Неотложная помощь внематочная беременность: симптомы, диагностика, лечение внематочной беременности – Гинекологическое отделение – Государственная больница ЦКБ РАН

Содержание

Внематочная (эктопическая) беременность — Медичний центр «Ліко-Мед»

Дата публикации 3 октября 2018

Что такое?

Внематочная (эктопическая) беременность случается, когда оплодотворенная яйцеклетка оказывается где-нибудь вне матки, чаще в фаллопиевой (маточной) трубе. Такое состояние является жизнеугрожающим и требует немедленной медицинской помощи. При данной патологии может произойти разрыв маточной трубы, что проявляется серьезным внутренним кровотечением. В этом случае наблюдается сильнейшая боль, которая не позволяет больной двигаться или даже приводит к обмороку. Плод при такой беременности не выживает. Лечение проводится с помощью медикаментозных препаратов и хирургического вмешательства для удаления плодного яйца, а иногда и яичника, и маточной трубы.

Скорая помощь

Внематочная беременность нуждается в неотложной помощи. При выявлении выраженных болей в области таза, слабости, головокружения, учащенного сердцебиения необходимо вызвать скорую.

Чего ожидать?

Внематочная беременность обычно возникает тогда, когда из-за инфекции, воспаления, образования рубцовой ткани, аномалии маточной трубы замедляется или блокируется перемещение оплодотворенной яйцеклетки в матку. Наиболее часто патология обнаруживается на восьмой неделе беременности. Симптомы патологии могут отсутствовать, наблюдаться обычные признаки беременности, а также колющие, острые боли в области таза и/или живота, вагинальные кровотечения, головокружение или слабость. При небольшом сроке беременности прием определенных препаратов может остановить развитие плодного яйца и спровоцировать его выведение из организма. На большом сроке или при локализации вне маточной трубы при наличии серьезного кровотечения, повреждения яичника или маточной трубы требуется хирургическое вмешательство. Большинство женщин с данной патологией в будущем смогут иметь нормальную беременность и роды.

Лечение

Лечение может включать:

  • инъекции метотрексата для прекращения роста клеток плодного яйца;
  • лапароскопическое удаление плодного яйца;
  • срочную операцию для остановки кровотечения или при разрыве маточной трубы;
  • хирургическое восстановление или удаление поврежденной фаллопиевой трубы или яичника.

Что можно предпринять самому?

Внематочная беременность может нанести эмоциональный и физический урон. Чтобы облегчить состояние, следует:

  • предоставить себе время для переживания горя;
  • обсудить проблему с кем-либо из близких или прибегнуть к помощи психотерапевта;
  • много отдыхать и правильно питаться;
  • как можно быстрее вернуться к повседневной деятельности и работе;
  • после разрешения врача осуществлять легкие физические упражнения.

Чем усугубляется?

Риск при внематочной беременности разрыва маточной трубы обуславливает необходимость экстренной врачебной помощи.

Когда обращаться к врачу?

При возникновении болей в животе или вагинального кровотечения при беременности незамедлительно следует обратиться к врачу, а при ухудшении ‑ в больницу. При выраженных болях в животе и кровотечении, головокружении или обмороке требуется вызов скорой.

О чем спросить врача?

  • Вызваны ли симптомы внематочной беременностью или есть иные причины?
  • Какие обследования нужны?
  • Каков срок беременности?
  • Какое лечение требуется?
  • Сохранится ли возможность в будущем иметь детей?

Постановка диагноза

Врач изучает историю болезни, проводит гинекологический осмотр и тест на беременность, измеряет кровяное давление и пульс, направляет на анализы крови и УЗИ.

Внематочная беременность

Внематочная беременность — это беременность, которая происходит вне матки. Как правило, происходит оплодотворение в самой широкой части маточной трубы. Оплодотворенная яйцеклетка затем продвигается к матке, где она должна быть имплантирована. Внематочная беременность случается, когда яйцо застревает на своем пути и начинает развиваться внутри трубы. Это известно как трубная беременность. Имплантация может также произойти в шейке матки, яичниках и брюшной полости, но трубная беременность на сегодняшний день является наиболее распространенной. С очень редкими исключениями, плод не может выжить вне матки. Без лечения, рост ткани может привести к разрыву, в результате разрушения окружающих материнских структур и массивной потери крови, что может быть опасным для жизни.

Внематочная беременность может не иметь каких-либо признаков, или может проявлють себя как нормальная беременность сначала, с положительным результатом теста на беременность — ХГЧ. Первые клинические симптомы обычно появляются через 4 недели после последнего нормального менструального цикла и могут включать в себя боль в животе, кровотечение. Также может быть боль в плече. Если фаллопиева труба разрывается, это приводит к сильному кровотечению, потере сознания и шоку. Это требует неотложной медицинской помощи.
Трубная беременность возникает из-за проблем при транспортировке оплодотворенной яйцеклетки через маточную трубу. Маточные трубы выстланы структурами, называемыми ресничками, которые помогают перемещать плодное яйцо. Считается, что уменьшение числа ресничек может замедлить транспортировку и привести к трубной беременности. Это может произойти в результате рубцевания маточных тканей или как действие некоторых химических веществ или лекарственных средств. Факторы риска включают в себя:
— Воспаление фаллопиевых труб — сальпингит; или инфекция тазовых органов — воспалительные заболевания тазовых органов. Эти инфекции обычно вызваны гонореей, уреаплазмой или хламидией.
— Использование некачественного внутриматочного устройства в качестве противозачаточного метода
— Перенесенные ранее операции, такие как перевязка труб, разъединение спаек вокруг труб и дилатации и кюретаж
— Внематочной беременности ранее в другой трубе
— Патология маточных труб из-за врожденных дефектов
— Курение
— Прием определенных препаратов, способствующих зачатию
— Дочери матерей, которые принимали синтетический эстроген диэтилстильбестрол во время беременности

Диагноз часто основывается на анализах крови для ХГЧ и данных трансвагинального УЗИ.
Если внематочная беременность выявлена ​​на ранней стадии, метотрексат может быть введен, чтобы растворить ткани беременности. Однако данный метод имеет ряд осложнений и ограничений. В других случаях выполняется лапароскопическая операция. Пораженная маточная труба обычно удаляется. 

Роль фельдшера в диагностике и оказании неотложной помощи и профилактики внематочной беременности

Тема моего исследования: Роль фельдшера в диагностике и оказании неотложной помощи и профилактики внематочной беременности

Актуальность темы связана со следующим. Внематочная беременность является крайне опасной, так как грозит повреждением внутренних половых органов женщины с развитием кровотечения, требует немедленной медицинской помощи. Поэтому фельдшеру, работающему на ФАПе, СМП, необходимо знать все признаки этого состояния и меры неотложной помощи

Цель курсовой работы — разработать рекомендации фельдшеру ФАПа, СМП по диагностике и оказанию неотложной помощи женщинам с внематочной беременностью.

Задачи курсовой работы:

1) изучить литературные источники, интернет ресурс по проблеме внематочной беременности;

2) описать причины и симптоматику внематочной беременности;

3.) Составить план неотложных рекомендаций фельдшеру ФАПа, СМП по поведению в данной ситуации;

Внематочная беременность – осложнение беременности, при котором прикрепление оплодотворённой яйцеклетки происходит вне полости матки. По месту расположения внематочной беременности различают трубную, яичниковую, брюшную беременности, беременность в рудиментарном роге матки, гетеротопическую беременность.

К факторам риска возникновения внематочной беременности относят:

1. Хирургические вмешательства в брюшной полости.

2. Прием препаратов экстренной контрацепции.

3. Гормональный сбой либо гормональная недостаточность.

4. Воспалительные заболевания и инфекции женских половых органов.

5. Нарушение транспортной функции в маточных трубах.

6. Опухоли матки и её придатков.

7. Аномалии развития половых органов.

На самых ранних стадиях внематочная беременность по течению часто не отличается от маточной. Неблагоприятные симптомы обычно появляются в сроки от 3 до 8 недель со дня последней менструации. К ним относятся боль и кровотечения. Диагностика внематочной беременности часто возможна при узи, положительном хгч, сомнительные и вероятные признаки беременности и оперативное вмешательство.

В большинстве случаев, внематочная беременность лечится при помощи оперативного вмешательства.

Информация, позволяющая фельдшеру диагностировать неотложное состояние:

1) У пациентки имеется головокружение, слабость, потемнение в глазах;

2) АД — 80/50 мм рт.ст., пульс 100 уд/мин.; давление низкое. Пульс учащенный

3) Бледность лица, холодный пот.

4) Признаки раздражения брюшины

5) Незначительные Кровянистые выделения из половых путей

Алгоритм действий фельдшера:

1) определить АД и пульс;

2) придать больной горизонтальное положение, опустить голову;

3) положить на низ живота пузырь со льдом;

4) Катетеризация периферической вены, инфузионная терапия

5) производится местная остановка кровотечения, тампонада влагалища. Вводят внутривенно кальция глюконат 20% – 10 мл или кальция хлорид 10% – 10 мл, а также дицинон – 1–2 мл внутримышечно.

Затем осуществляется скорейшая транспортировка больной на носилках в гинекологическое отделение. По жизненным показаниям проводится противошоковая терапия.

• Для профилактики внематочной беременности необходимо вовремя лечить воспалительные процессы в малом тазу. До планируемой беременности необходимо сделать комплексное обследование на наличие ИПП хламидий, микоплазм, уреаплазм и других

Внематочная беременность

Внематочная беременность —  это осложнение беременности, когда прикрепление оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки, чаще всего в маточной трубе.

За редким исключением, внематочная беременность нежизнеспособна и нередко опасна для здоровья матери из-за вероятности развития внутреннего кровотечения. Внематочную беременность относят к состояниям, требующим неотложной медицинской помощи, так как без лечения она может привести к смертельному исходу.

Факторы риска

  • Аборты
  • Хирургические вмешательства на органах  брюшной полости
  • Экстренная гормональная контрацепция
  • Нарушения менструального цикла
  • Воспалительные заболевания и инфекции женских половых органов
  • Нарушение транспортной функции  маточных труб
  • Опухоли матки и ее придатков
  • Аномалии развития половых органов
  • Курение

Симптомы

Вначале внематочная беременность по течению не отличается от маточной и может сопровождаться тошнотой, сонливостью, повышенным аппетитом, увеличением и болезненностью молочных желез.

Неблагоприятные симптомы обычно появляются позже.

  • Боль. Она может быть ноющей, схваткообразной или режущей. Возникает боль внизу живота на одной стороне, а при излитии крови в брюшную полость может отдавать в задний проход.
  • Кровотечение. Несмотря на то, что при внематочной беременности кровотечение из поврежденных сосудов происходит в брюшную полость, часто при этом возникает и маточное кровотечение в связи с падением уровня прогестерона. Кровянистые выделения иногда  напоминают менструацию, но в большинстве случаев кровянистые выделения бывают скудными, темными  и продолжаются длительно.  
  • Шок. При большой кровопотере могут наблюдаться потеря сознания, бледность кожи, падение артериального давления, частый слабый пульс.

Диагностика

  • исследование  уровня  ХГЧ в  крови и моче
  • УЗИ органов  малого таза (отсутствие плодного яйца в полости матки, визуализация неоднородного объемного образования  в области придатков на одной стороне  и наличие свободной жидкости в полости малого таза

Лечение

К операции прибегают во всех случаях подозрения на внематочную беременность.  В условиях нашего отделения в 100% случаев проводят лапароскопическую операцию.  В 80% случаев в ходе оперативного вмешательства  удаляем  только плодное яйцо. Маточную трубу удаляем только при ее разрыве.

Гинекологическое отделение

Наша деятельность имеет два основных направления:

1. Неотложная помощь или ургентная гинекология при патологиях:

  • Внематочная беременность.
  • Острые воспалительные процессы женских половых органов и органов малого таза.
  • Маточные кровотечения и кровотечения из наружных половых путей.
  • Апоплексия яичника.
  • Острая акушерская патология.
  • Гестозы, эклампсия.

2. Плановая оперативная помощь (лапароскопия, вагинальная хирургия, гистерэктомия, традиционные операции) при следующих патологиях:

    На отделении развёрнуты уютные маломестные палаты с дополнительным медицинским уходом.
    В их числе – палаты, оснащенные санузлами с душевыми кабинками, телевизорами и холодильниками.

    Хирургическое лечение выполняется с использованием малоинвазивных методик, в том числе с использованием хирургического робота «Da Vinci». Все оперативные вмешательства проводятся в герметичной операционной с индивидуальной микробиологической фильтрацией и вентиляцией.

    Также на отделении проводится эндоваскулярное лечение, в частности — эмболизация маточных артерий и химиоэмболизация опухолей. Такие хирургические вмешательства проводятся на кровеносных сосудах чрескожным доступом без разрезов.

    ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ ПОМОЩЬ ДОСТУПНА КАЖДОМУ

    Высокотехнологичная медицинская помощь, в том числе с использованием хирургического комплекса Da Vinci Si HD, при ранних формах рака яичников, шейки и тела матки для жительниц Санкт-Петербурга оказывается по талонам на ВМП в рамках Федеральной программы.

    ПОЧЕМУ ПАЦИЕНТЫ ВЫБИРАЮТ НАШУ БОЛЬНИЦУ?

    Во-первых, в СПб ГБУЗ «Городская больница №40» возможно выполнить весь цикл мероприятий от постановки диагноза до хирургического лечения и реабилитации.

    Во-вторых, в нашем учреждении существует возможность комплексного подхода с учетом сопутствующей патологии, имеющейся у пациента.

    В специализированных онкологических стационарах, как правило, лечат только по основному диагнозу.

    И в-третьих, в нашей больнице есть все необходимое – опытные врачи, сертифицированный средний персонал, ультрасовременное оборудование и спокойная дружелюбная атмосфера. А свежий воздух и аромат соснового леса ускорят ваше выздоровление.

     

    Внематочная беременность | АКОГ

    Вспомогательные репродуктивные технологии: Группа методов лечения бесплодия, при которых яйцеклетка оплодотворяется спермой вне организма; затем оплодотворенная яйцеклетка переносится в матку.

    Эндометриоз: Состояние, при котором ткань, выстилающая матку, находится за пределами матки, обычно в яичниках, фаллопиевых трубах и других структурах малого таза.

    Фаллопиевы трубы: Трубы, по которым яйцеклетка попадает из яичника в матку.

    Общая анестезия: Использование препаратов, вызывающих состояние, подобное сну, для предотвращения боли во время операции.

    Гормон: Вещество, вырабатываемое в организме клетками или органами, которое контролирует функцию клеток или органов.

    Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): Процедура, при которой яйцеклетка извлекается из яичника женщины, оплодотворяется в лаборатории мужской спермой, а затем переносится в матку женщины для достижения беременности.

    Лапароскопия: Хирургическая процедура, при которой инструмент, называемый лапароскопом, вводится в полость таза через небольшой разрез.Лапароскоп используется для осмотра органов малого таза. Вместе с ним можно использовать и другие инструменты для хирургического вмешательства.

    Акушер-гинеколог (акушер-гинеколог): Врач со специальными навыками, подготовкой и образованием в области женского здоровья.

    Воспалительные заболевания органов малого таза: Инфекция матки, фаллопиевых труб и близлежащих структур таза.

    Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП): Инфекции, передающиеся половым путем, включая хламидиоз, гонорею, вирус папилломы человека (ВПЧ), герпес, сифилис и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ, причина синдрома приобретенного иммунодефицита [СПИД]).

    Ультразвуковое исследование: Исследование, при котором звуковые волны используются для исследования внутренних структур. Во время беременности его можно использовать для осмотра плода.

    Матка: Мышечный орган, расположенный в женском тазу, который содержит и питает развивающийся плод во время беременности.

    Симптомы, причины, лечение и тесты

    Обзор

    Что такое внематочная беременность?

    Что такое внематочная беременность?

    Внематочная беременность – это беременность, наступившая вне матки. Это происходит, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в структуру, которая не может поддерживать ее рост. Внематочная беременность часто возникает в маточной трубе (паре структур, соединяющих яичники и матку). В редких случаях внематочная беременность может возникнуть на яичнике или в брюшной полости.

    Это опасное для жизни состояние. Внематочная беременность не является беременностью, которая может быть доношенной (до родов) и может быть опасной для матери, если ее не лечить сразу.

    Где бывает внематочная беременность?

    Если оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне матки, считается внематочной беременностью.Яйцеклетка должна пройти по фаллопиевым трубам и внедриться в стенку матки, где она может начать развиваться. При внематочной беременности яйцеклетка имплантируется в одну из структур по пути. Чаще всего это может произойти в фаллопиевых трубах. Здесь происходит большинство внематочных беременностей, называемых трубной внематочной беременностью. Оплодотворенная яйцеклетка может также имплантироваться в другие органы брюшной полости. Это более редкая форма внематочной беременности, чем та, которая возникает в маточной трубе.

    Насколько серьезна внематочная беременность?

    Внематочная беременность требует неотложной медицинской помощи. Матка уникально приспособлена для удержания растущего плода. Это орган, который может растягиваться и расширяться по мере роста плода. Ваши фаллопиевы трубы не такие гибкие. Они могут лопнуть по мере развития оплодотворенной яйцеклетки. Когда это происходит, вы можете испытать большое количество внутренних кровотечений. Это опасно для жизни. Внематочная беременность требует немедленного лечения во избежание повреждения маточной трубы, других органов брюшной полости, внутреннего кровотечения и летального исхода.

    Может ли моя беременность сохраниться после внематочной беременности?

    К сожалению, внематочная беременность губительна для плода. Он не может выжить вне матки. Быстрое лечение внематочной беременности важно для защиты жизни матери. Если яйцеклетка имплантировалась в фаллопиеву трубу и труба лопнула, может возникнуть сильное внутреннее кровотечение. Это может привести к материнской смерти.

    Симптомы и причины

    Что вызывает внематочную беременность?

    В большинстве случаев внематочную беременность вызывают состояния, которые замедляют или блокируют движение яйцеклетки по фаллопиевой трубе в матку.

    Как узнать, что у меня есть риск внематочной беременности?

    Существует несколько факторов риска, которые могут увеличить вероятность развития внематочной беременности. Фактор риска — это черта или поведение, которое увеличивает вероятность развития заболевания или состояния. У вас может быть более высокий риск развития внематочной беременности, если у вас было:

    • Предыдущая внематочная беременность.
    • Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе, инфекция, которая может вызвать образование рубцовой ткани в фаллопиевых трубах, матке, яичниках и шейке матки.
    • Операция на фаллопиевых трубах (включая перевязку маточных труб, также называемая перевязкой маточных труб) или на других органах в области малого таза.
    • Бесплодие в анамнезе.
    • Лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
    • Эндометриоз.
    • Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП).
    • Внутриматочная спираль (ВМС), форма контроля над рождаемостью, на месте во время зачатия.
    • История курения.

    Ваш риск также может увеличиваться с возрастом.Женщины старше 35 лет подвержены большему риску, чем молодые женщины.

    Многие женщины с внематочной беременностью не имеют ни одного из вышеперечисленных факторов риска.

    Каковы симптомы внематочной беременности?

    Ранние симптомы внематочной беременности могут быть очень похожи на типичные симптомы беременности. Однако во время внематочной беременности у вас могут возникнуть дополнительные симптомы, в том числе:

    • Вагинальное кровотечение.
    • Боль внизу живота, тазу и пояснице.
    • Головокружение или слабость.

    При разрыве маточной трубы боль и кровотечение могут быть достаточно сильными, чтобы вызвать дополнительные симптомы. Они могут включать:

    При разрыве трубки вы можете почувствовать острую боль внизу живота. Это неотложная медицинская помощь, и вам необходимо немедленно связаться со своим лечащим врачом или обратиться в отделение неотложной помощи.

    Если вы осознаете, что беременны и у вас установлена ​​ВМС (внутриматочная спираль для контрацепции), или у вас в анамнезе была перевязка маточных труб (перевязка маточных труб хирургическим путем или во время кесарева сечения), обратитесь к своему лечащему врачу. провайдер сразу.В таких случаях чаще встречается внематочная беременность.

    Диагностика и тесты

    Как диагностируется внематочная беременность?

    Внематочная беременность обычно диагностируется во время визита к врачу. Ваш врач проведет несколько тестов, чтобы сначала подтвердить беременность, а затем искать внематочную беременность. Эти тесты включают:

    • Анализ мочи : Этот тест включает либо мочеиспускание на тест-полоску (обычно в форме палочки), либо мочеиспускание в чашку в кабинете вашего поставщика медицинских услуг, а затем тест-полоску опускают в образец мочи.
    • Анализ крови : Ваш врач может проверить вашу кровь, чтобы узнать, сколько гормона хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) содержится в вашем организме. Этот гормон вырабатывается во время беременности. Вы также можете услышать, что это называется уровнем бета-ХГЧ в сыворотке.
    • Ультразвуковое исследование : визуализирующий тест, ультразвук использует звуковые волны для создания изображения внутренних структур вашего тела. УЗИ часто используется во время беременности. Ваш врач будет использовать этот тест, чтобы увидеть, где имплантирована оплодотворенная яйцеклетка.

    После того, как ваш врач подтвердит беременность и определит место имплантации оплодотворенной яйцеклетки, будет создан план лечения. Внематочная беременность является неотложной ситуацией, и лечение этого состояния очень важно.

    В случае разрыва фаллопиевой трубы вам необходимо обратиться в отделение неотложной помощи и получить немедленную помощь. В таких случаях нет времени ждать встречи.

    На каком сроке беременности выявляют внематочную беременность?

    Внематочная беременность обычно выявляется на очень ранних сроках беременности.Большинство случаев обнаруживаются в течение первого триместра (первые три месяца). Обычно его обнаруживают к восьмой неделе беременности.

    Управление и лечение

    Как лечить внематочную беременность?

    Существует несколько способов лечения внематочной беременности. В некоторых случаях ваш лечащий врач может предложить использовать лекарство под названием метотрексат, чтобы остановить развитие беременности. Это прервет вашу беременность. Метотрексат вводится вашим лечащим врачом в виде инъекций.Этот вариант менее инвазивен, чем хирургическое вмешательство, но требует повторных визитов к врачу, на котором будет контролироваться уровень ХГЧ.

    В тяжелых случаях часто прибегают к хирургическому вмешательству. Ваш врач захочет провести операцию, если у вас произошел разрыв фаллопиевой трубы или если у вас есть риск разрыва. Это экстренная операция и лечение, спасающее жизнь. Процедура обычно выполняется лапароскопически (через несколько небольших надрезов вместо одного большого разреза). Хирург может удалить всю фаллопиеву трубу с яйцеклеткой внутри или, если возможно, удалить яйцеклетку из трубы.

    Профилактика

    Можно ли предотвратить внематочную беременность?

    Внематочная беременность не может быть предотвращена. Но вы можете попытаться уменьшить факторы риска, следуя хорошим привычкам в образе жизни. Они могут включать отказ от курения, поддержание здорового веса и диеты, а также профилактику инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Поговорите со своим лечащим врачом о любых факторах риска, которые могут у вас быть, прежде чем пытаться забеременеть.

    Перспективы/прогноз

    Могу ли я снова забеременеть после внематочной беременности?

    У большинства женщин, у которых была внематочная беременность, в будущем может быть успешная беременность. Существует более высокий риск внематочной беременности в будущем после того, как у вас была одна. Важно поговорить со своим лечащим врачом о причинах внематочной беременности и о возможных факторах риска, которые могут привести к внематочной беременности в будущем.

    Как долго я должен ждать, прежде чем снова забеременеть после внематочной беременности?

    Вам следует поговорить со своим лечащим врачом о будущих беременностях после лечения внематочной беременности. Хотя беременность может наступить вскоре после лечения, часто лучше подождать около трех месяцев.Это дает вашей фаллопиевой трубе время для заживления и снижает риск повторной внематочной беременности.

    Если мне удалят фаллопиеву трубу, смогу ли я родить ребенка?

    В большинстве случаев вы все еще можете иметь ребенка, если вам удалили одну из фаллопиевых труб. У вас есть пара фаллопиевых труб, и яйцеклетки все еще могут перемещаться по оставшейся трубе. Существуют также процедуры вспомогательной фертильности, при которых яйцеклетка извлекается из яичника, оплодотворяется вне тела и помещается в матку для имплантации. Это называется экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО).

    Проведите открытый разговор о своих мыслях о будущих беременностях с вашим лечащим врачом. Вместе вы можете составить план и обсудить способы снижения любых имеющихся у вас факторов риска.

    Симптомы, причины, лечение и тесты

    Обзор

    Что такое внематочная беременность?

    Что такое внематочная беременность?

    Внематочная беременность – это беременность, наступившая вне матки. Это происходит, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в структуру, которая не может поддерживать ее рост.Внематочная беременность часто возникает в маточной трубе (паре структур, соединяющих яичники и матку). В редких случаях внематочная беременность может возникнуть на яичнике или в брюшной полости.

    Это опасное для жизни состояние. Внематочная беременность не является беременностью, которая может быть доношенной (до родов) и может быть опасной для матери, если ее не лечить сразу.

    Где бывает внематочная беременность?

    Если оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне матки, считается внематочной беременностью. Яйцеклетка должна пройти по фаллопиевым трубам и внедриться в стенку матки, где она может начать развиваться. При внематочной беременности яйцеклетка имплантируется в одну из структур по пути. Чаще всего это может произойти в фаллопиевых трубах. Здесь происходит большинство внематочных беременностей, называемых трубной внематочной беременностью. Оплодотворенная яйцеклетка может также имплантироваться в другие органы брюшной полости. Это более редкая форма внематочной беременности, чем та, которая возникает в маточной трубе.

    Насколько серьезна внематочная беременность?

    Внематочная беременность требует неотложной медицинской помощи. Матка уникально приспособлена для удержания растущего плода. Это орган, который может растягиваться и расширяться по мере роста плода. Ваши фаллопиевы трубы не такие гибкие. Они могут лопнуть по мере развития оплодотворенной яйцеклетки. Когда это происходит, вы можете испытать большое количество внутренних кровотечений. Это опасно для жизни. Внематочная беременность требует немедленного лечения во избежание повреждения маточной трубы, других органов брюшной полости, внутреннего кровотечения и летального исхода.

    Может ли моя беременность сохраниться после внематочной беременности?

    К сожалению, внематочная беременность губительна для плода. Он не может выжить вне матки. Быстрое лечение внематочной беременности важно для защиты жизни матери. Если яйцеклетка имплантировалась в фаллопиеву трубу и труба лопнула, может возникнуть сильное внутреннее кровотечение. Это может привести к материнской смерти.

    Симптомы и причины

    Что вызывает внематочную беременность?

    В большинстве случаев внематочную беременность вызывают состояния, которые замедляют или блокируют движение яйцеклетки по фаллопиевой трубе в матку.

    Как узнать, что у меня есть риск внематочной беременности?

    Существует несколько факторов риска, которые могут увеличить вероятность развития внематочной беременности. Фактор риска — это черта или поведение, которое увеличивает вероятность развития заболевания или состояния. У вас может быть более высокий риск развития внематочной беременности, если у вас было:

    • Предыдущая внематочная беременность.
    • Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе, инфекция, которая может вызвать образование рубцовой ткани в фаллопиевых трубах, матке, яичниках и шейке матки.
    • Операция на фаллопиевых трубах (включая перевязку маточных труб, также называемая перевязкой маточных труб) или на других органах в области малого таза.
    • Бесплодие в анамнезе.
    • Лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
    • Эндометриоз.
    • Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП).
    • Внутриматочная спираль (ВМС), форма контроля над рождаемостью, на месте во время зачатия.
    • История курения.

    Ваш риск также может увеличиваться с возрастом.Женщины старше 35 лет подвержены большему риску, чем молодые женщины.

    Многие женщины с внематочной беременностью не имеют ни одного из вышеперечисленных факторов риска.

    Каковы симптомы внематочной беременности?

    Ранние симптомы внематочной беременности могут быть очень похожи на типичные симптомы беременности. Однако во время внематочной беременности у вас могут возникнуть дополнительные симптомы, в том числе:

    • Вагинальное кровотечение.
    • Боль внизу живота, тазу и пояснице.
    • Головокружение или слабость.

    При разрыве маточной трубы боль и кровотечение могут быть достаточно сильными, чтобы вызвать дополнительные симптомы. Они могут включать:

    При разрыве трубки вы можете почувствовать острую боль внизу живота. Это неотложная медицинская помощь, и вам необходимо немедленно связаться со своим лечащим врачом или обратиться в отделение неотложной помощи.

    Если вы осознаете, что беременны и у вас установлена ​​ВМС (внутриматочная спираль для контрацепции), или у вас в анамнезе была перевязка маточных труб (перевязка маточных труб хирургическим путем или во время кесарева сечения), обратитесь к своему лечащему врачу. провайдер сразу.В таких случаях чаще встречается внематочная беременность.

    Диагностика и тесты

    Как диагностируется внематочная беременность?

    Внематочная беременность обычно диагностируется во время визита к врачу. Ваш врач проведет несколько тестов, чтобы сначала подтвердить беременность, а затем искать внематочную беременность. Эти тесты включают:

    • Анализ мочи : Этот тест включает либо мочеиспускание на тест-полоску (обычно в форме палочки), либо мочеиспускание в чашку в кабинете вашего поставщика медицинских услуг, а затем тест-полоску опускают в образец мочи.
    • Анализ крови : Ваш врач может проверить вашу кровь, чтобы узнать, сколько гормона хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) содержится в вашем организме. Этот гормон вырабатывается во время беременности. Вы также можете услышать, что это называется уровнем бета-ХГЧ в сыворотке.
    • Ультразвуковое исследование : визуализирующий тест, ультразвук использует звуковые волны для создания изображения внутренних структур вашего тела. УЗИ часто используется во время беременности. Ваш врач будет использовать этот тест, чтобы увидеть, где имплантирована оплодотворенная яйцеклетка.

    После того, как ваш врач подтвердит беременность и определит место имплантации оплодотворенной яйцеклетки, будет создан план лечения. Внематочная беременность является неотложной ситуацией, и лечение этого состояния очень важно.

    В случае разрыва фаллопиевой трубы вам необходимо обратиться в отделение неотложной помощи и получить немедленную помощь. В таких случаях нет времени ждать встречи.

    На каком сроке беременности выявляют внематочную беременность?

    Внематочная беременность обычно выявляется на очень ранних сроках беременности.Большинство случаев обнаруживаются в течение первого триместра (первые три месяца). Обычно его обнаруживают к восьмой неделе беременности.

    Управление и лечение

    Как лечить внематочную беременность?

    Существует несколько способов лечения внематочной беременности. В некоторых случаях ваш лечащий врач может предложить использовать лекарство под названием метотрексат, чтобы остановить развитие беременности. Это прервет вашу беременность. Метотрексат вводится вашим лечащим врачом в виде инъекций.Этот вариант менее инвазивен, чем хирургическое вмешательство, но требует повторных визитов к врачу, на котором будет контролироваться уровень ХГЧ.

    В тяжелых случаях часто прибегают к хирургическому вмешательству. Ваш врач захочет провести операцию, если у вас произошел разрыв фаллопиевой трубы или если у вас есть риск разрыва. Это экстренная операция и лечение, спасающее жизнь. Процедура обычно выполняется лапароскопически (через несколько небольших надрезов вместо одного большого разреза). Хирург может удалить всю фаллопиеву трубу с яйцеклеткой внутри или, если возможно, удалить яйцеклетку из трубы.

    Профилактика

    Можно ли предотвратить внематочную беременность?

    Внематочная беременность не может быть предотвращена. Но вы можете попытаться уменьшить факторы риска, следуя хорошим привычкам в образе жизни. Они могут включать отказ от курения, поддержание здорового веса и диеты, а также профилактику инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Поговорите со своим лечащим врачом о любых факторах риска, которые могут у вас быть, прежде чем пытаться забеременеть.

    Перспективы/прогноз

    Могу ли я снова забеременеть после внематочной беременности?

    У большинства женщин, у которых была внематочная беременность, в будущем может быть успешная беременность.Существует более высокий риск внематочной беременности в будущем после того, как у вас была одна. Важно поговорить со своим лечащим врачом о причинах внематочной беременности и о возможных факторах риска, которые могут привести к внематочной беременности в будущем.

    Как долго я должен ждать, прежде чем снова забеременеть после внематочной беременности?

    Вам следует поговорить со своим лечащим врачом о будущих беременностях после лечения внематочной беременности. Хотя беременность может наступить вскоре после лечения, часто лучше подождать около трех месяцев.Это дает вашей фаллопиевой трубе время для заживления и снижает риск повторной внематочной беременности.

    Если мне удалят фаллопиеву трубу, смогу ли я родить ребенка?

    В большинстве случаев вы все еще можете иметь ребенка, если вам удалили одну из фаллопиевых труб. У вас есть пара фаллопиевых труб, и яйцеклетки все еще могут перемещаться по оставшейся трубе. Существуют также процедуры вспомогательной фертильности, при которых яйцеклетка извлекается из яичника, оплодотворяется вне тела и помещается в матку для имплантации.Это называется экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО).

    Проведите открытый разговор о своих мыслях о будущих беременностях с вашим лечащим врачом. Вместе вы можете составить план и обсудить способы снижения любых имеющихся у вас факторов риска.

    Внематочная беременность — Лечение — NHS

    К сожалению, при внематочной беременности плод (развивающийся эмбрион) спасти невозможно. Лечение обычно необходимо для удаления беременности до того, как она станет слишком большой.

    Основные варианты лечения:

    • выжидательная тактика — ваше состояние тщательно контролируется, чтобы определить, необходимо ли лечение
    • лекарство – лекарство под названием метотрексат используется для остановки роста беременности
    • хирургическое вмешательство  – операция используется для удаления беременности, обычно вместе с пораженной фаллопиевой трубой

    Каждый из этих вариантов имеет свои преимущества и недостатки, которые ваш врач обсудит с вами.

    Они порекомендуют то, что они считают наиболее подходящим для вас, в зависимости от таких факторов, как ваши симптомы, размер плода и уровень гормона беременности (хорионический гонадотропин человека или ХГЧ) в вашей крови.

    Выжидательная тактика

    Если симптомов нет или симптомы незначительны, а беременность очень мала или ее невозможно обнаружить, возможно, вам потребуется только тщательное наблюдение, так как велика вероятность того, что беременность рассосется сама по себе.

    Это известно как выжидательная тактика.

    Возможно следующее: 

    • Вам будут регулярно сдавать анализы крови, чтобы убедиться, что уровень ХГЧ в крови снижается – они будут необходимы до тех пор, пока гормон не перестанет обнаруживаться.
    • Вам может потребоваться дальнейшее лечение, если уровень гормонов не снижается или повышается.
    • Обычно у вас бывает вагинальное кровотечение – пользуйтесь гигиеническими прокладками или полотенцами, а не тампонами, пока оно не остановится.
    • У вас могут возникнуть боли в животе — примите парацетамол, чтобы облегчить их.
    • Вам скажут, что делать, если у вас появятся более серьезные симптомы.

    Основное преимущество мониторинга заключается в том, что у вас не будет побочных эффектов лечения.

    Недостатком является то, что все еще существует небольшой риск расщепления (разрыва) 1 фаллопиевой трубы, и в конечном итоге вам может потребоваться лечение.

    Лекарство

    Если внематочная беременность диагностирована на ранней стадии, но активный мониторинг не подходит, может быть рекомендовано лечение препаратом под названием метотрексат.

    Это работает, останавливая рост беременности. Он вводится в виде одной инъекции в ягодицы.

    Вам не нужно будет оставаться в больнице после лечения, но будут проводиться регулярные анализы крови, чтобы проверить, работает ли лечение.

    Иногда требуется вторая доза, а если она не работает, может потребоваться хирургическое вмешательство.

    Вам необходимо использовать надежную контрацепцию в течение как минимум 3 месяцев после лечения.

    Это связано с тем, что метотрексат может нанести вред ребенку, если вы забеременеете в это время.

    Также важно избегать употребления алкоголя до тех пор, пока вам не сообщат, что это безопасно, так как употребление алкоголя вскоре после приема дозы метотрексата может повредить вашу печень.

    Другие побочные эффекты метотрексата включают:

    • боль в животе — обычно легкая и должна пройти в течение дня или 2
    • головокружение
    • плохое самочувствие
    • диарея

    Также существует вероятность разрыва маточной трубы после лечения. Вам расскажут, на что обращать внимание и что делать, если вы считаете, что это произошло.

    Хирургия

    В большинстве случаев хирургия замочной скважины (лапароскопия) проводится для удаления плода до того, как он станет слишком большим.

    Во время лапароскопии:

    • вам делают общий наркоз, поэтому вы спите, пока его проводят
    • на животе делаются небольшие надрезы (разрезы)
    • тонкая смотровая трубка (лапароскоп) и небольшие хирургические инструменты вводятся через разрезы 
    • вся маточная труба, содержащая беременность, удаляется, если другая маточная труба выглядит здоровой – в противном случае может быть предпринята попытка удаления беременности без удаления всей трубы

    Удаление пораженной фаллопиевой трубы – наиболее эффективное лечение, и считается, что оно не снижает ваши шансы снова забеременеть.

    Ваш врач обсудит это с вами заранее, и вас спросят, согласны ли вы на удаление трубки.

    Большинство женщин могут покинуть больницу через несколько дней после операции, хотя полное выздоровление может занять от 4 до 6 недель.

    Если у вас уже произошел разрыв фаллопиевой трубы, вам потребуется срочная операция.

    Хирург сделает больший разрез на животе (лапаротомия), чтобы остановить кровотечение и восстановить фаллопиеву трубу, если это возможно.

    После операции любого типа вам будет назначено лечение, называемое анти-D-резус-профилактикой, если у вас резус-отрицательная группа крови (дополнительную информацию см. в разделе группы крови).

    Это включает в себя инъекцию лекарства, которое помогает предотвратить болезнь резус в будущих беременностях.

    Последняя проверка страницы: 27 ноября 2018 г.
    Дата следующей проверки: 27 ноября 2021 г.

    Что такое внематочная беременность? | Определение и лечение

    Внематочная беременность — это когда беременность развивается за пределами матки, обычно в маточной трубе. Внематочная беременность встречается редко, но серьезна, и ее необходимо лечить.

    Что такое внематочная беременность?

    Нормальная беременность развивается внутри матки после того, как оплодотворенная яйцеклетка проходит через маточную трубу и прикрепляется к слизистой оболочке матки. Внематочная беременность — это когда оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется где-то еще в вашем теле, обычно в фаллопиевой трубе — поэтому ее иногда называют «трубной беременностью».

    Внематочная беременность также может произойти на яичнике или где-то еще в животе.

    Внематочная беременность встречается редко — примерно в 2 из каждых 100 беременностей. Но они очень опасны, если их не лечить. Фаллопиевы трубы могут разорваться, если они слишком сильно растянуты растущей беременностью — это иногда называют разрывом внематочной беременности. Это может вызвать внутреннее кровотечение, инфекцию, а в некоторых случаях привести к летальному исходу.

    Есть ли у меня риск внематочной беременности?

    Мы не всегда знаем причину внематочной беременности. Но у вас может быть больше шансов на внематочную беременность, если вы:

    • имели ЗППП, воспалительные заболевания органов малого таза или эндометриоз

    • уже имели внематочную беременность

    • перенесли операцию на органах малого таза или брюшной полости

    • 35 лет и старше

    • дымовые сигареты

    Если вы забеременеете после стерилизации или во время использования ВМС, скорее всего, это будет внематочная беременность.Но это очень редко, потому что эти виды контроля над рождаемостью очень эффективны для предотвращения беременности.

    Могу ли я снова забеременеть после внематочной беременности?

    У большинства женщин с внематочной беременностью в будущем может быть здоровая беременность, в зависимости от проведенного лечения и состояния фаллопиевых труб. Если одна из ваших фаллопиевых труб была удалена или на ваших трубах есть шрамы, вам может быть труднее забеременеть. Если у вас внематочная беременность, у вас больше шансов получить еще одну в будущем.

    Еще вопросы от пациентов:

    Может ли врач реимплантировать мою внематочную беременность в мою матку? А лечение внематочной беременности — это то же самое, что и аборт?

    Нет, врач не может реимплантировать или перенести вашу внематочную беременность в матку. Внематочная беременность не может превратиться в плод: внематочная беременность не выживет, потому что оплодотворенная яйцеклетка не может вырасти или выжить вне матки.

    Невылеченная внематочная беременность может вызвать внутреннее кровотечение, инфекцию и в некоторых случаях привести к летальному исходу.При внематочной беременности крайне важно как можно скорее обратиться к врачу.

    Лечение внематочной беременности — это не то же самое, что аборт. Аборт — это медицинская процедура, которая при безопасном проведении прерывает беременность, находящуюся в матке. Внематочная беременность небезопасна вне матки (обычно в фаллопиевых трубах) и удаляется с помощью лекарства под названием метотрексат или с помощью лапароскопической хирургической процедуры. Медицинские процедуры при аборте отличаются от медицинских процедур при внематочной беременности.

    Внематочная беременность опасна, если ее не лечить, и она не может привести к рождению ребенка. Если вы беременны и испытываете сильную боль или кровотечение, немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи. Если у вас есть какие-либо другие симптомы внематочной беременности, как можно скорее обратитесь к врачу или медсестре. Чем раньше будет обнаружена и вылечена внематочная беременность, тем в большей безопасности вы будете.

    Была ли эта страница полезной?

    Помогите нам стать лучше — чем эта информация может быть более полезной?

    Как вам помогла эта информация?

    Ты лучший! Спасибо за ваш отзыв.

    Спасибо за ваш отзыв.

    Оценка и ведение внематочной беременности в отделении неотложной помощи | 2019-07-03 | Релиас Медиа

    Внематочная беременность – это беременность, при которой имплантация происходит вне полости эндометрия. Это имеет серьезные последствия для здоровья и является важной причиной заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста. 1 Эти женщины подвержены риску осложнений, таких как разрыв органа с массивным кровотечением, риски, связанные с лечением, повторная внематочная беременность и бесплодие в будущем. 1 Постановка диагноза внематочной беременности имеет решающее значение для снижения заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием. 2 При внематочной беременности частота ошибочных диагнозов составляет 21% у женщин с трубной внематочной беременностью и тяжелым абдоминальным кровотечением. 3

    Внематочная беременность является предметом рассмотрения при обследовании пациентки в первом триместре беременности, получившей лечение с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и поступившей в отделение неотложной помощи (ЭП). 4 Гетеротопическая беременность, которая определяется как наличие одновременных беременностей внутри и вне полости матки, исторически встречается редко. 4 Однако по мере более широкого применения методов лечения бесплодия частота гетеротопической беременности увеличилась. 4 Из-за наличия одновременной внутриутробной беременности возможна задержка в диагностике внематочной беременности при гетеротопической беременности, что приводит к повышенному риску разрыва маточных труб, гиповолемического шока, потребности в переливании крови и материнской смертности . 5

    Эпидемиология

    Частота внематочной беременности

    Частота внематочной беременности у беременных женщин в США составляет примерно 2%. 6-8 Несмотря на улучшение диагностики и лечения, внематочная беременность является основной причиной материнской смертности в первом триместре беременности и составляет до 9% всех смертей, связанных с беременностью. 6-10 Общая частота трубной эктопической беременности снижалась на 5% ежегодно в период с 1998 по 2011 год в стационарных условиях, что может представлять собой истинное снижение частоты внематочной беременности или увеличение амбулаторного ведения внематочной беременности. 11 Распространенность внематочной беременности среди женщин, обращающихся в отделение неотложной помощи с вагинальным кровотечением в первом триместре или болью в животе, значительно выше, и в отчетах указывается, что распространенность достигает 18%. 7 Сообщается, что частота внематочной беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) составляет менее 5%, но может достигать 11% у пациенток с трубным фактором бесплодия. 12 До одной трети женщин получают лечение после разрыва внематочной беременности, и у 6-10% пациенток с разрывом наблюдается гемодинамическая нестабильность. 3

    Показатели смертности

    Общий уровень смертности от внематочной беременности снизился примерно на 56% с 1980 по 2007 год до среднего показателя по стране за пять лет 0,50 на 100 000 живорождений. 1 Несмотря на то, что общая тенденция смертности имеет тенденцию к снижению, возрастные и расовые различия сохраняются. Сообщается, что коэффициент смертности от внематочной беременности в 6,8 раза выше у афроамериканок, чем у европеоидов, и в 3,5 раза выше у женщин старше 35 лет, без учета других факторов, таких как сопутствующие заболевания. 1 По данным за 1998-2007 гг., две трети всех смертей от внематочной беременности в США произошли в отделении неотложной помощи, при транспортировке в больницу или вне больницы. 1

    Факторы риска

    Факторы риска внематочной беременности включают воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, предшествующую операцию на маточных трубах и предшествующую внематочную беременность. 13 ( См. Таблица 1. ) Вероятность рецидива у женщины с одной внематочной беременностью в анамнезе составляет около 10% и увеличивается до 25%, если у нее в анамнезе многократная внематочная беременность. 7 Женщины с хламидийной и/или гонорейной инфекцией в анамнезе имеют повышенный риск внематочной беременности, вероятно, из-за фактора трубного бесплодия. 14

    • Предыдущие операции на маточных трубах или стерилизация
    • Предыдущая внематочная беременность
    • Внутриутробное воздействие диэтилстильбестрола
    • Текущее использование внутриматочной спирали
    • История инфекций, передающихся половым путем, с воспалительным заболеванием органов малого таза и/или без него
    • Вспомогательные репродуктивные технологии
    • Бесплодие
    • Пожилой возраст матери (> 35 лет)
    • Курение сигарет

    Диэтилстильбестрол (ДЭС) представляет собой синтетический эстроген, который давали беременным женщинам. 15 Женщины, подвергшиеся внутриутробному воздействию DES, могут иметь структурные аномалии репродуктивного тракта, повышенный уровень бесплодия и более высокий риск внематочной беременности, а также самопроизвольного аборта и преждевременных родов. 15

    Женщины, которые используют внутриматочную спираль (ВМС), имеют более низкий общий риск внематочной беременности, чем женщины, которые не используют контрацепцию, потому что ВМС очень эффективны для предотвращения беременности. Однако до 53% беременностей, наступивших с установленной ВМС, являются внематочной. 7,16,17 Использование ВМС охватило более 100 миллионов женщин во всем мире к 2015 г. и представляет собой фактор риска внематочной беременности, что подчеркивает важность высокого клинического подозрения у женщин репродуктивного возраста, несмотря на использование высокоэффективных средств контрацепции. 17

    Следующие факторы не были связаны с повышенным риском внематочной беременности: использование оральных контрацептивов, неэффективность экстренной контрацепции, предыдущее плановое прерывание беременности, невынашивание беременности и кесарево сечение. 7

    Половина всех женщин, у которых диагностирована внематочная беременность, не имеют каких-либо идентифицируемых факторов риска. 3 Таким образом, отсутствие факторов риска не должно снижать индекс подозрительности врача, поскольку это может привести к задержке диагностики или ошибочному диагнозу. У женщин с нормальной беременностью в анамнезе и без внематочной беременности в анамнезе частота разрыва выше, вероятно, из-за снижения подозрений на внематочную беременность и последующей задержки в диагностике этих пациенток. 18

    Женщины с бесплодием в анамнезе подвержены более высокому риску внематочной беременности. 7 В частности, при ЭКО перенос более одного эмбриона увеличивает риск потенциальной имплантации нескольких эмбрионов в матку, а также в другие места. 5 Кроме того, многие женщины, проходящие ВРТ, имеют патологию маточных труб, что увеличивает риск внематочной беременности при естественном и вспомогательном зачатии. 5

    Патофизиология

    Внематочная беременность возникает, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне полости эндометрия. 6,19 Повреждение слизистой оболочки маточной трубы, связанное с инфекциями, передающимися половым путем, является основной причиной внематочной беременности. Инфекция Chlamydia trachomatis вызывает изменения в молекулах клеточной адгезии в фаллопиевых трубах, которые усиливают имплантацию эмбриона. 20

    Если внематочная беременность не диагностирована и/или не лечится, она может привести к одной из следующих возможностей: экспульсия в брюшную полость (редко), продолжение роста или спонтанная реабсорбция.Если он попадает в брюшную полость, он может реабсорбироваться или продолжать расти в брюшной полости. Внематочная беременность, которая продолжает расти (будь то в исходном месте, например при трубной беременности, или после изгнания в брюшную полость), может привести к разрыву органа и массивному внутрибрюшинному кровотечению.

    Местоположение

    Более 90% внематочных беременностей происходят в маточной трубе. 7 Наиболее частым местом имплантации является ампула, затем следует перешеек трубы, а затем бахромка. 21 На яичник приходится примерно 3% всех внематочных беременностей. 21 На интерстициальное и роговое расположение приходится 1-6% всех внематочных беременностей. 21 Абдоминальная беременность возникает в результате имплантации в брюшной полости, вне матки, яичников и фаллопиевых труб. Обычно это результат трубного аборта и реимплантации в брюшную полость, при этом наиболее частым местом является широкая связка. 21 На шейку матки приходится < 1% всех внематочных беременностей, но эта цифра может быть выше при ВРТ-концепциях. 21,22

    Предыдущие операции на матке также могут привести к дефектам миометрия, что может облегчить интрамуральную имплантацию. 23 Беременность с рубцом после кесарева сечения, как полагают, возникает в 1 из 1800 беременностей и составляет 6% внематочных беременностей у женщин с кесаревым сечением в анамнезе. 21 ЭКО и перенос эмбрионов у женщин с кесаревым сечением в анамнезе увеличивают риск беременности с рубцом после кесарева сечения. 24 Беременность с рубцом после кесарева сечения может привести к разрыву матки, если она не будет правильно диагностирована и не будет своевременно вылечена. 24

    Беременность неизвестного местонахождения

    Термин «беременность неизвестной локализации» (БНН) относится к положительному результату теста на беременность без явной внутриматочной или внематочной беременности, выявленной при трансвагинальном УЗИ (ТВУЗИ). 7 Это состояние может быть сложным для диагностики, поскольку повышение уровня бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) может быть одинаковым у женщин с ранней жизнеспособной беременностью, внематочной беременностью или ранней потерей беременности. 13 От семи до 20% женщин с диагнозом PUL впоследствии будет диагностирована внематочная беременность. 21 Возможны следующие три ситуации, когда внутриматочная беременность (ВМБ) не выявляется на УЗИ:

    • Внематочная беременность;
    • ВГД слишком рано для ультразвукового обнаружения;
    • Ненормальный IUP.

    Клинические признаки

    Наиболее частыми симптомами внематочной беременности без прерывания беременности являются кровотечение в первом триместре и боль в животе. 6 Описана классическая триада: отсутствие менструации, боль в животе и вагинальное кровотечение.Однако только около 50% внематочной беременности проявляются всеми тремя симптомами. 25

    Результаты физического осмотра: гипотензия, тахикардия, умеренная или сильная болезненность в области живота или таза, особенно латеральная, и/или перитонеальные признаки, такие как рикошетная болезненность и запирание, указывают на разрыв. 26 Важно отметить, что показатели жизненно важных функций не коррелируют со степенью гемоперитонеума и могут быть нормальными в условиях прервавшейся внематочной беременности. 27

    Дифференциальная диагностика

    Вагинальное кровотечение и боль в животе также могут возникать при ВГП, самопроизвольном аборте или у небеременных женщин. ( См. Таблицу 2. )

    Акушерские и гинекологические причины

    • Патологический
      • Аборты, внематочная беременность, пузырный занос, киста яичника, перекрут яичника, дегенерация миомы матки
    • Физиологический

    Неакушерские причины

    • Не связанные с беременностью
      • Аппендицит, холецистит, желчная колика, острый панкреатит, язвенная болезнь, мочекаменная болезнь, кишечная непроходимость, ВЗК, разрыв аневризмы, травма, гастроэнтерит, порфирия, серповидноклеточный криз, гепатит, инфаркт миокарда, пневмония
    • Обострение беременности
      • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, заболевания желчного пузыря, инфекции мочевыводящих путей (цистит и пиелонефрит), скелетно-мышечная боль
    Боль в животе

    Острая боль в животе при беременности может быть вызвана как акушерской, так и неакушерской этиологией. Таким образом, врачи должны поддерживать высокую степень подозрения на неакушерские причины. Например, физиологические изменения во время беременности могут увеличить риск острого живота. 28 Кроме того, диагностика острой абдоминальной патологии может быть ограничена, пропущена или отложена из-за нежелания медицинских работников использовать рентген или компьютерную томографию (КТ) у беременных.

    Более того, беременность может усугубить неакушерскую этиологию болей в животе. Например, гормональные изменения могут задерживать опорожнение желудка, увеличивать время транзита по кишечнику и вызывать желудочно-пищеводный рефлюкс, вздутие живота, запор, тошноту и рвоту у 80% беременных женщин. 28

    Неакушерские причины боли в животе, которые необходимо учитывать, включают аппендицит, холецистит, желчную колику, панкреатит, язвенную болезнь, мочекаменную болезнь, кишечную непроходимость, воспалительное заболевание кишечника, разрыв аневризмы и травму. Наиболее частым неакушерским неотложным хирургическим вмешательством во время беременности является острый аппендицит, за которым следует холецистит. 28 Лейкоцитоз может быть физиологическим, но сдвиг влево или наличие полос указывают на лежащее в основе воспаление. 28

    Повышенный уровень холестерина и липидов в сыворотке, снижение подвижности и опорожнения желчного пузыря и накопление нерастворимых желчных кислот во время беременности могут предрасполагать пациентку к образованию желчных камней. 28 Клинические проявления острого холецистита аналогичны таковым у небеременных взрослых. Ультрасонография является диагностическим исследованием выбора.

    Акушерские причины острой боли в животе могут быть физиологическими или патологическими. Одной физиологической этиологией является боль, вызванная растяжением круглой связки.Боль в круглой связке чаще возникает у повторнородящих женщин, осложняет до 30% беременностей и обычно возникает в конце первого триместра. 28 Как правило, боль носит судорожный характер, локализуется в нижних квадрантах и ​​иррадиирует в пах. 28

    Перекрут матки и яичников, пузырный занос, киста яичника и дегенерирующие миомы матки также подлежат дифференциальной диагностике. При травме следует учитывать разрыв матки. 28

    Вагинальное кровотечение

    Двадцать пять процентов беременных женщин испытывают вагинальные кровотечения до 12 недель беременности. 6 Кровотечение, равное или более сильное, чем при нормальной менструации и сопровождающееся болью, связано с повышенным риском аномальной беременности. 6 Неакушерские причины включают цервицит, миомы матки, травмы, рак шейки матки, полипы и дисфункциональные маточные кровотечения. 29 Акушерские причины включают кровотечение при жизнеспособной ВМС, прерывание беременности на ранних сроках, субхориальное кровоизлияние и внематочную беременность.

    Диагностика

    Обследование на предмет беременности является частью первоначального обследования любой женщины детородного возраста, обратившейся в отделение неотложной помощи с аномальным вагинальным кровотечением или болью в животе. Если известно, что женщина беременна, менструальный анамнез и предварительное УЗИ могут помочь установить срок беременности, а также место беременности. Тяжелое кровотечение и/или аномальные показатели жизнедеятельности должны сместить первоначальный акцент на гемодинамическую стабильность и реанимацию.

    Медицинский осмотр

    Некоторые медицинские работники начали сомневаться в полезности рутинных гинекологических осмотров у пациенток с кровотечением в первом триместре и болью в животе.Одно недавнее исследование подтвердило безопасность отказа от гинекологического осмотра у женщин с подтвержденной внутриматочной беременностью на УЗИ, если нет особых клинических проблем. 30 Осмотр с помощью зеркала может помочь в выявлении неакушерских причин кровотечения, таких как вагинит, цервицит, децидуальный слепок или полип шейки матки. Продукты зачатия, видимые при осмотре в зеркале, указывают на неполный аборт. 13 Гинекологический осмотр также может включать в себя способ, с помощью которого клиницист может количественно определить степень кровотечения и определить, открыт или закрыт зев шейки матки.У беременной пациентки боль в животе с перитонеальными симптомами должна стать поводом для немедленного осмотра специалистом по акушерству и гинекологии (акушер-гинеколог).

    Сыворотка бета-ХГЧ

    Бета-ХГЧ можно обнаружить в плазме беременной женщины уже через восемь дней после овуляции. 31,32 Серийные измерения концентрации бета-ХГЧ используются для того, чтобы отличить нормальную беременность от патологической. На ранних сроках беременности уровни бета-ХГЧ в сыворотке увеличиваются по криволинейной схеме, пока не достигают пика примерно 100 000 мМЕ/мл на 10-й неделе беременности. 7 Бета-ХГЧ обычно выходит на плато или снижается к 10 неделе беременности. 13 Почти в 99% жизнеспособных IUP в первом триместре значения бета-ХГЧ увеличиваются не менее чем на 53% каждые 48 часов. 6,22

    Внематочная беременность, жизнеспособность беременности или местонахождение гестации не могут быть диагностированы по одному показателю бета-ХГЧ в сыворотке. 7 ТВУЗИ демонстрирует внутриматочное плодное яйцо с почти 100% чувствительностью при уровнях бета-ХГЧ от 1500 до 2000 мМЕ/мл. 13,31,33 Если уровень бета-ХГЧ выше этого порогового значения и плодное яйцо не видно, вероятна внематочная беременность. 29 Хотя отсутствие повышения уровня бета-ХГЧ с соответствующей скоростью может свидетельствовать о аномальной беременности, такой как внематочная или нежизнеспособная ВГП, у 1% пациенток с жизнеспособной ВГП скорость повышения будет медленнее, и 21 % внематочных беременностей будут иметь соответствующий рост уровня бета-ХГЧ. 6 Таким образом, при наблюдении за тенденцией уровней бета-ХГЧ увеличение на ≥ 66% за 48 часов свидетельствует о жизнеспособном IUP. 22

    Атипичное измерение бета-ХГЧ также может иметь место при беременности близнецами или при гетеротопическом зачатии с отсутствием одного зачатия.В этом случае может быть более высокий, чем ожидалось, уровень бета-ХГЧ перед неудачей одного зачатия, за которым следует отставание в обычно ожидаемой скорости увеличения, а затем возобновление нормального увеличения. 34 Снижение значений бета-ХГЧ в первом триместре указывает на неудачную беременность и может использоваться для мониторинга спонтанного разрешения. 7 Разрыв внематочной беременности может произойти при любом уровне бета-ХГЧ, включая низкий или снижающийся уровень бета-ХГЧ или и то, и другое. 35,36 Точный расчет гестационного возраста является лучшим фактором, определяющим, когда при ТВУЗИ следует увидеть нормальную беременность. 7 Неопределенность одного измерения бета-ХГЧ в сыворотке и его корреляция с результатами УЗИ и статусом беременности подчеркивает важность учета всех имеющихся данных при определении места беременности.

    Дискриминационная зона

    Дискриминационная зона — это диапазон бета-ХГЧ, при котором ВГД должен быть виден при ТВУЗИ с чувствительностью, приближающейся к 100% на верхнем уровне. 9 Изначально эта концепция была разработана с помощью УЗИ брюшной полости, но в настоящее время широко применяется при ТВУЗИ.Дискриминационная зона может варьироваться в зависимости от типа используемого ультразвукового аппарата, сонографа, телосложения пациентки, наличия миомы матки, степени патологии яичников и количества беременностей. 6,21 По мере увеличения бета-ХГЧ специфичность УЗИ также увеличивается; однако сообщалось о случаях жизнеспособных IUP, не обнаруженных с помощью ультразвукового исследования, с уровнями бета-ХГЧ до 4300 мМЕ / мл. 6 Чаще всего используется дискриминационная зона от 1500 до 3000 мМЕ/мл. 6,9,29 Каждое учреждение должно установить дискриминационное пороговое значение на основе успеха этой больницы в правильном выявлении внутриматочной беременности. Некоторые клиницисты могут выбрать низкое пороговое значение 1500 мМЕ/мл, которое будет иметь высокую чувствительность, но за счет низкой специфичности. Это увеличило бы вероятность неправильной классификации развивающегося IUP как аномальной беременности. В качестве альтернативы некоторые клиницисты могут выбрать более высокое пороговое значение 3500 мМЕ/мл. 7 Это может обеспечить уверенность в правильной диагностике ранней жизнеспособной беременности, но может задержать диагностику внематочной беременности, снижая чувствительность. 9

    Другие лабораторные испытания

    Исходное определение уровня гемоглобина и резус-фактора следует проводить всем пациенткам с подозрением на внематочную беременность. 13 Пациенты, которым рассматривается вопрос о медикаментозном ведении внематочной беременности, должны пройти скрининговые лабораторные исследования с полным анализом крови, уровнем креатинина в сыворотке и тестами функции печени и почек для оценки противопоказаний к назначению метотрексата. 6

    Начальное измерение уровня прогестерона в качестве предиктора неэффективности лечения введением метотрексата не показало прогностической значимости, и тестирование в настоящее время не рекомендуется. 9,37

    Трансвагинальное УЗИ

    ТВУЗИ является методом выбора для визуализации беременности. 2,38 При использовании врачами неотложной помощи для диагностики внематочной беременности прикроватное ТВУЗИ обеспечивает чувствительность и отрицательную прогностическую ценность > 99%. 39

    При сроке беременности более 5,5 недель ТВУЗИ должно идентифицировать ВГБ почти со 100% точностью. 9 Первым признаком ВГБ является небольшой мешочек, расположенный эксцентрично в децидуальной оболочке.Это разовьется в двойной децидуальный признак, который проявляется в виде двух колец ткани вокруг мешка, за которыми следует желточный мешок, который становится видимым примерно на пятой неделе на ТВУЗИ. 2 ( См. Таблицу 3. )

     

    Гестационный мешок

    Желточный мешок

    Эмбрион

    Нормальная ранняя беременность

    Появляется через 4-5 недель после LMP

    Появляется через 5-6 недель после ПНД, когда диаметр ЗС > 10 мм

    Появляется примерно через 6 недель после ПНД, когда диаметр СЖ > 18 мм, при появлении сердечной активности 6.Через 5 недель после ПНМ, когда эмбриональный CRL > 5 мм

    Подозрение на потерю беременности на ранних сроках

    Средний диаметр GS 16-24 мм, эмбрион не визуализируется; отсутствие эмбриона с сердечной активностью через 7-13 дней после УЗИ показывает GS, но не YS

    Отсутствие эмбриона с сердечной активностью через 10 дней после УЗИ показывает GS и YS

    CRL < 7 мм и отсутствие эмбриональной сердечной деятельности; отсутствие эмбриона > 6 недель после LMP; частота сердечных сокращений эмбриона < 85 ударов в минуту

    Диагностика потери беременности на ранних сроках

    Средний диаметр GS > 25 мм, эмбрион не визуализируется; отсутствие эмбриона с сердечной активностью > 2 недель после УЗИ с ГС без YS

    Отсутствие эмбриона с сердечной активностью > 11 дней после УЗИ с GS и YS

    CRL > 7 мм и отсутствие сердечной активности эмбриона

    CRL = длина от темени до крестца; GS = гестационный мешок; LMP = последний менструальный период; УЗИ = УЗИ; YS = желточный мешок

    Желточный мешок следует визуализировать, если диаметр плодного яйца превышает 10 мм. 29 Наличие желточного мешка на УЗИ является первым бесспорным признаком ВГБ. 29 ( См. рис. 1. ) Эмбриональный полюс появляется примерно через шесть недель. 2 Когда длина эмбриона превышает 5 мм, должна присутствовать сердечная деятельность. 29 ( См. рис. 2. ) ВГП может быть подтверждено наличием внутриматочного мешка с эмбрионом, у которого определяется сердцебиение. 2 ( См. Рис. 3. ) Длина от темени до крестца является наиболее точным способом определения ранней беременности. 29 Нормальный гестационный мешок или эмбрион должен расти со скоростью 1 мм в день. 29

    Изображение предоставлено доктором Бэзилом Хабби.

    Трансвагинальное ультразвуковое изображение внутриматочной беременности.Имеется гестационный мешок, содержащий желточный мешок и плодный полюс (белая стрелка).

    Изображение предоставлено доктором Бэзилом Хабби.

    Трансвагинальное ультразвуковое изображение, изображающее внутриматочную беременность с частотой сердечных сокращений плода 163 удара в минуту, обнаруженной в М-режиме.

    Изображение предоставлено доктором Бэзилом Хабби.

    ТВУЗИ рекомендуется вместо трансабдоминального УЗИ при подозрении на внематочную беременность из-за лучшей визуализации эктопического образования. 6 Трансабдоминальное сканирование менее чувствительно и покажет типичные ориентиры ВГБ примерно через неделю после того, как они станут видны при ТВУЗИ. 29 Наиболее частой находкой при трубной внематочной беременности является визуализация образования с гиперэхогенным кольцом в придатках, которое перемещается отдельно от яичника. 21 Чтобы обнаружить «симптом скольжения органа», надавите кончиком внутриполостного ультразвукового датчика, чтобы увидеть скольжение шейки матки, дна матки и яичников относительно стенки таза или кишечника. 40 Отрицательный признак скользящего органа наблюдается при внематочной беременности в области шейки матки, рубца после кесарева сечения и яичника. 41 Эмбрион с сердечной активностью вне матки является диагностическим признаком внематочной беременности. 29 Другие признаки, указывающие на внематочную беременность, включают сложное образование в придатках и слепую жидкость. 13 Анэхогенная или свободная от эхогенности жидкость, визуализируемая в мешке Дугласа или мешке Морисона, указывает на гемоперитонеум, вторичный по отношению к разрыву.Однако это не является диагностическим признаком внематочной беременности и наблюдается при других состояниях, таких как разрыв кисты яичника. 21

    При внематочной беременности полость матки часто описывается как «пустая» на УЗИ, но в некоторых случаях в полости эндометрия имеется скопление жидкости, именуемое «псевдомешком». 21 Псевдомешок возникает из-за кровотечения из децидуализованного эндометрия при внематочной беременности. Псевдомешок отличается центральным расположением, заполняя полость эндометрия. 9 На рис. 4 показана внематочная беременность в виде сложного образования в придатках или в виде плодного яйца, содержащего желточный мешок и/или плодный полюс. На рис. 5 показана внематочная беременность с сердцебиением плода. ( См. Таблицу 4. )

    Трансвагинальное УЗИ при внематочной беременности в левом придатке. На изображении показаны матка в поперечном сечении (UT TRV) и левый яичник (LO).В левом придатке находится гестационный мешок с желточным мешком (белая стрелка).

    Изображение предоставлено доктором Бэзилом Хабби.

    Трансвагинальное УЗИ с изображением внематочной беременности в левом придатке. В М-режиме виден полюс плода с частотой сердечных сокращений 136 ударов в минуту (изображение справа).

    Изображения предоставлены Dr.Василий Хабби.

    Тип внематочной беременности

    Сонографические критерии 21

    Туба

    • Внематочное пустое плодное яйцо, внематочное плодное яйцо, содержащее желточный мешок и/или плодный полюс с сердечной активностью или без нее, гетерогенное образование придатков

    Межстраничное объявление

    • Гестационный мешок или трофобластическая масса вне полости эндометрия в интерстициальной области, окруженная миометрием

    Корнуал

    • Гестационный мешок или трофобластическая масса будет отделена от матки, но окружена миометрием
    • Сосудистая ножка, примыкающая к плодному мешку с однорогой маткой и единственной интерстициальной фаллопиевой трубой

    Шейный

    • Гестационный мешок или трофобластическая масса ниже уровня внутреннего зева шейки матки
    • Отрицательный органный знак

    Шрам после кесарева сечения

    • Гестационный мешок или ткань плаценты, расположенная спереди в рубце с очень тонким слоем мышц между мешком и стенкой мочевого пузыря
    • Интенсивная васкуляризация вокруг рубца, покрывающая видимое или предполагаемое место предыдущего рубца от кесарева сечения в нижнем сегменте без плодного яйца в полости матки
    • Отрицательный органный знак

    Яичник

    • Кистозная структура с широким эхогенным кольцом на яичнике или внутри него
    • Отрицательный органный знак

    Брюшной

    • Гестационный мешок или трофобластическая масса, отделенная от матки, фаллопиевых труб и яичников

    Даже если выявлена ​​ВГБ, остается очень небольшая вероятность того, что у пациентки гетеротопическая беременность.При гетеротопической беременности можно увидеть образование в придатках, которое может быть ошибочно принято за геморрагическое желтое тело или кисту яичника, особенно при гиперстимуляции яичников. 4 На рис. 6 показана гетеротопическая беременность, визуализированная при ТВУЗИ. 42 Гетеротопическая беременность может остаться незамеченной в условиях ВМС. Другие предположения о гетеротопической беременности включают признаки и симптомы внематочной беременности, более высокие уровни бета-ХГЧ в период гестации с ВМС, гемоперитонеум, гематосальпинкс и свободную жидкость в брюшине, тазу или дугласовом пространстве. 4

    Трансвагинальное УЗИ, показывающее гетеротопическую беременность. Внутриматочная беременность видна в правой части изображения горизонтальной стрелкой, указывающей на полюс плода. Внематочная беременность визуализируется как мешкообразная структура в правом роге матки (указана вертикальной стрелкой).

    Изображение предоставлено доктором Бэзилом Хабби.

    Менеджмент

    Реанимируйте всех гемодинамически нестабильных пациентов и получите неотложную консультацию.

    Хирургическое управление

    Хирургическое лечение показано пациентам с нестабильной гемодинамикой, имеющим противопоказания к медикаментозному лечению или неэффективному лечению. Сердечно-сосудистая нестабильность, внутрибрюшное кровотечение, выраженная боль или перитонеальные симптомы или признаки умеренного или большого гемоперитонеума на УЗИ указывают на разрыв, требующий хирургического лечения. 2,13 Лапароскопия является предпочтительным методом хирургического лечения из-за снижения хирургической кровопотери, количества используемого анальгетика, стоимости и более короткого пребывания в стационаре. 9 Лапаротомия показана пациентам с нестабильной гемодинамикой, обширным внутрибрюшинным кровотечением или плохой визуализацией таза во время лапароскопии. 6

    Медицинский менеджмент

    Метотрексат (MTX) является антагонистом фолиевой кислоты, который ингибирует синтез ДНК и репликацию клеток, избирательно убивая быстро делящиеся клетки. 9 Из-за своего воздействия на быстро пролиферативные ткани метотрексат обладает сильным дозозависимым потенциалом токсичности. 43 Медикаментозное лечение метотрексатом безопасно и эффективно у тщательно отобранных пациентов. Использование метотрексата при лечении внематочной беременности не соответствует назначению и не было лицензировано или одобрено для этого использования Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. В таблицах 5 и 6 выделены критерии, которые следует учитывать при отборе пациентов для медикаментозного лечения. Следует избегать назначения метотрексата пациентам со значительным повышением уровня креатинина в сыворотке, трансаминаз печени или дисфункцией костного мозга, проявляющейся выраженной анемией, лейкопенией или тромбоцитопенией. 7 Из-за его неблагоприятного воздействия на быстро делящиеся ткани метотрексат не следует назначать женщинам с активными желудочно-кишечными или респираторными заболеваниями. 7 Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, боль в животе, стоматит, конъюнктивит, нарушение функции печени, угнетение функции костного мозга и фотосенсибилизацию. 6,43

    Выжидательная тактика

    Медицинский менеджмент

    Хирургическое управление

    • Бета-ХГЧ < 1000 мМЕ/мл и снижается
    • Эктопическая/придаточная масса < 3 см или не определяется
    • Минимальная боль и/или кровотечение
    • Эмбриональная сердечная деятельность отсутствует
    • Нет признаков разрыва
    • Пациент надежен для последующего наблюдения и не имеет препятствий для доступа к медицинской помощи
    • Бета-ХГЧ < 5000 мМЕ/мл
    • Эктопическая масса < 3.5 см и отсутствие эмбриональной сердечной деятельности
    • Гемодинамически стабильный и малосимптомный
    • Нет противопоказаний к медикаментозному лечению ( см. Таблицу 6 )
    • Нет признаков разрыва
    • Пациент надежен для последующего наблюдения и не имеет препятствий для доступа к медицинской помощи
    • Высокий уровень бета-ХГЧ
    • Большая масса
    • Эмбриональная сердечная деятельность
    • Противопоказание к выжидательной или медикаментозной тактике
    • Неточный диагноз
    • Гемодинамически нестабильный
    • Признаки гемоперитонеума
    • Пациент ненадежен для дальнейшего наблюдения или имеет препятствия для доступа к медицинской помощи
    • Признаки нарушения иммунной системы
    • Поражение органов, метаболизирующих метотрексат (почечная и печеночная дисфункция)
    • Медицинские состояния, которые могут усугубляться лечением (активная язвенная болезнь, активная болезнь легких)
    • Чувствительность к метотрексату
    • Анемия, лейкопения или тромбоцитопения от умеренной до тяжелой степени
    • Наличие внутриматочной беременности
    • Грудное вскармливание
    • Невозможность последующего наблюдения и препятствия для доступа к медицинской помощи

    Прежде чем вводить метотрексат, важно обоснованно исключить наличие ВБИ.Большинство врачей предпочитают консультироваться с акушерами-специалистами. 7 Относительные противопоказания к метотрексату включают эмбриональную сердечную активность, обнаруженную с помощью ТВУЗИ, исходный высокий уровень бета-ХГЧ, внематочную беременность размером > 4 см по данным ТВУЗИ и отказ от переливания крови. 7 МТ используется при внематочной беременности, находящейся вне фаллопиевой трубы, например, при шеечной, интерстициальной, яичниковой и абдоминальной беременности, и часто является терапией первой линии из-за сложности и риска хирургической резекции. 9

    Существуют различные протоколы лечения, но наиболее распространенным является однодозовый режим. 22 Поскольку существуют значительные обязательства по последующему наблюдению акушеров-гинекологов для серийных уровней бета-ХГЧ независимо от режима, целесообразно совместное принятие решений лечащей бригадой и пациентом. Однодозовый режим включает внутримышечную инъекцию 50 мг/м 2 площади поверхности тела с последующим мониторингом симптомов и измерением уровней бета-ХГЧ через четыре и семь дней после инъекции.Уровни должны снизиться не менее чем на 15% с 4-го по 7-й день. Если уровень бета-ХГЧ не снижается должным образом или повышается, то предполагается неэффективность лечения и показано дополнительное введение метотрексата или хирургическое вмешательство. 6 ( См. Таблицу 7. ) Уровни следует контролировать еженедельно, пока они не станут неопределяемыми, что может занять от пяти до семи недель. 6

    Разовая доза

    Введите метотрексат 50 мг/м 2 в/м и получите ХГЧ в сыворотке в 1-й день.Получите ХГЧ в сыворотке на 4 и 7 день.

    • Если снижение > 15%, еженедельно следите за уровнем бета-ХГЧ.
    • Если снижение <15%, введите вторую дозу метотрексата 50 мг/м 2 В/м и определите уровень бета-ХГЧ на 14-й день, чтобы определить снижение >15%.
      • Если снижение > 15%, еженедельно следите за уровнем бета-ХГЧ.
      • Если снижение <15% на 14-й день, потребуется третья доза метотрексата 50 мг/м 2 и повторная проверка на 21-й день.
      • Если снижение > 15%, еженедельно следите за уровнем бета-ХГЧ.
      • Если снижение < 15%, рассмотрите возможность хирургического вмешательства.

    Две дозы

    Введите метотрексат 50 мг/м 2 В/м и получите бета-ХГЧ в сыворотке на
    день 1. Введите вторую дозу метотрексата 50 мг/м 2 в/м на
    день 4. Получите бета-ХГЧ в сыворотке на 4 и 7 день. искать > 15% снижение.

    • Если снижение > 15%, еженедельно следите за уровнем бета-ХГЧ.
    • Если снижение <15%, введите третью дозу метотрексата 50 мг/м 2 В/м и получите уровень бета-ХГЧ в сыворотке на 14-й день, чтобы определить снижение >15%.
      • Если снижение > 15%, еженедельно следите за уровнем бета-ХГЧ.
      • Если снижение < 15%, рассмотрите возможность хирургического вмешательства.

    Многодозовый

    Введите метотрексат 1 мг/кг в/м и получите уровень бета-ХГЧ в сыворотке в 1-й день. Введите 0,1 мг/кг фолиевой кислоты в/м во 2-й день.

    Ввести вторую дозу метотрексата 1 мг/кг внутримышечно на 3-й день. Получить уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови и, если снижение > 15%, прекратить прием метотрексата и еженедельно контролировать уровень бета-ХГЧ.Если снижение < 15%, действуйте по плану.

    • Ввести фолиновую кислоту 0,1 мг/кг в/м на 4-й день.
    • На 5-й день получите уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови и, если снижение > 15%, прекратите терапию метотрексатом и следуйте еженедельным дозам бета-ХГЧ. Если снижение <15%, введите третью дозу метотрексата 1 мг/кг внутримышечно и продолжайте.
    • Введите фолиновую кислоту 0,1 мг/кг в/м на 6-й день.
    • На 7-й день получите уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови и, если снижение > 15%, прекратите метотрексат и следуйте еженедельным дозам бета-ХГЧ. Если снижение < 15%, введите четвертую дозу метотрексата 1 мг/кг в/м и продолжайте.
    • Введите фолиновую кислоту 0,1 мг/кг в/м на 8-й день.
    • На 14-й день получите уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови и, если снижение > 15%, выполните еженедельный анализ бета-ХГЧ. Если снижение < 15%, введите пятую дозу метотрексата 1 мг/кг в/м и продолжайте.
    • На 21-й день получите уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови и, если снижение > 15%, выполните еженедельный анализ бета-ХГЧ. Если снижение < 15%, рассмотрите возможность хирургического вмешательства.

    МТХ = метотрексат; в/м = внутримышечно

    Общий успех системного лечения метотрексатом при внематочной беременности колеблется в пределах 70-95%. 7 Уровни бета-ХГЧ наиболее предсказуемы для успешного лечения, при этом частота неудач приближается к 40%, когда исходный уровень бета-ХГЧ превышает 2000 мМЕ/мл. 6 Медикаментозное лечение более рентабельно и позволяет избежать рисков, связанных с операцией и анестезией. 6 Основным недостатком является необходимость повторных посещений в течение семи дней для оценки эффективности лечения, что может привести к потере наблюдения. 37

    Информировать пациенток, получающих метотрексат, о риске разрыва внематочной беременности, а также о признаках и симптомах разрыва. 7 У некоторых пациентов может наблюдаться усиление боли в животе через шесть-семь дней после приема лекарства, называемая болью при разделении, возникающей в результате трубного аборта или образования гематомы с растяжением фаллопиевой трубы. 9 Пациентки, получавшие лечение метотрексатом и желающие попытаться зачать ребенка, должны отложить беременность до тех пор, пока лекарство не будет выведено из организма, обычно не менее трех месяцев.

    Выжидательная тактика

    Выжидательная тактика – это вариант для правильно отобранных и проконсультированных пациентов.Пациенты, которые являются потенциальными кандидатами, имеют низкие и снижающиеся уровни бета-ХГЧ, отсутствие признаков эктопической массы при ТВУЗИ, минимальные симптомы и гемодинамическую стабильность, и они соблюдают доступ к медицинской помощи. 2,6,44 Выжидательная тактика должна проводиться акушером-гинекологом совместно с врачом скорой помощи и пациентом.

    Управление включает получение уровня бета-ХГЧ каждые 48 часов для подтверждения надлежащего снижения, а затем еженедельные уровни, пока он не станет равным нулю.Если уровни бета-ХГЧ повышаются или выходят на плато, или если при ТВУЗИ наблюдается усиление тазовой боли или увеличение массы придатков, то рассматривается медикаментозное или хирургическое лечение. 44 Двадцать пять процентов внематочных беременностей связаны со снижением уровня бета-ХГЧ, и почти 70% этих беременностей разрешаются спонтанно без медикаментозного или хирургического лечения. 44 Падение уровня бета-ХГЧ не менее чем на 15–30 % в течение 48-часового периода свидетельствует о том, что беременность нежизнеспособна, независимо от ее локализации, что может оправдать отказ от лечения, такого как метотрексат, или хирургического вмешательства, если у пациентки есть иное стабильный. 2

    Ожидаемые показатели успеха лечения обратно пропорциональны уровням бета-ХГЧ на момент постановки диагноза, с показателем успеха 80%, когда исходный уровень бета-ХГЧ составляет
    < 1000 мМЕ/мл. 44 Разрыв маточных труб был задокументирован у бессимптомных пациентов с низкими и снижающимися значениями бета-ХГЧ, поэтому таких пациентов необходимо консультировать в отношении риска разрыва маточных труб и необходимости тщательного наблюдения. 44 Если у пациента усиливается боль или повышается уровень бета-ХГЧ, показано хирургическое лечение. 44 Убедитесь, что пациенты имеют доступ к надлежащему медицинскому обслуживанию и четко понимают, когда обращаться за медицинской помощью.

    Гетеротопическая беременность

    Гетеротопическая беременность – это одновременное развитие внематочной и внутриматочной беременности. Заболеваемость довольно редка; однако этот диагноз чаще встречается у пациенток, получающих АРТ, где заболеваемость может достигать 1 на 100. 6,7,9,21,42 задержка в диагностике внематочной беременности. 5

    Если эктопический компонент разрывается, его обычно лечат хирургическим путем, и ожидается, что ВМС будет продолжаться нормально. Если внематочная беременность выявлена ​​на ранней стадии и не разорвалась, варианты лечения включают выжидательную тактику или аспирацию и инстилляцию либо хлорида калия, либо простагландина в плодное яйцо. 4 Системная инъекция метотрексата или местная инъекция метотрексата обычно не используются, если требуется ВМС. 4

    Род Статус
    Иммуноглобулин

    Rh (D) (Rhogam) показан в течение 72 часов всем резус-отрицательным пациенткам с кровотечением, независимо от окончательного исхода беременности, для защиты от резус-аллоиммунизации. 6 Доза 50 мкг или 120 мкг рекомендуется до 12 недель беременности, хотя можно вводить 300 мкг, если более низкие дозы недоступны.

    Беременность неизвестного местонахождения

    Обычно уровень бета-ХГЧ составляет менее 1500 мМЕ/мл, а результаты УЗИ не позволяют установить место беременности. В этих случаях целесообразно повторное УЗИ через неделю у стабильного и бессимптомного пациента. 29 Раннее лечение снижает заболеваемость, связанную с прервавшейся внематочной беременностью, но при этом существует риск чрезмерного лечения самопроизвольного аборта или прерывания жизнеспособной беременности. 6 В качестве альтернативы, наблюдение в течение длительного времени позволяет врачу определить местонахождение беременности, но сопряжено с риском осложнений из-за задержки в диагностике внематочной беременности. Эти риски и преимущества являются частью совместного принятия решений с пациентом.

    Целесообразно контролировать серийные измерения бета-ХГЧ до тех пор, пока не будет поставлен диагноз или пока уровень не станет неопределяемым. 13,29 Последующее наблюдение для подтверждения диагноза внематочной беременности у стабильной пациентки позволяет избежать ненужного воздействия метотрексата, которое может привести к прерыванию или тератогенному действию продолжающейся ВМС. 7

    PUL может быть диагностически сложным, поскольку он не исключает внематочную беременность, а разрыв внематочной беременности может произойти при любом уровне бета-ХГЧ. Обеспечьте возможность тщательного наблюдения за теми пациентами, которые находятся в стабильном состоянии и выписываются.

    Резюме

    Эктопическая беременность имеет серьезные последствия для здоровья и представляет собой важную причину заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста. Оперативная диагностика внематочной беременности имеет решающее значение для снижения заболеваемости и смертности, связанных с этим состоянием.

    Одиночный уровень бета-ХГЧ не может диагностировать жизнеспособность или местонахождение беременности. ТВУЗИ является методом выбора для визуализации беременности. Наличие желточного мешка является первым непротиворечивым признаком IUP. Обычно он появляется через пять-шесть недель после последней менструации женщины. После постановки окончательного диагноза внематочной беременности варианты лечения включают терапию метотрексатом, хирургическое вмешательство или выжидательную тактику. Хирургическое лечение показано пациентам с нестабильной гемодинамикой, противопоказаниями к медикаментозному лечению или неэффективностью медикаментозного лечения.

    Гетеротопическая беременность, определяемая как наличие нескольких беременностей, одна из которых находится в полости матки, а другая вне матки, исторически редка. Однако по мере более широкого применения методов лечения бесплодия частота гетеротопической беременности увеличилась.

    ССЫЛКИ

    1. Creanga AA, Shapiro-Mendoza CK, Bish CL, et al. Тенденции смертности от внематочной беременности в США. Obstet Gynecol 2011;117:837-843.
    2. Карузи Д.Беременность неизвестного местоположения: оценка и ведение. Семин Перинатол 2019;43:95-100.
    3. McGurk L, Oliver R, Odejinmi F. Тяжелая заболеваемость внематочной беременностью связана с поздним обращением. J Obstet Gyneacol 2019;39:670-674.
    4. Хассани К.И., Буаззауи А.Е., Хатуф М., Мазаз К. Гетеротопическая беременность: диагноз, который следует подозревать чаще. J Emerg Trauma Shock 2010;3:304.
    5. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, et al.Сравнение исходов гетеротопической и только внутриматочной беременности после вспомогательных репродуктивных технологий в США с 1999 по 2002 год. Fertil Steril 2007;87:303-309.
    6. Barash JH, Buchanan EM, Hillson C. Диагностика и лечение внематочной беременности. Am Fam Physician 2014;90:34-40.
    7. [Авторы не указаны]. Практический бюллетень ACOG № 193 Резюме: трубная внематочная беременность. Obstet Gynecol 2018;131:613-615.
    8. Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, et al.Наблюдение за смертностью, связанной с беременностью, — Соединенные Штаты, 1991–1999 годы. MMWR Surveill Summ 2003;52:1-8.
    9. Сибер Б.Э., Барнхарт К.Т. Подозрение на внематочную беременность. Obstet Gynecol 2006;107:399-413.
    10. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Внематочная беременность — США, 1990-1992 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44:46-48.
    11. Михаил Э., Салеми Дж.Л., Шиклер Р. и др. Национальные показатели, тенденции и определяющие факторы стационарного хирургического лечения трубной внематочной беременности в США, 1998–2011 гг. J Obstet Gynaecol Res 2018;44:730-738.
    12. Странделл А., Торберн Дж., Хамбергер Л. Факторы риска внематочной беременности при вспомогательной репродукции. Fertil Steril 1999;71:282-286.
    13. Хендрикс Э., Макнотон Х., Маккензи М.С. Кровотечение в первом триместре: оценка и лечение. Am Fam Physician 2019;99:166-174.
    14. Рики Дж., Донован Б., Гай Р. и др. Риск внематочной беременности и трубного бесплодия после гонореи и хламидийной инфекции. Clin Infect Dis 2019; 18 февраля. doi:10.1093/cid/ciz145. [Epub перед печатью].
    15. Шрагер С., Поттер Б.Е. Воздействие диэтилстилбестрола. Am Fam Physician 2004;69:2395-2400.
    16. Li C, Zhao WH, Meng CX, et al. Использование противозачаточных средств и риск внематочной беременности: многоцентровое исследование случай-контроль. PLoS One 2014;9:e115031.
    17. Neth MR, Thompson MA, Gibson CB, et al. Прервавшаяся внематочная беременность при наличии внутриматочной спирали. Clin Pract Cases Emerg Med 2019;3:51-54.
    18. Руссос Д., Пандис Д., Маталиотакис И. и др. Факторы, которые могут предрасполагать к разрыву трубной внематочной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;89:15-17.
    19. Bouyer J, Coste J, Shojaei T, et al. Факторы риска внематочной беременности: всесторонний анализ, основанный на большом популяционном исследовании случай-контроль во Франции. Am J Epidemiol 2003; 157:185-194.
    20. Ахмад С.Ф., Браун Дж.К., Кэмпбелл Л.Л. и др.Тазовая хламидийная инфекция предрасполагает к внематочной беременности за счет активации интегрина β1, который способствует прикреплению эмбриона к трубам. EBioMedicine 2018;29:159-165.
    21. Кирк Э. УЗИ в диагностике внематочной беременности. Clin Obstet Gynecol 2012;55:395-401.
    22. Барнхарт КТ. Клиническая практика. Внематочная беременность. N Engl J Med 2009;361:379-387.
    23. Vagg D, Arsala L, Kathurusinghe S, Ang WC. Интрамуральная внематочная беременность после миомэктомии. J Investig Med High Impact Case Rep 2018; 6:1-4.
    24. Pedrazewski P, Wlazlak E, Panek W, Surkont G. Беременность с рубцом от кесарева сечения — новая задача для акушеров. Дж Ультрасон 2018;18:56-62.
    25. Алсулейман С.А., Граймс Э.М. Внематочная беременность: обзор 147 случаев. J Reprod Med 1982; 27:101-106.
    26. Дарт Р.Г., Каплан Б., Вараклис К. Прогностическая ценность анамнеза и физического осмотра у пациенток с подозрением на внематочную беременность. Ann Emerg Med 1999;33:283-290.
    27. Hick JL, Rodgerson JD, Heegaard WG, Sterner S. Показатели жизнедеятельности не коррелируют с гемоперитонеумом в результате разрыва внематочной беременности. Am J Emerg Med 2001;19:488-491.
    28. Захария С.К., Фенн М., Джейкоб К. и др. Лечение острого живота у беременных: современные перспективы. Int J Womens Health 2019;11:119-134.
    29. Дойчман М., Тубай А.Т., Турок Д. Кровотечение в первом триместре. Am Fam Physician 2009;79:985-994.
    30. Линден Дж.А., Гриммниц Б., Хагопиан Л. и др.Является ли гинекологический осмотр по-прежнему важным для пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с вагинальным кровотечением или болью в животе, когда при УЗИ определяется внутриматочная беременность? Рандомизированное контролируемое исследование. Ann Emerg Med 2017;70:825-834.
    31. Уилкокс А.Дж., Бэрд Д.Д., Вайнберг К.Р. Время имплантации зачатия и потери беременности. N Engl J Med 1999;340:1796-1799.
    32. Коул Л.А., Ладнер Д.Г., Бирн Ф.В. Нормальная изменчивость менструального цикла. Fertil Steril 2007; 91:522-527.
    33. Паспулати Р.М., Бхатт С., Нур С.Г. Сонографическая оценка кровотечения в первом триместре. Radiol Clin North Am 2008; 46:437.
    34. Саварис Р.Ф., Браун Д., Гибсон М. Когда беременность кажется внематочной… но это не так. Obstet Gynecol 2007;109:1439-1442.
    35. Мюррей Х., Баакдах Х., Барделл Т., Туланди Т. Диагностика и лечение внематочной беременности. CMAJ 2005;173:905-912.
    36. Сивалингам В.Н., Дункан В.К., Кирк Э. и др.Диагностика и ведение внематочной беременности. J Fam Plann Reprod Health Care 2011;37:231-240.
    37. Брунелло Дж., Герби П., Карту С. и др. Могут ли ранние изменения βhCG и исходный уровень прогестерона предсказать исход лечения у пациенток, получающих однократную дозу метотрексата по протоколу трубной внематочной беременности? Arch Gynecol Obstet 2019;299:741-745.
    38. Дули В.М., Чаггар П., Де Брауд Л.В. и др. Влияние морфологических типов внематочной беременности на точность дооперационной ультразвуковой диагностики. УЗИ Акушерство Gynecol 2019; 1 апр. doi:10-1002/uog.20274.
    39. Stein JC, Wang R, Adler N, et al. Ультрасонография врача неотложной помощи для оценки пациентов с риском внематочной беременности: метаанализ. Ann Emerg Med 2010;56:674-683.
    40. Тимор-Трич ИЭ. Признак органов скольжения на гинекологическом УЗИ. УЗИ Акушерство Gynecol 2015;46:125-126.
    41. Юркович Д., Маврелос Д. Поймай меня, если просканируешь: Ультразвуковая диагностика внематочной беременности. УЗИ Акушерство Gynecol 2007;30:1-7.
    42. Стэнли Р., Фиалло Ф., Наир А. Спонтанная гетеротопическая беременность яичников. BMJ Case Rep 2018; 9 августа. doi: 10.1136/bcr-2018-225619.
    43. Hajenius PJ, Mol F, Mol BW и др. Вмешательства при трубной внематочной беременности. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD000324.
    44. Крейг Л.Б., Хан С. Выжидательная тактика при внематочной беременности. Clin Obstet Gynecol 2012;55:461-470.
    45. Роджерс С.К., Чанг С., ДеБарделебен Дж.Т., Хорроу М.М.Нормальные и аномальные результаты УЗИ в начале первого триместра беременности: обзор рекомендаций Совета консенсуса Общества радиологов по ультразвуку 2012 года. Рентгенография 2015;35:2135-2148.
    46. Алур-Гупта С., Куни Л.Г., Сенапати С. и др. Две дозы против однократной дозы метотрексата для лечения внематочной беременности: метаанализ. Am J Obstet Gynecol 2019. doi: 10.1016/j.ajog.2019.01.002. [Epub перед печатью].

    Внематочная беременность – мочеполовая система

    Авторы: Шахед Штайнер, доктор медицинских наук, и Катрин Такенака, доктор медицинских наук; Медицинская школа Макговерна при Центре медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне

    Под редакцией: Эрика Блазара, доктора медицины, Университет Роуэна,

    Обновлено: 2019


    Пример женщины

    1 2192238 доставлен в отделение неотложной помощи с внезапно возникшей болью в правом нижнем квадранте живота, которая усиливалась в течение последнего дня.Последняя менструация у нее была 7 недель назад, хотя она сообщает о недавних кровянистых выделениях из влагалища. Она ведет активную половую жизнь с несколькими партнерами, непостоянно использует таблетки, содержащие только прогестин, для контрацепции, и в прошлом лечилась от воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ).

    Жизненно важные показатели: T 99F, АД 116/75, ЧСС 86, RR 18. У нее умеренный дистресс из-за болей. При осмотре брюшной полости у нее болезненность в правом нижнем квадранте при пальпации, а также отскок. При гинекологическом исследовании выявляют скудное количество крови в своде влагалища, слегка увеличенную матку, болезненность при движении шейки матки и правых придатках.


    Цели

    1. Описать факторы риска, связанные с внематочной беременностью
    2. Обсудить роль тестирования в диагностике внематочной беременности
    3. Объяснить варианты лечения внематочной беременности
    4. Рассмотреть алгоритмы диагностики и лечения для разработки алгоритмов диагностики и лечения для пациентов с подозрением или подтвержденной внематочной беременностью

    Введение

    Внематочная беременность (ВБ) — это диагноз, который нельзя пропустить, и основная причина материнской смертности в первом триместре.Возникает в результате имплантации оплодотворенной яйцеклетки вне эндометрия матки. Хотя эктопии чаще всего встречаются в фаллопиевых трубах, они также могут возникать в яичниках, шейке матки, интерстиции миометрия и брюшной полости. Это потенциально опасное для жизни состояние возникает примерно в 2% всех беременностей.

    Несмотря на улучшенные диагностические возможности, боль в животе у женщин фертильного возраста требует широкого дифференциального диагноза. Другие состояния с аналогичными проявлениями включают инфекцию мочевыводящих путей, аппендицит, самопроизвольный аборт, раннюю беременность, ВЗОМТ, кисту и/или перекрут яичника и тубоовариальный абсцесс.

    Женщины с анатомическими аномалиями, врожденными или приобретенными, которые могут нарушать способность оплодотворенной яйцеклетки к имплантации в матку, подвержены риску ВП, в том числе с предшествующими операциями на маточных трубах (даже с перевязкой маточных труб), внематочной беременностью в анамнезе, использованием внутриматочных противозачаточных средств и предшествующим ПИД. Дополнительные факторы риска включают бесплодие или лечение бесплодия, преклонный возраст матери, курение, множественные половые партнеры и предшествующие операции на органах брюшной полости или таза. Хотя факторы риска важно учитывать, их отсутствие не исключает ВП.Около половины пациентов с ВП не имеют известных факторов риска.

    Когда у пациентки детородного возраста возникает какое-либо сочетание болей в животе и вагинального кровотечения, необходимо рассмотреть возможность ЭП, поскольку ранняя диагностика и лечение необходимы для снижения материнской смертности и сохранения фертильности в будущем.


    Первоначальные действия и первичный осмотр

    Первоначальная оценка пациента с подозрением на ВП должна быть сосредоточена на быстрой оценке основных показателей жизнедеятельности и ABC.Пациента следует поместить на мониторы и обеспечить внутривенный (в/в) доступ. В зависимости от гемодинамического статуса пациента может потребоваться внутривенное введение жидкостей или препаратов крови. У пациентов с признаками геморрагического шока может потребоваться переливание O-отрицательной крови и инициирование протоколов массивных переливаний. Наркотическая анальгезия должна вводиться по мере необходимости для контроля боли.

    Первоначальный анализ крови у этих пациентов должен включать общий анализ крови, тип и скрининг, а также определение β-ХГЧ.Хотя качественный анализ мочи на β-ХГЧ часто бывает быстрее, существует риск ложноотрицательных результатов. Таким образом, у пациента с тревожными признаками и симптомами следует также назначить количественный анализ β-ХГЧ в сыворотке крови. Некоторым пациентам также могут быть показаны базовая метаболическая панель и исследования коагуляции.

    Как и при травмах, сфокусированная абдоминальная сонография при травме (FAST) у постели больного может помочь быстро выявить свободную жидкость/гемоперитонеум у пациентов с подозрением на разрыв ВП. Сочетание положительного результата FAST на свободную жидкость и положительного теста на беременность следует рассматривать как прервавшуюся внематочную беременность, пока не будет доказано обратное.


    Форма выпуска

    Симптомы внебрюшинной энцефалопатии развиваются по мере того, как растущий плод искажает окружающие ткани или разрыв внебрюшинной области приводит к раздражению брюшины. Обычно это происходит через 6-8 недель после последней менструации пациентки. Поскольку признаки и симптомы различаются, диагностика может быть сложной. Классическая триада вагинального кровотечения, болей в животе и аменореи не является ни чувствительной, ни специфичной для ЭП. У некоторых женщин с ВП симптомы могут отсутствовать или быть минимальными.Хотя о боли в животе сообщают в 97-98% случаев, качество и тяжесть боли сильно различаются. Вагинальное кровотечение встречается в 56-79% случаев, но может быть минимальным даже у критически больных пациентов. Диагноз ВП также следует рассматривать у женщин с обмороками или необъяснимой гипотензией.

    Если у них не было значительной кровопотери, большинство пациентов с ВП имеют нормальные показатели жизнедеятельности. Тем не менее, всех пациентов с подозрением на ВП следует считать потенциально нестабильными, и следует предусмотреть возможность развития гемодинамической нестабильности.Болезненность при гинекологическом осмотре — наиболее частая находка при физикальном обследовании; однако у немногих пациентов будет пальпируемое тазовое образование. Важно помнить, что болезненность при движении шейки матки может быть признаком раздражения брюшины. Кроме того, ЭП нельзя исключить только на основании анамнеза и физического осмотра.


    Диагностическое тестирование

    Всем женщинам детородного возраста с абдоминальной или тазовой болью и/или вагинальным кровотечением по прибытии в отделение неотложной помощи следует сдать анализ мочи на беременность.Как упоминалось выше, при наличии тревожных признаков и симптомов следует заказать сывороточный анализ β-ХГЧ из-за риска ложноотрицательных результатов тестов мочи на беременность. Гемодинамически нестабильные пациентки в первом триместре с положительным тестом на беременность должны пройти EP и получить немедленную консультацию акушера-гинеколога.

    β-ХГЧ – это гормон, вырабатываемый трофобластами. При нормальной внутриматочной беременности в первом триместре (ВМС) он удваивается каждые 48-72 часа. Дискриминационной зоной является самый низкий уровень β-ХГЧ, при котором ВМС должно быть видно на УЗИ (6000-6500 мМЕ/мл трансабдоминально, 1000-2000 мМЕ/мл трансвагинально).Однако у пациентов с β-ХГЧ < 100 мМЕ/мл могут возникать ВП (даже разрывные). Решение о УЗИ беременной пациентки с болью в животе и/или вагинальным кровотечением не должно основываться на уровне β-ХГЧ, поскольку его нельзя использовать для прогнозирования наличия ВП или ВГБ. Тем не менее, это может быть полезно для интерпретации результатов УЗИ и принятия решений.

    Как указывалось ранее, прикроватная FAST может выявить свободную жидкость в брюшной полости/тазу, что вызывает опасения по поводу разрыва внебрюшинного протока.Ультразвук также можно использовать для визуализации наличия или отсутствия ВГБ. Если нет опасений по поводу гетеротопической беременности (т. е. одновременных EP и IUP), наличие IUP исключает EP. Хотя гетеротопическая беременность в целом встречается редко (1/10 000–30 000 естественного зачатия), показатели вспомогательных репродуктивных технологий могут достигать 1/100.

    Самым ранним ультразвуковым признаком ВГБ является двойной децидуальный мешок, появляющийся через 4,5-5 недель после НМП. В 5-6 недель обычно можно визуализировать желточный мешок, что гарантирует наличие ВГБ.Плодовый полюс и эмбриональная сердечная деятельность обычно видны к 6-7 неделям. Ультразвуковые данные, подтверждающие ВП, включают внематочный желточный мешок или эмбрион. Наличие придаточного образования или знака кольца маточных труб без ВГБ указывает на ВП.

    Ультразвуковые изображения нормальных ранних ВБМ и эктопий можно найти по адресу:

    Более сложная диагностическая дилемма возникает, когда ни ВБМ, ни новообразование придатков не оцениваются на УЗИ, поскольку остаются ранняя беременность, аномальные ВБМ/самопроизвольный аборт и внематочная беременность. возможно.В этом случае уровень β-ХГЧ выше дискриминационной зоны увеличивает вероятность ВП. Для гемодинамически стабильных пациентов без выраженной боли в животе может потребоваться дальнейшее амбулаторное наблюдение серийных β-ХГЧ +/- повторное УЗИ для подтверждения диагноза.

    Хотя кульдоцентез редко используется с тех пор, как стало доступно ультразвуковое исследование, кульдоцентез является прикроватной процедурой, которую можно проводить для обнаружения внутрибрюшинной крови у нестабильных пациентов с подозрением на ВП. После введения иглы через заднюю стенку влагалища в брюшное пространство получение более 2 мл несвертывающейся крови предполагает наличие гемоперитонеума и разрыва ВП.


    Лечение

    Варианты ведения пациентов с подозрением или подтвержденным ВП включают выжидательную тактику, медикаментозную терапию или оперативное вмешательство. Как правило, эти управленческие решения должны приниматься совместно с акушером-гинекологом. Резус-отрицательные беременные женщины с вагинальным кровотечением или подозрением на ВП должны получить 50 или 300 мкг анти-D-иммуноглобулина (RhoGAM) для предотвращения аллоиммунизации матери.

    Пациентов с нестабильной гемодинамикой или с признаками разрыва ВП следует реанимировать так же, как и других пациентов с острым кровотечением с внутривенным введением жидкостей и/или препаратов крови.Следует срочно обратиться к акушеру-гинекологу, поскольку этим пациентам потребуется хирургическое вмешательство.

    Стабильные пациенты с ВП могут получать медикаментозное лечение с помощью метотрексата. Медикаментозное лечение может сохранить фертильность в будущем лучше, чем хирургическое вмешательство. Этот агент препятствует синтезу ДНК и репликации клеток плода, что приводит к инволюции беременности. 36% пациентов терпят неудачу при однократной терапии и нуждаются во второй дозе, если уровни β-ХГЧ не снижаются, как ожидалось.

    Methotrexate можно рассматривать в гемодинамически устойчивых пациентах:

    • без доказательств разрыва
    • с β-HCG <5000 MU / мл
    • с жестами <4 см
    • без активности сердца плода

    Противопоказания :

      • Неспособность вернуться для последующего наблюдения
      • Иммунодефицит
      • почечная, печень или легочная болезнь
      • болезнь язвы на печении
      • кровяных дискратий
      • грудное вскармливание

      боль в животе не редкостью через 2-3 дня после метотрексата администрации и должен быть дифференцирован от боли, связанной с разрывом EP.Пациентам, которые не могут или не получают терапию метотрексатом, требуется лапароскопия.

      Пациенты с беременностью неизвестной локализации (т. е. ни подтвержденной ВГБ, ни подтвержденной ВП) и уровнем β-ХГЧ выше дискриминационной зоны должны получить консультацию акушера-гинеколога при подозрении на ВП. Те, у кого уровень β-ХГЧ ниже дискриминационной зоны и нет сильного подозрения на ВП, могут лечиться выжидательно с 48-часовым последующим наблюдением для повторного β-ХГЧ +/- повторного УЗИ. Все пациенты с подозрением на ВП, выписанные из отделения неотложной помощи, должны получить инструкции вернуться для обследования в случае усиления боли, вагинального кровотечения, головокружения, обморока или слабости.


      Жемчужины и ловушки

      • У пациенток с энцефаломиелитом наблюдаются различные проявления, и классические проявления в виде боли в животе, вагинального кровотечения и аменореи встречаются редко.
      • Хотя важно учитывать факторы риска ВП, их отсутствие не исключает ВП.
      • Всех пациентов с подозрением на ВП следует считать потенциально нестабильными, и следует принимать меры в ожидании развития гемодинамической нестабильности (например, частый мониторинг основных показателей жизнедеятельности, внутривенный доступ).
      • Тест мочи на беременность может дать ложноотрицательный результат. Таким образом, пациенты с тревожными признаками и симптомами нуждаются в измерении уровня β-ХГЧ в сыворотке.
      • Дискриминационная зона для ультразвукового обнаружения ВБМ составляет 6000-6500 мМЕ/мл трансабдоминально и 1000-2000 мМЕ/мл трансвагинально. Однако у пациентов с β-ХГЧ < 100 мМЕ/мл могут возникать ВП (даже разрывные).
      • У пациенток, не беспокоящихся о гетеротопической беременности, наличие ВГБ эффективно исключает ВП.
      • Решения по ведению пациентов с подозрением или подтвержденным ВП обычно должны приниматься совместно с акушером-гинекологом.
      • Хирургическое вмешательство требуется пациентам с нестабильной гемодинамикой, разрывом ВП, невозможностью или неэффективностью терапии метотрексатом.
      • Пациентки с неустановленной беременностью и уровнем β-ХГЧ выше дискриминационной зоны должны получить консультацию акушера-гинеколога. Те, у кого уровень β-ХГЧ ниже дискриминационной зоны и нет сильного подозрения на ВП, могут лечиться выжидательно с последующим 48-часовым наблюдением для повторного β-ХГЧ +/- повторного УЗИ

      Пример из практики

      5000 мМЕ/мл.Хотя трансвагинальное УЗИ не выявило ВГБ, визуализировалось образование в придатках, содержащее желточный мешок. Пациент был резус-положительным и, следовательно, не нуждался в RhoGAM. После консультации акушера-гинеколога было принято решение о назначении метотрексата, так как пациент был гемодинамически стабилен, не имел признаков разрыва ВП и не имел противопоказаний к медикаментозному лечению. Пациентка была выписана домой с «мерами предосторожности в отношении внематочной беременности». После тщательного наблюдения с помощью акушера-гинеколога было обнаружено, что серийные уровни β-ХГЧ снижаются соответствующим образом.


      Ссылки

       

      Комитет ACEP по клинической политике и подкомитет по клинической политике в отношении ранней беременности. Клиническая политика: критические вопросы начальной оценки и ведения пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи на ранних сроках беременности. Энн Эмерг Мед. 2003 г.; 41:123-133. (PMID: 12514693)

      Adhikari S, Blaivas M, Lyon M. Диагностика и ведение внематочной беременности с использованием прикроватного трансвагинального УЗИ в отделении неотложной помощи: 2-летний опыт.Am J Emerg Med. 2007 г.; 48:591-596. (PMID: 17606080)

      Alkatout I, Honemeyer U, Strauss A, Tinelli A, Malvasi A, Jonat W, et al. Клиническая диагностика и лечение внематочной беременности. Акушерство Gynecol Surv. 2013; 68:571-581. PMID: 23921671)

      Ankum W, Mol B, Van der Veen F, Bossuyt P. Факторы риска внематочной беременности: метаанализ. Фертил Стерил. 1996 год; 65:1093-1099. (PMID: 8641479)

      Барнхарт К. Клиническая практика: внематочная беременность. N Engl J Med. 2009 г.; 361:379-387.(PMID: 19625718)

      Бхатт С., Газале Х., Догра В. Сонографическая оценка внематочной беременности. Радиол Клин Норт Ам. 2007 г.; 45:549-560. (PMID: 17601508)

      Брэнни С., Вулф Р., Мур Э., Альберт Н., Хайниг М., Местек М. и др. Количественная чувствительность УЗИ при обнаружении свободной внутрибрюшинной жидкости. J Травма. 1995 год; 39:375-380. (PMID: 7674411)

      Дойчман М., Тубай А., Турок Д. Кровотечение в первом триместре. Ам семейный врач. 2009 г.; 79:985-992. (PMID: 19514696)

      Гурель С.Внематочная беременность. УЗИ клин. 2008 г.; 3:331-343.

      Джайн К. Гинекологические причины острой тазовой боли: УЗИ. УЗИ клин. 2008 г.; 3:1-12.

      Хендрикс Э., Макнотон Х., Маккензи М.С. Кровотечения в первом триместре: оценка и лечение. Ам семейный врач. 2019; 99;166-174. (PMID: 30702252)

      Ли Р., Дюпюи С., Чен Б., Смит А., Ким Ю.Х. Диагностика внематочной беременности в условиях неотложной помощи. Ультразвуковая эхография. 2018; 37: 78-87. (PMID: 2

      36)

      Левин Д.Внематочная беременность. Радиология. 2007 г.; 245:385-397. (PMID: 17940301)

      Лин Э., Бхатт С., Догра В. Диагностические признаки внематочной беременности. Рентгенография. 2008 г.; 28:1661-1671. (PMID: 18936028)

      Мукул Л., Тил С. Текущее лечение внематочной беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 г.; 34:403-409. (PMID: 17921007)

      Promes S, Nobay F. Подводные камни при кровотечениях в первом триместре. Emerg Med Clin North Am. 2010 г.; 28:219-234. (PMID: 19945608)

      Робертсон Дж.Дж., Лонг Б., Койфман А.Мифы неотложной медицины: оценка внематочной беременности, факторы риска и представление. J Emerg Med. 2017; 53: 819-828. (PMID: 276)

      Сибер ББ. Внематочная беременность.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.