 3%. (29736167)
    определение тяжелого острого панкреатита (SAP)
    • Тяжелый острый панкреатит (SAP) определяется как острый панкреатит, вызывающий органную недостаточность , которая сохраняется более 48 часов (включая шок, почечную недостаточность и гипоксемическую дыхательную недостаточность).Острый панкреатит тяжелой степени характерен для ~ 15% всех пациентов с острым панкреатитом, которые имеют повышенный риск смерти. (33230385)
    • Определение тяжести панкреатита с точки зрения органной недостаточности — это клинически полезный подход, проводимый у постели больного. Это имеет то преимущество, что не требует расширенной визуализации или всестороннего лабораторного анализа.
    балльные системы
    • Для прогнозирования результатов доступны многочисленные системы оценки. Тем не менее, неясно, вносят ли балльные системы значительный вклад в клиническое суждение.
    • баллов APACHE-II может быть лучшей системой баллов, с баллами> 7, прогнозирующими тяжелый острый панкреатит. К сожалению, его характеристики далеко не идеальны (чувствительность 65%, специфичность 76%).
    • Оценка Рэнсона не может быть рассчитана раньше, чем через 48 часов, поэтому она не играет никакой роли в предварительной стратификации риска.
    Отношение нейтрофилов / лимфоцитов (NLR)

    • NLR — это общий индикатор физиологического стресса, который легко рассчитывается на основе анализа крови при поступлении.🌊 Более высокие значения NLR предсказывают тяжелый панкреатит (площадь под кривой ROC ~ 0,75) и смертность (площадь под кривой ROC ~ 0,8). (27631223, 28638228, 28878366, 2

      78, 28348184) NLR кажется более точным, чем C-реактивный белок (CRP) , лабораторный тест, который иногда рекомендуется для прогнозирования панкреатита. (28348184, 29370777)

    • Приведенная ниже таблица представляет собой приблизительное руководство по интерпретации NLR в этом контексте. (27631223) Прогнозирование не должно основываться исключительно на NLR, но это может предоставить еще один бит информации, который способствует глобальной оценке.
    возможные показания для поступления в реанимацию?
    • Отказ (ы) органа, в том числе: (33464002)
      • Острое повреждение почек, включая значительное снижение диуреза.
      • Выраженный бред.
      • Гипотония, брадикардия или тахикардия.
      • Значительное тахипноэ или повышенная работа дыхания.
      • Гипоксемическая дыхательная недостаточность.
    • Гипертриглицеридемический панкреатит (триглицериды> 1000 мг / дл или> 11.2 мМ) следует рассматривать для инфузии инсулина в отделении интенсивной терапии.

    общий принцип — панкреатосептическая эквивалентность

    (вернуться к содержанию)


    Исторически панкреатит лечили как уникальную болезнь. Этого опасались реаниматологи, которые пугающе доверяли лечение гастроэнтерологам и хирургам. Панкреатит лечили с помощью большого количества жидкости, отдыха кишечника, дренажа через назогастральный зонд, парентерального питания и профилактических антибиотиков — совершенно причудливые методы лечения, несовместимые с основными принципами интенсивной терапии.Только недавно мы начали упорную работу по искоренению этих вредных методов лечения.

    Принцип панкреатосептической эквивалентности
    • Тяжелый панкреатит и септический шок — чрезвычайно похожие процессы (оба состояния — вазодилататорный шок, включающий глубокое системное воспаление и эндотелиальную дисфункцию).
    • Лечение тяжелого панкреатита должно осуществляться по тем же принципам, что и лечение септического шока.
    • Пробелы в доказательствах относительно того, как лечить тяжелый панкреатит, могут быть заполнены опытом, полученным при лечении септического шока.

    Это, вероятно, не совсем верно, но это огромный прогресс по сравнению с причудливыми способами лечения панкреатита за последние несколько десятилетий.


    лечение причинных факторов

    (вернуться к содержанию)


    • Гипертриглицеридемический панкреатит : обсуждается далее.
    • Медикаментозное лечение : Прекратить прием потенциально опасных лекарств.
    • Гиперкальциемия : лечите это агрессивно (например,g., с бисфосфонатом и кальцитонином) .📖
    • Желчнокаменная болезнь : В идеале отсроченная холецистэктомия позже во время госпитализации пациента по поводу острого панкреатита.

    ERCP?

    (вернуться к содержанию)


    • Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует против плановой неотложной ERCP у пациентов с острым билиарным панкреатитом без холангита. Большинство исследований ERCP не показали положительных результатов.
    • Самым сильным показанием для ЭРХПГ является явный или подозреваемый восходящий холангит (который иногда возникает одновременно с панкреатитом, служащим очагом септического шока). Признаки холангита могут включать:
      • Расширение общего желчного протока.
      • Значительно повышенный и повышающийся билирубин.
    • ERCP также может быть рассмотрен для пациентов с признаками холедохолитиаза (например, постоянно повышенный билирубин, ретинированный камень, визуализируемый рентгенологически).
    • Если есть сомнения в необходимости ERCP, возможные подходы:
      • Наблюдайте за пациентом клинически с последовательным мониторингом функциональных проб печени и общей картины.
      • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) — неинвазивный метод визуализации для лучшего определения анатомии желчных путей.

    реанимация

    (вернуться к содержанию)


    Традиционная догма: жидкостная реанимация большого объема
    • Традиционно пациентов лечили с помощью массивной жидкостной реанимации (например,г, 250-500 мл / час, что приводит к введению ~ 8-14 литров жидкости в течение первого дня). Это безумие.
    • Нет свидетельств в поддержку массового администрирования. Доступные проспективные исследования показывают, что более агрессивное введение жидкости увеличивает частоту инфекций, абдоминального синдрома, ОРДС и смерти. (1
    • 41, 20819621)
    разумный подход?
    • Никто не знает лучшего подхода. Для этого очень мало качественных перспективных данных.
    • Разумный подход к реанимации, вероятно, аналогичен реанимации при септическом шоке:
      • Дайте жидкость на основании гемодинамической оценки (например, с помощью УЗИ). Большинству пациентов может быть полезно сначала выпить умеренного количества жидкости (например, всего ~ 2 литра в течение первого дня).
      • Не давайте много жидкости после первой реанимации (например, после 12-24 часов). После стабилизации, как правило, разумно установить баланс жидкости или единиц.
      • Используйте вазопрессоры (например, норадреналин) на ранней стадии, если это необходимо для поддержания адекватного АД. Это может уменьшить количество вводимой жидкости, тем самым снижая риск синдрома брюшной полости.
    • Будьте осторожны при использовании чувствительности к жидкости у этих пациентов. Даже если пациент чувствителен к жидкости, введенная жидкость будет быстро вытекать из сосудистого пространства. Пациенты с панкреатитом часто чувствительны к жидкости независимо от того, сколько жидкости им дают.
    • У пациентов часто развивается почечная недостаточность из-за острого некроза канальцев. Это не отвечает на дополнительное введение жидкости.
    лактатные звонари (LR) предпочтительны
    • Лактатные рингеры могут быть предпочтительной жидкостью, учитывая одно РКИ по панкреатиту, в котором было обнаружено уменьшение воспаления при использовании LR по сравнению с физиологическим раствором. (21645639)
    • LR — потрясающая жидкость для реанимации, так что в любом случае это хороший выбор.

    питание

    (вернуться к содержанию)


    концепция «панкреатического покоя» опасно вводит в заблуждение догму
    • Традиционно считалось, что питание стимулирует секрецию поджелудочной железы и тем самым ухудшает панкреатит.
    • Это не только неправильно, но и наоборот. (29409760) Ранняя энтеральная нутритивная поддержка (в идеале в течение 24 часов) может улучшить результаты, например
      • Улучшение функции кишечника (снижение частоты кишечной непроходимости, уменьшение бактериальной транслокации в кровоток).
      • Сниженный риск инфицированного некроза поджелудочной железы.
      • Сокращение продолжительности пребывания в больнице.
      • Уменьшение желудочно-кишечных симптомов. (30243452)
    нутритивная поддержка для неинтубированного пациента
    • Оральную диету можно начинать немедленно.
    • Можно начинать с диеты с низким содержанием жиров (а не с диеты с чистой жидкостью).
    • Некоторые пациенты не могут переносить пищу (например, из-за боли или рвоты). Это можно наблюдать в течение пары дней. Если через 3-5 дней пациент все еще не ест, для обеспечения питания можно установить носовой зонд с малым диаметром отверстия. (25409371) Идеально разместить его в постпилорическом месте, но кормление из желудка тоже подойдет.
    нутритивная поддержка интубированного пациента
    • Энтеральное зондовое питание следует начинать сразу после первой реанимации.Начните кормление с низкого уровня (10-20 мл / час) и продолжайте по мере переносимости.
    • Спорно, следует ли кормить желудок (например, через назогастральный / орогастральный зонд) или использовать постпилорический зонд.
      • РКИ не показали различий в результатах, так что любой вариант подходит.
      • Среди интубированных пациентов обычно легче установить орогастральный зонд, поэтому этот способ часто используется на начальном этапе.
      • Если у пациента проблемы с гастропарезом или рвотой, может оказаться полезным переход на постпилорический зонд.
    • «Интубированных пациентов с панкреатитом, как правило, можно кормить так же, как и других тяжелобольных». Единственным исключением является гипертриглицеридемический панкреатит, которым следует получать обезжиренное энтеральное питание.
    • Панкреатит вызывает внешнесекреторную дисфункцию поджелудочной железы у большинства пациентов первоначально, что приводит к мальабсорбции. (33464002) С этим можно справиться с помощью добавок ферментов поджелудочной железы или препаратов для полуэлементного зондового питания.
    Следует избегать полного парентерального питания
    • РКИ по панкреатиту показали вред парентерального питания.Было показано, что это увеличивает риск инфицированного панкреонекроза и полиорганной недостаточности. (29409760)
    • Парентеральное питание следует использовать только в крайнем случае, когда энтеральное питание невозможно.

    обезболивание

    (вернуться к содержанию)


    • Опиоиды могут способствовать развитию кишечной непроходимости, мешать питанию и потенциально повышать риск синдрома брюшной полости. Большинству пациентов потребуется некоторое количество опиоидов, но его следует свести к минимуму.В частности, следует избегать инфузий опиоидов.
    • Инфузии кетамина с обезболивающими 💉 (например, 0,1-0,3 мг / кг / час) могут быть полезны для снятия боли, избегая при этом опиоидов. (28713597, 29870457, 29760856)
    • Записанный парацетамол 💉 не следует забывать, так как он также может сберегать опиоиды.
    • Следует избегать приема нестероидных противовоспалительных средств, учитывая склонность пациентов с панкреатитом к развитию острого канальцевого некроза.
    • Эпидуральная анальгезия может быть отличным вариантом, если таковая имеется.
    • Подробнее о мультимодальной анальгезии в отделениях интенсивной терапии здесь.

    профилактические и ранние антибиотики

    (вернуться к содержанию)


    избегать приема антибиотиков в первую неделю
    • Есть много параллелей между сепсисом и панкреатитом. В результате пациент с панкреатитом будет выглядеть инфицированным по прибытии (например, панкреатит обычно вызывает лихорадку, лейкоцитоз, гипотензию и вазодилататорный шок).Однако это, как правило, отражение стерильного воспаления, а не истинной инфекции.
    • Исторически существовало представление, что профилактических антибиотиков могут предотвратить развитие инфицированного панкреонекроза. Это было опровергнуто и не должно использоваться. Предварительные антибиотики выберут устойчивые организмы, которые вызовут проблемы позже (когда действительно произойдет настоящая инфекция).
    • Как правило, следует избегать приема антибиотиков в течение первой недели, за следующими исключениями:
      • (1) Диагноз панкреатита неясен, есть опасения по поводу септического шока с очагом инфекции в другом месте.
      • (2) У пациента сосуществующий восходящий холангит (который является истинной бактериальной инфекцией и требует декомпрессии и антибиотиков).
    • Инфекционные осложнения панкреатита (например, инфицированный некроз) в течение первой недели возникают редко. В течение этого периода времени воспалительные симптомы (например, лихорадка, лейкоцитоз), вероятно, отражают стерильное воспаление поджелудочной железы.

    Сбор жидкости и инфицированный некроз

    (вернуться к содержанию)


    Некротический панкреатит может вызывать острые некротические скопления, инфицированный панкреонекроз и некроз стенок.В качестве альтернативы интерстициальный отечный панкреатит может вызывать острые скопления перипанкреатической жидкости и псевдокисты.

    Забор острой перипанкреатической жидкости (APFC)
    • Определяется как однородное скопление жидкости, происходящее рядом с поджелудочной железой в течение четырех недель интерстициального отечного панкреатита (то есть , а не некротический панкреатит)
    • В отличие от псевдокисты нет стенки, инкапсулирующей жидкость.
    • Суперинфекция возможна, но редко.
    • Большинство коллекций рассасываются спонтанно без вмешательства. Если сбор сохраняется, он может перерасти в псевдокисту (см. Ниже).
    псевдокиста поджелудочной железы
    • Определяются как инкапсулированные скопления жидкости с воспалительной стенкой, обычно возникающие через> 1 месяц после интерстициального отечного панкреатита. На КТ они должны выглядеть однородными, без каких-либо твердых компонентов.
    • Псевдокисты обычно разрешаются спонтанно.Если бессимптомно, при серийной визуализации могут наблюдаться псевдокисты.
    • Осложнения, вызванные псевдокистами, могут включать: (317)
      • Обструкция желудка или двенадцатиперстной кишки (наиболее часто).
      • Обструкция желчных путей.
      • Инфекция кисты.
      • Разрыв, ведущий к асциту поджелудочной железы.
      • Кровотечение, включая эрозию окружающих сосудов (например, селезеночных или гастродуоденальных артерий).
    • Симптоматические псевдокисты могут быть дренированы эндоскопическим, хирургическим или чрескожным способом.Эндоскопический дренаж обычно предпочтительнее, если это технически возможно. Однако чрескожный дренаж может быть предпочтительным для слабых пациентов, которые не переносят никакую другую процедуру, несмотря на повышенный риск образования свищей. (311
      )
    острый некротический сбор (АНК)
    • Определяется как скопление жидкости рядом с некротическим панкреатитом , которое происходит в течение первых четырех недель. В отличие от скоплений острой перипанкреатической жидкости:
      • Они могут содержать некоторый неоднородный, не разжиженный материал.
      • Сборы могут быть интрапанкреатическими и / или экстрапанкреатическими.
    • Риск инфицирования может быть выше, чем при остром заборе перипанкреатической жидкости (см. Ниже раздел о инфицированном панкреонекрозе ).
    • Если стерильный некротический сбор сохраняется, он может перерасти в некроз со стенками (WON) примерно через месяц.
    • Большинство коллекций стерильны и разрешаются при консервативном лечении. (311
      ) Острые некротические скопления могут перерасти в инфицированный панкреонекроз или стерильный некроз со стенками (лечение описано ниже).
    инфицированный панкреонекроз
    • Пик наступает примерно через 10-14 дней после начала панкреатита. Классическим представлением является пациент, состояние которого сначала улучшается, но впоследствии ухудшается с обострением сепсиса.
    • Обследование обычно начинается с повторной компьютерной томографии. Иногда радиологические признаки могут быть диагностическими (например, воздух в ткани поджелудочной железы подразумевает инфекцию).
    • Тонкоигольная аспирация для определения наличия инфекции обычно используется в некоторых центрах и рекомендована в канадских рекомендациях по лечению острого панкреатита.(27007094) Однако в некоторых центрах отдают предпочтение эмпирическим антибиотикам из-за опасения занести инфекцию в поджелудочную железу во время тонкоигольной аспирации. (28857624)
    • Традиционно карбапенем (например, меропенем) используется для улучшения проникновения в поджелудочную железу. Однако другие антибиотики также хорошо проникают в поджелудочную железу (например, цефепим / метронидазол и, возможно, пиперациллин-тазобактам). (18333238, 18809943) Учитывая, что эти пациенты часто остаются в отделении интенсивной терапии в течение нескольких недель, сначала применяют пиперациллин-тазобактам (вместо карбапенема). ) может задержать отбор устойчивых патогенов.
    • Требуется командный подход, включающий хирургов поджелудочной железы, интервенционных радиологов и инвазивных гастроэнтерологов. В идеале это должно происходить в большом центре, который предлагает ряд малоинвазивных методов обработки раны. (29736167)
      • Исследование PANTER поддержало стратегию начала чрескожного дренирования и перехода к более инвазивной терапии, если это необходимо. Примечательно, что только чрескожный дренаж потребовался у трети пациентов. (20410514) Однако эндоскопические стратегии могут снизить риск образования панкреатических свищей.(317)
    некроз стенок (WON)
    • Определяется как инкапсулированное скопление панкреатического и / или перипанкреатического некроза с четко выраженной воспалительной стенкой. Для созревания обычно требуется> 4 недель.
    • Помимо наличия стенки, он имеет сходные черты с острым некротическим скоплением:
      • Может содержать неоднородное содержимое, включая жидкие и твердые компоненты.
      • Может быть интрапанкреатическим и / или экстрапанкреатическим.
    • Стерильный некроз можно устранить без вмешательства. В качестве альтернативы лечение может включать чрескожный дренаж, эндоскопический дренаж или хирургический дренаж. Все чаще используются малоинвазивные методы. (317)
    прокальцитонин при панкреатите
    • Хотя прокальцитонин часто рассматривается как тест на бактериальный сепсис, его уровень может быть повышен и при панкреатите (как и следовало ожидать, исходя из сходства между этими двумя состояниями).Прокальцитонин потенциально может использоваться для двух целей:
    • (1) Стратификация риска
      • Более высокий уровень прокальцитонина отражает более тяжелое воспаление, которое может предсказывать более тяжелое течение болезни.
      • Повышение уровня прокальцитонина> 0,5 нг / мл позволяет прогнозировать тяжелый панкреатит со средней надежностью (чувствительность 73%, специфичность 87%). (19541012)
    • (2) Диагностика инфицированного панкреонекроза
      • Сам по себе панкреатит обычно не вызывает значительного повышения уровня прокальцитонина.Следовательно, заметно повышенный уровень прокальцитонина (например,> 3,5 нг / мл) указывает на инфицированный панкреонекроз. (17457167, 18470712)
      • Другие причины повышения уровня прокальцитонина включают почечную недостаточность и другие очаги нозокомиальной инфекции (например, линейную инфекцию, пневмонию).
      • Значение прокальцитонина для инфицированного панкреонекроза, вероятно, соответствует тесту , исключающему (например, низкий уровень прокальцитонина свидетельствует против инфицированного некроза, тогда как повышенное значение неспецифично).Это может быть полезно для избежания ненужных курсов антибиотиков или инвазивных процедур у пациентов с низким риском истинной инфекции. Для подтверждения этого необходимы дальнейшие проспективные доказательства.

    Синдром брюшной полости

    (вернуться к содержанию)


    • Компартмент-синдром может вызвать ухудшение состояния и полиорганную недостаточность.
    • Это в основном ятрогенное осложнение из-за использования чрезмерных объемов кристаллоидов.По мере того, как мы уходим от реанимации большого объема панкреатита, это кажется меньшей проблемой.

    кровоизлияние

    (вернуться к содержанию)


    • Кровоизлияние может возникнуть в результате эрозии артерий около поджелудочной железы (особенно селезеночных или гастродуоденальных артерий).
    • Предварительное обследование — это КТ-ангиография, которая может идентифицировать кровоточащий сосуд. Для пациентов с активным кровотечением предпочтительным методом лечения является ангиографическая эмболизация.(317)

    подкаст

    (вернуться к содержанию)


    Следуйте за нами в iTunes

    вопросы и обсуждения

    (вернуться к содержанию)


    Чтобы эта страница была маленькой и быстрой, вопросы и обсуждение этого сообщения можно найти на другой странице здесь .

    • Самая распространенная ошибка №1 — введение чрезмерного количества жидкости, вызывающее ОРДС и синдром брюшной полости.К сожалению, эту стратегию продолжают рекомендовать многие источники.
    • Отсроченное начало питания из-за желания «дать отдых» поджелудочной железе.
    • Вызванное страхом начало приема антибиотиков в течение первой недели терапии, когда суперинфекция встречается редко.
    • Меропенем не требуется для проникновения в ткань поджелудочной железы, пиперациллин-тазобактам также хорошо проникает.
    Руководство по гиперссылкам на смайлики
    Далее
    Список литературы
    • 10580962 Harvey RT, Miller WT Jr.Острое заболевание желчевыводящих путей: начальная КТ и последующее УЗИ по сравнению с первоначальным УЗИ и последующей КТ. Радиология. 1999 декабрь; 213 (3): 831-6. DOI: 10.1148 / radiology.213.3.r99dc17831 [PubMed]
    • 17457167 Рау Б.М., Кемппайнен Э.А., Гамбс А.А., Бюхлер М.В., Вегшайдер К., Басси С., Пуолаккайнен П.А., Бегер Х.Г. Ранняя оценка инфекций поджелудочной железы и общий прогноз при тяжелом остром панкреатите с помощью прокальцитонина (ПКТ): проспективное международное многоцентровое исследование. Ann Surg. 2007 Май; 245 (5): 745-54.DOI: 10.1097 / 01.sla.0000252443.22360.46 [PubMed]
    • 18333238 Отто В., Коможицкий К., Кравчик М. Эффективность проникновения антибиотиков при панкреонекрозе. Е.П.Б. (Оксфорд). 2006; 8 (1): 43-8. DOI: 10.1080 / 13651820500467275 [PubMed]
    • 18470712 Rau B, Steinbach G, Baumgart K, Gansauge F, Grünert A, Beger HG. Клиническая ценность прокальцитонина в прогнозировании инфицированного некроза при остром панкреатите. Intensive Care Med. 2000 Март; 26 Дополнение 2: S159-64.DOI: 10.1007 / BF020 [PubMed]
    • 18809943 Бертаццони Минелли Э., Бенини А., Франко Л., Басси С., Педерзоли П. Проникновение пиперациллин-тазобактама в панкреатический сок человека. Антимикробные агенты Chemother. 2008 ноя; 52 (11): 4149-52. DOI: 10.1128 / AAC.00509-08 [PubMed]
    • 1
    • 41 Мао EQ, Тан YQ, Фэй Дж, Цинь С., Ву Дж, Ли Л, Мин Д., Чжан С.Д. Гидравлическая терапия при тяжелом остром панкреатите в стадии острой реакции. Чин Мед Дж (англ.). 2009, 20 января; 122 (2): 169-73 [PubMed]
    • 19541012 Mofidi R, Suttie SA, Patil PV, Ogston S, Parks RW.Значение прокальцитонина в прогнозировании тяжести острого панкреатита и развития инфицированного панкреонекроза: систематический обзор. Операция. Июль 2009; 146 (1): 72-81. DOI: 10.1016 / j.surg.2009.02.013 [PubMed]
    • 20819621 Мао Эквалайзер, Фей Дж, Пэн Ю.Б., Хуан Дж, Тан YQ, Чжан С.Д. Быстрая гемодилюция связана с увеличением сепсиса и смертности среди пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Чин Мед Дж (англ.). Июль 2010; 123 (13): 1639-44 [PubMed]
    • 21645639 Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, Repas K, Delee R, Yu S, Smith B, Banks PA, Conwell DL.Лактатный раствор Рингера уменьшает системное воспаление по сравнению с физиологическим раствором у пациентов с острым панкреатитом. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 август; 9 (8): 710-717.e1. DOI: 10.1016 / j.cgh.2011.04.026 [PubMed]
    • 25409371 Bakker OJ, van Brunschot S, van Santvoort HC, et al .; Голландская исследовательская группа по панкреатиту. Раннее кормление через назоэнтерический зонд в сравнении с кормлением по требованию при остром панкреатите. N Engl J Med. 2014 20 ноября; 371 (21): 1983-93. DOI: 10.1056 / NEJMoa1404393 [PubMed]
    • 25477978 Imani F, Motavaf M, Safari S, Alavian SM.Терапевтическое использование анальгетиков у пациентов с циррозом печени: обзор литературы и рекомендации, основанные на фактах. Hepat Mon. 2014 Октябрь 11; 14 (10): e23539. DOI: 10.5812 / hepatmon.23539 [PubMed]
    • 27007094 Гринберг Дж., Хсу Дж., Бавазир М., Маршалл Дж., Фридрих Дж. О., Натенс А., Коберн Н., Мэй Г. Р., Пирсолл Е., Маклеод Р. С.. Руководство по клинической практике: лечение острого панкреатита. Может J Surg. 2016 Апрель; 59 (2): 128-40. DOI: 10.1503 / cjs.015015 [PubMed]
    • 27631223 Чжан И, Ву В, Донг Л, Ян Ц, Фань П, Ву Х.Соотношение нейтрофилов и лимфоцитов позволяет прогнозировать стойкую органную недостаточность и внутрибольничную смертность в азиатско-китайской популяции острого панкреатита. Медицина (Балтимор). 2016 сентябрь; 95 (37): e4746. DOI: 10.1097 / MD.0000000000004746 [PubMed]
    • 28348184 Li Y, Zhao Y, Feng L, Guo R. Сравнение прогностических значений маркеров воспаления у пациентов с острым панкреатитом: ретроспективное когортное исследование. BMJ Open. 2017 27 марта; 7 (3): e013206. DOI: 10.1136 / bmjopen-2016-013206 [PubMed]
    • 28638228 Jeon TJ, Park JY.Клиническое значение соотношения нейтрофилов и лимфоцитов как раннего прогностического маркера неблагоприятных исходов у пациентов с острым панкреатитом. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2017 июн 7; 23 (21): 3883-3889. DOI: 10.3748 / wjg.v23.i21.3883 [PubMed]
    • 28713597 Агервала С.М., Сундарапандиян Д., Вебер Г. Использование кетамина для успешного разрешения пост-ERCP острой боли в животе при панкреатите. Case Rep Anesthesiol. 2017; 2017: 7845358. DOI: 10.1155 / 2017/7845358 [PubMed]
    • 28857624 Макспаррон Д.И., Хейс М.М., Постон Д.Т., Сибург Л.А., Моррис А.Э., Антковяк М., Фаркас Дж., Атал Дж., Стивенс Р.С., Додд К.В., Преккер М.Э., Хунтрас П., Каттика М.Дж., Соффлер М., Хибберт К.А., Леклер Т, Клоузер Р., Люкс А.М.Основной учебный план ATS 2017: Часть III. Медицина интенсивной терапии для взрослых. Ann Am Thorac Soc. 2017 августа; 14 (Suppl_2): S182-S195. DOI: 10.1513 / AnnalsATS.201702-180CME [PubMed]
    • 28878366 Han C, Zeng J, Lin R, Liu J, Qian W., Ding Z, Hou X. Полезность соотношения нейтрофилов к лимфоцитам и секвестрации жидкости в качестве раннего предиктора тяжелого острого панкреатита. Научный отчет 2017 6 сентября; 7 (1): 10704. DOI: 10.1038 / s41598-017-10516-6 [PubMed]
    • 2

      78 Ван И, Фуэнтес Х.Э., Аттар Б.М., Джайсвал П., Деметрия М.Оценка прогностической ценности отношения нейтрофилов к лимфоцитам у пациентов с острым панкреатитом, вызванным гипертриглицеридемией. Панкреатология. 2017 ноябрь-декабрь; 17 (6): 893-897. DOI: 10.1016 / j.pan.2017.10.001 [PubMed]

    • 29370777 Чо СК, Юнг С., Ли К.Дж., Ким Дж.В. Отношение нейтрофилов к лимфоцитам и соотношение тромбоцитов к лимфоцитам может предсказать тяжесть желчнокаменного панкреатита. BMC Gastroenterol. 2018 25 января; 18 (1): 18. DOI: 10.1186 / s12876-018-0748-4 [PubMed]
    • 29409760 Крокетт С.Д., Вани С., Гарднер ТБ, Фальк-Иттер Ю., Баркун А.Н.; Комитет по клиническим рекомендациям Института Американской гастроэнтерологической ассоциации.Руководство Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по начальному ведению острого панкреатита. Гастроэнтерология. Март 2018; 154 (4): 1096-1101. DOI: 10.1053 / j.gastro.2018.01.032 [PubMed]
    • 29736167 Гарбер А., Фрейкс С., Арора З., Чахал П. Механизмы и лечение острого панкреатита. Гастроэнтерол Рес Прак. 2018 15 марта; 2018: 6218798. DOI: 10.1155 / 2018/6218798 [PubMed]
    • 29760856 Мотов С., Драпкин Дж., Ликурезос А., Билс Т., Монфорт Р., Фромм С., Маршалл Дж.Непрерывное внутривенное вливание субдиссоциативной дозы кетамина для купирования боли в отделении неотложной помощи. West J Emerg Med. 2018 Май; 19 (3): 559-566. DOI: 10.5811 / westjem.2017.12.36174 [PubMed]
    • 29870457 Schwenk ES, Viscusi ER, Buvanendran A, Hurley RW, Wasan AD, Narouze S, Bhatia A, Davis FN, Hooten WM, Cohen SP. Консенсусные рекомендации по использованию внутривенных инфузий кетамина для лечения острой боли от Американского общества региональной анестезии и медицины боли, Американской академии медицины боли и Американского общества анестезиологов.Reg Anesth Pain Med. 2018 июл; 43 (5): 456-466. DOI: 10.1097 / AAP.0000000000000806 [PubMed]
    • 30243452 Хаммад А.Ю., Дитилло М., Кастанон Л. Панкреатит. Surg Clin North Am. Октябрь 2018; 98 (5): 895-913. DOI: 10.1016 / j.suc.2018.06.001 [PubMed]
    • 30730344 De Waele E, Malbrain MLNG, Spapen HD. Как справиться с тяжелым острым панкреатитом у тяжелобольных. Curr Opin Crit Care. 2019 Апрель; 25 (2): 150-156. DOI: 10.1097 / MCC.0000000000000596 [PubMed]
    • 311
      Безмаревич М., ван Дейк С.М., Воерманс Р.П., ван Сантвоорт ХК, Бесселинк М.Г.Управление (пери) панкреатическими коллекциями при остром панкреатите. Visc Med. 2019 Апрель; 35 (2): 91-96. DOI: 10.1159 / 000499631 [PubMed]
    • 317 Хайнс О.Дж., Пандол С.Дж. Ведение тяжелого острого панкреатита. BMJ. 2 декабря 2019 г .; 367: l6227. DOI: 10.1136 / bmj.l6227 [PubMed]
    • 32422634 Глиэм Н., Аммер-Херрменау С., Элленридер В., Несс А. Ведение тяжелого острого панкреатита: обновленная информация. Пищеварение. 2021; 102 (4): 503-507. DOI: 10.1159 / 000506830 [PubMed]
    • 33230385 Ли П.Дж., Папахристоу Г.И.Управление тяжелым острым панкреатитом. Варианты лечения Curr Gastroenterol. 2020 ноя 19: 1-12. DOI: 10.1007 / s11938-020-00322-x [PubMed]
    • 33464002 Sinonquel P, Laleman W, Wilmer A. Успехи в лечении острого панкреатита. Curr Opin Crit Care. 2021 1 апреля; 27 (2): 193-200. DOI: 10.1097 / MCC.0000000000000806 [PubMed]
    • 33556276 Гарднер ТБ. Острый панкреатит. Ann Intern Med. 2021 Февраль; 174 (2): ITC17-ITC32. DOI: 10.7326 / AITC202102160 [PubMed]
    • 34562408 Вишнуприя К., Чанмугам А.Острый панкреатит: возрастающая роль медицинского лечения традиционно хирургического лечения. Am J Med. 2021, 22 сентября: S0002-9343 (21) 00584-2. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2021.08.021 [PubMed]

    Интернет-книга интенсивной терапии — это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.

    Когда обращаться в отделение неотложной помощи при боли в животе

    Боль в животе может быть вызвана рядом факторов.Некоторые виды боли в животе требуют немедленного медицинского вмешательства, некоторые — нет. Фактически, статистика показывает, что более 15% всех обращений в отделения неотложной помощи по поводу боли в животе относятся к категории «серьезных состояний».

    Так как же узнать, когда обращаться в отделение неотложной помощи при болях в животе?

    Внематочная беременность
    Если вы беременны, и ваша боль в животе сильная и сопровождается вагинальным кровотечением, это может быть симптомом внематочной беременности.

    Внематочная беременность возникает, когда оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется вне матки.Обычно оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в маточную трубу. В таком случае беременность не может продолжаться нормально и требует экстренного медицинского вмешательства.

    Риск внематочной беременности возрастает при наличии воспалительных заболеваний органов малого таза или при приеме лекарств от бесплодия.

    Панкреатит
    Панкреатит возникает, когда поджелудочная железа внезапно воспаляется. Это происходит, когда пищеварительные ферменты активируются до того, как попадают в тонкий кишечник.В результате ферменты атакуют поджелудочную железу.

    Обычно панкреатит делится на две категории: острый и хронический.

    Хронический панкреатит — хронический тип воспаления. Обычно хронический панкреатит возникает из-за повреждения поджелудочной железы из-за постоянного употребления алкоголя. С другой стороны, острый панкреатит — это кратковременное внезапное воспаление поджелудочной железы. Есть исследования, которые показывают, что острый панкреатит лучше поддается лечению.

    Боль в животе, вызванная панкреатитом, распространяется в спину и сопровождается тошнотой и рвотой, а также повышением температуры тела.

    Аппендицит
    Аппендицит одинаково часто встречается как у детей, так и у взрослых. Во всех случаях аппендицита обычно требуется неотложная медицинская помощь.

    Аппендицит возникает, когда воспаляется аппендикс, представляющий собой небольшую ткань в брюшной полости рядом с толстой кишкой. Как только аппендикс воспаляется, его необходимо удалить с помощью хирургической процедуры, называемой аппендэктомией.В противном случае он может в конечном итоге лопнуть, что приведет к летальному исходу инфекционных элементов в брюшной полости.

    Аппендицит проявляется как острая сильная боль в животе, которая перемещается от пупка к правой нижней части живота. Эта боль также сопровождается рвотой, вздутием живота и лихорадкой. В некоторых случаях также возникает болезненное мочеиспускание.

    При сильной боли в животе всегда рекомендуется обратиться к врачу. В брюшной полости много органов и структур, поэтому трудно определить причину боли без экспертной оценки медицинского работника.

    Если вам требуется квалифицированная помощь в отделении неотложной помощи, посетите Physician Premier в Портленде, штат Техас. В Physician Premier вы можете быть уверены, что получите только квалифицированную медицинскую помощь от отличных врачей скорой помощи и персонала скорой помощи.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.