Пневмоторакс неотложная помощь: Оказание первой медицинской помощи

Содержание

Оказание неотложной помощи пострадавшему с пневмотораксом

Человеческая жизнь бесценна и хрупка. Оказаться в ситуации, когда требуется неотложная помощь, может каждый. И, хорошо, если в критический момент рядом окажутся люди, которые знают, что делать в той или иной ситуации. Конечно, квалифицированная помощь медиков незаменима и должна быть оказана в обязательном порядке. Но, случаются такие истории, где приходится действовать еще до приезда скорой помощи. Иначе, человек может погибнуть. Одним из опаснейших осложнений дыхательной системы, которое несет угрозу человеческой жизни, является пневмоторакс.

Такая патология встречается не на каждом шагу, но назвать ее редкой тоже будет неверно. Опасное состояние характеризуется накоплением воздуха в области плевральных тканей.

Классификация и причины

Различают несколько основных разновидностей пневмоторакса:

  • Спонтанный.
  • Искусственный.
  • Травматический.

Каждый вид острого состояния имеет разные причины возникновения и некоторые определенные характерные особенности.

Важно! Пневмоторакс – это опасное острое состояние, при котором человеку требуется экстренная госпитализация!

Спонтанная разновидность патологии обусловлена случайным надрывом плевральной ткани. Это, в свою очередь, дает ход потоку воздуха во внутреннюю полость.

Такая опасная ситуация чаще всего развивается на фоне серьезных хронических или острых патологий легких:

  • Туберкулез.
  • Абсцесс легочных тканей.
  • Пороки развития органа.
  • Эмфизема.
  • Киста.

Спровоцировать развитие опасного состояния способен любой недуг, сопровождающийся скоплением воздуха в плевральной полости. Предшественниками возникновения опасного состояния может явиться сильный кашель, неловкое движение, стрессовый темп дыхания (одышка, апноэ).

Искусственный пневмоторакс – это единственная разновидность патологии, которая условно не несет опасности, так как полностью контролируется медицинским персоналом. Этот вид состояния искусственно вызывают для проведения эндоскопических и рентгенографических исследований. Ранее подобный метод использовался для подавления туберкулеза легких.

Травматический тип осложнения – один из самых распространенных. Такое опасное состояние развивается на фоне травмирования области грудной клетки (ребер). Ситуация может развиться из-за автомобильной аварии, драки, падения с высоты и прочих вариантов несчастных случаев. Если человек повредил означенную область, важно сразу убедиться в отсутствие признаков пневмоторакса.

Важно отметить, что в зависимости от патогенеза, выделяют следующие формы рассматриваемой патологии:

  • Закрытая.
  • Открытая.
  • Клапанная.

При закрытом пневмотораксе в плевральную полость попадает ограниченное количество воздуха. Объемы не нарастают, и со временем циркуляция восстанавливается.

Открытая форма состояния весьма опасна, так как при ней фиксируется постоянный доступ воздуха в означенную область. При таком развитии событий происходит критическое нарушение газообмена, угнетение дыхательной функции. Событие может привести к серьезной гипоксии и, как следствие возникает серьезное осложнение в виде гемоторакса. Клапанная форма патологии характеризуется клапанным вхождением воздушных масс в область плевры. Внутрь воздух попадает, а обратно не выходит. Увеличение давления на орган провоцирует повреждение тканей. Такое состояние может перейти в шок.

Главные признаки состояния

Не пропустить сигналы о том, что у человека идет развитие пневмоторакса действительно важно! Ведь в случае такой ситуации счет может идти на минуты.

О присутствии рассматриваемого состояния могут говорить следующие проявления:

  • Острая резкая и очень сильная боль за грудиной.
  • Отдышка.
  • Возникновение сухого глубокого кашля.

Обычно человек, у которого развилась опасная патология, принимает характерное сидячее положение. Как правило, невозможность лечь и принять любое другое положение указывает на присутствие именно этой проблемы.

Сопутствующими симптомами можно назвать изменение цвета лица (посинение, нездоровая краснота), обильное потоотделение, головокружение, потеря сознания. При некоторых разновидностях пневмоторакса шея и грудина человека принимают неестественные формы (раздуваются, распухают). Венозная артерия в области шеи выдувается. Зрачки больного расширены. Человек может ощущать панику и неконтролируемый страх смерти. Слишком сильное потоотделение, тремор конечностей, неестественная бледность кожных покровов может свидетельствовать о развитии шока.

Первая помощь до приезда врачей

Рассматриваемое состояние несет угрозу пострадавшему. И, если стало ясно, что у человека развился пневмоторакс, первое, что должны сделать окружающие – это срочно вызвать бригаду скорой помощи!

До приезда врачей люди, находящиеся рядом с человеком, попавшим в беду, могут сделать следующее:

  • Обеспечить больному психологический и физический комфорт по максимуму. Больной должен находиться в полусидящем положении.
  • Остановить кровь (если речь идет об открытой травматической форме).
  • При потере сознания необходимо привести больного в чувства традиционными методами (нашатырь).
  • Если присутствует состояние болевого шока, дать обезболивающие средства.
  • При открытой форме следует купировать доступ воздуха при помощи тугой повязки. Рекомендуется применение специальной повязки для травматологии. Эти повязки разработаны с учетом особенностей требуемых функций.

Для выбора и осуществления правильных действий лучше всего согласовать алгоритм помощи в режиме телефонной консультации с экстренной службой. Если рядом с больным находится несколько человек, один может осуществлять консультацию по телефону, другой будет действовать в соответствии с рекомендациями специалиста службы. Особенно важным моментом в такой ситуации является срочная доставка больного в отделение реанимации. Лучшим вариантом будет, если транспортировка будет осуществлена на реанимобиле в сопровождении бригады медиков. В условиях стационара, человеку будут проведены необходимые мероприятия. Часто для купирования опасного состояния требуется срочное хирургическое вмешательство.

Перечень возможных осложнений

Прогнозы на выздоровление могут быть довольно благоприятными в случае своевременного оказания необходимой помощи. Воздух, попавший в плевральную полость, обычно полностью рассасывается в течение 21 и более дней.

Пациенту в этот период требуется пристальное наблюдение медиков. В редких случаях может возникнуть рецидив. К серьезным осложнениям опасного состояния можно отнести разрыв сосуда, кровотечение, плеврит с накоплением гнойного экссудата.

При клапанной и спонтанной разновидности ситуации может развиться медиастинальная форма эмфиземы. Такое развитие событий, как правило, купируется не сразу. Возможны рецидивы. Самыми тяжелыми последствиями пневмоторакса может стать легочная и сердечная недостаточность. При отсутствии должной помощи или в случае критической ситуации патология может завершиться летальным исходом.

В редких случаях при определенно сложившихся условиях может наблюдаться хронизация процесса. Пациент с хроническим пневмотораксом будет находиться под наблюдением специалистов до облегчения состояния и обеспечения полной компенсации опасного состояния. В течение такого периода больному будет проводиться симптоматическое лечение. Главный упор обычно делается на устранение причин, провоцирующих скопление воздуха в плевральной области. Для устранения опасного состояния в медицине применяется комплекс эффективных хирургических и консервативных манипуляций.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Пневмоторакс


Для цитирования: НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Пневмоторакс. РМЖ. Медицинское обозрение. 1997;5(17):10.

   Пневмоторакс (П) - наличие воздуха в плевральной полости. Причины П: травма (проникающее ранение, закрытая травма грудной клетки с повреждением легкого, баротравма при искусственной вентиляции легких, осложнение при катетеризации вен) ; спонтанное проникновений воздуха из легкого. Основными причинами спонтанного П являются разрывы субплевральных булл (чаще всего верхней доли у молодых мужчин). Более редкие причины спонтанного П: астма, хронические обструктивные заболевания легких, туберкулез, диффузные заболевания легких, рак легкого, муковисцидоз.


   Принципиально важно различать напряженный П (когда в плевральной полости создается положительное давление) и ненапряженный П. При напряженном П в результате разрыва легкого устанавливается клапанный механизм - воздух попадает в плевральную полость во время вдоха и не может покинуть ее в фазу выдоха, т.е. объем воздуха в плевральной полости все время увеличивается, при этом сдавливается легкое и дислоцируются органы средостения (медленно или быстро).

   Клинические признаки. Симптоматика обусловлена размерами П. и скоростью его нарастания. Характерно внезапное возникновение острой боли в груди и/или одышки, которая редко бывает тяжелой вначале; иногда может отмечаться сухой кашель.
   Объективное исследование. При осмотре могут быть выявлены цианоз, тахипноэ, ограничение расширения грудной клетки при вдохе на стороне поражения. Перкуторный звук становится звонким (тимпанит), а дыхание – ослабленным (вплоть до отсутствия дыхательных шумов).
   При напряженном П одышка быстро усиливается. Из-за дислокации органов средостения может сместиться в противоположную сторону верхушечный/сердечный толчок. При отсутствии быстрой и адекватной помощи развиваются тяжелые гемодинамические и дыхательные нарушения, которые приводят к смерти.
   Дополнительные методы обследования. Рентгенография грудной клетки (производится на вдохе и выдохе) выявляет наличие воздуха в плевральной полости по отсутствию сосудистого рисунка в латеральных отделах пораженной стороны и наличию четкой границы коллабированного легкого (не путать с медиальным краем лопатки). Если П небольшой, то воздух можно увидеть только на рентгенограмме, сделанной на выдохе. Могут потребоваться повторные рентгенологические исследования в течение короткого периода времени для определения динамики нарастания П.
   Определение газов артериальной крови имеет существенное значение, особенно в случаях, когда предшествующее заболевание легких приводит к небольшому П (так как это усугубляет уже имеющуюся дыхательную недостаточность).
 

   Лечение. Небольшой спонтанный П (менее 20 %), который выглядит как небольшой ободок воздуха по периферии легкого, обычно не нуждается в лечении, если только у пациента дыхательная функция не скомпрометирована предшествующим заболеванием. В случае ухудшения состояния необходима повторная рентгенография.
   Средний П (легкое коллабировано до половины расстояния между латеральным краем плевральной полости и границей сердца) нуждается в удалении. Чаще используют метод повторных аспираций с помощью иглы и 50-100 мл шприца. Иглу вводят под местной анестезией во 2-м межреберье по срединоключичной линии или в 4-6-м межреберье по среднеподмышечной линии.
   При большем П необходимо введение дренажной трубки. Анатомические ориентиры те же, что и при аспирации. Дренаж соединяют с сифонной системой (с подводными замками), действующей как однонаправленный клапан, или аппаратом вакуумного отсасывания. Можно также использовать дренажную трубку, снабженную клапаном.
   Напряженный П, являясь угрожающим жизни состоянием, требует экстренного дренирования. Если дренирование технически невозможно в данный момент, то, не теряя времени, следует ввести в плевральную полость большую “внутривенную” иглу для уменьшения внутриплеврального давления (не дожидаясь рентгенографии).
   При П всегда нужно помнить о возможности инфицирования.
   В случае бронхоплеврального свища, не закрывающегося в результате дренирования, показано оперативное лечение.
   Пациентам с повторными П показан плевродез. Он достигается путем введения в полость плевры раздражающих веществ (доксициклина, талька), которые провоцируют воспалительную реакцию. Альтернативой плевродезу является плеврэктомия, которая заключается в удалении одного слоя плевры, что приводит к облитерации полости.  

 

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Пневмоторакс | | «РМЖ» №17 от 03.09.1997


Для цитирования: НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Пневмоторакс. РМЖ. 1997;17:10.

   Пневмоторакс (П) - наличие воздуха в плевральной полости. Причины П: травма (проникающее ранение, закрытая травма грудной клетки с повреждением легкого, баротравма при искусственной вентиляции легких, осложнение при катетеризации вен) ; спонтанное проникновений воздуха из легкого. Основными причинами спонтанного П являются разрывы субплевральных булл (чаще всего верхней доли у молодых мужчин). Более редкие причины спонтанного П: астма, хронические обструктивные заболевания легких, туберкулез, диффузные заболевания легких, рак легкого, муковисцидоз.


   Принципиально важно различать напряженный П (когда в плевральной полости создается положительное давление) и ненапряженный П. При напряженном П в результате разрыва легкого устанавливается клапанный механизм - воздух попадает в плевральную полость во время вдоха и не может покинуть ее в фазу выдоха, т.е. объем воздуха в плевральной полости все время увеличивается, при этом сдавливается легкое и дислоцируются органы средостения (медленно или быстро).

   Клинические признаки. Симптоматика обусловлена размерами П. и скоростью его нарастания. Характерно внезапное возникновение острой боли в груди и/или одышки, которая редко бывает тяжелой вначале; иногда может отмечаться сухой кашель.
   Объективное исследование. При осмотре могут быть выявлены цианоз, тахипноэ, ограничение расширения грудной клетки при вдохе на стороне поражения. Перкуторный звук становится звонким (тимпанит), а дыхание – ослабленным (вплоть до отсутствия дыхательных шумов).
   При напряженном П одышка быстро усиливается. Из-за дислокации органов средостения может сместиться в противоположную сторону верхушечный/сердечный толчок. При отсутствии быстрой и адекватной помощи развиваются тяжелые гемодинамические и дыхательные нарушения, которые приводят к смерти.
   Дополнительные методы обследования. Рентгенография грудной клетки (производится на вдохе и выдохе) выявляет наличие воздуха в плевральной полости по отсутствию сосудистого рисунка в латеральных отделах пораженной стороны и наличию четкой границы коллабированного легкого (не путать с медиальным краем лопатки). Если П небольшой, то воздух можно увидеть только на рентгенограмме, сделанной на выдохе. Могут потребоваться повторные рентгенологические исследования в течение короткого периода времени для определения динамики нарастания П.
   Определение газов артериальной крови имеет существенное значение, особенно в случаях, когда предшествующее заболевание легких приводит к небольшому П (так как это усугубляет уже имеющуюся дыхательную недостаточность).
 

   Лечение. Небольшой спонтанный П (менее 20 %), который выглядит как небольшой ободок воздуха по периферии легкого, обычно не нуждается в лечении, если только у пациента дыхательная функция не скомпрометирована предшествующим заболеванием. В случае ухудшения состояния необходима повторная рентгенография.
   Средний П (легкое коллабировано до половины расстояния между латеральным краем плевральной полости и границей сердца) нуждается в удалении. Чаще используют метод повторных аспираций с помощью иглы и 50-100 мл шприца. Иглу вводят под местной анестезией во 2-м межреберье по срединоключичной линии или в 4-6-м межреберье по среднеподмышечной линии.
   При большем П необходимо введение дренажной трубки. Анатомические ориентиры те же, что и при аспирации. Дренаж соединяют с сифонной системой (с подводными замками), действующей как однонаправленный клапан, или аппаратом вакуумного отсасывания. Можно также использовать дренажную трубку, снабженную клапаном.
   Напряженный П, являясь угрожающим жизни состоянием, требует экстренного дренирования. Если дренирование технически невозможно в данный момент, то, не теряя времени, следует ввести в плевральную полость большую “внутривенную” иглу для уменьшения внутриплеврального давления (не дожидаясь рентгенографии).
   При П всегда нужно помнить о возможности инфицирования.
   В случае бронхоплеврального свища, не закрывающегося в результате дренирования, показано оперативное лечение.
   Пациентам с повторными П показан плевродез. Он достигается путем введения в полость плевры раздражающих веществ (доксициклина, талька), которые провоцируют воспалительную реакцию. Альтернативой плевродезу является плеврэктомия, которая заключается в удалении одного слоя плевры, что приводит к облитерации полости.  

 

 

Пневмоторакс открытый

Пневмоторакс открытый  На главную страницу
 НЕОТЛОЖНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В МЕДИЦИНЕ КАТАСТРОФ
ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

При открытом пневмотораксе имеется зияющая рана грудной стенки. Ранение, сопровождающееся повреждением париетальной плевры и свободным сообщением плевральной полости с внешней средой. Атмосферный воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не уравновесится в ней и внутри легкого. В полости плевры устанавливается положительнее давление, а на стороне здорового легкого остается обычно ниже атмосферного. Легкое при этом спадается и выключается из дыхания.

Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления средостение постоянно баллотирует (флотирование средостения), что приводит к смещению сердца и аорты, перегибам и сдавлениям крупных кровеносных сосудов, бронхов и легких. Флотирование средостения в сочетании с раздражением атмосферным воздухом рецепторов плевры приводит к развитию тяжелого шока (синдром кардиопульмональных нарушений). Состояние пострадавших усугубляется развитием синдрома парадоксального дыхания.

Симптомы.
Пострадавший лежит на стороне повреждения, часто плотно закрывая ладонью зияющую рану. Встревожены и беспокойны. Бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабый, АД понижено. При осмотре раны выявляется характерное присасывание воздуха, из раны вместе с воздухом выделяется пенистая кровь. Перкуторно тимпанит на стороне повреждения. Аускультативно ослабленное дыхание. Рентгенологически обнаруживается газовый пузырь в плевральной полости, спадение легкого, вялую подвижность купола диафрагмы, смещение и колебание средостения.

Неотложная помощь.
На месте происшествия: рану грудной клетки закрывают окклюзионной повязкой (ватно-марлевая повязка пропитывается мазью или вазелином, прорезиненная оболочка индивидуального перевязочного пакета, клеенчатая или целлофановая упаковка, компрессная бумага, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка или пакет). Временная остановка кровотечения, анальгезия (анальгин, промедол). Пострадавшему в бессознательном состоянии восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности проводят вспомогательную или искусственную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью.

При транспортировке: полусидящее положение, респираторная поддержка.

Госпитализация. в торакальное отделение хирургического стационара.

Квалифицированная помощь.
В экстренном порядке одновременно или после выведения пострадавшего из состояния шока выполняется хирургическая обработка раны с послойным зашиванием дефекта грудной стенки. При повреждении легкого проводят торакотомию, ревизию плевральной полости, ушивание или резекцию легкого.

Наверх



14.Оказание неотложной помощи при спонтанном пневмотораксе

Включает купирование боли, устранение острой легочно-сердечной недостаточности, воздействие на основную причину, вызвавшую боль. При умеренной боли назначают анальгетики внутрь — 0,5 г анальгина, 0,05 г индометацина. Если эффект недостаточен, внутримышечно вводят 1-2 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 1% раствора димедрола. При резком болевом приступе или тяжелой стойкой боли (пневмоторакс, рак легкого) внутримышечно или внутривенно вводят 1-2 мл 2% раствора промедола или 1-2 мл 2% раствора пантопона либо внутривенно 2 мл 50% раствора анальгина. Показаны препараты, уменьшающие кашель (кодеин по 0,02 г внутрь).

При клапанном пневмотораксе используют многократное извлечение воздуха из плевральной полости или устанавливают постоянный дренаж; с этой целью в плевральной полости оставляют иглу с надетой на нее тонкой резиновой трубкой, а второй конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором.

Госпитализация. При спонтанном пневмотораксе после снятия болевого приступа показана срочная госпитализация на носилках с приподнятым головным концом или в положении сидя.

15.Оказание неотложной помощи при легочном кровотечении

16.Оказание неотложной помощи при желудочном кровотечении

17.Оказание неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке

1. Положить под ноги грелку (ноги приподнять до 30°), дать увлажненный кислород. Немедленно сообщить врачу.

2. По назначению врача ввести: - реополиглюкин – 10-15 мл/кг внутривенно капельно; - 20% раствор альбумина 100-150 мл; - кристаллоидные растворы (лактосоль, квартосоль); - 10% раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы) в объеме до 1500 мл под контролем АД и диуреза.

3. Ввести контрикал – 1000 ЕД/кг или гордокс – 7000 ЕД/кг внутривенно.

4. Ввести раствор дофамина 0,5% – 15 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы, внутривенно медленно (18-20 капель в 1 мин).

5. Гепарин – 500 ЕД/кг в сутки, внутривенно капельно.

6. 5% раствор аскорбиновой кислоты – 4,0 внутривенно струйно.

7. 0,05% раствор строфантина – 0,5 внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия.

8. 2,5% раствор пипольфена – 2 мл внутривенно струйно.

9. Кокарбоксилаза – 100 мг внутривенно на 10% растворе глюкозы.

10. 4% раствор натрия гидрокарбоната – 200,0 внутривенно капельно.

11. 2,4% раствор эуфиллина – 10 мл внутривенно струйно после нормализации АД.

12. 5% раствор аминокапроновой кислоты – 250 мл внутривенно капельно.

13. Трентал – 2-4 мг на 1 кг массы внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида.

14. Лазикс – 4,0 внутривенно струйно.

15. Антибактериальные средства внутривенно: - цефалоспорины – 100 мг на 1 кг массы в сутки; - аминогликозиды – 10 мг на 1 кг массы в сутки.

18.Оказание неотложной помощи при диабетической кетоацидотической коме

1. Догоспитальный этап. В состояние тяжелого кетоацидоза наибольшую опасность для жизни представляет общая дегидратация организма, и, в частности, клеток головного мозга (см. выше), поэтому средством первой помощи должен быть не столько инсулин, сколько инфузии солевых растворов. С этой целью на этапе скорой помощи рекомендуется начинать патогенетическое лечение (после устранения признаков ОССН и ОДН, если они имеются) с в/в инфузии 400—500 мл и более изотонического р-ра со скоростью не менее 15 мл/мин. В первый флакон раствора нужно добавить 10—16 ЕД простого инсулина. Инфузии не нужно прекращать на продолжении всего этапа эвакуации, т. е. их необходимо проводить и в машине скорой помощи. Не рекомендуется на данном этапе вводить большие дозы инсулина (50—60 ЕД и более) подкожно.

2. Госпитальный этап. Больные с данной патологией, как впрочем и все другие, находящиеся в коматозных состояниях, должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии.

Оказание первой помощи при пневмотораксе на догоспитальном этапе / Медицина / НеПропаду

По заказам радиослушателей.
Для начала немного матчасти. Опуская нюансы и утрируя, можно сказать, что легкие – это пористые эластичные органы. Цель их – обеспечение газообмена между кровью и воздухом. С этой целью к легким подходят легочные артерии, отводят кровь легочные вены. Легкие расположены в грудной клетке почти симметрично друг другу. Пространство между ними называется средостением и содержит сердце и крупные сосуды (остальное опускаю, поскольку к теме не имеет отношения).

Грудная клетка представляет собой со всех сторон замкнутое герметичное образование. Внутренняя стенка грудной клетки выстлана тонкой пленкой, называемой плеврой. Эта плевра переходит с внутренней поверхности грудной клетки на наружную поверхность легких, образуя замкнутую полость. У каждого легкого имеется своя плевральная полость. В норме эта полость не содержит ничего, кроме пары миллилитров смазывающей жидкости, предназначенной для скольжения легких по внутренней поверхности грудной клетки при дыхании (т.е. почти вакуум).

На рисунке синим и красным показаны два листка плевры, ограничивающих плевральную полость

Сами по себе легкие не имеют мышц, и расширяться не могут. Сокращение легкого может быть только пассивным, за счет естественной эластичности ткани.
Дыхание осуществляется примерно так: при вдохе диафрагма опускается, межреберные мышцы поднимают ребра и в результате увеличивается вертикальный размер и диаметр грудной клетки. Увеличение размера приводит к тому, что в грудной полости образуется разреженное давление. Поскольку природа пустоты не терпит, в грудную клетку стремится воздух. В норме единственный путь для него – дыхательные пути. По которым он попадает в легкие, расправляя их. Таким образом, при вдохе легкие расправляются изнутри за счет вакуума в плевральной полости. Это специально подчеркиваю, поскольку на этом базируется развитие патологического процесса при пневмотораксе и оказание соответствующей помощи.
При выдохе поднимающаяся диафрагма и опускающиеся ребра заставляют легкие сжиматься, выдавливая из них воздух наружу через те же дыхательные пути.

При попадании воздуха в плевральную полость вакуум в ней пропадает. В результате движения диафрагмы и ребер вызывают лишь его разрежение и не приводят к попаданию воздуха в легкое черед дыхательные пути. Чем больше воздуха в плевральной полости – тем меньше попадает воздуха в легкое. Если давление воздуха в плевральной полости равно атмосферному или превышает его (о чем ниже), то воздух в легкое не попадает совсем. В результате газообмен в нем не происходит, возникает кислородное голодание организма. Оный организм вынужден жить только на одном легком.
Собственно, наличие газа в плевральной полости и называется пневмотораксом. Попасть туда он может двумя путями: через грудную стенку (при огнестрельном ранении, колотой ране и т.п. – это будет открытый пневмоторакс) и из легкого (при тупой травме, например, когда происходит разрыв ткани легкого). Если воздух в полость плевры поступает, а отток ему что-то преграждает (например, нависающий кусок легкого, плевры и т.п.), по получается эффект клапана, приводящий к увеличению объема воздуха в полости при каждом вдохе. Грудная клетка как бы закачивает в себя воздух. Такое состояние называется клапанным пневмотораксом. Как только давление попавшего в плевральную полость воздуха превышает атмосферное (про «клапан» не забываем), возникает напряженный пневмоторакс. Состояние опасно тем, что в плевральной полости соседнего легкого еще сохраняется вакуум. Который притягивает на себя органы средостения (в частности, сердце и сосуды) и пострадавшее легкое. А попробуйте дышать, если на вас кто-то сел. С той же трудностью сталкивается и здоровое легкое. Мало того, что оно вынуждено работать за двоих (в ущерб качеству, разумеется), так еще и сбоку на него давят. Сердцу, тоже, кстати, приходится несладко…

Ну, где-то так.

Теперь обращаю ваше внимание, что приведённые ниже сведения даны лишь для ознакомления и настоятельно не рекомендуется внедрять их в жизнь, не имея медицинского образования.

При оказании помощи для начала определяется наличие газа в плевральной полости. Это состояние можно заподозрить по наличию у пострадавшего одышки, посинения носогубного треугольника, кончиков ушей, скул, пальцев и т.д. В тяжелых случаях при выдохе будут выбухать шейные вены. Дыхание может быть частым и неглубоким. Сами по себе эти симптомы говорят лишь о сердечной и дыхательной недостаточности. Причину ее еще надо установить. И если у пострадавшего выясняется факт травмы или вы видите ранение грудной стенки – как раз тогда можно и заподозрить пневмоторакс. При наличии дырки – открытый, без нее – клапанный, по ухудшению состояния – напряженный. 100% гарантию дает только рентген и вскрытие. А поскольку рентгена на поле у нас нет, а до вскрытия лучше не доводить, придется диагностировать тем, что есть под рукой. Можно послушать дыхание на обеих сторонах грудной клетки. Ослабленные (или отсутствующие) дыхательные шумы на пострадавшей стороне – «+1» в пользу пневмоторакса. При выстукивании грудной стенки отмечается более высокий тон по сравнению со здоровой стороной. При разговоре с пострадавшим (если он в сознании) держите ладони на симметричных участках его грудной клетки. В случае пневмоторакса вибрация грудной стенки от звуков речи пациента на пострадавшей стороне будут ослаблены или отсутствовать. Если есть сомнение, попросите выговорить слова, содержащие букву «р» (например, «коллаборационист» :).

При открытом пневмотораксе помощь заключается в прекращении сообщения плевральной полости и окружающей среды. Говоря простым языком, дырку надо заткнуть. Для этого применяется ИПП (если есть), если нет – специальный импортный пластырь или подручные средства.
При напряженном пневмотораксе нужно вывести лишний воздух из плевральной полости. В полевых условиях применяются устройства, перечисленные мной в отдельном обзоре.
Для этого пострадавший укладывается на спину лицом вверх (так принять у НАТОвцев) или усаживается на попу, откинувшись назад (принято у нас), на пострадавшей стороне грудной клетки мысленно проводится линия, соединяющая середину ключицы и сосок. По этой линии ниже ключицы начинаем прощупывать ямки. Первая ямка между ключицей и ребром – это первое межреберье, ниже этого ребра будет второе межреберье, ограниченное сверху вторым ребром, снизу – третьим. В эту точку строго по верхнему краю третьего ребра, строго перпендикулярно коже (со всех направлений) после обеззараживания спиртом (или чем найдете) и вводится игла. Вводится медленно. После поступления воздуха в просвет иглы (слышно шипение или свист) введение иглы прекращается. Дожидаемся окончания выхода воздуха, иглу вынимаем (в случае с катетером – вынимаем или закрываем просвет заглушкой), дыру заклеиваем лейкопластырем. После манипуляции пострадавший должен почувствовать некоторое облегчение.

Вот, собственно, и все.

Разумеется, после оказания первой помощи, пострадавший в экстренном порядке доставляется в ближайший травмпункт.

Наглядно о пневмотораксе можно посмотреть на видео:

Еще видео об использовании специальной иглы для декомпрессии. Обратите внимание на точку и способ введения иглы — это пункт универсален.

Неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе: рекомендации врачей

Спонтанный пневмоторакс у пожилых людей: алгоритм действий первой помощи

Пневмотораксом называется скопление воздуха или газов в плевральной полости, которые попадают в нее из легочной ткани.

Пневмоторакс – это нарушение целостности висцеральной плевры.

Данное состояние очень опасно для человека, ведь оно может привести к развитию экссудативного воспаления серозной оболочки лёгких.

Появление подобной проблемы со здоровьем у пожилого человека требует неотложной медицинской помощи для предотвращения развития осложнений и негативных последствий.

Основные причины возникновения спонтанного пневмоторакса

Изначально стоит отметить, что причины возникновения спонтанного пневмоторакса напрямую зависят от его вида.

Виды

Различают такие виды пневмоторакса:

  1. Первичный (идиопатический).
  2. Вторичный (симптоматический).

Идиопатический пневмоторакс может появиться внезапно. Основные причины его появления у людей преклонного возраста:

  • Наличие полых опухолей в лёгких.
  • Чрезмерная физическая нагрузка.
  • Сильный надрывной смех.
  • Сильный кашель.

Также причиной может стать резкая смена давления, которая случается при полете на самолете, резком падении, нырянии на глубину или подъёме в горы.

Причины симптоматического пневмоторакса

Причиной симптоматического пневмоторакса является нарушение целостности плевры из-за осложнения течения бронхолёгочных заболеваний: муковисцидоз (наследственный недуг, характеризующийся нарушениями функции органов дыхания), туберкулез (заболевание, вызываемое палочкой Коха) или наличие злокачественных опухолей и кист.

Другие заболевания, которые могут вызвать скопление воздуха в легких:

  1. Хронический обструктивный бронхит.
  2. Эмфизема легких.
  3. Абсцесс.
  4. Гангрена.
  5. Деструктивная пневмония.
  6. Силикоз.
  7. Бериллиоз.
  8. Саркоидоз.
  9. Силикотуберкулез.

Первичный и вторичный пневмоторакс также развивается из-за замены отрицательного давления в лёгких на положительное.

Симптомы спонтанного пневмоторакса в пожилом возрасте

Классификация заболевания

Основные виды спонтанного пневмоторакса:

  • Открытый (наблюдается сообщение с окружающей средой).
  • Закрытый (не наблюдается сообщения с окружающей средой).

Самый опасный вид спонтанного пневмоторакса – это клапанный вид приступа, который возникает вследствие травмы легкого.

В этой ситуации порванные края раны закрывают свищ на выдохе провоцируя проникновение атмосферного воздуха в плевральную полость и рост давления в ней.

Такое положение очень опасно, ведь легкое перестает работать и человек лишается воздуха.

Симптоматика болезни

Симптомы спонтанного пневмоторакса одинаковы как при первичном, так и при вторичном пневмотораксе. Они отличаются только динамикой и силой.

При первичном симптомы могут быть слабыми, в то время как при возникновении симптоматического пневмоторакса симптоматика становится более ярко выраженной и состояние человека ухудшается в несколько раз быстрее.

Удушье при спонтанном пневмотораксе

Основной признак спонтанного пневмоторакса у пожилых людей – это учащенное сердцебиение и появление острой боли в грудной клетке.

Наряду с этими симптомами человек преклонного возраста при пневмотораксе может ощущать:

  1. Одышку.
  2. Боль в предплечье или руке.
  3. Удушье.
  4. Побледнение кожных покровов.
  5. Тревогу.
  6. Общую слабость.
  7. Сухой приступообразный кашель.
  8. Боль в эпигастрии.
  9. Снижение артериального давления.

Нередко данная проблема со здоровьем является причиной потери сознания.

Другие симптомы:

  • Появление липкого и холодного пота.
  • Расширение межреберного пространства.
  • Ограниченность подвижности грудной клетки.

Лечение спонтанного пневмоторакса у пожилых пациентов

Неотложная помощь и четкий алгоритм действий

Человеку со спонтанным пневмотораксом неотложная помощь оказывается в первую очередь родственниками или людьми, которые находятся рядом с пострадавшим. Изначально им необходимо срочно вызвать медиков, то есть скорую помощь.

Пока медики едут, потребуется человека посадить в полусидящее положение. Очень важно, чтобы у человека была широкая опора для спины.

Оказание первой помощи при спонтанном пневмотораксе

Также необходимо обеспечить доступ воздуха: расстегнуть рубашку и ремень, открыть окно. Также необходимо сделать ингаляцию увлажненного кислорода через маску.

Стоит помнить, что все медицинские препараты стоит вводить только по предписанию врача!

Обычно для купирования боли в домашних условиях человеку вводят внутривенно «Кеторолак 30 мг» в дозе 1 мл.

Если болевой синдром очень сильный, то снять его можно при помощи лекарственного средства под названием «Промедол». Данный медикамент вводится внутривенно в количестве 1 – 2 мл.

Диагностика патологии

Диагностика спонтанного пневмоторакса осуществляется при помощи проведения рентгенографии.

Данное исследование выявляет место локализации повреждения и сдавливания лёгкого.

Кроме этого, человеку потребуется обязательно сдать такие анализы:

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Анализ мокроты.

Если пульмонолог уверен в необходимости проведения операции, то перед хирургическим вмешательством проводится КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансная томография).

Диагностика спонтанного пневмоторакса

Если врач подозревает, что у человека формирование свища было вызвано онкологическим заболеванием или туберкулезом, то в этом случае пострадавшему делают фибробронхоскопию.

Данная процедура подразумевает под собой исследование гортани и трахеобронхиального дерева, а также биопсию легких.

Лечение спонтанного пневмоторакса

Если у больного ситуация не критическая, то необходимость в операции отсутствует.

Лечение проводится строго в стационаре пульмонологии под контролем медиков. Первое, что начинают делать врачи – налаживать дыхание и кровообращение.

Часто данная проблема со здоровьем сопровождается сильным болевым синдромом, который купируется анальгетиками.

Если лекарственные препараты не помогают, то для снятия боли применяется «Морфин», «Фентанил» или другие наркотические препараты.

Либексин для медикаментозного лечения спонтанного пневмоторакса

Стоит помнить, что не существует единой схемы лечения недуга. Врач-пульмонолог в каждом отдельном случае исходя из ситуации, диагноза и тяжести случая назначает разное лечение, поэтому при спонтанном пневмотораксе рекомендации врача и схему лечения нужно соблюдать очень строго.

В некоторых случаях медики проводят дренирование плевральной полости.

Если больного беспокоит сильный кашель, то ему выписываются противокашлевые препараты такие, как: «Либексин», «Кодеин», «Тусупрекс».

Хирургическое вмешательство

Необходимость в хирургическом вмешательстве может определить только врач.

Если диагностикой будет подтверждено, что местное лечение человеку не поможет или случай критический и нет на него времени, то больному будет проводиться торакоскопическая резекция легкого.

Данная операция делается под общей анестезией. Суть оперативного вмешательства заключается в удалении плевры и герметизации дефекта в лёгком.

Операция проводится при помощи эндоскопической техники, которая попадает в человеческий организм через маленькие размеры (примерно 1 см). Обычно делается не больше 4 разрезов на теле.

Торакоскопическая резекция легкого

В среднем операция проводится на протяжении 50 минут. После операции человек остается в стационаре примерно еще на 5 суток для прохождения реабилитации и восстановления.

Основные показания к проведению хирургического вмешательства:

  1. Повторный пневмоторакс.
  2. Просачивание воздуха на протяжении больше 3 суток.
  3. Двухсторонний пневмоторакс.
  4. Гемопневмоторакс (накопление кровянистого выпота).

Последствия заболевания

Развитие спонтанного пневмоторакса может иметь очень негативные для человеческого здоровья последствия.

Скопление воздуха может стать причиной появления кровотечений и сепсиса.

Также данное состояние может спровоцировать появление спаек, которые будут нарушать процесс расправления лёгкого во время дыхания.

Другие возможные последствия:

  • Пиоторакс (скопление гноя в плевральной полости).
  • Ригидное легкое (развитие соединительной ткани в лёгком).
  • Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости).

Заключение

В момент наступления спонтанного пневмоторакса у человека преклонного возраста очень важно вовремя оказать медицинскую помощь и вызвать врачей.

Оставлять человека одного категорические запрещается, ведь в подобном состоянии нарушается циркуляция крови, что влечет за собой наступление дефицита дыхательной и сердечной деятельности.

Стоит помнить, что если человек хотя-бы раз в жизни столкнулся с подобной проблемой со здоровьем, то ему необходимо регулярно обследоваться у пульмонолога или торакального хирурга.

Видео: Спонтанный пневмоторакс

Что такое первичная неотложная помощь при напряженном пневмотораксе?

Автор

Брайан Дж. Дейли, MD, MBA, FACS, FCCP, CNSC Профессор и программный директор, Департамент хирургии, руководитель, Отделение травм и критических состояний, Медицинский научный центр Университета Теннесси, Медицинский колледж

Брайан Дж. Дейли, MD , MBA, FACS, FCCP, CNSC является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация хирургии травм, Восточная ассоциация хирургии травм, Южная хирургическая ассоциация, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж хирургов, American Medical Ассоциация, Ассоциация академической хирургии, Ассоциация хирургического образования, Шоковое общество, Общество реаниматологии, Юго-Восточный хирургический конгресс, Медицинская ассоциация Теннесси

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Соавтор (ы)

Шабир Бхимджи, доктор медицинских наук Кардиоторакальный и сосудистый хирург, Больницы Саудовской Аравии и Ближнего Востока

Шабир Бхимджи, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского онкологического общества, Американского колледжа грудных врачей, Американской ассоциации легких , Техасская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Ребекка Баском, доктор медицины, магистр здравоохранения Профессор медицины, отделение медицины, отделение легочной медицины, аллергии и реанимации, Медицинский колледж штата Пенсильвания, Медицинский центр Милтона С. Херши; Выпускник факультета Медицинского колледжа Государственного университета Пенсильвании и Института естественных наук им. Хака

Ребекка Баском, доктор медицины, магистр здравоохранения, является членом следующих медицинских обществ: Американское торакальное общество

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Майкл Дж. Беннингхофф, DO, MS Лечащий врач отделения легочной медицины и реанимации, Медицинский центр Кристиана

Майкл Дж. Беннингхофф, DO, MS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей , Американская остеопатическая ассоциация, Американское торакальное общество, Общество интенсивной терапии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Шоаиб Алам, доктор медицины Штатный врач отделения легочной и сосудистой медицины, Национальный институт сердца, легких и крови, Национальные институты здравоохранения

Шоаиб Алам, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, США. Торакальное общество, Общество интенсивной терапии, Международное общество магнитного резонанса в медицине, Европейское респираторное общество, Торакальное общество Пенсильвании

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Главный редактор

Мэри К. Манчини, доктор медицины, доктор медицинских наук, MMM Главный хирург и директор кардиоторакальной хирургии, Кристус Хайленд

Мэри К. Манчини, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, MMM является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации торакальной хирургии , Американский колледж хирургов, Американская хирургическая ассоциация, Фи Бета Каппа, Общество торакальных хирургов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Эрик Д Бартон, доктор медицины, магистр медицины Заместитель директора, доцент, кафедра хирургии, отделение неотложной медицины, Центр медицинских наук Университета Юты

Эрик Д Бартон, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа спортивной медицины, Американской медицинской ассоциации и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Марк Д. Бассон, доктор медицины, доктор философии, магистр делового администрирования, FACS Профессор, заведующий кафедрой хирургии, заместитель декана по развитию научно-исследовательского факультета Колледжа медицины человека Мичиганского государственного университета

Марк Д. Бассон, доктор медицины, доктор философии, магистр делового администрирования, FACS является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского колледжа хирургов, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Phi Beta Kappa и Sigma Xi

.

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

H Скотт Бьерке, доктор медицины, FACS доцент кафедры хирургии Медицинской школы Университета Миссури в Канзас-Сити; Медицинский директор травматологической службы Исследовательского медицинского центра; Клинический профессор кафедры хирургии Университета медицины и биологических наук Канзас-Сити

H Скотт Бьерке, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации истории медицины, Американской ассоциации хирургии травм, Американского колледжа хирургов, Ассоциации академической хирургии, Восточной ассоциации хирургии травм. , Хирургическая ассоциация Среднего Запада, Национальная ассоциация врачей скорой медицинской помощи, Пан-Тихоокеанская хирургическая ассоциация, Королевское медицинское общество, Юго-западный хирургический конгресс и Медицинское общество дикой природы

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP Лечащий врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Maricopa

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа врачей неотложной остеопатии, Американской медицинской ассоциации и Медицинской ассоциации Аризоны

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Джеффри Гленн Боуман, MD, MS Консультант, Highfield MRI

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Эндрю К. Чанг, доктор медицины Доцент, отделение неотложной медицины, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна, Медицинский центр Монтефиоре

Эндрю К. Чанг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американской академии неврологии, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Джон Гейбель, доктор медицинских наук, магистр медицины Заместитель председателя и профессор отделения хирургии отделения желудочно-кишечной медицины и отделения клеточной и молекулярной физиологии Медицинской школы Йельского университета; Директор хирургического отделения хирургического отделения больницы Йель-Нью-Хейвен

Джон Гейбель, доктор медицинских наук, магистр медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского физиологического общества, Американского общества нефрологов, Ассоциации академической хирургии, Международного общества нефрологов, Нью-Йоркской академии наук и Общества ученых. Хирургия пищеварительного тракта

Раскрытие информации: AMGEN Royalty Consulting; Членство в Совете по интересам ARdelyx

Tunc Iyriboz, MD Начальник отдела управления клиническими изображениями, доцент кафедры радиологии, Медицинский центр Херши, Государственный университет Пенсильвании

Тунч Иирибоз, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американской медицинской ассоциации и Радиологического общества Северной Америки

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Сима Джайн Медицинский колледж Государственного университета Пенсильвании

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Рик Кулкарни, MD Лечащий врач, Отделение неотложной медицины, Кембриджский альянс здравоохранения, Отделение неотложной медицины, Гарвардская медицинская школа

Рик Кулкарни, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация медицинской информатики, Phi Beta Kappa и Society for Academic Emergency Medicine

.

Раскрытие информации: WebMD Salary Employment

Эрик Л. Легом, доктор медицины Начальник отделения неотложной медицины, Больничный центр округа Кингс; Доцент кафедры неотложной медицины Нью-Йоркского медицинского колледжа

Эрик Л. Легом, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Совета директоров ординатуры неотложной медицины и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Пинаки Мукхерджи, доктор медицины Доцент, лечащий врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Монтефиоре

Пинаки Мукхерджи, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Роберт О'Коннор, доктор медицины, магистр здравоохранения Профессор и заведующий кафедрой неотложной медицины, Система здравоохранения Университета Вирджинии

Роберт О'Коннор, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа врачей, Американской кардиологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Медицинского общества штата Делавэр, Национальная ассоциация врачей скорой медицинской помощи, Общество академической неотложной медицины и Общество медицины дикой природы

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Бенсон Б. Роу, доктор медицины Почетный руководитель отделения кардиоторакальной хирургии, почетный профессор отделения хирургии Калифорнийского университета в Медицинском центре Сан-Франциско

Бенсон Б. Роу, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская ассоциация торакальной хирургии, Американский колледж кардиологии, Американский колледж хирургов, Американская кардиологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Американское общество искусственных внутренних органов, Американская хирургическая ассоциация, Калифорнийская медицинская ассоциация, Общество сосудистой хирургии, Общество торакальных хирургов и Общество университетских хирургов

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Джозеф А. Саломон III, доктор медицины Доцент и обслуживающий персонал, Медицинские центры Трумэна, Медицинская школа Университета Миссури в Канзас-Сити; Медицинский директор EMS, Канзас-Сити, Миссури,

Джозеф А. Саломон III, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Национальной ассоциации врачей скорой помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Daniel S. Schwartz, MD, FACS Ассистент клинического профессора кардиоторакальной хирургии, Медицинская школа Mount Sinai; Заведующий отделением торакальной хирургии, больница Хантингтон

Дэниел С. Шварц, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа хирургов, Общества торакальных хирургов и Западной ассоциации торакальной хирургии

.

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Роберт Л. Шеридан, доктор медицины Заместитель начальника штаба, начальник ожоговой хирургии, Больница Шрайнерс Бернс; Доцент кафедры хирургии отделения травм и ожогов Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардской медицинской школы

Роберт Л. Шеридан, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации хирургии травм, Американской ожоговой ассоциации и Американского колледжа хирургов

.

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Милош Тукакович, доктор медицинских наук , научный сотрудник отделения внутренней медицины, отделения легочных заболеваний, аллергии и реанимации, Медицинский центр Милтона С. Херши, Государственный медицинский колледж Пенсильвании

Милош Тукакович, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Американской медицинской ассоциации

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

emDOCs.net - Обучение неотложной медицинеEM @ 3AM: Пневмоторакс - emDOCs.net

Автор: Бретт Бартельс, доктор медицины (врач-резидент, UTSW) // Рецензенты: Брит Лонг, доктор медицины (@long_brit) и Алекс Койфман, доктор медицины (@EMHighAK)

Добро пожаловать в EM @ 3AM, серию документов emDocs, разработанную для расширения ваших рабочих знаний за счет ускоренного обзора основ клинической практики. Мы будем краткими, а ты будешь держать свой ЭМ мозг в тонусе.


30-летний мужчина без истории болезни обратился в отделение неотложной помощи после автомобильной аварии. Жалуется на боли в груди и одышку. Он бдителен, говорит в ответ на 1-2 слова, у него умеренное респираторное расстройство.

Обследование показывает АД 102/68, ЧСС 136, ЧД 26, Темп 98,2, SpO2 91% на воздухе помещения. У него нормальные звуки левого дыхания, но нет правого. Обследование сердца в норме, живот мягкий. FAST отрицательный, но при ультразвуковом исследовании правой грудной клетки скольжения в легких не наблюдается.Его трахея отклонена влево, отмечается увеличение JVD.

С чем согласуется представление этого пациента? Каков ваш следующий шаг в управлении?


Ответ : Пневмоторакс (особенно напряженный пневмоторакс)

Анатомия

  • Плевральная полость - это потенциальное пространство между висцеральной плеврой, прикрепленной к легким, и париетальной плеврой, выстилающей грудную стенку.
  • Обычно плевральная полость заполнена очень небольшим количеством серозной жидкости и может задерживать воздух без выхода.
  • Скопление воздуха приводит к сдавливанию паренхимы легких и влияет на механику вентиляции.
  • Пневмотораксы можно классифицировать по размеру в зависимости от расстояния между краем легкого и грудной стенкой на снимке: очень маленькие (<1 см), маленькие (<3 см) и большие (> 3 см).

Фон

  • Воздух может попасть в плевральную полость через отверстия в паренхиме легкого, бронхиальном дереве или наружу через грудную стенку при травматическом повреждении.
  • Пневмоторакс может быть симптоматическим, но настоящая опасность заключается в напряженном пневмотораксе, когда эффект одностороннего клапана пропускает воздух в плевральную полость, но не может выйти.
  • Повышенное давление и объем могут быстро подавить способность легких к раздуванию, оказать давление на сердце и сосудистую сеть и вызвать гемодинамическую нестабильность или смерть.

Причины

  • Первичная самопроизвольная - без основного заболевания легких
    • Классически высокие худощавые мужчины
    • Синдром Марфана
    • Элерс Данлос
    • Гомоцистинурия
    • Дефицит антитрипсина альфа-1
  • Вторичный самопроизвольный - Основное заболевание легких в анамнезе
    • Блебс
    • ХОБЛ
    • Астма
    • Пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii,
    • Абсцесс легкого
    • Инфаркт легкого
    • Злокачественность
    • Лучевой некроз
    • Интерстициальная болезнь легких
    • Муковисцидоз
    • менструальный пневмоторакс (эндометриоз плевры)
  • Травматический - может быть открытым (травма через грудную стенку в плевральную полость) или закрытым (грудная стенка остается нетронутой).Скрытый пневмоторакс является обычным явлением при травме, если он не подозревается клинически или не обнаруживается при первичной визуализации.
    • Проникающая травма грудной клетки
    • Тупая травма - 10% пациентов с тупой травмой грудной клетки в одном проспективном исследовании обнаружили пневмоторакс, из которых 68% были скрытыми. 2
    • Разрыв трахео-бронхиального дерева
    • Разрыв пищевода
    • Разрыв легкого
    • Обычно сопутствующие травмы включают переломы ребер, гемоторакс, ушиб легких и пневмомедиастинум.
  • Ятрогенный
    • Размещение центральной линии
    • Размещение назогастрального зонда
    • Чрескожная биопсия
    • Иглоукалывание
    • Эндоскопическая перфорация пищевода
    • Баротравма (искусственная вентиляция легких, аквалангисты и т. Д.)

История

  • Боль в груди, часто плевритная, может иррадиировать в ипсилатеральное плечо.
  • Скорее всего, жалуется на одышку, которая может быть внезапной или постепенной.
  • Кашель, беспокойство, усталость и боль в верхней части живота - менее распространенные жалобы.
  • Из 100 пациентов со спонтанным пневмотораксом в исследовании, проведенном в Таиланде, общие симптомы включали одышку (73%), боль в груди (68%), плевритную боль (46%), кашель (20%) и лихорадку (13%). 3
  • Напряженный пневмоторакс чаще возникает у пациента с травмой.
  • Спросите об истории заболеваний, таких как ХОБЛ, астма, марфан и ВИЧ.
  • Изучите социальный анамнез, чтобы оценить курение, курение и употребление наркотиков.

Экзамен

  • Провести первичное обследование у пациентов с травмами и плохой внешности. Избегайте интубации при подозрении на пневмоторакс, когда пациент защищает свои дыхательные пути и не имеет обструкции дыхательных путей.
  • Напряженный пневмоторакс может проявляться тахикардией, гипотонией, тахипноэ и гипоксией.
  • Шум дыхания может быть ослаблен с одной стороны. Это может быть труднее заметить при небольших спонтанных пневмотораксах. Также может наблюдаться гиперрезонанс на перкуссию и уменьшение расширения грудной клетки.
  • Напряженный пневмоторакс может также иметь повышенный JVD и отклонение трахеи в противоположную сторону.
  • При пневмотораксе травматической этиологии всегда проверяйте наличие других повреждений. Не ставьте якорь только на пневмоторакс.

Дифференциал

  • Легочные: пневмоторакс, ПЭ, пневмония, плевральный выпот, ХОБЛ, астма, злокачественные новообразования, бронхит, абсцесс легкого, эмпиема, интубация правого главного бронха
  • Сердечно-сосудистые заболевания: ишемия миокарда / ОКС, перикардит, миокардит, расслоение аорты, CHF
  • GI: ГЭРБ, спазм пищевода, слеза Мэллори-Вейсса, синдром Бурхаве
  • Другое: перелом ребра, грудная клетка, опоясывающий лишай, беспокойство, травма диафрагмы, реберно-хрящевой хондрит
  • Артефакты на изображениях: кожные складки, одежда, буллезная эмфизема, пузыри

Диагностика

  • Напряженный пневмоторакс - это клинический диагноз, который следует ставить перед визуализацией.
  • Обычная пленка - рентгенограмма грудной клетки в вертикальном положении является стандартным тестом первой линии, хотя может быть плохим скрининговым тестом при травме. Одно проспективное исследование посттравматического пневмоторакса продемонстрировало чувствительность 20,9% и специфичность 98,7%. 4 Пленки с истекшим сроком годности не улучшают диагностическую точность. На пневмоторакс могут указывать:
    • Отсутствие отметин на легких, доходящих до плевры у грудной стенки.
    • Может наблюдаться полная дефляция легких.
    • На снимке лежа на спине можно увидеть глубокую темную борозду под реберно-диафрагмальным углом, называемую «признаком глубокой борозды».

  • Ультразвук - М-режим используется для оценки скольжения легких между реберными пространствами. Когда воздух поднимается вверх, это лучше всего делать кпереди, когда пациент лежит на спине. Нормальное скольжение легких часто называют «признаком берега моря». Отсутствие скольжения легких или «знак штрих-кода» указывает на вероятный пневмоторакс. См. Этот пост US Probe для определения точки легкого, этот US Probe для скрытого пневмоторакса, идентифицированный США, REBEL EM для получения дополнительной информации.
    • Тупая травма - чувствительность 86-98%, специфичность 97-100% 5
    • Пациенты ОИТ без травм - Чувствительность 95.3%, специфичность 91,1% 6
    • На изображении ниже знак берега моря из-за нормального скольжения легких виден слева, по сравнению со знаком штрих-кода, указывающим на пневмоторакс, справа.

  • CT
    • Золотой стандарт для точной оценки, хотя может быть ненужным при рассмотрении остроты зрения, вероятности предварительного тестирования, ресурсов и радиации.
    • Особенно полезно для оценки небольших пневмотораксов в дополнение к основным заболеваниям легких, таким как пузыри.

Менеджмент

  • Напряженный пневмоторакс следует диагностировать клинически и немедленно лечить с помощью игольной декомпрессии.
    • Используйте иглу 14-го калибра длиной не менее 5 см со шприцем для аспирации. В качестве альтернативы для декомпрессии можно выполнить торакостомию пальца.
    • Катетер «косичка» можно оставить на месте, прикрепив к отсасывающему клапану или клапану Геймлиха.
    • Размещение на 4 -м межреберье /5 -го по передней подмышечной линии имеет более низкую частоту отказов по сравнению с традиционным межреберным промежутком 2 и по срединно-ключичной линии. 9
  • Для окончательного лечения напряженного пневмоторакса или большой утечки воздуха может потребоваться нагрудная трубка, подключенная к отсасывающему устройству.
    • Сначала дайте анальгетики, если у вас есть время.
    • Анестезируйте и препарируйте кожу вокруг 5 -го межреберного промежутка по средней или передней подмышечной линии.
    • Сделайте надрез у ребра, затем продвигайте палец вперед, и Келли зажимает верхнюю часть ребра через плевру в плевральную полость.
    • Вставьте трубку через тракт под углом к ​​головке.
    • Подсоединяется к дренажному устройству с гидрозатвором, подсоединенным к всасывающему патрубку.
    • Закрепите трубку швами, накройте окклюзионной повязкой и подтвердите правильность размещения с помощью рентгеновского снимка грудной клетки.
  • Введение 100% кислорода увеличивает скорость резорбции плеврального воздуха примерно в 4 раза. Естественная скорость реабсорбции внутриплеврального воздуха составляет 1-2% от объема легких в сутки. 11
  • Пациентов с небольшим первичным пневмотораксом (<3 см между краем легкого и грудной стенкой) можно наблюдать на дополнительном кислороде в течение 4 часов, затем повторить рентген грудной клетки.Если симптомы и пневмоторакс улучшились, они могут вернуться для 24-часового наблюдения с еженедельной визуализацией до исчезновения. Недавнее рандомизированное контрольное исследование 316 пациентов с неосложненным первичным спонтанным пневмотораксом средней и большой степени тяжести показало повторное расширение легких через 8 недель у 98,5% пациентов, подвергшихся интервенционному лечению, по сравнению с 94,4%, которые были рандомизированы для наблюдения и ожидания консервативного подхода. . Это может указывать на не меньшую эффективность консервативного лечения для данной подгруппы пациентов. 12
  • Вторичный пневмоторакс обычно лечат с помощью дренажной трубки и госпитализации. Исключением являются бессимптомные очень маленькие пневмотораксы (<1 см внутриплеврального расстояния), которые можно лечить кислородом и наблюдением, с тщательным наблюдением за повторной рентгенологией грудной клетки через 12-24 часа.
  • Постоянная утечка воздуха требует оценки дренажной системы. Если есть опасения по поводу травмы бронхов, рекомендуется хирургическое обследование.
  • Рецидивирующий пневмоторакс может помочь при плевродезе.
  • Осложнения:
    • Препятствующий удар
    • Гипоксемическая дыхательная недостаточность
    • Ятрогенный пневмоторакс
    • Кровоизлияние в межреберный сосуд
    • Гемоторакс
    • Эмпиема
    • Неисправность грудной трубки
    • Повторное расширение травмы
    • Повторный отек легких

Распоряжение

  • Пациентам с неосложненным спонтанным пневмотораксом, показывающим улучшение как симптоматически, так и при последующем рентгенологическом исследовании, можно вести консервативное лечение и выписывать домой с тщательным наблюдением.Решение может занять до 8 недель.
  • Примите любого пациента, которому требуется декомпрессия иглой или дренажная дренажная трубка.
  • Пациентам следует избегать авиаперелетов и дайвинга до полного выздоровления.

Очки Take Home

  • Пневмоторакс возникает из-за скопления воздуха в плевральной полости.
  • Поддерживать высокий индекс подозрительности у пациентов с травмами с гемодинамической нестабильностью или у пациентов с механической вентиляцией легких с острыми изменениями жизненно важных функций и вентрального давления.
  • Напряженный пневмоторакс - это клинический диагноз. Быстро поставьте диагноз и немедленно проведите лечение с помощью иглы и / или дренажной трубки в межреберье 5 -го по передней подмышечной линии.
  • POCUS - быстрый, экономичный, высокочувствительный и специфичный для пневмоторакса.
  • Небольшие первичные пневмотораксы могут наблюдаться при нахождении на кислороде в течение 4 часов. перед выпиской домой, если улучшение. Для всех остальных потребуется дренажная трубка или катетер с косичками и госпитализация.

Больной 20-ти лет, здоровый мужчина, поступил в отделение неотложной помощи с одышкой после ножевого ранения в грудную клетку.Выше показано ультразвуковое исследование его левой груди в М-режиме. Какой из следующих диагнозов на основании его УЗИ является наиболее вероятным?

А) Гемоторакс

B) Выпот в перикард

C) Пневмоторакс

D) Отек легких

Ответ: C

Клинический сценарий и результаты ультразвукового исследования этого пациента соответствуют пневмотораксу . Пневмоторакс, или воздух в плевральной полости, является частым явлением после проникающей или тупой травмы грудной клетки, которая может привести к быстрой декомпенсации пациента, если ее не выявить и не лечить надлежащим образом.Открытая рана груди может допускать приток воздуха во время фазы отрицательного давления инспираторного цикла, вызывая прогрессивное увеличение объема воздуха в грудной клетке. Пациенты могут жаловаться на боль в груди или на одышку из-за снижения функциональной емкости легких. На экзамене врач может отметить ослабленных звуков дыхания, или крепитацию. Окончательный диагноз требует визуализации; Было показано, что ультразвуковое исследование имеет чувствительность и специфичность, аналогичную чувствительности и специфичности компьютерной томографии при пневмотораксе, и может превосходить рентгенограммы на вдохе при обнаружении скрытого пневмоторакса.На УЗИ отметка в легочной точке (точка разделения плевральных слоев на краю пневмоторакса, где на одном изображении видны как скольжение легких, так и отсутствие скольжения), значок штрих-кода (в M-режиме) или отсутствие скольжения легкого можно увидеть, чтобы идентифицировать пневмоторакс. Лечение зависит от размера пневмоторакса и симптомов пациента, при этом небольшие бессимптомные пневмотораксы лечат дополнительным кислородом, а более крупные или симптоматические пневмотораксы требуют трубочной торакостомии для эвакуации воздуха и предотвращения развития напряженного пневмоторакса.

Гемоторакс (A) может присутствовать при аналогичном клиническом сценарии, однако ультразвуковое исследование выявляет гомогенный анэхогенный выпот из-за скопления жидкости. Кроме того, может присутствовать «позвоночник» или визуализация грудного отдела позвоночника из-за повышенного проникновения ультразвуковых волн через жидкость по сравнению с воздухом. Выпот в перикарде (B) также может появиться в результате проникающей травмы грудной клетки, однако у пациента будут нормальные звуки легких, ослабленные тоны сердца, вздутие яремных вен, а ультразвуковое исследование сердца покажет анэхогенный выпот. Отек легких (D) чаще наблюдается при состояниях перегрузки жидкостью, таких как застойная сердечная недостаточность, и проявляется в виде В-линий на УЗИ (более 4 вертикальных «световых лучей» на поле легкого).

Рош Обзор Бесплатный доступ к Qbank


Дополнительная литература:

ПЕНА:

Ultrasound for Detection of Pneumothorax

What is the Best Anatomic Location for Needle Thoracostomy?

https: // foamcast.орг / 2016/03/19 / эпизод-36-пневмоторакс /

US Probe: Radiographically Occult Pneumothorax Identified by Ultrasound

Emergency thoracocentesis

https://www.wikem.org/wiki/Pneumothorax_(main)

http://5minsono.com/ptx/

https://radiopaedia.org/articles/pneumothorax

Список литературы

  1. Cydulka RK, Cline DM, Ma OJ, Fitch MT, Joing S, Wang VJ. Руководство Тинтиналли по неотложной медицине, 8-е издание.Нью-Йорк: McGraw-Hill Education, 2017.
  2. .
  3. Лангдорф М.И., Медак А.Дж., Хендей Г.В. и др. Распространенность и клиническое значение травмы грудной клетки, выявленной с помощью компьютерной томографии грудной клетки, но не рентгенографии грудной клетки при тупой травме: многоцентровое проспективное когортное исследование. Ann Emerg Med. 2015 декабрь; 66 (6): 589-600.
  4. Сайфокланг Н., Каницап А. Распространенность, клинические проявления и уровень смертности у пациентов со спонтанным пневмотораксом в университетской больнице Таммасат. J Med Assoc Thai. 2013; 96 (10): 1290-1297.
  5. Киркпатрик А.В., Сироис М., Лаупланд КБ, Лю Д., Роуэн К., Болл К.Г. и др. Переносная ультразвуковая сонография грудной клетки для выявления посттравматического пневмоторакса: расширенная сфокусированная оценка с сонографией при травмах (EFAST) J Trauma. 2004. 57: 288–95.
  6. Wilkerson RG et al. Чувствительность прикроватного ультразвукового исследования и переднезадних рентгенограмм грудной клетки в положении лежа на спине для выявления пневмоторакса после тупой травмы. Acad Emerg Med. 2010. PMID: 20078434.
  7. Лихтенштейн Д.А., Меню Ю.Прикроватный ультразвуковой признак, исключающий пневмоторакс у тяжелобольных. Грудь. 1995; 108; 1345-8.
  8. Камень МБ. Ультразвуковая диагностика травматического пневмоторакса. J Emerg Trauma Shock . 2008. 1 (1): 19–20. DOI: 10.4103 / 0974-2700.41788
  9. Alrajab S, Youssef AM, Akkus NI, Caldito G. Ультрасонография плевры и рентгенография грудной клетки для диагностики пневмоторакса: обзор литературы и метаанализ. Crit Care. 2013 23 сентября; 17 (5): R208.
  10. Хусейн Л.Ф., Хагопиан Л., Уэйман Д., Бейкер В.Е., Кармоди К.А.Сонографическая диагностика пневмоторакса. J Emerg Trauma Shock. 2012; 5 (1): 76-81. Doi: 10.4103 / 0974-2700.
  11. Laan DV et al. Толщина стенки грудной клетки и декомпрессионная недостаточность: систематический обзор и метаанализ, сравнивающий анатомические местоположения при торакостомии иглой. Травма, повреждение. 2016; 47: 797-804.
  12. MacDuff A, Arnold A, Harvey J, Группа рекомендаций по заболеваниям плевры BTS. Ведение спонтанного пневмоторакса: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Thorax. 2010 Aug; 65 Дополнение 2: ii18-31.
  13. Brown SGA, Ball EL, Perrin K и др. Консервативное и интервенционное лечение спонтанного пневмоторакса. Медицинский журнал Новой Англии. 2020; 382 (5): 405-415, DOI: 10.1056 / NEJMoa15.
  14. Zehtabchi S, Rios CL. Ведение пациентов отделения неотложной помощи с первичным спонтанным пневмотораксом: пункционная аспирация или трубочная торакостомия? Ann Emerg Med. 2008 Янв; 51 (1): 91-100, 100.e1.
  15. Inaba K, Lustenberger T, Recinos G, Georgious C, Velmahoa GC, Brown C, Salim A, Demetriades D, Rhee P.Размер имеет значение? Проспективный анализ размеров грудной клетки 28-32 против 36-40 французских при травме. J Trauma Acute Care Surg. 2012 февраль; 72 (2): 422-7.

Ведение пневмоторакса в отделениях неотложной медицины: многоцентровое исследование

Иранский Красный Полумесяц Med J. 2013 Dec; 15 (12): e11586.

Абдулкадир Инче

1 Учебно-исследовательская больница Таксим Илк Ярдим, Адана, Турция

Догач Ниязи Озучелик

2 Бакиркой Др.Учебно-исследовательская больница Сади Конук, Адана, Турция

Аккан Авджи

3 Учебно-исследовательская больница Адана Нумуне, Адана, Турция

Озгур Низам

2 Учебно-исследовательская больница доктора Сади Конук Бакиркой, Адана, Турция

Халил Доган

2 Учебно-исследовательская больница Бакиркой доктора Сади Конук, Адана, Турция

Мехмет Али Топал

4 Учебно-исследовательская больница Окмейдани, Адана, Турция

1 Таксим Учебно-исследовательская больница, Адана, Турция

2 Bakirkoy Dr.Учебно-исследовательская больница Сади Конук, Адана, Турция

3 Учебно-исследовательская больница Адана Нумуне, Адана, Турция

4 Учебно-исследовательская больница Окмейдани, Адана, Турция

* Автор для корреспонденции: Аккан Авджи, Адана Учебно-исследовательская больница Нумуне, Адана, Турция. Тел / факс: +90 322 355 00 00, электронная почта: [email protected]

Получено 16 апреля 2013 г .; Пересмотрено 5 июня 2013 г .; Принято 17 августа 2013 г.

Copyright © 2013, Медицинский журнал Красного Полумесяца Ирана; Опубликовано Kowsar Corp.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Справочная информация:

Пневмоторакс - распространенное и опасное для жизни клиническое состояние, которое может потребовать неотложной помощи в отделениях неотложной медицины.

Цели:

Цель исследования - выявить эпидемиологический анализ пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с пневмотораксом.

Материалы и методы:

Это мультицентровое исследование случай-контроль было проведено среди пациентов, получавших лечение с диагнозом пневмоторакс в период с 01.01.2010 по 31.12.2010. Данные о пациентах были собраны из системы автоматизации больниц. По этиологии пневмоторакса исследуемые группы были разделены на спонтанный пневмоторакс и травматический пневмоторакс.

Результаты:

82,2% (n = 106) пациентов были мужчинами, а 17,8% (n = 23) пациентов - женщинами, средний возраст составил 31 год.3 ± 20,2 (минимум: 1, максимум: 87). 68,2% (n = 88) пациентов имели спонтанный пневмоторакс (61,36%, n = 79 - первичный спонтанный пневмоторакс) и 31,8% (n = 41) пациентов - травматический пневмоторакс (21,95% - ятрогенный пневмоторакс). Основная жалоба - одышка (52,3%, n = 67), 38% (n = 49) пациентов были курильщиками. Задне-переднего (ПА) рентгеновского снимка грудной клетки было достаточно для 64,3% (n = 83) диагнозов пациентов. Трубчатая торакостомия применена у 84,5% (n = 109) пациентов, хирургическое вмешательство - у 9.3% (n = 12) пациентов и 6,2% (n = 8) пациентов были выписаны при консервативном лечении. Спонтанный пневмоторакс показал статистически значимый высокий рецидив по сравнению с травматическим пневмотораксом (P = 0,007). 4,65% (n = 6) пациентов умерли. Средний возраст умерших (9,3 ± 19,9) статистически значимо был ниже среднего возраста живущих пациентов (32,4 ± 19,7) (t-тест, P = 0,006). 83,33% умерших пациентов были новорожденными и в возрастной группе от 0 до 1 года, у пяти из этих пациентов был вторичный спонтанный пневмоторакс, а у одного из этих пациентов был ятрогенный пневмоторакс из-за искусственной вентиляции легких.

Выводы:

Пневмоторакс у взрослых можно лечить с помощью зондовой торакостомии или хирургическим путем. Несмотря на лечение, смертность от вторичного и ятрогенного пневмоторакса у новорожденных и в возрастной группе от 0 до 1 года высока.

Ключевые слова: Экстренная медицина, пневмоторакс, торакостомия

1. Общие сведения

Более половины случаев пневмоторакса - это спонтанный пневмоторакс, который протекает без травм (1-3). Пневмоторакс, развившийся без травмы или заболевания легких, называется первичным спонтанным пневмотораксом (PSP) и возник в результате основного заболевания легких, такого как хроническая обструктивная болезнь легких, известная как вторичный спонтанный пневмоторакс (SSP) (4-6).Причины, состоящие из таких причин, как торакоцентез, биопсия и катетеризация центральной вены, называются ятрогенным пневмотораксом, а состоящие из посттравматических причин, таких как травма грудной клетки, - травматическим пневмотораксом (3).

Пневмоторакс - распространенное и опасное для жизни клиническое состояние, которое может потребовать неотложной помощи в отделениях неотложной медицины. Жалобы пациента обычно связаны с областью, покрытой пневмотораксом, и физиологическим резервом пациента.Незначительные изменения объема легких не вызывают никаких симптомов и не могут быть обнаружены при осмотре. Диагноз пневмоторакса заключается в том, что на рентгенограмме грудной клетки вокруг висцеральной плевры, окружающей спавшиеся легкие, видны линии. Неотложное лечение пневмоторакса - это постельный режим, кислородная терапия, наблюдение, простая аспирация, закрытый межреберный дренаж и трубочная торакостомия.

2. Цели

Эта статья запланирована ретроспективно и обсуждает различные медицинские обследования и экстренное лечение, а также исследование связи пневмоторакса с полом, курением, временем года и возрастом в отделениях неотложной медицины, куда в первую очередь обращались пациенты с пневмотораксом.

3. Материалы и методы

Это ретроспективное исследование случай-контроль и многоцентровое исследование было проведено среди пациентов с диагнозом пневмоторакс в Окмейдани, Бакыркёй, д-р Сади Конук и Картал д-р Лютфи Кирдар, в образовательных и исследовательских больницах в период с 01.01. .2010-31.12.2010. Окмейдани и Бакыркёй Учебные и исследовательские больницы доктора Сади Конука расположены на европейской стороне Истабула и являются одной из самых важных больниц. Образовательная и исследовательская больница Kartal Dr. Lutfi Kirdar находится в анатолийской части Стамбула.Каждая из всех трех больниц имеет основные транспортные пути и принимает большое количество пациентов с травмами. Среднее годовое количество пациентов в каждой из трех больниц близко друг к другу и составляет от 200 000 до 250 000 человек. Социокультурный состав людей, проживающих рядом с этими больницами, примерно одинаков и со средним уровнем дохода. Количество выпускников вузов ниже.

Обследованы пациенты с диагнозом пневмоторакс в системе автоматизации. В это исследование были включены все пациенты с полными записанными данными.Пациенты без полных зарегистрированных данных были исключены. По этиологии пневмоторакса исследуемые группы были разделены на группы спонтанного пневмоторакса (PSP и SSP) и травматического пневмоторакса (общий пневмоторакс, вызванный травмой, и ятрогенный пневмоторакс). Коэффициент пневмоторакса у пациентов, рассчитанный в соответствии с размером пневмоторакса с помощью рентгеновского снимка грудной клетки или компьютерной томографии грудной клетки (КТ), измеренный в соответствии с рекомендациями Американского колледжа грудных врачей (ACCP), принимался как среднее, минимальное и максимальное значения.Световой индекс также использовался для расчета диаметра пневмоторакса. Все анализы были выполнены с использованием статистического пакета для социальных наук (SPSS) для Windows версии 15.0, а уровень значимости был принят как P <0,05. Для сравнения групп категориальных переменных использовался критерий хи-квадрат, а для сравнения непрерывных переменных - t-критерий Стьюдента.

4. Результаты

показывает, что 68,2% (n = 88) пациентов имели спонтанный пневмоторакс (61,36% были PSP) и 31,8% (n = 41) пациентов имели травматический пневмоторакс (21.95% - ятрогенный пневмоторакс). Случаев напряженного пневмоторакса во всех группах пациентов не было. 82,2% (n = 106) пациентов составляли мужчины, 17,8% (n = 23) пациентов - женщины, средний возраст составлял 31,3 ± 20,2 (минимум: 1, максимум: 87). Не было обнаружено достоверной разницы между средним возрастом группы спонтанного пневмоторакса (30,7 ± 21,0) и группой травматического пневмоторакса (32,6 ± 18,7) (P = 0,629). 4,7% (n = 6) пациентов были новорожденными. У 83,3% (n = 107) пациентов в группе новорожденных был выявлен вторичный спонтанный пневмоторакс, а у одного пациента - ятрогенный пневмоторакс (из-за искусственной вентиляции легких).У 12,1% (n = 16) пациентов с травматическим пневмотораксом был двусторонний пневмоторакс (три новорожденных и возрастная группа 0–1 год), а у 2,27% (n = 3) пациентов со спонтанным пневмотораксом был двусторонний пневмоторакс (P = 0,033). Средний возраст пациентов с двусторонним пневмотораксом составил 11,1 ± 12,2 года, средний возраст пациентов с односторонним пневмотораксом - 32,52 ± 0,0, и разница была статистически значимой (P = 0,006).

Таблица 1.

Гендерное распределение согласно группам пневмоторакса

Группы пневмоторакса, No.(%) Мужчины, количество (%) Женщины, количество (%) Всего
СП а 74 (69,81) 14 (60,86) 88
PSP a 54 (41,9) 903 903 903 34 (26,4)
TP a 32 (30.19.

В отделения неотложной медицинской помощи чаще всего поступали пациенты со спонтанным пневмотораксом с жалобой на одышку, а у пациентов с диагнозом травматический пневмоторакс наиболее частой жалобой были колотые ранения.Наиболее частой причиной травматического пневмоторакса у пациентов с ятрогенными причинами было применение ИВЛ (). PA-рентген грудной клетки и КТ грудной клетки или оба использовались для диагностики пациентов ().

Таблица 2.

Жалобы и причины случаев пневмоторакса

9 Dispnea
Жалобы Спонтанный пневмоторакс, кол-во (%) Травматический пневмоторакс, кол-во (%)

00

46 (52.3) -
Боль в груди 9 (10,2) -
Диспноэ и боль в груди 29 (33,0) -
Другое 4 (45) -
Колотые ранения - 14 (34)
Осень - 7 (17)
ДТП - 11 (27)
Ятрогенный - 9 (22)
Торакоцентез - 5 (55)
Центральный венозный катетер - 2 (22) 907 1 (11)
Интубация - 1 (11)

Таблица 3.

Распределение тестов на основе этиологии пневмоторакса

Группы пневмоторакса Диагностические тесты
PA Рентген грудной клетки, № (%) КТ грудной клетки (%) КТ грудной клетки, № PA Рентген грудной клетки и КТ грудной клетки, № (%) Всего
PSP а 33 (25,58) 4 (31) 17 (13,17) 54 (41.86)
Программа самообучения a 29 (22,84) 1 (0,77) 4 (3,1) 34 (26,35)
TP a 13 (10,07) 5 (3,87) 14 (10,85) 32 (24,8)
IP a 8 (6,2) 1 (0,77) 0 (0) 9 (6.97)

38% (n = 49) пациентов были курильщиками, а 93,9% (n = 46) этих пациентов были мужчинами. Количество курящих мужчин было значительно выше, чем количество курящих женщин (P = 0,007). 60,2% (n = 53) пациентов со спонтанным пневмотораксом и 65,9% (n = 27) пациентов с травматическим пневмотораксом не курили.

Не было достоверной разницы между курением и типом пневмоторакса (P = 0,072) (). В рекомендациях ACCP размер пневмоторакса определяется в сантиметрах, измеренных от купола до верхушки легкого, согласно данным рентгена грудной клетки или компьютерной томографии грудной клетки пациентов, среднее значение спонтанного пневмоторакса составило 3.8 ± 2,7 см, травматический пневмоторакс - 2,2 ± 1,9 см (P <0,001). Среднее для 32 пациентов с общей травмой, связанной со случаями травматического пневмоторакса, составило 2,4 ± 2,1 см, а среднее значение группового ятрогенного пневмоторакса - 1,63 ± 1,1 см (P = 0,396). В соответствии с возрастной группой процент группы спонтанного пневмоторакса составлял 76%, а группа травматического пневмоторакса была рассчитана как 52% с использованием светового индекса, который определяет средний диаметр гемиторакса как 10 см.

Таблица 4.

Сравнение мужчин и женщин, курения и пневмоторакса

Группа пневмоторакса
Курение запрещено, количество (%), n = 80 Курение, количество (%), n = 49 Всего
Пол
Наружный 60 (75) 46 (93,9) 106
Внутренний 20 (25) 3 (6,1) 3 (6,1)
SP a 53 (60.2) 35 (39,8) 88
TP a 27 (65,9) 14 (34,1) 41

Трубка для торакоста (n = 109) пациентов в основной группе, и 6,2% (n = 8) наблюдались без использования трубки. Хирургическое вмешательство выполнено 9,3% (n = 12) пациентов. Средняя продолжительность оставления трубки у 109 пациентов, перенесших трубочную торакостомию, составила 5,6 ± 4.2 дня. Эта продолжительность составила 5,8 ± 4,4 дня в группе спонтанного пневмоторакса и 5,2 ± 3,8 дня в группе травматического пневмоторакса соответственно (P = 0,384) (). Спонтанный рецидив пневмоторакса развился в 20% (n = 18) случаев, а у 2,4% (n = 1) пациентов с травматическим пневмотораксом был рецидив (P = 0,007). Рецидивов ятрогенного пневмоторакса не было. Частота рецидивов по полу составила 8,7% у женщин и 16% у мужчин (P = 0,295).

Таблица 5.

Продолжительность пребывания грудной трубки в соответствии с этиологией групп

Этиология n Продолжительность пребывания грудной трубки
Среднее (день) Минимум - день )
PSP а 54 4.9630 1,00 - 15,00
Программа самообучения a 34 7.2353 1,00 - 22,00
GTP a 32 4,8203 1,00 - 16,00
IP a 9 6.3333 1,00 - 14,00
Всего 129 5.6221 1,00 - 22,00

Шесть из 129 пациентов (4,65%) умерли во время наблюдения. Четыре из них были группой спонтанного пневмоторакса, а двое из них - травматического пневмоторакса. Смертность у пациентов с двусторонним пневмотораксом наблюдалась только у одного пациента, а смертность у пациентов с односторонним пневмотораксом составила пять (P = 0,289). Средний возраст умерших пациентов составил 9,3 ± 19,9 года, а средний возраст живых пациентов - 32,4 ± 19,7 года (P = 0,006).Пять из шести случаев смерти (83,33%) приходились на группу новорожденных и возрастную группу от 0 до 1 года.

5. Обсуждение

PSP показывает вариабельность заболеваемости из-за разных причин и географического положения. В США эта частота составляет 7,4-18 / 100000 у мужчин и 1,2-6 / 100000 у женщин (7, 8). Причина, по которой ПСП встречается у мужчин чаще, чем у женщин, заключается в том, что длина грудной клетки у мужчин больше, разрывы апикальных пузырьков из-за повышенного давления в апикальной области и чрезмерного курения, как подчеркивается в литературе (9).В последующем 10-летнем исследовании Gok M et al. (9) показали, что 12,2% из 164 случаев спонтанного пневмоторакса приходились на женщин, а исследование Karasu S et al. (10) показали, что 87,3% из 260 случаев спонтанного пневмоторакса приходились на мужчин. Как и в других исследованиях, в нашем исследовании было обнаружено преобладание мужчин (82,2%).

Средний возраст пациентов составил 27,03 ± 8,65 лет в исследовании Karasu et al. (10). Как и в этом исследовании, в нашем исследовании средний возраст пациентов составил 31,3 ± 20,2 года. Пневмоторакс чаще всего развивается в неонатальном периоде после первого вдоха в первом периоде детства (3, 11).Доношенные дети и пациенты с ИВЛ из группы высокого риска (12). SSP может развиться у пациентов с астмой, пневмонией, заболеваниями легких, такими как муковисцидоз (13). В этом исследовании 11,62% пациентов относились к первой возрастной группе и 4,7% пациентов - к группе новорожденных. Карасу и др. (10) были обнаружены PSP у 91,5% пациентов, и была обнаружена значительная разница между этими пациентами и SSP в зависимости от возраста, пола, курения, продолжительности лечения и рецидива. Однако в этом исследовании 41.9% пациентов были PSP.

В подавляющем большинстве случаев пневмоторакс наиболее частым симптомом является внезапная боль в груди, локализованная на стороне пневмоторакса в службах неотложной помощи. Второй наиболее распространенный симптом - одышка. В Celik et al. (14), наиболее частым симптомом была одышка (52,1%), а затем, после боли в груди (20,8%), следовала одышка с болью в груди (15,6%) и кашлем (9,3%). Как и в литературе, в этом исследовании наиболее частым симптомом является одышка (52.3%) и одышка с болью в груди (33,0%). В исследовании Imamoglu et al. (15) 110 пациентов с травмой грудной клетки имели 59,1% тупых травм, 36,4% проникающих травм (25,45% колотых и 10,90% огнестрельных ранений) и 4,5% - ятрогенных травм. В этом исследовании, аналогичном Imamoglu et al. исследование, 26,8% пациентов с травматическим пневмотораксом имеют ножевые ранения; но в отличие от литературы, у 21,95% пациентов с травматическим пневмотораксом был ятрогенный пневмоторакс. Для диагностики могут использоваться стандартные рентгеновские снимки, УЗИ и КТ грудной клетки.Для стабильных пациентов рентгенограмма грудной клетки является стандартной, хотя ее чувствительность составляет 83% (16). Карасу и др. (10) использовали рентгенографию у 98% пациентов и КТ у 2% пациентов для постановки диагноза. В этом исследовании рентгенограмма грудной клетки необходима только для наблюдения в 64,3% случаев пневмоторакса. Ультрасонография не применялась в отделении неотложной помощи для диагностики пневмоторакса.

Частота пневмоторакса среди всех курильщиков на протяжении всей жизни составляет примерно 12%, а среди некурящих - 0,1% (17). В Karasu et al. (10) уровень курения в исследовании составил 86 человек.9%. У пациентов с ПСП и ПСП частота курения составила 93,3% и 18,2% соответственно. В этом исследовании 39,8% случаев спонтанного пневмоторакса были курильщиками. 93,9% курильщиков в исследовании были мужчинами, и это показатель того, что в нашей стране мужчины курят больше, чем женщины. В исследовании Topdag et al. средний процент пневмоторакса составил 71%. В этом исследовании средний размер спонтанного пневмоторакса был значительно выше, чем средний размер травматического пневмоторакса. По группе светового индекса процент пневмоторакса при спонтанном пневмотораксе (76%) был выше, чем травматический пневмоторакс (52%).

В исследовании 592 пациентов с травмами Tekinbas et al. У 158 пациентов был пневмоторакс, у 119 пациентов - гемоторакс. 57,26% пациентов прошли торакостомию через трубку, 99 пациентам было применено хирургическое лечение, а 190 пациентов лечились консервативно, а средняя продолжительность пребывания в больнице составила 13,4 дня с уровнем смертности 6,4%. Согласно исследованию Wolfman et al. многие небольшие скрытые пневмотораксы можно наблюдать при тщательном наблюдении, большинство из них имеют низкий риск прогрессирования, а передние скрытые пневмотораксы среднего размера, первоначально купированные под наблюдением, если вентиляция с положительным давлением не предполагалась, также не требовали установки плевральной трубки.Трубчатая торакостомия рекомендуется при переднебоковом скрытом пневмотораксе. В этом исследовании трубочная торакостомия применяется у 79,6% пациентов, хирургическое вмешательство - у 9,3% пациентов, а 6,2% пациентов были выписаны после консервативного лечения. Всем пациентам в отделении неотложной помощи выполнена зондовая торакостомия.

В тематическом исследовании 266 Burcin et al. (14) средняя продолжительность госпитализации составила 9,3 ± 5,3 дня, и была значительная разница между группами PSP и SSP и продолжительностью госпитализации.В 53 тематическом исследовании Cok et al. (18) средняя продолжительность госпитализации составила 7,7 ± 3,2 дня в группе PSP и 23,2 ± 18,6 дня в группе SSP. В том же исследовании (18) закрытый межреберный дренаж был применен к 17 пациентам в группе первичного спонтанного пневмоторакса (в среднем 7,1 ± 3,3 дня) и 22 пациентам в группе SSP (в среднем 20 ± 14,3 дня). В Topdag et al. В ходе исследования всем пациентам для лечения была проведена торакостомия через зонд, а средняя продолжительность пребывания зонда составила 4,6 дня. В этом исследовании средняя продолжительность пребывания 109 пациентов, у которых была выполнена трубочная торакостомия, составила 5 лет.6 ± 4,2 дня, меньше литературных.

Частота рецидивов PSP составляет 32%, а SSP - 43%, если нет никакой профилактики рецидива 6.7. Рецидивы ятрогенного пневмоторакса в отдаленные сроки встречаются редко (19). В Karasu et al. (10) в исследовании наблюдались рецидивы в 8,5% случаев (7,6% для PSP и 22,7% для SSP). В Kuzucu et al. (20) сравнительное исследование с 90 случаями PSP в период с 1999 по 2004 год показало, что 17 пациентам была проведена хирургическая операция, у 24 пациентов из оставшихся 73 пациентов развился рецидив, 15 пациентам с рецидивом была применена операция во втором или третьем эпизодах, и хирургическое лечение является наилучшим. выбор для второго эпизода.В этом исследовании рецидивы наблюдались в 20% случаев спонтанного пневмоторакса и 2,4% случаев травматического пневмоторакса. По данным литературы, рецидивов ятрогенного пневмоторакса не обнаружено. В 1,3% случаев спонтанного пневмоторакса сообщалось о двустороннем и одновременном спонтанном пневмотораксе (21). Одиннадцать стран выявили 1988 случаев пневмоторакса, и они показали, что 1,3% случаев были одновременным двусторонним спонтанным пневмотораксом (22). В период с 1971 по 1990 год Эстер и др.сообщили о 12 случаях одновременного двустороннего спонтанного пневмоторакса. В этом исследовании двусторонний пневмоторакс выявлен в 5,4% случаев пневмоторакса и 2,27% случаев спонтанного пневмоторакса.

Смертность от ПСП составляет менее 1%, так как большинство пациентов - молодые (23, 24). Смертность от PSP возрастает из-за прогрессирующего заболевания легких и увеличения физиологических резервов (23, 24). Исследование 83 случаев, проведенное Ilce et al. показали, что взаимосвязь между смертностью и основным первичным заболеванием легких, низкой массой тела при рождении, недоношенностью и искусственной вентиляцией легких была статистически значимой.В исследовании 53 случаев, проведенном Cok et al. (18) Сообщалось о 7,14% смертей от 28 пациентов с SSP. В этом исследовании смертность от спонтанного пневмоторакса составила 3,11%, а 1,55% - от травматического пневмоторакса. В этом исследовании средний возраст пациентов, приводящих к смерти, был ниже, чем не приводил к существенной смертности. 83,33% умерших пациентов были новорожденными и принадлежали к первой возрастной группе, у пяти из этих пациентов был вторичный спонтанный пневмоторакс, а у одного из этих пациентов был ятрогенный пневмоторакс из-за искусственной вентиляции легких.Пневмоторакс у взрослых можно лечить с помощью зондовой торакостомии или хирургическим путем. Несмотря на лечение, смертность от вторичного и ятрогенного пневмоторакса у новорожденных и в возрастной группе от 0 до 1 года высока. Следует более осторожно подходить к ведению детей в возрасте до 1 года.

Благодарности

Благодарностей нет.

Сноски

Значение для политики / практики / исследований / медицинского образования в области здравоохранения: Ранняя диагностика пневмоторакса и ведение пациентов в отделении неотложной помощи справа очень важны.Мы думаем, что данная рукопись будет этому способствовать.

Вклад авторов: Не объявлено.

Раскрытие финансовой информации: Финансовая информация не раскрывается.

Финансирование / поддержка: Нет финансирования или поддержки.

Ссылки

1. Light RW. Пневмоторакс. В кн .: Light RW, ред. Заболевания плевры. 3-е изд. Балтимор: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007. С. 7–13. [Google Scholar] 2. Ноппен Марк, Де Кёкелейр Том. Пневмоторакс.Дыхание. 2008. 76 (2): 121–127. [PubMed] [Google Scholar] 5. Yegen BÇ, avuşolu H, akır L. Guyton & Hall. Тибби Физиоложи, Нобель; 2006. [Google Scholar] 7. Го И, Се Ц, Родригес Р.М., Лайт РВ. Факторы, связанные с рецидивом спонтанного пневмоторакса. Респирология. 2005. 10 (3): 378–84. DOI: 10.1111 / j.1440-1843.2005.00715.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Эденборо ФП, Хуссейн I, Стейблфорт ДЕ. Использование трепетного клапана Геймлиха при пневмотораксе при муковисцидозе. Грудная клетка. 1994. 49 (11): 1178–9.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Гек Мехмет, Серан Сами, Сунам Гювен, Узун Кюршат. [Spontan pnömotorakslı kadın olguların değerlendirilmesi]. Tıp Araştırmaları Dergisi. 2007. 5 (1): 27–30. [Google Scholar] 10. Карасу Сезгин, Токат Ариф Осман, Кисаджик Эркан, Чакмак Хусейн, Каракая Джале, Айдын Эртан и др. Спонтанный пневмоторакс: анализ 260 больных. J Clin Anal Med. 2012. 3 (2): 174–177. [Google Scholar] 11. Аль Тавил Халил, Абу ‐ Эктейш ФейсалM, Тамими Омар, Аль Хатал МунифM, Аль Хатлол Халид, Абу Лаймун Бдейр.Симптоматический спонтанный пневмоторакс у доношенных новорожденных. Детская пульмонология. 2004. 37 (5): 443–446. [PubMed] [Google Scholar] 12. Сан СтивенА, Хеффнер ДжонЭ. Спонтанный пневмоторакс. N Engl J Med. 2000. 342 (12): 868–874. [PubMed] [Google Scholar] 13. Флум Патрик А. Легочные осложнения муковисцидоза. Respir Care. 2009. 54 (5): 618–627. [PubMed] [Google Scholar] 14. Челик Бурчин, Фуртун Камил, Демир Хасан, Йылмаз МАли. [Spontan pnömotorakslı olgularımızın klinik özellikleri]. Gülhane Tıp Dergisi.2009; 51: 71–4. [Google Scholar] 15. Imamoğlu Oya. Uncu, Öncel Mustafa, Erginel Turgay, Tunçay Erhan, Dalkiliç Gülay, Acar Hakan и др. Toraks Travmalarinda Yaklaşim: 110 Olgunun Değerlendirilmesi. Тюрк Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 1999. 7 (6): 450–453. [Google Scholar] 16. Сео Альберт, Казеруни ЭллаА, Перникано П.Г., Нари Морин. Сравнение рентгенограмм грудной клетки на вдохе и выдохе в вертикальном положении для выявления пневмоторакса. AJR Am J Roentgenol. 1996. 166 (2): 313–316. [PubMed] [Google Scholar] 17.Бенсе Ласло, Эклунд Гуннар, Виман Ларс-Госта. Курение и повышенный риск спонтанного пневмоторакса. Грудь. 1987. 92 (6): 1009–1012. [PubMed] [Google Scholar] 18. OK Gürsel, KARAKU Haydar, GÖKSEL Tuncay, GÜZELANT Asuman, BAYINDIR Ülkü. Primer ve sekonder spontan pnömotorakslı olguları karşılaştıran geriye dönük bir çalışma. Торакс Дергиси. 2001. 2 (2): 18–21. [Google Scholar] 19. Ларонга Кристин, Мерик Фунда, Чыонг МиленТ, Мэйфилд Карла, Мэнсфилд Пол. Алгоритм лечения пневмоторакса, затрудняющего установку катетера в центральную вену.Am J Surg. 2000. 180 (6): 523–527. [PubMed] [Google Scholar] 21. Мелтон 3-й LJ, Хеппер Н.Г., Оффорд КП. Заболеваемость спонтанным пневмотораксом в округе Олмстед, штат Миннесота: с 1950 по 1974 год. Am Rev Respir Dis. 1979; 120 (6): 1379–1382. [PubMed] [Google Scholar] 22. Граф-Деуэль Эстер, Кноблаух Андреас. Одновременный двусторонний спонтанный пневмоторакс. Грудь. 1994; 105 (4): 1142–1146. [PubMed] [Google Scholar] 23. Мелтон Л.Дж., Хеппер Н.Г., Оффорд К.П. Заболеваемость спонтанным пневмотораксом в округе Олмстед, штат Миннесота: с 1950 по 1974 год.Am Rev Respir Dis. 1979; 120 (1379): 1142–1146. [PubMed] [Google Scholar] 24. Гупта Дирадж, Ханселл Анна, Николс Том, Дуонг Трин, Эйрес ДжонГ, Страчан Дэвид. Эпидемиология пневмоторакса в Англии. Грудная клетка. 2000. 55 (8): 666–671. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Лечение пневмоторакса в отделениях неотложной медицины: многоцентровое исследование

Иранский Красный Полумесяц Med J. 2013 Dec; 15 (12): e11586.

Абдулкадир Инче

1 Учебно-исследовательская больница Таксим Илк Ярдим, Адана, Турция

Догач Ниязи Озучелик

2 Бакиркой Др.Учебно-исследовательская больница Сади Конук, Адана, Турция

Аккан Авджи

3 Учебно-исследовательская больница Адана Нумуне, Адана, Турция

Озгур Низам

2 Учебно-исследовательская больница доктора Сади Конук Бакиркой, Адана, Турция

Халил Доган

2 Учебно-исследовательская больница Бакиркой доктора Сади Конук, Адана, Турция

Мехмет Али Топал

4 Учебно-исследовательская больница Окмейдани, Адана, Турция

1 Таксим Учебно-исследовательская больница, Адана, Турция

2 Bakirkoy Dr.Учебно-исследовательская больница Сади Конук, Адана, Турция

3 Учебно-исследовательская больница Адана Нумуне, Адана, Турция

4 Учебно-исследовательская больница Окмейдани, Адана, Турция

* Автор для корреспонденции: Аккан Авджи, Адана Учебно-исследовательская больница Нумуне, Адана, Турция. Тел / факс: +90 322 355 00 00, электронная почта: [email protected]

Получено 16 апреля 2013 г .; Пересмотрено 5 июня 2013 г .; Принято 17 августа 2013 г.

Copyright © 2013, Медицинский журнал Красного Полумесяца Ирана; Опубликовано Kowsar Corp.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Справочная информация:

Пневмоторакс - распространенное и опасное для жизни клиническое состояние, которое может потребовать неотложной помощи в отделениях неотложной медицины.

Цели:

Цель исследования - выявить эпидемиологический анализ пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с пневмотораксом.

Материалы и методы:

Это мультицентровое исследование случай-контроль было проведено среди пациентов, получавших лечение с диагнозом пневмоторакс в период с 01.01.2010 по 31.12.2010. Данные о пациентах были собраны из системы автоматизации больниц. По этиологии пневмоторакса исследуемые группы были разделены на спонтанный пневмоторакс и травматический пневмоторакс.

Результаты:

82,2% (n = 106) пациентов были мужчинами, а 17,8% (n = 23) пациентов - женщинами, средний возраст составил 31 год.3 ± 20,2 (минимум: 1, максимум: 87). 68,2% (n = 88) пациентов имели спонтанный пневмоторакс (61,36%, n = 79 - первичный спонтанный пневмоторакс) и 31,8% (n = 41) пациентов - травматический пневмоторакс (21,95% - ятрогенный пневмоторакс). Основная жалоба - одышка (52,3%, n = 67), 38% (n = 49) пациентов были курильщиками. Задне-переднего (ПА) рентгеновского снимка грудной клетки было достаточно для 64,3% (n = 83) диагнозов пациентов. Трубчатая торакостомия применена у 84,5% (n = 109) пациентов, хирургическое вмешательство - у 9.3% (n = 12) пациентов и 6,2% (n = 8) пациентов были выписаны при консервативном лечении. Спонтанный пневмоторакс показал статистически значимый высокий рецидив по сравнению с травматическим пневмотораксом (P = 0,007). 4,65% (n = 6) пациентов умерли. Средний возраст умерших (9,3 ± 19,9) статистически значимо был ниже среднего возраста живущих пациентов (32,4 ± 19,7) (t-тест, P = 0,006). 83,33% умерших пациентов были новорожденными и в возрастной группе от 0 до 1 года, у пяти из этих пациентов был вторичный спонтанный пневмоторакс, а у одного из этих пациентов был ятрогенный пневмоторакс из-за искусственной вентиляции легких.

Выводы:

Пневмоторакс у взрослых можно лечить с помощью зондовой торакостомии или хирургическим путем. Несмотря на лечение, смертность от вторичного и ятрогенного пневмоторакса у новорожденных и в возрастной группе от 0 до 1 года высока.

Ключевые слова: Экстренная медицина, пневмоторакс, торакостомия

1. Общие сведения

Более половины случаев пневмоторакса - это спонтанный пневмоторакс, который протекает без травм (1-3). Пневмоторакс, развившийся без травмы или заболевания легких, называется первичным спонтанным пневмотораксом (PSP) и возник в результате основного заболевания легких, такого как хроническая обструктивная болезнь легких, известная как вторичный спонтанный пневмоторакс (SSP) (4-6).Причины, состоящие из таких причин, как торакоцентез, биопсия и катетеризация центральной вены, называются ятрогенным пневмотораксом, а состоящие из посттравматических причин, таких как травма грудной клетки, - травматическим пневмотораксом (3).

Пневмоторакс - распространенное и опасное для жизни клиническое состояние, которое может потребовать неотложной помощи в отделениях неотложной медицины. Жалобы пациента обычно связаны с областью, покрытой пневмотораксом, и физиологическим резервом пациента.Незначительные изменения объема легких не вызывают никаких симптомов и не могут быть обнаружены при осмотре. Диагноз пневмоторакса заключается в том, что на рентгенограмме грудной клетки вокруг висцеральной плевры, окружающей спавшиеся легкие, видны линии. Неотложное лечение пневмоторакса - это постельный режим, кислородная терапия, наблюдение, простая аспирация, закрытый межреберный дренаж и трубочная торакостомия.

2. Цели

Эта статья запланирована ретроспективно и обсуждает различные медицинские обследования и экстренное лечение, а также исследование связи пневмоторакса с полом, курением, временем года и возрастом в отделениях неотложной медицины, куда в первую очередь обращались пациенты с пневмотораксом.

3. Материалы и методы

Это ретроспективное исследование случай-контроль и многоцентровое исследование было проведено среди пациентов с диагнозом пневмоторакс в Окмейдани, Бакыркёй, д-р Сади Конук и Картал д-р Лютфи Кирдар, в образовательных и исследовательских больницах в период с 01.01. .2010-31.12.2010. Окмейдани и Бакыркёй Учебные и исследовательские больницы доктора Сади Конука расположены на европейской стороне Истабула и являются одной из самых важных больниц. Образовательная и исследовательская больница Kartal Dr. Lutfi Kirdar находится в анатолийской части Стамбула.Каждая из всех трех больниц имеет основные транспортные пути и принимает большое количество пациентов с травмами. Среднее годовое количество пациентов в каждой из трех больниц близко друг к другу и составляет от 200 000 до 250 000 человек. Социокультурный состав людей, проживающих рядом с этими больницами, примерно одинаков и со средним уровнем дохода. Количество выпускников вузов ниже.

Обследованы пациенты с диагнозом пневмоторакс в системе автоматизации. В это исследование были включены все пациенты с полными записанными данными.Пациенты без полных зарегистрированных данных были исключены. По этиологии пневмоторакса исследуемые группы были разделены на группы спонтанного пневмоторакса (PSP и SSP) и травматического пневмоторакса (общий пневмоторакс, вызванный травмой, и ятрогенный пневмоторакс). Коэффициент пневмоторакса у пациентов, рассчитанный в соответствии с размером пневмоторакса с помощью рентгеновского снимка грудной клетки или компьютерной томографии грудной клетки (КТ), измеренный в соответствии с рекомендациями Американского колледжа грудных врачей (ACCP), принимался как среднее, минимальное и максимальное значения.Световой индекс также использовался для расчета диаметра пневмоторакса. Все анализы были выполнены с использованием статистического пакета для социальных наук (SPSS) для Windows версии 15.0, а уровень значимости был принят как P <0,05. Для сравнения групп категориальных переменных использовался критерий хи-квадрат, а для сравнения непрерывных переменных - t-критерий Стьюдента.

4. Результаты

показывает, что 68,2% (n = 88) пациентов имели спонтанный пневмоторакс (61,36% были PSP) и 31,8% (n = 41) пациентов имели травматический пневмоторакс (21.95% - ятрогенный пневмоторакс). Случаев напряженного пневмоторакса во всех группах пациентов не было. 82,2% (n = 106) пациентов составляли мужчины, 17,8% (n = 23) пациентов - женщины, средний возраст составлял 31,3 ± 20,2 (минимум: 1, максимум: 87). Не было обнаружено достоверной разницы между средним возрастом группы спонтанного пневмоторакса (30,7 ± 21,0) и группой травматического пневмоторакса (32,6 ± 18,7) (P = 0,629). 4,7% (n = 6) пациентов были новорожденными. У 83,3% (n = 107) пациентов в группе новорожденных был выявлен вторичный спонтанный пневмоторакс, а у одного пациента - ятрогенный пневмоторакс (из-за искусственной вентиляции легких).У 12,1% (n = 16) пациентов с травматическим пневмотораксом был двусторонний пневмоторакс (три новорожденных и возрастная группа 0–1 год), а у 2,27% (n = 3) пациентов со спонтанным пневмотораксом был двусторонний пневмоторакс (P = 0,033). Средний возраст пациентов с двусторонним пневмотораксом составил 11,1 ± 12,2 года, средний возраст пациентов с односторонним пневмотораксом - 32,52 ± 0,0, и разница была статистически значимой (P = 0,006).

Таблица 1.

Гендерное распределение согласно группам пневмоторакса

Группы пневмоторакса, No.(%) Мужчины, количество (%) Женщины, количество (%) Всего
СП а 74 (69,81) 14 (60,86) 88
PSP a 54 (41,9) 903 903 903 34 (26,4)
TP a 32 (30.19.

В отделения неотложной медицинской помощи чаще всего поступали пациенты со спонтанным пневмотораксом с жалобой на одышку, а у пациентов с диагнозом травматический пневмоторакс наиболее частой жалобой были колотые ранения.Наиболее частой причиной травматического пневмоторакса у пациентов с ятрогенными причинами было применение ИВЛ (). PA-рентген грудной клетки и КТ грудной клетки или оба использовались для диагностики пациентов ().

Таблица 2.

Жалобы и причины случаев пневмоторакса

9 Dispnea
Жалобы Спонтанный пневмоторакс, кол-во (%) Травматический пневмоторакс, кол-во (%)

00

46 (52.3) -
Боль в груди 9 (10,2) -
Диспноэ и боль в груди 29 (33,0) -
Другое 4 (45) -
Колотые ранения - 14 (34)
Осень - 7 (17)
ДТП - 11 (27)
Ятрогенный - 9 (22)
Торакоцентез - 5 (55)
Центральный венозный катетер - 2 (22) 907 1 (11)
Интубация - 1 (11)

Таблица 3.

Распределение тестов на основе этиологии пневмоторакса

Группы пневмоторакса Диагностические тесты
PA Рентген грудной клетки, № (%) КТ грудной клетки (%) КТ грудной клетки, № PA Рентген грудной клетки и КТ грудной клетки, № (%) Всего
PSP а 33 (25,58) 4 (31) 17 (13,17) 54 (41.86)
Программа самообучения a 29 (22,84) 1 (0,77) 4 (3,1) 34 (26,35)
TP a 13 (10,07) 5 (3,87) 14 (10,85) 32 (24,8)
IP a 8 (6,2) 1 (0,77) 0 (0) 9 (6.97)

38% (n = 49) пациентов были курильщиками, а 93,9% (n = 46) этих пациентов были мужчинами. Количество курящих мужчин было значительно выше, чем количество курящих женщин (P = 0,007). 60,2% (n = 53) пациентов со спонтанным пневмотораксом и 65,9% (n = 27) пациентов с травматическим пневмотораксом не курили.

Не было достоверной разницы между курением и типом пневмоторакса (P = 0,072) (). В рекомендациях ACCP размер пневмоторакса определяется в сантиметрах, измеренных от купола до верхушки легкого, согласно данным рентгена грудной клетки или компьютерной томографии грудной клетки пациентов, среднее значение спонтанного пневмоторакса составило 3.8 ± 2,7 см, травматический пневмоторакс - 2,2 ± 1,9 см (P <0,001). Среднее для 32 пациентов с общей травмой, связанной со случаями травматического пневмоторакса, составило 2,4 ± 2,1 см, а среднее значение группового ятрогенного пневмоторакса - 1,63 ± 1,1 см (P = 0,396). В соответствии с возрастной группой процент группы спонтанного пневмоторакса составлял 76%, а группа травматического пневмоторакса была рассчитана как 52% с использованием светового индекса, который определяет средний диаметр гемиторакса как 10 см.

Таблица 4.

Сравнение мужчин и женщин, курения и пневмоторакса

Группа пневмоторакса
Курение запрещено, количество (%), n = 80 Курение, количество (%), n = 49 Всего
Пол
Наружный 60 (75) 46 (93,9) 106
Внутренний 20 (25) 3 (6,1) 3 (6,1)
SP a 53 (60.2) 35 (39,8) 88
TP a 27 (65,9) 14 (34,1) 41

Трубка для торакоста (n = 109) пациентов в основной группе, и 6,2% (n = 8) наблюдались без использования трубки. Хирургическое вмешательство выполнено 9,3% (n = 12) пациентов. Средняя продолжительность оставления трубки у 109 пациентов, перенесших трубочную торакостомию, составила 5,6 ± 4.2 дня. Эта продолжительность составила 5,8 ± 4,4 дня в группе спонтанного пневмоторакса и 5,2 ± 3,8 дня в группе травматического пневмоторакса соответственно (P = 0,384) (). Спонтанный рецидив пневмоторакса развился в 20% (n = 18) случаев, а у 2,4% (n = 1) пациентов с травматическим пневмотораксом был рецидив (P = 0,007). Рецидивов ятрогенного пневмоторакса не было. Частота рецидивов по полу составила 8,7% у женщин и 16% у мужчин (P = 0,295).

Таблица 5.

Продолжительность пребывания грудной трубки в соответствии с этиологией групп

Этиология n Продолжительность пребывания грудной трубки
Среднее (день) Минимум - день )
PSP а 54 4.9630 1,00 - 15,00
Программа самообучения a 34 7.2353 1,00 - 22,00
GTP a 32 4,8203 1,00 - 16,00
IP a 9 6.3333 1,00 - 14,00
Всего 129 5.6221 1,00 - 22,00

Шесть из 129 пациентов (4,65%) умерли во время наблюдения. Четыре из них были группой спонтанного пневмоторакса, а двое из них - травматического пневмоторакса. Смертность у пациентов с двусторонним пневмотораксом наблюдалась только у одного пациента, а смертность у пациентов с односторонним пневмотораксом составила пять (P = 0,289). Средний возраст умерших пациентов составил 9,3 ± 19,9 года, а средний возраст живых пациентов - 32,4 ± 19,7 года (P = 0,006).Пять из шести случаев смерти (83,33%) приходились на группу новорожденных и возрастную группу от 0 до 1 года.

5. Обсуждение

PSP показывает вариабельность заболеваемости из-за разных причин и географического положения. В США эта частота составляет 7,4-18 / 100000 у мужчин и 1,2-6 / 100000 у женщин (7, 8). Причина, по которой ПСП встречается у мужчин чаще, чем у женщин, заключается в том, что длина грудной клетки у мужчин больше, разрывы апикальных пузырьков из-за повышенного давления в апикальной области и чрезмерного курения, как подчеркивается в литературе (9).В последующем 10-летнем исследовании Gok M et al. (9) показали, что 12,2% из 164 случаев спонтанного пневмоторакса приходились на женщин, а исследование Karasu S et al. (10) показали, что 87,3% из 260 случаев спонтанного пневмоторакса приходились на мужчин. Как и в других исследованиях, в нашем исследовании было обнаружено преобладание мужчин (82,2%).

Средний возраст пациентов составил 27,03 ± 8,65 лет в исследовании Karasu et al. (10). Как и в этом исследовании, в нашем исследовании средний возраст пациентов составил 31,3 ± 20,2 года. Пневмоторакс чаще всего развивается в неонатальном периоде после первого вдоха в первом периоде детства (3, 11).Доношенные дети и пациенты с ИВЛ из группы высокого риска (12). SSP может развиться у пациентов с астмой, пневмонией, заболеваниями легких, такими как муковисцидоз (13). В этом исследовании 11,62% пациентов относились к первой возрастной группе и 4,7% пациентов - к группе новорожденных. Карасу и др. (10) были обнаружены PSP у 91,5% пациентов, и была обнаружена значительная разница между этими пациентами и SSP в зависимости от возраста, пола, курения, продолжительности лечения и рецидива. Однако в этом исследовании 41.9% пациентов были PSP.

В подавляющем большинстве случаев пневмоторакс наиболее частым симптомом является внезапная боль в груди, локализованная на стороне пневмоторакса в службах неотложной помощи. Второй наиболее распространенный симптом - одышка. В Celik et al. (14), наиболее частым симптомом была одышка (52,1%), а затем, после боли в груди (20,8%), следовала одышка с болью в груди (15,6%) и кашлем (9,3%). Как и в литературе, в этом исследовании наиболее частым симптомом является одышка (52.3%) и одышка с болью в груди (33,0%). В исследовании Imamoglu et al. (15) 110 пациентов с травмой грудной клетки имели 59,1% тупых травм, 36,4% проникающих травм (25,45% колотых и 10,90% огнестрельных ранений) и 4,5% - ятрогенных травм. В этом исследовании, аналогичном Imamoglu et al. исследование, 26,8% пациентов с травматическим пневмотораксом имеют ножевые ранения; но в отличие от литературы, у 21,95% пациентов с травматическим пневмотораксом был ятрогенный пневмоторакс. Для диагностики могут использоваться стандартные рентгеновские снимки, УЗИ и КТ грудной клетки.Для стабильных пациентов рентгенограмма грудной клетки является стандартной, хотя ее чувствительность составляет 83% (16). Карасу и др. (10) использовали рентгенографию у 98% пациентов и КТ у 2% пациентов для постановки диагноза. В этом исследовании рентгенограмма грудной клетки необходима только для наблюдения в 64,3% случаев пневмоторакса. Ультрасонография не применялась в отделении неотложной помощи для диагностики пневмоторакса.

Частота пневмоторакса среди всех курильщиков на протяжении всей жизни составляет примерно 12%, а среди некурящих - 0,1% (17). В Karasu et al. (10) уровень курения в исследовании составил 86 человек.9%. У пациентов с ПСП и ПСП частота курения составила 93,3% и 18,2% соответственно. В этом исследовании 39,8% случаев спонтанного пневмоторакса были курильщиками. 93,9% курильщиков в исследовании были мужчинами, и это показатель того, что в нашей стране мужчины курят больше, чем женщины. В исследовании Topdag et al. средний процент пневмоторакса составил 71%. В этом исследовании средний размер спонтанного пневмоторакса был значительно выше, чем средний размер травматического пневмоторакса. По группе светового индекса процент пневмоторакса при спонтанном пневмотораксе (76%) был выше, чем травматический пневмоторакс (52%).

В исследовании 592 пациентов с травмами Tekinbas et al. У 158 пациентов был пневмоторакс, у 119 пациентов - гемоторакс. 57,26% пациентов прошли торакостомию через трубку, 99 пациентам было применено хирургическое лечение, а 190 пациентов лечились консервативно, а средняя продолжительность пребывания в больнице составила 13,4 дня с уровнем смертности 6,4%. Согласно исследованию Wolfman et al. многие небольшие скрытые пневмотораксы можно наблюдать при тщательном наблюдении, большинство из них имеют низкий риск прогрессирования, а передние скрытые пневмотораксы среднего размера, первоначально купированные под наблюдением, если вентиляция с положительным давлением не предполагалась, также не требовали установки плевральной трубки.Трубчатая торакостомия рекомендуется при переднебоковом скрытом пневмотораксе. В этом исследовании трубочная торакостомия применяется у 79,6% пациентов, хирургическое вмешательство - у 9,3% пациентов, а 6,2% пациентов были выписаны после консервативного лечения. Всем пациентам в отделении неотложной помощи выполнена зондовая торакостомия.

В тематическом исследовании 266 Burcin et al. (14) средняя продолжительность госпитализации составила 9,3 ± 5,3 дня, и была значительная разница между группами PSP и SSP и продолжительностью госпитализации.В 53 тематическом исследовании Cok et al. (18) средняя продолжительность госпитализации составила 7,7 ± 3,2 дня в группе PSP и 23,2 ± 18,6 дня в группе SSP. В том же исследовании (18) закрытый межреберный дренаж был применен к 17 пациентам в группе первичного спонтанного пневмоторакса (в среднем 7,1 ± 3,3 дня) и 22 пациентам в группе SSP (в среднем 20 ± 14,3 дня). В Topdag et al. В ходе исследования всем пациентам для лечения была проведена торакостомия через зонд, а средняя продолжительность пребывания зонда составила 4,6 дня. В этом исследовании средняя продолжительность пребывания 109 пациентов, у которых была выполнена трубочная торакостомия, составила 5 лет.6 ± 4,2 дня, меньше литературных.

Частота рецидивов PSP составляет 32%, а SSP - 43%, если нет никакой профилактики рецидива 6.7. Рецидивы ятрогенного пневмоторакса в отдаленные сроки встречаются редко (19). В Karasu et al. (10) в исследовании наблюдались рецидивы в 8,5% случаев (7,6% для PSP и 22,7% для SSP). В Kuzucu et al. (20) сравнительное исследование с 90 случаями PSP в период с 1999 по 2004 год показало, что 17 пациентам была проведена хирургическая операция, у 24 пациентов из оставшихся 73 пациентов развился рецидив, 15 пациентам с рецидивом была применена операция во втором или третьем эпизодах, и хирургическое лечение является наилучшим. выбор для второго эпизода.В этом исследовании рецидивы наблюдались в 20% случаев спонтанного пневмоторакса и 2,4% случаев травматического пневмоторакса. По данным литературы, рецидивов ятрогенного пневмоторакса не обнаружено. В 1,3% случаев спонтанного пневмоторакса сообщалось о двустороннем и одновременном спонтанном пневмотораксе (21). Одиннадцать стран выявили 1988 случаев пневмоторакса, и они показали, что 1,3% случаев были одновременным двусторонним спонтанным пневмотораксом (22). В период с 1971 по 1990 год Эстер и др.сообщили о 12 случаях одновременного двустороннего спонтанного пневмоторакса. В этом исследовании двусторонний пневмоторакс выявлен в 5,4% случаев пневмоторакса и 2,27% случаев спонтанного пневмоторакса.

Смертность от ПСП составляет менее 1%, так как большинство пациентов - молодые (23, 24). Смертность от PSP возрастает из-за прогрессирующего заболевания легких и увеличения физиологических резервов (23, 24). Исследование 83 случаев, проведенное Ilce et al. показали, что взаимосвязь между смертностью и основным первичным заболеванием легких, низкой массой тела при рождении, недоношенностью и искусственной вентиляцией легких была статистически значимой.В исследовании 53 случаев, проведенном Cok et al. (18) Сообщалось о 7,14% смертей от 28 пациентов с SSP. В этом исследовании смертность от спонтанного пневмоторакса составила 3,11%, а 1,55% - от травматического пневмоторакса. В этом исследовании средний возраст пациентов, приводящих к смерти, был ниже, чем не приводил к существенной смертности. 83,33% умерших пациентов были новорожденными и принадлежали к первой возрастной группе, у пяти из этих пациентов был вторичный спонтанный пневмоторакс, а у одного из этих пациентов был ятрогенный пневмоторакс из-за искусственной вентиляции легких.Пневмоторакс у взрослых можно лечить с помощью зондовой торакостомии или хирургическим путем. Несмотря на лечение, смертность от вторичного и ятрогенного пневмоторакса у новорожденных и в возрастной группе от 0 до 1 года высока. Следует более осторожно подходить к ведению детей в возрасте до 1 года.

Благодарности

Благодарностей нет.

Сноски

Значение для политики / практики / исследований / медицинского образования в области здравоохранения: Ранняя диагностика пневмоторакса и ведение пациентов в отделении неотложной помощи справа очень важны.Мы думаем, что данная рукопись будет этому способствовать.

Вклад авторов: Не объявлено.

Раскрытие финансовой информации: Финансовая информация не раскрывается.

Финансирование / поддержка: Нет финансирования или поддержки.

Ссылки

1. Light RW. Пневмоторакс. В кн .: Light RW, ред. Заболевания плевры. 3-е изд. Балтимор: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007. С. 7–13. [Google Scholar] 2. Ноппен Марк, Де Кёкелейр Том. Пневмоторакс.Дыхание. 2008. 76 (2): 121–127. [PubMed] [Google Scholar] 5. Yegen BÇ, avuşolu H, akır L. Guyton & Hall. Тибби Физиоложи, Нобель; 2006. [Google Scholar] 7. Го И, Се Ц, Родригес Р.М., Лайт РВ. Факторы, связанные с рецидивом спонтанного пневмоторакса. Респирология. 2005. 10 (3): 378–84. DOI: 10.1111 / j.1440-1843.2005.00715.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Эденборо ФП, Хуссейн I, Стейблфорт ДЕ. Использование трепетного клапана Геймлиха при пневмотораксе при муковисцидозе. Грудная клетка. 1994. 49 (11): 1178–9.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Гек Мехмет, Серан Сами, Сунам Гювен, Узун Кюршат. [Spontan pnömotorakslı kadın olguların değerlendirilmesi]. Tıp Araştırmaları Dergisi. 2007. 5 (1): 27–30. [Google Scholar] 10. Карасу Сезгин, Токат Ариф Осман, Кисаджик Эркан, Чакмак Хусейн, Каракая Джале, Айдын Эртан и др. Спонтанный пневмоторакс: анализ 260 больных. J Clin Anal Med. 2012. 3 (2): 174–177. [Google Scholar] 11. Аль Тавил Халил, Абу ‐ Эктейш ФейсалM, Тамими Омар, Аль Хатал МунифM, Аль Хатлол Халид, Абу Лаймун Бдейр.Симптоматический спонтанный пневмоторакс у доношенных новорожденных. Детская пульмонология. 2004. 37 (5): 443–446. [PubMed] [Google Scholar] 12. Сан СтивенА, Хеффнер ДжонЭ. Спонтанный пневмоторакс. N Engl J Med. 2000. 342 (12): 868–874. [PubMed] [Google Scholar] 13. Флум Патрик А. Легочные осложнения муковисцидоза. Respir Care. 2009. 54 (5): 618–627. [PubMed] [Google Scholar] 14. Челик Бурчин, Фуртун Камил, Демир Хасан, Йылмаз МАли. [Spontan pnömotorakslı olgularımızın klinik özellikleri]. Gülhane Tıp Dergisi.2009; 51: 71–4. [Google Scholar] 15. Imamoğlu Oya. Uncu, Öncel Mustafa, Erginel Turgay, Tunçay Erhan, Dalkiliç Gülay, Acar Hakan и др. Toraks Travmalarinda Yaklaşim: 110 Olgunun Değerlendirilmesi. Тюрк Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 1999. 7 (6): 450–453. [Google Scholar] 16. Сео Альберт, Казеруни ЭллаА, Перникано П.Г., Нари Морин. Сравнение рентгенограмм грудной клетки на вдохе и выдохе в вертикальном положении для выявления пневмоторакса. AJR Am J Roentgenol. 1996. 166 (2): 313–316. [PubMed] [Google Scholar] 17.Бенсе Ласло, Эклунд Гуннар, Виман Ларс-Госта. Курение и повышенный риск спонтанного пневмоторакса. Грудь. 1987. 92 (6): 1009–1012. [PubMed] [Google Scholar] 18. OK Gürsel, KARAKU Haydar, GÖKSEL Tuncay, GÜZELANT Asuman, BAYINDIR Ülkü. Primer ve sekonder spontan pnömotorakslı olguları karşılaştıran geriye dönük bir çalışma. Торакс Дергиси. 2001. 2 (2): 18–21. [Google Scholar] 19. Ларонга Кристин, Мерик Фунда, Чыонг МиленТ, Мэйфилд Карла, Мэнсфилд Пол. Алгоритм лечения пневмоторакса, затрудняющего установку катетера в центральную вену.Am J Surg. 2000. 180 (6): 523–527. [PubMed] [Google Scholar] 21. Мелтон 3-й LJ, Хеппер Н.Г., Оффорд КП. Заболеваемость спонтанным пневмотораксом в округе Олмстед, штат Миннесота: с 1950 по 1974 год. Am Rev Respir Dis. 1979; 120 (6): 1379–1382. [PubMed] [Google Scholar] 22. Граф-Деуэль Эстер, Кноблаух Андреас. Одновременный двусторонний спонтанный пневмоторакс. Грудь. 1994; 105 (4): 1142–1146. [PubMed] [Google Scholar] 23. Мелтон Л.Дж., Хеппер Н.Г., Оффорд К.П. Заболеваемость спонтанным пневмотораксом в округе Олмстед, штат Миннесота: с 1950 по 1974 год.Am Rev Respir Dis. 1979; 120 (1379): 1142–1146. [PubMed] [Google Scholar] 24. Гупта Дирадж, Ханселл Анна, Николс Том, Дуонг Трин, Эйрес ДжонГ, Страчан Дэвид. Эпидемиология пневмоторакса в Англии. Грудная клетка. 2000. 55 (8): 666–671. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Лечение пневмоторакса в отделениях неотложной медицины: многоцентровое исследование

Иранский Красный Полумесяц Med J. 2013 Dec; 15 (12): e11586.

Абдулкадир Инче

1 Учебно-исследовательская больница Таксим Илк Ярдим, Адана, Турция

Догач Ниязи Озучелик

2 Бакиркой Др.Учебно-исследовательская больница Сади Конук, Адана, Турция

Аккан Авджи

3 Учебно-исследовательская больница Адана Нумуне, Адана, Турция

Озгур Низам

2 Учебно-исследовательская больница доктора Сади Конук Бакиркой, Адана, Турция

Халил Доган

2 Учебно-исследовательская больница Бакиркой доктора Сади Конук, Адана, Турция

Мехмет Али Топал

4 Учебно-исследовательская больница Окмейдани, Адана, Турция

1 Таксим Учебно-исследовательская больница, Адана, Турция

2 Bakirkoy Dr.Учебно-исследовательская больница Сади Конук, Адана, Турция

3 Учебно-исследовательская больница Адана Нумуне, Адана, Турция

4 Учебно-исследовательская больница Окмейдани, Адана, Турция

* Автор для корреспонденции: Аккан Авджи, Адана Учебно-исследовательская больница Нумуне, Адана, Турция. Тел / факс: +90 322 355 00 00, электронная почта: [email protected]

Получено 16 апреля 2013 г .; Пересмотрено 5 июня 2013 г .; Принято 17 августа 2013 г.

Copyright © 2013, Медицинский журнал Красного Полумесяца Ирана; Опубликовано Kowsar Corp.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Справочная информация:

Пневмоторакс - распространенное и опасное для жизни клиническое состояние, которое может потребовать неотложной помощи в отделениях неотложной медицины.

Цели:

Цель исследования - выявить эпидемиологический анализ пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с пневмотораксом.

Материалы и методы:

Это мультицентровое исследование случай-контроль было проведено среди пациентов, получавших лечение с диагнозом пневмоторакс в период с 01.01.2010 по 31.12.2010. Данные о пациентах были собраны из системы автоматизации больниц. По этиологии пневмоторакса исследуемые группы были разделены на спонтанный пневмоторакс и травматический пневмоторакс.

Результаты:

82,2% (n = 106) пациентов были мужчинами, а 17,8% (n = 23) пациентов - женщинами, средний возраст составил 31 год.3 ± 20,2 (минимум: 1, максимум: 87). 68,2% (n = 88) пациентов имели спонтанный пневмоторакс (61,36%, n = 79 - первичный спонтанный пневмоторакс) и 31,8% (n = 41) пациентов - травматический пневмоторакс (21,95% - ятрогенный пневмоторакс). Основная жалоба - одышка (52,3%, n = 67), 38% (n = 49) пациентов были курильщиками. Задне-переднего (ПА) рентгеновского снимка грудной клетки было достаточно для 64,3% (n = 83) диагнозов пациентов. Трубчатая торакостомия применена у 84,5% (n = 109) пациентов, хирургическое вмешательство - у 9.3% (n = 12) пациентов и 6,2% (n = 8) пациентов были выписаны при консервативном лечении. Спонтанный пневмоторакс показал статистически значимый высокий рецидив по сравнению с травматическим пневмотораксом (P = 0,007). 4,65% (n = 6) пациентов умерли. Средний возраст умерших (9,3 ± 19,9) статистически значимо был ниже среднего возраста живущих пациентов (32,4 ± 19,7) (t-тест, P = 0,006). 83,33% умерших пациентов были новорожденными и в возрастной группе от 0 до 1 года, у пяти из этих пациентов был вторичный спонтанный пневмоторакс, а у одного из этих пациентов был ятрогенный пневмоторакс из-за искусственной вентиляции легких.

Выводы:

Пневмоторакс у взрослых можно лечить с помощью зондовой торакостомии или хирургическим путем. Несмотря на лечение, смертность от вторичного и ятрогенного пневмоторакса у новорожденных и в возрастной группе от 0 до 1 года высока.

Ключевые слова: Экстренная медицина, пневмоторакс, торакостомия

1. Общие сведения

Более половины случаев пневмоторакса - это спонтанный пневмоторакс, который протекает без травм (1-3). Пневмоторакс, развившийся без травмы или заболевания легких, называется первичным спонтанным пневмотораксом (PSP) и возник в результате основного заболевания легких, такого как хроническая обструктивная болезнь легких, известная как вторичный спонтанный пневмоторакс (SSP) (4-6).Причины, состоящие из таких причин, как торакоцентез, биопсия и катетеризация центральной вены, называются ятрогенным пневмотораксом, а состоящие из посттравматических причин, таких как травма грудной клетки, - травматическим пневмотораксом (3).

Пневмоторакс - распространенное и опасное для жизни клиническое состояние, которое может потребовать неотложной помощи в отделениях неотложной медицины. Жалобы пациента обычно связаны с областью, покрытой пневмотораксом, и физиологическим резервом пациента.Незначительные изменения объема легких не вызывают никаких симптомов и не могут быть обнаружены при осмотре. Диагноз пневмоторакса заключается в том, что на рентгенограмме грудной клетки вокруг висцеральной плевры, окружающей спавшиеся легкие, видны линии. Неотложное лечение пневмоторакса - это постельный режим, кислородная терапия, наблюдение, простая аспирация, закрытый межреберный дренаж и трубочная торакостомия.

2. Цели

Эта статья запланирована ретроспективно и обсуждает различные медицинские обследования и экстренное лечение, а также исследование связи пневмоторакса с полом, курением, временем года и возрастом в отделениях неотложной медицины, куда в первую очередь обращались пациенты с пневмотораксом.

3. Материалы и методы

Это ретроспективное исследование случай-контроль и многоцентровое исследование было проведено среди пациентов с диагнозом пневмоторакс в Окмейдани, Бакыркёй, д-р Сади Конук и Картал д-р Лютфи Кирдар, в образовательных и исследовательских больницах в период с 01.01. .2010-31.12.2010. Окмейдани и Бакыркёй Учебные и исследовательские больницы доктора Сади Конука расположены на европейской стороне Истабула и являются одной из самых важных больниц. Образовательная и исследовательская больница Kartal Dr. Lutfi Kirdar находится в анатолийской части Стамбула.Каждая из всех трех больниц имеет основные транспортные пути и принимает большое количество пациентов с травмами. Среднее годовое количество пациентов в каждой из трех больниц близко друг к другу и составляет от 200 000 до 250 000 человек. Социокультурный состав людей, проживающих рядом с этими больницами, примерно одинаков и со средним уровнем дохода. Количество выпускников вузов ниже.

Обследованы пациенты с диагнозом пневмоторакс в системе автоматизации. В это исследование были включены все пациенты с полными записанными данными.Пациенты без полных зарегистрированных данных были исключены. По этиологии пневмоторакса исследуемые группы были разделены на группы спонтанного пневмоторакса (PSP и SSP) и травматического пневмоторакса (общий пневмоторакс, вызванный травмой, и ятрогенный пневмоторакс). Коэффициент пневмоторакса у пациентов, рассчитанный в соответствии с размером пневмоторакса с помощью рентгеновского снимка грудной клетки или компьютерной томографии грудной клетки (КТ), измеренный в соответствии с рекомендациями Американского колледжа грудных врачей (ACCP), принимался как среднее, минимальное и максимальное значения.Световой индекс также использовался для расчета диаметра пневмоторакса. Все анализы были выполнены с использованием статистического пакета для социальных наук (SPSS) для Windows версии 15.0, а уровень значимости был принят как P <0,05. Для сравнения групп категориальных переменных использовался критерий хи-квадрат, а для сравнения непрерывных переменных - t-критерий Стьюдента.

4. Результаты

показывает, что 68,2% (n = 88) пациентов имели спонтанный пневмоторакс (61,36% были PSP) и 31,8% (n = 41) пациентов имели травматический пневмоторакс (21.95% - ятрогенный пневмоторакс). Случаев напряженного пневмоторакса во всех группах пациентов не было. 82,2% (n = 106) пациентов составляли мужчины, 17,8% (n = 23) пациентов - женщины, средний возраст составлял 31,3 ± 20,2 (минимум: 1, максимум: 87). Не было обнаружено достоверной разницы между средним возрастом группы спонтанного пневмоторакса (30,7 ± 21,0) и группой травматического пневмоторакса (32,6 ± 18,7) (P = 0,629). 4,7% (n = 6) пациентов были новорожденными. У 83,3% (n = 107) пациентов в группе новорожденных был выявлен вторичный спонтанный пневмоторакс, а у одного пациента - ятрогенный пневмоторакс (из-за искусственной вентиляции легких).У 12,1% (n = 16) пациентов с травматическим пневмотораксом был двусторонний пневмоторакс (три новорожденных и возрастная группа 0–1 год), а у 2,27% (n = 3) пациентов со спонтанным пневмотораксом был двусторонний пневмоторакс (P = 0,033). Средний возраст пациентов с двусторонним пневмотораксом составил 11,1 ± 12,2 года, средний возраст пациентов с односторонним пневмотораксом - 32,52 ± 0,0, и разница была статистически значимой (P = 0,006).

Таблица 1.

Гендерное распределение согласно группам пневмоторакса

Группы пневмоторакса, No.(%) Мужчины, количество (%) Женщины, количество (%) Всего
СП а 74 (69,81) 14 (60,86) 88
PSP a 54 (41,9) 903 903 903 34 (26,4)
TP a 32 (30.19.

В отделения неотложной медицинской помощи чаще всего поступали пациенты со спонтанным пневмотораксом с жалобой на одышку, а у пациентов с диагнозом травматический пневмоторакс наиболее частой жалобой были колотые ранения.Наиболее частой причиной травматического пневмоторакса у пациентов с ятрогенными причинами было применение ИВЛ (). PA-рентген грудной клетки и КТ грудной клетки или оба использовались для диагностики пациентов ().

Таблица 2.

Жалобы и причины случаев пневмоторакса

9 Dispnea
Жалобы Спонтанный пневмоторакс, кол-во (%) Травматический пневмоторакс, кол-во (%)

00

46 (52.3) -
Боль в груди 9 (10,2) -
Диспноэ и боль в груди 29 (33,0) -
Другое 4 (45) -
Колотые ранения - 14 (34)
Осень - 7 (17)
ДТП - 11 (27)
Ятрогенный - 9 (22)
Торакоцентез - 5 (55)
Центральный венозный катетер - 2 (22) 907 1 (11)
Интубация - 1 (11)

Таблица 3.

Распределение тестов на основе этиологии пневмоторакса

Группы пневмоторакса Диагностические тесты
PA Рентген грудной клетки, № (%) КТ грудной клетки (%) КТ грудной клетки, № PA Рентген грудной клетки и КТ грудной клетки, № (%) Всего
PSP а 33 (25,58) 4 (31) 17 (13,17) 54 (41.86)
Программа самообучения a 29 (22,84) 1 (0,77) 4 (3,1) 34 (26,35)
TP a 13 (10,07) 5 (3,87) 14 (10,85) 32 (24,8)
IP a 8 (6,2) 1 (0,77) 0 (0) 9 (6.97)

38% (n = 49) пациентов были курильщиками, а 93,9% (n = 46) этих пациентов были мужчинами. Количество курящих мужчин было значительно выше, чем количество курящих женщин (P = 0,007). 60,2% (n = 53) пациентов со спонтанным пневмотораксом и 65,9% (n = 27) пациентов с травматическим пневмотораксом не курили.

Не было достоверной разницы между курением и типом пневмоторакса (P = 0,072) (). В рекомендациях ACCP размер пневмоторакса определяется в сантиметрах, измеренных от купола до верхушки легкого, согласно данным рентгена грудной клетки или компьютерной томографии грудной клетки пациентов, среднее значение спонтанного пневмоторакса составило 3.8 ± 2,7 см, травматический пневмоторакс - 2,2 ± 1,9 см (P <0,001). Среднее для 32 пациентов с общей травмой, связанной со случаями травматического пневмоторакса, составило 2,4 ± 2,1 см, а среднее значение группового ятрогенного пневмоторакса - 1,63 ± 1,1 см (P = 0,396). В соответствии с возрастной группой процент группы спонтанного пневмоторакса составлял 76%, а группа травматического пневмоторакса была рассчитана как 52% с использованием светового индекса, который определяет средний диаметр гемиторакса как 10 см.

Таблица 4.

Сравнение мужчин и женщин, курения и пневмоторакса

Группа пневмоторакса
Курение запрещено, количество (%), n = 80 Курение, количество (%), n = 49 Всего
Пол
Наружный 60 (75) 46 (93,9) 106
Внутренний 20 (25) 3 (6,1) 3 (6,1)
SP a 53 (60.2) 35 (39,8) 88
TP a 27 (65,9) 14 (34,1) 41

Трубка для торакоста (n = 109) пациентов в основной группе, и 6,2% (n = 8) наблюдались без использования трубки. Хирургическое вмешательство выполнено 9,3% (n = 12) пациентов. Средняя продолжительность оставления трубки у 109 пациентов, перенесших трубочную торакостомию, составила 5,6 ± 4.2 дня. Эта продолжительность составила 5,8 ± 4,4 дня в группе спонтанного пневмоторакса и 5,2 ± 3,8 дня в группе травматического пневмоторакса соответственно (P = 0,384) (). Спонтанный рецидив пневмоторакса развился в 20% (n = 18) случаев, а у 2,4% (n = 1) пациентов с травматическим пневмотораксом был рецидив (P = 0,007). Рецидивов ятрогенного пневмоторакса не было. Частота рецидивов по полу составила 8,7% у женщин и 16% у мужчин (P = 0,295).

Таблица 5.

Продолжительность пребывания грудной трубки в соответствии с этиологией групп

Этиология n Продолжительность пребывания грудной трубки
Среднее (день) Минимум - день )
PSP а 54 4.9630 1,00 - 15,00
Программа самообучения a 34 7.2353 1,00 - 22,00
GTP a 32 4,8203 1,00 - 16,00
IP a 9 6.3333 1,00 - 14,00
Всего 129 5.6221 1,00 - 22,00

Шесть из 129 пациентов (4,65%) умерли во время наблюдения. Четыре из них были группой спонтанного пневмоторакса, а двое из них - травматического пневмоторакса. Смертность у пациентов с двусторонним пневмотораксом наблюдалась только у одного пациента, а смертность у пациентов с односторонним пневмотораксом составила пять (P = 0,289). Средний возраст умерших пациентов составил 9,3 ± 19,9 года, а средний возраст живых пациентов - 32,4 ± 19,7 года (P = 0,006).Пять из шести случаев смерти (83,33%) приходились на группу новорожденных и возрастную группу от 0 до 1 года.

5. Обсуждение

PSP показывает вариабельность заболеваемости из-за разных причин и географического положения. В США эта частота составляет 7,4-18 / 100000 у мужчин и 1,2-6 / 100000 у женщин (7, 8). Причина, по которой ПСП встречается у мужчин чаще, чем у женщин, заключается в том, что длина грудной клетки у мужчин больше, разрывы апикальных пузырьков из-за повышенного давления в апикальной области и чрезмерного курения, как подчеркивается в литературе (9).В последующем 10-летнем исследовании Gok M et al. (9) показали, что 12,2% из 164 случаев спонтанного пневмоторакса приходились на женщин, а исследование Karasu S et al. (10) показали, что 87,3% из 260 случаев спонтанного пневмоторакса приходились на мужчин. Как и в других исследованиях, в нашем исследовании было обнаружено преобладание мужчин (82,2%).

Средний возраст пациентов составил 27,03 ± 8,65 лет в исследовании Karasu et al. (10). Как и в этом исследовании, в нашем исследовании средний возраст пациентов составил 31,3 ± 20,2 года. Пневмоторакс чаще всего развивается в неонатальном периоде после первого вдоха в первом периоде детства (3, 11).Доношенные дети и пациенты с ИВЛ из группы высокого риска (12). SSP может развиться у пациентов с астмой, пневмонией, заболеваниями легких, такими как муковисцидоз (13). В этом исследовании 11,62% пациентов относились к первой возрастной группе и 4,7% пациентов - к группе новорожденных. Карасу и др. (10) были обнаружены PSP у 91,5% пациентов, и была обнаружена значительная разница между этими пациентами и SSP в зависимости от возраста, пола, курения, продолжительности лечения и рецидива. Однако в этом исследовании 41.9% пациентов были PSP.

В подавляющем большинстве случаев пневмоторакс наиболее частым симптомом является внезапная боль в груди, локализованная на стороне пневмоторакса в службах неотложной помощи. Второй наиболее распространенный симптом - одышка. В Celik et al. (14), наиболее частым симптомом была одышка (52,1%), а затем, после боли в груди (20,8%), следовала одышка с болью в груди (15,6%) и кашлем (9,3%). Как и в литературе, в этом исследовании наиболее частым симптомом является одышка (52.3%) и одышка с болью в груди (33,0%). В исследовании Imamoglu et al. (15) 110 пациентов с травмой грудной клетки имели 59,1% тупых травм, 36,4% проникающих травм (25,45% колотых и 10,90% огнестрельных ранений) и 4,5% - ятрогенных травм. В этом исследовании, аналогичном Imamoglu et al. исследование, 26,8% пациентов с травматическим пневмотораксом имеют ножевые ранения; но в отличие от литературы, у 21,95% пациентов с травматическим пневмотораксом был ятрогенный пневмоторакс. Для диагностики могут использоваться стандартные рентгеновские снимки, УЗИ и КТ грудной клетки.Для стабильных пациентов рентгенограмма грудной клетки является стандартной, хотя ее чувствительность составляет 83% (16). Карасу и др. (10) использовали рентгенографию у 98% пациентов и КТ у 2% пациентов для постановки диагноза. В этом исследовании рентгенограмма грудной клетки необходима только для наблюдения в 64,3% случаев пневмоторакса. Ультрасонография не применялась в отделении неотложной помощи для диагностики пневмоторакса.

Частота пневмоторакса среди всех курильщиков на протяжении всей жизни составляет примерно 12%, а среди некурящих - 0,1% (17). В Karasu et al. (10) уровень курения в исследовании составил 86 человек.9%. У пациентов с ПСП и ПСП частота курения составила 93,3% и 18,2% соответственно. В этом исследовании 39,8% случаев спонтанного пневмоторакса были курильщиками. 93,9% курильщиков в исследовании были мужчинами, и это показатель того, что в нашей стране мужчины курят больше, чем женщины. В исследовании Topdag et al. средний процент пневмоторакса составил 71%. В этом исследовании средний размер спонтанного пневмоторакса был значительно выше, чем средний размер травматического пневмоторакса. По группе светового индекса процент пневмоторакса при спонтанном пневмотораксе (76%) был выше, чем травматический пневмоторакс (52%).

В исследовании 592 пациентов с травмами Tekinbas et al. У 158 пациентов был пневмоторакс, у 119 пациентов - гемоторакс. 57,26% пациентов прошли торакостомию через трубку, 99 пациентам было применено хирургическое лечение, а 190 пациентов лечились консервативно, а средняя продолжительность пребывания в больнице составила 13,4 дня с уровнем смертности 6,4%. Согласно исследованию Wolfman et al. многие небольшие скрытые пневмотораксы можно наблюдать при тщательном наблюдении, большинство из них имеют низкий риск прогрессирования, а передние скрытые пневмотораксы среднего размера, первоначально купированные под наблюдением, если вентиляция с положительным давлением не предполагалась, также не требовали установки плевральной трубки.Трубчатая торакостомия рекомендуется при переднебоковом скрытом пневмотораксе. В этом исследовании трубочная торакостомия применяется у 79,6% пациентов, хирургическое вмешательство - у 9,3% пациентов, а 6,2% пациентов были выписаны после консервативного лечения. Всем пациентам в отделении неотложной помощи выполнена зондовая торакостомия.

В тематическом исследовании 266 Burcin et al. (14) средняя продолжительность госпитализации составила 9,3 ± 5,3 дня, и была значительная разница между группами PSP и SSP и продолжительностью госпитализации.В 53 тематическом исследовании Cok et al. (18) средняя продолжительность госпитализации составила 7,7 ± 3,2 дня в группе PSP и 23,2 ± 18,6 дня в группе SSP. В том же исследовании (18) закрытый межреберный дренаж был применен к 17 пациентам в группе первичного спонтанного пневмоторакса (в среднем 7,1 ± 3,3 дня) и 22 пациентам в группе SSP (в среднем 20 ± 14,3 дня). В Topdag et al. В ходе исследования всем пациентам для лечения была проведена торакостомия через зонд, а средняя продолжительность пребывания зонда составила 4,6 дня. В этом исследовании средняя продолжительность пребывания 109 пациентов, у которых была выполнена трубочная торакостомия, составила 5 лет.6 ± 4,2 дня, меньше литературных.

Частота рецидивов PSP составляет 32%, а SSP - 43%, если нет никакой профилактики рецидива 6.7. Рецидивы ятрогенного пневмоторакса в отдаленные сроки встречаются редко (19). В Karasu et al. (10) в исследовании наблюдались рецидивы в 8,5% случаев (7,6% для PSP и 22,7% для SSP). В Kuzucu et al. (20) сравнительное исследование с 90 случаями PSP в период с 1999 по 2004 год показало, что 17 пациентам была проведена хирургическая операция, у 24 пациентов из оставшихся 73 пациентов развился рецидив, 15 пациентам с рецидивом была применена операция во втором или третьем эпизодах, и хирургическое лечение является наилучшим. выбор для второго эпизода.В этом исследовании рецидивы наблюдались в 20% случаев спонтанного пневмоторакса и 2,4% случаев травматического пневмоторакса. По данным литературы, рецидивов ятрогенного пневмоторакса не обнаружено. В 1,3% случаев спонтанного пневмоторакса сообщалось о двустороннем и одновременном спонтанном пневмотораксе (21). Одиннадцать стран выявили 1988 случаев пневмоторакса, и они показали, что 1,3% случаев были одновременным двусторонним спонтанным пневмотораксом (22). В период с 1971 по 1990 год Эстер и др.сообщили о 12 случаях одновременного двустороннего спонтанного пневмоторакса. В этом исследовании двусторонний пневмоторакс выявлен в 5,4% случаев пневмоторакса и 2,27% случаев спонтанного пневмоторакса.

Смертность от ПСП составляет менее 1%, так как большинство пациентов - молодые (23, 24). Смертность от PSP возрастает из-за прогрессирующего заболевания легких и увеличения физиологических резервов (23, 24). Исследование 83 случаев, проведенное Ilce et al. показали, что взаимосвязь между смертностью и основным первичным заболеванием легких, низкой массой тела при рождении, недоношенностью и искусственной вентиляцией легких была статистически значимой.В исследовании 53 случаев, проведенном Cok et al. (18) Сообщалось о 7,14% смертей от 28 пациентов с SSP. В этом исследовании смертность от спонтанного пневмоторакса составила 3,11%, а 1,55% - от травматического пневмоторакса. В этом исследовании средний возраст пациентов, приводящих к смерти, был ниже, чем не приводил к существенной смертности. 83,33% умерших пациентов были новорожденными и принадлежали к первой возрастной группе, у пяти из этих пациентов был вторичный спонтанный пневмоторакс, а у одного из этих пациентов был ятрогенный пневмоторакс из-за искусственной вентиляции легких.Пневмоторакс у взрослых можно лечить с помощью зондовой торакостомии или хирургическим путем. Несмотря на лечение, смертность от вторичного и ятрогенного пневмоторакса у новорожденных и в возрастной группе от 0 до 1 года высока. Следует более осторожно подходить к ведению детей в возрасте до 1 года.

Благодарности

Благодарностей нет.

Сноски

Значение для политики / практики / исследований / медицинского образования в области здравоохранения: Ранняя диагностика пневмоторакса и ведение пациентов в отделении неотложной помощи справа очень важны.Мы думаем, что данная рукопись будет этому способствовать.

Вклад авторов: Не объявлено.

Раскрытие финансовой информации: Финансовая информация не раскрывается.

Финансирование / поддержка: Нет финансирования или поддержки.

Ссылки

1. Light RW. Пневмоторакс. В кн .: Light RW, ред. Заболевания плевры. 3-е изд. Балтимор: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007. С. 7–13. [Google Scholar] 2. Ноппен Марк, Де Кёкелейр Том. Пневмоторакс.Дыхание. 2008. 76 (2): 121–127. [PubMed] [Google Scholar] 5. Yegen BÇ, avuşolu H, akır L. Guyton & Hall. Тибби Физиоложи, Нобель; 2006. [Google Scholar] 7. Го И, Се Ц, Родригес Р.М., Лайт РВ. Факторы, связанные с рецидивом спонтанного пневмоторакса. Респирология. 2005. 10 (3): 378–84. DOI: 10.1111 / j.1440-1843.2005.00715.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Эденборо ФП, Хуссейн I, Стейблфорт ДЕ. Использование трепетного клапана Геймлиха при пневмотораксе при муковисцидозе. Грудная клетка. 1994. 49 (11): 1178–9.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Гек Мехмет, Серан Сами, Сунам Гювен, Узун Кюршат. [Spontan pnömotorakslı kadın olguların değerlendirilmesi]. Tıp Araştırmaları Dergisi. 2007. 5 (1): 27–30. [Google Scholar] 10. Карасу Сезгин, Токат Ариф Осман, Кисаджик Эркан, Чакмак Хусейн, Каракая Джале, Айдын Эртан и др. Спонтанный пневмоторакс: анализ 260 больных. J Clin Anal Med. 2012. 3 (2): 174–177. [Google Scholar] 11. Аль Тавил Халил, Абу ‐ Эктейш ФейсалM, Тамими Омар, Аль Хатал МунифM, Аль Хатлол Халид, Абу Лаймун Бдейр.Симптоматический спонтанный пневмоторакс у доношенных новорожденных. Детская пульмонология. 2004. 37 (5): 443–446. [PubMed] [Google Scholar] 12. Сан СтивенА, Хеффнер ДжонЭ. Спонтанный пневмоторакс. N Engl J Med. 2000. 342 (12): 868–874. [PubMed] [Google Scholar] 13. Флум Патрик А. Легочные осложнения муковисцидоза. Respir Care. 2009. 54 (5): 618–627. [PubMed] [Google Scholar] 14. Челик Бурчин, Фуртун Камил, Демир Хасан, Йылмаз МАли. [Spontan pnömotorakslı olgularımızın klinik özellikleri]. Gülhane Tıp Dergisi.2009; 51: 71–4. [Google Scholar] 15. Imamoğlu Oya. Uncu, Öncel Mustafa, Erginel Turgay, Tunçay Erhan, Dalkiliç Gülay, Acar Hakan и др. Toraks Travmalarinda Yaklaşim: 110 Olgunun Değerlendirilmesi. Тюрк Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 1999. 7 (6): 450–453. [Google Scholar] 16. Сео Альберт, Казеруни ЭллаА, Перникано П.Г., Нари Морин. Сравнение рентгенограмм грудной клетки на вдохе и выдохе в вертикальном положении для выявления пневмоторакса. AJR Am J Roentgenol. 1996. 166 (2): 313–316. [PubMed] [Google Scholar] 17.Бенсе Ласло, Эклунд Гуннар, Виман Ларс-Госта. Курение и повышенный риск спонтанного пневмоторакса. Грудь. 1987. 92 (6): 1009–1012. [PubMed] [Google Scholar] 18. OK Gürsel, KARAKU Haydar, GÖKSEL Tuncay, GÜZELANT Asuman, BAYINDIR Ülkü. Primer ve sekonder spontan pnömotorakslı olguları karşılaştıran geriye dönük bir çalışma. Торакс Дергиси. 2001. 2 (2): 18–21. [Google Scholar] 19. Ларонга Кристин, Мерик Фунда, Чыонг МиленТ, Мэйфилд Карла, Мэнсфилд Пол. Алгоритм лечения пневмоторакса, затрудняющего установку катетера в центральную вену.Am J Surg. 2000. 180 (6): 523–527. [PubMed] [Google Scholar] 21. Мелтон 3-й LJ, Хеппер Н.Г., Оффорд КП. Заболеваемость спонтанным пневмотораксом в округе Олмстед, штат Миннесота: с 1950 по 1974 год. Am Rev Respir Dis. 1979; 120 (6): 1379–1382. [PubMed] [Google Scholar] 22. Граф-Деуэль Эстер, Кноблаух Андреас. Одновременный двусторонний спонтанный пневмоторакс. Грудь. 1994; 105 (4): 1142–1146. [PubMed] [Google Scholar] 23. Мелтон Л.Дж., Хеппер Н.Г., Оффорд К.П. Заболеваемость спонтанным пневмотораксом в округе Олмстед, штат Миннесота: с 1950 по 1974 год.Am Rev Respir Dis. 1979; 120 (1379): 1142–1146. [PubMed] [Google Scholar] 24. Гупта Дирадж, Ханселл Анна, Николс Том, Дуонг Трин, Эйрес ДжонГ, Страчан Дэвид. Эпидемиология пневмоторакса в Англии. Грудная клетка. 2000. 55 (8): 666–671. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Лечение пневмоторакса в отделениях неотложной медицины: многоцентровое исследование

Иранский Красный Полумесяц Med J. 2013 Dec; 15 (12): e11586.

Абдулкадир Инче

1 Учебно-исследовательская больница Таксим Илк Ярдим, Адана, Турция

Догач Ниязи Озучелик

2 Бакиркой Др.Учебно-исследовательская больница Сади Конук, Адана, Турция

Аккан Авджи

3 Учебно-исследовательская больница Адана Нумуне, Адана, Турция

Озгур Низам

2 Учебно-исследовательская больница доктора Сади Конук Бакиркой, Адана, Турция

Халил Доган

2 Учебно-исследовательская больница Бакиркой доктора Сади Конук, Адана, Турция

Мехмет Али Топал

4 Учебно-исследовательская больница Окмейдани, Адана, Турция

1 Таксим Учебно-исследовательская больница, Адана, Турция

2 Bakirkoy Dr.Учебно-исследовательская больница Сади Конук, Адана, Турция

3 Учебно-исследовательская больница Адана Нумуне, Адана, Турция

4 Учебно-исследовательская больница Окмейдани, Адана, Турция

* Автор для корреспонденции: Аккан Авджи, Адана Учебно-исследовательская больница Нумуне, Адана, Турция. Тел / факс: +90 322 355 00 00, электронная почта: [email protected]

Получено 16 апреля 2013 г .; Пересмотрено 5 июня 2013 г .; Принято 17 августа 2013 г.

Copyright © 2013, Медицинский журнал Красного Полумесяца Ирана; Опубликовано Kowsar Corp.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Справочная информация:

Пневмоторакс - распространенное и опасное для жизни клиническое состояние, которое может потребовать неотложной помощи в отделениях неотложной медицины.

Цели:

Цель исследования - выявить эпидемиологический анализ пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с пневмотораксом.

Материалы и методы:

Это мультицентровое исследование случай-контроль было проведено среди пациентов, получавших лечение с диагнозом пневмоторакс в период с 01.01.2010 по 31.12.2010. Данные о пациентах были собраны из системы автоматизации больниц. По этиологии пневмоторакса исследуемые группы были разделены на спонтанный пневмоторакс и травматический пневмоторакс.

Результаты:

82,2% (n = 106) пациентов были мужчинами, а 17,8% (n = 23) пациентов - женщинами, средний возраст составил 31 год.3 ± 20,2 (минимум: 1, максимум: 87). 68,2% (n = 88) пациентов имели спонтанный пневмоторакс (61,36%, n = 79 - первичный спонтанный пневмоторакс) и 31,8% (n = 41) пациентов - травматический пневмоторакс (21,95% - ятрогенный пневмоторакс). Основная жалоба - одышка (52,3%, n = 67), 38% (n = 49) пациентов были курильщиками. Задне-переднего (ПА) рентгеновского снимка грудной клетки было достаточно для 64,3% (n = 83) диагнозов пациентов. Трубчатая торакостомия применена у 84,5% (n = 109) пациентов, хирургическое вмешательство - у 9.3% (n = 12) пациентов и 6,2% (n = 8) пациентов были выписаны при консервативном лечении. Спонтанный пневмоторакс показал статистически значимый высокий рецидив по сравнению с травматическим пневмотораксом (P = 0,007). 4,65% (n = 6) пациентов умерли. Средний возраст умерших (9,3 ± 19,9) статистически значимо был ниже среднего возраста живущих пациентов (32,4 ± 19,7) (t-тест, P = 0,006). 83,33% умерших пациентов были новорожденными и в возрастной группе от 0 до 1 года, у пяти из этих пациентов был вторичный спонтанный пневмоторакс, а у одного из этих пациентов был ятрогенный пневмоторакс из-за искусственной вентиляции легких.

Выводы:

Пневмоторакс у взрослых можно лечить с помощью зондовой торакостомии или хирургическим путем. Несмотря на лечение, смертность от вторичного и ятрогенного пневмоторакса у новорожденных и в возрастной группе от 0 до 1 года высока.

Ключевые слова: Экстренная медицина, пневмоторакс, торакостомия

1. Общие сведения

Более половины случаев пневмоторакса - это спонтанный пневмоторакс, который протекает без травм (1-3). Пневмоторакс, развившийся без травмы или заболевания легких, называется первичным спонтанным пневмотораксом (PSP) и возник в результате основного заболевания легких, такого как хроническая обструктивная болезнь легких, известная как вторичный спонтанный пневмоторакс (SSP) (4-6).Причины, состоящие из таких причин, как торакоцентез, биопсия и катетеризация центральной вены, называются ятрогенным пневмотораксом, а состоящие из посттравматических причин, таких как травма грудной клетки, - травматическим пневмотораксом (3).

Пневмоторакс - распространенное и опасное для жизни клиническое состояние, которое может потребовать неотложной помощи в отделениях неотложной медицины. Жалобы пациента обычно связаны с областью, покрытой пневмотораксом, и физиологическим резервом пациента.Незначительные изменения объема легких не вызывают никаких симптомов и не могут быть обнаружены при осмотре. Диагноз пневмоторакса заключается в том, что на рентгенограмме грудной клетки вокруг висцеральной плевры, окружающей спавшиеся легкие, видны линии. Неотложное лечение пневмоторакса - это постельный режим, кислородная терапия, наблюдение, простая аспирация, закрытый межреберный дренаж и трубочная торакостомия.

2. Цели

Эта статья запланирована ретроспективно и обсуждает различные медицинские обследования и экстренное лечение, а также исследование связи пневмоторакса с полом, курением, временем года и возрастом в отделениях неотложной медицины, куда в первую очередь обращались пациенты с пневмотораксом.

3. Материалы и методы

Это ретроспективное исследование случай-контроль и многоцентровое исследование было проведено среди пациентов с диагнозом пневмоторакс в Окмейдани, Бакыркёй, д-р Сади Конук и Картал д-р Лютфи Кирдар, в образовательных и исследовательских больницах в период с 01.01. .2010-31.12.2010. Окмейдани и Бакыркёй Учебные и исследовательские больницы доктора Сади Конука расположены на европейской стороне Истабула и являются одной из самых важных больниц. Образовательная и исследовательская больница Kartal Dr. Lutfi Kirdar находится в анатолийской части Стамбула.Каждая из всех трех больниц имеет основные транспортные пути и принимает большое количество пациентов с травмами. Среднее годовое количество пациентов в каждой из трех больниц близко друг к другу и составляет от 200 000 до 250 000 человек. Социокультурный состав людей, проживающих рядом с этими больницами, примерно одинаков и со средним уровнем дохода. Количество выпускников вузов ниже.

Обследованы пациенты с диагнозом пневмоторакс в системе автоматизации. В это исследование были включены все пациенты с полными записанными данными.Пациенты без полных зарегистрированных данных были исключены. По этиологии пневмоторакса исследуемые группы были разделены на группы спонтанного пневмоторакса (PSP и SSP) и травматического пневмоторакса (общий пневмоторакс, вызванный травмой, и ятрогенный пневмоторакс). Коэффициент пневмоторакса у пациентов, рассчитанный в соответствии с размером пневмоторакса с помощью рентгеновского снимка грудной клетки или компьютерной томографии грудной клетки (КТ), измеренный в соответствии с рекомендациями Американского колледжа грудных врачей (ACCP), принимался как среднее, минимальное и максимальное значения.Световой индекс также использовался для расчета диаметра пневмоторакса. Все анализы были выполнены с использованием статистического пакета для социальных наук (SPSS) для Windows версии 15.0, а уровень значимости был принят как P <0,05. Для сравнения групп категориальных переменных использовался критерий хи-квадрат, а для сравнения непрерывных переменных - t-критерий Стьюдента.

4. Результаты

показывает, что 68,2% (n = 88) пациентов имели спонтанный пневмоторакс (61,36% были PSP) и 31,8% (n = 41) пациентов имели травматический пневмоторакс (21.95% - ятрогенный пневмоторакс). Случаев напряженного пневмоторакса во всех группах пациентов не было. 82,2% (n = 106) пациентов составляли мужчины, 17,8% (n = 23) пациентов - женщины, средний возраст составлял 31,3 ± 20,2 (минимум: 1, максимум: 87). Не было обнаружено достоверной разницы между средним возрастом группы спонтанного пневмоторакса (30,7 ± 21,0) и группой травматического пневмоторакса (32,6 ± 18,7) (P = 0,629). 4,7% (n = 6) пациентов были новорожденными. У 83,3% (n = 107) пациентов в группе новорожденных был выявлен вторичный спонтанный пневмоторакс, а у одного пациента - ятрогенный пневмоторакс (из-за искусственной вентиляции легких).У 12,1% (n = 16) пациентов с травматическим пневмотораксом был двусторонний пневмоторакс (три новорожденных и возрастная группа 0–1 год), а у 2,27% (n = 3) пациентов со спонтанным пневмотораксом был двусторонний пневмоторакс (P = 0,033). Средний возраст пациентов с двусторонним пневмотораксом составил 11,1 ± 12,2 года, средний возраст пациентов с односторонним пневмотораксом - 32,52 ± 0,0, и разница была статистически значимой (P = 0,006).

Таблица 1.

Гендерное распределение согласно группам пневмоторакса

Группы пневмоторакса, No.(%) Мужчины, количество (%) Женщины, количество (%) Всего
СП а 74 (69,81) 14 (60,86) 88
PSP a 54 (41,9) 903 903 903 34 (26,4)
TP a 32 (30.19.

В отделения неотложной медицинской помощи чаще всего поступали пациенты со спонтанным пневмотораксом с жалобой на одышку, а у пациентов с диагнозом травматический пневмоторакс наиболее частой жалобой были колотые ранения.Наиболее частой причиной травматического пневмоторакса у пациентов с ятрогенными причинами было применение ИВЛ (). PA-рентген грудной клетки и КТ грудной клетки или оба использовались для диагностики пациентов ().

Таблица 2.

Жалобы и причины случаев пневмоторакса

9 Dispnea
Жалобы Спонтанный пневмоторакс, кол-во (%) Травматический пневмоторакс, кол-во (%)

00

46 (52.3) -
Боль в груди 9 (10,2) -
Диспноэ и боль в груди 29 (33,0) -
Другое 4 (45) -
Колотые ранения - 14 (34)
Осень - 7 (17)
ДТП - 11 (27)
Ятрогенный - 9 (22)
Торакоцентез - 5 (55)
Центральный венозный катетер - 2 (22) 907 1 (11)
Интубация - 1 (11)

Таблица 3.

Распределение тестов на основе этиологии пневмоторакса

Группы пневмоторакса Диагностические тесты
PA Рентген грудной клетки, № (%) КТ грудной клетки (%) КТ грудной клетки, № PA Рентген грудной клетки и КТ грудной клетки, № (%) Всего
PSP а 33 (25,58) 4 (31) 17 (13,17) 54 (41.86)
Программа самообучения a 29 (22,84) 1 (0,77) 4 (3,1) 34 (26,35)
TP a 13 (10,07) 5 (3,87) 14 (10,85) 32 (24,8)
IP a 8 (6,2) 1 (0,77) 0 (0) 9 (6.97)

38% (n = 49) пациентов были курильщиками, а 93,9% (n = 46) этих пациентов были мужчинами. Количество курящих мужчин было значительно выше, чем количество курящих женщин (P = 0,007). 60,2% (n = 53) пациентов со спонтанным пневмотораксом и 65,9% (n = 27) пациентов с травматическим пневмотораксом не курили.

Не было достоверной разницы между курением и типом пневмоторакса (P = 0,072) (). В рекомендациях ACCP размер пневмоторакса определяется в сантиметрах, измеренных от купола до верхушки легкого, согласно данным рентгена грудной клетки или компьютерной томографии грудной клетки пациентов, среднее значение спонтанного пневмоторакса составило 3.8 ± 2,7 см, травматический пневмоторакс - 2,2 ± 1,9 см (P <0,001). Среднее для 32 пациентов с общей травмой, связанной со случаями травматического пневмоторакса, составило 2,4 ± 2,1 см, а среднее значение группового ятрогенного пневмоторакса - 1,63 ± 1,1 см (P = 0,396). В соответствии с возрастной группой процент группы спонтанного пневмоторакса составлял 76%, а группа травматического пневмоторакса была рассчитана как 52% с использованием светового индекса, который определяет средний диаметр гемиторакса как 10 см.

Таблица 4.

Сравнение мужчин и женщин, курения и пневмоторакса

Группа пневмоторакса
Курение запрещено, количество (%), n = 80 Курение, количество (%), n = 49 Всего
Пол
Наружный 60 (75) 46 (93,9) 106
Внутренний 20 (25) 3 (6,1) 3 (6,1)
SP a 53 (60.2) 35 (39,8) 88
TP a 27 (65,9) 14 (34,1) 41

Трубка для торакоста (n = 109) пациентов в основной группе, и 6,2% (n = 8) наблюдались без использования трубки. Хирургическое вмешательство выполнено 9,3% (n = 12) пациентов. Средняя продолжительность оставления трубки у 109 пациентов, перенесших трубочную торакостомию, составила 5,6 ± 4.2 дня. Эта продолжительность составила 5,8 ± 4,4 дня в группе спонтанного пневмоторакса и 5,2 ± 3,8 дня в группе травматического пневмоторакса соответственно (P = 0,384) (). Спонтанный рецидив пневмоторакса развился в 20% (n = 18) случаев, а у 2,4% (n = 1) пациентов с травматическим пневмотораксом был рецидив (P = 0,007). Рецидивов ятрогенного пневмоторакса не было. Частота рецидивов по полу составила 8,7% у женщин и 16% у мужчин (P = 0,295).

Таблица 5.

Продолжительность пребывания грудной трубки в соответствии с этиологией групп

Этиология n Продолжительность пребывания грудной трубки
Среднее (день) Минимум - день )
PSP а 54 4.9630 1,00 - 15,00
Программа самообучения a 34 7.2353 1,00 - 22,00
GTP a 32 4,8203 1,00 - 16,00
IP a 9 6.3333 1,00 - 14,00
Всего 129 5.6221 1,00 - 22,00

Шесть из 129 пациентов (4,65%) умерли во время наблюдения. Четыре из них были группой спонтанного пневмоторакса, а двое из них - травматического пневмоторакса. Смертность у пациентов с двусторонним пневмотораксом наблюдалась только у одного пациента, а смертность у пациентов с односторонним пневмотораксом составила пять (P = 0,289). Средний возраст умерших пациентов составил 9,3 ± 19,9 года, а средний возраст живых пациентов - 32,4 ± 19,7 года (P = 0,006).Пять из шести случаев смерти (83,33%) приходились на группу новорожденных и возрастную группу от 0 до 1 года.

5. Обсуждение

PSP показывает вариабельность заболеваемости из-за разных причин и географического положения. В США эта частота составляет 7,4-18 / 100000 у мужчин и 1,2-6 / 100000 у женщин (7, 8). Причина, по которой ПСП встречается у мужчин чаще, чем у женщин, заключается в том, что длина грудной клетки у мужчин больше, разрывы апикальных пузырьков из-за повышенного давления в апикальной области и чрезмерного курения, как подчеркивается в литературе (9).В последующем 10-летнем исследовании Gok M et al. (9) показали, что 12,2% из 164 случаев спонтанного пневмоторакса приходились на женщин, а исследование Karasu S et al. (10) показали, что 87,3% из 260 случаев спонтанного пневмоторакса приходились на мужчин. Как и в других исследованиях, в нашем исследовании было обнаружено преобладание мужчин (82,2%).

Средний возраст пациентов составил 27,03 ± 8,65 лет в исследовании Karasu et al. (10). Как и в этом исследовании, в нашем исследовании средний возраст пациентов составил 31,3 ± 20,2 года. Пневмоторакс чаще всего развивается в неонатальном периоде после первого вдоха в первом периоде детства (3, 11).Доношенные дети и пациенты с ИВЛ из группы высокого риска (12). SSP может развиться у пациентов с астмой, пневмонией, заболеваниями легких, такими как муковисцидоз (13). В этом исследовании 11,62% пациентов относились к первой возрастной группе и 4,7% пациентов - к группе новорожденных. Карасу и др. (10) были обнаружены PSP у 91,5% пациентов, и была обнаружена значительная разница между этими пациентами и SSP в зависимости от возраста, пола, курения, продолжительности лечения и рецидива. Однако в этом исследовании 41.9% пациентов были PSP.

В подавляющем большинстве случаев пневмоторакс наиболее частым симптомом является внезапная боль в груди, локализованная на стороне пневмоторакса в службах неотложной помощи. Второй наиболее распространенный симптом - одышка. В Celik et al. (14), наиболее частым симптомом была одышка (52,1%), а затем, после боли в груди (20,8%), следовала одышка с болью в груди (15,6%) и кашлем (9,3%). Как и в литературе, в этом исследовании наиболее частым симптомом является одышка (52.3%) и одышка с болью в груди (33,0%). В исследовании Imamoglu et al. (15) 110 пациентов с травмой грудной клетки имели 59,1% тупых травм, 36,4% проникающих травм (25,45% колотых и 10,90% огнестрельных ранений) и 4,5% - ятрогенных травм. В этом исследовании, аналогичном Imamoglu et al. исследование, 26,8% пациентов с травматическим пневмотораксом имеют ножевые ранения; но в отличие от литературы, у 21,95% пациентов с травматическим пневмотораксом был ятрогенный пневмоторакс. Для диагностики могут использоваться стандартные рентгеновские снимки, УЗИ и КТ грудной клетки.Для стабильных пациентов рентгенограмма грудной клетки является стандартной, хотя ее чувствительность составляет 83% (16). Карасу и др. (10) использовали рентгенографию у 98% пациентов и КТ у 2% пациентов для постановки диагноза. В этом исследовании рентгенограмма грудной клетки необходима только для наблюдения в 64,3% случаев пневмоторакса. Ультрасонография не применялась в отделении неотложной помощи для диагностики пневмоторакса.

Частота пневмоторакса среди всех курильщиков на протяжении всей жизни составляет примерно 12%, а среди некурящих - 0,1% (17). В Karasu et al. (10) уровень курения в исследовании составил 86 человек.9%. У пациентов с ПСП и ПСП частота курения составила 93,3% и 18,2% соответственно. В этом исследовании 39,8% случаев спонтанного пневмоторакса были курильщиками. 93,9% курильщиков в исследовании были мужчинами, и это показатель того, что в нашей стране мужчины курят больше, чем женщины. В исследовании Topdag et al. средний процент пневмоторакса составил 71%. В этом исследовании средний размер спонтанного пневмоторакса был значительно выше, чем средний размер травматического пневмоторакса. По группе светового индекса процент пневмоторакса при спонтанном пневмотораксе (76%) был выше, чем травматический пневмоторакс (52%).

В исследовании 592 пациентов с травмами Tekinbas et al. У 158 пациентов был пневмоторакс, у 119 пациентов - гемоторакс. 57,26% пациентов прошли торакостомию через трубку, 99 пациентам было применено хирургическое лечение, а 190 пациентов лечились консервативно, а средняя продолжительность пребывания в больнице составила 13,4 дня с уровнем смертности 6,4%. Согласно исследованию Wolfman et al. многие небольшие скрытые пневмотораксы можно наблюдать при тщательном наблюдении, большинство из них имеют низкий риск прогрессирования, а передние скрытые пневмотораксы среднего размера, первоначально купированные под наблюдением, если вентиляция с положительным давлением не предполагалась, также не требовали установки плевральной трубки.Трубчатая торакостомия рекомендуется при переднебоковом скрытом пневмотораксе. В этом исследовании трубочная торакостомия применяется у 79,6% пациентов, хирургическое вмешательство - у 9,3% пациентов, а 6,2% пациентов были выписаны после консервативного лечения. Всем пациентам в отделении неотложной помощи выполнена зондовая торакостомия.

В тематическом исследовании 266 Burcin et al. (14) средняя продолжительность госпитализации составила 9,3 ± 5,3 дня, и была значительная разница между группами PSP и SSP и продолжительностью госпитализации.В 53 тематическом исследовании Cok et al. (18) средняя продолжительность госпитализации составила 7,7 ± 3,2 дня в группе PSP и 23,2 ± 18,6 дня в группе SSP. В том же исследовании (18) закрытый межреберный дренаж был применен к 17 пациентам в группе первичного спонтанного пневмоторакса (в среднем 7,1 ± 3,3 дня) и 22 пациентам в группе SSP (в среднем 20 ± 14,3 дня). В Topdag et al. В ходе исследования всем пациентам для лечения была проведена торакостомия через зонд, а средняя продолжительность пребывания зонда составила 4,6 дня. В этом исследовании средняя продолжительность пребывания 109 пациентов, у которых была выполнена трубочная торакостомия, составила 5 лет.6 ± 4,2 дня, меньше литературных.

Частота рецидивов PSP составляет 32%, а SSP - 43%, если нет никакой профилактики рецидива 6.7. Рецидивы ятрогенного пневмоторакса в отдаленные сроки встречаются редко (19). В Karasu et al. (10) в исследовании наблюдались рецидивы в 8,5% случаев (7,6% для PSP и 22,7% для SSP). В Kuzucu et al. (20) сравнительное исследование с 90 случаями PSP в период с 1999 по 2004 год показало, что 17 пациентам была проведена хирургическая операция, у 24 пациентов из оставшихся 73 пациентов развился рецидив, 15 пациентам с рецидивом была применена операция во втором или третьем эпизодах, и хирургическое лечение является наилучшим. выбор для второго эпизода.В этом исследовании рецидивы наблюдались в 20% случаев спонтанного пневмоторакса и 2,4% случаев травматического пневмоторакса. По данным литературы, рецидивов ятрогенного пневмоторакса не обнаружено. В 1,3% случаев спонтанного пневмоторакса сообщалось о двустороннем и одновременном спонтанном пневмотораксе (21). Одиннадцать стран выявили 1988 случаев пневмоторакса, и они показали, что 1,3% случаев были одновременным двусторонним спонтанным пневмотораксом (22). В период с 1971 по 1990 год Эстер и др.сообщили о 12 случаях одновременного двустороннего спонтанного пневмоторакса. В этом исследовании двусторонний пневмоторакс выявлен в 5,4% случаев пневмоторакса и 2,27% случаев спонтанного пневмоторакса.

Смертность от ПСП составляет менее 1%, так как большинство пациентов - молодые (23, 24). Смертность от PSP возрастает из-за прогрессирующего заболевания легких и увеличения физиологических резервов (23, 24). Исследование 83 случаев, проведенное Ilce et al. показали, что взаимосвязь между смертностью и основным первичным заболеванием легких, низкой массой тела при рождении, недоношенностью и искусственной вентиляцией легких была статистически значимой.В исследовании 53 случаев, проведенном Cok et al. (18) Сообщалось о 7,14% смертей от 28 пациентов с SSP. В этом исследовании смертность от спонтанного пневмоторакса составила 3,11%, а 1,55% - от травматического пневмоторакса. В этом исследовании средний возраст пациентов, приводящих к смерти, был ниже, чем не приводил к существенной смертности. 83,33% умерших пациентов были новорожденными и принадлежали к первой возрастной группе, у пяти из этих пациентов был вторичный спонтанный пневмоторакс, а у одного из этих пациентов был ятрогенный пневмоторакс из-за искусственной вентиляции легких.Пневмоторакс у взрослых можно лечить с помощью зондовой торакостомии или хирургическим путем. Несмотря на лечение, смертность от вторичного и ятрогенного пневмоторакса у новорожденных и в возрастной группе от 0 до 1 года высока. Следует более осторожно подходить к ведению детей в возрасте до 1 года.

Благодарности

Благодарностей нет.

Сноски

Значение для политики / практики / исследований / медицинского образования в области здравоохранения: Ранняя диагностика пневмоторакса и ведение пациентов в отделении неотложной помощи справа очень важны.Мы думаем, что данная рукопись будет этому способствовать.

Вклад авторов: Не объявлено.

Раскрытие финансовой информации: Финансовая информация не раскрывается.

Финансирование / поддержка: Нет финансирования или поддержки.

Ссылки

1. Light RW. Пневмоторакс. В кн .: Light RW, ред. Заболевания плевры. 3-е изд. Балтимор: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007. С. 7–13. [Google Scholar] 2. Ноппен Марк, Де Кёкелейр Том. Пневмоторакс.Дыхание. 2008. 76 (2): 121–127. [PubMed] [Google Scholar] 5. Yegen BÇ, avuşolu H, akır L. Guyton & Hall. Тибби Физиоложи, Нобель; 2006. [Google Scholar] 7. Го И, Се Ц, Родригес Р.М., Лайт РВ. Факторы, связанные с рецидивом спонтанного пневмоторакса. Респирология. 2005. 10 (3): 378–84. DOI: 10.1111 / j.1440-1843.2005.00715.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Эденборо ФП, Хуссейн I, Стейблфорт ДЕ. Использование трепетного клапана Геймлиха при пневмотораксе при муковисцидозе. Грудная клетка. 1994. 49 (11): 1178–9.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Гек Мехмет, Серан Сами, Сунам Гювен, Узун Кюршат. [Spontan pnömotorakslı kadın olguların değerlendirilmesi]. Tıp Araştırmaları Dergisi. 2007. 5 (1): 27–30. [Google Scholar] 10. Карасу Сезгин, Токат Ариф Осман, Кисаджик Эркан, Чакмак Хусейн, Каракая Джале, Айдын Эртан и др. Спонтанный пневмоторакс: анализ 260 больных. J Clin Anal Med. 2012. 3 (2): 174–177. [Google Scholar] 11. Аль Тавил Халил, Абу ‐ Эктейш ФейсалM, Тамими Омар, Аль Хатал МунифM, Аль Хатлол Халид, Абу Лаймун Бдейр.Симптоматический спонтанный пневмоторакс у доношенных новорожденных. Детская пульмонология. 2004. 37 (5): 443–446. [PubMed] [Google Scholar] 12. Сан СтивенА, Хеффнер ДжонЭ. Спонтанный пневмоторакс. N Engl J Med. 2000. 342 (12): 868–874. [PubMed] [Google Scholar] 13. Флум Патрик А. Легочные осложнения муковисцидоза. Respir Care. 2009. 54 (5): 618–627. [PubMed] [Google Scholar] 14. Челик Бурчин, Фуртун Камил, Демир Хасан, Йылмаз МАли. [Spontan pnömotorakslı olgularımızın klinik özellikleri]. Gülhane Tıp Dergisi.2009; 51: 71–4. [Google Scholar] 15. Imamoğlu Oya. Uncu, Öncel Mustafa, Erginel Turgay, Tunçay Erhan, Dalkiliç Gülay, Acar Hakan и др. Toraks Travmalarinda Yaklaşim: 110 Olgunun Değerlendirilmesi. Тюрк Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 1999. 7 (6): 450–453. [Google Scholar] 16. Сео Альберт, Казеруни ЭллаА, Перникано П.Г., Нари Морин. Сравнение рентгенограмм грудной клетки на вдохе и выдохе в вертикальном положении для выявления пневмоторакса. AJR Am J Roentgenol. 1996. 166 (2): 313–316. [PubMed] [Google Scholar] 17.Бенсе Ласло, Эклунд Гуннар, Виман Ларс-Госта. Курение и повышенный риск спонтанного пневмоторакса. Грудь. 1987. 92 (6): 1009–1012. [PubMed] [Google Scholar] 18. OK Gürsel, KARAKU Haydar, GÖKSEL Tuncay, GÜZELANT Asuman, BAYINDIR Ülkü. Primer ve sekonder spontan pnömotorakslı olguları karşılaştıran geriye dönük bir çalışma. Торакс Дергиси. 2001. 2 (2): 18–21. [Google Scholar] 19. Ларонга Кристин, Мерик Фунда, Чыонг МиленТ, Мэйфилд Карла, Мэнсфилд Пол. Алгоритм лечения пневмоторакса, затрудняющего установку катетера в центральную вену.Am J Surg. 2000. 180 (6): 523–527. [PubMed] [Google Scholar] 21. Мелтон 3-й LJ, Хеппер Н.Г., Оффорд КП. Заболеваемость спонтанным пневмотораксом в округе Олмстед, штат Миннесота: с 1950 по 1974 год. Am Rev Respir Dis. 1979; 120 (6): 1379–1382. [PubMed] [Google Scholar] 22. Граф-Деуэль Эстер, Кноблаух Андреас. Одновременный двусторонний спонтанный пневмоторакс. Грудь. 1994; 105 (4): 1142–1146. [PubMed] [Google Scholar] 23. Мелтон Л.Дж., Хеппер Н.Г., Оффорд К.П. Заболеваемость спонтанным пневмотораксом в округе Олмстед, штат Миннесота: с 1950 по 1974 год.Am Rev Respir Dis. 1979; 120 (1379): 1142–1146. [PubMed] [Google Scholar] 24. Гупта Дирадж, Ханселл Анна, Николс Том, Дуонг Трин, Эйрес ДжонГ, Страчан Дэвид. Эпидемиология пневмоторакса в Англии. Грудная клетка. 2000. 55 (8): 666–671. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Напряженный пневмоторакс - время переосмыслить?

Напряженный пневмоторакс (ППН) - необычное заболевание со злокачественным течением, которое при отсутствии лечения приводит к смерти. 1, 2 Чаще всего встречается в догоспитальной помощи при травмах, отделениях неотложной помощи и отделениях интенсивной терапии (ОИТ). 3 Курсы реанимации и травм обычно иллюстрируют состояние пациента в экстремальной ситуации и предполагают, что клинический диагноз очевиден, а реакция на декомпрессию грудной клетки иглой является быстрой и надежной. 4, 5 Однако в реальной жизни это может быть не так. Тексты различаются при описании диагностических симптомов и признаков 5–, 9 , и есть несколько отчетов о диагностических трудностях или пропущенном диагнозе из-за отсутствия «классических» признаков. 1, 10, 11 Особо отмечалось отсутствие признаков грудной клетки и плохая корреляция между присутствующими признаками и признаками, обнаруженными опытными врачами. 12– , 14 Также было множество сообщений о неэффективной декомпрессии иглой при адекватном лечении, достигаемом только с помощью торакостомии через трубку. 15– , 22

В этом обзоре исследуется современное понимание напряженного пневмоторакса и даются рекомендации по улучшению диагностики и процесса принятия решения о лечении.

МЕТОДОЛОГИЯ

Электронный поиск проводился без использования фильтров в Medline (1966–2003) (один раз с Pubmed и один раз с интерфейсом Ovid). Термины «пневмотора $ / *» (PNEUMOTHORAX) и «напряжение $ / *» были изучены отдельно, затем объединены для выявления соответствующих документов, которые после получения были изучены вручную, с дальнейшими ссылками на них. Исходные статьи систематически анализировались на предмет патофизиологии, предопределенных клинических характеристик и вариантов лечения.Оба автора выполнили этот процесс независимо, написав отдельные обзоры, которые затем были сопоставлены для достижения консенсусной статьи.

ПНЕВМОТОРАКС НАПРЯЖЕНИЯ - ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Можно сказать, что

TPT возникает, когда односторонний клапан сообщается с плевральной полостью, 5, 23 , но на самом деле это описывает травму с потенциалом растяжения. Мы нашли множество определений напряженного пневмоторакса (вставка 1⇓).

Коробка 1

Различные определения физиологии напряжения у пациента с пневмотораксом

Наличие:

  • тяжелые клинические проявления 24

  • Свист воздуха при декомпрессии грудной иглой 24, 25

  • сдвиг средостения

    • - на рентгенограмме грудной клетки при патологоанатомическом исследовании 26

    • - +/- диафрагмальная депрессия на рентгенограмме грудной клетки 24

    • - диагностирована клинически или на рентгенограмме грудной клетки 903 на рентгенограмме пациента на ИВЛ 27

  • гемодинамический компромисс с

    • - улучшение гемодинамики и выделение газа при трубчатой ​​торакостомии 28

    • - противоположное смещение средостения на рентгенограмме грудной клетки 28

    • 3 9011

    52

    ипсилатеральное внутриплевральное давление

    • - давление выше атмосферного 31, 32

    • - положительное в течение всего дыхательного цикла 30

    • - положительное во время выдоха 33103

Определения с использованием внутриплеврального давления (IPP) более точны, чем клинические определения, а определение «положительное IPP на протяжении дыхательного цикла» использовалось в ранних экспериментах на животных.Однако у бодрствующего субъекта IPP должно быть ниже атмосферного давления во время части дыхательного цикла, чтобы пневмоторакс продолжал развиваться, поскольку это произойдет только в том случае, если воздух продолжает поступать в плевральную полость. Это привело к определению «пневмоторакса с напряжением выдоха». 33, 34 Поэтому важно учитывать, что при любом TPT (у бодрствующего субъекта) существует диапазон от IPP, который только положителен в конце выдоха, до IPP, который положителен на протяжении всего дыхательного цикла. 35

В некоторых определениях надфизиологический IPP возникает до того, как существует определенный TPT. Это может иметь ограниченное клиническое значение, однако это затрудняет интерпретацию литературы, поскольку документы могут относиться к различным стадиям развития состояния.

ИНЦИДЕНЦИЯ

Заболеваемость TPT варьируется в зависимости от исследуемой популяции и не установлена, что часто отражает подозрение на заболевание, а не истинную заболеваемость. TPT был подтвержден (шипение воздуха при декомпрессии) в 5 случаях.4% пациентов с тяжелыми травмами (64% из которых были на ИВЛ) лечились у врачей догоспитальной помощи в Лондоне. 36 В других исследованиях сообщается, что частота декомпрессии иглой (в качестве заменителя потенциальной TPT) на догоспитальном этапе варьируется от 0,7% до 30%. 32, 37, 38

Более ранние патологоанатомические исследования пациентов, умирающих в отделениях интенсивной терапии, показали, что частота недиагностированной TPT колеблется от 1,1% до 3,8%. 25, 26 Пропущенный диагноз был более вероятен, если имела место вентиляция легких или сердечно-легочная реанимация.

У пациентов, находящихся на ИВЛ, вероятность ТПТ выше, если простая диагностика пневмоторакса отложена. 39, 27 TPT также может быть более серьезным у пациентов на ИВЛ, достигая 91% смертности в одной серии. 29

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

У бодрствующего пациента IPP ниже атмосферного (во время вдоха и выдоха) в результате упругих сил отдачи легких, а у здорового бодрствующего субъекта он находится в диапазоне от -5 до -8 см H 2 0.При принудительном максимальном вдохе можно достичь IPP -80 см H 2 0, и это важно для бодрствующего пациента, пытающегося преодолеть эффекты увеличения IPP по мере развития TPT.

В отличие от этого, у парализованного пациента, находящегося в состоянии седации и на ИВЛ, газ подается под надфизиологическим положительным давлением. Давление на вдохе часто превышает +20 см H 2 0 вместе с физиологическим альвеолярным давлением на выдохе или положительным давлением в конце выдоха выше +5 см H 2 0.

Между двумя крайностями - бодрствующими пациентами и пациентами, находящимися на ИВЛ, лежат различные уровни седации и режимов вентиляции, обычно используемые в отделениях интенсивной терапии. Однако для простоты мы разделили доказательства на две группы - бодрствующие (спонтанно вентилируемые) и вентилируемые.

Пневмоторакс развивается вторично по отношению к повреждению висцеральной, париетальной или средостенной плевры и называется спонтанным (простым, идиопатическим), травматическим или ятрогенным в зависимости от причины, вызвавшей заболевание. Он называется первичным при отсутствии основного клинически очевидного респираторного заболевания и вторичным, если он вызван основной легочной патологией.

Если плевральный дефект функционирует как односторонний клапан, воздух попадает в плевральную полость на вдохе, но не может выйти на выдохе, что приводит к увеличению ипсилатерального IPP. Это приведет к дальнейшему коллапсу легких, расширению грудной стенки, депрессии диафрагмы и (в зависимости от растяжения средостения) контралатеральному сжатию легких.

МОДЕЛИ ЖИВОТНЫХ - ПРОБУЖДЕНИЕ

В экспериментах на животных использовались внутриплевральные катетеры, чтобы вызвать расширение пневмоторакса, а в ранних экспериментах на бодрствующих собаках было отмечено значительное снижение сердечного выброса, 40, 41 , которое было наиболее выражено у анестезированных животных. 42 Это привело к теории компрессии грудной вены, компрессии правых отделов сердца и перегиба крупных сосудов, вызывающих снижение сердечного наполнения. 40, 41 Однако было отмечено, что, в отличие от людей, средостение собаки было непрочным и не могло поддерживать градиент давления между двумя плевральными пространствами, 42, 43 вместе с перфорацией, что приводило к одностороннему введению двустороннее распространение воздуха. 40, 44 Эти различия позволяют более прямую передачу IPP в центральные структуры. 3 Несмотря на это различие, теория перегиба крупных сосудов как причины сердечно-сосудистого коллапса сохраняется в исследованиях и учебниках.

В более поздних исследованиях использовались козы, свиньи и овцы, у которых, как и у людей, было неповрежденное и фиксированное средостение. 30, 33, 45, 46 В одном из этих исследований животные получали легкую анестезию (но с самопроизвольной вентиляцией), 30 , а во всех остальных они полностью бодрствовали. 33, 45, 47 Эти животные были способны поддерживать отрицательный контралатеральный IPP даже после того, как значительный положительный ипсилатеральный IPP произошел в конце фазы выдоха 33, 47 , а иногда и на протяжении всего дыхательного цикла. 30

Одно исследование индуцировало двустороннюю TPT у собак 45 , чтобы преодолеть проблемы достоверности модели собак, упомянутые выше, но это может свести на нет любые контралатеральные грудные компенсаторные механизмы, которые возникают при односторонней TPT.

Эти исследования показали множество прогрессивных компенсаторных механизмов (прямоугольник 2⇓) перед окончательным коллапсом, при этом некоторые животные очень хорошо переносили экстремальные степени «напряжения». 30, 45

Коробка 2

Компенсаторные механизмы при напряженном пневмотораксе у бодрствующих животных 30, 33, 45, 47

Респираторный

Сердечный

Минутный объем и вентиляция (до нормокапнии) сохранялись до очень поздней стадии, несмотря на универсальные данные о прогрессирующей и тяжелой гипоксии, 30, 33, 45, 47 , что предполагает легочное шунтирование и коллапс паренхимы в качестве основных причины гипоксии. 30, 45, 47

Несмотря на снижение ударных объемов, сердечный выброс практически всегда сохранялся на протяжении 30, 33, 45, 47 , причем в одном исследовании отмечалось повышение АД на 19%. 47 Во всех этих исследованиях только у двух животных (обе неполовозрелые обезьяны с подвижным средостением) развилась гипотензия непосредственно перед смертью от остановки дыхания, но сердечный выброс на этой стадии все еще оставался нормальным на 70%. 30 Сохранение сердечного выброса достигается за счет прогрессирующей тахикардии, неполной передачи положительного IPP в средостение и все более отрицательного контралатерального внутригрудного давления, сохраняющего венозный возврат. 30, 33, 47

Было минимальное количество доказательств правосторонней венозной обструкции, только двусторонние TPT вызывали линейное повышение центрального венозного давления (CVP). 45 Только в одном из трех односторонних исследований TPT было обнаружено повышение давления в верхней и нижней полой вене, и это происходило на агональных стадиях дыхания. 30 Несмотря на это, не было никаких доказательств наличия одной конкретной точки обструкции или перегиба в кровообращении 30 , и было сочтено, что одностороннее натяжение механически не нарушает сердечный выброс. 30, 33

Доминирующим физиологическим признаком во время декомпенсации была прогрессирующая дыхательная недостаточность со смертью от остановки дыхания, а не сердечно-сосудистой системы. 30, 33 Постулировалось, что это связано с; гипоксия миокарда, центральная гипоксемия с гипоксическим подавлением дыхательного центра, рестриктивный дефект вентиляции, снижение эффективности гипоксических межреберных мышц при гиперинфляции грудной стенки и угнетение ипсилатеральной геми-диафрагмы из-за положительного IPP. 30, 33, 47

МОДЕЛИ ЖИВОТНЫХ - ВЕНТИЛИРУЕМЫЕ

Эффект повышенного IPP сильно различается, если животное находится на вентиляции и седативном действии, поскольку кардиореспираторные компенсаторные механизмы (прямоугольник 2) нарушены. Кроме того, во время вентиляции повышенное альвеолярное давление может препятствовать сердечному выбросу, и если альвеолярное давление поднимается выше легочного венозного (или легочного артериального) давления, сердечный выброс будет снижен. 48

Исследования увеличения IPP у овец и свиней, находящихся на вентиляции, подтверждают это предположение, наряду с указанием прогрессирующей гипоксии как самого раннего признака и немедленного повышения CVP. 46, 49 Гипотония и тахикардия возникали после пневмоторакса с 47% общей емкости легких и прогрессировали, хорошо переносились вплоть до возможного внезапного сердечно-сосудистого коллапса при пневмотораксе примерно 90% общей емкости легких. Смерть наступила вскоре после этого, когда Sp0 2 было <50%, а ЦВД равнялось IPP, что свидетельствует о полной окклюзии венозного возврата на этой предтерминальной стадии. 49 Другие результаты: Несоответствие V / Q, альвеолярная компрессия и гиперкапния. 46, 49 Эти результаты предполагают, что у пациентов, находящихся на ИВЛ, ожидается более быстрое ухудшение и раннее снижение сердечного выброса. 3, 50

ПНЕВМОТОРАКС НАПРЯЖЕНИЯ У ЧЕЛОВЕКА

Бодрствующие пациенты

Во вставке 3⇓ обобщены симптомы и признаки из 18 отчетов о случаях, найденных в ходе нашего поиска по литературе. Время от появления первых симптомов или инсульта грудной клетки до постановки диагноза колебалось от нескольких минут до более 16 часов.У бодрствующих пациентов (в отличие от пациентов, находящихся на ИВЛ) проявляются компенсаторные механизмы, 3 , которые были четко показаны в исследованиях на животных (вставка 2). Это приводит к прогрессированию заболевания и преимущественно респираторному (по крайней мере, по внешнему виду для клинициста) во время компенсаторной фазы, 30 с преобладанием гипоксемии. 3 Данные свидетельствуют о том, что у пациентов наблюдается прогрессирующее ухудшение дыхания с окончательной остановкой дыхания, хотя сообщается о редких случаях сердечного коллапса, механизм которых остается неясным.Цианоз и неврологические осложнения частично поддаются лечению с помощью доставки кислорода пациенту и, следовательно, могут иметь различный характер. Ключом к интерпретации ранних признаков гипоксии и респираторного дистресса является степень тяжести, но, что более важно, модель неумолимого прогрессирования у пациента с риском напряженного пневмоторакса. 3, 51

Коробка 3

Симптомы и признаки напряженного пневмоторакса из отчетов о случаях у бодрствующих пациентов 3, 11, 12, 20, 51–, 58

Универсальные выводы

  • Боль в груди

  • Респираторный дистресс

Общие выводы (50–75% случаев)

Несогласованные выводы (<25% случаев)

  • Низкое Sp0 2

  • Отклонение трахеи

  • Гипотония

Редкие находки (около 10% случаев)

Пациенты на ИВЛ

При поиске по литературе была найдена одна серия случаев 71 пациента с поздней стадией TPT из-за значительных временных задержек до постановки диагноза (таблица 1) и 25 других отчетов (вставка 4).

Таблица 1

Признаки развитого напряженного пневмоторакса (ТПН) у пациентов, находящихся на ИВЛ - серия случаев из 71 пациента. 27

Коробка 4

Признаки напряженного пневмоторакса у пациентов, находящихся на ИВЛ - отчеты отдельных случаев 1, 10, 28, 49, 50, 59– , 77

Общие выводы

(каждый примерно в 33% случаев)

Несогласованные выводы (каждый примерно в 20% случаев)

  • Хирургическая эмфизема

  • Расширение вен

Диагностика TPT у пациентов, находящихся на ИВЛ, основывается на индексе подозрительности и распознавании поддерживающих диагностических признаков, которые, как показывают доказательства, имеют большую согласованность, чем у бодрствующих пациентов.Развитие напряжения зависит от градиента давления между IPP и альвеолярным давлением. Вентиляция увеличивает поток газа через дефект плевры, позволяя проходить большему количеству воздуха в единицу времени. Это приводит к более быстрому повышению IPP с более ранними механическими эффектами сжатия и быстрым прогрессом до кардиореспираторного коллапса, который будет еще более ускорен травмой и большим повреждением легких. 3, 78, 79 Заболевание легких (ОРДС / легочное кровотечение / контузия) также может ускорить декомпенсацию за счет снижения эластичности легких, тем самым ограничивая коллапс легких и тем самым приводя к большему увеличению IPP для любого заданного объема газа. 80

Внезапное падение Sp0 2 с последующей гипотонией (в течение нескольких минут) было отмечено в большой серии случаев Штайера, постоянно обнаруживается в индивидуальных отчетах, а также в отчетах догоспитальной помощи при травмах. 36, 81 Было только одно сообщение о медленном развитии TPT у пациента, находящегося на ИВЛ, и этот пациент частично самостоятельно вентилировал воздух без седации. 75

Из-за этого внезапного проявления ТПТ у пациентов, находящихся на ИВЛ, более вероятна, если исходный пневмоторакс пропущен. 39 В догоспитальных условиях это означает, что у пациентов с травмой, находящейся на ИВЛ, должен поддерживаться низкий порог для выполнения торакостомии через трубку или палец. 36, 81, 82 В больнице профилактика зависит от ранней диагностики пневмоторакса. Хотя рентгенологические признаки грудной клетки могут быть незаметными (рамка 5⇓), существуют другие альтернативы диагностики, такие как: компьютерная томография, 83 или УЗИ 84 (с отрицательной прогностической ценностью до 100%). 85

Коробка 5

Рентгенологические признаки пневмоторакса грудной клетки

Ипсилатеральный

  • острый край легкого, идущий параллельно грудной стенке

  • lucency

  • глубокий латеральный реберно-диафрагмальный угол (признак глубокой борозды) 86

  • Гиперпрозрачность квадранта живота

Факторы риска неправильного диагноза пневмоторакса в отделении интенсивной терапии включают: вентиляцию, необычное радиологическое расположение пневмоторакса, изменение психического статуса пациента и отсутствие медицинской помощи старшего звена на момент первоначального обращения. 87– , 89

Редкости, которые могут затруднить диагностику, включают двустороннюю TPT и локализованную TPT, вызывающую кардиореспираторный компромисс. Последнее может произойти, если легкое связано с грудной стенкой спайками (из-за паренхиматозного или плеврального заболевания), так что на рентгенограмме грудной клетки оно кажется частично расширенным. 21, 24, 39, 56, 76, 80

СРЕДНИЙ ОТКЛОНЕНИЕ

Обзорные статьи о рентгенологических исследованиях грудной клетки в TPT, 24, 90 и истории болезни с рентгенограммами грудной клетки 3, 10, 11, 52– 54, 58 обратите внимание на смещение средостения быть противоречивым, что также может иметь место в отсутствие TPT. 10, 24, 52, 75, 91, 92 Наиболее серьезное смещение средостения описано у 5-летнего мальчика, 53 , что соответствует комментариям Резерфорда 30 (и рентгенограммы грудной клетки, показывающие) подвижность средостения у детей и неполовозрелых обезьян в отличие от неподвижности у взрослых и коз. Поэтому у детей может наблюдаться более быстрое развитие TPT из-за более подвижного средостения. 30

Даже при рентгенологических доказательствах смещения средостения трахеи часто отмечают как центральную - или не оставляют комментариев в описании случая. 3, 10, 11, 52– 54, 58, 93 Смещение трахеи не комментируется ни в одном из экспериментов на животных. Смещение трахеи отсутствовало у всех пациентов в серии из 108 подозреваемых TPT, получавших лечение парамедиками с помощью декомпрессии иглой 38 , и присутствовало только у 1% пациентов, получавших декомпрессию иглой у летных медсестер в другой серии. 94 Было показано, что даже при наличии смещения трахеи соотношение шансов для опытных врачей правильно поставить диагноз не лучше 50:50, то есть то же самое, что подбрасывать монетку. 14 Мы предполагаем, что смещение трахеи не является диагностическим признаком TPT, и его отсутствие не исключает диагноз.

НАГРУДНЫЕ ЗНАКИ

Изменение признаков подвижности и расширения грудной клетки - плохо описанные особенности этого заболевания, упомянутые только в одном тексте, рассмотренном 7 из пяти основных названий. 5– , 9

Ипсилатеральное гиперэкспансирование редко отмечалось в отчетах о случаях бодрствования, хотя несколько чаще в отчетах о случаях на ИВЛ, но этого следовало ожидать при рассмотрении патофизиологии. Это происходит в результате максимальных инспираторных усилий, необходимых для преодоления развивающегося положительного IPP с временно отрицательным IPP для вдоха у бодрствующих пациентов. Это также происходит в результате неуклонного увеличения объема грудной клетки как у бодрствующих, так и у пациентов, находящихся на ИВЛ.Ипсилатеральное гиперраспространение грудной клетки постоянно присутствует на рентгенограммах грудной клетки, сделанных при TPT (о чем свидетельствуют отдельные отчеты о случаях, 3, 52, 53, 70, 75 обзоры рентгенографии грудной клетки при TPT, 24, 90 и эксперименты на животных 30 ) и было хорошо показано в экспериментах на животных в сознании.

Ипсилатеральная гипоподвижность грудной клетки может возникать в результате боли - плевритической или связанных с ней переломов ребер.Это также произойдет на последних стадиях в результате ограничения движения, вторичного по отношению к гиперэкспансии.

Контралатеральная гипермобильность ожидается в случаях бодрствования как часть компенсации за генерирование крайне отрицательных IPP - и это хорошо показано в исследованиях на животных в бодрствующем состоянии.

Может оказаться, что нечастое описание признаков расширения грудной клетки и подвижности может быть связано с тонкостью их идентификации. Выявление этих признаков требует тщательного продольного осмотра грудной клетки с высоты пациента, что затруднительно в критической клинической ситуации, которая потенциально требует быстрого лечения.

Другие потенциальные признаки грудной клетки включают добавление ипсилатеральных звуков, таких как хрип или потрескивание, 3 хорошо описанные признаки уменьшения поступления воздуха с усилением перкуторной ноты или без нее, грудного резонанса и смещенного верхушечного сокращения.

СЕРДЕЧНЫЕ ПРИЗНАКИ

У бодрствующих пациентов только два сообщения о случаях имели раннюю гипотензию, которая могла быть связана с TPT, но у одного из них была значимая другая травма в качестве возможного объяснения. У четырех пациентов через 3–16 часов после первоначального инсульта развилась артериальная гипотензия, которая имела другие потенциальные причинные факторы (гемоторакс, локализованная вентральная TPT, ишемия миокарда, брадикардия) у всех, кроме одного.АД сохранялось во всех остальных 12 случаях, тахикардия отмечалась в восьми, а данные о частоте сердечных сокращений отсутствовали в 10.

Не было доказательств обструкции магистральных сосудов у бодрствующих пациентов, 30 , у которых (из-за респираторной декомпенсации) может отсутствовать способность достичь этого уровня IPP. Даже когда смещение средостения очевидно на рентгенограмме грудной клетки, есть доказательства плохой корреляции с гемодинамическим статусом. 93 Снижение АД или сердечного выброса не характерно для бодрствующих пациентов и, если обнаружено, вероятно, связано с другой патологией или гипоксическими эффектами TPT на поздних стадиях.Артериальная гипотензия, индуцированная TPT, и / или быстрое снижение Sp0 2 почти наверняка является пре-терминальным.

Расширение шейных вен редко комментируется как в отчетах о клинических случаях, так и в экспериментах на животных, возникает только при отсутствии сопутствующей гиповолемии и даже в этом случае может быть скрыто шейным воротником при травме.

Снижение сердечного выброса у пациентов, находящихся на ИВЛ, является постоянным, ранним и прогрессирующим. Вероятно, это связано с комбинацией гипоксемии, 3, 95 уменьшением кровотока через спавшееся легкое, 30, 96, 97 уменьшенным венозным возвратом и, возможно, компрессией большого сосуда / желудочка. 47, 49 Гипотензия предтерминальная 3, 30, 49 и если TPT не распознается и не лечится срочно, это особенно вероятно у пациентов, находящихся на ИВЛ, может привести к внезапной остановке сердца. 1, 10

РАДИОГРАФИЯ ГРУДИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ ПНЕВМОТОРАКСА

В рамке 6⇓ перечислены рентгенологические данные о напряженном пневмотораксе грудной клетки. Следует отметить, что простой поиск сдвига средостения не может дать окончательного отличия TPT от простого пневмоторакса, поскольку это может происходить в обоих состояниях. 24, 34 В редких случаях может существовать локализованный передний TPT, который будет виден только на боковой рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии. 56, 76, 98, 99

Коробка 6

Рентгенологические данные грудной клетки при напряженном пневмотораксе 24, 80, 90

Ипсилатеральное гиперрасширение

Средостенное давление

Использование рентгенографии грудной клетки для диагностики TPT было связано с четырехкратным увеличением смертности на основании данных двух исследований у пациентов, находящихся на ИВЛ, которые ждали рентгенограммы грудной клетки от 30 минут до восьми часов. 27, 87 Эта высокая смертность почти наверняка была связана с длительной задержкой, когда диагноз не был поставлен клинически или рентгенограмма грудной клетки была неверно интерпретирована. Высокий коэффициент конверсии пневмоторакса в TPT у пациентов, находящихся на ИВЛ 27 , также побудил врачей диагностировать состояние раньше и лечить до рентгенографии грудной клетки. Концепция чего-либо; «Рентгенограмма грудной клетки, которую никогда не следовало делать», - подчеркивается с тех пор. 3, 5, 35, 100

Однако другие доказательства не подтверждают это общее заявление.Рентгенография грудной клетки использовалась (очевидно, без неблагоприятных исходов) для подтверждения диагноза TPT у стабильных пациентов с сомнительными диагностическими признаками, 52, 53, 70, 75 , что позволяет избежать ненужных осложнений и потенциально предложить альтернативные диагнозы. 101 Рентгенография грудной клетки также выявила неожиданный TPT у пациентов с нестабильной вентиляцией легких, когда отсутствие других признаков помешало ранней диагностике. 63, 65, 66, 71, 77 Было высказано предположение, что у бодрствующих пациентов в отделении неотложной помощи рентгенограмма грудной клетки выполняется перед торакостомией через зонд, что избавляет некоторых пациентов от болезненных ощущений и дискомфорта, связанных с потенциально возможной травмой. ненужная процедура. 18, 102 При ретроспективном анализе 176 случаев пневмоторакса в отделениях неотложной помощи ни у одного из 30 пациентов, у которых на рентгенограмме грудной клетки был выявлен сдвиг средостения, не было декомпенсации в ожидании трубчатой ​​торакостомии, а еще у двух пациентов в этой серии с гемодинамическими нарушениями была произведена декомпрессия. перед рентгенографией грудной клетки. 93

В конечном итоге, независимо от того, будет ли радиологическое подтверждение диагноза иметь место, должен быть сбалансирован риск времени, необходимого для получения теста, и ожидаемого клинического течения.Мы предполагаем, что у пациентов, находящихся на ИВЛ, декомпрессия должна предшествовать рентгенографии грудной клетки, если есть подозрение на ТПТ. Однако у бодрствующих пациентов мы предполагаем, что рентгенограмма грудной клетки предшествует декомпрессии, за исключением случаев, когда пациент нестабилен и потенциально находится на поздних стадиях напряжения или немедленная рентгенограмма грудной клетки недоступна. Если рентгенограмма грудной клетки не доступна сразу, в поле 7⇓ перечислены наши рекомендации по немедленной декомпрессии (которые частично согласуются с предыдущими показаниями к догоспитальной декомпрессии иглой). 38 Когда делается рентгенограмма грудной клетки, врач, способный выполнить экстренную декомпрессию, должен оставаться с пациентом.

Ящик 7

Рекомендации по немедленной декомпрессии грудной клетки у бодрствующих пациентов с напряженным пневмотораксом в качестве предполагаемой причины

Рентгенограмма грудной клетки доступна не сразу и:

ДЕКОМПРЕССИЯ ИГЛЫ

Экстренная декомпрессия иглой с последующей торакостомией через зонд широко пропагандируется 5, 103 , но следует понимать, что она имеет сопутствующие осложнения (вставка 8⇓).

Коробка 8

Заболеваемость, связанная с декомпрессией иглой 18, 94, 102, 104, 105
  • Излишняя боль / дискомфорт для пациента

  • Пневмоторакс

  • Тампонада сердца

  • Кровоизлияние, опасное для жизни

  • Локализованная внутриплевральная гематома

  • Ателектаз

  • Пневмония

Это также может быть неэффективным, если декомпрессия адекватно достигается только при торакостомии через зонд. 15– , 22 Barton 94 обнаружил, что из 106 пациентов, получавших торакостомию с помощью догоспитальной летной медсестры, 38% были связаны с отсутствием клинического улучшения с помощью декомпрессии иглой. Во вставке 9⇓ перечислены возможные причины отказа иглы при декомпрессии.

Ящик 9

Возможные причины отказа декомпрессии иглы 17, 18, 20, 21, 94
  • Препятствие:

    • - кровь

    • - ткань

    • - перегиб

  • Отсутствие локализованного натяжного пневмоторакса

  • Невозможность слить воду из-за большой утечки воздуха

  • Требование повторной декомпрессии иглы

Не существует исследований, показывающих чувствительность декомпрессии иглой 21 , и тем не менее, она регулярно преподается как «исключительное» исследование.Это предположение о том, что торакоцентез иглой имеет 100% отрицательную прогностическую ценность, явно опасно при лечении пациентов с тяжелыми нарушениями, особенно с потенциально обратимой причиной остановки сердца. 1

Несмотря на проблемы с декомпрессией иглой, этот метод обычно используется на догоспитальном этапе, 32, 37, 38, 82 оказался безопасным и терапевтическим, 18, 36, 37 , 94 , и было показано, что время выезда на место происшествия сокращается по сравнению с трубчатой ​​торакостомией. 94 Однако некоторые считают, что количество декомпрессий иглой намного превышает частоту TPT и должно быть ограничено, особенно на догоспитальном этапе. 18, 32, 102 Исследование декомпрессии иглой у 19 пациентов с травмами, госпитализированных в американский травматологический центр первого уровня, показало, что только у четырех пациентов были признаки утечки плеврального воздуха, и только у двух из них была физиология натяжения, всего лишь один адекватно декомпрессирован иглой. 18

Декомпрессия иглой во 2-м / 3-м межреберье (ICS), срединно-ключичной линии (MCL) легкодоступна, но влечет за собой проникновение в грудные мышцы и различное количество подкожной клетчатки с отеком и подкожной эмфиземой или без него.Стандартная канюля калибра 14 (4,5 см) может быть недостаточно длинной для проникновения в париетальную плевру, 15, 16, 19, 22 , причем до одной трети пациентов с травмами имеют толщину грудной стенки более 5. см во 2-м ИКС MCL. 106 Это приведет к неэффективности лечения и диагностической путанице, хотя использование вместо него троакара (7 см) может устранить эту проблему и предотвратить перекручивание. 22 Использование 4-го или 5-го ICS в средней подмышечной линии может быть более безопасным 105 и рекомендовано ATLS 5 , поскольку оно содержит меньше жира и позволяет избежать больших мышц.К сожалению, это место может иметь повышенный риск повреждения легких у пациента, лежащего на спине, так как газ собирается в самой высокой точке и спайки наиболее вероятны в более зависимых частях легкого. 107

Шприц, наполненный стерильным физиологическим раствором, прикрепленный к канюле, может помочь подтвердить проникновение в плевру. 91, 108 , а грудное уплотнение Ашермана может помочь стабилизировать канюлю, предотвращая смещение или перекручивание. 109 Некоторые авторы рекомендуют прикреплять флаттерный клапан к канюле 103 , но при неправильном присоединении это может вызвать повторное натяжение. 110

ТРУБНАЯ ТОРАКОСТОМИЯ

Быстрое потенциальное ухудшение TPT означает, что некоторые предлагают торакостомию через слепую трубку при подозрении на заболевание или после декомпрессии иглой. 5, 6 Возможно, это предпочтительный метод лечения, обеспечивающий максимальное опорожнение плевральной полости и повторное расширение легких. 94 Было доказано, что он безопасен и эффективен при оказании догоспитальной помощи при травмах под руководством квалифицированного врача. 36, 82, 94 В серии Коутса 36 57 пациентов с TPT, которым выполнялась декомпрессия слепой иглой под руководством врача или трубочная торакостомия при догоспитальной помощи при травмах, показали улучшение АД и Sp0 2 , с одним случай заражения и один эпизод смещения трубки, который был обнаружен и исправлен на месте происшествия.Schmidt 82 не отметил случаев повторного натяжения после трубчатой ​​торакостомии в своей серии из 76 пациентов. Этот подход неизбежно приводит к чрезмерной диагностике у 15 из 76 пациентов, которым была выполнена трубочная торакостомия, без гемопневмоторакса или пневмоторакса по прибытии в травматологический центр. 82

Сообщаемая частота осложнений при торакостомии через трубку колеблется от 4% до 30%, и только 1% возникает в результате введения. 111– , 114 Осложнения (рамка 10⇓), вероятно, менее распространены сейчас, когда вместо тупого рассечения отказались от троакара, 115 , хотя летальный исход все еще возможен. 116

Коробка 10

Осложнения трубчатой ​​торакостомии 117, 118
  • Смерть

  • Кровоизлияние (чаще всего поражение межреберной артерии)

  • Бронхоплевральный свищ

  • Установка подкожной трубки

  • Установка интраперитонеальной трубки

  • Инфекция

  • Урон до

  • Миокард

Многие осложнения торакостомии трубки связаны с самой трубкой - перенапряжение, гематома, инфекция, подкожное введение. 94 Простая торакостомия без установки трубки - эффективная альтернатива (у пациентов, находящихся на ИВЛ), позволяющая избежать этих осложнений. Это также сокращает время до декомпрессии, сокращает время действия на догоспитальном этапе и позволяет повторить движение пальца на 360 ° в случае ухудшения состояния пациента. 81 Последний позволит пальпировать легкое для проверки продолжения повторного расширения и подтверждения проходимости плеврального сообщения. Процедура просто влечет за собой торакостомию на 4-й или 5-й средней подмышечной линии ICS, обеспечивая хороший доступ пальца к плевральной полости для выполнения декомпрессии.

РЕЗЮМЕ

Любая травма плевры, сообщающаяся с атмосферой через односторонний клапан, который открывается на вдохе и закрывается на выдохе, приведет к расширению пневмоторакса. Определить точку натяжения без измерений IPP труднее, и можно было бы возразить, что «расширяющийся пневмоторакс» является более подходящим термином. Однако для клинических целей мы бы предположили, что пневмоторакс считается находящимся под напряжением, когда он приводит к «значительному респираторному или гемодинамическому нарушению (последнее, особенно у пациентов на ИВЛ), которое исчезает только после декомпрессии», то есть без установки дренажа грудной клетки.Непрерывный выход воздуха на протяжении дыхательного цикла повысит диагностическую достоверность - в отличие от короткого шипения во время одной фазы дыхательного цикла.

Истинная частота TPT неизвестна, но она чаще встречается у пациентов, находящихся на ИВЛ, чем у бодрствующих, и, возможно, наиболее часто у пациентов, находящихся на ИВЛ, с висцеральным повреждением плевры в результате травмы грудной клетки. 5

Различия в патофизиологии и проявлениях TPT между бодрствующими и вентилируемыми пациентами упоминались другими авторами 3, 50 , но заслуживают повышенного внимания.TPT не следует преподавать как единое целое. Естественная история болезни - прогрессирующая гипоксия с различными кардиореспираторными компенсаторными механизмами, которые хорошо видны у бодрствующих пациентов, но притупляются вентиляцией и седацией.

У пациентов, находящихся на ИВЛ, TPT быстро проявляется с устойчивыми признаками респираторной и сердечной недостаточности. Напротив, у бодрствующих пациентов наблюдается большая вариативность представлений, которые, как правило, более прогрессивны, с более медленной декомпенсацией.В обеих группах общие признаки более последовательны, чем латеральные признаки, и мы предлагаем, чтобы клиницист сначала попытался диагностировать состояние, а затем латерализовать его. При травме, если диагноз TPT вызывает сомнения, эти латерализующие признаки могут также помочь дифференцировать TPT от других причин тяжелого респираторного затруднения, таких как цепная грудная клетка и ушиб легких. Мы считаем, что отклонение трахеи и вздутие шейных вен следует недооценивать, а то и вовсе отказаться от них, как об этом говорят признаки болезни.Клиницист должен также знать о предтерминальных признаках у любой группы пациентов и о том факте, что у пациента, находящегося на ИВЛ, больше шансов перенести остановку сердца, чем у бодрствующего пациента, у которого более вероятно остановка дыхания. Мы предлагаем адаптировать признаки и симптомы, перечисленные в ячейках 11⇓ и 12⇓, как способ диагностики TPT в обеих этих группах.

Коробка 11

Диагностика напряженного пневмоторакса у ИВЛ

Быстрое прогрессирование болезни

Ранняя достоверность

Другое

Латерализация заболевания

Несоответствие

  • Цианоз

  • Расширенные шейные вены

  • Отклонение трахеи

Зависит от монитора 32, 50, 95

Коробка 12

Диагностика напряженного пневмоторакса у бодрствующих пациентов

Надежный и ранний

  • Плевритная боль в груди

  • Голод воздуха

  • Респираторный дистресс

  • Тахипноэ

  • Тахикардия

  • Падение Sp0 2

  • Агитация

Латерализация заболевания - ипсилатеральная

Латерализация заболевания - контралатеральная

Предтерминальная 3, 49, 54

Несогласованная

  • Отклонение трахеи

  • Расширенные шейные вены

После постановки диагноза лечение следует начинать с немедленной подачи кислорода в большом потоке, чтобы максимизировать оксигенацию и обеспечить запас кислорода для дальнейшей реанимации.Вертикальное положение может улучшить состояние пациента и быть полезным для выживания, 11, 30 , но не должно выполняться при множественной травме или других случаях подозрения на травму позвоночника.

Игольчатая декомпрессия все еще имеет место и потенциально может спасти жизнь, но ее неизбирательное использование не рекомендуется. В обучении следует подчеркивать его потенциальную неудачу, причины этого и альтернативные подходы. Пациентам, находящимся в бодрствующем состоянии, это следует выполнять при наличии конкретных признаков декомпенсации (поле 6⇑), хотя немедленная зондовая торакостомия предпочтительнее.В противном случае мы бы посоветовали клиницисту получить рентгенограмму грудной клетки для подтверждения диагноза и латерализации заболевания, будучи подготовленным к выполнению декомпрессии иглой в случае декомпенсации пациента.

У пациентов, находящихся на ИВЛ, декомпрессия иглой используется при немедленном лечении подозрения на торакостомию, но там, где это возможно, следует рекомендовать немедленную зондовую торакостомию как метод выбора. В случае вентилируемого пациента со значительной травмой грудной клетки и недиагностированным шоком или остановкой сердца (например, на догоспитальном этапе или на этапе немедленной реанимации) мы рекомендуем формальную торакостомию (пальцем или трубкой) в качестве немедленного лечения.Однако следует также отметить, что в неквалифицированных руках заболеваемость торакостомией не является незначительной (вставка 10⇑).

Напряженный пневмоторакс является потенциальным убийцей, и о его возможности всегда следует помнить. Однако его диагностика может быть трудной даже в руках опытных врачей, и решения относительно наилучшего варианта лечения и его сроков требуют принятия критических решений. Надеемся, что этот обзор поможет в этом процессе, и мы поощряем представление и публикацию дополнительных подробных отчетов о случаях для создания базы знаний, особенно в отношении более вариабельных заболеваний, которые возникают у пациентов в сознании.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить г-на Тима Коутса, профессора неотложной медицины (Бартс и Лондон, Медицинская школа королевы Марии, Лондонский университет), который предоставил неоценимую поддержку и советы во время подготовки окончательной версии рукописи.

СОСТАВИТЕЛИ
Г-н Ли-Смит инициировал обзор, провел первоначальный поиск литературы, подготовил первый черновик и сопоставил черновики двух авторов. Доктор Харрис провел отдельный литературный поиск и подготовил независимый проект.Оба автора внесли свой вклад в окончательный вариант. Г-н Ли-Смит является гарантом этого документа.

ССЫЛКИ

  1. Rojas R , Wasserberger J, Balasubramaniam S. Неподозреваемый напряженный пневмоторакс как скрытая причина неудачной реанимации. Энн Эмерг Мед 1983; 12: 411–12.

  2. Фишер Х. , Мазель Х. Спонтанный пневмоторакс и напряженный пневмоторакс как причины внезапной смерти (перевод автора).Z Rechtsmedizin - Journal of Legal Medicine 1978; 81: 223–6.

  3. Бартон , изд. Напряженный пневмоторакс. Curr Opin Pulm Med. 1999; 5: 269–74.

  4. ALSG . Расширенное руководство по жизнеобеспечению. 4-е изд. Лондон: Совет по реанимации (Великобритания), 2001.

  5. ATLS . Продвинутая поддержка жизни при травмах. 6-е изд. Чикаго: Американский колледж хирургов, 1997.

  6. Tintinalli J , Kelen G, Stapczynski J. Экстренная медицина - подробное учебное пособие. 5-е изд. Нью-Йорк: McGraw Hill, 2000.

  7. Наголенники I , Портер К., Райан Дж. Помощь при травмах. Лондон: Арнольд, 2001.

    .
  8. Rosen P , Barkin R, Danzl D, et al. Скорая помощь - концепции и клиническая практика.4-е изд. Сент-Луис: Мосби, 1999.

  9. Wyatt J , Illingworth R, Clancy M, et al. Оксфордский справочник по неотложной медицинской помощи. Оксфорд: Oxford University Press, 1999.

  10. Вт BL , Хауэлл, Массачусетс. Напряженный пневмоторакс: сложный диагноз. Emerg Med J2001; 18: 319–20.

  11. Холлоуэй В.Дж. , Харрис Дж.Спонтанный пневмоторакс: напряжение? J Accid Emerg Med2000; 17: 222–3.

  12. Hollins GW , Битти Т., Харпер I, и др. Напряженный пневмоторакс: сообщение о двух случаях с острыми абдоминальными симптомами. J Accid Emerg Med1994; 11: 43–4.

  13. Dunlop MG , Битти Т.Ф., П.Г.П. Клиническая оценка и рентгенография после тупой травмы грудной клетки.Arch Emerg Med 1989; 6: 125–7.

  14. Spiteri MA , Cook DG, Clark SW. Надежность выявления физических признаков при осмотре грудной клетки. Lancet1988; я: 873–5.

  15. Бриттен S , Палмер Ш. Толщина стенки грудной клетки может ограничивать адекватное дренирование напряженного пневмоторакса при игольчатом торакоцентезе. J Accid Emerg Med 1996; 13: 426–7.

  16. Бриттен S , Палмер Ш., Snow TM.Игольчатый торакоцентез при напряженном пневмотораксе: недостаточная длина канюли и возможный отказ. Injury 1996; 27: 321–2.

  17. Conces DJ Jr , Tarver RD, Gray WC, et al. Лечение пневмоторакса с использованием грудных трубок малого калибра. Chest1988; 94: 55–7.

  18. Cullinane DC , Моррис Дж. А. Младший, Басс Дж. Г., и др. Игольная торакостомия может не быть показана пациенту с травмой.Травма 2001; 32: 749–52.

  19. Jenkins C , Sudheer PS. Игольчатый торакоцентез не позволяет диагностировать большой пневмоторакс. Анестезия 2000; 55: 925–6.

  20. Jones R , Hollingsworth J. Напряженный пневмоторакс не отвечает на торакоцентез иглой. Emerg Med J2002; 19: 176–7.

  21. Шахты D , Abbuhl S.Игольная торакостомия не позволяет выявить пневмоторакс со смертельным исходом [ошибка указана в Ann Emerg Med 1993; 22 : 1364]. Энн Эмерг Мед, 1993; 22: 863–6.

  22. Паттисон GT . Игольчатый торакоцентез при напряженном пневмотораксе: недостаточная длина канюли и возможный отказ. Травма 1996; 27: 758.

  23. Дрисколл П. , Гвинатт С., Грэм Т. Травма груди и сердца.В: Скиннер Д., Суэйн А., Пейтон Р., ред. Кембриджский учебник по неотложной медицине. Кембридж: Издательство Кембриджского университета, 1997: 538.

  24. Teplick SK , Clark RE. Различные лица напряженного пневмоторакса. Постградская медицина 1974; 56: 87–92.

  25. Saltet JF . Пневмоторакс. Lancet1979; я: 671.

  26. Ludwig J , Kienzle GD.Пневмоторакс при большом количестве вскрытых. Исследование 77 случаев. Am J Clin Pathol 1978; 70: 24–6.

  27. Steier M , Ching N, Roberts EB, et al. Пневмоторакс, затрудняющий постоянную искусственную вентиляцию легких. J Thorac Cardiovasc Surg 1974; 67: 17–23.

  28. Yu PY , Lee LW. Давление в легочной артерии при напряженном пневмотораксе. Может J Anaesth2990; 37: 584–6.

  29. Chen KY , Jerng JS, Liao WY, et al. Пневмоторакс в отделении интенсивной терапии: исходы для пациентов и прогностические факторы. Chest2002; 122: 678–83.

  30. Rutherford RB , Hurt HH Jr, Brickman RD, et al. Патофизиология прогрессирующего напряженного пневмоторакса. J Trauma1968; 8: 212–27.

  31. Ситон Д .Пневмоторакс. В: Ситон А, Лейтч А, ред. Респираторные заболевания Крофтона и Дугласа. 5-е изд. Оксфорд: Blackwell Science, 2000: 1182–211.

  32. Густман П. , Йергер Л., Ваннер А. Непосредственные сердечно-сосудистые эффекты напряженного пневмоторакса. Am Rev Respir Dis 1983; 127: 171–4.

  33. Fraser R , Pare J. Напряженный пневмоторакс и гидроторакс.В кн .: Диагностика заболеваний грудной клетки. Филадельфия: В. Б. Сондерс, 1978: 598.

  34. Light RW . Напряженный пневмоторакс. Intensive Care Med1994; 20: 468–9.

  35. Coats TJ , Wilson AW, Xeropotamous N. Добольничное ведение пациентов с тяжелой травмой грудной клетки. Injury1995; 2: 581–5.

  36. Cameron PA , Flett K, Kaan E, et al. Вертолет для вывоза больных с первичной травмой фельдшером вертолетной службы. Aust N Z J Surg 1993; 63: 790–7.

  37. Eckstein M , Suyehara D. Игольная торакостомия на догоспитальном этапе. Prehosp Emerg Care 1998; 2: 132–5.

  38. Tocino IM , Miller MH, Fairfax WR. Распространение пневмоторакса у взрослых в критическом состоянии в положении лежа на спине и в полулежании.AJR Am J Roentgenol1985; 144: 901–5.

  39. Симмонс Д. , Хемингуэй А., Ричиути Н. Острые нарушения кровообращения пневмоторакса у собак. J Appl Physiol 1958; 12: 255–61.

  40. Hilton R . Некоторые эффекты искусственного пневмоторакса на кровообращение. Дж. Патол Бактериол, 1925; 37: 1–8.

  41. Килберн К .Кардиореспираторные эффекты большого пневмоторакса у находящихся в сознании и под наркозом собак. J Appl Physiol, 1963; 18: 279–83.

  42. Maloney JV Jr , Schmutzer K, Raschke E. Парадоксальное дыхание и «пенделлуфт». J. Thorac Cardiovasc Surg, 1961; 41: 291–8.

  43. Стюарт Х. , Бейли-младший Р. Влияние одностороннего спонтанного пневмоторакса на кровообращение у человека. Дж. Клин Инвест, 1940; 19: 321–6.

  44. Bennett RA , Orton EC, Tucker A, et al. Сердечно-легочные изменения у находящихся в сознании собак с индуцированным прогрессирующим пневмотораксом. Am J Vet Res 1989; 50: 280–4.

  45. Carvalho P , Hilderbrandt J, Charan NB. Изменения бронхиального и легочного артериального кровотока при прогрессирующем напряженном пневмотораксе. J Appl Physiol 1996; 81: 1664–9.

  46. Hurewitz AN , Sidhu U, Bergofsky EH, et al. Сердечно-сосудистые и респираторные последствия напряженного пневмоторакса. Bull Eur Physiopathol Respir 1986; 22: 545–9.

  47. West J . Механика дыхания Физиология дыхания - основы. 5-е изд. Балтимор: Уильямс и Уилкинс, 1995: 31–50, 89–116.

  48. Бартон ED , Ри П., Хаттон К.С., и др. Патофизиология напряженного пневмоторакса у вентилируемых свиней.J Emerg Med, 1997; 15: 147–53.

  49. Beards SC , Lipman J. Снижение сердечного индекса как показатель напряженного пневмоторакса у пациента, находящегося на ИВЛ. Anaesthesia 1994; 49: 137–41.

  50. Leigh-Smith S , Davies G. Напряженный пневмоторакс - глаза могут быть более диагностическими, чем уши. Emerg Med J2003; 20: 1-2.

  51. Аскинс округ Колумбия .Самопроизвольный напряженный пневмоторакс при половом акте. Энн Эмерг Мед 1984; 13: 303–6.

  52. Boon D , Llewellyn T, Rushton P. Странный случай напряженного пневмоторакса. Emerg Med J2002; 19: 470–1.

  53. Друг КД . Догоспитальная диагностика напряженного пневмоторакса. Prehosp Emerg Care2000; 4: 75–7.

  54. Slay RD , Slay LE, Luehrs JG.Преходящая элевация ST, связанная с напряженным пневмотораксом. JACEP1979; 8: 16–18.

  55. Vermeulen EG , Teng HT, Boxma H. ​​Пневмоторакс вентрального напряжения. J. Trauma1997; 43: 975–6.

  56. Wilkinson D , Moore E, Wither P, et al. ATLS на горнолыжных склонах - впечатления на пароходе. J Trauma1992; 32: 448–51.

  57. Werne CS , Sands MJ.Левый напряженный пневмоторакс маскируется под инфаркт миокарда переднего отдела. Энн Эмерг Мед 1985; 14: 164–6.

  58. Болдуин LN . Смешанная венозная оксиметрия в диагностике напряженного пневмоторакса. Анестезия 1995; 50: 181–2.

  59. Коэн Y , Лейкер М. Напряженный пневмоторакс из-за неправильного введения кислорода. Harefuah2993; 124: 549–51, 599.

  60. Гэмбрилл В.Л. .Диагностика и лечение напряженного пневмоторакса под наркозом: история болезни. AANA Journal, 2002; 70: 21–4.

  61. Харди MJ , Huard C, Lundblad TC. Двусторонний натяжной пневмоторакс при струйной вентиляции: история болезни. AANA Journal 2000; 68: 241–4.

  62. Janssens U , Koch KC, Graf J, et al. Тяжелая трансмиокардиальная ишемия у пациента с напряженным пневмотораксом.Crit Care Med2000; 28: 1638–41.

  63. Monterrubio Villar J , Fernandez Berges D, Alzugaray Fraga RJ, et al. [Пневмоторакс с подъемом сегмента ST и напряжением]. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 467–70.

  64. Стризик Б. , Форман Р. Новые изменения ЭКГ, связанные с напряженным пневмотораксом: клинический случай. Chest1999; 115: 1742–4.

  65. Wells L , Авес Т.Пневмоторакс проявляется ишемией кисти. Анаестиология, 1995; 82: 586–7.

  66. Woodcock TE , Murray S, Ledingham IM. Сатурация смешанного венозного кислорода изменяется при напряженном пневмотораксе и его лечении. Анестезия 1984; 39: 1004–6.

  67. Plewa MC , Ledrick D, Sferra JJ. Пневмоторакс с отсроченным напряжением, затрудняющий катетеризацию центральных вен и вентиляцию с положительным давлением.Am J Emerg Med1995; 13: 532–5.

  68. Люлька LM . Необычный случай напряженного пневмоторакса. Am J Crit Care1995; 4: 314–18.

  69. Hostetler MA , Davis CO. Двусторонний пневмоторакс локализованного напряжения, устойчивый к декомпрессии иглой. Pediatr Emerg Care, 1999; 15: 322–4.

  70. Engoren M , de St Victor P.Напряженный пневмоторакс и предполагаемый контралатеральный пневмоторакс в результате эндобронхиальной интубации с помощью крикотиреоидотомии. Chest2000; 118: 1833–5.

  71. Рай А , Ифтихар С. Напряженный пневмоторакс, осложняющий диагностическую верхнюю эндоскопию: описание случая. Am J Gastroenterol1999; 94: 845–7.

  72. Seher G , Janda A. Напряженный пневмоторакс как осложнение анестезии - отчет о 3 случаях (перевод автора).Anaesthesist 1975; 24: 183–4.

  73. Laishley RS , Aps C. Напряженный пневмоторакс и пульсоксиметрия. Br J Anaesth2991; 66: 250–2.

  74. Коннолли JP . Гемодинамические измерения при напряженном пневмотораксе. Crit Care Med 1993; 21: 294–6.

  75. Росс IB , Fleiszer DM, Brown RA. Пневмоторакс локализованного напряжения у пациентов с респираторным дистресс-синдромом у взрослых.Can J Surg1994; 37: 415–19.

  76. Loer S , Fritz KW. Опасный для жизни напряженный пневмоторакс после пункции подключичной вены и вывиха грудного дренажа. Анестезиол Реаним 1994; 19: 137–8.

  77. Mariani PJ , Sharma S. Ятрогенный напряженный пневмоторакс, осложняющий амбулаторное дренирование грудной клетки с клапаном Геймлиха. J Emerg Med1994; 12: 477–9.

  78. Tan EC , van der Vliet JA.[Отсроченный (напряженный) пневмоторакс после установки центрального венозного катетера]. Нед Тейдшр Geneeskd1999; 143: 1872–5.

  79. Gobien RP , Reines HD, Schabel SI. Локализованный напряженный пневмоторакс: нераспознанная форма баротравмы при респираторном дистресс-синдроме у взрослых. Радиология 1982; 142: 15–19.

  80. Deakin CD , Davies G, Wilson A. Простая торакостомия позволяет избежать введения дренажа грудной клетки при догоспитальной травме.J Trauma1995; 39: 373–4.

  81. Schmidt U , Stalp M, Gerich T, et al. Декомпрессия грудной клетки при тупых травмах грудной клетки врачами в полевых условиях: эффективность и осложнения. J. Trauma1998; 44: 98–101.

  82. Bourgouin P , Cousineau G, Lemire P, et al. Компьютерная томография, используемая для исключения пневмоторакса при буллезной болезни легких.J Can Assoc Radiol 1985; 36: 341–2.

  83. Чан СС . Неотложное прикроватное УЗИ для выявления пневмоторакса. Acad Emerg Med2003; 10: 91–4.

  84. Лихтенштейн DA , Меню Y. Прикроватный ультразвуковой знак, исключающий пневмоторакс у тяжелобольных. Скольжение легких. Chest1995; 108: 1345–8.

  85. Гордон Р .Признак глубокой борозды. Радиология 1980; 136: 25–7.

  86. Kollef MH . Факторы риска неправильной диагностики пневмоторакса в отделении интенсивной терапии. Crit Care Med, 1991; 19: 906–10.

  87. Kollef MH . Гемодинамические измерения при напряженном пневмотораксе. Crit Care Med 1994; 22: 896.

  88. Kollef MH .Влияние повышенного индекса подозрительности на диагноз пневмоторакса у тяжелобольных. Mil Med, 1992; 157: 591–3.

  89. Грин Р , Маклауд ТК, Старк П. Пневмоторакс. Семин Рентгенол 1977; 12: 313–25.

  90. Light R . Учебник респираторной медицины. Филадельфия: WB Saunders, 1988.

  91. Kupferschmid JP , Carr T., Fonger JD, et al. Хронический напряженный пневмоторакс, имитирующий буллы напряжения. Использование видеоторакоскопии для диагностики. Chest1993; 104: 1913–14.

  92. Кларк S . Всегда ли смещение средостения является неотложным? Зимний симпозиум ACEM, Мельбурн, 2003 г.

  93. Barton ED , Epperson M, Hoyt DB, et al. Игольная догоспитальная аспирация и трубчатая торакостомия у пострадавших от травм: шестилетний опыт работы с бригадами авиационной медицины.J Emerg Med1995; 13: 155–63.

  94. Гилберт ТБ . Гемодинамические последствия напряженного пневмоторакса. Crit Care Med 1993; 21: 1981–2.

  95. Ричардс Д.В. младший , Райли С., Хискок М. Сердечный выброс после искусственного пневмоторакса у человека. Arch Intern Med, 1932; 49: 994–1006.

  96. Weiss R . Ueber die Durchblutung der Kollapsslunge beim Experimentellen Pneumothorax.Z Exp Med1926; 53.

  97. Collins JA , Samra GS. Невозможность рентгенологического исследования грудной клетки для диагностики пневмоторакса после тупой травмы. Anaesthesia 1998; 53: 74–8.

  98. Jantsch H , Winkler M, Pichler W, et al. [Пневмоторакс у пациентов интенсивной терапии. Значение тангенциальных ракурсов. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr1990; 153: 275–7.

  99. Baumann MH , Sahn SA.Напряженный пневмоторакс: диагностические и лечебные подводные камни. Crit Care Med 1993; 21: 177–9.

  100. Coren ME , Rosenthal M, Bush A. Врожденная диафрагмальная грыжа ошибочно диагностируется как напряженный пневмоторакс. Pediatr Pulmonol, 1997; 24: 119–21.

  101. Etoch SW , Bar-Natan MF, Miller FB, et al. Торакостомия трубочная. Факторы, связанные с осложнениями. Arch Surg1995; 130: 521–5, 525-6.

  102. Батлер К.Л. , Бест И.М., Уивер В.Л., и др. Повреждение легочной артерии и тампонада сердца после декомпрессии иглой при подозрении на напряженный пневмоторакс. J Trauma2003; 54: 610–11.

  103. Rawlins R , Brown KM, Carr CS, et al. Опасное для жизни кровотечение после передней игольной аспирации пневмотораксов.Роль боковой пункционной аспирации в экстренной декомпрессии спонтанного пневмоторакса. Emerg Med J2003; 20: 383–4.

  104. Маринаро Дж. , Кенни С., Смит С., и др. Игольная торакостомия у пациентов с травмами: какая длина катетера подходит? Acad Emerg Med2003; 10: 495.

  105. Goodman L , Putman C. Радиология интенсивной терапии. Визуализация тяжелобольных.2-е изд. Филадельфия: В. Б. Сондерс, 1982: 99–100.

  106. Light R . Пневмоторакс, болезни плевры. 3-е изд. Балтимор: Уильямс и Уилкинс, 1995: 242–77.

  107. Эллисон К. , Портер К.М., Мейсон А.М. Использование нагрудного пломбы Ашермана в качестве стабилизирующего устройства при игольчатой ​​торакостомии. Emerg Med J2002; 19: 590–1.

  108. Mainini SE , Johnson FE.Напряженный пневмоторакс, затрудняющий введение плевральной дренажной трубки малого калибра. Chest1990; 97: 759–60.

  109. Millikan J , Moore E, Steiner E, et al. Осложнения трубчатой ​​торакостомии при острой травме. Am J Surg1980; 140: 738–41.

  110. Daly RC , Mucha P, Pairolero PC, et al. Риск чрескожной торакостомии грудной клетки при тупой травме грудной клетки.Энн Эмерг Мед 1985; 14: 865–70.

  111. Чан Л. , Рейли К.М., Хендерсон С., и др. Частота осложнений при трубной торакостомии. Am J Emerg Med, 1997; 15: 368–70.

  112. Бейли RC . Осложнения трубчатой ​​торакостомии при травме.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *