Первая помощь при отеке легких алгоритм действий: Неотложная помощь при отеке легких

Содержание

Алгоритм оказания помощи «Отек легких»

 

Диагностика: удушье, инспираторная одышка, усиливающаяся в положении лежа, что вынуждает больных садиться. Тахикардия, акроцианоз, потливость, гипергидратация тканей, влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.).

 

В большинстве случаев кардиогенный отек легких дифференцируют с некардиогенным (при пневмонии, панкреатите, на-рушении мозгового кровообращения, травме, токсическом поражении легких и др.), ТЭЛА, бронхиальной астмой.

 

Основные опасности и осложнения:

  • молниеносная форма отека легких
  • обструкция дыхательных путей пеной
  • депрессия дыхания
  • тахиаритмия
  • асистолия
  • ангинозная боль
  • невозможность стабилизировать артериальное давление
  • нарастание отека легких при повышении артериального давления.

 

Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии, что повышение артериального давления сопровождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

 

Внутривенно струйно дробно можно вводить только растворы нитроглицерина, не содержащие этиловый спирт (перлинганит и аналогичные).

 

Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой фибрилляции (трепетания) предсердий и при отсутствии признаков их передозировки.

 

Аминофиллин (эуфиллин) при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.

 

Глюкокортикоидные гормоны используют при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т. п.). при кардиогенном отеке легких эти препараты противопоказаны.

 

При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны.

 

Утопление. Первая помощь при утоплении

Утопление – терминальное состояние или наступление смерти вследствие аспирации (проникновения) жидкости в дыхательные пути, рефлекторной остановки сердца в холодной воде либо спазма голосовой щели, что в результате приводит к снижению или прекращению газообмена в легких.

Утопление — вид механической асфиксии (удушья) в результате попадания воды в дыхательные пути.

Различают следующие виды утопления:

  • Истинное («мокрое», или первичное)
  • Асфиктическое («сухое»)
  • Синкопальное
  • Вторичное утопление («смерть на воде»)

Истинное утопление

Состояние, сопровождающееся проникновением жидкости в легкие, возникающее примерно в 75 – 95% гибели на воде. Характерная длительная борьба за жизнь.

Примерами истинного утопления является утопление в пресной и морской воде.

Утопление в пресной воде.

При проникновении в лёгкие пресная вода быстро всасывается в кровь, так как концентрация солей в пресной воде намного ниже, чем в крови. Это приводит к разжижению крови, увеличению её объёма и разрушению эритроцитов. Иногда развивается отёк лёгкого. Образуется большое количество устойчивой розовой пены, что ещё больше нарушает газообмен. Функция кровообращения прекращается в результате нарушения сократимости желудочков сердца.

Утопление в морской воде.

Вследствие того, что концентрация растворённых веществ в морской воде выше, чем в крови, при попадании морской воды в лёгкие жидкая часть крови вместе с белками проникает из кровеносных сосудов в альвеолы. Это приводит к сгущению крови, увеличению в ней концентрации ионов калия, натрия, кальция, магния и хлора. В альвеолах накаливается большое количество жидкости, что ведёт к их растяжению вплоть до разрыва. Как правило, при утоплении в морской воде развивается отёк лёгких. То небольшое количество воздуха, которое находится в альвеолах, способствует во время дыхательных движений взбиванию жидкости с образованием стойкой белковой пены. Резко нарушается газообмен, возникает остановка сердца.

При истинном утоплении существует три клинических периода:

Начальный период.

Пострадавший в сознании и ещё способен задерживать дыхание при повторных погружениях под воду. Спасенные неадекватно реагируют на обстановку (одни могут находиться в депрессии, другие – чрезмерно активны и возбуждены). Кожные покровы и видимые слизистые синюшны. Дыхание частое, шумное, может прерываться приступами кашля. Первичная тахикардия и артериальная гипертензия вскоре сменяются брадикардией и последующим снижением артериального давления. Верхний отдел живота, как правило, вздут в связи с поступлением большого количества воды в желудок. Может наблюдаться рвота заглоченной водой и желудочным содержимым. Острые клинические проявления утопления быстро проходят, восстанавливается ориентация, но слабость, головная боль и кашель сохраняются несколько дней.

Агональный период.

Пострадавший находится без сознания. Пульс и дыхательные движения сохранены. Сердечные сокращения слабые, глухие. Пульс может определяться исключительно на сонных и бедренных артериях. Кожные покровы синюшные, холодные на ощупь. Изо рта и носа выделяется пенистая жидкость розового цвета.

Период клинической смерти.

Внешний вид пострадавшего при данном периоде истинного утопления такой же, как в агональном. Единственным отличием является отсутствие пульса и дыхательных движений. При осмотре зрачки расширены, на свет не реагируют. В этом периоде реанимационные мероприятия редко являются успешными.

Асфиктическое утопление

Происходит вследствие раздражения жидкостью верхних дыхательных путей (без аспирации воды в легкие, в результате ларингоспазма) и наблюдается у 5—20% всех утонувших. В большинстве случаев, асфиктическому утоплению предшествует предварительное угнетение ЦНС, состояние алкогольного опьянения, удар о поверхность воды. Как правило, начальный период диагностировать не удается. В агонии наблюдается редкий лабильный пульс на магистральных артериях. Дыхание может иметь вид «ложнореспираторного» (при чистых дыхательных путях). Со временем наступает угнетение дыхания и кровообращения и переход в период клинической смерти, который при асфиктическом утоплении длится дольше (4-6 минут). При реанимационных мероприятиях, как правило, трудно преодолеть тризм жевательных мышц и ларингоспазм.

Синкопальное утопление

Характеризуется первичной рефлекторной остановкой сердца и дыхания, вызываемой попаданием даже незначительного количества воды в верхние дыхательные пути. При данном виде утопления первоочередным является наступление клинической смерти. Пульс и дыхание отсутствуют, зрачки расширены(на свет не реагируют). Кожные покровы бледные. Сходный механизм развития имеет, так называемый «ледяной шок», или синдром погружения, развивающийся вследствие рефлекторной остановки сердца при резком погружении в холодную воду.

Вторичное утопление («смерть на воде»)

Происходит в результате первичной остановки кровообращения и дыхания (инфаркт миокарда, приступ эпилепсии и.т.д). Особенностью данного вида утопления является то, что попадание воды в дыхательные пути происходит вторично и беспрепятственно (когда человек уже находится в периоде клинической смерти).

Изменения, происходящие в организме при утоплении, в частности, сроки умирания под водой, зависят от ряда факторов: от характера воды (пресная, солёная, хлорированная пресная вода в бассейнах), от её температуры (ледяная, холодная, тёплая), от наличия примесей (ил, тина и т. д.), от состояния организма пострадавшего в момент утопления (переутомление, возбуждение, алкогольное опьянение и пр.).

При проведении реанимационных мероприятий крайне важное значение имеет фактор времени. Чем раньше начато оживление, тем больше шансов на успех. Исходя из этого, искусственное дыхание желательно начинать уже на воде. Для этого осуществляют периодическое вдувание воздуха в рот или в нос пострадавшего во время его транспортировки к берегу или к лодке. На берегу производят осмотр потерпевшего. Если пострадавший не терял сознания или находится в состоянии лёгкого обморока, то, чтобы устранить последствия утопления, достаточно дать понюхать нашатырный спирт и согреть пострадавшего.

Если функция кровообращения сохранена (пульсация на сонных артериях), на нет дыхания, полость рта освобождают от инородных тел. Для этого её очищают пальцем, обёрнутым бинтом, удаляют съёмные зубные протезы. Нередко рот пострадавшего невозможно открыть из-за спазма жевательных мышц. В этих случаях проводят искусственное дыхание «рот в нос»; при неэффективности этого метода используют роторасширитель, а если его нет, то применяют какой-либо плоский металлический предмет (не сломать зубы!). Что касается освобождения верхних дыхательных путей от воды и пены, то лучше всего для этих целей применить отсос. Если его нет, пострадавшего укладывают животом вниз на бедро спасателя, согнутое в коленном суставе. Затем резко, энергично сжимают его грудную клетку. Эти манипуляции необходимы в тех случаях реанимации, когда проводить искусственную вентиляцию лёгких невозможно из-за перекрытия дыхательных путей водой или пеной. Проводить эту процедуру надо быстро и энергично. Если в течение нескольких секунд эффекта нет, надо приступать к искусственной вентиляции лёгких. Если кожные покровы бледные, то надо переходить непосредственно к искусственной вентиляции лёгких после очищения полости рта.

Пострадавшего укладывают на спину, освобождают от стесняющей одежды, голову запрокидывают назад, помещая одну руку под шею, а другую накладывают на лоб. Затем выдвигают нижнюю челюсть пострадавшего вперёд и вверх так, чтобы нижние резцы оказались впереди верхних. Эти приёмы выполняют с целью восстановления проходимости верхних дыхательных путей. После этого спасатель делает глубокий вдох, немного задерживает дыхание и, плотно прижимаясь губами ко рту (или к носу) пострадавшего, делает выдох. При этом рекомендуется зажимать пальцами нос (при дыхании рот в рот) или рот (при дыхании рот в нос) оживляемого. Выдох проводится пассивно, при этом дыхательные пути должны быть открыты.

Если при искусственной вентиляции лёгких из дыхательных путей пострадавшего выделяется вода, которая затрудняет вентиляцию лёгких, надо повернуть голову в сторону и приподнять противоположное плечо; при этом рот утонувшего окажется ниже грудной клетки и жидкость выльется наружу. После этого можно продолжать искусственную вентиляцию лёгких. Ни в коем случае нельзя прекращать искусственную вентиляцию лёгких при появлении самостоятельных дыхательных движений у пострадавшего, если его сознание ещё не восстановилось или нарушен или резко учащен ритм дыхания, что свидетельствует о неполном восстановлении дыхательной функции.

В том случае, если отсутствует эффективное кровообращение (нет пульса на крупных артериях, не выслушиваются удары сердца, не определяется артериальное давление, кожные покровы бледные или синюшные), одновременно с искусственной вентиляцией лёгких проводят непрямой массаж сердца. Оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего так, чтобы его руки были перпендикулярны к поверхности грудной клетки утонувшего. Одну руку реаниматор помещает перпендикулярно грудине в её нижней трети, а другую кладёт поверх первой руки, параллельно плоскости грудины. Сущность непрямого массажа сердца заключается в резком сдавлении между грудиной и позвоночником; при этом кровь из желудочков сердца попадает в большой и малый круг кровообращения. Массаж должен выполняться в виде резких толчков: не надо напрягать мышцы рук, а следует как бы «сбрасывать» массу своего тела вниз — ведёт к прогибанию грудины на 3-4 см и соответствует сокращению сердца. В промежутках между толчками руки от грудины отрывать нельзя, но давления при этом не должно быть — этот период соответствует расслаблению сердца. Движения реаниматора должны быть ритмичными с частотой толчков около 100 в минуту.

Массаж является эффективным, если начинает определяться пульсация сонных артерий, сужаются до того расширенные зрачки, уменьшается синюшность. При появлении этих первых признаков жизни непрямой массаж сердца следует продолжать до тех пор, пока не начнёт выслушиваться сердцебиение.

Если реанимация проводится одним человеком, то рекомендуется чередовать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание следующим образом: на 4-5 надавливаний на грудину производится 1 вдувание воздуха. Если спасателей двое, то один занимается непрямым массажем сердца, а другой — искусственной вентиляцией лёгких. При этом 1 вдувание воздуха чередуют с 5 массажными движениями.

Следует учитывать, что желудок пострадавшего может быть заполнен водой, пищевыми массами; это затрудняет проведение искусственной вентиляции лёгких, непрямого массажа сердца, провоцирует рвоту.

После выведения пострадавшего из состояния клинической смерти его согревают (завёртывают в одеяло, обкладывают тёплыми грелками) и делают массаж верхних и нижних конечностей от периферии к центру.

При утоплении время, в течение которого возможно оживление человека после извлечения из воды, составляет 3-6 минут.

Большое значение на сроки возвращения к жизни пострадавшего оказывает температура воды. При утоплении в ледяной воде, когда температура тела снижается, оживление возможно и через 30 минут после несчастного случая.

Как бы быстро спасённый человек ни пришёл в сознание, каким бы благополучным ни казалось его состояние, помещение пострадавшего в стационар является непременным условием.

Транспортировку проводят на носилках — пострадавшего укладывают на живот или на бок с опущенной головой. При развитии отёка лёгких положение тела на носилках горизонтальное с поднятым головным концом. Во время транспортировки продолжают искусственнуювентиляцию лёгких.

Краткий алгоритм действий:

  • Убедись, что тебе ничто не угрожает. Извлеки пострадавшего из воды. (При подозрении на перелом позвоночника — вытаскивай пострадавшего на доске или щите.) 
  • Уложи пострадавшего животом на свое колено, дай воде стечь из дыхательных путей. Обеспечь проходимость верхних дыхательных путей. Очисти полость рта от посторонних предметов (слизь, рвотные массы и т.п.).
  • Вызови (самостоятельно или с помощью окружающих) «скорую помощь».
  • Определи наличие пульса на сонных артериях, реакции зрачков на свет, самостоятельного дыхания.
  • Если пульс, дыхание и реакция зрачков на свет отсутствуют — немедленно приступай к сердечно-легочной реанимации. Продолжай реанимацию до прибытия медицинского персонала или до восстановления самостоятельного дыхания и сердцебиения
  • После восстановления дыхания и сердечной деятельности придай пострадавшему устойчивое боковое положение. Укрой и согрей его. Обеспечь постоянный контроль за состоянием!

Каваленок П.П., врач отделения анестезиологии и реанимации
УЗ «Могилевская областная детская больница»

Неотложная помощь при отеке легких

Разберем, какая неотложная помощь при отеке легких требуется от медицинской сестры. Но для начала освежим знания об отеке легких, причинах и механизме возникновения, клинической картине.

Отек легких — тяжелое, угрожающее жизни патологическое состояние, при котором происходит пропотевание жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов  в альвеолы. Такое состояние является результатом застоя в малом кругу кровообращения, который может быть вызван следующими причинами:

  • кардиогенные: острый инфаркт миокарда, пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз, аневризма аорты, гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз и другие заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • некардиогенные: пневмоторакс (попадание воздуха в грудную полость), острая дыхательная недостаточность при астматическом статусе, инородном теле дыхательных путей, воспалительные заболевания органов дыхания — пневмонии, бронхиты, опухолевые заболевания дыхательных путей, туберкулез, тяжелые интоксикации при инфекционных заболеваниях (корь, коклюш и другие), травмы грудной клетки.

Проникшая в альвеолы легких жидкость — транссудат — очень богат белком и при соприкосновении с воздухом при дыхании дает энергичное вспенивание. Таким образом образуется большое количество пенистой мокроты и уменьшается объем дыхательной поверхности, что грозит асфиксией.

Клиническая картина отека легких

Чаще отек легких развивается в ночное время. Возникает приступ удушья, характеризующегося затруднением и вдоха, и выдоха. Больной часто принимает вынужденное положение — садится на кровать со спущенными ногами. Наблюдается одышка до 30-40 дыхательных движений в минуту.

Вначале сухой кашель в дальнейшем чаще сопровождается выделение пенистой розовой мокроты. Состояние сопровождается тахикардией, иногда аритмией, пульс при этом напряженный.

Одышка сопровождается влажными хрипами, которые вначале выслушиваются аускультативно, а по мере развития отека — слышны ухом на расстоянии.

Характерна боль в грудной клетке давящего, сжимающего характера, бледность и цианоз (синюшность) кожных покровов.

Больной возбужден, испытывает страх смерти, может быть спутанность сознания.

Тактика медицинской сестры при отеке легких

  • Немедленно вызвать врача для определения дальнейшей тактики.
  • Помочь пациенту принять наиболее удобное положение — сидя, с опущенными ногами. Таким образом, работа малого круга кровообращения несколько разгрузится.
  • Пациента следует успокоить, снять сильное эмоциональное напряжение.
  • Расстегнуть стесняющую одежду (пояс, воротник, у женщин — бюстгальтер) для облегчения экскурсии легких.
  • Обеспечить приток свежего воздуха для облегчения дыхания.
  • Обеспечить контроль состояния пациента: измерить артериальное давление, пульс, частоту дыхательных движений.
  • Дать пациенту 1 таблетку нитроглицерина под язык для улучшения питания миокарда.
  • Через 5 минут вновь измерить АД и при систолическом давлении выше 90 мм рт. ст. повторить дачу нитроглицерина.
  • Для разгрузки работы малого круга кровообращения: наложить венозные жгуты на все или на 2 конечности. Необходимо проследить, чтобы жгуты не сдавливали артерии — проверить наличием пульса на периферии конечности. Жгуты накладываются на 15-20 минут и снимаются поочередно и постепенно.
  • Для уменьшения гипоксии следует дать больному 100%-ный увлажненный кислород.
  • Дальнейшую тактику согласовывать с врачом.

Очень важно для медицинской сестры вовремя заметить первые симптомы начинающегося отека легких. Как было уже сказано, данное состояние возникает чаще всего ночью. Поэтому в период ночного дежурства следует зорко следить за состоянием больных, находящихся в ведении постовой (палатной) медицинской сестры. Своевременно оказанная неотложная помощь при отеке легких — спасенная жизнь пациента.

Еще интересное на сайте:

Неотложная помощь при отёке лёгких: алгоритм действий pulmono.ru

Отёк лёгких возникает в том случае, если нормальный уровень интерстициальной жидкости в лёгких превышен. Такое состояние является тяжёлым осложнением многих сердечных болезней. Спровоцировать отёк также может сильная аллергическая реакция, травма, а также отравления разными химическими веществами. В этом случае состояние больного резко ухудшается, работа сердца и дыхательных органов заметно нарушена. Больному срочно нужна помощь врача, иначе последствия будут весьма печальными. Алгоритм оказания неотложной помощи при отёке лёгких включает разные мероприятия, но все они направлены на облегчение состояния больного.

Механизм развития отёка

Отёк лёгких возникает в том случае, если в тканях вместо воздуха накапливается жидкость. За счёт этого нарушается кровообращение дыхательных органов, кислород в недостаточном объёме поступает в клетки, что в итоге приводит к нарушению работы лёгких и всего организма в целом.

Медики выделяют всего два главных механизма, которые могут привести к отёку дыхательного органа:

  1. Превышение уровня межклеточной жидкости из-за увеличения давления в кровеносных сосудах дыхательного органа. Такой тип отёка называют гидростатическим.
  2. Превышение объёма межклеточной жидкости за счёт чрезмерной фильтрации плазмы при абсолютно стабильном давлении. Такой отёк называется мембранным.

Вне зависимости от патогенеза отёка, состояние больного крайне тяжёлое и требует немедленного оказания медицинской помощи.

Причины

Мембранный и гидростатический отёк вызывают разные причины. Поэтому их разделяют на группы.

Причины гидростатического отёка лёгких

Причинами подобного отёка становятся различные патологии сердца и дыхательной системы:
  • Пороки сердца на стадии декомпенсации. Чаще всего наблюдается при недостаточности митрального клапана, и стенозе;
  • Закупорка крупных и мелких сосудов лёгких;
  • Ухудшение сократительных функций сердца. Чаще всего отёк развивается при инфаркте левого желудочка и сильном поражении миокарда;
  • Пневмоторакс;
  • Сильная дыхательная недостаточность. Это может случиться при бронхиальной астме, аспирации или же закупорке дыхательных путей посторонними предметами.

Причиной гидростатического отёка может стать и стойкая аритмия. В этом случае нарушается кровообращение в сердце.

Причины мембранного отёка лёгких

Мембранный отёк возникает при заболеваниях общего характера, к которым относятся:
  • Не воспалительные патологии – респираторный синдром, аспирация, продолжительное вдыхание некоторых химических компонентов;
  • Воспалительные патологии – воспаление лёгких и сепсис.

Первая помощь при отёке лёгких, вызванном разными причинами, практически не отличается. Главной задачей является нормализация работы сердца и дыхательной системы.

Тяжёлыми осложнениями отёка лёгких является удушье и кардиогенный шок.

Клиническая картина

Определить такое состояние несложно, если знать основные признаки проявления. По скорости развития определяют молниеносный, острый, подострый и затяжной отёк.

Спровоцировать отёк могут активные физические упражнения, сильные переживания или резкого изменение положения тела. В некоторых случаях перед этим состоянием появляются так называемые предвестники. Это может быть прогрессирующая одышка, учащённое дыхание, регулярное покашливание и влажные хрипы в лёгких.

Первым симптомом отёка станет боль в груди и чувство сдавливания. После этого возрастает двигательная активность и нарастает одышка. Больному тяжело не только вдыхать, но и выдыхать. Человеку не хватает кислорода, сердцебиение у него слишком учащено, на коже выступает холодный и липкий пот. Кожа становится синюшного оттенка. В самом начале кашель сухой, затем он постепенно переходит во влажный. В конце мокрота становится пенистой и розоватой. В особо тяжёлых случаях пена может выделяться из носовых проходов.

Ярким симптомом изменения в лёгких является громкое и клокочущее дыхание, оно частое и прерывистое. Больной сильно напуган. Сознание может быть спутано. По мере нарастания клиники давление сильно падает и пульс плохо прощупывается.

Больному очень тяжело дышать, он принимает вынужденное сидячее положение, так дышать ему намного легче. Даже неопытный человек может отметить синеву губ у больного. В некоторых случаях влажные хрипы слышны даже без стетоскопа.

При молниеносной форме все опасные симптомы развиваются очень стремительно, буквально за считанные минуты. Из-за резкого развития спасти пациента при такой форме очень тяжело.

При затяжной форме патологии симптоматика нарастает постепенно и прогноз намного лучше, чем при стремительной и острой форме.

Неотложная помощь

Неотложная помощь при отёке лёгких оказывается в несколько последовательных этапов. Человек, оказывающий помощь, должен действовать решительно, но очень осторожно. Необходимо придерживаться такого алгоритма действий:
  • Больному придают полусидящее положение, при таком положении тела дышать намного легче. Это считается оптимальным положением тела при отёке лёгких;
  • При необходимости из верхних дыхательных путей удаляют слизь. Если человек в сознании, он может высморкаться, если больной в бессознательном состоянии, то прибегают к отсасыванию слизи резиновой спринцовкой;
  • Делают ингаляцию парами спирта. Необходимо брать 70% медицинский спирт;
  • На конечности накладывают венозные жгуты;
  • По показаниям врача внутривенно вводят раствор Лазикса, если эффекта от лекарства нет. То спустя 20 минут вводят более высокую дозу;
  • Вводят Эуфиллин и Преднизолон.

В неотложную помощь входит также введение никотиновой и аскорбиновой кислоты, а также раствора гидрокарбоната натрия.

Если у человека есть симптомы отёка лёгких, в качестве первой помощи ему можно дать таблетку нитроглицерина. Но такие действия должны быть согласованы с врачом.

Тактика медсестры

Если около больного оказалась медицинская сестра, то тактика неотложной помощи будет такая:
  • Оперативно ставят в известность доктора;
  • Больного удобно усаживают, под спину подкладывают подушки, а ноги должны свисать вниз;
  • Если человек сильно нервничает, медсестра должна его успокоить;
  • С больного снимают всю сдавливающую одежду. Это могут быть ремни, галстуки, вещи с тугими резинками и бюстгальтер;
  • Если человеку стало плохо в доме, то необходимо открыть окна, чтобы обеспечить приток свежего воздуха;
  • До приезда врача необходимо регулярно контролировать состояние больного. Для этого следует измерять пульс и давление. Данные лучше записывать, чтобы потом показать врачу;
  • Больному кладут под язык таблеточку нитроглицерина, чтобы улучшилось питание миокарда;
  • Через несколько минут после приёма нитроглицерина больному измеряют давление, если систолический показатель высокий, то дают ещё одну таблетку;
  • Чтобы разгрузить малый круг кровообращения, необходимо наложить жгуты на все конечности или только на ноги;

При накладывании жгутов нужно обращать внимание на то, чтобы они не передавили артерии. Накладывают жгуты не больше чем на 15 минут, снимают с конечностей постепенно.

  • Если отёк лёгких наблюдается при нахождении пациента в больнице, то ему сразу обеспечивают вдыхание чистого и увлажнённого кислорода;
  • Тактика лечения определяется лечащим врачом.

Стоит знать, что первые симптомы отёка лёгких чаще всего проявляются в ночное время, поэтому постовым медсёстрам нужно проявлять бдительность. От внимательности этих медработников зависят жизни пациентов.

Начинать оказывать доврачебную помощь при отёке легких нужно как можно раньше. При вовремя начатом лечении прогноз очень хороший. На полное выздоровление больного уходит пару недель. Если же опасное состояние своевременно не заметили и не оказали первую помощь, всё может закончиться очень печально. Отёк лёгких нередко приводит к смерти пациентов.

Отек легких, причины, признаки и симптомы, первая помощь при отеке

Отек легких развивается на фоне левожелудочковой сердечной недостаточности. Отек легких, как правило, развивается при инфаркте миокарда, артериальной гипертонии, выраженных пороках сердца, сердечных аритмиях и при других заболеваниях с явлениями недостаточности кровообращения. 

Самым главным признаком отека легких является учащение дыхания (вдох – выдох) до 30–40 и более в 1 минуту, которое потом переходит в удушье. Характерно вынужденное положение больного – сидячее или полусидячее. У больного появляются возбуждение, беспокойство. Кожные покровы бледные, слизистые оболочки синюшные.

Может быть повышенная потливость. Учащается сердцебиение, шейные вены набухают. При выслушивании легких отмечается много влажных хрипов, которые слышны даже на расстоянии. Изо рта и носа появляется белая или розоватая пена. Отек легких способен привести к смертельному исходу.

Больному нужно придать положение, облегчающее состояние, – сидя, с наклоненным вперед туловищем. При таком положении уменьшается приток крови к сердцу и снижается давление крови в капиллярах легких. Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха в помещение.

Если наложить жгуты на ноги, то происходит застой крови в конечностях и соответственно уменьшаются приток крови к сердцу и проявления отека легких. Накладывать жгуты не очень туго, чтобы не прекратился артериальный кровоток. Их накладывают на конечности попеременно по 15 минут, под них подкладывают салфетки или одежду. При отеке легких на фоне артериальной гипертонии иногда производят кровопускание из вен (не более 300–400 мл).

При отеке легких лекарства лучше вводить внутривенно, класть под язык и использовать ингаляции, что способствует быстрому лечебному эффекту. Если при отеке легких имеются выраженные признаки спазма бронхов, то внутривенно капельно в растворах глюкозы или в физиологическом назначают раствор эуфиллина в течение 30 минут. Иногда используют и струйное введение 5–10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. Внутривенно, капельно или струйно вводят наркотические обезболивающие средства (1 % раствор промедола и 0,005 % раствор фентанила).

Хороший эффект дают лекарственные препараты, которые уменьшают нагрузку на сердце. При лечении отека легких используют нитроглицерин в физиологическом растворе, который вводят внутривенно капельно. До поступления в больницу нитроглицерин можно давать в таблетках или капсулах под язык каждые 10–20 минут. Для уменьшения объема жидкости в организме и соответственно отека легких практикуют мочегонные средства короткого действия, которые вводят внутривенно (40–200 мг фуросемида).

Значительную роль при лечении отека легких играют сердечные гликозиды, вводимые внутривенно. Так, при поступлении пациента в больницу сразу начинают внутривенно струйно вводить дигоксин (1 мл 0,025 % раствора) или строфантин (0,5–1 мл 0,025–0,05 % раствора) в изотоническом растворе или в растворе глюкозы. Но их не применяют при отеке легких на фоне острого инфаркта миокарда.

Обязательным компонентом лечения отека легких являются ингаляции кислорода через маску или носовой катетер. Для уменьшения пены, идущей изо рта и носа, и улучшения проходимости трахеи и бронхов больному дают дышать парами спирта. Для чего подаваемый кислород пропускают через этиловый спирт.

Пациент с явлениями отека легких должен быть срочно доставлен машиной «скорой помощи» в отделение реанимации. Транспортировка должна осуществляться на носилках в положении лежа с приподнятыми головой и верхней частью туловища.

По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.

Статьи схожей тематики:

  • Волдыри на ногах, причины, формирование, профилактика образования и лечение.
  • Стандарт гигиенической обработки рук, мытье рук с антисептическим мылом, обработка рук кожным антисептиком, как правильно надевать и снимать стерильные медицинские перчатки, техника гигиенической обработки рук.
  • Кожные заболевания, причины, симптомы и признаки, профилактика, защитные меры и лечение кожных заболеваний в полевых условиях.
  • Инъекции, виды, когда назначают, выбор шприца, как правильно выбрать иглу для шприца, совместимость стандартов игл для инъекции, цветовая кодировка инъекционных игл.
  • Укачивание, симптомы и признаки, профилактика, действия и обязанности здоровых членов команды, лечение укачивания в полевых условиях, лекарства против укачивания.
  • Болезни почек, мочевыводящих путей и половых органов, обследование, симптомы и особые состояния, первая помощь и возможность лечения в полевых условиях.

Первая неотложная помощь при отеке легких: что делать

Отёк лёгких – патологический процесс, возникновение которого связано с выходом транссудата не воспалительного происхождения из капилляров в интерстиций лёгкого, а после в альвеолы. Результатом такого процесса становится сниженная работоспособность альвеол и нарушение газообмена, формируется гипоксия. В газовом составе крови также происходят существенные изменения, так как повышается содержание углекислого газа. В сочетании с гипоксией у пациента сильное подавление работоспособности ЦНС. Все это требует незамедлительной врачебной помощи, иначе последствия могут быть самые плачевные.

Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обращайтесь к врачу.

Если вовремя определить симптомы патологии, то неотложная помощь при отёке лёгких позволит значительно уменьшить риск формирования осложнений. Если заболевания находится в запущенной фазе, то у пациента затруднено дыхание по причине одышки. При этом неважно, в каком состоянии находится пациент: выполняет физическую нагрузку или просто лежит.

Отёк лёгких – патология, приводящая к кислородному голоданию, что отрицательно сказывается на работе других органов. Во время исследования со стетоскопом можно услышать хрипы, указывающие на скопление жидкости альвеолах.

Кроме этого, отёк лёгких можно распознать по следующим симптомам:

  1. Головокружение – частый симптом патологии.
  2. Нередко на этом фоне у пациента развивается сонливость и апатия.
  3. Если заболевание принимает молниеносную форму, то это чревато удушьем, которое поражает человека в ночное время.
  4. Кашель, образование мокроты, которая со временем становится очень жидкой и напоминает обычную воду.
  5. Усложнённое дыхание, наличие хрипа и свиста.
  6. Бледность кожных покровов и повышенное потоотделение.

Очень часто у человека на фоне заболевания случается нервный срыв, связанный с мыслями о смерти. Продолжительность приступа 30 минут, поэтому в это время очень важна доврачебная помощь. Только при правильном её осуществлении удаётся избежать смерти пострадавшего.

Симптомы отёка легких

Кроме указанных симптомов для правильного оказания первой помощи, важно знать виды отёка лёгких:

  1. Мембраногенный – формируется на фоне резкого повышения проницаемости капилляров. Такая патология формируется на фоне других синдромов.
  2. Гидростатический – поражает по причине заболеваний, для которых характерно резкое повышение гидростатического давления в сосудах. Жидкая часть плазмы может выйти в таком объёме, в котором её не удаётся вывести через лимфатические пути.

С учётом скорости преобразования интерстициальной стадии отёка в альвеолярную необходимо дать оценку состояния пострадавшего. Если налицо хронические заболевания, то развитие отёка идёт медленно и плавно, чаще ночью. Такой патологический процесс можно без проблем устранить лекарственными медикаментами. Если отёк вызван пороками митрального клапана, поражением лёгочной паренхимы, то наблюдается нарастание его симптомов. Состояние пациента заметно ухудшается. Патология в острой форме предполагает быстрое реагирование и оказание первой помощи, так как её развитие происходит очень стремительно.

Отёк легких

Обнаружив у человека признаки патологического процесса, необходимо сразу приступить к оказанию неотложной помощи. В этом случае первая помощь при отёке лёгких предполагает следующий алгоритм действий:

  1. Усадить пострадавшего в полусидячее положение.
  2. Удалить пену из верхних дыхательных путей. Для этих целей необходимо использовать ингаляции кислорода через 33% этанол.
  3. Купирование острого болевого синдрома. В решении этого вопроса помощь окажут нейролептики.
  4. Восстановить ритм сердца.
  5. Скорректировать электролитный баланс.
  6. Нормализовать кислотно-щелочной баланс.
  7. Привести в норму гидростатическое давление в малом кругу кровообращения. Для этого задействуют такие наркотические анальгетики, как Омнопон, Промедол. Их действие направлено на угнетение дыхательного центра, устранение тахикардии, снижение притока крови в венах, снижение АД, уменьшение тревоги и страха смерти.
  8. Дать пострадавшему сосудорасширяющие медикаменты. Отличный эффект оказывает аэрозоль Нитроминт. При его использовании удаётся снизить тонус сосудов, внутригрудной объём плазмы. При задействовании препаратов нитроглицерина можно облегчить отток крови от лёгких, воздействуя на периферическое сопротивление сосудов.
  9. Приложение венозных турникетов на нижние конечности. Такие мероприятия необходимо проводить с целью снижения ЦОК. Это способ активно используется на протяжении нескольких десятков лет. Чтобы обезводить паренхиму лёгких, применяют Лазикс в количестве 40 мл. Его водят внутривенно. Его действие достигается в течение пары минут, а длится 3 часа. Препарат способен за непродолжительное время вывести 2 л урины. При сниженном объёме крови и повышенным коллоидно-осмотическом давлении происходит переход отёчной жидкости в кровеносное русло. Понижается фильтрационное давление. Давать пострадавшему диуретики разрешается только после того, как нормализовалось АД.
  10. Введение сердечных гликозидов в целях повышения сократимости миокарда.
  11.  
  12. Срочная госпитализация.

Алгоритм действий купирования отека легких на догоспитальном этапе

Нередко при оказании пациенту доврачебной помощи состояние может, наоборот, усугубиться и вызвать ряд следующих осложнений:

  1. Формирование быстротечной формы патологии.
  2. Частая выработка пены вызывает обструкцию дыхательных путей.
  3. Депрессия дыхания.
  4. Ангинозные болезненные ощущения. Такой болевой синдром становится просто невыносимым, поэтому у пациента может сформироваться болевой шок, отрицательно влияющий на общий прогноз.
  5. АД не может стабилизироваться. Нередко течение патологии происходит на фоне низкого и высокого АД. Показатели могут чередоваться в пределах значительной амплитуды. Выдержать такую нагрузку сосуды не могут, поэтому отмечается ухудшение состояния пациента.

После оказания первой доврачебной помощи пациента необходимо срочно госпитализировать. Уже в условиях стационара пострадавшему назначат следующее лечение:

  1. Ингаляции кислорода в комбинации с этиловым спиртом. Такие мероприятия будут способствовать удалению пены из лёгких.
  2. Обезболивающие лекарства и медикаменты для уменьшения психомоторного возбуждения. Для снижения гидростатического давления в сосудах поражённых органов и снижения притока венозной крови назначают Морфин или Фентанил.
  3. Диуретики, действие которых направлено на снижение объёма движущейся крови. Эффективным считается Фуросемид, который осуществляет дегидратацию лёгких.
  4. Сердечные гликозиды помогают достичь кардиотонического эффекта. Назначают Строфантин и Коргликон.
  5. Для удаления бронхоспазма и в целях профилактики пациент ведёт приём Эуфиллина и Аминофиллина.
  6. Если имеет место инфекционное заболевание, то без антибиотиков широкого спектра действия здесь не обойтись.

Препарат Фуросемид

Отёк лёгких — это очень тяжёлое и опасное заболевание, так как при неоказании скорой помощи существует риск возникновения летального исхода. Если же все лечебные мероприятия были проведены вовремя и правильно, то переживать не стоит, так как после эффективной терапии, назначенной врачом, состояние пострадавшего заметно улучшится.

важные правила, способы оказания помощи в домашних условиях

Что такое ушиб

Ушиб — это наиболее распространенный вид бытовых травм, характерных для детей, спортсменов и людей, занимающихся тяжелым физическим трудом. Он представляет собой повреждение внутренних органов и тканей без значительного нарушения их структуры, возможно появление ссадин. При ушибах наиболее уязвимы дерма и расположенные под ней сосуды, что приводит к образованию гематом и отеков. Сильный ушиб представляет серьезную опасность, поскольку могут быть травмированы внутренние органы.

Чтобы предотвратить развитие некротических процессов, важно уметь квалифицированно оказать первую помощь при ушибах различного происхождения.

Признаки ушиба

Основными признаками ушиба являются:

  • болезненность в зоне повреждения;
  • кровоизлияние из-за повреждения капиллярных сосудов;
  • образование гематомы и отека.

В зависимости от места ушиба синюшность и припухлость может проявиться незамедлительно, как происходит в случае повреждения подкожной клетчатки и верхних слоев кожи. В случае же ушибов более глубоко расположенных тканей гематома может появиться спустя несколько часов и даже суток. Сопровождающий ушиб отек снижает подвижность травмированного органа, создавая дискомфорт при передвижении.

Самую сильную боль пострадавший испытывает сразу после ушиба мягких тканей, а по прошествии пары часов она стихает. При надавливании болезненность увеличивается. Отек может нарастать в течение нескольких часов, иногда суток.

Степени ушиба

Ушибы различаются по степени тяжести:

  • первая — легкое повреждение, не требующее лечения;
  • вторая — ушиб мышечных тканей, сопровождающийся сильной болью, образованием отеков и гематом;
  • третья — в результате ушиба могут быть повреждены сухожилия;
  • четвертая — ушиб внутренних органов с сильным отеком и болезненными ощущениями.

Сильный ушиб может сопровождаться закрытым переломом, поэтому в данном случае особенно важно незамедлительно обратиться к врачу для проведения тщательной диагностики и назначения лечения.

Отличие перелома от ушиба

Симптомы ушиба и закрытого перелома очень схожи между собой: сильная боль, отек, ограничение подвижности травмированного органа. Но если в случае ушиба боль стихает в течение 2–3 часов, то при переломе этого не происходит, напротив, боль может даже несколько усилиться.

Поэтому в случае подозрения на перелом лучше обратиться в медучреждение для постановки правильного диагноза и назначения адекватного лечения.

Применение народных средств

Грамотная первая помощь при ушибе, оказанная своевременно, значительно облегчает состояние пострадавшего, ускоряет процесс заживления, снижает риск возможных осложнений.

В случае ушиба желательно приложить холод к травмированному месту, например пакет замороженных овощей из морозилки, обернутый в чистую ткань. Лед можно держать до 40 минут, не допуская переохлаждения, затем сделать перерыв на 20 минут. Повторить несколько раз в течение 4–5 часов. Это мероприятие позволяет снять отечность и не дает развиться воспалительному процессу. Если у пострадавшего отмечается сильный болевой синдром, можно дать ему обезболивающее.

Не рекомендуется прибегать к народным средствам, таким как сырой картофель, масляная повязка и другие. Если ушиб сопровождается ссадинами и царапинами, что часто встречается у детей, то в этом случае высока вероятность инфицирования.

Компания «ПАУЛЬ ХАРТМАНН» разработала специальные средства, которые можно использовать в качестве первой помощи при ушибах.  

Вначале следует обработать руки антисептическим средством «Стериллум». После этого нужно очистить область вокруг ссадины или место ушиба. На небольшую ссадину можно наложить повязку с перуанским бальзамом «Бранолинд Н» и оставить ее на месте ссадины до трех дней без перевязки.

Для лучшей фиксации повязки используйте самофиксирующийся бинт «Пеха-Хафт». Он надежно крепится простым прижатием одного слоя к другому, не прилипает к волосам и коже, экономичен (для надежного закрепления достаточно 1,5–2 оборотов), выпускается разных цветов.

Для ушибов со ссадинами можно использовать пластырные повязки «Космопор Антибактериал». Мягкая подушечка хорошо впитывает отделяемое из ссадины, а серебросодержащий слой надежно защищает место ушиба от инфицирования. Для детей выпускаются пластыри «Космос Кидс» с разными рисунками.

Для людей с чувствительной кожей разработаны специальные пластыри серии «Омни». Их клеящая поверхность изготовлена из каучукового клея, а сам пластырь — из нетканого гипоаллергенного материала или искусственного шелка.

В случае ушиба с растяжением для улучшения кровообращения и снятия отека используйте компрессионный бинт «Пюттербинт» из хлопка.

Первая помощь при ушибах

Чтобы ускорить рассасывание гематомы, понадобится повязка со специальной мазью. Лечебный компресс фиксируется специальным бинтом. Производители выпускают экономичные и комфортные в применении перевязочные материалы. Самофиксирующиеся бинты обладают рядом преимуществ:

  • крепированное плетение и микроточечная пропитка специальным клеевым составом обеспечивают точную и надежную фиксацию повязки;
  • изначально высокая стоимость окупается экономичным расходом — для фиксации достаточно двух оборотов бинта;
  • растяжимость в 85 % обеспечивает свободу движений и не допускает сползания повязки;
  • эстетика. Специальный бинт выпускается в разных цветах, не образуется бахрома по краю.

Если ушиб сопровождается капиллярным кровотечением, порядок действий включает в себя антисептическую обработку и наложение повязки. Современный подход — использование в качестве первой помощи при ушибах атравматической мазевой повязки. Последовательность действий при этом такова — изначально рану нужно обработать антисептиком и просушить. Затем наложить атравматическую повязку, обладающую рядом преимуществ:

  • хороший воздухообмен за счет ячеистой структуры;
  • антисептическая пропитка, ускоряющая заживление;
  • гидрофобная основа с мазью, благодаря чему повязка не липнет к раневой поверхности и снимает боль;
  • действие мазевой повязки в течение 3 дней, что сокращает количество перевязок;
  • возможность применения для лечения детей.

Если ушиб сопровождается ссадинами, это чревато инфицированием тканей и воспалением. Даже малые по площади повреждения нужно обработать антисептиком. Для этого можно использовать мазевую антибактериальную повязку. Преимущества такого перевязочного материала:

  • пропитка действует на грамположительные и грамотрицательные бактерии;
  • края раны защищены, сохраняют эластичность;
  • перевязку можно делать раз в неделю.

Оказание первой помощи при ушибах различной локализации


Руки

Первая помощь при ушибах руки или ноги заключается в наложении тугой повязки. Иногда при ушибе конечностей может возникнуть ограничение подвижности сустава. В этом случае применяется холод, накладывается повязка и обеспечивается постельный режим.

Ноги

Доврачебная помощь при ушибах стопы должна включать использование холодного компресса или льда и фиксацию эластичным бинтом. Бинтование необходимо проводить равномерно и плотно, но не нарушая кровообращения. При очень сильной боли можно принять обезболивающее лекарство. Применение холодных компрессов рекомендовано в первые сутки, после чего можно перейти к теплым ваннам или обертываниям, чтобы уменьшить боль и ускорить рассасывание очага поражения. Для дезинфекции ссадин и царапин необходимо провести обработку хлоргексидином и наложить стерильную повязку.

Глаза

При травмах глаза нужно принимать следующие меры:  

  • кратковременно прикладывать холод (около 20 минут), смочив в воде платок или вату;

  • обеспечить больному полный покой, не нагружать пострадавший глаз, не совершать повороты головой;

  • забинтовать глаз стерильной повязкой;

  • обратиться за помощью к квалифицированному офтальмологу.

Голова

В результате травмы головы может развиться осложнение – сотрясение мозга. Основными его симптомами являются резкая головная боль, мышечная слабость, тошнота и головокружение. При таком состоянии необходимы постельный режим и срочная медицинская помощь.

Суставы

Если травмирован сустав в локте, голеностопе или колене, стоит приложить лед к пострадавшему месту, зафиксировать сустав в возвышенном положении и ограничить его подвижность при помощи давящей повязки. Нельзя осуществлять сгибательно-разгибательные движения, массировать место ушиба и проводить согревающие мероприятия.

Оказание первой помощи при сильных ушибах проводится так же, как при легких травмах: применяют местное воздействие холодом, накладывают плотную повязку в месте повреждения и обеспечивают покой. После этих процедур пострадавшего желательно доставить в медицинское учреждение для получения первой медицинской помощи при ушибах.

Первая медпомощь при ушибах включает в себя диагностику и лечение пострадавшего, проведение мероприятий по профилактике и медицинскую реабилитацию, которая проводится квалифицированным медперсоналом.

Важным условием лечения травм является своевременное применение мер, которые уменьшат местные проявления (отек, боль, воспаление). Далее в зависимости от травмы и самочувствия пациенту назначается медикаментозное лечение с назначением: 

  • нестероидных противовоспалительных препаратов – для снятия жара, боли, отеков, воспаления;

  • лекарственных средств, содержащих гепарин – для рассасывания кровоподтёков;

  • сосудорасширяющих мазей;

  • средств от боли в виде капсул или таблеток – при сильных травмах в первые дни их получения;

  • ферментных лекарств – для рассасывания геморрагического инфильтрата, уменьшения отека, восстановления функции суставов.

При отслоениях кожи, множественных травмах, травмах суставов, внутренних повреждениях важно безотлагательно транспортировать пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение, а при отсутствии самостоятельного дыхания и сердечной деятельности произвести искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца с незамедлительным вызовом бригады скорой медицинской помощи.

Правильно лечим травмы детей

Дети часто травмируются ввиду высокой активности. Катание на роликах, велосипеде и качелях, даже простые подвижные игры сопровождаются падением и, как следствие, травмами, растяжениями, гематомами и ссадинами. Для оказания первой медицинской помощи при ушибе в аптечке желательно держать несколько зарекомендовавших себя средств и перевязочных материалов.

Мелкие травмы беспокоят несколько минут, а дальше ребенок продолжает активно развлекаться. Чтобы попадание инфекции в ссадину на ушибленной коленке или локте не вызвало воспаление, требуется правильная обработка. Специальный самофиксирующийся бинт защитит повреждение от дополнительного механического воздействия и проникновения болезнетворных микроорганизмов.

Если ушиб сопровождается ссадиной, подойдет антибактериальная стерильная повязка на клеевой основе или яркий пластырь с картинками. Центральный участок повязки и пластыря пропитан специальными составами, которые способствуют быстрому заживлению и поглощению сочащейся жидкости из раневой поверхности.

При очень болезненных ушибах первую медицинскую помощь оказывают при помощи гидроколлоидного пластыря. Он снимет боль и поспособствует заживлению раны за счет создания оптимальной среды. Материал впитывает отделяемое из ушибленной раны и защищает от инфекций. После перевязки можно отправляться в медучреждение.

Общие рекомендации по наполнению аптечки

Чтобы первая помощь при сильном ушибе была эффективной, необходимо иметь под рукой несколько действенных медицинских приспособлений и средств. Первым делом нужно быстро избавиться от отечности, нормализовать ток крови и лимфы. Для этого есть компрессионные эластичные бинты, не вызывающие раздражения кожи. Производители выпускают изделия с охлаждающим эффектом. Такой вариант гораздо безопаснее прикладывания льда, поскольку не вызывает обморожения тканей и при этом обеспечивает охлаждение ушибленного участка в течение 2 часов.

Кроме эластичного бинта, в аптечке желательно иметь:

  • антисептическую жидкость или спрей;
  • кровоостанавливающее средство;
  • мази от ушибов и растяжений;
  • атравматические мазевые повязки;
  • стерильные марлевые или самоклеящиеся повязки;
  • самофиксирующийся бинт.

Особенно актуален указанный список для семей с детьми, поскольку малыши часто травмируются. Грамотное применение специальных средств уменьшит боль и ускорит выздоровление. Если ушиб сопровождается серьезной гематомой, глубокой раной и опасными травмами, необходимо сразу обратиться к врачу. При незначительных ссадинах и ушибах можно справиться самостоятельно.

Отек легких — Диагностика и лечение

Диагноз

Проблемы с дыханием требуют немедленной диагностики и лечения. Ваш врач может поставить предварительный диагноз отека легких на основе ваших признаков и симптомов, а также результатов медицинского осмотра, электрокардиограммы и рентгена грудной клетки.

Как только ваше состояние станет более стабильным, ваш врач задаст вопросы о вашей истории болезни, особенно о том, были ли у вас когда-либо сердечно-сосудистые или легочные заболевания.

Тесты, которые могут быть выполнены для диагностики отека легких или определения причины появления жидкости в легких, включают:

  • Рентген грудной клетки. Рентген грудной клетки может подтвердить диагноз отека легких и исключить другие возможные причины вашей одышки. Обычно это первое обследование, которое проводится при появлении признаков или симптомов отека легких.
  • Сундук CT . Компьютерная томография (КТ) грудной клетки может не выявить причину отека легких, но может дать вашему врачу косвенные подсказки, которые помогут поставить диагноз.
  • Пульсоксиметрия. Датчик прикреплен к вашему пальцу или уху и использует свет для определения количества кислорода в вашей крови.
  • Анализ газов артериальной крови. Кровь берется обычно из артерии запястья и проверяется на содержание в ней кислорода и углекислого газа (концентрации газов в артериальной крови).
  • Анализ крови натрийуретического пептида B-типа (BNP). Повышенный уровень BNP может сигнализировать о сердечном заболевании.
  • Другие анализы крови. Анализы крови для диагностики отека легких и его причин также обычно включают общий анализ крови, метаболическую панель для проверки функции почек и тест функции щитовидной железы.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ). Этот безболезненный тест определяет и записывает время и силу сигналов вашего сердца с помощью небольших датчиков (электродов), прикрепленных к коже на груди и ногах. Сигналы записываются в виде волн на миллиметровой бумаге или мониторе.ЭКГ может показать признаки утолщения сердечной стенки или перенесенного сердечного приступа. Переносной аппарат ECG , такой как монитор Холтера, можно использовать для постоянного контроля вашего сердцебиения дома.
  • Эхокардиограмма. Эхокардиограмма создает движущееся изображение вашего сердца с помощью звуковых волн (ультразвук). Он может определить участки с плохим кровотоком, аномальные сердечные клапаны и сердечную мышцу, которая не работает нормально. Ваш врач может использовать этот тест для диагностики жидкости вокруг сердца (перикардиальный выпот).
  • Катетеризация сердца и коронарная ангиограмма. Этот тест может быть выполнен, если ЭКГ , эхокардиограмма или другие тесты не показывают причину отека легких или если у вас также есть боль в груди.

    Во время катетеризации сердца врач вставляет длинную тонкую трубку (катетер) в артерию или вену в паху, шее или руке. Рентгеновские лучи помогают направить катетер по кровеносному сосуду к сердцу. Во время коронарной ангиограммы краситель проходит через катетер, позволяя кровеносным сосудам более четко отображаться на рентгеновских снимках.Коронарная ангиограмма может выявить любые закупорки и измерить давление в камерах сердца.

  • УЗИ легких. В этом безболезненном тесте используются звуковые волны для измерения кровотока в легких. Он может быстро выявить признаки скопления жидкости и множественных излияний. УЗИ легких стало точным инструментом диагностики отека легких.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Лечение

Первое лечение острого отека легких — это дополнительный кислород.Обычно кислород поступает через маску для лица или носовую канюлю — гибкую пластиковую трубку с двумя отверстиями, через которую кислород поступает в каждую ноздрю. Это должно облегчить некоторые из ваших симптомов.

Ваш врач будет внимательно следить за уровнем кислорода. Иногда может потребоваться облегчить дыхание с помощью аппарата, например, аппарата искусственной вентиляции легких или аппарата, обеспечивающего положительное давление в дыхательных путях.

В зависимости от тяжести вашего состояния и причины отека легких вы также можете получить одно или несколько из следующих лекарств:

  • Мочегонные средства. Врачи обычно назначают диуретики, такие как фуросемид (Лазикс), для снижения давления, вызванного избытком жидкости в сердце и легких.
  • Морфин (MS Contin, Oramorph, другие). Этот наркотик можно принимать внутрь или вводить через IV для облегчения одышки и беспокойства. Но некоторые врачи считают, что риски морфина могут перевешивать преимущества, и они с большей вероятностью будут использовать другие препараты.
  • Лекарства от кровяного давления. Если у вас высокое или низкое кровяное давление, когда у вас развивается отек легких, вам дадут лекарства, которые помогут справиться с этим состоянием.Ваш врач может также прописать лекарства, снижающие давление в сердце или из него. Примеры таких лекарств — нитроглицерин (Нитромист, Нитростат и др.) И нитропруссид (Нитропресс).
  • Инотропы. Этот тип лекарств можно получить через IV , если вы находитесь в больнице с тяжелой сердечной недостаточностью. Инотропы улучшают насосную функцию сердца и поддерживают артериальное давление.

Важно диагностировать и лечить, если возможно, любые проблемы нервной системы или причины сердечной недостаточности.

Лечение высокогорного отека легких (HAPE)

Как и при других формах отека легких, кислород обычно является первым лечением. Если дополнительный кислород недоступен, вы можете использовать портативные барокамеры, которые имитируют спуск в течение нескольких часов, пока вы не сможете перейти на более низкую высоту.

Лечение высокогорного отека легких ( HAPE ) также включает:

  • Сразу спуск на более низкую отметку. Если вы поднимаетесь или путешествуете на большой высоте и у вас легкие симптомы HAPE , спуститесь с 1000 до 3000 футов (примерно от 300 до 1000 метров) как можно быстрее и в пределах разумного. В зависимости от тяжести вашего состояния вам может потребоваться спасательная помощь, чтобы спуститься с горы.
  • Прекратите тренировку и согрейтесь. Физическая нагрузка и холод могут усугубить отек легких.
  • Лекарства. Некоторые альпинисты принимают рецептурные лекарства, такие как ацетазоламид или нифедипин (Adalat CC, Procardia), для лечения или предотвращения симптомов HAPE .Чтобы предотвратить HAPE , лечение начинают как минимум за день до восхождения.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Образ жизни и домашние средства

Изменение образа жизни — важная часть здоровья сердца и может помочь вам справиться с некоторыми формами отека легких.

  • Держите артериальное давление под контролем. Если у вас высокое кровяное давление, принимайте лекарства в соответствии с предписаниями и регулярно проверяйте свое кровяное давление. Запишите результаты. Спросите своего врача о своем целевом артериальном давлении.
  • Управлять другими заболеваниями. Обратитесь к любым основным заболеваниям, например, контролируйте уровень глюкозы, если у вас диабет.
  • Избегайте причины вашего состояния. Если отек легких вызван, например, употреблением наркотиков или большой высотой, этого следует избегать, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение легких.
  • Не курите. Бросить курить — всегда полезно. Если вам нужна помощь в отказе от курения, поговорите со своим врачом. Он или она может дать советы, а иногда и лекарства, которые помогут вам бросить курить.
  • Ешьте меньше соли. Соль помогает вашему телу удерживать жидкость. У некоторых людей с серьезно нарушенной функцией левого желудочка слишком большого количества соли может быть достаточно, чтобы вызвать застойную сердечную недостаточность. Ваш врач может порекомендовать диету с низким содержанием соли. Если вам нужна помощь, диетолог может показать вам, как определять содержание соли в продуктах и ​​составлять питательную диету с хорошим вкусом.В целом, большинство людей должны потреблять менее 2300 миллиграммов соли (натрия) в день. Спросите своего врача, какой уровень безопасен для вас.
  • Выбирайте здоровую диету. Вы захотите съесть много фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов. Ограничьте потребление насыщенных жиров и трансжиров, добавленных сахаров и натрия.
  • Следите за своим весом. Даже небольшой лишний вес увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, даже небольшая потеря веса может снизить артериальное давление и уровень холестерина и снизить риск диабета.
  • Регулярно выполняйте физические упражнения. Здоровые взрослые должны получать как минимум 150 минут умеренной аэробной активности или 75 минут интенсивной аэробной активности в неделю, или их комбинацию. Если вы не привыкли к упражнениям, начинайте медленно и постепенно наращивайте. Обязательно проконсультируйтесь с врачом, прежде чем начинать программу упражнений.

Подготовка к приему

Если у вас отек легких, вас, скорее всего, сначала осмотрит врач отделения неотложной помощи.Если вы считаете, что у вас есть признаки или симптомы отека легких, позвоните в службу 911 или в службу неотложной медицинской помощи, а не записывайтесь на прием к амбулаторному пациенту.

Во время пребывания в больнице вы можете обратиться к нескольким специалистам. После стабилизации состояния вас могут направить к врачу, имеющему опыт работы с сердечными заболеваниями (кардиолог) или легочными заболеваниями (пульмонолог).

Что вы можете сделать

  • Запишите все симптомы, которые вы испытываете, включая те, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
  • Запишите, были ли у вас подобные симптомы в прошлом, даже если вы не обращались к врачу.
  • Запишите ключевую личную информацию, включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни.
  • По возможности получите копии медицинских карт. Сводки выписок из больницы и результаты сердечных тестов, а также сводные письма от любых предыдущих специалистов, которых вы видели, могут быть полезны вашему новому врачу.
  • Составьте список всех лекарств , а также всех витаминов и добавок, которые вы принимаете.
  • Записывайте свой вес, , и возьмите его с собой, чтобы врач мог найти любые тенденции.
  • Составьте список соленой пищи, которую вы едите регулярно. Укажите, если вы недавно ели их больше.
  • Попросите кого-нибудь из членов семьи или друга пойти с вами, , если возможно. Иногда бывает трудно запомнить всю информацию, предоставленную вам во время встречи.Кто-то из ваших сопровождающих может вспомнить что-то, что вы пропустили или забыли.
  • Запишите вопросы, чтобы задать своему врачу.

Ваше время с врачом ограничено, поэтому подготовка списка вопросов поможет вам максимально эффективно проводить время вместе. Перечислите свои вопросы от наиболее важных до наименее важных на случай, если время истечет. Вот несколько основных вопросов, которые следует задать врачу при отеке легких:

  • Какая наиболее вероятная причина симптомов, которые я испытываю в настоящее время?
  • Какие тесты мне нужны? Требуют ли эти тесты специальной подготовки?
  • Что показывают рентген грудной клетки и электрокардиограмма?
  • Какие методы лечения доступны и какие вы рекомендуете?
  • Какие побочные эффекты можно ожидать от лечения?
  • Есть ли альтернативы основному подходу, который вы предлагаете?
  • Каков мой прогноз?
  • Есть ли какие-либо ограничения в питании или активности, которым я должен следовать? Помогло бы посещение диетолога?
  • Есть ли брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой домой? Какие сайты вы рекомендуете посещать?

В дополнение к вопросам, которые вы подготовили задать своему врачу, не стесняйтесь задавать вопросы во время приема в любое время, когда вы чего-то не понимаете.

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов. Если вы будете готовы ответить на них, у вас будет время, чтобы обсудить те моменты, на которые вы хотите потратить больше времени. Ваш врач может спросить:

  • Когда у вас впервые появились симптомы?
  • Были ли у вас постоянные симптомы?
  • Вы в последнее время ели больше соленой пищи?
  • Насколько серьезны ваши симптомы? Повлияли ли ваши симптомы на вашу работу или повседневную деятельность?
  • У вас диагностировали обструктивное апноэ во сне или у вас есть какие-либо симптомы обструктивного апноэ во сне?
  • Кажется, что-нибудь улучшает ваши симптомы?
  • Что, если что-либо, ухудшает ваши симптомы?
  • Есть ли у вас в семейном анамнезе болезни легких или сердца?
  • У вас когда-нибудь диагностировали хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) или астму?
  • Вы курили или курили раньше? Если да, то сколько упаковок в день и когда вы бросили курить?
  • Вы путешествуете на высоту более 1 мили?

Октябрь20, 2020

Лечение острого отека легких

Aust Prescr. 2017 Apr; 40 (2): 59–63.

, стажер высокого уровня 1 и штатный специалист 1 и специалист по поиску 2

Меган Пурви

1 Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен

Джордж Аллен

2 LifeFlight

1 Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен

2 LifeFlight, Брисбен

Ключевые слова: острый отек легких, добутамин, фуросемид (фуросемид), цитированный морфином, нитраты

другие статьи в PMC.

РЕЗЮМЕ

Острый отек легких вызывает высокую смертность. Это требует неотложной помощи и обычно госпитализации.

Целями терапии являются улучшение оксигенации, поддержание адекватного кровяного давления для перфузии жизненно важных органов и уменьшение избытка внеклеточной жидкости. Необходимо устранить первопричину.

Отсутствуют высококачественные доказательства для руководства лечением острого отека легких. Наиболее убедительные доказательства — нитраты и неинвазивная вентиляция.

Диуретики показаны пациентам с перегрузкой жидкостью. Фуросемид (фуросемид) следует вводить внутривенно медленно.

Регулярное использование морфина не рекомендуется из-за его побочных эффектов. Кислород следует вводить только в случае гипоксемии.

Инотропные препараты следует начинать только при гипотонии и снижении перфузии органов. В этих случаях добутамин обычно является лечением первой линии.

Введение

Острый отек легких — это неотложная медицинская помощь, требующая немедленного лечения. 1 Он характеризуется одышкой и гипоксией, вызванными скоплением жидкости в легких, что ухудшает газообмен и эластичность легких. 2

Годовая летальность пациентов, госпитализированных с острым отеком легких, составляет до 40%. 3 К наиболее частым причинам острого отека легких относятся ишемия миокарда, аритмии (например, фибрилляция предсердий), острая клапанная дисфункция и перегрузка жидкостью. Другие причины включают легочную эмболию, анемию и стеноз почечной артерии. 1 , 4 Несоблюдение режима лечения и побочные эффекты лекарств также могут спровоцировать отек легких.

В настоящее время в Австралии нет данных о частоте острого отека легких или сердечной недостаточности. Однако по данным самооценки за 2011–2012 годы, 96 700 взрослых страдали сердечной недостаточностью, причем две трети из них были не моложе 65 лет. 5 У большинства пациентов с хронической сердечной недостаточностью будет хотя бы один эпизод острого отека легких, требующий лечения в больнице. 6

Существует несколько различных клинических руководств по ведению острого отека легких. 7 15 Однако они основаны преимущественно на доказательствах низкого качества и мнении экспертов. Цели лечения — облегчить симптомы, улучшить оксигенацию, поддержать сердечный выброс и перфузию жизненно важных органов, а также уменьшить избыток внеклеточной жидкости. Перед началом лечения следует выявить любую первопричину.

Лекарства, используемые в лечении, включают нитраты, диуретики, морфин и инотропы.Некоторым пациентам потребуется искусственная вентиляция легких. Рабочий алгоритм лечения острого отека легких на догоспитальном этапе изложен в документе.

Нитраты

Несмотря на широкое использование нитратов при остром отеке легких, отсутствуют высококачественные доказательства, подтверждающие эту практику. Когда нитраты сравнивали с фуросемидом (фуросемидом) и морфином или только фуросемидом, не было никакой разницы в эффективности в отношении таких исходов, как необходимость в искусственной вентиляции легких, изменение артериального давления или частоты сердечных сокращений и инфаркт миокарда. 16

Механизм действия нитратов — расслабление гладкой мускулатуры, вызывающее расширение вен и, как следствие, снижение преднагрузки при низких дозах. 13 Более высокие дозы вызывают дилатацию артериол, что приводит к снижению постнагрузки и артериального давления. В частности, в коронарных артериях это расширение приводит к усилению коронарного кровотока. 9 Эти действия в совокупности улучшают оксигенацию и снижают нагрузку на сердце. 13

В общей практике нитраты можно вводить сублингвально.В больницах могут использоваться инфузии, поскольку внутривенное введение предпочтительнее из-за скорости начала и возможности титровать дозу (). 8 , 13

Таблица 1

Рекомендуемые режимы доз нитратов

400 мкг (2 вдоха)
Представление и введение Доза Частота Максимальная доза
повторять каждые 5 мин 1200 мкг
сублингвальная таблетка тринитрата глицерина 300–600 мкг повторять каждые 5 мин 1800 мкг
внутривенно внутривенно 5–10 мкг / мин удваивается каждые 5 мин 200 мкг / мин

Нитраты связаны с гипотензией, поэтому мониторинг артериального давления необходим для поддержания систолического артериального давления на уровне выше 90 мм рт. 8 , 13 Их не следует назначать, если систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Ст. Или у пациента тяжелый стеноз аорты, поскольку эти пациенты зависят от преднагрузки. 2 , 8 , 17 Если пациент недавно принимал ингибитор фосфодиэстеразы, например силденафил, нитраты противопоказаны. Нитраты обычно хорошо переносятся, и наиболее частым побочным эффектом являются головные боли. Другие побочные эффекты включают рефлекторную тахикардию и парадоксальную брадикардию. 13 Нитраты также связаны с тахифилаксией, толерантность к которой развивается в течение 16–24 часов непрерывного приема. 9

Диуретики

Отсутствуют контролируемые исследования, показывающие, что диуретики полезны при остром отеке легких. Однако диуретики показаны пациентам с признаками перегрузки жидкостью. 13 Петлевые диуретики, такие как фуросемид, уменьшают преднагрузку, и их следует воздерживаться или разумно применять у пациентов, у которых может быть истощение внутрисосудистого объема. 9 , 13

Внутривенное введение предпочтительно с дозой фуросемида от 40 до 80 мг (). 1 , 2 , 8 , 13 Более высокие дозы в диапазоне используются для пациентов, уже принимающих пероральные диуретики или с хроническим заболеванием почек. Начальный болюс можно ввести медленно внутривенно и при необходимости повторить через 20 минут. 8 После болюсного введения можно рассмотреть возможность непрерывной внутривенной инфузии, начиная с 5–10 мг в час. 1 Небольшое рандомизированное контролируемое исследование не обнаружило разницы в результатах между болюсной и непрерывной инфузией. 18 Более высокие дозы были связаны с большим улучшением одышки. Они также связаны с ухудшением функции почек и увеличением количества госпитализаций в реанимацию, но эта связь, вероятно, отражает более тяжелое заболевание. 18 В больнице введение постоянного катетера помогает контролировать диурез.

Таблица 2

Рекомендуемые дозы фуросемида (фуросемида)

Представление и введение Доза Частота
Медленное внутривенное введение болюса 4 мин / мин. при необходимости
— нормальная функция почек 40–80 мг
— почечная недостаточность или тяжелая сердечная недостаточность до 160–200 мг
— хронические петлевые диуретики начальная внутривенная доза равна поддерживающей пероральной дозе, * титрование до ответа
Внутривенная инфузия 5–10 мг в час непрерывная

Морфин

Морфин был частью традиционного лечение острого отека легких, так как оно может уменьшить одышку. 1 , 19 Предполагалось, что этот эффект является вторичным по отношению к расширению вен, что приводит к венозному объединению и уменьшению преднагрузки. 1 , 7 , 19 Однако этот механизм действия в настоящее время подвергается сомнению.19 Морфин также снижает активность симпатической нервной системы и может уменьшить беспокойство и дистресс, связанные с одышкой. 1 , 18

Побочные эффекты морфина включают угнетение дыхательной и центральной нервной системы, снижение сердечного выброса и гипотонию.Морфин, используемый при остром отеке легких, был связан с побочными эффектами, такими как значительное повышение частоты искусственной вентиляции легких, количество госпитализаций в реанимацию и смертность. 20 В отсутствие высококачественных данных рандомизированных исследований самые лучшие современные доказательства предполагают, что морфин может причинить вред. Поэтому морфин больше не рекомендуется для рутинного использования при остром отеке легких. 19 Это может быть полезно, если боль в груди устойчива к нитратам. 20 Низкие дозы морфина (1–2.5 мг) может быть полезным для облегчения переносимости неинвазивной вентиляции, но пациент должен находиться под наблюдением седативного эффекта. 8

Вентиляционная опора

Первым шагом в улучшении вентиляции у пациентов с острым отеком легких является сидение. 1 Это уменьшает несоответствие вентиляции и перфузии и помогает им в работе дыхания.

Кислород обычно не рекомендуется пациентам без гипоксемии, поскольку гипероксемия может вызвать сужение сосудов, снизить сердечный выброс и повысить краткосрочную смертность. 21 Существует риск того, что назначение кислорода бездыханному пациенту при отсутствии гипоксемии может замаскировать клиническое ухудшение и, следовательно, отсрочить соответствующее лечение. 11 Дополнительный кислород и вспомогательную вентиляцию легких следует использовать только при насыщении кислородом менее 92%. 11

При необходимости следует ввести кислород для достижения целевого насыщения кислородом 92–96%. В зависимости от клинического сценария титрование кислорода может происходить с использованием ряда устройств для доставки кислорода.К ним относятся до 4 л / мин через назальные канюли, 5–10 л / мин через маску, 15 л / мин через резервуарную маску без ребризера или носовые канюли с высокой скоростью потока с долей вдыхаемого кислорода более 35%. Для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких целевое значение насыщения кислородом составляет 88–92%, и рекомендуется использование маски Вентури с установленным уровнем вдыхаемого кислорода 28%. 11

Если у пациента наблюдается респираторный дистресс, ацидоз или гипоксия, несмотря на дополнительный кислород, показана неинвазивная вентиляция легких. 2 Нет значительного клинического преимущества двухуровневой вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP) по сравнению с непрерывной вентиляцией с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), поэтому при выборе метода следует руководствоваться местной доступностью. 22 , 23 Неинвазивная вентиляция должна быть начата при 100% кислороде с рекомендованными начальными настройками давления воды 10 см для CPAP и давления воды 10/4 см (положительное давление в дыхательных путях на вдохе / положительное давление в дыхательных путях на выдохе) для BiPAP. 8 Противопоказания к неинвазивной вентиляции включают гипотензию, возможный пневмоторакс, рвоту, изменение уровня сознания или несоблюдение режима. 7

Если, несмотря на неинвазивную вентиляцию, наблюдается стойкая гиперкапния, гипоксемия или ацидоз, следует рассмотреть возможность интубации. 7 Другие показания к интубации включают признаки физического истощения, снижение уровня сознания или кардиогенный шок. Эндотрахеальная интубация показана только в очень ограниченном количестве случаев и сопряжена с определенными рисками и проблемами.Индукцию быстрой последовательности необходимо изменить, чтобы учесть гемодинамические нарушения у пациента. После интубации обычно требуется постоянное отсасывание, и вентиляция может быть очень сложной. 7 , 19 Кроме того, вентиляция с положительным давлением может усилить любую гипотензию.

Инотропы

Внутривенные инотропные препараты показаны при остром отеке легких, когда имеется гипотензия и признаки снижения перфузии органов. 12 , 14 , 15 , 19 Их использование ограничено этой клинической ситуацией у тяжелобольных пациентов, поскольку они связаны с более длительным пребыванием в больнице и повышенной смертностью. 19 При нарушении функции левого желудочка и гипотонии терапией первой линии является внутривенная инфузия добутамина. 12 , 19 , 24 Помимо положительного инотропного действия, добутамин оказывает периферическое вазодилататорное действие, которое может привести к ухудшению гипотензии, что может потребовать лечения с помощью вазопрессоров.Добутамин может вызывать аритмию и противопоказан, если у пациента есть желудочковые аритмии или быстрое мерцание предсердий.

Другим инотропом, который может увеличить сердечный выброс и улучшить периферическую перфузию, является милринон. Его следует использовать только для краткосрочного лечения тяжелой сердечной недостаточности, не поддающейся лечению другими методами. Милринон может повышать смертность при обострениях хронической сердечной недостаточности. Это можно рассматривать у пациентов с хронической бета-блокадой. 19

Последующее наблюдение

Необходимо лечить первопричину острого отека легких у пациента. Это включает в себя анализ их лекарств, чтобы увидеть, могли ли какие-либо лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, верапамил или дилтиазем, способствовать возникновению проблемы. Также рекомендуется дополнительный мониторинг, включая ежедневный вес, измерение электролитов сыворотки и функции почек. 15

После стабилизации состояния пациента с острым кардиогенным отеком легких целью терапии является улучшение долгосрочных результатов.Если эхокардиограмма показывает сохраненную фракцию выброса левого желудочка, основное внимание уделяется лечению любых сопутствующих состояний. Это включает лечение артериальной гипертензии с помощью антигипертензивных препаратов, уменьшение застойных явлений в легких и периферических отеков с помощью диуретиков, а также контроль частоты фибрилляции предсердий. Если есть доказательства снижения фракции выброса и хронической сердечной недостаточности, следует рассмотреть возможность применения ингибитора АПФ, бета-блокатора и антагониста минералокортикоидных рецепторов. 2

Ингибиторы АПФ лучше всего начинать через 24–48 часов после поступления, при условии, что пациент гемодинамически стабилен. 2 Их следует с осторожностью использовать у пациентов с артериальной гипотензией или почечной недостаточностью, при тщательном мониторинге артериального давления и функции почек. 7 , 9 Бета-адреноблокаторы, такие как бисопролол, начинают с низкой дозы, когда у пациента наблюдается эуволемия, перед выпиской из больницы. Препараты-антагонисты минералокортикоидных рецепторов, такие как спиронолактон, лучше всего начинать сразу после выписки, тщательно контролируя артериальное давление, уровень калия в сыворотке и функцию почек. 2

Заключение

Руководства подчеркнули отсутствие доказательств в поддержку применяемых в настоящее время методов лечения. Кроме того, существуют опасения относительно эффективности и безопасности этих методов лечения острого отека легких. Поэтому за последние несколько лет произошел сдвиг в пользу нитратов и неинвазивной вентиляции легких в качестве терапии первой линии. Однако опиоиды и диуретики могут иметь значение у некоторых пациентов.

Сноски

Конфликт интересов: не заявлен

ССЫЛКИ

1.Бэрд А. Острый отек легких — лечение в общей практике. Врач Ост Фам 2010; 39: 910-4. [PubMed] [Google Scholar] 2. Colucci WS. Лечение острой декомпенсированной сердечной недостаточности: компоненты терапии. Своевременно. Wolters Kluwer. Обновлено 5 декабря 2016 г. www.uptodate.com/contents/ treatment-of-острой-декомпенсированной-сердечной-недостаточности-компонентов-терапии [цитируется 1 марта 2017 г.] 3. Рогин А., Бехар Д., Бен Ами Х, Рейснер С.А., Эдельштейн С., Линн С. и др. Отдаленный прогноз острого отека легких — исход угрожающий.Eur J Heart Fail 2000; 2: 137-44. 10.1016 / S1388-9842 (00) 00069-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Мессерли Ф.Х., Бангалор С., Макани Х., Римольди С.Ф., Аллеманн Ю., Уайт С.Дж. и др. Быстрый отек легких и двусторонний стеноз почечной артерии: синдром Пикеринга. Eur Heart J 2011; 32: 2231-5. 10.1093 / eurheartj / ehr056 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K и др. Рабочая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 Европейского общества кардиологов.Комитет ESC по практическим рекомендациям Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. Европейского общества кардиологов. Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) ESC. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803-69. 10.1093 / eurjhf / hfs105 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Острый кардиогенный отек легких. В: eTG complete [Интернет]. Мельбурн: ограниченные терапевтические рекомендации; 2016 г.www.tg.org.au [цитируется 1 марта 2017 г.] 9. Nieminen MS, Böhm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, et al. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Краткое изложение рекомендаций по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности: Целевая группа по острой сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Eur Heart J 2005; 26: 384-416. 10.1093 / eurheartj / ehi044 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Дворжински К., Робертс Э., Лудман А., Мант Дж., Группа разработки рекомендаций Национального института здравоохранения и повышения квалификации Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности у взрослых: краткое изложение руководства NICE.BMJ 2014; 349: g5695. 10.1136 / bmj.g5695 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Бисли Р., Чиен Дж., Дуглас Дж., Истлейк Л., Фарах С., Кинг Дж. И др. Руководство торакального общества Австралии и Новой Зеландии по кислороду при остром использовании кислорода у взрослых: «Плавание между флагами». Респирология 2015; 20: 1182-91. 10.1111 / resp.12620 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Дикштейн К., Коэн-Солал А., Филиппатос Г., МакМюррей Дж. Дж., Пониковски П., Пул-Уилсон П.А. и др. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г., Европейского общества кардиологов.Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности ESC (HFA) и одобрено Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM). Eur Heart J 2008; 29: 2388-442. 10.1093 / eurheartj / ehn309 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Кунс Дж. К., МакГроу М., Мурали С. Фармакотерапия синдромов острой сердечной недостаточности. Am J Health Syst Pharm 2011; 68: 21-35. 10.2146 / ajhp100202 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Джессап М., Абрахам В.Т., Кейси Д.Е., Фельдман А.М., Фрэнсис Г.С., Ганиатс Т.Г. и др. Специальное обновление 2009 года: Рекомендации ACCF / AHA по диагностике и лечению сердечной недостаточности у взрослых: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям: разработан в сотрудничестве с Международным обществом трансплантации сердца и легких .Тираж 2009; 119: 1977-2016. 10.1161 / CIRCULATIONAHA.109.1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Американское общество сердечной недостаточности. Краткое содержание: Комплексное практическое руководство HFSA 2010 по сердечной недостаточности. J Card Fail 16: 475-539. http://dx.doi.org/10.1016/j.cardfail.2010.04.005 [CrossRef] 16. Wakai A, McCabe A, Kidney R, Brooks SC, Seupaul RA, Diercks DB и др. Нитраты при синдромах острой сердечной недостаточности. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 8: CD005151. 10.1002 / 14651858.CD005151.pub2 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. Авторы / члены рабочей группы Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности от 2016 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC), разработанная при особом участии Ассоциации сердечной недостаточности (HFA). ) регулятора ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129-200. 10.1093 / eurheartj / ehw128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Фелкер Г.М., Ли К.Л., Булл Д.А., Редфилд М.М., Стивенсон Л.В., Голдсмит С.Р. и др.Сеть клинических исследований сердечной недостаточности NHLBI Диуретические стратегии у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. N Engl J Med 2011; 364: 797-805. 10.1056 / NEJMoa1005419 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Босомворт Дж. Сельское лечение острого кардиогенного отека легких: применение доказательств для достижения успеха при неудаче. Can J Rural Med 2008; 13: 121-8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Павлин В.Ф., Холландер Дж. Э., Диркс Д. Б., Лопатин М., Фонаров Г., Эмерман К.Л. Морфин и исходы при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: анализ ADHERE.Emerg Med J 2008; 25: 205-9. 10.1136 / emj.2007.050419 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Сьёберг Ф., певица М. Использование кислорода в медицине: время для критической переоценки. J Intern Med 2013; 274: 505-28. 10.1111 / joim.12139 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Хо К.М., Вонг К. Сравнение непрерывной и двухуровневой неинвазивной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях у пациентов с острым кардиогенным отеком легких: метаанализ. Crit Care 2006; 10: R49. 10.1186 / cc4861 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23.Ли Х, Ху С, Ся Дж, Ли Х, Вэй Х, Цзэн Х и др. Сравнение двухуровневой и неинвазивной вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при остром кардиогенном отеке легких. Am J Emerg Med 2013; 31: 1322-7. 10.1016 / j.ajem.2013.05.043 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, et al. ВЫЖИТЬ следователи Левосимендан и добутамин у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование SURVIVE. JAMA 2007; 297: 1883-91.10.1001 / jama.297.17.1883 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Лечение острого отека легких

Aust Prescr. 2017 Apr; 40 (2): 59–63.

, стажер высокого уровня 1 и штатный специалист 1 и специалист по поиску 2

Меган Пурви

1 Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен

Джордж Аллен

2 LifeFlight

1 Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен

2 LifeFlight, Брисбен

Ключевые слова: острый отек легких, добутамин, фуросемид (фуросемид), цитированный морфином, нитраты

другие статьи в PMC.

РЕЗЮМЕ

Острый отек легких вызывает высокую смертность. Это требует неотложной помощи и обычно госпитализации.

Целями терапии являются улучшение оксигенации, поддержание адекватного кровяного давления для перфузии жизненно важных органов и уменьшение избытка внеклеточной жидкости. Необходимо устранить первопричину.

Отсутствуют высококачественные доказательства для руководства лечением острого отека легких. Наиболее убедительные доказательства — нитраты и неинвазивная вентиляция.

Диуретики показаны пациентам с перегрузкой жидкостью. Фуросемид (фуросемид) следует вводить внутривенно медленно.

Регулярное использование морфина не рекомендуется из-за его побочных эффектов. Кислород следует вводить только в случае гипоксемии.

Инотропные препараты следует начинать только при гипотонии и снижении перфузии органов. В этих случаях добутамин обычно является лечением первой линии.

Введение

Острый отек легких — это неотложная медицинская помощь, требующая немедленного лечения. 1 Он характеризуется одышкой и гипоксией, вызванными скоплением жидкости в легких, что ухудшает газообмен и эластичность легких. 2

Годовая летальность пациентов, госпитализированных с острым отеком легких, составляет до 40%. 3 К наиболее частым причинам острого отека легких относятся ишемия миокарда, аритмии (например, фибрилляция предсердий), острая клапанная дисфункция и перегрузка жидкостью. Другие причины включают легочную эмболию, анемию и стеноз почечной артерии. 1 , 4 Несоблюдение режима лечения и побочные эффекты лекарств также могут спровоцировать отек легких.

В настоящее время в Австралии нет данных о частоте острого отека легких или сердечной недостаточности. Однако по данным самооценки за 2011–2012 годы, 96 700 взрослых страдали сердечной недостаточностью, причем две трети из них были не моложе 65 лет. 5 У большинства пациентов с хронической сердечной недостаточностью будет хотя бы один эпизод острого отека легких, требующий лечения в больнице. 6

Существует несколько различных клинических руководств по ведению острого отека легких. 7 15 Однако они основаны преимущественно на доказательствах низкого качества и мнении экспертов. Цели лечения — облегчить симптомы, улучшить оксигенацию, поддержать сердечный выброс и перфузию жизненно важных органов, а также уменьшить избыток внеклеточной жидкости. Перед началом лечения следует выявить любую первопричину.

Лекарства, используемые в лечении, включают нитраты, диуретики, морфин и инотропы.Некоторым пациентам потребуется искусственная вентиляция легких. Рабочий алгоритм лечения острого отека легких на догоспитальном этапе изложен в документе.

Нитраты

Несмотря на широкое использование нитратов при остром отеке легких, отсутствуют высококачественные доказательства, подтверждающие эту практику. Когда нитраты сравнивали с фуросемидом (фуросемидом) и морфином или только фуросемидом, не было никакой разницы в эффективности в отношении таких исходов, как необходимость в искусственной вентиляции легких, изменение артериального давления или частоты сердечных сокращений и инфаркт миокарда. 16

Механизм действия нитратов — расслабление гладкой мускулатуры, вызывающее расширение вен и, как следствие, снижение преднагрузки при низких дозах. 13 Более высокие дозы вызывают дилатацию артериол, что приводит к снижению постнагрузки и артериального давления. В частности, в коронарных артериях это расширение приводит к усилению коронарного кровотока. 9 Эти действия в совокупности улучшают оксигенацию и снижают нагрузку на сердце. 13

В общей практике нитраты можно вводить сублингвально.В больницах могут использоваться инфузии, поскольку внутривенное введение предпочтительнее из-за скорости начала и возможности титровать дозу (). 8 , 13

Таблица 1

Рекомендуемые режимы доз нитратов

400 мкг (2 вдоха)
Представление и введение Доза Частота Максимальная доза
повторять каждые 5 мин 1200 мкг
сублингвальная таблетка тринитрата глицерина 300–600 мкг повторять каждые 5 мин 1800 мкг
внутривенно внутривенно 5–10 мкг / мин удваивается каждые 5 мин 200 мкг / мин

Нитраты связаны с гипотензией, поэтому мониторинг артериального давления необходим для поддержания систолического артериального давления на уровне выше 90 мм рт. 8 , 13 Их не следует назначать, если систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Ст. Или у пациента тяжелый стеноз аорты, поскольку эти пациенты зависят от преднагрузки. 2 , 8 , 17 Если пациент недавно принимал ингибитор фосфодиэстеразы, например силденафил, нитраты противопоказаны. Нитраты обычно хорошо переносятся, и наиболее частым побочным эффектом являются головные боли. Другие побочные эффекты включают рефлекторную тахикардию и парадоксальную брадикардию. 13 Нитраты также связаны с тахифилаксией, толерантность к которой развивается в течение 16–24 часов непрерывного приема. 9

Диуретики

Отсутствуют контролируемые исследования, показывающие, что диуретики полезны при остром отеке легких. Однако диуретики показаны пациентам с признаками перегрузки жидкостью. 13 Петлевые диуретики, такие как фуросемид, уменьшают преднагрузку, и их следует воздерживаться или разумно применять у пациентов, у которых может быть истощение внутрисосудистого объема. 9 , 13

Внутривенное введение предпочтительно с дозой фуросемида от 40 до 80 мг (). 1 , 2 , 8 , 13 Более высокие дозы в диапазоне используются для пациентов, уже принимающих пероральные диуретики или с хроническим заболеванием почек. Начальный болюс можно ввести медленно внутривенно и при необходимости повторить через 20 минут. 8 После болюсного введения можно рассмотреть возможность непрерывной внутривенной инфузии, начиная с 5–10 мг в час. 1 Небольшое рандомизированное контролируемое исследование не обнаружило разницы в результатах между болюсной и непрерывной инфузией. 18 Более высокие дозы были связаны с большим улучшением одышки. Они также связаны с ухудшением функции почек и увеличением количества госпитализаций в реанимацию, но эта связь, вероятно, отражает более тяжелое заболевание. 18 В больнице введение постоянного катетера помогает контролировать диурез.

Таблица 2

Рекомендуемые дозы фуросемида (фуросемида)

Представление и введение Доза Частота
Медленное внутривенное введение болюса 4 мин / мин. при необходимости
— нормальная функция почек 40–80 мг
— почечная недостаточность или тяжелая сердечная недостаточность до 160–200 мг
— хронические петлевые диуретики начальная внутривенная доза равна поддерживающей пероральной дозе, * титрование до ответа
Внутривенная инфузия 5–10 мг в час непрерывная

Морфин

Морфин был частью традиционного лечение острого отека легких, так как оно может уменьшить одышку. 1 , 19 Предполагалось, что этот эффект является вторичным по отношению к расширению вен, что приводит к венозному объединению и уменьшению преднагрузки. 1 , 7 , 19 Однако этот механизм действия в настоящее время подвергается сомнению.19 Морфин также снижает активность симпатической нервной системы и может уменьшить беспокойство и дистресс, связанные с одышкой. 1 , 18

Побочные эффекты морфина включают угнетение дыхательной и центральной нервной системы, снижение сердечного выброса и гипотонию.Морфин, используемый при остром отеке легких, был связан с побочными эффектами, такими как значительное повышение частоты искусственной вентиляции легких, количество госпитализаций в реанимацию и смертность. 20 В отсутствие высококачественных данных рандомизированных исследований самые лучшие современные доказательства предполагают, что морфин может причинить вред. Поэтому морфин больше не рекомендуется для рутинного использования при остром отеке легких. 19 Это может быть полезно, если боль в груди устойчива к нитратам. 20 Низкие дозы морфина (1–2.5 мг) может быть полезным для облегчения переносимости неинвазивной вентиляции, но пациент должен находиться под наблюдением седативного эффекта. 8

Вентиляционная опора

Первым шагом в улучшении вентиляции у пациентов с острым отеком легких является сидение. 1 Это уменьшает несоответствие вентиляции и перфузии и помогает им в работе дыхания.

Кислород обычно не рекомендуется пациентам без гипоксемии, поскольку гипероксемия может вызвать сужение сосудов, снизить сердечный выброс и повысить краткосрочную смертность. 21 Существует риск того, что назначение кислорода бездыханному пациенту при отсутствии гипоксемии может замаскировать клиническое ухудшение и, следовательно, отсрочить соответствующее лечение. 11 Дополнительный кислород и вспомогательную вентиляцию легких следует использовать только при насыщении кислородом менее 92%. 11

При необходимости следует ввести кислород для достижения целевого насыщения кислородом 92–96%. В зависимости от клинического сценария титрование кислорода может происходить с использованием ряда устройств для доставки кислорода.К ним относятся до 4 л / мин через назальные канюли, 5–10 л / мин через маску, 15 л / мин через резервуарную маску без ребризера или носовые канюли с высокой скоростью потока с долей вдыхаемого кислорода более 35%. Для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких целевое значение насыщения кислородом составляет 88–92%, и рекомендуется использование маски Вентури с установленным уровнем вдыхаемого кислорода 28%. 11

Если у пациента наблюдается респираторный дистресс, ацидоз или гипоксия, несмотря на дополнительный кислород, показана неинвазивная вентиляция легких. 2 Нет значительного клинического преимущества двухуровневой вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP) по сравнению с непрерывной вентиляцией с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), поэтому при выборе метода следует руководствоваться местной доступностью. 22 , 23 Неинвазивная вентиляция должна быть начата при 100% кислороде с рекомендованными начальными настройками давления воды 10 см для CPAP и давления воды 10/4 см (положительное давление в дыхательных путях на вдохе / положительное давление в дыхательных путях на выдохе) для BiPAP. 8 Противопоказания к неинвазивной вентиляции включают гипотензию, возможный пневмоторакс, рвоту, изменение уровня сознания или несоблюдение режима. 7

Если, несмотря на неинвазивную вентиляцию, наблюдается стойкая гиперкапния, гипоксемия или ацидоз, следует рассмотреть возможность интубации. 7 Другие показания к интубации включают признаки физического истощения, снижение уровня сознания или кардиогенный шок. Эндотрахеальная интубация показана только в очень ограниченном количестве случаев и сопряжена с определенными рисками и проблемами.Индукцию быстрой последовательности необходимо изменить, чтобы учесть гемодинамические нарушения у пациента. После интубации обычно требуется постоянное отсасывание, и вентиляция может быть очень сложной. 7 , 19 Кроме того, вентиляция с положительным давлением может усилить любую гипотензию.

Инотропы

Внутривенные инотропные препараты показаны при остром отеке легких, когда имеется гипотензия и признаки снижения перфузии органов. 12 , 14 , 15 , 19 Их использование ограничено этой клинической ситуацией у тяжелобольных пациентов, поскольку они связаны с более длительным пребыванием в больнице и повышенной смертностью. 19 При нарушении функции левого желудочка и гипотонии терапией первой линии является внутривенная инфузия добутамина. 12 , 19 , 24 Помимо положительного инотропного действия, добутамин оказывает периферическое вазодилататорное действие, которое может привести к ухудшению гипотензии, что может потребовать лечения с помощью вазопрессоров.Добутамин может вызывать аритмию и противопоказан, если у пациента есть желудочковые аритмии или быстрое мерцание предсердий.

Другим инотропом, который может увеличить сердечный выброс и улучшить периферическую перфузию, является милринон. Его следует использовать только для краткосрочного лечения тяжелой сердечной недостаточности, не поддающейся лечению другими методами. Милринон может повышать смертность при обострениях хронической сердечной недостаточности. Это можно рассматривать у пациентов с хронической бета-блокадой. 19

Последующее наблюдение

Необходимо лечить первопричину острого отека легких у пациента. Это включает в себя анализ их лекарств, чтобы увидеть, могли ли какие-либо лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, верапамил или дилтиазем, способствовать возникновению проблемы. Также рекомендуется дополнительный мониторинг, включая ежедневный вес, измерение электролитов сыворотки и функции почек. 15

После стабилизации состояния пациента с острым кардиогенным отеком легких целью терапии является улучшение долгосрочных результатов.Если эхокардиограмма показывает сохраненную фракцию выброса левого желудочка, основное внимание уделяется лечению любых сопутствующих состояний. Это включает лечение артериальной гипертензии с помощью антигипертензивных препаратов, уменьшение застойных явлений в легких и периферических отеков с помощью диуретиков, а также контроль частоты фибрилляции предсердий. Если есть доказательства снижения фракции выброса и хронической сердечной недостаточности, следует рассмотреть возможность применения ингибитора АПФ, бета-блокатора и антагониста минералокортикоидных рецепторов. 2

Ингибиторы АПФ лучше всего начинать через 24–48 часов после поступления, при условии, что пациент гемодинамически стабилен. 2 Их следует с осторожностью использовать у пациентов с артериальной гипотензией или почечной недостаточностью, при тщательном мониторинге артериального давления и функции почек. 7 , 9 Бета-адреноблокаторы, такие как бисопролол, начинают с низкой дозы, когда у пациента наблюдается эуволемия, перед выпиской из больницы. Препараты-антагонисты минералокортикоидных рецепторов, такие как спиронолактон, лучше всего начинать сразу после выписки, тщательно контролируя артериальное давление, уровень калия в сыворотке и функцию почек. 2

Заключение

Руководства подчеркнули отсутствие доказательств в поддержку применяемых в настоящее время методов лечения. Кроме того, существуют опасения относительно эффективности и безопасности этих методов лечения острого отека легких. Поэтому за последние несколько лет произошел сдвиг в пользу нитратов и неинвазивной вентиляции легких в качестве терапии первой линии. Однако опиоиды и диуретики могут иметь значение у некоторых пациентов.

Сноски

Конфликт интересов: не заявлен

ССЫЛКИ

1.Бэрд А. Острый отек легких — лечение в общей практике. Врач Ост Фам 2010; 39: 910-4. [PubMed] [Google Scholar] 2. Colucci WS. Лечение острой декомпенсированной сердечной недостаточности: компоненты терапии. Своевременно. Wolters Kluwer. Обновлено 5 декабря 2016 г. www.uptodate.com/contents/ treatment-of-острой-декомпенсированной-сердечной-недостаточности-компонентов-терапии [цитируется 1 марта 2017 г.] 3. Рогин А., Бехар Д., Бен Ами Х, Рейснер С.А., Эдельштейн С., Линн С. и др. Отдаленный прогноз острого отека легких — исход угрожающий.Eur J Heart Fail 2000; 2: 137-44. 10.1016 / S1388-9842 (00) 00069-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Мессерли Ф.Х., Бангалор С., Макани Х., Римольди С.Ф., Аллеманн Ю., Уайт С.Дж. и др. Быстрый отек легких и двусторонний стеноз почечной артерии: синдром Пикеринга. Eur Heart J 2011; 32: 2231-5. 10.1093 / eurheartj / ehr056 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K и др. Рабочая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 Европейского общества кардиологов.Комитет ESC по практическим рекомендациям Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. Европейского общества кардиологов. Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) ESC. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803-69. 10.1093 / eurjhf / hfs105 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Острый кардиогенный отек легких. В: eTG complete [Интернет]. Мельбурн: ограниченные терапевтические рекомендации; 2016 г.www.tg.org.au [цитируется 1 марта 2017 г.] 9. Nieminen MS, Böhm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, et al. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Краткое изложение рекомендаций по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности: Целевая группа по острой сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Eur Heart J 2005; 26: 384-416. 10.1093 / eurheartj / ehi044 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Дворжински К., Робертс Э., Лудман А., Мант Дж., Группа разработки рекомендаций Национального института здравоохранения и повышения квалификации Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности у взрослых: краткое изложение руководства NICE.BMJ 2014; 349: g5695. 10.1136 / bmj.g5695 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Бисли Р., Чиен Дж., Дуглас Дж., Истлейк Л., Фарах С., Кинг Дж. И др. Руководство торакального общества Австралии и Новой Зеландии по кислороду при остром использовании кислорода у взрослых: «Плавание между флагами». Респирология 2015; 20: 1182-91. 10.1111 / resp.12620 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Дикштейн К., Коэн-Солал А., Филиппатос Г., МакМюррей Дж. Дж., Пониковски П., Пул-Уилсон П.А. и др. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г., Европейского общества кардиологов.Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности ESC (HFA) и одобрено Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM). Eur Heart J 2008; 29: 2388-442. 10.1093 / eurheartj / ehn309 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Кунс Дж. К., МакГроу М., Мурали С. Фармакотерапия синдромов острой сердечной недостаточности. Am J Health Syst Pharm 2011; 68: 21-35. 10.2146 / ajhp100202 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Джессап М., Абрахам В.Т., Кейси Д.Е., Фельдман А.М., Фрэнсис Г.С., Ганиатс Т.Г. и др. Специальное обновление 2009 года: Рекомендации ACCF / AHA по диагностике и лечению сердечной недостаточности у взрослых: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям: разработан в сотрудничестве с Международным обществом трансплантации сердца и легких .Тираж 2009; 119: 1977-2016. 10.1161 / CIRCULATIONAHA.109.1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Американское общество сердечной недостаточности. Краткое содержание: Комплексное практическое руководство HFSA 2010 по сердечной недостаточности. J Card Fail 16: 475-539. http://dx.doi.org/10.1016/j.cardfail.2010.04.005 [CrossRef] 16. Wakai A, McCabe A, Kidney R, Brooks SC, Seupaul RA, Diercks DB и др. Нитраты при синдромах острой сердечной недостаточности. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 8: CD005151. 10.1002 / 14651858.CD005151.pub2 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. Авторы / члены рабочей группы Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности от 2016 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC), разработанная при особом участии Ассоциации сердечной недостаточности (HFA). ) регулятора ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129-200. 10.1093 / eurheartj / ehw128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Фелкер Г.М., Ли К.Л., Булл Д.А., Редфилд М.М., Стивенсон Л.В., Голдсмит С.Р. и др.Сеть клинических исследований сердечной недостаточности NHLBI Диуретические стратегии у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. N Engl J Med 2011; 364: 797-805. 10.1056 / NEJMoa1005419 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Босомворт Дж. Сельское лечение острого кардиогенного отека легких: применение доказательств для достижения успеха при неудаче. Can J Rural Med 2008; 13: 121-8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Павлин В.Ф., Холландер Дж. Э., Диркс Д. Б., Лопатин М., Фонаров Г., Эмерман К.Л. Морфин и исходы при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: анализ ADHERE.Emerg Med J 2008; 25: 205-9. 10.1136 / emj.2007.050419 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Сьёберг Ф., певица М. Использование кислорода в медицине: время для критической переоценки. J Intern Med 2013; 274: 505-28. 10.1111 / joim.12139 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Хо К.М., Вонг К. Сравнение непрерывной и двухуровневой неинвазивной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях у пациентов с острым кардиогенным отеком легких: метаанализ. Crit Care 2006; 10: R49. 10.1186 / cc4861 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23.Ли Х, Ху С, Ся Дж, Ли Х, Вэй Х, Цзэн Х и др. Сравнение двухуровневой и неинвазивной вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при остром кардиогенном отеке легких. Am J Emerg Med 2013; 31: 1322-7. 10.1016 / j.ajem.2013.05.043 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, et al. ВЫЖИТЬ следователи Левосимендан и добутамин у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование SURVIVE. JAMA 2007; 297: 1883-91.10.1001 / jama.297.17.1883 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Лечение острого отека легких

Aust Prescr. 2017 Apr; 40 (2): 59–63.

, стажер высокого уровня 1 и штатный специалист 1 и специалист по поиску 2

Меган Пурви

1 Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен

Джордж Аллен

2 LifeFlight

1 Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен

2 LifeFlight, Брисбен

Ключевые слова: острый отек легких, добутамин, фуросемид (фуросемид), цитированный морфином, нитраты

другие статьи в PMC.

РЕЗЮМЕ

Острый отек легких вызывает высокую смертность. Это требует неотложной помощи и обычно госпитализации.

Целями терапии являются улучшение оксигенации, поддержание адекватного кровяного давления для перфузии жизненно важных органов и уменьшение избытка внеклеточной жидкости. Необходимо устранить первопричину.

Отсутствуют высококачественные доказательства для руководства лечением острого отека легких. Наиболее убедительные доказательства — нитраты и неинвазивная вентиляция.

Диуретики показаны пациентам с перегрузкой жидкостью. Фуросемид (фуросемид) следует вводить внутривенно медленно.

Регулярное использование морфина не рекомендуется из-за его побочных эффектов. Кислород следует вводить только в случае гипоксемии.

Инотропные препараты следует начинать только при гипотонии и снижении перфузии органов. В этих случаях добутамин обычно является лечением первой линии.

Введение

Острый отек легких — это неотложная медицинская помощь, требующая немедленного лечения. 1 Он характеризуется одышкой и гипоксией, вызванными скоплением жидкости в легких, что ухудшает газообмен и эластичность легких. 2

Годовая летальность пациентов, госпитализированных с острым отеком легких, составляет до 40%. 3 К наиболее частым причинам острого отека легких относятся ишемия миокарда, аритмии (например, фибрилляция предсердий), острая клапанная дисфункция и перегрузка жидкостью. Другие причины включают легочную эмболию, анемию и стеноз почечной артерии. 1 , 4 Несоблюдение режима лечения и побочные эффекты лекарств также могут спровоцировать отек легких.

В настоящее время в Австралии нет данных о частоте острого отека легких или сердечной недостаточности. Однако по данным самооценки за 2011–2012 годы, 96 700 взрослых страдали сердечной недостаточностью, причем две трети из них были не моложе 65 лет. 5 У большинства пациентов с хронической сердечной недостаточностью будет хотя бы один эпизод острого отека легких, требующий лечения в больнице. 6

Существует несколько различных клинических руководств по ведению острого отека легких. 7 15 Однако они основаны преимущественно на доказательствах низкого качества и мнении экспертов. Цели лечения — облегчить симптомы, улучшить оксигенацию, поддержать сердечный выброс и перфузию жизненно важных органов, а также уменьшить избыток внеклеточной жидкости. Перед началом лечения следует выявить любую первопричину.

Лекарства, используемые в лечении, включают нитраты, диуретики, морфин и инотропы.Некоторым пациентам потребуется искусственная вентиляция легких. Рабочий алгоритм лечения острого отека легких на догоспитальном этапе изложен в документе.

Нитраты

Несмотря на широкое использование нитратов при остром отеке легких, отсутствуют высококачественные доказательства, подтверждающие эту практику. Когда нитраты сравнивали с фуросемидом (фуросемидом) и морфином или только фуросемидом, не было никакой разницы в эффективности в отношении таких исходов, как необходимость в искусственной вентиляции легких, изменение артериального давления или частоты сердечных сокращений и инфаркт миокарда. 16

Механизм действия нитратов — расслабление гладкой мускулатуры, вызывающее расширение вен и, как следствие, снижение преднагрузки при низких дозах. 13 Более высокие дозы вызывают дилатацию артериол, что приводит к снижению постнагрузки и артериального давления. В частности, в коронарных артериях это расширение приводит к усилению коронарного кровотока. 9 Эти действия в совокупности улучшают оксигенацию и снижают нагрузку на сердце. 13

В общей практике нитраты можно вводить сублингвально.В больницах могут использоваться инфузии, поскольку внутривенное введение предпочтительнее из-за скорости начала и возможности титровать дозу (). 8 , 13

Таблица 1

Рекомендуемые режимы доз нитратов

400 мкг (2 вдоха)
Представление и введение Доза Частота Максимальная доза
повторять каждые 5 мин 1200 мкг
сублингвальная таблетка тринитрата глицерина 300–600 мкг повторять каждые 5 мин 1800 мкг
внутривенно внутривенно 5–10 мкг / мин удваивается каждые 5 мин 200 мкг / мин

Нитраты связаны с гипотензией, поэтому мониторинг артериального давления необходим для поддержания систолического артериального давления на уровне выше 90 мм рт. 8 , 13 Их не следует назначать, если систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Ст. Или у пациента тяжелый стеноз аорты, поскольку эти пациенты зависят от преднагрузки. 2 , 8 , 17 Если пациент недавно принимал ингибитор фосфодиэстеразы, например силденафил, нитраты противопоказаны. Нитраты обычно хорошо переносятся, и наиболее частым побочным эффектом являются головные боли. Другие побочные эффекты включают рефлекторную тахикардию и парадоксальную брадикардию. 13 Нитраты также связаны с тахифилаксией, толерантность к которой развивается в течение 16–24 часов непрерывного приема. 9

Диуретики

Отсутствуют контролируемые исследования, показывающие, что диуретики полезны при остром отеке легких. Однако диуретики показаны пациентам с признаками перегрузки жидкостью. 13 Петлевые диуретики, такие как фуросемид, уменьшают преднагрузку, и их следует воздерживаться или разумно применять у пациентов, у которых может быть истощение внутрисосудистого объема. 9 , 13

Внутривенное введение предпочтительно с дозой фуросемида от 40 до 80 мг (). 1 , 2 , 8 , 13 Более высокие дозы в диапазоне используются для пациентов, уже принимающих пероральные диуретики или с хроническим заболеванием почек. Начальный болюс можно ввести медленно внутривенно и при необходимости повторить через 20 минут. 8 После болюсного введения можно рассмотреть возможность непрерывной внутривенной инфузии, начиная с 5–10 мг в час. 1 Небольшое рандомизированное контролируемое исследование не обнаружило разницы в результатах между болюсной и непрерывной инфузией. 18 Более высокие дозы были связаны с большим улучшением одышки. Они также связаны с ухудшением функции почек и увеличением количества госпитализаций в реанимацию, но эта связь, вероятно, отражает более тяжелое заболевание. 18 В больнице введение постоянного катетера помогает контролировать диурез.

Таблица 2

Рекомендуемые дозы фуросемида (фуросемида)

Представление и введение Доза Частота
Медленное внутривенное введение болюса 4 мин / мин. при необходимости
— нормальная функция почек 40–80 мг
— почечная недостаточность или тяжелая сердечная недостаточность до 160–200 мг
— хронические петлевые диуретики начальная внутривенная доза равна поддерживающей пероральной дозе, * титрование до ответа
Внутривенная инфузия 5–10 мг в час непрерывная

Морфин

Морфин был частью традиционного лечение острого отека легких, так как оно может уменьшить одышку. 1 , 19 Предполагалось, что этот эффект является вторичным по отношению к расширению вен, что приводит к венозному объединению и уменьшению преднагрузки. 1 , 7 , 19 Однако этот механизм действия в настоящее время подвергается сомнению.19 Морфин также снижает активность симпатической нервной системы и может уменьшить беспокойство и дистресс, связанные с одышкой. 1 , 18

Побочные эффекты морфина включают угнетение дыхательной и центральной нервной системы, снижение сердечного выброса и гипотонию.Морфин, используемый при остром отеке легких, был связан с побочными эффектами, такими как значительное повышение частоты искусственной вентиляции легких, количество госпитализаций в реанимацию и смертность. 20 В отсутствие высококачественных данных рандомизированных исследований самые лучшие современные доказательства предполагают, что морфин может причинить вред. Поэтому морфин больше не рекомендуется для рутинного использования при остром отеке легких. 19 Это может быть полезно, если боль в груди устойчива к нитратам. 20 Низкие дозы морфина (1–2.5 мг) может быть полезным для облегчения переносимости неинвазивной вентиляции, но пациент должен находиться под наблюдением седативного эффекта. 8

Вентиляционная опора

Первым шагом в улучшении вентиляции у пациентов с острым отеком легких является сидение. 1 Это уменьшает несоответствие вентиляции и перфузии и помогает им в работе дыхания.

Кислород обычно не рекомендуется пациентам без гипоксемии, поскольку гипероксемия может вызвать сужение сосудов, снизить сердечный выброс и повысить краткосрочную смертность. 21 Существует риск того, что назначение кислорода бездыханному пациенту при отсутствии гипоксемии может замаскировать клиническое ухудшение и, следовательно, отсрочить соответствующее лечение. 11 Дополнительный кислород и вспомогательную вентиляцию легких следует использовать только при насыщении кислородом менее 92%. 11

При необходимости следует ввести кислород для достижения целевого насыщения кислородом 92–96%. В зависимости от клинического сценария титрование кислорода может происходить с использованием ряда устройств для доставки кислорода.К ним относятся до 4 л / мин через назальные канюли, 5–10 л / мин через маску, 15 л / мин через резервуарную маску без ребризера или носовые канюли с высокой скоростью потока с долей вдыхаемого кислорода более 35%. Для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких целевое значение насыщения кислородом составляет 88–92%, и рекомендуется использование маски Вентури с установленным уровнем вдыхаемого кислорода 28%. 11

Если у пациента наблюдается респираторный дистресс, ацидоз или гипоксия, несмотря на дополнительный кислород, показана неинвазивная вентиляция легких. 2 Нет значительного клинического преимущества двухуровневой вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP) по сравнению с непрерывной вентиляцией с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), поэтому при выборе метода следует руководствоваться местной доступностью. 22 , 23 Неинвазивная вентиляция должна быть начата при 100% кислороде с рекомендованными начальными настройками давления воды 10 см для CPAP и давления воды 10/4 см (положительное давление в дыхательных путях на вдохе / положительное давление в дыхательных путях на выдохе) для BiPAP. 8 Противопоказания к неинвазивной вентиляции включают гипотензию, возможный пневмоторакс, рвоту, изменение уровня сознания или несоблюдение режима. 7

Если, несмотря на неинвазивную вентиляцию, наблюдается стойкая гиперкапния, гипоксемия или ацидоз, следует рассмотреть возможность интубации. 7 Другие показания к интубации включают признаки физического истощения, снижение уровня сознания или кардиогенный шок. Эндотрахеальная интубация показана только в очень ограниченном количестве случаев и сопряжена с определенными рисками и проблемами.Индукцию быстрой последовательности необходимо изменить, чтобы учесть гемодинамические нарушения у пациента. После интубации обычно требуется постоянное отсасывание, и вентиляция может быть очень сложной. 7 , 19 Кроме того, вентиляция с положительным давлением может усилить любую гипотензию.

Инотропы

Внутривенные инотропные препараты показаны при остром отеке легких, когда имеется гипотензия и признаки снижения перфузии органов. 12 , 14 , 15 , 19 Их использование ограничено этой клинической ситуацией у тяжелобольных пациентов, поскольку они связаны с более длительным пребыванием в больнице и повышенной смертностью. 19 При нарушении функции левого желудочка и гипотонии терапией первой линии является внутривенная инфузия добутамина. 12 , 19 , 24 Помимо положительного инотропного действия, добутамин оказывает периферическое вазодилататорное действие, которое может привести к ухудшению гипотензии, что может потребовать лечения с помощью вазопрессоров.Добутамин может вызывать аритмию и противопоказан, если у пациента есть желудочковые аритмии или быстрое мерцание предсердий.

Другим инотропом, который может увеличить сердечный выброс и улучшить периферическую перфузию, является милринон. Его следует использовать только для краткосрочного лечения тяжелой сердечной недостаточности, не поддающейся лечению другими методами. Милринон может повышать смертность при обострениях хронической сердечной недостаточности. Это можно рассматривать у пациентов с хронической бета-блокадой. 19

Последующее наблюдение

Необходимо лечить первопричину острого отека легких у пациента. Это включает в себя анализ их лекарств, чтобы увидеть, могли ли какие-либо лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, верапамил или дилтиазем, способствовать возникновению проблемы. Также рекомендуется дополнительный мониторинг, включая ежедневный вес, измерение электролитов сыворотки и функции почек. 15

После стабилизации состояния пациента с острым кардиогенным отеком легких целью терапии является улучшение долгосрочных результатов.Если эхокардиограмма показывает сохраненную фракцию выброса левого желудочка, основное внимание уделяется лечению любых сопутствующих состояний. Это включает лечение артериальной гипертензии с помощью антигипертензивных препаратов, уменьшение застойных явлений в легких и периферических отеков с помощью диуретиков, а также контроль частоты фибрилляции предсердий. Если есть доказательства снижения фракции выброса и хронической сердечной недостаточности, следует рассмотреть возможность применения ингибитора АПФ, бета-блокатора и антагониста минералокортикоидных рецепторов. 2

Ингибиторы АПФ лучше всего начинать через 24–48 часов после поступления, при условии, что пациент гемодинамически стабилен. 2 Их следует с осторожностью использовать у пациентов с артериальной гипотензией или почечной недостаточностью, при тщательном мониторинге артериального давления и функции почек. 7 , 9 Бета-адреноблокаторы, такие как бисопролол, начинают с низкой дозы, когда у пациента наблюдается эуволемия, перед выпиской из больницы. Препараты-антагонисты минералокортикоидных рецепторов, такие как спиронолактон, лучше всего начинать сразу после выписки, тщательно контролируя артериальное давление, уровень калия в сыворотке и функцию почек. 2

Заключение

Руководства подчеркнули отсутствие доказательств в поддержку применяемых в настоящее время методов лечения. Кроме того, существуют опасения относительно эффективности и безопасности этих методов лечения острого отека легких. Поэтому за последние несколько лет произошел сдвиг в пользу нитратов и неинвазивной вентиляции легких в качестве терапии первой линии. Однако опиоиды и диуретики могут иметь значение у некоторых пациентов.

Сноски

Конфликт интересов: не заявлен

ССЫЛКИ

1.Бэрд А. Острый отек легких — лечение в общей практике. Врач Ост Фам 2010; 39: 910-4. [PubMed] [Google Scholar] 2. Colucci WS. Лечение острой декомпенсированной сердечной недостаточности: компоненты терапии. Своевременно. Wolters Kluwer. Обновлено 5 декабря 2016 г. www.uptodate.com/contents/ treatment-of-острой-декомпенсированной-сердечной-недостаточности-компонентов-терапии [цитируется 1 марта 2017 г.] 3. Рогин А., Бехар Д., Бен Ами Х, Рейснер С.А., Эдельштейн С., Линн С. и др. Отдаленный прогноз острого отека легких — исход угрожающий.Eur J Heart Fail 2000; 2: 137-44. 10.1016 / S1388-9842 (00) 00069-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Мессерли Ф.Х., Бангалор С., Макани Х., Римольди С.Ф., Аллеманн Ю., Уайт С.Дж. и др. Быстрый отек легких и двусторонний стеноз почечной артерии: синдром Пикеринга. Eur Heart J 2011; 32: 2231-5. 10.1093 / eurheartj / ehr056 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K и др. Рабочая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 Европейского общества кардиологов.Комитет ESC по практическим рекомендациям Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. Европейского общества кардиологов. Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) ESC. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803-69. 10.1093 / eurjhf / hfs105 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Острый кардиогенный отек легких. В: eTG complete [Интернет]. Мельбурн: ограниченные терапевтические рекомендации; 2016 г.www.tg.org.au [цитируется 1 марта 2017 г.] 9. Nieminen MS, Böhm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, et al. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Краткое изложение рекомендаций по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности: Целевая группа по острой сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Eur Heart J 2005; 26: 384-416. 10.1093 / eurheartj / ehi044 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Дворжински К., Робертс Э., Лудман А., Мант Дж., Группа разработки рекомендаций Национального института здравоохранения и повышения квалификации Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности у взрослых: краткое изложение руководства NICE.BMJ 2014; 349: g5695. 10.1136 / bmj.g5695 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Бисли Р., Чиен Дж., Дуглас Дж., Истлейк Л., Фарах С., Кинг Дж. И др. Руководство торакального общества Австралии и Новой Зеландии по кислороду при остром использовании кислорода у взрослых: «Плавание между флагами». Респирология 2015; 20: 1182-91. 10.1111 / resp.12620 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Дикштейн К., Коэн-Солал А., Филиппатос Г., МакМюррей Дж. Дж., Пониковски П., Пул-Уилсон П.А. и др. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г., Европейского общества кардиологов.Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности ESC (HFA) и одобрено Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM). Eur Heart J 2008; 29: 2388-442. 10.1093 / eurheartj / ehn309 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Кунс Дж. К., МакГроу М., Мурали С. Фармакотерапия синдромов острой сердечной недостаточности. Am J Health Syst Pharm 2011; 68: 21-35. 10.2146 / ajhp100202 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Джессап М., Абрахам В.Т., Кейси Д.Е., Фельдман А.М., Фрэнсис Г.С., Ганиатс Т.Г. и др. Специальное обновление 2009 года: Рекомендации ACCF / AHA по диагностике и лечению сердечной недостаточности у взрослых: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям: разработан в сотрудничестве с Международным обществом трансплантации сердца и легких .Тираж 2009; 119: 1977-2016. 10.1161 / CIRCULATIONAHA.109.1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Американское общество сердечной недостаточности. Краткое содержание: Комплексное практическое руководство HFSA 2010 по сердечной недостаточности. J Card Fail 16: 475-539. http://dx.doi.org/10.1016/j.cardfail.2010.04.005 [CrossRef] 16. Wakai A, McCabe A, Kidney R, Brooks SC, Seupaul RA, Diercks DB и др. Нитраты при синдромах острой сердечной недостаточности. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 8: CD005151. 10.1002 / 14651858.CD005151.pub2 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. Авторы / члены рабочей группы Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности от 2016 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC), разработанная при особом участии Ассоциации сердечной недостаточности (HFA). ) регулятора ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129-200. 10.1093 / eurheartj / ehw128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Фелкер Г.М., Ли К.Л., Булл Д.А., Редфилд М.М., Стивенсон Л.В., Голдсмит С.Р. и др.Сеть клинических исследований сердечной недостаточности NHLBI Диуретические стратегии у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. N Engl J Med 2011; 364: 797-805. 10.1056 / NEJMoa1005419 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Босомворт Дж. Сельское лечение острого кардиогенного отека легких: применение доказательств для достижения успеха при неудаче. Can J Rural Med 2008; 13: 121-8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Павлин В.Ф., Холландер Дж. Э., Диркс Д. Б., Лопатин М., Фонаров Г., Эмерман К.Л. Морфин и исходы при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: анализ ADHERE.Emerg Med J 2008; 25: 205-9. 10.1136 / emj.2007.050419 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Сьёберг Ф., певица М. Использование кислорода в медицине: время для критической переоценки. J Intern Med 2013; 274: 505-28. 10.1111 / joim.12139 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Хо К.М., Вонг К. Сравнение непрерывной и двухуровневой неинвазивной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях у пациентов с острым кардиогенным отеком легких: метаанализ. Crit Care 2006; 10: R49. 10.1186 / cc4861 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23.Ли Х, Ху С, Ся Дж, Ли Х, Вэй Х, Цзэн Х и др. Сравнение двухуровневой и неинвазивной вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при остром кардиогенном отеке легких. Am J Emerg Med 2013; 31: 1322-7. 10.1016 / j.ajem.2013.05.043 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, et al. ВЫЖИТЬ следователи Левосимендан и добутамин у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование SURVIVE. JAMA 2007; 297: 1883-91.10.1001 / jama.297.17.1883 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Лечение острого отека легких

Aust Prescr. 2017 Apr; 40 (2): 59–63.

, стажер высокого уровня 1 и штатный специалист 1 и специалист по поиску 2

Меган Пурви

1 Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен

Джордж Аллен

2 LifeFlight

1 Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен

2 LifeFlight, Брисбен

Ключевые слова: острый отек легких, добутамин, фуросемид (фуросемид), цитированный морфином, нитраты

другие статьи в PMC.

РЕЗЮМЕ

Острый отек легких вызывает высокую смертность. Это требует неотложной помощи и обычно госпитализации.

Целями терапии являются улучшение оксигенации, поддержание адекватного кровяного давления для перфузии жизненно важных органов и уменьшение избытка внеклеточной жидкости. Необходимо устранить первопричину.

Отсутствуют высококачественные доказательства для руководства лечением острого отека легких. Наиболее убедительные доказательства — нитраты и неинвазивная вентиляция.

Диуретики показаны пациентам с перегрузкой жидкостью. Фуросемид (фуросемид) следует вводить внутривенно медленно.

Регулярное использование морфина не рекомендуется из-за его побочных эффектов. Кислород следует вводить только в случае гипоксемии.

Инотропные препараты следует начинать только при гипотонии и снижении перфузии органов. В этих случаях добутамин обычно является лечением первой линии.

Введение

Острый отек легких — это неотложная медицинская помощь, требующая немедленного лечения. 1 Он характеризуется одышкой и гипоксией, вызванными скоплением жидкости в легких, что ухудшает газообмен и эластичность легких. 2

Годовая летальность пациентов, госпитализированных с острым отеком легких, составляет до 40%. 3 К наиболее частым причинам острого отека легких относятся ишемия миокарда, аритмии (например, фибрилляция предсердий), острая клапанная дисфункция и перегрузка жидкостью. Другие причины включают легочную эмболию, анемию и стеноз почечной артерии. 1 , 4 Несоблюдение режима лечения и побочные эффекты лекарств также могут спровоцировать отек легких.

В настоящее время в Австралии нет данных о частоте острого отека легких или сердечной недостаточности. Однако по данным самооценки за 2011–2012 годы, 96 700 взрослых страдали сердечной недостаточностью, причем две трети из них были не моложе 65 лет. 5 У большинства пациентов с хронической сердечной недостаточностью будет хотя бы один эпизод острого отека легких, требующий лечения в больнице. 6

Существует несколько различных клинических руководств по ведению острого отека легких. 7 15 Однако они основаны преимущественно на доказательствах низкого качества и мнении экспертов. Цели лечения — облегчить симптомы, улучшить оксигенацию, поддержать сердечный выброс и перфузию жизненно важных органов, а также уменьшить избыток внеклеточной жидкости. Перед началом лечения следует выявить любую первопричину.

Лекарства, используемые в лечении, включают нитраты, диуретики, морфин и инотропы.Некоторым пациентам потребуется искусственная вентиляция легких. Рабочий алгоритм лечения острого отека легких на догоспитальном этапе изложен в документе.

Нитраты

Несмотря на широкое использование нитратов при остром отеке легких, отсутствуют высококачественные доказательства, подтверждающие эту практику. Когда нитраты сравнивали с фуросемидом (фуросемидом) и морфином или только фуросемидом, не было никакой разницы в эффективности в отношении таких исходов, как необходимость в искусственной вентиляции легких, изменение артериального давления или частоты сердечных сокращений и инфаркт миокарда. 16

Механизм действия нитратов — расслабление гладкой мускулатуры, вызывающее расширение вен и, как следствие, снижение преднагрузки при низких дозах. 13 Более высокие дозы вызывают дилатацию артериол, что приводит к снижению постнагрузки и артериального давления. В частности, в коронарных артериях это расширение приводит к усилению коронарного кровотока. 9 Эти действия в совокупности улучшают оксигенацию и снижают нагрузку на сердце. 13

В общей практике нитраты можно вводить сублингвально.В больницах могут использоваться инфузии, поскольку внутривенное введение предпочтительнее из-за скорости начала и возможности титровать дозу (). 8 , 13

Таблица 1

Рекомендуемые режимы доз нитратов

400 мкг (2 вдоха)
Представление и введение Доза Частота Максимальная доза
повторять каждые 5 мин 1200 мкг
сублингвальная таблетка тринитрата глицерина 300–600 мкг повторять каждые 5 мин 1800 мкг
внутривенно внутривенно 5–10 мкг / мин удваивается каждые 5 мин 200 мкг / мин

Нитраты связаны с гипотензией, поэтому мониторинг артериального давления необходим для поддержания систолического артериального давления на уровне выше 90 мм рт. 8 , 13 Их не следует назначать, если систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Ст. Или у пациента тяжелый стеноз аорты, поскольку эти пациенты зависят от преднагрузки. 2 , 8 , 17 Если пациент недавно принимал ингибитор фосфодиэстеразы, например силденафил, нитраты противопоказаны. Нитраты обычно хорошо переносятся, и наиболее частым побочным эффектом являются головные боли. Другие побочные эффекты включают рефлекторную тахикардию и парадоксальную брадикардию. 13 Нитраты также связаны с тахифилаксией, толерантность к которой развивается в течение 16–24 часов непрерывного приема. 9

Диуретики

Отсутствуют контролируемые исследования, показывающие, что диуретики полезны при остром отеке легких. Однако диуретики показаны пациентам с признаками перегрузки жидкостью. 13 Петлевые диуретики, такие как фуросемид, уменьшают преднагрузку, и их следует воздерживаться или разумно применять у пациентов, у которых может быть истощение внутрисосудистого объема. 9 , 13

Внутривенное введение предпочтительно с дозой фуросемида от 40 до 80 мг (). 1 , 2 , 8 , 13 Более высокие дозы в диапазоне используются для пациентов, уже принимающих пероральные диуретики или с хроническим заболеванием почек. Начальный болюс можно ввести медленно внутривенно и при необходимости повторить через 20 минут. 8 После болюсного введения можно рассмотреть возможность непрерывной внутривенной инфузии, начиная с 5–10 мг в час. 1 Небольшое рандомизированное контролируемое исследование не обнаружило разницы в результатах между болюсной и непрерывной инфузией. 18 Более высокие дозы были связаны с большим улучшением одышки. Они также связаны с ухудшением функции почек и увеличением количества госпитализаций в реанимацию, но эта связь, вероятно, отражает более тяжелое заболевание. 18 В больнице введение постоянного катетера помогает контролировать диурез.

Таблица 2

Рекомендуемые дозы фуросемида (фуросемида)

Представление и введение Доза Частота
Медленное внутривенное введение болюса 4 мин / мин. при необходимости
— нормальная функция почек 40–80 мг
— почечная недостаточность или тяжелая сердечная недостаточность до 160–200 мг
— хронические петлевые диуретики начальная внутривенная доза равна поддерживающей пероральной дозе, * титрование до ответа
Внутривенная инфузия 5–10 мг в час непрерывная

Морфин

Морфин был частью традиционного лечение острого отека легких, так как оно может уменьшить одышку. 1 , 19 Предполагалось, что этот эффект является вторичным по отношению к расширению вен, что приводит к венозному объединению и уменьшению преднагрузки. 1 , 7 , 19 Однако этот механизм действия в настоящее время подвергается сомнению.19 Морфин также снижает активность симпатической нервной системы и может уменьшить беспокойство и дистресс, связанные с одышкой. 1 , 18

Побочные эффекты морфина включают угнетение дыхательной и центральной нервной системы, снижение сердечного выброса и гипотонию.Морфин, используемый при остром отеке легких, был связан с побочными эффектами, такими как значительное повышение частоты искусственной вентиляции легких, количество госпитализаций в реанимацию и смертность. 20 В отсутствие высококачественных данных рандомизированных исследований самые лучшие современные доказательства предполагают, что морфин может причинить вред. Поэтому морфин больше не рекомендуется для рутинного использования при остром отеке легких. 19 Это может быть полезно, если боль в груди устойчива к нитратам. 20 Низкие дозы морфина (1–2.5 мг) может быть полезным для облегчения переносимости неинвазивной вентиляции, но пациент должен находиться под наблюдением седативного эффекта. 8

Вентиляционная опора

Первым шагом в улучшении вентиляции у пациентов с острым отеком легких является сидение. 1 Это уменьшает несоответствие вентиляции и перфузии и помогает им в работе дыхания.

Кислород обычно не рекомендуется пациентам без гипоксемии, поскольку гипероксемия может вызвать сужение сосудов, снизить сердечный выброс и повысить краткосрочную смертность. 21 Существует риск того, что назначение кислорода бездыханному пациенту при отсутствии гипоксемии может замаскировать клиническое ухудшение и, следовательно, отсрочить соответствующее лечение. 11 Дополнительный кислород и вспомогательную вентиляцию легких следует использовать только при насыщении кислородом менее 92%. 11

При необходимости следует ввести кислород для достижения целевого насыщения кислородом 92–96%. В зависимости от клинического сценария титрование кислорода может происходить с использованием ряда устройств для доставки кислорода.К ним относятся до 4 л / мин через назальные канюли, 5–10 л / мин через маску, 15 л / мин через резервуарную маску без ребризера или носовые канюли с высокой скоростью потока с долей вдыхаемого кислорода более 35%. Для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких целевое значение насыщения кислородом составляет 88–92%, и рекомендуется использование маски Вентури с установленным уровнем вдыхаемого кислорода 28%. 11

Если у пациента наблюдается респираторный дистресс, ацидоз или гипоксия, несмотря на дополнительный кислород, показана неинвазивная вентиляция легких. 2 Нет значительного клинического преимущества двухуровневой вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP) по сравнению с непрерывной вентиляцией с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), поэтому при выборе метода следует руководствоваться местной доступностью. 22 , 23 Неинвазивная вентиляция должна быть начата при 100% кислороде с рекомендованными начальными настройками давления воды 10 см для CPAP и давления воды 10/4 см (положительное давление в дыхательных путях на вдохе / положительное давление в дыхательных путях на выдохе) для BiPAP. 8 Противопоказания к неинвазивной вентиляции включают гипотензию, возможный пневмоторакс, рвоту, изменение уровня сознания или несоблюдение режима. 7

Если, несмотря на неинвазивную вентиляцию, наблюдается стойкая гиперкапния, гипоксемия или ацидоз, следует рассмотреть возможность интубации. 7 Другие показания к интубации включают признаки физического истощения, снижение уровня сознания или кардиогенный шок. Эндотрахеальная интубация показана только в очень ограниченном количестве случаев и сопряжена с определенными рисками и проблемами.Индукцию быстрой последовательности необходимо изменить, чтобы учесть гемодинамические нарушения у пациента. После интубации обычно требуется постоянное отсасывание, и вентиляция может быть очень сложной. 7 , 19 Кроме того, вентиляция с положительным давлением может усилить любую гипотензию.

Инотропы

Внутривенные инотропные препараты показаны при остром отеке легких, когда имеется гипотензия и признаки снижения перфузии органов. 12 , 14 , 15 , 19 Их использование ограничено этой клинической ситуацией у тяжелобольных пациентов, поскольку они связаны с более длительным пребыванием в больнице и повышенной смертностью. 19 При нарушении функции левого желудочка и гипотонии терапией первой линии является внутривенная инфузия добутамина. 12 , 19 , 24 Помимо положительного инотропного действия, добутамин оказывает периферическое вазодилататорное действие, которое может привести к ухудшению гипотензии, что может потребовать лечения с помощью вазопрессоров.Добутамин может вызывать аритмию и противопоказан, если у пациента есть желудочковые аритмии или быстрое мерцание предсердий.

Другим инотропом, который может увеличить сердечный выброс и улучшить периферическую перфузию, является милринон. Его следует использовать только для краткосрочного лечения тяжелой сердечной недостаточности, не поддающейся лечению другими методами. Милринон может повышать смертность при обострениях хронической сердечной недостаточности. Это можно рассматривать у пациентов с хронической бета-блокадой. 19

Последующее наблюдение

Необходимо лечить первопричину острого отека легких у пациента. Это включает в себя анализ их лекарств, чтобы увидеть, могли ли какие-либо лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, верапамил или дилтиазем, способствовать возникновению проблемы. Также рекомендуется дополнительный мониторинг, включая ежедневный вес, измерение электролитов сыворотки и функции почек. 15

После стабилизации состояния пациента с острым кардиогенным отеком легких целью терапии является улучшение долгосрочных результатов.Если эхокардиограмма показывает сохраненную фракцию выброса левого желудочка, основное внимание уделяется лечению любых сопутствующих состояний. Это включает лечение артериальной гипертензии с помощью антигипертензивных препаратов, уменьшение застойных явлений в легких и периферических отеков с помощью диуретиков, а также контроль частоты фибрилляции предсердий. Если есть доказательства снижения фракции выброса и хронической сердечной недостаточности, следует рассмотреть возможность применения ингибитора АПФ, бета-блокатора и антагониста минералокортикоидных рецепторов. 2

Ингибиторы АПФ лучше всего начинать через 24–48 часов после поступления, при условии, что пациент гемодинамически стабилен. 2 Их следует с осторожностью использовать у пациентов с артериальной гипотензией или почечной недостаточностью, при тщательном мониторинге артериального давления и функции почек. 7 , 9 Бета-адреноблокаторы, такие как бисопролол, начинают с низкой дозы, когда у пациента наблюдается эуволемия, перед выпиской из больницы. Препараты-антагонисты минералокортикоидных рецепторов, такие как спиронолактон, лучше всего начинать сразу после выписки, тщательно контролируя артериальное давление, уровень калия в сыворотке и функцию почек. 2

Заключение

Руководства подчеркнули отсутствие доказательств в поддержку применяемых в настоящее время методов лечения. Кроме того, существуют опасения относительно эффективности и безопасности этих методов лечения острого отека легких. Поэтому за последние несколько лет произошел сдвиг в пользу нитратов и неинвазивной вентиляции легких в качестве терапии первой линии. Однако опиоиды и диуретики могут иметь значение у некоторых пациентов.

Сноски

Конфликт интересов: не заявлен

ССЫЛКИ

1.Бэрд А. Острый отек легких — лечение в общей практике. Врач Ост Фам 2010; 39: 910-4. [PubMed] [Google Scholar] 2. Colucci WS. Лечение острой декомпенсированной сердечной недостаточности: компоненты терапии. Своевременно. Wolters Kluwer. Обновлено 5 декабря 2016 г. www.uptodate.com/contents/ treatment-of-острой-декомпенсированной-сердечной-недостаточности-компонентов-терапии [цитируется 1 марта 2017 г.] 3. Рогин А., Бехар Д., Бен Ами Х, Рейснер С.А., Эдельштейн С., Линн С. и др. Отдаленный прогноз острого отека легких — исход угрожающий.Eur J Heart Fail 2000; 2: 137-44. 10.1016 / S1388-9842 (00) 00069-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Мессерли Ф.Х., Бангалор С., Макани Х., Римольди С.Ф., Аллеманн Ю., Уайт С.Дж. и др. Быстрый отек легких и двусторонний стеноз почечной артерии: синдром Пикеринга. Eur Heart J 2011; 32: 2231-5. 10.1093 / eurheartj / ehr056 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K и др. Рабочая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 Европейского общества кардиологов.Комитет ESC по практическим рекомендациям Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. Европейского общества кардиологов. Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) ESC. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803-69. 10.1093 / eurjhf / hfs105 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Острый кардиогенный отек легких. В: eTG complete [Интернет]. Мельбурн: ограниченные терапевтические рекомендации; 2016 г.www.tg.org.au [цитируется 1 марта 2017 г.] 9. Nieminen MS, Böhm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, et al. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Краткое изложение рекомендаций по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности: Целевая группа по острой сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Eur Heart J 2005; 26: 384-416. 10.1093 / eurheartj / ehi044 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Дворжински К., Робертс Э., Лудман А., Мант Дж., Группа разработки рекомендаций Национального института здравоохранения и повышения квалификации Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности у взрослых: краткое изложение руководства NICE.BMJ 2014; 349: g5695. 10.1136 / bmj.g5695 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Бисли Р., Чиен Дж., Дуглас Дж., Истлейк Л., Фарах С., Кинг Дж. И др. Руководство торакального общества Австралии и Новой Зеландии по кислороду при остром использовании кислорода у взрослых: «Плавание между флагами». Респирология 2015; 20: 1182-91. 10.1111 / resp.12620 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Дикштейн К., Коэн-Солал А., Филиппатос Г., МакМюррей Дж. Дж., Пониковски П., Пул-Уилсон П.А. и др. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г., Европейского общества кардиологов.Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности ESC (HFA) и одобрено Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM). Eur Heart J 2008; 29: 2388-442. 10.1093 / eurheartj / ehn309 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Кунс Дж. К., МакГроу М., Мурали С. Фармакотерапия синдромов острой сердечной недостаточности. Am J Health Syst Pharm 2011; 68: 21-35. 10.2146 / ajhp100202 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Джессап М., Абрахам В.Т., Кейси Д.Е., Фельдман А.М., Фрэнсис Г.С., Ганиатс Т.Г. и др. Специальное обновление 2009 года: Рекомендации ACCF / AHA по диагностике и лечению сердечной недостаточности у взрослых: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям: разработан в сотрудничестве с Международным обществом трансплантации сердца и легких .Тираж 2009; 119: 1977-2016. 10.1161 / CIRCULATIONAHA.109.1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Американское общество сердечной недостаточности. Краткое содержание: Комплексное практическое руководство HFSA 2010 по сердечной недостаточности. J Card Fail 16: 475-539. http://dx.doi.org/10.1016/j.cardfail.2010.04.005 [CrossRef] 16. Wakai A, McCabe A, Kidney R, Brooks SC, Seupaul RA, Diercks DB и др. Нитраты при синдромах острой сердечной недостаточности. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 8: CD005151. 10.1002 / 14651858.CD005151.pub2 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. Авторы / члены рабочей группы Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности от 2016 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC), разработанная при особом участии Ассоциации сердечной недостаточности (HFA). ) регулятора ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129-200. 10.1093 / eurheartj / ehw128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Фелкер Г.М., Ли К.Л., Булл Д.А., Редфилд М.М., Стивенсон Л.В., Голдсмит С.Р. и др.Сеть клинических исследований сердечной недостаточности NHLBI Диуретические стратегии у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. N Engl J Med 2011; 364: 797-805. 10.1056 / NEJMoa1005419 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Босомворт Дж. Сельское лечение острого кардиогенного отека легких: применение доказательств для достижения успеха при неудаче. Can J Rural Med 2008; 13: 121-8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Павлин В.Ф., Холландер Дж. Э., Диркс Д. Б., Лопатин М., Фонаров Г., Эмерман К.Л. Морфин и исходы при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: анализ ADHERE.Emerg Med J 2008; 25: 205-9. 10.1136 / emj.2007.050419 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Сьёберг Ф., певица М. Использование кислорода в медицине: время для критической переоценки. J Intern Med 2013; 274: 505-28. 10.1111 / joim.12139 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Хо К.М., Вонг К. Сравнение непрерывной и двухуровневой неинвазивной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях у пациентов с острым кардиогенным отеком легких: метаанализ. Crit Care 2006; 10: R49. 10.1186 / cc4861 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23.Ли Х, Ху С, Ся Дж, Ли Х, Вэй Х, Цзэн Х и др. Сравнение двухуровневой и неинвазивной вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при остром кардиогенном отеке легких. Am J Emerg Med 2013; 31: 1322-7. 10.1016 / j.ajem.2013.05.043 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, et al. ВЫЖИТЬ следователи Левосимендан и добутамин у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование SURVIVE. JAMA 2007; 297: 1883-91.10.1001 / jama.297.17.1883 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Лечение острого отека легких

Aust Prescr. 2017 Apr; 40 (2): 59–63.

, стажер высокого уровня 1 и штатный специалист 1 и специалист по поиску 2

Меган Пурви

1 Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен

Джордж Аллен

2 LifeFlight

1 Неотложная медицина, Госпиталь имени королевы Елизаветы II, Брисбен

2 LifeFlight, Брисбен

Ключевые слова: острый отек легких, добутамин, фуросемид (фуросемид), цитированный морфином, нитраты

другие статьи в PMC.

РЕЗЮМЕ

Острый отек легких вызывает высокую смертность. Это требует неотложной помощи и обычно госпитализации.

Целями терапии являются улучшение оксигенации, поддержание адекватного кровяного давления для перфузии жизненно важных органов и уменьшение избытка внеклеточной жидкости. Необходимо устранить первопричину.

Отсутствуют высококачественные доказательства для руководства лечением острого отека легких. Наиболее убедительные доказательства — нитраты и неинвазивная вентиляция.

Диуретики показаны пациентам с перегрузкой жидкостью. Фуросемид (фуросемид) следует вводить внутривенно медленно.

Регулярное использование морфина не рекомендуется из-за его побочных эффектов. Кислород следует вводить только в случае гипоксемии.

Инотропные препараты следует начинать только при гипотонии и снижении перфузии органов. В этих случаях добутамин обычно является лечением первой линии.

Введение

Острый отек легких — это неотложная медицинская помощь, требующая немедленного лечения. 1 Он характеризуется одышкой и гипоксией, вызванными скоплением жидкости в легких, что ухудшает газообмен и эластичность легких. 2

Годовая летальность пациентов, госпитализированных с острым отеком легких, составляет до 40%. 3 К наиболее частым причинам острого отека легких относятся ишемия миокарда, аритмии (например, фибрилляция предсердий), острая клапанная дисфункция и перегрузка жидкостью. Другие причины включают легочную эмболию, анемию и стеноз почечной артерии. 1 , 4 Несоблюдение режима лечения и побочные эффекты лекарств также могут спровоцировать отек легких.

В настоящее время в Австралии нет данных о частоте острого отека легких или сердечной недостаточности. Однако по данным самооценки за 2011–2012 годы, 96 700 взрослых страдали сердечной недостаточностью, причем две трети из них были не моложе 65 лет. 5 У большинства пациентов с хронической сердечной недостаточностью будет хотя бы один эпизод острого отека легких, требующий лечения в больнице. 6

Существует несколько различных клинических руководств по ведению острого отека легких. 7 15 Однако они основаны преимущественно на доказательствах низкого качества и мнении экспертов. Цели лечения — облегчить симптомы, улучшить оксигенацию, поддержать сердечный выброс и перфузию жизненно важных органов, а также уменьшить избыток внеклеточной жидкости. Перед началом лечения следует выявить любую первопричину.

Лекарства, используемые в лечении, включают нитраты, диуретики, морфин и инотропы.Некоторым пациентам потребуется искусственная вентиляция легких. Рабочий алгоритм лечения острого отека легких на догоспитальном этапе изложен в документе.

Нитраты

Несмотря на широкое использование нитратов при остром отеке легких, отсутствуют высококачественные доказательства, подтверждающие эту практику. Когда нитраты сравнивали с фуросемидом (фуросемидом) и морфином или только фуросемидом, не было никакой разницы в эффективности в отношении таких исходов, как необходимость в искусственной вентиляции легких, изменение артериального давления или частоты сердечных сокращений и инфаркт миокарда. 16

Механизм действия нитратов — расслабление гладкой мускулатуры, вызывающее расширение вен и, как следствие, снижение преднагрузки при низких дозах. 13 Более высокие дозы вызывают дилатацию артериол, что приводит к снижению постнагрузки и артериального давления. В частности, в коронарных артериях это расширение приводит к усилению коронарного кровотока. 9 Эти действия в совокупности улучшают оксигенацию и снижают нагрузку на сердце. 13

В общей практике нитраты можно вводить сублингвально.В больницах могут использоваться инфузии, поскольку внутривенное введение предпочтительнее из-за скорости начала и возможности титровать дозу (). 8 , 13

Таблица 1

Рекомендуемые режимы доз нитратов

400 мкг (2 вдоха)
Представление и введение Доза Частота Максимальная доза
повторять каждые 5 мин 1200 мкг
сублингвальная таблетка тринитрата глицерина 300–600 мкг повторять каждые 5 мин 1800 мкг
внутривенно внутривенно 5–10 мкг / мин удваивается каждые 5 мин 200 мкг / мин

Нитраты связаны с гипотензией, поэтому мониторинг артериального давления необходим для поддержания систолического артериального давления на уровне выше 90 мм рт. 8 , 13 Их не следует назначать, если систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. Ст. Или у пациента тяжелый стеноз аорты, поскольку эти пациенты зависят от преднагрузки. 2 , 8 , 17 Если пациент недавно принимал ингибитор фосфодиэстеразы, например силденафил, нитраты противопоказаны. Нитраты обычно хорошо переносятся, и наиболее частым побочным эффектом являются головные боли. Другие побочные эффекты включают рефлекторную тахикардию и парадоксальную брадикардию. 13 Нитраты также связаны с тахифилаксией, толерантность к которой развивается в течение 16–24 часов непрерывного приема. 9

Диуретики

Отсутствуют контролируемые исследования, показывающие, что диуретики полезны при остром отеке легких. Однако диуретики показаны пациентам с признаками перегрузки жидкостью. 13 Петлевые диуретики, такие как фуросемид, уменьшают преднагрузку, и их следует воздерживаться или разумно применять у пациентов, у которых может быть истощение внутрисосудистого объема. 9 , 13

Внутривенное введение предпочтительно с дозой фуросемида от 40 до 80 мг (). 1 , 2 , 8 , 13 Более высокие дозы в диапазоне используются для пациентов, уже принимающих пероральные диуретики или с хроническим заболеванием почек. Начальный болюс можно ввести медленно внутривенно и при необходимости повторить через 20 минут. 8 После болюсного введения можно рассмотреть возможность непрерывной внутривенной инфузии, начиная с 5–10 мг в час. 1 Небольшое рандомизированное контролируемое исследование не обнаружило разницы в результатах между болюсной и непрерывной инфузией. 18 Более высокие дозы были связаны с большим улучшением одышки. Они также связаны с ухудшением функции почек и увеличением количества госпитализаций в реанимацию, но эта связь, вероятно, отражает более тяжелое заболевание. 18 В больнице введение постоянного катетера помогает контролировать диурез.

Таблица 2

Рекомендуемые дозы фуросемида (фуросемида)

Представление и введение Доза Частота
Медленное внутривенное введение болюса 4 мин / мин. при необходимости
— нормальная функция почек 40–80 мг
— почечная недостаточность или тяжелая сердечная недостаточность до 160–200 мг
— хронические петлевые диуретики начальная внутривенная доза равна поддерживающей пероральной дозе, * титрование до ответа
Внутривенная инфузия 5–10 мг в час непрерывная

Морфин

Морфин был частью традиционного лечение острого отека легких, так как оно может уменьшить одышку. 1 , 19 Предполагалось, что этот эффект является вторичным по отношению к расширению вен, что приводит к венозному объединению и уменьшению преднагрузки. 1 , 7 , 19 Однако этот механизм действия в настоящее время подвергается сомнению.19 Морфин также снижает активность симпатической нервной системы и может уменьшить беспокойство и дистресс, связанные с одышкой. 1 , 18

Побочные эффекты морфина включают угнетение дыхательной и центральной нервной системы, снижение сердечного выброса и гипотонию.Морфин, используемый при остром отеке легких, был связан с побочными эффектами, такими как значительное повышение частоты искусственной вентиляции легких, количество госпитализаций в реанимацию и смертность. 20 В отсутствие высококачественных данных рандомизированных исследований самые лучшие современные доказательства предполагают, что морфин может причинить вред. Поэтому морфин больше не рекомендуется для рутинного использования при остром отеке легких. 19 Это может быть полезно, если боль в груди устойчива к нитратам. 20 Низкие дозы морфина (1–2.5 мг) может быть полезным для облегчения переносимости неинвазивной вентиляции, но пациент должен находиться под наблюдением седативного эффекта. 8

Вентиляционная опора

Первым шагом в улучшении вентиляции у пациентов с острым отеком легких является сидение. 1 Это уменьшает несоответствие вентиляции и перфузии и помогает им в работе дыхания.

Кислород обычно не рекомендуется пациентам без гипоксемии, поскольку гипероксемия может вызвать сужение сосудов, снизить сердечный выброс и повысить краткосрочную смертность. 21 Существует риск того, что назначение кислорода бездыханному пациенту при отсутствии гипоксемии может замаскировать клиническое ухудшение и, следовательно, отсрочить соответствующее лечение. 11 Дополнительный кислород и вспомогательную вентиляцию легких следует использовать только при насыщении кислородом менее 92%. 11

При необходимости следует ввести кислород для достижения целевого насыщения кислородом 92–96%. В зависимости от клинического сценария титрование кислорода может происходить с использованием ряда устройств для доставки кислорода.К ним относятся до 4 л / мин через назальные канюли, 5–10 л / мин через маску, 15 л / мин через резервуарную маску без ребризера или носовые канюли с высокой скоростью потока с долей вдыхаемого кислорода более 35%. Для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких целевое значение насыщения кислородом составляет 88–92%, и рекомендуется использование маски Вентури с установленным уровнем вдыхаемого кислорода 28%. 11

Если у пациента наблюдается респираторный дистресс, ацидоз или гипоксия, несмотря на дополнительный кислород, показана неинвазивная вентиляция легких. 2 Нет значительного клинического преимущества двухуровневой вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP) по сравнению с непрерывной вентиляцией с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), поэтому при выборе метода следует руководствоваться местной доступностью. 22 , 23 Неинвазивная вентиляция должна быть начата при 100% кислороде с рекомендованными начальными настройками давления воды 10 см для CPAP и давления воды 10/4 см (положительное давление в дыхательных путях на вдохе / положительное давление в дыхательных путях на выдохе) для BiPAP. 8 Противопоказания к неинвазивной вентиляции включают гипотензию, возможный пневмоторакс, рвоту, изменение уровня сознания или несоблюдение режима. 7

Если, несмотря на неинвазивную вентиляцию, наблюдается стойкая гиперкапния, гипоксемия или ацидоз, следует рассмотреть возможность интубации. 7 Другие показания к интубации включают признаки физического истощения, снижение уровня сознания или кардиогенный шок. Эндотрахеальная интубация показана только в очень ограниченном количестве случаев и сопряжена с определенными рисками и проблемами.Индукцию быстрой последовательности необходимо изменить, чтобы учесть гемодинамические нарушения у пациента. После интубации обычно требуется постоянное отсасывание, и вентиляция может быть очень сложной. 7 , 19 Кроме того, вентиляция с положительным давлением может усилить любую гипотензию.

Инотропы

Внутривенные инотропные препараты показаны при остром отеке легких, когда имеется гипотензия и признаки снижения перфузии органов. 12 , 14 , 15 , 19 Их использование ограничено этой клинической ситуацией у тяжелобольных пациентов, поскольку они связаны с более длительным пребыванием в больнице и повышенной смертностью. 19 При нарушении функции левого желудочка и гипотонии терапией первой линии является внутривенная инфузия добутамина. 12 , 19 , 24 Помимо положительного инотропного действия, добутамин оказывает периферическое вазодилататорное действие, которое может привести к ухудшению гипотензии, что может потребовать лечения с помощью вазопрессоров.Добутамин может вызывать аритмию и противопоказан, если у пациента есть желудочковые аритмии или быстрое мерцание предсердий.

Другим инотропом, который может увеличить сердечный выброс и улучшить периферическую перфузию, является милринон. Его следует использовать только для краткосрочного лечения тяжелой сердечной недостаточности, не поддающейся лечению другими методами. Милринон может повышать смертность при обострениях хронической сердечной недостаточности. Это можно рассматривать у пациентов с хронической бета-блокадой. 19

Последующее наблюдение

Необходимо лечить первопричину острого отека легких у пациента. Это включает в себя анализ их лекарств, чтобы увидеть, могли ли какие-либо лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, верапамил или дилтиазем, способствовать возникновению проблемы. Также рекомендуется дополнительный мониторинг, включая ежедневный вес, измерение электролитов сыворотки и функции почек. 15

После стабилизации состояния пациента с острым кардиогенным отеком легких целью терапии является улучшение долгосрочных результатов.Если эхокардиограмма показывает сохраненную фракцию выброса левого желудочка, основное внимание уделяется лечению любых сопутствующих состояний. Это включает лечение артериальной гипертензии с помощью антигипертензивных препаратов, уменьшение застойных явлений в легких и периферических отеков с помощью диуретиков, а также контроль частоты фибрилляции предсердий. Если есть доказательства снижения фракции выброса и хронической сердечной недостаточности, следует рассмотреть возможность применения ингибитора АПФ, бета-блокатора и антагониста минералокортикоидных рецепторов. 2

Ингибиторы АПФ лучше всего начинать через 24–48 часов после поступления, при условии, что пациент гемодинамически стабилен. 2 Их следует с осторожностью использовать у пациентов с артериальной гипотензией или почечной недостаточностью, при тщательном мониторинге артериального давления и функции почек. 7 , 9 Бета-адреноблокаторы, такие как бисопролол, начинают с низкой дозы, когда у пациента наблюдается эуволемия, перед выпиской из больницы. Препараты-антагонисты минералокортикоидных рецепторов, такие как спиронолактон, лучше всего начинать сразу после выписки, тщательно контролируя артериальное давление, уровень калия в сыворотке и функцию почек. 2

Заключение

Руководства подчеркнули отсутствие доказательств в поддержку применяемых в настоящее время методов лечения. Кроме того, существуют опасения относительно эффективности и безопасности этих методов лечения острого отека легких. Поэтому за последние несколько лет произошел сдвиг в пользу нитратов и неинвазивной вентиляции легких в качестве терапии первой линии. Однако опиоиды и диуретики могут иметь значение у некоторых пациентов.

Сноски

Конфликт интересов: не заявлен

ССЫЛКИ

1.Бэрд А. Острый отек легких — лечение в общей практике. Врач Ост Фам 2010; 39: 910-4. [PubMed] [Google Scholar] 2. Colucci WS. Лечение острой декомпенсированной сердечной недостаточности: компоненты терапии. Своевременно. Wolters Kluwer. Обновлено 5 декабря 2016 г. www.uptodate.com/contents/ treatment-of-острой-декомпенсированной-сердечной-недостаточности-компонентов-терапии [цитируется 1 марта 2017 г.] 3. Рогин А., Бехар Д., Бен Ами Х, Рейснер С.А., Эдельштейн С., Линн С. и др. Отдаленный прогноз острого отека легких — исход угрожающий.Eur J Heart Fail 2000; 2: 137-44. 10.1016 / S1388-9842 (00) 00069-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Мессерли Ф.Х., Бангалор С., Макани Х., Римольди С.Ф., Аллеманн Ю., Уайт С.Дж. и др. Быстрый отек легких и двусторонний стеноз почечной артерии: синдром Пикеринга. Eur Heart J 2011; 32: 2231-5. 10.1093 / eurheartj / ehr056 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K и др. Рабочая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 Европейского общества кардиологов.Комитет ESC по практическим рекомендациям Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 г. Европейского общества кардиологов. Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA) ESC. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803-69. 10.1093 / eurjhf / hfs105 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Острый кардиогенный отек легких. В: eTG complete [Интернет]. Мельбурн: ограниченные терапевтические рекомендации; 2016 г.www.tg.org.au [цитируется 1 марта 2017 г.] 9. Nieminen MS, Böhm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, et al. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Краткое изложение рекомендаций по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности: Целевая группа по острой сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Eur Heart J 2005; 26: 384-416. 10.1093 / eurheartj / ehi044 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Дворжински К., Робертс Э., Лудман А., Мант Дж., Группа разработки рекомендаций Национального института здравоохранения и повышения квалификации Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности у взрослых: краткое изложение руководства NICE.BMJ 2014; 349: g5695. 10.1136 / bmj.g5695 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Бисли Р., Чиен Дж., Дуглас Дж., Истлейк Л., Фарах С., Кинг Дж. И др. Руководство торакального общества Австралии и Новой Зеландии по кислороду при остром использовании кислорода у взрослых: «Плавание между флагами». Респирология 2015; 20: 1182-91. 10.1111 / resp.12620 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Дикштейн К., Коэн-Солал А., Филиппатос Г., МакМюррей Дж. Дж., Пониковски П., Пул-Уилсон П.А. и др. Комитет ESC по практическим рекомендациям (CPG) Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008 г., Европейского общества кардиологов.Разработано в сотрудничестве с Ассоциацией сердечной недостаточности ESC (HFA) и одобрено Европейским обществом интенсивной терапии (ESICM). Eur Heart J 2008; 29: 2388-442. 10.1093 / eurheartj / ehn309 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Кунс Дж. К., МакГроу М., Мурали С. Фармакотерапия синдромов острой сердечной недостаточности. Am J Health Syst Pharm 2011; 68: 21-35. 10.2146 / ajhp100202 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Джессап М., Абрахам В.Т., Кейси Д.Е., Фельдман А.М., Фрэнсис Г.С., Ганиатс Т.Г. и др. Специальное обновление 2009 года: Рекомендации ACCF / AHA по диагностике и лечению сердечной недостаточности у взрослых: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям: разработан в сотрудничестве с Международным обществом трансплантации сердца и легких .Тираж 2009; 119: 1977-2016. 10.1161 / CIRCULATIONAHA.109.1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Американское общество сердечной недостаточности. Краткое содержание: Комплексное практическое руководство HFSA 2010 по сердечной недостаточности. J Card Fail 16: 475-539. http://dx.doi.org/10.1016/j.cardfail.2010.04.005 [CrossRef] 16. Wakai A, McCabe A, Kidney R, Brooks SC, Seupaul RA, Diercks DB и др. Нитраты при синдромах острой сердечной недостаточности. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 8: CD005151. 10.1002 / 14651858.CD005151.pub2 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. Авторы / члены рабочей группы Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности от 2016 г .: Целевая группа по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC), разработанная при особом участии Ассоциации сердечной недостаточности (HFA). ) регулятора ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129-200. 10.1093 / eurheartj / ehw128 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Фелкер Г.М., Ли К.Л., Булл Д.А., Редфилд М.М., Стивенсон Л.В., Голдсмит С.Р. и др.Сеть клинических исследований сердечной недостаточности NHLBI Диуретические стратегии у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. N Engl J Med 2011; 364: 797-805. 10.1056 / NEJMoa1005419 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Босомворт Дж. Сельское лечение острого кардиогенного отека легких: применение доказательств для достижения успеха при неудаче. Can J Rural Med 2008; 13: 121-8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Павлин В.Ф., Холландер Дж. Э., Диркс Д. Б., Лопатин М., Фонаров Г., Эмерман К.Л. Морфин и исходы при острой декомпенсированной сердечной недостаточности: анализ ADHERE.Emerg Med J 2008; 25: 205-9. 10.1136 / emj.2007.050419 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Сьёберг Ф., певица М. Использование кислорода в медицине: время для критической переоценки. J Intern Med 2013; 274: 505-28. 10.1111 / joim.12139 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Хо К.М., Вонг К. Сравнение непрерывной и двухуровневой неинвазивной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях у пациентов с острым кардиогенным отеком легких: метаанализ. Crit Care 2006; 10: R49. 10.1186 / cc4861 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23.Ли Х, Ху С, Ся Дж, Ли Х, Вэй Х, Цзэн Х и др. Сравнение двухуровневой и неинвазивной вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при остром кардиогенном отеке легких. Am J Emerg Med 2013; 31: 1322-7. 10.1016 / j.ajem.2013.05.043 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, et al. ВЫЖИТЬ следователи Левосимендан и добутамин у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование SURVIVE. JAMA 2007; 297: 1883-91.10.1001 / jama.297.17.1883 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Кардиогенный отек легких — StatPearls

Непрерывное обучение

Отек легких означает накопление чрезмерного количества жидкости в альвеолярных стенках и альвеолярных пространствах легких. Это может быть опасным для жизни состоянием у некоторых пациентов с высокой смертностью и требует немедленной оценки и лечения. В этом упражнении проводится обзор патофизиологии, клинических проявлений, оценки и лечения кардиогенного отека легких и подчеркивается роль членов межпрофессиональной группы в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пациентов.

Цели:

  • Описать этиологию и патофизиологию кардиогенного отека легких.

  • Обобщите клинические данные и дифференциальный диагноз кардиогенного отека легких.

  • Обзор лечения и осложнений кардиогенного отека легких.

  • Объясните роль межпрофессиональной группы в улучшении предоставления и результатов лечения, обеспечивающего лучшие результаты у пациентов с кардиогенным отеком легких.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Под отеком понимается чрезмерное скопление жидкости в интерстициальных пространствах, под кожей или внутри полостей тела, вызванное любым из следующих факторов и вызывающее значительные признаки и симптомы. [1]

Пораженная часть тела обычно опухает, если под кожей присутствует отек или появляются значительные признаки и симптомы, связанные с пораженной полостью тела.

Существует несколько различных типов отеков, и немногие из них важны: периферический отек, отек легких, отек мозга, отек желтого пятна и лимфедема.К атипичным формам относятся идиопатический отек и наследственный ангионевротический отек.

Отек легких — это накопление чрезмерного количества жидкости в альвеолярных стенках и альвеолярных пространствах легких. У некоторых пациентов это может быть опасным для жизни состоянием [2]. Отек легких может быть:

Этиология

Все факторы, которые способствуют повышению давления в левой части сердца и скоплению крови в левой части сердца, могут вызвать кардиогенный отек легких. [3] Результатом всех этих условий будет повышенное давление на левую часть сердца: повышение легочного венозного давления -> повышение капиллярного давления в легких -> отек легких.[4]

Эпидемиология

Отек легких — это опасное для жизни состояние, которое, по оценкам, составляет от 75000 до 83000 случаев на 100000 человек, страдающих сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса. Исследование показало тревожную 80% -ную распространенность отека легких у пациентов с сердечной недостаточностью [5]. Это тяжелое состояние, частота выпадений составляет 74%, а выживаемость через год — 50% [6]. Смертность через шесть лет наблюдения составила 85% у пациентов с застойной сердечной недостаточностью.Мужчины обычно страдают больше, чем женщины, а пожилые люди подвержены более высокому риску развития отека легких. [7]

Патофизиология

Кардиогенная форма отека легких (вызванная давлением) вызывает отек невоспалительного типа за счет нарушения сил Старлинга. Легочное капиллярное давление составляет 10 мм рт. Ст. (Диапазон: от 6 до 13) в нормальных условиях, но любой фактор, увеличивающий это давление, может вызвать отек легких. [8] Альвеолы ​​обычно остаются сухими из-за отрицательного давления во внеальвеолярных интерстициальных пространствах, но когда оно есть [9]:

Повышенное давление / накопление -> Повышенное давление в легочной вене -> Повышенное давление в легочных капиллярах -> жидкость в интерстициальных пространствах -> повышенное давление в интерстициальных пространствах -> жидкость в альвеолах (отек легких).

Давление заклинивания легочных капилляров можно измерить, градуировать и получить различные изображения на рентгеновских снимках.

Гистопатология

Основными особенностями, наблюдаемыми при микроскопии, являются [10]:

Анамнез и физика

Пациенты обычно жалуются на одышку, которая может быть острой в начале (от минут до часов) или постепенно проявляться в течение нескольких часов. до дней, в зависимости от этиологии отека легких.

Острый отек легких будет иметь [11]:

  • Чрезмерная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке или в положении лежа

  • Чувство замирания сердца и утопление / беспокойство, усиливающееся при лежании

  • Задыхание при дыхание

  • Головокружение и повышенное потоотделение

  • Кашель может быть связан с обострением отека

  • Пенистая мокрота с оттенком крови / розового цвета при очень тяжелом заболевании

  • Боль в груди (инфаркт миокарда и расслоение аорты)

  • Холодная липкая кожа

Хронический отек легких будет иметь:

  • Одышка при физической нагрузке

  • Ортопноэ

  • Пароксизмальная ночная одышка

  • Отек нижних конечностей

  • Увеличение веса

  • Фатигу e

Синдром Ортнера, который относится к охриплости голоса из-за сдавления возвратного гортанного нерва из-за увеличения левого предсердия, также может иногда присутствовать у некоторых пациентов.

Физикальное обследование

При осмотре положительные результаты включают:

Могут присутствовать спутанность сознания, возбуждение и раздражительность, связанные с чрезмерным потоотделением, холодными конечностями и вертикальным положением (сидя прямо), цианозом губ.

Обычно повышается.

Гипертония присутствует чаще, но если гипотензия преобладает, это показатель тяжелой систолической дисфункции левого желудочка, и кардиогенный шок должен быть исключен.Холодные конечности — признак низкой перфузии и шока.

Обычно присутствует тахипноэ, пациент тяжело дышит.

Тахикардия (учащенное сердцебиение / частота пульса) и связанное с этим обнаружение причины пульса.

Обычно сосуществует с отеком легких при хронической сердечной недостаточности.

Одышка и тахипноэ обычно присутствуют, могут быть связаны с использованием дополнительных дыхательных мышц. Мелкие потрескивания обычно слышны у оснований легких с обеих сторон и прогрессируют на верхушке по мере усиления отека.Рончи и хрип также могут быть симптомами.

  • Результаты исследования сердечно-сосудистой системы
    • Тахикардия и гипотензия могут присутствовать наряду с вздутием яремных вен. Аускультация сердца помогает дифференцировать различные причины поражения клапанов, вызывающих отек легких.

    • При аускультации обычно выявляется галоп S3 в состояниях перегрузки объемом, что может быть связано с усилением легочного компонента S2.

    • В зависимости от причины поражения клапана можно услышать несколько различных типов шума.

    • Митральный стеноз вызывает низкий грохочущий диастолический шум, связанный с открывающимся щелчком на верхушке, который усиливается при выдохе и производит громкий S1.

    • Митральная регургитация вызывает дующий, высокий пансистолический шум, который лучше всего слышен на верхушке, иррадиирует в левую подмышечную впадину и усиливается на выдохе, производит мягкий S1.

    • Стеноз аорты вызывает резкий систолический шум крещендо-декрещендо изгнания в области аорты, усиливающийся на выдохе и обычно иррадиирующий по направлению к правой стороне шеи.

    • Аортальная регургитация вызывает высокочастотный дующий ранний диастолический шум, который лучше всего слышен во время выдоха в области аорты.

Болезненная гепатомегалия может быть признаком правосторонней сердечной недостаточности, которая может усугубляться фиброзом и циррозом печени при хроническом застое.Иногда может присутствовать асцит.

Оценка

Нет единого окончательного теста для диагностики отека легких, но клинически один переходит от простых тестов к более сложным при поиске диагноза и связанной с ним этиологии.

Анализы крови [12]

  • Общий анализ крови (для исключения анемии и сепсиса)

  • Электролиты сыворотки (у пациентов, получающих диуретическую терапию, могут быть нарушения)

  • Пульсоксиметрия и определение артериальной гипоксии (оценка гипоксии насыщение)

  • BNP (уровни натрийуретического пептида мозга: низкие уровни исключают кардиогенный тип)

ЭКГ

Используется для исключения ишемических изменений и нарушений ритма.

Радиологические исследования [13]

Рентген грудной клетки (Это одно из наиболее важных исследований, необходимых для оценки отека легких и состояний перегрузки.

Ранняя стадия

  • На ранних стадиях, присутствует кардиомегалия, обычно определяемая как увеличение кардиоторакального соотношения более чем на 50%.

  • Широкая сосудистая ножка

  • Сосудистое перераспределение

  • Цефализация

Промежуточная стадия

912 Нижняя стадия

912 Ультрасонография

Ультрасонография может быть полезна для дальнейшего подтверждения диагноза.Трансторакальное УЗИ обычно дифференцирует ХОБЛ от ХКН как причину обострения хронической одышки.

Эхокардиография [14]

Чрезвычайно важна для определения этиологии кардиогенного отека легких. Он отличает систолическую дисфункцию от диастолической и клапанных поражений.

Инвазивная техника

Катетер легочной артерии

Катетер Свана-Ганца вводится в периферическую вену и продвигается дальше, пока не будет достигнута ветвь легочной артерии, после чего измеряется давление клина легочных капилляров.

Лечение / менеджмент

Общее руководство [15]

В адрес ABC необходимо обращаться сначала по прибытии пациента.

  • Оценка дыхательных путей (Убедитесь, что дыхательные пути свободны для адекватной оксигенации и вентиляции)

  • Дыхание (Обратите внимание на характер дыхания и насыщение кислородом.)

  • Циркуляция (Жизненно важные признаки и кардиологическое обследование и ведение)

  • Доставка кислорода и поддержка вентиляции (Через носовую канюлю, лицевую маску, респираторную маску, неинвазивную вентиляцию с поддержкой давлением и механическую вентиляцию по мере необходимости)

  • Опора

  • Внутривенный доступ

  • Мониторинг диуреза

После первоначального очищения дыхательных путей, оценки оксигенации и поддержки лечение в основном зависит от клинической картины и должно индивидуализироваться от пациента к пациенту.Дополнительный кислород необходим, если у пациента есть риск гипоксемии (SPO2 менее 90%). Не следует вводить лишний кислород, поскольку он вызывает сужение сосудов и снижение сердечного выброса. При необходимости дополнительный кислород следует подавать в следующем порядке:

Назальная канюля и маска для лица —> Маска без ребризера —> Проба неинвазивной вентиляции (НИВ) —> Интубация и искусственная вентиляция легких

Если респираторный дистресс и гипоксемия продолжаются при добавлении кислорода, следует провести испытание неинвазивной вентиляции, если нет противопоказаний к НИВ, поскольку данные свидетельствуют о том, что это снижает потребность в интубации и улучшает параметры дыхания.Если состояние пациента не улучшается или у него есть противопоказания к НИВ, следует рассмотреть возможность интубации и искусственной вентиляции легких (с высоким положительным давлением в конце выдоха).

Специальное лечение [16] [17]

Неинвазивное лечение [18] может быть достигнуто с помощью:

  1. Нитроглицерин

  2. Нитропруссид натрия

  3. 44 Изоопсорбид

  4. 4 Изоопор 11 4 диуретики (фуросемид, торсемид, буметанид)

  5. Морфин и несиритид требуют особой осторожности.

  6. BIPAP может помочь вывести жидкость из легких за счет увеличения внутрилегочного давления.

После первоначальной реанимации и лечения основным методом лечения в острых условиях является диурез с сосудорасширяющей терапией или без нее. Агрессивность лечения зависит от исходного состояния, гемодинамики и объема пациента. Профилактика ВТЭ обычно показана пациентам, поступившим с острой сердечной недостаточностью. Ограничение натрия также необходимо пациентам с сердечной недостаточностью.

Пациентам с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью (ОДН) с признаками отека легких вначале следует лечить внутривенными диуретиками независимо от этиологии. Пациенты с сердечной недостаточностью и особенностями отека легких, получавшие лечение с ранним приемом диуретиков, имели лучшие результаты в соответствии с рекомендациями Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации [19]. Проспективное обсервационное исследование показало, что раннее лечение фуросемидом у пациентов с ОСН снижает внутрибольничную смертность, а смертность увеличивается с задержкой во времени введения.[20] Диуретическая терапия для пациентов, которые ранее не получали диуретики, выглядит следующим образом:

Если почечная функция адекватна:

Если почечная функция нарушена / тяжелая сердечная недостаточность:

  • Фуросемид: до 160-200 мг внутривенно болюс , или можно вводить капельно от 5 до 10 мг / ч.

  • Торсемид: до 100-200 мг внутривенно болюс

  • Буметанид: 4-8 мг внутривенно болюс

Если у пациента нормальная функция почек и реакция на начальное лечение очень слабая или отсутствует, Дозу диуретиков следует увеличивать вдвое с интервалом в 2 часа до достижения максимальной рекомендуемой.

Пациенты, которые постоянно принимают диуретики, должны получать более высокие дозы диуретиков в острых условиях. Начальная доза для таких пациентов должна превышать двукратную поддерживающую суточную дозу. Непрерывная инфузия также может использоваться в качестве альтернативы болюсной терапии, если пациент отвечает на болюсную дозу.

При лечении отека легких в больнице можно использовать внутривенный диурез с использованием петлевых диуретиков. Фуросемид — обычный препарат выбора. Во время диуреза следует контролировать следующее:

  1. Ежедневный вес

  2. Строгие измерения потребления и выхода

  3. Телеметрия

  4. Базовая метаболическая панель, включая функции почек и электролиты

  5. Держите уровень калия в сыворотке выше 4.0 мг-экв / л и Mg более 2,0 мг-экв / л.

  6. Непрерывный пульс, если показаны

  7. Функции почек

В дополнение к диуретической терапии может потребоваться сосудорасширяющая терапия. Показания включают:

  1. Неотложное снижение постнагрузки (тяжелая гипертензия) диуретики, когда пациент не отвечает только на терапию диуретиками

  2. Для пациентов с рефрактерной сердечной недостаточностью и пониженным сердечным выбросом

Сосудорасширяющую терапию следует применять с большой осторожностью, поскольку она может вызвать симптоматическую гипотензию и свидетельства его эффективность и безопасность очень ограничены.Когда они необходимы, их следует использовать с большой осторожностью, отслеживая гемодинамический ответ по мнению экспертов.

Нитраты (нитроглицерин и динитрат изосорбида) вызывают большее расширение вен, чем расширение артерий, и могут использоваться внутривенно в рекомендуемых дозах. Первоначально нитроглицерин можно использовать в дозе от 5 до 10 мкг / мин и постепенно повышать до максимальной рекомендованной дозы (200 мкг / мин), внимательно наблюдая за гемодинамическими реакциями. Изосорбид динитрат имеет гораздо более длительный период полувыведения, чем нитроглицерин, что ставит его в невыгодное положение, если требуется отмена препарата из-за симптоматической гипотензии.

Нитропруссид натрия вызывает расширение вен и артерий, а также может значительно снизить кровяное давление. Это требует тщательного гемодинамического мониторинга через внутриартериальный катетер. Первоначально он используется в дозе от 5 до 10 мкг / мин, которую можно титровать до 400 мкг / мин, что является максимальной рекомендуемой дозой. В более высоких дозах увеличивается риск отравления цианидом. Следовательно, его следует использовать с особой осторожностью и под тщательным наблюдением под наблюдением специалистов.

Несиритид обычно не должен использоваться в качестве терапевтического средства для лечения СН.Большое рандомизированное исследование слияния несиритида у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью (ОДН) показало, что это не было связано с каким-либо изменением частоты смерти или повторной госпитализации, повышенным риском гипотонии и небольшим незначительным изменением одышки [21]. Несиритид, если он используется, следует использовать сначала в виде внутривенного болюса 2 мкг / кг, а затем в виде непрерывной инфузии 0,01 мкг / кг.

Ограничение соли и воды обычно показано пациентам с сердечной недостаточностью.

Антагонист рецепторов вазопрессоров (толваптан) также можно использовать с осторожностью и под наблюдением.

  1. Ингибиторы АПФ или ингибитор рецептора ангиотензина-неприлизина (ARNI): каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл и др.

    Нитропруссид натрия

Ингибиторы АПФ или ARNI являются основой хронического лечения пациентов с HFrEF. Если пациент не переносит ингибиторы АПФ или ОРНИ, то БРА следует рассматривать как препарат первой линии для длительного лечения.Бета-адреноблокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов требуют особой осторожности при использовании.

Если артериальное давление низкое, следует начать прием ионотропных препаратов и вазопрессоров (катехоламинов и ингибиторов фосфодиэстеразы). Лечение сердечной недостаточности с уменьшенной фракцией выброса (HFrEF) отличается от лечения сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса. (HFpEF).

Пациентам с HFrEF и артериальной гипотензией необходим тщательный гемодинамический мониторинг. Пациент должен пройти обследование на предмет признаков шока (спутанность сознания, холодные конечности, снижение диуреза и т. Д.).). Если у пациента с HFrEF есть признаки гипотонии и / или артериального давления ниже 80 ммг, следует немедленно добавить ионотропы и соответственно титровать. Пациентам с стойким шоком также должны быть добавлены вазопрессоры.

Пациентам с HFpEF необходимы только вазопрессоры. Инотропы НЕ показаны пациентам с HFpEF и динамической обструкцией левого желудочка (чаще всего гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия).

Инвазивное лечение [14]

  • IABP (внутриаортальный баллонный насос)

  • Ультрафильтрация

  • Желудочковые мембранные вспомогательные устройства

  • Трансплантат сердца

  • Замена клапана (в случае клапанных проблем)

  • ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство)

  • коронарной артерии

  • Интубация (если требуется для поддержания проходимости дыхательных путей, а также помогает вывести жидкость)

У пациента с тяжелой сердечной недостаточностью с острым нарушением гемодинамики и кардиогенным шоком во время ожидания доступна механическая поддержка сердца. решение или ожидание восстановления, следовательно, называется «мост к решению и» мост к выздоровлению.«У пациентов обычно артериальное давление ниже 90 мм рт. Ст., PCWP выше 18 мм рт. среди механических устройств кровообращения, поскольку оно наименее дорогое, легко вставляемое и легкодоступное. Оно состоит из баллона в аорте, который надувается и сдувается синхронно с сердцебиением, вызывая увеличение сердечного выброса и коронарного кровотока.IABP обычно используются для временной поддержки кровообращения у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью в ожидании трансплантации сердца или VAD. Это не окончательная терапия, но широко используется в качестве промежуточной терапии для пациентов с кардиогенным шоком, а также как дополнение к тромболизису при остром инфаркте миокарда для стабилизации.

Желудочковые вспомогательные устройства по сравнению с IABP обладают большей эффективностью в увеличении гемодинамических параметров. Они имеют больше сложностей и требуют большего опыта, требуют больше времени для вставки и стоят дороже по сравнению.Их можно использовать при острой декомпенсированной сердечной недостаточности. Они также могут быть полезны при осложнениях острой сердечной недостаточности, таких как кардиогенный шок, митральная регургитация и ДМЖП. Они могут быть разных типов, например от левого желудочка до аорты, от левого предсердия до аорты, вспомогательного устройства для правого желудочка и т. Д.

Ультрафильтрация (UF) является наиболее эффективным методом для натрия, а удаление воды эффективно улучшает гемодинамику у пациентов с сердечная недостаточность. УФ — это процесс удаления воды плазмы из цельной крови через гемофильтр из-за трансмембранного градиента давления.Его предпочтительнее диуретиков, поскольку он более эффективно удаляет натрий и воду и не стимулирует нейрогормональную активацию через macula densa. УФ используется у пациентов с сердечной недостаточностью, поскольку он снижает PCWP, восстанавливает диурез, снижает потребность в диуретиках, корректирует гипонатриемию, улучшает сердечный выброс и, таким образом, улучшает застойные явления [22]. У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью УФ ассоциировался с улучшением сердечного индекса и оксигенации, снижением PCWP и меньшей потребностью в инотропах. [23] Несколько типов ультрафильтрации бывают изолированными, прерывистыми и непрерывными.Непрерывный тип может работать в артериовенозном или вено-венозном режиме, что является наиболее распространенным типом.

УФ может иметь решающее значение у пациентов с сердечной недостаточностью и резистентностью к диуретической терапии и может служить для оптимизации состояния объема. Многие вопросы, касающиеся УФ, требуют изучения в дальнейших исследованиях, и данные не подтверждают его широкое использование в качестве заменителя диуретиков [24].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает [25]:

  • Дыхательная недостаточность

  • Ишемия / инфаркт миокарда

  • Тромбоэмболия легочной артерии

  • отечность легких

    Нейрогенная отека легких

  • Острый респираторный дистресс-синдром

Прогноз

Прогноз в основном зависит от первопричины, но обычно имеет плохой прогноз.Кардиогенный отек легких — тревожное состояние, частота выделений составляет 74%, а выживаемость через год — 50%. [6] Смертность через 6 лет наблюдения составляет 85% у пациентов с застойной сердечной недостаточностью [7].

Осложнения

Большинство осложнений отека легких возникает в результате осложнений основной причины. Общие осложнения, связанные с кардиогенной этиологией, включают:

  • Риск аритмий (фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия)

  • Тромбоэмболия (тромбоэмболия легочной артерии, ТГВ, инсульт)

  • Порок клапанов сердца

  • Кардиогенный шок

  • Тампонада

  • Синдром Дресслера

  • Смерть

Отек легких может вызвать тяжелую гипоксию и гипоксемию, приводящую к окончательной органной недостаточности .Дыхательная недостаточность — еще одно частое осложнение кардиогенного отека легких.

Сдерживание и обучение пациентов

Поскольку сердечные события являются основными факторами развития отека легких, пациентам рекомендуется контролировать и предотвращать прогрессирование сердечных заболеваний с помощью:

Улучшение результатов команды здравоохранения

Отек легких может быть очень серьезным опасное для жизни состояние, и специализированная консультация является требованием для диагностики и лечения. Учитывая очень высокий уровень краткосрочной смертности, рекомендуется использовать межпрофессиональный командный подход при ведении таких пациентов для улучшения результатов.

Начиная с диагноза, этиологического фактора и ведения пациента, для лучшего ухода за пациентом должна работать хорошо скоординированная команда с участием всех связанных отделений. Необходимо обсудить все доступные варианты лечения, чтобы избежать осложнений и улучшить результат. Использование неинвазивной вентиляции с положительным давлением имеет значительные преимущества при остром кардиогенном отеке легких [26]. [Уровень-2]

В то время как врач участвует в основном в ведении пациента, также необходима консультация группы специалистов, в которую входят кардиологи, пульмонологи и кардиоторакальные хирурги.Медсестры также являются жизненно важными членами межпрофессиональной группы, так как они будут следить за жизненными показателями пациента и сообщать команде о результатах. Практикующая медсестра, как и лечащий врач, следует за этими пациентами в амбулаторных условиях и должна попытаться снизить факторы риска ишемической болезни сердца. Пациентам следует настоятельно рекомендовать бросить курить, записаться на кардиологическую реабилитацию, поддерживать здоровую массу тела, стать физически активными и соблюдать режим последующих посещений и назначать лекарства.Следует проконсультироваться с диетологом, чтобы рассказать пациенту о здоровой диете и о том, каких продуктов следует избегать.

Поскольку большинство пациентов с сердечной недостаточностью больше не могут работать, социальная помощь имеет решающее значение для того, чтобы пациент мог получить столь необходимую медицинскую поддержку.

Роль фармацевтов будет заключаться в том, чтобы обеспечить пациенту правильные лекарства и правильную дозировку. Радиолог также может сыграть важную роль в определении причины одышки. Медсестра по психическому здоровью должна проконсультироваться с пациентом, потому что депрессия и тревожность — частые заболевания, ведущие к низкому качеству жизни.

Как показано выше, кардиогенный отек легких требует межпрофессионального командного подхода, включая врачей, специалистов, специально обученных медсестер, других вспомогательных терапевтов (респираторный, социальный работник) и фармацевтов, сотрудничающих в разных дисциплинах для достижения оптимальных результатов для пациентов. [Уровень V]

Если пациент считается кандидатом на вспомогательное устройство желудочков или трансплантацию сердца, медсестра по трансплантологии должна быть привлечена к оказанию помощи на раннем этапе. При нехватке органов к пациентам тоже нужно относиться реалистично.

В настоящее время роль морфина и несиритида остается под вопросом и требует дальнейшего изучения. [27] [28]

Результаты

К сожалению, несмотря на оптимальное лечение, результаты кардиогенного отека легких / сердечной недостаточности плачевны. От этого расстройства нет лекарства, и главное — в первую очередь предотвратить его.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Рисунок

Линии Керли при застойной сердечной недостаточности. Изображение любезно предоставлено S bhimji MD

Ссылки

1.
Лотки KP, Studdiford JS, Pickle S, Tully AS. Отеки: диагностика и лечение. Я семейный врач. 2013 15 июля; 88 (2): 102-10. [PubMed: 23939641]
2.
Пауэлл Дж., Грэм Д., О’Рейли С., Пунтон Г. Острый отек легких. Стенд Нурс. 03 февраля 2016; 30 (23): 51-9; викторина 60. [PubMed: 26838657]
3.
Sureka B, Bansal K, Arora A. Отек легких — кардиогенный или некардиогенный? J Family Med Prim Care. 2015 апрель-июнь; 4 (2): 290. [Бесплатная статья PMC: PMC4408723] [PubMed: 25949989]
4.
Альви И. Диагностика и лечение кардиогенного отека легких. Acta Med Indonesia. 2010 июль; 42 (3): 176-84. [PubMed: 20973297]
5.
Platz E, Jhund PS, Campbell RT, McMurray JJ. Оценка и распространенность отека легких в современных исследованиях острой сердечной недостаточности: систематический обзор. Eur J Heart Fail. 2015 сентябрь; 17 (9): 906-16. [Бесплатная статья PMC: PMC4725064] [PubMed: 26230356]
6.
Crane SD. Эпидемиология, лечение и исходы ацидотического, острого, кардиогенного отека легких, обращение в отделение неотложной помощи.Eur J Emerg Med. 2002 декабрь; 9 (4): 320-4. [PubMed: 12501030]
7.
Винер Р.С., Моисей Х.В., Ричсон Дж. Ф., Гейтвуд Р.П. Больничная и длительная выживаемость пациентов с острым отеком легких, связанным с ишемической болезнью сердца. Am J Cardiol. 1 июля 1987 г .; 60 (1): 33-5. [PubMed: 3604942]
8.
Мюррей Дж. Ф. Отек легких: патофизиология и диагностика. Int J Tuberc Lung Dis. 2011 Февраль; 15 (2): 155-60, I. [PubMed: 21219673]
9.
Sibbald WJ, Anderson RR, Holliday RL.Патогенез отека легких, ассоциированного с респираторным дистресс-синдромом взрослых. Can Med Assoc J. 17 февраля 1979 г .; 120 (4): 445-50. [Бесплатная статья PMC: PMC1818907] [PubMed: 376080]
10.
Майлз, Вашингтон. Отек легких: анатомический, патофизиологический и рентгенологический анализ. J Natl Med Assoc. 1977 Март; 69 (3): 179-82. [Бесплатная статья PMC: PMC2637658] [PubMed: 875070]
11.
Guntupalli KK. Острый отек легких. Cardiol Clin. 1984 Май; 2 (2): 183-200. [PubMed: 6443344]
12.
Матту А., Мартинес Дж. П., Келли Б.С. Современное лечение кардиогенного отека легких. Emerg Med Clin North Am. 2005 ноя; 23 (4): 1105-25. [PubMed: 16199340]
13.
Мацуяма С., Отаки М., Сайто Т., Иино М., Кано М. [Радиографическая диагностика кардиогенного отека легких]. Нихон Игаку Хосасен Гаккай Засши. 1999 Май; 59 (6): 223-30. [PubMed: 10388306]
14.
Johnson MR. Острый отек легких. Варианты лечения Curr Cardiovasc Med. 1999 Октябрь; 1 (3): 269-276. [PubMed: 11096492]
15.
Санчес Мартелес М., Уррутия А. [Острая сердечная недостаточность: острый кардиогенный отек легких и кардиогенный шок]. Med Clin (Barc). 2014 Март; 142 Прил.1: 14-9. [PubMed: 24

8]
16.
Бэрд А. Острый отек легких — лечение в общей практике. Врач Ост Фам. 2010 декабрь; 39 (12): 910-4. [PubMed: 21301670]
17.
Chioncel O, Collins SP, Ambrosy AP, Gheorghiade M, Filippatos G. Терапевтические цели отека легких. Card Fail Rev.2015 Apr; 1 (1): 38-45.[Бесплатная статья PMC: PMC54] [PubMed: 28785430]
18.
Johnson JM. Управление острым кардиогенным отеком легких: обзор литературы. Adv Emerg Nurs J. 2009, январь-март; 31 (1): 36-43. [PubMed: 20118852]
19.
ЧЛЕНЫ ПИСЬМЕННОГО КОМИТЕТА. Янси К.В., Джессап М., Бозкурт Б., Батлер Дж., Кейси Д.Е., Дразнер М.Х., Фонаров Г.К., Джерачи С.А., Хорвич Т., Януцци Д.Л., Джонсон М.Р., Каспер Е.К., Леви В.К., Масуди Ф.А., Макбрайд П.Е., МакМуррей Дж.Дж., Митчелл Д.Э. , Петерсон П.Н., Ригель Б., Сэм Ф., Стивенсон Л.В., Тан WH, Цай Э.Дж., Вилкофф Б.Л., Фонд Американского колледжа кардиологов / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Руководство ACCF / AHA по лечению сердечной недостаточности, 2013: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях. Тираж. 2013 15 октября; 128 (16): e240-327. [PubMed: 23741058]
20.
Matsue Y, Damman K, Voors AA, Kagiyama N, Yamaguchi T., Kuroda S, Okumura T., Kida K, Mizuno A, Oishi S, Inuzuka Y, Akiyama E, Matsukawa R, Като К., Сузуки С., Наруке Т., Ёсиока К., Миёси Т., Баба И., Ямамото М., Мурай К., Мизутани К., Ёсида К., Китаи Т.Время до лечения фуросемидом и смертность пациентов, госпитализированных с острой сердечной недостаточностью. J Am Coll Cardiol. 27 июня 2017 г .; 69 (25): 3042-3051. [PubMed: 28641794]
21.
О’Коннор С.М., Старлинг Р.К., Эрнандес А.Ф., Армстронг П.В., Дикштейн К., Хассельблад В., Хайзер Г.М., Комайда М., Мэсси Б.М., МакМюррей Дж. Дж., Ниеминен М.С., Рейст К.Дж., Руло Дж. Л., Сведберг К., Адамс К. Ф., Анкер С. Д., Атар Д., Батлер А., Ботеро Р., Богидар Н. Р., Батлер Дж., Клаузелл Н., Корбалан Р., Костанцо М. Р., Дальстром Ю., Декельбаум Л. И., Диас Р., Данлап М. Е., Эзековиц Д. А., Feldman D, Felker GM, Fonarow GC, Gennevois D, Gottlieb SS, Hill JA, Hollander JE, Howlett JG, Hudson MP, Kociol RD, Krum H, Laucevicius A, Levy WC, Méndez GF, Metra M, Mittal S, Oh BH , Перейра Н.Л., Пониковски П., Тан У.Х., Уилсон У.Х., Таномсуп С., Тирлинк Дж.Эффект несиритида у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. N Engl J Med. 7 июля 2011 г .; 365 (1): 32-43. [PubMed: 21732835]
22.
Марензи Г., Граци С., Хиральди Ф., Лаури Г., Перего Г., Гуацци М., Сальвиони А., Гуацци, доктор медицины. Взаимосвязь гуморальных факторов, гемодинамики, жидкостного и солевого обмена при застойной сердечной недостаточности: эффекты экстракорпоральной ультрафильтрации. Am J Med. 1993 Янв; 94 (1): 49-56. [PubMed: 8420299]
23.
Кораим Ф.И., Вольнер Э. Непрерывная гемофильтрация при сердечной недостаточности.New Horiz. 1995 Ноябрь; 3 (4): 725-31. [PubMed: 8574603]
24.
Fiaccadori E, Regolisti G, Maggiore U, Parenti E, Cremaschi E, Detrenis S, Caiazza A, Cabassi A. Ультрафильтрация при сердечной недостаточности. Am Heart J. 2011 Март; 161 (3): 439-49. [PubMed: 213

]
25.
Комия К., Акаба Т., Козаки Ю., Кадота Д.И., Рубин Б.К. Систематический обзор методов диагностики для дифференциации острого повреждения легких / острого респираторного дистресс-синдрома от кардиогенного отека легких. Crit Care.2017 25 августа; 21 (1): 228. [Бесплатная статья PMC: PMC6389074] [PubMed: 28841896]
26.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *