Нидлинг при глаукоме: Способ проведения нидлинга фильтрационной подушки – Нидлинг фильтрационной подушки в Челябинске

Содержание

Способ проведения нидлинга фильтрационной подушки

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для профилактики и лечения избыточного рубцевания в зоне вновь сформированных путей оттока внутриглазной жидкости после антиглаукомных операций.

Самым неблагоприятным осложнением хирургического лечения глаукомы является облитерация зоны антиглаукомной операции, что приводит к повышению внутриглазного давления в послеоперационном периоде. На сегодняшний день самый признанный способ решения проблемы избыточной репаративной активности тканей является трансконъюнктивальная ревизия фильтрационной подушки (ФП) - нидлинг (от английского слова needle - игла).

Известен способ предупреждения рубцевания зоны фильтрации с помощью различных лекарственных веществ. За рубежом наибольшее распространение получило использование антиметаболитов и цитостатиков: 5-фторурацила (5-ФУ) и митомицина С (ММС) в послеоперационном периоде в виде субконъюнктивальных инъекций (Wallace L., 1996, Mardelli P., 1996; Shetty R., 2005; Gutierrez-Ortiz C, 2006). Использование данных препаратов не может получить широкое распространение из-за выраженных побочных явлений, связанных с токсичностью применяемых препаратов: повреждение роговицы и склеры, мелкая передняя камера, супрахориоидальные кровоизлияния, отслойка сетчатки, поздние эндофтальмиты, прогрессирование катаракты, развитие тяжелых кератитов и эндофтальмита.

Известен способ проведения нидлинга с использованием раствора дексаметазона (Бессмертный A.M. и др. Нидлинг фильтрационной подушечки как способ повышения эффективности фистулизирующих вмешательств // VII Всероссийская школа офтальмологов. Сборник научных статей. М, 2008 г. С. 48-50). Кортикостероиды снижают степень аутоиммунного воспалительного процесса за счет уменьшения сосудистой проницаемости, сокращения численности макрофагов и подавления таких их функций, как фагоцитоз, высвобождение ряда энзимов и факторов роста, снижающих активность фибробластов и ингибирующих ранозаживление и фиброз. Пациентам с нефункционирующими ФП на фоне компенсированного и некомпенсированного ВГД проводят нидлинг ФП с введением 0,2 мл раствора дексаметазона под контролем щелевой лампы.

Известен способ разрушения избыточных сращений посредством однократного нидлинга ФП с введением 0,2 мл раствора коллализина 50 КЕ/мл в сроки от 14 до 30 дней после оперативного лечения и последующими ежедневными инсталляциями в течение 10-20 дней раствора коллализина 50 КЕ/мл 6 раз в течение 1 часа для поддержания результата (патент RU 2465872, 06.09.2011). Был получен пролонгированный положительный результат применения данной методики. Однако, раствор коллализина необходимо приготавливать ежедневно, что затруднительно пожилым пациентам.

Известен способ восстановления оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) с помощью пальцевого массажа глазного яблока. (Червяков А.Ю., Бессмертный A.M. "Хирургическая тактика при гипертензии после фистулизирующих операций", ж. Глаукома, 1, 2002 г. с. 39-42). В этой же работе говорится о более сложной технологии - использование аргонового лазера для трансконъюнктивального рассечения швов, укрепляющих склеральный лоскут. Но данные методы применимы не во все сроки и не всегда достаточно эффективны.

Ближайшим аналогом предлагаемого способа является проведение нидлинга фильтрационной подушки с введением в полость подушки фотосенсибилизатора с последующим воздействием коагулирующим излучением аргонового лазера (патент RU 2233146, 27.07.2004). В качестве фотосенсибилизатора используют порфирины хлоринового ряда, например, "Радахлорин". Под местной эпибульбарной анестезией субконъюнктивально производят вкол иглы для подкожных инъекций на расстоянии 3-5 мм от зоны фильтрационной подушечки. Затем иглу продвигают в субконъюнктивальных тканях в полости подушечки и вводят фотосенсебилизирующий препарат, а именно фотосенсебилизатор "Радахлорин", 0,35%-ный раствор для внутривенного введения в количестве 0,1-0,3 мл. Далее по всей поверхности подушечки в произвольном порядке от периферии к центру производят коагуляцию аргоновым лазером, работающим в непрерывном режиме при следующих параметрах: длина волны 488-514 нм, мощность излучения 0,3-0,5 Вт, экспозиция 0,15-0,2 с, диаметр фокального пятна 50-500 мкм до получения подушечки заданных размеров. Контроль за эффективностью манипуляции проводят визуально при биомикроскопическом исследовании. О правильности выполнения операции судят по уменьшению подушечки до заданных размеров и по уплощению ее стенки.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка наименее травматичного способа проведения нидлинга после проникающих антиглаукомных операций фильтрующего типа.

Техническим результатом предлагаемого способа является ликвидация избыточных межтканевых сращений, кистозного перерождения фильтрационной подушки, обеспечение пролонгированного гипотензивного эффекта, а также уменьшение травматичности лечения и снижение потребности в повторных операциях.

Технический результат достигается за счет прокола кистозной стенки фильтрационной подушки с помощью Nd-ИАГ-лазерного воздействия в бессосудистой зоне на периферии кисты в определенном режиме.

Известно, что у пациентов с нефункционирующими плоскими, кистозными, инъецированными ФП и с четко отграниченными ФП нарушен ток жидкости по вновь сформированным путям оттока, что может являться причиной офтальмогипертензии в раннем послеоперационном периоде. В то же время движение камерной влаги препятствует адгезии созданных дренажных путей, тормозит развитие рубцовой ткани. Кистозное перерождение ФП является самым неблагоприятным и трудно-лечимым исходом рубцевания фильтрационных путей. Проведение нидлинга ФП с помощью Nd-ИАГ-лазерного воздействия обеспечивает вскрытие кисты и разделение межтканевых сращений, восстановление движения жидкости по сформированным путям оттока, что значительно снижает травматизацию и риск осложнений от проводимого курса лечения, при этом минимально механически травмируя ткани.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациентам с нефункционирующими кистозными ФП на фоне компенсированного и некомпенсированного ВГД проводят нидлинг ФП с помощью Nd-ИАГ-лазерного воздействия под местной эпибульбарной анестезией. Луч лазера направляют в бессосудистую зону по периферии кисты и осуществляют прокол ее стенки. Мощность излучения - 2-10 мДж, длина волны 1064 нм, количество импульсов 5-10. В течение трех суток после прокола возможно дополнительно проведение бужирования места прокола, выполненного с помощью Nd-ИАГ-лазерного воздействия, для опорожнения кисты и тем самым достижения пролонгированного эффекта.

Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.

Клинический пример 1.

Пациент Т., 63 года. Диагноз: правый глаз - оперированная (дважды) открытоугольная 3 «а» глаукома, начальная катаракта, левый глаз - оперированная открытоугольная 2 «а» глаукома, начальная катаракта. На правом глазу первая синустрабекулэктомия с профилактической задней трепанацией склеры произведена 10 лет назад. Вторая антиглаукомная операция на правом глазу - синустрабекулэктомия с профилактической задней трепанацией склеры выполнена при ВГД по Маклакову 25 мм рт. ст.Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. При осмотре через 3 месяца после операции ВГД по Маклакову 28 мм рт. ст.Объективно: правый глаз спокоен. ФП кистозная, роговица прозрачная, передняя камера 3 мм, влага передней камеры прозрачная, зрачок округлой формы 3 мм в диаметре, помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика. ДЗН с сероватым оттенком, глаукомная экскавация Э/Д=1,0, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону. В макулярной зоне перераспределение пигмента. Пациенту проведен нидлинг фильтрационной подушки с помощью Nd-ИАГ-лазерного воздействия под местной эпибульбарной анестезией - трехкратной инсталляцией 0,5% раствора Проксиметакаина (Алкаин). Луч лазера направили в бессосудистую зону по периферии кисты и осуществили прокол ее стенки. Мощность 10 мДж, длина волны 1064 нм, количество импульсов 5. Через 5 дней после процедуры ВГД по Маклакову 19 мм рт. ст., ФП плоская. При осмотре через 3 мес ВГД по Маклакову 18 мм рт. ст.

Клинический пример 2.

Пациент К., 76 лет.Диагноз: правый глаз - оперированная (дважды) открытоугольная 3 «в» глаукома, артифакия, левый глаз - открытоугольная 3 «а» глаукома, незрелая осложненная катаракта. Первая антиглаукомная операция на правом глазу (модифицированная синустрабекулэктомия с профилактической задней трепанацией склеры) произведена 1 год назад. До операции ВГД по Маклакову - 43 мм рт. ст.на максимальном медикаментозном гипотензивном режиме. В раннем послеоперационном периоде выявлена цилиохориоидальная отслойка, в связи с чем произведена операция - задняя трепанация склеры в нижнем внутреннем квадранте. Через 30 дней после операции ВГД по Маклакову 25 мм рт. ст. Объективно - правый глаз спокоен, ФП на 12 часах кистозная, роговица прозрачная, передняя камера 3,0 мм, влага прозрачная, зрачок округлой формы, 3 мм в диаметре. ЗКЛ в правильном положении. ДЗН с сероватым оттенком, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, глаукоматозная экскавация Э/Д=0,8. В макулярной зоне перераспределение пигмента. Пациенту проведен нидлинг фильтрационной подушки с помощью Nd-ИАГ-лазерного деструктора под местной эпибульбарной анестезией - трехкратной инстилляцией 0,5% раствора Проксиметакаина (Алкаин). Луч лазера направили в бессосудистую зону по периферии кисты и осуществили прокол ее стенки. Мощность 2 мДж, длина волны 1064 нМ, количество импульсов 10. В течение 3 дней после проведения процедуры отверстие в стенке кисты бужировали 1 раз в сутки для достижения лучшего результата. Через 5 дней после процедуры ВГД по Маклакову 19 мм рт. ст., ФП плоская. При осмотре через 3 мес. ВГД по Маклакову 18 мм рт. ст.

Таким образом, предложенный способ проведения нидлинга фильтрационной подушки для профилактики и лечения избыточного рубцевания после антиглаукомной операции позволяет опорожнить образовавшуюся кисту в зоне вновь созданных путей оттока и предотвратить дальнейшее рубцевание без грубого инвазивного вмешательства, тем самым повысить эффективность антиглаукомной операции и снизить травматизм воздействия и потребность в повторных хирургических вмешательствах.

Нидлинг фильтрационной подушки в Челябинске

Оперативное лечение глаукомы, как и любое другое хирургическое вмешательство имеет ряд недостатков. Часто, спустя некоторое время из-за чрезмерного рубцевания склеральных тканей внутриглазное давление начинает снова медленно повышаться. Чтобы сохранить результат операции как можно дольше и улучшить отток внутриглазной жидкости, фильтрационную подушку прокалывают иглой калибра 27 – 30 G на шприце. Эта процедура называется нидлингом. Фильтрационная подушка – это сформированная во время антиглаукомной операции полость под конъюнктивой, через которую отводятся излишки внутриглазной жидкости.

Виды нидлинга

  • Ранний нидлинг обычно назначают в качестве профилактической процедуры, примерно через 1 – 2 недели после антиглаукомной операции . Одновременно с прокалыванием в субконъюнктивальную полость вводят лекарство.
  • Цель позднего нидлинга – разрушить фиброзные ткани оболочки фильтрационной подушки.

Как проходит нидлинг фильтрационной подушки в нашей клинике?

Нидлинг – очень тонкая и серьёзная процедура, требующая всего внимания и умения офтальмолога.Хирург-офтальмолог сначала объяснит вам ход процедуры, а затем попросит принять одно из удобных для нидлинга положений:

  • вы можете сесть за щелевой лампой;
  • вам следует лечь под операционным микроскопом;
  • или просто ложитесь на процедурную кушетку.

Затем врач вводит стерильную иглу в субконъюнктивальное пространство и прокалывает фильтрационную подушку. При необходимости он вводит туда лекарственные препараты.

Непосредственно после нидлинга врач оценит его эффективность с помощью пневмотонометрии, чтобы объективно зафиксировать нормализацию внутриглазного давления.

Почему нидлинг лучше сделать именно у нас?

Если вы не знаете, где в Челябинске можно пройти эту процедуру недорого и получить хороший результат, приходите в нашу клинику. У нас работают прекрасные опытные и грамотные врачи, которые обязательно окажут вам всю необходимую медицинскую помощь. Для диагностики и лечения мы используем только современное и высокотехнологичное оборудование. Обратившись к нам, вы можете быть уверены: ваше здоровье находится в надежных руках!

Лечение глаукомы

Полного избавления от глаукомы не существует! Основная задача офтальмолога - это снижение внутриглазного давления до уровня безопасного зрительному нерву и предохранение его от дальнейшего повреждения.


При первичном выявлении глаукомы врач назначает те или иные глазные капли в зависимости от исходного уровня внутриглазного давления (ВГД). После назначения капель обязательным является контроль ВГД через 1-2 недели. Врач должен убедиться в эффективности назначенного режима препаратов. Лечение глаукомы имеет определенную последовательность. Если режим капель не позволяет достичь безопасного давления, то необходима операция. Существуют лазерные и хирургические антиглаукомные вмешательства.

Стандартом диспансерного наблюдения пациента с глаукомой является: измерение ВГД 1 раз в 3 месяца, исследование периферического поля зрения и центральной остроты зрения 1 раз в 6 месяцев.


Лечение глаукомы лазером применяется при снижении эффективности медикаментозной консервативной терапии. Разновидностями лазерных операций в терапии открытоугольной формы глаукомы являются трабекулэктомия, трабекулопластика, трабекулопунктура. При 1-й или 2-й стадии открытоугольной глаукомы возможно проведение лазерных операций. Эти операции позволяют снижать ВГД на 3-5 мм.рт.ст. Эффект после вмешательства сохраняется от 3х месяцев до 1.5 лет. При закрытоугольной глаукоме, когда имеется высокий риск развития острого приступа глаукомы, лазерная операция иридотомия является самым лучшим способом профилактики этого опасного для глаза состояния.

Преимущества лазерных вмешательств:

  • неинвазивность
  • возможность повторного вмешательства (можно делать много раз на одном глазу)
  • проводятся без анализов, не в операционной
  • восстановление работоспособности на следующий день после операции

Хирургические вмешательства при глаукоме снижают ВГД намного больше и имеют более длительный эффект. Существуют операции проникающего и непроникающего типа. Непроникающие (нефистулизирующие) антиглаукомные операции - непроникающая глубокая склерэктомия. Проникающие (фистулизирующие) антиглаукомные операции - глубокая склерэктомия. Основное различие в них - это плавное снижение офтальмотонуса при непроникающих операциях и резкое при проникающих. Непроникающая хирургия глаукомы позволяет дополнить гипотензивный эффект после операции через 2-12 месяцев путем проведения лазерного вмешательства. При ранее оперированной глаукоме возможно проведение операции нидлинг, которая позволяет активизировать зарубцованную и неработающую фистулу. Операции проникающего типа чаще проводятся на невидящих глазах с органосохраняющей целью (чтобы не удалять болящий глаз).

Преимущество полостных операций:

  • снижение ВГД с любого уровня до 16-18 мм.рт.ст.
  • эффект от операций данного типа сохраняется 5-8 лет.

В некоторых случаях развивается особая форма глаукомы, которая устойчива к вышеперечисленным методикам лечения. Это рефрактерная глаукома которая обусловлена различными причинами:

  • особенным анатомическим строением глаза
  • неоваскуляризацией угла передней камеры при сахарном диабете, тромбозе центральной вены сетчатки
  • формированием посттравматических рубцов в углу передней камеры

Для лечения рефрактерной глаукомы применяются дренажные и микродренажные системы, обеспечивающие более длительный гипотензивный эффект в сравнении с другими хирургическими методиками.

Среди дренажных устройств наиболее известна клапанная система Ahmed™ в различных модификациях, применяемая в хирургии глаукомы с 1993 года.

Микродренажные системы также с успехом зарекомендовали себя в хирургии глаукомы. В современной антиглаукомной хирургии широко применяется дренажная система ExPRESS (Alcon), обеспечивающая высокую гипотензивную эффективность. Мини-шунт ExPRESS представляет собой полую трубку, длина которой — 3 мм, наружный диаметр — 400 нм (27 G), а внутренний — 50 нм.

 


← О глаукоме

← Лечение глаукомы

← Часто задаваемые вопросы

Применение оптической когерентной томографии в выборе тактики позднего нидлинга зоны антиглаукомной операции | Петров С.Ю., Антонов А.А., Кобзова М.В., Митичкина Т.С., Вострухин С.В.

Резюме Цель: оценка возможностей оптической когерентной томографии в определении тактики проведения нидлинга в зоне ранее выполненной антиглаукомной операции.

Цель: оценка возможностей оптической когерентной томографии в определении тактики проведения нидлинга в зоне ранее выполненной антиглаукомной операции.
Методы: пациентам с ранее выполненными антиглаукомными операциями и некомпенсированным на максимальном медикаментозном режиме офтальмотонусом был выполнен нидлинг путей оттока внутриглазной жидкости. Для определения показаний к процедуре и выбора места ревизии применяли визуализацию с помощью оптического когерентного томографа RTVue-100 (OPTOVUE, США).
Результаты: в исследование включили 2-х пациентов с трабекул­эктомией 6 лет назад и непроникающей глубокой склерэктомией 2 года назад в анамнезе. В обоих случаях в раннем периоде после процедур отмечали удовлетворительное снижение офтальмотонуса (с 39,5 до 13,7 мм рт. ст. и с 22,3 до 11 мм рт. ст.). При повторной томографии отмечали появление выраженных щелевидных пространств, заполненных жидкостью.
Заключение: визуализация структур путей оттока в хирургической зоне антиглаукомных операций с помощью оптической когерентной томографии позволяет определить возможность проведения и тактику выполнения нидлинга.
Ключевые слова: антиглаукомная хирургия, фильтрационная подушка, нидлинг, оптическая когерентная томография.

Abstract
Optical coherence tomography in a selection of tactics for a delayed needle revision of a filtering bleb
Petrov S.Yu.1, Antonov А.А.1, Kobzova М.V.2, Mitichkina Т.S.1, Vostrukhin S.V.1

1 Scientific Research Institute of Eye Diseases of the Russian Academy of Medical Sciences
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ophthalmology Department
Purpose: to evaluate the possibility of optical coherence tomography in determining the tactics of a needle revision (needling) of a filtering bleb.
Methods: needle revision was performed in patients with previously conducted glaucoma surgery and uncontrolled level of IOP. In order to visualize the outflow pathways patients underwent the optical coherence tomography (RTVue-100, OPTOVUE, USA) before and after needling.
Results: 2 patients in whom trabeculectomy had been carried out 6 years ago and nonpenetrating deep sclerectomy – 2 years ago were enrolled into the study. In the early postoperative period after the needling there was a decrease of IOP level in both cases: from 39.5 to 13.7 mmHg and from 22.3 to 11 mmHg. Re-imaging allowed defining the presence of slit-like spaces filled with fluid.
Conclusion: visualization of outflow pathways by the optical coherence tomography allows determining the possibility and tactics of the needle revision.
Key words: glaucoma surgery, filtering bleb, needle revision, optical coherence tomography.

В настоящее время «золотым стандартом» антиглаукоматозной хирургии является трабекулэктомия [1]. Наиболее распространенная причина снижения гипотензивной эффективности трабекулэктомии в отдаленном периоде – избыточное рубцевание над склеральным лоскутом и в интрасклеральном пространстве. Одним из методов пролонгации эффекта в этом случае является нидлинг субконъюнктивального пространства [6, 8].
Нидлинг (от англ. needle – игла) – ревизия фильтрационной подушки (ФП) инъекционной иглой 27–30 G на шприце. Данная процедура входит в стандарт специализированной медицинской помощи больным с глаукомой, утвержденный приказом МЗ и СР РФ от 21.05.2007 № 350 (под № А16.26.117), и направлена на улучшение оттока внутриглазной жидкости по ранее созданным хирургически путям оттока. Нидлинг выполняют в условиях стерильной процедурной или операционной. Условия проведения зависят от предпочтений хирурга: в положении пациента сидя за щелевой лампой, лежа под операционным микроскопом или на процедурной кушетке без дополнительного увеличения.

Наиболее распространенным следует считать ранний нидлинг субконъюнктивального пространства с введением цитостатических препаратов для профилактики избыточного рубцевания. На втором месте по частоте применения стоит механическая ревизия ФП в отдаленном периоде. Такой метод, как ревизия зоны операции при отсутствии признаков фильтрации влаги под конъюнктиву распространен мало [5]. Связано это в том числе с отсутствием возможности визуализации целевой зоны для ревизии. Так, при выраженной субконъюнктиве, как правило, не виден сам склеральный лоскут, а также неясно, есть ли ток жидкости или все субконъюнктивальное пространство выполнено фиброзной тканью. При хорошей визуализации склерального лоскута при отсутствии ФП есть теоретическая возможность для его малотравматичной ревизии методом нидлинга, однако наличие рубцовых изменений под лоскутом может свести эффект процедуры к нулю.

Новый шаг в этом направлении был сделан благодаря возможности визуализации внутриглазной жидкости в субконъюнктивальном и субсклеральном пространстве методом оптической когерентной томографии (ОКТ). Публикации об успешном использовании ОКТ для изучения функционального состояния зоны антиглаукомной операции начали появляться с 2002 г. [7]. Возможность визуализации жидкости, в особенности в сложных случаях, способна повысить эффективность нидлинга зоны ранее выполненного вмешательства, что будет описано ниже в двух клинических случаях.

Клинический случай № 1
Пациент У., 68 лет, был направлен в отдел глаукомы с диагнозом: правый глаз: «первичная оперированная открытоугольная глаукома III–IV C, миопия высокой степени, незрелая катаракта». Левый глаз ранее полностью ослеп от глаукомы. На правом глазу 6 лет назад была выполнена трабекулэктомия. По данным биомикроскопии операция была проведена на 12:00 с формированием трапециевидного склерального лоскута. Острота зрения составила 0,01 без возможности коррекции, Ро по данным пневмотонометрии – 39,5 мм рт. ст. с применением препаратов Арутимол (2 р./сут), Азопт (2 р./сут), Комбиган (3 р./сут), Ксалатан (1 р./сут).
Визуально конъюнктива в зоне операции тонкая, субконъюнктивальная ткань не выражена, склеральный лоскут хорошо просматривается, признаки ФП отсутствуют (рис. 1).
Наличие относительно выраженной ФП, даже в виде небольшого отграниченного участка субконъюнктивального скопления жидкости, стало бы показанием для проведения позднего нидлинга с механической ревизией ФП, что могло дать шанс избежать повторного хирургического вмешательства.
Известно, что проведение повторных антиглаукомных операций не только является агрессивным фактором избыточного рубцевания, но и сопряжено с высоким риском осложнений. Поэтому ряд европейских хирургов рекомендуют уделять максимальное внимание эффективности первого вмешательства. Профессор университетской глазной клиники г. Вюрцбурга (Германия) F. Grehn описывает задачу глаукомной хирургии как «борьбу за выраженный и продолжительный гипотензивный эффект первой антиглаукомной операции». Попытка ревизии склерального лоскута методом нидлинга возможна только при наличии жидкости под склеральным лоскутом. В противном случае необходима либо повторная операция в соседнем участке, либо (говоря о ревизии) полноценная интраоперационная отсепаровка старого лоскута, что зачастую оказывается более травматично и менее эффективно в отдаленном периоде [4].
Для оценки топографии субсклерального пространства было решено провести ОКТ (RTVue-100, OPTOVUE, США). Исследование подтвердило отсутствие жидкости в субконъюнктивальном пространстве на протяжении всего верхнего сегмента глазного яблока (рис. 2). Под склеральным лоскутом, а именно в его наружной зоне было отмечено скопление внутриглазной жидкости.
Пациенту было предложено выполнение нидлинга с ревизией склерального лоскута в амбулаторных условиях.
Однако ревизия лоскута на фоне повышенного офтальмотонуса может сопровождаться опорожнением передней камеры под конъюнктиву. В результате этого зачастую происходит отслойка сосудистой оболочки (ОСО), существенно осложняющая проведение дальнейшей активации тока внутриглазной жидкости. В таком случае рекомендуется предварительное максимальное снижение офтальмотонуса системными таблетированными формами ингибиторов карбоангидразы (Диакарб). Режим лечения данного пациента был изменен: к Ксалатану (1 р./сут) была добавлена фиксированная комбинация тимолола малеата и бринзоламида (Азарга 2 р./сут), а также назначена профилактическая противовоспалительная терапия (Тобрадекс и Неванак по 3 р./сут). Внутрь пациент начал принимать Диакарб (1 таблетка 2 р./сут) с фоновым приемом препарата Аспаркам по 1 таблетке 3 р./сут. С данными рекомендациями больной был отпущен домой для повторного визита с целью проведения нидлинга через 1 сут.
При повторном визите Ро составило 29,5 мм рт. ст., вследствие чего было принято решение о проведении нидлинга. Процедура была выполнена согласно описанным принципам [2]. Спустя 10 мин после местной инстилляционной анестезии изогнутой инсулиновой иглой на шприце с раствором дексаметазона (0,3 мл, 4 мг/мл) под биомикроскопическим контролем был произведен вкол в субконъюнктивальное пространство на расстоянии 1,5 см от склерального лоскута с введением раствора стероида и одномоментным проведением иглы в сторону лоскута в толще жидкости во избежание перфорации конъюнктивы. После формирования достаточного пространства над лоскутом произвели многократное введение иглы под лоскут в зоне его наружного края, что сопровождалось выходом внутриглазной жидкости под конъюнктиву. В завершение процедуры был введен оставшийся раствор дексаметазона, а в соседнюю зону в отдельном шприце инъецировали раствор 5-фторурацила в стандартной дозировке [2, 3]. В конъюнктивальную полость была заложена суспензия с фузидиевой кислотой (Фуциталмик). Спустя 15 мин пациент был осмотрен на предмет возможного обмельчания камеры с развитием ОСО. Данных за ОСО обнаружено не было, ВГД составило 14,3 мм рт. ст. Инстилляционный и системный гипотензивный режимы были отменены, ранее назначенная противовоспалительная терапия усилена до 4 инстилляций в сутки каждого препарата.
В течение 2 нед. наблюдения Ро сохранялось в пределах 14–15 мм рт. ст., ФП была плоской и разлитой. Пациент отмечал субъективное улучшение состояния глаза, острота зрения повысилась с 0,01 до 0,03, поле зрения в динамике проверено не было.
Спустя 2 нед. Ро повысилось до 20,4 мм рт. ст., в связи с чем больному был выполнен повторный нидлинг.
Контрольный осмотр был проведен спустя 1 мес. после обращения. Ро составило 13,7 мм рт. ст. без гипотензивного режима, однако визуально наличие ФП не определялось (рис. 3).
Проведенная повторно ОКТ показала наличие множественных щелевидных полостей в субконъюнктивальной зоне, по которым, вероятно, и происходил отток жидкости (рис. 4).
Пациент был оставлен для дальнейшего динамического наблюдения. Местная противовоспалительная терапия была продлена еще на 2 нед. в режиме 2 р./сут. После ее отмены предстоит решить вопрос о соответствии уровня ВГД целевому и необходимости назначения дополнительной гипотензивной терапии.

Клинический случай № 2
Пациент A., 36 лет, обратился в отделение глаукомы 2 года назад с диагнозом «ювенильная глаукома III C, миопия средней степени (на оба глаза)» на максимальной гипотензивной терапии. Спустя 2 нед. после обращения была проведена непроникающая глубокая склерэктомия по очереди на оба глаза с разницей в 3 нед. Спустя 1 год после операции Ро на правом глазу поднялось до 20,5 мм рт. ст., после назначения Ксалатана (1 р. на ночь) снизилось до 14,5 мм рт. ст. Спустя 2 года после операции на режиме препаратами Ксалаком (1 р. на ночь) и Азопт (2 р./сут) Ро составило уже 22,3 мм рт. ст. Для III стадии глаукомной нейропатии данный уровень офтальмотонуса не является целевым, поэтому возникла необходимость либо в ревизии зоны вмешательства, либо в проведении трабекулэктомии.
Визуально зона операции имела вид несколько приподнятой разлитой ФП, хотя при биомикроскопии из-за массивной субконъюнктивальной ткани наличие жидкости нельзя было определить достоверно (рис. 5).
Для оценки топографии фильтрационной зоны была проведена ОКТ. Исследование показало наличие массивной субконъюнктивальной ткани в области операции практически без признаков скопления жидкости. Однако в зоне проекции наружной части лоскута при внимательном рассмотрении удалось увидеть сеть щелевидных пространств, заполненных жидкостью (рис. 6). Было принято решение провести механический нидлинг в этой зоне. Поскольку офтальмотонус до процедуры был относительно невысоким, а ревизия склерального лоскута не планировалась, то Диакарб назначен не был.
Нидлинг проводился аналогично описанному выше с той разницей, что механическому разрушению иглой подверглась область субконъюнктивального пространства в зоне наружного края лоскута, куда в завершение процедуры инъецировали 0,4 мл раствора дексаметазона с 5-фтор­урацилом для механической гидродиссекции, достижения цитостатического и противовоспалительного эффекта. С учетом того, что в течение 1 ч после нидлинга Ро снизилось до 16,2 мм рт. ст., пациент был отпущен домой без местной гипотензивной терапии с назначением инстилляций противовоспалительных препаратов.
В течение 2 мес. наблюдения уровень Ро варьировал в пределах 10–11 мм рт. ст. без гипотензивной терапии. При проведении повторной ОКТ в субконъюнктиве визуализировали множественные массивные пространства, заполненные жидкостью (рис. 7). Пациент был оставлен для дальнейшего динамического наблюдения.

Обсуждение
Принятие решения о проведении хирургического вмешательства на органе зрения – весьма волнующий и ответственный шаг для пациента. Особенно это имеет отношение к хирургии глаукомы, когда в результате вмешательства у пациента не улучшится зрение, напротив, даже при отсутствии осложнений его может ожидать ускоренное помутнение хрусталика. Единственный показатель успеха операции – снижение офтальмотонуса, длительность которого не может гарантировать ни один хирург. В этих условиях отсутствие эффекта от первой операции и предложение повторной с потенциально более высоким риском уровня рубцевания и осложнений не дает поводов для оптимизма ни врачу, ни пациенту. Все это делает амбулаторное проведение нидлинга хирургической зоны вмешательством выбора (безусловно, при наличии соответствующих показаний).
Сложная архитектоника хирургически созданных путей оттока внутриглазной жидкости приводит к бесконечному разнообразию форм ФП – как функционально состоятельных, так и не функционирующих. Микроскопические размеры лимфатических щелей, межтканевых пространств, а также стенок путей оттока могут обусловливать легкость нормализации пассажа жидкости путем ревизии с помощью инсулиновой иглы. В первом клиническом случае оказалось достаточным двукратное разрушение зоны края склерального лоскута, во втором – механическая деструкция иглой и гидродиссекция зоны единичных щелевидных пространств. Биомикроскопическая визуализация жидкости в субконъюнктивальном пространстве существенно облегчает выбор тактики проведения нидлинга, в то время как отсутствие информации о ее локализации зачастую сводит эффективность процедуры к нулю.
В этих условиях ОКТ стала уникальным методом визуализации целевых зон для ревизии путей оттока с помощью нидлинга. В настоящее время нами выполнено несколько сотен нидлингов ФП. Говорить о долгосрочном эффекте всех процедур, конечно, не приходится. Разнятся как показания, так и методы ревизии. Зачастую для достижения длительного эффекта нидлинг приходится неоднократно повторять. Описанным выше пациентам без возможности проведения ОКТ было бы предложено выполнение повторной операции, таким образом, визуализация существующих, но ограниченных путей оттока жидкости позволила принять решение о возможности нидлинга зон оттока и продлить эффект первой операции.





Литература
1. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С., Блюм Е.А. и др. Клиническое многоцентровое исследование эффективности синусотрабекулэктомии // Глаукома. 2013. № 2. С. 53–60.
2. Петров С.Ю. Нидлинг как метод активации фильтрационных подушек: показания, особенности техники // Глаукома. 2013. № 2. С. 75–84.
3. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., Антонов А.А., Пимениди М.К. Контролируемая цитостатическая терапия в ранние сроки после антиглаукоматозной хирургии (предварительные результаты) // Вестник офтальмологии. 2007. № 1. C. 12–14.
4. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., Макарова А.С. Причины снижения отдаленной гипотензивной эффективности антиглаукоматозных операций и возможности ее повышения // Глаукома. 2010. № 2. C. 43–49.
5. Greenfield D.S., Miller M.P., Suner I.J., Palmberg P.F. Needle elevation of the scleral flap for failing filtration blebs after trabeculectomy with mitomycin C // Am. J. Ophthalmol. 1996. Vol. 122. № 2. P. 195–204.
6. King A.J., Rotchford A.P., Alwitry A., Moodie J. Frequency of bleb manipulations after trabeculectomy surgery // Br. J. Ophthalmol. 2007. № 7. P. 873–877.
7. Nozaki M., Kimura H., Kojima M. et al. Optical coherence tomographic findings of the anterior segment after non-penetrating deep sclerectomy // Am. J. Ophthalmol. 2002. Vol. 133. № 6. P. 837–839.
8. Rotchford A.P., King A.J. Needling revision of trabeculectomies bleb morphology and long-term survival // Ophthalmology. 2008. № 7. P. 1148–1153.

Пролонгация гипотензивного эффекта антиглаукомной хирургии | Алексеев И.Б., Самойленко А.И., Айларова А.К.

В обзоре представлены сведения об истории развития хирургии глаукомы, касающиеся основных методов хирургического лечения глаукомы, осложнений фистулизирующих операций и методов коррекции рубцевания путей оттока. Основное внимание уделено типам антиглаукомных операций. Представлены современные методы борьбы с рубцовыми изменениями фильтрационной подушки: применение имплантатов, дренажей и цитостатиков.


   Введение

    Актуальность модификаций хирургического лечения глаукомы не вызывает сомнений ввиду распространенности и социально-экономической значимости заболевания. По данным ВОЗ, число глаукомных больных в мире составляет от 60,5 млн до 105 млн человек и неуклонно растет, увеличиваясь, по прогнозам, на 10 млн в течение 10 лет. Общая пораженность населения в возрастной группе старше 40 лет составляет 1,5%, старше 80 лет — уже 4,5% [1].
    Современные методы лечения глаукомы направлены на снижение офтальмотонуса до безопасного уровня. Наиболее эффективным на сегодняшний день является хирургический способ лечения, благодаря которому достигаются длительная компенсация ВГД и стабилизация зрительных функций.

   История хирургического  лечения глаукомы

    Хирургическое лечение глаукомы берет начало в 1830-х гг. Техника хирургических вмешательств эволюционировала от трепанационных отверстий в склере и вмешательств на радужной оболочке до современной модификации фильтрационных операций [2]. «Золотым стандартом» хирургического лечения глаукомы является синустрабекулэктомия (СТЭ), автор метода — J. Cairns [3].
    В настоящее время общепризнанным стандартом техники трабекулэктомии стала так называемая мурфилдская безопасная хирургическая система, автором которой является коллектив Мурфилдской глазной клиники (Англия) под руководством P. Khaw. 
   Принципиальные особенности мурфилдской системы: локализация вмешательства на 12 ч как в наиболее безопасном секторе; наложение фиксационного шва через роговицу; выбор типа конъюнктивального доступа (в своде или по лимбу) в зависимости от показаний; отсепаровывание широкого склерального лоскута 3,5 мм × 4,5 мм для направления пути оттока дистально от лимба; применение антиметаболитов с учетом рисков рубцевания и техники введения; дополнительное прокалывание небольшого склеростомического отверстия 0,5–2 мм на 0,5–1,5 мм с помощью панча; сохранение объема передней камеры с помощью инфузии через порт или введения вискоэластичного материала; ушивание склерального лоскута с применением съемных 
швов [2].
    На сегодняшний день главной задачей хирургии глаукомы является создание альтернативного пути оттока внутриглазной жидкости с формированием стабильно функционирующей паралимбальной фильтрационной подушки (ФП).

   Основные типы современных антиглаукомных операций (АГО)

    АГО можно подразделить на проникающие, к которым относится СТЭ, и непроникающие. Промежуточное положение между этими видами занимают микроинвазивные вмешательства. Еще одним видом АГО являются циклодеструктивные вмешательства. Хотелось бы обратить внимание на различия в терминологии: в зарубежной литературе устоявшееся название операции — «trabeculectomy», в отечественной литературе традиционно чаще используется термин «синустрабекулэктомия».
   
Согласно последним английским рекомендациям СТЭ клинически более эффективна, чем медикаментозное лечение, при периоде наблюдения 1, 5 и более лет. Кроме этого, при анализе экономической составляющей для ПОУГ было показано, что трабекулэктомия экономически эффективнее, чем медикаментозное лечение [4].
    В рандомизированном контролируемом исследовании СТЭ показала себя как более эффективная операция по сравнению с вискоканалостомией при периоде наблюдения 4 года. Хотя отмечается больше послеоперационных осложнений СТЭ, это не влияет на ее эффективность. СТЭ более эффективна, чем непроникающие антиглаукомные вмешательства, при периоде наблюдения 6 и 12 мес. [5].

   Осложнения антиглаукомных операций

    СТЭ является самым частым антиглаукомным проникающим вмешательством, но и количество осложнений у нее наибольшее. Их можно разделить на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные.
    К интраоперационным осложнениям СТЭ можно отнести разрывы конъюнктивы, отрыв склерального лоскута, кровотечение из конъюнктивальных или склеральных сосудов. Интраоперационное кровотечение в переднюю камеру с развитием гифемы является наиболее часто встречающимся интраоперационным осложнением [6, 7]. Редким, но грозным интраоперационным осложнением является экспульсивное кровотечение как крайняя стадия супрахориоидального кровоизлияния и отслойки сосудистой оболочки (ОСО). Частота экспульсивного кровотечения составляет 0,3%, в то время как частота ОСО — 16% [8]. Факторами риска являются афакия, врожденная глаукома, миопия, витректомия в анамнезе, прием антикоагулянтов, высокое ВГД до операции [9].
    Ранние послеоперационные осложнения (7–10 дней)встречаются у половины пациентов после СТЭ [6, 7]. К ним относятся гифема, мелкая передняя камера, гипотония, негерметичность послеоперационной раны, ОСО. Гифема встречается примерно у 25% пациентов, мелкая передняя камера и гипотония — у 24%, негерметичность послеоперационной раны обнаружили у 18% обследуемых из 1240 человек после первичной СТЭ, ОСО — у 14%. Что касается ранних грозных осложнений, то у 2 пациентов из 1240 в истории болезни указана злокачественная глаукома, у 1 пациента развился эндофтальмит [7].
    В этом же исследовании поздние послеоперационные осложнения (1–3 мес.) встречаются чуть реже, чем ранние, — в 42% случаев, к ним относят развитие катаракты (20%), снижение зрения более чем на одну строчку в течение 1 года у 19% пациентов. Снижение зрения у исследуемых пациентов имело разные причины. Среди них 
у 14 пациентов из 1240 (1,1% от всей когорты) произошло прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (ГОН), у 3 пациентов развился эндофтальмит, у 2 — гипотоническая макулопатия, у 2 — ОСО [7]. Кроме перечисленных к поздним послеоперационным осложнениям относят хроническую гипотонию, когда ВГД менее 5 мм сохраняется более 3 мес. Наружная фильтрация ФП в поздний послеоперационный период происходит примерно в 10% случаев при периоде наблюдения 3–5 лет, чаще это отмечается при интра- или послеоперационном применении антиметаболитов. Наружная фильтрация и тонкостенная ФП сами по себе являются факторами риска инфекционных осложнений, связанных с ФП, таких как блебит и эндофтальмит [9].
    Весомым осложнением с точки зрения прогрессирования ГОН является увеличение ВГД в послеоперационном периоде выше толерантного вследствие сниженной функции ФП или полного ее отсутствия, развивающееся из-за обструкции дренажных путей кровью, фибриновым сгустком, стекловидным телом или другими тканями в раннем послеоперационном периоде.
    Дисфункция ФП называется поздней, когда прошло более 1 мес. с момента АГО. В таком случае преграда фильтрации может находиться как на уровне склеростомии, склерального лоскута, так и в эписклеральных тканях, что бывает чаще. Как правило, поздняя дисфункция ФП связана с рубцеванием в эписклеральной зоне [10]. Морфологически при ранней дисфункции ФП определяются гиперклеточная реакция с множеством активированных фибробластов, при позднем рубцевании на первое место выходят коллагеновые волокна, а клетки немногочисленны.
    Имеет смысл обратить внимание на сроки, в которые, по данным разных авторов, после АГО ВГД выходит из-под контроля. В исследовании Broadway после СТЭ почти половине пациентов пришлось вернуться к гипотензивной терапии, которая длилась в среднем 23 мес. В этом же исследовании нидлинг из-за несостоятельности путей оттока требовался в среднем через 3 мес. после СТЭ [11]. В работе группы офтальмологов из Англии сроки несостоятельности трабекулэктомии составили в среднем 41 день [12]. В других работах также показано, что в среднем на 40–50-й день после СТЭ было необходимо вмешательство для снижения ВГД [13]. Согласно результатам работы коллектива авторов ФГБНУ «НИИГБ» в течение 6 мес. после СТЭ почти 30% пациентов пришлось вернуться к медикаментозной гипотензивной терапии, а 50% пациентов был проведен нидлинг для восстановления оттока внутриглазной жидкости и снижения ВГД [14]. В азиатской популяции в 1-й мес. после АГО 10% пациентов вернулись к медикаментозному лечению, а при периоде наблюдения 2 года эта цифра составила уже 40% [15].
    Таким образом, одной из причин снижения гипотензивного эффекта после операции является выраженная фибропластическая активность тканей глаза, приводящая к быстрому рубцеванию созданных в ходе фильтрующих операций путей оттока. Известно, что проведение повторных АГО не только является агрессивным фактором избыточного рубцевания, но и сопряжено с высоким риском осложнений. Поэтому ряд европейских хирургов рекомендуют уделять максимальное внимание эффективности первого вмешательства.

   Фильтрационная подушка

   Факторы риска рубцевания ФП

    В 2004 г. В.П. Еричев и А.М. Бессмертный предложили деление пациентов с рефрактерной глаукомой на 3 группы по степеням риска рубцевания: высокая, средняя, низкая. Выделены факторы риска: предшествующее оперативное вмешательство, выраженная и/или вторичная глаукома, молодой возраст [16].
    Доказанными факторами риска рубцевания ФП, по данным зарубежной литературы, являются: глазные операции в анамнезе (в первую очередь предшествующая трабекулэктомия, а также экстракция катаракты и разрезы конъюнктивы по каким-либо причинам), неоваскулярная глаукома и воспалительные заболевания глаза, гипотензивная фармакотерапия глаукомы, а также молодой возраст и негроидная раса [17].
    Указывая на разнообразие факторов риска, приводящих к несостоятельности фильтрационной хирургии, исследователи предполагают, что будут разработаны дифференцированные подходы, модулирующие ранозаживление в соответствии с факторами риска конкретного пациента [17].

   Диагностика рубцевания ФП

    Клиническое описание разнообразных по форме, размеру и локализации ФП привело к  многочисленным попыткам их систематизации. Первые описания ФП на основании осмотра с помощью щелевой лампы часто отличались у разных офтальмологов. Тем не менее были выделены некоторые ключевые характеристики ФП: конъюнктивальная васкуляризация в области ФП, наличие извитых (штопорообразных сосудов), конъюнктивальные микрокисты, наличие «стального кольца» (термин, характеризующий переход плоской конъюнктивы в купол ФП). Кроме этого, выделены основные клинические виды ФП: кистозная, инкапсулированная, плоская [18]. Многочисленные биомикроскопические описания ФП систематизированы в клинико-морфологических классификациях, к которым относятся Вюрцбургская клиническая классификация, Индианская (The Indiana Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS) [19], Мурфилдская [20].
    Классификация с применением ультразвуковой биомикроскопии (УЗБМ) опубликована группой японских офтальмологов в 1995 г. Критериями оценки были выбраны 4 параметра: рефлективность внутри ФП, визуализация пространства под склеральным лоскутом, наличие кавернозных пространств, заполненных жидкостью, и высота ФП.
    Еще одним способом оценки состоятельности ФП является изучение с применением оптического когерентного томографа (ОКТ) переднего отрезка [21–26]. Этот метод обладает рядом существенных преимуществ перед УЗБМ: отсутствие контакта с поверхностью глаза, что принципиально в послеоперационном периоде, когда наиболее высок риск инфицирования ФП, а также более высокое разрешение. ОКТ переднего отрезка позволяет с разрешением 10 мкм определить морфометрические параметры ФП: высоту, площадь внутреннего пространства ФП, расстояние между внутренними краями склерального лоскута и между внешним краем лоскута и внутренней стенкой полости ФП, толщину стенки, а также оценить плотность соединительной ткани. ОКТ-классификация ФП сходна с ультразвуковой. ФП разделяют на 4 типа: диффузные, кистозные, инкапсулированные и плоские. Первые два типа ФП связывают с нормальным ВГД, а вторые чаще свидетельствуют о дисфункции путей оттока [27]. М. Singh et al. кроме уже перечисленных параметров обратили внимание на область прилегания склерального лоскута и внутреннее отверстие фистулы и показали, что сохранность этого отверстия связана с нормальным функционированием ФП [28]. 
    В одной из работ не обнаружено взаимосвязи между количественными параметрами ФП (толщина стенки, ширина, высота внутренней полости) и сохранностью функции ФП. Качественные параметры (рефлективность стенки ФП), напротив, коррелируют с вероятностью рубцевания ФП. Однако сложность оценки качественных параметров состоит в том, что их оценка требует стороннего программного обеспечения [29]. Отечественные исследователи обращают внимание на то, что ОКТ ФП может быть полезна перед проведением нидлинга в позднем послеоперационном периоде, когда плотная рубцовая субконъюнктива не позволяет визуализировать зону ревизии [26].
    В литературе есть несколько работ, где область ФП изучена с помощью сканирующего лазерного конфокального микроскопа (HRTII Cornea Module, Heidelberg Engineering GmbH, Germany) [23, 29]. Этот метод позволяет с бóльшим разрешением, чем ОКТ, изучить морфологию эпителия конъюнктивы, субэпителиальные ткани и васкуляризацию. Исследователи обращали внимание на количество, размер, плотность микрокист и площадь конъюнктивы, где обнаруживаются микрокисты. Кроме этого, изучена плотность субэпителиальных тканей и количество сосудов. Все эти параметры коррелируют с функцией ФП и уровнем ВГД [29].
    Таким образом, как клинические, так и инструментальные методы визуализации ФП позволяют объективизировать, систематизировать и наблюдать в динамике регенеративный процесс после фильтрационной хирургии, что позволяет своевременно его скорректировать для достижения лучшего функционального результата.

   Методы борьбы с рубцовыми  изменениями ФП

    Для улучшения гипотензивного эффекта реоперации в зоне вмешательства и снижения процесса рубцевания было предложено много вариантов: проведение реоперации в сочетании с применением алло- и аутоимплантатов, применение цитостатиков, резекция эписклеры и теноновой капсулы, использование коллагенового имплантата и других дренажей [30].
    Одним из направлений борьбы с избыточным рубцеванием были модификации техники операции [31]. Коллективом авторов МНИИ ГБ им. Гельмгольца предложен вариант хирургической профилактики фиброза ФП — СТЭ с прошиванием склерального ложа [16]. Еще одна техника, разработанная тем же коллективом авторов, названа полностью фистулизирующей операцией (ПФО) с инверсией склерального лоскута, что, по мнению авторов, уменьшает рубцевание фистулы.
    Использование имплантатов (дренажей, клапанов) разнообразных моделей помогает закрепить гипотензивный эффект операции и добиться контролируемого уровня ВГД, позволяющего замедлить прогрессирование глаукомы.
    Основными препаратами, применяющимися для профилактики рубцевания ФП, являются антиметаболиты: митомицин и 5-фторурацил. Митомицин обладает цитотоксическим и антиангиогенным действием, ингибирует ДНК-зависимую РНК-синтетазу [32]. 5-фторурацил представляет собой антагонист азотистого основания ДНК — пиримидина [33]. Этот агент ингибирует синтез ДНК, действует в S-фазе репликации и вызывает гибель клетки, оказывая тем самым антипролиферативное действие [34].
    Антиметаболиты широко используются за рубежом с 1990-х гг. [33]. В России их    применение ограниченно [35, 36], в т. ч. потому, что в отечественной клинической и научной практике на данный момент антиметаболиты вводятся с нарушением инструкции по применению (off-label), в которой нет упоминаний об использовании в офтальмологии, при субконъюнктивальном введении [37].
    Еще одним методом борьбы с рубцовыми изменениями ФП является нидлинг (от англ. «needle» — игла) — это процедура, суть которой состоит в ревизии путей оттока после фильтрационной хирургии глаукомы посредством прокалывания ФП инъекционной иглой 27–30 G на шприце. По данным литературы, впервые провел ревизию ФП Н. Ferrer в 1941 г. В 1985 г. J. Pederson и S. Smith опубликовали данные о нидлинге инкапсулированных ФП с гипотензивным эффектом в 69% случаев. В 1990 г. появилась публикация R. Ewing и R. Stamper, которые провели первое сравнение нидлинга с введением 5-фторурацила и без него. В 1996 C. Mardelli описал нидлинг под щелевой лампой с введением митомицина. В ранних работах Fitzgerald и McCarthy рекомендовали проведение нидлинга для снижения ВГД в раннем послеоперационном периоде (2–6 нед.).
    По срокам проведения после фильтрационной хирургии нидлинг можно разделить на ранний и поздний. Ранний нидлинг, как правило, проводится с введением антиметаболитов для профилактики рубцевания ФП спустя 1–2 нед. после операции. Задача позднего нидлинга, выполняемого в сроки от нескольких недель до нескольких лет, — механическое разрушение фиброзной капсулы подушки с элементами диссекции тканей [38]. В литературе имеются противоречивые данные относительно влияния сроков нидлинга на его успешность [11].
    Результаты исследований, посвященных эффективности нидлинга, очень разнятся, что связано с количеством проводимых процедур и критериями успешного вмешательства. Для единичной процедуры нидлинга процент успешного вмешательства варьируется от 27% до 64% [39]. В исследованиях, где рассмотрен суммарный эффект нескольких процедур, показатель эффективности чуть выше — от 48% до 80% [40]. Нидлинг может проводиться и с целью восстановления пассажа жидкости по дренажным устройствам [41, 42], а также гелевым имплантатам [43, 44]. В России нидлинг широко используют в своей практике ряд глаукоматологов [45–47].
    По локализации нидлинг чаще выполняют субконъюнктивально, однако нередко иглой заходят и субсклерально — для ревизии склерального лоскута [40]. Есть исследование, где проводилось сравнение поверхностного нидлинга, ограничивающегося эписклеральными тканями, и глубокого нидлинга с проникновением под склеральный лоскут. Обе модификации процедуры эффективны и статистически не отличаются друг от друга по эффективности [48]. Для точной визуализации распределения раствора при нидлинге коллективом российских авторов было предложено добавление 0,005 мл 0,08% раствора трипанового синего (Trypan Blue, раствор для окрашивания капсулы хрусталика) [35]. Количество процедур позднего нидлинга индивидуально. На практике среднее количество попыток — 1–3, а максимальное число не превышает 5–10 манипуляций [40].
    Нидлинг, являясь малым хирургическим вмешательством, может сопровождаться рядом осложнений [40]. Интраоперационное кровотечение в ФП является неблагоприятным прогностическим фактором, т. к. присутствие крови в ФП усиливает рубцевание. Наружная фильтрация вследствие широкой перфорации в месте введения иглы требует ушивания. Обмельчание передней камеры с развитием ОСО, развитие гифемы и гемофтальма описаны в единичных статьях [37, 49], в конкретных случаях, как правило, связаны с сопутствующим анамнезом пациента (например, прием антикоагулянтов). Также факторами риска столь тяжелых осложнений названы афакия, миопия высокой степени, большой перепад ВГД до и после операции, послеоперационная гипотония и системные сосудистые заболевания. Упоминания о кератопатии, некрозе конъюнктивы при индивидуально высокой чувствительности к цитостатику или в случае его ошибочной передозировки также встречаются в литературе. Есть сообщения о токсическом действии 5-фторурацила не только на эпителий роговицы, но и на эндотелий с развитием преходящего отека роговицы после нидлинга. Частота малых осложнений после нидлинга, по данным литературы, составляет от 20% до 38% в разных источниках, более серьезные последствия единичны [11].

    Заключение

    Таким образом, в настоящее время при проведении фистулизирующей хирургии решающую роль играет послеоперационное ведение пациента. Необходима своевременная диагностика осложнений с помощью клинических и инструментальных методов, динамическая оценка репаративных процессов и дальнейшая их коррекция. Учитывая доказанный непродолжительный эффект повторных фистулизирующих вмешательств, требуется сделать все возможное для сохранения эффекта первой АГО. Обзор литературы показал, что основными направлениями профилактики рубцевания при фистулизирующих операциях является медикаментозная или хирургическая коррекция этого процесса. На данный момент при интра- и послеоперационном введении применяются разные группы препаратов, но они обладают рядом побочных действий и официально не могут использоваться из-за недостаточной доказательной базы для внесения в инструкцию по применению. Хирургическая же коррекция репаративных процессов нуждается в систематизации и подробном точном анализе, оценке показаний, особенно с учетом вновь появившихся методов диагностики, таких как ОКТ, УЗБМ и конфокальная микроскопия.

Сведения об авторах:
1Алексеев Игорь Борисович — д.м.н., профессор кафедры офтальмологии, ORCID iD 0000-0002-3906-0479;
2Самойленко Александр Игоревич — к.м.н. заведующий витреоретинальным отделением, ORCID iD 0000-0002-5796-6012;
1Айларова Агунда Казбековна — аспирант кафедры офтальмологии, ORCID iD 0000-0002-9709-4693;
1ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.
2ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, филиал № 1 Офтальмологическая клиническая больница. 123001, Россия, г. Москва, Мамоновский пер., д. 7.
Контактная информация: Айларова Агунда Казбековна, e-mail: [email protected] Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 02.03.2019.

About the authors:

1Igor B. Alekseev — MD, PhD, Professor of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0002-3906-0479;
2Alexander I. Samoylenko — MD, PhD, Head of Vitreoretinal Department, ORCID iD 0000-0002-5796-6012;
1Agunda K. Aylarova — postgraduate student of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0002-9709-4693.
1Russian Medical Academy of Continuous Professional Edu-
cation. 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation.
2S.P. Botkin City Clinical Hospital, Branch No. 1, Ophthalmological Clinical Hospital. 7, Mamonoskiy Lane, Moscow, 123001, Russian Federation
Contact information: Agunda K. Aylarova, e-mail: 
[email protected] Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 02.03.2019.

Анализ эффективности фистулизирующих операций с дренажом Глаутекс | Бикбов М.М., Хуснитдинов И.И.

Статья посвящена вопросам эффективности фистулизирующих операций с дренажом Глаутекс

    В настоящее время активно разрабатываются и используются хирургические методы лечения глаукомы с применением дренажей, предотвращающие процесс избыточного рубцевания в послеоперационной зоне, что способствует более длительной и стабильной нормализации ВГД по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами [1–3]. Одним из основных требований к любому антиглаукомному дренажу является возможность выведения водянистой влаги из передней камеры без развития гипотонии. Другим критерием является длительность гипотензивного эффекта с минимальным побочным воздействием на окружающие ткани [4].
    По данным литературы, эффективность дренажной хирургии глаукомы значительно варьирует – от 65 до 85% [5–8]. Основными недостатками при использовании дренажей в отдаленном послеоперационном периоде являются: облитерация просвета дренажа, формирование соединительнотканной капсулы вокруг наружного его конца, кистозное перерождение фильтрационной подушечки, девиация глазного яблока, регматогенные отслойки сетчатки, развитие эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы, что приводит к необходимости удалять дренаж [9–15]. Вопрос о том, какие дренажи лучше и безопаснее для глаза – постоянные или биодеградируемые, – по-прежнему остается дискутабельным [16, 17].
    В связи с этим актуальным является использование для дренирования в хирургии глаукомы новых полимерных материалов, сочетающих в себе высокую биосовместимость, эластичность, устойчивость и влагопроницаемость. Неоспоримым достоинством биодеградируемого материала является его способность к полному рассасыванию, что сводит к минимуму патологические реакции [18, 19]. Одной из патогенетически обоснованных является целенаправленная интраоперационная методика с использованием дренажа Глаутекс для стабильного функционирования созданных путей оттока.
    Цель: оценить непосредственные и отдаленные результаты применения дренажа Глаутекс в хирургическом лечении различных видов глаукомы.
     Материал и методы
    Анализ результатов хирургического лечения пациентов с глаукомой проводился на базе II микрохирургического отделения ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ» за 4 года (2012–2015 гг.). Всего прооперировано 243 пациента с рефрактерной глаукомой, из них 104 человека не посетили контрольные осмотры в течение срока наблюдения, в связи с чем исключены из исследования. Контрольный осмотр пациентов осуществлялся с 1 по 8 сут после операции, а также через 1, 3, 6, 12, 24 и 36 мес. Было обследовано 139 пациентов (148 глаз), в 9 случаях дренаж имплантирован на оба глаза. Клинические характеристики пациентов представлены в таблице 1.
Таблица 1. Клинические характеристики пациентов
    В анамнезе антиглаукомные операции выполнены в 56,1% случаев, преимущественно у пациентов с первичной открытоугольной (ПОУГ) и закрытоугольной глаукомой. Внутриглазное давление (ВГД) у всех пациентов, в т. ч. находящихся на максимальном медикаментозном режиме, превышало 32 мм рт. ст. и составляло в среднем 39,8±0,79 мм рт. ст., отмечались прогрессирование экскавации диска зрительного нерва (ДЗН) и сужение полей зрения.
    Перед операцией всем пациентам провели офтальмологическое обследование, включавшее в себя определение остроты зрения по таблицам Сивцева – Головина, измерение ВГД бесконтактным пневмотонометром Topcon (Япония), биомикроскопию переднего отрезка глаза и глазного дна. Визометрия, биомикроскопия, тонометрия выполнялись до операции и при каждой последующей явке пациента на осмотр.
    Техника синустрабекулэктомии с имплантацией дренажа Глаутекс была традиционной. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием лицензированного пакета программ Statistica 6.0. Числовые данные представлены в виде «среднее значение ± стандартная ошибка». Оценка достоверности различий между выделенными категориями объектов по какому-либо параметру проводилась при помощи методов непараметрической статистики  внутри группы в динамике по критериям Вилкоксона и Фридмана. За вероятность статистически значимых различий принимались значения, начиная с p
    Результаты и обсуждение
    Анализ показателей ВГД у пациентов после антиглаукомной операции с дренажом Глаутекс показал достоверное снижение изучаемого показателя на 70,3% по сравнению с исходными данными (χ2=390,4576, рФ=0,00000) (табл. 2).
Таблица 2. Показатели ВГД (мм рт. ст.) и остроты вышенным (до 28 мм рт. ст.) на фоне местной гипотензив- зрения пациентов за весь период наблюдения (M±m), 95% доверительный интервал
    Абсолютный и относительный гипотензивный эффект составил соответственно 74,3% (110/148) и 83,1% (123/148) через 1 год после операции; 70,2% (104/148) и 79,7% (118/148) – спустя 2 года; 68,2% (101/148) и 76,3% (113/148) – после 3 лет наблюдения. При повышении ВГД были назначены гипотензивные препараты: бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, аналоги простагландина, а также их комбинации.
    Отсутствие гипотензивного эффекта после антиглаукомной операции с дренажом Глаутекс при использовании гипотензивной терапии к концу наблюдаемого срока отмечено в 23,6% (35/148) случаев, из них в течение 1 мес. после операции – в 2% (3/148), через 3 мес. – в 6,1% (9/148), спустя 6 мес. – в 4,7% (7/148), 1 год – в 4,1% (6/148), 2 года – в 3,4% (5/148), 3 года – в 3,4% (5/148) случаев. Повторное хирургическое вмешательство с использованием других имплантатов выполнено в 10,8% (16/148) случаев, нидлинг – в 8,1% (12/148), при этом компенсация ВГД достигнута в 2% (3/148) случаев. Повторная синустрабекулэктомия с применением цитостатиков проведена в 6,1% (9/148) случаев. В 2,7% (4/148) случаев у пациентов с отсутствием зрительных функций и выраженным болевым синдромом выполнена криопексия. Лишь в 2% (3/148) случаев ВГД оставалось умеренно повышенным (до 28 мм рт. ст.) на фоне местной гипотензивной терапии. С учетом отсутствия ухудшения зрительных функций у этих пациентов повторное хирургическое вмешательство не проводилось.
    Проведенный анализ в зависимости от вида глаукомы показал, что наибольшая эффективность антиглаукомной операции с дренажом Глаутекс установлена у пациентов с ПОУГ и артифакией (табл. 3). При неоваскулярной и увеальной глаукоме количество успешных исходов значительно меньше, чем при ПОУГ и артифакии. Кроме того, дренаж Глаутекс был неэффективен у пациентов с аниридией в 50% случаев (1/2), после витрэктомии – в 25% (1/4),  после травмы – в 16,7% (1/6).
Таблица 3. Гипотензивный эффект хирургического лечения в зависимости от вида глаукомы
    Динамика показателей остроты зрения представлена в таблице 2, отмечена статистическая достоверность анализируемых данных относительно дооперационных значений (χ2=36,48117, рФ=0,00001). После антиглаукомной операции с дренажом Глаутекс повышение остроты зрения отмечено в 9,5% (14/148) случаев. Снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием катаракты, отмечено в 5,4% (8/148) случаев. Всем пациентам с осложненной катарактой выполнена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, что позволило улучшить остроту зрения к 3-му мес. наблюдения. В сроки от 6 мес. до 3-х лет наблюдения отмечалось медленное снижение зрения на фоне прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, пролиферативной диабетической ангиоретинопатии и возрастной макулярной дегенерации.
     В раннем послеоперационном периоде гифема развилась в 10,8% (16/148) случаев, преимущественно у больных, ранее оперированных по поводу глаукомы, и со вторичной неоваскулярной формой. Воспалительных реакций не было ни в одном случае.
    В сроки наблюдения до 1 мес. после антиглаукомной операции с дренажом Глаутекс отслойка сосудистой оболочки отмечена в 18,2% (27/148) случаев. Выпускание супрахориоидальной жидкости в нижневнутреннем или нижненаружном квадрантах глазного яблока выполнено в 12,8% (19/148) случаев. В 5,4% (8/148) случаев отслойка сосудистой оболочки при сохранной передней камере самостоятельно прилегла на фоне медикаментозного лечения.
    При биомикроскопии переднего отрезка глаза дренаж просматривался в виде прямоугольника. Полное его рассасывание происходило к 5–6 мес. после операции, однако в 2,7% (4/148) случаев при быстром рубцевании и облитерации зоны оперативного вмешательства отмечалась его визуализация в сроки более 9 мес. после хирургического вмешательства (рис. 1а). Возможно, скорость биодеградации Глаутекса зависит от циркуляции внутриглазной жидкости вокруг дренажа.
Рис. 1. а) Дренаж Глаутекс через 9 мес. после операции, б) Инкапсуляция дренажа Глаутекс через 6 мес. после операции
    Инкапсуляция дренажа Глаутекс соединительной тканью отмечена в 3,4% (5/148) случаев. При биомикроскопии зона инкапсуляции дренажа определялась в виде приподнятого участка ткани без видимой фильтрации над ним (рис. 1б). При ревизии зоны инкапсуляции спустя 9 мес. после операции Глаутекс внутри капсулы определялся в виде бесформенной зернистой массы.
    Вывод
    Фистулизирующие операции с дренажом Глаутекс при рефрактерной глаукоме обеспечивают достаточно высокий гипотензивный эффект за счет предотвращения склеро-склерального и склеро-конъюнктивального избыточного послеоперационного рубцевания, обеспечивая нормализацию ВГД в 76,4% случаев при сроках наблюдения за пациентами до 3-х лет.
    Гипотензивный эффект фистулизирующих операций с дренажом Глаутекс зависит от исходного вида глаукомы: при ПОУГ – 85,5%, артифакии – 83,3%, неоваскулярной глаукоме – 39,1%, увеальной глаукоме – 66,4% в сроки наблюдения до 3-х лет.

Записки врача: Проводите ли вы нидлинг?

Главная/Статьи/Записки врача: Проводите ли вы нидлинг?

20/05/2015

Уважаемые коллеги, хочу предложить вашему вниманию статью о такой процедуре как нидлинг...

Автор поста: врач офтальмолог Гаглоев Б.

Уважаемые коллеги, как вы знаете, кабинет врача-офтальмолога требует лицензирования. Если вам требуется лицензия для оптики, то получить ее Вам поможет Санкт-Петербургский Центр Медицинского Лицензирования. Вы можете оставить заявку прямо на сайте www.spbcml.ru, и через пять дней специалисты компании подготовят все необходимые документы.

Как вы, наверное, знаете, коллеги, нидлинг – это реконструкция фильтрационной подушки иглой 27 – 30 G.

В чем заключается смысл данной процедуры:

- фильтрационная подушка прокалывается и вводится лекарство - это делается в ранний послеоперационный период;
- многократное субконьюнктивальное пунктирование фильтрационной подушки иглой, или субконьюнктивальный же разрыв стенки фильтрационной подушки поперечными движениями иглы - в этом случае также возможно введение лекарства в нее - данная процедура проводится в поздний послеоперационный период.


Сроки проведения:
- ранний/гидродиссекция – до двух недель после операции 
- поздний – в более отдаленные сроки


Задачи нидлинга: 
- когда проводится ранний нидлинг - вводятся лекарства с профилактическими целями - для профилактики излишнего рубцевания. Обычно проводится в период одной-двух недель после операции.

- поздний нидлинг проводится для того, чтобы механически разрушить фиброзную капсулу ФП.


Механизм действия:
1. Медикаментозный
2. Механический: 
- вскрывается стенка ФП
- гидродиссекция фильтрационной зоны
- проводится ревизия склерального лоскута
3. Комбинированный


Место выполнения:
- субконъюнктивальный
- субсклеральный
Техника выполнения:
- за операционным микроскопом
- за щелевой лампой
- без увеличения - пациент лежит на кушетке


Подготовка:
- нормализация ВГД- обязательно. Включает массаж зоны операции, медикаментозную гипотензивную терапию, в т. ч. системную, интраоперационно сформированный парацентез.


Показания к раннему нидлингу: 
1. Извитые штопорообразные сосуды
-местно инстилляции стероидов каждый час
-нидлинг с фторурацилом
2. Активная васкуляризация
-местно инстилляции стероидов каждый час
-нидлинг с блокатором VEGF
3. Инкапсуляция ФП
-нидлинг с фторурацилом


Показания к позднему нидлингу:
1.Декомпенсация ВГД вследствие сращения тканей между склерой и конъюнктивой
2.Наличие крупной кистозной или инкапсулированной ФП на фоне нормального ВГД.

Препараты:
- Фторурацил, раствор 5%, 50 мг/мл- 0,05 мл (2,5мг)
- Авастин, раствор, 100 мг/ 4 мл- 0,05 мл (1,25мг)
- Митомицин, раствор, 0,04 мг/мл, 0,1 мл
- Дексаметазон, раствор, 4 мг/мл, до 0,4 мл


Осложнения нидлинга:
1. Осложнения на уровне конъюнктивы
-наружная фильтрация
-повреждение конъюнктивальных сосудов
2. Осложнения вследствие резкого перепада давления
-обмельчение передней камеры
-ЦХО
-гифема
-отек макулы
3. Осложнения, связанные с токсическим действием лекарственных веществ
-кератопатия
-некроз конъюнктивы
4. Инфекционные осложнения

В России ведущий специалист по этому вопросу Петров Сергей Юрьевич. 

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *