Нпвс таблица: Справочные материалы и руководства

Содержание

Сравнительная характеристика эффективности и переносимости кратких курсов терапии различными нестероидными противовоспалительными препаратами при лечении пациентов с дорсалгиями

Практически каждый человек в течение жизни испытывает той или иной степени дискомфорт в области позвоночника. Так, боли в спине периодически возникают у 70-90% населения [7]. Этиологический спектр дорсалгий широк, однако в большинстве случаев боли в спине вызваны дегенеративными изменениями в тканях позвоночно-двигательного сегмента (ПДС): дугоотростчатых суставах позвонков, межпозвонковых дисках, связках, сухожилиях, мышцах, фасциях. Несмотря на указанное многообразие анатомической локализации, формирование болевого синдрома в спине происходит при участии 2 основных патогенетических механизмов: воспаления и мышечного спазма. При наличии болевых раздражителей возникает спинальный сенсомоторный рефлекс в соответствующем ему сегменте спинного мозга, сопровождающийся активацией мотонейронов, что в свою очередь приводит к спазму мышц, иннервируемых этими нейронами.

В неврологической практике наряду с другими лекарственными препаратами традиционно применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые обеспечивают как противовоспалительный, так и обезболивающий эффект. Перечень таких препаратов весьма обширен: вольтарен (диклофенак), ибупрофен, индометацин, кетонал (кетопрофен), кеторолак, ксефокам (лорноксикам), мовалис (мелоксикам), мовасин (мелоксикам), нимесил (нимесулид), пироксикам, целебрекс (целекоксиб) [1-5, 7-15, 17] и др. Несмотря на внушительный список предлагаемых препаратов, пока нет единого мнения по поводу наибольшей эффективности какого-либо из них.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и безопасности различных НПВС при терапии дорсалгий.

Материал и методы

Анализировали результаты амбулаторного лечения 140 больных (84 женщины и 56 мужчин в возрасте от 25 до 68 лет, в среднем 45,6 года). В исследование включались пациенты с верифицированным диагнозом спондилогенного болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника (дискогенно-компрессионная радикулопатия L4/L5 или L5/S1, спондилогенная люмбалгия), выраженным болевым синдромом (очень сильная и максимальная боль по ВАШ), существенными нарушениями двигательных функций в ПДС (22-30 баллов по модифицированному варианту шкалы G. Waddel [18]). Критериями исключения были возраст менее 18 лет, беременность, лактация, гиперчувствительность к НПВС (в том числе к анальгину и аспирину в анамнезе), заболевания системы кроветворения и нарушения гемостаза в анамнезе, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, застойная сердечная недостаточность, бронхиальная астма, выраженные нарушения функции печени и/или почек, низкое систолическое артериальное давление (менее 100 мм рт.ст.) у больных с пневмонией, применение антибактериальной терапии препаратами группы фторхинолонов (ципрофлоксацин и др.) и макролидов (эритромицин, кларитромицин, диритромицин). Больным проводились краткие 6-дневные курсы терапии следующими НПВС: вольтарен (диклофенак) — ежедневно по 3 мл (75 мг) 2 раза в сутки внутримышечно; мовалис (мелоксикам) — ежедневно по 1,5 мл (15 мг) однократно внутримышечно; нимесил (нимесулид) — ежедневно по 100 мг 2 раза в сутки перорально; ксефокам (лорноксикам) — ежедневно по 8 мг 2 раза в сутки внутримышечно. Препараты назначались в виде монотерапии и в течение данного короткого курса терапии другие немедикаментозные и медикаментозные средства не использовались.

Все пациенты были разделены на 4 группы по 35 человек в зависимости от применения того или иного препарата. Для оценки выраженности болевого синдрома, ограничения двигательной активности и эффективности терапии были использованы визуальная аналоговая шкала (ВАШ) [16] и модифицированный вариант шкалы G. Waddel [18].

Анализ выраженности болевого синдрома с помощью ВАШ производился следующим образом. Пациента просили выполнить движение, которое вызывает наибольшую боль в исследуемом суставе или позвоночнике (например пройти 20 шагов по плоской поверхности или наклонить туловище) и оценить интенсивность боли по предоставляемой больному шкале — ВАШ, представляющей собой линию длиной 100 мм, на которой пациент должен был сделать отметку в месте, которое соответствует его ощущению боли после выполнения движения (0 мм соответствует отсутствию боли, 100 мм — максимальной когда-либо испытываемой пациентом боли). Соответственно полученным результатам оценивали выраженность болевого синдрома: отсутствие боли — 0,0-10,0 мм, минимальная боль — 10,1-30,0 мм, умеренная боль — 30,1-50,0 мм, сильная боль — 50,1-70,0 мм, очень сильная боль — 70,1-90,0 мм, максимальная боль — 90,1-100 мм.

Шкала G. Waddel предусматривает оценку 10 показателей по 4-балльной системе (от 0 до 3 баллов): углов сгибания и разгибания поясничного отдела, углов бокового наклона вправо и влево, углов подъема выпрямленной правой и левой ноги, напряжения паравертебральных мышц, выраженности сколиоза, способности удерживать на весу обе выпрямленные ноги, усаживания в постели из положения лежа. Соответственно полученным результатам оценивали состояние мышечной ткани и двигательных функций: отсутствие восстановления двигательных функций — 22-30 баллов, минимальное восстановление — 14-21 балл, удовлетворительное восстановление — 6-13 баллов, достаточное восстановление — 0-5 баллов.

Кроме того, по разработанным нами формулам [6], были рассчитаны коэффициенты эффективности (КЭ) для каждого из исследуемых препаратов:

где, КЭС — коэффициент эффективности (средний), КЭ1 — воздействие на выраженность болевого синдрома; КЭ2 — воздействие на восстановление двигательных функций, Б — боль, ДВ — двигательное восстановление (расширение объема активных движений), (М + ОС + С) — максимальная, очень сильная, сильная, (О + Мин) — отсутствие, минимальная/ое, Д — достаточное , П — лекарственный препарат.

Оценка каждого препарата предусматривала создание контрольной группы пациентов, которые подбирались по принципу случайной выборки в равном числе. В формуле расчета КЭ пациенты контрольных групп обозначены как «больные без препарата».

Рассчитанные по указанной формуле КЭ позволили условно разделить все препараты на 3 группы в соответствии с выраженностью их действия: высокоэффективные (КЭ=10,0 и выше), достаточно эффективные (КЭ=5,0-9,99) и условно эффективные (КЭ менее 5,00). Состояние больных оценивали до начала терапии и через 7 дней после ее окончания.

По данным клинического обследования и магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов была выявлена комбинация различных патологических состояний: протрузии и грыжи межпозвонковых дисков без компрессии корешка — в 45% случаев; протрузии и грыжи межпозвонковых дисков с компрессией корешка — в 40%; фасеточный синдром в сочетании с грыжей межпозвоночных дисков с компрессией корешка в 15% наблюдений.

У всех пациентов отмечалась поясничная локализация боли, в 55% случаев наблюдались корешковые расстройства с иррадиацией боли и гипестезией в зоне иннервации пораженного корешка. Длительность болевого синдрома составляла от 5 до 15 дней.

Для статистических расчетов применялась программа SPSS. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовали критерий χ2, точный критерий Фишера, а также коэффициент неопределенности J. С целью анализа количественных данных при наличии нормального распределения применяли многомерный дисперсионный анализ (ANOVA), при отсутствии нормального распределения — непараметрический критерий. Для выявления зависимости между количественными показателями использовали корреляционный и регрессионный анализ.

Результаты и обсуждение

Полученные в настоящей работе результаты приведены в виде таблиц, демонстрирующих степень выраженности болевого синдрома у пациентов, восстановление их двигательных функций в зависимости от применения тех или иных препаратов. В таблицах представлены в процентном выражении лишь случаи с отсутствием и минимальной степенью выраженности болевого синдрома и достаточным восстановлением двигательных функций.

Согласно полученным результатам, наиболее эффективным НПВС оказался ксефокам, применение которого вызывало достоверное уменьшение или купирование болевого синдрома у пациентов с дорсалгиями (р<0,0001; J=30,6%). Так, среди больных в лечении которых применялся данный препарат, отсутствие и минимальная выраженность болевого синдрома отмечались у 97,2% пациентов, в то время как среди не получавших ксефокам — у 57,2% (табл. 1). Менее эффективным, но также достоверно снижающим выраженность болевого синдрома оказался нимесил (р<0,01). Аналогичные показатели для этого препарата соответственно составили 80,0 и 60,0%. Мовалис и вольтарен достоверно не уменьшали выраженность болевого синдрома. Так, среди пациентов, лечившихся мовалисом, отсутствие болевого синдрома и его минимальная выраженность отмечались у 54,3%, а в группе больных, не получавших данный препарат, — у 71,5%. Соответствующие показатели для вольтарена составили 45,7 и 74,3%.

В табл. 2 представлены результаты исследования влияния НПВС на восстановление двигательных функций пациентов, страдающих дорсалгиями. Наилучшие показатели отмечались у больных, лечившихся ксефокамом и в несколько меньшей степени — нимесилом. Применение этих препаратов приводило к достоверно значимым функциональным улучшениям. Так, в группе пациентов, которым назначался ксефокам, достаточное восстановление двигательных функций отмечалось у 97,2% больных, а среди не получавших данный препарат — у 62,9% (р<0,0001; J=21,6%). Для нимесила аналогичные показатели составили 82,9 и 68,6% соответственно (р<0,05). Мовалис и вольтарен на восстановление двигательных функций пациентов с дорсалгиями достоверно не влияли. Так, среди больных, получавших данные препараты, достаточное восстановление отмечалось у 65,7 и 62,9% больных соответственно, а среди пациентов, в лечении которых эти НПВС не применялись, — в 80,0% случаев.

В группу высокоэффективных препаратов в отношении купирования болевого синдрома у пациентов, страдающих дорсалгиями, вошел лишь ксефокам (КЭ1=12,67). Нимесил оказался достаточно эффективным препаратом (КЭ1=5,58). Мовалис (КЭ1=2,13) и вольтарен (КЭ1=1,78) продемонстрировали условную эффективность (табл. 3).

Высокоэффективным в отношении воздействия на нормализацию двигательной активности больных с дорсалгиями препаратом оказался ксефокам (КЭ2=13,21), достаточно эффективным — нимесил (КЭ=6,87) и условно эффективными — мовалис (КЭ2=2,68) и вольтарен (КЭ2=2,04) (см. табл. 3).

На фоне терапии НПВС в некоторых случаях отмечались нежелательные явления, что отражено в табл. 4. Чаще всего подобные явления наблюдались в группе пациентов, получавших мовалис (11 случаев, или 31,4%). Среди пациентов, леченных вольтареном, нежелательные явления наблюдались у 10 (28,6%), нимесилом — у 7 (20,0%). Реже всего нежелательные явления отмечались среди пациентов, получающих ксефокам (4 случая, или 11,4%). Надо отметить, что данные побочные эффекты были выражены незначительно и не потребовали отмены препаратов.

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлена высокая анальгетическая эффективность, прежде всего ксефокама, что наряду с его хорошей переносимостью способствует значительному регрессу болевого синдрома и быстрейшему восстановлению движений в пораженном ПДС, уменьшая риск хронизации болевого синдрома. Полученные результаты согласуются с данными других авторов [1, 3, 7, 14], свидетельствующих об эффективности ксефокама при лечении дорсалгий.

НПЗП-ризики та вибір безпечної терапії

Резюме. Наведений матеріал присвячений аналізу пошуків оптимальних протизапальних і анальгетичних препаратів (від неселективних нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) до циклооксигеназа (ЦОГ)-2-специфічних). Також показано, що далеко не лише ступінь ЦОГ-2-селективності НПЗП визначає їх безпеку. Існують НПЗП, що володіють цілим рядом додаткових, не ЦОГ-залежних ефектів, значимість яких у терапії багатьох захворювань може перевершувати лише інгібування ЦОГ.

Резюме. Данный материал посвящен анализу поисков оптимальных противовоспалительных и анальгетических препаратов (от неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) к циклооксигеназа (ЦОГ)-2-специфичным). Также показано, что далеко не только степень ЦОГ-2-селективности НПВП определяет их безопасность. Существуют НПВП, обладающие целым рядом дополнительных, не ЦОГ-зависимых эффектов, значимость которых в терапии многих заболеваний может превосходить только ингибирование ЦОГ.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — лекарственные средства одной из самых успешных групп, которые наиболее широко применяются, что отражает их эффективность и клиническую значимость. В связи с универсальностью и распространенностью воспалительного процесса НПВП сегодня являются самым назначаемым классом препаратов, в том числе и в Украине (по третьему уровню АТС-классификации по итогам 9 мес 2017 г., согласно данным проекта «Rx test — Мониторинг назначений лекарственных средств»). Эта группа имеет одновременно противовоспалительные, анальгезирующие и жаропонижающие свойства.

Применение НПВП играет фундаментальную роль в контролировании воспаления и купировании болевого синдрома. Эти препараты тормозят синтез простагландинов (PG) через ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ)-1 и ЦОГ-2 — ферментов, ответственных за синтез PG.

Воспалительный процесс активируется различными антигенными стимулами: вирусами, бактериями, паразитами, эндотоксинами, аутоантигенами и др. (рис. 1).

Рис. 1.

Активация воспалительного процесса различными антигенными стимулами

В результате взаимодействия вышеописанных агентов с макрофагами происходит повышение синтеза провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли (TNF), интерлейкин (IL)-1, IL-6 и др.) и тромбоцитактивирующего фактора (ТАФ), которые в мембранных фосфолипидах (остеобластов эндотелиальных клеток, хондроцитов, синовиоцитов, почечных мезангиальных клеток и др.) приводят к активации фосфолипазы А2, что сопровождается выбросом лизосомальных ферментов, ТАФ, метаболитов арахидоновой кислоты (тромбоксанов, лейкотриенов, лизофосфатидов, супероксидных радикалов кислорода), что и определяет выраженность воспалительного процесса [1].

Картина физиологического и воспалительного процессов представлена на рис. 2.

Рис. 2.

Картина физиологического и воспалительного процессов

Гипотезы Вейна относительно различной роли ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в физиологических и патологических процессах привели к созданию новых противо­воспалительных средств и способствовали проведению полной переоценки уже существующих НПВП. По фармакодинамике НПВП отличаются своей способностью в различной степени ингибировать ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 является конститутивной и активно участвует в физиологических механизмах регуляции гомеостаза (выработка защитных факторов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)-простациклинов, процессы свертывания крови, регуляция почечного кровообращения). ЦОГ-2 является индуцибельной (неактивной в нормальных условиях), проявляющей свои эффекты преимущественно при возникновении воспалительного процесса. Поэтому логично, что поиск новых — более безопасных НПВП — шел в направлении селективности к ЦОГ-2. Они проявляли как умеренную (4 — мелоксикам, 7 — целекоксиб), так и высокую (36 — рофекоксиб) селективность к ЦОГ-2 [2] и по данным ряда клинических исследований имели более высокую гастроинтестинальную безопасность.

Это актуально, поскольку осложнения со стороны ЖКТ — одни из наиболее частых, ассоци­ированных с применением НПВП. Так, по данным Канадского реестра мониторинга побочных эффектов (2015), средняя частота развития побочных реакций со стороны ЖКТ на фоне применения НПВП составляет 8,5% [3].

В недавнее время применение коксибов вызвало беспокойство у врачей в связи с тем, что оно ассоциировалось с фатальными сердечно-сосудистыми событиями. Так, в 2004 г. рофекоксиб был отозван в связи с возрастанием рисков развития фатальных кардиоваскулярных событий, причем даже при применении в стандартных дозах. По данным исследования APPROVe риск развития таковых при применении рофекоксиба оказался на 92% выше по сравнению с приемом плацебо [4] (рис. 3).

Рис. 3.

Риск развития фатальных кардиоваскулярных событий при применении рофекоксиба по данным исследования «APPROVe»

Согласно данным уже упоминавшегося Канадского реестра мониторинга побочных эффектов, частота эмболий при применении НПВП недооценена. На их долю приходится 30% всех побочных реакций [3]. Таким образом, сердечно-­сосудистые побочные эффекты отмечают более чем в 3 раза чаще, чем гастроинтестинальные.

Хотя абсолютный риск развития побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы при применении НПВП относительно невысок, их широкое применение позволяет НПВП оказывать значительное влияние на частоту развития сердечно-­сосудистой патологии во всем мире [5].

Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности, и Украина в этом не исключение. По данным Всемирной организации здравоохранения по итогам 2015 г., в нашей стране 70% летальных исходов обусловлено сердечно-сосудистыми заболеваниями, причем 95% этой смертности вызваны инфарктом и инсультом.

В своем обзоре от 2005 г. Европейский комитет по лекарственным средствам для человека (Committee for Medicinal Products for Human Use — CHMP) Европейского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency — EMEA) пришел к выводу, что применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 как целого класса препаратов сопряжено с повышенным риском развития тромботических сердечно-сосудистых событий (таких как инфаркт и инсульт). Поэтому эксперты EMEA не рекомендуют назначать ингибиторы ЦОГ-2 пациентам с ишемической болезнью сердца, перенесшим инсульт, или тем, у которых диагностировано заболевание периферических артерий.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 совсем не так безопасны в отношении ЖКТ, как ожидалось. Согласно данным крупного метаанализа 2013 г., в котором оценивали риск развития побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой сис­темы и ЖКТ при применении диклофенака, ибупрофена и напроксена, коксибов, последние показали неудовлетворительные результаты в плане риска развития побочных реакций со стороны ЖКТ, — там, где, по идее, должны были бы демонстрировать очевидное преимущество в сравнении с неселективными НПВП [6]. Согласно результатам указанного метаанализа, коксибы не отличались от диклофенака по частоте поражения ЖКТ. А по сравнению с плацебо оба препарата чаще вызывали гастроинтестинальные осложнения — относительный риск (ОР) 1,81 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,17–2,81).

В США ситуация с эторикоксибом закончилась отказом в регистрации препарата FDA (Food and Drug Administration) с формулировкой, что он не является более эффективным и более безопасным в сравнении с диклофенаком [7].

Касательно сердечно-сосудистых осложнений применения селективных НПВП существует несколько теорий, их объясняющих. Первая — теория Фиджеральда. В норме синтез тромбоксана (протромботическего агента) и простациклина (антитромботического агента) находится в физиологическом равновесии. Синтез тромбоксана осуществляется тромбоцитами, которые содержат только ЦОГ-1. Синтез же простациклина происходит в эндотелии. При применении ЦОГ-2-селективных НПВП синтез простациклина снижается, а тромбоксана — нет (поскольку ЦОГ-1 тромбоцитов остается интактной пропорционально степени селективности препарата). В результате этого динамическое равновесие нарушается в сторону преобладания свертывающей системы крови [8, 9]. Следующая теория, объясняющая риски развития эмболических осложнений при применении НПВП, посвящена нестабильности атеросклеротической бляшки. Некоторые НПВП, в частности эторикоксиб и рофекоксиб, способны вызывать окисление липидов [10], что может приводить к дестабилизации атеросклеротической бляшки. Это проявляется омылением холестерина, ее наполняющего, увеличением размеров, вплоть до разрыва крышки, с последующим тромбозом самой бляшки и вторичной эмболией. Также показано, что данный эффект (снижение синтеза простациклина) может носить дозозависимый характер. Так, в исследовании APC при применении целекоксиба 200 мг 2 раза в сутки частота сердечно-сосудистых событий была ниже после 12 мес терапии в сравнении с целекоксибом 400 мг 2 раза в сутки. Причем на фоне применения ацетилсалициловой кислоты риски не только не были ниже, а даже повышались с 2,4 до 3,8 раза [11].

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ранее общепринятое разграничение ЦОГ-2 как патологической и ЦОГ-1 как физиологической — весьма условно.

Так, ЦОГ-2, которую много лет традиционно считали ответственной исключительно за развитие патологического процесса, выполняет и ряд физиологических функций. В частности, ЦОГ-2 задействована в регуляции тонуса сосудов (вазодилатации), заживлении дефектов слизистой оболочки желудка и кишечника, регуляции процесса овуляции, функции поджелудочной железы, ремоделировании и регенерации костной ткани [12–14]. При этом не только ЦОГ-2, но и ЦОГ-1 является источником медиаторов воспаления при ревматоидном артрите, остео­артрите, бурсите [13, 14].

Примечательно, что ЦОГ-1 может самостоятельно способствовать развитию воспалительного процесса не меньшей интенсивности, чем обе ЦОГ одновременно. Так, в экспериментах на животных показано, что даже при удалении гена, кодирующего ЦОГ-2, выраженность воспалительного процесса не уменьшалась [15].

Можно с уверенностью утверждать, что функционирование всех типов ЦОГ взаимосвязано и находится в динамическом равновесии. Равно как и действие НПВП следует рассматривать комплексно, учитывая ЦОГ-1, ЦОГ-2, а также не ЦОГ-зависимые эффекты. В этом контексте внимание привлекают такие НПВП, как диклофенак и нимесулид, которые сбалансированно блокируют и ЦОГ-1, и ЦОГ-2. А нимесулид обладает целым рядом дополнительных эффектов, имеющих важное значение в лечении.

Диклофенак

Диклофенак является золотым стандартом в оценке эффективности НПВП. Механизм действия, эффективность и профиль безопасности диклофенака хорошо изучены. Высокая эффективность данного препарата не вызывает сомнений, однако сегодня внимание исследователей и интерес практикующих врачей сфокусирован на вопросе: «Эффективнее и безопаснее ли диклофенак, чем селективные НПВП?».

Диклофенак максимально эффективно подавляет синтез провоспалительного PGE2 [16]. Так, согласно результатам рандомизированного плацебо-контролируемого клинического исследования, применение диклофенака позволяет снизить уровень PGE2 на 93%, что значительно (почти на 20%) эффективнее аналогичных показателей как ЦОГ-2-селективных рофекоксиба, мелоксикама, так и неселективных — ибупрофена и напроксена [17].

Кроме того, диклофенак эффективнее мелоксикама клинически. Согласно результатам исследования MELISSA, в котором приняли участие более 9 тыс. человек с остеоартритом, пациенты, применявшие мелоксикам, на 38% чаще отказывались от лечения из-за его неэффективности (80 из 4635; р<0,01) по сравнению с когортой, получавшей диклофенак (48 из 4688) [18].

В другом крупном исследовании показано, что диклофенак характеризуется одним из самых низких рисков развития кровотечений из верхнего отдела пищеварительной системы.

Так, метаанализ данных 280 рандомизированных клинических исследований, где различные НПВП сравнивали с плацебо (n=124 513), и 474 рандомизированных клинических исследований, где НПВП сравнивали с другими препаратами этой группы (n=229 296) [6], показал, что при применении коксибов в сравнении с плацебо относительный риск (ОР) побочных реакций со стороны ЖКТ составил для этих препаратов 1,81 (95% ДИ 1,17–2,81; p=0,0070), что сопоставимо с таковым диклофенака — 1,89 (95% ДИ 1,16–3,09; p=0,0106). Для сравнения: ОР развития осложнений со стороны ЖКТ при применении ибупрофена составил 3,97 (95% ДИ 2,22–7,10; p<0,0001), а для напроксена — 4,22 (95% ДИ 2,71–6,56; p<0,0001).

Пути профилактики осложнений

К сожалению, даже выбрав наиболее безопасный НПВП из существующих, мы не застрахованы от развития класс-специфических побочных реакций, поэтому важным является внедрение эффективных методов профилактики.

Применение ацетилсалициловой кислоты сегодня рассматривается как один из методов снижения риска развития кардиоваскулярных тромботических событий при назначении НПВП.

Однако, согласно результатам исследований, применение ацетилсалициловой кислоты с ЦОГ-2-селективными НПВП не дает ожидаемого защитного эффекта, статистически достоверно даже повышая риск развития кардиоваскулярных событий с 2,4 до 3,8 [11].

Одновременное применение диклофенака и ацетилсалициловой кислоты в кардиопрофилактической дозе сопровождалось самым низким ОР кровотечений из верхнего отдела пищеварительной системы среди пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту в сравнении с пятью другими используемыми НПВП, — 5,7 [19]. Также стоит отметить, что сочетание НПВП и ингибиторов протонной помпы благоприятно влияет на профиль гастроинтестинальной безопасности. В частности, сочетание диклофенака и ингибиторов протонной помпы сопровождается наименьшим ОР со стороны ЖКТ — 0,3 [19].

Нимесулид — НЕКИСЛОТНЫЙ НПВП С НЕ ЦОГ-ЗАВИСИМЫМИ ЭФФЕКТАМИ

Рассматривая НПВП с учетом их столь различной эффективности и безопасности, очень важно помнить о не ЦОГ-зависимых механизмах действия.

Так, нимесулид, помимо сбалансированного блокирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2, также оказывает следующие дополнительные эффекты:

  • блокирует супероксидные радикалы кислорода;
  • блокирует активность iNO-синтетазы и образование оксида азота (NO), пероксинитрита (ONOO), которые являются ключевыми медиаторами воспалительного процесса и деструкции хряща;
  • отменяет апоптоз хондроцитов;
  • блокирует коллагеназу и стромелизин, что приводит к уменьшению деградации коллагена II типа и протеогликана;
  • активирует глюкокортикоидные рецепторы, повышая их чувствительность, в том числе к эндогенному кортизолу;
  • ингибирует фосфодиэстеразу, тем самым снижая выработку гистамина и выраженность его медиаторных эффектов;
  • активирует синтез тканевого активатора плазминогена;
  • блокирует синтез тромбоцитактивирующего фактора;
  • играет важную роль в предупреждении тромбоэмболических осложнений.

Нимесулид был синтезирован компанией «Хелсин» как ловушка для супероксидных радикалов кислорода. Свободные радикалы являются важными патогенетическими факторами при хронических воспалительных процессах, поэтому их элиминация может значительно усилить противовоспалительный эффект.

В отношении нимесулида доказано ингибирование гидроксил-радикалов, а также супероксид-­радикалов (супероксидных анионов О2 и образования хлорноватистой кислоты, которая активирует полиморфноядерные нейтрофилы). Уменьшение уровней супероксида и фагоцитоза было показано в исследованиях с участием здоровых добровольцев после приема ими стандартной дозы нимесулида.

Нимесулид блокирует индуцибельную NO-синтетазу и соответственно образование оксида азота (NO) и пероксинитрита (ONOO), которые ответственны за деструкцию хряща и развитие воспалительного процесса при остеоартрите. Также нимесулид отменяет апоптоз хондроцитов.

При лечении больных с заболеваниями опорно-­двигательного аппарата важно помнить, что нимесулид обладает антиколлагеназным эффектом. Снижение активности коллагеназы, а также стромелизина отмечено в плазме крови у пациентов с дегенеративными болезнями суставов при применении нимесулида. Это важный клинический эффект, замедляющий деструкцию суставного хряща [20].

Кроме того, нимесулид ингибирует фосфоди­эстеразу с соответствующим повышением внутриклеточного уровня циклической аденозинмонофосфорной кислоты, которая, в свою очередь, угнетает синтез и высвобождение гистамина.

Нимесулид активирует глюкокортикоидные рецепторы, тем самым усиливая противовоспалительные эффекты как эндогенного кортизола, так и глюкокортикоидных лекарственных препаратов.

Важно, что нимесулид является двойным ингибитором не только ЦОГ, но и 5-липооксигеназы (5-ЛОГ). Известно, что при блокаде ЦОГ происходит активация 5-ЛОГ. Причем в результате действия 5-ЛОГ образуются только провоспалительные факторы, а именно — лейкотриены, которые вызывают воспаление, язвообразование, бронхоспазм и аллергические реакции.

Метаболизм арахидоновой кислоты показан на рис. 4.

Рис. 4.

Метаболизм арахидоновой кислоты

Именно с активацией метаболизма арахидоновой кислоты по пути 5-ЛОГ связывают в настоящее время побочное действие и органотоксичность НПВП. Лейкотриены LTC4, LTD4, LTE4 и хемотаксический LTB4 накапливаются в различных органах и обусловливают разнообразные побочные эффекты НПВП [21].Чем сильнее блокируется ЦОГ, тем активнее 5-ЛОГ и, соответственно, выработка лейкотриенов [22].

Применение двойных ингибиторов ЦОГ и 5-ЛОГ в настоящее время рассматривается как новая стратегия повышения безопасности НПВП-терапии. Единственным известным НПВП, который блокирует и ЦОГ, и 5-ЛОГ, является нимесулид [23]. С учетом этого нимесулид применяют как базовый препарат для поиска новых перспективных молекул. Биариловый эфир нимесулида, который ответственен за блокирование 5-ЛОГ, взят в этом поиске за основу.

Благоприятный профиль гастроинтестинальной безопасности нимесулида отмечен в рамках обзора, проведенного ЕМЕА в 2012 г. Особый интерес в этом контексте представляют результаты ретроспективного эпидемиологического исследования, в ходе которого оценивали риск развития осложнений, затрагивающих верхний отдел пищеварительной системы у пациентов, применявших различные НПВП. В исследование были включены данные о 588 827 пациентах. Из них более 250 тыс. человек применяли нимесулид, около 225 тыс. — диклофенак, более 150 тыс. — кетопрофен, а также по убывающей — пироксикам, ибупрофен, кеторолак, мелоксикам, напроксен и другие НПВП. Это во многом отражает также уровень назначаемости различных НПВП в странах Европы.

Согласно полученным результатам, ОР ЖКТ-осложнений, скорригированный с учетом возраста, пола и факторов риска, для целекоксиба составил 1,38, для нимесулида — 1,5, что в 2 раза ниже по сравнению с ибупрофеном и в 3 раза ниже — мелоксикамом. Таким образом, нимесулид является обоснованным выбором для пациентов со средним и высоким гастроинтестинальным риском осложнений.

Подводя итог, следует отметить, что нимесулид является препаратом выбора для быстрого устранения боли и воспалительного процесса [24]. Препарат показан пациентам со средним и высоким гастроинтестинальным и сердечно-сосудистым рисками.

Также отметим, что, помимо благоприятного профиля гастроинтестинальной безопасности, для нимесулида характерна низкая частота развития побочных эффектов со стороны сердечно-­сосудистой системы. Согласно данным фармаконадзора, риск кардиоваскулярных осложнений при применении нимесулида ниже такового для селективных НПВП — мелоксикама, целекоксиба, а также неселективных кетопрофена, индометацина и пироксикама. Частота развития инфаркта и инсульта при применении нимесулида была очень низкой (0,01) — значительно ниже таковой целекоксиба (0,35), индометацина (0,04), мелоксикама, кетопрофена и пироксикама. Базируясь на этих данных, эксперты ЕМЕА положительно оценили показатели сердечно-сосудистой безопасности нимесулида.

Указанный обзор EMEA от 2012 г. также примечателен тем, что он содержит развернутый анализ гепатобезопасности различных НПВП. Необходимо отметить, что гепатотоксичность является класс-специфической побочной реакцией для всех НПВП. В этом контексте выгодно отличаются нимесулид и диклофенак, о чем свидетельствуют результаты крупного ретроспективного исследования SALT (Study of Acute Liver Transplant), в котором приняли участие почти 9 тыс. пациентов из 7 европейских стран (таблица). Согласно полученным результатам, относительный риск развития острой печеночной недостаточности из расчета на 1 млн лет лечения при применении нимесулида составил 5,64, диклофенака — 4,46. Для сравнения аналогичный показатель для парацетамола — 9,80 (95% ДИ 7,66–12,37), для индометацина — 13,10, для этодолака — 22,46 и для кеторолака — 58,31.

Таблица. Гепатотоксичность НПВП по результатам крупного ретроспективного исследования SALT (Study of Acute Liver Transplant)

НПВП Количество суточных доз Относительный риск на млн человеко-лет (ДИ 95%)
Целекоксиб 357 873 149 3,48 [0,10; 19,37]
Диклофенак 1 514 709 881 4,46 [1,45; 10,41]
Кетопрофен 899 161 612 4,67 [0,96; 13,64]
Напроксен 647 295 878 5,35 [0,64; 19,35]
Нимесулид 1 356 255 833 5,64 [2,43; 11,11]
Ибупрофен 1 219 162 429 5,77 [2,77; 10,61]
Индометацин 80 584 130 13,10 [0,39; 72,98]
Нифлуминовая кислота 62 794 037 14,44 [0,43; 80,41]
Этодолак 70 791 098 22,46 [0,67; 125,1]
Кеторолак 38 652 374 58,31 [7,00; 210,8]
Итого 8 461 912 281 4,37 [3,02; 6,10]

Пути дальнейшего повышения эффективности и безопасности НПВП-терапии

Несмотря на высокую эффективность выбранных системных НПВП, их противовоспалительный и анальгезирующий эффект может оказаться недостаточным, а повышение дозы в ряде случаев чревато увеличением риска развития побочных реакций. Как обеспечить необходимый уровень анальгезирующего и противовоспалительного действия, не ухудшив профиль безопасности терапии? Ответом на этот вопрос может стать применение местных НПВП, что позволяет повысить эффективность терапии без ущерба для показателей безопасности. Однако в этом свете становится актуальным другой вопрос: «Действительно ли терапия местными НПВП достаточно эффективна?», или в этом случае большее значение имеет эффект плацебо?

Весь масштаб влияния эффекта плацебо на самочувствие пациентов отлично иллюстрируют результаты исследования эффективности парацетамола при острой боли в спине [25]. В исследовании приняли участие 1652 пациента, которые были рандомизированы на три группы: пациенты 1-й группы регулярно применяли парацетамол по 4000 мг/сут, 2-й — применяли парацетамол по требованию, в зависимости от интенсивности боли — до 4000 мг/сут, 3-й — получали плацебо. Результаты оказались достаточно неожиданными — как регулярное применение парацетамола, так и по требованию не влияло на период восстановления при боли в спине сравнительно с плацебо. Таким образом, парацетамол оказался таким же эффективным, как и плацебо.

Поэтому для анализа эффективности того или иного препарата важно принимать во внимание результаты исследований с достаточно крупными выборками пациентов. Привлекает внимание обзор, проведенный учеными Оксфордского университета (University of Oxford) [26], в ходе которого проанализированы результаты 86 клинических исследований (более 10 тыс. пациентов) применения местных НПВП. Согласно данным этого обзора, местные НПВП эффективно купируют острый и хронический болевой синдром. Также интересными в свете изучения эффективности и профиля безопасности местных НПВП при болевом синдроме представляются результаты Кокрановского метаанализа, который объединил данные, полученные у 7688 пациентов в ходе 32 исследований [27]. Так, прямое сравнение не показало различий в эффективности между системными и местными НПВП, при этом частота развития гастроинтестинальных побочных реакций при применении местных НПВП была сопоставимой с таковой у пациентов, получавших плацебо. Таким образом, при отсутствии системных побочных реакций, противоболевая эффективность местных НПВП сопоставима с эффективностью системных НПВП. Одним из наиболее эффективных местных НПВП при общем благоприятном профиле безопасности является кетопрофен, о чем свидетельствуют результаты ряда исследований. Так, в ходе крупного клинического исследования показано, что кетопрофен является наиболее эффективным местным НПВП при купировании болевого синдрома [28]. Согласно полученным данным, кетопрофен значительно эффективнее других местных НПВП по интегральному показателю эффективности терапии NNT (numbers needed to treat), а именно: на 58% лучше, чем ибупрофен; на 80% лучше, чем пироксикам, и на 92% лучше, чем диклофенак. Таким образом, при топикальном применении кетопрофен почти в 2 раза эффективнее местного диклофенака.

Такие преимущества в противоболевой и противовоспалительной эффективности именно кетопрофена для местного применения обусловлены не только активностью молекулы, но и его способностью к проникновению в ткани суставов и околосуставных структур.

Преимущество кетопрофена по сравнению с другими топическими НПВП подтверждают и результаты исследования японских авторов [29], в котором рассматривали местные НПВП в современных лекарственных формах гелей и пластырей. Так, препараты кетопрофена для местного применения определены как наиболее перс­пективные. По мнению авторов исследования, кетопрофен имеет более высокую противовоспалительную и противоболевую активность, связанную как с фармакологическими особенностями молекулы, так и с лучшим ее проникновением через кожу.

Возникает закономерный вопрос, почему кетопрофен характеризуется благоприятным профилем безопасности, ведь если препарат хорошо проникает через кожу, то и концентрация в плазме крови должна быть высокой. Однако это не так, поскольку кетопрофен селективно накапливается в области приложения лечебных свойств — в тканях суставов. Так, показано, что концентрация кетопрофена в плазме крови примерно в 100 раз ниже, чем в тканях сустава [30]. Примечательно, что при этом кетопрофен не влияет на синтез матрикса суставного хряща — протеогликанов даже в остеоартритически измененном суставном хряще [31]. А в молодом хряще в концентрации 10 М кетопрофен даже повышает синтез хрящевого матрикса.

Таким образом, кетопрофен является обоснованным выбором в комплексе с системными диклофенаком или нимесулидом. Согласно данным доказательной медицины, препарат демонстрирует высокую эффективность и благоприятный профиль безопасности, при этом не оказывая негативного влияния на суставной хрящ, что имеет ключевое значение при длительном применении. Кетопрофен достигает очага боли и воспаления в необходимой концентрации, обеспечивая анальгезирующий и противовоспалительный эффекты. При этом концентрация препарата в плазме крови остается очень низкой и не вызывает развития системных побочных реакций даже в случае длительной терапии.

Выводы

Выбирая НПВП для купирования болевого синдрома и воспалительного процесса необходимо учитывать эффективность и безопасность препарата, а также риск развития тех или иных побочных реакций у конкретного пациента:

  • При низких кардиоваскулярных и гастроинтестинальных рисках препаратом выбора может быть любой НПВП, но в первую очередь диклофенак, который по-прежнему является золотым стандартом противовоспалительной терапии.
  • Препаратом выбора в лечении патологии опорно-двигательного аппарата, в частности ОА, является нимесулид.
  • При наличии сердечно-сосудистой патологи препаратом выбора является нимесулид или же диклофенак в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.
  • Для усиления клинических эффектов системных НПВП целесообразно добавление локальных НПВП, в первую очередь кетопрофена, который демонстрирует высокую эффективность и низкий риск системных побочных реакций, который сопоставим с плацебо.

Список использованной литературы
  • 1. Laufer S., Gay S., Brune K. (2003) Inflammation and Rheumatic Diseases: The molecular basis of novel therapies. Georg Thieme Verlag, New York.
  • 2. Visha M.G. (2013) Selective Cox-2 inhibitor. Int. J. Pharm. Sci Interv., 3(2): 28–33.
  • 3. Olsen A.M.S., Gislason G.H., McGettigan P. et al. (2015) Association of NSAID use with risk of bleeding and cardiovascular events in patients receiving antithrombotic therapy after myocardial infarction. Jama, 313(8): 805–814.
  • 4. Bresalier R.S., Sandler R.S., Quan H. et al. (2005) Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. N. Engl. J. Med., 352(11): 1092–1102.
  • 5. Fanelli A., Ghisi D., Aprile P.L., Lapi F. (2017) Cardiovascular and cerebrovascular risk with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cyclooxygenase 2 inhibitors: latest evidence and clinical implications. Therapeutic Advances in Drug Safety, р. 173–182.
  • 6. Bhala N., Emberson J., Merhi A. et al. (2013) Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: metaanalyses of individual participant data from randomised trials. Coxib and traditional NSAID Trialists (CNT) Collaboration. Lancet, 382(9894): 769–779.
  • 7. www.drugs.com/history/arcoxia.html
  • 8. Fitzgerald G.A., Patrono C. (2001) The coxibs, selective inhibitors of cyclooxygenase-2. N. Engl. J. Med., 345(6): 433–442.
  • 9. Brune K., Patrignani P. (2015) New insights into the use of currently available non-steroidal anti-inflammatory drugs. J. Pain Res., 8: 105.
  • 10. Walter M.F., Jacob R.F., Day C.A. et al. (2004) Sulfone COX-2 inhibitors increase susceptibility of human LDL and plasma to oxidative modification: comparison to sulfonamide COX-2 inhibitors and NSAIDs. Atherosclerosis, 177(2): 235–243.
  • 11. Solomon S.D., McMurray J.J., Pfeffer M.A. et al. (2005) Cardiovascular risk associated with celecoxib in a clinical trial for colorectal adenoma prevention. N. Engl. J. Med., 352(11): 1071–1080.
  • 12. Simon L.S. (2000) Are the biologic and clinical erfects of the COX-2-specific inhibitors an advance compared with the effects of traditional NSAIDs? Curr. Opin. Rheumatol., 12: 163–170.
  • 13. Smith W.L., Langen B.R. (2001) Why there are two cyclooxygenase isoenzymes. J. Clin. Invest., 107: 1491–95.
  • 14. Wallace J.L. (1999) Distribution and expression of cyclooxygenase (COX) isoenzymes, their physiological roles, and the categorization of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Am. J. Med., 107(6A): 11–16.
  • 15. Wallace J.L., Bak A., McKnight W. et al. (1998) Cyclooxygenase-1 contributes to inflammatory responses in rats and mice: implications for gastrointestinal toxicity. Gastroenterology, 15: 101–109.
  • 16. Dey I., Lejeune M., Chadee K. (2006) Prostaglandin E2 receptor distribution and function in the gastrointestinal tract. British J. Pharmacol., 149(6): 611–623.
  • 17. Hecken A., Schwartz J.I., Depré M. et al. (2000) Comparative inhibitory activity of rofecoxib, meloxicam, diclofenac, ibuprofen, and naproxen on COX-2 versus COX-1 in healthy volunteers. J. Clin. Pharmacol., 40(10): 1109–1120.
  • 18. Hawkey C., Kahan A., Steinbrück K. et al. (1998) Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared to diclofenac in osteoarthritis patients. International MELISSA Study Group. Meloxicam Large-scale International Study Safety Assessment. British J. Rheumatol., 37(9): 937–945.
  • 19. Lanas A., García-Rodríguez L.A., Arroyo M.T. et al. (2006) Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective COX-2 inhibitors, traditional non-aspirin NSAIDs, aspirin, and combinations. Gut. Dec., 55(12): 1731–1738.
  • 20. Barracchini A., Franceschini N., Amicosante G. et al. (1998) Biochemistry: Can Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs Act as Metalloproteinase Modulators? An In-vitro Study of Inhibition of Collagenase Activity. J. Pharm. Pharmacol., 50(12): 1417–1423.
  • 21. Holgate S.T., Peters-Golden M., Panettieri R.A. et al. (2003) Roles of cysteinyl leukotrienes in airway inflammation, smooth muscle function, and remodeling. J. Aller. Clin. Immunol., 111(1): 18–36.
  • 22. Burnett B.P., Levy R.M. (2012) 5-Lipoxygenase Metabolic Contributions to NSAID-Induced Organ Toxicity. Advances in Therapy, 29(2): 79–98.
  • 23. Шуба Н.М., Воронова Т.Д., Пилипенко А.В. (2015) Изучение эффективности нимесулида и его влияние на отдельные патогенетические звенья в практике семейного врача. Семейная медицина, 2: 41–45.
  • 24. Шуба Н.М., Воронова Т.Д., Крилова А.С. (2017) Диференційований підхід до лікування остеоартрозу з коморбідною патологією. Укр. ревматол. журн., 2(68): 6–16.
  • 25. Williams C.M., Maher C.G., Latimer J. et al. (2014) Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomized controlled trial. Lancet, 384(9954): 1586–1596.
  • 26. Moore R.A., Tramer M.R., Carroll D. et al. (1998) Quantitive systematic review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ, 316(7128): 333–338.
  • 27. Derry S., Moore R.A., Rabbie R. (2012) Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 9:CD007400.
  • 28. Mason L., Moore R.A., Edwards J.E. et al. (2004) Topical NSAIDs for acute pain: a meta-analysis. BMC family practice, 5(1): 10.
  • 29. Komatsu T., Sakurada T. (2012) Comparison of the efficacy and skin permeability of topical NSAID preparations used in Europe. Eur. J. Pharmac. Sci., 47(5): 890–895.
  • 30. Ballerini R., Casini A., Chinol M. et al. (1986) Study on the absorption of ketoprofen topically administered in man: comparison between tissue and plasma levels. Int. J. Clin. Pharmacol. Res., 6(1): 69–72.
  • 31. Wilbrink B., van der Veen M.J., Huber J. et al. (1991) In vitro influence of ketoprofen on the proteoglycan metabolism of human normal and osteoarthritis cartilage. Inflam. Res, 32(3): 154–159.

Адрес для переписки:
Шуба Неонила Михайловна
04112, Киев, ул. Дорогожицкая, 9
Национальная медицинская академия
последипломного образования
им. П.Л. Шупика

Инновационный НПВП с гастропротекторными свойствами в ревматологической практике*

Резюме. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к наиболее распространенным и востребованным лекарственным средствам. Комбинация клинических эффектов — противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего — дифференцирует их от сугубо анальгетических средств (парацетамол и опиоиды). НПВП — основное средство симптоматической терапии при ревматических заболеваниях, их применение позволяет уменьшить выраженность наиболее неприятных проявлений болезни и улучшить качество жизни пациентов.

В зоне риска

В настоящее время общеизвестна не только несомненная польза нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в лечении боли и воспаления, но и негативное воздействие этих препаратов прежде всего на слизистую оболочку (СО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [6, 21]. Создание НПВП, селективных к циклооксигеназе (ЦОГ)-2, не решило полностью проблему гастробезопасности, однако поставило вопросы о кардиобезопасности высокоселективных ЦОГ-2 ингибиторов — коксибов [3, 7]. На данный момент установлено, что поражения ЖКТ при приеме НПВП опосредованы двумя основными механизмами: физико-­химическим нарушением барьерной функции слизистой оболочки желудка (СОЖ) и системным нарушением защиты СОЖ вследствие ингибирования активности ЦОГ-1 в СО ЖКТ. Согласно общепризнанной концепции, системные побочные эффекты НПВП связаны с блокадой фермента ЦОГ-1, обеспечивающего синтез гастропротекторных простагландинов Е2 и I2 из арахидоновой кислоты, что http://spyappforcellphone.com/ ведет к эрозивно-язвенным поражениям СО, а порой и таким тяжелым осложнениям, как кровотечение и перфорация [20]. Снижение интенсивности выработки слизи и бикарбоната, нарушение кровотока в СО и увеличение секреции кислоты являются основными последствиями НПВП-индуцированного дефицита простагландинов [6]. Отмечено, что в области желудка и кишечника сосредоточено значительное количество рецепторов простагландинов. Также продемонстрированы дополнительные механизмы развития поражений: нарушение процесса окислительного фосфорилирования (разрыв цепи переноса электронов), снижение интенсивности пролиферации клеток СО и репликации ДНК, активация нейтрофильных гранулоцитов [16]. Развитие неблагоприятных эффектов, особенно на фоне длительного лечения НПВП, может отмечаться во всех отделах ЖКТ: прием этой группы препаратов (включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты) существенно (примерно в 2 раза) увеличивает вероятность развития пептического эзофагита с риском образования язв, кровотечения или формирования стриктуры [8].

Еще одна мишень НПВП

В последние годы особую актуальность приобретает также проблема НПВП-индуцированных поражений кишечника: уровень смертности в результате кровотечений из нижних отделов пищеварительного тракта вследствие приема НПВП достигает 5,3%. С учетом востребованности данных препаратов частота поражений кишечника будет только возрастать. Механизмы ассоциированного с НПВП повреждения кишечника отличаются от таковых в верхних отделах ЖКТ. Они включают в себя прямое поражение СО (особенно актуальное при использовании кишечно-­растворимых форм препаратов), повреждение митохондрий, нарушение взаимодействия (связей) между энтероцитами, приводящее к повышению проницаемости СО кишечника для потенциальных патогенных факторов (бактерий и их токсинов, желчных кислот), а также нейтрофильную активацию. Негативное влияние НПВП на энтероциты определяется снижением синтеза простагландинов и простациклина, блокадой ферментных систем митохондрий, нарушением микроциркуляции вследствие блокады NO-синтетазы и др. Пусковую роль в НПВП-опосредованном повреждении тонкой кишки может играть транслокация кишечной микрофлоры в СО.

В поисках оптимальной защиты

Основным вопросом применения НПВП стала возможность усовершенствования этих препаратов с сохранением их плюсов и минимизацией риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ [2]. В таблице систематизированы подходы к созданию гастробезопасных препаратов с учетом их преимуществ и недостатков. Общепризнанной стратегией профилактики НПВП-гастропатий является сочетанное применение НПВП с ИПП. ИПП существенно превосходят по эффективности блокаторы Н2-рецепторов гистамина при язвах желудка (именно эта локализация поражений типична для НПВП-гастропатии), по сравнению с мизопростолом значительно лучше переносятся пациентами и имеют более удобный режим дозирования [4]. Для достижения антисекреторного эффекта, как правило, требуется небольшая доза препарата. Применяют любой ИПП в стандартной дозировке (например омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг), прием осуществляется однократно утром за 30–60 мин до еды. Комбинация НПВП + блокатор Н2-рецепторов гистамина по эффективности профилактики НПВП-индуцированных повреждений СО ЖКТ значительно уступает комбинации НПВП + ИПП и практически не применяется в клинической практике. Вместе

с тем попытки разработать новые, улучшенные препараты из группы НПВП пока не привели к революционным результатам [5]. Например, не получил популярность препарат ликофенол — комбинированный ингибитор ЦОГ-2 и ЛОГ. Хотя предполагалось, что двойной механизм противовоспалительного действия — сочетанная блокада ЦОГ и ЛОГ будет минимизировать риск развития НПВП-индуцированной гастропатии [17]. Еще одним направлением для повышения профиля безопасности является разработка NO-донорных (или NO-высвобождающих) НПВП (NO-НПВП), известных в англоязычной литературе как ингибирующие ЦОГ доноры NO — cyclooxygenase inhibiting NO-donating drugs (CINODs) [9]. Они являются производными обычных НПВП, которые были изменены путем добавления к ним молекулы NO.

Таблица

Современные подходы к гастропротекции при применении НПВП (по Каратееву А.Е., 2014 [3])

Группы препаратов Механизм гастропротекции Достоинства Недостатки
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Отсутствие влияния на ЦОГ-1, не подав­ляет синтез простагландинов в СОЖ (целекоксиб, эторикоксиб) Достоверное снижение частоты желудочно-кишечных осложнений Не полностью предотвращает риск желудочно-кишечных осложнений. Повышает риск кардиоваскулярных осложнений
Комбинация НПВП + мизопростол Мизопростол — гастропротектор, аналог простагландина Достоверное снижение частоты желудочно-кишечных осложнений Плохая переносимость (диарея)
Амтолметин гуацил (АМГ) Препарат с комплексом гастропротекторных свойств, которые повышают концентрацию N0 в СО ЖКТ Достоверное снижение частоты желудочно-кишечных осложне­ний Недостаточное количество крупных рандомизированных клинических испытаний по безопасности
Комбинация НПВП + ингибиторы протонной помпы (ИПП) ИПП — антисекреторное средство, гастропротектор Достоверное снижение частоты желудочно-кишечных осложне­ний Не снижает риск развития НПВП-энтеропатии. Побочные эффекты, связанные с длительным приемом ИПП
Комбинация НПВП +
блокаторы
Н2-рецепторов гистамина
Фамотидин — антисекреторное средство, гастропротектор Достоверное снижение частоты желудочно-кишечных осложне­ний Не снижает риск развития НПВП-энтеропатии. Уступает по безопасности комбинации НПВП + ИПП
Ингибиторы ЦОГ-2/­липоксигеназы (ЛОГ)-2 (ликофенол) Снижение синтеза лейкотриенов в СО Снижение ча­стоты желудоч­но-кишечных осложнений; базисное дей­ствие при остеоартрите Недостаточно изучены
CINOD — доноры N0 (например напроксиноид) Содержат N0-группу, гастропротекция Снижение частоты желудочно-кишечных и кардиоваскулярных осложнений Гастропротекторный эффект не доказан

Современная гастропротекция

Эффекты NO и механизм действия с участием капсаициновых рецепторов легли в основу создания еще одного NO-ассоциированного НПВП — амтолметина гуацила (АМГ) [1]. Данный препарат получен группой итальянских ученых с помощью комбинированной методики химического синтеза в результате восстановления толметина аминокислотой (глицином) и гваяколом с присоединением ванилиновой группы (в отличие от напроксиноида, когда к напроксену была добавлена молекула NO). Наличие ванилиновой группы в молекуле АМГ привело к существенному изменению фармакологических свойств и гастропротекторной активности. Благодаря ванилиновой группе в молекуле АМГ связывается с рецепторами капсаицина и вызывает высвобождение белка CGRP (calcitonin gene related peptide — пептид, родственный кальцитонину) с последующим локальным увеличением выработки оксида азота (NO), что компенсирует эффект дефицита простагландинов из-за ингибирования ЦОГ-1. В клинической больнице «Феофания» Государственного управления делами уже накоплен определенный опыт применения препарата АМГ (Найзилат, производства компании «Др. Реддис»). Уникальный механизм защиты желудка, хорошая переносимость при длительных курсах терапии, а также высокая эффективность позволяют рассматривать АМГ (Найзилат) в качестве НПВП выбора у пациентов с сопутствующей гастроэнтерологической и другой соматической патологией.

В поисках идеального НПВП с гастропротекторными свойствами

Окись азота (NO) является одним из важнейших «передатчиков» биологических сигналов, который участвует в регуляции разнообразных физиологических функций. С действием NO связывают такие процессы, как замедление агрегации тромбоцитов и миграции нейтрофильных гранулоцитов через сосудистую стенку, расслабление гладкомышечных клеток интимы сосудов, неоангиогенез, неонейрогенез и др. Именно гипотеза о гастропротекторной роли NO стала основой для создания новой группы препаратов. Наиболее известным из них является напроксиноид — молекула напроксена, к которой присоединена группа NO (NO-naproxen). Его разработчики надеялись на существенное повышение как желудочно-кишечной, так и кардиоваскулярной безопасности препарата. К сожалению, эти надежды в полной мере не оправдались. В 2005 г. были опубликованы результаты 6-­месячного рандомизированного клинического испытания, в котором сравнивали напроксиноид 1500 мг/сут и обычный напроксен 1000 мг/сут у 970 больных остеоартритом. Число язв верхних отделов ЖКТ, возникших на фоне приема напроксиноида, было несколько меньше, чем в контрольной группе: 9,7 и 13,7% соответственно, однако различие это оказалось статистически незначимым. А поскольку результаты клинических испытаний не продемонстрировали явного преимущества напроксиноида, он так и не вошел в реальную клиническую практику. Вместе с тем физиологические windows phone spy apps эффекты NO хорошо изучены и многогранны, в том числе в отношении ЖКТ. Немаловажную роль NO играет в обес­печении моторной функции ЖКТ, а также регуляции поступления желчи в кишечник. В частности, NO снижает моторику ЖКТ, расслабляет сфинк­тер Одди и нижний пищеводный сфинктер. Поэтому попытки создать препарат, который бы локально повышал концентрацию NO в СОЖ и компенсировал недостаточность простагландинов, не прекратились.

ИтальянскиЙ прорыв

Вышеописанные эффекты NO и механизм действия с участием капсаициновых рецепторов легли в основу создания еще одного NO-ассоциированного НПВП — АМГ. Данный препарат получен группой итальянских ученых с помощью комбинированной методики химического синтеза в результате восстановления толметина аминокислотой (глицином) и гваяколом с присоединением ванилиновой группы (в отличие от напроксиноида, когда к напроксену была добавлена молекула NO). Наличие ванилиновой группы в молекуле АМГ привело к существенному изменению фармакологических свойств и появлению гастропротекторной активности. Благодаря ванилиновой группе АМГ связывается с рецепторами капсаицина и вызывает высвобождение белка CGRP (calcitonin gene related peptide — белок, связанный с геном кальцитонина) с последующим локальным увеличением выработки college essays writing services NO, что компенсирует эффект дефицита простагландинов из-за ингибирования ЦОГ-1. Активация рецепторов капсаицина происходит при прямом контакте молекул этого лекарственного вещества с СОЖ, поэтому максимальное проявление данного эффекта наблюдается при приеме АМГ натощак. Имеются данные, что АМГ усиливает синтез CGRP, подавляет перекисное окисление липидов, активирует супероксиддисмутазу в СОЖ, что приводит к снижению секреции соляной кислоты, нормализации бикарбонатной функции и ускорению репарации эпителиоцитов.

Научное подтверждение

В экспериментальных исследованиях на лабораторных животных продемонстрировано, что АМГ не только не повреждает СОЖ, но и действительно проявляет гастропротекторный эффект, который распространяется как на желудок, так и на область кишечника. Гастропротекция наблюдается и в организме человека — АМГ защищает СОЖ от поражения этанолом, при этом эффективность АМГ сравнима с таковой мизопростола. В эксперименте также продемонстрированы выраженные антиоксидантные свойства АМГ и гастропротекторный эффект в отношении повреждающего действия других НПВП и этанола. Экспериментальные данные полностью подтверждены в клинических испытаниях. Выполнен метаанализ 18 рандомизированных клинических испытаний относительно переносимости НПВП в ходе лечения остеоартрита, ревматоидного артрита и патогенетически связанных с ними заболеваний. Проводилось сравнение АМГ, диклофенака, толметина, индометацина, напроксена, ибупрофена, дифлунисала и флурбипрофена. Частота побочных эффектов, выраженность и частота повреждений СОЖ и двенадцатиперстной кишки по данным эндоскопического исследования, а также случаи преждевременного прекращения терапии во всех 18 исследованиях были ниже в группе АМГ по сравнению с другими НПВП. Частота и степень тяжести поражения СОЖ, по результатам эндоскопии, были меньше при приеме АМГ по сравнению с другими НПВП, отношение шансов составило 0,3 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,1–0,7) для тяжелого поражения и 0,1 (95% ДИ 0,1–0,4) —для среднего и тяжелого поражения. Можно также отметить, что АМГ продемонстрировал гастропротекторные свойства после повреждающего действия других НПВП.

Выбор в пользу качества и безопасности

Уникальный механизм защиты желудка, хорошая переносимость при длительных курсах терапии, а также высокая эффективность позволяют рассматривать АМГ (Найзилат) в качестве НПВП выбора у пациентов с сопутствующей гастроэнтерологической и другой соматической патологией. В клинической больнице «Феофания» Государственного управления делами уже накоплен определенный опыт применения препарата АМГ (Найзилат производства компании «Др. Реддис»). В нашей клинике (отделение ревматологии и внутренней патологии) находились под наблюдением 12 пациентов с остеоартритом различной do my college paper локализации и болевым синдромом средней интенсивности. На догоспитальном этапе все пациенты принимали различные НПВП и предъявляли жалобы, связанные с НПВП-гастропатией. Преимущественно жалобы касались боли и ощущения дискомфорта в эпигастральной области, отрыжки, периодической изжоги, вздутия живота. У 3 пациентов отмечали язвенный анамнез. Таким больным был назначен Найзилат в дозе 600 мг/сут для купирования болевого синдрома, уменьшения жалоб и снижения частоты возможных осложнений со стороны ЖКТ. На сегодня эти данные не обобщены в анализ или формат клинического исследования, мы также не проводили количественную оценку болевого синдрома, не контролировали эндоскопически состояние желудка. Тем не менее по оценке результатов лечения у этих больных, по оценке врача и со слов пациентов можно констатировать уменьшение выраженности болевого и воспалительного синдромов. Ни у одного из больных (по результатам наблюдения и повторного обращения) не зафиксировано жалоб, свидетельствующих о развитии язвенно-­эрозивных поражений ЖКТ. Таким образом, наши предварительные данные соответствуют результатам зарубежных клинических исследований относительно эффективности и безопасности применения АМГ.

Список использованной литературы — в редакции

мази нестероидные противовоспалительные препараты для лечения суставов

мази нестероидные противовоспалительные препараты для лечения суставов

В 2017 году сотрудники Алтайского научно-исследовательского института провели экспедицию, целью которой было обнаружение новых природных лекарств. Учёные наткнулись на уникальную находку: кумандинцы (малочисленное коренное население Алтая) раскрыли многовековой секрет быстрого обезболивания и лечения большинства нарушений в опорно-двигательной системе. На основе открытия была создана лекарственная крем-мазь для больных суставов Artidex, так как медицинское средство в виде таблеток лечит не так быстро.

где в Энгельсе купить мазь artidex, Купить крем-мазь от суставов артидекс в Новошахтинске
найти артидекс
алпа мазь для суставов купить в москве
эффективная мазь от боли в суставах
мазь здоров при артритах суставов

НПВП доступны в различных формах выпуска: таблетки, капсулы, мази. Они обладают тремя основными свойствами: жаропонижающими, противовоспалительными и болеутоляющими. Нестероидные противовоспалительные средства классифицируются в зависимости от того, являются ли они селективными для ЦОГ-2 или нет. Таким образом, с одной стороны, есть неселективные НПВП, а с другой – селективные ЦОГ-2. Таблица — Условная классификация на 4 группы по механизму действия. Завершает список распространенных НПВП для лечения суставов. Раствор для внутримышечного введения содержит мелоксикам. Относится к производным эноловой кислоты. Список препаратов группы 05.01.02 — клинико-фармакологическая группа (КФУ) — НПВС для наружного применения — в справочнике Видаль. НПВС для наружного применения. Входит в группу: 05.01 — Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Активное вещество: БУФЕКСАМАК. Активное вещество: МАБУПРОФЕН. Название. Форма выпуска. Владелец рег. уд. Описания препаратов с недействующими рег. уд. или не поставляемые на рынок РФ. Нестероидные противовоспалительные препараты для наружного применения в лечении скелетно-мышечных болевых синдромов. Боль в спине, шее, суставах является ведущим симптомом при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и относится к наиболее частой причине обращения к врачу. В лечении скелетно-мышечных болей наиболее часто применяются нестероидные противовоспалительные. Боль в спине, шее, суставах является ведущим симптомом при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и относится к наиболее частой причине обращения к врачу. В лечении скелетно-мышечных болей наиболее часто применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Лечение требует обязательного комплексного подхода, однако для локального снятия боли в обязательном порядке применяются мази с противовоспалительным и обезболивающим эффектом. Быструмгель 2.5% 100г относится к противовоспалительным препаратам нестероидного ряда. Действующее вещество кетопрофен, входящее в его состав, снимает боль, воспаление и уменьшает отечность. Быструмгель может применяться для устранения воспаления суставов и обезболивания спины (радикулит, миалгия, невралгия). Препарат имеет некоторые противопоказания (возраст до 15 лет, бронхиальная астма и др.), поэтому обязательно ознакомьтесь с инструкцией по использованию. Производитель — Россия. Купить Противовоспалительные средства для лечения опорно-двигательного аппарата со скидками в Интернет-аптеке www.piluli.ru. Описание, фармакологическое действие, противопоказания, отзывы. Самые распространенные из таких средств — нестероидные противовоспалительные. Они обладают высокой активностью и не часто вызывают побочные эффекты, это — ортофен, индометацин, напроксен, пироксикам и их аналоги. Преднизолон чаще выбирают из стероидных противовоспалительных средств (глюкокортикоидов). Из иммунокорригирующих препаратов используют при лечении опорно-двигательного аппарата иммунодепрессанты. Связаться с нами. Контакты. Широкий выбор средств от боли и воспалений в каталоге интернет-аптеки eApteka.ru. Мы предлагаем средства от боли и воспалений с доставкой в Москве по самым выгодным ценам. Для заказа и доставки заполните форму или свяжитесь с менеджером по телефону. Нестероидные противовоспалительные средства. Назначаются коротким курсом, позволяют снять боль и уменьшить воспаление. Миорекласанты. Формы выпуска. Наиболее популярными средствами для лечения болезней суставов являются противовоспалительные препараты, которые вы можете приобрести в виде: гелей, мазей, таблеток, капсул Препараты для опорно-двигательного аппарата (кости, суставы). Противовоспалительные средства для опорно-двигательного аппарата. Сбросить все. На нашем сайте вы можете заказать противовоспалительные средства для опорно-двигательного аппарата. Богатый выбор, приятные цены, акции и скидки для различных категорий граждан – вот преимущества, которые предлагает наш ресурс. Выбрать необходимый препарат можно с помощью удобной сортировки по действующему веществу, производителю, цене и форме выпуска. Мази НПВС считаются более безопасными, так как наносятся адресно. Однако и воздействие их намного слабее и не подходит для снятия сильных болей. Страны производители. Препараты для лечения артрита. Эффективные методы лечения. К какому врачу обращаться и как записаться на приём. нестероидные противовоспалительные средства запрещено применять при нарушении работы желудочно-кишечного тракта, почечной системы, также НПВС под запретом при вынашивании ребёнка и тромбозах; обезболивающие средства запрещены при нарушении работы центральной нервной системы, органов желудочно-кишечного тракта, заболеваниях сердечно-сосудистой системы Аллергия на конкретный препарат или чувствительность к его компонентам. Какие нестероидные противовоспалительные чаще всего назначают при артрозе. Аспирин – показан на начальных стадиях лечения артроза и остеоартроза, однако пациентам с заболеваниями сердца, сосудов и ЖКТ необходима особая осторожность. Диклофенак – в таблетках или в форме мази. Ибупрофен – одно из наиболее распространенных средств, которое легче других переносится организмом. Индометацин – привлекает доступной ценой, хорошо снимает боль, однако у него много противопоказаний. Кетопрофен – в виде таблеток, инъекций, мазей, аэрозоля, геля, свечей и даже препарата для аппликаций.

найти артидекс мази нестероидные противовоспалительные препараты для лечения суставов

где в Энгельсе купить мазь artidex Купить крем-мазь от суставов артидекс в Новошахтинске найти артидекс алпа мазь для суставов купить в москве эффективная мазь от боли в суставах мазь здоров при артритах суставов мазь для суставов колена отзывы мазь от боли в суставах рук

мази нестероидные противовоспалительные препараты для лечения суставов алпа мазь для суставов купить в москве

мазь для суставов колена отзывы
мазь от боли в суставах рук
мазь артидекс отзывы и цена
димексид инструкция по применению мазь для суставов
мази из вьетнама для суставов
перцовая мазь для суставов

Также уникальный крем для суставов не поставляется в другие интернет-магазины, торговые центры или на прилавки магазинов. Это позволяет хранить тюбики с мазью в идеальном состоянии на складе компании-производителя и заметно снижает число подделок. Несмотря на то, что крем от суставов производят в ограниченном количестве, его популярность растёт быстрыми темпами. В интернете появилось множество отзывов, как положительных, так и отрицательных. Негативные высказывания пишут по заказу конкурентов – производителей подобных средств с низкой эффективностью. Другие производители, рекламируя свои лекарства, предлагают покупать их в аптеках, которые добавляют к цене более 100% наценки. Зная, сколько стоит рекламная кампания, становится понятно, почему цена в аптеке запредельно высокая.

Клинико-фармакологическая характеристика НПВС для врача общей практики Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

Гщг -—

Клинико-фармакодогичеека я характеристика НПВС для врача общей практики

Н.В. Стуров, В.И. Кузнецов Кафедра общей врачебной практики РУДН, Москва

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) занимают лидирующие позиции по объёмам потребления в мире, что объясняется, в первую очередь, высокой эффективностью при болевом синдроме воспалительного происхождения. Уникальность НПВС как класса лекарственных средств обусловлена сочетанием противовоспалительного, обезболивающего, жаропонижающего и антитромботического действия. При болях умеренной и высокой интенсивности анальгетиче-ское действие НПВС сильнее, чем у простых анальгетиков (парацетамола), а у некоторых препаратов по силе сравнимо с опиатами.

Из-за большого количества представленных на рынке НПВС перед терапевтом и неврологом довольно часто встаёт вопрос рационального выбора конкретного препарата при состояниях, сопровождающихся болевым синдромом, в особенности при патологии суставов и костно-мышечного аппарата в целом. Выбор препарата должен осуществляться с учётом риска осложнений фармакотерапии и де-

Таблица 1. Классификация НПВС по химической структуре

Химическая группа Представители

Салицилаты Ацетилсалициловая кислота, натрия салицилат

Производные пиразолона Фенилбутазон, азапропазон, клофезон

Производные индолуксусной кислоты Индометацин, сулиндак, кеторолак, этодолак

Производные фенилуксусной кислоты Диклофенак, фенклофенак, алклофенак

Производные фенилпропионовой кислоты Ибупрофен, кетопрофен, напроксен

Производные антраниловой кислоты Ме-, флу-, мекло-, толфенамовая кислота

Оксикамы, еноловые кислоты Пироксикам, лорноксикам, мелоксикам

Производные сульфонанилидов Нимесулид, целекоксиб

латься в пользу средств с наиболее благоприятной переносимостью.

Классификация и механизм действия НПВС

Существует несколько классификаций НПВС, наиболее сложной из которых является классификация по химической структуре, отражающая разнородность в строении молекулы разных НПВС (см. табл. 1). В клинической практике принципиальное значение имеет деление НПВС по селективности воздействия на циклооксигеназу (ЦОГ), которая катализирует один из этапов синтеза простагландинов и тем самым отвечает за развитие воспалительной реакции (см. табл. 2). Подавление ЦОГ приводит к усилению утилизации арахидоновой кислоты по ли-поксигеназному пути, т. е. к повышенному образованию лейкотриенов, которые сужают сосуды и ограничивают экссудацию.

В организме человека присутствует два подвида (изофермента) ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 присутствует практически во всех органах и является тем

Таблица 2. Классификация НПВС по селективности воздействия на изоферменты ЦОГ

Степень селективности к ЦОГ Название препарата

Неселективные ингибиторы ЦОГ и селективные ингибиторы ЦОГ-1 («традиционные» НПВС)

Выраженная селективность в отношении ЦОГ-1 Ацетилсалициловая кислота, индометацин, кетопрофен, пироксикам, сулиндак

Умеренная селективность в отношении ЦОГ-1 Диклофенак, ибупрофен, напроксен

Примерно одинаковая селективность к ЦОГ-1 и ЦОГ-2 Лорноксикам

Ингибиторы ЦОГ-2

Умеренная селективность в отношении ЦОГ-2 Нимесулид, мелоксикам, этодолак

Выраженная селективность в отношении ЦОГ-2 Целекоксиб и другие коксибы

журнал «Земский Врач» № 1-2011

11

Таблица 3. Фармакокинетические параметры некоторых НПВС

Препарат Период полувыведения, ч Связывание с белками, % Объём распределения, л/кг Метаболизм Выведение

Ацетилсалициловая кислота 0,2 80 0,1-0,35 Гидролиз в ЖКТ, крови, печени до салицилатов, затем -в печени С мочой в виде салициловой кислоты и метаболитов

Диклофенак 1-2 99 0,13 В печени, причём около 50 % при первом прохождении С мочой и калом

Ибупрофен 2 99 0,12 В печени С мочой в виде метаболитов

Индометацин б-12 90 1,0 В печени С мочой, 10-20 % в неизменном виде

Кетопрофен 1-35 94 0,1 В печени С мочой 80 %, возможна энтерогепатическая циркуляция

Кеторолак 2-8 99 — В печени С мочой

Мелоксикам 22 99 — В печени при участии цитохрома Р450 С мочой и калом

Напроксен 12-15 99 0,1-0,35 В печени С мочой

Нимесулид 2-3 99 0,19-0,35 В печени, есть активный метаболит — гидроксинимесулид С мочой

Пироксикам 35-45 99 0,12 В печени С мочой и калом

Целекоксиб 11 97 400 В печени при участии цитохрома Р450 С мочой

изоферментом, который работает не только в условиях воспаления, но и в отсутствие такового, и обеспечивает нормальные физиологические процессы (синтез защитной слизи желудка, некоторые этапы кроветворения, фильтрации и реабсорбции в почках). В условиях патологии ЦОГ-1 участвует в развитии воспаления.

ЦОГ-2 в высоких концентрациях обнаруживается в головном мозге, костях, органах женской половой системы, почках; её синтез сильно активируется в условиях воспаления. Считается, что именно ЦОГ-2 принимает участие в синтезе провоспалительных про-стагландинов, потенциирующих активность медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, брадики-нина), раздражающих болевые рецепторы в очаге воспаления, участвующих в управлении активностью центра тепловой регуляции, способствующих клеточной пролиферации, мутагенезу и деструкции. Высокая активность ЦОГ-2 обнаружена в эпителиальных раковых клетках и атеросклеротических бляшках, где фермент соответственно тормозит естественные процессы апоптоза и способствует атерогенезу.

Угнетение ЦОГ-1 и ЦОГ-2 под воздействием неселективных НПВС способствует развитию побочных эффектов, связанных с угнетением физиологической роли ЦОГ, прежде всего, к гастропатиям (эрозиям и язвам желудка), что особенно актуально в случае необходимости регулярного и длительного приёма НПВС (как правило, при ревматических заболеваниях). Именно поэтому были разработаны селективные ингибиторы ЦОГ-2 — нимесулид, целекок-

сиб и другие, что позволило значительно снизить риск подобных осложнений.

Итак, подавление активности ЦОГ дает противовоспалительный, анальгетический и жаропонижающий эффект. Антиагрегантное действие объясняется способностью НПВС угнетать ЦОГ-1 в тромбоцитах, нарушая образование тромбоксана А2. В качестве антиагреганта в медицинской практике используется только ацетилсалициловая кислота.

У некоторых ингибиторов ЦОГ-2 (нимесулида, ме-локсикама, целекоксиба) в клинических исследованиях выявлено противоопухолевое действие в отношении полипозных образований толстой кишки, некоторый антиатеросклеротический эффект, а также благоприятное терапевтическое воздействие при болезни Альцгеймера, однако приведенные свойства требуют дальнейшего изучения.

Фармакокинетика НПВС

Подавляющее большинство НПВС являются слабыми органическими кислотами, поэтому всасываются в кислой среде желудка.

Таблица 4. Основные показания к назначению НПВС

Группа заболеваний Заболевания или синдромы

Ревматические заболевания Ревматизм, остеоартроз, ревматоидный артрит, подагрический артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера

Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата Миозит, тендовагинит

Неврологические заболевания Невралгия, радикулит, ишиас, люмбаго

Заболевания, обусловленные повышенной литогенностью Почечная колика, печёночная колика

Болевой синдром различной этиологии Головная боль (в т. ч. мигрень), зубная боль, послеоперационная боль, бытовая или спортивная травма

Острые воспалительные заболевания Лихорадка

ИБС Профилактика артериальных тромбозов (ацетилсалициловая кислота)

Гинекологическая патология Болевой синдром при дисменорее

ступления эффекта в целом зависит от тропности тех или иных препаратов к органам и тканям.

Области применения НПВС

Благодаря уникальному сочетанию фармакологических эффектов НПВС нашли широкое применение в медицине, основные показания к назначению обобщены в табл. 4.

Неблагоприятные побочные реакции на фоне приёма НПВС

В связи со значительной популярностью НПВС в клинической практике, а также из-за высокого уровня самолечения этой группой препаратов клиницисту необходимо помнить о наиболее частых осложнениях терапии НПВС.

К наиболее распространённым побочным реакциям относится повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (эрозии, язвы), которое наступает в результате угнетения синтеза защитной слизи. В связи с этим возрастает риск повреждения слизистой оболочки пищеварительными соками, прежде всего желудочным. НПВС могут приводить к развитию так называемых «немых» язв, т. е. язв, протекающих без типичного болевого синдрома из-за наличия у препаратов анальгетической активности. Такие язвы после длительного бессимптомного существования могут манифестировать желудочнокишечным кровотечением. Риск развития «немых» язв велик у больных пожилого возраста, поэтому в

этой группе пациентов при длительном приеме НПВС необходим регулярный эндоскопический контроль.

Следующим осложнением является «аспириновая астма» (синдром Видаля) — сочетание приступов удушья с крапивницей, ринитом и полипозом слизистой оболочки носа. Поскольку ЦОГ под воздействием НПВС угнетается, арахидоновая кислота утилизируется по пути образования лейкотриенов, которые и вызывают подобное осложнение. Следует отметить, что многие НПВС (чаще всего неселективные ингибиторы ЦОГ) способны вызывать частичную брон-хоконстрикцию или бронхоспазм, поэтому пациентам с бронхиальной астмой или бронхоспазмом на НПВС в анамнезе эти препараты назначают с большой осторожностью или не используют их вообще.

Неселективные НПВС блокируют ЦОГ-1 в почках, что ведёт к нарушению фильтрации и реабсорбции, провоцирует задержку воды, электролитов в организме и провоцирует отёки. Задержка жидкости опасна у больных с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью, поэтому при применении НПВС им необходим более тщательный контроль гемодинамических показателей, а иногда и коррекция доз кардиологических лекарственных средств. Некоторые НПВС (например, диклофенак) обладают выраженной нефротоксичностью.

Геморрагический синдром чаще всего наблюдается при использовании ацетилсалициловой кислоты, поскольку препарат необратимо ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает антикоагулянтными свойствами. Тем не менее нужно помнить, что при совместном назначении НПВС и антитромботиче-ских средств риск кровотечений повышается.

Гепатотоксические реакции (от незначительного повышения уровня печёночных ферментов до более тяжёлых форм) могут наблюдаться при применении препаратов, метаболизирующихся в печени. Факторами риска являются злоупотребление алкоголем, наличие болезней печени и параллельный приём ге-патотоксичных лекарств.

Тяжёлым осложнением является синдром Рейе, который представляет собой острую токсическую энцефалопатию с отёком головного мозга и жировую дегенерацию внутренних органов, прежде всего печени. При этом явления воспалительного заболевания головного мозга отсутствуют. Побочная реакция встречается при назначении ацетилсалициловой кислоты на фоне вирусной инфекции (грипп, ветряная оспа, корь). Симптоматика может развиться в любом возрасте, но в подавляющем большинстве случаев страдают дети до 15 лет. Заболевание может остановиться на начальной стадии, но чаще всего отягощается до прекоматозного или коматозного состояния. Число случаев синдрома Рейе в развитых странах очень мало в связи с запретом на назначение ацетилсалициловой кислоты детям с лихорадкой, вызванной гриппом.

журнал ««Земский Врач» № 1-2011

13

НПВС способны снижать фертильность и оказывать негативное влияние на плод, поэтому их применение у беременных женщин и женщин, планирующих беременность, нежелательно.

Заключение

НПВС обладают уникальным сочетанием противовоспалительного, анальгетического, жаропонижающего и антитромботического действия, что позволяет контролировать течение многих заболеваний. Успех фармакотерапии во многом зависит от знания особенностей действия отдельных НПВС, которое обеспечивает индивидуальный подход при подборе препарата конкретному больному. К этим особенностям прежде всего относится степень проникновения в ткани, на которые необходимо воздействовать фармакологически, а также профиль переносимости, учёт которого важен для профилактики разви-

тия осложнений терапии, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта при длительном лечении.

Clinical and pharmacological characteristics of NSAIDs for general practitioners

N.3——-—

Остеопороз — междисциплинарная проблема

Научно-практическая конференции «Взгляд врачей различных специальностей на диагностику, профилактику и лечение остеопороза», организованная при поддержке Министерства здравоохранения Московской области, Российской Ассоциации по остеопорозу, Факультета усовершенствования врачей ФГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского состоялась 11 и 12 ноября 2010 г. С приветственным словом выступил председатель Организационного комитета конференции, заместитель генерального директора ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского профессор Борис Валентинович Агафонов

По данным ВОЗ, остеопороз является одним из наиболее серьёзных хронических заболеваний, определяющих здоровье населения Земли. Ежегодно в мире происходит более 1,5 млн остеопоротических переломов. По данным Российской ассоциации по остеопорозу, в России этим заболеванием страдают каждая третья женщина и каждый четвёртый мужчина. Некоторые типы переломов, обусловленных остеопорозом, имеют самые тяжёлые медико-социальные последствия. Особенную озабоченность врачей вызывает тот факт, что диагностике заболевания не уделяется должного внимания. Остеопороз иногда называют «безмолвной болезнью»: люди зачастую не подозревают, что у них произошли изменения в костной ткани, пока не случится перелом. Проблема остеопороза требует пристального внимания во всех аспектах — профилактики, диагностики, медикаментозного и операционного лечения. В этой связи жизненно важным является информирование врачей всех специальностей, связанных с проблемами остеопороза, о новых данных клинических исследований, обмен практическим опытом, в том числе и международным, снабжение профессиональной литературой по этому вопросу.

Именно эти задачи поставили перед собой организаторы конференции. С международной стороны соорганизаторами мероприятия выступили Отделение семейной и профилактической медицины Университета штата Юты, г. Солт-Лейк-Сити, (США), Медицинский комплекс «Джей-Пи-Эс Хелт Нету-орк», штат Техас (США), Международный медицинский центр «АГАПЕ» (США-Россия). Техническую поддержку конференции осуществляла группа компаний «МЕДФОРуМ».

В работе конференции приняли участие ведущие российские, американские, бельгийские специалисты в области проблем остеопороза — врачи общей практики, ревматологи, гинекологи, травматологи, эндокринологи. За два дня работы конференцию посетили более 250 врачей-специалистов ведущих клинических баз и поликлинических отделений Москвы, Московской области, областей Центрального федерального округа и других регионов России. В рамках конференции была проведена выставка, на которой посетители могли ознакомиться с новейшими разработками научных коллективов фармацевтических компаний в области остеопороза.

Какие бывают нестероидные противовоспалительные препараты и как они действуют

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — одна из самых древних групп лекарственных средств, сохранивших положение и в нашем XXI веке. Они имеют «натуральное» происхождение, непростую историю становления и невероятную популярность как у врачей, так и у пациентов.

Из глубины веков

Упоминания о прародителях НПВС встречаются в первых дошедших до нас письменных источниках, значит, можно смело предположить, что человечество очень хорошо было знакомо с растительным сырьём с нужными характеристиками и задолго до появления письменности. Мирт и ива, мелькающие как на шумерских табличках, так и в трудах античных врачей, действительно содержат большое число природных салицилатов, так что нет ничего удивительного в том, что их настои и отвары помогали временно унять боль и сбить высокую температуру.

НПВС — прекрасная иллюстрация того, как научная медицина вбирает в себя всё, что реально работает. Сначала в растительной ипостаси, а с конца XIX века — в виде очищенной и модифицированной химической субстанции эта группа препаратов в любых условиях неизменно демонстрирует три прочно связанных между собой эффекта: противовоспалительный, обезболивающий и жаропонижающий. Кроме того, точный механизм действия аспирина, первенца НПВС, стал известен лишь через 70 с лишним лет после появления препарата на рынке, что не мешало оценивать его прямые и побочные эффекты в клинической практике, корректировать дозировку и кратность приёма у разных групп пациентов.

Аспирин, созданный в лабораториях немецкой компании «Байер», обладал как несомненными достоинствами, так и ощутимыми недостатками, что подталкивало разработчиков к поиску новых, не менее эффективных, но менее проблемных средств. Так появились британский ибупрофен и американский индометацин, а открытие механизма действия НПВС привело к появлению новой генерации препаратов, избирательно действующих на молекулярном уровне. Сегодня это самая популярная группа препаратов, что в плане назначений, что в плане продаж. Так в 2017 году на российском рынке были представлены 24 международных непатентованных названия (МНН) этой группы в виде 512 лекарственных препаратов, в том числе комбинированных1, занимают они при этом 3 % рынка лексредств в стоимостном выражении и около 9 % — в пересчёте на упаковки2.

Следует отдельно заметить, что не менее популярный препарат парацетамол (ацетаминофен) к группе НПВС не относится, так как обладает, скорее всего, иным механизмом действия. Пока он точно не установлен, парацетамол рассматривается в качестве отдельного самостоятельного средства. Однако в силу близости эффектов и показаний к применению, в данном обзоре мы будем упоминать и НПВС, и парацетамол вместе.

Ферменты — наше всё

Прямые и побочные эффекты НПВС напрямую связаны с одним очень интересным биохимическим процессом, который идёт в нашем организме. Его открытие стало поводом для присуждения Нобелевской премии двум шведским исследователям — Суне Бергстрёму и Бенгту Самуэльсону, а также британскому фармакологу Джону Роберту Вейну в 1982 году3. Каскад арахидоновой кислоты, а именно о нём идёт речь, с современной точки зрения выглядит следующим образом:

Рисунок 1. Источник: J Pharm Pharmaceut Sci. 11 (2): 81s-110s, 2008.

Простагландины — биологически активные вещества, медиаторы многих патологических и, как выяснилось позже, физиологических процессов. Если говорить о патологии, то они задействованы в патогенезе воспаления, боли, гипертермии и лихорадки, злокачественных новообразований, глаукомы, сексуальной дисфункции у мужчин, остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний, бронхиальной астмы4.

Арахидоновая кислота, с которой всё начинается, это омега-6 полиненасыщенная жирная кислота, содержащая 20 атомов углерода, обитающая в клеточной мембране в составе фосфолипидов. Под действием широкого спектра стимулов и при активном содействии фермента фосфолипазы А2 арахидоновая кислота высвобождается из фосфолипидов, после чего начинается каскад её превращений с участием трёх ферментов — циклооксигеназы (ЦОГ), липоксигеназы (ЛОГ) и цитохрома Р450. В результате образуется большое количество биологически активных веществ-медиаторов, называемых эйкозаноидами (их название происходит от греческого слова «двадцать» — по числу атомов углерода в арахидоновой кислоте)5.

На первом этапе под действием ЛОГ из части арахидоновой кислоты образуются лейкотриены, часть под действием ЦОГ превращается в простагландин G2, который, в свою очередь, под действием уже узкоспециализированных ферментов-синтаз даст начало тромбоксанам А2 и простагландинам D2, оставшаяся часть под действием пероксидазы превратится в простагландин H2, итогом превращений которого станут простагландины E2, I2 и F2.

ЦОГ впервые была выделена в чистом виде в 1976 году6, а в 90-х стало ясно, что в человеческом организме она представлена как минимум в двух изоформах — ЦОГ-1, состоящей из 602 аминокислот, и ЦОГ-2, в которой «кирпичиков» на два больше7. Изоформы отличаются своими функциями и конечными биологически активными веществами. Сильно упрощая, можно сказать, что ЦОГ-1 — это «хорошая» ЦОГ, создающая в основном противовоспалительные агенты, а ЦОГ-2 — «плохая», результат её работы — провоспалительные молекулы8, 9, 10.

НПВС первого поколения были неселективными, они ингибировали обе ЦОГ разом, в результате чего ярко проявлялись не только прямые эффекты (температура падала, боль уменьшалась), но и побочные — повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта вплоть до кровотечений, поражение почек и печени. В 1990-е были специально созданы селективные НПВС, блокировавшие только ЦОГ-2, которые действительно переносились лучше, однако полностью избавиться от всех побочных эффектов так и не удалось.

Удар раскрытой ладонью

На многие раздражители организм отвечает универсальной реакцией мобилизации — воспалением. Классическая пятёрка признаков, описанная ещё Цельсом в I веке — calor, dolor, rubor, tumor, functio laesa (последний признак добавлен Галеном во II веке н. э. — прим. «XX2 ВЕК»), то есть повышение температуры (местной и/или системной), боль, покраснение, отёк и нарушение функции11. Поскольку НПВС прицельно тормозят синтез медиаторов воспаления, они способны временно уменьшать все перечисленные клинические проявления, то есть собственно противовоспалительный эффект — основной, а обезболивание или снижение температуры просто входит в комплект.

При эквипотенциальных дозах основной, то есть противовоспалительный эффект всех НПВС примерно одинаков, то есть мы не можем сказать, что аспирин мощнее ибупрофена или что нимесулид эффективнее диклофенака. Однако индивидуальные различия есть, некоторые пациенты лучше реагируют на одно НПВС и хуже — на другое. Нередко этому нет объяснений, как в случае с индометацином, который у некоторых людей может вызывать головную боль и головокружение после однократного приёма, а у остальных такой реакции не наблюдается12, 13.

С чем могут быть связаны такие различия? В первую очередь, с абсолютными и относительными различиями в ингибировании ЦОГ у разных людей, а также с действием других биологических веществ, не связанных с простагландинами. Во вторую очередь — с фармакодинамикой и фармакокинетикой конкретных лекарственных форм НПВС, в том числе включая фармакогенетические факторы, существенно влияющие на метаболизм значительной части лекарств в человеческом организме14.

Но если говорить об анальгетическом эффекте, то он уже будет существенно различаться. Например, если сравнивать различные НПВС по критериям Оксфордской лиги для острой боли15, выяснится, что самым слабым по этому показанию обезболивающим среди монопрепаратов окажется ибупрофен в дозе 50 мг (4,7 против плацебо, чем меньше цифра, тем более выраженным в исследовании оказался эффект препарата), а из комбинированных — аспирин 650 мг + кодеин 60 мг (5,3). Там ещё много интересного, например, 1000 мг парацетамола, раз уж мы договорились и о нём упоминать, обезболивает логично чуть лучше, чем 600 мг (3,8 против 4,6), но далеко не в 2 раза. Кстати, даже синтетически опиоид трамадол в дозировке 50 мг с задачей справляется плохо (8,3). Лучшими анальгетиками можно читать селективный ингибитор ЦОГ-2 эторикоксиб 180/240 мг (1,5) и диклофенак 100 мг (1,8). Конечно, у этих критериев есть свои ограничения, но сравнительную картину они дают достаточно показательную — разброс огромный и, по большому счету, не особо предсказуемый. С жаропонижающим эффектом ещё сложнее, он более разнообразен, и единой шкалы для его оценки не существует, и одно дело, когда при помощи НПВС пытаются бороться с лихорадкой при малярии у взрослых16, и совсем другое — та же лихорадка, но в других случаях у детей от 3 месяцев до 2,5 лет17.

Friendly Fire

Если есть выраженный прямой эффект, должны быть и побочные — непреложное пока что правило фармакологии. НПВС бьют по ферментам, которые, по большому счету, выполняют свои физиологические функции, так что ограничение их работы по всему организму влечёт за собой целую пачку неприятных последствий.

Основные побочные эффекты НПВС18, 19, 20, 21, 22
Гастротоксичность
  • диспепсия
  • гастродуоденальные язвы
  • желудочно-кишечные кровотечения и перфорации
Кардиотоксичность
  • отёки
  • артериальная гипертензия
  • застойная сердечная недостаточность
  • инфаркт миокарда
  • инсульт и другие тромботические явления
Нефротоксичность
  • электролитный дисбаланс
  • задержка натрия
  • снижение скорости клубочковой фильтрации
  • нефротический синдром
  • острый интерстициальный нефрит
  • папиллярный некроз
  • хроническая болезнь почек
Гепатотоксичность
  • синдром Рейе
  • повышение уровня печёночных трансаминаз в крови
Нейротоксичность
  • абузусная головная боль при злоупотреблении
  • звон в ушах, ухудшение слуха
  • асептический менингит
Гемотоксичность
  • нейтропения
  • апластическая анемия
  • склонность к кровотечениям
Прочие
  • анафилактическая реакция
  • бронхоспазм
  • эозинофильные инфильтраты в лёгких
  • токсический эпидермальный некролиз
  • рост риска несращения переломов

Исторически первой была описана желудочно-кишечная токсичность, она известна как минимум 60 лет, и первым проштрафившимся в этом смысле НПВС оказался аспирин, даже появился термин «аспириновая язва». Да, действительно, теоретически можно предположить механизм прямого повреждения слизистой неселективными НПВС. Так, аспирин, ибупрофен, напроксен, индометацин и кеторолак по своей химической сути — карбоновые кислоты, при кислотном рН желудочной среды они не ионизируются и могут спокойно проникать через слизистую оболочку желудка, где рН среды уже в зоне нейтральных значений. Вот здесь они могут ионизироваться и временно задержаться в клетках эпителия, вызвав их повреждение. Однако решающего значения такое местное воздействие, скорее всего не имеет, потому что даже при внутривенном или внутримышечном введении перечисленных НПВС всё равно наблюдаются явления гастротоксичности23. Так что, скорее всего, это связано с их системным действием, то есть ингибированием «хорошей» ЦОГ, продуцирующей, в том числе и защитные агенты24. Селективные ингибиторы ЦОГ желудочно-кишечной токсичностью не обладают25.

Поводом для обсуждения следующей группы побочных эффектов, со стороны сердечно-сосудистой системы стал скандал с препаратом рофекоксиб («Виокс»). Этот селективный ингибитор ЦОГ-2 из нового семейства коксибов получил маркетинговое разрешение от FDA в мае 1999 года26, а 30 сентября 2004 года компания «Мерк», производитель препарата, срочно отозвала его с рынков всего мира, получив результаты постмаркетингового наблюдения в рамках исследования APPROVe. Выяснилось, что у пользователей рофекоксиба был ощутимо повышен риск развития сердечного приступа. Один из аналитиков FDA даже подсчитал, что за 5 лет на рынке препарат мог стать причиной 88—139 тысяч сердечных приступов с летальностью 30—40 %, однако FDA быстро открестилась от столь радикальных выводов и заявила, что оценка эта базируется исключительно на математической модели, так что интерпретировать её следует осторожно27.

Начались расследования, медики и регуляторы стали тщательнее присматриваться к другим представителям группы и выяснилось, что кардиотоксичность можно считать их групповой «фишкой», она есть как у селективных, так и у неселективных НПВС. В 2018 году датские учёные опубликовали результат анализа 252 национальных когортных исследований, показав существенное возрастание риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на фоне приёма диклофенака по сравнению с парацетамолом, ибупрофеном и напроксеном28. Результаты этих и нескольких других перспективных и ретроспективных исследований привели к постепенной переоценке профиля риска и пользы НПВС у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Впрочем, попытки определить самый безопасный или, наоборот, самый опасный для сердца препарат успехом так и не увенчались, слишком гетерогенными оказались полученные данные, а компания Tremeau Pharmaceuticals, которой сегодня принадлежат права на «Виокс», в марте 2019 года заявила о планах по возврату препарата на рынок29.

Мифы и легенды

Одно из самых расхожих утверждений об ибупрофене, которое не соответствует действительности — то, что его нашли в ходе поисков эффективного средства против похмелья. Простейший фактчекинг выводит нас на статью The Telegraph30 про Стюарта Адамса, главу группы по разработке более безопасной альтернативы аспирину в британской Boots Group, где он прямым текстом говорит, что испытал свою разработку на себе в 1971 году, когда готовился к важному докладу на конференции и страдал при этом похмельем. Сам препарат был создан в 1961-м, на британском рынке появился в 1969-м.

Существует ЦОГ-3. Пока что полулегендарную молекулу нашли у собак Симмонс и соавторы в 2002 году31. Они определили её как сплайс-вариант ЦОГ-1. Теоретически это могло бы объяснить анальгетическое действие парацетамола, ведь хорошо известно, что в терапевтических концентрациях он ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2 очень и очень плохо. Ген, который кодирует ЦОГ-3 у собак, у людей и грызунов отвечает за синтез белка с совершенно другой аминокислотной последовательностью, который даже близко не похож по своим эффектам на ЦОГ-1 или ЦОГ-2. Так что клиническая значимость ЦОГ-3 как мишени для НПВС пока что вопрос открытый32, 33.

Метамизол натрия («Анальгин») вызывает агранулоцитоз. Разработанный в Германии и запатентованный в 1922 году под торговым наименованием «Новалгин»34, он широко применялся во всём мире, но в 1970-х, в разгар маркетинговой войны между американским парацетамолом и британским ибупрофеном, метамизол был обвинён в тяжёлом и часто развивающемся побочном эффекте — агранулоцитозе, поражении системы крови с почти полным отсутствием лейкоцитов-гранулоцитов.

В «Расстрельном списке препаратов» Никиты Жукова о препарате говорится следующее35:

«Анальгин (Метамизол/Metamizole/Dipyrone): имеет доказанную эффективность, но равно имеет и доказанную небезопасность — где-то в 1 на 1500—3000 случаев применения приводит к агранулоцитозу, который даёт 7 % вероятности умереть (причём при наличии медпомощи, без неё можно смело умножать на 10)».

При этом ссылка есть только на первую цифру, исследование 2002 года про частоту случаев36. Да, там и проценты страшные, и частота немаленькая, но данные только по Швеции и только по аптечным продажам. При этом если посмотреть абсолютные цифры, ситуация немножко меняется:

Рисунок 2.

Чёрным показаны летальные исходы, причём только в 2 из 15 случаях смерти за 33 года применения препарата он использовался как жаропонижающее, а с 1979 по 1999 год вообще ни одного летального исхода. А если мы посмотрим свежие обзоры (именно обзоры, а не сообщения об отдельных случаях, как в шведском исследовании), выяснится, что при кратковременном приёме метамизол ничуть не опаснее всех остальных НПВС и парацетамола, а местами даже безопаснее, об этом свидетельствуют и данные 2015 года37, и 2016-го38. При этом шведские данные о частоте агранулоцитоза больше никогда никем не подтверждались. К слову, из всех НПВС только метамизол натрия обладает центральным жаропонижающим эффектом, он действует на гипоталамус, увеличивая теплоотдачу, поэтому он до сих пор есть в укладках российских «скоропомощников» в составе инъекционной «литической смеси» для борьбы с температурой в районе 40 °C, когда другие НПВС не справляются.

Парацетамол — лучшее средство от похмелья. Уже второй представитель НПВС с «алкогольным» анамнезом и второй раз мимо. Во-первых, в проводившихся исследованиях показан хоть какой-то эффект по облегчению симптоматики похмелья только для толфенамовой кислоты39. Во-вторых, парацетамол — чемпион мира по лекарственным гепатитам. Только по США в стационары поступает около 30 тысяч парацетамольных гепатитов в год, причём ощутимому проценту из них требуется пересадка печени40.

Рисунок 3. Источник.

Мы не знаем, почему часть метаболизма парацетамола (около 15 %) идёт по пути N-гидроксилирования с последующим дегидрированием. Но факт остаётся фактом: на выходе мы получаем N-ацетил-p-бензохинонимин (NAPQI), мощный тиоловый яд, бьющий по -SH-группам. Часть из которого сразу связывается с глутатионом, а часть идёт инактивировать ферменты и повреждать дисульфидные мостики. Достаётся и РНК с ДНК, потому что выходят из строя ДНК- и РНК-полимеразы. А ещё часть препарата метаболизируется цитохромом CYP3A4, и тоже с образованием NAPQI41. В результате к гепатотоксичности этанола добавляется гепатотоксичность парацетамола, что никак не улучшает ситуацию.

НПВС лучше запивать кофе. А вот это — правда. Кофеин — отличный адъювант для этой группы препаратов и парацетамола, он усиливает их обезболивающий эффект по неизвестному пока что механизму. Есть предположение, что возникает некое взаимодействие на уровне фармакокинетики42, но независимо от наших знаний о том, как там всё происходит на уровне молекул, клинический эффект подтверждается даже в кохрейновских обзорах43. Именно поэтому кофеин включён в состав некоторых комбинированных обезболивающих препаратов.

Резюме для пациентов

НПВС — проверенная более чем вековой историей группа препаратов природного происхождения, временно уменьшающих боль, воспаление и снижающих повышенную температуру тела с качественной доказательной базой.

Лучше всего НПВС показывают себя на короткой дистанции, при применении короткими курсами по 3—5 дней.

При некоторых болезнях НПВС могут приниматься в течение длительного периода, неделями и месяцами, но тогда на первый план выходят побочные эффекты, в этом случае вместе с врачом необходимо подбирать минимальную эффективную дозу конкретного препарата.

Подавляющее большинство НПВС отпускаются без рецепта и их хорошо иметь в домашней аптечке, однако злоупотреблять ими не стоит. Также необходимо внимательно прочитать прилагаемую инструкцию и не превышать рекомендованные дозы, кратность и длительность приёма. Если проблема не решилась в течение 3—5 дней, требуется вмешательство врача.

С осторожностью, желательно сначала посоветовавшись с врачом, можно принимать НПВС людям с язвенной болезнью, а также желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе, ИБС, сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, перенёсшим инсульт, с заболеваниями почек, циррозом печени.

То же касается людей пожилого возраста, беременных в последнем триместре и периода кормления грудью — не все НПВС можно применять в это время.

Учтите, что НПВС не сочетаются со многими лекарственными средствами, например с некоторыми средствами от повышенного давления, с варфарином, антидепрессантами — селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Конкретную информацию можно найти в инструкции или уточнить у своего лечащего врача. То же касается алкоголя, фитопрепаратов и БАД, содержащих зверобой продырявленный и гингко билоба.

Учитывайте противопоказания, а также возрастные ограничения, большинство НПВС не применяется в педиатрической практике, тот же аспирин в РФ разрешён с 15 лет, метамизол натрия — с 15 лет, нимесулид — с 12 лет.

Классификация НПВС

  • Салицилаты
    • ацетилсалициловая кислота («Аспирин», «Таспир», «Тромбо АСС», «Упсарин Упса», «Ацекардол»)
    • дифлунисал («Дифлунизал», «Онофрол-Сановель»)
    • трисалицилат (трисалицилат холина-магния, «Трилизат»)
    • бенорилат («Бенорал»)
    • салицилат натрия
  • Фенаматы
    • флуфенамовая кислота («Опирин»)
    • мефенамовая кислота (мефенаминовая кислота)
    • меклофенамовая кислота
  • Пропионаты
    • ибупрофен («Адвил», «Бонифен», «Бруфен СР», «Бурана», «Долгит», «Ибалгин», «Ибунорм», «Ибупром», «Ибуфен», «Ibumetin», «МИГ 400», «Нурофен», «Солпафлекс», «Фаспик»)
    • флурбипрофен («Ракстан», «Стрепфен», «Стрепсилс Интенсив»)
    • кетопрофен («ОКИ», «Кетонал», «Артрозилен», «Быструмгель», «Кетопровел», «Профенид»)
    • напроксен («Алив», «Алгезир Ультра», «Апранакс», «Налгезин», «Наприос», «Напробене», «Пронаксен», «Санапрокс»)
    • оксапрозин («Валикс»)
    • фенопрофен («Налфон»)
    • фенбуфен («Ледерфен»)
    • супрофен
    • индопрофен
    • тиапрофеновая кислота («Сургам»)
    • беноксапрофен (Oraflex — изъят из продажи в 1982 году компанией-изготовителем по соображениям безопасности)
    • пирпрофен («Ренгазил»)
  • Производные арилуксусной кислоты
    • диклофенак («Вольтарен», «Вурдон», «Диклак», «Диклоберл», «Долекс», «Клодифен», «Наклофен», «Олфен», «Ортофен»)
    • фенклофенак
    • алклофенак
    • фентиазак (Donorest)
  • Производные гетероарилуксусной кислоты
    • толметин («Толектин»)
    • зомепирак
    • клоперак
    • кеторолак трометамин («Кеторолак», «Кетанов», «Кеторол», «Торадол», «Кетокам», «Долак», Sprix)
  • Производные индол/индолилуксусной кислоты
    • индометацин («Индовазин», «Эфтиметацин», «Индоколлир», «Метиндол»)
    • сулиндак («Клинорил»)
    • этодолак («Этол форт», «Этопан»)
    • ацеметацин («Рантудил», Emflex)
  • Пиразолидиндионы
    • фенилбутазон («Бутадион», «Амбениум-Тривиум»)
    • оксифенилбутазон
    • азапропазон
    • фепразон
  • Оксикамы
    • пироксикам («Пироксифер», «Финалгель», «Фелдорал СЕДИКО», «Эразон», «Ремоксикам», «Хотемин», «Калмопирол»)
    • изоксикам
    • судоксикам
    • мелоксикам («Мовалис», «Амелотекс», «Артрозан», «Би-ксикам», «Лем», «Матарен», «Мелбек», «Мелокс», «Мелоксикам», «Месипол», «Миксол-Од», «Мирлокс», «Мовасин»)
  • Некислотные производные
    • проквазон
    • тиарамид
    • буфексамак (Parfenac; также входит в состав комплексных препаратов «Проктозан», «Проктозол»)
    • эпиразол
    • набуметон («Релафен»)
    • флюрпроквазон
    • флуфизон
    • тиноридин (Nonflamin)
  • Коксибы (селективные ингибиторы ЦОГ-2)
    • целекоксиб («Целебрекс», «Флогоксиб», «Дилакса», «Роукоксиб-Роутек»)
    • рофекоксиб («Виокс»; в 2004 году отозван из продажи по всему миру)
    • валдекоксиб («Бекстра»)
    • парекоксиб («Династат»)
    • эторикоксиб («Аркоксиа», «Костарокс», «Бикситор», «Стрега», «Эториакс», «Эторелекс»)
    • фирококсиб
    • лумиракоксиб (в 2007—2008 годах выведен из обращения во многих странах из-за гепатотоксичности)
  • Сульфонамиды
    • нимесулид («Найз», «Нимесил», «Нимулид», «Актасулид», «Апонил», «Аулин», «Кокстрал», «Месулид», «Нимегесик», «Нимесубел», «Нимид», «Нимика», «Пролид», «Ремисид», «Флолид», «Немулекс»)

Таймлайн открытий НПВС

2500 год до н. э. — описание применения листьев мирта для лечения лихорадки на шумерских глиняных табличках, сегодня известно, что мирт, как и ива, содержит большое количество природных салицилатов.

430—330 год до н. э. — упоминание ивы как лекарственного растения в «Гиппократовом сборнике».

30 год — описание Цельсом признаков воспаления и применения коры ивы для борьбы с ними.

1763 год — описание священником англиканской церкви Эдвардом Стоуном эффективности салицилатсодержащих растений для лечения перемежающей лихорадки (малярии) и осложнений ревматизма.

1827 год — выделение гликозида салицина из коры ивы Иоганном Андреасом Бюхнером, немецким фармакологом, специалистом по алкалоидам.

1829 год — получение французским химиком Анри Леру 30 г чистого салицина из 1,5 кг коры ивы.

1869 год — синтез салициловой кислоты Германом Кольбе, выдающимся немецким химиком-органиком.

1898 год — первое применение в медицинских целях ацетилсалициловой кислоты.

1899 — регистрация препарата ацетилсалициловой кислоты компанией «Байер» под именем «Аспирин» («а» — ацетил, «spirin» — от устаревшего названия салициловой кислоты).

1940-е — открытие фенилбутазона, давшего начало группе бутилпиразолидинов, широко применявшихся в терапии артритов в 1950-е.

1961 год — создание ибупрофена.

1963 год — создание индометацина.

1976 год — открытие фермента циклооксигеназы (ЦОГ).

1982 год — присуждение британскому фармакологу Джону Роберту Вейну Нобелевской премии по физиологии или медицине за описание механизма действия НПВС (блок синтеза простагландинов и тромбоксанов).

1991 год — открытие изоформы фермента циклооксигеназы, ЦОГ-2.

1990-е — создание селективных ингибиторов ЦОГ-2.

2002 год — обнаружение фермента ЦОГ-3 в тканях экспериментальных животных.

Литература

1 Олейникова Т. А., Пожидаева Д. Н. Анализ тенденций развития фармацевтического рынка нестероидных противовоспалительных препаратов в России // «Ремедиум», №5, 2018; DOI: 10.21518/1561-5936-2018-5-14-20

2 DSM Group: динамика продаж анальгетиков в России. URL: https://dsm.ru/news/357/ (дата обращения: 07.11.2019)

3 The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1982. URL: https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/1982/summary/ (дата обращения: 07.11.2019)

4 Abramovitz, M., Metters, K.M. Prostanoid receptors // Ann. Rep. Med. Chem., 33:223-231, 1998.

5 W. L. Smith, D. L. DeWitt and R. M. Garavito. Cyclooxygenases: structural, cellular, and molecular biology // Ann Rev Biochem, 69:145-182, 2000.

6 T. Miyamoto, M. Ogino, S. Yamamoto and O.Hayaishin. Purification of prostaglandin endoperoxide synthetase from bovine vesicular gland microsomes // J Biol Chem, 259:2629-2636,1976.

7 E. A. Meade, W. L. Smith and D. L. DeWitt. Differential inhibition of prostaglandin endoperoxide synthase (cyclooxygenase) isozymes by aspirin and other non-steroidal anti-inflammatory drugs // J Biol Chem, 268:6610-6614, 1993.

8 C. C. Pilbeam, P. M. Fall, C. B. Alander and L. G. Raisz. Differential effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on constitutive and inducible prostglandin G/H synthase in cultured bone cells // J Bone Miner Res, 12:1198-1203,
1997

9 C. D. Breder, D. L. DeWitt and R. P. Kraig. Characterization of inducible cyclooxygenase in rat brain // J Comp Neurol, 355:296-315, 1995

10 H. F. Cheng, J. L. Wang, M. Z. Zhang, Y. Miyazaki, I. Ichikawa, J. A. McKanna and R. C. Harris. Angiotensin II attenuates renal cortical cyclooxygenase-2 expression // J Clin Invest, 103:953-961, 1999.

11 Ciaccia L. Fundamentals of Inflammation // Yale J Biol Med. 2011;84(1):64—65.

12 VanderPluym, J. Indomethacin-Responsive Headaches // Curr Neurol Neurosci Rep (2015) 15: 516. DOI: 10.1007/s11910-014-0516-y

13 Marmura MJ, Silberstein SD, Gupta M. Hemicrania continua: who responds to indomethacin? // Cephalalgia 2009;29:300-307

14 Rollason V, Samer CF, Daali Y, Desmeules JA. Prediction by pharmacogenetics of safety and efficacy of non-steroidal anti- inflammatory drugs: a review // Curr Drug Metab 2014; 15:326.

15 Oxford league table of analgesics in acute pain. URL: http://www.bandolier.org.uk/booth/painpag/Acutrev/Analgesics/Leagtab.html (дата обращения: 07.11.2019)

16 Meremikwu MM, Odigwe CC, Akudo Nwagbara B, Udoh EE. Antipyretic measures for treating fever in malaria // Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD002151. DOI: 10.1002/14651858.CD002151.pub2.

17 Litalien, C. & Jacqz-Aigrain, E. Pediatr-Drugs (2001) 3: 817. DOI: 10.2165/00128072-200103110-00004

18 Meara AS, Simon LS (2013). Advice from professional societies: appropriate use of NSAIDs // Pain Med, 14 Suppl 1: S3-10

19 Carson JL, Strom BL, Duff A, et al. Safety of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with respect to acute liver disease // Arch Intern Med 1993; 153:1331.

20 Curhan SG, Shargorodsky J, Eavey R, Curhan GC. Analgesic use and the risk of hearing loss in women // Am J Epidemiol 2012; 176:544.

21 Mockenhaupt M, Kelly JP, Kaufman D, et al. The risk of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a multinational perspective // J Rheumatol 2003; 30:2234.

22 Zhang X, Schwarz EM, Young DA, et al. Cyclooxygenase-2 regulates mesenchymal cell differentiation into the osteoblast lineage and is critically involved in bone repair // J Clin Invest 2002; 109:1405.

23 Estes LL, Fuhs DW, Heaton AH, Butwinick CS. Gastric ulcer perforation associated with the use of injectable ketorolac // Ann Pharmacother 1993; 27:42.

24 van Oijen MG, Dieleman JP, Laheij RJ, et al. Peptic ulcerations are related to systemic rather than local effects of low-dose aspirin // Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:309.

25 Loren Laine MD. The gastrointestinal effects of nonselective NSAIDs and COX-2—selective inhibitors // Seminars in Arthritis and Rheumatism
Volume 32, Issue 3, Supplement, December 2002, Pages 25-32

26 VIOXX® (rofecoxib tablets and oral suspension). URL: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2004/21647_vioxx_lbl.pdf (дата обращения: 07.11.2019)

27 F.D.A. Official Admits ‘Lapses’ on Vioxx — The New York Times, March 2, 2005. URL: https://www.nytimes.com/2005/03/02/politics/fda-official-admits-lapses-on-vioxx.html (дата обращения: 07.11.2019)

28 Schmidt Morten, Sørensen Henrik Toft, Pedersen Lars. Diclofenac use and cardiovascular risks: series of nationwide cohort studies // BMJ 2018; 362 :k3426

29 Tremeau Expands Leadership Team — 27.03.2019, URL: https://www.tremeaurx.com/news/2019/3/8/tremeau-expands-leadership-team (дата обращения: 07.11.2019)

30 Dr Stewart Adams: ‘I tested ibuprofen on my hangover’ — The Telegraph, 08 Oct 2007. URL: https://www.telegraph.co.uk/news/health/3351540/Dr-Stewart-Adams-I-tested-ibuprofen-on-my-hangover.html (дата обращения: 07.11.2019)

31 N. V. Chandrasekharan, H. Dai, K. L. Roos, N. K. Evanson, J. Tomsik, T. S. Elton and D. L. Simmons. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: cloning, structure and expression. Proc Natl Acad Sci USA, 99:13926-13931, 2002.

32 R. M. Botting. Mechanism of action of acetaminophen: is there a cyclooxygenase 3? // Clin Infect Dis, 31:S202—S210, 2000.

33 B. Kis, J. A. Snipes and D. W. Busija. Acetaminophen and the cyclooxygenase-3 puzzle: sorting out facts, fictions, and uncertainties // J Pharmacol Exp Ther, 315:1-7, 2005.

34 MD Kay Brune. The early history of non-opioid analgesics // Acute Pain, Volume 1, Issue 1, December 1997, Pages 33-40; DOI: 10.1016/S1366-0071(97)80033-2

35 Расстрельный список препаратов. URL: https://encyclopatia.ru/wiki/%D0%A0%D0%B0%D1%81%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D1%81%D0%BF%D0%B8%D1%81%D0%BE%D0%BA_%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B2#.D0.90 (дата обращения: 07.11.2019)

36 Hedenmalm, K. & Spigset, O. Agranulocytosis and other blood dyscrasias associated with dipyrone (metamizole) // Eur J Clin Pharmacol (2002) 58: 265. DOI: 10.1007/s00228-002-0465-2

37 Thomas Kötter et al., Metamizole-Associated Adverse Events: A Systematic Review and Meta-Analysis // PLoS One. 2015; 10(4): e0122918. 2015 Apr 13. doi: 10.1371/journal.pone.0122918

38 S. Andrade et al., Safety of metamizole: a systematic review of the literature // Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2016; Vol 41, Iss 5, 459-477; DOI: 10.1111/jcpt.12422

39 Kaivola S, Parantainen J, Osterman T, Timonen H. Hangover headache and prostaglandins: prophylactic treatment with tolfenamic acid // Cephalalgia 1983; 3: 316

40 Yoon E, Babar A, Choudhary M, Kutner M, Pyrsopoulos N. Acetaminophen-Induced Hepatotoxicity: a Comprehensive Update // J Clin Transl Hepatol. 2016;4(2):131—142. doi:10.14218/JCTH.2015.00052

41 Moyer AM, Fridley BL, Jenkins GD, et al. Acetaminophen-NAPQI hepatotoxicity: a cell line model system genome-wide association study // Toxicol Sci. 2011;120(1):33—41. doi:10.1093/toxsci/kfq375

42 Vinicio Granados-Soto, Gilberto Castañeda-Hernández. A review of the pharmacokinetic and pharmacodynamic factors in the potentiation of the antinociceptive effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs by caffeine // Journal of Pharmacological and Toxicological Methods. Volume 42, Issue 2, October 1999, Pages 67-72

43 Derry CJ, Derry S, Moore RA. Caffeine as an analgesic adjuvant for acute pain in adults // Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(12):CD009281. Published 2014 Dec 11. doi:10.1002/14651858.CD009281.pub3

Применение препаратов гиалуроновой кислоты при гонартрозе в реальной клинической практике | ВАСЬКОВА

Среди заболеваний костно-мышечной системы остеоартроз (ОА) занимает лидирующее положение и встречается у 13% взрослого населения Российской популяции. Данные статистики демонстрируют неуклонный рост числа больных ОА, что, по всей видимости, во многом связано с процессом старения населения, поскольку возраст является одним из ведущих факторов риска заболевания [1,2]. ОА имеет прогрессирующее течение, сопровождается хронической болью, приводит к значительным функциональным нарушениям и снижает качество жизни [3]. Наиболее часто поражаются крупные суставы — коленный и тазобедренный [4]. Ведение пациентов с ОА, несмотря на широкий спектр немедикаментозных и медикаментозных методов лечения, представляет нелегкую задачу. До сих пор нет препаратов с доказанным болезнь-модифицирующим потенциалом, замедляющим прогрессирование заболевания. Анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), внутрисуставное и периартикулярное введение глюкокорти-коидов (ГКС) позволяют уменьшить боль, но имеют системные побочные эффекты, ограничивающие их длительное и частое применение [5,6]. Одним из доказанных способов симптоматического лечения ОА является локальная терапия с использованием препаратов гиалуроновой кислоты (ГЛК). К настоящему времени опубликовано достаточное количество исследований, указывающих на значимое уменьшение боли и улучшение функции коленного сустава при лечении производными ГЛК. Отмечается также их преимущество в сравнении с ГКС по продолжительности действия, а в сравнении с НПВС — в меньшей частоте системных побочных эффектов [7-11]. В связи с этим терапия препаратами ГЛК одобрена рядом зарубежных и международных профессиональных ревмато логических и ортопедических организаций, а также Ассоциацией ревматологов России в качестве симптоматического средства у пациентов с гонартрозом [12-16]. Препараты ГЛК имеют довольно высокую стоимость и вводятся парентерально, что не может не ограничивать их применение в практике, особенно в первичном звене здравоохранения. Вместе с тем, до сих пор остается не уточненным профиль пациента, которому этот способ лечения был бы безусловно показан. На исход лечения значительное влияние может оказывать гетерогенность проявлений ОА, не всегда учитывающаяся при проведении клинических исследований, в которые специально отбираются более однородные группы пациентов [17]. Во многих рекомендациях, где обсуждается внутрисуставная терапия препаратами ГЛК, приводятся довольно широкие показания: например, пациенты, не отвечающие на нефармакологические и другие фармакологические методы терапии, и (или) имеющие противопоказания к применению НПВС [14,16]. Следует также учитывать, что группа препаратов ГЛК насчитывает более 20 наименований, в зависимости от молекулярной массы они делятся на низкомолекулярные (500-2000 кДа) и высокомолекулярные (2000-7000 кДа). Выделяют также класс среднемолекулярных препаратов ГЛК, молекулярная масса которых составляет около 3000 кДа. До настоящего времени не существует единого мнения в отношении влияния различных продуктов ГЛК, отличающихся по молекулярной массе и концентрации, на клинические исходы внутрисуставной терапии ОА коленного сустава. Ранние РКИ показывали, что терапия высокомолекулярными препаратами ГЛК более эффективна для уменьшения боли и улучшения функции [18]. Однако более поздние исследо- вания не обнаружили различий в эффективности между препаратами с разной молекулярной массой [19,20]. Существенно добавить информацию об эффективности и безопасности лечения, а, следовательно, и месте производных ГЛК клинической практике могли бы регистры пациентов с ОА, получающих эту терапию. Однако таких данных в литературе нет, что, возможно частично связано и с обилием производителей на фармацевтическом рынке. Косвенным показателем эффективности определенных лекарственных препаратов является мнение об эффективности и приверженность врачей-клиницистов к их назначению. В связи с вышесказанным определенный интерес представляет изучение частоты использования внутрисуставной терапии ОА коленного сустава препаратами ГЛК в реальной клинической практике и мнение об их эффективности вра-чей-ревматологов и пациентов с ОА. В доступной нам литературе мы не обнаружили исследований, посвященных данной проблеме, что и определило цель данного исследования. ЦЕЛь ИССЛЕДОВАнИя Оценить частоту и предпочтения при назначении внутрисуставной терапии препаратами ГЛК при гонартрозе в реальной клинической практике. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАнИя Исследование проведено на базе областного ревматологического центра ГБУЗ Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница № 1» (ГБУЗ СО «СОКБ № 1»), г. Екатеринбурга, куда направляются для консультации и лечения пациенты с ревматическими заболеваниями врачами первичного звена из городов и районов Свердловской области. Проведение исследования было одобрено комитетом по этике ГБУЗ СО «СОКБ № 1». Анализ амбулаторных карт пациентов с гонартрозом Для выполнения задач исследования в архиве областной поликлиники ГБУЗ Свердловской области «Свердловской областной клинической больницы № 1» были отобраны и проанализированы амбулаторные карты пациентов с диагнозом «Остеоартроз» (М 15.0 или М 17.0 по МКБ-10), обратившихся в областной ревматологический центр в период с 2010 г. по 2015 г. Всего изучено 200 амбулаторных карт пациентов, которым ревматологом был выставлен/подтвержден диагноз ОА с поражением коленного сустава, и у которых в амбулаторной карте имелось заключение рентгенологического исследования и содержалось достаточно информации, чтобы получить ответы на интересовавшие нас вопросы. Задачами данной части исследования были анализ частоты назначения и места производных ГЛК в лечении пациентов с гонартрозом, а также их спектр. Кроме того, нас интересовал профиль больных, которым предпочтительно назначались эти препараты, и у кого они были эффективными. Сведения на каждого больного из амбулаторных карт заносились в регистрационную карту пациента, включавшую в себя возраст, пол, антропометрические данные (рост, вес, ИМТ), длительность заболевания, рентгенологическую стадию ОА коленного сустава (по наиболее пораженному суставу), данные о приеме НПВС, симптоматических препаратов медленного действия для лечения ОА, о внутрисуставном введении ГКС и препаратов ГЛК. В отношении последних также оценивалась эффективность с точки зрения врача и пациента по записям в амбулаторной карте. По записям в амбулаторных картах невозможно было определить, как часто пациенты с ОА занимались ЛФК, а также участвовали ли они в образовательных программах. Информация, по которой можно было бы идентифицировать пациента, в регистрационную карту не включалась. Медиана возраста больных, включенных в анализ, составила 65 лет, медиана продолжительности заболевания 6 лет ОРИгИНАЛьНЫЕ сТАТьИ (табл. 1). Подавляющее число больных составляли женщины — 91%. Длительность ОА коленных суставов до четырех лет включительно отмечена у 98 пациентов (49 %), от пяти до девяти лет включительно — у 62 пациентов (31 %), десять лет и более — у 40 пациентов (20 %). В целом в группе преобладали пациенты с избыточным весом (медиана ИМТ составила 29 кг/м2). Травма сустава в анамнезе встречалась у 13% пациентов. Среди рентгенологических стадий ОА коленного сустава (по Келлгрену-Лоуренсу) чаще встречались II и III (49 и 42% соответственно). У 120 больных (60%) отмечен полиостеоартроз: гонартроз у них сочетался с ОА кистей, стоп, тазобедренных, голеностопных суставов. В целом, проанализированная группа по своим клинико-демографическим характеристикам отражала обычный контингент больных ОА, в том числе, направленных на консультацию ревматолога врачами первичного звена. Анкетирование врачей ревматологов Для оценки мнения врачей о внутрисуставной терапии гонартроза препаратами ГЛК было проведено письменное анонимное анкетирование ревматологов г. Екатеринбурга (городских поликлиник, ревматологических отделений стационаров, городского и областного ревматологического центров). Всего опрошено 20 чел. (все женщины), среди которых 7 врачей отделений стационаров и 13 врачей амбулаторного приема. Более половины (11 чел.) имели стаж работы по специальности 15 лет и более, 3 врача — от 10 до 14 лет, 4 врача — от 5 до 9 лет и 2 врача — менее 4 лет. Медиана стажа работы ревматологом составила 15,5 лет [8,5; 20,25]. Были заданы вопросы с несколькими возможными вариантами ответов или вариантами «Да» и «Нет», направленные на изучение мнения врачей об эффективности препаратов ГЛК при гонартрозе, профиля пациентов, которым врач предпочитает назначать это лечение, а также о препаратах ГЛК, которые врач предпочитает назначать. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы STATISTICA 8.0. Применялись методы статистики для непараметрического типа данных. Результаты представлены в виде медианы, 25% и 75% перцентилей. Для качественных показателей определялось абсолютное значение (n) и относительная частота встречаемости в процентах. При сравнении показателей независимых групп использовался тест Манна-Уитни для количественных переменных и критерий хи-квадрат для качественных признаков. Статистически значимыми считались различия при р< 0,05. результаты При анализе амбулаторных карт пациентов, участвовавших в исследовании, выяснилось, что подавляющее число больных на протяжении заболевания принимали НПВС: кратковременно («по потребности») — 168 человек (84%), постоянно — 14 (7%). Прием симптоматических препаратов медленного действия (хондроитин, глюкозамин, неомыляе-мые соединения авокадо и сои и другие) в анамнезе отмечен у 144 (72%) пациентов. Средняя продолжительность курса составила 4 [3; 6] месяца. Внутрисуставная терапия ГКС на протяжении болезни проводилась 90 больным (45%). Внутрисуставное введение препаратов ГЛК было рекомендовано 92 больным (46%), из них получили лечение 32 чел., что составило 16% от общего числа пациентов, включенных в исследование. Эти 32 пациента получили в общей сложности 40 курсов инъекций: 26 больных — 1 курс, четыре — 2 курса, два — 3 курса. Повторные курсы назначались только пациентам, отметившим улучшение после первого курса терапии. В 22 (55%) случаях лечения производными ГЛК использовался препарат Ферматрон (мол. масса 1100 кДа), в 10 (25%) случаях Гируан-плюс (мол. масса 3000 кДа), в 6 (15%) — Остенил (мол. масса 1200-1400 кДа), в двух (5%) — Гиалюкс (мол. масса 3000 кДа). Высокомолекулярные препараты ГЛК не применялись. Для повторных курсов использовались препараты Ферматрон и Гируан-плюс. 19 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ № 1/2015 Остеопороз и остеопатии Препараты ГЛК получали только пациенты с II (16 чел.) и III (16 чел.) рентгенологическими стадиями ОА. Во всех случаях проведение инъекций ГЛК и дальнейшее наблюдение пациентов осуществлялось ревматологами областного ревматологического центра. Ни одного случая назначения ГЛК врачом первичного звена или ревматологом по месту жительства не было зарегистрировано. Сравнительная характеристика пациентов, получавших и не получавших препараты ГЛК, представлена в табл. 2. По таким параметрам как пол, ИМТ, длительность заболевания, рентгенологическая стадия, наличие травмы в анамнезе, использование физиотерапевтического (электро-) лечения и внутрисуставных инъекций ГКС группы между собой не различались. Однако пациенты, получавшие терапию препаратами ГЛК, были статистически значимо старше и чаще Примечание: f — результаты представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентилей * — число пациентов (доля от общей численности группы) п — в соответствии с классификацией ВОЗ 1997 г. Таблица 2 Сравнительная клинико-демографическая характеристика пациентов, получавших и не получавших препараты ГЛК Примечание: f — результаты представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентилей * — число пациентов (доля от общей численности группы) принимали НПВС и симптоматические препараты медленного действия (ещё до курса инъекций ГЛК). Можно предположить, что эти больные страдали от более выраженной боли. Длительность заболевания у этих пациентов была хотя статистически незначимо, но больше, чем у тех, кто не получал данную терапию. В целом, согласно записям в амбулаторной карте, положительный эффект от лечения препаратами ГЛК отметили 22 из 32 пациентов (69%). Характеристика больных, отметивших и не отметивших улучшение после курса терапии, представлена в табл. 3. Пациенты, отметившие положительный эффект внутрисуставной терапии препаратами ГЛК, имели достоверно больший стаж заболевания. У всех пациентов, имевших в анамнезе травму, лечение было эффективным, хотя статистически незначимо, возможно из-за малочисленности группы. Также обращает на себя внимание тот факт, что среди неответивших было 80% пациентов с III рентгенологической стадией, тогда как в группе пациентов с улучшением таковых было 45% (р=0,1). Масса тела на эффективность не влияла. Интересно, что все 10 пациентов, получавших инъекции среднемолекулярных препаратов ГЛК (Гируан-плюс, Гиа-люкс), отметили улучшение, тогда как в группе получавших низкомолекулярные производные ГЛК (Ферматрон, Осте-нил) — только 12 из 22 (54,5%) (р=0,01). При проведении анкетирования ревматологов выяснилось, что все респонденты назначают препараты ГЛК и отмечают, что данная терапия эффективна при ОА коленного сустава. Чаще всего ревматологи используют препараты ГЛК при наличии у больного II и III стадии гонартроза — 11 (55%) врачей, при наличии только II стадии — 8 (40%) врачей, при наличии I, II и III стадии — 1 врач (5%). Все опрошенные врачи указали на то, что не назначают инъекции ГЛК пациентам с IV рентгенологической стадией ОА, с выпотом в сустав, с гнойным (септическим) артритом целевого сустава в анамнезе, а также больным, имеющим помимо ОА коленного сустава другое ревматическое, в том числе аутоиммунное заболевание. Половина врачей — 10 из 20 (50%) не используют данный вид лечения при нестабильности сустава, 4 (20%) — при наличии I рентгенологической стадии заболевания. 2 врача (10%) не назначают производные ГЛК при ожирении. Мнение о том, что внутрисуставная терапия препаратами ГЛК с высокой молекулярной массой более эффективна в отношении симптомов гонартроза, имеют половина опрошенных ревматологов, 40% считают, что эффективность терапии не зависит от молекулярной массы и 10% указали на то, что низкомолекулярные препараты более эффективны. Продолжительность эффекта, по мнению 20% врачей, составляет 6 месяцев, остальные мнения разделились: 40% респондентов отметили срок 9 месяцев, 40% — 12 месяцев. Перечень препаратов, которые предпочитают назначать врачи, приведен в табл. 4. Как следует из таблицы, наиболее часто назначаемым препаратом был низкомолекулярный Ферматрон — его отметили 100% опрашиваемых. 40% ревматологов используют в своей практике также Гируан плюс (молекулярная масса 3000 кДа) и Синокром (молекулярная 1600 кДа). Остальные препараты врачи отметили реже. ОБСУЖДЕНИЕ Использование производных ГЛК при лечении гонартро-за является общепринятой практикой. Рекомендации целого ряда профессиональных ассоциаций (ACR, 2000; EULAR, 2003; OaRsI, 2010; Ассоциация ревматологов России, 2013) одобрили использование препаратов ГЛК в качестве симпто-магического средства при ОА коленного сустава [21,12,13,15], хотя эксперты OARSI (2014) оценивают симптоматическое действие препаратов ГЛК как неопределенное [22]. ACR (2012) рекомендует инъекции ГЛК в качестве терапии второй линии пациентам, не отвечающим на нефармакологические и фармакологические методы лечения, имеющим противопоказания к назначению НПВС и пациентам старше 75 лет [14]. 86 (43%) Стадия гонартроза* I 10 (5%) II 98 (49%) III 84 (42%) IV 8 (4%) Показатели Пациенты, не получавшие препараты ГЛК (n=168) Пациенты, получавшие препараты ГЛК (n=32) Р Возраст, годыт 64 [61; 70] 67 [64; 73] 0,02 Пол * Женщины 152 (90%) 30 (94%) 0,55 Мужчины 16 (10%) 2 (6%) Длительность заболевания, годыт 5 [2; 10] 9 [5; 10] 0,09 Травма сустава в анамнезе* 22 (13%) 4 (12%) 0,92 Индекс массы тела, кг/м2Т 29 [27; 32] 29 [26; 32] 0,61 Стадия гонартроза* I 10 (6%) 0 0,35 II 82 (49%) 16 (50 %) III 68 (40%) 16 (50 %) IV 8 (5%) 0 Прием НПВС* 150 (89%) 32 (100%) 0,05 Прием других симптоматических препаратов медленного действия* 116 (69%) 28 (87%) 0,03 Внутрисуставная терапия ГКС* 96 (57%) 14 (44%) 0,16 20 № 1/2015 Остеопороз и остеопатии Проведенный нами анализ показал, что в реальной клинической ревматологической практике препараты ГЛК имеют широкое применение при ОА коленного сустава. Внутрисуставная терапия препаратами ГЛК была рекомендована ревматологами половине (46%) пациентов, обратившихся к ревматологу по поводу гонартроза. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что исследование проведено на базе областного ревматологического центра, куда обращаются наиболее тяжелые пациенты, в том числе и с остеоартрозом. Косвенным подтверждением этого служит то, что 91% всех больных, включенных в анализ, принимали НПВП. Возможно, в других медицинских учреждениях частота назначения этого лечения меньше. Интересно также отметить, что практически во всех случаях назначения и введения препаратов ГЛК это делали только ревматологи областного центра. Возможно, сам факт лечения производными ГЛК и процедура введения считаются врачами других медицинских учреждений достаточно сложными и являются прерогативой более квалифицированного центра. В 2014 г. комитетом Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (European Society for Clinicaland Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO) был предложен алгоритм ведения больных ОА коленных суставов, отражающий последовательное применение основных методов терапии заболевания [16]. При продолжающемся болевом синдроме после применения ацетаминофена, симптоматических препаратов медленного действия, локальных форм препаратов (шаг 1) и при противопоказаниях для НПВС, эксперты ESCEO предлагают рассматривать вопрос о применении внутрисуставного лечения ГЛК и ГКС (шаг 2). В нашем исследовании, ревматологи также назначали препараты ГЛК пациентам более старшего возраста и тем, кто, по-видимому, не имел эффекта от терапии НПВС и симптоматическими препаратами медленного действия, применяемых до курса терапии ГЛК. Несмотря на высокую частоту назначений врачами, лечение ГЛК провели только 35% пациентов из тех, кому оно было рекомендовано, что видимо, можно объяснить тем, что пациент сам оплачивает этот вид лечения, а стоимость его довольно существенна. Таким образом, лечились только те пациенты, кто решился на это сам. Как показал анализ, это были люди более старшего возраста, в анамнезе они чаще проводили курсы медленнодействующих симптом-модифи-цирующих препаратов по сравнению с оставшейся группой, все принимали НПВП. У них также был больше стаж заболевания, хотя статистически не значимо. Терапия ГЛК могла стать для них «средством отчаяния» в связи с отсутствием достаточного эффекта от проводимой терапии. У лиц более старшего возраста, чаще имеющих сопутствующую патологию, внутрисуставное введение ГЛК могло быть также средством выбора в связи с отсутствием риска системных побочных явлений. В нашем исследовании внутрисуставная терапия ГЛК, согласно записям в амбулаторных картах, была эффективна у 22 из 32 пациентов (69%). Все пациенты, получавшие среднемолекулярные препараты, отметили положительный эффект, тогда как среди лечившихся низкомолекулярными производными, удовлетворены лечением были только 54%. Эти данные совпадают с мнением половины опрошенных ревматологов о том, что препараты ГЛК с большей молекулярной массой более эффективны. Однако проведенное анкетирование врачей показало, что среди торговых наименований препаратов ГЛК ревматологи при назначении отдают предпочтение низкомолекулярным препаратам (Ферматрон, Остенил, Синокром, Гиалган). Анализ амбулаторных карт пациентов продемонстрировал ту же картину — 80% больных получили инъекции низкомолекулярных препаратов (Ферматрон, Остенил) и 20% среднемолекулярных (Гируан, Гиастат), и ни один пациент не получил инъекции высокомолекулярных препаратов. Данное противоречие можно оригинальные статьи объяснить личными предпочтениями врачей при назначении терапии или большей стоимостью высокомолекулярных препаратов. Интересно, что в целом, пациенты, отметившие хороший эффект от препаратов ГЛК, имели более длительный анамнез заболевания. Не исключено, что их восприятие эффекта от лечения носит определенную эмоциональную окраску. Все пациенты, получавшие ГЛК и имевшие в анамнезе травму, также были в группе удовлетворенных результатами лечения. Среди пациентов из группы неэффективности 80% были люди с III рентгенологической стадией заболевания. Мнение большинства врачей при анкетировании о том, что ожирение не влияет на эффективность терапии, было подтверждено анализом амбулаторных карт. Все ревматологи, участвующие в анкетировании, не назначают инъекции ГЛК пациентам с IV рентгенологической стадией ОА, выпотом в сустав, с гнойным (септическим) артритом целевого сустава в анамнезе, а также больным, имеющим помимо ОА коленного сустава другое ревматическое, в том числе аутоиммунное заболевание. Также врачи не назначают повторные курсы ГЛК пациентам, не ответившим на первый курс терапии. Большинство ревматологов отметили, что в среднем эффект от терапии ГЛК длится 9-12 месяцев, а по литературным данным продолжительность клинического эффекта варьирует от 3 до 6 месяцев [23]. Таблица 3 Сравнительная клинико-демографическая характеристика пациентов, отметивших и не отметивших положительный эффект курса ГЛК Показатели Пациенты, не отметившие положительный эффект после курса ГЛК (n=10) Пациенты, отметившие положительный эффект после курса ГЛК (n=22) р Возраст, годыт 67 [67; 69] 67 [64; 73] 0,95 Пол * Женщины 10 (100%) 20 (91%) 0,32 Мужчины 0 2 (9%) Длительность заболевания, годыт 5 [4; 5] 10 [8,5; 10] 0,0004 Индекс массы тела, кг/м2Т 31 [29; 32] 28 [25; 31] 0,43 Стадия гонартроза* II 2 (20%) 12 (55%) 0,1 III 7 (80%) 10 (45%) Травма сустава в анамнезе* 0 4 (18%) 0,14 Прием НПВС* 10 (100%) 22 (100%) 0,98 Прием других симптоматических препаратов медленного действия* 10 (100%) 18 (82%) 0,14 Внутрисуставная терапия ГКС в анамнезе* 4 (40%) 14 (64%) 0,21 Примечание: f — результаты представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентилей * — число пациентов (доля от общей численности группы) Таблица 4 Перечень препаратов ГЛК, которые предпочитают назначать ревматологи (по данным анкетирования) Препарат Молекулярная масса Частота назначения Ферматрон 1100 кДа 100% Гируан плюс 3000 кДа 40% Синокром 1600 кДа 40% Остенил 1200-1400 кДа 10% Синвиск 6000 кДа 2% Гиалган 750 кДа 2% Гиалуром 2400 кДа 2% Дьюролан 10 000 кДа 2% Гиалюкс 3000 кДа 2% 21 оригинальные статьи № 1/2015 Остеопороз и остеопатии Ограничением данного исследования явилось то, что оно проведено в специализированном ревматологическом центре, где оказывается помощь наиболее тяжелым больным с длительным стажем заболевания и неэффективностью широко используемых методов терапии. Полученные нами данные могут не отражать ситуацию с назначением препаратов ГЛК при го-нартрозе в первичном звене здравоохранения, хотя, по нашим данным, там врачи этим способом лечения и не занимаются. Ограничением исследования также было то, что эффективность оценивалась по субъективным оценкам пациента и ретроспективно (то есть это не было спланированным рандоми-зированнным или наблюдательным исследованием). Именно поэтому, хотя врачи назначали препараты ГЛК более широкому кругу пациентов, получали лечение лишь те, кто имел финансовую возможность, либо очень страдал от болезни. Таким образом, в реальной клинической ревматологической практике препараты ГЛК широко применяются в терапии гонартроза. Лечение предпочитают получать пациенты с более тяжелым течением заболевания. Положительный эффект от лечения отмечали более половины больных. Лечение было более эффективным у пациентов с длительным стажем заболевания и получающих препараты с более высокой молекулярной массой. При этом индекс массы тела на эффективность лечения не влиял. Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1. Заболеваемость населения России в 2009 году. Статистические материалы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Часть II. М., 2010; 143-45.

2. Фоломеева О.М., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США Научно-практическая ревматология. 2008; 4: 4-13.

3. Peat G., McCarney R., Croft Р. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care. Ann. Rheum. Dis. 2001; 60: 91-7.

4. Галушко Е.А., Большакова ТЮ., Виноградова И.Б., Иванова О.Н., Лесняк О.М., Меньшикова Л.В., Петрачкова Т.Н., Эрдес Ш.Ф. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования. Научно-практическая ревматология. 2009; 1: 1-17.

5. Roth S.H. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy: new avenues for safety. Clin. interven. Aging. 2011; 6: 125-31.

6. Cheng O.T., Souzdalnitski D., Vrooman B., Cheng J. Evidence-based knee injections for the management of arthritis. Pain Med. 2012; 13(6): 740-53.

7. Gigantea A., Callegari L. The role of intraarticular hyaluronan (Sinovial) in the treatment of osteoarthritis. Rheumatology International. 2011; 31(4): 427-44.

8. Roque V., Agre M., Barroso J., Brito I. Managing knee ostheoarthritis: efficacy of hyaluronic acid injections. Acta Reumatol. Port. 2013; 38(3): 154-61.

9. Miller L.E., Block J.E. US-Approved Intra-Articular Hyaluronic Acid Injections are Safe and Effective in Patients with Knee Osteoarthritis: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized, Saline-Controlled Trials. Clin. Med. Insights Arthritis Musculoskelet. Disord. 2013; 1(6): 57-63.

10. Bannuru R.R., Schmid C.H., Kent D.M., Vaysbrot E.E., Wong J.B., McAlindon T.E. Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. Ann. Intern. Med. 2015; 162(1): 46-64.

11. Аникин С.Г., Алексеева Л.И., Зайцева Е.М., Кашеварова Н.Г, Короткова Т.А., Шарапова Е.П. Исследование эффективности, переносимости и безопасности гиалуроновой кислоты у пациентов с остеоартрозом коленных суставов. Лечащий врач. 2014; 12: 92-5.

12. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M., Bannwarth B., Bijlsma J.W., Dieppe P., Gunther K., Hauselmann H., Herrero-Beaumont G., Kaklamanis P., Lohmander S., Leeb B., Lequesne M., Mazieres B., Martin-Mola E., Pavelka K., Pendleton A., Punzi L., Serni U., Swoboda B., Verbruggen G., Zimmerman-Gorska I., Dougados M. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2003; 62: 1145-55.

13. Zhang W., Nuki G., Moskowitz R.W., Abramson S., Altman R.D., Arden N.K., Bierma-Zeinstra S., Brandt K.D., Croft P., Doherty M., Dougados M., Hochberg M., Hunter D.J., Kwoh K., Lohmander L.S., Tugwell P. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage. 2010; 18(4): 476-99.

14. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T., Benkhalti M., Guyatt G., McGowan J., Towheed T., Welch V., Wells G., Tugwell P. American College of Rheumatology 2012. Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care & Research. 2012; 64(4): 465-74.

15. Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России». Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза. 2013; 17.

16. Bruyère O., Cooper С., Pelletier J.P., Branco J., Brandi M.L., Guillemin F., Hochberg M.C., Kanis J.F., Kvien T.K., Martel-Pelletier J., Rizzoli R., Silverman S., Reginster J.Y. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Seminars in Arthritis & Rheumatism. 2014; 44(3): 253-63.

17. Migliore А., Bizzi E., Herrero-Beaumont J., Petrella R.J., Raman R., Chevalier X. The discrepancy between recommendations and clinical practice for viscosupplementation in osteoarthritis: mind the gap! European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2015; 19: 1124-29.

18. Wobig M., Bach G., Beks P., Dickhut A., Runzheimer J., Schwieger G., Vetter G., Balazs E. The role of elastoviscosity in the efficacy of viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a comparison of hylan G-F 20 and a lower-molecular-weight hyaluronan. Clin. Ther. 1999; 21(9): 1549-62.

19. Pavelka K., Uebelhart D. Efficacy evaluation of highly purified intra-articular hyaluronic acid (Sinovial(®)) vs hylan G-F20 (Synvisc(®)) in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis. A double-blind, controlled, randomized, parallel-group non-inferiority study. Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19(11): 1294-1300.

20. Maheu E., Zaim M., Appelboom T., Jeka S., Trc T., Berenbaum F., Maasalu K., Berenbaum F. Comparative efficacy and safety of two different molecular weight (MW) hyaluronans F60027 and Hylan G-F20 in symptomatic osteoarthritis of the knee (KOA). Results of a non inferiority, prospective, randomized, controlled trial. Clin. Exp. Rheumatol. 2011; 29(3): 527-35.

21. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines/ Recommendation for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum. 2000; 43(9): 1905-15.

22. McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C., Arden N.K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S.M., Hawker G.A., Henrotin Y., Hunter D.J, Kawaguchi H., Kwoh K., Lohmander S., Rannou F., Roos E.M., Underwood M. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee Оsteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage. 2014; 22: 363-88.

23. Altman R.D. Non-avian-derived hyaluronan for the treatment of osteoarthritis of the knee. Expert Rev Clin Immunol. 2010; 6(1): 21-7.


Чистая приведенная стоимость (NPV) Определение

Что такое чистая приведенная стоимость (ЧПС)?

Чистая приведенная стоимость (NPV) — это разница между текущей стоимостью денежных поступлений и текущей стоимостью оттока денежных средств за период времени. NPV используется при составлении бюджета капиталовложений и инвестиционном планировании для анализа прибыльности планируемых инвестиций или проектов. NPV — это результат вычислений, используемых для определения сегодняшней стоимости будущего потока платежей.

Ключевые выводы

  • Чистая приведенная стоимость, или NPV, используется для расчета текущей общей стоимости будущего потока платежей.
  • Если NPV проекта или инвестиции положительна, это означает, что дисконтированная приведенная стоимость всех будущих денежных потоков, связанных с этим проектом или инвестицией, будет положительной и, следовательно, привлекательной. t} \\ & \ textbf {где:} \\ & R_t = \ text {Чистый приток денежных средств- отток за один период} t \\ & i = \ text {Ставка дисконтирования или доход, который может быть получен в} \\ & \ text {альтернативных инвестициях} \\ & t = \ text {Количество периодов таймера} \\ \ end { выровнен} NPV = t = 1∑n (1 + i) tRt, где: Rt = чистый приток-отток денежных средств в течение одного периода ti = ставка дисконтирования или доход, который может быть получен за счет альтернативных инвестиций st = количество периодов таймера

    Если вы не знакомы с обозначением суммирования, вот более простой способ запомнить концепцию NPV:

    ЧПС знак равно TVECF — TVIC куда: TVECF знак равно Сегодняшняя стоимость ожидаемых денежных потоков TVIC знак равно Сегодняшняя стоимость вложенных денежных средств \ begin {align} & \ textit {NPV} = \ text {TVECF} — \ text {TVIC} \\ & \ textbf {где:} \\ & \ text {TVECF} = \ text {Сегодняшняя сумма ожидаемых денежных средств потоки} \\ & \ text {TVIC} = \ text {Сегодняшняя стоимость вложенных денежных средств} \\ \ end {выровнено} NPV = TVECF − TVIC, где: TVECF = сегодняшняя стоимость ожидаемых денежных потоков TVIC = сегодняшняя стоимость инвестированных денежных средств.

    О чем может вам рассказать чистая приведенная стоимость

    NPV учитывает временную стоимость денег и может использоваться для сравнения аналогичных инвестиционных альтернатив.NPV основывается на ставке дисконтирования, которая может быть получена из стоимости капитала, необходимого для инвестирования, и следует избегать любых проектов или инвестиций с отрицательной NPV. Одним из важных недостатков анализа NPV является то, что он делает предположения о будущих событиях, которые могут быть ненадежными.

    NPV рассчитывает оценить прибыльность данной инвестиции на основе того, что доллар в будущем не будет стоить столько же, сколько доллар сегодня. Деньги теряют ценность со временем из-за инфляции. Однако доллар сегодня можно инвестировать и получить прибыль, в результате чего его будущая стоимость, возможно, будет выше, чем доллар, полученный в тот же момент в будущем.

    NPV направлена ​​на определение приведенной стоимости будущих денежных потоков инвестиций сверх первоначальной стоимости инвестиции. Элемент ставки дисконтирования формулы NPV дисконтирует будущие денежные потоки до текущей стоимости. Если вычитание первоначальной стоимости инвестиций из суммы денежных потоков на сегодняшний день положительно, тогда вложение оправдано.

    Например, инвестор может получить 100 долларов сегодня или через год. Большинство инвесторов не захотели бы откладывать получение 100 долларов сегодня.Однако что, если инвестор мог бы выбрать получение 100 долларов сегодня или 105 долларов через год? Ставка доходности 5% для ожидания в течение одного года может быть полезной для инвестора, если другая инвестиция не может принести доход более 5% за тот же период.

    Если бы инвестор знал, что он может заработать 8% от относительно безопасных инвестиций в течение следующего года, он бы предпочел получить 100 долларов сегодня, а не 105 долларов в год, с 5% -ной нормой прибыли. В этом случае ставкой дисконтирования будет 8%.

    Положительный и отрицательный NPV

    Положительное значение NPV указывает на то, что прогнозируемая прибыль от проекта или инвестиций — в текущих долларах — превышает ожидаемые затраты, также в текущих долларах. Предполагается, что инвестиции с положительной NPV будут прибыльными.

    Инвестиция с отрицательной NPV приведет к чистому убытку. Эта концепция является основой правила чистой приведенной стоимости, согласно которому следует рассматривать только инвестиции с положительными значениями NPV.

    Расчет чистой приведенной стоимости

    Деньги в настоящем стоят больше, чем такая же сумма в будущем, из-за инфляции и возможных доходов от альтернативных инвестиций, которые можно было бы сделать в промежуточный период. Другими словами, доллар, заработанный в будущем, не будет стоить столько же, сколько доллар, заработанный в настоящем. Элемент ставки дисконтирования формулы NPV позволяет учесть это.

    Например, предположим, что инвестор может выбрать платеж в размере 100 долларов сегодня или через год.Рациональный инвестор не захочет откладывать платеж. Однако что, если инвестор мог бы выбрать получение 100 долларов сегодня или 105 долларов в год? Если плательщик был надежным, то эти дополнительные 5%, возможно, стоили ожидания, но только в том случае, если не было ничего другого, что инвесторы могли бы сделать со 100 долларами, которые принесут более 5%.

    Инвестор может подождать год, чтобы заработать дополнительные 5%, но это может быть приемлемо не для всех инвесторов. В этом случае 5% — это ставка дисконтирования, которая будет варьироваться в зависимости от инвестора.Если бы инвестор знал, что он может заработать 8% от относительно безопасного вложения в течение следующего года, он не захотел бы откладывать выплату 5%. В этом случае ставка дисконтирования инвестора составляет 8%.

    Компания может определить ставку дисконтирования, используя ожидаемую доходность других проектов с аналогичным уровнем риска или стоимость заимствования денег, необходимых для финансирования проекта. Например, компания может избежать проекта, который, как ожидается, будет приносить 10% в год, если финансирование проекта стоит 12%, или альтернативный проект, как ожидается, будет приносить 14% в год.

    Представьте, что компания может инвестировать в оборудование, которое будет стоить 1 000 000 долларов и, как ожидается, будет приносить 25 000 долларов дохода в месяц в течение пяти лет. Компания имеет доступный капитал для приобретения оборудования и может в качестве альтернативы инвестировать его в фондовый рынок с ожидаемой доходностью 8% в год. Менеджеры считают, что покупка оборудования или инвестирование в фондовый рынок — аналогичные риски.

    NPV можно рассчитать с помощью таблиц, электронных таблиц (например, Excel) или финансовых калькуляторов.

    Шаги к чистой приведенной стоимости

    Есть два основных шага для расчета NPV:

    .

    Шаг 1: ЧПС первоначальной инвестиции

    Поскольку оборудование оплачивается авансом, это первый денежный поток, включенный в расчет. Нет необходимости учитывать затраченное время, поэтому не нужно сбрасывать со счетов сегодняшний отток в размере 1 000 000 долларов.

    • Определите количество периодов (t): Предполагается, что оборудование будет генерировать ежемесячный денежный поток и прослужит пять лет, что означает, что в расчет будет включено 60 денежных потоков и 60 периодов.{\ frac {1} {12}}) — 1 = 0,64 \% Периодическая ставка = ((1 + 0,08) 121) -1 = 0,64%

      Шаг 2: NPV будущих денежных потоков

      Предположим, что ежемесячные денежные потоки зарабатываются в конце месяца, а первый платеж поступает ровно через месяц после покупки оборудования. Это будущий платеж, поэтому его необходимо скорректировать с учетом временной стоимости денег. Инвестор может легко выполнить этот расчет с помощью электронной таблицы или калькулятора. Чтобы проиллюстрировать концепцию, первые пять платежей показаны в таблице ниже.

      Изображение Сабрины Цзян © Investopedia 2020

      Полный расчет приведенной стоимости равен приведенной стоимости всех 60 будущих денежных потоков за вычетом инвестиций в размере 1 000 000 долларов США. Расчет мог бы быть более сложным, если бы предполагалось, что оборудование будет иметь какое-либо значение, оставшееся в конце его срока службы, но в этом примере предполагается, что оно бесполезно.

      N п V знак равно — $ 1 , 000 , 000 + ∑ т знак равно 1 60 25 , 00 0 60 ( 1 + 0,0064 ) 60 ЧПС = — \ 1 000 000 долл. {60} \ frac {25 000_ {60}} {(1 + 0.{60}} NPV = — 1 000 000 долларов США + ∑t = 160 (1 + 0,0064) 6025 00060

      Эту формулу можно упростить до следующего расчета:

      N п V знак равно — $ 1 , 000 , 000 + $ 1 , 242 , 322,82 знак равно $ 242 , 322,82 NPV = — \ 1000000 + \ 1 242 322,82 доллара = \ 242 322,82 доллара NPV = — 1 000 000 долларов США + 1 242 322,82 доллара США = 242 322,82 доллара США

      В этом случае ЧПС положительна; оборудование следует покупать. Если приведенная стоимость этих денежных потоков была отрицательной, потому что ставка дисконтирования была больше, или чистые денежные потоки были меньше, инвестиций следовало бы избежать.

      Ограничения чистой приведенной стоимости

      Оценка прибыльности инвестиций с помощью NPV в значительной степени зависит от предположений и оценок, поэтому может существовать существенная возможность для ошибки. Предполагаемые факторы включают инвестиционные затраты, ставку дисконтирования и прогнозируемую доходность. Для реализации проекта часто могут потребоваться непредвиденные расходы или могут потребоваться дополнительные расходы в конце проекта.

      Чистая приведенная стоимость к сроку окупаемости

      Срок окупаемости или «метод окупаемости» — более простая альтернатива NPV.Метод окупаемости рассчитывает, сколько времени потребуется для возврата первоначальных инвестиций. Недостатком является то, что этот метод не учитывает временную стоимость денег. По этой причине сроки окупаемости, рассчитанные для более длительных инвестиций, имеют больший потенциал неточности.

      Более того, срок окупаемости строго ограничен временем, необходимым для возврата первоначальных инвестиционных затрат. Не исключено, что рентабельность инвестиций может резко измениться.Сравнение с использованием сроков окупаемости не учитывает долгосрочную прибыльность альтернативных инвестиций.

      NPV и внутренняя норма доходности (IRR)

      Внутренняя норма доходности (IRR) очень похожа на NPV, за исключением того, что ставка дисконтирования — это ставка, которая снижает NPV инвестиции до нуля. Этот метод используется для сравнения проектов с разной продолжительностью жизни или размером необходимого капитала.

      Например, IRR можно использовать для сравнения ожидаемой прибыльности трехлетнего проекта, требующего инвестиций в размере 50 000 долларов США, с доходностью 10-летнего проекта, требующего инвестиций в размере 200 000 долларов США.Несмотря на то, что IRR полезен, обычно считается, что он уступает NPV, поскольку делает слишком много предположений о риске реинвестирования и распределении капитала.

      Что означает чистая приведенная стоимость?

      Чистая приведенная стоимость (NPV) — это финансовая метрика, которая направлена ​​на определение общей стоимости потенциальной инвестиционной возможности. Идея NPV состоит в том, чтобы спрогнозировать все будущие поступления и оттоки денежных средств, связанных с инвестициями, дисконтировать все эти будущие потоки денежных средств к настоящему времени, а затем сложить их вместе.Полученное число после сложения всех положительных и отрицательных денежных потоков представляет собой чистую приведенную стоимость инвестиции. Положительное значение NPV означает, что после учета временной стоимости денег вы заработаете деньги, если продолжите инвестирование.

      В чем разница между NPV и IRR?

      NPV и IRR — это тесно связанные концепции, поскольку IRR инвестиции — это ставка дисконтирования, при которой NPV будет равна нулю. Другой способ мышления заключается в том, что NPV и IRR пытаются ответить на два отдельных, но связанных вопроса.Для NPV возникает вопрос: «Какую общую сумму я заработаю, если продолжу эти инвестиции, с учетом временной стоимости денег?» Для IRR возникает вопрос: «Если я продолжу эти инвестиции, какой будет эквивалентная годовая норма прибыли, которую я получу?»

      Что такое хороший NPV?

      Теоретически чистая приведенная стоимость считается «хорошей», если она больше нуля. В конце концов, расчет NPV уже принимает во внимание такие факторы, как стоимость капитала инвестора, альтернативные издержки и толерантность к риску через ставку дисконтирования.Также учитываются будущие денежные потоки проекта, а также временная стоимость денег. Следовательно, даже чистая приведенная стоимость в 1 доллар теоретически должна считаться «хорошей». Однако на практике многие инвесторы будут настаивать на определенных пороговых значениях NPV, таких как 10 000 долларов США или выше, чтобы обеспечить себе дополнительный запас прочности.

      Почему будущие денежные потоки дисконтируются?

      NPV использует дисконтированные денежные потоки, обусловленные временной стоимостью денег (TMV). Временная стоимость денег — это концепция, согласно которой деньги, которые у вас есть сейчас, стоят больше, чем идентичная сумма в будущем, из-за их потенциальной доходности за счет инвестиций и других факторов, таких как инфляционные ожидания.Ставка, используемая для учета времени, или ставка дисконтирования, будет зависеть от типа проведенного анализа. Отдельные лица должны использовать альтернативные издержки использования своих денег в другом месте в качестве подходящей ставки дисконтирования — проще говоря, это норма прибыли, которую инвестор может получить на рынке на вложения сопоставимого размера и риска.

      Формула

      NPV — Узнайте, как на самом деле работает чистая приведенная стоимость, примеры

      Что такое формула NPV?

      Формула NPV — это способ расчета чистой приведенной стоимости (NPV) ряда денежных потоков на основе указанной ставки дисконтирования.Формула NPV может быть очень полезна для финансового анализа и финансового моделирования при определении стоимости инвестиций (компании, проекта, инициативы по экономии средств и т. Д.).

      Ниже приведена иллюстрация формулы NPV для одного денежного потока. Наличный поток. Наличный поток (CF) — это увеличение или уменьшение суммы денег, имеющейся у компании, учреждения или физического лица. В финансах этот термин используется для описания суммы денежных средств (валюты), которые генерируются или потребляются в определенный период времени.Есть много типов CF.

      Скриншот курса 101 CFI по корпоративным финансам.

      NPV для серии денежных потоков

      В большинстве случаев финансовому аналитику необходимо рассчитать чистую приведенную стоимость серии денежных потоков Прогнозирование денежного потока Эта статья о прогнозировании денежного потока является последней частью четырехступенчатого финансового анализа. модель прогнозирования в Excel, а не отдельный денежный поток. Формула работает точно так же, однако каждый денежный поток необходимо дисконтировать отдельно, а затем все они складываются вместе.n]

      Где,

      PV = P повторно V alue

      F = F Временный платеж (денежный поток)

      i = ставка дисконтирования (или i процентов ставка)

      n = n количество периодов в будущем денежный поток составляет

      Как использовать формулу NPV в Excel

      Большинство финансовых аналитиков никогда не рассчитывают чистую приведенную стоимость вручную или с помощью калькулятора, вместо этого они используют Excel.

      = NPV (ставка дисконтирования, ряд денежных потоков)

      (см. Скриншоты ниже)

      Пример использования функции NPV:

      Шаг 1 : Установите ставку дисконтирования в ячейке.

      Шаг 2: Создайте серию денежных потоков (должны находиться в последовательных ячейках).

      Шаг 3 : Введите «= NPV (« и выберите ставку дисконтирования », затем выберите ячейки движения денежных средств и«) ».

      Поздравляем, вы рассчитали чистую приведенную стоимость в Excel!

      Загрузите бесплатный шаблон.

      Источник: бесплатный ускоренный курс CFI по Excel.

      Если вам нужно быть очень точным в расчетах, настоятельно рекомендуется использовать XNPV вместо обычной функции .

      Чтобы выяснить, почему, прочтите руководство CFI по сопоставлению XNPV и NPV в Excel .

      Видеообъяснение формулы NPV

      Ниже приводится краткое видеообъяснение того, как работает формула, включая подробный пример с иллюстрацией того, как будущие денежные потоки становятся дисконтированными обратно к настоящему.

      Моделирование DCF

      Основное использование формулы NPV — моделирование дисконтированного денежного потока (DCF) в Excel. В моделях DCF Бесплатное руководство по обучению модели DCF Модель DCF — это особый тип финансовой модели, используемой для оценки бизнеса. Модель представляет собой просто прогноз неуправляемого свободного денежного потока компании, аналитик спрогнозирует три финансовых отчета компании. Три финансовых отчета. Три финансовых отчета — это отчет о прибылях и убытках, баланс и отчет о движении денежных средств.Эти три основных утверждения относятся к будущему и позволяют рассчитать свободный денежный поток компании в руководствах по оценке FirmValuationFree, чтобы изучить наиболее важные концепции в удобном для вас темпе. Эти статьи научат вас передовым методам оценки бизнеса и научат оценивать компанию с помощью сопоставимого анализа компании, моделирования дисконтированного денежного потока (DCF) и прецедентных транзакций, используемых в инвестиционно-банковском деле, исследовании капитала (FCFF). Кроме того, конечная стоимость Конечная стоимость (TV) — это оценочная приведенная стоимость бизнеса за пределами периода явного прогноза.ТВ используется в различных финансовых инструментах, рассчитывается в конце прогнозного периода. Каждый из денежных потоков в прогнозе и конечной стоимости затем дисконтируется до настоящего времени с использованием пороговой ставки Определение пороговой ставки Пороговая ставка, которая также известна как минимально допустимая ставка доходности (MARR), представляет собой минимальную требуемую норму прибыли или цель. ставка, которую инвесторы ожидают получить от инвестиции. Ставка определяется путем оценки стоимости капитала, связанных с этим рисков, текущих возможностей в расширении бизнеса, нормы прибыли для аналогичных инвестиций и других факторов средневзвешенной стоимости капитала фирмы (WACCWACCWACC — это средневзвешенная стоимость капитала фирмы, представляющая смешанная стоимость капитала, включая собственный капитал и заемные средства.).

      Ниже приведен пример модели DCF из одного из курсов CFI по финансовому моделированию.

      Скриншот: Курсы CFI по финансовому моделированию.

      Дополнительные полезные ресурсы

      Благодарим вас за то, что вы прочитали это руководство по расчету чистой приведенной стоимости. Миссия CFI — помочь любому стать финансовым аналитиком мирового уровня. Чтобы продолжать учиться и продвигаться по карьерной лестнице, эти дополнительные финансовые ресурсы будут большим подспорьем:

      • Формула XNPV в Excel
      • Проведите меня по модели DCFПодскажите мне через DCF Вопрос, проведите меня через DCF-анализ является обычным явлением в инвестиционном банкинге интервью.Узнайте, как ответить на вопрос, с подробным руководством CFI.
      • Методы оценки Методы оценки При оценке компании как непрерывно действующей используются три основных метода оценки: анализ DCF, сопоставимые компании и прецедентные транзакции бизнесс. Модель представляет собой просто прогноз свободного денежного потока компании без рычага

      Приложение: Таблицы приведенной стоимости

    • Решение об инвестициях в Jackson’s Quality Copies. Обратитесь к диалогу в Jackson’s Quality Copies, представленному в начале главы. Что предлагает Джули Джексон? Какую информацию Майк, бухгалтер, получил от Джули для оценки предложения?
    • Расчет текущей стоимости. Для каждого из следующих независимых сценариев используйте рисунок 8.9 «Текущая стоимость 1 доллара, полученного в конце» в приложении, чтобы рассчитать приведенную стоимость описанного денежного потока.

      1. 10 000 долларов будет получено через 4 года с сегодняшнего дня.Ставка составляет 10 процентов.
      2. $ 10 000 будет получено через 4 года с сегодняшнего дня. Ставка составляет 20 процентов.
      3. $ 50 000 будет получено через 15 лет. Ставка составляет 12 процентов.
      4. $ 50 000 будет получено через 15 лет. Ставка составляет 6 процентов.
    • Расчет текущей стоимости (аннуитетов). Для каждого из следующих независимых сценариев используйте рисунок 8.10 «Приведенная стоимость аннуитета в размере 1 долл. США, полученного в конце каждого периода для» в приложении для расчета приведенной стоимости описанного денежного потока. Округлить до ближайшего доллара.

      1. 1000 долларов будет получено в конце каждого года на 6 лет. Ставка составляет 12 процентов.
      2. 1000 долларов будут поступать в конце каждого года в течение 6 лет. Ставка составляет 15 процентов.
      3. $ 10 000 будут получены в конце каждого года в течение 6 лет.Ставка составляет 7 процентов.
      4. 250 000 долларов будут поступать в конце каждого года в течение 4 лет. Ставка составляет 10 процентов.
    • Расчеты чистой приведенной стоимости. Freefall, Inc. предлагает две независимые инвестиционные возможности, каждая из которых требует первоначальных вложений в размере 65 000 долларов США. Требуемая норма прибыли компании составляет 8 процентов. Приток денежных средств по каждой инвестиции представлен следующим образом.

      Требуется:

      1. Какие инвестиции будут иметь наибольшую чистую приведенную стоимость, не прибегая к расчетам? Объяснять.
      2. Рассчитайте чистую приведенную стоимость для каждой инвестиции (не забудьте включить в расчет первоначальный отток денежных средств по инвестициям). Следует ли компании инвестировать в какую-либо инвестицию? Округлить до ближайшего доллара.
    • Расчет внутренней нормы прибыли. Инвестиция, стоимость которой сегодня составляет 50 000 долларов, приведет к экономии денежных средств в размере 5 000 долларов в год в течение 15 лет. Используйте метод проб и ошибок, чтобы приблизительно определить внутреннюю норму прибыли для этого инвестиционного предложения.
    • Оценка качественных факторов. Chem, Inc. производит химические продукты. Недавно компания решила инвестировать в дорогостоящие устройства для борьбы с загрязнением, хотя отрицательная чистая приведенная стоимость указала на отказ от этих инвестиций. Какой качественный фактор, вероятно, побудил компанию сделать инвестиции, несмотря на отрицательную чистую приведенную стоимость?
    • Этические вопросы при принятии решения о капитальном бюджете. Предположим, управляющий магазина получает годовой бонус, основанный на достижении определенного уровня чистой прибыли, стабильно полученной в течение последних пяти лет. В настоящее время компания рассматривает возможность открытия второго магазина, который, как ожидается, станет прибыльным через два года. Менеджер несет ответственность за принятие окончательного решения о том, следует ли открывать второй магазин, и получит годовой бонус только в том случае, если для обоих магазинов вместе взятых будет достигнут определенный уровень чистой прибыли.

      Почему менеджер может отказаться инвестировать в новый магазин, даже если предполагается, что инвестиции принесут прибыль, превышающую требуемую для компании норму прибыли?

    • Расчет чистой приведенной стоимости в Excel. Инвестиция, стоимость которой сегодня составляет 200 000 долларов, приведет к экономии денежных средств в размере 85 000 долларов в год в течение 3 лет. Требуемая норма прибыли компании составляет 11 процентов. Используйте Excel для расчета чистой приведенной стоимости этих инвестиций в формате, аналогичном формату, указанному в поле Computer Application в этой главе.
    • Расчет срока окупаемости. Textile Services, Inc. планирует инвестировать 80 000 долларов в новую машину. Годовой приток денежных средств от этих инвестиций составит 25 000 долларов, а годовой отток денежных средств — 5 000 долларов. Определите срок окупаемости данной инвестиции.
    • Анализ чистой приведенной стоимости с множественными инвестициями. Проект, требующий инвестиций в размере 20 000 долларов сегодня и 10 000 долларов через год после сегодняшнего дня, приведет к экономии денежных средств в размере 4 000 долларов в год в течение 15 лет.Найдите чистую приведенную стоимость этих инвестиций, используя ставку 10 процентов. Округлить до ближайшего доллара.
    • Расчет чистой приведенной стоимости с налогами. Инвестиция, стоимость которой сегодня составляет 200 000 долларов, приведет к экономии денежных средств в размере 85 000 долларов в год в течение 3 лет. Ставка налога для компании составляет 40 процентов, а норма прибыли — 11 процентов. Найдите чистую приведенную стоимость этих инвестиций, используя формат, показанный на Рисунке 8.7 «Расчет NPV с налогами на прибыль для Scientific Products, Inc.». Округлить до ближайшего доллара.
    • Анализ чистой приведенной стоимости. Architect Services, Inc. хотела бы приобрести машину для чертежей за 50 000 долларов. Ожидается, что срок службы машины составит 4 года, а аварийная стоимость — 10 000 долларов. Ежегодные расходы на техническое обслуживание составят 14 000 долларов. Ожидается, что годовая экономия составит 30 000 долларов. Требуемая норма прибыли компании составляет 11 процентов.

      Требуется:

      1. Игнорируя временную стоимость денег, рассчитайте чистый приток или отток денежных средств в результате этой инвестиционной возможности.
      2. Найдите чистую приведенную стоимость этих инвестиций, используя формат, представленный на Рисунке 8.2 «Расчет NPV для инвестиций в копировальный аппарат с помощью качественных копий Джексона».
      3. Следует ли компании покупать чертежную машину? Объяснять.
    • Внутренний анализ нормы прибыли. Architect Services, Inc. хотела бы приобрести машину для чертежей за 50 000 долларов.Ожидается, что срок службы машины составит 4 года, а аварийная стоимость — 10 000 долларов. Ежегодные расходы на техническое обслуживание составят 14 000 долларов. Ожидается, что годовая экономия составит 30 000 долларов. Требуемая норма прибыли компании составляет 11 процентов (это те же данные, что и в предыдущем упражнении).

      Требуется:

      1. Используйте метод проб и ошибок, чтобы приблизительно определить внутреннюю норму доходности для этого инвестиционного предложения. Округлить до ближайшего доллара.
      2. Следует ли компании покупать чертежную машину? Объяснять.
    • Расчет срока окупаемости. Architect Services, Inc. хотела бы приобрести машину для чертежей за 50 000 долларов. Ожидается, что срок службы машины составит 4 года, а аварийная стоимость — 10 000 долларов. Ежегодные расходы на техническое обслуживание составят 14 000 долларов. Прогнозируется, что годовая экономия составит 30 000 долларов (это те же данные, что и в предыдущем упражнении). Определите срок окупаемости этих инвестиций, используя формат, показанный в Таблице 8.1 «Расчет срока окупаемости качественных копий Джексона».
    • Анализ чистой приведенной стоимости с несколькими инвестициями, альтернативный формат. Conway Construction Corporation хотела бы приобрести парк грузовиков по цене 260 000 долларов. Дополнительное оборудование, необходимое для обслуживания парка грузовиков, будет закуплено в конце второго года за 40 000 долларов. Ожидается, что срок службы грузовиков составит 8 лет, а аварийная стоимость — 20 000 долларов. Годовые затраты на техническое обслуживание, страхование и другие денежные расходы составят 42 000 долларов.Ожидается, что годовые чистые денежные поступления от этой покупки составят 135 000 долларов. Требуемая норма прибыли компании составляет 14 процентов.

      Требуется:

      1. Найдите чистую приведенную стоимость этих инвестиций, используя формат, представленный на Рисунке 8.4 «Альтернативный расчет NPV для качественных копий Джексона».
      2. Стоит ли компании приобретать новый парк грузовых автомобилей? Объяснять.
    • Расчет NPV и IRR с помощью Excel. Wood Products Company хотела бы приобрести компьютеризированный токарный станок по дереву за 100 000 долларов. Ожидается, что срок службы машины составит 5 лет, а аварийная стоимость — 5 000 долларов. Ежегодные расходы на техническое обслуживание составят 20 000 долларов. Годовые чистые денежные поступления от этой машины прогнозируются на уровне 45 000 долларов США. Требуемая норма прибыли компании составляет 15 процентов.

      Требуется:

      1. Используйте Excel для расчета чистой приведенной стоимости и внутренней нормы прибыли в формате, аналогичном электронной таблице Computer Application , показанной в этой главе.
      2. Стоит ли компании покупать токарный станок по дереву? Объяснять.
    • Анализ чистой приведенной стоимости с налогами. Компания Timberline желает приобрести новую машину за 100 000 долларов. Срок службы машины составит 5 лет без стоимости утилизации, и ожидается, что она будет приносить денежный доход в размере 50 000 долларов в год. Ежегодные денежные расходы без учета амортизации составят 24 000 долларов. Компания использует линейный метод начисления амортизации, имеет ставку налога в размере 40 процентов и требует 12-процентной нормы прибыли.

      Требуется:

      1. Найдите чистую приведенную стоимость этих инвестиций, используя формат, представленный на Рисунке 8.7 «Расчет NPV с подоходным налогом для Scientific Products, Inc.». Округлить до ближайшего доллара.
      2. Следует ли компании покупать машину? Объяснять.
    • Анализ чистой приведенной стоимости. Wood Products Company хотела бы приобрести компьютеризированный токарный станок по дереву за 100 000 долларов.Ожидается, что срок службы машины составит 5 лет, а аварийная стоимость — 5 000 долларов. Ежегодные расходы на техническое обслуживание составят 20 000 долларов. Годовые чистые денежные поступления от этой машины прогнозируются на уровне 45 000 долларов США. Требуемая норма прибыли компании составляет 15 процентов.

      Требуется:

      1. Игнорируя временную стоимость денег, рассчитайте чистый приток или отток денежных средств в результате этой инвестиционной возможности.
      2. Найдите чистую приведенную стоимость этих инвестиций, используя формат, представленный на Рисунке 8.2 «Расчет чистой стоимости инвестиций в копировальный аппарат с помощью качественных копий Джексона». Округлить до ближайшего доллара.
      3. Стоит ли компании покупать токарный станок по дереву? Объяснять.
    • Внутренний анализ нормы прибыли. Wood Products Company хотела бы приобрести компьютеризированный токарный станок по дереву за 100 000 долларов. Ожидается, что срок службы машины составит 5 лет, а аварийная стоимость — 5 000 долларов. Ежегодные расходы на техническое обслуживание составят 20 000 долларов.Годовые чистые денежные поступления от этой машины прогнозируются на уровне 45 000 долларов США. Требуемая норма прибыли компании составляет 15 процентов (это те же данные, что и в предыдущем упражнении).

      Требуется:

      1. Используйте метод проб и ошибок, чтобы приблизительно определить внутреннюю норму доходности для этого инвестиционного предложения.
      2. Стоит ли компании покупать токарный станок по дереву? Объяснять.
    • Расчет срока окупаемости. Wood Products Company хотела бы приобрести компьютеризированный токарный станок по дереву за 100 000 долларов. Ожидается, что срок службы машины составит 5 лет, а аварийная стоимость — 5 000 долларов. Ежегодные расходы на техническое обслуживание составят 20 000 долларов. Годовые чистые денежные поступления от этой машины прогнозируются на уровне 45 000 долларов США. Требуемая норма прибыли компании составляет 15 процентов (это те же данные, что и в предыдущем упражнении). Определите срок окупаемости этих инвестиций, используя формат, показанный в Таблице 8.1 «Расчет срока окупаемости качественных копий Джексона».
    • Анализ чистой приведенной стоимости и качественные факторы, альтернативный формат. Pete’s Plumbing Supplies хотела бы перестроиться на новый склад стоимостью 500 000 долларов. Ожидается, что срок эксплуатации склада составит 20 лет, а ликвидационная стоимость — 100 000 долларов. Годовые затраты на обслуживание, страхование и другие денежные расходы составят 60 000 долларов. Годовые чистые денежные поступления в результате этого расширения прогнозируются на уровне 115 000 долларов США. Требуемая норма прибыли компании составляет 12 процентов.

      Требуется:

      1. Найдите чистую приведенную стоимость этих инвестиций, используя формат, представленный на Рисунке 8.4 «Альтернативный расчет NPV для качественных копий Джексона». Округлить до ближайшего доллара.
      2. Стоит ли компании покупать новый склад? Объяснять.
      3. Укажите один качественный фактор, который может привести к тому, что компания придет к другому выводу, нежели тот, который был сделан в требовании b .
    • Расчет NPV и IRR с помощью Excel. Pete’s Plumbing Supplies хотела бы перестроиться на новый склад стоимостью 500 000 долларов. Ожидается, что срок эксплуатации склада составит 20 лет, а ликвидационная стоимость — 100 000 долларов. Годовые затраты на обслуживание, страхование и другие денежные расходы составят 60 000 долларов. Годовые чистые денежные поступления в результате этого расширения прогнозируются на уровне 115 000 долларов США. Требуемая норма прибыли компании составляет 12 процентов.

      Требуется:

      1. Используйте Excel для расчета чистой приведенной стоимости и внутренней нормы прибыли в формате, аналогичном электронной таблице Computer Application , показанной в этой главе.
      2. Стоит ли компании покупать склад? Объяснять.
    • Анализ чистой приведенной стоимости с налогами. Quality Chocolate, Inc., хотел бы приобрести новую машину за 200 000 долларов. Срок службы машины составит 4 года без стоимости утилизации, и ожидается, что она будет приносить денежный доход в размере 90 000 долларов в год. Ежегодные денежные расходы без учета амортизации составят 10 000 долларов. Компания использует линейный метод начисления амортизации, имеет ставку налога 30 процентов и требует 14-процентной нормы прибыли.

      Требуется:

      1. Найдите чистую приведенную стоимость этих инвестиций, используя формат, представленный на Рисунке 8.7 «Расчет NPV с подоходным налогом для Scientific Products, Inc.». Округлить до ближайшего доллара.
      2. Следует ли компании покупать машину? Объяснять.
    • Оценка альтернативных инвестиций. Washington Brewery имеет две независимые инвестиционные возможности для приобретения пивоваренного оборудования, чтобы компания могла удовлетворить растущий потребительский спрос. Первый вариант (оборудование A) требует первоначальных инвестиций в размере 230 000 долларов США для оборудования с ожидаемым сроком службы 5 лет и стоимостью восстановления 20 000 долларов США.Второй вариант (оборудование B) требует первоначальных инвестиций в размере 120 000 долларов США для оборудования с ожидаемым сроком службы 4 года и стоимостью восстановления 15 000 долларов США. Требуемая норма прибыли компании составляет 10 процентов. Дополнительная информация о движении денежных средств по каждой инвестиции представлена ​​ниже.

      Год 1 Год 2 Год 3 Год 4 Год 5
      Оборудование A
      Экономия на коммунальных услугах 12 000 долл. США 14 000 долл. США 15 000 долл. США 16 000 долл. США 17 000 долл. США
      Дополнительная выручка 45 000 48 000 50 000 55 000 60 000
      Расходы на техническое обслуживание (5 000) (8 000) (10 000) (13 000) (16 000)
      Оборудование B
      Экономия на коммунальных услугах 8000 долларов США 9000 долларов США 10 000 долл. США 10 000 долл. США
      Дополнительная выручка 35 000 36 000 38 000 42 000
      Расходы на техническое обслуживание (6 000) (8 000) (9 000) (11 000)

      Требуется:

      1. Рассчитайте чистую приведенную стоимость для каждой инвестиции, используя формат, представленный на Рисунке 8.2 «Расчет чистой стоимости инвестиций в копировальный аппарат с помощью качественных копий Джексона». (Не забудьте включить в свои расчеты первоначальный отток денежных средств и остаточную стоимость.) Округлите до ближайшего доллара.
      2. Какие инвестиции предпочтительнее? Объяснять.
    • Анализ чистой приведенной стоимости, внутренней нормы прибыли и срока окупаемости. Компания Sherwin Moore Paint хотела бы еще больше автоматизировать свой производственный процесс, закупив производственное оборудование на сумму 660 000 долларов.Ожидается, что срок полезного использования оборудования составит 8 лет, а по истечении 8 лет оно будет продано за 40 000 долларов. Оборудование требует значительного технического обслуживания, стоимость которого составляет 75 000 долларов в год. Также ожидается значительная экономия затрат на оплату труда и материалов, указанная в таблице.

      Год 1 160 000 долл. США
      Год 2 190 000 долл. США
      Год 3 200 000 долл. США
      Год 4 240 000 долл. США
      Год 5 280 000 долл. США
      Год 6 220 000 долл. США
      Год 7 180 000 долл. США
      Год 8 155 000 долл. США

      Требуемая норма прибыли компании составляет 11 процентов.Предположим, компания требует, чтобы все вложения окупились в течение пяти лет.

      Требуется:

      1. Найдите чистую приведенную стоимость этих инвестиций, используя формат, представленный на Рисунке 8.2 «Расчет NPV для инвестиций в копировальный аппарат с помощью качественных копий Джексона». Округлить до ближайшего доллара.
      2. Используйте метод проб и ошибок, чтобы приблизительно определить внутреннюю норму прибыли для этого инвестиционного предложения.
      3. Определите срок окупаемости этих инвестиций, используя формат, показанный в Таблице 8.1 «Расчет срока окупаемости качественных копий Джексона».
      4. На основании ваших требований a , b и c , должна ли компания покупать производственное оборудование? Объяснять.
    • Расчет NPV и IRR с помощью Excel. Компания Sherwin Moore Paint хотела бы еще больше автоматизировать свой производственный процесс, закупив производственное оборудование на сумму 660 000 долларов.Ожидается, что срок полезного использования оборудования составит 8 лет, а по истечении 8 лет оно будет продано за 40 000 долларов. Оборудование требует значительного технического обслуживания, стоимость которого составляет 75 000 долларов в год. Также ожидается значительная экономия затрат на оплату труда и материалов, указанная в таблице.

      Год 1 160 000 долл. США
      Год 2 190 000 долл. США
      Год 3 200 000 долл. США
      Год 4 240 000 долл. США
      Год 5 280 000 долл. США
      Год 6 220 000 долл. США
      Год 7 180 000 долл. США
      Год 8 155 000 долл. США

      Требуемая норма прибыли компании составляет 11 процентов.

      Требуется:

      1. Используйте Excel для расчета чистой приведенной стоимости и внутренней нормы прибыли в формате, аналогичном электронной таблице Computer Application , показанной в этой главе.
      2. Следует ли компании приобретать производственное оборудование? Объяснять.
    • Анализ чистой приведенной стоимости, множественные инвестиции и качественные факторы. Oil Production, Inc. хочет добывать нефть с земли, которая уже принадлежит компании. Ожидается, что оборудование будет стоить 4 000 000 долларов США, имеет срок полезного использования 5 лет и будет продано по истечении 5 лет за 400 000 долларов США. Годовые затраты на техническое обслуживание и прочие денежные расходы составят 550 000 долларов. Годовые чистые денежные поступления от продажи нефти прогнозируются на уровне 1 900 000 долларов США. В начале проекта требуется оборотный капитал в размере 270 000 долларов США, который будет возвращен через 5 лет. Оборудование потребует ремонта в конце третьего года за 300 000 долларов.Хотя стоимость капитала компании составляет 15 процентов, руководство установило требуемую норму прибыли в 20 процентов из-за высокого риска, связанного с этим проектом.

      Требуется:

      1. Найдите чистую приведенную стоимость этих инвестиций, используя формат, представленный на Рисунке 8.4 «Альтернативный расчет NPV для качественных копий Джексона». Округлить до ближайшего доллара.
      2. Используйте метод проб и ошибок, чтобы приблизительно определить внутреннюю норму прибыли для этого инвестиционного предложения.
      3. Следует ли компании принять предложение? Объяснять.
      4. Какие качественные факторы могут улучшить мнение руководства об этом предложении?
    • Расчет NPV и IRR с помощью Excel. Oil Production, Inc. хочет добывать нефть с земли, которая уже принадлежит компании. Ожидается, что оборудование будет стоить 4 000 000 долларов США, имеет срок полезного использования 5 лет и будет продано по истечении 5 лет за 400 000 долларов США.Годовые затраты на техническое обслуживание и прочие денежные расходы составят 550 000 долларов. Годовые чистые денежные поступления от продажи нефти прогнозируются на уровне 1 900 000 долларов США. В начале проекта требуется оборотный капитал в размере 270 000 долларов США, который будет возвращен через 5 лет. Оборудование потребует ремонта в конце третьего года за 300 000 долларов. Хотя стоимость капитала компании составляет 15 процентов, руководство установило требуемую норму прибыли в 20 процентов из-за высокого риска, связанного с этим проектом.

      Требуется:

      1. Используйте Excel для расчета чистой приведенной стоимости и внутренней нормы прибыли в формате, аналогичном электронной таблице Computer Application , показанной в этой главе.
      2. Следует ли компании принять предложение? Объяснять.
    • Анализ чистой приведенной стоимости, внутренней нормы прибыли и периода окупаемости; Этические вопросы. Tower CD Stores хотели бы открыть розничный магазин в Хьюстоне. Первоначальные инвестиции для покупки здания составляют 420 000 долларов США, и требуются дополнительные 50 000 долларов США в виде оборотного капитала. Поскольку этот магазин будет работать долгие годы, в ближайшее время оборотные средства не вернут. Tower планирует реконструировать магазин через 3 года за 100 000 долларов. Ожидается, что годовые чистые денежные поступления от повседневной деятельности (денежные поступления за вычетом денежных выплат) будут следующими.

      Год 1 80 000 долл. США
      Год 2 115 000 долл. США
      Год 3 118 000 долл. США
      Год 4 140 000 долл. США
      Год 5 155 000 долл. США
      Год 6 $ 167 000
      Год 7 175 000 долл. США

      Требуемая норма прибыли компании составляет 13 процентов.Предположим, руководство решило ограничить анализ семью годами.

      Требуется:

      1. Найдите чистую приведенную стоимость этих инвестиций, используя формат, представленный на Рисунке 8.2 «Расчет NPV для инвестиций в копировальный аппарат с помощью качественных копий Джексона». Округлить до ближайшего доллара.
      2. Используйте метод проб и ошибок, чтобы приблизительно определить внутреннюю норму прибыли для этого инвестиционного предложения.
      3. Исходя из вашего ответа на требования a и b , следует ли Tower открыть новый магазин? Объяснять.
      4. Используйте формат, представленный в Таблице 8.1 «Расчет срока окупаемости качественных копий Jackson», чтобы рассчитать период окупаемости (включая оборотный капитал в начальные инвестиции). Если предположить, что руководство требует, чтобы все вложения окупились в течение трех лет, следует ли Tower CD Store открыть новый магазин?
      5. В чем слабость использования метода срока окупаемости для оценки долгосрочных инвестиций?
      6. Предположим, что менеджер компании хотел жить в Хьюстоне и намеренно завысил прогнозируемые годовые денежные поступления, чтобы предложение было принято.В противном случае предложение было бы отклонено. Объясните, как использование компанией постаудита поможет предотвратить подобное неэтичное поведение.
    • Чистая приведенная стоимость с налогами. См. Информацию о магазинах компакт-дисков в башне, представленную в предыдущей задаче. Предположим, что затраты, связанные с покупкой здания, амортизируются в течение 20 лет с использованием линейного метода без ликвидационной стоимости. Затраты, связанные с реконструкцией здания, амортизируются в течение 10 лет без ликвидационной стоимости, начиная с 4 года.Налоговая ставка компании составляет 40 процентов. Опять же, руководство ограничит анализ семью годами.

      Требуется:

      1. Найдите чистую приведенную стоимость этих инвестиций, используя формат, представленный на Рисунке 8.7 «Расчет NPV с подоходным налогом для Scientific Products, Inc.». Округлить до ближайшего доллара.
      2. Стоит ли Tower открыть новый магазин? Объяснять.
      3. Как подоходный налог повлиял на решение, принятое Tower CD Stores?
    • Этические вопросы капитального бюджета. Питомник Лумис выращивает различные растения для оптовой продажи. Компания хотела бы расширить свою деятельность и рассматривает возможность переезда в одно из двух мест. Первое место, Wyatville, находится в часе езды от океана и поэтому привлекательно для сотрудников, которые любят путешествовать по выходным. Второе место, Кентон, находится не так близко к океану и намного дальше от желанных мест отдыха.

      Контролер компании Лиза Леннокс провела анализ чистой приведенной стоимости для каждого местоположения.Местоположение Kenton имело положительную чистую приведенную стоимость, а местоположение Wyatville — отрицательную чистую приведенную стоимость. После предоставления этой информации финансовому директору компании Максу Мэддену Лизу попросили «внимательно изучить цифры и убедиться, что в анализ включены все преимущества переезда в Уятвилл». Лиза знала, что Макс предпочитает отдых у океана и очень хочет перенести операции в Вятвилль. Однако она не смогла найти никаких ошибок в своем анализе и не смогла определить какие-либо дополнительные преимущества.

      Лиза подошла к Макс с этой информацией. Макс ответил: «Чистая приведенная стоимость Кентона не может быть выше, чем у Вятвилля. Повторите свой анализ, чтобы показать, что у Вятвилля самая высокая чистая приведенная стоимость, и держите ее у меня на столе к концу недели ».

      Требуется:

      1. Этична ли просьба Макса Мэддена? Объяснять.
      2. Как Лизе поступить в этой ситуации? (Возможно, будет полезно пересмотреть представление об этике в главе 1 «Что такое управленческий учет?».)
    • Этические вопросы капитального бюджета. Toyonda Motor Company производит разнообразную продукцию, включая мотоциклы, вездеходы, судовые двигатели, автомобили, легкие грузовики и тяжелые грузовики. Каждому менеджеру подразделения Toyonda Motor Company выплачивается базовый оклад и предоставляется ежегодный денежный бонус, если подразделение получает прибыль в размере не менее 10 процентов от стоимости активов, вложенных в подразделение (это называется рентабельностью инвестиций ).

      Пегги Паркинс, менеджер подразделения легких грузовиков, рассматривает возможность инвестирования в новое производственное оборудование. Чистая приведенная стоимость предложения положительна, и Пегги убеждена, что новое оборудование обеспечит конкурентное преимущество в будущие годы. Однако из-за значительных первоначальных затрат и связанной с этим амортизации краткосрочная прибыль будет отрицательно влиять на эти инвестиции. Фактически, новое оборудование снизит рентабельность инвестиций ниже 10-процентного порога как минимум на 3 года, что помешает Пегги получать свои ежегодные бонусы в течение как минимум 3 лет.Однако ожидается, что по истечении трехлетнего периода прибыль значительно увеличится. Пегги планирует выйти на пенсию через два года и поэтому предпочла бы отклонить предложение инвестировать в новое производственное оборудование.

      Требуется:

      1. Опишите этический конфликт, с которым столкнулась Пегги Паркинс.
      2. Какая система вознаграждения сотрудников может предотвратить конфликт такого рода?
    • Калькулятор чистой приведенной стоимости

      Чистая приведенная стоимость (NPV) — это приведенная стоимость всех будущих денежных потоков по проекту.Поскольку временная стоимость денег диктует, что деньги сейчас стоят больше, чем в будущем, стоимость проекта — это не просто сумма всех будущих денежных потоков. Эти будущие денежные потоки необходимо дисконтировать, потому что деньги, заработанные в будущем, сегодня меньше стоят. Чтобы рассчитать NPV, мы должны дисконтировать каждый будущий денежный поток, чтобы получить приведенную стоимость каждого денежного потока, а затем суммировать эти приведенные значения, связанные с каждым периодом времени.

      Где:

      • C = Денежный поток в момент времени t
      • r = ставка дисконтирования в десятичном виде
      • t = период времени

      Вы можете думать о NPV по-разному, но я думаю, что проще всего думать о ней как о сумме приведенной стоимости всех денежных поступлений, т.е.е. денежные средства, которые вы зарабатываете на проекте, за вычетом приведенной стоимости всех оттоков денежных средств, т. е. денежных средств, которые вы тратите на проект. Такой подход к NPV разбивает его на две части, но формула учитывает обе эти части одновременно. Приведенная стоимость рассчитывается с помощью нашей ставки дисконтирования r, которая представляет собой норму прибыли, которую мы могли бы ожидать от альтернативных проектов. Скажем, у вас есть доллар. Если вы не вложите этот доллар, в следующем году у вас все равно будет та же долларовая купюра; однако, если вы их инвестируете, через год у вас может быть больше, чем этот доллар.Альтернативный проект — это инвестирование в долларах, а норма прибыли для этого альтернативного проекта — это скорость роста вашего доллара за один год.

      Просто интуитивно подумав о стоимости денег во времени, если у вас есть временной ряд идентичных денежных потоков, денежный поток в первом периоде времени будет наиболее ценным, денежный поток во втором периоде времени будет второй по ценности и так далее. Это означает, что текущая стоимость денежных потоков уменьшается.Но это не всегда так, поскольку денежные потоки обычно изменчивы; однако мы все равно должны учитывать время. Мы делаем это с помощью ставки дисконтирования r, и каждый денежный поток дисконтируется на количество периодов времени, в течение которых денежный поток отличается от текущей даты. Это означает, что наш денежный поток за первый период проекта будет дисконтирован один раз, денежный поток во втором временном периоде будет дисконтирован дважды, и так далее. Чтобы дисконтировать денежный поток, просто разделите денежный поток на единицу плюс ставка дисконтирования, увеличенная до количества периодов, которые вы дисконтируете.Эта методология следует из сложных процентов. Давайте посмотрим на пример.

      Пример

      Предположим, вы, как инвестор, собираетесь вложить средства в проект для своей компании, который предоставит вам право собственности на новое оборудование, которое может помочь вашему бизнесу более эффективно производить виджеты. Это новое оборудование стоит 500 000 долларов за трехлетнюю аренду, но вы надеетесь, что благодаря этой новой машине ваша компания будет работать более эффективно и генерировать более высокие денежные потоки.Эта машина работает иначе, чем та, которую ваша компания в настоящее время использует для производства виджетов, поэтому вашим сотрудникам может потребоваться время, чтобы привыкнуть к работе с новым оборудованием. Таким образом, вы ожидаете, что денежные потоки со временем будут увеличиваться по мере того, как ваши сотрудники лучше знакомятся с оборудованием. Ваши аналитики прогнозируют, что новая машина будет приносить денежные потоки в размере 210 000 долларов в год 1, 237 000 долларов в год 2 и 265 000 долларов в год 3. Норма прибыли альтернативного проекта составляет 6%. Какова чистая приведенная стоимость ваших потенциальных инвестиций?

      Обычно проще всего просмотреть и настроить расчет, просмотрев таблицу денежных потоков.Вы можете подумать о создании таблицы для этого проекта, которая будет выглядеть примерно так, как показано ниже:

      Оценка 0,06
      Год 0 1 2 3
      CF $ (500 000) 210 000 долл. США $ 237 000 265 000 долл. США

      Наша ставка составляет 6%, и вы можете видеть ниже каждый год и денежный поток, связанный с этим годом.Помните, что в момент времени 0 (в настоящее время) вы должны потратить 500 000 долларов, чтобы получить новое оборудование. В следующие годы вы получите больше денег за счет увеличения производства виджетов. Теперь, когда у нас есть хорошее представление о финансовом состоянии проекта, приступим к расчету чистой приведенной стоимости.

      Мы дисконтируем наш первый денежный поток, а точнее отток денежных средств, на нулевой год. Это просто означает, что мы действительно не дисконтируем первый денежный поток, потому что вы будете платить за проект в настоящее время, поэтому приведенная стоимость первого денежного потока — это просто первый денежный поток по номинальной стоимости.Остальные денежные потоки необходимо будет дисконтировать на количество лет, связанных с каждым денежным потоком. Мы дисконтируем наш денежный поток, заработанный в первом году, один раз, наш денежный поток, заработанный во втором году, дважды и наш денежный поток, заработанный в третьем году, трижды. После того, как мы вычислим текущую стоимость каждого денежного потока, мы можем просто суммировать их, поскольку каждый денежный поток скорректирован по времени на сегодняшний день. Суммируя денежные потоки, мы получаем чистую приведенную стоимость проекта. В этом случае наша чистая приведенная стоимость положительна, что означает, что проект стоит усилий.Однако будьте осторожны, поскольку прогнозируемые денежные потоки обычно являются оценочными, как и ставка дисконтирования. Наш окончательный расчет настолько хорош, насколько хорош его исходные данные.

      Профиль NPV —

      Профиль чистой приведенной стоимости или Профиль чистой приведенной стоимости представляет собой график, который выглядит следующим образом:

      Горизонтальная ось показывает различные значения r или стоимости капитала , а вертикальная ось показывает чистые приведенные значения (NPV) при этих значениях r.Точка, в которой линия или кривая пересекает горизонтальную ось, является оценкой внутренней нормы прибыли или IRR .

      Чтобы подготовить профиль NPV, нам необходимо настроить пример оценки капитальных вложений , а затем либо настроить таблицу, показывающую расчет NPV в диапазоне различных значений r, подобных тем, которые отражены в профиле NPV выше. или, как мы здесь обсуждаем, настройку таблицы данных в Excel, чтобы сделать большую часть работы за нас!

      Базовые данные

      Мы можем, например, оставить эту таблицу как есть, поскольку ячейка B15 содержит значение NPV, и все, что нам нужно сделать, это изменить значение r в ячейке B17, пока мы не найдем оценку IRR этого проекта.Вы можете видеть, что я все равно запрограммировал IRR в ячейке B16, но профиль NPV показывает IRR в контексте всего проекта: насколько велика или мала IRR по сравнению со стоимостью капитала организации, r; и так далее. То есть Профиль NPV содержит дополнительную информацию .

      Созданный мной файл, ссылка для скачивания ниже, содержит два профиля NPV: вы видели график в начале этой страницы и данные базового случая, на которых он основан. Используя эту информацию, я подготовил таблицу односторонних данных , чтобы предоставить мне данные для этого профиля NPV:

      Эта таблица профиля NPV показывает нам NPV в диапазоне значений r:

      • , если r = 2.5%, NPV для этого проекта составит $ 1,610,235…
      • , если r = 6,5%, NPV для этого проекта составит $ 677 034…
      • , если r = 12,5%, NPV для этого проекта будет $ (334 355)…

      Создание таблицы односторонних данных

      Создание профиля NPV десятилетнего проекта путем создания односторонней таблицы данных

      Чтобы создать эту одностороннюю таблицу данных, сделайте следующее:

      • настройте таблицу ввода или модель базового случая, как указано выше, в диапазоне A3: B18
      • , включая заголовки, таблицы профилей NPV находятся в диапазоне K3: L23
      • в ячейке L4 введите = B15, который является результатом ЧПС из входной таблицы
      • в ячейке K5 введите начальное значение r, с которого вы хотите, чтобы ваш профиль NPV начинался, 2.5% в моем случае… это будет варьироваться от случая к случаю… а затем заполнить, увеличиваясь с шагом 0,5%, или 1%, или x% по вашему выбору
      • выберите диапазон K4: L23
        • Данные
        • Анализ «Что, если»
        • Таблица данных
      • оставьте поле ввода строки пустым
      • в поле «Ячейка ввода столбца» введите B17, которое является значением r из таблицы ввода
      • .
      • ОК

      Готово!

      Теперь нарисуйте график таблицы профиля NPV и все: вы можете увидеть свою оценку IRR для этого проекта, вы знаете, что r = 10% для начала, поэтому вы можете увидеть свой запас прочности : с r = 10% и IRR = 10.26%, это всего 0,26%. Это очень рискованно, потому что это означает, что если вы допустили небольшую ошибку в своих предположениях и т. Д., Этот проект может легко превратиться из положительного NPV в отрицательный.

      Теперь вы можете очень четко видеть этот запас прочности, вы можете вносить изменения в проект, переделывать свои идеи … или смириться с тем, что все может быть непросто!

      Изменение входных переменных

      Я настроил этот базовый случай, чтобы вы могли легко изменить значение r в ячейке B17, и я поместил начальную стоимость в его собственную ячейку ввода, B18.Конечно, вы можете изменить что угодно в базовом случае, но я думаю, что это два значения, с которыми вы, скорее всего, захотите поиграть.

      Попробуй! Измените r с 10% до 5% или начальную стоимость до 5 миллионов долларов или 1 миллион долларов и посмотрите, как изменится профиль NPV.

      Таблица двухсторонних данных

      Пока все хорошо: мы создали очень полезный график и график и назвали его профилем NPV с использованием таблицы односторонних данных. Давайте сейчас расширим выходные данные и создадим таблицу данных двух видов , которая позволит нам показать, например, как диапазон значений r, так и диапазон значений начальных затрат в одной таблице:

      Когда вы имеете дело с ситуацией, подобной нашей, с очень маленьким запасом прочности, полезно увидеть варианты, связанные с базовым случаем, и мы можем сделать это, создав новую таблицу, которая показывает влияние разных значений r И разных значения начальной стоимости.В файл Excel я скопировал вкладку, над которой мы только что работали, а затем сделал следующее, чтобы создать ДВУХСТОРОННУЮ таблицу данных:

      • мы используем те же базовые данные, что и раньше, из диапазона A3: B18
      • Я связал данные о притоке наличности на этом листе с данными о притоке наличности в таблице односторонних данных, но вы можете это изменить. Это позволяет легко сравнивать два листа.
      • , включая заголовки, таблицы профилей NPV находятся в диапазоне K3: T23
      • в ячейке K4 введите = B15, что является результатом NPV из входной таблицы… обратите внимание, что он находится в другой ячейке в этой двусторонней таблице
      • в ячейке K5 введите начальное значение r, с которого вы хотите, чтобы ваш профиль NPV начинался, 2.5% в моем случае … а затем заполните, увеличивая с шагом 0,5%, 1% или x% по вашему выбору
      • в ячейке L4 введите первую начальную стоимость, которую вы хотите включить, а затем заполните это право в ячейках M4: T4 с шагом 100 000 долларов в моем случае … используйте 100 000 долларов, 50 000 или 250 000 долларов, вы можете выбрать
      • выберите диапазон K4: T23
        • Данные
        • Анализ «Что, если»
        • Таблица данных
      • в поле «Ячейка ввода строки» введите B18, начальную стоимость в таблице ввода
      • в поле «Ячейка ввода столбца» введите B17, которое является значением r из таблицы ввода
      • .
      • ОК

      Готово!

      Нарисуйте график вашей двусторонней таблицы данных:

      Выводы

      Не все рисуют профили NPV, и не все их видели, но с помощью одно- и двухсторонней таблицы данных для их подготовки, по крайней мере, рисовать их сейчас не такая уж сложная перспектива.

      Загрузите файл, щелкнув эту ссылку: npv_profiles_data_tables

      финансовых формул (с калькуляторами)

      Люди из всех слоев общества, от студентов, биржевых маклеров и банкиров; риэлторам, домовладельцам и управляющим находят финансовые формулы невероятно полезными в повседневной жизни. Независимо от того, используете ли вы финансовые формулы для личных или по причинам образования, наличие доступа к правильным финансовым формулам может помочь улучшить вашу жизнь.

      Независимо от того, в какой финансовой сфере вы работаете или изучаете, от корпоративных финансов до банковского дела, все они построены на тот же фундамент стандартных формул и уравнений. Хотя некоторые из этих сложных формул могут сбить с толку обычного человека, мы помогите, внося вам ясность.

      Имеете ли вы дело со сложными процентами, аннуитетами, акциями или облигациями, инвесторы должны иметь возможность эффективно оценивать уровень ценности или достоинства их финансовых показателей.Это делается путем оценки будущей прибыли и ее расчета относительно текущая стоимость или эквивалентная норма прибыли.

      FinanceFormulas.net может помочь.

      Финансовая информация и калькуляторы на сайте FinanceFormulas.net предназначены не только для профессионалов, но и для всех, кто потребность в фундаментальных формулах, уравнениях и основных вычислениях, составляющих мир финансов. От студентов колледжа которые изучают финансы и бизнес, до профессионалов, занимающихся корпоративными финансами, FinanceFormulas.сеть поможет вам найти финансовые формулы, уравнения и калькуляторы, необходимые для достижения успеха.

      Кто может получить наибольшую выгоду от FinanceFormulas.net?

      Студенты, изучающие финансы и бизнес , могут использовать формулы и калькуляторы, бесплатно предоставляемые FinanceFormulas.net в качестве постоянного справочника, во время учебы в школе, затем во время работы в мир финансов.

      Люди, уже работающие в сфере бизнеса , которые могут иметь Если вы забыли, как использовать определенную формулу или набор уравнений, наши инструменты станут бесценным ресурсом.FinanceFormulas.net не только упрощает поиск формулы, уравнения или калькулятора, которые вы ищете, мы упрощаем добавление формулы в закладки, чтобы вы больше никогда не придется тратить время на поиск нужного инструмента.

      Кто угодно . Люди любого возраста могут пользоваться калькуляторами в FinanceFormulas.net, чтобы помочь им справляться с финансовыми трудностями повседневной жизни. Ипотека, задолженность по кредитной карте или понимание академической оценки вашего инвестиции, такие как акции и облигации, он имеет доступ к правильным формулам, уравнениям и калькуляторам, которые могут помочь вам проложите свой путь к финансово благополучной жизни.

      Планируете ли вы использовать бесплатные формулы, предоставляемые FinanceFormulas.net, для личного или академического использования, FinanceFormulas.net здесь, чтобы помочь вам найти банковские формулы, формулы акций и облигаций, корпоративные и прочие. формулы, которые вам нужны.


      Вернуться к началу

      Как рассчитать коэффициент дисконтирования

      Чтобы рассчитать чистую приведенную стоимость инвестиций (NPV), вы должны сначала определить коэффициент дисконтирования.Другими словами, коэффициент дисконтирования измеряет приведенную стоимость будущей стоимости инвестиции. Узнайте, что это означает, как рассчитать коэффициент дисконтирования и как он применяется в финансах ниже.

      Что такое коэффициент дисконтирования?

      Формула коэффициента дисконтирования позволяет рассчитать чистую приведенную стоимость (NPV). Это взвешивающий термин, используемый в математике и экономике, умножение будущих доходов или убытков для определения точного коэффициента, на который умножается стоимость, чтобы получить сегодняшнюю чистую приведенную стоимость.Это может быть применено к товарам, услугам или инвестициям и часто используется при составлении корпоративного бюджета, чтобы определить, добавит ли предложение будущую ценность.

      Любое уравнение коэффициента дисконтирования использует предположение, что сегодняшние деньги будут стоить меньше в будущем из-за таких факторов, как инфляция, что дает коэффициенту дисконтирования значение от нуля до единицы.

      Коэффициент дисконтирования и чистая приведенная стоимость

      Коэффициент дисконтирования и ставка дисконтирования тесно связаны, но, хотя ставка дисконтирования учитывает текущую стоимость будущего денежного потока, коэффициент дисконтирования применяется к чистой приведенной стоимости.Имея в руках эти цифры, вы можете спрогнозировать ожидаемую прибыль или убытки от инвестиций или их чистую будущую стоимость.

      Расчеты по формуле коэффициента дисконтирования

      Как видно из приведенной выше разбивки, коэффициент дисконтирования можно использовать по-разному:

      • Для расчета чистой приведенной стоимости

      • Для помощи в финансовом моделировании

      • Завершить анализ дисконтированных денежных потоков

      В результате эту удобную небольшую формулу может использовать каждый, от страховых компаний до инвесторов.

      Общая формула коэффициента дисконтирования:

      Коэффициент дисконтирования = 1 / (1 * (1 + Ставка дисконтирования) Номер периода)

      Чтобы использовать эту формулу, вам необходимо узнать периодическую процентную ставку или скидку. темп. Это можно легко определить, разделив годовую процентную ставку фактора дисконтирования на общее количество платежей в год. Вам также необходимо знать общее количество платежей, которые будут произведены.

      Как рассчитать коэффициент дисконтирования

      Вы можете создать шаблон или таблицу коэффициента дисконтирования в Excel для выполнения этих расчетов, введя приведенную выше формулу со своими собственными цифрами.Например, таблица может выглядеть так:

      В

      С

      D

      E

      Ф

      2

      Период

      1

      2

      3

      4

      3

      Недисконтированный денежный поток

      100 000 долл. F2)

      5

      Коэффициент скидки

      0.93

      0,86

      0,79

      0,74

      Показывает уменьшение коэффициента дисконтирования с течением времени, будь то годовой коэффициент дисконтирования или более короткие временные рамки для отражения вашего отчетного периода.

      Например, чтобы рассчитать коэффициент дисконтирования для денежного потока через год в будущем, вы можете просто разделить 1 на процентную ставку плюс 1. Для процентной ставки 5% коэффициент дисконтирования будет равен 1, деленному на 1.05, или 95%.

      После того, как вы рассчитали коэффициент дисконтирования и ставку дисконтирования, вы можете использовать их для определения чистой приведенной стоимости инвестиции. Сложите текущую стоимость всех положительных денежных потоков, вычтя текущую стоимость отрицательных денежных потоков. Применяя процентную ставку, вы получите чистую приведенную стоимость. Есть много калькуляторов коэффициента дисконтирования, которые будут применять эти формулы, или вы можете использовать Excel для анализа.

      Преимущества коэффициента дисконтирования

      Понимание коэффициента дисконтирования полезно, поскольку оно дает визуальное представление о влиянии начисления сложных процентов с течением времени.Это помогает рассчитать дисконтированный денежный поток. По мере того, как ставка дисконтирования растет с течением времени, денежный поток уменьшается, что позволяет представить временную стоимость денег в десятичном представлении. В целом, инвесторы могут использовать этот тип шаблона коэффициента дисконтирования для перевода будущих доходов от инвестиций в чистую приведенную стоимость.

      Мы можем помочь

      GoCardless поможет вам автоматизировать сбор платежей, сократив количество администраторов, с которыми ваша команда должна иметь дело при поиске счетов. Узнайте, как GoCardless может помочь вам со специальными или регулярными платежами.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *