Периодика самойлова венкебаха: АВ блокада 2 степени с периодами Самойлова – Венкебаха – Атриовентрикулярная блокада: симптомы, классификация, диагноз, лечение

АВ блокада 2 степени с периодами Самойлова – Венкебаха

Атриовентрикулярная (АВ) блокада II степени 1 типа (типа Мобитц I или с периодикой Самойлова – Венкебаха) характеризуется постепенным удлинением на электрокардиограмме (ЭКГ) интервала P – Q (времени прохождения электрического импульса – возбуждения – по предсердиям через АВ-узел до миокарда желудочка) и сокращением комплекса QRS (времени возбуждения желудочка) до полного выпадения одного из них. АВ блокада Венкебаха – Самойлова у пожилых людей (в возрасте старше 75 лет) лечится, как правило, установкой электрокардиостимуляторов (ЭКС). Установка кардиостимуляторов в этом случае приводит к увеличению продолжительности жизни пациентов.

АВ блокада с периодикой Самойлова – Венкебаха может протекать бессимптомно, что часто наблюдается у хорошо тренированных людей (спортсменов)  и пациентов с ограниченным повреждением сердца. Если АВ блокада 2 степени с периодикой Самойлова – Венкебаха связана с ишемией или миокардитом, могут возникать боли в груди. Частыми симптомами заболевания являются головокружение, слабость, эпизоды брадикардии (уменьшения пульса), гипотонии.

В меньшей степени AV блокаде с периодикой Венкебаха свойственны случаи потери сознания (это симптом уже заболевания типа Мобитц II). АВ блокада типа Венкебаха называется так из-за повторений выпадений комплексов QRS после одного из интервалов P – Q с явно отслеживаемой периодикой (периоды Самойлова – Венкебаха). В диагнозе после указания заболевания можно увидеть цифры: 3:2, 4:3 и т.п. – это соотношение зубцов P (времени возбуждения предсердия) и комплексов QRS (например, АВ блокада 2 степени с периодами Самойлова – Венкебаха 4:3 означает, что на 4 сокращения предсердия приходится 3 сокращения желудочка – выпадает один комплекс).

АВ блокада 2 ст. с периодами Самойлова – Венкебаха является неполной (преходящей) и отличается от атриовентрикулярной блокады типа Мообитц II наличием четко выраженных периодов (при Мобитц II выпадением комплексов QRS часто носит случайный, непредсказуемый характер, хотя могут сохраняться периоды: 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.).

Периоды Самойлова – Венкебаха могут быть функциональными (вагусными) и органическими. Функциональные АВ узловые периодики Самойлова часто наблюдаются у спортсменов: бегунов-марафонцев, пловцов на длинные дистанции, баскетболистов. Согласно исследованию Sh. Kinoshita и G. Konishi (1987), они не имеют тенденции к развитию (наблюдение за 37 спортсменами в возрасте от 16 до 39 лет, в среднем 26 лет) – в течение 6 лет наблюдений таких тенденций выявлено не было.

Преходящие (неполные) АВ блокады II степени с периодикой Самойлова – Венкебаха, развивающиеся при органических заболеваниях, обычно носят временный, острый характер, но иногда развиваются в хронические. Атриовентрикулярная блокада 2 ст. с периодами Самойлова – Венкебаха развивается в 3 – 6% случаев острого инфаркта миокарда в первые  сутки, обычно она кратковременная (преходящая), но у ряда больных становится полной узловой.

Обычно прогноз развития заболевания носит благоприятный характер, однако у пожилых людей (согласно D. Watson, P. Patel (1986) в 30 из 77 случаев) со временем возникает полная узловая АВ блокада с приступами Морганьи – Адамса – Стокса с необходимостью установки искусственного водителя ритма сердца, кардиостимулятора.

Атриовентрикулярная блокада II степени с периодикой

Самойлова-Венкебаха (Мобитц-1)

При этом виде блокады атриовентрикулярная проводимость ухудшается с каждым сокращением (интервал PQ прогрессивно удлиняется) вплоть до выпадения желудочкового комплекса, после чего проводимость по АВ—узлу восстанавливается и интервал PQ уменьшается. В последующем эти периоды нарастающей задержки и выпадения желудочкового комплекса с частичным восстановлением проводимости повторяются. Изменчивость интервалов при блокаде до и после длительной паузы, вызванной выпадением комплекса, называют периодикой Самойлова—Венкебаха.

ЭКГ - признаки:

1. Нарастающее неравномерным образом удлинение интервала PQ вплоть до выпадения желудочкового комплекса.

2. Длительная пауза по своей продолжительности меньше двум интервалов RR ритма, предшествующего выпадению желудочкового комплекса .

3. В период нарастания интервала PQ длительность расстояния RR от комплекса, к комплексу уменьшается (сердечный ритм учащается).

4. Изначальная протяженность интервала РО может быть нормальной или слегка увеличенной.

5. Периодическое выпадение комплекса QRS, в месте выпадения наибольшее расстояние RR .

 

Атриовентрикулярная блокада II степени без периодики

Самойлова - Венкебаха (Мобитц-II)

Характерным признаком АВ—блокады этого типа является отсутствие изменчивости интервалов PQ до и после полного выпадения желудочкового комплекса. Иногда может возникнуть блокада 3:2; 4:3; 6:5 и т.д. (первая цифра обозначает число зубцов Р, а вторая - число комплексов QRS).

ЭКГ- признаки:

1. Периодическое выпадение комплекса QRS.

2. Длительность паузы примерно равна двум интервалам нормального ритма или чуть меньше его.

3. Интервал PQ стабилен, при этом его длительность может быть нормальной или увеличенной.

Атриовентрикулярная блокада II степени 2:1

При этом нарушении проводимости блокируется каждый второй импульс из синусового узла, и постоянно выпадает каждое сокращение желудочков.

ЭКГ—признаки:

1. За каждым нормальным комплексом PQRST происходит выпадение желудочкового комплекса (Фиксируется только зубец Р).

2. Длительность паузы примерно равна двум интервалам RR нормального ритмa.

3. Интервал PQ нормальной протяженности или слегка удлинен.

ПРИЧИНЫ:

1. Миокардиты любой этиологии.

2. Острый инфаркт миокарда.

3. Миокардиопатии.

 

Атриовентрикулярная блокада высокой степени

Блокируются следующие подряд два и более синусовых импульса, двух и более сокращений желудочков. Регистрируется два или более "блокированных" зубцов Р, после не следует комплекс QRST. "Желудочковый захват" предсердными импульсами может происходить ритмично, и в этом случае наблюдается четкое соотношение между сокращениями предсердий и желудочков (3:1; 4:1; 5:1; и т.д.), т.е. на три и более предсердных зубца Р приходится один предсердно-желудочковый комплекс. Сокращения предсердий и желудочков следуют ритмично, число сокращений послед них в 3 или более раз меньше сокращений предсердий.

В других случаях соотношение сокращений предсердий и желудочков непостоянно, возникают аритмичные сокращения желудочков, и говорят о меняющейся степени блокады.

Появление атриовентрикулярной блокады высокой степени связывают с теми же причинами, что и при АВ—блокаде II степени.

Полная поперечная блокада, или атриовентрикулярная

Блокада III степени

При этом виде блокады полностью прекращается проведение импульсов от предсердий к желудочкам, в результате чего последние начинают сокращаться под влиянием импульсов, исходящих из эктопических очагов II или III порядка. Если импульсы для сокращений желудочков исходят из источника сердечных ритмов II порядка (атриовентрикулярный узел, ствол Гиса), говорят о высоком уровне блокирования (проксимальная блокада). В тех случаях, когда водитель желудочкового ритма находится в ножках пучка Гиса или волокнах Пуркинье, говорят о низко расположенном уровне блокирования (дистальная полная поперечная блокада).

ЭКГ - признаки:

1. Полная диссоциация деятельности предсердий и желудочков. Предсердные импульсы следуют своими ритмами, желудочковые - своими.

2. Расстояние Р-Р меньше расстояния RR» т.е. частота сокращений предсердий выше частоты сокращения желудочков.

3. Комплексы QRS не изменены. Частота сокращений желудочков - 40-50 в 1 минуту (проксимальная полная поперечная блокада).

4. Комплексы QRS уширены, деформированы, следуют с частотой 15-30-40 в 1 минуту (дистальная полная поперечная блокада с идиовентрикулярным желудочковым ритмом).

ПРИЧИНЫ:

1 . Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда.

2. Миокардиты.

3. Стеноз устья аорты.

4. Идиопатическая асимметричная гипертрофия левого желудочка с обструкцией путей оттока .

Признаки:

1. Комплекс QRS деформирован, широкий (более 0,12").

2. В правых грудных отведениях V1-2 (реже в III, aVF) желудочковый комплекс QRS типа -SR, или -R, имеющих М - образный вид.

3. В левых грудных отведениях V5-6, а также - в отведениях I , avL широкий расщепленный (зазубренный) зубец S.

4. В грудных отведениях V1-2 (реже III) регистрируется депрессия сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательный (или двухфазный) асимметричный зубeц Т.

При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса проведение импульса по правой ножке сохранено, но оно несколько замедлено. Поэтому продолжительность комплекса QRS составляет обычно 0,08-0,11", а изменения сегмента RS-T и зубца Т встречаются редко.

ПРИЧИНЫ:

1. Легочное сердце.

2. Митральный стеноз.

3. Инфаркт миокaрда.

4. Миокардиты дифтерийной или ревматической этиологии.



ВЕНКЕБАХА ПЕРИОДЫ - это... Что такое ВЕНКЕБАХА ПЕРИОДЫ?


ВЕНКЕБАХА ПЕРИОДЫ
(в отечественной литературе – периоды Самойлова – Венкебаха, по именам физиолога А. Ф. Самойлова, 1867–1930, и нидерландско-австрийского врача K. F. Wenckebach, 1864–1940) – клинико-электрокардиографический синдром: повторяющиеся периоды сердечной деятельности, в течение которых происходит нарастающее с каждым сердечным циклом увеличение времени проведения импульса возбуждения в каком-либо отделе проводящей системы, достигающее степени полного перерыва проведения, после чего проводимость временно улучшается и весь процесс повторяется. При синоатриальной блокаде на электрокардиограмме это проявляется как прогрессирующее в течение нескольких циклов укорочение интервалов Р – Р, после чего следует пауза синоатриальной блокады; при атриовентрикулярной блокаде – постепенное, от цикла к циклу, увеличение продолжительности интервала P – Q и периодическое блокирование синусового или предсердного импульса (зубец Р без следующего за ним комплекса QRS). При появлении признаков нестабильной гемодинамики (в частности, обмороков) проводят лечение – атропин, электрокардиостимуляция.

K. F. Wenckebach. De Analyse van den onregelmatigen Pols. III. Over eenige Vormen van Allorythmie en Bradykardie. Nederl. T?dschrift voor Geneeskunde, Amsterdam, 1898; 2: 1132.

Энциклопедический словарь по психологии и педагогике. 2013.

  • ВЕНЕСУЭЛЬСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ ЛОШАДЕЙ
  • Венлафаксин

Смотреть что такое "ВЕНКЕБАХА ПЕРИОДЫ" в других словарях:

  • Венкебаха периоды — (К. F. Wenkebach, 1864 1940, голландский врач) см. Самойлова Венкебаха периоды …   Большой медицинский словарь

  • Самойлова-Венкебаха периоды — Периоды Самойлова Венкебаха (А. Ф. Самойлов, 1867 1930, сов. физиолог; К. F. Wenckebach, 1864 1940, голландский врач; син. Венкебаха периоды) повторяющиеся периоды сердечной деятельности, в течение которых происходит нарастающее с каждым… …   Википедия

  • Самойлова-Венкебаха периоды — (А. Ф. Самойлов, 1867 1930, сов. физиолог; К. F. Wenckebach, 1864 1940, голландский врач; син. Венкебаха периоды) повторяющиеся периоды сердечной деятельности, в течение которых происходит нарастающее с каждым сердечным циклом увеличение времени… …   Большой медицинский словарь

  • САМОЙЛОВА – ВЕНКЕБАХА ПЕРИОДЫ — – см. Венкебаха периоды …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • Венкебаха-Самойлова периоды — (К. F. Wenkebach, 1864 1940, голландский врач) см. Самойлова Венкебаха периоды …   Большой медицинский словарь

  • Само́йлова — Ве́нкебаха пери́оды — (А.Ф. Самойлов, 1867 1930, советский физиолог; К.F. Wenckebach, 1864 1940, голландский врач; син. Венкебаха периоды) повторяющиеся периоды сердечной деятельности, в течение которых происходит нарастающее с каждым сердечным циклом увеличение… …   Медицинская энциклопедия

  • Ве́нкебаха — Само́йлова пери́оды — (K.F. Wenkebach, 1864 1940, голландский врач) см. Самойлова Венкебаха периоды …   Медицинская энциклопедия

  • Ве́нкебаха пери́оды — (K.F. Wenkebach, 1864 1940, голландский врач) см. Самойлова Венкебаха периоды …   Медицинская энциклопедия

  • Блока́да се́рдца — замедление или полное прекращение прохождения импульсов возбуждения по проводящей системе сердца. Замедление проведения импульса называют неполной Б. с., а прекращение его проведения полной. Причинами Б. с. могут быть дистрофия (в т.ч. вследствие …   Медицинская энциклопедия

  • АРИТМИИ СЕРДЦА — АРИТМИИ СЕРДЦА. Содержание: Нарушения синусового ритма Тахикардия................. 216 Брадикардия................ 217 Синусовые аритмии............. 217 Экстрасистолическая аритмия......... 218 Arhythmia perpetua............... 224… …   Большая медицинская энциклопедия

Преходящая АВ блокада 2 степени, лечение AV блокады 2 степени типов I и II

Преходящая АВ блокада 2 степени, если при холтеровском мониторировании выявляются задержки (паузы) в проведении электрического импульса (сигнала) продолжительностью свыше 3 секунд, даже если заболевание протекает бессимптомно, является показанием к имплантации электрокардиостимулятора. Преходящая АВ блокада 2 ст., если задержки дольше 3 секунд не выявлены, требуют наблюдения у кардиолога (аритмолога) с периодическим прохождением суточного мониторинга ЭКГ. В случае прогрессирования заболевания будет приниматься решение об установке кардиостимулятора.

Преходящая AV блокада 2 степени, сопровождающаяся синкопальными состояниями (обмороками, вызванными временным нарушением кровотока к мозгу), признается угрожающей жизни и требует установки искусственного водителя ритма сердца (ИВР) – кардиостимулятора. Преходящая AV блокада 2 ст. иначе называется транзиторной – она может быть полной или частичной, но, в общем случае, имеет тенденцию прогрессировать с возрастом.

Может ли пройти преходящая АВ блокада 2 степени?

В некоторых случаях АВ блокада 2 степени рассматривается в качестве варианта нормы для молодых людей во время сна и может проходить (или не регистрироваться повторно) самостоятельно. Однако существуют четкие критерии, когда требуется установка кардиостимулятора: при синусовом ритме для предсердий при задержке свыше 3 с, при фибрилляции предсердий – свыше 5 с.

Берут ли в армию при преходящей АВ блокаде 2 степени?

Точно не берут служить в армию при наличии ЭКС, однако при преходящей АВ блокаде 2 степени могут взять, т.к. блокада не стойкая. В этом случае речь идет, как правило, о штабной должности. При наличии фиксированных обмороков в армию не берут.

Преходящая АВ блокада 2 степени с периодикой Венкебаха означает тип Мобитц I – она, как правило, будучи первой или второй степени не требует специального лечения, однако предполагает наблюдение у кардиолога. При AV блокаде 2 степени типа Мобитц II показана постоянная электрокардиостимуляция.

Лечение преходящих блокад 2 степени

Лечение преходящих АВ блокад 2 степени осуществляется только методом имплантации электрокардиостимулятора. В ожидании установки ЭКС может использоваться атропин, но как самостоятельное средство лечения медикаментозные препараты не применяются. Атропин неэффективен при полной АВ блокаде, т.к. не влияет на проводимость в пучке Гиса – Пуркинье.

Лечения преходящей АВ блокады 2 степени 1 типа часто не требуется – она отмечается во сне даже у здоровых людей, однако заболевание относится к категории неблагоприятных и, в случае диагностики, требует наблюдения у специалиста.

Самойлова — Венкебаха периоды - это... Что такое Самойлова — Венкебаха периоды?


Самойлова — Венкебаха периоды
повторяющиеся периоды сердечной деятельности, в течение которых происходит нарастающее с каждым сердечным циклом увеличение времени проведения импульса возбуждения в каком-либо отделе проводящей системы, достигающее степени полного перерыва проведения, после чего проводимость временно улучшается и описанный процесс повторяется; чаще всего С.-В. п. наблюдают на уровне синусно-предсердного и предсердно-желудочковых узлов.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.

  • Само́а
  • Само́йлова про́ба

Смотреть что такое "Самойлова — Венкебаха периоды" в других словарях:

  • Самойлова-Венкебаха периоды — Периоды Самойлова Венкебаха (А. Ф. Самойлов, 1867 1930, сов. физиолог; К. F. Wenckebach, 1864 1940, голландский врач; син. Венкебаха периоды) повторяющиеся периоды сердечной деятельности, в течение которых происходит нарастающее с каждым… …   Википедия

  • Самойлова-Венкебаха периоды — (А. Ф. Самойлов, 1867 1930, сов. физиолог; К. F. Wenckebach, 1864 1940, голландский врач; син. Венкебаха периоды) повторяющиеся периоды сердечной деятельности, в течение которых происходит нарастающее с каждым сердечным циклом увеличение времени… …   Большой медицинский словарь

  • Венкебаха периоды — (К. F. Wenkebach, 1864 1940, голландский врач) см. Самойлова Венкебаха периоды …   Большой медицинский словарь

  • САМОЙЛОВА – ВЕНКЕБАХА ПЕРИОДЫ — – см. Венкебаха периоды …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • ВЕНКЕБАХА ПЕРИОДЫ — (в отечественной литературе – периоды Самойлова – Венкебаха, по именам физиолога А. Ф. Самойлова, 1867–1930, и нидерландско австрийского врача K. F. Wenckebach, 1864–1940) – клинико электрокардиографический синдром: повторяющиеся периоды… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • Венкебаха-Самойлова периоды — (К. F. Wenkebach, 1864 1940, голландский врач) см. Самойлова Венкебаха периоды …   Большой медицинский словарь

  • Ве́нкебаха — Само́йлова пери́оды — (K.F. Wenkebach, 1864 1940, голландский врач) см. Самойлова Венкебаха периоды …   Медицинская энциклопедия

  • Ве́нкебаха пери́оды — (K.F. Wenkebach, 1864 1940, голландский врач) см. Самойлова Венкебаха периоды …   Медицинская энциклопедия

  • Блока́да се́рдца — замедление или полное прекращение прохождения импульсов возбуждения по проводящей системе сердца. Замедление проведения импульса называют неполной Б. с., а прекращение его проведения полной. Причинами Б. с. могут быть дистрофия (в т.ч. вследствие …   Медицинская энциклопедия

Выявление нарушений проводимости при помощи холтеровского мониторирования.

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

Нарушения проводимости встречаются в практике кардиолога реже, чем нарушения сердечного ритма. Тем не менее, значительная доля синкопальных состояний неясного генеза представлена именно нарушениями проводимости. Если они носят преходящий характер (что бывает довольно часто), выявить их при регистрации стандартной ЭКГ чрезвычайно трудно. В такой ситуации абсолютно показано последовательное использование 24-часового регистратора в течение 3 суток или однократное использование 72-часового регистратора.

Как известно, пациенты с различными нарушениями проводимости могут не предъявлять никаких жалоб в течение длительного времени. В таких ситуациях появление синкопальных состояний зачастую является первым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ.

Во время суточной регистрации ЭКГ можно выявлять те нарушения проводимости, которые возникают только ночью. Разумеется, суточное мониторирование ЭКГ выявляет также связь нарушений проводимости с приемом лекарств, физической нагрузкой и т.д. Преходящие синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, преходящие  частотозависимые     блокады внутрижелудочковой                     проводимости, изменение степени диагностированной ранее блокады, – вот неполный перечень наиболее частых нарушений проводимости, выявить которые можно лишь при длительном мониторировании ЭКГ.

При покупке программного обеспечения стоит обратить внимание на обязательное наличие в нем трех возможностей:

1. изменение  скорости  лентопротяжки:  такая  возможность  позволяет  более четко выставить границы интервала PQ и расстояния РР;

2. изменение общего  вольтажа: эта возможность позволяет увеличить амплитуду зубца Р и, таким образом, более четко его визуализировать в сомнительных случаях;

3. наличие линейки с  цветными растягивающимися  браншами:  при выставлении этих браншей на нужный Вам интервал, на фрагменте автоматически появляется его продолжительность в мсек.

Синоатриальные блокады связаны с замедлением (1 степень) или нарушением (2 и 3 степени) генерации или проведения импульсов синусового узла к миокарду предсердий и, соответственно, атриовентрикулярному узлу. Синоатриальная блокада может быть преходящей или постоянной, возникать при любой частоте сердечных сокращений и сочетаться с другими нарушениями проводимости и сердечного ритма.

Синоатриальную блокаду 1 степени можно заподозрить по фрагментам внезапного                   замедления  ритма  с  последующим его учащением (трудно дифференцировать с синусовой аритмией) во время холтеровского мониторирования.

При 2 степени СА блокады часть импульсов, возникающих в синусовом узле, не доходит до предсердий. При этом на ЭКГ регистрируется пауза (более 2 секунд) без предсердной активности: в отличие от АВ блокады, во время паузы при СА блокаде отсутствуют зубцы Р.

При блокаде 2 степени I типа (частичная синоаурикулярная блокада с периодами Самойлова-Венкебаха) возникает                  прогрессирующее               укорочение интервалов РР перед длительной паузой – периодика Самойлова-Венкебаха. При этом степень  нарушения проведения            может        характеризоваться   отношением         числа синусовых импульсов, например, 3:2 и т.д. (в числителе выставляется число синусовых

импульсов, включая ожидаемый и не состоявшийся импульс, в знаменателе - число реально проведенных импульсов). Выявленная пауза при этом не кратна расстоянию РР основного ритма.

При синоатриальной блокаде   2 степени II типа (типа Мобитца) такой периодики                     не выявляется.  Этот  вариант  блокады  диагностируется  чаще. Выявленная пауза кратна или равна одному расстоянию РР основного ритма. Часто при таком варианте блокады с проведением 2:1 или при большей степени блокады возникает необходимость  дифференцировать                 фрагменты       мониторирования  с синусовой брадикардией. Нередко во время одной и той же холтеровской регистрации удается зарегистрировать оба типа СА блокады.

Обратите внимание на возможность Вашего программного обеспечения выводить в каждом из распечатанных фрагментов и продолжительность паузы, и значение ЧСС на фоне этой паузы. Такая разметка делает фрагмент очень наглядным и лишний раз подчеркивает его диагностическую значимость (рис.1).

Рис. 1.  Пациентка С., 64 лет, варианты синоатриальной блокады II степени:  А -
СА блокада 2 степени I типа с периодикой Самойлова-Венкебаха; Б – СА блокада
2 степени II типа с проведением 3:2.

А


Б

О III степени синоатриальной блокады (полная синоатриальная блокада или отказ синусового узла, «sinus arrest») говорят при отсутствии предсердных зубцов и наличии замещающих сокращений из дистальных центров автоматизма – АВ соединения или проводящей системы желудочков (рис.2).

Нередко во время холтеровского мониторирования можно увидеть фрагменты нарушений проводимости, которые возникают на фоне дыхательной аритмии. В такой ситуации квалифицировать выявленные паузы бывает достаточно сложно. Так, например,   у  пациента   Ж.,   45   лет,   в   ночное         время   (с   2:00   до   5:00)   были зарегистрировали эпизоды нарушения СА проводимости без кратности и четкой периодики Самойлова-Венкебаха, 9 пауз более 4 сек, в том числе 2 эпизода остановки синусового узла.

Рис.2. Пациент Ж., 45 лет: А - эпизоды замедления СА проводимости без четкой кратности и периодики Самойлова-Венкебаха, Б – остановка синусового узла с образованием паузы 4.048 сек.

А

Б

Для начинающих докторов хочется отметить три важных момента:

1. нередко  степень  и  тип  блокады  могут  изменяться  в  зависимости  от времени суток;

2. отсутствие кратности интервала РР и продолжительности пауз может быть обусловлено сопутствующей синусовой аритмией, часто – дыхательной;

3. при квалификации паузы как СА блокады Вы должны быть абсолютно уверены, что данный фрагмент не является артефициальным: пауза дублируется             в обоих  отведениях. В                      сомнительных                     случаях мониторирование придется повторить.

Атриовентрикулярные блокады.

К атриовентрикулярным (АВ) блокадам приводит поражение проводящей системы на 2-м и 3-м уровне – проведение синусового импульса к атриовентрикулярному узлу, а  также  патология  самого  атриовентрикулярного  узла.  При  этом  возможна  как задержка   проведения   импульса   из   предсердий   через   АВ узел,   так   и полное прекращение его проведения.

Удлинение интервала PQ более 200 мсек у взрослых и более 170 мсек у детей свидетельствует   о   1   степени   АВ   блокады   (замедлении                                        АВ   проводимости). Случайное выявление этого варианта блокады в ночное время у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы и не предъявляющих никаких жалоб, является одним из наиболее частых благоприятных нарушений проводимости в практической кардиологии и может быть квалифицировано в заключении как «замедление АВ проводимости», если PQ не превышает 300 мсек (рис.3).

Рис. 3. Пациент Р., 57 лет: замедление AВ проводимости выявлялось во время ночного сна (интервал PQ достигал 240 мсек). А – PQ 146 мсек (15:10), Б – PQ 240 мсек (4:33).

А

 Б                                                    

Гораздо большую опасность несет в себе значимое (более 300 мсек) замедление АВ проводимости, которое уже в обязательном порядке должно быть квалифицировано в заключении как «АВ блокада 1 степени» (рис.4). При регистрации на ЭКГ покоя интервала PQ более 300 мсек пациенту показано суточное мониторирование ЭКГ для решения вопроса о необходимости коррекции терапии. Такое выраженное нарушение проводимости нередко прогрессирует в течение суток.

Рис.4. Пациент Г, 64 лет: АВ блокада 1 степени

«Выпадение» желудочкового комплекса (пауза, кратная длительности интервала RR) с регистрацией неизмененного зубца P (в отличие от синоатриальной блокады) является признаком AВ блокады 2 степени. При нарастающем удлинении интервала PQ перед паузой говорят о I типе частичной AВ блокады 2 степени с периодами Самойлова Венкебаха (I тип Мобитца). При отсутствии подобной периодики – диагностируется   II   тип AВ блокады   2   степени   (II   тип   Мобитца). Степень проведения удобно указывать при помощи соотношения 5:2, 3:2 и т.д. (первая цифра указывает количество зубцов Р, вторая - количество желудочковых комплексов QRS). Крайне полезным может оказаться            использование      графиков  (или                 таблиц) распределения пауз по часам. При этом наличие в Вашей программе графиков распределения гораздо удобнее: они нагляднее и позволяют быстро и правильно оценить преобладание пауз по часам (рис.5).

Рис.5. Пациент Б, 76 лет: АВ блокада 2 степени II типа. А – стереотипный фрагмент блокады с образованием паузы 2.288 сек; Б – график распределения пауз по часам (выражено преобладание в ночное время)

А

Б

Полная   атриовентрикулярная блокада (АВ   блокада   3   степени,   полная поперечная блокада) выявляется как потеря связи между предсердными (зубец Р) и желудочковыми сокращениями                          (комплекс       QRS),      при  этом  предсердный          ритм оказывается чаще желудочкового (рис.6). На таких фрагментах можно увидеть наслоение зубцов Р на желудочковые комплексы QRS, поэтому возможность увеличения общего вольтажа (соответственно, и амплитуды зубца Р) оказывается просто необходимой.

Рис.6. АВ блокада 3 степени у пациентки Ж., 69 лет.

Нередко на фоне АВ блокады 3 степени регистрируются замещающие сокращения или ритмы (рис.7).

Рис.7. Пациент Г, 64 лет: замещающий идиовентрикулярный ритм на фоне АВ блокады 3 степени.

Весьма часто у пациентов AВ блокада возникает эпизодически или ее степень изменяется в зависимости от времени суток. Возможно также появление редких эпизодов АВ блокады 2 степени в ночное время (как правило, в ранние утренние часы) при нормальном интервале PQ в течение остального времени мониторирования. Кроме того, при динамическом наблюдении пациента с АВ блокадой нередко можно увидеть прогрессирующее ухудшение АВ проводимости в течение нескольких лет (рис. 8).

Рис.8. Прогрессирующее ухудшение АВ проводимости у пациента Л., 45 лет: А – замедление АВ проводимости впервые выявлено в возрасте 45 лет; Б – АВ блокада 2 степени II типа в 46 лет; В и Г – 2 последовательных эпизода АВ блокады 3 степени 3:2 и 5:2 с образованием пауз 2.31 и 5.34 сек соответственно.

А

Б

В

Г

Каждый начинающий врач сталкивается с трудностями дифференциального диагноза между AВ блокадой 2 степени II типа и АВ блокадой 3 степени. Только при детальном сопоставлении фрагментов и использования возможности «обзор ЭКГ» можно сделать вывод о наличии полной поперечной блокады на спорном фрагменте.

Блокады ветвей пучка Гиса

Стандартная 12-канальная ЭКГ покоя позволяет четко диагностировать варианты нарушения проведения по системе Гиса. Во время суточного мониторирования ЭКГ имеется возможность выявить преходящие блокады ветвей пучка Гиса, которые регистрируются в ночное время или, наоборот, во время интенсивной физической активности.  Зачастую  они  являются  случайной  диагностической  находкой.  Тем  не менее, такие нарушения внутрижелудочковой проводимости (например, преходящая полная блокада левой ножки пучка Гиса) могут имитировать пароксизмальные желудочковые нарушения ритма и приводить к гипердиагностике жизненно опасных аритмий (рис.9).

Рис.9.  Пациентка К., 72 лет: преходящая полная блокада левой ножки пучка Гиса.
А – начало блокады, Б – конец блокады.

А

Б

Как правило, дифференцировать аберрацию проведения по системе Гиса от пароксизмальных желудочковых нарушений ритма несложно: для блокады характерен регулярный правильный ритм, ровные правильные циклы, отсутствие компенсаторной паузы (или удлинения RR-интервала) в конце фрагмента ритма из расширенных комплексов и плавное восстановление нормального синусового ритма. Ни одного из перечисленных  признаков нельзя увидеть на рис.10, что позволяет квалифицировать этот фрагмент как желудочковую тахикардию.

Рис. 10.  Пациент К., 79 лет: пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии

В заключении хочется отметить: для четкой диагностики нарушений проводимости нередко однократной холтеровской регистрации бывает недостаточно. При наличии сомнительных изменений, подозрительных на нарушения проводимости (особенно в ночные часы), исследование необходимо повторить с общей продолжительностью мониторирования до 72 часов.

Москва, 16.04.2009

Атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц I с периодами Самойлова-Венкебаха

1. ЭКГ и классификация атриовентрикулярных блокад

В зависимости от степени задержки проведения импульса атриовентрикулярные блокадыподразделяют на неполные (I и II степени) и полную (III степени). Диагностика степени блокирования осуществляется по данным ЭКГ.

Атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени диагностируется на основании постоянного удлинения интервала PQ стандартной ЭКГ более 0,2 с (200 мс). При этом каждый импульс проводится от предсердий к желудочкам, т.е. за каждым зубцом Р следует связанный с ним комплекс QRS (рис.33).

^  характеризуется периодически возникающим прекращением проведения электрических импульсов через АВ соединение. На ЭКГ в этот момент регистрируется только зубец Р, следующий за ним комплекс QRS отсутствует. АВ блокада II степени подразделяется на 2 типа.

 

 

Рис. 33. ЭКГ. Атриовентрикулярная блокада I степени. Продолжительность интервала PQ (PR) составляет 360 мс.
 


 

Рис. 34. ЭКГ. Атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц I с периодами Самойлова-Венкебаха, возникшая у больного с острым инфарктом миокарда. Указана продолжительность интервала PQ (PR). Стрелками обозначен зубец Р, не сопровождающийся комплексом QRS.
 
Тип Мобитц I (I тип, блокада Венкебаха, периодика Самойлова-Венкебаха) характеризуется прогрессирующим удлинением интервала PQ в последовательных комплексах PQRST, заканчивающимся выпадением желудочкового комплекса. Такие циклы повторяются и носят название периодики Самойлова-Венкебаха (рис.34).

 

 

Рис. 35. ^ . Стрелкой указан зубец Р, блокированный на уровне АВ соединения.

Тип Мобитц II (II тип) характеризуется периодическим выпадением комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала PQ (рис. 35).

Среди ^ выделяют блокады 2:1, когда каждый второй предсердный импульс не проводится к желудочкам, что не позволяет оценить изменения продолжительности интервала PQ от комплекса к комплексу (рис. 36).

К далеко зашедшим блокадам II степени относят случаи выраженного нарушения проводимости, когда только единичные импульсы проникают от предсердий к желудочкам. На ЭКГ подряд следуют в регулярном ритме несколько зубцов Р, комплексом QRS может сопровождаться лишь один из 3-6 предсердных зубцов. 

 

 

Рис.36. ЭКГ. Атриовентрикулярная блокада II степени 2:1. Перед каждым комплексом QRS видны два зубца Р синусового происхождения. Интервал PQ постоянен.
 
Атриовентрикулярная блокада III степени
 характеризуется полным прекращением проведения импульса через АВ соединение, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. На ЭКГ фиксируется регулярное появление зубцов Р. С меньшей частотой, но так же регулярно регистрируются комплексы QRS. Полностью отсутствует взаимосвязь между зубцами Р и комплексами QRS, т.е. зубец Р может оказаться на различном расстоянии впереди или позади комплекса QRS или совпадать с ним (рис. 37).
 

 

Рис.37. ^ . Зубцы Р указаны стрелками.
 
С введением в клиническую практику внутрисердечного ЭФИ и возможности регистрацииэлектрограммы пучка Гиса стали выделять 5 топографических типов АВ блокады:

- межузловая (внутрипредсердная), 
- узловая, 
- стволовая, 
- двусторонняя блокада ножек пучка Гиса и 
- комбинированная блокада.

Внутрипредсердная блокада характеризуется удлинением интервала от начала зубца Р стандартной ЭКГ до начала зубца А электрограммы пучка Гиса более 55 мс. Для узловой блокады характерно увеличение интервала А-Н внутрисердечного ЭФИ более 120 мс. При стволовой блокаде фиксируются двухфазные осцилляции Н1 и Н2 с промежутком более 30 мс или значительно расширенный зубец Н. При трехпучковой блокаде ножек пучка Гиса наряду с расширением комплекса QRS отмечается удлинение интервала H-V более 55 мс.

В плане прогноза и тактики ведения больных важное значение имеет разделение АВ блокад напроксимальные (выше ствола пучка Гиса) и дистальные, локализующиеся ниже АВ узла в системе Гиса-Пуркинье. Более неблагоприятное, прогрессирующее течение имеют дистальные блокады, которые возникают на уровне ствола или (и) ножек пучка Гиса. При блокадах ножек на ЭКГ, наряду с признаками нарушенного проведения импульса от предсердий к желудочкам, наблюдается расширение и деформация комплекса QRS, характерная для блокады двух или трех ветвей пучка Гиса. 

Блокады проведения могут быть неполными и полными (по степени блокирования), двунаправленными и однонаправленными (по направлению блокирования), непостоянными и постоянными (по устойчивости блокирования).

2. Этиология атриовентрикулярных блокад

Основное значение имеют хронические "идиопатические" АВ блокады. Их связывают с двумя патологическими процессами. Первый из них – дегенеративный процесс, вовлекающий обе ножки пучка Гиса, развивается у лиц среднего и молодого возраста (болезнь Lenegre). Второй процесс встречается значительно чаще и поражает пожилых людей. Его сущность состоит в прогрессирующем склерозе (кальцинозе) сердечного скелета. Изменения захватывают фиброзный треугольник, затем область бифуркации пучка Гиса и обе его ножки (болезнь Lev). Оба заболевания характеризуются прогрессирующим нарушением внутрижелудочковой проводимости при отсутствии признаков коронаросклероза и рубцовых изменений в миокарде.

Коронарная патология нередко приводит к возникновению атриовентрикулярных блокад, особенно острых. Чаще всего такие блокады возникают при заднедиафрагмальных инфарктах миокарда и локализуются в АВ узле. Эти блокады обычно носят преходящий характер. Значительно реже АВ блокады развиваются при переднеперегородочных инфарктах. Локализуются такие блокады в зоне ствола или разветвления обеих ножек пучка Гиса.

Среди других причин АВ блокад выделяют кардиомиопатиимиокардиты и обызвествление участков проводящей системы.

3. Патогенез АВ блокад

В основе блокад, не зависящих от частоты ритмовождения, обычно лежат либоанатомические повреждения, в том числе врожденные, либо глубокие изменения электрических свойств клеточных мембран – частичная деполяризация, неполная реполяризация, снижение возбудимости и изменение характера электрического ответа. Это часто проявляется в декрементном типе проведения импульса.

При недекрементном проведении распространяющийся по проводящей системе импульс сохраняет свою амплитуду, крутизну и продолжительность, поддерживает устойчивую скорость проведения, то есть сохраняет постоянную энергию. При декрементном проведении энергия потенциала действия с продвижением по сердцу прогрессивно уменьшается, что проявляется в уменьшении его амплитуды и скорости движения. В какой-то момент амплитуда импульса становится меньше пороговой, необходимой для генерации потенциала действия, и импульс утрачивает способность возбуждать дистальные отделы сердца. Проведение импульса блокируется, но в участке блокады клетки сохраняют свою способность к возбуждению.

В известных пределах физиологическое декрементное проведение свойственно клеткам АВ узла. В условиях патологии такая особенность клеток с медленным электрическим ответом облегчает возникновение АВ блокад. Для системы Гиса-Пуркинье не характерно физиологическое проведение декрементного типа, однако, при повреждении миокарда быстрые клетки здесь могут приобретать электрофизиологические характеристики клеток с медленным электрическим ответом и декрементным проведением импульса.

Физиологические преходящие блокады демонстрируют при своем появлении и исчезновении зависимость от изменений частоты сердечного ритма. В большинстве случаев такие блокады появляются при увеличении ЧСС выше определенного предела. Их возникновение связано с незакончившимся рефрактерным периодом какого-либо участка проводящей системы к моменту прихода нового импульса.
 

4. Атриовентрикулярные блокады: клиника и прогноз

^ при умеренном удлинении интервала PQ не ощущается больными и не оказывает влияния на гемодинамику. I тон становится более мягким, тихим. В редких случаях при значительном удлинении интервала PQ (более 300 мс) и наличии тахикардии систола предсердий может происходить еще при закрытых атриовентрикулярных клапанах, что приводит к недостаточному наполнению желудочков кровью и появлению симптомов СН. При осмотре у этих больных отмечается выраженная пульсация шейных вен. Предсердно-желудочковая блокада I степени с интервалом P-Q, превышающим 300 мс, может быть причиной развития синдрома "псевдокардиостимулятора", вызванного тем, что систола предсердий возникает в позднюю фазу систолы желудочков, что приводит к повышению давления в левом предсердии и легочных капиллярах.

Обычно атриовентрикулярные блокады I степени не склонны к прогрессированию. Исключение составляют блокады, возникшие в остром периоде инфаркта миокарда. У спортсменов и молодых людей с вегетативной дистонией атриовентрикулярная блокада I степени обычно локализуется в АВ узле и связана с гиперпарасимпатикотонией.

^  может быть функциональной (вагусной) и органической. Локализуется чаще всего в АВ узле (проксимальная блокада). Прогноз при таких блокадах в целом благоприятен, но ухудшается у пожилых больных с постоянной формой блокады. Нарушения гемодинамики отсутствуют или незначительны. I тон ослаблен.

^  отличается неустойчивостью и склонностью к быстрому переходу в полную АВ блокаду. Локализуется обычно в пучке Гиса или области его разветвления (дистальный тип блокирования). Изменение степени блокирования приводит к развитию обморочных состояний, приступов Морганьи-Адамс-Стокса. С увеличением степени блокирования появляются и прогрессируют признаки СН, что связано с выпадением значительного числа сокращений желудочков.

^ в целом характеризуется наиболее серьезным прогнозом, коррелирующий с частотой сокращений желудочков. При проксимальных блокадах водителями ритма в желудочках становятся центры автоматизма второго порядка, расположенные в нижней части АВ узла, которые вырабатывают импульсы с частотой 40-60 в минуту. Такая ЧСЖ, возрастающая при физических нагрузках, может не давать клинической симптоматики или проявляться в виде незначительной одышки, слабости, утомляемости, головокружения. Иногда пожилые люди расценивают подобные симптомы как возрастные и к врачу не обращаются.

При дистальных блокадах на уровне ствола или ножек пучка Гиса замещающий ритм вырабатывается водителями ритма третьего порядка с частотой 20-30 импульсов в минуту. Такая ЧСЖ определяет наличие тяжелой клинической симптоматики с развитием выраженной сердечной недостаточности, ишемии головного мозга, сердца, конечностей.

Характерным проявлением острой ишемии головного мозга является развитие синдрома Морганьи-Адамс-Стокса (МАС). Приступ МАС начинается, как правило, внезапно. Его возникновение связано с увеличением степени блокирования или временным прекращением работы замещающих водителей ритма с развитием асистолии. Асистолия длительностью 4-5 с может не давать четкой клинической симптоматики. Удлинение паузы до 5-9 с вызывает у больного головокружение, потемнение в глазах. 10-15 с асистолии - больной теряет сознание, бледнеет. Вскоре возникают тонические и клонические мышечные судороги, лицо становится синюшным, АД не определяется, тоны сердца отсутствуют, возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Приступ длится 10-60 с, затем сердечная деятельность возобновляется, сознание возвращается, лицо краснеет. Число приступов колеблется от одного до нескольких десятков подряд. При наличии приступов МАС прогноз неблагоприятный.
 

5. Лечение АВ блокад

В случае острых АВ блокад этиологическое или патогенетическое лечение заболевания сердца, на фоне которого возникло нарушение проводимости, может привести к их исчезновению. Такая динамика, в частности, характерна для АВ блокад, осложнивших течение миокардита или острого инфаркта миокарда.

Практически все антиаритмические средства замедляют распространение электрического импульса по проводящей системе сердца, вызывая удлинение интервала PQ на ЭКГ. Их назначение противопоказано больным с АВ блокадами. В отдельных случаях отмена антиаритмика способствует исчезновению ятрогенной (медикаментозной) АВ блокады.

Кратковременный эффект при остро возникшем нарушении проведения импульса (особенно в области АВ узла, имеющего богатую вегетативную иннервацию) может дать назначение адреномиметиков или холиноблокаторов.

^ (холиноблокатор) вводится внутривенно в дозе 1-2 мл 0,1% раствора.
Изадрин (неселективный β-адреномиметик) назначается в дозе 5 мг (1 табл.) под язык с повторным приемом через 2-4 часа.

Алупент (неселективный β-адреномиметик) вводят медленно внутривенно в дозе 0,5-1,0 мл 0,05% раствора на 10 мл физ.раствора.

Некоторого увеличения ЧСЖ можно достичь рефлекторным путем в ответ на расширение периферических сосудов. Таков механизм действия антагониста кальция нифедипина, который назначают по 10 мг 3-4 раза в день и нитратов продленного действия, представителем которых является нитросорбид, назначаемый по 10 мг 3-4 раза в день.

Однако ни один из известных медицинских препаратов не является средством эффективного лечения АВ блокад, особенно II-III степени.

Если не удается достичь адекватного прироста ЧСЖ, и гемодинамические нарушения продолжают быстро прогрессировать, показана временная трансвенозная электростимуляция сердца от внешнего источника питания. Больным со стабильной гемодинамикой при наличии клинической симптоматики показана плановая имплантация постоянного ИВР.

а. Показания и противопоказания к имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС)

К абсолютным показаниям для постоянной электрокардиостимуляции при приобретенных предсердно-желудочковых блокадах у взрослых относятся:

1. Полная блокада сердца на любом анатомическом уровне, сопровождающаяся одним из следующих клинических проявлений:

1.1.Брадикардия с клинической симптоматикой (синкопальные состояния, головокружение, приступы МАС), которая обусловлена АВ блокадой.
1.2.Аритмии и другие патологические состояния, которые требуют применения лекарственных препаратов, приводящих к симптоматической брадикардии.
1.3.Зарегистрированные периоды асистолии длительностью более 3 с или повышение ЧСС при физической нагрузке менее, чем до 40 в минуту, у больных без клинических симптомов, вызванных брадикардией.

2. АВ блокада II степени независимо от типа или участка блока с клинической симптоматикой, вызванной брадикардией.

Относительные показания:

1. Бессимптомная АВ блокада III степени на любом анатомическом участке с ЧСС при нагрузке более 40 ударов в минуту.

2. Бессимптомная АВ блокада II степени II типа.

3. Бессимптомная дистальная АВ блокада II степени II типа, явившаяся случайной находкой во время ЭФИ.

4. АВ блокада I степени, протекающая с синдромом "псевдокардиостимулятора" в случаях, когда диагностическая стимуляция сердца приводит к нормализации внутрисердечной гемодинамики.

К спорным случаям относится наличие АВ блокады I степени (при P-Q>300 мс) с левожелудочковой дисфункцией и признаками СН, когда программация более короткого интервала P-Q в двухкамерных ЭКС приводит к гемодинамически положительному эффекту и уменьшению давления наполнения в левом предсердии.

Противопоказаниями для имплантации постоянного ЭКС являются:

1. Бессимптомная АВ блокада I степени.

2. Бессимптомная АВ проксимальная блокада II степени I типа.

3. АВ блокада, которая прогностически должна регрессировать (например, медикаментозные блокады) и мало вероятно, что она возникнет вновь.

Двух- и трехпучковые блокады (правой ножки и одной или обоих ветвей левой ножки пучка Гиса) свидетельствуют об ухудшении проводимости в системе Гиса-Пуркинье, могут прогрессировать и приводить к развитию дистальной полной АВ блокады.

^ при таких блокадах являются:

1. Симптомная брадикардия на фоне двухпучковой блокады с преходящей полной поперечной блокадой.

2. Двух- и трехпучковая блокада в сочетании с АВ блокадой II степени II типа без клинических проявлений, обусловленных брадикардией.

К относительным показаниям для имплантации ЭКС относятся:
1. Синкопальные состояния у больных с двух- и трехпучковыми блокадами, которые не связаны с полной поперечной блокадой или желудочковыми тахикардиями, но другой причины синкопальных состояний установить не удается
2. Пациенты с двух- и трехпучковыми блокадами без клинических проявлений, у которых при ЭФИ выявлено удлинение интервала А-Н более 100 мс.
3. Индуцируемая при стимуляции сердца нефизиологическая блокада III степени ниже пучка Гиса.

^ :

1. Бессимптомные двух- и трехпучковые блокады ножек без нарушений АВ проводимости или в сочетании с АВ блокадой I степени.

В случаях, если АВ блокада возникла после острого инфаркта миокарда, прогноз определяется величиной и локализацией некроза, степенью дисфункции левого желудочка и характером нарушений проводимости во внутрижелудочковой части проводящей системы сердца. Это связано с обильной вегетативной иннервацией собственно атриовентрикулярного узла, в связи с чем развитие узловых блокад на фоне ИМ нередко бывает связано с повышенным тонусом блуждающего нерва. Такое нарушение проводимости обычно носит преходящий характер и развивается преимущественно при задне-диафрагмальном ИМ. Для его лечения показана временная ЭКС. При передне-перегородочном ИМ полные поперечные блокады являются следствием некроза межжелудочковой перегородки и локализуются ниже АВ узла, т.е. носят дистальный характер. Они могут сочетаться или быть следствием прогрессирования нарушений проводимости в ножках пучка Гиса. Дистальные полные АВ блокады у больных с ИМ дают высокую внутрибольничную летальность, которая составляет 60-90%, тогда как при проксимальных АВ блокадах III степени летальные исходы встречаются в 10-30% случаев. В целом полные поперечные блокады в 2-4 раза чаще осложняют течение задне-диафрагмальных ИМ, чем ИМ передней локализации.

^ являются:

1. Стойкая АВ блокада II-III степени в сочетании с двух- или трехпучковыми блокадами.

2. Преходящая дистальная АВ блокада II-III степени. В ситуации, когда зона повреждения не определена, показано внутрисердечное ЭФИ.

3. Стойкая симптомная АВ блокада II-III степени.

Отсутствует единое мнение относительно необходимости имплантации ЭКС больным с устойчивой проксимальной АВ блокадой II-III степени при отсутствии симптомов.

К противопоказаниям для имплантации постоянного водителя ритма после острого ИМотносятся:

1. Преходящие нарушения атриовентрикулярного проведения без нарушений проводимости в системе Гиса-Пуркинье.

2. Преходящая АВ блокада на фоне предшествующей ИМ блокады левой ножки пучка Гиса.

3. Приобретенная блокада левой ножки пучка Гиса без нарушения внутрижелудочковой проводимости.

4. Стойкая АВ блокада I степени на фоне нарушения внутрижелудочковой проводимости, предшествующей ИМ.
 

б. Выбор режима ЭКС

В настоящее время наиболее распространенной моделью постоянного электрокардиостимулятора на Украине и в странах СНГ является искусственный водитель ритма, работающий в режиме VVI. Это, в первую очередь, связано с относительно невысокой стоимостью аппарата. Такой электрокардиостимулятор поддерживает ЧСЖ на постоянном уровне, что позволяет избежать выраженной брадикардии и приступов МАС, увеличивает минутный объем крови, уменьшая проявления СН. При адекватной частоте желудочкового ритма, генерируемого сердцем больного, ЭКС отключается. Однако отсутствие синхронизации сокращений предсердий и желудочков и прироста ЧСС в ответ на нагрузку являются существенными недостатками такого режима стимуляции.

Сохранная функция СА узла с адекватным приростом ЧСС в ответ на нагрузку позволяет рекомендовать в качестве оптимального ЭКС, работающий в режиме VDD. Аппарат позволяет осуществлять синхронизированную с электрической активностью предсердий стимуляцию желудочков, что способствует повышению частоты сокращений желудочков при возросших потребностях организма в кислороде во время нагрузок. Этот режим работы обеспечивает отключение ЭКС при наличии достаточно высокой частоты собственных сокращений желудочков.

Если наряду с атриовентрикулярной проводимостью нарушена и генерация импульсов СА узлом больному показана имплантация стимулятора, работающего в режиме DDD(R). Данный ЭКС обеспечивает стимуляцию предсердий и желудочков с частотой, зависящей от потребности организма в кислороде. Кроме того, в этом режиме сохраняется последовательность сокращений предсердий и желудочков и предусмотрено прекращение стимуляции при наличии собственного ритма адекватной частоты. Такой же аппарат должен вживляться больным с АВ блокадами и частыми предсердными тахикардиями, требующими интенсивного назначения антиаритмических средств, угнетающих функцию СА и АВ узлов.

Режим VVI целесообразно использовать при синдроме Фредерика. Наличие МА делает невозможной детекцию предсердной активности и стимуляцию предсердий, поэтому изолированная стимуляция желудочков в режиме demand является необходимым условием успешного лечения таких больных. В случаях, когда физическая активность не сопровождается приростом частоты желудочкового ритма у пациентов с синдромом Фредерика, оптимальным режимом стимуляции сердца следует считать VVIR.

Больным с атриовентрикулярными блокадами из-за невозможности нормального проведения импульса от предсердий к желудочкам противопоказана имплантация ЭКС, работающих в режиме AAI и DDI.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *