Неврологический статус: Неврологический статус (история болезни по неврологии): примеры, шаблоны для написания – Оценка неврологического статуса — описание методики, фотографии, стоимость

Содержание

Оценка неврологического статуса — описание методики, фотографии, стоимость

Оценка неврологического статуса является ведущим средством нейромониторинга. Объясняется это двумя причинами. Первая – это то, что в большинстве реанимационных отделений динамический неврологический осмотр является единственным быстрым и доступным способом оценки состояния головного мозга и определения эффективности проводимой терапии. Вторая причина особого внимания к неврологическому осмотру заключается в том, что конечная цель любых лечебных мероприятий – не достижение тех или иных показателей внутричерепного давления и церебральное перфузионное давление, содержание кислорода и метаболитов, а улучшение функционального состояния головного мозга и исхода болезни.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Представлены основные симптомы и синдромы которые оценивает невролог при осмотре пациента.

Общемозговые симптомы

Норма: Сознание ясное – пациент контактен, полностью ориентирован в собственной личности, времени и месте, адекватен, выполняет все инструкции.

степень угнетения сознания (по классификации А. Н. Коновалова):

  • оглушение (поверхностное, глубокое) – потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая истощаемость при беседе и др.
  • сопор – открывание глаз при громком обращении или тормошении, болевой стимуляции; локализация источника тормошения (целенеправленная двигательная реакция) ;
  • кома I – отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители; нецеленаправленные двигательные реакции;
  • кома II – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители;
  • кома III – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Ориентация в месте, времени, собственной личности. Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту.

Головная боль – локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, в какое время суток.
Несистемное головокружение - чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости.

Системное головокружение - кажущиеся движения окружающих предметов или собственного тела.

Тошнота, рвота.

Менингеальные симптомы

Ригидность задних мышц шеи; симптом Кернига; симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний).
Скуловой симптом Бехтерева; симптом Мондонези.
Фотофобия, фонофобия; головная боль; гиперестезия кожных покровов и слизистых.

Очаговые симптомы

Черепные нервы:

I пара (n. olfactorius). Обоняние не нарушено; гипосмия, аносмия (справа, слева) ; дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинации – есть, нет.
II пара (n. opticus). Острота зрения – не нарушена; амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота) ; Поля зрения – не нарушены; скотома (выпадение участка поля зрения) ; гемианопсия: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная) ;
Зрительные галлюцинации – есть, нет.
III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens). Произвольные движения глаз – в полном объеме, страбизм (косоглазие): сходящееся, расходящееся, по вертикали.

Зрачки OD > < = OS, деформированы; ширина зрачков: соответствует освещенности, миоз (узкие), мидриаз (широкие).
Фотореакции прямая, содружественная: сохранена, снижена, отсутствует (справа, слева).
Парез взора, тоническое отведение глаз: вправо, влево.
V (n. trigeminus). Чувствительность на лице – сохранена, снижена: невральный тип (I, II, III ветви) ; сегментарный тип (внутренняя, средняя, наружная скобки) ; проводниковый тип (справа, слева).
Сила жевательных мышц – сохранена; снижена (справа, слева).
Корнеальные рефлексы – сохранены, снижены, отсутствуют (справа, слева).
Мандибулярный рефлекс – не изменен, повышен.
VII (n. facialis). Мимическая мускулатура. Лицо симметрично, парез мимических мышц: центральный – сглажена носогубная складка, периферический – невозможность поднять бровь, зажмурить глаз, сглажена носогубная складка (справа, слева).
Нарушение вкуса на передних 2/3 языка (справа, слева) ;
Лакримация (слезотечение), сухость склеры; гиперакузия (повышенное звуковосприятие).
VIII (n. vestibulocohlearis). Слух сохранен, снижен, отсутствует (справа, слева). Вестибулярный синдром – отсутствует; системное головокружение; тошнота, рвота; нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный, крупно- мелко-размашистый), атаксия, снижение мышечного тонуса.
IX (n. glossopharingeus), X (n. vagus). Глотание – сохранено, а- дисфагия. Фонация –сохранена, а- дисфония. Артикуляция – сохранена, а- дизартрия.
Бульбарный синдром – парез мягкого неба (справа, слева), снижение глоточного рефлекса (справа, слева). Псевдобульбарный синдром – парез мягкого неба с 2-х сторон (есть, нет), повышение глоточных рефлексов (есть, нет), рефлексы орального автоматизма (дистанс–оральный, ладонно-подбородочный, назо-лабиальный, хоботковый), насильственный смех или плач. Нарушение вкуса на задней 1/3 языка (справа, слева). Сухость во рту (есть, нет) .
XI
(n. accessorius). Сила трапецевидной мышцы, сила кивательной мышцы (не изменена, снижена, справа, слева).
XII (n. hypoglossus). Язык по средней линии, девиация языка вправо, влево; гипотрофия языка, фибрилляции (есть, нет).

Двигательная система

Объем активных движений в конечностях – полный, ограничен (проба Барре верхняя и нижняя; проба с противоудержанием, пронационный феномен, сиптом ротираванной стопы Боголепова и др. )
Гемипарез, монопарез, тетрапарез, парапарез со снижением мышечной силы до___ баллов в руке и ___ баллов в ноге (справа, слева).
Мышечный тонус – не изменен, повышен: спастический, пластический; снижен (в каких группах мышц).
Сухожильные рефлексы – не изменены, снижены, повышены (с сухожилия бицепса С5-6, трицепса С7-8, коленный L2-4, ахиллов S1-2) справа, слева.
Клонусы – подбородка, кисти, ягодичных мышц, коленной чашечки, стопы, (справа, слева).
Периостальные рефлексы – карпо-радиальный С5-8 (не изменен, снижен, повышен, справа, слева).
Поверхностные рефлексы

– брюшные, кремастерный, подошвенные (не изменены, снижены).
Патологические рефлексы – разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера и др. ), сгибательные (Якобсона-Ласка, Россолимо, Бехтерева I и II, Жуковского и др. ).
Защитные рефлексы – укоротительный, удлинительный (уровень с которого вызывается рефлекс).
Патологические синкинезии – глобальная, координаторная, имитационная.
Фасцикуляции, фибрилляци (в каких группах мышц).
Гипоторофия, гипертрофия (в каких группах мышц).
Тремор (в покое, при движениях, частота).
Гиперкинезы – хорея, атетоз, тремор, миоклонии, тики (простые/сложные; моторные, вокальные), дистонии (блефароспазм, оромандибулярная, ларингеальная, спастическая кривошея, писчий спазм, дистония стопы, торсионная дистония).

Система координации

Статическая атаксия – поза Ромберга, проба на синергию Бабинского.
Динамическая атаксия – пальценосовая, пяточноколенная, указательная проба, симптом Стюарта-Холмса, проба Шильдера, проба на диадохокинез, пробы на дисметрию (отрицательные, положительные).

Скандированная речь. Нистагм. Микро- или мегалография.
Походка
– не изменена, атактическая, степпаж, штампующая, проба «звезды».

Система чувствительности

Виды чувствительности:

  • Поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная;
  • Глубокая чувствительность: суставно-мышечное чувство, вибрационная, кинестетическая, чувство давления и веса;
  • Сложные виды чувствительности: дискриминационная чувствительность, чувство локализации, двумерно-пространственное чувство.

Характер нарушений чувствительности:

  • Анестезия – полная потеря того или иного вида чувствительности;
  • Гепестезия – снижение того или иного вида чувствительности;
  • Гиперестезия – повышение того или иного вида чувствительности;
  • Гиперпатия – извращение чувствительности с неприятной болью;
  • Дизестезия – извращение чувствительности (холодное кажется, горячим; прикосновение – как боль) ;
  • Парестезии – ощущение холода, онемения, покалывания, ползания «мурашек» возникающее без нарушения внешних раздражений;
  • Боли – ноющие, тупые, колющие, пульсирующие, режущие и др.

Типы распределения нарушений чувствительности:

  • невральный – указать нерв;
  • полиневритичекий – «носки» и/или «перчатки»;
  • сегментарный (корешковый) – указать сегмент, наличие боли, симптомов натяжения;
  • сегментарный диссоциированный – указать сегмент;
  • проводниковый спинальный – моно, геми, пара, тетра тип; уровень поражения по сегментам;
  • проводниковый церебральный – моно, геми тип, тетра тип.

(Рис. 1)

Высшие психические функции

Афазии:

  • Эфферентная моторная (Брока) – полное отсутствие экспрессивной речи/эмбол/персеверации;
  • Афферентная моторная – нарушение произнесения близкоартикулируемых звуков (стол-слон-стон) ;
  • Сенсорная (Вернике) – нарушение экспрессивной речи и импрессивной речи (литеральные и вербальные парафазии «словесный салат») ;
  • Оптико-мнестическая – нарушения связей между зрительным образом предмета и его названием;
  • Акустико-мнестическая – снижение слухо-речевой памяти, невозможность запомнить серию из 3-5-10 слов, обеднение речи;
  • Семантическая – нарушение понимания сложных логико-граматических конструкций («Отец брата, брат отца. Один и тот же человек?») временных и сравнительных отношений («Квадрат под кругом, круг над квадратом. Какой предмет выше?»), предлогов.
  • Динамическая – отсутствует развернутая речь, нет даже элементарных фраз.
  • Тотальная; сенсо-моторная.

Апраксии:

  • Кинетическая – тест «кулак-ребро-ладонь»;
  • Кинестетическая – тест «перенес позы».

Агнозии: зрительная (предметная, лицевая, буквенная, симультантная), слуховая, обонятельная, вкусовая, астереогнозия, анозогнозия, аутотопогнозия.

Амнезии: нарушение краткосрочной памяти, нарушения долгосрочной памяти.

Вегетативная система

Дермографизм – красный, белый, разлитой, возвышенный.
Симптом Бернара-Горнера (симпатическая денервация глаза) – сужение глазной щели, миоз, гипогидроз 1/2 лица (справа, слева).
Клиностатическая проба – ЧСС, АД стоя ЧСС, АД лежа .

Ортостатическая проба – ЧСС, АД лежа ЧСС, АД стоя ,

Как описать неврологический статус?


Для того, чтобы описать неврологический статус, необходимо обратить внимание на следующие признаки:
1. Сознание (присутствует — ясное, сопор, ступор (заторможенность), отсутствует — кома).
2. Зрачки (D=S; D>S, Dанизокория; миоз, мидриаз; нистагм (вертикальный или горизонтальный; крупно- или мелкоразмашистый;
паралич взора; плавающий взор; реакция зрачков на свет (содружественная или нет).
3. Глазные яблоки (косоглазие; движения — в полном объёме, ограничение, отклонение, диплопия)
4. Парез мимических мышц (зажмурить глаза, надуть щёки, оскалить зубы — асимметрия лица, сглаженность носогубной складки, щека парусит при вдохе)
5. Парез лицевого нерва (перекашивание лица в здоровую сторону, сглаженность лобной складки на стороне поражения, опущение угла рта, щека парусит, глазная щель на стороне поражение шире. Если больной смотрит вверх, то глазное яблоко на стороне поражения поднимается выше. Если больной зажмуривается, то верхнее веко на стороне поражения приподнято вверх.)
6. Язык (по средней линии, отклонён, невозможность высунуть язык — парез подъязычного нерва)
7. Речь (не нарушена, афазия, дизартрия)
8. Память
9. Тошнота, рвота (общемозговая симптоматика)
10. Мышечная сила (сохранена, ослаблена) — пожать руки
11. Координаторные пробы — пальценосовая проба, поднять и удерживать руки и ноги (целенаправленные действия — сохранены или нарушены), устойчивость в позе Ромберга.
12. Парезы, параличи и плегии (геми — рука и нога с одной стороны, пара -две конечности — нижние или верхние, тетра — все, моно — одна конечность) Оценивается мышечный тонус и объём движений в конечностях
13. Тактильная и болевая чувствительность (отсутствует, сохранена -снижена, повышена (гиперэстезия)).
14. Судороги (локализованные или генерализованные; тонические или клонические)
15. Патологические симптомы (при развитии спастического гемипареза на, стороне, противоположной очагу поражения можно выявить: Бабинского -при проведении твёрдым предметом по наружному краю стопы от пятки к пальцам происходит полное разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных, Оппенгейма — при проведении пальцем руки по гребню большеберцовой берцовой кости от коленного к голеностопному суставу происходит полное разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных; при тяжёлой ЧМТ или менингите, могут быть менингеальные симптомы (см. менингит)).
16. Сухожильные рефлексы (повышены — гиперрефлексия, понижены -гипорефлексия)
Читайте также
— Шпаргалки по невропатологии
— Первая помощь при инсульте (ОНМК)
— Порядок заполнения карты вызова скорой медицинской помощи

• Неврологический статус - Шпаргалки для "скорой помощи"

  • ❀ Главная
  • ❀ Шпаргалки "03"
    • ➺Анатомия
    • ➺Аппаратура
    • ➺Гинекология
    • ➺Дерматология
    • ➺Инструкции и пр.
    • ➺Инфекция
    • ➺Кардиология
    • ➺Написание карты
      • •Анемия неясного генеза
      • •Аппендицит
      • •Баланопостит
      • •Без сознания. Употреблял алкоголь
      • •Бронхиальная астма
      • •Бронхит острый
      • •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
      • •Дивертикулит
      • •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
      • •Закрытый пневмоторакс
      • •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
      • •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
      • •ИБС, прогрессирующая стенокардия
      • •Инородное тело роговицы
      • •Кишечная инфекция неясной этиологии
      • •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
      • •Констатация 1
      • •Констатация 2
      • •Крапивница
      • •Лакунарная ангина
      • •Люмбоишиалгия
      • •Панкреатит
      • •Передоз. Кома.
      • •ПТИ
      • •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
      • •Рак желудка
      • •Рожистое воспаление
      • •Сахарный диабет
      • •Симптомы и синдромы
      • •Соматоформная вегетативная дисфункция
      • •Сухая гангрена? Трофические изменения
      • •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель
      • •Транзиторная ишемическая атака
      • •Тромбофлебит поверхностных вен голени
      • •Угроза прерывания беременности. Беременность 8 недель
      • •Укушенная рана левой ушной раковины
      • •Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит?
      • •Холецистит
      • •Хроническая почечная недостаточность
      • •Эпилепсия. Состояние после приступа.
    • ➺Неврология
    • ➺Офтальмология
    • ➺Педиатрия
    • ➺Пульмонология
    • ➺Реанимация
    • ➺Санэпидрежим
    • ➺Терапия и общее
    • ➺Токсикология
    • ➺Травматология
    • ➺Урология
    • ➺Фармакология
    • ➺Хирургия
    • ➺Школа ЭКГ
    • ➺Эндокринология
  • ❀ Алгоритмы
  • ❀ Протоколы оказания помощи РОСМП
  • ❀ Шпаргалки по ЭКГ
  • ❀ Status Localis
  • ❀ Опасные карантинные инфекции
  • ❀ Замечания ЦЭМП
  • ❀ Видео-, аудиошпаргалки
  • ❀ Карты вызовов
  • ❀ Тесты для фельдшеров
  • ❀ Библиотека EMHelp
  • ❀ К размышлению
  • ❀ История СМП
  • ❀ Регламентирующие документы
  • ❀ Авторские права
  • ❀ Главная
  • ❀ Шпаргалки "03"
    • ➺Анатомия
    • ➺Аппаратура
    • ➺Гинекология
    • ➺Дерматология
    • ➺Инструкции и пр.
    • ➺Инфекция
    • ➺Кардиология
    • ➺Написание карты
      • •Анемия неясного генеза
      • •Аппендицит
      • •Баланопостит
      • •Без сознания. Употреблял алкоголь
      • •Бронхиальная астма
      • •Бронхит острый
      • •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
      • •Дивертикулит
      • •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
      • •Закрытый пневмоторакс
      • •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
      • •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
      • •ИБС, прогрессирующая стенокардия
      • •Инородное тело роговицы
      • •Кишечная инфекция неясной этиологии
      • •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
      • •Констатация 1
      • •Констатация 2
      • •Крапивница
      • •Лакунарная ангина
      • •Люмбоишиалгия
      • •Панкреатит
      • •Передоз. Кома.
      • •ПТИ
      • •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
      • •Рак желудка
      • •Рожистое воспаление
      • •Сахарный диабет
      • •Симптомы и синдромы
      • •Соматоформная вегетативная дисфункция
      • •Сухая гангрена? Трофические изменения
      • •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель
      • •Транзиторная ишемическая атака
      • •Тромбофлебит поверхностных вен голени
      • •Угроза прерывания беременности. Беременность 8 недель
      • •Укушенная рана левой ушной раковины
      • •Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит?
      • •Холецистит
      • •Хроническая почечная недостаточность
      • •Эпилепсия. Состояние после приступа.
    • ➺Неврология
    • ➺Офтальмология
    • ➺Педиатрия
    • ➺Пульмонология
    • ➺Реанимация

• Неврологические симптомы - Шпаргалки для "скорой помощи"

  • ❀ Главная
  • ❀ Шпаргалки "03"
    • ➺Анатомия
    • ➺Аппаратура
    • ➺Гинекология
    • ➺Дерматология
    • ➺Инструкции и пр.
    • ➺Инфекция
    • ➺Кардиология
    • ➺Написание карты
      • •Анемия неясного генеза
      • •Аппендицит
      • •Баланопостит
      • •Без сознания. Употреблял алкоголь
      • •Бронхиальная астма
      • •Бронхит острый
      • •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
      • •Дивертикулит
      • •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
      • •Закрытый пневмоторакс
      • •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
      • •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
      • •ИБС, прогрессирующая стенокардия
      • •Инородное тело роговицы
      • •Кишечная инфекция неясной этиологии
      • •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
      • •Констатация 1
      • •Констатация 2
      • •Крапивница
      • •Лакунарная ангина
      • •Люмбоишиалгия
      • •Панкреатит
      • •Передоз. Кома.
      • •ПТИ
      • •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
      • •Рак желудка
      • •Рожистое воспаление
      • •Сахарный диабет
      • •Симптомы и синдромы
      • •Соматоформная вегетативная дисфункция
      • •Сухая гангрена? Трофические изменения
      • •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель
      • •Транзиторная ишемическая атака
      • •Тромбофлебит поверхностных вен голени
      • •Угроза прерывания беременности. Беременность 8 недель
      • •Укушенная рана левой ушной раковины
      • •Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит?
      • •Холецистит
      • •Хроническая почечная недостаточность
      • •Эпилепсия. Состояние после приступа.
    • ➺Неврология
    • ➺Офтальмология
    • ➺Педиатрия
    • ➺Пульмонология
    • ➺Реанимация
    • ➺Санэпидрежим
    • ➺Терапия и общее
    • ➺Токсикология
    • ➺Травматология
    • ➺Урология
    • ➺Фармакология
    • ➺Хирургия
    • ➺Школа ЭКГ
    • ➺Эндокринология
  • ❀ Алгоритмы
  • ❀ Протоколы оказания помощи РОСМП
  • ❀ Шпаргалки по ЭКГ
  • ❀ Status Localis
  • ❀ Опасные карантинные инфекции
  • ❀ Замечания ЦЭМП
  • ❀ Видео-, аудиошпаргалки
  • ❀ Карты вызовов
  • ❀ Тесты для фельдшеров
  • ❀ Библиотека EMHelp
  • ❀ К размышлению
  • ❀ История СМП
  • ❀ Регламентирующие документы
  • ❀ Авторские права

Неврологический статус. Исследование неврологического статуса

Нервная система человека обеспечивает регуляцию работы органов и тканей, а также способствует приспособлению организма к тем или иным условиям. Именно от нее зависит работа организма в целом, а также взаимодействие человека с окружающей средой. Для каждого врача очень важно уметь определять неврологический статус пациента. Что это такое, и как происходит его исследование, об этом поговорим далее.

Почему важно определение статуса

Прежде всего, при общении с пациентом врач должен обратить внимание на его поведение, реакцию и общее психическое состояние. Особенно если пациент поступил с какой-либо травмой или неотложную помощь вызвали близкие. Врач определяет, в первую очередь, состояние головного мозга, так как от этого во многом зависит назначенная в дальнейшем терапия. Именно исследовав неврологический статус пациента, доктор позволяет себе назначить лечение, которое улучшит функциональность головного мозга и увеличит шансы на положительный исход лечения.

неврологический статус

Реакции зрачков на свет не достаточно для установки неврологического статуса. В настоящее время разработана схема, которая оценивает работу мозга, исходя из некоторых неврологических симптомов. Установить статус можно, обратившись в специализированный центр диагностики. Рассмотрим далее, как устанавливают статус.

Первичный опрос пациента

Главное условие правильного исследования неврологического статуса - это умение доктора сопоставлять симптомы и признаки с определенными участками нервной системы.

При общем осмотре врач должен проявить активную позицию и выяснить следующее:

  • установить данные пациента: ФИО, какую занимает должность;
  • выслушать жалобы пациента;
  • установить, бывали ли обмороки или эпилептические припадки;
  • жалобы на частые головные боли и какого они характера, где локализуются, выяснить, что спровоцировало боль, какие были сопутствующие симптомы;
  • необходимо узнать в какой последовательности развивается боль или приступ, что является стимулятором;
  • выяснить, какое лечение проводилось ранее, какие препараты использовались и как действовали на пациента.
центр неврологии

Также написание неврологического статуса будет включать в себе половую принадлежность, перенесенные инфекционные заболевания, особенности перинатального периода и еще то, какие имеются наследственные заболевания нервной системы.

Общий осмотр пациента

Чтобы установить неврологический статус, необходимо не только опросить пациента, но и тщательно его осмотреть. Для этого больного необходимо раздеть до нижнего белья.

Затем оценить состояние кожных покровов, их цвет. Измерить температуру тела. Отметить наличие рубцов, следов от инъекций. Необходимо определить к какому типу относится пациент: астеник, гиперстеник, нормастеник. Есть ли ожирение или чрезмерная худоба.

Далее проводят визуальный и пальпаторный осмотр головы. Отмечают ее форму, симметричность, а также наличие ссадин. Необходимо обращать внимание на уплотнения, болезненные очаги. Прощупать височные артерии, оценить их состояние. Дать оценку глазным яблокам и выделениям из носа и ушей, если они имеются.

Осмотр шейного отдела и позвоночника

При осмотре шеи обращают внимание на положение и подвижность головы и шеи. Щитовидную железу, сонные артерии, лимфатические узлы исследуют, пальпируя. Сонные артерии и подключичные исследуют, проводя аускультацию. Определяют тонус затылочных мышц, есть ли симптом Лермитта. Далее проводят осмотр грудной клетки и брюшной полости.

Очень важен тщательный осмотр позвоночника. Обращают внимание на различного рода деформации позвоночника, дают оценку подвижности позвонков, наклоняя пациента в разных направлениях, определяют степень напряженности мышц спины и их болезненность, а также состояние поясничных позвонков.

неврологический статус пример

Мозговые функции и обследование работы черепных нервов

Очень важно в исследовании неврологического статуса дать оценку мозговым функциям. Необходимо отличить нарушение от патологий в работе. Для этого нужно дать оценку следующим критериям:

  • сознанию;
  • способности ориентироваться;
  • выяснить насколько развито внимание, память;
  • определить, как человек идет на контакт, какая у него речь;
  • узнать, способен ли пациент соблюдать последовательность;
  • проверить, есть ли признаки агнозии.

Описание неврологического статуса не может обойти анализ работы черепных нервов. Их всего 12 пар.

Каждый из них отвечает за ту или иную функцию. Чувствительные нервы (1, 2, 8 пары) отвечают за чувствительность кожи лица, глаз, рта, носоглотки. Двигательные 3, 4, 6, 7, 11, 12 пары отвечают за движение глазных яблок, мышц лица, языка, неба, а также гортани. Смешанные 5, 9, 10 пары нервов отвечают за двигательную и чувствительную функции. Это тройничный нерв, языкоглоточный и блуждающий нервы.

Существуют специальные тесты, с помощью которых проверяют, как функционируют черепные нервы.

Важно оценить работу мышц. Необходимо осмотреть мышцы голени и плечевого пояса, определить тонус и симметричность мышечных сокращений, насколько развита мускулатура.

центр диагностики

В этом случае проводится несколько тестов для оценки двигательной реакции, чтобы исследовать неврологический статус. Пример: в положении лежа на спине пациент поднимает колено, при этом необходимо наблюдать за движением стопы. Мышечную слабость нижних конечностей определяют, сгибая ногу в колене и путем разгибания большого пальца. В положении стоя с плотно закрытыми глазами пациента просят поднять руки ладонями вверх. Мышечную силу можно проверить, попросив пациента пройтись на пятках и пальцах.

Исследование неврологического статуса не может обойтись без оценки координации пациента. По походке больного оценивается его координация, моторные функции. При этом используют хороший тест: пациенту необходимо дотронуться до кончика носа и кончиков пальца с наибольшей точностью.

написание неврологического статуса

Все действия нужно проделать быстро. Если при этом появится дрожание рук или не попадание в цель - это является аномалией.

Оценить рефлексы также необходимо. Они делятся на глубокие сухожильные и регрессивные.

Несимметричность рефлекторных реакций или их угнетение говорит о повреждении нервных корешков или периферических нервов. В дальнейшем, посетив центр диагностики, это можно подтвердить, проведя инструментальное обследование.

Оценка чувствительности и оценка вегетативной нервной системы

Сенсорное восприятие оценивают, выясняя следующие факты:

  • есть ли болевые ощущения;
  • характер боли;
  • локализацию и продолжительность;
  • какие симптомы сопровождают боль и какие действия ее ослабляют;
  • действия, породившие приступы боли.

Так же проводят тесты для определения чувствительности. Проверяют чувствительность обязательно в симметричных точках справа и слева. Для более глубокого обследования оценивают состояние глубоких и поверхностных рецепторов.

Оценка вегетативных функций частично проводится во время опроса пациента, исходя из его жалоб. Для того чтобы сделать более глубокий анализ вегетативной системы, проводят следующие действия:

  • замеряют артериальное давление в положении лежа, через 3 минуты стоя;
  • измеряют частоту сердечных сокращений;
  • проводят тесты с глубоким дыханием;
  • проводят пробу на реактивность с давлением на глазные яблоки;
  • ощупывают кожу, определяя потливость, можно использовать йод при необходимости;
  • при нарушении мочеиспускания ощупывают живот, если потребуется, проводят инструментальное обследование.
описание неврологического статуса

Исследование пациента в коме

Гораздо сложнее оценить неврологический статус пациента, если он находится в коматозном состоянии. При этом необходимо обращать внимание на следующие факторы: дать оценку работы дыхательной системы и кровообращения, определить глубину комы и причину попадания в такое состояние, осмотреть пациента на наличие травм, проверить рефлексы.

Все действия врача должны быть направлены на спасение жизни пациента, поэтому при оценке неврологического статуса совместно проводятся действия, которые направлены на устранение опасных для жизни состояний. В таких случаях лучше отправить пациента в центр неврологии. Там проведут полное обследование.

Неврологический статус ребенка

Особенность оценки неврологического статуса ребенка заключается в том, что он не способен выполнять некоторые тесты и отвечать на вопросы. Но врач сможет дать правильную оценку, наблюдая за поведением малыша, со слов матери и через соответствующие тесты на движение и рефлексы.

неврологический статус ребенка

Следует обращать внимание на симметричность конечностей, форму и размеры черепа, цвет кожи. Важно дать оценку врожденным рефлекторным реакциям. Когда они появились и как выражены, так как эти реакции характеризуют развитие и состояние ребенка. В случае отклонений от нормы при установлении неврологического статуса у ребенка его могут направить для дальнейшего обследования в центр неврологии.

Нервная система является главным командным пунктом в организме, от ее функционирования зависит состояние человека, поэтому необходимо принимать все необходимые меры для поддержания ее нормальной работы.

4.1. Оценка неврологического статуса. | Реаниматологическая школа профессора С.В. Царенко

Оценка неврологического статуса является ведущим средством нейромониторинга. Объясняется это двумя причинами. Первая – это то, что в большинстве реанимационных отделений динамический неврологический осмотр является единственным доступным способом оценки состояния головного мозга и определения эффективности проводимой терапии. Вторая причина особого внимания к неврологическому осмотру заключается в том, что конечная цель любых лечебных мероприятий - не достижение тех или иных показателей ВЧД и ЦПД, содержания кислорода и метаболитов, а улучшение функционального состояния головного мозга и исхода болезни! Только неврологический статус может быть абсолютным мерилом достаточности перфузии и оксигенации мозга для конкретного больного, определения критического порога ВЧД, показаний к оперативному лечению гематомы, выявленной на КТ. Именно оценка неврологического состояния (восстановление уровня сознания, купирование дислокационной симптоматики и разрешение очаговых расстройств) ставит всегда последнюю точку в споре о том, как правильно лечить больного.

В отличие от многих зарубежных исследователей, мы считаем, что при оценке состояния головного мозга нельзя ограничиваться только определением реакции зрачков на свет и их величины, а также характера двигательных ответов на боль. С помощью десяти-двенадцати рефлексов в течение 5 минут можно детально оценить дислокационную и неврологическую симптоматику, а также эффективность лечебных мероприятий. Наш опыт позволяет предложить рабочую схему оценки неврологического статуса.

Как всякая схема, она упрощает истинную картину за счет потери деталей информации, однако удобна и практична. Согласно этой схеме, деятельность каждой структуры мозга оценивается по отдельным неврологическим симптомам. Иными словами, при нарушениях деятельности конкретной структуры возникают характерные симптомы. Первоочередное внимание при неврологическом осмотре уделяется двигательным нарушениям, поражению черепно-мозговых нервов и уровню сознания. Для того чтобы разобраться, почему именно эти нарушения привлекают наше внимание, начнем с анатомии и физиологии.

Немного анатомии
Сначала обратимся к анатомическим особенностям ствола мозга. Как известно, ствол мозга представляет собой средоточие жизненно-важных центров, поражение которых определяет прогноз заболеваний и повреждений мозга. Анатомически ствол мозга делится на диэнцефальные образования (верхний ствол), мезэнцефальные структуры и мост мозга (средний ствол), бульбарные отделы (нижний ствол) (рис. 4.1). Стволовые образования располагаются в тесном пространстве задней черепной ямки, в окружении плотных костных и соединительно-тканных структур, в частности намета мозжечка (рис. 4.2). В силу этого при любых поражениях мозга, приводящих к его дислокации, мозговой ствол прижимается к этим твердым структурам, что приводит к «выпадению» его функций. Кроме дислокации дисфункцию ствола вызывает его первичное поражение вследствие ишемии или кровоизлияния.

Поражение различных отделов ствола мозга диагностируется по нарушению функций черепных нервов (ЧН), ядра которых расположены на различных его уровнях (рис. 4.3). При повреждении стволовых структур нарушаются функции соответствующих ядер (центральное звено нервной регуляции). Аксоны нейронов, составляющих эти ядра, выходят из мозга в виде корешков ЧМН. При придавливании этих корешков к намету мозжечка или костным структурам страдает периферическое звено нервной регуляции.

Выше всех располагаются ядра Ш нерва (глазодвигательный нерв). Ниже их - ядра IV нерва (блоковый нерв), которая является единственной, чьи корешки выходят не на вентральной поверхности мозга, а на дорсальной. Ядра и корешки последующих ЧН располагаются последовательно сверху вниз по длиннику ствола мозга. Ядра Ш и IV ЧН относятся к среднему мозгу (мезэнцефалон). Ядра V (тройничный нерв), VI (отводящий нерв), VII (лицевой нерв) и VIII нервов (слуховой и вестибулярный нервы) располагаются в области моста. Ядра IX (языкоглоточный нерв), X пары (блуждающий нерв), XI (добавочный нерв) и XII пар (подъязычный нерв) располагаются в бульбарных отделах ствола мозга.

Следующий важный анатомо-физиологический аспект, который необходимо рассмотреть – это иннервация взора. Существует крылатое выражение: «Глаз – окно в мозг». Это неудивительно, так как в двигательной иннервации глаза принимают участие III, IV, VI пары черепных нервов, а также структуры располагающегося рядом с ядрами отводящего нерва медиального продольного пучка. III пара обеспечивает движения глазного яблока вверх, вниз и кнутри, IV пара – кнаружи и вниз, VI пара – кнаружи. Чувствительную иннервацию роговицы обеспечивает I ветвь V пары, которая, кроме того, исполняет роль афферентного звена роговичного рефлекса. Поражение глазодвигательных нервов сопровождается несимметричными изменениями положения глазных яблок. Наиболее яркие проявления - расходящееся косоглазие при поражении III пары и сходящееся косоглазие при поражении VI пары (рис. 4.4.). Механизм косоглазия следующий: происходит нарушение функции ядра или корешка нерва на стороне пораженного глаза. Те мышцы, которые иннервируются этим нервом, перестают тянуть глаз в свою сторону. Остальные глазные мышцы, управление которыми не пострадало, перетягивают на себя глазное яблоко.

Координированная работа глазодвигательных нервов обеспечивается системой медиального продольного пучка. Медиальный продольный пучок получает афферентную иннервацию от мышц шеи, вестибулярных ядер, центров взора. Существуют два типа центров взора – корковые и стволовые. Корковые центры располагаются в средней лобной извилине больших полушарий. От них импульсы идут по перекрещивающимся путям и управляют функцией контралатеральных (с противоположной стороны) глазодвигательных мышц. Стволовые центры взора располагаются в среднем мозге, среди ядер ретикулярной формации, а также в области моста. От них импульсы идут по аксонам к ипсилатеральным (с той же стороны) глазодвигательным нервам. Мезэнцефальные центры взора обеспечивают вертикальные и вращательные движения глаз, корковые и мостовые – горизонтальные движения. Координация иннервации глаза с помощью корковых и стволовых центров взора приводит к тому, что в норме при повороте головы в горизонтальной или вертикальной плоскости глазные яблоки синхронно смещаются в ту же сторону.

При раздражении (гиперфункции) коркового центра возникает возбуждение контралатеральных глазодвигательных нервов. Эта ситуация часто встречается в первые часы и сутки ишемии (повреждения) корковых структур и сочетается с гемипарезом из–за одновременного поражения пирамидных путей. При поражении левого полушария страдает левый корковый центр взора. Левый центр взора обеспечивает движение глаз в противоположную сторону, то есть вправо. При этом развивается правосторонний гемипарез. В острейшем периоде (примерно в течение первых суток) глазные яблоки поворачиваются в правую сторону из-за ирритации пораженного центра (рис. 4.5). Затем выпадение его функции приводит к преобладанию влияния противоположного центра взора, поэтому глаза поворачиваются и устанавливаются в положении влево (заведение взора влево). При неполном выпадении функций корковых центров взора нарушение глазодвигательной иннервации может проявляться не полным заведением взора, а лишь невозможностью поворота глазных яблок в противоположную сторону (недоведение взора вправо). При поражении правого полушария патологические процессы носят зеркальный характер.

Существуют полезные мнемонические правила:
1.«Пациент с супратенториальным поражением вначале болезни отворачивается от очага и смотрит на пораженные конечности».
2.«Пациент с супратенториальным поражением на вторые сутки болезни и далее смотрит на очаг и отворачивается от пораженных конечностей, не хочет их видеть».

При поражении мостовых центров взора стадию гиперфункции по неясным причинам наблюдать не удается.

«Пациент с субтенториальным поражением всегда отворачивается от очага и смотрит на пораженные конечности». Более яркое выражение: «Пациент с субтенториальным поражением разглядывает пораженные конечности».

При развитии дислокации и придавливании мозга к намету мозжечка поражаются глазодвигательные нервы и «выключаются» оба корковых центра взора. «Давление сверху» на стволовые центры взора вызывает характерный симптом «пареза взора вверх». Этот симптом диагностируется при вызывании корнеального рефлекса. При касании роговицы чистым кусочком марли или ваты в норме глазные яблоки должны подниматься выше линии, соединяющей углы глазной щели. В начальных стадиях пареза взора вверх глазные яблоки смещаются только до уровня этой линии. При далеко зашедшем парезе взора вверх глазные яблоки не могут подняться даже до этого уровня, и направлены вниз (рис. 4.6). Реже встречается ирритация этих центров, которая вызывает заведение взора вверх и судорожное сокращение век. Реаниматологи и неврологи часто совершенно зря радуются этому симптому: «Больной открыл глаза!». Больной на самом деле продолжает находиться в коме. Эта редкая форма комы называется «кома с открытыми глазами» (рис. 4.7). В нашей практике было также несколько больных с ротацией глазного яблока вверх только с одной стороны – они находились в коме с одним открытым глазом!

Разобщение корковых и стволовых центров взора смещающимся и придавливающимся к намету мозгом приводит к выпадению влияния обоих корковых центров взора и может вызывать растормаживание стволовых центров. Это проявляется тремя симметричными симптомами. Первый симптом – содружественные «плавающие» движения глазных яблок. Вторым симптомом является появление окулоцефалического рефлекса, иначе называемого рефлексом «глаз куклы». При наличии этого симптома поворот головы в сторону вызывает движение глазных яблок в противоположную сторону подобно детской игрушке (рис. 4.8). При повороте головы вверх глаза «смотрят» вниз, и наоборот. Рефлекс не вызывается в норме, появляется при нарастании дислокации. Интересно, что окулоцефалический рефлекс исчезает при дальнейшем развитии дислокации и поражении стволовых центров взора. Однако и улучшение состояния больного сопровождается исчезновением окулоцефалического рефлекса благодаря восстановлению доминирующей роли корковых центров взора. Кроме горизонтального окуло-цефалического рефлекса можно вызвать вертикальный. При сгибании головы и приведении подбородка к груди глаза поворачиваются кверху, при разгибании головы – глазные яблоки поворачиваются вверх.

Аналогично окулоцефалическому рефлексу ведет себя третий симптом – окуловестибулярный рефлекс (ответ на температурное раздражение барабанной перепонки). В норме введение холодной воды в слуховой проход приводит к нистагмоидным движениям глазных яблок. Медленный компонент нистагма направлен в сторону раздражаемого слухового прохода, а быстрый – в противоположную. Нарастание дислокационной симптоматики приводит к выпадению быстрого компонента нистагма, и глаза при вызывании окуловестибулярного рефлекса поворачиваются в сторону раздражаемого уха. Улучшение состояния больного сопровождается появлением быстрого компонента, ухудшение – исчезновением обоих компонентов. Проверка этого симптома требует уверенности в отсутствии повреждений барабанной перепонки. Двухстороннее раздражение барабанных перепонок теплой водой приводит к содружественному отклонению глазных яблок кверху, холодной водой – книзу.

Еще два важных анатомо-физиологических аспекта, которых нужно коснуться перед тем, как перейти непосредственно к оценке неврологического статуса. Первый аспект – это особенности локализации и функционирования двигательных путей. Основные двигательные пути, находящиеся в стволе мозга – это кортикоспинальные (пирамидные), кортико-ядерные и экстрапирамидные. Кортикоспинальные и кортико-ядерные пути устроены следующим образом. Тело первого нейрона находится в коре мозга. Его аксон переходит на противоположную сторону в области ствола мозга (так называемый перекрест двигательных путей) и доходит до тела второго нейрона, где кортикоспинальный или кортико-ядерный путь заканчивается. Тело второго нейрона находится в ядрах ЧН (окончание кортико-ядерных путей) или в моторных ядрах спинного мозга (окончание пирамидных путей). Аксон второго нейрона проводит нервные импульсы, обеспечивающие двигательные функции на своей стороне. Пирамидные пути проходят на вентральной половине ствола мозга и направляются «транзитом» от коры головного мозга к мотонейронам спинного мозга (рис. 4.9). Экстрапирамидные пути устроены примерно так же, как и другие двигательные пути. Первые нейроны располагаются в сером веществе подкорковых ядер – полосатом теле, красном ядре, черной субстанции, а также в мозжечке и коре головного мозга. Аксоны этих нейронов спускаются вниз к тем же мотонейронам спинного мозга, что и пирамидные пути.

Пирамидные пути управляют произвольными движениями скелетных мышц, экстрапирамидные пути – тонусом поперечно-полосатой мускулатуры.

Функция двигательных путей при черепно-мозговой травме нарушается в трех ситуациях:

•при супратенториальных патологических процессах из-за поражения первого нейрона;
•при первичностволовых повреждениях из-за поражения второго нейрона, находящегося в ядрах ствола мозга;
•при дислокации мозга, когда двигательные пути прижимаются к соединительно тканным и костным структурам.

При супратенториальной патологии из-за потери управляющих функций первого нейрона нарушается деятельность моторных ядер спинного мозга и ядер ЧМН с противоположной от очага повреждения стороны. При поражении пирамидных путей на противоположной к корковому очагу стороне появляются патологические стопные знаки – рефлекс Бабинского и его аналоги (рис. 4.10), а также гемипарез. Если очаг слева, то гемипарез появляется справа. Нарушения функций ЧН отмечаются тоже справа, то есть с той же стороны. При субтенториальных поражениях происходит прямое воздействие на ядра ЧН со стороны очага и проходящие рядом пирамидные пути, которые уже перешли на противоположную сторону. В результате при стволовом очаге слева функции ЧН выпадают слева, а гемипарез отмечается справа (так называемая альтернация симптомов).

Если двигательные поражения являются частью дислокационного синдрома, то появление гемипареза и патологических стопных знаков объясняется не поражением первого нейрона, а сдавлением пирамидного и экстрапирамидного путей на мезо-диэнцефальном уровне. В этом случае также возникает альтернирующий синдром. Наблюдается сочетание поражения III пары ЧН и контралатерального гемипареза, возникающее при прижатии к намету мозжечка ножки мозга вследствие боковой транстенториальной дислокации.

При нарастании сдавления ствола мозга углубляются нарушения сознания и изменяется характер двигательных реакций на болевые раздражители (рис. 4.11). Способность локализовать боль (дифференцированная реакция) сменяется недифференцированными реакциями: пациент не может определить (дифференцировать) источник болевого раздражения. По мере нарастания сдавления пирамидных путей недифференцированные реакции сменяются познотоническими реакциями, которые сначала носят характер сгибательных, затем – разгибательных. При распространении поражения двигательных путей до уровня моста и ниже нанесение болевого раздражения вызывает только слабые движения рук и ног по типу подергиваний небольшой амплитуды.

Второй принципиально важный для нейрореаниматолога анатомо-физиологический аспект – это расположение центров восходящей ретикулярной формации в верхних отделах ствола мозга (в диэнцефальной области). При развитии дислокации мозга эти центры страдают одними из первых. Устраняется их активирующее влияние на кору мозга, что является одной из причин угнетения сознания той или иной степени, вплоть до комы (рис. 4.12). Угнетение сознания может быть следствием еще двух причин – обширного диффузного поражения корковых структур и прямого поражения мезэнцефально-диэнцефальных структур.

После освежения в памяти тонкостей анатомии и физиологии можно перейти непосредственно к неврологическому мониторингу. Самым важным в нейромониторинге является четкая диагностика глубины угнетения сознания. В настоящее время в нашей стране принято разделение на ясное сознание, легкое оглушение, глубокое оглушение, сопор, умеренную кому, глубокую кому и атоническую кому (А.Н. Коновалов и соавт., 1998). В большинстве случаев границей между сопором и комой служит способность больного приоткрывать глаза на звуковые и другие раздражители. Больной, приоткрывающий глаза на боль или окрик, находится в сопоре, не способный приоткрыть глаза – в коме. Более подробная характеристика комы следующая: «Кома – это глубокая степень угнетения сознания, характеризующаяся отсутствием любых проявлений осознанного поведения в ответ на любые раздражители». Для детализации оценки глубины коматозного состояния обязательным является определение реакции на болевые раздражители. Дифференцированная реакция характерна для умеренной комы. Для глубокой комы свойственно появление недифференцированных и познотонических реакций. При атонической коме отсутствуют реакции на боль и рефлексы (кроме спинальных), нормализуется и снижается температура тела (табл.7).

Табл.7. Степени угенетения сознания (по А.Н. Коновалову и соавт., 1998)

Немного физиологии
Наличие спинальных рефлексов часто «смущает» врача, когда он сталкивается с проблемой диагностики атонической комы. У больного, находящегося в атонической коме, нельзя выявить мышечный тонус, нормальные и патологические сухожильные рефлексы. Однако у него может присутствовать так называемое «тройное сгибание». Этот спинальный рефлекс вызывается при штриховом раздражении подошв и проявляется сгибанием стопы, голени и бедра (рис. 4.13).

Кроме отечественной классификации степень нарушения сознания может быть оценена по шкале комы Глазго (G. Teasdale, B. Jennett, 1974). По этой шкале производится оценка трех показателей: речевой продукции, реакции на боль и открывания глаз. Оценку каждого типа ответа выполняют независимо от других. Сумма трех ответов определяет глубину расстройств сознания. Уровень комы по ШКГ может варьировать от 3 баллов (атоническая кома) до 15 (ясное сознание) - табл. 8.

Шкала Комы Глазго (G.Teasdale, B.Jennett, 1974)

Отечественная шкала нарушений сознания и ШКГ соотносятся друг с другом следующим образом. 15 баллов – это ясное сознание, 14 баллов по ШКГ соответствуют легкому оглушению по отечественной классификации нарушений сознания, 12-13 баллов – глубокому оглушению, 9-11 баллов – сопору, 6-8 баллов – умеренной коме, 4-5 баллов – глубокой коме, 3 балла – атонической коме.

Шкала комы Глазго широко распространена во всем мире, ею пользуются в научных исследованиях и в практической работе. Однако ей присущ серьезный недостаток. Очень часто нельзя проверить один из важнейших компонентов – вербальную реакцию больного из-за афатических расстройств и наличия в трахее интубационной или трахеостомической трубки. В связи с этим иногда используется только один моторный компонент ШКГ.

Кроме оценки уровня сознания, принципиально важной является детальная диагностика поражения ствола мозга на различных его уровнях (Ф. Плам, Д.Б. Познер, 1986). Если у пациента нарастает транстенториальная аксиальная дислокация супратенториальных структур мозга по типу «сверху – вниз», то в клинической картине можно наблюдать последовательное поражение диэнцефальных, мезэнцефальных, мостовых и бульбарных структур. Если имеет место прямое поражение или дислокация субтенториальных структур, то такой характерной последовательности наблюдать не приходится. В этом случае по «выпадению» функций того или иного черепно-мозгового нерва можно оценить конкретный уровень поражения ствола мозга. Неврологическая симптоматика при поперечном смещении мозга под мозговой серп зависит от степени сопутствующей аксиальной транстенториальной дислокации.

Начнем с транстенториальной дислокации по типу «сверху-вниз». При супратенториальных поражениях угнетение сознания обычно нарастает постепенно и часто сопровождается заведением взора в сторону, противоположную поражению, и гемипарезом с противоположной стороны. В последующем взор заводится в сторону очага. Как правило, имеются пирамидные расстройства, которые сочетаются с корково-ядерными нарушениями, в результате чего с той же стороны, где и гемипарез, выпадают функции черепно-мозговых нервов. Наиболее характерным корково-ядерным выпадением является центральный парез мимической мускулатуры (поражение ядер лицевого нерва – VII пары) и вызванная этим асимметрия лица (рис. 4.14). По неясным причинам отмечается нарушение роговичного рефлекса. По мере развития дислокационной симптоматики глубина комы нарастает параллельно с появлением диэнцефальной симптоматики. Заинтересованность диэнцефального уровня ствола определяется по признакам поражения гипоталамуса. Возникают вегетативные расстройства – тахипноэ, тахикардия, артериальная гипертензия, гипергидроз, гипертермия.

Распространение дислокации на мезэнцефальный уровень диагностируется на основе появления симптомов поражения ядер и корешков глазодвигательного нерва (III пары черепно-мозговых нервов). Характер поражения глазодвигательного нерва зависит от вида дислокации – боковой или центральной (рис. 4.15). При боковой дислокации глазодвигательный нерв поражается обычно с той же стороны, где локализуется патологический процесс (ипсилатеральная симптоматика). Поражение нерва проявляется в угнетении реакции зрачков на свет, мидриазе, расходящемся косоглазии (рис. 4.16). Из-за поражения пирамидного пути на мезэнцефальном уровне вместе с выпадением функций III пары ЧМН развивается гемипарез с противоположной стороны. Однако иногда, примерно в 20% случаев, дислокация происходит таким образом, что к намету мозжечка прижимается глазодвигательный нерв и ножка мозга не с ипсилатеральной стороны, а с противоположной, контралатеральной стороны. Такие случаи сопровождаются поражением Ш пары с контралатеральной стороны и ипсилатеральным гемипарезом.

При центральном типе транстенториальной дислокации очень важным симптомом мезэнцефальной стадии поражения является парез взора вверх из-за дисфункции ядер четверохолмия, находящихся в покрышке мозга. Из-за выпадения связей ядер III пары ЧМН с гипоталамусом страдает симпатическая иннервация мышцы, сужающей зрачок. Это приводит к преобладанию парасимпатичсекой иннервации и появлению характерного симптома – узких зрачков, слабо реагирующих на свет. Вследствие растормаживания стволовых центров взора появляются плавающие движения глазных яблок, окулоцефалические и окуловестибулярные рефлексы. Как правило, окулоцефалические и окуловестибулярные рефлексы вызываются симметрично с обеих сторон. Параллельно этим процессам, в результате поражения пирамидных путей, проходящих в стволе мозга, дифференцированные реакции на боль сменяются недифференцированными. Из-за нарушения корково-спинальных связей развиваются двигательные нарушения по типу гемипареза, а также патологические стопные знаки. По мере нарастания дислокации гемипарез сменяется тетрапарезом., появляются сгибательные познотонические реакций, которые затем сменяются разгибательными.

При дальнейшем нарастании дислокации неврологические признаки не различаются в зависимости от типа процесса – центрального или бокового. При поражении верхних отделов моста появляются признаки поражения блоковых и отводящих нервов (IV и VI пары ЧМН), а также находящегося рядом медиального продольного пучка. Они проявляются разностоянием глазных яблок по вертикали и горизонтали – симптомом Гертвига–Мажанди (рис.4.17). Двустороннее выпадение роговичного рефлекса отражает поражение находящихся рядом ядер V пары (афферентная дуга рефлекса) и VII пары (эфферентная дуга).

Двустороннее поражение тройничного нерва (V пары), а вернее, его двигательных ядер, приводит к снижению тонуса нижней челюсти. Двустороннее поражение лицевых нервов (VII пара) проявляется снижением тонуса мышц лица и опусканием нижних век (лагофтальм). Последний симптом трудно интерпретировать у пациентов, находящихся в коме, так как он может объясняться общим снижением мышечного тонуса.

При дальнейшем нарастании дислокации за счет выпадения функций III, IV и VI пар ЧМН глазные яблоки устанавливаются по средней линии. Поскольку нижние отделы моста обеспечивают связи большого мозга с мозжечковыми структурами, при их поражении выпадают окулоцефалические и окуловестибулярные рефлексы. Выпадения рефлексов проявляются, как правило, несимметрично, то есть сначала с одной стороны при сохранности их с другой, а затем и с обеих сторон. Возможно сохранение вертикальных окулоцефалических рефлексов при выпадении горизонтальных, и наоборот. Реакции на боль проявляются в слабых низкоамплитудных движениях рук и (или) ног.

Распространение дислокации на структуры нижнего ствола диагностируется на основании исчезновения практически всех сегментарных рефлексов ствола головного мозга:

•глаза по средней линии;
•зрачки субмаксимально расширены и не реагируют на свет;
•роговичных, окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов нет;
•низкий тонус мышц лица и нижней челюсти;
•кашлевые реакции на раздражение трахеи интубационной трубкой или санационным катетером значительно снижены влоть до полного отсутствия.

Кроме того, отмечаются брадипноэ, брадикардия и артериальная гипотония. Двигательные реакции на боль исчезают.

Симптомами поражения ствола мозга, не имеющими четкой «привязки» к определенным анатомическим структурам, являются нарушения мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Отмечается неравномерность (диссоциация) тонуса и рефлексов по оси тела. Они обычно выше в ногах и ниже в руках, но бывает и наоборот. Тонус и рефлексы могут отличаться на правой и левой сторонах тела.

Возможным объяснением рефлекторно-тонических расстройств служит неравномерное поражение пирамидной и экстрапирамидной двигательных систем, проходящих рядом в стволе головного мозга. Аналогично следует расценивать появление стереотипных актов: рвоты, зевоты, застоя желудочного содержимого. К появлению последнего следует всегда быть внимательным, так как этот симптом является очень чувствительным и ранним признаком ухудшения функционального состояния ствола мозга, вызыванного как неврологическими причинами (дислокация, прямое повреждение), так и вторичной ишемией стволовых структур.

Характерным симптомом поражения экстрапирамидной системы является также постоянное или периодическое двигательное возбуждение больного. Последний симптом чаще всего расценивается клиницистами как делирий или поражение лобных долей, что на самом деле неверно. Делирий и поражение лобных долей выражаются в сложных нарушениях поведения больного: галлюцинациях, бреде и т.д. Экстрапирамидная симптоматика проявляется стереотипными двигательными актами, часто характерными для больного, например, имеющими отношение к его профессиональной деятельности. Принципиально важно, что «лобная» симптоматика и делирий не имеют никакого отношения к поражению ствола мозга – первичному или вследствие дислокации.

Несколько иначе проявляются неврологические симптомы поражения ствола при повреждении субтенториальных структур (задней черепной ямки). При повреждении этих структур возможно первичное поражение верхнего ствола, а также сдавление его мозжечком при дислокации «снизу вверх» (рис. 4.18). Это сопровождается внезапным угнетением сознания до сопора и комы, появлением рефлекторно-тонических нарушений и стереотипных актов. Отмечается либо гемипарез с альтернирующим выпадением функций ЧМН, либо тетрапарез с асимметричным нарушением функций ЧМН. Отличительной чертой субтенториальных поражений также является мозаичность выпадения функций ЧМН без характерной последовательности, описанной при аксиальной дислокации «сверху вниз». В клинической картине можно наблюдать, например, при поражении моста мозга, сохранность функций III пары при поражении VI пары и медиального продольного пучка (сходящееся косоглазие, разностояние глазных яблок по вертикали, точечные зрачки) (рис. 4.19). Может отмечаться первично асимметричное выпадение окулоцефалических и окуловестибулярных реакций. Первичное поражение бульбарных структур может сопровождаться снижением уровня сознания только до сопора, однако будут наблюдаться грубые расстройства дыхания по типу брадипноэ. При поражении мозжечка выявляются нистагмоидные движения глазных яблок, как по горизонтали, так и по вертикали. Иногда наблюдаются движения глаз по типу поплавковых или круговых. Последние носят название ротационного нистагма. Эти неврологические рассторойства объясняются нарушением связей VIII пары ЧМН с мозжечком. В таблице 9 представлены сегментарные рефлексы, отражающие нарушение функций различных уровней ствола мозга.

Табл.9. Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов

Кроме очаговой и дислокационной симптоматики врач-нейрореаниматолог должен обратить внимание на менингиальные симптомы. Менингиальная симптоматика определяется раздражением мозговых оболочек кровью или воспалительными процессами. Помимо ригидности мышц затылка, которая количественно приблизительно оценивается по числу «поперечных пальцев» исследователя, помещающихся между подбородком и грудиной больного, нужно также выявить симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского. Симптом Брудзинского проявляется в спонтанном поджимании ног больного при проверке ригидности мышц затылка. Симптом Кернига – это невозможность разогнуть голень больного после того, как исследователь поднял бедро вертикально. Динамическая оценка менингиальной симптоматики в сочетании с признаками гнойной интоксикации существенно облегчает диагностику посттравматического менингита.

Несмотря на современные технологические возможности, динамическая неврологическая оценка продолжает оставаться одним из наиболее простых и важных способов мониторинга адекватности интенсивной терапии. Данные инструментальных методов всегда должны рассматриваться только в сопоставлении с клинической картиной. Нарастание степени угнетения сознания, глубины двигательных и тонических расстройств, увеличение числа симптомов выпадения функций ЧМН отражают неэффективность терапии. Верно и обратное. При эффективности лечебных мероприятий повышается уровень бодрствования, нивелируются тонические и двигательные расстройства, восстанавливаются функции ЧМН.

Характерным примером обязательности неврологического осмотра является недостаточность оценки внутричерепной гипертензии на основе инструментального мониторинга внутричерепного давления. Клинический опыт демонстрирует отсутствие тесной связи между абсолютной величиной ВЧД и развитием дислокации мозга. Следовательно, такие агрессивные средства лечения внутричерепной гипертензии, как введение гиперосмоляльных растворов, нужно и можно применять только при появлении и нарастании дислокационной симптоматики. Абсолютная величина повышения ВЧД имеет важное, но все же вспомогательное значение.

Врач-нейрореаниматолог может и должен оценивать неврологический статус без привлечения неврологов и нейрохирургов, так как именно он находится постоянно рядом с больным и проводит интенсивную терапию. Опыт нашего отделения свидетельствует, что эта задача не выходит за рамки возможного.

Неврологический статус больного :: SYL.ru

Неврологический статус считается методом мониторинга нервной системы. Благодаря его исследованию можно сделать обширное описание здоровья человека в медицине. За счет такого способа проверяется работа головного мозга и центральной нервной системы. Эти действия помогут поставить диагноз и определить методы лечения. Еще одна причина проведения неврологического статуса и его оценки – конечная цель любых медицинских мероприятий. Данный метод актуален, если заболевание в результате приводит к нарушению показателей давления, концентрации кислорода в организме, а также если нервная центральная система начинает усиливать работу своих функций. Если необходимо провести перфузию, то показатель неврологического обследования будет решающим. Он даст ответ на то, следует ли проводить данную процедуру. Такая же ситуация касается оксигенации.

Для того чтобы провести оценку мониторинга, необходимо узнать показания внутричерепного давления, а также исследовать больного на наличие гематом, которые легко выявляются на томографии. Чтобы вылечить пациента, необходимо использовать комплексное лечение, в том числе получить данные о неврологическом статусе больного и его оценке.

неврологический статус

Для чего важно узнавать статус?

Многие задаются вопросом: "Для чего же необходимо определение статуса?". Сначала врач при диагностике должен обратить внимание на поведение человека, его реакцию и в целом на состояние психики. Особенно если пациент имеет травмы или другие сложные заболевания. Также необходимо обязательно выяснить состояние работоспособности головного мозга. Именно от этого зависит дальнейшее лечение и проведение терапии. Только после того, как будет исследован неврологический статус человека, доктор может начинать терапию: назначать лекарства и так далее. Как правило, медикаменты необходимы для улучшения функциональности головного мозга, что позволяет быстро добиться положительного эффекта.

Нужно отметить: реакция зрачков на свет не всегда является показателем плохой работы мозга. На данный момент имеется особенная схема диагностики, которая позволяет быстро и без проблем оценить состояние главного органа. Статус можно узнать, обратившись в специальные медицинские центры. Далее рассмотрим, как он устанавливается и на какие моменты врач должен обращать внимание.

описание неврологического статуса

Первичный опрос

Как только пациент обращается к врачу, сразу же медик должен выяснить всю симптоматику и попытаться сопоставить ее с признаками неврологического статуса. Для начала доктор узнает данные пациента: имя, его фамилию, место работы. Далее выслушивает все жалобы. После этого врач выясняет, случались обмороки и имеет ли место эпилепсия.

Если же человек жалуется на головные боли, то врачу необходимо выяснить, какого они характера, как долго длятся, где локализуются. Для того чтобы понять причину такого симптома, придется провести максимально тщательное обследование. Если все-таки речь идет об описываемом статусе, то, как правило, врач выясняет локализацию болей и их причин, которые считаются стимуляторами.

Последним нюансом первичного осмотра является вопрос врача о том, состоял ли пациент на учете ранее, какими препаратами его лечили при различных заболеваниях и так далее. Полученное описание неврологического статуса также влияет на терапию при инфекционных болезнях, наследственных проблемах с нервной центральной системой.

Осмотр пациента

Для того чтобы правильно установить статус, врач должен не только узнать все симптомы пациента с его слов, но и дополнительно провести исследование. Для этого больного необходимо раздеть до нижнего белья. После врач должен оценить кожные покровы и их цветовой оттенок. Теперь нужно измерить температуру тела. Если есть рубцы или подобные образования, то следует отметить их наличие в карточке. Это позволит сделать правильную оценку неврологического статуса. Помимо этого рассматривая пациента, необходимо определить, к какому типу он относится: является астеником, гиперстеником или же нормостеником. Также имеет значение, какая у больного степень ожирения. Если он худощавый, то это тоже следует выделить.

Осталось провести лишь визуальный и пальпаторный осмотр головы. Врач должен отметить симметричность, форму черепа, а еще проверить на наличие ссадин. Также при проведении обследования головы доктору следует обратить внимание, имеются ли уплотнения или болезненные очаги. Височную артерию нужно обязательно прощупать дополнительно и оценить ее состояние. Далее осматриваются глазные яблоки, а также, какие имеются выделения из носа и ушей.

неврологический статус пример

Осмотр шеи и позвоночника

Когда врач осматривает шею, то он обязательно должен обращать внимание на ее основное положение и то, насколько позвоночник подвижный. Сонная артерия, узлы и щитовидку исследуют при помощи пальпации. Для того чтобы осмотреть вены и сосуды, необходимо провести аускультацию. При этом проверяются затылочные мышцы на тонус, а также на наличие симптома Лермитта. Если все нормально, то продолжают осмотр дальше, пытаясь выяснить неврологический статус больного.

Врач переходит к исследованию грудной клетки и брюшной полости. Очень тщательно следует обследовать спинной хребет. Доктор должен дать оценку подвижности позвонков. Делается это благодаря совершению наклонов пациента в разные стороны. Еще это позволит определить, насколько напряжены мышцы спины и болезненно ли реагируют на движение. Точно так же проводится обследование и поясничных позвонков.

 написание неврологического статуса

Мозговые функции и обследование работы черепных нервов

Далее речь пойдет об оценке мозговых функций. Для того чтобы осуществить написание неврологического статуса пациента, необходимо обязательно учитывать эти нюансы. Врач должен понимать, имеются ли патологии или же они отсутствуют. Для этого нужно дать оценку сознанию человека, его способности ориентироваться в местности. Проверяется то, насколько он внимателен и как у него развита память. Также выясняется способность больного идти на контакт, обращают внимание на состояние речи. Немаловажной является особенность вести и соблюдать последовательность. Также человек проверяется на наличие агнозии.

Конечно же, следует проанализировать функциональность черепных нервов. Всего их насчитывается 12 пар. Каждая из них выполняет свои функции. Например, чувствительные нервы отвечают за работу носоглотки, глаз, рта, кожи лица. Имеются и другие типы. Двигательные необходимы для функционирования глазных яблок, мышц лица, языка, гортани. Известна еще одна пара: смешанные нервы. Они отвечают за чувствительность и двигательные функции. Как правило, к таковым относят работу блуждающего, также языкоглоточного.

Сейчас разработаны особые тесты, которые позволяют быстро проверить, способны ли функционировать черепные нервы.

неврологический статус история болезни

Оценка движения и рефлексов

Конечно же, доктору нужно обязательно оценить работу мышц. Он должен осмотреть голень, плечевой пояс, определить их тонус и процесс сокращения. Это даст понять, насколько развита мускулатура. Как правило, для подобных тестов разработаны специальные и особенные задачи. Они позволяют совершить исследование неврологического статуса по максимуму. Если необходимо проверить мышечную силу, то следует провести тест. Он заключается в способности человека пройтись на пятках или пальчиках по тонкой линии.

Обязательно нужно уделить время координации пациента. Чтобы определить этот показатель, а также узнать работоспособность моторной функции, необходимо обратить внимание на походку больного. Помимо этого используется также популярная диагностика: следует дотронуться пальцем до кончика носа с закрытыми глазами. Все действия делаются быстро. При этом, если наблюдается дрожание рук и начинается тремор или же пациент не попадает в цель, значит, фиксируется наличие каких-либо аномалий или отклонений. Врачу нужно выяснить причину.

Также должны быть оценены рефлексы. Они делятся на глубокие и регрессивные.

исследование неврологического статуса

Оценка чувствительности

Еще одним важным восприятием считается сенсорное. Врач должен выяснить, имеются ли болевые ощущения, где они локализуются и насколько долго длятся. Следует узнать, какая симптоматика способствует появлению неприятных чувств, что позволит их ослабить, а также непосредственно устанавливаются причины возникновения всяческих ощущений. В этом может помочь история болезни. Неврологический статус вместе с ней будет выяснить намного проще. Также врач должен провести тест для понятия состояния чувствительности больного.

Рецепторы

Для того чтобы совершить тщательное обследование, необходимо понять работоспособность глубоких и поверхностных рецепторов. Помимо этого врач оценивает вегетативные функции, проводя опрос пациента. Он полностью основывается на его жалобах. Для того чтобы совершить глубокий анализ нервной системы, доктор делает особые исследования. Человек находится в положении сидя, и ему искусственно снижают артериальное давление. После этого необходимо проверить частоту сердечных сокращений, провести тесты с глубоким дыханием. Далее врач, как правило, берет пробу на реакцию и давление в глазном яблоке. Необходимо также прощупать кожу, определить состояние потливости. Нужно узнать, можно ли использовать йод при терапии. Если имеются проблемы с мочеиспусканием, то необходимо дополнительно исследовать живот. И если есть в этом нужда, то следует приступить к лечению болезни.

неврологический статус больного

Неврологический статус при болезни Паркинсона

Речь идет о заболевании Паркинсона? Тогда необходимо обязательно узнать состояние неврологического статуса. Пример симптоматики указан ниже.

Что представляет собой данное заболевание? Оно считается хроническим и нарушает работу нервной системы. Чаще всего этой болезни подвержены пожилые люди. Нередко причиной данного недуга считаются проблемы с опорно-двигательным аппаратом.

Первые проявления или же симптоматика являются в целом обычными: речь идет о наличии птоза, мидриаза, отсутствии реакции на солнечные лучи или естественный яркий свет. Также в глазах может двоиться. Помимо этого, иногда присутствуют менее распространенные симптомы. Речь идет о расстройстве зрения, рефлексии Бехтерева, которой пациенты довольно сильно боятся. Можно заметить наличие движения конечностей по типу маятника. Оно имеет маленькую частоту. Еще дополнительная симптоматика заключается в асимметрии лицевых мышц, нарушении языковой функции и глотательных рефлексов.

Оценка статуса при инсульте

Если необходимо составить неврологический статус при инсульте, то нужно обязательно учитывать наличие подобных симптомов:

  • Характерные головные боли.
  • Ухудшение зрительных функций.
  • Плохо выраженная координация.
  • Наличие высокого артериального давления.
  • Гиперкератоз ногтевого ложа.
  • Снижение чувствительности конечностей, причем довольно часто это происходит лишь с одной частью тела.
  • Человек может с трудом воспринимать окружающие его предметы и речь собеседника.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о