Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии: порядок действий, прчиины и симптомы – возможные заболевания и экстренные мероприятия, дальнейшая терапия и симптоматика состояния

Содержание

порядок действий, прчиины и симптомы

  • Типичная (slow-fast).
  • Атипичная (fast-slow).
  • Желудочковые пароксизмальные тахикардии

    Для удобства диагностики и принятия решения об объеме оказания медицинской помощи все тахикардии принято делить на тахикардии с узким комплексом (QRS 0,12 мс). К тахикардиям с узкими комплексами относятся все суправентрикулярные тахикардии.

    Клинически протекают более легко, тяжелых нарушений гемодинамики не наблюдается. Пациенты жалуются на тяжесть в голове, головокружение, одышку, ощущение сердцебиения, набухание вен головы и шеи, одышку. Пульс частый, посчитать сложно. АД нормальное или слегка понижено.

    Важно!

    К тахикардиям с широкими комплексами относятся все желудочковые тахикардии, а также АВ-реципрокные тахикардии с антидромным проведением и атипичные АВ-реципрокные тахикардии. Данный тип аритмий вызывает тяжелые гемодинамические расстройства.

    Выраженность симптоматики зависит от длительности приступа. Проявление тахикардии может сопровождаться как слабостью и головокружением, так и резкой гипотензией, приступами стенокардии, синкопальных состояний и острой сердечной недостаточности.

    Алгоритм оказания медицинской помощи при пароксизмальных тахикардиях.

    При тяжелых нарушениях гемодинамики, сопровождающихся расстройствами сознания, для купирования ритма применяется ЭИТ по жизненным показаниям. Основные виды ЭИТ — дефибрилляция и кардиоверсия. Если существует возможность, применяется кардиоверсия — воздействие постоянного тока, синхронизированного с комплексом QRS.

    При отсутствии такой возможности применяется дефибрилляция. Эффективная величина разряда для биполярного импульса составляет 180 Дж. Если состояние пациента в данный момент не угрожает жизни, то снимается ЭКГ и в зависимости от картины применяется одна из следующих тактик.

    Тахикардия с узкими комплексами QRS. Терапию следует начинать с применения вагусных проб — они эффективны в более чем 40 % случаев суправентрикулярных тахикардий. При неэффективности препаратом выбора является АТФ 10—30 мг в/в болюсно. При отсутствии положительного эффекта вводится верапамил 2,5—5 мг в/в.

    Тахикардия с широкими комплексами. Препаратами неотложной помощи являются лидокаин, новокаинамид и амиодарон. Лидокаин вводится в/в по схеме, 50 мг в течении 2 минут с повторением каждые 5 минут до общей дозы 200 мг, далее, в случае отсутствия эффекта, назначается в виде инфузии 2 мг/мин.

    Амиодарон рекомендуется вводить в/в капельно в дозе 300 мг в течении 5—15 минут, затем — 300 мг в течении часа. Новокаинамид вводится путем непрерывной в/в инфузии со скоростью 20—30 мг/мин до купирования тахикардии, появления гипотензии или достижения максимальной дозы 17 мг/кг.

    Особым видом является желудочковая тахикардия по типу «пируэт» — неустойчивая тахиартимия, характеризуется двунаправленными, волнообразно нарастающими комплексами QRS. Развитию «пируэта» предшествуют удлинение интервала QT и частые желудочковые экстрасистолы.

    Тахикардия чаще всего медикаментозно индуцирована. Удлинение интервала QT провоцирует прием таких препаратов как антиаритмики групп lа, lc, lll, а также трициклические антидепрессанты, фенотиазины, некоторые противовирусные и противогрибковые препараты.

    Тахикардия типа «пирует» является одним из основных предикторов внезапной коронарной смерти и приводит к тяжелым гемодинамическим нарушениям. Для коррекции состояния требуется срочная отмена препарата, спровоцировавшего тахикардию, а также введение 10—20 мл 20 % раствора магния сульфата, растворенного в 20 мл 5 % глюкозы. Введение антиаритмиков групп lа, lc, lll категорически противопоказано.

    Фибрилляция и трепетание предсердий. В рекомендациях ACC/AHA/ESC (2006) фибрилляцию предсердий определяют как суправентрикулярную тахиаритмию, которая характеризуется некоординированной активацией предсердий с ухудшением вследствие этого их механической функции. Различают следующие клинические варианты течения фибрилляции предсердий: впервые возникшая, пароксизмальная, персистирующая и перманентная.

    Внимание!

    Выделяют симптомное и бессимптомное течение впервые возникшей фибрилляции. Данное определение применяется если длительность существующего приступа установить не удается и нет данных о предшествующих эпизодах. Приступ пароксизма фибрилляции предсердий длится до 7 дней, в среднем до 48 часов, и купируется самостоятельно.

    Длительность персистирующей фибрилляции превышает 7 дней, при этом синусовый ритм самостоятельно не восстанавливается. Постоянная форма — длительно существующая фибрилляция, при которой контроль частоты сердечных сокращений обеспечивает достаточный уровень жизнедеятельности пациента, а восстановление синусового ритма является целесообразным.

    Клинические симптомы фибрилляции разнообразны и не коррелируются с длительностью приступа. Европейская ассоциация сердечного ритма (EHRA) предложила специальную классификацию выраженности клинических симптомов: EHRA I — бессимптомная форма, EHRA II — мягкая, обычная активность не изменяется, EHRA III — выраженная, обычная активность снижается, EHRA IV — инвалидизирующая.

    В настоящее время существуют две стратегии ведения пациентов с различными формами фибрилляции — контроль ритма и контроль частоты. Для контроля ритма применяется электрическая или медикаментозная кардиоверсия. Препаратами выбора для контроля ритма являются: амиодарон, дизопирамид, пропафенон, соталол.

    Для контроля частоты применяются бетаблокаторы (метопролол, пропранолол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил), сердечные гликозиды (дигоксин), блокаторы калиевых каналов (амиодарон).

    Алгоритм помощи должен подбираться каждому пациенту индивидуально. В подборе стратегии должны учитываться длительность и частота приступов, выраженность клинических симптомов. Контроль ритма следует применять при наличии выраженной симптоматики и возможности длительного поддержания синусового ритма.

    Во всех остальных случаях прибегают к контролю частоты. Кроме того, все пациенты должны принимать соответствующую антикоагулянтную терапию пожизненно с момента выявления фибрилляции под контролем МНО для предотвращения тромботических осложнений (тромбоэмболия, инсульт).

    Наиболее неблагоприятна в этом отношении пароксизмальная форма бессимптомной фибрилляции предсердий. Также следует помнить о том что бессимптомные приступы любой длительности могут быть и при симптомном течении патологии.

    Совет!

    Трепетание предсердий — суправентрикулярное нарушение ритма, по клиническим аспектам напоминающее мерцательную аритмию. Однако, трепетание предсердий является более устойчивым ритмом и не склонно к самостоятельному купированию.

    При наличии тяжелых гемодинамических расстройств единственно эффективным методом восстановления синусового ритма является электрическая кардиоверсия с предшествующей антикоагулянтной подготовкой.

    Таким образом, для оказания помощи больному следует в первую очередь оценить состояние гемодинамики. При тяжелых нарушениях всем без исключения показана ЭИТ по жизненным показаниям.

    В случае некритического состояния следует записать ЭКГ для оценки угроз и выбора тактики лечения. Интенсивность терапии и выбор препаратов будут зависеть от топической локализации источника тахиаритмии и его влияния на гемодинамику, продолжительности и частоты приступов.

    Источник: https://nauchforum.ru/studconf/med/xxi/6343

    Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии

    В зависимости от расположения эктопического очага автоматизма различают наджелудочковую (предсердная, предсердно-желудочковая) и желудочковую форму.

    Симптомы при наджелудочковой тахикардии:

    начало внезапное, «неожиданное» для больного. Отмечается сердцебиение, перебои в работе сердца. Сознание сохранено. Тоны сердца частые, ритмичные. АД не изменено либо отмечается наклонность к его снижению. Пульс частый до 160 уд./мин, ослабленного наполнения. На ЭКГ признаки суправентрикулярной тахикардии.

    При желудочковой тахикардии: субъективные ощущения те же. Может возникнуть боль в загрудинной области, одышка, помрачение сознания вплоть до его полной утраты. Артериальная гипотензия. Пульс слабого наполнения, чаще ритмичный. Кожные покровы бледные, влажные. На ЭКГ признаки желудочковой тахикардии. Первая медицинская помощь – покой.

    Доврачебная помощь

    Предложить больному произвести глубокий вдох, а затем с закрытым ртом и зажатым носом сильно натужиться. Ингаляция увлажненного кислорода. Внутрь феназепам 0,0005 г (1 табл.).

    Врачебная неотложная помощь

    Медицинский пункт. Повторить пробу с натуживанием на высоте глубокого вдоха. Массаж правого каротидного синуса в положении больного лежа на спине (под контролем ЭКГ). Внутрь 4—6 г хлористого калия в 100—200 мл воды.

    При наджелудочковой тахикардии внутривенно струйно 2 мл 0,25% раствора анаприлина (противопоказан при артериальной гипотензии), 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5—1 мл 0,05% раствора строфантина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 10 мл 5% раствора глюкозы.

    Важно!

    При желудочковой тахикардии или в случае предшествующей неэффективной терапии наджелудочковой тахикардии — внутривенно медленно 5—10 мл 10% раствора новокаинамида под контролем АД, при необходимости через 15—20 мин повторное введение 5—10 мл 10% раствора новокаинамида в сочетании с 0,3—0,5 мл 1% раствора мезатона для профилактики артериальной гипотензии.

    Для купирования страха внутримышечно 1 мл 3% раствора феназепама. После восстановления нормального синусового ритма или достигнутого урежения частоты сердечных сокращений, стабилизации АД эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача.

    При наджелудочковой тахикардии повторение мероприятий предыдущего этапа, которые могут быть дополнены по выбору внутривенным струйным введением 3—6 мл 5% раствора кордарона, 1—2 мл 1% раствора АТФ, 5—10 мл 1% раствора дизопирамида (ритмилена) или 2—4 мл 2,5% раствора аймалина.

    При отсутствии эффекта — электроимпульсная терапия (кардиоверсия), чреспищеводная кардиостимуляция. Для купирования желудочковой тахикардии — внутривенно струйно 4—8 мл 2% раствора лидокаина (80—160 мг), затем внутривенно капельно 5—10 мл 2% раствора лидокаина в 200—400 мл 5% раствора глюкозы.

    При отсутствии лидокаина могут быть применены этмозин — 2—6 мл 2% раствора (50—150 мг) или этацизин — 2—4 мг 2,5% раствора (50—100 мг) внутривенно медленно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. При неэффективности медикаментозной терапии — электроимпульсная терапия. Нечаев Э.А. Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях.

    Источник: https://medbe.ru/materials/obshchee/neotlozhnaya-pomoshch-pri-paroksizmalnoy-takhikardii/

    Помощь при пароксизмальной тахикардии

    Как помочь при пароксизмальной тахикардии? При остром приступе пароксизмальной тахикардии больной должен быть уложен в постель; при горизонтальном положении усиливается тонус блуждающего нерва, что имеет положительное терапевтическое значение.

    Эффективным является механическое воздействие, раздражающее рефлекторно блуждающий нерв. Рекомендуется производить: Продолжительное и сильное давление на глазные яблоки (рефлекс Ашнера – Данини). Перед давлением на глазные яблоки больного надо уложить на спину в строго горизонтальном положении и на высоте вдоха большими пальцами производить давление, на прерывая его в течение 3 – 10 секунд.

    Процедура эта болезненна, о чем надо предупредить больного. Глубокое сгибание туловища (проба Эрбека). Прижатие одной из сонных артерий (рефлекс Чермака – Геринга). При проведении пробы Чермака – Геринга больного надо уложить на спину с несколько запрокинутой головой, нащупать пульсирующую сонную артерию (где находится каротидный синус) и большим пальцем сдавливать ее по направлению к позвоночнику в течение 2-3-5 секунд (при этом сдавливается блуждающий нерв).

    Сдавливать каротидный синус надо только с одной стороны. Эта проба противопоказана у лиц пожилого возраста. Длительную задержку дыхания (проба Вальсальвы). Проба Вальсальвы состоит в том, что после максимального вдоха производится максимальное натуживание с зажатым носом и закрытым ртом.

    Терапия путем воздействия на блуждающий нерв дает эффект при предсердной форме пароксизмальной тахикардии и неэффективна при предсердно-желудочковой тахикардии. У лиц с повышенной возбудимостью блуждающего нерва надо соблюдать осторожность при применении указанных проб, так как они могут вызвать внезапное падение артериального давления.

    Иногда очень быстро помогает купировать приступ пароксизмальной тахикардии холод на область сердца. Медикаментозное лечение должен назначить врач, обязательно обратитесь за медицинской помощью!

    Источник: https://doktora.by/konsultaciya-aritmologa-v-minske/pacientu-ob-aritmii/pomoshch-pri-paroksizmalnoy-tahikardi

    Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии, препараты для снятия приступа

    Лечение должно быть направлено как на устранение самих приступов, так и на предупреждение их рецидивов. Вначале воздействуют на нервную регуляцию путем возбуждения ветвей блуждающего нерва или подавления активности ветвей симпатического нерва.

    Внимание!

    По данным Ф.Е. Остапюка, Е.И. Чазова и В.М. Боголюбова, наиболее эффективна проба Чермака-Геринга – механическое давление на область сонного синуса, расположенного в месте бифуркации общей сонной артерии. Проба проводится в положении больного лежа на спине, надавливают только с одной стороны на внутреннюю поверхность верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща.

    На область сонного синуса постепенно надавливают большим пальцем правой руки по направлению к позвоночному столбу. Продолжительность давления не более 0,5 мин под постоянным наблюдением за пульсом, а лучше под визуальным контролем ЭКГ.

    Обычно более эффективно надавливание на правый сонный узел. Как только приступ прекратился, надавливание на сонную артерию необходимо немедленно прекратить ввиду опасности возникновения продолжительной асистолии желудочков. При гиперчувствительности синусного узла проведение пробы может закончиться смертью, хотя такие случаи крайне редки.

    Пожилым больным с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга в поздних стадиях гипертонической болезни, а также при интоксикации препаратами наперстянки проба Чермака-Геринга противопоказана.

    Для снятия приступа тахикардии можно провести пробу Ашнера- Даньини – умеренное и равномерное надавливание на оба глазных яблока. Эта проба также выполняется только в горизонтальном положении больного. Давление производят (не более 0,5 мин) концами больших пальцев на закрытые глаза больного, непосредственно под верхними надглазничными дугами.

    Совет!

    По мнению большинства исследователей, этот прием оказывает менее выраженное терапевтическое действие, чем проба Чермака-Геринга. При глазных болезнях и сильной близорукости эта проба противопоказана.

    Чтобы снять приступ пароксизмальной тахикардии, можно использовать и другие, менее эффективные механические приемы: пробу Вальсальвы (натуживание при глубоком вдохе и зажатом носе), искусственно вызванную рвоту, сильное давление на верхнюю часть живота, сгибание и прижимание ног к животу, холодные обтирания и т. д.

    Следует подчеркнуть, что перечисленные механические приемы более эффективны при наджелудочковой форме пароксизмальной тахикардии, чем при желудочковой тахикардии, так как по мере удаления от синусового узла влияние блуждающего нерва ослабевает, и он практически не оказывает воздействия на желудочки.

    Снять приступ пароксизмальной тахикардии желудочковой формы с помощью пробы Чермака-Геринга удается лишь в редких случаях. Если рефлекторные воздействия безуспешны, назначают лекарственные средства.

    Для лечения пароксизмальной тахикардии, как желудочковой, так и наджелудочковой, широко применяют верапамил (изоптин). По данным Е.И. Чазова и В.М. Боголюбова, в острый период инфаркта миокарда препарат снимал приступы пароксизмальной тахикардии у 75-80 % больных.

    Верапамил вводят внутривенно по 0,005 г (2 мл 0.25% раствора), после купирования приступа внутрь по 0,04 г (одну таблетку) 2-3 раза в день. В случае неэффективности верапамила для снятия приступов пароксизмальной тахикардии (как желудочковой, так и наджелудочковой) применяют бета-адреноблокаторы: анаприлин (индерал, обзидан), окспренолол (тразикор), вискен.

    Анаприлин (индерал, обзидан) вводят в вену по 0,001 г за 1-2 мин. Если сразу купировать приступ не удается, повторно через несколько минут вводят анаприлин в той же дозе до достижения общей дозы 0,005 г, иногда 0,01 г. Одновременно осуществляют ЭКГ и гемодинамический контроль. Внутрь назначают по 0,02-0,04 г 1- 3 раза в сутки.

    Окспренолол (тразикор) вводят внутривенно по 0,002 г, внутрь по 0,04-0,08 г (2-4 таблетки), вискен – внутривенно по 0,0002-0,001 г струйно или капельно в 5 % растворе глюкозы или внутрь по 0,015- 0,03 г (3-6 таблеток).

    Для купирования приступа наджелудочковой и желудочковой формы пароксизмальной тахикардии чаще всего с самого начала применяют новокаинамид. Имеются данные, что лечение новокаинамидом более эффективно при желудочковой, чем при наджелудочковой аритмии. Препарат вводят внутривенно или внутримышечно по 5-10 мл 10 % раствора или внутрь по 0,5-1 г каждые 2-3 ч до прекращения приступа.

    Важно!

    Необходимо помнить, что при применении новокаинамида парентерально возможно нарушение гемодинамики (уменьшение сердечного выброса, замедление кровотока в сосудах легких), вплоть до развития коллаптоидного состояния.

    Положительное терапевтическое действие при наджелудочковой и желудочковой форме пароксизмальной тахикардии в 75-85 % случаев оказывает аймалин (аритмал, гилуритмал, тахмалин). Особую ценность аймалин приобретает при лечении сердечных аритмий у тяжелобольных, которым противопоказано введение хинидина, новокаинамида и бета-адреноблокаторов вследствие высокой их токсичности, гипотензивного эффекта и снижения сократительной способности миокарда.

    Препарат вводят внутривенно по 0,05 г (1 ампула) на 10-20 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида в течение 3-5 мин. После прекращения приступа аймалин назначают внутрь по 0,05-0,1 г (1-2 таблетки) 3-4 раза в день.

    По данным В.Л. Дощицына, аймалин более эффективен при желудочковой пароксизмальной тахикардии. В случае легкого приступа пароксизмальной тахикардии можно назначить пульс-норму по 2 драже 3-4 раза в день, после снятия приступа – по 1 драже 2-3 раза в день.

    Имеются данные о высокой эффективности при пароксизмальных тахикардиях, особенно при ее желудочковой форме, орнида (бретилия тозилата). Этот препарат, блокируя постганглионарное проведение симпатических нервных импульсов, дает положительный инотропный эффект. Вводят внутримышечно по 0,3-1,5 мл 5 % раствора 2-3 раза в день (продолжительность действия 10-20 ч).

    К описанным выше препаратам антиадренергического действия (бета-адреноблокаторы, орнид) близок амиодарон – альфа- и бета-адреноблокатор. Его назначают внутривенно струйно или капельно от 0,3-0,45 г до 0,6-1,2 г и внутрь в таблетках по 0,2 г 2-3 раза в день. Амиодарон эффективен при наджелудочковых и желудочковых эктопических ритмах.

    В последние годы для купирования приступов пароксизмальной тахикардии широко применяют ксикаин (лидокаин), который при желудочковых формах эктопического ритма более эффективен, чем новокаинамид.

    Препарат можно назначать для снятия приступов желудочковой тахикардии у больных острым инфарктом миокарда, так как он почти не влияет на артериальное давление и сердечный выброс. По данным Е. И. Чазова и В. М. Боголюбова, с помощью ксикаина можно в определенной степени предотвратить фибрилляцию желудочков.

    Внимание!

    Препарат вводят внутривенно струйно по 10-15 мл 1 % раствора или капельно по 0,25-0,5 г (не более 0,3 г за 1 ч). Общая доза в сутки не должна превышать 0,75 г. Внутримышечно вводят через каждые 10-20 мин по 0,2-0,25 г под постоянным контролем ЭКГ.

    Для купирования приступа пароксизмальной тахикардии (как желудочковой, так и наджелудочковой) можно применять адреномиметические препараты – норадреналина гидротартрат, мезатон. Антиаритмический эффект этих препаратов окончательно не доказан.

    Вероятно, восстановление нарушенной при пароксизмальной тахикардии гемодинамики, повышение системного артериального и коронарного давления, увеличение сердечного выброса и коронарного кровотока способствуют восстановлению ритма. Уже только повышение сниженного артериального давления довольно часто приводит к ликвидации эктопического ритма.

    Норадреналина гидротартрат вводят внутривенно капельно (2-4 мл 0,2 % раствора на 1 л 5 % раствора глюкозы) со скоростью 20-60 капель в 1 мин, следя каждые 2 мин за артериальным давлением. Можно ввести внутривенно медленно 0,1-0,15 мл на 10 мл 5 % раствора глюкозы вместе со строфантином.

    Мезатон также вводят внутривенно по 0,5-1 мл 1 % раствора, повторяя введение 4-5 раз до восстановления синусового ритма и повышения артериального давления.

    При нормальном давлении приступ можно снять малыми дозами мезатона (0,2-0,4 мл в 40 мл 5-20- 40% раствора глюкозы), вводя внутривенно медленно; можно ввести мезатон в сочетании со строфантином, коргликоном. После введения в вену эффект продолжается до 20 мин.

    Эти препараты особенно показаны при низком артериальном давлении; при гипертонической болезни, выраженном атеросклерозе – противопоказаны. Е.И. Чазов и В.М. Боголюбов сообщают о благоприятном эффекте однократного назначения при приступах пароксизмальной тахикардии 60-100 мл 10 % раствора калия хлорида внутрь.

    Синусовый ритм восстановился у 34 из 42 больных в течение 2 ч. Для профилактики приступов авторы рекомендуют продолжительное лечение раствором натрия хлорида по 20 мл 3-4 раза в день.

    Совет!

    Применение препаратов калия при наджелудочковой форме пароксизмальной тахикардии более эффективно, чем при желудочковой. Прямым показанием к использованию солей калия служит пароксизмальная тахикардия, возникающая в результате передозировки сердечных гликозидов.

    Е. И. Чазов и Н. А. Гольдберг при дигиталисных пароксизмальных тахикардиях рекомендуют назначать 1,5-2 г калия внутрь через каждые 2-4 ч, а при инфаркте миокарда внутривенно вместе с инсулином и глюкозой в виде так называемого поляризующего раствора. Применяется поляризующая смесь такого же состава, как и при экстрасистолии.

    В некоторых случаях, когда приступ пароксизмальной тахикардии не купируется, можно внутривенно или внутримышечно ввести 10 мл 25 % раствора магния сульфата. Если соли калия более эффективны при предсердной форме пароксизмальной тахикардии, то соли магния (магния сульфат) – при желудочковой.

    Необходимо помнить, что внутривенное введение магния сульфата может понизить возбудимость дыхательного центра. Хороший эффект при наджелудочковой и желудочковой форме пароксизмальной тахикардии дает также хинидин. Его назначают внутрь по 0,2 г через каждые 2 ч, до 1,4 г в сутки.

    Терапевтический эффект препарата зависит от концентрации его в крови. Наибольший уровень в крови наблюдается в течение 2-3 ч после приема.

    В настоящее время хинидин для снятия приступов тахикардии применяется редко, так как он является протоплазматическим ядом и под его влиянием может усилиться или даже развиться сердечная недостаточность. Его чаще назначают в меньших дозах (по 0,2 г 3-4 раза в день) для предотвращения рецидивов тахикардии.

    Хинидиноподобным действием обладает этмозин. Он удлиняет эффективный рефрактерный период сердечной мышцы и предупреждает развитие аритмии после введения аконидина, нормализует предсердные нарушения ритма при механическом повреждении области синусового узла с последующей электрической стимуляцией сердца и восстанавливает нормальный синусовый ритм при аритмии после коронарной окклюзии. Проводимость замедляет незначительно, почти не оказывает отрицательного инотропного действия.

    Для купирования пароксизмальной тахикардии вводят внутримышечно 2 мл 2,5 % раствора этмозина, разведенного в 1-2 мл 0,25-0,5 % раствора новокаина, и медленно (3-4 – мин) внутривенно (в том же количестве на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или на 10 мл 5 % раствора глюкозы).

    Важно!

    Лучше всего, по данным Е.И. Чазова с соавторами, купируются приступы пароксизмальной тахикардии, обусловленные ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, хуже – возникшие на почве тиреотоксикоза, вегетоневроза, ревматизма и пороков сердца.

    Высокоэффективным средством лечения желудочковой формы пароксизмальной тахикардии в острый период инфаркта миокарда является мекситил – антиаритмический препарат, близкий к ксикаину. Его можно вводить внутривенно капельно (0,25 г в 100 мл 5 % раствора глюкозы, при необходимости до 1 г в сутки) и внутривенно струйно (в той же дозе). После купирования приступа препарат принимают внутрь (до 0,8 г в сутки).

    Наконец, из этой группы хининоподобных препаратов для купирования легких приступов пароксизмальной тахикардии можно с успехом использовать дизопирамид (ритмодан) по 0,1 г внутрь от 3 до 6 раз в сутки. При различных блокадах сердца, повышенной индивидуальной чувствительности препарат противопоказан.

    Отчетливое влияние на наджелудочковую аритмию оказывают в терапевтических дозах гликозиды, опосредованно воздействующие на синусовый узел через блуждающий нерв, замедляя его возбудимость. На предсердные клетки они действуют как через блуждающий нерв, повышая его тонус, так и непосредственно, снижая рефрактерный период, увеличивая скорость внутрипредсердной проводимости и снижая автоматизм.

    Препараты этой группы способствуют также замедлению проводимости в предсердно-желудочковом соединении непосредственно и путем повышения тонуса блуждающего нерва.

    Сердечные гликозиды почти не влияют на электрофизиологические параметры сердечных клеток желудочков, поэтому применять их при аритмиях желудочкового происхождения нецелесообразно. Правда, имеются отдельные сообщения, что иногда под влиянием сердечных гликозидов нормализуется ритм и при желудочковой тахикардии.

    По мнению Л. Томова при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии препараты наперстянки и строфантин противопоказаны, так как они повышают возбудимость и способствуют возникновению опасного для жизни мерцания желудочков, особенно у больных с гипокалиемией, острым инфарктом миокарда или политопной желудочковой тахикардией.

    Эти препараты применяют только при угрожающей жизни тяжелой, прогрессирующей сердечной недостаточности. Для купирования приступа вводят внутривенно 0,5-1 мл 0,05 7о раствора строфантина в 20 мл 40 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида.

    Внимание!

    Л. Томов предпочитает вводить внутривенно гликозиды типа целанида (изоланид, цедиланид, лантозид C) – 1-2 мл 0,02 % раствора (0,2-0,4 мг), обладающего более выраженным вагусным действием. При отсутствии эффекта через 1-3 ч внутривенно повторно вводят по 0,0004 г. Общая доза насыщения равна 1,2-2 мг.

    Аналогичный эффект дает дигоксин. Его действие, как и целанида, начинается обычно через 5 мин после внутривенного введения, максимум эффекта-через 2-5 ч. Вводится препарат внутривенно медленно по 2 мл 0,025 % раствора (0,0005 г) в 10-20 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида.

    Если эктопический ритм через 20-30 мин после вливания гликозидов не прекращается, можно еще раз попытаться применить пробу Чермака-Геринга или Ашнера-Даньини. Если лекарственные средства не снимают приступа пароксизмальной тахикардии, особенно в случаях нарастания сердечной недостаточности, можно применять при наджелудочковой и желудочковой формах электроимпульсную терапию (дефибрилляцию), а при наджелудочковой форме – урежающую электрокардиостимуляцию.

    Совет!

    Дефибрилляция снимает приступ наджелудочковой и желудочковой тахикардии у 75-90 % больных. В настоящее время дефибрилляция – один из самых безопасных и часто самых эффективных методов купирования приступов пароксизмальной тахикардии.

    Поэтому в тяжелых случаях его следует применять с самого начала без апробации других (медикаментозных) методов лечения. При пароксизмальной тахикардии, особенно при желудочковой форме, в острый период инфаркта миокарда дефибрилляция зачастую является единственным средством спасения больных. При дигиталисной тахикардии электроимпульсное лечение противопоказано.

    Для купирования приступа пароксизмальной тахикардии не обязательно пробно использовать весь арсенал описанных выше антиаритмических средств, прежде чем решить вопрос о проведении электроимпульсной терапии.

    Отсутствие эффекта при применении новокаинамида, бета-адреноблокаторов на фоне солей калия и сердечных гликозидов при частом ритме уже является показанием к этому виду лечения.

    В тех же случаях, когда больной находится в коллаптоидном состоянии, прежде всего производят электроимпульсное лечение, а затем уже применяют лекарственные препараты. Лечение с помощью электростимуляции сердца показано при часто повторяющихся желудочковых тахикардиях с выраженными нарушениями гемодинамики, рецидивах желудочковой тахикардии после электроимпульсного лечения или в тех случаях, когда она сохраняется несмотря на применение в больших дозах антиаритмических препаратов.

    Зонд-электрод вводят по венам в правые отделы сердца (в желудочек – при электростимуляции желудочков, в предсердие – при электростимуляции предсердий). Частоту импульсов устанавливают на 5- 10 % выше, чем частота сокращений сердца во время пароксизма. Когда произошел захват, частоту электростимуляции постепенно уменьшают и, когда она становится близкой к частоте синусного ритма, стимулятор отключают.

    Если пароксизмальной тахикардии сопутствует синдром слабости синусового узла или нарушение предсердно-желудочковой проводимости, показана имплантация искусственного водителя ритма. Для купирования приступов наджелудочковой пароксизмальной тахикардии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта можно использовать те же средства, что при обычной пароксизмальной тахикардии.

    Множественные дополнительные предсердно-желудочковые соединения (пути) при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, наблюдаемые, по данным Ю.Ю. Бредикис, Э.Д. Римша, Р.И. Жебраускас, у 10,7 % больных, могут способствовать возникновению приступов, опасных для жизни больного.

    Лечить их затруднительно и даже рискованно. Поэтому при обнаружении нескольких проводящих путей между предсердиями и желудочками во время электрофизиологических исследований (запись внутриполостных электрограмм) показано радикальное хирургическое лечение – оперативная деструкция путей циркуляции возбуждения.

    Источник: https://www.medeffect.ru/first/first-0226.shtml

    Пароксизмальная тахикардия: первая помощь

    Пароксизмальная тахикардия требует к себе самого серьезного отношения, и от своевременной качественной помощи может зависеть жизнь больного.

    Пароксизмальная тахикардия – приступы увеличения частоты сердечных сокращений более 130–150 ударов в минуту. Часто ЧСС при пароксизмах достигает 250 ударов в минуту. Пароксизм возникает внезапно. Иногда ему предшествуют неприятные ощущения в области сердца – чувство «замирания» сердца, резких неожиданных толчков. Видимо, так ощущаются больными предшественники пароксизмов – экстрасистолы.

    Пароксизм тахикардии вызывает существенные изменения в системе кровообращения. Ведь частые сердечные сокращения значительно укорачивают период диастолы, период расслабления сердца, а именно в этот период желудочки сердца наполняются кровью.

    Следовательно, во время сердечного сокращения организм, и прежде всего мозг, получит недостаточно артериальной крови и кислорода. В этом кроется причина возникновения симптомов со стороны головного мозга – обморочные состояния, потеря сознания. Сократительная способность миокарда снижается, возникает сердечная недостаточность, проявляющаяся сердечной астмой (выраженная одышка и приступы удушья).

    Причины пароксизмальной тахикардии

    • Пароксизмальная тахикардия может возникнуть у больных ишемической болезнью сердца как проявление острого инфаркта миокарда, его аритмической формы.
    • Нарушения ритма сопровождают поражения миокарда при воспалительном поражении – миокардитах.
    • Кардиосклероз (атеросклеротический, постинфарктный, постмиокардитический) может проявляться единственным симптомом – пароксизмами аритмии.

    Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии

    В зависимости от расположения эктопического очага автоматизма различают наджелудочковую (предсердная, предсердно-желудочковая) и желудочковую форму. 

    Симптомы

    При наджелудочковой тахикардии: начало внезапное, «неожиданное» для больного. Отмечается сердцебиение, перебои в работе сердца. Сознание сохранено. Тоны сердца частые, ритмичные. АД не изменено либо отмечается наклонность к его снижению. Пульс частый до 160 уд./мин, ослабленного наполнения. На ЭКГ признаки суправентрикулярной тахикардии. 

    При желудочковой тахикардии: субъективные ощущения те же. Может возникнуть боль в загрудинной области, одышка, помрачение сознания вплоть до его полной утраты. Артериальная гипотензия. Пульс слабого наполнения, чаще ритмичный. Кожные покровы бледные, влажные. На ЭКГ признаки желудочковой тахикардии. 

    Первая медицинская помощь

    Покой. 

    Доврачебная помощь

    Предложить больному произвести глубокий вдох, а затем с закрытым ртом и зажатым носом сильно натужиться. Ингаляция увлажненного кислорода. Внутрь феназепам 0,0005 г (1 табл.). 

    Врачебная неотложная помощь

    Медицинский пункт

    Повторить пробу с натуживанием на высоте глубокого вдоха. Массаж правого каротидного синуса в положении больного лежа на спине (под контролем ЭКГ). Внутрь 4—6 г хлористого калия в 100—200 мл воды. При наджелудочковой тахикардии внутривенно струйно 2 мл 0,25% раствора анаприлина (противопоказан при артериальной гипотензии), 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5—1 мл 0,05% раствора строфантина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 10 мл 5% раствора глюкозы. При желудочковой тахикардии или в случае предшествующей неэффективной терапии наджелудочковой тахикардии — внутривенно медленно 5—10 мл 10% раствора новокаинамида под контролем АД, при необходимости через 15—20 мин повторное введение 5—10 мл 10% раствора новокаинамида в сочетании с 0,3—0,5 мл 1% раствора мезатона для профилактики артериальной гипотензии. Для купирования страха внутримышечно 1 мл 3% раствора феназепама. 

    После восстановления нормального синусового ритма или достигнутого урежения частоты сердечных сокращений, стабилизации АД эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача. 

    Омедб, госпиталь

    При наджелудочковой тахикардии повторение мероприятий предыдущего этапа, которые могут быть дополнены по выбору внутривенным струйным введением 3—6 мл 5% раствора кордарона, 1—2 мл 1% раствора АТФ, 5—10 мл 1% раствора дизопирамида (ритмилена) или 2—4 мл 2,5% раствора аймалина. При отсутствии эффекта — электроимпульсная терапия (кардиоверсия), чреспищеводная кардиостимуляция. Для купирования желудочковой тахикардии — внутривенно струйно 4—8 мл 2% раствора лидокаина (80—160 мг), затем внутривенно капельно 5—10 мл 2% раствора лидокаина в 200—400 мл 5% раствора глюкозы. При отсутствии лидокаина могут быть применены этмозин — 2—6 мл 2% раствора (50—150 мг) или этацизин — 2—4 мг 2,5% раствора (50—100 мг) внутривенно медленно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. При неэффективности медикаментозной терапии — электроимпульсная терапия.

    Нечаев Э.А.

    Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. Часть I

    Опубликовал Константин Моканов

    Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии

    В зависимости от расположения эктопического очага автоматизма различают наджелудочковую (предсердная, предсердно-желудочковая) и желудочковую форму. 

    Симптомы

    При наджелудочковой тахикардии: начало внезапное, «неожиданное» для больного. Отмечается сердцебиение, перебои в работе сердца. Сознание сохранено. Тоны сердца частые, ритмичные. АД не изменено либо отмечается наклонность к его снижению. Пульс частый до 160 уд./мин, ослабленного наполнения. На ЭКГ признаки суправентрикулярной тахикардии. 

    При желудочковой тахикардии: субъективные ощущения те же. Может возникнуть боль в загрудинной области, одышка, помрачение сознания вплоть до его полной утраты. Артериальная гипотензия. Пульс слабого наполнения, чаще ритмичный. Кожные покровы бледные, влажные. На ЭКГ признаки желудочковой тахикардии. 

    Первая медицинская помощь

    Покой. 

    Доврачебная помощь

    Предложить больному произвести глубокий вдох, а затем с закрытым ртом и зажатым носом сильно натужиться. Ингаляция увлажненного кислорода. Внутрь феназепам 0,0005 г (1 табл.). 

    Врачебная неотложная помощь

    Медицинский пункт

    Повторить пробу с натуживанием на высоте глубокого вдоха. Массаж правого каротидного синуса в положении больного лежа на спине (под контролем ЭКГ). Внутрь 4—6 г хлористого калия в 100—200 мл воды. При наджелудочковой тахикардии внутривенно струйно 2 мл 0,25% раствора анаприлина (противопоказан при артериальной гипотензии), 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5—1 мл 0,05% раствора строфантина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 10 мл 5% раствора глюкозы. При желудочковой тахикардии или в случае предшествующей неэффективной терапии наджелудочковой тахикардии — внутривенно медленно 5—10 мл 10% раствора новокаинамида под контролем АД, при необходимости через 15—20 мин повторное введение 5—10 мл 10% раствора новокаинамида в сочетании с 0,3—0,5 мл 1% раствора мезатона для профилактики артериальной гипотензии. Для купирования страха внутримышечно 1 мл 3% раствора феназепама. 

    После восстановления нормального синусового ритма или достигнутого урежения частоты сердечных сокращений, стабилизации АД эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача. 

    Омедб, госпиталь

    При наджелудочковой тахикардии повторение мероприятий предыдущего этапа, которые могут быть дополнены по выбору внутривенным струйным введением 3—6 мл 5% раствора кордарона, 1—2 мл 1% раствора АТФ, 5—10 мл 1% раствора дизопирамида (ритмилена) или 2—4 мл 2,5% раствора аймалина. При отсутствии эффекта — электроимпульсная терапия (кардиоверсия), чреспищеводная кардиостимуляция. Для купирования желудочковой тахикардии — внутривенно струйно 4—8 мл 2% раствора лидокаина (80—160 мг), затем внутривенно капельно 5—10 мл 2% раствора лидокаина в 200—400 мл 5% раствора глюкозы. При отсутствии лидокаина могут быть применены этмозин — 2—6 мл 2% раствора (50—150 мг) или этацизин — 2—4 мг 2,5% раствора (50—100 мг) внутривенно медленно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. При неэффективности медикаментозной терапии — электроимпульсная терапия.

    Нечаев Э.А.

    Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. Часть I

    Опубликовал Константин Моканов

    Пароксизмальная тахикардия: неотложная помощь, симптоматика

    Нарушения сердечного ритма требуют оказания неотложной помощи. Пароксизмальная тахикардия — это приступообразное повышение частоты сердечных сокращений, которое возникает в форме пароксизмов. Причинами такого состояния становятся врожденные пороки сердца, дисфункция электролитного обмена, сердечно-сосудистые, эндокринологические и другие системные патологии. Пароксизмы аритмии требуют немедленного оказания первой медицинской помощи для предотвращения осложнений и профилактики летального исхода. Дальнейшая лечебная тактика должна быть комплексной и обязательно включать коррекцию образа жизни, питания и регулярный прием медикаментов.

    Выделяют наджелудочковые и желудочковые аритмии. Патологические очаги при обоих видах имеют разную локализацию, но лечатся заболевания одинаково.

    Причины пароксизмов

    Факторы, которые приводят к разным видам аритмии, отличаются. При наджелудочковой тахикардии основной причиной нарушения ритма является дисфункция синоатриального узла. Он представляет собой скопление клеток, которые генерируют электрические импульсы, поступающие на проводящую систему миокарда. Желудочковая тахикардия провоцируется нарушениями деятельности атриовентрикулярного узла. Оба вида аритмии также вызывают следующие факторы:

    • Врожденные пороки сердца у детей. Аритмия возникает при триадах, тетрадах и пентадах Фалло. А также она появляется на фоне стенозов и дилатаций отверстий клапанов.
    • Ишемическая болезнь сердца. При ней развивается атеросклеротическое стенозирование просвета коронарных сосудов. Вследствие этого сердечный миокард получает меньшее количество кислорода.
    • Миокардит. Он может иметь инфекционную или аутоиммунную этиологию.
    • Гипертоническая болезнь. Скачки давления при артериальной гипертензии становятся провоцирующим фактором тахикардии.
    • Эндокринные патологии. Чаще всего аритмии возникают при сахарном диабете 1 и 2 типа, а также при гипо- и гипертиреозах.
    • Электролитный дисбаланс. Когда в крови пациента повышается уровень натрия, а калий, наоборот, падает, частота сердечных сокращений синхронно увеличивается.
    Вернуться к оглавлению

    Клиническая симптоматика

    Больной может жаловаться на головокружение и потерю сознания, которые провоцирует дефицит кислорода в мозге.
    • Сердцебиение. Больной жалуется, что сердце «трепещет» и будто «выскакивает» из груди.
    • Слабость и разбитость. Развивается общая астенизация организма.
    • Головокружения и кратковременные потери сознания. Их провоцирует нарушение кровоснабжения головного мозга.
    • Одышка. Она носит инспираторный характер и не сопровождается кашлем или выделением мокроты.
    • Давящее ощущение в груди по типу стенокардии.
    • Бледность, порой даже синюшность кожных покровов.
    Вернуться к оглавлению

    Чем опасны эти состояния?

    При пароксизме развиваются кратковременные нарушения деятельности жизненно важных органов и систем. Уменьшается оксигенация нейронов головного мозга, вследствие чего он испытывает кислородный дефицит. Меньше кислорода поступает также к почкам и легким. Все эти нарушения инициируют активацию окислительных процессов с переходом на анаэробное дыхание. Это негативно сказывается на функционировании нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем. В тяжелых случаях частые пароксизмы приводят к летальному исходу.

    Вернуться к оглавлению

    Оказание неотложной помощи

    Приступ может случится внезапно в неожиданном месте.

    Приступ может случиться с пациентом в любое время и в самом неожиданном месте. Неотложная помощь должна быть оказана незамедлительно, дабы предотвратить тяжелые осложнения для здоровья больного. В виде первоочередных мер человека усаживают, успокаивают и дают выпить воды. Если он жалуется на боли в сердце, ему предлагают «Нитроглицерин» под язык. Если у человека, оказывающего помощь, есть специальный спрей «Нитромак», лучше использовать его. Он также содержит действующее вещество нитроглицерин, но оказывает более быстрое и эффективное воздействие на купирование приступа. Желательно выполнить вагусные пробы. Для этого следует проинструктировать больного о технике и надобности их проведения. Проба Вальсальвы заключается в натуживании с параллельной задержкой дыхательных движений. Так нужно просидеть в течение половины минуты.

    Если оказывающий неотложную помощь знает расположение каротидных синусов, он может помассировать эти участки. Подобное действие оказывает моментальное успокаивающее влияние на сердечные сокращения.

    Вернуться к оглавлению

    Лечение патологий в амбулатории и стационаре

    Когда первая медицинская помощь оказана, возникает вопрос о дальнейшей лечебной тактике, направленной на поддержание состояния пациента и предупреждение у него осложнений. В рамках медикаментозной схемы первоочередно применяют противоаритмические препараты. К ним относятся «Амиодарон» и «Кордарон». Купируют тахикардию также молекулы АДФ или АТФ. Они энергетически питают миокард. Как вспомогательное средство, применяют «Верапамил». Это лекарство относится к группе блокаторов кальциевых каналов. Для купирования приступа аритмии рекомендуют принимать бета-адреноблокатор «Пропранолол». Обязательным условием успешного лечения является изменение образа жизни пациента. Больной должен начать правильно питаться, избегать употребления большого количества жирной и жареной пищи, сахара. Человеку следует отказаться от вредных привычек и устранить стрессы.

    неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии

    Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии

    Суправентрикулярная тахикардия.

     Продолжительность QRS норма или менее 0.08 сек. Приемы раздражения вагуса или ваготонические рефлекторные пробы, используют только при над желудочковой пароксизмальной тахикардии с нормальными QRS –комплексами.  У детей раннего возраста не используются и максимально действенны в первые 20 минут после приступа. Предпочтительно назначать детям  старше 3-х лет.

    При неэффективности рефлекторных методов (если состояние ребенка не требует проведения экстремальных мероприятий) детям старше 3-х лет: в размельченном виде и  в достаточном количестве жидкости  седуксен 1\3-1 таб., изоптин 1\3-1 таб. (1 мг\кг) и 1-2 таб. панагина, через час можно повторить в тех же дозах. Ребенка можно уложить в пастель, создать спокойную обстановку (охранительный режим).

    Возможен вариант сочетания верапамила (1-2 мг\кг) и b--адреноблолкатор пиндолол (0.25 мг\кг) в виде растертых таблеток. Эффект наблюдается в среднем через 10 мин у 75% больных, при этом препараты хорошо переносятся.

    Перорально можно назначать пропранолол в разовой дозе 1 мг\кг в 3 приема с интервалом в 2 часа. Но более целесообразно применять пропранолол (1-2 мг\кг) и дилтиазем (блокатор потенциалзависимых кальциевых каналов) (1-2 мг\кг), которые сначала снижают выраженность тахикардии, а затем в среднем через 30-40 минут купируют приступ.

    Пиндолол - показания как у пропраналола, если в\в 0.1-0.2 мг\кг\сутки медленно.

    Если нет положительной динамики или клиническое состояние ребенка ухудшается,  а  так же у детей раннего возраста необходимо начинать с в\в введения.

    1.Изоптин (верапамил) 2.5%- 0.1-0.2 мг\кг в\в в 20 мл 10% раствора глюкозы в сочетании с седуксеном и 2-5 мл панангина. Так как эффект кратковременный  (40-60 мин), то при отсутствии эффекта повторить через 30 мин. Можно сочетать с сибазоном и 2-5 мл панагина.

    2.Аденозин монофосфат (АМФ) или фосфаден 2% р-р 0.1 мг\кг для очень  быстрого болюса (2-3 сек), разведенный физиологическим раствором, чтобы избежать секвестрации аденозина в эритроцитах. Дозу можно удвоить и повторить еще раз до купирования приступа или появления побочных эффектов(покраснение, одышка, боль в грудной клетке, брадикардия, раздражительность, но обычно проходят в течение 1-2 минут). Максимальная единичная доза не должна превышать 12 мг или 0.3 мг\кг.   Может использоваться при всех видах  тахиаритмий. Обладает прямым подавляющим действием на АВ-узел.

    3.АТФ (фосфобион) до 6 мес 0.5 мл, 6-1 год-0.7 мл, 1-3 года -0.8, 4-7 лет -1.0, 8-10 лет 1.5 мл, 11-14-2.0 мл. вводить без разведения быстро (2-3 секунды). Аналогичное  действие с аденозином.

    4.Прокаиномид  (новокаиномид) – применяется при отсутствии СН, артериальной гипотензии, блокад, одновременного приема дигоксина. 10%-5.0 -0.15-0,2  мл\кг в\в вместе с 1% раствором  мезатона- 0.1мл\год жизни (для предупреждения резкого падения АД, особенно на фоне сердечной недостаточности. Так же тормозит антеградную проводимость в АВ-узле).

    5.0.1% раствор анаприлина (обзидан), пропранолол- 0.01-0.02 мг\кг, очень медленно струйно.

    6.Аймалин (гилуритмал) в\в медленно 2.5% разовая доза 1 мг\кг в 20 мл физ.раствора.

    7. При  неэффективности других препаратов 5% раствор кардарона (амиодарона) 5мг\кг или 0.1 мл\кг в 150 мл 5% раствора глюкозы- блокирует К-е каналы, в меньшей степени Са-е каналы, тормозит a и b рецепторы.

    Желудочковая тахикардия.

    Желудочковая QRS  широкая для возраста более 0.08 сек.

    1.Лидокаин 1%- 1 мг \кг в\в в течение 2-х минут, при отсутствии эффекта можно повторить через 5-10 минут. Затем в\в капельно 2мг\мин в первые 12 часов, затем 12 часов 1 мг\мин. Второй препарат прокаиномид, который вводят в\в  болюсно  по 100 мг каждые 5 минут до устранения ЖПТ или достижения общей дозы в 10-20 мг\кг. Контроль за АД и ЭКГ. Затем вводить 2 мг\мин  в\в капельно в течение нескольких часов.

    2. При отсутствии эффекта: в\в струйно медленно  новокаиномид (прокаиномид) 10%-5.0 -0.15-0,2  мл\кг в\в вместе с 1% раствором  мезатона- 0.1мл\год жизни (для предупреждения резкого падения АД, особенно на фоне сердечной недостаточности. Так же тормозит антеградную проводимость в АВ-узле).

    3.При неэффективности первых двух - Орнид  (бретилий тозилат) – симпатолитик -5%-1.0 -   5-10 мг\кг. в 50 мл 5% глюкозы в течение 20 мин.

    4. При резистентности  злокачественной ЖПТ  к другим препаратам показан  5% раствор кардарона (амиодарона) 5мг\кг или 0.1 мл\кг в 150 мл 5% раствора глюкозы- блокирует К-е каналы, в меньшей степени Са-е каналы, тормозит a и b рецепторы.

    5.0.1% раствор анаприлина (обзидан), пропранолол- 0.01-0.02 мг\кг, очень медленно струйно. Если  приступ длительно (более 24 часа) не купируется, нарастают признаки недостаточности кровообращения, набухают шейные вены, усиливается бледность и цианоз, то показана дефибрилляция. Проведение кардиоверсии (способ лечение тахиаритмий с помощью дефибриллятора). При сочетании пароксизмальной тахикардии с сердечной недостаточностью в\в дигоксин 0.025%-0.03-0.05 мг\кг\сутки на 3 введения- быстрое насыщение. Половина суточной дозы в первом введении. Дигоксин сочетают с введением пропроналола и верапамила, но нельзя давать вместе пропроналол и верапамил из-за резкого падения АД и опасности развития остановки сердца.

    Пароксизмальная тахикардия - Неотложная Помощь

    Пароксизмальная тахикардия

    text_fields

    text_fields

    arrow_upward

    Этим термином обозначают приступы резкого учащения сердечных сокращений, частота которых может составлять 130-250 в 1 мин. Ритм сердца при этом обычно правильный.

    Больной при приступе, как правило, ощущает сердцебиение, иногда слабость, чувство стеснения или боль за грудиной, одышку, страх. Могут отмечаться бледность кожных покровов, цианоз губ, пульсация вен на шее, снижение артериального давления, полиурия.

    Существуют две основные формы пароксизмальной тахикардии — наджелудочковая и желудочковая.

    Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз.

    text_fields

    text_fields

    arrow_upward

    Это нарушение ритма легко диагностируется в тех случаях, когда при частом правильном ритме сердца форма желудочковых комплексов на ЭКГ мало отличается от таковой при нормальном ритме у данного больного Зубец Р, как правило, наслаивается на элементы желудочкового комплекса и поэтому трудноразличим. Следует иметь в виду возможность так называемой аберрантной наджелудочковой тахикардии, когда комплекс QRS на ЭКГ расширен и деформирован вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или аномального проведения импульса. Такой вид наджелудочковой тахикардии требует дифференциальной диатностики с желудочковой формой. Дифференциальной диагностике способствует выявление зубца Р, для чего может быть использована регистрация ЭКГ в пищеводном отведении. При наджелудочковой терапии зубец Р почти всегда связан с комплексом QRS, а при желудочковой тахикардии такая связь, как правило, отсутствует.

    Имеются разновидности пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (синусово-предсердная, предсердная, атриовентрикулярная и некоторые другие), которые имеют свои клинические и электрокардиографические особенности, однако их отличие не всегда возможно по стандартной ЭКГ.

    Неотложная помощь при Наджелудочковой Пароксизмальной Тахикардии

    text_fields

    text_fields

    arrow_upward

    Оказание помощи при приступах наджелудочковой тахикардии следует начинать с попыток, рефлекторного воздействия на блуждающий нерв. Наиболее эффективным способом такого воздействия является натуживание больного на высоте глубокого вдоха. Возможно также воздействие на синокаротидную зону. Массаж каротидного синуса проводят при положении больного лежа на спине, прижимая правую сонную артерию. Менее действенно надавливание на глазные яблоки.

    При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют лекарственные средства, наиболее эффективен верапамил (изоптин, финоптин), вводимый внутривенно струйно в количестве 4 мл 0,25% раствора (10 мг). Достаточно высокой эффективностью также обладает аденозинтрифосфат (АТФ), который вводят внутривенно струйно (медленно) в количестве 10 мл 10% раствора с10мл5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Этот препарат может снижать артериальное давление, поэтому при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, лучше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1% раствора мезатона.

    Приступы наджелудочовой тахикардии можно купировать и с помощью других препаратов, вводимых внутривенно струйно, амиодарона (кордарона) — 6 мл 5% раствора (300 мг), аймалина (гилуритмала) — 4 мл 2,5% раствора (100 мг), пропранолола (индерала, обзидана) — 5 мл 0,1% раствора (5 мг), дизопирамида (ритмилена, ритмодана) — 10 мл 1% раствора (100 мг), дигоксина — 2 мл 0,025% раствора (0,5 мг). Все препараты необходимо использовать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий.

    При неэффективности лекарственной терапии для купирования приступа можно использовать электроимпульсную терапию (кардиоверсию), а также электрическую стимуляцию сердца с помощью пищеводного или эндокардиального электрода.

    Некоторые разновидности наджелудочковой тахикардии имеют особенности при выборе тактики лечения. Так, при тахикардиях, связанных с дигиталисной интоксикацией, применение сердечных гликозидов категорически противопоказано. При эктопической предсердной тахикардии, которая нередко проявляется «залповыми» групповыми эктопическими комплексами, как правило, неэффективны приемы стимуляции блуждающего нерва АТФ и кардиоверсия. При пароксизмальной тахикардии у больных с анамнестически установленным синдромом преждевременного возбуждения желудочков (или при подозрении на его наличие) рискованно применять сердечные гликозиды и верапамил из-за опасности учащения ритма.

    Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз.

    text_fields

    text_fields

    arrow_upward

    Это нарушение ритма характеризуется значительным (обычно более 0,14 с) расширением и деформацией комплекса QRS на ЭКГ. Форма желудочковых комплексов всегда резко отличается от таковой при синусовом ритме (рис. 2). Ритм желудков во время приступа может быть слегка неправильным (но разница интервалов R-R обычно не превышает 0,03 с). Иногда приступы прерываются одним или несколькими комплексами синусового происхождения, что характерно для так называемой экстрасистолической, или залповой, тахикардии. Для желудочковой тахикардии характерна атриовентрикулярная диссоциация, т.е. отсутствие связи между зубцами Р и комплексами QRS. Этот признак помогает отличить желудочковую тахикардию от аберрантной наджелудочковой. Поэтому в сомнительных случаях целесообразна регистрация пищеводного отведения ЭКГ для выявления зубца Р.

    Существуют особые варианты пароксизмальной желудочковой тахикардии, характеризующиеся полиморфными желудочковыми комплексами на ЭКГ. Такая картина наблюдается при политопной желудочковой тахикардии, в частности при двунаправленной тахикардии, при которой происходит чередование желудочковых комплексов с различным направлением главных зубцов. Эта тахикардия весьма характерна для дигиталисной интоксикации. При множественных эктопических очагах, возбуждающих желудочки в частом, беспорядочном ритме, возникает хаотическая желудочковая тахикардия, которая часто предшествует фибрилляции желудочков. Для больных с синдромом удлиненного интервала Q-Т характерна двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия, или «пируэт» .

    Неотложная помощь при Желудочковой Пароксизмальной Тахикардии

    text_fields

    text_fields

    arrow_upward

    Начальным средством выбора для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии является лидокаин, который вводят внутривенно струйно — 6-8 мл 2% раствора (120180 мг). Этому препарату следует отдать предпочтение, так как он обладает малой токсичностью. Эффективен и ряд других препаратов, вводимых внутривенно (медленно), в частности этмозин — 4 мл 2,5% раствора (100 мг), этацизин — 2 мл 2,5% раствора (50 мг), мекситил — 10 мл 2,5% раствора (250 мг), новокаинамид, аймалин (гилуритмал), дизопирамид, амиодарон в дозах, указанных выше. При неэффективности медикаментозной терапии, а также при возникновении коллапса, шока, сердечной астмы или отека легких следует применить электрическую кардиоверсию. При приступах желудочковой тахикардии не следует использовать приемы раздражения блуждающего нерва, применять верапамил, пропранолол, АТФ и сердечные гликозиды ввиду их малой эффективности.

    При желудочковой тахикардии у больных синдромом удлиненного интервала Q-Т на ЭКГ, в частности при приступах типа «пируэт», из лекарственных средств можно использовать лидокаин, мекситил. Препараты, удлиняющие этот интервал (новокаинамид, хинидин, ритмилен), противопоказаны. Если интервал Q-Т нормальный, все эти препараты можно применять.

    Читайте также:

    Неотложная помощь при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии — КиберПедия

    · Купировать приступ помогает использование вагусных проб. В первую очередь применяется проба Вальсальвы, когда нужно натужиться и задержать дыхание на 20 или 30 секунд. Это наиболее эффективная проба. Также может помочь и глубокое, ритмичное дыхание. Используется также проба Ашнера, представляющая собой надавливание на глазные яблоки в течение пяти секунд. Также можно приседать на корточки. Применять вагусные пробы противопоказано при следующих заболеваниях: нарушение проводимости, тяжёлая сердечная недостаточность, синдром слабости синусового узла, инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия, глаукома.

    · Если лицо в холодной воде на 10 –20 - 30 секунд, это поможет купировать приступ ПНТ.

    · Массировать один из каротидных синусов. Массаж противопоказан, если наступает резкое снижение пульса и появляется шум над сонной артерией.

    · Если все вышеприведенные действия не дали результат, то нужно купировать приступ с помощью чреспищевой стимуляции сердца (ЧПСС) или электроимпульсной терапии (ЭИТ). ЧПСС применяется и в случае невозможности применения лекарств-аритмиков из-за непереносимости. Показано использование ЧПСС при имеющихся данных о нарушении проводимости во время выхода из приступа.

    · Чтобы наиболее эффективно купировать приступ ПНТ, нужно определить её форму – ПНТ с узкими или широкими комплексами QRS.

    · При ПНТ с узкими QRS комплексами необходимо ввести внутривенно следующие препараты: аденозин фосфат, верапамил, прокаинамид и другие. Без электрокардиографического обследования применение лекарственных препаратов возможно только в крайних, критических случаях. Или когда имеются данные о том, что данный препарат применяли к больному при предыдущих приступах, и процедура не принесла осложнений. Необходим постоянный контроль за состоянием пациента с помощью ЭКГ. Если эффект от введения препаратов отсутствует, то нужно применить таблетки в разжёванном виде, а именно пропранолол, атенолол, верапамил и другие. В любом случае эти процедуры проводятся только бригадой скорой помощи, которая приехала к больному.

    · При приступе ПНТ с широкими QRS комплексами существует подозрение на желудочковую пароксизмальную тахикардию. Поэтому тактика купирования приступа в данном случае несколько иная. Эффективна электроимпульсная терапия, как и чреспищевая стимуляция сердца. Применяются медикаментозные препараты, которые купируют как приступы наджелудочковой, так и желудочковой ПТ. Самые частые в применении лекарства прокаинамид и/или амиодарон. При неуточнённой тахикардии с широкими комплексами применяется аденозин, аймалин, лидокаин, соталол.



    Показания для госпитализации больного следующие:

     

    Билет№14

    Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ)— в большинстве случаев это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения желудочковых сокращений до 150–180 уд. в мин (реже — более 200 уд. в мин или в пределах 100–120 уд. в мин), обычно при сохранении правильного регулярного сердечного ритма.

    Причины

    · ИМ

    · Миокардитов

    · Пороков сердца

    · Кардиомиопатии

    · Гипокалиемии

    · Гиперкальциемии

    · Наличия катетера в полости желудочков

    · Приобретённого ЖПТ

    · ИБС

    · Отравления сердечными гликозидами

    · Стресса

    · Постинфарктного кардиосклероза

    · Аневризмы левого желудочка

    · Алкогольной кардиомиопатии

    · Синдрома преждевременного возбуждения желудочков

    · Синдрома удлинённого интервала Q-T

    · Врождённой ЖПТ

    · Пороков сердца

    · Пролапсов митрального клапана

    · Аритмогенной дисплазии желудочков.
    Клиническая картина. 1)Пароксизмальная тахикардия клинически проявляется внезапным учащением сердцебиения, сопровождающимся неприятными или болезненными ощущениями в области сердца, напоминающими в ряде случаев приступ стенокардии. 2)Укорочение продолжительности диастолы при столь выраженной тахикардии ведет к нарушению венозного возврата крови к сердцу, т.е. функциональной блокаде полых вен, и уменьшению сердечного выброса. Поэтому характерны ощущение больным «распирания» в голове и шее, синюшный цвет кожи лица и шеи, набухшие шейные вены. 3)АД снижено, пульс частый, малый, мягкий. Внезапно начавшись, пароксизм тахикардии может так же внезапно прекратиться.

    · ДИАГНОСТИКА

    · Анализ анамнеза заболевания и жалоб

    · Анализ анамнеза жизни

    · Физикальный осмотр



    · Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Проводятся для выявления сопутствующих заболеваний.

    · Биохимический анализ крови

    · Электрокардиография (ЭКГ)

    · Суточное мониторирование электрокардиограммы.

    · Эхокардиография (ЭхоКГ)

    · Электрофизиологическое исследование сердца.

    · Нагрузочные тесты

    · Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

    · Магнитно-резонансная томография (МРТ).

    · Радионуклидные методики

    · Коронароангиография с вентрикулографией

    При неосложненной форме желудочковой тахикардии Наиболее часто применяемым препаратом является лидокаин. Его достоинством является высокая эффективность (при механизме ри-энтри) и меньше, чем у других антиаритмиков гипотензивное и кардиодепрессивное действие. Отрицательным моментом является нередко наблюдаемое учащение тахикардии в процессе купирования, так как препарат воздействует на ри-энтри через улучшение проведения в Йетле с односторонним блоком, а при микрори-энтри - возможно за счет укорочения рефрактерного периода. В некоторых случаях это свойство, видимо, может послужить причиной фибрилляции желудочков на введение препарата. Лидокаин применяют в дозе 80-120 мг в/в струйно за 30 сек. Поддерживающая терапия - капельное введение 1-4 мг/мин., или 150-200 мг в/м 3-4 раза в сутки. Если через 2-3 мин. нет эффекта, то: Новокаинамид 100 мг в течение 2 мин. в/в с повторным введением каждые 5 мин. до достижения эффекта или общей дозы 1000 мг. Если аритмия развилась в острый период инфаркта миокарда, то вместо новокаинамида предпочтительнее введение амиодарона 300 мг в/в капельно за 30 мин. При эффективности кордарона последующая его инфузия - 900 мг за 24 часа. При отсутствии эффекта после 2-х препаратов следует применить ЭИТ.

    Билет№15 Фибрилляция предсердий (ФП) — хаотические, нерегулярные возбуждения отдельных предсердных мышечных волокон или групп волокон с утратой механической систолы предсердий и нерегулярными, не всегда полноценными возбуждениями и сокращениями миокарда желудочков. Клиническая характеристика — мерцательная аритмия.

    Классификация

    • Впервые выявленная

    - Пароксизмальная — продолжительностью до 7 дней, купируется самостоятельно

    - Персистирующая — продолжительность обычно более 7 дней, самостоятельно не купируется

    - Постоянная форма: кардиоверсия (КВ) неэффективна или не показана

    • По частоте желудочковых ответов

    -Тахисистолическая форма — ФП с частотой активации желудочков более 90 в минуту

    - Нормосистолическая форма ¾ с частотой сокращения желудочков 60–90 в минуту

    - Брадисистолическая форма — ФП с частотой сокращения желудочков менее 60 в минуту

    • Особые формы

    - ФП при синдроме Вольффа–Паркинсона–Уайта

    - ФП при синдроме слабости синусно - предсердного узла (синдром бради - тахикардии)

    -ФП при полной АВ - блокаде (синдром Фредерика)

    • По ЭКГ - параметрам

    - Крупноволновая ФП — амплитуда волн ff более 0,5 мВ, частота 350–450 в минуту. Комплексы QRS неодинаковы по форме

    - Средневолновая ФП — амплитуда волн ff меньше 0,5 мВ, частота 500–700 в минуту

    - Мелковолновая — трудно различимые волны ff.

     

    Отправить ответ

    avatar
      Подписаться  
    Уведомление о