Оптимальное положение при пневмотораксе: Неотложная помощь и квалифицированное лечение открытого пневмоторакса

Содержание

Операционное дело

Операционное дело

Радикальная операция направлена на:

  • полное излечение пациента
  • обследование пациента
  • облегчение страдания пациента
  • восстановление утраченных функций

Основным методом лечения доброкачественной опухоли является:

  • лучевая терапия
  • хирургическая операция

       

  • химиотерапия
  •  гормонотерапия

Наиболее достоверным методом исследования опухоли является:

  • интраоперационная биопсия
  • компьютерная томография
  • УЗИ
  • радиоизотопное исследование.

Опухоль – это:

  • омертвение тканей в живом организме
  • пролиферация клеток
  • скопление крови в тканях
  • не скоординированное с организмом избыточное разрастание тканей.

Предраковым состоянием является:

  • послеоперационный рубец
  • полипы кожи
  • полипоз толстой кишки
  • язва 12-ти перстной кишки.

Фактором риска развития рака молочной железы является:

  • курение
  • прием алкоголя
  • наследственная предрасположенность
  • первые роды в 18-20 лет.

Гиперемия кожи является признаком:

  • омертвения
  • опухоли
  • воспаления
  • интоксикации

Фаза инфильтрации характеризуется:

  • флюктуацией
  • размягчением в центре инфильтрата
  • местным повышением температуры
  • появлением гнойных метастазов

Септицемия – это:

  • наличие бактерий в кровотоке
  • острая гнойная инфекция всего организма без метастазов
  • острая гнойная инфекция всего организма с метастазами
  • анаэробная инфекция.

К нитрофуранам относится:

  • сульфален
  • трихопол
  • левомицетин
  • фурагин.

Ведущим симптомом перелома шейного отдела позвоночника является:

  • боль в области шеи
  • неустойчивость головы
  • кровоподтек в области шеи
  • боль при пальпации остистых отростков шейных позвонков.

При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника накладывают:

  • повязку Дезо
  • воротник Шанца
  • циркулярную повязку на шею
  • восьмиобразную повязку на шею.

С целью профилактики пролежней применяют:

  • функциональную кровать
  • кровать «Клинитрон»
  • лечебную гимнастику
  • вибрационный массаж.

Для профилактики гипостатической пневмонии положение пациента меняют каждые:

  • два часа
  • три часа
  • шесть часов
  • 1 раз в сутки.

После ушивания ран  мочевого пузыря накладывают:

  • гастростому
  • холецистостому
  • эпицистостому
  • колостому.

При уходе за колостомой используют:

  • калоприемник
  • мочеприемник
  • дренажный мешок
  • аппарат Илизарова.

При защите кожи от мацерации используют мазь:

  • Вишневского
  • цинковую
  • гидрофильную
  • ихтиоловую.

Гемоторакс – это скопление:

  • крови в плевральной полости
  • крови в полости сердечной сумки
  • воздуха в плевральной полости
  • гноя в плевральной полости.

При транспортировке положение пострадавшего с большим гемотораксом:

  • горизонтальное
  • Фаулера
  • на боку

После торакоцентеза пациента из перевязочной транспортируют:

  • на каталке
  • на носилках
  • в кресле
  • ведут под руку.

Нефрэктомия – это операция:

  • удаления почки
  • удаление части почки
  • наложение мочевого свища через почку
  • наложение мочепузырного свища.

Боль во время приступа почечной колики отдает в:

  • ключицу
  • нижнюю челюсть
  • мошонку или половые губы
  • задний проход.

Причина развития почечной колики:

  • опухоль почки
  • камень в мочеточнике
  • камень в мочевом пузыре.

Дизурия – это:

  • острая задержка мочеиспускания
  • расстройство мочеиспускания
  • ночное недержание мочи
  • выделение гноя с мочой.

Частой причиной острой задержки мочи (ишурии) является:

  • опухоль мочевого пузыря
  • почечнокаменная болезнь
  • острый цистит
  • аденома предстательной железы.

Боль при аденоме предстательной железы локализуется в области:

  • эпигастрия
  • промежности
  • крестца
  • поясницы.

Ранним признаком опухоли почки является:

  • лейкоцитурия
  • дизурия
  • гематурия
  • ишурия.

Заболевание, входящее в синдром «острый живот»:

  • острый гастроэнтерит
  • острый гепатит
  • острый деструктивный холецистит
  • спастический колит.

Острый панкреатит – это:

  • аутолиз поджелудочной железы
  • острое гнойное воспаление желчного пузыря
  • острое гнойное воспаление желчных протоков
  • острое воспаление червеобразного отростка.

Симптом Кохера характерен для острого:

  • перитонита
  • холецистита
  • панкреатита
  • аппендицита.

При тяжелом панкреатите рвота:

  • однократная, не приносит облегчения
  • многократная, изнуряющая
  • не беспокоит
  • однократная, приносящая облегчение.

При неправильной транспортировке пациента с тяжелым острым панкреатитом может развиться:

  • кровотечение
  • коллапс
  • перитонит
  • рвота.

Ведущим клиническим признаком ранения паренхиматозного органа является:

  • нарушение сознания
  • интоксикация
  • обезвоживание
  • кровопотеря.

Профилактика вторичного кровотечения после операции:

  • измерение АД
  • термометрия
  • горизонтальное положение
  • контроль диуреза.

Этапы хирургической операции:

  • хирургический доступ
  • оперативный прием
  • остановка кровотечения
  • ушивание раны.

Симптомы инфицирования послеоперационной раны:

  • кровотечение
  • отек
  • местное повышение температуры
  • гиперемия.

Профилактика тромбоэмболии после операции:

  • дыхательная гимнастика
  • бинтование нижних конечностей
  • раннее вставание
  • холодные примочки.

При появлении болей у пациента с гипсовой повязкой необходимо:

  • снять повязку
  • вызвать врача
  • успокоить больного
  • не обращать внимания.

Политравмой называется:

  • перелом бедра
  • вывих плеча
  • совокупность повреждающих факторов
  • совокупность двух и более повреждений.

Ретроградная амнезия – это пробел в памяти:

  • на период после окончания расстройства сознания
  • потеря сознания
  • в период расстройства сознания
  • на период, предшествующий потере сознания.

Для сотрясения головного мозга характерна:

  • кома
  • ретроградная амнезия
  • антероградная амнезия.

Транспортируют пострадавшего с сотрясением головного мозга:

  • с опущенным головным концом
  • с приподнятым головным концом
  • горизонтально.

При люмбальной пункции для исследования берут:

  • ликвор
  • спинной мозг
  • кровь
  • лимфу.

Для тяжелой черепно-мозговой травмы характерна:

  • гипотермия
  • гипертермия
  • нормальная температура тела
  • гектическая температура.

Для перелома основания черепа характерен симптом:

  • «очков»
  • Кернига
  • Брудзинского.

Достоверным признаком ранения легкого является:

  • парадоксальное дыхание
  • кровохарканье
  • острая дыхательная недостаточность
  • укорочение перкуторного звука на стороне поражения.

Подкожная эмфизема развивается при пропитывании подкожной клетчатки:

  • кровью
  • гноем
  • воздухом
  • лимфой.

При гнойно-септических заболеваниях в анализе крови выявляют:

  • анемию
  • лейкопению
  • лейкоцитоз.

Парапроктит – это гнойно-септическое заболевание:

  • прямой кишки
  • околопрямокишечной клетчатки
  • заднего прохода
  • геморроидальных узлов.

Выпадению прямой кишки способствуют:

  • частые беременности
  • поносы и запоры
  • употребление алкоголя
  • курение.

Методы диагностики заболеваний прямой кишки:

  • пальцевое исследование
  • цистоскопия
  • наружный осмотр
  • ректоскопия.

Внутренний геморрой – это расширение:

  • варикозных вен прямой кишки
  • сосудисто-кавернозных образований прямой кишки
  • подкожных вен прямой кишки
  • сосудов промежности.

Полное удаление прямой кишки называется:

  • резекция
  • экстирпация
  • экзартикуляция.

На промежность накладывают повязку:

  • колосовидную
  • Т-образную
  • восьмиобразную
  • крестообразную.

Перед резекцией прямой кишки за 1,5 часа до операции в нее вводят:

  • толстую трубку
  • ректальную свечу с глицерином
  • вазелиновое масло
  • гипертонический раствор.

Ведущий симптом острой артериальной недостаточности:

  • ослабление периферической пульсации
  • отчетливая периферическая пульсация
  • резкая боль
  • тупая боль.

Показания для ампутации конечности:

  • сухой некроз
  • влажный некроз
  • атеросклеротическая язва
  • обширная венозная язва.

Хирургический метод лечения облитерирующего эндартериита:

  • симпатэктомия
  • флебэктомия
  • аутопластика
  • ПХО.

При каком из заболеваний применяется склеротическая терапия:

  • облитерирующий эндартериит
  • варикозная болезнь
  • слоновость
  • трофическая язва.

Симптомы облитерирующего эндартериита:

  • гипертрофия мышц
  • гипотрофия мышц
  • зябкость стоп
  • пигментация кожи
  • перемежающая хромота.

Препараты для лечения хронической артериальной недостаточности (ХАН):

  • дезагреганты
  • антибиотики
  • ангиопротекторы
  • гормоны
  • спазмолитики.

Способы закрытия дефекта атеросклеротических трофических язв:

  • аутодермопластика
  • наложение вторичных швов
  • ПХО
  • иссечение язвы
  • окклюзионная терапия.

Причины развития трофических язв:

  • сахарный диабет
  • повреждение магистрального сосуда
  • тромбоз бедренной вены
  • облитерирующий атеросклероз
  • варикозная болезнь.

Предоперационная подготовка при проникающих ранениях живота включает:

  • гигиеническую ванну и бритье волос на животе
  • бритье волос на животе и частичную обработку кожи
  • очистительную клизму и катетеризацию мочевого пузыря
  • промывание желудка и гигиеническую ванну.

Симптомы разрыва паренхиматозных органов:

  • слабость
  • бледность кожи
  • падение АД
  • слабый частый пульс
  • головокружение

При ущемленной грыже необходимо:

  • вправить грыжу в брюшную полость
  • готовить пациента к операции
  • ввести обезболивающее
  • ввести смазмолитик.

При подозрении на перитонит необходимо:

  • ввести обезболивающее и госпитализировать
  • ввести антибиотик и положить грелку на живот
  • холод на живот и госпитализировать
  • сделать очистительную клизму и промывание желудка.

Признаки перитонита быстро нарастают при повреждении:

  • печени
  • селезенки
  • желудка
  • толстого кишечника
  • тонкого кишечника.

Симптомы перитонита:

  • участие живота в акте дыхания
  • упорная икота
  • сухой язык
  • боли в области желудка
  • резкое повышение температуры тела.

Оптимальные сроки для операции при перитоните:

  • первые 6 часов
  • 6 – 8 часов
  • 12 часов
  • 24 часа
  • до 48 часов.

С гемостатической целью применяют:

  • химотрипсин
  • цепорин
  • этамзилат
  • кальция хлорид.

К группе кровезаменителей противошокового действия относятся:

  • липофундин
  • трисамин
  • реополиглюкин
  • р-р гидрооксиэтилкрахмала

Местом прижатия бедренной артерии при кровотечении является:

  • лобковая кость
  • седалищная кость
  • подвздошная кость
  • большой вертел бедренной кости.

Местом прижатия подколенной артерии является:

  • бедренная кость
  • середина подколенной ямки
  • большеберцовая кость.

Агглютиногены А и В находятся на:

  • тромбоцитах
  • лейкоцитах
  • эритроцитах
  • в сыворотке.

Нормальные агглютинины (анти-А и анти-В) находятся на:

  • лейкоцитах
  • тромбоцитах
  • эритроцитах
  • в плазме.

Резус-фактор содержится на:

  • лейкоцитах
  • в плазме
  • эритроцитах
  • тромбоцитах.

Непосредственно перед гемотрансфузией группа крови пациента:

  • не определяется
  • уточняется по записи в истории болезни
  • определяется на основании проб на совместимость
  • определяется перед каждой гемотрансфузией.

Консервированная кровь хранится при температуре:

  • 18-20 ?С
  • 0 ?С
  • 2-4 ?С 
  • -2-4 ?С

Оставшуюся после переливания кровь во флаконе:

  • не нужно хранить
  •  нужно сохранять 12 часов
  •  нужно сохранять 6 часов
  •  нужно сохранять 48 часов.

Перед переливанием плазмы необходимо провести пробу на:

  • биологическую совместимость
  • резус-совместимость
  • индивидуальную совместимость
  • групповую совместимость.

Противопоказания к переливанию крови:

  • тяжелая интоксикация
  • шок
  • потеря более 25% объема циркулирующей крови
  • тяжелое нарушение работы почек.

Реинфузия – это переливание крови:

  • излившейся в полые органы
  • излившейся в полости
  • консервированной.

При определении группы крови физиологический раствор добавляется с целью:

  • ускорить реакцию агглютинации
  • отличить IV группу от других
  • отличить истинную агглютинацию от ложной
  • определить пригодность крови к переливанию.

При подготовке пациента к гемотрансфузии необходимо:

  • сделать общий анализ мочи
  • дать щелочное питье
  • сделать клинический анализ крови
  • собрать трансфузионный анамнез.

К препаратам для парентерального питания относятся:

  • полиглюкин
  • плазма
  • липофундин
  • полиамин
  • желатиноль.

К дезинтоксикационным инфузионным жидкостям относится:

  • полифер
  • полидез
  • полиглюкин
  • реополиглюкин

Биологическую пробу проводят методом введения небольшого объема крови:

  • капельно однократно
  • струйно однократно
  • трехкратно струйно
  • трехкратно капельно.

Проба на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента проводится с помощью:

  • сыворотки реципиента и крови донора
  • сыворотки донора и крови реципиента
  • крови донора и крови реципиента
  • плазмы донорской крови и эритроцитов реципиента.

К компонентам и препаратам крови относятся:

  • полиглюкин, гемодез, полидез
  • глюгицир, глюкоза, гаммаглобулин
  • альбумин, тромбоцитарная масса, плазма
  • аминокровин, физиологический раствор

Для клинической смерти характерна триада:

  • отсутствие пульса на сонной артерии
  • отсутствие сознания
  • отсутствие дыхания
  • отсутствие пульса на лучевой артерии
  • цианоз.

Обязательными условиями при проведении непрямого массажа сердца являются:

  • наличие твердой поверхности
  • положение рук спасающего на границе средней и нижней трети грудины
  • наличие двух спасателей
  • наличие валика под лопатками.

Признаки эффективности проводимой реанимации:

  • появление пульса на сонной артерии
  • расширение зрачков
  • уменьшение цианоза
  • сужение зрачков.

Ранним признаком биологической смерти является:

  • отсутствие сознания
  • трупное окоченение
  • положительный симптом «кошачьего зрачка»
  • асистолия.

При потере сознания у пациента, в первую очередь, необходимо проверить:

  • реакцию зрачков на свет
  • наличие самостоятельного дыхания
  • пульс на лучевой артерии
  • пульс на сонных артериях.

Уход за трахеостомой включает очистку канюли:

  • 1 раз в сутки
  • по мере загрязнения
  • ежечасно
  • каждые 30 мин.

Клеоловые повязки рекомендуется применять:

  • в области лица
  • на суставы
  • на асептические раны любой локализации
  • в области живота.

При обнаружении повязки, пропитанной кровью медицинская сестра должна:

  • подбинтовать повязку
  • вызвать врача
  • измерить артериальное давление
  • ввести викасол.

Повязка, применяемая на область носа:

  • оклюзионная
  • давящая
  • восьмиобразная
  • пращевидная.

К глубоким относятся ожоги:

  • I степени
  • II степени
  • III а степени
  • III б степени

Во время операции холецистэктомии дренажи в подпеченочное пространство ставят с целью: 

  • предупреждения перитонита 
  • дезинтоксикации 
  • противорвотной 
  • оттока желчи из печеночных протоков 

Контpактура

  • является результатом растяжения мышц 
  • образуется, если матрац слишком жесткий 
  • является следствием длительного, порочного положения конечностей 

Костный туберкулез поражает чаще всего:

  • трубчатые кости 
  • ребра 
  • бедро 
  • позвоночник 
  • плечо 

Иммобилизация при переломе костей предплечья осуществляется: 

  • от кончиков пальцев до верхней трети плеча 
  • от основания пальцев до верхней трети плеча 
  • от лучезапястного сустава до верхней трети плеча
     

Иммобилизация при переломе костей голени осуществляется: 

  • от кончиков пальцев до нижней трети бедра 
  • от головок плюсневых костей до верхней трети бедра 
  • от кончиков пальцев до верхней трети бедра
  • от кончиков пальцев до подмышечной впадины 

Иммобилизация при переломе плечевой кости осуществляется: 

  • от кончиков пальцев до верхней трети плеча 
  • от основания пальцев до лопатки с больной стороны 
  • от кончиков пальцев до лопатки со здоровой стороны 

Иммобилизация при переломе бедренной кости осуществляется: 

  • от кончиков пальцев до пояса 
  • от кончиков пальцев до подмышечной впадины 
  • от головок плюсневых костей до подмышечной впадины 

Кровоостанавливающий жгут летом накладывается: 

  • до 2-х часов
  • до I часа
  • до 30 минут
  • до 15 минут

При ожогах кистей обеих рук площадь ожогов составляет:

Показанием для плевральной пункции при травмах грудной клетки является:

  • проникающее ранение грудной клетки
  • подкожная эмфизема больного с переломами ребер
  • открытый пневмоторакс
  • напряженный пневмоторакс

Пункция плевральной полости с целью удаления из нее воздуха производится:

  • во II межреберье по переднеподмышечной линии
  • во II межреберье по среднеключичной линии
  • в IV межреберье по переднеподмышечной линии
  • в VII межреберье по задней подмышечной линии

Пункция плевральной полости с целью удаления из нее крови производится:

  • во II межреберье по среднеключичной линии
  • в IV межреберье по передней подмышечной линии
  • в VII-VIII межреберье по задней подмышечной линии
  • в IX-X межреберье по задней подмышечной линии

При проникающем ранении брюшной полости раневой канал заканчивается в:

  • подкожной клетчатке
  • париетальной брюшине
  • коже
  • мышцах

При переломах ребер:

  •  показана повязка Дезо
  •  показана крестообразная повязка на грудную клетку
  • наложение фиксирующей повязки не показано
  •  показана спиральная повязка на грудную клетку

При вскрытии панариция в амбулаторных условиях лучшим обезболиванием является:

  • по Лукашевичу-Оберсту
  • местная инфильтрационная новокаином
      
  • введение п/к промедола 1% — 1,0
  • хлорэтилом

C гемостатической целью при кровотечениях во время операций применяют:

  •  4% раствор хлорида калия
  • губку гемостатическую коллагеновую
  • ТАХОКОМБ – коллагеновые пластины, содержащие фибриноген, тромбин и др.

Осложнение калькулезного холецистита:

  • перфорация желчного пузыря
  • острый панкреатит
  • эмпиема желчного пузыря
  • механическая желтуха

Первая помощь при открытом пневмотораксе:

  • наложение окклюзионной герметизирующей повязки
  • коникотомия
  • введение антибиотиков
  • блокада места перелома ребер
  • обезболивание наркотиками

Существует реальная угроза воздушной эмболии при: 

  • артериальном  кровотечении
  • капиллярном  кровотечении
  • ранение вен шеи
  • ранение артерий шеи  

На травматический пневмоторакс указывают симптомы: 

  • одышка, клокочущее дыхание, пенистая мокрота.
  • одышка, выбухание грудной клетки с больной стороны, вытекание из раны пузырящейся крови

Протяженность иммобилизации при переломе лодыжки:

  • от кончиков пальцев до верхней трети голени
  • от головки плюсневых костей до верхней трети бедра
  • от кончиков пальцев до средней трети бедра
  • от кончиков пальцев до средней трети коленного сустава

Протяженность иммобилизации при переломе бедра:

  • от кончиков пальцев до подмышки
  • от лодыжки до середины бедра
  • от средней трети голени до подмышки

Больному с закрытым переломом VIII ребра необходимо наложить:

  • окклюзионную повязку
  • повязка не показана
  • повязку Дезо

Протяженность иммобилизации при переломе плечевой кости:

  • от основания пальцев до лопатки здоровой руки.
  • от основания пальцев до лопатки больной руки.
  • от кончиков пальцев до верхней трети плеча.

Герниотомия – это хирургическая операция по поводу:

  • ущемлённой грыжи
  • разрыва селезенки
  • острого панкреатита
  • острой кишечной непроходимости

К химическим методам стерилизации относится стерилизация:

  • парами формалина
  • раствор йода
  • раствор гибитана
  • стерилизация кипячением.

Кетгут хранят:

  • в стерильной упаковке
  • в 70% спирте

Стерилизация кетгута в операционной

  • разрешена 
  • не разрешена 

Асептика — это:

  • комплекс мероприятий, направленных на предупреждение проникновения микроорганизмов в    рану и в организм в целом
  • комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленный на ликвидацию микроорганизмов в ране и в организме в целом

Антисептика- это: 

  • комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию
    микроорганизмов в ране и в организме в целом
  • комплекс мероприятий, направленных на предупреждение проникновения микроорганизмов в рану и в организм в целом

По источнику кровотечения различают: 

  • артериальное
  • венозное
  • капиллярное
  • паренхиматозное
  • внутреннее

Для ингаляционного наркоза используют:

  • фторотан
  • закись азота
  • трилен
  • эфир
  • гексенал

Для внутривенного наркоза применяют:

  • гексенал
  • этаминал натрия
  • калипсол
  • эфир

К местноанестезирующим средствам относятся:

  • новокаин 
  • лидокаин 
  • тримекан
  • дикаин
  • совкаин
  • гексенал

Для проводниковой анестезии пальцев по Лукашевичу-Оберсту применяют: 

  • 0,25% раствор новокаина
  • 2 % раствор новокаина

Десмургия — это:

  • наука о перевязочных материалах
  • наука, изучающая виды повязок, цели и способы их наложения

Симптомы, характерные для гемотрансфузионного шока:

  • чувство стеснения в груди, беспокойство
  • покраснение кожных покровов 
  • повышение артериального давления
  • гипотония
  • боли в пояснице
  • тахикардия

При развитии гемотрансфузионного шока необходимо:

  • немедленно прекратить гемотрансфузию
  • ввести противошоковые средства (полиглюкин, декстран и т. д.)
  • ввести антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин)
  • теплое питье, грелки
  • ввести в/в 1 % раствор промедола
  • ввести глюкозу с инсулином
  • ввести гидрокортизон

Виды дренажей:

  • турунды и тампоны
  • полоски резины
  • резиново-марлевые дренажи
  • трубчатые дренажи
  • проточно-аспирационные дренажирование

К элементам хирургических операций относятся:

  • разъединение тканей
  • фиксация тканей
  • соединение тканей
  • наложение асептической повязки
  •  удаление патологически измененных тканей 

Посевы воздуха в помещениях операционного блока проводятся 

  • 1 раз в неделю
  • не реже 1 раза в месяц 

Активная первичная хирургическая обработка включает:

  • удаление попавших в рану микроорганизмов путем иссечения ее краев или рассечение
       тканей
  • удаление всех поврежденных тканей, сгустков крови
  • перевод всех видов ран в резанные для ускорения процессов регенерации
  • тщательный полный и окончательный гемостаз
  • восстановление анатомической целостности поврежденных тканей путем наложения
        швов, при необходимости дренирование раны

Края, стенки и дно раны   иссекают на 

Швы с кожной раны  снимают через 

  • 5-7 суток
  • 10 суток

       

  • 2-3 суток

Если имеется термический ожог голени и стопы, гиперемия, отек, болезненность —  площадь ожога и его степень:

  • 18%-III степени 
  • 9 % -I степени
  • 9 %- II -I степень

Ожоговая болезнь развивается  при площади ожога 

  • более 20% тела
  • более 10% тела

Первая помощь при ожогах:

  • введение обезболивающих, холод
  • наложение асептической повязки
  • вскрытие пузырей

Степень отморожения в додемаркационном периоде

  • Можно  определить 
  • Нельзя  определить 

Фурункул — это:

  • воспаление подкожной жировой клетчатки
  • гнойно-некротическое воспаление волосяной луковицы и окружающей ткани

Карбункул — это:

  • гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных луковиц и прилегающих к ним сальных желез, распространяющееся на всю толщу кожи и подлежащие ткани
  • гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных луковиц

Гидраденит — это:

  • гнойное воспаление апокриновых потовых желез
  • ограниченная форма гнойного воспаления

Абсцесс — это:

  • ограниченная форма гнойного воспаления, для которого характерно образование
        полости, заполненной гноем
  • гнойное воспаление апокриновых потовых желез

Флегмона — это:

  • ограниченная форма гнойного воспаления
  • острое неограниченное, разлитое воспаление клеточных пространств

Рожа-это:

  • острое серозно-гнойное воспаление собственно кожи
  • острое неограниченное разлитое воспаление клетчаточных пространств

Эризипелоид -это: 

  • острое серозно-гнойное воспаление собственно кожи
  • рожистоподобное заболевание, вызываемое палочкой свиной рожи

Флебит — это:

  • воспаление стенки вены без образования в ее просвете тромба
  • воспаление стенки вены с образованием в ее просвете тромба

Тромбофлебит — это:

  • воспаление стенки вены с образованием в ее просвете тромба
  • воспаление стенки вены без образования в ее просвете тромба

Бурсит — это:

  • воспаление синовиальных сумок суставов
  • воспаление синовиальных влагалищ сухожилий

Тендовагинит — это:

  • воспаление синовиальных влагалищ сухожилий
  • воспаление синовиальных сумок суставов

Остеомиелит — это:

  • гнойное воспаление костного мозга, кости 
  • гнойное воспаление сустава

В соответствии с местными симптомами выделяют следующие формы газовой гангрены:

  • эмфизематозная
  • отечно-токсическая
  • флегмонозная
  • гнилостная

При подозрении на развитие газовой гангрены необходимо:

  • широкое вскрытие всех подозрительных участков
  • рана должка быть открыта
  • введение в края и в дно раны антибиотиков широкого спектра действия
  • интенсивная инфузионная терапия
  • противогангренозные сыворотки
  • ампутация конечности 

Больные с газовой гангреной должны быть:

  • в отдельной палате
  • в общей палате

Режимы химического метода стерилизации изделий медицинского назначения:

  • 6% перекись водорода при температуре 18 С — 6 часов
  • 6% перекись водорода при температуре 50 С – 3часа
  • 3% перекись водорода при температуре 50С – 3 часа

При лечении гнойных ран в фазе гидратации используют:

  • введение тампонов с гипертоническим раствором
  • дренирование раны
  • применение протеолитических ферментов
  • применение антибиотиков и антисептических средств
  • активацию иммунобиологических сил организма (кварц, УВЧ, переливание крови, 
        витамины)
  • дезинтоксикационные средства
  • смазывание раствором Ляписа

В какой период заболевания больные СПИДом наиболее опасны для окружающих:

  • в инкубационной период
  • в скрытом периоде (бессимптомная фаза)
  • в терминальной стадии

Растворы, использующиеся для обеззараживания слизистых при попадании на них крови больного СПИДом

  • 6% перекись водорода
  • 3% хлорамин
  • 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина
  • 0,05% раствор перманганата калия
  • альбуцид

Факторы передачи  гепатита «В»:

  • кровь
  • сперма
  • медицинский инструментарий
  • продукты питания
  • воздух.

 Заражение при контакте с ВИЧ-инфицированным пациентом может произойти при:

  • уколе иглой
  • порезе острорежущим предметом
  •  попадании крови и слюны больного на слизистые оболочки
  •  бытовом контакте

Растворы,  использующиеся для обеззараживания кожи при попадании на них крови больного СПИДом

  • 6% перекись водорода
  • 70% спирт
  • 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина
  • 1% иодонат

К наиболее опасным  для заражения ВИЧ – инфекцией биологическим  жидкостям можно отнести:

  • кровь, сперма
  • моча, кал
  • слюна, пот

Кратность обследования персонала на носительство ВИЧ: 
 

  • 1 раз в год 
  • 1 раз в 2 года
  • 1 раз в 3 месяца 

Парентеральным путем передаются заболевания:

  • грипп
  • простой герпес
  • гепатит А
  • гепатит В 
  • ВИЧ-инфекция

Наиболее опасное проявление немедленной аллергии:

  • Крапивница.
  • Бронхоспазм.
  • Анафилактический шок.
  • Отёк Квинке.

Указать парентеральный способ внедрения лекарств в организм:  

  • Ингаляционный.
  • Пероральный.
  • Сублингвальный.
  • Ректальный.

Для профилактики аспирации рвотных масс больному следует придать положение:

  • На спине.
  • На боку.
  • На животе.
  • Полусидячее.

Стремительно развивающийся шок: 

  • Травматический.
  • Геморрагический.
  • Анафилактический.
  • Гемотрансфузионный.

Для проведения искусственной вентиляции легких необходимо в первую очередь:

  • Голову пострадавшего запрокинуть с выдвиганием вперёд нижней челюсти.
  • Закрыть нос пострадавшему.
  • Сделать пробное вдувание воздуха.
  • Нажать на грудину.

Для восстановления сердечной деятельности внутрисердечно вводят:

  • Раствор кальция хлорида.
  • Кордиамин.
  • Раствор кофеин-бензоната натрия.
  • 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида.

К абсолютным признакам перелома костей относится:

  • Боль в месте перелома.
  • Ограничение движений в суставах.
  • Патологическая подвижность кости.
  • Наличие гематомы

Главный признак артериального кровотечения:

  • Медленное вытекание крови из раны.
  • Темно-вишнёвый цвет крови.
  • Сильная пульсирующая струя крови.
  • Образование гематомы.

Показание к наложению жгута:

  • Венозное кровотечение.
  • Артериальное кровотечение.
  • Внутреннее кровотечение.
  • Кровотечение в просвет полого органа.

Главный признак вывиха:

  • Боль.
  • Изменение формы сустава.
  • Отёк сустава.
  • Невозможность движения в суставе.

Окклюзионную повязку накладывают при:

  • Закрытом переломе ребер.
  • Открытом переломе ребер.
  • Ушибе грудной клетки.
  • Переломе ключицы. 

При пальцевом прижатии сонной артерии её прижимают к:

  • Ребру.
  • Поперечному отростку VI шейного позвонка.
  • Середине грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
  • Ключице.

Тактика оказывающего помощь на доврачебном этапе при ранении грудной клетки в случае, если из раны выступает ранящий предмет:

  • Удаление ранящего предмета, наложение тугой  повязки.
  • Наложение повязки без удаления ранящего предмета.
  • Удаление ранящего предмета, тугая тампонада раны, наложение повязки.
  • Наложение окклюзионной повязки.

Оказывая помощь при ожоге первой степени, в первую очередь необходимо обработать обожжённую поверхность:

  • 96% этиловым спиртом.
  • Холодной водой до онемения.
  • Стерильным новокаином.
  • Жиром.

Принципы оказания неотложной помощи при тяжёлой электротравме:

  • Начать сердечно-лёгочную реанимацию и, по возможности, принять меры для удаления пострадавшего от источника тока.
  • Освободить пострадавшего от контакта с источником тока, соблюдая меры личной предосторожности, и только после этого начать сердечно-лёгочную реанимацию.
  • Закопать пострадавшего в землю.
  • Облить водой.

Артериальный жгут накладывают максимум на:

  • 0,5-1 час.
  • 1,5-2 часа.
  • 6-8 часов.
  • 3-5 часов.

Наиболее часто применяемый способ остановки венозных кровотечений:

  • Наложение жгута.
  • Тампонада раны.
  • Тугая давящая повязка.
  • Закрутка.

Шок — это:

  • острая сосудистая недостаточность
  • острая сердечная недостаточность
  • острая дыхательная недостаточность

При применении каких медикаментов могут возникнуть аллергические реакцииу больного:

  • лидокайн
  • дикаин
  • тримекаин
  • физиологический раствор

Неотложная помощь при травматическом шоке: 

  • анальгин 
  • иммобилизация 
  • остановка кровотечения 
  • седуксен 
  • эфедрин 

Неотложная помощь при отравлениях неприжигающими ядами: 

  • водная нагрузка 
  • промывание желудка 
  • клизма 
  • слабительное 

Непрямой массаж сердца проводится:

  • на границе верхней и средней трети грудины
  • на границе средней и нижней трети грудины
  • на 1см выше мочевидного отростка

Для электротравм 1 степени тяжести характерно:

  • потеря сознания
  • расстройства дыхания и кровообращения
  • судорожное сокращение мышц
  • клиническая смерть

Больные с электротравмами после оказания помощи:

  • направляются на прием к участковому врачу
  • не нуждаются в дальнейшем обследовании и лечении
  • госпитализируются скорой помощью

При утоплении в холодной воде продолжительность клинической смерти:

  • укорачивается
  • удлиняется
  • не меняется

Наложение теплоизолирующей повязки больным с отморожениями требуется:

  • в дореактивном периоде
  • в реактивном периоде

В дореактивном периоде отморожения характерны:

  • бледность кожи
  • отсутствие чувствительности кожи
  • боль
  • гиперемия кожи
  • отек

Реанимацию обязаны проводить:

  • только врачи и медсестры реанимационных отделений
  • все специалисты, имеющие медицинское образование
  • все взрослое население

Реанимация показана:

  • в каждом случае смерти больного
  • только при внезапной смерти молодых больных и детей
  • при внезапно развивающихся терминальных состояниях

Реанимация это:

  • раздел клинической медицины, изучающей терминальные состояния
  • отделение многопрофильной больницы
  • практические действия, направленные на восстановление жизнедеятельности

К ранним симптомам биологической смерти относится:

  • помутнение роговицы
  • трупное окоченение
  • трупные пятна
  • расширение зрачков
  • деформация зрачков

При непрямом массаже сердца глубина продавливания грудины у взрослого должен быть:

  • 1-2 см
  • 2-4 см 
  • 4-5 см 
  • 6-8 см   

 Неотложная помощь при остром отравлении через желудочно-кишечный тракт:

  • промыть  желудок 10-12 л. воды, дать активированный уголь 1 гр. внутрь
  • вызывать рвоту
  • дать слабительное
  • поставить клизму

Неотложная помощь при  тяжелой электротравме, приведшей к остановке сердца:

  • освободить пострадавшего от действия тока 
  • выполнить ИВЛ, прекардиальный удар, непрямой массаж сердца
  • инъекция адреналина
  • дать вдыхать пары нашатырного спирта, вызвать бригаду скорой помощи
      

Последовательность оказания помощи при сдавливании конечности:

  • наложение жгута, обезболивание, освобождение сдавленной конечности, асептическая повязка, иммобилизация,  наружное охлаждение конечности, инфузия
  •  асептическая повязка, наложение жгута, обезболивание, освобождение сдавленной конечности,иммобилизация,  наружное охлаждение конечности, инфузия
  • освобождение сдавленной конечности, обезболивание, инфузия, наложение жгута, иммобилизация
  • иммобилизация, обезболивание, наложение жгута, инфузия

   Результатом правильного наложения жгута при кровотечении является:

  • прекращение кровотечения, отсутствие пульса, бледность кожи
  • уменьшение кровотечения, сохранение пульса, увеличение цианоза
  • прекращение кровотечения, отсутствие пульса, нарастание цианоза
  • уменьшение кровотечения, сохранение пульса, бледность кожи  
      

При непрямом массаже сердца глубина продавливания грудины у ребенка  должен быть:

  • 1-2 см
  • 2-4 см 
  • 4-5 см
  • 6-8 см   
      

Выведение нижней челюсти при ИВЛ:

  • предупреждает регургитацию желудочного содержимого
  • устраняет западение языка, восстанавливает проходимость ДП (гортани и трахеи)
  • создает герметичность между ртом оказывающего помощь и ртом пациента 
      

   Доврачебная неотложная помощь при  приступе бронхиальной астмы:

  • ингаляция беротока или сальбутамола (1 доза)  
  • ингаляция кислорода
  • инъекция эуфиллина 2,4 % — 10,0   

Неотложная помощь при приступе стенокардии: 

  • обеспечить покой, использовать сублингвально нитроглицерин 0,05 мг,  контрль АД
  • Измерить АД, сделать инъекцию баралгина 5 мг
  • Измерить АД, сделать инъекцию анальгина 50% — 2 мл
      

Первыми  признаками развивающего травматического  шока являются:

  • резкое побледнение кожных покровов, липкий холодный пот 
  • психомоторное возбуждение, неадекватная оценка своего состояния 
  • судороги, апатия, потоотделение
  • гиперемия, сухость кожи, пенистое отделение изо рта, галлюцинации
      

Во время коллапса кожные покровы:

  • бледные, сухие, теплые
  • бледные, влажные, прохладные
  • гиперемированные, сухие
  • гиперемированные, влажные
      

При внезапном снижении объема циркулирующей крови появляются:

  • бледность, гипертензия, напряженный пульс, головокружение
  • цианоз, гипотензия, аритмия, тахипноэ, слабость, потеря сознания
  • бледность, головокружение, слабость, гипотензия, пульс слабого наполнения, аритмия

Обморок – это:

  • проявление сосудистой недостаточности с сохранением сознания
  • аллергическая реакция
  • потеря сознания с ослаблением мышечного тонуса 
      

Показателями эффективной реанимации являются:

  • появление пульса на сонных артериях, сужение зрачков и появление их  реакции на свет
  • расширенные зрачки
  • правильный массаж сердца
      

    При проведении наружного массажа сердца взрослому ладони следует располагать

  • на границе средней и нижней трети грудины 
  • на середине грудины
  • на границе верхней и средней трети грудины
  • в пятом межреберном промежутке
      

   Частота искусственных вдохов при ИВЛ  у детей должна быть:

  • 4-5 в  минут
  • 12-16 в минуту
  • 20 в минуту
  • 60-80 в минуту
      

Частота искусственных вдохов при ИВЛ  у взрослых должна быть:

  • 4-5 в  минут
  • 12-16 в минуту  
  • 30-40 в минуту
  • 50-70 в минуту
      

Тройной прием по Сафару включает:

  • поворот головы пострадавшего на бок, открывание рта, валик под голову
  • освобождение от стесняющей одежды области шеи
  • отгибание головы назад, выведение нижней челюсти вперед, открытие рта
      

Первичный реанимационный комплекс  включает:

  • восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ 
  • прекардиальный удар, закрытый массаж сердца
  • регистрацию ЭКГ, введение адреналина внутрисердечно, дифибриляцию
      

Объем реанимационной помощи на догоспитальном этапе при клинической смерти:

  • придать выгодное положение телу реанимируемого               
  • провести искусственное дыхание «изо рта в рот»
  • провести искусственную вентиляцию легких, закрытый массаж сердца
      

Противопоказанием для проведения реанимации является:

  • инсульт
  • неизлечимое заболевание в терминальной стадии
  • инфаркт миокарда
      

Признаками клинической смерти являются:

  • нитевидный пульс, цианоз, агональное дыхание
  • потеря сознания, нитевидный пульс, цианоз
  • потеря сознания, отсутствие пульса на сонных артериях, остановка дыхания, расширение зрачков
  • потеря сознания, отсутствие пульса на лучевой артерии
     

Последовательность появление симптомов при острой остановке кровообращения:

  • выключение сознания, появление судорог, расширение зрачков
  • расширение зрачков, появление судорог, выключение сознания
  • появление судорог, расширение зрачков, отключения сознания
      

Терминальные состояния —  это:

  • обморок, коллапс, клиническая смерть
  • предагония, агония, клиническая смерть
  • агония, клиническая смерть, биологическая смерть
      

Оптимальное время оказания медицинской помощи с момента травмы:

  • 1 час
  • 2 часа
  • 5-30 минут
     

С гемостатической целью применяют:

  • химатрипин
  • этамзилат
  • цепорин
  • кальция хлорид

Окклюзионная повязка применяется при:

  • венозных кровотечениях
  • открытом пневмотораксе
  • ранение мягких тканей головы
  • после пункции сустава

Транспортируют пострадавшего с переломом ребер и грудины:

  • лежа на боку
  • лежа на спине
  • в положении сидя

Тремя первоочередными противошоковыми мероприятиями у больных с травмами являются:

  • введение сосудосуживающих препаратов
  • ингаляция кислорода
  • обезболивание
  • остановка наружных кровотечений
  • иммобилизация 

Транспортировка пострадавшего с сотрясением головного мозга осуществляется в положении:

  • горизонтальном
  • с приподнятым головным концом
  • с опущенным головным концом

Для перелома основания черепа характерен симптом:

  • «очков»
  • Кернига
  • Брудзинского

При оказании первой помощи на обожженную поверхность накладывают:

  • сухую асептическую повязку
  • повязку с раствором чайной соды
  • повязку с синтомициновой эмульсией

Охлаждение ожоговой поверхности холодной водой показано:

  • в первые минуты  после ожога в течении 10-15 минут
  • не показано
  • при ожоге II степени

Обязательными условиями при проведении непрямого массажа сердца является:

  • наличие твердой поверхности
  • положение рук реанимирующего на границе средней и нижней трети грудины
  • наличия валика под лопатками
  • наличие двух реанимирующих

Боль в месте перелома костей таза усиливается при надавливании на:

  • голову
  • пятки
  • крылья подвздошных костей
  • живот

Для сотрясения головного мозга характерно:

  • кома
  • ретроградная амнезия
  • антероградная амнезия
  • конградная амнезия

Препарат, который может заменить йодистый калий для защиты щитовидной железы при радиационных авариях

  • 5% настойка йода
  • 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата
  • 70% этиловый спирт
  • 96% этиловый спирт

Табельные медицинские средства индивидуальной защиты при чрезвычайных ситуациях

  • ватно-марлевая повязка, изолирующий противогаз
  • аптечка индивидуальная, индивидуальный перевязочный пакет, индивидуальный противохимический пакет
  • костюм противохимической защиты
  • фильтрующий противогаз

Коллективные средства защиты

  • больницы
  • формирования гражданской обороны
  • фильтрующие противогазы
  • убежища и укрытия

Первоочередное мероприятие, проводимое пострадавшему с открытым  пневмотораксом

  • обезболивание
  • дренирование плевральной полости
  • интубация трахеи
  • окклюзионная повязка

К методам временной остановки кровотечения относятся

  • перевязка сосуда в ране
  • перевязка сосуда на протяжении
  • наложение кровоостанавливающего жгута
  • форсированное сгибание конечностей

Установить верную последовательность действий по оказанию помощи при КРАШ-синдроме:

1. наложение жгута
2.обезболивание
3.освобождение сдавленной конечности
4.асептическая повязка
5.иммобилизация
6.наружное охлаждение конечности
7.инфузия

Асептика – это комплекс мероприятий, направленных на

  • уничтожение микробов в ране
  • предупреждение попадания микробов в рану
  • полное уничтожение микробов и их пор
  • стерильность

Антисептика – это комплекс мероприятий направленных на

  • уничтожение микробов в ране 
  • предупреждение попадания микробов в рану
  • полное уничтожение микробов и их спор
  • стерильность

В состав аптечки «Антиспид» входят:

  • 5% раствор йода, 70 градусный этиловый спирт, вата, бинт, лейкопластырь
  • 5% раствор йода, 70 градусный этиловый спирт, протаргал
  • 5% раствор йода, 70 градусный этиловый спирт, сульфацил натрия 20%, перманганат калия    (0,05гx3),бинт, вата, пипетки, лейкопластырь, ножницы
  • вата, бинт, пластырь, ножницы

Время начала стерилизации при воздушном методе отсчитывается с:

  • момента поднятия температуры до 132?С
  • момента закрытия воздушного стерилизатора
  • момента поднятия температуры до 180?С

Воздушный метод стерилизации применяется для изделий из:

  • металла
  • хлопчатобумажной ткани
  • стекла
  • силиконовой резины

«Дезинфекция» – это уничтожение 

  • патогенных микроорганизмов
  • всех микроорганизмов
  • грибков
  • вирусов

Действия медработника при повреждении кожных покровов рук в процессе работы:

  • выдавить из раны кровь и промыть под проточной водой
  • не останавливая кровотечения, выдавить кровь, промыть под проточной водой,обработать ранку 70% спиртом,  обработать ранку 5% раствором йода  
  • обработать руки 70 градусным этиловым спиртом
  • обработать ранку 5% раствором йода или 2% раствором бриллиантового зеленого.  

Действия медицинского работника при попадании крови на слизистую оболочку рта:

  • прополоскать рот и горло 0,05% раствором перманганата  калия или 70 градусным этиловым спиртом  
  • прополоскать рот раствором соды
  • прополоскать рот водой, 96 градусным спиртом

Действия медицинского работника при попадании крови на слизистую оболочку глаз:

  • промыть проточной водой
  • промыть 0,05% раствором перманганата калия
  • промыть проточной водой, промыть 0,05% раствором марганцовистого калия, закапать 20% раствора сульфацила натрия        

Для дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой используются

  • Бланизол, Лизаформин -3000, Сайдекс
  • Аламинол, Лизафин, Велтолен  
  • Пюржавель, Жавель Солид
  • 5% хлорамин

Для  стерилизации изделий медицинского назначения применяют

  • Аламинол, Лизафин 
  • Бианол, Лизоформин – 3000, Эригид – форте  
  • Лизоформин — специаль, Эригид-форте
  • Сайдекс

Для обработки рук перед проведением манипуляций используют

  • хлорамин 3%
  • хлоргексидин биглюконат 0,5% спиртовой раствор   
  • АХД -2000 специаль  
  • Новодез
  • лизанин

Для контроля изделий на скрытую кровь берётся:

  • 5-6 изделий
  • 1% каждого наименования обработанных изделий
  • не менее 50% изделий

Для стерилизации применяются средства, обладающие:

  • статическим действием
  • вирулицидным действием
  • спороцидным действием
  • фунгицидным действием
  • родентицидным действием

Для обеззараживания поверхностей на которые попала кровь, используют:

  • 1% хлорамин
  • 3% хлорамин
  • 5% хлорамин
  • 6 % перекись водорода
  • 0,1% раствор Жавель Солида
  • 0,2% раствор Сульфохлорантина «Д»

Для обеззараживания рук после контакта с инфекционным больным используют растворы:

  • 6 % перекись водорода
  • 2,5% глутаровый альдегид
  • 70% спирт
  • хлоргексидин 0,5% спиртовой
  • лизанин

Для обеззараживания одноразового инструментария используют:

  • 1 % хлорамин
  • 3 % перекись водорода
  • 5% хлорамин
  • раствор Жавель Солид 0,1%- 0,2%
  • 6% перекись водорода

Дезинфекцию многоразового инструментария после больного вирусным гепатитам проводят:

  • 5 % хлорамин
  • 3 % хлорамин
  • 1 % хлорамин
  • раствор Жавель Солид 0,1%

Изделия, простерилизованные воздушным методом, в проклеенной упаковке из бумаги мешочной пропитанной:

  • могут храниться 3 суток
  • использоваться в течение суток
  • хранится до 20 суток

Изделия, простерилизованные без упаковки, используются:

  • непосредственно после стерилизации
  • в течение суток, в асептических условиях

Изделия из резины стерилизуются при режиме:

  • 1,1 атмосфер- 120?С – 45 минут
  • 2 атмосфер -180? С – 30 минут
  • 2 атмосфер -132?С – 20минут

Источники инфекции при гепатите В:

  • медицинский инструментарий
  • больной гепатитом
  • вирусоноситель
  • кровь

Инструментарий однократного применения перед утилизацией

  • стерилизуют
  • дезинфицируют
  • промывают под водой
  • протирают салфеткой     

Качество предстерилизационной очистки на наличие скрытой крови оценивают 

  • амидонириновой, фенолфталеиновой пробами
  • азопирамовой, амидопириновой пробами  
  • ортолидиновой, амидопириновой  пробами   

Какое из перечисленных средств используется для предстерилизационной очистки однократно:

  • Биолот
  • раствор порошка Луч,Зифа
  • Дюльбак ДТБ/Л
  • раствор моющих средств Лотос, Астра, Прогресс

Контроль качества предстерилизационной очистки инструментария процедурной сестрой проводится:

  • 1 раз в неделю
  • 1 раз в 10 дней
  • после обработки каждой партии инструментов

Новый инструментарий перед применением

  • дезинфицируют
  • стерилизуют  
  • протирают спиртом
  • промывают дистиллированной водой

Обеззараживание отходов крови проводится

  • сухим хлорсодержащим препаратом в соотношении с отходами 1:5  или 1:10 – 1 час 
  • 3,0 % хлорной известью 30 минут
  • 3,0 % перекисью водорода 45 минут
  • 6% перекисью водорода 45 минут

Обеззараживание использованного перевязочного материала проводится

  • раствором хлорамина 3%  на 1 час
  • раствором Жавель Солид 0,1-0,2 %  на 2 часа 
  • раствором перекиси водорода 6% на  1 час
  • раствором сульфохлорантина «Д» 0,2% 2 часа 

Отходы от лекарственных препаратов и дез. средств с истёкшим сроком годности относятся к:

  • класс А (неопасные)
  • класс Б (опасные)
  • класс В (чрезвычайно опасные)
  • класс Г (близкие к промышленным)
  • класс Д (радиоактивные)

Пути передачи внутрибольничной инфекции:

  • парентеральный
  • контактный
  • воздушно-капельный
  • фекально-оральный
  • биологический
  • химический

При попадании крови пациента на незащищенные кожные покровы нужно:

  • вымыть водой с мылом, обработать 70% раствором этилового спирта
  • обработать их 70% раствором этилового спирта, вымыть водой с мылом, повторить обработку 70% раствором этилового спирта
  • вымыть водой с мылом, обработать 5% спиртовой настойкой йода

При загрязнении неповрежденных кожных покровов кровью пациента необходимо

  • удалить кровь тампоном, обработать кожные покровы 70 градусным спиртом, промыть  проточной водой с мылом, вновь обработать 70 градусным спиртом  
  • кровь смыть под струёй воды с мылом
  • смыть кровь, обработать кожные покровы йодом

Перед накрытием стерильный стол протирают:

  • 1 % хлорамин
  • 3 % хлорамин
  • 3 % перекись водорода
  • 6 % перекись водорода
  • 3% авансепт

Положительное окрашивание фенолфталеиновых проб:

  • синее
  • розовое
  • коричневое

Положительное окрашивание азопирамовой пробы может быть:

  • синее
  • розовое
  • коричневое
  • любое из перечисленных

Пригодность рабочего раствора азопирама проверяют нанесением

  • 2-3-х капель раствора на кровяное пятно
  • 2-3-х капель раствора на стерильный ватный шарик

Растворы для стерилизации химическим методом:

  • сайдекс, глутарал
  • 6% перекись водорода
  • 3% перекись водорода
  • лизоформин 3000
  • эригид-форте

Растворы Сайдекса и Глутарала могут быть использованы для стерилизации до:

  • 14 суток, при условии погружения изделия в раствор в сухом виде
  • одного месяца, при соблюдении определенных условий.

Режимы стерилизации в воздушном стерилизаторе:

  • 110 град С; 1,1 атм.; 45 мин
  • 120 град С; 1,1 атм.; 45 мин
  • 180 град С;   60 мин
  • 160 град С;   150 мин

Режимы стерилизации в паровом стерилизаторе:

  • 110 град С; 0.5 атм.; 20мин
  • 120 град С; 1,1 атм.; 45 мин
  • 132 град С; 2,0 атм; 20 мин
  • 120 град С; 2,0 атм; 45 мин

Самоконтроль качества предстерилизационной очистки медицинских изделий проводится

  • ежедневно
  • не реже 1 раза в месяц
  • не реже 1 раза в квартал
  • 1 раз в год

Стерильный стол накрывают:

  • на сутки
  • на 12 часов
  • на 6 часов

Срок хранения стерильных изделий в асептических условиях без упаковки на стерильном столе:

  • 6 часов
  • 3 суток
  • 20 суток

Срок хранения стерильных изделий, простерилизованных в бумаге мешочной влаго-прочной (непроклеенной):

  • 1 сутки
  • 3 суток
  • 6 суток

Срок сохранения стерильности изделий, простерилизованных в невскрытом биксе со штатным фильтром:

  • 3 суток
  • 20 суток
  • 30 суток

Санитарно-противоэпидемиологический режим означает проведение комплекса
мероприятий:

  • по профилактике экзогенных интоксикаций
  • направленных на пропаганду «Здорового образа жизни»
  • по профилактике внутрибольничной инфекции.

 «Стерилизация» – это уничтожение

  • вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов
  • патогенных бактерий
  • микробов на поверхности
  • инфекции

Современные дезинфицирующие средства для генеральных уборок:

  • 5% хлорамин
  • Лизетол, Сайдекс
  • Жавель Солид, лизафин, Новодез – форте  
  • моющий раствор

Срок наблюдения за контактными при брюшном тифе:

  • 21 день
  • 35 дней
  • 6 месяцев.
  • 10 дней
  • 7 дней

Химический метод стерилизации используется для:

  • шприцов, игл, хирургических инструментов
  • ватных шариков
  • изделий из металла, стекла
  • резины, полимерных материалов
  • х/бумажной ткани

Цель заключительной дезинфекции:

  • одномоментное уничтожение возбудителя инфекционного заболевания на объектах внешней          
    среды
  • изоляция пациента в отдельную палату, исключение контакта с родственниками и окружающими пациентами

Пути передачи внутрибольничной инфекции:

  • парентеральный
  • контактный
  • воздушно-капельный
  • фекально — оральный
  • биологический
  • химический 

Комплекс мер по предупреждению попаданию микробов в рану при медицинских манипуляциях — это:

  • асептика
  • антисептика
  • заключительная дезинфекция
  • текущая дезинфекция

Профили тестирования

Профиль 1

Параметры
Выбор вопросов
  • По 30 из каждого раздела
  • Перемешивать вопросы
Ограничение времени30 мин.
Процесс тестирования
  • Разрешить исправление ответов
Вид экрана тестируемого
  • Разрешить обзор вопросов
Модификаторы
Результаты
Общая информация
  • Итог в процентах
Шкала оценок
Нижняя граница, %Оценка
0неудовлетворительно
70удовлетворительно
80хорошо
90отлично

Клинические исследование Пневмоторакс: Simple aspiration with minocycline pleurodesis, простое стремление — Реестр клинических исследований

Подробное описание

Фон: Первичный спонтанный пневмоторакс чаще всего возникает у молодых, высоких и худых мужчин (1, 2). Расчетная частота рецидивов составляет 23-50% после первого эпизода (3). Пациенты с первым эпизодом первичного спонтанного пневмоторакса остаются неизвестными. В недавно опубликованных рекомендациях Британского торакального общества (BTS) (4) простое стремление рекомендуется в качестве лечения первой линии при всех первичных пневмотораксах, требующих вмешательства. Тем не менее, частота повторения этой процедуры в течение 1 года составляла 26-30% (5), что делает ее неуместен в качестве стандарта ухода. Внутриплевральное введение химического раздражителя (химический плевродез) — эффективный способ сократить продолжительность утечки воздуха и снизить частоту повторяющихся самопроизвольных пневмоторакс у хирургических и нехирургических пациентов (6, 7). Лайт и др. показали, что интраплевральный тетрациклин эффективен для снижения частоты ипсилатеральных рецидивов для пациенты со спонтанным пневмотораксом (7), однако недавно опубликованные рекомендации рекомендуется проводить химический плевродез только в том случае, если пациент либо не желает или не может пройти операцию из-за частоты рецидивов пневмоторакса после хирургического вмешательства посредством торакотомии или VATS, с хирургическим вмешательством или без него плевродез, значительно меньше, чем после химического плевродеза (4, 8). плевродез редко применялся при первичном спонтанном пневмотораксе, и эффект дополнительный химический плевродез после простой аспирации для предотвращения рецидива пневмоторакс никогда не оценивался. Тетрациклин, который был наиболее часто используемым раздражителем, больше не доступен. производное тетрациклина, столь же эффективно, как тетрациклин, в индукции фиброза плевры у кроликов (9) .В предыдущих исследованиях мы показали, что дополнительный миноциклиновый плевродез это безопасная и удобная процедура, которая снижает частоту длительных утечек воздуха. и ипсилатеральный рецидив после торакоскопического лечения первичного спонтанного пневмоторакса (10, 11). В настоящем исследовании дополнительный плевродез миноциклина будет проводиться случайным образом в пациенты с первым эпизодом первичного спонтанного пневмоторакса после простой аспирации в проверить, может ли оно снизить частоту рецидивов. Это исследование будет соответствовать протоколу GCP и применимые требования институциональных наблюдательных комиссий (IRB) NTUH и Far Восточная мемориальная больница. Пациенты и методы: Дизайн исследования. Это проспективное рандомизированное контролируемое исследование для оценки того, дополнительный миноциклиновый плевродез после простой аспирации будет эффективным для предотвращения рецидив первичного спонтанного пневмоторакса. Основная цель Первичной конечной точкой является сравнение частоты ипсилатеральных рецидивов. между группой миноциклина и наблюдением после простой аспирации пневмоторакса. Вторичные цели 1 Профиль безопасности миноциклинового плевродеза 2. Ранние результаты, в том числе немедленный успех, недельный успех, осложнения. частота, частота госпитализаций, продолжительность госпитализации и степени грудной клетки боль. 3. Долгосрочные последствия миноциклинового плевродеза, включая степень остаточной боли в груди. и тест легочной функции. Критерии приемлемости Пациенты должны соответствовать ВСЕМ критериям включения для включения в это исследование: 1. мужчина или женщина. 2. Возраст от 15 до 40 лет. 3. Первый эпизод спонтанного пневмоторакса. 4. Симптоматические (одышка или боль в груди) или край воздуха> 2 см на рентгенограмме, требующей простого стремление 5. полное или почти полное и стойкое расширение легких сразу после выполнения инструкции. стремление 6. Требования к функциям организации: 1. Адекватная гематологическая функция (Hb> 10 г / дл, ANC> 1,5 x 109 / л, тромбоциты> 100 x 109 / л) 2. нормальные функции почек и печени: креатинин сыворотки <1 x ULN, SGPT и SGOT <2,5 x ULN, щелочная фосфатаза <5 x ULN 7. письменное информированное согласие Критерии исключения: 1. С основным заболеванием легких (астма, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазы и др.) 2. С гемотораксом или напряженным пневмотораксом, требующим введения дренажной трубки или операции. 3. анамнез перенесенного пневмоторакса 4. История предшествующей ипсилатеральной торакальной операции. 5. аллергия на тетрациклин или миноциклин 6. Беременные или кормящие пациенты. 7. Другое серьезное сопутствующее заболевание или заболевания: 1. застойная сердечная недостаточность или нестабильная стенокардия. 2. История инфаркта миокарда за 1 год до включения в исследование. 3. Неконтролируемая артериальная гипертензия или аритмия. 4. История серьезных неврологических или психических расстройств, включая деменцию или захват. 5. Активная инфекция, требующая внутривенного введения антибиотиков. рандомизация, лечение или последующие процедуры будут исключены из исследования. Субъекты также могут выйти из испытания в любой момент по своему желанию. Рандомизация: Пациенты будут рандомизированы в каждом центре с отдельными списками случайных чисел в один из две группы лечения с использованием компьютерной таблицы, численно соответствующей Коды рандомизации исследуемого лечения будут сохраняться до конца исследование и будет прервано исследователями, не имеющими отношения к процедуре рандомизации. Ручная аспирация Ручная аспирация будет выполняться следующим образом: пациенты сидят в положение полулежа на спине.После дезинфекции кожи и полевой подготовки мелкокалиберный пигхвост катетер (6-10 французский) будет введен после местной анестезии с 2% лидокаином в второе межреберье, по среднеключичной линии. После того, как катетер войдет в плевральный пространство, катетер будет прикреплен к коже с помощью стерильной липкой ленты и соединен через трехходовой клапан к шприцу на 50 мл. Воздух будет откачиваться вручную до тех пор, пока не будет достигнуто сопротивление. чувствовал, и воздух больше не аспирировался. После этого будет проведена рентгенография грудной клетки с катетер на месте. Миноциклиновый плевродез В группе миноциклина 30 мл 1% гидрохлорида лидокаина (300 мг) затем следует раствор 30 мл физиологического раствора, содержащий 300 мг миноциклина (Mirosin®, Taiwan Panbiotic Laboratories, Гаосюн, Тайвань) будет введена в плевральную полость. через катетер-косичку или дренажную трубку. В группе наблюдения ничего не будет Назначение других средств химического плевродеза запрещено во время Период исследования. Внутримышечно гидрохлорид меперидина (Демерол®, 50 мг / ампула) будет вводится каждые 4-6 часов по запросу пациента, если боль стала невыносимая, не снималась пероральными анальгетиками, визуальная аналоговая шкала была больше 7. Рентгенография грудной клетки будет выполнена сразу после операции или на следующее утро. ВАШ будет оцениваться сразу же через 6 часов после введения миноциклина. Конечные точки исследования: Первичной конечной точкой будет частота ипсилатеральных рецидивов после процедуры. Конечные точки включают безопасность, ранние результаты и отдаленные эффекты плевродеза миноциклином. Уровень немедленного успеха: определяется как полное или почти полное и стойкое расширение легких. сразу после ручной аспирации. полное расширение легких, отсутствие утечки воздуха и удаление дренажа грудной клетки в течение 24 часов после установки катетера. Показатели успеха за одну неделю определяются как полное и стойкое расширение легких в течение одной недели. после первой попытки аспирации или введения трубки. Годовой успех: отсутствие рецидива пневмоторакса в течение 1 года наблюдения. Оценки безопасности: Оценка безопасности будет состоять из мониторинга и регистрации всей токсичности, нежелательных явлений, лабораторное обследование безопасности, жизненно важные функции, физикальное обследование. нежелательные явления, которые не сообщаются, будут классифицироваться как легкие, средние, тяжелые и опасные для жизни. событие будет занесено в таблицу, и будут рассчитаны уровни заболеваемости. Оценка размера выборки: Размер выборки в 300 пациентов (по 150 в каждой группе) потребуется для достижения клинических результатов. значимость (на уровне 0,05 с мощностью 0,9), если миноциклин уменьшал рецидив процент от 30% до 15% и процент отсева составляет 10%. Запланированный промежуточный анализ будет проведено после включения 150 пациентов с периодом наблюдения не менее 12 месяцев. Статистическая анализ будет проводиться на основе намерения лечить, а не на самом деле основание. Наблюдение После выписки из больницы пациенты будут находиться под амбулаторным наблюдением. клиники через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев, где будет проводиться рентгенография грудной клетки. Последующие наблюдения будут проводиться каждые 6 месяцев дипломированной медсестрой, не имеющей представления о состоянии здоровья. групповое распределение по телефонному разговору, согласно стандартной анкете, которая включается, когда пациент возвращается на работу или в школу, произошел ли рецидив, когда он остаточная послеоперационная боль в груди будет оцениваться на оценка боли от 0 до 5, где 0 означает отсутствие боли; 1 — случайный дискомфорт; 2 — случайное использование анальгетиков; 3 принимает неопийные анальгетики; 4 — регулярная боль при употреблении опиатов; 5 — это серьезно и трудноизлечимая боль. Все пациенты будут находиться под наблюдением не менее 12 месяцев. Пациенты могут прийти вернуться в клинику или обратиться в отделение неотложной помощи, когда у них появляется боль в груди, одышка или любые признаки, связанные с рецидивом пневмоторакса. Анализ функции легких Пациентам, способным посетить амбулаторный прием в больнице не менее чем через 6 месяцев после операции. емкость (FVC) и объем форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1.0) будут измеряться с использованием спирометр Microspiro HI-298 (Chest Corporation, Токио, Япония) с сидящими пациентами. будут выполнены минимум три допустимых маневра форсированного выдоха, и лучший из них будут выбраны для анализа. Сбор данных и статистический анализ Клинические данные, продолжительность дренирования грудной клетки, продолжительность пребывания в больнице, осложнения, запрошенные дозы меперидина и данные ВАШ будут Непрерывные переменные, такие как возраст или вес, будут выражены как среднее + стандартное отклонение и анализируется с помощью двухвыборочного t-критерия. пол или статус курения будут представлены по частоте (%) и проанализированы Фишером Точный тест.Интенсивность послеоперационной боли, измеренная по ВАШ (от 0 до 10), суммировалась среднее значение (95-процентный доверительный интервал) и сравнивается с помощью критерия суммы рангов Вилкоксона. остаточная боль в груди будет проанализирована с помощью теста суммы рангов Вилкоксона. будут проанализированы методом Каплана-Мейера, а сравнения будут производиться по логарифмическому рангу тестовое задание. Ссылка: 1.Гоббел В.Г. -младший, Рея В.Г., Нельсон И.А., Дэниел Р.А.-младший. Спонтанный пневмоторакс. J Торак Cardiovasc Surg 1963; 46: 331-345. 2. Лихтер Дж., Гвинн Дж. Ф. Спонтанный пневмоторакс у молодых людей. 1971; 25: 409-417. 3. Light RW. Лечение спонтанного пневмоторакса. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 245-258. 4. Генри М., Арнольд Т., Харви Дж. Группа по заболеваниям плевры, Комитет по стандартам медицинской помощи, Британское торакальное общество. Рекомендации BTS по лечению спонтанного пневмоторакса. Thorax 2003; 58 (Приложение 2): 39-52. 5.Ноппен М., AJRCCM, 2003 г. 6. Хатта Т., Цубота Н., Йошимура М., Янагава М. Внутриплевральный миноциклин в послеоперационном периоде. утечка воздуха и борьба со злокачественным плевральным выпотом. Кёбу Гека 1990; 43: 283-286. 7. Лайт Р. У., О’Хара В. С., Мориц Т. Е., Макэлхинни А. Дж., Бутц Р., Хакенсон К. М., Рид Р. К., Сассун CS, Eastridge CE, Berger R и др. Внутриплевральный тетрациклин для профилактики рецидивирующий спонтанный пневмоторакс. JAMA 1990; 264: 2224-2230. 8. Бауманн М. Х., Стрэндж К., Хеффнер Дж. Э., Лайт Р., Кирби Т. Дж., Кляйн Дж., Лукетич Дж. Д., Паначек Е. А., Sahn SA; Консенсусная группа AACP по пневмотораксу.Лечение спонтанного пневмоторакса: Заявление о консенсусе Delphi Американского колледжа грудных врачей, Chest 2001; 119: 590-602. 9.Light RW, Wang NS, Sassoon CSH, Gruer SE, Vargas FS. Сравнение эффективности тетрациклин и миноциклин как агенты склерозирования плевры у кроликов. 1994; 106: 577-582. 10.Chen JS, Hsu HH, Kuo SW, Tsai PR, Chen RJ, Lee JM, Lee YC: Эффекты дополнительных миноциклиновый плевродез после торакоскопических вмешательств по поводу первичного спонтанного пневмоторакс. Chest 2004; 125: 50-55. 11.Chen JS, Hsu HH, Chen RJ, Kuo SW, Huang PM, Tsai PR, Lee JM, Lee YC: дополнительные миноциклиновый плевродез после торакоскопических операций по поводу первичного спонтанного пневмоторакс. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 548-554 ..

Рекомендации по УЗИ легких в медицине внутренних болезней. Часть первая

★ ★ ★ ☆ ☆ //=get_the_title()?> //=round($sum/count($reviewsRating), 2)?> //=count($reviewsRating)?>

Авторы: Natalia Buda, Wojciech Kosiak, Marcin Wełnicki, Agnieszka Skoczylas, Robert Olszewski, Jakub Piotrkowski, Szymon Skoczyński, Elżbieta Radzikowska, Ewa Jassem, Elżbieta Magdalena Grabczak, Piotr Kwaśniewicz, Gebhard Mathis, Tudor P. Toma

Введение

Прогресс, достигнутый с момента публикации первых рекомендаций по использованию УЗИ легких во внутренней медицине POLLUS-IM 2018, требует их обновления. 

Последний систематический обзор соответствующей литературы был завершен в августе 2017 года, к ним 275 оригинальных статей были проанализированы дополнительно. В период с августа 2017 года по октябрь 2019 года были опубликованы 253 новые оригинальные статьи, посвященные использованию УЗИ легких у взрослых пациентов, не проходивших лечение в отделениях интенсивной терапии. 

Необходимость обновления рекомендаций коррелирует с быстро растущей группой врачей, которые проводят ультразвуковые исследования легких (УЗИ) в своей повседневной клинической практике. Рабочая группа, занимающаяся обновлением рекомендаций, представляет собой многопрофильную команду, состоящую из 11 специалистов в области внутренней медицины, пульмонологии, кардиологии, гериатрии, радиологии и педиатрии. Также были задействованы два специалиста по УЗИ легких, которые контролировали процесс обновления.

Материалы и методы

Процесс формулирования рекомендаций состоял из следующих последовательных этапов: 

  • обзор и отбор литературы
  • создание базы данных
  • формулировка утверждений
  • анализ достоверности литературных данных
  • обсуждения в соответствии с методом Дельфи
  • тайное голосование экспертов в три раунда. 

Два независимых супервайзера наблюдали за ходом каждого этапа. Процесс подготовки рекомендаций сопровождался методистом и библиотекарем.

Систематический обзор литературы проводили независимо 13 человек. Соответствующие публикации искали в следующих базах данных: PubMed, OVID, Embase и Medline. 

Анализ литературы включал проспективные, ретроспективные и наблюдательные исследования, а также метаанализы с их полными текстами или аннотациями, опубликованными на английском языке до ноября 2019 года.  

Критериями исключения для выбора исследований были отчеты о случаях, обзоры (кроме метаанализов), письма в редакцию и публикации по педиатрии, неонатологии, анестезиологии и хирургии. 

База данных, подготовленная для предыдущей версии рекомендаций, пополнилась 253 новыми публикациями. Первоначальный отбор публикаций проводился на основе проверки названий и аннотаций с последующим анализом полных текстов.

При анализе достоверности литературных данных учитывались следующие параметры: возраст, пол, количество обследованных пациентов, однородность групп пациентов, участвующих в исследовании, критерии включения и исключения, тип публикации (проспективная, ретроспективная, метаанализ), чувствительность и специфичность используемого метода, истинно положительные, ложноположительные, истинно отрицательные, ложноотрицательные результаты и метод визуализации, признанный золотым диагностическим стандартом. 

Оценка Интерпретация
А Высокая – данные нескольких метаанализов, маловероятно, что дальнейшие исследования повлияют на достоверность эффективности или точности метода.
В Умеренная – данные отдельных крупных нерандомизированных исследований, дальнейшие тестирования могут оказать существенное влияние на достоверность эффективности или точности метода.
С Низкая или очень низкая – согласованное мнение экспертов и/или данные небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров, серий случаев или отчетов о случаях, весьма вероятно, что дальнейшее тестирование окажет важное влияние на достоверность эффективности или точность метода.

Рекомендации
  1. Плевральная полость:

▣ Пневмоторакс

  1. Сонографические признаки пневмоторакса: отсутствие скольжения в легких, отсутствие артефактов вертикальной реверберации, отсутствие признака легочного пульса и наличие легочной точки (место соприкосновения висцеральной и париетальной плевры при пневмотораксе).
  2. Наличие артефактов скольжения в легких и / или вертикальной реверберации, исходящих от плевральной линии и / или пульса в легких, исключает пневмоторакс.  
  3. У пациента с острой дыхательной недостаточностью и значительным подозрением на пневмоторакс искать точку легкого не нужно. 
  4. Ультразвук легких – лучший диагностический метод визуализации по сравнению с рентгеном грудной клетки для пациентов с пневмотораксом; однако УЗИ легких менее полезно, чем рентген грудной клетки, для принятия терапевтических решений, таких как дренаж грудной клетки. 
  5. Для диагностики пневмоторакса рекомендуются конвексные и линейные датчики. 
  • Отсутствие легочной точки с одновременным наличием пневмоторакса встречается при критическом или закрытом пневмотораксе.
  • Предыдущий плевродез влияет на наличие признака скольжения легких (признак будет отсутствовать или ограничен) и артефактов вертикальной реверберации (артефакты возникают из-за аномалий плевральной линии). Наличие вертикальных артефактов исключает пневмоторакс у пациентов, перенесших плевродез.
  • Локализованный пневмоторакс – можно визуализировать карман плеврального воздуха; воздух в плевральной полости не перемещается при изменении положения пациента.
  • Точка легкого – это граница между карманом плеврального воздуха и нормальной плевральной полостью; этот знак можно визуализировать в B или M-режиме.
  • Легочный пульс – это пульс легкого, возникающий в результате сердечного движения, передаваемого легкому; Легочный пульс лучше всего визуализируется в М-режиме и / или параметрах силового / цветного допплера.
  • Рекомендуемое положение при обследовании – положение лежа на спине (кроме пациентов с ортопноэ).

▣  Плевральный выпот

  1. УЗИ грудной клетки является более чувствительным и более специфическим методом диагностики плеврального выпота, чем рентген грудной клетки.
  2. Чувствительность УЗИ грудной клетки при определении объема плевральной жидкости аналогична чувствительности компьютерной томографии грудной клетки. 
  3. Ультразвук – хороший метод визуализации грудной клетки, который позволяет найти оптимальное место для выполнения пункции. 
  4. Ультразвук грудной клетки позволяет свести к минимуму постпункционные осложнения.  
  5. Сономорфология плевральной жидкости в сочетании с клиническими данными позволяет предположить ее тип.
  • Если возможно, УЗИ легких следует проводить каждому пациенту с клиническим подозрением на плевральный выпот и / или в случае, когда классический результат рентгенологического исследования указывает на наличие плеврального выпота, особенно когда требуется плевроцентез.
  • Утолщение париетальной плевры (более 2 мм) и / или обнаружение очаговых поражений внутри париетальной плевры может указывать на метастатический тип.
  • Возможна ультразвуковая оценка объема свободной жидкости в плевральной полости с использованием математических формул. Ниже приведены несколько примеров формул в зависимости от положения тела:
  • Положение сидя: V (мл) = LH (см) × 90 или V (мл) = [LH (см) + SH (см)] × 70; измерение по задней подмышечной линии, LH – высота слоя жидкости, SH – среднее расстояние между диафрагмой и основанием легкого
  • Положение лежа: V (мл) = T (мм) × 20; измерение на выдохе; Т – толщина жидкого слоя.

2. Легкие:

▣  Легочные патологии, связанные с интерстициальным поражением легких

  1. Сонографические особенности интерстициального синдрома следующие: наличие скольжения легких и ≥3 артефактов B-линии в одном межреберье в единой продольной плоскости сканирования (по отношению к оси тела). 
  2. Ультразвук легких может быть лучшей диагностической стратегией по сравнению с рентгеном грудной клетки для обнаружения интерстициальных поражений. 
  3. Интерстициальный синдром может быть вызван различными состояниями, включая кардиогенный отек легких, некардиогенный отек легких, интерстициальное заболевание легких, инфекции и предшествующий бронхоальвеолярный лаваж.
  4. Для дифференциальной диагностики причин интерстициального синдрома рекомендуются конвексные / микроконвексные или секторные датчики, а в некоторых случаях и линейный датчик.
  • Артефакты B-линии представляют собой подобные лазеру артефакты вертикальной реверберации, возникающие из линии плевры, распространяющиеся до нижней части экрана и перемещающиеся вместе с движениями линии плевры. Определение артефакта B-линии основано на использовании конвексных / микроконвексных датчиков.
  • Признак скольжения в легких может быть ограниченным или отсутствовать в случае предшествующего плевродеза или так называемого ригидного легкого.
  • Линейный датчик рекомендуется для дифференциальной диагностики причин «интерстициального синдрома». Это особенно важно в случае двусторонних асимметричных интерстициальных поражений, при наличии так называемых щадящих участков, а также в случае подозрения на инфекцию дыхательных путей, а также при любой клинически неоднозначной причине интерстициальных поражений легких.

▣  Кардиогенный отек легких и сердечная недостаточность

  1. Сонографические признаки кардиогенного отека легких следующие: чаще всего двусторонний, гравитационный и симметричный интерстициальный синдром и / или альвеолярно-интерстициальный синдром и / или признак белого легкого. 
  2. УЗИ легких – хороший диагностический метод для диагностики кардиогенного отека легких.
  3. Использование ультразвука легких у пациентов с диагнозом сердечная недостаточность является важным методом наблюдения в периоды клинической стабилизации и обострения.
  4. УЗИ легких, проводимое пациентам с диагнозом сердечная недостаточность, позволяет идентифицировать пациентов с высоким риском госпитализации и смертности.
  5. У пациентов с сердечной недостаточностью повышенное количество B-линий является предиктором серьезных сердечно-сосудистых осложнений в ближайшем будущем. 
  6. Количество B-линий коррелирует с аномальной эхокардиограммой; следовательно, обнаружение B-линий является показанием для выполнения эхокардиографии, независимо от возможной этиологии B-линий. 
  7. При мониторинге особенностей отека легких с точки зрения терапевтической эффективности следует использовать датчики одного типа (конвексные или секторные). 
  8. Артефакты B-линии являются хорошим биомаркером, который коррелирует с уровнем гипергидратации у пациентов с сердечной недостаточностью.  
  9. При кардиогенном отеке легких количество артефактов В-линии хорошо коррелирует с тяжестью отека легких, классификацией NYHA (классификация New York Heart Association) и уровнем про-BNP (натрийуретический пептид про-B-типа). 
  10. Ультразвуковое изображение легких пациентов с сердечной недостаточностью полезно при выборе интенсивности диуретической терапии.
  11. У пациента с одышкой отсутствие артефактов B-линии на УЗИ легких исключает диагноз кардиогенного отека легких и указывает на необходимость поиска других причин одышки. 
  12. Ультразвук легких – хороший и точный метод дифференциации кардиогенных и легочных причин одышки.
  13. Ультразвук легких является более совершенным методом, чем рентген грудной клетки, для визуализации кардиогенного отека легких и сравним с компьютерной томографией грудной клетки. 
  14. УЗИ легких дополняет эхокардиографию при оценке клинически проявляющейся и скрытой сердечной недостаточности. 
  • Интерстициальный синдром, альвеолярно-интерстициальный синдром и признак белого легкого определяют последовательно возникающие более поздние стадии интерстициальных поражений в ходе кардиогенного отека легких. Все три признака требуют, чтобы в одном межреберье в одной продольной плоскости сканирования (по отношению к оси тела) были обнаружены по крайней мере три артефакта B-линии; однако расстояние между отдельными артефактами B-линии уменьшается с увеличением объема жидкости в интерстициальном пространстве и в альвеолах.
  • Наличие свободно текущей безэховой жидкости в плевральных полостях может быть следствием сердечной недостаточности.
  • Сумма B-линий коррелирует с признаками сердечной недостаточности и уровнем натрийуретических пептидов. Это предиктор серьезных сердечно-сосудистых осложнений.
  • В исследованиях использовалось несколько шкал для оценки степени легочной недостаточности. Обследование, состоящее из регистрации 28 сканирований переднебоковой стенки грудной клетки пациента в положении лежа на спине и суммирования количества зарегистрированных артефактов B-линии, позволяет исключить застойные явления (индекс B-линии <5) или выявить легкие (индекс B-линии ≥5 и <15), умеренные (индекс B-линии ≥15 и <30) и тяжелые (индекс B-линии ≥30) застойные явления. Этот метод, хотя и применяется во многих исследованиях, однако требует много времени и большого опыта.
  • Для быстрой оценки предлагается схема исследования восьми или шести сканирований (четыре или три на каждой половине грудной клетки, соответственно) – полученные данные могут иметь решающее значение для быстрых диагностических и терапевтических решений, но они скорее качественные, чем количественные.
  • Использование протокола LuCUS (УЗИ легких и сердца) (четыре зоны легких на каждой стороне грудной клетки, переднелатеральное сканирование в сочетании с оценкой фракции выброса левого желудочка и нижней полой вены) характеризуется чувствительностью 83% и специфичность 83% в диагностике острой сердечной недостаточности как причины одышки.
  • В ходе исследований была выявлена ​​положительная корреляция между количеством артефактов B-линии, клиническими признаками (шкала NYHA) и уровнем натрийуретических пептидов. Выявлено, что уменьшение количества артефактов B-линии у пациентов, госпитализированных по поводу острой сердечной недостаточности, положительно и линейно коррелирует с изменением уровня NT-proBNP (r = 0,44; p <0,05), клиническими признаками (r = 0,87; p <0,01) и радиологических факторов (r = 0,62; p <0,05).
  • B-линии определяются нормальной линией плевры и являются типичным признаком кардиогенного отека легких после исключения определенных патологий, включая пневмонию или ушиб легкого, тогда как артефакты в виде хвоста кометы демонстрируют неправильную линию плевры, представляющую различные паренхиматозные заболевания легких.

▣  Оценка и мониторинг диализных пациентов

  1. Ультразвук легких полезен для оценки и наблюдения за пациентами, получающими гемодиализ.
  2. B-линии являются хорошим биомаркером для оценки степени легочного застоя и хорошо коррелируют с другими референтными методами. 
  3. Ультразвук легких – полезный инструмент для определения объема ультрафильтрации у диализных пациентов.
  4. Количество B-линий у пациентов, получающих гемодиализ, увеличивает риск госпитализации из-за сердечной недостаточности и риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?


Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

  • Исследования диализных пациентов наиболее часто проводятся по протоколу оценки 28 сканирований переднебоковой стенки грудной клетки, адаптированному на основе кардиологических обследований. Интерпретация результатов обследования иногда видоизменяется отказом от понятия «легкая степень». В таких случаях обнаружение суммы B-линий <15 интерпретируется как отсутствие перегрузки; терминология, применяемая к другим диапазонам, осталась без изменений.
  • Застой в легких, выявленный при УЗИ легких у пациентов, получающих гемодиализ, значительно, обратно коррелирует с качеством жизни, оцененным в соответствии с Краткой формой оценки качества жизни при заболеваниях почек (r = -0,22; p <0,001). Застой в легких является независимым фактором, снижающим качество жизни этих пациентов, включая пациентов с клинически бессимптомным течением.
  • Пациенты с ультразвуковыми признаками тяжелого застоя, по сравнению с пациентами с обнаруженными признаками легкой или умеренной степени, представляют в три раза больший риск сердечно-сосудистого осложнения и в четыре раза больший риск смерти (HR = 3,20, 95% CI = 1,75–5,88 для сердечно-сосудистого осложнения и HR = 4,20, 95% ДИ = 2,45–7,23 для смертности соответственно).

Источник

Влияние размера и положения плевральной дренажной трубки при первичном спонтанном пневмотораксе

J Thorac Dis. 2017 февраль; 9(2): 327–332.

Отделение кардиоторакальной хирургии, Университетская больница Оденсе, Оденсе, Дания

Автор, ответственный за переписку.

Вклады : (I) Концепция и дизайн: Все авторы; (II) административная поддержка: нет; (III) Предоставление материалов для исследования или пациентов: Все авторы; (IV) Сбор и сбор данных: все авторы; (V) Анализ и интерпретация данных: все авторы; (VI) Написание рукописи: все авторы; (VII) Окончательное утверждение рукописи: все авторы.

Переписка с : Сара С. Рибер, доктор медицины. Отделение кардиоторакальной хирургии, Университетская больница Оденсе, Sdr. Бульвар 29, Оденсе DK-5000, Дания. Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 28 сентября 2016 г.; Принято 1 января 2017 г.

Copyright 2017 Journal of Thoracic Disease. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

История вопроса

Оптимальное положение плевральной дренажной трубки в плевральной полости для лечения первичного спонтанного пневмоторакса (ПСП) практически не изучено.Мы исследовали, влияют ли тип, размер и положение плевральных дренажей на продолжительность лечения ПНП.

Методы

Ретроспективное динамическое наблюдение всех пациентов, поступивших с ПНП за 5-летний период. Исключены травматический, ятрогенный и вторичный пневмотораксы. Пол, возраст, привычки к курению, тип и размер используемой плевральной дренажной трубки (катетер типа «косичка» или хирургическая плевральная дренажная трубка) были записаны в картах пациентов. Все рентгенограммы органов грудной клетки при поступлении и сразу после установки плевральной дренажной трубки были получены и повторно оценены на предмет размера пневмоторакса (разделенного на пять групп) и расположения кончика плевральной дренажной трубки (категоризированного как верхняя, средняя или нижняя треть плевральной полости). .Все данные были проанализированы в регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса.

Результаты

Мы выявили 134 пациента с ПНП. Исходные характеристики были сходными для пациентов, получавших хирургические плевральные дренажи и катетеры типа «косичка». На продолжительность плевральной дренажной трубки существенно не влияло положение кончика плевральной дренажной трубки, но она была значительно больше у женщин (P<0,01), пациентов <30 лет (P=0,01), более крупных пневмотораксов (P<0,01), использования хирургических плевральных дренажных трубок (P = 0,03) и пневмоторакс в анамнезе (P = 0,03).04).

Выводы

Вопреки распространенному мнению и рекомендациям руководств положение дренажной дренажной трубки в плевральной полости существенно не влияло на продолжительность дренажной дренажной трубки, но оно было значительно больше у пациентов, перенесших хирургическую дренажную дренажную систему.

Ключевые слова: Пневмоторакс, плевра, плевральная дренажная трубка, косичка

Введение

Начальное лечение симптоматического первичного спонтанного пневмоторакса (ПСП) заключается в эвакуации воздуха из плевральной полости путем установки плевральной дренажной трубки или простой аспирации.В рекомендациях Британского торакального общества от 2010 г. рекомендуется, чтобы кончик вводимой плевральной дренажной трубки или катетера с косичкой располагался вверху и спереди от плевральной полости, поскольку предполагается, что это расположение является наиболее оптимальным (1). Это предположение, однако, не было научно задокументировано. Кроме того, неясно, влияет ли на лечение простого пневмоторакса дренирование плевральной дренажной трубки с помощью катетеров типа «косичка» или хирургических плевральных дренажных трубок.

По данным Американского колледжа пульмонологов (2), большой ПНП можно лечить с помощью плеврального катетера малого диаметра (катетер ≤14 French) или плевральной дренажной трубки (катетер 16–22 Fr).В этих рекомендациях также указано, что хирургические плевральные дренажи 24–28 Fr требуются только в том случае, если у пациента подозревается наличие бронхоплевральной фистулы с большой утечкой воздуха или если пациенту требуется вентиляция легких с положительным давлением. Тем не менее, большие хирургические плевральные дренажи по-прежнему рутинно используются во многих центрах по всему миру для лечения простого пневмоторакса, поскольку это решение чаще всего остается за хирургом, но оно также может зависеть от местных традиций. Предыдущие исследования показали, что катетеры типа «косичка» или катетеры малого диаметра эквивалентны большим хирургическим плевральным дренажам для лечения спонтанного пневмоторакса (3–5), но все они рекомендуют дальнейшие исследования для подтверждения своих выводов.В пользу плевральных дренажей небольшого размера, таких как катетеры типа «косичка», говорит уменьшение боли и дискомфорта, связанных с процедурой (6).

Целью данного исследования было оценить влияние размера и положения плевральной дренажной дренажной трубки на длительность дренажной дренажной трубки у пациентов, госпитализированных с ПНП.

Методы

В соответствии с законодательством Дании национальный комитет по этике отказывается от требований обзора и согласия для ретроспективных последующих исследований, но датское агентство по защите данных одобрило настоящее исследование.Данные были ретроспективно собраны и проанализированы для всех последовательных пациентов, поступивших с диагнозом ПНП в Университетскую клинику Оденсе с января 2009 г. по декабрь 2013 г. Пациенты с эмпиемой, гидротораксом, предшествующей операцией на легких или любым подозрением на катамениальный пневмоторакс были исключены. Также были исключены пациенты с вторичным, ятрогенным или травматическим пневмотораксом. Все пациенты с известными фоновыми заболеваниями легких были классифицированы как вторичный пневмоторакс.

Основной стратегией лечения спонтанного пневмоторакса в нашей больнице является дренирование плевральной полости, но решение об использовании различных типов и размеров остается на усмотрение лечащего хирурга и может варьироваться от силиконовой плевральной дренажной трубки (размер 21–24 Fr) до катетер «косичка» (размер 12–16 Fr).Введение косички или плевральной дренажной трубки всегда вводится в «безопасный треугольник» (1), треугольник, ограниченный передним краем широчайшей мышцы спины, латеральным краем большой грудной мышцы, линией выше горизонтального уровня соска. , и вершина ниже подмышечной впадины. Поэтому плевральные дренажи чаще всего устанавливали срединно-подмышечно в IC5.

Установка плевральной дренажной трубки не соответствовала определенному протоколу, но проводилась в соответствии с общим ведением плевральной дренажной трубки специализированным персоналом общей торакальной хирургии и заключалась в основном в ранней и максимальной ходьбе.Когда отсасывание считалось необходимым, оно применялось всегда, за исключением случаев, когда пациент передвигался по палате. Дренажные дренажи удаляли только тогда, когда не было абсолютно никакой заметной утечки воздуха во время сильного кашля, тогда как количество прозрачной жидкости из дренажного дренажа никогда не было причиной для продолжения дренирования. Пациентов всегда выписывали с полностью расправленным легким, за исключением случаев, когда небольшой пневмоторакс менее 10 мм после удаления плевральной дренажной трубки уменьшался на последующей рентгенограмме грудной клетки на следующий день, и таких пациентов всегда осматривали в амбулаторной клинике через одну неделю, чтобы обеспечить полное расширение легкого.

Все карты пациентов и рентгенограммы грудной клетки, сделанные до и после установки плевральной дренажной трубки или катетера типа «косичка», были извлечены и повторно проанализированы. Пациентов исключали из анализа, если рентгенография грудной клетки была недоступна. Из карты пациента были записаны следующие переменные: пол, возраст (по категориям <30 лет, 30–60 лет и >60 лет), продолжительность госпитализации, курение в анамнезе, предшествующий пневмоторакс в анамнезе, сторона и тяжесть пневмоторакса, лечение, тип и размер плевральной дренажной трубки (катетер типа «косичка» или хирургическая плевральная дренажная трубка), продолжительность дренирования плевральной дренажной трубки, применялась ли аспирация к плевральной дренажной трубке, а также были ли у пациента рецидивы в течение первых 24 часов после удаления плевральной дренажной трубки.

Рентген грудной клетки, используемый для диагностики пневмоторакса, использовался для измерения размера пневмоторакса, который был разделен на четыре группы: тотальный (полный коллапс легкого), субтотальный (верхушечный, латеральный и базальный сдвиг), апикальный (апикальный сдвиг и/или боковое скольжение) и базальное (базальное скольжение). Расположение наконечника трубки было классифицировано как апикальное, среднее и базальное в зависимости от того, располагался ли наконечник в верхней трети, средней трети или нижней трети плевральной полости, как было измерено на рентгенограмме грудной клетки сразу после установки плевральной дренажной трубки.Все дренирование плевральной полости выполнялось под местной анестезией, и плевральные дренажные трубки были соединены с простым водяным затвором. Если легкое не расправилось при последующей рентгенографии грудной клетки, можно было применить отсасывание водяного затвора по усмотрению хирурга. Грудную трубку оставляли на месте до тех пор, пока не переставала обнаруживаться утечка воздуха в водяном затворе, после чего ее удаляли при положительном давлении в дыхательных путях с помощью пробы Васальвы. Кожный шов, оставленный на месте во время введения плевральной дренажной трубки, был использован для закрытия места дренирования.Лечение считалось осложненным, если у больного в течение 24 ч после удаления плеврального дренажа возникал рецидив пневмоторакса, потребовавший повторного введения плевральной дренажной трубки, если лечащий хирург принял решение о замене плевральной дренажной трубки/катетера типа «косичка» из-за отсутствия расширения плевральной полости. легкое или если пневмоторакс потребовал хирургического лечения из-за устойчивой утечки воздуха более 5 дней.

Для статистического анализа мы использовали ANOVA для сравнения базовых характеристик. Модель регрессии пропорциональных рисков Кокса использовалась для оценки отношений рисков и расчета значений P, а также 95% ДИ для предикторов продолжительности лечения.Все 134 пациента были включены в анализ ЦОГ, где осложнения были цензурированы.

Пациенты, которых лечили с помощью хирургической плевральной дренажной трубки, были дополнительно проанализированы для изучения любых различий между размером плевральной дренажной трубки и продолжительностью плевральной дренажной трубки. Многофакторный логистический регрессионный анализ был использован для оценки предикторов осложненного пребывания в стационаре. Кроме того, анализ порядковой логистической регрессии использовался для исследования различий между тремя группами размеров труб. Мы использовали IBM SPSS версии 22 для MAC (Нью-Йорк, США) для всех статистических расчетов и значений P <0.05 считались значительными.

Результаты

За 5-летний период (с 1 января st 2009 г. по 31 декабря th 2013 г.) 297 последовательных пациентов были диагностированы и пролечены от пневмоторакса в Университетской больнице Оденсе. Мы исключили из анализа 163 пациента из-за вторичного пневмоторакса (n=41), ятрогенного пневмоторакса (n=21), травматического пневмоторакса (n=32), отсутствия рентгенографии грудной клетки (n=22), эмпиемы (n=10), гидро- или гемопневмоторакс (n=37).

У оставшихся 134 пациентов средний возраст составлял 32 года (диапазон 16–92 года), а соотношение мужчин и женщин составляло 2.5. Исходные характеристики между пациентами, которых лечили с помощью катетера с косичкой или плевральной дренажной трубки, показали, что тип плевральной дренажной трубки и сторона пневмоторакса значительно различались, поскольку хирургические плевральные дренажи большего размера чаще использовались на левой стороне, а катетеры с косичками чаще использовались на левой стороне. правая сторона (P=0,03). Все остальные исходные переменные существенно не отличались между группами, как показано на рис. Средняя продолжительность дренирования плевральной дренажной трубки составила 27 часов для катетеров типа «косичка» (диапазон 10–259 часов), 40 часов для плевральной дренажной трубки 21 Fr (диапазон 5–136 часов) и 42 часа для плевральной дренажной трубки 24 Fr (диапазон 11–259 часов). 315 часов).После дренирования течение послеоперационного периода было неосложненным у 97 больных (72%). Из оставшихся 37 пациентов (14 с катетером типа «косичка» и 23 с хирургической плевральной дренажной трубкой) 28 пациентам была выполнена ВАТС (11 из плевральной полости; 17 — хирургическая дренажная трубка). Восемь пациентов нуждались в новом дренаже грудной клетки из-за рецидива пневмоторакса в течение 24 часов после удаления дренажа грудной клетки (3 косичка, 5 дренажная трубка) и 9 пациентам потребовалась репозиция дренажа грудной клетки (3 косичка, 6 дренажная трубка). Четырнадцати пациентам была проведена аспирация в сочетании с дренажем.Двенадцать из них были сложными случаями и только два из них неосложненными.

Таблица 1

Таблица 1

Базовые характеристики для всех пациентов, леченных для первичного спонтанного Pneumothorax

(26.1) 7

9

Характеристики Все пациенты Все пациенты PigTail (12-16 FR) Грудная труба (21 FR) ≥24 Fr) P
Номер 134 (100,0) 60 (44,8) 35 (26.1) 39 (29.1)
Возраст [диапазон] (лет) 32 [16-92] 33 [17–76] 7–92 31 [15–92] 95] 0.82
7 0.50
9697 (71.6) 41 (68.3) 24 (68.6) 31 (79.5)
   Женщина 38 (28,4) 19 (31,7) 11 (31.4) 8 (20.5)
0.18
Бывший или нынешний 99 (73.9) 49 (81.7) 23 (65.7) 27 (69.2)
11 (18.3) 12 (34,3) 12 (34.3) 12 (30.8)
История PSP (%) 0.15
(50.0) (50.0) 26 (43.3) 16 (45.7) 25 (64.1) 25 (64.1)
рецидивирующие 67 (50.0) 34 (56.7) 19 (54.3) 14 (35.9)
сторона (%) 0.03
левый 54 (40.3) 20 (33,3) 12 (33.3) 22 (56,4)
   Право 80 (59.7) 40 (66.7) 23 (65.7) 17 (43.6)
Град PSP (%) 7 0,08
Всего 46 (34.3) 17 (28.3) 9 (25.7) 20 (51.3)
субтом 52 (38.8) 26 (43.3) 16 (45.7) 10 (25.6)
   Апикальный 26 (19,4) 10 (16.7) 8 (22.9) 8 (20.5)
базал 10 (7.5) 7 (11.7) 2 (5.7) 1 (2.6)

Регрессионный анализ Кокса показал, что женский пол, возраст <30 лет, тяжесть пневмоторакса, использование хирургической плевральной дренажной трубки и предшествующий пневмоторакс в анамнезе были значимыми предикторами продолжительности плевральной дренажной трубки, как показано на рис.

Таблица 2

Таблица 2

Непространенные и скорректированные коэффициенты опасности для грудной клетки Продолжительность Cox Regence

2 Переменные

4 N

4 N

5 P 7 7 9009

1.04 (1.95-0.55) 7 7 5 всего 7 7 7 7 5 Pigtail 7 7 7 7 7 5 APIC 107

6 Регулированный риск

ОР (95% ДИ) P
Пол 0.02 0.001
38 1,77 (1.10-2.85) 239 (1.40-4.08)
MEAL 96 1 1 1
Age 7 0,08 7
61 1 1
53-60-60 лет 53 0.64 (0.42-0.98) 7 0.56 (0.36-0.87)
20 1.05 (0.55-2.01)
PSP History 0.07 7
67 1 1
9009 67 1,45 (0,97-2.16) 1.62 (1.03-2.57)
Размер PSP
47 1 1
9009 51 0.74 (0.46-1.19) 0,45 (0.27-0,76)
Apical 26 (0.30-0.91) 0,39 (0.22-0,69)
   Базал 10 0.53 (0.24-1.15) 7 0,31 (0.13-0.88)
Тип трубки 0.14 0.03
74 1 1
60 0,74 (0.50-11) 0.63 (0.42-0.95)
Курение 0.7 7
Курильщик 99 1
   Никогда не курильщик 35 0.91 (0.59-1.42)
на стороне
9009
80 1
левый 54 1.07 ( 0.71-1.60)
9009 9009
61 7
9009 57 1 .07 (0,71-1.32)
Базал 16 214 (1.00-4.55)

Из-за того, что хирургическая грудная труба была выявлена ​​как предиктор при длительном использовании плевральной дренажной трубки мы провели аналогичный регрессионный анализ Кокса только для пациентов, получавших хирургическую дренажную плевральную дренажную трубку (n = 79). Это показало, что продолжительность плевральной дренажной трубки была значительно больше для больших хирургических плевральных дренажных трубок 24 Fr по сравнению с меньшими хирургическими плевральными дренажными трубками 21 Fr (ЧСС = 1.89; 95% ДИ, 1,01–3,45; Р=0,045). Был проведен анализ сравнения косичек и хирургической плевральной дренажной трубки размером 21 Fr. Это не показало существенной разницы в продолжительности плевральной дренажной трубки (P = 0,28). Тем не менее, женский пол (P = 0,02), степень пневмоторакса (P <0,01) и пневмоторакс в анамнезе (P = 0,02) по-прежнему являются предикторами увеличения продолжительности плевральной дренажной трубки, как показано в регрессионном анализе Кокса для всех пациентов. Множественный логистический регрессионный анализ показал, что женский пол был единственным значимым предиктором осложненного пребывания в стационаре (RR = 3.54; P<0,01) и что это не зависело от типа или расположения плевральной дренажной трубки.

Когда мы сравнили три группы размеров плевральной дренажной трубки с анализом порядковых регрессий, сторона пневмоторакса была единственным предиктором выбора лечения: катетеры типа «косичка» значительно чаще использовались на правой стороне (OR = 1,27; P = 0,03). .

Обсуждение

Наиболее интересным открытием настоящего исследования было то, что расположение дренажной дренажной трубки в плевральной полости существенно не влияло на продолжительность дренажной дренажной трубки.Этот результат противоречит общему предположению о том, что плевральную дренажную трубку следует направлять в апикальную область плевральной полости для оптимального лечения пневмоторакса, как указано в рекомендациях Британского торакального общества (1). Наши результаты также контрастируют с предыдущим исследованием Benton et al. (3), где они обнаружили меньше осложнений, когда кончик трубки был помещен в апикальную область плевры, в то время как 29% плевральных дренажей, расположенных не в верхушке, не смогли повторно расправить легкое.У нас нет четкого объяснения этому несоответствию, но теоретически можно было бы ожидать, что воздух свободно перемещается в плевральной полости, которая представляет собой одно непрерывное пространство, за счет простых перепадов градиента давления по направлению к самой низкой точке давления, где он дренируется плевральной трубкой.

Настоящее исследование также продемонстрировало, что продолжительность плевральной дренажной трубки была значительно больше у пациентов, госпитализированных с ПНП, когда использовалась обычная хирургическая плевральная дренажная трубка. В нескольких предыдущих исследованиях (3–5) сравнивали большие плевральные дренажи с катетером типа «косичка» или маленькие трубки и не обнаружили существенной разницы в продолжительности пребывания в больнице.Не исключено, что результаты предыдущих отчетов были связаны с их ограниченным числом пациентов (n = от 35 до 102) (3-5). Наши результаты демонстрируют значительную разницу в продолжительности лечения между плевральной дренажной трубкой размера 21 Fr и размером 24 Fr, но не было никакой разницы во времени лечения между плевральной дренажной трубкой размера 21 и катетером типа «косичка». Ни одно из предыдущих исследований не различало размеры плевральной дренажной трубки, что, возможно, способствовало получению отрицательных результатов. Основной стратегией лечения спонтанного пневмоторакса в нашей больнице является дренирование плевральной полости, но решение об использовании различных типов и размеров остается на усмотрение лечащего хирурга и может варьироваться от силиконовой плевральной дренажной трубки (размер 21–24 Fr) или косички. катетер (размер 12–16 Fr).У нас нет очевидного объяснения этим выводам, но мы заметили, что хирурги использовали меньше катетеров типа «косичка» при левостороннем пневмотораксе, чем при правостороннем пневмотораксе. Хотя мы думаем, что это просто случайное открытие, оно может быть чисто спекулятивным из-за того, что молодые хирурги опасаются повредить сердце с левой стороны, когда катетер типа «косичка» вводится с помощью острого направляющего троакара, в отличие от обычного хирургического введения после пальцевого исследования. Напротив, размер пневмоторакса не влиял на тип или размер используемой плевральной дренажной трубки.Таким образом, плевральные дренажи большего размера не использовались для лечения пневмоторакса большего размера. Множественный регрессионный анализ показал, что женский пол был единственным предиктором осложненной госпитализации. У нас нет твердого объяснения этому открытию.

Логическим следствием настоящего исследования является то, что следует меньше беспокоиться о точном размещении плевральной дренажной трубки при лечении простого спонтанного пневмоторакса. В нашей повседневной практике мы направляем плевральную дренажную трубку в апикально-переднюю часть грудной полости, когда у пациента наблюдается что-либо, кроме базального пневмоторакса, но если впоследствии рентгенограмма грудной клетки показывает, что кончик плевральной дренажной трубки не был расположен в верхушечно-переднем отделе грудной клетки. передний отдел грудной полости плевральную дренажную трубку не репозиционируем.Если у пациента базальный пневмоторакс, мы теперь направляем плевральную дренажную трубку базально. В любом случае, наша клиническая практика также изменилась в сторону использования плевральной дренажной трубки меньшего размера и катетеров типа «косичка» при простом пневмотораксе.

Настоящее исследование ограничено его ретроспективным характером и риском предвзятости при выборе плевральной дренажной трубки (косичка или хирургическая), а также размера, который был разным среди хирургов, которые могли иметь личные предпочтения, но такой систематическая ошибка отбора также присутствовала в предыдущих исследованиях (3-5), и, в конечном счете, необходимо провести рандомизированное исследование, чтобы провести различие между двумя типами дренирования грудной клетки.Было бы уместно и интересно включить тяжесть утечки воздуха в наш анализ, но эти данные не были зафиксированы в картах пациента. Кроме того, у большинства пациентов была только простая однокамерная система. Однако все плевральные дренажи удаляли во время утренних обходов, если не было видимой утечки воздуха во время кашля, независимо от тяжести утечки воздуха, обнаруженной во время курса лечения. Наконец, поскольку рекомендуется, чтобы все плевральные дренажи помещались в грудную полость спереди, информация о расположении кончика плевральной дренажной трубки в передней/задней плоскости была бы важной для анализа, но эта информация не всегда была доступна сразу после плевральной полости. размещение трубки.

Примечания

Заявление об этике: В соответствии с законодательством Дании национальный комитет по этике отказывается от требований обзора и согласия для ретроспективных последующих исследований, но датское агентство по защите данных одобрило настоящее исследование.

Сноски

Конфликт интересов: У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Ссылки

1. Havelock T, Teoh R, Laws D, et al. Плевральные процедуры и УЗИ грудной клетки: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г.грудная клетка 2010;65 Приложение 2:ii61-76. 10.1136/thx.2010.137026 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, et al. Ведение спонтанного пневмоторакса: консенсусное заявление Американского колледжа торакальных врачей Delphi. Грудь 2001;119:590-602. 10.1378/chest.119.2.590 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Бентон И.Дж., Бенфилд Г.Ф. Сравнение трубчатого дренажа большого и малого калибра для лечения спонтанного пневмоторакса. Респир Мед 2009;103:1436-40. 10.1016/j.rmed.2009.04.022 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Лю С.М., Ханг Л.В., Чен В.К. и др. Дренирование трубчатым хвостом в лечении спонтанного пневмоторакса. Am J Emerg Med 2003;21:241-4. 10.1016/S0735-6757(02)42247-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Ведам Х, Барнс DJ. Сравнение межреберных катетеров большого и малого диаметра при лечении спонтанного пневмоторакса. Стажер Мед J 2003;33:495-9. 10.1046/j.1445-5994.2003.00467.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Кулватунью Н., Виджаясекаран А., Хансен А. и др.Двухлетний опыт использования катетеров типа «косичка» для лечения травматического пневмоторакса: меняющаяся тенденция. J Травма 2011;71:1104-7; обсуждение 1107. 10.1097/TA.0b013e31822dd130 [PubMed][CrossRef][Google Scholar]

Сайт и позиция | Агентство клинических инноваций

Подтверждение места установки дренажа

Маркировка места с помощью УЗИ грудной клетки для последующей удаленной аспирации или установки плеврального дренажа не рекомендуется.

Прикроватное ультразвуковое исследование в режиме реального времени, если оно доступно, следует использовать для выбора подходящего места для установки плеврального дренажа 3,10 .

Рентген грудной клетки (РГК) должен быть доступен во время установки дренажа, за исключением случаев, когда пациент находится в состоянии шока или гемодинамических нарушений из-за напряженного пневмоторакса. В этом случае после декомпрессии иглы следует получить срочную CXR .

Плевральный дренаж не следует вводить без дальнейшего визуализирующего контроля, если:

  • предполагаемый свободный воздух (в случае пневмоторакса) или жидкость (в случае плеврального выпота) не может быть аспирирован с помощью иглы во время введения местной анестезии
  • , если во время декомпрессии иглой/канюлей при подозрении на напряженный пневмоторакс ожидаемый свободный воздух отсутствует.

Треугольник безопасности

Установка плеврального дренажа должна производиться в пределах треугольника безопасности (рис. 1) со следующими возможными исключениями:

  • , когда ткань молочной железы покрывает треугольник безопасности, и для введения дренаж должен проходить через ткань молочной железы
  • , когда ультразвуковая оценка определила лучшее положение для доступа к плевральному выпоту
  • среднеключичная линия считается более подходящей для лечения пневмоторакса.


Рисунок 1: Треугольник безопасности
Havelock T et al. Торакс 2010;65:i61-i76. Авторское право © BMJ Publishing Group Ltd и Британское торакальное общество

Положение пациента

Предпочтительное положение для стандартного введения плеврального дренажа — на кровати, голова и туловище приподняты на 30–45 градусов и слегка повернуты, рука находится на стороне поражения за головой пациента или на бедрах для доступа положение лежа на боку. (Фигура 2).

В качестве альтернативы пациент может сидеть прямо, наклонившись над соседним столом, с подушкой под мышками или в положении на боку.


Рис. 2. Стандартные положения пациента при установке дренажа грудной клетки
Havelock T et al. Торакс 2010;65:i61-i76. Авторское право © BMJ Publishing Group Ltd и Британское торакальное общество.

Оптимальное анатомическое расположение для декомпрессии грудной клетки иглой при напряженном пневмотораксе: многоцентровое проспективное когортное исследование

https://doi.org/10.1016/j.injury.2020.10.068Получить права и содержание

Основные моменты

Было много споров по поводу предпочтительного места декомпрессии иглой при напряженном пневмотораксе.

Толщина грудной клетки (CWT) связана с ИМТ.

У лиц с избыточной массой тела и ожирением средний CWT тоньше во 2-м межреберье по среднеключичной линии (ICS2-MCL) по сравнению с 4-м/5-м ICS по передней подмышечной линии (ICS 4/5- ААЛ).

Теоретические изменения успешной игольной декомпрессии напряженного пневмоторакса с использованием стандартного оборудования значительно выше при ICS2-MCL по сравнению с ICS 4/5-AAL.

Реферат

Объектив

Напряженный пневмоторакс (ТП) может возникнуть как потенциально опасное для жизни осложнение травмы грудной клетки. И 2-е межреберье по среднеключичной линии (ICS2-MCL), и 4/5-е межреберье по передней подмышечной линии (ICS 4/5-AAL) были предложены в качестве предпочтительных мест для игольчатая декомпрессия (НД) ТП.В настоящем исследовании мы стремимся определить толщину грудной клетки (CWT) при ICS2-MCL и ICS4/5-AAL у пациентов с нормальной массой тела, избыточной массой тела и ожирением, а также рассчитать теоретические показатели успеха ND для этих мест на основе стандартного катетера. длина.

Методы

Мы провели проспективное многоцентровое исследование выборочной выборки взрослых пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи (ED) 2 университетских больниц и 6 учебных больниц, участвующих в консорциуме XXX. CWT измеряли двусторонне в ISC2-MCL и ISC4/5-AAL с помощью УЗИ в месте оказания медицинской помощи (POCUS), и гипотетические показатели успешности ND были рассчитаны для обоих мест на основе стандартного оборудования, используемого для ND.

Результаты

Всего за 2-недельный период было включено 392 пациента. Средний возраст составил 51 год (от 18 до 89 лет), 52% мужчин и средний ИМТ 25,5 (от 16,3 до 45,0). Медиана CWT составила 26 [IQR 21-32] (диапазон 9-52) мм в ISC2-MCL и 26 [21-33] (диапазон 10-78) мм в ICS4/5-AAL (p<0,001). CWT в ISC2-MCL был значительно тоньше, чем ICS4/5-AAL, у пациентов с избыточной массой тела (ИМТ 25-30, p <0,001) и ожирением (ИМТ> 30, p = 0,016), но не у субъектов с нормальный ИМТ.Гипотетическая частота неудач для 45-мм венфлона и 50-мм ангиокатетера составила 2,5% и 0,8% для ICS2-MCL и 6,2% и 2,5% для ISC4/5-AAL ( p = 0,016 и p = 0,052 соответственно).

Заключение

У пациентов с избыточной массой тела и ожирением грудная стенка толще при ICS 4/5-AAL, чем при ICS2-MCL, и теоретические шансы на успешную игольную декомпрессию напряженного пневмоторакса значительно выше при ICS2-MCL по сравнению с ICS 4/5-ААЛ.

Ключевые слова

Игольная декомпрессия

Напряженный пневмоторакс

Толщина грудной клетки

Оптимальное расположение

POCUS

Рекомендуемые статьи

Автор(ы).Опубликовано Elsevier Ltd.

Техника введения плевральной дренажной трубки

Iowa Neonatology Fellows
Статус рецензирования: Внутреннее рецензирование

Утечка легочного воздуха является предполагаемым риском механической вентиляции. Дренаж воздуха или скопления жидкости в грудной клетке является важным и необходимым навыком и часто выполняется в экстренном порядке.

Показания

  • Эвакуация пневмоторакса
  • Эвакуация больших скоплений плевральной жидкости
    • хилоторакс
    • эмпиема
    • гемоторакс
  • Небольшой спонтанный пневмоторакс при отсутствии заболевания легких, скорее всего, разрешится без вмешательства.

При подозрении на пневмоторакс следует провести аускультацию и трансиллюминацию грудной клетки. Обратите внимание, что ложные срабатывания могут быть результатом подкожного отека или воздуха. В случае положительного результата рассмотрите аспирацию иглы, выполненную с помощью иглы 20 или 22 калибра, соединенной со шприцем на 30 мл через трехходовой кран. После обработки спиртом вводят иглу на 3-5 мм в грудную стенку в четвертом-пятом межреберье по передней подмышечной линии. Если младенец лежит на спине, доступ воздуха может быть более легким через второе межреберье по среднеключичной линии.

Если пневмоторакс находится под напряжением или повторно накапливается после аспирации иглой, потребуется введение плевральной дренажной трубки (КТ). Соответствующие места введения включают четвертое, пятое или шестое межреберье по передней подмышечной линии. Сосок является ориентиром для четвертого межреберья.

Вставка (см. рисунок ниже)

  • 8, 10 или 12 French CT используется в зависимости от размера младенца.
  • Уложите младенца на спину или приподнимите больную сторону на 45–60 градусов над кроватью, используя полотенце или одеяло в качестве опоры для спины.Это имеет то преимущество, что позволяет воздуху подниматься к точке входа и способствует правильному переднему направлению КТ.
  • Кожа обрабатывается спиртом и стерильно закрывается.
  • Через кожу над ребром делается разрез длиной 1 см для облегчения введения КТ. Используя небольшой изогнутый пинцет, отделите ткань до плевры.
  • Захватив конец КТ кончиками изогнутых щипцов, надавите, пока не войдете в плевральную полость. Не используйте троакар.Направьте КТ на вершину грудной клетки (средняя ключица) и продвиньте КТ, убедившись, что боковые отверстия находятся внутри грудной клетки. Наблюдайте за помутнением, паром или пузырями на КТ, чтобы проверить внутриплевральное расположение.
  • Дренажную трубку следует вводить на 2–3 см у маловесных недоношенных детей и на 3–4 см у доношенных. (Это только приблизительные рекомендации.) 

После введения КТ подсоедините дистальный конец трубки к системе водяного затвора, такой как PleurevacR. Для отсасывания используйте 15-20 см воды в колонке PleurevacR.Если размещается несколько трансформаторов тока, каждый из них должен быть подключен к собственной системе водяного затвора и источнику всасывания.

Прикрепите компьютерную томографию к коже швом и накройте место разреза вазелиновой марлей и/или повязкой TegadermR.

После проведения торакоцентеза или КТ следует выполнить рентгенографию органов грудной клетки, передне-заднюю и боковую рентгенограммы.

Если несмотря на правильно проведенную КТ сохраняется стойкий пневмоторакс, рассмотрите возможность увеличения столба воды с шагом 5 см до 30 см перед введением второй КТ.

Перед удалением КТ следует зажать на 2-4 часа или дольше. Если повторного скопления воздуха нет, ТТ можно снять.

Осложнения

  • Ошибочный диагноз из-за неправильного размещения КТ
  • Неправильное расположение CT
  • Травма
    • разрыв или перфорация легкого
    • разрыв и кровоизлияние в магистральный сосуд (подмышечный, межреберный, легочный, внутренний молочный)
    • пункция внутренних органов с проходом трубки
  • Инфекция

 Ссылка

Мехрабани Д., Копельман А.Е. Введение плевральной дренажной трубки: упрощенная техника.Педиатр 1989;83:784-785.

Демистификация персистирующего пневмоторакса: роль визуализации | Insights in Imaging

  • Hall JE, Guyton AC (2011) Учебник Гайтона и Холла по медицинской физиологии, 12-е изд. Сондерс/Эльзевир, Филадельфия

    Google ученый

  • MacDuff A, Arnold A, Harvey J (2010) Лечение спонтанного пневмоторакса: руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры 2010. Thorax 65(Suppl 2):ii18–ii31

    Статья пабмед Google ученый

  • Light RW (1993) Лечение спонтанного пневмоторакса.Am Rev Respir Dis 148:245–248

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Baumann MH, Strange C, Heffner JE et al (2001) Лечение спонтанного пневмоторакса: Консенсус Delphi Американского колледжа врачей-пульмонологов. Грудь 119:590–602

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Bense L, Eklund G, Wiman LG (1987) Курение и повышенный риск заражения спонтанным пневмотораксом.Грудь 92:1009–1012

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Woodring JH, Baker MD, Stark P (1996) Пневмоторакс ex vacuo. Грудь 110:1102–1105

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Ponrartana S, Laberge JM, Kerlan RK, Wilson MW, Gordon RL (2005) Ведение пациентов с пневмотораксом ex vacuo после торакоцентеза. Академ Радиол 12:980–986

    Статья пабмед Google ученый

  • Koenig SJ, Narasimhan M, Mayo PH (2011) Ультрасонография грудной клетки для пульмонолога.Грудь 140:1332–1341

    Артикул пабмед Google ученый

  • Hall JE Guyton and Hall Учебник медицинской физиологии

  • Choi WI (2014) Пневмоторакс. Tuberc Respir Dis (Сеул) 76:99–104

    Статья Google ученый

  • Серфолио Р.Дж., Туммала Р.П., Холман В.Л. и др. (1998) Проспективный алгоритм лечения утечек воздуха после резекции легкого.Энн Торак Сург 66: 1726–1731

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Бинтклифф О., Маскелл Н. (2014) Спонтанный пневмоторакс. BMJ 348:g2928

    Артикул пабмед Google ученый

  • Sartori S, Tombesi P, Trevisani L, Nielsen I, Tassinari D, Abbasciano V (2007)Точность трансторакальной сонографии при обнаружении пневмоторакса после биопсии легких под сонографическим контролем: проспективное сравнение с рентгенографией грудной клетки.AJR Am J Roentgenol 188:37–41

    Статья пабмед Google ученый

  • Lichtenstein D (2014) УЗИ легких у больных в критическом состоянии. Curr Opin Crit Care 20:315–322

    Статья пабмед Google ученый

  • Giddings O, Kuhn J, Akulian J (2014)Размещение эндобронхиального клапана для лечения бронхоплевральной фистулы: обзор современной литературы.Curr Opin Pulm Med 20:347–351

    Статья пабмед Google ученый

  • Carrott PW Jr, Low DE (2011) Достижения в лечении перфорации пищевода. Thorac Surg Clin 21:541–555

    Статья пабмед Google ученый

  • Paspatis GA, Dumonceau JM, Barthet M et al (2014) Диагностика и лечение ятрогенных эндоскопических перфораций: заявление о позиции Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE).Эндоскопия 46:693–711

    Статья пабмед Google ученый

  • De Lutio di Castelguidone E, Pinto A, Merola S, Stavolo C, Romano L (2005) Роль спиральной и многослойной компьютерной томографии в оценке травматической и спонтанной перфорации пищевода. Наш опыт. Радиол Мед 109:252–259

    Google ученый

  • Fadoo F, Ruiz DE, Dawn SK, Webb WR, Gotway MB (2004) Спиральная КТ-эзофагография для оценки предполагаемой перфорации или разрыва пищевода.AJR Am J Roentgenol 182:1177–1179

    Статья пабмед Google ученый

  • Collins CD, Lopez A, Mathie A, Wood V, Jackson JE, Roddie ME (1995) Количественная оценка размера пневмоторакса на рентгенограммах грудной клетки с использованием межплевральных расстояний: регрессионный анализ, основанный на объемных измерениях спиральной КТ. AJR Am J Roentgenol 165:1127–1130

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Periquet Y, Poncelet AJ (2005 г.) Постоянная утечка воздуха (PAL): консервативный подход в сравнении с неэффективным.инвазивный подход? Преподобный Мал Респир 22:103–112

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • O”Connor AR, Morgan WE (2005)Радиологическое исследование пневмоторакса. BMJ 330:1493–1497

    Статья Google ученый

  • Halling JD, Johnson FE (2004) Процедура Eloesser для постпневмонэктомической бронхоплевральной фистулы. Am J Surg 187:100–101

    Статья пабмед Google ученый

  • Gayer G, Rozenman J, Hoffmann C et al (2000) КТ-диагностика неправильного положения плевральных дренажей.BrJ Radiol 73:786–790

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Старк Д.Д., Федерле М.П., ​​Гудман П.С. (1983) КТ и рентгенографическая оценка трубной торакостомии. AJR Am J Roentgenol 141:253–258

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Curtin JJ, Goodman LR, Quebbeman EJ, Haasler GB (1994)Тракостомические трубки после острой травмы грудной клетки: взаимосвязь между расположением в плевральной щели и функцией.AJR Am J Roentgenol 163:1339–1342

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Webb WR, LaBerge JM (1984) Рентгенологическое распознавание неправильного положения плевральной дренажной трубки в большой борозде. Грудь 85:81–83

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Опарка Д.Д., Уокер В.С. (2014)Применение капнографии для дифференциации перигрудной утечки воздуха от паренхиматозной утечки после операции на легких.Ann Cardiothorac Surg 3: 219–220

    PubMed ПабМед Центральный Google ученый

  • Cerfolio RJ (2002) Достижения в управлении торакостомической трубкой. Surg Clin North Am 82 (833–848): vii

    Google ученый

  • Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Muller NL, Remy J (2008) Общество Флейшнера: глоссарий терминов для визуализации грудной клетки. Радиология 246:697–722

    Статья пабмед Google ученый

  • Lee KH, Kim KW, Kim EY и др. (2014) Обнаружение пузырьков и пузырей у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом с помощью мультидетекторной КТ-реконструкции с использованием срезов различной толщины.J Med Imaging Radiat Oncol 58:663–667

    Статья пабмед Google ученый

  • Seaman DM, Meyer CA, Gilman MD, McCormack FX (2011)Диффузная кистозная болезнь легких при КТ с высоким разрешением. AJR Am J Roentgenol 196:1305–1311

    Статья пабмед Google ученый

  • Паллиса Э., Санс П., Роман А., Майо Дж., Андреу Дж., Касерес Дж. (2002) Лимфангиолейомиоматоз: легочные и абдоминальные данные с патологической корреляцией.Рентгенография 22:S185–S198

    Статья пабмед Google ученый

  • Schweigert M, Dubecz A, Beron M, Ofner D, Stein HJ (2013)Хирургическое лечение некротизирующей пневмонии и гангрены легких. Thorac Cardiovasc Surg 61: 636–641

    PubMed Google ученый

  • Hagan JL, Hardy JD (1983) Повторное посещение абсцесса легкого. Обследование 184 случаев. Энн Сург 197: 755–762

    CAS Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Pohlson EC, McNamara JJ, Char C, Kurata L (1985) Абсцесс легкого: изменение картины болезни.Am J Surg 150:97–101

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Macedo M, Meyer KF, Oliveira TC (2010)Некротизирующая пневмония у детей, подвергшихся торакоскопии из-за эмпиемы плевры: заболеваемость, лечение и клиническая эволюция. J Bras Pneumol 36:301–305

    Артикул пабмед Google ученый

  • Kim HY, Song KS, Goo JM, Lee JS, Lee KS, Lim TH (2001)Торакальные последствия и осложнения туберкулеза.Рентгенография 21:839–858, обсуждение 859–860

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Fukumoto J, Inoshima I, Fujita M, Kuwano K, Nakanishi Y (2005) Случай легочной микобактериальной внутриклеточной инфекции, осложненной пневмотораксом и плевритом. Кеккаку 80: 571–575

    PubMed Google ученый

  • Лал С., Хаггинс Дж. Т., Сан С. А. (2013) Паразитарные заболевания плевры.Am J Med Sci 345:385–389

    Статья пабмед Google ученый

  • Lai RS, Perng RP, Chang SC (1992)Первичный рак легкого, осложненный пневмотораксом. Jpn J Clin Oncol 22: 194–197

    CAS пабмед Google ученый

  • Hoag JB, Sherman M, Fasihuddin Q, Lund ME (2010)Всесторонний обзор спонтанного пневмоторакса, осложняющего саркому. Грудь 138:510–518

    Артикул пабмед Google ученый

  • Zheng A, Wang X, Yang X et al (2014) Основные осложнения после микроволновой абляции легких: одноцентровый опыт на 204 сеансах.Ann Thorac Surg 98:243–248

    Статья пабмед Google ученый

  • Хираки Т., Гобара Х., Фудзивара Х. и др. (2013) Абляция рака легких: осложнения. Семин Интервент Радиол 30:169–175

    Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Гаур П., Данн Р., Колсон Ю.Л., Гилл Р.Р. (2014)Бронхоплевральный свищ и роль современной визуализации.J Thorac Cardiovasc Surg 148:341–347

    Статья пабмед Google ученый

  • Наир А., Годой М.С., Холден Э.Л. и др. (2012) Мультидетекторная КТ и постобработка при планировании и оказании помощи при минимально инвазивных бронхоскопических вмешательствах на дыхательных путях. Рентгенография 32:E201–E232

    Статья пабмед Google ученый

  • Hu X, Cowl CT, Baqir M, Ryu JH (2014) Путешествие по воздуху и пневмоторакс.Грудь 145:688–694

    Артикул пабмед Google ученый

  • Дюрсо А.М., Кабан К., Мунера Ф. (2015) Проникающее ранение грудной клетки. Radiol Clin North Am 53:675–693

    Статья пабмед Google ученый

  • Rutty GN, Boyce P, Robinson CE, Jeffery AJ, Morgan B (2008) Роль компьютерной томографии в окончательном баллистическом анализе. Int J Legal Med 122:1–5

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Peters S, Nicolas V, Heyer CM (2010) Мультидетекторная компьютерная томография-спектр тупых повреждений грудной клетки и легких у пациентов с политравмой.Clin Radiol 65:333–338

    CAS Статья пабмед Google ученый

  • Миллер Л.А. (2006)Травма грудной клетки, легких и плевральной полости. Radiol Clin North Am 44: 213–224

    Статья пабмед Google ученый

  • Shin JH, Kim JH, Song HY (2010)Интервенционное лечение пищеводно-дыхательного свища. Korean J Radiol 11:133–140

    Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Massard G, Wihlm JM (1999) Ранние осложнения.Пищеводно-плевральный свищ. Chest Surg Clin N Am 9:617–631

    CAS пабмед Google ученый

  • Бримс Ф.Дж., Маскелл Н.А. (2013)Амбулаторное лечение пневмоторакса: систематический обзор литературы. Грудная клетка 68:664–669

    Статья пабмед Google ученый

  • Махаджан А.К., Доинг Д.К., Хогарт Д.К. (2013) Изоляция постоянных утечек воздуха и установка внутрибронхиальных клапанов.J Thorac Cardiovasc Surg 145:626–630

    Статья пабмед Google ученый

  • Cao G, Kang J, Wang F, Wang H (2012) Внутриплевральная инстилляция аутологичной крови при постоянной утечке воздуха при спонтанном пневмотораксе у пациентов с прогрессирующей хронической обструктивной болезнью легких. Ann Thorac Surg 93:1652–1657

    Статья пабмед Google ученый

  • Дженкинс В.С., Холл Д.П., Даливал К., Хилл А.Т., Хирани Н. (2012)Использование портативной цифровой торакальной дренажной системы Thopaz для лечения персистирующего спонтанного вторичного пневмоторакса у пациента с основным интерстициальным заболеванием легких.BMJ Case Rep 2012

  • Ikeda T, Sasaki M, Yamada N et al (2015) Контроль утечек воздуха с использованием свободных перикардиальных жировых прокладок в качестве хирургического герметика при резекции легкого. Ann Thorac Surg 99:1170–1175

    Статья пабмед Google ученый

  • Filosso PL, Ruffini E, Sandri A, Lausi PO, Giobbe R, Oliaro A (2013)Эффективность и безопасность фибриноген-тромбинового пластыря человека (TachoSil®) при лечении послеоперационной утечки воздуха у пациентов, перенесших Повторная операция по поводу злокачественных новообразований легких: рандомизированное исследование.Interact Cardiovasc Thorac Surg 16:661–666

    Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Макнамара М.М., Локхарт М.Е., Файнберг Н.С., Берланд Л.Л. (2010) Пероральные контрастные вещества для КТ тела: Сравнение диатризоата натрия и йогексола для принятия пациентом и помутнения кишечника. AJR Am J Roentgenol 195:1137–1141

    Статья пабмед Google ученый

  • Лечение спонтанного пневмоторакса: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры 2010 г.

    Введение

    , расположенные между легким и грудной стенкой).В то время большинство случаев пневмоторакса были вторичными по отношению к туберкулезу, хотя некоторые из них были признаны у здоровых пациентов («простой пневмоторакс»). Эта классификация сохранилась впоследствии, и первое современное описание пневмоторакса, встречающегося у здоровых людей (первичный спонтанный пневмоторакс, ПСП), было сделано Kjærgaard2 в 1932 году. случаев в год у мужчин и 1,2–6/100 000 у женщин.3

    Вторичный пневмоторакс (ВСП) связан с основным заболеванием легких, в отличие от ПНП, хотя туберкулез больше не является наиболее распространенным заболеванием легких в развитых странах. Последствия пневмоторакса у пациентов с ранее существовавшим заболеванием легких значительно серьезнее, а лечение потенциально более сложное. Совокупные показатели госпитализации по поводу ПНП и СНП в Великобритании составляют 16,7/100 000 для мужчин и 5,8/100 000 для женщин с соответствующим коэффициентом смертности 1.26 на миллион и 0,62 на миллион в год в период с 1991 по 1995 год.4

    Что касается этиологии пневмоторакса, то были продемонстрированы анатомические аномалии, даже при отсутствии явного основного заболевания легких. Субплевральные пузыри и буллы обнаруживаются на верхушках легких при торакоскопии и при КТ почти в 90% случаев ПНП5, 6 и, как полагают, играют определенную роль. Более поздние исследования аутофлуоресценции7 выявили плевральные поры в прилегающих областях, которые были невидимы в белом свете.Обструкция мелких дыхательных путей, опосредованная притоком воспалительных клеток, часто характеризует пневмоторакс и может проявляться в мелких дыхательных путях на более ранней стадии «эмфиземоподобными изменениями» (ELC). привычка к курению связана с 12% риском развития пневмоторакса у здоровых курящих мужчин по сравнению с 0,1% у некурящих. от основания к верхушке, так что альвеолы ​​в верхушке легкого у высоких людей подвергаются значительно большему растягивающему давлению, чем в основании легкого, и теоретически векторы предрасполагают к развитию апикальных субплевральных пузырьков.12

    Хотя это в какой-то степени противоречит здравому смыслу, нет никаких доказательств того, что существует связь между началом пневмоторакса и физической активностью, так как возникновение пневмоторакса чаще всего происходит при малоподвижном образе жизни.13

    Несмотря на очевидную связь между курением и пневмотораксом , 80–86% молодых пациентов продолжают курить после первого эпизода ПНП.14 Риск рецидива ПНП достигает 54% в течение первых 4  лет с изолированными факторами риска, включая курение, рост и возраст >60  лет. .12, 15 Факторы риска рецидива ССП включают возраст, легочный фиброз и эмфизему. 15, 16 Таким образом, усилия должны быть направлены на прекращение курения после развития пневмоторакса.

    Первоначальные рекомендации Британского торакального общества (BTS) по лечению пневмоторакса были опубликованы в 1993 г.17 Более поздние исследования показали, что соблюдение этих рекомендаций улучшалось, но оставалось субоптимальным и составляло всего 20–40% среди нереспираторного и неотложного персонала. Было показано, что клинические руководства улучшают клиническую практику18, 19 соблюдение которых связано со сложностью практических процедур20 и подкрепляется наличием доказательной базы.21 Вторая версия рекомендаций BTS была опубликована в 2003 г. 22 и усилила тенденцию к более безопасным и менее инвазивным стратегиям лечения, а также подробным рекомендациям по ряду сопутствующих проблем и состояний. Он включал алгоритмы лечения ПСП и ВСП, но исключал лечение травм. Это руководство направлено на консолидацию и обновление рекомендаций по пневмотораксу в свете последующих исследований и с использованием методологии SIGN. Травматический пневмоторакс не рассматривается в данном руководстве.

    • ССП ассоциируется с более высокой заболеваемостью и смертностью, чем ПСП. (D)

    • Особое внимание следует уделить прекращению курения, чтобы свести к минимуму риск рецидива. (D)

    • Пневмоторакс обычно не связан с физической нагрузкой. (D)

    Клиническая оценка

    • Симптомы ПНП могут быть минимальными или отсутствовать. Напротив, при СШП симптомы более выражены, даже если пневмоторакс относительно небольшого размера.(D)

    • Наличие одышки влияет на стратегию лечения. (D)

    • Тяжелые симптомы и признаки дыхательной недостаточности предполагают наличие напряженного пневмоторакса. (D)

    Типичные симптомы боли в груди и одышки могут быть относительно незначительными или даже отсутствовать23, так что требуется высокий индекс начального диагностического подозрения. Таким образом, многие пациенты (особенно с ПНП) обращаются через несколько дней после появления симптомов.24 Чем дольше этот период времени, тем выше риск повторного расширения отека легких (RPO).25 26 В целом, клинические симптомы, связанные с SSP, более выражены, чем связанные с PSP, и у большинства пациентов с SSP возникает одышка. это не соответствует размеру пневмоторакса.27, 28 Таким образом, эти клинические проявления являются ненадежными индикаторами размера пневмоторакса.29,30 Когда тяжелые симптомы сопровождаются признаками сердечно-дыхательного расстройства, следует рассматривать напряженный пневмоторакс.

    Физические признаки пневмоторакса могут быть малозаметными, но, как правило, включают снижение расширения легких, гиперрезонанс и ослабление дыхательных шумов на стороне пневмоторакса. Дополнительные звуки, такие как «щелчки», иногда могут быть слышны на верхушке сердца.23 Наличие заметной одышки повлияло на последующее лечение в предыдущих руководствах.17,23 В сочетании с этими симптомами цианоз, потливость, выраженное тахипноэ, тахикардия и гипотензия могут указывать на наличие напряженного пневмоторакса (см. далее раздел).

    Измерения газов артериальной крови часто ненормальны у пациентов с пневмотораксом, при этом напряжение кислорода в артериальной крови (Pao 2 ) составляет <10,9 кПа у 75% пациентов,31 но не требуется, если сатурация кислорода является адекватной (>92% ) при дыхании комнатным воздухом. Гипоксемия больше в случаях ССП,31 Pao 2 составляет <7,5 кПа, вместе со степенью задержки углекислого газа в 16% случаев в большой серии.32 Легочные функциональные тесты являются плохими предикторами наличия или размера пневмоторакса7 и, в любом случае, в этой ситуации лучше избегать тестов форсированного выдоха.

    Диагноз пневмоторакса обычно подтверждается методами визуализации (см. ниже), которые также могут дать информацию о размере пневмоторакса, но клиническая оценка, вероятно, должна быть основным фактором, определяющим стратегию лечения, а также помощь в постановке первоначального диагноза.

    Визуализация

    Первоначальная диагностика

    • Для первоначальной диагностики пневмоторакса рекомендуется стандартная рентгенография грудной клетки в вертикальном положении на вдохе, а не экспираторная рентгенография.(A)

    • Широкое распространение цифровой визуализации (PACS) требует диагностической осторожности и дальнейших исследований, поскольку наличие небольшого пневмоторакса может быть не сразу очевидным. (D)

    • КТ рекомендуется в неопределенных или сложных случаях. (D)

    Для диагностики и лечения пневмоторакса использовались следующие многочисленные методы визуализации:

    1. Стандартная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции.

    2. Боковой рентген.

    3. Пленки для выдоха.

    4. Рентген в положении лежа на спине и на боку.

    5. Ультразвуковое сканирование.

    6. Цифровая визуализация.

    7. Компьютерная томография.

    Стандартная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции

    В течение многих лет этот метод был основным методом клинического лечения первичного и вторичного пневмоторакса, хотя признано, что он имеет ограничения, такие как трудность точного количественного определения размера пневмоторакса.Основные технологические достижения последнего десятилетия привели к появлению цифровых изображений органов грудной клетки, так что обычные снимки органов грудной клетки больше не доступны в клинической практике в Великобритании или во многих других современных системах здравоохранения. Диагностическим признаком является смещение плевральной линии. До 50% случаев в реберно-диафрагмальном углу виден уровень жидкости и воздуха, и иногда это единственная очевидная аномалия.33 Наличие буллезной болезни легких может привести к ошибочному диагнозу пневмоторакса с неблагоприятными последствиями для пациента. .Если существует неопределенность, то настоятельно рекомендуется КТ (см. ниже).

    Боковые рентгенограммы

    Они могут предоставить дополнительную информацию, когда подозрение на пневмоторакс не подтверждается рентгенографией органов грудной клетки33, но, опять же, больше не используются в повседневной клинической практике.

    Пленки выдоха

    Считается, что они не дают дополнительных преимуществ при рутинной оценке пневмоторакса.34–36

    Рентгенография в положении лежа на спине и на боку

    Эти методы визуализации в основном используются для пациентов с травмами, которых нельзя безопасно передвигать .Как правило, они менее чувствительны, чем рентгенография в прямом положении, для диагностики пневмоторакса37, 38 и были заменены ультразвуковым исследованием или КТ для пациентов, которые не могут принять вертикальное положение.

    Ультразвуковое сканирование

    Особенности ультразвукового сканирования позволяют диагностировать пневмоторакс39, но на сегодняшний день основная ценность этого метода заключается в лечении пациентов с травмами лежа на спине40.

    Цифровая визуализация

    Цифровая рентгенография Systems, PACS) заменила обычную пленочную рентгенографию грудной клетки в большинстве британских больниц за последние 5  лет, предоставив значительные преимущества, такие как увеличение, измерение и манипуляции с контрастом, простота передачи, хранения и воспроизведения.Относительно небольшое число исследований посвящено конкретной проблеме пневмоторакса и его диагностике, и они, как правило, сосредоточены на экспертной диагностике (консультирующей рентгенологом) и на более дифференцированных рабочих местах в отделениях (а не в палатах). Тем не менее, в ранних исследованиях были обнаружены некоторые трудности в диагностике пневмоторакса [41, 42]. нет более поздних исследований, подтверждающих это.Существуют различия между характеристиками (размер экрана, количество пикселей, контрастность и люминесценция) и, следовательно, чувствительностью более дорогих ведомственных устройств и настольных и мобильных консолей, доступных в условиях отделения. В настоящее время рекомендуется, чтобы там, где первичные диагностические решения принимаются на основе рентгенографии грудной клетки, была доступна диагностическая рабочая станция PACS для просмотра изображений.

    Кроме того, цифровые изображения не поддаются непосредственному измерению и расчету размера; требуется вспомогательная функция и использование курсора, но это почти наверняка более точно, чем использование линейки, и этому легко научиться.Врачи-неспециалисты и стажеры не всегда могут быть знакомы с этими функциями.

    КТ-сканирование

    Это можно рассматривать как «золотой стандарт» в обнаружении небольших пневмоторов и в оценке размера. дополнительная патология легких. Однако практические ограничения препятствуют его общему использованию в качестве исходного диагностического метода.

    Размер пневмоторакса

    • При определении тактики лечения размер пневмоторакса имеет меньшее значение, чем степень клинических осложнений.(D)

    • Отличием «большого» пневмоторакса от «малого» по-прежнему является наличие видимого ободка >2 см между краем легкого и грудной стенкой (на уровне ворота) и легко измеряется с помощью системы PACS. (D)

    • Точный расчет размера пневмоторакса лучше всего достигается с помощью компьютерной томографии. (C)

    Размер пневмоторакса плохо коррелирует с клиническими проявлениями.29, 30 Клинические симптомы, связанные с вторичным пневмотораксом, в целом более тяжелые, чем симптомы, связанные с первичным пневмотораксом, и могут казаться непропорциональными размеру пневмоторакса. 27, 28 Таким образом, клиническая оценка, вероятно, более важна, чем размер пневмоторакса. при определении стратегии управления.

    Обычно для количественной оценки размера пневмоторакса используется рентгенография органов грудной клетки. Однако он имеет тенденцию недооценивать размер, потому что это двухмерное изображение, в то время как плевральная полость представляет собой трехмерную структуру.Руководство BTS 2003 г.22 отстаивало более точные средства расчета размера, чем его предшественник в 1993 г.,15 с использованием кубической функции двух простых измерений и того факта, что 2 см рентгенографический пневмоторакс приближается к 50% пневмоторакса по объему. С этим подходом возникают трудности, в том числе тот факт, что некоторые пневмотораксы локализованы (а не однородны), поэтому нельзя применять коэффициенты измерения. Нельзя предполагать, что форма легкого остается постоянной во время коллапса.46 Измерение отношения диаметра легкого к диаметру гемиторакса является точным и относительно простым с новыми системами PACS с помощью курсора, когда-то знакомого со вспомогательными функциями PACS.

    Выбор глубины 2 см является компромиссом между теоретическим риском травмы иглой при более мелком пневмотораксе и значительным объемом и продолжительностью времени до спонтанного разрешения пневмоторакса большей глубины.47 48 Предполагая симметричный рисунок легкого коллапс, то эту меру обычно снимают от грудной стенки до наружного края легкого на уровне ворот (рис. 1).Руководящие принципы из США49 оценивали объем пневмоторакса путем измерения расстояния от верхушки легкого до купола, но этот метод имеет тенденцию к завышению объема при локализованном апикальном пневмотораксе. В бельгийских руководствах используется еще один метод измерения размера пневмоторакса, и сравнение различных методов показало плохое согласие.50

    Рисунок 1

    Глубина пневмоторакса.

    Компьютерная томография считается лучшим средством определения размера пневмоторакса51 и была откалибрована в эксперименте на модели легкого.52

    Варианты лечения пневмоторакса

    • Пациенты с ранее существовавшим заболеванием легких хуже переносят пневмоторакс, поэтому во время постановки диагноза следует проводить различие между ПСП и ВСП для определения соответствующего лечения. (D)

    • Одышка указывает на необходимость активного вмешательства, а также поддерживающей терапии (включая кислород). (D)

    • Размер пневмоторакса определяет скорость разрешения и является относительным показанием к активному вмешательству.(D)

    Первичный пневмоторакс возникает у пациентов без признаков другого заболевания легких. Хотя обычно присутствуют гистологические аномалии, связанные, в частности, с курением сигарет, они не проявляются симптомами или потерей функции. Напротив, вторичный пневмоторакс обычно возникает у пациентов с явным заболеванием легких, чаще всего с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Важно провести это фундаментальное различие, поскольку пневмоторакс при ХОБЛ гораздо хуже переносится пациентом и имеет тенденцию менее благоприятно реагировать на лечебные вмешательства, а основное заболевание легких требует дополнительного соответствующего лечения.Несколько исследований показали снижение частоты успешных аспираций у пациентов старше 50  лет, а также при хронических заболеваниях легких. Вполне вероятно, что у этих пожилых пациентов было нераспознанное основное заболевание легких. Этот возрастной критерий был включен в блок-схему для ВШП в рекомендациях 2003 г. и включен в новую блок-схему (рис. 2), служащую подсказкой для рассмотрения вероятности ВВШ. Другими критериями, важными в процессе принятия решения, являются наличие значительной одышки и размер пневмоторакса.Скорость разрешения/реабсорбции спонтанного пневмоторакса оценивается как составляющая от 1,25% до 2,2% объема гемиторакса каждые 24 часа,47,48,52 более высокая и более поздняя оценка52 получена из объемной КТ. Таким образом, можно ожидать, что для спонтанного разрешения полного пневмоторакса потребуется до 6  недель, а при наличии постоянной утечки воздуха, возможно, даже дольше.

    Рисунок 2

    Блок-схема лечения спонтанного пневмоторакса.

    Лечение ПНП

    • Пациентам с ПНП или СНП и значительной одышкой, связанной с пневмотораксом любого размера, следует проводить активное вмешательство.(A)

    • Дренаж грудной клетки обычно требуется пациентам с напряженным или двусторонним пневмотораксом, которые должны быть госпитализированы. (D)

    • Наблюдение является методом выбора при небольшом ПНП без значительной одышки. (B)

    • Отдельные бессимптомные пациенты с большим ПНП могут лечиться только путем наблюдения. (A)

    • Пациентов с небольшим ПНП без одышки следует рассматривать для выписки с ранним амбулаторным осмотром.Эти пациенты также должны получить четкие письменные рекомендации вернуться в случае ухудшения одышки. (D)

    Как напряженный пневмоторакс, так и двусторонний пневмоторакс являются потенциально опасными для жизни состояниями, требующими установки дренажа грудной клетки. Поскольку такие пациенты, как правило, исключаются из исследований спонтанного пневмоторакса, нет никаких данных, на которых можно было бы основывать рекомендации, рекомендации основаны на соображениях безопасности. Точно так же пациенты с сопутствующим обширным плевральным выпотом (гидропневмоторакс) также были исключены из исследований, но им, вероятно, потребуется установка дренажа грудной клетки и дальнейшее обследование (см. отдельное руководство).Краткое изложение рекомендаций по управлению показано на блок-схеме (рис. 2) с пояснениями в тексте ниже.

    Минимальные симптомы

    Было показано, что консервативное лечение небольшого пневмоторакса безопасно,47 53 54 и пациентов, у которых нет одышки, можно лечить амбулаторно, при условии, что они могут легко обратиться за медицинской помощью в случае любого ухудшения их симптомов. До 80% пневмоторов, оцениваемых как менее 15%, не имеют постоянной утечки воздуха, а рецидивы у тех, кому лечили только под наблюдением, меньше, чем у тех, кому лечили плевральными дренажами.55 Ранний осмотр рекомендуется для обеспечения удовлетворительного решения и подкрепления рекомендаций по образу жизни. Нет никаких доказательств того, что активное вмешательство уменьшает связанную с ним боль, что просто требует соответствующей анальгезии.

    Симптоматический пневмоторакс

    Одно только наблюдение нецелесообразно для пациентов с одышкой, которым требуется активное вмешательство (аспирация иглой или установка дренажа грудной клетки). Выраженная одышка у пациента с небольшим ПСП может предвещать напряженный пневмоторакс. 55 Если пациент госпитализирован для наблюдения, по возможности следует давать дополнительный кислород с высокой скоростью потока.Помимо коррекции любой артериальной гипоксемии,56 было показано, что это приводит к четырехкратному увеличению скорости разрешения пневмоторакса.57 При наличии продолжающейся утечки воздуха механизм может заключаться в снижении парциального давления азота в плевральное пространство по отношению к кислороду, который легче усваивается. Кроме того, аналогичный эффект в плевральных капиллярах создает более благоприятный градиент резорбции.58

    Аспирация иглой или дренирование грудной клетки?
    • Игольная (14–16 G) аспирационная (NA) столь же эффективна, как и дренажи большого диаметра (>20 F) и может быть связана с меньшим количеством госпитализаций и продолжительностью пребывания в стационаре.(A)

    • NA не следует повторять, если только не возникнут технические трудности. (B)

    • После неудачной операции NA рекомендуется установка плеврального дренажа малого диаметра (<14 F). (A)

    • Дренажи большого диаметра не нужны при пневмотораксе. (D)

    Игольчатая аспирация (NA) была рекомендована в предыдущих руководствах17, 22 в качестве начального вмешательства при ПНП на основании исследований59, 60, показывающих такой же успех, как и установка плевральных дренажей большого диаметра, хотя это не было показано в другом исследовании.61 С тех пор грудные дренажи Сельдингера (катетер по проводнику) получили широкое распространение, и были опубликованы дальнейшие исследования. Рандомизированное контролируемое исследование в кувейтской популяции подтвердило эквивалентность между NA и дренированием грудной клетки (16 Fr), а также сокращение числа госпитализаций и продолжительности пребывания при NA.62 Небольшое исследование в Индии также подтвердило эквивалентность.63 Две недавние серии случаев сообщают о показателях успеха АН в 69%64 и 50,5%65. Несколько мета-анализов66-68 были ограничены небольшим количеством пациентов и исследований69-77, но подтверждают эквивалентность с показателями успеха АН в диапазоне от 30% до 80% (см. Таблица доступна на сайте BTS www.brit-thoracic.org.uk). В случае применения НА следует прекратить после аспирации 2,5 л воздуха, дальнейшее повторное расширение маловероятно59 из-за вероятного наличия постоянной утечки воздуха.

    Руководящие принципы, поощряющие NA, не всегда соблюдаются78–82, а простота установки плевральных дренажей Seldinger малого диаметра (<14 F) может рассматриваться как более простой вариант NA. Их успех был задокументирован в нескольких исследованиях [83–89], присоединение клапанов Heimlich облегчало мобилизацию и амбулаторное лечение.Было показано, что плевральные дренажи малого диаметра имеют такую ​​же эффективность, как и более крупные дренажи90, но менее болезненны,91, 92 но рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих их с NA, не проводилось. Более подробная информация об установке плеврального дренажа и лечении, а также об осложнениях при установке плеврального дренажа содержится в руководстве по плевральным операциям. Катетерная аспирация была описана в последнем руководстве [22] с успехом до 59% и дальнейшим улучшением с добавлением клапанов Геймлиха и аспирации.93–95 Дренажи грудной клетки по Сельдингеру также позволяют применять «ступенчатый» подход к лечению ПНП, следуя предопределенной схеме, которая завершается хирургическим вмешательством при наличии стойкой утечки воздуха.96

    опыт и выбор пациента; NA менее болезненна, чем установка дренирования грудной клетки60, но неудача примерно у одной трети пациентов потребует повторной процедуры. В других национальных и согласованных руководствах рекомендуется либо NA, либо установка плеврального дренажа малого диаметра97, либо только установка плеврального дренажа.49 Мы считаем, что NA остается процедурой первого выбора в большинстве случаев. Повторная анестезия вряд ли будет успешной, если только не возникнут технические трудности, такие как заблокированный или перегнутый катетер. Имеются некоторые ограниченные доказательства того, что ВАТС является предпочтительной стратегией «спасения» после неудачной НС,98 но это не является обычной практикой в ​​настоящее время в Великобритании, где обычно используется дренирование грудной клетки малого диаметра. После успешного проведения АН пациент может быть выписан из больницы.

    Аспирация
    • Аспирация не должна использоваться рутинно.(B)

    • Необходимо соблюдать осторожность из-за риска RPO. (B)

    • Рекомендуются аспирационные системы с большим объемом и низким давлением. (C)

    Постоянная утечка воздуха с неполным расправлением легкого или без него является обычной причиной рассмотрения возможности использования аспирации, хотя нет никаких доказательств ее рутинного использования.99–101 определяется как продолжающееся барботирование воздуха через дренаж грудной клетки после 48  часов in situ.Ретроспективный обзор 142 случаев пневмоторакса102 показал, что среднее время до разрешения составляет 8  дней, что не связано с исходным размером пневмоторакса, но больше для СШП. Стойкая утечка воздуха наблюдалась в 43 случаях, в 30 из которых была проведена аспирация. Теория, лежащая в основе роли всасывания, состоит в том, что воздух может удаляться из плевральной полости со скоростью, превышающей выход воздуха через разрыв в висцеральной плевре, и впоследствии способствовать заживлению путем сближения висцерального и париетального листков плевры.Было высказано предположение, что оптимальная аспирация должна включать давление от -10 до -20 см H 2 O (по сравнению с нормальным внутриплевральным давлением от -3,4 до -8 см H 2 O, в зависимости от дыхательного цикла), с способность увеличивать объемный расход воздуха до 15–20  л/мин.103 Другие формы отсасывания не рекомендуются. Отсасывание большого объема под высоким давлением может привести к краже воздуха, гипоксемии или постоянной утечке воздуха.104 Точно так же следует избегать систем с низким объемом и высоким давлением.105 Поэтому рекомендуются системы с большим объемом и низким давлением, такие как насосы Vernon-Thompson или настенные всасывающие устройства с адаптерами низкого давления.

    Слишком раннее добавление аспирации после установки дренирования грудной клетки может спровоцировать RPO, особенно в случае ПНП, который может присутствовать более нескольких дней,106 и считается, что это связано с дополнительной механической нагрузкой на капилляры. которые уже «протекают».107 Клиническими проявлениями являются кашель, одышка и чувство стеснения в груди после установки дренирования грудной клетки.Заболеваемость может достигать 14% (выше у более молодых пациентов с большим ПНП), хотя в большинстве случаев это не более чем рентгенологический феномен. 106 Иногда в контралатеральном легком выявляется отек. до 20% из 53 случаев в одной серии,108 поэтому следует проявлять осторожность в отношении этой конкретной группы пациентов.

    Направление к специалисту
    • Направление к врачу-пульмонологу должно быть сделано в течение 24 часов после поступления.(C)

    • Комплексное управление дренированием лучше всего проводить в тех областях, где имеются специалисты в области медицины и сестринского дела. (D)

    Отсутствие повторного расширения пневмоторакса или постоянная утечка воздуха требуют раннего направления к врачу-пульмонологу, предпочтительно в течение первых 24 часов. Таким пациентам может потребоваться длительное дренирование грудной клетки со сложным дренированием (аспирация, изменение положения дренирования грудной клетки) и взаимодействие с торакальными хирургами.Управление дренированием также лучше всего осуществляется медсестрами, обладающими специальными знаниями. Хирургическое направление обсуждается в следующем разделе.

    Хирургическая эмфизема

    Это хорошо известное осложнение дренирования грудной клетки.109 Как правило, оно имеет только косметическое значение, хотя вызывает тревогу у пациентов и их родственников и самопроизвольно проходит через несколько дней. Обычно это наблюдается в контексте неправильно расположенного, перегнутого, заблокированного или пережатого плеврального дренажа. Это также может произойти при дисбалансе между большой утечкой воздуха и относительно небольшим просветом грудной клетки.Иногда острая обструкция дыхательных путей или компрессия грудной клетки могут привести к дыхательной недостаточности109, 110, и в этом случае используются трахеостомия, декомпрессия разреза кожи и установка грудных дренажей большого диаметра.109 В большинстве случаев лечение консервативное.

    Лечение ВШП

    • Все пациенты с ВШП должны быть госпитализированы как минимум на 24  часа и получать дополнительный кислород в соответствии с рекомендациями BTS по использованию кислорода. (D)

    • Большинству пациентов требуется установка плеврального дренажа малого диаметра.(B)

    • Всем пациентам требуется раннее направление к пульмонологу. (D)

    • Людей с постоянной утечкой воздуха следует обсудить с торакальным хирургом через 48 часов. (B)

    Как указывалось ранее, SSP хуже переносится пациентами, чем PSP, из-за сопутствующего заболевания легких. Кроме того, утечка воздуха с меньшей вероятностью разрешится спонтанно,111, 112, поэтому большинству пациентов потребуется активное вмешательство.Показана оксигенотерапия,56,57 но для пациентов с задержкой углекислого газа требуется осторожность.113 Вероятность успеха аспирации при ВСП меньше (см. таблицу фактических данных, доступную на веб-сайте BTS по адресу рекомендуется у симптоматических пациентов с небольшим пневмотораксом в попытке избежать установки дренажа грудной клетки. В противном случае рекомендуется установка плеврального дренажа малого диаметра, исследование SSP114 показало такой же успех, как и использование больших дренажей. Раннее направление к пульмонологу рекомендуется для всех пациентов с СШП как для лечения пневмоторакса, так и для лечения основного заболевания легких.Аналогичным образом пациентов с персистирующей утечкой воздуха следует обсудить с торакальным хирургом через 48  часов,112,115 хотя многие из них проходят спонтанно при консервативном лечении в течение 14 дней.111

    Пациенты с ССП, но не пригодные для операции

    Эти пациенты подвержены повышенному риску персистирующей утечки воздуха, но им может быть противопоказано хирургическое вмешательство из-за тяжести основного заболевания легких, или они могут не захотеть продолжать. Их оптимальное лечение является сложной задачей и требует тесной медицинской и хирургической связи.Медикаментозный плевродез является вариантом для таких пациентов, как и амбулаторное ведение с использованием клапана Геймлиха.86

    Выписка и последующее наблюдение

    • Пациентам следует рекомендовать вернуться в больницу, если развивается нарастающая одышка. (D)

    • Все пациенты должны находиться под наблюдением врачей-пульмонологов до полного выздоровления. (D)

    • Следует избегать авиаперелетов до полного разрешения.(C)

    • Следует постоянно избегать занятий дайвингом, за исключением случаев, когда пациент перенес двустороннюю хирургическую плеврэктомию и у него после операции нормальная функция легких и КТ грудной клетки. (C)

    Всем пациентам, выписанным после активного лечения или иным образом, следует дать устные и письменные рекомендации о немедленном возвращении в отделение неотложной помощи в случае дальнейшего развития одышки. Рекомендуется, чтобы все пациенты находились под наблюдением врача-пульмонолога, чтобы гарантировать разрешение пневмоторакса, установить оптимальное лечение любого основного заболевания легких, объяснить риск рецидива и возможную необходимость хирургического вмешательства в дальнейшем, а также подкрепить рекомендации по образу жизни. по таким вопросам, как курение и авиаперелеты.Тем, кто лечился только под наблюдением или с помощью NA, следует рекомендовать вернуться для последующего рентгенологического исследования грудной клетки через 2–4  недель для контроля разрешения. Пациентам с успешным расправлением легкого перед выпиской из больницы также потребуется раннее обследование, поскольку рецидив может произойти относительно рано.

    Поскольку нет доказательств связи рецидива с физической нагрузкой, пациенту можно посоветовать вернуться к работе и возобновить нормальную физическую активность после исчезновения всех симптомов, хотя разумно рекомендовать занятия спортом, предполагающие чрезмерную нагрузку и физический контакт. следует отложить до полного разрешения.Пациенты должны быть осведомлены об опасности авиаперелетов при наличии текущего закрытого пневмоторакса и должны быть предостережены от коммерческих полетов на большой высоте до тех пор, пока рентгенография грудной клетки не подтвердит полное разрешение пневмоторакса. Хотя нет никаких доказательств того, что авиаперелет сам по себе провоцирует рецидив пневмоторакса, последствия рецидива во время авиаперелета могут быть серьезными. Многие коммерческие авиакомпании ранее произвольно рекомендовали 6-недельный интервал между эпизодом пневмоторакса и авиаперелетом, но с тех пор он был изменен на период в 1  неделю после полного разрешения.В рекомендациях BTS по авиаперелетам116 подчеркивается, что риск рецидива значительно снижается только по прошествии 1  года после индексного пневмоторакса, так что при отсутствии окончательной хирургической процедуры пациенты с ССП, в частности, могут решить свести риск к минимуму, отложив авиаперевозки. путешествовать соответственно. После пневмоторакса следует навсегда отказаться от ныряния117, если только не была проведена очень надежная окончательная профилактическая стратегия, такая как хирургическая плеврэктомия. В рекомендациях BTS по респираторным аспектам пригодности к дайвингу118 этот вопрос рассматривается более подробно.Курение влияет на риск рецидива,12,15 поэтому следует рекомендовать прекращение курения. Беременность — это вопрос, который следует обсуждать с более молодыми пациентками женского пола.

    Медицинский химический плевродез

    • Химический плевродез может контролировать тяжелый или рецидивирующий пневмоторакс (А), но, поскольку хирургические варианты более эффективны, его следует использовать только в том случае, если пациент не хочет или не может подвергаться операции. (B)

    • Химический плевродез при пневмотораксе должен выполняться только специалистом по респираторным заболеваниям.(C)

    Химический плевродез обычно рекомендуется врачами-пульмонологами, имеющими опыт торакоскопии. Закапывание веществ в плевральную полость должно приводить к асептическому воспалению с плотными спайками, приводящему в конечном итоге к плевральному симфизу. Существует значительная частота рецидивов как первичного, так и вторичного пневмоторакса,12 и попытки уменьшить рецидив путем инстилляции различных склерозантов — через дренирование грудной клетки, видеоторакоскопическую хирургию (VATS) или открытую операцию — часто предпринимаются без четких рекомендаций по лечению. непосредственные врачи в их использовании.В подавляющем большинстве случаев профилактика рецидивирующего пневмоторакса должна проводиться хирургическим путем с использованием либо открытого доступа, либо ВАТС, поскольку частота рецидивов после хирургического плевродеза через торакотомию или ВАТС намного меньше, чем после простого медикаментозного плевродеза с применением химических агентов [32, 119, 120]. 121, хотя прямые сравнительные испытания отсутствуют. Небольшое количество пациентов либо слишком слабы, либо не желают проходить какое-либо хирургическое лечение, и в этих ситуациях может быть уместным медицинский химический плевродез.

    Были изучены многие склерозирующие агенты, подходящие для инстилляции в плевральную полость.32 119 122–125 Тетрациклин рекомендовали в качестве склерозирующей терапии первой линии как при первичном, так и при вторичном пневмотораксе, поскольку он оказался наиболее эффективным склерозантом у животных. моделей.123, 126, 127 Однако в последнее время стало труднее получить парентеральный тетрациклин для плевродеза из-за проблем с производственным процессом. Также было показано, что миноциклин и доксициклин являются разумными альтернативными склерозирующими агентами на животных моделях.126 127

    Частота рецидивов пневмоторакса является основным показателем успеха любых методов профилактики рецидивов. Хотя было показано, что тетрациклин снижает частоту ранних рецидивов, частота поздних рецидивов остается на уровне 10-20%, что является неприемлемо высоким по сравнению с хирургическими методами плевродеза.119, 121, 125, 128, 129 пневмоторакс, когда хирургическое вмешательство невозможно, и тальк также можно использовать на том основании, что он является наиболее эффективным средством при лечении злокачественного плеврального выпота, а также обычно используется для хирургического химического плевродеза.130–133 Имеются противоречивые данные об эффективности тетрациклина при лечении полностью расширенного пневмоторакса с постоянной утечкой воздуха.32 134 135 облегчают закрытие персистирующей утечки воздуха.31 Macoviak и соавт.135 предполагают, что внутриплевральный тетрациклин может облегчить закрытие персистирующей утечки воздуха при условии, что легкое остается расправленным, так что может образоваться симфиз.Точно так же существуют противоречивые данные о том, сокращает ли внутриплевральный тетрациклин продолжительность пребывания в больнице с пневмотораксом.32 119 125

    Дозировка внутриплеврального тетрациклина требует уточнения. Almind119 обнаружил снижение частоты рецидивов в группе, получавшей 500 мг тетрациклина через дренаж грудной клетки, по сравнению с группой, получавшей только дренаж через трубку. Это снижение не было значительным. Исследование Veterans Administration Study32, в котором использовалось 1500 мг тетрациклина, показало значительное снижение частоты рецидивов пневмоторакса без значительных дополнительных осложнений.Поэтому эта доза внутриплеврального тетрациклина рекомендуется в качестве стандартной дозы для медикаментозного плевродеза. В то время как о боли сообщалось чаще в группе, получавшей тетрациклин в дозе 1500 мг,32 другие не сообщали об усилении боли при дозе 500 мг при условии адекватной анальгезии.119 Адекватная анальгезия может быть достигнута при местном внутриплевральном введении. анестезия. Стандартные дозы (200 мг (20 мл) 1% лидокаина) значительно менее эффективны, чем большие дозы (250 мг (25 мл) 1% лидокаина). От 10% до 70% без заметной токсичности.136

    Химический плевродез с использованием рассортированного талька является эффективной альтернативой тетрациклиновому плевродезу, но контролируемых испытаний, сравнивающих эти два метода лечения пневмоторакса, не проводилось. Вопрос талькового плевродеза обсуждается в следующем разделе, посвященном хирургическому химическому плевродезу, поскольку большинство исследований с использованием талька касаются его использования либо в торакоскопических, либо в открытых хирургических методах. Поскольку мы признаем, что химический плевродез является альтернативой хирургическому плевродезу, мы рекомендуем, чтобы химический плевродез выполнялся только врачами-пульмонологами или торакальными хирургами.

    Направление к торакальным хирургам

    Нет данных, на которых можно было бы основывать идеальное время для торакального хирургического вмешательства в случаях стойкой утечки воздуха. Крайний срок в 5  дней широко пропагандировался в прошлом55, но является произвольным. Chee et al 111 показали, что 100% случаев первичного пневмоторакса с персистирующей утечкой воздуха в течение >7 дней и лечением трубчатым дренажем разрешились к 14 дню. Кроме того, 79% пациентов с вторичным пневмотораксом и персистирующей утечкой воздуха разрешились к 14  дням без летальных исходов в обеих группах.Тем не менее, хирургическое вмешательство имеет низкую заболеваемость128, 129, 137–140, а частота послеоперационных рецидивов низкая.128, 129 У хирургического вмешательства уже через 3  дня есть сторонники,141, 142, но нет никаких доказательств того, что вмешательство до 5  дня необходимо для ПНП. Каждый случай должен оцениваться индивидуально по существу. Пациенты с пневмотораксом должны находиться под наблюдением врача-пульмонолога, и мнение торакального хирурга часто составляет раннюю часть плана лечения.

    Принятые показания для хирургической консультации должны быть следующими:

    • Второй ипсилатеральный пневмоторакс.

    • Первый контралатеральный пневмоторакс.

    • Синхронный двусторонний спонтанный пневмоторакс.

    • Постоянная утечка воздуха (несмотря на 5–7 дней дренирования плевральной полости) или недостаточность расправления легкого.

    • Спонтанный гемоторакс.143 144

    • Профессии, связанные с риском (например, пилоты, водолазы).111 138 145–147

    • Беременность.

    Выбор пациента все чаще будет играть роль в принятии решений, и даже те, у кого нет повышенного риска в случае пневмоторакса из-за их профессии, могут выбрать хирургическую коррекцию после первого пневмоторакса,148 149 взвешивая преимущества снижения риска рецидива по сравнению с хронической болью150, парестезией151 или возможностью увеличения затрат.152

    Хирургические стратегии: открытая торакотомия или ВАТС?

    • Открытая торакотомия и плеврэктомия остаются процедурами с наименьшей частотой рецидивов (приблизительно 1%) при тяжелом или рецидивирующем пневмотораксе. (A)

    • Видеоторакоскопическая хирургия (ВАТС) с плеврэктомией и абразией плевры переносится лучше, но имеет более высокую частоту рецидивов, примерно 5%. (A)

    Хирургическое лечение персистирующей утечки воздуха из пневмоторакса и предотвращение рецидива преследуют две основные цели.Первая цель состоит в том, чтобы удалить любые видимые буллы или пузырьки на висцеральной плевре, а также скрыть эмфиземоподобные изменения9 или плевральные поры под поверхностью висцеральной плевры.8 Вторая цель состоит в том, чтобы создать симфиз между двумя противоположными плевральными поверхностями, как дополнительное средство профилактики рецидивов. В прошлом хирурги отдавали предпочтение хирургическому плевродезу с абразией плевры, в то время как другие подчеркивали важность различных степеней плеврэктомии для предотвращения рецидивов.137, 153, 154 Хотя у плеврэктомии могут быть небольшие преимущества перед абразией плевры,137 часто используется их комбинация. менее инвазивные процедуры с использованием VATS стали более популярными с более низкой заболеваемостью, хотя и с несколько более высокой частотой рецидивов.

    Открытая торакотомия с истиранием плевры была оригинальным хирургическим методом лечения пневмоторакса, описанным Tyson и Crandall в 1941 году.159 В 1956 г. Gaensler ввел париетальную плеврэктомию при рецидивирующем пневмотораксе, поддерживая плевральный симфиз за счет спаек между висцеральной плеврой и грудной стенкой. 153 Также считается важным закрытие протекающей висцеральной плевры прямой коагуляцией и лигированием или швом ассоциированных пузырьков 147 . Хотя открытая торакотомия имеет самую низкую частоту рецидивов пневмоторакса, существуют также менее частые хирургические процедуры с сопоставимой частотой рецидивов, но меньшей заболеваемостью. 1970-е годы.161 Открытая торакотомия обычно выполняется с ограниченным заднелатеральным доступом и вентиляцией одного легкого. Это позволяет выполнить париетальную плеврэктомию с иссечением, сшиванием скобами или перевязкой видимых булл и плевральной абразии [162]. Ограниченные процедуры или процедуры VATS128, 129 показали более низкую частоту рецидивов (приблизительно 1%) при открытых процедурах, но большую кровопотерю, большую послеоперационную боль166 и более длительное пребывание в стационаре.167 Некоторые нерандомизированные исследования не обнаружили существенных различий. 168 169 Сложный метаанализ трех ретроспективных исследований и одного проспективного исследования, сравнивающего стоимость открытой торакотомии и ВАТС (не только при пневмотораксе), пришел к выводу, что общая экономическая стоимость ВАТС была ниже,170 и ее можно проводить без общей анестезии.149 В этой области необходимы проспективные рандомизированные исследования более высокого качества. Некоторые авторы предполагают, что ВАТС дает значительное преимущество перед открытой торакотомией, включая более короткое послеоперационное пребывание в стационаре,145, 162, 167, 171–173, меньшую послеоперационную боль,160, 162, 166, 174, 175 и улучшение легочного газообмена после операции,176 хотя не все исследования подтвердили более короткое пребывание в стационаре. с ВАТС.169 177

    Большая часть литературы содержит разнородные сравнения между ПСП и ССП, но самый последний «клинический итог»129 заключает, что плеврэктомия VATS сравнима с открытой плеврэктомией, при этом в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях показано потребность и послеоперационная легочная дисфункция. Очевидно, что это необходимо сопоставить с небольшим увеличением частоты рецидивов при использовании менее инвазивного подхода.128

    Хирургический химический плевродез

    С появлением VATS для лечения пневмоторакса и предотвращения рецидивов использование хирургического химического плевродеза значительно сократилось.Предыдущие отчеты показали, что тальк может успешно обеспечить плевродез в 85–90% случаев, подобно другим торакоскопическим методам лечения осложненного пневмоторакса.121, 145, 171, 178, 179 общий показатель успеха составляет 91%.178 Градуированный тальк предпочтительнее тетрациклина, который в настоящее время менее доступен и связан с гораздо более высокой частотой рецидивов.120 Большая часть литературы, касающейся использования талька для достижения плевродеза, относится к его использованию в контроле. злокачественных плевральных выпотов, хотя порошок талька успешно применялся при вторичном пневмотораксе.180 На основе систематического обзора неконтролируемых исследований 5 г внутриплеврального введения талька с помощью VATS обеспечивает эффективность в 87%.178

    Респираторный дистресс-синдром у взрослых был описан после использования талька. Вероятно, это связано с размером частиц талька181 и маловероятно при использовании сортированного талька.182, 183 Если тальк правильно стерилизуется, частота эмпиемы очень низкая. тальковая пудра и плевродез тальковой суспензии.Появление успешной и хорошо переносимой хирургии VATS приведет к меньшему использованию хирургического химического плевродеза с тальком. Для тех пациентов, которые либо не желают, либо слишком плохо себя чувствуют для прохождения процедуры VATS, предпочтительным вариантом будет медицинский плевродез с тальком через дренаж грудной клетки.

    Напряженный пневмоторакс

    • Напряженный пневмоторакс — это неотложная медицинская помощь, требующая повышенной осведомленности в определенных клинических ситуациях. (D)

    • Лечение включает в себя кислород и экстренную игольчатую декомпрессию.(D)

    • Стандартная канюля может оказаться недостаточно длинной при использовании во втором межреберье. (D)

    Это неотложная медицинская помощь, которая может возникнуть в различных клинических ситуациях, поэтому для постановки правильного диагноза и эффективного лечения требуется высокая степень подозрительности. Наиболее частые ситуации показаны в блоке 1, хотя список не включает все возможные ситуации. Возникает в результате развития системы односторонних клапанов в месте разрыва плевральной оболочки, пропускающей воздух в плевральную полость при вдохе, но препятствующей выходу воздуха при выдохе, с последующим повышением внутриплеврального давления. так что оно превышает атмосферное давление на протяжении большей части дыхательного цикла.В результате нарушение венозного возврата и сниженный сердечный выброс приводят к типичным признакам гипоксемии и нарушению гемодинамики.186 187

    Вставка 1 Типичные клинические ситуации, когда возникает напряженный пневмоторакс

    1. Пациенты на ИВЛ в ОИТ.

    2. Травматические больные.

    3. Реанимационные больные (СЛР).

    4. Заболевания легких, особенно острые проявления астмы и хронической обструктивной болезни легких.

    5. Заблокированные, зажатые или смещенные плевральные дренажи.

    6. Пациенты, получающие неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ).

    7. Другая группа, например, пациенты, проходящие лечение гипербарической оксигенацией.

    В недавнем обзоре188 подчеркивались важные различия между клиническими проявлениями у пациентов, находящихся на ИВЛ, и у пациентов без ИВЛ, у которых это обычно наблюдается после травмы или реанимации. Первая группа связана с одинаково быстрым течением с гипотензией, тахикардией, падением насыщения кислородом и сердечного выброса, повышением инфляционного давления и остановкой сердца.Это часто упускается из виду в условиях отделения интенсивной терапии37, а также может возникать после назальной неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ). Последняя группа бодрствующих пациентов демонстрирует большую вариабельность проявлений, которые обычно прогрессируют с более медленной декомпенсацией. Тахипноэ, тахикардия и гипоксемия в конечном итоге приводят к остановке дыхания. Помимо этих общих соматических признаков, наиболее частым признаком латерализации, обнаруженным в обзоре 18 сообщений о случаях188, было уменьшение входа воздуха (50–75%), при этом признаки отклонения трахеи, гиперэкспансии, гипомобильности и гиперрезонанса присутствовали только в меньшинстве.

    Ни в одной из групп визуализация не является особенно полезной; обычно недостаточно времени для рентгенографии грудной клетки, и даже если она доступна, размер пневмоторакса или наличие смещения средостения плохо коррелируют с наличием напряжения внутри пневмоторакса. Тем не менее, рентген грудной клетки может, когда есть время, подтвердить наличие пневмоторакса (если он неясен) и правильную сторону.

    Лечение проводится кислородом высокой концентрации и экстренной игольной декомпрессией, канюля обычно вводится во втором переднем межреберье по среднеключичной линии.Мгновенный выход воздуха на протяжении большей части дыхательного цикла является важным подтверждением диагноза и правильной латерализации. Стандартная канюля 14 калибра (4,5 см) может быть недостаточно длинной для проникновения в париетальную плевру, однако до трети пациентов имеют толщину грудной клетки >5 см во втором межреберье.189 Грудная стенка может быть меньше. глубоко в четвертом или пятом межреберье, и это может обеспечить альтернативное место для декомпрессии, или может потребоваться установка плеврального дренажа, если первоначальная терапия не удалась.В любом случае дренаж грудной клетки должен быть установлен сразу после декомпрессии иглы, а канюля должна оставаться на месте до тех пор, пока не будет подтверждено образование пузырьков в системе подводного уплотнения для подтверждения правильной функции дренажа грудной клетки.186

    Пневмоторакс и беременность

    • Пневмоторакс рецидив чаще встречается во время беременности, представляет риск для матери и плода и требует тесного сотрудничества между пульмонологами, акушерами и торакальными хирургами. (C)

    • Современные и менее инвазивные стратегии простого наблюдения и аспирации обычно эффективны во время беременности, с плановыми родоразрешениями и регионарной анестезией в доношенный или близкий к нему срок.(C)

    • Корригирующая хирургическая процедура (VATS) должна быть рассмотрена после родов. (D)

    Хотя у женщин ПНП встречается реже, чем у мужчин, возникновение ПНП у женщин детородного возраста не является чем-то необычным. По-видимому, существует повышенный риск рецидива во время беременности и родов190 с потенциальными рисками для матери и плода. Более ранняя литература состоит в основном из сообщений о случаях и описанных различных и относительно инвазивных стратегий лечения, таких как длительное интранатальное дренирование плевральной полости, интранатальная торакотомия, преждевременная индукция родов или кесарево сечение.Более поздняя серия случаев и обзор литературы191 рекомендовали использование более современных консервативных методов лечения, для которых в настоящее время получены благоприятные результаты. Пневмоторакс, возникающий во время беременности, можно лечить простым наблюдением, если у матери нет одышки, нет дистресса плода и пневмоторакс небольшой (<2 см). В противном случае может быть выполнена аспирация, установка дренажа грудной клетки предназначена только для пациентов с постоянной утечкой воздуха.

    Необходимо тесное сотрудничество между пульмонологом, акушером и торакальным хирургом.Чтобы избежать спонтанных родов или кесарева сечения, оба из которых связаны с повышенным риском рецидива, наиболее безопасным подходом, как правило, будет плановое вспомогательное родоразрешение (щипцы или вентузальная экстракция) в срок или в ближайшем будущем с регионарной (эпидуральной) анестезией. При родоразрешении с помощью щипцов требуется меньше усилий со стороны матери, что предпочтительнее. Если кесарево сечение неизбежно по акушерским соображениям, то спинальная анестезия предпочтительнее общей анестезии.

    Из-за риска рецидива при последующих беременностях после выздоровления следует рассмотреть возможность проведения минимально инвазивной хирургической процедуры VATS. Сообщалось об успешных беременностях и спонтанных родах без рецидива пневмоторакса после процедуры ВАТС. (C)

  • Сочетание хирургического вмешательства и гормональной манипуляции требует сотрудничества с торакальными хирургами и гинекологами.(D)

  • Catamenial — термин, происходящий от греческого значения «ежемесячный». Типичное сочетание боли в груди, одышки и кровохарканья, возникающее в течение 72 часов до или после менструации у молодых женщин, считается относительно редким. В медицинской литературе описано около 250 случаев,192 но вполне вероятно, что о большинстве случаев не сообщается. Большинство из этих ссылок относятся к единичным описаниям случаев или небольшим сериям. Сопутствующий пневмоторакс обычно бывает правосторонним и имеет повышенную склонность к рецидивам, совпадающим с менструальным циклом.Во многих случаях имеются признаки тазового эндометриоза. Хотя этиология до конца не выяснена, осмотр поверхности плевральной диафрагмы при торакоскопии часто выявляет дефекты (называемые фенестрациями), а также небольшие отложения эндометрия. Эти отложения также были замечены на висцеральной плевральной поверхности. Однако среди женщин, подвергающихся плановому хирургическому лечению рецидивирующего пневмоторакса, катамениальный пневмоторакс был диагностирован у 25%.193 Таким образом, он может быть относительно недостаточно диагностирован.

    Экстрагенитальный или «эктопический» эндометриоз является редким заболеванием, которое может поражать почти любую систему органов и ткань в организме, при этом грудная клетка является наиболее частой экстратазовой локализацией. То, что было названо синдромом торакального эндометриоза (ТЭС), включает менструальный пневмоторакс, менструальный гемоторакс, менструальное кровохарканье и узелки в легких (фиолетового или коричневого цвета). Наиболее распространенной теорией, объясняющей феномен менструального пневмоторакса, является аспирация воздуха из брюшной полости и половых путей через отверстия диафрагмы, но появление отложений эндометриоза на поверхности висцеральной плевры повышает вероятность того, что эрозия висцеральной плевры может быть вызвана эрозией висцеральной плевры. альтернативный механизм.Считается, что кровохарканье является результатом внутрилегочных отложений эндометриоза, при этом механизм, с помощью которого ткань эндометрия достигает легких, плохо изучен.

    Стратегии лечения можно разделить на торакальные хирургические методы и гормональные манипуляции, хотя в прошлом применялись тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингогистерэктомия. Методы торакальной хирургии разнообразны и включают резекцию диафрагмы или пликацию фенестраций, видимых при торакоскопии, введение сетки или заплаты поверх этих фенестраций, электрокоагуляцию отложений эндометриоза и плевродез.Эта изменчивость отражает общее отсутствие успеха при одном только хирургическом вмешательстве, зарегистрирована частота рецидивов до 30%.194 При сочетании с аналогами гонадотропин-высвобождающего гормона возникает аменорея, но рецидивов удалось избежать с периодами наблюдения, приближающимися к 4  годам. 195 Успешное ведение пациентов требует тесного сотрудничества между респираторными врачами, торакальными хирургами и гинекологами.

    Пневмоторакс и СПИД

    В течение последних 20  лет наблюдается тесная связь между ВИЧ-инфекцией и пневмотораксом.Исторически до 5% пациентов со СПИДом развивали пневмоторакс196–198, и до 25% спонтанных пневмотораксов возникали у ВИЧ-инфицированных пациентов в крупных городах с высокой распространенностью.27 28 199 Pneumocystis jiroveci (PJP) — ранее известный как Pneumocystis carinii (PCP) — инфекция считается основным этиологическим фактором этой ассоциации из-за тяжелой формы некротизирующего альвеолита, при котором субплевральная легочная паренхима замещается некротическими тонкостенными кистами и пневматоцеле.200, 201 Назначение пентамидина через небулайзер также было предложено как возможный независимый фактор риска.196 Использование системных кортикостероидов также может способствовать заболеваемости у таких пациентов. тенденция к более продолжительным утечкам воздуха, неэффективности лечения, рецидивам и более высокой госпитальной летальности.203 До 40% этих пациентов могут развить двусторонний пневмоторакс. Было замечено, что неудачи лечения коррелируют со степенью иммуносупрессии, что отражается количеством CD4.203 Ввиду этих особенностей были разработаны стратегии лечения, которые включают раннее и агрессивное вмешательство, включая трубный дренаж, плевродез и хирургические методы, такие как плеврэктомия. .

    За последние 5  лет и с момента выхода последнего руководства BTS глобальный спектр ВИЧ-инфекции значительно изменился в результате более широкого использования как антиретровирусной терапии, так и профилактики ПДП.В то время как бремя болезни остается очень высоким в слаборазвитом мире, прогноз для таких пациентов в западных обществах значительно улучшился206, где эта комбинация в настоящее время встречается гораздо реже. Поскольку ВИЧ в настоящее время становится все более хроническим заболеванием, связанным с высокой частотой курения и, следовательно, с ХОБЛ, пневмотораксы могут стать более значительными, когда они возникают.

    Однако смертность пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии по поводу ПЯП при ВИЧ-инфекции, остается высокой, особенно при возникновении пневмоторакса во время вентиляции легких.Хотя антиретровирусная терапия, начатая до или во время госпитализации, может улучшить исход,207 необходимо учитывать потенциальный риск «синдрома восстановления иммунитета».

    Пневмоторакс и кистозный фиброз

    • Развитие пневмоторакса у пациента с кистозным фиброзом требует раннего и агрессивного лечения с ранним хирургическим направлением. (C)

    • Плевральные операции, включая плевродез, не оказывают значительного неблагоприятного влияния на исход последующей трансплантации легких.(D)

    Несмотря на то, что долгосрочная выживаемость значительно улучшилась, спонтанный пневмоторакс остается частым осложнением муковисцидоза, встречаясь у 0,64% пациентов в год и у 3,4% пациентов в целом [208]. у пациентов с более выраженным заболеванием легких и связан с плохим прогнозом, средняя выживаемость составляет 30  месяцев.209 Контралатеральный пневмоторакс возникает у 40% пациентов.209,210 снижение функции легких.208 В то время как небольшой пневмоторакс без симптомов можно наблюдать или аспирировать, более крупный пневмоторакс требует дренирования грудной клетки. Коллабированное легкое может быть ригидным и сопровождаться задержкой мокроты, что требует более длительного времени для повторного расширения. В это время необходимы другие общие меры, такие как соответствующее лечение антибиотиками.

    Одно только дренирование плевральной полости имеет частоту рецидивов 50%, но такие вмешательства, как плеврэктомия, плевральная абразия и плевродез, имеют более низкую частоту [211–213]. обычно считается средством выбора у пациентов с муковисцидозом и рецидивирующим пневмотораксом, которым показана операция.209 У тех, кто не подходит для операции и у кого повторное расширение может занять несколько недель с дренированием грудной клетки и отсасыванием, плевродез предлагает альтернативную стратегию. 209 Это считалось относительным противопоказанием к более поздней трансплантации из-за необходимости более длительная процедура трансплантации и чрезмерное кровотечение.214 В более позднем исследовании215 сделан вывод о том, что предшествующие плевральные операции не следует рассматривать как противопоказание для трансплантации, поскольку они не оказывали существенного влияния на исход операции, хотя наблюдались более плотные плевральные спайки, чем в контрольной популяции.

    Ятрогенный пневмоторакс

    В нескольких крупных обзорах было показано, что ятрогенный пневмоторакс встречается даже чаще, чем спонтанный пневмоторакс,216 217 наиболее частыми причинами являются трансторакальная аспирация иглой (24%), пункция подключичных сосудов (22%), торакоцентез (22 %), плевральная биопсия (8%) и искусственная вентиляция легких (7%).218 Это также осложнение трансбронхиальной биопсии. При трансторакальной игольной аспирации двумя основными факторами риска являются глубина поражения и наличие ХОБЛ.219 Большое ретроспективное исследование, проведенное в США, выявило заболеваемость 2,68% среди пациентов, перенесших торакоцентез. 220 Пока еще не найдено способов снижения этого риска. Положение пациента таким образом, чтобы процедура выполнялась в зависимой области, не оказало положительного эффекта. За исключением ятрогенного пенумоторакса, который возникает в отделениях интенсивной терапии, лечение кажется относительно простым с меньшей вероятностью рецидива (основные факторы риска для SP). обычно не присутствует).Большинство разрешается спонтанно при наблюдении. Если требуется вмешательство, простая аспирация эффективна у 89% пациентов.94 Остальным требуется дренирование грудной клетки, что более вероятно у пациентов с ХОБЛ.222

    В отделении интенсивной терапии ятрогенный пневмоторакс является опасное для жизни осложнение, которое может наблюдаться у 3% пациентов.223 Тем, кто находится на ИВЛ с положительным давлением, требуется установка грудного дренажа, поскольку положительное давление поддерживает утечку воздуха.224

    Заключительные замечания

    Эти рекомендации по пневмотораксу отличаются от последних (2003 г.) руководств BTS тем, что они были разработаны в соответствии с методологией SIGN и, следовательно, требуют тщательного анализа имеющихся фактических данных. К сожалению, существует относительно мало адекватных исследований, посвященных основным областям неопределенности, и мало дополнений к базе знаний за последние 7 лет. Тем не менее, некоторые тонкие изменения в практике произошли.Они включены вместе с освещением некоторых дополнительных актуальных тем, таких как менструальный пневмоторакс и проблема пневмоторакса во время беременности. Алгоритм лечения теперь проиллюстрирован на единой блок-схеме как для ПСП, так и для ССП, и уделяет немного меньше внимания размеру пневмоторакса и больше — клиническим признакам. Тем не менее, тенденция к более консервативному лечению сохраняется, с наблюдением за многими пациентами с ПНП, аспирацией в остальных случаях и использованием дренажей грудной клетки малого диаметра при постоянных утечках воздуха.Визуализация пневмоторакса претерпела серьезные изменения в связи с появлением технологии PACS, и последствия этого теперь описаны. Хирургическая практика также развивалась с широким распространением менее инвазивных (VATS) процедур, а не открытых торакотомий. Несмотря на то, что проблема лечения пневмоторакса у пациентов с муковисцидозом остается, после введения антиретровирусной терапии и профилактической терапии ПЯП произошло значительное снижение пневмоторакса у пациентов с ВИЧ, по крайней мере, в странах с передовыми системами здравоохранения.Есть надежда, что эти рекомендации основаны на своих предшественниках и приведут к улучшению ухода за пациентами с пневмотораксом, а также информируют и поддерживают лечащих врачей.

    %PDF-1.5 % 1 0 объект >>>/BBox[0 0 612 792]/длина 169>>поток x]0>ō:X( q`_?iU[ts%wA( C`#$)ȁN4YC5GiwdMg5’>Cy»N#DI]Pu U#q0j*;(cyacticalg-{.ͳd=H>>> /BBox[0 0 612 792]/Длина 169>>поток x]0>ō:X( q`_?iU[ts%wA( C`#$)ȁN4YC5GiwdMg5’>Cy»N#DI]Pu U#q0j*;(cyacticalg-{.ͳd=H>>>/BBox[0 0 612 792]/длина 169>>потока x]0>ō:X( q`_?iU[ts%wA( C`#$)ȁN4YC5GiwdMg5’>Cy»N#DI]Pu U#q0j*;(cyacticalg-{.ͳd=H>>> /BBox[0 0 612 792]/Длина 169>>поток x]0>ō:X( q`_?iU[ts%wA( C`#$)ȁN4YC5GiwdMg5’>Cy»N#DI]Pu U#q0j*;(cyacticalg-{.ܳd=H>поток iText 4.2.0 от 1T3XT2022-04-12T20:41:52-07:00 конечный поток эндообъект 8 0 объект >поток х+

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    Copyright © 2008 - 2022