Патогенез ишемической болезни сердца: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Содержание

Формы и причины ишемической болезни сердца (ИБС)

Вам поставили диагноз Ишемическая болезнь сердца (ИБС)?

Поможем вам избавиться от этого заболевания!

Ишемическая болезнь сердца – заболевание, основной причиной которой является атеросклероз коронарных артерий, которое сопровождается повреждением внутренней стенки сосудов с высвобождением свободных кислородных радикалов, образованием и разрывом атеросклеротических бляшек, что, в конечном счете, ведет к образованию сгустков крови – тромбов, с частичным или полным перекрытием коронарных артерий и различным осложнениям. Следствием ИБС может быть внезапная смерть.

Такие процедуры как, ангиография, коронарография, стентирование сосудов, помогут вовремя диагностировать и устранить проблемы с сердцем. В Беларуси наша клиника одна из самых передовых в вопросах стентирования сосудов сердца.

Какие бывают формы ИБС?

Заболевание проявляется множеством клинических форм:

  1. хроническая стабильная стенокардия – сопровождается развитием описанных выше типичных симптомов при возрастании физической или психоэмоциональной нагрузки;
  2. нестабильная (прогрессирующая) стенокардия;
  3. бессимптомная ИБС (немая, безболевая) — эпизоды ишемии миокарда развивающиеся в отсутствие дискомфорта или боли, как правило выявляется с помощью инструментальных методов исследования (амбулаторное холтеровское мониторирование, электрокардиограмма или нагрузочная проба). Учитывая важность стенокардии как физиологического сигнала тревоги, бессимптомный характер ишемии является отрицательным фактором;
  4. вазоспастическая стенокардия (вариант Принцметала) — доставка кислорода к миокарду сокращается вследствие интенсивного вазоспазма (сокращения стенки сосуда), что и вызывает стенокардию, часто развивается в покое, поскольку причиной ишемии является выраженное снижение доставки кислорода, а не повышение потребности сердца в нем;
  5. синдром «Х» — состояние с типичными симптомами стенокардии, при отсутствии признаков значимого сужения (стеноза) крупных коронарных артерий. Чаще встречается у женщин и связана с неадекватным расширением (дилатацией) мелких, невидимых глазом, коронарных артерий в периоды возрастания потребности миокарда в кислороде вследствие нарушения функции внутренней стенки сосуда. Прогноз более благоприятный чем у пациентов с явными поражениями артерий сердца атеросклеротическими бляшками.
  6. инфаркт миокарда;
  7. хроническая сердечная недостаточность;

Почему возникает заболевание.

Существует ряд факторов риска развития атеросклероза и ИБС, наиболее важные из которых — артериальная гипертензия, нарушение жирового обмена, курение, сахарный диабет, мужской пол и наследственная предрасположенность.

Почему возникает боль в сердце?

В норме повышение потребности мышцы сердца в кислороде при нагрузке, приводящей к увеличению частоты сердечных сокращений, расту артериального давления и усилению сократительной активности миокарда, уравновешивается увеличением кровотока. При сужении атеросклеротической бляшкой коронарной артерии происходит снижение кровотока, которого становится недостаточно для питания миокарда особенно под влиянием физической или в условиях стресса.

Сужение просвета сосуда атеросклеротической бляшкой

К дополнительному снижению кровотока также приводит неадекватный спазм (сокращение) атеросклеротически изменённой стенки сосуда в ответ на внешнее раздражение. В условиях недостаточного кровоснабжения (ишемии) происходит накопление специфических «продуктов жизнедеятельности» клеток сердца, которые активируют болевые рецепторы и вызывают развитие стенокардии. Чем может сопровождаться болевой приступ?

Во время болевого приступа возможны учащение сердцебиения (тахикардия), потливость, тошнота вплоть до рвоты, одышка, нарушение сердцебиения. После разрешения приступа симптомы стенокардии полностью исчезают.

Мне предложили диагностическую коронарографию

Предлагаемая Вам современная методика диагностической коронарографии сосудов позволяет оценить характер и степень поражения сосудов сердца и определиться с дальнейшей тактикой лечения. При возможности, последующее проведение ангиопластики и стентирования позволяет восстановить проходимость поражённого сосуда и восстановить кровоснабжение в максимально короткие сроки.

До лечения После лечения

лечение в Москве, причины и симптомы на всех стадиях

Общее описание

Ишемическая болезнь сердца (ИМС) занимает лидирующее место по причине смертности во всем мире. По оценке специалистов, в 2030 году от ССЗ умрет более 23 млн. человек.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это заболевание, вызванное недостаточным обеспечением сердца (миокарда) кислородом и питательными веществами, которое возникает из-за нарушения кровоснабжения миокарда по причине поражения коронарных артерий. Клинические проявления ИБС разнообразны: от острых проявлений в виде инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти до длительных хронических заболеваний – стенокардии (периодические загрудинные боли), постинфарктного кардиосклероза, хронической сердечной недостаточности.

Причины возникновения

ИБС возникает вследствие атеросклероза крупных (эпикардиальных) коронарных (сердечных) артерий различной степени: от небольшого сужения просвета в сосуде до его полной закупорки атеромными (холестериновыми, жировыми) массами или тромбом, развившимся на месте «ранимой» (поврежденной) атеросклеротической бляшки (АСБ). Другими причинами ИБС являются спазм коронарных артерий и поражение микроциркуляторного русла в миокарде. В большинстве случаев они также развиваются на фоне имеющегося атеросклероза.

Можно выделить наиболее подверженные развитию ИБС группы населениялюди, страдающие повышенным артериальным давлением, зависимые от табакокурения, страдающие повышенным уровнем холестерина, сахарным диабетом, с хроническими заболеваниями почек. . Мужской пол и пожилой возраст – так же мощные факторы риска развития ИБС.

Симптомы

Главный, но далеко не единственный симптом ИБС –давящая или сжимающая боль за грудиной или в области сердца. При хронической ИБС боль возникает первоначально во время физической нагрузки и вызывает постепенное снижение её переносимости. При острой форме ИБС развивается инфаркт миокарда или прединфарктное состояние (нестабильная стенокардия). Во время приступа пациент также может ощущать:

  • боль или жжение в области груди, под лопаткой, в спине, в верхних отделах живота;
  • чувство тяжести в груди;
  • ощущение неровного биения сердца, неправильной работы сердца, сердцебиение;
  • чувство замирания сердца;
  • одышку;
  • слабость;
  • тошноту;
  • головокружение и обмороки;
  • потливость.

Недомогание может пропадать либо проходить полностью после завершения физических нагрузок. При инфаркте миокарда или при нестабильной стенокардии связь жалоб с физической нагрузкой утрачивается, и жалобы могут развиваться в покое и продолжаться длительной время (десятки минут, часы). Обычно все вышеперечисленные симптомы не проявляются одновременно. При различных формах заболевания, доминирует какое-то определенное чувство дискомфорта.

Если Вы заметили у себя подобные ощущения, как можно скорее обратитесь к кардиологу. Если боль в груди или другие, выше описанные симптомы не исчезают в течение 10 минут в покое, вызывайте бригаду «скорой помощи». Прогрессирование ИБС может развиваться медленно, годами. При этом у части пациентов заболевание протекает бессимптомно или со стертой или с атипичной симптоматикой. Чтобы не допустить нарушений в работе сердца или развитие тяжелых форм заболевания, пройдите комплексное исследование сердца в нашем центре ФНКЦ ФМБА. Запущенное заболевание очень опасно! На поздней стадии может привести к инфаркту с летальным исходом или выраженной сердечной недостаточности с тяжелой инвалидизацией.

Диагностика

Диагностику ИБС проводят кардиологи в несколько этапов. При опросе пациента выясняют жалобы, уточняют симптомы, которые могут быть характерными для заболевания. Осмотр пациента помогает отметить визуальные изменения — отечность и измененный цвет кожи (синюшность), выслушивание сердца позволяет выявить шумы, нарушение ритма. Далее пациент сдает лабораторные анализы на определенные показатели в крови, которые могут указать на патологию. Также важен стандартный биохимический анализ, а также определение уровня глюкозы и холестерина. Но самый точный метод диагностирования – инструментальный:

  • ЭКГ;
  • УЗИ сердца;
  • стресс-тесты с физической нагрузкой или с лекарственной стимуляцией сердца;
  • холтеровское мониторирование ЭКГ;
  • ангиография коронарных артерий (коронароангиография).

Своевременное обследование помогает избежать серьезных последствий и развития необратимой патологии. Уделите своему здоровью несколько часов, ведь это время поможет сохранить качество жизни в будущем.

Профилактика

Предупредить появление заболевания намного проще, чем излечить. Чтобы сохранить здоровые артерии и сосуды необходимо устранить факторы риска, влияющие негативным образом на ваше здоровье:

  • Отказ от курения;
  • Контроль уровня артериального давления
  • Нормализация уровня «вредного» холестерина (липопротеинов низкой плотности)
  • Борьба со стрессом и депрессией
  • Сведение до минимума употребление алкоголя;
  • Отказ от копчёной, жирной, жареной и соленой пищи.

Уделяйте больше времени активному образу жизни: умеренные физические нагрузки, лечебная гимнастика, зарядка по утрам, пешие прогулки, плавание, танцы. Физическая активность поможет укрепить стенки сосудов и поддерживать вес в норме, при необходимости снизить его.

Самое главное в профилактике – своевременное наблюдение у специалиста. Чтобы не посещать медицинские учреждения несколько раз для сдачи всех необходимых анализов и прохождения исследований, обратитесь в наш кардиологический центр. ФНКЦ ФМБА предлагает пациентам несколько программ комплексного исследования сердца. Ознакомиться с ними можно тут.

Как лечить

При выявлении ИБС врач-кардиолог определяет модель лечения. В нашей клинике вам могут предложить:

  • медикаментозную терапию – назначается комплекс современных медикаментов, позволяющий взять под контроль симптоматику и значительно улучшить прогноз заболевания. Основными препаратами для лечения ИБС являются: антиагреганты (уменьшают вероятность образования тромбов в коронарных артериях), В-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция, ингибиторы фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина II (позволяют предупреждать развитие боли, одышки, отеков) и статины (позволяют снизить и контролировать уровень холестерина). Лечение может проходить амбулаторно или в кардиологическом отделении нашего центра. Когда лекарственная терапия не помогает, обращаются за консультацией к кардиохирургу, который применит следующие методы лечения:

    • хирургическое вмешательство, направленное на реваскуляризацию миокарда (восстановление нормального кровотока к сердечной мышце):
    • стентирование пораженных артерий сердца– внутрисосудистая операция. Под местной анестезией через лучевую (на предплечье) или реже через бедренную (в паху) артерию вводят катетер, по которому в артерии сердца проводят специальное устройство. В место сужения сосуда с помощью балона устанавливают специальную металлическую каркасную конструкцию, покрытую лекарственными препаратами, подавляющими воспаление в месте вмешательства. Баллон расширяется, в результате чего стент прижимает холестериновую бляшку к стенкам сосуда и восстанавливает его проходимость;
    • коронарное шунтирование – операция на открытом сердце, целью которой является восстановление полноценного кровоснабжения. Проводится методом обхода места сужения сосуда с помощью шунтов (сосудистых протезов), которые перенаправляют ток крови с забившихся участков артерий на здоровые. В качестве коронарных шунтов чаще всего используются собственные артерии и вены пациента. При этом артериальные шунты имеют значительное преимущество с точки зрения длительного улучшения прогноза и освобождения от боли в результате операции. В нашем отделении кардиохирургии операция выполняется как с помощью подключения искусственного кровообращения, так и без (off pump).

Кардиологический центр ФНКЦ ФМБА — один из немногих, кто проводит коронарное шунтирование с помощью мини-торактомии. Этот метод операции значительно ускоряет послеоперационную реабилитацию и не имеет существенных ограничений по физическим нагрузкам в течение трех месяцев после проведения операции.

В нашем центре работают высококвалифицированные специалисты, которые подтвердили свой опыт на международном уровне. Многолетний опыт и высокотехнологичное оборудование позволяют достигнуть великолепных результатов в проведении хирургических манипуляций. В своей повседневной практике наши врачи используют последние достижения медицинской науки и самые передовые медицинские технологии. Предлагая пациентам с ИБС лечение, наши кардиологи, ангиохирурги и кардиохирурги всегда ищут наиболее эффективный, менее травматичный и наиболее подходящий для каждого конкретного пациента способ для его проведения. Нам важно не только избавить вас от страдания, но и обеспечить длительную и комфортную жизнь.

С заботой о вас и вашем сердце!

Безболевая ишемия миокарда

Ишемическая болезнь сердца может протекать без приступов стенокардии . Это означает, что человек может чувствовать себя совершенно прекрасно и даже не подозревать, что у него серьезное сердечно-сосудистое заболевание. Многие из таких пациентов даже инфаркт миокарда переносят абсолютно спокойно и незаметно. Это так называемая «немая» безболевая форма ишемической болезни сердца.

Патогенез

Отсутствие болевого синдрома у этой группы пациентов связывают с повышенным порогом болевой чувствительности, с нарушением проводимости болевых импульсов, а также с индивидуальными особенностями восприятия боли. Безболевая ишемия миокарда распространена среди больных сахарным диабетом. Скорее всего, это связано с развитием у таковых диабетической невропатии со сниженной болевой чувствительностью.

Немаловажную роль играют психологические особенности пациентов с «немой» ишемией миокарда. Как правило, они обладают мужеством, сильными личностными качествами, высокой толерантностью и не склонны к жалобам.

Не стоит забывать и про эндогенные вещества (динорфины, энкефалины, эндррфины), которые вырабатываются в организме человека. Действуя подобно наркотикам, они подавляют боль на уровне центральной нервной системы.

Диагностика

Безболевую ишемию миокарда обычно обнаруживают случайно при профилактическом осмотре и ЭКГ во время проведения нагрузочных проб. Поэтому крайне важно регулярно проходить обследование в отделении кардиологии, так как вовремя не вылеченная болезнь может привести к серьезным осложнениям. Ни пациент, ни уж тем более сам врач не должны расценивать безболевую ишемию миокарда, как более легкую форму по сравнению с типичной стенокардией. Как показала практика, «немая» ишемия приводит к повышенным рискам развития инфаркта миокарда и внезапному летальному исходу.

Лечение

Безболевую ишемию сердца нужно лечить, чтобы избежать осложнений и уж тем более смерти. Только опытный специалист сможет безошибочно диагностировать данное заболевание и назначить правильный курс лечения. В «Кардиологическом центре диагностики и NLS лечения» работают врачи высшей категории с богатым опытом врачевания. В своей практике они применяют комплексные методики, сочетающие в себе как традиционные способы лечения (медикаментозное и т.д.), так и современные, но не менее эффективные (NLS-графия).

Если говорить о медикаментозном лечении «немой» ишемии, то специалистами применяются антиангинальные средства: бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и др.

Наверняка Вы хотите узнать, что представляет собой NLS-графия. Нелинейная (NLS) диагностика и лечение – это последнее слово в медицине. Этот метод дает возможность решить такие задачи, как определение стадии заболевания, качественная оценка проводимого лечения, выявление опухолей.

Работа с NLS-графией требует определенных знаний и опыта, которыми не могут похвастаться многие врачи. И только в «Кардиологическом центре диагностики и NLS лечения» трудятся такие специалисты, которые знают об NLS все!

Наш центр диагностики отличает не только применение новейшего оборудования и современных методик. К каждому пациенту мы применяем индивидуальный подход, подбираем такой курс лечения, который будет эффективен в каждом конкретном случае.

Обратившись в наш центр, Вы получите качественную медицинскую помощь!

 


ИБС (ишемическая болезнь сердца) — недостаточность кровоснабжения сердца.: причины, жалобы, диагностика и методы лечения на сайте клиники «Альфа-Центр Здоровья»

Патологическое нарушение кровоснабжения сердечной мышцы, сопровождается приступами загрудинной боли, усиливающейся после стресса и физической нагрузки, одышкой, головокружением, слабостью.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — самая частая причина смерти людей в развитых странах. Россия не является здесь исключением. Причина ИБС — коронарный атеросклероз, то есть частичная или полная закупорка одной или нескольких коронарных артерий (артерий, обеспечивающих кровью само сердце) атеросклеротическими бляшками. Однако ИБС и коронарный атеросклероз — не синонимы. Для того, чтобы поставить диагноз ИБС необходимо доказать наличие ишемии миокарда с помощью методов функциональной диагностики. 

Часто диагноз ИБС ставят необоснованно, особенно в пожилом возрасте. ИБС и пожилой возраст — это тоже не синонимы. 

Существует несколько форм ИБС. Ниже будут рассмотрены самые частые из них — стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда. К другим формам ИБС относятся ишемическая кардиомиопатия, безболевая ишемия миокарда, микроциркуляторная стенокардия (кардиальный синдром X).

Факторы риска ИБС

Факторы риска ИБС — те же, что и вообще для атеросклероза. К ним относят артериальную гипертонию (стойкое повышение уровня артериального давления выше 140/90), сахарный диабет, курение, наследственность (инфаркт миокарда или внезапная смерть одного или обоих родителей в возрасте до 55 лет), малоподвижный образ жизни, ожирение, избыточный уровень холестерина крови. Важнейшая часть профилактики и лечения ИБС — воздействие на факторы риска.

Симптомы

Основное проявление ишемии миокарда — боль в груди. Выраженность боли может быть разной — от легкого дискомфорта, чувства давления, жжения в груди до сильнейшей боли при инфаркте миокарда. Боль или дискомфорт чаще всего возникают за грудиной, посередине грудной клетки, внутри нее. Боль нередко отдает в левую руку, под лопатку или вниз, в область солнечного сплетения. Могут болеть нижняя челюсть, плечо. В типичном случае приступ стенокардии вызывается физической (реже эмоциональной) нагрузкой, холодом, обильной едой — всем, что вызывает увеличение работы сердца. Боль служит проявлением того, что сердечной мышце не хватает кислорода: того кровотока, который обеспечивает суженная коронарная артерия, при нагрузке становится недостаточно.

В типичных случаях приступ устраняется (купируется) в покое сам по себе либо после приема нитроглицерина (или иных быстродействующих нитратов — в виде таблеток под язык или спрея). Надо иметь в виду, что нитроглицерин может вызывать головную боль и снижение артериального давления — это непосредственные проявления его действия. Самостоятельно более двух таблеток нитроглицерина принимать не следует: это чревато осложнениями.     

Жалобы могут и отсутствовать (это так называемая безболевая ишемия миокарда), иногда первым проявлением ИБС становится инфаркт миокарда или внезапная смерть. В этой связи всем, у кого есть факторы риска атеросклероза и кто собирается заниматься физкультурой, необходимо пройти нагрузочный тест (см. ниже) — убедиться в том, что при нагрузке не возникает ишемии миокарда.

Перебои в работе сердца (экстрасистолы) сами по себе не являются признаком ИБС. Причина экстрасистол чаще всего так и остается невыясненной, и лечения экстрасистолия сама по себе не требует. Тем не менее у больных ИБС нередко встречается экстрасистолия при физической нагрузке: если провести нагрузочный тест, и убедиться, что при нагрузке экстрасистолия исчезает, то это говорит о доброкачественном ее характере, о том, что она не опасна для жизни.

Жалобы при ишемической кардиомиопатии характерны для сердечной недостаточности любого иного происхождения. Прежде всего это одышка, то есть чувство нехватки воздуха при нагрузке, а в тяжелых случаях и в покое.

Стенокардия напряжения

Стенокардию напряжения иначе называют стабильной стенокардией. Стенокардия считается стабильной, если в течение нескольких недель ее тяжесть остается постоянной. Тяжесть стабильной стенокардии может несколько меняться в зависимости от уровня активности пациента, от температуры окружающей среды.

Впервые возникшей называют стенокардию, возникшую несколько недель назад. Это пограничное состояние между стабильной и нестабильной стенокардией.

Тяжесть стенокардии напряжения характеризует ее функциональный класс: от первого (самого легкого), когда приступы возникают лишь на фоне выполнения тяжелой физической работы, до четвертого, самого тяжелого (приступы при незначительной физической нагрузки и даже в покое). 

Диагностика

Электрокардиограмма (или эхокардиография) в покое НЕ ЯВЛЯЮТСЯ методами диагностики ИБС. Иногда эти методы, однако, позволяют диагностировать или выявить ИБС, например если удается обнаружить признаки перенесенного инфаркта миокарда, или если выполнять их на фоне болей в грудной клетки.

Также не служит методом диагностики ИБС холтеровский мониторинг (мониторирование ЭКГ), хотя этот метод и применяется с этой целью неоправданно широко. Депрессии сегмента ST, которые выявляют при холтеровском мониторинге ЭКГ, часто неспецифичны (то есть носят ложный характер), особенно у женщин. Холтеровский мониторинг лишь позволяет выявить  

Главным методом диагностики ИБС являются нагрузочные пробы. Основные виды нагрузочных проб: ЭКГ-пробы с физической нагрузкой и стресс-эхокардиография, то есть проведение эхокардиографии во время физической нагрузки (или сразу после ее окончания) либо на фоне введения препаратов, повышающих работу сердца (например, добутамина). Сцинтиграфия миокарда (изотопное исследование сердца с нагрузкой) в России выполняется всего в нескольких центрах и практически малодоступна.

По результатам нагрузочных проб принимается решение, направлять ли пациента на коронарную ангиографию. Почти никогда не надо начинать обследование с коронарной ангиографии. Это лучший метод визуализировать (рассмотреть) поражения коронарных артерий (атеросклеротические бляшки), но оценить их функциональную значимость (вызывают ли они ишемию миокарда или нет) коронарная ангиография зачастую не может.

Лечение

Существует три главные возможности лечения стенокардии напряжения: медикаментозное, коронарное стентирование (ангиопластика с установкой стентов) и коронарное шунтирование. В любом случае лечение начинается с активного воздействия на факторы риска: с низкохолестериновой диеты, с отказа от курения, с нормализации артериального давления и т. д.

Каждый пациент, которому поставлен диагноз ИБС, должен в отсутствие противопоказаний принимать как минимум три препарата: бета-адреноблокатор (например, метопролол, бисопролол, надолол), антиагрегант (чаще всего — аспирин) и статин (например, аторвастатин, розувастатин).

Надо иметь в виду, что ни коронарное стентирование, ни коронарное шунтирование в целом не удлиняет жизнь. Есть лишь избранные группы пациентов, для которых это не верно. Так, шунтирование удлиняет жизнь у больных с поражением нескольких сосудов в сочетании с сахарным диабетом, при сильно сниженной общей сократительной функции сердца, при поражении проксимальных (начальных) отделов левой коронарной артерии. 

Стентирование при стабильной стенокардии тоже имеет ограниченный набор жизненных показаний, и в целом служит улучшению качества жизни (то есть устранению симптомов), а не ее продолжительности. Надо иметь в виду, что стентированная артерия хоть и выглядит на снимках, как нормальная, на деле таковой не является. Стенты (расправленные металлические пружины) подвержены тромбозу и другим осложнениям. Поэтому после стентирования в течение длительного времени необходимо принимать не только аспирин, но и другой антиагрегант — клопидогрел, а это, в свою очередь, увеличивает риск кровотечений.

В любом случае решение о методе лечения надо принимать вместе с лечащим врачом, терапевтом или кардиологом, а не с ангиографистом и не с кардиохирургом — теми, кто выполняет стентирование или шунтирование.

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда

Эти два угрожающих жизни состояния вызваны тем, что в какой-то момент атеросклеротическая бляшка в коронарной артерии становится нестабильной (нарушается ее оболочка, она изъязвляется). Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда составляют так называемый острый коронарный синдром, он требует немедленной госпитализации. Почти в половине случаев острому коронарному синдрому не предшествует стенокардия, то есть он развивается на фоне видимого здоровья.

Симптомы

Чаще всего острый коронарный синдром проявляется сильной нестерпимой болью в груди (за грудиной или ниже — в области солнечного сплетения, «под ложечкой»). 

Диагностика и лечение

Современная тактика лечения таких больных состоит в немедленной доставке в больницу, где есть возможность выполнить экстренное стентирование коронарной артерии, в которой произошла катастрофа. Действовать надо немедленно: около половины тех, кто умирает от инфаркта миокарда, умирает в первый час после появления первых его признаков. 

Нестабильную стенокардию отличает от инфаркта миокарда обратимость поражения миокарда: при инфаркте часть миокарда, снабжаемого кровью из пораженной артерии отмирает и замещается рубцовой тканью, при нестабильной стенокардии этого не происходит.

При инфаркте миокарда имеются характерные изменения электрокардиограммы, рост, а затем снижение уровня нескольких белков — маркеров некроза миокарда, нарушения сократимости нескольких сегментов левого желудочка по данным эхокардиографии.

Для переднего инфаркта миокарда свойственны свои осложнения, для нижнего — свои. Так, при переднем инфаркте миокарда существенно чаще встречается кардиогенный шок, перикардит (так называемый эпистенокардитический перикардит), разрыв левого желудочка, ложные и истинные аневризмы левого желудочка, динамическая обструкция левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса. Для нижнего инфаркта свойственны преходящие нарушения атриовентрикулярной проводимости, митральная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, поражение правого желудочка.

После периода госпитализации проводится реабилитация: вырабатывается режим физических нагрузок, назначаются препараты для постоянного приема. Все, кто перенес инфаркт миокарда, должны в отсутствие противопоказаний постоянно принимать минимум четыре препарата: бета-адреноблокатор (например, метопролол, бисопролол, надолол), антиагрегант (чаще всего — аспирин), статин (например, аторвастатин, розувастатин) и ингибитор АПФ (эналаприл, лизиноприл и другие). Перед выпиской из стационара или сразу после нее необходимо провести нагрузочный тест (желательно — стресс-эхокардиографию) и решить вопрос о целесообразности коронарной ангиографии.

Ишемия: причины, симптомы и последствия

Ишемия — локальное снижение кровотока, из-за которого происходит временное нарушение работы или устойчивое повреждение органов и тканей.

В этой статье описали основные причины и симптомы ишемии, а также принципы лечения, чтобы вы могли понять характер проблемы, своевременно обратиться к врачу и избежать осложнений.

По форме заболевания ишемия бывает:

  • Острой. Возникает при резкой закупорке крупного сосуда, развивается стремительно.

Дополнительные сосуды не успевают подключиться к кровообращению пораженного участка, что может привести к опасной для жизни ситуации. Например, внезапному инфаркту или инсульту.

Также известны случаи, когда пациенты узнавали о перенесенном инфаркте только при обследовании сердца, или когда развивались осложнения: аритмия, уменьшение сократимости сердца.

  • Хронической. Формируется постепенно, по мере накопления на стенках сосудов атеросклеротических бляшек или при продолжительном сдавливании артерии. Вспомогательные сосуды успевают активизироваться для снабжения тканей, поэтому клинические проявления ишемии диагностируются не сразу.

Опасность заключается в том, что она резко снижает работоспособность органов.

Например, хроническая ишемическая болезнь сердца может осложняться нарушениями ритма и сердечной недостаточностью. Хроническая ишемическая болезнь мозга приводит к ослаблению мышления и памяти.

Причины и симптомы

По причинам возникновения и характеру развития ишемию разделяют на:

  • Наступающую из-за длительного сжатия подводящей к органу артерии. Причиной может быть рубец, опухоль, инородное тело или скопившаяся жидкость.

  • Возникающую в результате спазма артерии. Причиной может стать прием сосудосуживающих препаратов, сильное эмоциональное или физическое потрясение: паника, болевой шок, переохлаждение, механическое раздражение.

  • Происходящую из-за частичного или полного перекрытия артерии тромбом, эмболом. Также закрытие просвета возможно вследствие заболеваний сосудов: атеросклерозе, облитерирующем эндартериите, узелковом периартериите.

Также ишемия может развиться при травме — по причине механического разрыва сосудов или кровопотери, а также из-за заболеваний крови — увеличения ее вязкости.

 

Любая форма заболевания характеризуется нарушением нормальной работы органов — замедлением кровотока и нарушением обменных процессов, иногда — очень тяжелым. К симптомам в пораженной области относятся:

  • дистрофические изменения и снижение упругости тканей;

  • понижение температуры и артериального давления — для конечностей;

  • онемение, покалывания и болевые ощущения.

При проявлении этих симптомов настоятельно рекомендуем незамедлительно обращаться к врачу.

А вот хроническая ишемия сердца может никак не проявляться клинически, оставаясь при этом очень опасной. Появление первых симптомов может свидетельствовать о далеко зашедшем процессе. Ими являются:

  • Боли за грудиной, которые усиливаются при физической нагрузке и могут затихать при ее продолжении.

  • Одышка и чувство перебоев в сердце. При появлении этих симптомов необходимо обратиться к врачу как можно скорее, а если приступ боли возник впервые или его характер является необычным, то необходимо немедленно принять нитроглицерин и вызвать «скорую».

Помочь человеку в настоящее время можно в любой ситуации и на любой стадии болезни. Хотя, конечно, эффективность этой помощи и прогноз существенно лучше, если обращение к врачу состоялось на ранних этапах.

Врач может выявить ишемию или риски ее проявления на начальных этапах развития болезни. Для этого используется детальный анализ факторов риска и пробы с физической нагрузкой: тредмил-тест, велоэргометрия, стресс-эхокардиография. А также исследование сосудов: коронарография, мультиспиральная компьютерная томография и ультразвуковой метод — самый доступный, рекомендуется в качестве скрининга или исследования первой линии.

Последствия

Последствия ишемии зависят от внешних факторов, обширности заболевания и общего состояния организма. К ним относятся:

  • Продолжительность ишемии и кислородного голодания пораженного участка — гипоксии.

Процесс отмирания тканей миокарда развивается в течение 12-18 часов с момента поражения артерии.

При полном ограничении доступа крови к конечностям — через 1,5-2 час, это может быть связано с полным разрывом сосудов, например.

  • Локализация — органы и ткани имеют разную чувствительность к кислородному голоданию. Наиболее чувствительны к гипоксии органы сердечно-сосудистой и нервной системы.

  • Диаметр пораженного артериального сосуда — закупорка крупных артерий влечет за собой более обширные некротические поражения тканей, по сравнению с меньшими в диаметре сосудами.

  • Развитость у пораженного органа системы вспомогательных сосудов для дополнительного доступа крови — коллатерального кровообращения.

Например, легкие и конечности имеют абсолютно достаточное наличие вспомогательных кровеносных сосудов, что помогает в короткий срок обеспечить пораженный участок необходимым количеством крови, а с ней кислородом и питательными веществами.

К органам с абсолютно недостаточном коллатеральным кровообращением относятся сердце, мозг, почки и селезенка. Суммарный диаметр сосудов и капилляров в них меньше, чем диаметр основной артерии — при полном или значительном заслоне артерии, кровь поступает в критично недостаточном объеме или перестает вовсе. Это может привести к инфаркту, некрозу тканей или летальному исходу.

Общими последствиями являются: развитие кислородного голодания и нарушение доставки питательных веществ — повреждение клеток и изменение свойств ишемизированного участка.

Исходя из строения организма, наиболее сильно подвержены ишемии органы нервной системы и сердечно-сосудистой системы. К сожалению, работоспособность именно этих органов является критично важной для жизни и нормальной работы организма.

Если ишемия настолько выражена, что часть клеток и тканей пораженного органа гибнет, развивается инфаркт. В случае поражения сердца говорят об инфаркте миокарда, в случае поражения мозга чаще используют термин «ишемический инсульт».

Чтобы сформировать грамотную программу лечения, необходимо определить природу происхождения заболевания, длительность и объем поражения. Общими этапами в лечении являются:

  • расширение артерий и устранение спазма,

  • развитие функциональности вспомогательных сосудов,

  • коррекция уровня холестерина,

  • устранение атеросклерозных бляшек,

  • снижение вязкости крови и предупреждение тромбообразования,

  • коррекция обмена веществ в пораженных тканях и повышение их устойчивости к гипоксии.

Лечение ишемии может быть как терапевтическим, так и хирургическим. В настоящее время в арсенале врачей имеется довольно широкий спектр возможностей: лекарственных препаратов и видов хирургических вмешательств.

Врачи кардиологического центра «Чёрная речка» специализируются на лечении ишемической болезни сердца и реабилитации кардиологических пациентов.

Хроническая ишемическая болезнь сердца — цены на лечение, симптомы, диагностика и запись на прием

Хроническая ишемическая болезнь сердца – патология, при которой нарушено кровоснабжение миокарда. Происходит это из-за атеросклеротических отложений на стенках коронарных артерий и/или образовавшихся бляшек. Поскольку просвет сосудов сужен, приток крови к сердцу снижается. В результате, чтобы обеспечить должное снабжение кислородом, сердце начинает усиленно работать. Это приводит к расширению сердечной мышцы. Состояние чревато внезапной аритмией, окклюзией (нарушением проходимости) коронарных артерий, инфарктом. ХИБС – основной виновник смерти от сердечного приступа. Мужчины страдают ИБС чаще: даже в возрастной группе старше 70 лет сохраняется соотношение 2:1.

В группу риска риска по ХИБС входят люди:

  • пациенты с семейным анамнезом;
  • высоким уровнем холестерина;
  • избыточным весом;
  • курящие;
  • высоким артериальным давлением;
  • предпочитающие продукты с высоким содержанием жира (даже если они не приводят к увеличению массы тела).

Причины хронической ишемической болезни сердца (ХИБС)

Исследования показывают, что ИБС начинается, когда определенные агенты повреждают внутренние слои коронарных артерий.

Основные причины способствующие развитию ХИБС:

  • курение;
  • высокий уровень определенных жиров и холестерина в крови;
  • воспаление кровеносных сосудов;
  • высокое АД;
  • повышенный уровень сахара в крови из-за резистентности к инсулину или сахарного диабета;
  • метаболический синдром;
  • отсутствие физической активности;
  • неправильное питание;
  • пожилой возраст;
  • семейная история ранней ИБС.

Также продолжаются  изучения влияния других возможных факторов риска развития ХИБС:

  1. Высокий уровень С-реактивного белка (СРБ), являющийся признаком воспаления в организме.
  2. Высокий уровень триглицеридов в крови.
  3. Апноэ во сне. При отсутствии лечения апноэ повышает риск высокого АД, сердечного приступа, инсульта.
  4. Стресс. Исследования показывают, что «спусковым крючком» может стать эмоциональное расстройство, гнев.
  5. Алкоголь. Пьянство усугубляет другие факторы риска ИБС.
  6. Преэклампсия во время беременности.

Симптомы ХИБС

На ранних стадиях ИБС протекает практически бессимптомно. Дискомфорт и/или боль в груди (стенокардия) – наиболее распространенный симптомом ХИБС. Боль ощущается, когда сердце не получает достаточного количества крови и кислорода. Боль под грудиной, в области верхней части спины, шеи, рук, живота, чувство тяжести, как будто кто-то сжимает сердце, – эти симптомы обычно связаны с активностью или эмоциями. Состояние нормализуется при отдыхе, боль снимается нитроглицерином.

Другие симптомы:

  • одышка;
  • быстрая утомляемость;
  • общая слабость.

Лечение хронической ишемической болезни сердца

При ИБС важна ранняя диагностика. Поскольку первые «звоночки» ХИБС сходны с симптомами других сердечно-сосудистых патологий, то необходима дифференциальная диагностика. Опытный кардиолог обязательно направит пациента на ЭКГ, УЗИ сердца, коронарографию, назначит холтеровское мониторирование и другие необходимые исследования и анализы. Только после этого составит схему лечения, даст правильные рекомендации.

Терапию обычно начинают с лекарственных препаратов и изменения образа жизни. Пища с низким содержанием жиров, регулярные умеренные физические нагрузки, потеря веса, отказ от курения – это только часть сражения за здоровые коронарные артерии. Чтобы предотвратить развитие ИБС и не допустить ухудшения, доктор назначит лекарства: нитраты, снимающие боль, антиагреганты, разжижающие кровь, статины, снижающие уровень холестерина, антоганисты кальция, бета-блокаторы и другие препараты, необходимые конкретному пациенту.

Для предотвращения внезапных угрожающих жизни аритмий может потребоваться имплантация дефибриллятора. Если врачи считают, что ХИБС у пациента достаточно серьезна, они предлагают хирургические или неинвазивные процедуры для улучшения состояния и спасения жизни.

Для получения подробных консультаций записывайтесь к кардиологам медицинских центров Президент-Мед

Автор: Мамунц Цовинар Алексеевна

Главный врач Президент-Мед г. Видное

Высшее медицинское, Пермский государственный медицинский институт, лечебный факультет, специальность-лечебное дело

Записаться к врачу

ОТЗЫВЫ КЛИЕНТОВ

Наталья

Хочу выразить благодарность врачу Озеровой М.С. В городскую поликлинику к кардиологу не попасть, долго собиралась и пошла в платную клинику. Очень боялась, что сейчас назначат кучу анализов, кучу лекарств выпишут, но была приятно удивлена. Врач провела осмотр, сделала ЭКГ, назначила только необходимые анализы. Очень благодарна Марии Сергеевне за чуткое, внимательное отношение…[…]

Марина Степановна

Мария Сергеевна, профессионал своего дела. Большое ей спасибо! Пришла с высоким давлением, головной болью, провели полное обследование, назначили лечение. В поликлинике не дождёшься на записи к врачи, а про ЭКГ вообще нечего говорить. А в мед центре сразу сделали ЭКГ, УЗИ сердца, взяли анализы. Я теперь буду наблюдаться только тут. Давно не встречала такого специалиста![…]

Ишемическая болезнь сердца: симптомы и признаки. Лечение ишемической болезни в Рязани

Какие симптомы помогут распознать ишемическую болезнь

Коварство патологии заключается в отсутствии каких-либо симптомов во многих случаях. Она может годами развиваться, при этом человек даже не догадывается о наличии в организме ишемической болезни сердца. Первыми признаками развития ИБС называют дискомфорт в грудной области, приступы паники, страх смерти. Со временем ИБС прогрессирует и заявляет о себе разными симптомами. Клиническая картина разнится, в зависимости от конкретной формы заболевания. Периоды обострения чередуются со стабильным состоянием.

Об ИБС свидетельствуют такие признаки:

  • быстрая утомляемость, вялость, слабость и головокружения;
  • ощущение кратковременной нехватки воздуха;
  • жжение и тяжесть в груди;
  • тошнота;
  • во время физических нагрузок — неприятные ощущения в груди.

Другие симптомы ишемической болезни сердца: одышка при быстрой ходьбе и беге, аритмия, резкое повышение давления, чрезмерная потливость и другие. По перечисленным признакам можно догадаться о развитии ишемической болезни, однако проявляются они не одновременно, а в зависимости от вида патологии и степени ее запущенности. Заметив два-три повторяющихся из перечисленных симптомов, не откладывайте визит к специалисту.

Виды ишемии

Среди всех форм ИБС часто встречаются:

  • Стенокардия — для этой формы характерна давящая боль в области грудины, тяжесть в области сердца. Характер болевых ощущений: режущий, давящий, сжимающий. В некоторых случаях острая нехватка кислорода заменяет приступ боли. Симптомы появляются внезапно и проходят спустя несколько минут.
  • Инфаркт миокарда — долго не проходящие боли высокой интенсивности. Возникает чувство недостатка кислорода, возможно холодное потоотделение, резкая слабость, приступ страха.
  • Сердечная недостаточность — нарушенный естественный ритм сердца, наблюдается одышка даже при не интенсивных нагрузках, слабость, отек ног.
  • Нарушение сердечного ритма — еще одна распространенная форма патологии. В работе сердечной мышцы наблюдаются перебои. Чувство замирания сменяется ускоренным сердцебиением.

Методы лечения ишемической болезни сердца

Во многих странах мира ИБС признана болезнью с высокой смертностью. На серьезной стадии патологии прибегают к хирургическому вмешательству. В других случаях врачи используют комплексный подход, направленный не только на то, чтобы оздоровить сердце пациента, но и изменить его образ жизни. Для определения формы ишемической болезнью сердца потребуется предварительная диагностика. В первую очередь проводится предварительный опрос, выясняются повторяющиеся симптомы. Физический осмотр, ЭКГ, ультразвуковое исследование, анализ крови и другие исследования.

Исходя из полученных данных о состоянии сердечной мышцы, сопутствующих патологии признаках, специалистом назначается соответствующее лечение, включающее один или комбинацию методов:

  1. Медикаментозная терапия — использует группы различных препаратов, направленных на восстановление кровоснабжения и предупреждения осложнений.
  2. Немедикаментозное лечение — включает физические и аппаратные процедуры, например, массаж, гидротерапию и другие методы.
  3. Поддерживающая терапия — препараты, направленные на поддержание здоровья сердечной мышцы, снятие стресса, снижение давления и витаминные комплексы.
  4. Диета — обязательный элемент при комплексном лечении. Сбалансированное меню с ограниченным употреблением специй и соли, исключением вредных продуктов, провоцирующих дальнейшее развитие ИБС.
  5. Ограничение физической активности — небольшие нагрузки полезны сердцу и организму в целом. Поэтому стоит сделать выбор в пользу не интенсивных нагрузок, отказавшись от силовых упражнений.

При лечении ишемической болезни важно строго придерживаться назначений врача, выполняя все предписания. Только комплексный подход к лечению и соблюдение правил обещают положительный исход.

Факторы, провоцирующие ИБС

Главная причина развития ишемической болезни сердца — атеросклероз. Его суть заключается в присутствии атеросклеротических бляшек в кровеносных сосудах, которые сжимают или полностью перекрывают доступ крови к разным участкам сердца, тем самым провоцируя недостаточное кровоснабжение.

Ишемическая болезнь сердца возникает не только из-за недостаточного кровоснабжения сердца, но и по ряду других причин. Факторами развития патологии выступает несбалансированное питание, злоупотребление фаст-фудом, вредные привычки, частые стрессы, нарушение обмена веществ, ожирение, наследственность. Провоцирует ишемическую болезнь и малоподвижный образ жизни, длительный прием гормональных средств, в том числе контрацептивов, возраст старше 50 лет. После пятидесятилетия в основную группу риска попадают, как правило, мужчины. Однако не исключено развитие ишемической болезни сердца у женщин при перенесенных ранее болезнях (сахарный диабет, гипертония и другие).

Профилактические меры

Любые виды болезней, в том числе СБС, легче предотвратить, чем лечить. А поможет в этом соблюдение простых правил. Важно:

  • Минимизировать потребление жирной пищи.
  • Отдавать предпочтение продуктам, богатым витаминами и микроэлементами.
  • Отказаться от употребления спиртных напитков и курения.
  • Следить за весом и не забывать о легких занятиях спортом, например, езда на велосипеде, пеших прогулках.
  • Избегать стрессовых ситуаций, не забывать отдыхать.

Патофизиология ишемической болезни сердца, приводящей к острым коронарным синдромам

F1000Prime Rep. 2015; 7: 08.

Департамент медицины, Отделение кардиологии, UCSF Fresno Medical Education Program, Фресно, Калифорния, США

Автор, ответственный за переписку.

Все статьи F1000Prime Reports распространяются в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons с указанием авторства, которая разрешает некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) и внезапная сердечная смерть (ВСС) являются одними из самых серьезных и катастрофических острых сердечных заболеваний, вызывая сотни тысяч смертей ежегодно во всем мире. Хотя, по данным Американской кардиологической ассоциации, заболеваемость ОИМ в США снижается, сердечные заболевания по-прежнему являются основной причиной смертности взрослых. В большинстве случаев ОИМ и в большинстве случаев ВСС основной патологией является образование острого внутрипросветного коронарного тромба в эпикардиальной коронарной артерии, ведущее к полной или почти полной острой коронарной окклюзии.В этой статье суммируется наше текущее понимание патофизиологии этих острых коронарных синдромов и кратко обсуждаются новые подходы, которые в настоящее время исследуются в попытке определить и в конечном итоге снизить их частоту.

Введение

ОИМ и ВСС являются одними из самых серьезных и катастрофических острых сердечных заболеваний, на которые ежегодно во всем мире умирают сотни тысяч человек. Хотя по данным Американской кардиологической ассоциации, заболеваемость ОИМ в США снижается, сердечные заболевания по-прежнему являются ведущей причиной смертности среди взрослых [1].В большинстве случаев ОИМ и в большинстве случаев ВСС основной патологией является образование острого внутрипросветного коронарного тромба в эпикардиальной коронарной артерии, ведущее к полной или почти полной острой коронарной окклюзии [2]. В этой статье суммируется наше текущее понимание патофизиологии этих острых коронарных синдромов и кратко обсуждаются новые подходы, которые в настоящее время исследуются в попытке определить и в конечном итоге снизить их частоту.

ОИМ обычно определяется как некроз миокарда при наличии клинических данных, согласующихся с его диагнозом.Это клиническое свидетельство включает симптомы пациента, данные острого электрокардиографа (ЭКГ) или другие свидетельства, указывающие на новую аномалию движения стенки в сегменте миокарда [3]. Инфаркт миокарда вызывается острым дисбалансом соотношения кровоснабжения миокарда и потребности миокарда в кислороде в сердце. В случае острого коронарного тромбоза происходит резкое падение кровотока, приводящее к некрозу миокарда в сегменте миокарда, снабжаемом соответствующей коронарной артерией.Внезапная сердечная смерть описывает неожиданную естественную смерть от сердечной причины в течение короткого периода времени, обычно не более чем через 1 час с момента появления симптомов, у человека без каких-либо предшествующих состояний, которые могли бы казаться смертельными [4]. ВСС обычно является вторичной по отношению к фатальной аритмии, такой как фибрилляция желудочков, которая является прямым результатом коронарного тромбоза, снижающего порог возникновения этой аритмии.

Коронарная патофизиология

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе этих синдромов, начинаются с процесса атеросклероза, который развивается и прогрессирует за десятилетия до острого события.Атеросклероз можно описать как воспалительное состояние слабой степени интимы (внутренней оболочки) артерий среднего размера, которое ускоряется известными факторами риска, такими как высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, курение, диабет и генетические факторы. В случае коронарного атеросклероза это медленное прогрессирование приводит к постепенному утолщению внутреннего слоя коронарных артерий, что со временем может сужать просвет артерии в различной степени. Атеросклероз, приводящий к острым синдромам ОИМ и ВСС, имеет склонность к проксимальным сегментам главных коронарных артерий, часто в точках бифуркации артерий, которые изменяют кровоток в артерии [5].Это медленное прогрессирование атеросклероза может быть прервано одним или несколькими циклами быстрого прогрессирования, связанными с одним из двух процессов: либо бессимптомное разрушение бляшки с образованием неокклюзионного внутрипросветного тромба, либо кровоизлияние в бляшки ().

Патофизиологическое прогрессирование атеросклероза

Диаграмма, показывающая факторы риска и прогрессирование атеросклероза.

Бессимптомное разрушение бляшки

Атеросклеротическая бляшка состоит из воспалительных клеток, клеточного мусора, гладкомышечных клеток (SMC) и различных количеств холестерина и сложного эфира холестерина, некоторые из которых находятся в форме кристаллов холестерина.Это липидное ядро ​​образуется в некоторых бляшках под фиброзной крышкой, состоящей из коллагена, SMC и эластина. Колпачок покрыт со своей просветной стороны одним слоем эндотелиальных клеток, как и внутренний слой всех артерий в теле. Множество пенистых клеток, происходящих из воспалительных клеток, происходящих из циркулирующих моноцитов, мигрируют в артериальную стенку и могут ослаблять и истончать фиброзный колпачок. Эти бляшки называются фиброатеромами с тонкими крышками (сокращенно TCFA) (). Эти процессы могут в конечном итоге привести к разрыву колпачка, открывая тромбогенное липидное ядро ​​под колпачком для текущей крови, что приводит к образованию внутрипросветного коронарного тромба.В зависимости от нескольких факторов, включая состав бляшки, объем бляшки и степень сужения просвета, размер разрыва крышки и тромботическую среду (сложное взаимодействие различных сил, которые в конечном итоге определяют протромботичность крови), образующийся тромб может либо спонтанно лизироваться, оставаться и впоследствии включаться в стенку артерии (дальнейшее сужение просвета), либо расти и прогрессировать до полной или близкой к коронарной окклюзии и симптоматического острого коронарного события [6].Основываясь на патологической оценке пациентов с ВСС, часто бывает несколько приступов бессимптомного коронарного тромба, которые были включены в артериальную стенку до последнего летального исхода [7].

Тонкокапельная фиброатерома

На схеме показана артерия и образование бессимптомной атеросклеротической бляшки.

Эрозия бляшек — еще одна причина образования внутрипросветных коронарных тромбов. В этом состоянии тромб образуется на дефекте эндотелиального слоя, покрывающего бляшку.Эти бляшки могут быть воспалены, а могут и не быть, а колпачок обычно не тонкий. Здесь протромботическая среда считается очень важной в этом процессе, а эрозии бляшек часто встречаются у курильщиков и у женщин моложе 50 лет [8]. В настоящее время неизвестно, насколько часто этот процесс протекает бессимптомно. Большинство данных об эрозии бляшек получено от пациентов с симптоматическим острым коронарным событием.

Кровоизлияние в бляшку

Поскольку интима артерии утолщается, она должна получать адекватное кровоснабжение.Это кровоснабжение или vasa vasorum обычно прорастает из адвентиции или внешнего слоя артерии в среду и интиму, обеспечивая необходимые питательные вещества. Эти кровеносные сосуды тонкостенные, и их эндотелиальная целостность не всегда полностью нарушена. Разрыв этих сосудов в интиме может резко увеличить размер бляшки из-за отложения крови. Кроме того, мембрана эритроцитов богата липидами, и кровоизлияние также может увеличить содержание липидов и воспалительных клеток в бляшке [9].

Таким образом, медленное прогрессирование, смешанное с циклами быстрого прогрессирования, приводит к росту бляшек. Однако по мере роста бляшки просвет артерии не обязательно сужается. Артериальная стенка ремоделируется, и просвет не начинает сужаться, пока объем бляшки не достигнет 40% [10]. Этот феномен, названный Глаговским или позитивным ремоделированием, частично отвечает за ангиографические данные о том, что бляшки, в конечном итоге ответственные за острые коронарные события, часто не являются обструктивными (стеноз менее 50% диаметра) в течение нескольких недель или месяцев до события [11].Ангиограмма визуализирует внутреннюю часть артерии, но не может оценить артериальную стенку. В то время как бляшка, в конечном счете ответственная за острое событие (обычно называемая уязвимой бляшкой или бляшкой с высоким риском), может быть большой и объемной, просвет на ангиограмме может выглядеть нормальным или лишь слегка суженным из-за этого процесса ремоделирования.

Симптоматическая коронарная окклюзия

Симптоматическая коронарная окклюзия в большинстве случаев вызывается внутрипросветным коронарным тромбом. На основании патологоанатомического обследования пациентов со смертельным коронарным тромбозом разрыв бляшки присутствует примерно в 66–75% случаев [12].Ангиограммы, выполненные в течение 4 часов после появления симптомов ОИМ у пациентов с подъемом сегмента ST на ЭКГ, показали полную окклюзию коронарной артерии в 84% случаев, а в остальных случаях — почти полную окклюзию, но с некоторым течением дистальный сосуд [13]. Образующийся во многих случаях тромб старше, чем клиническая картина ОИМ. Когда тромб был извлечен из ответственной коронарной артерии при остром проявлении во время чрескожного коронарного вмешательства (<12 часов после появления симптомов), примерно в 50% случаев тромб, который был удален, был частично организован, что указывает на то, что он образовался до начала заболевания. симптомов [14].

Патофизиология, лежащая в основе ОИМ, может немного отличаться при анализе у живого пациента, а также зависит от типа ОИМ. С клинической точки зрения, на основании ЭКГ ОИМ разделяют на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST). ИМпST в целом почти всегда проявляется полной коронарной окклюзией (см. Выше), а степень некроза миокарда (или миокарда с риском некроза) выше, чем при ИМбпST.ИМбпST имеет более низкую частоту полной коронарной окклюзии, но если просвет артерии не закупорен полностью, он обычно демонстрирует серьезную закупорку (стеноз> 70% диаметра) в одной или нескольких артериях, чаще всего с внутрипросветным коронарным тромбом. Во время оценки с помощью интракоронарных устройств во время острого обращения в лабораторию катетеризации для коронарного вмешательства сообщалось о различиях между ИМпST и ИМбпST в патофизиологии. Когда для оценки внутрипросветной патологии использовалась когерентная томография глаза, разрыв бляшки наблюдался в 72% ИМпST и 32% ИМбпST, а эрозия бляшки — в 28% ИМпST и 48% ИМпST.В остальных случаях ИМбпST причиной был кальцинированный узел [15]. Кальцинированные узелки обнаруживаются нечасто (<10%) как основной механизм фатального коронарного тромба при патологоанатомическом исследовании. Другое внутрипросветное катетерное устройство, которое можно использовать во время острого проявления ОИМ, которое обнаруживает присутствие богатой липидами бляшки, также изучалось у пациентов с ИМпST. У 20 пациентов с острой коронарной окклюзией этот катетер обнаружил интенсивные желтые бляшки (сигнал для липидов бляшек) в 19 из 20 случаев [16].

В поисках уязвимой бляшки или пациента

Если тромбированная бляшка является непосредственной причиной наиболее острых коронарных событий, можно ли найти ту бляшку, которая может прогрессировать в будущем и вызвать это событие? Это так называемый незащищенный налет или налет высокого риска. Поскольку в течение нескольких недель до события большинство из них протекает без обструкции и бессимптомно, полагаться только на симптоматику бесполезно. Однако в литературе существуют разногласия относительно лучших и наиболее экономически эффективных методов предотвращения острых коронарных событий в будущем.Следует ли пытаться определить местонахождение ответственной бляшки или сосредоточиться на пациенте с высоким риском или уязвимости, у которого может развиться острое клиническое событие?

Для обнаружения уязвимых бляшек необходимо найти устройство, инвазивное или (предпочтительно) неинвазивное, которое могло бы обнаруживать уязвимые бляшки. Это потребовало бы знания естественной истории таких бляшек и возможности показать, что вмешательство в предполагаемую уязвимую бляшку каким-либо подходом, таким как стент, было безопаснее и более рентабельным, чем только лучшая медикаментозная терапия [17].В настоящее время это неизвестно. Нам до сих пор неизвестна естественная история предполагаемой уязвимой бляшки, и бляшка, которая выглядит уязвимой при первоначальной оценке, может измениться в какой-то более поздний момент и казаться стабилизированной. Однако текущие исследования пытаются решить этот вопрос. Одной из проблем, связанных с инвазивной методологией, является тот факт, что все детекторы сосредоточены на поиске ответственного TCFA, но не учитывают эрозию зубного налета, которая не является редкой причиной AMI или SCD. Более того, если детектор является инвазивным, как быть с людьми, у которых первым проявлением симптоматической коронарной болезни является ОИМ или ВСС? В исследовании Framingham 53% мужчин и 36% женщин имели ОИМ или ВСС [18].Неинвазивные детекторы уязвимой бляшки, по нашей оценке, неадекватны и потребуют дополнительной проспективной оценки.

Если обнаружение уязвимых бляшек и лечение затруднены, следует ли нам сосредоточить наши усилия на пациентах из группы высокого риска или уязвимых? Вероятно, да, но, как и в предыдущем случае, это может быть сложно, особенно при первичной профилактике. Хотя пациентов с известной ишемической болезнью сердца (ИБС) или эквивалентом ИБС, таким как диабет или заболевание периферических артерий, следует лечить с помощью медицинских методов лечения, рекомендованных к применению, как определить большинство пациентов, у которых в конечном итоге разовьется ОИМ или ВСС?Традиционные оценки факторов риска неадекватны, потому что, хотя у лиц, подвергающихся наибольшему риску, более вероятно развитие нежелательных явлений, большинство нежелательных явлений при последующем наблюдении возникают не у этих пациентов, а в группах среднего или низкого риска, которых гораздо больше в числа, чем группы высокого риска [19,20]. Различные исследования, оценивающие различные методы оценки риска при первичной профилактике, такие как наличие и степень коронарного кальция с помощью компьютерной томографии, интима-медиальная толщина сонной артерии и подвздошно-бедренный атеросклероз с помощью ультразвука, пытаются идентифицировать эту подгруппу, которая может потребовать интенсивное медицинское лечение для снижения последующего риска.Они продолжаются, и результаты еще не доступны [21,22].

В заключение скажу, что наше понимание этих острых коронарных синдромов сформировалось за последние 30 лет, как указано выше. Тем не менее, наши методы обнаружения и идентификации большинства пациентов или бляшек, которые могут прогрессировать до этих синдромов в будущем, все еще неадекватны и требуют дальнейшего изучения. Учитывая наши прошлые успехи, интересно размышлять о том, что откроют следующие 30 лет.

Сокращения

SC
AMI острый инфаркт миокарда
CAD ИБС
ЭКГ электрокардиограф
NSTEMI инфаркт миокарда без подъема ST
внезапная сердечная смерть
SMC гладкомышечные клетки
ИМпST Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
TCFA тонкокапальная фиброатерома

Примечания

Раскрытия авторов

9000 заявляют, что не разглашают информацию.

Ссылки

1. Американский колледж врачей скорой помощи; Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств. О’Гара П.Т., Кушнер Ф.Г., Ашейм Д.Д., Кейси Д.Е., младший, Чанг М.К., де Лемос Дж.А., Эттингер С.М., Фанг Дж.С., Фесмир Ф.М., Франклин Б.А., Грейнджер С.Б., Крумхольц Х.М., Линдербаум Дж.А., Морроу Д.А., Ньюби Л.К., Орнато Дж. П., Оу Н., Рэдфорд М. Дж., Тамис-Холланд Дж. Э., Томмазо С. Л., Трейси С. М., Ву Ю. Дж., Чжао Д. X., Андерсон Дж. Л., Джейкобс А. К., Гальперин Дж. Л., Альберт Н. М., Бриндис Р. Г. и др. Руководство ACCF / AHA по ведению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям.J Am Coll Cardiol. 2013; 61: e78–140. DOI: 10.1016 / j.jacc.2012.11.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/7181803302. Дэвис М., Томас А.С. Растрескивание бляшки: причина острого инфаркта миокарда, внезапной ишемической смерти и нарастающей стенокардии. Бр. Харт Дж. 1985; 53: 363–73. DOI: 10.1136 / ч. 53.4.363. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Объединенная рабочая группа ESC / ACCF / AHA / WHF по пересмотру определения инфаркта миокарда. Яффе А.С., Эппл Ф.С., Гальвани М., Катус Х.А., Ньюби Л.К., Равкилде Дж., Чайтман Б., Клемменсен П.М., Деллборг М., Ход Х, Порела П., Андервуд Р., Бак Дж.Дж., Беллер Г.А., Боноу Р., Ван дер Уолл Э. Bassand JP, Wijns W, Ferguson TB, Steg PG, Uretsky BF, Williams DO, Armstrong PW, Antman EM, Fox KA, Hamm CW, et al.Универсальное определение инфаркта миокарда. Тираж. 2007; 116: 2634–53. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.107.187397. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/7237054614. Зипес Д.П., Велленс Х.Дж. Внезапная сердечная смерть. Тираж. 1998. 98: 2234–51. DOI: 10.1161 / 01.CIR.98.21.2334. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Srikanth S, Ambrose JA. Патофизиология образования коронарного тромба и неблагоприятные последствия тромба при ЧКВ. Текущая версия карты 2012; 8: 168–76. DOI: 10,2174 / 157340312803217247.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Фарб А., Берк А.П., Тан А.Л., Лян Т.Ю., Маннан П., Смиалек Дж., Вирмани Р. Эрозия коронарной бляшки без разрыва липидного ядра — частая причина коронарного тромбоза при внезапной коронарной смерти. Тираж. 1996; 93: 1354–63. DOI: 10.1161 / 01.CIR.93.7.1354. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/7237174149. Kolodgie FD, Gold HK, Burke AP, Fowler DR, Kruth HS, Weber DK, Farb A, Guerrero LJ, Hayase M, Kutys R, Narula J, Finn AV, Virmani R.Кровоизлияние в бляшку и прогрессирование коронарной атеромы. N Engl J Med. 2003; 349: 2316–25. DOI: 10.1056 / NEJMoa035655. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/71872048510. Глагов С., Вайзенберг Э., Зариньш С., Станкунавичюс Р., Колеттис Г.Дж. Компенсаторное увеличение атеросклеротических коронарных артерий человека. N Engl J Med. 1987; 316: 1371–5. DOI: 10.1056 / NEJM198705283162204. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Амвросий Дж. А., Танненбаум М. А., Алексопулос Д., Хьемдаль-Монсен К. Э., Ливи Дж., Вайс М., Боррико С., Горлин Р., Фустер В.Ангиографическое прогрессирование ишемической болезни сердца и развитие инфаркта миокарда. J Am Coll Cardiol. 1988; 12: 56–62. DOI: 10.1016 / 0735-1097 (88) -7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. ДеВуд М.А., Споры Дж., Ноцке Р., Мьюзер Л.Т., Берроуз Р., Голден М.С., Ланг Х. Распространенность полной коронарной окклюзии в первые часы трансмурального инфаркта миокарда. N Engl J Med. 1980; 303: 897–902. DOI: 10.1056 / NEJM198010163031601. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Rittersma SZH, Van der Wal AC, Koch KT, Piek JJ, Henriques JP, Mulder KJ, Ploegmakers JP, Мистерман М., де Винтер Р.Дж.Нестабильность часто возникает за несколько дней или недель до окклюзионного коронарного тромбоза или патологического исследования тромбэктомии при первичном чрескожном коронарном вмешательстве. Тираж. 2005; 111: 1160–5. DOI: 10.1161 / 01.CIR.0000157141.00778.AC. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/72370795415. Джиа Х, Абтахиан Ф., Агирре А.Д., Ли С., Чиа С., Лоу Х, Като К., Ёнецу Т., Вергалло Р., Ху С., Тиан Дж., Ли Х, Пак С.Дж., Джанг И.С., Раффель О.К., Мизуно К., Уэмура С. , Ито Т., Какута Т., Чой С.Ю., Дауэрман Х.Л., Прасад А, Тома С., МакНалти И., Чжан С., Ю Б., Фустер В., Нарула Дж., Вирмани Р., Джанг И.К.In vivo диагностика эрозии бляшек и кальцинированного узелка у пациентов с острым коронарным синдромом с помощью внутрисосудистой оптической когерентной томографии. J Am Coll Cardiol. 2013; 62: 1748–58. DOI: 10.1016 / j.jacc.2013.05.071. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/71802510316. Madder RD, Goldstein JA, Madden SP, Puri R, Wolski K, Hendricks M, Sum ST, Kini A, Sharma S, Rizik D, Brilakis ES, Shunk KA, Petersen J, Weisz G, Virmani R, Nicholls SJ, Maehara A , Минц Г.С., Стоун Г.В., Мюллер Дж. Э.Обнаружение с помощью спектроскопии в ближнем инфракрасном диапазоне больших бляшек с липидным ядром в пораженных участках у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. J Am Coll Cardiol Intv. 2013; 6: 838–46. DOI: 10.1016 / j.jcin.2013.04.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/72528232217. Амвросий JA. В поисках «уязвимой бляшки»: можно ли ее локализовать и будет ли фокальная региональная терапия когда-либо вариантом профилактики сердечных заболеваний? J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 1539–42. DOI: 10.1016 / j.jacc.2007.12.041. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Лернер DJ, Kannel WB. Модели заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца у полов: 26-летнее наблюдение населения Фрамингема. Am Heart J. 1986; 111: 383–90. DOI: 10.1016 / 0002-8703 (86) -9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Акосах К.О., Шапер А., Когбилл С. Предотвращение инфаркта миокарда в первую очередь у молодых людей. Насколько эффективны рекомендации Национальной панели III по просвещению по холестерину? J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 1475–9.DOI: 10.1016 / S0735-1097 (03) 00187-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/72528232321. Фальк Э., Силлесен Х., Мунтендам П., Фустер В. Инициатива по образованию бляшек с высоким риском: первичная профилактика атеротромботических событий в бессимптомной популяции. Curr Atheroscler Rep. 2011; 13: 359–66. DOI: 10.1007 / s11883-011-0193-0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ортис А.Ф., Боррегеро Л.Дж., Пеньялво Дж. Л., Ордовас Дж. М., Мокороа А., Фернандес-Фрира Л., Лаклаустра М., Гарсиа Л., Молина Дж., Мендигурен Дж. М., Лопес-Мельгар Б., де Вега В. М., Алонсо-Фарто Дж. К., Силенар Э. Х, Радд Дж. Х., Файад З.А., Ибаньес Б., Санс Дж., Фустер В.Исследование прогрессирования и раннего выявления субклинического атеросклероза (PESA): обоснование и дизайн. Am Heart J. 2013; 166: 990–8. DOI: 10.1016 / j.ahj.2013.08.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Патофизиология ишемической болезни сердца, приводящей к острым коронарным синдромам

F1000Prime Rep. 2015; 7: 08.

Департамент медицины, Отделение кардиологии, UCSF Fresno Medical Education Program, Фресно, Калифорния, США

Автор, ответственный за переписку.

Все статьи F1000Prime Reports распространяются в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons с указанием авторства, которая разрешает некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) и внезапная сердечная смерть (ВСС) являются одними из самых серьезных и катастрофических острых сердечных заболеваний, вызывая сотни тысяч смертей ежегодно во всем мире. Хотя, по данным Американской кардиологической ассоциации, заболеваемость ОИМ в США снижается, сердечные заболевания по-прежнему являются основной причиной смертности взрослых. В большинстве случаев ОИМ и в большинстве случаев ВСС основной патологией является образование острого внутрипросветного коронарного тромба в эпикардиальной коронарной артерии, ведущее к полной или почти полной острой коронарной окклюзии.В этой статье суммируется наше текущее понимание патофизиологии этих острых коронарных синдромов и кратко обсуждаются новые подходы, которые в настоящее время исследуются в попытке определить и в конечном итоге снизить их частоту.

Введение

ОИМ и ВСС являются одними из самых серьезных и катастрофических острых сердечных заболеваний, на которые ежегодно во всем мире умирают сотни тысяч человек. Хотя по данным Американской кардиологической ассоциации, заболеваемость ОИМ в США снижается, сердечные заболевания по-прежнему являются ведущей причиной смертности среди взрослых [1].В большинстве случаев ОИМ и в большинстве случаев ВСС основной патологией является образование острого внутрипросветного коронарного тромба в эпикардиальной коронарной артерии, ведущее к полной или почти полной острой коронарной окклюзии [2]. В этой статье суммируется наше текущее понимание патофизиологии этих острых коронарных синдромов и кратко обсуждаются новые подходы, которые в настоящее время исследуются в попытке определить и в конечном итоге снизить их частоту.

ОИМ обычно определяется как некроз миокарда при наличии клинических данных, согласующихся с его диагнозом.Это клиническое свидетельство включает симптомы пациента, данные острого электрокардиографа (ЭКГ) или другие свидетельства, указывающие на новую аномалию движения стенки в сегменте миокарда [3]. Инфаркт миокарда вызывается острым дисбалансом соотношения кровоснабжения миокарда и потребности миокарда в кислороде в сердце. В случае острого коронарного тромбоза происходит резкое падение кровотока, приводящее к некрозу миокарда в сегменте миокарда, снабжаемом соответствующей коронарной артерией.Внезапная сердечная смерть описывает неожиданную естественную смерть от сердечной причины в течение короткого периода времени, обычно не более чем через 1 час с момента появления симптомов, у человека без каких-либо предшествующих состояний, которые могли бы казаться смертельными [4]. ВСС обычно является вторичной по отношению к фатальной аритмии, такой как фибрилляция желудочков, которая является прямым результатом коронарного тромбоза, снижающего порог возникновения этой аритмии.

Коронарная патофизиология

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе этих синдромов, начинаются с процесса атеросклероза, который развивается и прогрессирует за десятилетия до острого события.Атеросклероз можно описать как воспалительное состояние слабой степени интимы (внутренней оболочки) артерий среднего размера, которое ускоряется известными факторами риска, такими как высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, курение, диабет и генетические факторы. В случае коронарного атеросклероза это медленное прогрессирование приводит к постепенному утолщению внутреннего слоя коронарных артерий, что со временем может сужать просвет артерии в различной степени. Атеросклероз, приводящий к острым синдромам ОИМ и ВСС, имеет склонность к проксимальным сегментам главных коронарных артерий, часто в точках бифуркации артерий, которые изменяют кровоток в артерии [5].Это медленное прогрессирование атеросклероза может быть прервано одним или несколькими циклами быстрого прогрессирования, связанными с одним из двух процессов: либо бессимптомное разрушение бляшки с образованием неокклюзионного внутрипросветного тромба, либо кровоизлияние в бляшки ().

Патофизиологическое прогрессирование атеросклероза

Диаграмма, показывающая факторы риска и прогрессирование атеросклероза.

Бессимптомное разрушение бляшки

Атеросклеротическая бляшка состоит из воспалительных клеток, клеточного мусора, гладкомышечных клеток (SMC) и различных количеств холестерина и сложного эфира холестерина, некоторые из которых находятся в форме кристаллов холестерина.Это липидное ядро ​​образуется в некоторых бляшках под фиброзной крышкой, состоящей из коллагена, SMC и эластина. Колпачок покрыт со своей просветной стороны одним слоем эндотелиальных клеток, как и внутренний слой всех артерий в теле. Множество пенистых клеток, происходящих из воспалительных клеток, происходящих из циркулирующих моноцитов, мигрируют в артериальную стенку и могут ослаблять и истончать фиброзный колпачок. Эти бляшки называются фиброатеромами с тонкими крышками (сокращенно TCFA) (). Эти процессы могут в конечном итоге привести к разрыву колпачка, открывая тромбогенное липидное ядро ​​под колпачком для текущей крови, что приводит к образованию внутрипросветного коронарного тромба.В зависимости от нескольких факторов, включая состав бляшки, объем бляшки и степень сужения просвета, размер разрыва крышки и тромботическую среду (сложное взаимодействие различных сил, которые в конечном итоге определяют протромботичность крови), образующийся тромб может либо спонтанно лизироваться, оставаться и впоследствии включаться в стенку артерии (дальнейшее сужение просвета), либо расти и прогрессировать до полной или близкой к коронарной окклюзии и симптоматического острого коронарного события [6].Основываясь на патологической оценке пациентов с ВСС, часто бывает несколько приступов бессимптомного коронарного тромба, которые были включены в артериальную стенку до последнего летального исхода [7].

Тонкокапельная фиброатерома

На схеме показана артерия и образование бессимптомной атеросклеротической бляшки.

Эрозия бляшек — еще одна причина образования внутрипросветных коронарных тромбов. В этом состоянии тромб образуется на дефекте эндотелиального слоя, покрывающего бляшку.Эти бляшки могут быть воспалены, а могут и не быть, а колпачок обычно не тонкий. Здесь протромботическая среда считается очень важной в этом процессе, а эрозии бляшек часто встречаются у курильщиков и у женщин моложе 50 лет [8]. В настоящее время неизвестно, насколько часто этот процесс протекает бессимптомно. Большинство данных об эрозии бляшек получено от пациентов с симптоматическим острым коронарным событием.

Кровоизлияние в бляшку

Поскольку интима артерии утолщается, она должна получать адекватное кровоснабжение.Это кровоснабжение или vasa vasorum обычно прорастает из адвентиции или внешнего слоя артерии в среду и интиму, обеспечивая необходимые питательные вещества. Эти кровеносные сосуды тонкостенные, и их эндотелиальная целостность не всегда полностью нарушена. Разрыв этих сосудов в интиме может резко увеличить размер бляшки из-за отложения крови. Кроме того, мембрана эритроцитов богата липидами, и кровоизлияние также может увеличить содержание липидов и воспалительных клеток в бляшке [9].

Таким образом, медленное прогрессирование, смешанное с циклами быстрого прогрессирования, приводит к росту бляшек. Однако по мере роста бляшки просвет артерии не обязательно сужается. Артериальная стенка ремоделируется, и просвет не начинает сужаться, пока объем бляшки не достигнет 40% [10]. Этот феномен, названный Глаговским или позитивным ремоделированием, частично отвечает за ангиографические данные о том, что бляшки, в конечном итоге ответственные за острые коронарные события, часто не являются обструктивными (стеноз менее 50% диаметра) в течение нескольких недель или месяцев до события [11].Ангиограмма визуализирует внутреннюю часть артерии, но не может оценить артериальную стенку. В то время как бляшка, в конечном счете ответственная за острое событие (обычно называемая уязвимой бляшкой или бляшкой с высоким риском), может быть большой и объемной, просвет на ангиограмме может выглядеть нормальным или лишь слегка суженным из-за этого процесса ремоделирования.

Симптоматическая коронарная окклюзия

Симптоматическая коронарная окклюзия в большинстве случаев вызывается внутрипросветным коронарным тромбом. На основании патологоанатомического обследования пациентов со смертельным коронарным тромбозом разрыв бляшки присутствует примерно в 66–75% случаев [12].Ангиограммы, выполненные в течение 4 часов после появления симптомов ОИМ у пациентов с подъемом сегмента ST на ЭКГ, показали полную окклюзию коронарной артерии в 84% случаев, а в остальных случаях — почти полную окклюзию, но с некоторым течением дистальный сосуд [13]. Образующийся во многих случаях тромб старше, чем клиническая картина ОИМ. Когда тромб был извлечен из ответственной коронарной артерии при остром проявлении во время чрескожного коронарного вмешательства (<12 часов после появления симптомов), примерно в 50% случаев тромб, который был удален, был частично организован, что указывает на то, что он образовался до начала заболевания. симптомов [14].

Патофизиология, лежащая в основе ОИМ, может немного отличаться при анализе у живого пациента, а также зависит от типа ОИМ. С клинической точки зрения, на основании ЭКГ ОИМ разделяют на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST). ИМпST в целом почти всегда проявляется полной коронарной окклюзией (см. Выше), а степень некроза миокарда (или миокарда с риском некроза) выше, чем при ИМбпST.ИМбпST имеет более низкую частоту полной коронарной окклюзии, но если просвет артерии не закупорен полностью, он обычно демонстрирует серьезную закупорку (стеноз> 70% диаметра) в одной или нескольких артериях, чаще всего с внутрипросветным коронарным тромбом. Во время оценки с помощью интракоронарных устройств во время острого обращения в лабораторию катетеризации для коронарного вмешательства сообщалось о различиях между ИМпST и ИМбпST в патофизиологии. Когда для оценки внутрипросветной патологии использовалась когерентная томография глаза, разрыв бляшки наблюдался в 72% ИМпST и 32% ИМбпST, а эрозия бляшки — в 28% ИМпST и 48% ИМпST.В остальных случаях ИМбпST причиной был кальцинированный узел [15]. Кальцинированные узелки обнаруживаются нечасто (<10%) как основной механизм фатального коронарного тромба при патологоанатомическом исследовании. Другое внутрипросветное катетерное устройство, которое можно использовать во время острого проявления ОИМ, которое обнаруживает присутствие богатой липидами бляшки, также изучалось у пациентов с ИМпST. У 20 пациентов с острой коронарной окклюзией этот катетер обнаружил интенсивные желтые бляшки (сигнал для липидов бляшек) в 19 из 20 случаев [16].

В поисках уязвимой бляшки или пациента

Если тромбированная бляшка является непосредственной причиной наиболее острых коронарных событий, можно ли найти ту бляшку, которая может прогрессировать в будущем и вызвать это событие? Это так называемый незащищенный налет или налет высокого риска. Поскольку в течение нескольких недель до события большинство из них протекает без обструкции и бессимптомно, полагаться только на симптоматику бесполезно. Однако в литературе существуют разногласия относительно лучших и наиболее экономически эффективных методов предотвращения острых коронарных событий в будущем.Следует ли пытаться определить местонахождение ответственной бляшки или сосредоточиться на пациенте с высоким риском или уязвимости, у которого может развиться острое клиническое событие?

Для обнаружения уязвимых бляшек необходимо найти устройство, инвазивное или (предпочтительно) неинвазивное, которое могло бы обнаруживать уязвимые бляшки. Это потребовало бы знания естественной истории таких бляшек и возможности показать, что вмешательство в предполагаемую уязвимую бляшку каким-либо подходом, таким как стент, было безопаснее и более рентабельным, чем только лучшая медикаментозная терапия [17].В настоящее время это неизвестно. Нам до сих пор неизвестна естественная история предполагаемой уязвимой бляшки, и бляшка, которая выглядит уязвимой при первоначальной оценке, может измениться в какой-то более поздний момент и казаться стабилизированной. Однако текущие исследования пытаются решить этот вопрос. Одной из проблем, связанных с инвазивной методологией, является тот факт, что все детекторы сосредоточены на поиске ответственного TCFA, но не учитывают эрозию зубного налета, которая не является редкой причиной AMI или SCD. Более того, если детектор является инвазивным, как быть с людьми, у которых первым проявлением симптоматической коронарной болезни является ОИМ или ВСС? В исследовании Framingham 53% мужчин и 36% женщин имели ОИМ или ВСС [18].Неинвазивные детекторы уязвимой бляшки, по нашей оценке, неадекватны и потребуют дополнительной проспективной оценки.

Если обнаружение уязвимых бляшек и лечение затруднены, следует ли нам сосредоточить наши усилия на пациентах из группы высокого риска или уязвимых? Вероятно, да, но, как и в предыдущем случае, это может быть сложно, особенно при первичной профилактике. Хотя пациентов с известной ишемической болезнью сердца (ИБС) или эквивалентом ИБС, таким как диабет или заболевание периферических артерий, следует лечить с помощью медицинских методов лечения, рекомендованных к применению, как определить большинство пациентов, у которых в конечном итоге разовьется ОИМ или ВСС?Традиционные оценки факторов риска неадекватны, потому что, хотя у лиц, подвергающихся наибольшему риску, более вероятно развитие нежелательных явлений, большинство нежелательных явлений при последующем наблюдении возникают не у этих пациентов, а в группах среднего или низкого риска, которых гораздо больше в числа, чем группы высокого риска [19,20]. Различные исследования, оценивающие различные методы оценки риска при первичной профилактике, такие как наличие и степень коронарного кальция с помощью компьютерной томографии, интима-медиальная толщина сонной артерии и подвздошно-бедренный атеросклероз с помощью ультразвука, пытаются идентифицировать эту подгруппу, которая может потребовать интенсивное медицинское лечение для снижения последующего риска.Они продолжаются, и результаты еще не доступны [21,22].

В заключение скажу, что наше понимание этих острых коронарных синдромов сформировалось за последние 30 лет, как указано выше. Тем не менее, наши методы обнаружения и идентификации большинства пациентов или бляшек, которые могут прогрессировать до этих синдромов в будущем, все еще неадекватны и требуют дальнейшего изучения. Учитывая наши прошлые успехи, интересно размышлять о том, что откроют следующие 30 лет.

Сокращения

SC
AMI острый инфаркт миокарда
CAD ИБС
ЭКГ электрокардиограф
NSTEMI инфаркт миокарда без подъема ST
внезапная сердечная смерть
SMC гладкомышечные клетки
ИМпST Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
TCFA тонкокапальная фиброатерома

Примечания

Раскрытия авторов

9000 заявляют, что не разглашают информацию.

Ссылки

1. Американский колледж врачей скорой помощи; Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств. О’Гара П.Т., Кушнер Ф.Г., Ашейм Д.Д., Кейси Д.Е., младший, Чанг М.К., де Лемос Дж.А., Эттингер С.М., Фанг Дж.С., Фесмир Ф.М., Франклин Б.А., Грейнджер С.Б., Крумхольц Х.М., Линдербаум Дж.А., Морроу Д.А., Ньюби Л.К., Орнато Дж. П., Оу Н., Рэдфорд М. Дж., Тамис-Холланд Дж. Э., Томмазо С. Л., Трейси С. М., Ву Ю. Дж., Чжао Д. X., Андерсон Дж. Л., Джейкобс А. К., Гальперин Дж. Л., Альберт Н. М., Бриндис Р. Г. и др. Руководство ACCF / AHA по ведению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям.J Am Coll Cardiol. 2013; 61: e78–140. DOI: 10.1016 / j.jacc.2012.11.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/7181803302. Дэвис М., Томас А.С. Растрескивание бляшки: причина острого инфаркта миокарда, внезапной ишемической смерти и нарастающей стенокардии. Бр. Харт Дж. 1985; 53: 363–73. DOI: 10.1136 / ч. 53.4.363. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Объединенная рабочая группа ESC / ACCF / AHA / WHF по пересмотру определения инфаркта миокарда. Яффе А.С., Эппл Ф.С., Гальвани М., Катус Х.А., Ньюби Л.К., Равкилде Дж., Чайтман Б., Клемменсен П.М., Деллборг М., Ход Х, Порела П., Андервуд Р., Бак Дж.Дж., Беллер Г.А., Боноу Р., Ван дер Уолл Э. Bassand JP, Wijns W, Ferguson TB, Steg PG, Uretsky BF, Williams DO, Armstrong PW, Antman EM, Fox KA, Hamm CW, et al.Универсальное определение инфаркта миокарда. Тираж. 2007; 116: 2634–53. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.107.187397. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/7237054614. Зипес Д.П., Велленс Х.Дж. Внезапная сердечная смерть. Тираж. 1998. 98: 2234–51. DOI: 10.1161 / 01.CIR.98.21.2334. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Srikanth S, Ambrose JA. Патофизиология образования коронарного тромба и неблагоприятные последствия тромба при ЧКВ. Текущая версия карты 2012; 8: 168–76. DOI: 10,2174 / 157340312803217247.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Фарб А., Берк А.П., Тан А.Л., Лян Т.Ю., Маннан П., Смиалек Дж., Вирмани Р. Эрозия коронарной бляшки без разрыва липидного ядра — частая причина коронарного тромбоза при внезапной коронарной смерти. Тираж. 1996; 93: 1354–63. DOI: 10.1161 / 01.CIR.93.7.1354. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/7237174149. Kolodgie FD, Gold HK, Burke AP, Fowler DR, Kruth HS, Weber DK, Farb A, Guerrero LJ, Hayase M, Kutys R, Narula J, Finn AV, Virmani R.Кровоизлияние в бляшку и прогрессирование коронарной атеромы. N Engl J Med. 2003; 349: 2316–25. DOI: 10.1056 / NEJMoa035655. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/71872048510. Глагов С., Вайзенберг Э., Зариньш С., Станкунавичюс Р., Колеттис Г.Дж. Компенсаторное увеличение атеросклеротических коронарных артерий человека. N Engl J Med. 1987; 316: 1371–5. DOI: 10.1056 / NEJM198705283162204. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Амвросий Дж. А., Танненбаум М. А., Алексопулос Д., Хьемдаль-Монсен К. Э., Ливи Дж., Вайс М., Боррико С., Горлин Р., Фустер В.Ангиографическое прогрессирование ишемической болезни сердца и развитие инфаркта миокарда. J Am Coll Cardiol. 1988; 12: 56–62. DOI: 10.1016 / 0735-1097 (88) -7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. ДеВуд М.А., Споры Дж., Ноцке Р., Мьюзер Л.Т., Берроуз Р., Голден М.С., Ланг Х. Распространенность полной коронарной окклюзии в первые часы трансмурального инфаркта миокарда. N Engl J Med. 1980; 303: 897–902. DOI: 10.1056 / NEJM198010163031601. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Rittersma SZH, Van der Wal AC, Koch KT, Piek JJ, Henriques JP, Mulder KJ, Ploegmakers JP, Мистерман М., де Винтер Р.Дж.Нестабильность часто возникает за несколько дней или недель до окклюзионного коронарного тромбоза или патологического исследования тромбэктомии при первичном чрескожном коронарном вмешательстве. Тираж. 2005; 111: 1160–5. DOI: 10.1161 / 01.CIR.0000157141.00778.AC. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/72370795415. Джиа Х, Абтахиан Ф., Агирре А.Д., Ли С., Чиа С., Лоу Х, Като К., Ёнецу Т., Вергалло Р., Ху С., Тиан Дж., Ли Х, Пак С.Дж., Джанг И.С., Раффель О.К., Мизуно К., Уэмура С. , Ито Т., Какута Т., Чой С.Ю., Дауэрман Х.Л., Прасад А, Тома С., МакНалти И., Чжан С., Ю Б., Фустер В., Нарула Дж., Вирмани Р., Джанг И.К.In vivo диагностика эрозии бляшек и кальцинированного узелка у пациентов с острым коронарным синдромом с помощью внутрисосудистой оптической когерентной томографии. J Am Coll Cardiol. 2013; 62: 1748–58. DOI: 10.1016 / j.jacc.2013.05.071. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/71802510316. Madder RD, Goldstein JA, Madden SP, Puri R, Wolski K, Hendricks M, Sum ST, Kini A, Sharma S, Rizik D, Brilakis ES, Shunk KA, Petersen J, Weisz G, Virmani R, Nicholls SJ, Maehara A , Минц Г.С., Стоун Г.В., Мюллер Дж. Э.Обнаружение с помощью спектроскопии в ближнем инфракрасном диапазоне больших бляшек с липидным ядром в пораженных участках у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. J Am Coll Cardiol Intv. 2013; 6: 838–46. DOI: 10.1016 / j.jcin.2013.04.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/72528232217. Амвросий JA. В поисках «уязвимой бляшки»: можно ли ее локализовать и будет ли фокальная региональная терапия когда-либо вариантом профилактики сердечных заболеваний? J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 1539–42. DOI: 10.1016 / j.jacc.2007.12.041. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Лернер DJ, Kannel WB. Модели заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца у полов: 26-летнее наблюдение населения Фрамингема. Am Heart J. 1986; 111: 383–90. DOI: 10.1016 / 0002-8703 (86) -9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Акосах К.О., Шапер А., Когбилл С. Предотвращение инфаркта миокарда в первую очередь у молодых людей. Насколько эффективны рекомендации Национальной панели III по просвещению по холестерину? J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 1475–9.DOI: 10.1016 / S0735-1097 (03) 00187-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/72528232321. Фальк Э., Силлесен Х., Мунтендам П., Фустер В. Инициатива по образованию бляшек с высоким риском: первичная профилактика атеротромботических событий в бессимптомной популяции. Curr Atheroscler Rep. 2011; 13: 359–66. DOI: 10.1007 / s11883-011-0193-0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ортис А.Ф., Боррегеро Л.Дж., Пеньялво Дж. Л., Ордовас Дж. М., Мокороа А., Фернандес-Фрира Л., Лаклаустра М., Гарсиа Л., Молина Дж., Мендигурен Дж. М., Лопес-Мельгар Б., де Вега В. М., Алонсо-Фарто Дж. К., Силенар Э. Х, Радд Дж. Х., Файад З.А., Ибаньес Б., Санс Дж., Фустер В.Исследование прогрессирования и раннего выявления субклинического атеросклероза (PESA): обоснование и дизайн. Am Heart J. 2013; 166: 990–8. DOI: 10.1016 / j.ahj.2013.08.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Патофизиология ишемической болезни сердца, приводящей к острым коронарным синдромам

F1000Prime Rep. 2015; 7: 08.

Департамент медицины, Отделение кардиологии, UCSF Fresno Medical Education Program, Фресно, Калифорния, США

Автор, ответственный за переписку.

Все статьи F1000Prime Reports распространяются в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons с указанием авторства, которая разрешает некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) и внезапная сердечная смерть (ВСС) являются одними из самых серьезных и катастрофических острых сердечных заболеваний, вызывая сотни тысяч смертей ежегодно во всем мире. Хотя, по данным Американской кардиологической ассоциации, заболеваемость ОИМ в США снижается, сердечные заболевания по-прежнему являются основной причиной смертности взрослых. В большинстве случаев ОИМ и в большинстве случаев ВСС основной патологией является образование острого внутрипросветного коронарного тромба в эпикардиальной коронарной артерии, ведущее к полной или почти полной острой коронарной окклюзии.В этой статье суммируется наше текущее понимание патофизиологии этих острых коронарных синдромов и кратко обсуждаются новые подходы, которые в настоящее время исследуются в попытке определить и в конечном итоге снизить их частоту.

Введение

ОИМ и ВСС являются одними из самых серьезных и катастрофических острых сердечных заболеваний, на которые ежегодно во всем мире умирают сотни тысяч человек. Хотя по данным Американской кардиологической ассоциации, заболеваемость ОИМ в США снижается, сердечные заболевания по-прежнему являются ведущей причиной смертности среди взрослых [1].В большинстве случаев ОИМ и в большинстве случаев ВСС основной патологией является образование острого внутрипросветного коронарного тромба в эпикардиальной коронарной артерии, ведущее к полной или почти полной острой коронарной окклюзии [2]. В этой статье суммируется наше текущее понимание патофизиологии этих острых коронарных синдромов и кратко обсуждаются новые подходы, которые в настоящее время исследуются в попытке определить и в конечном итоге снизить их частоту.

ОИМ обычно определяется как некроз миокарда при наличии клинических данных, согласующихся с его диагнозом.Это клиническое свидетельство включает симптомы пациента, данные острого электрокардиографа (ЭКГ) или другие свидетельства, указывающие на новую аномалию движения стенки в сегменте миокарда [3]. Инфаркт миокарда вызывается острым дисбалансом соотношения кровоснабжения миокарда и потребности миокарда в кислороде в сердце. В случае острого коронарного тромбоза происходит резкое падение кровотока, приводящее к некрозу миокарда в сегменте миокарда, снабжаемом соответствующей коронарной артерией.Внезапная сердечная смерть описывает неожиданную естественную смерть от сердечной причины в течение короткого периода времени, обычно не более чем через 1 час с момента появления симптомов, у человека без каких-либо предшествующих состояний, которые могли бы казаться смертельными [4]. ВСС обычно является вторичной по отношению к фатальной аритмии, такой как фибрилляция желудочков, которая является прямым результатом коронарного тромбоза, снижающего порог возникновения этой аритмии.

Коронарная патофизиология

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе этих синдромов, начинаются с процесса атеросклероза, который развивается и прогрессирует за десятилетия до острого события.Атеросклероз можно описать как воспалительное состояние слабой степени интимы (внутренней оболочки) артерий среднего размера, которое ускоряется известными факторами риска, такими как высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, курение, диабет и генетические факторы. В случае коронарного атеросклероза это медленное прогрессирование приводит к постепенному утолщению внутреннего слоя коронарных артерий, что со временем может сужать просвет артерии в различной степени. Атеросклероз, приводящий к острым синдромам ОИМ и ВСС, имеет склонность к проксимальным сегментам главных коронарных артерий, часто в точках бифуркации артерий, которые изменяют кровоток в артерии [5].Это медленное прогрессирование атеросклероза может быть прервано одним или несколькими циклами быстрого прогрессирования, связанными с одним из двух процессов: либо бессимптомное разрушение бляшки с образованием неокклюзионного внутрипросветного тромба, либо кровоизлияние в бляшки ().

Патофизиологическое прогрессирование атеросклероза

Диаграмма, показывающая факторы риска и прогрессирование атеросклероза.

Бессимптомное разрушение бляшки

Атеросклеротическая бляшка состоит из воспалительных клеток, клеточного мусора, гладкомышечных клеток (SMC) и различных количеств холестерина и сложного эфира холестерина, некоторые из которых находятся в форме кристаллов холестерина.Это липидное ядро ​​образуется в некоторых бляшках под фиброзной крышкой, состоящей из коллагена, SMC и эластина. Колпачок покрыт со своей просветной стороны одним слоем эндотелиальных клеток, как и внутренний слой всех артерий в теле. Множество пенистых клеток, происходящих из воспалительных клеток, происходящих из циркулирующих моноцитов, мигрируют в артериальную стенку и могут ослаблять и истончать фиброзный колпачок. Эти бляшки называются фиброатеромами с тонкими крышками (сокращенно TCFA) (). Эти процессы могут в конечном итоге привести к разрыву колпачка, открывая тромбогенное липидное ядро ​​под колпачком для текущей крови, что приводит к образованию внутрипросветного коронарного тромба.В зависимости от нескольких факторов, включая состав бляшки, объем бляшки и степень сужения просвета, размер разрыва крышки и тромботическую среду (сложное взаимодействие различных сил, которые в конечном итоге определяют протромботичность крови), образующийся тромб может либо спонтанно лизироваться, оставаться и впоследствии включаться в стенку артерии (дальнейшее сужение просвета), либо расти и прогрессировать до полной или близкой к коронарной окклюзии и симптоматического острого коронарного события [6].Основываясь на патологической оценке пациентов с ВСС, часто бывает несколько приступов бессимптомного коронарного тромба, которые были включены в артериальную стенку до последнего летального исхода [7].

Тонкокапельная фиброатерома

На схеме показана артерия и образование бессимптомной атеросклеротической бляшки.

Эрозия бляшек — еще одна причина образования внутрипросветных коронарных тромбов. В этом состоянии тромб образуется на дефекте эндотелиального слоя, покрывающего бляшку.Эти бляшки могут быть воспалены, а могут и не быть, а колпачок обычно не тонкий. Здесь протромботическая среда считается очень важной в этом процессе, а эрозии бляшек часто встречаются у курильщиков и у женщин моложе 50 лет [8]. В настоящее время неизвестно, насколько часто этот процесс протекает бессимптомно. Большинство данных об эрозии бляшек получено от пациентов с симптоматическим острым коронарным событием.

Кровоизлияние в бляшку

Поскольку интима артерии утолщается, она должна получать адекватное кровоснабжение.Это кровоснабжение или vasa vasorum обычно прорастает из адвентиции или внешнего слоя артерии в среду и интиму, обеспечивая необходимые питательные вещества. Эти кровеносные сосуды тонкостенные, и их эндотелиальная целостность не всегда полностью нарушена. Разрыв этих сосудов в интиме может резко увеличить размер бляшки из-за отложения крови. Кроме того, мембрана эритроцитов богата липидами, и кровоизлияние также может увеличить содержание липидов и воспалительных клеток в бляшке [9].

Таким образом, медленное прогрессирование, смешанное с циклами быстрого прогрессирования, приводит к росту бляшек. Однако по мере роста бляшки просвет артерии не обязательно сужается. Артериальная стенка ремоделируется, и просвет не начинает сужаться, пока объем бляшки не достигнет 40% [10]. Этот феномен, названный Глаговским или позитивным ремоделированием, частично отвечает за ангиографические данные о том, что бляшки, в конечном итоге ответственные за острые коронарные события, часто не являются обструктивными (стеноз менее 50% диаметра) в течение нескольких недель или месяцев до события [11].Ангиограмма визуализирует внутреннюю часть артерии, но не может оценить артериальную стенку. В то время как бляшка, в конечном счете ответственная за острое событие (обычно называемая уязвимой бляшкой или бляшкой с высоким риском), может быть большой и объемной, просвет на ангиограмме может выглядеть нормальным или лишь слегка суженным из-за этого процесса ремоделирования.

Симптоматическая коронарная окклюзия

Симптоматическая коронарная окклюзия в большинстве случаев вызывается внутрипросветным коронарным тромбом. На основании патологоанатомического обследования пациентов со смертельным коронарным тромбозом разрыв бляшки присутствует примерно в 66–75% случаев [12].Ангиограммы, выполненные в течение 4 часов после появления симптомов ОИМ у пациентов с подъемом сегмента ST на ЭКГ, показали полную окклюзию коронарной артерии в 84% случаев, а в остальных случаях — почти полную окклюзию, но с некоторым течением дистальный сосуд [13]. Образующийся во многих случаях тромб старше, чем клиническая картина ОИМ. Когда тромб был извлечен из ответственной коронарной артерии при остром проявлении во время чрескожного коронарного вмешательства (<12 часов после появления симптомов), примерно в 50% случаев тромб, который был удален, был частично организован, что указывает на то, что он образовался до начала заболевания. симптомов [14].

Патофизиология, лежащая в основе ОИМ, может немного отличаться при анализе у живого пациента, а также зависит от типа ОИМ. С клинической точки зрения, на основании ЭКГ ОИМ разделяют на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST). ИМпST в целом почти всегда проявляется полной коронарной окклюзией (см. Выше), а степень некроза миокарда (или миокарда с риском некроза) выше, чем при ИМбпST.ИМбпST имеет более низкую частоту полной коронарной окклюзии, но если просвет артерии не закупорен полностью, он обычно демонстрирует серьезную закупорку (стеноз> 70% диаметра) в одной или нескольких артериях, чаще всего с внутрипросветным коронарным тромбом. Во время оценки с помощью интракоронарных устройств во время острого обращения в лабораторию катетеризации для коронарного вмешательства сообщалось о различиях между ИМпST и ИМбпST в патофизиологии. Когда для оценки внутрипросветной патологии использовалась когерентная томография глаза, разрыв бляшки наблюдался в 72% ИМпST и 32% ИМбпST, а эрозия бляшки — в 28% ИМпST и 48% ИМпST.В остальных случаях ИМбпST причиной был кальцинированный узел [15]. Кальцинированные узелки обнаруживаются нечасто (<10%) как основной механизм фатального коронарного тромба при патологоанатомическом исследовании. Другое внутрипросветное катетерное устройство, которое можно использовать во время острого проявления ОИМ, которое обнаруживает присутствие богатой липидами бляшки, также изучалось у пациентов с ИМпST. У 20 пациентов с острой коронарной окклюзией этот катетер обнаружил интенсивные желтые бляшки (сигнал для липидов бляшек) в 19 из 20 случаев [16].

В поисках уязвимой бляшки или пациента

Если тромбированная бляшка является непосредственной причиной наиболее острых коронарных событий, можно ли найти ту бляшку, которая может прогрессировать в будущем и вызвать это событие? Это так называемый незащищенный налет или налет высокого риска. Поскольку в течение нескольких недель до события большинство из них протекает без обструкции и бессимптомно, полагаться только на симптоматику бесполезно. Однако в литературе существуют разногласия относительно лучших и наиболее экономически эффективных методов предотвращения острых коронарных событий в будущем.Следует ли пытаться определить местонахождение ответственной бляшки или сосредоточиться на пациенте с высоким риском или уязвимости, у которого может развиться острое клиническое событие?

Для обнаружения уязвимых бляшек необходимо найти устройство, инвазивное или (предпочтительно) неинвазивное, которое могло бы обнаруживать уязвимые бляшки. Это потребовало бы знания естественной истории таких бляшек и возможности показать, что вмешательство в предполагаемую уязвимую бляшку каким-либо подходом, таким как стент, было безопаснее и более рентабельным, чем только лучшая медикаментозная терапия [17].В настоящее время это неизвестно. Нам до сих пор неизвестна естественная история предполагаемой уязвимой бляшки, и бляшка, которая выглядит уязвимой при первоначальной оценке, может измениться в какой-то более поздний момент и казаться стабилизированной. Однако текущие исследования пытаются решить этот вопрос. Одной из проблем, связанных с инвазивной методологией, является тот факт, что все детекторы сосредоточены на поиске ответственного TCFA, но не учитывают эрозию зубного налета, которая не является редкой причиной AMI или SCD. Более того, если детектор является инвазивным, как быть с людьми, у которых первым проявлением симптоматической коронарной болезни является ОИМ или ВСС? В исследовании Framingham 53% мужчин и 36% женщин имели ОИМ или ВСС [18].Неинвазивные детекторы уязвимой бляшки, по нашей оценке, неадекватны и потребуют дополнительной проспективной оценки.

Если обнаружение уязвимых бляшек и лечение затруднены, следует ли нам сосредоточить наши усилия на пациентах из группы высокого риска или уязвимых? Вероятно, да, но, как и в предыдущем случае, это может быть сложно, особенно при первичной профилактике. Хотя пациентов с известной ишемической болезнью сердца (ИБС) или эквивалентом ИБС, таким как диабет или заболевание периферических артерий, следует лечить с помощью медицинских методов лечения, рекомендованных к применению, как определить большинство пациентов, у которых в конечном итоге разовьется ОИМ или ВСС?Традиционные оценки факторов риска неадекватны, потому что, хотя у лиц, подвергающихся наибольшему риску, более вероятно развитие нежелательных явлений, большинство нежелательных явлений при последующем наблюдении возникают не у этих пациентов, а в группах среднего или низкого риска, которых гораздо больше в числа, чем группы высокого риска [19,20]. Различные исследования, оценивающие различные методы оценки риска при первичной профилактике, такие как наличие и степень коронарного кальция с помощью компьютерной томографии, интима-медиальная толщина сонной артерии и подвздошно-бедренный атеросклероз с помощью ультразвука, пытаются идентифицировать эту подгруппу, которая может потребовать интенсивное медицинское лечение для снижения последующего риска.Они продолжаются, и результаты еще не доступны [21,22].

В заключение скажу, что наше понимание этих острых коронарных синдромов сформировалось за последние 30 лет, как указано выше. Тем не менее, наши методы обнаружения и идентификации большинства пациентов или бляшек, которые могут прогрессировать до этих синдромов в будущем, все еще неадекватны и требуют дальнейшего изучения. Учитывая наши прошлые успехи, интересно размышлять о том, что откроют следующие 30 лет.

Сокращения

SC
AMI острый инфаркт миокарда
CAD ИБС
ЭКГ электрокардиограф
NSTEMI инфаркт миокарда без подъема ST
внезапная сердечная смерть
SMC гладкомышечные клетки
ИМпST Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
TCFA тонкокапальная фиброатерома

Примечания

Раскрытия авторов

9000 заявляют, что не разглашают информацию.

Ссылки

1. Американский колледж врачей скорой помощи; Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств. О’Гара П.Т., Кушнер Ф.Г., Ашейм Д.Д., Кейси Д.Е., младший, Чанг М.К., де Лемос Дж.А., Эттингер С.М., Фанг Дж.С., Фесмир Ф.М., Франклин Б.А., Грейнджер С.Б., Крумхольц Х.М., Линдербаум Дж.А., Морроу Д.А., Ньюби Л.К., Орнато Дж. П., Оу Н., Рэдфорд М. Дж., Тамис-Холланд Дж. Э., Томмазо С. Л., Трейси С. М., Ву Ю. Дж., Чжао Д. X., Андерсон Дж. Л., Джейкобс А. К., Гальперин Дж. Л., Альберт Н. М., Бриндис Р. Г. и др. Руководство ACCF / AHA по ведению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям.J Am Coll Cardiol. 2013; 61: e78–140. DOI: 10.1016 / j.jacc.2012.11.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/7181803302. Дэвис М., Томас А.С. Растрескивание бляшки: причина острого инфаркта миокарда, внезапной ишемической смерти и нарастающей стенокардии. Бр. Харт Дж. 1985; 53: 363–73. DOI: 10.1136 / ч. 53.4.363. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Объединенная рабочая группа ESC / ACCF / AHA / WHF по пересмотру определения инфаркта миокарда. Яффе А.С., Эппл Ф.С., Гальвани М., Катус Х.А., Ньюби Л.К., Равкилде Дж., Чайтман Б., Клемменсен П.М., Деллборг М., Ход Х, Порела П., Андервуд Р., Бак Дж.Дж., Беллер Г.А., Боноу Р., Ван дер Уолл Э. Bassand JP, Wijns W, Ferguson TB, Steg PG, Uretsky BF, Williams DO, Armstrong PW, Antman EM, Fox KA, Hamm CW, et al.Универсальное определение инфаркта миокарда. Тираж. 2007; 116: 2634–53. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.107.187397. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/7237054614. Зипес Д.П., Велленс Х.Дж. Внезапная сердечная смерть. Тираж. 1998. 98: 2234–51. DOI: 10.1161 / 01.CIR.98.21.2334. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Srikanth S, Ambrose JA. Патофизиология образования коронарного тромба и неблагоприятные последствия тромба при ЧКВ. Текущая версия карты 2012; 8: 168–76. DOI: 10,2174 / 157340312803217247.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Фарб А., Берк А.П., Тан А.Л., Лян Т.Ю., Маннан П., Смиалек Дж., Вирмани Р. Эрозия коронарной бляшки без разрыва липидного ядра — частая причина коронарного тромбоза при внезапной коронарной смерти. Тираж. 1996; 93: 1354–63. DOI: 10.1161 / 01.CIR.93.7.1354. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/7237174149. Kolodgie FD, Gold HK, Burke AP, Fowler DR, Kruth HS, Weber DK, Farb A, Guerrero LJ, Hayase M, Kutys R, Narula J, Finn AV, Virmani R.Кровоизлияние в бляшку и прогрессирование коронарной атеромы. N Engl J Med. 2003; 349: 2316–25. DOI: 10.1056 / NEJMoa035655. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/71872048510. Глагов С., Вайзенберг Э., Зариньш С., Станкунавичюс Р., Колеттис Г.Дж. Компенсаторное увеличение атеросклеротических коронарных артерий человека. N Engl J Med. 1987; 316: 1371–5. DOI: 10.1056 / NEJM198705283162204. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Амвросий Дж. А., Танненбаум М. А., Алексопулос Д., Хьемдаль-Монсен К. Э., Ливи Дж., Вайс М., Боррико С., Горлин Р., Фустер В.Ангиографическое прогрессирование ишемической болезни сердца и развитие инфаркта миокарда. J Am Coll Cardiol. 1988; 12: 56–62. DOI: 10.1016 / 0735-1097 (88) -7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. ДеВуд М.А., Споры Дж., Ноцке Р., Мьюзер Л.Т., Берроуз Р., Голден М.С., Ланг Х. Распространенность полной коронарной окклюзии в первые часы трансмурального инфаркта миокарда. N Engl J Med. 1980; 303: 897–902. DOI: 10.1056 / NEJM198010163031601. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Rittersma SZH, Van der Wal AC, Koch KT, Piek JJ, Henriques JP, Mulder KJ, Ploegmakers JP, Мистерман М., де Винтер Р.Дж.Нестабильность часто возникает за несколько дней или недель до окклюзионного коронарного тромбоза или патологического исследования тромбэктомии при первичном чрескожном коронарном вмешательстве. Тираж. 2005; 111: 1160–5. DOI: 10.1161 / 01.CIR.0000157141.00778.AC. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/72370795415. Джиа Х, Абтахиан Ф., Агирре А.Д., Ли С., Чиа С., Лоу Х, Като К., Ёнецу Т., Вергалло Р., Ху С., Тиан Дж., Ли Х, Пак С.Дж., Джанг И.С., Раффель О.К., Мизуно К., Уэмура С. , Ито Т., Какута Т., Чой С.Ю., Дауэрман Х.Л., Прасад А, Тома С., МакНалти И., Чжан С., Ю Б., Фустер В., Нарула Дж., Вирмани Р., Джанг И.К.In vivo диагностика эрозии бляшек и кальцинированного узелка у пациентов с острым коронарным синдромом с помощью внутрисосудистой оптической когерентной томографии. J Am Coll Cardiol. 2013; 62: 1748–58. DOI: 10.1016 / j.jacc.2013.05.071. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/71802510316. Madder RD, Goldstein JA, Madden SP, Puri R, Wolski K, Hendricks M, Sum ST, Kini A, Sharma S, Rizik D, Brilakis ES, Shunk KA, Petersen J, Weisz G, Virmani R, Nicholls SJ, Maehara A , Минц Г.С., Стоун Г.В., Мюллер Дж. Э.Обнаружение с помощью спектроскопии в ближнем инфракрасном диапазоне больших бляшек с липидным ядром в пораженных участках у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. J Am Coll Cardiol Intv. 2013; 6: 838–46. DOI: 10.1016 / j.jcin.2013.04.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/72528232217. Амвросий JA. В поисках «уязвимой бляшки»: можно ли ее локализовать и будет ли фокальная региональная терапия когда-либо вариантом профилактики сердечных заболеваний? J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 1539–42. DOI: 10.1016 / j.jacc.2007.12.041. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Лернер DJ, Kannel WB. Модели заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца у полов: 26-летнее наблюдение населения Фрамингема. Am Heart J. 1986; 111: 383–90. DOI: 10.1016 / 0002-8703 (86) -9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Акосах К.О., Шапер А., Когбилл С. Предотвращение инфаркта миокарда в первую очередь у молодых людей. Насколько эффективны рекомендации Национальной панели III по просвещению по холестерину? J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 1475–9.DOI: 10.1016 / S0735-1097 (03) 00187-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/72528232321. Фальк Э., Силлесен Х., Мунтендам П., Фустер В. Инициатива по образованию бляшек с высоким риском: первичная профилактика атеротромботических событий в бессимптомной популяции. Curr Atheroscler Rep. 2011; 13: 359–66. DOI: 10.1007 / s11883-011-0193-0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ортис А.Ф., Боррегеро Л.Дж., Пеньялво Дж. Л., Ордовас Дж. М., Мокороа А., Фернандес-Фрира Л., Лаклаустра М., Гарсиа Л., Молина Дж., Мендигурен Дж. М., Лопес-Мельгар Б., де Вега В. М., Алонсо-Фарто Дж. К., Силенар Э. Х, Радд Дж. Х., Файад З.А., Ибаньес Б., Санс Дж., Фустер В.Исследование прогрессирования и раннего выявления субклинического атеросклероза (PESA): обоснование и дизайн. Am Heart J. 2013; 166: 990–8. DOI: 10.1016 / j.ahj.2013.08.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Патофизиология ишемической болезни сердца, приводящей к острым коронарным синдромам

F1000Prime Rep. 2015; 7: 08.

Департамент медицины, Отделение кардиологии, UCSF Fresno Medical Education Program, Фресно, Калифорния, США

Автор, ответственный за переписку.

Все статьи F1000Prime Reports распространяются в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons с указанием авторства, которая разрешает некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) и внезапная сердечная смерть (ВСС) являются одними из самых серьезных и катастрофических острых сердечных заболеваний, вызывая сотни тысяч смертей ежегодно во всем мире. Хотя, по данным Американской кардиологической ассоциации, заболеваемость ОИМ в США снижается, сердечные заболевания по-прежнему являются основной причиной смертности взрослых. В большинстве случаев ОИМ и в большинстве случаев ВСС основной патологией является образование острого внутрипросветного коронарного тромба в эпикардиальной коронарной артерии, ведущее к полной или почти полной острой коронарной окклюзии.В этой статье суммируется наше текущее понимание патофизиологии этих острых коронарных синдромов и кратко обсуждаются новые подходы, которые в настоящее время исследуются в попытке определить и в конечном итоге снизить их частоту.

Введение

ОИМ и ВСС являются одними из самых серьезных и катастрофических острых сердечных заболеваний, на которые ежегодно во всем мире умирают сотни тысяч человек. Хотя по данным Американской кардиологической ассоциации, заболеваемость ОИМ в США снижается, сердечные заболевания по-прежнему являются ведущей причиной смертности среди взрослых [1].В большинстве случаев ОИМ и в большинстве случаев ВСС основной патологией является образование острого внутрипросветного коронарного тромба в эпикардиальной коронарной артерии, ведущее к полной или почти полной острой коронарной окклюзии [2]. В этой статье суммируется наше текущее понимание патофизиологии этих острых коронарных синдромов и кратко обсуждаются новые подходы, которые в настоящее время исследуются в попытке определить и в конечном итоге снизить их частоту.

ОИМ обычно определяется как некроз миокарда при наличии клинических данных, согласующихся с его диагнозом.Это клиническое свидетельство включает симптомы пациента, данные острого электрокардиографа (ЭКГ) или другие свидетельства, указывающие на новую аномалию движения стенки в сегменте миокарда [3]. Инфаркт миокарда вызывается острым дисбалансом соотношения кровоснабжения миокарда и потребности миокарда в кислороде в сердце. В случае острого коронарного тромбоза происходит резкое падение кровотока, приводящее к некрозу миокарда в сегменте миокарда, снабжаемом соответствующей коронарной артерией.Внезапная сердечная смерть описывает неожиданную естественную смерть от сердечной причины в течение короткого периода времени, обычно не более чем через 1 час с момента появления симптомов, у человека без каких-либо предшествующих состояний, которые могли бы казаться смертельными [4]. ВСС обычно является вторичной по отношению к фатальной аритмии, такой как фибрилляция желудочков, которая является прямым результатом коронарного тромбоза, снижающего порог возникновения этой аритмии.

Коронарная патофизиология

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе этих синдромов, начинаются с процесса атеросклероза, который развивается и прогрессирует за десятилетия до острого события.Атеросклероз можно описать как воспалительное состояние слабой степени интимы (внутренней оболочки) артерий среднего размера, которое ускоряется известными факторами риска, такими как высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, курение, диабет и генетические факторы. В случае коронарного атеросклероза это медленное прогрессирование приводит к постепенному утолщению внутреннего слоя коронарных артерий, что со временем может сужать просвет артерии в различной степени. Атеросклероз, приводящий к острым синдромам ОИМ и ВСС, имеет склонность к проксимальным сегментам главных коронарных артерий, часто в точках бифуркации артерий, которые изменяют кровоток в артерии [5].Это медленное прогрессирование атеросклероза может быть прервано одним или несколькими циклами быстрого прогрессирования, связанными с одним из двух процессов: либо бессимптомное разрушение бляшки с образованием неокклюзионного внутрипросветного тромба, либо кровоизлияние в бляшки ().

Патофизиологическое прогрессирование атеросклероза

Диаграмма, показывающая факторы риска и прогрессирование атеросклероза.

Бессимптомное разрушение бляшки

Атеросклеротическая бляшка состоит из воспалительных клеток, клеточного мусора, гладкомышечных клеток (SMC) и различных количеств холестерина и сложного эфира холестерина, некоторые из которых находятся в форме кристаллов холестерина.Это липидное ядро ​​образуется в некоторых бляшках под фиброзной крышкой, состоящей из коллагена, SMC и эластина. Колпачок покрыт со своей просветной стороны одним слоем эндотелиальных клеток, как и внутренний слой всех артерий в теле. Множество пенистых клеток, происходящих из воспалительных клеток, происходящих из циркулирующих моноцитов, мигрируют в артериальную стенку и могут ослаблять и истончать фиброзный колпачок. Эти бляшки называются фиброатеромами с тонкими крышками (сокращенно TCFA) (). Эти процессы могут в конечном итоге привести к разрыву колпачка, открывая тромбогенное липидное ядро ​​под колпачком для текущей крови, что приводит к образованию внутрипросветного коронарного тромба.В зависимости от нескольких факторов, включая состав бляшки, объем бляшки и степень сужения просвета, размер разрыва крышки и тромботическую среду (сложное взаимодействие различных сил, которые в конечном итоге определяют протромботичность крови), образующийся тромб может либо спонтанно лизироваться, оставаться и впоследствии включаться в стенку артерии (дальнейшее сужение просвета), либо расти и прогрессировать до полной или близкой к коронарной окклюзии и симптоматического острого коронарного события [6].Основываясь на патологической оценке пациентов с ВСС, часто бывает несколько приступов бессимптомного коронарного тромба, которые были включены в артериальную стенку до последнего летального исхода [7].

Тонкокапельная фиброатерома

На схеме показана артерия и образование бессимптомной атеросклеротической бляшки.

Эрозия бляшек — еще одна причина образования внутрипросветных коронарных тромбов. В этом состоянии тромб образуется на дефекте эндотелиального слоя, покрывающего бляшку.Эти бляшки могут быть воспалены, а могут и не быть, а колпачок обычно не тонкий. Здесь протромботическая среда считается очень важной в этом процессе, а эрозии бляшек часто встречаются у курильщиков и у женщин моложе 50 лет [8]. В настоящее время неизвестно, насколько часто этот процесс протекает бессимптомно. Большинство данных об эрозии бляшек получено от пациентов с симптоматическим острым коронарным событием.

Кровоизлияние в бляшку

Поскольку интима артерии утолщается, она должна получать адекватное кровоснабжение.Это кровоснабжение или vasa vasorum обычно прорастает из адвентиции или внешнего слоя артерии в среду и интиму, обеспечивая необходимые питательные вещества. Эти кровеносные сосуды тонкостенные, и их эндотелиальная целостность не всегда полностью нарушена. Разрыв этих сосудов в интиме может резко увеличить размер бляшки из-за отложения крови. Кроме того, мембрана эритроцитов богата липидами, и кровоизлияние также может увеличить содержание липидов и воспалительных клеток в бляшке [9].

Таким образом, медленное прогрессирование, смешанное с циклами быстрого прогрессирования, приводит к росту бляшек. Однако по мере роста бляшки просвет артерии не обязательно сужается. Артериальная стенка ремоделируется, и просвет не начинает сужаться, пока объем бляшки не достигнет 40% [10]. Этот феномен, названный Глаговским или позитивным ремоделированием, частично отвечает за ангиографические данные о том, что бляшки, в конечном итоге ответственные за острые коронарные события, часто не являются обструктивными (стеноз менее 50% диаметра) в течение нескольких недель или месяцев до события [11].Ангиограмма визуализирует внутреннюю часть артерии, но не может оценить артериальную стенку. В то время как бляшка, в конечном счете ответственная за острое событие (обычно называемая уязвимой бляшкой или бляшкой с высоким риском), может быть большой и объемной, просвет на ангиограмме может выглядеть нормальным или лишь слегка суженным из-за этого процесса ремоделирования.

Симптоматическая коронарная окклюзия

Симптоматическая коронарная окклюзия в большинстве случаев вызывается внутрипросветным коронарным тромбом. На основании патологоанатомического обследования пациентов со смертельным коронарным тромбозом разрыв бляшки присутствует примерно в 66–75% случаев [12].Ангиограммы, выполненные в течение 4 часов после появления симптомов ОИМ у пациентов с подъемом сегмента ST на ЭКГ, показали полную окклюзию коронарной артерии в 84% случаев, а в остальных случаях — почти полную окклюзию, но с некоторым течением дистальный сосуд [13]. Образующийся во многих случаях тромб старше, чем клиническая картина ОИМ. Когда тромб был извлечен из ответственной коронарной артерии при остром проявлении во время чрескожного коронарного вмешательства (<12 часов после появления симптомов), примерно в 50% случаев тромб, который был удален, был частично организован, что указывает на то, что он образовался до начала заболевания. симптомов [14].

Патофизиология, лежащая в основе ОИМ, может немного отличаться при анализе у живого пациента, а также зависит от типа ОИМ. С клинической точки зрения, на основании ЭКГ ОИМ разделяют на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST). ИМпST в целом почти всегда проявляется полной коронарной окклюзией (см. Выше), а степень некроза миокарда (или миокарда с риском некроза) выше, чем при ИМбпST.ИМбпST имеет более низкую частоту полной коронарной окклюзии, но если просвет артерии не закупорен полностью, он обычно демонстрирует серьезную закупорку (стеноз> 70% диаметра) в одной или нескольких артериях, чаще всего с внутрипросветным коронарным тромбом. Во время оценки с помощью интракоронарных устройств во время острого обращения в лабораторию катетеризации для коронарного вмешательства сообщалось о различиях между ИМпST и ИМбпST в патофизиологии. Когда для оценки внутрипросветной патологии использовалась когерентная томография глаза, разрыв бляшки наблюдался в 72% ИМпST и 32% ИМбпST, а эрозия бляшки — в 28% ИМпST и 48% ИМпST.В остальных случаях ИМбпST причиной был кальцинированный узел [15]. Кальцинированные узелки обнаруживаются нечасто (<10%) как основной механизм фатального коронарного тромба при патологоанатомическом исследовании. Другое внутрипросветное катетерное устройство, которое можно использовать во время острого проявления ОИМ, которое обнаруживает присутствие богатой липидами бляшки, также изучалось у пациентов с ИМпST. У 20 пациентов с острой коронарной окклюзией этот катетер обнаружил интенсивные желтые бляшки (сигнал для липидов бляшек) в 19 из 20 случаев [16].

В поисках уязвимой бляшки или пациента

Если тромбированная бляшка является непосредственной причиной наиболее острых коронарных событий, можно ли найти ту бляшку, которая может прогрессировать в будущем и вызвать это событие? Это так называемый незащищенный налет или налет высокого риска. Поскольку в течение нескольких недель до события большинство из них протекает без обструкции и бессимптомно, полагаться только на симптоматику бесполезно. Однако в литературе существуют разногласия относительно лучших и наиболее экономически эффективных методов предотвращения острых коронарных событий в будущем.Следует ли пытаться определить местонахождение ответственной бляшки или сосредоточиться на пациенте с высоким риском или уязвимости, у которого может развиться острое клиническое событие?

Для обнаружения уязвимых бляшек необходимо найти устройство, инвазивное или (предпочтительно) неинвазивное, которое могло бы обнаруживать уязвимые бляшки. Это потребовало бы знания естественной истории таких бляшек и возможности показать, что вмешательство в предполагаемую уязвимую бляшку каким-либо подходом, таким как стент, было безопаснее и более рентабельным, чем только лучшая медикаментозная терапия [17].В настоящее время это неизвестно. Нам до сих пор неизвестна естественная история предполагаемой уязвимой бляшки, и бляшка, которая выглядит уязвимой при первоначальной оценке, может измениться в какой-то более поздний момент и казаться стабилизированной. Однако текущие исследования пытаются решить этот вопрос. Одной из проблем, связанных с инвазивной методологией, является тот факт, что все детекторы сосредоточены на поиске ответственного TCFA, но не учитывают эрозию зубного налета, которая не является редкой причиной AMI или SCD. Более того, если детектор является инвазивным, как быть с людьми, у которых первым проявлением симптоматической коронарной болезни является ОИМ или ВСС? В исследовании Framingham 53% мужчин и 36% женщин имели ОИМ или ВСС [18].Неинвазивные детекторы уязвимой бляшки, по нашей оценке, неадекватны и потребуют дополнительной проспективной оценки.

Если обнаружение уязвимых бляшек и лечение затруднены, следует ли нам сосредоточить наши усилия на пациентах из группы высокого риска или уязвимых? Вероятно, да, но, как и в предыдущем случае, это может быть сложно, особенно при первичной профилактике. Хотя пациентов с известной ишемической болезнью сердца (ИБС) или эквивалентом ИБС, таким как диабет или заболевание периферических артерий, следует лечить с помощью медицинских методов лечения, рекомендованных к применению, как определить большинство пациентов, у которых в конечном итоге разовьется ОИМ или ВСС?Традиционные оценки факторов риска неадекватны, потому что, хотя у лиц, подвергающихся наибольшему риску, более вероятно развитие нежелательных явлений, большинство нежелательных явлений при последующем наблюдении возникают не у этих пациентов, а в группах среднего или низкого риска, которых гораздо больше в числа, чем группы высокого риска [19,20]. Различные исследования, оценивающие различные методы оценки риска при первичной профилактике, такие как наличие и степень коронарного кальция с помощью компьютерной томографии, интима-медиальная толщина сонной артерии и подвздошно-бедренный атеросклероз с помощью ультразвука, пытаются идентифицировать эту подгруппу, которая может потребовать интенсивное медицинское лечение для снижения последующего риска.Они продолжаются, и результаты еще не доступны [21,22].

В заключение скажу, что наше понимание этих острых коронарных синдромов сформировалось за последние 30 лет, как указано выше. Тем не менее, наши методы обнаружения и идентификации большинства пациентов или бляшек, которые могут прогрессировать до этих синдромов в будущем, все еще неадекватны и требуют дальнейшего изучения. Учитывая наши прошлые успехи, интересно размышлять о том, что откроют следующие 30 лет.

Сокращения

SC
AMI острый инфаркт миокарда
CAD ИБС
ЭКГ электрокардиограф
NSTEMI инфаркт миокарда без подъема ST
внезапная сердечная смерть
SMC гладкомышечные клетки
ИМпST Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
TCFA тонкокапальная фиброатерома

Примечания

Раскрытия авторов

9000 заявляют, что не разглашают информацию.

Ссылки

1. Американский колледж врачей скорой помощи; Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств. О’Гара П.Т., Кушнер Ф.Г., Ашейм Д.Д., Кейси Д.Е., младший, Чанг М.К., де Лемос Дж.А., Эттингер С.М., Фанг Дж.С., Фесмир Ф.М., Франклин Б.А., Грейнджер С.Б., Крумхольц Х.М., Линдербаум Дж.А., Морроу Д.А., Ньюби Л.К., Орнато Дж. П., Оу Н., Рэдфорд М. Дж., Тамис-Холланд Дж. Э., Томмазо С. Л., Трейси С. М., Ву Ю. Дж., Чжао Д. X., Андерсон Дж. Л., Джейкобс А. К., Гальперин Дж. Л., Альберт Н. М., Бриндис Р. Г. и др. Руководство ACCF / AHA по ведению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям.J Am Coll Cardiol. 2013; 61: e78–140. DOI: 10.1016 / j.jacc.2012.11.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/7181803302. Дэвис М., Томас А.С. Растрескивание бляшки: причина острого инфаркта миокарда, внезапной ишемической смерти и нарастающей стенокардии. Бр. Харт Дж. 1985; 53: 363–73. DOI: 10.1136 / ч. 53.4.363. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Объединенная рабочая группа ESC / ACCF / AHA / WHF по пересмотру определения инфаркта миокарда. Яффе А.С., Эппл Ф.С., Гальвани М., Катус Х.А., Ньюби Л.К., Равкилде Дж., Чайтман Б., Клемменсен П.М., Деллборг М., Ход Х, Порела П., Андервуд Р., Бак Дж.Дж., Беллер Г.А., Боноу Р., Ван дер Уолл Э. Bassand JP, Wijns W, Ferguson TB, Steg PG, Uretsky BF, Williams DO, Armstrong PW, Antman EM, Fox KA, Hamm CW, et al.Универсальное определение инфаркта миокарда. Тираж. 2007; 116: 2634–53. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.107.187397. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/7237054614. Зипес Д.П., Велленс Х.Дж. Внезапная сердечная смерть. Тираж. 1998. 98: 2234–51. DOI: 10.1161 / 01.CIR.98.21.2334. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Srikanth S, Ambrose JA. Патофизиология образования коронарного тромба и неблагоприятные последствия тромба при ЧКВ. Текущая версия карты 2012; 8: 168–76. DOI: 10,2174 / 157340312803217247.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Фарб А., Берк А.П., Тан А.Л., Лян Т.Ю., Маннан П., Смиалек Дж., Вирмани Р. Эрозия коронарной бляшки без разрыва липидного ядра — частая причина коронарного тромбоза при внезапной коронарной смерти. Тираж. 1996; 93: 1354–63. DOI: 10.1161 / 01.CIR.93.7.1354. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/7237174149. Kolodgie FD, Gold HK, Burke AP, Fowler DR, Kruth HS, Weber DK, Farb A, Guerrero LJ, Hayase M, Kutys R, Narula J, Finn AV, Virmani R.Кровоизлияние в бляшку и прогрессирование коронарной атеромы. N Engl J Med. 2003; 349: 2316–25. DOI: 10.1056 / NEJMoa035655. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/71872048510. Глагов С., Вайзенберг Э., Зариньш С., Станкунавичюс Р., Колеттис Г.Дж. Компенсаторное увеличение атеросклеротических коронарных артерий человека. N Engl J Med. 1987; 316: 1371–5. DOI: 10.1056 / NEJM198705283162204. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Амвросий Дж. А., Танненбаум М. А., Алексопулос Д., Хьемдаль-Монсен К. Э., Ливи Дж., Вайс М., Боррико С., Горлин Р., Фустер В.Ангиографическое прогрессирование ишемической болезни сердца и развитие инфаркта миокарда. J Am Coll Cardiol. 1988; 12: 56–62. DOI: 10.1016 / 0735-1097 (88) -7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. ДеВуд М.А., Споры Дж., Ноцке Р., Мьюзер Л.Т., Берроуз Р., Голден М.С., Ланг Х. Распространенность полной коронарной окклюзии в первые часы трансмурального инфаркта миокарда. N Engl J Med. 1980; 303: 897–902. DOI: 10.1056 / NEJM198010163031601. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Rittersma SZH, Van der Wal AC, Koch KT, Piek JJ, Henriques JP, Mulder KJ, Ploegmakers JP, Мистерман М., де Винтер Р.Дж.Нестабильность часто возникает за несколько дней или недель до окклюзионного коронарного тромбоза или патологического исследования тромбэктомии при первичном чрескожном коронарном вмешательстве. Тираж. 2005; 111: 1160–5. DOI: 10.1161 / 01.CIR.0000157141.00778.AC. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/72370795415. Джиа Х, Абтахиан Ф., Агирре А.Д., Ли С., Чиа С., Лоу Х, Като К., Ёнецу Т., Вергалло Р., Ху С., Тиан Дж., Ли Х, Пак С.Дж., Джанг И.С., Раффель О.К., Мизуно К., Уэмура С. , Ито Т., Какута Т., Чой С.Ю., Дауэрман Х.Л., Прасад А, Тома С., МакНалти И., Чжан С., Ю Б., Фустер В., Нарула Дж., Вирмани Р., Джанг И.К.In vivo диагностика эрозии бляшек и кальцинированного узелка у пациентов с острым коронарным синдромом с помощью внутрисосудистой оптической когерентной томографии. J Am Coll Cardiol. 2013; 62: 1748–58. DOI: 10.1016 / j.jacc.2013.05.071. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/71802510316. Madder RD, Goldstein JA, Madden SP, Puri R, Wolski K, Hendricks M, Sum ST, Kini A, Sharma S, Rizik D, Brilakis ES, Shunk KA, Petersen J, Weisz G, Virmani R, Nicholls SJ, Maehara A , Минц Г.С., Стоун Г.В., Мюллер Дж. Э.Обнаружение с помощью спектроскопии в ближнем инфракрасном диапазоне больших бляшек с липидным ядром в пораженных участках у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. J Am Coll Cardiol Intv. 2013; 6: 838–46. DOI: 10.1016 / j.jcin.2013.04.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/72528232217. Амвросий JA. В поисках «уязвимой бляшки»: можно ли ее локализовать и будет ли фокальная региональная терапия когда-либо вариантом профилактики сердечных заболеваний? J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 1539–42. DOI: 10.1016 / j.jacc.2007.12.041. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Лернер DJ, Kannel WB. Модели заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца у полов: 26-летнее наблюдение населения Фрамингема. Am Heart J. 1986; 111: 383–90. DOI: 10.1016 / 0002-8703 (86) -9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Акосах К.О., Шапер А., Когбилл С. Предотвращение инфаркта миокарда в первую очередь у молодых людей. Насколько эффективны рекомендации Национальной панели III по просвещению по холестерину? J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 1475–9.DOI: 10.1016 / S0735-1097 (03) 00187-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/72528232321. Фальк Э., Силлесен Х., Мунтендам П., Фустер В. Инициатива по образованию бляшек с высоким риском: первичная профилактика атеротромботических событий в бессимптомной популяции. Curr Atheroscler Rep. 2011; 13: 359–66. DOI: 10.1007 / s11883-011-0193-0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ортис А.Ф., Боррегеро Л.Дж., Пеньялво Дж. Л., Ордовас Дж. М., Мокороа А., Фернандес-Фрира Л., Лаклаустра М., Гарсиа Л., Молина Дж., Мендигурен Дж. М., Лопес-Мельгар Б., де Вега В. М., Алонсо-Фарто Дж. К., Силенар Э. Х, Радд Дж. Х., Файад З.А., Ибаньес Б., Санс Дж., Фустер В.Исследование прогрессирования и раннего выявления субклинического атеросклероза (PESA): обоснование и дизайн. Am Heart J. 2013; 166: 990–8. DOI: 10.1016 / j.ahj.2013.08.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Патофизиология ишемической болезни сердца, приводящей к острым коронарным синдромам

F1000Prime Rep. 2015; 7: 08.

Департамент медицины, Отделение кардиологии, UCSF Fresno Medical Education Program, Фресно, Калифорния, США

Автор, ответственный за переписку.

Все статьи F1000Prime Reports распространяются в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons с указанием авторства, которая разрешает некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) и внезапная сердечная смерть (ВСС) являются одними из самых серьезных и катастрофических острых сердечных заболеваний, вызывая сотни тысяч смертей ежегодно во всем мире. Хотя, по данным Американской кардиологической ассоциации, заболеваемость ОИМ в США снижается, сердечные заболевания по-прежнему являются основной причиной смертности взрослых. В большинстве случаев ОИМ и в большинстве случаев ВСС основной патологией является образование острого внутрипросветного коронарного тромба в эпикардиальной коронарной артерии, ведущее к полной или почти полной острой коронарной окклюзии.В этой статье суммируется наше текущее понимание патофизиологии этих острых коронарных синдромов и кратко обсуждаются новые подходы, которые в настоящее время исследуются в попытке определить и в конечном итоге снизить их частоту.

Введение

ОИМ и ВСС являются одними из самых серьезных и катастрофических острых сердечных заболеваний, на которые ежегодно во всем мире умирают сотни тысяч человек. Хотя по данным Американской кардиологической ассоциации, заболеваемость ОИМ в США снижается, сердечные заболевания по-прежнему являются ведущей причиной смертности среди взрослых [1].В большинстве случаев ОИМ и в большинстве случаев ВСС основной патологией является образование острого внутрипросветного коронарного тромба в эпикардиальной коронарной артерии, ведущее к полной или почти полной острой коронарной окклюзии [2]. В этой статье суммируется наше текущее понимание патофизиологии этих острых коронарных синдромов и кратко обсуждаются новые подходы, которые в настоящее время исследуются в попытке определить и в конечном итоге снизить их частоту.

ОИМ обычно определяется как некроз миокарда при наличии клинических данных, согласующихся с его диагнозом.Это клиническое свидетельство включает симптомы пациента, данные острого электрокардиографа (ЭКГ) или другие свидетельства, указывающие на новую аномалию движения стенки в сегменте миокарда [3]. Инфаркт миокарда вызывается острым дисбалансом соотношения кровоснабжения миокарда и потребности миокарда в кислороде в сердце. В случае острого коронарного тромбоза происходит резкое падение кровотока, приводящее к некрозу миокарда в сегменте миокарда, снабжаемом соответствующей коронарной артерией.Внезапная сердечная смерть описывает неожиданную естественную смерть от сердечной причины в течение короткого периода времени, обычно не более чем через 1 час с момента появления симптомов, у человека без каких-либо предшествующих состояний, которые могли бы казаться смертельными [4]. ВСС обычно является вторичной по отношению к фатальной аритмии, такой как фибрилляция желудочков, которая является прямым результатом коронарного тромбоза, снижающего порог возникновения этой аритмии.

Коронарная патофизиология

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе этих синдромов, начинаются с процесса атеросклероза, который развивается и прогрессирует за десятилетия до острого события.Атеросклероз можно описать как воспалительное состояние слабой степени интимы (внутренней оболочки) артерий среднего размера, которое ускоряется известными факторами риска, такими как высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, курение, диабет и генетические факторы. В случае коронарного атеросклероза это медленное прогрессирование приводит к постепенному утолщению внутреннего слоя коронарных артерий, что со временем может сужать просвет артерии в различной степени. Атеросклероз, приводящий к острым синдромам ОИМ и ВСС, имеет склонность к проксимальным сегментам главных коронарных артерий, часто в точках бифуркации артерий, которые изменяют кровоток в артерии [5].Это медленное прогрессирование атеросклероза может быть прервано одним или несколькими циклами быстрого прогрессирования, связанными с одним из двух процессов: либо бессимптомное разрушение бляшки с образованием неокклюзионного внутрипросветного тромба, либо кровоизлияние в бляшки ().

Патофизиологическое прогрессирование атеросклероза

Диаграмма, показывающая факторы риска и прогрессирование атеросклероза.

Бессимптомное разрушение бляшки

Атеросклеротическая бляшка состоит из воспалительных клеток, клеточного мусора, гладкомышечных клеток (SMC) и различных количеств холестерина и сложного эфира холестерина, некоторые из которых находятся в форме кристаллов холестерина.Это липидное ядро ​​образуется в некоторых бляшках под фиброзной крышкой, состоящей из коллагена, SMC и эластина. Колпачок покрыт со своей просветной стороны одним слоем эндотелиальных клеток, как и внутренний слой всех артерий в теле. Множество пенистых клеток, происходящих из воспалительных клеток, происходящих из циркулирующих моноцитов, мигрируют в артериальную стенку и могут ослаблять и истончать фиброзный колпачок. Эти бляшки называются фиброатеромами с тонкими крышками (сокращенно TCFA) (). Эти процессы могут в конечном итоге привести к разрыву колпачка, открывая тромбогенное липидное ядро ​​под колпачком для текущей крови, что приводит к образованию внутрипросветного коронарного тромба.В зависимости от нескольких факторов, включая состав бляшки, объем бляшки и степень сужения просвета, размер разрыва крышки и тромботическую среду (сложное взаимодействие различных сил, которые в конечном итоге определяют протромботичность крови), образующийся тромб может либо спонтанно лизироваться, оставаться и впоследствии включаться в стенку артерии (дальнейшее сужение просвета), либо расти и прогрессировать до полной или близкой к коронарной окклюзии и симптоматического острого коронарного события [6].Основываясь на патологической оценке пациентов с ВСС, часто бывает несколько приступов бессимптомного коронарного тромба, которые были включены в артериальную стенку до последнего летального исхода [7].

Тонкокапельная фиброатерома

На схеме показана артерия и образование бессимптомной атеросклеротической бляшки.

Эрозия бляшек — еще одна причина образования внутрипросветных коронарных тромбов. В этом состоянии тромб образуется на дефекте эндотелиального слоя, покрывающего бляшку.Эти бляшки могут быть воспалены, а могут и не быть, а колпачок обычно не тонкий. Здесь протромботическая среда считается очень важной в этом процессе, а эрозии бляшек часто встречаются у курильщиков и у женщин моложе 50 лет [8]. В настоящее время неизвестно, насколько часто этот процесс протекает бессимптомно. Большинство данных об эрозии бляшек получено от пациентов с симптоматическим острым коронарным событием.

Кровоизлияние в бляшку

Поскольку интима артерии утолщается, она должна получать адекватное кровоснабжение.Это кровоснабжение или vasa vasorum обычно прорастает из адвентиции или внешнего слоя артерии в среду и интиму, обеспечивая необходимые питательные вещества. Эти кровеносные сосуды тонкостенные, и их эндотелиальная целостность не всегда полностью нарушена. Разрыв этих сосудов в интиме может резко увеличить размер бляшки из-за отложения крови. Кроме того, мембрана эритроцитов богата липидами, и кровоизлияние также может увеличить содержание липидов и воспалительных клеток в бляшке [9].

Таким образом, медленное прогрессирование, смешанное с циклами быстрого прогрессирования, приводит к росту бляшек. Однако по мере роста бляшки просвет артерии не обязательно сужается. Артериальная стенка ремоделируется, и просвет не начинает сужаться, пока объем бляшки не достигнет 40% [10]. Этот феномен, названный Глаговским или позитивным ремоделированием, частично отвечает за ангиографические данные о том, что бляшки, в конечном итоге ответственные за острые коронарные события, часто не являются обструктивными (стеноз менее 50% диаметра) в течение нескольких недель или месяцев до события [11].Ангиограмма визуализирует внутреннюю часть артерии, но не может оценить артериальную стенку. В то время как бляшка, в конечном счете ответственная за острое событие (обычно называемая уязвимой бляшкой или бляшкой с высоким риском), может быть большой и объемной, просвет на ангиограмме может выглядеть нормальным или лишь слегка суженным из-за этого процесса ремоделирования.

Симптоматическая коронарная окклюзия

Симптоматическая коронарная окклюзия в большинстве случаев вызывается внутрипросветным коронарным тромбом. На основании патологоанатомического обследования пациентов со смертельным коронарным тромбозом разрыв бляшки присутствует примерно в 66–75% случаев [12].Ангиограммы, выполненные в течение 4 часов после появления симптомов ОИМ у пациентов с подъемом сегмента ST на ЭКГ, показали полную окклюзию коронарной артерии в 84% случаев, а в остальных случаях — почти полную окклюзию, но с некоторым течением дистальный сосуд [13]. Образующийся во многих случаях тромб старше, чем клиническая картина ОИМ. Когда тромб был извлечен из ответственной коронарной артерии при остром проявлении во время чрескожного коронарного вмешательства (<12 часов после появления симптомов), примерно в 50% случаев тромб, который был удален, был частично организован, что указывает на то, что он образовался до начала заболевания. симптомов [14].

Патофизиология, лежащая в основе ОИМ, может немного отличаться при анализе у живого пациента, а также зависит от типа ОИМ. С клинической точки зрения, на основании ЭКГ ОИМ разделяют на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST). ИМпST в целом почти всегда проявляется полной коронарной окклюзией (см. Выше), а степень некроза миокарда (или миокарда с риском некроза) выше, чем при ИМбпST.ИМбпST имеет более низкую частоту полной коронарной окклюзии, но если просвет артерии не закупорен полностью, он обычно демонстрирует серьезную закупорку (стеноз> 70% диаметра) в одной или нескольких артериях, чаще всего с внутрипросветным коронарным тромбом. Во время оценки с помощью интракоронарных устройств во время острого обращения в лабораторию катетеризации для коронарного вмешательства сообщалось о различиях между ИМпST и ИМбпST в патофизиологии. Когда для оценки внутрипросветной патологии использовалась когерентная томография глаза, разрыв бляшки наблюдался в 72% ИМпST и 32% ИМбпST, а эрозия бляшки — в 28% ИМпST и 48% ИМпST.В остальных случаях ИМбпST причиной был кальцинированный узел [15]. Кальцинированные узелки обнаруживаются нечасто (<10%) как основной механизм фатального коронарного тромба при патологоанатомическом исследовании. Другое внутрипросветное катетерное устройство, которое можно использовать во время острого проявления ОИМ, которое обнаруживает присутствие богатой липидами бляшки, также изучалось у пациентов с ИМпST. У 20 пациентов с острой коронарной окклюзией этот катетер обнаружил интенсивные желтые бляшки (сигнал для липидов бляшек) в 19 из 20 случаев [16].

В поисках уязвимой бляшки или пациента

Если тромбированная бляшка является непосредственной причиной наиболее острых коронарных событий, можно ли найти ту бляшку, которая может прогрессировать в будущем и вызвать это событие? Это так называемый незащищенный налет или налет высокого риска. Поскольку в течение нескольких недель до события большинство из них протекает без обструкции и бессимптомно, полагаться только на симптоматику бесполезно. Однако в литературе существуют разногласия относительно лучших и наиболее экономически эффективных методов предотвращения острых коронарных событий в будущем.Следует ли пытаться определить местонахождение ответственной бляшки или сосредоточиться на пациенте с высоким риском или уязвимости, у которого может развиться острое клиническое событие?

Для обнаружения уязвимых бляшек необходимо найти устройство, инвазивное или (предпочтительно) неинвазивное, которое могло бы обнаруживать уязвимые бляшки. Это потребовало бы знания естественной истории таких бляшек и возможности показать, что вмешательство в предполагаемую уязвимую бляшку каким-либо подходом, таким как стент, было безопаснее и более рентабельным, чем только лучшая медикаментозная терапия [17].В настоящее время это неизвестно. Нам до сих пор неизвестна естественная история предполагаемой уязвимой бляшки, и бляшка, которая выглядит уязвимой при первоначальной оценке, может измениться в какой-то более поздний момент и казаться стабилизированной. Однако текущие исследования пытаются решить этот вопрос. Одной из проблем, связанных с инвазивной методологией, является тот факт, что все детекторы сосредоточены на поиске ответственного TCFA, но не учитывают эрозию зубного налета, которая не является редкой причиной AMI или SCD. Более того, если детектор является инвазивным, как быть с людьми, у которых первым проявлением симптоматической коронарной болезни является ОИМ или ВСС? В исследовании Framingham 53% мужчин и 36% женщин имели ОИМ или ВСС [18].Неинвазивные детекторы уязвимой бляшки, по нашей оценке, неадекватны и потребуют дополнительной проспективной оценки.

Если обнаружение уязвимых бляшек и лечение затруднены, следует ли нам сосредоточить наши усилия на пациентах из группы высокого риска или уязвимых? Вероятно, да, но, как и в предыдущем случае, это может быть сложно, особенно при первичной профилактике. Хотя пациентов с известной ишемической болезнью сердца (ИБС) или эквивалентом ИБС, таким как диабет или заболевание периферических артерий, следует лечить с помощью медицинских методов лечения, рекомендованных к применению, как определить большинство пациентов, у которых в конечном итоге разовьется ОИМ или ВСС?Традиционные оценки факторов риска неадекватны, потому что, хотя у лиц, подвергающихся наибольшему риску, более вероятно развитие нежелательных явлений, большинство нежелательных явлений при последующем наблюдении возникают не у этих пациентов, а в группах среднего или низкого риска, которых гораздо больше в числа, чем группы высокого риска [19,20]. Различные исследования, оценивающие различные методы оценки риска при первичной профилактике, такие как наличие и степень коронарного кальция с помощью компьютерной томографии, интима-медиальная толщина сонной артерии и подвздошно-бедренный атеросклероз с помощью ультразвука, пытаются идентифицировать эту подгруппу, которая может потребовать интенсивное медицинское лечение для снижения последующего риска.Они продолжаются, и результаты еще не доступны [21,22].

В заключение скажу, что наше понимание этих острых коронарных синдромов сформировалось за последние 30 лет, как указано выше. Тем не менее, наши методы обнаружения и идентификации большинства пациентов или бляшек, которые могут прогрессировать до этих синдромов в будущем, все еще неадекватны и требуют дальнейшего изучения. Учитывая наши прошлые успехи, интересно размышлять о том, что откроют следующие 30 лет.

Сокращения

SC
AMI острый инфаркт миокарда
CAD ИБС
ЭКГ электрокардиограф
NSTEMI инфаркт миокарда без подъема ST
внезапная сердечная смерть
SMC гладкомышечные клетки
ИМпST Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
TCFA тонкокапальная фиброатерома

Примечания

Раскрытия авторов

9000 заявляют, что не разглашают информацию.

Ссылки

1. Американский колледж врачей скорой помощи; Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств. О’Гара П.Т., Кушнер Ф.Г., Ашейм Д.Д., Кейси Д.Е., младший, Чанг М.К., де Лемос Дж.А., Эттингер С.М., Фанг Дж.С., Фесмир Ф.М., Франклин Б.А., Грейнджер С.Б., Крумхольц Х.М., Линдербаум Дж.А., Морроу Д.А., Ньюби Л.К., Орнато Дж. П., Оу Н., Рэдфорд М. Дж., Тамис-Холланд Дж. Э., Томмазо С. Л., Трейси С. М., Ву Ю. Дж., Чжао Д. X., Андерсон Дж. Л., Джейкобс А. К., Гальперин Дж. Л., Альберт Н. М., Бриндис Р. Г. и др. Руководство ACCF / AHA по ведению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям.J Am Coll Cardiol. 2013; 61: e78–140. DOI: 10.1016 / j.jacc.2012.11.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/7181803302. Дэвис М., Томас А.С. Растрескивание бляшки: причина острого инфаркта миокарда, внезапной ишемической смерти и нарастающей стенокардии. Бр. Харт Дж. 1985; 53: 363–73. DOI: 10.1136 / ч. 53.4.363. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Объединенная рабочая группа ESC / ACCF / AHA / WHF по пересмотру определения инфаркта миокарда. Яффе А.С., Эппл Ф.С., Гальвани М., Катус Х.А., Ньюби Л.К., Равкилде Дж., Чайтман Б., Клемменсен П.М., Деллборг М., Ход Х, Порела П., Андервуд Р., Бак Дж.Дж., Беллер Г.А., Боноу Р., Ван дер Уолл Э. Bassand JP, Wijns W, Ferguson TB, Steg PG, Uretsky BF, Williams DO, Armstrong PW, Antman EM, Fox KA, Hamm CW, et al.Универсальное определение инфаркта миокарда. Тираж. 2007; 116: 2634–53. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.107.187397. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/7237054614. Зипес Д.П., Велленс Х.Дж. Внезапная сердечная смерть. Тираж. 1998. 98: 2234–51. DOI: 10.1161 / 01.CIR.98.21.2334. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Srikanth S, Ambrose JA. Патофизиология образования коронарного тромба и неблагоприятные последствия тромба при ЧКВ. Текущая версия карты 2012; 8: 168–76. DOI: 10,2174 / 157340312803217247.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Фарб А., Берк А.П., Тан А.Л., Лян Т.Ю., Маннан П., Смиалек Дж., Вирмани Р. Эрозия коронарной бляшки без разрыва липидного ядра — частая причина коронарного тромбоза при внезапной коронарной смерти. Тираж. 1996; 93: 1354–63. DOI: 10.1161 / 01.CIR.93.7.1354. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/7237174149. Kolodgie FD, Gold HK, Burke AP, Fowler DR, Kruth HS, Weber DK, Farb A, Guerrero LJ, Hayase M, Kutys R, Narula J, Finn AV, Virmani R.Кровоизлияние в бляшку и прогрессирование коронарной атеромы. N Engl J Med. 2003; 349: 2316–25. DOI: 10.1056 / NEJMoa035655. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/71872048510. Глагов С., Вайзенберг Э., Зариньш С., Станкунавичюс Р., Колеттис Г.Дж. Компенсаторное увеличение атеросклеротических коронарных артерий человека. N Engl J Med. 1987; 316: 1371–5. DOI: 10.1056 / NEJM198705283162204. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Амвросий Дж. А., Танненбаум М. А., Алексопулос Д., Хьемдаль-Монсен К. Э., Ливи Дж., Вайс М., Боррико С., Горлин Р., Фустер В.Ангиографическое прогрессирование ишемической болезни сердца и развитие инфаркта миокарда. J Am Coll Cardiol. 1988; 12: 56–62. DOI: 10.1016 / 0735-1097 (88) -7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. ДеВуд М.А., Споры Дж., Ноцке Р., Мьюзер Л.Т., Берроуз Р., Голден М.С., Ланг Х. Распространенность полной коронарной окклюзии в первые часы трансмурального инфаркта миокарда. N Engl J Med. 1980; 303: 897–902. DOI: 10.1056 / NEJM198010163031601. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Rittersma SZH, Van der Wal AC, Koch KT, Piek JJ, Henriques JP, Mulder KJ, Ploegmakers JP, Мистерман М., де Винтер Р.Дж.Нестабильность часто возникает за несколько дней или недель до окклюзионного коронарного тромбоза или патологического исследования тромбэктомии при первичном чрескожном коронарном вмешательстве. Тираж. 2005; 111: 1160–5. DOI: 10.1161 / 01.CIR.0000157141.00778.AC. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/72370795415. Джиа Х, Абтахиан Ф., Агирре А.Д., Ли С., Чиа С., Лоу Х, Като К., Ёнецу Т., Вергалло Р., Ху С., Тиан Дж., Ли Х, Пак С.Дж., Джанг И.С., Раффель О.К., Мизуно К., Уэмура С. , Ито Т., Какута Т., Чой С.Ю., Дауэрман Х.Л., Прасад А, Тома С., МакНалти И., Чжан С., Ю Б., Фустер В., Нарула Дж., Вирмани Р., Джанг И.К.In vivo диагностика эрозии бляшек и кальцинированного узелка у пациентов с острым коронарным синдромом с помощью внутрисосудистой оптической когерентной томографии. J Am Coll Cardiol. 2013; 62: 1748–58. DOI: 10.1016 / j.jacc.2013.05.071. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/71802510316. Madder RD, Goldstein JA, Madden SP, Puri R, Wolski K, Hendricks M, Sum ST, Kini A, Sharma S, Rizik D, Brilakis ES, Shunk KA, Petersen J, Weisz G, Virmani R, Nicholls SJ, Maehara A , Минц Г.С., Стоун Г.В., Мюллер Дж. Э.Обнаружение с помощью спектроскопии в ближнем инфракрасном диапазоне больших бляшек с липидным ядром в пораженных участках у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. J Am Coll Cardiol Intv. 2013; 6: 838–46. DOI: 10.1016 / j.jcin.2013.04.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/72528232217. Амвросий JA. В поисках «уязвимой бляшки»: можно ли ее локализовать и будет ли фокальная региональная терапия когда-либо вариантом профилактики сердечных заболеваний? J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 1539–42. DOI: 10.1016 / j.jacc.2007.12.041. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Лернер DJ, Kannel WB. Модели заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца у полов: 26-летнее наблюдение населения Фрамингема. Am Heart J. 1986; 111: 383–90. DOI: 10.1016 / 0002-8703 (86) -9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Акосах К.О., Шапер А., Когбилл С. Предотвращение инфаркта миокарда в первую очередь у молодых людей. Насколько эффективны рекомендации Национальной панели III по просвещению по холестерину? J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 1475–9.DOI: 10.1016 / S0735-1097 (03) 00187-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] http://f1000.com/prime/72528232321. Фальк Э., Силлесен Х., Мунтендам П., Фустер В. Инициатива по образованию бляшек с высоким риском: первичная профилактика атеротромботических событий в бессимптомной популяции. Curr Atheroscler Rep. 2011; 13: 359–66. DOI: 10.1007 / s11883-011-0193-0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ортис А.Ф., Боррегеро Л.Дж., Пеньялво Дж. Л., Ордовас Дж. М., Мокороа А., Фернандес-Фрира Л., Лаклаустра М., Гарсиа Л., Молина Дж., Мендигурен Дж. М., Лопес-Мельгар Б., де Вега В. М., Алонсо-Фарто Дж. К., Силенар Э. Х, Радд Дж. Х., Файад З.А., Ибаньес Б., Санс Дж., Фустер В.Исследование прогрессирования и раннего выявления субклинического атеросклероза (PESA): обоснование и дизайн. Am Heart J. 2013; 166: 990–8. DOI: 10.1016 / j.ahj.2013.08.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Патофизиология ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца обычно вызывается накоплением богатых холестерином отложений или бляшек на внутренней поверхности артерии. Эти бляшки также называются атероматозными бляшками или просто атеромами, и они вызывают утолщение артериальной стенки и сужение артериального пространства, через которое кровь течет, достигая сердца.Поэтому количество крови, поступающей в сердечные мышцы (миокард) и снабжающих их кислородом и питательными веществами, может быть уменьшено при наличии атером.

Атерома обычно начинает развиваться в результате повреждения или повреждения внутренней оболочки артерии, называемой эндотелием. После повреждения эндотелия холестерин, жиры, липопротеины

и другой мусор начинают накапливаться в месте повреждения стенки или интимы артерии.

Высокие концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) проникают в поврежденный эндотелий и подвергаются химическому процессу, называемому окислением.Этот измененный ЛПНП действует как маяк, который привлекает лейкоциты или лейкоциты для миграции к стенке сосуда. По мере появления макрофагов они поглощают липопротеины и становятся пенистыми клетками. Эти пенистые клетки дают начало самой ранней видимой форме атероматозного поражения, называемой жировой полосой.

Как только образуется жировая полоса, она привлекает гладкомышечные клетки к месту, где они размножаются и начинают производить внеклеточный матрикс, состоящий из коллагена и протеогликана.Именно этот внеклеточный матрикс образует большую часть атеросклеротической бляшки. Это превращает жировую полоску в фиброзный налет. Затем поражение начинает выпирать во внутреннюю стенку кровеносного сосуда, вызывая значительное сужение просвета.

Затем фиброзный налет начинает самоподдерживаться. Он развивает свои собственные мелкие сосуды, чтобы обеспечить кровоснабжение в процессе, называемом ангиогенезом. После этого бляшки начинают кальцифицироваться, так как кальций начинает откладываться.Последний зубной налет состоит из колпачка из фиброзной ткани, покрывающего ядро, богатое липидами, а также некротическими или мертвыми клетками. Край этого колпачка является ключевым при острой ишемической болезни сердца. Эта область склонна к разрыву, в результате чего основная часть липидов и некротического материала подвергается действию тромбогенных факторов в крови. Это может вызвать агрегацию тромбоцитов, которые образуют сгусток поперек бляшки и еще больше сужают артерию.

Артерии, суженные из-за наличия бляшек, могут вызывать стенокардию или боль в груди, поскольку мышцы сердца лишены кислорода.По мере того, как отложения на бляшках увеличиваются в размерах, кровеносные сосуды сужаются, и может возникнуть обструкция, ведущая к сердечному приступу или инфаркту миокарда.

Дополнительная литература

В центре внимания генетические факторы риска и идентификация генетических вариантов

Применение клинической генетики 2014: 7 представьте свою рукопись | www.dovepress.com

Dovepress

Dovepress

31

Наследственность ишемической болезни сердца

70.Verschuren JJ, Trompet S, Wessels JA и др. Систематический обзор фармакогенетики

при сердечно-сосудистых заболеваниях: готов ли он к клиническому применению

? Eur Heart J. 2012; 33: 165–175.

71. Саймон Дж. А., Лин Ф., Халли С. Б. и др. Фенотипические предикторы ответа

на терапию симвастатином среди афроамериканцев и кавказцев:

Исследование холестерина и фармакогенетики (CAP). Am J Cardiol.

2006; 97: 843–850.

72.Якубова О.А., Сабатин М.С., Роуленд С.М. и др. Полиморфизм в гене

KIF6 и польза от статинов после острых коронарных синдромов:

результаты исследования PROVE IT-TIMI 22. J Am Coll Cardiol. 2008; 51:

449–455.

73. Якубова О.А., Тонг Ч.Х., Роуленд С.М. и др. Связь полиморфизма

Trp719Arg в кинезиноподобном протеине 6 с инфарктом миокарда

и ишемической болезнью сердца в 2 проспективных исследованиях: CARE

и WOSCOPS.J Am Coll Cardiol. 2008. 51: 435–443.

74. Хоупуэлл Дж. К., Пэриш С., Кларк Р. и др. Отсутствие влияния генотипа KIF6 на сосудистый риск

и ответ на статины среди 18 348 рандомизированных пациентов в исследовании защиты сердца

. J Am Coll Cardiol. 2011; 57: 2000–2007.

75. Ридкер П.М., МакФадьен Дж. Г., Глинн Р. Дж., Часман Д. И.. Кинезиноподобный полиморфизм белка 6 (KIF6)

и эффективность розувастатина в первичной профилактике

. Circ Cardiovasc Genet.2011; 4: 312–317.

76. Ссылка E, Parish S, Armitage J и др. Варианты SLCO1B1 и индуцированная статином

миопатия — исследование в масштабе всего генома. N Engl J Med. 2008; 359:

789–799.

77. Johnson JA, Cavallari LH, Beitelshees AL, Lewis JP, Shuldiner AR,

Roden DM. Фармакогеномика: приложение к лечению сердечно-сосудистых заболеваний

. Clin Pharmacol Ther. 2011; 90: 519–531.

78. Забалза М., Субирана И., Сала Дж. И др.Мета-анализ ассоциации

между полиморфизмом потери и увеличения функции цитохрома CYP2C19

и сердечно-сосудистыми исходами у пациентов с ишемической болезнью сердца

, получавших клопидогрел. Сердце. 2012; 98: 100–108.

79. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Информация о клопи-

бисульфат догрела. 27.10.2007. Доступно по адресу: http://www.fda.gov/

Drugs / DrugSafety / PostmarketDrugSafetyInformation forPatientsand

Providers / ucm1

.htm. По состоянию на 4 ноября 2013 г.

80. Holmes DR Jr, Dehmer GJ, Kaul S, Leifer D, O’Gara PT, Stein CM.

ACCF / AHA Клиническое предупреждение о клопидогреле: подходы к FDA «предупреждение

в штучной упаковке»: отчет Целевой группы

Американского колледжа кардиологов по документам консенсуса клинических экспертов и Американской ассоциации кардиологов

. Тираж. 2010. 122: 537–557.

81. Bauer T, Bouman HJ, van Werkum JW, Ford NF, ten Berg JM,

Taubert D.Влияние генотипов варианта CYP2C19 на клиническую эффективность

антиагрегантной терапии клопидогрелом: систематический обзор и метаанализ

. BMJ. 2011; 343: d4588.

82. Холмс М.В., Перел П., Шах Т., Хингорани А.Д., Касас Дж. П.

Генотип CYP2C19, метаболизм клопидогреля, функция тромбоцитов и

сердечно-сосудистых событий: систематический обзор и метаанализ. ДЖАМА.

2011; 306: 2704–2714.

83. Мауш С., Шункерт Х.Стратегии, выходящие за рамки полногеномной ассоциации —

исследований по атеросклерозу. Артериосклер Thromb Vasc Biol.

2012; 32: 170–181.

84. Evangelou E, Ioannidis JP. Метааналитические методы для полногеномных исследований ассоциаций

,

и не только. Nat Rev Genet. 2013; 14: 379–389.

85. Принс Б.П., Лагоу В., Ассельбергс Ф.В., Снайдер Х., Фу Дж. Генетика

ишемической болезни сердца: исследования ассоциации по всему геному и не только.

Атеросклероз.2012; 225: 1–10.

86. Manolio TA. Использование результатов полногеномных ассоциаций

в клинической практике. Nat Rev Genet. 2013; 14: 549–558.

87. Чаттерджи Н., Уилер Б., Сэмпсон Дж., Хартдж П., Чанок С.Дж., Парк Дж. Х.

Прогнозирование эффективности прогнозирования рисков на основе полигенных

анализов полногеномных ассоциативных исследований. Нат Жене. 2013; 45:

400–403.

88. Хадсон К.Л., Холохан М.К., Коллинз Ф.С. В ногу со временем

— Закон о недискриминации в области генетической информации 2008 года.N Engl J

Med. 2008; 358: 2661–2663.

89. Нора Дж. Дж., Лоршер Р. Х., Спанглер Р. Д., Нора А. Х., Кимберлинг В. Дж..

Генетико-эпидемиологическое исследование ранней ишемической болезни сердца.

Тираж. 1980; 61: 503–508.

90. Здравкович С., Винке А., Педерсен Н.Л., Маренберг М.Э., Яшин А.И.,

де Фэр У. Наследственность смерти от ишемической болезни сердца:

36-летнее наблюдение за 20 966 шведскими близнецами. J Intern Med. 2002; 252:

247–254.

91. Винке А, Хольм Н.В., Скайтте А, Яшин А.И. Наследуемость смертности от болезней сердца: модель коррелированной слабости, примененная к датским близнецам

. Twin Res. 2001. 4: 266–274.

92. Пейсер П.А., Беляк Л.Ф., Чу Дж. С. и др. Наследственность коронарной артерии

Количество кальция, измеренное электронно-лучевой компьютерной томографией

у бессимптомных взрослых. Тираж. 2002; 106: 304–308.

93. Сян А.Х., Азен С.П., Бьюкенен Т.А. и др.Наследственность субклинического атеросклероза

в латиноамериканских семьях установлена ​​от родителя с гипертонической болезнью

. Артериосклер Thromb Vasc Biol. 2002; 22: 843–848.

94. Fox CS, Polak JF, Chazaro I. et al. Генетический и экологический вклад

разряда в фенотипы атеросклероза у мужчин и женщин: наследуемость

толщины интима-медиа сонной артерии в Framingham Heart Study.

Инсульт. 2003; 34: 397–401.

95. Свон Л., Бирни Д.Х., Инглис Дж., Коннелл Дж. М., Хиллис В.С.Определение медиальной толщины интимы сонной артерии

у взрослых — популяционное исследование близнецов

. Атеросклероз. 2003. 166: 137–141.

96. North KE, MacCluer JW, Devereux RB, et al. Наследственность структуры и функции сонной артерии

: исследование семьи Strong Heart.

Артериосклер Thromb Vasc Biol. 2002; 22: 1698–1703.

97. Хант К.Дж., Дуггирала Р., Горинг Х.Х. и др. Генетическая основа вариаций бляшек сонной артерии

в исследовании сердца семьи Сан-Антонио.Гладить.

2002; 33: 2775–2780.

98. Hennekens CH, Buring JE. Эпидемиология в медицине. Бостон, Массачусетс:

Литтл, Браун и компания; 1987.

99. Хиршхорн Дж. Н., Ломюллер К., Бирн Э., Хиршхорн К. Исчерпывающий обзор исследований генетических ассоциаций

. Genet Med. 2002; 4: 45–61.

100. Халли С., Каммингс С.Р., Браунер В.С. Разработка клинических исследований:

Эпидемиологический подход. Балтимор, Мэриленд: Липпинкотт, Уильямс

и Уилкинс; 2001 г.

101. Хури М.Дж., Бити Т., Коэн Б. Основы генетической эпидемиологии.

Нью-Йорк, Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 1993.

102. Ioannidis JP. Почему большинство обнаруженных истинных ассоциаций не указано.

Эпидемиология. 2008. 19: 640–648.

103. Ioannidis JP. Почему большинство опубликованных результатов исследований ложны. PLoS

Мед. 2005; 2: e124.

104. Пирсон Т.А., Манолио ТА. Как интерпретировать общегеномное исследование ассоциации

.ДЖАМА. 2008; 299: 1335–1344.

105. Дэвис Р.В., Дандона С., Стюарт А.Ф. и др. Улучшенный прогноз

сердечно-сосудистых заболеваний на основе панели однонуклеотидных полиморфизмов

, идентифицированных с помощью полногеномных ассоциативных исследований.

Circ Cardiovasc Genet. 2010; 3: 468–474.

106. Андерсон Дж. Л., Хорн Б. Д., Кэмп, штат Нью-Джерси, и др. Совместное влияние генетических вариантов com

mon из нескольких генов и путей на

риск преждевременной ишемической болезни сердца.Am Heart J. 2010; 160:

250–256.

107. Qi L, Ma J, Qi Q, Hartiala J, Allayee H, Campos H. Оценка генетического риска

и риск инфаркта миокарда у латиноамериканцев. Тираж. 2011; 123:

374–380.

108. Ци Л., Параст Л., Цай Т. и др. Генетическая предрасположенность к ишемической болезни сердца

заболевание при диабете 2 типа: 3 независимых исследования. J Am Coll Cardiol.

2011; 58: 2675–2682.

109. Lv X, Zhang Y, Rao S, et al.Совместное влияние генетических вариантов в нескольких локусах

на риск ишемической болезни сердца у китайских ханьцев.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.