Парентеральное кормление: Парентеральное питание — вместе

Содержание

Парентеральное (внутривенное) питание — ЗдоровьеИнфо

Определение

Стерильные растворы, содержащие несколько или сразу все необходимые для жизнедеятельности питательные вещества, могут поступать в организм через катетер с иглой, который вводится в вену. Эта мера может быть как временной, так и долгосрочной.

Цель

Некоторые люди не получают достаточное количество минеральных веществ с пищей или не способны есть самостоятельно из-за болезни, после операции или несчастного случая. Их кормят внутривенно с помощью капельницы или катетера. Капельницы применяются в течение нескольких часов и помогают восстановить баланс жидкости в организме после хирургического вмешательства или вирусного заболевания.

Люди с серьезными и продолжительными заболеваниями нуждаются во внутривенном питании, покрывающем их потребности в минеральных веществах, на протяжении месяцев, а иногда лет. Таким пациентам может потребоваться постоянная внутривенная установка. Специальный катетер вводится под кожу в подключичную вену. Раствор в течение долгого времени поступает непосредственно в кровь. Правильность установки катетера проверяется с помощью рентгеновских снимков.

Меры предосторожности

Внутривенное питание должно вводиться под наблюдением врача. Он контролирует баланс жидкости, минеральных и питательных веществ в организме.

Описание

Существуют два вида внутривенного питания (питания, осуществляемого не через пищеварительную систему, а через вену). Частичное питание назначается на короткое время для покрытия дефицита некоторых полезных веществ и является лишь дополнением к обычному рациону пациента. Полное питание показано людям, не способным принимать пищу обычным путем, но нуждающимся в получении питательных веществ. Оба вида внутривенного питания могут применяться как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях. Во втором случае центральный венозный катетер устанавливается в больнице, а само питание осуществляется дома.

Слабые стерильные водные растворы натрия (соль) или глюкозы (сахар) налиты в бутылки или плотные пластиковые пакеты, закрепляемые на стойке рядом с кроватью пациента. Дополнительные минеральные вещества (калий, кальций, витамины и лекарственные препараты) можно ввести с помощью шприца непосредственно в упаковку. Базовые растворы лишь на короткое время восполняют потребности организма в жидкости, калориях и электролитах. Если пациент нуждается в искусственном питании дольше нескольких дней, в раствор вводятся дополнительные вещества (например, белки и жиры). Конкретная дозировка зависит от возраста, состояния здоровья пациента и других индивидуальных факторов.

Подготовка к внутривенному питанию

Состав раствора для искусственного питания (дополнительные вещества и лекарственные средства) назначает врач. Он же устанавливает нормы кормления. Растворы готовятся под медицинским контролем с соблюдением санитарных норм для предотвращения бактериального заражения. На упаковке должен быть указан перечень и количество компонентов раствора. Кожу в месте введения иглы следует продезинфицировать. Во избежание смещения иглы ее фиксируют на коже пластырем.

Дома раствор следует хранить в холодильнике. Перед применением его подогревают до комнатной температуры. На упаковке должны быть указаны сроки годности и хранения.

Возвращение к обычному питанию

Пациенты, питавшиеся внутривенно дольше нескольких дней, должны адаптироваться к приему обычной пищи за счет постепенного введения продуктов в рацион. После того, как игла будет вынута из вены, ранку нужно проверить на предмет кровотечения или инфицирования.

В домашних условиях важно следить за чистотой катетера и менять повязку, по крайней мере, 1 раз в неделю. Следует также обращать внимание на наличие покраснений, воспалений и выделений в месте введения иглы. Отек конечностей указывает на наличие дисбаланса питательных веществ.

Возможные риски

При внутривенном питании существует риск занести инфекцию в месте введения иглы. У пациентов, получающих искусственное питание в течение длительного времени, существует вероятность распространения инфекции по всему организму. Раствор для внутривенного питания не всегда содержит достаточное количество необходимых питательных веществ, поэтому возможен их дисбаланс или дефицит. Если игла плохо закреплена, раствор может попасть не в вену, а в окружающие ткани, и привести к возникновению абсцесса. Пациентам, получающим внутривенное питание, необходимо постоянное наблюдение. Это особенно важно в домашних условиях, где существует высокий риск заражения в месте установки катетера, повышения уровня глюкозы в крови и снижения уровня калия (состояния, представляющие угрозу жизни пациента).

Основные термины

Домашнее внутривенное питание

Продолжительное внутривенное питание, осуществляемое через центральный венозный катетер в домашних условиях.

Внутривенное питание

Питание, осуществляемое путем введения питательных веществ непосредственно в кровь. Игла вводится в вену на тыльной стороне запястья, внутреннем сгибе локтя и т. п. Дополнительные жидкости, питательные или лекарственные вещества могут вводиться с помощью шприца.

Парентеральное питание

Питательные вещества попадают не в пищеварительный тракт, а в вену, и затем разносятся с кровью по всему организму.

Частичное парентеральное (внутривенное) питание

Раствор, содержащий питательные вещества, вводится в вену для устранения дефицита, вызванного, как правило, неправильным питанием.

Полное парентеральное (внутривенное) питание

Раствор, содержащий все необходимые питательные вещества, включая белки, жиры, углеводы, витамины и минеральные вещества, вводится в вену курсами, длящими несколько часов. Полное парентеральное питание – это целиком сбалансированное питание, являющееся источником питательных веществ для лиц, не способных получать их обычным путем.

Питание парентеральное - это... Что такое Питание парентеральное?

обеспечение организма питательными ингредиентами (нутриентами) минуя желудочно-кишечный тракт. При этом количество и качество вводимых нутриентов соответствует таковым при естественном питании. П. применяют при механическом препятствии для прохождения пищи в различных отделах желудочно-кишечного тракта (опухолевые образования, ожоговые или послеоперационные сужения пищевода, входного или выходного отдела желудка), функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта при осложнениях послеоперационного периода несостоятельностью анастомозов, перитонитом, свищами; тяжелых воспалительных изменениях желудочно-кишечного тракта и гнойно-септических процессах; анорексии вследствие химиотерапии и лучевой терапии или патологии центральной нервной системы, бессознательном состоянии, коме, тетанусе.

Парентеральное питание может быть полным, когда все питательные вещества вводят в сосудистое русло (больной даже не пьет воду). частичным (неполным), когда используют только основные питательные вещества (например, белки и углеводы), и вспомогательным, когда питание через рот недостаточно и требует дополнения. Заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся сокращением или прекращением поступления нутриентов в организм больного, приводят к истощению углеводных, белковых, жировых, электролитных, микроэлементных, витаминных и водных запасов организма. Определяющим фактором в комплексе нарушений обмена веществ при этом является белковая недостаточность, что обусловлено особой ролью белка как пластического материала, необходимого для синтеза ферментов, гормонов, иммунных тел и т.п. В большинстве случаев белковая недостаточность обусловлена усиленным распадом белка (например, при тяжелой травме, ожоговой болезни, гнойно-септических заболеваниях и др.). При этом не только усиливается катаболизм, но и угнетается синтез белка, анаболическая фаза белкового обмена. Возникающие при белковом голодании нарушения ряда окислительных систем влекут за собой снижение активности обмена в тканях головного мозга, печени, желез внутренней секреции, ведут к дискоординации углеводного, жирового, электролитного обмена веществ. П. п. должно обеспечивать прежде всего потребности организма в азоте и незаменимых аминокислотах (лейцине, изолейцине, фенилаланине, метионине и др.). Однако П. п. может быть эффективным только при достаточном энергетическом обеспечении организма. Энергетические вещества, снабжая организм энергией, предупреждают расщепление для этих целей азотистых веществ (азотсберегающее действие) и являются источником энергии для пластических процессов. Кроме того, важной задачей П. п. является коррекция водно-электролитного равновесия. Одним из источников энергии являются углеводы, которые откладываются в организме в виде гликогена и истощаются после 12—15-часового голодания. Стабильная нормогликемия необходима для эффективной функции миокарда, всех нервных клеток и особенно клеток головного мозга, которые в сутки потребляют до 100
г
глюкозы. Последняя является исходным компонентом синтеза РНК и способствует интенсивному включению аминокислот в тканевые белки. В ближайшем послеоперационном и посттравматическом периоде, несмотря на повышенный уровень инсулина, усвояемость глюкозы падает. Другим источником энергообеспечения являются жировые эмульсии. При окислении 1
г
жира выделяется около 9 ккал (38 кДж), в то время как 1 г углеводов обеспечивает около 4 ккал (17 кДж) и 1 г белка или аминокислот — около 5 ккал (23 кДж). Кроме того, липиды являются составной частью клетки, входят в состав биологических мембран, их недостаток отрицательно сказывается на обменных процессах. Препаратами для П. п. служат гидролизаты белков (гидролизин, гидролизат казеина, аминозол, аминон и др.), кристаллические аминокислотные смеси (полиамин, вамин, аминофузин, мориамин, фреамин, левамин, альвезин и др.), жировые эмульсии (интралипид, венолипид, эмульсан, липофундин С и др.), электролитные (хлорид калия, фосфат калия, хлорид натрия, хлорид аммония, сульфат магния, глюконат кальция, хлорид кальция и др.), микроэлементные (трейсфузины, аддексы, гептан, нонан и др.), витаминные (моно- и поливитаминные добавки) растворы, 5; 10 и 20% растворы глюкозы. Наряду с препаратами общего назначения, используемыми с заместительной целью, все большее распространение получают препараты направленного действия. Например, для коррекции метаболических нарушений при почечной недостаточности используют аминесс, нефрамин, аминостерил-нефро, амиу и др., при печеночной недостаточности — аминостерил-гепа, гепатамин и др. Все эти препараты в легкоусвояемой форме обеспечивают организм углеводами, белками, жирами, микроэлементами, витаминами и водой. Если в гидролизатах белка определенная доля азота представлена пептидами, то в кристаллических аминокислотных смесях весь азот находится в виде свободных аминокислот, что способствует их быстрому усвоению после внутривенного введения. Из углеводов в современном парентеральном питании используют главным образом глюкозу. Применяют также фруктозу, сорбитол, ксилитол и глицерол. Учитывая ряд нежелательных влияний глюкозы в высоких концентрациях (более 20%) на кислотно-основное состояние (ацидоз), миокард (угнетение его функции) и др., не рекомендуется применение растворов глюкозы в концентрации свыше 20—25%. Максимальная скорость утилизации глюкозы при внутривенном введении составляет 0,75
г/кг
в 1 ч. Превышение отмеченной скорости введения препарата приводит к осмотическому диурезу. С целью обеспечения суточных потребностей в энергии наряду с глюкозой используют жировые эмульсии, которые одновременно снабжают организм незаменимыми жирными кислотами. В программе П. п. рекомендуемая доля калорийности, получаемой благодаря жировым эмульсиям, составляет 35—40%, глюкозе — 40—45% и аминокислотам — 5—15%. Для усиления эффективности П. п. кроме витаминов применяют анаболические гормоны, инсулин, пиримидиновые производные (пентоксил, метилурацил). Анаболические стероиды стимулируют молекулярные механизмы биосинтеза белка. Инсулин способствует сохранению и накоплению энергетических и пластических материалов в клетке, стимулирует синтез ключевых ферментов гликолиза, индуцирует образование гликогенсинтетазы, усиливающей выработку гликогена, стимулирует липогенез.

Для определения объема и состава П. п. разработаны различные методы, основанные на определении потерь азота с мочой. К более простым методам относится расчет, при котором исходят из средней суточной потребности больного и здорового человека. Зная эти данные и содержание азота в препарате, вычисляют потребность в нем больного. Суточная потребность питательных компонентов на 1 кг массы тела больного приводится в таблице.

Таблица

Суточная потребность организма в основных питательных компонентах и энергии на 1

кг массы тела больного

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| Питательные компоненты                   | Основная             | Умеренно             | Повышенная         |

|                                                          | потребность         | повышенная         | потребность         |

|                                                          |                            | потребность         |                             |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Вода (мл)                                           | 30                        | 50                        | 100—150              |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Энергия (в ккал)                                 | 30                        | 35—40                 | 50—60                  |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Энергия (в кДж)                                 | 130                      | 150—170              | 210—250              |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Азот аминокислот (мг)                        | 0,09                     | 0,2—0,3               | 0,4—0,5                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Аминокислоты (г)                               | 0,7                       | 1,5—2,0               | 3,0—3,5                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Глюкоза (г)                                         | 2,0                       | 5,0                       | 7,0                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Жиры (г)                                            | 2,0                       | 3,0                       | 3,0—4,0                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Натрий (ммоль)                                  | 1,0—1,4               | 2,0—3,0               | 3,0—4,0                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Калий (ммоль)                                    | 0,7—0,9               | 2,0                       | 3,0—4,0                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Кальций (ммоль)                                | 0,11                     | 0,15                     | 0,2                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Магний (ммоль)                                  | 0,04                     | 0,15—0,2             | 0,3—0,4                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Железо (мкмоль)                                | 0,25—1,0             | 1,0                       | 1,0                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Марганец (мкмоль)                             | 0,1                       | 0,3                       | 0,6                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Цинк (мкмоль)                                    | 0,07                     | 0,7—1,5               | 1,5—3,0                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Медь (мкмоль)                                   | 0,07                     | 0,3—0,4               | 0,4—1,0                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Молибден (мкмоль)                            | 0 02                     | —                        |                             |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Хлор (ммоль)                                     | 1,3—1,9               | 2,0—3,0               |                             |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Фосфор (ммоль)                                | 0,15                     | 0,4                       | 0,6—1,0                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Фтор (мкмоль)                                    | 0,7                       | 0,7—1,5               |                             |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Йод (мкмоль)                                     | 0,015                   |                            |                             |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Тиамин (мг)                                        | 0,02                     | 0,04                     | 0,3                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Рибофлавин (мг)                                | 0,03                     | 0,06                     | 0,3                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Никотиновая кислота (мг)                   | 0,2                       | 0,4                       | 2,0                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Пиридоксин (мг)                                 | 0,03                     | 0,06                     | 0,4                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Фолиевая кислота (мкг)                      | 3,0                       | 6,0                       | 6,0—9,0                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Цианокобаламин (мкг)                        | 0,03                     | 0,06                     | 0,06                      |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Пантотеновая кислота (мг)                 | 0,2                       | 0,4                       | 0,4                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Биотин (мкг)                                       | 5,0                       | 10,0                     | 10,0                      |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Аскорбиновая кислота (мг)                 | 0,5                       | 2,0                       | 25,0                      |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Ретинол (мкг)                                     | 10,0                     | 10,0                     | 20,0                      |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Эргокальциферол (мкг)                      | 0,04                     | 0,04                     | 0,1                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Викасол (мкг)                                     | 2,0                       | 2,0                       | 2,0                        |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Токоферола ацетат (мкг)                    | 0,5                       | 0,75                     | 1,0                        |

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Повышенная потребность в нутриентах возникает при таких тяжелых состояниях, как разлитой перитонит, ожоговая болезнь, черепно-мозговые травмы и др. Повышение температуры тела до 39° увеличивает энергетические потребности организма на 20%, травматичные хирургические вмешательства — на 30%, тяжелые ожоги — на 150%, черепно-мозговые травмы — до 200% и более. Парентеральное питание осуществляют преимущественно внутривенным путем. Через центральные вены проводят в тех случаях, когда П. п. предполагается проводить дольше 1 недели и когда периферические вены слабо выражены. Особенно показано использование центрально-венозного пути у больных, нуждающихся наряду с П. п. в других мерах интенсивной терапии. С целью исключения флебитов и тромбофлебитов концентрированные растворы глюкозы (> 5%) вливают только через центральные вены. Когда П. п. длится не более 1 недели, выражены периферические вены и используются изотонические растворы, предпочтение отдается периферическому пути вливания препаратов. Важным фактором усвоения азотисто-калорийных источников П. п. является одновременное применение (через две параллельные капельницы) аминокислотных смесей и жировых эмульсий (или растворов глюкозы). В противном случае аминокислоты также могут расходоваться в энергетических целях. Не следует смешивать жировые эмульсии с электролитными растворами и лекарственными средствами (в связи с опасностью склеивания жировых частиц). Учитывая случаи возникновения побочных реакций в результате переливания жировых эмульсий (озноб, лихорадка, боли за грудиной, в пояснице, тошнота, рвота и др.), процедуру следует проводить в дневное время, в присутствии врачебного персонала. В некоторых случаях при индивидуальной непереносимости препарата его инфузию начинают под прикрытием внутримышечного введения антигистаминного препарата (супрастина, димедрола). Электролитные, микроэлементные компоненты и аскорбиновую кислоту можно добавлять в 5; 10; 20% растворы глюкозы, Витамины группы В вводятся раздельно, внутримышечно. Парентеральное питание через центральные вены проводят после предварительной катетеризации одной из вен крупного калибра, чаще яремной (см. Катетеризация, сосудов пункционная). Осложнения П. п. условно делят на технические, инфекционные и метаболические. Технические осложнения связаны с неквалифицированным осуществлением пункции и катетеризации вен. Чаще всего это разрыв вены или повреждение близлежащих тканей и органов (нервов, сосудов, плевры, легкого и др.), которые могут привести к гемотораксу, гидротораксу, пневмотораксу, воздушной эмболии, перфорации и тампонаде сердца. Инфекционные (септические) осложнения сопровождаются флебитом, тромбофлебитом, тромбозом и эмболией. Метаболические осложнения (гипер- и гипогликемия, гипофосфатемия, гиперхлоремический метаболический ацидоз, гипераммониемия, преренальная азотемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипер- и гипонатриемия) возникают главным образом из-за необъективной оценки метаболического статуса и неадекватного проведения корригирующих мероприятий. Для оценки метаболического статуса и проведения адекватной П. п. необходимо контролировать массу тела больного, окружность плеча в верхней трети, содержание мочевины крови, осмолярность сыворотки крови, ряд показателей общего и биохимического состава крови, кислотно-основное состояние, диурез и многие другие показатели. Парентеральное питание у детей. Показания: тяжелые гастроэнтериты, некротические энтероколиты, идиопатическая диарея, токсическая диспепсия, синдромы нарушенного кишечного всасывания, состояние после операций по поводу кишечной непроходимости, резекции кишечника и создания кишечных анастомозов, разлитой перитонит, свищи тонкой кишки, обширные ожоги тела, ближайший послеоперационный период после всех тяжелых операций на органах желудочно-кишечного тракта, невозможность энтерального искусственного питания. Нередко полное П. п. является единственным способом питания ребенка. Для его проведения используют любые вены, но у детей младшего возраста возможности доступа к венозному руслу ограничены. Наиболее часто осуществляется катетеризация крупных сосудов по Сельдингеру. Необходима надежная наружная фиксация катетера, чтобы ребенок не мог его удалить. При определенных условиях возможно длительное полное П. п. и через периферические вены, особенно у детей старшего возраста. В качестве энергетического субстрата при П. п. у детей используют преимущественно глюкозу, которая является наиболее физиологичным источником энергии. Широкое распространение получают жировые эмульсии. Применяют в педиатрии также растворы фруктозы, инвертного сахара, сорбитола, ксилитола.

Парентеральное питание детей может проводиться по системе сбалансированного парентерального питания (по скандинавской системе), а также по системе Дадрика (гипералиментации). Принципиальным различием их является применение в качестве энергетических субстратов глюкозы и жира — в первом случае и только глюкозы во втором.

Для обеих систем характерно одновременное введение пластических и энергетических субстратов. Все препараты должны вводиться с минимальной скоростью (в течение 22—24 ч), что обеспечивает максимальное усвоение вводимых веществ и значительно уменьшает возможность развития осложнений. Препараты белка можно смешивать с концентрированными растворами глюкозы, электролитов, витаминов, микроэлементов. Смешивание этих веществ в одном резервуаре с жировыми эмульсиями не допускается.

Парентеральное питание по сбалансированной системе характеризуется введением доз питательных веществ, соответствующих нормальным потребностям организма, и может проводиться длительное время через периферические вены у детей любого возраста. До 40% энергетических потребностей обеспечивается окислением нейтрального жира, вводимого в виде жировых эмульсий. Потребность в углеводах компенсируется введением 10—15% растворов глюкозы.

При парентеральном питании по Дадрику необходима катетеризация крупных вен, т.к. применяемые растворы имеют высокую концентрацию и могут повреждать эндотелий вены малого калибра. Длительное П. п. по этой системе требует повышения толерантности организма ребенка к глюкозе в течение 2—3 дней, что достигается постепенным повышением концентрации растворов и суточных доз. Основной раствор для введения составляют из 50% раствора глюкозы и какого-либо белкового препарата с добавлением в необходимом количестве электролитов, витаминов, микроэлементов. Потребность в микроэлементах может быть удовлетворена введением плазмы 2 раза в неделю по 10 мл/кг. Отмену «гипералиментации» проводят постепенно во избежание гипогликемических состояний. Инсулин обычно не применяют. Допустима глюкозурия до 1—2% от введенного количества глюкозы.

Осложнения П. п. у детей те же, что и у взрослых.

Библиогр.: Власов И.А. и Мазурин А.В. Питание здорового ребенка, М., 1970; Гланц Р.М. и Усиков Ф.Ф. Парентеральное питание больных, М., 1979; Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А. и Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии, М., 1985, библиогр.; Парентеральное питание при тяжелых травмах, под ред. Р.М. Гланца, М., 1985, библиогр.; Терехов Н.Т. и др. Парентеральное питание в хирургии. Киев, 1984.

Парентеральное питание новорожденных

УГЛЕВОДЫ

Углеводы - основной источник энергии и обязательный компонент парентерального питания независимо от срока гестации и массы тела при рождении.

У взрослых эндогенная продукция глюкозы начинается при уровне поступления глюкозы ниже 3,2 мг/кг в 1 мин, у доношенных новорожденных - ниже 5,5 мг/ кг в 1 мин (по некоторым данным, 7,2 г/кг в сут), у недоношенных новорожденных - при скорости поступления глюкозы (энтерально и парентерально) менее 7,5-8 мг/кг в 1 мин (44 ммоль/кг в 1 мин, или 11,5 г/кг в сут). Базовая продукция глюкозы без экзогенного введения примерно одинаковая у доношенных и недоношенных и составляет 3,0-5,5 мг/кг в 1 мин через 3-6 ч после кормления.

У доношенных новорожденных базовая продукция глюкозы покрывает 60-100% потребностей, тогда как у недоношенных детей - только 40-70%. Это означает, что без экзогенного введения у недоношенных детей будут происходить быстрое истощение небольших запасов гликогена и распад собственных белков и жира. Соответственно, минимально необходимой является скорость поступления глюкозы, позволяющая минимизировать ее эндогенную продукцию.

Потребность в углеводах

Потребность новорожденного в углеводах рассчитывается на основе потребности в калориях и скорости утилизации глюкозы. В случае переносимости углеводной нагрузки (уровень глюкозы в крови не более 8 ммоль/л) углеводную нагрузку следует увеличивать ежедневно на 0,5-1 мг/кг в 1 мин, но не более 12 мг/кг в 1 мин.

Тактика дотации углеводов

1 г глюкозы содержит 3,4 кал.

Тактика назначения представлена в приложении 1.

Контроль безопасности и эффективности дотации углеводов

Контроль безопасности и эффективности дотации глюкозы осуществляется путем мониторирования уровня глюкозы в крови. Если уровень глюкозы в крови составляет от 8 до 10 ммоль/л, углеводную нагрузку не следует увеличивать.

Необходимо помнить, что гипергликемия часто является симптомом другого заболевания, которое следует исключить.

Если уровень глюкозы в крови пациента остается ниже 3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг в 1 мин. Если уровень глюкозы в крови пациента при контроле составляет менее 2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2 мл/кг.

Необходимо помнить, что гипогликемия - состояние, опасное для жизни, которое может привести к инвалидности.

Подробно тактика при диагностировании гипогликемии и гипергликемии будет рассмотрена в соответствующем протоколе.

ЭЛЕКТРОЛИТЫ И МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

Калий

Калий является основным внутриклеточным катионом. Его основная биологическая роль - обеспечение нервно-мышечной передачи импульсов. Начальные показатели дотации калия и темп увеличения указаны в приложении 3.

Назначение калия детям с ЭНМТ возможно после того, как концентрация в сыворотке крови не будет превышать 4,5 ммоль/л, с момента установления адекватного диуреза, обычно не ранее 3-4-х суток жизни. Среднесуточная потребность в калии у детей с ЭНМТ с возрастом увеличивается и достигает к началу 2-й недели жизни 3-4 ммоль/кг.

Критерием гиперкалиемии в раннем неонатальном периоде является повышение концентрации калия в крови более 6,5 ммоль/л, а после 7 дней жизни - более 5,5 ммоль/л. Гиперкалиемия - серьезная проблема у новорожденных с ЭНМТ, возникающая даже при адекватной функции почек и нормальном обеспечении калием (неолигурическая гиперкалиемия). Быстрое повышение уровня сывороточного калия в течение первых суток жизни характерно для крайне незрелых детей. Причиной этого состояния могут быть гиперальдестеронизм, незрелость дистальных почечных канальцев, метаболический ацидоз.

Гипокалиемия - состояние, при котором концентрация калия в крови составляет менее 3,5 ммоль/л. Наиболее частые причины гипокалиемии в период новорожденности - избыточное выведение калия с мочой (особенно при длительном назначении диуретиков), проведение инфузионной терапии без добавления калия, реже - большие потери жидкости с рвотой и каловыми массами.

Терапия глюкокортикоидами (преднизолон, гидрокортизон), интоксикация сердечными гликозидами также сопровождаются развитием гипокалиемии. Клинически для гипокалиемии характерны нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия), полиурия. Терапия гипокалиемии основана на восполнении уровня эндогенного калия (см. приложение 3).

Натрий

Натрий является основным катионом внеклеточной жидкости, содержание которого определяет осмолярность последней. Начальные показатели дотации натрия, темп увеличения указаны в приложении 3.

Плановое назначение натрия начинают с 3-4-х суток жизни или с более раннего возраста при снижении сывороточного содержания натрия менее 140 ммоль/л.

Потребность в натрии у новорожденных составляет 3-5 ммоль/кг в сут.

У детей с ЭНМТ нередко развивается синдром "поздней гипонатриемии", обусловленный нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.

Гипернатриемия - повышение концентрации натрия в крови более 145 ммоль/л. Гипернатриемия развивается у детей с ЭНМТ в первые 3 дня жизни вследствие больших потерь жидкости и свидетельствует о дегидратации. Сле- дует увеличить объем жидкости, не исключая препараты натрия. Более редкая причина гипернатриемии - избыточное внутривенное поступление натрия гидрокарбоната или других натрийсодержащих препаратов.

Гипонатриемию (уровень Na в плазме <130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют гипонатриемией разведения. В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости в пользу его увеличения.

В остальных случаях показано дополнительное введение препаратов натрия при снижении его концентрации в сыворотке крови ниже 125 ммоль/л.

Кальций и фосфор

Ион кальция принимает участие в различных биохимических процессах в организме. Он обеспечивает нервно-мышечную передачу, принимает участие в мышечном сокращении, обеспечивает свертывание крови, играет важную роль в формировании костной ткани. Постоянный уровень кальция в сыворотке крови поддерживается гормонами паращитовидных желез и кальцитонином. При недостаточной дотации фосфора происходит его задержка почками и, как следствие, исчезновение фосфора в моче. Недостаток фосфора приводит к развитию гиперкальциемии и гиперкальциурии, а в дальнейшем к деминерализации костей и развитию остеопении недоношенных. Начальные показатели дотации кальция, темп увеличения указаны в приложении 3.

Неонатальная гипокальциемия - патологическое состояние, развивающееся при концентрации кальция в крови менее 2 ммоль/л (ионизированного кальция <0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция <0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, перенесенную асфиксию, инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.

Признаки гипокальциемии у новорожденного: часто бессимптомно, нарушение дыхания (тахипноэ, апноэ), неврологическая симптоматика (синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судороги), снижение плотности костей.

Признаки дефицита фосфора у новорожденных: снижение плотности костей, рахит, переломы, боль в костях, сердечная недостаточность.

Магний

Концентрация в сыворотке составляет 0,7-1,1 ммоль/л.

Однако истинный дефицит магния не всегда диагностируется, так как только около 0,3% от общего содержания магния в организме содержится в сыворотке крови. Физиологическое значение магния велико. Магний контролирует энергозависимые процессы (АТФ), участвует в синтезе белков, нуклеиновых кислот, жиров, фосфолипидов сурфактанта и клеточных мембран, участвует в кальциевом гомеостазе и метаболизме витамина D, является регулятором ионных каналов и соответственно клеточных функций (ЦНС, сердце, мышечная ткань, печень и др.).

Магний необходим для поддержания уровня калия и кальция в крови.

Введение магния в состав парентерального питания начинают со 2-х суток жизни, в соответствии с физиологической потребностью 0,2-0,3 ммоль/кг в сут (см. приложение 3). До начала введения магния исключают гипермагниемию, особенно если женщине вводились препараты магния в родах.

Введение магния тщательно контролируют и отменяют при холестазе, так как магний - один из элементов, который метаболизируется печенью.

При уровне магния менее 0,5 ммоль/л могут появляться клинические симптомы гипомагниемии, которые сходны с симптомами гипокальциемии (в том числе судороги). При рефрактерной к лечению гипокальциемии следует исключить наличие гипомагниемии.

В случае симптоматической гипомагниемии назначается магния сульфат из расчета по магнию 0,1-0,2 ммоль/кг внутривенно в течение 2-4 ч (при необходимости можно повторять через 8-12 ч). Раствор магния сульфата 25% перед введением разводят не менее чем 1:5. Во время введения контролируют ЧСС, АД. Поддерживающая доза - 0,15-0,25 ммоль/кг в сут внутривенно в течение 24 ч.

Гипермагниемия диагностируется при уровне магния выше 1,15 ммоль/л. Причины гипермагниемии - передозировка препаратов магния, гипермагниемия у матери вследствие лечения преэклампсии в родах.

Проявляется гипермагниемия синдромом угнетения ЦНС, артериальной гипотензией, депрессией дыхания, снижением моторики пищеварительного тракта, задержкой мочи.

Цинк

Цинк участвует в обмене энергии, макронутриентов и нуклеиновых кислот. Быстрый темп роста глубоконедоношенных детей обусловливает их более высокую потребность в цинке по сравнению с доношенными новорожденными. Глубоконедоношенные дети и дети с высокими потерями цинка, обусловленными диареей, наличием стомы, тяжелыми заболеваниями кожи, требуют включения цинка сульфата в парентеральное питание.

Селен

Селен является антиоксидантом и компонентом активной глутатионпероксидазы - фермента, защищающего ткани от повреждения активными формами кислорода.

Низкий уровень селена часто встречается у недоношенных детей, что способствует развитию у данной категории детей БЛД и ретинопатии недоношенных.

Потребность в селене у недоношенных детей - 1-3 мг/кг в сут (актуально при очень длительном парентеральном питании в течение нескольких месяцев).

В настоящее время в России не зарегистрированы препараты фосфора, цинка и селена для парентерального введения, что делает невозможным их использование у новорожденных в ОРИТ.

ВИТАМИНЫ

Жирорастворимые витамины

Виталипид Н детский - используется у новорожденных для обеспечения суточной потребности в жирорастворимых витаминах А, D2, E, K1. Потребность: 4 мл/ кг в сут. Виталипид Н детский добавляется в жировую эмульсию. Полученный раствор перемешивают легким покачиванием, затем используют для парентеральных инфузий. Назначается в зависимости от гестационного возраста и массы тела, одновременно с назначением жировой эмульсии.

Водорастворимые витамины

Солувит Н (Soluvit-N) - применяется как составная часть парентерального питания для удовлетворения суточной потребности в водорастворимых витаминах (тиамина мононитрат, рибофлавина натрия фосфат дигидрат, никотинамид, пиридоксина гидрохлорид, натрия пантотенат, натрия аскорбат, биотин, фолиевая кислота, цианокобаламин). Потребность - 1 мл/кг в сут. Раствор Солувита

Н добавляют к растворам глюкозы (5%, 10%, 20%), жировой эмульсии или в раствор для парентерального питания (центральный или периферический доступ). Назначается одновременно с началом проведения парентерального питания.

МОНИТОРИНГ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Одновременно с началом парентерального питания необходимо определить следующие показатели:

· Уровень глюкозы в крови.

· Уровень электролитов (калий, натрий, кальций) в крови.

· Содержание общего и прямого билирубина, трансаминаз в крови.

· Содержание триглицеридов в плазме.

Во время проведения парентерального питания необходимо ежедневно определять следующие показатели:

· динамику массы тела;

· диурез;

· уровень глюкозы в моче;

· уровень электролитов в крови;

· уровень глюкозы в крови (при увеличении скорости поступления глюкозы 2 раза в сут);

· содержание триглицеридов в плазме (при увеличении дозы жиров).

При длительном (более 1 нед) парентеральном питании еженедельно необходимо определять следующие показатели:

· Уровень глюкозы в крови.

· Уровень электролитов.

· Содержание общего и прямого билирубина, трансаминаз в сыворотке крови.

· Содержание триглицеридов в плазме.

· Уровень креатинина и мочевины в плазме.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Инфекционные осложнения. Парентеральное питание - один из основных факторов риска госпитальной инфекции, наряду с катетеризацией центральной вены и проведением ИВЛ. Проведенный метаанализ не показал существенных различий в частоте инфекционных осложнений при использовании центральных и периферических сосудистых катетеров.

· Экстравазация раствора и возникновение инфильтратов, которые могут быть причиной формирования косметических или функциональных дефектов. Чаще всего это осложнение развивается при использовании периферических венозных катетеров.

· Выпот в плевральную полость/перикард (1,8/1000 поставленных глубоких линий, летальность составила 0,7/1000 установленных линий).

· Холестаз встречается у 10-12% детей, получающих длительное парентеральное питание. Доказанными эффективными способами профилактики холестаза являются: насколько возможно более раннее начало энтерального питания и применение препаратов жировых эмульсий с добавлением рыбьего жира (СМОФ - липид).

Кроме того, к осложнениям парентерального питания можно отнести гипо- и гипергликемию, электролитные нарушения, развитие флебита, остеопении (при отсутствии дотации препаратов фосфора и кальция).

АЛГОРИТМ РАСЧЕТА ПРОГРАММЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Данная схема является приблизительной и учитывает только ситуации с успешным усвоением энтерального питания.

Порядок расчета парентерального питания у недоношенных детей

1. Расчет суточного объема жидкости.

2. Расчет объема парентерального питания (с учетом объема энтерального питания).

3. Расчет суточного объема раствора белка.

4. Расчет суточного объема эмульсии жиров.

5. Расчет суточного объема электролитов.

6. Расчет суточного объема витаминов.

7. Расчет суточного объема углеводов.

8. Расчет объема вводимой жидкости, приходящейся на глюкозу.

9. Подбор объемов растворов глюкозы.

10. Контроль полученной концентрации глюкозы в комбинированном растворе.

11. Контроль калорийности питания.

12. Составление листа инфузионной терапии.

13. Расчет скорости введения растворов.

1. Расчет суточного объема жидкости. Умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу жидкости на 1 кг массы тела (см. таблицу 1) . При наличии показаний к повышению или снижению потребления жидкости доза корригируется индивидуально.

В данный объем входят все жидкости, вводимые ребенку: парентеральное питание, энтеральное питание, жидкость в составе парентерально вводимых антибиотиков.

Минимальное трофическое питание (менее 25 мл/кг в сутки), обязательно проводимое в первые сутки жизни, не учитывается в общем объеме жидкости:

m (кг) × доза жидкости (мл/кг/сут) =

= суточная доза жидкости (мл/сут).

2. Расчет объема парентерального питания. При объеме энтерального питания, превышающем трофический:

суточная доза жидкости (мл/сут) - объем энтерального питания (мл/сут) = суточный объем парентерального питания.

3. Расчет суточного объема раствора белка. Умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу парентерального белка на 1 кг массы тела (см. табл. 6) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический):

m (кг) × доза белка (г/кг/сут) = суточная доза белка (г/сут).

При использовании 10% раствора аминокислот: суточную дозу белка умножаем на 10.

суточная доза белка (г/сут) × 10 = количество

10% раствора аминокислот (мл/сут).

При расчете частичного парентерального питания в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза белка в граммах, и результат вычитается из суточной дозы белка.

4. Расчет суточного объема эмульсии жиров. Умножаем вес ребенка (кг) на расчетную дозу жира на 1 кг массы тела (см. табл. 6) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический):

m (кг) × доза жира (г/кг/сут) = суточная доза жира (г/сут).

При использовании 20% эмульсии жиров: суточную дозу жиров умножаем на 5, при использовании 10% умножаем на 10, получаем объем в мл/сут:

суточная доза жира (г/сут) × 5 = количество

20% эмульсии жиров (мл/сут).

При расчете частичного парентерального питания в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза жира в граммах, и результат вычитается из суточной дозы жира.

Можно ли применять парентеральное питание в домашних условиях?

Ответ: 


ПРОБЛЕМА
Обеспечение больных с СКК специализированным парентеральным и энтеральным питанием – ключевая сложность. 
Без получения данного питания такие больные обречены! 
Однако получить его бесплатно достаточно сложно.  Для того, чтобы добиться обеспечения больного лекарственными средствами, парентеральным и энтеральным питанием и  медицинскими изделиями приходиться обращаться в суд, но даже на стадии исполнительного производства возникают проблемы и не всегда удается получить необходимые препараты и питание. 

ПРИЧИНА 
Нутритивная поддержка – в основном это препараты для парентерального питания, которые в соответствии с инструкцией по применению, должны применяться исключительно в стационаре. 

АРГУМЕНТЫ «ЗА» ПРИМЕНЕНИЕ в СТАЦИОНАРЕ
Выдержка из апелляционного определения: «… суд первой инстанции верно указал, что СМОФ Кабивен центральный в соответствии с инструкцией по применению предназначен для использования в стационаре. В связи с чем обеспечить гражданина А. данным препаратом по льготным рецептам для использования в амбулаторном лечении не представляется возможным. С учетом изложенного суд пришел к правильному выводу о том, что в настоящее время действующими нормативными актами федерального, регионального уровней, обеспечение инвалидов СМОФ Кабивен центральный при амбулаторном лечении не предусмотрено…»

Таким образом, основной аргумент – это инструкция по применению.

АРГУМЕНТЫ «ЗА» ПРИМЕНЕНИЕ АМБУЛАТОРНО

1.    Правовой статус инструкции по применению лекарственного препарата (парентерального питания). 
Согласно Решению Совета Евразийской экономической комиссии «Об утверждении требований к инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов и общей характеристике лекарственных препаратов для медицинского применения» от 3 ноября 2016 года №88 общая характеристика лекарственного препарата для медицинского применения (далее – ОХЛП) содержит официальную информацию о лекарственном препарате для медицинского применения, предназначенную для медицинских работников в целях правильного назначения лекарственного препарата и контроля за его применением. Инструкция по медицинскому применению (листок-вкладыш) (далее - ЛВ) лекарственного препарата составляется в соответствии с ОХЛП.

Таким образом, исходя из буквального толкования вышеуказанного положения, инструкция к лекарственному препарату (парентеральное питание ввиду его специфических свойств относится к лекарственным препаратам) является обязательной только для медицинских работников при назначении того или иного лекарственного препарата и то в определенных случаях. 

2.    Отсутствие стандарта оказания медицинской помощи больным с синдромом короткой кишки.
Именно поэтому абсолютному большинству больных с СКК лечение назначается Врачебной комиссией и указывается в Протоколе. 
Стандарты оказания медицинской помощи относятся к нормативно-правовым актам.
Они обладают всеми существенными признаками, характеризующими нормативный правовой акт:
•    издание его в установленном порядке правомочным органом государственной власти;
•    регистрация в Минюсте РФ;
•    наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений.  
Аналогичной позиции, придерживается и Верховный суд РФ в решении № АКПИ14–152  от  09.04.2014 года.

Таким образом, в условиях отсутствия стандарта лечения,  наличие которого решило бы проблему, невозможно опровергнуть корректность назначенного лечения, в том числе обоснованность применения амбулаторно того или иного препарата. 

В таких условиях неопределенности законодательством предусмотрен правомочный вариант действий – назначать терапию на заседании врачебной комиссии, результаты которого фиксируются в Протоколе врачебной комиссии.

3.    Правовой статус Протокола врачебной комиссии.
Заключение врачебной комиссии принимается несколькими медицинскими специалистами и оформляется Протоколом врачебной комиссии, который является основанием для назначения лекарственных средств (в том числе специализированного питания).

В соответствии с положением части 5 статьи 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

В соответствии с пунктом 2 статьи 48 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента. 

Пунктом 4.7 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" установлено следующее:
«принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям):
не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи;
по торговым наименованиям»


В третьем абзаце пункта 3 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 20 декабря 2012 г. N 1175н г. Москва "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения" установлено следующее: в случае индивидуальной непереносимости и (или) по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии медицинской организации назначение и выписывание лекарственных препаратов, в том числе не входящих в стандарты медицинской помощи, осуществляется по торговым наименованиям. Решение врачебной комиссии медицинской организации фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии.

Таким образом, в сложных случаях, в том числе по жизненным показаниям, право назначать лечение и применение (в том числе амбулаторно) того или иного препарата законодательно закрепляется за врачебной комиссией.  В рассматриваемом случае в Протоколе врачебной комиссии парентеральное питание больному назначено по жизненным показаниям!

Кроме того, больной, применяющий амбулаторно назначенный Протоколом врачебной комиссии лекарственный препарат (парентеральное питание) не нарушает действующее законодательство и действует в целях охраны своего здоровья. Это наивысшее право, закрепленное в международно-правовых актах и Конституции РФ.
Статья 26 Всеобщая декларация прав человека: каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам.
Статья 25 Конвенции ООН о правах инвалидов: государства-участники принимают все надлежащие меры для обеспечения доступа инвалидов к услугам в сфере здравоохранения, учитывающим гендерную специфику, в том числе к реабилитации по состоянию здоровья.
Статья 41 Конституции РФ: каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ вышеуказанных нормативно-правовых актов говорит о том, что:

1. Положения инструкции по применению лекарственного препарата, указывающие на то, что препарат можно применять только в стационарных условиях, не являются основанием для отказа в обеспечении больного необходимыми ему по жизненным показаниями лекарственными препаратами.
2. Протокол врачебной комиссии является основополагающим документом при назначении, выписывании, применении, обеспечении лекарственными препаратами больных по жизненным показаниям в сложных и конфликтных случаях, каким и является Синдром короткой кишки в условиях отсутствия стандартов оказания медицинской помощи по данному диагнозу.
3. Применение лекарственных препаратов в амбулаторных условиях в данном сложном случае не нарушает наивысшие права человека, закрепленные в международно-правовых актах и Конституции РФ, в то время, как отказ в обеспечении необходимыми лекарственными препаратами по жизненным показаниям на основании Протокола врачебной комиссии является нарушением наивысших прав человека, закрепленных в международно-правовых актах и Конституции РФ.

Подписка на новости

Энтеральная поддержка критических пациентов. Часть 1.

Начало. Продолжение №5-2014. Окончание №1-2015.

Автор: Кобзева Полина Юрьевна, ветеринарный врач интенсивной терапии, Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Введение

На протяжении многих лет основной темой споров относительно питания при критических состояниях был вопрос, нужно ли на самом деле кормить критически больных пациентов? В предыдущие годы (и, возможно, даже сегодня) питанию таких пациентов уделяли совершенно недостаточное внимание. У человека эту проблему впоследствии описали как «госпитальное голодание» и признали наиболее широко распространенной ошибкой при уходе за пожилыми пациентами. Когда стало понятно, как нарушение питания влияет на заболеваемость и смертность, в 1970-х годах были изменены правила интенсивной терапии, что совпало по времени с разработкой и внедрением методов парентерального питания, и многих пациентов начали кормить довольно агрессивно, что привело к появлению термина «перекармливание». Позже было установлено, что такой подход, при котором пациенты получали количество калорий, намного превышавшее их потребности, также приводил к целому ряду осложнений. Поскольку метаболические эффекты недоедания у животных сходные, считается, что для восстановления собак и кошек при критических состояниях дополнительное питание необходимо не меньше, чем у человека. Хотя окончательные выводы относительно воздействия дополнительного питания на исходы у животных в критических состояниях пока привести невозможно, получены некоторые обнадеживающие результаты, показывающие, что у госпитализированных животных дополнительное питание может улучшать исходы. Благодаря этим новым достижениям в области ветеринарного питания и более полному пониманию метаболического ответа на травму появляется возможность предложить рекомендации по питанию критически больных животных. При правильном отборе пациентов, эффективном планировании питания и тщательном мониторинге дополнительное питание может при многих критических состояниях у животных стать неотъемлемой частью процесса успешного восстановления (9).

Патофизиология недоедания

Одним из основных метаболических изменений, связанных с критическими состояниями, оказывается катаболизм белков в организме, при котором может значительно повышаться скорость белкового обмена. Если у здоровых животных при недостаточной калорийности пищи в первую очередь утилизируются жиры, у больных или травмированных пациентов, когда они не получают достаточного количества калорий, катаболизм происходит за счет мышечной массы. На начальных этапах голодания в здоровом состоянии в качестве основного источника энергии используются запасы гликогена. В течение нескольких дней происходит метаболический сдвиг в направлении преимущественного использования накопленного жира, при этом катаболическое влияние на мышечную массу минимально. При заболеваниях развивается воспалительная реакция, изменяющая концентрации цитокинов и гормонов и быстро сдвигающая обмен веществ в катаболическом направлении. Запасы гликогена истощаются быстро, особенно у строго плотоядных животных, таких как кошки, и это приводит к раннему началу выведения аминокислот из запасов в мышцах. Поскольку у кошек глюконеогенез происходит непрерывно, выведение аминокислот выражено сильнее, чем у других видов животных. Если поступление корма не возобновляется, основным источником энергии становится ускоренный протеолиз (распад мышц), который сам по себе достаточно энергоемок. При катаболизме мышечной ткани на фоне стресса образуются предшественники глюконеогенеза, поступающие в печень, где из них и других аминокислот образуются глюкоза и белки острой фазы. У собак и кошек в критическом состоянии описано развитие отрицательного азотистого баланса, или чистой потери белка. В одном исследовании (Remillard et al., 2001) показано, что в четырех различных специализированных ветеринарных центрах отрицательный энергетический баланс имелся у 73% госпитализированных собак (в том числе в послеоперационном периоде) (18). В качестве причин выделили три основных фактора:
– 22% некорректные назначения;
– 34% рекомендация ограничивать кормление животного;
– 44% отказ собаки от еды.
В целом исследование показало, что калорийное питание оказывает существенное положительное влияние на исход болезни и эффективность лечения (17). Другое исследование (Mohr et al., 2003) у щенков, больных парвовирусом, доказало, что щенки, получившие нутриционную поддержку рано, быстрее ответили улучшением барьерной функции желудочно-кишечного тракта и восстановились в более короткие сроки (10).
Острое нарушение поступления белка/энергии предрасполагает к нарушению иммунной системы; плохому заживлению ран и повышенному числу случаев расхождения краев ран; повышенному числу инфицирования ран и системного сепсиса; слабости сердечной, скелетной и гладкой мускулатуры; а также недостаточности основных органов и смерти. Липидоз печени – частое следствие острого нарушения питания у кошек (5). В результате нарушений обмена веществ при критических состояниях, а отчасти вследствие неспособности или нежелания многих тяжелобольных и послеоперационных животных принимать пищу достаточной калорийности в этой группе пациентов повышен риск быстрого развития недоедания. Учитывая серьезные последствия недостаточного питания, чтобы минимизировать последствия недоедания и повысить скорость восстановления пациента, крайне важно сохранить или купировать нарушения питания, обеспечив дополнительную питательную поддержку. У собак даже трехдневная анорексия может привести к метаболическим изменениям, соответствующим выявленным при голодании у людей. Тем не менее при клиническом обследовании какие-либо нарушения, позволяющие заподозрить недоедание, у собак появляются не всегда. Явные признаки недостаточности питания у собак обычно сочетаются с более длительным (обычно несколько недель или месяцев) прогрессированием заболевания. У здоровых кошек при остром голодании уже на 4-й день обнаруживают иммунные нарушения, поэтому предложено у всех больных кошек и собак после 3 дней недостаточного потребления корма начинать дополнительную пищевую поддержку (18), а у новорожденных животных – через 1 день (5). У специалистов сложилось мнение о настоятельной необходимости проводить дополнительное питание (например, кормление через зонд) и для собак, и для кошек, если животное не ело более 5 дней. Вопрос об оптимальных сроках проведения парентерального питания при истощении у человека в настоящее время вызывает споры; у животных рекомендации касаются в основном ситуаций невозможности кормить животное энтерально, и в большинстве ветеринарных исследований парентеральное питание начинали в течение первых 4 дней госпитализации (18).
Витамины группы В необходимы для метаболизма энергии и адекватной функции лимфоцитов. Глютамин является важным для нормального состояния здоровья энтероцитов; аргинин и таурин важны для функции лимфоцитов.
Недостаток некоторых минералов, таких как селен, медь, цинк и железо, способствует увеличению темпов инфекции и уменьшению клеточного и гуморального ответов.
Результатом недостатка витаминов А и Е является нарушенная функция лимфоцитов и замедленное заживление ран (14).
Оценка питательной поддержки
При любом медицинском вмешательстве всегда есть риск осложнений. Минимизация таких рисков зависит от выбора пациента и оценки. Первым шагом в планировании стратегии питательной поддержки для пациента является создание систематической оценки обеспечения питательной поддержки пациента, выявляющей пациентов, которые требуют немедленной питательной поддержки, а также пациентов, находящихся в зоне риска из-за недоедания, которым питательная поддержка поможет преодолеть это состояние.
Индикаторами явного недостаточного питания являются потеря веса, по крайней мере на 10% от первоначального, выпадение шерсти, гипотрофия мышечной массы, плохое заживление ран, гипоальбуминемия, лимфопения и коагулопатии. Однако эти патологии неспецифичны при недоедании и не проявляются на ранних стадиях. Кроме того, изменение баланса жидкости может маскировать потерю веса у критически больных пациентов (8). Если анорексия продолжается либо предположительно будет продолжаться по меньшей мере 3-5 дней, необходимо приступить к поддерживающему (энтеральному или парентеральному) питанию. Сбор точного и исчерпывающего диетологического анамнеза должен быть частью обследования любого пациента и может принести большую пользу в определении продолжительности и степени анорексии. Не всегда возможно отследить точное время появления анорексии у животного. Владелец может вовремя не заметить снижение аппетита у своего питомца в силу особенностей содержания и установленного режима кормления. Владельцы иногда отказываются признать истинную продолжительность анорексии либо преувеличивают количество поедаемого их питомцами корма. Еще сложнее оценить ожидаемую длительность анорексии. Развитие заболевания, по сути, непредсказуемо; тем не менее многие болезни протекают относительно прогнозируемо. В случаях, когда высока вероятность того, что животное не начнет есть самостоятельно, следует планировать проведение искусственного питания. Пациентов с оценкой соматического статуса ниже двух по пятибалльной шкале (Edney & Smith, 1986) следует расценивать как имеющих неудовлетворительный диетологический статус, и поддерживающее питание им следует назначать незамедлительно (17). Балльные системы оценки упитанности мелких домашних животных основаны на определении величины жировых отложений в различных частях тела. У тяжелобольных кошек обычно отмечают диспропорциональное снижение мышечной массы на фоне сохранения жировых запасов организма. Поэтому для получения реального представления о мышечной массе кошек необходимо тщательно обследовать их скелетную мускулатуру посредством пальпации (особенно в области выступающих частей скелета, например лопаток или позвоночного столба) (6).
Каждое животное необходимо взвешивать при поступлении в стационар и фиксировать массу тела ежедневно на протяжении всего периода госпитализации. Для врача ежесуточное снижение массы тела у госпитализированного животного должно быть очевидным признаком либо недостаточности дополнительного питания, либо его несвоевременного начала (17).
Факторы, приводящие пациента к недоеданию, включают в себя анорексию, длящуюся более 3 дней, серьезное основное заболевание (травма, сепсис, перитонит, панкреатит и хирургические вмешательства на ЖКТ) и большие потери белка (например, затянувшаяся рвота, диарея или дренируемые раны). Оценка питательной поддержки также устанавливает факторы, которые могут повлиять на план питательной поддержки, такие как нестабильность сердечно-сосудистой системы (8). При шоке кровоснабжение пищеварительного тракта обычно снижается из-за необходимости достаточного обеспечения кровью сердца, головного мозга и легких. В условиях пониженного кровоснабжения снижаются моторика органов пищеварения, интенсивность переваривания корма и ассимиляции питательных веществ, поэтому кормление пациента, находящегося в таком состоянии, скорее всего, усугубит течение болезни (9). Электролитные нарушения, гипергликемия и гипертриглицеридемия или другие сопутствующие состояния, такие как заболевания почек и печени, тоже повлияют на план питательной поддержки. Соответствующие лабораторные анализы должны быть выполнены для всех пациентов, чтобы оценить эти параметры. До осуществления любого плана питательной поддержки пациент должен быть стабильным со стороны сердечно-сосудистой системы, а электролитные, жидкостные и кислотно-основные нарушения должны быть скорректированы (8).

План питательной поддержки

Конечной целью питательной поддержки является подведение животного к приему адекватного количества пищи в привычной для него среде обитания. Правильный диагноз и лечение основной болезни – ключ к успеху питательной поддержки. Должна быть определена и учтена в плане ожидаемая длительность питательной поддержки. Это в большей степени зависит от правильной клинической оценки течения болезни и озвученного диагноза. Для каждого пациента должен быть определен наилучший способ питания – энтеральное или парентеральное (9).
Вековая пословица «если кишка работает, используйте ее» все еще является верной. Кишечный эпителий нуждается в глютамине и регулярном поступлении питательных веществ для поддержания здоровья энтероцитов (в том числе ворсинок и функции некоторых ферментов) и для поддержки других нейроэндокринных обменов между поджелудочной железой, желудком и тонкой кишкой. Нутриционная поддержка, предоставляющаяся путем энтерального питания, помогает защитить от транслокации бактерий, поглощения эндотоксинов и развития сепсиса больных в критическом состоянии, которые не хотят или не могут поддерживать самостоятельное потребление питательных веществ. К счастью, энтеральное кормление также является более экономичным, более простым в реализации и вызывает меньше осложнений, чем парентеральное питание. Методики энтерального питания включают в себя кормление с помощью уговоров, химическую стимуляцию аппетита и введение питательных веществ через питательные трубки в желудочно-кишечный тракт в обход ротовой полости. Решение, какой метод использовать, зависит от нескольких факторов, в том числе от оценки питания животного и общего состояния здоровья, от продолжительности времени, в течение которого потребуется питательная поддержка, толерантности животного к общей анестезии, опыта врача и связанных с этим расходов на процедуры (10).
Питательная поддержка должна обеспечиваться постепенно и достигнуть планируемых уровней через 48-72 часа (9).
Расчет потребности в питательных веществах
RER пациента – это количество калорий, необходимых для поддержания гомеостаза организма в покое. RER рассчитывается по следующей формуле:
RER = 70 х (вес тела в кг) 0,75 степени
Для животных с массой тела от 2 до 30 кг другая формула дает достаточно точные значения энергетических требований:
RER = (30 х вес тела в кг) + 70
Затем обычно RER умножали на субъективный «фактор болезни», 1,0-1,5 (в некоторых источниках 1,0-2,0), чтобы учесть увеличение активности метаболизма в зависимости от различных состояний и повреждений. С недавних пор этому фактору стали уделять меньше внимания, а в современных рекомендациях принято использовать более консервативные оценки энергетических потребностей, чтобы избежать перекармливания. Перекармливание может привести к метаболическим и желудочно-кишечным осложнениям, нарушению функций печени, повышенной выработке СО2 и ослаблению дыхательной мускулатуры. Из метаболических осложнений наиболее распространена и, возможно, наиболее опасна гипергликемия.
Распространено мнение, что RER используется как первоначальная оценка энергетических потребностей критического пациента. Следует помнить, что эти общие направляющие ориентиры должны быть использованы в качестве исходных, и необходимо внимательно следить за переносимостью дополнительного питания животными, получающими его. Продолжающееся снижение массы тела или состояния тела должны подсказать лечащему персоналу пересмотреть и, возможно, изменить план питательной поддержки (например, увеличение количества калорий на 25%). Пока окончательные исследования, определяющие требования к питательной поддержке критически больных животных, не выполнены, могут быть даны общие рекомендации. В настоящее время принято считать, что госпитализированным собакам должна быть оказана нутритивная поддержка в размере 4-6 г белка на 100 ккал (15-25% от общих энергетических потребностей), кошкам обычно оказывается поддержка в размере 6 г (или больше) белка на 100 ккал (25-35% от общих энергетических потребностей). Пациенты с непереносимостью белков – с печеночной энцефалопатией, тяжелой азотемией – должны получать пониженное количество белка. Аналогично пациентам с гипергликемией, гиперлипидемией может потребоваться снижение количества поступающей глюкозы и жиров соответственно. Другие требования к нутриционной поддержке будут зависеть от основного заболевания пациента, клинических признаков и лабораторных исследований (9).

Рекомендуемые уровни белков, жиров и углеводов в рационе для критических пациентов в процентном соотношении от общей калорийности рациона
(Tennant.1996). (1)

(Продолжение в следующем номере)

Парентеральное питание — публикации специалистов — ВЦ Зоовет

Парентеральное питание – это введение необходимых организму животного питательных веществ через внутривенный катетер минуя пищеварительный тракт.

Парентеральное питание показано при невозможности энтерального питания, а именно:
- анорексия;
- перманентная рвота;
- операции на ЖКТ;
- атония ЖКТ;
- нарушение переваривания;
- кома, бессознательное состояние.

Как рассчитывать парентеральное питание.

Расчёт парентерального питания производится по пунктам, учитывая вид животного, его потребности, физиологическое состояние, сопутствующие заболевания.
1. Для начала следует определить точный вес животного (BW).

2. Вычисляют потребность в энергии (RER - resting energy requirements). Обычно используют формулу:

RER = 70 (BW in kg)0.75

Где BW – вес животного в киллограммах.
Как альтернативу, для животных, весом от 2 до 45 кг, можно использовать следующую формулу:

RER = 30 (BW in kg) + 70

Ответ получают в ккал/день.

3. Расчёт потребности в белке (Protein Requirements).

PR= RER /100 x n

Где n – коэффициент, который у собак = 4, у кошек = 6 г/ 100 ккал.

При пониженных потребностях у животного в белке (например, высокие почечные или печёночные показатели в сыворотке крови), используют коэффициент = 2-3 и 3-4 для собак и кошек соответственно.
Ответ получают в граммах протеина/день.

4. Далее, по имеющимся в наличии растворам аминокислот и по рассчитанной потребности в белке высчитывают объём необходимой жидкости, содержащей в себе аминокислоты.
Например, чаще всего используют раствор Аминостерила 10 %, который содержит в себе 0, 1 г протеина в 1 мл, или 4% раствор инфезола, который содержит в себе 4 г аминокислот в 100 мл.

5. Расчёт оставшихся килокалорий.
1 г белка = 4 ккал.
PR x 4 = ккал/день на белок.

RER – (PR x4) = ккал/день, которые требуются на липиды и углеводы.

6. Оставшиеся «непротеиновые» килокалории делим в соотношении 50:50 на липиды и углеводы.

7. Потребность в липидах высчитывается по формуле:

(Ответ пункта 5) /калорийность раствора в ккал/мл = мл раствора

К примеру, чаще всего используется липофундин 10 %, калорийностью 1 ккал/1 мл, и липофундин 20 %, калорийностью 2 ккал/мл.

8. Расчёт потребности в углеводах:

(Ответ пункта 5) / калорийность раствора в ккал/мл = мл раствора

К примеру, 5% раствор глюкозы имеет калорийность 0, 17 ккал/мл, 10% - 0, 34 ккал/мл и т.д. Также, многие авторы рекомендуют добавлять 1 Ед актрапида (инсулин короткого действия) на каждые 4-7 г глюкозы.
Также в раствор глюкозы вводят витамины (группы В и витамин С).

9. Расчёт общего количества раствора.
Для этого сумируют получившиеся объёмы в пунктах 4, 7 и 8.

10. Расчёт калия и фосфора.
Калий и фосфор рассчитывают редко, и с осторожностью при заболеваниях почек, но, тем не менее, эти электролиты также важны для животного.
К примеру, Аминостерил 10 % содержит в себе 20 ммоль/л (20 мЭкв/л) калия.
Рассчитаем количество калия, которое получает животное из раствора аминокислот:

мл раствора аминокислот (см. пункт 4) x 20/1000 =
мЭкв калия в общем количестве раствора (пункт 9)

Затем рассчитывается мЭкв калия в 1 мл общего раствора.

Объём калия, необходимый добавить для достижения нужной концентрации калия =

(требуемое количество калия, мЭкв/л – фактическое количество калия, мЭкв/л) x мЭкв калия в 1 мл общего раствора

Парентеральное питание должно быть рассчитано таким образом, чтобы содержать примерно 40 мЭкв/л калия и не менее 5-10 мМ/л фосфора. Недостаток калия можно пополнить 4% KCl, который содержит 1 ммоль (мЭкв) калия в 1, 68 мл раствора.
Дефицит калия (ммоль/мл) = (норма калия сыворотки крови – калий в сыворотке у больного) х М х к, где:
М – масса животного
к – коэффициент объема внеклеточной жидкости (у животных он равен 0, 5).

Калий сыворотки    мЭкв/л калия
>3.5                          20
3.0-3.5                      30 - 40
2.5-3.0                      50 - 60

Основные источники фосфора – растворы аминокислот с электролитами (например, Aminosyn® II 8.5% WITH ELECTROLYTES), также в достаточном количестве фосфор поступает в виде фосфолипидов из жировых эмульсий (например, липофундин содержит 12 г фосфатидов из яичного желтка).

11. При введении парентерального питания очень маленьким животным или через периферический катетер, следует знать, что суммарная осмоляльность раствора не должна превышать 600-800 мОсм/л, так как гиперосмолярные расторы могут приводить к флебитам.

Расчёт осмоляльности идёт по формуле:

(Липиды, мл x осмоляльность 1 мл) + (Раствор углеводов, мл x осмоляльность 1 мл раствора) + (Раствор аминокислот, мл x осмоляльность 1 мл раствора) + KCl, мл (если его добавляли) x осмоляльность 1 мл KCl

Данные по осмоляльности некоторых растворов приведены в таблице.

Раствор Осмоляльность,     мОсм/мл
KCl 4%                                 4, 0
Глюкоза 5 %                        0, 253
Глюкоза 10 %                       0, 555
Липофундин 10 %                 0, 345
Липофундин 20 %                 0, 38
Аминостерил 10 %                1, 048
Инфезол 40                           1, 145

При парентеральном питании требуется следить за показателями крови:
- Калий;
- Фосфор;
- Почечные и печёночные показатели;
- Гематокрит.

Также начинать парентеральное питание следует с первых 25 % раствора, во второй день – 50 %, а с третьего дня уже можно вводить всю рассчитанную дозу питания целиком.
Следует помнить, что только грамотный подход и качественный мониторинг при парентеральном питании поможет спасти животное, восполнив его потерю в питательных, минеральных и биологических активных веществах.

Что такое парентеральное питание?

Когда пищу и питье нельзя употреблять в пищу, переваривать или выводить из организма через желудочно-кишечный тракт, может возникнуть необходимость в парентеральном питании, чтобы пациент получал энергию и питательные вещества, необходимые ему или ей для предотвращения голода или недоедания. Парентеральное питание вводится через катетер и полностью обходит желудочно-кишечный тракт, поставляя питательные вещества в форме, не требующей пищеварения. Питание может быть обеспечено как для младенцев и детей, так и для взрослых, но младенцы и дети нуждаются в очень тщательном контроле, чтобы обеспечить оптимальный уровень питания.

Существует две категории парентерального питания: частичное и полное. Частичное парентеральное питание, как правило, предназначено для людей, которые могут есть небольшое количество пищи, но не в состоянии есть достаточно пищи, чтобы обеспечить все необходимое питание и энергию. Люди, которые нуждаются в частичном парентеральном питании, оснащены периферическим внутривенным катетером, который представляет собой катетер, который вставляется в периферическое место на их теле, например, в руку или руку. Большинству людей, которым требуется этот тип внутривенного кормления, дают раствор, содержащий глюкозу и эмульгированные жиры, в дополнение к пище, которую они едят.

Когда человек не может есть пищу, ему или ей может понадобиться полное парентеральное питание. Этот тип внутривенного кормления обеспечивает белки, сахара, витамины, минералы и электролиты, чтобы гарантировать, что человек может поддерживать надлежащий баланс электролита и жидкости, а также потребности в питательных веществах и энергии. Питание с высоким содержанием белка дается, чтобы гарантировать, что тело человека не начинает разрушать мышцы для энергии. Этот метод используется для обеспечения питания людей с желудочно-кишечными заболеваниями, такими как болезнь Крона, или другими проблемами, которые мешают им есть и пить, такими как, например, непроходимость кишечника.

Парентеральное питание часто осуществляется в стационаре. Часто тот, кто нуждается во внутривенном кормлении, может назначить свое собственное питание дома после того, как катетер будет правильно установлен. Домашнее использование парентеральных методов кормления обычно предоставляется людям, которым необходимо использовать этот метод кормления в течение длительного периода времени.

Люди, которые используют парентеральное питание, имеют риск бактериальной инфекции или грибковой инфекции в месте введения катетера. Существует низкий риск развития печеночной недостаточности, если человеку дают растворы для парентерального питания с избытком глюкозы или неправильным соотношением различных жирных кислот. Когда кто-то получает полное парентеральное питание, длительное нехватка желудочно-кишечного тракта может привести к воспалению желчного пузыря.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Парентеральное питание на дому - Mayo Clinic

Обзор

Парентеральное питание, часто называемое полным парентеральным питанием, - это медицинский термин, обозначающий введение специальной формы пищи через вену (внутривенно). Цель лечения - исправить или предотвратить недоедание.

Парентеральное питание содержит жидкие питательные вещества, включая углеводы, белки, жиры, витамины, минералы и электролиты. Некоторые люди используют парентеральное питание в качестве дополнения к питанию через зонд, введенный в желудок или тонкий кишечник (энтеральное питание), а другие используют его само по себе.

Люди, чья пищеварительная система либо не может усваивать, либо не переносит достаточную пищу, съеденную через рот, используют парентеральное питание. При использовании вне больницы внутривенное питание называется домашним парентеральным питанием. Использование домашнего парентерального питания может потребоваться в течение недель или месяцев, а в некоторых случаях и всей жизни.

Подход клиники Мэйо

Зачем это делается

Вам может потребоваться парентеральное питание по одной из следующих причин:

  • Рак. Рак пищеварительного тракта может вызвать непроходимость кишечника, что препятствует адекватному приему пищи. Лечение рака, такое как химиотерапия, может привести к тому, что ваш организм плохо усвоит питательные вещества.
  • Болезнь Крона. Болезнь Крона - воспалительное заболевание кишечника, которое может вызывать боль, сужение кишечника и другие симптомы, влияющие на прием пищи, ее переваривание и всасывание.
  • Синдром короткой кишки. В этом состоянии, которое может присутствовать при рождении или возникать в результате хирургической операции, в ходе которой был удален значительный объем тонкой кишки, у вас недостаточно кишечника для поглощения достаточного количества питательных веществ, которые вы едите.
  • Ишемическая болезнь кишечника. Это может вызвать затруднения из-за снижения кровотока в кишечнике.
  • Нарушение функции кишечника. Это приводит к тому, что пища, которую вы едите, не может проходить через кишечник, что приводит к появлению различных симптомов, которые мешают потреблению достаточного количества пищи. Нарушение функции кишечника может возникнуть из-за хирургических спаек или нарушений перистальтики кишечника. Они могут быть вызваны лучевым энтеритом, неврологическими расстройствами и многими другими состояниями.

Риски

Катетерная инфекция - частое и серьезное осложнение парентерального питания. Другие возможные краткосрочные осложнения парентерального питания включают сгустки крови, дисбаланс жидкости и минералов, а также проблемы с метаболизмом сахара в крови.

Долгосрочные осложнения могут включать слишком много или слишком мало микроэлементов, таких как железо или цинк, а также развитие заболеваний печени. Тщательный мониторинг формулы парентерального питания может помочь предотвратить или вылечить эти осложнения.

Что вас может ожидать

Перед процедурой

Парентеральное питание доставляется через тонкую гибкую трубку (катетер), введенную в вену. Врачи, прошедшие специальную подготовку в области питания, вместе с вами определят, какой тип катетера вам больше всего подходит. Два основных варианта катетера для парентерального питания:

  • Туннельный катетер , такой как катетер Хикмана, имеет сегмент трубки вне кожи, а другой участок туннелируется под кожей, прежде чем он войдет в вену.
  • Имплантированный катетер полностью вводится под кожу, и к нему необходимо получить доступ с помощью иглы, чтобы ввести парентеральное питание.

Во время процедуры

Процедура установки катетера обычно выполняется после того, как вы получили сильную седацию или анестезию. Катетер будет вставлен в крупную вену, ведущую к сердцу. Парентеральное питание через эту крупную вену может быстро доставить питательные вещества и снизить риск катетерной инфекции.

После процедуры

Ваша команда будет использовать лабораторные исследования, чтобы контролировать вашу реакцию на парентеральное питание. Они также будут периодически оценивать ваш жидкостный баланс, расположение катетера и вашу способность переключаться на зондовое или обычное оральное питание.

Вам будут назначены дополнительные обследования для оценки вашего плана парентерального питания. В зависимости от причины, по которой вы используете парентеральное питание, в какой-то момент ваша медицинская бригада может помочь вам уменьшить количество, которое вам нужно.В некоторых случаях ваша команда поможет полностью отучить вас от этого.

Результаты

Специально обученные поставщики медицинских услуг покажут вам и вашим опекунам, как готовить, назначать и контролировать парентеральное питание в домашних условиях. Ваш цикл кормления обычно корректируется таким образом, что парентеральное питание вводится в течение ночи, освобождая вас от помпы в течение дня.

Некоторые люди сообщают о качестве жизни при парентеральном питании, аналогичном таковому при диализе.Утомляемость часто встречается у людей, получающих парентеральное питание в домашних условиях.

23 декабря 2017 г.

Что такое TPN и как оно управляется?

Что такое парентеральное питание (полное парентеральное питание)?

Полное парентеральное питание (TPN), также известное как внутривенное или внутривенное питание, представляет собой метод доставки питания в организм через вены. Другими словами, он обеспечивает питательными веществами пациентов, у которых не функционирует желудочно-кишечный тракт или у которых есть расстройства, требующие полного покоя кишечника.В Care + Wear мы собрали информацию о пищевой ценности TPN, возможных осложнениях TPN и правильных способах введения TPN.

Кому нужно TPN?

Итак, что такое TPN? TPN - это медицинское сокращение от Total Parenteral Nutrition, оно обеспечивает пациентов всеми или большинством калорий и питательных веществ через растворы, содержащие смесь белков, углеводов, глюкозы, жирных витаминов и минералов, с использованием устройств для сосудистого доступа, таких как линии PICC. Другие устройства для сосудистого доступа включают периферическую внутривенную линию, среднюю линию или центральную линию, при этом центральная линия является наиболее распространенным доступом для введения парентерального питания.Примеры общих центральных линий включают линии PICC, катетеры Хикмана и катетеры Грошонга. ПП можно вводить в больнице или дома и чаще всего используется для пациентов с болезнью Крона, раком, синдромом короткой кишки или ишемической болезнью кишечника. Однако пациенты в критическом состоянии, которые не могут получать питание перорально более четырех дней, также являются кандидатами на ППП. Другие показания к применению ППП включают пациентов с тяжелым панкреатитом, паралитической кишечной непроходимостью, трудноизлечимой рвотой, диареей и высокопроизводительной фистулой (OncologyNurseAdvisor.com).

Состав в ТПН

Обычно для полного парентерального питания требуется раствор, состоящий из воды (от 30 до 40 мл), энергии (от 30 до 45 ккал), аминокислот, незаменимых жирных кислот (от 1 до 2 кг), витаминов и минералов. Тем не менее, решения для полного парентерального питания будут адаптированы для удовлетворения индивидуальных потребностей каждого пациента в зависимости от возраста пациента и его функционального статуса. Например, пациентам с заболеваниями сердца или почек может потребоваться ограниченный объем потребления жидкости, в то время как пациентам с дыхательной недостаточностью требуется жидкая эмульсия, которая обеспечивает большую часть небелковых калорий.Основные ежедневные требования к общему парентеральному питанию можно найти в Руководстве Merck.

Детское TPN для подростков и детей

TPN также очень распространено среди детей и подростков. У детей, находящихся на ПП, может быть синдром короткой кишки, который возникает в результате нарушения работы тонкой кишки и других кишечных заболеваний, таких как болезнь включения микроворсинок. Фактически, по данным детской больницы Питтсбурга, многие дети, стоящие в очереди на трансплантацию кишечника, находятся на TPN.TPN используется не только для маленьких детей, но также широко используется для подростков. Однако подросткам может быть сложнее всего психологически находиться в ТПС, поскольку они очень озабочены своим телом. Это может привести к тому, что они отключат TPN до того, как они должны будут использовать TPN, или вообще не использовать их. Следовательно, подросткам может быть особенно полезно связаться с другими подростками, которые также находятся в TPN, присоединившись к группам поддержки. Например, подростки и их опекуны могут присоединиться к The Oley Foundation, национальной некоммерческой организации, которая предоставляет информацию, услуги и эмоциональную поддержку людям, пользующимся TPN, их семьям и опекунам.

Как правильно администрировать TPN?

Во-первых, ПП вводится через иглу или катетер, который вводится в большую вену, идущую непосредственно к сердцу, называемую центральным венозным катетером. Поскольку центральный венозный катетер должен оставаться на месте, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения, ППП необходимо проводить в чистой и стерильной среде. Например, наружную трубку следует менять каждый день, а повязки следует сохранять стерильными, заменяя их каждые два дня.

TPN обычно используется от 10 до 12 часов в день, от пяти до семи раз в неделю. Большинство пациентов с ПП вводят инфузию парентерального питания с помощью помпы в течение 12–14 часов в течение ночи, чтобы в течение дня им не вводили помпы. ПП можно также использовать как в больнице, так и дома.

Администрирование TPN дома

Фактически, по данным Детской больницы Питтсбурга, примерно 40 000 человек в Соединенных Штатах получают TPN дома. Однако, если полное парентеральное питание проводится дома, крайне важно, чтобы пациенты получали квалифицированную домашнюю медсестру, чтобы лучше распознавать различные симптомы инфекции и научить их правильным действиям в отношении питания.Например, пациенты должны хранить предписанную им жидкость в холодильнике и извлекать каждую дозу из холодильника примерно за пять минут до использования.

Также важно, чтобы за прогрессом следила и контролировала междисциплинарная группа специалистов по питанию. Например, следует ежедневно контролировать вес пациента, общий анализ крови и уровень электролитов. В частности, следует контролировать уровень глюкозы в плазме каждые 6 часов, пока уровень глюкозы у пациентов не станет стабильным. Кроме того, другие измерения, включая функциональные пробы печени и полную оценку питания, включая расчет ИМТ и антропометрические измерения, следует повторять с интервалом в 2 недели.

Каковы преимущества и риски TPN?

об / мин полезен, потому что он обеспечивает питательные вещества, которые жизненно важны для поддержания высокого уровня энергии, гидратации и силы. Кроме того, это позволит пациентам быстрее выздоравливать и чувствовать себя более энергичными. Это особенно полезно для детей и подростков, потому что, если эти две группы не получают всех необходимых им питательных веществ, у них может быть задержка в развитии или росте.

Однако есть также много рисков, связанных с получением TPN.Наиболее частый риск включает катетерную инфекцию с наиболее серьезной формой, приводящей к сепсису. К другим относятся кровяные койки, возникшие в результате смещения лески. Кроме того, длительное употребление парентерального питания может привести к заболеваниям печени и костей. Следовательно, крайне важно, чтобы пациенты, получающие полное парентеральное питание, находились под тщательным наблюдением их медицинской бригады на предмет осложнений.

Осложнения с ТПН

Согласно руководству Merck, от 5 до 10 процентов пациентов имеют осложнения, связанные с их центральным венозным устройством доступа.Выделяют 3 основных типа осложнений: катетерный сепсис, нарушения глюкозы и дисфункция печени.

Во-первых, нарушения глюкозы, такие как гипергликемия или гипогликемия, являются одним из осложнений, возникающих в результате использования парентерального питания. Хотя лечение этих побочных эффектов может зависеть от степени отклонений, может быть полезным постоянный мониторинг уровня глюкозы и корректировка дозы инсулина в ПП. Более того, краткосрочная гипогликемия может быть купирована 50% -ной декстрозой внутривенно, в то время как более продолжительная форма гипогликемии может потребовать инфузии 10% -ной декстрозы.

Другие типы осложнений включают нарушение функции печени, болезненную гепатомегалию и гипераммиак. Во-первых, нарушение функции печени может быть результатом повышения билирубина и щелочной фосфатазы из-за избытка аминокислот. В результате может возникнуть холестаз, воспаление и прогрессирующий фиброз. Снижение доставки белка может помочь в лечении этого эффекта. Болезненная гепатомегалия и гипераммиак - это другие типы печеночных осложнений, приводящие к накоплению жира и ощущению вялости, подергиваний и судорог.Другие осложнения включают метаболическое заболевание костей, побочные реакции на липидные эмульсии, осложнения со стороны желчного пузыря и аномалии электролитов и минералов в сыворотке, которые можно исправить, изменив последующие инфузии адекватными растворами витаминов и минералов.

Заключение

В заключение, получение полного парентерального питания может быть жизненно важным методом получения необходимого питания, но, как и любое лечение, оно требует тщательного наблюдения и правильного введения для достижения успеха.

Мы надеемся, что этот пост поможет ответить на несколько вопросов о TPN. Сообщите нам, если есть другие темы, о которых вы хотели бы узнать!

Если вам нужны дополнительные ресурсы и поддержка для TPN, ознакомьтесь с другими нашими блогами :

Получение поддержки для TPN через Oley Foundation

Путешествие в TPN: уроки, которые я усвоил

Путешествие в TPN: как я научился принимать свои трубки для кормления

Другой тип супергероя - Взгляд воспитателя: Эрин Крэпсер

Нам нравится слышать от членов нашего сообщества! Если у вас есть дополнительные вопросы, не стесняйтесь обращаться к нам за дополнительной информацией.

Парентеральное питание. Что такое парентеральное кормление.

Парентеральное питание - это внутривенное введение питательных веществ. Это может быть дополнением к пероральному или зондовому питанию или может быть единственным источником питания в виде полного парентерального питания (ПП).

Выбор пациентов

Парентеральное питание следует рассматривать для всех пациентов, страдающих от недоедания или подверженных риску недоедания и имеющих нефункционирующий или недоступный желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), что препятствует энтеральному питанию. [1]

Существует много доказательств в пользу энтерального или парентерального питания у стационарных пациентов с функционирующими желудочно-кишечными трактами. [2, 3]

Доступ

Периферийные линии могут использоваться для краткосрочной нутритивной поддержки, но центральный доступ необходим для парентерального кормления продолжительностью более двух недель. Линии должны быть предназначены для кормления и не должны использоваться для введения лекарств или забора крови:

  • Центральные катетеры и центральные линии подключичной вены с идеальным туннелем, введенные с использованием полной асептической техники, являются оптимальным методом доступа:
    • Парентеральное питание раствор тромбогенный и раздражает вены.
    • Центральный доступ позволяет доставлять более концентрированные составы в сосуды с высокой пропускной способностью.
  • Периферическое введение достигается с помощью периферически введенных центральных катетеров (PICC) или стандартных канюль, вводимых асептическим способом:
    • Толерантность к периферическим линиям повышается с кормами с низкой осмоляльностью и нейтральным pH и использованием мягких педиатрических канюли.

Наиболее подходящее место для доступа к центральным венам будет учитывать такие факторы, как состояние пациента и относительный риск инфекционных и неинфекционных осложнений, связанных с каждым местом.Венепункция под ультразвуковым контролем настоятельно рекомендуется для доступа ко всем центральным венам. [4]

Приготовления корма

Растворы

TPN содержат сбалансированное сочетание незаменимых и заменимых аминокислот, глюкозы, жира, электролитов и микроэлементов:

  • Изоосмотические липидные эмульсии используются для получения богатых энергией раствор и уменьшить раздражение вен.
  • Такие препараты также позволяют снизить концентрацию глюкозы для предотвращения гипергликемии или гиперосмолярного обезвоживания.

Широкий выбор препаратов производится в стерильных условиях и выпускается в виде 3-литровых пакетов с предварительно расфасованным раствором.

Парентеральное питание следует вводить с низкой скоростью и постепенно увеличивать: [1]

  • парентеральное питание обычно доставляется с постоянной скоростью, но циклические схемы могут быть более длительными.
  • Раствор вводит витамины, в том числе фолиевую кислоту, но витамин B12 необходимо назначать отдельно.

Осложнения парентерального питания

Синдром повторного кормления

Во время голодания запасы внутриклеточных электролитов, особенно фосфатов, истощаются, несмотря на нормальные концентрации в сыворотке.Кормление стимулирует поглощение электролитов клетками и может привести к электролитным нарушениям с выраженной гипофосфатемией.

Клинические признаки обычно развиваются в течение четырех дней после повторного кормления, но часто неспецифичны. Более поздние проявления включают рабдомиолиз, сердечную недостаточность, гипотензию, аритмию, дыхательную недостаточность, судороги и кому. См. Отдельную статью «Нутритивная поддержка при первичной медико-санитарной помощи».

Осложнения, связанные с катетером

[5]

Инфекция

  • Это происходит в 1.От 3% до 26,2% пациентов с центральными венозными катетерами использовали для парентерального питания. [6] Более высокие показатели наблюдаются во всем мире, особенно в группах высокого риска, например, среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно. [7]
  • В последнее время продукты парентерального питания были вовлечены в сепсис у новорожденных. [8]
  • Часто встречаются стафилококковые и энтерококковые инфекции. [5] Candida spp., Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa .В популяции с долгосрочным парным парктроником около 60% инфекций вызваны коагулазонегативными стафилококками.
  • Должно быть строгое соблюдение правил асептики и пакетов с растворами, а наборы для кормления должны быть выброшены после 24 часов использования. [4]

Дисфункция печени и желчного пузыря

  • У большинства пациентов развивается холестаз легкой степени с повышением уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы.
  • Также могут возникать желчные камни и отложения желчного пузыря.

Гипергликемия

До 30% пациентов, получающих нутритивную поддержку, страдают гипергликемией. У больных пациентов важен жесткий гликемический контроль, поэтому часто требуется лечение пероральными гипогликемическими средствами или инсулином.

Мониторинг

Мониторинг должен включать общие наблюдения и лабораторный график, рекомендуемый для всех форм нутритивной поддержки. [1] Следующий график рекомендуется для всех пациентов, получающих парентеральное питание:

  • Исходные уровни должны включать FBC, B12 и фолиевую кислоту, U & Es, включая магний, фосфат и кальций, и глюкозу; LFT, альбумин, преальбумин, С-реактивный белок (CRP), цинк и медь.
  • Уровень глюкозы в крови следует контролировать каждые 4-6 часов.
  • Ежедневный прием FBC, U & Es плюс магний и фосфат следует принимать, если существует высокий риск синдрома повторного кормления.
  • LFT, липидный профиль, кальций, альбумин, преальбумин, трансферрин и CRP следует проводить один / два раза в неделю.
  • Уровни цинка, железа, селена и меди следует контролировать каждые 2-4 недели.
  • Уровни марганца и 25-ОН витамина D следует принимать 3-6 раз в месяц.

Частота проведения большинства тестов может быть уменьшена после стабилизации состояния пациента.Кроме того, следует ежедневно обращать внимание на:

  • Периферические линии на признаки тромбофлебита.
  • Расположенные в центре линии для выявления признаков инфекции или воспаления.

Домашняя терапия

Спрос на домашнее парентеральное питание (HPN) - для облегчения выписки из больницы - растет, но доступ к местным услугам может быть ограничен. [9] На национальном уровне существует только два специализированных отделения по лечению кишечной недостаточности: больница Святого Марка в Лондоне и больница Хоуп в Солфорде.Это единственные подразделения, которые получают конкретное финансирование для этой роли, и теперь их количество превышает количество.

Пациенты должны пройти обучение и получить информацию о HPN до выписки. Составлен индивидуальный план питания, который включает режимы кормления и требуемые междисциплинарные данные. Пациенты должны уметь управлять системами кормления и знать общие проблемы. Все пациенты должны поддерживаться квалифицированной командой, в которую входят медсестры-диетологи, диетологи и участковые медсестры.Поощряется партнерство с компаниями по уходу на дому для предоставления решений и оборудования HPN. Врачи общей практики также должны принимать активное участие в поддержании связи со службами и распознавании потенциально опасных для жизни осложнений. [1]

Энтеральное и парентеральное питание - Американский колледж гастроэнтерологии

Обзор

  • К чему относится энтеральное и парентеральное питание?

    Энтеральное питание относится к любому методу кормления, при котором используется желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) для доставки питания и калорий.Оно может включать обычную пероральную диету, прием жидких добавок или доставку через зонд (питание через зонд). Место ввода трубки и типы трубок будут обсуждаться в разделе «энтеральный доступ». Парентеральное питание - это доставка калорий и питательных веществ в вену. Это может быть так же просто, как углеводные калории, доставленные в виде простого сахара в растворе для внутривенного введения, или могут быть доставлены все необходимые питательные вещества, включая углеводы, белок, жир, электролиты (например, натрий и калий), витамины и микроэлементы (например, медь и цинк).Существует множество причин для энтерального и парентерального питания, включая расстройства желудочно-кишечного тракта, такие как непроходимость кишечника, синдром короткой кишки, болезнь Крона и язвенный колит; а также некоторые виды рака или у пациентов в коме. Хотя энтеральное питание всегда предпочтительнее, когда это технически возможно, у некоторых людей могут быть различные медицинские проблемы, которые затрудняют безопасное использование желудочно-кишечного тракта. С другой стороны, их потребности в калориях и питательных веществах могут не удовлетворяться текущим уровнем функционирования их желудочно-кишечного тракта.Именно тогда может потребоваться парентеральное питание, чтобы помочь человеку сохранить водный баланс и обеспечить калориями и другими питательными веществами для поддержания физического благополучия и функций.

  • Когда пациенту действительно потребуется энтеральное питание?

    Когда пациент по какой-либо причине испытывает трудности с приемом пищи и работает желудочно-кишечный тракт, использование этого естественного средства для кормления предпочтительнее, чем внутривенное питание. Использование желудочно-кишечного тракта ближе к норме и может помочь иммунной системе.Примером может служить пациент, перенесший инсульт и теперь испытывающий трудности с глотанием (так называемая дисфагия). Глотание может нормализоваться со временем или в некоторых случаях может не вернуться в норму. В краткосрочной перспективе такого пациента можно кормить через зонд, вводящий нос в желудок (так называемый назогастральный зонд). Для более длительного использования может подойти зонд, вводимый в желудок снаружи брюшной полости (гастростома).

  • Что означает энтеральный доступ и каковы его примеры?

    Питание через зонд - это питание, обеспечиваемое через желудочно-кишечный тракт через зонд, катетер или хирургически проделанное отверстие в желудочно-кишечном тракте.Как упоминалось ранее, это предпочтительный метод кормления, когда пациенты не могут съесть достаточно калорий самостоятельно. Устройства для энтерального доступа представляют собой питательные трубки, помещаемые непосредственно в желудочно-кишечный тракт для доставки питательных веществ, а также дополнительных жидкостей, и часто являются методом доставки лекарств (рис. 1). Назальные или оральные зонды могут быть размещены у постели больного с помощью эндоскопии или хирургического вмешательства. Назоэнтеральный зонд означает, что зонд входит в нос, и его конец может находиться в желудке, двенадцатиперстной кишке (первая часть тонкой кишки) или тощей кишке (вторая часть тонкой кишки).Гастростомические и еюностомические трубки вводятся через кожу (чрескожно) через небольшой разрез на верхней брюшной стенке. Это может сделать радиолог под контролем рентгена, эндоскопист с помощью эндоскопии или хирургическим путем. В таблице ниже представлены варианты кормления для энтерального доступа (Таблица 1). Кратковременное энтеральное питание обычно определяется как употребление менее 4 недель; под длительным энтеральным питанием подразумевается использование более 4 недель. Для получения более конкретной информации о чрескожной эндоскопической гастростомии см. Одноименный ресурс для пациентов с ACG в разделе «Процедуры для желудочно-кишечного тракта».

    Рисунок 1

    Таблица 1

    Устройство энтерального доступа Продолжительность использования Плюсы Минусы
    Назогастральный зонд (NGT; через нос) Краткосрочное использование Простота установки, доступны различные размеры для удобства пациента Не показан при нарушении свертываемости крови, переломах носа / лица и некоторых заболеваниях пищевода
    Зонд орогастральный (через рот) Краткосрочное использование Более низкая заболеваемость синуситом, чем у НГТ Не переносится в течение длительного времени у бдительных пациентов; трубка может повредить зубы
    Назоэнтериальный зонд (обычно понимается как зонд, выходящий за пределы желудка) Краткосрочное использование Меньший диаметр, чем у NGT, и меньший дискомфорт для пациента; может использоваться при отсроченном опорожнении желудка Может быть сложно разместить; трубки меньшего размера могут затруднить прием некоторых лекарств, и необходим инфузионный насос
    Ороэнтериальный зонд (зонд для постпилорического питания) Краткосрочное использование То же, что и орогастральные зонды То же, что и орогастральные зонды
    Гастростомическая трубка (может быть установлена ​​радиологическим, эндоскопическим или хирургическим путем) Долгосрочное использование Просты в уходе и заменяются; зонд большого размера позволяет осуществлять болюсное кормление и вводить лекарства По сравнению с пероральным и назальным введением этот метод более инвазивен
    Еюностомическая трубка (может быть установлена ​​радиологическим, эндоскопическим или хирургическим путем) Долгосрочное использование Снижает риск попадания пищи и жидкостей в легкие; позволяет раннее послеоперационное кормление Технически сложнее разместить; трубки меньшего размера могут затруднить прием некоторых лекарств, и необходим инфузионный насос

  • Каковы осложнения энтерального питания?

    Питание, вводимое с помощью энтерального зонда, может вызвать следующие осложнения: попадание пищи в легкие (так называемая аспирация), запор, диарея, неправильное усвоение питательных веществ, тошнота, рвота, обезвоживание, электролитные нарушения, высокий уровень сахара в крови, дефицит витаминов и минералов и снижение белки печени.Питательные трубки, вводимые через нос, например назогастральные или назоэнтерические трубки, могут вызвать раздражение носа или горла, острые инфекции носовых пазух и изъязвление гортани или пищевода. Питательные трубки, вставленные через кожу брюшной стенки, такие как гастростомические или еюностомические трубки, могут закупориться (закупориваться) или смещаться, что может привести к инфицированию раны.

  • Можно ли проводить энтеральное питание в домашних условиях?

    Энтеральное питание можно проводить дома.Приказы, в которых указаны протоколы приема и мониторинга, будут написаны поставщиком или диетологом. Большинство протоколов требуют, чтобы врач, выписывающий рецепт, указывал формулу кормления, силу, скорость кормления и способ доставки. Способы доставки включают следующие: с контролем силы тяжести и с помощью насоса. Кормление под действием силы тяжести относится к любому методу кормления, в котором используются устройства с ручным управлением для кормления, что почти всегда является кормлением через желудок. Это может включать в себя непрерывную гравитационную подачу, управляемую вручную с помощью мешка для кормления и роликового зажима, чтобы помочь контролировать скорость; и прерывистое гравитационное кормление, при котором 200-300 мл доставляются в течение 30-60 минут каждые 4-6 часов; и болюсное кормление, при котором определенный объем кормления вводится через мешок или шприц быстро в течение нескольких минут, обычно со скоростью около 60 мл / мин.При кормлении с помощью помпы используется электронасосное устройство для более точного контроля скорости доставки у пациентов, которые подвергаются более высокому риску непреднамеренного попадания смеси в легкие, чувствительны к объему, задерживают опорожнение желудка или кормятся в тонкий кишечник. Выбор метода доставки для конкретного человека зависит от типа устройства для энтерального доступа, а также от индивидуальных потребностей человека. Следует промыть водой, чтобы предотвратить засорение и обеспечить адекватную гидратацию.Зубцы для кормления следует промывать водой до и после введения лекарств, а также до и после каждого кормления или каждые 4 часа при непрерывном кормлении. Часто диетолог, медсестра или компания по уходу на дому обучают пациента тому, как готовить, назначать и контролировать зондовое питание. Кроме того, компания по уходу на дому может быть доступна для объяснения имеющихся вариантов поставки и помощи в приобретении предметов домашнего обихода и оборудования.

  • Кому может быть полезно парентеральное питание?

    Любому, кто не может / не хочет есть, или не может поддерживать свой уровень жидкости и / или нутритивный статус с помощью перорального или зондового питания, может подойти внутривенное питание.Опять же, предпочтительным путем является использование чьего-либо желудочно-кишечного тракта, но это не всегда возможно. Внутривенное введение более сложное и дорогое, и его почти всегда начинают в больнице.

  • Каковы варианты проведения парентерального питания?

    Варианты доступа для парентерального питания включают центральные венозные катетеры, которые могут включать краткосрочные катетеры, которые представляют собой трубки, которые устанавливаются в больнице и обычно удаляются перед выпиской, и долгосрочные варианты (например, туннельные катетеры Хикмана), расположенные в верхней части грудной клетки, периферически вставленные центральные катетеры (PICC), расположенные в плече, и порты, имплантированные под кожу, обычно в верхней части грудной стенки.(См. Рисунки 2 и 3 ниже). Многие катетеры доступны в версиях с несколькими просветами, что позволяет одновременно вводить несколько жидкостей и / или лекарств. Центральные венозные катетеры обычно используются для пациентов, нуждающихся в лечении в течение нескольких недель, месяцев или лет. Их прокладывают под кожей и устанавливают либо в радиологическом отделении, либо в операционной. Они требуют, чтобы уход за одеждой выполнял пациент, член семьи или служба по уходу на дому. PICC обычно используется у пациентов, которым требуется краткосрочная терапия, обычно от нескольких недель до нескольких месяцев.PICC может быть помещен в больницу у постели пациента, в радиологическом отделении или, в редких случаях, дома специально обученной медсестрой. В зависимости от местного протокола, PICC также может потребовать регулярной промывки препаратом, называемым гепарином, для предотвращения закупоривания и дополнительного ухода за участком. Порты часто используются для пациентов, которым требуется лечение от нескольких месяцев до нескольких лет, и обычно используются там, где требуется прерывистая инфузионная терапия, например химиотерапия рака. Уход за портом требуется только при доступе к порту.Это делается путем очистки кожи перед тем, как вставить специальную иглу в порт, и тщательного наблюдения за участком порта. Порты позволяют людям сохранять образ своего тела, и отсутствуют внешние компоненты, которые могут быть повреждены, когда порт не используется. Установка порта обычно происходит в операционной или рентгенологом под контролем рентгена.

    Рисунок 2: Катетеры - парентеральное питание - временные

    Рисунок 3: Катетеры - парентеральное питание - длительное время

  • Каковы осложнения парентерального питания и как их предотвратить или уменьшить?

    Наиболее частые осложнения, связанные с размещением катетера, включают инфекцию, закупорку (окклюзию) и поломку.Независимо от типа установленного катетера рекомендуется строгий протокол инфекционного контроля, который включает следующее: мытье рук, асептический уход за участком и узлом (использование перчаток, подготовка участка с применением местных антисептиков и т. Д.), Стерилизация порта перед доступом, тщательный мониторинг катетера. появление на месте покраснения или воспаления. Окклюзию катетера или невозможность инфузии раствора и / или аспирации образца крови можно предотвратить, промыв катетер, чтобы он оставался открытым. Окклюзия катетера может возникать из-за крови, внутривенного вливания жировых растворов или преципитатов (аномальное образование кристаллов в растворе), и ее можно лечить деклоттингом, вводимым дипломированной медсестрой.Если катетер треснул, протекает или сломан, катетер необходимо отремонтировать или заменить как можно скорее. Катетер зажимается между местом выхода и разрывом, чтобы предотвратить попадание воздуха или утечку крови.

    Тромбоз (сгусток крови) кровеносного сосуда вокруг внутривенного катетера - еще одно возможное осложнение при внутривенной терапии, а также при внутривенном питании. Многие факторы играют роль в свертывании сосуда, и разные учреждения могут иметь специальные протоколы как для профилактики, так и для лечения.

  • Можно ли проводить парентеральное питание в домашних условиях?

    Домашнее парентеральное питание (HPN) требует наличия команды врачей для успешного лечения и сведения к минимуму связанных осложнений, как описано выше. Парентеральное питание в домашних условиях может выполняться при многих состояниях в качестве краткосрочной или долгосрочной терапии. Поскольку формула парентерального питания корректируется при подготовке к выписке из больницы, пациент и лицо, осуществляющее уход, получат обучение по уходу за катетером, работе инфузионного насоса, настройке парентерального питания и процедурам отключения, ведению записей приема и выхода, обзору о метаболических осложнениях и контактные телефоны для решения связанных проблем, которые могут возникнуть.Все пациенты тщательно контролируются на предмет нарушений электролита с помощью обычных анализов крови, чтобы гарантировать стабильность при формуле HPN и посещениях клиники. Если пациенту требуется повторная госпитализация, группа поддержки по питанию и врач-терапевт по поддержке питания на дому часто будут работать с командой больницы, чтобы обеспечить непрерывность лечения.

  • Могу ли я работать при парентеральном питании?

    Есть много людей, которые продолжают работать и ведут очень полную и продуктивную жизнь, получая при этом парентеральное питание.Основным определяющим фактором будет степень заболевания, вызвавшего основную проблему с желудочно-кишечным трактом, а также симптомы, которые испытывает пациент. Каждого человека необходимо оценивать индивидуально с учетом его пожеланий и общего состояния здоровья, чтобы определить, достаточно ли он здоров для работы.

  • Другие ресурсы для получения дополнительной информации об энтеральном и парентеральном питании

    Oley Foundation - The Oley Foundation - это национальная независимая некоммерческая организация 501 (c) (3), которая предоставляет информацию и психосоциальную поддержку потребителям домашнего парентерального (IV) и энтерального (зондового) питания (homePEN). ), помогая им жить более полной и богатой жизнью.Фонд также служит ресурсом для семей потребителей, врачей homePEN и представителей отрасли, а также других заинтересованных сторон. - www.oley.org

    ASPEN - Американское общество парентерального и энтерального питания - ASPEN - это национальная организация, состоящая из специалистов по питанию, включая врачей, медсестер, фармацевтов, диетологов и представителей промышленности, которые стремятся улучшить уход за пациентами путем развития науки и практики клинического питания. - www.nutritioncare.org

Автор (ы) и дата публикации (с

)

Дональд Ф. Кирби, доктор медицины, FACG, и Кили Пэрисиан, доктор медицины, Клиника Кливленда, Кливленд, Огайо - Опубликовано в сентябре 2011 г.

Райан К. Фоули, доктор медицины, Военно-морской медицинский центр Сан-Диего, Калифорния - пересмотрено в апреле 2021 г.

Вернуться к началу

Парентеральное питание

Фарм США .2006; 7: HS-10-HS-20.

Парентерально питание (PN), обеспечение питательными веществами внутривенным (IV) путем, в некоторых случаях терапия, спасающая жизнь пациентам, которые не переносят оральное кормление или кормление через зонд в течение продолжительных периодов времени. Развитие прикроватной техника для доступа к большой вене (например, подключичной) позволила гипертонус жидкости, которые будут вводиться с конца 1960-х годов, что позволяет пациенту полное питание должно быть удовлетворено без флебита, возникающего при гипертоническая жидкость вводилась через периферические вены. 1 Это статья будет посвящена ПП у взрослых, но многие принципы применимы и к дети.

В связи с парентеральным питанием используются следующие термины:
• Периферическое парентеральное питание (ППН): Доставка питательных веществ в небольшую вену с помощью питающего катетера. • Центральное парентеральное питание (CPN): используется, когда кончик катетера помещается в большой, высокопоточный сосуд, такой как верхняя полая вена.
• Итого парентеральное питание (ПП): Термин, вводящий в заблуждение, потому что многие пациенты, которые в настоящее время получают питание по венам, а также одновременно получают питание от через рот или путем энтерального (зондового) кормления.
• Переедание: Хотя этот термин все еще используется, он подразумевает перекармливание. калорий, превышающих потребности пациента - практика, которая в значительной степени заменено более консервативным кормлением.

Показания
PN обычно используется при таких состояниях, как тяжелый панкреатит, синдром короткой кишки, воспалительные обострения заболеваний кишечника и желудочно-кишечных (ЖКТ) свищей, а также тяжелобольные пациенты, младенцы с очень низкой массой тела при рождении и пациенты с рак, получающий трансплантацию кроветворных клеток. 2 При энтеральном питание (EN) может быть более полезным при некоторых состояниях (особенно при тяжелых панкреатит и критическое заболевание), ПН по-прежнему широко используется.

Когда инициировать PN или EN (вместе известная как специализированная поддержка по питанию [SNS]) - это противоречивы и могут резко повлиять на количество пациентов, получающих социальные сети. 2 Больничный фармацевт должен знать, что введение PN никогда не требует неотложной медицинской помощи. 2 Хотя есть свидетельства того, что введение ЭП в течение нескольких часов после тяжелых травм (например, травмы, ожоги) могут улучшить исходы для пациентов, таких доказательств для PN не существует. Оба PN и ЭП следует отложить до тех пор, пока пациенты не станут гемодинамически стабильными (т.е. не требуют высоких или сильно колеблющихся доз вазопрессоров). 2

Использование в учреждениях паттерн, при котором многие пациенты получают ПП в течение недели или меньше, а затем переход к адекватному пероральному приему должен побудить фармацевта больницы выяснить, правильно ли назначающие препараты отбирают пациентов для этого дорогая, потенциально опасная терапия (см. «Осложнения», чтобы узнать об опасности ПН).Немногие данные подтверждают улучшение результатов у пациентов, получающих кратковременный ПН. 2 Однако пациенты, не получающие питания в течение 10 до 14 дней, вероятно, будут иметь худшие клинические результаты. Текущие рекомендации из Американского общества парентерального и энтерального питания заявляют, что SNS, с предпочтением ЭП следует начинать, когда пероральный прием уже был или будет Ожидается, что этого будет недостаточно в течение 7–14 дней. 2 Пациент необходимо учитывать ранее существовавший нутритивный статус с помощью социальных сетей. у ранее истощенных пациентов обычно начинали раньше.

Устройства доступа
Для краткосрочной CPN в больнице чрескожно устанавливают временный центральный венозный катетер в подключичную вену врачом у постели больного кончиком катетера в верхней полой вене, прилегающей к правому предсердию. 3 Если PN Ожидается, что продолжительность будет более нескольких недель, подкожный туннель катетер помещается кончиком в верхнюю полую вену; эта процедура обычно выполняется в операционной.С более постоянными устройствами, такими как катетер Хикмана или Port-a-Cath, порт для инъекции может быть внешним или полностью под кожей соответственно. Периферически вставленный центральный катетер (PICC) - еще одно устройство для центрального венозного доступа, которое можно установить с помощью специально обученные медсестры у постели больного. 4 PICC является центральным линия, через которую можно вводить гипертонические жидкости. Устройство обычно вставляется в базиликовую вену с внутренней стороны локтя и продевается так, чтобы кончик катетера упирался в верхнюю полую вену.

Периферийный доступ для PPN есть необычно в Соединенных Штатах по сравнению с другими частями мира. 5 Когда PPN используется в США, осмоляльность инфузата обычно ограничена. примерно до 900 мОсм / л, а продолжительность терапии ограничена примерно семью до 10 дней. Катетер средней линии (т. Е. Катетер, вводимый через базиликовую вену). с наконечником в вене в плече) - устройство периферического доступа через какие жидкости с осмоляльностью выше 900 мОсм / л нельзя вводить из-за риску флебита.

Компоненты PN
Компоненты PN можно разделить на макроэлементы (например, белки, углеводы, жиры) и микроэлементы (например, электролиты, витамины, микроэлементы). Пациента При введении ПП также следует учитывать жидкостную нагрузку.

Белок представлен в виде кристаллической аминокислоты. кислотные растворы. Производители поставляют стандартные продукты с аминокислотами IV, которые содержат смесь незаменимых аминокислот (EAA) и заменимых аминокислот (NEAA), которые подходят для большинства взрослых пациентов, получающих PN.Эти производители также предоставляют составы аминокислот, специально разработанные для детей младшего возраста ( ТАБЛИЦА 1 ). Хотя количество EAA и NEAA в стандартные продукты немного различаются между производителями, различия обычно не имеет клинического значения. Однако клинически значимое могут существовать различия в содержании эндогенного электролита в различных продукты, особенно по содержанию фосфора, ацетата и хлорида. Когда переключение продуктов из-за дефицита или изменения контракта, краткое изучение электролитные различия разумны.



Аминокислотные продукты поставляется в концентрациях от 3,5% до 20%; более концентрированные растворы полезен в составлении рецептур для пациентов с ограничением жидкости. Составы аминокислот доступны с добавлением электролитов или без них. Добавлены растворы электролитов могут быть полезны в учреждениях, где использование PN минимально, поскольку они минимизируют количество необходимых добавок. Однако фиксированное содержание электролита не может быть подходит для многих пациентов, особенно для тяжелобольных.Продукты без добавленных электролитов все же содержат электролиты. Амино кислотные растворы обеспечивают 4 ккал / грамм аминокислот.

Педиатрические составы обычно используется у очень маленьких детей. Специальные продукты, предназначенные для пациентов при почечной недостаточности, печеночной недостаточности и высоких нагрузках широко не используются потому что у них мало доказанной клинической пользы. Самое опытное питание клиницисты предпочитают использовать менее дорогие стандартные препараты в этих населения.

Декстроза является наиболее распространенной углеводы, используемые в растворах PN. Растворы декстрозы, обычно используемые для диапазон компаундирования от 10% (для растворов ППН) до 70%, с конечной концентрации декстрозы обычно находятся в диапазоне от 5% (для PPN) до 30%. Декстроза для внутривенного введения обеспечивает 3,4 ккал / грамм. Производители не могут поставить предварительно смешанные декстроза и аминокислота, потому что эти продукты вступают в реакцию при нагревании стерилизованный. ProcalAmine объединяет глицерин 3% с аминокислотой 3%, смесь которые можно стерилизовать нагреванием и поставлять в продажу.Этот продукт используется как ППН в некоторых учреждениях. При использовании в качестве ППН липид внутривенно должен быть совмещены, чтобы увеличить калорийность. Калорийность глицерина 4,3 ккал / грамм. Хотя глицерин может быть полезен для контроля уровня глюкозы в крови, особенно у пациентов с диабетом, низкие концентрации глицерина и аминокислоты в ProcalAmine ограничивают его полезность.

Другой метод, используемый производителями для облегчить смешивание растворов декстрозы и аминокислот в двухкамерные сумки.Чтобы объединить декстрозу и аминокислоты, перегородку между двумя камеры разбиты и содержимое перемешано. Есть место для добавления жировой эмульсии при желании. Растворы аминокислот, доступные в двухкамерном исполнении, отмечены в . ТАБЛИЦА 1 . Эти продукты поставляются с добавленными электролитами и без них.

Lipid поставляется в США. под торговыми названиями Intralipid, Liposyn II и Liposyn III. Эти соевые бобы масло или эмульсии на основе сафлорового масла и соевого масла в основном содержат длинноцепочечные жирные кислоты линолевая и линоленовая кислоты.Эти продукты содержат яйца фосфолипиды желтка в качестве эмульгаторов и глицерин для тонизирования. Внутривенное введение липидов обеспечивает 1,1 ккал / мл для 10% эмульсии, 2,0 ккал / мл для 20% эмульсии и 2,9 ккал / мл для 30% эмульсии. Из-за опасений, что эмульсии длинноцепочечных триглицеридов используются в США может быть иммунодепрессивным, есть интерес к альтернативным эмульсии. 6 Альтернативы, содержащие триглицериды со средней длиной цепи и оливковое масло доступно в Европе и может иметь иммунологические и метаболические преимущества.

Микронутриентные компоненты растворов PN включают электролиты, витамины и микроэлементы. Электролиты обычно присутствуют натрий, калий, магний, кальций, фосфор, хлорид, и ацетат. Типичные ежедневные потребности взрослого человека в микроэлементах перечислены в . ТАБЛИЦА 2 . 2,7-9 Требования к преимущественно внутриклеточному электролиты (калий, магний и фосфор) в некоторой степени зависят от содержание углеводов в PN, с увеличением потребности в углеводах увеличивается.Поскольку эти электролиты в основном выводятся почками, У пациентов с почечной недостаточностью необходимое количество для инфузии может быть меньше. Мониторинг электролитов сыворотки полезен для определения количества электролит помещен в ПН. Примечательно, что уровень натрия в сыворотке крови часто отсутствует. отражает общие запасы натрия в организме, хотя могут быть полезны серийные значения для мониторинга состояния жидкости. Пациентам с метаболическим алкалозом может помочь от увеличения хлорида и уменьшения ацетата в PN, тогда как пациенты с метаболическим ацидозом может быть полезен противоположный профиль этих электролиты.Бикарбонат натрия не следует добавлять в растворы для ПП в качестве подщелачивающий агент, поскольку он может взаимодействовать с кальцием с образованием нерастворимых карбонат кальция; Вместо этого следует использовать ацетат натрия или ацетат калия. 9



Витамины обычно добавляются с использованием парентеральных поливитаминных препаратов, которые содержат 12 или 13 основных витамины. Количество витаминов в большинстве коммерческих препаратов в последнее время увеличилось. был переформулирован в соответствии с рекомендациями FDA. 10 Самые известные изменением стало добавление витамина К к большей части парентеральных препаратов у взрослых. поливитаминный рынок. Ежедневное количество филлохинона в 150 мкг составляет относительно мало и не должно клинически влиять на антикоагулянтную терапию варфарином при последовательном применении. Тем не менее, международная нормализованная Следует тщательно контролировать соотношение у пациентов, получающих варфарин, у которых ПП запускается или прекращается. Недостаток поливитаминов для парентерального введения произошло в последние годы; в таких случаях добавление отдельных витаминные ингредиенты, такие как тиамин и фолиевая кислота, могут быть важны, чтобы избежать осложнения.

Цинк, хром, марганец и Медь - четыре микроэлемента, которые чаще всего добавляются в растворы PN. Также добавлен селен, хотя и не так универсально для краткосрочного ПП. пациенты. Имеющиеся в продаже продукты, содержащие комбинацию следов элементы часто используются. Некоторые учреждения добавляют цинк в количествах, превышающих те, которые содержатся в коммерческих смесях для некоторых хирургических пациентов. Медь и марганец выводится с желчью и может накапливаться у пациентов с тяжелым заболевание печени; их следует исключить у пациентов со значительными повышенный общий билирубин. 2

Йод и молибден входят в состав микроэлементы добавляются реже, обычно при длительном ПП. Алюминий - это контаминант парентеральных добавок, который может в сумме стать потенциально опасным количества новорожденных и пациентов с почечной недостаточностью. Это побудило FDA потребует раскрытия содержания алюминия во многих парентеральных продукты, используемые в рецептуре ПН. 11 Мониторинг дефицита железа важен для пациентов с длительным лечением PN.Хотя железо обычно не добавляется в PN, минерал может быть добавлен к растворам PN, содержащим декстрозу и амино. кислоты, но не в растворы, содержащие липидную эмульсию, из-за проблем со стабильностью. Декстран железа - это форма железа, которая чаще всего добавляется к PN.

Требования к жидкости для пациентов, получающих PN следует контролировать. Ежедневные веса полезны для госпитализированных пациентов; масса изменение веса более чем на 0,5 кг в день в значительной степени связано с набором или потерей жидкости, а не изменение безжировой массы тела или жира.Входы и выходы должны быть под наблюдением в отделении неотложной помощи для определения статуса жидкости. Серийный мониторинг крови на альбумин, натрий и гематокрит также могут быть полезны при определении жидкости статус при использовании в сочетании с массой тела и входами и выходами; эти значения могут отражать разведение и концентрацию.
Формулы для оценки потребности в поддерживающей жидкости у пациентов без необычных потери указаны в ТАБЛИЦЕ 3 .


Проблемы совместимости и стабильности

Растворимость кальция и фосфата составляет основная проблема, связанная с совместимостью составов PN.Растворимость под влиянием нескольких факторов, таких как температура; фосфат кальция растворимость уменьшается с повышением температуры. 12 Составы которые выглядят стабильными при охлаждении, могут образовывать осадок в комнате температура. Еще один важный фактор - pH; растворимость фосфата кальция увеличивается при снижении pH. Более высокие конечные концентрации аминокислот и декстрозы связаны с более низким pH и, следовательно, более высокой растворимостью фосфата кальция.

Глюконат кальция предпочтителен. в растворах PN из-за лучшей растворимости по сравнению с хлоридом кальция.В порядок добавления кальция и фосфата важен; фосфат обычно добавляется первым, а кальций добавляется ближе к концу приготовления смеси последовательность. Необходимо учитывать количество добавленного кальция и фосфата, большая вероятность выпадения осадков при увеличении количества одного или обоих выше стандарта. Если липид смешан с PN для образования общего питательного вещества примесь (TNA), визуальное обнаружение осадков фосфата кальция становится труднее.Фармацевт должен соблюдать рекомендации производителя по содержанию кальция и руководство по фосфатам для конкретных продуктов и концентраций, включающих любые Примесь ПН. Упрощенные формулы для расчета максимального количества кальция и фосфаты, которые могут быть помещены в формулы PN, чреваты ошибкой. В случае необходимости следует использовать линейные фильтры 0,22 мкм (предпочтительно) или 1,2 мкм. инфузия растворов для ПП, содержащих декстрозу и аминокислоту. 9 TNA следует настаивать через 1.2-микронный фильтр. 9

TNA создает большие проблемы с точки зрения стабильности за счет липидного компонента по сравнению с декстрозой плюс аминокислотные растворы. Химическая стабильность может быть снижена из-за чрезмерного катионы, особенно двухвалентные катионы, что приводит к «вспениванию» или «растрескиванию» TNA. С помощью крема липид можно повторно диспергировать с помощью нежной инверсии и вводится пациенту. 9 Однако при взломанном TNA, разделенном липид не диспергируется снова при легком переворачивании, и его нельзя вводить. 9 Для максимальной стабильности TNA должна содержать конечные концентрации макроэлементы в следующих пределах: декстроза от 3,3% до 35%; аминокислота, От 1,75% до 5%; и липид от 2% до 6,7%. 8

Фармацевты также должны примите во внимание время истечения срока годности липидов внутривенно, подвешенных отдельно от декстрозы и аминокислота. TNA обычно считается микробиологически безопасным для 24 лет. часов после первоначального подвешивания. Однако липидная эмульсия дает лучший рост. среда из-за ее почти физиологической осмоляльности и pH.Это в отличие от с TNA, который является гипертоническим и имеет более низкий pH. Текущий CDC Рекомендация состоит в том, что липидная эмульсия не должна настаиваться дольше. чем через 12 часов после добавления в контейнер. 13 Литературная поддержка для эта рекомендация была резюмирована в другом месте. 14

Оценка питания

Оценка количественных потребностей пациентам, получающим ПП, важно.Перекармливание макроэлементами или микроэлементы могут привести к осложнениям, а недостаточное питание может быть связано при неправильном питании или дефиците микронутриентов. Оценка питания статус исторически определялся на основе комбинации физических характеристики обследования, биохимические параметры и иммунологические маркеры. Иммунологические маркеры включают общее количество лимфоцитов и анергию. скрининг. К сожалению, эти маркеры неспецифичны и в значительной степени были отказались от использования в качестве маркеров питания.

Широко используемый биохимический маркеры включают сывороточный альбумин и другие циркулирующие белки. Альбумин концентрации колеблются в зависимости от состояния гидратации и могут резко падать после стресса или травмы по мере перераспределения белка. Длительный период полураспада альбумин (около 21 дня) не делает его оптимальным для серийного мониторинга в госпитализированных пациентов, хотя это часто является хорошим показателем долгосрочного статус питания. Поэтому часто используются белки с более коротким периодом полужизни. для отслеживания реакции питания на кормление.Преальбумин, пожалуй, самый обычно используется (период полувыведения составляет около двух суток). У тяжелобольных пациентов концентрации преальбумина иногда используются с С-реактивным белком (CRP) концентрации. СРБ является реактивом острой фазы и маркером воспаления. Синтез преальбумина не является приоритетом для организма стрессированного пациента до тех пор, пока воспаление начинает спадать. Следовательно, значительный рост преальбумина не ожидается - даже при адекватной нутритивной поддержке - до тех пор, пока уровень С-реактивного белка не снизится.На преальбумин могут влиять и другие состояния, помимо недоедания, например: почечная и печеночная недостаточность.

В начале эры PN, такие измерения, как окружность мышц средней руки и кожные складки трицепсы широко использовались для определения статуса питания. Эти методы в настоящее время редко используются в клинических условиях. Чаще используется методика субъективной глобальной оценки, учитывающая недавние изменения в вес и диета, наличие симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, функциональные возможности и сопутствующие заболевания. 15

Непрямая калориметрия (IC) золотой стандарт клинического инструмента для определения потребности социальных сетей в калориях пациенты. IC измеряет производство углекислого газа и потребление кислорода. Исходя из этих значений рассчитывается расход энергии покоя (REE). Пациенты снабжены маской или мундштуком, либо им на голову надевают жесткий плащ. Пациентам, получающим искусственную вентиляцию легких, ИВЛ может выполняться крючком в аппарат ИВЛ.В последнее время стали появляться менее дорогие портативные ИС. были проданы, что может быть полезно для настороженных пациентов, которые могут сотрудничать с измерением, хотя в госпитализированных пациенты.

РЗЭ, полученный от IC, является руководство по определению количества калорий, которые нужно накормить. Обычно госпитализированы пациентов кормят рядом с их РЗЭ, хотя иногда их кормят значительно ниже их РЗЭ (допустимое недокормление). Допустимое недокормление может быть особенно полезен для пациентов с болезненным ожирением; оптимальное количество калорий для этой популяции все еще ведется расследование. 16 Максимальный количество декстрозы, рекомендованное для взрослых PN, составляет 7 г / кг / день, а максимальное количество липидов количество составляет 2,5 г / кг / сут. 9 Однако эти максимумы редко бывают подходили в текущей клинической практике. Декстроза обычно поступает через 3 до 5 г / кг / день, в то время как липид часто ограничивается менее 1 г / кг / день в тяжелобольные и пациенты с ослабленным иммунитетом.

Так как многие учреждения и уход на дому агентства не проводят IC, необходимо оценить потребности в калориях.Многие клиницисты используют уравнения Харриса-Бенедикта для оценки базального расхода энергии. (BEE) ( ТАБЛИЦА 4 ). Часто добавляются уровень активности и / или факторы стресса к расчетному BEE, что иногда приводит к перекармливанию. Другие формулы, такие как уравнения Суинамера и Франкенфилда, были разработаны для конкретные популяции. Кроме того, многие врачи оценивают калорийность потребности из расчета ккал / кг; типичные диапазоны, обеспечиваемые этим подходом: От 20 до 30 ккал / кг / день.Определение веса для расчета калорийности Требования к пациентам с ожирением спорны. Многие врачи используют «скорректированная масса тела», такая как идеальная масса тела плюс от 25% до 50% лишний вес. 17



Обеспечение адекватным белком важно при составлении ПН. У пациентов с ограничением жидкости иногда необходимо выбирать между целевым количеством калорий или целевым белком.В таком ситуации, многие врачи предпочли бы удовлетворить целевые потребности в белке в за счет целевых энергетических потребностей. Обычно пациенты, получающие ПП, давать от 1 до 2 г белка на кг массы тела в день. В общем, чем больше чем больше у пациента стресса, тем больше белка ему требуется для поддержания азотное равновесие (т.е. для предотвращения потери мышечной массы тела). У пациентов если вес тела меньше идеального, для рассчитать потребность в калориях и белках.У пациентов с ожирением скорректированное тело вес обычно используется для определения потребности в белке.

Исследование азотного баланса банка оценить, удовлетворяет ли социальная сеть потребности пациента в белке. 24-часовой выполняется сбор мочи и азот мочевины (UUN) или общая мочевина азот (TUN) измеряется в лаборатории. Хотя TUN предпочтительнее, UUN измеряется чаще, потому что лабораторию легче выполнять. Формула для расчета азотного баланса при сообщении UUN (в г / сутки) является:

Баланс азота = Потребление белка (г) - (UUN + 4)
6.25

Число 4 в этой формуле является оценкой фекальная и кожная потеря азота (2 г), плюс не содержащий мочевины азот с мочой (2 грамм). Чтобы рассчитать потребление азота, необходимо количество граммов белка, поступающего в пациент делится на 6,25. Азот составляет около 16% от общего количества вес аминокислот в имеющихся в продаже продуктах для внутривенного введения. Цель состоит в том, чтобы иметь положительный баланс; то есть предпочтительно, чтобы пациент получал больше азота, чем выделяется, что означает чистый прирост безжировой массы тела.Однако это нереально для многих тяжелобольных пациентов во время подъема. болезни. В таких случаях цель - минимизировать потерю безжировой массы тела. (т.е. минимизировать отрицательный баланс азота в максимально возможной степени).

Некоторым пациентам может потребоваться белок в количества больше или меньше чем 1-2 г / кг. Пациенты с почечной недостаточностью в те, у кого диализ не был начат, могут не переносить белок в дозе 1 г / кг. Однако белок в меньших количествах не является оптимальным, поскольку острая почечная недостаточность чаще всего наблюдается одновременно с катаболическими заболеваниями.Таким пациентам необходим диализ, чтобы получать адекватное питание как жидкостью, так и жидкостью. и протеиновая точка зрения. Диализная терапия также удаляет излишки азотистых отходов. от белкового обмена. Пациенты, получающие некоторые из новейших непрерывных почечных заместительная терапия (ЗПТ) может принести пользу более 2 г / кг из-за большого потери белка с CRRT. 18 Пациенты с терминальной стадией поражения печени может потребоваться ограничение белка до менее 1 г / кг в присутствии печеночная энцефалопатия.

Осложнения

Осложнения ПН можно разделить на три основные категории - механические, метаболические и инфекционные. Механический осложнения включают пневмоторакс с размещением катетера, тромбоз и флебит. Рентген грудной клетки всегда следует выполнять после введения катетера. чтобы убедиться, что кончик катетера правильно расположен перед введением PN. Тромбоз может возникать на кончике катетера и обычно начинается с образования фибриновой оболочки снаружи катетера.Очистка катетера окклюзия из-за фибриновой оболочки или тромбоза может быть достигнута инфузией тромболитического агента, такого как активатор тканевого плазминогена, через катетер. 19 Некоторые пациенты с постоянными центральными катетерами, которые получают ПП на дому, принимают низкие дозы варфарина, чтобы предотвратить тромбоз; эффективность этого метода обсуждается, и это подтверждается большим количеством доказательств. у пациентов со злокачественными новообразованиями, чем у пациентов, получающих ПП в домашних условиях. 20,21 Добавление гепарина к ПП не снижает риск тромбоза. 20

Тромбофлебит - ограничивающий осложнение ППН. Флебит с ППН можно свести к минимуму за счет частого вращение мест катетера и тщательный выбор размера и типа катетера. 5,22 Часто цитируемая рекомендация - ограничить осмоляльность PPN до менее 900 мОсм / л; рекомендации как по нижнему, так и по верхнему пределу осмоляльность найдены в литературе. 5,22 Похоже, что PPN в виде TNA переносится лучше, чем смеси декстрозы / аминокислот с липид, попадающий в линию IV, независимо от осмоляльности. Дополнение гепарина и гидрокортизона в растворы ППН не было эффективно показано для уменьшения флебита. 5

Электролитные аномалии метаболические осложнения ПН. Значительные ранее существовавшие аномалии: предпочтительно исправлять до инициирования PN. Гипокалиемия, гипомагниемия и гипофосфатемия - частые осложнения ПП. Добавление большее количество этих электролитов в PN или в виде отдельных инфузий должно исправить эти отклонения. Гиперкалиемия, гипермагниемия и гиперфосфатемия чаще всего наблюдается при почечной недостаточности; ограничение должно помочь исправить эти отклонения. Изменение отношения ацетата к хлориду может быть полезен при коррекции метаболического ацидоза или метаболического алкалоза, который может или может не иметь отношения к PN.Особые рекомендации по исправлению были опубликованы электролитные нарушения у пациентов в критическом состоянии. 23

Витамины и микроэлементы дефицит может возникнуть во время длительного PN. Некоторые компании по уходу за домом могут регулярно контролировать концентрацию определенных микроэлементов в сыворотке крови, возможно, один или два раза в год. 24 Определенные параметры пациента могут предложить клиницисту следить за определенным питательным микроэлементом. Например, пациенты с дренирующими свищами можно внимательно следить за развитием цинка дефицит.Обеспокоенность по поводу накопления меди и марганца у пациентов при значительном заболевании печени - благоразумно; в таких случаях эти следы элементы могут быть опущены, а хром, цинк и селен могут быть добавлены как отдельные сущности. Как правило, мониторинг витаминов и микроэлементов аномалии становятся более серьезными, поскольку пациент остается на ПП в течение более длительного периода. количество времени.

Гипергидратация и обезвоживание вызывают беспокойство у пациентов, получающих PN. К фармацевту часто обращаются для концентрирования или разбавления PN для лучшего соответствия требованиям к жидкости.

Важность плотного гликемический контроль, особенно у пациентов в критическом состоянии, недавно был подчеркнул. 25 Начиная с низкого количества декстрозы в PN (менее 2 г / кг / день) и титрование до целевой нормы (обычно от 3 до 5 г / кг в зависимости от потребности в калориях) в течение нескольких дней может быть полезным при предотвращение экстремальных скачков гликемии. Многим пациентам потребуется инсулин для поддерживать уровень глюкозы в крови в допустимых пределах. Инсулин следует добавлять к ПП в участок подготовки аптеки; его не следует добавлять после зависания PN, из-за бесплодия.Одна рекомендация - начинать с 0,1 единицы инсулина на грамм декстрозы в контейнере для PN и увеличение с шагом 0,05 единицы на грамм, с последующим перемешиванием по мере необходимости. 26 Для пациенты с более резким повышением уровня глюкозы в крови, отдельная капельница инсулина является предпочтительным для точной настройки инсулина. Многие клиницисты сейчас стремятся сохранить уровень глюкозы в крови максимально приближен к норме у пациентов в критическом состоянии и ниже примерно 150 мг / дл у госпитализированных пациентов с менее тяжелым заболеванием. 26 год

Сильный перекорм может привести к чрезмерное производство углекислого газа и может помешать отлучению от механическая вентиляция. Поскольку метаболизм углеводов приводит к производству углекислого газа больше, чем метаболизма липидов, иногда рекомендовали давать относительно больше липидов и меньше декстрозы в искусственной вентиляции легких. пациенты. 27 С меньшим количеством калорий в настоящее время рекомендуется, вероятно, это не имеет клинического значения.

Тест функции печени У пациентов, получающих ПП, часто отмечались отклонения от нормы. Эти аномалии обычно делятся на две категории у взрослых пациенты - стеатоз печени и холестаз. 28 Печеночный стеатоз, или накопление жира в печени, проявляется повышением аспартатаминотрансфераза (AST) и аланинаминотрансфераза (ALT). Печеночный стеатоз, вызванный PN, встречается не так часто, как в прошлом, из-за консервативных количество питательных веществ теперь предписано.Однако повышение ALT и AST - особенно в первые семь-десять дней PN - должен вызывать у врача для повторной оценки состава, чтобы убедиться, что пациент не перекармливается.

Большинство пациентов на длительном лечении развивается некоторый холестаз. При отсутствии энтерального приема желчный пузырь не стимулируется к опустошению. Желчь становится густой и липкой и со временем может вызвать обструкцию желчевыводящих путей. Повышение общего билирубина и щелочного фосфатаза, возникающая через несколько недель или более после начала PN, может указывать на холестаз.Лучшая профилактика и лечение - это энтеральное питание. (даже небольшие суммы), если возможно.

Метаболическая болезнь костей осложнение, уникальное для домашнего ПН. Многие пациенты, получающие длительное ПП, будут развивается остеопороз или остеомаляция. Окончательная причина неизвестна, хотя несколько превентивных стратегий, таких как пристальное внимание к количество кальция, магния, фосфора и витамина D, содержащееся в PN были предложены. 29 Ограничение белка в PN примерно до 1 г / кг / день у долгосрочного пациента также может помочь предотвратить гиперкальциурию, таким образом, сохранение костной массы. 29

Катетерный сепсис (CRS) является наиболее частой причиной госпитализации пациентов с ПП на дому. CRS также может быть осложнением у пациентов, получающих PN через устройство временного доступа. При использовании временных устройств катетер обычно заменяют при инфицировании. подозреваемый. При использовании постоянных устройств попытки спасти катетер часто случаются. сделано из-за сложности снятия и замены устройства. 30 В этих случаях предпринимается попытка системной антибактериальной терапии, если пациент не Серьезно болен.Катетер удаляется и заменяется только в том случае, если инфекция не проходит. ясно после адекватного испытания антибиотиков. Большинство клиницистов удалили бы катетер, если подтвержден грибковый СВК, так как его очень трудно очистить с установленным катетером.

Мониторинг

Общие рекомендации по мониторингу PN: перечислен в ТАБЛИЦЕ 5 . Мониторинг должен быть индивидуальным, а исходный значения должны быть получены для большинства этих параметров до инициирования PN.У пациентов в критическом состоянии наблюдение обычно проводят чаще. чем у стабильных пациентов. Лабораторный мониторинг может проводиться нечасто. у стабильных пациентов на домашнем ПН.

Совместимость лекарств с PN

Доказано, что при смешивании несколько лекарств стабильны. с растворами PN и обычно добавляются. Наиболее распространены гистамин-2. антагонисты и обычный инсулин.Декстран железа также иногда добавляют к смеси декстрозы и аминокислот, но несовместимы с TNA. Кроме того, фармацевтов часто спрашивают о совместимости различных лекарств с Y-узлом. с растворами PN. Читателю предлагается обратиться к стандартному справочному тексту для информация о совместимости препаратов с растворами для ПП. 12

Заключение

PN, потенциально спасающий жизнь терапия иногда сочетается с приемом перорально или через зонд.Некоторый врачи по-прежнему используют PN в ситуациях, когда не требуется SNS, например, в ранее получавшие достаточное питание пациенты, которые, как ожидается, возобновят прием перорального прием в течение недели. Другие врачи недостаточно применяют ЭП и вместо этого назначают ПН при пациенты с функциональной кишкой. Пациентам, которым требуется ПП, фармацевт быть вызванным для экспертизы, особенно когда стабильность и совместимость возникают вопросы. В то время как количество декстрозы и липидов, поступающих в ПП, уменьшилась с годами, ценность снабжения значительным количеством белка все еще признал.Поскольку потребность в микроэлементах для парентерального введения иногда сложно определить, PN требует тщательного наблюдения. Возникающие важность жесткого гликемического контроля у госпитализированных пациентов является еще одним проблема для врачей, управляющих PN.

ССЫЛКИ

1. Dudrick SJ. 45-летняя одержимость и страстное стремление к оптимальному питанию: щенки, педиатрия, хирургия, гериатрия, домашнее TPN, A.S.P.E.N. и т. д. J Parenter Enteral Нутр . 2005; 29: 272-287.
2. A.S.P.E.N. Совет Директора. Рекомендации по применению парентерального и энтерального питания у взрослых и педиатрические пациенты. J Parenter Enteral Nutr . 2002; 26 (1 доп.) 1СА-138СА.
3. Грант JP. Парентерально доступ. В: Rombeau JL, Rolandelli RH, ред. Клиническое питание: парентеральное Питание . 3-е изд. Филадельфия: WB Saunders Company; 2001: 109-117.
4.Orr ME. В периферически введенный центральный катетер: каковы текущие показания для его использование? Nutr Clin Pract. 2002; 17: 99-104.
5. Кулебрас Дж. М., Гарсия-де-Лоренцо А., Сарасага А. и др. Периферическое парентеральное питание. В: Rombeau JL, Rolandelli RH, ред. Клиническое питание: парентеральное питание . 3-е изд. Филадельфия: WB Saunders Company; 2001: 580-587.
6. Дрисколл Д.Ф., Адольф М, Быстриан BR. Липидные эмульсии при парентеральном питании.В: Rombeau JL, Rolandelli RH, ред. Парентеральное питание . 3-е изд. Филадельфия: ВБ Компания Сондерс; 2001: 35-59.
7. Холкомб Б.Дж., Gervasio JM. Парентеральное питание взрослых. В: Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA и др., Ред. Прикладная терапия: клиническое использование лекарств . 8-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2005; 37-1–37-23.
8. Mirtallo JM. Формулы для парентерального введения. В: Rombeau JL, Rolandelli RH, ред. Парентерально Питание . 3-е изд. Филадельфия: WB Saunders Company; 2001: 118-139.
9. Целевая группа по пересмотр безопасных практик парентерального питания. Безопасные методы для парентеральное питание. J Parenter Enteral Nutr . 2004; 28: S39-S70.
10. Парентерально поливитаминные продукты. Федеральный регистр . 20 апреля 2000 г.; 65: 21200-21201.
11. Klein GL. Алюминий загрязнение растворов для парентерального питания и его влияние на педиатрический пациент. Нутр Клин Практик . 2003; 18: 302-307.
12. Trissel LA. Справочник по инъекционным наркотикам . 13-е изд. Bethesda, MD: Американское общество Фармацевты системы здравоохранения; 2005 г.
13. О'Грейди Н. П., Александр М, Деллинджер Е.П. и др. Рекомендации по профилактике инфекции, связанные с внутрисосудистым катетером. MMWR . 2002; 51 (РР-10): 1-26.
14. Sacks GS, Дрисколл DF. Имеет ли значение время зависания липидов? Время имеет существенное значение. Nutr Клиническая практика . 2002; 17: 284-290.
15. Детский А.С., Маклафлин Дж. Р., Бейкер Дж. П. и др. Что такое субъективная глобальная оценка статус питания? J Parenter Enteral Nutr . 1987; 11: 8-13.
16. Дикерсон RN. Специализированная нутритивная поддержка госпитализированного пациента с ожирением. Нутр Клин Прак . 2004; 19: 245-254.
17. Креницкий Ю. Скорректированная масса тела, за: доказательства в поддержку использования скорректированной массы тела при расчете потребности в калориях. Нутр Клин Практик . 2005; 20: 468-473.
18. Вули Дж. А., Бтайче ЕСЛИ, хороший KL. Метаболические и пищевые аспекты острой почечной недостаточности у тяжелобольные пациенты, нуждающиеся в постоянной заместительной почечной терапии. Нутр Клин Практик . 2005; 20: 176-191.
19. Тимони Дж. П., Малкин MG, Леоне Д.М. и др. Безопасное и экономичное использование альтеплазы для очистка закрытых аппаратов центрального венозного доступа. Дж. Клин Онкол . 2002; 20: 1918-1922.
20. Couban S, Goodyear M, Burnell M и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование низких доз варфарина для профилактики тромбоза, связанного с центральным венозным катетером, у больные раком. Дж. Клин Онкол . 2005; 20: 4063-4069.
21. Клерк С.П., Сморенбург С.М., Буллер Х.Р. Профилактика тромбозов у ​​пациентов с центральный венозный катетер: систематический обзор. Arch Intern Med . 2003; 163: 1913-1921.
22.Андерсон А.Д., Палмер D, MacFie J. Периферическое парентеральное питание. Br J Surg . 2003; 90: 1048-1054.
23. Kraft MD, Btaiche ИФ, Мешков Г.С., Кудск К.А. Лечение электролитных нарушений у взрослых пациентов в отделении интенсивной терапии. Am J Health Syst Pharm . 2005; 62: 1663-1682.
24. Фесслер Т.А. След элементный мониторинг и терапия для взрослых пациентов, длительно получающих общую парентеральное питание. Прак Гастроэнтерол .2005; 44: 51-52,54,56,58,60,63-65.
25. van den Berghe G, Воутерс П., Уикерс Ф. и др. Интенсивная инсулинотерапия у тяжелобольных пациенты. N Engl J Med . 2001; 345: 1359-1367.
26. McMahon MM. Управление парентеральным питанием у пациентов в острой форме с гипергликемией. Нутр Клин Практик . 2004; 19: 120-128.
27. Талперс СС, Ромбергер DJ, Банс С.Б., Пинглетон СК. Связанное с питанием повышенное производство углекислого газа.Избыточное общее количество калорий против высокой доли углеводные калории. Сундук . 1992; 102: 551-555.
28. Бухман А. Итого заболевание печени, связанное с парентеральным питанием. J Parenter Enteral Nutr . 2002; 26 (5 доп.): S43-S48.
29. Seidner DL. Связанное с парентеральным питанием метаболическое заболевание костей. J Parenter Enteral Нутр . 2002; 26: S37-S42.
30. Мермель Л.А., Фарр Б.М., Sherertz RJ, et al. Рекомендации по ведению внутрисосудистого катетерные инфекции. Клиническая инфекция . 2001; 32: 1249-1272.

Чтобы прокомментировать статью, обращайтесь [email protected]

Общее парентеральное питание (ППН) - расстройства питания

Частота сепсиса, связанного с катетером, снизилась с момента введения рекомендаций, в которых особое внимание уделяется стерильным методам введения катетера и уходу за кожей вокруг места введения. Растущее использование специализированных бригад врачей и медсестер, специализирующихся на различных процедурах, включая введение катетера, также привело к снижению показателей инфицирования, связанного с катетером.

Нарушения глюкозы (гипергликемия или гипогликемия) или дисфункция печени встречаются у> 90% пациентов.

Нарушения уровня глюкозы встречаются часто. Гипергликемии можно избежать, часто контролируя уровень глюкозы в плазме, корректируя дозу инсулина в растворе парентерального питания и вводя инсулин подкожно по мере необходимости. Гипогликемия может быть спровоцирована внезапным прекращением постоянных инфузий концентрированной декстрозы. Лечение зависит от степени гипогликемии.Кратковременную гипогликемию можно обратить вспять с помощью 50% декстрозы внутривенно; более длительная гипогликемия может потребовать инфузии 5 или 10% декстрозы в течение 24 часов перед возобновлением полового парентерального питания через центральный венозный катетер.

Осложнения со стороны печени включают дисфункцию печени, болезненную гепатомегалию и гипераммониемию. Они могут развиться в любом возрасте, но чаще всего встречаются у младенцев, особенно недоношенных (у которых печень незрелая).

  • Дисфункция печени может быть преходящей, о чем свидетельствует повышение уровня трансаминаз, билирубина и щелочной фосфатазы; это обычно происходит при запуске TPN.Отсроченное или стойкое повышение может быть результатом избытка аминокислот. Патогенез неизвестен, но могут способствовать холестаз и воспаление. Иногда развивается прогрессирующий фиброз. Может помочь сокращение доставки белка.

  • Болезненная гепатомегалия предполагает накопление жира; доставка углеводов должна быть уменьшена.

  • Гипераммонемия может развиваться у младенцев, вызывая летаргию, подергивания и генерализованные судороги.Добавка аргинина в дозе 0,5–1,0 ммоль / кг / день может исправить это.

Если у младенцев развиваются какие-либо осложнения со стороны печени, может потребоваться ограничение содержания аминокислот до 1,0 г / кг / день.

Аномалии электролитов и минералов в сыворотке крови следует скорректировать, изменив последующие инфузии или, если коррекция срочно требуется, начав соответствующие инфузии периферических вен. При правильном применении растворов дефицит витаминов и минералов возникает редко.Повышенный уровень азота мочевины в крови может отражать обезвоживание, которое можно исправить, вводя бесплатную воду в виде 5% -ной декстрозы через периферическую вену.

Перегрузка объемом (предполагаемая приростом веса> 1 кг / день) может возникнуть, когда пациенты имеют высокие ежедневные потребности в энергии и, следовательно, нуждаются в больших объемах жидкости.

Метаболическое заболевание костей , или деминерализация костей (остеопороз или остеомаляция), развивается у некоторых пациентов, получавших парентеральное питание более 3 месяцев.Механизм неизвестен. На запущенной стадии заболевания могут возникать сильные боли в околосуставных областях, нижних конечностях и спине.

Неблагоприятные реакции на липидные эмульсии (например, одышка, кожные аллергические реакции, тошнота, головная боль, боль в спине, потоотделение, головокружение) нечасты, но могут возникать раньше, особенно если липиды вводятся в дозе> 1,0 ккал / кг / час. Может возникнуть временная гиперлипидемия, особенно у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью; лечение обычно не требуется. Отсроченные побочные реакции на липидные эмульсии включают гепатомегалию, умеренное повышение ферментов печени, спленомегалию, тромбоцитопению, лейкопению и, особенно у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом, нарушения функции легких.Временное или постоянное замедление или прекращение инфузии липидной эмульсии может предотвратить или минимизировать эти побочные реакции.

Осложнения со стороны желчного пузыря включают холелитиаз, ил желчного пузыря и холецистит. Эти осложнения могут быть вызваны или усугублены длительным застоем желчного пузыря. Полезно стимулировать сокращение путем предоставления от 20 до 30% калорий в виде жира и прекращения инфузии глюкозы на несколько часов в день. Также помогает пероральный или энтеральный прием. Некоторым пациентам с холестазом помогает лечение метронидазолом, урсодезоксихолевой кислотой, фенобарбиталом или холецистокинином.

трубок для кормления. Общее парентеральное питание (TPN)

Некоторым пациентам с заболеваниями пищеварительной системы требуется нутритивная поддержка на краткосрочной, долгосрочной или постоянной основе. Опытные гастроэнтерологи Froedtert & Medical College of Wisconsin специализируются на обеспечении нутритивной поддержки для удовлетворения различных потребностей. Тип предоставляемой поддержки зависит от функционирования пищеварительного тракта пациента, основного заболевания и других факторов.

Энтеральное питание

Энтеральное питание предоставляется, когда желудочно-кишечный тракт функционирует, но человеку требуется нутритивная поддержка по разным причинам, например, из-за проблем с глотанием.Энтеральное питание обеспечивает питание через зонд, помещенный в нос, желудок или тонкий кишечник, с помощью минимально инвазивной процедуры. Формула, содержащая необходимые питательные вещества, вводится в кишечник через трубки.

  • Для энтерального питания могут использоваться различные типы зондов для кормления:
  • Назогастральный зонд (NG-зонд) - зонд, вводимый через нос в желудок или тонкий кишечник (для кратковременного кормления)
  • Гастростомия (G-tube) - трубка, вводимая через кожу в желудок (для длительного кормления)
  • Еюностомия (J-трубка) - трубка, вводимая через кожу в тонкий кишечник (для длительного кормления)

Общее парентеральное питание (TPN)

Полное парентеральное питание (ПП) обеспечивается, когда желудочно-кишечный тракт не функционирует и не может усваивать питательные вещества, в которых нуждается организм.Это может быть результатом операции по укорачиванию кишечника, болезни Крона (воспаление кишечника) или закупорки.

Катетер вводится в вену, и через катетер вводится специальный питательный раствор (внутривенное питание). ПП можно проводить на краткосрочной основе для помощи в послеоперационном заживлении или в долгосрочной перспективе у пациентов, кишечник которых постоянно неспособен усваивать питательные вещества.

За людьми, получающими TPN на дому, следят гастроэнтеролог Медицинского колледжа штата Висконсин, прошедший специальную подготовку по вопросам питания, ведущий дела, социальный работник, медсестра и поставщики медицинских услуг на дому.

Терапия гормоном роста при синдроме короткой кишки

Синдром короткой кишки - это состояние, при котором тонкий кишечник не может усваивать достаточное количество пищи, что требует полного парентерального питания. Это может произойти после хирургического удаления части кишечника из-за травмы или заболевания.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *