Осложнения при гемотрансфузии: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Содержание

Опасности и осложнения при проведении гемотрансфузий Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

корневого канала; выбор медикаментозных препаратов для обработки корневых каналов при лечении пульпита; неоправданно редко применяются физиотерапевтические методы лечения. Таким образом, на основании анализа современной ситуации эндодонтического лечения пульпита можно выделить следующие нерешенные проблемы: значительная распространенность пульпита (42,5% и выше) и значительная нуждаемость в его эндодонтическом лечении — достигает 78%; сложность эндодонтического лечения; низкая эффективность эндодонтического лечения пульпита; значительное количество осложнений после эндодонтического лечения — от 30 до 74%; значительное возрастание количества жалоб пациентов по поводу некачественного эндодонтического лечения; недостаточная эндодон-тическая обработка корневых каналов; недостаточная медикаментозная обработка корневых каналов; недостаточное использование физиотерапевтических методов обработки корневых каналов; недостаточно качественная обтурация корневых каналов; недостаточная эффективность повторного эндодо-нтического лечения.

Summary

CURRENT STATUS OF ENDODONTIC TREATMENT IN POPULATION OF UKRAINE Kononova O.V.

Key words: pulpitis, endodontic treatment, problemsof endodontic treatment of pulpitis.

Despite of significant advances in endodontics, the problem of endodontic treatment is urgent in Ukraine. There is a significant prevalence of pulpitis among the population of Ukraine, which reaches 40-50%. However, the efficiency of endodontic treatment does not always prevent the development of complications: apical periodontitis and other inflammatory affections of the maxillofacial region. Poor quality of root canal obturation in single rooted teeth makes up 61,3 — 76,1%, and in multirooted teeth — 96.1%. Along with a significant prevalence of pulpitis and apical periodontitis there are large amount of complications following endo-dontic treatment, 30 to 74%. Significant rate of patients’ complaints on the quality of dental care, and in particular, the endodontic treatment, requires much attention of researchers and dental health care providers. Therefore key issues are to identify possible causes of endodontic treatment complications in order to prevent them and to improve the quality of endodontic treatment. Urgent problems of endodontic treatment are closelty associated with difficulties of root canal debrigement, even when applying the state-of-art equipment and tools; full medical and debrigement of root canal, root canal obturation, the choice of drugs for the medical debrigement of root canals, unjustifiably seldom used methods of therapeutic treatments. Having analyzing the current situation regarding endodontic treatment of pulpitis we obtained the following issues: significant prevalence of pulpitis (42.5% and above) and urgent needs in its endodontic treatment up to 78%; the complexity of the endodontic treatment in pulpitis; low efficiency of endodontic treatment; increased rate of endodontic treatment complications, from 30 to 74%; increased number in patients’ complaints of the poor quality of endodontic treatment. Poor endodontic treatment of root canals; Insufficient medication of root canals. Insufficient use of physiotherapy techniques for root canal treatment. Insufficient quality of root canal obturation. Low efficiency of endodontic failures retreatment.

УДК 616.12-089-061:616.127. Лоскутов О.А.

ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ

ГУ «Институт сердца МЗ Украины», г. Киев НМАПО имени П.Л. Шупика, г. Киев

В настоящее время гемотрансфузионная терапия широко используется при проведении различных оперативных вмешательствах и является неотъемлемой частью многих критических состояний. Однако инфузия компонентов крови может сопровождаться целым рядом специфических осложнений. Поэтому целью данной работы было обобщение данных научной литературы, посвященных осложнениям и возможным рискам, которые могут возникать при проведении гемотранс-фузионной терапии. Основываясь на результате анализа научных исследований отечественных и зарубежных авторов, в статье освещены опасности, непосредственно связанные с переливанием компонентов донорской крови.

Ключевые слова: гемотрансфузионная терапия, опасности переливания компонентов крови, риски и осложнения гемотрансфузий.

Работа выполнена в соответствии с основными направлениями научно-исследовательской работы кафедры анестезиологии и интенсивной терапии НМАПО имени П.Л. Шупика «Изучение основных клинико-физиологических нарушений у больных, находящихся в критических состояниях, обусловленных травмой, инфекцией и интоксикацией, с разработкой оптимальных технологий интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения», № гос. регистрации 0108U000170.

Степень адекватности кровообращения определяется, в первую очередь тем, насколько полноценно осуществляется удовлетворение

кислородных потребностей клеточных систем организма. В этом отношении, оценка анемии, как клинического состояния, требует исследо-

вания множества функций, установления взаимосвязей и взаимодействий между различными физиологическими факторами. Так, при развитии острого анемического синдрома происходит увеличение органной хеморецеп-торной активности [12,14], что способствует активации целого ряда следующих физиологических механизмов [23]:

— увеличение минутной вентиляции легких;

— стимуляция почечного эритропоэза;

— увеличение сердечного выброса за счет повышения частоты сердечных сокращений и ударного объема;

— вазаконстрикция сосудов висцерального русла, что способствует увеличению венозного возврата и преднагрузки;

— перераспределение кровотока в сторону увеличения перфузии жизненно-важных органов (сердце, центральная нервная система).

Конечной целью подобных компенсаторных реакций является увеличение тканевой доставки кислорода и защита клетки от эпизодов гипоксии.

Одним из общепринятых методов лечения подобных нарушений гомеостаза является ге-мотрансфузионная терапия, которая в настоящее время широко используется при проведении различных оперативных вмешательствах.

Так, например, E. Bennett-Guerrero и соавт. на основании анализа 82 446 плановых операций аортокоронарного шунтирования, проведенных в условиях искусственного кровообращения, отмечают, что интраоперационное использование эритроцитарной массы может достигать 92,8% случаев, свежезамороженной

плазмы — 97,5%, тромбоцитов — 90,4% [22].

В исследованиях D.S. Likosky и соавт., сообщается, что при анализе историй болезни, проведенного в 56 медицинских центрах и охватывающего 11 200 кардиохирургических пациентов, применение 1 — 2 доз эритроцитов было зафиксировано у 25,2% больных [7].

И хотя по данным H. Gombotz и соавт. при-

При этом наиболее распространенной причиной смерти было острое гемотрансфузи-онное повреждение легких, которое наблюдалось у 74 пациентов [3]. У 21 пациента летальный исход наступил в результате манифестации бактериальной инфекции, возникшей после переливания крови, причем у 13 человек

менение компонентов крови имеет тенденцию к снижению, однако количество проводимых гемотрансфузий остается значительным и в настоящее время, при операциях по реваску-ляризации миокарда, достигает 55% [21].

Однако зачастую, при повседневном и рутинном проведении гемотрансфузий, не учитывается тот факт, что переливание крови можно рассматривать как пересадку органа с известными осложнениями и рисками.

Цель работы

Обобщение собственного опыта и данных научной литературы, касающихся осложнений и рисков, возникающих при проведении гемо-трансфузионной терапии.

Объект и методы исследования

В основу работы положены результаты исследования по поисковым интернет — системам «Google» и «PubMed», с введением ключевых слов: гемотрансфузионная терапия, опасности переливания компонентов крови, риски и осложнения гемотрансфузий.

Результаты исследований и их обсуждение

Открытие групповых свойств крови, ее сложного антигенного состава, развитие методов консервирования и фракционирования донорской крови привело к тому, что гемотранс-фузии стали неотъемлемой частью терапии многих заболеваний и неотложных состояний.

Однако широкое и часто неоправданное использование метода переливания донорской крови и отдельных ее компонентов приводит не только к отсутствию ожидаемого лечебного эффекта, но и стало представлять определенную опасность [9,10].

Так согласно данным P.H. Bolton-Maggs и соавт., в США с 2008 по 2012 гг. было зарегистрировано 198 летальных исходов в результате проведенной гемотрансфузии [3] (табл.1).

Таблица 1

Распределение летальных гемотрансфузионных осложнений (отчет US Food and Drug Administration 2008-2012 гг.) [3]

данное осложнение было связано с инфузией тромбоцитов [3].

Одними из наиболее опасных гемотрансфузионных осложнений являются специфические иммунологические осложнения, которые могут развиваться вследствие полиморфизма групповых антигенов крови человека и их способ-

Осложнения Число %

Острое повреждение легких 74 37

Гемолитические трансфузионные реакции (не АВ0) 31 16

Гемолитические трансфузионные реакции (АВ0) 22 11

Бактериальное инфицирование 21 11

Острая гиперволемическая перегрузка (ОГП) 35 18

Анафилаксия 12 6

Другие 3 1

Всего 198 100

ности вызывать иммунный ответ [8,9]. В основе острого посттрансфузионного гемолиза лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация системы комплемента, системы свертывания и гуморального иммунитета. Клинические проявления гемолиза обусловлены развивающимся острым диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, циркулятор-ным шоком и острой почечной недостаточностью.

Кроме этого, в патогенезе подобных реакций могут играть роль антитела, присутствующие в сыворотке крови и проявляющиеся при иммунном ответе [8]. При наличии таких антител донорская кровь, или эритроциты, переливаемые больному, должны соответствовать типовой принадлежности его крови. В противном случае может наступить обширная гемолитическая реакция [6]. В основе такой транс-фузионной реакции лежит иммунологическая несовместимость, которая развивается, как правило, немедленно (если она обусловлена антителами, относящимися к системе АВ0, и антителами к редким антигенам). В отдельных случаях реакция бывает отстрочена на несколько часов (обычно в случае наличия антител к редким антигенам) [5].

Как известно, в системе АВ0, только по антигену А существует шесть подгрупп, по антигену В — выделяют три основных подгруппы. В свою очередь Rh — система состоит из шести антигенов, из которых в практической работе обычно используется два: DCE и dce. Таким образом, невозможно абсолютно точно совместить кровь донора и реципиента, что может проявляться в гемотрансфузионных реакциях различной степени выраженности [5,19].

По данным отчета FDA о фатальных гемотрансфузионных реакциях, зафиксированных в 2014 г. (Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion Annual Summary for Fiscal Year 2014), общее количество гемолитических посттрансфузионных осложнений составило 21% среди всех фатальных постгемотрансфузионных реакций. При этом в 7% случаях они были обусловлены несовместимостью по системе АВ0, а у 14% пациентов — несовместимостью по другим антигенам [5]. При этом у женщин отмечались более частые случаи иммунологической несовместимости, не связанные с системой АВ0.

Реакции, не связанные с несовместимостью по системе АВ0, преимущественно вызваны ошибками, приводящими к реализации действия редких антител. К ним относятся: отсутствие проверки донорской крови на антитела к редким антигенам (26% случаев), ложные результаты пробы (30% случаев), не правильная интерпретация результатов пробы (25% случаев). В подобных случаях, трансфузионные

реакции, по своим проявлениям, были схожи с реакциями, возникающими при несовместимости по системе АВ0. При этом, клинические проявления отсутствовали у 10%, озноб и лихорадку отмечали 50% больных [5].

Количество и вид редких антител, встречающихся в реакциях подобного рода, отли-чаюется значительной вариабельностью. Так, по данным Д. Виньон, чаще встречаются антитела к эритроцитарным антигенам системы резус (^DEe) и антитела Келл. Несколько реже обнаруживались антитела Даффи (Fy) и Кидд (Yk) [1].

Еще одним из серьезных гемотрансфузионных осложнений является инфицирование донорской и аутологичной крови [18].

Среди инфекций, передаваемых с препаратами крови в европейских странах, наиболее часто встречаются бактериальные. Согласно последним данным, в таких странах, как Великобритания и Франция риск гемотрансфузионных инфицирований составляет от 1:25 000 до 1:50 000 переливаний [1]. Более половины случаев инфицирования донорской крови сопровождается развитием осложнений, представляющих угрозу для жизни пациентов [18].

При этом следует отметить, что наибольший процент фатальных осложнений вызывается наличием в компонентах переливаемой крови Babesia microti (27% случаев), Staphylococcus aureus (13% случаев) и Serratia marcescens (13% случаев) [5].

Особенно неблагоприятные последствия наблюдаются при заражении грамотрицатель-ной флорой [2]. Так, по литературным данным, ряд бактерий, например, Yrsinia spp. и Pseudomonas spp., хорошо размножаются даже при температуре хранения крови +4°С и тромбоцитарной массы +22°С [17].

По данным трансфузиологических центров большинства европейских стран частота обнаружения вирусов HIV, HBV, HCV и HTLV, примерно одинакова, а риск ошибки лабораторной диагностики по определению инфицированно-сти переливаемой крови к HIV составляет 6:100 000 000. Риск пропустить HbsAg — примерно 8:10 000 000 проверенных упаковок крови [18,17].

В то же время, по данным P.C. Spinella и соавт., при ретроспективном исследовании консервированных компонентов донорской крови, в 0,11% случаев в них был выявлен вирус гепатита С, а 0,07% содержали лимфо-тропный вирус [18].

Использование донорской крови и ее компонентов может нести еще одну опасность, которая связана с тем, что антитела к различным вирусам не определяются, если у донора имеется ранняя стадия заболевания (так называемый «период окна»). Кровь, взятая у донора именно в этот период, зачастую служит основным источником заражений [2,17]. Маркеры

вируса в крови донора не обнаруживаются в связи с тем, что на ранней стадии заболевания они еще не проявляются, а теоретический риск «периода окна» может колебаться, например для вирусов HBV, от 26 до 128 суток [2,13].

Трансфузия плазменных компонентов крови так же представляет очень серьезную опасность в плане развития острого трансфузион-ного повреждение легких [4,5]. В этом отношении наиболее высокий риск отмечается при использовании тромбоцитов и свежезамороженной плазмы (7-8-кратное увеличение риска по сравнению с эритроцитами) [4]. При этом следует отметить, что по данным P.H. Bolton-Maggs, в большинстве случаев, плазменные компоненты донорской крови, вызывающие подобные реакции, были заготовлены от доноров женщин [4]. Данное наблюдение способствовало запрещению заготовки тромбоцитов от доноров женщин, что способствовало уменьшению развития острых повреждений легких при инфузии тромбоконцентрата с 36 случаев (семь летальных исходов) в 2003 г. до 11 случаев (без летальных исходов) в 2012 г. [4].

Острая гиперволемическая перегрузка в результате трансфузии компонентов крови выделена в отдельную категорию осложнений с 2007 г. [3]. Она включают в себя развитие любого из четырех следующих признаков, которые проявились в пределах 6 ч. после переливания:

— острая дыхательная недостаточность,

— тахикардия,

— повышенное кровяное давление,

Осложнения, в

— острый отек легких на фоне положительного баланса жидкости.

Случаи ОГП в результате трансфузии компонентов крови являются причиной большинства случаев смерти и тяжелых осложнений, о которых сообщается в отчетах FDA (США) [5]. Данные доклада Serious Hazards of Transfusion (SHOT) (Великобритания) показывают, что большинство, подобных осложнений происходит в пожилом возрасте (57% случаев у лиц старше 70 лет) [4]. Однако развитию ОГП подвержены также беременные женщины и младенцы [4].

Осложнения, возникающие при гемотранс-фузиях, могут быть также связаны с недостаточной эффективностью методов консервации и хранения донорской крови. Подсчитано, что в 1 мл консервированной крови в первый день содержится около 200, а при двухнедельном

хранении — около 200 тыс. агрегатов и сгустков фибрина диаметром до 200 мкм [16]. Компоненты, входящие в состав микроагрегатов, могут инициировать высвобождение биологически — активных веществ, которые в свою очередь могут способствовать развитию респираторного дистресс-синдрома [16]. При этом частота его возникновения при инфузии больших доз эритроцитарной массы может составлять около 4,6%, причем летальность при этом может достигать 44,4% [16].

Обобщенные данные трансфузионных реакций при использовании компонентов донорской крови можно представить следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

щие при трансфузии компонентов донорской крови [16,20]

Осложнения Частота возникновения

Инфекционные осложнения

ВИЧ 1 на 1,4 — 2,4 х 106 трансфузий

гепатит В 1 на 58 000 — 149 000 трансфузий

гепатит С 1 на 872 000 — 1,7 х 106 трансфузий

бактериальное инфицирование 1 на 2 000 трансфузий

Иммунологические реакции

фибрильные негемолитические трансфузионные реакции 1 на 100 трансфузий

анафилактические трансфузионные реакции 1 на 20 000 — 50 000 трансфузий

гемолиз 1 на 60 000 трансфузий

летальный исход 1 на 600 000 трансфузий

лейкоцит-индуцированное повреждения органов 1 на 20 — 50 трансфузий

легочные осложнения 1 на 2 000 трансфузий

посттрансфузионная пурпура редко

Ятрогенные ошибки, связанные с методикой проведения гемотрансфузий

технические ошибки 1 на 14 000 трансфузий

Таким образом, все вышеприведенные факты диктуют необходимость обдуманного и взвешенного подхода к назначению и проведению гемотрансфузионной терапии.

Следует помнить, что распространенный постулат о том, что инфузия одной дозы крови приводит к увеличению содержания гемоглобина на 10 г/л, применим только для взрослых пациентов с весом тела около 70 кг [3]. А для реципиентов с более низкой массой

тела, объем гемотрансфузии, для увеличения уровня гемоглобина на 10 г/л, целесообразно уменьшить до 4 мл/кг [11].

К тому же для того, чтобы минимизировать переливание эритроцитов, важно определить и начать коррекцию анемии не менее чем за 4 недели до предстоящей операции [15].

Выводы

1. Гемотрансфузионная терапия является

неотъемлемой частью многих критических состояний, однако при ее проведении следует тщательно сопоставлять соотношение пользы и риска инфузии компонентов крови.

2. Определяя показания для проведения гемотрансфузионной терапии, следует отталкиваться не только от лабораторных клинических показателей крови, но и учитывать показатели кислородного обмена и состояние системной гемодинамики.

Перспективы дальнейших исследований

Дальнейшие исследования будут направлены на определение минимально допустимого уровня гематокрита и гемоглобина в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ишемической болезнью сердца, при котором функциональное состояние сердца находится в соответствии с кислородно-транспортной функцией крови.

Литература

1. Виньон Д. Риск, связанный с переливанием крови // Анест. и реан. (прилож.: Альтернативы переливанию крови в хирургии) / Д. Виньон. — М. : Медицина, 1999. — С. 27-42.

2. Руководство по общей и клинической трансфузиологии / [Шевченко Ю.Л., Шабалин В.Н., Заривчацкий М.Ф., и др.]. — М. : СПб., Фолиант, 2003. — 608 с.

3. Bolton-Maggs P.H. Serious Hazards of Transfusion (SHOT) haemovigilance and progress is improving transfusion safety / P.H. Bolton-Maggs, H. Cohen // Br. J. Haematol. — 2013. — Vol. 163, № 3. — Р. 303-314.

4. Bolton-Maggs P.H. Transfusion safety in 2012: main messages from the SHOT Annual Report for 2012 / P.H. Bolton-Maggs // Transfus. Med. — 2013. — Vol. 23, № 4. — Р. 217-218.

5. Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion Annual Summary for Fiscal Year 2014. — Режим доступу http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvail abil-

ity/ReportaProblem/TransfusionDonationFatalities/UCM459461 .pd f

6. Flegel W.A. Pathogenesis and mechanisms of antibody-mediated hemolysis / W.A. Flegel // Transfusion. — 2015. — Vol. 55 (Suppl. 2). — Р. 47-58.

7. Geographic variability in potentially discretionary red blood cell transfusions after coronary artery bypass graft surgery / D.S. Likosky, P.M. Al-Attar, D.J. Malenka [et al.] // J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. — 2014. — Vol. 148, № 6. — Р. 3084-3089.

8. Greenburg A.G. Benefits and risks of blood transfusion in surgical patients / A.G. Greenburg // World J. Surg. — 1996. — Vol. 20, № 9. — Р. 1189-1193.

9. Guzzetta N.A. Benefits and risks of red blood cell transfusion in pediatric patients undergoing cardiac surgery / N.A. Guzzetta // Paediatr. Anaesth. — 2011. — Vol. 21, № 5. — Р. 504-511.

10. Intraoperative transfusion of 1 U to 2 U packed red blood cells is associated with increased 30-day mortality, surgical-site infection, pneumonia, and sepsis in general surgery patients / A.C. Bernard, D.L. Davenport, P.K. Chang [et al.] // J. Am. Coll. Surg. — 2009. -Vol. 208, № 5. — Р. 931-937.

11. Knowles S. The 2010 Annual SHOT Report / S. Knowles, H. Cohen. — Режим доступу http://www.shotuk.org/wp-content/uploads/2011/10/SH0T-2010-Report1 .pdf.

12. Kumar P. Peripheral chemoreceptors: function and plasticity of the carotid body / P. Kumar, N.R. Prabhakar // Compr. Physiol. -2012. — Vol. 2, № 1. — Р. 141-219.

13. Lindholm P.F. Approaches to minimize infection risk in blood banking and transfusion practice / P.F. Lindholm, K. Annen, G. Ramsey // Infect. Disord. Drug. Targets. — 2011. — Vol. 11, № 1. -Р. 45-56.

14. Ragoonanan T.E. Metoprolol reduces cerebral tissue oxygen tension after acute hemodilution in rats / T.E. Ragoonanan, W.S. Beattie, C.D. Mazer [et al.] // Anesthesiology. — 2009. — Vol. 111, № 5. — Р. 988-1000.

15. Boralessa H. National comparative audit of blood use in elective primary unilateral total hip replacement surgery in the UK / H. Bo-ralessa, D.R. Goldhill, K. Tucker [et al.] // Ann. R. Coll. Surg. Engl.

— 2009. — Vol. 91, №7. — Р. 599-605.

16. Ferraris V.A. Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery: the Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists clinical practice guideline / V.A. Ferraris, S.P. Ferraris, S.P. Saha [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2007. — Vol. 83 (5 Suppl). — Р. 27-86.

17. Carson J.L. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB / J.L. Carson, B.J. Grossman, S. Kleinman [et al.] // Ann. Intern. Med. — 2012. — Vol. 157, № 1. — Р. 49-58.

18. Spinella P.C. Risks associated with fresh whole blood and red blood cell transfusions in a combat support hospital / P.C. Spinella, J.G. Perkins, K.W. Grathwohl [et al.] // Crit. Care Med. -2007. — Vol. 35, № 11. — Р. 2576-2581.

19. Szczepiorkowski Z.M. Transfusion guidelines: when to transfuse / Z.M. Szczepiorkowski, N.M. Dunbar // Hematology. — 2013. — Vol. 2013, № 1. — Р. 638-644.

20. Likosky D.S. The effect of the perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery Clinical Practice Guidelines of the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists upon clinical practices / D.S. Likosky, D.C. FitzGerald, R.C. Groom [et al.] // J. Extra Corpor. Technol. — 2010.

— Vol. 42, № 2. — Р. 114-121.

21. Gombotz H. The second Austrian benchmark study for blood use in elective surgery: results and practice change / H. Gombotz, P.H. Rehak, A. Shander [et al.] // Transfusion. — 2014. — Vol. 54, № 10 (Pt 2). — Р. 2646-2657.

22. Bennett-Guerrero E. Variation in use of blood transfusion in coronary artery bypass graft surgery / E. Bennett-Guerrero, Y. Zhao, S.M. O’Brien [et al.] // JAMA. — 2010. — Vol. 304, № 14. — Р. 15681575.

23. Shander A. What is really dangerous: anaemia or transfusion? / A. Shander, M. Javidroozi, S. Ozawa [et al.] // Br. J. Anaesth. — 2011.

— Vol. 107 (suppl. 1). — Р. 41-59.

References

1. Vin’on D. Risk, svjazannyj s perelivaniem krovi // Anest. i rean. (prilozh.: Al’ternativy perelivaniju krovi v hirurgii) / D. Vin’on. — M. : Medicina, 1999. — S. 27-42.

2. Rukovodstvo po obshhej i klinicheskoj transfuziologii / [Shevchenko Ju.L., Shabalin V.N., Zarivchackij M.F., i dr.]. — M. : SPb., Foliant, 2003. — 608 s.

3. Bolton-Maggs P.H. Serious Hazards of Transfusion (SHOT) haemovigilance and progress is improving transfusion safety / P.H. Bolton-Maggs, H. Cohen // Br. J. Haematol. — 2013. — Vol. 163, № 3. — P. 303-314.

4. Bolton-Maggs P.H. Transfusion safety in 2012: main messages from the SHOT Annual Report for 2012 / P.H. Bolton-Maggs // Transfus. Med. — 2013. — Vol. 23, № 4. — P. 217-218.

5. Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion Annual Summary for Fiscal Year 2014. — Rezhim dostupu

http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvail ability/ReportaProblem/TransfusionDonationFatalities/UCM45946 1 .pdf

6. Flegel W.A. Pathogenesis and mechanisms of antibody-mediated hemolysis / W.A. Flegel // Transfusion. — 2015. — Vol. 55 (Suppl. 2). — P. 47-58.

7. Geographic variability in potentially discretionary red blood cell transfusions after coronary artery bypass graft surgery / D.S. Likosky, P.M. Al-Attar, D.J. Malenka [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2014. — Vol. 148, № 6. — P. 3084-3089.

8. Greenburg A.G. Benefits and risks of blood transfusion in surgical patients / A.G. Greenburg // World J. Surg. — 1996. — Vol. 20, № 9.

— P. 1189-1193.

9. Guzzetta N.A. Benefits and risks of red blood cell transfusion in pediatric patients undergoing cardiac surgery / N.A. Guzzetta // Paediatr. Anaesth. — 2011. — Vol. 21, № 5. — P. 504-511.

10. Intraoperative transfusion of 1 U to 2 U packed red blood cells is associated with increased 30-day mortality, surgical-site infection, pneumonia, and sepsis in general surgery patients / A.C. Bernard, D.L. Davenport, P.K. Chang [et al.] // J. Am. Coll. Surg. — 2009. -Vol. 208, № 5. — P. 931-937.

11. Knowles S. The 2010 Annual SHOT Report / S. Knowles, H. Cohen. — Rezhim dostupu http://www.shotuk.org/wp-content/uploads/2011/10/SH0T-2010-Report1 .pdf.

12. Kumar P. Peripheral chemoreceptors: function and plasticity of the carotid body / P. Kumar, N.R. Prabhakar // Compr. Physiol. -2012. — Vol. 2, № 1. — P. 141-219.

13. Lindholm P.F. Approaches to minimize infection risk in blood banking and transfusion practice / P.F. Lindholm, K. Annen, G. Ramsey // Infect. Disord. Drug. Targets. — 2011. — Vol. 11, № 1. -P. 45-56.

14. Ragoonanan T.E. Metoprolol reduces cerebral tissue oxygen tension after acute hemodilution in rats / T.E. Ragoonanan, W.S. Beattie, C.D. Mazer [et al.] // Anesthesiology. — 2009. — Vol. 111, № 5. — P. 988-1000.

15. Boralessa H. National comparative audit of blood use in elective primary unilateral total hip replacement surgery in the UK / H. Boralessa, D.R. Goldhill, K. Tucker [et al.] // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2009. — Vol. 91, №7. — P. 599-605.

16. Ferraris V.A. Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery: the Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists clinical practice guideline / V.A. Ferraris, S.P. Ferraris, S.P. Saha [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2007. — Vol. 83 (5 Suppl). — P. 27-86.

17. Carson J.L. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB / J.L. Carson, B.J. Grossman, S. Kleinman [et al.] // Ann. Intern. Med. — 2012. — Vol. 157, № 1. — P. 49-58.

18. Spinella P.C. Risks associated with fresh whole blood and red blood cell transfusions in a combat support hospital / P.C.

Spinella, J.G. Perkins, K.W. Grathwohl [et al.] // Crit. Care Med. -2007. — Vol. 35, № 11. — P. 2576-2581.

19. Szczepiorkowski Z.M. Transfusion guidelines: when to transfuse / Z.M. Szczepiorkowski, N.M. Dunbar // Hematology. — 2013. — Vol. 2013, № 1. — P. 638-644.

20. Likosky D.S. The effect of the perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery Clinical Practice Guidelines of the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists upon clinical practices / D.S. Likosky, D.C. FitzGerald, R.C. Groom [et al.] // J. Extra Corpor. Technol. — 2010. — Vol. 42, № 2. — P. 114-121.

21. Gombotz H. The second Austrian benchmark study for blood use in elective surgery: results and practice change / H. Gombotz, P.H. Rehak, A. Shander [et al.] // Transfusion. — 2014. — Vol. 54, № 10 (Pt 2). — P. 2646-2657.

22. Bennett-Guerrero E. Variation in use of blood transfusion in coronary artery bypass graft surgery / E. Bennett-Guerrero, Y. Zhao, S.M. O’Brien [et al.] // JAMA. — 2010. — Vol. 304, № 14. — P. 1568-1575.

23. Shander A. What is really dangerous: anaemia or transfusion? / A. Shander, M. Javidroozi, S. Ozawa [et al.] // Br. J. Anaesth. — 2011. — Vol. 107 (suppl. 1). — P. 41-59.

Реферат

НЕБЕЗПЕКИ І УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ПРОВЕДЕННІ ГЕМОТРАНСФУЗІЙ Лоскутов О.А.

Ключові слова: гемотрансфузійна терапія, небезпеки переливання компонентів крові, ризики та ускладнення гемотрансфузій.

В даний час гемотрансфузійна терапія широко використовується при проведенні різних оперативних втручань і є невід’ємною частиною багатьох критичних станів. Однак інфузія компонентів крові може супроводжуватися цілим рядом специфічних ускладнень. Тому метою даної роботи було узагальнення даних наукової літератури, присвячених ускладненням і можливим ризикам, які можуть виникати при проведенні гемотрансфузійної терапії. Ґрунтуючись на результаті аналізу наукових досліджень вітчизняних і зарубіжних авторів, у статті висвітлені небезпеки, що безпосередньо пов’язані з переливанням компонентів донорської крові.

Summary

RISKS AND COMPLICATIONS OF BLOOD TRANSFUSIONS Loskutov OA

Key words: hemotransfusion therapy, risk of blood component transfusion, risks and complications of blood transfusions

Currently hemotransfusion is widely used in carrying out various surgical procedures and is an integral part in managing numerous critical conditions. However, the infusion of blood components may be associated with a number of specific complications. The aim of this work was to summarize our own experience and relevant data of the scientific literature regarding complications and risks arising from hemotransfusion therapy. Based on the results obtained by national and foreign reseachers this paper comes into detailes and complications arising from the transfusion of blood components. The most common cause of deaths associated with hemotransfusion is an acute lung injury (37% of all fatal cases), hemolytic transfusion reactions (not AВ0) observed in 16% of the cases, and the system AВ0 incompatibility in 11% of the cases. The plasma transfusion also poses a very serious risk in terms of acute transfusion lung injury (18% of all fatal cases). In this respect, the highest risk is observed with the use of platelets and fresh frozen plasma. Among the infections transmitted by blood products in European countries, bacteria are the most common. Thus, the highest percentage of fatal complications is caused by Babesia microti (27% of cases), Staphylococcus aureus (13%) and Serratia marcescens (13% of cases). The article concludes that determining indications of hemotransfusion therapy should proceed not only from laboratory clinical blood, but also to consider rates of oxygen exchange and status of systemic hemodynamics.

Осложнения при переливании крови — Рамблер/доктор

Переливание компонентов крови — эффективная медицинская процедура, которая в ряде случаев играет решающую роль в борьбе за жизнь человека. Однако она не безопасна и в ряде случаев становится причиной различных нежелательных реакций и осложнений.

История переливания крови

Переливание крови или гемотрансфузия позволяет спасать жизнь сотням тысяч людей по всему миру. Первые попытки перелить кровь от одного животного другому были проведены еще в эпоху средневековья, однако успешными их назвать сложно. В начале XIX века врач-акушер гинеколог Джеймс Бланделл удачно перелил кровь своей пациентке с тяжелым послеродовым кровотечением от ее супруга.

Однако в большинстве случаев процедура все равно заканчивалась фатально. Лишь спустя 80 лет австрийский доктор Карл Ландштейнер совершил феноменальное открытие, обнаружив, что существует 4 основные группы крови, и некоторые из них несовместимы.

В годы Второй мировой войны широко применялись специальные системы, позволяющие переливать кровь прямо от донора реципиенту. Предварительное исследование групп крови перед процедурой позволило значительно снизить риск от посттрансфузионных осложнений. Гемотрансфузия помогла сохранить жизнь солдатам после тяжелых травм и обширных операций.

Какую кровь сегодня переливают

Переливание цельной крови на сегодняшний день — устаревшая процедура. В цивилизованных странах ее не проводят по причине большого риска различных осложнений. Даже если у донора и реципиента будут правильно определены группа крови и резус фактор, велик риск того, что организм будет воспринимать ее, как чужеродное тело — все из-за наличия большого количества белковых молекул.

Исключение составляет аутопереливание крови, когда донор и реципиент — это одно и то же лицо. Процедура незаконно практикуется среди спортсменов непосредственно перед стартами, так как способствует ускорению доставки кислорода к мышцам. Ее приравнивают к допингу.

В современной медицине принято проводить гемотрансфузию отдельных компонентов крови: плазмы, эритроцитарной, лейкоцитарной, тромбоцитарной массы, отмытых эритроцитов, тромбовзвеси и т.д. Что именно необходимо — решает лечащий врач на основании диагноза и состояния пациента.

Существует даже особая медицинская специальность: врач-трансфузиолог. Этот специаалист знает все об особенностях переливания компонентов крови, выбирает оптимальный для больного компонент, объем, кратность процедур и занимается профилактикой осложнений.

Основные виды осложнений при гемотрансфузии

Любой пациент, которому предстоит переливание компонентов крови, должен понимать: это очень серьезная процедура. В его организм попадет множество чужеродных для него белков и прочих соединений, и ни один доктор, даже самый опытный, не гарантирует, что все на 100% пройдет гладко. Конечно, врачи владеют современными методами их профилактики, однако некоторые осложнения непредсказуемы и развиваются очень стремительно.

Ежегодно в России проводят около 10 миллионов всех видов гемотрансфузий. В каждом сотом случае возникают те или иные осложнения различной степени тяжести: от незначительного дискомфорта до полиорганной недостаточности и угрозы смерти. Чаще всего в переливании компонентов крови нуждаются пациенты отделений реанимации, ургентной или неотложной хирургии, акушерства и гинекологии, гематологии.

Перед каждой процедурой доктор обязан проверить группу крови и резус фактор как больного, так и донора. И даже если на емкости уже есть эта информация (их обязательно указывают на станции переливания крови), и в паспорте больного стоит соответствующая печать, врач все равно проверит ее еще раз.

После специалист может сделать пробу на индивидуальную совместимость, смешав несколько миллилитров крови пациента и эритроцитарной массы в пробирке или на специальном планшете. И только после приступить к гемотрансфузии.

Посттрансфузионные реакции

Посттрансфузионной реакцией называют немедленную реакцию организма человека на процедуру переливания компонентов донорской крови. Начинается она обычно в первые 20-30 минут с начала трансфузии и длится до нескольких часов. Возможны различные проявления посттрансфузионной реакции, наиболее часто встречаются следующие.

внезапное повышение температуры тела до 39-40 градусов с ознобом; воли в мышцах, суставах, костях, напоминающие таковые при тяжелом гриппе; гиперемия или покраснение кожи лица и груди; головная боль, головокружение; сердцебиение, появление боли в груди, падение давления; боли в области поясницы; различные аллергические реакции: крапивница, отек Квинке губ, языка, шеи, глаз, появление стеснения в груди, затруднения дыхания, свистящих хрипов, цианоз губ.

Все эти симптомы могут быть разной степени выраженности, однако при появлении любого из них необходимо как можно быстрее связаться с врачом. Иногда они быстро прогрессируют. Особенно опасны явления гиперчувствительности: без неотложной помощи они могут приводят к остановке дыхания. Это происходит из-за отека гортани или аллергического бронхоспазма. Самым опасным является анафилактический шок, который без лечения становится причиной гибели больного.

Посттрансфузионные осложнения

Если посттрансфузионные реакции часто зависят от изначального состояния организма и реагирования его иммунной системы на введение компонентов крови, то посттрансфузионные осложнения имеют другое происхождение. Они, скорее, являются следствием неадекватного выбора компонента крови, его объема, переливания несовместимой крови либо других факторов.

Острое расширение сердца

Развивается в том случае, если объем гемотрансфузии оказался для пациента слишком велик. Иногда еще до переливания крови может проводиться инфузия других лекарств, но врач-трансфузиолог либо не учел этого факта, либо не знал о нем.

Повышенная нагрузка на сердце при наличии сердечной недостаточности, пороков сердца, приводит к тому, что кровь застаивается в сосудах легких, и в них развивается отек. Больной испытывает затруднение дыхания, в положении лежа вовсе задыхается, появляются влажные хрипы, страх смерти. Гемотрансфузия немедленно прекращается, оказывается неотложная помощь.

Тромбоэмболия

Переливание свежезамороженной плазмы — обязательный компонент лечения тромбоэмболических заболеваний. Однако вливание большого объема эритроцитарной массы может привести к формированию тромбов, которые с током крови разносятся по всему организму. Клинические проявления зависят от вида тромбоза, требуют немедленного прекращения гемотрансфузии и оказания помощи.

Гемотрансфузионный шок

Несмотря на как минимум трехкратную проверку группы крови и резус- фактора донора и реципиента, иногда все равно случаются ошибки. Переливание несовместимой крови приводит к развитию бурной реакции, получившей название гемотрансфузионный шок. Если не оказать помощь, больной может погибнуть.

Реакция на консервант (цитрат натрия)

Иногда реакция развивается не на сам компонент крови, а на консервант, который добавляют в него для продления срока хранения. У пациента появляются судороги, падает давление, на электрокардиограмме выявляются изменения. В этом случае переливание немедленно прекращают, больному оказывается помощь.

Инфицирование гепатитом С или ВИЧ

Положительный анализ на эти инфекции далеко не всегда проявляется сразу после заражения. Иногда проходит несколько месяцев, прежде чем человек узнает о своей болезни. Не исключено, что за это время он успеет обратиться на станцию переливания с целью стать донором. В этом случае вирусные частицы попадут в организм реципиента при гемотрансфузии, произойдет заражение.

Гораздо реже виной становится нарушение техники проведения процедуры. Применение одноразовых игл в больницах практически нивелирует этот риск.

Переливание компонентов крови должно проводиться только в надежном медицинском учреждении под строгим контролем доктора, в идеале — врача-трансфузиолога. Он знает о возможных осложнениях, готов к ним и сможет быстро их распознать и оказать помощь. Найти лучшего специалиста в этой области поможет мобильное приложение Medical Note.

Осложнения и побочные эффекты гемотрансфузии

1. Санкт-Петербургский Государственный университет Кафедра общей хирургии

Основы трансфузиологии
III.
Лекцию читает к.м.н., доцент кафедры
i mage
Шульга Александр Фёдорович
ака
Осложнения и побочные эффекты
гемотрансфузии
0,2%
Доля посттрансфузионного гепатита В и С среди всех гепатитов в
России составляет 10-20%, а среди детей до года и больных,
получающих постоянную трансфузионную гемостатическую терапию
препаратами плазмы достигает 70-80%
У больных острым лейкозом: через полгода трансфузионной терапии
HCV-ab обнаруживаются у 50% больных, через 2 года у всех
Иммунологические реакции встречаются при каждой сотой трансфузии
Половина из них не связаны с системами АВ0 и резус!
Одними из самых тяжёлых осложнений являются:
— острый гемолиз,
— некардиогенный отек легких
— IgA-ассоциированная анафилактическая реакция
— Реакция “трансплантат против хозяина”
Даже самое тщательное медицинское
обследование потенциальных доноров,
строгое отстранение их более чем по
30-ти противопоказаниям,
тестирование на антигенные и
инфекционные агенты
не может
гарантировать
полную иммунологическую и
инфекционную безопасность
реципиента
Классификация А.Н.Филатова (1973)
I. Осложнения механического характера, связанные с погрешностями в технике
переливания крови:
Острое расширение сердца.
Воздушная эмболия.
Тромбозы и эмболии.
Нарушения кровообращения в конечностях после внутриартериальных трансфузий.
II. Осложнения реактивного характера:
Постгрансфузионный шок при переливании несовместимой крови (гемолитический шок):
а) при переливании крови, несовместимой в групповом отношении;
б) при переливании резус-несовместимой крови;
в) при переливании крови, несовместимой по другим факторам.
Постгрансфузионный шок при переливании крови, совместимой по изосерологическим свойствам:
а) при переливании инфицированной крови;
б) при переливании измененной крови (гемолизированной, перегретой и т.д.).
Анафилактический шок.
Цитратный шок.
Посттрансфузионная пирогенная реакция.
Синдром массивных гемотрансфузий.
III. Перенесение инфекционных заболеваний при переливании крови:
Заражение острыми инфекционными заболеваниями.
Заражение сифилисом.
Заражение малярией.
Заражение гепатитом.
Классификация В.А. Аграненко и Н.Н. Скачиловой (1979)
I. Гемотрансфузионные реакции
По степени тяжести:
а) легкие;
б) средней степени тяжести;
в) тяжелые.
По этиологии и клинике:
а) пирогенные,
б) антигенные (негемолитические),
в) аллергические,
г) анафилактические.
II. Гемотрансфузионные осложнения
Несовместимость крови донора и реципиента по эритроцитам (по групповым факторам АВ0, Rhфактору и др.).
Недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, перегревание, гемолиз,
денатурация белков вследствие длительного хранения, нарушения температурного режима
хранения и др.).
Погрешности в методике проведения трансфузии (воздушная эмболия, тромбоэмболия,
циркуляторная перегрузка, середечно-сосудистая недостаточность и др.).
Массивные дозы гемотрансфузий.
Недоучет противопоказаний к переливанию крови и недооценка состояния реципиента перед
проведением гемотрансфузии (аллергическая настроенность, сенсибилизация, повышенная
реактивность и др.).
Перенос возбудителей инфекционных заболеваний с переливаемой кровью.
Осложнения переливания компонентов крови
(приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2013г. № 363)
Непосредственные осложнения
Иммунные
Неиммунные
1. Острый гемолиз
2. Гипертермическая негемолитическая реакция
3. Анафилактический шок
4. Крапивница
5. Некардиогенный отек легких
1. Неиммунный гемолиз
2. Бактериальный шок
3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность,
отек легких
Отдаленные осложнения
Иммунные
1. Отсроченный гемолиз
2. Реакция “трансплантат против хозяина”
3. Посттрансфузионная пурпура
4. Аллоиммунизация антигенами эритроцитов,
лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными
белками
Неиммунные
1. Перегрузка железом – гемосидероз органов
2. Гепатиты
3. СПИД
4. Паразитарные инфекции
Синдром массивных трансфузий
Непосредственные иммунные осложнения
Острый гемолиз
Этиология: переливание крови или Er-массы несовместимых по системе АВО
Патогенез:
комплемент-опосредованная реакция между
естественными IgM антителами реципиента
эритроцитами донора
(анти-А, анти-В, анти-АB)
Внутрисосудистый гемолиз
Выделяются:
свободный гемоглобин
тромбопластин
калий
циркулирующие иммунные комплексы
Непосредственные иммунные осложнения
Острый гемолиз
ВНУТРИСОСУДИСТЫЙ ГЕМОЛИЗ
микрососудистый тромбоз
острая почечная недостаточность
ДВС-синдром, печеночная недостаточность, артериальная
гипотония или шок
Признаки гемолиза у пациентов под наркозом или в коме
— начало необъяснимых кровотечений из раны
и появление гемоглобинурии
Непосредственные иммунные осложнения
Острый гемолиз
Клиника:
боли в пояснице, груди и животе,
чувство жара и тревоги с кратковременным возбуждением
тахикардия, одышка
снижение АД
моча цвета мясных помоев
тошнота, рвота
эритроциты
В анализах крови:
гемоглобин
тромбоциты
pH крови
свободный гемоглобин
билирубин
креатинин
мочевина
К+ , Na+
ЛЕЧЕНИЕ
Внутрисосудистый гемолиз
Диурез более 30 мл/час
Повышение рН крови
• Инфузия до 5-6 л/сутки
• Стимуляция диуреза
на уровне 250-300 мл/ч
Глюкокортикоиды
• Антигистаминные препараты
• Коррекция острой коагулопатии:
— антикоагулянты
— дезагреганты
— ингибиторы протеаз
• Вазодилятиторы
Анурия
Повышение рН крови
• Ограничение инфузии:
не более 600мл+диурез+другие потери
Гемосорбция или гемодиализ
Глюкокортикоиды
Антигистаминные препараты
• Коррекция острой коагулопатии:
— антикоагулянты
— дезагреганты
— ингибиторы протеаз
• Вазодилятаторы
При снижении Hb ниже 70 г/л переливание Er-взвеси — индивидуальный подбор
Непосредственные иммунные осложнения
Гипертермическая негемолитическая реакция
Одно из наиболее частых осложнений трансфузии всех компонентов крови — до 1%
Обычно наблюдаются при многократных переливаниях и у многорожавших женщин.
Патогенез: взаимодействие антител реципиента с вводимыми лейкоцитами,
что приводит к выбросу эндогенных пирогенов: IL-6, IL-1, TNF
Реакция возникает либо во время, либо через 1-2 ч после окончания гемотрансфузии
Клиника:. лихорадка не выше 39,5°C, гиперемия, головная боль, озноб, кожный
зуд, крапивница и респираторный дистресс-синдром.
Интоксикации нет. Диагноз “исключения”.
Лечение: при выраженных симптомах переливание приостанавливают
выяснения причины пирогенной реакции.
Назначают аспирин или парацетамол.
Профилактика:
до
Использование компоненов крови, не содержащих
лейкоциты (отмытые или замороженные эритроциты)
2. Применение лейкоцитарных фильтров
1.
Непосредственные иммунные осложнения
Анафилактический шок
Этиология: введение плазмы, содержащей IgA,
пациенту с недостатком IgA и
имеющему IgE против IgA
Патогенез: реакция Ag — At с выделением биологически
активных веществ, вызывающих ГНТ I типа
Наблюдается на первых минутах гемотрансфузии
Клиника: Беспокойство, загрудинные боли, затрудненное дыхание, спазмы в
животе. Пульс частый или нитевидный, АД очень низкое или не
определяется дыхание шумное, свистящее. Гиперемия кожных
покровов, акроцианоз, холодный пот. Может развиться отек легких
с клокочущим дыханием, пенистой мокротой.
Лечение: Вазоконстрикторы и десенсибилизирующая терапия:
адреналин, преднизолон или гидрокортизон, поддержка дыхания.
Профилактика: выявление лиц с дефицитом IgA, переливание аутокрови или
отмытых размороженных эритроцитов
Непосредственные иммунные осложнения
Крапивница
Самое частое осложнение. Встречается у 3% пациентов при трансфузии
Этиология и патогенез:
Взаимодействие IgE с перелитыми белками плазмы.
Происходит дегрануляции базофилов или тучных
клеток и выброс медиаторов ГНТ I типа
Клиника: появление местной или
генерализованной зудящей сыпи
Лечение: купируются быстро при назначении антигистаминных препаратов.
Как только сыпь и/или зуд прошли, трансфузия может быть безопасно завершена.
Это единственное осложнение, когда возобновление трансфузии считается
безопасным после разрешения симптомов
Профилактика: не требуется
Непосредственные иммунные осложнения
Некардиогенный отёк лёгких
Частота – 0,5% Наиболее частая причина смерти
после гемотрансфузий. Летальность до 10%
Этиология и патогенез: до конца не ясны,
существуют иммунная и неиммунная теории
Развивается от несколько минут до 40 часов
после гемотрансфузии
Клиника: Резкое начало. Гипоксемия, одышка, цианоз, лихорадка, тахикардия и
гипотензия. Аускультативно — диффузная крепитация и ослабленное
дыхание. Рентгенологически — двусторонний отек легких.
Лечение: быстрое обеспечение ИВЛ и оксигенотерапией — в 70% случаев!
Профилактика: переливание плазмы и взвеси тромбоцитов исключительно
доноров-доноров мужчин.
Отдалённые иммунные осложнения
Отсроченный гемолиз
Этиология и патогенез: реакция Ag-At с участием IgG, которые
появились после предварительной аллосенсибилизации (беременности,
гемотрансфузии)
Антитела к антигенам систем Rh, Kell, Kidd, Duffy
Такой комплекс обычно не присоединяет комплемент, эритроциты
поглощаются фагоцитами печени и селезенки – внесосудистый гемолиз
Отдалённые иммунные осложнения
Отсроченный гемолиз
Изначально низкий титр антител повышается через 7- 21 день
после трансфузии и гемолиз начинается в эти сроки
Клиника: возникает гипербилирубинемия, анемия или отсутствие
повышения гемоглобина крови через 5-10 дней после адекватной
трансфузии эритроцитов
Лечение: симптоматическое
Профилактика: выявление антител у донора, однако это крайне затруднено
т.к титр таких At крайне низкий
Отдалённые иммунные осложнения
Реакция “трансплантат против хозяина”
Очень редкое, но фатальное осложнение – смертность до 90%
Этиология: инфузия компонентов крови, содержащих иммунокомпетентные
Т-лимфоциты (цитокиновые)
Патогенез: наблюдается у реципиентов с иммунодефицитом или у реципиентов
без нарушения иммунной системы, но с таким же гаплотипом HLA,
как у доноров (обычно, родственников реципиента)
Клиника: появляются сыпь на лице, ладонях и
подошвах, лихорадка, тошнота
или рвота, необъяснимая панцитопения
через 3-15 дней после трансфузии
Лечение: Эффективного лечения не существует
Профилактика: гамма-облучение клеточных компонентов крови для подавления
митоза лимфоцитов донора.
Всю родственную кровь желательно подвергать облучению
Отдалённые иммунные осложнения
Посттрансфузионная пурпура
Достаточно редкое осложнение – 0,001%
Этиоллогия: Антитромбоцитарные антитела вызывают
иммунную деструкцию и перелитых,
и аутологичных тромбоцитов.
Соотношение мужчин и женщин — 1:26
Патогенез: у пациентов развивается тяжелая
тромбоцитопения (Tr менее 10 тысяч на мл)
в течение 5-10 дней после трансфузии
тромбоцитов или эритроцитов
Клиника:. повышенная кровоточивость, петехиальная сыпь, кровотечения из
жкт, дыхательных путей и др.
Лечение: плазмоферез, введение иммуноглобулина и/или высокие дозы
стероидных гормонов. Если требуется трансфузия, рекомендуется
использование HPL-la-отрицательных тромбоцитов
Отдалённые иммунные осложнения
Аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов,
тромбоцитов или плазменными белками
Этиология: появление аллоантител к антигенам, присутствующим на клетках и
плазме перелитой крови. Сенсибилизация может происходить и во
время беременности
Патогенез: при повторных переливаниях имеющиеся аллоантитела вызывают
отсроченные гемолитические реакции с разрушением клеток крови
и белков плазмы
Клиника: необъяснимая гипербилирубинемия, анемия или
отсутствие
повышения гемоглобина через 5-10 дней после адекватной
трансфузии эритроцитов. Реже тромбоцито- и лейкопения
Лечение:
симптоматическое
Профилактика: выявлением аллоантител до трансфузии (дорого и долго, для
экстренных ситуаций неприменимо)
Непосредственные неиммунные осложнения
Неиммунный гемолиз
Этиология
и патогенез: эритроциты лизируются под воздействием
неблагоприятных химических (например, осмотических) или
термических факторов во время заготовки, хранения,
транспортировки или переливания. Чем длительнее срок хранения
компонента, тем выше процент нежизнеспособных клеток крови
Клиника: гематурия может быть с лихорадкой
или без нее
Лечение: симптоматическое
Профилактика: строгое соблюдение норм
при заготовке, хранении,
транспортировке и переливании
Эритроциты следует переливать,
используя только 0,9% физиологический раствор
Непосредственные неиммунные осложнения
Бактериальный шок
Этиология: инфицирование препарата крови при заборе, хранении или
трансфузии
Эритроциты: при 4°C размножаются Гр(-) бактерии:
Yersinia enterocolitica, Pseudomonas
Тромбоциты: при 20°C размножаются Гр(+) бактерии:
эпидермальный стафилококк
золотистый стафилококк
некоторые Bacillus
Патогенез: переливание бактерий и/или их токсинов приводит к развитию
бактериально-токсического шока, возможно сепсиса
Клиника и лечение: — сепсиса
Профилактика: строгое соблюдение правил асептики и антисептики при
заготовке, хранении и трансфузии.
Тщательная макроскопическая оценка пакета с препаратом
Непосредственные неиммунные осложнения
Острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких
Этиология и патогенез: резкое повышение ОЦК, которое возникло у
пациента с имеющейся сердечной патологией. Волемическая
перегрузка
приводит
к
острой
сердечно-сосудистой
недостаточности и отеку легких
Клиника: во время трансфузии, появляется затруднение дыхания и кашель,
боли в области сердца, цианоз губ, резко снижается АД,
повышается ЦВД, появляются тахикардия и возможно асистолия.
В легких влажные хрипы.
Лечение: при первых признаках осложнения гемотрансфузию прекращают,
через ту же иглу возможно выведение 200–300 мл крови для
разгрузки малого круга кровообращения. Дыхание увлажненным
кислородом, вазопрессоры, сердечные гликозиды, лазикс
Профилактика: У больных с заболеваниями сердца и признаками сердечной
недостаточности
трансфузию
следует
производить
капельно медленно — 40 капель/минуту
Отдалённые неиммунные осложнения
Перегрузка железом – гемосидероз органов
Этиология и патогенез: 250 мг железа после каждой
перелитой дозы эритроцитов накапливается в
ретикулоэндотелиальной системе до насыщения
тканей. Затем железо откладывается в органах
печень
Клиника: проявляется кардиомиопатиями,
циррозом печени и «бронзовым диабетом»
Лечение: применение железо-хелатирующего
агента — дефероксамина
лёгкое
Профилактика: по возможности отказ от
длительных переливаний
Er-содержащих препаратов крови.
селезёнка
Отдалённые неиммунные осложнения
Гепатиты. СПИД. Паразитарные инфекции
В соответствие с последней инструкцией МЗ РФ, тестирование донорской
крови производится только на 5 инфекционных агентов:
— серологические реакции на сифилис
— антигены вируса гепатита В
— антитела к вирусу гепатита С
— антитела к ВИЧ-1
— антитела к ВИЧ-2
Помимо тестируемых инфекций существует реальная угроза инфицирования:
а) бактериальными инфекциями:, бруцеллёз, туляремия, иерсиниоз,
туберкулёз, сыпной тиф, лепра,
б) вирусами: цитомегалия, Т-клеточной лимфомы человека 1 и 2 типа,
гепатит D и G, герпес, Эпштейна-Барра, Крейтцфельда-Якоба,
парвовирус В-19
в) паразитами: малярия, висцеральный лейшманиоз, токсоплазмоз,
эхинококкоз, филяриатоз, трипаносомоз, ришта, babesiosis
Синдром массивных переливаний
Может развиться при гемотрансфузии и в объеме,
равном 1 ОЦК за 4-6 часов от многих доноров
Гипотермия — снижение температуры тела, нарушения ритма сердца, асистолия
кровоточивость, снижение метаболической активности, ухудшение
отдачи кислорода в тканях
Профилактика: прибор «Level i» — нагревание 1 дозы до 37°c в течение 1 мин перед
гемотрансфузией, согревание больного, операционной и операционного стола
Цитратная
интоксикация
ионизированный
кальций
крови
связывается избытком цитрата гипокальциемия тетанические судороги
различных групп мышц фибрилляция и асистолия
Нарушения гемостаза:
• «разведение» плазменных факторов свертывания,
• дилюционная тромбоцитопения,
• развитие ДВС-синдрома
• гипокальциемия,
• внутри- и внесосудистый гемолиз в результате аллоиммунизации
• повреждение эндотелия сосудов
Синдром массивных переливаний
Ацидоз:
При использовании глюкозо-цитратного раствора
рН
1 сутки
21 сутки
Консервированная кровь
7,1
6,9
Er-масса
7,1
6,7
Гиперкалиемия:
в
процессе
хранения
эритроциты
разрушаются
Уровень калия во внеклеточной жидкости
1 сутки
21 сутки
Консервированная кровь
4,0 ммоль/л
22,0 ммоль/л
Er-масса
4,0 ммоль/л
79,0 ммоль/л
Интоксикация аммиаком: содержание аммиака в консервированной
крови начинает увеличиваться на 5 — 7 сутки хранения и через
2 — 3 недели достигает довольно высокого уровня
Синдром массивных переливаний
Свободный гемоглобин: эффект внутрисосудистого гемолиза
Повреждение легких:
— объемная перегрузка
— агрегированные клеточные элементы задерживаются легочным фильтром
микротромбозы шунтирование легочного капиллярного кровотока
— выделение БАВ из лейкоцитов и тромбоцитов повреждение
альвеолярного эпителия интерстициальный отек легких
Острая сердечная недостаточность: инфузионная нагрузка
Угнетение иммунитета: из-за подавления миграции макрофагов и
усиление синтеза эндогенных иммунодепрессантов — тромбоксанов,
простациклина и простагландина Е2
МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
МАНИПУЛЯЦИИ:
1. Прекратить введение препарата с сохранением венозного доступа
2. Перевод в отделение интенсивной терапии
3. Катетеризация центральной вены
4. Ингаляция yвлажненного kислорода
5. Контроль диуреза
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
1. Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген
2. Диурез
3. ЦВД
4. Свободный гемоглобин плазмы и мочи
5. Калий, натрий плазмы
6. КЩС и газы крови
7. ЭКГ
МЕРОПРИЯТИЯ:
1. Пакет с препаратом крови в ОПК
2. Уведомление администрации
3. Возможен вызов гематологической бригады
ВСЕМ
СПАСИБО,
i mage
ВСЕ
СВОБОДНЫ
ака
Дизайн-студия Dunne & Rubby (London)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТАРНЫХ ФИЛЬТРОВ ПРИ ГЕМОТРАНСФУЗИЯХ У БОЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Анемический синдром у больных онкологическо­ го профиля имеет сложный генез, в основе которого лежат недостаточность продукции эритроцитов, их усиленное разрушение, кровопотери [3]. Примене­ ние рекомбинантных человеческих эритропоэтинов оправдано в случае хронической анемии [3]. При ост­ рой кровопотере, возникающей вследствие распада опухоли или в результате интраоперационного кро­ вотечения, необходимо выполнение гемотрансфу­ зий, довольно часто — многократное.

Осложнением гемотрансфузий наиболее часто являются негемолитические фебрильные (пироген­ ные) посттрансфузионные реакции, на долю кото­ рых приходится до 70% всех посттрансфузионных осложнений [3].

В возникновении пирогенных реакций веду­ щую роль играют гомологичные гранулоциты, ко­ торые содержатся в микроагрегатах донорской кро­ ви. Последние начинают образовываться в течение нескольких часов ее хранения вследствие агрегации тромбоцитов. В конечном итоге через 1–2 дня пос­ ле забора крови осевшие нити фибрина скрепляют рыхлый до того конгломерат и завершают процесс формирования стабильного микроагрегата, размеры которого составляют от 10 до 200 мкм [14].

Риск возникновения пирогенных реакций по­ тенцируется наличием аутосенсибилизации к био­ логически активным веществам и макромолекулам, выделяемым опухолью, нарушениями свертыва­ ющей системы крови у больных онкологическо­ го профиля, проводимой химиотерапией, усугубля­ ющей интоксикационный синдром [1, 2, 8, 9]. Кроме того, переливание глобулярной массы может пов­ лечь за собой развитие таких серьезных осложнений, как окклюзия легочных сосудов с развитием клини­ ки респираторного дистресс­синдрома [6], тромбо­ цитопении, угнетение образования фибронектина,

высвобождение гистамина, аллоиммунизация, им­ муносупрессия. Немалую опасность представляет возможность передачи вирусов [5].

На сегодняшний день самым эффективным спо­ собом профилактики фебрильных посттрансфузи­ онных расстройств и неблагоприятных эффектов гемотрансфузий является лейкофильтрация, позво­ ляющая очистить трансфузионные среды от микро­ сгустков и микроагрегатов [5, 7, 10–12]. Это также дает возможность применять эритроцитсодержащие среды, хранящиеся более длительное время.

Мы проводили первый опыт применения лейко­ цитарных фильтров у пациентов с постгемотранс­ фузионными реакциями на введение эритроцитар­ ной массы и отмытых эритроцитов с последующим переходом на гемотрансфузии.

Ретроспективно оценены истории болезни 9 боль­ ных онкологического профиля с острым постгемор­ рагическим анемическим и гипоксическим синд­ ромом и снижением содержания гемоглобина до 30–60 г/л вследствие легочных кровотечений и кро­ вотечений из желудочно­кишечного тракта. Быстро развивающаяся анемия требовала проведения замес­ тительной гемотрансфузионной терапии, в том числе с помощью переливания эритроцитарной массы.

У всех пациентов отмечались реакции на введе­ ние эритроцитарной массы в виде повышения тем­ пературы тела до 40 °С и выше, сопровождающейся ознобом, цианозом кожных покровов, выраженным тахипноэ, гипоксическими изменениями со сторо­ ны миокарда. Применение отмытых эритроцитов также обусловило пирогенную реакцию. Посколь­ ку ввиду выраженности анемического синдрома гемотрансфузия была методом выбора, в дальней­ шем использовали лейкоцитарные фильтры «PALL RCХL». Все последующие трансфузии с использо­ ванием фильтров прошли без осложнений.

В качестве примера эффективного использова­ ния лейкоцитарного фильтра приводим описание одного из клинических случаев.

Больной N., 1937 г.р., рак средней доли право­ го легкого, параканкрозная пневмония, осложнен­ ная легочным кровотечением (кровопотеря около 1500 мл). Показатели гемограммы при госпитализа­ ции: гемоглобин — 65 г/л, эритроциты — 2,1 · 1012/л, лейкоциты — 11,8 · 109/л, тромбоциты — 226 · 109/л, гематокрит — 26%. Во время переливания эритроци­ тарной массы отмечены озноб, синюшность губ, шеи, повышение артериального давления до 200/110 мм рт. ст., судороги нижних конечностей, тахипноэ, гипертермия до 39,2 °С. Данная гемотрансфузион­ ная реакция была купирована. Во время перелива­ ния отмытых эритроцитов отмечено также повыше­ ние температуры тела до 39,2 °С, тахипноэ, озноб. Две последующие гемотрансфузии проводили с по­ мощью лейкоцитарного фильтра «PALL RCXL». Постгемотрансфузионные реакции не развивались. Гемограмма при выписке: гемоглобин — 112 г/л, эритроциты — 3,12 · 1012/л, лейкоциты — 8,2 · 109/л, тромбоциты — 293 · 109/л, гематокрит — 34%.

Таким образом, наш небольшой опыт подтверж­

дает целесообразность применения лейкоцитарных фильтров у больных онкологического профиля для коррекции анемии с помощью гемотрансфузионной терапии во избежание проявления нежелательных побочных эффектов.

лИТЕРаТУРа

  1. Баркаган ЗС. Геморрагические заболевания и синдро­ мы. М: Медицина, 1988. 528 с
  2. Баркаган ЗС. Патогенез и терапия нарушений гемостаза у онкологических больных. Тер архив 1997; 69 (7): 65–7.
  3. Возный ЭК, Ганьшина ИП. Применение эпрекса в онко­ логической практике/www.pharmateca.ru/cgi­bin/statyi.pl?sid= 179αmid=1085056570αmagid=17αfull=1
  4. Воробьева ЛИ. Тромбоэмболические осложнения у больных онкологического профиля. Онкология 2002; 4 (1): 70–3.
  1. Левченко ЛБ, Сливин ОА, Кравец СГ. Клиническое применение микроагрегационного фильтра «PALL» SQ40S. Трансфузиология 2002; 2 (3): 38–46.
  2. Маджуга АВ, Сомонова ОВ, Елизарова АЛ. Патоге­ нез, диагностика и профилактика нарушений системы гемо­ стаза у больных злокачественными новообразованиями / http://www.nedug.ru/lib/lit/oncol/03jan1/46/onco.htm
  3. Маджуга АВ, Сомонова ОВ, Елизаpова АЛ и др. Наpу­ шения системы гемостаза у онкологических больных с мас­ сивной интpаопеpационной кpовопотеpей. Анестезиол реа­ ниматол 2001; (1): 50–2.

  4. Мельникова ВН, Плешаков ВТ, Селиванов ЕА и др. Консервирование эритроцитарных сред после удаления из них лейкоцитов методом фильтрования. Гематол трансфу­ зиол 1994; (1): 17–21.
  5. Селиванов ЕА, Мельникова ВН, Плешаков ВТ и др. Раз­ работка и первый опыт применения отечественного устрой­ ства для удаления лейкоцитов из донорской крови и других эритроцитных сред. Проблемы гематологии и переливания крови 1999; (1): 54–9.
  6. Buley R, Lumley J. Some observation on blood microfil­ ters. Ann Royal Col Surg Eng 1975; (57): 262–7.
  7. Lloyd GM, Marshall L. Blood microaggregates: Their role in transfusion reactions. Intensive Care World 1986; (3): 119–22.
  8. Roberston M, Boulton FE, Doughty R,
    et al. Macroag­ gregate formation in optimal additive red cells. Vox Sang 1985; (49): 259–66.
  1. Земсков ВС, Коваль ПБ, Гура АВ. Современные тре­

    бования к использованию фильтров при гемотрансфузиях и инфузионной терапии в Европейском Союзе и США: Руко­ водство для студентов медицинских ВУЗов, преподавателей и практических врачей. 1996. 26 с.

  2. Кассиль ВЛ, Золотокрылина ЕС. Острый респирацион­ ный дистресс­синдром в свете современных представлений. Вест Интенсивн Терап 2000; (4): 3–7.

Осложнения при переливании крови и кровезаменителей

1. Причиной воздушной эмболии не может быть:

а) неправильное заполнение системы перед началом трансфузии

б) переливание крови под давлением

в) неправильный монтаж аппаратуры для переливания

г) самопроизвольное отсоединение системы для трансфузии крови от катетера в подключичной зоне

д) переливание перегретой крови

Правильный ответ: Д

 

2. К симптомам гемолитического шока не относится:

а) стеснение в груди

б) озноб

в) учащение пульса

г) падение АД

д) кожный зуд

Правильный ответ: Д

 

3. Переливание какой крови не должно вызвать гемолитического шока:

а) несовместимой по системе АВО

б) несовместимой по резус фактору

в) гемолизированной

г) несовместимой по другим антигенным системам

д) хилезной

Правильный ответ:Д

 

4. При переливании крови необследованного донора реципиенту может возникнуть:

а) гепатит А

б) гепатит В

в) пиелонефрит

г) гемолитический шок

д) все выше перечисленное

Правильный ответ: Б

 

5. При появлении признаков гемотрансфузионного шока следует:

а) ускорить темп трансфузии и быстро закончить переливание

б) прекратить трансфузию и приступить к введению одногрупной плазмы

в) прекратить трансфузию и ввести внутривенно гидрокортизон, перейти на трансфузию низкомолекулярных кровезаменителей

г) ввести тонизирующее средство

д) прекратить трансфузию и перевести больного на ИВЛ

Правильный ответ: В

 

6. Цитратная интоксикация возникает при переливании:

а) более 800 мл. нативной плазмы

б) 300 мл. цитратной крови

в) более500 мл. свежецитратной крови

г) 400 мл. размороженных эритроцитов

д) тромбоцитарной массы

Правильный ответ: В

 

7. Во время гемотрансфузии у больного появились озноб, головная боль, крапивница, поднялась температура тела, незначительно снизилось АД. Какое осложнение возникло у больного:

а) гемолитический шок

б) пирогенная реакция

в) воздушная эмболия

г) анафилактический шок

д) аллергическая реакция

Правильный ответ: Д

 

8. Во время гемотрансфузии у больного появились боли за грудиной, затрудненный вдох, судорожное поддергивание мыщц, снизилось АД, поднялась температура тела. Какое осложнение возникло у больного:

а) анафилактический шок

б) гемолитический шок

в) пирогенная реакция

г) гиперкалиемия

д) цитратный шок

Правильный ответ: В

 

9. Во время гемотрансфузии у больного появилось беспокойство, затрудненный вдох, отек слизистых носа и гортани, резкое снижение АД. Какое осложнение развилось у больного?:

а) цитратный шок

б) воздушная эмболия

в) анафилактический шок

г) гипокалиемия

д) гемолитический шок

Правильный ответ: В

 

10. После гемотрансфузии 800 мл. одногруппной крови, консервированной лимоннокислым натрием, у больного появилось беспокойство, бледность кожных покровов, тахикардия, судороги. Какое осложнение развилось у больного?:

а) тромбоэмболия

б) воздушная эмболия

в) анафилактический шок

г) цитратный шок

д) гемолитический шок

Правильный ответ: Г

 

11. С какого действия Вы начнете оказание помощи больному, если при переливании крови у него появились признаки гемотрансфузионного шока:

а) опустите головной конец кровати

б) начнете закрытый массаж сердца

в) дадите дышать кислородом

г) прекратите переливание крови, не вынимая иглы из вены

д) будете звать на помощь

Правильный ответ: Г

 

12. Какой препарат следует ввести при гемолитическом шоке в/в сразу после отключения крови:

а) мезатон

б) норадреналин

в) гидрокортизон

г) дицинон

д) гепарин

Правильный ответ: В

 

13. Какой кровезаменитель Вы изберете для трансфузии при гемотранфузионном шоке:

а) апомайз

б) полиглюкин

в) физраствор

г) реополиглюкин

д) ничто из перечисленного

Правильный ответ: Г

 

14. Какой препарат Вы изберете для устранения периферического ангиоспазма при гемотрансфузионном шоке?

а) кордиамин

б) кофеина бензонат натрия

в) 10 % р-р глюкозы

г) но-шпа в/в

д) ничто из перечисленного

Правильный ответ: Г

 

15. Какой препарат вы изберете для переливания в/в с целью купирования ацидоза при гематрансфузионном шоке:

а) р-р фурацилина 1: 5000

б) р-р глюкозы 5%

в) р-р гидрокарбоната na 6%

г) физраствор поваренной соли

д) ничто из перечисленного

Правильный ответ: В

 

16. Какой вид лечения показан больному после переливания крови, когда не удалось восстановить функцию почек консервативными мероприятиями:

а) промывание желудка

б) перитониальный диализ

в) лимфосорбция

г) гемодиализ

д) ничто из перечисленного

Правильный ответ: Г

 

Транспортная иммобилизация

1.Укажите основное действие, которое должна обеспечивать транспортная иммобилизация:

а) вытяжение

б) противоболевое

в) противоотечное

г) фиксация

д) кровоостанавливающее

Правильный ответ: Г

 

2. Укажите вид транспортной иммобилизации при переломе костей таза:

а) на мягких носилках на спине

б) на жестких носилках на спине

в) на жестких носилках в положении «лягушка»

г) с помощью шины Дитерихса

д) в шинах Крамера

Правильный ответ: В

 

3. Укажите средство транспортной иммобилизации при переломе костей локтевого сустава:

а) шина Дитерихса

б) шина Беллера

в) шина Крамера

г) повязка Дезо

д) косыночная повязка

Правильный ответ: В

 

4. Укажите средство транспортной иммобилизации при переломе ключицы:

а) шина Крамера

б) шина Беллера

в) косыночная повязка

г) шина Дитерихса

д) повязка Дезо

Правильный ответ: Д

 

5. Укажите вид транспортной иммобилизации при переломе шейного отдела позвоночника:

а) на шине Беллера

б) на мягких носилках на спине

в) на жестких носилках на спине

г) на жестких носилках в положении «лягушка»

д) шина Еланского

Правильный ответ: В

 

6. К стандартным транспортным шинам не относится:

а) шина Дитерихса

б) шина Крамера

в) шина Беллера

г) шина Еланского

д) пневматическая шина

Правильный ответ: В

 

7. Укажите границы транспортной иммобилизации у пострадавшего при переломе плечевой кости:

а) пальцы — лопатка здоровой стороны

б) кисть — лопатка больной стороны

в) лучезапястный сустав — лопатка больной стороны

г) пальцы — верхняя треть плеча

д) предплечье — плечо больной стороны

Правильный ответ: А

 

8. Укажите границы транспортной иммобилизации у пострадавшего при переломе костей предплечья:

а) пальцы — лопатка здоровой стороны

б) кисть — лопатка больной стороны

в) лучезапястный сустав — лопатка больной стороны

г) пальцы — верхняя треть плеча

д) предплечье — плечо больной стороны

Правильный ответ: Г

 

9. Укажите границы транспортной иммобилизации при переломе костей голени в средней трети:

а) голеностопный сустав — средняя треть бедра

б) голеностопный сустав -тазобедренный сустав

в) пальцы стопы — верхняя треть бедра

г) пальцы стопы — средняя треть бедра

д) пальцы стопы — нижняя треть бедра

Правильный ответ: В

 

10. Укажите границы транспортной иммобилизации при переломе бедренной кости:

а) голеностопный сустав — средняя треть бедра

б) голеностопный сустав — тазобедренный сустав

в) пальцы стопы — верхняя треть бедра

г) пальцы стопы — средняя треть бедра

д) пальцы стопы — тазобедренный сустав

Правильный ответ: Д

 

11. Укажите вид транспортной иммобилизации при переломе — вывихе шейного отдела позвоночника:

а) на мягких носилках на спине

б) на жестких носилках на спине

в) с вытяжением за петлю Глиссона

г) воротник Шанца и на жестких носилках

д) дистракционная шина ЦИТО

Правильный ответ: Г

 

12. Какой вид транспортной иммобилизации вы выберите при открытом диафизарном переломе бедренной кости:

а) на жестких носилках на спине

б) в шинах Крамера

в) в гипсовой повязке

г) в шине Дитерихса с наложением асептической повязки

д) на жестких носилках в положение «лягушка»

Правильный ответ: Г

 

13. Какой вид транспортной иммобилизации вы примените у ребенка 10 лет при закрытом переломе обеих костей предплечья:

а) повязка Дезо

б) косыночная повязка

в) шина Дитерихса

г) шина Крамера

д) балканская рама

Правильный ответ: Г

 

14. Какой вид транспортной иммобилизации вы примените у ребенка 10 лет с переломом надколенника и гемартрозом коленного сустава:

а) шина Дитерихса

б) на мягких носилках на животе

в) на жестких носилках на спине

г) шина Крамера

д) тугая фиксирующая повязка

Правильный ответ: Г

 

15. Какой вид транспортной иммобилизации вы примените у больного с гемартрозом коленного сустава:

а) тугая фиксирующая повязка

б) шина Дитерихса

в) шина Крамера

г) на мягких носилках на спине

д) на жестких носилках на спине

Правильный ответ: А

 

16. Укажите вид транспортной иммобилизации при переломе поясничного отдела позвоночника:

а) шина Дитерихса

б) на жестких носилках на животе

в) на жестких носилках на спине

г) на жестких носилках в положении «лягушка»

д) шина Крамера

Правильный ответ: В

 

17. Укажите средство транспортной иммобилизации при переломе костей локтевого сустава у ребенка 6 лет:

а) тугая бинтовая фиксирующая повязка

б) повязка Дезо

в) шина Крамера

г) шина Дитерихса

д) косыночная повязка

Правильный ответ: В

 

18. Укажите вид транспортной иммобилизации при переломе большеберцовой кости:

а) на мягких носилках на спине

б) на жестких носилках на спине

в) на жестких носилках в положении «лягушка»

г) шина Дитерихса

д) шина Крамера

Правильный ответ: Д

 

19. Укажите средство транспортной иммобилизации при переломе диафиза плечевой кости:

а) шина Дитерихса

б) шина Беллера

в) повязка Дезо

г) шина Цито

д) косыночная повязка

Правильный ответ: В

 

20. Какой вид транспортной иммобилизации вы примените у больного с двухлодыжечным переломом:

а) повязка Дезо

б) шина Дитерихса

в) шина Крамера

г) косыночная повязка

д) абдукционная шина

Правильный ответ: В

Новости

Переливание крови (гемотрансфузия) – ответственная процедура. При кажущейся простоте, ее проведение требует учета различных факторов. Много нюансов приходится брать во внимание при назначении данной манипуляции пациентам, страдающим онкологией, особенно при переливании крови при раке 4 стадии.

Зачем нужно переливание онкобольным

Из-за химиотерапии, лучевого лечения, распада опухоли, сопровождающейся кровопотерей, у онкологических больных меняется состав крови. Падает количество эритроцитов, тромбоцитов, белков плазмы. От этих показателей зависит работа всего организма, в результате у онкобольных ухудшается самочувствие, возникает упадок сил. В таких случаях помогает гемотрансфузия.

Растущая опухоль выделяет вещества, снижающие содержание железа (гемоглобина) и укорачивающие жизнь эритроцитов. Кроме этого она может прорастать в стенки сосудов, вызывая хроническое кровотечение. По этой причине больному невозможно сделать химиотерапию, провести лучевое лечение или прооперировать. Приходится откладывать жизненно важные процедуры ввиду понижения гемоглобина и эритроцитов.

В таких случаях приступают к гемотрансфузии, преследуя следующие цели:

  • улучшить показатели эритроцитов и тромбоцитов, чтобы приступить к лечению;
  • нормализовать состав крови после проведенного лечения химиопрепаратами, радиолечения.

Показания и противопоказания к переливанию

Гемотрансфузия показана почти при всех видах онкологических заболеваний, которые сопровождаются опасными изменениями в кроветворении. Основные показания к поддержке организма донорской кровью:

  • поражения красного костного мозга, селезенки, почек, нарушающие процесс кроветворения;
  • переливание крови при низком гемоглобине при онкологии;
  • кровопотеря при оперативном вмешательстве;
  • повреждение костного мозга химиотерапией, лучевым лечением;
  • внутреннее кровотечение;
  • рвота, носящая постоянный характер, которая приводит к недостатку веществ, необходимых для кроветворения;
  • переливание крови требуется при раке крови.

Процедура имеет ряд противопоказаний:

  • аллергия на компоненты крови;
  • серьезные проблемы с сердцем;
  • нарушение мозгового кровообращения;
  • бронхиальная астма;
  • геморрагический васкулит;
  • гипертония III степени.

Угрожающие жизни состояния предполагают переливание при имеющихся противопоказаниях. При этом осуществляются профилактические мероприятия, препятствующие развитию осложнений.

Требования к крови для переливания

Переливание цельной крови при онкологии имеет негативные последствия в виде усиления метастазирования. Поэтому для гемотрансфузии применяют ее препараты, которые подбирают в зависимости от решаемых задач:

  • эритроцитарная масса – она на 80 % состоит из эритроцитов. Применяют при анемиях. Во время хранения происходит постепенное ухудшение свойств эритроцитов;
  • криоконсервированные эритроциты – заморозка жидким азотом сохраняет их функциональные свойства при длительном хранении. Применяются при анемии;
  • криопреципитат – получают из плазмы, содержит компоненты, необходимые для усиления свертываемости. Используют на поздних стадиях рака, когда распад опухоли вызывает недостаточность коагуляции;
  • тромбоконцентрат – состоит из концентрированных тромбоцитов, выделенных сепарацией. Используют для повышения свертываемости;
  • свежезамороженная плазма – применяют для лечения апластической анемии и лейкемии.

Как проверяют кровь доноров

При онкологии можно делать переливание крови, которая прошла тщательное обследование на инфекции, на принадлежность к группе, на резус-фактор. По необходимости дополнительно исследуют на иные групповые антигены. Чтобы полностью обезопасить пациентов от инфекций, проводят следующие мероприятия:

  • перед тем, как сдать кровь, донор отвечает на вопросы анкеты. Он обязан рассказать о возможных случаях его инфицирования в последнее время. При малейшем подозрении на инфекцию у донора, он не допускается к сдаче;
  • донор обследуется медиками, сдает анализы. Люди, имеющие в результатах анализов отклонения от нормы (аномальный билирубин, повышение лейкоцитов, высокие печеночные ферменты и прочее), отстраняются от сдачи;
  • после забора кровь исследуют на парентеральные инфекции. При их отсутствии ее делят на фракции и отправляют на полугодовой карантин, чтобы проверить донора еще раз. У него могли быть инфекции, которые не выявлялись лабораторными методами, так как находились на раннем этапе развития.

Процедура переливания крови онкобольному

Переливание – серьезная процедура, требующая ряда подготовительных мероприятий:

  • проверка группы, Kell-антигена, резус-фактора;
  • определение совместимости крови донора и пациента;
  • обследование состояния больного;
  • введение пробной порции с последующим наблюдением за реакцией организма.

После этого приступают к переливанию. Больной находится в специализированном кресле, кровь медленно поступает через иглу с катетером в вену. За один сеанс ее вливают не более 400 мл.

Время проведения процедуры переливания крови при онкологии варьируется в зависимости от типа переливаемого препарата. При трансфузии эритроцитарной массы затрачивается от 2 до 4 часов, переливание тромбоцитов занимает не более часа.

За больным во время гемотрансфузии наблюдает медицинский персонал. Если возникают побочные явления, то манипуляцию прерывают. Пациента контролируют и после завершения процедуры. Универсальных схем гемотрансфузий нет, их количество устанавливается врачом с учетом заболевания и состояния больного. Так, при раке крови делают многократные переливания эритроцитной массы.

Оценка эффективности процедуры

С помощью грамотно назначенной гемотрансфузии удается привести в норму состояние онкобольного и не допустить тяжелых осложнений болезни. Результат от правильно организованного переливания крови при онкологии виден почти сразу после его завершения:

  • повышается уровень гемоглобина;
  • увеличивается количество тромбоцитов;
  • кровь насыщается кислородом;
  • исчезает чувство слабости и хронической усталости;
  • появляется возможность провести лучевую терапию, химиотерапию, выполнить операцию;
  • улучшается самочувствие после переливания крови при раке крови.

Процедура увеличивает шансы на положительный исход лечения. Длительность эффекта от гемотрансфузии зависит от характера онкологического процесса и индивидуальных особенностей пациента. Положительный результат более устойчив при отсутствии постоянного внутреннего кровотечения.

Назначение и проведение гемотрансфузии онкологическим пациентам требует высокого профессионализма. От процедуры зависит дальнейшее состояние больного, особенно при переливании крови при раке 4 стадии, поэтому необходимо проходить ее в надежном месте. Онкологический центр «София» предоставляет спектр услуг, связанных с онкологией. Обращайтесь в наш центр, здесь вы сможете получить консультацию, пройти обследование или дообследование, получить необходимое лечение.

Осложнения при переливании крови: 8 грозных последствий

На сегодняшний день медицинскую практику нельзя представить без гемотрансфузий. Показаний к данной процедуре множество, главная цель – восстановление утраченного объема крови пациенту, необходимого для нормальной работоспособности организма. Несмотря на то, что она относится к разряду жизненно необходимых манипуляций, врачи стараются как можно дольше не прибегать к ней. Причиной служит то, что осложнения при переливании крови и ее компонентов встречаются часто, последствия которых для организма могут быть очень серьезными.

Положительная сторона переливания крови

Основным показанием к гемотрансфузии является острая кровопотеря – состояние, когда пациент за несколько часов утрачивает более 30% от ОЦК. Используют также эту процедуру, если наблюдается неостанавливающееся кровотечение, состояние шока, анемия, гематологические, гнойно-септические заболевания, массивные хирургические вмешательства.

Вливание крови стабилизирует пациента, процесс выздоровления после переливания крови проходит гораздо быстрее.

Посттрансфузионные осложнения

Посттрансфузионные осложнения при переливании крови и ее компонентов встречаются часто, эта процедура является очень рискованной и требует тщательной подготовки. Побочные эффекты возникают вследствие несоблюдения правил гемотрансфузии, а также индивидуальной непереносимости.

Все осложнения условно делятся на две группы. Первая включает пирогенную реакцию, цитратную и калиевую интоксикацию, анафилаксию, бактериальный шок, аллергию. Ко второй относятся патологии, вызванные несовместимостью группы донора и реципиента, это гемотрансфузионный шок, респираторный дистресс синдром, почечная недостаточность, коагулопатия.

Аллергическая реакция

После переливания крови наиболее часто встречаются аллергические реакции. Для них характерны следующие симптомы:

  • зуд;
  • сыпь на коже;
  • приступы удушья;
  • отек Квинке;
  • тошнота;
  • рвота.

Аллергию провоцирует индивидуальная непереносимость какого-то из компонентов либо же сенсибилизация к белкам плазмы вливаемых ранее.

Пирогенные реакции

Пирогенная реакция может проявиться в течение получаса после вливания препаратов. У реципиента развивается общая слабость, повышается температура, озноб, головная боль, миалгия.

Причиной этого осложнения служит попадание вместе с переливаемыми средами пирогенных веществ, появляются они из-за неправильной подготовки систем к трансфузии. Использование одноразовых наборов, значительно снижают эти реакции.

Цитратная и калиевая интоксикация

Цитратная интоксикация возникает вследствие воздействия на организм лимоннокислого натрия, который является консервантом гематологических препаратов. Чаще всего проявляет себя во время струйного введения. Симптомами этой патологии является снижение артериального давления, изменения на электрокардиограмме, клонические судороги, нарушение дыхания, вплоть до апноэ.

Калиевая интоксикация появляется при введении большого объема препаратов, которые сберегались более двух недель. Во время хранения уровень калия в трансфузионных средах значительно увеличивается. Для этого состояния свойственны вялость, возможны тошнота со рвотой, брадикардия с аритмией, вплоть до остановки сердечной деятельности.

В качестве профилактики этих осложнений перед массивной гемотрансфузией пациенту нужно ввести 10% раствор кальция хлорид. Рекомендовано вливать компоненты, которые приготовили не более десяти дней назад.

Гемотрансфузионный шок

Гемотрансфузионный шок – острая реакция на переливание крови, появляющаяся вследствие несовместимости групп донора с реципиентом. Клинические симптомы шока могут возникнуть сразу же либо на протяжении 10-20 минут после начала инфузии.

Это состояние характеризуется артериальной гипотонией, тахикардией, одышкой, возбуждением, покраснением кожи, болью в пояснице. Посттрансфузионные осложнения при переливании крови затрагивают и органы сердечно-сосудистой системы: острое расширение сердца, развивается инфаркт миокарда, остановка сердечной деятельности. Отдаленными последствиями такого вливания является почечная недостаточность, ДВС-синдром, желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, коагулопатия.

Различают три степени шока, как осложнения после переливания крови:

  • легкая характеризуется пониженным давлением до 90 мм рт. ст;
  • средняя: систолическое давление снижается до 80 мм рт. ст;
  • тяжелая – АД падает до 70 мм рт. ст.

При первых признаках гемотрансфузионного шока следует срочно остановить инфузию и оказать медикаментозную помощь.

Респираторный дистресс синдром

Развитие посттрансфузионных осложнений, их степень выраженности могут быть непредсказуемыми, даже угрожающими жизни пациента. Одним из самых опасных является развитие респираторного дистресс синдрома. Это состояние характеризуется острым нарушением дыхательной функции.

Причиной патологии может послужить введение несовместимых препаратов либо же несоблюдение техники инфузии эритроцитарной массы. Вследствие этого у реципиента нарушается свертываемость крови, она начинает проникать через стенки сосудов, заполняя полости легких и других паренхиматозных органов.

Симптоматически: пациент ощущает одышку, учащается сердцебиение, развивается шок легкого, кислородное голодание. При осмотре врач не может прослушать пораженную часть органа, на рентгенологическом снимке патология выглядит как темное пятно.

Коагулопатия

Среди всех осложнений, появляющихся после гемотрансфузии, не последнее место занимает коагулопатия. Характеризуется это состояние нарушением свертываемости, как результат – синдром массивной кровопотери с тяжелым осложнением для организма.

Причина кроется в быстром нарастании острого внутрисосудистого гемолиза, который возникает вследствие несоблюдения правил вливания эритроцитарной массы либо трансфузии не одногрупной крови. При объемной инфузии одних красных телец, соотношение тромбоцитов, отвечающих за свертываемость, значительно уменьшается. Вследствие этого кровь не сворачивается, а стенки сосудов становятся тоньше и проницательнее.

Почечная недостаточность

Одним из тяжелейших осложнений после гемотрансфузии является синдром острой почечной недостаточности, клинические симптомы которой можно разделить на три степени: легкие, средней тяжести и тяжелые.

Первыми признаками, указывающими на нее, является сильная боль в поясничной области, гипертермия, озноб. Далее у пациента начинает

выделяться красная моча, что свидетельствует о наличии крови, затем появляется олигоурия. Позже наступает состояние «шоковой почки», оно характеризуется полным отсутствием мочи у пациента. В биохимическом исследовании у такого больного будет резкое увеличение показателей мочевины.

Анафилактический шок

Анафилактический шок – самое тяжелое состояние среди аллергических заболеваний. Причиной появления являются продукты, входящие в состав консервированной крови.

Первые симптомы появляются мгновенно, сражу же после начала вливания. Для анафилаксии характерны одышка, удушье, учащенный пульс, падение АД, слабость, головокружение, инфаркт миокарда, остановка сердечной деятельности. Состояние никогда не протекает с повышенным давлением.

Наряду с пирогенными, аллергическими реакциями, шок является угрожающим жизни пациенту. Несвоевременно оказание помощи может привести к летальному исходу.

Переливание несовместимой крови

Самыми опасными для жизни пациента являются последствия перелитой не одногрупной крови. Первые признаки, гласящие о начале реакции, – слабость, головокружение, повышение температуры, снижение давления, одышка, учащенное сердцебиение, боль в пояснице.

В дальнейшем у пациента может развиться инфаркт миокарда, почечная и дыхательная недостаточность, геморрагический синдром с последующими массивными кровотечениями. Все эти состояния требуют мгновенной реакции медперсонала и оказания помощи. В противном случае пациент может умереть.

Лечение посттрансфузионных осложнений

После появления первых признаков посттрансфузионных осложнений, необходимо прекратить переливание крови. Медицинская помощь и лечение индивидуальна для каждой патологии, все зависит от того, какие органы и системы вовлечены. Гемотрансфузионный, анафилактический шок, острая дыхательная и почечная недостаточность требуют госпитализации пациента в реанимационное отделение.

При различных аллергических реакциях для лечения применяют антигистаминные средства, в частност:

  • Супрастин;
  • Тавегил;
  • Димедрол.

Раствор хлористого кальция, глюкоза с инсулином, хлорид натрия, – эти препараты являются первой помощью при калиевой и цитратной интоксикации.

Что касается сердечно-сосудистых средств, применяют Строфантин, Коргликон, Норадреналин, Фуросемид. В случае почечной недостаточности экстренно проводится сеанс гемодиализа.

Нарушение дыхательной функции требует обеспечение подачи кислорода, введение эуфилина, в тяжелых случаях – подключение к аппарату ИВЛ.

Профилактика осложнений при переливании крови

Профилактика посттрансфузионных осложнений заключается в строгом выполнении всех норм. Процедура переливания обязательно должна проводиться врачом трансфузиологом.

Что касается общих правил, сюда можно отнести выполнение всех норм приготовления, хранения, транспортировки препаратов. Обязательно нужно проводить анализ на выявление тяжелых вирусных инфекций, передающихся гематологическим путем.

Самыми сложными, угрожающими жизни пациента, являются осложнения, вызванные несовместимостью переливаемой крови. Чтобы избежать подобных ситуаций, нужно придерживаться плана подготовки к процедуре.

Первое, что делает врач – определяет групповую принадлежность пациента, заказывает нужный препарат. После получения требуется тщательно осмотреть упаковку на наличие повреждений и этикетку, на которой указаны дата заготовки, срок хранения, данные о пациенте. Если упаковка не вызывает подозрений, следующим этапом должно быть определение группы и резуса донора, это нужно для перестраховки, так как возможна неправильная диагностика на стадии забора.

После этого проводится проба на индивидуальную совместимость. Для этого смешивается сыворотка пациента с кровью донора. Если все проверки прошли положительно, приступают к самой процедуре переливания, обязательно проводя биологическую пробу с каждым отдельным флаконом крови.

При массивных гемотрансфузиях нельзя прибегать к струйным методам вливания, желательно использовать препараты, которые хранятся не более 10 дней, нужно чередовать введение эритроцитарной массы с плазмой. При нарушении техники, возможны осложнения. При соблюдении всех норм, гемотрансфузия пройдет успешно и состояние пациента значительно улучшится.

Реакции переливания — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Реакции переливания — это нежелательные явления, связанные с переливанием цельной крови или одного из ее компонентов. Они варьируются по степени тяжести от незначительной до опасной для жизни и могут возникать во время переливания, называемых острыми трансфузионными реакциями, или спустя несколько дней или недель, называемыми отложенными трансфузионными реакциями. Реакции при переливании крови бывает трудно диагностировать, поскольку они могут проявляться неспецифическими, часто перекрывающимися симптомами.Наиболее частые признаки и симптомы включают жар, озноб, крапивницу и зуд. Некоторые симптомы могут исчезнуть после небольшого лечения или без него. Однако респираторный дистресс, высокая температура, гипотензия и гемоглобинурия могут указывать на более серьезную реакцию. Во всех случаях подозреваемых реакций следует немедленно прекратить переливание и уведомить банк крови и лечащего врача. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение реакций на переливание крови и подчеркивается роль членов межпрофессиональной команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для затронутых пациентов.

Целей:

  • Объясните, когда следует подозревать реакцию на переливание крови.

  • Объясните, что следует делать немедленно при подозрении на реакцию на переливание крови.

  • Опишите меры, которые необходимо предпринять для предотвращения реакций переливания крови.

  • Объясните важность улучшения координации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, пострадавшим от реакций на переливание крови.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Реакции при переливании определяются как нежелательные явления, связанные с переливанием цельной крови или одного из ее компонентов. Они могут варьироваться по степени тяжести от незначительной до опасной для жизни. Реакции могут возникать во время переливания (острые трансфузионные реакции) или спустя несколько дней или недель (отсроченные трансфузионные реакции) и могут быть иммунологическими или неиммунологическими. Реакцию может быть трудно диагностировать, поскольку она может проявляться неспецифическими, часто перекрывающимися симптомами.Наиболее частые признаки и симптомы включают жар, озноб, крапивницу (крапивницу) и зуд. Некоторые симптомы исчезают после небольшого лечения или без него. Однако респираторный дистресс, высокая температура, гипотензия (низкое артериальное давление) и красная моча (гемоглобинурия) могут указывать на более серьезную реакцию.

Типы трансфузионных реакций включают следующие: острая гемолитическая, отсроченная гемолитическая, лихорадочная негемолитическая, анафилактическая, простая аллергическая, септическая (бактериальная контаминация), острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI), и связанная с трансфузией перегрузка кровообращения (TACO). ).Все подозреваемые реакции должны привести к немедленному прекращению переливания и уведомлению банка крови и лечащего врача. [1] [2] [3]

Этиология

Иммуноопосредованные трансфузионные реакции обычно возникают из-за несоответствия или несовместимости переливаемого продукта и реципиента. Они включают встречающиеся в природе антитела в крови реципиента (такие как анти-A, анти-B, которые обычно отвечают за острые гемолитические трансфузионные реакции), а также антитела, вырабатываемые в ответ на чужеродные антигены (аллоантитела).Эти аллоантитела вызывают множество реакций, включая легкую аллергическую, фебрильную негемолитическую, острую гемолитическую и анафилактическую. Антитела, присутствующие в крови донора , также могут вызывать реакции и, как полагают, вовлечены в связанное с переливанием крови повреждение легких (TRALI). [4] [5] [6]

Неиммунологические реакции обычно вызваны физическим воздействием компонентов крови или передачей болезни. Бактериальное заражение, например, приводит к септическим трансфузионным реакциям и вызвано бактериальным и / или эндотоксиновым загрязнением продукта крови.Это может произойти во время сбора из-за ненадлежащей дезинфекции руки донора крови, наличия бактерий в кровообращении донора во время сбора или из-за неправильного обращения с продуктом после сбора.

Реакции при переливании также могут возникать, не связанные с факторами, присущими крови. Примеры этого включают перегрузку, связанную с переливанием крови (TACO) и гипотермию.

Эпидемиология

Трансфузионные реакции варьируются по частоте от относительно обычных (легкие аллергические и фебрильные негемолитические реакции) до редких (анафилаксия, острый гемолитический и сепсис).Сообщалось, что нежелательные явления со смертельным исходом чаще всего возникают при применении TRALI, а долгосрочные или более поздние нежелательные явления обычно являются результатом передачи заболевания.

Тяжесть и частота встречаемости варьируются в зависимости от типа реакции на переливание крови, распространенности заболевания в популяции доноров и степени последующего ухода, получаемого пациентом. Благодаря достижениям в области скрининга доноров, улучшенного тестирования и автоматизированных систем данных, риски и летальные исходы, связанные с переливанием продуктов крови, продолжают снижаться.[7] [8]

Патофизиология

Патофизиология варьируется в зависимости от реакции на переливание. [9] [10] [11]

Острые реакции при переливании крови

  • Легкая аллергическая: Относится к гиперчувствительности к чужеродному белку в донорском продукте.

  • Анафилактическое: Подобно легкой аллергической реакции, однако приводит к более тяжелой реакции. Иногда это может произойти у пациента с дефицитом IgA, который вырабатывает аллоантитела против IgA, а затем получает продукты крови, содержащие IgA.

  • Фебрильный негемолитический: Обычно считается, что он вызывается цитокинами, выделяемыми лейкоцитами донора крови (лейкоцитами).

  • Септик: Вызывается бактериями или их побочными продуктами (такими как эндотоксин), которые могут загрязнять кровь.

  • Острые гемолитические трансфузионные реакции: Может привести к внутрисосудистому или внесосудистому гемолизу, в зависимости от конкретной этиологии (причины). Иммуноопосредованные реакции часто являются результатом наличия антител реципиента к антигенам доноров крови.Возможны неиммунные реакции, которые возникают при повреждении эритроцитов перед переливанием (например, нагреванием или неправильными осмотическими условиями).

  • Перегрузка кровообращения, связанная с переливанием (TACO): Происходит, когда объем переливаемого компонента вызывает гиперволемию (перегрузку объемом).

  • Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови: Острое повреждение легких возникает из-за того, что антитела в донорском продукте (человеческий лейкоцитарный антиген или человеческий нейтрофильный антиген) реагируют с антигенами реципиента.Иммунная система реципиента реагирует и вызывает высвобождение медиаторов, которые приводят к отеку легких. Возможно, этому способствуют клинические состояния, которые предрасполагают пациента, включая инфекцию, недавнюю операцию или воспаление.

Отсроченные реакции на переливание

  • Отсроченная гемолитическая трансфузионная реакция : Обычно вызвана анамнестической реакцией на чужеродный антиген, которому пациентка ранее подвергалась (обычно в результате предшествующей трансфузии или беременности).

  • Связанная с переливанием реакция трансплантат против хозяина: Результат приживления донорских лимфоцитов (обычно обнаруживаемых в клеточных продуктах крови) в костный мозг реципиента с ослабленным иммунитетом. Донорские лимфоциты распознают пациента как инородного и реагируют на тело реципиента. Иммунная система пациента не может очистить чужеродные лимфоциты. Это редко, но часто приводит к летальному исходу.

Анамнез и физическое состояние

Перед началом переливания необходимо доскональное понимание истории болезни и состояния здоровья пациента.Основные показатели жизнедеятельности контролируются и обычно записываются с 15-минутными интервалами. Небольшое изменение показателей жизнедеятельности во время переливания можно считать «нормальным». Эти изменения могут включать следующее: температура плюс-минус 0,5 ° C, плюс-минус 5 вдохов в минуту, плюс-минус 10 ударов в минуту по частоте сердечных сокращений и плюс-минус 20 мм рт.ст. артериального давления. Важно отметить, что изменения, превышающие эти параметры, не означают, что есть реакция на переливание крови, это предполагает, что медсестра должна проявлять особую бдительность при отслеживании реакции.Аномальные реакции включают крапивницу, зуд, лихорадку более чем на 1 ° C выше температуры в начале переливания, озноб, гипотонию и одышку.

Оценка

Диагностика острых трансфузионных реакций начинается с распознавания признаков и симптомов у постели больного. Общие признаки и симптомы, а также дифференциальный диагноз перечислены ниже. [12] [13] [14]

Крапивница (крапивница) и / или зуд могут быть признаком легкой аллергической реакции, но также могут быть связаны с началом опасной для жизни анафилактической реакции.Переливание крови следует прекратить и тщательно наблюдать за пациентом на предмет прогрессирования симптомов.

Однако лихорадка и / или озноб чаще всего связаны с фебрильной негемолитической реакцией; они также могут быть первым признаком более серьезной острой гемолитической реакции, TRALI или септической трансфузионной реакции. Если температура повышается на 1 ° C или выше по сравнению с температурой в начале переливания, переливание следует прекратить. Острую гемолитическую реакцию или бактериальное заражение следует подозревать, если наблюдается более сильный подъем температуры или более серьезные симптомы (например,г., суровость).

Одышка или одышка — тревожный признак, который часто можно увидеть при более тяжелых реакциях, включая анафилаксию, TRALI и TACO. Его также можно увидеть само по себе без сопутствующих симптомов.

Гипотония может проявляться при острой гемолитической реакции, септических трансфузионных реакциях, анафилаксии и TRALI. О них также сообщалось без каких-либо других связанных с переливанием реакций.

Гипотермия может наблюдаться при переливании большого объема охлажденных продуктов.Единственное необходимое вмешательство — это согревание пациента и / или продукта крови.

Лечение / ведение

При подозрении на трансфузионную реакцию трансфузию следует немедленно прекратить, а внутривенную линию оставить открытой, используя соответствующие жидкости (обычно 0,9% физиологический раствор). Канцелярская проверка должна выполняться путем осмотра пакета с продуктом и подтверждения личности пациента. Необходимо контролировать жизненно важные показатели пациента и записывать их с 15-минутными интервалами. Образец крови после переливания должен быть взят и отправлен в лабораторию, в дополнение к отправке пакета и трубки, если это возможно.Банк крови обычно выполняет дополнительные анализы и канцелярские проверки, чтобы исключить несовместимое переливание.

Лечение специфических трансфузионных реакций чаще всего является поддерживающим. Например, антигистаминные препараты (такие как дифенгидрамин) могут быть назначены при легкой аллергической реакции, или жаропонижающее может быть назначено при негемолитической лихорадочной трансфузионной реакции. [9] [15]

Жемчуг и другие проблемы

На реакции при переливании влияют многие факторы, включая тип переливаемого компонента, требования к хранению и сопутствующие заболевания пациента во время переливания.Понимание того, как быстро выявлять реакции на переливание крови и надлежащим образом вести и лечить пациента, обеспечивает оптимальный уход за пациентом.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Переливание крови часто необходимо в медицине, и все медицинские работники должны быть знакомы с реакциями на переливание крови. Пациент в любом отделении может получить переливание крови, и все медсестры должны знать о возможных осложнениях и о том, как их лечить. Большинство реакций на переливание крови происходит из-за канцелярской ошибки / ошибки медсестры.Хотя некоторые реакции могут быть тяжелыми и привести к смерти, многие реакции при переливании крови являются доброкачественными. Анафилактические реакции при переливании крови очень редки, но часто приводят к летальному исходу. Другие реакции включают TRALI, который колеблется от 1 до 9% и часто требует интенсивной поддержки легких для предотвращения летального исхода. Случаи бактериального заражения редки, но могут возникать как от грамотрицательных, так и от грамположительных организмов. Ключом к снижению заболеваемости является бдительность медсестры.Во время анамнеза пациента следует спрашивать о предшествующих переливаниях и любых осложнениях. Если когда-либо возникают какие-либо сомнения относительно группы крови пациента или группы крови, которую вводят, следует попросить лабораторию подтвердить статус. [16] [17] (Уровень V)

Рисунок

Признаки и симптомы реакции на переливание. Кендалл Крукстон, доктор медицины Профессор патологии и медицины Медицинский факультет Университета Нью-Мексико

Рисунок

Причины трансфузионных реакций.Джоли Саддок, D.O. Патологоанатом, PGY-1 Университет Нью-Мексико

Ссылки

1.
Сирианни Дж., Перри Дж., Каллум Дж., Гарднер С., Бералл А., Селби Д. Ретроспективный обзор практики переливания крови в отделениях паллиативной помощи. Am J Hosp Palliat Care. 2019 Март; 36 (3): 185-190. [PubMed: 30336680]
2.
Макклоски М.Э., Чимино Браун Д., Вайнштейн Н.М., Чаппини Н., Тэйни М.Т., Марриотт К., Каллан МБ. Распространенность естественной несовместимости не-AB групп крови у кошек и влияние перекрестного сравнения на результаты переливания.J Vet Intern Med. 2018 ноя; 32 (6): 1934-1942. [Бесплатная статья PMC: PMC6271279] [PubMed: 30307648]
3.
Land KJ, Townsend M, Goldman M, Whitaker BI, Perez GE, Wiersum-Osselton JC. Международная проверка согласованных определений осложнений при сдаче крови. Переливание. 2018 ноя; 58 (11): 2589-2595. [PubMed: 30294786]
4.
Aubron C, Aries P, Le Niger C, Sparrow RL, Ozier Y. Как врачи могут минимизировать побочные эффекты, связанные с переливанием крови? Transfus Clin Biol.2018 ноя; 25 (4): 257-261. [PubMed: 30197000]
5.
Jasinski S, Glasser CL. Катастрофическая отсроченная гемолитическая трансфузионная реакция у пациента с серповидноклеточной болезнью без аллоантител: отчет о болезни и обзор литературы. J Pediatr Hematol Oncol. 2019 ноя; 41 (8): 624-626. [PubMed: 30179992]
6.
Эрони С.М., Маршалл К.Э., Гери Е.А., Бойд Дж.С., Несс П.М., Тобиан ААР, Кэрролл К.С., Благг Л., Шиффлетт Л., Блох Е.М. Эпидемиология бактериальных культур-положительных и септических трансфузионных реакций в крупном высшем учебном центре: 2009-2016 гг.Переливание. 2018 август; 58 (8): 1933-1939. [PubMed: 30153333]
7.
Py JY, Cabezon B, Sapey T, Jutant T. Непризнанные побочные реакции при переливании крови: это шахта, которую нужно копать? Transfus Clin Biol. 2018 Февраль; 25 (1): 63-72. [PubMed: 286]
8.
Жако К., Делани М. Усилия по устранению инфекционных агентов в продуктах крови. J Intensive Care Med. Октябрь 2018; 33 (10): 543-550. [PubMed: 29562814]
9.
Сиддон А.Дж., Кенни Британская Колумбия, Хендриксон Дж. Э., Торми, Калифорния.Отсроченные гемолитические и серологические трансфузионные реакции: патофизиология, лечение и профилактика. Curr Opin Hematol. 2018 ноя; 25 (6): 459-467. [PubMed: 30124474]
10.
Tariket S, Sut C, Hamzeh-Cognasse H, Laradi S, Garraud O, Cognasse F. Тромбоциты и TRALI: от компонента крови к организму. Transfus Clin Biol. 2018 сентябрь; 25 (3): 204-209. [PubMed: 29631963]
11.
Scher CS. Травма и переливание крови у гериатрического пациента. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 Апрель; 31 (2): 238-242.[PubMed: 29389749]
12.
Garraud O, Cognasse F, Laradi S, Hamzeh-Cognasse H, Peyrard T, Tissot JD, Fontana S. Как снизить риск возникновения побочных реакций, связанных с переливанием крови. Transfus Clin Biol. 2018 ноя; 25 (4): 262-268. [PubMed: 30139570]
13.
Фазано Р.М., Мейер Е.К., Бранскомб Дж., Уайт М.С., Гибсон Р.В., Экман Дж. Р.. Влияние сопоставления антигенов эритроцитов на осложнения аллоиммунизации и переливания крови у пациентов с серповидноклеточной болезнью: систематический обзор.Transfus Med Rev.2019 Январь; 33 (1): 12-23. [PubMed: 30122266]
14.
Штрассер Э. [Новое руководство по гемотерапии]. Unfallchirurg. 2018 Май; 121 (5): 423-428. [PubMed: 29654513]
15.
Лонг Б., Койфман А. Оценка неотложной медицины и лечение анемии. Emerg Med Clin North Am. 2018 август; 36 (3): 609-630. [PubMed: 30037447]
16.
Карман М., Уленброк Дж. С., МакКлинток С. М.. CE: Обзор современной практики трансфузионной терапии. Am J Nurs.2018 Май; 118 (5): 36-44. [PubMed: 29664740]
17.
Делисл Дж. Это реакция на переливание крови? Не сомневайтесь; Проверить это. J Infus Nurs. 2018 январь / февраль; 41 (1): 43-51. [PubMed: 29293197]

Неинфекционные осложнения переливания крови Статья

Непрерывное образование

Осложнения, связанные с переливанием крови, не редкость. Неинфекционные осложнения — это группа побочных эффектов, связанных с переливанием крови, некоторые из которых могут быть опасными для жизни.Следовательно, знание этих осложнений важно для межпрофессиональной команды. В этом упражнении описаны различные неинфекционные осложнения переливания крови, симптомы и потенциальные стратегии смягчения, включая модификации компонентов.

Целей:

  • Опишите эпидемиологию неинфекционных осложнений переливания крови.
  • Объясните патофизиологию неинфекционных осложнений переливания крови.
  • Просмотрите симптомы и отличительные особенности различных реакций на переливание крови.
  • Обобщите стратегии смягчения неинфекционных осложнений переливания крови.

Введение

Практика переливания крови прошла долгий путь на протяжении веков, и многие достижения были сделаны для ее безопасности. Компонент перелитой крови может быть клеточным компонентом, таким как красные кровяные тельца (RBC), тромбоциты, лейкоциты (WBC), или он также может быть неклеточными компонентами, такими как плазма или продукты, полученные из плазмы.Для этих компонентов не существует подходящей замены, поэтому их использование неизбежно у пациентов, нуждающихся в этих продуктах. При переливании эти компоненты представляют собой инородные материалы, которые создают риск реакции. [1]

Переливание крови никогда не было безопаснее, чем сегодня, но все же не полностью избавлено от побочных эффектов. Достижения в технологии тестирования крови на протяжении многих лет и большой упор на скрининг доноров позволили снизить нежелательные явления, связанные с переливанием крови, особенно передачу инфекционных агентов; однако неинфекционные осложнения по-прежнему представляют серьезный риск.[2] Наблюдение, проведенное в рамках схемы гемобзора за серьезными опасностями при переливании крови (SHOT) в Великобритании, дало всесторонний обзор частоты различных побочных эффектов, связанных с переливанием крови. [3] В США риск побочных реакций из-за переливания крови, как сообщается, составляет 0,2%, из которых более 80% представляют собой либо аллергические реакции, либо негемолитические реакции с лихорадкой [4]. Это показывает бремя неинфекционных осложнений переливания крови.

Неинфекционные побочные эффекты, связанные с переливанием крови, могут возникать по целому ряду причин, специфичных для компонента крови, объема переливания и человеческой ошибки.Следовательно, понимание этиологии и патофизиологии этих реакций имеет решающее значение для медицинских работников, занимающихся переливанием крови. Кроме того, изменения в клинической и лабораторной практике могут снизить частоту и влияние этих нежелательных явлений.

Проблемы, вызывающие озабоченность

Классификация неинфекционных осложнений переливания крови

В зависимости от времени возникновения они широко классифицируются как острые и отсроченные реакции.Эти категории далее подразделяются на подклассы на основе этиологии, независимо от того, является ли она иммунной или неиммунной.

Острая реакция (<24 часов)

  • Иммуноопосредованные реакции включают
    • Острая гемолитическая трансфузионная реакция (AHTR)
    • Фебрильная негемолитическая трансфузионная реакция (FNHTR)
    • Аллергические реакции
    • Анафилактические реакции
    • Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI)
  • Неиммунные реакции включают:
    • Воздушная эмболия
    • Перегрузка кровообращения, связанная с переливанием крови (TACO)
    • Неиммунный гемолиз

Отсроченная реакция (> 24 часов)

  • Иммуноопосредованные реакции включают
    • Отсроченная гемолитическая трансфузионная реакция (DHTR)
    • Аллоиммунизация
      • К антигенам HLA
      • К антигенам тромбоцитов
      • К антигенам эритроцитов
    • Иммуномодуляция, связанная с переливанием крови (TRIM)
    • Связанная с трансфузией реакция трансплантат против хозяина (TA-GVHD)
    • Пурпура после переливания крови (ПТП)
  • Неиммунная реакция включает:

Клиническая значимость

Гемолитическая трансфузионная реакция (HTR)

Эта реакция возникает из-за иммунного или неиммунного гемолиза эритроцитов.Частота HTR составляет 2,0 на 100 000 переливаний эритроцитов. В центре нашего внимания находится иммуноопосредованная HTR, которая является более клинически значимой и встречается чаще, чем неиммунный гемолиз эритроцитов. HTR возникает из-за иммунологической несовместимости между эритроцитами донора и реципиентом, т. Е. У реципиента есть предварительно сформированные антитела против антигена (ов) на эритроцитах донора. Иммуноопосредованный гемолиз может происходить из-за антител типа ABO или не-ABO. Эти антитела могут быть IgM (активируют комплемент, вызывая внутрисосудистый гемолиз), IgG (в основном вызывая внесосудистый гемолиз) или и тем, и другим.В большинстве случаев гемолиз ABO вызван технической ошибкой лаборатории или клинической службы, выполняющей переливание; однако гемолиз без АВО является многофакторным. HTR подразделяются на острую гемолитическую трансфузионную реакцию (AHTR) (<24 часов) или отложенную гемолитическую трансфузионную реакцию (DHTR) (> 24 часов). Большинство HTR происходит из-за переливания эритроцитов; однако реже переливание плазмы и продуктов тромбоцитов, содержащих высокие титры изоагглютинина, также может вызывать гемолиз эритроцитов реципиента.[6]

Еще одна важная причина AHTR, которую можно избежать, — это канцелярские ошибки в отделении переливания крови или в лаборатории. По оценкам, трансфузии, несовместимые с ABO, происходят от 1 из 14 000 до 1 из 38 000 трансфузий эритроцитов [2]. Согласно данным, предоставленным SHOT, канцелярская ошибка была наиболее частой причиной нежелательных явлений, связанных с переливанием, при определении канцелярской ошибки как переливания продукта крови, который не отвечал соответствующим требованиям или предназначался для другого пациента.[6]. Отсроченная гемолитическая трансфузионная реакция (DHTR) происходит из-за способности некоторых антител к испарению. Встречается в 7,3 на 100 000 переливаний эритроцитов. Титр этих антител падает ниже предела обнаружения. После повторного контакта титр трансфузионных антител может быстро увеличиваться в течение нескольких дней до 4 недель (обычно от 3 до 14 дней) и вызывать иммуноопосредованный гемолиз. [7] Проявлением может быть необъяснимое снижение гемоглобина, субфебрильная температура, повышение билирубина до полного спектра симптомов, наблюдаемых при AHTR, хотя и редко.

HTR может иметь широкий спектр симптомов, включая лихорадку, озноб, озноб, боль в груди / спине / животе, боль в месте инфузии, тошноту / рвоту, шок, одышку, гемоглобинурию, олигурию / анурию и диффузное кровотечение. Тяжесть реакции варьируется и может зависеть от количества и скорости переливания несовместимой крови. В тяжелых случаях это может привести к острой почечной недостаточности, шоку, ДВС-синдрому или смерти. Некоторые из этих симптомов трудно оценить у определенных групп населения, например у детей и пациентов без сознания.[2]

Присутствуют лабораторные результаты гемолиза, включая снижение или отсутствие гаптоглобина, повышенный билирубин, повышенный уровень ЛДГ, гемоглобинемию или гемоглобинурию. Кроме того, периферический мазок показывает акантоциты (внутрисосудистый гемолиз) и сфероциты (внесосудистый гемолиз).

Иммуноопосредованная HTR может быть подтверждена положительным прямым тестом на антиглобулин (DAT) в большинстве случаев, который идентифицирует антитела IgG или комплемент, покрывающий эритроциты. Наличие аллоантитела в плазме может быть подтверждено непрямым тестом на антиглобулин (IAT).В редких случаях DAT может быть отрицательным, если эритроциты, покрытые антителами, уже были очищены до отбора образца.

Неиммунные причины HTR включают неправильное хранение эритроцитов или плохие методы оттаивания, приводящие к лизису, механические проблемы, такие как маленькая игла или неисправные насосы, свойства эритроцитов, как у доноров, страдающих гемоглобинопатией.

  • Ведение: При подозрении на AHTR следует немедленно прекратить переливание крови. Внутривенная инфузия с целью поддержания диуреза 70-100 мл / час и контроля функции почек.Могут потребоваться поддерживающие меры, такие как дополнительный кислород. Отслеживайте профиль коагуляции для ДВС-синдрома и отправляйте результаты анализа реакции на переливание крови в лабораторию.
  • Профилактика: Наиболее частой причиной AHTR является канцелярская ошибка. Практика безопасных методов переливания, включая надежный процесс идентификации пациентов, может снизить частоту этих реакций. Кроме того, переливание эритроцитов с расширенным фенотипом может снизить частоту аллоиммунизации эритроцитов и потенциального DHTR у пациентов, которым требуется хроническое переливание.

Фебрильная негемолитическая трансфузионная реакция (FNHTR)

FNHTR — одна из наиболее часто встречающихся трансфузионных реакций, происходящая со скоростью 86,4 на 100 000 всех перелитых компонентов. [4] Обычно он мягкий и самоограничивающийся; однако его симптомы частично совпадают с другими серьезными побочными эффектами, связанными с переливанием крови. Следовательно, FNHTR — это диагноз исключения. Он определяется как повышение температуры выше 100,4 ° F (38 ° C) и изменение температуры не менее 1.8 ° F (1,0 ° C) от предтрансфузионного уровня во время или в течение 4 часов после переливания. Иногда лихорадка может отсутствовать с присутствием только озноба и окоченения [2]. Диагностика FNHTR требует исключения возможных причин лихорадки как при переливании, так и не связанных с переливанием. Обычно это связано с переливанием эритроцитов и тромбоцитов, но редко с продуктами плазмы.

Считается, что в основе патофизиологии лежат цитокины, выделяемые лейкоцитами в хранящихся продуктах крови.[8] Включенные цитокины включают интерлейкин (IL) -1, IL-6, IL-8 и фактор некроза опухоли альфа (TNFα). Альтернативной патофизиологией FNHTR является активация гранулоцитов антинейтрофильными антителами, что позволяет предположить, что это может быть легкая форма острого повреждения легких, связанного с переливанием крови (TRALI).

  • Управление: Немедленно прекратите переливание. Отправьте результаты анализа реакции переливания в лабораторию. Ацетаминофен для снижения температуры. Исключите все другие причины лихорадки. Демерол можно рассматривать при сильном окоченении.Поскольку симптомы обычно перекрываются с другими тяжелыми побочными эффектами, исключение AHTR становится критическим.
  • Профилактика: лейкоредукция — ключевая модификация продуктов крови, которая снижает FNHTR. Премедикация ацетаминофеном может быть полезна в случае повторной FNHTR.

Аллергические трансфузионные реакции (ATR)

Это еще одна группа общих нежелательных явлений, в основном вызванных переливанием плазмы и тромбоцитов. По оценкам, эти реакции возникают в 1-3% случаев переливания крови.[9] Аллергическая реакция может варьироваться от легких кожных проявлений, таких как крапивница, отек, зуд, ангионевротический отек, до серьезных опасных для жизни реакций, таких как анафилаксия, проявляющаяся гипотонией и бронхоспазмом. Анафилаксия встречается у 1 из 20 000–50 000 переливаний крови. [10]

Патофизиология этих реакций, как полагают, заключается в растворимых антигенах в донорской единице, к которой реципиент был ранее сенсибилизирован. Лейкоредукция этому не препятствует. Сообщалось об анафилаксии у лиц с дефицитом IgA с антителами против IgA, получающих продукты крови, содержащие IgA, хотя другие белки могут быть ответственными.[11]

  • Управление: Немедленно прекратить переливание крови . Легкую аллергическую реакцию, проявляющуюся крапивницей и крапивницей, можно управлять с помощью дифенгидрамина. Тяжелые анафилактические реакции могут потребовать введения адреналина, кислородной добавки и внутривенного введения жидкостей.
  • Профилактика: Премедикация дифенгидрамином может быть полезна в случаях повторяющихся аллергических реакций. В случаях с тяжелыми аллергическими реакциями может потребоваться промывание клеточных продуктов.Кроме того, продукты от доноров с дефицитом IgA могут помочь предотвратить анафилаксию у реципиентов с антителами IgA.

Острая травма легких, связанная с переливанием крови (TRALI)

Это опасное для жизни осложнение, характеризующееся острым повреждением легких в течение 6 часов после переливания, и одна из основных причин смертности, связанной с переливанием крови. Встречается в 1,2 раза на 100 000 переливаний компонентов. Диагноз требует исключения всех других возможных причин легочных изменений.[12] Патофизиология — это переливание плазмы с анти-HLA (1 и 2) или анти-HNA антителами. [13]

Заболеваемость коррелирует с переливанием большого объема плазмы и в 50–100 раз чаще встречается у тяжелобольных и хирургических пациентов, чем в общей популяции больницы. [2] Другими возможными причинами являются антитела у пациента, реагирующие с перелитыми лейкоцитами (известные как обратные TRALI) и провоспалительные (также известные как неиммунные TRALI) медиаторы, которые накапливаются в продуктах крови, выделяемых эритроцитами и тромбоцитами во время хранения (растворимые липиды и CD40. ).[12] Клинически это проявляется одышкой, гипоксемией (сатурация O2 <90% в помещении), тахипноэ, субфебрильной лихорадкой, ознобом, тахикардией, гипотермией и гипотонией. Новые двусторонние легочные инфильтраты при визуализации при отсутствии какой-либо другой причины острого повреждения легких.

  • Управление: Немедленно прекратите переливание и уведомите банк крови / службы переливания крови. Выполните визуализацию грудной клетки. При необходимости — агрессивная респираторная поддержка с дополнительным кислородом и / или положительной вентиляцией дыхательных путей.Стероиды не помогают. Диуретики также не помогают, поскольку основной механизм — не перегрузка объемом.
  • Профилактика: Исключение донорской плазмы от доноров с высоким риском, таких как повторнородящие женщины, или скрининг и отсрочка доноров с HLA-антителами. Лейкоредукция может помочь предотвратить обратный TRALI.

Перегрузка кровообращения, связанная с переливанием крови (TACO)

Это еще одна ведущая причина смертности, связанной с переливанием крови.Встречается в 9,1 случаях на 100 000 переливаний компонентов. TACO связан с основными заболеваниями, такими как сердечная недостаточность, и чаще встречается у тяжелобольных пациентов. Несколько препаратов крови и скорость переливания также являются фактором риска. Клиническая картина включает одышку, гипоксемию, тахикардию, артериальную гипертензию. На снимках виден отек легких и плевральный выпот. Лабораторные данные показывают повышение уровня бета-натрийуретического пептида (BNP). Симптомы и клинические проявления частично совпадают с TRALI.Однако отсутствие лихорадки, повышенного уровня BNP, артериальной гипертензии (TRALI обычно проявляется гипотонией) и облегчения симптомов с помощью диуретиков дает преимущество TACO перед TRALI. [14] [15]

  • Управление: Немедленно прекратите переливание крови и сообщите об этом в банк крови / службы переливания крови. Визуализация грудной клетки и BNP. Диуретики для облегчения симптомов.
  • Профилактика: Лучшая мера — избегать ненужного переливания крови. Переливать продукты крови следует медленно (до 4 часов).Другие варианты включают разделение продуктов крови и уменьшение объема.

Связанный с переливанием трансплантат против болезни хозяина (TAGvHD)

Это редкое осложнение с очень высокой летальностью и частота встречаемости 0,01 на 100 000 трансфузий. Основным механизмом является переливание жизнеспособных донорских Т-лимфоцитов, которые присутствуют в продуктах крови. Т-лимфоциты приживаются и размножаются в организме хозяина и вызывают иммунный ответ, характеризующийся лихорадкой, сыпью, дисфункцией печени, панцитопенией и желудочно-кишечными симптомами, которые развиваются в течение 1–6 недель после переливания крови.Панцитопения из-за аплазии костного мозга обычно является причиной летального исхода. Пациенты с самым высоким риском этого осложнения — это пациенты с ослабленным иммунитетом, например очень молодые пациенты, получающие химиотерапию. Кроме того, пациенты, получающие продукты крови от близких родственников первой степени родства, подвержены развитию TA-GVHD из-за частичного совпадения HLA между донором и реципиентом. Т-лимфоциты от доноров не распознаются иммунной системой реципиента как чужеродные из-за гетерозиготного гаплотипа HLA, по которому донор является гомозиготным.Т-лимфоциты присутствуют в клеточных продуктах, включая эритроциты, тромбоциты и гранулоциты, но не в продуктах плазмы. [16] [2]

  • Руководство: Окончательного лечения нет. В некоторой степени может помочь иммуносупрессия кортикостероидами и цитотоксическими средствами. Пересадка костного мозга потенциально излечима; однако, как правило, это не вариант из-за острого течения прогрессирования.
  • Профилактика: Облучение продуктов крови, таких как эритроциты, тромбоциты и гранулоциты.Избегать гаплоидентичных переливаний крови, например, от близких родственников.

Аллоиммунизация

Аллоиммунизация происходит из-за сенсибилизации иммунной системы к определенному антигену, который отсутствует у хозяина. Аллоиммунизация может происходить против антигенов эритроцитов, антигенов HLA (присутствующих в лейкоцитах и ​​тромбоцитах) и (HPA) антигена тромбоцитов человека. Существует более 30 различных систем групп крови, основанных на антигенах эритроцитов, и их экспрессия варьируется у разных людей; следовательно, существует возможность выработки антител при переливании крови.Частота аллоиммунизации составляет от 2 до 8% у реципиентов хронического переливания эритроцитов [17]. Иммуногенность антигена RBC определяет его способность индуцировать образование антител, и группа крови Rh «D» является наиболее значимой из этих групп. Другими важными группами крови, вызывающими аллоиммунизацию, являются группы Келла, Кидда, Даффи и Rh (E> C> c). Аллоиммунизация ведет к риску HTR.

Аллоиммунизация HLA может происходить из-за воздействия тромбоцитов или лейкоцитов, но не эритроцитов из-за отсутствия антигенов HLA в эритроцитах.Согласно исследованиям, частота аллоиммунизации HLA составляет примерно 64% ​​при переливании нелейкоредуцированных продуктов [18]. Аллоиммунизация HLA I может вызвать рефрактерность тромбоцитов. Аллоиммунизация HLA может вызвать осложнения, ведущие к отторжению трансплантата. [19]

Аллоиммунизация HPA также может вызывать рефрактерность тромбоцитов, но относительно редко по сравнению с аллоиммунизацией HLA. Сообщается, что его частота составляет от 2 до 10% у пациентов, которым повторно переливали кровь. В первую очередь это происходит с антигенами HPA-1b и HPA-5b.Пациенты с синдромом Бернара-Сулье и тромбастенией Гланцмана подвержены риску выработки антител к антигенам тромбоцитов GPIb / IX / V и GPIIb / IIIa. [20]

  • Ведение: Тромбоциты: продукты тромбоцитов, соответствующие HLA или HPA, рассматриваются у лиц с рефрактерностью тромбоцитов после исключения других этиологий рефрактерности. Также можно рассмотреть перекрестно совпадающие продукты.
    • RBC: антиген-отрицательные единицы у человека, у которого известно, что у него есть аллоантитела, должны быть сопоставлены в предтрансфузионном тестировании.
  • Профилактика: Лейкоредукция может предотвратить аллоиммунизацию HLA. Расширенное соответствие фенотипа эритроцитов может быть полезным для пациентов, которым постоянно переливали кровь; однако это сложно реализовать. Было показано, что сопоставление тромбоцитов по ABO и лейкоредукция снижает потребность в трансфузиях HLA-сопоставленных тромбоцитов [21].

Другие неинфекционные осложнения

Осложнения из-за массивного переливания: Массовое переливание — это когда в течение 24 часов переливается 10 или более единиц эритроцитов.[22] Могут возникнуть осложнения, связанные с нарушением обмена веществ и гемостаза, иммунным гемолизом и воздушной эмболией. Метаболические осложнения в виде ацидоза и гиперкалиемии могут возникнуть немедленно. После переливания также может возникнуть цитратная токсичность, которая вызывает алкалоз, гипокальциемию и может привести к гипокалиемии. Это чаще встречается у пациентов, которые находятся в состоянии шока или имеют печеночную недостаточность. Эти осложнения могут не требовать лечения, если они не являются серьезными и не вызывают симптомов. Обильное переливание крови также может вызвать переохлаждение.Проблемы с гемостазом включают тромбоцитопению, дисфункцию тромбоцитов, повышенное протромбиновое время (PT) и частичное тромбопластиновое время (PTT). Причиной этих результатов, как полагают, является не только факторы разведения, но и туберкулезная коагулопатия. [23]

Осложнения, связанные с хранением и обработкой компонентов крови, обычно доброкачественные. Цитратный антикоагулянт в продуктах крови хелатирует кальций и может вызывать симптомы, связанные с гипокальциемией. Другие осложнения могут быть связаны с накоплением молекул, связанных с повреждениями памяти, например.например, цитокины, калий или истощение важных питательных веществ в течение периода хранения, например 2,3 DPG, необходимых для поддержания целостности мембраны эритроцитов. Старые тромбоциты, как правило, теряют свое качество и могут быть менее функциональными in vivo.

В определенных группах пациентов могут потребоваться свежие продукты крови. Например, свежие эритроциты для новорожденных, поскольку их организм еще не развился для восполнения истощенных 2,3DPG, в отличие от взрослых.

Посттрансфузионная пурпура (ПТП): Это редкое осложнение при переливании тромбоцитов с частотой 1 случай на 25 000 перелитых единиц.Это происходит из-за антител против тромбоцитарных антигенов, в основном HPA-1 или HPA-3a, что приводит к тромбоцитопении и влажной пурпуре, обычно через 5-10 дней после переливания. Лечение включает использование внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) и использование антиген-отрицательных тромбоцитов.

Иммуномодуляция, связанная с переливанием крови (TRIM): Эта область все еще обсуждается. Это осложнение, ведущее к нарушению регуляции иммунной системы, что приводит к увеличению заболеваемости и смертности. Это опосредованный Т-клетками хозяин ответ из-за переливания продуктов крови, содержащих лейкоциты.Считается, что лейкоциты в переливаемых продуктах вызывают ингибирование клеточного ответа Th2 при одновременном усилении клеточного ответа Th3, что приводит к снижению иммунитета с повышенной восприимчивостью к инфекциям и увеличению продолжительности пребывания в больнице, особенно у определенной группы пациентов, например, у кардиохирургических больных. [24]

Гипотензивная реакция: Эта реакция может возникать как основная часть реакции на переливание крови или состояния пациента; Автономной гипотензивной реакцией считается снижение систолического АД на ≥30 мм рт.Прикроватные лейкоредукционные фильтры и / или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) участвуют в возникновении острых гипотензивных реакций [25].

Улучшение результатов команды здравоохранения

Продукты крови следует переливать в соответствии с рекомендациями, следует избегать клинической оценки и ненужных переливаний. Переливания стали намного безопаснее за несколько десятилетий с развитием методов подготовки компонентов. Например, лейкоредукция эритроцитов или тромбоцитов значительно снижает осложнения аллоиммунизации FNHTR и HLA.Эти модификации продукта внедряются преимущественно в развитых странах, но все еще отсутствуют в развивающихся странах. Облучение, отмытые эритроциты / тромбоциты и истощение тромбоцитов в плазме — это особые модификации, которые следует применять для пациентов с особыми потребностями в продуктах крови.

Тщательное обсуждение таких процедур между врачом и специалистом по переливанию крови всегда помогает пациенту. Тесная связь между банками крови и клиническими службами имеет решающее значение для создания безопасной практики переливания крови.Гемовензорство отслеживает побочные эффекты и помогает разработать более эффективную политику, чтобы снизить вероятность любых осложнений, связанных с переливанием крови.

В связи с постоянно меняющейся медициной мы обязаны постоянно быть в курсе последних рекомендаций по переливанию крови. Участие в НМО, конференциях и симпозиумах помогает передавать методы и новейшие технологии для улучшения ухода за пациентами. Регулярное академическое взаимодействие между врачами банка крови и пациентами имеет решающее значение, а также технический и медперсонал.Каждый врач, проходящий ординатуру, должен проходить обязательную ротацию в области трансфузиологии, чтобы в целом улучшить практику переливания.

Вмешательство групп медсестер, смежных медицинских и межпрофессиональных групп

Все члены бригады, участвующие в цепочке переливания, играют важную роль в предотвращении ошибок или раннем выявлении осложнений переливания. Поэтому надлежащее обучение и регулярное обучение междисциплинарных бригад, состоящих из лабораторий, врачей, медсестер и флеботомистов, участвующих в процессе переливания, имеет первостепенное значение для обеспечения безопасного переливания.

Переливание крови | Общество лейкемии и лимфомы

Переливание крови с использованием клеток, переданных здоровыми добровольцами, может помочь заменить эритроциты, тромбоциты и другие компоненты крови. Некоторым людям с лейкемией, лимфомой, миеломой и другими заболеваниями или расстройствами крови, такими как наследственная анемия и апластическая анемия, необходимо периодическое переливание крови по нескольким причинам:

  • Сам процесс болезни иногда может мешать нормальному производству эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в костном мозге.Например, почти все пациенты с лейкемией (которая в первую очередь поражает костный мозг и кровь) нуждаются в переливании крови во время лечения.
  • Многие химиотерапевтические препараты могут временно нарушать производство клеток крови в костном мозге и подавлять функции иммунной системы.
  • Пациенты с трансплантацией стволовых клеток получают высокие дозы химиотерапии, которая истощает запасы нормальных клеток крови.

У больных с недостаточными показателями крови возможно развитие:

  • Анемия (низкий уровень эритроцитов)
  • Тромбоцитопения (низкие тромбоциты)
  • Лейкопения (низкий уровень лейкоцитов, гранулоцитов или лимфоцитов, или того и другого)

Врачи используют разные подходы при принятии решения о целесообразности переливания.Как наилучшим образом сбалансировать преимущества и риски переливания крови — предмет некоторых дискуссий в области медицины. В настоящее время политика переливания обычно зависит от состояния пациента, индивидуальной подготовки и опыта врача, а также от многолетних медицинских стандартов.

Компоненты крови

Когда вам сделают переливание, вы не получите цельную кровь. Вместо этого вы получите отфильтрованные компоненты крови. Цельная кровь собирается у донора и отправляется в лабораторию для разделения, что позволяет одной донации принести пользу до четырех пациентов и сохранить ценные ресурсы крови.

Другой процесс разделения некоторых компонентов крови называется аферез или гемаферез. Это включает в себя удаление определенных компонентов из донорской крови и возвращение донору ненужных частей.

Компоненты, которые можно получить отдельно при переливании:

  • Эритроциты
  • Тромбоциты
  • Гранулоциты (лейкоциты)
  • Плазма и криопреципитат
  • Гамма-глобулин
  • Альбумин

Облучение крови

Редкое, но потенциально опасное для жизни осложнение переливания крови — это болезнь трансплантат против хозяина, которая возникает, когда лейкоциты донора атакуют иммунную систему реципиента.Чтобы предотвратить это, некоторые центры облучают (обрабатывают радиацией) компоненты крови пациентов, получающих интенсивную химиотерапию, перенесших трансплантацию стволовых клеток или лиц с нарушенной иммунной системой. Облучение предотвращает атаку лейкоцитов.

Переливание красных клеток

Низкое количество эритроцитов (анемия), если его не лечить, может вызвать слабость, усталость и, в крайних случаях, одышку или учащенное сердцебиение. Большинство врачей назначают переливание эритроцитов до того, как у пациента разовьются серьезные симптомы, особенно при ведении пожилых пациентов или тех, у кого в анамнезе есть заболевания сердца или кровеносных сосудов.Кровь, сдаваемая пациентам с заболеваниями крови, всегда должна содержать белые клетки, удаляемые фильтрацией, этот процесс называется лейкоредуцированным или лейкодеплетированным. Лейкоредукция снижает риски:

  • Лихорадка и озноб после переливания крови
  • Не отвечает на переливание тромбоцитов
  • Передача некоторых вирусных инфекций, таких как цитомегаловирус и HTLV-1

Если вам постоянно переливают эритроциты, вы рискуете получить перегрузку железом, которая, если ее не лечить, может повредить ваше сердце и печень.Вам может потребоваться лечение препаратом, называемым хелатором железа, для удаления излишка железа из вашего организма.

Переливание тромбоцитов

Переливания тромбоцитов проводятся для предотвращения или лечения кровотечений из-за крайне низкого количества тромбоцитов (тромбоцитопения). Поддержание количества тромбоцитов более 5000 на микролитр (мкл) крови, а иногда и выше, по-видимому, снижает риск:

  • Незначительное кровотечение, например носовое кровотечение
  • Синяки на коже (экхимозы)
  • Красные пятна размером с булавочную головку под кожей, вызванные кровотечением (петехии)

Не все врачи согласны с правильным подсчетом тромбоцитов, который должен сигнализировать о начале профилактических (профилактических) переливаний, поэтому решения о переливании тромбоцитов сильно различаются среди гематологов и онкологов.

Перед трансфузией переданных единиц тромбоцитов следует удалить белые клетки путем фильтрации и, если необходимо, их также следует облучить.

Переливание гранулоцитов

Гранулоциты — это разновидность лейкоцитов. Если у вас мало циркулирующих лейкоцитов или их нет, у вас может развиться инфекция, не поддающаяся лечению антибиотиками. Поэтому ваш врач может назначить вам переливание гранулоцитов, что может принести некоторую пользу до тех пор, пока ваше собственное количество лейкоцитов не восстановится.Перед переливанием клетки следует облучить, но не обрабатывать лейкоредукционными фильтрами. Поскольку существует неуверенность в том, обеспечивают ли современные методы сбора гранулоцитов эффективное переливание крови, донорам гранулоцитов иногда вводят фактор, стимулирующий колонии гранулоцитов (G-CSF), для увеличения выработки лейкоцитов.

Переливание плазмы и криопреципитата

Свежезамороженная плазма (СЗП), жидкость, которая содержит клетки крови, и криопреципитат, часть плазмы, содержащая факторы свертывания (часто для краткости называемой крио), могут быть перелиты пациентам, у которых в крови есть аномальные или низкие уровни крови. свертывающие белки.Проблемы могут развиться у пациентов в результате заболевания печени или инфекции. К счастью, эти состояния не характерны для большинства людей с раком крови, за исключением людей с промиелоцитарным лейкозом, которым может потребоваться переливание крови для предотвращения или лечения кровотечения.


Гамма-глобулин для внутривенного введения

Гамма-глобулины — это части белков плазмы, которые играют ключевую роль в предотвращении инфекции. Очень низкие уровни гамма-глобулина могут привести к повышенному риску некоторых типов бактериальных инфекций.Очень низкий уровень гамма-глобулинов характерен для хронического лимфолейкоза. Ваш врач может захотеть увеличить уровень гамма-глобулина:

.
  • Если вы проходите трансплантацию стволовых клеток
  • Для снижения риска заражения цитомегаловирусом, его иммунных осложнений или лечения

Переливание альбумина

Альбумин — наиболее распространенный белок крови человека. Редко требуется переливание альбумина пациентам, страдающим тяжелым нарушением функции печени.
Безопасность переливания крови

Каждый пациент и врач озабочены безопасностью кровоснабжения.Хорошая новость заключается в том, что риск передачи вирусных заболеваний, таких как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатит, при переливании крови резко снизился за последние 25 лет. Это результат многоуровневого подхода к безопасности. Сегодня проводится 12 различных тестов на каждую единицу сданной крови на следующие инфекционные заболевания:

  • Сифилис
  • ВИЧ-1 и ВИЧ-2
  • Гепатит B
  • Гепатит C
  • Т-лимфоцитотропные вирусы человека (HTLV-1 и HTLV-2)

Иногда дополнительное тестирование также проводится на такие заболевания, как цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус Западного Нила.

Осложнения при переливании крови

Большинство пациентов, которым делают переливание, не испытывают никаких побочных реакций. Тем не менее, все еще возможны реакции с любым компонентом крови. Реакция может возникнуть во время переливания или только через несколько недель или месяцев.

Симптомы и побочные эффекты, которые могут возникнуть во время или вскоре после переливания, включают:

  • Лихорадка (так называемые лихорадочные реакции, это наиболее частые осложнения, которые обычно не являются серьезными)
  • Кожная сыпь или крапивница (называемая уритикарией, это вторая по частоте реакция)
  • Озноб
  • Тошнота
  • Боль в месте переливания (вена руки)
  • Боль в спине
  • Одышка
  • Падение артериального давления
  • Моча темная или красная

Если вы заметили какие-либо из этих изменений во время переливания крови, пусть даже незначительные, немедленно сообщите об этом медперсоналу.Серьезные осложнения можно предотвратить, если вовремя распознать реакцию, прекратить переливание и ограничить количество сдаваемой крови. В редких случаях может возникнуть гемолитическая реакция при переливании, когда перелитые эритроциты повреждены или разрушены. Это может привести к падению артериального давления, кровотечению или повреждению почек, что может быть опасным для жизни.

Не мгновенные реакции:

  • Аллоиммунизация . Аллоиммунизация происходит, если вы производите антитела против определенных антигенов в переливаемой крови.Хотя это не обязательно вызывает немедленные симптомы, персонал центра крови должен знать об этой реакции и принимать меры предосторожности, если вы перенесете последующее переливание крови.
  • Передача вирусной инфекции . Поскольку кровь является биологическим веществом, она никогда не может быть полностью безопасной. Но более чувствительные тесты значительно снизили вероятность заражения вирусным заболеванием за последние 20 лет.
  • Передача цитомегаловируса (ЦМВ) . ЦМВ — распространенный вирус, но у пациентов, перенесших трансплантацию крови или стволовых клеток костного мозга, он может вызвать серьезные проблемы, такие как пневмония.
  • Передача бактериальной инфекции . Бактериальная инфекция при переливании эритроцитов встречается крайне редко и происходит один раз на миллион переливаний. Инфекция после переливания тромбоцитов встречается чаще, чем при переливании эритроцитов, но во всех центрах крови США принимаются особые меры предосторожности, чтобы этого не произошло.
  • Болезнь трансплантат против хозяина (РТПХ) . Донорские лейкоциты (лимфоциты), хотя и редко, могут атаковать кожу, печень, кишечник и костный мозг реципиента после переливания крови.К счастью, это тяжелое осложнение встречается редко и почти никогда не возникает после переливания облученной крови.

переливаний крови | Бостонская детская больница

Что такое переливание крови?

Переливание крови — это процесс передачи крови или одного из ее компонентов от одного человека к другому. Кровь состоит из жидкости, называемой плазмой, и трех типов кровяных телец: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Каждая часть крови выполняет особую функцию и может индивидуально переливаться.

Плазма

Плазма — это жидкость в крови, которая переносит клетки крови по всему телу. Он содержит белки, которые способствуют свертыванию крови, а также витамины и минералы. Переливание плазмы может потребоваться, когда ребенку не хватает частей крови, которые способствуют свертыванию.

Эритроциты

Красные кровяные тельца — это часть крови, которая переносит кислород из легких во все другие части тела. Определенное количество этих клеток необходимо для функционирования организма.Наиболее распространены переливания эритроцитов. Ребенку может потребоваться переливание эритроцитов при кровотечении в результате травмы, операции или заболевания, которое вызывает низкое количество эритроцитов.

Лейкоциты

Лейкоциты — это часть крови, которая борется с инфекциями, уничтожая бактерии, вирусы и другие микробы. Переливания белых кровяных телец очень редки. Обычно они предназначены для детей с низким уровнем лейкоцитов и тяжелой инфекцией, которую нельзя лечить антибиотиками.

Тромбоциты

Тромбоциты — это часть крови, которая помогает контролировать кровотечение, образуя тромбы. Переливание тромбоцитов может потребоваться перед инвазивной процедурой, такой как серьезная операция, которая может вызвать кровотечение у ребенка с низким количеством тромбоцитов.

Зачем ребенку переливание крови?

Есть много причин, по которым ребенку может потребоваться переливание крови, например:

  • внезапная потеря крови
  • низкий гемоглобин (часть красных кровяных телец, которая помогает им переносить кислород из легких во все части тела) до, во время или после операции
  • тяжелое заболевание сердца или легких
  • Недостаточность костного мозга
  • Анемия средней и тяжелой степени
  • виды лечения, такие как химиотерапия, лучевая терапия и иммуносупрессивная терапия, которые могут разрушать кроветворные клетки в костном мозге
  • Заболевания эритроцитов, включая гемолитическую болезнь новорожденных, гемолитическую анемию, талассемию, серповидно-клеточную анемию, анемию Даймонда-Блэкфана, наследственный сфероцитоз и редко тяжелую железодефицитную анемию
  • Некоторые виды рака, такие как лейкемия и рак пищеварительной системы, вызывающие внутреннее кровотечение
  • тромбоцитопения
  • тяжелая болезнь сердца или легких

Как проводится переливание крови?

Перед тем, как ребенку сделают переливание крови, кровь тщательно проверяется и сравнивается с его собственной кровью, чтобы убедиться, что она совместима.Затем он вводится через иглу или катетер (тонкую гибкую трубку), вводимую в вену. Во время процедуры будут контролироваться температура, артериальное давление и частота сердечных сокращений ребенка. Полный процесс обычно занимает несколько часов. Большинство переливаний крови проходят без проблем.

Некоторым детям, особенно с серповидно-клеточной анемией, требуется обменное переливание крови, при котором эритроциты пациента удаляются и заменяются эритроцитами от донора.

Каковы побочные эффекты переливания крови?

Переливание крови может вызвать легкие побочные эффекты, например:

Эти побочные эффекты обычно можно лечить с помощью лекарств, если ребенку потребуются дополнительные переливания крови.

Серьезные побочные эффекты при переливании крови возникают редко. Когда они действительно возникают, наиболее распространенным является сывороточный гепатит, инфекция печени. Хотя это маловероятно, переливание крови неправильного типа может привести к смерти.

Откуда берется кровь для переливания?

Кровь, используемая в большинстве больниц, поступает от добровольных доноров. Прежде чем быть принятым в качестве донора, каждый доброволец должен предоставить свою историю болезни и пройти медицинский осмотр.Кровь собирается иглой, вводимой в вену, и бережно хранится в стерильных пакетах, которые используются один раз, а затем выбрасываются.

Безопасна ли кровь, используемая для переливания?

Сданная кровь тщательно проверяется на гепатит (заболевание печени) и сифилис (бактериальное заболевание), а также на два вируса, влияющих на иммунную систему, включая ВИЧ. Эти тесты снижают вероятность заражения при переливании крови.

Переливание крови — анализы и лечение

Переливание крови — довольно распространенная процедура.Риск серьезных побочных эффектов невелик, поскольку ваша кровь сравнивается с донорской кровью, чтобы убедиться, что она совместима, и вы будете регулярно контролироваться во время переливания.

Аллергическая реакция

Аллергическая реакция на сданную кровь — редкое осложнение при переливании крови. В 2013 году в Великобритании было зарегистрировано 320 случаев аллергических реакций после переливания крови.

Аллергическая реакция вызвана реакцией иммунной системы организма на белки или другие вещества в донорской крови.Симптомы реакции обычно легкие и возникают во время или вскоре после переливания.

Общие симптомы включают:

  • выпуклая красная зудящая кожная сыпь (крапивница)
  • Отек кистей, кистей, стоп, щиколоток и ног (отек)
  • головокружение
  • головные боли

Менее распространенные симптомы включают:

  • Высокая температура (лихорадка) не ниже 38 ° C (100,4F)
  • озноб
  • дрожь
  • одышка
  • припухлость губ или век

Эти типы реакций обычно можно успешно контролировать, замедляя или прекращая переливание крови и устраняя симптомы антигистаминными препаратами и, в некоторых случаях, парацетамолом.

Анафилаксия

Анафилаксия — более серьезная и потенциально опасная для жизни аллергическая реакция на антитела или другие вещества в крови. В 2013 году в Великобритании было зарегистрировано 33 случая анафилаксии, связанной с переливанием крови.

Симптомы анафилаксии могут проявиться сразу после начала переливания крови. В их числе:

  • сильная одышка
  • ощущение слабости или липкости
  • сыпь или отек губ или век

Лечение анафилаксии обычно представляет собой инъекцию лекарства, называемого адреналином.

Перегрузка жидкости

Иногда в организм переливается слишком много крови за слишком короткое время, чтобы организм мог с ней справиться. Это известно как перегрузка жидкостью. Это чаще встречается у пожилых или слабых людей, а также у людей с меньшей массой тела.

Избыток жидкости может привести к тому, что сердце не сможет перекачивать достаточно крови по телу (сердечная недостаточность). Легкие также наполняются жидкостью, что может привести к одышке. Пожилые пациенты и люди с серьезными заболеваниями, такими как болезни сердца, подвергаются большему риску перегрузки жидкостью.

В течение 2013 года в Великобритании было зарегистрировано 34 случая перегрузки жидкостью из-за переливания крови.

Лечатся лекарством для удаления излишков жидкости из организма (мочегонное средство) и снижением скорости переливания в будущем.

Травма легкого

Редкий, но очень серьезный риск, связанный с переливанием крови, — это острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI). Это происходит чаще с тромбоцитами и плазмой, чем с эритроцитами.

TRALI — это плохо изученное состояние, при котором легкие человека внезапно сильно воспаляются в течение 6 часов после переливания.Высокий уровень воспаления приводит к тому, что легкие испытывают недостаток кислорода. В некоторых случаях это может быть фатальным.

Большинство экспертов считают, что какой-то тип аномального иммунного ответа вызывает воспаление, связанное с TRALI.

Лечение TRALI требует использования аппарата ИВЛ для обеспечения организма кислородом до тех пор, пока не пройдет воспаление легких.

Гемолитические реакции

Гемолитическая трансфузионная реакция (HTR) — это когда иммунная система реагирует на сданную кровь и начинает атаковать клетки крови.

HTR могут произойти во время или вскоре после переливания, или они могут быть отложены, происходить через несколько дней или даже неделю после переливания. Гемолитические реакции могут вызывать симптомы, подобные другим реакциям при переливании крови, но моча может потемнеть из-за разрушения эритроцитов.

HTR встречаются редко. Они могут быть вызваны:

  • редкое антитело, которое не удалось обнаружить во время процедуры проверки
  • при отложенных реакциях после переливания может развиться новое антитело, которое может разрушать перелитую кровь
  • — в очень редких случаях пациенту сдают неправильную кровь; вот почему большое внимание уделяется тому, чтобы убедиться, что данные на пробирке с образцом верны, и почему перед началом переливания проводится проверка пациента и пакета с кровью.

Бактериально загрязненная кровь

Несмотря на все усилия, направленные на то, чтобы донорская кровь оставалась чистой (стерильной), в донорской крови иногда могут развиваться бактерии, но это очень редко.Доноры тромбоцитов особенно уязвимы для заражения, потому что их нужно хранить при комнатной температуре.

Если человек получает зараженную кровь, у него могут развиться симптомы заражения крови (сепсис), в том числе:

  • высокая температура
  • озноб
  • учащенное сердцебиение
  • учащенное дыхание
  • холодная липкая кожа
  • изменения психических состояний, например спутанность сознания

Сепсис обычно нужно лечить с помощью инъекций антибиотиков — дополнительную информацию см. В разделе «Лечение сепсиса».

С 2009 года в Великобритании не регистрировалось случаев бактериальных инфекций, связанных с зараженной кровью.

Кровь, зараженная вирусами

Крайне редко кто-то может заболеть вирусной инфекцией в результате переливания крови, поскольку службы крови используют строгие процедуры тестирования. Например, по оценкам:

  • риск заражения гепатитом B составляет примерно 1 на 1,3 миллиона
  • риск заражения гепатитом С составляет примерно 1 из 28 миллионов
  • риск заражения ВИЧ составляет примерно 1 из 6.5 миллионов

Не было зарегистрировано ни одного случая заражения вирусной инфекцией в результате переливания крови с 2005 года.

Вариант болезни Крейтцфельдта-Якоба (vCJD)

Болезнь Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ) — редкое и смертельное заболевание, которое со временем вызывает ухудшение состояния мозга.

Форма этого состояния, называемая вариантной болезнью Крейтцфельда-Якоба (vCJD), которая обычно вызывается употреблением в пищу мяса, инфицированного губчатой ​​энцефалопатией крупного рогатого скота (BSE или «коровье бешенство»), может передаваться при переливании крови.Однако это бывает крайне редко.

В Великобритании ежегодно переливается около 2,1 миллиона единиц компонентов крови, и на сегодняшний день было зарегистрировано только 4 случая вБКЯ, связанных с переливаниями.

В качестве меры предосторожности, чтобы снизить риск передачи vCJD, люди, которым сделали переливание крови с 1980 года, в настоящее время не могут сдавать кровь.

Каковы показания, осложнения острого переливания крови при серповидно-клеточной анемии? Ключевые моменты Дополнительная литература

Случай

19-летняя женщина с серповидно-клеточной анемией и гемоглобином SS в анамнезе имеет 2-дневную историю обострения боли в пояснице и одышки.Физический осмотр выявил сатурацию кислорода 87% в помещении, температуру 39,2 ° C, частоту дыхания 24 вдоха в минуту и ​​правосторонние хрипы. Ее гемоглобин составляет 5,3 г / дл (исходный уровень гемоглобина 7,8 г / дл). Рентгенограмма грудной клетки выявила пневмонию правой верхней доли, и ей поставили диагноз острый грудной синдром.

Каковы показания и осложнения острого переливания крови при серповидно-клеточной анемии?

Предпосылки

Хроническая гемолитическая анемия является товарным знаком серповидноклеточной анемии (SCA) или гемоглобина (Hb) SS, а также острой анемии во время болезни или вазоокклюзионных кризов.Переливание крови было первым методом лечения серповидно-клеточной анемии, задолго до того, как была изучена патофизиология. Переливание эритроцитов (эритроцитов) увеличивает процент циркулирующего нормального гемоглобина A, тем самым уменьшая процент аномальных серповидных клеток. Это увеличивает способность эритроцитов пациента переносить кислород, улучшает перфузию органов, предотвращает повреждение органов и может спасти жизнь. Пациенты с SCA являются крупнейшими пользователями реестра банка крови редких доноров США. 1

К сожалению, переливание сопряжено со многими рисками, включая инфекцию, реакции переливания, аллоиммунизацию, перегрузку железом, гипервязкость и перегрузку объемом.

Поскольку SCA является заболеванием с низкой распространенностью среди меньшинств, было проведено очень мало исследований. В настоящее время имеющиеся рекомендации по переливанию крови основаны в первую очередь на мнении экспертов.

Что переливать

Нет исследований, однозначно рекомендующих тип переливания эритроцитов, которым должны подвергаться пациенты с SCA. 2 Академические медицинские центры и центры серповидноклеточных клеток используют для переливания эритроциты, не серповидно-клеточные, лейкоредуцированные (удаляются лейкоциты) и фенотипически подобранные эритроциты.Интенсивное фенотипическое соответствие, включая ABO, Rh и минорные антигены, а иногда и S, может снизить реакции аллоиммунизации и гемолитических трансфузионных реакций. 1

Лейкоредуцированные и интенсивные фенотипически подобранные эритроциты во многих медицинских центрах невозможны. Предыдущие исследования отметили снижение частоты трансфузионных реакций с лихорадочной негемолитической анемией, передачи цитомегаловируса и аллоиммунизации лейкоцитарного антигена человека при переливании крови с пониженным содержанием лейкоцитов, однако в эти исследования не включались пациенты с SCA. 2

Осложнения при переливании крови

Осложнения при переливании крови включают фебрильную негемолитическую реакцию при переливании, острую гемолитическую реакцию при переливании (несовместимость ABO), связанное с переливанием повреждение легких (TRALI), связанное с переливанием кровообращение (TACO), инфекции и анафилаксия. В рекомендациях Национального института сердца, легких и крови особо подчеркиваются осложнения отсроченной гемолитической трансфузионной реакции, перегрузки железом и повышенной вязкости при SCA.Приблизительно у 30% пациентов с SCA есть аллоантитела. 2 У пациентов с SCA может также развиться аутоиммунизация, иммунный ответ на их собственные эритроциты, особенно если у пациента есть несколько аутоантител.

Инфекция представляет собой риск для всех людей, получающих переливание крови. Скрининг на гепатит В, гепатит С, ВИЧ, лимфотропный вирус Т-клеток человека, сифилис, вирус Западного Нила, тримпаносому и бактерии проводят в плановом порядке, но не на 100%. Другие болезни, не проверяемые в плановом порядке, включают болезнь Крейтцфельда-Якоба, Babesia , вирус герпеса человека-8, лихорадку денге, малярию и более новые проблемы, такие как вирус Зика. 2,3

Фебрильные негемолитические трансфузионные реакции проявляются в виде повышения температуры тела более чем на 1 ° C во время или вскоре после переливания крови в отсутствие других пирексических стимулов. Лихорадочная негемолитическая трансфузионная реакция чаще возникает у пациентов, перенесших переливание крови в анамнезе. Использование эритроцитов с пониженным содержанием лейкоцитов снижает частоту встречаемости до менее 1%. 2

TRALI проявляется острым началом гипоксемии и некардиогенным отеком легких в течение 6 часов после переливания крови при отсутствии другой этиологии.Механизм TRALI вызван воспалительной реакцией, вызывающей повреждение мембраны альвеолярных капилляров и развитие отека легких. 1

TACO проявляется кардиогенным отеком легких не другой этиологии. Обычно это наблюдается после переливания чрезмерных объемов крови или после чрезмерно высокой скорости переливания. 1

Отсроченная гемолитическая трансфузионная реакция (DHTR) может быть опасным для жизни иммунным ответом на антигены донорских клеток.Реакция определяется падением гемоглобина пациента ниже предтрансфузионного уровня, ретикулоцитопенией, положительным прямым тестом Кумбса и иногда желтухой при физикальном осмотре. 2 Пациенты могут иметь неожиданно высокий уровень гемоглобина S% после переливания крови в результате гемолиза донорских клеток. Патогномоничным признаком является разработка нового аллоантитела. DHTR чаще встречается у лиц, которые получали повторные переливания крови, и был зарегистрирован у 4% -11% пациентов с переливанием SCA. 3 Донорские и нативные клетки гемолизируются внутри и вне сосудов через 5-20 дней после переливания. 2 DHTR, вероятно, недооценивается при SCA, так как его можно принять за вазоокклюзионный криз.

Перегрузка железом в результате повторяющихся переливаний — это медленный, хронический процесс, приводящий к поражению конечных органов сердца, печени и поджелудочной железы. Это связано с более частыми госпитализациями и более высокой смертностью при ВКА. 3 В среднем у человека есть 4-5 г железа, излишки которого не удаляются.Одна единица упакованных эритроцитов добавляет 250-300 мг железа. 2 Ферритин в некоторой степени коррелирует с перегрузкой железом, но не является надежным методом, поскольку он является реагентом острой фазы. Биопсия печени в настоящее время является золотым стандартом диагностики, однако неинвазивная МРТ приобретает диагностическую достоверность.

Кровь Hb SS имеет до 10 раз более высокую вязкость, чем кровь без серповидных клеток при том же уровне гемоглобина. Переливание эритроцитов увеличивает и без того гипервязкое состояние SCA, что приводит к замедлению кровотока по сосудам.Медленное прохождение через мелкие сосуды из-за повышенной вязкости может привести к дополнительному серповидному поражению и вызвать или усугубить вазоокклюзионный криз. Теоретически аваскулярный некроз является результатом гипервязкости, поскольку он чаще встречается у пациентов с серповидно-клеточными клетками с более высоким гемоглобином. Важно не переливать кровь до исходного уровня или гемоглобина выше 10 г / дл, чтобы избежать ухудшения гипервязкости. 2

Когда следует рассматривать переливание крови

К сожалению, не существует сильных рандомизированных контролируемых исследований, которые бы однозначно определяли, когда показаны простые переливания или обменные переливания.Острые простые переливания крови следует рассматривать при определенных обстоятельствах, включая острый грудной синдром, острый инсульт, апластическую анемию, предоперационное переливание крови, секвестрацию селезенки плюс тяжелую анемию, острую секвестрацию печени и тяжелый острый внутрипеченочный холестаз. 2

Обменное переливание крови (эритроцитаферез) следует рассматривать у тяжелобольных, в том числе с мультисистемной органной недостаточностью, тяжелым острым грудным синдромом и острым инсультом. 2 Может также использоваться при секвестрации печени и остром внутрипеченочном холестазе. 1,2 Преимущества удаления серповидных клеток включают повышенный процент Hb A и возможность переливать больший объем с меньшим чистым объемом для снижения повышенной вязкости и перегрузки железом. Обменное переливание увеличивает объем донорской крови, увеличивая риск аллоиммунизации.

Несколько исследований сравнивают простое переливание и обменное переливание. 2 Решение использовать обменное переливание вместо простого переливания часто основывается на доступности обменного переливания, способности простого переливания снижать процентное содержание гемоглобина S и / или текущего гемоглобина пациента, чтобы избежать повышенной вязкости при простом переливании. 3 Обменное переливание крови следует рассматривать при гемоглобине выше 8-9 г / дл 2

Острая секвестрация печени (AHS) происходит с секвестрацией эритроцитов в печени и характеризуется снижением гемоглобина более чем на 2 г / дл и увеличение печени по сравнению с исходным уровнем. Растяжение капсулы печени вызывает боль в правом подреберье. АГЧ часто развивается в течение от нескольких часов до нескольких дней с незначительным повышением функциональных тестов печени. AHS можно недооценить, так как две трети пациентов с SCA страдают гепатомегалией.Без рентгенологического наблюдения за гепатомегалией невозможно определить резкое увеличение размера печени. 2

Тяжелый острый внутрипеченочный холестаз (AIC) характеризуется внезапным появлением боли в правом верхнем квадранте, усилением гепатомегалии, светлым стулом и желтухой из-за общего уровня билирубина в сыворотке более 50 мг / дл. Также присутствуют тромбоцитопения, гипоальбуминемия, повышенная щелочная фосфатаза, увеличенное протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время.Это свидетельствует о холестатической желтухе или холедохолитиазе, но без признаков общей обструкции протоков или холангита. AIC может оказаться фатальным, если его не распознать и не лечить в кратчайшие сроки. 2

Апластический криз проявляется как постепенное наступление утомляемости, одышки, а иногда и обморока или лихорадки. Физикальное обследование может выявить тахикардию и иногда сердечную недостаточность. Гемоглобин обычно намного ниже исходного уровня пациента с несоответствующим, очень низким количеством ретикулоцитов.Апластический криз следует переливать немедленно из-за заметно короткой продолжительности жизни эритроцитов S гемоглобина, но не нужно переливать до исходного уровня ,2

Острая секвестрация селезенки проявляется как снижение гемоглобина более чем на 2 г / дл, повышенное количество ретикулоцитов и циркулирующих ядросодержащих эритроцитов, тромбоцитопения и внезапная спленомегалия. 2 Цель переливания — частичная коррекция из-за риска гипервязкости, когда селезенка высвобождает секвестрированные эритроциты.

Острый грудной синдром (ОКС) представляет собой пневмонию, рентгенологически совместимую с инфекцией дыхательных путей, вызванной кашлем, одышкой, втягиванием и / или хрипами. ОКС является наиболее частой причиной смерти при ВКА. ОКС обычно возникает из-за инфекции, но может быть из-за жировой эмболии, внутрилегочных скоплений серповидных клеток, ателектаза или отека легких. 2 Если ACS имеет снижение гемоглобина более чем на 1 г / дл, рассмотрите возможность переливания. 1,2

Тяжелый острый грудной синдром отличается рентгенологическими признаками многодолевой пневмонии, повышенной дыхательной работой, плевральными выпотами и сатурацией кислорода ниже 95% с дополнительным кислородом.При тяжелой степени ОКС может наблюдаться снижение гемоглобина, несмотря на переливание крови. Рекомендуется обменное переливание крови из-за высокой смертности при тяжелом ОКС. 2

Предоперационное переливание крови используется для уменьшения частоты послеоперационных вазоокклюзионных кризов, острого инсульта или ОКС у пациентов, получающих общую анестезию. Норма гемоглобина при переливании составляет 10 г / дл. У пациентов с SCA с гемоглобином выше 9 г / дл можно рассмотреть возможность обменного переливания, чтобы избежать повышенной вязкости. 1,2

Мультисистемная органная недостаточность (MSOF) — тяжелая и опасная для жизни недостаточность легких, печени и / или почек. MSOF может возникнуть после нескольких дней госпитализации. Это часто происходит неожиданно и быстро, часто проявляясь лихорадкой, быстрым нарастанием анемии, тромбоцитопении и изменением психического статуса. Легочная недостаточность часто проявляется как ОКС. Печеночная недостаточность характеризуется гипербилирубинемией, повышением уровня трансаминаз и коагулопатией. Почечная недостаточность характеризуется повышенным уровнем креатинина с изменением диуреза или без него и гиперкалиемией.Быстрое лечение с помощью переливания или обменного переливания крови снижает смертность.

Частота острого ишемического инсульта при SCA снижается при профилактическом переливании крови пациентам с повышенным транскраниальным допплером. Острый инсульт обычно является вторичным по отношению к стенозу или окклюзии внутренней сонной или средней мозговой артерии. Острый геморрагический инсульт может проявляться в виде сильной головной боли и потери сознания. Острый инсульт следует подтвердить рентгенологически, затем незамедлительно назначить обменное переливание крови. 2

Когда не проводить переливание

  • Не переливать при простом вазоокклюзионном кризе при отсутствии симптомов, связанных с острой анемией. 1-3
  • Не переливать при приапизме. 2
  • Не переливать кровь при острой почечной недостаточности, если нет MSOF. 2

Обратно к делу

Пациент был госпитализирован с вазоокклюзионным кризом и ему было начато контролируемое пациентом обезболивание с помощью гидроморфона и внутривенного введения жидкостей.Азитромицин и цефтриаксон были назначены эмпирически для лечения внебольничной пневмонии. Ей была дана одна единица фенотипически подобранных эритроцитов с пониженной концентрацией лейкоцитов для лечения острого грудного синдрома. Ее гемоглобин увеличился до 6,1 г / дл. Лихорадка исчезла на 2-й день, а одышка уменьшилась на 3-й день госпитализации. На 4-й день ее отлучили от контролируемой пациентом анальгезии, а на 5-й день выписали домой с моксифлоксацином, чтобы завершить 7-дневный курс антибиотиков.

Итог

Острые простые переливания и обменные переливания показаны при множественных серьезных и опасных для жизни осложнениях SCA.Однако переливание крови имеет много серьезных и потенциально опасных для жизни побочных эффектов. Важно провести тщательный анализ соотношения риска и пользы для каждого отдельного пациента с ВКА. По возможности следует использовать интенсивные эритроциты с фенотипически подобранными и лейкоредуцированными эритроцитами. TH

Ссылки

1. Американский Красный Крест. Сборник практических рекомендаций по переливанию крови. Второе издание, апрель 2013 г.

2. Министерство здравоохранения и социальных служб США, Национальные институты здравоохранения, Национальный институт сердца, легких и крови.Доказательное ведение серповидноклеточной болезни, Отчет экспертной группы, 2014 г.

3. Смит-Уайтли, К. и Томпсон, А.А. Показания и осложнения трансфузий при серповидно-клеточной анемии. Педиатр по раку крови. 2012; 59 (2): 358-64.

  • Пациенты с SCA подвержены риску серьезных трансфузионных осложнений, включая перегрузку железом, отложенную гемолитическую трансфузионную реакцию и повышенную вязкость, в дополнение к обычным рискам переливания крови.
  • Не переливать неосложненный вазоокклюзионный криз без симптоматической анемии. 1-3
  • Повторные трансфузии вызывают аллоиммунизацию у пациентов с ВКА, повышая риск опасных для жизни трансфузионных реакций и затрудняя обнаружение фенотипически соответствующих эритроцитов.
  • Переливание крови следует рассматривать у пациентов с SCA, страдающих острым грудным синдромом, апластической анемией, секвестрацией селезенки с острой анемией, острой секвестрацией печени и тяжелым внутрипеченочным холестазом. 1,2
  • Если возможно, следует рассмотреть возможность проведения обменного переливания крови для пациентов с SCA, страдающих мультисистемной органной недостаточностью, острым инсультом и тяжелым острым грудным синдромом. 1,2
  • Американский Красный Крест. Сборник практических рекомендаций по переливанию крови. Издание второе, апрель 2013 г.

Смертность, связанная с переливанием крови: текущие риски переливания аллогенной крови и доступные стратегии их предотвращения | Кровь

Сегодня основными причинами смертности, связанной с переливанием аллогенной крови (ABT), в Соединенных Штатах (в порядке зарегистрированного числа смертей) являются острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI), гемолитические реакции гемолитического переливания крови (ABO) и не-ABO (не-ABO) ( HTRs) и сепсис, связанный с переливанием крови (TAS). 1 За последние 3 десятилетия количество инфекционных причин смерти, за исключением случаев АБТ, снижалось как доля всех смертей, вызванных АБТ. 1-7 ABT, однако, все еще может передавать летальные инфекции из-за известных патогенов, 8 , в то время как новые передаются при переливании крови, 9,10 или потенциально могут передаваться при переливании крови, 11 патогены продолжают появляться. 8,12 В дополнение к этим смертельным случаям, вызванным ABT, рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), сравнивающие пациентов, перенесших кардиохирургию и рандомизированных для получения неманипулированных («не белых кровяных телец [WBC] — уменьшенных») красных кровяных телец (RBC) по сравнению с эритроцитами, из которых лейкоциты были удалены фильтрами, снижающими количество лейкоцитов (эритроциты с пониженным содержанием лейкоцитов), объясняют повышенную смертность получением не-уменьшенных лейкоцитов (по сравнению с уменьшенными лейкоцитами) ABT. 13-15 В этом обзоре будут рассмотрены оценки смертности от неинфекционных и инфекционных трансфузионных осложнений на сегодняшний день и будет рекомендовано несколько доступных в настоящее время стратегий, которые могут еще больше снизить смертность, связанную с АБТ.

Системы гематологического надзора были созданы в различных странах, включая Францию, Великобританию, другие европейские страны и провинцию Квебек в Канаде, для мониторинга риска побочных эффектов, связанных с АБТ. 2-5 Отчетность в недавно созданную сеть биологического надзора США начнется в 2009 году. 16 С 1976 года США требуют сообщать обо всех связанных с переливанием смертей в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). 1,6 Сравнение цифр, полученных с помощью этих систем эпиднадзора, затруднено, потому что: (1) определения осложнений при переливании крови различаются в зависимости от системы; (2) знаменатели, необходимые для оценки риска смерти, связанной с переливанием крови, часто недоступны или несовместимы между системами; и (3) критерии, используемые для того, чтобы определенно, вероятно или возможно приписать смерть к ABT, также значительно различаются.Более того, поскольку системы эпиднадзора обычно полагаются на пассивную отчетность, они обычно недооценивают частоту нежелательных явлений, связанных с переливанием крови, включая летальные исходы.

Уведомление о нежелательных явлениях является обязательным во Франции, и в период с 1994 по 1999 год во французскую сеть по контролю над гемонадзором было зарегистрировано 82 случая смерти, связанных с переливанием крови. 2 Было 18 случаев смерти из-за TAS и 6 смертей из-за HTR ABO. В то время TRALI не был идентифицирован как особый объект французской системой надзора. 2 Более свежие данные о гемонадзоре, представленные из Франции, ограничиваются риском HTR. 17

За первые 11 лет отчетности (1996–2007 гг.) Считалось, что переливание крови имело причинную или способствующую роль в 115 случаях смерти, о которых сообщалось в Систему надзора за серьезными опасностями при переливании крови (SHOT) Соединенного Королевства. 3,4 Самый низкий уровень смертности, связанной с переливанием крови, с момента начала SHOT в 1996 году был зарегистрирован в 2007 году, когда не было смертей, однозначно связанных с ABT; только 1 смерть, вероятно, была связана с TRALI, и было сочтено, что переливание крови способствовало смерти еще 3 пациентов. 4 На рис. 1 показаны причины смерти, каждая из которых составила более 1% из этих 115 смертельных случаев.

Рисунок 1

Причины смертей, связанных с переливанием аллогенной крови, в процентах от всех смертей, о которых сообщалось в SHOT (1996–2007) 4 или FDA (2005–2007) . 1 На рисунке показаны причины смерти, на которые приходилось не менее 1% всех смертей в любом из этих двух отчетов. 1,4 Перегрузка кровообращения, связанная с переливанием крови (TACO), специально не регистрировалась, и анафилаксия конкретно не сообщалась системой надзора за SHOT Соединенного Королевства в 1996–2007 гг. сообщалось в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) с 2005 по 2007 год. 1 TA-GVHD указывает на болезнь трансплантат против хозяина, связанную с переливанием крови.

Рисунок 1

Причины летальных исходов, связанных с аллогенным переливанием крови, в процентах от всех смертей, о которых сообщалось в SHOT (1996–2007) 4 или FDA (2005–2007) . 1 На рисунке показаны причины смерти, на которые приходилось не менее 1% всех смертей в любом из этих двух отчетов. 1,4 Перегрузка кровообращения, связанная с переливанием крови (TACO), специально не регистрировалась, и анафилаксия конкретно не сообщалась системой надзора за SHOT Соединенного Королевства в 1996–2007 гг. сообщалось в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) с 2005 по 2007 год. 1 TA-GVHD указывает на болезнь трансплантат против хозяина, связанную с переливанием крови.

Хотя определения причин смертей, связанных с АБТ, и доли зарегистрированных нежелательных явлений изменились с 1996 г., данные SHOT не показывают смерти, однозначно связанной с TRALI после 2004 г. 4 Следует отметить, что в октябре 2003 г. Великобритания начали использовать свежезамороженную плазму (СЗП) в основном или исключительно от доноров-мужчин, 4 исключая плазму от доноров-женщин, поскольку последние иногда участвуют в TRALI 1,3 , потому что она может содержать антитела к лейкоцитам из-за аллоиммунизации во время предыдущих беременностей. 4 Ни один из 12 вероятных случаев TRALI, о которых сообщил SHOT в 2007 году, не был связан с переливанием СЗП. 4 SHOT пришел к выводу, что снижение TRALI, наблюдавшееся в 2006 и 2007 годах — когда был зарегистрирован самый низкий уровень смертности TRALI с момента начала SHOT — было «вероятным» из-за решения Соединенного Королевства перейти на преимущественное использование мужской плазмы в 2003/2004 году. . 4

Число смертей, связанных с переливанием крови, ежегодно сообщаемых FDA (рис. 2), неуклонно росло с 16 в 1976 году до 105 в 2005 году. 1 Из последних, однако, только 62 были смертельными случаями реципиентов, в которых переливание крови было вероятной или основной причиной смерти. Из 63 смертей, зарегистрированных в 2007 году, 52 были установлены в результате ABT. 1 Поскольку в США в 2006 г. было перелито примерно 22,3 миллиона единиц эритроцитов, тромбоцитов и плазмы, 18 риск смерти, связанной с переливанием, можно оценить примерно в 2,3 на миллион переливаемых компонентов. Снижение смертности от ТАС с 2004 г. (Рисунок 2) последовало за внедрением бактериальной диагностики тромбоцитов афереза ​​в марте 2004 г.

Рисунок 2

3 основных причины известных и зарегистрированных смертей, связанных с переливанием крови, на основе данных, пассивно переданных в FDA США за 32 года (1976-2007) . 1,6 Для каждого из 5 периодов, по которым были предоставлены данные, на рисунке показано среднегодовое количество смертей, предположительно вызванных гемолитическими трансфузионными реакциями (HTR) TRALI, TAS или ABO, а также среднее общее количество смертей, о которых сообщалось в FDA, нанесено на логарифмическую шкалу.Смертельные случаи, о которых сообщалось в FDA, включают смертельные случаи доноров, смертельные случаи реципиентов, при которых переливание аллогенной крови (ABT) не считалось вероятной или основной причиной смерти, и летальные исходы реципиентов из-за TRALI, TAS, ABO HTR, а также другие осложнения при переливании. . Данные по TRALI и TAS недоступны за период с 1996 по 2000 год.

Рисунок 2

Три основных причины известных и зарегистрированных смертей, связанных с переливанием крови, на основе данных, пассивно переданных в FDA США за 32 года ( 1976-2007) . 1,6 Для каждого из 5 периодов, по которым были предоставлены данные, на рисунке показано среднегодовое количество смертей, предположительно вызванных гемолитическими трансфузионными реакциями (HTR) TRALI, TAS или ABO, а также среднее общее количество смертей, о которых сообщалось в FDA, нанесено на логарифмическую шкалу. Смертельные случаи, о которых сообщалось в FDA, включают смертельные случаи доноров, смертельные случаи реципиентов, при которых переливание аллогенной крови (ABT) не считалось вероятной или основной причиной смерти, и летальные исходы реципиентов из-за TRALI, TAS, ABO HTR, а также другие осложнения при переливании. .Данные по TRALI и TAS за период с 1996 по 2000 год отсутствуют.

В таблице 1 обобщены данные, предоставленные 3 основными системами эпиднадзора. 1-3 Хотя смертность от ABT, по-видимому, более чем в два раза выше во Франции 2 , чем в Соединенных Штатах, представлены данные 1 за разные периоды (1994-1999 по сравнению с 2007 годом) и системы отчетности различаются между двумя странами; во Франции отчетность является обязательной и является частью централизованно скоординированной системы гемонадзора.Отсутствие такой системы значительно сокращает количество сообщений о побочных эффектах, как показывает опыт Канады в 2000 году, когда была создана система гемонадзора в Квебеке. В 2000 году все 4 смертельных случая, связанных с ABT, о которых было сообщено канадскому эквиваленту FDA, также были зарегистрированы системой контроля гемобезопасности Квебека. Хотя это возможно, маловероятно, что в 2000 г. в остальной части Канады не было смертей, связанных с переливанием крови, что примерно в 3 раза превышает население Квебека; и похоже, что занижение данных больниц за пределами Квебека привело к этому невероятному выводу. 19

Таблица 1 Смертность от

, связанная с ABT, на основе данных о случаях смерти, зарегистрированных в трех основных системах контроля гемобезопасности

Страна . Тип системы наблюдения . Отчетный период . Смертность от АБТ * .
Франция Внутренний надзор / обязательная отчетность 2 1994-1999 5.6
Соединенное Королевство Гемонадзор / добровольная отчетность 3 1996-2004 3,5
США Пассивная отчетность о случаях смерти 1
44
24
9122 9122 9122 9122 9122 9122 9122 9122 9122 9122 9122 9123 9123 9123 9123 9123 9123 9123
Страна . Тип системы наблюдения . Отчетный период . Смертность от АБТ * .
Франция Внутренний надзор / обязательная отчетность 2 1994-1999 5,6
Соединенное Королевство Внутренний надзор / добровольное сообщение 7 США Пассивное сообщение о смерти 1 2007 2,3

Учтено 10 инфекционных причин.8% (18 из 167), 12,1% (15 из 124) или 22,0% (18 из 82) смертей, связанных с ABT, о которых сообщалось в SHOT, 4 FDA, 1 или французскую систему бдительности 2 в период с 1996 по 2007 год, с 2005 по 2007 год или с 1994 по 1999 год соответственно. За исключением 5 случаев смерти от бабезиоза, передающегося при переливании крови, о которых было сообщено в FDA, 1 1 смерть от малярии и 1 смерть от варианта болезни Крейтцфельдта-Якоба (vCJD), сообщенные в SHOT, 4 все другие смерти от инфекционных причин, встречающихся в этих 3 сообщения 1,2,4 (44 из 51 смерти) были связаны с ТАС.Более поздний анализ 3 баз данных FDA (отчеты об отклонении биологических продуктов и система отчетов о нежелательных явлениях в дополнение к отчетам о летальных исходах) 20 увеличил число смертей от бабезиоза, передающегося через переливание крови, в 2005–2007 годах с 5 до 8, включая инфекционные причины в настоящее время составляют 14,2% (18 из 127) всех смертей, связанных с АБТ. Таким образом, не считая занижения сведений о смертельных случаях, после внедрения бактериальной диагностики тромбоцитов, смерти от инфекционных причин составили менее 15% всех зарегистрированных смертей. 1,4

Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови, имеет клиническую картину, отражающую респираторный дистресс-синдром (ОРДС) взрослых после АБТ. 21 Однако, в отличие от ОРДС, пациенты обычно выздоравливают с разрешением легочных инфильтратов в течение 96 часов. Летальность составляет всего 5–10%. 22 Заболеваемость TRALI неизвестна, поскольку стандартное определение 22 до недавнего времени отсутствовало.В ранних отчетах указывалось, что частота составляет 1 на 5000 переливаемых компонентов крови, 23 с последующими сообщениями в диапазоне от 1 на 432 объединенных тромбоцитов цельной крови до 1 на 557 000 эритроцитов. 21 TRALI, как сообщается, встречается со всеми типами компонентов крови, включая компоненты, содержащие менее 50 мл плазмы. Последние данные об относительной частоте TRALI из эритроцитов и тромбоцитов цельной крови подчеркивают этот факт. 1,4 Исторически, однако, наиболее вовлеченные продукты содержали более 50 мл плазмы, и FFP был наиболее часто вовлеченным компонентом. 24

В 65–90% случаев TRALI антитела к лейкоцитам (включая HLA классов I и II или специфические для нейтрофилов) были идентифицированы в плазме вовлеченного донора. 23,25 Наиболее вовлеченными донорами были повторнородящие женщины, потому что беременность может привести к аллоиммунизации, и от 17% до 26% женщин с более чем 3 беременностями иммунизируются отцовскими антигенами HLA. 26 Перекрестное РКИ с участием 105 пациентов отделения интенсивной терапии показало нарушение легочной функции у пациентов, получавших СЗП от повторнородящих женщин, по сравнению с контрольной группой. 27 Таким образом, в ноябре 2006 года США 28 вслед за Соединенным Королевством рекомендовали исключить повторнородящих женщин в качестве доноров СЗП и тромбоцитов, хотя женщины, не имевшие в анамнезе беременности или имеющие отрицательные антитела к лейкоцитам, могли продолжать пожертвовать. Эта политика уже применяется почти единообразно для СЗП, но не для доноров тромбоцитов. В настоящее время учреждения США применяют различные подходы к тому, следует ли (или когда) исключать женщин-доноров с беременностью в анамнезе или проверять их на антитела к лейкоцитам.

Eder и др. Рассмотрели 550 отчетов о подозрении на TRALI, включая 72 смертельных случая, представленных в ARC в 2003–2005 годах. 24 Тридцать восемь смертельных случаев были отнесены к категории вероятных TRALI, и 24 (63%) из них произошли после переливания СЗП. Донор женского пола, положительный по антителам к лейкоцитам, был вовлечен в 27 (71%) всех смертельных случаев, связанных с TRALI, и в 18 из 24 (75%) случаев смерти, связанных с переливанием СЗП. По мере того как с ноября 2006 г. по ноябрь 2007 г. учреждения по крови в США перешли на использование СЗП «только для мужчин», 28 количество смертельных случаев, связанных с СЗП по TRALI, о которых сообщалось в FDA, снизилось с 22 в 2006 г. до 12 в 2007 г. 1 В конце концов, все тромбоциты для афереза ​​могут быть взяты у доноров-мужчин или доноров-женщин, не имеющих в анамнезе беременности или не имеющих антител к лейкоцитам. Однако сами по себе эти доноры вряд ли будут производить достаточное количество эритроцитов, и риск TRALI, вторичный по отношению к переливанию эритроцитов, сохранится. Пять из 12 возможных случаев TRALI в Великобритании и 12 из 34 случаев TRALI в США в 2007 г. были связаны с переливанием эритроцитов. 1,4

Когда антитела к лейкоцитам не присутствуют в сыворотке донора, модель «двух ударов», предложенная Силлиманом и др., Может объяснить развитие TRALI у реципиентов сохраненных компонентов крови. 29 Согласно этой модели, первоначальное повреждение эндотелия сосудов (из-за инфекции, хирургического вмешательства, травмы или массивной трансфузии) привлекает и запускает нейтрофилы, которые прикрепляются к эндотелию. Затем второй «удар» опосредуется модификаторами биологического ответа, содержащимися в переливаемой плазме (например, липид-примирующими молекулами, обнаруженными в супернатанте плазмы сохраненных [в отличие от свежих] эритроцитов и тромбоцитов; цитокинами; лигандом CD40; и / или антителами к лейкоцитам. ). Эти молекулы активируют секвестрированные нейтрофилы, высвобождая оксидазы и протеазы, которые повреждают эндотелий и вызывают утечку капилляров и острое повреждение легких.Эта модель патогенеза TRALI будет поддерживать переливание более свежих эритроцитов и компонентов тромбоцитов для предотвращения TRALI.

Из смертей, зарегистрированных в FDA в 1976–1985 гг., 6 158 были вызваны острыми HTR (131 по несовместимости ABO) и 26 — отсроченными HTR (в основном из-за анти-c и анти-Jk a аллоантител). Если бы все эти смерти были отнесены на счет ABT, смертность от HTR составила бы приблизительно 1 на 250 000 единиц эритроцитов, перелитых в течение десятилетия с 1976 по 1985 год.Отсроченная HTR очень редко приводит к смерти, однако о таких случаях смерти сообщалось. 4,6 Результат острой HTR зависит от активности реципиентных антител (обычно ABO) и объема перелитой крови; скорость инфузии также может быть фактором. Большинство смертельных случаев было связано с переливанием эритроцитов объемом 200 мл или более, а смертность приближается к 44% при переливании крови объемом более 1000 мл. 6,30

10-летнее (1990-1999) исследование, проведенное в штате Нью-Йорк, зафиксировало неправильное переливание (или неправильное переливание компонентов крови [IBCT]) в 1 на 19 000 переливаемых единиц эритроцитов, трансфузию, несовместимую с ABO, в 1 на 38 000 и острую HTR. (или лабораторное подтверждение гемолиза) на 1 случай на 76000.Сообщалось о пяти случаях смерти (коэффициент летальности 2%), в результате чего смертность от острой HTR составила 1 на 1,8 миллиона перелитых единиц эритроцитов. 31 Это аналогично данным, рассчитанным с 1994 по 1999 гг. Французский гемонадзор 2 (1 на 1,8 миллиона переливаемых эритроцитов) и данным SHOT 3 (1 на 1,4 миллиона компонентов, выданных для переливания). На рисунке 3 показано, как канцелярские ошибки могут привести к IBCT, включая трансфузии, несовместимые с ABO, которые могут привести к HTR по ABO. В последнее время наблюдалось сокращение этих предотвратимых смертей (2004-2007 гг. — 1 ), что совпадает с требованием FDA от февраля 2004 г. о включении машиночитаемой информации на этикетках контейнеров с кровью к апрелю 2006 г. 32

Рисунок 3

Вероятность серьезного ABO HTR, показанная в виде пирамиды, основание которой представляет собой вероятность событий, предрасполагающих к неправильному переливанию компонентов крови, чьи последовательные слои показывают вероятность иногда все более опасных (а также менее вероятных) событий приводит к смертности от ABO HTR, вершина которого представляет собой смертность . Указанные вероятности основаны на данных, предоставленных системами эпиднадзора, действующими в нескольких странах 1-6 , и выражены на количество перелитых единиц эритроцитов (эритроцитов).

Рисунок 3

Вероятность серьезного ABO HTR, показанная в виде пирамиды, основание которой представляет вероятность событий, предрасполагающих к неправильному переливанию компонентов крови, чьи последовательные слои показывают вероятность все более опасных (а также менее вероятных) событий иногда приводит к смертности от ABO HTR, вершина которого представляет собой смертность . Указанные вероятности основаны на данных, предоставленных системами эпиднадзора, действующими в нескольких странах 1-6 , и выражены на количество перелитых единиц эритроцитов (эритроцитов).

Об аналогичном сокращении смертности от ABO-HTR недавно сообщили из Европы. SHOT не сообщил о смерти от ИБКТ в 2007 году. 4 В период с 1996 по 2007 год было проведено 213 трансфузий эритроцитов, несовместимых с АВО, с 24 смертельными случаями и 107 случаями серьезной заболеваемости из-за ИБКТ. Однако в 2007 г. было зарегистрировано только 3 острых HTR, и только 1 из них вызвал серьезную заболеваемость в результате внутрисосудистого гемолиза после трансфузии тромбоцитов, несовместимой с ABO. 4 Французские данные о гемонадзоре показывают 3-кратное снижение количества трансфузий ABO-несовместимых эритроцитов в период с 2000 по 2005 год (с 35 до 13 случаев в год). 17

Системы проверки идентичности отделений и пациентов приводят к очень низкому уровню ошибок. Однако такие системы часто не используются или используются неправильно. Развивающиеся технологии (такие как барьерные системы и штрих-коды) повышают безопасность и эффективность, 33,34 , в то время как наличие национальных систем идентификации пациентов в Швеции и Финляндии было связано со слишком низким уровнем неправильно собранных образцов для оценки. 35

Однако в Соединенных Штатах увеличилось количество зарегистрированных смертельных случаев из-за HTR, вторичных по отношению к антителам, не относящимся к системе ABO. В 2005–2007 годах антитела, не относящиеся к системе ABO, были причиной 69,2% всех смертельных случаев HTR. 1 Ни один метод обнаружения антител не может обнаружить все клинически значимые антитела к эритроцитам, и эти цифры свидетельствуют в пользу разработки более эффективных методов обнаружения антител, а также для оценки новых подходов к обеспечению совместимости между донором и реципиентом (например, фенотипическое соответствие донора и реципиента по клинически значимым антигенам эритроцитов — как в настоящее время практикуется при серповидно-клеточной анемии 36 — для предотвращения образования до 83% резусов, Jk a и Fy a антител 37 ; однозначное определение групп донорской крови с помощью подходов ПЦР, олигогибридизации и секвенирования, а также генотипирования реципиентов для предоставления фенотипически совпадающих эритроцитов 38 ; и / или удаление или маскировка антигенов эритроцитов-виновников на поверхности донора РБК 39 ).

Гамма-облучение клеточных компонентов крови предотвращает реакцию «трансплантат против хозяина» (РТПХ), хотя спорадические случаи этой обычно смертельной болезни все же случаются. В период с 1996 по 1999 год системой SHOT было зафиксировано 12 смертельных случаев (4 случая в год), 3,4 , хотя после внедрения всеобщего снижения лейкоцитов был зарегистрирован только 1 случай. 40 Из 13 случаев у 2 пациентов не было известно об иммунодефиците на момент переливания крови, у 6 были В-клеточные злокачественные новообразования (не указанные в качестве показания для облучения в Соединенном Королевстве) и 5 ​​были очевидно иммунокомпетентными (хотя могло быть частичное разделение гаплотипа между донором и реципиентом). 3

О более высоком риске связанной с переливанием крови (ТА) –РТПХ сообщалось из Японии, где население довольно однородно в расовом отношении и, таким образом, вероятно, имеет общие гаплотипы HLA между донорами и реципиентами. У 4 из 847 пациентов, получавших свежую (<7 дней) кровь для кардиохирургических операций, развилась TA-GVHD. 41 Rososhansky et al. Подсчитали, что 1 из 2000 пациентов, которым перелили кровь в Соединенных Штатах, может иметь общий гаплотип (ы) HLA с донором. 42 Эта цифра намного выше, чем зарегистрированное количество случаев TA-GVHD, возможно, потому, что перелитая в США кровь старше 7 дней и не содержит жизнеспособных лимфоцитов. Kleinman et al. Пришли к выводу, что риск TA-GVHD в Канаде, вероятно, составляет менее 1 на 1 000 000 переливаемых единиц. 19

Примерно 10% компонентов крови, перелитых в США в 2006 г., подверглись гамма-облучению. 18 Некоторые больницы (особенно онкологические и педиатрические центры) облучают гамма-излучением всю кровь, перелитую их пациентам, потому что: (1) пациенты с риском TA-GVHD могут не получать облученную кровь из-за ошибок упущения, (2) есть нет единого мнения по списку состояний, которые подвергают пациента риску TA-GVHD, 43 и (3) у некоторых явно иммунокомпетентных пациентов действительно развивается TA-GVHD. Компоненты с пониженным содержанием лейкоцитов не устраняют риск TA-GVHD, хотя в будущем, возможно, удастся разработать технологии снижения лейкоцитов, способные сделать это. 44

В ходе рандомизированного контролируемого исследования, разработанного для исследования эффекта АБТ, опосредованного лейкоцитами, предрасполагающего к послеоперационной инфекции в кардиохирургических операциях, было обнаружено, что вместо ассоциации между ТБТ без снижения уровня лейкоцитов (по сравнению с уменьшением количества лейкоцитов) и послеоперационной инфекцией была обнаружена связь между ТБТ без лейкоцитов. снижение (по сравнению с уменьшенным количеством лейкоцитов) ABT и краткосрочная (до 3 месяцев после переливания) смертность от всех причин. 13 Связь между ABT и смертностью была представлена ​​как гипотеза, полученная на основе данных, 13 , и авторы постулировали, что ABT без снижения уровня лейкоцитов может предрасполагать к полиорганной недостаточности (MOF), которая, в свою очередь, может предрасполагать к смертности . Эти исследователи провели еще одно РКИ по кардиохирургии, которое подтвердило связь между ABT и смертностью, но не обнаружили связи между ABT без WBC и увеличением MOF. 14

К настоящему времени в 11 РКИ, сравнивающих реципиентов аллогенных эритроцитов, не содержащих лейкоцитов, и реципиентов аллогенных эритроцитов с пониженным содержанием лейкоцитов, представлена ​​информация о краткосрочной (до 3 месяцев после переливания) смертности от всех причин. 13-15,45-52 В 5 РКИ, проведенных в кардиохирургии 13-15,49,51 , в которых переливали эритроциты, отфильтрованные перед хранением в руке с пониженным содержанием лейкоцитов, без снижения лейкоцитов (по сравнению с уменьшенным количеством лейкоцитов) ABT была связана с увеличением послеоперационной смертности на 72% (рис. 4A). Напротив, в 6 рандомизированных контролируемых исследованиях, проведенных в других условиях, 45-48,50,52 не-WBC-сниженная (по сравнению с WBC-уменьшенная) ABT не была связана с каким-либо увеличением послеоперационной смертности (рис. 4B). 53

Рисунок 4

Послеоперационная смертность при кардиохирургических операциях по сравнению с другими хирургическими вмешательствами, рассчитанная на основе рандомизированных контролируемых исследований, изучающих связь снижения АБТ, вызванного небелыми кровяными клетками, с краткосрочной (до 3 месяцев после переливания) смертностью от всех причин . 13-15,45-52 На рисунке показано отношение шансов (OR) смертности у реципиентов аллогенных эритроцитов со сниженным содержанием небелых кровяных телец по сравнению с уменьшенными лейкоцитами (WBC), рассчитанное по результатам каждого рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) , в РКИ, проведенных в кардиохирургии (A) 13-15,49,51 (суммарный OR = 1,72; 95% ДИ, 1,05-2,81), и в РКИ, проведенных в других условиях (B) 45-48,50 , 52 (суммарный OR = 0,99; 95% ДИ 0,73–1,33). 53 Опосредованный лейкоцитами вредный эффект ABT (и, таким образом, польза от уменьшения количества лейкоцитов) демонстрируется OR более 1 при условии, что эффект является статистически значимым ( P <.05; т. е. при условии, что связанный 95% доверительный интервал [ДИ] не включает нулевое значение 1).

Рисунок 4

Послеоперационная смертность при кардиохирургических вмешательствах по сравнению с другими хирургическими вмешательствами, рассчитанная на основе рандомизированных контролируемых исследований, изучающих связь снижения АБТ, вызванного небелыми клетками крови, с краткосрочной (до 3 месяцев после переливания) смертностью от всех причин . 13-15,45-52 На рисунке показано отношение шансов (OR) смертности у реципиентов аллогенных эритроцитов с пониженным содержанием небелых кровяных телец и уменьшенных лейкоцитов (WBC), рассчитанное по результатам каждого рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) в РКИ, проведенных в кардиохирургии (A) 13-15,49,51 (суммарный OR = 1.72; 95% ДИ, 1,05–2,81), и в РКИ, проведенных в других условиях (B) 45–48,50,52 (суммарный OR = 0,99; 95% ДИ 0,73–1,33). 53 Опосредованный лейкоцитами вредный эффект ABT (и, таким образом, польза от снижения количества лейкоцитов) демонстрируется OR более 1, при условии, что эффект является статистически значимым ( P <0,05; т. Е. При условии, что ассоциированное 95 % доверительного интервала [ДИ] не включает нулевое значение 1).

Побочный эффект, выборочно наблюдаемый в исследованиях хирургии открытого сердца 13-15,49,51 , может быть связан с факторами, преобладающими у пациентов, перенесших кардиохирургические операции.Во время кардиохирургии воздействие экстракорпорального контура, переохлаждение и реперфузионное повреждение могут вызвать синдром системного воспалительного ответа (SIRS), которому противодействует синдром компенсаторного противовоспалительного ответа (CARS). 54 Любое вмешательство модификаторов биологического ответа (например, растворимых медиаторов, содержащихся в хранимых не восстановленных лейкоцитами аллогенных эритроцитах 55 ) во время уже существующего воспалительного каскада может, таким образом, вызвать дисбаланс в равновесии SIRS-CARS по отношению к SIRS.Подавляющее SIRS вызывает состояние покоя клеточного метаболизма, называемое синдромом полиорганной дисфункции (MODS), которое в конечном итоге может привести к MOF и смерти. 54

Связь между длительным хранением перелитых аллогенных эритроцитов без снижения содержания лейкоцитов и повышенной смертностью, о которой сообщалось в некоторых обсервационных исследованиях 56 , также можно объяснить, если растворимые медиаторы, накапливающиеся в зависимости от времени во время хранения, были связаны с неблагоприятными исходами. 55 В этом контексте, чем дольше хранятся аллогенные эритроциты без восстановления лейкоцитов, тем выше уровень таких медиаторов они будут содержать. Силлиман и др. Предположили, что ABT может проявлять нейтрофильный эффект, опосредованный биоактивными липидами, которые накапливаются во время хранения. 57 Они постулировали, что быстро разрушающиеся лейкоциты в сохраненных эритроцитах высвобождают цитотоксические ферменты, которые могут действовать на фрагментированные мембраны эритроцитов, продуцируя медиаторы, ответственные за праймирование нейтрофилов и активацию эндотелиальных клеток.Они продемонстрировали, что плазма, полученная из сохраненных эритроцитов, настраивает нейтрофилы для производства супероксида и повышения цитотоксичности, а также активирует эндотелиальные клетки легких в зависимости от дозы и возраста; однако не было получено никаких доказательств прайминга нейтрофилов при использовании плазмы, хранящейся в течение коротких периодов времени. 57,58 К настоящему времени 7 из 21 обсервационных исследований и небольших пилотных РКИ показали связь между длительным хранением эритроцитов и неблагоприятными исходами. 59 В ближайшее время будет проведено несколько крупных РКИ влияния продолжительности хранения. 59

В исследовании «Требования к переливанию крови при интенсивной терапии» (TRICC) 60 тяжелобольных с нормоволемией были рандомизированы в группу с ограничительной стратегией и группу с либеральной стратегией. Пациенты, которым переливали кровь с концентрацией гемоглобина менее 7,0 г / дл, получали примерно на 3 единицы эритроцитов меньше, чем пациенты, которым переливали кровь с концентрацией гемоглобина менее 10,0 г / дл; 33% пациентов по сравнению с 0%, соответственно, избегали АБТ ( P <.01). Первичный результат, 30-дневная смертность, составила 18,7% в группе ограничительной стратегии по сравнению с 23,3% в группе либеральной стратегии ( P = 0,11), но оценка полиорганной дисфункции и госпитальная смертность значительно различались между руками. Последние были вторичными результатами исследования TRICC. Тенденция ( P = 0,11), обозначенная первичным результатом РКИ TRICC 60 , не была подтверждена никакими дальнейшими РКИ.

С середины 1980-х годов заболеваемость вирусом гепатита B (HBV), вирусом гепатита C (HCV) и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) снизилась у доноров крови благодаря как более лучшим критериям скрининга, так и снижению заболеваемость этими инфекциями среди населения в целом. 7 В то же время в Соединенных Штатах был введен ряд мер по снижению риска инфекций, передаваемых при переливании крови (TTI; Таблица 3). На рисунке 5 показано предполагаемое снижение риска передачи ИТИ с середины 1980-х годов до сегодняшнего дня. 61 Из-за преклонного возраста реципиентов переливания и основного заболевания лишь меньшинство проживает достаточно долго 62 для развития фатальных осложнений ВИЧ, ВГС или ВГВ. Перейра смоделировал, что в среднем пациенты, зараженные этими вирусами при переливании крови, теряют 3.26, 63 0,75, 64 и 0,18 65 лет жизни соответственно из-за ИВП.

Таблица 3

Категории возбудителей, передаваемых при переливании крови

23 Bab§ 9123 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 912 1222 12 912 9122 9123 912 912 9122 9123 912 9122 9123 912 912 9122 9123 912 9122

Рисунок 5

Снижение риска передачи 4 наиболее часто передаваемых потенциально смертельных инфекций, передаваемых при переливании крови в Соединенных Штатах с середины 1980-х годов .Приведенные на графике цифры относятся к снижению риска, зарегистрированному в период с 2001 по 2004 год (для бактерий в тромбоцитах), 1992 и 2001 годов (для HBV) и 1984 и 2001 годов (для HCV и ВИЧ). Риск бактерий в тромбоцитах сегодня считается таким же, как и в 2004 году, а риск HBV, HCV и ВИЧ — таким же, как и в 2001 году, потому что никаких дополнительных мер по защите кровоснабжения от этих патогенов не принималось с тех пор, как опубликованы последние оценки рисков 61 . Изображенные оценки риска отражают приблизительный риск на единицу, основанный на различных источниках (последующие исследования реципиентов, исследования распространенности доноров или математические модели риска передачи). 7 В США нет опубликованных данных о риске бактериального заражения тромбоцитов после нескольких мер (обнаружение бактерий, замена тромбоцитов от одного донора на пулы из 4–6 тромбоцитов, полученных из цельной крови, и / или различные улучшения процесса для снижения риск) были реализованы примерно в 2004 году. На основании другой доступной литературы, рассмотренной в тексте в подразделе «TAS», 78-80 изображенное снижение риска представляет собой оценку авторов эффекта этих комбинированных подходов.

Рисунок 5

Снижение риска передачи 4 наиболее часто передаваемых потенциально смертельных инфекций, передаваемых при переливании крови, в Соединенных Штатах с середины 1980-х годов . Приведенные на графике цифры относятся к снижению риска, зарегистрированному в период с 2001 по 2004 год (для бактерий в тромбоцитах), 1992 и 2001 годов (для HBV) и 1984 и 2001 годов (для HCV и ВИЧ). Риск бактерий в тромбоцитах сегодня считается таким же, как и в 2004 году, а риск HBV, HCV и ВИЧ — таким же, как и в 2001 году, потому что никаких дополнительных мер по защите кровоснабжения от этих патогенов не принималось с тех пор, как опубликованы последние оценки рисков 61 .Изображенные оценки риска отражают приблизительный риск на единицу, основанный на различных источниках (последующие исследования реципиентов, исследования распространенности доноров или математические модели риска передачи). 7 В США нет опубликованных данных о риске бактериального заражения тромбоцитов после нескольких мер (обнаружение бактерий, замена тромбоцитов от одного донора на пулы из 4-6 тромбоцитов, полученных из цельной крови, и / или различные улучшения процесса для снижения риск) были внедрены примерно в 2004 году.На основании другой доступной литературы, рассмотренной в тексте в подразделе «TAS», 78-80 изображенное снижение риска представляет собой оценку авторов эффекта этих комбинированных подходов.

В 2002 г. эпидемия вируса Западного Нила, переносимого комарами (ВЗН) в США, привела к 23 подтвержденным случаям заражения ВЗН, передаваемым через кровь, и 7 смертельным исходом, связанным с ВЗН. 9 Тестирование технологии амплификации нуклеиновых кислот WNV было введено в 2003 году, но передачи и смерти WNV происходили даже после введения такого тестирования. 66 Несмотря на отсутствие промежуточного птичьего хозяина, который мог бы способствовать его распространению в США, вирус лихорадки денге (DFV) передается комарами, уже присутствующими в Соединенных Штатах, имеет среднюю виремию 5 дней и в большинстве случаев вызывает бессимптомную инфекцию. случаи. Задокументировано по крайней мере 2 случая трансфузионной передачи DFV, 67 и DFV могут повторить опыт WNV 2002 года в будущем. Аналогичную угрозу могут представлять и другие арбовирусы. Вирус чикунгуньи вызвал несколько вспышек на островах в Индийском океане; а в 2007 году 205 случаев заражения (завезенного гостем из Индии) произошло в Италии, где существуют комары, способные передавать вирус. 12

Число случаев vCJD во всем мире едва превышает 200, из которых 167 произошли в Соединенном Королевстве. 68 Заболеваемость, похоже, снижается, и недавние математические прогнозы предполагают верхний предел примерно 70 новых клинических случаев в Соединенном Королевстве, 69 или 3800 человек в возрасте от 10 до 30 лет (1 на 11 000 в Соединенных Штатах). Население Королевства) может быть инкубатором болезни. 70 Инфекционные губчатые энцефалопатии (такие как vCJD) могут, однако, иметь инкубационный период до 50 лет, при этом инфекционные белковые частицы (прионы) могут циркулировать в периферической крови на протяжении большей части пресимптоматической фазы инфекции. 71 Таким образом, меры по защите кровоснабжения от vCJD активно оцениваются в Соединенном Королевстве, и в ближайшем будущем ожидается внедрение защитных мер. Возможные меры включают фильтрацию компонентов крови через фильтры, удерживающие прионы, и / или тестирование донорской крови на аномально конформный прионный белок такими методами, как PMCA (циклическая амплификация с неправильным сворачиванием белка). 71 Четыре вероятных случая трансфузионной передачи vCJD были зарегистрированы в Соединенном Королевстве у пациентов, получавших продукты крови от бессимптомных доноров, у которых позже развился vCJD. 10

Число зарегистрированных смертей от ТАС сегодня вдвое меньше того, что было до внедрения метода бактериального обнаружения аферезных тромбоцитов (от одного донора) в марте 2004 г. (Рисунок 1). 1,6 Бактериальное заражение компонентов крови происходит в результате введения низких концентраций кожных бактерий во время флеботомии; реже от бессимптомной донорской бактериемии; или редко — во время обработки крови.

До 2004 г. частота ТАС составляла приблизительно 1 на 25 000 переливаний тромбоцитов (от 1 на 13 000 до 1 на 100 000). 72-74 Фактическая степень загрязнения компонентов тромбоцитов была значительно выше.Данные 7 исследований афереза ​​и 12 исследований объединенных тромбоцитов, полученных из цельной крови, показали уровень бактериального заражения 0,09% (31 из 35 122) и 0,43% (376 из 87 922), соответственно. 75 Это (почти 5-кратное) различие могло быть связано с количеством венепунктов (1 против 4-6), задействованных в сборе тромбоцитов, полученных от одного донора, по сравнению с объединенными тромбоцитами, полученными из цельной крови. 72 Таким образом, когда учреждение изменилось с 51,7% до 99,4% аферезных тромбоцитов, соответственно исключив объединенные тромбоциты, полученные из цельной крови, наблюдалось снижение TAS на две трети. 72

В 5 рассмотренных исследованиях уровень загрязнения эритроцитами составил 0,1% (60/61 136), 75 , вероятно, потому, что температура хранения эритроцитов 4 ° C подавляет рост бактерий во время хранения эритроцитов. Тромбоциты несут ответственность за 70% смертельных случаев, а эритроциты — в 30%. 75 При температуре хранения тромбоцитов 22 ° C широкий спектр бактерий способен размножаться до уровней от 10 6 до 10 11 КОЕ / мл. 76,77 Более того, тромбоциты чаще всего назначают пациентам с ослабленной иммунной системой, а также часто с нейтропенией. Такие реципиенты, вероятно, более подвержены тяжелым бактериальным инфекциям, чем другие пациенты. Однако такие реципиенты также часто умирают от инфекций из других источников, и поэтому переливание тромбоцитов не может рассматриваться как источник бактериальной инфекции. В результате многие эпизоды ТАС, вторичные по отношению к переливанию тромбоцитов, не распознаются и не регистрируются как передаваемые при переливании крови.

До или примерно в 2004 году улучшенный отбор доноров (предназначенный для исключения потенциальных доноров с бактериемией), улучшенная дезинфекция донорской руки, перенаправление первоначального потока донорской крови (предположительно содержащей кожные загрязнения) из мешка для сбора в сумку, в одночасье удержание собранной цельной крови и / или уменьшение количества лейкоцитов уже значительно снизило риск бактериального заражения компонентов крови. 75 В 2004 году AABB ввела требование по ограничению и обнаружению бактериального загрязнения всех компонентов тромбоцитов. Для удовлетворения этого требования использовались различные методы, наиболее эффективный из них (с чувствительностью порядка 1 КОЕ / мл) с использованием питательных сред, нацеленных на производство CO 2 , и систем, определяющих потребление кислорода бактериями. 75

В то время в Соединенных Штатах такие автоматизированные системы бактериальных культур были доступны только для афереза ​​тромбоцитов, и больницы, выпускающие объединенные тромбоциты цельной крови для переливания, должны были полагаться на неэффективные методы обнаружения бактерий, которые выявляли только высокие уровни бактерий.Такие методы включают полоски с множеством реагентов для определения пониженного уровня глюкозы и pH, вторичного по отношению к метаболизму бактерий, а также визуальный осмотр компонентов на предмет низкой жизнеспособности тромбоцитов (из-за низкого pH), что отражается в отсутствии или уменьшении «завихрения» тромбоцитов. 75 Эти методы имели видоспецифичную чувствительность в порядке от 10 5 до 10 8 и более 10 7 КОЕ / мл соответственно, 75 , таким образом, соответствуя букве, но не духу стандарт AABB 2004 года.

С тех пор автоматизированные системы бактериальных культур стали доступны и для объединенных тромбоцитов, полученных из цельной крови, но за это время многие центры крови США перешли на систему снабжения тромбоцитами полностью афереза, чтобы защитить реципиентов от ТАС. В результате 87,5% терапевтических доз тромбоцитов, переливаемых сегодня в Соединенных Штатах, составляют тромбоциты одного донора, 18 предлагая пациентам преимущества более низкого риска бактериального заражения тромбоцитами, а также снижения риска других передающихся через кровь патогенными микроорганизмами благодаря уменьшению воздействия на доноров — 1, а не 4-6 раз.Наряду с этим, чтобы уменьшить количество потенциальных контактов с vCJD, Соединенное Королевство также стремится увеличить сбор тромбоцитов от одного донора (аферез). 4

Поскольку даже самые чувствительные методы, доступные в настоящее время для автоматизированного тестирования бактериальных культур, имеют чувствительность менее 50%, 78,79 повышенная зависимость от тромбоцитов от одного донора могла иметь больший эффект в снижении смертности согласно TAS 72 (Рисунок 1), чем само проведение тестирования бактериальных культур.В 2004–2006 годах Американский Красный Крест (ARC) провел тестирование бактериальных культур на 1 000 000 донорских тромбоцитов, полученных после афереза. 80 В течение этого периода было пассивно зарегистрировано 20 эпизодов ТАС, вторичных по отношению к (проверенным) аферезным тромбоцитам, включая 3 смертельных исхода (1 на 498 711 распределенных компонентов). Сравнение риска TAS и связанной с TAS смерти от афереза ​​тромбоцитов до и после проведения тестирования бактериальной культуры тромбоцитов от одного донора показало тенденцию к снижению ( P =.11) в зарегистрированных событиях (1 на 75 000 против 1 на 40 000) и со смертельным исходом (1 на 500 000 против 1 на 240 000 компонентов).

В таблице 4 представлены 5 доступных в настоящее время вмешательств, которые могут еще больше снизить смертность от АБТ. Четыре стратегии (консервативные рекомендации по переливанию крови и отказ от объединенных продуктов, отказ от женщин-доноров СЗП и тромбоцитов, у которых была беременность в анамнезе и которые не дали отрицательных результатов на антитела к лейкоцитам, уменьшение количества лейкоцитов в клеточных компонентах крови, применяемых в кардиохирургии, а также некоторые меры для предотвращения HTR) уже, по крайней мере частично, реализованы в Соединенных Штатах.Последняя стратегия (снижение количества тромбоцитов и СЗП) пока недоступна в США, поскольку FDA не лицензировало такие технологии. Однако те стратегии, которые были внедрены, не были приняты повсеместно или единообразно, и преимущества, которые они могут принести в предотвращении смертей, связанных с АБТ, еще не полностью реализованы. Например, 12,5% терапевтических доз тромбоцитов по-прежнему предоставляются в виде объединенных тромбоцитов, полученных из цельной крови 18 ; Кроме того, продолжают использоваться доноры тромбоцитов с анамнезом беременности, которые не тестировались на антитела к лейкоцитам, и подходы, которые в настоящее время предусмотрены или внедряются учреждениями крови для работы с этими донорами, варьируются от тестирования всех женщин с историей беременности до тестирования только женщин при 4 и более беременностях.

Таблица 4

Пять доступных в настоящее время вмешательств для дальнейшего снижения смертности, связанной с переливанием аллогенной крови

Агенты, вызывающие заболевание, передаваемое при переливании крови, на предмет которого обычно проводится скрининг доноров *
Вирус гепатита B (HBV; 1970 [поверхностный антиген]; 1986-1987 [core] антитело])
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ; 1985 [антитело]; 2000 [нуклеиновая кислота])
Вирус гепатита С (HCV; 1986-1987 [аланинаминотрансфераза]; 1990 [антитело]; 1999 [нуклеиновая кислота]) кислота])
Т-клеточный лимфотропный вирус человека (HTLV; 1988 [антитело])
Вирус Западного Нила (WNV; 2003 [нуклеиновая кислота])
Бактерии (только в тромбоцитах; 2004 †)
Trypanosoma cruzi (2007 [антитело])
Цитомегаловирус (ЦМВ) ‡
Агенты, которые передаются при переливании, но не имеют вызвало какое-либо известное заболевание при трансфузии
Агенты, изначально считавшиеся причиной гепатита (GBV-C / HGV, SEN-V, TTV)
Вирус герпеса человека 8 (HHV-8)
Агенты, вызывающие болезнь, передающуюся при переливании крови, на которую доноры в настоящее время не проходят рутинный скрининг
Вирус гепатита А (HAV)
Парвовирус B19
Вирус лихорадки денге (DFV)
Plasmodium sp
Leishmania sp
Brucella sp
Вариант Creutzfeldt-
Агенты, вызывающие болезнь, передающуюся при переливании крови Их доноры обычно проходят скрининг *
Вирус гепатита В (HBV; 1970 [поверхностный антиген]; 1986-1987 [ядро антитела])
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ; 1985 [антитело]; 2000 [нуклеиновая кислота])
Вирус гепатита С (HCV; 1986-1987 [аланинаминотрансфераза]; 1990 [антитело] ]; 1999 [нуклеиновая кислота])
Т-клеточный лимфотропный вирус человека (HTLV; 1988 [антитело])
Вирус Западного Нила (WNV; 2003 [нуклеиновая кислота])
Бактерии (в тромбоцитах только; 2004 †)
Trypanosoma cruzi (2007 [антитело])
Цитомегаловирус (CMV) ‡
Агенты, которые передаются при переливании, но не вызвали каких-либо известных заболеваний при заражении
Агенты, которые первоначально считались вызывающими гепатит (GBV-C / HGV, SEN-V, TTV)
Вирус герпеса человека 8 (HHV-8)
Агенты, вызывающие Болезнь, передаваемая при переливании крови, на которую доноры в настоящее время не проходят рутинный скрининг
Вирус гепатита A (HAV)
Парвовирус B19
Вирус лихорадки денге (DFV)
sp.
Плазмодий sp
Leishmania sp
Brucella sp
Вариант Крейтцфельдта-Якоба 12 Болезнь Крейтцфельдта-Якоба12 (Другие
9 1232
Стратегия . Причины смертей, связанных с АБТ, смягчаются с помощью стратегии .
Снижение числа контактов с аллогенными донорами крови за счет: консервативных рекомендаций по переливанию, избегания объединенных продуктов крови Передача любых возникающих потенциально смертельных TTI
Остаточный риск от известных TAS (особенно и бабезиоз; Таблица 3)
Другие потенциально смертельные осложнения при переливании крови (Таблица 2)
Использование СЗП и тромбоцитов от одного донора, собранных исключительно от доноров-мужчин или доноров-женщин без истории беременности или не показавших себя имеют антитела к лейкоцитам TRALI
Информационные системы для проверки личности единиц и предполагаемых реципиентов * / другие меры по предотвращению HTR † Острые HTR из-за трансфузий, несовместимых с ABO
Острые и отсроченные HTR к не-АВО аллоантител к антигенам эритроцитов
Снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов, вводимых при кардиохирургии Неблагоприятные эффекты АБТ, связанные с лейкоцитами и их биологически активными продуктами, образующимися при хранении
Снижение количества патогенов (PR) тромбоцитов и СЗП ‡ Передача большинства возникающих , потенциально смертельные ИТИ
Остаточный риск известных ИВП (особенно ТАС и бабезиоз; Таблица 3)
РТПХ, ассоциированная с переливанием крови
9 1232
Стратегия . Причины смертей, связанных с АБТ, смягчаются с помощью стратегии .
Снижение числа контактов с аллогенными донорами крови за счет: консервативных рекомендаций по переливанию, избегания объединенных продуктов крови Передача любых возникающих потенциально смертельных TTI
Остаточный риск от известных TAS (особенно и бабезиоз; Таблица 3)
Другие потенциально смертельные осложнения при переливании крови (Таблица 2)
Использование СЗП и тромбоцитов от одного донора, собранных исключительно от доноров-мужчин или доноров-женщин без истории беременности или не показавших себя имеют антитела к лейкоцитам TRALI
Информационные системы для проверки личности единиц и предполагаемых реципиентов * / другие меры по предотвращению HTR † Острые HTR из-за трансфузий, несовместимых с ABO
Острые и отсроченные HTR к не-АВО аллоантител к антигенам эритроцитов
Снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов, вводимых при кардиохирургии Неблагоприятные эффекты АБТ, связанные с лейкоцитами и их биологически активными продуктами, образующимися при хранении
Снижение количества патогенов (PR) тромбоцитов и СЗП ‡ Передача большинства возникающих , потенциально смертельные ИТИ
Остаточный риск известных ИВП (особенно ТАС и бабезиоз; Таблица 3)
РТПХ, ассоциированная с переливанием крови

Почему не-WBC-сниженная (по сравнению с WBC-уменьшенная) ABT в кардиохирургии связана с повышенной смертностью 13-15 остается неизвестным.В этих рандомизированных контролируемых исследованиях ABT без снижения уровня лейкоцитов не было связано с конкретной причиной (ами) смерти. 55 Тем не менее, величина снижения абсолютного риска смертности, связанного со снижением уровня лейкоцитов в РКИ van de Watering и др. (4,3%), была впечатляющей: 7,8% из 305 пациентов, получавших эритроциты без уменьшения количества лейкоцитов, по сравнению с 3,5. % из 604 субъектов, получавших эритроциты с пониженным содержанием лейкоцитов, умерли в течение 60 дней после операции. 13 Хотя общая смертность в США была ниже 15,51 , чем в голландских 13,14 РКИ, такие потенциально WBC-опосредованные неблагоприятные эффекты ABT 13-15 могли объяснить большее количество ABT-связанных смертей, чем все установленные в настоящее время осложнения АБТ вместе взятые.Несмотря на необходимость дальнейших исследований для выяснения механизма очевидного увеличения смертности у реципиентов АБТ без снижения уровня лейкоцитов (по сравнению с сокращением лейкоцитов), мы полагаем, что в тех случаях, когда в РКИ повышенная смертность объясняется таким эффектом, опосредованным лейкоцитами. , Снижение количества лейкоцитов в клеточных компонентах крови должно быть осуществлено для предотвращения таких избыточных смертей. Эта ситуация до сих пор возникала только в кардиохирургии (рис. 4), в условиях, в которых можно было ожидать идиосинкразических эффектов АБТ и не обязательно распространяться на другие параметры. 53-55

Приблизительно 80% тромбоцитов и 55% единиц эритроцитов, переливаемых в США, имеют пониженное содержание лейкоцитов. 18 Количество компонентов с пониженным содержанием лейкоцитов снизилось на 12% с 2004 по 2006 год (с 12 до 10,6 миллионов компонентов). 18 Больницы США используют компоненты с пониженным содержанием лейкоцитов либо универсально, либо выборочно, в первую очередь в зависимости от их местоположения и практики местного поставщика крови (который может производить только компоненты с пониженным содержанием лейкоцитов или оба компонента с пониженным содержанием лейкоцитов и не с пониженным содержанием лейкоцитов. ).Когда используется селективное уменьшение лейкоцитов, введение компонентов с уменьшенным количеством лейкоцитов кардиохирургическим пациентам обычно не входит в число установленных показаний для уменьшения лейкоцитов. 81 Таким образом, в некоторых больницах США эритроциты с пониженным содержанием лейкоцитов обычно вводятся пациентам, чья смертность не зависит от снижения лейкоцитов (рис. 4B), тогда как в других странах кардиохирургические пациенты, смертность которых, как было показано, снижена. при уменьшении количества лейкоцитов (рис. 4A) не всегда могут быть получены компоненты с уменьшенным количеством лейкоцитов.

За последние два десятилетия мы стали свидетелями впечатляющего снижения вероятности передачи ВИЧ и ВГС через ABT примерно на 4 log (рис. 5). Тем не менее, риск бактериального заражения тромбоцитов был рассмотрен только в 2004 году, и этот риск остается значительным и сегодня. Кроме того, хотя число смертей, связанных с переливанием крови, значительно сократилось, риск нового или плохо изученного инфекционного заболевания с длительным инкубационным периодом, которое может передаваться через АБТ, когда оно накапливается в донорской базе крови до его клинические последствия становятся очевидными, остается «неизменным и неизбежным свойством трансфузионной медицины. 82 Хотя между признанием угрозы, которую представляет ВИЧ для безопасности крови (1982 г.) и проведением донорского тестирования (1985 г.), прошло всего 3 года, в США было зарегистрировано около 12 000 случаев заражения ВИЧ-инфекцией, полученной при переливании крови. . 83 Когда интервал между распознаванием и введением тестирования был больше, количество инфекций, полученных при переливании крови, соответственно было выше. Таким образом, с 1970 по 1990 год было 4,8 миллиона случаев передачи ВГС через ABT. 8 Даже если только 3% из них привели к фатальному циррозу или гепатоцеллюлярной карциноме у выживших в течение длительного периода времени, 84 и только 30% реципиентов выжили достаточно долго, чтобы развить такие осложнения, 62 43 200 смертей, связанных с ABT, могли последовали.

Наш текущий реактивный подход «агент за агентом» к безопасности переливания требует, чтобы учреждения по крови принимали дополнительные меры безопасности в ответ на каждый новый агент, передаваемый или потенциально передаваемый при переливании крови.Вместо этого реактивного подхода «агент за агентом» может быть более всеобъемлющий подход к безопасности крови, который будет направлен на большинство патогенов, передаваемых при переливании крови: уменьшение количества патогенов (PR) с помощью интеркалирующих агентов нуклеиновых кислот, таких как псоралены или рибофлавин. что в присутствии ультрафиолета связываются с нуклеиновыми кислотами патогенов и инактивируют их, позволяя компонентам донорской крови, не содержащим нуклеиновые кислоты (белки плазмы, тромбоциты и эритроциты), продолжать функционировать. 85 Эти технологии могут устранить большую часть остаточного риска бактерий, а также риск, связанный с длинным списком патогенов, передаваемых при переливании крови, кровоснабжение которых не проверяется (Таблица 3). Что еще более важно, эти технологии предлагают вероятную превентивную защиту от следующего потенциально летального агента, передаваемого при переливании крови, который может появиться в будущем, возможно, повторяя опыт с ВИЧ, ВГС или ЛЗН. Уменьшение количества патогенов также предотвратит редкие случаи смерти от TA-GVHD у пациентов, получающих необлученные компоненты либо по ошибке, либо из-за того, что у них нет признанных показаний для гамма-облучения. 86

Эти технологии в настоящее время доступны для тромбоцитов и СЗП, имеют приемлемый профиль безопасности и уже были лицензированы в Западной Европе и других странах. Хотя улучшение безопасности, которое они обеспечивают, широко признано, ведутся споры о том, следует ли вводить PR для всех тромбоцитов и СЗП до того, как подходящие технологии также станут доступными для эритроцитов. Вклад уменьшения количества патогенов в безопасность может быть неоптимальным до тех пор, пока такая технология не будет применена к эритроцитам.Кроме того, до тех пор, пока не будет создана комплексная система PR, которая также включает в себя эритроциты, что позволит сэкономить в разной степени за счет отмены других мер безопасности, 8 стоимость PR обязательно будет возрастающей и значительной. Канадская консенсусная конференция пришла к выводу, что следует проводить экономические оценки процедур PI, но внедрение PI должно основываться на других соображениях в дополнение к результатам экономического анализа. 87 Обсуждая рентабельность PI, Кастер и Хох задались вопросом, хотим ли мы, как общество, принять эту дорогостоящую технологию с широким спектром возможностей и — из-за инвестиций, уже сделанных в PI, — столкнуться с бюджетом. реальность, что другие меры безопасности могут быть не по средствам, но также не нужны из-за эффективности ИП.” 88 (p10)

По нашему мнению, поскольку невозможно предсказать, когда появится следующий потенциально смертельный агент, передающийся при переливании крови, PR-технологии для тромбоцитов и СЗП следует внедрять, когда они будут лицензированы, а не ждать, пока PR-технологии для эритроцитов также будут разработаны и лицензию, надеюсь, в ближайшие 5-10 лет. 87 PR не может защитить реципиентов от всех будущих агентов, передающихся при переливании крови.Он неэффективен против патологических прионов, внутриклеточных патогенов, спорообразующих бактерий, вирусов без оболочки и вирусов, присутствующих в крови в чрезвычайно высоких концентрациях. Его обратная сторона заключается в том, что он вызывает клеточные потери и, таким образом, снижает терапевтическую эффективность компонентов крови, вызывая необходимость переливания больших объемов крови и подвергая пациентов большему количеству доноров, тем самым увеличивая риск передачи агентов, не инактивированных PR.

Уменьшение числа доноров, которым контактирует пациент, — единственная стратегия, которая может снизить риск передачи любого агента, передающегося при переливании крови, который может появиться в будущем.Этого можно достичь с помощью консервативных рекомендаций по переливанию крови и избегания объединенных продуктов, таких как объединенные тромбоциты, полученные из цельной крови. Muller и др. Выделили 5 ключевых элементов, которые способствовали эффективности снижения использования эритроцитов в ортопедической хирургии. 89 К ним относятся: (1) простота предоставленного алгоритма, (2) широкое распространение в больнице информации, содержащейся в алгоритме, (3) отсутствие необходимости в серьезных изменениях в практике, (4) одобрение местных лидеров общественного мнения и (5) развитие чувства причастности к местной программе сохранения крови.Когда такое простое вмешательство, как 1-страничная блок-схема, графически суммирующая периоперационные пути принятия решений для пациентов с анемией, было реализовано в этих условиях, доля пациентов, получавших переливание аллогенных эритроцитов, снизилась с 35,5% до 19,8%, что указывает на то, что изменение посева может действительно может быть достигнуто скромными средствами, уменьшая воздействие АБТ на реципиента.

Вклад: E.РЕЗЮМЕ. и M.A.B. в равной степени способствовал развитию концепций, относящихся к содержанию этой статьи, анализу данных и написанию рукописи.

Раскрытие информации о конфликте интересов: E.C.V. заявляет об отсутствии конкурирующих финансовых интересов. M.A.B. является членом Научно-консультативного совета Cerus Corporation (Конкорд, Калифорния), производителя технологий инактивации патогенов для продуктов крови; имеет исследовательский контракт с MacoPharma International GmbH (Ланген, Германия) на проведение экспериментальных и экспериментальных экспериментов на животных, связанных с инактивацией патогенов тромбоцитов человека; входил в Медицинский консультативный совет Pall Medical, компании, занимающейся производством фильтров, используемых для снижения лейкоцитов в компонентах крови; в настоящее время является медицинским директором Гамильтонского и Лондонского центров служб крови Канады, одного из двух основных поставщиков компонентов крови в больницы Канады; и в настоящее время является председателем Руководящего комитета (SC) Национального института сердца, легких и крови, сети клинических испытаний гемостаза / медицины переливания крови (TMH CTN), который в настоящее время не участвует в каких-либо клинических исследованиях, имеющих отношение к этому научному обзору.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.