Особенности методов родоразрешения у рожениц с маловодием

HEALTH OF WOMAN. 2017.9(125):65–68; doi 10.15574/HW.2017.125.65

Алиева Л. И., Алиева Э. М., Исмайлова А. Д., Ахмедова Т. Н.
Азербайджанский Медицинский Университет, г. Баку

Цель исследования: изучение частоты встречаемости различных акушерских осложнений, сопровождающихся маловодием, и определение особенностей методов родоразрешения у данного контингента рожениц.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 100 историй родов беременных и рожениц с маловодием. Установлено, что в 54% случаев причиной маловодия был преждевременный разрыв плодных оболочек, в 10% – задержка внутриутробного развития плода, в 19% – мертвый плод, в 8% – пороки внутриутробного развития плода, в 9% – преэклампсия средней тяжести и тяжелая преэклампсия.
Частота спонтанных родов у рожениц с маловодием составила 51%, индуцированных родов – 12%. У 37% была проведена операция кесарева сечения.
Результаты

. Исследование спонтанных родов (n=51) позволило установить, что у 47% отмечались очень ранние преждевременные роды, у 41,1% – ранние преждевременные роды, у 11,8% – собственно ранние преждевременные роды.
Изучение индуцированных родов (n=12) позволило выявить, что показаниями к родовозбуждению были мертвый плод (n=9) и пороки внутриутробного развития плода (n=3). В 83,3% случаев родовозбуждение проводили в 22–28 нед, в 16% – в 29–31 нед.
Заключение. У беременных и рожениц с маловодием частота кесарева сечения составила 37%. Наиболее частыми показаниями к оперативному родоразрешению были мертвый плод, рубец на матке – 100%, тяжелая преэклампсия – 18,2%, преждевременный разрыв плодных оболочек – 13,2%, ягодичное предлежание и острая гипоксия плода – 12,1%. Установлено, что маловодие у беременных и рожениц является фактором высокого риска развития преждевременных родов.
Ключевые слова: маловодие, мертвый плод, пороки внутриутробного развития плода, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды.           

Литература:
1. Баев О.Р., Васильченко О.Н., Кан Н.Е. (2013). Преждевременный разрыв плодных оболочек (преждевременное излитие вод): клинические рекомендации. Ж. акуш. и гинекол. 9: 123–130.

2. Дмитриенко К.В. (2014). Родоразрешение женщин с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенной беременности с учетом параметров воспалительного ответа. Дисс. … к.м.н.  Барнаул: 123.

3. Исенова С.Ш., Адамзатова А.Б., Амиртаев Ш.М. (2014). Мониторинг внутриутробного состояния плода при дородовом разрыве плодных оболочек (ДРПО). Вестник КазНМУ. 4: 1–6.

4. Bornstein J, Ohel G, Sorokin Y, Reape KZ, Shnaider O. 2009. Effectiveness of a novel home-based testing device for the detection of rupture of membranes. Am.J.Perinatol. 26;1:45–50. https://doi.org/10.1055/s-0028-1095183; PMid:18979414

5. Cobo T, Palacio M, Martinez-Terron M, Navarro-Sastre A, Bosch J. 2011. Clinical and inflammatory markers in amniotic fluid as predictors of adverse outcomes in preterm premature rupture of membranes. Am.J.Obstet. Gynecol. 205;2:126–132. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2011.03.050

6. Lee SM, Park KH, Jung EY, Jang JA, Yoo Ha-Na. 2017. Frequency and clinical significance of chort cervix in patients with preterm premature rupture of membranes. PLOS ONE. 30:1–13.

7. Mahmoud MR, Hamela F, Mouhamed MM, Kamel MM. 2015. Placental Alpha Microglobulin-1 Detection in Cervico-vaginal Secretions in the Diagnosis of Preterm Premature Rupture of The Membranes. Eur.Int. J.Science Technology 4;5:21–31.

8. Mishra S, Joshi M. 2017. Premature Rupture of Membrane-Risk Factors: A Clinical Study. Int.J.Contemporary Medical Research 4;1:77–83.

9. Pasquier JC, Doret MD. 2008. Fetal membranes: embryological development, structure and the physiopathology of the preterm premature rupture of membranes. Am. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. Paris. 37;6:579–588. https://doi.org/10.1016/j.jgyn.2007.12.001; PMid:18424017

 

 

Услуга УЗИ матки и плода в медцентре Гарантия

УЗИ при беременности является приоритетным методом диагностики, что обусловлено, прежде всего, отсутствием у него ионизирующего излучения и возможностью динамического наблюдения за беременной и ее малышом. В зависимости от протекания беременности и ее срока УЗИ решает разные задачи. УЗИ матки и плода позволяет диагностировать беременность на самых ранних сроках, проводить пренатальную диагностику, изучать анатомические особенности плода и его состояние. Кроме того, в центре УЗИ проводится фолликулометрия, допплерометрия сосудов маточно-плацентарного комплекса, диагностируются заболевания матки и яичников, исследуются другие органы малого таза.

Многолетний опыт подтверждает, что высокая информативность, неинвазивность, безопасность, возможность использования на протяжении всей беременности, в том числе и на ранних сроках, делает ультразвуковые методы исследования незаменимыми в акушерстве. Хотелось бы отметить и психологический комфорт, поскольку в нашем центре Вы можете наблюдать весь процесс исследования на экране монитора пациента. Применение трехмерной эхографии (3D и 4D) и комментарии высококвалифицированных специалистов помогают пациенту легче ориентироваться в результатах полученного объемного изображения.

В настоящее время по рекомендациям ВОЗ и разработанному на этом основании приказу №572н МЗ РФ от 1 ноября 2012г. существуют три обязательных УЗИ беременности по неделям: в сроки от 11 до 14, от 18 до 21 и от 30 до 34 недель беременности совместно с допплерометрией сосудов.

УЗИ при беременности в городе Бор в клинике «Гарантия»

В нашей клинике УЗИ беременным выполняется на современном, абсолютно безопасном медицинском оборудовании. Так же мы можем предложить своим пациенткам фото УЗИ беременности

на память о периоде вынашивания ребенка.

Узи беременности на ранних сроках — 11-14 недель (первый скрининг)

Первое УЗИ при беременности позволяет врачу увидеть патологии. 

• Установление факта маточной беременности на основании визуализации плодного яйца с эмбрионом или без него в полости матки.
• Измерение внутреннего диаметра плодного яйца, копчико-теменного размера эмбриона и установление на этом основании возможного срока беременности.
• Определение количества эмбрионов.
• Оценка жизнедеятельности эмбриона (регистрация сердечной деятельности, двигательной активности).
• Определение локализации хориона (со второго триместра беременности эта структура плодного яйца в результате своего развития трансформируется в плаценту) и оценка его состояния.
• Изучение экстраэмбриональных образований, к которым, помимо хориона, относится желточный мешок, амниотическая оболочка и полость.
• Исследование анатомии эмбриона/плода, выявление маркеров (характерных признаков) хромосомной патологии.
• Оценка состояния внутреннего зева шейки матки.
• Визуализация матки и ее придатков.

 Иногда УЗИ на ранних сроках беременности назначается до 10-й недели. 

Показания для проведения УЗИ до 10 недель беременности 

• Наличие опухолевых образований матки и/или яичников и подозрение на их наличие.
• Подозрение на внематочную беременности.
• Несоответствие величины матки, определяемой при двуручном исследовании, сроку беременности, установленному по первому дню последней менструации.
• Наличие внутриматочного контрацептива и беременности.
• Травма и интоксикация у беременной.
• Необходимость биопсии (получения ткани для исследования) хориона.
• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (выкидыши и другие осложнения на ранних сроках беременности, аномалии развития эмбриона при предыдущих беременностях и т.д.).
   

Помните, что только врач может назначать сроки УЗИ при беременности. Не стоит самостоятельно записываться на данное исследование ради удовлетворения личного интереса.

УЗИ в 18-21 недели беременности (второй скрининг) 

• Определение количества плодов, их положения и предлежания.
• Измерение основных фетометрических показателей (размеров) плода и определение их соответствия сроку беременности.
• Изучение ультразвуковой анатомии плода (выявление большинства определяемых эхографически пороков развития), а также матки и ее придатков.
• Оценка количества околоплодных вод, локализации, толщины и структуры плаценты. 

На этом сроке УЗИ беременности пол ребенка определяется на 90-100%. 

УЗИ в 30-34 недели беременности (третий скрининг) 

• Оценка функционального состояния плода (диагностика внутриутробной задержки роста плода, нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод с помощью допплерометрии).
• Определение положения и предлежания плода.
• Выявление пороков развития с поздней манифестацией (эхографические признаки которых могут быть выявлены на поздних сроках беременности).
• Определение количества околоплодных вод, локализации и структуры плаценты. 

Оценка размеров плода — это важный этап диагностики его состояния, получаемый при измерении величины и сопоставления ее со средними показателями для данного срока беременности. Эти средние размеры были получены в результате многочисленных исследований и внесены в соответствующие таблицы и память ультразвуковых сканеров. Конечно, каждый человек индивидуален, поэтому в одном и том же сроке беременности биометрические параметры плодов могут отличаться. Однако, только врач может оценить, какие отклонения измеряемых параметров относятся к патологическим и требуют дополнительного обследования и лечения. Для уточнения состояния плода врач может назначить дополнительные исследования, такие как допплерометрия и кардиотокография.

 

Показания к допплерометрическому исследованию 

Допплер УЗИ при беременности назначается многим женщинам. Показания к исследованию: 

• Заболевания беременной: гестоз, патологическая прибавка массы тела, повышение артериального давления, появление белка в моче, гипертоническая болезнь, гипотония, заболевания почек, системные сосудистые заболевания, диабет.
• Нарушения состояния плода (задержка внутриутробного роста плода, несоответствие размеров плода сроку беременности), маловодие, преждевременное созревание плаценты.
• Многоплодная беременность.
• Отягощенный акушерско-гинекологическом анамнез (задержка роста, хроническая гипоксия, гестоз, мертворождение и др. при предшествующих беременностях).
• Перенашивание беременности. 

Допплерометрическое исследование позволяет объективно судить о состоянии маточно-плацентарно-плодового кровообращения, нормальные параметры которого в большинстве случаев являются залогом успешного течения беременности. Обычно допплерометрию назначают во второй половине II-го и III-м триместре, так как триместры беременности УЗИ играют важную роль в получении достоверных результатов. При выявлении нарушения кровотока, после соответствующего лечения, назначают контрольное допплерометрическое обследование для оценки эффективности проведенной терапии. 

Показания к кардиотокографии 

• Отягощенный акушерский анамнез: перинатальные потери, задержка внутриутробного роста плода, преждевременные роды и др.
• Заболевания беременной: гипертоническая болезнь, диабет, заболевания почек, системные заболевания соединительной ткани и сосудов.
• Осложнения беременности: резус-иммунизация, гестоз.
• Многоплодная беременность.
• Перенашивание беременности.
• Снижение активности плода, отмечаемое беременной.
• Задержка внутриутробного роста плода.
• Маловодие.
• Преждевременное созревание плаценты.
• Врожденные пороки развития плода, совместимые с жизнью.
• Динамическое исследование при неудовлетворительных результатах кардиотокограммы.
• Нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод по результатам допплерометрии. 

Кардиотокографическое исследование (КТГ) во время беременности чаще всего назначается с 32 недель (в отдельных случаях с 28-недель). Специальный прибор предназначен для регистрации частоты сердечных сокращений плода и ее мгновенных изменений, а также тонуса матки и шевелений плода. Целью исследования является выявление признаков гипоксии плода (кислородного «голодания») и оценка степени ее тяжести. 

Во время УЗИ при беременности, кроме того можно оценить: 

Состояние шейки матки.

Во время беременности длина шейки матки изменяется пропорционально ее сроку и обычно равна 3 см. В норме внутренний и наружный зевы должны быть закрыты. Приближаясь к дате родов шейка сглаживаться. Если же она сглаживается прежде времени, встает вопрос об истмико-цервикальной недостаточности, которая, как правило, требует накладывания швов на шейку.

Состояние миометрия матки.

Спазм гладкой мускулатуры или гипертонус матки проявляется на УЗИ утолщением тела матки в той или иной ее части. Повышенный гипертонус на ультразвуковом исследовании считается нормой в последнем триместре, так как матка «тренируется» перед родами, если же при этом напрягается и живот и это состояние прогрессирует, то говорят о возможной угрозе прерывания беременности.

Количество и структура вод.

Маловодие в конце беременности может быть обусловлено «перенашиванием». На ранних сроках, маловодие может встречаться при нарушении функции плаценты, инфекционном процессе.

Многоводие встречается как при физиологической (нормально протекающей беременности), так и при патологических состояниях, таких, как аномалии развития плода, инфекции, резус — конфликтах. Кроме того, многоводие встречается при многоплодной беременности, крупном плоде или, как уже говорилось, является индивидуальной особенностью.

Мутные воды или взвесь далеко не всегда говорят об инфекционном процессе. После 30-й недели это может быть обусловлено «линькой» Вашего малыша, кожа меняется, и частички старого эпителия придают водам мутную структуру.

Содержание кальцинатов.

Отложение солей кальция (кальцинаты) может встречаться во время исследования на поздних сроках, что является вариантом нормы.

Наличие инфаркта плаценты.

Инфаркт плаценты — термин, который используют при наличии в плаценте участков с отсутствующим кровообращением. Является вариантом нормы, если он обнаружен примерно за одну неделю до родов. На более ранних сроках большая площадь инфаркта может привести к задержке развития плода вследствие фетоплацентарной недостаточности. 

УЗИ при беременности: подготовка 

Специальной подготовки перед проведением УЗИ не требуется. УЗИ при беременности проводится при умеренно заполненном мочевом пузыре.

Необходимо отметить, что при осложненном течении беременности ультразвуковое исследование может производиться на любом сроке. Показания для проведения УЗИ исследования и других дополнительных методов оценки состояния плода определяет врач.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) при беременности

 Гинекологическое УЗИ органов малого таза — безболезненный и безопасный метод исследования, который позволяет быстро оценить состояние органов малого таза, определить патологический процесс и выбрать тактику лечения.
Для улучшения визуализации, как правило, используется специальный гинекологический датчик, позволяющий провести исследование с повышенной точностью.
УЗИ также является необходимым исследованием в акушерстве: как правило, во время беременности ультразвуковое исследование проводится 3-4 раза и является основным источником информации о развитии плода.
УЗИ позволяет достоверно оценить течение беременности, определить пол будущего ребенка.
В нашем госпитале возможно проведение 3D-4D УЗИ на современном аппарате Siemens Acuson S2000, скрининговое УЗИ, УЗИ органов малого таза. Класс аппарата позволяет провести ультразвуковое исследование экспертного уровня, получить объемное цветное изображение ребенка, его движений, а также помогает в диагностике некоторых аномалий развития.
Скрининговое УЗИ во время беременности – самый простой, быстрый и безопасный способ, позволяющий следить за ростом и развитием плода, а также для исключения или подтверждения пороков развития. 

УЗИ I триместра
Это обследование рекомендуется пройти в 11-13 недель беременности.
УЗИ скрининг 1 триместра дает возможность:
• Определить срок беременности и предполагаемую дату рождения ребенка.
• Убедиться, что Ваш малыш растет и развивается правильно.
• Рассмотреть место прикрепления плаценты, правильность ее строения.
• Исключить грубые пороки развития плода.
• Измерить толщину воротникового пространства и длину носовой косточки (самые ранние маркеры синдрома Дауна).
• Исключить патологию со стороны матки и придатков. 

УЗИ II триместра
УЗИ второго триместра лучше всего проходить в сроке с 18 по 22 неделю. Цели обследования:
• Определить, соответствует ли развитие плода предполагаемому сроку беременности.
• Выявить или исключить врожденные пороки и аномалии развития всех основных органов и систем будущего ребенка. На данном сроке возможно детально рассмотреть строение сердца, почек, пищеварительной системы, головного и спинного мозга, а также других важнейших органов растущего плода.
• Определение количества и качества околоплодных вод, детальное рассмотрение структуры плаценты.
• УЗИ во втором триместре позволяет с высокой точностью определить пол Вашего малыша. 

УЗИ III триместра
УЗИ третьего триместра рекомендуется проходить в сроке 32-34 недели беременности. В это время врач еще раз просматривает все органы Вашего будущего малыша, чтобы исключить пороки развития. Также определяется степень развития ребенка (исключают задержку роста, признаки внутриутробной гипоксии), измеряется объем околоплодных вод (исключают маловодие и многоводие), рассматривается пуповина (нет ли обвития). В третьем триместре мы также проводим УЗИ с допплерометрией, т.е. с исследованием кровотока в сосудах матки, пуповины и головного мозга плода. Проведенное УЗИ с допплером при беременности помогает на раннем этапе выявить нарушения маточно-плацентарного кровотока, чтобы при необходимости принять меры, предупреждающие развитие кислородного голодания плода и задержку его роста.
По окончании исследования, проведенного на любом сроке беременности, Вы получаете медицинское заключение с подробным описанием всех необходимых параметров. А сделав трехмерное и четырехмерное УЗИ плода, Вы также получите первые фотографии и видеозапись с Вашим малышом.
В нашем госпитале мы можем предложить Вам:
• Пройти УЗИ плода не только в скрининговые сроки, но в любой момент, если Вас что-то беспокоит или Вы просто хотите убедиться, что ребенок растет и развивается нормально.
• Сделать УЗИ с допплерографией на аппарате экспертного класса.
• Пройти обследование накануне родов, чтобы определить, как лежит ребенок, нет ли обвития пуповиной.
• Воспользоваться услугой 3D и 4D УЗИ. Такое исследование даст возможность не только увидеть Вашего будущего ребенка на экране монитора, но и получить высококачественные фотографии и видеозапись движений плода в режиме реального времени. Для комфортного просмотра картинка выводится на отдельный широкий экран-монитор.
• Пройти обследование в присутствии будущего папы. Мы понимаем, как важна для Вас поддержка близкого человека, поэтому только приветствуем, когда на УЗИ приходят семейные пары. 

Допплер УЗИ при беременности в клинике СПб – цены, запись на допплерографию

Кровь, поступающая к плоду от матери, доставляет кислород и питательные вещества, за счет чего он нормально растет и развивается. Нарушения кровотока могут вызвать осложнения беременности и задержки развития плода, вплоть до его внутриутробной гибели.

Допплерометрия(или доплерометрия) при беременности – ультразвуковое исследование интенсивности и скорости кровотока в сосудах матки, пуповины и плода. Процедура названа по имени австрийского физика Кристиана Доплера, открывшего базовый принцип методики.

Ультразвуковая допплерография УЗДГ– единственный метод диагностики даже самых незначительных нарушений кровоснабжения системы мать-плацента-плод. С его помощью также оценивают функциональное состояние сердца плода и характер сердцебиений.

На каком сроке проводят допплерографию?

В плановом порядке процедуру проводят на сроке не раньше 30 недель – в этом периоде результаты наиболее информативны. При подозрении на патологии беременности и развития плода ее могут назначить с 20 недели.

Показания к внеплановому исследованию:

• несоответствие размеров плода сроку беременности, задержка внутриутробного развития;
• ярковыраженное многоводие или маловодие;
• преждевременное старение плаценты;
• аномалии пуповины;
• резус-конфликт;
• гестоз – опасный токсикоз позднего срока;
• инфекции мочеполовых органов, миома, тяжелая анемия, гипертония, сахарный диабет, патологии почек, сосудов и сердца, дыхательная недостаточность, ожирение у женщины;
• отек плода;
• нарушение строения структур сердца, аневризмы, подозрение на пороки почек, легких, других внутренних органов;
• подозрение на хромосомные патологии;
• обвития;
• преждевременная отслойка или предлежание плаценты, сращение ее со стенками матки;
• разница в развитии детей при многоплодной беременности больше 10 %;
• внутриутробная гибель плода или мертворождения в анамнезе.

Подготовка и проведение процедуры

Допплерография не требует специальной подготовки. Процедуру проводят трансабдоминальным датчиком при пустом мочевом пузыре. Передвигая сканер по коже живота, врач оценивает характер кровотока, пульсацию и сопротивляемость в артерии пуповины, двух маточных артериях, аорте и среднемозговой артерии плода. Длительность процедуры – 15-20 минут. Для оценки кровотока в маточных артериях осуществляется расчёт индекса резистентности (ИР или RI), который меняется в зависимости от срока беременности.

Что дает метод Допплера при беременности?

Выявленные патологии по возможности корректируют с помощью консервативного лечения. Некоторые из них можно прооперировать без разрезов внутриутробно. Многие пороки сердца и мочевыделительной системы успешно оперируют сразу после рождения ребенка – для этого хирургическая бригада должна быть готова сделать экстренную операцию. Таким образом процедура помогает родить здорового ребенка, даже если есть аномалии течения беременности или плода.

Доказанная безопасность

В 2009 году группой международных экспертов по вопросам безопасности диагностического ультразвука была доказана безопасность допплерографии даже на ранних сроках беременности. В результате процедура была рекомендована Комитетом безопасности Мировой Федерации по Использованию Ультразвука в Медицине и Биологии (World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology, или МФИУМБ) и Международным Союзом по Использованию Ультразвука в Акушерстве и Гинекологии (International Society for Ultrasound in Obstetrics and Gynecology). За 10 лет клинической практики не зарегистрировано ни одного случая осложнения от процедуры.

Другие преимущества методики:

• информативность, точность и высокая чувствительность метода – позволяют выявлять минимальные нарушения кровотока;
• безболезненность;
• высокая скорость проведения и расшифровки результатов – до получаса;
• доступность по цене для максимально широкого круга пациентов.

Даже если по результатам допплерографии выявлены отклонения от нормы, это не диагноз, а повод для более детального обследования беременной.

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Малая Балканская, д. 23 (м. Купчино)

Часы работы:

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Дунайский проспект, д. 47 (м. Дунайская)

Часы работы:

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Проспект Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)

Часы работы:

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Выборгское ш., д. 17 корп. 1 (м. Пр-т Просвещения)

Часы работы:

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский пр-т)

Часы работы:

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Маловодие при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Маловодие при беременности – аномалия, сопровождающаяся уменьшением объема околоплодных вод (ОПВ), которая может диагностироваться на разных сроках эмбриогенеза. Как правило, заболевание протекает бессимптомно, лишь при значительном снижении количества амниотической жидкости женщина может чувствовать дискомфорт при шевелении малыша. Со стороны ребенка маловодие при беременности проявляется задержкой внутриутробного развития. Диагностика патологии осуществляется путем объективного осмотра и УЗИ. Лечение предполагает госпитализацию, медикаментозную терапию, при неэффективности – родоразрешение с помощью кесарева сечения.

Общие сведения

Маловодие при беременности, или олигогидрамнион – серьезная акушерская патология, для которой характерно отклонение количества амниотической жидкости в меньшую сторону. Такое состояние представляет угрозу для малыша, так как становится причиной задержки внутриутробного развития и может спровоцировать множественные врожденные аномалии: косолапость, искривление позвоночника, деформацию костных тканей. Маловодие при беременности диагностируется сравнительно нечасто – примерно у 4% пациенток. ОПВ играют важную роль в формировании и росте плода, они обогащены минералами и питательными компонентами, способствуют расширению пространства матки и предупреждают давление ее стенок на малыша.

Что касается сроков, то маловодие при беременности может проявиться на любом этапе эмбрионального развития. Однако, согласно статистике, наиболее часто такой диагноз в акушерстве устанавливается в третьем триместре – ближе к 37-38 неделе гестации, что обусловлено старением плаценты и снижением ее функциональной активности. Нередко маловодие при беременности становится причиной преждевременных родов. В единичных случаях данное состояние может возникать в первом триместре, в подобной ситуации присутствует высокая угроза самопроизвольного аборта.

Маловодие при беременности

Причины маловодия при беременности

Причины маловодия при беременности обычно обусловлены аномальным развитием ворсинок водной оболочки или нарушением их способности к продуцированию достаточного количества амниотической жидкости. В последнем случае пусковым фактором маловодия может стать проникновение инфекции, обменные заболевания, врожденные пороки плода. Патогенез маловодия при беременности специалисты нередко связывают с недостаточной способностью хориона к выработке ОПВ, которую могут спровоцировать различные негативные обстоятельства, влияющие на организм будущей матери.

Наиболее частая причина маловодия при беременности – врожденные пороки развития плода. В большинстве случаев патология диагностируется после 20 недели эмбриогенеза, сочетается с аномалиями развития почек и лицевого черепа. Вызвать маловодие при беременности способны внутриутробные инфекции, проникшие к плодным оболочкам из половых органов женщины. Опасность представляют также другие вирусные и бактериальные патологии, в частности, перенесенные после зачатия грипп, ОРВИ. Возбудитель, циркулирующий в крови матери, свободно проникает по венам пуповины к хориону и провоцирует нарушение продукции ОПВ.

Достаточно распространенная причина маловодия при беременности – нарушение обменных процессов в организме пациентки. Именно поэтому женщины с сахарным диабетом и ожирением попадают в группу риска. В этом случае маловодие при беременности наблюдается уже в первом триместре. Спровоцировать данное состояние могут и сопутствующие заболевания внутренних органов – патологии мочевыводящих путей, сердечно-сосудистой системы, почек. Риск развития маловодия при беременности увеличивается при многоплодии. В большинстве случаев он обусловлен повышенной потребностью малышей в питательных компонентах.

Маловодие при беременности может возникнуть и при патологии плаценты, в частности, если присутствует нарушение кровотока, неравномерное поступление крови к ее отдельным частям. Риск увеличивается при аномальном прикреплении, в случае преждевременной отслойки плаценты или ее старения, при пороках развития плаценты. В группу риска по возникновению маловодия при беременности попадают женщины, склонные к употреблению алкоголя, никотина, психотропных веществ. Опасность присутствует и при работе на вредных производствах. Поэтому с целью уменьшения вероятности формирования олигогидрамниона следует избегать воздействия данных факторов на организм.

Классификация и симптомы маловодия при беременности

Данная патология в зависимости от срока гестации может быть двух видов:

• Раннее маловодие при беременности – диагностируется до 20 недель, чаще обусловлено несостоятельностью плодных оболочек.
• Позднее маловодие при беременности – проявляется во 2-3 триместре, развивается преимущественно на фоне других заболеваний и осложнений, связанных с прикреплением и функционированием плаценты.

Клиника маловодия при беременности определяется степенью снижения уровня ОПВ. В случае незначительного уменьшения (в пределах 400-700 мл) говорят об умеренной выраженности патологии. Такое маловодие при беременности проявляется лишь на УЗИ, какие-либо объективные симптомы отсутствуют. Если дефицит амниотической жидкости составляет более 700 мл, ставится диагноз «выраженное маловодие». У пациенток наблюдается тошнота, рвота, головокружение, нередко присутствует сухость слизистых оболочек. Характерным признаком также является боль при двигательной активности плода.

Диагностика маловодия при беременности

Диагноз маловодие при беременности устанавливается на основании данных, полученных в результате опроса пациентки и объективного осмотра, проведенного акушером-гинекологом. Также назначается ряд лабораторных тестов и инструментальных исследований. Заподозрить маловодие при беременности можно при плановом осмотре женщины. Характерными признаками недостаточного объема ОПВ будут несоответствие окружности живота и высоты стояния дна матки срокам гестации с отклонением в меньшую сторону. При этом важно тщательно собрать анамнез и установить вероятную причину данного состояния, так как от нее зависит последующая тактика лечения.

Чтобы исключить инфекционный фактор в формировании маловодия при беременности, назначаются лабораторные исследования мочи, крови. Показан забор мазков из половых путей с целью определения патогенной микрофлоры и исключения или подтверждения подозрения на ее занесение к плоду. Окончательно подтвердить маловодие при беременности удается с помощью УЗИ. В ходе обследования специалист точно устанавливает объем ОПВ, оценивает состояние плаценты и ребенка, выявляет врожденные аномалии, которые могли способствовать развитию данного патологического состояния. Также маловодие при беременности предполагает проведение КТГ для определения самочувствия ребенка.

Лечение маловодия при беременности

Медицинская помощь в случае маловодия при беременности зависит от формы патологического состояния, а также самочувствия пациентки и плода. При умеренном течении во втором триместре гестации и при отсутствии симптоматики применяется выжидательная тактика. В данной ситуации лечение маловодия при беременности осуществляется амбулаторно. Госпитализация показана при выраженной форме олигогидрамниона, если дополнительно присутствует гипертонус матки, а также, если акушерская патология диагностирована на 34 неделе гестации или позже. Наличие хотя бы одного из этих критериев является поводом для помещения будущей матери в отделение и пребывания в условиях клиники до появления малыша на свет.

Лечение маловодия при беременности независимо от его формы начинается с правильной организации образа жизни. Важно обеспечить пациентке постельный режим, оградить ее от стрессов, переутомления, физической активности и домашней работы, исключить влияние негативных факторов на организм. Медикаментозная помощь при подтверждении маловодия при беременности предполагает назначение лекарственных препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток. Обязательно используются средства для нормализации функций плаценты, витаминные комплексы. Если маловодие при беременности сопровождается гипертонусом матки, показано употребление токолитиков.

Маловодие при беременности предполагает воздействие на причинный фактор. Если таковым является инфекция, назначаются антибактериальные или противовирусные средства с учетом чувствительности возбудителя. Дополнительно проводится лечение сопутствующих заболеваний, способных спровоцировать недостаточную секрецию амниотической жидкости. При маловодии при беременности необходим тщательный контроль со стороны акушера-гинеколога за состоянием матери и плода. Все усилия направляются на продолжение ведения беременности до предполагаемой даты родов и полноценное созревание малыша.

Если консервативное лечение маловодия при беременности не дает положительной динамики, уровень ОПВ продолжает снижаться, а состояние плода стремительно ухудшается, показано преждевременное родоразрешение вне зависимости от срока эмбриогенеза. Из-за высокой вероятности появления осложнений в процессе родов преимущество отдается кесареву сечению. Нередко маловодие при беременности становится причиной первичной слабости родовой деятельности, а также внутриутробной гипоксии плода. Если консервативная терапия дает положительные результаты, плановое кесарево сечение осуществляют по достижении 38 недель гестации.

Прогноз и профилактика маловодия при беременности

Своевременное выявление и лечение маловодия при беременности позволяет доносить плод до 37-38 недель гестации и родить здорового малыша. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается в случае возникновения акушерской патологии во 2-3 триместре в сочетании с задержкой внутриутробного развития плода. В такой ситуации возможна гибель ребенка или его значительное отставание в росте и функциональная незрелость. Чтобы избежать развития маловодия при беременности, женщина еще до зачатия должна пройти полное обследование и лечение сопутствующих заболеваний внутренних органов. После оплодотворения профилактика олигогидрамниона предполагает своевременную постановку на учет к гинекологу, сдачу всех необходимых анализов. Для предупреждения развития маловодия при беременности следует исключить стрессы, физические нагрузки, влияние негативных факторов на организм будущей матери и плода. Обязательно нужно обеспечить рациональное питание, богатое витаминизированной пищей.

Течение беременности и родов при маловодии

Частота маловодия колеблется от 0,7% до 5,5%. Уменьшение количества околоплодных вод возникает на фоне фетоплацентарной недостаточности, осложняет течение беременности при хронической внутриутробной гипоксии плода, внутриутробной задержке его роста и, по мнению многих авторов, является маркером неблагополучия плода.

В зависимости от степени снижения количества околоплодных вод все беременные с маловодием могут быть разделены на 2 группы: с умеренным маловодием и с выраженным маловодием.

Диагноз маловодия основывается на определении количества околоплодных вод при УЗИ и на вычислении индекса амниотической жидкости (ИАЖ).

Количество околоплодных вод считается нормальным, если величина ИАЖ находится в пределах от 5 до 8 см, ИАЖ от 2 до 5 см расценивается как умеренное маловодие, ИАЖ менее 2 см — выраженное маловодие.

Появление маловодия не зависит от возраста пациенток (средний возраст при проведении исследований составил 26 лет). С равной частотой оно встречается как у первородящих, так и у повторнородящих. Примерно у 50% пациенток с маловодием заболевание сочетается с угрозой прерывания беременности. Инфекционно-воспалительные заболевания в анамнезе у беременных с умеренным маловодием встречались до 30% случаев.

При маловодии в 2 раза чаще происходят преждевременные роды, чем при обычном течении беременности, при чем чаще это бывает при выраженном маловодии. При доношенной беременности наиболее частым осложнением родов при маловодии бывает слабость родовой деятельности (до 80% родов).

При выраженном маловодии чаще, чем при обычных родах наступает острая гипоксия плода (около 20%). При тяжелых изменениях возможна внутриутробная гибель плода. Поэтому высок процент родоразрешения путем операции кесарева сечения (до 40 — 50%).

При умеренном маловодии довольно часто (около 20%) дети рождаются с гипотрофией различной степени выраженности. Но при этом исход беременности бывает благоприятным у преобладающего большинства женщин — дети рождаются в удовлетворительном состоянии.

У новорожденных, родившихся от матерей с выраженным маловодием, чаще отмечаются признаки гипотрофии различной степени (до 75%). Дети иногда рождаются в асфиксии, с аспирацией мекониальными околоплодными водами.

Проведение ультразвукового исследования позволяет уточнить степень выраженности маловодия и внутриутробной задержки роста плода. Допплерометрическое исследование кровотока проводится в артерии пуповины, в средней мозговой артерии плода и обеих маточных артериях беременных. По мере снижения количества околоплодных вод нарастает частота выраженных форм ВЗРП (2 и 3 степени). Иногда при выраженном маловодии выявляется преждевременное “созревание” плаценты. У 70% беременных с маловодием при допплерометрии кровотока наблюдаются изменения показателей гемодинамики. Для уточнения состояния плода при маловодии обязательно проводится кардиотокография после 32 недель гестации.

Беременным с маловодием назначается комплексная терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровотока, метаболизма в плаценте, восстановление газообмена в системе мать-плацента-плод и лечение основного заболевания. Во время лечения каждые 7 — 10 дней желательно проведение УЗИ, один раз в три дня допплерография сосудов в системе мать-плацента-плод и ежедневное КМН.

На фоне патогенетической терапии у пациенток с ВЗРП 1 и 2 степени в 34-35 недели гестации отмечается нарастание количества околоплодных вод, что сопровождается прибавкой массы тела у плодов и улучшением у них показателей гемодинамики. Это позволяет максимально пролонгировать беременность. До 34 недель беременности нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод могут быть функциональными, и это дает надежду на их улучшение и нормализацию состояния плода при адекватной терапии.

При ухудшении состояния плода по данным КТГ и показателям плодово-плацентарного кровотока проводится родоразрешение путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.

В то же время у беременных с выраженным маловодием и отсутствием околоплодных вод терапия, проводимая в сроке гестации 36 недель и более чаще бывает не эффективна, что, скорее всего, связано с тяжелыми формами ВЗРП и поздним началом лечения. Методом выбора при родоразрешении среди пациенток с выраженным маловодием должно являться кесарево сечение.

Таким образом, здоровье будущего ребенка при маловодии зависит от степени снижения количества околоплодных вод, выраженности ВЗРП, срока беременности, эффективности проводимой терапии и метода родоразрешения.

что это такое, зачем и как делают третий скрининг беременности

Скрининговые УЗИ являются залогом благоприятного развития плода в утробе будущей матери. Всего в течении девяти месяцев пациентке назначается три исследования, которые помимо ультразвукового сканирования включают еще анализы крови на биохимию и специфичные гормоны. Ошибочно считать, что какой-либо из трех скринингов проводить необязательно. На каждом этапе беременности необходима профилактика возможных осложнений и тщательный мониторинг состояния пациентки и ребенка.

УЗИ 3 триместра позволяют акушеру-гинекологу убедиться в отсутствии патологий беременности, определить размеры головы и положение плода накануне родов. Полный состав 3-го скрининга включает не только ультразвук, но и другие исследования: кардиотокографию, допплерометрию, биохимию и анализы крови на гормон ХГЧ, свободный эстриол, а также альфа-фетопротеин.

Показания для УЗИ скрининга в 3 триместре

Три распределенных по времени ультразвуковых сканирования рекомендованы ВОЗ всем беременным женщинам без исключения. Тем не менее, существует группа риска, пациенткам которой следует пройти скрининг в обязательном порядке. В данную группу входят следующие категории будущих мам:

• Проживающие в экологически неблагополучных регионах
• Находящиеся в возрастной категории старше 35 лет
• Имеющие в прошлом диагноз «невынашивание беременности»
• Имеющие в семье детей с генетически обусловленными заболеваниями (синдромы, триплоидия и т. д.)
• Перенесшие инфекционные заболевания в первом триместре
• Прошедшие лечение антибактериальными препаратами во время беременности
• Перенесшие радиационное обучение в высоких дозах за несколько месяцев до зачатия
• Имеющие в качестве отца ребенка близкого родственника

Что увидит врач на скрининге третьего триместра

Диагностика в последнем триместре беременности имеет важное значение при подготовке к родам. В процессе сканирования абдоминальным датчиком акушер-гинеколог получает много ценной информации о плаценте, амниотической жидкости и готовности пациентки к родам в целом. УЗИ 3 триместра предоставляет данные о:

• Количестве околоплодных вод (маловодие, норма, многоводие)
• Зрелости плаценты и состоянии сосудов в ней
• Состоянии внутренних органов плода (сердце, легкие, печень, почки и др.)
• Параметрах плода: диаметре грудной клетки, диаметре и окружности живота, параметрах позвоночника, длине конечностей (бедро и плечевая кость

Дополнительно к ультразвуку врач может назначить такие стандартные для беременных исследования как допплерография и кардиотокография. Эти диагностические процедуры призваны выявить скорость и характер кровотока в плаценте и оценить состояние сердечно-сосудистой системы плода.

Сроки проведения УЗИ 3 триместра

Предшествующий родам третий скрининг выполняется в промежутке с 31 по 33 неделю беременности. Подобный срок обусловлен тем, что в это время акушер-гинеколог может окончательно убедиться в здоровье плода и определить его положение в утробе. Результаты помогут врачу сориентироваться в способе предстоящего родовспоможения и рекомендовать либо естественные роды либо кесарево сечение.

Порядок проведения и подготовка к скринингу

Накануне процедуры не стоит ограничивать себя в пищевых привычках. Большой срок беременности позволяет провести информативное исследование без каких-либо предварительных мер.

Скрининг занимает около 40 минут и проходит в специально оборудованном кабинете ультразвуковой диагностики. Такой кабинет УЗИ есть в каждом филиале сети клиник «Медок».

Пациентка снимает одежду и ложиться на кушетку в удобной позе. Для проверки активности плода врач может порекомендовать беременной прикоснуться к животу или слегка постучать по нему пальцами.

Расшифровка результатов скрининга третьего триместра

Показатели ультразвукового обследования коррелируют со сроком пациентки по неделям. Так, значения для 32 недели беременности будут отличаться от тех же показателей на 34 неделе.

Нормальными параметрами для скрининга 32 недели считаются:

• плацента: толщина от 25,3 до 41,6 мм
• околоплодные воды: от 81 до 278 мм
• зрелость плаценты в степенях: первая/вторая
• размеры шейки матки (длина): от 30 мм

Параметры скелета плода на скрининге 32-34 недели беременности:

• бипариетальный размер: от 85 до 89 см 
• вес: от 1790 до 2390 грамм — длина (рост): от 43 до 47 см 
• окружность головы: от 309 до 323 мм 
• лобно-затылочный размер головы: от 102 до 107 мм 
• предплечье (длина): от 46 до 55 мм 
• плечо (длина): от 55 до 59 мм 
• голень (длина): от 52 до 57 мм 
• бедро (длина): от 62 до 66 мм 
• окружность живота: от 266 до 285 мм

Зачем нужен УЗИ 3 триместра

Многие пациентки зачастую задаются вопросом, так ли необходим скрининг на последнем этапе вынашивания малыша. Врачи по всему миру единодушны во мнении: обследование следует пройти всем беременным без исключения. Это связано с важностью результатов сканирования для предстоящих родов. Даже самая благоприятно протекающая беременность может иметь скрытые патологии. Диагностика выявит проблемы с плацентой, кровотоком в пуповине (если они имеются) и положение ребенка в матке.

Третий ультразвуковой скрининг дает возможность лечащему акушеру-гинекологу подвести пациентку к финишной прямой беременности полностью подготовленной.

(8 оценок, среднее 4.25 из 5)

Читайте также

Олигогидрамнион: проспективное исследование исходов у плода, новорожденного и матери в странах с низким и средним уровнем дохода | Репродуктивное здоровье

Соответствующий объем околоплодных вод является одним из наиболее важных компонентов здоровой беременности, поскольку он действует как защитная подушка для плода, предотвращает сжатие пуповины и способствует развитию легких плода [1]. Хотя средний объем околоплодных вод зависит от срока беременности, аномально низкий объем околоплодных вод связан с неблагоприятными исходами беременности.Олигогидрамнион, при котором объем околоплодных вод аномально низкий (<500 мл) между 32 и 36 неделями беременности, является серьезным заболеванием для плода и матери [1, 2]. Олигогидрамнион может быть диагностирован с помощью УЗИ, проводимого в конце второго триместра или в третьем триместре, и определяется индексом амниотической жидкости (AFI) ниже 5 см или ниже 5-го процентиля, что приблизительно соответствует объему амниотической жидкости [3, 4].

В регионах, где широко распространено использование ультразвука, уровень маловодия составляет от 0 до 0.5 и 8% среди беременных [5]. Когда олигогидрамнион связан с аномалией плода, он присутствует в 37% беременностей и чаще встречается при других осложнениях беременности [6]. Однако, поскольку во многих странах с низким и средним уровнем доходов (СНСД) УЗИ обычно не используется во время плановой дородовой помощи, популяционные показатели маловодия и связанные с ним исходы в условиях СНСД в значительной степени неизвестны.

Материнские состояния, такие как маточно-плацентарная недостаточность, гипертензия, преэклампсия, диабет, хроническая гипоксия, разрыв околоплодных вод, обезвоживание и переношенная беременность, были связаны с олигогидрамнионом [1, 2].Аномалии почек, включая врожденное отсутствие почечной ткани, обструктивную уропатию или снижение перфузии почек, также могут быть сопутствующими факторами [7]. Однако большинство случаев маловодия являются идиопатическими [1, 2].

Здоровье плода может быть серьезно нарушено олигогидрамнионом с такими осложнениями, как гипоплазия легких, синдром аспирации мекония, компрессия плода и, в случае длительного разрыва плодных оболочек, инфекции [1, 2, 8, 9]. Женщины с олигогидрамнионом с большей вероятностью родят ребенка с низкой массой тела [10,11,12,13].Что касается бремени оказания медицинской помощи, более высокие показатели кесарева сечения по поводу дистресс-синдрома плода и госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии также были связаны с маловодием [4, 8]. Своевременное выявление и лечение были связаны с улучшением некоторых исходов для матери и плода / новорожденного. При обнаружении клиническое ведение женщин с олигогидрамнионом может включать амниоинфузию, раннее начало родов и даже кесарево сечение [13, 14]. Однако остаются пробелы в знаниях, в том числе о частоте олигогидрамниона в СНСД, роли основных состояний, связанных с олигогидрамнионом, и их связи с маловодием и неблагоприятными исходами беременности [15,16,17].

Чтобы удовлетворить эту потребность, мы провели вторичный анализ данных исследования First Look, целью которого было определить, улучшило ли введение ультразвуковых исследований во время дородовой помощи в странах с ограниченными ресурсами материнскую смертность, материнскую смертность, мертворождение и неонатальная смертность. Методы и результаты родительского исследования опубликованы [17, 18]. Наши цели при проведении этого запланированного вторичного анализа включали определение распространенности олигогидрамниона, факторов риска этого состояния, а также исходов для матери и плода, связанных с олигогидрамнионом в условиях СНСД.

Олигогидрамнион — Причины — Лечение — Прогноз

Олигогидрамнион означает низкий уровень околоплодных вод во время беременности.

Он определяется индексом околоплодных вод ниже 5-го центиля для гестационного возраста и, как полагают, влияет примерно на 4,5% доношенных беременностей [AJOC, 2004].

В этой статье мы рассмотрим этиологию, исследования и лечение маловодия.

Рис. 1. Центили околоплодных вод во время беременности.Многоводие выше 95-го центиля, олигогидрамнион ниже 5-го центиля [/ caption]

Патофизиология

Объем околоплодных вод неуклонно увеличивается до 33 недели гестации. На 33-38 неделях она выходит на плато, а затем снижается — при объеме околоплодных вод при сроке примерно 500 мл.

Он преимущественно состоит из диуреза плода с небольшими вкладами из плаценты и некоторых выделений плода (e.г. респираторный).

Плод дышит и глотает околоплодных вод. Он обрабатывается, заполняет мочевой пузырь и выводится, и цикл повторяется. Проблемы с любой из структур на этом пути могут привести к слишком большому или слишком малому количеству жидкости.

Все, что снижает выработку мочи, блокирует выделение из плода или разрыв плодных оболочек (позволяя просачиваться околоплодным водам), может привести к маловодию.

Этиология

Основными причинами маловодия являются:

• Преждевременный разрыв плодных оболочек
• Плацентарная недостаточность — кровоток перераспределяется в мозг плода, а не в брюшную полость и почки.Это вызывает плохой диурез.
• Агенезия почек (известная как синдром Поттера)
• Неработающие почки плода, например двусторонняя поликистозная диспластика почек
• Обструктивная уропатия
• Генетические / хромосомные аномалии
• Вирусные инфекции (хотя могут также вызывать многоводие)

[начало-клинический]

Диагностика олигогидрамниона

Диагноз олигогидрамнион ставится на УЗИ .Есть два способа измерения околоплодных вод; индекс околоплодных вод (AFI) или максимальная глубина бассейна (MPD). У них схожая диагностическая точность, однако чаще используется AFI.

• Индекс околоплодных вод рассчитывается путем измерения максимального вертикального кармана жидкости без пуповины в четырех квадрантах матки и их сложения.
• Максимальная глубина бассейна — это вертикальное измерение в любой области.

[окончание клинической]

Клиническая оценка

Олигогидрамнион — диагноз, устанавливаемый при ультразвуковом исследовании.Таким образом, клиническая оценка пациента направлена ​​на установление любой основной причины:

• История
  • Узнайте о симптомах утечки жидкости и постоянном ощущении сырости (часто описывается как новое недержание мочи).
• Обследование
  • Измерьте высоту дна симфиза.
  • Выполните осмотр с помощью зеркала (можно ли увидеть «лужу» ликвора во влагалище?).
• УЗИ
  • Оценка объема ликвора, структурных аномалий, агенезии почек и обструктивной уропатии.
  • Измерьте размер плода. Маленькие дети могут возникнуть в результате плацентарной недостаточности, которая также вызывает маловодие. Также может наблюдаться повышение индекса пульсации допплерографии пупочной артерии при плацентарной недостаточности.
• Кариотипирование (при необходимости) — особенно в случаях раннего и необъяснимого маловодия.

При рассмотрении разрыва плодных оболочек как причины маловодия можно провести прикроватный тест для выявления присутствия IGFBP-1 (белок-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста) во влагалище.Этот белок содержится в околоплодных водах, и если его обнаружить, то это указывает на разрыв мембраны. Тест особенно полезен, если диагноз неясен.

Рис. 2. Ультразвуковое изображение нормальной почки плода. В случае маловодия следует обследовать почки. [/ Caption]

Менеджмент

Лечение маловодия во многом зависит от первопричины. Двумя наиболее частыми причинами являются разрыв плодных оболочек и плацентарная недостаточность.

Разорванные мембраны

Если маловодие вызвано разрывом плодных оболочек, при большинстве беременностей роды могут начаться в течение 24–48 часов.

В случаях преждевременного разрыва плодных оболочек (т.е. до 37 недель беременности) и когда роды не начинаются автоматически, индукцию родов следует рассматривать примерно на уровне 34-36 недель (при отсутствии инфекции).

Следует назначить курс стероидов для развития легких плода и антибиотиков для снижения риска восходящей инфекции.

Плацентарная недостаточность

У женщин, у которых маловодие вызвано плацентарной недостаточностью , сроки родов зависят от ряда факторов:

• Скорость роста плода
• Допплерография пупочной и средней мозговой артерии
• Кардиотокография

Эти дети могут родиться до 36–37 недель.

Прогноз

Олигогидрамнион во втором триместре имеет плохой прогноз.В большинстве этих случаев происходит преждевременный разрыв плодных оболочек (который может быть или не быть связан с инфекцией) с последующими преждевременными родами и гипоплазией легких, что может вызвать значительный респираторный дистресс при рождении

Когда маловодие связано с плацентарной недостаточностью , также наблюдается более высокий уровень преждевременных родов (обычно в результате запланированного индукции родов). В этих случаях прогноз хуже, чем у нормально выросшего плода.

Амниотическая жидкость также позволяет плоду двигать конечностями в утробе матери (упражнения). Без этого у плода могут развиться тяжелые мышечные контрактуры , что может привести к инвалидности, несмотря на физиотерапию после рождения.

[старт-клиника]

Сводка

• Олигогидрамнион возникает, когда околоплодные воды менее 5-го центиля для гестационного возраста.
• Наиболее частыми причинами являются преждевременный разрыв плодных оболочек (часто пропускаемый матерью) и плацентарная недостаточность, однако следует учитывать структурные аномалии, такие как агенезия почек.
• Прогноз связан с беременностью на момент постановки диагноза и вероятным развитием гипоплазии легких и преждевременных родов.
• Лечение заключается в оптимизации срока родов.

[окончание клинической]

Проблемы с околоплодными водами / Гидрамнион / Олигогидрамнион | Детская больница Филадельфии

Амниотическая жидкость — важная часть беременности и развития плода. Эта водянистая жидкость находится внутри оболочки, называемой амниотической оболочкой (или мешком), и жидкость окружает плод на протяжении всей беременности.Нормальные количества могут варьироваться, но обычно женщины носят от 500 до 1000 мл околоплодных вод. Амниотическая жидкость помогает защитить и смягчает плод, а также играет важную роль в развитии многих органов плода, включая легкие, почки и желудочно-кишечный тракт. Жидкость вырабатывается легкими и почками плода. Он попадает во время глотания плода и направляется через плаценту в кровообращение матери. Слишком много или слишком мало околоплодных вод связано с отклонениями в развитии и осложнениями беременности.Различия в количестве жидкости могут быть причиной или результатом проблемы.

Гидрамнион — это состояние, при котором вокруг плода находится слишком много околоплодных вод. Это происходит примерно в 1% всех беременностей. Его еще называют многоводием.

Есть несколько причин гидрамниона. Как правило, либо производится слишком много жидкости, либо существует проблема с поглощением жидкости, либо и то, и другое. Факторы, связанные с гидрамнионом, включают следующее:

• Материнские факторы:

• Факторы плода:

  • Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, препятствующие прохождению жидкости

  • Аномальное глотание из-за проблем с центральной нервной системой или хромосомных аномалий

  • Синдром переливания крови между двумя близнецами

  • Сердечная недостаточность

  • Врожденная инфекция (приобретенная при беременности)

Избыток околоплодных вод может вызвать чрезмерное расширение матки матери и привести к преждевременным родам или преждевременному разрыву плодных оболочек (амниотический мешок).Гидрамнион также связан с врожденными дефектами плода. Когда амниотический мешок разрывается, большое количество жидкости, покидающей матку, может увеличить риск отслойки плаценты (ранняя отслойка плаценты) или выпадения пуповины (когда пуповина опускается через шейное отверстие), где она может быть сдавлена.

Ниже приведены наиболее частые симптомы гидрамниона. Однако каждая женщина может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

Симптомы гидрамниона могут напоминать другие заболевания.Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

В дополнение к полной истории болезни и физическому обследованию, гидрамнион обычно диагностируется с помощью ультразвука (тест с использованием звуковых волн для создания картины внутренних структур) путем измерения карманов жидкости для оценки общего объема. В некоторых случаях ультразвук также помогает найти причину гидрамниона, например многоплодную беременность или врожденный дефект.

Специфическое лечение гидрамниона определит ваш врач на основании:

• Ваша беременность, общее состояние здоровья и история болезни

• Степень условия

• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения

• Ожидания по ходу состояния

• Ваше мнение или предпочтение

Лечение гидрамниона может включать:

• Собственный контроль количества околоплодных вод и частые контрольные визиты к врачу

• Лекарство (для уменьшения продукции мочи плода)

• Амниоредукция — амниоцентез (введение иглы через матку в амниотический мешок) для удаления части околоплодных вод; эту процедуру, возможно, придется повторить.

• Роды (если осложнения угрожают благополучию плода или матери, могут потребоваться досрочные роды)

Цель лечения — снять дискомфорт матери и продолжить беременность.

Олигогидрамнион — это состояние, при котором вокруг плода содержится слишком мало околоплодных вод. Это происходит примерно в 4 процентах всех беременностей.

Есть несколько причин маловодия. Как правило, это вызвано состояниями, которые предотвращают или снижают выработку околоплодных вод.Факторы, которые связаны с олигогидрамнионом, включают следующее:

• Преждевременный разрыв плодных оболочек (до родов)

• Ограничение внутриутробного развития (слабый рост плода)

• Доношенная беременность

• Врожденные пороки, особенно пороки развития почек и мочевыводящих путей

• Синдром переливания крови между двумя близнецами

Амниотическая жидкость играет важную роль в развитии органов плода, особенно легких.Недостаток жидкости в течение длительного времени может вызвать аномальное или неполное развитие легких, называемое легочной гипоплазией. Ограничение внутриутробного развития (плохой рост плода) также связано с уменьшением количества околоплодных вод. Олигогидрамнион может быть осложнением при родах, увеличивая риск сдавления пуповины и аспирации густого мекония (первое испражнение ребенка).

Ниже приведены наиболее частые симптомы маловодия. Однако каждая женщина может испытывать симптомы по-разному.Симптомы могут включать:

Симптомы маловодия могут напоминать другие заболевания. Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

В дополнение к полной истории болезни и физическому обследованию диагноз обычно ставится с помощью ультразвукового исследования. Можно измерить карманы околоплодных вод и оценить их общее количество. Ультразвук также может показать рост плода, структуру почек и мочевыводящих путей и обнаружить мочу в мочевом пузыре плода. Допплеровские исследования кровотока (разновидность ультразвука, используемого для измерения кровотока) могут использоваться для проверки артерий в почках и кровотока через плаценту.

Специфическое лечение олигогидрамниона определит ваш врач на основании:

• Ваша беременность, общее состояние здоровья и история болезни

• Степень условия

• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения

• Ожидания по ходу состояния

• Ваше мнение или предпочтение

Лечение маловодия может включать:

• Тщательный контроль количества околоплодных вод и частые контрольные визиты к врачу

• Амниоинфузия — закапывание специальной жидкости в амниотический мешок для восполнения потери или низкого уровня околоплодных вод.Амниоинфузия может быть сделана роженице с разрывом плодных оболочек. Амниоинфузия не будет проводиться, если женщина не рожает.

• Роды (если маловодие угрожает благополучию плода, могут потребоваться досрочные роды)

Олигогидрамнион

Амниотическая жидкость окружает ребенка и защищает его по мере его развития. Это также помогает правильно развиваться мышцам, легким и пищеварительному тракту ребенка.Ваш лечащий врач определил, что у вас слишком мало околоплодных вод в матке. Это называется маловодием. Обнаружение маловодия меняет способ ведения беременности, даже если в остальном беременность протекает нормально. Недостаток жидкости усложняет беременность. При здоровой беременности проблема может не нуждаться в лечении.

Причины маловодия

Это заболевание чаще всего встречается в последнем триместре и при беременности, перенесенной после родов.Это связано с тем, что уровень околоплодных вод естественным образом снижается через 41 неделю. Если проблема возникает на ранних сроках беременности, это может быть связано с проблемами со здоровьем матери или плода. В случае постановки диагноза важно определить, не сломался ли амниотический мешок. Однако часто причина низкого уровня жидкости остается неизвестной.

Диагностика маловодия

Ультразвук проводится для измерения количества околоплодных вод в матке. Ультразвук использует звуковые волны для создания подробных изображений внутренней части матки.Во время ультразвукового исследования измеряется количество околоплодных вод, чаще всего с помощью метода, называемого индексом околоплодных вод (AFI). Олигогидрамнион считается присутствующим, если AFI показывает уровень жидкости менее 5 сантиметров.

Управление маловодием

В некоторых случаях употребление большего количества жидкости может помочь увеличить уровень околоплодных вод. Кроме того, контролируется ваше здоровье и здоровье вашего ребенка. Ваш лечащий врач будет регулярно проводить УЗИ, чтобы контролировать уровень околоплодных вод.Также могут быть проведены стресс-тесты плода. Эти тесты контролируют здоровье будущего ребенка. Во многих случаях лечение не требуется. Если ваш лечащий врач решит, что лечение необходимо, оно может включать:

• Постельный режим дома или пребывание в больнице. В это время внимательно следят за здоровьем матери и плода.

• Внутривенные жидкости. Трубка, вставленная в руку, используется для введения материнской жидкости.

• Амниоинфузия. Это увеличивает количество жидкости в матке за счет добавления (инфузии) стерильной соленой воды (физиологического раствора). Его можно использовать только во время родов и родов.

• Индукция труда. Это можно сделать, если беременность наступила в срок или позже. Ваш лечащий врач расскажет вам об этом подробнее, если это потребуется.

Последующее наблюдение

Если у вас или у плода есть заболевание, которое вызвало низкий уровень околоплодных вод, это состояние будет излечено.Ваш лечащий врач может рассказать вам больше о причине низкого уровня околоплодных вод. Он или она также может обсудить с вами варианты лечения.

Когда звонить своему врачу

Немедленно позвоните своему врачу, если у вас есть одно из следующего:

• Температура 100,4 ° F (38 ° C) или выше, или по рекомендации врача

• Внезапные или сильные спазмы в животе

• Утечка жидкости из влагалища

• Регулярные ритмичные сокращения

• Ребенок двигается меньше, чем раньше

Медицинский онлайн-обозреватель: Донна Фриборн, доктор философии, CNM FNP
Медицинский онлайн-обозреватель: Хизер Тревино
Медицинский онлайн-обозреватель: Ирина Бурд к.м.н.

Дата последней редакции: 01.03.2020

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC.Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Олигогидрамнион — обзор | Темы ScienceDirect

Олигогидрамнион

Олигогидрамнион можно определить как объем околоплодных вод менее 400 мл ³⁹ или AFI <5,0 см. ^{31, 33} Это связано с высокой перинатальной смертностью и заболеваемостью, и в системах оценки благополучия плода олигогидрамнион, как было показано, является наиболее важным предиктором последующего перинатального исхода. ³² Обычно он проявляется в третьем триместре с почечной недостаточностью, такой как агенезия почек или сниженный диурез, как последний общий путь развития маловодия (таблица 5.1). ⁴⁰ Осложнения во время родов включают сдавление пуповины, окрашенную меконием жидкость, различные замедления и другие нарушения КТГ, исход беременности которых обратно пропорционален объему околоплодных вод. ³² Аналогичным образом при длительной беременности олигогидрамнион представляет собой важный маркер неблагоприятного исхода, поэтому следует учитывать возможность родоразрешения.В качестве теста при поступлении в родильное отделение многие исследователи показали, что оценка околоплодных вод может идентифицировать плод из группы риска ^{32, 41} и, таким образом, стратифицировать процесс наблюдения за плодом во время родов, а также страдающий плод, требующий немедленных родов. Точно так же оценка объема околоплодных вод может выявить группу женщин, которым будет полезна амниоинфузия, которая, как было показано, снижает частоту аномальных паттернов КТГ и вмешательств при дистрессе плода с лучшими значениями pH пуповины при рождении в случаях олигогидрамниона. ^{42, 43}

Олигогидрамнион во втором триместре обычно ассоциируется с плохим перинатальным исходом с благоприятным исходом только в 18-25% в зависимости от отсутствия ⁴⁴ или наличия ⁴⁵ преждевременного разрыва плодных оболочек. Также сообщалось о различных механически индуцированных аномалиях плода, включая 10–15% риск черепных, лицевых и скелетных аномалий, ^{46, 47} и 17% риск легочной гипоплазии. ^{48, 49}

Пациенты, поступившие в ультразвуковое отделение с клиническим подозрением на маловодие, должны иметь тщательный анализ дородового анамнеза с особым вниманием к возможности разрыва плодных оболочек, а также клинической и ультразвуковой оценкой роста. Классический анамнез утечки прозрачной жидкости вполне может отсутствовать, и следует провести осмотр в зеркалах для поиска жидкости в заднем своде. Пациенту следует дать указание кашлять, чтобы увидеть, как жидкость выходит через зев шейки матки.Любая жидкость в заднем своде должна быть проверена нитразиновыми палочками (которые определяют щелочной pH щелока), « тест на папоротник » с использованием микроскопии для оценки образца высушенного предметного стекла аспирированного щелока (который показывает образец папоротника из-за кристаллов хлорида натрия. ), а в последнее время появились такие продукты, как Mast Amni-check, которые очень точно определяют околоплодные воды.

Затем сонографист должен провести субъективную и объективную оценку объема ликвора, биометрии и детального сканирования аномалий, уделяя особое внимание почечному тракту плода.Возможно, потребуется улучшить визуализацию с помощью амниоинфузии ² или цветного допплера. Кариотипирование — важное соображение, основанное на амниоцентезе (при необходимости введенной жидкости), CVS, крови плода или даже мочи. ⁵⁰ Даже если результаты полностью нормальные, есть смысл повторить оценку через 2 недели как средство обеспечения нормальной скорости роста и отсутствия ухудшения объема ликвора. Если олигогидрамнион подтверждается при отсутствии разрыва плодных оболочек или аномалий плода, то еженедельное ультразвуковое сканирование подходит для наблюдения за плодом и должно включать серийную оценку роста, объема ликвора, допплеровское исследование пупочной артерии и, через 26 недель, оценку биофизического профиля.Это беременность с высоким риском, и впоследствии ее следует лечить на уровне консультанта, предпочтительно со стороны специалиста, интересующегося медициной плода.

Одним из основных факторов, определяющих исход новорожденного, независимо от лежащей в основе этиологии, является гипоплазия легких, поскольку для нормального развития легких необходимо количество околоплодных вод у плода. Различные антенатальные попытки предсказать гипоплазию легких оказались безуспешными и включают измерение окружности грудной клетки плода и длины легких на УЗИ; однако их прогностическая ценность невысока.Совсем недавно были предприняты попытки более точно оценить объемы легких для прогнозирования гипоплазии легких с помощью 3D-ультразвука ^{51, 52, 53} , хотя наличие олигогидрамниона часто ухудшает качество изображения и затрудняет четкое определение границ легких. . Однако легочная ткань имеет гиперсигнал при взвешивании Т2, вызванный присутствием околоплодных вод внутри нее, что делает ее четко видимой на МРТ, и было показано, что как низкий объем легких, так и сигнал низкой интенсивности сигнала МРТ в Т2 являются прогностическими. последующей гипоплазии легких. ⁵⁴ Допплеровские исследования также продемонстрировали структуры потока с высоким сопротивлением в малом круге кровообращения, что может быть полезным предиктором гипоплазии легких. ^{55, 56, 57} Профилактическое лечение путем серийной амниоинфузии, однако, было рекомендовано и оценено при беременности, осложненной маловодием. Терапия имеет преимущество не только в уменьшении гипоплазии легких путем серийных инфузий перед родами, но и в терапии во время родов, которая снижает частоту различных замедлений, вмешательств при дистрессе плода, ацидозе плода при родах и аспирации мекония и вентиляции при рождении. ^{34, 43, 58}

Когда и как принимать меры

Д-р Гидини — профессор Джорджтаунского университета, Вашингтон, округ Колумбия, и директор Перинатального диагностического центра больницы Инова Александрия, Александрия, Вирджиния .

Доктор Шилиро — врач, акушерство и гинекология, Миланский университет Бикокка, Монца, Италия.

Доктор Локателли — доцент Миланского университета Бикокка, Монца, Италия, и директор отделения акушерства и гинекологии больницы Карате-Джуссано, АО Вимеркате-Дезио, Италия.

Ни один из авторов не сообщил о конфликте интересов в отношении содержания этой статьи.

Оценка объема околоплодных вод (AFV) является неотъемлемой частью дородовой ультразвуковой оценки во время скрининговых обследований, целевых анатомических обследований и тестов для оценки благополучия плода. Аномальная AFV была связана с повышенным риском перинатальной смертности и несколькими неблагоприятными перинатальными исходами, включая преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM), аномалии плода, аномальный вес при рождении и повышенный риск акушерских вмешательств. ¹

Недавний систематический обзор продемонстрировал связь между олигогидрамнионом, массой тела при рождении <10-го перцентиля и перинатальной смертностью, а также между многоводием, массой тела при рождении> 90-го перцентиля и перинатальной смертностью. Однако прогностическая способность одного только AFV в целом была плохой. ²

Как оценить AFV

Ультразвуковое (U / S) обследование — единственный практический метод оценки AFV. Субъективная оценка AFV должна выполняться при каждом дородовом УЗИ; у него есть согласие между наблюдателями и наблюдателями в 84% и 96% соответственно. ³ Однако субъективная оценка не дает числовых значений, которые можно использовать для сравнения пациентов и отслеживания тенденций изменения AFV с течением времени. Объективные критерии следует использовать, если субъективная оценка отклоняется от нормы у пациентов с повышенным перинатальным риском (таблица 1), а также у всех пациентов, обследованных в конце третьего триместра или после родов.

Индекс околоплодных вод (AFI) и одинарный глубочайший карман (SDP) являются наиболее часто используемыми полуколичественными методами. Цветной допплерография U / S не улучшает диагностическую точность оценок AFV с помощью U / S. ⁴ Это может быть полезно, однако, в обстоятельствах, в которых визуализация свободных от шнура карманов жидкости затруднена (например, ожирение).

AFI рассчитывается путем суммирования глубины в сантиметрах 4 разных карманов жидкости, не содержащих пуповину или конечности плода, в 4 квадрантах живота с использованием пупка в качестве контрольной точки и с датчиком, перпендикулярным полу.

SDP относится к вертикальному размеру самого большого кармана околоплодных вод (с горизонтальным размером не менее 1 см), не содержащему пуповины или конечностей плода, и измеряется под прямым углом к ​​контуру матки и перпендикулярно полу.SDP — это критерий, используемый в биофизическом профиле для документирования адекватности AFV. ⁵

Наиболее часто используемыми диагностическими критериями U / S для аномалий AFV являются многоводие: SDP> 8 см или AFI> 25 см, и маловодие: SDP <2 см или AFI <5 см. ⁶

Ультразвуковые оценки AFV плохо коррелируют с прямыми измерениями околоплодных вод. ⁷ В таблице 2 перечислены диагностические показатели измерения AFV относительно фактического объема, измеренного с разбавлением красителя (олигогидрамнион определяется как AFV <500 мл; многоводие определяется как> 1500 мл).

Использование процентилей вместо фиксированных пороговых значений не улучшает точность AFI при идентификации низкого или высокого AFV. ⁸ В таблице 3 показаны наиболее распространенные ошибки при оценке AFV.

Преимущества и ограничения AFI и SDP

Обзор, сравнивающий AFI и SDP, показал, что использование AFI приводит к гипердиагностике олигогидрамниона, что приводит к ненужным вмешательствам (например, индукции родов), которые часто способствуют увеличению заболеваемости без улучшения состояния. перинатальные исходы. ⁹ Таким образом, измерение SDP может быть более подходящим методом для оценки AFV во время наблюдения за плодом в недоношенном периоде, когда ложноположительный диагноз может привести к ятрогенным преждевременным родам.

В недавнем систематическом обзоре сообщается об улучшенном отношении положительного правдоподобия (LR) SDP по сравнению с AFI для прогнозирования неблагоприятного перинатального исхода (LR 6,2, 95% ДИ 2,3–16,9 против 2,7, 95% ДИ, 1,3–5,7), но не для масса тела при рождении <10-го процентиля (LR 2,6, 95% ДИ 1,7–4,0 против 2,6, 95% ДИ, 1.9–3.5) в присутствии маловодия. ²

Для повышения надежности результатов может быть полезно повторить измерения при наличии аномальных значений. Результаты оценки AFV должны быть объединены с другими клиническими и U / S оценками для оптимальной интерпретации их значимости и для ведения беременности.

Олигогидрамнион

Распространенность и причины

Частота снижения AFV варьируется от 0.От 5% до 5%, в зависимости от исследуемой популяции и определения маловодия. Этиология различается в зависимости от тяжести и триместра, в котором диагностировано маловодие.

В первом триместре маловодие встречается редко и обычно сопровождается плохим исходом. Причины включают врожденные пороки сердца, хромосомную анеуплоидию, гибель плода и разрыв плодных оболочек. На этой стадии олигогидрамнион также может быть вызван ятрогенными причинами (например, взятием пробы ворсинок хориона) или его причина может быть неизвестна. ^10,11

Олигогидрамнион — нечастая находка во втором триместре. Причины на этой стадии включают врожденную обструкцию мочевыводящих путей (51%), преждевременный PROM (34%), отслойку плаценты, амниохорионическое расслоение (7%), а также раннюю и тяжелую FGR (5%). Причина неизвестна в 3% случаев. ^11,12

В третьем триместре частота маловодия составляет 3–5% на поздних сроках преждевременной беременности и 5–11% между 40 неделями и 41,6 неделями беременности. ^13-15 Причины на этих стадиях включают PROM, FGR, отслойку плаценты, амниохорионическое расслоение и аномалии плода.На этой стадии олигогидрамнион также может быть вызван ятрогенными причинами (например, ингибиторами АПФ или ингибиторами простагландинсинтазы) или неизвестными причинами. ^12,15

Последствия

Во втором триместре большая продолжительность маловодия увеличивает риск гипоплазии легких, нарушения эластичности грудной стенки, деформаций и контрактур конечностей. ¹

При доношенной беременности олигогидрамнион увеличивает риск индукции родов, риск отслеживания частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) категории II во время родов и необходимости кесарева сечения.Его влияние на неблагоприятный исход новорожденных менее четко задокументировано. ^1,14

Менеджмент

Пограничный AFI (5,1–8 см)

Недостаточно доказательств, на основании которых можно было бы рекомендовать любое вмешательство при наличии пограничного AFI ( От 5,1 см до 8 см) в третьем триместре. Сонографическая оценка биометрии плода может быть рассмотрена, потому что FGR может быть связан со снижением AFV. ²

Это состояние принято контролировать (например, повторять оценку AFV два раза в неделю), поскольку со временем оно может ухудшиться. Если последующая оценка AFV окажется нормальной, наблюдение можно прекратить.

Олигогидрамнион (AFI ≤ 5 см или SDP <2 см)

Исключение аномалий мочевыделения плода, FGR и PROM важно и может быть выполнено путем оценки анатомии плода (если это не было сделано ранее), измерения биометрии плода и выполнение соответствующих тестов на вагинальные выделения для подтверждения или исключения PROM (т. е. быстрые тесты с помощью тест-полоски).Тип оценки зависит от срока гестации на момент диагностики маловодия. Например, визуализация нормальных мочевых путей плода с мочевым пузырем во время анатомического сканирования на сроке беременности 16–20 недель может указывать на некоторые другие причины маловодия, такие как PROM, если диагноз поставлен через 20 недель. Если визуализации анатомии плода мешает маловодие, можно рассмотреть возможность трансабдоминальной амниоинфузии (таблица 4).

Олигогидрамнион, связанный с коморбидными состояниями

В этом случае лечение продиктовано сопутствующими заболеваниями. ¹² В частности:

— Аномалии мочевыводящих путей: Если аномалии несовместимы с перинатальной выживаемостью (например, двусторонняя агенезия почек) и пациентка решает продолжить беременность, следует избегать мониторинга плода. Если состояние совместимо с перинатальной выживаемостью, консультация детского уролога может пролить свет на оптимальные сроки родов в зависимости от размера плода и типа аномалии. Однако аномалии мочеиспускания обычно не влияют на время родов.

— FGR: Наличие олигогидрамниона является клинически важным предиктором исхода, особенно в сочетании с предполагаемой массой плода менее третьего процентиля (P = 0,007). ¹⁶ Однако сообщалось о ложноотрицательных результатах клинической или сонографической оценки предполагаемой массы плода. При неосложненных доношенных беременностях у плодов сообщалось о риске веса при рождении ниже 10-го процентиля с результатами U / S, соответствующими гестационному возрасту и изолированному олигогидрамниону (AFI <5 см). ¹⁴ Допплерография пупочной артерии была предложена для выявления случаев маловодия с худшим исходом независимо от предполагаемой массы плода. ^17,18

— PROM : При наличии PROM остаточная AFV не должна влиять на пренатальный контроль до 34 недель беременности, когда обычно рекомендуются роды. ¹⁹ Наиболее опасным осложнением PPROM до 22 недель является гипоплазия легких, связанная с ранним ангидрамнионом.

Изолированное маловодие

Если у плода, показывающего нормальный рост, не обнаружено сопутствующих заболеваний, следует учитывать срок гестации.

— Недоношенные : Как обсуждалось выше, в недоношенном периоде следует использовать SDP, а не AFI. В большинстве случаев SDP <2 см не следует использовать в качестве единственного показания для доставки; возможно продление беременности под пристальным наблюдением. ¹³ Полное и стойкое ангидрамнион обычно считается показанием для родоразрешения после 32–34 недель, хотя исследований для руководства так и не имеется.

Можно попытаться провести испытание материнской гидратации (вставка), а AFV можно будет пересмотреть через несколько часов.При наличии изолированного и стойкого олигогидрамниона наблюдение за плодом следует проводить два раза в неделю; роды могут быть ускорены при неутешительном тестировании плода или достижении доношенной беременности, когда потенциальный риск, связанный с маловодием, выше, чем риск, связанный с родами.

— Доношенные и отдаленные : Изолированное маловодие — не редкость. Когортные исследования показали связь между олигогидрамнионом и более высокими показателями индукции родов и кесарева сечения из-за неутешительного отслеживания ЧСС, ²⁰ , а также неблагоприятного перинатального исхода. ^21,14 Тенденции изменения AFV в пределах нормы не имеют прогностического значения. ²² Некоторые поставщики услуг стимулируют роды по поводу олигогидрамниона в срок, чтобы снизить перинатальную заболеваемость и смертность, хотя качество доказательств низкое, а уровень рекомендаций слабый. ²³

Действительно, в литературе отсутствуют рандомизированные клинические испытания, чтобы выяснить, приводят ли вмешательства к улучшению перинатального исхода. ¹⁵ Обнаружение снижения AFV всегда следует сочетать с другими прогностическими факторами (включая цервикальную шкалу Бишопа), чтобы можно было более точно прогнозировать исход и информировать руководство. ²

Многоводие

Распространенность и причины

Распространенность маловодия колеблется от 1% до 2%. ^1,25 В таблице 5 показаны наиболее часто используемые пороговые значения для AFV в зависимости от тяжести многоводия. ^1,25

Идиопатическое многоводие чаще всего протекает в легкой форме (55%). Причины многоводия включают неконтролируемый материнский диабет; крупный плод для гестационного возраста или масса тела при рождении> 90-го процентиля; двигательные расстройства (нервно-мышечные расстройства), влияющие на глотание околоплодных вод плода; и многоплодная беременность (чаще всего в контексте синдрома переливания крови между близнецами, связанного с маловодием у одного близнеца).

Определенные аномалии плода (связанные или не связанные с генетическими заболеваниями) чаще связаны с тяжелым многоводием; сочетание FGR и многоводия указывает на хромосомную анеуплоидию (например, трисомию 18 или 13). ²⁶ В таблице 6 показаны аномалии плода, описанные в связи с многоводием. Визуализация анатомии плода может быть затруднена из-за чрезмерного объема околоплодных вод (плод может располагаться далеко от ультразвукового датчика или движения плода могут быть чрезмерными).Размещение матери в боковом пролежне или выполнение амниоредукции может облегчить визуализацию УЗИ (таблица 6).

Редкие состояния, связанные с многоводием, включают анемию плода и / или сердечную недостаточность (например, многоводие с водянкой), опухоли плаценты (например, хориоангиомы) и врожденные инфекции. После рождения в 25% случаев диагностируется аномалия, которая пренатально считалась идиопатической. ²⁹

Последствия

Полигидрамнион ассоциирован с повышенным риском неблагоприятных исходов беременности (в дополнение к сопутствующим морфологическим аномалиям): респираторная PROM у матери, преждевременные роды («Зеркальный синдром»), неправильное предлежание плода, макросомия, выпадение пуповины, отслойка при разрыве плодных оболочек, послеродовая атония матки.

Эти осложнения повышают риск кесарева сечения и госпитализации новорожденных в реанимацию. ² Общая перинатальная смертность при изолированном многоводии увеличивается в 2–5 раз по сравнению с беременностями с нормальной ФП. ² Недавно сообщалось, что частота неблагоприятных исходов ниже при повышенном (> 8 см) SDP, но нормальном AFI (<25 см), чем при отклонении обоих измерений от нормы. Это наблюдение предполагает, что диагностика многоводия на основе AFI является более точной. ²⁵

Ведение

Первоначальная оценка

Провести всестороннюю ультразвуковую оценку биометрии плода, поиск аномалий, признаков инфекции плода (например, спленомегалии, гепатомегалии, печени или внутричерепных кальцификатов) или отек плода. Наблюдайте за движением плода, чтобы исключить неврологические заболевания. Получите максимальную систолическую скорость в средней мозговой артерии, чтобы исключить анемию плода. Осмотрите плаценту с помощью цветного и энергетического допплера, чтобы исключить плацентарные гемангиомы.

Если это не было сделано, проведите скрининг на сахарный диабет, поскольку сообщалось о линейной зависимости между AFI и центилями массы тела при рождении в плохо контролируемой популяции диабетиков. ³⁰

Многоводие, связанное с коморбидными состояниями

При обнаружении врожденных аномалий и / или FGR , запросите анализ хромосом плода или микрочип, а также материнское тестирование, чтобы исключить врожденные инфекции (например, цитомегаловирус, токсоплазмоз и т.п.).

Если обнаружена водянка плода , запросите непрямого Кумбса, чтобы исключить иммунную этиологию, а также тестирование матери для исключения врожденных инфекций. Также оцените признаки сердечной недостаточности (например, регургитацию трискспидом, пульсацию в пупочной вене). Если многоводие связано с другими состояниями, лечение основывается на основном состоянии.

Изолированное многоводие

Наблюдение за состоянием плода Из-за вышеупомянутой связи между многоводием и неблагоприятным акушерским исходом некоторые эксперты предложили провести тестирование плода на наличие многоводия (например, NST еженедельно до родов). ³¹ Проверяйте AFV не реже, чем каждые 2–3 недели, а биометрию плода каждые 4 недели.

Биофизический профиль (BPP) может потребоваться, если возникают трудности при регистрации FHR. Будьте осторожны при интерпретации оценки BPP при многоводии, поскольку 2 балла за AFV в этих случаях не обязательно обнадеживают. Например, BPP может достигать 8/10 (2 балла за неутешительный NST) при наличии гипоксичного плода и неконтролируемом материнском диабете.

Лечить тяжелое и симптоматическое многоводие

В дополнение к мониторингу состояния плода могут быть приняты меры по снижению количества околоплодных вод, в том числе амниоредукция (таблица 7). До 34 недель процедуре может предшествовать профилактический прием стероидов матери для улучшения зрелости легких плода (в случае, если процедура приводит к преждевременным родам или вызывает отслойку плаценты).

Хотя тесты на зрелость легких плода можно оценить во время амниоредукции через 34 недели, их полезность ограничена, поскольку время родов в основном зависит от сопутствующих аномалий (с возможной потребностью в корректирующих операциях новорожденных) и материнских симптомов.

Срок поставки

При полигидрамнионе легкой и средней степени тяжести с обнадеживающим тестом плода нет необходимости менять стандартную акушерскую тактику.

При тяжелом многоводии следует соблюдать осторожность во время разрыва мембраны, чтобы избежать выпадения или отслоения пуповины. Одно из решений — выполнить амниоредукцию при ранних родах; в качестве альтернативы мембраны можно проткнуть иглой, чтобы обеспечить постепенное вытекание жидкости, или они могут быть разорваны при раннем раскрытии шейки матки, поскольку выпадение петли пуповины более распространено по мере увеличения раскрытия шейки матки.

Резюме

Отклонения от нормы AFV — как незначительные, так и чрезмерные — должны требовать проведения оценки основных причин. Уровень оценки и потенциальная этиология зависят от срока беременности на момент постановки диагноза, связанных аномалий U / S и состояния матери.

Ссылки

1. Harman CR. Аномалии околоплодных вод. Semin Perinatol. 2008; 32 (4): 288–294.

2. Моррис Р., Меллер С.Х., Тэмблин Дж. И др.Ассоциация и прогнозирование измерений околоплодных вод для неблагоприятного исхода беременности: систематический обзор и метаанализ. BJOG. 2014; 121 (6): 686–699.

3. Гольдштейн РБ, Фили Р.А. Сонографическая оценка объема околоплодных вод. Субъективная оценка по сравнению с карманными измерениями. J Ultrasound Med .1988; 7 (7): 363–369.

4. Маганн EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, McCurley S, Martin JN. Ультразвуковая оценка объема околоплодных вод: цветная допплеровская гипердиагностика маловодия. Obstet Gynecol. 2001; 98 (1): 71–74.

5. Маганн Э. Ф., Ислер С. М., Чаухан С. П., Мартин Дж. Младший. Оценка объема околоплодных вод и биофизический профиль: смешение критериев. Акушерский гинекол . 2000. 96 (4): 640–642.

6. Практический бюллетень ACOG № 101: Ультрасонография во время беременности. Февраль 2009 г.

7. Маганн Э.Ф., Чаухан С.П., Баррилло П.С., Уитворт Н.С., Мартин Дж. Индекс околоплодных вод и единственный самый глубокий карман: слабые индикаторы аномальных объемов околоплодных вод. Obstet Gynecol. 2000; 96 (5 Pt 1): 737–740.

8. Маганн Э.Ф., Доэрти Д.А., Чаухан С.П., Буш Ф.В., Мекаччи Ф., Моррисон Дж.С. Насколько хорошо индекс амниотической жидкости и индексы самого глубокого кармана (ниже 3-го и 5-го и выше 95-го и 97-го перцентилей) предсказывают олигогидрамнион и гидрамнион? Am J Obstet Gynecol . 2004. 190 (1): 164–169.

9. Набхан А.Ф., Абдельмула Ю.А. Индекс околоплодных вод в сравнении с одним самым глубоким вертикальным карманом в качестве скринингового теста для предотвращения неблагоприятного исхода беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; 16 (3): CD006593.

10. Бромли Б., Харлоу Б.Л., Лабода Л.А., Бенасерраф Б.Р. Небольшой размер мешочка в первом триместре: предиктор неблагоприятного исхода для плода. Радиология. , 1991; 178 (2): 375–377.

11. Бронштейн М., Блюменфельд З. Олигогидрамнион первого и второго триместра — предиктор неблагоприятного исхода для плода, за исключением ятрогенного олигогидрамниона после биопсии ворсинок хориона. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 1991. 1 (4): 245–249.

12. Shipp TD, Bromley B, Pauker S, Frigoletto FD Jr, Benacerraf BR. Исход одноплодной беременности с тяжелым олигогидрамнионом во втором и третьем триместрах. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 1996. 7 (2): 108–113.

13. Мур TR. Роль оценки околоплодных вод в показанных преждевременных родах. Semin Perinatol. 2011; 35 (5): 286–291.

14. Локателли А., Вергани П., Тосо Л., Вердерио М., Пецзулло Дж. К., Гидини А. Перинатальные исходы, связанные с маловодием при неосложненных сроках беременности. Arch Gynecol Obstet . 2004. 269 (2): 130–133.

15. Росси А.С., Префумо Ф. Перинатальные исходы изолированного олигогидрамниона при доношенной и послеродовой беременности: систематический обзор литературы с метаанализом. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2013. 169 (2): 149–154.

16. Unterscheider J1, Daly S, Geary MP, et al. Оптимизация определения ограничения внутриутробного развития: многоцентровое проспективное исследование PORTO. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208 (4): 290.e1–6.

17. Carroll BC, Bruner JP. Допплеровская велосиметрия пупочной артерии при беременности, осложненной маловодием. J Reprod Med. 2000; 45 (7): 562–566.

18. Morales-Roselló J, Khalil A, Morlando M, Papageorghiou A, Bhide A, Thilaganathan B. Изменения фетального допплера как маркер неспособности достичь потенциала роста в срок. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2014. 43 (3): 303–310.

19. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень No.139. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Акушерский гинекол . 2013; 122 (4): 918–930.

20. Гош Г., Марсал К., Гудмундссон С. Индекс околоплодных вод при беременности низкого риска как тест при поступлении в родильное отделение. Acta Obstet Gynaecol Scand . 2002. 81 (9): 852–855.

21. Кейси Б.М., Макинтайр Д.Д., Блум С.Л. и др. Исходы беременности после дородовой диагностики олигогидрамниона на сроке гестации 34 недели или позже. Am J Obstet Gynecol .2000; 182 (4): 909–912.

22.Локателли А., Загарелла А., Тосо Л., Асси Ф., Гидини А., Биффи А. Серийная оценка индекса околоплодных вод при неосложненных доношенных беременностях: прогностическая ценность уменьшения околоплодных вод. J Matern Fetal Neonatal Med . 2004. 15 (4): 233–236.

23. Мозуркевич Э., Чилимиграс Дж., Кёпке Э., Китон К., Кинг В.Дж. Показания к индукции родов: обзор с наилучшими доказательствами. БЖОГ . 2009. 116 (5): 626–636.

24. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Гидратация матери для увеличения объема околоплодных вод при маловодье и нормальном объеме околоплодных вод. Кокрановская база данных Syst Rev. 2002; 1: CD000134.

25. Pri-Paz S, Khalek N, Fuchs KM, Simpson LL. Максимальный индекс околоплодных вод как прогностический фактор при беременности, осложненной многоводием. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2012. 39 (6): 648–653.

26. Сиклер Г.К., Нюберг Д.А., Сохэй Р., Люти Д.А. Многоводие и ограничение внутриутробного развития плода: грозное сочетание. J Ультразвук Med . 1997. 16 (9): 609–614.

27. Эллиотт Дж. П., Сойер А. Т., Радин Т. Г., Стронг РЭ.Лечебный амниоцентез большого объема в лечении гидрамниона. Акушерский гинекол . 1994. 84 (6): 1025–1027.

28. Leung WC, Jouannic JM, Hyett J, Rodeck C, Jauniaux E. Связанные с процедурой осложнения быстрого амниодренажа при лечении многоводия. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2004. 23 (2): 154–158.

29. Абеле Х., Старз С., Хоопманн М., Язди Б., Ралл К., Каган К.О. Идиопатическое многоводие и послеродовые аномалии. Fetal Diagn Ther .2012. 32 (4): 251–255.

30. Винк Ю.Й., Погги С.Х., Гидини А., Спонг С.Ю. Индекс околоплодных вод и масса тела при рождении: есть ли связь у диабетиков с плохим гликемическим контролем? Am J Obstet Gynecol . 2006; 195 (3): 848–850.

31. Маганн Э. Ф., Чаухан С., Доэрти Д. А.. Обзор идиопатических водорослей и исходов беременности. Акушерское гинекологическое обследование . 2007; 62: 795–802.

Амниотическая жидкость: физиология и оценка

Производство околоплодных вод

В первой половине беременности околоплодные воды извлекаются из отделов плода и, возможно, из материнского отсека.Вода и растворенные вещества свободно проходят через кожу плода, а также могут диффундировать через амнион и хорион. ¹ Таким образом, околоплодные воды на ранних сроках беременности представляют собой диализат, идентичный плазме плода и матери, но с более низкой концентрацией белка. Ранее предполагалось, что активная секреция жидкости из амниотического эпителия играет роль в раннем образовании околоплодных вод, но это не было продемонстрировано.

Ко второму триместру кожа плода ороговевает, делая ее непроницаемой для дальнейшего распространения.В это время плод пополняет объем и состав околоплодных вод почти исключительно через мочеиспускание. Моча была обнаружена в плодном пузыре уже через 11 недель трансабдоминально ² и через 9 недель трансвагинально. ³ Поскольку моча плода является гипотонической (80–140 мОсм / литр), она приводит к прогрессивно гипотонической жидкости (250–260 мОсм / л в ближайшем будущем), которая содержит возрастающие концентрации мочевины, мочевой кислоты и креатинина по мере созревания почек плода. . К сроку плод производит в среднем от 500 до 700 мл / день с небольшим снижением почасовой выработки мочи у плода после 40 недель беременности. ^{4 , 5 , 6}

Удаление околоплодных вод

Удаление околоплодных вод с помощью как минимум трех механизмов. Первичный источник выведения — глотание плода, которое наблюдается уже на 16 неделе. ⁷ Исследования с использованием радиоактивных эритроцитов и радиоактивных коллоидов показали, что в среднем плод глотает от 200 до 450 мл / день в срок, удаляя 50% околоплодных вод, образующихся при мочеиспускании плода.Эта жидкость всасывается через желудочно-кишечный тракт плода и либо рециркулируется через почки, либо передается в материнский отсек через плаценту.

Вторым, более спорным способом удаления околоплодных вод может быть респираторный тракт. Дыхательная активность плода наблюдается уже на 11 неделе беременности. ⁸ При доношенных сроках инспираторный поток у плода составляет примерно 200 мл / кг / день, до 600-800 мл / день. ⁹ Поскольку амниотическая жидкость более гипотонична, чем плазма плода, предполагается, что воздействие амниотической жидкости на ложе альвеолярных капилляров плода приводит к чистому перемещению воды из амниотической полости в плод.Хотя радиоизотопы были обнаружены в легких плода после интраамниотической инстилляции, это количество было небольшим и непостоянным, ² заставило исследователей усомниться в фактическом вкладе дыхания плода в удаление околоплодных вод. Фактически, поверхностно-активные фосфолипиды, происходящие из альвеол плода, обнаруживаются в амниотической полости, что позволяет предположить, что легкие плода действительно могут вносить чистый вклад в объем амниотической жидкости.

Амниотическая жидкость также потенциально может быть удалена непрерывным потоком (т.е.е. через гидростатические и онкотические силы). Обмен жидкости может происходить в хорионической пластинке, где воздействие относительно гипотонической околоплодной жидкости на поверхность плаценты плода может привести к чистой реабсорбции воды плодом (до 80 мл / день). Транспорт через амнион может происходить через межклеточные каналы между амниотическими эпителиальными клетками и может регулироваться уровнем пролактина в амниотической жидкости. ¹⁰ Hebertson и его коллеги предоставили предположительные доказательства регулирующей роли амниотического эпителия в транспортировке жидкости.Наблюдали ультраструктурные изменения амниона беременных, осложненных нарушением объема околоплодных вод. ¹¹ Отражают ли эти изменения причинную роль в этих расстройствах или, скорее, реакцию на длительный дисбаланс жидкости, еще предстоит определить.

Последний, возможно, недооцененный путь регуляции объема может происходить внутри самой плаценты. Большая площадь поверхности межворсинчатого интерфейса плода может увеличивать небольшие осмолярные градиенты между матерью и плодом, приводя к большим объемам чистого переноса воды. ¹² Обмен воды на этом уровне может повлиять на внутрисосудистый объем плода и потенциально повлиять на почечный кровоток и продукцию мочи.

В дополнение к объемному потоку жидкости, который происходит по путям, которые являются как фазовыми (мочеиспускание и глотание), так и нефазовыми (опосредованными гидростатическими и онкотическими градиентами), существует также двунаправленный поток воды между амниотическим и материнским отделами. ^{12 , 13} Этот процесс происходит за счет диффузии, но без чистого изменения объема жидкости.В срок вода может покидать амниотическую полость со скоростью 400–500 мл / час за счет диффузии плюс объемный поток. ¹⁴

Заболеваемость и происхождение

Многоводие, или гидрамнион, определяется как чрезмерный объем околоплодных вод относительно срока беременности. Многоводие может быть острым или хроническим. Острое многоводие обычно протекает во втором триместре, быстро накапливая жидкость в течение нескольких дней. ¹⁸ Хроническое многоводие имеет более постепенное начало и течение, часто проявляясь в третьем триместре.Заболеваемость варьируется в зависимости от клинического или сонографического диагноза. В целом многоводие осложняет примерно 0,3–1,6% всех беременностей. ^{18 , 19 , 20 , 21 , 22} Хроническое многоводие встречается чаще, превышая частоту острого многоводия в соотношении 50: 1. ¹⁸

Факторы риска многоводия в широком смысле можно разделить на материнское, фетальное, плацентарное и идиопатическое происхождение (таблица 1).

Таблица1. Факторы риска для многоводием

+ поджелудочная железа, заворот средней кишки, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле, гастрошизис

77 10732929 03 и фиброзная дистрофия эндокринные нарушения

74

1074

Краснуха, сифилис, токсоплазмоз, парвовирус

74

9102 Обзор.Obstet Gynecol Surv 42: 612, 1987. Авторское право Williams & Wilkins, 1987)

Сахарный диабет является наиболее частым материнским фактором, встречающимся примерно в 25% случаев. ¹⁸ Точный механизм многоводия при диабете неясен. Это может означать полиурию плода, вторичную по отношению к гипергликемии плода. Однако ван Оттерло и его коллеги, измеряя диурез плода с помощью УЗИ, не обнаружили увеличения диуреза у 12 из 13 диабетических беременностей, осложненных многоводием. ⁵ В качестве альтернативы глюкозурия плода может привести к увеличению осмоляльности околоплодных вод, что приводит к переносу воды из компартмента плода для поддержания осмолярного равновесия. Педерсен, однако, не обнаружил связи между концентрацией глюкозы в околоплодных водах и объемом. ²³

Изоиммунизация — еще одна причина многоводия, хотя и уменьшающаяся. Предлагаемый механизм возбуждения — экстрамедуллярный гемопоэз в ответ на анемию плода, которая приводит к портальной гипертензии и гипоальбуминемии.Снижение онкотического коллоидного давления, а также гидростатическое венозное нагрубание приводят к экстравазации жидкости в интерстиций плаценты. ²⁴ Как эта внесосудистая жидкость приводит к гидрамниону, неясно. Внеклеточная жидкость может быть перенесена через плаценту и мембраны в амниотическую полость. В качестве альтернативы, интерстициальная жидкость в плаценте, возможно, может препятствовать передаче воды между отделами плода и матери, что приводит к перегрузке объема плода, полиурии и, в конечном итоге, к многоводию.

Заболевания плода наблюдаются примерно в 20% случаев многоводия. ¹⁸ Пороки развития центральной нервной системы (ЦНС) плода составляют почти 50% аномалий плода, причем анэнцефалия является наиболее распространенной. ²⁰ Постулируемые механизмы многоводия из-за пороков развития ЦНС включают центрально-опосредованное снижение глотания плода, ²⁵ полиурию плода в результате недостаточного производства вазопрессина гипофизом плода, ²⁶ и транссудацию жидкости через непокрытые мозговые оболочки. ²⁴ Желудочно-кишечные аномалии являются второй ведущей структурной причиной плода. Любая непроходимость желудочно-кишечного тракта проксимальнее связки Трейца, например атрезия двенадцатиперстной кишки или пищевода, может препятствовать эффективному удалению околоплодных вод пищеварительным трактом. ²⁴

Нарушения кровообращения плода составляют примерно 7% аномалий плода, ответственных за многоводие. ²⁰ Структурные аномалии сердца и стойкие аритмии плода могут привести к недостаточности правого и левого сердца.Предположительно, результирующее повышение венозного давления вызывает повышение гидростатического давления в капиллярах плода с транссудацией жидкости в межклеточное пространство. Этот механизм может происходить системно у плода, приводя к характерному появлению неиммунной водянки (подкожный отек, асцит, плевральные и перикардиальные выпоты), а также в плаценте, что приводит к многоводию.

Другие нарушения кровообращения также могут привести к многоводию. При синдроме трансфузии от близнецов к близнецам реципиент-близнец становится полнокровным и может развить гидрорамнион либо из-за перегрузки объемом, увеличения почечного кровотока и полиурии, ²⁷ , либо из-за отечности плаценты.Донорский близнец становится анемичным, что часто приводит к маловодию и синдрому «застрявшего близнеца». Плацентарные хориоангиомы и крестцово-копчиковые тератомы — это другие аномалии, при которых крупные артериовенозные шунты могут привести к сердечной недостаточности с высоким выбросом и, в конечном итоге, к многоводию. ^{24 , 28}

Неадекватная респираторная активность плода, вызванная аномалиями, может препятствовать абсорбции жидкости на границе альвеол / капилляров, что приводит к многоводию. Примеры включают сдавливающие опухоли, такие как кистозные аденоматоидные мальформации, смещение содержимого брюшной полости, такое как врожденная диафрагмальная грыжа, и аномалии грудной стенки, такие как танатофорная дисплазия.

Многоводие, не связанное с идентифицируемой причиной, считается «идиопатическим» и составляет 30–60% случаев. ^{18 , 20 , 24 , 29} Необходимы дальнейшие исследования для выявления других, еще не установленных причин. Одна из таких возможностей — нарушение регуляции внутриамниотического пролактина хорионом и децидуальной оболочкой. В нормальных условиях пролактин может частично отвечать за контроль гомеостаза воды во внутриамниотической среде. Исследования in vitro амниона человека показали снижение диффузии воды в ответ на пролактин овцы, вводимый на плодную сторону мембраны. ¹⁰ Следовательно, перепроизводство децидуального пролактина может нарушить диффузионный поток воды от амниотического отсека, что приведет к многоводию.

Клиническая картина

Признаки и симптомы многоводия у матери обычно вызваны чрезмерно растянутой маткой и ее сдавливающим действием на внутригрудные и внутрибрюшные органы.Поднятие диафрагмы может вызвать одышку и иногда респираторный дистресс. ³⁰ Также частыми жалобами являются дискомфорт в спине и животе, тошнота и рвота. ¹⁸ Отек нижних конечностей может быть следствием сдавления нижней полой вены.

Диагностика многоводия

Диагноз многоводия ранее был клиническим и ретроспективно основывался на наличии более 2000 мл околоплодных вод во время родов или разрыва мембраны.Подозрение в дородовой период было вызвано затруднением пальпации частей плода, отдаленными тоном сердца плода при неусиленной аускультации, напряженной стенкой матки и непропорциональным увеличением высоты дна матки. Исторически амниография использовалась для качественной оценки объема околоплодных вод. Впоследствии этот метод был вытеснен статической ультразвуковой визуализацией, которая использовалась для расчета общего внутриматочного объема (TIUV). Однако неточности в измерениях, а также появление УЗИ в реальном времени привели к отказу от TIUV.Ультрасонография в реальном времени теперь является основным средством оценки объема околоплодных вод; однако строгие ультразвуковые критерии никогда не применялись единообразно. Чемберлен и его коллеги произвольно определили многоводие как жидкий карман не менее 8 см в вертикальном и поперечном диаметрах. ³¹ Используя этот критерий, частота многоводия в отобранной группе высокого риска составила 3,2%. У пациентов с многоводием была более высокая частота серьезных врожденных аномалий (4%), макросомии (33%) и перинатальной смертности (3.3%) по сравнению с контрольной группой с нормальным объемом околоплодных вод. Совсем недавно индекс околоплодных вод (AFI), который более подробно обсуждается далее в этой главе, заменил самый большой вертикальный карман во многих ультразвуковых аппаратах. AFI более 20 см произвольно определялся как чрезмерный объем околоплодных вод. ³² Альтернативой полуколичественным методам, упомянутым выше, является просто субъективное впечатление увеличения объема околоплодных вод. ^{19 , 29} Субъективные критерии включали смещение плода от передней стенки матки околоплодными водами, а также наличие «плавающих конечностей». ²⁹ Проще говоря, если кажется, что жидкости слишком много, то, вероятно, так оно и есть. Боттомс и его коллеги, используя субъективные критерии, обнаружили, что чувствительность и положительная прогностическая ценность при обнаружении детей, больших для гестационного возраста, были аналогичны правилу 8-сантиметрового самого большого вертикального кармана. ³³

Перинатальные осложнения

Повышение перинатальной заболеваемости и смертности, связанных с многоводием, связано как с увеличением врожденных / генетических аномалий, так и с преждевременными родами.Перинатальная смертность при остром многоводии приближалась к 100% ¹⁸ ; однако сообщалось о выживших после повторного агрессивного амниоцентеза. ^{30 , 34 , 35} Хроническое многоводие имеет тенденцию иметь лучший прогноз, особенно если оно идиопатическое по происхождению. В более ранних исследованиях перинатальная смертность колебалась от 34% до 69%. ^{18 , 20 , 22} Однако Чемберлен и его коллеги процитировали 3.Смертность 3% при постановке диагноза ультразвуковым методом. ³¹ Некоторые вариации выживаемости могут зависеть от различий диагностических критериев и пренатальной терапии, а также от повышения выживаемости как недоношенных, так и аномальных детей.

Многоводие может быть осложнено преждевременными родами до 26% и преждевременным разрывом плодных оболочек до 19%. ²⁰ И то, и другое может возникнуть в результате чрезмерного расширения матки. Неправильное предлежание также встречается чаще, как в результате обилия околоплодных вод, в которых плод может маневрировать, так и из-за более раннего гестационного возраста во время родов. ¹⁹ Другие осложнения во время родов могут включать отслойку плаценты из-за быстрой декомпрессии матки во время разрыва плодных оболочек, дисфункциональные роды и послеродовое кровотечение в результате атонии матки. ^{19 , 20 , 22}

Клиническое лечение

Лечение многоводия может быть медикаментозным, хирургическим или и тем, и другим. Выбранный метод будет зависеть от этиологии, тяжести, клинических симптомов и гестационного возраста на момент постановки диагноза, а также от наличия и типа связанных аномалий.

Если диагноз поставлен на основании результатов ультразвукового исследования, следует попытаться установить причину. В случаях, которые не являются острыми или тяжелыми и не связаны с пороком развития плода, пациенты должны периодически проходить повторное сканирование, чтобы оценить прогрессирование или улучшение объема жидкости. В некоторых отчетах задокументировано постепенное исчезновение многоводия либо спонтанно, либо в результате лечения основной причины (, например, ., контроль гипергликемии, внутриутробное переливание крови анемичного плода).Эти беременности протекали без осложнений после разрешения многоводия, без каких-либо неблагоприятных последствий. ^{19 , 36}

При отсутствии быстро прогрессирующего многоводия или материнских симптомов лечение является выжидательным. Если у пациента усиливается одышка, боль в спине или преждевременные роды, следует рассмотреть вопрос о госпитализации для возможного токолиза и амниоцентеза.

Медикаментозное лечение, включая ограничение соли, диуретики и внутриамниотический вазопрессин, не принесло пользы. ²⁴ Индометацин был предложен в качестве терапевтического средства для уменьшения объема околоплодных вод, поскольку наблюдалось его уменьшение диуреза у новорожденных, получающих лечение по поводу открытого артериального протока. Уменьшение околоплодных вод наблюдалось в одной серии из восьми пациентов с гидрамнионом, получавших индометацин, что подтверждено уменьшением измерения высоты дна матки и самого большого вертикального кармана для жидкости при ультразвуковом исследовании. ³⁷ Это наблюдение дополнительно подтверждает важный вклад мочеиспускания плода в общую динамику околоплодных вод.Хотя сообщения о клинических случаях и ранние исследования предполагают терапевтическую пользу индометацина при лечении многоводия, он обычно не используется в третьем триместре из-за его признанного влияния на сужение внутриутробного артериального протока плода, что может привести к легочной гипертензии. послеродовой. ³⁸

Терапевтический амниоцентез, или амниоредукция, является эффективным методом острой декомпрессии напряженной и растянутой полости матки. Обычно это делается для облегчения симптомов у матери или преждевременных родов.Его следует проводить под контролем ультразвука, чтобы избежать контакта с плодом, с использованием длинной иглы для амниоцентеза 20 калибра, которая часто подсоединяется через пластиковую трубку к отсасывающему баллону. Амниоредукция обычно выполняется в течение 30–45 минут, хотя идеального периода времени для дренирования не установлено. В это время могут происходить сокращения матки, что может доставлять пациенту дискомфорт. Обычно эти сокращения спонтанно проходят в течение 24 часов после завершения процедуры.Количество амниотической жидкости, которое следует удалить, также не установлено и может зависеть от срока беременности, тяжести и скорости повторного накопления. Объемы аспирации в различных отчетах варьировались от 200 до 4000 мл. ^{22 , 30 , 34 , 35} Были опасения, что слишком быстрая или слишком обширная декомпрессия может привести к отслоению плаценты. ^{22 , 24 , 30 , 34 , 35} Амниоцентез может потребоваться повторить вначале 2–3 раза в течение первой недели с последующей амниоредукцией еженедельно. указано.Периодическая оценка материнских электролитов и сывороточного белка может потребоваться, если требуются частые амниоцентеза ¹⁸ , хотя никакие исследования не продемонстрировали эффективность такого наблюдения.

Заболеваемость и происхождение

Олигогидрамнион определяется как уменьшение объема околоплодных вод относительно срока беременности. Заболеваемость в неотобранной популяции без разрыва мембраны колеблется от 0,4% до 19%, в зависимости от критериев, используемых для диагностики, и исследуемой популяции. ^{33 , 39 , 40} Олигогидрамнион может быть острым или хроническим. Острое начало чаще всего является результатом разрыва мембраны, тогда как хроническое маловодие может отражать структурную аномалию мочевыводящих путей плода или патофизиологический ответ на хроническую или перемежающуюся гипоксемию плода. Факторы риска олигогидрамниона показаны в таблице 2.

Таблица 2. Факторы риска олигогидрамниона

Хроническая и / или перемежающаяся гипоксемия плода

Ограничение роста плода
Переношенная беременность
Повторяющееся сдавливание пуповины

Аномальное поражение плода

Почечные аномалии (например,(мультикистозные диспластические почки, поликистозные почки)
Клапаны задней уретры
Двусторонняя обструкция лоханочно-мочеточникового перехода

Нестероидные противовоспалительные препараты
Трансфузия близнецов
Преждевременный разрыв плодных оболочек

Преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM) — наиболее частая причина острого маловодия. Частота разрыва плодных оболочек раньше срока составляет примерно 1-2%.Vintzileos и его коллеги обнаружили, что у 35% пациенток с PROM вертикальный карман околоплодных вод не превышал 2 см, и эта цифра не менялась в зависимости от срока беременности. ⁴¹

Хроническое маловодие может быть результатом серьезных аномалий плода или пренатальной гипоксии. Важность вклада мочи плода в объем околоплодных вод демонстрируется несколькими аномалиями плода, при которых наблюдается либо обструкция мочевыводящих путей, либо двусторонняя агенезия / дисфункция почек.Эти аномалии связаны с уменьшением образования околоплодных вод.

Хроническая или периодическая гипоксия плода также может привести к уменьшению объема околоплодных вод. Хроническая гипоксия плода низкой степени может быть следствием длительной маточно-плацентарной недостаточности или гипоксии матери, тогда как внутриутробное сжатие пуповины может приводить к длительным или повторяющимся эпизодам острой гипоксии различной интенсивности и продолжительности. Подтверждающие доказательства этого патофизиологического процесса, ведущего к олигогидрамниону, существуют как на животных, так и на людях.

МОДЕЛЬ ЖИВОТНОГО.

Перераспределение сердечного выброса плода было отмечено у беременных овцематок, подвергшихся гипоксии. ⁴² Повышенная доля сердечного выброса шунтировалась в мозг, миокард и надпочечники (органы с высоким приоритетом), при этом приток крови к кишечнику, мускулатуре, селезенке, легким и почкам (органы с низким приоритетом) снижался. ). В обычных обстоятельствах такое снижение почечной перфузии в конечном итоге привело бы к снижению продукции мочи плода и маловодию.

МОДЕЛЬ ЧЕЛОВЕКА.

Поддержка перераспределения сердечного выброса от почек плода в качестве рабочего механизма также обеспечивается несколькими наблюдениями на людях. Владимирофф и Кэмпбелл измерили почасовую выработку мочи плода человека (HFUPR), дважды измерив объем мочевого пузыря с интервалом в 1 час. ⁶ Увеличение объема мочевого пузыря было приравнено к почасовой производительности. Была установлена ​​нормальная кривая HFUPR по сравнению с гестационным возрастом для 92 нормальных беременностей от 30 до 41 недели.Впоследствии были изучены 62 беременности с риском хронической маточно-плацентарной недостаточности; 47% имели HFUPR ниже пятого процентиля. Из 29 плодов со сниженным HFUPR 18 (62%) имели вес при рождении менее 10-го перцентиля гестационного возраста. Кроме того, у всех девяти субъектов, родивших детей с массой тела менее пятого процентиля, HFUPR были ниже нормального диапазона.

Олигогидрамнион был продемонстрирован в 3–54% длительных беременностей, что отражает различия в используемых критериях сонографии. ^{32 , 43 , 44 , 45 , 46} Патогенез предположительно аналогичен механизму, вызывающему задержку роста плода, поскольку клинически признано, что длительная беременность ассоциируется с маточно-плацентарной недостаточностью примерно в 10% случаев.

Какой бы привлекательной ни была теория перераспределения потока, в ней могут быть дополнительные действующие механизмы. В животной модели, подвергшейся гипоксемии, клубочковая фильтрация сохранялась, несмотря на снижение почечного кровотока. ⁴⁷ Было также замечено, что один или несколько эпизодов стресса плода могут привести к секреции вазопрессина, а также катехоламинов. ^{47 , 48} Секреция вазопрессина может привести к значительному антидиурезу и снижению секреции легких плода, что приведет к дальнейшему уменьшению амниотической жидкости. ⁴⁹

Последней предполагаемой причиной необъяснимого маловодия является разрыв околоплодных вод с неповрежденным хорионом. ⁵⁰ Амниотическая жидкость потенциально может реабсорбироваться во внеамниотическое пространство, что не приведет к потере жидкости на влагалище .Подтверждающие доказательства этого процесса существуют при синдроме околоплодных вод, при котором предполагается, что плод частично вытесняется во внеамниотическое пространство. На сегодняшний день не предоставлено экспериментального подтверждения этого пути олигогидрамниона.

Независимо от точного механизма, наличие олигогидрамниона в отсутствие структурных аномалий или разрыва мембраны предполагает изменение нормального физиологического процесса. Его присутствие также увеличивает риск внутриутробного сдавливания спинного мозга.К сожалению, неизвестно, какое прогностическое значение следует придавать наблюдению, особенно у недоношенного плода.

Клиническая картина и диагностика

До широкого использования ультразвукового исследования в реальном времени диагноз маловодия иногда подозревался на основании «мягких» клинических признаков, включая легко пальпируемые части плода, недостаточный рост дна матки и трудности с бюллетенем. головка плода. Отсутствие околоплодных вод во время искусственного разрыва плодных оболочек также указывает на маловодие и, при отсутствии ультразвукового диагноза, может быть первым признаком его наличия.

Хотя ультразвуковое исследование предоставило средство оценки объема околоплодных вод, консенсуса в отношении критериев ультразвуковой диагностики маловодия не достигнуто. В ранних отчетах объем околоплодных вод оценивался субъективно с учетом различий в зависимости от гестационного возраста. Последующие исследователи попытались количественно оценить объем околоплодных вод с помощью различных методов. Данные, представленные в этих исследованиях, перечислены в таблице 3 и обобщены ниже.

Таблица 3.Ультрасонографическая оценка олигогидрамниона

Материнские условия	Isoimmunization
	Сахарный диабет
плацентарные условия	Chorioangioma
	желобоватых плацента
Заболевания плода
Многоплодная беременность	Синдром трансфузии от близнецов к близнецам
	Дужка
Поражения ЦНС	Анэнцефалия, гидроцефалия, энцефалоцеле, расщелина позвоночника, микроцефалия
Пороки развития скелета	Множественный артрогрипоз, несовершенный остеогенез, танатофорная дисплазия
Опухоли плода	терато-аденоматоид 9103 терато-аденоматоид 9103 терато-аденоматоид 9103 терато-аденоматоид 9	Тяжелые врожденные пороки сердца, аритмии плода
Генетические расстройства	Синдром Дауна, трисомия 13 и 18, синдром Пена-Шокейра, множественные врожденные аномалии, дистрофическая миотония
Вазопрессиновая недостаточность
Гематологические нарушения	Гомозиготная α-талассемия, фето-материнское кровоизлияние
Разное	Неиммунная водянка плода, ретроперитонеальный фиброз плода

74 002

74 9102 9102

74

374 00

374 00 00 00 00 00

16

0

00 100

03 03

74

82742

74

7722 45

82

74

9107 9107 9107 9107 9107 9102 9107 9102

0.7

74

001

> 42 недель

3

7

03 ^{2 39}

Автор	Население	Самый большой карман c riteria	9044	904	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Положительная прогнозирующая 04 9 (%) 9 (%) прогнозируемая 9 (%) 9 (%) 9044 значение (%)
Crowley (1980) 46	> 42 недель	Субъективный	35	фетресс для 100	68	12	100
Мэннинг (1981) 51	Предполагаемый IUGR	<1 см	97	90	95
Philipson (1983) 40	Не выбран	97	40	91
Нижняя часть (1986) 33	00 00 00 00 00 00 00 00 00 002	32	83	23	89
Hill (1983) 39	Невыбранный	<1 см	0 00		—	98
		Субъективно	1	020003	SGA 03 03	99
Хаддик (1984) 52	Ретроспективная беременность SGA	<1 см	403 00 SGA	403 00 9102GA 9107 —	—	—
Mercer (1984) 53	Ретроспективный невыделенный	<1 см	3	Апгар 5 <7	— 03 03 03 03 03 03 03 03	—
Чемберлен (1984) 54	Относится к биофизическому профилю	По вертикали 2 см	02		02 7 9GA	98	25	95
				> 41 недели	<1 см	3	Апгар 5 <7	25	98	29	97	3	97	17	83
Bastide (1986) 55			SGA	—	—	37	—
Паттерсон (1987)	000		Паттерсон (1987)	000	9107 9107 9107 00	9107 Среднее значение <3,2 см	15	SGA	40	91	50	86	«Объем» <60	46	Несовершеннолетний	90	64	36 03 7	36 03 7 (1987) 57	Беременность «высокого риска»	Сумма 4 верт. Квадранты <5 см	8	Кесарево сечение при «дистрессе плода»	30	93	11
000 Серебро ) 44	41 неделя	Среднее значение 3 по вертикали <3.8 см	54	Родоразрешение при неутешительном графике ЧСС плода	79	55	41	87 03 7 87
Беременность «группы риска»	Вертикальная <2 см	3	SGA	—	–

Субъективная ультразвуковая оценка объема околоплодных вод

Кроули использовал субъективные критерии для оценки объема околоплодных вод при беременности после 42 недель, ища наличие или отсутствие анэхогенного пространства между конечностями плода и стенкой матки, а также между конечностями и плодом. ствол. ⁴⁶ Филипсон и его коллеги использовали субъективные критерии нехватки околоплодных вод, скученности частей плода и «плохого межжелудочкового промежутка между плодами и жидкостью». ⁴⁰ При проецировании этих критериев на теоретическую исследуемую популяцию для прогнозирования малолетних детей с гестационным возрастом (SGA) чувствительность составила 15,5%, а положительная прогностическая ценность — 39,6%. Позже и коллеги сравнили пятиуровневую субъективную оценку (олигогидрамнион, уменьшение, норма, увеличение, гидрамнион) с объективным измерением максимального вертикального диаметра кармана, последнее измерено с датчиком, удерживаемым под прямым углом к ​​сагиттальной плоскости живота матери. . ³³ При использовании младенцев с SGA в качестве аномальной конечной точки чувствительность и положительные прогностические значения этих двух методов были схожими (32% против 31% и 83% против 82%, соответственно). Точно так же Гольдштейн и Фили также продемонстрировали хорошую корреляцию между субъективной и объективной оценками объема околоплодных вод. ⁵⁹

Полуколичественная ультразвуковая оценка объема околоплодных вод

В 1981 году концепция «правила 1 см» была введена в отобранной популяции пациентов с высоким риском. ³³ В исследование были включены пациенты с подозрением на задержку роста плода (FGR) на основании измерений высоты дна матки. Объем произвольно классифицировался как уменьшенный, если самый большой карман для жидкости составлял менее 1 см в самом широком измерении. Было обнаружено, что у 24% из этих субъектов уменьшился объем околоплодных вод, и у 90% из них были рождены дети с SGA. Напротив, у 84% младенцев с SGA наблюдалось снижение жидкости. Однако последующие исследования были менее оптимистичными, показав меньшую распространенность и более низкую чувствительность олигогидрамниона как предиктора ЗВУР. ^{33 , 39 , 40 , 52}

Правило 1 см было пересмотрено в 1984 году. ⁵⁴ Объем амниотической жидкости был зарегистрирован у всех пациентов, направленных на биофизический профиль измеряя вертикальный и поперечный размер самого большого кармана околоплодных вод с датчиком, ориентированным перпендикулярно контуру матки. Вертикальные диаметры менее 1 см классифицировались как уменьшенные, 1-2 см как крайние и от более 2 см до менее 8 см как нормальные.Было обнаружено, что 0,9% уменьшились и 2% имели околоплодные воды на краю. В результате повышения чувствительности при обнаружении ЛГР за счет включения маргинальной категории (5,5% для уменьшенных, 13,2% для уменьшенных плюс маргинальных групп) было высказано предположение, что правило 1 см может быть слишком строгим. Впоследствии компонент околоплодных вод в биофизическом профиле был изменен до границы 2 см в двух перпендикулярных плоскостях.

Помимо правила 2 см, оценивались и другие объективные методы определения объема околоплодных вод.Паттерсон и его коллеги измерили вертикальное и два горизонтальных размера самого большого жидкостного кармана и вычислили среднее значение трех измерений. ⁵⁶ Были включены только карманы без пуповины и конечностей. Используя кривую рабочих характеристик приемника, статистический инструмент, который используется для максимальной чувствительности и специфичности, было установлено граничное значение 3,2 см. Используя это значение, 15% исследуемой популяции, «подверженной риску недостаточности питания плода», были отклонены от нормы.Пороговое значение 3,2 см было 40% чувствительностью и 91% специфичностью, с 50% положительной прогностической ценностью и 86% отрицательной прогностической ценностью для обнаружения младенцев с SGA. Наблюдаемые различия в среднем объеме жидкости с большей вероятностью связаны с истинными различиями между пациентами, а не с ошибкой измерения; измерение среднего размера самого большого кармана околоплодных вод имело вариабельность между пациентами, которая была в четыре раза выше, чем вариабельность внутри наблюдателя. Напротив, использование максимального вертикального диаметра имело вариабельность внутри наблюдателя, которая была выше, чем вариабельность между пациентами.Авторы пришли к выводу, что средний объем околоплодных вод был более воспроизводимым, чем наибольший вертикальный диаметр, и был бы лучшим скрининговым тестом для выявления истощенных плодов.

В 1987 году Фелан и его коллеги представили четырехквадрантную технику оценки объема околоплодных вод. ³² При использовании 353 gravidas на сроке 36–42 недель, которые были направлены по поводу наружной головной версии или беременности после родов от 36 до 42 недель, был измерен и суммирован наибольший вертикальный диаметр в каждом квадранте.При всех измерениях датчик держали в сагиттальной плоскости перпендикулярно полу. Это число в сантиметрах было названо индексом околоплодных вод (AFI). Между 36 и 40 неделями средний AFI составил 12,4 ± 4,6 см. В то время как два стандартных отклонения ниже и выше среднего привели бы к статистическим пороговым значениям 3,7 и 22,1 см, соответственно, авторы использовали пороговые значения 5 см для произвольного определения уменьшения количества околоплодных вод и 20 см для избыточной жидкости. Дальнейшие исследования этих авторов продемонстрировали значительное увеличение количества жидкости, окрашенной меконием, после кесарева сечения и низкие показатели по шкале Апгар у пациентов с AFI менее 5 см. ⁵⁷

Мур и Кейл впоследствии оценили индекс околоплодных вод при 791 нормальной беременности на сроке от 16 до 42 недель. ⁶⁰ Поскольку существенные различия наблюдались между преждевременными, доношенными и послеродовыми беременностями, что согласуется с физиологическими изменениями жидкости, происходящими на протяжении всей беременности, данные были стратифицированы по неделям беременности. Было рассчитано среднее значение AFI на каждой неделе беременности, а также доверительные интервалы 90–95% (таблица 4).Это исследование продемонстрировало важность установления специфичных для беременности норм для AFI, а не единственного порогового значения. Интересно, что значение AFI 2,5 перцентиля на каждом сроке беременности было больше порога в 5 см, установленного Феланом. ³² Следовательно, использование порогового значения 2,5 перцентиля приведет к более частой диагностике маловодия.

Таблица 4. Значения индекса околоплодных вод при нормальной беременности (в мм)

89 2000 9.5-я

8989

4000 9152 9152

9107 127

87

00

00

95

003

95

00322

74

00 23

240

00

27

00

226

03 02992 249

03 02 00 84

144

0003

144

2

74

00 9107

35

27

03000

244

00000 9107

0000303

127

	Процентиль индекса околоплодных вод
неделя
5-я	50-я	95-я	97,5-я 779 003 00
73	79	121	185	201	32
02
02
02	194	211	26
18	80	87 00	17
19 9 1077	83	90	137	207	225	14
02 02
02 02 02
02 02 0 141	212	230	25
21	88	95 003	95 003	14
22	89	97	145	216	02 2350002 216	02 23500074	02 23500074	02 2350007 90	98	146 91 077	218	237	14
24	90	98	00
25	89	97	147	221	240 00	97	147	223	242	11
27 00	245	17 91 077
28	86	94	146	228	249	92	145	231	254	12
30	2	82 7 145	258	17
31	79	88	144
32	77	86	144	242	269	25
33	74 00	74 00	274	30
34	72	81	142 142	0007 002 142	000 248	007 00	70	79	140	249	279	02	138	249	279	39
37	66	75	135	244 00
65	73	132	239	269	27
226	255	12
40	63	71 74 7 7	71 74 7 7	71 74 7 7 9107	64
41	63	70	116	194	216	162
02
02
02	175	192	30

(Moore TR, Cayle JE: Индекс околоплодных вод при нормальной беременности человека.Am J Obstet Gynecol 162: 1168, 1990)

Сравнение ультразвуковой оценки объема околоплодных вод

На сегодняшний день ни один метод оценки объема околоплодных вод не оказался наиболее ценным с клинической точки зрения. Сложность в сравнении методов оценки жидкости возникает из-за различий в исследуемой популяции, выбранной аномальной конечной точки и разнообразия ультразвуковых критериев. Правило 2 см традиционно использовалось наиболее широко, преимущественно как компонент биофизического профиля.Однако в последнее время индекс амниотической жидкости все чаще появляется в литературе и в клинической практике. AFI, измеряя все четыре квадранта, по-видимому, более точно оценивает серийные изменения объема жидкости с течением времени по сравнению с одним вертикальным карманом, который может подвергаться большему изменению из-за расположения плода. Кроме того, используя нормы, специфичные для беременности, AFI может более точно отражать отклонения в объеме жидкости по сравнению с правилом 2 см. Тем не менее, AFI не оценивался так широко для выявления плода с риском ЗВУР, компрессии пуповины и аномальных перинатальных исходов.Для сравнения: использование субъективных критериев, которые могут в меньшей степени зависеть от положения плода при серийном тестировании, больше полагается на гештальт объема жидкости, чем на какое-либо одно значение измерения. В результате опыт экзаменатора может иметь большее значение при определении того, подходят ли околоплодные воды для гестационного возраста, поскольку тот же субъективно нормальный объем околоплодных вод на 42 неделе может быть уменьшен на 34 недели. Кроме того, субъективные критерии могут варьироваться от человека к человеку, что затрудняет выражение общения между наблюдателями и статистических сравнений.В учреждении автора объем околоплодных вод сначала оценивается субъективно. Если это нормально, то AFI или самый большой вертикальный карман не измеряются. Однако, если жидкость субъективно кажется уменьшенной, рассчитывается AFI.

Вариабельность определений олигогидрамниона на основе ультразвукового исследования была подчеркнута в клиническом комментарии Маганна и его коллег, который содержал призыв к будущим исследованиям, которые коррелируют оценку объема околоплодных вод с клинически значимыми перинатальными исходами. ⁶¹ Фишер и его коллеги оценили женщин в послеродовой период и сравнили различные ультразвуковые критерии маловодия с композитным перинатальным исходом. ⁶² Самый большой карман в каждом квадранте был измерен в двух перпендикулярных плоскостях. Оцениваемые показатели включали наибольший вертикальный карман, наибольший поперечный карман, AFI, наибольшее изделие кармана (вертикальное x поперечное), сумму всех измерений кармана и сумму произведений кармана. Они обнаружили, что самый большой вертикальный карман, AFI и сумма всех карманов значительно различались между группами нормальных и аномальных перинатальных исходов.Используя кривые рабочих характеристик приемника для определения оптимальных пороговых значений, вертикальный карман 2,7 был идеальным для определения аномального перинатального исхода. На основе кривой ROC невозможно установить оптимальное значение отсечки AFI.

Чаухан и его коллеги провели проспективное рандомизированное клиническое исследование, сравнив AFI с самым большим вертикальным карманом. ⁶³ Они случайным образом назначили 1080 гравидов высокого риска, за которыми следует еженедельно проводить нестрессовые тесты и либо AFI, либо самый большой вертикальный карман.Они определили олигогидрамнион либо как AFI 5 см или меньше, либо как отсутствие жидкостного кармана размером не менее 2 x 1 см. У женщин, которым следовали AFI, было значительно больше шансов получить диагноз олигогидрамнион, чем у женщин в группе с наибольшим вертикальным карманом (17% против 10%, p = 0,002). Однако не было никакой разницы между двумя методами оценки жидкости в отношении кесарева сечения для неутешительной оценки сердечного ритма плода, оценки по шкале Апгар, pH пупочной артерии <7.1, либо поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных. Авторы пришли к выводу, что использование AFI увеличивает количество вмешательств по поводу маловодия без улучшения перинатального исхода. Они также отметили, что оба метода оценки околоплодных вод являются плохими диагностическими тестами для прогнозирования неблагоприятного перинатального исхода.

Несоответствия в ультразвуковой оценке объема околоплодных вод

Трудности возникают при сравнении различных критериев олигогидрамниона. Одна переменная, которая не часто рассматривается в исследованиях, — это включение или исключение карманов с жидкостью, которые содержат петли пуповины.При олигогидрамнионе пуповина составляет повышенную долю карманов с жидкостью. В некоторых исследованиях исключались любые карманы, в которых был шнур, в то время как в других измерялись размеры жидкости, окружающей шнур.

Часто упускаемый из виду, но критически важный вопрос — это расположение преобразователя. В некоторых отчетах датчик держали под прямым углом к ​​контуру матки, ^{54 , 58} , тогда как в других плоскость ультразвука была перпендикулярна полу или сагиттальной плоскости живота. ^{32 , 33} Многие исследования не показали, как датчик был ориентирован. Ориентация имеет решающее значение при оценке вертикального диаметра. Если датчик держать перпендикулярно контуру матки, вид сбоку матки может ошибочно создать вертикальный карман на экране УЗИ. Для единообразия рекомендуется, чтобы датчик был ориентирован продольно и перпендикулярно плоскости пола (плоскости, в которой слой жидкости), тем самым минимизируя различия, если объект смещается в поперечном направлении.

Клиническая значимость олигогидрамниона

В литературе предполагается, что маловодие действительно увеличивает риск у плода без серьезных аномалий. Однако клиническое значение олигогидрамниона различается между исследованиями в зависимости от используемых критериев и оцениваемых конечных точек. В целом, уменьшение количества околоплодных вод связано с более высокой частотой младенцев с SGA (менее 10-го процентиля для гестационного возраста), синдромом переношенности, переменными и поздними замедлениями родов, кесаревым сечением для неутешительного отслеживания сердечного ритма плода, более низким pH пупочной артерии, более низким Оценка по шкале Апгар и более высокая перинатальная смертность.Маловодие во втором триместре особенно связано с неблагоприятными перинатальными исходами в результате как гипоплазии легких, так и летальных врожденных аномалий. ⁶⁴

Относительная степень, в которой повышенная заболеваемость является результатом либо основного состояния, вызывающего маловодие, либо прямого воздействия пониженной жидкости (, т.е. ., Компрессия пуповины), не была определена. Однако есть предположение, что часть риска компрессии пуповины может быть обратимой, о чем свидетельствуют исследования, в которых жидкость удалялась по сравнению с теми, в которых жидкость была заменена (амниоинфузия) для определения клинического эффекта.Габбе и его коллеги отметили, что удаление околоплодных вод из амниотической полости эмбриональных обезьян приводило к различным замедлениям, вторичным по отношению к сдавлению пуповины. ⁶⁵ Эта картина разрешилась после амниоинфузии. Подтверждение этого открытия на людях было продемонстрировано Миядзаки и его коллегами, которые наблюдали значительное уменьшение вариабельных децелераций во время родов у 51% пациентов, получавших амниоинфузию через катетер внутриматочного давления. ⁶⁶ Nageotte и его сотрудники наблюдали значительно более низкую частоту вариабельных замедлений и более высокие значения pH пуповины у пациентов с PROM и прошедших профилактическую амниоинфузию. ⁶⁷

Легочная гипоплазия, определяемая по низкой массе влажных легких, низкому содержанию ДНК в легких и низкому количеству лучевых альвеол, может возникнуть после PROM и маловодия при очень преждевременных сроках беременности (<24 недель). ⁶⁸ Это может быть результатом ограничения расширения легких вследствие длительного внешнего сжатия, подавления дыхательных движений плода и отсутствия циркуляции жидкости в конечных альвеолах, что может потребовать факторов роста, содержащихся в околоплодных водах, которые имеют решающее значение для развития альвеол. ⁶⁹ В одном исследовании PROM, в котором наблюдалась гипоплазия легких, большинство случаев было менее 26 недель на момент разрыва мембраны, что позволяет предположить, что развивающиеся терминальные воздушные мешочки более восприимчивы к повреждающим эффектам олигогидрамниона. ⁷⁰ Кроме того, длительное маловодие увеличивает риск последовательности Поттера, которая, помимо гипоплазии легких, включает деформации скелета и лица плода из-за длительного внешнего сжатия. ⁶⁹

Дородовое ведение спонтанного олигогидрамниона

Прямое лечение дородового олигогидрамниона при отсутствии разрыва мембраны или обструкции мочевыводящих путей плода не известно.Олигогидрамнион при отсутствии серьезных врожденных аномалий может быть маркером предшествующей адаптации плода к хронической маточно-плацентарной недостаточности или частичной окклюзии пуповины, а также фактором, предрасполагающим к сдавлению пуповины. Поэтому, как правило, рекомендуется, в зависимости от гестационного возраста, за этими пациентами либо внимательно следить с помощью серийных антенатальных тестов (нестрессовый тест, биофизический профиль), включая оценку наличия различных замедлений, либо родить. Однако, когда присутствует олигогидрамнион, в настоящее время нет единого мнения о критическом интервале от диагноза до доставки.При наличии выраженного олигогидрамниона в срок родоразрешение следует начинать в течение 24-48 часов после постановки диагноза или раньше при наличии сопутствующих симптомов, таких как спонтанные переменные замедления. Требуются дальнейшие исследования для определения преимуществ такого подхода как для краткосрочной, так и для долгосрочной заболеваемости.

Олигогидрамнион, возникший в результате врожденной непроходимости мочевыводящих путей (, например, ., Клапаны задней уретры), можно лечить, особенно при преждевременной беременности, с помощью ультразвуковых процедур, которые направляют мочу из мочевого пузыря в амниотическую полость. ⁷¹ У плода с сохраненной функцией почек на основе серийного анализа электролитов в моче, полученных при везикоцентезе, пузырно-амниотическое шунтирование может быть полезной временной мерой для декомпрессии мочевого пузыря, облегчения маловодия и предотвращения гипоплазии легких. ^{72 , 73} Ведение во время родов

Олигогидрамнион увеличивает риск компрессии пуповины во время родов; следовательно, за плодом следует внимательно следить на предмет различных замедлений.