Подключичный катетер постановка: Катетеризация центральных вен — НЦЗД

Содержание

Катетеризация центральных вен - НЦЗД

Просто о катетеризации центральных вен.

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Поэтому чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции.

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену.

Историческая справка.

Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.

 

Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.

Общий вид набора для катетеризации центральных вен:

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

  • Сложные операции с возможной массивной кровопотерей
  • Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце
  • Необходимость интенсивной терапии
  • Парентеральное (внутривенное) питание
  • Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления)
  • Возможность многократного взятия проб крови для контроля
  • Введение электростимулятора сердца
  • Рентгено – контрастные исследование сердца
  • Зондирование полостей сердца

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

  • Нарушение свертываемости крови
  • Воспалительные в месте пункции
  • Травма ключиц
  • Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие

Однако, нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельствах, т.к. для спасения жизни ребенка в экстренной ситуации нужен венозный доступ.

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

  • Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дне
  • Через подключичную вену справа или слева
  • Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

  • Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см
  • Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер
  • После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем

При длительном нахождении катетера могут возникнуть следующие осложнения:

  • тромбирование вены
  • тромбирование катетера
  • тромбо- и воздушная эмболии
  • инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис (общее воспаление) и т.д

Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:

  • Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки, высушить и обработать их 70% спиртом, надеть стерильные резиновые перчатки.
    Кожа вокруг катетера ежедневно осматривается и обрабатывается 70% спиртом и 2% раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого.
  • Повязка меняется ежедневно и по мере загрязнения.
  • После окончания инфузионной терапии необходимо поставить гепариновый замок (специальное разведение геаприна).
  • Запрещаются перегибы катетера, наложение на катетер непредусмотренных конструкцией зажимов, попадание воздуха в катетер.
  • В случае выявления проблем, связанных с катетером: боль, отёчность руки, промокание повязки кровью, экссудатом или инфузионной средой, повышение температуры, изломы катетера, — немедленно сообщить лечащему врачу.
  • Катетер удаляется лечащим врачом или сотрудниками анестезиологической службы с последующей отметкой в истории болезни.
  • Запрещается покидать территорию больницы с катетером! В случае направления в другое лечебное учреждение больной должен быть сопровождаем медработником; в выписном эпикризе делается отметка о наличии у пациента подключичного катетера.

Общий вид больного:

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Тихонова М. Ю., врач-анестезиолог Ветеринарной клиники неврологии,
травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Мониторинг центрального венозного давления – один из самых простых, недорогостоящих и доступных методов инвазивного мониторинга гемодинамики, что обусловило его широкое распространение как в медицине, так и в высокоспециализированных ветеринарных клиниках. Измерить и получить цифру ЦВД легко, однако из-за сложных отношений между венозным давлением, сердечным выбросом и сосудистой системой его трудно интерпретировать. Для верной интерпретации необходимо проводить серию измерений, учитывать историю болезни и клинический статус пациента, наблюдать за изменениями венозного давления во время проводимой жидкостной терапии, знать и понимать основные принципы, достоинства и недостатки метода.

Основные понятия

Центральное венозное давление (ЦВД) – гидростатическое давление в просвете центральной вены, отсчитанное от уровня правого предсердия и отражающее преднагрузку правого сердца и косвенно характеризующий сердечный выброс. Центральный венозный катетер (ЦВК) – катетер, установленный в центральной вене. Мониторинг ЦВД – динамический контроль уровня гидростатического давления в просвете центральных вен. Центральная магистральная вена – только верхняя и нижняя полая вены.

Показания

1. Мониторные: измерение ЦВД и/или центральной венозной сатурации.

2. Терапевтические: длительная или агрессивная инфузионная терапия (особенно при шоке, заболеваниях почек, легких, сердца), парентеральное питание, введение раздражающих вены препаратов (диазепам, фенобарбитал, маннит), введение веществ с осмоляльностью свыше 600 мОсм/л (например, осмоляльность Маннита 1132 мОсм/л), гемофильтрация, серийный забор крови.
3. Реанимационные: обеспечение оптимального сосудистого доступа для проведения СЛР или невозможность иного сосудистого доступа («плохие» периферические вены во время коллапса, гиповолемии и шока), эндокардиальная электрокардиостимуляция.

Противопоказания

Абсолютные:
невозможность того или иного анатомического доступа (воспаление, опухоль, травма, стеноз сосуда и пр.);
категорический отказ владельца;
отсутствие навыков выполнения процедуры.
Относительные:
лечение антикоагулянтами (в основном из-за риска непреднамеренной пункции артерии);
травма или анатомический дефект грудной клетки и средостения.

Методика

Шаг 1. Выбор доступа

Существует два варианта анатомического доступа у собак и кошек:
1. Через яремную вену (катетеризация краниальной полой вены). Общая рекомендация при установке катетера через яремную вену предусматривает, что кончик катетера должен лежать в пределах грудной полости. Но оптимальным считается его локализация у входа в правое предсердие. Данный доступ считается классическим. Отличается простотой выполнения (при коллабированных периферических венах у шоковых пациентов даже более простой, чем периферическая катетеризация) и большей вариабельностью катетеров. При верном расположении кончика катетера дает более объективную информацию о преднагрузке правого сердца. Показатели, снимаемые центральным катетером при этомдоступе, служат косвенным ориентиром сердечного выброса. Катетеры, установленные в яремную вену, легче содержать в чистоте.

2. Через вены голени – латеральные вены или вену сафена (катетеризация каудальной полой вены). Оптимальным местом локализации кончика катетера является место слияния правой и левой подвздошных вен в каудальную полую вену. У собак – через латеральную, у кошек – через медиальную вену сафена. Данный доступ не всегда возможен у мелких собак и кошек ввиду большого диаметра пункционной иглы и катетера, выпускаемых для взрослых людей. У крупных животных с достаточно большим диаметром вен может не хватить длины катетера для катетеризации нижней полой вены. Катетеризация бедренной вены могла бы решить эти проблемы, но она технически сложнее, чем катетеризация яремной вены или вены сафена, поэтому в ветеринарии практически не используется. Кроме того, несмотря на существующую корреляцию между давлением в краниальной и каудальной полых венах, измерения, проводимые во внутригрудной вене, предпочтительнее. Катетеры, установленные подобным образом, обычно небольшого диаметра и плотно прилегают к стенке вены на большом протяжении. Это повышает риск развития тромбофлебитов, искажает кривую ЦВД при мониторном измерении и не позволяет проводить быстрые инфузии.

Шаг 2. Выбор катетера и катетеризация

Все катетеры, используемые для катетеризации центральных вен, можно разделить на три группы:
1. Катетер на игле. Аналогично периферическим катетерам состоит из иглы и надетого на нее катетера. После пункции вены по игле спускается в сосуд катетер. Катетеры такого типа особенно удобны для экстренной помощи, т. к. экономят много времени, но гибкость длинной иглы иногда затрудняет направление ее хода. В практике используется редко.
2. Катетер через канюлю. Сюда можно отнести катетеры типа Cavafix выпускаемые фирмой B/Braun. Вена пунктируется иглой, на которую надета пластиковая канюля. После попадания в просвет вены канюлю продвигают в сосуд и удаляют иглу-стилет. Затем, используя стерильный прозрачный чехол, через канюлю в просвет вены вводят длинный катетер. Это более простой, быстрый и недорогой способ катетеризации центральных вен, поэтому его часто используют в реанимации. Благодаря длине катетера есть возможность обеспечить любой доступ, несмотря на размер животного. Однако имеются и недостатки: во-первых, катетеры такого типа чаще всего имеют только один канал, что не всегда бывает оправдано, т. к. нет возможности проводить инфузионную терапию одним или несколькими растворами и при этом осуществлять мониторинг ЦВД. Во-вторых, они имеют относительно малый диаметр, что не позволяет проводить инфузию в высоком темпе.


Катетер по проводнику (техника Сельдингера, или Сельдинджера). Самая распространенная техника. Катетеризация по Сельдингеру несколько сложнее перечисленных выше и требует большего количества времени и внимательности. Катетеры этого типа зачастую самые дорогостоящие, но, несмотря на это, имеют ряд неоспоримых преимуществ. Вы всегда можете выбрать необходимое для вас количество каналов, при этом препараты и инфузии могут вводиться одновременно и не будут смешиваться друг с другом, т. к. каждый канал катетера открывается в разных точках. Соответственно отпадает надобность в постановке нескольких периферических катетеров. Сам катетер изготовлен из цертона – полиуретан, который при контакте с кровью становится очень мягким. Кроме того, катетер имеет антибактериальное покрытие.
К недостаткам можно отнести высокую стоимость и невозможность катетеризировать каудальную полую вену у животных катетерами этого типа. К этому же типу можно отнести подключичные катетеры, которые мы и наши коллеги привыкли использовать для катетеризации уретры у котов. Подключичный катетер прост, удобен и доступен по цене. Но он не обладает всеми вышеперечисленными преимуществами. Подключичный катетер с легкостью устанавливается у любой кошки в яремную вену, и его длина оптимальна для взрослых кошек с массой от 3 кг.

Сначала пунктируется вена, затем через иглу в просвет сосуда вводится проводник-леска (подключичный катетер) или ангиографический проводник-струна в оплетке из металлической спирали (Certofix). Игла извлекается, и по проводнику в сосуд вводится дилататор (расширитель). После извлечения дилататора по проводнику вводится катетер на необходимую глубину, и проводник извлекается. Канюля катетера фиксируется к коже при помощи прилагаемых в наборе зажимов с крылышками.

Шаг 3. Идентификация месторасположения кончика катетера

Как упоминалось выше, при катетеризации краниальной полой вены кончик катетера должен находиться в пределах грудной полости, оптимально – у входа в правое предсердие. При катетеризации каудальной полой вены кончик катетера должен находиться в каудальной полой вене, оптимально – в месте впадения подвздошных вен в каудальную полую.


Итак, вы провели катетеризацию центральной вены. Необходимо удостовериться в верной локализации катетера. Для этого существует несколько способов:
1) По мениску водяного столба в манометре (информативен только при катетеризации краниальной полой вены). При верной установке катетера наблюдаются небольшие колебания мениска жидкости в такт с сердцебиением (не всегда заметны) и большие колебания, связанные перепадом внутригрудного давления на вдохе и выдохе. Сильные колебания, связанные с сердцебиением, свидетельствуют о попадании кончика катетера в правое предсердие. Это будет повышать показатели ЦВД.
2) По рентгеновским снимкам. Этот способ будет более информативным, если в катетер на момент снимка ввести 1-2 мл контрастного вещества, например «Визипак».

Шаг 4. Измерение ЦВД

Животное размещаем в правом боковом, левом боковом или положении на груди. Боковое лежачее положение является предпочтительным. ЦВД, полученное из правого или левого бокового положения, не имеет существенных различий. При последовательных измерениях пациент должен быть размещен в одном и том же положении. Точкой отсчета является правое предсердие. У животного на боку это уровень рукоятки грудины, у животного, лежащего на груди, это плечелопаточный сустав. Все, что выше этой точки в см водяного столба, и есть ЦВД.
ЦВД можно измерить вручную при помощи водяного манометра (можно использовать систему для инфузий) и линейки или при помощи монитора со встроенной функцией измерения ЦВД. ЦВД, измеренное вручную, – это потенциально завышенный результат (завышение от 0.5 до нескольких сантиметров). К тому же это некий средний за время сердечного цикла уровень ЦВД, не вполне точно отражающий величину конечно-диастолического давления в правом желудочке. Также помните и о «человеческом факторе», который оказывает большое влияние на результат измерения. Поэтому выводы следует делать, только основываясь на наблюдении в динамике, а не на конкретной цифре ЦВД.


Измерение ЦВД при помощи монитора является предпочтительным у животных в критическом состоянии, т. к. позволяет проводить непрерывный мониторинг ЦВД с помощью электронного датчика давления. Кроме того, монитор проводит непрерывные замеры ЦВД в синхронном сопоставлении с ЭКГ. Это позволяет проводить дифференциальную диагностику некоторых серьезных кардиологических или пульмонологических расстройств. Нормальные показатели ЦВД варьируются, по разным источникам, от 0 до 10 см вод. ст. В среднем у здорового животного обычно это 5-7 см вод. ст. Показатели 7-10 см вод. ст. считаются нормальной волемической нагрузкой при проведении инфузионной терапии.

Шаг 5. Интерпретация

Повышение ЦВД. В целом обусловлено перегрузкой объемом, вазоконстрикцией, правожелудочковой недостаточностью (например, регургитация трикуспидального клапана), патологией легких (отеком легких, ХОБЛ, ТЭЛА) плевральным или перикардиальным выпотом, пневмотораксом, ИВЛ, повышением внутрибрюшного давления (воспалительные процессы, гемоабдомен, большие брюшные массы и пр.) Снижение ЦВД. Причины: гиповолемия, дегидратация, вазодилатация. Во всех случаях требуется восполнение объема! У гиповолемичных пациентов добиваемся повышения водяного столба, однако его повышение в среднем на 3-5 см в час служит показанием для снижения темпов инфузии. При кровопотере обычно происходит небольшое повышение ЦВД за счет вазоконстрикции, затем при проведении инфузий показатель приходит в норму.

Шаг 6. Уход за катетером

Необходимо проводить регулярные осмотры и обработки места пункции, менять повязку. Можно использовать любые наружные антисептики (обычно Террамицин). Антибактериальные мази использовать нежелательно. Следует заполнять катетер гепаринизированным раствором, когда он не используется.

Литература:
  1. BSAVA Manual of canine and feline emergency and critical care. Lesley King and Amanda Boag / Second edition; 2007.
  2. Magder S. How to use central venous pressure measurements. Curr Opin Crit Care; 2005.
  3. Riel D. L. Jugular catheterization and central venous pressure. In: Ettinger S. J., Feldman E. C., eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2005.
  4. Hopper K. Hypovolemia: how to measure the unmeasurable. Int Vet Emerg Crit Care Symp; 2006.
  5. Hansen B. Technical aspects of fluid therapy. In: DiBartola SP, ed. Fluid, Electrolyte, and Acid Base Disorders in Small Animal Practice. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2006.

Катетер подключичный одноразовый стерильный

Катетер подключичный - представляет собой полиэтиленовую трубку с раструбом, имеет закрытый конец, два боковых отверстия, предназначен для однократного применения. Раструб подключичного катетера выполнен в исполнении под конус «Луер», что обеспечивает подсоединение к катетеру шприцев, устройств переливания крови, кровезаменителей и инфузионных растворов. Катетер подключичный укомплектован проводником соответствующего размера и двумя резиновыми пробками. На раструбе имеются отверстия для закрепления катетера на теле больного.

Катетеры подключичные выпускаются трех типов размеров:

Диам., ммНаруж. диам., ммВн. диам., ммДиам. проводника, ммДлина катетера, ммДлина провод-ка, ммЭф. длина катетера, мм
0,61,00±0,20,60,4±0,07150±30350125±30
1,01,40±0,21,00,7±0,07150±15350125±15
1,42,00±0,31,41,00±0,1200±15450175±15

внутренним диаметром: 0,6 мм; 1,0 мм; 1,4 мм.

длина трубки с раструбом: 150, 150, 200 мм.

Постановка подключичного катетера:Катетер подключичный (схема)

  1. Установку подключичного катетера необходимо проводить последовательно: поле предполагаемой пункции обязательно обработать йодом, спиртом, обложить стерильными пеленками (салфетками, полотенцами и т. д.).
  2. Обработать руки спиртом, одеть перчатки. В виде исключения допускается работа без перчаток после тщательной обработки рук стерилизующими растворами, как для оперативного вмешательства.
  3. Извлечь катетер из потребительской тары, положить на стерильный столик.
  4. Проверить катетер на проходимость раствором новокаина или физиологическим раствором.
  5. Иглой, проверенной на проходимость теми же растворами, что и катетер, со шприцем емкостью 5 или 10 мл произвести пункцию подключичной вены.
  6. Осторожно снять шприц с иглы и через иглу ввести в вену проводник (4) не менее, чем на длину катетера, не допуская при этом возвратно-поступательных движений проводника.
  7. Извлечь иглу по оставшемуся проводнику, насадив на него трубку (1) катетера, осторожно, вращательно-поступательными движениями ввести последнюю в вену.
  8. Осторожно, без рывков извлечь проводник.
  9. Из раструба (2) шприцем отобрать необходимое количество крови (для уточнения местонахождения катетера и для анализов).
  10. Катетер зафиксировать к коже лейкопластырем или пришить шелком.
  11. К раструбу (2) присоединить систему для внутривенных вливаний. После окончания вливаний надеть пробку (3) на раструб и, проколов ее тонкой иглой, из шприца заполнить катетер раствором гепарина (50-100 ЕД гепарина в 1 мл физиологического раствора). Удалить иглу со шприцем, не снимая пробки с раструба катетера. Для продолжительного пользования катетером необходим тщательный уход за кожей в области пункции. Каждый раз после вливаний в катетер через пробку вводить 50-100 ЕД гепарина. Пробку (3) заменять по мере выхода из строя запасной, которая входит в комплект набора.

ВНИМАНИЕ!

Не извлекать проводник через пункционную иглу. Не допускается хранение под прямым бактерицидным облучением.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Пункцию подключичной и других центральных вен производят под местным или общим обезболиванием. Удаление подключичного катетера необходимо проводить очень осторожно, без рывков.

Катетер подключичный - имеет герметичную индивидуальную упаковку, что обеспечивает сохранение его эксплуатационных и медицинских качеств в течение всего срока хранения. Изделие нетоксичное, апирогенное, стерильное.

Срок годности с даты стерилизации: 3 года.

Производитель катетер подключичный: ОАО "Синтез", Россия.

Упаковка: 40/960 шт.

Центральный венозный катетер | Ассоциация медицинских центров Израиля

 

Центральный венозный катетер представляет собой длинную, тонкую, гибкую трубку, которая используется для инфузии различных лекарств, растворов или продуктов крови в течение длительного периода времени (от нескольких недель и более). Катетер используется в различных областях медицины для катетеризации центральных вен. В клинике «Рамбам» центральный венозный катетер помещают во внутреннюю яремную вену, подключичную и бедренную вены. Процедуру осуществляет сосудистый хирург в стерильных условиях операционной комнате.

Использование центрального венозного катетера осуществляется в следующих случаях:

  • при лечении боли, инфекции, онкологических заболеваний
  • при трансплантации костного мозга
  • для подачи парентерального питания
  • для введения кардиологических препаратов
  • для быстрого переливания большого объема крови или жидкости
  • для забора анализов крови
  • при гемодиализе почек

Преимущества постановки и использования центрального венозного катетера состоят в том, что он может находиться в полости вены продолжительный срок и, кроме того, позволяет пациенту внутривенно получать необходимые препараты в домашних условиях.

Сколько времени требуется на введение центрального венозного катетера?

Процедура занимает порядка 40 минут. У пациентов, как правило, не возникает чувства боли, поскольку во время процедуры катетера используется обезболивание. После процедуры возможно появление небольшого дискомфорта в месте установки.

Основные типы центральных венозных катетеров

Существует несколько видов центрального венозного катетера. Периферический катетер представляет собой центральный венозный катетер, который вводят в периферическую вену на локтевом сгибе, а не в вены на шее или груди. Туннелированный катетер помещают в вену на шее или груди (яремную или подключичную).

Имплантированный порт является тонкой мягкой пластиковой трубкой, которая вводится в вену и снабженной отверстием (портом), располагающимся непосредственно под кожей на груди или руке. Имплантированные порты содержат небольшой резервуар, который после заполнения медленно высвобождает лекарство в кровоток. Имплантированный порт более практичен, чем другие катетеры, поскольку требует незначительного ежедневного ухода и в меньшей степени влияет на повседневную деятельность пациента.

Каковы возможные осложнения при использовании центрального венозного катетера?

Возможные осложнения при использовании центрального венозного катетера включают:

  • кровотечение, вызванное постановкой катетера, как правило, не значительное, не продолжительное и самокупирующееся
  • при возникновении инфекции проводится в лечение антибиотиками или удаление катетера
  • закупорка или перегиб катетера – регулярное промывание катетера помогает предотвратить закупорку, а при перегибе производится повторная установка или замена катетера
  • боль в месте ввода катетера
  • развитие пневмоторакса – зависит от профессионализма специалиста, устанавливающего катетер и места размещения
  • при смещении катетера проводится повторная установка или замена катетера

Существует ряд факторов, увеличивающих риск развития осложнений. Среди них:

  • курение
  • плохой доступ к венам
  • тромбоз вен
  • лишний вес
  • наличие инфекции
  • общая недостаточная циркуляция крови
  • нарушения свертываемости

Рекомендации специалистов клиники «Рамбам» по уходу за центральным венозным катетером в домашних условиях

  • Соблюдайте гигиену! Всегда мойте руки, прежде чем прикоснуться к катетеру.
  • Старайтесь содержать место входа катетера сухим – это помогает предотвратить развитие инфекции. Во время приема душа закрывайте его полиэтиленовой пленкой.
  • Пациентам с катетером запрещено купаться в бассейне и в водоемах.
  • Катетер должен быть плотно закреплен на теле.
  • Пациентам следует избегать ношения тесной одежды.
  • Ежедневно необходимо проверять место входа катетера на наличие признаков инфекции (покраснение, боль, выделения).

Вам следует срочно обратиться за помощью к врачу если:

  • вы упали в обморок
  • возникли проблемы с дыханием
  • у вас появилась внезапная боль в груди и затрудненное дыхание, и кашель с кровью
  • пульс стал учащенным и неровным
  • у вас наблюдаются признаки инфекции (повышение температуры свыше 38 градусов, усиление боли, отек или покраснение)
  • появилось нагноение
  • увеличение лимфатических узлов в области шеи, в подмышечных впадинах или в паху.
  • дренаж или утечка из катетера
  • вы ощущаете сопротивление, при вводе лекарств или жидкостей
  • произошло ослабление или выпадение катетера.

Предотвращение осложнений при катетеризации центральных вен

В Соединенных Штатах Америки практические врачи выполняют более 5 млн катетеризаций центральных вен в год [1]. Центральный венозный катетер позволяет осуществлять измерение гемодинамических показателей, если это невозможно точно сделать неинвазивным методом, и доставку лекарственных и питательных веществ, если это невозможно сделать через периферический катетер. К сожалению, использование центральных венозных катетеров сопровождается опасными для здоровья и трудно устранимыми тяжелыми осложнениями. Более 15 % больных, подвергающихся такой катетеризации, имеют осложения [2–4]. Механические осложнения наблюдаются в 5–19 % случаев [5–7], инфекционные — в 5–26 % [5, 7, 9] тромботические — в 2–26 % [5]. В настоящем обзоре мы приводим методы снижения частоты осложнений у пожилых больных (табл. 1).

Типы катетеров

Катетеры, обработанные антимикробными агентами

Катетеры, обработанные хлоргексидином и сульфадиазином серебра, миноциклином и рифампином, — наиболее часто используемые типы антимикробных катетеров. Использование этих типов катетеров показало в ходе клинических рандомизированных исследований снижение числа сосудистых инфекционных осложнений, связанных с катетером [9, 10]. Использование катетеров, обработанных хлоргексидином и сульфадиазином серебра, снизило число связанных с катетером инфекционных осложнений с вовлечением кровеносного русла с 7,6 случаев на 1000 катетер-дней (4,6 % катетеризаций) до 1,6 % случаев на 1000 катетер-дней (1 %) (относительный риск — 0,21; 95% доверительный интервал — от 0,03 до 0,95; p = 0,03) [10]. Анализ соотношения стоимости и эффективности манипуляции показал, что такие катетеры уменьшили стоимость катетеризации до 196 дол. [11].

Использование катетеров, обработанных антимикробными агентами, должно рассматриваться во всех случаях, особенно когда установленный риск инфекционных осложнений составляет более 2 %, то есть при том пороговом значении, когда катетеры, обработанные хлоргексидином и сульфадиазином серебра, могут снизить общую стоимость процедуры [10]. Текущие данные свидетельствуют о том, что катетеры, обработанные миноциклином и рифампином, могут в значительно большей степени минимизировать риск инфекций, чем катетеры, обработанные хлоргексидином и сульфадиазином серебра [29]. Однако эти свидетельства получены в результате единичных рандомизированных исследований, и анализ, сравнивающий соотношения стоимости и эффективности таких катетеров и катетеров, обработанных хлоргексидином и сульфадиазином серебра, не был выполнен. Тем не менее могут использоваться и катетеры, обработанные миноциклином и рифампином, и катетеры, обработанные хлоргексидином и сульфадиазином серебра.

Существенным опасением является возможное появление в результате применения антимикробных катетеров резистентных микроорганизмов. Поскольку количество случаев использования антимикробных катетеров увеличивается, необходимо дальнейшее их изучение.

Одно- или многопросветные катетеры

Количество просветов не связано напрямую с числом катетеризационных осложнений [30–32].

Таким образом, выбор катетера с одним или несколькими просветами нужно делать в соответствии с типом, который обеспечит необходимую доставку медикаментов или питательных веществ.

Венозные доступы

Характеристики больных

Существуют множественные подходы к катетеризации яремной, подключичной или бедренной вен [33]. Успешная катетеризация либо внутренней яремной, либо подключичной вен зависит в основном от знания анатомии шеи. Внутренняя яремная вена локализована на вершине треугольника, сформированного головками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ключицы. Подключичная вена пересекает ключицу несколько медиальнее ее середины. Если трудно определить ориентиры, используемые при каком-либо виде доступа, необходимо рассмотреть другой доступ для катетеризации. Все больные должны быть обследованы для выявления факторов, способных препятствовать установке катетера, таких как безуспешные попытки катетеризации в прошлом, необходимость катетеризации в месте предшествующего хирургического вмешательства, деформация скелета или наличие рубцов [8]. Если предвидится сложная катетеризация, исходя из соображений безопасности пациента, требуется, чтобы опытный врач сам выполнял процедуру или руководил катетеризацией.

Катетеризация внутренней яремной вены может быть затруднена у тяжелых больных с ожирением, поскольку ориентиры на шее часто скрыты. Следует избегать катетеризация подключичной вены у больных с тяжелой гипоксией, поскольку пневмоторакс наиболее часто осложняет такой доступ и крайне нежелателен для таких пациентов. Бедренная катетеризация не должна выполняться у больных с сильно загрязненной паховой областью, поскольку при бедренном доступе такие пациенты имеют риск развития инфекции, связанной с катетером. В случае если центральный доступ необходим для реанимационных мероприятий при шоке, и особенно тогда, когда яремный и подключичный доступ представляется сложным, должен быть рассмотрен вопрос о бедренном доступе ввиду возможности быстрой катетеризации. После реанимации катетер может быть установлен в наиболее подходящем для этого больного месте.

Механические осложнения

Пункция артерии, гематома и пневмоторакс являются часто встречающимися механическими осложнениями при установке центрального венозного катетера (табл. 2).

Катетеризация внутренней яремной и подключичной вен сопровождается возможным риском механических осложнений. Подключичная катетеризация чаще осложняется пневмотораксом и гемотораксом, в то время как внутренняя яремная — пункцией артерии. Гематома и пункция артерии наблюдаются при бедренной катетеризации. Поскольку механические осложнения наиболее часты при бедренной катетеризации, внутренний яремный или подключичный доступ должен стать методом выбора при отсутствии противопоказаний. Однако частота серьезных механических осложнений (например, пневмоторакс, требующий дренирования плевральной полости, или кровотечение, требующее переливания крови или операции) при катетеризации из подключичного доступа близка к частоте этих осложнений при бедренном доступе [8].

Инфекционные осложнения

Известно, что инфекционные осложнения, связанные с катетером, развиваются с помощью различных механизмов: инфекция в месте входа, миграция возбудителя вдоль по наружной поверхности катетера, загрязнение устья катетера с последующей его внутрипросветной колонизацией и гематогенным заносом возбудителя. Рандомизированное исследование установило, что подключичная катетеризация в сравнении с бедренной катетеризацией связана со значимо более низким числом инфекционных катетерных осложнений и имела тенденцию к более низкому числу инфекционных сосудистых осложнений (1,2 осложнения на 1000 катетеро-дней против 4,5 осложнений на 1000 катетеро-дней; p = 0,07) [5].

Доступные данные свидетельствуют, что подключичная катетеризация по сравнению с катетеризацией внутренней яремной вены реже приводит к инфекционным катетерным осложнениям, но эти два подхода не сравнивались в рандомизированных исследованиях [9, 12, 13]. Таким образом, выбор подключичного доступа минимизирует риск инфекционных осложнений (табл. 3).

Тромботические осложнения

Больные, нуждающиеся в центральной венозной катетеризации, имеют высокий риск тромбоза, связанного с катетером. Использование обычного ультразвукового исследования с цветной допплеровской визуализацией выявило венозный тромбоз у 33 % больных в блоках интенсивной терапии [34] и приблизительно у 15 % из них тромбоз был связан с катетером. Риск тромбоза, связанного с катетером, зависит от используемого венозного доступа. В одном исследовании тромбоз, связанный с катетером, выявился у 21,5 % больных с бедренными катетерами и у 1,9 % с подключичными (p < 0,001). Обсервационное исследование показало, что риск тромбоза, связанного с катетером, был приблизительно в 4 раза выше у пациентов с яремным катетером, чем у больных с подключичным [28]. Введение подключичного венозного катетера сопровождается самым низким риском тромбоза, связанного с катетером. Клиническое значение тромбоза, связанного с катетером, остается неустановленным, однако он потенциально может приводить к эмболиям.

Техника выполнения

Приготовления

При катетеризации необходимо использовать максимальное количество стерильных защитных приспособлений, включая маску, шапочку, стерильный халат, стерильные перчатки и широкую стерильную простынь. Показано, что такой подход снижает число инфекционных катетерных осложнений и экономит 167 дол. при каждой установке катетера [14]. Использование растворов на основании хлоргексидина для обработки кожи, может быть предпочтительным по отношению к растворам, содержащим препараты йода, поскольку хлоргексидин уменьшает риск колонизации катетера микроорганизмами [35, 36].

Опыт врача

Как и при большинстве медицинских процедур, в этом случае личный опыт врача снижает риск осложнений [6, 37]. Выполнение катетеризации врачом, сделавшим более 50 катетеризаций, вполовину снижает количество механических осложнений по сравнению с выполнением процедуры врачом, осуществившим  менее 50 катетеризаций [6]. Если врач не может установить катетер с 3 попыток, он должен обратиться за помощью, а не продолжать попытки катетеризации. Число механических осложнений после 3 и более попыток в 6 раз выше по сравнению с катетеризацией с первой попытки [8].

Ультразвуковой контроль

Ультразвуковой контроль пропагандируется как метод, снижающий риск осложнений во время катетеризации центральных вен. Согласно этой методике, ультразвуковая проба используется для локализации вены и измерения глубины ее расположения под кожей. Затем под контролем ультразвуковой визуализации игла проводится сквозь ткани в сосуд. Ультразвуковой контроль во время катетеризации внутренней яремной вены уменьшает число механических осложнений и неудач при установке катетера, сокращает время, необходимое для катетеризации [25, 26]. Однако, по данным клинических исследований, использование его при катетеризации подключичной вены давало неоднозначные результаты [26, 38, 39], что, возможно, связано с анатомическими причинами. Фиксированная анатомическая связь подключичной вены с ключицей делает катетеризацию под ультразвуковым контролем более сложной, чем катетеризацию на основании внешних ориентиров. Как и в случае новых методик, катетеризация под ультразвуковым контролем требует тренировки. Если в стационаре доступно ультразвуковое оборудование и врачи адекватно подготовлены для проведения внутренней яремной катетеризации, то обычно должен предполагаться и ультразвуковой контроль.

Распознавание пункции артерии и предотвращение воздушной эмболии

У всех больных с нормальным артериальным давлением и нормальным напряжением кислорода в крови пункцию артерии легко распознать по пульсирующей струе и ярко-красному цвету крови. Однако у пациентов с глубокой гипотензией или значительной артериальной десатурацией эти признаки могут отсутствовать. В случае если есть сомнения в том, где расположена проводниковая игла — в вене или артерии, по металлическому проводнику в сосуд должен быть введен однопросветный катетер № 18, имеющийся в большинстве наборов. Эта процедура не требует использования расширителя. Катетер может быть соединен с датчиком давления для идентификации венозной пульсовой волны и венозного давления. Возможно взять одновременно два одинаковых образца крови для определения газов крови из катетера и из любой другой артерии. Если содержание газов существенно отличается — катетер в вене.

Больные с самостоятельным дыханием имеют отрицательное венозное давление в грудной клетке в момент вдоха. Если катетер свободно сообщается с внешним воздухом, это негативное давление может втянуть воздух в вену, что приведет к воздушной эмболии. Даже небольшое количество воздуха может быть смертельным, особенно в случае переноса его в системный кровоток через дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Для предотвращения такого осложнения устье катетера все время должно быть закрыто, а в момент катетеризации больной должен находиться в положении Тренделенбурга. Если воздушная эмболия все же произошла, то чтобы предотвратить попадание воздуха в выносящий тракт правого желудочка, больному следует придать положение Транделенбурга с наклоном тела влево. Чтобы ускорить резорбцию воздуха, должен быть назначен 100% кислород. Если катетер находится в полости сердца, следует применить аспирацию воздуха.

Профилактическое назначение антибиотиков

Большинство исследований профилактического применения антибиотиков показало, что такая стратегия сопровождалась снижением инфекционных осложнений с вовлечением кровотока [40–42]. Однако использование антибиотиков не приветствуется, поскольку оно способствует активизации микроорганизмов, чувствительных к антибиотикам [43].

Уход за местом манипуляции

Мази, подкожные манжеты и повязки

Нанесение мази с антибиотиком (например, базитрамицином, мупироцином, неомицином или полимиксином) на место установки катетера повышает частоту колонизаций катетера грибами [15], способствует активизации антибиотикорезистентных бактерий и не снижает количество катетерных инфекций с вовлечением кровотока [17]. Такие мази использовать нельзя [44]. Использование импрегнированных серебром подкожных манжет также не снижает количество катетерных инфекций с вовлечением кровотока и, следовательно, не рекомендуется [15, 45, 46]. Поскольку данные об оптимальном типе повязки (марлевая против прозрачных материалов) [47, 48] и оптимальной частоте перевязки [49, 50] противоречивы, рекомендаций, основанных на фактах, сформулировать нельзя.

Втулки и системы для безыгольных инъекций

Заглушки катетеров являются частым источником обсеменения [18], особенно при длительной катетеризации [51]. Было показано, что использование двух типов обработанных антисептиком заглушек снижает риск катетерных инфекций с вовлечением кровотока [52, 53]. В некоторых стационарах внедрение систем для безыгольных инъекций было связано с ростом числа таких инфекций [54, 55]. Такое повышение стало следствием несоблюдения требования производителя менять заглушку после каждой инъекции и всю систему для безыгольной инъекции каждые 3 дня [54] ввиду того, что более частая смена заглушки потребовалась прежде, чем частота катетерных инфекций с вовлечением кровотока вернулась к исходному уровню [55].

Смена катетера

Поскольку опасность катетерной инфекции возрастает с течением времени, каждый катетер должен быть удален как только в нем не будет необходимости. В первые 5–7 дней катетеризации риск катетерной колонизации и катетерных инфекций с вовлечением кровотока низкий, но затем начинает повышаться [9, 10, 21]. Множественные исследования изучали стратегии снижения катетерных инфекций, включающие переустановку катетера с помощью проволочного проводника, и запланированную рутинную переустановку катетера на новое место. Однако ни одна из этих стратегий не продемонстрировала снижения катетерных инфекций с вовлечением кровотока [19, 20, 56]. В действительности запланированная рутинная замена катетера по проводнику сопровождалась тенденцией к повышению числа катетерных инфекций [19]. Кроме того, постановка нового катетера на новое место была более частой в случае, если больной имел механические осложнения во время катетеризации [19, 27]. Метаанализ результатов 12 исследований стратегий по замене катетеров показал, что данные не свидетельствуют ни в пользу переустановки катетера с помощью проволочного проводника, ни в пользу запланированной рутинной переустановки катетера на новое место [19]. Соответственно, центральный венозный катетер не должен переставляться без причины.

Ожидаемые катетерные инфекции с вовлечением кровотока

Отдельные оптимальные подходы к профилактике инфекционных осложнений при центральной венозной катетеризации разработаны для некоторых больных (табл. 3). Относительно любого больного с центральным венозным катетером и признаками инфекции без другого подтвержденного источника следует придерживаться точки зрения, что катетер является возможным источником инфекции. Когда подозревается инфекция, связанная с катетером, должны быть взяты два образца крови для культивирования с целью выявления возможной бактериемии. Необходимо исследовать две культуры крови из периферических сосудов, поскольку если культура выделена из крови, взятой из катетера, то сложно установить, указывает ли это на обсеменение катетера, колонизацию катетера или инфекцию с вовлечением кровотока [65, 66]. Однако негативный результат посева из катетера свидетельствует, что инфекция, связанная с катетером, маловероятна [67]. Место катетеризации должно быть тщательно осмотрено. Если есть выделение гноя или эритема — вероятна инфекция места пункции, и катетер должен быть удален. Если у больного имеются симптомы сепсиса или септического шока, то нужно назначить антибиотики для лечения инфекции, вызванной Staphylococcus epidermidis или S.aureus. Активные в отношении грамотрицательных микроорганизмов антибиотики назначаются больным со сниженным иммунитетом или нейтропенией либо имеющим другие факторы риска грамотрицательной инфекции. Катетер должен быть заменен по металлическому проводнику [56, 62, 63]. Эта методика уменьшает число осложнений, связанных с катетеризацией, и безопасна, поскольку была начата терапия антибиотиками [56, 63]. У пациентов с септическим шоком и без другого источника инфекции катетер необходимо удалить, а новый катетер установить в другом месте.

Если культура с кончика катетера позитивна, имеет место колонизация катетера или у больного катетерная инфекция с вовлечением кровотока, то катетер, замененный по проводнику, нужно удалить. Если же культура с кончика катетера негативна, колонизация катетера и катетерная инфекция с вовлечением кровотока маловероятны, то должны быть сделаны попытки выявления другого источника инфекции.

Подготовил И.Р. Трифонов 

Bibliography

1. Raad I. Intravascular-catheter-relatedinfections // Lancet 1998; 351: 893-8.

2. Pittet D., Tarara D., Wenzel R.P. Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients: excess length of stay, extra costs, and attributable mortality // JAMA 1994; 271: 1598-601.

3. Arnow P.M., Quimosing E.M., Beach M. Consequences of intravascular catheter sepsis // Clin. Infect. Dis. 1993; 16: 778-84.

4. Richards M.J., Edwards J.R., Culver D.H., Gaynes R.P. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States // Crit. Care Med. 1999; 27: 887-92.

5. Merrer J., De Jonghe B., Golliot F. et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial // JAMA 2001; 286: 700-7.

6. Sznajder J.I., Zveibil F.R., Bitterman H., Weiner P., Bursztein S. Central vein catheterization: failure and complication rates by three percutaneous approaches // Arch. Intern. Med. 1986; 146: 259-61.

7. Veenstra D.L., Saint S., Saha S., Lumley T., Sullivan S.D. Efficacy of antiseptic-impregnated central venous catheters in preventing catheter-related bloodstream infection: meta-analysis // JAMA 1999; 281: 261-7.

8. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D., Gregurich M.A., Ota D.M. Complications and failures of subclavian-vein catheterization // Engl. J. Med. 1994; 331: 1735-8.

9. Raad I., Darouiche R., Dupuis J. et al. Central venous catheters coated with minocycline and rifampin for the prevention of catheter-related colonization and bloodstream infections: a randomized, double-blind trial // Ann. Intern. Med. 1997; 127: 267-74.

10. Maki D.G., Stolz S.M., Wheeler S., Mermel L.A. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter: a randomized, controlled trial // Ann. Intern. Med. 1997; 127: 257-66.

11. Veenstra D.L., Saint S., Sullivan S.D. Cost-effectiveness of antiseptic-impregnated central venous catheters for the prevention of catheter-related bloodstream infection // JAMA 1999; 282: 554-60.

12. Heard S.O., Wagle M., Vijayakumar E. et al. Influence of triple-lumen central venous catheters coated with chlorhexidine and silver sulfadiazine on the incidence of catheter-related bacteremia // Arch. Intern. Med. 1998; 158: 81-7.

13. McKinley S., Mackenzie A., Finfer S., Ward R., Penfold J. Incidence and predictors of central venous catheter related infection in intensive care patients // Anaesth. Intensive Care 1999; 27: 164-9.

14. Raad I., Hohn D.C., Gilbreath B.J. et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1994; 15: 231-8.

15. Flowers R.H., Schwenzer K.J., Kopel R.F., Fisch M.J., Tucker S.I., Farr B.M. Efficacy of an attachable subcutaneous cuff for the prevention of intravascular catheter-related infection: a randomized, controlled trial // JAMA 1989; 261: 878-83.

16. Zakrzewska-Bode A., Muytjens H.L., Liem K.D , Hoogkamp-Korstanje J.A. Mupirocin resistance in coagulase-negative staphylococci, after topical prophylaxis for the reduction of colonization of central venous catheters // J. Hosp. Infect. 1995; 31: 189-93.

17. Maki D.G., Band J.D. A comparative study of polyantibiotic and iodophor ointments in prevention of vascular catheter-related infection // Am. J. Med. 1981; 70: 739-44.

18. Salzman M.B., Isenberg H.D., Shapiro J.F., Lipsitz P.J., Rubin L.G. A prospective study of the catheter hub as the portal of entry for microorganisms causing catheter-related sepsis in neonates // J. Infect. Dis. 1993; 167: 487-90.

19. Cook D., Randolph A., Kernerman P. et al. Central venous catheter replacement strategies: a systematic review of the literature // Crit. Care Med. 1997; 25: 1417-24.

20. Bonawitz S.C., Hammell E.J., Kirkpatrick J.R. Prevention of central venous catheter sepsis: a prospective randomized trial // Am. Surg. 1991; 57: 618-23.

21. Collin G.R. Decreasing catheter colonization through the use of an antiseptic-impregnated catheter: a continuous quality improvement project // Chest. 1999; 115: 1632-40.

22. Martin C., Eon B., Auffray J.P., Saux P., Gouin F. Axillary or internal jugular central venous catheterization // Crit. Care Med. 1990; 18: 400-2.

23. Durbec O., Viviand X., Potie F., Vialet R., Albanese J., Martin C. A prospective evaluation of the use of femoral venous catheters in critically ill adults // Crit. Care Med. 1997; 25: 1986-9.

24. Timsit J.F., Bruneel F., Cheval C. et al. Use of tunneled femoral catheters to prevent catheter-related infection: a randomized, controlled trial // Ann. Intern. Med. 1999; 130: 729-35.

25.Teichgraber U.K., Benter T., Gebel M., Manns M.P. A sonographically guided technique for central venous access // Am. J. Roentgenol 1997; 169: 731-3.

26. Randolph A.G., Cook D.J., Gonzales C.A., Pribble C.G. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of the literature // Crit. Care Med. 1996; 24: 2053-8.

27. Cobb D.K., High K.P., Sawyer R.G. et al. A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary-artery catheters // N. Engl. J. Med. 1992; 327: 1062-8.

28.Timsit J.F., Farkas J.C., Boyer J.M. et al. Central vein catheter-related thrombosis in intensive care patients: incidence, risk factors, and relationship with catheter-related sepsis // Chest. 1998; 114: 207-13.

29. Darouiche R.O., Raad I., Heard S.O. et al. А comparison of two antimicrobial-impregnated central venous catheters // N. Engl. J. Med. 1999; 340: 1-8.

30. Ma T.Y., Yoshinaka R., Banaag A., Johnson B., Davis S., Berman S.M. Total parenteral nutrition via multilumen catheters does not increase the risk of catheter-related sepsis: randomized, prospective study // Clin. Infect. Dis. 1998; 27: 500-3.

31. Farkas J.C., Liu N., Bleriot J.P., Chevret S., Goldstein F.W., Carlet J. Single-versus triple-lumen central catheter-related sepsis: prospective randomized study in a critically ill population // Am. J. Med. 1992; 93: 277-82.

32. Clark-Christoff N., Watters V.A., Sparks W., Snyder P., Grant J.P. Use of triple-lumen subclavian catheters for administration of total parenteral nutrition // J. Parenter. Enteral. Nutr. 1992; 16: 403-7.

33. Venus B., Satish P. Vascular cannulation. // Critical care. 3rd ed. / Ed.by  J.M. Civetta, R.W. Taylor, R.R. Kirby  // Philadelphia: Lippincott — Raven, 1997: 521-44.

34. Hirsch D.R., Ingenito E.P., Goldhaber S.Z. Prevalence of deep venous thrombosis among patients in medical intensive care // JAMA 1995; 274: 335-7.

35. Maki D.G., Ringer M., Alvarado C.J. Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters // Lancet 1991; 338: 339-43.

36. Mimoz O., Pieroni L., Lawrence C. et al. Prospective, randomized trial of two antiseptic solutions for prevention of central venous or arterial catheter colonization and infection in intensive care unit patients // Crit. Care Med. 1996; 24: 1818-23.

37. Fares L.G., Block P.H., Feldman S.D. Improved house staff results with subclavian cannulation // Am. Surg. 1986; 52: 108-11.

38. Lefrant J.Y., Cuvillon P., Benezet J.F. et al. Pulsed Doppler ultrasonography guidance for catheterization of the subclavian vein: a randomized study // Anesthesiology 1998; 88: 1195-201.

39. Bold R.J., Winchester D.J., Madary A.R., Gregurich M.A., Mansfield P.F. Prospective, randomized trial of Doppler-assisted subclavian vein catheterization // Arch. Surg. 1998; 133: 1089-93.

40. Raad I., Hachem R.Y., Abi-Said D. et al. A prospective crossover randomized trial of novobiocin and rifampin prophylaxis for the prevention of intravascular catheter infections in cancer patients treated with interleukin-2 // Cancer 1998; 82: 403-11.

41. Henrickson K.J., Axtell R.A., Hoover S.M. et al. Prevention of central venous catheter-related infections and thrombotic events in immunocompromised children by the use of vancomycin/ciprofloxacin/heparin flush solution: a randomized, multicenter, double-blind trial // J. Clin. Oncol. 2000; 18: 1269-78.

42. Bock S.N., Lee R.E., Fisher B. et al. A prospective randomized trial evaluating prophylactic antibiotics to prevent triple-lumen catheter-related sepsis in patients treated with immunotherapy // J. Clin. Oncol. 1990; 8: 161-9.

43. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance: recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) // Morb. Mortal. Wkly Rep. 1995; 44 (RR-12): 1-13.

44. Pearson M.L. Guideline for prevention of intravascular device-related infections // Infect. Control. Hosp. Epidemiol 1996; 17: 438-73.

45. Maki D.G., Cobb L., Garman J.K., Shapiro J.M., Ringer M., Helgerson R.B. An attachable silver-impregnated cuff for prevention of infection with central venous catheters: a prospective randomized multicenter trial // Am. Med. 1988; 85: 307-14.

46. Smith H.O., DeVictoria C.L., Garfinkel D. et al. A prospective randomized comparison of an attached silver-impregnated cuff to prevent central venous catheter-associated infection // Gynecol. Oncol. 1995; 58: 92-100.

47. Conly J.M., Grieves K., Peters B. A prospective, randomized study comparing transparent and dry gauze dressings for central venous catheters // J. Infect. Dis. 1989; 159: 310-9.

48. Maki D.G., Stolz S.S., Wheeler S., Mermel L.A. A prospective, randomized trial of gauze and two polyurethane dressings for site care of pulmonary artery catheters: implications for catheter management // Crit. Care Med. 1994; 22: 1729-37.

49. Laura R., Degl’Innocenti M., Mocali M. et al. Comparison of two different time interval protocols for central venous catheter dressing in bone marrow transplant patients: results of a randomized, multicenter study // Haematologica 2000; 85: 275-9.

50. Engervall P., Ringertz S., Hagman E., Skogman K., Bjorkholm M. Change of central venous catheter dressings twice a week is superior to once a week in patients with haematological malignancies // J. Hosp. Infect. 1995; 29: 275-86.

51. Raad I., Costerton W., Sabharwal U., Sacilowski M., Anaissie E., Bodey G.P. Ultrastructural analysis of indwelling vascular catheters: a quantitative relationship between luminal colonization and duration of placement // J. Infect. Dis. 1993; 168: 400-7.

52. Segura M., Alvarez-Lerma F., Tellado J.M. et al. A clinical trial on the prevention of catheter-related sepsis using a new hub model // Ann. Surg. 1996; 223: 363-9.

53. Halpin D.P., O’Byrne P., McEntee G., Hennessy T.P., Stephens R.B. Effect of a betadine connection shield on central venous catheter sepsis // Nutrition 1991; 7: 33-4.

54. Cookson S.T., Ihrig M., O’Mara E.M. et al. Increased bloodstream infection rates in surgical patients associated with variation from recommended use and care following implementation of a needleless device // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1998; 19: 23-7.

55. McDonald L.C., Banerjee S.N., Jarvis W.R. Line-associated bloodstream infections in pediatric intensive-care-unit patients associated with a needleless device and intermittent intravenous therapy // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1998; 19: 772-7.

56. Martinez E., Mensa J., Rovira M. et al. Central venous catheter exchange by guidewire for treatment of catheter-related bacteraemia in patients undergoing BMT or intensive chemotherapy // Bone Marrow Transplant. 1999; 23: 41-4.

57. Maki D.G., Weise C.E., Sarafin H.W. A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter-related infection // N. Engl. J. Med. 1977; 296: 1305-9.

58. Sherertz R.J., Raad I., Belani A. et al. Three-year experience with sonicated vascular catheter cultures in a clinical microbiology laboratory // J. Clin. Microbiol. 1990; 28: 76-82.

59. Sherertz R.J., Heard S.O., Raad I. Diagnosis of triple-lumen catheter infection: comparison of roll plate, sonication, and flushing methodologies // J. Clin. Microbiol. 1997; 35: 641-6.

60. Raad I., Sabbagh M.F., Rand K.H., Sherertz R.J. Quantitative tip culture methods and the diagnosis of central venous catheter-related infections // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1992; 15: 13-20. (Erratum, Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1992; 15: 384).

61. Abraham E., Matthay M.A., Dinarello C.A. et al. Consensus conference definitions for sepsis, septic shock, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome: time for a reevaluation // Crit. Care Med. 2000; 28: 232-5.

62. Eyer S., Brummitt C., Crossley K., Siegel R., Cerra F. Catheter-related sepsis:prospective, randomized study of three methods of long-term catheter maintenance // Crit. Care Med. 1990; 18: 1073-9.

63. Michel L.A., Bradpiece H.A., Randour P., Pouthier F. Safety of central venous catheter change over guidewire for suspected catheter-related sepsis: a prospective randomized trial // Int. Surg. 1988; 73: 180-6.

64. Jernigan J.A., Farr B.M. Short-course therapy of catheter-related Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis // Ann. Intern. Med. 1993; 119: 304-11.

65. Bryant J.K., Strand C.L. Reliability of blood cultures collected from intravascular catheter versus venipuncture // Am. J. Clin. Pathol. 1987; 88: 113-6.

66. Washington J.A., Ilstrup D.M. Blood cultures: issues and controversies // Rev. Infect. Dis. 1986; 8: 792-802.

67. DesJardin J.A., Falagas M.E., Ruthazer R. et al. Clinical utility of blood cultures drawn from indwelling central venous catheters in hospitalized patients with cancer // Ann. Intern. Med. 1999; 131: 641-7.

Манипуляция №1: Приготовление дезинфицирующих растворов


Содержание:

Оценка; Подпись.

Манипуляция №1: Приготовление дезинфицирующих растворов

Манипуляция №2: Дезинфекция изделий медназначения.

Манипуляция №3: Дезинфекция операционного блока.

Манипуляция №4: Обработка инструментов после операции и перевязки.

Манипуляция №5: Стерилизация хирургических инструментов.

Манипуляция №6: Техника безопасности при попадании на медработника биологических субстратов пациента.

Манипуляция №7: Изготовление перевязочного материала.

Манипуляция №8: Изготовление ватно-марлевой повязки.

Манипуляция №9: Укладка перевязочного материала в биксы.

Манипуляция №10: Целевая укладка для накрытия стерильного стола.

Манипуляция №11: Стерилизация лигатурного шовного материала из шелка, капрона.

Манипуляция №12: Положение пациента на операционном столе.

Манипуляция №13: Подготовка операционной медсестры к плановой операции.

Манипуляция №14: Обработка рук перед операцией.

Манипуляция №15: Надевание стерильной одежды операционной медицинской сестры.

Манипуляция №16: Накрывание большого инструментального стола.

Манипуляция №17: Подготовка малого инструментального стола.


Манипуляция №18: Надевание стерильной одежды на хирурга.

Манипуляция №19: Обработка операционного поля:

Манипуляция №20: Подача инструментов хирургу.

Манипуляция №21: Работа в перевязочной.

Манипуляция №22: Организация перевязок.

Манипуляция №23: Проведение поверхностной анестезии.

Манипуляция №24: Проведение инфильтрационной послойной анестезии по А.В. Вишневскому.

Манипуляция №25: Проведение футлярной анестезии.

Манипуляция №26: Новокаиновые блокады.

Манипуляция №27: Новокаиновая блокада по Оберсту-Лукашевичу.

Манипуляция №28: Проведение премедикации больному.

Манипуляция №29: Проведение местной анестезии хлорэтилом.

Манипуляция №30: Проведение пункции мочевого пузыря.

Манипуляция №31: Проведение пункции суставов.

Манипуляция №32: Проведение пункции мягких тканей.

Манипуляция №33: Проведение трахеостомической пункции.

Манипуляция № 34: Наложение жгута

Манипуляция № 35: Наложение закрутки

Манипуляция № 36: Наложение жгута на шею при ранении сосудистого пучка

Манипуляция №37: Наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд

Манипуляция №38: Выявление признаков непригодности крови к переливанию.

Манипуляция №39: Определение принадлежности групп крови по цоликлонам.

Манипуляция №40: Составление набора и определение групповой принадлежности крови по стандартным сывороткам.

Манипуляция №41: Определение резусной принадлежности крови по цоликлонам.

Манипуляция №42: Определение резус-фактора экспресс-методом.

Манипуляция №43: Биологическая проба на совместимость.

Манипуляция №44: Проба на совместимость по системе АВО.

Манипуляция №45: Проба на резус-совместимость.

Манипуляция № 46: Постановка периферического венозного катетера

Манипуляция №47: Уход за периферическим венозным катетером.

Манипуляция №48: Удаление периферического венозного катетера.

Манипуляция №49: Введение стерильных растворов в подключичный катетер.

Манипуляция №50: Осуществление ухода за катетером в центральной вене.

Манипуляция №51: Заполнение системы для внутривенного введения жидкости.

Манипуляция №52: Внутривенное капельное вливание.

Манипуляция № 53: Наложение давящей повязки

Манипуляция №54: Клеоловая повязка.

Манипуляция №55: Наложение индивидуального перевязочного пакета.

Манипуляция №56: Наложение косыночной повязки.

Манипуляция №57: Наложение повязок с помощью эластичных сетчато-трубчатых бинтов.

Манипуляция №58: Наложение окклюзионной (герметизирующей) повязки.

Манипуляция №59: Наложение Т-образной повязки (суспензория) на промежность.

Манипуляция №60: Наложение бандажа.

Манипуляция №61: Наложение шины Крамера при переломе плеча.

Манипуляция №62: Наложение шины Крамера на предплечье.

Манипуляция №63: Наложение лестничной шины Крамера на голень.

Манипуляция № 64: Наложение шины Детерихса.

Манипуляция №65: Транспортная иммобилизация при переломе грудного и поясничного отдела позвоночника.

Манипуляция №66: Транспортная иммобилизация при переломе костей таза.

Манипуляция №67: Транспортная иммобилизация при закрытой черепно-мозговой травме.

Манипуляция №68: Транспортная иммобилизация при переломе ребер.

Манипуляция №69: Транспортировка пострадавшего пациента.

Манипуляция №70: Наложение пластмассовой шины.

Манипуляция №71: Наложение шины медицинской пневматической (ШМП).

Манипуляция №72: Наложение гипсовых лонгет.

Манипуляция №73: Наложение гипсовой повязки.

Манипуляция №74: Снятие гипсовой повязки.

Манипуляция № 75: Подготовка пациента к плановой операции.

Манипуляция № 76: Перемещение пациента с кровати на каталку.

Манипуляция №77: Перемещение пациента. С каталки на операционный стол и обратно.

Манипуляция №78: Перемещение пациента. С каталки на кровать после операции.

Манипуляция №79: Первичная хирургическая обработка ран.

Манипуляция №80: Проведение лигирования кровеносного сосуда.

Манипуляция №81: Наложение узлового шва на рану

Манипуляция №82: Снятие узловых швов.

Манипуляция №83: Проведение венесекции

Манипуляция №84: Наложение и снятие скобок Мишеля.

Манипуляция №85: Проведение перевязки чистой послеоперационной раны

Манипуляция №86: Проведение перевязки гнойной раны.

Манипуляция №87: Вскрытие и дренирование гнойника.


Манипуляция №88: Проведение перевязки послеожоговой раны.

Манипуляция №89: Проведение перевязки нагноившейся послеоперационной раны.

Манипуляция №90: Проведение рыхлой тампонады раны.

Манипуляция №91: Проведение тугой тампонады раны.

Манипуляция №92: Проведение тампонады по Микуличу.

Манипуляция №93: Введение в рану плоского резинового дренажа.

Манипуляция №94: Промывание глубокой раны или полости по трубчатому дренажу.

Манипуляция №95: Введение лекарственных средств через микроирригатор.

Манипуляция №96: Проведение дренирования по Бюлау.

Манипуляция №97: Проведение активного дренирования с помощью резиновой груши.

Манипуляция №98: Подготовка к работе цистоскопа.

Манипуляция №99: Подготовка к работе ректоскопа.

Манипуляция №100: Проведение специфической профилактики столбняка.

Манипуляция №101: Уход за трахеостомой.

Манипуляция №102: Уход за свищами.

Манипуляция №103: Работа с ручным дыхательным аппаратом для поведения ИВЛ.

Постановка центрального венозного катетера - презентация онлайн

1. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский

университет имени академика И.П. Павлова
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ФГБОУ ВО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России
Кафедра общей хирургии
Постановка центрального венозного
катетера
Подготовила: студентка 9 группы 3 курса
лечебного факультета
Пичугина Анна Геннадьевна
Проверил: Зацаринный Владимир Викторович,
к.м.н., ассистент
Рязань, 2018

2. Центральный венозный катетер

катетер, используемый в
медицине для катетеризации
центральных вен (внутренняя
яремная вена, подключичная
вена, бедренная вена). ЦВК
используется для введения
лекарственных средств,
различных растворов, забора
анализов крови,
парентерального питания, а
также инвазивного изменения
ЦВД.
Нетуннелируемый ЦВК
Имплантируемый порт

6. Показания к применению:

Для введения питания, если
поступление его через ЖКТ
невозможно.
При поведении химиотерапии.
Для быстрого введения большого
объема раствора.
При длительном введении
жидкостей или лекарств.
При гемодиализе.
В случае недоступности вен на
руках.
При введении веществ, которые
раздражают периферические
вены.
При переливании крови.
При периодических заборах
крови.

7. Противопоказания

Воспалительные процессы в
месте введения.
Нарушение свертываемости
крови.
Двусторонний пневмоторакс.
Травмы ключиц.

12. Осложнения после установки ЦВК

Пункция легких со скоплением воздуха
в плевральной полости.
Скопление крови в плевральной
полости.
Пункция артерии (позвоночной,
сонной, подключичной).
Эмболия легочной артерии.
Ошибочное расположение катетера.
Пункция лимфатических сосудов.
Инфицирование катетера, сепсис.
Нарушение сердечного ритма при
продвижении катетера.
Тромбоз.
Повреждение нервов.

Установка центрального венозного катетера | CVC Insertion

Если вам поставили диагноз терминальной стадии почечной недостаточности (ESRD) и вам нужно начать диализ, вам потребуется доступ. Если гемодиализ необходим немедленно, единственным вариантом, который позволяет использовать его сразу после установки, является центральный венозный катетер (ЦВК). В отчете United States Renal Data System за 2015 год говорится, что 80% пациентов с ТПН начали диализ с помощью центрального венозного катетера.

Что такое центральный венозный катетер?

Центральный венозный катетер (ЦВК) - это тип доступа, используемый для гемодиализа.Туннельные ЦВК помещаются под кожу в большую центральную вену, предпочтительно во внутренние яремные вены. ЦВК предназначены для использования в течение короткого периода времени, пока не будет установлен более постоянный тип доступа для диализа.

Туннелированные CVC помещаются под кожу и предназначены для использования в течение более длительного времени по сравнению с непроходимыми, которые предназначены для временного использования.

Какова процедура установки центрального венозного катетера?

Это малоинвазивная процедура, которую можно проводить в амбулаторных условиях.Процедура установки центрального венозного катетера начинается с того, что ваш врач вводит местную анестезию, чтобы обезболить выбранную область для введения катетера. Ультразвук можно использовать для определения точного места на теле, где будет установлен катетер. Рентгеноскопия, разновидность рентгеновского излучения, может использоваться для дальнейшего направления катетера через кожу в выбранную центральную вену. Катетер продвигается в центральную вену до тех пор, пока кончик ЦВК не достигнет правого предсердия. На катетере есть небольшие манжеты, которые лежат прямо под кожей, что помогает удерживать катетер должным образом и сводит к минимуму риск заражения.

Восстановление после установки центрального венозного катетера

После процедуры установки центрального венозного катетера может возникнуть боль и припухлость вокруг места введения. Если вам нужно немедленно начать лечение диализом, ваш CVC готов к использованию. Если вам не нужно сразу начинать диализ и катетер был установлен в амбулаторных условиях, по окончании процедуры вы сможете вернуться домой.

Центральный венозный катетер Плюсы и минусы

Плюсы:

  • Диализ можно проводить немедленно
  • Легко вводится во время амбулаторной процедуры
  • Простота установки и удаления
  • Избегает дополнительных уколов иглой

Минусы:

  • Не идеально для использования в качестве постоянного доступа
  • Высокий уровень инфицирования
  • Трудно получить достаточный кровоток для адекватного удаления токсинов
  • Может вызвать сужение вен
  • Плавание и купание не рекомендуется

Как мы можем вам помочь

Наш сосудистые специалисты обладают высокой квалификацией в размещении ЦВК для диализа в амбулаторных условиях, а также в обеспечении постоянного ухода и управления доступом к диализу.В Azura Vascular Care мы ежедневно работаем, чтобы доставить гораздо больше, чем ожидают наши пациенты. Мы предоставляем полный спектр медицинских услуг и высокое качество обслуживания каждому пациенту при каждом посещении каждого из наших центров по всей стране.

Если вы хотите узнать больше о конкретном заболевании, ведущем к диализу, или о самом диализе, Fresenius Kidney Care - это полный ресурс для лечения ХБП.

Если вы готовы проконсультироваться с одним из наших специалистов, найдите ближайший к вам центр или найдите одного из наших врачей.


Готовы поговорить со специалистом?

Найдите центр или врача в вашем районе и запишитесь на прием через Интернет.

Катетеризация центральных вен у онкологических больных под контролем УЗИ повышает вероятность успеха канюляции и снижает механические осложнения: проспективное обсервационное исследование 1978 последовательных катетеризаций | World Journal of Surgical Oncology

  • 1.

    McGee DC, Gould MK: Современные концепции: предотвращение осложнений катетеризации центральных вен.N Engl J Med. 2003, 348: 1123-1133. 10.1056 / NEJMra011883.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 2.

    Cortelezzi A, Fracchiola NS, Maisonneuve P, Moia M, Luchesini C, Ranzi ML, Monni P, Pasquini MC, Lambertenghi-Deliliers G: Осложнения, связанные с центральным венозным катетером, у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями. Ретроспективный анализ факторов риска и профилактических мероприятий. Leu Lymph. 2003, 44: 1495-1501. 10.1080 / 104281

    00103980.

    Артикул Google Scholar

  • 3.

    Bernard RW, Sthal WM: Катетеризация подключичной вены: проспективное исследование: i. Неинфекционные осложнения. Ann Surg. 1971, 173: 184-190. 10.1097 / 00000658-197102000-00002.

    PubMed Central CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 4.

    Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, Weiner P, Bursztein S: Катетеризация центральной вены: частота неудач и осложнений с помощью трех чрескожных доступов.Arch Intern Med. 1986, 146: 259-261. 10.1001 / archinte.146.2.259.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 5.

    Defalque RJ: Чрескожная катетеризация внутренней яремной вены. Anesth Analg. 1974, 53: 116-121.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 6.

    Mallory DL, McGee WT, Shawker TH, Brenner M, Bailey KR, Evans RG, Parker MM, Farmer JC, Parillo JE: Ультразвуковой контроль повышает вероятность успеха канюляции внутренней яремной вены: проспективное рандомизированное исследование .Грудь. 1990, 98: 157-160. 10.1378 / сундук.98.1.157.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 7.

    Troianos CA, Jobes DR, Ellison N: Канюляция внутренней яремной вены под контролем УЗИ: проспективное рандомизированное исследование. Anesth Analg. 1991, 72: 823-826. 10.1213 / 00000539-199106000-00020.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 8.

    Денис Б.Г., Урецкий Б.Ф., Редди П.С.: Канюляция внутренней яремной вены с помощью УЗИ: перспективное сравнение с техникой по внешним ориентирам.Тираж. 1993, 87: 1557-1562.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 9.

    Slama M, Novara A, Safavian A, Ossart M, Safar M, Fagon JY: Улучшение канюляции внутренней яремной вены с использованием техники под ультразвуковым контролем. Intensive Care Med. 1997, 23: 916-919. 10.1007 / s001340050432.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 10.

    Тейхграбер Великобритания, Бентер Т., Гебель М., Маннс М.П.: Техника доступа к центральным венам под сонографическим контролем.AJR Am J Roentgenol. 1997, 169: 731-733.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 11.

    Надиг К., Лейдиг М., Шмидеке Т., Хёффкен Б.: Использование ультразвука для установки диализных катетеров. Пересадка нефрола Dial. 1998, 13: 978-981. 10.1093 / ndt / 13.4.978.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 12.

    Хаяши Х., Амано М: Способствует ли ультразвуковая визуализация перед пункцией канюляции внутренней яремной вены? Проспективное рандомизированное сравнение с пункцией по ориентирам у пациентов, находящихся на ИВЛ.J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002, 16: 572-575. 10.1053 / jcan.2002.126950.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 13.

    Леунг Дж., Даффи М., Финк А: Катетеризация внутренней яремной вены под ультразвуковым контролем в режиме реального времени в отделении неотложной помощи увеличивает вероятность успеха и снижает количество осложнений: рандомизированное проспективное исследование. Ann Emerg Med. 2006, 48: 540-547. 10.1016 / j.annemergmed.2006.01.011.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 14.

    Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, Patrianakos AP, Kouraklis G, Poularas J, Samonis G, Tsoutsos DA, Konstadoulakis MM, Karabinis A: Катетеризация внутренней яремной вены под ультразвуковым контролем в реальном времени: перспективное сравнение с ориентиром техника в реанимации пациентов Crit Care. 2006, 10: R162-10.1186 / cc5101.

    PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

  • 15.

    Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG: Ультразвуковое руководство для установки центральных венозных катетеров: метаанализ литературы.Crit Care Med. 1996, 24: 2053-2058. 10.1097 / 00003246-199612000-00020.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 16.

    Хинд Д., Калверт Н., Мак-Вильямс Р., Дэвидсон А., Пейсли С., Беверли С., Томас С.: Ультразвуковые локационные устройства для центральной венозной канюляции: метаанализ. BMJ. 2003, 327: 361-10.1136 / bmj.327.7411.361.

    PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

  • 17.

    Rothshild JM: Ультразвуковой контроль катетеризации центральной вены. 2001, по состоянию на 4 июня 2007 г., http://archive.ahrq.gov/clinic/ptsafety/chap21.htm

    Google Scholar

  • 18.

    Повышение безопасности здравоохранения: критический анализ методов обеспечения безопасности пациентов. 2001, по состоянию на 4 июня 2007 г., http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/

  • 19.

    Howard S: Исследование, измеряющее влияние руководства NICE 49: использование ультразвуковых локационных устройств для размещения центральной венозные катетеры.2004 г., http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11474/32466/32466.pdf

    Google Scholar

  • 20.

    Жирар Т.Д., Шектман Дж. М.: Ультразвуковое наведение во время катетеризации центральной вены: обзор использования врачами домашнего персонала. J Crit Care. 2005, 20: 224-229. 10.1016 / j.jcrc.2005.06.005.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 21.

    Каванна Л., Ди Стази М., Форнари Ф, Чиварди Г., Сболли Дж., Бускарини Э, Бускарини Л.: Ультразвуковая биопсия и биопсия под ультразвуковым контролем при лимфоме печени.Eur J Cancer. 1987, 23 (3): 323-6. 10.1016 / 0277-5379 (87)

    -9.

    CAS Статья Google Scholar

  • 22.

    Fornari F, Civardi G, Cavanna L, Di Stasi M, Rossi S, Sbolli G, Buscarini L: Осложнения тонкоигольной абдоминальной биопсии под ультразвуковым контролем. Результаты многоцентрового итальянского исследования и обзора литературы. Совместная итальянская исследовательская группа. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1989, 24 (8): 949-55. 10.3109 / 00365528909089239.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 23.

    Sbolli G, Fornari F, Civardi G, Di Stasi M, Cavanna L, Buscarini E, Buscarini L: Роль тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ в диагностике гепатоцеллюлярной карциномы. Кишечник. 1990, 31 (11): 1303-5. 10.1136 / гут.31.11.1303.

    PubMed Central CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 24.

    Cavanna L, Civardi G, Fornari F, Di Stasi M, Sbolli G, Buscarini E, Vallisa D, Rossi S, Tansini P, Buscarini L: чрескожная биопсия ядра ткани селезенки под ультразвуковым контролем у пациентов со злокачественными лимфомами. Рак. 1992, 69 (12): 2932-6. 10.1002 / 1097-0142 (19920615) 69:12 <2932 :: AID-CNCR2820691211> 3.0.CO; 2-7. 15

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 25.

    Civardi G, Vallisa D, Bertè R, Giorgio A, Filice C, Caremani M, Caturelli E, Pompili M, De Sio I, Buscarini E, Cavanna L: тонкоигольная биопсия селезенки под ультразвуковым контролем; высокая клиническая эффективность и низкий риск в многоцентровом итальянском исследовании.Am J Hematol. 2001, 67 (2): 93-9. 10.1002 / ajh.1085.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 26.

    Civardi G, Vallisa D, Berte 'R, Lazzaro A, Moroni CF, Cavanna L: очаговые поражения печени при неходжкинской лимфоме: исследование их распространенности, клинического значения и роли инфекции вируса гепатита C. Eur J Cancer. 2002, 38 (18): 2382-7. 10.1016 / S0959-8049 (02) 00481-1.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 27.

    Cavanna L, Lazzaro A, Vallisa D, Civardi G, Artioli F: Роль тонкоигольной аспирационной биопсии под визуальным контролем в лечении пациентов с метастазами в селезенку. Слово J Surg Oncol. 2007, 2: 5-13.

    Google Scholar

  • 28.

    Feller Kopman-David: Внутренний яремный доступ под ультразвуковым контролем: предлагаемый стандартизированный подход и его значение для обучения и практики. Грудь. 2007, 132: 302-9. 10.1378 / сундук.06-2711.

    Артикул Google Scholar

  • 29.

    Хартер С., Сальвендер Г.Дж., Бах А., Эгерер Г., Гольдшмидт Н., Хо А.Д.: Катетерная инфекция и тромбоз внутренней яремной вены у гематолого-онкологических пациентов, проходящих химиотерапию. Перспективное сравнение катетеров с серебряным и непокрытым покрытием. Рак. 2002, 94: 245-51. 10.1002 / cncr.10199.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 30.

    Биффи Р., Де Браунд Р., Орси Ф, Поцци С., Маури С., Голдхирш А., Ноле Ф, Андреони Б. Полностью имплантируемые порты доступа к центральным венам для длительной химиотерапии.Анналы онкологии. 1998, 9: 767-773. 10.1023 / А: 1008392423469.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 31.

    Каллум К.Г., Уимстер Ф .: Международная сосудистая радиология и нейрососудистая радиология: отчет о Национальном конфиденциальном расследовании периоперационных смертей. Период сбора данных с 1 апреля 1998 г. по 31 марта 1999 г. 2000, Лондон, NCEPOD

    Google Scholar

  • 32.

    Челик Б., Сахин Э., Надир А., Каптаноглу М.: Заболеваемость и факторы риска этиологии ятрогенного пневмоторакса. Thorac Cardiovasc Surg. 2009, 57: 286-90. 10.1055 / с-0029-1185365.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 33.

    Данис Б.Г., Урецкий Б.Ф., Редди П.С.: Канюляция внутренней яремной вены с помощью УЗИ. Crit Care Med. 1991, 87: 1557-62.

    Google Scholar

  • 34.

    Lameris JS, Post PJM, Zonderland HM, Gerritsen PG, Kappers-Klunne MC, Schütte HE: Чрескожная установка катетеров Хикмана: сравнение методов ультразвукового контроля и слепых методов. Am J Radiol. 1990, 155: 1097-9.

    CAS Google Scholar

  • 35.

    Mallory DL, Megee WT: Ультразвуковой контроль повышает эффективность канюляции внутренней яремной вены. Тираж. 1993, 87: 1557-62.

    Артикул Google Scholar

  • 36.

    Cajozzo M, Quintini G, Cocchiera G, Greco G, Vaglica R, Pezzano G, Barbera V, Modica G: Сравнение катетеризации центральных вен с ультразвуковым проводником и без него. Наука о переливании и аферезе. 2004, 31: 199-202. 10.1016 / j.transci.2004.05.006.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 37.

    Сакамото Н., Араи Ю., Такеучи М.: Радиологическое определение центрального венозного порта через подключичную вену под контролем ультразвука: рестроспективный анализ 500 случаев в одном институте.Cardiovasc Intervent Radiol. 2010, 33: 989-94. 10.1007 / s00270-010-9841-у.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 38.

    Couban S, Goodyear M, Burnell M, Dolan S, Wasi P, Barnes D, Macleod D, Burton E, Andreou P, Anderson DR: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование низких доз варфарина для предотвращения тромбоз, связанный с центральным венозным катетером, у онкологических больных. J Clin Oncol. 2005, 23: 4063-9. 10.1200 / JCO.2005.10.192.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 39.

    Karthaus M, Kretzschmar A, Kroning H, Biakhov M, Irwin D, Marschner N, Slabber C, Fountzilas G, Garin A, Abecasis NG, Baronius W, Steger GG, Südhoff T, Giorgetti C, Reichardt P : Далтепарин для профилактики осложнений, связанных с катетером, у онкологических больных с центральными венозными катетерами: окончательные результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования III фазы. Энн Онкол.2005, 17: 289-96. 10.1093 / annonc / mdj059.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 40.

    Fagnani D, Franchi R, Porta C, Pugliese P, Borgonovo K, Bertolini A, Duro M, Ardizzoia A, Filipazzi V, Isa L, Vergani C, Milani M, Cimminiello C, POLONORD Group: Thrombosis- связанные осложнения и смертность у онкологических больных с центральными венозными устройствами: обсервационное исследование эффекта антитромботической профилактики. Энн Онкол. 2007, 18: 551-5.10.1093 / annonc / mdl431.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 41.

    Verso M, Agnelli G: Венозная тромбоэмболия, связанная с длительным использованием центральных венозных катетеров у онкологических больных. J Clin Oncol. 2003, 21: 3665-75. 10.1200 / JCO.2003.08.008.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 42.

    Галлиени М., Питтирути М., Биффи Р.: Сосудистый доступ у онкологических больных.Рак J Clin. 2008, 58: 323-46. 10.3322 / CA.2008.0015.

    Артикул Google Scholar

  • 43.

    Американская медицинская ассоциация: Рез. 802, I-99 и подтверждено: Sub.Res. 108, А-00; привилегия для ультразвуковой визуализации. 2005 г., по состоянию на 15 марта 2006 г., http://www.acep.org/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=44304

    Google Scholar

  • 44.

    Американский колледж врачей неотложной помощи: Заявление о политике AECP: рекомендации по экстренной ультразвуковой диагностике.2001 г., по состоянию на 4 июня 2007 г., http://www.acep.org/practres.aspx?id=32334

    Google Scholar

  • 45.

    Американский колледж хирургов: ультразвуковые исследования хирургов. 1998 г., по состоянию на 4 июня 2007 г., http://www.facs.org/fellows_info/statements/statement.html

    Google Scholar

  • Необычное осложнение катетеризации внутренней яремной вены

    Indian J Crit Care Med.2013 июль-август; 17 (4): 265–266.

    Rajaram Burrah

    Отделение гинекологической онкологии, Мемориальный институт онкологии Кидваи, Бангалор, Карнатака, Индия

    Арчана Сониг

    Отделение гинекологической онкологии, Мемориальный институт онкологии Кидваи, Карнатал, , Бангалат Отделение гинекологической онкологии, Мемориальный институт онкологии Кидваи, Бангалор, Карнатака, Индия

    Ума Деви

    Отделение гинекологической онкологии, Мемориальный институт онкологии Кидваи, Бангалор, Карнатака, Индия,

    Отделение онкологии Кидваи, Институт онкологии Кидваи , Бангалор, Карнатака, Индия

    Для корреспонденции: Dr.Ума Деви, отделение гинекологической онкологии, Мемориальный институт онкологии Кидвай, Бангалор, Карнатака - 560 029, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Indian Journal of Critical Care Medicine

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

    Sir,

    Центральный венозный катетер (ЦВК) является ценным инструментом в ведении пациентов в критическом состоянии и часто используется для мониторинга гемодинамического статуса и назначения парентерального питания и приема лекарств.Осложнения, связанные с сердечно-сосудистыми катетерами, могут наблюдаться более чем у 15% пациентов. [1,2] Мы столкнулись с необычным осложнением, связанным с сердечно-сосудистыми катетерами, когда кончик катетера был неправильно помещен в плевральную полость, и мы описываем, как мы выявили неправильное расположение и эффективно справились осложнение.

    Нашей пациенткой была 58-летняя женщина, у которой был диагностирован злокачественный рак яичников, и ей была сделана ступенчатая лапаротомия по поводу опухоли яичника. Операция включала тотальную абдоминальную гистерэктомию с двусторонней сальфингоофорэктомией, тотальную оментэктомию, удаление диафрагмы, резекцию и реконструкцию правой диафрагмы.В правую часть грудной клетки был установлен межреберный дренаж. Правый внутренний яремный CVC был установлен интраоперационно с использованием методики «ориентира», и с первой попытки он был успешным с хорошим обратным током. После безболезненной операции в ближайшем послеоперационном периоде произошло ухудшение ее жизненно важных функций. По межреберной трубке дренировано около 1500 мл серозно-геморрагической жидкости. Рентген грудной клетки показал притупление правого реберно-диафрагмального угла с чистыми полями легких и кончиком центральной линии в правильном положении [].Поскольку межреберная трубка обильно дренировалась, мы заподозрили сообщение катетера с правой плевральной полостью. Чтобы подтвердить это, мы ввели через центральную линию 50 мл общей жидкости для парентерального питания. В течение минуты молочная жидкость вытекла через дренажную трубку, подтверждая смещение центральной линии. Центральная линия была немедленно перекрыта, и пациент был реанимирован по периферическим линиям. Пациент хорошо отреагировал на реанимацию и после этого оставался стабильным.Центральная линия была удалена через 12 часов. Пациент выздоровел без осложнений и был выписан на 9 -е сутки после операции.

    A: Центральный венозный катетер B: Межреберная трубка C: Небольшой плевральный выпот

    Различные исследования показали, что опыт медицинских работников, количество попыток, попыток у пациентов в сознании, ожирение и предшествующая катетеризация, чтобы назвать несколько, имели связь с частотой осложнений, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. [2] Также описано развитие гидроторакса после CVC.[3,4,5] Причина гидроторакса - кончик катетера, разрушающий сосудистую стенку и попадающий в средостение и плевральную полость. В большинстве отчетов описывается, что это осложнение возникло отсроченно, и, что более важно, осложнение обычно оставалось незамеченным, что приводило к задержке постановки диагноза. Сообщение ЦВК с плевральной полостью у нашей пациентки произошло в острой стадии. Неправильное размещение не было сразу очевидно, так как рентгеновский снимок грудной клетки показал, что катетер находится в правильном месте.В идеале инъекция рентгеноконтрастного вещества в катетер могла бы диагностировать его смещение. Мы использовали простой, безопасный, но эффективный метод, чтобы подтвердить неправильную установку катетера. У нашего пациента был межреберный дренаж, что облегчило нам подозрение на осложнение и его диагностику. Если бы межреберный дренаж отсутствовал, это осложнение было бы труднее установить. Быстро накапливающийся плевральный выпот должен вызвать подозрение на это осложнение.Использование ультразвука для управления установкой ЦВК снизило частоту осложнений. Но рутинное использование ультразвука не распространено в развивающихся странах, и именно по этой причине мы почувствовали необходимость сообщить об этом случае. Благодаря раннему выявлению и вмешательству мы смогли избежать потенциально опасного для жизни события у нашего пациента.

    Ссылки

    1. Меррер Дж., Де Йонге Б., Голлиот Ф., Лефрант Дж. Ю., Раффи Б., Барре Е. и др. Осложнения катетеризации бедренной и подключичной вены у пациентов в критическом состоянии: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА. 2001. 286: 700–7. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Осложнения центральных венозных катетеров: внутренний яремный доступ по сравнению с подключичным доступом - систематический обзор. Crit Care Med. 2002; 30: 454–60. [PubMed] [Google Scholar] 3. Дантли П., Сивер Дж., Корвес М.Л., Харпель К., Хеффнер Дж. Эрозия сосудов центральными венозными катетерами. Клинические особенности и исход. Грудь. 1992; 101: 1633–8. [PubMed] [Google Scholar] 4. Kunizawa A, Fujioka M, Mink S, Keller E. Задержанный гидроторакс, вызванный центральным венозным катетером, через прогрессирующую эрозию центральной венозной стенки.Минерва Анестезиол. 2010. 76: 868–71. [PubMed] [Google Scholar] 5. Вестерманн С.А., Палплац П.В., Брауэрс М.А. Хронология целлюлита и позднего развития гидроторакса, вызванного правосторонним центральным венозным катетером: отчет о случае. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010; 34: 341–3. [PubMed] [Google Scholar]

    Статьи из Indian Journal of Critical Care Medicine: Рецензируемая официальная публикация Индийского общества реаниматологии предоставлена ​​здесь с разрешения Indian Society of Critical Care Medicine


    Catheter pinch- синдром выключения

    Легкое Индия.2017 сентябрь-октябрь; 34 (5): 470–471.

    Viral G Gandhi

    Отделение легочной медицины и реанимации, больница общего профиля Аллегейни, Питтсбург, Пенсильвания, США

    Парт Рали

    1 Отделение торакальной медицины и хирургии, Медицинская школа Льюиса Каца Университет, Пенсильвания, США

    Панкти Шах

    2 Медицинский факультет, Медицинский колледж Прамухсвами, Гуджарат, Индия

    Тарик Чима

    Отделение легочной и реанимационной медицины, больница общего профиля в городе Аллегитбур, Пенсильвания , США

    Отделение легочной медицины и реанимации, Больница общего профиля Аллегейни, Питтсбург, Пенсильвания, США

    1 Отделение торакальной медицины и хирургии, Медицинская школа Льюиса Каца, Университет Темпл, Пенсильвания, США

    2 Департамент медицины, Прамукхсвами Медицинский колледж, Гуджарат, Индия

    Адрес для корреспонденции: Dr.Viral G Gandhi, 1355, Royal Oak Road, Питтсбург, Пенсильвания, 15220, США. Электронная почта: [email protected]

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 License, которая позволяет другим делать ремиксы, настраивать и развивать работу в некоммерческих целях. , при условии, что автор указан и новые творения лицензируются на идентичных условиях.

    Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

    ПРЕЗЕНТАЦИЯ СЛУЧАЯ

    72-летняя женщина с недавно диагностированной холангиокарциномой обратилась с жалобой на внезапное начало загрудинной боли.Холангиокарцинома была диагностирована 4 месяца назад во время обследования по поводу механической желтухи. Постановочная компьютерная томография не выявила метастазов. Однако лапароскопия показала локальную инвазию, делающую злокачественную опухоль неоперабельной. Химиотерапия была инициирована через катетер с левым подключичным центральным венозным портом (CVPC), также известный как порт-катетер. Теперь она приходит с болью в груди. Боль в груди загрудинная, тупая и постоянная. При поступлении показатели жизнедеятельности стабильны. Сердечные ферменты были отрицательными.Изменений на электрокардиограмме при остром коронарном синдроме не отмечено. При поступлении был сделан портативный рентген грудной клетки [].

    Портативный рентгеновский снимок грудной клетки в полу-вертикальном положении переднезаднего отдела грудной клетки у нашего зарегистрированного пациента с болью в груди. Обнаружено инородное тело на конце левой подключичной вены и правой легочной артерии.

    ЧТО ТАКОЕ АНОМАЛЬНОЕ РАДИОЛОГИЧЕСКОЕ НАЙДЕНИЕ?

    Диагноз: Перелом катетера с эмболизированной дистальной частью.

    показывает перелом туннелированной левой подключичной вены с кончиком, расположенным рядом с местом прикрепления левой подключичной вены [, синяя стрелка].Часть сломанного катетера была обнаружена в правой легочной артерии [, красная стрелка]. Интервенционный радиолог смог извлечь дистальный перенесенный перелом катетера из сегментарной правой легочной артерии через доступ к правой общей бедренной вене под контролем рентгеноскопии []. Левый грудной порт-катетер был удален и впоследствии заменен правым грудным портом-катетером.

    Портативный рентгеновский снимок грудной клетки, показывающий перелом левой подключичной катетерины в месте введения (синяя стрелка).Была отмечена дистальная эмболизированная часть, лежащая над правой легочной артерией и переходящая в сегментарную ветвь правой верхней доли (красные стрелки).

    Визуализация под контролем рентгеноскопии и извлечение эмболизированной части порта-катетера в правой легочной артерии. Доступ к бедренной вене использовался для освобождения катетера с помощью тройной петли.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Внутривенные порт-катетеры представляют собой туннельные центральные венозные катетеры длительного действия, которые в основном используются у онкологических больных для инфузий химиотерапии.Сеансы химиотерапии распределяются на несколько недель или месяцев. Последние достижения в лечении рака сделали возможным введение этих агентов в амбулаторных условиях. По мере увеличения использования этих катетеров важно знать о редких осложнениях, связанных с этим.

    Перелом катетера с эмболизацией - редкое, но опасное для жизни осложнение этих катетеров, особенно при введении через доступ подключичной вены. Синдром защемления возникает, когда катетер периодически сжимается между ключицей и первым ребром и зажат между подключичной мышцей и реберно-ключичной связкой.Это сжатие может вызвать временную или постоянную закупорку катетера и может привести к разрыву или даже полному рассечению с эмболизацией катетера, как описано в этом случае. Синдром защемления наблюдается только у 1% пациентов, получающих CVPC. Однако у 40% этих пациентов наблюдается катетерная эмболизация. [1,2] Перелом катетера может перемещаться в верхнюю полую вену, правое предсердие / желудочек и, наконец, в легочную артерию. Большинство пациентов жалуются на боль в месте введения, после чего катетер не работает.Умеренное сопротивление инфузии часто возникает при кормлении грудью до перелома катетера. Этого осложнения можно избежать, используя доступ к яремной или головной вене. Раннее удаление катетера с извлечением эмболизированной части рекомендуется хирургическим путем или с помощью чрескожной эндоваскулярной техники.

    Финансовая поддержка и спонсорство

    Нет.

    Конфликты интересов

    Конфликты интересов отсутствуют.

    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

    1. Фазени-Дёрнер Б., Венцель С., Берзланович А., Сандер-Плассманн Г., Грейникс Н., Мароши С. и др.Обрыв и перелом центрального венозного катетера: Распознавание, профилактика и лечение. Пересадка костного мозга. 2003; 31: 927–30. [PubMed] [Google Scholar] 2. Мирза Б, Ванек В.В., Купенский Д.Т. Синдром защемления: отчет о болезни и коллективный обзор литературы. Am Surg. 2004. 70: 635–44. [PubMed] [Google Scholar]

    Тромбоз внутренней яремной вены в виде болезненного образования на шее из-за спонтанного смещения подключичного катетера порта как отдаленное осложнение: отчет о клиническом случае | Cases Journal

    Использование катетеров Porth-A-Cath в клинической практике известны как немедленные, так и ранние, а также отсроченные осложнения.Непосредственные или ранние осложнения часто связаны с клиническими состояниями пациентов с опухолями, такими как некроз кожи на стороне порта, инфекция подкожного кармана и инфекции системы порта. В обзорной литературе инфекции сосудистого катетера и тромбоз катетера являются двумя наиболее частыми и серьезными осложнениями, о которых сообщается в 0-7,7 и 1,5-13% соответственно [1]. Первичное смещение центрального венозного катетера как раннее осложнение не является редкостью и может произойти во время введения катетера.Кончик катетера, обычно продвигающийся до соединения полой вены и правого предсердия, может сместиться в другой венозный участок. Частота такого смещения зависит от подхода. В случае подключичного доступа, как это было выполнено у нашего пациента, частота первичного смещения катетера составляет 30% для внешней яремной вены и 5,7% для внутренней яремной вены [2, 3]. В нашем случае может быть исключен немедленный или ранний вывих, потому что как после имплантации катетера, так и при компьютерной томографии перед операцией можно было подтвердить правильное положение кончика катетера.

    Кроме того, известны отсроченные осложнения катетера Port-A-Cath. Отсоединение катетера и эмболизация - редкое долгосрочное осложнение, о котором сообщают в 0,9–1,7% случаев [4]. В литературе о спонтанном внутрисосудистом переломе выходного катетера сообщается в 0,6-8% случаев [4]. Разрыв катетера часто происходит из-за износа реберно-ключичного угла. Помимо немедленного перемещения катетера из исходного послеоперационного положения, это может произойти через несколько дней или месяцев после введения.В обзорной литературе заболеваемость составляет 2,5–2,6% [1, 5].

    Правильный механизм спонтанной миграции до сих пор неизвестен. В обзорной литературе приводится несколько гипотез, таких как принудительное покраснение, энергичные движения верхних конечностей, сгибание шеи, застойная сердечная недостаточность, изменение грудного давления при кашле и рвоте [1, 6] - [8]. Быстрое повышение давления в грудной клетке во время кашля или рвоты может вызвать временную инверсию венозного потока и определить смещение кончика катетера.У нашего пациента существовал стойкий эпизод рвоты, который был основной причиной преждевременного прекращения внутривенной химиотерапии ECF. Мы предполагаем, что миграция у нашего пациента была связана с сильной рвотой и, следовательно, резкими изменениями внутригрудного давления.

    Кроме того, у нашего пациента обнаружены лабораторные признаки инфекции (повышенный уровень С-реактивного белка) и тромбоз внутренней яремной вены. С одной стороны, тромбоз вен не всегда связан с окклюзией катетера и может протекать бессимптомно [4].С другой стороны, рекомендуется удаление катетера в случае тромбоза глубоких вен. Чтобы предотвратить тромбоз, который часто связан со злокачественными заболеваниями, Bern et al. предложили профилактическое лечение таким пациентам варфарином в дозе 1 мг в сутки [9]. В последнее десятилетие ведутся споры о лечении катетерной инфекции. Первоначально пациентов лечили соответствующими антибиотиками и удаляли катетер. Однако в литературе сообщается, что пациентов можно безопасно лечить только соответствующими антибиотиками без удаления катетера [4, 10].В любом случае центральный венозный катетер необходимо удалить из-за гемодинамических изменений пациента или в случае неэффективности специфической антибактериальной терапии [11, 12]. Чтобы предотвратить дальнейшие осложнения, следует обсудить раннюю эксплантацию катетера для центрального венозного доступа.

    В заключение, поскольку миграция катетера может протекать бессимптомно, следует рекомендовать регулярный мониторинг положения катетера. В любом случае до нового курса химиотерапии или появления симптомов миграции важно сделать рентгенографию грудной клетки, чтобы обеспечить раннее выявление и избежать последующих осложнений.Чтобы предотвратить дальнейшие осложнения, следует предложить раннюю эксплантацию катетера для центрального венозного доступа.

    Долгосрочное наблюдение и клиническая значимость случайных результатов F

    Introduction

    Имплантируемые порты венозного доступа широко используются у пациентов с недостаточностью периферических вен или у пациентов, которым требуется длительная терапия и частый прием химиотерапевтических препаратов, антибиотиков, парентеральное питание или забор крови. В литературе описаны многочисленные осложнения, связанные с использованием центральных венозных катетеров (ЦВК), включая инфекции, утечку и тромбоз, связанный с катетером (CRT). 1,2 Помимо заболеваемости и смертности в результате самого осложнения, связанного с катетером, дисфункция катетера может потребовать прерывания лечения, что отрицательно повлияет на результат лечения. 3

    Различные исследования показали, что полная или частичная окклюзия катетера поражает 16–58% пациентов после двух лет установки ЦВК. 4–6 Основной причиной дисфункции катетера является тромбоз глубоких вен, образование фибриновых оболочек вокруг кончика катетера и / или внутрипросветных тромбов. 3 Формирование фибриновых оболочек происходит между 24 часами и 3–7 днями после установки ЦВК в результате прямого эндотелиального повреждения. 7 Вскрытие трупов на животных моделях показало, что фибриновые рукава образовались через 4–17 недель на всех исследованных катетерах, охватывая всю окружность катетера. 8,9 Со временем фибриновые оболочки могут увеличиваться в размерах и вызывать дисфункцию катетера, инфекционные осложнения и тромбоэмболии. 10,11

    В то время как бессимптомные СРТ встречаются до 14–18%, симптоматические СРТ регистрируются только примерно в 5%. 2 Частота образования фибриновых оболочек может достигать 100%, и считается, что они оказывают прямое клиническое влияние на катетеры большого диаметра, используемые при гемодиализе, поскольку их присутствие обычно сопровождается заметным уменьшением объема потока. Нормальные объемы потока в диализных катетерах часто превышают 400 мл / мин, а о неисправности свидетельствует достижимая скорость потока 300 мл / мин или меньше. 12 Такого четкого критерия не существует для ВАХ с низким расходом. Наличие фибриновой оболочки у бессимптомных пациентов становится очевидным только при невозможности аспирации крови.Это нарушение аспирации обычно связано с механизмом одностороннего клапана, созданным в отверстиях для открытия катетера. Отрицательное давление, создаваемое во время аспирации, отсасывает свободные части фибриновой оболочки, которые закупоривают отверстия катетера. Способность к инфузии и промыванию остается неизменной, за исключением случаев полной окклюзии катетера.

    У пациентов с симптомами лечение СРТ и фибриновых оболочек может быть достигнуто фармакологически или механически. Фармакологическая терапия регулярно предполагает использование местных или системных тромболитических средств. 13 Механическая терапия включает в себя методы трансфеморального чрескожного внутрисосудистого удаления или разрыва оболочки через баллонный катетер с последующей заменой катетера. 10,14–16 У онкологических больных с ЦВК фибриновые оболочки и ЭЛТ - частые случайные находки при компьютерной томографии (КТ), выполняемой для последующего онкологического наблюдения. На сегодняшний день не существует стандартных руководств по лечению случайно обнаруженных фибриновых оболочек и СРТ у бессимптомных пациентов.

    Целью этого исследования было изучить частоту, прогрессирование и клиническую значимость бессимптомных, случайных ЭЛТ и / или фибриновых оболочек при рутинных компьютерных томограммах, выполняемых у онкологических больных.

    Пациенты и методы

    Наше исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и было одобрено местным комитетом по этике медицинского факультета Кельнского университета (регистрационный номер 19–1015), который отказался от требования письменного информированного согласия из-за ретроспективы. наблюдательный характер исследования.В общей сложности 194 пациента, которым была проведена ЦВК в университетской клинике Кельна в период с сентября 2010 года по август 2013 года, были идентифицированы с помощью запроса в Системе архивации изображений и коммуникации института и собраны для этого ретроспективного одноцентрового исследования. В исследование были включены все пациенты, которым проводилась системная химиотерапия, антибиотикотерапия, парентеральное питание и / или фотофорез. Пациенты с ЦВК, размещенные по другим терапевтическим причинам, и те, кто не обращался за онкологическим лечением в нашем учреждении, были исключены.Максимальный период наблюдения был определен как пять лет после размещения CVC.

    Данные пациентов были извлечены из электронных медицинских карт и деидентифицированы. Были задокументированы демографические данные пациента, тип рака, сопутствующие заболевания до операции, дата установки ЦВК, предшествующая антикоагулянтная терапия и даты компьютерной томографии. При наличии также регистрировали тип связанной с катетером неисправности и лечения.

    Анализ КТ

    Все компьютерные томограммы, сделанные после установки ЦВК в рамках онкологического надзора и плановых последующих посещений, были оценены одним сертифицированным радиологом с опытом работы более 5 лет.Все положительные результаты были подтверждены вторым интервенционным радиологом, прошедшим специальную подготовку и сертифицированным советом. КТ-сканирование оценивали в соответствии с качеством изображения в отношении вопроса исследования и оценивали как достаточное или недостаточное. Регистрировали наличие фибриновых оболочек и / или тромбозов (наличие / отсутствие) и прогрессирование с течением времени (прогрессирование / стабильная / частичная регрессия / полная регрессия). Фибриновые оболочки и тромбозы определялись как локализованные гиподенсные области по длине катетера диаметром ≤2 мм и> 2 мм соответственно.Кроме того, тромбозы оценивали по степени окклюзии сосудов. Тромбоз считался незначительным или умеренным в случаях с диаметром просвета сосуда ≤50% или> 50% и <100% соответственно. Частота пропущенных диагнозов фибриновых оболочек и CRT была определена путем сравнения исходных результатов компьютерной томографии вышеупомянутого анализа.

    Статистический анализ был выполнен с помощью U-критерия Манна-Уитни или критерия хи-квадрат Пирсона для сравнения групп с использованием IBM SPSS Statistic version 27.P <0,05 считалось статистически значимым. Описательные данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения, если не указано иное.

    Результаты

    Характеристики пациента

    Всего 194 пациента (106 [55%] женщин, 88 мужчин [45%]) соответствовали критериям включения и находились под наблюдением в среднем в течение 393 дней (минимум: 0, максимум: 1803 дня) после установки порта CVC. Средний возраст на момент установки порта составлял 57,4 года (диапазон: 18–83 года), при этом 145 (74,7%) устройств были имплантированы через левую подключичную вену (SCV) и 49 (25.3%) через правый СКК. Клинические характеристики пациентов с фибриновой оболочкой или тромбозом и без них показаны в таблице 1. Наиболее частые типы рака включали неходжкинскую лимфому (14,9%), рак легких (12,9%) и рак груди (11,9%).

    Таблица 1 Клинические характеристики пациентов с (WFT) и без фибриновой оболочки или тромбоза (WOFT) в сравнении

    Анализ КТ

    Всего было проанализировано 530 компьютерных томографов, из которых 21 (4%) продемонстрировали недостаточное качество изображения в отношении вопроса исследования.CVC-ассоциированные осложнения были обнаружены на 126 сканированиях; фибриновые оболочки и тромбозы были обнаружены на 46 снимках компьютерной томографии (8,7%) у 30 пациентов и на 80 снимках (15,1%) у 35 пациентов (рисунки 1 и 2). У пяти пациентов наличие тромбозов и фибриновой оболочки чередовалось в разные моменты времени в течение периода наблюдения. Присутствие фибриновых оболочек или тромбоза не было замечено в 106 сканированиях (20%) у 50 пациентов по сравнению с первоначальным отчетом. Из них 44 были фибриновыми оболочками и 62 - тромбозами. Тринадцать пациентов (28.3%), у которых наличие тромбоза или фибриновых оболочек ранее не регистрировалось при компьютерной томографии, впоследствии развились клинические осложнения.

    Рисунок 1 Наличие тромбоза (стрелка) на первичной компьютерной томографии (слева) и на контрольных изображениях через семь недель (справа). Обратите внимание на быстрое прогрессирование окклюзии сосудов.

    Рисунок 2 Тромбоз (стрелка) на начальной компьютерной томографии (слева), с течением времени (в центре) и на заключительном сканировании (справа).У этого пациента наблюдается системный спонтанный регресс тромбоза. Этот пациент находился на системной антикоагуляции, не связанной с тромбозом (ацетилсалициловая кислота).

    Частота фибриновых оболочек и тромбозов составила 15,5% и 18% соответственно. Степень пропущенных тромбозов при малой, средней и полной окклюзии сосуда составляла 49 (79,0%), 11 (17,4%) и 2 (3,2%), соответственно. Последующие изображения тромбоза и фибриновых оболочек были доступны 32 пациентам.Развитие фибриновой оболочки и тромбоза, независимо от специфической терапии, как видно на последней доступной визуализации, показано на рисунке 3.

    Рисунок 3 Эволюция фибриновой оболочки и тромбоза, как видно на последних доступных изображениях. Как полная, так и частичная регрессия произошла у пациентов спонтанно.

    Катетер-ассоциированные осложнения

    У 16 пациентов с симптоматическими катетер-ассоциированными осложнениями у девяти наблюдался отек руки, у четырех - дисфункция катетера и у двух - легочная эмболия.У одного пациента в трех разных временных точках возникли множественные осложнения. У этого пациента отек руки сопровождался дисфункцией катетера примерно через 1,5 года и еще одним эпизодом отека руки через 5 месяцев. Примечательно, что этот конкретный пациент проходил антикоагулянтную терапию (фенпрокумон). Что касается последнего, из всех 16 пациентов с симптоматическими осложнениями 15 пациентов (7,7%) не принимали ранее существовавшие лекарства, а один пациент (0,5%) принимал пероральные антикоагулянты (Рисунок 4).

    Рисунок 4 Системная антикоагуляция и катетер-ассоциированные осложнения. Два дополнительных осложнения (отек руки) произошли без признаков фибриновой оболочки / тромбоза на компьютерной томографии.

    У пациентов с симптоматическими катетер-ассоциированными осложнениями при просмотре изображений были обнаружены фибриновые оболочки (n = 7) и / или тромбозы (n = 10); у двух пациентов не было подтверждено ни фибриновой оболочки, ни тромбоза.У этих двух пациентов развился симптоматический отек руки, возможно, из-за обструкции грудных входных вен, усугубленной катетером.

    Схемы лечения тромбоза или фибриновых оболочек

    16 пациентов с симптоматическими порто-ассоциированными осложнениями лечились гепарином (n = 4), ривароксабаном (n = 3) или местным лизисом урокиназы (n = 2). Эти методы лечения были успешными (т.е. частичный или полный регресс) у шести пациентов. Один пациент с множественными осложнениями прошел несколько последовательных курсов лечения (фенпрокумон, местный лизис урокиназой и гепарином).В конце концов, эксплантация порта из-за симптоматических осложнений, связанных с портом, была выполнена у трех пациентов (таблица 2).

    Таблица 2 Влияние различных типов лечения на клиническое течение фибриновой оболочки и тромбоза у пациентов с симптомами

    Только девять из оставшихся 46 бессимптомных пациентов с фибриновой оболочкой или тромбозом, видимыми на КТ, прошли лечение в соответствии с изученными медицинскими записями больниц.Семи пациентам (четыре с тромбозом и три с фибриновым чехлом) были назначены системные антикоагулянты, а двум пациентам (один с тромбозом и один с фибриновым чехлом) удалили катетер.

    Обсуждение

    Это первое исследование, посвященное оценке долгосрочного клинического течения фибриновых оболочек и тромбозов, обнаруживаемых на компьютерной томографии, обычно назначаемой для онкологического лечения. Частота возникновения фибриновых оболочек и тромбозов в нашей популяции сопоставима с предыдущими исследованиями в 15 лет.5% и 18,0% соответственно. 16,17 Нам удалось показать, что размер фибриновых оболочек часто остается постоянным и редко увеличивается с течением времени. Фактически, результаты исследования показывают, что фибриновые оболочки имеют тенденцию к спонтанному уменьшению в размерах, даже у пациентов, не получавших ранее существовавшую антикоагулянтную терапию. Аналогичные результаты были обнаружены при наличии тромбоза. По этой причине клиническое значение фибриновой оболочки и тромбоза у бессимптомных пациентов все еще остается спорным. 17

    Интересно, что осложнения, связанные с катетером, возникали в основном независимо от прогрессирования результатов в дальнейшем течении болезни.Расхождение между визуализацией и клиническим течением может быть объяснено большими временными интервалами между контрольными обследованиями КТ, составляющими от нескольких недель до месяцев. В заключение, плановая стадия КТ кажется отличным методом для обнаружения фибриновых оболочек и CRT. Однако они не подходят для мониторинга динамического тромбогенного события, помимо соображений радиационной безопасности. В случае первоначального случайного обнаружения на КТ в клинической практике рекомендуется тщательный клинический мониторинг с помощью ультразвука.Этот подход подтверждается нашим наблюдением, что почти у одной трети пациентов без специфической терапии, у которых наличие тромбоза или фибриновых оболочек ранее не учитывалось при КТ, впоследствии развились клинические осложнения.

    В то время как схемы лечения определены для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с симптоматическими фибриновыми оболочками и СРТ, процедура для бессимптомных пациентов не определена. Jones et al. Продемонстрировали, что, несмотря на отсутствие лечения у 31 ребенка с бессимптомным сердечно-сосудистым тромбозом, ни у одного из них не было острых осложнений, и только у одного ребенка были легкие отдаленные последствия.По сравнению с исследованием Jones et al., Общий уровень осложнений в нашем исследовании был выше - 8,2%. Вопрос о том, предполагает ли эта цифра уже или оправдывает лекарственную или интервенционную терапию для всех бессимптомных пациентов, остается под вопросом. Общеприменимое решение, похоже, не работает из-за крайне неоднородной популяции пациентов. Пациенты различаются по возрасту, основному заболеванию, показаниям для имплантации порта, сопутствующим заболеваниям, предыдущей терапии и тромбообразованию, и это лишь некоторые из них. Необходимы дальнейшие исследования для выявления пациентов с высоким риском катетер-ассоциированных осложнений.Таким образом, станет возможным разумное разделение терапии и персонализированной медицины.

    У пациентов с предшествующей антикоагулянтной терапией вероятность развития фибриновых оболочек или СРТ была примерно в два раза выше, чем у пациентов без лекарств. На первый взгляд, высокая ставка кажется противоречивой. Однако все пациенты получали терапевтическую антикоагулянтную терапию из-за ранее существовавшего тромбоза, поэтому можно предположить, что у этих пациентов был повышенный риск тромбоза. С другой стороны, только два пациента с предшествующей антикоагулянтной терапией страдали катетерными осложнениями.Из-за небольшого количества случаев в нашем исследовании сделать окончательную оценку профилактического действия антикоагулянтов на развитие осложнения невозможно.

    Кроме того, несколько исследований, посвященных профилактическому действию различных тромболитических агентов на фибриновую оболочку и развитие тромбоза у пациентов с ЦВК, показали противоречивые результаты. Метаанализ восьми исследований (1428 пациентов), изучающих эффективность тромбопрофилактики у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, не смог выявить дополнительных преимуществ для пациентов, получающих антикоагулянтную профилактику. 18 Напротив, Кокрановский систематический обзор, опубликованный в 2011 году, показал, что низкие дозы антагонистов витамина К были связаны со статистически значимым снижением бессимптомной СРТ (ОР 0,42%; 95% ДИ 0,28–0,61). 19 Результаты для нефракционированного гепарина и низкомолекулярного гепарина не были значимыми у бессимптомных пациентов с СРТ. Обновленный Кокрановский систематический обзор 2018 года включал 13 рандомизированных контролируемых испытаний с участием 3420 участников и обнаружил умеренно определенные доказательства того, что низкомолекулярный гепарин снижает частоту СРТ. 20 Однако в обновленном обзоре не проводилось различие между заболеваемостью всей CRT и бессимптомной CRT как исходами. Кроме того, можно поставить под сомнение переносимость результатов, найденных в литературе, в это исследование. Диагностические процедуры, определения CRT, исследуемые группы, подтипы CVC и методы размещения варьировались во всех исследованиях, включенных в обзор 2018 года. Повышенный риск кровотечения и тромбоцитопения являются потенциальными побочными эффектами тромбопрофилактики, которые необходимо учитывать при назначении антикоагулянтов для профилактики СРТ.

    Это исследование было в основном ограничено относительно небольшим размером выборки. Кроме того, не было доступных данных о прогрессировании для многих пациентов, которым была проведена только одна компьютерная томография в течение курса химиотерапии. У бессимптомных пациентов решение о лечении может быть принято вне консультации с терапевтом, поэтому в некоторых случаях документация о лечении может отсутствовать.

    Заключение

    Фибриновые оболочки и ЭЛТ - очень частые находки, затрагивающие почти одну треть пациентов, включенных в это исследование.Однако на них часто не обращают внимания при рутинных компьютерных томограммах, проводимых во время онкологической терапии, когда у пациентов с ЦВК нет симптомов. Дальнейшие исследования необходимы для выявления пациентов с высоким риском последующих осложнений, чтобы начать раннюю и целенаправленную профилактическую терапию.

    Финансирование

    Источник (и) поддержки в виде грантов, оборудования, лекарств или другой помощи, будь то из государственных или частных источников: нет.

    Раскрытие

    Нильс Гросе Хокамп сообщает о грантах и ​​личных гонорарах от Philips Healthcare, помимо представленных работ.Авторы не сообщают о других потенциальных конфликтах интересов для этой работы.

    Список литературы

    1. Лю Ц., Чен Л., Конг Д. и др. Частота, факторы риска и стоимость лечения осложнений, связанных с периферическим внутривенным катетером, у госпитализированных взрослых пациентов. J Vasc Access . 2020; 112972982097812. DOI: 10.1177 / 1129729820978124.

    2. Kreuziger LB, Jaffray J, Carrier M. Эпидемиология, диагностика, профилактика и лечение катетерного тромбоза у детей и взрослых. Тромб Рес . 2017; 157: 64–71. DOI: 10.1016 / j.thromres.2017.07.002

    3. Баскин Дж. Л., Пуи Ч., Рейсс У. и др. Лечение окклюзии и тромбоза, связанных с длительными постоянными центральными венозными катетерами. Ланцет . 2009. 374: 159–169. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (09) 60220-8

    4. Wei T, Li XY, Yue ZP, et al. Время пребывания катетера и риск отказа катетера у взрослых пациентов с периферическими венозными катетерами. Дж. Клин Нурс . 2019; 28: 4488–4495. DOI: 10.1111 / jocn.15035

    5. Марш Н., Вебстер Дж., Ларсон Э. и др. Обсервационное исследование исходов периферического внутривенного катетера у взрослых госпитализированных пациентов: многопараметрический анализ недостаточности периферического внутривенного катетера. J Больничная медицина . 2018; 13: 83–89. DOI: 10.12788 / JHM.2867

    6. Chou PL, Fu JY, Cheng CH, et al. Текущие стратегии обслуживания портов недостаточны: просмотр основан на реальных представлениях имплантированных портов. Медицина (Балтимор) . 2019; 98: e17757.DOI: 10.1097 / MD.0000000000017757

    7. Crain MR, Horton MG, Mewissen MW. Фибриновые оболочки, затрудняющие установку центральных венозных катетеров. AJR . 1998. 171: 341–346. DOI: 10.2214 / ajr.171.2.9694448

    8. Ван Л.Х., Вэй Ф., Цзя Л. и др. Формирование фибриновой оболочки и утолщение интимы после размещения катетера на модели собаки: роль гемодинамического напряжения сдвига стенки. J Vasc Access . 2015; 16: 275–284. DOI: 10.5301 / jva.5000358

    9. Флореску М.С., Рунге Дж., Флора М. и др.Расположение и структура фиброзной оболочки, сформированной после помещения туннельного катетера для гемодиализа в большую модель свиньи. J Vasc Access . 2018; 19: 484–491. DOI: 10.1177 / 1129729818760978

    10. Файнтуч С., Салазар Г.М. Неисправность диализных катетеров: лечение фибриновой оболочки и связанные с этим проблемы. Tech Vasc Interv Radiol . 2008; 11: 195–200. DOI: 10.1053 / j.tvir.2008.09.008

    11. Тан С., Бейгель Р., Арсанджани Р., Ларсон Б., Лютрингер Д., Сигель Р. Инфекционные эндоваскулярные вегетативные оболочки фибринового влагалища - новая причина бактериемии, обнаруженная с помощью чреспищеводной эхокардиограммы. Am J Med . 2015; 128: 1029–1038. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2015.03.019

    12. Даугирдас Дж. Т., Депнер Т. А., Инриг Дж; Национальный фонд почек. Руководство KDOQI по клинической практике по адекватности гемодиализа: обновление 2015 г. Am J Kidney Dis . 2015; 66: 884–930. DOI: 10.1053 / j.ajkd.2015.07.015

    13. Чанг Д.Х., Мамедов К., Хикетьер Т. и др. Фибриновые оболочки в катетерах центрального венозного порта: лечение однократной инъекцией низкой дозы урокиназы в амбулаторных условиях. Ther Clin Risk Manag .2017; 13: 111–115. DOI: 10.2147 / TCRM.S125130

    14. Мохамад Али А., Ухвут Э., Лью С. и др. Удаление фибриновой оболочки катетера для диализа: полезный метод после неудачной замены катетера. Интервал биомедицинской визуализации J . 2012; 8: e8. DOI: 10.2349 / biij.8.1.e8

    15. Кеннард А.Л., Уолтерс Г.Д., Цзян С.Х. и др. Вмешательства для лечения неисправности катетера центрального венозного гемодиализа. Кокрановская база данных Syst Rev . 2017; 10: CD011953. DOI: 10.1002 / 14651858.CD011953.pub2

    16.Джонс С., Батт В., Монагл П. и др. Естественное течение бессимптомного тромбоза центрального венозного катетера у детей в критическом состоянии. Кровь . 2019; 133: 857–866. DOI: 10.1182 / кровь-2018-05-849737

    17. Бодди М., Вилла Дж., Кьостри М. и др. Частота выявленных при УЗИ бессимптомных долгосрочных тромбозов катетера центральной вены и фибриновой оболочки у онкологических больных. Eur J Haematol . 2015; 95: 472–479. DOI: 10.1111 / ejh.12519

    18. Чаукиал П., Наутиял А., Радхакришнан С. и др.Тромбопрофилактика онкологических больных с использованием центральных венозных катетеров. Систематический обзор и метаанализ. Тромб Гемост . 2008; 99: 38–43. DOI: 10.1160 / TH07-07-0446

    19. Akl EA, Vasireddi SR, Gunukula S, et al. Антикоагулянтная терапия для больных раком и центральных венозных катетеров. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011; CD006468.

    20. Кахале Л.А., Цолакян И.Г., Хакум М.Б. и др. Антикоагулянтная терапия для больных раком и центральных венозных катетеров. Кокрановская база данных Syst Rev .2018; CD006468.

    Всесторонний обзор синдрома Педжета-Шреттера

    Синдром венозно-грудного выхода, прогрессирующий до тромбоза подмышечно-подключичной вены, также называемый синдромом Педжета-Шреттера или тромбозом усилия, является классическим примером состояния, которое при правильном лечении имеет минимальную длительность временные последствия, но если их игнорировать, они связаны со значительными долгосрочными осложнениями. Подключичная вена очень уязвима для травм, поскольку она проходит через соединение первого ребра и ключицы в передней части грудного выхода.В дополнение к внешнему сжатию, повторяющиеся силы в этой области часто приводят к фиксированным внутренним повреждениям и образованию внешней рубцовой ткани. После выявления первичного тромбоза катетер-направленная тромболитическая терапия обычно бывает успешной, если ее начать в течение 10–14 дней с момента образования сгустка, но часто обнаруживает лежащее в основе поражение. Подавляющее большинство исследователей считают, что необходима декомпрессия венозного выхода из грудной клетки, обычно с помощью иссечения первого ребра, частичной передней лестничной резекции, резекции реберно-ключичной связки и тщательного наружного венолиза, хотя мнения относительно необходимости ее проведения менее однозначны. и способ лечения самого поражения вен.Многие исследователи сообщают, что при использовании этого алгоритма долгосрочные показатели успеха от 95 до 100%.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *