Ишемическая болезнь сердца: симптомы и лечение

Ишемическая болезнь сердца — острое или хроническое поражение миокарда, возникающее вследствие уменьшения или прекращения снабжения сердечной мышцы артериальной кровью, в основе которого лежат патологические процессы в системе коронарных артерий.

ИБС широко распространенное заболевание. Одна из основных причин смертности, временной и стойкой утраты трудоспособности во всем мире. В структуре смертности сердечно-сосудистые заболевания стоят на первом месте, из них на долю ИБС приходится около 40%.

Формы ишемической болезни

Классификация ИБС (МКБ-10; 1992г.)

1. Стенокардия
   • — Стабильная стенокардия напряжения
   • — Нестабльная стенокардия
2. Первичный инфаркт миокарда
3. Повторный инфаркт миокарда
4. Старый (перенесенный ранее) инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз)
5. Внезапная сердечная (аритмическая) смерть
6. Сердечная недостаточность (поражение миокарда вследствие ИБС)

Основной причиной нарушения снабжения миокарда кислородом является несоответствие между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Это может быть следствием:

• — Атеросклероза коронарных артерий с сужением их просвета более, чем на 70%.
• — Спазма неизмененных (малоизмененных) коронарных артерий.
• — Нарушения микроциркуляции в миокарде.
• — Повышения активности свертывающей системы крови (или снижение активности противосвертывающей системы).

Главный этиологический фактор развития ишемической болезни сердца — атеросклероз коронарных артерий. Атеросклероз развивается последовательно, волнообразно и неуклонно. В результате накопления холестерина в стенке артерии формируется атеросклеротическая бляшка. Избыток холестерина приводит к увеличению бляшки в размере, возникают препятствия току крови. В дальнейшем, под воздействием системных неблагоприятных факторов, происходит трансформация бляшки от стабильной до нестабильной (возникают трещины и разрывы). Запускается механизм активации тромбоцитов и образования тромбов на поверхности нестабильной бляшки. Симптомы усугубляютя с ростом атеросклеротической бляшки, постепенно суживающей просвет артерии. Уменьшение площади просвета артерии более чем на 90-95% является критическим, вызывает снижение коронарного кровотока и ухудшение самочувствия даже в покое.

Факторы риска ишемической болезни сердца:

1. Пол (мужской)
2. Возраст >40-50 лет
3. Наследственность
4. Курение (10 и более сигарет в день в течение последних 5 лет)
5. Гиперлипидемия (общий холестерин плазмы > 240 мг/дл; холестерин ЛПНП > 160 мг/дл)
6. Артериальная гипертония
7. Сахарный диабет
8. Ожирение
9. Гиподинамия

Симптомы

Клиническая картина ИБС

Первое описание стенокардии предложил английский врач Уильям Геберден в 1772 году: «…боль в грудной клетке, возникающая во время ходьбы и заставляющая больного остановиться, в особенности во время ходьбы вскоре после еды. Кажется, что эта боль в случае ее продолжения или усиления способна лишить человека жизни; в момент остановки все неприятные ощущения исчезают. После того, как боль продолжает возникать в течение нескольких месяцев, она перестает немедленно проходить при остановке; и в дальнейшем она будет продолжать возникать не только когда человек идет, но и когда лежит…» Обычно симптомы болезни впервые появляются после 50 лет. В начале возникают только при физической нагрузке.

Классическими проявлениями ишемической болезни сердца являются:

• — Боль за грудиной, часто иррадиирует в нижнюю челюсть, шею, левое плечо, предплечье, кисть, спину.
• — Боль давящая, сжимающая, жгучая, душащая. Интенсивность различная.
• — Провоцируются физическими или эмоциональными факторами. В покое прекращаются самостоятельно.
• — Длится от 30 секунд до 5-15 минут.
• — Быстрый эффект от нитроглицерина.

Лечение ишемической болезни сердца

Лечение направлено на восстановление нормального кровоснабжения миокарда и улучшение качества жизни больных. К сожалению, чисто терапевтические методы лечения не всегда эффективны. Существует множество хирургических методов коррекции, таких как: аорто-коронарное шунтирование, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда и чрескожные коронарные интервеционные вмешательства (баллонная ангиопластика, стентирование коронарных артерий).

«Золотым стандартом» в диагностике обструктивных поражений коронарных артерий сердца считается селективная коронарография. Применяется для того, чтобы узнать существенное ли сужение сосуда, какие артерии и сколько их поражено, в каком месте и на каком протяжении. В последнее время все большее распространение получила мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным болюсным контрастированием. В отличие, от селективной коронарографии, которая по существу является рентгенохирургическим вмешательством на артериальном русле, и выполняется только в условиях стационара, МСКТ коронарных артерий, как правило, выполняется амбулаторно с помощью внутривенного введения контрастного вещества. Еще одним принципиальным отличием может быть то, что селективная коронарография показывает просвет сосуда, а МСКТ и просвет сосуда, и, собственно, стенку сосуда, в которой локализуется патологический процесс.

В зависимости от изменений в коронарных сосудах, выявленных при коронарографии, могут быть предложены различные методы лечения:

Аортокоронарное шунтирование — отработанная в течение многих лет операция, при которой берут собственный сосуд больного и подшивают к коронарной артерии. Тем самым, создается путь обхода пораженного участка артерии. Кровь в нормальном объеме поступает в миокард, что приводит к ликвидации ишемии и исчезновению приступов стенокардии. АКШ является методом выбора при ряде патологических состояний, таких как сахарный диабет, поражение ствола, многососудистое поражение и т.д. Операция может проводиться с искусственным кровообращением и кардиоплегией, на работающем сердце без искусственного кровообращения, и на работающем сердце с искусственным кровообращением. В качестве шунтов могут использоваться, как вены, так и артерии пациента. Окончательное решение о выборе того или иного вида операции зависит от конкретной ситуации и оснащенности клиники.

Популярная в свое время баллонная ангиопластика потеряла свою актуальность. Основная проблема — краткосрочность эффекта от выполненного рентгенохирургического вмешательства.

Более надёжным и, в то же время, малоинвазивным методом восстановления и удержания нормального просвета сосуда, является стентирование. Метод по сути такой же, как баллонная ангиопластика, но на баллончике смонтирован стент (небольшой трансформируемый металический сетчатый каркас). При введении в место сужения, баллон со стентом раздувают до нормального диаметра сосуда, стент прижимается к стенкам и сохраняет свою форму постоянно, оставляя просвет открытым. После установки стента пациенту назначается длительная антиагрегантная терапия. В течение первых двух лет ежегодно выполняется контрольная коронарография.

В тяжелых случаях облитерирующего атеросклероза коронарных артерий, когда нет условий для АКШ и рентгенохирургических вмешательств, пациенту может быть предложена трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда. В этом случае улучшение кровообращения миокарда происходит за счет потока крови напрямую из полости левого желудочка. На пораженную область миокарда хирург помещает лазер, создавая множество каналов диаметром менее 1 миллиметра. Каналы способствуют росту новых кровеносных сосудов, через которые кровь поступает в ишемизированный миокард, обеспечивая его кислородом. Эта операция может выполняться как самостоятельно, так и в сочетании с аортокоронарным шунтированием.

После устранения аортокоронарного стеноза заметно повышается качество жизни, восстанавливается трудоспособность, значительно снижается риск возникновения инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти, увеличивается продолжительность жизни.

В настоящее время диагноз ИБС это не приговор, а повод для активных действий по выбору оптимальной лечебной тактики, которая позволит сохранить жизнь на многие годы.

СИСТЕМНАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. ОТДЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЕЕ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. | Хазов

1. Анохин П.К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса. М.: Медицина, 1968.

2. Анохин П.К. Опережающее отражение действительности. В кн. Философские аспекты теории функциональной системы. М.: Наука, 1978.

3. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы. — М.: Наука, 1980.

4. Билибин Д.П., Ходорович Н.А., Шеве лев О.А. Особенности гипоталамо-бульбарной регуляции а фферентных реакций интактного и альтерированного сердца. Пат.физиол. 1991; 6: 36-38.

5. Бобков Ю.Г., Виноградов В.М., Катков В.Ф., Лосев С.С., Смирнов А.В. Фармакологическая коррекция утомления. — М.:Медицина, 1984.

6. Вейн А.М., Голубев В.Л., Колосова О.А., и др. Антиконвульсанты (карбамазепин) и атипичные бензодиазепины (клоназепам и альпразолам) в клинике нервных болезней. В кн. Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике. СПб: 1994.

7. Воложин А.И., Субботин Ю.К. Болезнь и здоровье: две стороны приспособления. М.:Медицина, 1998.

8. Воронина Т.А. Фармакология современных противосудорожных средств. В кн. Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике. СПб: 1994.

9. Голиков С.H., Долго-Сабуров. B.Б., Елаев Н.P., Кулешов В.И. Холинергическая регуляция биохимических систем клетки. М.:Медицина, 1985.

10. Голицин С.П., Малахов В.И., Бакалов С.А. и др. Диагностика и возможности противоишемического лечения злокачественных желудочковых нарушений ритма сердца. Тер. архив. 1991; 9:38-44.

11. Голицин С.П. Устранение желудочковых аритмий и снижение риска смерти: всегда ли пути в одном направлении? Сердце. Журн. для практ. врачей. 2006. № 5(1) С.4-11.

12. Губачев Ю.М. Психосоматические соотношения при ишемической болезни сердца и некоторых нервно — психических заболеваниях. Автореф. дисс. докт. Л.:1973.

13. Д енис енко П.П. Роль холинореактивных систем в регуляторных процессах. — М.: Медицина, 1 980.

14. Дильман В.М. Большие биологические часы (Введение в интегральную медицину ). — М.: Знание, 1982.

15. Диль ман В.М. Четыре модели медицины. М.: Медицина, 1987.

16. Косицкий Г.И. Афферентные системы сердца. М.: Медицина, 1975.

17. Косицкий Г.И., Смирнов В.М. Нервная система и стресс (о принципе доминанты в патологии). М.: Наука, 1970.

18. Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патологии нервной си стемы. М .: Медицина, 1980.

19. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. Руководство. М.: Медицина, 1997.

20. Маршалл P. Д., Шеферд Дж.Т. Функция сердц а у здоровых и больных. Пер. с англ. М.: Медицина, 1972.

21. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. М.: Медицина, 1984.

22. Меерсон Ф.З., Шабунина Е.В., Малышев И.Ю. Прямой кардиотропный антиаритмический эффект вальпроата натрия. Кардиология 1988; 6: 100-102.

23. Ноздрачев А.Д. Физиология вегетативной нервной системы. Л.: Медицина, 1983.

24. Оленев С.Н. Конструкция мозга. Л.: Медицина, 1987.

25. Ольбинская Л.И ., Литвицкий П.Ф. Корон арная и миокардиальная недостаточность. М.: Медицин а, 1986.

26. Печеркина Л.Н. Оценка процессов регуляции сердца при нарушении сердечного ритма. В кн. Нервная регуляция деятельности сердца. Научные труды. Под ред. В.М.Покровского. Краснодар, 1981. С.174.

27. Погосова Г.В. Депрессия — новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти. Кардиология 2002; 4: 86 — 90.

28. Рааб В. Адренергическо — холинергическая регул яция обмена веществ и функций сердца. Достижения кардиологии. Под ред.Р.Хегглина. М.: Медгиз, 1 959.

29. Росин Я.А. Регуляция функций. М.: Наука, 1984.

30. Руко вод ство по кардиологии. Под р ед. Е.И. Чазова. — T. 1. М.: Медицина, 1982.

31. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. М.: Медицина, 1995.

32. Сперанский А.Д. Элементы по строения теории медицины. — Изд-во ВИЭМ. — М. — Л., 1935.

33. ТополянскийВ.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986.

34. Ухтомский А.А. Доминанта. — М. -Л.: Наука, 1966.

35. Федоров Б.М. Стресс и система кровообращения. М.: Медицина, 1991.

36. Хабарова А.Я. Иннервация сердца и коронарных сосудов . Л.: Наука, 1975.

37. Хазов В.С. Нервная регуляция метаболического гомеостаза миокарда в норме и патологии (к вопросу об этиологии, патогенезе, перспективах ранней диагностики и лечения ишемической болезни сердца). СПб.: ВМедА. Клин. мед. и патофизиол. 1999; 2: 88 — 94.

38. Хлуновский А.Н., Старченко А.А. Концепция болезни поврежденного мозга. Под ред. В.А.Хилько. СПб.: Лань, 1999.

39. Шпрах В.В., Синьков А.В., Синькова Г.М. Цереброгенные нарушения ритма и проводимости сердца у больных эпилепсией. Журнневр. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2000; 9: 16-20.

40. Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики. Таллин: Валгус, 1983.

41. Эльштейн Н.В. Медицина и время . Таллинн: Валгус, 1990.

42. Bradle P.B. Synaptic transmission in the central nervous system and its relevance for drug action / P.B. Bradle //Int. Rev. Neurobiol. 1968. Vol. 11. P. 1–56.

43. Curtis D.R. Central synaptic transmission — microelectrophoretic studies / D.R. Curtis, J.M. Crawford // Ann. Rev. Pharmacol. 1969. Vol. 9. P. 209–240.

44. Hoffer B.J. Activation of the pathway from lokus coeruleus to rat cerebellar Purkinje neurons: pharmacological evidence of noradrenergic central inhibition /B.J. Hoffer et al. // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1973. Vol. 184. № 3. P. 553–569.

45. Kop W.J.,Verdino R.J., Gottdiener J.S. et al. Changes in heart rate and heart rate variability before ambulatory ischemic enents. J.Am.Coll. Cardiol. 2001; 38: 742-749.

46. Murry C.E., Jennings R.B., Reimer K.A. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986; 74; 1124-1136.

47. Skinner J.E. Stress and heart disease. Boston, 1985.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

---

---

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

262728293031 

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Ишемическая болезнь сердца: факторы риска, профилактика

Опубликовано: 22.06.2020 15:27

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)– это заболевание, характеризующееся нарушением кровоснабжения сердца вследствие сужения и закупорки атеросклеротическими бляшками коронарных артерий.

В результате прогрессирования атеросклероза просвет сосудов постепенно уменьшается и, как следствие, замедляется кровоток в сердце, в результате чего миокард (сердечная мышца) недополучает необходимое ему питание.

Интенсивность и частота симптомов напрямую зависят от степени дефицита кислорода. В связи с этим классифицируют несколько форм ишемической болезни сердца.

Бессимптомная форма – определить эту форму можно только в результате обследования, явные проявления заболевания в этой фазе отсутствуют.

Стенокардия напряжения – наблюдается при быстрой ходьбе, во время подъема по лестничному маршу. Проявляется в виде давящих болей за грудиной с проекцией болевого синдрома на левую руку и шею. Обычно пациенты характеризуют свои ощущения «как будто на грудь положили кирпич».

Нестабильная стенокардия– более интенсивный, чем наблюдавшиеся ранее приступы стенокардии, или привычный для пациента приступ, с новыми симптомами. Наличие такой клинической картины свидетельствует о том, что патологические процессы, проходящие в сосудах, возрастают. Такая форма стенокардии предшествует инфаркту.

Аритмическая форма – наблюдается усиление сердцебиения и отдышка, сердечная мышца сокращается неритмично.

Инфаркт миокарда – сильнейшая боль за грудиной, которую нельзя снять обычными лекарствами.

 Внезапная сердечная смерть—в момент полной закупорки большой артерии сердце полностью останавливается.

Все вышеперечисленные симптомы могут проходить в одной из форм или же выступать совместно с другими симптомами. К примеру, одновременные приступы стенокардии и аритмии с последующим инфарктом.

Факторы риска – это любые предрасполагающие факторы, увеличивающие вероятность возникновения или ухудшения болезни. Факторы риска ишемической болезни сердца  принципиально подразделяются на устранимые и неустранимые.

Неустранимые факторы риска:

• Возраст – более 40 лет
• Пол – наибольший риск имеют мужчины, а также женщины старшего возраста после наступления климакса.
• Наследственность – наличие родственников, умерших от заболеваний сердца, а также генетические мутации, выявляемые современными методами скрининга.

Устранимые факторы риска:

Главной задачей предупреждения развития ишемической болезни сердца является устранение или максимальное снижение величины тех факторов риска, для которых это возможно. Для этого еще до появления первых симптомов необходимо придерживаться рекомендаций по модификации образа жизни.

Профилактика ИБС

Отказ от курения. Полное прекращение курения, в том числе пассивного. Общий риск смертности у тех, кто бросил курить, снижается в два раза в течение двух лет. Через 5 – 15 лет он выравнивается с риском у тех, кто никогда не курил. Если вы самостоятельно не можете справиться с этой задачей, обратитесь к специалисту за консультацией и помощью.

Физическая активность. Всем больным с ИБС рекомендуется ежедневная физическая активность в умеренном темпе, например ходьба, – не менее 30 минут в день, домашние занятия, такие как уборка, работа в саду, ходьба от дома до работы. Пациенты с высоким уровнем риска (например, после инфаркта или с сердечной недостаточностью) нуждаются в разработке индивидуальной программы физической реабилитации. Ее необходимо придерживаться всю жизнь, периодически изменяя по рекомендации специалиста.

Диета. Целью является оптимизация питания. Необходимо уменьшить количество твердых животных жиров, холестерина, простых сахаров. Снизить потребление натрия (поваренной соли). Уменьшить общую калорийность рациона, особенно при избыточной массе тела. Для достижения этих целей необходимо придерживаться следующих правил:

1. Исключить или максимально ограничить потребление любого животного жира: сала, сливочного масла, жирного мяса.
2. Ограничить (а лучше полностью исключить) жареные продукты.
3. Ограничить количество яиц до 2 штук в неделю или меньше.
4. Снизить употребление поваренной соли до 5 г в день (солить в тарелке), а у больных гипертонией до 3 и менее грамм в день.
5. Максимально ограничить кондитерские изделия, пирожные, торты.
6. Увеличить потребление злаков, по возможности минимально обработанных.
7. Увеличить количество свежих овощей и фруктов – не менее 500 г в день.
8. Есть морскую рыбу как минимум три раза в неделю вместо мяса.

Такая диета обладает высоким защитным действием для сосудов и предотвращает дальнейшее развитие атеросклероза.

Снижение веса. Целями программы снижения веса при ИБС является достижение индекса массы тела в пределах 18,5 – 24,9 кг/м² и окружности живота менее 100 см у мужчин и менее 90 см у женщин. Для достижения этих показателей рекомендуется увеличить физическую активность, снизить калорийность пищи, а при необходимости разработать индивидуальную программу снижения веса и придерживаться ее. На первом этапе необходимо снизить вес хотя бы на 10% от первоначального и удерживать его.При сильном ожирении необходимо обращение к специалисту диетологу и эндокринологу.

Снижение потребление алкоголя.

Перестать употреблять спиртные напитки в больших количествах по поводу и без него.

Контроль основных показателей

Артериальное давление. Если оно в пределах нормы, необходимо проверять его два раза в год. Если артериальное давление повышено, необходимо принять меры по рекомендации врача. Очень часто требуется длительный прием лекарств, снижающих давление. Целевой уровень давления – менее 140/90 мм.рт.ст у людей без сопутствующих заболеваний, и менее 130/90 у людей с сахарным диабетом или заболеваниями почек.

Уровень холестерина. Ежегодное обследование должно включать анализ крови на холестерин. Если он повышен, необходимо начать лечение по рекомендации врача. Максимально допустимый уровень холестерина в крови – 5 ммоль/л

Сахар крови.  Контролировать уровень сахара крови особенно тщательно нужно при наличии диабета или склонности к нему, в таких случаях необходимо постоянное наблюдение врача эндокринолога. Максимально допустимый уровень сахара в крови – 6,1 ммоль/л

 

Грамотный и внимательный подход к собственному здоровью, периодические визиты к кардиологу при выявлении самых первых и незначительных симптомов болезни, позволяют не только снизить риск возникновения, но и полностью избежать заболевания.

Врач терапевт                                                                         Н.М.Зарубина

 

 

 

Ишемическая болезнь сердца у лиц молодого возраста: особенности этиологии, клинических проявлений и прогноза | Андреенко

1. Мешков А. Н., Щербакова Н. В. Молекулярногенетическая диагностика предрасположенности к развитию ишемической болезни сердца: современное состояние проблемы. Consilium Medicum 2016;12:22-26.

2. Dai X., Wiernek S., Evans J. P., Runge M. S. Genetics of coronary artery disease and myocardial infarction. World J Cardiol 2016;8(1):1-23. DOI:10.4330/wjc.v8.i1.1

3. British Heart Foundation. LDLR Database. url: http://www.ucl.ac.uk/ldlr/Current/summary.php?select_db=LDLR&show=sum.

4. Soria L. F., Ludwig E. H., Clarke H. R. G. et al. Association between a specific apolipoprotein B mutation and familial defective apolipo-protein B-100 (genetic disease/cholesterol metabolism). Genetics 1989;86:587-591. DOI: 10.1073/pnas.86.2.587

5. CARDIoG!RAMplusC4D Consortium, Deloukas P., Kanoni S. et al. Large-scale association analysis identifies new risk loci for coronary artery disease. Nat Genet 2013;45 (1):25-33. DOI:10.1038/ng.2480

6. Abifadel M., Rabes J. P., Devillers M. et al. Mutations and polymorphisms in the proprotein convertase subtilisin kexin 9 (PCSK9) gene in cholesterol metabolism and disease. Hum Mutat 2009;30 (4):520-529. DOI:10.1002/humu.20882

7. Arca M., Zuliani G., Wilund K. et al. Autosomal recessive hypercho-lesterolaemia in Sardinia, Italy, and mutations in ARH: A clinical and molecular genetic analysis. Lancet 2002;359 (9309):841-847. DOI: 10.1016/S0140-6736(02)07955-2

8. Cenarro A., Artieda M., Castillo S. et al. A common variant in the ABCA1 gene is associated with a lower risk for premature coronary heart disease in familial hypercholesterolaemia. J Med Genet 2003;40 (3):163-168. DOI:1141634[pii]

9. Zargar S., Wakil S., Mobeirek A. F. et al. Involvement of ATP-binding cassette, subfamily A polymorphism with susceptibility to coronary artery disease. Biomed reports 2013;1 (6):883-888. DOI:10.3892/br.2013.163

10. Abd El-Aziz T. A., Mohamed R. H., Hagrass H. A. Increased risk ofpremature coronary artery disease in egyptians with abca1 (r219k), cetp (taqib), and lcat (4886c/t) genes polymorphism.J Clin Lipidol 2014;8 (4):381-389. DOI:10.1016/j.jacl.2014.06.001

11. Connelly P. W., Maguire G. F., Little J. A. Apolipoprotein CII (St. Michael). Familial apolipoprotein CII deficiency associated with premature vascular disease. J Clin Invest 1987;80 (6):1597-1606. DOI: 10.1172/JCI113246

12. Kawano M., Kodama K., Inadera H. et al. A case of apolipoprotein C-II deficiency with coronary artery disease. Clin Exp Med 2002;2(1): 29-31. http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12049186.

13. Austin M. A., Hutter C. M., Zimmern R. L., Humphries S. E. Familial hypercholesterolemia and coronary heart disease: a HuGE association review. Am J Epidemiol 2004;160 (5):421-429. DOI: 10.1093/aje/kwh337

14. Мешков А. Н., Малышев П. П., Кухарчук В. В. Семейная гиперхолестеринемия в России: генетические и фенотипические характеристики. Терапевтический архив 2009;81 (9):23-28.)

15. Ershova A. I., Meshkov A. N., Bazhan S. S. et al. The prevalence of familial hypercholesterolemia in the West Siberian region of the Russian federation: A substudy of the ESSE-RF. PLoS One 2017;12 (7): e0181148. DOI:10.1371/journal.pone.0181148

16. Nikpay M., Goel A., Won H. H. et al. A comprehensive 1000 Genomes-based genome-wide association meta-analysis of coronary artery disease. Nat Genet 2015;47 (10):1121-1130. DOI:10.1038/ng.3396

17. Humphries S. E., Yiannakouris N., Talmud P.J. Cardiovascular disease risk prediction using genetic information (gene scores): Is it really informative? Curr Opin Lipidol 2008;19 (2):128-132. DOI: 10.1097/MOL.0b013e3282f5283e

18. Janssens A. C. J. W., Ioannidis J. P. A., Van Duijn C. M. et al. Strengthening the reporting of Genetic Risk Prediction Studies: The GRIPS statement. Genet Med 2011;13 (5):453-456. DOI:10.1097/GIM.0b013e318212fa82

19. Tikkanen E., Havulinna A. S., Palotie A. et al. Genetic risk prediction and a 2-stage risk screening strategy for coronary heart disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013;33 (9):2261-2266. DOI:10.1161/ATVBAHA.112.301120

20. Hindieh W., Pilote L., Cheema A. et al. Association Between Family History, a Genetic Risk Score, and Severity of Coronary Artery Disease in Patients With Premature Acute Coronary Syndromes. Arter Thromb Vasc Biol 2016;36 (6):1286-1292. DOI: 10.1161/atvbaha.115.306944

21. Smith J. A., Ware E. B., Middha P. et al. Current Applications of Genetic Risk Scores to Cardiovascular Outcomes and Subclinical Phenotypes. Curr Epidemiol Reports 2015;2 (3):180-190. DOI:10.1007/s40471-015-0046-4

22. Pineda J., Marin F., Marco P. et al. Premature coronary artery disease in young (age < 45) subjects: Interactions of lipid profile, thrombophilic and haemostatic markers. Int J Cardiol 2009; 136(2). DOI:10.1016/j.ijcard.2008.04.020

23. Meade T. W., Brozovic M., Chakrabarti R. R. et al. Haemostatic function and ischaemic heart disease: principal results of the north-wick park heart study. Lancet 1986;328 (8506):533-537. DOI:10.1016/S0140-6736(86)90111-X

24. Thompson S. G., Kienast J., Pyke S. D. et al. Hemostatic factors and the risk of myocardial infarction or sudden death in patients with angina pectoris. European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. N Engl J Med 1995;332 (10):635-641. DOI:10.1056/NEJM199503093321003

25. Munkvad S., Gram J., Jespersen J. A depression of active tissue plasminogen activator in plasma characterizes patients with unstable angina pectoris who develop myocardial infarction. Eur Heart J 1990;11 (6):525-528. DOI:10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a059745

26. Thorelli E., Kaufman R.J., Dahlback B. Cleavage of factor V at Arg 506 by activated protein C and the expression of anticoagulant activity of factor V. Blood 1999;93 (8):2552-2558. http://www.bloodjournal.org/content/93/8/2552.abstract.

27. Mansourati J., Da Costa A., Munier S. et al. Prevalence of factor V Leiden in patients with myocardial infarction and normal coronary angiography. Thromb Haemost 2000;83 (6):822-825. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10896232.

28. Roach R., Helmerhorst F., Lijfering W. et al. Combined oral contraceptives: the risk of myocardial infarction and ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2015; (8):CD011054. DOI: 10.1002/14651858.CD011054.pub2

29. Zylberstein D. E., Bengtsson C., Bjorkelund C. et al. Serum Homocysteine in Relation to Mortality and Morbidity from Coronary Heart Disease: A 24-Year Follow-Up of the Population Study of Women in Gothenburg. Circulation 2004;109 (5):601-606. DOI:10.1161/01.CIR. 0000112581.96154.EA

30. Coppola A., Davi G., De Stefano V. et al. Homocysteine, coagulation, platelet function, and thrombosis. Semin Thromb Hemo 2000;26 (3):243-254. DOI:10.1055/s-2000-8469

31. Manzi S., Meilahn E. N., Rairie J. E. et al. Age-specific incidence rates of myocardial infarction and angina in women with systemic lupus erythematosus: Comparison with the Framingham study. Am J Epidemio 1997;145 (5):408-415. DOI:10.1093/oxford-journals.aje.a009122

32. Bulkley B. H., Roberts W. C. The heart in systemic lupus erythematosus and the changes induced in it by corticosteroid therapy. A study of 36 necropsy patients. Am J Med 1975;58 (2):243-264. DOI: 10.1016/0002-9343(75)90575-6

33. Schoenfeld S. R., Kasturi S., Costenbader K. H. The epidemiology of atherosclerotic cardiovascular disease among patients with SLE: a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2013;43 (1):77-95. DOI:10.1016/j.semarthrit.2012.12.002

34. Kutom A. H., Gibbs H. R. Myocardial infarction due to intracoronary thrombi without significant coronary artery disease in systemic lupus erythematosus. Chest 1991; 100 (2):571-572. DOI: 10.1378/chest.100.2.571

35. Noto N., Okada T., Yamasuge M. et al. Noninvasive Assessment of the Early Progression of Atherosclerosis in Adolescents With Kawasaki Disease and Coronary Artery Lesions. Pediatrics 2001;107 (5):1095-1099. DOI:10.1542/peds.107.5.1095

36. Kato H., Inoue O., Toshima H. et al. Adult coronary artery disease probably due to childhood Kawasaki disease. Lancet 1992;340 (8828):1127-1129. DOI:10.1016/0140-6736(92)93152-D

37. Qureshi I., Suri M. F., Guterman L. R., Hopkins L. N. Cocaine use and the likelihood of nonfatal myocardial infarction and stroke: data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation 2001;103 (Mi): 502-506. DOI:10.1161/01.CIR.103.4.502

38. Kloner R., Hale S., Alker K., Rezkalla S. The effects of acute and chronic cocaine use on the heart. Circulation 1992;85:407-419. DOI:10.1161/01.CIR.85.2.407

39. Zachariasardottir S., Risgaard B., Agesen F. N. et al. Sudden cardiac death and coronary disease in the young: A nationwide cohort study in Denmark. Int J Cardiol 2017;236. DOI:10.1016/j.ijcard.2017.01.118

40. Klein I., Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med 2001;344 (7):501-509.

41. Yun K. H., Jeong M. H., Oh S. K. et al. Relationship of thyroid stimulating hormone with coronary atherosclerosis in angina patients. Int J Cardiol 2007;122 (1):56-60. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2006.11.039

42. Ochs N., Auer R., Bauer D. C. et al. Meta-analysis: Subclinical thyroid dysfunction and the risk for coronary heart disease and mortality. Ann Intern Med 2008;148 (11):832-845. DOI:10.7326/0003-4819-148-11-200806030-00225

43. Bai M. fu, Gao C. yu, Yang C. et al. Effects of thyroid dysfunction on the severity of coronary artery lesions and its prognosis. J Cardiol 2014;64 (6):496-500. DOI:10.1016/j.jjcc.2014.03.009

44. McQuade C., Skugor M., Brennan D. M. et al. Hypothyroidism and Moderate Subclinical Hypothyroidism Are Associated with Increased All-Cause Mortality Independent of Coronary Heart Disease Risk Factors: A PreCIS Database Study. Thyroid 2011;21 (8):837-843. DOI:10.1089/thy.2010.0298

45. Jung C. H., Rhee E.J., Shin H. S. et al. Higher Serum Free Thyroxine Levels Are Associated with Coronary Artery Disease. Endocr J 2008;55 (5):819-826. DOI: https://doi.org/10.1507/endocrj.K08E-010

46. Dhital R., Basnet S., Poudel D. R. Impact of Hypothyroidism on Occurrence and Outcome of Acute Coronary Syndrome from the National Inpatient Sample. Am J Cardiol 2017;120 (12):2160-2163. DOI:10.1016/j.amjcard.2017.08.035

47. Kleber F. X., Hauschild T., Schulz A. et al. Epidemiology of Myocardial Infarction Caused by Presumed Paradoxical Embolism via a Patent Foramen Ovale. Circ J 2017;81 (10):1484-1489. DOI:10.1253/circj.CJ-16-0995

48. Martin L. D. Saint, Vandhuick O., Guillo P. et al. Premature atherosclerosis in HIV positive patients and cumulated time of exposure to antiretroviral therapy (SHIVA study). Atherosclerosis 2006;185(2):361-367. DOI:10.1016/j.atherosclerosis.2005.06.049

49. Carrizales-Sepulveda E. F., Ordaz-Farias A., Vera-Pineda R. F.-R. R. Periodontal Disease, Systemic Inflammation and the Risk of Cardiovascular Disease. Hear Lung Circ 2018; DOI: https://doi.org/10.1016/j.hlc.2018.05.102

50. Leng W. D., Zeng X. T., Kwong J. S. H. X. et al. Periodontal disease and risk of 474 coronary heart disease: an updated meta-analysis of prospective cohort 475 studies. Int J Cardiol 2015;201:469-412. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard. 2015.07.087

51. Cotti E., Zedda A., Deidda M. et al. Endodontic Infection and Endothelial Dysfunction Are Associated with Different Mechanisms in Men and Women. J Endod 2015. DOI:10.1016/j.joen.2015.01.037

52. Chang P. P., Ford D. E., Meoni L. A. et al. Anger in Young Men and Subsequent Premature Cardiovascular Disease. Arch Intern Med 2002;162 (8):901. DOI:10.1001/archinte.162.8.901

53. McGill H. J., McMahan C., Zieske A. et al. Association of Coronary Heart Disease Risk Factors with microscopic qualities of coronary atherosclerosis in youth. Circulation 2000;102 (4):374-379. DOI:10.1161/01.CIR. 102.4.374

54. Аронов Д. М. О происхождении коронарной недостаточности у лиц молодого возраста по данным клинического и коронарографического исследований. Тер Арх 1971; (2):39-45.

55. Choudhury L., Marsh J. D. Myocardial infarction in young patients. Am J Med 1999;107 (3):254-261. DOI:10.1016/S0002-9343(99)00218-1

56. Warren E., Thompson I., Vieweg W. V. R. Historic and angiographic features of young adults surviving myocardial infarction. Chest 1979;75 (6):667-670.

57. Corrado D., Thiene G., Cocco P., Frescura C. Non-atherosclerotic coronary artery disease and sudden death in the young. Br Heart J 1992;68 (6):601-607. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1025692&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.

58. Davis J. A., Cecchin F., Jones T. K., Portman M. A. Major coronary artery anomalies in a pediatric population: Incidence and clinical importance. J Am Coll Cardiol 2001;37 (2):593-597. DOI: 10.1016/S0735-1097(00)01136-0

59. Maron B.J., Carney K. P., Lever H. M. et al. Relationship of race to sudden cardiac death in competitive athletes with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2003;41 (6):974-980. DOI: 10.1016/S0735-1097(02)02976-5

60. Eckart R. E., Scoville S. L., Campbell C. L. et al. Sudden death in young adults: A 25-year review of autopsies in military recruits. Ann Intern Med 2004;141 (11):829-834. DOI:10.7326/0003-4819-141-11-200412070-00005

61. Мясников Р. П., Благова О. В., Куликова О. В. и др. Особенности манифестации некомпактной кардиомиопатии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2015;14 (5): 78-82.

62. Мясников Р. П., Куликова О. В., Широбоких О. Е. и др. Тромбоэмболические осложнения у пациентов с некомпактной кардиомиопатией левого желудочка. Профилактическая медицина 2016;19 (2):59-60.

63. Мясников Р. П., Куликова О. В., Харлап М. С. и др. Некомпактный миокард левого желудочка: вторичная профилактика тромбоэмболических осложнений. Профилактическая медицина 2016;19:59-60.

64. Pasupathy S., Air T., Dreyer R. P. et al. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries. Circulation 2015;131 (10):861-870. D OI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.011201

65. Saw J., Aymong E., Mancini G. B. et al. Nonatherosclerotic coronary artery disease in young women. Can J Cardiol 2014;30 (7):814-819. DOI:10.1016/j.cjca.2014.01.011[doi]

66. Tweet M. S., Hayes S. N., Pitta S. R. et al. Clinical features, management, and prognosis of spontaneous coronary artery dissection. Circulation 2012;126 (5):579-58810p. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.105718

67. Roth A., Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with pregnancy. Ann Intern Med 1996;125 (9):751-762. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)60436-9

68. Elkayam U., Jalnapurkar S., Barakkat M. N. et al. Pregnancy-associated acute myocardial infarction: A review of contemporary experience in 150 cases between 2006 and 2011. Circulation 2014; 129 (16): 1695-1702. D OI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.002054

69. Kaski J. C., Crea F., Meran D. et al. Local coronary supersensitivity to diverse vasoconstrictive stimuli in patients with variant angina. Circulation 1986;74 (6):1255-1265. DOI:10.1161/01.CIR.74.6.1255

70. Aronov D. M. Coronary insufficiency by facies juvenile age. Cardiologia 1968; 11:150-159. DOI: Russian (Аронов Д. М. Коронарная недостаточность у лиц молодого возраста. Кардиология 1968; 11:150-159.)

71. Emire Seyahi. Takayasu arteritis: an update. Curr Opin Rheumatol 2017:51-56. DOI:10.1097/BOR.0000000000000343

72. Orbe C. L., Gallego g. L., Sorbino N. et al. Acute myocardial infarction after blunt chest trauma in young people: Need for prompt intervention. Catheter Cardiovasc Interv 1991;24 (3):182-185. DOI: https://doi.org/10.1002/ccd.1810240309

73. Аронов Д. М., Николаева Л. Ф. Особенности течения инфаркта миокарда в зависимости от возраста. Клиническая медицина 1967;11:142-146.

74. Аронов Д. М. Очаговые поражения миокарда у молодых лиц при значительном физическом напряжении. Кардиология 1968;9:72-76.

75. Doughty M., Mehta R., Bruckman D. et al. Acute myocardial infarction in the young — The University of Michigan experience. Am Heart J 2002;143 (1):56-62. DOI: http://dx.doi.org/10.1067/mhj.2002.120300

76. Chen L., Chester M., Kaski J. C. Clinical factors and angiographic features associated with premature coronary artery disease. Chest 1995;108 (2):364-369. DOI:10.1378/chest.108.2.364

77. Fournier J. A., Sanchez A., Quero J. et al. Myocardial Infarction in Men Aged 40 Years or Less: A Prospective Clinical-Angiographic Study. Clin Cardiol 1996;19:631-636. DOI:10.1002/clc.4960190809

78. Klein L. W., Agarwal J. B., Herlich M. B. et al. Prognosis of symptomatic coronary artery disease in young adults aged 40 years or less. Am J Cardiol 1987;60 (16): 1269-1272. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-9149(87)90606-0

79. Nadia A. Khan, Stella S. Daskalopoulou, Igor Karp et al. Sex Differences in Acute Coronary Syndrome Symptom Presentation in Young Patients. JAMA Intern Med 2013;173 (20):1863-1871. DOI:10.1001/jamainternmed.2013.10149

80. Sarda L., Colin P., Boccara F. et al. Myocarditis in patients with clinical presentation of myocardial infarction and normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol 2001;37 (3):786-792. DOI: 10.1016/S0735-1097(00)01201-8

81. Tornvall P., Gerbaud E., Behaghel A. et al. A meta-analysis of individual data regarding prevalence and risk markers for myocarditis and infarction determined by cardiac magnetic resonance imaging in myocardial infarction with non-obstructive coronary artery disease. Atherosclerosis 2015;241 (1):87-91. DOI:10.1016/j.athero-sclerosis.2015.04.816.

82. Caforio A. L. P., Pankuweit S., Arbustini E. et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: A position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2013;34 (33):2636-2648. DOI:10.1093/eur-heartj/eht210

83. Cole J. H., Miller J. I., Sperling L. S., Weintraub W. S. Long-term follow-up of coronary artery disease presenting in young adults. J Am Coll Cardiol 2003;41 (4):521-528. DOI:10.1016/S0735-1097 (02) 02862-0

84. Berenson G. S., Srinivasan S. R., Bao W. et al. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. N Engl J Med 1998;338 (23):1650-1656. DOI:10.1056/NEJM199806043382302

85. Moccetti T., Malacrida R., Pasotti E. et al. Epidemiologic variables and outcome of 1972 young patients with acute myocardial infarction: data from the GISSI-2 database. Arch Intern Med 1997;157 (8):865-869. DOI:10.1001/archinte.157.8.865

86. Fullhaas J. U., Rickenbacher P., Pfisterer M., Ritz R. Longterm prognosis of young patients after myocardial infarction in the thrombolytic era. Clin Cardiol 1997;20 (UNITED STATES PT-Comparative Study PT-Journal Article LG-English DC-19980203 OVID MEDLINEUP20151216):993-998.

87. Hoit B. D., Gilpin E. A., Henning H. et al. Myocardial infarction in young patients: An analysis by age subsets. Circulation 1986;74 (4):712-721. DOI:10.1161/01.CIR.74.4.712

88. Porter A., Wurzel M., Ben-Gal T. et al. Long-term prognosis of 210 patients who underwent coronary angiography before 40 years of age. Am J Cardio 1998;81 (9):1168-1170. DOI:10.1016/S0002-9149(98)00087-3

89. Zimmerman F. H., Cameron А., Fisher L. D., Ng G. Myocardial infarction in young adults: Angiographic characterization, risk factors and prognosis (Coronary Artery Surgery Study Registry). J Am Coll Cardiol 1995;26 (3):654-661. DOI:10.1016/0735-1097(95)00254-2

90. Malmberg K., Bavenholm P., Hamsten А. Clinical and biochemical factors associated with prognosis after myocardial infarction at a young age. J Am Coll Cardiol 1994;24 (3):592-599. DOI:0735-1097(94)90002-7[pii]

91. Konishi H., Miyauchi K., Kasai T. et al. Long-term prognosis and clinical characteristics of young adults (<40 years old) who underwent percutaneous coronary intervention. J Cardiol 2014;64 (3):171-174. DOI:10.1016/j.jjcc.2013.12.005

92. Dreyer R. P., Wang Y., Strait K. M. et al. Gender differences in the trajectory of recovery in health status among young patients with acute myocardial infarction: Results from the variation in recovery: Role of gender on outcomes of young AMI patients (VIRGO) study. Circulation 2015;131 (22):1971-1980. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014503

93. Vaccarino V., Badimon L., Corti R. et al. Presentation, management, and outcomes of ischaemic heart disease in women. Nat Rev Cardiol 2013;10 (9):508-518. DOI:10.1038/nrcardio.2013.93

94. Radovanovic D., Erne P., Urban P. et al. Gender differences in management and outcomes in patients with acute coronary syndromes: results on 20,290 patients from the AMIS Plus Registry. Heart 2007;93:1369-1375. DOI: 10.1136/hrt.2006.106781

95. Vaccarino V. Sex Differences in Health Status After Coronary Artery Bypass Surgery. Circulation 2003;108 (21):2642-2647. DOI:10.1161/01.CIR. 0000097117.28614. D8

96. Jneid H., Fonarow G. C., Cannon C. P. et al. Sex differences in medical care and early death after acute myocardial infarction. Circulation 2008;118 (25):2803-2810. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.789800

97. AbramsonJ. L., Veledar E., Weintraub W. S.,Vaccarino V. Association between gender and in-hospital mortality after percutaneous coronary intervention according to age. AmJ Cardiol 2003;91 (8):968-971. DOI:10.1016/S0002-9149(03)00114-0

98. Njolstad I., Arnesen E., Lund-Larsen P. G. Smoking, serum lipids, blood pressure, and sex differences in myocardial infarction: A 12-year follow-up of the Finnmark study. Circulation 1996;93 (3):450-456. DOI:10.1161/01.CIR.93.3.450

99. Canto J. G., Rogers W. J., Goldberg R. J. et al. Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality. JAMA — J Am Med Assoc 2012;307 (8):813-822. DOI:10.1001/jama.2012.199

Ишемическая болезнь сердца: острая, хроническая

Ишемическая болезнь сердца (сокращенно ИБС) и ее осложнения являются наиболее частой причиной инвалидизации и смертности среди населения всего мира. Ишемия в переводе с греческого означает «недостаточное кровоснабжение» (ἰσχαιμία, от ἴσχω — «задерживаю, останавливаю» и αἷμα — кровь). 

Это патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровообращения миокарда, вследствие поражения коронарных артерий сердца.  Кровоснабжение сердечной мышцы обеспечивается несколькими крупными артериями, которые называются коронарными. Из-за недостаточности кровотока по этим артериями в сердечной мышце развиваются необратимые  изменения, связанные с отсутствием поступления питательных веществ, и в первую очередь — кислорода, необходимого для жизнедеятельности мышечных волокон.

Причины ишемической болезни сердца

Основной причиной нарушенного потока крови в коронарных артериях является системный атеросклероз, заболевание при котором холестерин накапливается в стенках артерий с  формированием бляшек. Атеросклеротические бляшки сужают просвет коронарной артерии и иногда полностью перекрывают просвет сосуда, что приводит к кислородному голоданию сердечной мышцы и запускается  механизм ишемической болезни сердца.

Симптомы ИБС

Клинические формы ишемической болезни сердца разнообразны: от бессимптомного варианта,  до внезапной коронарной смерти. Промежуточные  и наиболее часто встречающиеся формы включают в себя:  стенокардию, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, нарушения сердечного ритма.

Симптоматика ишемической болезни сердца связана в первую очередь с недостаточным поступлением кислорода к сердечной мышце тогда, когда она в нем нуждается больше,  чем обычно — например при физической или эмоциональной нагрузке. В таком случае развивается приступ характерных болей в грудной клетке — стенокардия.  Состояние часто повторяющихся  приступов болей или  длительно не проходящего  приступа  называют нестабильной стенокардией, при которой существует  высокий риск развития инфаркта миокарда, если не оказывается  экстренная  медицинская помощь. Инфаркт миокарда — тяжелое состояние с высокой смертностью, требующее незамедлительных лечебных мероприятий, включающих также и хирургическое лечение. При инфаркте миокарда происходит острая закупорка коронарной артерии и омертвение той части мышечной стенки сердца, которая кровоснабжалась этой артерией. Омертвевшая стенка сердца перестает сжиматься, нарушается сердечный выброс крови в общий кровоток  — развивается острая сердечная недостаточность, приводящая к смертельному исходу в половине случаев заболевания.

По данным ВОЗ в 2012 году от сердечно-сосудистых заболеваний умерли 17,5 миллиона человек, то есть 3 из каждых 10. Из этого числа 7,4 миллиона человек умерли от ишемической болезни сердца и 6,7 миллиона людей от инсульта.

Выжившие пациенты, перенесшие инфаркт миокарда без лечения, имеют высокий риск его повторения и, как правило, становятся неспособными выполнять повседневные дела, связанные с физической нагрузкой  из-за развития постинфарктного кардиосклероза и хронической сердечной недостаточности,  которые проявляются быстрой утомляемостью, одышкой, повторяющимися болями в грудной клетке. Среди других осложнений ишемической болезни можно выделить формирование постинфарктной аневризмы (выпячивания) желудочков сердца, тромбов в сердечных полостях, нарушения сердечного ритма.

Стенокардия (грудная жаба) — это боль, возникающая за грудиной при физической нагрузке и прекращающаяся при прекращении нагрузки или приеме нитроглицерина.

Боль может распространяться на левую руку, между лопаток, в нижнюю челюсть, верхнюю часть живота. Чаще её описывают как «жгущую», «давящую», «ломящую», «саднящую». Интенсивность её может варьировать от едва ощутимой до сильнейшей, перехватывающей дыхание. Часто эти болевые ощущения могут сопровождаться чувством нехватки воздуха.

Основные методы диагностики ИБС:

• электрокардиография в 12-ти отведениях;
• суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру;
• эхокардиография;
• велоэргометрия;
• стресс-эхокардиография;
• прямая контрастная коронарография;
• мультиспиральная компьютерная томография;
• коронарография.
  

Выявление ишемической болезни сердца происходит на этапе общения пациента с кардиологом, который может заподозрить наличие данной патологии и направить на необходимые диагностические процедуры (ЭКГ, суточный мониторинг — ЭКГ по Холтеру, эхокардиография, тредмилл-тест, велоэргометрия и пр.). Обнаружение характерных признаков ИБС определяет необходимость инвазивного исследования —прямой контрастной коронарографии, которая является «золотым стандартом» для выявления  количества и характера атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. 

Лечение ишемической болезни сердца

При выявлении заболевания на ранних стадиях требуется индивидуальный подбор оптимального комплексного медикаментозного лечения ИБС, направленного на остановку дальнейшего прогрессирования атеросклероза, ишемических изменений миокарда, коррекцию проявлений сердечной недостаточности, снижение способности крови к тромбообразованию, исключение факторов риска.

Когда ИБС выявляется, необходимо определить возможность хирургического  лечения ишемической болезни сердца, направленного на механическое улучшение кровотока по коронарным артериям:

• Чрезкожная транслюминарная коронарная ангиопластика со стентированием. Внутрисосудистая малотравматичная операция, заключающаяся в устранении сужения коронарной артерии путем раздувания в месте сужения специального баллончика под очень большим давлением (8-12 атмосфер) и армировании этого участка надетым на баллон металлическим микрокаркасом (стент)
• Коронарное шунтирование в различных модификациях. Создание обходного пути кровотока помимо суженных сосудов, что позволяет обеспечить сердечную кислородом и восстановить его функцию. В качестве нового пути кровотока — шунта — используются собственные сосуды пациента, которые перемещаются к сердцу и подшиваются выше и ниже места сужения коронарной артерии. Для этого используются лучевая артерия (на предплечье), внутренняя грудная артерия (маммарокоронарное шунтирование) или большая подкожная вена нижней конечности (аутовенозное аортокоронарное шунтирование). 

Коронарное шунтирование может проводится в различных условиях:

• в условиях искусственного кровообращения с кардиоплегией;
• на работающем сердце без искусственного кровообращения;
• на работающем сердце с искусственным кровообращением.

Выполнение операции коронарного шунтирования также возможно при наличии осложненных форм ИБС:

• со сниженной фракцией выброса левого желудочка;
• с митральной недостаточностью;
• с аневризмой левого желудочка;
• с фибрилляцией предсердий.

Данная операция избавляет пациента от приступов стенокардии, восстанавливает переносимость физической нагрузки, снижает риск внезапной сердечной смерти и развития инфаркта миокарда.

Важно своевременно обращаться к врачам при появлении первых признаков стенокардии, когда остановить развитие заболевания и снизить риск инфаркта можно без хирургического вмешательства.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Оглавление

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляет собой функциональное и органическое поражение миокарда, которое провоцируется недостатком или полным прекращением кровоснабжения. Патология может проявляться как острыми, так и хроническими состояниями, в числе которых – стенокардия, инфаркт миокарда и др. Симптомы заболевания определяются его формой. При этом именно ИБС является сегодня самой распространенной причиной внезапной смерти.

Причины ишемической болезни

В большинстве случаев основной причиной развития патологии является атеросклероз коронарных артерий. Он может выражаться как в незначительном сужении просвета из-за заполнения его бляшкой, так и в полном его перекрытии.

Также ишемическая болезнь сердца может возникать на фоне спазма венечных артерий или тромбоэмболии. Эти патологии также развиваются обычно на фоне атеросклеротических поражений.

Группа риска

Все факторы риска разделяют на две основные группы.

Неизменяемые факторы:

• Возраст. Ишемической болезни сердца подвержены пациенты старше 50 лет
• Отягощенная наследственность. Риску развития ИБС подвержены лица, у близких родственников которых диагностирован атеросклероз
• Пол. Как правило, от патологии страдают мужчины

Изменяемые факторы:

• Недостаток физической активности
• Лишний вес и нарушения обмена веществ
• Длительное повышение артериального давления, которое не подвергалось коррекции с использованием лекарственных препаратов
• Дислипидемия. Эта патология характеризуется нарушением баланса между липопротеидами высокой и низкой плотности
• Вредные привычки. В первую очередь это длительное курение, но и употребление алкоголя (особенно в больших дозах) негативно сказывается на состоянии миокарда
• Нарушения в питании. Риску развития ИБС подвержены люди, которые злоупотребляют жирной пищей с большим количеством простых углеводов и в целом переедают
• Сопутствующие нарушения. К ним относят длительную гипергликемию и сахарный диабет

Механизмы развития

Болезнь с поражением сердца развивается под действием дисбаланса, возникающего между потребностями мышцы в кровоснабжении и фактическим кровотоком. Развиваться он может в связи с повышенной потребностью миокарда в кровоснабжении либо при обычной потребности, но сниженном кровообращении. Дефицит кровоснабжения особенно ярко выражен при снижении коронарного кровотока.

Виды ИБС

Выделяют следующие разновидности ишемической болезни сердца:

• Внезапная коронарная смерть
• Стенокардия. Выделяют стенокардию напряжения, стабильную, нестабильную и спонтанную
• Нарушения ритма и проводимости сердца
• Безболевая форма
• Инфаркт миокарда: мелко- или крупноочаговый
• Постинфарктный кардиосклероз
• Сердечная недостаточность

Особенно опасной является внезапная коронарная смерть. Она может наступать мгновенно или развиваться в течение 6 часов. Ее также называют первичной остановкой сердца. Состояние является непредвиденным. В его основе лежит электрическая нестабильность миокарда. Опасность такого состояния связана с повышенным риском летального исхода.

Наиболее часто встречающимся проявлением ишемической болезни сердца, которая обязательно требует лечения, является стенокардия. Проявляется она болями за грудиной сжимающего и давящего характера, которые могут отдавать в плечо, левую руку и даже в нижнюю челюсть. Обычно дискомфорт снижается в покое. Признаки стенокардии, как правило, возникают на холоде, после физической нагрузки, при повышенном артериальном давлении, после злоупотребления пищей, а также при выраженной эмоциональной нагрузке. Приступ обычно длится не более нескольких минут. Прогрессирующая стенокардия диагностируется тогда, когда у пациента сокращается толерантность к физической нагрузке. Постепенно больной может переносить ее все хуже и хуже. У некоторых людей диагностируют стенокардию покоя, которая возникает преимущественно ночью, ближе к утру и сопровождается ощущением нехватки воздуха и страхом смерти.

Лечение ишемической болезни сердца при различных симптомах должно проводиться уже после первого приступа. Основной целью терапии является восстановление притока крови к миокарду и предотвращение развития осложнений. Кардиологу предстоит подобрать необходимые лекарственные препараты: гипотензивные, статины, бета-блокаторы и др. Медикаментозные средства назначаются в соответствии с симптомами и причинами развития патологии.

При необходимости назначается оперативное вмешательство. Сегодня пациентам предлагают две основные методики восстановления кровоснабжения:

• Чрескожное стентирование. Эта методика подразумевает восстановление просвета сосуда с использованием специального каркаса (стента), который устанавливается внутри
• Коронарное шунтирование. Эта операция является более сложной и подразумевает установку сосудистых протезов с целью обхода мест сужения или полного закупоривания

Также комплексная терапия подразумевает соблюдение пациентом специальной диеты, отказ от вредных привычек, постепенное увеличение физической активности, снижение массы тела (если это необходимо). Благодаря соблюдению несложных рекомендаций некоторым больным удается успешно снизить артериальное давление и сократить концентрацию холестерина в крови.

Диагностика заболевания

Перед началом лечения ишемической болезни сердца обязательно проводится комплексное обследование.

Лабораторная диагностика:

• Общие анализы крови и мочи
• Биохимический анализ крови
• Коагулограмма

Инструментальные обследования:

• ЭКГ (электрокардиография). Данная методика направлена на определение сердечного ритма и частоты сокращений. В рамках обследования кардиолог сравнивает показатели пациента с нормальными и делает выводы о вероятности наличия патологии и ее виде
• КАГ (коронарография). Данная методика особенно актуальна при выявлении ИБС. В рамках проведения обследования в организм пациента вводят специальный проводник, который следует под контролем рентгена от бедренной артерии. Контрастное вещество, которое заметно под рентгеновскими лучами, позволяет быстро обнаружить все аномалии
• Эхо-КГ (эхокардиография). Данная методика является ультразвуковой. Она направлена на исследование функциональности не только сердца, но и коронарных сосудов и позволяет обнаружить ряд патологий
• Нагрузочные пробы. Они назначаются для дифференциальной диагностики клинических форм ИБС между собой, а также ИБС с другими заболеваниями. Актуальны для определения индивидуальной переносимости физической нагрузки, оценки эффективности проводимого лечения болезней сердца и экспертизы трудоспособности
• Сцинтиграфия. Проводится с целью визуализации мышцы, выявления факторов, при которых возможно появление участков ишемии

Пациентам назначают и другие обследования. Нередко применяют методику холтеровского тестирования. Оно позволяет проводить круглосуточный мониторинг работы сердца и выявлять аномалии, которые проявляются только под нагрузкой или в состоянии покоя. Существуют и другие методики диагностики.

Важно! Комплекс обследований определяется врачом. В некоторых случаях достаточно пройти ЭКГ и сдать анализ крови, в других – требуется суточный мониторинг и ряд других сложных исследований.

Преимущества лечения ишемической болезни сердца в МЕДСИ

• Опытные высококвалифицированные кардиологи. Наши врачи постоянно проходят обучение и перенимают международный опыт. В своей работе специалисты используют новейшие методики, что позволяет успешно проводить лечение любых болезней сердца
• Современное оборудование. Клиника МЕДСИ оснащена аппаратами УЗИ, приборами для ЭКГ с высоким разрешением, холтер-мониторами ЭКГ и АД, устройствами для выполнения тредмил-тестов, велоэргометрии и др.
• Доступность записи на прием к кардиологу. Консультации проводятся в удобное время и без очередей, в максимально комфортной атмосфере
• Экспертная диагностика. Она позволяет отследить состояние всей сердечно-сосудистой системы. В клинике МЕДСИ вы можете получить направления на УЗИ, на ЭКГ (в том числе с нагрузкой), на суточный мониторинг артериального давления и электрокардиограммы и др.
• Лечение с применением современных методов. Наши кардиологи активно внедряют инновационные наработки и мировой опыт коллег. Это позволяет сохранять здоровье и жизнь многочисленным пациентам
• Возможности для привлечения к работе других узких специалистов. Пациента могут одновременно вести и неврологи, нейрохирурги, другие врачи
• Возможности для реабилитации после серьезных заболеваний. Мы готовы обеспечить восстановление после инфарктов, лечение ишемических инсультов и др.

Если вы хотите записаться на прием к кардиологу в Санкт-Петербурге, позвоните по номеру +7 (812) 336-33-33.

Ишемическая болезнь сердца | Обзор патофизиологии McMaster

Определения

Сердце. 2000 Март; 83 (3): 361-6.
N Engl J Med. 2005 16 июня; 352 (24): 2524-33.

Лилли, Патофизиология болезней сердца, 2007.

Ишемическая болезнь сердца : состояние, при котором дисбаланс между поставкой и потреблением кислорода миокардом, чаще всего вызванный атеросклерозом коронарных артерий, приводит к гипоксии миокарда и накоплению отходов метаболитов.

Острые коронарные синдромы (ОКС) : опасные для жизни состояния, охватывающие непрерывный диапазон от нестабильной стенокардии (НС) грудной клетки до развития большого острого инфаркта миокарда (ИМ) , состояния необратимого некроза миокарда.

Механизмы ишемии

Ишемия миокарда является следствием снижения кровотока в коронарных артериях из-за комбинации фиксированного сужения сосуда и аномального тонуса сосудов в результате атеросклероза и дисфункции эндотелия .Это приводит к дисбалансу между поставкой и потреблением кислорода миокардом.

Фиксированное сужение сосуда

Несколько факторов влияют на гемодинамическую значимость стенозирующего поражения:

• Длина поражения и, что более важно, градус сужения сосуда , которое оно вызывает
  • т.е. чем больше стеноз сужает диаметр просвета, тем выше сопротивление потоку
• Сумма компенсаторной вазодилатации , которую способны достичь более мелкие дистальные сосуды сопротивления (которые менее восприимчивы к бляшкам, ограничивающим кровоток)
  • Дистальные коронарные сосуды могут действовать как резерв, регулируя их вазомоторный тонус в ответ на метаболические потребности
• Потребность миокарда в кислороде
  • В состоянии покоя — полного расширения сосудов сопротивления может быть достаточно, чтобы компенсировать суженный диаметр и обеспечить адекватный кровоток для удовлетворения потребности в кислороде
  • Во время тренировки — когда потребность в кислороде увеличивается из-за повышенной частоты сердечных сокращений и силы сокращения, коронарного резерва может быть недостаточно для компенсации, если проксимальный стеноз достаточно серьезен, и наступает дистальная ишемия

Эндотелиальная дисфункция

В нормальном эндотелии баланс вазоактивных медиаторов способствует расширению сосудов и общему антитромботическому эффекту.Однако в атеросклеротических артериях эндотелиальная дисфункция способствует ишемии миокарда следующим образом:

• Несоответствующее сужение сосудов коронарных артерий
  • Нарушение высвобождения эндотелиальных вазодилататоров (например, NO, простациклинов), так что сдерживающее действие катехоламинов на гладкие мышцы артерий во время стресса и физических упражнений невозможно перевесить
    • Результирующее снижение коронарного кровотока способствует ишемии
  • В контексте разрыва бляшки и образования тромба дисфункциональный эндотелий не может высвобождать NO в ответ на продукты тромбоцитов (серотонин, АДФ)
    • Таким образом, преобладает сосудосуживающее действие продуктов тромбоцитов, и поток через артериальный просвет еще больше нарушается
• Утрата нормальных антитромботических свойств
  • Эндотелиальные вазодилататоры, такие как NO и простациклины, также обладают антитромботическим действием, которое значительно снижается при нарушении их высвобождения

Неатеросклеротические причины ишемии

Следующие условия также приводят к дисбалансу между поставкой и потреблением кислорода миокардом и могут привести к ишемии:

• Снижение коронарного перфузионного давления из-за гипотонии (например,г. гиповолемия, септический шок)
• Пониженное содержание кислорода в крови (например, выраженная анемия, легочная болезнь)
• Значительное увеличение потребности миокарда в кислороде (например, учащенные тахикардии, острая гипертензия, тяжелый стеноз аорты)
• Необычные коронарные аномалии, приводящие к снижению перфузии миокарда
  • Коронарная эмболия от эндокардита или искусственных клапанов сердца
  • Воспаление коронарных артерий при васкулитных синдромах
  • Тяжелый преходящий коронарный спазм, первичный или вызванный злоупотреблением кокаином
  • Врожденные аномалии, травмы или аневризма коронарных артерий

Последствия ишемии миокарда

Последствия ишемии отражают недостаточную оксигенацию миокарда и локальное накопление продуктов метаболизма.

В конечном счете, тяжесть и продолжительность дисбаланса между поставкой и потреблением кислорода будут определять судьбу миокарда. Спектр дисфункции миокарда колеблется от быстрого и полного восстановления функции миоцитов (обычно после кратковременного эпизода стабильной стенокардии) до длительной сократительной дисфункции без некроза миоцитов с возможным восстановлением нормальной функции (т. Е. оглушенный миокард , гибернация миокард ) и в конечном итоге необратимый некроз миокарда (т.е. инфаркт миокарда).

Оглушенный миокард

• Ткань, демонстрирующая длительную систолическую дисфункцию даже после восстановления нормального кровотока в миокарде
• Степень оглушения пропорциональна степени предшествующей ишемии
• Задержка восстановления функции связана с перегрузкой миоцитов кальцием и накоплением свободных радикалов, полученных из кислорода, во время ишемии
• Нарушения, вызванные ишемией, обратимы, и сократительная функция постепенно восстанавливается

Гибернирующий миокард

• Ткань, которая проявляет хроническую сократительную дисфункцию желудочков в ответ на постоянно сниженное кровоснабжение, обычно в контексте многососудистой ишемической болезни сердца
• Повреждение обратимо, и функция желудочков может быстро улучшиться при восстановлении соответствующего кровотока

Инфаркт миокарда

• Некроз миоцитов в результате длительной ишемии миокарда
• Количество ткани, пораженной инфарктом, зависит от:
  • Масса миокарда, перфузируемого закупоренным сосудом
  • Величина и продолжительность нарушения коронарного кровотока
  • Потребность в кислороде пострадавшего региона
  • Адекватность коллатеральных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение соседних незаокклюзированных коронарных сосудов
  • Степень ответа ткани на ишемический процесс

Ишемические синдромы

Отчетливые клинические синдромы могут возникать в зависимости от времени и тяжести ишемического инсульта миокарда.

1. Стабильная стенокардия

• Характер хронической предсказуемой преходящей стенокардии при физической нагрузке или эмоциональном стрессе
• Как правило, вызвано фиксированной обструктивной атеросклеротической бляшкой в ​​одной или нескольких коронарных артериях, в дополнение к несоответствующему сужению сосудов в результате эндотелиальной дисфункции, связанной с атеросклерозом
• Тяжесть симптомов, обычно связанных со степенью стеноза и компенсаторной способностью отдаленных сосудов, резистентных к вазодилата

2.Нестабильная стенокардия (также часть

острых коронарных синдромов , см. Ниже)

• Обозначает усиление симптомов стабильной стенокардии, таких как внезапное увеличение частоты и продолжительности эпизодов ишемии, возникающее при меньших нагрузках, а иногда даже в состоянии покоя
• Может быть предшественником острого инфаркта миокарда
• Основной патофизиологический механизм обычно включает разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки с последующей агрегацией тромбоцитов и тромбозом

3.Вариант стенокардии

• Эпизод очагового спазма коронарной артерии при отсутствии выраженного атеросклеротического поражения
• Механизм, приводящий к интенсивному вазоспазму, полностью не изучен, но предполагается, что он связан с повышенной симпатической активностью в сочетании с эндотелиальной дисфункцией
• Часто возникает в состоянии покоя, поскольку ишемия возникает в результате кратковременного снижения поступления кислорода в коронарные сосуды, а не увеличения потребности миокарда в кислороде

4. Тихая ишемия

• Эпизод ишемии сердца, возникающий при отсутствии ощутимого дискомфорта или боли
• Может возникать у пациентов, которые испытывают типичную симптоматическую стенокардию, или быть единственным проявлением ишемической болезни сердца
• Патофизиология неизвестна, но предполагается, что она связана с ослаблением болевых ощущений в результате периферической невропатии, поскольку тихая ишемия особенно распространена среди пациентов с диабетом

5.Синдром X

• Относится к пациентам с типичными симптомами стенокардии, у которых на ангиограммах нет признаков значительного заболевания коронарной артерии.
• Предполагается, что это связано с недостаточным вазодилататорным резервом сосудов коронарного сопротивления, которые не расширяются должным образом в периоды повышенной потребности миокарда в кислороде

Острые коронарные синдромы (ОКС)

Опасные для жизни состояния, охватывающие диапазон от нестабильной стенокардии до большого острого инфаркта миокарда с необратимым некрозом сердечной мышцы.

Тип последующего ОКС зависит от степени коронарной обструкции и связанной с ней ишемии:

	Нестабильная стенокардия (UA)	Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST)	Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)
Размер тромба	частично окклюзионный	частично окклюзионный	полностью окклюзионный
Некроз миокарда	отсутствует	есть в небольшом количестве	в большом количестве
Биомаркеры сыворотки (cTnT, cTnI, CK-MB)	отсутствует	настоящее время	настоящее время

Общий инициирующий патофизиологический механизм:

• Разрыв атеросклеротической бляшки (i.е. разрыв бляшки ) с последующей агрегацией тромбоцитов и образованием внутрикоронарного тромба
  • Первичный гемостаз — циркулирующие тромбоциты прикрепляются к коллагену в обнаженном субэндотелии сосудов и объединяются, образуя тромбоцитарную пробку
  • Вторичный гемостаз — экспонированный фактор субэндотелиальной ткани запускает каскад коагуляции для стабилизации и укрепления тромбоцитарной пробки в фибриновый сгусток
• Эндотелиальная дисфункция в атеросклеротической артерии приводит к несоответствующему сужению сосудов и потере нормальной антитромботической защиты, которая подавляет эндогенные защитные антитромботические механизмы
• Ранее суженная атеросклеротическая коронарная артерия сильно или полностью закупоривается возникающим тромбом
• Обусловленное этим нарушение кровотока вызывает заметный дисбаланс между поставкой и потребностью миокарда кислорода

Факторы, предрасполагающие к разрыву зубного налета

• Внутренняя стабильность атеросклеротического поражения
  • Зубной налет, поврежденный и ослабленный внутренними химическими процессами или имеющий более тонкий фиброзный колпачок, будет более подвержен разрыву
• Физические нагрузки на атеросклеротическое поражение
  • Ключевые физиологические факторы стресса включают повышение артериального давления, частоты сердечных сокращений и силы сокращения желудочков
  • Может стимулироваться активацией симпатической нервной системы в контексте напряженной физической активности или эмоционального расстройства

Патофизиология ишемического процесса

Ранние изменения инфаркта (от минут до дней)

• Падение уровня кислорода в тканях
• Быстрый переход от аэробного метаболизма к анаэробному
  • Нарушение гликолиза и продукции АТФ → нарушение сократительной функции белка
  • Систолическая дисфункция — потеря синхронного сокращения миоцитов → нарушение сердечного выброса
  • Диастолическая дисфункция — снижение податливости желудочков (т.е.е. нарушение релаксации) и повышение давления наполнения желудочков
• Накопление молочной кислоты и снижение pH
• Нарушение трансмембранной Na-K-АТФазы из-за нарушения продукции АТФ
  • Повышенный внутриклеточный Na → внутриклеточный отек
  • Повышенный внеклеточный K → изменение трансмембранного потенциала → Электрическая нестабильность и восприимчивость к аритмиям
  • Повышенный внутриклеточный Са → активация деградирующих липаз и протеаз → Некроз тканей
• Острая воспалительная реакция с инфильтрацией нейтрофилов, ведущая к дальнейшему повреждению тканей

Поздние изменения инфаркта (дни в недели)

• Резорбция макрофагами необратимо поврежденных / мертвых миоцитов
  • Структурная слабость стенки желудочка и предрасположенность к разрыву стенки миокарда
• Отложение фиброзной ткани и рубцы
• Ремоделирование желудочков
  • Расширение инфаркта — истончение и расширение некротической ткани без дополнительного некроза
    • Повышенное напряжение стенки желудочка
    • Дальнейшее нарушение систолической сократительной функции
    • Повышенная вероятность образования аневризмы
  • Ремоделирование желудочка без инфаркта
    • Расширение перегруженных неинфарктных сегментов, подверженных повышенному напряжению стенки
    • Увеличение первоначально компенсирует увеличение сердечного выброса по механизму Франка-Старлинга, но в конечном итоге может предрасполагать к желудочковым аритмиям и приводить к сердечной недостаточности

Осложнения инфаркта миокарда

Ранние осложнения возникают в основном из-за самого некроза миокарда, тогда как более поздние осложнения отражают воспаление и заживление некротической ткани.

Аритмии

• Помимо электрической нестабильности ишемического миокарда, они также могут быть вызваны прерыванием перфузии структур проводящего пути (то есть узла SA, узла AV, ветвей пучка)

Застойная сердечная недостаточность

• Может быть непосредственно вызвано нарушением сократительной способности, приводящим как к систолической, так и к диастолической дисфункции
• Реже возникает в результате инфаркта или разрыва сосочковой мышцы, вызывающего умеренную или тяжелую митральную регургитацию

Тромбоэмболия

• Внутрижелудочковое образование тромба может возникнуть в результате застоя кровотока в областях с нарушенным сокращением ЛЖ, особенно когда инфаркт затрагивает верхушку желудочка или когда образовалась аневризма.

Перикардит

• Может возникнуть в раннем периоде после инфаркта миокарда, когда некроз и нейтрофильные инфильтраты распространяются от миокарда и вовлекают соседний перикард.

Аневризма желудочка

• Развивается, когда стенка желудочка ослаблена, но не перфорирована фагоцитарным клиренсом некротической ткани

Тампонада сердца

• Кровоизлияние в перикардиальное пространство из-за разрыва свободной стенки желудочка (структурно ослабленное некрозом) приводит к быстрому заполнению перикардиального пространства и серьезному ограничению наполнения желудочков; часто со смертельным исходом

Кардиогенный шок

• Сильное снижение сердечного выброса и гипотония с недостаточной перфузией периферических тканей развивается, когда более 40% массы ЛЖ поражено инфарктом
• Самовоспроизводящийся механизм, при котором нарушение сократительной способности приводит к гипотонии, снижению коронарной перфузии, обострению ишемического повреждения, дальнейшему снижению сократительной функции и т. Д.

Клиническая картина ишемии миокарда

Симптомы	Механизм
Боль / дискомфорт в груди (обычно за грудиной, «давление», «дискомфорт», «стеснение», «жжение» или «тяжесть»)	Продукты метаболизма, такие как лактат, серотонин и аденозин, накапливаются локально и могут активировать периферические болевые рецепторы в распределении от C7 до T4
Тахикардия	Опасные аритмии могут быть вызваны преходящими нарушениями транспорта ионов миоцитов и накоплением местных метаболитов; повышенный симпатический тонус во время ишемии миокарда также может быть причиной увеличения частоты сердечных сокращений
Одышка	Временное нарушение релаксации ЛЖ приводит к повышению диастолического давления ЛЖ, которое передается обратно в легочные капилляры и может вызвать застой в легких и симптомы одышки
Потоотделение	Повышенный симпатический тонус во время дискомфорта от острой ишемической атаки
Тошнота / рвота	Повышенный парасимпатический тонус во время дискомфорта от острой ишемической атаки

Варианты лечения и их роль в лечении острых коронарных синдромов

Тираж.31 августа 2004 г .; 110 (9): e82-292 (обновления в обращении. 15 января 2008 г .; 117 (2): 296-329)

Тираж. 14 августа 2007 г .; 116 (7): e148-304

Терапия при ОКС направлена ​​на обеспечение мер, улучшающих баланс между поступлением и потреблением кислорода миокардом, стабилизацией внутрикоронарного тромба, вызвавшего синдром, и, в конечном итоге, восстановлением кровотока в ишемизированном миокарде.

Лечение	Основной механизм действия
Немедленное дополнительное лечение
Нитраты	Уменьшение ангинозных симптомов за счет стимуляции коронарной вазодилатации и улучшения предложения миокарда O 2 , а также за счет уменьшения потребности миокарда в O 2 за счет уменьшения преднагрузки за счет венодилатации
Бета-блокаторы	Уменьшить потребность миокарда в O 2 за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и сократимости; кроме того, также способствует электрической стабильности
Блокаторы кальциевых каналов	Снижение потребности миокарда в O 2 за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и сократимости, уменьшения напряжения стенок за счет снижения артериального давления и уменьшения преднагрузки за счет расширения вен
Морфин	Снижает потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения боли в груди и беспокойства
Кислород	Улучшает снабжение кислородом пациентов с гипоксемией
Антитромбоцитарная терапия
Аспирин	Предотвращает дальнейшее образование тромбоцитов, ингибируя синтез тромбоксана A 2 , важного медиатора активации тромбоцитов
Клопидогрель (или другие блокаторы рецепторов АДФ)	Ингибировать АДФ-опосредованную активацию тромбоцитов, тем самым предотвращая распространение существующего тромба; имеют лучшие результаты при использовании в сочетании с аспирином
Ингибиторы GP IIb / IIIa	Мощные антитромбоцитарные агенты, которые блокируют последний общий путь агрегации тромбоцитов; часто используются у пациентов, перенесших ЧКВ, поскольку они очень эффективны в снижении сердечных приступов у этих пациентов
Антикоагулянтная терапия
Нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярный гепарин (НМГ)	UFH и LMWH, которые предпочтительно связываются с антитромбином III и фактором Ха, соответственно, замедляют образование тромбина и препятствуют развитию сгустка
Фибринолиз
Рекомбинантные активаторы плазминогена тканевого типа (tPA, rPA и TNK-tPA)	Превратить неактивный предшественник плазминогена в активную протеазу плазмин, которая лизирует фибриновые сгустки, тем самым ускоряя лизис окклюзионного внутрикоронарного тромба и восстанавливая кровоток
Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
Простая старая баллонная ангиопластика (POBA)	Надувание баллона в стенозированной коронарной артерии механически расширяет пораженный сосуд для восстановления кровотока, как за счет сжатия атеросклеротической бляшки, так и за счет растяжения нижележащей среды
Металлические стенты неизолированные	Механически поддерживать проходимость коронарных артерий, закупоренных атеросклеротическими бляшками
Стенты с лекарственным покрытием	В дополнение к поддержанию проходимости эти стенты выделяют антипролиферативные агенты, такие как сиролимус или паклитаксел, которые предотвращают пролиферацию неоинтимы (миграцию гладкомышечных клеток и образование внеклеточного матрикса), тем самым снижая скорость рестеноза внутри стента
Хирургическая реваскуляризация
Аортокоронарное шунтирование (АКШ)	Восстанавливает коронарный кровоток, используя здоровую проходимую артерию для перекрытия кровообращения вокруг окклюзионного поражения в атеросклеротическом коронарном сосуде

Подход к ведению пациентов с ОКС

UA / NSTEMI	Все пациенты	ИМпST
Аспирин Гепарин (НФГ или НМГ) Клопидогрель У пациентов с высоким риском: Основной PCI Ингибитор GP IIb / IIIa	Нитраты Бета-блокатор Блокатор каналов ± Ca Морфин Кислород Доказано, что дополнительные методы лечения имеют долгосрочные положительные результаты	Аспирин Гепарин (НФГ или НМГ) Клопидогрель Метод реперфузии выбран в зависимости от времени: Первичный ингибитор PCI + GP IIb / IIIa, если выполняется в течение 90 минут после презентации Фибринолиз в течение 30 минут после предъявления, если своевременное ЧКВ невозможно

От активации бляшек до микрососудистой дисфункции

Abstract

Ишемическая болезнь сердца по-прежнему представляет собой серьезное бремя для людей и ресурсов здравоохранения во всем мире.Условно его приравнивают к атеросклеротической бляшке из-за обструкции, ограничивающей кровоток, в коронарных артериях большого и среднего размера. Однако клинические, ангиографические и аутоптические данные свидетельствуют о многогранной патофизиологии ишемической болезни сердца, и лишь некоторые случаи вызваны тяжелыми или осложненными атеросклеротическими бляшками. В настоящее время не существует четко определенной оценки патофизиологии ишемической болезни сердца, которая удовлетворяла бы всем наблюдениям, и иногда лежащий в основе механизма повседневных случаев ишемической болезни сердца в отделениях сердца вводит в заблуждение.Чтобы лучше изучить это сложное заболевание и представить себе перспективы на будущее, важно знать и анализировать патофизиологические механизмы, которые подчеркивают его, поскольку ишемическая болезнь сердца не всегда определяется осложнением атеросклеротической бляшки. Поэтому для более полного понимания ишемической болезни сердца мы предлагаем обзор имеющихся патофизиологических парадигм, от активации бляшек до дисфункции микрососудов.

Ключевые слова: ИБС, микроциркуляция, атеросклероз, коронарный кровоток, инфаркт миокарда, ионные каналы

1.Введение

Хотя за последние годы в клинической практике были разработаны стратегии оптимизации профилактики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС), последствия этого состояния представляют собой серьезное бремя для здоровья человека с точки зрения смертности и заболеваемости [1]. В настоящее время основные, трансляционные и клинические данные предоставили огромное количество информации об этиологии ишемии миокарда. Однако клинические, ангиографические и аутоптические данные свидетельствуют о сложной патофизиологии ИБС [2,3,4,5,6,7,8], которая выходит за рамки общепринятой и упрощенной роли атеросклероза.По этой причине необходимо преодолеть представление о том, что ИБС всегда является синонимом атеросклеротического заболевания. Важно проанализировать предложенные парадигмы ИБС, чтобы лучше изучить это сложное заболевание и определить перспективы на будущее. В литературе имеется большое количество обзоров по этой теме [9,10,11]. Если бы читатели задавались вопросом, почему мы собираемся предложить еще один обзор и другую парадигму, мы бы ответили, что в настоящее время не существует четко определенной оценки патофизиологии ИБС, удовлетворяющей всем патофизиологическим наблюдениям.Проще говоря, сердце можно приравнять к самолету, где более чем один избыточный регулирующий механизм должен выйти из строя совместно, чтобы создать событие. Патофизиология ИБС более сложна и многогранна, чем простое, упрощенное причинно-следственное событие.

2. Участие коронарной макроциркуляции в патофизиологии ишемической болезни сердца

В коронарном дереве проксимальный отдел представлен эпикардиальными коронарными артериями диаметром от 250 мкм до 2–5 мм [12]. Эти сосуды имеют емкостную функцию и при нормальных условиях вносят лишь незначительный вклад в сопротивление коронарных сосудов.Эпикардиальные артерии реагируют на расширение, зависящее от потока, и подвергаются сдвиговому напряжению, которое изменяется при каждом ударе сердца во время фазичности коронарного кровотока. Сосудорасширяющие эффекты напряжения сдвига опосредуются эндотелиально-зависимой вазодилатацией.

2.1. Ишемическая болезнь сердца и гидравлическая парадигма: роль ишемической болезни сердца и вазоспазма

Согласно общепринятой патофизиологической точке зрения ИБС, обструктивная бляшка, препятствующая кровотоку через коронарную артерию, вызывает ишемию миокарда.Ишемическая болезнь сердца (ИБС) определяется наличием обструктивной атеросклеротической бляшки, которая вызывает уменьшение кровотока к миокарду (). Этот «виноватый» стеноз представляет собой завершающую стадию сложного атеросклеротического процесса. Последнее в основном связано с современным образом жизни. Однако атеросклероз был обычным явлением и в доиндустриальных популяциях [13]. Лишь в недавнем прошлом возникла концепция «критического» коронарного стеноза с «гидравлической» точки зрения.В состоянии покоя коронарный кровоток поддерживается до точки развития критического стеноза за счет процесса ауторегуляции, определяемого как способность сохранять кровоток во время изменений перфузионного давления с постоянными метаболическими потребностями. Хотя точные механизмы, лежащие в основе ауторегуляции, не были однозначно доказаны, миогенные и метаболические механизмы играют ключевую роль. Когда атеросклеротическая бляшка перекрывает более 70% площади поперечного сечения просвета с уменьшением диаметра коронарного русла на 50%, это значительно увеличивает проксимальное сопротивление и снижает давление перфузии в дистальных отделах коронарных артерий.В этой ситуации ауторегуляция способна поддерживать базальный коронарный кровоток, но резерв расширителя нарушен. Это может привести к бессимптомному состоянию в покое, но недостаточному потоку при высоких метаболических потребностях, например, во время физических упражнений [14].

Схематическое изображение патофизиологических механизмов, участвующих в ишемической болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца определяется дисбалансом перекрестной связи между энергетическим состоянием миокарда и коронарным кровотоком.Это связано с несколькими условиями. В частности, атеросклероз, коронарная микрососудистая дисфункция, воспаление и вазоспазм вносят свой вклад в многогранную и сложную патофизиологию ишемической болезни сердца. ИБС: ишемическая болезнь сердца; ОИМ: острый инфаркт миокарда; ЧКВ: чрескожное коронарное вмешательство; TNFα: фактор некроза опухоли альфа; CRP: C-реактивный белок; IL-6R: рецептор интерлейкина-6; SARS-CoV-2: тяжелый острый респираторный синдром, коронавирус 2; РААС: ренин-ангиотензин-альдостероновая система; MINOCA: инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями; INOCA: ишемия с необструктивными коронарными артериями; H ₂ O ₂ : пероксид водорода; K _ATP : АТФ-чувствительный калиевый канал; K _v : потенциал-зависимый калиевый канал; Na _v : потенциал-зависимый натриевый канал; LOX-1: рецептор 1 окисленного липопротеина низкой плотности; Ox-LDL: окисленный липопротеин низкой плотности; ROS: активные формы кислорода; NO: оксид азота; ↑: увеличение; ↓: уменьшение.

С возрастом наблюдается «гидравлическая» модификация коронарных артерий [15,16]. Старение представляет собой физиологический механизм. Это независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, который может иметь большое влияние на патогенез и патофизиологию ИБС, поскольку он может действовать при диабете, артериальной гипертензии, дислипидемии и табачном дыме. Старение определяет несколько изменений как коронарных эпикардиальных артерий, так и микрососудов. На его патогенетическую роль сильно влияют генетическая предрасположенность и особенности окружающей среды.Он отвечает за потерю целостности эндотелиального слоя, жесткость артерий, потерю эластичности сосудов и снижение приспособляемости сосудов к физическим силам, связанным с коронарным кровотоком [15,16]. Эти аспекты облегчают прогрессирование ИБП и осложнения. С гистопатологической точки зрения старение связано с сосудистым фиброзом, увеличением отложения коллагена и уменьшением эластина, утолщением интимы, накоплением субэндотелиального холестерина и фосфолипидов. Действуя вместе с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, старение определяет прогрессирование атеросклеротических поражений и жесткость артерий, что приводит к нарушению перфузии миокарда.Более того, старение способствует повышенной экспрессии циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2, тромбоксана А, фактора фон Виллебранда и фактора VIII, способствующих агрегации тромбоцитов и гиперкоагуляции. Кроме того, воспалительный ответ усиливается с возрастом и участвует в «гидравлической» модификации коронарных артерий, облегчая артериальную жесткость и рост атеросклеротических бляшек. В этом случае макрофаги являются основным подтипом лейкоцитов, участвующих в повреждении сосудов воспалением, вызванном старением [15,16] ().

Несколько лет назад было высказано предположение, что ишемия миокарда может быть вызвана спазмами коронарных артерий: спазм сосудов одной из главных коронарных артерий может вызвать полную окклюзию. В 1959 г. Prinzmetal описал синдром стенокардии с электрокардиографическим подъемом сегмента ST при отсутствии коронарной обструкции [17]. Стенокардия «Принцметала» вызывается преходящим спазмом сосудов с резким снижением коронарного кровоснабжения, а не повышением метаболической потребности миокарда [18,19].Значимость коронарного спазма была продемонстрирована в других клинических сценариях с вовлечением коронарной микроциркуляции. Более того, в настоящее время признано, что спазм может быть вызван несколькими факторами, такими как вазомоторный тонус в покое, сегментарная эпикардиальная коронарная гиперактивность и органический стеноз (2). Коронарный спазм часто возникает также в местах гемодинамически значимого атеросклеротического стеноза, как в острой, так и в хронической форме. Спазм атеросклеротических поражений может спровоцировать ишемию миокарда, при этом коронарный вазомоторный ответ связан с образованием бляшек [20].Более того, у пациентов с очаговым вазоспазмом ангиография демонстрирует незначительный атеросклероз [21], предполагая, что спазм может возникать как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания [22]. Последующим вазоспастическим эффектором является Rho-ассоциированная протеинкиназа (ROCK), небольшой повсеместно экспрессируемый G-белок, участвующий в нескольких клеточных функциях, таких как адгезия циркулирующих лейкоцитов, сокращение гладких мышц и организация актинового цитоскелета [23,24] (). Кроме того, ROCK увеличивает экспрессию молекул, связанных с воспалением, тромбозом и фиброзом [25].Кроме того, ROCK участвует в патофизиологии стенокардии, коронарного вазоспазма, гипертонии и легочной гипертензии. По этим причинам активность ROCK может быть полезным новым биомаркером для оценки тяжести заболевания и терапевтических реакций в сердечно-сосудистой медицине. Помимо Фасудила, в настоящее время разрабатываются другие ингибиторы ROCK для многих показаний [23,24]. Фасудил, посредством стимуляции молекулярного пути PI3K / Akt / eNOS, может увеличивать концентрацию оксида азота (NO) в миокарде, восстанавливая связанную ишемическую кардиопротекцию после кондиционирования, нарушенную гиперхолестеринемией [26,27] ().

2.2. Биологическая парадигма: двунаправленная связь между воспалением и ишемией миокарда

В последние десятилетия некоторые авторы предположили, что течение атеросклероза поддерживается воспалением, от его начала до тромботических осложнений. Фактически, была выдвинута гипотеза, что воспаление стимулирует возникновение и развитие атеросклероза. Он также способствует возникновению острых тромботических осложнений атеросклеротической бляшки [28,29,30,31,32,33]. Однако воспаление представляет собой ответ на ишемию миокарда, при которой миокард сначала становится системным, а затем становится системным.

2.2.1. Воспаление как причина ишемической болезни сердца

В физиологических условиях лейкоциты не активируются эндотелием. Однако воспаление сильно изменяет взаимодействие между эндотелием и лейкоцитами, что приводит к эндотелиальной экспрессии молекул адгезии, которые связываются с лейкоцитами, сохраняя и усиливая местную воспалительную реакцию. Более того, местное воспаление производит некоторые протеолитические ферменты, что делает атеросклеротический колпачок склонным к разрыву.

Адаптивный иммунный ответ играет важную роль в развитии атеросклеротического поражения и его клинических проявлениях [34]. Более того, они, по-видимому, участвуют в патогенезе традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет и метаболический синдром [35,36], и, по-видимому, не регулируются на генетической основе (например, однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) для рецептор интерлейкина (ИЛ) -6) [37]. Некоторые клинические исследования выдвинули гипотезу о корреляции циркулирующих маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок (СРБ) и гомоцистеин [38,39], с предрасположенностью к развитию ИБС и связанным с этим худшим прогнозом.

Прогноз ИБС может быть улучшен путем лечения антибиотиками [40,41], исходя из того, что уменьшение количества бактериального эндотоксина, вторичного по отношению к инфекции, может минимизировать воспаление. Более того, другие возникающие нетрадиционные факторы риска, такие как повышенный уровень окисленного липопротеина низкой плотности (oxLDL) в плазме и тканях, кажутся не менее важными [42,43]. Считается, что OxLDL играет фундаментальную роль во всем процессе атерогенеза, от образования бляшек до дестабилизации бляшек.OxLDL определяют дисфункцию эндотелия, стимулируют генерацию активных форм кислорода (ROS), ингибируют синтез NO и усиливают адгезию моноцитов к активированным эндотелиальным клеткам [44,45]. Кроме того, oxLDL может индуцировать миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов (VSMC) и активно поглощается макрофагами, что приводит к образованию пенистых клеток. OxLDL может также вызывать апоптоз и некроз сосудистых эндотелиальных клеток, VSMC и макрофагов [17,19,26,28]. В этом отношении повышенные уровни oxLDL связаны с нестабильностью бляшек со значительной положительной корреляцией с тяжестью ишемии миокарда при атеросклеротических поражениях коронарных артерий человека.Более того, более тяжелые поражения содержат значительно более высокий процент oxLDL-положительных макрофагов [46]. Эти события модулируются сверхэкспрессией лектин-подобного окисленного ЛПНП (LOX-1), рецептора скавенджера, который избирательно поглощает оксЛПОНП эндотелиальными клетками. LOX-1 сильно модулируется стимулами, такими как цитокины, механические силы, ангиотензин II, окислительный стресс и непосредственно возникновением oxLDL [47,48,49]. На заключительных стадиях атерогенеза oxLDL способствует развитию апоптотической гибели эндотелиальных клеток, возможно, за счет сверхэкспрессии LOX-1.Последнее, по-видимому, опосредовано перепроизводством АФК (). В частности, модуляция LOX-1 с помощью oxLDL приводит к гиперпродукции супероксидных анионов. В присутствии NO они способствуют образованию пероксинитрита (ONOO ^— ), высокореактивного токсичного окислителя эндотелиальных клеток, который приводит к апоптозу клеток [47]. При атерогенезе и ИБС патофизиологическая роль холестерина и его связь с воспалением были широко описаны, и это может противодействовать нескольким подходам.Например, использование статинов и эзетимиба связано со снижением значений ЛПНП в крови и сердечно-сосудистыми заболеваниями, связанными с гиперхолестеринемией. Кроме того, статины уменьшают воспаление, связанное с атеросклерозом. Недавно были описаны новые цели по снижению гиперхолестеринемии [50,51]. Цитратлиаза аденозинтрифосфата (АТФ) находится выше гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы), фермента, ингибируемого статинами. Он участвует в биосинтезе холестерина и ингибируется бемпедоевой кислотой.Бемпедоевая кислота снижает уровень холестерина ЛПНП в сочетании со статинами [50]. Пропротеин конвертаза субтилизин / кексин типа 9 (PCSK-9) отвечает за деградацию рецептора ЛПНП и ингибирует его миграцию к клеточным мембранам. По этой причине ингибирование PCSK-9 снижает уровень циркулирующего холестерина ЛПНП и связанных с ним основных сердечно-сосудистых событий [51].

Сахарный диабет способствует быстрому прогрессированию и осложнениям атеросклеротического заболевания [52]. Он усиливает повреждение сосудов, вызванное другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такими как дислипидемия.Гипергликемия увеличивает выработку АФК, которые способствуют образованию бычьего ЛПНП. Сахарный диабет также связан с более частым разрывом бляшек и бессимптомной ишемией миокарда [52]. Воспаление бляшек и их некротическая область более распространены у пациентов, страдающих сахарным диабетом 1 и 2 типа. Более того, воспалительные инфильтраты в основном состоят из Т-клеток и макрофагов. В частности, уровни гипергликемии и гемоглобина A1C (HbA1c) связаны с воспалением, размером ядра атеросклеротических бляшек и кальцификацией.При сахарном диабете коронарная кальцификация вызывается АФК, которые стимулируют несколько механизмов, таких как сосудистое воспаление, вызванное ядерным фактором, усиливающим легкую каппа-цепь активированных В-клеток (NF-κB), путь и образование протеинкиназы C (PKC). продуктов конечного гликирования (AGE) (). Эти механизмы способствуют экспрессии остеобластоподобного фенотипа VSMCs, которые синтезируют несколько белков, обычно участвующих в остеохондрогенезе [52]. Более того, хроническая болезнь почек часто поражает пациентов с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.Он характеризуется гиперфосфатемией, которая способствует экспрессии связанных с остеогенами генов в VSMC и способствует отложению кальция в сосудах. По этим причинам гиперфосфатемия тесно связана с распространением кальцификации бляшек [52].

Воспаление было предложено как причина уязвимости бляшек и потенциального разрыва, ответственного за острую атеротромботическую окклюзию сосудов и инфаркт ткани. Фактически, у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) ангиографические исследования выявили виновные поражения, которые не вызывают выраженного стеноза.Теперь очевидно, что активация бляшки, а не стеноз, ускоряет ишемию и инфаркт. Воспаление играет ключевую роль в ИБС и других атеросклеротических проявлениях [29,53,54,55]. Иммунные клетки преобладают в ранних атеросклеротических поражениях. Более того, их эффекторные молекулы ускоряют прогрессирование поражений, а активация воспаления может вызвать ACS. Итак, что же приводит к окончательному разрыву тихого атеросклеротического поражения? Активированные макрофаги, Т-клетки и тучные клетки в местах разрыва бляшек продуцируют несколько типов молекул — воспалительные цитокины, протеазы, факторы свертывания крови, радикалы и вазоактивные молекулы, которые могут дестабилизировать поражения [56,57,58,59].Они подавляют образование стабильных фиброзных капсул, атакуют коллаген в крышке и инициируют образование тромба. Все эти реакции могут вызвать активацию и разрыв бляшки, тромбоз и ишемию. Баланс между воспалительной и противовоспалительной активностью контролирует прогрессирование атеросклероза. Факторы метаболизма могут повлиять на этот процесс по-разному. Очевидно, они способствуют отложению липидов в артериях, инициируя новые раунды рекрутирования иммунных клеток. Кроме того, жировая ткань пациентов с метаболическим синдромом и ожирением продуцирует воспалительные цитокины, в частности фактор некроза опухоли (TNF) и интерлейкин-6 (IL-6) [33].

2.2.2. Воспаление как следствие ишемической болезни сердца

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) вызывает значительную местную воспалительную реакцию, которая начинается в миокарде и распространяется системно через кровоток. Многие воспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли альфа (TNFα) и различные хемокины, которые слабо представлены в здоровом сердце, достигают высоких уровней во время инфаркта миокарда [60, 61, 62]. Повышение уровня реагентов острой фазы, таких как СРБ, и увеличение количества лейкоцитов в периферической крови, особенно нейтрофилов, часто встречается при ОКС [63,64].В нескольких исследованиях сообщается о корреляции между повышенным количеством нейтрофилов в периферической крови и краткосрочными неблагоприятными исходами после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), включая смертность [65,66,67]. Набор молекул, связанных с воспалением, продуцируемых во время ИБС, растет: высокие уровни растворимого рецептора интерлейкина-6 (sIL-6R) могут предсказывать будущие сердечно-сосудистые события и смертность у пациентов с ИМпST [68]. При биологическом атеротромбозе, связанном с провоспалительным путем IL-6, интерлейкин-1β (IL-1β) стимулирует пролиферацию и гипертрофию VSMC.Обладает прокоагулянтным действием и способствует привлечению лейкоцитов к стенкам сосудов [69]. По этой причине человеческое моноклональное антитело против IL-1β, называемое канакинумабом, снижает воспалительную реакцию, атеротромбоз и сердечно-сосудистые события [69]. Он снижает плазматический CRP и IL-6 у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе, не влияя на уровень холестерина [69]. Более того, снижение уровня вазостатина-2 в сыворотке крови связано с постишемической хронической сердечной недостаточностью и серьезными сердечно-сосудистыми событиями [70].Уровни связывающего галектин-3 белка в плазме крови связаны с долговременной смертностью от ИБС, независимо от морфологии бляшек [71]. В этом контексте лечение статинами, по-видимому, смягчает воспалительную реакцию клеток после инфаркта миокарда, уменьшая количество лейкоцитов и нейтрофилов [72]. Также чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) может вызывать местную воспалительную реакцию, которая способствует рестенозу, вместе с другими факторами, такими как возможное взаимодействие между материалами стента и электрическими параметрами пассивных мембран эритроцитов [73] ().Воспаление возникает из-за нескольких молекулярных сигналов. Поврежденные кардиомиоциты запускают врожденные иммунные ответы с участием нейтрофилов, АФК, толл-подобных рецепторов, миелопероксидазы, интерлейкинов [73,74,75].

Ключевым сценарием является ишемическое реперфузионное повреждение миокарда. Фактически, процесс реперфузии миокарда может парадоксальным образом вызвать гибель кардиомиоцитов. Постишемический внутриклеточный отек представляет собой воспалительную реакцию на острый ишемический инсульт и, таким образом, может подвергать миокард побочным эффектам, связанным с ROS, во время ишемии-реперфузии [76].Кроме того, свободные жирные кислоты сильно увеличиваются во время реперфузии, а их токсическое действие на клеточные мембраны приводит к аритмиям и снижению сердечной функции [77,78].

Образование тромба в связи с нестабильной коронарной бляшкой может быть связано с эндотоксемией слабой степени [79]. Более высокие уровни липополисахарида эндотоксина (ЛПС), производного от Escherichia Coli , и других воспалительных продуктов, таких как СЛР, тканевой фактор и несколько цитокинов, присутствуют у пациентов с ИМпST, по сравнению с контрольной группой и пациентами со стабильной стенокардией.Уровни ЛПС, полученные из Escherichia Coli , положительно коррелируют с уровнями зонулина и Р-селектина, что позволяет предположить роль кишечной микробиоты в коронарном тромбозе после его перемещения в большой круг кровообращения [79]. Однако связь между ЛПС, полученным из Escherichia Coli , и ИМпST не однозначна, потому что более высокие уровни ЛПС у пациентов с ИМпST могут представлять собой следствие воспаления, связанного с инфарктом, а не причину инфаркта миокарда. В соответствии со сложностью патофизиологии ИБС, ЛПС и воспаление могут дестабилизировать атеросклеротические бляшки, способствуя их развитию вместе с другими факторами, а не являясь первичной причиной ИБС.

2.3. Вовлечение коронарного кровообращения во время ВИЧ-инфекции и антиретровирусной терапии

Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), связана с повышенным риском ОИМ, ишемического инсульта и сердечной недостаточности [80,81,82,83,84,85]. Скрытый механизм, определяющий риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанный с ВИЧ, не ясен, но, вероятно, включает комбинацию факторов, включая сам вирус, побочные эффекты антиретровирусной терапии, бремя традиционных факторов риска ишемической болезни сердца и нетрадиционный риск. факторы (т.е., гепатит С, употребление психоактивных веществ или злоупотребление) [86]. У ВИЧ-инфицированных пациентов может быть своеобразный сценарий. Виртуальная гистология — внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) показало высокую распространенность нестабильной морфологии бляшек, богатых некротической тканью. Зубной налет, связанный с ВИЧ, по-видимому, отличается от такового у населения в целом: менее кальцифицированный и более некротический, с толстым колпачком. Это свидетельствует об особом патофизиологическом механизме атеросклероза, связанного с ВИЧ, который не зависит от традиционных факторов риска [87].Фактически, сама ВИЧ-инфекция, по-видимому, играет решающую роль в развитии атеросклероза: коронарные бляшки положительно связаны с маркером иммунной активации CD8 ⁺ CD38 ⁺ DR и E-селектином, маркером эндотелиального воспаления [88]. ВИЧ также оказывает патогенное влияние на метаболизм холестерина через понижающую модуляцию и функциональное нарушение транспортера холестерина АТФ-связывающей кассеты A1 (ABCA1) через отрицательный фактор белка ВИЧ-1 (Nef) [89]. У пациентов, не инфицированных ВИЧ, и у животных моделей клетки CD4 ⁺ модулируют воспаление и, следовательно, атеросклероз.Во время ВИЧ-инфекции это равновесие нарушается, и воспалительный процесс вместе с оппортунистическими инфекциями приводит к повышенной экспрессии цитокинов и повреждению сосудов [90,91,92]. Кроме того, антиретровирусная (АРТ) терапия является важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ВИЧ [93]: фактически, несмотря на АРТ, активация иммунной системы сохраняется у людей с ВИЧ-инфекцией, что способствует ускоренному развитию атеросклероза и способствует разрыву коронарных атеросклеротических бляшек [93]. 94]. Более того, АРТ-терапия ухудшает циркулирующий липидный профиль.Несколько биологических механизмов связывают ВИЧ-инфекцию с ишемией миокарда. Среди белков ВИЧ гликопротеин 120 (gp120) усиливает высвобождение эндотелина-1 из эндотелия, в то время как Nef и трансактиватор транскрипции (Tat) вносят вклад в эндотелиальную дисфункцию и воспаление [95,96,97]. Циркулирующий в плазме вирус и нарушение иммунной регуляции связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В частности, наличие атеросклероза и более высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний были описаны у пациентов с пониженным уровнем CD4 ⁺ Т-лимфоцитов и обнаруживаемой виремией [95, 98, 99].Активация Т-клеток способствует эндотелиальной дисфункции, в то время как более высокие уровни CD163 в плазме, определяемые повышенной активацией макрофагов, связаны с артериальным воспалением [95,100]. Во время ВИЧ-инфекции присутствие циркулирующего CD14 представляет собой маркер транслокации микробиоты. Он связан с более высокими уровнями циркулирующих TNF и IL-6 и может играть роль в более быстром развитии атеросклеротического процесса [95]. Согласно лучшему пониманию сердечнососудистого поражения во время ВИЧ-инфекции, дифференциация пациентов на основе циркулирующих биомаркеров может быть полезна также с клинической точки зрения.Повышенные уровни N-концевого натрийуретического пептида про B-типа (NT-proBNP), ST-2 и фактора дифференцировки роста 15 определяют сердечный фенотип, который, по-видимому, чаще приводит к развитию легочной артериальной гипертензии и дисфункции правого желудочка. Напротив, более высокий уровень d-димера, IL-6 и CRP характерен для воспалительного фенотипа, который развивает в основном микрососудистую и диастолическую дисфункцию [94,101]. У пролеченных пациентов с ВИЧ повышенные уровни плазматического PCSK-9, маркера липидного метаболизма, связаны с коронарной эндотелиальной дисфункцией.Это подтверждается наличием более высоких уровней маркеров повреждения эндотелия, таких как тромбомодулин и Р-селектин [102]. Пациенты с ВИЧ, коинфицированные другими вирусными агентами, такими как цитомегаловирус (ЦМВ), вместе с длительной историей лечения АРТ имеют более высокое количество циркулирующих Т-лимфоцитов CD8 ⁺ . Они показывают более быстрое прогрессирование атеросклероза [95,103].

3. Роль коронарной микроциркуляции в патофизиологии ишемической болезни сердца

В коронарном дереве артериолы диаметром 50–200 мкм представляют собой микроциркуляцию, которая отражает примерно 60% коронарного сопротивления [12].

В последние десятилетия нарушения функции и структуры коронарной микроциркуляции были описаны как важный патогенетический механизм ИБС. Коронарно-микрососудистая дисфункция (CMD) представляет собой общий патофизиологический механизм инфаркта миокарда II типа [104]. CMD определяет увеличение сопротивления потоку, ведущее к ишемии миокарда, в ответ на снижение перфузионного давления [105]. Термин «микрососудистая стенокардия» для этой популяции пациентов был впервые использован в 1985 году для обозначения ишемии, вызванной измененной вазорегуляцией коронарной микроциркуляции.Впоследствии несколько исследований привели к лучшему, но не полному знанию CMD. С клинической точки зрения термины «коронарная микрососудистая дисфункция» и «микрососудистая стенокардия» кажутся более подходящими, чем «стенокардия с нормальными коронарными артериями» [106]. Существовавшая ранее преходящая или постоянная дисфункция микрососудов может способствовать развитию и прогнозированию ОКС за счет уменьшения коронарного кровотока. Более того, изменение напряжения сдвига усугубляет эндотелиальную дисфункцию и усиливает тромбообразование в эпикардиальных артериях [107].Хронический стеноз коронарной артерии приводит к ремоделированию и разрежению артериол внутрь, а также к притуплению миогенных реакций и усилению вазоконстрикторных реакций на эндотелин из-за потери вазодилатации, опосредованной рецептором эндотелина B [108,109,110]. Тем не менее, как видно при тяжелой гипертрофии, двукратное увеличение массы левого желудочка может резко снизить резерв коронарного кровотока в нестенозированной артерии, несмотря на отсутствие изменения среднего аортального давления [111]. Кроме того, CMD может ассоциироваться со структурными аномалиями интрамуральных сосудов из-за гипертрофии и гиперплазии VSMC [112] или инфекцией мелких сосудов из-за кардиотропных вирусов [113].

В клинической практике современные кардиологи считают визуализацию сердечно-сосудистой системы неизбежным инструментом для постановки правильного диагноза. Однако у людей коронарная микроциркуляция не визуализируется с помощью обычных инвазивных и неинвазивных инструментов визуализации. Несколько методов измерения коронарного кровотока используются для оценки системной микрососудистой функции, предоставляя лишь косвенную информацию о микроциркуляции. Среди них есть лодыжечно-плечевой индекс и пальцево-плечевой индекс для оценки микрососудистого поражения периферических артерий [111,114] и допплеровская эхокардиография происхождения коронарных артерий для оценки дисфункции микрососудов коронарных сосудов [111,115].

По этой причине реальная роль коронарной микроциркуляции в патофизиологии ИБС до сих пор не полностью признана и не понята.

3.1. Механистическая точка зрения патофизиологии коронарной микрососудистой дисфункции

У значительной части пациентов, перенесших механическую реперфузию посредством ЧКВ, открытие закупоренного эпикардиального сосуда не приводит к реперфузии миокарда. В этом сценарии повышение микрососудистого сопротивления миокарда и снижение перфузии миокарда может обеспечить патофизиологическую связь между микрососудистой обструкцией и ремоделированием сердца и смертью после ОИМ и ЧКВ.За обструкцию микрососудов коронарных артерий могут отвечать три механизма: дистальная эмболизация, повреждение, связанное с ишемией-реперфузией, и индивидуальная восприимчивость [116]. Коронарная эмболия часто встречается при нескольких состояниях, связанных с высоким риском системной эмболизации, таких как хроническая фибрилляция предсердий, инфекционный эндокардит, протезы клапанов сердца, опухоль сердца и ЧКВ [117,118]. Микроэмболизацию следует обнаруживать с помощью ультразвуковой допплерографии во время ЧКВ. Фактически, коронарные микроэмболы наблюдаются на каждой из этапов процедуры ЧКВ [119, 120].Интересно, что системный воспалительный ответ и микрососудистые нарушения после ЧКВ значительно выше у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST), чем у пациентов без ИМбпST [119, 120]. Тромбоциты прилипают к воспаленному эндотелию микрососудов и агрегируются с ними, где они высвобождают несколько молекул, таких как тромбоксан и АФК. После активации тромбоциты могут поддерживать образование внеклеточных ловушек нейтрофилов (NET), поскольку они экспрессируют блок-1 группы с высокой подвижностью (HMGB1).Этот механизм может играть центральную роль в микротромбозе и не иметь феномена оплавления [121, 122]. Более того, взаимодействие между тромбоцитами и эндотелиальными клетками через CD40L и его рецептор соответственно опосредует местное воспаление, предрасполагая к микроваскулярному тромбозу [121]. Во время ЧКВ дополнительные методы лечения, которые могут уменьшить образование микроэмбол, включают интенсивную антитромбоцитарную терапию, коронарные вазодилататоры и защиту устройств для эмболизации. В то же время добавление ранолазина к стандартной противоишемической терапии, по-видимому, определяет значительное улучшение переносимости стресс-теста ЭКГ, улучшая порог ишемии миокарда.Кроме того, ранолазин уменьшает симптомы стенокардии при физической нагрузке и аритмию, связанную с ишемией [123]. Повреждение ишемией-реперфузией обычно опосредуется локальными ответами микрососудов: активированные эндотелиальные клетки во всех сегментах микроциркуляции производят больше кислородных радикалов и меньше NO в начальный период после реперфузии. Возникающий в результате дисбаланс между супероксидом и NO приводит к продукции и высвобождению медиаторов воспаления (например, фактора активации тромбоцитов, фактора некроза опухоли) и усиливает биосинтез молекул адгезии, который опосредует адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам [124].

Другой сценарий представлен ишемией миокарда при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). ГКМП является наиболее распространенным наследственным сердечно-сосудистым заболеванием, которым страдает 1 из 500 человек во всем мире [125]. С гистопатологической точки зрения ГКМП характеризуется разрежением микрососудов, гиперплазией интимы, медиальной гипертрофией, повышенным отложением коллагена и уменьшением просвета мелких интрамуральных коронарных артерий. Эти морфологические изменения приводят к дисфункции микрососудов, снижению резерва коронарного кровотока и фиброзу миокарда [125,126,127,128,129].Нарушения структуры микрососудов выявляются по неадекватному увеличению кровотока в миокарде после внутривенного введения вазодилататора дипиридамола и при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) у большинства пациентов с ГКМП [130, 131]. Более того, слабая вазодилататорная реакция эндокарда пропорциональна увеличению гипертрофии стенки во время стрессовой перфузионной магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ) [129, 132].

Артериальная гипертензия увеличивает напряжение сдвига, вызванное кровотоком в эндотелиальном слое.Это усугубляет атеросклеротические поражения и эндотелиальную дисфункцию. Артериальная гипертензия определяет усиленное сокращение VSMC, что защищает микроциркуляцию от повреждений, связанных с гипертензией, и снижает развитие отека миокарда. И наоборот, увеличение скорости кровотока и напряжения сдвига определяют дисбаланс эндотелиальной функции. Он представляет собой пример того, как аномальные механические силы преобразуются при функциональной и молекулярной дисрегуляции [121, 133]. В эпикардиальных сосудах CMD, по-видимому, вызывает высвобождение дебриса, вазоконстриктора и провоспалительных веществ из основного поражения.Они усиливают дисфункцию микрососудов, способствуя ухудшению функции микрососудов. Напротив, CMD может иметь последствия также для гемореологических особенностей кровотока в эпикардиальных артериях, ухудшая ИБС и создавая порочный круг, который способствует ишемии миокарда [134, 135].

У пациентов с ОКС, перенесших ЧКВ, коронарная микроциркуляция должна быть недостаточно перфузирована, несмотря на лечение основного поражения. Это состояние известно как микрососудистое повреждение (MVI).Это связано с ишемией, возникает в основной зоне инфаркта и развивается во время реперфузии. При микроциркуляции MVI представляет собой основное проявление ишемического реперфузионного повреждения, и с клинической точки зрения он известен как отсутствие явления повторного кровотока или обструкция микрососудов. Из-за отсутствия явления повторного течения область инфаркта показывает меньшее заживление и больший размер. Феномен рефлюкса не способствует эксцентрической гипертрофии, ремоделированию левого желудочка и сердечной недостаточности [136]. Это связано с продолжительностью коронарной окклюзии, показателем тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI) до реперфузии, гипергликемическим состоянием и старением [137].С гистопатологической точки зрения МВИ характеризуется наличием обструкции микрососудов, утечки и повышенной проницаемости до внутримиокардиального кровоизлияния, которое характеризуется экстравазацией эритроцитов [138, 139] (). Микроваскулярная утечка является критическим последствием МВИ, поскольку она затрагивает зону миокарда, большую, чем та, которая вовлечена в острую ишемию. Более того, увеличение утечки микрососудов связано с ремоделированием желудочков и тяжестью дилатации [140].

Образование интерстициального отека является следствием утечки и проницаемости микрососудов. Во время ишемии она рано начинает поддерживаться воспалительной реакцией и усиливается во время реперфузии из-за гиперемической реакции и вымывания вазоактивных молекул. При отсутствии явления оплавления отек усиливает ЦМД [137]. Более того, сокращение перицитов также может способствовать сужению и дисфункции микрососудов [136]. MVI также связан с местным образованием тромба, что ухудшает состояние отсутствия повторного потока.Во время ЧКВ расширение баллона и наложение стента определяют дистальную массивную миграцию микроэмболов и тромботических остатков. Они вместе с некоторыми веществами, такими как эндотелин, нейропептид Y, кристаллы холестерина, цитокины, тромбоксан и серотонин, могут способствовать сужению сосудов микрососудов [136, 141]. С функциональной точки зрения во время МВИ наблюдались усиленная вазоконстрикция, зависимая от эндотелия микрососудов, и нарушение зависимой от эндотелия вазодилатации [142, 143].Несмотря на отсутствие остаточного ангиографического стеноза эпикарда, феномен ишемической реперфузии связан со снижением резерва коронарного кровотока. Снижение резерва коронарного кровотока является маркером ВМД и происходит независимо от реваскуляризации основных эпикардиальных артерий [144]. Во время MVI несколько механизмов способствуют повреждению сосудистой стенки, такие как воспаление, действие лейкоцитов, активация путей комплемента, дисфункция митохондрий и гибель клеток, вызванная ROS.Во время ишемического реперфузионного повреждения продукция ROS индуцируется генетической потерей теломеразы обратной транскриптазы (TERT) и связана с дисбалансом продукции эндотелиального NO. Рецептор олигомеризации нуклеотид-связывающего домена, подобный домену, содержащий пириновый домен 3 (NLRP3), вносит вклад в локальную продукцию цитокинов и воспаление, связанное с гибелью клеток [142]. Повреждение эндотелия начинается во время ишемии с увеличением просвета микрососудов. Во время реперфузии она продолжается утолщением и разрушением эндотелиальных клеток.Более того, микроваскулярная утечка и повышенная проницаемость связаны с большой потерей межклеточных соединений после реперфузии [138]. Напротив, белок теплового шока, специфически экспрессируемый эндотелиальными клетками во время ишемической реперфузии, названный HSPA12B, действует через механизм ангиогенеза, опосредованный эндотелиальной NO-синтазой (eNOS), ослабляя ремоделирование сердца и уменьшая феномен отсутствия рефлекса. HSPA12B уменьшает утечку из сосудов и повреждение эндотелия, улучшая функцию микрососудов [145].Кардиомагнитный резонанс представляет собой основной метод выявления и оценки МВИ и отсутствия явления оплавления. Кроме того, микроваскулярная утечка может быть идентифицирована с помощью CMR, и она имеет отрицательное прогностическое значение для ремоделирования левого желудочка [137].

Существует несколько методов лечения ишемического реперфузионного повреждения, гарантирующих кардиопротекцию. Описаны фармакологические и физические методы лечения, а также ишемическое кондиционирование [146]. Что касается физического лечения, были предложены электрическая стимуляция нервов и гипотермия [146].Обоснование ишемического кондиционирования состоит в активации нескольких защитных молекулярных путей посредством индукции коротких периодов ишемии и реперфузии до или после основного инсульта, как это происходит при ишемическом прекондиционировании и ишемическом посткондиционировании соответственно. Дистанционное ишемическое кондиционирование заключается в применении коротких периодов реперфузионного повреждения ишемией в другом месте от сердца [146]. В связи с этим удаленное ишемическое кондиционирование защищает функцию митохондрий и продукцию NO и протеинкиназы G (PKG).Ишемическое прекондиционирование противодействует разобщению NO-синтазы, уменьшая количество азота и продукцию ROS.

Было изучено несколько фармакологических подходов против ишемического реперфузионного повреждения [146, 147, 148, 149, 150, 151, 152]. Во время реперфузии использование экзенатида, миметика инкретина или глюкозы-инсулина-калия, вместе с удаленным ишемическим кондиционированием связано с уменьшением размера инфаркта. Такие же эффекты были получены при использовании рекомбинантного человеческого ангиопоэтин-подобного белка 4 (ANGPTL4), который контрастирует с феноменом отсутствия рефлекса и внутримиокардиальным кровоизлиянием.Связанный с каспазой 1 ингибитор пироптоза, названный VX-765, а также некростатин-1 и Z-VAD, вводимые вместе с ингибиторами P ₂ Y ₁₂ , противодействуют некроптозу и апоптозу, определяя уменьшение размера инфаркта и кардиозащиту [146, 148]. Что касается ингибиторов P ₂ Y ₁₂ , то исследование «Ингибирование тромбоцитов для целевой реперфузионной травмы» (PITRI) продолжается. Оценивается, может ли введение Кангрелора контрастировать с реперфузионным повреждением [147]. Во время реперфузии одновременное введение двух молекул, действующих на один и тот же путь, таких как тетрагидробиоптерин и L-аргинин, способствует продукции NO и уменьшает размер области инфаркта [148].Во время реперфузии внутривенное введение метопролола снижает образование агрегатов нейтрофилов и тромбоцитов, в то же время уменьшая работу миокарда и метаболические потребности кардиомиоцитов во время ишемии. При введении перед реперфузией метопролол уменьшает размер области инфаркта, как показано в исследовании «Метопролол для кардиозащиты во время острого инфаркта миокарда» (METOCARD-CNIC) [149]. В настоящее время проводится множество исследований по поиску адекватного лечения для стимуляции кардиопротекции у пациентов с ИМпST, перенесших ЧКВ.В связи с этим в исследовании «Комбинированное применение дистанционного и внутрикоронарного ишемического кондиционирования при остром инфаркте миокарда» (CARIOCA) оценивается влияние ишемического пост-кондиционирования и удаленного ишемического кондиционирования на клинический исход перед реперфузией [148]. В исследовании «Комбинированная терапия инфаркта миокарда» (COMBAT-MI) оценивается комбинированный эффект удаленного ишемического кондиционирования и введения экзенатида [148]. В исследовании «N-ацетилцистеин при остром инфаркте миокарда» (NACIAM) сообщается о снижении на 5 дополнительных баллов.5% размер области инфаркта у пациентов, получавших дополнительно N-ацетилцистеин, помимо инфузии нитроглицерина [148, 150]. Исследование «Острый инфаркт миокарда с гипероксемической терапией II» (AMIHOT-II) продемонстрировало роль перенасыщенного кислорода в уменьшении расширения передней области инфаркта [151]. Стимуляция β-адренорецепторов способствует выработке NO и активации митохондриальных каналов K _ATP в кардиомиоцитах. Они определяют кардиопротекцию и снижают гибель клеток и аритмию.Связывание между агонистами аденозина и его рецепторами вызывает кардиопротекцию за счет стимуляции высвобождения NO и цистеинил лейкотриенов [146]. Более того, релаксин, плейотропный пептидный гормон, препятствует утечке и обструкции микрососудов. Релаксин защищает эндотелий независимо от NO. Он способствует подавлению местного воспаления и защите от утечки эндотелия за счет сохранения VE-кадгерина [152]. Другие фармакологические агенты, в частности ресвератрол, L-аргинин, низкомолекулярные гепарины, нитропруссид натрия, метиленовый синий, N-гидрокси-нор-L-аргинин (NOHA), блокаторы кальциевых каналов L-типа, действуют на несколько путей, участвующих в кардиопротекция, такая как внутриклеточный гомеостаз кальция, продукция и высвобождение NO, усиление антиоксидантных систем, модуляция клеточных и митохондриальных ионных каналов [146].

3.2. Функциональная точка зрения патофизиологии микрососудистой коронарной дисфункции

Патофизиология ИБС сложна и многогранна, и ее можно отнести не только к упрощенной обструктивной ИБС. Атеросклероз — лишь один из множества компонентов, участвующих в сложном патофизиологическом процессе, который включает воспаление, тромбоз, ВМД и нарушение ангиогенеза, лежащих в основе «неуловимой связи» между ИБС и ИБС [135, 153]. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) подтверждает клинические данные, согласно которым у пациента с критической ИБС не всегда может быть выражена ишемия миокарда, а у пациента с ишемией миокарда не всегда проявляется критическая ИБС.Фактически, сравнивая резерв миокардиального кровотока с помощью ПЭТ, пациенты со 100% коронарной окклюзией могут иметь нормальную перфузию миокарда, в то время как окклюзия коронарных артерий не может ассоциироваться с аномальным миокардиальным кровотоком [154]. Более того, частота сердечной смертности через 12 месяцев может быть одинаковой у пациентов с ИБС и пациентов без обструктивной ИБС. Уровень несердечной смертности может быть выше через 30 дней и 1 год у пациентов с некоронарным обструктивным стенозом [155, 156]. У этих пациентов наблюдается ишемия миокарда и нарушение регуляции коронарных сосудов из-за эндотелиальной и / или неэндотелиальной дисфункции микрососудов.Фактически, эндотелиальная дисфункция ограничивает защитный эффект эндогенных противовоспалительных систем внутри эндотелиальных клеток, вызывая аномальный тонус гладких мышц, который влияет на перфузию миокарда [157].

Микрососудистая дисфункция ухудшается при гипергликемии и непереносимости глюкозы, поскольку они предрасполагают к микрососудистому воспалению и эндотелиальной дисфункции [158]. Помимо макрососудистых осложнений, сахарный диабет играет ключевую роль в развитии ВМД. В совокупности эти состояния способствуют развитию диабетической кардиомиопатии, которая тесно связана с ИБС и сердечной недостаточностью.Сахарный диабет способствует развитию CMD, определяя дисбаланс между метаболическими потребностями миокарда и коронарным кровотоком [159, 160, 161]. Диабетическая эндотелиальная дисфункция может быть связана с несколькими аспектами, связанными с диабетической кардиомиопатией, такими как вегетативная дисфункция, нейроэндокринная дисрегуляция, прогрессирование и осложнения атеросклеротических поражений и дисфункция микрососудов. Несколько аспектов способствуют эндотелиальной дисфункции и ВМД при сахарном диабете. В связи с этим гипергликемия связана с массивным образованием AGE и ROS.Они ухудшают антиоксидантные системы и снижают биодоступность NO (). Более того, эндотелий-зависимая вазодилатация нарушена из-за повышенной продукции 20-гидроксиэйкозатетраеновой кислоты (20-HETE), которая имеет сосудосуживающий эффект. Гипергликемия увеличивает проницаемость сосудов за счет активации пути диацилглицерин (DAG) -PKC и ослабления внутриклеточных контактов. Физиологическая активация коронарных ионных каналов связана с коронарной вазодилатацией, но диабет определяет нарушение коронарного вазомоторного тонуса из-за дисбаланса коронарных ионных каналов, таких как K _ATP и временного рецепторного потенциала ваниллоидного типа 1 (TRPV1) [159, 160, 161, 162, 163].У больных сахарным диабетом часто обнаруживается гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. У них есть патогенетическая роль. Фактически, они подавляют продукцию и высвобождение NO, способствуют выработке эндотелина-1 и стимуляции путей митоген-активируемой протеинкиназы (MAPK). Они также связаны с увеличением выработки цитокинов и свободных жирных кислот и подавлением пути PI3K / Akt. Этот последний путь участвует в регуляции вазомоторного тонуса в физиологических условиях [159, 160, 161, 162, 163].Некоторые молекулы, используемые при лечении сахарного диабета, могут оказывать благотворное влияние на сердечно-сосудистые осложнения. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1) и ингибиторы ко-транспортера глюкозы 2 натрия (SGLT2) могут улучшить сердечно-сосудистый исход у пациентов с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. В частности, агонисты GLP-1 могут улучшать функцию эндотелия за счет стимуляции активности eNOS, подавления молекулы сосудистой адгезии и экспрессии ингибитора активатора плазминогена типа 1.Более того, они могут оказывать благотворное влияние на прогрессирование атеросклероза, способствуя кардиопротекции. Ингибиторы SGLT2 также оказывают влияние на сердечно-сосудистую систему у пациентов с сахарным диабетом, в частности, на сокращение госпитализаций при сердечной недостаточности. Помимо влияния на диурез, натрийурез, экскрецию глюкозы с мочой и перегрузку жидкостью при сердечной недостаточности, ингибиторы SGLT2 благотворно влияют на метаболизм миокарда [159, 160, 161, 162, 163].

Старение — важная причина CMD, вызывающая эндотелиальную дисфункцию, дисбаланс вазомоторного тонуса и снижение резерва коронарного кровотока [15,16].Старение влияет на целостность и функцию VSMC и эндотелиальных клеток. С молекулярной точки зрения повышенная продукция ROS и активных форм азота (RNS) и их пониженная деградация представляют собой важный патогенетический механизм CMD у пожилых пациентов. АФК и РНС активируют путь PI3K / Ras / Akt / MAPK, снижая активность eNOS. Более того, они инактивируют NO и многие антиоксидантные системы, такие как супероксиддисмутаза и каталаза. Также повышаются уровни эндотелиальной фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), что снижает биодоступность NO за счет разложения циклического гуанозинмонофосфата (GMPc).Более того, старение снижает связанную с брадикинином вазодилатацию и зависимую от эндотелия гиперполяризацию [15,16]. Из-за этих молекулярных механизмов старение связано с разрежением микрососудов, нарушением ангиогенеза, снижением градиента внутримиокардиального перфузионного давления, повышенным отложением внеклеточного матрикса сердца и гипертрофией левого желудочка. Эти аспекты способствуют несоответствию перекрестных помех между кардиомиоцитами и коронарным кровообращением, состоянием, предрасполагающим к ИБС и сердечной недостаточности [15,16,160,161].

Дисфункция эндотелия, по-видимому, играет центральную роль в вазоспастической стенокардии. Микрососудистая стенокардия и вазоспастическая стенокардия обычно связаны с дисфункцией микрососудов у пациентов с ишемией с необструктивной болезнью коронарных артерий (INOCA) [164, 165]. INOCA является актуальной проблемой во всем мире и затрагивает значительную часть пациентов, у которых при коронарной ангиографии не обнаруживается обструктивная ИБС. Пациенты с INOCA проявляют несколько атипичных симптомов, которые часто остаются неправильно диагностированными [164].Эти пациенты показали сниженный ответ на ацетилхолин, маркер эндотелиальной дисфункции, и усиленный сосудосуживающий ответ на U46619, который является агонистом тромбоксана и эндотелина-1. Более легкий и усиленный ответ на сосудосуживающие агенты обусловлен обилием тромбоксана, эндотелина-1 и АФК по сравнению с гиперполяризующими факторами эндотелиального происхождения, NO и простациклином. Этот дисбаланс, по-видимому, представляет собой молекулярный механизм, который является общим для микрососудистой и вазоспастической стенокардии у пациентов с INOCA [164,165] ().Инфаркт миокарда без обструктивной болезни коронарных артерий (MINOCA) и синдромы INOCA связаны с несколькими ССЗ, даже с инсультом и заболеванием периферических артерий. Более того, у пациентов с этими синдромами часто развивается сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса [166].

Однако ИБС и ВМД часто являются сосуществующими патофизиологическими механизмами при ИБС. Эндотелиальная дисфункция тесно связана с сосудосуживающей реакцией эпикардиальных сосудов в ответ на внутрикоронарную инфузию ацетилхолина.Нарушение функции эндотелия может быть ранним изменением ИБС и процесса атеросклероза [121]. Нарушение регуляции вегетативной сердечно-сосудистой системы часто возникает при ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваниях. В здоровых условиях, в состоянии покоя нервный контроль не играет важной роли, а регулирование коронарного кровотока зависит от других механизмов регуляции. Однако во время физического стресса и патологических состояний, таких как эндотелиальная дисфункция, он играет центральную роль в регуляции коронарного кровотока.В частности, коронарная микроциркуляция в основном экспрессирует рецепторы β ₂ и α ₂ , стимуляция которых связана с расширением коронарных сосудов. Однако, за исключением рецепторов α ₂ , α-адренергическая стимуляция связана с вазоконстрикторным ответом, который усиливается при состоянии CMD и ишемии миокарда [121, 167, 168]. Патофизиологическая роль нервного контроля подчеркивается действием альфа-блокаторов при контрастировании сужения сосудов, связанного с дисфункцией микрососудов.Активация мускаринового рецептора M ₃ может быть связана с NO коронарной вазодилатацией, указывая на возможную роль парасимпатической системы в регуляции коронарного кровотока [121].

Недавние доказательства сосредоточены на участии микрососудов коронарного русла и воспалении в повреждении сердца, вызванном тяжелым острым респираторным синдромом, вызванным коронавирусом 2 (SARS-CoV2), возбудителем коронавирусной болезни 19 (COVID-19) [169,170,171,172,173,174,175,176,177,178]. Смертность от SARS-CoV-2 кажется выше у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и, в частности, гипертонией.Несколько случаев заражения COVID-19 могут вызвать «сердечно-сосудистый синдром», клиническим проявлением которого может быть кардиомиопатия, миокардит, желудочковые аритмии, ишемическое повреждение сердца и ишемия миокарда с обструктивной ИБС и без нее [169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178]. При COVID-19 повреждение миокарда может быть вызвано несколькими причинами. В связи с этим миокардит является важным условием повреждения миокарда. Повреждение кардиомиоцитов и молекулярная мимикрия вместе с цитокиновым штормом определяют аутоиммунный миокардит.Его клинические проявления появляются на две недели позже, чем первые симптомы COVID-19 [169, 170]. Цитокиновый шторм и протромботическое состояние, наблюдаемое при COVID-19, способствуют дестабилизации атеросклеротических бляшек и инфаркту миокарда I. Однако инфаркт миокарда II типа является основным проявлением ИБС при вирусных заболеваниях [169, 170]. В некоторых сообщениях описывались пациенты, страдающие острым повреждением миокарда с повышением сердечного тропонина, депрессией или повышением сегмента ST и отсутствием ангиографической ИБС.Эти ранние данные предполагают, что основная причина повреждения миокарда возникает при отсутствии обструктивной ИБС у этой группы пациентов [169, 170, 171, 172]. Дисфункция микрососудов и, в частности, эндотелиальная дисфункция являются ключевыми механизмами, участвующими в патогенезе системного повреждения, вызванного SARS-CoV-2. В частности, он участвует в воспалении сосудов, связанном с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), а также в сердечно-сосудистых проявлениях, связанных с COVID-19.Среди механизмов, которые могут усилить это повреждение, гипервоспаление и прокоагулянтное состояние могут быть возможным объяснением микрососудистой дисфункции и тромбоза мелких сосудов [169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178] (). Эндотелиальная дисфункция является основным механизмом, приводящим к образованию микротромбов и коагулопатии, вызванной COVID-19 [169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178]. В этом случае во время инфекции наблюдались повышенная продукция тромбоксана, пониженная продукция простациклина и повышенная экспрессия фактора фон Виллебранда.Более того, агрегаты эндотелиальных клеток, лейкоцитов и тромбоцитов снижают перфузию микрососудов, что способствует ишемическому повреждению. Несколько авторов обнаружили SARS-CoV-2 в эндотелиальных клетках сердца, легких, почек, печени, головного мозга и кожи, где он может вызывать эндотелиит и повреждение сосудов [169,170,171,172,173,174,175,176,177,178]. Цитокиновый шторм, в основном характеризующийся интерлейкином-1 (ИЛ-1) и ИЛ-6, напрямую поразил эндотелий, управляя экспрессией провоспалительных генов в эндотелиальных клетках.Следующие ниже воздействия интегринов и хемокинов определяют усиление каскада воспаления и массивное рекрутирование лейкоцитов [169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178]. Эндотелиальная дисфункция при COVID-19 также может быть связана с воспалительным антителозависимым усилением (ADE), при котором поглощение вируса макрофагами, определяемое циркулирующими ненейтрализующими антителами, усиливает каскад воспаления и активацию эндотелиальных клеток [169, 170, 171, 17, 17, 17, 17, 17, 17, 17, 17 17, 17 17, 17 17, 17 17, 17 17, 17 17, 17 17.Эндотелиит связан с несколькими последствиями, такими как повышение проницаемости сосудов, тромбоз, разрежение сосудов и ангиогенез. В этом случае, несмотря на некоторые различия, было зарегистрировано несколько случаев синдрома, подобного болезни Кавасаки, у детей, пораженных COVID-19 [179,180]. Более того, дислипидемия, сахарный диабет и артериальная гипертензия, часто наблюдаемые у пациентов с COVID-19, определяют вовлечение перицитов, что способствует протромботическому состоянию [169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178].Однако цитокиновый шторм, связанный с синдромом гипервоспаления, способствует возникновению и последующему развитию повреждения миокарда [181, 182]. Растущий интерес сосредоточен на ферменте, преобразующем ангиотензин 2 (ACE 2), который является рецептором SARS-CoV-2. Он создает важные связи между путем репликации вируса и сердечно-сосудистой системой. В этом отношении все сердечно-сосудистые заболевания имеют общий дисбаланс ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), в которой АПФ 2 играет центральную роль [183].Инфекция SARS-CoV-2 вызывается связыванием спайкового белка вируса с ACE2, который высоко экспрессируется в сердце, легких и почках. SARS-CoV-2 в основном поражает альвеолярные эпителиальные клетки, вызывая респираторные симптомы и атипичную пневмонию [183,184,185]. ACE 2 также участвует в восстановлении миокарда в ответ на повреждение, связанное с несколькими патологическими состояниями, такими как сердечная недостаточность [183,186,187]. И наоборот, «ангиотензиновый шторм», характеризующийся сосуществованием всех патофизиологических эффектов ангиотензина II, может возникать на ранних этапах инфекции COVID-19, принимая на себя решающую роль в повреждении миокарда COVID-19 и вовлечении коронарной микроциркуляции.В этой области существует множество исследований роли ACE-2 и его связи с инфекцией COVID-19 в определении микрососудистой дисфункции [182]. В этом случае перициты сердца имеют высокую экспрессию ACE-2, что позволяет предположить, что вирусное поражение миокарда может быть связано с нарушением микрососудов [183,186,187,188]. Роль ACE-2 была проанализирована также в отношении его подавления, опосредованного вирусом, что может способствовать воспалительной реакции, связанной с COVID-19 [183,186,187,188].Несколько гипотез о лечении сердечно-сосудистых заболеваний при COVID-19 в настоящее время рассматриваются. Предположение об антагонисте альфа-1 адренергических рецепторов связано с уменьшением смертности и необходимости вентиляции легких у пациентов с ОРДС. Альфа-блокада противопоставляет «шторм цитокинов» и ОРДС за счет уменьшения воздействия катехоламинов [169, 170, 189]. В соответствии с положительным и защитным действием статинов на функцию эндотелия, они могут контрастировать с повреждением сосудов у пациентов с COVID-19.Более того, было описано защитное действие на функцию эндотелия и против провоспалительного и протромботического состояний при гриппе [169, 170, 190, 191]. Блокаторы рецепторов ангиотензина, моноклональные антитела, которые связывают пептиды ACE2, синтетический ACE2 и ангиотензин 1-7 [169, 170, 192, 193], были предложены для противодействия дисбалансу RAAS, а дексаметазон — для противодействия цитокиновому шторму [169, 170, 194].

Поражение микрососудов наблюдалось при других патологических состояниях, таких как острая кардиомиопатия, вызванная стрессом.Острая кардиомиопатия, вызванная стрессом, также известная как кардиомиопатия Такоцубо, определяет синдром, при котором проявления могут имитировать ОКС. Пациенты с кардиомиопатией Такоцубо испытывали сильный психологический и / или физический стресс в период до появления симптомов. Острая кардиомиопатия, вызванная стрессом, может характеризоваться тяжелым, но обратимым угнетением функции левого желудочка с несколькими паттернами нарушения сократимости миокарда, в зависимости от распределения адренорецепторов миокарда и анатомического субстрата заболевания [195].Отсутствие эпикардиальной обструктивной ИБС является типичным признаком кардиомиопатии Такоцубо, но наличие ИБС не исключает этот синдром. С патофизиологической точки зрения в повреждение миокарда вследствие кардиомиопатии Такоцубо вовлечено несколько механизмов. Наблюдались субокклюзионные спазмы эпикардиальных сосудов, а также спонтанное расслоение коронарных артерий [195, 196]. Однако при кардиомиопатии Такоцубо CMD был описан как центральный патофизиологический механизм [195,197], что продемонстрировано обнаружением повышенного индекса микрососудистого сопротивления (IMR), который также был идентифицирован во время острой фазы инфаркта миокарда [195,198].Хотя кардиомиопатия Такоцубо исключена из определения диагноза MINOCA, ИМпST и ИМбпST могут способствовать возникновению кардиомиопатии Такоцубо [199,200]. Согласно роли CMD в патофизиологии кардиомиопатии Такоцубо, эндотелиальная дисфункция может представлять собой посредник между повреждением миокарда и факторами стресса. Эндотелиальная дисфункция вовлечена в спазм микрососудистых и эпикардиальных артерий, что приводит к преходящей ишемии и оглушению миокарда. Женщин в постменопаузе особенно поражает кардиомиопатия Такоцубо.В этой популяции эндотелиальная дисфункция может быть усилена дефицитом эстрогена, что приводит к дисбалансу регуляции вазомоторного тонуса. Эндотелиальная дисфункция также поддерживается наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как диабет, артериальная гипертензия и дислипидемия, которые часто влияют на пациентов с кардиомиопатией Такоцубо. Однако при кардиомиопатии Такоцубо основным патогенетическим механизмом является активация симпатической нервной системы, которая приводит к увеличению циркулирующих катехоламинов и связанных со стрессом нейропептидов.Более того, было идентифицировано увеличение высвобождения норэпинефрина пресинаптическими концами сердечного нерва, а также снижение его повторного захвата [201, 202]. Эти механизмы определяют непрерывную и массивную экспозицию кардиомиоцитов катехоламинам. Катехоламиновый шторм вызывает дисбаланс метаболического состояния кардиомиоцитов из-за несоответствия между потреблением кислорода и соотношением предложения, увеличением продукции ROS, истощением антиоксидантных систем и перегрузкой внутриклеточного кальция. Последнее состояние вызывает некроз полосы сокращения, типичное гистопатологическое обнаружение заболеваний, характеризующихся избытком катехоламинов.Более того, катехоламиновый шторм поражает коронарную микроциркуляцию, главный центр регуляции коронарного сопротивления. В микроциркуляции α1- и α2-адренорецепторы опосредуют вызванное катехоламином сужение сосудов, что приводит к нарушению регуляции коронарного кровотока и, следовательно, к ишемии миокарда [195, 201]. Также воспаление играет роль в кардиомиопатии Такоцубо. Было продемонстрировано наличие инфильтрации макрофагов в миокарде, вызванной CXCL1 и интерлейкином-8 (IL-8). В частности, наблюдалось снижение субпопуляции моноцитов CD14 ⁺ CD16 ⁺⁺ , участвующих в восстановлении ткани, а также субпопуляции промежуточных моноцитов CD14 ⁺⁺ CD16 ⁺ .Напротив, было продемонстрировано увеличение классической субпопуляции CD14 ⁺⁺ CD16 ^— . Более того, промежуточная подгруппа CD14 ⁺⁺ CD16 ⁺ показала медленное обновление после острой фазы заболевания. Это контрастирует с активацией моноцитов, которая происходит во время инфаркта миокарда. При кардиомиопатии Такоцубо медленное развитие воспалительной реакции определяет типичное хроническое воспаление миокарда слабой степени [203].

3.3. Микрососудисто-миокардиальное взаимодействие в регуляции коронарного кровотока

В нормальных условиях сердце расходует гораздо больше кислорода (10 мл O ₂ / мин / 100 в состоянии покоя) по сравнению с другими органами из-за его непрерывной работы. Экстракция кислорода миокардом в левом желудочке составляет до 75%, поэтому доставка кислорода может увеличиваться только за счет увеличения коронарного кровотока. Для поддержания адекватного количества кислорода и энергетического субстрата в каждом кардиомиоците коронарные сосуды имеют высокоразвитую сосудистую сеть с высокоорганизованными механизмами регуляции кровотока [204,205,206,207,208,209,210].Вдоль коронарного дерева дистальные сосуды, артериолы и капилляры диаметром 50–100 мкм составляют примерно 40–50% от общего коронарного сопротивления. Маленькие артерии размером от 100 до 200–250 мкм предлагают небольшую долю сопротивления (15–20%). Вместо этого крупные эпикардиальные артерии обеспечивают лишь незначительную долю сопротивления коронарному кровотоку, поскольку они являются емкостными сосудами. Дело не только в диаметре. Различные исследования демонстрируют, что гетерогенная перфузия сердца строго связана со структурной гетерогенностью терминальной сосудистой сети.Это означает, что гетерогенность метаболизма также может быть результатом адаптации функции ткани к доступности кислорода [211, 212, 213, 214]. Неизвестно, какая степень микроваскулярной гетерогенности способствует патологическим состояниям и как на микроваскулярную гетерогенность влияют изменения коронарной функции выше по течению [213].

При нормальной коронарной микроциркуляции некоторые регуляторы действуют на определенные функциональные участки, модулируя кровоток в соответствии с работой миокарда. Это эндотелий, нервная система, механизм саморегуляции и метаболизм миокарда.Эндотелиальная дисфункция играет важную роль в развитии ИБС через сосудистый тонус, активность тромбоцитов, адгезию лейкоцитов и регуляцию свертывания крови. Это предиктор ИБС у пациентов с обструктивной ИБС и без нее. Нарушение эндотелий-зависимой дилатации, которая традиционно считалась предвестником атеросклероза, в настоящее время считается независимым предиктором ИБС у женщин с отсутствием или минимальным эпикардиальным стенозом и подозрением на ишемию. Результаты оценки женского ишемического синдрома (WISE) показывают, что почти 30% женщин с симптомами / признаками ИБС в отсутствие эпикардиальной коронарной болезни имеют ишемическую микрососудистую дисфункцию [214 215 216 217 218].Необходимо учитывать многофакторные аспекты ИБС, в частности, уделяя особое внимание микрососудам, которые могут быть ведущей причиной ишемии миокарда. Определение кислорода в сосудах интриговало и озадачивало физиологов более 50 лет. Несмотря на некоторые разногласия, значительный прогресс был достигнут в идентификации кандидатных сенсорных, медиаторных и эффекторных систем в различных сосудистых руслах. Существует общее мнение, что кислородные сенсоры обычно находятся в сердечных миоцитах и, в меньшей степени, в VSMC.Они реагируют на изменения давления кислорода, индуцируя окислительно-восстановительные сигналы / медиаторы, которые, в свою очередь, регулируют важные клеточные эффекторные системы. В условиях гипоксии эндотелий выделяет вазоактивные вещества, которые модулируют тонус сосудов. Однако основы различных систем измерения кислорода в сосудистой системе до сих пор полностью не изучены. При полном понимании, надеясь в ближайшем будущем, основание для этого критического различия прольет больше света на молекулярную основу кислородного зондирования сосудов [219, 220, 221].Перекись водорода (H ₂ O ₂ ), продукт переноса электронов в митохондриях, вырабатывается во время митохондриального потока электронов и потребления кислорода. Он вырабатывается при работе миокарда и является метаболическим расширителем. Образование H ₂ O ₂ является результатом «ошибки» в переносе электронов: утечка электронов из митохондриальных комплексов; эти просочившиеся электроны восстанавливают кислород с образованием супероксид-аниона (O ² ¯). В митохондриях супероксид-анионы быстро мутируют в H ₂ O ₂ .Катаболизм H ₂ O ₂ под действием каталазы и блокада ионного механизма, посредством которого H ₂ O ₂ вызывает дилатацию, ослабляя коронарную метаболическую дилатацию. В коронарном кровообращении, H ₂ O ₂ -индуцированная дилатация, по-видимому, опосредуется тиол-зависимой активацией потенциал-зависимого канала K ⁺ (K _v ) [222, 223, 224] (). Другой важный аспект, который следует учитывать, — это «рецепторы», которые реагируют с H ₂ O ₂ , а также с другими вазоактивными метаболитами.Ионные каналы, в основном выраженные в микроциркуляции, являются конечными эффекторами всех механизмов регуляции коронарного кровотока. Они играют важную роль в регуляции коронарного сопротивления. По этой причине они имеют решающее значение для адаптации коронарного кровотока к метаболическим потребностям кардиомиоцитов. Изменение их активности, например потеря или усиление функции, может быть генетически обусловлено, но также связано с проявлением факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это может происходить в патофизиологии коронарной микрососудистой дисфункции и ишемии миокарда [12, 134, 160, 161, 225] ().Фактически, способ расшифровать критические элементы пути коронарного метаболического расширения состоит в определении генетических ассоциаций в генах, кодирующих регуляторы коронарного кровотока (например, ионные каналы, синтазу оксида азота и сарко / эндоплазматический ретикулум Ca ²⁺ — АТФаза) с предрасположенностью к дисфункции микрососудов и ИБС [160, 161, 224, 225]. Недавно было сообщено, что в гладких мышцах сосудов каналы K _v 1,5 играют критическую роль в связи миокардиального кровотока с сердечным метаболизмом [224].Более того, распространенность SNP в генах, кодирующих коронарные ионные каналы, изучалась среди пациентов с ИБС или микрососудистой дисфункцией, а также у пациентов с анатомически и функционально нормальными коронарными артериями [226]. В этом случае возможны ассоциации между SNP и ИБС с точки зрения ИБС и дисфункции микрососудов. Фактически, генотип для субъединицы K _ATP каналов (т.е. rs5215_GG для субъединицы Kir6.2), по-видимому, является независимым защитным фактором против развития ИБС [226], иллюстрируя потенциально важное значение генетических полиморфизмов в восприимчивости. в IHD.Однако точные способы, с помощью которых конкретные генетические полиморфизмы влияют на функцию и экспрессию ионных каналов, должны быть выяснены. Отсутствие коронарных ионных каналов может нарушить связь между метаболизмом и потоком, что приводит к дисфункции сердечной помпы и гипоксии тканей, когда метаболическая потребность увеличивается, во время стресс-теста норэпинефрина. Физиологическая регуляция коронарного кровотока зависит от нескольких ионных каналов, не только от потенциалзависимых калиевых (K _v ) каналов, но также от АТФ-чувствительных калиевых (K _ATP ) каналов, потенциал-зависимых натриевых (Na _v ) каналов. , чтобы назвать лишь некоторые из них ().В связи с этим некоторые препараты, такие как никорандил и левосимендан, которые могут использоваться при лечении стенокардии и сердечной недостаточности соответственно, определяют коронарную вазодилатацию, вызывая открытие K _ATP [227]. Ионные каналы играют важную роль в регуляции кальция и концентрации как гладких мышц коронарных артерий, так и эндотелиальных клеток. Они соответственно регулируют степень сократительного тонуса в гладких мышцах сосудов и количество NO, продуцируемого эндотелием. В этом контексте они вносят вклад в ответ коронарных артериол на метаболические потребности миокарда [12, 134, 160, 161].По этой причине они участвуют в патофизиологии ИБС и других состояниях, с которыми может быть связана ИБС, таких как сердечная недостаточность, патофизиология которой также многогранна и сложна [228, 229, 230, 231, 232, 233, 234].

Механизмы патофизиологии ишемической болезни сердца и роль коронарных ионных каналов. Ишемическая болезнь сердца скрывает многогранную и сложную патофизиологическую парадигму. В патофизиологию ишемической болезни сердца вовлечены несколько путей (т.е., микро- и макрососудистая дисфункция, разрыв атеросклеротической бляшки, воспаление, эндотелий-зависимая и независимая дисфункция, ионные каналы и нарушение нервной системы). В частности, коронарные ионные каналы, представленные в центральной части рисунка, являются конечными эффекторами механизмов регуляции коронарного кровотока, играя ключевую роль во взаимодействии между метаболизмом миокарда и коронарным кровообращением. Нарушение регуляции их активности может происходить при дисфункции коронарных сосудов и других патологических состояниях.Это вызывает нарушение перекрестной связи между энергетическим состоянием миокарда и коронарным кровотоком, что приводит к ишемической болезни сердца.

Патогенез ишемической и неишемической болезни сердца при ревматоидном артрите

Ключевые сообщения

• Пациенты с ревматоидным артритом (РА) имеют повышенный риск развития ишемической и неишемической болезни сердца.

• Субклинические патологические изменения сердечной мышцы и коронарной микроциркуляции обычны при РА.

• Системное воспаление высокой степени при РА является важным фактором сердечного риска.

• Обычные и биологические противоревматические препараты могут оказывать положительное или отрицательное влияние на сердечно-сосудистые исходы.

Введение

Ревматоидный артрит (РА) относится к аутоиммунному заболеванию суставов, которым страдает 0,5–1,0% населения мира. При этом заболевании воспаляются практически все суставы, но обычно кисти, стопы и колени, что вызывает скованность, боль и, в конечном итоге, разрушение костей и хрящей.РА не ограничивается суставами, но часто поражает внутренние органы. Эти внесуставные сопутствующие заболевания являются причиной сокращения продолжительности жизни. Пациенты с РА имеют примерно на 50% повышенный риск сердечно-сосудистых событий1 и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний2. Однако следует признать, что в некоторых странах смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в популяции РА в последнее время значительно снизилась.3 4

Болезни сердца, которые обычно возникают при РА, можно разделить на две основные категории (рис. 1).Одна категория относится к ишемической болезни сердца, известной также как ишемическая болезнь сердца, которая приводит к недостаточному кровоснабжению сердечной мышцы коронарными артериями — патогенному состоянию, называемому болезнью коронарной артерии. Механически в процессе атеросклероза атеросклеротические бляшки сужают просвет артерий, вызывая уменьшение кровотока. Разрыв атеросклеротических бляшек может вызвать образование тромбов, которые могут локально блокировать коронарные кровеносные сосуды и привести к острому коронарному синдрому.Недостаточное поступление кислорода к миокарду может вызвать дисфункцию или гибель кардиомиоцитов, клеток, ответственных за сократительную активность сердечной мышцы. Клинические проявления ишемической болезни сердца связаны со степенью ишемии. В менее острой форме снижение кровоснабжения может привести к стенокардии, кардиомиопатии или аритмиям. В более острой форме полная окклюзия более крупных артерий может вызвать инфаркт миокарда и внезапную сердечную смерть.

Рисунок 1

Схематическое изображение развития ишемической и неишемической болезни сердца при ревматоидном артрите.

Аномалии сердца, возникающие при отсутствии ишемической болезни сердца, называются неишемическими заболеваниями сердца. Обычно неишемические болезни сердца развиваются медленно с течением времени и связаны с изменениями клеточного состава и архитектуры сердечной мышцы. Кардиомиопатии представляют собой наиболее распространенный тип неишемической болезни сердца, при котором желудочки становятся увеличенными и жесткими. В случае дилатационной кардиомиопатии заболевание может быть вызвано внутрисердечными или экстракардиальными факторами.Дилатационная кардиомиопатия часто прогрессирует и в конечном итоге требует трансплантации сердца на последней стадии заболевания. У пациентов с дилатационной кардиомиопатией развивается не только дилатация левого желудочка или бивентрикула, связанная с систолической дисфункцией, но также проблемы с сердечным клапаном, сгустки крови и аритмии, приводящие к сердечной и вторичной органной недостаточности. Фенотип дилатационной кардиомиопатии может быть следствием продолжающихся воспалительных процессов в миокарде, называемых миокардитом. Воспаление в сердце также может влиять на перикард (перикардит) и вызывать чрезмерное накопление жидкости, которое может прогрессировать до опасного для жизни состояния, «тампонады сердца», проявляющейся в острой потере функции желудочков из-за кардиогенного шока.Все эти приобретенные патогенные состояния сердечно-сосудистой системы могут возникать у пациентов с РА.

Поражение сердца при РА

Субклинические изменения сердца у пациентов с РА

У большинства пациентов с РА в течение многих лет серьезные сердечные проявления не развиваются. Тем не менее в их сердцах могут наблюдаться субклинические и бессимптомные изменения. Различные неинвазивные инструменты визуализации обеспечивают точное представление о структуре и функциях сердечно-сосудистой системы.Технические преимущества и ограничения конкретных методов визуализации описаны в другом месте.5 Данные МРТ сердца и позитронно-эмиссионной томографии – компьютерной томографии (ПЭТ-КТ) у пациентов с РА без диагноза сердечно-сосудистого заболевания показали, что почти у половины из них наблюдались признаки сердечного фиброза. или воспаление.6-7 Эти изменения в миокарде могут быть ответственны за наблюдаемое увеличение массы левого желудочка у пациентов с РА.8 Хотя сердца пациентов с РА обычно показывают эффективную насосную функцию, сократительная функция часто нарушается.Снижение систолической и диастолической функции левого желудочка было обнаружено почти у 50% пациентов с РА без клинических признаков сердечного заболевания.9 10 Кроме того, эхокардиографические исследования показали, что РА также ассоциируется с исключительно высокой частотой бессимптомного перикардита и поражения клапанов сердца.

РА вызывает субклинические изменения также в коронарной микроциркуляции. 12 Измерения резерва миокардиального кровотока показали, что у трети пациентов с РА без клинических сердечно-сосудистых эпизодов развилась микрососудистая дисфункция сердца.13 Кроме того, при отсутствии ишемической болезни сердца пациенты с РА демонстрировали более высокую распространенность, степень и тяжесть всех типов коронарных бляшек, измеренных с помощью КТ-ангиографии.14 Следует отметить, что пациенты с РА в два раза чаще испытывают эпизоды бессимптомных (нераспознанных) ) инфаркт миокарда.15 Эти субклинические изменения миокарда и коронарной системы у пациентов с РА могут быть причиной серьезных ишемических и неишемических осложнений при последующем наблюдении.

Клинические проявления сердечной недостаточности при РА

К моменту начала РА сердечная недостаточность в анамнезе не является более распространенным явлением в популяции РА, и только пациенты с впервые возникшим РА имеют повышенный риск развития ишемии и нераспространения. ишемическая болезнь сердца.16 Более того, клиническая картина сердечной недостаточности при РА отличается от таковой в популяции без РА. В случае сердечной недостаточности пациенты с РА демонстрируют значительно более высокую смертность, несмотря на лучшую сердечную функцию и более низкое кровяное давление.

Ишемическая болезнь сердца является важной причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА.18 Риск артериального (включая периферическое и коронарное) заболевания или инфаркта миокарда при РА сопоставим с таковым при сахарном диабете.19 20 Частота инфаркта миокарда была на 70% выше, чем в общей популяции, и соответствовала заболеваемости инфарктом миокарда у лиц без РА в возрасте 10 лет.19 После инфаркта миокарда пациенты с РА имеют худшие отдаленные результаты. по сравнению с людьми без RA21 и более высоким риском смерти через 30 дней.22 Пациенты с RA имеют вдвое повышенный риск внезапной сердечной смерти, но с меньшей вероятностью сообщают о симптомах стенокардии.15 В общей популяции внезапная сердечная смерть обычно является причиной внезапной сердечной смерти. фатальными аритмиями, которые являются результатом электрофизиологических нарушений в сердце.У пациентов с ранним артритом не наблюдается увеличения частоты удлинения интервала QTc, индикатора аритмогенного фенотипа. 23 24 Со временем у пациентов с РА прогрессивно развивается проаритмическое удлинение QTc; однако это не связано со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний у этих пациентов23.

При РА частота неишемической сердечной недостаточности, по крайней мере, так же обычна, как и частота ишемической сердечной недостаточности.16 25 Было высказано предположение, что повышенная частота неишемической сердечной недостаточности является основной причиной повышенной смертности среди пациенты с РА.Однако еще предстоит определить, какие из состояний неишемической сердечной недостаточности более распространены у пациентов с РА.

Традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в РА

Развитие сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности зависит от традиционных факторов риска, таких как возраст, пол, артериальная гипертензия, диабет, гиперлипидемия, курение, ожирение, гиподинамия, личный кардиологический анамнез и генетика. Традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (за исключением курения и физической активности), как правило, одинаково распространены у пациентов с РА и среди населения всего мира.26 Диагностированная артериальная гипертензия или диабет 2 типа связаны с почти двукратным повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА.27 Удивительно, но влияние некоторых традиционных факторов риска (например, мужского пола, курения, личного сердечного анамнеза или отсутствия физической активности) на основные сердечно-сосудистые исходы ниже при РА по сравнению с когортами без РА26. 27 Кроме того, сообщалось о повышении сердечно-сосудистой заболеваемости у пациентов с РА из-за традиционных факторов низкого риска, таких как низкий уровень холестерина28 или низкий индекс массы тела.29 Эти парадоксальные наблюдения предполагают, что различные патогенетические механизмы ответственны за сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность среди пациентов с РА по сравнению с населением в целом.

Воспаление как движущая сила сердечных заболеваний в РА

Широко распространено мнение, что при РА воспаление высокой степени является ключевым триггером каскада патогенных событий, ведущих к опасным для жизни сердечно-сосудистым заболеваниям у некоторых пациентов. Клинические данные подтвердили, что системное воспаление, на которое указывают повышенные уровни С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке на исходном уровне, является независимым прогностическим биомаркером смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА.30 Фактически, каждый период повышенной активности заболевания в суставах значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 7% 31, тогда как низкая активность заболевания снижает риск первого сердечно-сосудистого события.32 На молекулярном уровне провоспалительные цитокины фактор некроза опухоли альфа ( TNF-α), интерлейкин (IL) -1β, IL-6 и IL-17 были связаны с воспалением при РА и с патогенезом сердечных заболеваний.

Воспаление и ишемическая болезнь сердца

Атеросклероз связан с локальным воспалением в стенке сосуда и может усиливаться системным воспалением.В гомеостатических условиях функция сосудов поддерживается эндотелием, производящим вазоактивные факторы, такие как оксид азота. Воспаление снижает биодоступность оксида азота и способствует образованию активных форм кислорода. Кроме того, различные медиаторы воспаления снижают функцию эндотелиального барьера и повышают выработку хемокинов и молекул адгезии, которые связывают и привлекают циркулирующие лейкоциты, способствуя образованию атеросклеротических бляшек. Было высказано предположение, что хроническое воспаление вовлечено в развитие атеросклероза у пациентов с РА.Измерения толщины интима-медиа сонной артерии, суррогатного маркера атеросклероза, действительно продемонстрировали, что уровни воспалительных маркеров в сыворотке коррелировали с субклинической оценкой атеросклеротического заболевания у пациентов с РА.33 Более подробный анализ сонных артерий с помощью ультразвукового исследования показал более нестабильность. бляшек у пациентов с РА с активным заболеванием.34 Анализ КТ-ангиографии подтвердил наличие более уязвимых бляшек в коронарных артериях у пациентов с РА с более активным заболеванием.14 Кроме того, повышенная жесткость аорты (которая является следствием дисфункционального эндотелия) была обнаружена у пациентов с РА с повышенными уровнями СРБ, указывающими на системное воспаление.35 Клинические данные дополнительно подтвердили, что повышенные маркеры воспаления, а также повышенная активность заболевания были связаны с повышенным риском острых коронарных событий у пациентов с РА.36 Интересно, что риск инфаркта миокарда при РА был связан не с активностью заболевания, а с уровнем СРБ.37 В совокупности эти опубликованные данные предполагают, что хроническое воспаление высокой степени является ключевым фактором, способствующим развитию атеросклероз и ишемическая болезнь сердца у пациентов с РА.

Воспаление и неишемические болезни сердца

В отличие от хорошо описанного вклада системного воспаления в развитие атеросклероза, его роль в развитии неишемической болезни сердца изучена хуже. Активные воспалительные процессы в сердце могут привести к чрезмерному фиброзу миокарда, вызывая жесткость желудочков и, таким образом, способствовать систолической и диастолической дисфункции и сердечной аритмии. Данные МРТ сердца и ПЭТ-КТ действительно подтвердили корреляцию между активностью заболевания РА и усилением воспаления и фиброза миокарда.7 38 Структурные изменения миокарда, наблюдаемые при МРТ сердца, также коррелируют с диагностическими маркерами системного воспаления38. Более того, высокая активность заболевания и повышенные уровни СРБ были связаны с повышенной распространенностью диастолической сердечной недостаточности. 39 Недавнее крупное когортное исследование подтвердило, что высокий уровень заболеваемости активность и повышенные маркеры воспаления были связаны с повышенным риском неишемической сердечной недостаточности (в том числе с сохраненной фракцией выброса) у пациентов с РА.16 В соответствии с этими наблюдениями, пациенты с РА с низкой активностью заболевания показали неповрежденную структуру и функцию сердечной мышцы.40 41 Можно было бы ожидать, что системное воспаление высокой степени является причиной терминальной стадии сердечной недостаточности, неишемического внезапного сердечного приступа. смерть и общая сердечная смертность при РА, но подтверждающие клинические данные пока недоступны.

Влияние лекарств на развитие сердечных заболеваний в РА

Модифицирующие болезнь противоревматические препараты (БПВП) представляют собой основной терапевтический вариант лечения РА.Обычные синтетические противоревматические препараты, модифицирующие заболевание (csDMARD), представляют собой химические, синтетические, неселективные препараты, такие как гидроксихлорохин, метотрексат, лефлуномид и сульфасалазин. Кроме того, при РА также широко используются кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты. В отличие от csDMARD, противоревматические препараты, изменяющие биологическое заболевание (bDMARD), блокируют специфические медиаторы воспаления. Ингибиторы против TNF-α представляют собой наиболее распространенные bDMARD в терапии РА. В некоторых случаях пациенты с РА получают другие биологические препараты, подавляющие передачу сигналов IL-6, Т- и В-клетки, или целевые синтетические модифицирующие болезнь противоревматические препараты (tsDMARD), которые ингибируют активность киназы Януса (JAK).Хотя длительное лечение этими иммуносупрессивными препаратами не всегда полезно для сердечно-сосудистых исходов, считается, что улучшенные лекарственные препараты и подходы «лечение до цели» являются основными причинами снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с РА в последние годы. 4 18

Следует отметить, что классические кардиозащитные препараты, такие как низкие дозы аспирина, статины, фолиевая кислота, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, также были введены для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний при РА, 18 и недавние данные подтвердили кардиопротекторный эффект статинов у пациентов с РА.42

csDMARD и сердечно-сосудистые заболевания

csDMARD представляют собой первую линию фармакологической терапии при РА. Противомалярийные препараты (особенно гидроксихлорохин) и метотрексат являются кардиозащитными в большинстве исследований.43–45 Гидроксихлорохин может также ингибировать агрегацию тромбоцитов и тромбогенные эффекты антифосфолипидных антител.46 Однако в некоторых случаях противомалярийные препараты могут вызывать кардиомиопатии у пациентов с РА.47 Эффекты метотрексата могут быть несколько противоречивыми.Сам метотрексат увеличивает выработку проатерогенного гомоцистеина. Гомоцистеин токсичен для эндотелиальных клеток и стимулирует окисление ЛПНП. С другой стороны, метотрексат контролирует системное воспаление и, таким образом, может оказывать благотворное влияние на сердечно-сосудистую систему18, 44 48 В некоторых исследованиях метотрексат снижает, а не усугубляет сердечно-сосудистый риск. нарушение оттока холестерина при РА.В большом метаанализе метотрексат снижал риск серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.44 Интересно, что в недавнем исследовании с участием пациентов без РА с сердечно-сосудистыми заболеваниями метотрексат не смог предотвратить сердечно-сосудистые события.49 Таким образом, положительные эффекты метотрексата могут быть наблюдается только при воспалительных процессах. Имеется меньше данных о возможных сердечно-сосудистых эффектах других csDMARD. В исследовании «случай – контроль» лечение РА сульфасалазином было связано с более низким риском сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с пациентами с РА, которые никогда не принимали сульфасалазин, гидроксихлорохин или метотрексат.50 Кроме того, лечение лефлуномидом было связано со значительно более низкой частотой инфаркта миокарда по сравнению с пациентами с РА, получающими другие лекарства.45 Однако, в отличие от других csDMARD, лефлуномид может повышать артериальное давление и усугублять гипертензию.51

csDMARD можно дополнить терапией кортикостероидами, а в случае обострения боли пациенты с РА также получают нестероидные противовоспалительные препараты (в первую очередь ингибиторы ЦОГ-2). Эти препараты увеличивают риск сердечно-сосудистых событий.18 44 Следует отметить, что даже краткосрочное (1 год) лечение кортикостероидами у пациентов с впервые возникшим РА значительно увеличивало риск неишемической сердечной недостаточности. 16 Следует признать, что пациенты с РА, принимающие нестероидные антибиотики. противовоспалительные препараты часто проявляют высокую активность заболевания. Следовательно, мы не можем исключить, что повышенный риск связан с высоким воспалительным статусом этих пациентов, а не с атерогенным потенциалом этих препаратов.

Анти-TNF-α терапия и болезни сердца

TNF-α считается преобладающим цитокином, регулирующим воспаление при РА.Слитый белок рецепторов TNF-α, связанный с областью Fc человеческого антитела (этанерцепт) и химерный (инфликсимаб), полностью человеческий (адалимумаб и голимумаб) или модифицированные человеческие (цертолизумаб-пегол) антитела против TNF-α представляют собой клинически используемый TNF Антагонисты -α при РА, которые могут эффективно уменьшать воспаление и повреждение суставов. Была выдвинута гипотеза, что лечение анти-TNF-α может быть полезным для лечения других заболеваний, опосредованных воспалением, включая болезни сердца. Повышенные уровни TNF-α в плазме были обнаружены у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и были связаны с повышенной смертностью.52 Данные на мышах подтвердили, что перепроизводство TNF-α в сердце индуцировало воспаление миокарда, ремоделирование, фиброз и сердечную недостаточность.53 Неожиданно, клинические испытания не смогли подтвердить положительный эффект антагонистов против TNF-α этанерцепта и инфликсимаба на пациентов с хронической сердечной недостаточностью. 54 55 Фактически, более высокая доза инфликсимаба (10 мг / кг) у пациентов класса III или IV Нью-Йоркской кардиологической ассоциации способствовала обострению сердечной недостаточности и сокращению продолжительности жизни.55 Следовательно, анти-TNF-α В настоящее время терапия не рекомендуется пациентам с сердечной недостаточностью.

В свете этих данных был поднят вопрос, может ли терапия анти-TNF-α быть вредной для пациентов с РА, способствуя развитию сердечной недостаточности. Результаты клинических исследований дали неоднозначный ответ.56 В целом, в большинстве данных сообщалось об неизменном или незначительном снижении риска сердечной недостаточности и улучшении выживаемости пациентов с РА, получающих лечение анти-TNF-α.57-59 Более сфокусированный анализ подгрупп показал, что анти-TNF-α Терапия -TNF-α может быть полезной для женщин58 и более молодых пациентов с РА, 59 но у пожилых людей она может усугубить сердечную недостаточность и снизить выживаемость.60

Состояние сердечно-сосудистой системы может быть решающим фактором для результатов терапии анти-TNF-α. Все больше данных свидетельствует о том, что блокирование передачи сигналов TNF-α может быть полезно для пациентов с РА с хорошим общим состоянием здоровья и неизменной сердечной функцией. Было показано, что инфликсимаб улучшает функцию сердца у пациентов с РА с сохраненной функцией левого желудочка.61 Более того, недавнее крупномасштабное клиническое исследование показало, что терапия анти-TNF-α у пациентов с РА эффективно снижает частоту острого коронарного синдрома.62 Эти положительные эффекты, однако, не наблюдались при постишемических событиях.63 Следует отметить, что терапия анти-TNF-α у пациентов с РА связана со значительно повышенным риском развития гипертонии.64

Дозировка и продолжительность терапии анти-TNF-α представляют собой факторы, которые могут иметь решающее значение для кардиопротекции по сравнению с кардиотоксичностью. Следует отметить, что пациенты с РА обычно получают дозы этанерцепта (50 мг один раз в неделю) или инфликсимаба (3 мг / кг), которые были безопасны для пациентов с сердечной недостаточностью.Лишь небольшая часть пациентов с РА, не отвечающих на стандартную дозу инфликсимаба, получает этот препарат в дозе 10 мг / кг. В отличие от этанерцепта и инфликсимаба, другие ингибиторы TNF-α не тестировались у пациентов с сердечной недостаточностью. Недавние данные продемонстрировали, например, снижение частоты госпитализаций из-за сердечной недостаточности у пациентов с РА, получавших адалимумаб.65 Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы доказать его положительные эффекты также у пациентов с РА с серьезной сердечной недостаточностью.

Таким образом, терапия анти-TNF-α эффективно подавляет воспаление и предотвращает прогрессирование РА и, таким образом, снижает риск сердечно-сосудистых эпизодов.У пациентов с РА с установленной сердечной недостаточностью лечение не улучшает сердечную функцию, а в некоторых случаях может ухудшить ее (рис. 2). Похоже, что у пациентов с РА без сердечной недостаточности TNF-α увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, способствуя развитию системного воспаления. Напротив, при сердечной недостаточности TNF-α может играть кардиозащитную роль, но лежащие в основе механизмы остаются неизвестными.

Рисунок 2

Двойная роль анти-TNF-α терапии в риске сердечно-сосудистых заболеваний при ревматоидном артрите.TNF-α, фактор некроза опухоли-альфа.

Другие bDMARD и tsDMARD и болезни сердца

Помимо TNF-α, IL-6 представляет собой еще один провоспалительный цитокин, нацеленный на RA. В контексте развития серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий было показано, что ингибитор рецептора IL-6 тоцилизумаб является безопасной альтернативой антагонисту TNF-α этанерцепту.66

Абатацепт и ритуксимаб представляют другой класс bDMARD, которые нацелены на антигены на поверхности дендритных клеток (CD80 / 86) и В-клеток (CD20) соответственно.Ингибитор костимуляции Т-клеток абатацепт назначают пациентам с РА с худшим сердечно-сосудистым профилем; однако он не влияет на риск развития сердечной недостаточности по сравнению с этанерцептом.67 Ритуксимаб представляет собой гуманизированное химерное моноклональное антитело против CD20, предотвращающее активацию В-клеток. Было показано, что ритуксимаб улучшает патофизиологию сосудов при РА.68 В клинических испытаниях ритуксимаб показал профиль безопасности для сердечно-сосудистой системы, сравнимый с лечением анти-TNF-α.69

Некоторые пациенты с РА получают ингибиторы tsDMARD JAK тофацитиниб или барицитиниб.Было показано, что оба ингибитора JAK ухудшают липидный профиль плазмы; однако данные клинических исследований и баз данных не предполагают повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА, получавших эти препараты.70 71 Следует отметить, что статины могут эффективно обратить дислипидемию у пациентов с РА, получавших тофацитиниб.72

Таким образом, все эти препараты, по-видимому, представляют собой безопасные варианты для пациентов с РА без серьезных побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему. С другой стороны, несмотря на их противовоспалительные свойства, никаких заметных положительных кардиозащитных эффектов ни у одного класса этих препаратов не наблюдалось.

Перспективы

В последние годы улучшенные стратегии лечения, такие как подход «лечение до цели», успешно снизили сердечно-сосудистый риск при РА. Пациенты со случайным артритом и низкой активностью заболевания не нуждаются в дополнительных нетрадиционных методах лечения. Однако, несмотря на передовые противоревматические препараты, некоторые пациенты с РА по-прежнему демонстрируют высокую активность заболевания. Дальнейшие исследования должны быть в большей степени сосредоточены на целевых кардиопротекторных методах лечения, предназначенных для этих пациентов с РА с высокой активностью заболевания и пациентов с установленной сердечной недостаточностью.Достижение этих целей требует лучшего понимания связанных с РА патофизиологических процессов, способствующих сердечной недостаточности. Клинические исследования уже пролили свет на патогенез сердечных заболеваний при РА, но фундаментальные клеточные и молекулярные механизмы патогенеза остаются неясными. Дополнительные стратегии должны быть сосредоточены на доклинических экспериментальных исследованиях с использованием моделей животных и тканей человека ex vivo. В настоящее время экспериментальные исследования в кардиоревматологии представлены недостаточно.В будущем потребуется сбалансированное сотрудничество между клиническими и экспериментальными исследованиями для определения новых терапевтических целей и, в конечном итоге, для разработки успешных кардиозащитных методов лечения пациентов с РА.

Ишемическая болезнь сердца | Pathway Medicine

Ишемическая болезнь сердца | Pathway Medicine

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является результатом ишемии или недостаточного кровоснабжения части миокарда.Ишемическая болезнь сердца, как правило, является результатом несоответствия между поступлением кислорода миокардом и потребностью в нем. Клинически ИБС имеет различные клинические проявления в широком клиническом спектре в зависимости от степени и анатомического расположения несоответствия.

• Безусловно, наиболее частой причиной ИБС является сужение или внезапная окклюзия коронарных артерий, страдающих атеросклеротическим заболеванием. Заметным исключением является стенокардия Принцметала, которая является вариантом ИБС, вызванной нарушенной вазоконстрикцией коронарных артерий и, по-видимому, не связанной с атеросклеротическим заболеванием.

• Обзор
• В большинстве случаев ИБС вызывается несоответствием между потребностью сердца в кислороде и сердечным кровотоком (просмотрите эти страницы). Как правило, несоответствие вызвано несоответствующим сужением или окклюзией коронарных артерий, что снижает или полностью устраняет кровоток из сердца в части миокарда. В зависимости от степени несоответствия и продолжительности такого несоответствия может возникнуть широкий спектр дисфункции и повреждения миокарда.Обратимая дисфункция обычно возникает в результате сужения коронарных артерий, тогда как необратимые повреждения возникают в результате длительных периодов полной или почти полной окклюзии коронарных артерий. Ниже мы приводим примерный график дисфункции и повреждения миокарда, которые могут возникнуть в результате случаев все более серьезного несоответствия между потребностью миокарда и его предложением.
• Краткие функциональные нарушения
• На сокращение и расслабление кардиомиоцитов влияют короткие периоды легкой ишемии.Нарушения сокращения могут привести к кратковременному падению сердечного выброса, ведущему к снижению системного артериального давления, что может активировать механизмы системного артериального давления — краткосрочная регуляция. Нарушения расслабления могут привести к резервному притоку крови в малый круг кровообращения, что приведет к эпизоду легкого отека легких и, как следствие, появлению симптомов одышки. Локальное накопление метаболитов кардиомиоцитов также может вызывать ощущение стенокардии в груди.
• Устойчивые функциональные нарушения
• Более продолжительные и интенсивные периоды ишемии могут влиять на сокращение кардиомиоцитов в течение длительных периодов времени.Такие участки миокарда называются «оглушенными» или «находящимися в спячке» и могут проявлять длительную сократительную дисфункцию. Однако такое повреждение, по-видимому, обратимо, и участки оглушенного спящего миокарда могут со временем восстановить функциональность, если их коронарный кровоток будет восстановлен.
• Необратимые повреждения
• Полная или почти полная окклюзия коронарных артерий, приводящая к серьезному нарушению коронарного кровотока, часто приводит к необратимому ишемическому некрозу участков миокарда.Ясно, что эти участки не могут генерировать сократительную силу и претерпевают значительное воспаление и ремоделирование, как обсуждается далее в разделе «Инфаркт миокарда».

• Обзор
• ИБС является наиболее частой причиной смертности в развитых странах, хотя заболеваемость растет во всем мире. Факторы риска ИБС примерно совпадают с факторами риска развития атеросклероза, что указывает на тесную взаимосвязь между этими болезненными процессами.
• Факторы риска
• Гиперлипидемия с высоким уровнем ЛПНП и низким уровнем ЛПВП являются важными факторами риска. Потребление диеты с высоким содержанием холестерина и курение повышают риск
• Наличие хронической гипертонии или диабета увеличивает риск
• Мужчины, как правило, имеют более высокий риск в более раннем возрасте, хотя пожилые люди обоих полов особенно подвержены ИБС.

• Обзор
• Как уже упоминалось, ИБС проявляется в широком клиническом спектре, отражающем серьезность и продолжительность несоответствия между потребностью миокарда и его предложением.Стабильная стенокардия и стенокардия Принцметала возникают в результате коротких периодов обратимого сужения коронарных артерий. Напротив, инфаркт миокарда возникает в результате полной или почти полной окклюзии коронарных артерий
• Синдромы

Ишемическая болезнь сердца — симптомы, причины, лечение

Ишемическая болезнь сердца — это состояние повторяющейся боли или дискомфорта в груди, возникающее, когда часть сердца не получает достаточного количества крови.Это состояние чаще всего возникает при напряжении или возбуждении, когда сердцу требуется больший кровоток. Ишемическая болезнь сердца, также называемая ишемической болезнью сердца, распространена в Соединенных Штатах и ​​является основной причиной смерти во всем мире.

Ишемическая болезнь сердца развивается, когда частицы холестерина в крови начинают накапливаться на стенках артерий, кровоснабжающих сердце. Со временем могут образоваться отложения, называемые бляшками. Эти отложения сужают артерии и в конечном итоге блокируют кровоток.Это уменьшение кровотока снижает количество кислорода, поступающего в сердечную мышцу.

Признаки и симптомы ишемической болезни сердца могут развиваться медленно, поскольку артерии постепенно блокируются, или они могут возникать быстро, если артерия внезапно блокируется. У некоторых людей с ишемической болезнью сердца симптомы отсутствуют, у других может быть сильная боль в груди (стенокардия) и одышка, которые могут представлять риск сердечного приступа.

К счастью, ишемическую болезнь сердца можно успешно лечить с помощью изменения образа жизни, лекарств и хирургических процедур.Более того, вы можете снизить риск ишемической болезни сердца, следуя здоровым для сердца практикам, таким как диета с низким содержанием жиров и натрия, физическая активность, отказ от курения и поддержание здоровой массы тела.

Без лечения ишемическая болезнь сердца может привести к тяжелому поражению сердца. Повреждение сердца может привести к сердечному приступу и шоку и может быть опасным для жизни. Немедленно обратитесь за медицинской помощью (звоните 911). при серьезных симптомах, таких как затрудненное дыхание, которое может сопровождаться бледностью или посинением губ, учащенным сердцебиением (тахикардией) и сильной болью в груди. Немедленно обратитесь за медицинской помощью , если вы лечитесь от стенокардии, но у вас есть легкие симптомы, которые повторяются или сохраняются.

Заболевание коронарной артерии | cdc.gov

Ишемическая болезнь сердца возникает из-за накопления бляшек на стенках артерий, кровоснабжающих сердце (называемых коронарными артериями). Зубной налет состоит из отложений холестерина. Накопление зубного налета приводит к сужению внутренней части артерий со временем. Этот процесс называется атеросклерозом.

Close

Ишемическая болезнь сердца возникает из-за накопления бляшек на стенках артерий, кровоснабжающих сердце (называемых коронарными артериями).Зубной налет состоит из отложений холестерина. Накопление зубного налета приводит к сужению внутренней части артерий со временем. Этот процесс называется атеросклерозом.

Что такое ишемическая болезнь сердца?

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — наиболее распространенный тип сердечных заболеваний в США. Иногда его называют ишемической болезнью сердца или ишемической болезнью сердца.

Для некоторых людей первым признаком ИБС является сердечный приступ. Вы и ваша медицинская бригада можете помочь снизить риск ИБС.

Что вызывает ишемическую болезнь сердца?

ИБС вызывается накоплением бляшек на стенках артерий, снабжающих кровью сердце (называемых коронарными артериями) и других частей тела.

Зубной налет состоит из отложений холестерина и других веществ в артерии. Накопление зубного налета вызывает со временем сужение внутренней части артерий, что может частично или полностью блокировать кровоток. Этот процесс называется атеросклерозом.

Каковы симптомы ишемической болезни сердца?

Стенокардия , или боль и дискомфорт в груди, является наиболее частым симптомом ИБС.Стенокардия может возникнуть, когда внутри артерий накапливается слишком много бляшек, что приводит к их сужению. Суженные артерии могут вызывать боль в груди, потому что они могут блокировать кровоток к сердечной мышце и остальному телу.

Для многих людей первым признаком того, что у них есть ИБС, является сердечный приступ. Симптомы сердечного приступа включают

• Боль или дискомфорт в груди (стенокардия)
• Слабость, головокружение, тошнота (тошнота) или холодный пот
• Боль или дискомфорт в руках или плече
• Одышка

Со временем ИБС может ослабить сердечную мышцу.Это может привести к сердечной недостаточности — серьезному заболеванию, при котором сердце не может перекачивать кровь должным образом.

Каковы риски ишемической болезни сердца?

Избыточный вес, отсутствие физической активности, нездоровое питание и курение табака являются факторами риска ИБС. Семейный анамнез сердечных заболеваний также увеличивает риск ИБС, особенно семейный анамнез сердечных заболеваний в раннем возрасте (50 лет или моложе).

Чтобы определить ваш риск ИБС, ваша медицинская бригада может измерить ваше кровяное давление, уровень холестерина в крови и уровень сахара в крови.

Узнайте больше о факторах риска сердечных заболеваний.

Как диагностируется ишемическая болезнь сердца?

Если у вас высокий риск сердечных заболеваний или у вас уже есть симптомы, ваш врач может использовать несколько тестов для диагностики ИБС.

Сердечные тесты и что они делают.

Тест	Что он делает
ЭКГ или ЭКГ (электрокардиограмма)	Измеряет электрическую активность, частоту и регулярность вашего сердцебиения.
Эхокардиограмма	Использует ультразвук (специальную звуковую волну) для создания изображения сердца.
Тест с физической нагрузкой	Измеряет частоту сердечных сокращений при ходьбе по беговой дорожке. Это помогает определить, насколько хорошо работает ваше сердце, когда ему нужно перекачивать больше крови.
Рентген грудной клетки	Использует рентгеновские лучи для создания изображения сердца, легких и других органов грудной клетки.
Катетеризация сердца	Проверяет внутреннюю часть артерий на предмет закупорки, вводя тонкую гибкую трубку через артерию в паху, руке или шее, чтобы добраться до сердца.Медицинские работники могут измерять кровяное давление в сердце и силу кровотока через камеры сердца, а также собирать образцы крови из сердца или вводить краситель в артерии сердца (коронарные артерии).
Коронарная ангиограмма	Контролирует закупорку и кровоток в коронарных артериях. Использует рентгеновские лучи для обнаружения красителя, вводимого через катетеризацию сердца.
Исследование кальция коронарной артерии	Компьютерная томография (КТ), которая исследует коронарные артерии на предмет накопления кальция и бляшек.

Что такое кардиологическая реабилитация и восстановление?

Кардиологическая реабилитация (реабилитация) — важная программа для всех, кто выздоравливает после сердечного приступа, сердечной недостаточности или других сердечных заболеваний, которые потребовали хирургического вмешательства или медицинской помощи. У этих людей кардиологическая реабилитация может помочь улучшить качество жизни и предотвратить другое сердечное событие. Кардиологическая реабилитация — это контролируемая программа, включающая

человек.

• Физическая активность
• Просвещение по вопросам здорового образа жизни, включая здоровое питание, прием лекарств по назначению и способы помочь вам бросить курить
• Консультации по поиску способов снятия стресса и улучшения психического здоровья

Команда людей может помочь вам в кардиологической реабилитации, включая вашу медицинскую бригаду, специалистов по упражнениям и питанию, физиотерапевтов, консультантов или специалистов в области психического здоровья.

Как я могу стать здоровее, если у меня ишемическая болезнь сердца?

Если у вас есть ИБС, ваша медицинская бригада может посоветовать следующие шаги, которые помогут снизить риск сердечного приступа или обострения сердечных заболеваний:

• Изменения образа жизни, такие как более здоровая диета (с низким содержанием натрия и с низким содержанием жиров), увеличение физической активности, достижение здорового веса и отказ от курения
• Лекарства для лечения факторов риска ИБС, таких как высокий уровень холестерина, высокое кровяное давление или нерегулярное сердцебиение
• Хирургические процедуры для восстановления кровотока к сердцу

Патофизиология ишемической болезни сердца

Недавние клинические и экспериментальные исследования помогли уточнить патофизиологию острой и хронической коронарной недостаточности, особенно в том, что касается ишемии миокарда, связанной с нарушением функции поврежденного левого желудочка.Когда стеноз проксимального сосуда из-за коронарного атеросклеротического заболевания становится основным локусом сопротивления коронарному кровотоку, происходит снижение перфузионного давления дистальнее стеноза. Это приводит к ишемии, когда нормальный механизм ауторегуляции коронарного кровотока (i.c., вазодилатация коронарных артериол) больше не подходит для поддержания кровотока.

Формирование коллатералей важно для поддержания кровотока и функции и при экспериментальном инфаркте может почти полностью защитить от медленной окклюзии крупного сосуда.Поэтому важна скорость закрытия судна; если это происходит внезапно, некроз миокарда может произойти до того, как смогут сформироваться коллатерали.

Также очевидно, что относительно небольшие изменения степени стеноза и коронарного кровотока или относительно небольшое увеличение потребности миокарда в кислороде могут вызывать ишемию. При критическом коронарном стенозе небольшой дисбаланс в снабжении и потреблении кислорода миокардом может вызвать временное или, в случае устойчивого, постоянное повреждение и дисфункцию мышц.Таким образом, у пациентов с ишемической болезнью сердца стрессы, повышающие потребность миокарда в кислороде (упражнения, инфузия изопротеренола или быстрая кардиостимуляция), могут спровоцировать преходящие эпизоды коронарной недостаточности.

Количественно левожелудочковая недостаточность возникает, когда повреждено примерно 25% желудочковой мышцы. Это происходит как из-за полной потери функционирующего миокарда, так и из-за асинхронности сокращения из-за аневризматического раздувания поврежденной зоны. При необратимой травме часто происходит постепенное рубцевание и уплотнение инфаркта, что приводит к некоторому улучшению функции.Улучшение также может быть частично связано с улучшением сократительной способности неповрежденного нормального миокарда. Однако у некоторых пациентов развивается прогрессирующая дилатация сердца или образуются большие аневризмы, что может быть связано со степенью повреждения миокарда. У пациентов, подвергшихся кардиогенному шоку, может быть повреждено 50% или более левого желудочка.