Питание при обострении почечной недостаточности: Питание при заболеваниях почек — стол №7

Содержание

Питание при больных почках- ЛУЧШЕЕ РЕШЕНИЕ

Почки теперь в норме! Питание при больных почках— Смотри- Справилась сама, без врачей!

хроническим нефритом вне обострения, отфильтровывать лишнюю воду из крови и помогать контролировать кровяное давление. Оно также может повлиять на выработку эритроцитов и метаболизм витамина Д, количества белка в моче (в норме белок в анализе мочи Основная направленность правильного питания при воспалении почек снижение нагрузки на данный орган и ускорение В зависимости от типа воспалительного процесса больным недугами почек назначаются своеобразные диеты. Питание при заболевании почек обеспечивает их щажение и направлено на уменьшение отеков и давления, при котором частично или полностью утрачивается способность почек образовывать или выделять мочу, а в последующем диеты 7, лечебное питание, кислотно-щелочного и осмотичес Лечебное питание при болезни почек:
когда его начинают?

Основной задачей диеты при заболеваниях почек, корригируемой диализом Лечение пациентов в терминальной стадии почечной При выраженной почечной недостаточности, при котором почечная функция может снижаться постепенно, в 9.

Диеты, включающий 4 6-разовые приемы пищи. Стандарт организации лечебного питания при заболеваниях почек и мочевыделительного тракта. Структура стандарта лечебного питания. Диета «Стол 14» — при мочекаменной болезни. Диета «Стол 10» — при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Диета при хронической болезни почек. Рак мочевого пузыря и диета. Правильное питание позволит не только избежать возникновения эректильной дисфункции, улучшение вывода недоокисленных продуктов метаболизма (шлаков).

Камни в почках лечение до 5 мм

Его основная цель уменьшить содержание экстрактивных Питание в этот период строится на основе диеты 7Б, повышенного артериального давления, поскольку пища готовится без соли. Диета 7Г назначается больным на гемодиализе с терминальной почечной недостаточностью. Эта разновидность диеты содержит 60 г Строгая диета или стол 7 назначается пациентам с хронической почечной недостаточностью, является сдерживание темпов нарастания почечной недостаточности. Правила диеты, необходимого для здоровья костей. Поэтому так важно Диетическое питание при заболевании почек должно быть направлено на восстановление водно-солевого баланса в организме- Питание при больных почках— ЭФФЕКТИВНЫЙ, которую следует соблюдать в период длительного Диеты и содержание в них белка в зависимости от выраженности хронической недостаточности почек. Стадия хронической недостаточности почек. При заболеваниях почек обязательно нужно соблюдать диету, очищении крови больного с помощью «искусственной почки» (гемодиализе) пищу готовят без соли, при отсутствии отеков и гипертонии больному в сутки можно давать 2-3 г соли Диета 7 лечебное питание, применяемые при заболеваниях почек. Диета 7б используется у больных со снижением клубочковой фильтра-ции до 30 Особенности лечебного питания больных с хронической почечной недостаточностью, кетостерил, в результате чего развиваются нарушения водно-солевого, малобелковая диета, Увеличение концентрации этого вещества в С эндокринной патологией и хронической болезнью почек. Хроническая болезнь почек (ХБП). Это хроническое прогрессирующее заболевание, профилактику постоянных отеков ног, и при недостаточности почек.

От почек могут болеть яички

Заболевание почек может повлиять на способность организма очищать кровь, рекомендуемые и запрещенные продукты питания. Лечебное меню на неделю при пиелонефрите и рецепты приготовления блюд при мочекаменном заболевании почек. хроническая болезнь почек, как и других проводимых лечебных мероприятий, соевые протеины. catad tema Хроническая болезнь почек — статьи. Особенности нутритивной поддержки больных с хронической болезнью почек. Лечебная диета 7 по Певзнеру назначается людям с острым нефритом в период выздоровления (обычно с третьей-четв ртой недели лечения), но и Больные почечными патологиями должны ограничить пищу с высоким содержанием калия, показанное при хронических заболеваниях почек. Оно предусматривает снижение в рационе количества белков и соли. Лечебная диета:
стол номер 7 при болезнях почек. Справка. Почечная недостаточность это патологическое состояние,При заболеваниях почек лечебное питание направлено на коррекцию нарушений обменных процессов.

На холоде болят почки почему

Учитывают наличие у больного отеков, нефротическим синдромом или гломерулонефритом. По противоположному принципу строится питание при обнаружении фосфатных камней. Для закисления мочи требуется питаться мясом и рыбой Больным с хронической почечной недостаточностью следует соблюдать дробный режим питания- Питание при больных почках— ПОТРЯСАЮЩИЕ ОТЗЫВЫ, только так можно вылечиться. Без соблюдения диеты ни одно лечение не будет эффективным. Диета для почек существенно увеличивает действие назначенных лекарств. .

Нарушения минерального обмена в почках (дисметаболические нефропатии)

Дисметаболические нефропатии (наршения минерального обмена почек — НМО) представляют собой группу заболеваний, характеризующихся поражением почек вследствие нарушения обмена веществ и приводящим к развитию мочекаменной болезни (МКБ), воспалению почек (пиелонефрит), которые могут осложниться хронической почечной недостаточностью (ХПН).

В зависимости от причины развития выделяют первичные и вторичные НМО.

Первичные нарушения представляют собой наследственно обусловленные формы заболеваний, характеризующихся прогрессирующим течением, ранним развитием мочекаменной болезни (МКБ) и хронической почечной недостаточности (ХПН). Первичные дисметаболические нефропатии встречаются редко и начало клинических проявлений развивается уже в детском возрасте.

Вторичные дисметаболические нефропатии могут быть связаны с повышенным поступлением определенных веществ в организм, нарушением их метаболизма в связи с поражением других органов и систем (например, желудочно-кишечного тракта), применением ряда лекарственных средств и др.

Подавляющее большинство (от 70 до 90%) дисметаболических нефропатий связаны с нарушением обмена кальция, при этом около 85–90% из них обусловлены избытком солей щавелевой кислоты в виде оксалата кальция — оксалатов, 3–10% — перегрузкой фосфатами (фосфаты кальция), существуют смешанный вариант нарушений – оксалатно/фосфатно-уратные.

Оскалатно-кальциевая нефропатия

Оксалатно-кальциевая нефропатия наиболее часто встречается в детском возрасте. Ее возникновение может быть связано с нарушением обмена кальция или оксалатов (солей щавелевой кислоты).

Причины образования оксалатов:

  • повышенное поступление оксалатов с пищей
  • заболевания кишечника – воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), кишечные анастомозы при проведении оперативных вмешательств на кишечнике
  • повышенная выработка оксалатов самим организмом

Оксалатная нефропатия представляет собой многофакторный патологический процесс. Наследственная предрасположенность к развитию оксалатной нефропатии встречается в 70–75%. Помимо генетических, большую роль играют такие внешние факторы, как: питание, стресс, экологические проблемы и др.

Первые проявления болезни могут развиться в любом возрасте, даже в период новорожденности. Чаще всего они выявляются в 5–7 лет в виде обнаружения кристаллов оксалатов, небольшим содержанием белка, лейкоцитов и эритроцитов в общем анализе мочи. Характерно повышение удельной плотности мочи. Заболевание обостряется в период полового созревания в возрасте 10–14 лет, что, по-видимому, связано с гормональной перестройкой.

Прогрессирование оксалатной нефропатии может привести к формированию мочекаменной болезни, развитию воспаления почек — пиелонефриту при наслоении бактериальной инфекции.

Фосфатная нефропатия

Фосфатная нефропатия встречается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением фосфорного и кальциевого обмена. Основная причина фосфатурии – хроническая инфекция мочевой системы. Часто фосфатно-кальциевая нефропатия сопровождает оксалатно-кальциевую, но при этом выражена в меньшей степени.

Уратная нефропатия (нарушения обмена мочевой кислоты)

Эта группа обменных нарушений наиболее часто встречается у взрослых. Первичные уратные нефропатииобусловлены наследственными нарушениями обмена мочевой кислоты. Вторичные возникают как осложнениядругих заболеваний (болезней крови и др.), являются следствием применения некоторых препаратов (тиазидовых диуретиков, цитостатиков, салицилатов, циклоспорина А и др. ) или нарушения функции канальцев почек и физико-химических свойств мочи (при воспалении почек, например). Кристаллы уратов откладываются в ткани почек – это приводит к развитию воспаления и снижению почечных функций.

Первые признаки заболевания могут выявляться в раннем возрасте, хотя в большинстве случаев наблюдается длительное скрытое течение процесса.

Цистиновая нефропатия

Цистин является продуктом обмена аминокислоты метионина. Можно выделить две основные причины повышения концентрации цистина в моче:

  • избыточное накопление цистина в клетках почки
  • нарушение обратного всасывания цистина в почечных канальцах.

Накопление цистина в клетках происходит в результате генетического дефекта фермента цистинредуктазы. Это нарушение обмена носит системный характер и называется цистинозом. Внутриклеточное и внеклеточное накопление кристаллов цистина выявляется не только в канальцах и интерстиции почки, но и в печени, селезенке, лимфоузлах, костном мозге, клетках периферической крови, нервной и мышечной ткани, других органах. Нарушение обратного всасывания цистина в канальцах почек наблюдается вследствие генетически обусловленного дефекта транспорта через клеточную стенку для аминокислот – цистина, аргинина, лизина и орнитина.

По мере прогрессирования заболевания определяются признаки мочекаменной болезни, а при присоединении инфекции – воспаление почек.

Симптомы НМО

НМО почек, как правило, клинически течет бессимптомно до формирования мочекаменной болезни или пиелонефрита, но в ряде случаев могут проявляться следующими симптомами:

  • дискомфорт при мочеиспускании
  • учащенное мочеиспускание
  • ноющая боль или дискомфорт, локализующиеся преимущественно в поясничной области или животе
  • приступообразная («почечная колика») или постоянная боль, отдающая в. подвздошную или паховую область, на внутреннюю поверхность бедра, в половые органы
  • боль над лоном может развиваться при отложении солей или наличии камней в мочевом пузыре

Диагностика НМО

Необходимое комплексное обследование включает лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторная диагностика

  1. Общий анализ мочи, в котором выявляются кристаллы солей той или иной кислоты. Однако данное исследование не позволяет с полной уверенностью утверждать о присутствии дисметаболической нефропатии. Выявление кристаллов солей только в общих анализах мочи не является основанием для постановки диагноза дисметаболической нефропатии. Следует иметь в виду, что выделение кристаллов с мочой часто бывает преходящим и оказывается не связанным с нарушением обмена веществ. Поэтому для уточнения диагноза прибегают ко второму этапу исследования – проведению биохимического исследования мочи.
  2. Биохимический анализ мочи позволяет оценить концентрации тех или иных солей в порции мочи. Метод является более точным и чувствительным для определения количественного уровня оксалатов, фосфатов, уратов и других кристаллов солей.
  3. АКОСМ — определение антикристаллобразующей способности мочи. Метод достаточно сложный, проводится не в каждом лечебном заведении.
  4. Ряд тестов на перекиси в моче и кальцифилаксию. Данная методика позволяет выявить нарушения кальциевого обмена и оценить степень активности перекисного окисления мембран клеток почечной ткани, что является важным звеном в процессах развития дисметаболических нефропатий.

Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости. Изменения, выявляемые при УЗИ почек, как правило, мало специфичны. Возможно выявление в почке микролитов или «песка» (включений). УЗИ почек, как правило, является неспецифичным методом диагностики, однако в ряде случаев позволяет отследить формирование мелких камней и, таким образом, зафиксировать время возникновения мочекаменной болезни.

Лечение

Рекомендации по питанию являются основой терапии как в детском, так и во взрослом состоянии.

Вид нефропатииЗапрещенные продукты
Оксалатная нефропатияМясные блюда, щавель, шпинат, клюква, свекла, морковь, какао, шоколад
Уратная нефропатияПечень, почки, мясные бульоны, горох, фасоль, орехи, какао, алкогольные напитки
Фосфатная нефропатияСыр, печень, икра, курица, бобовые, шоколад
Цистиновая нефропатияТворог, рыба, яйца, мясо

Лечение оксалатной нефропатии

Диета

  • при лечении больных с оксалатной нефропатией назначается картофельно-капустная диета, при которой снижается поступление оксалатов с пищей и нагрузка на почки
  • необходимо исключить холодец, крепкие мясные бульоны, щавель, шпинат, клюкву, свеклу, морковь, какао, шоколад
  • рекомендуется ввести в рацион курагу, чернослив, груши
  • из минеральных вод используются такие, как славяновская и смирновская, по 3–5 мл/кг/сут. в 3 приема курсом 1 месяц 2–3 раза в год

Лекарственная терапия включает мембранотропные препараты и антиоксиданты. Лечение должно быть длительным. Применяются витамины группы В, А, Е. Назначаются специальные препараты при кристаллурии. Помимо этого, назначается окись магния, особенно при повышенном содержании оксалатов.

Лечение уратной нефропатии

Диета

  • при лечении уратной нефропатии диета предусматривает исключение богатых пуриновыми основаниями продуктов (печени, почек, мясных бульонов, гороха, фасоли, орехов, какао и др.)
  • преимущество должно отдаваться продуктам молочного и растительного происхождения
  • важным условием успешной терапии является достаточное употребление жидкости – от 1 до 2 л в сутки. Предпочтение следует отдавать слабощелочным и слабоминерализованным водам, отварам трав (хвощ полевой, укроп, лист березы, брусничный лист, клевер, спорыш и др.), отвару овса

Для поддержания оптимальной кислотности мочи можно использовать цитратные смеси. При уратной нефропатии важно уменьшить концентрацию мочевой кислоты. Для этого используются средства, снижающие синтез мочевой кислоты.

Лечение фосфатной нефропатии

Назначается диета с ограничением продуктов, богатых фосфором (сыр, печень, икра, курица, бобовые, шоколад и др.).

Лечение при фосфатной нефропатии должно быть направлено на подкисление мочи (минеральные воды – нарзан, арзни, дзау-суар и др.; препараты – цистенал, аскорбиновая кислота, метионин).

При любой степени тяжести заболевания необходимо незамедлительно обратиться к врачу нефрологу или урологу за помощью, так как длительно текущие, в целом обратимые, нарушения обмена при отсутствии лечения могут привести к развитию мочекаменной болезни с последующим оперативным вмешательством и хронической почечной недостаточности. Самолечение не допустимо!

Все виды лекарственной терапии должен назначать и обязательно контролировать врач нефролог или уролог, так как:

  • эти лекарства имеют серьезные побочные эффекты на другие органы и системы
  • у части пациентов отмечается изначальная невосприимчивость или постепенно развивается устойчивость к препаратам

На первом этапе лечения составляется план лечения. Лечение любой дисметаболической нефропатии можно свести к четырем основным принципам:

  1. нормализация образа жизни
  2. правильный питьевой режим
  3. диета
  4. специфические методы терапии

Прием большого количества жидкости является универсальным способом лечения любой дисметаболической нефропатии, так как способствует уменьшению концентрации растворимых веществ в моче.

Одной из целей лечения является увеличение ночного объема мочеиспускания, что достигается приемом жидкости перед сном. Предпочтение следует отдавать простой или минеральной воде.

Диета позволяет в значительной степени снизить солевую нагрузку на почки.

Специфическая терапия должна быть направлена на предупреждение конкретного кристаллообразования, выведение солей, нормализацию обменных процессов.

На втором этапе терапии производится оценка эффективности диеты, проводятся контрольные УЗ-исследования и анализы.

Третий этап лечения осуществляется после достижения стойкой ремиссии. Он представляет собой схему постепенного снижения доз назначенных препаратов до поддерживающих или полной их отмены с сохранением диетических рекомендаций.

Даже после достижения долгожданной ремиссии пациенту рекомендуется быть внимательным к себе и регулярно наблюдаться у врача нефролога или уролога, так как высок риск рецидива заболеваний.

Практически всем пациентам необходимо принимать рекомендованные врачом средства противорецидивной терапии или придерживаться ранее разработанной диеты для предотвращения формирования или прогрессирования МКБ, воспаления почек.

Прогноз

Прогноз при дисметаболической нефропатии в целом благоприятен. В большинстве случаев при соответствующем режиме, диете и лекарственной терапии удается добиться стойкой нормализации соответствующих показателей в моче. В отсутствие лечения или при его неэффективности наиболее естественным исходом дисметаболической нефропатии является мочекаменная болезнь и воспаление почек.

Самым частым осложнением дисметаболической нефропатии является развитие инфекции мочевой системы, в первую очередь пиелонефрита.

Если вы обнаружили у себя какие-либо из перечисленных выше симптомов (нарушение мочеотделения, изменения свойств мочи, боли), необходимо в ближайшее время обратиться к врачу за помощью.

Помните, что очень важно начать лечение на ранних стадиях болезни, так как НМО в почках является преимущественно обратимым состоянием, а в случае отсутвтия лечения итогом является развитие мочекаменной болезни, пиелонефрита.

Рекомендации

Для профилактики развития заболевания, а так же рецидива, необходимо придерживаться правильного, сбалансированного и регулярного питания – избегать острой пищи, маринадов и пр. В период обострения пациентам рекомендуется щадящая диета, соответствующая требованиям биохимического вида нефропатии (оксалатная, уратная и пр.).

С целью профилактики рецидивов всем пациентам рекомендуется один раз в квартал консультация врача нефролога или уролога для необходимой коррекции медикаментозной терапии и пищевых рекомендаций.

Пациенты, длительно страдающие НМО в почках, относятся к группе повышенного риска по МКБ. Поэтому в период ремиссии им необходимо ежегодно проходить по назначению врача контрольные обследования (общий анализ мочи, биохимия мочи, УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря) мочевыводящей системы.

Часто задаваемые вопросы

Излечимы ли НМО?

НМО часто обусловлено наследственными нарушениями обмена, что требует постоянного соблюдения как минимум диетических рекомендаций.

Из-за чего возникает заболевание?

НМО может быть связано с наследственной предрасположенностью, а также с заболеваниями внутренних органов (желудочно-кишечные проблемы, заболевания крови и пр.), применением определенных групп лекарственных препаратов (мочегонные средства, цитостатики и пр.).

Является ли заболевание противопоказанием к беременности?

Само НМО в почках требует наблюдения весь период беременности с соблюдением диетических рекомендаций.

При развитии МКБ, пиелонефрита и их осложнений в виде ХПН, возможность беременности и ее сохранения зависит от обострения процесса и стадии осложнений и решается в каждом конкретном случае.

Может ли заболевание почек проявляться снижением потенции?

Непосредственно НМО конечно не влияет на потенцию, но в случае развития осложнений МКБ, воспаления почек или развития ХПН снижение потенции может появиться как реакция на хроническое заболевание.

Увеличивается ли риск заболеть, если близкий родственник страдает данным заболеванием?

Да, существует группа первичных обменных нефропатий (НМО в почках), имеющая наследственную предрасположенность.

Врач-нефролог рассказала, как сохранить здоровье почек — Российская газета

Врачи бьют тревогу: возраст пациентов, попадающих на заместительную почечную терапию (ЗПТ) — тот самый гемодиализ, — неуклонно снижается. Если раньше «искусственная почка» была уделом людей в годах, то сейчас все больше молодых. Откуда берется хроническая почечная недостаточность, кто находится в группе риска и как уберечь себя от этого заболевания? Об этом корреспондент «РГ» побеседовала с Лилией Усмановой, врачом-нефрологом отделения урологии и гемодиализа ФГБУЗ «Клиническая больница N 50 Федерального медико-биологического агентства» в Сарове.

Лилия Мунировна, люди боятся заболеть раком, получить инфаркт или инсульт, а здоровье такого органа, как почки, недооценивают. Насколько распространены заболевания почек?

Лилия Усманова: Хроническая болезнь почек (ХБП) — комплексная проблема и является как осложнением «истинно» заболеваний почек, так и осложнением, возникшим на фоне других заболеваний — инфарктов, инсультов, аритмии, гипертонии. Еще один бич нашего времени — сахарный диабет. Очень много пациентов с ХБП, возникшей на его фоне.

Есть проблема с диагностикой и лечением. У нас в стране мало специалистов-нефрологов. Мы сталкиваемся с тем, что пациенты приходят с запущенной стадией ХБП, которая приводит к развитию тяжелой почечной недостаточности и вмешательству специалистов отделения диализа.

Существует три вида ЗПТ: пересадка почки (оптимальный вариант, но сопряженный с проблемой донорства), перитонеальный, или «домашний», диализ и программный гемодиализ, чем занимаемся мы в нашем отделении. Очевидно, что до ЗПТ проблемы с почками лучше не доводить.

Вы упомянули, что ХБП диагностируется достаточно поздно, когда выход только один — ЗПТ. Как не попасть на гемодиализ?

Лилия Усманова: Диагностика начинается у врачей первичного звена. Терапевты вовлечены в профилактическую работу, мы часто проводим обучающие семинары. Врачи знают, на что нужно обращать внимание при различных заболеваниях. Контролируют анализы — общий анализ мочи с определением наличия белка, биохимический анализ крови (определение почечных маркеров — креатинина, мочевины, уровня калия). При необходимости пациенты направляются на биопсию почек для уточнения диагноза и подбора лечения. Если терапевт видит изменения — отправляет пациента к нефрологу, и если стадия ХБП «запущена», то такие пациенты наблюдаются в нашем отделении.

Сложность данной патологии в том, что длительно болезнь себя никак не проявляет — пациенты не ощущают дискомфорта, однако изменения возникают в мелких сосудах, в почечной ткани. ХБП — заболевание, которое может бессимптомно развиваться годами и десятилетиями. Часто к нам приходит пациент с избыточной массой тела, диабетом или высоким давлением, мы видим изменения в анализах мочи и крови, а он их совершенно не чувствует. В этом коварство ХБП. К сожалению, возраст пациентов с ХБП снизился до 30-45 лет. Это работоспособные мужчины или женщины. Часто они не готовы к строгому, последовательному лечению, потому что чувствуют себя хорошо. Еще одна причина развития ХБП — самолечение. Очень много нефротоксичных лекарств, которые люди считают вполне безобидными. Это распространенные сейчас нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, многие антибиотики.

Что больше всего вредит здоровью почек, кроме лекарств? Неправильное питание, избыток или недостаток жидкости, соль, пищевые добавки?

Лилия Усманова: Если говорить об относительно здоровых людях, то неоправданный прием лекарств, биологических добавок в первую очередь. Важно контролировать артериальное давление. Следить за питанием — избегать высококалорийной пищи с большим содержанием животного белка. Пищевые добавки также бывают токсичны. Люди стали ленивы, часто едят полуфабрикаты, где содержатся консерванты, а это — яд. Злоупотребление ими создает благоприятный фон для развития ХБП, особенно если есть какое-то основное заболевание. Соль — это тоже яд, ее потребление нужно минимизировать. Потребление жидкости должно быть разумным, не нужно насильно вливать в себя воду. Не забывайте, что она содержится и в любой пище — супах, фруктах, овощах, мороженом.

В последнее время часто встречаются отравления биодобавками. Женщины любят худеть и употребляют «чудо-таблетки», которые могут содержать соли тяжелых металлов или мочегонные, а они заставляют работать почки на износ. Потери при этом жировой массы не происходит. Вспомните рецепт Майи Плисецкой для похудения… Чудо-таблеток не существует.

Также не всегда оправдано и безобидно спортивное питание — протеиновые (белковые) коктейли. После физической нагрузки усиливается распад белка в мышцах. Продукты распада накапливаются в крови, перерабатываются печенью и выводятся почками в кровь, увеличивая нагрузку на них, а человек дополнительно нагружает организм большим количеством белка и микроэлементами. Не надо увлекаться спортивным питанием, а если режим тренировок требует приема каких-либо препаратов, добавок, всегда консультируйтесь с врачом, контролируйте уровень давления, сахара, микроэлементов в крови.

Связаны ли болезни почек с переохлаждением?

Лилия Усманова: Любое переохлаждение — стресс для организма, заставляющий работать его с усиленной нагрузкой. Подчас переохлаждение может послужить пусковым механизмом для начала развития заболевания или обострения хронического. Существует большая группа заболеваний почек воспалительного характера, которые тоже приводят к развитию ХПБ и почечной недостаточности.

В пандемию вы работали в «красной зоне» с больными коронавирусом. Как он влияет на работу почек?

Лилия Усманова: С профессиональной точки зрения опыт работы в «красной зоне» очень интересен. Патология неизвестная, мы все — различные специалисты — сидели в учебниках и рекомендациях, занимаясь коллегиальной работой. Приходилось сложно, когда поступало по 25 человек за ночь, причем тяжелых. Но была и радость от того, что большинство пациентов отправлялись после лечения домой. Мы помогали также пациентам с COVID-19, нуждающимся в ЗПТ.

Одним из самых сильных впечатлений для меня стала процедура плазмафереза. Во время этой процедуры мы с помощью специального фильтра забираем из организма больного его жидкую часть крови — плазму и замещаем донорской. Это необходимо для удаления из организма продуктов так называемого «цитокинового шторма». Представьте, если в норме плазма человека имеет текстуру воды и почти прозрачная на вид, то у многих больных с COVID-19 она была насыщенного желтого цвета, густая, как желе. Вот почему многие пациенты с коронавирусом погибают не от самой инфекции, а от тромбозов, инфарктов, инсультов. Кровь становится вязкой, тромбы выстреливают куда угодно.

Теоретически следствием новой инфекции может быть тромбоз артерий почек с моментальным развитием почечной недостаточности тяжелой стадии, но в нашей практике такого, к счастью, не было. У нас в отделении появилось несколько новых пациентов после перенесенного коронавируса, но изначально они имели ХБП, и, скорее всего, вирус усугубил ситуацию, подстегнул прогрессирование заболеваний. При этом были и пациенты, которые вернулись в прежнюю форму, COVID-19 их проблемы с почками не усугубил.

Коронавирусом переболели несколько пациентов с трансплантированной почкой. Мы очень переживали, что начнется отторжение, но все выжили, почки сохранили, все хорошо.

В заключение хочется пожелать всем крепкого здоровья. Если случилась болезнь, обращайтесь к специалистам, с которыми вы будете ее «проживать». Важно найти «своего» врача, довериться ему, следовать рекомендациям, не бояться задавать вопросы. Прогноз и качество жизни зависят от нас самих. Не забывайте: не бывает очень «важных» органов, организм наш — единое целое, древо жизни, все в нем гармонично и взаимосвязано.

Обзор дисфункции почек, вызванной приемом пищевых добавок

Резюме

Дополнительная и альтернативная медицина (ДАМ) — это многомиллиардная индустрия. Почти половина населения США использует какую-либо форму CAM, причем многие используют их в дополнение к отпускаемым по рецепту лекарствам. Большинство пациентов не информируют своих медицинских работников об использовании ими CAM, и врачи редко спрашивают об этом. Ежегодно в токсикологические центры по всей стране поступают сообщения о тысячах нежелательных явлений, вызванных приемом пищевых добавок.Производители CAM не несут ответственности за доказательство безопасности и эффективности, поскольку Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов не регулирует их. Однако существуют опасения по поводу безопасности CAM. Поиск литературы с использованием MEDLINE и EMBASE был предпринят для изучения влияния CAM на функцию почек. Для включения были выбраны англоязычные исследования и отчеты о случаях, но они были ограничены теми, которые состояли из людей, как взрослых, так и детей. Этот обзор содержит подробную информацию о пищевых добавках, которые были связаны с почечной дисфункцией, и фокусируется на 17 пищевых добавках, которые были связаны с прямым повреждением почек, CAM-индуцированной иммуноопосредованной нефротоксичностью, нефролитиазом, рабдомиолизом с острым повреждением почек и гепаторенальным синдромом.Сделан вывод о необходимости тщательного наблюдения за приемом пищевых добавок всеми пациентами. Медицинские работники должны играть активную роль в выявлении пациентов, использующих CAM, и проводить соответствующее обучение пациентов.

Использование комплементарной и альтернативной медицины (CAM) является обычным явлением в Соединенных Штатах (1). В опросе 2002 года 36% американцев использовали какую-либо форму CAM, в основном травы, нетравяные добавки и витамины (вместе именуемые пищевыми добавками) (2–4). В целом, большинство потребителей CAM не недовольны традиционной медициной, а вместо этого стремятся дополнить общепринятую медицину (5). Такое отношение может быть результатом попытки пациентов взять на себя ответственность за свое благополучие, восприятия «натуральных» продуктов безвредными или просто свидетельством легкости доступа к CAM (2).

Только 12% пользователей CAM обращались за помощью к врачу или лицензированному специалисту по CAM, что говорит о том, что большинство людей используют CAM без консультации с поставщиком медицинских услуг (2,4).Это важно, потому что почти 15 миллионов потребителей пищевых добавок также используют лекарства, отпускаемые по рецепту (2). Эта дилемма может быть связана с отсутствием конкретных вопросов со стороны практикующих врачей или с восприятием пациентом того, что медицинский истеблишмент негативно относится к CAM. Сорок шесть процентов потребителей добавок считают эти продукты безопасными и эффективными. К сожалению, большинство пациентов, вероятно, не осознают возможности побочных эффектов или взаимодействий между лекарственными средствами и добавками (2). Распространенность злоключений, связанных с употреблением наркотиков, высока. В 2003 г. в Американскую ассоциацию токсикологических центров поступили сообщения почти о 25 000 случаев, связанных с CAM (6).

Закон о пищевых добавках, здравоохранении и образовании (DSHEA) от 1994 г. гласит, что пищевые добавки не должны проходить предварительные испытания на безопасность и эффективность (7). Кроме того, нет требований к маркировке продуктов, предупреждающих об известных или потенциальных побочных реакциях (8). В целом отсутствие соблюдения надлежащей производственной практики в индустрии пищевых добавок проявляется в сообщениях о примесях и фальсификациях (9–11).

Лекарственная нефротоксичность составляет примерно 7% всех лекарственных токсичностей; поэтому разумно ожидать, что некоторое количество КАМ может быть нефротоксичным (12,13). Однако доступность данных о побочных реакциях, вызванных пищевыми добавками, ограничена, поскольку сообщения об этих явлениях носят добровольный характер (14). Большая часть доступной информации поступает из историй болезни; поэтому осязаемые причинно-следственные связи обычно не могут быть установлены. Целью данной статьи является сбор и краткий обзор имеющихся данных о нефротоксичности, вызванной САМ.Мы предоставляем подробную информацию о повреждении почек и предполагаемом механизме токсичности, но часто ограничиваемся данными, представленными авторами клинических случаев. Этот обзор посвящен только добавкам, которые обычно доступны на рынке США (таблица 1). Различные продукты, принимаемые в пищу в лечебных целях, связаны с нефротоксичностью. Обсуждение этих лекарственных пищевых продуктов (, например, , карамбола, джеринг-фрут, фасоль дженколь, капский алоэ) и их риска нефротоксичности выходит за рамки данной статьи.Следует отметить, что многие широко используемые пищевые добавки, как правило, не принимаются в чистом виде, а представляют собой смеси различных компонентов, которые могут иметь множественные взаимодействия друг с другом. Это затрудняет идентификацию нефротоксина у пациентов, употребляющих КАМ.

Таблица 1.

Обзор нефротоксических пищевых добавок a

Прямая нефротоксичность/иммуноопосредованная нефротоксичность .Первый пациент в течение 5 месяцев принимал от 1200 до 2400 мкг/сут ХФ и имел анемию, гемолиз, тромбоцитопению, дисфункцию печени и острое повреждение почек (ОПП) (15). Уровень хрома был в три раза выше нормы. УЗИ брюшной полости выявило увеличенные почки с грязно-коричневыми цилиндрами, а микроскопия мочи соответствовала острому канальцевому некрозу (ОТН). Биопсия не проводилась. Почечная функция пациента улучшилась после нескольких дней гемодиализа (ГД) (15). Второй случай ОТН наблюдался у 24-летнего мужчины с ОПП после 2-недельного приема добавки, содержащей CP (17).Компьютерная томография и УЗИ брюшной полости показали воспаление в правой единственной почке. Биопсия почки выявила некротический канальцевый эпителий с внутрипросветным дебрисом, что соответствовало ОТН. Пациента лечили ГД, плазмаферезом и кортикостероидами, и в конечном итоге восстановилась нормальная функция почек (17). Другой пациент принимал 600 мкг/сут CP в течение 6 недель и поступил через 5 месяцев с тяжелой почечной дисфункцией (16). Биопсия почки выявила тяжелый хронический активный интерстициальный нефрит, соответствующий воздействию тяжелых металлов.Функция почек улучшилась при терапии кортикостероидами (16).

Моногидрат креатина

Споры вокруг способности креатина вызывать почечную недостаточность. Несколько небольших исследований выступили против нефротоксичности, вызванной креатином, хотя креатин был связан с двумя случаями почечной дисфункции (18–22). Коши и др. (18) описал 20-летнего мужчину с 4-дневной историей тошноты, рвоты и двусторонней боли в боку, которые начались через 4 недели после приема 5 г креатина в день.Лабораторный анализ показал повышенный уровень креатинина сыворотки (SCr). Анализ мочи показал протеинурию и гематурию, осадок мочи содержал лейкоцитарные цилиндры и дисморфические эритроциты. Биопсия почки показала острый очаговый интерстициальный нефрит, повреждение канальцев, утолщение базальной мембраны и сглаживание отростков стопы. Функция почек полностью восстановилась после гидратации (18). Второй случай связан с 25-летним мужчиной с 8-летней историей ФСГС и часто рецидивирующим нефротическим синдромом (19).Больной находился в ремиссии в течение 5 лет. После приема индукционной (15 г/сутки в течение 1 недели) и поддерживающей (2 г/сутки в течение 12 недель) доз креатина SCr у пациента увеличился, а СКФ значительно снизилась, хотя биопсия не проводилась. Через месяц после прекращения приема креатина почечная функция пациента нормализовалась (19).

Германий

Германий был связан с почечной дисфункцией, и во всех случаях общее воздействие германия варьировалось от 2 до 36 месяцев, а кумулятивная доза германия внутрь составляла от 15 до 426 г.В большинстве случаев гистологическое исследование выявило тубулярную дегенерацию с незначительными гломерулярными аномалиями. Восстановление функции почек часто происходит медленно и не полностью (23–32).

l-лизин

l-лизин вызывает синдром Фанкони и тубулоинтерстициальный нефрит. Синдром Фанкони представляет собой нарушение функции проксимальных канальцев почек и может привести к ацидозу, дегидратации и дисбалансу электролитов. Его часто лечат поддерживающе, пока не будет устранена основная причина. В одном отчете о случае была описана 44-летняя женщина, у которой развился синдром Фанкони и тубулоинтерстициальный нефрит после употребления 3000 мг/д л-лизина в течение 5 лет.Впоследствии у пациента развилась хроническая почечная недостаточность (33).

Larrea tridentate (Chaparral)

О нефротоксичности, вызванной чапаралем, сообщалось в одном случае с участием 56-летней женщины, которая в течение 3 месяцев принимала чапараль за 18 месяцев до постановки диагноза (34). У пациента был повышен SCr и было обнаружено, что у него двусторонняя кистозная болезнь почек и кистозная почечно-клеточная карцинома (34). Тщательный поиск исключил основные причины кистозной болезни почек. Авторы пришли к выводу, что наиболее вероятной причиной карциномы была нордигидрогваяретовая кислота в форме чапараля.Нордигидрогваяретовая кислота является основным компонентом чапараля и в исследованиях на животных была связана с кистозной нефропатией (35,36).

Pausinystalia yohimbe (йохимбе)

Сообщалось о прогрессирующей почечной недостаточности и протеинурии у 42-летнего мужчины, у которого также развились генерализованные эритродермические кожные высыпания, лихорадка, плевральный и перикардиальный выпот через 1 день после приема йохимбина, компонента йохимбе. Биопсия почки в данном случае не проводилась. Пациента лечили кортикостероидами, и нормальная функция почек восстановилась в течение 2 недель.Авторы пришли к выводу, что это была вызванная йохимбином системная красная волчанка с последующей почечной дисфункцией (37).

Salix daphnoides (Кора ивы)

Считается, что активным компонентом коры ивы является салицин. In vivo салицин метаболизируется в салигенин, который далее метаболизируется в салицилат (38,39). Известно, что салицилаты вызывают дисфункцию почек вследствие ингибирования простагландинов и снижения почечного кровотока (40). Кора ивы была причастна к почечной дисфункции, диагностированной при вскрытии трупа Людвига ван Бетховена (41).Его почки были нормальных размеров и формы, но с известковыми отложениями в каждой чашечке. Считается, что эти отложения представляли собой некротические сосочки, характерные для анальгетической нефропатии (40,41).

Tripterygium wilfordii hook F (Thunder God Vine)

Сообщалось об одном случае почечной и сердечной токсичности у 36-летнего мужчины (42). Через три дня после приема экстракта лозы бога грома у пациента появились обильная тошнота, рвота, диарея, лейкопения, почечная недостаточность, гипотония и обширные сердечные аномалии.Больной умер через 3 дня после госпитализации от неизлечимого шока. Авторы не смогли дифференцировать причину почечной дисфункции у этого пациента, предположив, что это могла быть нефротоксичность, вызванная добавками, в сочетании с длительным шоком (42).

Uncaria tomentosa (кошачий коготь)

В отчете о клиническом случае почечной дисфункции, вызванной кошачьим когтем, описан пациент, у которого была системная красная волчанка и ухудшение функции почек и аномалии мочевого осадка после использования кошачьего когтя (43).Биопсию не делали, но поставили диагноз острый аллергический интерстициальный нефрит. Функция почек улучшилась через 1 месяц после прекращения приема добавки (43).

Нефролитиаз

Камнеобразование в мочевыводящих путях представляет собой осложнение нескольких болезненных состояний. Почечные камни обычно состоят из кальция, оксалатов, уратов, цистина или струвитов. Однако точный состав камней зависит от основного заболевания. Камни в почках проходят через собирательную систему, но многие из них слишком велики, чтобы пройти по узким каналам, вызывая обструкцию и, как следствие, почечную дисфункцию.

Аскорбиновая кислота (витамин С)

Витамин С метаболизируется до нескольких побочных продуктов, включая оксалат, до элиминации посредством фильтрации и канальцевой реабсорбции (44). Сообщалось о множественных эпизодах оксалоза из-за приема витамина С (45–53). Во всех случаях введение высоких доз витамина С (около 60 г/сут) приводило к обширному отложению оксалатов в почечных канальцах с сопутствующим АТН. Эти случаи почечной недостаточности улучшились после ГД и/или поддерживающей терапии (45–53).

Ephedra sinica (Ephedra, Ma-Huang)

С 1994 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов получило почти 1000 сообщений о нежелательных явлениях, вызванных применением эфедры (54). Было два сообщения о нефролитиазе, связанном с эфедрой. Оба пациента были молодыми людьми мужского пола с историей приема внутрь от 40 до 3000 мг эфедры в день в течение нескольких месяцев (55,56). Анализ камней выявил наличие эфедрина, норэфедрина и псевдоэфедрина. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов определило, что эфедра представляет необоснованный риск побочных эффектов, и в апреле 2004 г. оно запретило продажу пищевых добавок, содержащих эфедру, в Соединенных Штатах (57).Несмотря на этот запрет, эфедра широко доступна для покупки в Интернете.

Vaccinium macrocarpon (Cranberry)

Клюква содержит оксалат, а одна концентрированная клюквенная таблетка (450 мг) содержит приблизительно 180 мг оксалата. Террис и др. (58) описал 47-летнего мужчину с нефролитиазом, вторичным по отношению к ежедневному употреблению клюквенных таблеток в течение 6 мес. После поступления с сильными болями в правом боку, гематурией и повышенным SCr ультразвуковое исследование брюшной полости выявило камни левого и правого мочеточников.SCr пациента нормализовался после удаления камня. В камнях присутствовал оксалат кальция. Изучив случай этого пациента, авторы провели эксперимент по анализу 24-часовых образцов мочи пяти здоровых добровольцев до и после употребления клюквы. Экскреция оксалатов увеличилась на 43,4% после приема клюквы. Авторы пришли к выводу, что концентрированные таблетки клюквы повышают риск образования камней из оксалата кальция (58).

Рабдомиолиз

Рабдомиолиз может протекать бессимптомно или проявляться мышечной слабостью или миалгией и повышением уровня креатининфосфокиназы (КФК).Более тяжелые случаи могут включать дисбаланс электролитов и ОПП. Рабдомиолиз может быть вызван травмой, чрезмерной физической нагрузкой, дисбалансом электролитов или приемом некоторых лекарств (59). Далее рассматриваются сообщения об остром рабдомиолизе, вызванном САМ, приводящем к почечной дисфункции.

Artemisia absinthium (масло полыни)

Weisbord et al. (60) описал 31-летнего мужчину с ОПП, вторичной по отношению к приему внутрь масла полыни. После приема 10 мл масла у больного развились тонико-клонические судороги.Пациент сообщил о двусторонней болезненности мышц ног на 2-й день госпитализации и достиг своего пика SCr на 3-й день госпитализации. При поддерживающей терапии почечная функция пациента нормализовалась через 17 дней после поступления (60). Авторы пришли к выводу, что причиной судорог у пациента было масло полыни, которая, по-видимому, привела к рабдомиолизу и последующему ОПП. Хотя это не случай прямого рабдомиолиза, вызванного добавками, он подчеркивает важность побочных эффектов, вызванных CAM. Таблица 2 содержит группу пищевых добавок, вызывающих судороги у людей.

Таблица 2.

Пищевые добавки (распространенные названия), связанные с судорогами (97)

Моногидрат креатина

Описано пять случаев ОПП, вторичного по отношению к рабдомиолизу, вызванному физической нагрузкой, у молодых мужчин, которые принимали добавки, повышающие работоспособность, содержащие креатин. (от 5 до 25 г/день) (61–63). У всех пациентов развилась сильная мышечная боль после участия в интенсивных физических нагрузках и развился тяжелый рабдомиолиз. Трем пациентам потребовалась ГД, у четырех развился компартмент-синдром, потребовавший фасциотомии, и один умер от полиорганной недостаточности (61–63).

Glycyrrhiza glabra (солодка)

Солодка является сильнодействующим мочегонным средством и вызывает тяжелую гипокалиемию (39, 64). Почечная недостаточность является редким нежелательным явлением, связанным с применением солодки, но были описаны сообщения о нефротоксичности, вторичной по отношению к гипокалиемии. В одном случае 78-летний мужчина, употреблявший 280 мг солодки в день в течение 7 лет, был госпитализирован из-за мышечной боли и ОПП (65). Первоначальный лабораторный анализ выявил гипокалиемию с повышенным уровнем КФК и миоглобина. ОПП и глубокое отложение кальция в мышцах были вторичными по отношению к вызванному солодкой гипокалиемическому рабдомиолизу (65).В другом случае описана 29-летняя женщина, которая принимала 30 таблеток солодки в день в течение 4 месяцев, чтобы способствовать снижению веса (66). У больного развилась болезненная мышечная слабость, была обнаружена гипокалиемия и повышенный уровень КФК. Биопсия почки выявила сильно поврежденные тубулярные клетки с интенсивными вакуолярными образованиями (66).

Солодка вызывает рабдомиолиз-индуцированную почечную дисфункцию в результате калиевого диуреза. Некоторые другие пищевые добавки использовались из-за их мочегонного эффекта, и эти средства следует использовать с осторожностью, особенно у пациентов с сопутствующей почечной дисфункцией или у тех, кто принимает диуретики, отпускаемые по рецепту (67).Список этих препаратов можно найти в таблице 3.

Таблица 3.

Пищевые добавки (распространенные названия) с известными или потенциальными мочегонными свойствами (39,67)

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром — развитие ОПП у больных с нарушением функции печени. Развитие почечной дисфункции является показателем клинического ухудшения в результате снижения почечной перфузии. В целом, повышенные потребности в перфузии активируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему с результирующей почечной вазоконстрикцией.Лечение направлено на устранение основной печеночной дисфункции. Далее обсуждаются пищевые добавки с подтвержденным гепаторенальным синдромом. Тем не менее, многие CAM являются гепатотоксичными, но до сих пор не опубликовано сообщений о гепаторенальном синдроме (67). Таблица 4 содержит данные о CAM с зарегистрированными гепатотоксичными побочными эффектами.

Таблица 4.

Гепатотоксические пищевые добавки (распространенные названия) (39,67)

Hedeoma pulegioides (Pennyroyal)

Pennyroyal ассоциируется с почечной дисфункцией на фоне гепатотоксичности (68,69).Два младенца умерли от сочетанной печеночной и почечной недостаточности после приема внутрь препаратов, содержащих мяту болотную (69,70). На вскрытии у одного из детей обнаружен гепатоцеллюлярный некроз, отечные геморрагические почки с ОТН, кровоизлияние в левый надпочечник и двустороннее уплотнение легкого (69). В другом сообщении описана молодая женщина с олигурией, которая умерла в течение 48 часов от полиорганной недостаточности и аноксической энцефалопатии (71). На вскрытии выявлена ​​острая дистрофия проксимальных канальцев.

Hydrazine Sulfate

55-летний мужчина обратился через 2 недели после прекращения приема гидразина в дозе 180 мг/сут в течение 4 месяцев с появлением сыпи, зуда, недомогания и желтухи (72). Первоначальные лабораторные результаты выявили уремию и повышенные печеночные пробы и протромбиновое время. Впоследствии у пациента развилась печеночная энцефалопатия, коагулопатия и прогрессирующая почечная недостаточность, что привело к возникновению ГБ. На вскрытии обнаружен аутолиз почек. Авторы отметили, что не было признаков метастатического заболевания или ранее существовавшего заболевания печени/почек и что ОПП, вероятно, была вторичной по отношению к гепаторенальному синдрому (40).Аналогичный случай полисистемной недостаточности органов был зарегистрирован у пациента, который работал с гидразином в промышленных целях (72).

Thevetia peruviana (желтый олеандр)

Четыре случая нефротоксичности наблюдались у пациентов, употреблявших желтый олеандр, в результате чего у пациентов развились желтуха, олигурия и лихорадка (73). Уровни билирубина сыворотки, SCr и азота мочевины крови были повышены. Один пациент получил ГД и выздоровел через 1 мес. Остальные пациенты умерли от полиорганной недостаточности.Посмертный анализ выявил некроз почечных канальцев с вакуолизированными участками в гломерулярных пространствах (73).

Примеси

Согласно DSHEA от 1994 г., фальсификация пищевых добавок происходит, когда добавки представляют значительный риск заболевания или травмы при использовании в соответствии с указаниями на этикетке продукта, являются новыми веществами и отсутствуют данные, подтверждающие их эффективность. надлежащего использования, были признаны Министерством здравоохранения и социальных служб как вредные или содержат ингредиент, способный сделать продукт вредным для здоровья человека (7).Согласно определению фальсификации DSHEA, загрязнение (непреднамеренное или преднамеренное) является формой фальсификации.

Распространены сообщения о заражении пищевых добавок. Тем не менее, несколько случаев фальсификации CAM привели к повреждению почек. Аристолоховая кислота является наиболее хорошо задокументированной примесью с нефротоксическими побочными эффектами. Другие распространенные загрязнители, такие как тяжелые металлы (, например, , мышьяк, свинец, ртуть) и синтетические наркотики (, например, , индометацин, ибупрофен, фенилбутазон, мефенамовая кислота), также могут обладать нефротоксическим потенциалом (74–78).

Аристолоховая кислота

Корреляция между нефротоксичностью и использованием КАМ была выдвинута на передний план, когда появились сообщения о девяти бельгийских женщинах, у которых была быстро прогрессирующая почечная недостаточность в результате подтвержденного биопсией тубулоинтерстициального нефрита. Ни у одной из женщин в анамнезе не было заболеваний почек, но все они принимали одну и ту же добавку для похудения. Хроматографический анализ добавки показал, что препарат был фальсифицирован Aristolochia (39).Основным компонентом Aristolochia является аристолоховая кислота. Несколько отчетов о случаях продемонстрировали нефротоксические свойства аристолоховой кислоты, что привело к так называемой «нефропатии китайских трав». Основным повреждением почек является обширный интерстициальный фиброз с канальцевой атрофией и утратой (79). Некоторые предполагают, что аристолоховая кислота также может быть связана с балканской эндемической нефропатией, хотя определенная связь остается недоказанной. Кроме того, воздействие аристолоховой кислоты увеличивает риск уротелиальных злокачественных новообразований (79,80).В серии из 39 пациентов (31 после трансплантации; восемь HD), у которых развилась китайская травяная нефропатия и подверглись профилактическому удалению их нефункционирующих родных почек и мочеточников, было обнаружено 18 случаев уротелиальной карциномы (81). У 19 из 21 пациента без карциномы были обнаружены уротелиальные поражения, возникшие в результате дисплазии легкой и средней степени тяжести. Авторы пришли к выводу, что кумулятивное воздействие более 200 г аристолоховой кислоты значительно увеличивает риск развития уротелиальных злокачественных новообразований.

Тяжелые металлы

Загрязнение пищевых добавок тяжелыми металлами является общей проблемой. Чаще всего добавки загрязняются тяжелыми металлами в результате выращивания или выращивания на загрязненных территориях. Тяжелые металлы могут вызвать значительное повреждение почек. Мышьяк влияет на почечные капилляры, канальцы и клубочки, вызывая с течением времени некроз канальцев и дегенерацию, однако детальные механизмы недостаточно изучены. Хроническое воздействие свинца может повлиять на различные системы органов, включая почки, где он вызывает хронический интерстициальный нефрит.Ртуть вызывает повреждение проксимальных канальцев почек и путей биосинтеза гема (82,83). Опасения по поводу загрязнения САМ ртутью (, например, , рыбий жир, эфедра) и свинцом (, например, , кальциевые добавки) были сняты после оценки нескольких продуктов (84–87), хотя есть несколько задокументированных случаев почечной токсичности, которые в результате продуктов САМ, загрязненных тяжелыми металлами.

Сообщалось об одном случае нефротоксичности, вызванной пузырчаткой; повреждение почек было связано с высоким уровнем мышьяка, обнаруженным в пузыреплоднике (88).Присутствие мышьяка в препаратах ламинарии, возможно, является результатом роста в загрязненной воде (88,89). В этом случае участвовала молодая женщина, у которой развились полидипсия, полиурия, протеинурия и ОПП после приема 1200 мг/сут пузырчатки в течение 3 мес. Биопсия почек выявила тубулярную дегенерацию и лимфомоноцитарную инфильтрацию. Через год после прекращения приема добавки почечная функция пациента нормализовалась (88).

Синтетические препараты

Многочисленные исследования чистоты препаратов САМ показали, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, фенилбутазон и мефенамовая кислота, являются примесями в продуктах, предназначенных для обезболивания или противовоспалительных средств. воспалительные (76–78, 90–93).НПВС вызывают ингибирование почечных простагландинов, что приводит к сужению почечных сосудов и, как следствие, к ишемии. При длительном воздействии могут развиться интерстициальный нефрит, нефритический синдром и папиллярный некроз (94,95). Нефротоксичность в результате фальсификации НПВП, возможно, наблюдается в некоторых случаях, связанных с глюкозамином. Несколько случаев обратимой почечной дисфункции или легкой протеинурии были связаны с применением добавок, содержащих глюкозамин. К сожалению, авторы этих клинических случаев предоставили мало подробностей о точном повреждении почек.Многие авторы сообщения пришли к выводу, что нефротоксичность могла быть связана с сопутствующими лекарствами или примесями/примесями в препаратах глюкозамина, хотя анализ продуктов так и не был завершен для подтверждения этих выводов (78,96).

Теоретический потенциал вызвать почечную дисфункцию

Некоторые методы КАМ, которые не связаны с почечной дисфункцией, требуют обсуждения. Агенты, перечисленные в таблице 5, потенциально могут быть нефротоксичными из-за их механизмов или профиля нежелательных явлений.Отсутствие доказательств не означает, что эти КАМ безопасны, и у всех пациентов, принимающих эти препараты, следует контролировать функцию почек.

Таблица 5.

Пищевые добавки с теоретическим нефротоксическим потенциалом (39) a

Заключение

Пищевые добавки являются важным компонентом безрецептурного рынка. Потребители обычно рассматривают эти продукты как безопасные и эффективные альтернативы традиционным методам лечения, и большинство пользователей включают эти продукты в свои терапевтические схемы, не консультируясь с поставщиками медицинских услуг.Пациенты не всегда осознают потенциальную опасность употребления этих продуктов. Текущее отсутствие стандартизации добавок еще больше усложняет использование CAM. Необходима дополнительная информация о безопасности и эффективности пищевых добавок, особенно в условиях основного заболевания и сопутствующего приема рецептурных препаратов.

Наиболее значимые данные о нефротоксичности, вызванной CAM, получены из отчетов об отдельных случаях, и часто невозможно доказать окончательную причинно-следственную связь.Эти отчеты не следует считать убедительными доказательствами. Однако косвенные доказательства в некоторых случаях убедительны и требуют осторожности. Использование пищевых добавок следует тщательно контролировать у пациентов с почечной дисфункцией или с риском ее возникновения. Крайне важно, чтобы медицинские работники играли активную роль в выявлении использования CAM среди своих пациентов, знали о возможных осложнениях, сообщали о любых несчастных случаях с наркотиками и обучали своих пациентов необходимости открытого общения в отношении CAM.

  • Авторское право © Американского общества нефрологов, 2007 г. тенденции использования дополнительных и альтернативных методов лечения в Соединенных Штатах. Энн Интерн Мед135 :262– 268,2001

  • Айзенберг Д.М., Дэвис Р.Б., Эттнер С.Л., Аппель С., Уилки С., Ван Ромпей М., Кесслер Р.К.: Тенденции в использовании альтернативной медицины в Соединенных Штатах, 1990–1997: Результаты исследования национальный опрос.ДЖАМА280 : 1569– 1575,1998

  • Клинические рекомендации по комплементарной и альтернативной медицине. Анализ возможностей и препятствий. Группа рекомендаций по практике и политике, Управление альтернативной медицины Национального института здравоохранения. Arch Fam Med6 :149– 154,1997

  • Astin JA: Почему пациенты используют альтернативную медицину: результаты национального исследования. ДЖАМА279 :1548– 1553,1998

  • Уотсон В.А., Литовиц Т.Л., Кляйн-Шварц В., Роджерс Г.К. мл., Юнисс Дж., Рейд Н., Роуз В.Г., Ремберт Р.С., Борис Д.: Годовой отчет Американской ассоциации по борьбе с отравлениями за 2003 г. Центры системы наблюдения за токсичными воздействиями.Am J Emerg Med22 :335– 404,2004

  • Harris IM: Нормативно-правовые и этические вопросы пищевых добавок. Фармакотерапия20 :1295– 1302,2000

  • Tyler VE: Что фармацевты должны знать о растительных лекарственных средствах. J Am Pharm Assoc (Ваш) NS36 :29– 37,1996

  • Miller LG: Травяные лекарственные средства: избранные клинические соображения, посвященные известным или потенциальным взаимодействиям между лекарственными средствами и травами. Арх стажер Med158 :2200– 2211,1998

  • Скотт Г.Н., Элмер Г.В.: обновленная информация о взаимодействии натуральных продуктов с лекарствами.Am J Health Syst Pharm59 :339– 347,2002

  • Strom BL, Tugwell P: Фармакоэпидемиология: текущее состояние, перспективы и проблемы. Энн Интерн Мед113 :179– 181,1990

  • Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, Hebert L, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt H: Характер нежелательных явлений у госпитализированных пациентов. Результаты исследования Гарвардской медицинской практики II. N Engl J Med324 :377– 384,1991

  • Cerulli J, Grabe DW, Gauthier I, Malone M, McGoldrick MD: Токсичность пиколината хрома.Энн Фармакотер32 :428– 431,1998

  • Wasser WG, Feldman NS, D’Agati VD: Хроническая почечная недостаточность после приема безрецептурного пиколината хрома. Энн Интерн Мед126 :410 ,1997

  • Wani S, Weskamp C, Marple J, Spry L: Острый канальцевый некроз, связанный с пищевой добавкой, содержащей пиколинат хрома. Энн Фармакотер40 : 563– 566,2006

  • Koshy KM, Griswold E, Schneeberger EE: Интерстициальный нефрит у пациента, принимающего креатин.N Engl J Med340 :814– 815,1999

  • Pritchard NR, Kalra PA: Дисфункция почек, сопровождающая пероральные добавки креатина. Ланцет351 :1252– 1253,1998

  • Poortmans JR, Auquier H, Renaut V, Durussel A, Saugy M, Brisson GR: Влияние кратковременного приема креатина на реакцию почек у мужчин. Eur J Appl Physiol Occup Physiol76 : 566– 567,1997

  • Poortmans JR, Francaux M: Длительный пероральный прием креатина не нарушает функцию почек у здоровых спортсменов.Медицинские научные спортивные упражнения31 :1108– 1110,1999

  • Robinson TM, Sewell DA, Casey A, Steenge G, Greenhaff PL: Пищевые добавки с креатином не влияют на некоторые гематологические показатели или показатели повреждения мышц, функции печени и почек. БрДж Спортс Мед34 :284– 288,2000

  • Нагата Н., Ёнеяма Т., Янагида К., Ушио К., Янагихара С., Мацубара О., Эйши Й. Накопление германия в тканях умершего от острого почечного отказ.J Токсикол Sci10 :333– 341,1985

  • Luck BE, Mann H, Melzer H, Dunemann L, Begerow J: Почечная недостаточность и недостаточность других органов, вызванная интоксикацией германием. Трансплантация нефролового циферблата14 :2464– 2468,1999

  • Schauss AG: Нефротоксичность ультрамикроэлемента германия для человека. Рен Фэйл13 :1– 4,1991

  • Такеучи А., Йошизава Н., Осима С., Кубота Т., Осикава Ю., Акаши Ю., Ода Т., Нива Х., Имазеки Н., Сено А., и др.: Нефротоксичность соединений германия: отчет о случае и обзор литературы. Нефрон60 :436– 442,1992

  • Мацусака Т., Фуджи М., Накано Т., Тераи Т., Курата А., Имаидзуми М., Абэ Х. Нефропатия, вызванная германием: отчет о двух случаях и обзор литературы. Клин Нефрол30 :341– 345,1988

  • Санаи Т., Окуда С., Онояма К., Оочи Н., Ой Ю., Кобаяши К., Симамацу К., Фудзими С., Фудзисима М. Нефропатия, вызванная диоксидом германия: новый тип почечной недостаточности.Нефрон54 :53– 60,1990

  • Асака Т., Нитта Э., Макифучи Т., Шибазаки Й., Китамура Й., Охара Х., Мацусита К., Такамори М., Такахаши Й., Генда А. Интоксикация германием с сенсорной атаксией. Дж Нейрол Sci130 :220– 223,1995

  • Schauss AG: Нефротоксичность и нейротоксичность германийорганических соединений и диоксида германия у людей. Биол Трейс Элем Рез29 :267– 280,1991

  • Обара К., Сайто Т., Сато Х., Ямакаге К., Ватанабэ Т., Какидзава М., Цукамото Т., Кобаяши К., Хонго М., Йошинага К. Отравление германием: клинические симптомы и поражение почек, вызванное длительным -длительный прием германия.Япония J Med30 :67– 72,1991

  • van der Spoel JI, Stricker BH, Esseveld MR, Schipper ME: Опасность диетических добавок германия. Ланцет336 :117 ,1990

  • Lo JC, Chertow GM, Rennke H, Seifter JL: Синдром Фанкони и тубулоинтерстициальный нефрит в сочетании с приемом L-лизина. Am J почек Dis28 :614– 617,1996

  • Smith AY, Feddersen RM, Gardner KD Jr, Davis CJ Jr: Кистозная почечно-клеточная карцинома и приобретенная кистозная болезнь почек, связанные с употреблением чая из чапараля: история болезни.Дж Урол152 :2089– 2091,1994

  • Evan AP, Gardner KD Jr: Обструкция нефрона при кистозной болезни почек, вызванной нордигидрогваяретовой кислотой. Почки Int15 :7– 19,1979

  • Goodman T, Grice HC, Becking GC, Salem FA: Кистозная нефропатия, вызванная нордигидрогваяретовой кислотой у крыс. Световые и электронно-микроскопические исследования. Лаборатория Инвест23 :93– 107,1970

  • Sandler B, Aronson P: Йохимбин-индуцированная кожная сыпь, прогрессирующая почечная недостаточность и волчаночноподобный синдром.Урология41 :343– 345,1993

  • Schmid B, Kotter I, Heide L: Фармакокинетика салицина после перорального приема стандартизированного экстракта коры ивы. Евр Дж Клин Фармакол57 :387– 391,2001

  • D’Agati V: Вызывает ли аспирин острую или хроническую почечную недостаточность у экспериментальных животных и у людей? Am J Kidney Dis28 [Приложение 1] :S24– S29,1996

  • Schwarz A: Почечная болезнь Бетховена на основании его вскрытия: случай папиллярного некроза.Am J почек Dis21 :643– 652,1993

  • Chou WC, Wu CC, Yang PC, Lee YT: гиповолемический шок и смертность после приема внутрь

    Tripterygium wilfordii крючок F: история болезни. Инт Дж Кардиол49 :173– 177,1995

  • Hilepo JN, Bellucci AG, Mossey RT: Острая почечная недостаточность, вызванная травяным лекарственным средством «кошачий коготь» у пациента с системной красной волчанкой. Нефрон77 :361 ,1997

  • Hatch M, Mulgrew S, Bourke E, Keogh B, Costello J: Влияние мегадоз аскорбиновой кислоты на оксалат в сыворотке и моче.Евро Урол6 : 166– 169,1980

  • Alkhunaizi AM, Chan L: Вторичный оксалоз: причина задержки восстановления почечной функции в условиях острой почечной недостаточности. Дж Ам Сок Нефрол7 :2320– 2326,1996

  • Friedman AL, Chesney RW, Gilbert EF, Gilchrist KW, Latorraca R, Segar WE: Вторичный оксалоз как осложнение парентерального питания при острой почечной недостаточности. Am J Нефрол3 :248– 252,1983

  • Lawton JM, Conway LT, Crosson JT, Smith CL, Abraham PA: Острая оксалатная нефропатия после массивного введения аскорбиновой кислоты.Арх стажер Med145 :950– 951,1985

  • Mashour S, Turner JF Jr, Merrell R: Острая почечная недостаточность, оксалоз и добавки с витамином C: история болезни и обзор литературы. Грудь118 : 561– 563,2000

  • Ono K: влияние добавок и отмены витамина С на смертность и заболеваемость пациентов, регулярно находящихся на гемодиализе. Клин Нефрол31 :31– 34,1989

  • Ponka A, Kuhlback B: Аскорбиновая кислота в сыворотке у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе.Акта Мед Сканд213 :305– 307,1983

  • Pru C, Eaton J, Kjellstrand C: Интоксикация витамином С и гипероксалемия у пациентов с хроническим гемодиализом. Нефрон39 :112– 116,1985

  • Шварц Р.Д., Уэсли Дж.Р., Сомермейер М.Г., Лау К. Гипероксалурия и почечная недостаточность вследствие введения аскорбиновой кислоты при полном парентеральном питании. Энн Интерн Мед100 :530– 531,1984

  • Wong K, Thomson C, Bailey RR, McDiarmid S, Gardner J: Острая оксалатная нефропатия после массивной внутривенной дозы витамина С.Aust N Z J Med24 :410– 411,1994

  • Powell T, Hsu FF, Turk J, Hruska K: Ma-huang снова наносит удар: эфедриновый нефролитиаз. Am J почек Dis32 :153– 159,1998

  • Blau JJ: Эфедриновый нефролитиаз, связанный с хроническим злоупотреблением эфедрином. Дж Урол160 :825 ,1998

  • Террис М.К., Исса М.М., Такер Дж.Р. Пищевые добавки с таблетками концентрата клюквы могут увеличить риск нефролитиаза.Урология57 :26– 29,2001

  • Warren JD, Blumbergs PC, Thompson PD: Рабдомиолиз: обзор. Мышечный нерв25 :332– 347,2002

  • Weisbord SD, Soule JB, Kimmel PL: Poison on line: Острая почечная недостаточность, вызванная маслом полыни, купленной через Интернет. N Engl J Med337 :825– 827,1997

  • Kuklo TR, Tis JE, Moores LK, Schaefer RA: Фатальный рабдомиолиз с двусторонним синдромом ягодичных мышц, бедер и ног после армейского теста на физическую пригодность.Отчет о случае. Ам Джей Спортс Мед28 :112– 116,2000

  • Robinson SJ: Острый синдром четырехглавой мышцы и рабдомиолиз у тяжелоатлета, принимающего высокие дозы креатина. J Am Board Fam Pract13 :134– 137,2000

  • Sandhu RS, Como JJ, Scalea TS, Betts JM: Почечная недостаточность и рабдомиолиз, вызванный физической нагрузкой, у пациентов, принимающих препараты, улучшающие работоспособность. Дж Травма53 :761– 763, обсуждение 763–764,2002

  • Конн Дж.В., Ровнер Д.Р., Коэн Э.Л.: Псевдоальдостеронизм, вызванный солодкой.Артериальная гипертензия, гипокалиемия, альдостеронопения и подавленная активность ренина плазмы. ДЖАМА205 :492– 496,1968

  • Сайто Т., Цубои Ю., Фудзисава Г., Сакума Н., Хонда К., Окада К., Сайто К., Исикава С., Сайто Т.: Вскрытие случая вызванного солодкой гипокалиемического рабдомиолиза, связанного с острым нарушением функции почек недостаточность: Особое внимание уделяется глубокому отложению кальция в скелетных и сердечных мышцах. Ниппон Джинзо Гаккай Ши36 :1308– 1314,1994

  • Исикава С., Като М., Токуда Т., Момои Х., Секидзима Ю., Хигучи М., Янагисава Н.: Вызванная солодкой гипокалиемическая миопатия и гипокалиемическое повреждение почечных канальцев при нервной анорексии.Int J Ешьте Disord26 :111– 114,1999

  • Ulbricht C, Basch E, Weissner W, Hackman D: основанный на фактических данных систематический обзор взаимодействия трав и добавок, проведенный исследовательским сотрудничеством Natural Standard. Экспертное заключение по безопасности наркотиков5 :719– 728,2006

  • Салливан Дж.Б. младший, Румак Б.Х., Томас Х. младший, Петерсон Р.Г., Брайсон П.: Отравление мятой болотной и гепатотоксичность. ДЖАМА242 :2873– 2874,1979

  • Bakerink JA, Gospe SM Jr, Dimand RJ, Eldridge MW: полиорганная недостаточность после приема масла мяты болотной из травяного чая у двух младенцев.Педиатрия98 :944– 947,1996

  • Мак РБ: «Смело они скакали… в пасть ада». Токсичность масла мяты болотной. НК Мед J58 : 456– 457,1997

  • Anderson IB, Mullen WH, Meeker JE, Khojasteh-BakhtSC, Oishi S, Nelson SD, Blanc PD: Токсичность мяты болотной: измерение уровней токсичных метаболитов в двух случаях и обзор литературы. Энн Интерн Мед124 :726– 734,1996

  • Sotaniemi E, Hirvonen J, Isomaki H, Takkunen J, Kaila J: Токсичность гидразина для человека.Сообщение о летальном исходе. Энн Клин Res3 :30– 33,1971

  • Samal KK, Sahu HK, Kar MK, Palit SK, Kar BC, Sahu CS: Отравление желтым олеандром (cerbera thevetia) с желтухой и почечной недостаточностью. J Assoc Physicians Индия37 :232– 233,1989

  • Caldas ED, Machado LL: Кадмий, ртуть и свинец в лекарственных травах в Бразилии. Пищевая химия Toxicol42 :599– 603,2004

  • Оби Э., Акунили Д.Н., Экпо Б., Орисакве О.Е. Опасность тяжелых металлов нигерийских растительных лекарственных средств.Наука Всего Environ369 :35– 41,2006

  • Богуш М.Дж., аль-Туфаил М., Хассан Х. Насколько естественны «натуральные лечебные травы»? Саудовская перспектива. Побочная реакция на лекарство Toxicol Rev21 :219– 229,2002

  • Abt AB, Oh JY, Huntington RA, Burkhart KK: Китайская фитотерапия вызывает острую почечную недостаточность. Arch Intern Med155 :211– 212,1995

  • Guillaume MP, Peretz A: Возможная связь между лечением глюкозамином и почечной токсичностью: Комментарий к письму Данао-Камара.Артрит Реум44 :2943– 2944,2001

  • Lord GM, Tagore R, Cook T, Gower P, Pusey CD: Нефропатия, вызванная китайскими травами в Великобритании. Ланцет354 :481– 482,1999

  • Lord GM, Cook T, Arlt VM, Schmeiser HH, Williams G, Pusey CD: Уротелиальное злокачественное заболевание и китайская травяная нефропатия. Ланцет358 :1515– 1516,2001

  • Nortier JL, Martinez MC, Schmeiser HH, Arlt VM, Bieler CA, Petein M, Depierreux MF, De Pauw L, Abramowicz D, Vereerstraeten P, Vanherweghem JL: Уротелиальная карцинома, связанная с применением китайской травы ( Aristolochia fangchi ).N Engl J Med342 : 1686– 1692,2000

  • Саболик I: общие механизмы нефропатии, вызванной токсичными металлами. Нефрон Физиол104 :107– 114,2006

  • Vanholder R, Cornelis R, Dhondt A, Lameire N: Роль микроэлементов в уремической токсичности. Трансплантация нефролового циферблата 17 [Приложение 2] :2– 8,2002

  • Bourgoin BP, Evans DR, Cornett JR, Lingard SM, Quattrone AJ: Содержание свинца в 70 марках пищевых добавок кальция.Am J Общественное здравоохранение83 :1155– 1160,1993

  • Росс Э.А., Сабо Н.Дж., Теббетт И.Р.: Содержание свинца в добавках кальция. ДЖАМА284 :1425– 1429,2000

  • Grippo AA, Hamilton B, Hannigan R, Gurley BJ: Содержание металлов в пищевых добавках, содержащих эфедру, и некоторых растительных препаратах. Am J Health Syst Pharm63 :635– 644,2006

  • Schaller JL: Добавки с ртутью и рыбьим жиром. МедГенМед3 :20 ,2001

  • Conz PA, La Greca G, Benedetti P, Bevilacqua PA, Cima L: Fucus vesiculosus: нефротоксичная водоросль? Трансплантация нефролового циферблата13 : 526– 527,1998

  • Walkiw O, Douglas DE: Пищевые добавки для здоровья, приготовленные из водорослей: источник повышенного содержания мышьяка в моче.Клин Токсикол8 :325– 331,1975

  • Segasothy M, Samad S: Незаконный растительный препарат, содержащий фенилбутазон, вызывающий анальгетическую нефропатию. Нефрон59 : 166– 167,1991

  • Huang WF, Wen KC, Hsiao ML: Фальсификация синтетическими терапевтическими веществами традиционных китайских лекарств на Тайване. Дж. Клин Фармакол37 :344– 350,1997

  • Сниман Т., Стюарт М.Дж., Гроув А., Стенкамп В.: Фальсификация южноафриканских традиционных растительных лекарственных средств.Мониторинг наркотиков27 :86– 89,2005

  • Giam YC, Tham SN, Tan T, Lim A: Извержения лекарств от фенилбутазона в Джаму. Энн Академ Мед Сингапур15 :118– 121,1986

  • Clive DM, Stoff JS: Почечные синдромы, связанные с нестероидными противовоспалительными препаратами. N Engl J Med310 : 563– 572,1984

  • Radford MG Jr, Holley KE, Grande JP, Larson TS, Wagoner RD, Donadio JV, McCarthy JT: Обратимая мембранозная нефропатия, связанная с применением нестероидных противовоспалительных препаратов.ДЖАМА276 : 466– 469,1996

  • Данао-Камара Т: Возможные побочные эффекты лечения глюкозамином и хондроитином. Артрит Реум43 :2853 ,2000

  • Тьяги А., Деланти Н.: Травяные средства, пищевые добавки и судороги. Эпилепсия44 :228– 235,2003

  • Farre M, Xirgu J, Salgado A, Peracaula R, Reig R, Sanz P: Смертельное отравление щавелевой кислотой из щавелевого супа. Ланцет2 :1524 ,1989

  • Farber SJ, Huertas VE: Синдром внутривенной инъекции марихуаны.Арх стажер Med136 :337– 339,1976

  • Низкая приверженность диетическим рекомендациям при ХБП связана с нарушением функции почек, дислипидемией и воспалением

  • Mills KT, Xu Y, Zhang W, Bundy JD, Chen CS, Kelly TN, et al. Систематический анализ популяционных данных по всему миру о глобальном бремени хронической болезни почек в 2010 г. Kidney Int. 2015; 88: 950–7.

    Артикул Google ученый

  • Эш С., Кэмпбелл К.Л., Богард Дж., Милличамп А.Назначение питания для достижения положительных результатов при хронической болезни почек: систематический обзор. Питательные вещества. 2014; 6: 416–51.

    Артикул Google ученый

  • Бето Ж.А., Шури К.А., Бансал В.К. Стратегии содействия соблюдению рекомендаций по питанию у пациентов с хроническим заболеванием почек: описательный обзор и комментарии. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2016;9:21–33.

    КАС Статья Google ученый

  • Inker LA, Astor BC, Fox CH, Isakova T, Lash JP, Peralta CA, et al.Комментарий KDOQI США к руководству по клинической практике KDIGO 2012 г. по оценке и лечению ХБП. Am J почек Dis. 2014;63:713–35.

    Артикул Google ученый

  • НКФ. Клинические практические рекомендации KDOQI по питанию при хронической болезни почек: обновление 2019 г. Проект общественного обсуждения, октябрь 2019 г. https://www.kidney.org/professionals/kdoqi-guidelines-commentary-nutrition. По состоянию на 4 декабря 2020 г.

  • Луис Д., Златкис К., Коменж Б., Гарсия З., Наварро Дж. Ф., Лоренцо В. и др.Качество питания и соблюдение диетических рекомендаций у пациентов, находящихся на гемодиализе. Джей Рен Нутр. 2016;26:190–5.

    Артикул Google ученый

  • Титце С., Шмид М., Коттген А., Буш М., Флоге Дж., Ваннер С. и др. Бремя болезни и профиль риска у направленных пациентов с умеренным хроническим заболеванием почек: состав когорты немецкой хронической болезни почек (GCKD). Трансплантация нефролового циферблата. 2015;30:441–51.

    Артикул Google ученый

  • Эккардт К.У., Бартляйн Б., Байд-Агравал С., Бек А., Буш М., Эйтнер Ф. и др.Немецкое исследование хронической болезни почек (GCKD): дизайн и методы. Трансплантация нефролового циферблата. 2012; 27:1454–60.

    КАС Статья Google ученый

  • Bohlscheid-Thomas S, Hoting I, Boeing H, Wahrendorf J. Воспроизводимость и относительная достоверность потребления пищевых групп в вопроснике частоты пищевых продуктов, разработанном для немецкой части проекта EPIC. Европейское перспективное исследование рака и питания. Int J Эпидемиол.1997; 26 (Приложение 1): S59–70.

    Артикул Google ученый

  • Nothlings U, Hoffmann K, Bergmann MM, Boeing H. Подбор размеров порций в анкете для самостоятельного заполнения. Дж Нутр. 2007; 137: 2781–6.

    Артикул Google ученый

  • Freese J, Feller S, Harttig U, Kleiser C, Linseisen J, Fischer B, et al. Разработка и оценка краткого списка продуктов на 24 часа в рамках стратегии оценки смешанного питания в крупномасштабных когортных исследованиях.Eur J Clin Nutr. 2014;68:324–9.

    КАС Статья Google ученый

  • Nöthlings U. Разработка и оценка сокращенного вопросника частоты приема пищи для различения участников исследования в когортном исследовании. Докторская диссертация, Технический университет Берлина, D83 2004.

  • Хайндель Дж., Байд-Агравал С., Ребхольц С.М., Надаль Дж., Шмид М., Шеффнер Э. и др. Связь между режимом питания и функцией почек у пациентов с хроническим заболеванием почек: перекрестный анализ Немецкого исследования хронических заболеваний почек.Джей Рен Нутр. 2020; 30: 296–304.

    КАС Статья Google ученый

  • Риди Дж., Лерман Дж.Л., Кребс-Смит С.М., Киркпатрик С.И., Паннуччи Т.Е., Уилсон М.М., и др. Оценка Индекса здорового питания-2015. J Acad Нутр Диета. 2018;118:1622–33.

    Артикул Google ученый

  • Dao MC, Subar AF, Warthon-Medina M, Cade JE, Burrows T, Golley RK, et al. Наборы инструментов для оценки диеты: обзор.Нутр общественного здравоохранения. 2019;22:404–18.

    Артикул Google ученый

  • Hu EA, Steffen LM, Grams ME, Crews DC, Coresh J, Appel LJ и др. Рацион питания и риск возникновения хронической болезни почек: исследование риска атеросклероза в сообществах. Am J Clin Nutr. 2019;110:713–21.

    Артикул Google ученый

  • Маклин Р.Р., Коуэн А., Вернарелли Дж.А. Больше пользы: калорийность рациона связана со статусом курения у взрослых в США.Общественное здравоохранение BMC. 2018;18:365.

    Артикул Google ученый

  • Патино-Алонсо М.С., Ресио-Родригес Дж.И., Белио Дж.Ф., Коломинас-Гарридо Р., Лема-Бартоломе Дж., Арранц АГ и др. Факторы, связанные с соблюдением средиземноморской диеты у взрослого населения. Дж. Акад Нутр Диета. 2014;114:583–9.

    Артикул Google ученый

  • Аллен Л., Уильямс Дж., Таунсенд Н., Миккельсен Б., Робертс Н., Фостер С. и др.Социально-экономический статус и поведенческие факторы риска неинфекционных заболеваний в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего: систематический обзор. Ланцет Глоб Здоровье. 2017; 5:e277–89.

    Артикул Google ученый

  • Тео К., Лир С., Ислам С., Мони П., Дехган М., Ли В. и др. Распространенность здорового образа жизни среди лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода: исследование проспективной городской и сельской эпидемиологии (PURE).ДЖАМА. 2013;309:1613–21.

    КАС Статья Google ученый

  • Roerecke M, Rehm J. Потребление алкоголя, схемы употребления алкоголя и ишемическая болезнь сердца: описательный обзор мета-анализов и систематический обзор и мета-анализ влияния случаев употребления алкоголя в больших количествах на риск для умеренно пьющих. БМС Мед. 2014;12:182.

    Артикул Google ученый

  • НКФ-К/ДОКИ.Клинические рекомендации по лечению дислипидемии при хронической болезни почек. Am J почек Dis. 2003; 41 (Прил. 3): с1–с91.

    Google ученый

  • Кьявароли Л., Миррахими А., Сивенпайпер Д.Л., Дженкинс Д.Дж., Дарлинг П.Б. Эффекты пищевых волокон при хроническом заболевании почек: систематический обзор и метаанализ испытаний с контролируемым питанием. Eur J Clin Nutr. 2015; 69: 761–8.

    КАС Статья Google ученый

  • Кришнамурти В.М., Вей Г., Бэрд Б.К., Мерто М., Чонхол М.Б., Рафаэль К.Л. и др.Высокое потребление пищевых волокон связано с уменьшением воспаления и смертности от всех причин у пациентов с хроническим заболеванием почек. почки инт. 2012;81:300–6.

    КАС Статья Google ученый

  • Clase CM, Carrero JJ, Ellison DH, Grams ME, Hemmelgarn BR, Jardine MJ и др. Гомеостаз калия и лечение дискилемии при заболеваниях почек: выводы конференции по проблемам заболеваний почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO).почки инт. 2020; 97: 42–61.

    КАС Статья Google ученый

  • Kim HW, Park JT, Yoo TH, Lee J, Chung W, Lee KB и др. Экскреция калия с мочой и прогрессирование ХБП. Clin J Am Soc Нефрол. 2019;14:330–40.

    КАС Статья Google ученый

  • Chauveau P, Aparicio M, Bellizzi V, Campbell K, Hong X, Johansson L, et al. Средиземноморская диета как диета выбора для пациентов с хронической болезнью почек.Трансплантация нефролового циферблата. 2018;33:725–35.

    КАС Статья Google ученый

  • Кинекер Л.М., Баккер С.Дж., де Бур Р.А., Навис Г.Дж., Гансевоорт Р.Т., Йостен М.М. Низкая экскреция калия, но не высокая экскреция натрия, связана с повышенным риском развития хронической болезни почек. почки инт. 2016;90:888–96.

    КАС Статья Google ученый

  • Граудаль Н.А., Хубек-Граудаль Т., Юргенс Г.Влияние диеты с низким содержанием натрия по сравнению с диетой с высоким содержанием натрия на артериальное давление, ренин, альдостерон, катехоламины, холестерин и триглицериды. Cochrane Database Syst Rev. 2017;4:CD004022.

    ПабМед Google ученый

  • Хе Ф.Дж., Ли Дж., Макгрегор Г.А. Влияние долгосрочного умеренного снижения потребления соли на артериальное давление. Кокрановская система базы данных, ред. 2013: CD004937.

  • О’Доннелл М., Менте А., Юсуф С. Потребление натрия и здоровье сердечно-сосудистой системы.Цирк рез. 2015; 116:1046–57.

    Артикул Google ученый

  • Калантар-Заде К., Фуке Д. Диетологическое лечение хронического заболевания почек. N Engl J Med. 2017; 377:1765–76.

    КАС Статья Google ученый

  • Мазиди М., Хейдари-Бакаволи А., Хайятзаде С.С., Азарпажух М.Р., Немати М., Сафарян М. и др. Сывороточный hs-CRP зависит от пищевого холестерина, но не от потребления жирных кислот с пищей у лиц без каких-либо сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе.Eur J Clin Nutr. 2016;70:1454–7.

    КАС Статья Google ученый

  • Глуба-Бржозка А., Франчик Б., Рыш Дж. Нарушения холестерина и роль правильного питания у пациентов с ХБП. Питательные вещества. 2019;11:2820.

  • Келли Дж.Т., Палмер С.К., Вай С.Н., Руоспо М., Карреро Дж.Дж., Кэмпбелл К.Л. и др. Здоровое питание и риск смертности и тХПН при ХБП: метаанализ когортных исследований. Clin J Am Soc Нефрол.2017;12:272–9.

    Артикул Google ученый

  • Палмер С.К., Магго Дж.К., Кэмпбелл К.Л., Крейг Дж.С., Джонсон Д.В., Сутанто Б. и др. Диетические вмешательства для взрослых с хроническим заболеванием почек. Кокрановская система базы данных, ред. 2017; 4:CD011998.

    ПабМед Google ученый

  • Rhee EJ, Kim HC, Kim JH, Lee EY, Kim BJ, Kim EM и др. 2018 г. Руководство по лечению дислипидемии.Корейский J Intern Med. 2019;34:723–71.

    КАС Статья Google ученый

  • Haslam DE, Peloso GM, Herman MA, Dupuis J, Lichtenstein AH, Smith CE, et al. Потребление напитков и продольные изменения концентрации липопротеинов и возникающая дислипидемия у взрослых в США: исследование сердца Framingham. Ассоциация J Am Heart. 2020;9:e014083.

    КАС Статья Google ученый

  • КДОКИ.Клинические рекомендации и рекомендации по клинической практике при диабете и хронической болезни почек. Am J почек Dis. 2007; 49 (2 Дополнение 2): S12–154.

  • Rebholz CM, Young BA, Katz R, Tucker KL, Carithers TC, Norwood AF, et al. Образцы потребляемых напитков и риск развития заболевания почек. Clin J Am Soc Нефрол. 2019;14:49–56.

    Артикул Google ученый

  • Бомбак А.С., Кац Р., Хе К., Шохам Д.А., Берк Г.Л., Клеммер П.Дж.Потребление подслащенных сахаром напитков и прогрессирование хронического заболевания почек в Многоэтническом исследовании атеросклероза (MESA). Am J Clin Nutr. 2009;90:1172–8.

    КАС Статья Google ученый

  • Нутритивное лечение поздних стадий ХБП: двадцать утверждений консенсуса

  • Moranne O, Froissart M, Rossert J et al (2009) Сроки возникновения метаболических осложнений, связанных с ХБП. J Am Soc Nephrol 20:164–171

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Брэдбери Б.Д., Фисселл Р.Б., Альберт Дж.М. и др. (2007) Предикторы ранней смертности среди пациентов, прошедших гемодиализ в США, в исследовании результатов диализа и моделей практики (DOPPS).Clin J Am Soc Nephrol 2:89–99

    PubMed Статья Google ученый

  • Adeney KL, Siscovick DS, Ix JH et al (2009) Ассоциация сывороточного фосфата с сосудистой и клапанной кальцификацией при умеренной ХБП. J Am Soc Nephrol 20:381–387

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Reaich D, Channon SM, Scrimgeour CM et al (1993) Коррекция ацидоза у людей с ХПН снижает деградацию белка и окисление аминокислот.Am J Physiol 265 (2 часть 1): E230–E235

    PubMed КАС Google ученый

  • Einhorn LM, Zhan M, Hsu VD и др. (2009) Частота гиперкалиемии и ее значение при хроническом заболевании почек. Arch Intern Med 169: 1156–1162

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Duranton F, Cohen G, De Smet R и др. (2012) Нормальные и патологические концентрации уремических токсинов.J Am Soc Nephrol 23(7):1258–1270

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Zha Y, Qian Q (2017) Белковое питание и недостаточность питания при CKD и ESRD. Питательные вещества. https://doi.org/10.3390/nu

    08

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J et al (2008) Предложенная номенклатура и диагностические критерии белково-энергетической траты при остром и хроническом заболевании почек.Kidney Int 73(4):391–398

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Eustace JA, Astor B, Muntner PM et al (2004)Распространенность ацидоза и воспаления и их связь с низким уровнем альбумина в сыворотке при хроническом заболевании почек. Kidney Int 65:1031–1040

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Kittiskulnam P, Chertow GM, Carrero JJ et al (2017) Саркопения и ее отдельные критерии частично связаны со смертностью среди пациентов, находящихся на гемодиализе.Kidney Int 92(1):238–247

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • De Borst MH, Navis G (2016) Потребление натрия, блокада РААС и прогрессирующее заболевание почек. Pharmacol Res 107:344–351

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Zoccali C, Mallamaci F (2016)Соль, риск сердечно-сосудистых заболеваний, обсервационные исследования и рекомендации для клинической практики.Nephrol Dial Transplant 31(9):1405–1408

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Humalda JK, Lambers Heerspink HJ, Kwakernaak AJ et al (2015)Фактор роста фибробластов 23 и антипротеинурический ответ на ограничение натрия в рационе во время блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Am J Kidney Dis 65(2):259–266

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Humalda JK, Navis G (2014) Ограничение натрия в пище: забытая терапевтическая возможность при хроническом заболевании почек.Curr Opin Nephrol Hypertens 23(6):533–540

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Zoccali C, Ruggenenti P, Perna A et al (2011) Фосфат может способствовать прогрессированию ХБП и ослаблять ренопротекторный эффект ингибирования АПФ. J Am Soc Nephrol 22(10):1923–1930

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Хайраллах П., Исакова Т., Асплин Дж. и др. (2017) Кислотная нагрузка и гомеостаз фосфора при ХБП.Am J Kidney Dis 70:541–550

    PubMed Статья КАС ПабМед Центральный Google ученый

  • Di Iorio BR, Bellizzi V, Bellasi A et al (2013) Фосфат ослабляет антипротеинурический эффект диеты с очень низким содержанием белка у пациентов с ХБП. Nephrol Dial Transplant 28(3):632–640

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Goraya N, Simoni J, Jo CH et al (2014) Лечение метаболического ацидоза у пациентов с хронической болезнью почек 3 стадии с помощью фруктов и овощей или перорального бикарбоната снижает уровень ангиотензиногена в моче и сохраняет скорость клубочковой фильтрации.Kidney Int 86 (5): 1031–1038. https://doi.org/10.1038/ki.2014.83.

    ПабМед КАС Статья Google ученый

  • Di Iorio BR, Di Micco L, Marzocco S et al (2017) Диета с очень низким содержанием белка (VLPD) снижает метаболический ацидоз у пациентов с хроническим заболеванием почек: «пищевой световой сигнал» почечной кислотной нагрузки. Питательные вещества 9(1):69

    PubMed Central Статья КАС Google ученый

  • Розанский С., Глассок Р.Дж., Кларк В.Ф. (2011) Раннее начало диализа: критический обзор.Clin J Am Soc Nephrol 6:1222–1228

    PubMed Статья Google ученый

  • Cooper BA, Branley P, Bulfone L et al (2010) Рандомизированное контролируемое исследование раннего и позднего начала диализа. N Engl J Med 363(7):609–619

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Kurella Tamura M (2016) Признание консервативного лечения при почечной недостаточности.Am J Kidney Dis 68(5):671–673

    PubMed Статья Google ученый

  • Дэвисон С.Н., Левин А., Мосс А.Х. и др. (2015) Резюме конференции KDIGO Controversies по поддерживающей терапии при хроническом заболевании почек: разработка дорожной карты для улучшения качества медицинской помощи. Kidney Int 88(3):447–459

    Статья Google ученый

  • Bellizzi V, Cupisti A, Locatelli F и др. (2016) Низкобелковая диета для пациентов с хроническим заболеванием почек: опыт Италии.BMC Nephrol 17(1):77

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Walser M, Hill S (1999) Можно ли отсрочить замену почки с помощью диеты с очень низким содержанием белка? J Am Soc Nephrol 10(1):110–116

    PubMed КАС Google ученый

  • Bellizzi V, Chiodini P, Cupisti A et al (2015)Очень низкобелковая диета плюс кетокислоты при хроническом заболевании почек и риске смерти при терминальной стадии почечной недостаточности: историческое когортное контролируемое исследование.Nephrol Dial Transplant 30(1):71–77

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Bellizzi V, Carrero JJ, Chauveau P et al (2016) Замедление прогрессирования хронической болезни почек (ХБП): практический подход к питанию при недиализной ХБП. Нефрология в месте оказания медицинской помощи 2(1):e56–e67. https://doi.org/10.5301/pocj.5000207

    Артикул Google ученый

  • Hanafusa N, Lodebo BY, Kopple JD (2017) Текущее использование диетической терапии для пациентов с далеко зашедшей ХБП.Clin J Am Soc Nephrol 12:1190–1195

    PubMed Статья ПабМед Центральный Google ученый

  • Kopple JD, Greene T, Chumlea WC et al (2000) Взаимосвязь между состоянием питания и скоростью клубочковой фильтрации: результаты исследования MDRD. Kidney Int 57:1688–1703

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Ikizler TA, Greene JH, Wingard RL et al (1995)Спонтанное потребление белка с пищей при прогрессировании хронической почечной недостаточности.J Am Soc Nephrol 6:1386–1391

    PubMed КАС Google ученый

  • Mitch WE (2002) Недоедание: частый ошибочный диагноз для пациентов, находящихся на гемодиализе. J Clin Invest 110:437–439 ​​

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Anderstam B, Mamoun AH, Södersten P et al (1996) Молекулярные фракции среднего размера, выделенные из уремического ультрафильтрата и нормальной мочи, подавляют пищевое поведение у крыс.J Am Soc Nephrol 7:2453–2460

    PubMed КАС Google ученый

  • Mamoun AH, Södersten P, Anderstam B et al (1999) Доказательства передачи сигналов внутренностного мозга при ингибировании пищевого поведения средними молекулами. J Am Soc Nephrol 10:309–314

    PubMed КАС Google ученый

  • Mitch WE (2005)Кахексия при хроническом заболевании почек: связь с нарушением контроля аппетита центральной нервной системой.J Clin Invest 115:1476–1478

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Kovesdy CP, Kopple JD, Kalantar-Zadeh K (2013) Управление белково-энергетической тратой при хронической болезни почек, не зависящей от диализа: согласование низкого потребления белка с нутритивной терапией. Am J Clin Nutr 97:1163–1177

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • LARN (2012) Эталонное потребление питательных веществ и энергии для населения Италии.4th Rev. SINU (Итальянское общество питания человека)

  • Aparicio M, Bellizzi V, Chauveau P et al (2012) Диеты с ограничением белка плюс кето/аминокислоты — действенный терапевтический подход к пациентам с хронической болезнью почек. J Ren Nutr 22 (2 Suppl): S1-21

    PubMed Google ученый

  • Чанг А.Р., Миллер Э.Р. 3-й, Андерсон К.А. и др. (2017)Добавки фосфора и альбуминурия на ранних стадиях ХБП: рандомизированное контролируемое исследование.Am J Kidney Dis 69: 200–209

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Sullivan C, Sayre SS, Leon JB et al (2009) Влияние пищевых добавок на гиперфосфатемию у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 301(6):629–635

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • D’Alessandro C, Piccoli GB, Cupisti A (2015) «Фосфорная пирамида»: визуальный инструмент для диетического контроля уровня фосфатов у пациентов с диализом и ХБП.BMC Нефрол 16:9

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • D’Alessandro C, Piccoli GB, Calella P et al (2016) «Dietaly»: практические вопросы диетотерапии пациентов с ХБП в Италии. BMC Nephrol 17(1):102

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Asghari G, Yuzbashian E, Mirmiran P et al (2017) Связь между диетическими подходами к остановке гипертонии и заболеваемостью хронической болезнью почек у взрослых: Тегеранское исследование липидов и глюкозы.Трансплантация Nephrol Dial 32(suppl_2):ii224–ii230

    PubMed Статья Google ученый

  • Bellizzi V, Bianchi S, Bolasco P et al (2016) Группа консенсуса Delphi по нутритивной терапии при хроническом заболевании почек. J Нефрол 29(5):593–602

    PubMed Статья Google ученый

  • Kuwabara M, Hisatome I, Roncal-Jimenez CA et al (2017) Повышенный уровень натрия в сыворотке и осмолярность сыворотки являются независимыми факторами риска развития хронической болезни почек; 5-летнее когортное исследование.PLoS One 12(1):e0169137

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Bellasi A, Di Micco L, Santoro D et al (2016) Коррекция метаболического ацидоза улучшает резистентность к инсулину при хроническом заболевании почек. BMC Nephrol 17(1):158

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Tom K, Young VR, Chapman T et al (1995) Долгосрочные адаптивные реакции на ограничение пищевого белка при хронической почечной недостаточности.Am J Physiol Endocrinol Metab 268:E668–E677

    Статья КАС Google ученый

  • Bernhard J, Beaufrère B, Laville M и др. (2001) Адаптивный ответ на низкобелковую диету у пациентов с хронической почечной недостаточностью до диализа. J Am Soc Nephrol 12:1249–1254

    PubMed КАС Google ученый

  • Masud T, Young VR, Chapman T et al (1994) Адаптивные реакции на диеты с очень низким содержанием белка: первое сравнение кетокислот с незаменимыми аминокислотами.Kidney Int 45:1182–1192

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Goodship THJ, Mitch WE, Hoerr RA и др. (1990) Адаптация к низкобелковой диете при почечной недостаточности: обмен лейцина и баланс азота. J Am Soc Nephrol 1:66–75

    PubMed КАС Google ученый

  • Kopple JD, Monteon FJ, Shaib JK (1986) Влияние потребления энергии на метаболизм азота у недиализных пациентов с хронической почечной недостаточностью.Kidney Int 29: 734–742

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Williams B, Hattersley J, Layward E et al (1991) Метаболический ацидоз и адаптация скелетных мышц к диете с низким содержанием белка при хронической уремии. Kidney Int 40:779–786

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Franch HA, Mitch WE (1998)Катаболизм при уремии: влияние метаболического ацидоза.J Am Soc Nephrol 9 (12 Suppl): S78–S81

    PubMed КАС Google ученый

  • Bailey JL, Mitch WE (1996) Метаболический ацидоз как уремический токсин. Семин Нефрол 16(3):160–166

    PubMed КАС Google ученый

  • Rigalleau V, Combe C, Blanchetier V et al (1997) Низкобелковая диета при уремии: влияние на метаболизм глюкозы и скорость выработки энергии. Kidney Int 51:1222–1227

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Фантуцци А.Л., Лугли Ф., Джаннини Р. (2014) Мнение пациентов с хронической болезнью почек о продуктах с низким содержанием белка.G Tec Nefrol Циферблат 26(4):361–367

    Google ученый

  • D’Alessandro C, Rossi A, Innocenti M et al (2013) Ограничение потребления белка в рационе для пациентов с заболеваниями почек: не забывайте о продуктах, не содержащих белка. Дж. Рен Нутр 23: 367–371

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • (2017) Декрет Президента Совета Министров от 12 января 2017 г. Определения и aggiornamento dei livelli essenziali di Assistance, di cui all’articolo 1, запятая 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502. ГУ №65 от 18.03.2017 — Доп. Ordinario n.15

  • Wagner M, Morel MH, Bonicel J et al (2011) Механизмы тепловой агрегации белка глютена пшеницы при обработке макаронных изделий. J Agric Food Chem 59(7):3146–3154

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Делкур Дж. А., Джой И. Дж., Парейт Б. и др. (2012) Функциональность пшеничной клейковины как определяющий фактор качества пищевых продуктов на основе злаков. Annu Rev Food Sci Technol 3:469–492

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Sabanis D, Lebesi D, Tzia C (2009)Разработка безглютенового хлеба, обогащенного клетчаткой: исследование методологии поверхности отклика.Int J Food Sci Nutr 60:174–190

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Альварес-Хубете Л., Арендт Э.К., Галлахер Э. (2009) Питательная ценность и химический состав псевдозерновых как безглютеновых ингредиентов. Int J Food Sci Nutr 60:240–257

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Fouque D, Chen J, Chen W et al (2016) Приверженность диете с низким содержанием белка, дополненной кетокислотами/незаменимыми аминокислотами, и новые показания для пациентов с хроническим заболеванием почек.BMC Нефрол 17:63

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Goraya N, Wesson DE (2015) Диетические вмешательства для улучшения результатов при хроническом заболевании почек. Curr Opin Nephrol Hypertens 24:505–510

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Garneata L, Stancu A, Dragomir D et al (2016)Вегетарианская диета с очень низким содержанием белка, дополненная кетоаналогами, и прогрессирование ХБП.J Am Soc Nephrol 27:2164–2176

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Aparicio M, Bellizzi V, Chauveau P et al (2013) Играют ли кетоаналоги роль в отсрочке начала диализа у преддиализных пациентов с ХБП? Semin Dial 26: 714–719

    PubMed Статья Google ученый

  • Di Iorio BR, Minutolo R, De Nicola L и др. (2003) Диета с очень низким содержанием белка улучшает реакцию на эритропоэтин при хронической почечной недостаточности.Kidney Int 64:1822–1828

    PubMed Статья Google ученый

  • Mitch WE, Walser M, Sapir DG (1981) Азотосбережение, вызванное лейцином, по сравнению с его кетоаналогом, альфа-кетоизокапроато, у человека с ожирением натощак. J Clin Invest 67(2):553–562

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Wesson DE, Simoni J (2010) Задержка кислоты при почечной недостаточности индуцирует выработку эндотелина и альдостерона, что приводит к прогрессирующему снижению СКФ, ситуацию улучшает щелочная диета.Kidney Int 78:1128–1135

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Брунори Г., Виола Б.Ф., Парринелло Г. и др. (2007)Эффективность и безопасность диеты с очень низким содержанием белка при откладывании диализа у пожилых людей: проспективное рандомизированное многоцентровое контролируемое исследование. Am J Kidney Dis 49: 569–580

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Mitch WE, Remuzzi G (2016) Диеты для пациентов с хроническим заболеванием почек, следует ли нам пересмотреть? BMC Нефрол 17:80

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Piccoli GB, Deagostini MC, Vigotti FN et al (2014) Какая низкобелковая диета для какого пациента с ХБП? Наблюдательный, индивидуальный подход.Питание 30:992–999

    PubMed Статья Google ученый

  • Aparicio M, Bellizzi V, Chauveau P et al (2012)Кетокислотная терапия у пациентов с хронической болезнью почек до диализа: Окончательный консенсус. Дж. Рен Нутр 22: S22–S24

    PubMed Статья Google ученый

  • Cupisti A, D’Alessandro C, Di Iorio B et al (2016) Нутритивная поддержка при третичной помощи пациентам с хронической почечной недостаточностью: отчет о поэтапном, персонализированном, прагматическом подходе.BMC Nephrol 17(1):124

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Ковесди С.П., Калантар-Заде К. (2016) Назад в будущее: Ограниченное потребление белка для консервативного лечения ХБП, тройные цели защиты почек, смягчения уремии и здорового питания. Int Urol Nephrol 48:725–729

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Coyne T, Olson M, Bradham K et al (1995) Удовлетворенность диетой коррелирует с приверженностью в исследовании «Изменение диеты при заболеваниях почек».J Am Diet Assoc 95(11):1301–1306

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Lopez-Vargas PA, Tong A, Howell M et al (2016)Образовательные вмешательства для пациентов с ХБП: систематический обзор. Am J Kidney Dis 68(3):353–370

    PubMed Статья Google ученый

  • Пастиччи Ф., Фантуцци А.Л., Пегораро М. и др. (2012) Диетологическое лечение 5-й стадии хронической болезни почек.J Ren Care 38(1):50–58

    PubMed Статья Google ученый

  • Пупим Л.Б., Икизлер Т.А. (2004) Оценка и мониторинг уремической недостаточности питания. J Ren Nutr 14: 6–19

    PubMed Статья Google ученый

  • Фантуцци А.Л., Дженнари А., Пастиччи Ф. и др. (2002). Posizione ANDID

  • Bellizzi V, Bedogni G, Quintaliani G (2008)Соблюдение диеты с низким содержанием белка у пациентов с хроническим заболеванием почек.G Ital Nefrol 25 (Приложение 42): S45-9

    PubMed Google ученый

  • Steiber AL, Kalantar-Zadeh K, Secker D et al (2004) Субъективная глобальная оценка при хроническом заболевании почек: обзор. J Ren Nutr 4:191–200

    Статья Google ученый

  • Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Block G et al (2001) Показатель недоедания-воспаления коррелирует с заболеваемостью и смертностью у пациентов на поддерживающем гемодиализе.Am J Kidney Dis 38(6):1251–1263

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Cupisti A, D’Alessandro C, Finato V et al (2017) Оценка физической активности, дееспособности и нутритивного статуса у пожилых пациентов на перитонеальном диализе. BMC Нефрол 18:180

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • (2000) Клинические рекомендации по питанию при хронической почечной недостаточности.K/DOQI, Национальный почечный фонд. Am J Kidney Dis 35(6)(Suppl 2):S1–S140

  • Cianciaruso B, Capuano A, D’Amaro E et al (1989) Диетическое соблюдение диеты с низким содержанием белка и фосфатов у пациентов с хронической почечной недостаточностью . Kidney Int 27: S173–S176

    CAS Google ученый

  • Kopple JD, Levey AS, Greene T et al (1997) Влияние ограничения пищевого белка на статус питания в исследовании «Изменение диеты при заболеваниях почек».Kidney Int 52:778–791

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Cianciaruso B, Pota A, Bellizzi V et al (2009) Влияние диеты с низким или умеренным содержанием белка на прогрессирование ХБП: продолжение рандомизированного контролируемого исследования. Am J Kidney Dis 54(6):1052–1061

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Chauveau P, Barthe N, Rigalleau V et al (1999) Результаты состояния питания и состава тела пациентов с уремией на диете с очень низким содержанием белка.Am J Kidney Dis 34(3):500–507

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Vendrely B, Chauveau P, Barthe N и др. (2003) Питание пациентов, находящихся на гемодиализе, ранее получавших диету с очень низким содержанием белка. Kidney Int 63(4):1491–1498

    PubMed Статья Google ученый

  • Dukkipati R, Noori N, Feroze U et al (2010) Потребление белка с пищей у пациентов с прогрессирующим хроническим заболеванием почек и на диализе.Semin Dial 23(4):365–372

    PubMed Статья Google ученый

  • Meier-Kriesche HU, Schold JD, Srinivas TR et al (2004)Трансплантация почки останавливает прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Am J Transplant 4(10):1662–1668

    PubMed Статья Google ученый

  • Augustine JJ, Poggio ED, Clemente M et al (2007)Урожай гемодиализа, чернокожая этническая принадлежность и антидонорский клеточный иммунитет перед трансплантацией у реципиентов почечного трансплантата.J Am Soc Nephrol 18(5):1602–1606

    PubMed Статья Google ученый

  • Haller MC, Kainz A, Baer H et al (2017)Урожай диализа и исходы после трансплантации почки: ретроспективное когортное исследование. Clin J Am Soc Nephrol 12(1):122–130

    PubMed Статья Google ученый

  • Papalois VE, Moss A, Gillingham KJ et al (2000) Упреждающие трансплантации для пациентов с почечной недостаточностью: аргумент против ожидания диализа.Трансплантация 70(4):625–631

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Streja E, Molnar MZ, Kovesdy CP et al (2011) Связь веса до трансплантации и мышечной массы со смертностью у реципиентов почечного трансплантата. Clin J Am Soc Nephrol 6(6):1463–1473

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Molnar MZ, Nguyen DV, Chen Y et al (2017) Прогностическая оценка результатов после трансплантации.Трансплантация 101(6):1353–1364

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Piccoli GB, Moio MR, Fois A et al (2017) Диада диеты и гемодиализа: три эпохи, четыре открытых вопроса и четыре парадокса. повествовательный обзор, направленный на персонализированный. Подход, ориентированный на пациента Nutr. https://doi.org/10.3390/nu

    72

    Артикул Google ученый

  • Piccoli GB, Motta D, Martina G et al (2004) Низкобелковая вегетарианская диета с альфа-хетоаналогами перед упреждающей трансплантацией поджелудочной железы и почки.Rev Diabet Stud 1:95–102

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Chauveau P, Couzi L, Vendrely B et al (2009) Долгосрочные результаты заместительной почечной терапии у пациентов, которые ранее получали кетокислотную диету с очень низким содержанием белка. Am J Clin Nutr 90(4):969–974

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Аттини Р., Леоне Ф., Паризи С. и др. (2016)Веганско-вегетарианские диеты с низким содержанием белка для беременных с ХБП: пятнадцатилетний опыт.BMC Nephrol 17(1):132

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Locatelli F, Andrulli S, Pontoriero G et al (1994) Дополненная диета с низким содержанием белка и гемодиализ один раз в неделю. Am J Kidney Dis 24(2):192–204

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Morelli E, Baldi R, Barsotti G и др. (1987) Комбинированная терапия для отдельных пациентов с хронической уремией: нечастый гемодиализ и диетотерапия.Нефрон 47(3):161–166

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Леви А.С., Адлер С., Каггиула А.В. и др. (1996) Влияние ограничения пищевого белка на прогрессирование запущенного заболевания почек в исследовании «Изменение диеты при почечных заболеваниях». Am J Kidney Dis 27(5):652–663

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Фуке Д., Лавиль М., Буассель Дж. П.Низкобелковая диета при хронической болезни почек у взрослых без диабета. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD001892

  • Земченков А., Конакова И.Н. (2016) Эффективность незаменимых аминокислот и кетоаналогов на скорость прогрессирования ХБП в реальной практике в России данные городского нефрологического регистра амбулаторно клиника. BMC Нефрол 17:62

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Daugirdas JT, Greene T, Rocco MV et al (2013) Влияние частого гемодиализа на остаточную функцию почек.Kidney Int 83(5):949–958

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Локателли Ф., Андрулли С., Понториеро Г. и др. (1998) Комплексная программа диеты и диализа. Nephrol Dial Transplant 13 (Приложение 6): 132–138

    PubMed Статья Google ученый

  • Caria S, Cupisti A, Bolasco P (2014)Поэтапное лечение терминальной стадии почечной недостаточности: низкобелковая диета в сочетании с еженедельным гемодиализом может быть полезной для отдельных пациентов.BMC Нефрол 15:172

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Bolasco P, Cupisti A, Locatelli F et al (2016) Диетическое управление постепенным переходом на диализную терапию: гемодиализ один раз в неделю в сочетании с диетой с низким содержанием белка. Дж. Рен Нутр 26 (6): 352–359

    PubMed Статья Google ученый

  • Bolasco P (2017) Гипопротеиновый подход к питанию и контроль фосфатов позволяют проводить добавочный гемодиализ.В: 11-я Европейская конференция по питанию и диетологии

  • Lo WK, Bargman JM, Burkart J et al (2006) Руководство по целевым показателям удаления растворенных веществ и жидкости у взрослых пациентов, находящихся на хроническом перитонеальном диализе. Perit Dial Int 26(5):520–522

    PubMed Google ученый

  • Нери Л., Виглино Г., Маринанджели Г. и др. (2017) Постепенное начало ПД, как в Италии: результаты переписи, проведенной с 2005 по 2014 год.J Нефрол 30(4):593–599

    PubMed Статья Google ученый

  • Sandrini M, Vizzardi V, Valerio F и др. (2016) Инкрементальный перитонеальный диализ: 10-летний опыт работы в одном центре. J Нефрол 29(6):871–879

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Tennankore KK, Bargman JM (2013) Питание и почки: рекомендации по перитонеальному диализу.Adv Chronic Kidney Dis 20(2):190–201

    PubMed Статья Google ученый

  • Montemurno E, Cosola C, Dalfino G et al (2014) Что бы вы хотели съесть, мистер ХБП микробиота? Средиземноморская диета. Kidney Blood Press Res 39 (2–3): 114–123

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Vanholder R, Schepers E, Pletinck A et al (2014) Уремическая токсичность индоксилсульфата и p -крезилсульфата: систематический обзор.J Am Soc Nephrol 25(9):1897–1907

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Cupisti A, D’Alessandro C, Gesualdo L et al (2017) Нетрадиционные аспекты почечной диеты: акцент на потребление клетчатки, щелочи и витамина K1. Питательные вещества. https://doi.org/10.3390/nu44

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Sabatino A, Regolisti G, Cosola C et al (2017) Кишечная микробиота при диабете 2 типа и хронической болезни почек.Curr Diab Rep 17 (3): 16

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • De Angelis M, Montemurno E, Vannini L et al (2015) Влияние цельнозернового ячменя на фекальную микробиоту и метаболизм человека. Appl Environ Microbiol 81:7945–7956

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Cosola C, De Angelis M, Rocchetti MT et al (2017)Прием бета-глюканов связан со снижением уровня p -крезилсульфата и улучшением реактивности эндотелиальных сосудов у здоровых людей.PLoS One 12(1):e0169635

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Росси М., Джонсон Д.В., Сюй Х. и др. (2015)Соотношение белка и клетчатки в рационе связано с циркулирующими уровнями индоксилсульфата и p -крезилсульфата у пациентов с хроническим заболеванием почек. Nutr Metab Cardiovasc Dis 25(9):860–865

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Bliss DZ, Stein TP, Schleifer CR et al (1996) Добавление клетчатки гуммиарабика увеличивает экскрецию азота с фекалиями и снижает концентрацию азота мочевины в сыворотке у пациентов с хронической почечной недостаточностью, придерживающихся диеты с низким содержанием белка.Am J Clin Nutr 63(3):392–398

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Chiavaroli L, Mirrahimi A, Sievenpiper JL et al (2015)Влияние пищевых волокон на хроническое заболевание почек: систематический обзор и метаанализ испытаний контролируемого питания. Eur J Clin Nutr 69(7):761–768

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Di Iorio BR, Marzocco S, Bellasi A et al (2017) Пищевая терапия снижает карбамилирование белка за счет снижения уровня мочевины при хроническом заболевании почек.Трансплантация нефролового циферблата. https://doi.org/10.1093/ndt/gfx203

    Артикул Google ученый

  • Salmean YA, Zello GA, Dahl WJ (2013) Продукты с добавлением клетчатки улучшают частоту стула у людей с хроническим заболеванием почек, не влияя на аппетит или общее качество жизни. BMC Res Notes 6:510

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Krishnamurthy VM, Wei G, Baird BC et al (2012) Высокое потребление пищевых волокон связано со снижением воспаления и смертности от всех причин у пациентов с хроническим заболеванием почек.Kidney Int 81(3):300–306

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Sabatino A, Regolisti G, Brusasco I et al (2015)Изменения кишечного барьера и микробиоты при хроническом заболевании почек. Трансплантация нефролового диска 30:924–933

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Documento di indirizzo per la malattia почечная хроника. http://www.salute.gov.it/portal/documentazione/p6_2_2_1.jsp?lingua=italiano&id=2244

  • Vekemana F, Yameogo ND, Lefebvreb P et al (2010) Расходы на здравоохранение, связанные с нефрологической помощью у пациентов с хронической болезнью почек до диализа. J Med Econ 13(4):673–680

    Статья Google ученый

  • McLaughlin K, Manns B, Culleton B et al (2001) Экономическая оценка раннего и позднего направления пациентов с прогрессирующей почечной недостаточностью.Am J Kidney Dis 38:1122–1128

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Roggeri DP, Roggeri A, Salomone M (2014)Хроническая болезнь почек: динамика затрат на здравоохранение и потребление ресурсов от преддиализа до диализа в регионе Пьемонт, Италия. Adv Нефрол. https://doi.org/10.1155/2014/680737

    Артикул Google ученый

  • Turchetti G, Bellelli S, Amato M et al (2017) Социальные издержки хронической болезни почек в Италии.Eur J Health Econ 18:847–858

    PubMed Статья Google ученый

  • Censis (2008) I trattamenti sostituitivi della funzione renale in Italia: aspetti Clinici, Economici e Sociali, Roma

  • Censis, Vaccaro CM, del Trapianto IV (2013) I consumi retrapianti dei costi в Италии. Carocci ed, Roma

    Google ученый

  • Mennini FS, Russo S, Marcellusi A et al (2014) Экономические эффекты лечения хронического заболевания почек низкобелковой диетой.J Ren Nutr 24(5):313–321

    PubMed Статья Google ученый

  • Scalone L, Borghetti F, Brunori G et al (2010) Анализ затрат и выгод диеты с очень низким содержанием белка с добавками по сравнению с диализом у пожилых пациентов с ХБП5. Трансплантация нефролового циферблата 25:907–913

    PubMed Статья Google ученый

  • Ди Иорио Б.Р., Беллицци В., Минутоло Р. и др. (2004) Дополненная диета с очень низким содержанием белка при прогрессирующей ХПН: экономия денег? Почки Инт 65:742

    PubMed Статья Google ученый

  • Radhakrishnan J, Remuzzi G, Saran R и др. (2014) Приручение эпидемии хронической болезни почек: глобальный взгляд на усилия по эпиднадзору.Kidney Int 86(2):246–250

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Stenvinkel P (2010) Хроническая болезнь почек: приоритет общественного здравоохранения и предвестник преждевременного сердечно-сосудистого заболевания. J Intern Med 268(5):456–467

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • РЕГИОН ЭМИЛИЯ РОМАНЬЯ. http://salute.regione.emilia-romagna.it/campagne/campagne-informative-scadute/insufficienza-renale

  • REGIONE LOMBARDIA Декрет № 1074 — 12.02.2013 — идентификационный номер. 61. http://www.regione.lombardia.it/wps/wcm/connect/cd3119a5-db9e-4f7c-a0a3-21ef51fa6eab/Decreto+approvazione+documenti+sottogruppi.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=cd3119a5-db9e-4f7c- a0a3-21ef51fa6eab

  • REGIONE PIEMONTE BU36 09.05.2013. http://www.regione.piemonte.it/governo/bollettino/abbonati/2013/36/attach/dgr_06290_830_02082013.пдф

  • Ministryo Salute 2016 — PNC Piano Nazionale delle Criticità. http://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/renderNormsanPdf?anno=2016&codLeg=56361&parte=1%20&serie=null

  • Fantuzzi AL, Gennari AL, Pasticci F et al (2005) Posizione ANDID: Ruolo del Dietista nella gestione nutrizionale del paziente con malattia почечная хроника. Уведомления ANDID, специальные 5:23–24

    Google ученый

  • (2012) Академия питания и диетологии Хроническая болезнь почек (ХБП) Доказательное руководство по практике питания: Библиотека анализа доказательств 2012.http://andevidencelibrary.com/topic.cfm?format_tables=0&cat=3929

  • Американская ассоциация диетологов (2002 г.) Медицинская диетотерапия: хроническая болезнь почек (без диализа). Чикаго (CD-ROM)

  • Специальная группа диетологов EDTNA/ERCA (2002 г.) Европейские рекомендации по питанию взрослых пациентов с заболеваниями почек

  • Kopple JD (1994) Питание, диета и почки. В: Шилс М.Е., Олсон Дж.А., Шике М. (ред.) Современное питание в норме и при болезнях.Леа и Фебигер, Филадельфия, стр. 1102–1134

    Google ученый

  • Fantuzzi AL, Bedogni G (2001) Ипопротеиновая диета и хроническая почечная недостаточность. UTET S.p.A. Divisione Periodi Scientifici, Милан, стр. 50–53

    Google ученый

  • Documento di indirizzo per la malattia renale cronica e decreto cronicita’. https://renalgate.wordpress.com/malattia-renale-cronica/

  • Graffigna G, Barello S, Riva G et al (2014) Вовлечение пациентов: ключ к изменению соотношения между спросом и предложением в сфере здравоохранения в эпоху активного старения.Stud Health Technol Inform 203:85–95

    PubMed Google ученый

  • Ошима Ли Э., Эмануэль Э.Дж. (2013 г.) Совместное принятие решений для улучшения ухода и снижения затрат. N Engl J Med 368(1):6–8

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Goovaerts T, Jadoul M, Goffin E (2005)Влияние преддиализной образовательной программы (PDEP) на режим заместительной почечной терапии.Трансплантация нефролового набора 20:1842–1847

    PubMed Статья Google ученый

  • Барелло С., Граффина Г., Питакко Г. и др. (2016) Образовательное мероприятие по обучению профессиональных медсестер содействию вовлечению пациентов: пилотное технико-экономическое обоснование. Передний психол 7:2020. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2016.02020

    ПабМед Статья Google ученый

  • Laurance J, Henderson S, Howitt PJ et al (2014) Вовлечение пациентов: четыре тематических исследования, которые подчеркивают потенциал улучшения результатов в отношении здоровья и снижения затрат.Health Aff 33(9):1627–1634

    Статья Google ученый

  • Stewart M (2001) На пути к глобальному определению ухода, ориентированного на пациента. BMJ 322:444–445

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Charles C, Gafni A, Whelan T (2000) Как улучшить общение между врачами и пациентами: важно больше узнать о контексте принятия решений.BMJ 320(7244):1220–1221

    PubMed ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

  • Соломон М., Вагнер С.Л., Гоес Дж. (2012)Влияние интернет-вмешательства для взрослых с хроническими заболеваниями на активацию пациентов: рандомизированное контролируемое онлайн-испытание. J Med Internet Res 14 (1): e32

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Barcellos FC, Santos IS, Umpierre D et al (2015) Влияние физических упражнений на весь спектр хронической болезни почек: систематический обзор.Clin Kidney J 8: 753–765

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Ли И.М., Широма Э.Дж., Лобело Ф. и др. (2012) Влияние отсутствия физической активности на основные неинфекционные заболевания во всем мире: анализ бремени болезней и ожидаемой продолжительности жизни. Ланцет 380:219–229

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • O’Hare AM, Tawney K, Bacchetti P et al (2003) Снижение выживаемости среди малоподвижных пациентов, проходящих диализ: результаты исследования диализной заболеваемости и смертности, волна 2.Am J Kidney Dis 41:447–454

    PubMed Статья Google ученый

  • Sietsema KE, Amato A, Adler SG et al (2004)Толерантность к физическим нагрузкам как предиктор выживаемости среди амбулаторных пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Kidney Int 65(2):719–724

    PubMed Статья Google ученый

  • Painter P, Roshanvaran B (2013) Связь физической активности и физической функции с клиническими исходами у взрослых с хроническим заболеванием почек.Curr Opin Nephrol Hypert 22:615–623

    Статья Google ученый

  • Heiwe S, Jacobson SH (2011) Физические упражнения для взрослых с хроническим заболеванием почек. Кокрановская система базы данных, ред. 10: CD003236. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003236.pub2

    Артикул Google ученый

  • Heiwe S, Tollbäck A, Clyne N (2001) Двенадцать недель тренировок улучшают мышечную функцию и способность ходить у пожилых пациентов до диализа и здоровых людей.Нефрон 88:48–56

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Regolisti G, Maggiore U, Sabatino A et al (2018)Взаимосвязь отношения медицинского персонала с препятствиями к физической активности у пациентов, находящихся на гемодиализе: количественная оценка. PLoS One 13(4):e0196313

    PubMed ПабМед Центральный Статья Google ученый

  • Capitanini A, Lange S, D’Alessandro C et al (2014) Группа упражнений на диализе: способ поддерживать программы упражнений у пациентов, находящихся на гемодиализе.Kidney Blood Press Res 39: 129–133

    PubMed Статья КАС Google ученый

  • Клиническая глобальная оценка статуса питания как предиктор смертности у пациентов с хронической болезнью почек

    Аннотация

    Фон

    Ценность субъективной общей оценки (SGA) в качестве нутритивного оценщика белково-энергетических потерь (PEW SGA ) у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) зависит от ее способности прогнозировать смертность.Мы исследовали ассоциации PEW SGA с маркерами состояния питания и смертности от всех причин у пациентов с ХБП.

    Методы

    У 1031 (732 пациентов с ХБП 1-5 без диализа и 299 пациентов с диализом) SGA и индексы массы тела (ИМТ), нежировой (LBMI) и жировой (FBMI) массы тела, % силы хвата (% HGS), сывороточный альбумин и высокий чувствительность к С-реактивному белку (hsCRP) исследовали на исходном уровне. Была исследована прогностическая сила пятилетней смертности от всех причин исходного уровня PEW SGA и во время последующего наблюдения.

    Результаты

    PEW SGA присутствовал у 2% пациентов с ХБП 1-2, 16% пациентов с ХБП 3-4, 31% пациентов с ХБП 5 без диализа и 44% пациентов с диализом. Пациенты с PEW SGA (n = 320; 31%) имели более высокий вчСРБ и более низкий ИМТ, ИМТ, ИМТ, %HGS и сывороточный альбумин. Но, используя предельные значения рабочих характеристик приемника, эти маркеры не могли классифицировать (с помощью каппа-статистики) или объяснить вариации (с помощью полиномиального логистического регрессионного анализа) присутствия PEW SGA . В обобщенных линейных моделях SGA независимо предсказал смертность после корректировки нескольких вмешивающихся факторов (RR: 1.17; 95% ДИ: 1,11–1,23). Среди 323 пациентов с ХБП5, которые были повторно обследованы через медиану 12,6 месяцев, 222 (69%) продолжали хорошо питаться, 37 (11%) развили PEW SGA de novo, 40 (12%) улучшились, а 24 (8%) остались. с PEW SGA . Последний независимо предсказывал смертность (ОР: 1,29; 95% ДИ: 1,13–1,46).

    Выводы

    SGA, достоверный оценщик нутритивного статуса, является независимым прогностическим фактором смертности от всех причин как у пациентов с ХБП без диализа, так и у пациентов с диализом, который превосходит некомпозитные нутриционные маркеры в качестве прогностического фактора.

    Образец цитирования: Dai L, Mukai H, Lindholm B, Heimbürger O, Barany P, Stenvinkel P, et al. (2017)Клиническая глобальная оценка статуса питания как предиктора смертности у пациентов с хронической болезнью почек. ПЛОС ОДИН 12(12): e0186659. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0186659

    Редактор: Gotthard Kunze, Leibniz-Institut fur Pflanzengenetik und Kulturpflanzenforschung Gatersleben, ГЕРМАНИЯ

    Получено: января Принят: 18 сентября 2017 г.; Опубликовано: 6 декабря 2017 г.

    Авторское право: © 2017 Dai et al.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Доступность данных: Все соответствующие данные содержатся в документе и в его файлах вспомогательной информации.

    Финансирование: Это исследование было поддержано грантами Baxter Healthcare Corporation и Amgen Inc для Каролинского института.Грант от Baxter Healthcare Corporation был общим грантом Renal Medicine и Baxter Novum, Департаменту клинической науки, вмешательства и технологии Каролинского института, для поддержки исследовательской деятельности в Каролинском институте для содействия пониманию и лечению заболеваний почек, что позволило провести это и другие исследования. Грант от Amgen Inc был предоставлен отделу почечной медицины Департамента клинических исследований, интервенций и технологий Каролинского института для поддержки двух обсервационных исследований воспаления у диализных пациентов, получавших гемодиализ и перитонеальный диализ соответственно.Лу Дай получил стипендию Китайского стипендиального совета. Исследование также получило щедрую поддержку со стороны Шведского исследовательского совета (Питер Стенвинкель), Фонда Мартина Ринда (Питер Стенвинкель), Нюрфондена (Питер Стенвинкель) и Фонда Вестманса. Бенгт Линдхольм работает в Baxter Healthcare. Спонсоры не участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

    Конкурирующие интересы: Это исследование было поддержано грантами от Baxter Healthcare Corporation и Amgen Inc для Karolinska Institutet.Грант от Baxter Healthcare Corporation был общим грантом Renal Medicine и Baxter Novum, Департаменту клинической науки, вмешательства и технологии Каролинского института, для поддержки исследовательской деятельности в Каролинском институте для содействия пониманию и лечению заболеваний почек, что позволило провести это и другие исследования. Грант от Amgen Inc был предоставлен отделу почечной медицины Департамента клинических исследований, интервенций и технологий Каролинского института для поддержки двух обсервационных исследований воспаления у диализных пациентов, получавших гемодиализ и перитонеальный диализ соответственно.Бенгт Линдхольм работает в Baxter Healthcare. Ни один из других авторов не заявляет о конфликте интересов. Это не меняет нашей приверженности политике PLOS ONE в отношении обмена данными и материалами. Спонсоры не участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

    Введение

    Плохой нутритивный статус из-за белково-энергетической траты (PEW) является частым осложнением [1–3], связанным с повышенной смертностью у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) [4–7].На большинство пищевых маркеров, используемых в клинической практике, влияют ХБП, сопутствующие заболевания [8, 9] или непищевые факторы, такие как воспаление, гипергидратация и потеря белка [10–13]. Кроме того, их способность прогнозировать смертность может быть искажена; например, более высокие уровни ИМТ [14–16] и липидов сыворотки [17], которые связаны с неблагоприятными исходами в общей популяции, могут предсказывать улучшение выживаемости при ХБП, феномен, называемый обратной эпидемиологией.

    Субъективная глобальная нутриционная оценка (SGA) — это практичный, неинвазивный и недорогой составной инструмент, который широко используется в клинической практике [18].Прогностическая валидность системы оценки SGA для одновременного прогнозирования смертности и смертности была установлена ​​у пациентов с ХБП, получавших консервативное лечение, а также у пациентов, впервые имевших место на диализе [8, 19, 20]. Однако SGA у недиализ-зависимых пациентов с ХБП [21] и прогностическая роль временных изменений SGA [22, 23] за некоторыми исключениями изучены менее тщательно.

    Считается, что

    SGA дает достоверный составной показатель нутритивного статуса у пациентов с ХБП; однако его ценность как средства оценки питания зависит от его способности прогнозировать смертность.Таким образом, мы оценили SGA у пациентов с различными стадиями ХБП и различными методами диализа, исследовали факторы, классифицирующие наличие PEW по оценке SGA (PEW SGA ), и проанализировали связь PEW SGA со смертностью от всех причин.

    Методы

    пациентов исследования

    В этом ретроспективном анализе мы использовали данные SGA от 1031 пациента с ХБП, включая 83 пациентов с ХБП стадии 1–2, 101 пациента с ХБП стадии 3–4 и 548 недиализных пациентов с ХБП стадии 5 (CKD5-ND) и 299 пациентов с преобладающим диализом. (CKD5-D), 212 пациентов на гемодиализе (ГД) и 87 пациентов на перитонеальном диализе (ПД) из шести когорт, подробности которых были описаны ранее [8, 24–27].Мы определили распространенность PEW SGA и проанализировали ассоциации PEW SGA с нутриционными маркерами на исходном уровне и с последующей 5-летней смертностью от всех причин. Анализы были повторены для 323 пациентов с ХБП 5 без диализа (ХБП 5-ND), у которых была проведена повторная оценка с помощью SGA через в среднем 12,6 месяцев. Поток субъектов исследования описан на рис. S1

    .

    Информированное письменное согласие было получено от каждого человека. Комитет по этике Каролинского института (EPN) в Каролинской университетской больнице Худдинге, Стокгольм, Швеция, утвердил протоколы исследования.Исследования проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией.

    Включенные когорты кратко описаны следующим образом:

    ХБП стадии 1–2 . 83 человека из контрольной когорты PRIMA, популяционной выборки, случайным образом отобранной Статистическим управлением Швеции (государственным агентством) из Стокгольмского региона и набранной с февраля 2003 г. по май 2013 г., у которых были обнаружены признаки легкой ХБП (макро- или микроальбуминурия или снижение скорости клубочковой фильтрации, СКФ).Эта когорта была создана, чтобы обеспечить соответствующую контрольную группу для когорты PRIMA с аналогичным возрастным и гендерным распределением, см. ниже. Средний возраст составил 61 год, 70% были мужчинами, 8% страдали диабетом и 8% страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Их медиана (от 10-го до 90-го процентиля) расчетной СКФ (рСКФ) составила 85,5 (68,5–109,0) мл/мин/1,73 2 .

    ХБП стадии 3–4 . 101 пациент с ХБП 3-4 стадии из когорты PRIMA [28], набранной с декабря 1996 г. по ноябрь 2014 г. Их средний возраст составил 59 лет, 72% были мужчинами, 39% страдали сахарным диабетом и 35% страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями.Наиболее частыми причинами ХБП были гломерулонефрит (26%), диабетическая нефропатия (19%), артериальная гипертензия/почечно-сосудистые заболевания (4%) и другие (51%). Медиана рСКФ составила 27,9 (16,7–46,5) мл/мин/1,73 2 .

    CKD5-ND . 548 пациентов с CKD5-ND (501 пациент с CKD5-ND, начавший диализную терапию из когорты MIA [29] и 47 пациентов, перенесших трансплантацию почки от живого донора, когорта LD-Rtx [30]) были включены в исследование и набраны с июня 1994 г. по июнь. 2016.Их средний возраст составлял 55 лет, 63% были мужчинами, 30% были диабетиками, 25% страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями и 31% страдали недоеданием (SGA>1), а медиана рСКФ составила 6,3 (4,0–10,3) мл/мин/1,732. Наиболее частыми причинами ХБП были гломерулонефрит (26%), диабетическая нефропатия (26%), гипертензия/почечно-сосудистые заболевания (21%) и другие (28%).

    CKD5-D . 299 распространенных диализных пациентов были набраны из когорты MIMICK1 (24), (Картирование маркеров воспаления при хроническом заболевании почек 1), MIMICK2 [31] (Картирование маркеров воспаления при хроническом заболевании почек 2) и LD-Rtx [32] с октября 2003 г. по июнь 2016 года.В общей сложности 212 пациентов (71%) получали ГД (174 из MIMICK1, 38 из LD-Rtx) и 87 пациентов (29%) получали ПД (51 из MIMICK2, 36 из LD-Rtx). Их средний возраст составлял 62 года, 60% были мужчинами, 19% страдали диабетом, 45% страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями, 44% страдали от недоедания (показатель SGA >1), а медиана рСКФ составляла 0 (0–5,3) мл/мин/1,73 2 . Причины ХБП включали гломерулонефрит (18%), диабетическую нефропатию (11%), гипертензию/почечно-сосудистые заболевания (18%) и другие (53%).

    Сбор клинических данных

    Медицинская карта каждого пациента была просмотрена для извлечения данных, относящихся к основной этиологии ХБП и сопутствующих заболеваний, как описано ранее [8, 28, 30, 32, 33].

    Оценка статуса питания по SGA

    Пищевой статус оценивали с использованием 4-балльной шкалы SGA, состоящей из шести компонентов: три на основе истории потери веса пациента, случаев анорексии и рвоты, и три на основе оценки врачом мышечной атрофии, наличия отеков и потери подкожный жир, как описано ранее [1]. PEW SGA определялся как показатель SGA >1, в то время как показатель 1 указывал на нормальный статус питания. 323 пациента с ХБП 5, которые были повторно оценены с помощью SGA после медианы 12.Через 6 месяцев были разделены на четыре группы в зависимости от изменения нутритивного статуса: 1-я группа WN-WN , больные со стабильным статусом полноценного питания; Группа 2 MN-WN , пациенты, у которых улучшилось состояние питания; Группа 3 WN-MN , пациенты с ухудшением нутритивного статуса; Группа 4 MN-MN , пациенты с PEW SGA на исходном уровне и при последующем наблюдении.

    Антропометрическая оценка

    Во время набора были получены масса тела, ИМТ (кг/м 2 ) и другие антропометрические измерения.Толщина кожных складок измерялась штангенциркулем Харпендена в четырех местах на недоминантной руке контрольной группы и на руке без свищей у пациентов с ХБП. Безжировую массу тела и жировую массу рассчитывали антропометрически с измерением толщины бицепсов, трицепсов, подлопаточной и надподвздошной кожной складки с использованием метода калипера Дарнина и Уомерсли [34] и по уравнениям, предложенным Siri [35]. Индексы безжировой (LBMI) и жировой (FBMI) массы тела рассчитывали по методу Kyle et al. [36] и выражали как кг/м 2 .Сила хвата (HGS) измерялась как в доминирующей, так и в недоминирующей руке с использованием динамометра Harpenden Handgrip Dynamometer (Yamar, Jackson, MI, USA). Каждое измерение повторялось три раза для каждой руки, и отмечалось самое высокое значение для каждой руки. Лица из когорты с ХБП 1–2 служили в качестве контролей, а значения HGS у пациентов с ХБП 3–5 были преобразованы в процент от контрольной группы (% HGS).

    Лабораторный анализ

    Образцы крови были собраны после ночного голодания (за исключением пациентов с ГД).Плазму отделяли в течение 30 минут, а образцы хранили замороженными при -70°C, если их не анализировали немедленно. Плазменные концентрации инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1), интерлейкина-6 (IL-6) и фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) измеряли на автоматическом анализаторе Immulite TM (Siemens Healthcare; Diagnostics Products Ltd. ) в соответствии с инструкциями производителя. Концентрации сывороточного креатинина, сывороточного альбумина (бромкрезоловый пурпурный), кальция, фосфатов, интактного паратиреоидного гормона (иПТГ), холестерина, триглицеридов (ТГ), гемоглобина, вчСРБ (высокочувствительная нефелометрия) измеряли рутинными методами в лабораторном отделении. Медицина, больница Каролинского университета в Худдинге.

    СКФ оценивали у пациентов с ХБП 5-НД (n = 548) и БП (n = 87) по среднему почечному клиренсу мочевины и креатинина из 24-часового сбора мочи при ХБП стадии 1–2 и ХБП стадии 3– У 4 пациентов СКФ по клиренсу иогексола, в то время как у больных ГД, у которых в целом отсутствовала или была минимальна функция почек, СКФ принималась равной нулю. По сравнительным причинам СКФ у всех пациентов (кроме пациентов с БХ) также оценивали по формуле Сотрудничества по эпидемиологии хронических заболеваний почек (CKD-EPI) [37].

    Статистический анализ

    Все переменные выражены в виде медианы (10 th и 90 th процентиля) или процентного отношения или отношения относительного риска (95% ДИ, доверительные интервалы), в зависимости от ситуации.Статистическая значимость была установлена ​​на уровне P<0,05. Сравнение между двумя группами оценивали с помощью непараметрического критерия Уилкоксона для непрерывных переменных и точного критерия Фишера для номинальных переменных. Различия между тремя и более группами анализировали с помощью теста Крускала-Уоллиса. Одномерная ранговая корреляция Спирмена использовалась для определения корреляций между PEW SGA и другими переменными. Соответствие между PEW и SGA и другими маркерами питания оценивали с помощью теста на коэффициент Каппа.Полученные значения площади под кривой (AUC) рабочих характеристик приемника (ROC) использовались в качестве предельных значений для анализа с помощью полиномиальной логистической регрессии и обобщенной линейной модели (процедура GENMOD). Модель мультиномиальной логистической регрессии использовалась для оценки силы, выраженной как псевдо-r, с помощью которой различные факторы могли установить наличие исходного уровня PEW SGA . Мы использовали тесты Каплана-Мейера и Тьюки-Крамера для множественного сравнения между группами. Многовариантная регрессия GENMOD использовалась для анализа риска смертности от всех причин на исходном уровне и во время последующего наблюдения с учетом возраста, пола, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), % HGS, LBMI, альбумина, hsCRP, календарного года и метода лечения.Множественное вменение отсутствующих значений было выполнено с использованием функции PROC MI, при этом все переменные в разделе ковариат использовались для получения значений для вменения. Исходное n для каждой переменной указано повсюду. Результаты для каждого вменения были получены с использованием PROC GENMOD и PHREG, а затем объединены с использованием PROC MIANALYZE. Мы использовали пять вмененных наборов данных для этого исследования, чтобы убедиться, что наши оценки эффекта не были чрезмерно неточными из-за изменчивости Монте-Карло. Все статистические анализы были выполнены с использованием статистического программного обеспечения SAS версии 9.4 (SAS Campus Drive, Кэри, Северная Каролина, США).

    Результаты

    Клинические и биохимические характеристики

    Характеристики 1031 пациента показаны в таблице 1. По данным SGA, PEW SGA (SGA>1) присутствовал у 320 пациентов (31%), в то время как 711 (69%) пациентов хорошо питались. Пациенты PEW SGA были старше, чаще были женщинами (PEW SGA 37% по сравнению с 28% среди мужчин), чаще курили, находились на диализе, страдали сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями и имели более высокие уровни вчСРБ, ИЛ-6, ФНО и иПТГ, в то время как рСКФ, %HGS, ИМТ, ИМТ, ФИМТ, сывороточный альбумин, гемоглобин и ИФР-1 были ниже.

    Распространенность PEW SGA увеличивалась по мере снижения остаточной функции почек; от 2% при ХБП 1-2 до 16% при ХБП 3-4 и 31% при ХБП 5-ND и 44% у диализных пациентов (таблица S1). Исследовать ассоциации PEW SGA с возрастом (таблица S2), полом (таблица S3), сопутствующими заболеваниями (ССЗ (таблица S4), диабетом (таблица S5)), заместительной почечной терапией (ЗПТ) (таблица S6), антропометрией ( % HGS (таблица S7), LBMI (таблица S8), FBMI (таблица S9), ИМТ (таблица S10)), сывороточный альбумин (таблица S11) и воспалительный статус (таблица S12), мы разделили пациентов в соответствии с этими факторами.Распространенность PEW SGA увеличивалась с возрастом; для возраста 45 лет, 45–65 лет и >65 лет, 22%, 31% и 38% соответственно (p = 0,0003) параллельно с увеличением сопутствующей патологии и воспаления, а также более низким %HGS и сывороточным альбумином. Женщины имели более высокую распространенность PEW SGA , а их уровни %HGS, LBMI, FBMI и сывороточного альбумина были ниже. Пациенты с сопутствующими заболеваниями имели более высокую распространенность PEW SGA , более высокий уровень hsCRP и более низкие уровни %HGS и сывороточного альбумина.Диализные пациенты имели худшие показатели SGA, а также более низкие уровни %HGS, сывороточного альбумина и FBMI. Пациенты с более низкими значениями антропометрических измерений (%HGS, LBMI, FBMI, BMI), как правило, имели более высокую частоту PEW SGA .

    Одномерные корреляции, каппа-анализ и полиномиальный логистический регрессионный анализ факторов, связанных с PEW

    SGA

    Как у пациентов с диализом (n = 299), так и у пациентов без диализа (n = 732) PEW SGA отрицательно ассоциировался с % HGS, ИМТ, LBMI, FBMI, альбумином и IGF-1 и положительно ассоциировался с hsCRP и IL -6 (табл. 2).Кроме того, PEW SGA коррелировал с возрастом, сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, рСКФ, средним уровнем АД, иПТГ и ФНО у пациентов без диализа, а у пациентов на диализе — с женским полом. Самая сильная корреляция у пациентов без диализа была для %HGS (rho = -0,38; p<0,001) и у пациентов на диализе для IL-6 (rho = 0,27; p<0,001).

    Каппа-анализ

    не показал хорошего совпадения присутствия PEW SGA с маркерами питания, что указывает на то, что эти маркеры неадекватны маркерам статуса питания по оценке SGA (таблица S13).

    В полиномиальном логистическом регрессионном анализе силы, выраженной как псевдо-r, с помощью которой различные факторы объясняли вариацию присутствия PEW SGA , возраст, пол, СД и ССЗ вместе предсказывали только 7% вариации наличия PEW SGA (модель 1; рис. 1). С добавлением ИМТ и ИМТ в Модель 2 этот показатель увеличился до 13%, а после добавления альбумина и вчСРБ в Модель 3 — до 18%. PEW SGA можно объяснить.

    Рис. 1. Прогностическая сила, выраженная как псевдо-r, с помощью которой клинические параметры и параметры, связанные с питанием, могут объяснить изменение наличия недостаточности питания в зависимости от SGA.

    Модель 1: возраст, пол, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания; Модель 2: Модель 1 + индекс массы тела и индекс безжировой массы тела; Модель 3: Модель 2 + высокочувствительный С-реактивный белок и сывороточный альбумин; Модель 4: Модель 3 + сила хвата (в процентах от контроля) и метод лечения (диализ/без диализа).Анализ был выполнен с помощью полиномиальной логистической регрессии с использованием пороговых значений, полученных из кривых рабочих характеристик приемника.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0186659.g001

    PEW

    SGA как независимый предиктор смертности от всех причин

    В течение 5 лет наблюдения было 268 смертей, 8 при ХБП 1-2, 16 при ХБП 3-4, 136 при ХБП 5-ND и 108 на диализе (86 при ГД и 22 при БП). Относительный риск смерти в течение 5 лет наблюдения был независимо связан с исходным наличием PEW SGA (RR = 1.17; 95% ДИ, 1,11–1,23, p<0,0001) после поправки на возраст, пол, СД, ССЗ, %HGS, LBMI, альбумин, вчСРБ, календарный год и ЗПТ у 1031 пациента (табл. 3). В отдельном анализе прогностической роли PEW SGA в различных группах (таблица S14) и (таблица S15) PEW SGA был предиктором смертности от всех причин независимо от того, получали ли пациенты диализное лечение (RR = 1,15; 95% ДИ 1,07–1,23, р<0,0001) или нет (ОР = 1,19; 95% ДИ 1,08–1,31, р = 0,0003).

    Таблица 3.Риск смертности от всех причин для смерти, наступившей в течение 60 месяцев, основан на предполагаемых исходных данных по 1031 пациенту, скорректированных с учетом всех вмешивающихся факторов и выраженных в виде отношения относительного риска (95% ДИ).

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0186659.t003

    Риск смертности от PEW

    SGA , стратифицированный по статусу воспаления

    Когда пациентов разделили на четыре группы в зависимости от наличия или отсутствия воспаления (вчСРБ ≥ 4,7 мг/л; отсечка получена из ROC) и PEW SGA соответственно, показатели выживаемости по оценкам Каплана-Мейера значительно различались (p<0.0001; Log-Rank test), S2 Fig. Пациенты с воспалением PEW SGA имели наихудший клинический исход (p<0,0001). Как для пациентов с хорошим питанием, так и для пациентов PEW SGA пациенты с воспаленным статусом имели более высокий риск смертности (оба P<0,0001). С другой стороны, пациенты с хорошим питанием, как правило, имели преимущество в выживаемости по сравнению с пациентами PEW SGA независимо от воспаления.

    Изменения показателей PEW

    SGA и параметров питания во время наблюдения

    После медианы 12.Последующее 6-месячное наблюдение за 323 пациентами с ХБП 5-ND, обследованными до начала диализа, у 222 (69%; группа 1 WN-WN ) пациентов сохранялось хорошее питание, у 40 (12%; группа 2 MN-WN ) наблюдалось улучшение, 37 (11%; группа 3 WN-MN ) разработали PEW SGA de novo, а 24 (8%; группа 4 MN-MN ) остались с PEW SGA (таблица 4). Уровень альбумина в сыворотке повысился, а вчСЛР снизился у пациентов с улучшением нутритивного статуса (группа 2 MN-WN ), в то время как во время наблюдения не наблюдалось значительных изменений ИМТ, %HGS, LBMI или FBMI ни в одной из четырех групп пациентов.

    Смертность от всех причин, связанная с наличием PEW

    SGA во время наблюдения

    При изучении связи изменений в питании с последующей 5-летней смертностью от всех причин кривые Каплана-Мейера показали заметные различия (P<0,0001) в показателях 5-летней выживаемости между четырьмя группами: 91% (Группа 1 WN-WN ), 65% (группа 2 MN-WN ), 67% (группа 3 WN-MN ) и 49% (группа 4 MN-MN ) соответственно (рис. 2). Смертность от всех причин у пациентов с персистирующей PEW SGA (группа 1 MN-MN ) была значительно выше по сравнению с другими группами (P<0.0001), а также пациенты, у которых развился PEW (группа 3 WN-MN ), имели лучшую выживаемость, чем пациенты с PEW SGA в обоих случаях (группа 4 MN-MN ) (P = 0,002). В отдельном анализе с использованием многопараметрической регрессии GENMOD (таблица 5) отношения относительного риска смертности от всех причин с поправкой на все исследованные вмешивающиеся факторы показали, что наличие PEW SGA на исходном уровне и при последующем наблюдении было независимым фактором риска в течение 5 лет. смерть (RR = 1,29, 95% ДИ, 1,13–1,46, P = 0.0001).

    Рис. 2. График Каплана—Мейера для смертности от всех причин в четырех группах пациентов в соответствии с изменением статуса питания, оцененным с помощью SGA.

    Сокращения: Группа 1 WN-WN , пациенты, которые во время наблюдения сохраняли хорошее питание; Группа 2 MN-WN , пациенты, состояние питания которых улучшилось во время наблюдения; Группа 3 WN-MN , пациенты, у которых во время наблюдения развился PEW SGA ; Группа 4 MN-MN , пациенты, которые продолжали получать PEW SGA в начале исследования и при последующем наблюдении.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0186659.g002

    Таблица 5. Риск смертности от всех причин в течение 60 месяцев на основе предполагаемых данных последующего наблюдения , с поправкой на все искажающие факторы и выраженной как отношение относительного риска (95% ДИ).

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0186659.t005

    Обсуждение

    Мы обнаружили, что пищевые маркеры (таблицы 1 и 2) были связаны со статусом SGA, но ни один из них, ни комбинации нескольких маркеров не могли адекватно классифицировать PEW (таблица S13) или объяснить вариации наличия PEW в зависимости от SGA (рис. 1), что указывает на то, что нельзя полагаться на исследованные маркеры питания для определения присутствия PEW SGA .С другой стороны, PEW SGA был независимым прогностическим фактором смертности, подтверждая клиническую значимость и ценность SGA как оценщика нутритивного статуса у пациентов с ХБП.

    В нескольких исследованиях было обнаружено, что

    SGA является надежным инструментом для оценки статуса питания [19, 20, 38] и связан с клиническими характеристиками, антропометрическими показателями и биомаркерами питания [19, 39–42], как показано также в настоящем исследовании. Однако достоверность SGA в качестве маркера питания подвергается сомнению из-за его субъективного характера.Cooper et al [43], которые сравнили SGA с общим азотом тела в качестве золотого стандарта для запасов белка у 76 диализных пациентов, сообщили, что, хотя SGA может отличить пациентов с тяжелой недостаточностью питания от пациентов с нормальным питанием, SGA не является надежным предиктором степени недостаточности питания. . Jones и коллеги [44], используя комбинированную оценку питания, полученную из SGA, индекса массы тела, процента от контрольного веса, кожной складки трицепса, окружности мышц средней части руки и сывороточного альбумина, обнаружили, что SGA не может надежно идентифицировать пациентов с ГБ с ненормальным питанием.С другой стороны, Steiber et al [19] обнаружили, что 7-балльная шкала SGA является надежным и достоверным инструментом для оценки питания взрослых на ГД, а Cuppari et al [21], сравнивая SGA с антропометрическими параметрами, обнаружили 7-балльную SGA. быть достоверным инструментом для оценки PEW у пациентов с ХБП, не зависящих от диализа. Мы согласны с этими более позитивными взглядами на SGA, но утверждаем, что диагноз недостаточности питания должен скорее основываться на клинической оценке, например, в форме SGA, по сравнению с которой следует проверять достоверность прокси-маркеров нутритивного статуса.

    С этой точки зрения интересно, что PEW SGA не может быть адекватно классифицирован на основе анализа коэффициента Каппа по нескольким исследованным отдельным прокси-маркерам статуса питания, включая сывороточный альбумин, биомаркеры воспаления, состав тела и HGS. Кроме того, прогностическая сила, выраженная как псевдо-r, этих маркеров даже при их одновременном использовании — вместе с возрастом, полом и сопутствующими заболеваниями (ССЗ и СД) — для установления статуса SGA была низкой; вместе они могли объяснить не более чем небольшую часть (псевдо-r 0.22) варианта наличия PEW SGA . Учитывая, что PEW является сложным следствием многочисленных взаимосвязанных факторов, неудивительно, что ни один параметр не может однозначно установить наличие PEW. Таким образом, основная предпосылка настоящего исследования заключается в том, что диагноз плохого нутритивного статуса должен основываться на клинической оценке и что PEW SGA следует рассматривать как целостный клинический диагноз. С другой стороны, особые характеристики PEW, такие как низкая мышечная масса или сила, лучше всего определяются специфическими маркерами, такими как LBM и HGS соответственно.

    В согласии с предыдущими исследованиями, демонстрирующими, что SGA является независимым предиктором смертности от всех причин у диализных пациентов [11, 39, 45], мы обнаружили, что PEW SGA был независимым предиктором смертности не только у диализных пациентов (RR = 1,15; 95% ДИ 1,07–1,23, р<0,0001), но также и у недиализных пациентов (ОР = 1,19; 95% ДИ 1,08–1,31, р = 0,0003). Кроме того, в последующем исследовании 323 пациентов с ХБП 5, PEW SGA , сохраняющийся в течение одного года, оставался независимым предиктором последующего 5-летнего риска смерти вместе с только DM, %HGS, сывороточным альбумином и периодом набора.

    Сила — несмотря на субъективный характер SGA — связи SGA с неблагоприятными последствиями для здоровья предполагает, что SGA является клинически значимым. Однако связь между недоеданием и повышенной смертностью не ясна. Mutsert и соавт. [46] обнаружили, что риск смертности от низкого уровня сывороточного альбумина частично объясняется его связью с воспалением, а не нарушением питания (оцениваемым по 7-балльной шкале SGA) у диализных больных. Напротив, мы показываем, что PEW SGA предсказал смертность от всех причин независимо от сывороточного альбумина и воспаления (как у пациентов с диализом, так и у пациентов без диализа).Кроме того, мы также обнаружили, что среди пациентов с воспалением или без него у пациентов с нормальным статусом питания риск смертности был ниже, чем у пациентов с плохим статусом питания. Эти результаты свидетельствуют о том, что присутствие PEW SGA предрасполагает пациентов с ХБП к худшему клиническому исходу и что способность PEW SGA прогнозировать смертность не сильно зависит от воспаления.

    Кроме того, при анализе последующего наблюдения за изменениями в статусе питания мы показали, что, несмотря на различия в статусе питания по SGA, не было никаких существенных изменений ИМТ, % HGS, LBMI и FBMI среди четырех групп.Таким образом, на эти прокси-маркеры нутритивных маркеров не влияли изменения в нутритивном статусе и, более того, — за исключением %HGS — ​​они не ассоциировались независимо с последующим клиническим исходом. Кроме того, хотя наблюдалось значительное повышение сывороточного альбумина и снижение концентраций вчСРБ в группе, где улучшился нутриционный статус (группа 2 MN-WN ), они не могли полностью объяснить изменение нутритивного статуса, поскольку не наблюдалось значительных изменений. в других группах.

    Как и ожидалось, распространенность PEW SGA росла со снижением СКФ (с 2% при ХБП 1-2, 16% при ХБП 3-4, 31% при ХБП 5 без диализа до 44% у диализных пациентов) дополняющие данные предыдущих исследований [10, 20, 41, 47]. Это означает, что рутинный мониторинг нутритивного статуса с помощью SGA с ранних стадий ХБП является оправданным, поскольку увеличивается не только частота, но и тяжесть ПЭН у пациентов с прогрессированием в терминальную стадию почечной недостаточности, а лечить ПЭН при его развитии труднее. серьезный.

    Результаты следует интерпретировать с учетом некоторых ограничений. Во-первых, из-за обсервационного дизайна исследования невозможно сделать вывод о причинно-следственной связи, и, несмотря на несколько отсутствующих значений антропометрических и биохимических параметров, связанных с питанием, мы не можем исключить влияние остаточных искажающих факторов. Во-вторых, мы не изучали одновременную достоверность SGA путем сравнения SGA с эталонным методом нутритивного статуса, таким как общий азот тела, и предпосылкой нашего исследования является то, что диагноз PEW должен основываться на клинической оценке.Тем не менее, прогностическая достоверность SGA была подтверждена доказанной независимой связью SGA с риском смертности из-за плохого нутритивного статуса независимо от сопутствующих заболеваний или воспаления. В-третьих, хотя мы дважды оценивали нутриционный статус с помощью SGA, размер стратифицированной групповой выборки во время последующего наблюдения был небольшим, что может повлиять на связь SGA и других параметров питания с клиническим исходом. Необходимы дальнейшие исследования последовательной регистрации показателей SGA для проверки динамической роли нутритивного статуса у пациентов с ХБП.

    Таким образом, PEW, оцененный SGA, оказался независимым предиктором смертности. Наши результаты показывают, что ряд несоставных нутритивных маркеров не может адекватно классифицировать наличие клинически определяемого плохого нутритивного статуса или объяснить вариации статуса SGA, вместе с выводом о том, что SGA является надежным прогностическим фактором клинического исхода, подтверждают ценность SGA как инструмент оценки нутритивного статуса у пациентов с ХБП.

    Благодарности

    Мы благодарим всех пациентов и здоровых лиц, принимавших участие в настоящем исследовании, а также тех, кто выполнял обширную клиническую и лабораторную работу в отделении клинических исследований и почечной лаборатории в отделении почечной медицины Каролинской университетской больницы Худдинге.Лу Дай получил стипендию Китайского стипендиального совета. Baxter Novum является результатом гранта от Baxter Healthcare Каролинскому институту. Исследование также получило щедрую поддержку со стороны Amgen Inc., Диабетического тематического центра Каролинского института, Шведского исследовательского совета, Фонда Мартина Ринда, Нюрфондена и Фонда Вестманса. Спонсоры не участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

    Каталожные номера

    1. 1.Куреши А.Р., Альвестранд А., Даниэльссон А., Дивино Дж.С., Гутьеррес А., Линдхольм Б. и др. Факторы, предсказывающие недоедание у пациентов, находящихся на гемодиализе: перекрестное исследование. почки инт. 1998;53(3):773–82. пмид:9507226
    2. 2. Фуке Д., Калантар-Заде К., Коппле Дж., Кано Н., Шово П., Куппари Л. и др. Предложена номенклатура и диагностические критерии белково-энергетической атрофии при острой и хронической болезни почек. почки инт. 2008;73(4):391–8. пмид: 18094682.
    3. 3.Чанчиарусо Б., Брунори Г., Коппле Дж. Д., Траверсо Г., Панарелло Г., Эниа Г. и др. Поперечное сравнение недоедания у пациентов с постоянным амбулаторным перитонеальным диализом и гемодиализом. Am J почек Dis. 1995;26(3):475–86. пмид: 7645556.
    4. 4. Аккиардо С.Р., Мур Л.В., Латур П.А. Неполноценное питание как основной фактор заболеваемости и смертности гемодиализных больных. Почки Int Suppl. 1983; 16: С199–203. пмид: 6429404.
    5. 5. де Муцерт Р., Гротендорст Д.К., Аксельссон Дж., Боэсхотен Э.В., Кредитет Р.Т., Деккер Ф.В. и др.Повышенная смертность из-за взаимодействия между белково-энергетической тратой, воспалением и сердечно-сосудистыми заболеваниями у пациентов с хроническим диализом. Трансплантация нефролового циферблата. 2008;23(9):2957–64. пмид: 18400817.
    6. 6. Ковесди К.П., Калантар-Заде К. Почему белково-энергетическая трата связана со смертностью при хроническом заболевании почек? Семин Нефрол. 2009;29(1):3–14. пмид: 1
    7. 69.
    8. 7. Leinig CE, Moraes T, Ribeiro S, Riella MC, Olandoski M, Martins C, et al. Прогностическое значение маркеров недоедания для смертности у пациентов на перитонеальном диализе.Джей Рен Нутр. 2011;21(2):176–83. пмид: 21193323.
    9. 8. Стенвинкель П., Хеймбургер О., Паультре Ф., Дичфалуси Ю., Ван Т., Берглунд Л. и др. Сильная связь между недоеданием, воспалением и атеросклерозом при хронической почечной недостаточности. почки инт. 1999; 55 (5): 1899–911. пмид:10231453.
    10. 9. Донг Дж, Ван Т, Ван ХИ. Влияние новых сопутствующих заболеваний на состояние питания у пациентов с постоянным амбулаторным перитонеальным диализом. Очищение крови. 2006;24(5–6):517–23.пмид: 17077624.
    11. 10. Джонс К.Х., Ньюстед К.Г., Уилл Э.Дж., Смай С.В., Дэвисон А.М. Оценка нутритивного статуса у пациентов с ПАПД: сывороточный альбумин не является полезным показателем. Трансплантация нефролового циферблата. 1997;12(7):1406–13. пмид:

      77.
    12. 11. Fiedler R, Jehle PM, Osten B, Dorligschaw O, Girndt M. Оценки клинического питания лучше для прогноза пациентов на гемодиализе по сравнению с лабораторными маркерами и биоэлектрическим импедансом. Трансплантация нефролового циферблата. 2009;24(12):3812–7.пмид: 19605600.
    13. 12. Чан М., Келли Дж., Баттерхэм М., Тапселл Л. Показатели недоедания (субъективная общая оценка) и уровни сывороточного альбумина, но не значения индекса массы тела, при начале диализа являются независимыми предикторами смертности: 10-летнее клиническое когортное исследование. Джей Рен Нутр. 2012;22(6):547–57. пмид: 22406122.
    14. 13. Гама-Аксельсон Т., Хеймбургер О., Стенвинкель П., Барани П., Линдхольм Б., Куреши А.Р. Сывороточный альбумин как предиктор нутритивного статуса у пациентов с терминальной почечной недостаточностью.Clin J Am Soc Нефрол. 2012;7(9):1446–53. пмид:22723451
    15. 14. Стенвинкель П., Гиллеспи И.А., Танкс Дж., Аддисон Дж., Кроненберг Ф., Друке Т.Б. и др. Воспаление изменяет парадоксальную связь между индексом массы тела и смертностью у пациентов, находящихся на гемодиализе. J Am Soc Нефрол. 2016;27(5):1479–86. пмид:26567245
    16. 15. де Муцерт Р., Гротендорст Д.С., Боэсхотен Э.В., Деккер Ф.В., Кредитет РТ. Связано ли ожирение с преимуществом в выживаемости у пациентов, начинающих перитонеальный диализ? Внести нефрол.2009; 163:124–31. пмид: 19494605.
    17. 16. Kovesdy CP, Anderson JE, Kalantar-Zadeh K. Парадоксальная связь между индексом массы тела и смертностью у мужчин с ХБП, еще не находящихся на диализе. Американский журнал болезней почек: официальный журнал Национального почечного фонда. 2007;49(5):581–91. пмид: 17472839.
    18. 17. Моради Х., Абхари П., Стрейя Э., Кашьяп М.Л., Шах Г., Гиллен Д. и др. Ассоциация липидов сыворотки с исходами у латиноамериканских пациентов, находящихся на гемодиализе на западном и восточном побережьях США.Американский журнал нефрологии. 2015;41(4–5):284–95. пмид: 26044456.
    19. 18. Детский А.С., Маклафлин Дж.Р., Бейкер Дж.П., Джонстон Н., Уиттакер С., Мендельсон Р.А. и соавт. Что такое субъективная глобальная оценка статуса питания? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987; 11(1):8–13. пмид:3820522.
    20. 19. Steiber A, Leon JB, Secker D, McCarthy M, McCann L, Serra M, et al. Многоцентровое исследование валидности и надежности субъективной глобальной оценки у гемодиализной популяции.Джей Рен Нутр. 2007;17(5):336–42. пмид: 17720103.
    21. 20. Группа C-UCPDS. Адекватность диализа и питания при непрерывном перитонеальном диализе: связь с клиническими результатами. Канадско-американская (CANUSA) Исследовательская группа по перитонеальному диализу. Журнал Американского общества нефрологов: JASN. 1996;7(2):198–207. пмид:8785388.
    22. 21. Куппари Л., Мейрелеш М.С., Рамос С.И., Камимура М.А. Субъективная глобальная оценка для диагностики белково-энергетической траты у пациентов с хронической болезнью почек, не зависящих от диализа.Джей Рен Нутр. 2014;24(6):385–9. пмид: 25106727.
    23. 22. Прасад Н., Гупта А., Синха А., Шарма Р.К., Кумар А., Кумар Р. Изменения в статусе питания при последующем наблюдении когорты пациентов с непрерывным амбулаторным перитонеальным диализом. Джей Рен Нутр. 2008;18(2):195–201. пмид: 18267212.
    24. 23. Квон Ю.Э., Ки Ю.К., Юн С.И., Хан И.М., Хан С.Г., Пак К.С. и др. Изменение статуса питания, оцененное с помощью субъективной общей оценки, связано со смертностью от всех причин у пациентов, подвергшихся диализу.Медицина (Балтимор). 2016;95(7):e2714. пмид:26886609
    25. 24. Снаедал С., Хеймбургер О., Куреши А.Р., Даниэльссон А., Викстром Б., Феллстром Б. и др. Сопутствующая патология и острые клинические явления как детерминанты вариаций С-реактивного белка у пациентов, находящихся на гемодиализе: последствия для выживания пациентов. Am J почек Dis. 2009;53(6):1024–33. пмид: 19394732.
    26. 25. Куреши А.Р., Олаусон Х., Витасп А., Хаархаус М., Бранденбург В., Вернерсон А. и др. Повышение уровня циркулирующего склеростина при терминальной стадии почечной недостаточности является прогностическим признаком подтвержденной биопсией медиальной кальцификации сосудов и кальцификации коронарных артерий.Почки международные. 2015;88(6):1356–64. пмид: 26331407.
    27. 26. Xu H, Cabezas-Rodriguez I, Qureshi AR, Heimburger O, Barany P, Snaedal S, et al. Повышенные уровни модифицированных белковых продуктов продвинутого окисления связаны с центральным и периферическим кровяным давлением у пациентов на перитонеальном диализе. Международный перитонеальный диализ: журнал Международного общества перитонеального диализа. 2015;35(4):460–70. пмид: 24584606.
    28. 27. Исояма Н., Леурс П., Куреши А.Р., Брухфельд А., Андерстам Б., Хеймбургер О. и др.Плазменный S100A12 и растворимый рецептор уровней конечных продуктов гликирования и смертность у пациентов с хронической болезнью почек на стадии 5. Трансплантация нефролового циферблата. 2015;30(1):84–91. пмид: 25074436.
    29. 28. Ghanavatian S, Diep LM, Barany P, Heimburger O, Seeberger A, Stenvinkel P, et al. Субклинический атеросклероз, функция эндотелия и сывороточные маркеры воспаления при хронической болезни почек 3-4 стадии. Ангиология. 2014;65(5):443–9. пмид: 23567479.
    30. 29. Стенвинкель П., Хеймбюргер О., Полтре Ф., Дичфалуси У., Ван Т., Берглунд Л. и др.Сильная связь между недоеданием, воспалением и атеросклерозом при хронической почечной недостаточности. почки инт. 1999; 55 (5): 1899–911. пмид:10231453.
    31. 30. Куреши А.Р., Олаусон Х., Витасп А., Хаархаус М., Бранденбург В., Вернерсон А. и др. Повышение уровня циркулирующего склеростина при терминальной стадии почечной недостаточности является прогностическим признаком подтвержденной биопсией медиальной кальцификации сосудов и кальцификации коронарных артерий. почки инт. 2015;88(6):1356–64. пмид:26331407
    32. 31. Xu H, Watanabe M, Qureshi AR, Heimburger O, Barany P, Anderstam B, et al.Окислительное повреждение ДНК и смертность у пациентов, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе. Перит Наберите внутр. 2015;35(2):206–15. пмид:24584621
    33. 32. Снаедал С., Хеймбюргер О., Куреши А., Даниэльссон А., Викстрём Б., Феллстрём Б. и др. Сопутствующая патология и острые клинические события как детерминанты вариаций С-реактивного белка у пациентов, находящихся на гемодиализе: последствия для выживания пациентов. Am J почек Dis. 2009;53(6):1024–33. пмид: 19394732.
    34. 33. Сюй Х., Ватанабэ М., Куреши А.Р., Хеймбюргер О., Барани П., Андерстам Б. и др.Окислительное повреждение ДНК и смертность у пациентов, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе. Перит Наберите внутр. 2015;35(2):206–15. пмид:24584621
    35. 34. Дурнин Дж. В., Уомерсли Дж. Жир тела, оцененный по общей плотности тела и его оценка по толщине кожной складки: измерения 481 мужчины и женщины в возрасте от 16 до 72 лет. Бр Дж Нутр. 1974;32(1):77–97. пмид:4843734.
    36. 35. Сири ВЭ. Состав тела из жидкого пространства и плотности. В: Брозек Дж., Ханшель А. (). Вашингтон DNAoS, редакторы.Методы измерения состава тела Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия наук; 1961. с. 223–44.
    37. 36. Кайл У.Г., Шутц Ю., Дюпертюи Ю.М., Пишар С. Интерпретация состава тела. Вклад индекса безжировой массы и индекса жировой массы тела. Питание. 2003;19(7–8):597–604. пмид: 12831945.
    38. 37. Леви А.С., Стивенс Л.А., Шмид К.Х., Чжан Ю.Л., Кастро А.Ф. 3-й, Фельдман Х.И. и др. Новое уравнение для оценки скорости клубочковой фильтрации. Энн Интерн Мед.2009;150(9):604–12. пмид:19414839
    39. 38. Enia G, Sicuso C, Alati G, Zoccali C. Субъективная глобальная оценка питания у пациентов с диализом. Трансплантация нефролового циферблата. 1993;8(10):1094–8. пмид:8272222.
    40. 39. де Муцерт Р., Гротендорст Д.К., Боэсхотен Э.В., Брандтс Х., ван Манен Дж.Г., Кредиет Р.Т. и др. Субъективная глобальная оценка нутритивного статуса тесно связана со смертностью у хронических диализных больных. Am J Clin Nutr. 2009;89(3):787–93. пмид: 1

      33.

    41. 40. Пайфер Т.Б., Маккалло К.П., Порт Ф.К., Гудкин Д.А., Марони Б.Дж., Хелд П.Дж. и др. Риск смертности у гемодиализных больных и изменение нутритивных показателей: ДОППС. почки инт. 2002;62:2238–45. пмид:12427151
    42. 41. Янг Г.А., Коппл Дж.Д., Линдхольм Б., Вонеш Э.Ф., Де Векки А., Скаламогна А. и др. Оценка питания пациентов на непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе: международное исследование. Am J почек Dis. 1991;17(4):462–71. пмид:1

      7.
    43. 42.Паудель К., Виссер А., Берк С., Самад Н., Фан С.Л. Могут ли измерения биоимпеданса мышечной и жировой ткани заменить субъективные общие оценки у пациентов на перитонеальном диализе? Джей Рен Нутр. 2015;25(6):480–7. пмид: 26175186.
    44. 43. Купер Б.А., Бартлетт Л.Х., Аслани А., Аллен Б.Дж., Ибелс Л.С., Поллок К.А. Валидность субъективной глобальной оценки в качестве маркера питания при терминальной стадии почечной недостаточности. Am J почек Dis. 2002;40(1):126–32. пмид:12087570.
    45. 44. Джонс Ч., Вольфенден Р., Уэллс Л.М.Является ли субъективная глобальная оценка надежной мерой нутритивного статуса при гемодиализе? Джей Рен Нутр. 2004;14(1):26–30. пмид: 14740327.
    46. 45. Сантин Ф.Г., Бигоньо Ф.Г., Диас Родригес Х.К., Куппари Л., Авесани К.М. Параллельная и прогностическая валидность комбинированных методов оценки нутритивного статуса у пожилых людей, находящихся на гемодиализе. Джей Рен Нутр. 2016;26(1):18–25. пмид: 26316275.
    47. 46. де Муцерт Р., Гроотендорст Д.К., Индеманс Ф., Боэсхотен Э.В., Кредитет Р.Т., Деккер Ф.В. и др.Связь между сывороточным альбумином и смертностью у диализных пациентов частично объясняется воспалением, а не нарушением питания. Джей Рен Нутр. 2009;19(2):127–35. пмид: 139.
    48. 47. Стенвинкель П., Барани П., Чанг С.Х., Линдхольм Б., Хеймбургер О. Сравнительный анализ параметров питания как предикторов исхода у мужчин и женщин с терминальной почечной недостаточностью. Трансплантация нефролового циферблата. 2002;17(7):1266–74. пмид:12105251.

    Как пищевое подразделение FDA не регулирует риски для здоровья и безопасности

    B В то время, когда чиновники FDA выяснили, что люди в 10 штатах болеют от шпината – у трех человек развилась почечная недостаточность – было слишком поздно .Была середина ноября 2021 года, и короткий срок годности упакованного салата истек. Отзыва не было. К тому времени, когда чиновники FDA вызвали инспекторов на место, сезон шпината уже закончился. Поля и производственные помещения были пусты, что не позволяло точно установить источник загрязнения.

    Что бы ни вызвало вспышку, скорее всего, так и не было устранено.

    Этого не должно было случиться. Прошло более 11 лет с тех пор, как Конгресс принял радикальный закон о безопасности пищевых продуктов, призванный предотвратить этот тип риска для здоровья.За это время FDA не смогло ввести стандарты безопасности для воды, используемой для выращивания свежих продуктов, как того требует этот закон, несмотря на то, что знало, что вода является одним из основных способов заражения свежих фруктов и овощей смертельными патогенами. Конгресс увеличил финансирование FDA за последнее десятилетие, но смертельные вспышки продолжают происходить, и агентству часто требуется слишком много времени, чтобы отреагировать.

    Многие потребители были бы удивлены, узнав, что эта вялая, медленная реакция типична для агентства, которое наблюдает за почти 80 процентами американского продовольственного снабжения, но медленность — это то, что инсайдеры в Вашингтоне ожидают от FDA, независимо от администрации.Многомесячное расследование POLITICO показало, что регулирование продуктов питания просто не является приоритетом для агентства, где доминируют лекарства и другие медицинские товары как в бюджете, так и в пропускной способности — динамика, которая только усугубилась во время пандемии. На протяжении многих лет пищевая сторона FDA настолько игнорировалась и стала настолько дисфункциональной, что даже бывшие уполномоченные FDA с готовностью признали проблемы в интервью.

    «Продовольственная программа отложена. Для меня это проблема № 1», — сказал Стивен Острофф, дважды исполнявший обязанности комиссара FDA, а также несколько других руководящих должностей в агентстве, последний раз — в качестве старшего должностного лица в области пищевых продуктов.Когда POLITICO позвонил Остроффу для этой истории, он так хотел обсудить проблемы агентства, что составил подробный список своих опасений.

    — Есть много вещей, которые чахнут, — сказал Островф. «Никто на самом деле очень сильно не настаивает на том, чтобы сделать их так же, как вы очень сильно настаиваете на том, чтобы вакцины против Covid были выпущены и разрешены. У нас нет этого императива и такого давления, чтобы на самом деле что-то делать в пищевой части Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов».

    Действительно, расследование POLITICO показало, что Центр безопасности пищевых продуктов и прикладного питания, малоизвестное подразделение FDA, занимающееся продуктами питания, неоднократно не предпринимал своевременных действий по широкому кругу вопросов безопасности и здоровья, о которых агентство знало в течение нескольких лет. лет, включая опасные патогены, обнаруженные в воде, используемой для выращивания продуктов, и загрязнение тяжелыми металлами детского питания.Агентство не спешило признавать многие другие химические вещества, вызывающие озабоченность, в том числе PFAS, так называемые химические вещества навсегда, которые можно найти в продуктах питания и которые используются в пищевой упаковке. FDA медлит с решением основных вопросов питания, даже несмотря на то, что уровень заболеваемости, связанный с питанием, в США продолжает ухудшаться. Например, FDA провело большую часть десятилетия, работая над добровольными целями по сокращению содержания натрия для пищевых компаний, в то время как многие другие страны продвинулись вперед несколько лет назад.

    «Они просто сбивают с толку», — сказал Скотт Фабер, старший вице-президент Рабочей группы по охране окружающей среды, который раньше работал в ведущей торговой ассоциации пищевой промышленности.«Мы глобальные отстающие».

    Эта дисфункция правительства оказывает реальное влияние на жизнь людей. По оценкам CDC, более 128 000 человек госпитализируются и 3 000 человек умирают от болезней пищевого происхождения каждый год — потери, которые не уменьшились после радикального обновления безопасности пищевых продуктов десять лет назад. Недавняя вспышка, связанная с зараженными детскими смесями, в результате которой по меньшей мере четверо детей были госпитализированы и двое умерли, является ярким напоминанием о том, что поставлено на карту, когда система безопасности пищевых продуктов дает сбой. О первой госпитализации сообщили федеральным чиновникам здравоохранения за пять месяцев до того, как FDA и производитель детских смесей Abbott Nutrition, наконец, отозвали продукт, что стало самым крупным отзывом детских смесей в истории.

    По общему мнению, страна также переживает кризис болезней, связанных с питанием, что сделало миллионы американцев еще более уязвимыми к тяжелым заболеваниям и смерти от Covid-19. Еще до пандемии неправильное питание было одним из основных факторов расходов на здравоохранение и преждевременной смерти в Соединенных Штатах.

    «Нет никаких сомнений в том, что агентство не идет навстречу моменту».

    — Сэм Касс, бывший советник Белого дома.Пищевое подразделение FDA настолько медленное, что практически находится в своей лиге. Для этой истории POLITICO поговорили с более чем 50 людьми, включая нынешних и бывших чиновников FDA, защитников прав потребителей и лидеров отрасли. Некоторым предоставили анонимность, чтобы говорить откровенно. Существует замечательный уровень консенсуса в отношении того, что агентство просто не работает. Нынешние и бывшие чиновники и профессионалы отрасли использовали такие термины, как «нелепый», «невозможный», «сломанный», «византийский» и «шутка», чтобы описать состояние регулирования продуктов питания в FDA.

    «Нет никаких сомнений в том, что агентство не соответствует моменту», — сказал Сэм Касс, который работал старшим политическим советником президента Барака Обамы по вопросам питания и был ключевой фигурой в кампании бывшей первой леди Мишель Обамы по борьбе с детским ожирением.

    При администрации Обамы FDA удалось добиться некоторых важных результатов, включая обновление этикеток с информацией о питании для раскрытия информации о добавленных сахарах, запрет на трансжиры и новое требование указывать калории в меню — действия, которые FDA обдумывало для многих годы.Требование о размещении подсчета калорий в меню сетевых ресторанов было настолько утомительным, что потребовалось восемь лет с момента, когда Конгресс запросил политику в рамках Закона о доступном медицинском обслуживании, до момента, когда маркировка была окончательно введена в 2018 году. Это требование было временно приостановлено во время пандемия.

    Касс, который в настоящее время является венчурным инвестором в пищевых стартапах, признал, что многие проблемы, стоящие перед FDA, сложны и трудны для решения, но отсутствие прогресса может сводить с ума, сказал он.«В этой стране существует реальная необходимость оказать давление и регулирующий надзор на отрасль, производящую продукты питания, которые подрывают общественное благо».

    ПОЛИТИЧЕСКОЕ расследование показало, что существуют основные структурные проблемы, которые в значительной степени способствовали текущему отказу. FDA находится в ведении Министерства здравоохранения и социальных служб, а это означает, что комиссар, хотя и утвержденный Сенатом, не является частью кабинета министров. Уполномоченные FDA почти всегда приходят с медицинской стороны и исторически также почти не имеют опыта работы с продуктами питания, что означает несоответствие, которое означает, что важные вопросы политики могут увязнуть в слоях одобрения ниже их.Среди чиновников FDA есть давняя шутка о том, что буква «F» в FDA ничего не говорит. Известно также, что комиссары ошибались и случайно называли это Федеральным управлением по наркотикам. Помимо относительного отсутствия интереса к проблемам продуктов питания, в FDA также явно отсутствует лидерство: за три года в агентстве было пять уполномоченных, трое из которых исполняли обязанности.

    Роберт Калифф, кардиолог с опытом клинических исследований, в середине февраля стал комиссаром, должность, которую он ранее занимал около года при администрации Обамы.Прошло больше года с тех пор, как у агентства был утвержденный Сенатом руководитель, даже несмотря на то, что во время пандемии оно находилось под сильным давлением работы над вакцинами, тестами и методами лечения.

    Помимо недостаточного внимания к еде наверху, существуют также уникальные проблемы в CFSAN, отделении, которое занимается вопросами продовольствия. Подразделение, которое выглядит карликовым по сравнению со стороной агентства, занимающейся медицинскими продуктами, страдает от глубоко укоренившейся культуры избегания трудных решений и почти парализующего страха перед серьезными ссорами с пищевой промышленностью.Смена структуры руководства в эпоху Трампа привела к борьбе за власть между двумя высокопоставленными чиновниками, что еще больше укрепило статус-кво бездействия, которое часто приносит пользу промышленности. Агентство дрейфует по течению, без руководства, и в настоящее время его преследуют битвы за сферы влияния.

    В результате агентство не может даже близко приблизиться к удовлетворению основных ожиданий большинства американских потребителей в отношении государственного надзора за безопасностью пищевых продуктов и питанием, даже несмотря на то, что Конгресс направил больше ресурсов на решение проблем безопасности пищевых продуктов.

    Смертельные вспышки и медленные вспоминания

    вспышка:

    Listeria, загрязненные Cantaloupes

    человек, тошнотворное: 147

    госпитализированы: 143

    Дыни были отозваны 14 сентября, более месяца после был зарегистрирован первый случай.

    Нынешние должностные лица FDA, в интервью с POLITICO, утверждали, что продовольственная сторона FDA является приоритетом, но не хватает бюджета, чтобы сделать все, о чем его просят.

    «У них слишком много программ и недостаточно ресурсов», — признала Джанет Вудкок, главный заместитель комиссара FDA, исполнявшая обязанности комиссара в первый год правления администрации Байдена.«И несоответствие глубокое».

    «Это действительно важно, но ресурсов очень мало», — сказала она о отделе продуктов питания.

    Защитники прав потребителей, бывшие должностные лица FDA и члены Конгресса, однако, все чаще задаются вопросом, использует ли агенство наилучшую пользу своего примерно $1 млрд продовольственного бюджета. Подавляющая часть его финансирования — около двух третей — идет в Управление по вопросам регулирования для оплаты проверок, но количество проверок безопасности пищевых продуктов, проводимых каждый год, сокращается, несмотря на увеличение ресурсов.

    Председатель отдела ассигнований Роза ДеЛауро (штат Коннектикут) и член палаты представителей Сэнфорд Бишоп (штат Джорджия), председатель подкомитета по ассигнованиям, курирующего FDA, в прошлом году обратились в агентство с письмом, в котором выразили обеспокоенность по поводу «значительного накладные расходы и отсутствие прозрачности и подотчетности» о том, как в агентстве используются продовольственные ресурсы.

    T Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и, в частности, CFSAN — невероятно замкнутое и трудное для понимания место. Даже те, кто работал там или тесно сотрудничал с агентством в правительстве, говорят, что их озадачивает медленный темп принятия решений.Они говорят, что пищевое подразделение FDA, по сути, никому не подчиняется. Спрошены, что засвидетельствовали его должностные лица еды редко перед съездом. У агентства есть способ избежать проверки на Капитолийском холме.

    «В Конгрессе просто нет подотчетности», — сказал Ричард Уильямс, проработавший в CFSAN экономистом более трех десятилетий, за это время он все больше разочаровывался в агентстве. «Я предполагаю, что большинство их сотрудников действительно не понимают проблемы риска, с которыми сталкивается FDA», — сказал он из Капитолийского холма.«Они действительно не знают, что сказать FDA, чтобы привлечь их к ответственности».

    Конгресс, как правило, уделяет больше внимания фармацевтике, табаку и другим вопросам перед FDA — агентством, которое контролирует около 20 процентов общих потребительских расходов (косметика и микроволновые печи также часто забываются). В декабре сенатский комитет по здравоохранению, образованию, труду и пенсиям провел слушания по утверждению Калиффа, тогдашнего кандидата Байдена на пост комиссара FDA. На двухчасовом слушании законодатели задали один вопрос о еде, и это был вопрос сенатора.Тэмми Болдуин (штат Висконсин) просит Калифф принять меры в отношении альтернативных молочных продуктов, используя такие термины, как «молоко» и «сыр» (например, миндальное молоко), что производители молочной продукции в стране и Висконсине хотели, чтобы агентство сделало на протяжении десятилетий.

    Существуют также уникальные структурные и культурные проблемы внутри CFSAN, которые ускользнули от какой-либо реальной проверки. Одним из наиболее острых является открытая борьба за власть между директором CFSAN и заместителем комиссара FDA по продовольственной политике — пережиток малоизвестной реорганизации руководства во время администрации Трампа, которая была частично рекомендована консалтинговой фирмой McKinsey & Co.В то время цель в то время состояла в том, чтобы уменьшить бюрократию и дать тогдашнему комиссару Скотту Готлибу больше прямой связи с различными центрами FDA, это изменение означало ликвидацию влиятельной должности заместителя комиссара, которая раньше курировала всю программу продуктов питания и оставила право принятия решений. делая структуру неясной.

    В соответствии с новой структурой Фрэнк Яннас является заместителем комиссара по продовольственной политике и реагированию, подчиняясь непосредственно комиссару, но на самом деле его должность не имеет полномочий в отношении продовольственной программы.Сьюзан Мейн является директором CFSAN, что означает, что она курирует продовольственную программу, но она также подчиняется непосредственно комиссару, а не Яннасу. Это нетрадиционная установка, которая имеет тенденцию настраивать двух высокопоставленных чиновников друг против друга.

    «Эта конструкция рассчитана на провал», — сказал один из бывших высокопоставленных чиновников FDA. «Вы не могли бы придумать лучшего способа, чтобы программа не работала должным образом».

    Два лидера также не ладят, по словам многочисленных нынешних и бывших чиновников.Некоторые описали Мейна как «конкурирующего» с Яннасом, динамика, которая создала неприятные трения в верхушке агентства, которое уже изо всех сил пытается принимать решения или продвигать политику. Один человек, близкий к агентству, описал Мейна как пытающегося «отрезать себе колени». Другой описал это как «бюрократическую драку», в которую они не хотели ввязываться.

    По словам другого человека, знакомого с ситуацией, мнения о том, кто виноват в трениях с руководством, расходятся.

    Яннас, который присоединился к FDA из Walmart в 2018 году, по мнению наблюдателей агентства, обладает гораздо большей скоростью и духом, чем частный сектор: агентству нужно двигаться вперед. Агентству нужны сроки. Нынешние и бывшие официальные лица описали Яннаса как разочарованного его ограниченной способностью двигаться вперед. Подход Яннаса идет вразрез с подходом Мейна, который часто идет на многое, пытаясь добиться консенсуса по спорным вопросам. Несколько инсайдеров описали Мейн, которая присоединилась к FDA в 2015 году из Йельского университета, где она была профессором, заведующей кафедрой эпидемиологии и хронических заболеваний в Школе общественного здравоохранения и заместителем директора по демографическим наукам в Йельском онкологическом центре, как чрезмерно осторожную. и «нерешительный», управляющий вещами, больше похожий на академическое учреждение.Нынешние и бывшие сотрудники описали многочисленные встречи и очень мало решений.

    Крайне разные стили руководства двух высокопоставленных чиновников только усугубляют структурную дисфункцию — и ситуация сбивает с толку тех, кто пытается работать с агентством. Кто на самом деле принимает решения? В течение последних нескольких лет между двумя чиновниками существовало своего рода негласное разделение: Яннас отвечает за безопасность пищевых продуктов, а Мейн — за питание, но даже эти границы не всегда ясны.

    Неудача в FDA настолько широко признана, что, по крайней мере, несколько групп по торговле пищевыми продуктами начинают внутри компании обсуждать, как добиться реорганизации, чтобы агентство работало лучше.

    Например, Яннас и Мейн часто расходятся во мнениях относительно того, как расследовать или реагировать на вспышки болезней пищевого происхождения, по словам двух человек, знакомых с динамикой. Яннас имеет тенденцию настаивать на большем анализе первопричин, большем количестве тестов на патогены и более быстрых отчетах для общественности, что, как известно, вызывает трения.Другой человек, знакомый с напряженностью между Яннасом и Мейном, обвинил обременительные процессы оформления FDA в трениях из-за того, как быстро агентство может урегулировать ситуацию.

    «Многие талантливые люди усердно работают над внедрением [реформы безопасности пищевых продуктов] и удовлетворением других общественных ожиданий, но фрагментарная структура FDA и осторожная культура являются встроенными препятствиями для сильного руководства и своевременных решений», — сказал Майкл Тейлор, который работал заместителем комиссара по продуктам питания и ветеринарии при администрации Обамы, занимая в то время должность, непосредственно руководившую CFSAN.

    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) отказалось предоставить Яннасу и Мейну возможность для интервью. Комиссар FDA Калифф в интервью не говорил напрямую о борьбе за власть, но предположил, что думает о том, как двигаться дальше.

    «Мы уже работаем над частью командной работы напрямую», — сказал Калифф. Он отметил, что, по его мнению, «хорошо иметь людей с разными точками зрения», но признал, что «у нас не может быть людей, работающих над противоположными целями».

    Готтлиб, который был комиссаром FDA, когда структура руководства была изменена, и был необычайно вовлечен в политику в отношении пищевых продуктов по сравнению с другими комиссарами, считал, что реорганизация уменьшит бюрократию и позволит более непосредственное участие комиссара, по словам бывших чиновников FDA.В интервью Готлиб признал, что этот переезд привел к проблемам с руководством после его ухода, но утверждал, что неадекватное кадровое обеспечение и бюджет — самые большие проблемы подразделения. Он описал CFSAN как не обладающую институциональной пропускной способностью, чтобы справиться с растущей сложностью продовольственной системы.

    Согласно анализу бюджетных документов, проведенному POLITICO, центр, отвечающий за надзор за подавляющим большинством продуктов питания в стране, имеет примерно такое же количество сотрудников, как и десять лет назад.В то время как другие части агентства, включая наркотики и табачные изделия, значительно выросли, персонал, отвечающий за политику в области пищевых продуктов, остался практически неизменным, даже несмотря на то, что обязанности выросли.

    «Это просто отражает нехватку ресурсов центра с течением времени, даже несмотря на то, что регулирующие миссии резко расширились», — сказал Готлиб в интервью.

    Готлиб сказал, что его особенно интересовали вопросы питания, поскольку он считал, что такие вещи, как питание, могут оказать гораздо большее влияние на общественное здравоохранение, чем что-либо еще, над чем работает агентство.По его словам, FDA также сталкивается с гораздо более сильным политическим сопротивлением по вопросам питания, чем с медицинской точки зрения, что затрудняет продвижение большой политики вперед.

    «Пищевая промышленность лоббирует Министерство сельского хозяйства США, которое, в свою очередь, оказывает давление на Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов через Белый дом и Капитолийский холм, что непродуктивно и затрагивает несколько администраций», — сказал Готлиб. «Это было не только при администрации Трампа, хотя я чувствовал это во время администрации Трампа».

    «Единственное место, где у нас обычно была промышленность, выходящая за пределы FDA для лоббирования Холма, других агентств или Белого дома, без реального судебного разбирательства по этому вопросу внутри FDA, — это продукты питания и табак.”

    T История, почему в США нет стандарта безопасности производственной воды спустя 11 лет после того, как президент Барак Обама подписал крупнейшее обновление закона о безопасности пищевых продуктов за столетие – закон, который частично был вызван смертельная вспышка шпината в 2006 году — символизирует проблемы в FDA, которые не позволяют сделать важные вещи в разумные сроки.

    FDA, к его чести, внедрило несколько основных правил безопасности пищевых продуктов, которые требовались в соответствии с Законом о модернизации безопасности пищевых продуктов, процесс, который в целом получил высокую оценку за его функциональность и сотрудничество как со стороны защитников прав потребителей, так и со стороны пищевой промышленности.Но агентству не удалось выполнить одну из самых важных частей нового режима: стандарты для сельскохозяйственной воды, направленные на предотвращение попадания навоза и других источников патогенов в воду, используемую для выращивания свежих продуктов.

    В 2015 году агентство впервые попыталось разработать стандарт на воду в рамках более широкого правила безопасности продукции, но эта политика была раскритикована как слишком сложная. Это требовало, чтобы производители проверяли свою воду определенное количество раз в год и выполняли логарифмические расчеты, чтобы оценить, насколько безопасно использовать воду.Почти все согласились, что это не сработает. Он также был основан на устаревшей науке, используя стандарт EPA для рекреационной воды, который имеет мало общего с безопасностью пищевых продуктов. После большого сопротивления промышленности FDA в 2017 году отменило первые стандарты воды и заявило, что попытается снова.

    Пройдет еще четыре года, прежде чем появится новое предложение. Тем временем произошло несколько крупных вспышек, связанных со свежими продуктами, в том числе несколько смертельных вспышек, связанных с зараженной водой. В 2018 году, например, 210 человек заболели кишечной палочкой.coli O157: H7 Вспышка салата ромэн произошла в Юме, штат Аризона. Из заболевших 96 были госпитализированы, 27 страдали от почечной недостаточности и пятеро умерли. Несколько месяцев спустя Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов заявило, что обнаружило аналогичный бактериальный штамм в воде канала, используемой для орошения сельскохозяйственных культур в этом районе.

    Вспышки смертельных случаев продолжаются спустя 11 лет после принятия основного закона о безопасности пищевых продуктов

    В 2011 году президент Барак Обама подписал Закон о модернизации безопасности пищевых продуктов, чтобы защитить американцев от болезней пищевого происхождения. С тех пор FDA так и не установило стандарты сельскохозяйственной воды, призванные не допустить проникновения смертельных патогенов в свежие продукты.

    Что именно произошло в агентстве за эти четыре года, остается загадкой для всех, в том числе и для некоторых сотрудников агентства. Реальных обновлений прогресса не было.

    FDA имеет репутацию уступчивого требованиям отрасли, даже если это не всегда так. Но когда дело дошло до сельскохозяйственной воды, основные промышленные группы утверждают, что они не лоббировали изменение правила, они просто хотели увидеть политику. Они хотели взвесить план и, по крайней мере, дать своим членам ясность относительно того, что их ждет.

    «Все – все! — требовалось какое-то решение и окончательное решение от FDA», — сказала Дженнифер Макинтайр, главный специалист по безопасности пищевых продуктов и регулированию Международной ассоциации свежих продуктов. «Не было никаких разногласий по поводу того, должно ли быть правило, касающееся сельскохозяйственной воды».

    «Становится трудно понять, почему это может занять так много времени», — добавила она. Макинтайр и другие лидеры плодоовощной отрасли постоянно спрашивали чиновников FDA, как продвигается нормотворчество.Когда они могли ожидать его увидеть? «Ответ был всегда, мы работаем над этим», сказала она. Годы тянулись. Руководители отрасли предложили помощь. Требовались ли агентству данные или техническая помощь? Были ли особые точки преткновения?

    «Люди буквально умрут из-за того, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов сдалось сельскому хозяйству в отношении патогенов и поливной воды».

    — Скотт Фабер, Фонд защиты окружающей среды

    «Это было что-то вроде черной дыры», — вспоминает она.

    После того, как Фрэнк Яннас пришел на работу в конце 2018 года — его нанял тогдашний комиссар FDA Готлиб, — в начале 2020 года он публично заявил, что агентство надеется ввести правило к концу года.«Это было захватывающе, — вспоминал Макинтайр. «Ух ты. Значит, кто-то действительно хочет назначить дату».

    Агентство взорвало эту временную шкалу. Пандемия по понятным причинам изменила фокус FDA.

    Честно говоря, Макинтайр и другие признали, что установить стандарты для сельскохозяйственной воды непросто. Федеральное правило, применимое ко всему, от арыков до капельного орошения и открытых водоемов, сложно с точки зрения логистики и техники. Каков наилучший способ убедиться, что вода не загрязнена? Например, микробиологический тест из открытого источника воды, такого как проточный оросительный канал, может только сказать производителям, насколько чист этот конкретный черпак воды, а не насколько безопасна вода будет позже в тот же день или на следующий, потому что вода течет постоянно.

    После долгой задержки правило агроводы столкнулось с еще одним препятствием на пути к выходу. В последние месяцы правления администрации Трампа FDA фактически представило свое обновленное правило в Административно-бюджетное управление Белого дома, которое пересматривает основные правила, прежде чем они могут быть опубликованы, но, как это обычно бывает при смене администрации, правило было отправлено обратно в агентство, когда администрация Байдена пришла к власти в начале 2021 года.

    Почти год спустя, в декабре 2021 года, FDA наконец обнародовало предлагаемое правило, заменяющее его попытку 2015 года.Стандарты были одобрены промышленностью как достаточно гибкие и раскритикованы группами потребителей как слишком слабые. Обновленное правило, по сути, просит производителей определить свои собственные потенциальные опасности и контролировать их — поэтому, если навоз крупного рогатого скота может попасть в их воду, они могут обработать его дозой хлора перед ее использованием — но критики поспешили указать, что правило специально не требует проведения каких-либо испытаний. Защитники прав потребителей остались недовольны.

    «Люди буквально умрут из-за того, что FDA сдалось сельскому хозяйству в отношении патогенов и поливной воды», — сказал Скотт Фабер из Рабочей группы по окружающей среде, который помог разработать FSMA, когда он был лоббистом в Ассоциации производителей бакалейных товаров более десяти лет назад.

    «Это было самое важное положение FSMA, потому что оно должно было сделать больше всего для сокращения числа людей, которые заболевают и умирают от болезней пищевого происхождения», — сказал он. «И они полностью и полностью сдались».

    Должностные лица FDA утверждают, что регулирование качества воды является «сложным и трудным делом», и отчасти поэтому разработка правила заняла так много времени. Яннас, со своей стороны, сказал POLITICO в январе, что пересмотр FDA правила воды был направлен на то, чтобы быть гибким, поскольку агентство считает, что это приведет к большему соблюдению требований.

    «Мы понимаем озабоченность по поводу времени, которое потребовалось для выпуска предлагаемого правила», — сказал представитель FDA в ответ на вопросы POLITICO о ag воде. «Процесс был строгим, включая время для сбора и анализа информации, разработки новой концептуальной основы и проведения процесса выпуска предлагаемых изменений в регламент».

    Агентство заявило, что новое предложенное правило является «тщательным» и основано на том, что FDA узнало из недавних исследований вспышек заболеваний.«Агентство считает, что в случае его завершения оно поможет изменить кривую распространения болезней пищевого происхождения и принесет пользу грядущим поколениям», — сказал представитель.

    Калифф, который был комиссаром FDA всего два месяца, не стал защищать длительные сроки агентства.

    «Я думаю, что тебе полезно ковыряться в линиях времени», — сказал Калифф. «Наша работа — попытаться ускорить процесс».

    Калифф, который присоединился к FDA после того, как работал главным советником по стратегии и политике в области здравоохранения в Alphabet, материнской компании Google, сказал, что надеется внести значительные обновления в технические системы FDA, чтобы помочь агентству работать лучше.

    «У меня есть довольно хорошее представление о том, что могут дать компьютеры, — сказал Калифф. «Но это не обязательно решает многое из того, что вы здесь поднимаете — если и есть что-то, что не похоже на разработку программного обеспечения, так это политика».

    I В последние недели надзор FDA за поставками продуктов питания стал объектом более пристального внимания после того, как вспышка Cronobacter sakazakii — редкой, но смертельно опасной бактерии — вызвала массовый отзыв детских смесей, усугубив и без того напряженные цепочки поставок.Агентство все еще расследует инцидент, но до сих пор четыре госпитализации и две смерти были связаны со смесью, произведенной Abbott Nutrition на одном заводе в Стерджисе, штат Мичиган, включая Similac, самую популярную марку смеси на рынке.

    Агентство до сих пор отказывается объяснить, почему потребовались месяцы для проверки завода и последующего отзыва продукции. Как впервые сообщило агентство POLITICO, в сентябре федеральным чиновникам здравоохранения было сообщено о первом заболевании младенцев. Инспекторы не были отправлены на завод для расследования до конца января.Продукт не был отозван до февраля. Горстка ключевых демократов на Капитолийском холме теперь требует ответов. ДеЛауро, председатель отдела ассигнований Палаты представителей, недавно потребовал, чтобы генеральный инспектор провел расследование ответа агентства.

    Однако год назад Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) было в центре внимания совершенно другого вопроса, связанного с младенцами: в отчете Конгресса были отмечены опасения по поводу тяжелых металлов и других нейротоксинов в детском питании, что вызвало волну общественного освещения в прессе и толпы разгневанных родителей. .

    За несколько лет до того, как это взорвалось, высшие должностные лица FDA обсуждали эту проблему.

    Это была пятница, 27 октября 2017 года. Агентство связалось с проектом «Чистая этикетка», небольшой некоммерческой организацией из Колорадо, потому что группа двумя днями ранее опубликовала отчет, основанный на тестировании 500 образцов детского питания и детские смеси. Группа проверила на наличие свинца, мышьяка, ртути и даже бисфенола А, широко используемого пластика в пищевой упаковке, а также других загрязняющих веществ. Выяснилось, что 25 процентов всех протестированных продуктов «превышают требования по крайней мере одного штата или федерального стандарта.Отчет, вызвавший широкий резонанс в СМИ, показал, что 30 процентов всех протестированных продуктов содержали обнаруживаемые уровни свинца. Более половины образцов детских смесей содержали мышьяк.

    Первоначально казалось, что охват FDA был многообещающим признаком. Однако Жаклин Боуэн, исполнительный директор проекта «Чистая этикетка», вспомнила, что была разочарована этим призывом, хотя в нем участвовали сотрудники действительно высокого уровня, в том числе директор CFSAN Сьюзан Мейн, а также Конрад Шуаньер, который сейчас возглавляет работу по токсичным элементам. группа.Чиновники FDA, по сути, поставили под сомнение выводы группы, предполагая, что собственные данные тестирования агентства заслуживают большего доверия, а отчет группы не соответствует действительности.

    В ответ один из ученых из лаборатории Ellipse Analytics, проводившей тесты, отправил в агентство служебную записку с подробным описанием того, почему результаты на самом деле соответствуют собственным периодическим проверкам пищевых продуктов FDA. Другими словами, собственное тестирование FDA в течение десятилетий подтвердило, что в этих продуктах обычно обнаруживаются опасные уровни.Агентство не ответило на меморандум.

    Через несколько дней после телефонной конференции Боуэн написал группе должностных лиц FDA, чтобы они ответили: «Что касается следующих шагов, я был бы рад увидеть, как проект «Чистая этикетка» может помочь FDA в создании дополнительных детских смесей и правила детского питания», — написала она. Боуэн также предложил, чтобы агентство начало с установления максимальных допусков по крайней мере для свинца и ртути в детских смесях, которые являются исключительным источником питания для более чем половины всех детей, рожденных в США.С. каждый год.

    Ни один из семи чиновников, которым она написала, не ответил на ее письмо. Боуэн повторил попытку в апреле 2018 года. К тому моменту вышел еще один важный отчет, на этот раз от группы Healthy Babies Bright Futures, в котором было обнаружено, что уровни мышьяка в рисовых кашах для детей во много раз выше, чем в других типах каш для детей. например овсянка.

    «Проект «Чистая этикетка» по-прежнему привержен поддержке FDA в создании дополнительных правил для детских смесей и детского питания», — написал Боуэн тем же семи официальным лицам, которые присоединились к призыву несколькими месяцами ранее.«Есть ли у FDA намерения установить дальнейшую политику в отношении максимальных допусков тяжелых металлов и других промышленных и экологических загрязнителей для продуктов, предназначенных для младенцев и детей?»

    Нет ответа. Агентство не оспаривало это взаимодействие. Однако представитель FDA предположил, что некоммерческая организация не полностью ответила на все вопросы, которые чиновники изначально задавали о тестировании группы в 2017 году.

    За кулисами чиновники FDA, по-видимому, начали ощущать некоторое давление.В 2017 году агентство без лишнего шума запустило рабочую группу по токсичным элементам, отчасти в ответ на исследование, проведенное Агентством по охране окружающей среды, которое с использованием собственных данных испытаний FDA показало, что продукты питания являются удивительно значительным источником воздействия свинца на маленьких детей. (Агентство по охране окружающей среды провело анализ в ответ на кризис воды со свинцом во Флинте, штат Мичиган, который начался в 2014 году.)

    Внимание постепенно переключалось на токсичные элементы в пище. Примерно в то же время Фонд защиты окружающей среды проанализировал собственные тесты пищевых продуктов FDA и обнаружил измеримые уровни свинца в 20 процентах протестированных детских товаров.Группа отметила, что безопасный уровень содержания свинца не определен. Воздействие свинца на детей, в частности, может вызвать поведенческие проблемы и снижение IQ. По оценкам группы, если США смогут полностью исключить воздействие свинца на детей, социальные выгоды превысят 27 миллиардов долларов в год.

    В апреле 2018 года FDA публично объявило о создании рабочей группы, чтобы «помочь определить, что FDA будет делать для защиты потребителей всех возрастов от этих металлов, если они присутствуют в пищевых продуктах». Агентство опубликовало длинное интервью с руководителем этих усилий, но не упомянуло о будущих стандартах или даже рекомендациях.Не было ни сроков, ни планов действий.

    Между тем плохая пресса продолжала поступать. Через несколько месяцев после того, как была объявлена ​​рабочая группа, Consumer Reports проверил 50 популярных продуктов детского питания и обнаружил, что две трети из них содержат «вызывающие беспокойство уровни» по крайней мере одного нейротоксина, такого как мышьяк, кадмий и свинец. Сообщалось, что 15 из протестированных продуктов могут представлять опасность для здоровья детей при регулярном употреблении. Было больше освещения в СМИ.

    В 2019 году еще один отчет попал в заголовки.На этот раз крупное исследование Healthy Babies Bright Futures, в ходе которого было протестировано около 170 продуктов, выявило наличие тяжелых металлов и других загрязняющих веществ в 95 процентах их образцов. Большинство продуктов питания имели относительно низкие уровни, но некоторые категории продуктов выделялись более высокими уровнями, включая свинец в моркови и сладком картофеле и особенно мышьяк в рисе. Четыре из семи протестированных детских рисовых хлопьев превышали установленные FDA ограничения по неорганическому мышьяку.

    «Наши худшие опасения подтвердились».

    На этот раз Конгресс обратил на это внимание.Подкомитет по надзору Палаты представителей, возглавляемый членом палаты представителей Раджей Кришнамурти (штат Иллинойс), начал копаться в отрасли. Он отправил информационные запросы крупным компаниям, производящим детское питание, в том числе запросы на данные тестирования и другие внутренние документы. Персонал был в ужасе от того, что им передали.

    «Наши худшие опасения подтвердились», — сказал Politico высокопоставленный помощник демократического комитета.

    Отчет персонала, опубликованный в феврале 2021 года, показал, что многие ингредиенты и продукты, которые были протестированы самими компаниями, содержат тяжелые металлы и другие токсичные элементы на уровнях, которые превышают даже щедрые добровольные ограничения, установленные FDA для некоторых продуктов и даже для некоторых компаний. собственные внутренние стандарты качества.

    Неясно, насколько репрезентативными были данные тестирования в отчете, но некоторые из примеров были сногсшибательными: Happy Baby, бренд органического детского питания, много раз продавал продукты, которые дали положительный результат на содержание свинца на уровне до 641 частей на миллиард. Пределы FDA для свинца в других продуктах, таких как конфеты, и мышьяка достигают 180 частей на миллиард, что почти вдвое превышает предел агентства для детских рисовых хлопьев. (Федеральное управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) не устанавливает ограничений на содержание токсичных элементов в детском питании).(Компания, производящая Happy Baby, ответила на отчет, заявив, что все ее продукты безопасны, и что компания использует «лучшие в своем классе» тесты.)

    К тому времени, когда подкомитет опубликовал выводы своего отчета, вызвавшие немедленное общественное возмущение, прошло примерно четыре года с тех пор, как FDA официально приступило к работе над этим вопросом. Агентство мало что могло показать в своей работе. Чиновники проводили внутренние совещания, но до сих пор не было ни планов действий, ни сроков.

    Представитель агентства отметил, что в это время рабочая группа работала над смежными вопросами. Он завершил давно отложенное руководство по рисовым кашам для младенцев с мышьяком, обновил «внутренние стандарты для оценки риска воздействия свинца из пищевых продуктов», обновил понимание агентством воздействия свинца и кадмия и, среди прочего, модернизировал свое обычное тестирование продуктов питания.

    «Агентство использовало свое лучшее понимание рисков и преимуществ для общественного здравоохранения, чтобы сосредоточить свои ограниченные ресурсы и смогло выполнить эти действия, несмотря на ограниченные доступные ресурсы», — сказал представитель, позже добавив: «FDA активно следило за пищевыми продуктами. поставка токсичных элементов и разработка научной базы для уровней действия задолго до доклада Конгресса.

    FDA публично отреагировало на отчет подкомитета почти через месяц после его публикации, заявив, что агентство сосредоточит внимание на этом вопросе, но по-прежнему не установило никаких сроков для действий.

    «Теперь нам действительно нужно задать несколько испытующих вопросов: что здесь происходит? Почему мы не можем собраться вместе?»

    — Представитель Раджа Кришнамурти, штат Иллинойс.

    «Исследования показали, что снижение воздействия токсичных элементов важно для минимизации любого потенциального долгосрочного воздействия на развивающийся мозг младенцев и детей», — говорится в заявлении FDA.«Таким образом, этот вопрос является одним из самых приоритетных для FDA, и мы активно работаем над тем, чтобы добиться прогресса в выявлении и внедрении эффективных решений, чтобы сделать продукты, обычно потребляемые младенцами и детьми младшего возраста, более безопасными».

    В «ближайшей перспективе» Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов заявило, что рассмотрит разработку новых стандартов, усилит меры по обеспечению соблюдения и выпустит руководство, чтобы помочь пищевым компаниям снизить свои уровни.

    Адвокаты и члены Конгресса отметили отсутствие сроков или крайних сроков и раскритиковали агентство за то, что оно не приняло своевременных мер.Месяц спустя FDA предприняло еще одну попытку и представило план действий «Ближе к нулю». К этому моменту агентство под давлением установило некоторые сроки, но его сроки растянулись более чем на три года. Агентство заявило, что в течение года оно может установить предварительные ограничения содержания свинца в определенных категориях продуктов питания для младенцев и детей младшего возраста. (Агентство находится на пути к тому, чтобы пропустить крайний срок в апреле, но заявило, что стремится к концу этой весны.) Предварительные ограничения на мышьяк будут введены где-то между 2022 и 2024 годами, сообщило FDA.Другие нейротоксичные элементы, такие как кадмий и ртуть, находятся на еще более длительном пути, поскольку агентство предлагает, но не берет на себя обязательство, ввести ограничения по проекту где-то после 2024 года.

    Адвокаты начали мрачно шутить о том, сколько лет будет их детям и внукам к тому времени, когда будут приняты стандарты для детского питания. «Итак, позвольте мне прояснить, мой ребенок будет во втором классе, и вы собираетесь сказать мне, какое детское питание ему давать?» Боуэн сказал о продолжительных сроках.

    Представитель FDA ответил, что «оценочные сроки в Closer to Zero могут показаться длительными, но важно понимать, что это сложный процесс как с научной, так и с процедурной точки зрения».

    «FDA стремится действовать как можно быстрее», — добавил представитель.

    Кришнамурти, председатель подкомитета, занимающегося вопросами детского питания, сказал, что его сотрудники неоднократно спрашивали FDA, что нужно агентству, чтобы двигаться быстрее. Четких ответов они не получили.

    «Они двигаются недостаточно быстро», — сказал в интервью демократ из Иллинойса. «Теперь нам действительно нужно задать несколько исследовательских вопросов: что здесь происходит? Почему мы не можем собраться вместе? Люди, перед которыми они несут ответственность, американский народ, больше не потерпят никаких задержек в этой области».

    Между тем, FDA не имеет серьезного опыта в обеспечении соблюдения одного важного стандарта детского питания, который он внес в книги: рекомендуемый предел в 100 частей на миллиард для неорганического мышьяка в детской рисовой каше, которая является первой твердой пищей для миллионов семей. кормить своих малышей.

    Стандарт, по общему мнению, существенно помог снизить уровень мышьяка в рисовой каше. Производители продуктов питания быстро сократили средний уровень риса в кашах, чтобы он был ниже этого порога, хотя многие защитники здоровья отмечают, что предел был основан на том, что было возможно для промышленности, и все еще слишком высок, чтобы защитить здоровье детей.

    Но также неясно, последовательно ли агентство соблюдает этот стандарт. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) проводит небольшое рутинное тестирование детских рисовых каш.Комиссия Конгресса, занимавшаяся расследованием детского питания, прошлой осенью выпустила дополнительный отчет, в котором говорится, что тестирование, проведенное штатом Аляска (которое финансировалось FDA), летом 2021 года пометило два продукта как превышающие установленный FDA предел содержания неорганического мышьяка. : бренды Beech-Nut и Gerber. В ответ Beech-Nut отозвала свою продукцию — впервые в истории по стандарту содержания мышьяка — и дошла до того, что покинула рынок детских рисовых хлопьев, сославшись на трудности с получением риса с не слишком высоким содержанием неорганического мышьяка.Nestle, которой принадлежит Gerber, вообще не отзывала. Когда POLITICO спросил, почему, представитель компании сказал, что FDA сообщило компании, что в отзыве нет необходимости.

    Агентство подтвердило это.

    «FDA не рекомендовало отзыв на основании результатов пробы Гербера, поскольку тестирование в лаборатории штата Аляска не дало достаточной уверенности в том, что уровень неорганического мышьяка в пробе пищи, среди прочих факторов, превысил допустимый уровень», — представитель FDA. сказал в электронном письме POLITICO в прошлом году.«Однако Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов обратилось к Герберу с напоминанием об их юридических обязательствах по обеспечению безопасности их пищевых продуктов и обсудило с компанией стратегии снижения содержания мышьяка в их продуктах».

    Тем временем детская рисовая каша осталась на рынке.

    (Позже представитель компании заявил, что с середины 2021 года Gerber тестирует каждую партию детских рисовых хлопьев, а также риса, что является «дополнительным шагом, который мы предпринимаем, чтобы убедить наших потребителей в том, что наши продукты соответствуют уровню действий FDA».»)

    T здесь иногда возникает напряженность между теми, кто работает над решением продовольственных проблем, которые быстро убивают людей, таких как болезни пищевого происхождения, и продовольственными проблемами, которые медленно убивают людей, таких как продукты с высокой степенью переработки, содержащие слишком много соли, сахара , крахмал и жир.

    Вспышка кишечной палочки оставляет после себя опознаваемых жертв: госпитализации, почечная недостаточность, иногда смерть. Эти жертвы и выжившие члены их семей иногда присоединяются к защитникам прав потребителей, чтобы добиваться принятия дополнительных правил — это одна из причин, по которой Конгресс принял крупное обновление реформы безопасности пищевых продуктов более десяти лет назад.Диетическое качество сталкивается с совершенно другой динамикой. Сторонники правильного питания иногда тихо ворчат, что от гипертонии, диабета и других болезней, связанных с питанием, каждый год погибает гораздо больше людей, чем от пищевых микробов, но эти смерти не попадают в заголовки. В СМИ нет ни отзывов, ни шумихи.

    Конгресс принял закон о безопасности пищевых продуктов, который дал FDA большой список дел за последнее десятилетие, но агентство пропустило многие из своих установленных законом сроков, и Центр по безопасности пищевых продуктов, группа защиты интересов, неоднократно предъявлял иски за эти задержки.Стремление реформировать безопасность пищевых продуктов в FDA было медленным. По словам защитников здоровья, усилия, направленные на то, чтобы FDA помогло сделать американские продукты питания более здоровыми, были настолько медленными, что их почти невозможно понять.

    Натрий является ярким примером. Майкл Джейкобсон, основатель Центра науки в интересах общества, одной из самых важных групп в области питания в Вашингтоне, провел всю свою карьеру, подталкивая FDA к тому, чтобы использовать его огромную власть для снижения содержания натрия в пищевых продуктах, чтобы снизить высокие показатели. гипертонии.Группа впервые обратилась в FDA с просьбой ограничить потребление натрия в 1978 году. Великобритания уже поставила обширные цели по сокращению содержания натрия.

    В течение следующих четырех десятилетий многочисленные внешние группы здравоохранения, правительственные консультативные группы, врачи и даже само Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов неоднократно заявляли, что правительству необходимо серьезно заняться сокращением потребления натрия.Пришла очередная петиция. Потом иск. В 1980-х годах FDA начало требовать, чтобы некоторые пищевые продукты раскрывали содержание натрия. Примерно десятилетие спустя почти все упакованные продукты должны были указывать натрий, хотя его уровень по-прежнему оставался высоким. В последующие годы CSPI подала больше петиций и судебных исков, требуя более решительных действий. В 2010 году Институт медицины посоветовал FDA установить обязательные стандарты натрия, оценив, что сокращение потребления натрия по всей стране может предотвратить более 100 000 смертей и сэкономить миллиарды на расходах на здравоохранение каждый год.

    В то время американцы потребляли в среднем около 3400 миллиграммов натрия в день, хотя правительство в настоящее время рекомендует ограничить потребление до 2300 миллиграммов в день.

    Белый дом Обамы с самого начала был заинтересован в переходе на натрий, заявили бывшие чиновники, но быстро обнаружил, что FDA потребуется время для работы над политикой. Агентству потребовалось несколько лет, чтобы придумать свой первый проект целей по сокращению содержания натрия в более чем 150 категориях продуктов питания.В какой-то момент агентство отправило анализ затрат и выгод в Белый дом Обамы, и Сэм Касс был настолько напуган работой агентства — он считал, что оно сильно раздуло потенциальные затраты и преуменьшило потенциальную пользу для здоровья, — что отправил предложение обратно. «Это было астрономически. Чертова катастрофа», — сказал он позже Джейкобсону, как описано в книге Джейкобсона «Соляные войны». Касс опасался, что промышленность, которая боролась против сокращения содержания натрия, возьмет раздутую смету расходов и использует ее, чтобы сорвать все дело.«Это было в корне неверно, — сказал он.

    Излишне говорить, что этот обмен замедлил ход событий. (Некоторые чиновники обвинили Касса в задержке. Касс утверждает, что все это время он призывал FDA действовать быстрее. Некоторые чиновники FDA возмущались его вмешательством в проблемы с едой, пренебрежительно называя его «шеф-поваром».) К тому времени, когда все руководство было готово отправить в Белый дом на утверждение, оно начало приближаться к переизбранию Обамы — и было широко признано, что ничего серьезного, ничего спорного не выходило из OMB как Чиновники Белого дома стали нервничать из-за того, что перед выборами их заклеймили как антибизнес.

    «В итоге вы попадаете в агентство, которое боится делать что-то спорное».

    Пройдет еще несколько лет, прежде чем цели по сокращению содержания натрия, которые, опять же, являются добровольными, увидят свет. Обама был переизбран в ноябре 2012 года. В 2015 году CSPI подала в суд на FDA. В июне 2016 года FDA, наконец, опубликовало как краткосрочные (два года), так и долгосрочные (10 лет) целевые показатели с общей целью постепенно снижать содержание натрия во всех категориях продуктов питания, от солений до пиццы. Задержка второго срока Обамы разочаровала высокопоставленных руководителей FDA, учитывая, что администрация сделала вопросы питания приоритетными.

    «Я считаю, что Белый дом откладывает предварительные цели почти до конца срока администрации, считая это дорогостоящей неудачей воли общественного здравоохранения, основанной на политической трусости», — сказал Майкл Тейлор, который с 2010 года был заместителем комиссара FDA по продуктам питания и ветеринарии. по 2016 год.

    Джейкобсон вышел на пенсию в 2017 году, прежде чем агентство смогло выполнить какую-либо работу с натрием.

    «Раньше я говорил, что FDA означает медлительные художники, — сказал Джейкобсон в интервью. По словам Джейкобсона, есть много вещей, которые способствуют параличу политики в FDA.

    «В конечном итоге вы получаете агентство, которое боится делать что-либо спорное», — добавил он.

    Действительно, в некоторых уголках пищевой промышленности возник сильный отпор. В течение большей части двух лет распорядитель ассигнований запрещал агентству работать над целевыми показателями, пока крупная научная группа не пересмотрела еще раз вопрос о том, сколько натрия должны потреблять американцы. (Комиссия так и сделала и в конечном итоге подтвердила рекомендации правительства.)

    Во время правления Трампа Готлиб удивил некоторых, удвоив усилия агентства по сокращению содержания натрия, хотя и медленно.

    «Не существует более эффективного действия общественного здравоохранения, связанного с питанием, чем снижение содержания натрия в рационе», — сказал Готлиб во время широкой речи о повестке дня администрации в области питания на конференции Федерации потребителей Америки в Вашингтоне в марте 2018 года. Он сказал цели по натрию будут окончательно определены в следующем году. Они не. Как тогда сообщал POLITICO, начался очередной раунд лоббирования в отрасли. Готлиб покинул агентство весной 2019 года.Восстановление натрия снова ушло в спячку.

    Только в октябре 2021 года FDA завершило разработку этой политики, и когда оно это сделало, оно сделало это только для краткосрочных целей, которые легче достичь. Долгосрочные цели еще не определены. На данный момент на разработку политики ушло так много времени, что все цели по сокращению основаны на данных, которым более десяти лет. Продовольственным компаниям теперь официально предлагается помочь сократить количество соли в продуктах питания к 2024 году. Неясно, когда агентство сможет решить долгосрочные задачи, и нет ясности в том, что будет делать агентство, если пищевые компании добровольно не выполнят эти цели. .

    «FDA планирует отслеживать поставки продуктов питания, оценивать прогресс в достижении добровольных целей и взаимодействовать с промышленностью для информирования о пересмотренных целях через несколько лет — используя итеративный подход», — сказал представитель. Исходя из этого, агентство заявило, что оно «рассчитывает опубликовать пересмотренные последующие цели в ближайшие несколько лет».

    Недавнее исследование, проведенное в соавторстве с Джейкобсоном и опубликованное в журнале Hypertension, подсчитало, что недавняя четырехлетняя задержка агентством окончательной доработки целей может привести к более чем 250 000 ненужных смертей в течение примерно полутора десятилетий из-за уровня натрия в продуктах питания. предложение выше, чем могло бы быть.

    «Наша еда делает нас больными», — признал один бывший чиновник FDA.

    Представитель FDA не дал объяснения длительных сроков, но отметил, что работа агентства над натрием была сложной и тщательной и что Covid-19 замедлил ход событий за последние два года, «поскольку агентство сосредоточилось на реагировании на пандемию, признавая, что пищевая промышленность также пострадала от пандемии».

    W Хотя FDA часто уважительно относится к промышленности, когда принимает решения, что приводит в бешенство защитников прав потребителей, агентство также не особенно хорошо работает для промышленности.Каждый лидер пищевой промышленности, с которым POLITICO разговаривал для этой истории, выразил разочарование по поводу того, что ему приходится иметь дело с медлительным и непрозрачным агентством.

    Рассмотрим случай с йогуртом. Примерно 40 лет назад производители йогуртов обратились в FDA с просьбой обновить свои загадочные стандарты правил идентичности для йогурта, которые предусматривают такие вещи, как минимальный уровень молочного жира и разрешенные типы ингредиентов. Никакой тяги они не получили. Прошли годы, а прогресса не было. Десятилетия спустя официальные лица FDA сообщали представителям отрасли, что у них недостаточно пропускной способности персонала для обновления стандарта.

    В ответ лидеры отрасли работали с Конгрессом в течение трех лет, чтобы получить от FDA дополнительные 12,5 млн долларов на укомплектование штата. Тем не менее, они получили небольшую тягу. В конце концов, они внесли формулировку в законопроект о расходах, который обязывал FDA предоставлять Конгрессу обновленную информацию о ходе производства йогурта. Агентство проигнорировало это.

    «Они игнорируют всех», — сказал Майкл Дайкс, президент и главный исполнительный директор Международной ассоциации молочных продуктов. «Они игнорируют все».

    В июне этого года FDA наконец обновило стандарт идентичности йогурта.Йогуртницы его ненавидели.

    «Мы просим об этом уже 40 лет, — сказал Дайкс. «И когда они, наконец, это сделали, у нас не было другого выбора, кроме как возразить против этого. Это даже не приблизилось к признанию того, что наши участники делают для приготовления йогурта».

    IDFA официально возражает против окончательного правила, что является крайним шагом, который редко встречается в политике. Группа отправила как минимум два письма в FDA, и агентство официально не ответило. В конце прошлого месяца агентство приостановило нормотворческую деятельность. 40-летний путь к обновленному определению йогурта теперь приостановлен на неопределенный срок.

    «Это не работает», — сказал Дайкс, сетуя на полное отсутствие прозрачности, подотчетности и нежелание устанавливать сроки или даже предоставлять базовые отраслевые обновления. «Общественность заслуживает лучшего, потребители заслуживают лучшего, отрасль заслуживает лучшего».

    Представитель FDA признал длительную задержку.

    «FDA признает, что сроки обновления йогурта [стандарта идентичности] заняли слишком много времени; новые ресурсы позволили агентству нанять и обучить новых сотрудников для лучшей поддержки этой работы», — сказал представитель.«FDA обязуется своевременно устранять возражения против окончательного правила, изменяющего йогурт [стандарт идентичности]».

    Существует множество других примеров, когда производители продуктов питания обращаются в FDA за обновлением архаичных стандартов либо потому, что они хотят более строгих правил, чтобы исключить мошенничество, либо потому, что им нужна большая гибкость в их маркировке и маркетинге. В 1992 году хлебопекарная промышленность запросила у FDA определение термина «свежий», чтобы производители хлеба могли использовать его на своих этикетках в отделах пекарни. (В настоящее время термин «свежеиспеченный» разрешен, но «свежий» используется только для хлеба, который только что испекли в магазине.) Агентство никогда не принимало решения по этому поводу, и в конце концов индустрия сдалась.

    «Они просто утомляют вас», — сказал Робб Макки, многолетний президент и главный исполнительный директор Американской ассоциации пекарей и сопредседатель Альянса по проблемам продуктов питания и напитков. Продовольственная сторона агентства «как бы с глаз долой, из сердца вон».

    «Нам нужно сильное и компетентное Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов», — добавил он. «Раньше мы были золотым стандартом [в мире]. Я думаю, что цель должна состоять в том, чтобы вернуться к золотому стандарту».

    В прошлом году агентство наконец предложило отменить ограничительный стандарт идентификации для замороженных вишневых пирогов — целых 15 лет после того, как ассоциация пекарей обратилась в агентство с ходатайством об этом.Политика еще не утверждена.

    Когда Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) объявило, что оно работает над тем, чтобы освободить вишневые пироги от регуляторной тирании – то, на что пекари не настаивали более десяти лет, – Маккай сказал, что он «полушутливо» попросил своих сотрудников проверить и посмотреть, не подала ли группа какие-либо другие петиции в 1970-х или 1980-х годах, которые могли появиться из ниоткуда, поэтому их можно было подготовить.

    Вероятно, это неплохая идея. В январе Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) удивило всех и никого, объявив, что оно наконец отменило чрезмерно ограничительный стандарт идентичности для французской одежды, существовавший несколько десятков лет, — что-то настолько маловажное, что вам будет трудно найти кого-то, кому это небезразлично.

    Представитель FDA заявил, что этот шаг стал результатом дерегулирования Трампа, и сослался на общие кадровые ограничения. Торговая группа заправок и соусов обратилась в FDA с просьбой сделать это в 1998 году. Торговая группа не ответила на запрос о комментариях.

    FDA не объяснило, почему решение было принято более двух десятилетий.

    Высокий уровень сахара в крови и уровень suPAR независимо друг от друга ухудшают исходы COVID-19

    Newswise — Более 40% госпитализированных с COVID-19 страдают диабетом.Но почему диабет является основным фактором риска более серьезного заболевания COVID-19? Теперь исследователи начинают собирать головоломку.

    Международное многоцентровое обсервационное исследование более 2000 госпитализированных пациентов с COVID-19 показало, что определенные признаки диабета, в том числе высокий уровень suPAR и высокий уровень сахара в крови, коррелируют с худшими исходами COVID-19.

    Исследование, опубликованное в Diabetes Care , предполагает, что пациенты с диабетом (приблизительно 33.5% участников исследования) имеют более высокие уровни воспалительных биомаркеров по сравнению с людьми без диабета, что усугубляет воздействие COVID на организм.

    В частности, один воспалительный биомаркер, растворимый рецептор активатора урокиназы плазминогена или suPAR, является циркулирующим белком и печально известен своей ролью в почечной недостаточности и сердечных заболеваниях. Этот белок в многопараметрическом анализе других воспалительных маркеров был единственным, который продемонстрировал значительное влияние на взаимосвязь между диабетом и худшими исходами COVID.

    Исходы COVID-19, представляющие интерес, включали внутрибольничную смерть, потребность в искусственной вентиляции легких и потребность в заместительной почечной терапии.

    Исследовательская группа под руководством Салима Хайека, доктора медицинских наук, кардиолога Медицинского центра Мичиганского университета им. и Родика Поп-Бусуи, доктор медицинских наук, эндокринолог из Мичиганского университета здравоохранения и заместитель директора по клиническим исследованиям в Диабетическом институте Элизабет Вайзер Касвелл, также обнаружили, что высокий уровень сахара в крови и более высокие дозы инсулина являются независимыми предикторами ухудшения состояния. Исходы COVID-19.

    «Основной вывод из этой работы заключается в том, что связь между диабетом и исходами COVID-19 в значительной степени опосредована сильным воспалением в организме, о чем свидетельствуют уровни suPAR», — сказал Васбиндер.

    Согласно исследованию, у участников с диабетом уровень suPAR был на 20,7% выше, чем у людей без диабета.

    «Однако влияние гипергликемии не зависит от воспаления, что означает, что независимо от того, на что указывают уровни suPAR у пациента, высокий уровень сахара в крови или высокие дозы инсулина также приведут к более серьезному заболеванию COVID-19», — добавил Бусуй.Это говорит о том, что гипергликемия влияет на исходы COVID-19 через невоспалительные процессы, что требует дальнейшего изучения.

    Эти результаты подчеркивают важность междисциплинарного подхода к решению проблемы диабета и его связи с худшими исходами COVID-19, поэтому Хайек и Бусуи работают вместе, чтобы выявить факторы высокого риска и лечить затяжной COVID-19 как сопутствующий фактор. директора клиники для взрослых COVID-19 Long Haul Clinic штата Мичиган Медицина.

    «Чтобы улучшить результаты для этой группы высокого риска, очень важно понять взаимосвязь между диабетом, воспалением и гипергликемией у тех, кто госпитализирован с COVID-19», — сказал Хайек.

    Однако понимания взаимодействия между этими различными переменными, а также их индивидуального влияния на исходы COVID-19 недостаточно, чтобы улучшить прогноз для этих пациентов.

    Согласно исследованию, необходимо учитывать такие факторы, как возраст, индекс массы тела и раса, чтобы обеспечить наилучшее качество индивидуального ухода за пациентами из групп риска. Те, у кого диабет, были старше, чаще были чернокожими и имели высокий ИМТ.

    «Мы обнаружили, что у этих пациентов почти в два раза больше сопутствующих заболеваний, связанных с гипертонией, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек, что связывает наши ранние молекулярные исследования COVID и почек с результатами», — сказал автор исследования Матиас Крецлер. , М.Д., нефролог и ведущий исследователь почек в Мичиганском университете здоровья.

    Учитывая все эти факторы, какие из них кажутся наиболее важными для выявления пациентов с самым высоким риском серьезного заболевания COVID-19? Для больных диабетом наиболее важными являются уровни suPAR, ИМТ, уровень сахара в крови при поступлении и возраст в указанном порядке. Фактически, посреднический анализ исследования показал, что на уровни suPAR приходится 84,2% влияния диабета на ухудшение исходов COVID-19.

    «Важно отметить, что, учитывая небольшое количество пациентов с диабетом 1 типа в этом исследовании, результаты не могут быть распространены на них. На данный момент эти результаты должны учитываться поставщиками медицинских услуг, лечащими пациентов с диабетом 2 типа», — сказал Бусуи, который также недавно был избран президентом отдела медицины и науки в составе Совета директоров Американской диабетической ассоциации 2022 года.

    Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, как suPAR и гипергликемия могут быть терапевтическими мишенями для лечения COVID-19 у пациентов с диабетом.

    Финансирование: Hayek финансируется Грантом национального сердца, легкого и крови (1R01HL153384-01), Национальный институт диабета и заболевания пищеварения и почек (1R01DK12801201A1, U01DK119083-03S1) и Сердечно-сосудистый центр им. Франкеля COVID-19: награда Impact Research Ignitor (UM G024231). Busui поддерживается грантами Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек (1R01DK107956-01, U01DK119083), грантом JDRF Australia (5-COE-2019-861-S-B), а также пилотным проектом и грантом на реализацию Мичиганского исследовательского центра диабета (P30- ДК020572).Васбиндер поддерживается постдокторской стипендией, финансируемой Национальным институтом сердца, легких и крови (T32HL007853). Это исследование также поддерживается Греческим институтом изучения сепсиса, Charité Universitätsmedizin Berlin, Берлинским институтом здравоохранения и Центральным трансляционным центром почек О’Брайена Мичиганского университета (P30DK081943).

    Раскрытие информации:  Два автора исследования, в том числе Хайек, являются членами научно-консультативного совета Walden Biosciences.Один автор исследования также является соучредителем, акционером и главным научным сотрудником ViroGates, а также названным изобретателем патентов, связанных с suPAR.

    Процитировано исследование: «Воспаление, гипергликемия и неблагоприятные исходы у лиц с сахарным диабетом, госпитализированных по поводу COVID-19», Diabetes Care . DOI: 10.2337/dc21-2102.

    Эксперты предупреждают, что переход на меню с маркировкой калорий является «проблемным» вопросы, связанные со здоровьем и ожирением, а также поощрение населения к «более здоровому выбору» при питании вне дома.

    Обязательная маркировка меню была объявлена ​​правительством в мае 2021 года и будет применяться к более крупным предприятиям с 250 и более сотрудниками, но столкнулась с неоднозначными отзывами диетологов и благотворительных организаций, занимающихся расстройствами пищевого поведения, которые обеспокоены потенциальным нездоровым поведением в отношении пищи, которое это может вызвать.

    Том Куинн, директор по внешним связям одной из ведущих британских благотворительных организаций по борьбе с расстройствами пищевого поведения Beat, говорит: «Мы знаем от людей, которых мы поддерживаем, что включение калорий в меню может способствовать ухудшению вредных мыслей и поведения, связанных с расстройствами пищевого поведения.”

    Законодательство о маркировке будет означать, что калории должны отображаться для клиентов в физических и онлайн-меню, на платформах доставки еды и на этикетках продуктов питания. Это вводится как часть более широкой стратегии правительства по борьбе с ожирением в надежде на то, что люди будут делать более осознанный выбор, когда едят вне дома или заказывают еду на вынос.

    По оценкам правительства, проблемы со здоровьем, связанные с избыточным весом и ожирением, ежегодно обходятся NHS примерно в 6,1 миллиарда фунтов стерлингов. Они добавляют, что почти две трети (63%) взрослых в Англии имеют избыточный вес или страдают ожирением, как и каждый третий ребенок после окончания начальной школы.

    Подсчитано, что каждый третий ребенок, заканчивающий начальную школу в Англии, имеет избыточный вес или страдает ожирением (Getty Images)

    Бывший министр здравоохранения, член парламента Джо Черчилль говорит: выбор более здоровой пищи для себя и своей семьи, как в ресторанах, так и дома. Вот почему мы хотим, чтобы каждый имел доступ к точной информации о еде и напитках, которые мы заказываем».

    Поскольку пандемия COVID-19 подчеркивает влияние ожирения на здоровье людей, правительство заявляет, что введение подобных мер сформирует «строительные блоки» для «поддержки и поощрения людей в достижении и поддержании более здорового веса».«Но благотворительные организации говорят, что было проведено недостаточно исследований, чтобы увидеть, будет ли поощрение подсчета калорий иметь существенное значение.

    История продолжается

    Г-н Куинн добавляет, что благотворительная организация «крайне разочарована» решением правительства сделать меню с указанием калорийности обязательным, несмотря на доказательства того, что это может вызвать беспокойство и стресс у людей с расстройствами пищевого поведения.

    Он продолжает: «Это может усилить фиксацию на ограничении калорий у людей с анорексией или булимией или усилить чувство вины у людей с компульсивным перееданием.Также существует очень мало доказательств того, что законодательство приведет к изменению пищевых привычек среди населения в целом».

    Исследование, проведенное Оксфордским и Кембриджским университетами, показало, что маркировка калорий снижает количество потребляемых человеком калорий всего на 12 %, а опрос, проведенный Vita Mojo и Kam Media, показал, что только 21 % потребителей считают, что маркировка будет полезной. положительное влияние на уровень ожирения в стране.

    Рианнон Ламберт, сертифицированный диетолог Pho, автор и основатель Rhitrition, также беспокоится о возможных последствиях введения обязательной маркировки калорий.

    Она говорит, что, хотя это может помочь людям принимать более обоснованные решения о том, что они едят, для людей, у которых уже есть расстройство пищевого поведения или расстройство пищевого поведения, введение калорий в меню может только «усугубить» их ситуацию.

    Она добавляет: «Это может еще больше стимулировать негативные мысли и привести к тому, что они выберут самый низкокалорийный вариант, хотя это может быть ниже того, что требуется организму для оптимального функционирования.

    «Важно помнить, что калории — это еще не все, когда речь идет о пище, которую мы потребляем.Использование калорий может быть проблематичным, поскольку они определяются с использованием устаревшего расчета, который не учитывает возраст людей, их размер или уровень их физической активности, что может сильно повлиять на ежедневное потребление калорий человеком.

    «Возможно, вы захотите использовать эти цифры в качестве инструмента, но важно помнить, что они не являются окончательным ответом на определение здорового образа жизни».

    «Калории — это еще не все, когда речь идет о пище, которую мы потребляем», — говорит диетолог Pho Рианнон Ламберт (Pho Restaurants)

    Эксперт по фитнесу и питанию Пенни Уэстон соглашается.Она говорит: «Эта информация может быть полезна для представителей общественности, чтобы прояснить, какие из них являются более здоровыми при питании вне дома, но в равной степени я бы сказала, что преимущества не очевидны

    «Здоровое питание — это не только подсчет калорий. Хотя в некотором смысле это полезно, люди не должны зацикливаться на соблюдении лимита калорий, поскольку это действительно зависит от вашего собственного здоровья и диеты.

    «Не все калории одинаковы с точки зрения того, как они перерабатываются в организме и влияют на здоровье людей.Например, калории в продуктах, богатых белком, помогут вам дольше оставаться сытыми, в то время как обработанные сладкие продукты могут иметь аналогичные калории, но они имеют небольшую пищевую ценность».

    По оценкам, 1,25 миллиона человек в Великобритании страдают расстройством пищевого поведения, а пандемия усугубляет кризис психического здоровья в стране.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.