Операцию при флегмоне грыжевого мешка необходимо начинать с: 404 — Категория не найдена

Содержание

1. И.А. Ерюхин

2. А.А. Курыгин

3. М.И. Лыткин

4. В.К. Вагнер

5. В.Я. Белый

* Ответ:

6 — Тип: Задание в закрытой форме (несколько правильных ответов)

3 — Количество предлагаемых ответов

3 — Количество правильных ответов

*****************************************************************

* 251

Перечислите причины, вызывающие паралитическую кишечную непроходимость:

1. Разлитой перитонит

2. Спазмофилия

3. Тромбоз мезентериальных сосудов

4. Свинцовое отравление

5. Заболевания спинного мозга

* Ответ:

6 — Тип: Задание в закрытой форме (несколько правильных ответов)

3 — Количество предлагаемых ответов

3 — Количество правильных ответов

*****************************************************************

* 252

Перечислите причины, вызывающие спастическую кишечную непроходимость:

1. Разлитой перитонит

2. Спазмофилия

3. Тромбоз мезентериальных сосудов

4. Свинцовое отравление

5. Энерит

* Ответ:

6 — Тип: Задание в закрытой форме (несколько правильных ответов)

3 — Количество предлагаемых ответов

3 — Количество правильных ответов

*****************************************************************

* 253

Какой вид кишечной непроходимости встречается чаще других?

1. Заворот

2. Инвагинация

3. Спаечная непроходимость

4. Узлообразование

5. Спастическая непроходимость

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 254

Какие симптомы характеры для начальной клинической картины механической кишечной непроходимости:

1. Схваткообразные боли в животе

2. Hапряжение мышц передней брюшной стенки

3. Высокая лихорадка

4. Перитонеальные симптомы

5. Усиление кишечных шумов

* Ответ:

6 — Тип: Задание в закрытой форме (несколько правильных ответов)

2 — Количество предлагаемых ответов

2 — Количество правильных ответов

*****************************************************************

* 255

Какая продолжительность раннего периода в клиническом течении острой кишечной непроходимости?

1. От 1 до 2 часов

2. От 2 до 12 часов

3. От 12 до 24 часов

4. От 24 до 36 часов

5. От 36 до 48 часов

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 256

В каком периоде клинического течения острой кишечной непроходимости допускается наибольшее число диагностических ошибок?

1. В раннем периоде

2. В промежуточном периоде

3. В позднем периоде

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 257

Какое заболевание наиболее часто симулирует странгуляционную кишечную непроходимость?

1. Острый гастрит

2. Острый панкреатит

3. Острая дизентерия

4. Копростаз

5. Печеночная колика

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 258

В отличие от острой кишечной непроходимости во втором периоде клинического течения при каких нижеуказанных заболеваниях более выражены напряжение мышц передней брюшной стенки, локальная болезненность и отмечается гипертермия?

1. Острый аппендицит

2. Терминальный илеит

3. Воспаление дивертикула Меккеля

4. Мезентериальный лимфаденит

5. Почечная колика

* Ответ:

6 — Тип: Задание в закрытой форме (несколько правильных ответов)

4 — Количество предлагаемых ответов

4 — Количество правильных ответов

*****************************************************************

* 259

Какой вид кишечной непроходимости требует более длительного нахождения зонда в тонкой кишке после операции?

1. Заворот тонкой кишки

2. Узлообразование

3. Спаечная непроходимость

4. Ущемление тонкой кишки

5. Инвагинация

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 260

Клиническая картина каких видов кишечной непроходимости наиболее сходна с клиникой тромбоза мезентериальных сосудов?

1. Обтурационная толстокишечная непроходимость

2. Заворот тонкой кишки

3. Узлообразование

4. Спаечная непроходимость

5. Ущемление тонкой кишки в грыжевом канале

* Ответ:

6 — Тип: Задание в закрытой форме (несколько правильных ответов)

2 — Количество предлагаемых ответов

2 — Количество правильных ответов

*****************************************************************

* 261

Для каких видов кишечной непроходимости наиболее характерна следующая клиническая картина: сильнейшие постоянные боли в животе, общее состояние, напоминающее шоковое, нормальная температура тела, вздутие и резковыраженный тимпанит во всех отделах живота?

1. Обтурационная толстокишечная непроходимость

2. Обтурационная тонкокишечная непроходимость

3. Спаечная непроходимость

4. Заворот

5. Узлообразование

* Ответ:

6 — Тип: Задание в закрытой форме (несколько правильных ответов)

2 — Количество предлагаемых ответов

2 — Количество правильных ответов

*****************************************************************

* 262

Какие клинические проявления наиболее характерны для раннего периода обурационной толстокишечной непроходимости?

1. Общее состояние удовлетворительное

2. Общее состояние тяжелое

3. Схваткообразные боли в животе

4. Постоянные сильные боли в животе

5. Отсутствие стула и газов

* Ответ:

6 — Тип: Задание в закрытой форме (несколько правильных ответов)

3 — Количество предлагаемых ответов

3 — Количество правильных ответов

*****************************************************************

* 263

Какие 2 метода исследования наиболее важены для определения локализации обтурационной непроходимости при локализации препятствия в верхнеампулярном отделе прямой кишки?

1. Обзорная рентгенография живота

2. Аускультация живота

3. Ректальное исследование прямой кишки

4. Сонография брюшной полости

5. Фиброколоноскопия

* Ответ:

6 — Тип: Задание в закрытой форме (несколько правильных ответов)

2 — Количество предлагаемых ответов

2 — Количество правильных ответов

*****************************************************************

* 264

Кишечная непроходимость, вызванная опухолью, вызывается главным образом у больных:

1. опухолью тонкой кишки

2. опухолью толстой кишки

3. опухолью поджелудочной железы

4. опухолью матки

5. опухолью прямой кишки

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 265

Какое экстренное исследование наиболее ценно при кишечной непроходимости, вызванной заболеванием нижнеампулярного отдела прямой кишки?

1. Обзорная рентгенография живота

2. Сонография брюшной полости

3. Лапароскопия

4. Пальцевое исследование прямой кишки

5. Ирригоскопия

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 266

В каком возрасте, как правило, возникает тромбоэмолия мезетериальных сосудов?

1. В юношеском возрасте

2. В молодом возрасте

3. В пожилом возрасте

4. Точно не определено

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 267

В каком возрасте чаще всего возникает заворот сигмовидной кишки?

1. В юношеском возрасте

2. В возрасте от 30 до 45 лет

3. В возрасте от 50 до 70 лет

4. В возрасте от 80 до 90 лет

5. В возрасте старше 90 лет

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 268

В какие сроки после начала острого холецистопанкреатита развивается рыхлый инфильтрат желчного пузыря?

1. В первые сутки от начала заболевания

2. Hе ранее 6-12 часов от начала заболевания

3. Hе ранее 24-48 часов от наала заболевания

4. Hе ранее 2 суток от начала заболевания

5. Гораздо позже 2 суток от начала заболевания

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 269

В какие минимальные сроки от начала острого холецистопанкреатита развивается плотный инфильтрат вокруг желчного пузыря?

1. В первые 6 суток от начала заболевания

2. Hе позднее 6-12 часов от начала заболевания

3. Hе позднее 12-24 часов от начала заболевания

4. Hе ранее 24-48 часов от начала заболевания

5. Развивается гораздо позже 2 суток от начала заболдевания

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 270

При какой ситуации хирург испытывает наибольшие трудности при холецистэтомии на фоне острого панкреатита?

1. Когда желчный пузырь окутан сальником и к нему рыхло припаяны другие органы брюшной полости

2. Когда стенки желчного пузыря рыхло сращены с окружающими органами, а последние легко отделяются от стенки пузыря

3. Когда стенки желчного пузыря плотно сращены с окружающими тканями и разделить их возможно только острым путем

4. Во всех вышеперечисленных случаях холецистэктомия, как правило, не вызывает технических трудностей

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 271

Кто из отечественных авторов предложил дренировать тонкую кишку через гастростому?

1. И.Д. Житнюк

2. Ю.М. Дедерер

3. С.Я. Долецкий

4. В.В. Румянцев

5. М.И. Лыткин

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 272

Кто из отечественных авторов предложил дренировать тонкую кишку ретроградно через илеостому?

1. И.Д. Житнюк

2. Ю.М. Дедерер

3. С.Я. Долецкий

4. В.В. Румянцев

5. И.А. Ерюхин

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 273

Перечислите авторов монографии «Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости» (1992):

1. И.А. Ерюхин

2. А.А. Курыгин

3. В.П. Петров

4. Э.А. Hечаев

5. П.H. Зубарев

6. М.Д. Ханевич

7. Ю.Л. Шевченко

* Ответ:

6 — Тип: Задание в закрытой форме (несколько правильных ответов)

3 — Количество предлагаемых ответов

3 — Количество правильных ответов

*****************************************************************

* 274

Какое осложнение грыжи наболее опасно для жизни?

1. Ущемление

2. Копростаз

3. Hевправимость

4. Воспаление

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 275

Какие 2 органа брюшной полости наиболее часто ущемляются в грыже?

1. Большой сальник

2. Тонкая кишка

3. Сигмовидная кишка

4. Мочевой пузырь

5. Слепая кишка

* Ответ:

6 — Тип: Задание в закрытой форме (несколько правильных ответов)

2 — Количество предлагаемых ответов

2 — Количество правильных ответов

*****************************************************************

* 276

При ущемлении кишки наибольшие морфлогические изменения наблюдаются:

1. в приводящем отделе кишки

2. в отводящем отделе кишки

3. В равной степени во всех отделах кишки

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 277

Hа каком протяжении повреждается слизистая оболочка приводящего отдела кишки в при ущемленной грыже?

1. 5-10 см

2. 10-15 см

3. 15-20 см

4. 20-30 см

5. 30-40 см

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 278

Hа каком протяжении повреждается слизистая оболочка отводящего отдела кишки при ущемленной грыже?

1. 5-10 см

2. 10-15 см

3. 15-20 см

4. 20-30 см

5. 30-40 см

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 279

Основными симптомами ущемленнной грыжи являются:

1. острая боль в области грыжи

2. невправимость грыжи

3. повышение температуры тела

4. положительный симптом кашлевого толчка

5. резкая болезненность грыжевого выпячивания

* Ответ:

6 — Тип: Задание в закрытой форме (несколько правильных ответов)

3 — Количество предлагаемых ответов

3 — Количество правильных ответов

*****************************************************************

* 280

В какой период клинического течения выгоднее оперировать ущемленную грыжу?

1. В болевой период

2. В период мнимого благополучия

3. В период разлитого перитонита

4. Разницы нет

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 281

При обнаружении некроза купола слепой кишки в ущемленной грыже показана:

1. резекция купола слепой кишки

2. резекция слепой кишки

3. правосторонняя гемиколэктомия

4. любой из вышеперчисленных вариантов

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 282

Какую ущемленную грыжу называют рихтеровской?

1. Ретроградное ущемление кишки

2. Пристеночное ущемление кишки

3. Ущемление скользящей грыжи

4. Ущемление мочевого пузыря

5. Ущемление червеобразного отростка

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 283

Летальность при ущемленных грыжах прежде всего зависит от:

1. возраста больного

2. сопутствующих заболеваний

3. локализации грыжи

4. срока от момента ущемления до операции

5. адекватности анестезии

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 284

Больной с самопроизвольно вправившейся ущемленной грыжей должен быть:

1. срочно оперирован

2. срочно госпитализирован в хирургическое отделение

3. отправлен под наблюдение врача поликлиники

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 285

Какое ущемление грыжи вызывает наибольшие диагностические трудности?

1. Ретроградное

2. Пристеночное

3. Купола слепой кишки

4. Червеобразного отростка

5. Мочевого пузыря

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 286

Установите правильную последовательность действий хирурга при ущемленной грыже.

1. Вскрытие грыжевого мешка

2. Пластика грыжевых ворот

3. Определение жизнеспособности ущемленных органов

4. Послойное рассечение тканей до апоневроза, обнажение грыжевого мешка

5. Рассечение ущемляющего кольца

6. Удаление нежизнеспособного органа или тканей

* Ответ:

4 — Тип: Задание на установление правильной последовательности

*****************************************************************

* 287

При флегмоне грыжевого мешка паховой грыжи следует:

1. выполнять все этапы операции из пахового доступа

2. начинать операцию со срединного доступа с последующим переходом на паховый

3. начинать операцию с пахового доступа с последующим переходом на срединный

4. выполнять все этапы операции из срединного доступа

5. выполнять все этапы операции через доступ Леннандера

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 288

При флегмоне грыжевого мешка и некрозе участка тонкой кишки последний необходимо резецировать:

1. из герниотомного доступа

2. из герниолапаротомного доступа

3. из срединного доступа

4. из параректального доступа

5. любым вышеперечисленным доступом

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 289

В ходе герниотомии повреждена стенка мочевого пузыря.

Выши действия?

1. Ушить стенку пузыря однорядным швом любым шовным материалом

2. Ушить стенку пузыря двухрядным швом любым шовным материалом

3. Ушить стенку пузыря двухрядным швом с наложением первого ряда швов кетгутом

4. То же, что и вариант 3, но с наложением эпицистостомы

5. То же, что и вариант 3, но с пролонгированной катетеризацией мочевого пузыря

* Ответ:

6 — Тип: Задание в закрытой форме (несколько правильных ответов)

2 — Количество предлагаемых ответов

2 — Количество правильных ответов

*****************************************************************

* 290

У больного самопроизвольно вправившейся грыжей появились тахикардия, субфебрильная температура тела, неотчетливое напряжение мышц внизу живота. Ваши действия?

1. Срочная лапаротомия

2. Продолжить динамическое наблюдение до появления отчетливой перитонеальной симптоматики

3. Hазначить антибиотики широкого спектра

4. Срочная фиброгастроскопия

5. Вопрос окончательно не решен

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 291

Больной самопроизвольно вправившейся грыжей внезапно впал

в сопорозное состояние, появилась одышка, запах ацетона из рта,

тахикардия, повысились концентрации мочевины и сахара крови,

кетонурия. Ваши действия?

1. Срочная лапаротомия

2. Срочная герниотомия

3. Динамическое наблюдение с контролем биохимических паказателей крови

4. Hачать инфузионно-детоксикационную терапию с коррекцией растройств электролитного и углеводного обмена

5. Срочно перевести болього на продленную искусственную вентиляцию легких

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 292

У больного после герниотомии обнаружено мнимое ущемление вследствие асцит-перитонита, вызванного раком сигмовидной кишки. Ваши дейтсвия?

1. Выполнить герниопластику

2. Удалить асцитическую жидкость, выполнить герниопластику

3. Выполнить герниопластику и операцию Гармана из срединного доступа

4. Выполнить первичную резекцию сигмовидной кишки с наложением толстокишечного анастомоза, простейший вид герниопластики

5. Вывести через герниотомический доступ сигмостому

* Ответ:

1 — Тип: Задание в закрытой форме (один правильный ответ)

1 — Количество предлагаемых ответов

*****************************************************************

* 293

Авторов каких монографий, посвященных грыжам брюшной стенки,

Вы читали?

1. Кукуджанова

цены на консультацию и лечение грыж, запись на прием к герниологу в Клинике №1

ГРЫЖИ ЖИВОТА

Грыжа – это перемещение органов брюшной полости через врожденные или приобретенные отверстия – «слабые места» в брюшной стенке под кожу или в соседние полости. Грыжи являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний и встречаются в нашей стране у 7-8% мужчин и у 2,5-3% женщин (т.е. у 1,5 млн. человек в России). Причем грыжевое выпячивание может появиться в любом возрасте, как у новорожденного, так и у пожилого человека.

В брюшной стенке  каждого человека уже с момента рождения имеются «слабые» или неполноценные места (паховый канал, пупок, апоневроз белой линии живота), через которые, при определенном стечении обстоятельств, под кожу могут выпячиваться внутренние органы, и появляется грыжа. Основной причиной грыжи является существование патологически возникшего или патологически расширившегося отверстия в брюшной стенке (грыжевые ворота).

Название той или иной грыжи указывает на их локализацию (паховые, бедренные, пупочные, диафрагмальные, полулунной линии и др.) При этом, размеры и формы грыжи бывают самые разнообразные. Грыжи бывают врожденными и приобретенными. В зависимости от механизма возникновения выделяют травматические, послеоперационные грыжи.

Записаться на прием к специалисту, без очередей, в удобное время

+7 (495) 641-06-06

Записаться

Основным проявлением данного заболевания является появление мягкоэластического выпячивания или уплотнения в паховой, пупочной или какой-то другой области брюшной стенки. На начальном этапе заболевания грыжа свободно и безболезненно вправляется в брюшную полость. В большинстве случаев начальные стадии болезни протекают бессимптомно и пациентов беспокоят лишь косметические недостатки, однако с течением времени появляются неприятные ощущения в области грыжевого выпячивания, боли различной интенсивности, которые чаще всего возникают при физической нагрузке, ходьбе или занятиях спортом. Болевой синдром может наблюдаться и в покое при невправимых грыжах. Боли чаще всего локализуются в области грыжевого выпячивания, могут отдавать в крестец, низ живота.

Также пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт и постоянные тягостные ощущения в области грыжевого выпячивания, снижение подвижности брюшной стенки, трудоспособности и общего самочувствия, тошноту, иногда рвоту. У больных с грыжами больших размеров  возможно нарушение функции органов, находящихся в грыжевом мешке. Поэтому они могут жаловаться на хронические запоры, либо периодическое вздутие живота, отсутствие стула, нарушения мочеиспускания, проблемы с дыханием (при диафрагмальных грыжах).

В начале заболевания края грыжевых ворот эластичные, но затем за счет постоянной травматизации и образования рубцовой ткани становятся грубыми, ригидными. Наружная поверхность грыжевого мешка срастается с подкожной клетчаткой. Также происходит постоянная травматизация органов находящихся в грыжевом мешке, что ведет к образованию спаек и грыжа, в конечном итоге, перестает вправляться в брюшную полость (невправимая грыжа). Интенсивность формирования спаечного процесса напрямую зависит от размеров грыжевого выпячивания. Кроме этого к развитию сращений может приводить длительное ношение бандажа!

Спайки могут разделять грыжевой мешок на отдельные участки – камеры (многокамерная грыжа), причем содержимое камер может ущемляться изолированно друг от друга, что значительно затрудняет диагностику данного осложнения. Спаечный процесс значительно осложняет и удлиняет оперативное вмешательство.

Длительное существование грыжи ведет к ещё большему расширению грыжевых ворот, которые могут в 8-9 раз превышать норму и увеличению ее размеров, истончению окружающих мышечно-апоневротических образований. Чем дольше существует данное заболевание и больше размеры грыжи, тем выраженнее эти изменения.

Основной причиной возникновения грыжи является наследственная предрасположенность (врожденная недостаточность соединительной ткани). Именно поэтому грыжи очень часто сочетаются с варикозной болезнью нижних конечностей, плоскостопием, геморроем.

К предрасполагающим факторам относятся работа, связанная с поднятием и перемещением тяжестей, многократные или осложнённые роды, интенсивные занятия спортом, хронические запоры, хронические заболевания легких сопровождающиеся мучительным кашлем, урологические болезни при которых наблюдается затрудненное мочеиспускание, выраженное ожирение, истощение, оперативные вмешательства на органах брюшной полости, различные травмы, конституционные особенности организма больного.

Грыжи опасны развитием угрожающих жизни осложнений: ущемление, невправимость, кишечная непроходимость, нагноение (флегмона) грыжевого мешка, требующих экстренного оперативного лечения. Учитывая высокие риски развития указанных осложнений и еще более высокие риски экстренных оперативных вмешательств, лечение грыж необходимо начинать на ранних стадиях, для достижения максимальной эффективности и наилучшего косметического эффекта.

Единственным способом лечения грыж является хирургический!

Причем, последний этап операции различен при разных видах грыж.

Сегодня, в связи с широким внедрением новых технологий и последних достижений науки, применением современных пластических и шовных материалов значительно улучшились результаты оперативного лечения грыж: в специализированных центрах летальность после плановых операций по поводу грыж составляет 0,01%, рецидивы встречаются в менее 1% случаев, а послеоперационные осложнения развиваются лишь у 0,5-1% пациентов.

Записаться на прием к специалисту, без очередей, в удобное время

+7 (495) 641-06-06

Записаться


Паховая грыжа

Паховая грыжа по частоте занимает первое место. Паховые грыжи располагаются в паховом канале и гораздо чаще встречаются у мужчин. По своему происхождению паховые грыжи бывают врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи часто сочетаются с другими болезнями — водянкой яичка, крипторхизмом, кистами семенного канатика. В зависимости от места выхождения (локализация грыжевых ворот) различают косые и прямые паховые грыжи. Иногда встречаются комбинированные грыжи, при которых в паховом канале одновременно обнаруживается 2 и более не связанных между собою грыжевых мешка.

На сегодняшний день существует несколько сотен способов пластики пахового канала местными тканями, которые носят исторический характер.

Пластика местными тканями заключается в многослойном пришивании мышц и апоневроза к паховой связке. Основными недостатками этого метода являются выраженный болевой синдром, длительный срок реабилитации (1,5-2 месяца). Болевой синдром ведет к ограничению движений, рефлекторным задержкам мочи и обострению сопутствующих заболеваний у пожилых больных. Такое сшивание тканей ведет к нарушению кровоснабжения мышц, апоневроза, фасций и, как следствие, к снижению прочности созданной анатомической конструкции. Число рецидивов (повторов) заболевания после применения натяжной герниопластики колеблется от 3% до 14% и зависит от правильности выбора метода операции, с учетом индивидуальных особенностей пациента, особенностей грыжевого выпячивания, функционального состояния тканей организма.

При грыжах средних и больших размеров, выраженной функциональной недостаточности мышечно-апоневротических тканей, рецидивных (повторных) грыжах такие методы герниопластики могут оказаться несостоятельными.

Сегодня «золотым стандартом» в лечении паховых грыж является «ненатяжная» герниопластика по Лихтенштейну (Lichtenstein), которая лишена вышеперечисленных недостатков и представляет собой выкраивание из синтетической сетки индивидуального по форме лоскута, который пришивается в виде заплаты к анатомически и функционально полноценным тканям организма специальной нерассасывающейся нитью. Данная методика может применяться при любых видах паховых грыж, вне зависимости от размеров, формы, а также возраста и пола пациента.

Пришитый без натяжения сетчатый имплант сразу же берет на себя механическую нагрузку, предохраняя линию швов от перерастяжения. С помощью данного метода лечения дефект в тканях организма ликвидируется навсегда! Число рецидивов (повторов) заболевания при данном способе не превышает 1%. Кроме этого, сетчатый протез укрепляет паховый и бедренный промежуток одновременно, тем самым предотвращая возникновение бедренной грыжи. Больные после «ненатяжной» герниопластики на следующий день после операции практически не нуждаются в приеме обезболивающих препаратов.

У женщин паховые грыжи встречаются гораздо реже, и в отличие от мужчин у них паховый промежуток более узкий, окружающие мышечно-апоневротические ткани крепче, отсутствует семенной канатик с его многочисленными элементами. Все это значительно упрощает задачу, стоящую перед оперирующим хирургом и именно поэтому у женщин в большинстве случаев может применяться пластика местными тканями.

Пупочные грыжи

При данном варианте грыж грыжевыми воротами является пупочное кольцо. Пупок — это втянутый рубец, который образуется после рождения и пересечения пуповины. В норме пупочное кольцо полностью закрыто. Под воздействием неблагоприятных предрасполагающих факторов пупочное кольцо может расширяться и тогда возникает пупочная грыжа.

Данный вид занимает третье место после паховых и послеоперационных грыж, гораздо чаще наблюдаются у женщин (основными предрасполагающими факторами являются беременность, ожирение, врожденные дефекты пупочной области).

Пупочные грыжи бывают врожденными и приобретенными, а также довольно часто сочетаются с другими видами грыжевых выпячиваний — параумбиликальными грыжами, диастазом прямых мышц живота. Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму, их диаметр колеблется от 1 до 10см и более, поэтому пупочные грыжи могут достигать весьма больших размеров.

Особенностью данного вида грыж является значительно большая механическая нагрузка на область пластического закрытия дефекта по сравнению с другими видами грыж.

Выбор метода герниопластики зависит от длительности заболевания, размеров грыжи, наличия спаек между вышедшими органами и со стенкой грыжевого мешка.

Традиционная пластика местными тканями производится методами Сапежко и Мейо, предложенными более 100 лет назад, и заключающаяся в сшивании краев апоневроза в виде дупликатуры (то есть края перекрывают друг друга на 3-4 см как полы двубортного пиджака). Этот приём позволяет повысить надежность создаваемой анатомической конструкции. В большинстве случаев при данной операции приходится удалять пупок, а у больных с ожирением возможно удаление избыточного жирового фартука (абдоминопластика), что значительно повышает косметичность вмешательства.

Более надежным методом является ненатяжная герниопластика с использованием синтетического сетчатого импланта. Такая операция обеспечивает достаточную прочность брюшной стенке, поскольку в результате ее дефект мягких тканей замещается крепким неподатливым полипропиленовым сетчатым протезом. Ненатяжная герниопластика с успехом выполняется с применением любых видов анестезии, при всех видах и размерах пупочных грыж.

Записаться на прием к специалисту, без очередей, в удобное время

+7 (495) 641-06-06

Записаться


Бедренные грыжи

Бедренная грыжа – опухолевидное выпячивание, образующееся при выходе петель кишечника и сальника за пределы брюшной полости через бедренное кольцо. Бедренные грыжи проявляются наличием мешковидного выпячивания в области бедренного треугольника в вертикальном положении тела, болью; при ущемлении грыжи возможно развитие кишечной непроходимости. Бедренная грыжа распознается в ходе осмотра хирурга и проведения дополнительной диагностики – УЗИ грыжевого выпячивания, ирригоскопии, герниографии, УЗИ малого таза и мочевого пузыря. При выявлении дефекта производится операция грыжесечения (герниопластики).

В абдоминальной хирургии (оперативной гастроэнтерологии) бедренные грыжи встречается в 5-8% случаев от общего числа грыж живота. Бедренная грыжа чаще развивается у женщин (соотношение с мужчинами 4:l) ввиду анатомических особенностей строения таза и у детей первого года жизни вследствие физиологической слабости соединительной ткани брюшной стенки. Бедренная грыжа образуется в результате выхода органов брюшной полости (большого сальника, петель кишечника) за пределы брюшной стенки через патологический бедренный канал. Бедренные грыжи имеют коварное течение и довольно часто ущемляются.

Компоненты бедренной грыжи представлены грыжевыми воротами, грыжевым мешком и грыжевым содержимым. Воротами бедренной грыжи служит бедренный канал – патологический ход в мышечно-фасциальном пространстве бедренного треугольника. Бедренный канал имеет внутреннее отверстие (бедренное кольцо), наружное отверстие (овальную ямку) и стенки, образованные паховой связкой, широкой фасцией бедра, стенкой бедренной вены. Бедренный канал длиной 2-3 см идет в вертикальном направлении.

Грыжевой мешок бедренной грыжи образован предбрюшинной клетчаткой, поперечной фасцией, клетчаткой сосудистой лакуны, решетчатой фасцией. Грыжевым содержимым мешка при бедренной грыже обычно служат большой сальник и петли тонкой кишки, реже – толстая кишка (аппендикс и слепая кишка – справа, сигмовидная – слева), мочевой пузырь, яичник с маточной трубой – у женщин, яичко — у мужчин.

Причины образования бедренной грыжи

Анатомо-физиологическими предпосылками образования бедренной грыжи являются факторы, приводящие к ослаблению брюшной стенки: быстрая потеря веса, травмы брюшной стенки, многочисленные беременности, наследственная слабость брюшной стенки у детей до года, постоперационные рубцы, нарушение иннервации брюшной стенки, вывихи бедра (в т. ч.врожденные).

К непосредственным производящим факторам относят ситуации, связанные с повышением внутрибрюшного давления: физическое усилие, затрудненное мочеиспускание, упорный кашель, запоры, затяжные роды и т. д. Эти факторы могут воздействовать как однократно (например, подъем тяжести), так и длительно (длительный кашель при коклюше, хроническом бронхите).

Классификация бедренных грыж

По локализации бедренные грыжи могут быть двусторонними и односторонними. В соответствии с клиникой бедренные грыжи делятся на вправимые, невправимые и ущемленные. При вправимых дефектах содержимое грыжевого мешка легко возвращается в брюшную полость. Невправимые бедренные грыжи могут быть вправлены только частично или совсем не поддаются вправлению в брюшную полость. Ущемленные бедренные грыжи характеризуются внезапно возникшим сдавлением элементов грыжевого содержимого грыжевыми воротами. При ущемлении бедренной грыжи могут развиться опасные состояния: острая кишечная непроходимость, некроз или гангрена кишки, перитонит.

В зависимости от места формирования бедренного канала различают грыжу сосудистой лакуны (латеральную, внутривлагалищную, тотальную) и грыжу мышечной лакуны (грыжу Гассельбаха).

В процессе формирования бедренной грыжи выделяют три стадии: начальную, неполную и полную. В начальной стадии грыжевой мешок расположен за пределами внутреннего бедренного кольца. На этой стадии бедренная грыжа трудно различима клинически, однако может сопровождаться пристеночным (рихтеровским) ущемлением. При неполной (канальной) стадии грыжевое выпячивание находится внутри бедренного канала, в границах поверхностной фасции. Полная стадия характеризуется выходом грыжи из бедренного канала в подкожную клетчатку бедра, иногда – в половую губу у женщин или мошонку у мужчин. Обычно бедренная грыжа диагностируется уже в полной стадии.

Симптомы бедренной грыжи

В начальной и неполной стадии бедренная грыжа проявляется дискомфортом в паховой области или нижних отделах живота, которые усиливаются при ходьбе, беге и другой физической активности. Иногда в этих стадиях бедренная грыжа протекает бессимптомно и впервые проявляется только в связи с пристеночным ущемлением.

Полная бедренная грыжа характеризуется появлением видимого грыжевого выпячивания в пахово-бедренной складке. Грыжевое выпячивание, как правило, имеет небольшие размеры, гладкую поверхность, полусферическую форму; располагается под паховой складкой. Грыжевое выпячивание появляется в положении стоя или при натуживании; после вправления исчезает, что сопровождается характерным урчанием.

При наличии в грыжевом мешке петель кишечника во время перкуссии определяется тимпанит. Важным дифференциально-диагностическим критерием вправимой бедренной грыжи служит положительный симптом кашлевого толчка. В редких случаях при бедренной грыже может возникать отек нижней конечности на соответствующей стороне, обусловленный сдавлением бедренной вены, ощущение «ползания мурашек» и онемения. При попадании в грыжевой мешок мочевого пузыря развиваются дизурические расстройства.

К осложнениям бедренной грыжи относят ее воспаление и ущемление, копростаз. Воспаление бедренной грыжи может протекать по серозному и гнойному типу. Обычно сначала воспаляется грыжевое содержимое (аппендикс, кишка, придатки матки и т. д.), реже воспаление переходит на грыжевой мешок с кожных покровов. Воспаленная бедренная грыжа становится отечной, возникает гиперемия кожи, усиливаются боли, повышается температура тела. В отдельных случаях развивается перитонит.

При ущемленной бедренной грыже развивается острое нарушение кровоснабжения и иннервации органов, составляющих грыжевое содержимое. При этом грыжа увеличивается в размерах, становится невправляемой, плотной, резко болезненной при пальпации. Возникают сильные боли в области ущемления или во всем животе, развивается задержка стула и газов. Длительное ущемление бедренной грыжи может привести к некрозу органов и развитию кишечной непроходимости. В этом случае появляется икота, тошнота, повторная рвота, схваткообразные боли.

Диагностика бедренной грыжи

Отсутствие ярких проявлений в начальных стадиях заболевания затрудняет раннюю диагностику бедренной грыжи. При распознавании бедренной грыжи учитывается типичная симптоматика (наличие сферического выпячивания в области бедренного треугольника в вертикальном положении и вправимость в положении лежа, симптом кашлевого толчка и др.), аускультативные данные (выслушивание перистальтических шумов), перкуторное определение тимпанита и др. В ходе пальпации грыжевого мешка можно определить характер его содержимого, уточнить размеры грыжевого канала и вправляемость бедренной грыжи.

Бедренную грыжу в процессе диагностики дифференцируют от паховой грыжи, липомы, лимфаденита, натечного абсцесса, варикозно расширенных вен, тромбофлебита, аневризмы бедренной артерии, метастазов злокачественных новообразований.

Для определения содержимого грыжевого мешка проводится ультразвуковое сканирование грыжевого выпячивания, ирригоскопия, УЗИ мочевого пузыря и малого таза.

Лечение бедренной грыжи

Консервативные подходы к лечению бедренной грыжи отсутствуют; при выявлении заболевания показано хирургическое вмешательство – грыжесечение с пластикой дефекта (герниопластика).

В хирургии разработано множество способов и модификаций оперативных вмешательств, которые в зависимости от используемого доступа делятся на паховые (способ Руджи, Парлавеччио) и бедренные (способ Бассини, Локвуда, Герцена и др.), а по способу закрытия грыжевых ворот могут быть простыми и пластическими.

Операция при бедренной грыже предполагает вскрытие грыжевого мешка, осмотр его содержимого, при необходимости — резекцию измененного сальника, вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, перевязку и иссечение грыжевого мешка и пластику грыжевого канала. Герниопластика может производиться с использованием собственных тканей пациента или синтетических материалов (полимерных сеток).

При ущемленной бедренной грыже может потребоваться выполнение срединной лапаротомии с резекцией нежизнеспособного участка кишечника.

Прогноз и профилактика бедренной грыжи

В большинстве случаев при неущемленной бедренной грыже прогноз хороший. Наибольшее количество рецидивов отмечается при бедренных способах грыжесечения. При отсутствии лечения может сформироваться невправимая бедренная грыжа, в 82—88% случаев возникает ущемление.

Профилактика развития бедренной грыжи состоит в укреплении мышц передней брюшной стенки, ограничении физических нагрузок, ношение бандажа в течение беременности, правильном питании, устранении надсадного кашля. Предотвратить жизнеугрожающие осложнения позволяет как можно более раннее радикальное лечение бедренной грыжи.


Послеоперационные грыжи

Данный вид грыж образуется после различных операций на органах брюшной полости. Чем больше рана и длиннее послеоперационный шов, — тем выше вероятность развития грыжевого выпячивания. Образовавшийся после первичной операции рубец подвержен целому ряду воздействий давления и тяги (внутрибрюшное давление, сокращение мышц брюшного пресса). В тех случаях, когда он не справляется с нагрузкой, тогда возникает грыжа.

Обычно послеоперационная грыжа формируется через 1-2 года после проведения первого оперативного вмешательства. Грыжа существенно снижает качество жизни больного, принося иногда больше страданий, чем сама болезнь, по поводу которой выполнялось оперативное вмешательство. Послеоперационные грыжи весьма разнообразны по форме и размерам грыжевых ворот, характеру изменений анатомических изменений мышц, апоневрозов, фасций передней брюшной стенки.

Предрасполагающими факторами для образования послеоперационной грыжи являются нагноение, воспаление операционной раны, чрезмерная физическая нагрузка на неокрепший рубец сразу после выписки из клиники, технические ошибки, допущенные хирургом в ходе первичной операции, снижение регенераторных способностей и защитных сил организма (пониженный иммунитет). Такие явления в послеоперационном периоде, как сильный кашель, рвота, а также запоры — плохим образом сказываются на неокрепшем рубце.

Чаще всего данный вид грыж возникает у пациентов с избыточным весом, особенно у женщин, поскольку для них характерна наследственная функциональная недостаточность поддерживающей ткани. Отягощающим фактором у больных с послеоперационными вентральными грыжами является наличие в рубцовых тканях очагов дремлющей инфекции (старый шовный материал). Кроме того, после первой операции органы брюшной полости часто интимно прирастают к послеоперационному рубцу, что значительно затрудняет работу хирурга. При грыжах средних и больших размеров операция проводится только под общей анестезией, поскольку необходимо максимально расслабить больного и произвести тщательную ревизию органов живота с рассечением спаек имеющихся в грыжевом мешке и брюшной полости.

Если дефект не очень велик и изменения окружающих мышц незначительны — можно выполнить пластику местными тканями. При этом рубцово-измененные края грыжевых ворот экономно иссекаются вместе со старым шовным материалом, представляющим собой дремлющий очаг инфекции. Основным недостатком подобных операций является большая травматичность и высокий процент рецидива заболевания (10-20%). Причем, размеры повторно образующейся грыжи значительно превышают размеры первичной.

В последние годы предпочтение отдается пластике с использованием синтетического сетчатого протеза, в том числе, — лапароскопическим методом. Преимуществом таких вмешательств является высокая надежность, меньшая травматичность, короткие сроки послеоперационной реабилитации, высокое качество жизни больных в послеоперационном периоде.

При первом варианте лапароскопической операции края грыжевых ворот просто сшиваются между собой, а затем сверху, укрывая шов, пришивается полипропиленовая сетка. При втором варианте — сетчатый эндопротез располагается и фиксируется под мышцами передней брюшной стенки.

В обоих случаях сетка прикрепляется к малоизмененным тканям и берет на себя основную механическую нагрузку, предупреждая прорезывания швов и расхождение сшитых мышечно-апоневротических тканей. После применения данного варианта герниопластики количество рецидивов не превышает 2-5%.

Поэтому сегодня ненатяжная пластика с использованием синтетических сетчатых имплантов является операцией выбора у больных с послеоперационными вентральными грыжами!

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

15161718192021

22232425262728

2930     

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

РАЗДЕЛ I11. Хирургические болезни 6 курс

Тема №29. Ошибки, опасности, осложнения в лечении грыж.

Открытые

887. Грыжевой мешок врожденной грыжи образован… отростком брюшины.

Правильные варианты ответа: влагалищным;

888. При сочетании аденомы предстательной железы и паховой грыжи, требующие хирургического лечения, показано начинать с…

Правильные варианты ответа: аденомэктомии.;

889. Показанием к экстренной операции при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи являются признаки…

Правильные варианты ответа: перитонита.;

890. При лечении пупочных грыж у детей используется пластика по…

Правильные варианты ответа: Лексеру.;

891. При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают с…

Правильные варианты ответа: лапаротомии.;

Закрытые

892. К возникновению брюшных грыж предрасполагает:

R пожилой возраст.

£ похудание.

R особенности строения брюшной стенки в местах возникновения грыж.

R заболевания, вызывающие повышение внутрибрюшного давления.

R паралич нервов брюшной стенки.

893. Нижней стенкой пахового канала является…

£ поперечная фасция.

£ нижний край поперечной мышцы живота.

£ жимбернатова связка.

R пупартова связка.

£ верхний край лобковой кости.

894. Осложнением грыжи является:

R обтурационная кишечная непроходимость при каловом ущемлении.

R странгуляционная кишечная непроходимость при эластическом ущемлении.

R изолированный некроз с перфорацией кишки.

R флегмона грыжевого мешка.

£ острая задержка мочи при скользящей грыже.

895. Рихтеровским называется ущемление…

R пристеночное.

£ сигмовидной кишки в скользящей грыже.

£ желудка в диафрагмальной грыже.

£ меккелева дивертикула.

£ червеобразного отростка.

896. Ущемления грыж подразделяют на:

£ тотальные.

R каловые.

R эластические.

R пристеночные.

R ретроградные.

897. Пахово-мошоночную грыжу необходимо дифференцировать с:

R варикоцеле.

R опухолью семенного канатика.

R опухолью яичка.

R гидроцеле.

£ аневризмой большой подкожной вены.

898. При ущемленной абдоминальной грыже независимо от состояния больного показано…

£ введение спазмолитиков и теплая ванна.

£ назначение антибиотиков.

£ наблюдение и строгий постельный режим.

£ обзорная рентгенография брюшной полости.

R экстренная операция.

899. При ущемлении грыжи у больного с острым инфарктом миокарда показано…

£ наблюдение, холод на живот.

£ вправление грыжи.

£ введение спазмолитиков.

£ положение Тренделенбурга.

R экстренная операция.

900. Наличие яичка в грыжевом мешке характерно для… грыжи.

£ скользящей

£ ущемленной

£ бедренной

R врожденной

£ косой паховой

901. Прямую паховую грыжу характеризует слабость… стенки.

£ боковой

R задней

£ передней

£ верхней

£ нижней

902. Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать с:

R опухолью паховой области.

R аневризмой бедренной артерии.

R острым тромбофлебитом варикозного узла в области овальной ямки.

R паховым лимфаденитом.

£ ущемленной паховой грыжей.

903. Невправляемость грыжи является следствием…

R спаек между грыжевым мешком и грыжевым содержимым.

£ спаек между органами грыжевого мешка.

£ склероза в области грыжевых ворот.

£ несоответствия грыжевых ворот и грыжевого содержимого.

£ рубцовых изменений в подкожной клетчатке.

904. К методу, облегчающему дифференцировку пахово-мошоночной грыжи и водянки яичка, относится…

£ пункция.

£ аускультация.

£ экстренная операция.

R трансиллюминация.

£ пальпация.

905. Для ущемленной грыжи не характерно…

£ внезапное развитие заболевания.

R положительный кашлевой толчок.

£ быстрое развитие перитонита.

£ невправимость грыжи.

£ наличие резких болей в области грыжи.

906. Для послеоперационной вентральной грыжи характерно:

R частая невправимость.

R широкие грыжевые ворота.

R плотные края грыжевых ворот.

R склонность к ущемлению.

£ отсутствие тенденции к увеличению.

На упорядочение

907. Алгоритм обследования больного с неущемленной грыжей.

6:Спирография.

3:Определение вправимости, невправимости.

1:Клинические исследования: жалоба, анамнез.

2:Осмотр, пальпация, определение грыжевого выпячивания, грыжевого толчка, грыжевых ворот.

4:Развернутый анализ крови, анализ мочи. Биохимический анализ крови.

5:Пассаж бария по кишечнику.

908. Алгоритм диагностики больного с ущемленной грыжей.

2:Анамнез: впервые, повторное ущемление.

4:Пальпация, аускультация живота с определением клинических признаков непроходимости.

1:Клинические исследования: жалобы, сроки ущемления, признаки непроходимости.

6:Обзорная рентгенография брюшной полости, стоя с определением наличия чаш Клойбера.

3:Объективные данные: наличие плотного, невправимого, болезненного образования.

5:Клинический и биохимический анализ крови.

909. Алгоритм диагностики скользящей грыжи.

3:Объективное исследование с констатацией прямой вправимой паховой грыжи.

1:Жалобы на грыжевое выпячивание и дизурические расстройства.

6:УЗИ мочевого пузыря и консультация уролога.

5:Клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

2:Анамнез с наличием затрудненности мочеиспускания (аденома простаты)

4:Пальцевое ректальное исследование с наличием аденомы.

910. Последовательность выполнения грыжесечения по Бассини.

6:Внутренняя косая и поперечная мышцы подшиты к пупартовой связки.

4:Выделен и вскрыт грыжевой мешок.

1:После обработки операционного поля в правой подвздошной области, под местной анестезией.

5:Шейка грыжевого мешка прошита и перевязана лавсаном. Грыжевой мешок отсечен.

2:Рассечена кожа и подкожная клетчатка по линии на 2 см. выше пупартовой связки.

7:Послойные швы на рану.

3:Рассечена передняя стенка пахового канала.

911. Последовательность выполнения грыжесечения с пластикой грыжевых ворот по Янову.

2:На отдельном столике, отдельными инструментами выкраивание кожного шнура 0,5 на 30-40 см.

6:Ушивание грыжевых ворот кожным лоскутом, обработанным по Янову.

4:Обработка кожного лоскута в кипящем растворе фурациллина 1:5000 в течении 5 сек.

1:Иссечение окаймляющими разрезами кожно-подкожного лоскута в области грыжевого выпячивания.

5:Удаление эпидермиса с кожного лоскута.

7:Послойные швы на рану, дренирование трубкой с вакуумированием.

3:Вскрытие, выделение, иссечение грыжевого мешка.

На соответствие

912. Соответствие видов пластик грыжевых ворот.

Пластика грыжевых ворот по Мартынову. Пластика передней стенки пахового канала с дубликатурой.
Пластика грыжевых ворот по Бассини. Пластика задней стенки пахового канала.
Пластика по Лексеру Пластика пупочного кольца кисетным швом.
Пластика бедренной грыжи по Руджи. Бедренный способ грыжесечения, подшивание пупартовой связки к лакунарной.
  Пластика передней и задней стенки пахового канала.
  Пластика сетчатым трансплантатом.

913. Соответствие видов пластики грыжевых ворот.

Пластика грыжевых ворот по Сапежко. Пластика средне-размерной пупочной грыжи. Два слоя: П-образные вертикальные швы и дубликатура
Пластика грыжевых ворот по Мейо. Иссечение пупка. Пластика грыжевых ворот при большой пупочной грыже п-образными горизонтальными швами и дубликатурой.
Пластика грыжевых ворот по Шампионеру. Пластика вентральных грыж двухрядным швом. Вначале п-образный поперечный, затем п-образный продольный, погружной.
Пластика грыжевых ворот по Кохеру. При врожденных грыжах у маленьких детей до года. Без рассечения апоневроза наружной косой мышцы просто гофрируют её.
  Пластика трехрядная.
  Пластика с применением сетчатых материалов.

914. Соответствие понятия величины грыж.

Паховая грыжа. Выпячивание находится в области наружного пахового отверстия.
Пахово-мошоночная грыжа. Грыжевое содержимое опустилось в мошонку.
Большая грыжа. Диаметр грыжи в пределах 20 см.
Гигантская грыжа. Диаметр грыжи более 20 см.
Невправимая грыжа. Невозможно вправить грыжевое содержимое.
Невместимая грыжа. При вправлении грыжевого содержимого отмечается ОДН.
  Грыжа со многими камерами.

915. Для какой цели проводятся дополнительные исследования при ущемленных грыжах.

Обзорная рентгенография брюшной полости стоя. Для определения чаш Клойбера и объективного подтверждения кишечной непроходимости.
Пассаж бария по кишечнику. Для определения частичной кишечной непроходимости.
Ирригоскопия. При подозрении на ущемление толстого кишечника, особенно при диафрагмальных грыжах.
Спирография. Делается измерение жизненной ёмкости легких, как при невправленных грыжах, так и при вправленных грыжах.
  Исследование патологии легких при грыжах.
  Дача бария способствует разущемлению грыжи.

916. Соответствие видов ущемления.

При флегмоне грыжевого мешка и некрозе участка тонкой кишки последний необходимо резецировать: — из герниотомного доступа

Hа каком протяжении повреждается слизистая оболочка отводящего отдела кишки при ущемленной грыже?
— 5-10 см
(*ответ*) 10-15 см
— 15-20 см
— 20-30 см
— 30-40 см
 Основными симптомами ущемленнной грыжи являются:
(*ответ*) острая боль в области грыжи
(*ответ*) невправимость грыжи
— повышение температуры тела
— положительный симптом кашлевого толчка
(*ответ*) резкая болезненность грыжевого выпячивания
 В какой период клинического течения выгоднее оперировать ущемленную грыжу?
(*ответ*) В болевой период
— В период мнимого благополучия
— В период разлитого перитонита
— Разницы нет
 При обнаружении некроза купола слепой кишки в ущемленной грыже показана:
— резекция купола слепой кишки
— резекция слепой кишки
(*ответ*) правосторонняя гемиколэктомия
— любой из вышеперчисленных вариантов
 Какую ущемленную грыжу называют рихтеровской?
— Ретроградное ущемление кишки
(*ответ*) Пристеночное ущемление кишки
— Ущемление скользящей грыжи
— Ущемление мочевого пузыря
— Ущемление червеобразного отростка
 Летальность при ущемленных грыжах прежде всего зависит от:
— возраста больного
— сопутствующих заболеваний
— локализации грыжи
(*ответ*) срока от момента ущемления до операции
— адекватности анестезии
 Больной с самопроизвольно вправившейся ущемленной грыжей должен быть:
— срочно оперирован
(*ответ*) срочно госпитализирован в хирургическое отделение
— отправлен под наблюдение врача поликлиники
 Какое ущемление грыжи вызывает наибольшие диагностические трудности?
— Ретроградное
(*ответ*) Пристеночное
— Купола слепой кишки
— Червеобразного отростка
— Мочевого пузыря
 Установите правильную последовательность действий хирурга при ущемленной грыже.
(*ответ*) Вскрытие грыжевого мешка
(*ответ*) Пластика грыжевых ворот
(*ответ*) Определение жизнеспособности ущемленных органов
(*ответ*) Послойное рассечение тканей до апоневроза, обнажение грыжевого мешка
(*ответ*) Рассечение ущемляющего кольца
(*ответ*) Удаление нежизнеспособного органа или тканей
 При флегмоне грыжевого мешка паховой грыжи следует:
— выполнять все этапы операции из пахового доступа
(*ответ*) начинать операцию со срединного доступа с последующим переходом на паховый
— начинать операцию с пахового доступа с последующим переходом на срединный
— выполнять все этапы операции из срединного доступа
— выполнять все этапы операции через доступ Леннандера
 При флегмоне грыжевого мешка и некрозе участка тонкой кишки последний необходимо резецировать:
— из герниотомного доступа
— из герниолапаротомного доступа
(*ответ*) из срединного доступа
— из параректального доступа
— любым вышеперечисленным доступом

Абсцесс в паховом грыжевом мешке после операции по перитониту: клинический случай

World J Gastroenterol. 2009 28 февраля; 15 (8): 1007–1009.

Сатоши Икеда, Харука Такеда, Масанори Ёсимицу, Такао Хинои, Макото Ёсида, Дайсуке Сумитани, Юдзи Такакура, Ясуо Кавагути, Манабу Симомура, Масакадзу Токунага, Кацуфуми Кавахори, Хидэадзима Хидэдзима Сатэдзэмино, Хидэдзима Оданоси, Масэки

Оданосино и Масэки Оданоси Масадзуми Окадзима, Отделение эндоскопической хирургии и хирургических наук, Высшая школа биомедицинских наук, Университет Хиросимы, Хиросима 734-8551, Япония

Харука Такеда, Макото Ёсида, Дайсуке Сумитани, Юдзи Такакура, Ясуо Кавакиму, Катакадзуми Манабуну, Манабу Сягути Кавахори, Хидеки Охдан, Отделение хирургии, Отделение передовых медицинских наук, Программы биомедицинских исследований, Высшая школа биомедицинских наук, Университет Хиросимы, Хиросима 734-8551, Япония

Вклад авторов: Икеда С. написал статью; Такэда Х., Одан Х. и Окадзима М. разработали бумагу; Йошимицу М., Хинои Т., Ёсида М., Сумитани Д., Такакура И., Кавагути Ю., Шимомура М., Токунага М. и Кавахори К. выполняли операции.

Для корреспонденции: Сатоши Икеда, Отделение эндоскопической хирургии и хирургических наук, Высшая школа биомедицинских наук, Университет Хиросимы, 1-2-3 Касуми, Минами-ку, Хиросима 734-8551, Япония. [email protected]

Телефон: + 81-82-2575222

Факс: + 81-82-2575224

Получено 4 ноября 2008 г .; Пересмотрено 20 января 2009 г .; Принято 27 января 2009 г.

Copyright © 2009 WJG Press и Baishideng. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

В этой статье мы сообщаем об исключительно редком случае абсцесса, который образовался в паховом грыжевом мешке после операции по поводу перитонита. Мужчина 60 лет перенес лапароскопическую резекцию нижнего переднего отдела по поводу рака прямой кишки. Через день после операции были выполнены дренирование брюшины и илеостомия по поводу несостоятельности ректального анастомоза. Через 5 дней после второй операции компьютерная томография выявила абсцесс в левом паховом грыжевом мешке. Впоследствии были выполнены герниопластика и резекция воспаленного мешка.

Ключевые слова: Паховая грыжа, абсцесс грыжевого мешка, перитонит, несостоятельность анастомоза, рак прямой кишки

ВВЕДЕНИЕ

Коллекции инфицированного асцита могут оставаться в полости брюшной полости после перитонита. Это может привести к воспалению и образованию абсцесса в грыжевом мешке. О состоянии грыжевого абсцесса, вторичного по отношению к перитониту, впервые сообщили Cronin et al [1], а с тех пор было зарегистрировано еще несколько случаев. Хотя ни перитонит, ни грыжа не являются редким заболеванием, хирурги недостаточно учитывают возможность абсцесса грыжевого мешка.Здесь мы представляем случай, когда паховый грыжевой абсцесс развился после операции по поводу перитонита, вызванного несостоятельностью ректального анастомоза.

ОПИСАНИЕ ПРАКТИКИ

60-летнему мужчине была сделана лапароскопическая резекция нижней передней части по поводу рака прямой кишки. Интраоперационное лапароскопическое обследование показало, что у пациента была левая паховая грыжа, а кончик сальника прошел в левый грыжевой мешок через глубокое паховое кольцо (рисунок). Сальник был удален из грыжевого мешка с помощью ультразвуковых коагулирующих ножниц.Однако во время операции паховая грыжа не ушла. Несостоятельность анастомоза и перитонит наблюдались через 1 день после первой операции. Пациенту выполнено экстренное дренирование брюшины и илеостомия. На 6-й день после первой операции (т.е. на 5-й день после второй) пациент заметил болезненное образование в области поражения паха слева и поднял температуру. Результаты исследования крови выявили повышенный уровень С-реактивного белка и высокое количество лейкоцитов. Компьютерная томография (КТ) показала образование диаметром 10 см, сопровождающееся воспалением, в поражении паха слева (рисунок).Предполагалось, что образование содержит жидкость и жир, но не кишечную ткань. Был диагностирован абсцесс в паховом грыжевом мешке, выполнена резекция мешка и восстановление подвздошно-лобкового тракта. Стенка грыжевого мешка утолщена и простирается в левый мошоночный мешок через задний отдел паховой связки. В грыжевом мешке наблюдались инфицированный асцит и воспаленная некротическая жировая ткань, предположительно остатки сальника (рисунок).

Интраоперационное лапароскопическое обследование, проведенное во время операции по поводу рака прямой кишки, выявило выпячивание части сальника в левую паховую грыжу.

КТ показала воспаление в области поражения паха слева.

В удаленном грыжевом мешке обнаружена некротическая жировая ткань.

ОБСУЖДЕНИЕ

Паховая грыжа и перитонит различной этиологии не редкость. Однако абсцесс грыжевого мешка, связанный с перитонитом, встречается очень редко. В этой статье мы сообщаем о случае развития абсцесса в левом паховом грыжевом мешке после перитонита, вызванного несостоятельностью ректального анастомоза.

Сообщалось о нескольких случаях абсцесса в грыжевом мешке, вызванных острым аппендицитом или удушением и перфорацией кишечника в грыжевом мешке [2,3].Выпячивание червеобразного отростка в паховый грыжевой мешок, называемое грыжей Амьянда, и в бедренный грыжевой мешок называется грыжей Де Гаренжио [4,5]. Когда в грыжевом мешке возникает острый аппендицит, это может привести к развитию абсцесса грыжевого мешка [3]. Однако наш обзор литературы показал, что после сообщений о случаях абсцесса грыжевого мешка, вторичных по отношению к перитониту, Кронин и Эллис в 1959 г. и Чари в 1977 г. [1,6], не сообщали о других подобных случаях.Sakata et al [7] проанализировали восемь отчетов, в которых описываются случаи грыжевых абсцессов, вторичных по отношению к перитониту, и классифицировали эти состояния на две группы: немедленные и отсроченные грыжевые абсцессы. Непосредственные грыжевые абсцессы возникают во время острой фазы перитонита, и операции по поводу абсцессов и перитонита часто выполняются одновременно. С другой стороны, отсроченные абсцессы развиваются после операции по поводу перитонита. Согласно этой системе классификации, описанный здесь случай представляет собой отсроченный грыжевой абсцесс, поскольку он впервые был отмечен через 5 дней после операции по поводу перитонита.В нескольких ранее описанных случаях абсцесс мешка был замечен без определенного диагноза перитонита до операции [8–11]. Это могло быть вызвано отсутствием эффективных диагностических методов, таких как КТ, в прошлом. Однако в настоящее время окончательный предоперационный диагноз перитонита может быть обеспечен с помощью таких простых в исполнении методов, как КТ и УЗИ брюшной полости, которые позволяют получать изображения не только грыжевого мешка, но и брюшной полости.

У нашего пациента инфицированный асцит, накопившийся в паховом грыжевом мешке из-за несостоятельности ректального анастомоза, мог остаться после операции по поводу перитонита.Кроме того, возможно, что размножение бактерий в мешочке могло привести к развитию абсцесса; однако эта возможность не рассматривалась, поскольку мы не проводили культуральное исследование содержимого грыжевого абсцесса. Кроме того, сальник, который был частично или недостаточно удален во время операции по поводу рака прямой кишки, мог сыграть важную роль в запуске воспаления в мешочке. Осмотр резецированного грыжевого мешка показал, что в остатке сальника развился некроз, возможно, потому, что кровоснабжение этой ткани было нарушено во время операции.Присутствие некротического сальника в мешочке могло создать среду, способствующую размножению бактерий в мешочке, что привело к воспалению и развитию абсцесса.

Самым важным вопросом является вопрос, должны ли хирурги проводить дополнительную операцию по поводу грыжи, обнаруженной во время операции. В данном случае у нас было две возможности провести операцию по поводу паховой грыжи; первый — во время операции по поводу рака прямой кишки, второй — во время операции по поводу перитонита, вызванного несостоятельностью анастомоза.Однако ни в одном из этих случаев мы не проводили операции по поводу грыжи. Герниопластика с использованием протезной сетки не должна выполняться во время операции по поводу рака прямой кишки, потому что место операции не стерильно, и это приводит к бактериальному заражению протезной сетки. Кроме того, очевидно, что следует избегать использования протезной сетки при операции по поводу перитонита. Более подходящей альтернативой было бы выполнение экстраперитонеальной лапароскопической герниопластики или открытой герниопластики без натяжения во время операции по поводу рака прямой кишки и отдельное выполнение герниопластики.Хотя мы не можем окончательно назвать лучший метод лечения грыжи, обнаруженной во время операции по перитониту, мы считаем, что важно правильно промыть грыжевой мешок, а также брюшную полость физиологическим раствором и назначить соответствующие антибиотики после операции [7]. . Кроме того, мы считаем, что тщательное наблюдение за поражением паха после операции по перитониту важно у пациентов с грыжевым мешком.

В заключение, мы представили редкий случай, когда абсцесс пахового грыжевого мешка развился после перитонита.Хирургам необходимо тщательно рассмотреть возможность обнаружения абсцесса грыжевого мешка во время операции по поводу перитонита и во время послеоперационного наблюдения.

Рецензент : Дамиан Касадесус Родригес, доктор медицины, доктор философии, Университетская больница Каликсто Гарсия, J и университет, Ведадо, Гавана, Куба

S- редактор Tian L L- редактор Kerr C E- редактор Ma WH

Ссылки

1. Cronin K, Ellis H. Сборы гноя в грыжевых мешках; необычное осложнение общего перитонита.Br J Surg. 1959; 46: 364–367. [PubMed] [Google Scholar] 2. Купер М.А., Киршняк А., Ладурнер Р., Грандерат Ф.А., Кенигсрайнер А. Заключенная рецидивирующая паховая грыжа с покрытым и перфорированным аппендицитом и периаппендикулярным абсцессом: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Грыжа. 2007; 11: 189–191. [PubMed] [Google Scholar] 3. Meinke AK. Обзорная статья: аппендицит при паховых грыжах. J Gastrointest Surg. 2007. 11: 1368–1372. [PubMed] [Google Scholar] 4. Джиллион Дж. Ф., Борнет Дж., Хамруни А., Джуллес М. С., Конвард Дж. П.Грыжи Амьяна и де Гаренжо. Грыжа. 2007; 11: 289–290. [PubMed] [Google Scholar] 5. Шарма Х., Джа П.К., Шехават Н.С., Мемон Б., Мемон М.А. Грыжа де Гаренжио: анализ нашего опыта. Грыжа. 2007. 11: 235–238. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чары С. Отсроченный абсцесс грыжевого мешка на фоне перитонита. J R Coll Surg Edinb. 1977; 22: 282–284. [PubMed] [Google Scholar] 7. Саката А., Като Т., Куме М., Исикава К., Сибата С., Сато Т., Ямамото Ю. Отсроченный абсцесс в грыжевом мешке бедренной кости, вторичный по отношению к диффузному перитониту: отчет о случае.Акита J Med. 2006. 33: 229–231. [Google Scholar] 8. Sellu DP. Гной в паховых грыжевых мешках: осложнение не генерализованного перитонита. Br J Clin Pract. 1987. 41: 759–760. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кэмерон Б.Х. Два случая первичного бактериального перитонита с болезненной грыжей. Aust N Z J Surg. 1991; 61: 794–796. [PubMed] [Google Scholar] 10. Кортни Э.Д., Мелвилл Д., Лестер Р.Дж. Удушение грыжи вторично по отношению к генерализованному перитониту: извлеченный старый урок. Hosp Med. 2003. 64: 430–431. [PubMed] [Google Scholar] 11.Эквуэме О. ущемленная наружная грыжа, связанная с генерализованным перитонитом. Br J Surg. 1973; 60: 929–933. [PubMed] [Google Scholar]

Аппендикулярный гной в грыжевом мешке, имитирующий ущемленную бедренную грыжу: клинический случай

Int J Gen Med. 2011; 4: 235–237.

Отделение хирургии, Мемориальная больница Шин Конг Ву Хо-Су, Тайбэй, Тайвань

Для корреспонденции: Тянь-Фа Сяо, хирургическое отделение, Мемориальная больница Шин Конг Ву Хо-Су, № 95, Вэнь Чанг Роуд, район Ши Лин , Тайбэй 111, Тайвань, тел. +886 2 2833 2211 доб. 2086, факс +886 2 2838 9404, электронная почта [email protected] Авторские права © 2011 Сяо и Чоу, издатель и лицензиат Dove Medical Press Ltd.

Это статья в открытом доступе, разрешающая неограниченное некоммерческое использование при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Острый аппендицит с поражением грыжевого мешка встречается нечасто, но хорошо документирован в медицинской литературе. В большинстве случаев это происходит в пределах правой паховой (грыжа Амьянда) или правой бедренной грыжи (грыжа де Гаренжио).Диагноз всегда ошибочно принимают за ущемленную паховую грыжу. Во время операции аппендикс, перфорированный или ущемленный, чаще всего встречается внутри грыжевого мешка. В очень редких случаях в грыжевом мешке обнаруживается только аппендикулярный гной. В этой статье мы сообщаем о случае 90-летней женщины с острым аппендицитом и болезненным образованием в правом паху. Типичные данные об остром аппендиците при компьютерной томографии (КТ) и ущемленной бедренной грыже с паховым целлюлитом привели нас к предоперационной диагностике ущемленной бедренной грыжи.Во время операции были обнаружены острое флегмонозное воспаление ущемленного бедренного грыжевого мешка, содержащее только гной, и острый гнойный аппендицит. Этот случай представляет собой редкое осложнение острого аппендицита и первое сообщение о бедренной грыже, содержащей аппендикулярный гной, с документально подтвержденной компьютерной томографией. Знание этого редкого состояния помогает установить предоперационный диагноз и принять решение о ведении пациента.

Ключевые слова: грыжевой мешок, острый аппендицит, гнойная бедренная грыжа

Введение

Гнойный грыжевой мешок бедренной кости — очень редкое осложнение острого аппендицита.Чаще всего это связано с ошибочным диагнозом ущемленной бедренной грыжи. В большинстве зарегистрированных случаев задокументировано развитие серьезных осложнений, так как это редкое заболевание сложно диагностировать до операции. Мы представляем случай бедренной грыжи, содержащей аппендикулярный гной. Находка имитирует ущемленную бедренную грыжу. Точный предоперационный диагноз поставлен с помощью компьютерной томографии (КТ). Изучена литература, обсуждаются рентгенологические данные и лечение этого редкого заболевания.

История болезни

90-летняя женщина поступила в нашу больницу по поводу острого аппендицита, осложненного правосторонней паховой грыжей. Сначала она обратилась в местную больницу с болью в правом нижнем квадранте живота на один день. Исследования крови ничем не примечательны. КТ брюшной полости и таза с внутривенным и пероральным контрастированием показала отек аппендикса с перифокальной жировой прослойкой и утолщение стенки слепой кишки (). Предполагаемый диагноз — острый аппендицит. Поскольку родственники отказались от операции, ей назначили парентерально антибиотики.Сначала было улучшение, однако через три дня после этого в правом паху образовалась болезненная и неуменьшаемая опухоль. При обращении была отмечена правосторонняя бедренная грыжа с локальными признаками покраснения и болезненности. Также была выявлена ​​болезненность нижней части живота. Обзор ранее выполненной компьютерной томографии выявил образование, содержащее жидкость, со скручиванием окружающего жира в правом паху латеральнее и ниже лобкового бугорка. Признаков кишечной непроходимости обнаружено не было.Ни аппендикс, ни слепая кишка не находились в непосредственной близости от массы (). Лапаротомия была выполнена через разрез по нижней средней линии. Аппендикс был воспален и сильно прилегал к слепой кишке и подвздошной кишке, но не было ни перфорации, ни абсцесса. Произведена аппендэктомия. Сужена шейка бедренной грыжи, грыжи внутренних органов брюшной полости нет (). Сделан отдельный разрез в паху и обнаружено флегмонозное воспаление раздутого бедренного грыжевого мешка (). Рассечение проводилось для освобождения грыжевого мешка и шеи по всей окружности.Грыжа была перенесена в полость брюшины. Грыжевой мешок иссечен, шея ушита швом-перевязкой. Выполнена герниопластика Маквея. При вскрытии единственным содержимым грыжевого мешка был гной. Бактериальная культура выросла Escherichia coli . Гистология выявила инфицированный грыжевой мешок. Послеоперационное выздоровление пациента протекало без осложнений.

КТ брюшной полости с внутривенным и оральным компрессом, демонстрирующая отек аппендикса, утолщенную стенку слепой кишки и перифокальную жировую прослойку ( A ).Содержащий жидкость грыжевой мешок был виден сбоку и ниже лобкового бугорка с кольцевыми жировыми переплетениями ( B ).

При интраоперационном исследовании выявлена ​​перегородка шейки бедренной грыжи без грыжи внутренних органов брюшной полости ( A ) и острое флегмонозное воспаление ущемленного грыжевого мешка ( B ).

Обсуждение

Сообщаемая частота аппендицита при паховой грыже составляет 0,13% от всех случаев острого аппендицита. 1 Чаще всего возникает при грыжах правой паховой и правой бедренной грыж. Рене Жак Круассан де Гаренжо в 1731 году впервые сообщил о случае острого аппендицита при бедренной грыже. 2 С тех пор были только разрозненные сообщения о случаях аппендицита при бедренных грыжах. Клиническая картина обычно предполагает ущемленную или ущемленную бедренную грыжу, а при операции случайно обнаруживается острый аппендицит. В связи с более широким использованием КТ для оценки пациентов с атипичной формой ущемленной грыжи и перитонитом в нижней части живота, время от времени появлялись сообщения, в которых диагноз грыжевого аппендицита ставился до операции.Типичные признаки КТ включают трубчатую структуру внутри грыжевого мешка с окружающими его жировыми переплетениями и низкое положение слепой кишки или непосредственную близость к грыжевому мешку. 3 5 Этот проспективный КТ-диагноз может быть полезен при разработке соответствующей стратегии лечения.

Наш случай иллюстрирует очень редкую разновидность аппендицита бедренной грыжи. Аппендикс не находился в грыжевом мешке. Вместо этого в грыжевом мешке был обнаружен только аппендикулярный гной.Цукеркандль впервые описал это явление в 1891 году, хотя и в пределах пахового грыжевого мешка. 6 Как и в любой полости брюшины, грыжевой мешок может содержать гной, вторичный по отношению к любому внутрибрюшинному инфекционному процессу. Гной вызывает вздутие и воспаление мешка, которое было ошибочно принято за ущемленную грыжу. Наиболее частая основная патология — острый аппендицит. Аппендикс может находиться как в непосредственной близости от грыжевого мешка, так и на расстоянии от него. Обычно нет признаков кишечной непроходимости, которые могут вызвать подозрение на ущемление сальника или грыжу Рихтера.

После постановки диагноза ущемленной бедренной грыжи большинство хирургов предпочитают прямое хирургическое вмешательство, чтобы избежать значительного риска послеоперационных осложнений. Таким образом, диагноз бедренной грыжи, содержащей аппендикулярный гной, ставится только во время операции. Несмотря на широкую доступность КТ, признаки КТ гнойной бедренной грыжи почти никогда не упоминаются в литературе. У нашего пациента КТ показала воспалительное образование, заполненное жидкостью, латеральнее и ниже лобкового бугорка, типичное место острого аппендицита и отсутствие признаков кишечной непроходимости.Дифференциальный диагноз — острый аппендицит, осложненный редким осложнением гнойной грыжи бедренной кости или грыжи Рихтера. Как показано в нашем случае, осведомленность о результатах компьютерной томографии способствовала принятию решения о стратегии лечения. Хотя дренирование гнойного содержимого или аппендэктомия через грыжевой мешок сообщалось во многих случаях, когда диагноз не предполагался, это связано с высоким уровнем инфекционных осложнений. Отдельная лапаротомия и разрез в паху могут быть очень полезны при полном и прямом иссечении грыжевого мешка.Таким образом, он предотвращает разлив грыжевого содержимого и позволяет избежать серьезных осложнений.

Существуют некоторые разногласия по поводу метода пластики бедренной грыжи в случаях грыжевого аппендицита или гнойной бедренной грыжи. Сообщалось о заражении при использовании пломбировочной сетки. Мы предпочитаем герниопластику Маквея. Однако, если не происходит утечки инфекционного содержимого, разумной альтернативой является восстановление сетки.

В заключение, гнойная бедренная грыжа является редким осложнением острого аппендицита.Выборочное использование КТ для оценки атипичного случая ущемленной бедренной грыжи может быть полезным для ранней диагностики и принятия решения о стратегии лечения. КТ-признаки типичного острого аппендицита и ущемление воспалительного грыжевого мешка, заполненного жидкостью, без признаков кишечной непроходимости, должны вызывать подозрение на это редкое заболевание.

Сноски

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

1.Нести LC. Острый аппендицит при грыжах: сообщение о 10 случаях. Операция. 1967. 61: 236–238. [PubMed] [Google Scholar] 2. Акопян Г., Грыжа Александра М. де Гаренжо: аппендицит внутри бедренной грыжи. Американский хирург. 2005. 71: 526–527. [PubMed] [Google Scholar] 3. Лучс Дж. С., Халперн Д., Кац Д. С.. Грыжа Амьянда: проспективная КТ-диагностика. J Comput Assist Tomogr. 2000. 24: 884–886. [PubMed] [Google Scholar] 4. Фукукура Й, Чанг С.Д. Острый аппендицит при бедренной грыже: результаты мультидетекторной компьютерной томографии.Визуализация брюшной полости. 2005. 30: 620–622. [PubMed] [Google Scholar] 5. D’Ambrosio N, Katz D, Hines J. AJR Am J Roentgenol. 2006; 186: 906–907. [PubMed] [Google Scholar] 6. Цукеркандль М. Воспалительная грыжа в Folge Typhilitis des Wormfortsatzes in einem Leistebruche. Wiener Klinische Wochenschrift. 1981; 4: 305. На немецком. [Google Scholar]

Интернет-научных публикаций

Введение

Присутствие аппендикса в паховом грыжевом мешке было впервые описано Клавдием Амьяном в 1736 году и названо в его честь грыжей Амьянда.Присутствие отростка в грыжевом мешке обнаруживается менее чем в 1% паховых грыж. Острый аппендицит, образование перфорированного аппендикса и периаппендикулярного абсцесса внутри пахового грыжевого мешка возникают гораздо реже и представляют собой крайне редкие клинические проявления. Мы сообщаем о случае аппендикулярного абсцесса, осложняющего грыжу Амьянда, у 20-недельной беременной женщины, у которой возникла болезненная паховая опухоль, которая оказалась аппендикулярным абсцессом, осложняющим грыжу Амьянда. Мы также изучаем литературу по этому редкому осложнению этого редкого типа грыжи.

Презентация кейса

32-летняя женщина с 20-недельной беременностью была доставлена ​​в отделение неотложной помощи KFMC в Эр-Рияде с опухолью правой паховой области продолжительностью 7 дней. Она вспомнила, что опухоль появилась внезапно после кашля, постепенно увеличивалась в размерах и никогда не уменьшалась и не исчезала. Опухоль стала болезненной и очень болезненной на ощупь за два дня до ее осмотра. В течение двух дней у нее периодически поднималась температура, но не было боли в животе, рвоты или запора.При осмотре у нее была лихорадка, температура 38,8 ° C. Живот дряблый, не болезненный, кишечные шумы в норме. Дно матки на уровне пупка. При осмотре паховой области сразу над средней паховой точкой было обнаружено уплотнение размером около 5×7 см, идущее от уровня глубокого пахового кольца вниз и вперед к лобковому бугорку. Он был болезненным, неизлечимым и не сопровождался отрицательными импульсами кашля. Признаков воспаления кожи и подкожной клетчатки над опухолью не было.Исследования крови, включая полный анализ крови, функциональный тест печени, скрининг коагуляции, определение мочевины и электролитов были нормальными, за исключением лейкоцитоза 12,8х103. УЗИ брюшной полости показало беременную матку с жизнеспособным плодом и флегмону в правой паховой области (рисунок 1).

Рисунок 1

Рис. 1. УЗИ брюшной полости, показывающее беременную матку и флегмону в правой паховой области.

Чтобы избежать радиационной опасности для плода, мы провели МРТ, а не компьютерную томографию.МРТ показала дольчатое образование в правой паховой области размером 6 x 7 x 5 см в краниокаудальном, поперечном и переднезаднем диаметрах соответственно. Аппендикс был растянут до 8 мм в максимальном диаметре и частично лежал внутри массы. Образование выходило через правый паховый канал кпереди от влагалища бедренной кости без инвазии соседних сосудов. На Т2-взвешенных изображениях соседних правых прямых и подвздошно-поясничных мышц была высокая интенсивность сигнала, что, вероятно, было связано с реактивным воспалением.Реактивная лимфаденопатия наблюдалась в группе правой подвздошной лимфы. В матке обнаружен единственный плод с нормальным расположением плаценты. Результаты МРТ свидетельствовали об остром аппендиците с образованием абсцесса (рис. 2 и 3).

Рисунок 2

Рисунок 2: МРТ беременной матки с увеличенным слепым полюсом вместе с воспаленным отростком и комплексным скоплением вокруг отростка, простирающимся до таза перед поясничной мышцей

Рисунок 3

Рис. 3: Т2-взвешенная МРТ, показывающая скопление многослойной жидкости спереди и сбоку от общих бедренных сосудов в паховой области.

Пациент был доставлен в операционную, и паховая область была исследована под общим наркозом с помощью поперечного разреза по центру опухоли непосредственно над средней паховой точкой. Подкожная и миофасциальная ткани были сильно отечны, и как только был открыт внешний косой апоневроз, начал выливаться зеленоватый гной. Был взят мазок на культуру и чувствительность, и гной был отсосан, оставив полость абсцесса размером примерно 5 х 7 см, простирающуюся от внутреннего кольца переднемедиально до лобкового бугорка.Полость ограничивалась спереди наружной косой мышцей, а сзади — поперечной фасцией. Помимо обломков и некротической ткани, обнаруженных в полости абсцесса, был идентифицирован аппендикс, кончик которого лежал медиальнее лобкового бугорка (рисунки 4 и 5). Аппендикс был рассечен, проведен вверх по направлению к внутреннему кольцу, обнаружено, что он заканчивается на слепой кишке, которая лежала на уровне внутреннего кольца, и была воспаленной и рыхлой. Аппендикс у основания перевязан и удален.Полость абсцесса промывалась теплым физиологическим раствором, внутри полости помещался гофрированный дренаж, который выводился через другую колото-резаную рану вместе с послойным закрытием раны. Гистопатология аппендикса подтвердила диагноз острого гнойного аппендицита.

Рисунок 4

Рис. 4: показывает трубчатую структуру внутри полости абсцесса.

Рисунок 5

Рис. 5: отросток с кончиком на уровне внешнего кольца и основанием на уровне внутреннего кольца.

Послеоперационное выздоровление прошло без осложнений, и она была выписана домой на 7 -е сутки после операции. Через месяц осмотрена в поликлинике, рана заживала хорошо, свищ не образовывался.

Обсуждение

Паховая грыжа — распространенная хирургическая проблема. Паховые грыжевые мешки могут иметь обычную структуру, например тонкую кишку (Enterocoele) или сальник (Omentocoele).Необычное содержимое может быть обнаружено внутри грыжевого мешка, такого как мочевой пузырь (1), дивертикул Меккеля (грыжа Литтре) или часть окружности кишечника (грыжа Рихтера). Наличие аппендикса в паховом грыжевом мешке называется грыжей Амьянда (2-4) и впервые было описано Клавдием Амьяном в 1736 году. Стоит упомянуть, что Амьян был первым хирургом, который выполнил аппендэктомию, удалив перфорированный аппендикс из паховой грыжи. мешок у 11-летнего мальчика в 1735 году.Интересно, что первая аппендэктомия, когда-либо выполненная в США более века спустя, была также случаем грыжи Амьянда, при которой внутри грыжевого мешка был обнаружен абсцесс с гангренозным аппендицитом (5).

Хотя обнаружение аппендикса в паховой грыже встречается чаще, чем обнаружение дивертикула Меккеля (грыжа Литтре), удивительно, что Клавдий Амьян, который первым описал это, не постигла та же участь одноименного бессмертия. как Литтре (2).До 90-х годов прошлого века грыжа эпонима Амьянда не использовалась широко, и великому хирургу не уделяли должного внимания. Только благодаря тщательному исследованию Дивера важный вклад Амьянда в хирургию стал известен всем (2,6) и Хатчинсону, который представил подробное описание истории болезни и лечения грыжи Амьянда в 1993 году (2).

Присутствие отростка в грыжевом мешке обнаруживается менее чем в 1% паховых грыж (7-11), а воспаленный отросток в паховой грыже обнаруживается только у 0.13% случаев (12). Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Большинство случаев происходит с правой стороны из-за нормального анатомического положения отростка, в дополнение к тому факту, что чаще встречается паховая грыжа с правой стороны. Левосторонняя грыжа Амьянда может быть связана с обратным положением, мальротацией кишечника или подвижной слепой кишкой (13). Обширный поиск литературы выявил три зарегистрированных случая левосторонней грыжи Амьянда (7).

Наличие гноя в паховой области может быть результатом широкого спектра патологических процессов и заболеваний, включая нагноение паховых лимфатических узлов, абсцесс поясничной мышцы (14) и аппендикулярные абсцессы (15).Внутрибрюшные абсцессы также приводят к абсцессам пахового канала, которые могут имитировать ущемленную грыжу. Гринберг и др. сообщили о случае дивертикулярного абсцесса в виде левой паховой грыжи (16). Аналогичным образом Andrabi et al. представили необычный случай дивертикулита с перфорацией и возникшим абсцессом в виде ущемленной паховой грыжи. Формирование абсцесса произошло не из-за ущемления содержимого грыжи, а из-за просачивания гноя в грыжевой мешок из брюшной полости вокруг круглой связки матки (17).

Патофизиология грыжи Амьянда неизвестна. Связь между ущемлением и воспалением аппендикса еще не выяснена. Трудно определить, является ли первичное висцеральное воспаление, которое можно назвать аппендицитом, патологическим механизмом или первичным событием является ущемление грыжи аппендикса, которое впоследствии приводит к ишемическому некрозу и вторичному воспалению (18).

Абу-Далу и Урка (10,19) предполагают, что, когда аппендикс входит в мешок, он становится более уязвимым для травм и в конечном итоге сохраняется там за счет спаек.Последовательная травма, сокращение мышц живота и другие внезапные повышения внутрибрюшного давления могут вызвать ишемию и сжатие аппендикса, что приведет к дальнейшему воспалению, избыточному бактериальному росту и острому аппендициту.

Грыжа Амьянда может стать проблемой для хирурга (20). Предоперационная диагностика грыжевого аппендицита очень сложна, исключительна и требует от клинициста осведомленности о процессе заболевания в сочетании с физическими данными болезненной грыжи без рентгенологических или клинических признаков непроходимости.Даже при таком клиническом обнаружении это состояние можно легко спутать с ущемленным сальником. Вебер был первым хирургом, который поставил правильный диагноз грыжи Амьянда до операции (21). В его обзоре шестидесяти случаев острого аппендицита при грыже Амьянда с 1959 по 1999 год правильный диагноз был поставлен до операции только в одном случае.

Сложность постановки диагноза связана с тем, что история болезни и физикальное обследование обычно указывают на ущемленную грыжу с локализованным перитонитом (22).Кажется, что типичные симптомы похожи на симптомы острого аппендицита, с начальной болью в эпигастрии, которая позже переходит в правый нижний квадрант или грыжевой мешок. Некоторые авторы предполагают, что боль при ущемленном аппендиците имеет тенденцию быть эпизодической и спастической вместо постоянной тупой боли, обычно наблюдаемой при ущемлении кишечника (10). Некоторые авторы предполагают, что наличие боли и признаков раздражения брюшины возле ущемленной грыжи может указывать на наличие аппендицита внутри грыжевого мешка (23,24,10).В большинстве исправленных работ лихорадка и лейкоцитоз несовместимы (24,25).

Диагностика грыжи Амьянда обычно проводится во время операции (20). Ультразвук часто выявляет потенциально воспалительное образование в грыжевом мешке. В связи с физическим состоянием пациента часто ставится диагноз ущемленной грыжи (4).

КТ — очень эффективный метод ранней диагностики, что очень важно, учитывая высокий риск перфорации. Диагноз ставится при демонстрации паховой грыжи, содержащей трубчатую структуру со слепым концом и утолщенными стенками, соединенную с слепой кишкой.

Предоперационная компьютерная томография (КТ) выявила ранее неожиданный диагноз грыжи Амьянда в некоторых отчетах (4). Однако в таких клинических ситуациях КТ обычно не используется. Bruno et al. диагностировал грыжу Амьянда до операции у 59-летнего мужчины с помощью паховой сонографии, что впоследствии было подтверждено компьютерной томографией (26). В нашем случае, хотя диагноз был заподозрен до операции клинически и с помощью ультразвукового исследования, мы предпочли подтвердить открытие с помощью МРТ, а не компьютерной томографии, чтобы избежать радиационной опасности для плода.Сообщается, что МРТ является наиболее полезным исследованием, позволяющим лучше визуализировать аппендикс и демонстрирующим его взаимосвязь с окружающими структурами. Это помогает поставить правильный диагноз до операции (27).

Предпочтительное лечение грыжи Амьянда определяется воспалительным состоянием аппендикса (28). Неосложненная грыжа Амьянда обычно лечится аппендэктомией (через ту же рану) с простым восстановлением задней стенки паховой области. Сетку нельзя использовать при сильном загрязнении, поскольку протезный материал может усилить воспалительную реакцию и привести к инфицированию раны и возможному свищу культи отростка (7). Также было описано лапароскопическое уменьшение грыжи Амьянда (29,4).При нагноении и образовании абсцесса рекомендуемым лечением является дренирование абсцесса с аппендэктомией и интервальной герниопластикой (30).

Осложнения грыжи Амьянда тесно связаны с перитонеальным распространением септического процесса и могут быть опасными для жизни, с частотой летальности от 14 до 30% (31,32). Риск смерти, скорее всего, связан с перфорацией аппендикса, с образованием периаппендикулярного абсцесса или без него, или даже с перитонитом.

Сводка

Наличие аппендикса в паховом грыжевом мешке называется грыжей Амьянда.Впервые ее описал Амьян в 1735 году. Грыжа Амьянда встречается редко, встречается менее чем в 1% паховых грыж. Аппендикулярные абсцессы, осложняющие паховые грыжи, встречаются еще реже. Предоперационная диагностика затруднена, так как имеющиеся симптомы и признаки позволяют поставить диагноз ущемленной грыжи. Более широкое использование компьютерной томографии и МРТ при исследовании острых пахово-мошоночных состояний привело к увеличению числа случаев, диагностированных до операции. При сильном загрязнении или образовании абсцесса рекомендуется хирургическое лечение — дренирование абсцесса с последующим интервальным герниопластикой.

Список литературы
1. Oruc MT, Akbulut Z, Ozozan O, Coskun F: Урологические находки при паховых грыжах: описание случая и обзор литературы. Грыжа; 2004; 8 (1): 76-79.
2. Хатчинсон Р: грыжа Амьянда. Журнал Королевского медицинского общества; 1993; 86: 104-105.
3. Нигри Дж., Коста Дж., Валабрега С., Аурелло П., Д’Анджело Ф, Беллагамба Р., Лауро А., Рамачиато Дж.: [Редкое представление грыжи Амьянда. Отчет о случае и обзор литературы]. Минерва Чир; 2008 Apr; 63 (2): 169-74.
4. Лучс Дж. С., Халперн Д., Кац Д. С.: Грыжа Амьяна: проспективная КТ-диагностика. J Comput Assist Tomogr; 2000; 24: 884-886.
5. Криз П.Г.: Первая аппендэктомия. Surg Gynecol Obstet; 1953; 97: 643-652.
6. Дивер Дж. Б.: Аппендицит. Филадельфия: Сын П. Блэкистона и компания, 1905.
7. Кэри Л.С.: Острый аппендицит, возникающий при грыжах: отчет о 10 случаях. Операция; 1967; 61: 236-238.
8. Д’Алия С., Ло Скьяво М.Г., Тонанте А., Таранто Ф., Гальяно Э., Бонанно Л. и др.: Грыжа Амьянда: описание случая и обзор литературы.Грыжа 2003; 7: 89-91.
9. Франко Дж., Рафтопулос И., Сулковски Р. Редкий вариант грыжи Амьянда. Am J Gastroenterol; 2002; 97: 2684-2685.
10. Логан М. Т., Ноттингем Дж. М.: Грыжа Амьянда: отчет о случае ущемления и перфорации аппендикса внутри паховой грыжи и обзор литературы. Am Surg; 2001; 67: 628-629.
11. Lyass S, Kim A, Bauer J: Перфорированный аппендицит внутри паховой грыжи: отчет о болезни и обзор литературы. Am J Gastroenterol; 1997; 92: 700-702.
12. Хаус М.Г., Голдин С.Б., Чен Х .: Прободная грыжа Амьянда. South Med J; 2001; 94: 496-498.
13. Гупта С., Шарма Р., Кошик Р. Левосторонняя грыжа Амьянда. Singapore Med J; 2005; 46: 424-5.
14. Шерман Х.Ф .: Паховая грыжа: не всегда прямолинейно, не всегда грыжа. J Emerg Med; 1989; 7 (1): 21-4.
15. Деодхар С.Д., Музумдар Дж. Д.: Аппендикулярный абсцесс в виде ущемленной паховой грыжи. Indian J Med Sci; 1974; 28 (2): 80-1.
16. Гринберг Дж., Арнелл Т.Д.: Дивертикулярный абсцесс в виде ущемленной паховой грыжи.Am Surg; 2005; 71 (3): 208-9.
17. Андраби С.И., Питале А., Эль-Хаким А.А.: Дивертикулярный абсцесс в виде ущемленной паховой грыжи: описание случая и обзор литературы. Ольстер Мед Дж; 2007; 76 (2): 107-8.
18. Weir CD, Doan SJ, Lughlin V, Diamond T: удушение аппендикса в бедренном грыжевом мешке. Ольстер Мед Дж; 1994; 63: 114-115.
19. Абу-Далу Дж. Урка I. Заключенная паховая грыжа с перфорированным отростком и периаппендикулярным абсцессом. Dis Colon Rectum; 1972; 15: 464-5.
20. Миланки С., Аллинс А.Д.: Грыжа Амьянда: история, визуализация и лечение. Грыжа; 2008; 12 (3): 321-2.
21. Вебер Р.В., Хант З.С., Крал Дж. Г.: Грыжа Амьянда: этиологические и терапевтические последствия двух осложнений. Хирургические патроны; 1999; 22: 552-556.
22. Апостолидис С., Пападопулос В., Михалопулос А. и др.: Грыжа Амьянда: описание случая и обзор литературы. Интернет-журнал хирургии; 2005; 6 (1).
23. Priego P, Lobo E, Moreno I., Sánchez-Picot S, Gil Olarte MA, Alonso N, Fresneda V: Острый аппендицит при ущемленной грыже голени: анализ нашего опыта.Rev Esp Enferm Dig; 2005; 97 (10): 707-15.
24. Эль Мансари О, Сакит Ф., Джанати М.И. Appendicite aiguë sur hernie crurale. Press Med; 2002; 31: 1129-30.
25. Торрес Эрнандес Д., Роселло Фина-младший, дель Кампо Абад Р., Каналс Рабаса П.П., Энрикес Вайнманн Е.С. Hernia de Amyand: Presentación de un caso y revisión de la literatura. Arch Cir Gen Dig 2003; 22 сентября. Доступно на: www.cirugest.com.
26. Coulier B, Pacary J, Broze B: сонографическая диагностика аппендицита в пределах правой паховой грыжи (грыжа Амьянда).J Clin Ultrasound; 2006; 34: 454-457.
27. Fukukura Y, Chang SD: Острый аппендицит в бедренной грыже, результаты мультидетекторной компьютерной томографии. Визуализация брюшной полости; 2005; 30: 620-622.
28. Шарма Х., Гупта А., Шехават Н.С., Мемон Б., Мемон М.А.: Грыжа Амьянда: отчет о 18 последовательных пациентах за 15-летний период. Грыжа; 11 (1): 31-35
29. Вермиллион Дж. М., Абернати С. В., Снайдер С. К.: Лапароскопическое уменьшение грыжи Амьянда. Грыжа; 1999; 3: 159-160.
30. Meinke AK. Обзорная статья: аппендицит при паховых грыжах.J Gastrointest Surg; 2007; 11 (10): 1368-72.
31. Ottaviani M, Maglio MN, Papa F, Zitarelli V, Alario G, Di Marzo A: Острый гангренозный аппендицит при ущемленной паховой грыже. отчет о болезни. Минерва Чир; 1997; 52: 831-833.
32. Дэвис М.Г., О’Бирн П., Стивенс Р.Б .: Перфорированный аппендицит, проявляющийся в виде необратимой паховой грыжи. Br J Clin Pract; 1990; 44: 494-495.

Спинальный эпидуральный абсцесс: диагностическая проблема

1. Мартин Р.Дж., Юань HA. Нейрохирургическое лечение спинальных эпидуральных, субдуральных и интрамедуллярных абсцессов и арахноидитов. Ортоп Клин Норт Ам . 1996; 27: 125–36 ….

2. Mackenzie AR, Лайнг РБ, Смит СС, Каар Г.Ф., Смит Ф.В. Спинальный эпидуральный абсцесс: важность ранней диагностики и лечения. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 1998. 65: 209–12.

3. Каннангара DW, Танака Т, Тадепалли Х. Спинальный эпидуральный абсцесс, вызванный Actinomyces israelii. Неврология . 1981; 31: 202–4.

4.Oruckaptan HH, Сенмевсим О, Сойлемезоглу Ф, Озген Т. Актиномикоз шейки матки, вызывающий компрессию спинного мозга и мультисегментарный отказ корня: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Нейрохирургия . 1998. 43: 937–40.

5. Линднер А, Warmuth-Metz M, Беккер Г, Тойка В.В. Ятрогенные спинальные эпидуральные абсцессы: ранняя диагностика важна для хорошего результата. Eur J Med Res . 1997; 2: 201–5.

6.Баронтини Ф, Conti P, Марелло Г, Морри С. Основные неврологические последствия поясничной эпидуральной анестезии. Отчет о трех случаях. Итал Дж. Neurol Sci . 1996; 17: 333–9.

7. Колл I, Пеэтерс П., Ле Рой I, Дилтоер М, Д’Хэнс Дж. Эпидуральный абсцесс: описание случая и обзор литературы. Acta Clin Belg . 1996; 51: 412–6.

8. переулок Т, Гоингс S, Фрейзер Д.В., Рис К., Петроцци Дж, Абрутын Э.Диссеминированный актиномикоз со сдавлением спинного мозга: сообщение о двух случаях. Неврология . 1979; 29: 890–3.

9. Бейкер А.С., Охеманн Р.Г., Шварц MN, Ричардсон EP. Спинальный эпидуральный абсцесс. N Engl J Med . 1975; 293: 463–8.

10. Даннер Р.Л., Хартман Б.Дж. Последняя информация о спинальном эпидуральном абсцессе: 35 случаев и обзор литературы. Ред. Заразить Dis . 1987. 9: 265–74.

11.Вернер Э. Ф., Musher DM. Спинальный эпидуральный абсцесс. Мед Клин Норт Ам . 1985; 69: 375–84.

12. Вилке Г.М., Хонингфорд Э.А. Эпидуральный абсцесс шейного отдела позвоночника у пациента без предрасполагающих факторов риска. Энн Эмерг Мед . 1996; 27: 777–80.

13. Халльберг К, Hammarstrom KJ, Фальсен Э, Дален Г, Гиббонс Р.Дж., Хай Д.И., и другие. Генотипы Actinomyces naeslundii 1 и 2 выражают различную специфичность связывания с N-ацетил-бета-D-галактозамином, тогда как Actinomyces odontolyticus проявляет различную специфичность связывания при колонизации ротовой полости человека. Микробиол для перорального применения Иммунол . 1998. 13: 327–36.

14. Ян Й.Дж., Ри СК. Заглоточный абсцесс, связанный с остеомиелитом позвоночника и спинальный эпидуральный абсцесс. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 1998. 119: 705–8.

15. Хлавин М.Л., Камински Х.Дж., Росс Дж. С., Ганц Э. Спинальный эпидуральный абсцесс: десятилетняя перспектива. Нейрохирургия . 1990; 27: 177–84.

16. Ланг И.М., Хьюз Д.Г., Дженкинс JP, Сент-Клер Форбс (Ж), Маккенна Р.Внешний вид эпидурального абсцесса шейки матки на МРТ. Клин Радиол . 1995; 50: 466–71.

17. Смит А.С., Blaser SI. МР инфекционно-воспалительных заболеваний позвоночника. Crit Rev. Диагностика изображений . 1991; 32: 165–89.

18. Roselli R, Iacoangeli M, Помпуччи А, Триньяни Р, Ресторан D, Ди Лаззаро V, и другие. Передний шейный эпидуральный абсцесс, леченный минимально инвазивной микрохирургией с применением эндоскопии через задний доступ. Минимально инвазивный нейрохирург . 1998. 41: 161–5.

19. Хори К, Кано Т, Фукусигэ Т, Сано Т. Успешное лечение эпидурального абсцесса чрескожно введенным 4-французским катетером для дренирования. Анест Анальг . 1997. 84: 1384–6.

20. Уиллер Д., Кейзер П., Ригамонти Д, Кей С. Ведение спинальных эпидуральных абсцессов: история болезни и обзор. Клиническая инфекция .1992; 15: 22–7.

21. Manfredi PL, Херсковиц S, Фолли Ф, Пигацци А, Свердлов М.Л. Варианты лечения спинального эпидурального абсцесса. евро Neurol . 1998. 40: 58–60.

22. Ханна РК, Малик GM, Рок JP, Розенблюм ML. Спинальный эпидуральный абсцесс: оценка факторов, влияющих на исход. Нейрохирургия . 1996; 39: 958–64.

23. Ван Х.С., Стипендиаты DG, Вахария С, Розенбаум А.Е., Томас PS.Эпидуральный абсцесс — раннее обнаружение магнитно-резонансной томографии и консервативная терапия. Анест Анальг . 1996; 82: 1069–71.

Хирургическое отделение — периректальный абсцесс / свищ

Что вызывает перианальный абсцесс?

Перианальный абсцесс — это поверхностная инфекция, которая проявляется в виде нежной красной шишки под кожей возле заднего прохода. Инфекция возникает, когда бактерии попадают в железы крипты, выстилающие анальный канал. Бактерии и жидкость (гной) накапливаются и превращаются в красный и болезненный комок (как «прыщ»).Этот тип абсцесса чаще всего встречается у младенцев мужского пола в возрасте до года. Он может истощить гной самостоятельно, а затем зажить и исчезнуть.

Что вызывает периректальный абсцесс?

Периректальный абсцесс отличается от перианального абсцесса. Периректальный абсцесс — это глубокая инфекция, которая проникает по прямой кишке в таз и очень редко встречается у здоровых новорожденных и детей. Эти глубокие абсцессы могут быть обнаружены в различных местах таза (см. Рисунок) и могут быть связаны с воспалительными заболеваниями кишечника, такими как болезнь Крона.

Что такое свищ?

Перианальные и периректальные абсцессы могут быть связаны с развитием свищей. Свищ — это трубчатое соединение между пространством внутри заднего прохода (анальный канал или прямая кишка) и кожей за пределами заднего прохода. Как только образуется свищ, бактерии из кишечника попадают в ловушку и вызывают возвращение инфекции. Свищ, образующийся из перианального абсцесса, носит поверхностный характер. Свищ, образующийся из периректального абсцесса, является глубоким и может прослеживаться через различные слои мышц тазового дна и комплекса мышц анального сфинктера.

Как диагностируется перианальный или периректальный абсцесс?

Перианальный абсцесс диагностирован при физикальном обследовании. Никаких других визуальных исследований не требуется. Младенцы могут быть раздражительными и суетливыми. Абсцесс может быть твердым, красным и болезненным на ощупь. Если не лечить, инфекция может локально распространиться на область ягодиц.

Дети с периректальным абсцессом могут казаться хуже из-за лихорадки и боли. Расположение абсцесса не может быть определено при физикальном обследовании и требует дополнительного рентгенологического исследования, либо компьютерной томографии, либо МРТ таза.

Как лечится перианальный абсцесс / свищ?

Перианальный абсцесс иногда можно лечить дома с помощью сидячих ванн или замачиваний в теплой воде при каждом дефекации или, по крайней мере, 2-3 раза в день. Абсцесс может самостоятельно истощить гной, а затем зажить, не нуждаясь в каком-либо другом лечении. Когда инфекция распространилась локально на окружающую область ягодиц, для лечения кожной инфекции назначают антибиотики. Кроме того, детский хирург может потребовать дренирования абсцесса, который не дренируется сам по себе.Это может быть все, что нужно для лечения абсцесса и окончательного заживления кожи. Перианальный абсцесс может вернуться и потребовать повторных замачиваний в теплой воде или дренажа. Однако у большинства здоровых младенцев проблема полностью исчезает в возрасте одного года.

У тех младенцев, у которых есть повторные инфекции, может быть образовавшийся свищ, вызывающий бактериальное заражение и развитие абсцесса. Детский хирург вашего ребенка обсудит возможность фистулотомии. Эта операция проводится в операционной вместе с вашим ребенком под общим наркозом.Операция проводится в амбулаторных условиях, и ваш ребенок в тот же день отправится домой. Во время операции детский хирург определяет отверстие в анальном канале, которое соединяется с отверстием в коже. Трубчатое соединение разрезано. Разрез, который делают во время фистулотомии, оставляют открытым и не закрывают швами. Эта открытая рана заживает и закрывается сама по себе в течение одной-двух недель. Пока область заживает, рана не будет инфицирована, даже если у вашего ребенка дефекация.Вы можете поддерживать чистоту этой области, принимая теплую ванну после каждого опорожнения кишечника. Это очистит и успокоит пораженный участок, пока он заживет. Антибиотик сейчас не нужен. Обычно после этой операции рецептурные обезболивающие не требуются. Детям обычно нужен только ацетаминофен (Тайленол®) или ибупрофен (Мотрин®), когда они находятся дома.

Как лечится периректальный абсцесс / свищ?

Местоположение и размер периректального абсцесса определяют, что нужно делать, чтобы вылечить инфекцию.Когда абсцесс небольшой, для лечения инфекции достаточно одних антибиотиков. Однако при больших размерах абсцесса, помимо антибиотиков, потребуется дренировать инфекцию. Процедуру дренирования может выполнить радиолог, который вставит в абсцесс дренаж (небольшую пластиковую трубку) для отвода гноя. Инфекцию также может удалить детский хирург в операционной. Тип выполняемой процедуры будет зависеть от местоположения абсцесса. Оба типа процедур проводятся с вашим ребенком под общим наркозом.После процедуры ваш ребенок будет помещен в больницу на несколько дней, пока инфекция не исчезнет. Иногда пациентов выписывают домой с дренажем в том месте, которое можно удалить в клинике.

Периректальный абсцесс может быть связан со свищом. Свищ можно идентифицировать на КТ или МРТ, которые использовались для диагностики периректального абсцесса. Если выявлен периректальный абсцесс или свищ, вашего ребенка должен будет осмотреть детский гастроэнтеролог для диагностики воспалительного заболевания кишечника.Если у вашего ребенка диагностировано воспалительное заболевание кишечника, ему будут прописаны лекарства для лечения воспаления и позволить фистуле зажить. В некоторых случаях свищ остается открытым и продолжает вызывать образование абсцесса. Чтобы предотвратить абсцесс в будущем, детский хирург вашего ребенка может порекомендовать операцию по введению сетона (тонкой резинки) через свищ, чтобы предотвратить скопление бактерий и гноя. После этой операции ваш ребенок может отправиться домой в тот же день или может потребоваться госпитализация на несколько дней в зависимости от степени и глубины расположения свища.Сетон может оставаться на месте несколько месяцев. Решение об удалении Seton принимает детский гастроэнтеролог вашего ребенка и детский хирург. Когда сетон необходимо удалить, удаление может быть выполнено в клинике.

Инфекции, связанные с сеткой, в хирургии грыж: клинический случай и обзор литературы

Abstract

Введение: В последние несколько лет наблюдается рост разнообразия неинфекционных и инфекционных осложнений использования сетки в хирургии грыж.Эта частота зависит от сопутствующих заболеваний, типа сетки, хирургической техники и стратегии, используемой для предотвращения инфекций. Важные достижения привели к производству относительно инертных и биосовместимых хирургических сеток. Однако хирургические сетки могут вызывать различные реакции при имплантации в человеческое тело.

Описание клинического случая: Мы представляем случай 62-летнего мужчины, которому была сделана лапароскопическая пластика паховой грыжи (ТАПП) через 6 месяцев после операции с высокой лихорадкой.У него была обнаружена инфекция, связанная с сеткой, и его вылечили путем дренирования гноя с удалением инфицированной сетки.

Обсуждение: Учитывая клиническое значение этого состояния, лучше всего предотвратить инфекцию сетки любой ценой. Для одного и того же были описаны различные стратегии. В настоящее время во всех случаях рекомендуется соблюдать строгую асептику и принимать антибиотики перед операцией, а другие стратегии следует использовать в качестве резерва для пациентов с высоким риском. Несмотря на все меры, такие инфекции могут возникать в 1-8% случаев.Лечение должно быть комплексным, сочетающим медикаментозные и хирургические меры. Если инфекция носит поверхностный характер при отсутствии протеза, консервативные меры с дренированием абсцесса и антибиотиками могут быть успешными. Однако в большинстве случаев потребуется полное удаление сетки с дренированием абсцесса.

Заключение: Возможность инфицирования сеткой через несколько недель или даже лет после герниопластики следует учитывать у любого пациента с лихорадкой неизвестного происхождения или симптомами и / или признаками воспаления брюшной стенки.Следует разработать стратегии, позволяющие предотвратить его у источника. Если развивается инфекция сетки, ее следует тщательно лечить и при необходимости удалять сетку на ранней стадии.


Инфекция сетки, грыжа, удаление сетки, инфекция грыжи, Хирургия

1. Введение


Впервые об использовании сетки в хирургии грыж сообщили Usher et al. В 1958 г. [1]. С тех пор использование сетки в хирургии грыжи стало стандартной практикой во всем мире [2,3]. Это привело к увеличению разнообразия неинфекционных и инфекционных осложнений.Эти осложнения, хотя и редки, имеют важное клиническое значение. Они могут быть причиной серьезных долговременных заболеваний у пациента и вызывать значительный стресс как для хирурга, так и для пациента.

Осложнения, связанные с сеткой, включают: серому, спайки, хроническую боль, миграцию, отторжение, инфекцию. любая из вышеперечисленных реакций.

2. История болезни


Мы встретили 62-летнего мужчины с диабетом, который обратился к нам с высокой температурой, ознобом и ознобом. У него были сильные боли и припухлость в правой паховой области. 6 месяцев назад пациенту была выполнена двусторонняя лапароскопическая пластика паховой грыжи (B / L TAPP). Неблагоприятные симптомы появились через 3 месяца после операции.

На первичном УЗИ обнаружено гнойное скопление в области правой сетки. Основной хирург сделал аспирацию около 50 мл гноя.Пациенту также были назначены парентеральные антибиотики, в том числе амикацин и цефалоспорины третьего поколения.

Несмотря на это, жар и боль не исчезли. У пациента также развилось прогрессирующее уплотнение в правой паховой области. При обследовании состояние больной было больным. У него была температура 101,5 F. Живот мягкий, без ораганомегалии. В правой паховой области были множественные болезненные уплотнения, доходившие до правой передней верхней подвздошной кости на спине. Была проведена компьютерная томография с контрастным усилением (рис.1,2), который выявил локализованные коллекции в правой части муравья. брюшная стенка в паховой области по ходу грыжевой сетки с прилегающими спайками. Присутствовала жирная скрутка сальникового и брыжеечного жировых слоев. Также были замечены по крайней мере два других подобных скопления в подкожной плоскости правой нижней передней брюшной стенки, указывающие на скопления абсцесса / гноя. В тазу был тонкий ободок жидкости.


Рисунок 1 Рисунок 2

Пациент был оптимизирован, и обследование проводилось под спинальной анестезией.Была обнаружена большая полость абсцесса, содержащая около 100 мл гноя в подкожной плоскости в надлобковой области (рис. 3). Также присутствовала другая полость абсцесса в правой паховой области под наружным косым апоневрозом, содержащая около 20 мл гноя, и третья полость, содержащая около 50 мл гноя в лобковой области вдоль сетки. Все полости дренированы большим паховым разрезом. В полости абсцесса обнаружена свободно плавающая полипропиленовая сетка. Почти 90% правосторонней сетки инфицированы и свободно плавают.Эта невстроенная сетка была удалена (рис. 4). Осталось только 10% сетки, плотно включенной в ткани на большей части медиальной части. Рана осталась открытой.

Пациенту вводили ежедневные перевязки с внутривенным введением антибиотиков с последующим длительным пероральным приемом антибиотиков. Общее заживление шло медленно, и на полное заживление раны ушло 4 месяца. В конце концов, остаточной пазухи не было. До 1 года рецидива не было.


Рисунок 3 Рисунок 4

3.Обсуждение


Важные достижения в области медицинских технологий привели к производству относительно инертных и биосовместимых хирургических сеток. Однако хирургические сетки могут вызывать различные реакции при имплантации в человеческое тело, включая воспаление (реакция на инородное тело), ​​фиброз, кальциноз, тромбоз и инфекцию.

Инфекции, связанные с сеткой, после операции по поводу грыжи возникают относительно редко. Сообщаемая частота инфекций, связанных с сеткой, после герниопластики варьирует в разных исследованиях от 0 до 0.03 до 8% [4,5]. Однако фактическая частота возникновения неясна из-за того, что о таких осложнениях не сообщается. Эти инфекции, хотя и редко, имеют важное клиническое значение не только для пациентов, но и для хирургов. Они даже становятся причиной судебных тяжб из-за длительной болезни.

Несколько факторов связаны с инфекциями, связанными с сеткой. К ним относятся: —
1. Основной
2. Сопутствующие заболевания
3. Диабет
4. Иммуносупрессия
5. Ожирение
6.Курение


Сетки из нерассасывающихся полимеров наиболее часто используются в клинической практике. Учитывая тот факт, что абсорбируемые полимеры реже связаны с реакциями на инородные тела и адгезией, новые сетки изготавливаются с их комбинацией. Недавние исследования показали, что вес сетки и размер пор также влияют на реакции организма, связанные с сеткой. Тяжелые сетки имеют более высокую прочность на разрыв и прочнее легких сеток [6].Использование тяжелых сеток связано с увеличением количества осложнений и побочных эффектов, таких как образование свищей, спаек и боль [7,8]. Размер пор сетки также играет роль в безопасности и переносимости хирургических сеток. Чем больше пора, тем меньше вероятность серомы и инфекции, однако более крупная поровая сетка вызовет больше спаек и обструктивных осложнений [7-9].


В последних опубликованных исследованиях точный хирургический подход не оказывал значительного влияния на частоту отдаленных осложнений, включая инфекцию сетки.Некоторые авторы предположили, что лапароскопический доступ вызывает меньше послеоперационных осложнений, особенно при лапароскопической пластике вентральной грыжи, однако четких конкретных данных нет [10].


Микробиология сетчатой ​​инфекции включает Staphylococcus spp., Особенно Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. (включая стрептококки группы B). Также могут быть обнаружены грамотрицательные бактерии (в основном Enterobacteriaceae) и анаэробные бактерии (включая Peptostreptococcus spp.).Редко инфекции сетки вызываются Candida spp. или Mycobacterium spp [10].

Основная характеристика этих инфекций заключается в том, что они плохо поддаются лечению антимикробными препаратами.

В литературе интервал между герниопластикой и проявлением сетчатой ​​инфекции составляет от 2 недель до 39 месяцев. Присутствуют симптомы и признаки местного острого воспаления, включая сочетание боли, эритемы, болезненности, отека и повышения температуры. Также могут присутствовать системные признаки, такие как лихорадка, недомогание, озноб или озноб.Поздние и редкие проявления включают выделения из пазухи, внутрибрюшной абсцесс и остеомилит.

Учитывая масштабы этого осложнения, лучше всего предотвратить его у источника. Надо придерживаться строгой асептики. Реакция на инородное тело также во многом зависит от размера используемой сетки протеза [7].

Кроме того, были описаны четыре основных подхода к профилактике инфицирования сеткой.
а. Внутривенное периоперационное введение антимикробных средств. Хотя операции по пластике грыжи классифицируются как чистые операции, внутривенное введение антибиотиков в периоперационном периоде оказалось полезным
b.Рану можно промыть раствором, содержащим антибиотик, сразу после рассечения грыжевого мешка, а затем периодически, пока кожа не будет зашита. На модели на животных было показано, что этот подход подавляет адгезию бактерий к поверхности сетки, а также их рост.
г. Замачивание сетки антимикробными растворами, такими как ванкомицин (с пониженным содержанием MRSA), гентамицин или рифампицин.
г. Использование материала, помещенного перед сеткой, для медленной локальной доставки антимикробного агента или сетки, содержащей встроенные противомикробные агенты, для предотвращения бактериальной адгезии и колонизации.

Окончательных рекомендаций пока не сформулировано. Периоперационное введение соответствующих внутривенных антибиотиков доказало свою эффективность в снижении инфекций, связанных с сеткой, в различных исследованиях [12,13]. Эту стратегию следует использовать до тех пор, пока не появятся новые данные об альтернативных профилактических стратегиях. В настоящее время дополнительные стратегии, такие как использование коллагеновых тампонов с гентамицином и сеткой, лучше всего использовать для пациентов с высоким риском инфицирования.

Когда возникает инфекция, связанная с сеткой, предпочтительной стратегией лечения является комбинированный медикаментозный и хирургический подход, включающий внутривенные противомикробные препараты и хирургическое удаление сетки [14]. Монотерапия внутривенными антибиотиками обычно дает плохой результат. Описан консервативный подход с дренированием с внутривенным введением антибиотиков и орошением раны. Можно ожидать, что этот метод поможет излечить поверхностные инфекции, не затрагивающие непосредственно протез.Включение сеток (полипропилена и полиэстера, но не ePTFE) обычно можно увидеть через 3-4 недели. Иссечение необходимо только для изолированной сетки. Интегрированную сетку можно оставить как есть. В любом случае следует подозревать неполное удаление сетки при наличии стойких или повторяющихся симптомов и / или признаков инфекции сетки.

Удаление инфицированной сетки обычно не приводит к рецидиву грыжи, поскольку остается достаточно фиброзных рубцов [15]. То же самое и в нашем случае.

4. Заключение


Сетчатые инфекции, хотя и редко, встречаются и вызывают значительную заболеваемость. Клиницисты должны незамедлительно рассмотреть возможность инфицирования сетки у любого пациента, перенесшего операцию по пластике грыжи с использованием сетки, и у которого есть лихорадка или симптомы и / или признаки инфекции брюшной стенки. В литературе нет достаточных данных о конкретных факторах риска таких инфекций. Еще предстоит выяснить, влияет ли хирургическая техника, использованная для восстановления грыжи, или конкретный тип имплантированной сетки на скорость развития инфекции, связанной с сеткой.Для предотвращения инфекций, связанных с сеткой, рекомендуется строгая асептика с разумным использованием антибиотиков. Подход, сочетающий медикаментозное и хирургическое лечение, необходим в случаях, когда возникает сетчатая инфекция. На данный момент нет опубликованных отчетов о сравнительных испытаниях различных схем противомикробного лечения для лечения инфекций, связанных с сеткой. Следовательно, нельзя дать однозначных рекомендаций относительно предпочтительной стратегии лечения. Однако терапия должна как минимум включать покрытие стафилококка.Основным методом лечения остается полное удаление сетки с дренированием абсцесса.

Ссылки


  1. Usher FC, Ochsner J, Tuttle LL., Jr. Использование сетки Marlex при пластике послеоперационных грыж. Am Surg.1958; 24: 969–974.
  2. Vrijland WW, van den Tol MP, Luijendijk RW, Hop WC, Busschbach JJ, de Lange DC, et al. Рандомизированное клиническое исследование первичной паховой грыжи без использования сетки в сравнении с пластикой сеткой. Br J Surg, 2002; 89: 293–297.
  3. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM.Герниопластика без натяжения. Am J Surg, 1989; 157: 188–193.
  4. Гилберт А.И., Фелтон LL. Инфекция при герниопластике паховой грыжи с применением биоматериалов и антибиотиков. Surg Gynecol Obstet. 1993; 177: 126–130.
  5. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. Безопасность пластики сетки при первичных паховых грыжах: результаты 3019 операций из пяти различных хирургических источников. Am Surg. 1992; 58: 255–257.
  6. Hollinsky C, Sandberg S, Koch T, Seidler S. Биомеханические свойства легких и тяжелых сеток для лапароскопической пластики паховой грыжи и их влияние на частоту рецидивов.Surg Endosc. 2008; 22: 2679–2685. DOI: 10.1007 / s00464-008-9936-6.
  7. Klosterhalfen B, Junge K, Klinge U. Концепция легкой и большой пористой сетки для герниопластики. Эксперт Rev Med Devices. 2005; 2: 103–117.doi: 10.1586 / 17434 440.2.1.103.
  8. Miller K, Junger W. Образование кожно-подвздошной фистулы после лапароскопической пластики грыжи полипропиленовой сеткой. Surg Endosc. 1997; 11: 772–773. DOI: 10.1007 / s0046 49

    8.

  9. Хорстманн Р., Хеллвиг М., Классен С. и др.Влияние количества полипропилена на функциональный результат и качество жизни после пластики паховой грыжи методом ТАПП с использованием чистых, смешанных сеток и сеток с титановым покрытием. Мир J Surg. 2006; 30: 1742–1749. DOI: 10.1007 / s002 68-005-0242-3.
  10. Родриго Гонсалес, Эдвард Мейсон, Титус Дункан, Рассел Уилсон, Брюс Дж. Рэмшоу. Лапароскопическое или открытое лечение пупочной грыжи, JSLS. Октябрь-декабрь 2003 г .; 7 (4): 323–328.
  11. Тейлор С.Г., О’Дуайер П.Дж. Хронический паховый сепсис после паховой герниопластики без натяжения.Br J Surg.1999; 86: 562–565.
  12. Кузу М.А., Хазинедароглу С., Долалан С., Озкан Н., Ялчин С., Эркек А.Б. и др. Профилактика инфекции области хирургического вмешательства после открытого протезирования паховой грыжи: эффективность парентеральной или пероральной профилактики амоксициллин-клавулановой кислотой в рандомизированном клиническом исследовании. Мир J Surg. 2005; 29: 794–799.
  13. Yerdel MA, Akin EB, Dolalan S, Turkcapar AG, Pehlivan M, Gecim IE, et al. Влияние однократной профилактической дозы ампициллина и сульбактама на инфекцию раны после пластики паховой грыжи без натяжения полипропиленовой сеткой: рандомизированное двойное слепое проспективное исследование.Ann Surg. 2001; 233: 26–33.
  14. Tolino MJ, Tripoloni DE, Ratto R, Garcia MI. Инфекции, связанные с протезированием грыж брюшной стенки: патология, лечение и результаты. Грыжа. 2009; 13: 631–637
  15. Bellon JM, Bujan J, Contreras L, Hernando A, Jurado F. Макрофагальная реакция на экспериментальную имплантацию полипропиленовых протезов. Eur Surg Res. 1994; 26: 46–53.

Ведение острого панкреатита: от хирургии до интервенционной интенсивной терапии

В последние годы лечение тяжелого острого панкреатита перешло от раннего хирургического лечения к интенсивной интенсивной терапии.Хотя на ранней стадии лечение является консервативным, хирургическое вмешательство может быть рассмотрено на более поздней стадии заболевания. Хирургическая обработка раны по-прежнему является «золотым стандартом» для лечения инфицированного панкреатического некроза и перипанкреатического некроза. Достижения в области радиологической визуализации, новые разработки в интервенционной радиологии и другие вмешательства с минимальным доступом произвели революцию в лечении многих хирургических состояний за последние десятилетия. Несколько режимов интервенционной терапии, включая эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP) и сфинктеротомию, тонкоигольную аспирацию для бактериологии (FNAB), чрескожный или эндоскопический дренаж скоплений перипанкреатической жидкости, псевдокист и поздних абсцессов, а также селективную ангиографию и катетер-направленную эмболизацию острой Связанные с панкреатитом кровотечения хорошо зарекомендовали себя в качестве диагностических и терапевтических стандартов при лечении острого панкреатита.В результате недавних технических усовершенствований в интервенционной терапии и минимально инвазивной хирургии у отдельных пациентов удалось успешно вылечить даже инфицированный панкреонекроз. Однако техническая осуществимость не отменяет здравого клинического суждения. Мы должны проявлять осторожность при применении новых технологий в отсутствие хорошо спланированных клинических испытаний. Таким образом, минимально инвазивная хирургия и интервенционная терапия инфицированного некроза должны быть ограничены клиническими испытаниями и конкретными показаниями у пациентов, которые находятся в критическом состоянии и в других отношениях непригодны для традиционной хирургии.

ВВЕДЕНИЕ

В последние десятилетия методы лечения острого панкреатита были неоднозначными, варьируясь от консервативного медицинского подхода, с одной стороны, до агрессивного хирургического подхода, с другой. За последнее десятилетие значительно улучшились знания о естественном течении и патофизиологии острого панкреатита. 1– 4 Клиническое течение острого панкреатита варьирует от легкой преходящей формы до тяжелой некротической болезни.Большинство эпизодов острого панкреатита (80%) протекают легко и проходят самостоятельно, спонтанно проходят в течение 3-5 дней. Пациенты с легким панкреатитом хорошо поддаются медикаментозному лечению, и им требуется немного больше, чем внутривенная инфузия и обезболивание. 5 Напротив, тяжелый панкреатит определяется как панкреатит, связанный с органной недостаточностью и / или местными осложнениями, такими как некроз, образование абсцесса или псевдокисты. Тяжелый панкреатит наблюдается в 15–20% всех случаев. 6, 7

Обычно тяжелый панкреатит развивается в две фазы.Первые две недели после появления симптомов характерны синдром системной воспалительной реакции (SIRS). Считается, что высвобождение провоспалительных медиаторов способствует патогенезу легочной, сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, связанной с ССВО. 8– 10 Параллельно в течение первых четырех дней после появления симптомов в полной мере развивается некроз поджелудочной железы. 11 Хотя ССВО на ранней стадии тяжелого панкреатита может быть обнаружено при отсутствии значительного панкреонекроза, у большинства пациентов с тяжелой ранней органной дисфункцией некроз поджелудочной железы будет обнаружен при компьютерной томографии (КТ). 3, 12 Позднее ухудшение органной дисфункции чаще всего происходит на второй-третьей неделе после госпитализации, 11 и обычно является результатом вторичной инфекции панкреатического или перипанкреатического некроза. Сегодня инфекция панкреонекроза по-прежнему является основным фактором риска полиорганной недостаточности, связанной с сепсисом, и основным опасным для жизни осложнением тяжелого острого панкреатита. 4, 13, 14 Инфекция панкреонекроза наблюдается у 40–70% пациентов с некротизирующей болезнью. 11 Риск инфекции увеличивается с увеличением степени интра- и внепанкреатического некроза. 14 Лечение острого панкреатита на двух стадиях заболевания различается. В последние годы лечение тяжелого острого панкреатита перешло от ранней хирургической обработки раны / некросэктомии к агрессивной интенсивной медицинской помощи. 6, 15– 17 Хотя лечение консервативное на ранней стадии заболевания, хирургическое вмешательство следует рассматривать на второй стадии.

Достижения в области радиологической визуализации, новые разработки в интервенционной радиологии и другие вмешательства с минимальным доступом произвели революцию в лечении многих хирургических состояний за последние десятилетия. Сегодня рекомендуется лечить тяжелый острый панкреатит в специализированных отделениях с многопрофильным опытом, доступным на месте, включая специалистов по интенсивной терапии, интервенционных эндоскопистов, диагностических и интервенционных радиологов и хирургов. 5, 6, 15 Учитывая недавние улучшения в режимах интервенционной терапии, в этой статье рассматривается роль хирургии и интервенционной интенсивной терапии в лечении тяжелого острого панкреатита в настоящее время.

ВЕДЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА

Наиболее значительным изменением клинического течения острого панкреатита за последнее десятилетие стало снижение общей смертности примерно до 5%, а от тяжелых случаев до 10–20%. 13, 17– 20 Несмотря на снижение общей смертности при тяжелом панкреатите, процент ранней смертности от этого заболевания отличается от менее 10% до 85% в разных центрах и странах. 3, 8, 12, 13, 21 Столь широкий разброс ранней смертности может частично объясняться различиями в системах здравоохранения, социально-экономическими проблемами, отбором пациентов или схемами направления в специализированные отделения.

Первоначальное лечение пациентов с острым панкреатитом преследует две основные цели. Первый — обеспечить поддерживающую терапию и лечить конкретные осложнения, которые могут возникнуть. Второй — ограничить как тяжесть воспаления и некроза поджелудочной железы, так и системную воспалительную реакцию, специально прервав их патогенез.Из-за высокой смертности раннее хирургическое вмешательство у этих пациентов не играет роли. 22

Принято считать, что все пациенты с признаками острого панкреатита средней и тяжелой степени должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии и направлены в специализированные центры для получения максимальной поддерживающей терапии. 5, 6, 15 Поскольку в любой момент могут развиться осложнения, необходимы частая переоценка и постоянный мониторинг. Наиболее важной поддерживающей терапией является адекватная и своевременная жидкостная реанимация с внутривенными жидкостями и дополнительным кислородом с широкими показаниями для вспомогательной или контролируемой вентиляции, чтобы гарантировать оптимальный транспорт кислорода. 6, 15, 23, 24

Инфекция при панкреатите — вторичное явление. Имеющиеся данные указывают на то, что бактерии из желудочно-кишечного тракта перемещаются в некротические ткани. Поскольку развитие некроза в настоящее время невозможно предотвратить, обоснование использования профилактических антибиотиков при тяжелом панкреатите состоит в том, чтобы предотвратить инфицирование некрозом поджелудочной железы. 6, 15, 25 Доказательства эффективности профилактических антибиотиков в снижении септических осложнений и смертности от некротизирующего панкреатита были продемонстрированы в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. 26, 27 На сегодняшний день ингибирование любого известного патогенетического шага (то есть октреотида, габексата мезилата, лексипафанта) не привело к эффективному снижению смертности или увеличению долгосрочной выживаемости при тяжелом остром панкреатите. 8, 28– 30 Таким образом, лечение острого панкреатита все еще симптоматическое, и в настоящее время нет специальных лекарств.

Однако существует причинная терапия тяжелого желчного панкреатита с ретинированным камнем, билиарного сепсиса или механической желтухи. 6, 15 Хотя нет четкого консенсуса по всем показаниям для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической сфинктеротомии (ЭС), 31– 33 общепринято и хорошо известно, что они показаны при острой холангит и / или механическая желтуха. В этих условиях при раннем применении ERCP и ES улучшают симптомы и прогрессирование заболевания. 6, 15 Напротив, открытая холецистэктомия с исследованием наддуоденального желчного протока и введением Т-образной трубки является неприемлемой неотложной процедурой у пациентов с тяжелым панкреатитом, связанным с желчными камнями. 34 Хотя коморбидность является основным предопределителем исхода холецистэктомии, этот фактор не применяется к использованию ERCP и ES. 35

«Хирургия мало пригодна для раннего лечения острого панкреатита. Интервенционная эндоскопия со сфинктеротомией показана при остром холангите и / или механической желтухе при остром панкреатите, связанном с желчными камнями »

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Сегодня больше пациентов переживают первую фазу тяжелого острого панкреатита из-за улучшений в области интенсивной терапии, что увеличивает риск позднего сепсиса. 13, 36, 37 Несомненно, инфекция поджелудочной железы является основным фактором риска некротического панкреатита с точки зрения заболеваемости и смертности во второй фазе заболевания. Смертность пациентов с инфицированным панкреонекрозом превышает 20%, и до 80% летальных исходов при остром панкреатите связаны с септическими осложнениями. 6, 11, 38 Напротив, смертность от стерильного некроза низка и обычно успешно лечится консервативным подходом, хотя при поздних осложнениях или стойком тяжелом панкреатите может потребоваться хирургическое вмешательство (таблица 1). 6, 13, 19, 39 Хотя отчеты показали, что некоторые отдельные случаи острого панкреатита с положительным результатом тонкоигольной аспирации можно лечить без хирургического вмешательства, консервативное лечение пациентов с инфицированным некрозом и полиорганной недостаточностью связано со смертностью до 100%. 40 Существует общее мнение, что инфицированный некроз является показанием для хирургического лечения или интервенционного дренирования (таблица 1). 6, 15

Стол 1

Показания к хирургическому лечению острого некротического панкреатита

«Инфицированный панкреонекроз — показание к операции или интервенционному дренированию»

ДИАГНОСТИКА ЗАРАЖЕННОГО НЕКРОЗА

Дифференциация стерильного и инфицированного некроза имеет важное значение для лечения острого панкреатита.Это требует прямого КТ-доказательства забрюшинного газа или положительного результата аспирации тонкой иглой для бактериологического (FNAB) панкреатического или перипанкреатического некроза. 6, 15, 41, 42 Последний зарекомендовал себя как точный, безопасный и надежный метод выявления инфицированного некроза. 41– 44 Он может управляться либо КТ, либо УЗИ и показан пациентам с некрозом, подтвержденным КТ, и клиническими признаками сепсиса. 6, 15

«Тонкоигольная аспирация для бактериологии (FNAB) показана пациентам с некротизирующим панкреатитом и синдромом сепсиса для дифференциации стерильного и инфицированного некроза»

ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННОГО НЕКРОЗА

При хирургическом лечении уровень смертности пациентов с инфицированным панкреонекрозом может быть снижен примерно до 20% в различных специализированных центрах. 13, 18– 20 Таким образом, при развитии инфекции терапевтический подход должен быть направлен на механическое удаление инфицированной некротической ткани. В последние годы было исследовано несколько альтернатив традиционным открытым хирургическим доступам, и абсолютная необходимость хирургического вмешательства при инфицированном некрозе была поставлена ​​под сомнение.

ВРЕМЯ НЕКРОСЭКТОМИИ

Пациенты с тяжелым некротическим панкреатитом могут перейти в критическое состояние в течение нескольких часов или дней после появления симптомов.Много лет назад раннее хирургическое вмешательство было предпочтительным при наличии системных осложнений со стороны органов. Смертность до 65% была описана при раннем хирургическом вмешательстве при тяжелом панкреатите, что ставит под сомнение пользу хирургического вмешательства в течение первых дней после появления симптомов. 17, 22, 45 В единственном проспективном рандомизированном исследовании, сравнивающем раннюю (в течение 72 часов после появления симптомов) с поздней (не менее 12 дней после появления симптомов) резекцию / санацию поджелудочной железы у пациентов с тяжелым панкреатитом, уровень смертности составил 56 % и 27% соответственно. 22 Исследование было прекращено из-за опасений по поводу очень высокой смертности при раннем хирургическом вмешательстве. Сегодня существует общее мнение, что хирургическое вмешательство при тяжелом панкреатите должно проводиться как можно позже. 6, 15 Согласовано, что с третьей по четвертую неделю после начала заболевания обеспечиваются оптимальные операционные условия с хорошо разграниченной некротической тканью, что ограничивает объем операции чистой обработкой раны и только одним единичным вмешательством. Такой подход снижает риск кровотечения, сводит к минимуму потерю жизненно важных тканей, связанную с хирургическим вмешательством, и, таким образом, снижает эндокринную и экзокринную недостаточность поджелудочной железы.Только в случае доказанного инфицированного некроза или при наличии редких осложнений, таких как массивное кровотечение или перфорация кишечника, может быть выполнено раннее хирургическое вмешательство. 6

«Хирургическую некрэктомию следует отложить на третью или четвертую неделю после начала острого панкреатита»

МЕТОДЫ НЕКРОСЭКТОМИИ

Стандартное хирургическое лечение

Цель состоит в том, чтобы контролировать очаг, чтобы избежать дальнейших осложнений, остановив развитие инфекции и высвобождение провоспалительных медиаторов.Общепризнанный принцип хирургического лечения включает органосохраняющий подход, который включает в себя санацию и максимальное послеоперационное удаление забрюшинного мусора и экссудата. Было предложено четыре основных метода: (1) некрэктомия в сочетании с открытой упаковкой 46 ; (2) плановые этапные повторные лапаротомии с повторным лаважем 47 ; (3) закрытый непрерывный лаваж малого мешка и забрюшинного пространства 48, 49 ; и (4) закрытая упаковка. 19

Некрэктомия традиционно выполнялась открытым способом. Технические подробности описаны в другом месте. 16 Адекватная обработка раны обычно достигается за один визит в операционную. Хотя некрэктомия выполняется более или менее идентично, эти четыре метода различаются тем, как они обеспечивают каналы выхода для дальнейшего удаления шлаков и инфицированного мусора. В руках опытных хирургов уровень смертности ниже 15% был описан для всех четырех методов: (1) открытая упаковка 18, 46, 50, 51 ; (2) повторные лапаротомии 20, 47 ; (3) закрытая упаковка 19 ; (4) закрытый непрерывный лаваж 13, 48, 49, 51, 52 (таблица 2).

Стол 2

Результат различных методик открытой некрэктомии

Первые два метода, «открытая упаковка» 18, 46, 50 и «плановые поэтапные повторные лапаротомии» 20, 47 , имеют общее то, что они требуют проведения нескольких повторных лапаротомий перед окончательным закрытием. живота. Хотя частота повторного внутрибрюшного сепсиса значительно снизилась по сравнению с однократной некрэктомией, послеоперационная заболеваемость оставалась высокой.Существует положительная корреляция между повторными хирургическими вмешательствами и заболеваемостью, включая желудочно-кишечный свищ, стеноз выходного отверстия желудка, послеоперационную грыжу и местное кровотечение. Таким образом, эти две процедуры следует рассматривать только в редких случаях, когда показана ранняя обработка раны. Два других метода, некрэктомия и последующий закрытый непрерывный лаваж малого мешка 13, 52 и «закрытая упаковка», 19 , подразумевают послеоперационный метод постоянного удаления остаточного панкреонекроза.Следовательно, повторная лапаротомия часто не требуется. Таким образом снижается послеоперационная заболеваемость, особенно процент желудочно-кишечных свищей и послеоперационных грыж (таблица 3). Результаты двух последних хирургических стратегий в отношении заболеваемости, повторных лапаротомий и смертности сопоставимы и, таким образом, зависят от предпочтений хирурга. Наиболее часто применяемый подход — закрытый лаваж очищенной полости, впервые описанный Beger и др. в 1982 г. (рис. 1, 2). 49

Таблица 3

Осложнения различных методик открытой некрэктомии

Рисунок 1

Закрытый лаваж очищенной полости. Малый мешок открывается, а большой сальник разделяется рядом с желудочно-сальниковыми сосудами. Вводятся четыре катетера (по два с каждой стороны) для послеоперационного непрерывного лаважа малого мешка. Кончик катетеров помещается в хвосте поджелудочной железы и позади нисходящей ободочной кишки, а также в головке железы и позади восходящей ободочной кишки.

Рисунок 2

Закрытый лаваж очищенной полости. Меньший мешок закрывают путем пришивания большого сальника к поперечной ободочной кишке для проведения закрытого послеоперационного лаважа.

Различный успех, о котором сообщают группы, использующие очевидно похожие подходы, иллюстрирует трудности в сравнении различных или развивающихся техник, применяемых по всему миру. Средняя летальность большинства методик составляет 15–25%.Однако смертность у пациентов с установленной полиорганной недостаточностью еще выше. 50 В отсутствие рандомизированных исследований невозможно определить скрытые эффекты таких факторов, как характер направления к специалистам, отбор пациентов, сопутствующие заболевания, предоперационное чрескожное ведение и показания к операции в рамках литературы.

«Органосохраняющая некрэктомия — хирургический метод выбора при лечении инфицированного панкреатического и перипанкреатического некроза.Низкая заболеваемость техник, которые обеспечивают послеоперационные каналы выхода для дальнейшего удаления шлаков и инфицированного мусора (непрерывный послеоперационный лаваж, закрытая тампонажная ткань) »

Минимально инвазивные процедуры обработки инфицированного некроза

Высокая смертность от инфицированного панкреонекроза, несмотря на хирургическое вмешательство, привела к разработке нескольких минимально инвазивных методов, включая радиологическую, эндоскопическую и минимально инвазивную хирургию в качестве альтернативных процедур.Обоснование состоит в том, чтобы свести к минимуму пери- и послеоперационный стресс у пациентов с сепсисом в критическом состоянии, страдающих полиорганной недостаточностью. Таким образом, показания к вмешательству могут быть распространены на пациентов, которые в остальном не подходят для хирургического вмешательства, хотя это не оценивалось в систематических сравнениях. Кроме того, эти методы могут использоваться для первоначального контроля сепсиса и отсрочки операции для лучшего демаркации некротической ткани.

Дренаж чрескожный

Интервенционные методы становятся все более важными в последние годы из-за повсеместной доступности компьютерной томографии и ультразвукового исследования.В 1998 г. Freeny и др. впервые сообщили о группе пациентов с инфицированным острым некротизирующим панкреатитом, у которых дренировали исключительно с помощью чрескожного катетерного дренажа под контролем КТ. 53 Более ранние отчеты касались других инфекционных осложнений острого панкреатита, 54 , включая инфицированные скопления жидкости поджелудочной железы, псевдокисты или абсцессы, по классификации Международного симпозиума по острому панкреатиту в Атланте. 7

Freeny et al. 53 разработали технику чрескожного дренирования, которая не только пассивно дренировала инфицированный некроз, но и включала некрэктомию путем добавления агрессивной ирригации через чрескожные катетеры большого диаметра (28 F).Были пролечены 34 пациента с некротизирующим панкреатитом и неконтролируемым сепсисом. В среднем для удаления некротического материала требовалось три отдельных участка катетера на пациента и четыре смены катетера на пациента. Операции на поджелудочной железе удалось избежать у 16 ​​пациентов (47%), сепсис удалось контролировать у 25 пациентов (74%). Хотя девяти из последней группы потребовалось плановое хирургическое вмешательство, хирургической процедуры можно было успешно избежать у пациентов в критическом состоянии до стабилизации состояния. Чрескожный дренаж оказался неэффективным у девяти пациентов, которым потребовалось хирургическое вмешательство для контроля сепсиса или кровотечения (26%).Общая летальность составила 12%. Все эти четыре пациента были в критическом состоянии с полиорганной недостаточностью, кровотечением или шоком. Рецептом успеха в этой серии исследований была приверженность интервенционных радиологов (с частыми ежедневными катетерными вмешательствами: 146 замен катетера, длительный дренаж 25–152 дней, без осложнений) и улучшение техники, которая позволила провести чрескожную некрэктомию. Однако пациенты с некрозом центральной железы, у которых часто наблюдается разрыв средней части главного панкреатического протока, приводящий к свищу, плохо реагировали на чрескожное дренирование в серии из Сиэтла (излечение в 4/14 (28%) и борьба с сепсисом). в 50%).

Радиологический подход был доведен до предела Гмейнвизером и его коллегами. 55 Они объединили чрескожную ретроперитонеальную некрэктомию, фрагментацию некротической ткани поджелудочной железы и перипанкреатической ткани с помощью петлевого катетера и корзин Дормии, непрерывное промывание полости и повторную бронхоскопическую визуализацию полости с чрескожной блокадой разрыва протока поджелудочной железы для успешного лечения и предотвращения операция у молодого человека с инфицированным некрозом, который категорически отказался от рекомендованной хирургической процедуры.

Эта же группа создала метод лечения пациентов, страдающих инфицированным некрозом, в первую очередь чрескожно, когда присутствовали признаки сепсиса и интенсивная терапия была безуспешной. Катетеры большого диаметра 20–28 F были помещены под контролем КТ и рентгеноскопии, как правило, забрюшинным доступом с левой стороны (рис. 3). Под контролем рентгеноскопии некротический и твердый материал фрагментировали и активно удаляли с помощью аспирации, ловушек и щипцов, используя отрывные листы (рис. 4).Непрерывный лаваж проводился с использованием до 12 литров раствора NaCl в день, а также ежедневно выполнялась ручная аспирация твердого материала. 56 Двадцать пять из 29 пациентов, пролеченных этим методом, были успешно излечены от сепсиса, и только троим потребовалась дальнейшая плановая операция в более позднее время. 57 Более того, частота осложнений, связанных с вмешательством, была очень низкой (таблица 4). Девять пациентов, получавших этот метод чрескожной некрэктомии, были повторно обследованы после среднего периода наблюдения в 30 месяцев в отношении качества жизни, морфологии, а также эндокринной и внешнесекреторной функции поджелудочной железы. 58 Все пациенты были в хорошем общем состоянии с точки зрения качества жизни. Только 2/9 (22%) пациентов имели изменения морфологии от умеренных до заметных, наблюдаемые на КТ. Внешнесекреторная дисфункция от легкой до умеренной наблюдалась у 5/8 (63%) пациентов, а серьезное ограничение внешнесекреторной функции поджелудочной железы — у 2/8 (25%). Пероральный тест на толерантность к глюкозе был нормальным у 3/6 (50%) пациентов. Один пациент с диабетом в тесте на толерантность к глюкозе имел ранее существовавший диабет типа II, требующий инсулиновой терапии с момента начала острого панкреатита.У 3/9 (33%) пациентов пероральный тест на толерантность к глюкозе не проводился из-за известного ранее существовавшего диабета.

Стол 4

Результат чрескожного или эндоскопического дренирования

Рисунок 3

(A – D) Чрескожная некрэктомия у 50-летнего мужчины с некротизирующим панкреатитом, вызванным злоупотреблением алкоголем. (A) Компьютерная томография (КТ) перед терапией выявила острый некротизирующий панкреатит с типичными симптомами, такими как скопление перипанкреатической жидкости и некроз поджелудочной железы.(B) После размещения трех катетеров 16 F под контролем КТ был применен контраст: дефекты заполнения представляют собой твердую некротическую ткань. Кроме того, между некротической полостью и желудком был свищ, на что указывало контрастное вещество в желудке. (C) После чрескожного удаления некротической ткани полость уменьшилась в размерах и продемонстрировала лишь несколько небольших дефектов наполнения. (D) КТ через три года после некрэктомии: нормальный вид головки поджелудочной железы. Тело и хвост поджелудочной железы не могут быть очерчены, что приводит к анатомической ситуации, например, после левой хирургической панкреатэктомии.

Рисунок 4

(A – C) Некроз тела и хвоста поджелудочной железы: после установки отрывного листа 20 F для некрэктомии были вставлены петлевой катетер и корзина Dormia (A). После некрэктомии некротическая полость была уменьшена без каких-либо дефектов наполнения, которые представляли бы остаточный некроз (B). Макроскопически некротическая ткань была удалена с использованием чрескожной некрэктомии (C), описанной Mann et al. 56

Еще одна серия катетерной обработки инфицированного некроза с несколько иной техникой была опубликована Echenique и его коллегами. 59 Используемые катетеры были меньше (14–16 F), но использовались корзины для извлечения камней и проводники с гибкими наконечниками, чтобы разбивать обломки на более мелкие части. Все 20 пациентов с инфицированным некрозом прошли лечение успешно с учетом клинического течения и внешнего вида поражения. Операции удалось избежать, и смерть не наступила.Потребовалось от 7 до 32 (в среднем 17) эпизодов хирургической обработки раны, которые начинались в стационаре и продолжались в амбулаторных условиях. Свищи развились у 10 человек (50%; три — в кишечник, у семи — в проток поджелудочной железы). Однако все пациенты, включенные в это испытание, были гемодинамически стабильными, несмотря на наличие инфицированного некроза. С тех пор было опубликовано несколько других серий, в которых сообщается о различных показателях успеха (таблица 4). 60– 62 Опять же, почти невозможно сравнить эти результаты с имеющимися данными о хирургических результатах, вторичных по отношению к неоднородности отбора пациентов в различных сериях.Учитывая предвзятость публикации в отношении так называемых «отрицательных исследований», следует сделать вывод, что чрескожное дренирование инфицированного панкреонекроза — это вариант, который работает в руках некоторых очень преданных своему делу специалистов, но, вероятно, не является методом, который можно рекомендовать для рутинного использования. где угодно. Таким образом, «можно делать» следует отделить от «следует делать». Это может сыграть роль временной меры для преодоления критического раннего периода после начала острого панкреатита и более позднего оптимального момента времени для определенного вмешательства. 61, 63, 64

Эндоскопическая терапия

Успешное эндоскопическое дренирование симптоматического стерильного или инфицированного панкреонекроза было сообщено Baron et al. еще в 1996 году. 65 Примененный метод был первоначально описан для неосложненных псевдокист. Несколько трансгастральных или трансдуоденальных дренажных катетеров (10 F) и назопанкреатический ирригационный зонд были эндоскопически вставлены в забрюшинное пространство для выполнения некрэктомии.Промывание продолжалось до рассасывания сбора. В этом первом отчете для разрешения проблемы требовалось 2–4 процедуры, а средняя продолжительность катетера составляла 19 дней. Успешное удаление некроза было достигнуто более чем у 80% без летального исхода. Однако у большинства пролеченных пациентов не было инфицированного некроза, а были скопления остаточной жидкости с мусором. Почти 40% были вторично инфицированы ятрогеном при эндоскопии. Более того, у 45% пациентов наблюдались серьезные осложнения, включая серьезное кровотечение и перфорацию желудка (таблица 4).Кроме того, стоит отметить, что до 60% этих пациентов, успешно дренированных, в последующие два года разработали дополнительные коллекции. 66 Таким образом, эта серия подтвердила, что при некрозе дренирование необходимо сочетать с какой-либо формой хирургического удаления некротического материала. В 1999 году Baron и Morgan описали успешное размещение чрескожных эндоскопических трубок для еюностомии через трубку PEG, а затем через трансжелудочный тракт в некротические скопления поджелудочной железы для орошения в двух случаях. 67 Теоретические преимущества этого метода заключаются в том, что, с одной стороны, он устраняет необходимость в неудобных назопанкреатических катетерах, а с другой стороны, не вызывает побочных эффектов, наблюдаемых после чрескожного дренирования, включая раздражение кожи и внешние свищи поджелудочной железы. 67

Хотя эндоскопический дренаж может быть применим у некоторых пациентов с некротизирующим панкреатитом, только несколько центров использовали эту технику. Результаты в отношении инфицированного некроза являются лишь анекдотическими, опыт использования этого метода ограничен, а междисциплинарных сравнительных данных не существует.

Малоинвазивные процедуры

Достижения в лапароскопических технологиях и инструментах позволяют использовать минимально инвазивные методы лечения заболеваний поджелудочной железы и теоретически снизить хирургический стресс у уже ослабленного пациента.

Еще в 1996 году Gagner описал лапароскопическую санацию и некрэктомию для лечения некротизирующего панкреатита с помощью трех различных малоинвазивных подходов: (1) трансжелудный дренаж, (2) ретрогастральная ретроколическая обработка и (3) полная ретроперитонеоскопическая техника. 68 С тех пор несколько групп применяли множество различных техник в поисках наиболее легкого доступа к некротическим массам в забрюшинном пространстве.

Лапароскопический трансжелудочный доступ подобен эндоскопическому доступу и в чем-то идентичен подходу с использованием ПЭГ для доступа к желудку. 67 Имеется несколько сообщений о случаях, в которых описывается успешная лапароскопическая трансгастральная некрэктомия поджелудочной железы по поводу инфицированного некроза, и предлагается эффективная обработка раны и внутренний дренаж у отдельных пациентов с этим минимально инвазивным подходом. 69 Однако о более крупных сериях не сообщалось.

Другие подходили к инфицированному некрозу с помощью стандартной лапароскопии, сочетая некрэктомию со спленэктомией и холецистэктомией. 70 Zhu et al опубликовали свой опыт лапароскопического доступа у 10 пациентов. Несмотря на то, что в них были включены пациенты с острым геморрагическим и некротизирующим панкреатитом без инфекции, которые вообще не нуждались в хирургическом вмешательстве, их летальность составила 10%. 71 Поскольку почти каждая процедура может быть выполнена лапароскопически, этот подход не оценивался ни в одном более крупном исследовании или проспективных рандомизированных исследованиях. Теоретический риск — распространение инфекции в брюшную полость, дальнейшие интраоперационные трудности в случае повторных операций и повышенный риск эрозий кишечного тракта.

В конце 1980-х годов для устранения этих недостатков использовался открытый забрюшинный доступ с люмботомией. 72– 74 Этот открытый подход позволил исследовать поджелудочную железу и вручную удалить инфицированный некроз.Хотя показатели смертности для этого забрюшинного доступа выгодно сравниваются с историческими контрольными данными в тех же больницах, метод не получил популярности из-за высокого уровня осложнений. В трех сериях смертность варьировала от 20% до 33%, а местные осложнения, в основном кишечные свищи и кровотечения, наблюдались в 20-50%. Fagniez и др. сообщили о серьезных заболеваниях, включая кишечный свищ (45%), кровотечение (40%) и некроз толстой кишки (15%). Таким образом, основным недостатком этого открытого забрюшинного доступа является его узость и слепота в отношении риска повреждения внутренних органов и сосудов.Однако улучшение КТ в последние годы с ее точной информацией о местонахождении некротической ткани облегчает прямой забрюшинный доступ. Фактически, Nakasaki и др. сообщили об успешном лечении инфицированного некроза забрюшинной лапаротомией даже у пациентов, которым потребовались повторные операции после лапаротомии (таблица 5). 75

Таблица 5

Исход забрюшинной лапаростомии (открытая операция)

В последние годы были разработаны малоинвазивные методы, использующие теоретические преимущества забрюшинного доступа. 68, 76 Большинство групп, которые сегодня применяют малоинвазивную хирургию по поводу инфицированного некроза, используют этот забрюшинный доступ. 76– 81 Несмотря на небольшие различия в применяемых методах, их объединяет то, что инфицированный некроз забрюшинного пространства доступен при эндоскопической визуализации с последующей некрэктомией и лаважем. Эти методы включают либо интраоперационную дилатацию чрескожного дренажного тракта, которая применялась с помощью ультразвука или КТ перед операцией, либо прямой доступ к инфекции с помощью ретроперитонеоскопа.В зависимости от локализации инфекционной ткани доступ может быть получен с левого или правого бока и по одному или нескольким путям. Хотя сначала этот метод использовался у пациентов после лапаротомии в качестве повторной операции, сейчас он даже рекомендуется в качестве основного подхода у некоторых пациентов. 77, 79, 80

Несколько отчетов показывают, что этот метод применим и может успешно лечить некоторых пациентов с инфицированным некрозом. Результаты в отношении смертности и заболеваемости в более крупных сериях, опубликованных на сегодняшний день, представлены в таблице 6.Заболеваемость колеблется от 30% до 60%, показатель успешности полной некрэктомии — от 60% до 100%, а смертность в этих сериях — от 0% до 27%. Хотя это, кажется, поддерживает мнение о том, что лапароскопическая вспомогательная некрэктомия является безопасной альтернативой открытой некрэктомии, данные следует интерпретировать с осторожностью. Сначала очевидно, что во всех исследованиях проводился тщательный отбор случаев, и очевидно, что пациентов нельзя сравнивать с пациентами, получавшими серию открытых операций.В самой большой опубликованной к настоящему времени серии 80 только 24 из 45 пациентов были пролечены минимально инвазивной ретроперитонеальной некрэктомией поджелудочной железы. В других случаях открытая операция была выполнена по следующим причинам: отсутствие безопасного пути доступа к забрюшинному проводнику, наличие дополнительных внутрибрюшных осложнений, обширное параколическое некротическое расширение или мультифокальные некротические очаги. Более того, три из 24 попыток минимально инвазивных процедур не могли быть предприняты по техническим причинам, а еще пять требовали открытого хирургического вмешательства после сепсиса или кровотечения после первоначального минимально инвазивного доступа.Таким образом, только 35% (16 из 45) всех пациентов, подвергшихся некрэктомии, были подходящими кандидатами для ретроперитонеоскопической техники. Хотя доля пациентов, перенесших малоинвазивную некрэктомию, со временем увеличивается с опытом работы в центрах, 77, 80 многие пациенты не получат успешного лечения этим методом. Дополнительным недостатком является необходимость повторения процедур и, как следствие, увеличение продолжительности пребывания в больнице с помощью малоинвазивных процедур. 76, 80 Это контрастирует с результатами открытых методов, которые предполагают послеоперационный метод непрерывного удаления остаточного панкреонекроза для достижения полного удаления инфицированного некроза с помощью одной операции в большинстве случаев. Во время лапароскопической некрэктомии существует значительная вероятность серьезного повреждения внутрибрюшных органов или сосудистых структур. Действительно, все отчеты показывают довольно высокую частоту серьезных осложнений, включая свищ (20–60%) и кровотечение (15%), несмотря на предварительный отбор пациентов.

Стол 6

Результат малоинвазивной хирургии некрэктомии

Сторонники минимально инвазивных технологий в этой клинической обстановке ссылаются на желание минимизировать физиологическое повреждение пациентов, которые уже находятся в критическом состоянии. Хотя некоторые исследователи 77, 80 полагают, что у пациентов, получавших минимально инвазивные методы лечения, можно наблюдать уменьшение ухудшения функции органов и необходимость в послеоперационном ведении интенсивной терапии, отсутствуют данные, четко демонстрирующие, что минимально инвазивные процедуры менее подвержены болезненности, чем открытая операция.

В заключение, методы лапароскопической некрэктомии все еще развиваются. Безопасный забрюшинный доступ и некрэктомия возможны у пациентов с инфицированным некрозом, но не у всех пациентов, в зависимости от размера и локализации инфекционных очагов, можно успешно лечить. Не существует рандомизированных исследований, сравнивающих один метод лечения с другим. Все исследования, о которых сообщалось, включали небольшое количество пациентов, были проанализированы ретроспективно и включали отобранных пациентов с большим разбросом сопутствующих заболеваний и тяжести заболевания.Следовательно, невозможно сделать какие-либо выводы из литературы относительно наилучшего интервенционного или хирургического подхода к инфицированному некрозу. Однако из-за отсутствия хорошо спланированных клинических испытаний мы должны проявлять осторожность при применении новых технологий. Техническая осуществимость не устраняет необходимости в научной строгости и здравой клинической оценке. Таким образом, сегодня, за пределами клинических испытаний, минимально инвазивная хирургия должна быть ограничена конкретными показаниями и теми пациентами, которые находятся в критическом состоянии и в других отношениях непригодны для традиционной хирургии.

«Минимально инвазивные процедуры, включая чрескожный дренаж, эндоскопический дренаж или малоинвазивную хирургию (то есть ретроперитонеоскопию) при инфицированном панкреонекрозе, могут играть роль временной меры для перехода от критического раннего периода после начала острого панкреатита к более позднему оптимальному момент времени для определенного вмешательства. В противном случае они должны быть ограничены конкретными показаниями для пациентов, которые находятся в критическом состоянии и не подходят для обычного хирургического вмешательства или клинических испытаний »

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТЕ

Хотя хирургия по-прежнему является «золотым стандартом» лечения инфицированного некроза, интервенционная интенсивная терапия уже создана для лечения нескольких осложнений тяжелого острого панкреатита, включая скопления жидкости поджелудочной железы, псевдокисты, абсцессы, а также свищи поджелудочной железы, желчные протоки. утечки и кровотечение.

Абсцесс поджелудочной железы

Наиболее частым осложнением, требующим вмешательства после некрэктомии, является резидуальная или рецидивирующая инфекция, в основном абсцессы поджелудочной железы. Вероятно, это следствие ограниченного некроза с последующим разжижением и вторичной инфекцией. Как правило, абсцессы поджелудочной железы развиваются позже по ходу болезни (обычно через пять недель). Из-за их менее агрессивного поведения и ограниченной локализации минимально инвазивные стратегии лечения могут быть легко успешно выполнены в большинстве этих случаев. 82, 83 Чрескожный дренаж является методом выбора при абсцессах поджелудочной железы и широко применяется. 13, 19, 20

Псевдокисты и свищ поджелудочной железы

Разрыв протока поджелудочной железы вторичный по отношению к некрозу поджелудочной железы приводит к накоплению панкреатического секрета, определяемого как панкреатический асцит или псевдокиста, или, если он дренируется, как панкреатокожный свищ. В то время как почти все периферические утечки со временем герметизируются, центральные дефекты не решаются так легко, особенно если нет внутреннего дренажа через систему протоков поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.Подсчитано, что 50% острых псевдокистов можно лечить без какого-либо вмешательства, особенно с небольшими (<6 см) и бессимптомными поражениями. 84, 85 Если утечки не исчезают, анатомию следует диагностировать с помощью ERCP, магнитно-резонансной томографии и фистулографии. Сегодня операция редко показана, но протечки из хвоста могут потребовать резекции, в то время как свищи в голове или теле поджелудочной железы или те, которые образовались в воспалительной массе, должны быть интернализованы анастомозом с петлей тощей кишки по Ру. 85 Однако в большинстве случаев следует рекомендовать эндоскопическое стентирование или чрескожное дренирование. 56, 86– 88 При наличии связи с системой воздуховодов внутренний дренаж более эффективен; если коммуникации нет, показано чрескожное дренирование. 85, 89– 91 Хотя интервенционные методы уже разработаны для этих показаний, эти альтернативы не сравнивались с хирургическим вмешательством в клинических испытаниях.

Кровоизлияние

Опасное для жизни кровотечение в желудочно-кишечный тракт, забрюшинное пространство или брюшную полость осложняет острый панкреатит только у 1–3% пациентов. 92 Начало ранней и окончательной терапии — краеугольный камень успешного ведения. Псевдоаневризмы возникают в результате некротических изменений артериальной стенки, вызванных контактом с протеолитическими ферментами и другими продуктами нагноения поджелудочной железы. Близость артерий к септическому или воспалительному очагу оказывается единственной предпосылкой их образования.Селективная ангиография является диагностическим «золотым стандартом» для локализации активного кровотечения из-за некроза сосудов. В то время как лечение сосудистых осложнений в прошлом приходилось лечить хирургическими методами, ангиографический подход с помощью катетерной эмболизации может спасти жизнь. 93 Кровоизлияние — редкое осложнение острого панкреатита и включает кровотечение псевдоаневризмы, диффузное кровотечение из некроза и геморрагические псевдокисты. 94 Несколько отчетов за последние годы показали, что брыжеечная ангиография может обнаружить место кровотечения примерно в 80% случаев 95 , а артериальная эмболизация может обеспечить определенный гемостаз в 35–50% и помогает стабилизировать состояние пациентов в критическом состоянии для проведения планового хирургического вмешательства. еще 10–20%. 94, 95 Однако неспособность исправить часто ассоциированный инфицированный панкреонекроз приведет к высокому уровню повторных кровотечений. 96 Когда необходимо экстренное хирургическое вмешательство по поводу кровотечения, хирургическая перевязка иногда невозможна и может потребоваться тампонирование раневой полости. 93

«Интервенционное лечение хорошо зарекомендовало себя как стандартное лечение осложнений острого панкреатита, включая скопления перипанкреатической жидкости, псевдокисты и поздние абсцессы, а также селективную ангиографию и катетерную эмболизацию осложнений, связанных с кровотечением, связанных с острым панкреатитом»

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

Рецидив острого панкреатита у пациентов с желчными камнями зарегистрирован в 29–63% случаев, если пациент выписывается из больницы без дополнительного лечения.Основанием для холецистэктомии и очистки главного желчного протока у этих пациентов является предотвращение потенциально предотвратимых повторных приступов. Сегодня лапароскопическая холецистэктомия рекомендуется во время того же пребывания в больнице при легкой форме заболевания и должна быть отложена до достаточного разрешения воспалительной реакции и клинического выздоровления при тяжелом панкреатите. 6, 97, 98 У пациентов, которые не могут подвергнуться хирургическому вмешательству, плановая эндоскопическая сфинктеротомия является признанной и эффективной альтернативой холецистэктомии для снижения риска рецидива острого панкреатита. 6, 15, 99

«В то время как лапароскопическая холецистэктомия является« золотым стандартом », позволяющим избежать рецидивов у пациентов с панкреатитом, связанным с желчными камнями, ЭРХПГ и сфинктеротомия являются приемлемой альтернативой для пациентов, которые не подходят для операции»

ССЫЛКИ

  1. Isenmann R , Beger H. Естественное течение острого панкреатита и роль инфекции.Baillieres Best Practices Clin Gastroenterol, 1999; 13: 291–301.

  2. Клар Е , Вернер Дж. Новые патофизиологические данные при остром панкреатите. Chirurgia 2000; 71: 253–64.

  3. Бутер А , Имри С., Картер С., и др. Динамический характер ранней органной дисфункции определяет исход острого панкреатита. Br J Surg2002; 89: 298–302.

  4. Gloor B , Muller CA, Worni M, et al. Инфекция поджелудочной железы при тяжелом панкреатите: роль грибка и мультирезистентных организмов. Arch Surg2001; 36: 592–6.

  5. Dervenis C , Johnson CD, Bassi C, et al. Диагностика, объективная оценка степени тяжести и лечение острого панкреатита. Int J Pancreatol1999; 25: 195–200.

  6. Uhl W , Warshaw A, Imrie C, et al. Руководство IAP по хирургическому лечению острого панкреатита.Панкреатология, 2002; 2: 565–73.

  7. Брэдли ELD . Клинически обоснованная система классификации острого панкреатита. Резюме Международного симпозиума по острому панкреатиту, Атланта, штат Джорджия, 11–13 сентября 1992 г. Arch Surg1993; 128: 586–90.

  8. Джонсон С. , Кингснорт А., Имри С., и др. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование антагониста фактора активации тромбоцитов, лексипафанта, в лечении и профилактике органной недостаточности при прогнозируемом тяжелом остром панкреатите.Gut2001; 48: 62–9.

  9. Норман Дж. . Роль цитокинов в патогенезе острого панкреатита. Am J Surg1998; 175: 76–83.

  10. Werner J , Z’Graggen K, Fernandez-del Castillo C, et al. Специфическая терапия местных и системных осложнений острого панкреатита моноклональными антителами против ICAM-1. Энн Сург, 1999; 229: 834–40.

  11. Beger HG , Bittner R, Block S, et al. Бактериальное заражение некрозом поджелудочной железы — проспективное клиническое исследование. Гастроэнтерология 1986; 91: 433–41.

  12. Tenner S , Sica G, Hughes M, и др. Связь некроза с органной недостаточностью при тяжелом остром панкреатите. Гастроэнтерология 1997; 113: 899–903.

  13. Buchler MW , Gloor B, Müller CA, et al. Острый некротический панкреатит: стратегия лечения в зависимости от статуса инфекции.Энн Сург 2000; 232: 619–26.

  14. Isenmann R , Rau B, Beger H. Бактериальная инфекция и степень некроза являются определяющими факторами органной недостаточности у пациентов с острым некротическим панкреатитом. Br J Surg1999; 86: 1020–4.

  15. Руководство Соединенного Королевства по ведению острого панкреатита . Gut1998; 42: 1–13.

  16. Werner J , Uhl W, Büchler M.Хирургическое лечение острого панкреатита. Варианты лечения Curr Gastroenterol, 2003; 6: 359–68.

  17. Hartwig W , Maksan S, Foitzik T, et al. Снижение смертности при отсроченном хирургическом лечении тяжелого панкреатита. Журнал Gastrointest Surg, 2002; 6: 481–7.

  18. Branum G , Galloway J, Hirchowitz W, et al. Некроз поджелудочной железы: результаты некрозэктомии, тампонады и окончательного закрытия дренажей.Энн Сург 1998; 227: 870–7.

  19. Fernandez-del Castillo C , Rattner DW, Makary MA, et al. Удаление раны и закрытая тампона для лечения некротического панкреатита. Энн Сург 1998; 228: 676–84.

  20. Tsiotos GG , Luque-de Leon E, Sarr MG. Отдаленный исход некротического панкреатита после некрэктомии. Br J Surg1998; 85: 1650–3.

  21. Банки S .Клиническое течение острого панкреатита: что изменилось за последние годы? В: Buchler M, Uhl W., Friess H, et al. , eds. Острый панкреатит, новые концепции в биологии и лечении. Берлин-Вена: Blackwell Science, 1999: 163–9.

  22. Майер J , Леон Э., Кастильо А, и др. Ранняя некрэктомия по сравнению с поздней при тяжелом некротизирующем панкреатите. Am J Surg1997; 173: 71–5.

  23. Сигурдсон G .Острый панкреатит: варианты лечения при полиорганной недостаточности. В: Büchler M, Uhl W, Friess H, et al. , eds. Острый панкреатит: новые концепции в биологии и терапии. Оксфорд: Blackwell Science Ltd, 1999: 395–410.

  24. Вернер Дж. , Клар Э. Эффективные схемы лечения острого панкреатита. Чир Гастроэнтерол, 1999; 15: 328–33.

  25. Buchler M , Malfertheiner P, Friess H, et al. Проникновение антибиотиков в поджелудочную железу человека. Инфекция 1989; 17: 20–5.

  26. Голуб Р , Сиддики Ф., Поль Д. Роль антибиотиков при остром панкреатите: метаанализ. J Gastrointest Surg 1998; 2: 496–503.

  27. Sharma VK , Howden CW. Профилактика сепсиса антибиотиками и смертность при остром некротическом панкреатите: метаанализ. Поджелудочная железа 2001; 22: 28–31.

  28. Buchler MW , Binder M, Friess H, et al. Возможная роль соматостатина и октреотида в лечении острого панкреатита. Пищеварение, 1994; 55 (приложение 1): 16–19.

  29. Uhl W , Büchler M, Malfertheiner P, et al. Рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование октреотида при умеренном и тяжелом остром панкреатите. Gut1999; 45: 97–104.

  30. Имри Ц. , Бенджамин I, Фергюсон Дж., и др. Одноцентровое двойное слепое исследование терапии тразилолом при первичном остром панкреатите. Br J Surg1978; 65: 337–41.

  31. Вентилятор ST , Lai EC, Mok FP, и др. Раннее лечение острого билиарного панкреатита эндоскопической папиллотомией. N Engl J Med1993; 328: 228–32.

  32. Fölsch UR , Nitsche R, Ludtke R, et al. Ранняя ЭРХПГ и папиллотомия в сравнении с консервативным лечением острого билиарного панкреатита. Немецкая исследовательская группа по острому билиарному панкреатиту. N Engl J Med1997; 336: 237–42.

  33. Neoptolemos JP , Carr-Locke DL, London N, et al. Результаты ERCP и роль эндоскопической сфинктеротомии при остром желчнокаменном панкреатите. Br J Surg1988; 75: 954–60.

  34. Келли Т , Вагнер Д.Желчнокаменный панкреатит: проспективное рандомизированное исследование сроков операции. Хирургия 1988; 104: 600–5.

  35. Neoptolemos J , Shaw D, Carr-Locke D. Многофакторный анализ предоперационных факторов риска у пациентов с камнями общего желчного протока. Значение для лечения. Энн Сург 1989; 209: 157–61.

  36. Heath D , Alexander D, Wilson C, et al. Какие осложнения острого панкреатита наиболее смертельны? Проспективное многоцентровое клиническое исследование 719 эпизодов.Gut1995; 36: 478.

  37. Neoptolemos JP , Raraty M, Finch M, et al. Острый панкреатит: серьезные человеческие и финансовые случаи. Gut1998; 42: 886–91.

  38. Gloor B , Müller C, Worni M, et al. Поздняя смертность пациентов с тяжелым острым панкреатитом. Br J Surg2001; 88: 975–9.

  39. Брэдли А , Аллен К.Проспективное продольное исследование наблюдения и хирургического вмешательства при лечении некротического панкреатита. Am J Surg1991; 161: 19–24.

  40. Widdison AL , Karanjia ND. Инфекция поджелудочной железы, осложняющая острый панкреатит. Br J Surg1993; 80: 148–54.

  41. Gerzof SG , Banks PA, Robbins AH, et al. Ранняя диагностика инфекции поджелудочной железы с помощью аспирации под контролем компьютерной томографии.Гастроэнтерология 1987; 93: 1315–20.

  42. Banks P , Gerzof S, Langevin R, et al. КТ-аспирация при подозрении на инфекцию поджелудочной железы: бактериология и клинические исходы. Int J Pancreatol1995; 18: 265–70.

  43. Hiatt J , Fink A, King W, и др. Чрескожная аспирация скоплений перипанкреатической жидкости: безопасный метод выявления инфекции.Хирургия 1987; 101: 523–30.

  44. Rau B , Pralle U, Mayer J, и др. Роль тонкоигольной аспирационной цитологии под контролем ультрасонографии в диагностике инфицированного панкреонекроза. Br J Surg1998; 85: 179–84.

  45. Kivilaakso E , FRaki O, Nikki P. Et al. Резекция поджелудочной железы при фульминантном панкреатите. Surg Gynecol Obstet 1981; 152: 493–8.

  46. Брэдли ELd . Лечение инфицированного панкреонекроза с помощью открытого дренажа. Энн Сург 1987; 206: 542–50.

  47. Sarr MG , Nagorney DM, Mucha P Jr, et al. Острый некротический панкреатит: лечение с помощью плановой поэтапной некрэктомии / хирургической обработки раны поджелудочной железы и отсроченного закрытия первичной раны через дренаж. Br J Surg1991; 78: 576–81.

  48. Beger HG , Buchler M, Bittner R, et al. Некрэктомия и послеоперационный местный лаваж при некротическом панкреатите. Br J Surg1988; 75: 207–12.

  49. Beger H , Krautzberger W, Bittner R, et al. Некротический панкреатит. Показания к операции и результаты у 118 пациентов. Chirurg1982; 53: 870–7.

  50. Bosscha K , Hulstaert P, Hennipman A, et al. Фульминантный острый панкреатит и инфицированный некроз; результаты открытого ведения брюшной полости и «плановых» повторных операций.J Am Coll Surg1998; 187: 255–62.

  51. Nieuwenhuijs V , Besselink M, van Minnen L, et al. Хирургическое лечение острого некротического панкреатита: 13-летний опыт и систематический обзор. Сканд Дж. Гастроэнтерол, 2003; 239: 111–16.

  52. Farkas G , Marton J, MAndi Y и др. Хирургическое лечение и лечение инфицированного панкреонекроза. Br J Surg1996; 83: 890–3.

  53. Freeny P , Hauptmann E, Althaus S, et al. Чрескожный катетерный дренаж инфицированного острого некротического панкреатита под контролем КТ: методы и результаты. Am J Roentgenol1998; 170: 969–75.

  54. Герцоф С. , Роббинс А., Джонсон В., и др. Чрескожное катетерное дренирование абсцессов брюшной полости. N Engl J Med1981; 305: 653–7.

  55. Gmeinwieser J , Holstege A, Zirngibl H, et al. Успешное чрескожное лечение инфицированного некроза тела поджелудочной железы, связанного с сегментарным нарушением основного протока поджелудочной железы. Гастроинтест Endosc2000; 52: 413–15.

  56. Mann S , Gmeinwieser J, Schmidt J, et al. Возможности и границы интервенционной терапии при некротическом панкреатите. Zentralbl Chir 2001; 126: 15–22.

  57. Gmeinwieser J , Feuerbach S, Zirngibl H, et al. Чрескожное лечение инфицированного некротического панкреатита. Eur IHPBA1997; 23: 575–8.

  58. Endlicher E , Völk M, Feuerbach S, et al. Долгосрочное наблюдение за пациентами с некротическим панкреатитом, перенесших чрескожную некрэктомию. Гепатогастроэнтерология, 2003; 50: 2225–2228.

  59. Echenique A , Sleeman D, Yrizarry J, et al. Чрескожная катетерная обработка инфицированного панкреонекроза: результаты у 20 пациентов.J Vasc Intervent Radiol1998; 9: 565–71.

  60. Gouzi J , Bloom E, Julio C, et al. Чрескожное дренирование инфицированного панкреонекроза: альтернатива хирургическому вмешательству. Chirurgie1999; 124: 31–7.

  61. Szentkereszty Z , Kerekes L, Hallay J, et al. Чрескожный дренаж под контролем КТ в лечении острого некротического панкреатита. Magyar Sebeszet 2001; 54: 11–14.

  62. Kam A , Markson G, Wong K, et al. Несоответствующее использование чрескожного дренажа при лечении некроза поджелудочной железы. J Gastroenterol Hepatol1999; 14: 699–704.

  63. Rattner DW , Legermate DA, Lee MJ, et al. Раннее хирургическое лечение симптоматического панкреонекроза полезно независимо от инфекции. Am J Surg1992; 163: 105–9.

  64. Мюллер П . Чрескожное дренирование панкреонекроза. AJR Am J Roentgenol 1998; 170: 976-7.

  65. Барон Т. , Таггард В., Морган Д., и др. Эндоскопическая терапия организованного некроза поджелудочной железы. Гастроэнтерология 1996; 111: 755–64.

  66. Адкинсон К. , Морган Д., Барон TH.Долгосрочный результат после успешного эндоскопического дренирования организованного некроза поджелудочной железы. Гастроинтест Endosc1997; 45: 514.

  67. Baron T , Morgan D. Эндоскопическая установка трансжелудочной ирригационной трубки с помощью ПЭГ для удаления организованного панкреонекроза. Gastrointest Endosc1999; 50: 574–7.

  68. Гагнер М . Лапароскопическое лечение острого некротического панкреатита.Семин Laparosc Surg1996; 3: 21–8.

  69. Аммори Б . Лапароскопическая трансгастральная некрозэктомия поджелудочной железы при инфицированном панкреонекрозе. Surg Endosc, 2002; 16: 1362–5.

  70. Hamad G , Broderick T. Лапароскопическая некрэктомия поджелудочной железы. J Laparoendosc Adv Surg Tech3000; 10: 115–18.

  71. Чжу Дж. , Фан Х, Чжан Х.Лапароскопическое лечение острого панкреатита тяжелой степени. Surg Endosc, 2001; 15: 146–8.

  72. Fagniez P , Rotman N, Kracht M. Прямой забрюшинный доступ к некрозу при тяжелом остром панкреатите. Br J Surg1989; 76: 264–7.

  73. Villazon A , Villazon O, Terrazas F, et al. Забрюшинный дренаж в лечении септической фазы тяжелого острого панкреатита.World J Surg1991; 15: 103–8.

  74. Van Vyve E , Reynaert M, Lengele B, et al. Забрюшинная лапаростомия: хирургическое лечение абсцесса поджелудочной железы после острого некротического панкреатита. Хирургия, 1993; 111: 369–75.

  75. Nakasaki H , Tajimi T, Fujii K, et al. Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза: забрюшинная лапаротомия.Dig Surg1999; 16: 506–11.

  76. Gambiez L , Denimal F, Porte H, et al. Забрюшинный доступ и эндоскопическое лечение скоплений перипанкреатического некроза. Arch Surg 1998; 133: 66–72.

  77. Carter C , McKay CJ, Imrie C. Чрескожная некрэктомия и эндоскопия синусового тракта в лечении инфицированного пакреатического некроза: начальный опыт.Энн Сург 2000; 232: 175–80.

  78. Хорват К. , Као Л., Али А., и др. Лапароскопическое ассистированное чрескожное дренирование инфицированного панкреонекроза. Surg Endosc2001; 15: 677–82.

  79. Castellanos G , Pinero A, Serrano A, et al. Инфицированный некроз поджелудочной железы: транслюмбарный доступ и лечение с помощью ретроперитонеоскопии. Arch Surg2002; 137: 1060–2.

  80. Коннор С. , Ганех П., Рарати М., и др. Минимально инвазивная забрюшинная некрэктомия поджелудочной железы. Dig Surg2003; 20: 270–7.

  81. Коннор С. , Ганех П., Рарати М., и др. Лучше ли минимально инвазивная забрюшинная некрэктомия поджелудочной железы, чем открытая некрэктомия? Поджелудочная железа 2003; 27: 374 (аннотация).

  82. Van Sonnenberg E , Wittich G, Chon K, et al. Чрескожное рентгенологическое дренирование абсцессов поджелудочной железы. AJR Am J Roentgenol1997; 168: 979–84.

  83. Mithofer K , Mueller PR, Warshaw AL. Интервенционное и хирургическое лечение абсцесса поджелудочной железы. Мир J Surg1997; 21: 162–8.

  84. Yeo CJ , Bastidas JA, Lynch-Nyhan A, et al. Естественное течение псевдокист поджелудочной железы, задокументированное компьютерной томографией.Surg Gynecol Obstet1990; 170: 411–17.

  85. Вернер Дж. , Уоршоу А. Кистозная болезнь поджелудочной железы: псевдокисты, скопления поствоспалительной кистозной жидкости и другие неопухолевые кисты. В: Trede M, Carter D, eds. Хирургия поджелудочной железы. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон, 1997: 405–15.

  86. VanSonnenberg E , Wittich G, Casola G. Чрескожное дренирование инфицированных и неинфицированных псевдокист поджелудочной железы: опыт в 101 случае.Радиология 1989; 170: 757–61.

  87. Naoum E , Zavos A, Goudis K, et al. Псевдокисты поджелудочной железы: опыт 10 лет. J. Hepatobilary Pancreat Surg, 2003; 10: 373–6.

  88. Ферруччи Дж. , Мюллер П. Интервенционный подход к взятию поджелудочной жидкости. Радиол Клин Норт Am2003; 41: 1217–226.

  89. Циотос С , Сарр М.Управление скоплением жидкости и некрозом при остром панкреатите. Curr Gastroenterol Rep1999; 1: 139–44.

  90. Zein C , Baron T, Morgan D. Эндоскопическая панкреатодуоденостомия для лечения отслоения протока поджелудочной железы из-за тяжелого острого панкреатита. Gastrointest Endosc2003; 58: 130–4.

  91. Nealon W , Walser E. Анатомия главного протока поджелудочной железы может определять метод лечения псевдокист поджелудочной железы.Энн Сург, 2002; 235: 751–8.

  92. Stroud W , Каллом Дж., Андерсон М. Геморрагические осложнения тяжелого панкреатита. Хирургия 1981; 90: 658–64.

  93. Брэдли Е . Осложнения острого панкреатита и их лечение. В: Trede M, Carter D, eds. Хирургия поджелудочной железы. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон, 1997: 275–88.

  94. Balthazar E , Фишер Л.Геморрагические осложнения панкреатита: рентгенологическая оценка с акцентом на КТ. Панкреатология, 2001; 1: 306–13.

  95. Beattie G , Hardman J, Redhead D, и др. Доказательства центральной роли селективной ангиографии брыжейки в лечении основных сосудистых осложнений панкреатита. Am J Surg2003; 185: 96–102.

  96. Waltman A , Luers P, Athanasoulis C, et al. Массивное артериальное кровотечение у пациентов с острым панкреатитом: дополнительные роли хирургии и транскатетерных окклюзионных методов. Arch Surg 1986; 121: 439–47.

  97. Uhl W , Mueller C, Krahenbuhl L, et al. Острый желчнокаменный панкреатит: сроки проведения лапароскопической холецистэктомии при легком и тяжелом течении болезни. Surg Endosc1999; 13: 1070–6.

  98. Tang E , Stain S, Tang G, и др.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *