8. Общий осмотр больного, правила и техника. Оценка сознания, положения больного. Оценка телосложения.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общий осмотр (inspectio) больного как диагностический метод сохранил свое значение для врача любой специальности, несмотря на все увеличивающееся количество инструментальных и лабораторных методов исследования. С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить правильный диагноз «с первого взгляда» (акромегалия, тиреотоксический зоб и др.). Патологические признаки, обнаруженные при осмотре пациента, оказывают существенную помощь в собирании анамнеза и проведении дальнейших исследований.
Правила осмотра. Для того чтобы полностью использовать все возможности осмотра, необходимо соблюдать определенные правила, касающиеся освещения, при котором он осуществляется, техники и плана его проведения.
Техника осмотра. Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть систематичным. При несоблюдении плана осмотра можно пропустить важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике, — «печеночные ладони», сосудистые «звездочки» при циррозе печени и др.
Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров. Общее состояние больного, как указывалось выше, характеризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положение и телосложение.
Оценка состояния сознания. Оно может быть как ясным, так и нарушенным. В зависимости от степени расстройства сознания различают следующие его виды.
Ступорозное состояние (stupor) — состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Подобное состояние наблюдается при контузиях, некоторых отравлениях.
Сопорозное состояние (sopor), или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении. Рефлексы сохранены. Подобное состояние может наблюдаться при инфекционных заболеваниях, в начальной стадии острой уремии.
Коматозное состояние (coma) — бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций. Причины, вызывающие появление коматозного состояния, разнообразны, но потеря сознания при коме любой этиологии связана с нарушением деятельности коры большого мозга, вызванным рядом факторов. Среди них ведущее место принадлежит расстройству кровообращения в большом мозге и аноксии. Большое значение имеют также отек мозга и его оболочек, повышение внутричерепного давления, влияние на ткань мозга токсичных веществ, обменные и гормональные расстройства, а также нарушение водно-солевого равновесия и кислотно-основного состояния (КОС). Кома может наступить внезапно либо развиваться постепенно, проходя различные стадии нарушения сознания. Весь период, предшествующий развитию полной комы, называется прекоматозным состоянием. Наиболее часто встречаются следующие виды коматозного состояния.
Алкоголъная кома (возникает при алкогольной интоксикации) — лицо цианотично, зрачки расширены, дыхание поверхностное, пульс малый, учащенный, артериальное давление низкое, запах алкоголя изо рта.
Апоплексическая кома (наблюдается при кровоизлиянии в мозг) — лицо багрово-красное, дыхание замедленное, глубокое, шумное, пульс полный, редкий.
Гипогликемическая кома может возникать при лечении сахарного диабета инсулином (см. «Сахарный диабет»).
Диабетическая (гипергликемическая) кома наблюдается при декомпенсированном (нелеченом) сахарном диабете (см. «Сахарный диабет»).
Печеночная кома развивается при острой или подострой дистрофии печени, в конечном периоде цирроза печени (см. «Цирроз печени», «Печеночная недостаточность»).
Эпилептическая кома (наблюдается при эпилепсии — неврологическом заболевании)— лицо цианотично, клонические и тонические судороги, прикус языка. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Пульс учащен, глазные яблоки отведены в сторону, зрачки широкие, дыхание хриплое.
В других случаях могут встретиться так называемые ирритативные расстройства сознания, выражающиеся возбуждением центральной нервной системы,— галлюцинации, бред (буйный — при алкогольном опьянении, при пневмонии, особенно у алкоголиков, тихий — при заболевании тифом и др.).
Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния больного (подавленность, апатия).
Оценка положения больного. Может быть активным, пассивным и вынужденным.
Активное положение свойственно больным со сравнительно легкими заболеваниями либо в начальной стадии тяжелых заболеваний. Больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств. Однако следует иметь в виду, что излишне осторожные либо мнительные больные часто ложатся в постель без назначения врача, считая себя при появлении даже незначительных неприятных ощущений серьезно больными.
Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и, реже, в случаях крайней слабости. Больные неподвижны, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести, тело сползает с подушек к ножному концу кровати.
Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихся у него болезненных ощущений (боль, кашель, одышка). Например, вынужденное сидячее положение (ортопноэ) уменьшает тяжесть одышки при недостаточности кровообращения. Ослабление одышки связано в этом случае с уменьшением массы циркулирующей крови (депонирование части крови в венах нижних конечностей) и улучшением кровообращения в головном мозге. При сухом плеврите, абсцессе легкого, бронхоэктазах больной предпочитает лежать на больном боку. Уменьшение болей при сухом плеврите связано с ограничением движения плевральных листков в положении лежа на больной стороне; при абсцессе легкого и бронхоэктазах лежание на здоровом боку вызывает усиление кашля в связи с попаданием содержимого полости (мокрота, гной) в бронхиальное дерево. В случае перелома ребер пациент, наоборот, лежит на здоровом боку, так как прижатие больной стороны к койке усиливает боли. Положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами наблюдается при цереброспинальном менингите. Вынужденное положение стоя отмечается в случаях приступов так называемой перемежающейся хромоты и стенокардии. Во время приступа бронхиальной астмы больной стоит или сидит, крепко опираясь руками в край стола или стула со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища. В таком положении лучше мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы. Положение лежа на спине встречается при сильных болях в животе (острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки). Вынужденное положение лежа на животе характерно для больных, страдающих опухолью поджелудочной железы, язвенной болезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка). При этом положении уменьшается давление железы на чревное («солнечное») сплетение.
Оценка телосложения. В понятие «телосложение» (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного.
Конституция (от лат. constitutio — устройство, сложение) — совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов. В России распространена классификация конституции человека М. В. Черноруцкого, согласно которой различают три типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.
Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей — над туловищем, грудной клетки — над животом. Сердце и паренхиматозные органы у астеника относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление часто несколько снижено, уменьшены секреция и перистальтика желудка, всасывательная способность кишечника, содержание гемоглобина крови, а также число эритроцитов, уровень холестерина, кальция, мочевой кислоты, глюкозы. Отмечаются гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.
Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела (по сравнению с нормостенической конституцией). Туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое артериальное давление, большее содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, гипермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдаются гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых желез и надпочечников.
Нормостенический тип отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астеническим и гиперстеническим.
По осанке больного, его манере держаться во многих случаях можно сделать заключение об общем тонусе, степени развития мышц, а также профессии и привычках. Большинство физически тяжелобольных или психически угнетенных и подавленных субъектов обычно бывают сгорбленными. Прямая осанка, бодрая походка, свободные, непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма. Специфическая походка наблюдается при некоторых заболеваниях нервной системы (гемиплегия, ишиас и др.). Хирургические заболевания и ревматические поражения костей и суставов, нарушения кровообращения в нижних конечностях затрудняют и изменяют походку. Характерна так называемая утиная походка при остеомаляции и врожденных вывихах бедра.
При общем осмотре врач прежде всего должен фиксировать внимание на открытых частях тела пациента — голове, лице, шее.
Алгоритм ведения пациентов дерматовенерологического профиля
Главная / Алгоритм ведения пациентов дерматовенерологического профиляАлгоритм ведения пациентов дерматовенерологического профиля
-
Сбор анамнеза – основывается на жалобах больного, выяснении продолжительности заболевания, остроты его начала, локализации, распространенности процесса, симптомов заболевания, анамнеза жизни, семейного анамнеза, профессии, предыдущего лечения, аллергических реакций на лекарственные препараты в прошлом, о перенесенных заболеваниях, выяснении этиологических факторов, способствующих возникновению дерматоза.
-
Физическое исследование включает:
1) осмотр кожных покровов — полностью раздев больного, осмотреть весь кожный покров, включая придатки кожи (волосы и ногти), а также область половых органов и слизистой оболочки рта, начав осмотр с пораженного участка кожи;
2) пальпация очагов для выявления консистенции, структуры кожных элементов, определения их чувствительности;
3) пальпация периферических, регионарных лимфатических узлов;
4) проведение специальных дерматологических методов обследования:
- метод послойного поскабливания (гратаж),
- метод диаскопии,
- метод просветления и т.д.,
- дерматоскопия;
5) забор патологического материала для лабораторного исследования на гонококки, трихомонады, др. ИППП, бледную трепонему, чесоточного клеща, грибы, демодекс, акантолитические клетки.
3. Постановка предварительного диагноза, оценка тяжести состояния больного, определение объёма помощи, составление плана лечения, решение вопроса о трудоспособности.
4. Интерпретация полученных результатов обследования, постановка окончательного диагноза, назначение лечения, определение потребности в диспансеризации.
Алгоритм СМП «Первичный осмотр пациента (ABCD)»
Спокойствие, доброжелательность, отзывчивость, внимание при первом контакте с окружением пациента облегчают выполнение вызова.
Врачу скорой медицинской помощи в любом случае необходимо начинать с оценки общего состояния больного, и определить очередность диагностических и лечебных мероприятий.
Если по прибытии к месту вызова обнаруживается, что состояние больного тяжелое (крайне тяжелое), то в большинстве случаев сначала необходимо оказать соответствующую помощь, и лишь затем продолжить обследование. Если условия позволяют, будет грубой ошибкой не провести детальное обследование пациента.
Даже если нельзя поставить точный диагноз заболевания или повреждения, правильная оценка состояния больного позволит принять соответствующее решение. Состояние больного либо удовлетворительное, либо тяжелое, но никогда – «относительно удовлетворительное». Тяжесть состояния оценивают по степени (средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).
На тяжесть состояния указывают:
- Анамнестические данные. Пример: если больной жалуется на характерные боли в области сердца, то его состояние нельзя расценить, как удовлетворительное, несмотря на отсутствие явных нарушений дыхания, кровообращения и патологических изменений электрокардиограммы.
- Нарушение или отсутствие сознания.
- Бледность, цианоз, «мраморность» кожи, интенсивное потоотделение, кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку, снижение тургора.
- Отек либо крепитация подкожной клетчатки.
- Нарушения дыхания: апноэ, брадипноэ, тахипноэ, стенотическое дыхание.
- Любые нарушения кровообращения.
- Подозрение на внутреннее кровотечение.
- Очаговые и оболочечные симптомы поражения ЦНС.
- Сочетание каких бы то ни было из перечисленных признаков.
- Наличие тяжелых механических, химических, термических повреждений.
Вопросы выбора лечебных мероприятий излагаются в разделах, посвященных частной патологии.
При назначении лекарств необходимо:
- Обязательно спросить у больного, какое лекарство ему помогает при обострении его заболевания, если он болен не впервые.
- По возможности выяснить, переносит ли больной лекарство, которое Вы собираетесь ему назначить.
- Знать наизусть основное и побочное действие лекарств, имеющихся на оснащении бригад скорой медицинской помощи, показания и противопоказания к их применению.
- Использовать в первую очередь то лекарство, положительные и отрицательные стороны которого Вам хорошо известны и по литературе, и из Вашей практики.
- Быть готовым к необходимости купировать нежелательные побочные эффекты от назначенного Вами лекарства.
04_08_CV-19_буклет_положительный_V01
%PDF-1.5 % 1 0 obj >/OCGs[13 0 R]>>/Pages 3 0 R/Type/Catalog>> endobj 2 0 obj >stream application/pdf
Клиническое обследование | Медицинский комплекс
При обращении пациента к врачу всегда проводится клиническое обследование по общепринятой методике, позволяющее выявить основные аспекты патологии.
Клиническое обследование включает:
- Подробный опрос: наводящие вопросы пациенту для сбора анамнеза болезни.
- Изучение истории болезни.
- Внешний осмотр больного.
- Пальпацию.
- Дифференциальную диагностику заболевания и формирование полной программы обследования.
- Предложение пациенту расширенного лабораторного исследования: анализы крови, мочи, кала.
- Заключительную беседу с пациентом: обсуждение результатов, лечебные рекомендации врача, назначение курса лечения.
Используемые методики позволяют выявить основные проблемы больного, поставить предварительный диагноз, определить спектр диагностических исследований, составить предварительную программу лечения.
Опрос пациента
При опросе больного врач узнаёт о причинах обращения в клинику, выявляет болевой синдром, выясняет предрасполагающие факторы, которые способствовали появлению и развитию патологического процесса. Рассказ пациента даёт возможность узнать о ключевых моментах заболевания, перенесённых им ранее болезнях, которые могли спровоцировать нынешнюю патологию.
Внешний осмотр
Внешний осмотр начинается с головы больного и заканчивается осмотром конечностей. При физикальном осмотре оценивается общий вид пациента, наличие отёчности, выявление асимметрии, целостность и состояние кожных покровов, волос и ногтей, отмечается цвет кожи лица, состояние слизистых оболочек и т.д.
Пальпация
Ощупывание пальцами производится для обнаружения очагов припухлости, уплотнений, определения болезненного участка, появления экссудата. Пальпация начинается со здоровых участков и постепенно врач приближается патологическому очагу. Если припухлость твёрдая, то отмечается её размер и локализация. При обследовании живота обращается внимание на размеры печени и селезёнки. Ощупываются лимфатические узлы, выявляются их размер, болезненности при пальпации, плотность, подвижность.
Инструментальное обследование
Измеряются наиболее жизненно-важные признаки: температура тела, артериальное давление. С помощью инструментов производится осмотр полости рта: слизистой оболочки щёк, осмотр зубов, дёсен. Отмечают цвет и увлажнённость языка, налёт на нём, анатомические образования: валикообразные сосочки, лимфоидную ткань у корня. Инструментальную диагностику проводят рентгенологическим, ультразвуковым и прочими методами, позволяющими обнаружить объёмные образования, изменения размеров органов и пр. При необходимости назначают ЭКГ, кардиологические стресс-тесты, функциональные лёгочные тесты, рентгенографию грудной клетки, аудиограммы, полное сканирование тела КТ, исследование сосудов, маммографию женщинам и обследование простаты мужчинам.
Назначение лабораторных анализов
В результате обследования назначаются различные лабораторные анализы, для проведения которых чаще всего используют универсальные материалы: кровь, мочу. Анализ мочи, например, необходим для выявления содержания сахара, белка, глюкозы, клеток крови. При различных патологиях могут быть назначены анализы специализированных материалов, берущихся из очагов патологического процесса. Чаще всего применяют комплексный метод лабораторный исследований.
При различных заболеваниях клиническое обследование может быть более специфичным: гастроэнтерологическое обследование направлено на выявление заболеваний пищеварительного тракта; кардиологическое — сердечной системы; пульмонологическое — дыхательной системы и т.д.
Результаты проведённого клинического обследования в стандартном формате записываются в историю болезни и значительно облегчают работу всем другим специалистам, которые могут просмотреть записи и принять к сведению необходимые моменты.
В нашей поликлинике можно пройти полное клиническое обследование для выявления всех проблем в организме и получить точную картину его состояния.
Наружный осмотр
автор: Dr. med. Gesche Tallen, erstellt am 2007/07/02, редактор: Natalie Kharina-Welke, Разрешение к печати: Prof. Dr. med. Ursula Creutzig, Последнее изменение: 2012/11/05
До начала любого лечения и, как правило, до проведения всех остальных диагностических процедур врач проводит наружный осмотр/ неврологическое (неврологический) обследование. Оно абсолютно безболезненно. Ребёнка внимательно осматривают, ощупывают определённые части тела, используя разные медицинские приборы, например, аппарат для измерения артериального давления, стетоскоп (для прослушивания сердца, лёгких и живота), небольшой фонарик (для осмотра рта, глаз и ушей) и неврологический молоточек (для диагностики рефлексов). Дополнительно у детей (в зависимости от возраста и состояния здоровья) проверяют некоторые особенности работы организма: их просят коротко задержать дыхание, попрыгать на одной ноге, широко раскрыть рот.
На осмотре у каждого ребёнка, как правило, проверяют:
- общее состояние здоровья (как ребёнок себя чувствует, какой у него режим питания, в каком нервно-психическом состоянии он находится, измеряют пульс, артериальное давление, температуру тела, проверяют дыхательную систему)
- физическое развитие (вес, рост, обхват головы, у маленьких детей – в каком состоянии роднички [родничок], соответствует ли развитие ребёнка его возрасту, есть ли отклонения в его поведении)
- кожа (цвет, состояние эластичности, возможные отклонения от нормы, например, пигментные пятна цвета „кофе с молоком“, характерные для нейрофиброматоза I типа)
- скелет (осанка, осмотр головы, состояние и подвижность костной системы, есть ли боли при постукивании в области позвоночника, правильно ли развиты конечности – кости рук, ладоней, ног и стопы, состояние и подвижность суставов, возможные нарушения в развитии скелетно-мышечной системы)
- рот и горло (слизистая оболочка полости рта, состояние зубов, нёба, полости глотки)
- нос
- уши (осмотр слухового прохода и барабанной перепонки)
- сердце (сердечный тон), лёгкие (характеристика дыхания), живот (общее состояние, есть ли боли при надавливании, характер кишечных шумов при прослушивании, результаты прощупывания печени и селезёнки)
- область поясницы (например, если при простукивании есть боли, это может быть симптомом поражения почек)
- половые органы (уровень созревания, возможные отклонения)
- задний проход/анальная область (возможные отклонения)
- черепно—мозговые нервы (см. об этом подробнее часть „Ствол мозга и черепно-мозговые нервы“ в разделе „Строение и функции центральной нервной системы“)
- сила мышц и мышечный тонус (есть ли паралич, если да – то какой)
- рефлексы (см. об этом подробнее часть „Спинной мозг и его нервы“ в разделе „Строение и функции центральной нервной системы“)
- ощущение тела (например, может ли ребёнок при прикосновении различать мягкий, твёрдый, острый, тупой, горячий, холодный предмет; может ли он распознавать буквы и цифры, если их „пишут“, прикасаясь к коже тела, рук и ног)
- координация и моторика (какая у ребёнка походка, может ли он стоять на одной ноге, подпрыгивать, ходить по прямой линии, приставляя пятку к носку, какой у него почерк и многое другое)
- развитие речи (насколько отчётливо ребёнок произносит слова, как он строит предложения, какой у него словарный запас)
Необходимое замечание: у каждого доктора есть свой собственный стиль и методика осмотра. Поэтому осмотр Вашего ребёнка может отличаться от этой схемы. Если врач работает по другой методике осмотра, то это не значит, что его обследование менее тщательное.
Этапы диспансеризации
Чтобы пройти диспансеризацию, необходимо обратиться в регистратуру поликлиники, к которой вы прикреплены, кабинет (отделение) медицинской профилактики.
Диспансеризация проводится в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ.
Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований.
Диспансеризация проводится в два этапа.
Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития, риска пагубного употребления алкоголя, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, определения группы здоровья, медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания на втором этапе диспансеризации.
I этап диспансеризации
1. Для граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно 1 раз в 3 года:
-
Проведение профилактического медицинского осмотра в объёме:
a) Анкетирование
б) Расчет на основании антропометрии
в) Измерение артериального давления
г) Исследование уровня общего холестерина в крови
д) Определение уровня глюкозы в крови натощак
е) Определение относительного сердечно-сосудистого
ж) Флюорографию легких или рентгенографию легких 1 раз в 2 года (18, 24, 30, 36 лет)
з) Электрокардиографию в покое при первом прохождении профилактического медицинского осмотра (36, 39 лет)
-
Проведение мероприятий скрининга, направленного на раннее выявление онкологических заболеваний:
Скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки (у женщин): осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки (методом Папаниколау)
- Проведение краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья) врачом-терапевтом
- Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпация щитовидной железы, лимфатических узлов, с целью установления диагноза, определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и обследований в рамках второго этапа диспансеризации
2. Для граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно 1 раз в год:
-
Проведение профилактического медицинского осмотра в объёме:
a) Анкетирование
б) Расчет на основании антропометрии
в) Измерение артериального давления
г) Исследование уровня общего холестерина в крови
д) Определение уровня глюкозы в крови натощак
е) Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска
ж) Флюорографию легких или рентгенографию легких 1 раз в 2 года (40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64 лет)
з) Электрокардиографию в покое
и) Измерение внутриглазного давления
-
Проведение мероприятий скрининга, направленного на раннее выявление онкологических заболеваний:
a) скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки (у женщин): осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки (методом Папаниколау) 1 раз в 3 года (42, 45, 48, 51, 54, 57, 60, 63 лет)
б) скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (у женщин): маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм 1 раз в 2 года (40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64 лет)
в) скрининг на выявление злокачественных новообразований предстательной железы (у мужчин): в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет — определение простат-специфического антигена в крови
г) скрининг на выявление злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой кишки: исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом 1 раз в 2 года (40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64 лет)
д) скрининг на выявление злокачественных новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: в возрасте 45 лет — эзофагогастродуоденоскопия (при необходимости может проводиться с применением анестезиологического пособия, в том числе в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в условиях дневного стационара).
- Общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ)
- Проведение краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья)
- Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, с целью установления диагноза, определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и обследований в рамках второго этапа диспансеризации
3. Для граждан в возрасте 65 лет и старше 1 раз в год:
-
Проведение профилактического медицинского осмотра в объеме:
a) Анкетирование
б) Расчет на основании антропометрии
в) Измерение артериального давления
г) Исследование уровня общего холестерина в крови
д) Определение уровня глюкозы в крови
е) Флюорографию легких или рентгенографию легких 1 раз в 2 года (66, 68, 70, 72, 74, 76, 78, 80, 82, 84, 86, 88, 90, 92, 94, 96, 98 лет)
ж) Электрокардиографию в покое
з) Измерение внутриглазного давления
-
Проведение мероприятий скрининга, направленного на раннее выявление онкологических заболеваний:
a) скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (у женщин): в возрасте до 75 лет включительно — маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм 1 раз в 2 года (66, 68, 70, 72, 74 лет)
б) скрининг на выявление злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой кишки: в возрасте от 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75 лет — исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом
- Общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ)
- Проведение краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья)
- Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, с целью установления диагноза, определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и обследований в рамках второго этапа диспансеризации
II этап диспансеризации
Проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и включает в себя:
- осмотр (консультацию) врачом-неврологом при наличии показаний;
- дуплексное сканирование брахицефальных артерий при наличии показаний;
- осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-урологом при наличии показаний;
- осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом при наличии показаний;
- колоноскопию по назначению врача-хирурга или врача-колопроктолога;
- эзофагогастродуоденоскопию при наличии показаний;
- рентгенография легких, компьютерная томография легких при наличии показаний;
- спирометрию при наличии показаний;
- осмотр (консультацию) врачом акушером-гинекологом при наличии показаний;
- осмотр (консультацию) врачом-оториноларингологом при наличии показаний;
- осмотр (консультацию) врачом-офтальмологом при наличии показаний;
- проведение индивидуального или группового углубленного профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики, центре здоровья;
- прием врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации.
Итоги ДОГВН
По результатам профилактического осмотра и диспансеризации определяется группа здоровья и группа диспансерного наблюдения гражданина:
I группа здоровья — граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем абсолютном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).
II группа здоровья – граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, но имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком абсолютном сердечно-сосудистом риске, а также граждане, у которых выявлено ожирение и (или) гиперхолестеринемия с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, и (или) лица, курящие более 20 сигарет в день, и (или) лица с выявленным риском пагубного потребления алкоголя и (или) риском потребления наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).
IIIа группа здоровья – граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.
IIIб группа здоровья – граждане, не имеющие хронические неинфекционные заболевания, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании.
Граждане с IIIа и IIIб группами здоровья подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом, врачами-специалистами с проведением профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
Контроль
Контроль за организацией проведения ДОГВН в медицинской организации осуществляет департамент здравоохранения Воронежской области, Территориальный фонд ОМС и страховые медицинские организации.
Предлагаемый алгоритм специального обследования плечевого сустава, основанный на фактических данных: клиническая полезность на основе систематического обзора литературы
Цели: Достижение наивысшего возможного уровня диагностической статистической вероятности помогает практикующему врачу поставить оптимальный дифференциальный диагноз между патологическими состояниями или среди них. Эта рукопись преследует две цели.Во-первых, это определение специальных тестов для ортопедического физического осмотра плеча с наилучшей статистикой клинической полезности, чтобы упростить диагностический процесс за счет использования алгоритма обследования. Второй — ускорить диагностический процесс, помогая практикующему врачу выбирать только те специальные тесты, которые необходимы на основе распознавания паттернов общих патологических состояний.
Методы: Систематический обзор литературы выявил статистическую клиническую полезность обычных специальных тестов на плечо, используемых при физикальном обследовании, по отдельности или группами.Оценка качества и статистические параметры были разработаны для критериев включения, чтобы определить диагностические данные для выбора специального теста для предложенного алгоритма.
Полученные результаты: В предложенном алгоритме исследования плеча 15 из 26 специальных тестов достигли предложенных статистических диагностических пороговых параметров для клинического применения. Достижение предложенных статистических пороговых параметров диагностики достигнуто при 6 патологических состояниях плечевого сустава; в то время как 3 патологических состояния плеча не соответствовали этим критериям.
Обсуждение: В литературе отсутствуют крупные рандомизированные контролируемые испытания, включающие анамнез пациентов и все аспекты физикального обследования. Если диагностическое физикальное обследование станет более точным, вполне возможно, что можно будет провести более качественные исследования, чтобы установить руководящие принципы клинической практики, которые помогут направлять обследование и лечение, ведение пациентов и улучшить результаты лечения пациентов.
Уровень доказательности: 1А.
Ключевые слова: Дифференциальная диагностика; доказательная практика; ортопедические специальные обследования; плечо.
КЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НА ОСНОВЕ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА ЛИТЕРАТУРЫ
I. Разработка предлагаемого алгоритма специального тестирования плечевого сустава на основе фактических данных
Исходная гипотеза, основанная на субъективных и объективных данных
Указание на полезность любого алгоритма на основе специальное тестирование начинается с качественного субъективного и объективного обследования.Это дает практикующему врачу рабочую гипотезу относительно природы и / или причины патологии. Распознавание общих признаков и симптомов может указывать на потенциальную природу состояния плеча пациента. 3,7
Сообщения пациентов о передней / боковой боли, боли при движении над головой, демонстрации болезненной дуги с активным подъемом плеча и ночной боли могут указывать на тендинопатию вращающей манжеты плеча и / или синдром субакромиального соударения. 3,7
Жалобы на переднюю / боковую боль, компенсирующее пожимание плечами с движением над головой, серьезные функциональные нарушения, постоянную боль в плече, ночную боль, боль, которая будит пациента во время сна, и пациенты в возрасте 40 лет и старше могут свидетельствовать о разрыве вращающей манжеты. 3,7
Сообщения о боли в переднем отделе, предчувствиях и / или боли в позициях отведения и внешнего вращения, анамнезе травм передних / нижних отделов, рецидивирующих или произвольных передних / нижних подвывихах и / или вывихах, щелканьях / хлопаньях в суставах, Жалобы на блокировку суставов и наличие в анамнезе «синдрома мертвой руки» могут указывать на переднюю капсуло-лабральную нестабильность, поражения передней лабральной кости или поражения Банкарта. 3,7
Глубокая задняя боль, предчувствие и / или боль в позициях с горизонтальным приведением, предчувствие или боль во время действий, которые включают толчки (особенно в сочетании с горизонтальным приведением), опасения или боль во время положений с замкнутой кинетической цепью (CKC), наличие в анамнезе задней / нижней травмы, рецидивирующих или произвольных задних / нижних подвывихов и / или вывихов, а также жалобы на щелканье / хлопанье в суставах могут указывать на заднюю капсуло-лабральную нестабильность или поражения губ. 3,7
Пациенты с поражением SLAP могут иметь глубокую боль в плече, жалобы на щелчки / цоканье, жалобы на блокировку суставов, боль при действиях, требующих эксцентрического замедления верхней конечности (например, бросание или раскачивание), и боль при мышечная нагрузка на двуглавую мышцу (особенно при сгибании плеча и супинации руки). 3,7
Очень специфическая задняя / верхняя боль во время отведения плеча и внешнего вращения, а также возможная боль во время действий, требующих эксцентрического замедления верхней конечности (например, бросание или раскачивание предмета), могут указывать на суставной: синдром двустороннего внутреннего соударения вращательной манжеты плеча. 3,7
Первичные жалобы на боль в передней части, болезненную пальпацию в проксимальном отделе длинной головки двуглавой мышцы (LHB), боль при действиях, требующих эксцентрического замедления верхней конечности (например, бросание или раскачивание предмета) , и боль при мышечной нагрузке на двуглавую мышцу (особенно при сгибании плеча и супинации руки) могут указывать на тендинопатию LHB. 3,7
Пациенты с поражением акромиально-ключичного (АК) сустава могут сообщать о боли в верхнем суставе, боли при активности конечного диапазона, боли при горизонтальной аддукции, болезненной пальпации в суставе переменного тока, заметном «ступенчатом» суставе переменного тока. off »при наблюдении и травмирующий механизм, связанный с падением на плечо. 3,7
Разделение на патологические подкатегории
Чтобы начать проверку рабочей гипотезы, основанной на субъективном мнении клинициста, для всех пациентов показано разделение пациентов с различными проявлениями на патологические подкатегории. Патологию опорно-двигательного аппарата плеча можно разделить на три основные категории: внутрисуставная патология, внесуставная патология и патология вращательной манжеты плеча. Один скрининговый тест оказался чрезвычайно успешным, чтобы исключить или исключить как внутрисуставную патологию, так и патологию вращающей манжеты 8 .Данные для предлагаемого скринингового теста представлены в.
Таблица 2.
Статистические данные для выбранного скринингового теста.
| Испытание | Применимые результаты | Sp * | Sn † | + LR ‡ | -LR § | + Вероятность после теста | -Вероятность после теста |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Тест на сопротивление внутренней ротации 8 | При отведении на 90 ° и внешнем вращении на 80 °, если сила внутреннего вращения ≪ сила внешнего вращения (IR MMT≪ER MMT), тест положительный на внутрисуставную патологию .Если сила внутреннего вращения сила внешнего вращения (ER MMT≫IR MMT), тест на патологию вращающей манжеты положительный. | .96 | .86 | 22,0 | .13 | 91,7% | 6,1% |
Оперативное определение патологии вращающей манжеты следующее: Результаты, которые включают утолщение или воспаление субакромиальной сумки на CA связке и на нижней поверхности акромиона, а также на частичные или полные разрывы вращающей манжеты на бурсальной стороне. 8
Оперативное определение внутрисуставной патологии выглядит следующим образом: находки, которые включали эрозию гленоида или разрывы верхней губы, разрыв средней связки GH, частичные разрывы вращающей манжеты суставной стороны, поражения задней части губы и повреждения SLAP 8 .
Послетестовая вероятность того, что у пациента будет обнаружена внутрисуставная патология или патология вращательной манжеты, составляет 91,7%, если это подразумевает испытание силы сопротивления внутреннему вращению (IRRST). Послетестовая вероятность того, что у пациента будет обнаружена внутрисуставная патология или патология вращательной манжеты, если тест не покажет, что это не так, равна 6.1%. Таким образом, неубедительное тестирование (нормативные значения для ручного мышечного тестирования IR и ER) можно использовать для исключения как внутрисуставной патологии, так и патологии вращающей манжеты. Можно сделать вывод, что внесуставная патология или боль, относящаяся к другой области тела, могут присутствовать с помощью неубедительного теста. Оценка QUADAS составила 7 для статьи, в которой были получены статистические данные и рассчитаны для этих пост-тестовых статистических вероятностей. 8
Затем исследователь должен иметь возможность поместить пациента в соответствующую подкатегорию диагностических тестов с высокой степенью достоверности на основе этого скринингового теста ().
Тест на сопротивление внутренней ротации (IRRST) позволяет практикующему врачу разделить состояние плеча на одну из трех категорий: патология вращательной манжеты плеча, внесуставная патология или внутрисуставная патология.
КЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НА ОСНОВЕ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА ЛИТЕРАТУРЫ
I. Разработка предлагаемого алгоритма специального тестирования плечевого сустава на основе фактических данных
Исходная гипотеза, основанная на субъективных и объективных данных
Указание на полезность любого алгоритма на основе специальное тестирование начинается с качественного субъективного и объективного обследования.Это дает практикующему врачу рабочую гипотезу относительно природы и / или причины патологии. Распознавание общих признаков и симптомов может указывать на потенциальную природу состояния плеча пациента. 3,7
Сообщения пациентов о передней / боковой боли, боли при движении над головой, демонстрации болезненной дуги с активным подъемом плеча и ночной боли могут указывать на тендинопатию вращающей манжеты плеча и / или синдром субакромиального соударения. 3,7
Жалобы на переднюю / боковую боль, компенсирующее пожимание плечами с движением над головой, серьезные функциональные нарушения, постоянную боль в плече, ночную боль, боль, которая будит пациента во время сна, и пациенты в возрасте 40 лет и старше могут свидетельствовать о разрыве вращающей манжеты. 3,7
Сообщения о боли в переднем отделе, предчувствиях и / или боли в позициях отведения и внешнего вращения, анамнезе травм передних / нижних отделов, рецидивирующих или произвольных передних / нижних подвывихах и / или вывихах, щелканьях / хлопаньях в суставах, Жалобы на блокировку суставов и наличие в анамнезе «синдрома мертвой руки» могут указывать на переднюю капсуло-лабральную нестабильность, поражения передней лабральной кости или поражения Банкарта. 3,7
Глубокая задняя боль, предчувствие и / или боль в позициях с горизонтальным приведением, предчувствие или боль во время действий, которые включают толчки (особенно в сочетании с горизонтальным приведением), опасения или боль во время положений с замкнутой кинетической цепью (CKC), наличие в анамнезе задней / нижней травмы, рецидивирующих или произвольных задних / нижних подвывихов и / или вывихов, а также жалобы на щелканье / хлопанье в суставах могут указывать на заднюю капсуло-лабральную нестабильность или поражения губ. 3,7
Пациенты с поражением SLAP могут иметь глубокую боль в плече, жалобы на щелчки / цоканье, жалобы на блокировку суставов, боль при действиях, требующих эксцентрического замедления верхней конечности (например, бросание или раскачивание), и боль при мышечная нагрузка на двуглавую мышцу (особенно при сгибании плеча и супинации руки). 3,7
Очень специфическая задняя / верхняя боль во время отведения плеча и внешнего вращения, а также возможная боль во время действий, требующих эксцентрического замедления верхней конечности (например, бросание или раскачивание предмета), могут указывать на суставной: синдром двустороннего внутреннего соударения вращательной манжеты плеча. 3,7
Первичные жалобы на боль в передней части, болезненную пальпацию в проксимальном отделе длинной головки двуглавой мышцы (LHB), боль при действиях, требующих эксцентрического замедления верхней конечности (например, бросание или раскачивание предмета) , и боль при мышечной нагрузке на двуглавую мышцу (особенно при сгибании плеча и супинации руки) могут указывать на тендинопатию LHB. 3,7
Пациенты с поражением акромиально-ключичного (АК) сустава могут сообщать о боли в верхнем суставе, боли при активности конечного диапазона, боли при горизонтальной аддукции, болезненной пальпации в суставе переменного тока, заметном «ступенчатом» суставе переменного тока. off »при наблюдении и травмирующий механизм, связанный с падением на плечо. 3,7
Разделение на патологические подкатегории
Чтобы начать проверку рабочей гипотезы, основанной на субъективном мнении клинициста, для всех пациентов показано разделение пациентов с различными проявлениями на патологические подкатегории. Патологию опорно-двигательного аппарата плеча можно разделить на три основные категории: внутрисуставная патология, внесуставная патология и патология вращательной манжеты плеча. Один скрининговый тест оказался чрезвычайно успешным, чтобы исключить или исключить как внутрисуставную патологию, так и патологию вращающей манжеты 8 .Данные для предлагаемого скринингового теста представлены в.
Таблица 2.
Статистические данные для выбранного скринингового теста.
| Испытание | Применимые результаты | Sp * | Sn † | + LR ‡ | -LR § | + Вероятность после теста | -Вероятность после теста |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Тест на сопротивление внутренней ротации 8 | При отведении на 90 ° и внешнем вращении на 80 °, если сила внутреннего вращения ≪ сила внешнего вращения (IR MMT≪ER MMT), тест положительный на внутрисуставную патологию .Если сила внутреннего вращения сила внешнего вращения (ER MMT≫IR MMT), тест на патологию вращающей манжеты положительный. | .96 | .86 | 22,0 | .13 | 91,7% | 6,1% |
Оперативное определение патологии вращающей манжеты следующее: Результаты, которые включают утолщение или воспаление субакромиальной сумки на CA связке и на нижней поверхности акромиона, а также на частичные или полные разрывы вращающей манжеты на бурсальной стороне. 8
Оперативное определение внутрисуставной патологии выглядит следующим образом: находки, которые включали эрозию гленоида или разрывы верхней губы, разрыв средней связки GH, частичные разрывы вращающей манжеты суставной стороны, поражения задней части губы и повреждения SLAP 8 .
Послетестовая вероятность того, что у пациента будет обнаружена внутрисуставная патология или патология вращательной манжеты, составляет 91,7%, если это подразумевает испытание силы сопротивления внутреннему вращению (IRRST). Послетестовая вероятность того, что у пациента будет обнаружена внутрисуставная патология или патология вращательной манжеты, если тест не покажет, что это не так, равна 6.1%. Таким образом, неубедительное тестирование (нормативные значения для ручного мышечного тестирования IR и ER) можно использовать для исключения как внутрисуставной патологии, так и патологии вращающей манжеты. Можно сделать вывод, что внесуставная патология или боль, относящаяся к другой области тела, могут присутствовать с помощью неубедительного теста. Оценка QUADAS составила 7 для статьи, в которой были получены статистические данные и рассчитаны для этих пост-тестовых статистических вероятностей. 8
Затем исследователь должен иметь возможность поместить пациента в соответствующую подкатегорию диагностических тестов с высокой степенью достоверности на основе этого скринингового теста ().
Тест на сопротивление внутренней ротации (IRRST) позволяет практикующему врачу разделить состояние плеча на одну из трех категорий: патология вращательной манжеты плеча, внесуставная патология или внутрисуставная патология.
КЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НА ОСНОВЕ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА ЛИТЕРАТУРЫ
I. Разработка предлагаемого алгоритма специального тестирования плечевого сустава на основе фактических данных
Исходная гипотеза, основанная на субъективных и объективных данных
Указание на полезность любого алгоритма на основе специальное тестирование начинается с качественного субъективного и объективного обследования.Это дает практикующему врачу рабочую гипотезу относительно природы и / или причины патологии. Распознавание общих признаков и симптомов может указывать на потенциальную природу состояния плеча пациента. 3,7
Сообщения пациентов о передней / боковой боли, боли при движении над головой, демонстрации болезненной дуги с активным подъемом плеча и ночной боли могут указывать на тендинопатию вращающей манжеты плеча и / или синдром субакромиального соударения. 3,7
Жалобы на переднюю / боковую боль, компенсирующее пожимание плечами с движением над головой, серьезные функциональные нарушения, постоянную боль в плече, ночную боль, боль, которая будит пациента во время сна, и пациенты в возрасте 40 лет и старше могут свидетельствовать о разрыве вращающей манжеты. 3,7
Сообщения о боли в переднем отделе, предчувствиях и / или боли в позициях отведения и внешнего вращения, анамнезе травм передних / нижних отделов, рецидивирующих или произвольных передних / нижних подвывихах и / или вывихах, щелканьях / хлопаньях в суставах, Жалобы на блокировку суставов и наличие в анамнезе «синдрома мертвой руки» могут указывать на переднюю капсуло-лабральную нестабильность, поражения передней лабральной кости или поражения Банкарта. 3,7
Глубокая задняя боль, предчувствие и / или боль в позициях с горизонтальным приведением, предчувствие или боль во время действий, которые включают толчки (особенно в сочетании с горизонтальным приведением), опасения или боль во время положений с замкнутой кинетической цепью (CKC), наличие в анамнезе задней / нижней травмы, рецидивирующих или произвольных задних / нижних подвывихов и / или вывихов, а также жалобы на щелканье / хлопанье в суставах могут указывать на заднюю капсуло-лабральную нестабильность или поражения губ. 3,7
Пациенты с поражением SLAP могут иметь глубокую боль в плече, жалобы на щелчки / цоканье, жалобы на блокировку суставов, боль при действиях, требующих эксцентрического замедления верхней конечности (например, бросание или раскачивание), и боль при мышечная нагрузка на двуглавую мышцу (особенно при сгибании плеча и супинации руки). 3,7
Очень специфическая задняя / верхняя боль во время отведения плеча и внешнего вращения, а также возможная боль во время действий, требующих эксцентрического замедления верхней конечности (например, бросание или раскачивание предмета), могут указывать на суставной: синдром двустороннего внутреннего соударения вращательной манжеты. 3,7
Первичные жалобы на боль в передней части, болезненную пальпацию в проксимальном отделе длинной головки двуглавой мышцы (LHB), боль при действиях, требующих эксцентрического замедления верхней конечности (например, бросание или раскачивание предмета) , и боль при мышечной нагрузке на двуглавую мышцу (особенно при сгибании плеча и супинации руки) могут указывать на тендинопатию LHB. 3,7
Пациенты с поражением акромиально-ключичного (АК) сустава могут сообщать о боли в верхнем суставе, боли при активности конечного диапазона, боли при горизонтальной аддукции, болезненной пальпации в суставе переменного тока, заметном «ступенчатом» суставе переменного тока. off »при наблюдении и травмирующий механизм, связанный с падением на плечо. 3,7
Разделение на патологические подкатегории
Чтобы начать проверку рабочей гипотезы, основанной на субъективном мнении клинициста, для всех пациентов показано разделение пациентов с различными проявлениями на патологические подкатегории. Патологию опорно-двигательного аппарата плеча можно разделить на три основные категории: внутрисуставная патология, внесуставная патология и патология вращательной манжеты плеча. Один скрининговый тест оказался чрезвычайно успешным, чтобы исключить или исключить как внутрисуставную патологию, так и патологию вращающей манжеты 8 .Данные для предлагаемого скринингового теста представлены в.
Таблица 2.
Статистические данные для выбранного скринингового теста.
| Испытание | Применимые результаты | Sp * | Sn † | + LR ‡ | -LR § | + Вероятность после теста | -Вероятность после теста |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Тест на сопротивление внутренней ротации 8 | При отведении на 90 ° и внешнем вращении на 80 °, если сила внутреннего вращения ≪ сила внешнего вращения (IR MMT≪ER MMT), тест положительный на внутрисуставную патологию .Если сила внутреннего вращения сила внешнего вращения (ER MMT≫IR MMT), тест на патологию вращающей манжеты положительный. | .96 | .86 | 22,0 | .13 | 91,7% | 6,1% |
Оперативное определение патологии вращающей манжеты следующее: Результаты, которые включают утолщение или воспаление субакромиальной сумки на CA связке и на нижней поверхности акромиона, а также на частичные или полные разрывы вращающей манжеты на бурсальной стороне. 8
Оперативное определение внутрисуставной патологии выглядит следующим образом: находки, которые включали эрозию гленоида или разрывы верхней губы, разрыв средней связки GH, частичные разрывы вращающей манжеты суставной стороны, поражения задней части губы и повреждения SLAP 8 .
Послетестовая вероятность того, что у пациента будет обнаружена внутрисуставная патология или патология вращательной манжеты, составляет 91,7%, если это подразумевает испытание силы сопротивления внутреннему вращению (IRRST). Послетестовая вероятность того, что у пациента будет обнаружена внутрисуставная патология или патология вращательной манжеты, если тест не покажет, что это не так, равна 6.1%. Таким образом, неубедительное тестирование (нормативные значения для ручного мышечного тестирования IR и ER) можно использовать для исключения как внутрисуставной патологии, так и патологии вращающей манжеты. Можно сделать вывод, что внесуставная патология или боль, относящаяся к другой области тела, могут присутствовать с помощью неубедительного теста. Оценка QUADAS составила 7 для статьи, в которой были получены статистические данные и рассчитаны для этих пост-тестовых статистических вероятностей. 8
Затем исследователь должен иметь возможность поместить пациента в соответствующую подкатегорию диагностических тестов с высокой степенью достоверности на основе этого скринингового теста ().
Тест силы сопротивления внутренней ротации (IRRST) позволяет практикующему врачу разделить состояние плеча на одну из трех категорий: патология вращательной манжеты плеча, внесуставная патология или внутрисуставная патология.
How Med. Алгоритмы улучшают общение врача и пациента
Как медицинские алгоритмы могут улучшить общение врача и пациента
Я видел это каждый день, когда учился в медицинской школе и ординатуре; лечащие врачи съежились за экраном компьютера, пытаясь лихорадочно щелкнуть или ввести запись о встрече с пациентом, одновременно спрашивая историю и обзор систем.Это произошло не потому, что им не хватало сочувствия или надлежащей подготовки по общению между врачом и пациентом, а просто из-за неэффективного использования технологий в экзаменационном кабинете. Для тех, кто не является хорошими машинистами или менее технически подкованными, программное обеспечение для диктовки помогло им оставаться эффективными и продолжать сосредотачиваться на пациенте во время визита, устанавливая зрительный контакт и давая соответствующие подтверждения и размышления во время анамнеза и физического осмотра (H&P) .
Воспользуйтесь новыми технологиями, поделитесь со своим пациентом
Теперь описанный выше сценарий легко исправить.При разговоре с пациентом для обсуждения оценки и плана (A&P) вы можете использовать новые технологии для более полного вовлечения вашего пациента. Если вы поворачиваете монитор и выводите на экран компьютера или планшета калькулятор алгоритмов для диагностики и управления, а не прячетесь за экраном, это дает уникальную возможность привлечь пациента к работе с техникой.
Объясните свой диагноз с помощью медицинского алгоритма
19-летняя студентка колледжа, у которой в течение нескольких недель наблюдалась малярная сыпь, светочувствительность и язва полости рта, возвращается для последующего наблюдения и анализа лабораторных исследований, полученных несколькими днями ранее.Пациентка, очевидно, очень хочет просмотреть результаты и чрезмерно искала в Интернете с тех пор, как ее последний раз видели в офисе. В то время как обсуждения с ней на предыдущем приеме затрагивали тему аутоиммунных расстройств, теперь есть возможность показать и рассказать пациенту, откуда исходит ваш диагноз системной красной волчанки.
Практика включения пациентов для улучшения отношений
Я обнаружил, что при обсуждении широких дифференциальных диагнозов или упоминании о возможности хронического заболевания или аутоиммунного заболевания показ пациенту или родителю результата калькулятора алгоритма при ознакомлении их с моим рекомендуемым следующим шагом в диагностике или лечении помогает им чувствовать себя более сильными. .Как и многие мои коллеги, я обнаружил, что вероятность того, что пациент или семья будут следовать моему плану, выше, когда они задействованы в использовании калькулятора алгоритмов и других технологий в экзаменационной комнате. Они также задают более точные вопросы и охотнее читают рекомендуемые ресурсы, предоставляя им более полезную информацию о диагнозе. Пациенты в 2015 году хотят быть частью собственного здравоохранения. Дни, когда пациенты просто делали то, что им говорит врач в белом халате, уходят, если не прошли.Путь к улучшению взаимоотношений между пациентом и врачом и повышению качества времени в смотровом кабинете можно найти через «старомодные» коммуникативные навыки в сочетании с новыми технологиями.
Чад Рудник, MD2019-07-25T08: 23: 55 + 08: 00
Д-р Чад Рудник, доктор медицины, FAAP, педиатр из Бока-Ратон, Флорида. Сторонник внедрения медицинских технологий в свою практику, доктор Рудник использует телемедицину и медицинские алгоритмы от компании Medical Algorithms в своей повседневной практике, чтобы лучше обслуживать своих пациентов и их семьи.Опытный писатель-медик, он ведет популярный педиатрический блог All Things Pediatric, а также является автором многочисленных электронных и печатных публикаций, включая KevinMD.com.
Гипотезно-ориентированный алгоритм для клиницистов II (HOAC II): Руководство по ведению пациентов | Физиотерапия
948″> Обзор элементов HOAC II
При разработке пересмотренного алгоритма мы признали, что обычно существует 2 основных типа проблем пациента: (1) те, которые существуют, когда пациента осматривают и которые требуют исправления, и (2) те, которые могут возникнуть в будущем и которые требуют профилактика.Мы также поняли, что даже несмотря на то, что врачи не обязательно регулярно обсуждают эти различия, клиническое лечение двух типов проблем отличается, и оценка результатов для каждого из них должна отличаться.
Хотя существует 2 типа проблем (существующие и ожидаемые), есть также 2 способа их выявления. Существуют проблемы, идентифицированные пациентом (PIP), и проблемы, не определенные пациентом (NPIP). Выявленные пациентом проблемы, которые обычно состоят из функциональных ограничений и инвалидности, часто возникают, когда терапевт видит пациента.Пациент определяет проблему. Однако терапевту необходимо сформулировать гипотезы относительно причины проблем и установить критерии тестирования, которые можно использовать для оценки результатов вмешательств, а также правильности гипотезы и стратегии ухода за пациентами. Пациент может идентифицировать существующие проблемы, а также выражать озабоченность по поводу проблем, которые еще не существуют и, следовательно, могут быть источником ожидаемой проблемы. Например, пациент может жаловаться на боль в плече и выражать беспокойство по поводу развития ограничений движений, которые могут привести к потере трудоспособности.Ограничения функции, вызванные болью, будут существующей проблемой (например, невозможность приготовить еду, потому что повторяющееся использование плеча вызывает невыносимую боль). Любая потеря функции, которая может произойти, если движение станет еще более ограниченным, будет ожидаемой проблемой.
Проблемы, не идентифицированные пациентом, — это проблемы, которые не определяются пациентом. Это проблемы, которые могут возникнуть, а также существующие проблемы. Например, дети могут быть не в состоянии определить проблемы, вторичные по отношению к дефициту центральной нервной системы.Например, ребенок может обычно сидеть в положении, которое ставит под угрозу его или ее способность дышать из-за уменьшения экскурсии грудной клетки. Ребенок вряд ли увидит в этом проблему, но член семьи или член медицинской бригады могут полагать, что проблема (NPIP) разовьется. В этом случае либо терапевт, либо опекун будут наиболее вероятным человеком, который определит проблемы. Точно так же пациенты, перенесшие инсульт, могут испытывать затруднения при общении о своих проблемах, и другим необходимо будет идентифицировать эти проблемы.Обоснование ожидаемых проблем, независимо от того, являются ли они PIP или NPIP, в HOAC II может быть основано только на теории или аргументах, основанных на данных (доказательствах). Гипотезы, которые направляют вмешательство для устранения существующих проблем (PIP или NPIP), могут быть проверены, потому что изменение чего-либо может быть измерено (например, изменения в уровнях нарушений и инвалидности). Изменения в том, что измеряется, будут идентифицированы в той части алгоритма, где происходит повторная оценка.
Проблема предотвращается при правильном управлении ожидаемыми проблемами.Следовательно, никакие наблюдаемые изменения обычно не имеют прямого отношения к проблеме. Что еще более важно, в отсутствие чего-либо наблюдаемого или измеримого обоснование, основанное на результате, невозможно для вмешательств, направленных на профилактику, потому что даже без вмешательства проблема может не возникнуть.
Критерии тестирования используются для проверки правильности гипотез, связанных с проблемами, которые существуют в настоящее время. Однако для ожидаемых NPIP или PIP терапевт устанавливает прогностические критерии, которые, если они соблюдены, указывают на то, что проблем, скорее всего, можно будет избежать, поскольку факторы риска были уменьшены или устранены.Прогностическим критерием для пациента с болью в пояснице, например, может быть то, что пациент считается более не подверженным риску, когда он может регулярно выполнять упражнения на растяжку с подходящим уровнем производительности (критерии прогнозирования будут детализировать конкретные упражнение и как часто его следует выполнять).
Чтобы оправдать любой прогностический критерий, терапевт должен основывать критерий на наилучших доступных доказательствах. Например, пациенты с травмами спинного мозга могут больше не считаться подверженными риску (т. Е. Они достигли прогностических критериев) развития кожных язв, если они показали, что: (1) они будут спонтанно выполнять отжимания в инвалидной коляске определенное количество раз. в час, и (2) они будут следить за состоянием своей кожи, заставляя кого-нибудь проверять наличие красных отметин или ссадин через определенные промежутки времени.В каждом случае критерии прогнозирования относятся к наблюдаемому поведению, а не только к повышению осведомленности или знаний. В идеале поведение оправдано на основе выявленных доказательств или здравой теории, а не только на предположениях. Обстоятельства могут сделать невозможным достижение целей с помощью наблюдаемого поведения, и в этих особых обстоятельствах знание может быть разумным прогностическим критерием (например, когда терапевт не может посетить рабочее место пациента, но обучает его стратегиям предотвращения травм).
Двойные списки проблем, один для PIP и один для NPIP, объединяются в единый список проблем по мере прохождения алгоритма. В остальной части алгоритма источник, который идентифицировал проблему, не вызывает беспокойства. Однако критично то, что терапевты управляют ожидаемыми и существующими проблемами по-разному, а алгоритм обеспечивает параллельные пути для управления двумя типами проблем. Это особенно важно на этапе переоценки (часть 2 алгоритма).Наличие списка ожидаемых проблем и критериев прогнозирования позволяет определить, какие вмешательства предназначены для предотвращения, насколько эти вмешательства оправданы и когда вмешательство можно прекратить. Новым элементом HOAC II, который, как мы полагаем, ранее не встречался в физиотерапевтической литературе, являются механизмы, позволяющие проводить профилактические вмешательства, ориентированные на цель, и на определенную продолжительность (т. Е. Есть заявленная цель, которая должна быть достигнута и существует это ожидание того, сколько времени это займет).
Алгоритм предоставляет врачам механизм для планирования и оценки мероприятий, предназначенных для профилактики. Такой подход побуждает терапевтов работать над минимизацией рисков посредством предотвращения, но, что более важно, он позволяет им оценивать свои усилия, а также описывать и оправдывать свои усилия друг другу, плательщикам, менеджерам и другим людям. Поскольку в HOAC II профилактические мероприятия ориентированы на достижение целей и планируются на определенные периоды времени, терапевты могут с помощью алгоритма определить для плательщиков ресурсы, которые им потребуются для достижения профилактики.По нашему мнению, это должно гарантировать плательщикам, что интервенции не будут продолжаться бесконечно, если только это не может быть оправдано до начала интервенции. Алгоритм также позволяет терапевтам задокументировать, когда, по их профессиональному мнению, необходимы профилактические мероприятия, и последствия того, что произойдет, если они не будут выполнены (например, из-за отсутствия приверженности пациента или из-за того, что они не санкционированы плательщиками). ).
В постоянных усилиях по сосредоточению внимания на истинных целях пациента перед обследованием создается один список проблем (список PIP).В HOAC II есть запись, по крайней мере первоначально, о том, кто идентифицировал проблему. Однако полный список проблем, в том числе проблемы, выявленные терапевтом и другими, и полный набор целей формируются лишь на более поздних этапах процесса. Рисунки 1 и 2 иллюстрируют Часть 1 HOAC II.
Рисунок 1.
Начальные шаги части 1 гипотезо-ориентированного алгоритма для врачей II (HOAC II).
Рисунок 1.
Начальные шаги части 1 алгоритма, ориентированного на гипотезы для клиницистов II (HOAC II).
Рисунок 2.
Заключительные шаги части 1 гипотезо-ориентированного алгоритма для врачей II (HOAC II).
Рисунок 2.
Заключительные этапы части 1 гипотезо-ориентированного алгоритма для клиницистов II (HOAC II).
В Части 2 HOAC II есть 2 пути переоценки, один для существующих проблем и один для ожидаемых проблем (рис.3 и 4). В каждом случае на блок-схеме есть вопросы, которые направляют терапевтов через относительно простые шаги, которые предпринимаются в ответ на вопросы. Для описания переоценки используются две блок-схемы: одна для существующих проблем, а другая — для ожидаемых. Список часто используемых терминов, определяемых в рабочем порядке для HOAC II, приведен в Приложении.
Рисунок 3.
Алгоритм переоценки существующих проблем в Части 2 гипотезо-ориентированного алгоритма для клиницистов II (HOAC II).
Рисунок 3.
Алгоритм переоценки существующих проблем в Части 2 гипотезо-ориентированного алгоритма для клиницистов II (HOAC II).
Рисунок 4.
Алгоритм переоценки ожидаемых проблем в Части 2 гипотезо-ориентированного алгоритма для клиницистов II (HOAC II).
Рисунок 4.
Алгоритм переоценки ожидаемых проблем в Части 2 алгоритма, ориентированного на гипотезы для клиницистов II (HOAC II).
965″> Часть 1
970″> Создать список PIP
Создание списка PIP — одна из самых простых задач в HOAC II. От клиницистов требуется просто записывать отчеты пациентов о проблемах, которые побудили их обратиться к физиотерапевту (или о медицинской помощи, которая привела к направлению на физиотерапию). Терапевты спрашивают пациентов о том, что они могут и не могут делать (то есть, какие ограничения у них есть в функциях). Функциональное ограничение или инвалидность являются проблемой, и в некоторых случаях пациенты также могут выражать опасения, что у них есть состояние, которое может привести к развитию потери функции в будущем.Таким образом, пациент может быть тем, кто определяет ожидаемую проблему. Однако терапевт после консультации с пациентом должен определить, реалистичны ли опасения пациента, и, если ожидаемая проблема оправдана, добавить ее в список проблем.
Поскольку HOAC II делает упор на подотчетности, мы считаем, что терапевты никогда не должны предполагать, что любое беспокойство пациента о будущем означает, что возникнет ожидаемая проблема. Только когда терапевт может предоставить доказательства или веские теоретические аргументы в поддержку возможности возникновения ожидаемой проблемы, ее следует включать в список, который является верным независимо от источника.Доказательства предпочтительнее теории, когда терапевт считает, что беспокойство пациента о будущих событиях необоснованно. Терапевт должен обсудить с пациентом причины и, чтобы повысить ответственность, задокументировать, что обсуждение имело место (т. Е., Если проблема пациента не была добавлена в список проблем, объясните, почему).
977″> Провести исследование и проанализировать данные
Процедуры обследования для данного типа пациентов могут регулироваться политикой отделения, критическими путями или множеством других факторов. В идеале подходы должны основываться на данных (доказательствах) и исследованиях, предлагающих лучшие методы исследования и анализа данных. 11 HOAC II не определяет, как и что проверять, но, чтобы процесс был полезным, проверка должна логически следовать из стратегии проверки и не включать посторонние процедуры, если они не являются частью стратегии проверки. То есть процедуры проверки должны быть связаны с предварительными гипотезами, чтобы подтвердить или отклонить эти гипотезы. Измерения, полученные на этом этапе, должны соответствовать типу и качеству, определенным APTA «Стандарты тестов и измерений в физиотерапевтической практике ». 12
Для документации все описания и анализ данных, полученных в ходе исследования, должны быть четкими. Причины, по которым гипотезы были поддержаны или отклонены, должны быть указаны, и, если результаты требуют дополнительных процедур проверки, это также следует описать.
986″> Обоснование гипотез
Терапевт делает 2 типа обоснования в зависимости от характера проблемы (существующей или ожидаемой) и выбирает один из 2 путей в алгоритме.Существующие проблемы требуют аргументов одного типа, то есть гипотез о диагнозе, в которых подробно описывается, что необходимо изменить, чтобы устранить существующие проблемы. Предполагаемые проблемы требуют иного рода обоснования для устранения факторов риска и случая того, что может произойти без вмешательства. Оба типа оправдания должны быть, насколько это возможно, доказательствами.
994″> Для каждой предполагаемой проблемы определите причину, по которой предполагаемые проблемы могут возникнуть, если не будет обеспечено вмешательство
Физиотерапевты, как и многие другие специалисты в области здравоохранения, разделяют убеждения о том, что происходит и что может случиться с их пациентами. Некоторые из этих убеждений основаны на данных, которые идентифицируют факторы риска, факторы, устранение которых должно снизить вероятность негативных последствий для здоровья в будущем. Например, исследование Framingham выявило множество факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. 14 Эпидемиологические исследования этого типа обычно служат средством обоснования вмешательств, направленных на устранение факторов риска. К сожалению, часто отсутствуют данные, свидетельствующие о том, что медицинские работники думают о факторах риска.
На основании каких данных действуют физиотерапевты? Вопрос заключается в законном запросе на управление пациентами и выделение ресурсов. Без доказательств, подтверждающих ценность устранения факторов риска, существует возможность чрезмерного вмешательства. Также возможно слишком малое вмешательство в факторы риска.HOAC II предоставляет терапевтам механизм для использования эпидемиологических данных или теоретических построений для обоснования вмешательств, направленных на снижение факторов риска. Первый основан на данных или фактах, тогда как второй использует аргументацию и логику, которые должны иметь научную основу. Предпочтительны аргументы, основанные на доказательствах. 15
При использовании алгоритма обоснование является явным, а не неявным, и может обсуждаться всеми соответствующими сторонами. Мы утверждаем, что до тех пор, пока физиотерапевты не смогут предоставить убедительные предположительные аргументы или данные в поддержку вмешательств, направленных на снижение или устранение факторов риска, роль терапевтов в профилактике будет все больше оспариваться и, возможно, устраняться.Однако, когда терапевты предоставляют доказательства в поддержку своих решений, мало причин для отказа от вмешательства, если соотношение риска и пользы является разумным. Когда терапевты могут только приводить аргументы, ситуация менее ясна.
При использовании HOAC II мы считаем, что терапевты должны обсудить все предполагаемые проблемы в документации и предоставить аргументы и доказательства того, почему они считают, что проблема может возникнуть без вмешательства. Это относится к обоснованию всех вмешательств, связанных с ожидаемыми проблемами, и снижает вероятность ненужных вмешательств или продолжения вмешательств после того, как они больше не нужны.Мы считаем, что эта документация не только улучшит качество ухода за пациентами, но и повысит надежность наших вмешательств, особенно тех, которые направлены на профилактику.
001″> Для каждой проблемы поставьте одну или несколько целей
006″> Ожидаемые проблемы
Терапевты и пациенты должны работать вместе, чтобы устранить существующие проблемы и достичь целей, которые они вместе обозначили. Цель ожидаемой проблемы — предотвратить ее возникновение.
011″> Установите критерии прогнозирования для каждой предполагаемой проблемы
Концептуальная основа критериев тестирования исходит из применения традиционных научных методов исследования в клинической практике.К сожалению, это нелегко сделать для ожидаемых проблем. В науке доказательство отрицательного результата часто считается невозможным, потому что гипотезы не поддаются проверке в обычном смысле. Если мы вмешаемся, например, для предотвращения контрактуры, мы не сможем доказать, что мы чего-то достигли. Отсутствие развития контрактуры может быть вызвано вмешательством или тем, что контрактура так или иначе не могла бы развиться. Однако с учетом ожидаемой проблемы мы можем утверждать, что, основываясь на том, что известно, что-то могло бы произойти, если бы мы не вмешались.Таким образом, средства оправдания вмешательств, направленных на профилактику, находятся не в этой части алгоритма, а, скорее, они описаны в разделе, где терапевты предоставляют обоснование каждой ожидаемой проблемы (см. Раздел под названием «Для каждой предполагаемой проблемы определите обоснование для Полагая, что ожидаемые проблемы могут возникнуть, если не будет обеспечено вмешательство »).
Критерии проверки существующих проблем используются для проверки жизнеспособности гипотезы. Критерии прогнозирования ожидаемых проблем отличаются от критериев тестирования.Цель существующей проблемы может быть достигнута в течение известного периода времени. Если мы пытаемся предотвратить что-то, когда мы заявляем, что добились успеха? В сфере здравоохранения лучшее, что мы можем сделать, — это устранить факторы риска; следовательно, критерии прогноза относятся к факторам риска. Если факторы риска могут быть устранены в течение некоторого конечного периода времени, критерии прогноза будут отражать эту возможность.
Например, если считается, что пациент находится в группе риска послеоперационного развития пневмонии (патологии), пневмония будет ожидаемой проблемой.К физиотерапевтическим вмешательствам могут относиться тренировка ходьбы и дыхательные упражнения. Оба эти вмешательства являются профилактическими, поскольку они связаны с потенциальным снижением риска пневмонии. Критериями прогноза для передвижения может быть определенное расстояние, пройденное в день, тогда как критериями прогноза для дыхательных упражнений может быть уровень вдоха с помощью инспирометра и наблюдаемый уровень компетентности в создании продуктивного кашля. Когда эти прогностические критерии достигнуты, пациент больше не нуждается в профилактических вмешательствах.
Эту конечную ситуацию можно противопоставить людям с постоянной инвалидностью и хроническими травмами, которым, возможно, придется снижать факторы риска до конца своей жизни. Например, пациента с повторяющейся болью в спине можно обучить профилактическим упражнениям, и критериями прогноза могут быть уровень компетентности и степень приверженности при выполнении этих упражнений. Когда будет достигнут желаемый уровень компетентности и приверженности, то есть когда будут достигнуты прогностические критерии, пациенту больше не потребуется постоянное физиотерапевтическое вмешательство.Предполагается, что пациент продолжит выполнять упражнения, как его учат, или что терапевту, возможно, потребуется периодически видеть пациента, чтобы определить, соблюдаются ли прогностические критерии (т. Е. Пациент все еще выполняет упражнения с соответствующими частота и надлежащим образом).
Прогностические критерии используются для определения продолжительности профилактических мероприятий. Таким образом, критерии прогнозирования в чем-то похожи на цели, но они существуют только для ожидаемых проблем.Это не цели, потому что их стоит достигать только в том случае, если достаточные доказательства указывают на то, что проблема может возникнуть. Ценность достижения критериев прогнозирования полностью зависит от аргументов в пользу прогнозирования возможности возникновения проблемы.
019″> План стратегии и тактики вмешательства
Если терапевт думает, что мышечная слабость — это нарушение, способствующее инвалидности, наиболее очевидным подходом было бы использование упражнений для увеличения способности задействованных мышц генерировать силу.Стратегия заключалась бы в использовании упражнений. Одного описания стратегии недостаточно, потому что существует много типов упражнений. HOAC II просит терапевтов описать тактику (конкретные упражнения и частоту), которые они будут использовать. Если бы мы имели дело с ожидаемой проблемой (например, с развитием послеоперационной пневмонии), у нас могло бы быть 2 стратегии: (1) научить пациента очищать дыхательные пути и (2) научить пациента профилактическим мерам, таким как частые передвижения. и использование инспирометра.Тактика для первой стратегии (очистка дыхательных путей) может заключаться в том, чтобы пациент кашлял определенное количество раз в час (и пациенту можно было бы показать, как определить, продуктивен ли кашель). Тактика общей профилактики может заключаться в правильном использовании инспирометра 5 раз в день и передвижении 5 раз в день. Стратегии — это общие положения о том, какие действия необходимо делать, а тактика — это элементы вмешательства. Тактика определяет частоту, продолжительность и интенсивность вмешательств.
023″> Часть 2
В Части 1 HOAC II терапевт, работающий с пациентом и другими людьми, разработал план вмешательства (серию стратегий и тактик, которые концептуально аналогичны плану лечения, как определено в Руководстве). 6 Обоснование вмешательств было основано на представлениях терапевта о том, что вызывает проблемы. Следовательно, по определению, многое из того, что происходит в Части 1, является результатом концептуальных моделей, которые можно исследовать только в контексте вмешательства (например, привело ли вмешательство к желаемому результату?). Часть 2 носит гораздо менее концептуальный характер и состоит из вопросов, которые призваны дать представление о том, является ли какой-либо аспект ведения пациентов несовершенным, в том числе, были ли первоначальные цели жизнеспособными.
Шаги из Части 2 можно использовать для документирования или для менее формального руководства принятием решений. Однако наиболее важным элементом является то, что, используя часть 2, терапевт должен учитывать все изменения в целях, тактике, стратегиях и гипотезах. Кроме того, терапевт должен задокументировать, является ли выбранная критериальная мера по-прежнему жизнеспособной и разумно ли ожидать увидеть желаемое изменение критериальной меры. Часть 2 не только помогает в процессе оценки, но и обеспечивает логическую основу для изучения эффектов всех вмешательств.Использование Части 2 требует, чтобы терапевт задокументировал то, что случилось с пациентом, даже если результатом является подтверждение того, что результат был меньше, чем ожидалось. Документирование может быть особенно полезно в тех случаях, когда факторы, не зависящие от терапевта, привели к прекращению вмешательства. Например, следуя шагам, описанным в Части 2, терапевт может убедить плательщика в том, что цели не были достигнуты (несмотря на то, что по критерию оценки производился прогресс), потому что для вмешательства было отведено слишком мало времени.
Часть 2 состоит из 2 блок-схем. Первая диаграмма (рис. 3) вводит терапевта через серию вопросов по всем существующим проблемам (независимо от того, кто их породил). Вторая диаграмма (рис. 4) также состоит из серии вопросов, но эти вопросы относятся к ожидаемым проблемам (независимо от того, кто создал список проблем). Своеобразный характер профилактики (т. Е. Терапевты могут отдать должное тому, чего не происходит, убедившись, что фактор риска снижен или устранен) приводит к несколько иным вопросам.Наиболее заметное различие состоит в том, что первый вопрос при работе с ожидаемыми проблемами — это вопрос, возникла ли проблема. Если да, значит, профилактика не сработала, и необходимо добавить новую проблему к существующему списку проблем.
032″> Сводка
HOAC II был разработан, чтобы облегчить использование научных данных и доказательств на практике и сделать это таким образом, чтобы это не мешало клинической практике.Мы считаем, что многое из того, что мы просим клиницистов сделать в алгоритме, уже является частью их практики, но это происходит менее определенным образом и без контекста для документации и обсуждений между коллегами. Среди различий между этой версией и исходной HOAC являются механизмы для обоснования предотвращения и, что более важно, для разработки измеримых результатов, связанных с профилактикой, а также определение времени, которое потребуется для достижения снижения факторов риска.
Приложение Приложение.
Термины, используемые в гипотезо-ориентированном алгоритме для клиницистов II (HOAC II)
| Ожидаемые проблемы: |
| Они могут быть идентифицированы пациентом, физиотерапевтом или любым другим лицом и являются утверждениями которые описывают недостатки, которые, по мнению терапевта, возникнут, если вмешательство не используется для профилактики. |
| Стратегия обследования: |
| Это план обследования, который физиотерапевт использует на основе опыта терапевта, имеющихся данных о пациенте и информации о подобных пациентах. Поскольку используются не все возможные тесты и меры, выбор считается стратегией, основанной на гипотезах, в HOAC II. |
| Существующие проблемы: |
| Они могут быть идентифицированы пациентом, физиотерапевтом или любым другим человеком и представляют собой утверждения, которые описывают дефицит функций человека (инвалидность). |
| Цели: |
| Функциональные недостатки — это проблемы, тогда как цели — это описания функций, которые будут восстановлены в результате одного или нескольких вмешательств. |
| Гипотеза: |
| Причина, по которой существуют проблемы пациента (которые обычно находятся на уровне инвалидности), не обязательно известна, но для того, чтобы физиотерапевт провел вмешательство, терапевт должен иметь представление о первопричинах.В HOAC II предположение терапевта о причине является гипотезой. Часто существует более одной гипотезы, и обычно гипотеза включает одно или несколько нарушений, вызывающих функциональный дефицит (например, инвалидность). |
| Стратегия вмешательства: |
| Это общие типы вмешательств, которые, по мнению физиотерапевта, необходимы для облегчения проблем (например, упражнения, предназначенные для увеличения диапазона движений, являются стратегией, а конкретные упражнения — тактикой. ). |
| Проблемы, не идентифицированные пациентами (NPIP): |
| Это проблемы, выявленные (по крайней мере, первоначально) людьми, не являющимися пациентом, но которые добавляются в список проблем пациента после консультации с пациентом (эти могут быть существующие или ожидаемые проблемы). |
| Проблемы, идентифицированные пациентом (PIP): |
| Это проблемы, идентифицированные пациентом (это могут быть существующие или ожидаемые проблемы), и, поскольку они вызваны пациентом, их нельзя удалить из список задач без согласия пациента. |
| Критерии прогнозирования: |
| Это критические значения (пороговые значения) для измерений, которые, если они соблюдены, будут указывать на то, что одной или нескольких проблем, скорее всего, можно будет избежать, поскольку факторы риска были уменьшены или устранены. Иногда измерением может быть то, как часто кто-то выполняет задание или демонстрирует ли пациент компетентность в программе профилактики (например, выполняет растяжку или профилактические упражнения для спины). |
| Тактика: |
| Это элементы вмешательства.Например, упражнения или методы, используемые для лечения пациента или клиента, являются конкретными элементами вмешательства, тогда как общая цель вмешательств — это стратегия. |
| Критерии тестирования: |
| Они представляют критические значения (пороги) для измерений, которые, если они будут достигнуты, предполагают, что гипотеза (или гипотезы) верна, если связанные проблемы будут решены (это чаще всего измерения нарушений). |
| Ожидаемые проблемы: |
| Они могут быть идентифицированы пациентом, физиотерапевтом или любым другим лицом и представляют собой утверждения, которые описывают недостатки, которые, по мнению терапевта, возникнут, если вмешательство не будет выполнено. используется для профилактики. |
| Стратегия обследования: |
| Это план обследования, который физиотерапевт использует на основе опыта терапевта, имеющихся данных о пациенте и информации о подобных пациентах.Поскольку используются не все возможные тесты и меры, выбор считается стратегией, основанной на гипотезах, в HOAC II. |
| Существующие проблемы: |
| Они могут быть идентифицированы пациентом, физиотерапевтом или любым другим человеком и представляют собой утверждения, которые описывают дефицит функций человека (инвалидность). |
| Цели: |
| Функциональные недостатки — это проблемы, тогда как цели — это описания функций, которые будут восстановлены в результате одного или нескольких вмешательств. |
| Гипотеза: |
| Причина, по которой существуют проблемы пациента (которые обычно находятся на уровне инвалидности), не обязательно известна, но для того, чтобы физиотерапевт провел вмешательство, терапевт должен иметь представление о первопричинах. В HOAC II предположение терапевта о причине является гипотезой. Часто существует более одной гипотезы, и обычно гипотеза включает одно или несколько нарушений, вызывающих функциональный дефицит (например, инвалидность). |
| Стратегия вмешательства: |
| Это общие типы вмешательств, которые, по мнению физиотерапевта, необходимы для облегчения проблем (например, упражнения, предназначенные для увеличения диапазона движений, являются стратегией, а конкретные упражнения — тактикой. ). |
| Проблемы, не идентифицированные пациентами (NPIP): |
| Это проблемы, выявленные (по крайней мере, первоначально) людьми, не являющимися пациентом, но которые добавляются в список проблем пациента после консультации с пациентом (эти могут быть существующие или ожидаемые проблемы). |
| Проблемы, идентифицированные пациентом (PIP): |
| Это проблемы, идентифицированные пациентом (это могут быть существующие или ожидаемые проблемы), и, поскольку они вызваны пациентом, их нельзя удалить из список задач без согласия пациента. |
| Критерии прогнозирования: |
| Это критические значения (пороговые значения) для измерений, которые, если они соблюдены, будут указывать на то, что одной или нескольких проблем, скорее всего, можно будет избежать, поскольку факторы риска были уменьшены или устранены.Иногда измерением может быть то, как часто кто-то выполняет задание или демонстрирует ли пациент компетентность в программе профилактики (например, выполняет растяжку или профилактические упражнения для спины). |
| Тактика: |
| Это элементы вмешательства. Например, упражнения или методы, используемые для лечения пациента или клиента, являются конкретными элементами вмешательства, тогда как общая цель вмешательств — это стратегия. |
| Критерии тестирования: |
| Они представляют критические значения (пороги) для измерений, которые, если они будут достигнуты, предполагают, что гипотеза (или гипотезы) верна, если связанные проблемы будут решены (это чаще всего измерения нарушений). |
Термины, используемые в гипотезо-ориентированном алгоритме для клиницистов II (HOAC II)
| Ожидаемые проблемы: |
| Они могут быть идентифицированы пациентом, физиотерапевтом или любым другим лицом и являются утверждениями которые описывают недостатки, которые, по мнению терапевта, возникнут, если вмешательство не используется для профилактики. |
| Стратегия обследования: |
| Это план обследования, который физиотерапевт использует на основе опыта терапевта, имеющихся данных о пациенте и информации о подобных пациентах. Поскольку используются не все возможные тесты и меры, выбор считается стратегией, основанной на гипотезах, в HOAC II. |
| Существующие проблемы: |
| Они могут быть идентифицированы пациентом, физиотерапевтом или любым другим человеком и представляют собой утверждения, которые описывают дефицит функций человека (инвалидность). |
| Цели: |
| Функциональные недостатки — это проблемы, тогда как цели — это описания функций, которые будут восстановлены в результате одного или нескольких вмешательств. |
| Гипотеза: |
| Причина, по которой существуют проблемы пациента (которые обычно находятся на уровне инвалидности), не обязательно известна, но для того, чтобы физиотерапевт провел вмешательство, терапевт должен иметь представление о первопричинах.В HOAC II предположение терапевта о причине является гипотезой. Часто существует более одной гипотезы, и обычно гипотеза включает одно или несколько нарушений, вызывающих функциональный дефицит (например, инвалидность). |
| Стратегия вмешательства: |
| Это общие типы вмешательств, которые, по мнению физиотерапевта, необходимы для облегчения проблем (например, упражнения, предназначенные для увеличения диапазона движений, являются стратегией, а конкретные упражнения — тактикой. ). |
| Проблемы, не идентифицированные пациентами (NPIP): |
| Это проблемы, выявленные (по крайней мере, первоначально) людьми, не являющимися пациентом, но которые добавляются в список проблем пациента после консультации с пациентом (эти могут быть существующие или ожидаемые проблемы). |
| Проблемы, идентифицированные пациентом (PIP): |
| Это проблемы, идентифицированные пациентом (это могут быть существующие или ожидаемые проблемы), и, поскольку они вызваны пациентом, их нельзя удалить из список задач без согласия пациента. |
| Критерии прогнозирования: |
| Это критические значения (пороги) для измерений, которые, в случае их соблюдения, будут указывать на то, что одной или нескольких проблем, скорее всего, можно будет избежать, поскольку факторы риска были уменьшены или устранены. Иногда измерение может заключаться в том, как часто кто-то выполняет задание или демонстрирует ли пациент компетентность в программе профилактики (например, выполняет растяжку или профилактические упражнения для спины). |
| Тактика: |
| Это элементы вмешательства.Например, упражнения или методы, используемые для лечения пациента или клиента, являются конкретными элементами вмешательства, тогда как общая цель вмешательств — это стратегия. |
| Критерии тестирования: |
| Они представляют критические значения (пороги) для измерений, которые, если они будут достигнуты, предполагают, что гипотеза (или гипотезы) верна, если связанные проблемы будут решены (это чаще всего измерения нарушений). |
| Ожидаемые проблемы: |
| Они могут быть идентифицированы пациентом, физиотерапевтом или любым другим лицом и представляют собой утверждения, которые описывают недостатки, которые, по мнению терапевта, возникнут, если вмешательство не будет выполнено. используется для профилактики. |
| Стратегия обследования: |
| Это план обследования, который физиотерапевт использует на основе опыта терапевта, имеющихся данных о пациенте и информации о подобных пациентах.Поскольку используются не все возможные тесты и меры, выбор считается стратегией, основанной на гипотезах, в HOAC II. |
| Существующие проблемы: |
| Они могут быть идентифицированы пациентом, физиотерапевтом или любым другим человеком и представляют собой утверждения, которые описывают дефицит функций человека (инвалидность). |
| Цели: |
| Функциональные недостатки — это проблемы, тогда как цели — это описания функций, которые будут восстановлены в результате одного или нескольких вмешательств. |
| Гипотеза: |
| Причина, по которой существуют проблемы пациента (которые обычно находятся на уровне инвалидности), не обязательно известна, но для того, чтобы физиотерапевт провел вмешательство, терапевт должен иметь представление о первопричинах. В HOAC II предположение терапевта о причине является гипотезой. Часто существует более одной гипотезы, и обычно гипотеза включает одно или несколько нарушений, вызывающих функциональный дефицит (например, инвалидность). |
| Стратегия вмешательства: |
| Это общие типы вмешательств, которые, по мнению физиотерапевта, необходимы для облегчения проблем (например, упражнения, предназначенные для увеличения диапазона движений, являются стратегией, а конкретные упражнения — тактикой. ). |
| Проблемы, не идентифицированные пациентами (NPIP): |
| Это проблемы, выявленные (по крайней мере, первоначально) людьми, не являющимися пациентом, но которые добавляются в список проблем пациента после консультации с пациентом (эти могут быть существующие или ожидаемые проблемы). |
| Проблемы, идентифицированные пациентом (PIP): |
| Это проблемы, идентифицированные пациентом (это могут быть существующие или ожидаемые проблемы), и, поскольку они вызваны пациентом, их нельзя удалить из список задач без согласия пациента. |
| Критерии прогнозирования: |
| Это критические значения (пороговые значения) для измерений, которые, если они соблюдены, будут указывать на то, что одной или нескольких проблем, скорее всего, можно будет избежать, поскольку факторы риска были уменьшены или устранены.Иногда измерением может быть то, как часто кто-то выполняет задание или демонстрирует ли пациент компетентность в программе профилактики (например, выполняет растяжку или профилактические упражнения для спины). |
| Тактика: |
| Это элементы вмешательства. Например, упражнения или методы, используемые для лечения пациента или клиента, являются конкретными элементами вмешательства, тогда как общая цель вмешательств — это стратегия. |
| Критерии тестирования: |
| Они представляют критические значения (пороги) для измерений, которые, если они будут достигнуты, предполагают, что гипотеза (или гипотезы) верна, если связанные проблемы будут решены (это чаще всего измерения нарушений). |
Заметки автора
© 2003 Американская ассоциация физиотерапии
Алгоритм диагностики пневмонии — wikidoc
Главный редактор: C.Майкл Гибсон, M.S., M.D. [1]; Заместитель главного редактора: Хамид Кази, доктор медицины, бакалавр наук [2], Алехандро Лемор, доктор медицины [3]
Алгоритм диагностики
Ниже представлен алгоритм диагностики пневмонии. [1] [2]
Сокращения: HCAP: Пневмония, связанная со здравоохранением; CAP: Внебольничная пневмония; VAP: Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких; HAP: Госпитальная пневмония; AMT: Сокращенный результат интеллектуального теста
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 0114 |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| 9150 9150 9150
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| 4
| 0114 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| ❑ Закажите рентген грудной клетки, если у пациента имеется одно из следующих значений: [3] |
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 000
| 000
| 000 0114 |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
| критерии для HCAP? [4]
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 00 | 00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 14 |
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 900 02 |
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| 9150 не было после госпитализации и не было ли после госпитализации, не было ли заражение при поступлении? |
|
|
|
| Есть ли у пациента хотя бы 2 из следующих критериев CURB65?
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| 00 00 00 00 00 9114 00 9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| 5000 002 |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| YES 9150 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9050 ВАП .В противном случае у пациента HAP |
| NO Пациент имеет HCAP |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| 00
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| 00
| 0002 | 000 02 |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Правило клинического прогнозирования CURB-65
CURB-65 — это правило клинического прогнозирования, которое было проверено для прогнозирования смертности при внебольничной пневмонии [5] и инфекции любого участка [6] .CURB-65 основан на более ранней шкале CURB [7] и рекомендован Британским торакальным обществом для оценки тяжести пневмонии. [8]
Расчет CURB-65
Оценка представляет собой аббревиатуру каждого из измеряемых факторов риска. Каждый фактор риска оценивается в один балл из максимальной 5 баллов:
| Критерии | Оценка |
| C onfusion (определяется как AMT 8 или меньше) | 1 |
| U rea более 7 ммоль / л (Азот мочевины крови> 20) | 1 |
| R Частота выдоха 30 вдохов в минуту или более | 1 |
| B нижнее давление менее 90 систолическое или диастолическое кровяное давление 60 или менее | 1 |
| Возраст 65 и старше | 1 |
Интерпретация CURB-65: риск смерти от Пнемнойи
Риск смерти увеличивается с увеличением балла.
| Оценка CURB-65 | Риск смерти |
|---|---|
| 0 | 0,7% |
| 1 | 3,2% |
| 2 | 13,0% |
| 3 | 17,0% |
| 4 | 41,5% |
| 5 | 57,0% |
CURB-65 сравнивался с индексом тяжести пневмонии при прогнозировании смертности от пневмонии. [9]
Интерпретация CURB-65: риск смерти от любой инфекции
Когортное исследование пациентов с любым типом инфекции (половина пациентов страдала пневмонией), риск смерти возрастает по мере увеличения баллов. [6] :
- Смертность от 0 до 1 <5%
- Смертность от 2 до 3 <10%
- От 4 до 5 летальность 15-30%
Критерии IDSA используются для оценки того, нуждается ли пациент с внебольничной пневмонией в отделении интенсивной терапии.Пациенты с хотя бы одним основным критерием или ≥ 2 второстепенных критерия должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии. [10]
Основные критерии
Второстепенные критерии
Правило клинического прогнозирования легочных инфильтратов на основе клинических данных
Правило клинического прогноза обнаружило пять следующих признаков из истории болезни и физикального обследования, которые лучше всего предсказывали инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки 1134 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи: [11]
| Количество выводов | Первичная помощь | Пункт неотложной помощи |
|---|---|---|
| 5 | 47% | 75% |
| 4 | 27 | 56 |
| 3 | 8 | 22 |
| 2 | 4 | 11 |
| 1 | 1 | 3 |
| 0 | 1 | 2 |
Индекс тяжести пневмонии (PSI)
Индекс тяжести пневмонии (PSI), также известный как оценка PORT, представляет собой правило клинического прогноза, которое практикующие врачи могут использовать для расчета вероятности заболеваемости и смертности среди пациентов с внебольничной пневмонией. [12]
Развитие PSI
Правило использует демографические данные (независимо от того, старше ли кто-либо, мужчина или женщина), сосуществование основных патологических заболеваний, результаты физикального обследования и основных показателей жизнедеятельности, а также важные лабораторные данные. Это исследование продемонстрировало, что пациентов можно разделить на пять категорий риска, классы риска I-V, и что эти классы можно использовать для прогнозирования 30-дневной выживаемости.
Источник данных для деривации и проверки
Правило было получено, а затем подтверждено данными 38000 пациентов из когортного исследования MedisGroup за 1989 год, включающего данные за 1 год из 257 больниц США, которые использовали программное обеспечение для отслеживания результатов пациентов MedisGroup, разработанное и обслуживаемое Mediqual Systems (Cardinal Health).Одним из важных предупреждений для источника данных было то, что за пациентами, которые были выписаны домой или переведены из больниц MedisGroup, нельзя было наблюдать в течение 30 дней, и поэтому предполагалось, что они были «живыми» в то время. Дальнейшая валидация была проведена в когортном исследовании группы исследования исходов у пациентов с пневмонией [PORT] (1991). Этот метод категоризации был воспроизведен другими [9] и сопоставим с CURB-65 в прогнозировании смертности. [9]
Использование и применение PSI
Цель PSI — классифицировать степень тяжести пневмонии пациента, чтобы определить объем ресурсов, выделяемых на лечение.Чаще всего система балльной оценки PSI использовалась, чтобы решить, можно ли лечить пациентов с пневмонией в амбулаторных условиях или в стационарных условиях (госпитализированных). Пациент класса риска I пневмонии может быть отправлен домой на пероральные антибиотики. Пациента с пневмонией класса риска II-III можно отправить домой с внутривенным введением антибиотиков или лечить и наблюдать в больнице в течение 24 часов. Пациенты с пневмонией IV-V классов риска должны быть госпитализированы для лечения.
Расчет PSI
Алгоритм PSI подробно описан ниже.Онлайн-автоматический калькулятор PSI доступен на веб-сайте US AHRQ.
PSI Получение и проверка данных
| Исследование Medisgroup (1989) | PORT Validation Study (1991) Когорта | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Когорта деривации | Проверочная когорта | Стационарные пациенты | Амбулаторно | Все пациенты | ||||||
| Класс риска | нет. очков | % умерло | нет.очков | % умерло | нет. очков | % умерло | нет. очков | % умерло | нет. очков | % умерло |
| Я | 1 372 | 0,4 | 3 034 | 0,1 | 185 | 0,5 | 587 | 0,0 | 772 | 0,1 |
| II (<70) | 2,412 | 0,7 | 5,778 | 0.6 | 233 | 0,9 | 244 | 0,4 | 477 | 0,6 |
| III (71–90) | 2 632 | 2,8 | 6 790 | 2,8 | 254 | 1,2 | 72 | 0,0 | 326 | 0,9 |
| IV (91–130) | 4 697 | 8,5 | 13 104 | 8,2 | 446 | 9.0 | 40 | 12,5 | 486 | 9,3 |
| В (> 130) | 3086 | 31,1 | 9 333 | 29,2 | 225 | 27,1 | 1 | 0,0 | 226 | 27,0 |
| Итого | 14,199 | 10,2 | 38 039 | 10,6 | 1343 | 8.0 | 944 | 0,6 | 2287 | 5,2 |
Примечание:% умерших относится к 30-дневной смертности.
Пневмония, приобретенная в больнице
Ниже показан алгоритм диагностического подхода к пневмонии, связанной со здравоохранением (HCAP), пневмонии, связанной с вентилятором, VAP) и внутрибольничной пневмонии (HAP). [13]
|
|
|
|
|
|
|
| 9000 HAP или
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
| 000 ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Получение секрета из дыхательных путей |
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 002
| 002 |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| ?
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9114 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 002
| 002 |
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
| Через 2-3 дня проверьте посевы и оцените клинический ответ на основе:
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| 00 00 | Улучшилось ли клиническое состояние пациента через 48-72 часа? |
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| 5
| 5
|
|
| № |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 000
| 000 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Положительный результат Культура |
| Отрицательный результат Культура |
| Положительный результат Культура |
| 9153
| 04 Культура |
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| 00
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Деэскалация антибиотиков, лечение еще 7-8 дней и повторная оценка |
| Рассмотреть возможность прекращения приема антибиотиков | 4 4 4 4 Отрегулируйте схему приема антибиотиков в зависимости от чувствительности посевов, найдите другие места инфекции и осложнения |
| Найдите другие патогены, места инфекции и осложнения |
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Список литературы
- ↑ Манделл Л.А .; Wunderink, R.G .; Анзуэто, А .; Bartlett, J. G .; Кэмпбелл, Г. Д .; Dean, N.C .; Dowell, S. F .; Файл, Т. М .; Musher, D. M .; Niederman, M. S .; Торрес, А .; Уитни, К. Г. (2007). «Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество. Консенсусные рекомендации по ведению внебольничной пневмонии у взрослых». Клинические инфекционные болезни . 44 (Дополнение 2): S27 – S72. DOI: 10.1086 / 511159. ISSN 1058-4838.
- ↑ Solomon, Caren G .; Wunderink, Ричард Г.; Ватерер, Грант В. (2014). «Внебольничная пневмония». Медицинский журнал Новой Англии . 370 (6): 543–551. DOI: 10.1056 / NEJMcp1214869. ISSN 0028-4793.
- ↑ Уоткинс Р.Р., Лимонович Т.Л. (2011). «Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых». Ам Фам Врач . 83 (11): 1299–306. PMID 21661712.
- ↑ Attridge RT, Frei CR (2011). «Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи: обзор, основанный на фактах». Американский медицинский журнал . 124 (8): 689–97. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2011.01.023. PMID 21663884. Проверено 2 сентября 2012 г.
- ↑ Lim WS, van der Eerden MM, Laing R; и другие. (2003). «Определение степени тяжести внебольничной пневмонии при поступлении в больницу: международное исследование по выведению и подтверждению». Грудь . 58 (5): 377–82. PMID 12728155.
- ↑ 6,0 6,1 Хауэлл MD, Доннино М.В., Талмор Д., Кларди П., Нго Л., Шапиро Н.И. (2007).«Эффективность системы оценки тяжести заболевания у пациентов отделения неотложной помощи с инфекцией». Академическая неотложная медицина: официальный журнал Общества академической неотложной медицины . 14 (8): 709–14. DOI: 10.1197 / j.aem.2007.02.036. PMID 17576773.
- ↑ Лим WS, Macfarlane JT, Boswell TC; и другие. (2001). «Изучение этиологии внебольничной пневмонии (SCAPA) у взрослых, госпитализированных: значение для руководящих принципов лечения». Грудь . 56 (4): 296–301. PMID 11254821.
- ↑ «Руководство BTS по ведению внебольничной пневмонии у взрослых». Грудь . 56 Дополнение 4: IV1–64. 2001. PMID 11713364.
- ↑ 9,0 9,1 9,2 Aujesky D, Auble TE, Yealy DM; и другие. (2005). «Проспективное сравнение трех проверенных правил прогнозирования прогноза внебольничной пневмонии». Am. J. Med . 118 (4): 384–92.DOI: 10.1016 / j.amjmed.2005.01.006. PMID 15808136.
- ↑ Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуэто А., Бартлетт Дж. Г., Кэмпбелл Г. Д., Дин Н. С., Доуэлл С.Ф., Файл TM, Мушер Д.М., Нидерман М.С., Торрес А., Уитни К.Г. (2007). «Общество по инфекционным заболеваниям Америки / Американское торакальное общество согласованное руководство по ведению внебольничной пневмонии у взрослых». Клинические инфекционные заболевания: официальная публикация Общества инфекционных болезней Америки . 44 Дополнение 2: S27–72.DOI: 10.1086 / 511159. PMID 17278083. Проверено 6 сентября 2012 г.
- ↑ Heckerling PS, Tape TG, Wigton RS; и другие. (1990). «Правило клинического прогноза легочных инфильтратов». Ann. Междунар. Мед . 113 (9): 664–70. PMID 2221647.
- ↑ Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Kapoor WN. Правило прогноза для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска. N Engl J Med .1997 23 января; 336 (4): 243–250. PMID 8995086
- ↑ «Рекомендации по ведению взрослых с госпитальной, вентиляционной и медицинской пневмонией». Американский журнал респираторной медицины и реанимации . 171 (4): 388–416. 2005. DOI: 10.1164 / rccm.200405-644ST. ISSN 1073-449X.