Неотложная кардиология. Часть 1 Отек легкого и кардиогенный шок

На первой схеме изображена альвеола, которая окружена интерстициальным пространством, к которому прилегает сосуд. Происходит газообмен между сосудом и альвеолой. Если развивается отек легкого, то давление в сосуде растет.

Если причина отека легкого инфаркт миокарда, то нарушается насосная функция сердца. Сердце перестает качать кровь, поэтому развивается застой крови в левом предсердии, далее застой крови в сосудах малого круга кровообращения, сосуды переполняются, гидростатическое давление растет. И в определенный момент сосуд уже не может удерживать избыток давления и эта жидкость начинает пропотевать и попадает в интерстициальное пространство – это своеобразный барьер пути этой жидкости в альвеолы.

Интерстициальное пространство начинает работать как дренаж, максимально всасывая эту жидкость и выводя ее через лимфодренажи. Таким образом, альвеола защищена.

На этом этапе пациент страдает от одышки – сердечной астмы. Если ситуация благополучно разрешается (например, гипертонический криз купирован) и гидростатическое давление в сосудах снижается, то все патологические процессы заканчиваются. Если же это инфаркт миокарда и сердце продолжает находиться в инфарцированном очаге, это состояние прогрессирует.

Интерстиций уже не справляется, его компенсаторные возможности ограничены. Интерстиций может скомпенсировать до 300 мл жидкости. Но если отек легкого продолжается развиваться, заканчиваются возможности интерстиция и жидкость попадает в альвеолу. Здесь развивается катастрофа.

Альвеола выстлана изнутри сурфактантом, который поддерживает ее воздушность и не дает ей слипаться. И альвеола сохраняет форму пузырька. Если попадает жидкость, эта среда не характерна для альвеолы, сурфактант не может существовать в жидкой среде, он начинает разрушаться. Альвеолы слипаются и таким образом, легкие теряют часть альвеол.

На макро уровне у пациента снижается дыхательная поверхность. Он начинает задыхаться, его одышка прогрессирует, начинается кашель. Мокрота пенистая с красными прожилками, потому что вместе с жидкой частью крови пропотевают микроэлементы (эритроциты) и окрашивают мокроту в красный цвет, а пенистая – пациент продолжает дышать, он судорожно хватает воздух и этот поток кислорода, который попадает в легкие и там встречается с жидкой частью, действует как миксер, вспенивает эту жидкость. 

Дыхательная поверхность стремительно падает, потому что альвеолы спадаются, легкие затопляются. 

симптомы, причины и лечение у взрослых

Отек легких – это патологическое, очень серьезное состояние, которое характеризуется выходом транссудата в легочную ткань. В результате нарушается газообмен, что приводит к серьезнейшим последствиям вплоть до летального исхода.

Неотложная помощь при отеке легких – единственное, что может повысить риски пациента на выживание и восстановление здоровья. Человеку в такой ситуации требуется немедленное участие врачей.

Сам по себе отек легких чаще всего является уже осложнением, которое сопутствует серьезным проблемам органов и систем организма, например, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и т.д.

Причины

На самом деле причин отека легких очень много – для разных заболеваний они свои. Назовем для примера несколько общих предпосылок:

• кардиосклероз после инфаркта, острый инфаркт миокарда;
• гипертония, аритмия;
• сердечная недостаточность;
• врожденные либо приобретенные пороки сердца;
• хронический бронхит, крупозная пневмония, бронхиальная астма;
• осложнения на фоне ОРВИ, кори, гриппа, скарлатины, коклюша и других болезней;
• недоношенность у новорожденных детей;
• серьезные проблемы с почками;
• черепно-мозговые травмы, операции на мозге и т.д.;
• вдыхание токсических веществ.

Эти и многие другие причины не являются непосредственными факторами, способствующими развитию отека легких. Но на фоне подобных состояний он может развиваться, что обязательно учитывается при госпитализации со всем вышеперечисленным.

Разновидности

Есть разные варианты отека легких:

• молниеносный. Он развивается крайне быстро, за несколько минут – исход в данном случае только летальный;
• острый. Симптомы нарастают в течение четырех часов, риск летального исхода очень высокий. Такой отек часто встречается при инфаркте, удушье, черепно-мозговых травмах;
• подострый. Развитие симптомов чередуется то активной, то более спокойной стадиями. Встречается при печеночной недостаточности;
• затяжной. Может развиваться в течение двенадцати часов, даже нескольких суток, и не иметь яркого проявления. Проявляет себя при сердечной недостаточности, а также хронических болезней легких.

Очевидно, что для каждого варианта требуются свои действия. Если пациента еще можно спасти, скорость реагирования тут будет ключевым фактором.

Симптомы

Описывать симптомы отека легких можно только общими моментами, поскольку отдельные виды патологии протекают со смазанными характеристиками. К признакам относятся такие моменты:

• сильная слабость;
• поверхностное, очень частое дыхание;
• сухой кашель;
• сухие свистящие хрипы;
• выраженная одышка;
• одутловатость лица и шеи;
• клокочущее дыхание и влажные хрипы;
• пена изо рта с розовым оттенком;
• заторможенность, спутанность сознания;
• поверхностное дыхание;
• нитевидный пульс.

Некоторые признаки отека легких противоречат друг другу по той причине, что начинаться все может с одного состояния, а заканчиваться другим. Например, в течение нескольких минут или часов наблюдается учащенное дыхание, а затем оно ослабевает. При быстрых и наиболее опасных формах отека смерть пациента наступает от удушья (асфиксии).

У вас появились симптомы отека легких?

Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Диагностика

Если симптомы отека легких не выражены, параллельно с неотложной помощью требуются дополнительные исследования:

• биохимический скрининг. Это исследование показателей крови;
• изучение газов крови;
• ЭКГ, УЗИ сердца;
• рентгенография области грудной клетки;
• катетеризация легочной артерии.

Во многих случаях диагностика отека легких возможна сразу же – только по тем признакам, которые проявляются у больного визуально и без дополнительного обследования.

Лечение

Единой программы для лечения отека легких нет и не может быть. Экстренная помощь больному включает мероприятия по уменьшению венозного возврата к сердцу, подаче увлажненного кислорода. Нередко больного переводят на ИВЛ, может выполняться трахеостомия.

Также дополнительно вводятся разные препараты: анальгетики, диуретики, средства, снижающие давление в малом круге кровообращения, препараты для сердца, антибактериальные средства и многое другое. Далее лечение отека легких, если приступ снят, сводится к тому, чтобы лечить основное заболевание, вызвавшее эту патологию.

Прогнозы при отеке очень серьезные. В зависимости от причин отека легких, смертность может составлять от 20 до 90%. Чем раньше будет выявлена проблема, тем выше шансы на выздоровление. Но во многих случаях пациента может спасти только своевременное лечение тех заболеваний, которые способствуют возникновению патологии – такая профилактика отека легких, например, единственная возможность снизить риски молниеносной формы болезни, которая сама по себе уже смертельная и не поддается лечению.

Вопросы-ответы

Из-за чего происходит отек легких?

Факторов, которые способствуют развитию этой патологии, десятки. Они связаны с другими заболеваниями разных систем организма. Клинические рекомендации при отеке легких во многом обуславливаются ситуацией.

Может ли отек легких привести к смерти?

Да, риск летального исхода в случае такой патологии очень высок, а для молниеносной формы он является единственным возможным исходом событий. Это крайне опасное состояние, требующее немедленной профессиональной помощи.

Как лечить отек легких?

Это делают исключительно в медицинских учреждениях, чаще всего в реанимации. Все, что нужно знать про симптомы и лечение отека легких у взрослых либо детей, знают только врачи – патологию невозможно устранить без специальных знаний и навыков.

В чем особенности отека легких у детей?

В отличие от взрослых, у детей эта патология возникает намного реже по причине других болезней. Обычно в основе лежит аллергия или контакт с токсинами. Либо же причиной могут стать врожденные аномалии разных систем организма.

Не нашли ответа на свой вопрос?

Наши специалисты готовы проконсультировать вас по телефону:

Отек легких: физиология легочного кровообращения и патофизиология отека легких | Чучалин

1. Albertine K., Williams V., Hyde D.: Anatomy of the lungs, part 1. Jn: Mason R., Broaddus C., Murray J., Nadel J. Textbook of respiratory medicine. New York: Elsevier Saunder; 2005; vol. 1: 2–29.

2. Fishman A. The pulmonary circulation normal and abnor mal. Philadelphia; 1990.

3. Mason R., Broaddus C., Murray J., Nadel J.: Textbook of respi ratory medicine. New York: Elsevier Saunders; 2005; vol. 1–2.

4. Matthay M., Folkesson H.: Alveolar and distal airway epithe lial fluid transport. Jn: Mason R., Broaddus C., Murray J., Nadel J. Textbook of respiratory medicine. New York: Elsevier Saunder; 2005; vol. 1: 322–328.

5. Ware L., Matthay M.: Alveolar fluid clearance is impaired in the majority of patients with acute lung injury and acute res piratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 1376–1383.

6. Lewis J., Veldhuizen R.: The role of exogenous surfactant in the treatment of acute lung injury. Annu. Rev. Physiol, 2003, 65: 1–31.

7. http:www.hopkins-genomics.org

8. Matthay M., Martin T.: Pulmonary edema and acute lung injury. Jn: Mason R., Broaddus C., Murray J., Nadel J. Textbook of respiratory medicine. New York: Elsevier Saunder; 2005; vol. 2: 1502–1571.

Отек легких: классификация, механизмы развития, диагностика | Мороз

1. Mitchell J. P., Schuller D, Calandrino F. S. et al.

2. Lange N. R., Schuster D. P.The measurement of lung water. Crit. Care 1999; 3 (2): R19—R24.

3. Berkowitz D. M., Danai P. A., Eaton S. et al.Accurate characterization of extravascular lung water in acute respiratory distress syndrome. Crit. Care Med. 2008; 36 (6): 1803—1809.

4. Fu-Tsai C., Shu-Min L., Shinn-Yn L. et al.Impact of extravascular lung water index on outcomes of severe sepsis patients in a medical intensive care unit. Resp. Med. 2008; 102: 956—961.

5. Patroniti N., Bellani G., Maggioni E. et al.Measurement of pulmonary edema in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit. Care Med. 2005; 33: 2547—2554.

6. Мороз В. В., Голубев А. М.Принципы диагностики ранних проявлений острого повреждения легких. Общая реаниматология 2006; II (4): 5—7.

7. Eisenberg P. R., Hansbrough J. R., Anderson D. et al.A prospective study of lung water measurements during patient management in an intensive care unit. Am. Rev. Resp. Dis. 1987; 136: 662—668.

8. Власенко А. В., Остапченко Д. А., Павлов Д. П. и соавт.Особенности патогенеза и эффективности терапии острого респираторного дистресс-синдрома. Тезисы докладов XI Съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов России 2008; 508—509.

9. Sakka G., Klein M., Reinhart K. et al.Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest 2002; 122: 2080—2086.

10. Matthay M.Measurement of extravascular lung water in patients with pulmonary edema. Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2008; 294 (6): 1021 — 1022.

11. Isakow W., Schuster D. P.Extravascular lung water measurements and hemodynamic monitoring in the critically ill: bedside alternatives to the pulmonary artery catheter. Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2006; 291 (6): L1118—L1131.

12. Kuzkov V. V., Kirov M. Y., Sovershaev M. A. et al.Extravascular lung water determined with single transpulmonary thermodilution correlates with the severity of sepsis-induced acute lung injury. Crit. Care Med. 2006; 34 (6): 1647—1653.

13. Saheed K., Ronald J. T., GroeneveldJ.Transpulmonary dilution-derived extravascular lung water as a measure of lung edema. Curr. Opin. Crit. Care 2007; 13: 303—307.

14. Renkin E.Some consequences of capillary permeability to macromole-cules: Starling’s hypothesis reconsidered. Am. J. Physiol. 1986; 250: H706—H710.

15. Bhattacharya J., Gropper M. A., Shepard J. M.Lung expansion and the perialveolar interstitial pressure gradient. J. Appl. Physiol. 1989; 66: 2600—2605.

16. Ware L., Matthay M.Acute pulmonary edema volume 2005; 353 (26): 2788—2796.

17. Гриппи М.Патофизиология легких. М.: БИНОМ; 2001.

18. Goran H., Marco L.Lymphatics and lymph in ALI. Curr. Opin. Crit. Care 2008; 14 (1): 31—36.

19. Киров М. Ю., Кузьков В. В.Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. Архангельск; 2008.

20. Fontes R. B., Aguiar P. H., Zanetti M. V. et al.Acute neurogenic pulmonary edema: case reports and literature review. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2003; 15 (2): 144—50.

21. Effros R. M., Pornsuriyasak P., Porszasz J.Indicator dilution measurements of extravascular lung water: basic assumptions and observations. Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2008; 294: L1023—L1031.

22. Staub N. C.Alveolar flooding and clearance. Am. Rev. Resp. Dis. 1983; 127: S44—S51.

23. Bhattacharya J.The alveolar water gate. Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2004; 286: 257—258.

24. Vreim C. E., Snashall P. D., Staub N. C.Protein composition of lung fluids in anesthetized dogs with acute cardiogenic edema. Am. J. Physiol. 1976; 231: 1466—1469.

25. Clark J. G., Milberg J. A., Steinberg K. P. et al.Elevated lavage levels of N-terminal peptide of type III procollagen are associated with increased fatality in adult respiratory distress syndrome. Chest 1994; 105: 126S—127S.

26. Davey-Quinn A., Gedney J. A., Whiteley S. M. et al.Extravascular lung water and acute respiratory distress syndrome: oxygenation and outcome. Anaesth. Int. Care 1999; 27: 357—362.

27. Martin G., Eaton S., Mealer M. et al.Extravascular lung water in patients with severe sepsis: a prospective cohort study. Crit. Care 2005; 9 (2): R74—R82.

28. Kuntscher M. V., Czermak C., Blome-Eberwein S. et al.Transcardiopulmonary thermal dye versus single thermodilution methods for assessment of intrathoracic blood volume and extravascular lung water in major burn resuscitation. J. Burn Care Rehabil. 2003; 24: 142—147.

29. Groeneveld A. B., Polderman K. H.Acute lung injury, overhydration or both? Crit. Care 2005; 9 (2): 136—137.

30. Fernandez-Mondejar E., Castano-Perez J., Rivera-Fernandez R. et al.Quantification of lung water by transpulmonary thermodilution in normal and edematous lung. J. Crit. Care 2003; 18 (4): 253—258.

31. Julien M., Flick M. R., Hoeffel J. M. et al.Accurate reference measurement for postmortem lung water. J. Appl. Physiol. 1984; 56 (1): 248—253.

32. Katzenelson R., Perel A., Berkenstadt H. et al.Accuracy of transpul-monary thermodilution versus gravimetric measurement of extravascu-lar lung water. Crit. Care Med. 2004; 32 (7): 1550—1554.

33. Gattinoni L., Caironi P., Pelosi P. et al.What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2001; 164 (9): 1701 — 1711.

34. Cutillo A. G., Morris A. H., Ailion D. C. et al.Assessment of lung water distribution by nuclear magnetic resonance. A new method for quantifying and monitoring experimental lung injury. Am. Rev. Resp. Dis. 1988; 137: 1371 — 1378.

35. MacLennan F. M., Foster M. A., Smith F. W. et al.Measurement of total lung water from nuclear magnetic resonance images. Br. J. Radiol. 1986; 59 (702): 553—560.

36. Schuster D. P.Positron emission tomography: theory and its application to the study of lung disease. Am. Rev. Resp. Dis. 1989; 139: 818—840.

37. Kunst P. W., Vonk Noordegraaf A., Raaijmakers E. et al.Electrical impedance tomography in the assessment of extravascular lung water in non-cardiogenic acute respiratory failure. Chest 1999; 116 (6): 1695—1702.

38. Picano E., Frassi F., Agricola E. et al.Ultrasound lung comets: a clinically useful sign of extravascular lung water. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2006; 19 (3): 356—63.

39. Roch A., Michelet P., D’journo B. et al.Limits of transpulmonary dilution methods in estimating extravascular lung water after pneumonectomy. Chest 2005; 128: 927—933.

40. Schreiber T., Huster L., Schwarzkopf K. et al.Lung perfusion affects preload assessment and lung water calculation with the transpulmonary double indicator method. Int. Care Med. 2001; 27: 1814—1818.

41. Deeren D., Dits H., Daelemans R. et al.Effect of pleural fluid on the measurement of extravascular lung water by single transpulmonary ther-modilution. Clin. Int. Care 2004; 15 (4): 119—122.

42. Monnet X., Anguel N., Osman D. et al.Assessing pulmonary permeability by transpulmonary thermodilution allows differentiation of hydrostatic pulmonary edema from ALI/ARDS. Int. Care Med. 2007; 33: 448—453.

43. GroeneveldJ., VerheijJ.Extravascular lung water to blood volume ratios as measures of permeability in sepsis-induced ALI/ARDS. Int. Care Med. 2006; 32: 1315—1321.

Отек легких: физиология легочного кровообращения и патофизиология отека легких (часть I) | Чучалин А.Г.

Отек легких является жизнеугрожающим осложнением, которое может развиться при большой и разнообразной по своей природе группе заболеваний. В современной медицинской практике выделяют несколько клинических форм отека легких: кардиогенный и некардиогенный отек легких, острое повреждение легких, острый респираторный дистресс–синдром взрослых, неврогенный отек легких. В последние годы, преимущественно в англоязычной литературе, накопилась большая информация по этому разделу патологии внутренних органов. Необходимо подчеркнуть, что опубликованы согласительные документы Американского торакального и Европейского респираторного обществ по определению респираторного дистресс–синдрома, диагностическому алгоритму кардиогенного и некардиогенного отека легких, рекомендованы новые диагностические и лечебные программы по ведению больных с отеком легких. Назрела необходимость представить современную трактовку данной проблемы и в русскоязычной медицинской литературе.

Отек легких является жизнеугрожающим осложнением, которое может развиться при большой и разнообразной по своей природе группе заболеваний. В современной медицинской практике выделяют несколько клинических форм отека легких: кардиогенный и некардиогенный отек легких, острое повреждение легких, острый респираторный дистресс–синдром взрослых, неврогенный отек легких. В последние годы, преимущественно в англоязычной литературе, накопилась большая информация по этому разделу патологии внутренних органов. Необходимо подчеркнуть, что опубликованы согласительные документы Американского торакального и Европейского респираторного обществ по определению респираторного дистресс–синдрома, диагностическому алгоритму кардиогенного и некардиогенного отека легких, рекомендованы новые диагностические и лечебные программы по ведению больных с отеком легких. Назрела необходимость представить современную трактовку данной проблемы и в русскоязычной медицинской литературе.
Легочное кровообращение – гемодинамическая система, которая объединяет работу правого и левого желудочка; в кровообращении человека эта его часть выделена как малый круг кровообращения. Основная гемодинамическая функция малого круга кровообращения состоит в доставке полного ударного объема крови правого желудочка в русло легочных сосудов, ее транспорт по ним, и завершает малый круг левое предсердие, которое наполняется кровью, доставленной легочными венами. Транспорту крови способствует низкое давление в системе малого круга кровообращения и относительно низкие показатели сопротивления сосудов току крови. За предельно короткое время, которое не превышает одной секунды, происходит диффузия кислорода и углекислого газа, т.е. реализуется одна из основных функций легких – газообмен. Другой важной функцией легочного кровообращения является высвобождение и метаболизм большой группы медиаторов, принимающих участие в самых разнообразных процессах человеческого организма. Морфологическая организация легочной ткани и легочное кровообращение играют важную роль в регуляции водного и электролитного баланса. Эти три функции легочного кровообращения – газообмен, регуляция обмена электролитов и воды, а также участие в метаболизме биологически активных субстанций – тесно взаимосвязаны и дополняют друг друга. Следует подчеркнуть, что толщина альвеолокапиллярной мембраны не превышает 1–2 mm, ее площадь около 70 m2 и в течение 0,75 секунды происходит диффузия кислорода и углекислоты. Высокая биологическая эффективность достигается за счет развитой системы легочного кровообращения и уникальной морфологической организации легких.
Легочное кровообращение начинается в правом желудочке, и кровь изначально поступает в основной ствол легочной артерии; ее длина не превышает 5 см, а ширина – около 3 см. Размеры основного ствола легочной артерии необходимо учитывать особенно в тех случаях, когда речь идет о развитии первичной и вторичной легочной гипертензии, в более редких случаях встречается аневризматическое расширение a. pulmonalis. Основная часть ствола легочной артерии проходит через аортальное окно и вскоре делится на две ветви: правую и левую. Правая ветвь легочной артерии, в свою очередь, делится на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь правой легочной артерии подходит к верхней доле правого легкого, в то время как нижняя (она больших размеров, чем верхняя) делится на две ветви: одна из них подходит к средней доле легкого, а другая – к нижней. Левая ветвь, которая отходит от основного ствола легочной артерии, располагается над левым главным бронхом и имеет верхнюю и нижнюю ветви. Легочные артерии и бронхи окружены одной и той же соединительной тканью и идут параллельно друг другу вплоть до альвеол и капилляров. Легочные артерии представлены двумя формами. Первая форма была описана выше, в отличие от нее вторая лежит в паренхиматозной ткани легких и анатомически не связана с бронхом. На долю второго типа артерий приходится около 25% в области корней легких и около 40% на периферии. Этот тип легочных артерий играет важную роль в развитии коллатерального кровообращения.
Особенность гемодинамики малого круга кровообращения связана с низкой резистентностью легочных сосудов, которая составляет десятую часть от общей периферической резистентности сосудов большого круга кровообращения. Как артерии, так и вены малого круга кровообращения имеют мышечный слой, который менее выражен, если сравнивать с сосудами этого же диаметра других органов человеческого организма. Однако мышечный слой легочных артерий развит более выражено, чем это можно наблюдать в структуре легочных вен. Большие легочные артерии, диаметр которых превышает 1–2 мм. относятся к эластическому типу. Эластические волокна покрывают мышечный слой. Мышечная часть начинает доминировать в структуре артерий с уменьшением их диаметра; при диаметре сосудов менее 100 mm мышечные волокна распределены неравномерно. Их расположение можно сравнить с сэндвичем: тонкий слой мышечных волокон лежит между хорошо очерченным слоем внутренних и внешних слоев эластических волокон. Мышечные волокна исчезают, и стенка сосуда состоит из монослоя эндотелиальных клеток и эластических волокон (elastic lamina). Сосуды с диаметром менее 30 mm не имеют мышечных волокон. Однако при хронической гипоксии происходит пролиферация гладких мышц, и они появляются и в структуре мелких сосудов малого круга кровообращения.
Легочные вены значительно тоньше артерий, подобно им присутствуют в двух формах. Первый тип легочных вен определен как «обычный», в противоположность которому выделяются вены свободно расположенные внутри легочной ткани. Маленькие по размерам вены объединяются в более крупные, и в конце концов вены от долей легких доставляют кровь в левые отделы сердца. Верхняя и средняя легочная вены правого легкого объединяются в верхнюю легочную вену. Таким образом, четыре вены доставляют кровь в левое предсердие. Сосуды легких характеризует высокая степень податливости к изменяющимся условиям легочного кровообращения, что их отличает от системного кровообращения. Эту функциональную особенность объясняют относительно небольшим числом мышечных волокон, входящих в структуру сосудов малого круга кровообращения. Легочные сосуды могут играть роль резервуара крови, как, например, это происходит при физической нагрузке или же у больных с проявлениями застойной сердечной недостаточности. Мышечные, эластические и коллагеновые волокна могут варьировать просвет сосудов и таким образом влиять на количество крови, проходящей через их просвет.
Отдельная система легочного кровообращения связана с бронхиальными артериями. Этот тип артерий обеспечивает поступление крови к дыхательным путям от карины до терминальных бронхиол. На долю бронхиальных артерий от ударного объема крови приходится менее 3%.
Таким образом, легочное кровообращение представлено выходным трактом правого желудочка, основным стволом легочной артерии, главными ветвями легочной артерии и их лобными ветвями, внутрилегочными артериями, большими эластического типа артериями, маленькими артериями мышечного типа, артериолами, капиллярами, венулами и большими легочными венами, впадающими в левое предсердие. В функциональном отношении они подразделены на две большие группы: экстральвеолярные и альвеолярные сосуды. Это подразделение носит относительный характер, но оно имеет значение в патогенетических механизмах развития отека легких.
Интерфейс крови и газов осуществляется в густой сети легочных капилляров, которые лавируют в паренхиматозной ткани альвеолярных перегородок, представленных тонкими нитями коллагена и эластическими волокнами. Капиллярное ложе описывается как гексагональная сеть цилиндров, в которой длина и ширина цилиндра не отличаются по своим размерам. Другой формой организации капиллярного ложа является форма полоски; при этом варианте оба конца капилляра связаны с альвеолярной перегородкой.
Перфузия капилляров кровью начинается, как только давление внутри капилляра превысит альвеолярное давление. Дальнейшее повышение давления внутри капилляров и повышение перфузии уже зависит от растяжения альвеолярной стенки, положительного давления в дыхательных путях и гравитационных характеристик крови.
Легочные капилляры проходят свой путь через интерстициальную ткань межальвеолярных перегородок, вступая в контакт вначале с одной альвеолой, в последующем с другой: таким образом, каждый капилляр контактирует с несколькими альвеолами. Капиллярный эндотелий представлен монослоем эндотелиальных клеток, так что просвет капилляра напоминает трубочку. Эндотелиальные клетки капилляров и эпителиальные клетки альвеол (пневмоциты первого и второго типов) разделяет базальная мембрана. Выделены две формы морфологической организации эндотелиальных клеток капилляров, эпителиальных клеток альвеол и базальной мембраны. Первый тип характеризуется утонченными структурами базальной мембраны, и эта часть является идеальной для диффузии кислорода и диоксида азота. Вторая форма, для которой характерно утолщение базальной мембраны, включает такие морфологические элементы соединительной ткани, как коллаген I и IV типов, обеспечивая структурную организацию базальной мембраны. В утолщенной части базальной мембраны преимущественно осуществляется водный и электролитный обмены, т.е. эта часть альвеол защищена от проникновения воды в альвеолярное пространство. Таким образом, барьеры альвеолярного пространства и сосудистого русла состоят из эпителиальных клеток альвеол, базальной мембраны и эндотелиальных клеток капилляров, интерстициальной ткани, из которой построены альвеолярные перегородки (рис. 1).
Давление и поток крови по сосудам малого круга кровообращения носит пульсативный характер. Давление в системе артериальных сосудов малого круга кровообращения носит убывающий характер, однако его характер сохраняется и в венозной части кровообращения. Систолическое давление в легочной артерии в норме составляет 25 mm Hg и диастолическое – 9 mm Hg. Эти цифры свидетельствуют о том, что давление в системе легочной артерии существенно ниже, чем в большом круге кровообращения.
Следует подчеркнуть, что давление в артериальном русле малого круга кровообращения разное и зависит от места, где оно было измерено. Так, оно возрастает к диафрагме и более низкое артериальное давление можно измерить в верхних отделах легких. Точный метод измерения давления в системе легочной артерии производится при постановке плавающего катетера Swan–Ganz, в частности, можно измерить давление заклинивания (pulmonary artery wedge pressure). В норме показатель давления заклинивания не превышает 10 mm Hg. Данный параметр гемодинамики малого круга кровообращения используется при проведении дифференциального диагноза между кардиогенным и некардиогенным отеком легких. Так, показатели давления заклинивания, которые превышают 10 mm Hg, свидетельствуют в пользу кардиогенной природы отека легких. Экстраполируется положение, что давление заклинивания отражает уровень давления в легочных венах и, значит, в левом предсердии. Установлена закономерность взаимоотношений между давлением в альвеолах, давлением в легочной артерии и давлением в легочных венах. В верхних отделах дыхательных путей давление в альвеолах превышает давление в легочной артерии, а последнее, – давление в легочных венах. При таких гемодинамических условиях перфузия сосудов, в данном случае апикальных отделов легких, является минимальной. В базальных отделах легких устанавливается другое взаимоотношение: давление в легочной артерии превышает давление в легочных венах, а последнее превышает давление в альвеолах. В этих отделах легких наблюдается наибольшая перфузия. Промежуточное положение занимает средняя зона легких.
Резистентность легочных сосудов рассчитывается по следующей формуле:
PPA–PLA, где
PVR=
QT
QT– параметр, который отражает поток крови в легочной артерии; PLA – параметр, который отражает давление в левом предсердии во время систолы предсердия, которое обычно устанавливается по показателям давления заклинивания; и, наконец, PPA – параметр, отражающий давление в легочной артерии (inflow). PVR рассчитывается в единицах, которые записываются следующим образом: mm Hg.L-1.min-1. В норме PVR составляет 0,1 mm Hg.L-1.min-1 или 100 dynes–sec-1 cm-5.
Из представленной формулы видно, что резистентность не будет зависеть от давления в легочной артерии, если одновременно повысится давление в левом предсердии. Профиль резистентности сосудов легких был изучен с помощью микропункций сосудов. В нижних отделах дыхательных путей резистентность легочных сосудов не зависит от давления в альвеолах; основная часть резистентности определяется сопротивлением в микрососудах, т.е. в легочных капиллярах. Результаты этих исследований указали, что небольшого диаметра артериальные сосуды и капилляры приводят к гемодинамическому эффекту, который заключается в снижении давления при прохождении крови через капиллярное ложе. В этом состоит отличительная особенность кровообращения легких от системного.
Таким образом, методом микропункций сосудов было показано, что давление падает в прекапиллярных артериях и в альвеолярных капиллярах. На давление в сосудах оказывают влияние многие факторы: внутриплевральное, альвеолярное давление и т.д.; в зависимости от функциональной зоны легких (например, апикальная часть легких, базальная часть и т.д.) каждый из факторов по–разному влияет на формирование давления внутри сосудов. Экстраальвеолярные сосуды определены, как внутрилегочные, на формирование давления оказывает влияние внутриплевральное давление и не оказывает гемодинамически значимого влияния альвеолярное давление. Внутриплевральное давление рассчитано как давление, которое тождественно давлению интерстициальной жидкости. Эти параметры имеют патогенетическое значение в формировании интерстициальной фазы отека легких. На давление в экстраальвеолярных сосудах влияют также гиперинфляция легочной ткани и изменения эластической тяги легких. Альвеолярные сосуды – преимущественно капилляры; анатомически они расположены в межальвеолярных перегородках. Они окружены альвеолами, и давление в них оказывает гемодинамически значимое влияние на перфузию капилляров. Повышенное давление в альвеолах приводит к эффекту компрессии капилляров. Угловые сосуды (corner vessels) входят в состав утолщенной части межальвеолярной перегородки и расположены между тремя альвеолами. Этот тип капилляров не подвержен влиянию давления в альвеолах – тем самым сохраняется перфузия капиллярной сети, даже если давление в альвеолярном пространстве повышено.
Необходимо подчеркнуть, что при развитии эмфиземы, которая сопровождается увеличением мертвого пространства, происходит значительное увеличение резистентности в альвеолярных сосудах, в то время как в экстраальвеолярных сосудах резистентность может снизиться. На сопротивление в легочных сосудах оказывает влияние вязкость крови, протекающей через малый круг кровообращения. Вязкость оказывает влияние и на способность эритроцитов деформироваться (деформибельность), что имеет большое значение в механизмах диффузии газов. Давление в легочной артерии повышается с увеличением гематокрита, по которому оценивается вязкость крови. Таким образом, вязкость крови является фактором, оказывающим влияние на давление в легочной артерии, формирование сопротивления в легочных сосудах, диффузионную способность легких.
Комплайнс сосудов малого круга кровообращения характеризуется как очень высокий. Около 10% циркулирующей крови в организме человека приходится на малый круг кровообращения. Кровь распределяется между артериями, капиллярами и венами. В капиллярах находится около 75 мл крови, что составляет от 10 до 20% той крови, которая в данный момент находится в малом круге кровообращения. Однако количество крови в капиллярах может повышаться до 200 мл и более. Зависимость между давлением и объемом крови в сосудах легких носит линейный характер, но этот характер зависимости меняется при повышении давления (и он уже становится нелинейным). Сосуды мелкого диаметра играют ведущую роль в формировании комплайнса легочного кровообращения. Этот физиологический процесс контролируется симпатической активностью. При возрастании симпатической активности происходит снижение комплайнса. Наполнение сосудов кровью и ее циркуляция зависят от анатомического места в легких. Так, в верхних апикальных частях легких при повышении трансмурального давления происходит циркуляция крови, в то время как в базальных отделах легких преобладает наполнение сосудов кровью. West и соавт. описали вертикальный принцип легочного кровообращения: в апикальной части легких внутри сосудистое давление наиболее низкое, и оно возрастает в базальной части легких. Эти особенности гемодинамики легких имеют клиническое значение при развитии отека легких. Влажные дистанционные хрипы изначально локализуются в верхних отделах легких, а в последующем, когда клиническая картина отека легких носит развернутый характер, они распространяются на средние и нижние участки легких.
Тонус легочных сосудов очень чувствителен к напряжению кислорода. При альвеолярной гипоксии, когда напряжение кислорода в альвеолах ниже 70 mm Hg, вызывается типичная вазоконстрикторная реакция. Увеличение резистентности в сосудистой системе легких связано с констрикцией прекапиллярных сосудов. В этом состоит отличие сосудов малого круга кровообращения от сосудов большого круга, которые на гипоксию отвечают эффектом дилатации. Констрикторная реакция прекапиллярных сосудов легких является фенотипическим свойством гладких мышц этих сосудов. Попытка дать объяснение этой реакции с позиции роли пептидэргических нервов или же аксонового рефлекса не дали результата. Активно изучается роль большой группы биологически активных субстанций (катехоламины, гистамин, серотонин, ангиотензин II, тромбоксана, лейкотриена С4, фактор активации тромбоцитов), а также исследуется роль оксида азота. В клинической практике было показано, что вазоконстрикторная реакция снижается при назначении нитроглицерина и ингаляций оксида азота. Однако найти медиатор или же выделить ведущий механизм стимуляции нервной активности не удалось. В настоящее время основным объяснением является гипотеза прямого влияния гипоксии на функцию мышечных волокон посредством ингибирования калиевых и кальциевых каналов. Кальциевые каналы открываются в условиях гипоксии, и кальций накапливается в мышечных волокнах артерий малого круга кровообращения. Кальциевая теория основана на повышенной его концентрации в гладких мышцах сосудов. Кальций приводит к фосфорилизации миозина и вазоспастическим реакциям.
Отек легких определяется как состояние, для которого характерной особенностью является процесс аккумуляции воды в экстравазальном пространстве легких. Когда вода заполняет альвеолы (альвеолярная фаза отека легких), отек легких сопровождается выраженной артериальной гипоксемией. Гравиметрическим методом было проведено исследование содержания воды в легочной ткани. Она превышает 80% от всего веса легких. При отеке легких вода изначально накапливается в интерстициальной легочной ткани, и в случаях дальнейшего нарушения водно–электролитного обмена в легких вода пропитывается на поверхность альвеол. Формализация водного обмена в легочной ткани достигается с помощью закона, который был описан Старлингом (он известен, как «гипотеза Старлинга»). С 20–х годов прошлого столетия было много разнообразных модификаций формулы Старлинга. Однако основной принцип взаимоотношения гидростатического и онкотического давления остались незыблемыми. Этот закон формализует одну из основных функций эндотелиальных клеток капилляров легких, которые выполняют роль барьера, предотвращая пропитывание воды, протеинов и электролитов на поверхность альвеол.
Ниже приводится современная запись закона Старлинга:
EVLW= (Lp*S)[(Pc – Pi) – s(Пс – Пi)] – lymph flow, где
EVLW – обозначает количество воды в мл, которая находится за пределами сосуда; Lp – гидравлическое давление воды, которое выражается в cm.min–1 Hg–1, Pc, Pi – отражают гидростатическое давление внутри сосуда и в интерстициальной ткани (mm Hg), Пс и Пi – показатели онкотического давления (mm Hg) и, наконец, s – коэффициент для прохождения белка через базальную мембрану.
Согласно модифицированной формуле Старлинга накопление жидкости в межсосудистом пространстве произойдет в случае повышения гидростатического давления внутри капилляров. Однако этот механизм будет реализован при условии, если не произойдет компенсированного повышения гидростатического давления в интерстициальной ткани. В случаях нарушения целостности эндотелиального покрова капилляров (как это происходит при развитии респираторного дистресс–синдрома) жидкость, электролиты и белки будут поступать в альвеолярное пространство. Эти патологические изменения приводят к грубым нарушениям газообменной функции легких, что и является причиной развития острой гипоксемии.
В последнее время большое внимание уделяется исследованию механизмов пропитывания белка в альвеолярное пространство. Этот процесс был формализован Kedem and Katchalsky:
Js = Jv(1–s)Cs+PS(Cc–Ci), где
Js – растворимое вещества (мг/мин.), Jv – объем жидкости, который рассчитывается по формуле Старлинга. Р – проницаемость в см/с, Cs – средняя молярность растворимого вещества, находящегося на мембране, Cc–Ci – градиент концентрации растворимого вещества в капилляре и интерстициальной ткани.
Фильтрация завершается в альвеолах, так как гидростатическое давление внутри капилляров снижается по мере прохождения крови; в венулярной части осуществляется процесс реабсорбции. Однако в данном случае речь идет об идеальной гемодинамической модели. Дилатация артерий малого диаметра приводит к увеличению гидростатического давления (Pc), что означает увеличение объема фильтрации легочных капилляров (рис. 2). Вазоспастические реакции приведут к снижению Pc, что будет сопровождаться снижением фильтрации в капиллярах альвеол и повышению реабсорбции в венулах. Согласно закону Старлинга в средней зоне легких Pc составляет 10 mm Hg, Pi – 3 mm Hg, Пс – 25 mm Hg и Пi – 19 mm Hg. Пc можно определить осмометром, так как показано, что онкотическое давление внутри сосудов можно сопоставить с концентрацией белка в плазме. Согласно представленным данным утверждается, что фильтрация происходит при разнице гидростатического давления в 7 mm Hg, что означает превалирование фильтрации над адсорбцией. Учитывая большую разницу в соотношении гидростатического давления в различных зонах легких, взаимоотношение фильтрации и реабсорбции также будет разным.
Осмотическое давление плазмы составляет около 6000 mm Hg, в то время как онкотическое давление колеблется в пределах 25 mm Hg. Онкотическое давление играет важную роль в прохождении белков через полупроницаемую базальную мембрану альвеол. При увеличении проницаемости мембраны количество альбумина в большом количестве поступит в альвеолярное пространство.
Движение электролитов через поры эндотелиальных клеток определяются зависимостью, формализованной Kedem and Katchalsky. Градиент концентрации электролитов быстро выравнивается по обе стороны базальной мембраны.
Диффузия является ключевым фактором в обмене газов и электролитов. Диффузионная способность базальной мембраны записывается следующим образом:
J = DAкdc/dxк, где
J – количество субстанции, которое за единицу времени проходит через мембрану. D – диффузионная способность мембраны особенно относительно молекул, A – диффузионный путь мембраны, dc/dx – градиент концентрации электролитов, проходящих через базальную мембрану.
Диффузионная способность мембран колеблется в зависимости от природы молекул. Липиднерастворимые молекулы (такими являются белки) задерживаются порами эндотелиальных клеток. Молекулярный вес выше 60 kd препятствует прохождению молекул через поры. Большую роль играет электрический заряд. Эндотелиальные клетки легочных капилляров заряжены отрицательно, что оказывает влияние на диффузию соединений с противоположным зарядом. Необходимо подчеркнуть, что эндотелиальные клетки представляют обширную поверхность и являются местом, где осуществляется фильтрация и диффузия. Описано несколько путей, через которые происходит транспорт воды и электролитов: везикулы, межэндотелиальные соединения, трансэндотелиальные каналы. Диффузия липидрастворимых (липофильных) соединений с низким молекулярным весом и воды осуществляется непосредственно через эндотелиальные клетки (трансцеллюлярный путь диффузии). Липофильные молекулы, такие как кислород и диоксид углерода, диффундируют непосредственно через всю поверхность эндотелиальных клеток капилляров. Диффузия воды также осуществляется через эндотелий микрососудов; местом их диффузии являются водные каналы этих клеток. Макромолекулы и низкомолекулярные водорастворимые соединения транспортируются через интерэндотелиальные соединения, возможна также их диффузия трансцеллюлярным путем. Важной характеристикой эндотелиального барьера является экстрацеллюлярный матрикс. Он состоит из большого числа молекул, из которых наиболее изученными являются: ламинин, коллаген I и IV типов, протеогликаны, фибронектин, витронектин. Трехмерное пространственное построение матрикса раскрывает его функцию биологического барьера в проникновении воды, макро– и микромолекул в альвеолярное пространство. Повышенная проницаемость сосудов возникает при повреждении или эндотелиальных клеток, или матрикса. В более тяжелых случаях происходит альтерация как эндотелия, так и матрикса.
В последние годы активно исследуется роль альвеолярных эпителиальных клеток первого и второго типов в регуляции водного обмена, особенно в тех ситуациях, когда по разным причинам произошла альтерация эндотелиальных клеток капилляров и их матрикса. Альвеолярный эпителий выстилает поверхность альвеол и играет важную роль в движении воды и электролитов. Радиус соединений между эпителиальными клетками не превышает 2 A°, что значительно меньше радиуса соединения эндотелиальных клеток капилляров. Большинство липиднерастворимых молекул не могут проникнуть через барьер эпителиальных клеток. Вода и ионы могут проходить в ограниченном количестве этот барьер, в то время как липидрастворимые молекулы, такие как кислород и диоксид углерода, свободно диффундируют через указанный барьер. Принципиально новая информация получена по изучению роли эпителия дистального отдела дыхательных путей в активном транспорте ионов и воды альвеолярного пространства. В экспериментальных моделях отека легких было показано, как эпителиальные клетки дистального отдела дыхательных путей регулируют движение ионов солей и воды. Основной механизм движения электролитов через эпителиальный покров осуществляется за счет осмотического транспорта воды. Изменение гидростатического и онкотического давления сосудов не оказывает влияния на уровень активного транспорта ионов, осуществляемый эпителиальными клетками. На транспорт электролитов оказывает влияние фармакологические субстанции, ингибирующие транспорт натрия через мембрану эпителиальных клеток. На изолированной культуре эпителиальных клеток дистального отдела была показана их роль в осмотическом транспорте воды. Клиренс электролитов и белков осуществляется не одновременно. При отеке легких процесс реабсорбции начинается с воды и ионов солевых растворов, поэтому концентрация белка возрастает. Клиренс альбумина из дыхательных путей рассматривают, как прогностический признак острого повреждения легких. Ware and Matthay показали, что в среднем клиренс альвеолярной жидкости составляет 6 часов. Этими же авторами было показано, что эндогенные и экзогенные катехоламины не оказывают влияния на скорость клиренса альвеолярной жидкости.
Легочные лимфатические сосуды представлены густой сетью. Они выполняют функцию дренажной системы, которая специализировалась на удалении жидкости, электролитов; через систему лимфатических сосудов осуществляется трафик лимфоцитов и других форменных элементов крови. Терминальные отделы лимфатической системы можно обнаружить в ткани, окружающей легочные сосуды, а также в утолщенной части межальвеолярных перегородок. Различают два первичных интерстициальных компартмента: экстраальвеолярные, альвеолярные и лимфатические сосуды, которые замыкаются в экстраальвеолярном интерстиции. Жидкость, которая оказалась за пределами сосудистой стенки, скапливается в пространстве, окружающем сосуды, откуда она поступает в дистальные концевые отделы лимфатических сосудов. Жидкость поступает в лимфатические сосуды из интерстиция за счет градиента концентрации растворимых соединений. Легочный ток лимфы возрастает с увеличением жидкости в интерстициальной ткани, т.е. с увеличением гидростатического давления в межклеточном пространстве (модифицированный закон Старлинга). Однако следует подчеркнуть, что отсутствует линейная связь между током лимфы и уровнем давления в интерстициальной ткани. При развитии отека легких недостаточность дренажной функции лимфатической системы играет патогенетическую роль в том, что не удается компенсировать гидростатическое давление интерстициальной ткани.
Композиция интерстициальной ткани хорошо охарактеризована. Коллаген I типа представлен густой сетью фибрилл, которые сопровождают и окружают бронхи и идущие параллельно с ними сосуды, входят в состав паренхимы легочной ткани. Нити коллагена выполняют поддерживающую функцию таких морфологических единиц легких, какими является ацинус, межальвеолярные перегородки, эластические волокна. Если фибриллы коллагена выполняют преимущественно функцию морфологической структуры, способной к растяжению, то эластическая ткань играет важную роль в том, чтобы легкие после растяжения вновь восстанавливались в прежних размерах. Эластические волокна преимущественно находятся в терминальных бронхах, альвеолах, в стенках сосудов (эластический тип), они входят в состав плевры. Протеогликаны являются основной субстанцией интерстициальной ткани; они состоят на 20% из белка и 80% гликозаминогликанов, молекулярный вес колеблется от 1000 до 4000 kd. Протеогликаны включают в свой состав сульфат хондроитина и целый ряд других соединений. Матрикс интерстициальной ткани по своей функции напоминает губку, т.е. количество воды может существенно варьировать в зависимости от гемодинамических изменений. Эти свойства интерстициальной ткани проявляются и в характеристике ее комплайнса: выделяют низкий и высокий уровень комплайнса. Повышение комплайнса происходит при повышении гидростатического давления интерстициальной ткани, что можно рассматривать, как определенный механизм защиты альвеолярного пространства от возможного накопления воды на его поверхности.
Существует несколько гипотез, в которых излагаются возможные механизмы повышения проницаемости эндотелиальных клеток. Теория пор относится к числу тех, в которых рассматриваются механизмы проницаемости эндотелиальных клеток альвеолярных капилляров. Поры составляют 0,02% от общей поверхности эндотелиальных клеток капилляров альвеол. Теория пор основана на предпосылке, что их радиус позволяет проходить белковым молекулам с определенными размерами. В первую очередь, это касается альбумина, молекулярный вес которого меньше по сравнению с другими белками плазмы крови. Поры имеют разные размеры; они колеблются от 50 до 200 A°. Критический анализ данной теории основан на том, что не учитывается электрический заряд самих эндотелиальных клеток и тех субстанций, которые фильтруются через поры.
Большое внимание в исследованиях было уделено механизмам транспорта альбумина через эндотелиальные клетки альвеолярных капилляров. Альбумин активно транспортируется через эндотелиальные клетки. Основной механизм, через который осуществляется транспорт альбумина, связан со специфическими рецепторами, находящимися на поверхности эндотелиальных клеток. Альбумин связывается с рецептором и посредством трансцитозного механизма в растворенном виде транспортируется через эндотелиальные клетки. При связывании альбумина с рецептором происходит активация тирозин киназы, что и активирует образование везикул и дальнейшего его транспорта через клетку. Клиренс альбумина, который определяется в просвете дыхательных путей при отеке легких, имеет прогностическое значение в оценке тяжести и исходов данного синдрома.
В сосудистой проницаемости принимают участие многие механизмы. Большое внимание уделяется роли биологических агонистов, цитокинов, факторам роста и механическим силам, влияющим на комплайнс легочной ткани. Тромбин, который относится к сериновым протеиназам, вызывает целый ряд эффектов клеточного ответа. Этот патологический процесс имеет большое значение в исследовании природы острого повреждения легких, который приводит к развитию респираторного дистресс–синдрома. Так, показано, что тромбин увеличивает проницаемость для макромолекул, приводит к активизации фосфолипазы А2, С, D, фактора Виллебранда, эндотелина, оксида азота, увеличивает концентрацию Са в цитозоле. Проницаемость сосуда для плазмы быстро возрастает. В экспериментальных условиях показано, что эффект тромбина реализуется уже к концу пятой минуты. Необходимо подчеркнуть морфологические изменения, которые наступают при остром повреждении легких и последующем развитии отека легких. Это связано, в первую очередь, с возникновением мест разрыва эндотелиальных клеток. Эти изменения свидетельствуют о глубоких конфирмационных изменениях эндотелиального покрова альвеолярных капилляров. Появление этих морфологических изменений рассматривают как кардинальный признак воспалительного процесса, приводящего к развитию шокового легкого.
Организация базальной мембраны и экстрацеллюлярного матрикса, окружающих эндотелиальные клетки альвеолярных капилляров, играют важную роль в регуляции движения электролитов, а также альбумина. Транспорт альбумина снижается в первую очередь потому, что глюкозаминогликан имеет отрицательный заряд. В исследованиях in vivo было показано, что интерстициальный матрикс в 14 раз снижает диффузионный транспорт альбумина. В проницаемости базальной мембраны большую роль играют интегрины, с которыми связывают локальные эффекты адгезии различных молекул. Этот процесс может привести к нарушению барьерной функции базальной мембраны, что, в частности, наблюдается при остром повреждении легких.
Несмотря на достигнутый прогресс в изучении молекулярных и клеточных механизмов, с нарушением которых связывают повышение сосудистой проницаемости и развитие отека легких, процесс восстановления барьерной функции эндотелиальных клеток альвеолярных капилляров остается малоизученной областью. Механический стресс легочной ткани, вызванный в экспериментальных условиях, приводит к повышению сосудистой проницаемости. Нарушение проницаемости легочного сосудистого барьера происходило при растяжении силой от 1 до 10 dynes/cm2. Компенсаторная реакция проявлялась в увеличении внутриклеточной концентрации циклического АМФ, который способен ингибировать эффекты тромбина и гистамина. С повышением концентрации циклического АМФ в эндотелиальных клетках альвеолярных капилляров происходило повышение ее барьерной функции и степень выраженности отека снижалась. Недавно были получены данные по участию сосудистого фактора роста, фактора роста гепатоцитов, ангиопоэтина, сфингозина 1 фосфата, которые способны влиять на повышение барьерной функции сосудов. Высокая активность в повышении барьерной функции эндотелиальных клеток была продемонстрирована с применением сфингозина 1 фосфата. Его синтез связывают с экспрессией семейства генов (Edg), контролирующих процесс дифференциации эндотелиальных клеток. Сфингозин 1 фосфат влияет на процесс регенерации межклеточных контактов. Так, под его влиянием происходит редукция межклеточных разрывов. В условиях экспериментальной модели отека легких было продемонстрировано, что одноразовое в/в ведение сфингозина 1 фосфата значительно снижает активность многих маркеров острого повреждения легочной ткани; при его назначении происходит быстрая редукция отека легких.
Недостаточно изученной проблемой в механизмах развития острого повреждения легких, отека легких, острого респираторного дистресс синдрома оставалась роль системы сурфактанта. Частично этот вопрос был решен в исследованиях последних лет. Сурфактант играет важную роль в транспорте воды и электролитов в альвеолярное пространство и может рассматриваться, как один из естественных биологических барьеров. Он подвергается деградации при развившемся отеке легких. Наконец, сурфактант может быть использован как лекарственное средство при ведении больных с респираторным дистресс–синдромом.
Сурфактант состоит из фосфолипидов и протеинов. Фосфатидилхолин является основной составляющей частью сурфактанта; на его долю приходится более 70% от всех субстанций, входящих в состав сурфактанта, и он более активен в формировании биологической пленки. Сурфактант тонкой пленкой выстилает поверхность альвеол. Его биофизические свойства обеспечивают эффект растяжения альвеол. В таком функциональном состоянии альвеол осуществляется диффузия газов. В современной классификации выделяют четыре вида сурфактанта: A, B, C, D. Гидрофильные свойства определены у SP–A и SP–D, а у двух других – гидрофобные. Синтез сурфактанта осуществляется альвеоцитами второго типа; продукты распада утилизируются альвеолярными макрофагами. Морфологическая структура напоминает трубчатый миелин, и лишь небольшое количество сурфактанта представлено в виде агрегатов. Однако количество агрегированных форм возрастает при дегенерации сурфактанта, что наблюдается при остром повреждении легочной ткани. Одной из функций сурфактанта является его участие в формировании трансмурального гидростатического давления и регуляции количества жидкости, выходящей за пределы сосудистой стенки. Силы натяжения сурфактанта составляют приблизительно 70 mN/m2, при выдохе снижение до 25 mN/m2. Физиологическая роль сурфактанта – обеспечить интерфейс между воздушной средой и эритроцитами для обеспечения диффузии кислорода и диоксида углерода. В случаях острого повреждения легких сурфактант агрегирует, что и приводит к спаданию альвеол. Однако перед этой фазой наблюдается значительное пропитывание жидкости в просвет альвеол – альвеолярная фаза отека легких.
Сурфактант использован в качестве лекарственного средства и нашел свое применение в первую очередь для лечения больных с респираторным дистресс синдромом. Следует подчеркнуть, что сурфактант может также рассматриваться как иммуномодулирующее вещество, поэтому с ним связывают усиление фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов. Другим важным его свойством является снижение повреждающей активности оксидантов, что нашло свое применение при необходимости вентилировать больных 100%–ным кислородом. В настоящее время сурфактант представлен несколькими лекарственными формами. Он назначается системно и инстилируется в дыхательные пути. Таким образом, сурфактант играет важную роль в формировании барьерной функции альвеол. Он влияет на транспорт воды и электролитов и выход их в просвет альвеол; сурфактант играет патогенетическую роль в механизмах отека легких, его деградация происходит при остром повреждении легких; он может рассматриваться в качестве лекарственного средства при лечении больных с острым респираторным дистресс–синдромом.
Национальным институтом здоровья США индуцировались научные исследования по острому повреждению легких, включенные в программу «Геном человека». Центром исследования стал Johns Hopkins University, общим координатором – профессор Garcia. Научные проекты и результаты исследований публикуются на сайте www.hopkins–genomics.org. Основным мотивом к проведению этого научного проекта явились неблагоприятные в целом результаты клинических исходов при синдроме острого повреждения легких, смертность при котором превышает 60%. Существует большой разрыв между современными техническими возможностями респираторной поддержки и исходами заболевания. С другой стороны, появились данные о том, что генетическая предрасположенность может влиять на тяжесть клинических проявлений и ответ на проводимые методы лечения. Предварительные данные являются достаточно обнадеживающими. Так, было показано, что гены, кодирующие семейство сурфактанта, ассоциированы с синдромом острого повреждения легких, позволяют выделить фенотипы, имеющие прогностическое значение. Полиморфизм гена, с экспрессией которого связывают синтез SP–B, произошел в положении Th231lle аминокислоты; с ним ассоциируют неблагоприятный прогноз при шоковом легком. Кандидаты–гены, по которым в настоящее время проводятся исследования, охватывают коагуляцию, воспаление и иммунитет, хемотаксис, новые гены и другие. Среди генов, с экспрессией которых связывают коагулопатии, исследованы следующие: тромбопластин – F3, плазминоген – PAI –1, фибриноген альфа – FGA и некоторые другие. Гены воспалительного процесса: интерлейкин 1 – IL–1b, интерлейкин 6 – IL – 6 и другие. Среди новых генов большое внимание привлекает экспрессия эндотелиального дифференцирующего протеина – сфинголипида – PBEF. Более подробная информация о генах–кандидатах при синдроме острого повреждения легких можно найти на сайте www.hopkins–genomics.org.
С позиций клинической практики важно знать основные этапы патофизиологического процесса в формировании отека легких. Это позволяет улучшать качество диагностического процесса, выбирать рациональные методы диагностики, которые в то же самое время обладают высокой степенью чувствительности и специфичности. Особое значение приобретает разработка лечебных программ ведения больных с различными клиническими формами отека легких.
С патофизиологических позиций отек легких может быть рассмотрен, как процесс повышенной фильтрации воды, электролитов и белков из микрососудистого русла малого круга кровообращения в интерстициальную ткань и альвеолярную поверхность. Процесс реабсорбции аккумулированной жидкости по разным причинам нарушен. Выделяют определенную последовательность в развитии отека легких. На первых этапах в патологический процесс развития отека легких вовлекается область корней легких, в последующем интерстициальная ткань и, наконец, вода, электролиты и белки заполняют поверхность альвеол. Градиент давления при легочном кровообращении имеет вертикальную зависимость. В этом плане малый круг кровообращения отличается от других органов и систем человеческого организма. Так, показатели гидростатического давления сосудов и интерстициальной ткани, давление в плевральной полости и легочные объемы в разных участках легких имеют разные показатели. Распределение воды в легочной ткани также дифференцировано в зависимости от особенностей региональной гемодинамики и вентиляции. Градиент давления в альвеолярно–септальной области микрососудов адвентиции больше всего в апикальной части легких, поэтому аккумуляция воды в этой части легких наибольшая. Это имеет клиническое значение: так, влажные хрипы, которые появляются при развитии отека легких, изначально появляются в верхних отделах легких. Появление влажных хрипов в этой части легких свидетельствует о том, что интерстициальная фаза отека легких перешла в альвеолярную, что прогностически более неблагоприятно. Жидкость, которая аккумулировалась в интерстициальной ткани, не может быть удалена лимфатическими сосудами, которые выполняют дренажную функцию. Мелкого диаметра лимфатические сосуды окружают микрососудистую систему легких и бронхиол. Если лимфатические сосуды не способны обеспечить транспорт жидкости из интерстициальной ткани, то вокруг сосудов появляется феномен «манжетки». В начальных стадиях накопление жидкости легочной тканью приводит к картине очаговых изменений, что проявляется при проведении рентгенологических методов исследования легких. При аккумуляции жидкости в интерстициальной ткани с 35 до 50% жидкость начинает проникать на поверхность альвеол, формируется альвеолярный отек легких. На этой стадии происходят значительные нарушения в диффузии кислорода и диоксида углерода, что сказывается на усилении одышки и падении сатурации кислорода ниже 90%. Точный механизм перехода интерстициальной фазы отека легких в альвеолярную неизвестен. Однако большое значение придается трансэпителиальным механизмам, открываются поры для прохождения воды и электролитов, нарушается функция каналов: ингибиция калиевых каналов и вхождение кальция в цитозоль гладких мышц сосудистой стенки. Проявлением острого повреждения легких являются межэпителиальные разрывы, что свидетельствует о грубых нарушениях в барьерной функции эпителиальных клеток.
Универсальным механизмом в развитии отека легких является повышение гидростатического давления в капиллярах альвеол (закон Старлинга). Установлена определенная гемодинамическая зависимость. Повышение давления в левом предсердии, которое можно экстраполировать на давление заклинивания, выше 20–25 мм рт.ст., рассматривают как критическое; вероятность развития отека легких высока. Механизмами защиты, противостоящими развитию отека легких, являются дренажная функция лимфатической системы, резорбция воды в сосуды, дренаж в медиастинальные сосуды, дренаж в плевральную полость, повышение барьерной функции альвеолярного эпителия, снижение сил натяжения сурфактанта, повышение активного транспорта воды и электролитов из дистального отдела дыхательных путей. Все эти перечисленные механизмы могут противодействовать выходу воды из циркулирующей крови в случаях повышения давления в левом предсердии.
Снижение онкотического давления – один из патогенетических механизмов развития отека легких. Снижение концентрации протеинов в плазме, что наблюдается при гипоальбуминемии, сопровождается редукцией абсорбционного онкотического давления в интерстициальной ткани. Этот механизм приводит к увеличению транскапиллярной фильтрации жидкости, и таким образом формируется отечный синдром.
Появление в отечной жидкости, которая собирается при отеке легких на поверхности альвеол, макромолекул, лейкоцитов свидетельствует о глубоких патологических изменениях в проницаемости эпителиальных и эндотелиальных клеток. Морфологическим маркером этих глубоких изменений является появление разрывов в клеточных соединениях. Комплекс медиаторов воспаления, активных форм кислорода, повышение протеолитической активности приводят к этим морфологическим процессам. Подобного рода изменения сопровождаются развитием остро протекающего отека легких. Лимфатические сосуды способны удалить значительное количество жидкости из интерстициального пространства, плевральной полости. Пропульсационная деятельность лимфатических сосудов определяется инспираторным и экспираторным актами респираторного цикла, а также функциональной активностью клапанов сосудов. Необходимо подчеркнуть, что линейной зависимости между током лимфы и гидростатическим давлением в интерстициальной ткани не существует. Однако следует констатировать, что недостаточность лимфатической системы является одним из ведущих патогенетических факторов в переходе от интерстициальной фазы отека легких в альвеолярную.
Таким образом, легочное кровообращение предназначено обеспечить как респираторную, так и нереспираторную функцию легких. Эволюционно эта система предназначена обеспечить диффузию кислорода в циркулирующие эритроциты и элиминировать диоксид углерода из организма человека. Низкое давление, низкое сопротивление сосудов являются уникальными свойствами легочного кровообращения (этим оно существенно отличается от системного кровообращения). Гравитационный эффект в распределении крови более характерен для легочной ткани, чем это можно констатировать в других органах и системах человеческого организма. Другой уникальной особенностью легочного кровообращения является реакция прекапилляров на гипоксию, которая проявляется вазоспастическим эффектом, в то время как в системном кровообращении гипоксия приводит к вазодилатационному эффекту.
При развитии отека легких легочные микрососуды являются первичным местом, где вода и электролиты выходят за сосудистую стенку. Фильтрация жидкости относится к физиологическим процессам, но в случае развития отека легких баланс жидкости, поступившей в экстрасосудистое пространство, превышает способность легких ее элиминировать. Происходят патологические изменения, в которых участвуют медиаторы воспалительной реакции, активные формы кислорода, ферменты с протеолитической активностью, которые и оказывают влияние на формирование гидростатического давления и изменения сосудистой проницаемости. В последние годы внимание уделяется исследованию межклеточных взаимодействий и их нарушений при развитии острого повреждения легких. Эти патологические процессы затрагивают также трансэпителиальный и трансэндотелиальный транспорт, функциональное состояние базальной мембраны. В конечной фазе развития отека легких происходит абнормальное накопление белков (в первую очередь альбуминов) в альвеолярной жидкости.

Литература
1. Mason R., Broaddus C., Murray J., Nadel J.: Textbook of respiratory medicine, 2005, v.1, v.2. Elsevier Saunders.
2. Albertine K., Williams M., Hyde D.: Anatomy of the lungs, part 1: смотри в книге R. Mason et al
3. Matthay M., Martin T.: Pulmonary edema and acute lung injury, 1502 –1571, смотрит в книге R. Mason et al
4. Matthay M., Folkesson H.: Alveolar and distal airway epithelial fluid transport, 332 – 330, смотри в книге: R. Mason et al.
5. Fishman A.: The pulmonary circulation normal and abnormal, Philadelphia, 1990
6. Ware L., Matthay M.: Alveolar fluid clearance is impaired in the majority of patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome, Am. J Respir Crit Care Med, v 163, pp 1376–1383, 2001
7. http:www.hopkins–genomics.org
8. Lewis J., Veldhuizen R.: The role of exogenous surfactant in the treatment of acute lung injury. Ann. Rev. Physiol, 2003, 65:31. 1–31

.

Отек легких у животных — Ветеринарная клиника Никавет

Автор: Дегтерев Георгий Денисович

Наши любимые домашние питомцы, как и мы сами не можем жить без воздуха. В нем содержится кислород (21%)– элемент, без которого невозможны обменные процессы в организме. Для осуществления дыхания необходимы легкие, в паренхиме которых осуществляется газообмен между воздухом и кровью, протекающей по легочным капиллярам. Любые патологические процессы, протекающие в легких, препятствуют нормальному газообмену, могут вызывать гипоксию (кислородное голодание) и даже смерть. Одно из критически сложных состояний – это отек легких.

---

 

Отек легких – это тяжелое патологическое состояние, которое обусловлено массивным выходом жидкости (транссудата) из легочных капилляров в интерстиций легких и альвеолы. Выпот жидкости связан с нарушением гидростатического и коллоидно-осмотического давления. Процесс приводит к снижению функций альвеол, резкому нарушению газообмена в легких и развитию кислородного голодания органов и тканей – гипоксии. Наряду с гипоксией наступает тяжелое угнетение функций ЦНС. У животных всех видов, возрастов, полов и пород может быть диагностирован отек легких. 

Этиология 

Отек легких, как правило, делится на две формы: кардиогенный и некардиогенный. Кардиогенный отек легких обусловлен повышением гидростатического давления, вызванного левосторонней сердечной недостаточностью, сюда входит: дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия и недостаточность митрального клапана, вызывающая регургитацию (обратный ток крови через митральный клапан от левого желудочка в левое предсердие). Некардиогенный отек не связан с сердечно-сосудистой системой, чаще всего происходит на фоне общих нарушений в организме. Это могут быть: травмы головного мозга, обструкции дыхательных путей, острый респираторный дистресс-синдром, почечная недостаточность, гипопротеинемия, электрический шок, токсины (например, дым и змеиный яд).

Клинические признаки

 Клинические признаки кардиогенного отека включают тахипноэ (учащённое поверхностное дыхание), цианоз (синюшность) слизистых оболочек ротовой полости, обильное выделение пенистой розовой мокроты, дыхание с открытым ртом у кошек. Аускультация может выявить легочные хрипы, а также наличие нарушений сердечной деятельности: кардиогенные шумы, ритм галопа и аритмия. Так же можно отметить увеличение частоты пульса больного животного и патологические его характеристики – он слабого наполнения, нитевидный. При осмотре отмечается бледность или цианоз видимых слизистых. Яремные вены набухшие, так же может быть асцит при бивентрикулярной сердечной недостаточности, собаки с хронической сердечной недостаточностью страдают сердечной кахексией и сильно измождены.

Клинические признаки некардиогенного отека включают тахипное и респираторный дистресс синдром (РДС). Респираторный дистресс-синдром (РДС) — острая дыхательная недостаточность, причиной которой могут быть осторые повреждения легких разной природы, и которая характеризуется некардиогенным отеком легких, нарушениями внешнего дыхания и гипоксией (нехваткой воздуха в организме). Аускультация выявляет хрипы, но сердечный ритм, как правило, нормальный, посторонних кардиогенных шумов не прослушивается. При поражении электрическим током, животное может иметь ожоги в ротовой полости. У животных с обструкцией верхних дыхательных путей (паралич гортани/брахиоцефалическии синдром) шумное дыхание.

Диагностика 

При всех формах отека легких главным диагностическим тестом является грудная рентгенограмма. Грудная рентгенограмма подтверждает или опровергает наличие жидкости в легких (затемнение легочных полей с одной или обеих сторон), при сердечной патологии – увеличение в размерах тени сердца. Распределение инфильтратов может помочь в определении этиологии. В человеческой медицине давление заклинивания в лёгочных капиллярах (ДЗЛК) является золотым стандартом для дифференцировки кардиогенного от некардиогенного отека легких, но в ветеринарии применяется очень редко, так как для его измерения необходимо установить катетер в легочную артерию.

 

 

рис. 1 — отек 

рис. 2 — норма

 

У собак с кардиогенным отеком грудная рентгенограмма документирует кардиомегалию, венозный застой, интерстициальную и альвеолярную инфильтрацию. У собак инфильтрация обычно начинается в перихилярной области (корень легкого), но может расширяться и в тяжелых случаях поражать всю паренхиму легкого. У кошек с кардиогенным отеком на рентгене так же можно увидеть кардиомегалию, застой в легочных венах, но картина отека вариабельна.Также желательно проводить следующие исследования: эхокардиография, ЭКГ, измерение ДЗЛК.

У животных с некардиогенным отеком грудная рентгенограмма покажет инфильтрацию паренхимы легких без кардиомегалии. Другие диагностические тесты: нормальная эхокардиограмма и нормальное ДЗЛК.

Измерение соотношения белка в легочном инфильтрате и плазме крови также полезно для определения этиологии (кардиогенный VS некардиогенный). При кардиогенном отеке жидкость с низким содержанием, а при некардиогенном отеке уровень белка высок. Если животное не интубировано или есть кашель, то забор жидкости может быть затруднен.

Лечение 

Лечение кардиогенного отека концентрируется на: кислороде, снижении стресса, диуретиках и вазодилататорах. Из диуретиков наиболее часто используется фуросемид. Вазодилататоры включают нитроглицирин, нитропруссид, а также ингибиторы АПФ (эналаприл) или гидралазин. Вазодилататоры следует использовать с особой осторожностью у животных с артериальной гипотензией. Животное должно находиться в покое, частота дыхательных сокращений их качество, кровяное давление, а также частота сердечных сокращений должны постоянно контролироваться. Собак с дилатационной кардиомиопатией желательно обеспечить инотропной поддержкой. Значительные тахиаритмии могут быть решены с антиаритмической терапии по мере необходимости терапию. При застойной сердечной недостаточности внутривенные вливания растворов противопоказаны, но животные должны быть обеспечены водой. Прогноз при ХСН осторожный, животному требуется пожизненная сердечная терапия и постоянный контроль, так как при несоблюдении лечения могут быть рецидивы.

Лечение животных с некардиологическим отеком менее очевидно, по сравнению с кардиологическим отеком. Состояние животных с острым некардиогенным отеком, обусловленным обструкцией дыхательных путей, поражением электрическим током, как правило, быстро улучшается, если животное обеспечено покоем и кислородотерапией. Можно использовать диуретики, противовоспалительные средства (дексаметазон), а также коллоиды. У животных с некардиогенным отеком легких другой этиологии терапия зависит от основной причины, но может включать в себя антибиотики или внутривенное введение жидкости.

При всех формах отека легких должен быть постоянный мониторинг, включающий в себя ЧСС ЧДД, кровяное давление, температуру тела, насыщение кислородом артериальной крови. Животное должно находиться в покое. Желательно сначала стабилизировать животное, а уже затем проводить дополнительные диагностические исследования, так как стресс может вызвать ухудшение состояния. 

Берегите своих домашних животных, следите за их состоянием, не откладывайте в оказании квалифицированной помощи!

 

Сердечная недостаточность

Определение

Сердечная недостаточность (СН) — патологическое состояние, обусловленное несостоятельностью сердца как насоса, обеспечивающего адекватное кровообращение.

Этиология и патогенез

Проявление и следствие патологических состояний, поражающих миокард или затрудняющих работу сердца: ишемической болезни сердца, пороков сердца, артериальной гипертензии, диффузных заболеваний легких, миокардита, дистрофии миокарда (в том числе тиреотоксической, спортивной и др.), миокардиопатий (в том числе алкогольной) и др.

Сердечная недостаточность хроническая. Патогенез. Следствием и проявлением СН является уменьшение или увеличение кровенаполнения, кровотока или (и) давления в тех или иных центральных и периферических звеньях кровообращения. Эти изменения возникают не только как прямое механическое следствие нарушения насосной функции сердца, но и как результат неадекватности адаптационных реакций. К таким реакциям относятся тахи- и брадикардия, изменения сосудистого периферического и легочного сопротивления, «централизация» кровообращения и другие формы перераспределения кровенаполнения, задержка жидкости, натрия, гипертрофия и расширение отдельных камер сердца и пр. Нарушения гемодинамики в свою очередь ведут к патологическим изменениям как в самом сердце и сосудах, так и в других органах и системах и сопровождаются расстройствами, ограничивающими жизненную активность больного и, в конечном счете, угрожающими его жизни.

Клиническая картина

Симптомы, течение неодинаковы для различных форм и стадий СН. Клинические формы:

1. Застойная левожелудочковая недостаточность характерна для митрального порока, для тяжелых форм ИБС — особенно у больных с артериальной гипертензией. Повышенное давление в легочных венах способствует наполнению левого желудочка и сохранению достаточного минутного объема сердца. В то же время застойные изменения в легких нарушают функцию внешнего дыхания и являются основным фактором, отягощающим состояние больного при этой форме СН. Проявления: одышка, ортопноэ, признаки застоя в легких аускультативные (сухие хрипы ниже уровня лопаток, мигрирующие влажные хрипы) и рентгенологические, сердечная астма и отек легких, вторичная легочная гипертензия, тахикардия.

2. Левожелудочковая недостаточность выброса характерна для аортального порока, ИБС, артериальной гипертензии. Проявления: недостаточность мозгового кровообращения (головокружение, потемнение в глазах, обмороки), коронарная недостаточность, сфигмографические и эхокардиографические признаки низкого выброса. В тяжелых случаях возможны дыхание Чейна — Стокса, альтернирующий пульс (редко), пресистолический ритм галопа (патологический IV тон), клинические проявления застойной левожелудочковой недостаточности. В терминальной стадии может присоединиться правожелудочковая недостаточность.

3. Застойная правожелудочковая недостаточность характерна для митрального и трикуспидального порока, констриктивного перикардита. Обычно присоединяется к застойной левожелудочковой недостаточности. Проявления: набухание шейных вен, высокое венозное давление, акроцианоз, увеличение печени, субиктеричность, отеки — полостные и периферические.

4. Правожелудочковая недостаточность выброса характерна для стеноза легочной артерии, легочной гипертензии. Диагностируется и основном рентгенологически. Могут обнаруживаться другие признаки этой формы: одышка при строго определенном пороговом уровне физической нагрузки, гипертрофия правого желудочка. В особо тяжелых случаях серая окраска кожных покровов.

5. Дистрофическая форма. Как правило, терминальная стадия правожелудочковой недостаточности.

Лечение

Режим и диета: в I стадии — соблюдение режима труда и отдыха, умеренные физические упражнения (но не спорт!). В более тяжелых стадиях физические нагрузки должны быть ограничены, периодически или постоянно назначается постельный, полупостельный режим. Диета — полноценная, легко усвояемая, богатая белками, витаминами, калием. При наклонности к задержке жидкости и при артериальной гипертензии показано умеренное ограничение поваренной соли. При массивных отеках может быть назначена кратковременная строгая бессолевая диета. Эффективны разгрузочные дни, в течение которых употребляется однообразная, легко усвояемая, бедная хлоридом натрия пища (рисовые, яблочно-рисовые и т. д. дни).

Санаторное лечение показано в I и IIА стадиях, а в виде иcключения — и в стадии IIIБ.

Медикаментозная терапия неодинакова при различных формах, проявлениях и происхождении СН. Она должна проводиться на фоне ограничения физической активности. При хронической СН адекватная медикаментозная терапия должна быть постоянной — необоснованная ее отмена зачастую приводит к декомпенсации.

Сердечные гликозиды показаны преимущественно при застойной СН, при мерцательной аритмии. По показаниям проводят антиаритмическую терапию. Больной и его близкие должны быть ознакомлены с индивидуальной схемой лечения сердечными гликозидами и с признаками их передозировки. Подбор дозировки сердечных гликозидов, как правило, должен производиться в стационаре.

Диуретики показаны при отеках, увеличении печени, явных застойных изменениях в легких, Назначают в минимальных эффективных дозах, как правило, на фоне лечения сердечными гликозидами. Массивную диуретическую терапию начинают в условиях постельного режима. При выраженных полостных отеках (гидротораксе, гидроперикарде, но только вынужденно — при массивном асците) эвакуация жидкости может быть механической (пункция).

Периферические вазодилататоры назначают в более тяжелых случаях при недостаточной эффективности сердечных гликозидов и диуретиков изолированно или совместно с препаратами этих групп.

Препараты калия назначают при лечении сердечными гликозидами, мочегонными препаратами и стероидными гормонами. Наиболее целесообразно, хотя и не всегда достаточно, обеспечение потребности в калии за счет соответствующей диеты (чернослив, курага, абрикосы, абрикосовый, персиковый, сливовый сок с мякотью и пр.).

В дистрофической стадии в/в вводят альбумин, анаболические стероиды.

Необходимость эвакуации жидкости из плевральной полости или полости перикарда является показанием к неотложной госпитализации.

Для ограничения эмоциональных нагрузок назначают транквилизаторы.

Профилактика

Профилактика СН сводится к профилактике и лечению основного заболевания, профориентации, трудоустройству. Систематическое адекватное лечение СН, предупреждение и энергичное лечение интеркуррентных заболеваний предупреждает (тормозит) прогрессировать СН.

Трудоспособность в I стадии сохранена; тяжелый физический труд противопоказан; во IIA стадии трудоспособность ограничена или утрачена; во IIБ — утрачена, в III стадии больные нуждаются в постоянном постороннем уходе.

Отек легких — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Отек легких определяется как аномальное накопление внесосудистой жидкости в паренхиме легких. Два основных типа — это кардиогенный и некардиогенный отек легких. Это упражнение подчеркивает роль межпрофессиональной команды в диагностике и лечении этого состояния.

Целей:

• Обозначьте признаки и симптомы различных типов отека легких.

• Обзор патофизиологии различных типов отека легких.

• Опишите лечение различных типов отека легких.

• Обобщите важность межпрофессионального подхода для эффективного ведения пациентов с отеком легких.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Отек легких можно определить как аномальное накопление внесосудистой жидкости в паренхиме легких.Этот процесс приводит к снижению газообмена на альвеолярном уровне, что может привести к дыхательной недостаточности. Его этиология связана либо с кардиогенным процессом с неспособностью удалить достаточное количество крови из малого круга кровообращения, либо с некардиогенным действием, вызванным повреждением паренхимы легких. Это важный патологический признак во многих болезненных процессах, и, следовательно, изучение основного процесса болезни имеет решающее значение для управления его лечением. Клинические признаки включают прогрессирующее ухудшение одышки, хрипы при аускультации в легких и усиление гипоксии.[1]

Этиология

Отек легких в широком смысле можно разделить на кардиогенный и некардиогенный отек легких.

Кардиогенный отек легких или отек с объемной перегрузкой возникает из-за быстрого повышения гидростатического давления в легочных капиллярах. Это обычно наблюдается при нарушениях, связанных с систолической и диастолической функцией левого желудочка (острый миокардит, включая другие этиологии неишемической кардиомиопатии, острый инфаркт миокарда), клапанной функции (аортальная / митральная регургитация и стеноз в диапазоне от умеренного до тяжелого), ритме ( фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом, желудочковая тахикардия высокой степени и блокада сердца третьей степени).[2]

Некардиогенный отек легких вызывается повреждением легких, в результате чего увеличивается проницаемость легочных сосудов, что приводит к перемещению жидкости, богатой белками, в альвеолярный и интерстициальный отделы. Острое повреждение легких с тяжелой гипоксемией называется острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и проявляется при различных состояниях, напрямую влияющих на легкие, таких как пневмония, травма дыхания, или косвенно, например, сепсис, острый панкреатит, тяжелая травма с шоком, многократные переливания крови.[3]

Эпидемиология

Ежегодно госпитализируется более 1 миллиона пациентов с диагнозом отек легких, вторичный по отношению к сердечным причинам (сердечная недостаточность). [4] По оценкам, у 190 000 пациентов ежегодно диагностируется острое повреждение легких [5]. Приблизительно от 1,5 до 3,5 случаев на 100 000 населения имеют диагноз ОРДС.

Патофизиология

Возникающая в результате патология повышенного содержания внесосудистой жидкости в легких остается общей для всех форм отека легких. Однако основной механизм, приводящий к отеку, возникает из-за нарушения различных сложных физиологических процессов, поддерживающих тонкий баланс фильтрации жидкости и растворенных веществ через мембрану легочных капилляров.Этот дисбаланс может быть вызван одним или несколькими из следующих факторов:

• Повышение внутрисосудистого гидростатического давления, ретроградным образом передающееся в легочные микрососуды

• Повышение интерстициального гидростатического давления

• Повреждение эндотелия и разрушение эпителия барьеры

• Снижение онкотического давления из-за основного состояния печени, почек, недостаточности питания и других состояний с потерей белка.

• Лимфатическая недостаточность

• Повышенное отрицательное межклеточное давление

Взаимосвязь между гидростатическими и онкотическими силами по отношению к чистой фильтрации жидкости лучше всего объясняется уравнением Эрнеста Старлинга. Скорость фильтрации жидкости определяется разницей в гидростатическом и онкотическом давлениях между легочными капиллярами и интерстициальным пространством. [1] [3] [6]

История и физика

Прогрессивно ухудшающаяся одышка, тахипноэ и хрипы (или хрипы) при осмотре с ассоциированной гипоксией являются клиническими признаками, общими как для кардиогенного, так и для некардиогенного отека легких.

Кашель с розовой пенистой мокротой, отмеченный из-за гипоксемии из-за альвеолярного оттока, и выслушивание галопа S3 может указывать на кардиогенный отек. Точно так же наличие шумов, повышенного давления в яремной вене, периферических отеков может указывать на сердечную этиологию.

У пациентов с некардиогенным отеком легких следует тщательно оценивать такие симптомы инфекций, как лихорадка, кашель с отхаркиванием, одышка, указывающая на вероятную пневмонию, недавнюю травму, переливание крови, поскольку у этих пациентов может развиться острый респираторный дистресс-синдром.

Аускультация остается основным методом обследования у постели больного с респираторными симптомами. В частности, услышать тонкий или грубый треск имеет решающее значение для определения следующих шагов в управлении. При кардиогенном отеке легких слышны мелкие потрескивания. Они слышны исключительно в фазе вдоха, когда небольшие дыхательные пути, которые были закрыты во время выдоха, резко открываются. [7]

Оценка

Помимо тщательного сбора анамнеза и физического обследования, электрокардиограмма помогает диагностировать ишемию сердца или инфаркт миокарда.Это быстрый, недорогой и относительно менее специализированный тест, который можно сделать у постели больного.

Ниже приведены различные диагностические инструменты, которые помогают диагностировать отек легких и, что более важно, различать его различные типы.

Лабораторные испытания

Натрийуретический пептид мозгового типа (BNP) секретируется сердечными миоцитами левого желудочка в ответ на растяжение, вызванное увеличением объема желудочковой крови или повышенным внутрисердечным давлением.Повышенные уровни BNP коррелируют с конечным диастолическим давлением в левом желудочке, а также с давлением окклюзии легких и могут наблюдаться у пациентов с застойной сердечной недостаточностью [3]. Уровни BNP менее 100 пг / мл предполагают, что сердечная недостаточность менее вероятна, а уровни более 500 пг / мл предполагают высокую вероятность сердечной недостаточности. Уровни от 100 до 500 пг / мл не помогают в диагностике сердечной недостаточности и часто наблюдаются у пациентов в критическом состоянии [3].

Повышение тропонина обычно отмечается у пациентов с повреждением миоцитов, например, с острым коронарным синдромом.Однако они также могут быть повышены у пациентов с тяжелым сепсисом [3].

Гипоальбуминемия (≤3,4 г / дл) является независимым маркером увеличения госпитальной и послеродовой смертности у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью [8]. Изолированный низкий уровень альбумина не приводит к отеку легких, так как одновременно происходит снижение интерстициального уровня легких и уровня альбумина в плазме, что препятствует созданию транспульмонального онкотического градиента давления [9].

Определение уровней электролитов в сыворотке, включая функцию почек, осмолярность сыворотки, токсикологический скрининг, помощь пациентам с отеком легких из-за токсического проглатывания.Определение уровней липазы и амилазы помогает диагностировать острый панкреатит.

Радиографический контроль

Используются как задне-передний, так и боковой вид при стандартной визуализации или переднезадний вид при портативной визуализации. Кардиогенный отек легких характеризуется наличием центрального отека, плевральных выпотов, перегородок Керли B, перибронхиальной манжеты и увеличения размера сердца. При некардиогенной этиологии картина отека обычно является пятнистой и периферической, что может свидетельствовать о наличии матового стекла и уплотнений на воздушных бронхограммах.[10] Плевральный выпот чаще встречается при кардиогенном типе. [1]

Эхокардиография

Помогает в диагностике систолической дисфункции левого желудочка и клапанной дисфункции. С помощью методов, включая тканевую допплеровскую визуализацию митрального кольца, можно оценить наличие и степень диастолической дисфункции [3].

УЗИ легких

Новый метод, неинвазивный и не связанный с радиационным воздействием.Чаще всего он используется в отделениях интенсивной терапии, отделениях неотложной помощи и операционных. Это помогает обнаружить накопление внесосудистой воды в легких (ВЛВЛ) до клинических проявлений [10].

Катетеризация легочной артерии

Этот инвазивный тест, который часто считается золотым стандартом в определении этиологии отека легких, помогает контролировать системное сосудистое сопротивление, сердечный выброс и давление наполнения. Повышенное давление окклюзии легочной артерии более 18 мм рт. Ст. Помогает определить кардиогенный отек легких.[3]

Транспульмональное термодилюция

Это инвазивный метод тестирования, выполняемый у пациентов, обычно подвергающихся серьезным кардиохирургическим, сосудистым или торакальным операциям. Они также используются при септическом шоке и контролируют несколько гемодинамических показателей, таких как сердечный индекс, сатурация смешанной венозной крови, индекс ударного объема и EVLW [10].

Лечение / ведение

Цели лечения пациентов с отеком легких включают облегчение симптомов и лечение основного патологического состояния.

Диуретики остаются основой лечения, а фуросемид — наиболее часто используемым лекарством. Более высокие дозы связаны с большим улучшением одышки; однако, это также связано с преходящим ухудшением функции почек. [11]

Вазодилататоры могут быть добавлены в качестве вспомогательной терапии к диуретикам при лечении отека легких. [12] Нитроглицерин внутривенно (НТГ) — препарат выбора, он снижает преднагрузку и застой в легких. НТГ следует использовать только при систолическом артериальном давлении (САД)> 110 мм рт.Несиритид — это рекомбинантный мозговой натрийуретический пептид, обладающий сосудорасширяющими свойствами. Было показано, что он значительно снижает давление заклинивания легочных капилляров (PCWP) и давление наполнения, но не было отмечено никакого последующего улучшения одышки. [13] Новые препараты, такие как серелаксин, рекомбинантная форма релаксина человека, индуцировали активацию оксида азота, что вызывает расширение сосудов. Клевидипин — блокатор кальциевых каналов ультракороткого действия, применение которого было начато на очень ранней стадии, было связано с уменьшением продолжительности пребывания в стационаре, улучшением одышки и меньшей частотой госпитализаций в ОИТ.[14]

Нифедипин использовался для профилактики и лечения высотного отека легких (HAPE). Этот блокатор кальциевых каналов противодействует вызванной гипоксией вазоконстрикции легочной сосудистой сети. Это приводит к снижению давления в легочной артерии с последующим улучшением газообмена, физической работоспособности и рентгенографии грудной клетки. [15] Нифедипин используется только в качестве профилактической стратегии, когда высотная акклиматизация не может быть достигнута у лиц и в ситуациях с высоким риском, включая быстрый подъем, экстремальные физические нагрузки, недавнюю инфекцию дыхательных путей и низкую высоту места проживания.[16]

Инотропы, такие как добутамин и дофамин, используются при лечении застойных явлений в легких, когда они связаны с низким САД и признаками гипоперфузии тканей. К значительным нежелательным явлениям относятся тахиаритмии, ишемия и гипотензия. Милринон — это инотроп, вводимый внутривенно, с сосудорасширяющими свойствами, но он ассоциируется с увеличением смертности после выписки [17].

Морфин снижает системное сосудистое сопротивление и действует как болеутоляющее и анксиолитическое средство. Он использовался при лечении отека легких, вторичного по отношению к острому коронарному синдрому.Однако это может вызвать угнетение дыхания, требующее интубации, и обычно не рекомендуется. [11]

Вентиляционная поддержка, как неинвазивная, так и инвазивная, используется для улучшения оксигенации, направления альвеолярных и интерстициальных жидкостей обратно в капилляры, улучшения гиперкарбии и, следовательно, обратного респираторного ацидоза и, наконец, оксигенации тканей. Он также направлен на снижение работы дыхания. Решение об оказании искусственной вентиляции легких основано на клиническом улучшении после испытания вышеупомянутых препаратов, психическом статусе пациента, общей энергии или ее отсутствии.У пациентов, находящихся на инвазивной ИВЛ, необходим постоянный мониторинг гемодинамики, поскольку снижение преднагрузки может привести к снижению сердечного выброса и, как следствие, падению САД. Неинвазивная механическая вентиляция, начатая на ранних этапах лечения отека легких, связана с меньшей частотой утомляемости дыхательных мышц и, таким образом, с уменьшением инвазивной вентиляции. [11]

Дифференциальный диагноз

Иммерсионный отек легких в результате утопления, нейрогенный отек легких в результате инсульта, травмы головы, гиперчувствительность к лекарствам или токсический прием внутрь, переливание крови, ведущее к острому повреждению легких, связанному с трансфузией (TRALI), заболеванию печени, тромбоэмболии легочной артерии или инфаркту уремия.[18]

Прогноз

Отек легких — это остро декомпенсированное состояние сердечной или некардиальной этиологии. Временные меры, такие как дополнительная оксигенация, диуретики, нитраты и морфин, помогают справиться с одышкой и гипоксемией. Однако необходимо окончательное лечение основных причин, чтобы предотвратить его повторение. Прогностические прогнозы трудно дать количественно, учитывая огромное количество кардиогенных и некардиогенных этиологий отека легких и их индивидуальные данные о смертности.Прогрессирующее состояние отека легких при ОРДС имеет прогрессивно улучшающиеся результаты. Смертность в больницах снизилась с 60% с 1967 по 1981 г. до 30-40% в 1990-е гг. [19] Кроме того, анализ исследований смертности от ОРДС продемонстрировал снижение общей смертности примерно на 1,1% в год с 1994 по 2006 год. Прогнозы с использованием данных о смертности в значительной степени изменчивы и зависят от процесса, провоцирующего ОРДС. [20]

Осложнения

Поскольку отек легких является результатом сложных физиологических нарушений, будь то поражение сердечной, печеночной, полиорганной системы, токсические раздражители, возникающие при этом осложнения, как правило, вторичны по отношению к вышеупомянутым патофизиологическим процессам.Кардиогенный отек легких может прогрессировать до дыхательной недостаточности, требующей использования аппарата искусственной вентиляции легких. ОРДС — это осложнение острого повреждения легких с прогрессирующей гипоксемией, которое также требует интубации и искусственной вентиляции легких.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты с ишемической болезнью сердца или заболеваниями клапанов сердца должны быть осведомлены о симптомах отека легких при каждом посещении клиники со своими врачами. Особое внимание следует уделять советам по диете с низким содержанием соли, регулярным физическим упражнениям и соблюдению режима приема лекарств.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Отек легких может быть результатом поражения нескольких органов, поэтому для своевременного начала целевой терапии для улучшения результатов лечения пациентов рекомендуется участие межпрофессиональной команды, такой как терапевты, кардиологи и пульмонологи. Медсестрам, студентам-медикам, студентам-медсестрам следует регулярно проводить обучение по признакам дыхательной недостаточности для более раннего выявления пациентов с надвигающейся респираторной декомпенсацией.Необходимо практиковать хорошие навыки сбора анамнеза для выявления таких факторов, как несоблюдение режима приема лекарств, плохая социально-экономическая ситуация, употребление запрещенных наркотиков, чтобы избежать рецидивов или повторной госпитализации. [Уровень 5]

Ссылки

1.

Murray JF. Отек легких: патофизиология и диагностика. Int J Tuberc Lung Dis. 2011 Февраль; 15 (2): 155-60, т. [PubMed: 21219673]

2.

Ghofrani HA. [Отек легких]. Интернист (Берл). 2004 Май; 45 (5): 565-72. [PubMed: 15052405]

3.

Ware LB, Matthay MA. Клиническая практика. Острый отек легких. N Engl J Med. 29 декабря 2005 г .; 353 (26): 2788-96. [PubMed: 16382065]

4.

Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, Bravata DM, Dai S, Ford ES, Fox CS, Franco S, Fullerton HJ, Gillespie C, Hailpern SM, Heit JA, Howard VJ, Huffman MD, Kissela BM, Kittner SJ, Lackland DT, Lichtman JH, Lisabeth LD, Magid D, Marcus GM, Marelli A, Matchar DB, McGuire DK, Mohler ER, Moy CS, Mussolino ME , Никол Дж., Пэйнтер Н. П., Шрейнер П. Дж., Сорли П. Д., Стейн Дж., Туран Т. Н., Вирани С. С., Вонг Н. Д., Ву Д., Тернер МБ., Статистический комитет Американской кардиологической ассоциации и Подкомитет по статистике инсульта. Статистика сердечных заболеваний и инсульта — обновление 2013 г .: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж. 01 января 2013; 127 (1): e6-e245. [Бесплатная статья PMC: PMC5408511] [PubMed: 23239837]

5.

Рубенфельд Г.Д., Колдуэлл Е., Пибоди Е., Уивер Дж., Мартин Д.П., Нефф М., Стерн Е.Д., Хадсон Л.Д. Заболеваемость и исходы острого повреждения легких. N Engl J Med. 2005 20 октября; 353 (16): 1685-93. [PubMed: 16236739]

6.

Sibbald WJ, Андерсон RR, Холлидей RL. Патогенез отека легких, ассоциированного с респираторным дистресс-синдромом взрослых. Can Med Assoc J. 17 февраля 1979 г .; 120 (4): 445-50. [Бесплатная статья PMC: PMC1818907] [PubMed: 376080]

7.

Саркар М., Мадабхави И., Ниранджан Н., Догра М. Аускультация органов дыхания. Ann Thorac Med. 2015 июль-сентябрь; 10 (3): 158-68. [Бесплатная статья PMC: PMC4518345] [PubMed: 26229557]

8.

Bonilla-Palomas JL, Gámez-López AL, Moreno-Conde M, López-Ibáñez MC, Anguita-Sánchez M, Gallego de la Garícrista -Catalán F, Villar-Ráez A.Гипоальбуминемия у пациентов с острой сердечной недостаточностью: причины и ее влияние на госпитальную и долгосрочную смертность. J Card Fail. 2014 Май; 20 (5): 350-8. [PubMed: 24486927]

9.

Taylor AE. Капиллярная фильтрация жидкости. Силы скворца и лимфоток. Circ Res. 1981 сентябрь; 49 (3): 557-75. [PubMed: 7020975]

10.

Ассаад С., Кратцерт В.Б., Шелли Б., Фридман МБ, Перрино А. Оценка отека легких: принципы и практика. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018 Апрель; 32 (2): 901-914.[PubMed: 29174750]

11.

Chioncel O, Collins SP, Ambrosy AP, Gheorghiade M, Filippatos G. Терапевтические цели отека легких. Card Fail Rev.2015 Apr; 1 (1): 38-45. [Бесплатная статья PMC: PMC54] [PubMed: 28785430]

12.

McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez, MA Jaarsma T, Køber L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Rønnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A, Task Force по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 Европейского общества кардиологов.Бакс Дж. Дж., Баумгартнер Х, Чекони С., Дин В., Дитон С., Фагард Р., Фанк-Брентано С., Хасдай Д., Мотыги А, Кирххоф П., Кнуути Дж., Колх П., МакДонах Т., Мулен С., Попеску Б. А., Райнер З., Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Torbicki A, Vahanian A, Windecker S, McDonagh T., Sechtem U, Bonet LA, Avraamides P, Ben Lamin HA, Brignole M, Coca A, Cowburn P, Dargie H, Elliott P, Flachskampf FA, Guida GF, Hardman S, Iung B, Merkely B, Mueller C, Nanas JN, Nielsen OW, Orn S, Parissis JT, Ponikowski P., Комитет ESC по практическим рекомендациям.Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. Европейского общества кардиологов. Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) ESC. Eur J Heart Fail. 2012 августа; 14 (8): 803-69. [PubMed: 22828712]

13.

Комитет по публикациям исследователей VMAC (расширение сосудов в лечении острой ЗСН). Внутривенное введение несиритида в сравнении с нитроглицерином для лечения декомпенсированной застойной сердечной недостаточности: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА. 2002 27 марта; 287 (12): 1531-40. [PubMed: 11

5]

14.

Павлин В.Ф., Чандра А., Чар Д., Коллинз С., Дер Саакян Дж., Динг Л., Данбар Л., Ферман Дж., Фонаров Г.К., Гарнизон Н., Ху М.Ю., Журден П., Лариби С. , Levy P, Möckel M, Mueller C, Ray P, Singer A, Ventura H, Weiss M, Mebazaa A. Клевидипин при острой сердечной недостаточности: результаты исследования контроля артериального давления при острой сердечной недостаточности — пилотное исследование (PRONTO ). Am Heart J., апрель 2014 г .; 167 (4): 529-36. [PubMed: 24655702]

15.

Bärtsch P, Maggiorini M, Ritter M, Noti C, Vock P, Oelz O. Профилактика высотного отека легких с помощью нифедипина. N Engl J Med. 31 октября 1991 г .; 325 (18): 1284-9. [PubMed: 1922223]

16.

Рашид Х., Хашми С.Н., Хуссейн Т. Факторы риска высотного отека легких. J Coll Врачи Surg Pak. 2005 Февраль; 15 (2): 96-9. [PubMed: 15730835]

17.

Cuffe MS, Califf RM, Adams KF, Benza R, Bourge R, Colucci WS, Massie BM, O’Connor CM, Pina I, Quigg R, Silver MA, Gheorghiade M., Результаты проспективного исследования исследователей внутривенного введения милринона при обострениях хронической сердечной недостаточности (OPTIME-CHF). Кратковременное внутривенное введение милринона при обострении хронической сердечной недостаточности: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2002 27 марта; 287 (12): 1541-7. [PubMed: 11

6]

18.

Филипс Дж. Ф., Нейман Х. Л., Ридер ММ. Внесердечные причины отека легких. ДЖАМА. 1975, ноябрь 3; 234 (5): 531-2. [PubMed: 1242179]

19.

Милберг Дж. А., Дэвис Д. Р., Стейнберг К. П., Хадсон Л. Д..Повышение выживаемости пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС): 1983-1993 гг. ДЖАМА. 1995 25 января; 273 (4): 306-9. [PubMed: 7815658]

20.

Zambon M, Vincent JL. Уровень смертности пациентов с острым повреждением легких / ОРДС со временем снизился. Грудь. 2008 Май; 133 (5): 1120-7. [PubMed: 18263687]

Кардиогенный отек легких: история вопроса, этиология, прогноз

CPE вызывается повышенным гидростатическим давлением легочных капилляров, приводящим к транссудации жидкости в легочный интерстиций и альвеолы.Повышенное давление LA увеличивает легочное венозное давление и давление в микроциркуляторном русле легких, что приводит к отеку легких.

Механизм CPE

Легочная капиллярная кровь и альвеолярный газ разделены альвеолярно-капиллярной мембраной, которая состоит из трех анатомически разных слоев: (1) эндотелий капилляров; (2) интерстициальное пространство, которое может содержать соединительную ткань, фибробласты и макрофаги; и (3) альвеолярный эпителий.

Обмен жидкости обычно происходит между сосудистым руслом и интерстицией. Отек легких возникает, когда чистый поток жидкости из сосудистой сети в интерстициальное пространство увеличивается. Отношения скворца определяют баланс жидкости между альвеолами и сосудистым руслом. Чистый поток жидкости через мембрану определяется с помощью следующего уравнения:

Q = K (P _крышка — P ) — l (P _крышка — P _крышка ),

где Q — чистая фильтрация жидкости; K — постоянная величина, называемая коэффициентом фильтрации; P _cap — капиллярное гидростатическое давление, которое имеет тенденцию вытеснять жидкость из капилляра; P _{— это} — гидростатическое давление в межклеточной жидкости, которое имеет тенденцию выталкивать жидкость в капилляр; l — коэффициент отражения, который указывает на эффективность стенки капилляра в предотвращении фильтрации белка; вторая крышка P _{представляет собой коллоидно-осмотическое давление плазмы, которое имеет тенденцию втягивать жидкость в капилляр; а второй P равен — это осмотическое давление коллоида в интерстициальной жидкости, которое вытягивает жидкость из капилляра.}

Чистая фильтрация жидкости может увеличиваться при изменении различных параметров уравнения Старлинга. ЦПД преимущественно возникает на фоне нарушения оттока ЛП или дисфункции ЛЖ. Чтобы отек легких развился вторично по отношению к повышенному давлению в легочных капиллярах, давление в легочных капиллярах должно возрасти до уровня, превышающего осмотическое давление коллоидов плазмы. Легочное капиллярное давление обычно составляет 8–12 мм рт. Ст., А осмотическое давление коллоидов — 28 мм рт. Ст. Высокое давление заклинивания легочных капилляров (PCWP) не всегда может быть очевидным при установленном CPE, потому что капиллярное давление могло вернуться к норме при выполнении измерения.

Лимфатика

Лимфатические сосуды играют важную роль в поддержании адекватного баланса жидкости в легких, удаляя растворенные вещества, коллоид и жидкость из интерстициального пространства со скоростью примерно 10-20 мл / ч. Резкое повышение капиллярного давления в легочной артерии (т.е. до> 18 мм рт. Ст.) Может увеличить фильтрацию жидкости в интерстиций легких, но удаление лимфатических сосудов не увеличивается соответственно. Напротив, при хронически повышенном давлении в ЛП скорость удаления лимфатических сосудов может достигать 200 мл / ч, что защищает легкие от отека легких.

Этапы

Прогрессирование накопления жидкости в CPE может быть идентифицировано как три различных физиологических стадии.

1 этап

На стадии 1 повышенное давление в ЛП вызывает расширение и открытие мелких легочных сосудов. На этом этапе газообмен крови не ухудшается или даже может немного улучшиться.

2 этап

На стадии 2 жидкость и коллоид перемещаются в интерстиций легких из легочных капилляров, но первоначальное увеличение лимфатического оттока эффективно удаляет жидкость.Продолжающаяся фильтрация жидкости и растворенных веществ может превысить дренажную способность лимфатических сосудов. В этом случае жидкость сначала собирается в относительно податливом интерстициальном отсеке, которым обычно является периваскулярная ткань крупных сосудов, особенно в зависимых зонах.

Накопление жидкости в интерстиции может нарушить работу мелких дыхательных путей, что приведет к легкой гипоксемии. Гипоксемия на этой стадии редко бывает настолько сильной, чтобы стимулировать тахипноэ.Тахипноэ на этой стадии в основном является результатом стимуляции юкстапульмональных капиллярных рецепторов (J-типа), которые представляют собой немиелинизированные нервные окончания, расположенные рядом с альвеолами. Рецепторы J-типа участвуют в рефлексах, регулирующих дыхание и частоту сердечных сокращений.

3 этап

На стадии 3, когда фильтрация жидкости продолжает увеличиваться и происходит заполнение рыхлого межклеточного пространства, жидкость накапливается в относительно несовместимом межклеточном пространстве.Промежуточное пространство может содержать до 500 мл жидкости. При дальнейшем накоплении жидкость проникает через альвеолярный эпителий в альвеолы, что приводит к затоплению альвеол. На этом этапе заметны нарушения газообмена, жизненная емкость легких и другие дыхательные объемы существенно снижаются, а гипоксемия становится более тяжелой.

Сердечные расстройства, проявляющиеся как CPE

Обструкция оттока предсердия

Это может быть вызвано митральным стенозом или, в редких случаях, предсердной миксомой, тромбозом протезного клапана или врожденной мембраной в левом предсердии (например, cor triatriatum).Митральный стеноз обычно является результатом ревматической лихорадки, после которой он может постепенно вызывать отек легких. Другие причины CPE часто сопровождают митральный стеноз при остром CPE; Примером может служить снижение наполнения ЛЖ из-за тахикардии при аритмии (например, фибрилляции предсердий) или лихорадки.

Систолическая дисфункция ЛЖ

Систолическая дисфункция, частая причина CPE, определяется как снижение сократимости миокарда, которое снижает сердечный выброс.Падение сердечного выброса стимулирует симпатическую активность и увеличение объема крови за счет активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что вызывает ухудшение за счет уменьшения времени наполнения ЛЖ и увеличения гидростатического давления в капиллярах.

Хроническая недостаточность ЛЖ обычно является результатом застойной сердечной недостаточности (ЗСН) или кардиомиопатии. Причины обострения включают следующее:

• Острый инфаркт миокарда (ИМ) или ишемия

• Несоблюдение пациентом диетических ограничений (например, диетических ограничений по соли)

• Несоблюдение пациентом приема лекарств (например, диуретиков)

• Токсины миокарда (например, алкоголь, кокаин, химиотерапевтические агенты, такие как доксорубицин [адриамицин], трастузумаб [герцептин])

• Хроническая болезнь клапанов, стеноз аорты, аортальная регургитация и митральная регургитация

Диастолическая дисфункция ЛЖ

Ишемия и инфаркт могут вызывать диастолическую дисфункцию ЛЖ в дополнение к систолической дисфункции.По аналогичному механизму ушиб миокарда вызывает систолическую или диастолическую дисфункцию.

Диастолическая дисфункция сигнализирует о снижении диастолической растяжимости (растяжимости) ЛЖ. Из-за этой пониженной податливости требуется повышенное диастолическое давление для достижения аналогичного ударного объема. Несмотря на нормальную сократимость ЛЖ, пониженный сердечный выброс в сочетании с чрезмерным конечным диастолическим давлением вызывает гидростатический отек легких. Диастолические нарушения также могут быть вызваны констриктивным перикардитом и тампонадой.

Дисритмии

Быстрая фибрилляция предсердий и желудочковая тахикардия могут быть причиной CPE.

Гипертрофия ЛЖ и кардиомиопатии

Они могут увеличивать жесткость ЛЖ и конечное диастолическое давление с отеком легких, возникающим в результате повышенного капиллярного гидростатического давления.

Перегрузка LV по объему

Объемная перегрузка ЛЖ возникает при различных сердечных и некардиальных состояниях.Сердечные заболевания — это разрыв межжелудочковой перегородки, острая или хроническая аортальная недостаточность, а также острая или хроническая митральная регургитация. Эндокардит, расслоение аорты, травматический разрыв, разрыв врожденной фенестрации клапана и ятрогенные причины являются наиболее важными причинами острой регургитации аорты, которая может привести к отеку легких.

Разрыв межжелудочковой перегородки, аортальная недостаточность и митральная регургитация вызывают повышение конечного диастолического давления ЛЖ и давления ЛП, что приводит к отеку легких.Обструкция оттока ЛЖ, например, вызванная стенозом аорты, вызывает повышение конечного диастолического давления наполнения, повышение давления ЛП и повышение давления в легочных капиллярах.

Некоторая задержка натрия может возникать в связи с систолической дисфункцией ЛЖ. Однако в определенных условиях, таких как первичные почечные заболевания, задержка натрия и перегрузка объемом могут играть первостепенную роль. CPE может возникать у пациентов с почечной недостаточностью, зависимой от гемодиализа, часто в результате несоблюдения диетических ограничений или несоблюдения сеансов гемодиализа.

Инфаркт миокарда

Одним из механических осложнений ИМ может быть разрыв межжелудочковой перегородки или сосочковой мышцы. Эти механические осложнения существенно увеличивают объемную нагрузку в острых условиях и, следовательно, могут вызвать отек легких.

Обструкция оттока ЛЖ

Острая обструкция аортального клапана может вызвать отек легких. Однако стеноз аорты, вызванный врожденным заболеванием, кальцификацией, дисфункцией протезного клапана или ревматическим заболеванием, обычно имеет хроническое течение и связан с гемодинамической адаптацией сердца.Эта адаптация может включать концентрическую гипертрофию ЛЖ, которая сама по себе может вызвать отек легких из-за диастолической дисфункции ЛЖ. Гипертрофическая кардиомиопатия является причиной динамической обструкции оттока ЛЖ.

Повышенное системное артериальное давление можно рассматривать как этиологию обструкции оттока ЛЖ, поскольку оно увеличивает системное сопротивление насосной функции левого желудочка.

Отек легких | Pathway Medicine

Отек легких | Pathway Medicine

• Отек легких — анатомический подтип отека, характеризующийся аномальным скоплением жидкости в интерстиции легких.Отек легких всегда является вторичным по отношению к основному заболеванию, и поэтому способность определить причину избытка интерстициальной легочной жидкости имеет решающее значение для его лечения. Ниже мы обсудим основной патогенез отека легких вместе с возможной этиологией, а затем подробно рассмотрим важные клинические последствия этой патологии.

• Обзор
• Основное развитие отека легких не отличается от любого другого типа отека и, таким образом, является результатом дисбаланса между скоростью, с которой жидкость просачивается из легочной сосудистой сети в интерстиций, по сравнению со скоростью, с которой интерстициальная жидкость уносится легочными лимфатическими сосудами.Хотя основной патогенез аналогичен другим формам отека, возможные причины отека легких более ограничены. В общем, лимфодренаж легочного интерстиция нарушается редко, поэтому отек легких обычно вызывается чрезмерной скоростью утечки жидкости из легочной сосудистой сети, процессом, контролируемым Starling Forces. Избыточная утечка скворца из легочной сосудистой сети обычно вызывается только двумя основными типами нарушений в легких: избыточной проницаемостью сосудов или избыточным сосудистым гидростатическим давлением (см. «Силы скворца»).Важно отметить, что снижение сосудистого онкотического давления из-за гипоальбуминемии обычно само по себе не приводит к отеку легких.
• Избыточная проницаемость сосудов
• Повышение проницаемости легочных сосудов может происходить из-за широкого спектра поражений легочных капилляров. Когда происходят такие повреждения, не только увеличивается проницаемость для утечки жидкости, но и белки плазмы также могут проникать в интерстиций через поврежденную капиллярную мембрану.Утечка белков плазмы приводит к увеличению межклеточного онкотического давления, дальнейшему нарушению сил скворца и, таким образом, усилению движения жидкости наружу.
• Повышенное гидростатическое давление
• Повышенное гидростатическое давление в легочных капиллярах приведет к увеличению чистой внешней силы Старлинга]] для движения жидкости в интерстиций. Повышение гидростатического давления в легочных капиллярах обычно вызывается ретроградно передаваемым давлением из-за повышенного давления в левом предсердии.Следовательно, этот основной механизм отека легких обычно запускается дисфункцией сердца.

• Как описано выше, патогенез отека легких может быть результатом либо увеличения проницаемости сосудов, либо увеличения гидростатического давления сосудов. Повышение проницаемости сосудов обычно вызывается прямым или косвенным повреждением легочной сосудистой сети и, таким образом, классифицируется как «некардиогенные» причины отека легких. Примеры некардиогенной этиологии включают аспирацию, травму грудной клетки, ОРДС, сепсис и тромбоэмболию легочной артерии.Напротив, повышение гидростатического давления в легочных сосудах обычно вызывается дефектами сердечной функции и, таким образом, классифицируется как «кардиогенная» причина отека легких. Любой порок сердца, который приводит к хроническому повышению давления в левом предсердии, может вызвать отек легких, и читатель может перейти по ссылкам на этой странице.

• Морфология отека легких обычно имеет две основные стадии. Первоначально отечная жидкость остается в легочном интерстиции, а избыток жидкости выводится через легочные лимфатические сосуды.Однако при перегрузке лимфатических сосудов отечная жидкость просачивается в альвеолы, которые могут заполняться. Это наводнение альвеол, вероятно, приводит к повреждению альвеолярной мембраны и во многих случаях может привести к утечке белков и крови из легочных капилляров в альвеолярное пространство. Со временем альвеолярные макрофаги поглощают просочившиеся эритроциты, насыщаются гемосидерином, и при этом их иногда называют клетками сердечной недостаточности, когда отек легких имеет кардиогенную этиологию.

• Отек легких обычно приводит к одышке.Когда отечная жидкость имеет большой объем, она может перераспределяться, когда человек лежит на спине, поражая больше легочной ткани и, таким образом, усиливая одышку, явление, известное как ортопноэ. У некоторых пациентов сильный отек может привести к пароксизмальной ночной одышке, хотя патогенез этого состояния до конца не изучен. Первоначально отек легких может вызвать сухой кашель; однако, когда отек прогрессирует до уровня затопления альвеол, кашель может стать продуктивным и характеризоваться розоватым выделением мокроты.Помимо этих симптомов, отек легких может вызвать серьезные нарушения функции легких. Когда альвеолы ​​наполняются жидкостью, они больше не могут эффективно вентилироваться, что приводит к развитию дефектов вентиляции-перфузии и, в крайних случаях, явных правых и левых шунтов. Вместе эти дефекты альвеолярной вентиляции могут привести к клинически значимой гипоксемии.

Механизм фульминантного отека легких, вызванного энтеровирусом 71 | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Отек легких (ПЭ) может возникнуть при инфекции, вызванной энтеровирусом 71 (EV71).Мы контролировали артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) у пациентов с инфекцией EV71 и анализировали вариабельность АД и ЧСС. Симпатическая активность, АД и ЧСС увеличивались при респираторном стрессе. После этого парасимпатическая активность увеличивалась со снижением АД и ЧСС. В легких наблюдался отек с экспрессией индуцибельной синтазы оксида азота (iNOS). Разрушение медиального, вентрального и каудального мозгового слоя может привести к гиперактивации симпатической нервной системы, в результате чего кровь переместится в легкие. Патогенез ПЭ может также включать iNOS и оксид азота.

Эпидемическая или спорадическая инфекция энтеровирусом 71 (EV71) обычно происходит в летние месяцы. У детей, инфицированных EV71, появляются высыпания на руках, ногах и во рту. Большинство пациентов выздоравливают без осложнений. У некоторых пациентов проявляются такие признаки, как головная боль, обильное потоотделение, вялость, парапарез и слабость конечностей. Несколько пациентов, инфицированных EV71, умерли от молниеносного отека легких (ПЭ) вскоре после заражения [1, 2]. Патогенез ПЭ до сих пор неизвестен. Chang et al.[2] предположили, что вирусное разрушение ЦНС может быть причиной смерти. Центральная симпатическая активация, приводящая к системной вазоконстрикции и сдвигу объема крови в легочную область системы кровообращения, как продемонстрировано в более ранних результатах нашей лаборатории, была использована для объяснения центрогенной ПЭ [2, 3]. Однако исследования Chang et al. [1, 2] не предоставили патологических свидетельств поражения ЦНС и не оценили вегетативную активность. В настоящем исследовании мы сообщаем о поражениях ЦНС у пациентов, связанных с ПЭ, вызванными энтеровирусной инфекцией.Спектральный анализ вариабельности артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) использовался в качестве меры вегетативной активности [4–7].

Экспрессию мРНК синтазы оксида азота (NOS) в легких проводили с помощью ОТ-ПЦР. Цель состояла в том, чтобы выяснить возможное участие оксида азота в патогенезе острой ПЭ, связанной с энтеровирусной инфекцией.

Предметы и методы. В течение 2-летнего периода мы получили данные всего 48 пациентов (29 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 6 до 18 лет, которые лечились в летние месяцы (май – август 2001, 2002 и 2003 гг.). ) в больницах Тайбэя и Хуаляня.У всех субъектов появились высыпания на руках, ногах и во рту. У каждого из этих пациентов подозревалась энтеровирусная инфекция рук, ног и рта. При поступлении каждый субъект прошел рентгенографию грудной клетки и плановое медицинское обследование. Оценивались количество клеток крови, уровни газов в крови и биохимические факторы, такие как уровень глюкозы, уровень креатинина, уровень азота мочевины и уровень гемоглобина. Были получены образцы спинномозговой жидкости, которые использовали для определения концентрации белка и количества лейкоцитов.Были получены образцы мазков из горла, прямой кишки и пузырьков. Неврологических и респираторных признаков не наблюдалось. Во время эпизодов острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) АД и ЧСС постоянно контролировались с использованием полиграфа и магнитофона, что позволяло ретроспективно анализировать вариабельность АД и ЧСС [4, 7]. Согласие на вскрытие больных, умерших от острой ТЭЛА, было получено от самих пациентов (в 4 случаях) или от их родственников. Посмертные образцы, полученные из головного мозга и легких, были исследованы на предмет патологических поражений.ОТ-ПЦР использовали для обнаружения экспрессии мРНК iNOS в легких. ОТ-ПЦР выполняли в соответствии с инструкциями производителя (Alpha-Innotech). Согласие на вскрытие пациентов, умерших от острого отека легких, было получено от самих пациентов или от их родственников. Исследование было одобрено институциональным советом по гуманитарным исследованиям Тайбэйского медицинского университета.

Результаты. Изоляты из мазков, взятых из прямой кишки, горла и пузырьков, были идентифицированы как EV71 с помощью иммунофлуоресценции с моноклональными антителами (Chemical International) [2].EV71 был обнаружен в ректальных (у 4 [8%] из 48 детей), глоточных (34 [71%] из 48) и везикулярных (39 [81%] из 48) образцах мазков. При поступлении рентгенограмма грудной клетки показала чистые легкие у всех пациентов (рис. 1А). При поступлении появились такие признаки, как обильное потоотделение, бессонница, усиление рефлекса вздрагивания, тахикардия, одышка, рвота, холодная кожа и повышение температуры во рту. После прохождения интенсивной терапии и респираторной терапии в течение 8 дней симптомы постепенно исчезли у 27 пациентов (15 мужчин и 12 женщин).У 21 пациента (14 мужчин и 7 женщин) развилась тяжелая одышка, гипергликемия, лейкоцитоз и снижение парциального давления кислорода в крови. Последовали колебания АД и ЧСС. У этого 21 пациента пенистые розовые выделения (и даже свежая кровь) были выведены из эндотрахеальной трубки. Каждый из этих 21 пациента умер в течение 4 часов после развития ОРДС. В каждом из них концентрация белка и количество лейкоцитов в образцах спинномозговой жидкости были значительно повышены. Рентгенография грудной клетки выявила заметную инфильтрацию легких (рисунок 1B).

Рисунок 1

Рентгенограммы грудной клетки, показывающие чистое легкое при поступлении (A) и тяжелую легочную инфильтрацию после начала острого респираторного дистресс-синдрома (B).

Рис. 1

Рентгенограммы грудной клетки, показывающие чистое легкое при поступлении (A) и тяжелую легочную инфильтрацию после начала острого респираторного дистресс-синдрома (B).

Вскрытие было выполнено с предварительного согласия 4 из 21 пациента, умершего от острой ТЭЛА.На рис. 2 показано иммуногистохимическое окрашивание поражений головного мозга с использованием антиэнтеровирусного моноклонального антитела [8, 9]. Поражения головного мозга характеризовались образованием узелков в аксональных и дендритных процессах (рис. 2А). Распространение вирусных поражений было преимущественно в медиальном и каудальном мозговом веществе (рисунок 2B). Горизонтальный разрез (рис. 2С) выявил разрушение вентрального продолговатого мозга. Эти области считаются центральными депрессорными областями [10]. Соответственно, симпатический драйв усилился после разрушения депрессорных областей.Это утверждение было подтверждено спектральным анализом вариабельности АД и ЧСС во время эпизода ОРДС. На рисунках 3 и 4 показаны изменения АД и ЧСС у репрезентативного пациента в начале болезни (A) , через 1 час после начала (B) и за 30 минут до смерти (C).

Рисунок 2

Поражения головного мозга у пациентов с энтеровирусной инфекцией. Иммуногистохимическое окрашивание (A) показывает образование узелков в телах и дендритах нейрональных клеток.Горизонтальный разрез (B) указывает на то, что вирусная деструкция преимущественно локализуется в медиальной и каудальной областях продолговатого мозга. Поперечный разрез (C) иллюстрирует поражения вентрального продолговатого мозга. Несколько поражений наблюдаются в коре головного мозга, мосту, мозжечке и других областях.

Рисунок 2

Поражения головного мозга у пациентов с энтеровирусной инфекцией. Иммуногистохимическое окрашивание (A) показывает образование узелков в телах и дендритах нейрональных клеток.Горизонтальный разрез (B) указывает на то, что вирусная деструкция преимущественно локализуется в медиальной и каудальной областях продолговатого мозга. Поперечный разрез (C) иллюстрирует поражения вентрального продолговатого мозга. Несколько поражений наблюдаются в коре головного мозга, мосту, мозжечке и других областях.

Рисунок 3

Вариабельность артериального давления (АД) и АД у пациента с острым респираторным дистресс-синдромом в начале респираторного дистресс-синдрома (A) , через 1 час после начала (B) и за 30 минут до смерти ( В) .Обратите внимание на увеличение и колебания АД в течение эпизода с увеличением спектра мощности низких частот за 30 минут до смерти.

Рисунок 3

Артериальное давление (АД) и вариабельность АД у пациента с острым респираторным дистресс-синдромом в начале респираторного дистресс-синдрома (A) , через 1 час после начала (B) и за 30 минут до смерти (С) . Обратите внимание на увеличение и колебания АД в течение эпизода с увеличением спектра мощности низких частот за 30 минут до смерти.

Рисунок 4

Частота сердечных сокращений (ЧСС; обратная сторона интервала RR) и вариабельность ЧСС (ВСР) у пациента с острым респираторным дистресс-синдромом в начале одышки (A) , через 1 час после начала (B) , и за 30 мин до смерти (C). Обратите внимание на доминирующий высокочастотный спектр мощности в начале одышки и снижение ЧСС перед смертью с дальнейшим увеличением в высокочастотной области.

Рисунок 4

Частота сердечных сокращений (ЧСС; обратная сторона интервала RR) и вариабельность ЧСС (ВСР) у пациента с острым респираторным дистресс-синдромом в начале одышки (A) , через 1 час после начала (B ) , и за 30 мин до смерти (C). Обратите внимание на доминирующий высокочастотный спектр мощности в начале одышки и снижение ЧСС перед смертью с дальнейшим увеличением в высокочастотной области.

До начала ОРДС АД и ЧСС пациента были в пределах нормы. Позже АД и ЧСС (противоположность интервала R-R) увеличивались и колебались. Перед смертью произошло резкое снижение АД и ЧСС. При поступлении уровень глюкозы в крови (± SE) составил 7,6 ± 0,4 ммоль / л. Гипергликемия (уровень глюкозы в крови ± SE, 26.7 ± 2,5 ммоль / л). При поступлении у пациента количество лейкоцитов ± SE составляло 15,6 ± 3,2 × 10 ⁹ клеток / л. Повышенное количество лейкоцитов (количество лейкоцитов ± стандартная ошибка, 48,6 ± 9,4 × 10 ⁹ клеток / л) было отмечено в начале ОРДС. В образцах CSF количество лейкоцитов и концентрация белка составляли 15,3 ± 1,9 × 10 ⁷ клеток / л и 45 ± 6 мг / дл, соответственно. Во время эпизода ОРДС количество лейкоцитов и концентрация белка в образцах спинномозговой жидкости увеличились до 105,3 ± 8,7 × 10 ⁷ клеток / л и 210 ± 8 мг / дл, соответственно.

Анализ вариабельности АД и ЧСС в частотной области выявил увеличение очень низкой частоты и низкой частоты в начале ОРДС. Очень низкая частота и низкая частота постоянно увеличивались во время эпизода ОРДС (рисунки 2 и 3). При патологическом исследовании легких выявлен тяжелый геморрагический отек (не показан). Экспрессия iNOS в легких значительно увеличилась (рисунок 5).

Рисунок 5

Экспрессия мРНК индуцируемой синтазы оксида азота (iNOS) в легких пациента с острым респираторным дистресс-синдромом (нижняя панель) и в легких пациента, умершего от другого заболевания (верхняя панель). Были исследованы образцы биопсии из 2 участков в каждом легком (обозначены 1, и 2). были исследованы. Обратите внимание на повышенную экспрессию iNOS в легких пациента с острым респираторным дистресс-синдромом (нижняя панель) по сравнению с таковой в легких пациента, умершего от другого заболевания (верхняя панель).

Рисунок 5

Экспрессия мРНК индуцируемой синтазы оксида азота (iNOS) в легких пациента с острым респираторным дистресс-синдромом (нижняя панель) и в легких пациента, умершего от другого заболевания (верхняя панель) . Были исследованы образцы биопсии из 2 участков в каждом легком (обозначены 1, и 2). были исследованы. Обратите внимание на повышенную экспрессию iNOS в легких пациента с острым респираторным дистресс-синдромом (нижняя панель) по сравнению с таковой в легких пациента, умершего от другого заболевания (верхняя панель).

Обсуждение. Наша лаборатория провела серию исследований механизмов острой ТЭЛА, вызванной сдавлением мозга или повышенным внутричерепным давлением [3, 11–13].ТЭЛА, связанная с ОРДС, обычно заканчивается летальным исходом. Короче говоря, гиперактивация центральной симпатической нервной системы вызывает системную гипертензию и сужение сосудов. Эти изменения вызывают сдвиг крови в систему легочного кровообращения [3]. Мы расширили исследование с животных на людей. Острая ТЭЛА может быть вызвана в редких случаях японского энцефалита B, жировой эмболии, рака груди с лимфангитом и разрыва внутричерепной аневризмы [14]. Поражения ЦНС после инфекции EV71, которые наблюдались в настоящем исследовании, соответствовали тем, которые мы наблюдали ранее у пациентов, умерших от японского энцефалита B [14].В недавней обзорной статье [13] мы описали и обсудили ранние и недавние исследования ОРДС у животных и людей и рекомендовали дальнейшие исследования механизма, профилактики и лечения ОРДС в клинической практике интенсивной терапии. Настоящее исследование также поддерживает утверждение о том, что гипергликемия, лейкоцитоз и повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости являются факторами риска развития ОРДС из-за энтеровирусной инфекции [1, 2]. Связь между гипергликемией и ОРДС остается интересной темой для будущих исследований.

Наше исследование продемонстрировало повышенную экспрессию мРНК iNOS в геморрагическом легком. Увеличение экспрессии iNOS не указывает однозначно на то, что образование оксида азота вредно для легких. Наши предыдущие исследования [15, 16] показали, что экзогенный и эндогенный оксид азота токсичен для легких в случаях сепсиса, ишемии и реперфузии. Следовательно, продукция оксида азота может быть ответственной за патогенез ОРДС из-за инфекции EV71, а селективные блокаторы iNOS могут быть терапевтическими агентами для ОРДС, вызванного EV71 или другими вирусными инфекциями.

В настоящем отчете мы не измеряли легочное АД, которое было продемонстрировано как высокое во время развития ПЭ [3, 11, 14, 16]. Хорошо известно, что оксид азота оказывает сосудорасширяющее действие в различных сосудистых руслах. Производство оксида азота с помощью iNOS может снизить легочную гипертензию. С другой стороны, это может увеличить количество свободных радикалов кислорода и привлечь больше капилляров для увеличения проницаемости микрососудов легких. В связи с этим мы обнаружили, что эндогенный и экзогенный оксид азота снижает легочную гипертензию, но увеличивает коэффициент капиллярной фильтрации и степень повреждения изолированного легкого крысы, подвергшегося ишемии и реперфузии [16].

Вирусные поражения головного мозга были обнаружены в коре, мосту, продолговатом мозге, мозжечке и спинном мозге. Поражения ствола головного мозга были преимущественно в вентральном, медиальном и каудальном продолговатом мозге. Эти области считаются центральными депрессорными или симпатическими тормозными механизмами в вазомоторном центре [10]. Разрушение этих областей вызывает усиление симпатического влечения. В недавнем отчете нашей лаборатории [14] мы также обнаружили, что вирусные поражения, вызванные японским энцефалитом B, были подобны поражениям, вызванным инфекцией EV71.Однако еще предстоит выяснить, вызваны ли одни и те же поражения ствола мозга другими нейротропными вирусами (такими как коронавирус, бешенство и другие).

В заключение, настоящее исследование предполагает, что смерть от инфекции EV71, вероятно, является результатом поражения ствола головного мозга. Производство оксида азота через iNOS также может быть связано с патологическими изменениями в легких.

Благодарности

Мы благодарны доктору К. Т. Ху (Skanhex Technology) за спектральный анализ вариабельности АД и ЧСС, а также госпоже С.C.C. Chang за подготовку этой рукописи.

Финансовая поддержка. Национальный научный совет (гранты NSC 90-2320-B-320-04 и NSC 91-2320-B-320-008), Мемориальный фонд Шин-Конг У-Хо Су и Фонд развития выдающихся стипендий (1998–2003 гг.) .

Список литературы

1,,.

Фульминантный нейрогенный отек легких с болезнью рук, ящура и рта

,

Lancet

,

1998

, vol.

352

(стр.

367

—

8

) 2« и др.

Клинические особенности и факторы риска отека легких после энтеровируса-71 болезни кисти, стопы и рта

,

Ланцет

,

1999

, vol.

354

(стр.

1682

—

6

) 3,,,.

Центрогенный отек легких, вызванный сдавлением головного мозга у крыс

,

Circ Res

,

1980

, vol.

47

(стр.

366

—

73

) 4« и др.

Преэкламптическая беременность связана с повышенным симпатическим и пониженным парасимпатическим контролем HR

,

Am J Physiol

,

2000

, vol.

278

(стр.

1269

—

73

) 5,,.

Спектральный анализ сигналов системного артериального давления и частоты сердечных сокращений как прогностический инструмент для прогнозирования результатов лечения пациентов в отделении интенсивной терапии

,

Crit Care Med

,

1997

, vol.

25

(стр.

258

—

66

) 6,,.

Оценка смерти мозга с использованием мгновенного спектрального анализа вариабельности сердечного ритма

,

Crit Care Med

,

2002

, vol.

30

(стр.

306

—

10

) 7« и др.

Снижение вазомоторного компонента сигналов системного артериального давления и барорефлекса при смерти мозга

,

Am J Physiol

,

1997

, vol.

273

(стр.

1291

—

8

) 8,,.

Использование комплекса авидин-биотин-пероксидаза (ABC) в методике иммунопероксидазы: сравнение процедур ABC и немеченых антител (PAP)

,

J. Histochem Cytochem

,

1981

, vol.

29

(стр.

557

—

80

) 9,,.

Японский энцефалит: иммуноцитохимические исследования вирусного антигена и воспалительных клеток в смертельном случае

,

Ann Neurol

,

1985

, vol.

18

(стр.

567

—

73

) 10,.

Локализация центрального механизма контроля сердечно-сосудистой системы в нижней части ствола головного мозга кошки

,

Am J Physiol

,

1962

, vol.

202

(стр.

25

—

30

) 11,,.

Отек легких и кровоизлияние в результате сдавления головного мозга

,

Am J Physiol

,

1973

, vol.

224

(стр.

223

—

9

) 12,,.

Участие регионарных симпатических оттоков при центрогенной патологии легких

,

Am J Physiol

,

1981

, vol.

240

(стр.

109

—

15

) 13,,, et al.

Острый респираторный дистресс-синдром

,

J Biomed Sci

,

2003

, vol.

10

(стр.

588

—

92

) 14,,,.

Острый отек легких: редкие причины и возможные механизмы

,

Clin Sci

,

2003

, vol.

104

(стр.

259

—

64

) 15,,,.

Легкое является основным местом, вызывающим острый отек легких при эндотоксиновом шоке.

,

Clin Exp Pharmacol Physiol

,

2001

, vol.

28

(стр.

315

—

20

) 16« и др.

Оксид азота опосредует повреждение легких, вызванное ишемией-реперфузией у крыс

,

J Biomed Sci

,

2003

, vol.

10

(стр.

58

—

64

)

© 2004 Американским обществом инфекционных болезней

Патофизиология отека легких — wikidoc

Главный редактор: C. Майкл Гибсон, магистр медицины, доктор медицины [1] Заместитель главного редактора: Фарназ Халигинеджад, доктор медицины [2]

Обзор

Отек легких возникает либо из-за неспособности сердца удалить жидкость из кровообращения легких («кардиогенный отек легких»), либо из-за прямого повреждения паренхимы легких или повышенной проницаемости или неплотности капилляров («некардиогенный отек легких» ).

Патофизиология

Подразумевается, что отек легких — это аномальное увеличение внесосудистой жидкости в легких (EVLW). Это состояние может быть вызвано следующими физиологическими изменениями: ^{[1] [2] [3]}

• Неуравновешенность силы стейлинга
• Изменение проницаемости мембраны капилляров клапана
• Лимфатическая недостаточность
• Другие факторы

Эти факторы описаны ниже:

Неуравновешенность стартовой силы

Поток жидкости через стенку капилляра регулируется балансом между градиентами гидростатического давления и осмотического давления между капиллярами и межклеточным пространством, который можно рассчитать с помощью уравнения Старлинга:

СП = К.S. ([Pmv-Ppmv] -σd [πmv-πpmv])

где:

JV = объемный расход через капиллярный слой

K = коэффициент фильтрации стенки капилляра

S = площадь поверхности капиллярного ложа

Pmv = гидростатическое давление микрососудов

ppmv = перимикроваскулярное (интерстициальное) гидростатическое давление

πmv = осмотическое давление коллоидов плазмы

πpmv = перимирососудистое (интерстициальное) коллоидное осмотическое давление

σd = коэффициент отражения белка

• Повышение легочного капиллярного давления
  • При кардиогенном отеке легких наиболее распространенным механизмом повышения транскапиллярной фильтрации является повышение легочного капиллярного давления.

• Повышение отрицательного межклеточного давления
  • Отек легких с отрицательным давлением (NPPE) или постобструктивный отек легких ^[4]
    • Подразумевается, что постобструктивный отек легких вызывается крайне отрицательным внутригрудным давлением, которое создается при сильных попытках вдохнуть против обструкции, что вызывает повышение венозного давления. возврат, снижение сердечного выброса и транссудация жидкости в альвеолярное пространство.

Изменение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны (острый респираторный дистресс-синдром)

Ниже приведены несколько важных аспектов изменения проницаемости мембраны альвеолярных капилляров, приводящей к отеку легких:

• При некардиогенном отеке легких наиболее распространенным механизмом повышения транскапиллярной фильтрации является увеличение проницаемости капилляров.

• Это увеличение проницаемости повреждает альвеолярно-капиллярную мембрану, вызывая повышенное перемещение воды и белков из внутрисосудистого пространства в интерстициальное пространство.

• В большинстве случаев некардиогенного отека легких концентрация белка в интерстиции превышает 60 процентов от значения в плазме, по сравнению с менее чем 45 процентами при кардиогенном отеке легких.

ОРДС можно увидеть при ряде заболеваний:

Лимфатическая недостаточность

Лимфатическая недостаточность может быть следствием:

Прочие факторы

Различные другие факторы, способствующие развитию отека легких, включают:

• Высотный отек легких
  • Понятно, что высокогорный отек легких вызывается гипоксической вазоконстрикцией легких на высоте от 12 000 до 13 000 футов (от 3600 до 3900 м). ^[5]
• Нейрогенный отек легких
  • Понятно, что нейрогенный отек легких вызван чрезмерной реактивностью симпатической нервной системы с массивными выбросами катехоламинов, которые перемещают кровь из системного кровообращения в малый круг кровообращения. ^[6]
• Передозировка наркотиками
  • Точный патогенез отека легких при передозировке наркотиками до конца не изучен. Предлагаемые механизмы включают сочетание прямой токсичности препарата, гипоксии и ацидоза, вторичных по отношению к гиповентиляции и / или отеку мозга. ^[7]
• Легочная эмболия
  • Понятно, что тромбоэмболия легочной артерии может вызвать отек легких, повреждая легочные и близлежащие системы кровообращения плевры, увеличивая гидростатическое давление в легочных и / или системных венах и снижая плевральное давление из-за ателектаза. ^[8]
• Повторный отек легких
  • Точный патогенез повторного расширения отека легких до конца не изучен.Было предложено прямое повреждение в результате дисфункции сурфактанта в хроническом ателектатическом легком, повышенного чресплеврального давления или косвенного повреждения в результате реперфузии. ^[9]

Макропатология

Изображения любезно предоставлены профессором Питером Андерсоном, доктор медицинских наук, опубликованы с разрешения © PEIR, Университет Алабамы в Бирмингеме, Департамент патологии

• Расширенные и красные легкие. Красноватая окраска тканей возникает из-за скопления.По краям легких видна нормальная розовая легочная ткань (стрелки).

• Это общий снимок легкого, на котором видна острая легочная гиперемия и отек. Пенистый экссудат заполняет бронх (стрелка).

• На этой общей фотографии показан пенистый экссудат, выделяющийся из ткани легких.

Микроскопическая патология

• Это микрофотография легкого в этом случае с малым увеличением.Участок легкого имеет бледно-красный цвет, что указывает на наличие белкового материала в легком.

• Это микрофотография легкого с большим увеличением. Отечная жидкость в альвеолах видна при более высоком увеличении (стрелки). Утолщенная плевра (1) слева.

• Это микрофотография с большим увеличением, показывающая заполненные отеком альвеолы ​​в правой части этого среза (стрелки).

• Эта микрофотография с большим увеличением иллюстрирует отек жидкости в альвеолах (1) и скопление (эритроциты) в альвеолярных капиллярах (стрелки).

Список литературы

1. ↑ Sibbald WJ, Cunningham DR, Chin DN (1983). «Внесердечный или кардиальный отек легких? Практический подход к клинической дифференциации тяжелобольных пациентов». Сундук . 84 (4): 452–61. PMID 6617283.
2. ↑ Ware LB, Matthay MA (2005). «Клиническая практика. Острый отек легких». N. Engl. J. Med . 353 (26): 2788–96. DOI: 10.1056 / NEJMcp052699. PMID 16382065.
3. ↑ Pena-Gil C, Figueras J, Soler-Soler J (2005). «Острый кардиогенный отек легких — актуальность многососудистого заболевания, нарушений проводимости и тихой ишемии». Внутр. Дж. Кардиол . 103 (1): 59–66. DOI: 10.1016 / j.ijcard.2004.08.029. PMID 16061125.
4. ↑ Bhattacharya M, Kallet RH, Ware LB, Matthay MA (2016). «Отек легких с отрицательным давлением». Сундук . 150 (4): 927–933. DOI: 10.1016 / j.chest.2016.03.043. PMID 27063348.
5. ↑ Данхэм-Снари К.Дж., Ву Д., Сайкс Е.А., Такрар А., Парлоу Л.Р., Мьюберн Д.Д., Парлоу Д.Л., Арчер С.Л. (2017). «Гипоксическая легочная вазоконстрикция: от молекулярных механизмов к медицине». Сундук . 151 (1): 181–192. DOI: 10.1016 / j.chest.2016.09.001. PMC 5310129. PMID 27645688.
6. ↑ Бусл К.М., Блек Т.П. (2015). «Нейрогенный отек легких». Крит. Медицинское обслуживание . 43 (8): 1710–5. DOI: 10.1097 / CCM.0000000000001101. PMID 26066018.
7. ↑ Радке Дж. Б., Оуэн К. П., Саттер М. Е., Форд Дж. Б., Альбертсон Т. Е. (2014). «Влияние опиоидов на легкие». Clin Rev Allergy Immunol . 46 (1): 54–64. DOI: 10.1007 / s12016-013-8373-z. PMID 23636734.
8. ↑ Porcel JM, Light RW (2008). «Плевральный выпот вследствие тромбоэмболии легочной артерии». Курр Опин Пульм Мед . 14 (4): 337–42. DOI: 10.1097 / MCP.0b013e3282fcea3c. PMID 18520269.
9. ↑ Феллер-Копман Д., Берковиц Д., Буазель П., Эрнст А. (2007).«Плотноцентез большого объема и риск реэкспансионного отека легких». Ann. Грудной. Surg . 84 (5): 1656–61. DOI: 10.1016 / j.athoracsur.2007.06.038. PMID 17954079.

Шаблон: Источники WikiDoc

Застой в легких при острой сердечной недостаточности: от гемодинамики до травмы легких и барьерной дисфункции

Острая сердечная недостаточность (ОСН) определяется как впервые возникшие или усиливающиеся признаки и симптомы сердечной недостаточности (СН), требующие неотложной терапии.1 ОСН является ведущей причиной заболеваемости и смертности. 2 Несмотря на значительную вариативность клинических профилей и значительную неоднородность основных причин, у подавляющего большинства пациентов с ОСН наблюдаются симптомы и признаки легочной и системной заложенности, а не низкий сердечный выброс. Соответственно, одышка является основным симптомом среди пациентов, госпитализированных по поводу ОСН.

Хотя многие пациенты реагируют на начальную терапию, 1 значительный процент не испытывает раннего облегчения одышки.1 Кроме того, существует диссоциация между давлением заклинивания легочных капилляров (PCWP) и тяжестью одышки, так что у пациентов с высоким PCWP может быть минимальная одышка, в то время как пациенты с относительно более низким PCWP могут испытывать тяжелую одышку. частота повторной госпитализации достигает 50% .5 Эти наблюдения подчеркивают неполное понимание патогенеза легочной недостаточности при ОСН.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЗАЛОЖЕНИЯ ЛЕГКИХ

Застой легких определяется как скопление жидкости в легких, приводящее к нарушению газообмена и артериальной гипоксемии.Это происходит последовательно, сначала в прикорневой области легких, затем заполняется интерстициальное пространство и, наконец, в наиболее тяжелой форме — альвеолярное затопление. Высокое давление наполнения левого желудочка (ЛЖ), приводящее к легочной венозной гипертензии (повышенное PCWP), является основным механизмом, лежащим в основе легочного застоя. Повышение диастолического давления ЛЖ (LVDP) является результатом перегрузки жидкостью, вызванной либо задержкой жидкости, либо перераспределением жидкости.6 С другой стороны, быстрое повышение артериального давления (постнагрузка), особенно у пациентов с диастолической дисфункцией, может спровоцировать тяжелую легочную недостаточность. .7 Часто повышение LVDP (гемодинамический застой) предшествует клиническому застою на несколько дней или даже недель.

СТАРЫЕ И НОВЫЕ КОНЦЕПЦИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ОТЕКА ЛЕГКИХ

Отек легких является результатом дисбаланса между силами, которые направляют жидкость в альвеолы, и механизмами ее удаления. Фильтрация жидкости через стенку легочного капилляра описывается уравнением Старлинга: 9

где Jv — чистая скорость транскапиллярной фильтрации, Lp — гидравлическая проводимость барьера, S — площадь поверхности барьера, Pc — гидростатическое давление легочного капилляра. давление, Pi — внутреннее гидростатическое давление, Ðc — онкотическое давление коллоидной капиллярной плазмы, ¦Ði — онкотическое давление межклеточной жидкости, ¦Ò — средний коэффициент осмотического отражения барьера.LpS был определен как коэффициент капиллярной фильтрации (Kfc).

Согласно уравнению Старлинга, равновесие между гидростатическим давлением (Pc − Pi) и онкотическим давлением (¦Ðc − Ði) составляет движущую силу для фильтрации жидкости. На основе этой симплистической модели отек легких традиционно подразделяется на кардиогенные и некардиогенные. Кардиогенный или гидростатический отек легких является результатом высокого гидростатического давления в легочных капиллярах, которое нарушает равновесие Старлинга, в то время как альвеолярно-капиллярный барьер остается нетронутым.Напротив, некардиогенный отек или отек с высокой проницаемостью характеризуется повреждением альвеолярно-капиллярного барьера с просачиванием богатой белком жидкости в интерстиций и воздушные пространства. гидростатические градиенты через гематоэнцефалический барьер, по-видимому, являются чрезмерным упрощением. Исследования, основанные на соотношении белка отечной жидкости к белку сыворотки у пациентов с кардиогенным и некардиогенным отеком легких, показали, что часто наблюдается сочетание высокого гидростатического давления в легочных капиллярах и высокой проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера, что приводит к значительному перекрытию между две группы.Если бы повышенное гидростатическое давление в легочных капиллярах само по себе было ответственно за формирование отека легких, можно было бы ожидать, что концентрация белка в жидкости выстилки альвеол снизится из-за притока ультрафильтрата плазмы. Парадоксально, но оно почти удваивается.11, 12 Следовательно, гидростатический отек легких с высокой проницаемостью может представлять крайние проявления в спектре отека легких.11,12 Два основных процесса могут привести к дисфункции альвеолярно-капиллярного барьера при ОСН: а) механическое повреждение барьер из-за повышенного гидростатического давления в легочных капиллярах и б) воспалительное и окислительное повреждение легких (рис. 1).

Рис. 1. Диаграмма, показывающая участие механического повреждения, а также воспалительного и окислительного повреждения легких в дисфункции альвеолярно-капиллярного барьера и застойных явлениях в легких у пациентов с острой сердечной недостаточностью. LVEDP — конечное диастолическое давление левого желудочка; PCWP, давление заклинивания легочных капилляров.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА АЛЬВЕОЛЯРНОГО КАПИЛЛЯРНОГО БАРЬЕРА

В самых тонких частях газовый барьер состоит из эндотелиального слоя капилляров, альвеолярного эпителиального слоя и внеклеточного матрикса, который состоит из слитых базальных мембран двух слоев клеток. .13, 14 Гематоэнцефалический барьер легкого человека должен играть 2 конфликтующие роли. С одной стороны, он должен быть очень тонким, чтобы способствовать эффективному обмену кислорода и углекислого газа за счет пассивной диффузии. С другой стороны, он должен быть достаточно прочным, чтобы преодолевать напряжение, вызываемое высоким капиллярным гидростатическим давлением. Нарушение структурной целостности может привести к отеку альвеол или кровоизлиянию. Прочность газо-гематоэнцефалического барьера может быть объяснена типом коллагена в базальных мембранах.15.

ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ КРОВИ-ГАЗА ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Термин «стрессовый отказ» был введен для описания механического повреждения альвеолярно-капиллярного барьера в результате резкого повышения гидростатического давления легочных капилляров16. экспериментальные модели показали, что травма, вызванная давлением, приводит к ультраструктурным изменениям гемато-газового барьера, включая нарушение эндотелиального слоя легочных капилляров, а также альвеолярного эпителиального слоя.16 Результатом является прогрессирующий переход от формы отека легких с низкой проницаемостью к форме с высокой проницаемостью.17 Имеются экспериментальные данные, свидетельствующие об обратимости ультраструктурных изменений гемато-газового барьера, наблюдаемых при остром механическом повреждении18. , устойчивое повышение легочного капиллярного давления приводит к утолщению альвеолярно-капиллярного барьера, в основном из-за чрезмерного отложения коллагена типа IV.15 Этот процесс ремоделирования может быть защитным от дальнейшего повреждения высоким давлением и может повысить сопротивление легких к развитию легочного отеки у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.11 Однако это вызывает значительное снижение диффузионной способности альвеол и ухудшает газообмен и физическую работоспособность. Белки, специфичные для эпителия легких, могут просачиваться через альвеолярно-капиллярный барьер в кровоток и могут служить маркерами повреждения барьера при некоторых патологических состояниях.19 Поверхностно-активный белок-B (SP-B) является наименьшим из белков, специфичных для сурфактанта, обнаруживаемых в тираж. SP-B играет ключевую роль в образовании и стабилизации легочного сурфактанта и синтезируется исключительно альвеолярными эпителиальными клетками типа II, из которых он секретируется через их апикальную поверхность в альвеолы, так что в нормальных условиях жидкость эпителиальной выстилки: поддерживается плазменный градиент> 1500: 1.20 Однако в случае повреждения барьера в кровоток попадает повышенное количество. Таким образом, уровни циркулирующего SP-B резко увеличиваются в ответ на дисфункцию ЛЖ, вызванную физической нагрузкой, вероятно, из-за дисфункции барьера в результате резкого повышения гидростатического давления в легочных капиллярах.21 Более того, сообщалось о продолжительном повышении циркулирующего SP-B после острого кардиогенного воздействия. отек легких, что свидетельствует о продолжающемся повреждении барьера у этих пациентов.22 Наконец, уровни SP-B в циркулирующей плазме связаны с диффузией альвеолярного газа, общей физической нагрузкой и эффективностью вентиляции, что демонстрирует связь между анатомическим и функциональным повреждением альвеолярно-капиллярного барьера в Пациенты с сердечной недостаточностью.23.

Роль воспалительного и окислительного поражения легких в развитии острой сердечной недостаточности

Тяжелое воспалительное поражение эндотелия легочных капилляров и альвеолярного эпителия, приводящее к дисфункции барьера и образованию высокопроницаемого отека легких, играет ключевую роль в патофизиологии. острого повреждения легких и его наиболее тяжелого проявления — острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Однако появляется все больше доказательств того, что гидростатическое повреждение легких на фоне ОСН связано с воспалением легких.24 Отек легких. Жидкость при ОСН содержит повышенные концентрации нейтрофилов, 25 провоспалительных цитокинов, 26 и биомаркеров окислительного стресса. Более того, длительная дисфункция газового барьера после острого кардиогенного отека легких может быть связана с воспалением паренхимы легких.

Воспаление легких может быть частью восстановительного механизма после легочного гидростатического повреждения. Как уже отмечалось, ¡° стрессовой недостаточности ¡± газового барьера крови может привести к постепенному переходу от формы с низкой проницаемостью к форме отека легких с высокой проницаемостью.Управляемая макрофагами альвеолярная очистка осажденного белка во время разрешения отека легких может вызвать воспалительную активность, в том числе высвобождение фактора некроза опухоли ¦Á.27, 28.

С другой стороны, воспаление легких в условиях ОСН может быть прямым ответом на механическое воздействие. напряжение легочной микроциркуляции. Легочный эндотелий может преобразовывать механический сигнал в биологический ответ, индуцируя несколько внутриклеточных сигнальных путей, что может привести к увеличению продукции воспалительных цитокинов, активации макрофагов, острому воспалению и дисфункции барьера.29 Среди различных сигнальных путей, вызванных механическим стрессом легочной микроциркуляции, все большее внимание уделяется роли активных форм кислорода. Окислительный стресс играет важную роль в нарушении гемато-газового барьера либо за счет прямого окислительного повреждения основных клеточных компонентов барьера, либо за счет активации окислительно-восстановительных сигнальных путей, ведущих к апоптозу и воспалению.

Воспалительное и окислительное повреждение легких может играть значительную патофизиологическую роль в декомпенсации HF за счет дальнейшего повреждения альвеолярно-капиллярного барьера и увеличения его проницаемости.Как следствие, порог гидростатического давления легочных капилляров для накопления легочной жидкости снижается. Этот параметр может объяснить уязвимость пациентов с ОСН к рецидивам.

ОЦЕНКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКОГО ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Исследование жидкости эпителиальной выстилки может дать полезную информацию о повреждении альвеолярно-капиллярного барьера у пациентов с сердечной недостаточностью, особенно в отношении важных патофизиологических процессов, таких как воспаление и окислительно-восстановительное нарушение.До сих пор доступ к этой жидкости был основан на бронхоальвеолярном лаваже, который является инвазивным методом, требующим бронхоскопии и может влиять на уровни воспаления дыхательных путей. Следовательно, имеется ограниченная информация от небольшого числа пациентов с кардиогенным отеком легких, требующих искусственной вентиляции легких.26, 30 В последнее время растет интерес к отбору проб из нижних дыхательных путей неинвазивными методами, включая индукцию мокроты, измерение выдыхаемого оксида азота и сбор образцов. и анализ конденсата выдыхаемого воздуха (EBC).

EBC появился как потенциальный инструмент в исследовании жидкости выстилки альвеолярного эпителия. Он состоит в основном из воды с захваченными аэрозольными каплями жидкости облицовки дыхательных путей, а также из водорастворимых летучих и нелетучих соединений.31 Его основным компонентом является конденсированный водяной пар, который составляет почти весь объем (> 99%) собранной жидкости. в EBC.32 Сбор EBC прост, полностью неинвазивен, безопасен и воспроизводим. Это достигается путем приливного выдоха в охлаждаемый конденсаторный аппарат.В EBC был исследован широкий спектр биомаркеров, включая pH, цитокины, изопростаны, лейкотриены, оксиды азота, пептиды, аденозин, метаболиты арахидоновой кислоты, аммиак, перекись водорода и ДНК.33 Следовательно, EBC все чаще используется в качестве исследования и клинический инструмент для изучения воспаления дыхательных путей, окислительного стресса и кислотно-щелочного баланса при многих заболеваниях легких, включая астму, хроническую обструктивную болезнь легких, ОРДС, муковисцидоз, бронхоэктазы и рак легких.34 С целью обеспечения нового понимания роли повреждения легких и дисфункции газового барьера при AFH мы продемонстрировали, что во время эпизодов декомпенсации HF EBC показывает увеличение маркеров EBC воспалительной активности и окислительного стресса (неопубликованные данные).

В заключение, застой в легких при ОСН является сложным патофизиологическим процессом, выходящим за рамки перегрузки жидкостью и гемодинамики. Воспалительное и окислительное повреждение легких, приводящее к дисфункции гемато-газового барьера, по-видимому, играет ключевую роль в патогенезе отека легких и может быть новой терапевтической мишенью.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, улучшит ли предотвращение повреждения барьера вместо простого контроля гидростатического легочного капиллярного давления лечение и прогноз ОСН.

КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ

Не объявлено.

Автор, ответственный за переписку: Отделение сердечной недостаточности, Университетская больница Афин, 12461 Афины, Греция. [email protected]

Неврологические перспективы нейрогенного отека легких — FullText — European Neurology 2019, Vol. 81, № 1-2

Аннотация

Справочная информация: Нейрогенный отек легких (НПЭ) характеризуется острым респираторным расстройством, вызванным острым, тяжелым поражением центральной нервной системы (ЦНС).Этот обзор направлен на обобщение и обсуждение недавних и предыдущих результатов о типе и частоте триггеров ЦНС NPE, патогенезе, диагностике, лечении и исходах пациентов, испытывающих NPE. Ключевые сообщения: NPE диагностируется при наличии розовой пенистой мокроты, отека легких, двусторонних помутнений на рентгеновских снимках, PaO ₂ : PiO ₂ <200 мм рт. черепное давление, быстрое разрешение в течение 48–72 часов и отсутствие альтернативных причин респираторного дистресса.Наиболее частые церебральные триггеры НПЭ включают энтеровирус-71-ассоциированный энцефалит ствола мозга, субарахноидальное кровотечение, внутримозговое кровотечение, черепно-мозговую травму, эпилепсию, ишемический инсульт, внутричерепную / спинномозговую операцию, рассеянный склероз, электросудорожную терапию, субдуральную / эпидуральную гематому, интоксикацию. , и гидроцефалия. Требуется одновременное лечение заболеваний ЦНС и легких. В церебральном лечении принимают участие инфекционисты, неврологи и нейрохирурги. Легочное лечение в основном является поддерживающим, но если оно неэффективно, альтернативными вариантами являются экстракорпоральная мембранная оксигенация или термодилюция.При применении мер интенсивной терапии исход НПЭ улучшился. Резюме: NPE, вызывающая заболевание ЦНС, более разнообразно, чем ожидалось. Выделение NPE от других легочных или сердечных состояний, имитирующих NPE, имеет решающее значение для принятия соответствующих мер и улучшения результатов у этих пациентов.

© 2019 S. Karger AG, Базель

---

Введение

Нейрогенный отек легких (НПЭ) определяется как острый респираторный дистресс, вызванный тяжелым стрессом в результате острого нарушения работы центральной нервной системы (ЦНС), чаще всего ствола мозга или гипоталамуса [1, 2].Согласно Берлинскому определению 2012 года [3], НПЭ — это форма острого респираторного дистресс-синдрома, характеризующаяся выраженным, острым, внесосудистым накоплением интерстициальной легочной жидкости [1]. Различают острое начало (<4 ч (обычно 30–60 мин после события в ЦНС) и отсроченное начало (12-72 ч после события в ЦНС) [4]. НПЭ более распространен у женщин, чем у мужчин [ 5]. НПЭ разрешается в течение 72 ч у> 50% пациентов [5]. НПЭ впервые был описан Shanahan в 1908 г. [1].NPE диагностируется на основании клинического обследования, рентгенологического исследования легких и исключения любого первичного легочного или сердечного поражения [1]. Этот обзор направлен на обобщение и обсуждение предыдущих и новых данных о типе и частоте церебральных триггеров NPE, патогенезе, диагностике, лечении и исходах пациентов, испытывающих NPE.

Методы

Данные для этого обзора были найдены при поиске в MEDLINE ссылок на соответствующие статьи. Для поиска в базе данных использовались следующие поисковые запросы: «нейрогенный отек легких», «синдром Такоцубо» или «оглушенный миокард» в сочетании с «церебральный», «мозг», «энцефалопатия», «эпилепсия», «судороги», «субарахноидальное кровотечение». , «Внутримозговое кровотечение», «инсульт», «менингит», «энцефалит», «черепно-мозговая травма», «черепно-мозговая травма» и «головная боль.Критерии включения, которым должны были соответствовать результаты поиска, были: оригинальное исследование, публикация на английском языке и исследование людей. Применяемые критерии исключения были следующими: язык статьи, отличный от английского, обзор, редакционная статья, письмо или комментарий, или исследование на животных. Были включены только оригинальные статьи, опубликованные в период с 1966 по 2019 год. Списки ссылок найденных исследований были проверены на наличие ссылок на исследования, не идентифицированные напрямую поиском PubMed. Обзорные статьи цитировались только при всестороннем обзоре конкретной темы.

Результаты

Клиническая картина NPE

NPE клинически проявляется одышкой, тахипноэ, тахикардией, цианозом и хрипами, хрипами или хрипами [6]. Анализы крови могут выявить гипоксемию (низкий PaO ₂ ), соотношение PaO ₂ / PiO ₂ <200 и умеренный лейкоцитоз [2]. Рентген грудной клетки обычно показывает двусторонние альвеолярные помутнения без кардиомегалии (отека легких) с диффузными двусторонними альвеолярными инфильтратами [7]. Острая, а также отсроченная форма заболевания обычно разрешается в течение 48–72 часов после начала заболевания [2].Что касается формы с отсроченным началом,> 90% случаев имеют двусторонние диффузные инфильтраты [5]. Поскольку НПЭ может сопровождаться поражением сердца [8], дифференцировать отек легких и отек легких может быть нелегко в каждом случае.

Патогенез NPE

Несмотря на продолжающиеся обширные исследования, патогенез NPE недостаточно изучен [1]. Наиболее часто продвигаемая теория о патофизиологическом механизме, ведущем к НПЭ, предполагает, что чрезмерная стимуляция симпатической нервной системы (катехоламиновый шторм) приводит к генерализованной вазоконстрикции [9].Предполагается, что системная вазоконстрикция направляет кровь из большого круга кровообращения в малый круг кровообращения, что приводит к увеличению легочной гипертензии и увеличению гидростатического давления в легочных капиллярах [9]. Кроме того, легочная кровь перемещается в области низкого давления [2, 10, 11]. Увеличение гидростатических сил и сил Старлинга после поражения ЦНС опосредует повреждение эндотелия капилляров, что приводит к утечке внутрисосудистой, богатой белком жидкости в альвеолярное пространство и интерстициальные легочные пространства, что приводит к гипоксигенации («теория бласта») [1 , 12].Однако увеличение гидростатического давления и проницаемости может, скорее всего, происходить за счет отдельных механизмов.

Повышение системной гипертензии и повышение гидростатического давления в левом предсердии и легких, достигающее кульминации в отеке легких, объясняется всплесками симпатической, особенно альфа-адренергической активности, как начального события, вызванного поражением гипоталамуса или мозгового вещества [2, 6 , 13]. Предполагается, что симпатическая гиперактивность возникает из триггерных зон, которые активируются внезапным повышением внутричерепного давления или уменьшением церебрального кровотока.Аргументом в пользу преимущественного поражения симпатической системы является то, что звездчатая ганглиотомия, а не двусторонняя ваготомия, предотвращает НПЭ у мышей [14, 15]. Еще один аргумент состоит в том, что NPE не может развиваться в денервированном легком [16]. Повышенная проницаемость легочных капилляров может быть связана со стимуляцией альфа- или бета-адренорецепторов гиперактивностью симпатической нервной системы [2, 9, 13, 17]. Аргументом в пользу этой гипотезы является то, что систолическая дисфункция у некоторых пациентов с НПЭ может быть связана с альфа-адренергическими эффектами, приводящими к увеличению венозного возврата и сужению легочных вен с последовательным увеличением гидростатического давления и отеком легких.Есть также признаки того, что высокое внутрикапиллярное давление может повредить легочные капилляры [18]. Другим механизмом, объясняющим повышенную проницаемость легочных капилляров, является высвобождение цитокинов из триггерного поражения головного мозга [19].

Типы триггеров NPE

С момента первого описания NPE был идентифицирован ряд различных триггеров CNS, которые были ответственны за развитие NPE. К ним относятся энтеровирус (EV) -71-индуцированный энцефалит ствола мозга [20], субарахноидальное кровотечение (SAB) [21], внутримозговое кровотечение (ICB) [22], черепно-мозговая травма (TBI) [23], ишемический инсульт [24], эпилепсия [25], субдуральная гематома [26], эпидуральная гематома [27], церебральная или спинальная хирургия [28], поражение головного мозга [29] или другие более редкие причины (Таблица 1).Согласно исследованию 36 пациентов с НПЭ, вызванным САБ, предикторами возникновения НПЭ у пациентов с САБ были класс Всемирной федерации неврологических хирургов, общая мощность и нормализованный низкочастотный компонент [30]. При оценке ЭКГ этих пациентов выяснилось, что предикторами ЭКГ для NPE были аномальные зубцы Q и QS и неспецифические изменения ST или T [31].

Таблица 1.

Тип и частота триггеров NPE, зарегистрированных за последние 6 лет

Частота триггеров NPE

Систематических проспективных исследований частоты триггеров NPE нет, но согласно ретроспективным исследованиям, К наиболее частым нарушениям ЦНС, вызывающим НПЭ, относятся энцефалит ствола мозга, связанный с EV-71, САБ (> 50% случаев) [1], открытая или закрытая ЧМТ и эпилепсия с генерализованными припадками или эпилептическими состояниями [1, 4].При скрининге литературы о NPE для триггеров ЦНС в период с 2012 по 2019 (последние 6 лет) триггером был энцефалит ствола мозга, связанный с EV-71, в 621 случае, SAB в 97 случаях, ICB в 34 случаях, TBI в 32 случаях и судороги. в 8 случаях (таблица 1). Большинство данных о распространенности НПЭ получено из исследований пациентов с САБ. Однако показатели распространенности, полученные в различных исследованиях, сильно различаются. В исследовании 78 пациентов, перенесших САБ со смертельным исходом, частота НЭ, диагностированная по клиническим признакам, составила 31% [32].После объединения этих цифр с данными вскрытия 78 пациентов, частота НПЭ увеличилась до 78% [32]. В другом исследовании 70 пациентов с SAB, 16% испытали фульминантную NPE [33]. Низкая распространенность НПЭ была обнаружена в исследовании 234 пациентов с САБ, из которых только у 16 ​​(7%) развился НПЭ [34]. При ретроспективном анализе 686 смертей от ЧМТ или кровотечений ЦНС распространенность НПЭ составила 51% [17]. Сообщалось, что у доноров органов с мертвым мозгом распространенность отека легких, большинство из которых предположительно отражает НПЭ, составляет 13–18% [35].В исследовании 63 пациентов с САБ у 7 (11%) также развился НПЭ [34].

НПЭ и синдром Такоцубо

Синдром Такоцубо (СТС) определяется как острая сердечная недостаточность, возникшая после чрезмерного стресса, вызванного эндогенным или экзогенным бременем [36]. Эхокардиографически ТТС характеризуется гипокинезией, дискинезией или акинезией области миокарда левого желудочка, не ограниченной территорией коронарной артерии [36]. Выделяются четыре типа TTS: апикальный тип, который является наиболее распространенным, средний желудочковый тип, базальный тип и глобальный тип, который имеет наихудший прогноз [37].Сообщалось о нескольких случаях, когда TTS сопровождалась NPE из-за того же триггера (Таблица 2). В самое крупное исследование вошли 234 пациента с САБ, 14 из которых имели одновременно НПЭ и ТТС [34]. Тем не менее, можно предположить, что многие случаи были упущены из-за интерпретации отека легких как кардиогенного, вызванного сердечной недостаточностью из-за TTS. Кроме того, сообщалось о нескольких случаях TTS и отека легких без указания того, соответствовал ли отек диагностическим критериям для NPE или нет [38-40].Аргументы в пользу общей патофизиологии состоят в том, что триггеры могут быть одинаковыми и частота церебральных триггеров одинакова. Еще одним аргументом в пользу общего триггера является исследование Инамасу и др. [34] у 14 пациентов с НПЭ после САБ также была СТТС.

Таблица 2.

Случаи, в которых NPE был связан с TTS

Диагноз

NPE диагностировали при клинической картине, рентгенограмме грудной клетки и после исключения различных дифференциальных диагнозов [4].NPE часто диагностируется во время патологоанатомического вскрытия, особенно у пациентов, которые умирают от внезапной необъяснимой смерти от эпилепсии (SUDEP) или у пациентов с TBI [1]. Предлагаемые критерии для диагностики НПЭ включают отек легких, двусторонние помутнения (инфильтраты) на рентгеновском снимке легких, быстрое разрешение помутнений, розовую пенистую мокроту или иногда кровохарканье, PaO ₂ : PiO ₂ <200 мм рт. острое поражение ЦНС, достаточно серьезное, чтобы повысить внутричерепное давление, отсутствие гипертензии левого предсердия на эхокардиографии и отсутствие других распространенных причин респираторного дистресс-синдрома или острого респираторного дистресс-синдрома.Дифференциальные диагнозы НПЭ, которые необходимо исключить перед постановкой диагноза НПЭ, включают кардиогенный отек легких, аспирационную пневмонию, пневмонию, сепсис, отек легких с отрицательным давлением, отек после проходимости дыхательных путей, пневмонию, связанную с вентилятором, повреждение легких, вызванное вентиляцией, и связанное с переливанием крови. повреждение легких [1, 2, 4, 13]. Если сердечная недостаточность была исключена и отек легких развивается быстро и двусторонне и без определенной причины, весьма вероятно возникновение НПЭ [4]. Если клинические или радиологические отклонения исчезают в течение 48–72 часов после начала, следует серьезно подозревать НПЭ [4].

Лечение

Традиционные стратегии

Как правило, лечение НПЭ основано на вмешательствах на неврологической стороне и на мерах по устранению отека легких. Церебральным лечением занимаются инфекционисты, неврологи и нейрохирурги. Лечением отека легких занимаются специалисты по реанимации и пульмологи. Лечение НПЭ в основном является поддерживающим, включая вазоактивные соединения, диуретики, добавление жидкости, дополнительный кислород, механическую вентиляцию легких, если необходимо, и контроль легочного сосудистого давления.Добавление жидкости является сложной задачей, так как для спасения головного мозга могут потребоваться большие объемы, тогда как лечение отека легких требует ограничения объема [2]. Ультразвук легких может помочь врачу-реаниматологу определить объем замещения объема [41, 42]. Высокое положительное давление в конце выдоха вместе с добутамином и норадреналином может быть необходимо для стабилизации легочной недостаточности [43]. Исследования на животных свидетельствуют о том, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента могут иметь положительный эффект у пациентов с НПЭ [44].Поскольку стероиды могут быть полезны при определенных неврологических состояниях, таких как рассеянный склероз или массовые поражения с сопутствующим отеком, и вредны при других состояниях, таких как ЧМТ, применение стероидов у пациентов с НПЭ должно быть индивидуальным [2]. В недавнем исследовании 22 детей с энцефалитом ствола мозга и NPE, вызванным EV-71, введение милринона привело к значительно лучшему результату с более низкой недельной смертностью, чем в контрольной группе, получавшей традиционное лечение [20].

Стратегии для невосприимчивого NPE

Если NPE не реагирует на обычные или спасательные методы лечения, начало экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) может быть эффективной альтернативой, ведущей к быстрой нормализации параметров оксигенации [45].ЭКМО успешно применялась у 20-летней женщины с отеком мозга из-за интоксикации амфетамином и НПЭ [45]. ЭКМО также применялась у пациентов с НПЭ из-за церебральной гипоксии во время сердечно-легочной реанимации [46]. ЭКМО была полезна даже у реципиента легкого от донора, у которого возникла НПЭ [47]. ЭКМО также применялась 28-летней женщине с НПЭ после САБ [48]. Тем не менее, исход этого конкретного пациента был фатальным [46]. ЭКМО может быть полезным у пациентов с НПЭ из-за ЧМТ, хотя ЭКМО обычно противопоказана при неврологических состояниях, таких как ЧМТ или расстройства ЦНС, которые могут потребовать хирургического вмешательства [48].Техника транспульмонального индикатора термодилюции — еще один терапевтический вариант для невосприимчивого NPE [49]. Метод основан на введении болюса холодного физиологического раствора в центральную венозную систему кровообращения, последующем измерении изменений температуры крови и расчете кривой термодилюции [41]. Различные параметры, рассчитанные по этой кривой, могут помочь различать гидростатические NPE и NPE из-за повышенной проницаемости и, таким образом, оптимизировать обработку [41]. В донорском легком с NPE использование перфузии легких ex vivo перед трансплантацией может увеличить процент использованных доноров, действуя в соответствии с изменяемыми критериями отбора, такими как оксигенация, ушиб и легочные инфильтраты [50].

Прогноз

Поскольку уровень смертности от НПЭ составляет от 60 до 100% [1], прогноз в целом плохой [1]. Однако введение ЭКМО при неотложном ведении пациентов с НПЭ может улучшить исход пациентов с НПЭ. Однако, несмотря на применение ЭКМО, смертельные случаи все же могут происходить, чаще всего из-за тяжести поражения головного мозга [46]. Поскольку смертность от NPE выше, чем от TTS, NPE с большей вероятностью отвечает за SUDEP, чем TTS.

Обсуждение

Этот обзор показывает, что типы церебральных заболеваний, запускающих НПЭ, более распространены, чем предполагалось до сих пор.Тем не менее, наиболее частыми триггерами являются энцефалит ствола головного мозга при заболеваниях ладоней, рта и стоп, SAB, ICB, TBI и эпилепсия. Хирургия головного мозга, субдуральная гематома, EDH, ишемический инсульт, поражения головного мозга, электросудорожная терапия, интоксикации или гидроэфалез — более редкие триггеры NPE. Интересным открытием у небольшой части пациентов является совместное возникновение TTS с NPE. Редкое совпадение TTS и NPE предполагает общий патомеханизм. Аргументом в пользу одного и того же патомеханизма, ответственного за TTS и NPE, является то, что тип и частота неврологических триггеров схожи.Еще одно сходство заключается в том, что для запуска события требуется массивный эндогенный стресс. Еще одним веским аргументом в пользу причинной связи между НПЭ и СТС является исследование Инамасу, в котором у 14 пациентов с САБ одновременно развились НПЭ и СТС [34]. Патофизиологический фон НПЭ отличается от отека легких, вызванного сердечным или другим легочным заболеванием. Несмотря на недавний прогресс в выяснении патофизиологических аспектов NPE, лечение остается поддерживающим и должно быть нацелено на неврологическое заболевание и легочное заболевание.Своевременное распознавание НПЭ имеет решающее значение из-за его влияния на лечение, прогноз и управление донорскими легкими. В заключение, NPE, вызывающее заболевание ЦНС, более разнообразно, чем ожидалось. Выделение NPE от других легочных или сердечных состояний, имитирующих NPE, имеет решающее значение для принятия соответствующих мер и улучшения результатов у этих пациентов.

Заявление о раскрытии информации

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов, который необходимо раскрывать.

Источник финансирования

Финансирование получено не было.

Вклад автора

J.F. отвечал за дизайн, поиск литературы, обсуждение, первый набросок и за предоставление критических комментариев.

Список литературы

1. Аль-Дахири М.А., Шарма С. Отек легких, Neurogenic, 30 октября 2018 г.StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2018. Доступно по адресу http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532984/.
2. Бусл КМ, Блек ТП. Нейрогенный отек легких. Crit Care Med. 2015 август; 43 (8): 1710–5.
3. Раньери В.М., Рубенфельд Г.Д., Томпсон Б.Т., Фергюсон Н.Д., Колдуэлл Э., Фан Э. и др .; Рабочая группа по определению ARDS.Синдром острого респираторного дистресс-синдрома: Берлинское определение. ДЖАМА. 2012 июн; 307 (23): 2526–33.
4. Захер, округ Колумбия, Ю ЭДж. Рецидивирующий острый нейрогенный отек легких после неконтролируемых судорог. Case Rep Pulmonol. 2018 Август; 2018: 3483282.
5. Фонтес РБ, Агиар PH, Занетти М.В., Андраде Ф., Мандель М., Тейшейра М.Дж.Острый нейрогенный отек легких: клинические случаи и обзор литературы. J Neurosurg Anesthesiol. 2003 Апрель; 15 (2): 144–50.
6. Colice GL, Matthay MA, Bass E, Matthay RA. Нейрогенный отек легких. Am Rev Respir Dis. 1984 ноябрь; 130 (5): 941–8.
7. Ell SR.Нейрогенный отек легких. Обзор литературы и перспективы. Invest Radiol. 1991 Май; 26 (5): 499–506.
8. Bahloul M, Chaari AN, Kallel H, Khabir A, Ayadi A, Charfeddine H, et al. Нейрогенный отек легких вследствие черепно-мозговой травмы: свидетельство сердечной дисфункции.Am J Crit Care. 2006 Сен; 15 (5): 462–70.
9. Šedý J, Kuneš J, Zicha J. Патогенетические механизмы нейрогенного отека легких. J Neurotrauma. 2015 август; 32 (15): 1135–45.
10. West JB, Матьё-Костелло О.Стрессовая недостаточность легочных капилляров: роль в заболеваниях легких и сердца. Ланцет. 1992 сентябрь; 340 (8822): 762–7.
11. Теодор Дж, Робин ЭД. Рассуждения о нейрогенном отеке легких (НПЭ). Am Rev Respir Dis. 1976, апрель; 113 (4): 405–11.
12. Теодор Дж, Робин ЭД.Патогенез нейрогенного отека легких. Ланцет. 1975 Октябрь; 2 (7938): 749–51.
13. Дэвисон Д.Л., Терек М., Чавла Л.С. Нейрогенный отек легких. Crit Care. 2012 декабрь; 16 (2): 212.
14. Мэйр Ф.В., Паттон HD.Роль чревного нерва и мозгового вещества надпочечников в генезе преоптического отека легких. Am J Physiol. 1956 Февраль; 184 (2): 351–5.
15. Zhang L, Yao J, Zhang T, Jin J, Zeng X, Yue Z. Блокада звездчатого ганглия может предотвратить развитие нейрогенного отека легких и улучшить исход.Мед-гипотезы. 2013 февраль; 80 (2): 158–61.
16. Бахофен Х., Шюрх С., Мишель Р.П., Вайбель Э.Р. Экспериментальный гидростатический отек легких в легких кролика. Морфология. Am Rev Respir Dis. 1993, апрель; 147 (4): 989–96.
17. Малик А.Б.Механизмы нейрогенного отека легких. Circ Res. 1985 июл; 57 (1): 1–18.
18. West JB, Mathieu-Costello O. Стрессовая недостаточность легочных капилляров в условиях интенсивной терапии. Schweiz Med Wochenschr. 1992 Май; 122 (20): 751–7.
19. Авлонитис VS, Вигфилд СН, Кирби Дж.А., Дарк Дж. Х.Гемодинамические механизмы повреждения легких и системной воспалительной реакции после смерти мозга у донора трансплантата. Am J Transplant. 2005 апр; 5 (4 Pt 1): 684–93.
20. Chi CY, Khanh TH, Thoa le PK, Tseng FC, Wang SM, Thinh le Q и др. Терапия милриноном при отеке легких, вызванном энтеровирусом 71, и / или нейрогенном шоке у детей: рандомизированное контролируемое исследование.Crit Care Med. 2013 июл; 41 (7): 1754–60.
21. Чен ПЙ, Ян MC, Хуан Ю.С., Линь С.К. Генерализованная судорога, осложняющая острое диффузное легочное кровотечение: отчет о редком случае. Acta Neurol Тайвань. 2016 Март; 25 (1): 33–7.
22. Junttila E, Ala-Kokko T., Ohtonen P, Vaarala A, Karttunen A, Vuolteenaho O, et al.Нейрогенный отек легких у пациентов с нетравматическим внутримозговым кровоизлиянием: предикторы и связь с исходом. Anesth Analg. 2013 Апрель; 116 (4): 855–61.
23. Лю Х.С., Су Ц., Чжао XD, Го Ю.Ф., Яо Ю.М., Чжан К.Х. Выявление и лечение ранней формы нейрогенного отека легких в отделении неотложной помощи.Чжунго И Сюэ Кэ Сюэ Юань Сюэ Бао. 2015 июн; 37 (3): 343–7.
24. Бонелло М., Пулличино Р., Ларнер А.Дж. Острый отек легких: не всегда кардиогенный. J R Coll Врачи Edinb. 2017 Март; 47 (1): 57–9.
25. Чо К, Минами Т, Окуно Й, Какуда Й, Цуцуми Т, Когаме Т и др.Судорожный припадок и отек легких во время гипербарической оксигенотерапии: отчет о болезни. J Med Invest. 2018; 65 (3.4): 286–8.
26. Sarı MY, Yıldızdaş RD, Yükselmiş U, Horoz ÖÖ. Нашим пациентам был поставлен диагноз нейрогенный отек легких. Turk Pediatri Ars. 2015 декабрь; 50 (4): 241–4.
27. Manto A, De Gennaro A, Manzo G, Serino A, Quaranta G, Cancella C. Раннее эндоваскулярное лечение аневризматического субарахноидального кровоизлияния, осложненного нейрогенным отеком легких и кардиомиопатией, подобной Такоцубо. Neuroradiol J. 2014 июн; 27 (3): 356–60.
28. Китагава Т., Исикава Х., Ямамото Дж., Ота С.Кардиомиопатия Такоцубо и нейрогенный отек легких после каротидной эндартерэктомии. World Neurosurg. 2019 Янв; pii: S1878-8750 (19) 30085-3.
29. Гекка М., Ямагути С., Казумата К., Кобаяши Х., Мотеги Х., Терасака С. и др. Геморрагическое начало гемангиобластомы, локализованной в спинном продолговатом мозге, проявляющееся тако-цубо кардиомиопатией и нейрогенным отеком легких: клинический случай.Case Rep Neurol. 2014 Март; 6 (1): 68–73.
30. Чен В.Л., Чанг Ш., Чен Дж. Х., Тай Х. С., Чан СМ, Ван Ю. Вариабельность сердечного ритма предсказывает нейрогенный отек легких у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием. Neurocrit Care. 2016 август; 25 (1): 71–8.
31. Чен В.Л., Хуан С.Х., Чен Дж.Х., Тай Х.С., Чанг Ш., Ван Ю.Нарушения ЭКГ позволяют прогнозировать нейрогенный отек легких у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием. Am J Emerg Med. 2016, январь; 34 (1): 79–82.
32. Weir BK. Отек легких после разрыва аневризмы со смертельным исходом. J Neurosurg. 1978 Октябрь; 49 (4): 502–7.
33. Vespa PM, Bleck TP.Нейрогенный отек легких и другие механизмы нарушения оксигенации после аневризматического субарахноидального кровоизлияния. Neurocrit Care. 2004. 1 (2): 157–70.
34. Инамасу Дж., Накацукаса М., Маянаги К., Миятаке С., Сугимото К., Хаяси Т. и др. Субарахноидальное кровоизлияние, осложненное нейрогенным отеком легких и такоцубо-подобной кардиомиопатией.Neurol Med Chir (Токио). 2012. 52 (2): 49–55.
35. McKeown DW, Bonser RS, Kellum JA. Ведение донора органов с мертвым мозгом при сердцебиении. Br J Anaesth. 2012 Янв; 108 Прил. 1: i96–107.
36. Диас А., Нуньес Хиль И.Дж., Санторо Ф., Мадиас Дж.Э., Пелличча Ф., Брунетти Н.Д. и др.Синдром Такоцубо: современный обзор экспертной группы — Часть 2. Cardiovasc Revasc Med. 2019 Февраль; 20 (2): 153–66.
37. Диас А., Нуньес Хиль И.Дж., Санторо Ф., Мадиас Дж.Э., Пелличча Ф., Брунетти Н.Д. и др. Синдром Такоцубо: современный обзор экспертной группы — Часть 1. Cardiovasc Revasc Med.2019 Янв; 20 (1): 70–9.
38. Маханна Е., Эдвардс Д.А., Таранте Н., Рахман М., Петерсен Дж. В., Бихорак А. Вариант нейрогенного оглушенного миокарда у молодой женщины после субарахноидального кровоизлияния. A A Case Rep., 2016 Январь; 6 (1): 10–3.
39. Мория С., Инамасу Дж., Охеда М., Хиросе Ю.Нейрогенный оглушенный миокард, связанный с опухолью головного мозга у детей, может не быть индуцированным катехоламином. Ann Pediatr Cardiol. 2015 сентябрь-декабрь; 8 (3): 240–2.
40. Драган К.Е., Паттен В.Д., Эльзамзами О.М., Аттааллах А.Ф. Острое интраоперационное нейрогенное оглушение миокарда при внутричерепной эндоскопической фенестрации и ревизии шунта у педиатрического пациента.Дж. Анест. 2016 Февраль; 30 (1): 152–5.
41. Дай Кью, Су Л. Нейрогенный отек легких, вызванный спонтанным кровоизлиянием в мозжечок: отчет о смертельном случае. Surg Neurol Int. 2014 июн; 5 (1): 103.
42. Меренков В.В., Ковалев А.Н., Горбунов В.В.УЗИ легких у постели больного: случай нейрогенного отека легких. Neurocrit Care. 2013 июн; 18 (3): 391–4.
43. Вайс Г., Мейер Ф. Нейрогенный отек легких, вызванный субарахноидальным кровоизлиянием: отчет о диагностических и терапевтических последствиях. Pol Przegl Chir. 2015 Апрель; 87 (4): 189–93.
44. Чен Ю., Сонг Ф., Лу Г., Лу З. [Защитный эффект ингибитора ангиотензин-превращающего фермента при нейрогенном отеке легких у кроликов]. Чжунхуа Эр Кэ За Чжи. 2014 август; 52 (8): 602–6.
45. Таккар А., Парех К., Эль-Хачем К., Моханрадж Э.М.Случай связанного с МДМА церебрального и легочного отека, требующего ЭКМО. Представитель дела Crit Care. 2017; 2017: 6417012.
46. Loftsgard TO, Newcome MD, Hanneman MR, Patch RK 3rd, Seelhammer TG. Управление нейрогенным отеком легких и дифференциальной гипоксемией у взрослых, поддерживающих оксигенацию веноартериальной экстракорпоральной мембраны.J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017 декабрь; 31 (6): 2170–4.
47. Фисер С.М., Крон И.Л., Лонг С.М., Каза А.К., Роббинс М., Керн Дж. А. и др. Спасение донорского легкого после нейрогенного отека легких с применением посттрансплантационной экстракорпоральной мембранной оксигенации. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001 декабрь; 122 (6): 1257–8.
48. Hwang GJ, Sheen SH, Kim HS, Lee HS, Lee TH, Gim GH и др. Экстракорпоральная мембранная оксигенация при остром опасном для жизни нейрогенном отеке легких после разрыва внутричерепной аневризмы. J Korean Med Sci. 2013 июн; 28 (6): 962–4.
49. Чаари А., Чтара К., Туми Н., Бахлул М., Буазиз М.Нейрогенный отек легких после тяжелой черепно-мозговой травмы: исследование транспульмональной термодилюции. Am J Emerg Med. 2015 июн; 33 (6): 858.e1–3.
50. Санчес П.Г., Яконо А.Т., Раджагопал К., Гриффит Б.П. Успешное спасение легких путем восстановления неврогенного отека легких ex vivo: клинический случай.Transplant Proc. 2014 сентябрь; 46 (7): 2453–5.
51. Пэн Л., Луо Р., Цзян З. Факторы риска нейрогенного отека легких у пациентов с тяжелыми заболеваниями рук, ног и рта: метаанализ. Int J Infect Dis. 2017 декабрь; 65: 37–43.
52. Zhou L, Li Y, Mai Z, Qiang X, Wang S, Yu T и др.[Клинические особенности тяжелой болезни рук, ящура и рта с острым отеком легких у педиатрических пациентов]. Чжунхуа Вэй Чжун Бин Цзи Цзю И Сюэ. 2015 июл; 27 (7): 563–7.
53. Zheng XQ, Chen XQ, Gao Y, Fu M, Chen YP, Xu DP и др. Повышение экспрессии человеческого лейкоцитарного антигена-G связано с тяжелым энцефалитом, связанным с нейрогенным отеком легких, вызванным энтеровирусом 71.Clin Exp Med. 2014 Май; 14 (2): 161–7.
54. Ту Й.Ф., Лин Ч., Ли Х. Т., Ян Дж. Дж., Сзе К. И., Чжоу Ю. П. и др. Повышенный уровень эндотелина 1 в спинномозговой жидкости, связанный с нейрогенным отеком легких у детей с энтеровирусным энцефалитом 71. Int J Infect Dis. 2015 Май; 34: 105–11.
55. Кондо Р., Сугита Ю., Аракава К., Накашима С., Умено Ю., Тодороки К. и др.Нейрогенный отек легких после криптококкового менингоэнцефалита, связанного с ВИЧ-инфекцией. Невропатология. 2015 август; 35 (4): 343–7.
56. Сарацин А., Котвица З., Возняк-Косек А., Каспрзак П. Нейрогенный отек легких при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии. Adv Exp Med Biol.2016; 952: 35–9.
57. Настасович Т., Милакович Б., Маринкович Ю.Е., Груичич Д., Стосич М. Могут ли кардиологические биомаркеры предсказать нейрогенный отек легких при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии? Acta Neurochir (Вена). 2017 Апрель; 159 (4): 705–12.
58. Мегуро Т, Танабэ Т, Мураока К., Терада К., Хироцунэ Н., Нишино С.Эндоваскулярное лечение аневризматического субарахноидального кровоизлияния с нейрогенным отеком легких в острой стадии. Turk Neurosurg. 2016; 26 (6): 849–53.
59. Ашида Н., Сайто М., Фуджита А., Кохмура Э. [Сплетение аневризмы разорванной внутренней сонной артерии у пациента с окклюзией ипсилатеральной внутренней сонной артерии через заднюю соединительную артерию].Нет Шинки Гека. 2016 сентябрь; 44 (9): 785–91.
60. Муто Т., Казумата К., Кобаяши С., Терасака С., Исикава Т. Серийное измерение внесосудистой воды в легких и объема крови во время нейрогенного отека легких после субарахноидального кровоизлияния: первоначальный опыт с 3 случаями.J Neurosurg Anesthesiol. 2012 июл; 24 (3): 203–8.
61. Яги Р., Нисимото Ю., Ямада С., Накашима Х., Окада К., Коноэда Ф. и др. Два случая медуллярного кровоизлияния, осложненного респираторным расстройством в ранней фазе. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019 Янв; 28 (1): 229–31.
62. Ямагиши Т., Очи Н., Яманэ Х., Такигава Н.Нейрогенный отек легких после субарахноидального кровоизлияния. J Emerg Med. 2014 Май; 46 (5): 683–4.
63. Накамори Ю., Миядзава Н., Йошитани К., Ямамото С. Детский случай с кардиомиопатией Такоцубо и нейрогенным отеком легких из-за эпидурального кровотечения. J Neurosurg Anesthesiol.Июль 2018; 30 (3): 279–80.
64. Раха А., Вадехра А., Сандху К., Дасгупта А. Острая субдуральная гематома, вызывающая нейрогенный отек легких после операции на поясничном отделе позвоночника. J Neurosurg Anesthesiol. 2017 Янв; 29 (1): 63–4.
65. Мехесри Т.Х., Шейх Н., Мальмстрем М.Ф., Маркус М.А., Хан А.Разрыв спинномозговой артериовенозной мальформации: проявляется оглушением миокарда и нейрогенным шоком. Surg Neurol Int. 2015 сен; 6 (17 приложение 16): S424–7.
66. Дэвисон Д.Л., Чавла Л.С., Селассие Л., Тевар Р., Юнкер С., Сенефф М.Г. Нейрогенный отек легких: успешное лечение фентоламином внутривенно.Грудь. 2012 Март; 141 (3): 793–5.
67. Ясуи Х, Арима Х, Ходзуми Х, Суда Т. Нейрогенный отек легких без повышения норадреналина. Intern Med. Июль 2018; 57 (14): 2097–8.
68. Линь X, Сюй З., Ван П, Сюй Ю, Чжан Г.Роль мониторинга PiCCO в комплексном лечении нейрогенного отека легких после черепно-мозговой травмы: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Exp Ther Med. 2016 Октябрь; 12 (4): 2341–7.
69. Раджагопал Р., Ганеш С., Ветривел М. Нейрогенный отек легких при черепно-мозговой травме.Индийский J Crit Care Med. 2017 Май; 21 (5): 329–31.
70. Hegde A, Prasad GL, Kini P. Нейрогенный отек легких, осложняющий экстрадуральную гематому задней черепной ямки: отчет о болезни и обзор. Brain Inj. 2017; 31 (1): 127–30.
71. Июль М., Уильямсон Дж. Э., Лоло Д.Нейрогенный отек легких после нестатусного эпилептического припадка. Am J Med. 2014 Март; 127 (3): e9–10.
72. Dutta G, Demetis S. Нейрогенный отек легких, связанный с основным заболеванием легких после прорывного припадка. Case Rep Med. 2012; 2012: 560942.
73. Тасака К., Мацубара К., Хори М., Нигами Х., Ивата А., Исом К. и др.Нейрогенный отек легких в сочетании с фебрильными судорогами в раннем детстве — сообщение о двух случаях. IDCases. 2016 Октябрь; 6: 90–3.
74. Нгуен Т.Т., Хуссейн Э., Гримасон М., Гольдштейн Дж., Уэйнрайт М.С. Нейрогенный отек легких и острый респираторный дистресс-синдром у здорового ребенка с эпилептическим лихорадочным статусом.J Child Neurol. 2013 Октябрь; 28 (10): 1287–91.
75. Ромеро Осорио О.М., Абаунза Камачо Дж. Ф., Сандовал Брисеньо Д., Ласальвиа П., Нарино Гонсалес Д. Постиктальный нейрогенный отек легких: клинический случай и краткий обзор литературы. Отчет о поведении эпилепсии, сентябрь 2017 г .; 9: 49–50.
76. Фарук Х., Вираредди С., Зильбер Э.Нейрогенный отек легких: редкая причина материнского коллапса. BMJ Case Rep.2017 Июнь; 2017: pii: bcr2016217375.
77. Альджиши М., Джаятисса С. Нейрогенный отек легких, вторичный по отношению к расслоению позвоночной артерии во время игры в теннис. BMJ Case Rep.2018 Январь; 2018: pii: bcr-2017-221753.
78. Raja HM, Herwadkar AV, Paroutoglou K, Lilleker JB. Нейрогенный отек легких, осложняющий латеральный инфаркт костного мозга. BMJ Case Rep.2018 Июль; 2018: pii: bcr-2018-225437.
79. Китагава Т., Ямамото Дж., Курешима М., Маэда Х., Нисидзава С.[Кардиомиопатия Такоцубо и нейрогенный отек легких после фибринолитической терапии эмболического инсульта: отчет о болезни]. Нет Шинки Гека. 2018 Янв; 46 (1): 21–5.
80. Антончич И., Дунатов С., Сосич М., Антулов Р., Бралич М. Нейрогенный отек легких, вызванный двусторонним медиальным инфарктом мозгового вещества.Neurol Sci. 2015 Апрель; 36 (4): 645–6.
81. Пробаско Дж. К., Чанг Т., Виктор Д., Найквист П. Изолированный отек легких без оглушения миокарда при инсультах ствола мозга. J Neurol Transl Neurosci. 2014; 2 (1): 1040.
82. Гупта С., Тевари А., Наир В.Инфаркт мозжечка с нейрогенным отеком легких после укуса гадюки. J Neurosci Rural Pract. 2012 Янв; 3 (1): 74–6.
83. Гоял А., Бхарадвадж С. Нейрогенный отек легких и оглушенный миокард у пациента с менингиомой: перекрестный разговор между сердцем и мозгом. J Neurosurg Anesthesiol.2019 апр; 31 (2): 264–5.
84. Суини М, Рубин Дж, Хопкинс С.Е. Нейрогенный отек легких при детском рассеянном склерозе: отчет пациента и краткое изложение случаев. Pediatr Neurol. 2014 сентябрь; 51 (3): 426–9.
85. Пламмер С., Кампаньяро Р.Вспышка отека легких при рассеянном склерозе. J Emerg Med. 2013 февраль; 44 (2): e169–72.
86. Круз А.С., Менезес С., Сильва М. Нейрогенный отек легких из-за дисфункции вентрикуло-предсердного шунта: отчет о болезни. Braz J Anesthesiol. 2016 март-апрель; 66 (2): 200–3.
87. Лаккиреддигари С.К., Дурга П., Наяк М., Рамчандран Г.Предоперационный нейрогенный отек легких: дилемма для принятия решения. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012 Апрель; 28 (2): 232–4.
88. Fryml L, Fox J, Manett AJ, Sahlem G, Short EB. Нейрогенный отек легких, осложняющий ЭСТ. J ECT. 2018 июн; 34 (2): 78.
89. Такахаши Т., Киношита К., Фукэ Т., Урушихата К., Кавамата Т., Янагисава С. и др.Острый нейрогенный отек легких после электросудорожной терапии: история болезни. Gen Hosp Psychiatry. 2012 ноябрь-декабрь; 34 (6): 703.e9–11.
90. Kim JE, Park JH, Lee SH, Lee Y. Нейрогенный отек легких после эмболизации внутричерепной спиралью для субарахноидального кровоизлияния — отчет о случае -.Корейский J Anesthesiol. 2012 Октябрь; 63 (4): 368–71.
91. Гомес-Рубио Дж., Барсена-Аталая А.Б., Лоза-Васкес А., Лесмес-Серрано А. [Нейрогенный отек легких и кардиогенный шок, вторичный по отношению к обострению острого рассеянного склероза]. Med Intensiva. 2015 август-сентябрь; 39 (6): 384–7.
92. Виттекинд С.Г., Янай О., Джонсон Э.М., Гиббонс Э.Ф.Два педиатрических случая вариантной нейрогенной стрессовой кардиомиопатии после внутричерепного кровоизлияния. Педиатрия. 2014 Октябрь; 134 (4): e1211–7.
93. Милакович Б., Настасович Т., Лепик М., Новакович Н., Матич С., Савич А., Расулич Л. Кардиомиопатия Такоцубо при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии: клинический случай.Войносанитески преглед. Milit Med Pharmaceut Rev 2019; OnLine-First Issue 00: 179.
94. Абд Т.Т., Хайек С., Ченг Дж. В., Самуэльс О.Б., Виттштейн И.С., Леракис С. Заболеваемость и клинические характеристики кардиомиопатии такоцубо после аневризматического субарахноидального кровоизлияния. Int J Cardiol. Октябрь 2014 г .; 176 (3): 1362–4.

---

Автор Контакты

Йозеф Финстерер, доктор медицинских наук

Krankenanstalt Rudolfstiftung

Postfach 20

AT – 1180 Вена (Австрия)

Электронная почта [email protected]

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 14 марта 2019 г.
Принята: 3 апреля 2019 г.
Опубликована онлайн: 22 мая 2019 г.
Дата выпуска: июнь 2019 г.

Количество страниц для печати: 8
Количество рисунков: 0
Количество столов: 2

ISSN: 0014-3022 (печатный)
eISSN: 1421-9913 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/ENE

---

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.