Пороки сердца педиатрия: Диагностика и лечение пороков сердца у детей (Сергиев Посад)

Содержание

Карта сайта

  • Об ассоциации
    • Об Ассоциации
    • Устав АССХ
    • Члены АССХ
    • Членство в Ассоциации
      • Членство в Ассоциации
      • Описание процедуры оплаты взноса банковской картой

        Страница содержит подробное описание процедуры оплаты Регистрационного или Членского взноса посредством банковской карты.

      • Членские взносы
      • Регистрационные взносы
    • Профильные комиссии
    • Официальные документы
    • Контакты
  • Мероприятия
    • XXIV Ежегодная Сессия НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева
    • XII Международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии»
    • Видеоархив XXV Съезда CCX (ноябрь, 2019)
    • Архив всех мероприятий
    • Расписание трансляций заседаний общества и лекций для ординаторов
  • Секции

    Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

    • Искусственное кровообращение
      • Все секции

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
      • Новости секции
      • Календарь мероприятий, 2017
      • Архив мероприятий секции
      • Обучение перфузиологов
      • Опросы секции ИК
      • Контакты секции ИК
    • Неонатальная кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Структура секции
      • Правила оформления материалов
      • Новости секции
      • «Периодика»
      • Конференции
      • Загрузка материалов
    • Лёгочная гипертензия
    • Кардиология и визуализация в кардиохирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О Секции
      • Структура Секции
      • Новости Секции
    • Кардиоанестезиология и интенсивная терапия
    • Флебология и лимфология
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Обращение к участникам XVIII Сессии
      • О секции
      • Структура секции

        Структура секции Флебология и лимфология

      • Мероприятия секции
    • Хирургическое лечение критической сердечной недостаточности
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
    • Детская кардиология и кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Секции АССХ

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
      • Новости секции
    • Аритмология
    • Приобретенные пороки сердца
    • Хирургическое лечение ишемической болезни сердца
    • Экономика и организация сердечно-сосудистой хирургии
      • О секции
      • Цель и задачи
      • Новости секции
    • Социология и юриспруденция в современном здравоохранении
    • Сестринское дело в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О Секции
      • Цель и задачи
      • Новости Секции
  • Клинические рекомендации
    • Клинические рекомендации 2020
    • Клинические рекомендации 2019
    • Клинические рекомендации 2018
    • Клинические рекомендации 2017
    • Клинические рекомендации 2016
    • Старые рекомендации
    • Разработчикам рекомендаций
  • Обсуждение документов

Приобретенные пороки сердца

 

В норме сердце человека состоит из двух предсердий и двух желудочков, разделенных между собой клапанами, которые пропускают кровь из предсердий в желудочки. Клапан, располагающийся между правыми предсердием и желудочком, носит название трикуспидального и состоит из трех створок, а расположенный между левыми предсердием и желудочком называется митральным и состоит из двух створок. Эти клапаны поддерживаются со стороны желудочков сухожильными хордами – нитями, обеспечивающими движение створок и полное закрытие клапана в момент изгнания крови из предсердий. Это важно для того, чтобы кровь двигалась только в одном направлении и не забрасывалась обратно, так как это может нарушать работу сердца и вызывать изнашивание сердечной мышцы (миокарда). Также существуют

аортальный клапан, разделяющий левый желудочек и аорту (крупный кровеносный сосуд, обеспечивающий кровью весь организм) и клапан легочной артерии, разделяющий правый желудочек и легочной ствол (крупный кровеносный сосуд, несущий венозную кровь в легкие для последующего насыщения ее кислородом). Эти два клапана также препятствуют обратному кровотоку, но уже в желудочки.

Если наблюдаются грубые деформации внутренних структур сердца, это приводит к нарушению его функций, отчего страдает работа всего организма. Такие состояния называются пороками сердца, которые бывают врожденными и приобретенными.

Приобретенные пороки сердца – это группа заболеваний сердца, которые обусловлены изменением анатомии клапанного аппарата вследствие органического поражения, что вызывает значительное нарушение гемодинамики (движения крови внутри сердца и циркуляции крови по организму в целом).

Распространенность этих заболеваний составляет по данным разных авторов, от 20 до 25% от числа всех заболеваний сердца. 

  • Причины развития приобретенных пороков сердца   
В 90% случаев у взрослых и детей приобретенные пороки являются следствием перенесенной острой ревматической лихорадки (ревматизма). Также причиной пороков может служить бактериальный эндокардит (поражение внутренней оболочки сердца вследствие попадания болезнетворных микроорганизмов в кровь – сепсиса, и их оседания на клапанах).

В остальных случаях редкими причинами у взрослых являются аутоимунные заболевания (ревматоидный артрит, системная склеродермия и др), атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, особенно с формированием обширного постинфарктного рубца. 

  • Виды приобретенных пороков сердца

Приобретенные пороки разнообразно проявляются в зависимости от их вида и локализации. По характеру порока выделяют недостаточность (неполное смыкание створок клапана) и стеноз (сужение) отверстия клапанного кольца. По локализации различают поражения митрального, трикуспидального, аортального клапанов и клапана легочного ствола. Наблюдаются как их комбинации (поражения двух и более клапанов), так и сочетания (стеноз и недостаточность одного клапана). Такие пороки называются комбинированными или сочетанными соответственно. Наиболее часто встречаются пороки митрального и аортального клапанов.

  • Лечение приобретенных пороков сердца

Существуют медикаментозные и хирургические методы лечения пороков сердца. Медикаментозная терапия применяется в тех случаях, если удается добиться коррекции нарушений гемодинамики с помощью препаратов или если операция противопоказана в силу сопутствующих заболеваний – острые инфекционные болезни, острый инфаркт миокарда, повторная ревматическая атака и т. д.),

Кардиохирургические методы лечения являются радикальным способом коррекции порока:

  • комиссуротомия при стенозе (рессечение рубцовых спаек на створках клапана),
  • подшивание несмыкающихся створок,
  • расширение небольшого по площади стеноза с помощью зонда, подведенного к сердцу через сосуды,
  • протезирование клапанов (иссечение своего клапана и замена его искусственным).

В ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» Минздрава России (г. Пермь) успешно применяются как традиционные хирургические вмешательства на открытом сердце при клапанной патологии (с выполнением стернотомии – рассечением грудины), так и операции с использованием малоинвазивных технологий.

Реконструкция и протезирование митрального и аортального клапанов из правосторонней миниторокотомии (разреза длиной не более пяти сантиметров). Особенность этой технологии в том, что стандартная операция по реконструкции или протезированию клапана выполняется не через привычный разрез с рассечением грудной клетки, а из небольшого бокового доступа. Для проведения операции используется эндоскопическое оборудование, видеоподдержка, специальный инструментарий. Данная технология позволяет уменьшить операционную травму, сократить кровопотерю во время операции. Соответственно пациент быстрее восстанавливается, испытывает меньше болевых ощущений, раньше возвращается к обычной жизни.

  

Однако далеко не во всех случаях операцию можно провести с помощью мини-доступа – под эту методику подходит примерно половина пациентов, с изолированным поражением клапанов. Для такой технологии есть определенные условия, критерии отбора больных. В ситуациях, когда необходимо сочетанное хирургическое вмешательство: сразу на нескольких сердечных клапанах, одновременно с коронарным шунтированием, операцией на аорте – «золотым стандартом» остается традиционная кардиохирургия.

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) – процедура, дающая шанс пациентам, которым хирургическое протезирование противопоказано из-за высокого риска. Речь идет прежде всего о пожилых пациентах с тяжелым аортальным стенозом, у которых, как правило, кроме основного есть множество сопутствующих заболеваний.


Для проведения процедуры кардиохирургам не нужно производить большой разрез и вскрывать грудную клетку. Суть процедуры в том, что клапан проводится к сердцу с помощью катетера, который вводится в бедренную артерию через небольшой надрез, под контролем ультразвуковой и рентген-аппаратуры. Искусственный клапан высотой пять сантиметров и диаметром три с половиной сантиметра сжимается до шести миллиметров и таким образом вводится через бедренную артерию прямо в сердце, где раскрывается до первоначальных размеров

Всего в России сейчас производится порядка двухсот таких операций в год. Государственная поддержка данного метода лечения в России появилась впервые в 2015 году. В этом же году в Центре были выполнены первые пять транскатетерных протезирований, в 2016 году выполнение таких процедур продолжено. 

В 2016 году в Центре впервые была проведена операция по протезированию аортального клапана с использованием бесшовного протеза.

 

При хирургической коррекции порока прогноз для жизни благоприятный при условии приема медикаментозных препаратов по назначению врача и профилактики развития осложнений. 

Памятка пациенту по антикоагулянтной терапии

Глава 5. Приобретенный порок сердца у ребенка 15 лет в результате хронической ревматической болезни сердца и псориатического поражения сердца

Среди приобретенных клапанных пороков сердца лидирующее место принадлежит порокам аортального и митрального клапанов [1]. По данным патоморфологических интраоперационных исследований, проведенных у 1010 пациентов старше 15 лет с пороками сердца, стенозы аортального и митрального клапанов значительно чаще требуют оперативной коррекции вследствие выраженности декомпенсации порока с развитием тяжелой сердечной недостаточности. Данные клапанные пороки встречаются в хирургической практике с частотой от 15% (сочетанный стеноз аортального и митрального клапанов) до 19—29% (изолированные стенозы митрального и аортального клапанов соответственно) [2].

В целом более половины всех приобретенных пороков сердца (ППС) приходится на поражение митрального клапана (стеноз и/или недостаточность), примерно 30% — на поражение аортального клапана. При развитии одновременно недостаточности и стеноза на одном клапане говорят о комбинированном пороке сердца, при поражении двух и более клапанов — о сочетанном пороке.

Приобретенные пороки сердца развиваются в результате острых и хронических заболеваний, нарушающих функцию клапанов и вызывающих изменения внутрисердечной гемодинамики: острая, повторная ревматическая лихорадка с исходом в хроническую ревматическую болезнь сердца (ХРБС), инфекционный эндокардит (ИЭ), спондилоартриты, в том числе псориатический артрит, антифосфолипидный синдром (АФС), сифилис, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца [1]. Для острой ревматической лихорадки (ОРЛ) характерно поражение митрального и/или аортального клапанов. В результате первой или повторных ревматических атак в исходе заболевания может сформироваться ревматический порок этих клапанов (стеноз, недостаточность, комбинированный, сочетанный порок). Частота формирования порока сердца после ОРЛ у детей составляет 20—25%, возрастая при повторной ревматической лихорадке до 45—50%. Преобладают изолированные пороки сердца, чаще митральная недостаточность. Реже формируется недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально-аортальный порок [3]. В настоящее время имеется тенденция к увеличению частоты случаев ОРЛ с латентным течением. Ревматический порок может формироваться в результате латентного течения ревматического процесса, при минимальной активности ОРЛ, отсутствии вторичной профилактики ревматизма [4]. Причиной сочетанного (аортально-митрального), комбинированного (стеноз и недостаточность) ППС в большинстве случаев является ХРБС [1]. При латентном течении ХРБС даже при морфологически идентифицированном ревматическом стенозе митрального и аортального клапанов ревматизм в анамнезе удается выявить только у трети пациентов [2].

Для пороков сердца, формирующихся в результате перенесенного инфекционного эндокардита, характерна недостаточность клапанного аппарата. Особенностью современного ИЭ у детей является вовлечение в воспалительный процесс нескольких клапанов и более частое, чем у взрослых, развитие митрального и митрально-аортального поражения. При излечении ИЭ возможно обызвествление вегетаций, что параллельно с репарацией пораженных тканей может приводить к образованию умеренного стеноза при сохраняющейся клапанной недостаточности [5].

Псориатический артрит (ПсА) относится к группе серонегативных спондилоартритов (СА) и представляет собой хроническое, прогрессирующее, деструктивное, воспалительное поражение суставов, ассоциированное с псориазом [6]. При СА кроме суставного синдрома нередко отмечается поражение сердечно-сосудистой системы (ССС) [7, 8]. Поражение сердца при СА может проявляться в виде миокардита, миокардиодистрофии, реже встречаются коронарит, перикардит, пороки сердца. Пороки проявляются утолщением створок аортального и митрального клапанов, возможно отложение мелких кальцинатов, нисходящая ретракция створок, деформация их краев. Также для СА характерно развитие аортита, аортальной недостаточности, отсутствие аортального стеноза, редко наблюдается снижение подвижности створок клапанов [9, 10].

Поражение ССС при антифосфолипидном синдроме (АФС) может быть разделено на поражение коронарных артерий, миокарда и клапанного аппарата сердца [11, 12]. Для клапанного поражения при АФС характерно изменение митрального и/или аортального клапанов, проявляющееся утолщением створок и развитием регургитации. Стеноз клапанов сердца выявляется реже и обусловлен тромбоэндокардиальными наложениями и деформацией створок. Сведения об исходах поражения клапанов сердца при АФС немногочисленны. При АФС редко развивается клинически значимая сердечная недостаточность, требующая оперативно. ..

М.Г. Кантемирова, О.А. Коровина, Т.Ю. Илларионова, Л.П. Семенова, А.А. Шокин, А.В. Горбунов, Д.Ю. Овсянников

ВПС — причины и факторы риска

Частота врожденных пороков сердца достаточна высока. У разных авторов оценка частоты встречаемости колеблется, но, в среднем, она составляет 0,8 — 1,2% от всех новорожденных. Из числа всех встречающихся пороков развития она составляет до 30%. Врожденные пороки сердца (ВПС) представляют собой весьма обширную и разнородную группу заболеваний, в которую входят как относительно легкие формы, так и состояния, несовместимые с жизнью ребенка. Основная масса детей погибает в течение первого года жизни (до 70-90%). После первого года жизни смертность резко снижается, и в период от 1 года до 15 лет погибают не более 5% детей. Понятно, что это большая и серьезная проблема. Мы с вами рассмотрим только некоторые ее аспекты.

Прежде всего, какие причины могут приводить к рождению ребенка с ВПС. Некоторыми исследованиями показано, что существует определенная сезонность в рождении детей с ВПС. Например, есть данные, что открытый артериальный проток встречается преимущественно у девочек, родившихся во второй половине года, чаще всего с октября по январь. Мальчики с коарктацией аорты чаще рождаются в марте и апреле, наиболее редко — в сентябре и октябре. Бывают случаи, когда в определенной географической зоне рождается большое число детей с ВПС, что создает впечатление определенного рода эпидемии.

Сезонные колебания возникновения ВПС и т.н. эпидемии, скорее всего, связаны с вирусными эпидемиями, а также воздействие экологических факторов (в первую очередь, ионизирующей радиации), оказывающих тератогенное (т.е. неблагоприятное для плода) действие. Так, например, доказано тератогенное действие вируса краснухи. Есть предположение, что и вирусы гриппа, а также некоторые другие, могут иметь значение в возникновении ВПС, в особенности, если их действие приходится на первые 3 месяца беременности. Безусловно, одного лишь наличия вирусного заболевания еще недостаточно для того, чтобы у будущего ребенка развился порок сердца, однако при условии дополнительных факторов (тяжести вирусного, да и бактериального заболевания, наличия генетической предрасположенности к неблагоприятным реакциям на пусковое воздействие данного фактора) вирусный агент может оказаться решающим в плане формирования врожденного порока сердца у новорожденного.

Определенную роль в возникновении ВПС играет хронический алкоголизм матери. У 29 — 50% таких матерей рождаются дети с ВПС. У матерей, болеющих системной красной волчанкой, часто рождаются дети с врожденной блокадой проводящих путей сердца. Недостаток питательных веществ не влияет на образование пороков сердца у людей. У женщин, страдающих диабетом или преддиабетом, чаще, чем у здоровых, рождаются дети с пороками сердца.

Обычно встречаются дефект межжелудочковой перегородки и транспозиция крупных сосудов. Особое значение имеет прием лекарственных препаратов во время беременности. В настоящее время абсолютно отказались от приема талидомида — этот препарат вызывал многочисленные врожденные уродства во время беременности (в том числе, и врожденные пороки сердца). Кроме того, тератогенным эффектом обладают алкоголь (вызывает дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, открытый артериальный проток), амфетамины (образуются чаще ДМЖП и транспозиция крупных сосудов), противосудорожные препараты — гидантоин (стеноз легочной артерии, коарктация аорты, открытый артериальный проток) и триметадион (транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло, гипоплазия левого желудочка), литий (аномалия Эбштейна, атрезия трехстворчатого клапана), прогестагены (тетрада Фалло, сложные ВПС). Существует общее мнение, что наиболее опасными для развития ВПС являются первые 6-8 недель беременности. При попадании тератогенного фактора в этот промежуток наиболее вероятно развитие тяжелого или сочетанного врожденного порока сердца. Однако не исключена возможность менее комплексного поражения сердца либо некоторых его структур на любом этапе беременности. Несомненным фактором риска является наличие генетической предрасположенности. Дать точную количественную оценку риска рождения ребенка с ВПС может (да и то не всегда) только генетик в процессе проведении медико-генетического консультирования. Факторами риска рождения ребенка с ВПС таким образом являются: возраст матери, эндокринные нарушения у супругов, токсикозы в I триместре и угрозы прерывания беременности, мертворождения в анамнезе, наличие других детей с врожденными пороками развития, прием женщиной эндокринных препаратов для сохранения беременности и др.

Профилактика ВПС

Профилактика при ВПС может быть условно разделена на профилактику возникновения врожденных пороков сердца, профилактику неблагоприятного развития ВПС и профилактику осложнений врожденных пороков сердца.

Профилактика возникновения ВПС очень сложна и в большинстве случаев сводится к медико-генетическому консультированию и разъяснительной работе среди контингента повышенного риска заболевания. Так, например, если 3 человека из одной семьи, состоящие в прямом родстве, имеют ВПС, то вероятность появления следующего случаю составляет 65-100%, и в таких случаях, понятно, беременность не рекомендуется. Нежелателен также брак между двумя людьми с ВПС. Кроме этого, необходимо тщательное наблюдение и исследование женщин, имевших контакт с вирусом краснухи или имеющих сопутствующую патологию, способную привести к развитию врожденных пороков сердца. Профилактика неблагоприятного развития ВПС в основном сводится к своевременному установлению порока, обеспечению надлежащего ухода за ребенком и определения оптимального метода коррекции порока (чаще всего, это хирургическая коррекция ВПС). Обеспечение необходимого ухода — очень важная часть в лечении и профилактике неблагоприятного развития. Почти до половины случаев смерти детей до 1-го года, во многом были обусловлены недостаточно адекватным и грамотным уходом за больным ребенком. Необходимо также отметить, что, за исключением критических случаев угрозы жизни ребенка, специальное лечение (в том числе, кардиохирургическое) должно проводиться не немедленно по выявлению порока, и не в самые ранние сроки, а в наиболее оптимальные сроки, которые зависят от естественного развития соответствующего порока и от возможностей кардиохирургического отделения.

Профилактика осложнений врожденных пороков сердца определяется прежде всего самими этими осложнениями. Грозным осложнением ВПС является, к примеру, бактериальный эндокардит, который может осложнить любой вид порока и может появиться уже в дошкольном возрасте. При некоторых видах пороков может развиться полицитемия («сгущение крови»), что может стать причиной частых головных болей, а также тромбозов и воспаления периферических сосудов и тромбоэмболии сосудов головного мозга. Нередки осложнения со стороны легких, начиная от частых респираторных заболеваний и до весьма серьезных осложнений со стороны легочных сосудов и легких.

Физическая нагрузка больных с врожденным пороком сердца.

Сердце у пациентов с врожденным пороком сердца даже в состоянии покоя испытывает увеличенную нагрузку, с которой часто не может справиться, что и приводит к развитию сердечной недостаточности. Прежде по этим причинам физическая активность всех детей с ВПС ограничивалась. Теперь подходы изменились. Не следует ограничивать подвижность детей с ВПС без особых оснований. Существует очень небольшое число ВПС, при которых требуется ограничение физической нагрузки, несмотря на то, что эти дети способны проявить значительное физическое усилие. Детям старшего возраста с не очень серьезным пороком даже не запрещается участие в спортивных играх и активном отдыхе. Ограничение по сути только одно: категорически запрещается участие в спортивных соревнованиях. При очень серьезных же пороках, как правило, тяжелое общее состояние больного само по себе не позволяет увеличивать физическую активность. С регулированием физической активности связан и выбор профессии.

Необходимо принимать в этом случае во внимание также другие потенциально неблагоприятные факторы, например, плохое влияние высокой температуры при определенных пороках сердца. По этим соображением, при выборе профессии у этих больных необходимо учитывать мнение кардиолога. И последний нюанс, который хотелось бы затронуть — это беременность у женщин с врожденным пороком сердца. Эта проблема стоит сейчас достаточно остро, в силу своей сложности и, не такой уж малой распространенности, особенно после того как пролапсы митрального клапана стали причисляться к «малым порокам сердца» и на них стали распространяться приказы и распоряжения МЗ в отношении тактики ведения беременных женщин с ВПС.

В целом, за исключением анатомически и гемодинамически компенсированных пороков, при всех ВПС беременность связана с риском осложнений. Правда, все зависит от конкретного порока и степени компенсации. При некоторых ВПС (например, при дефекте межжелудочковой перегородки и стенозе аорты) увеличение нагрузки во время беременности может привести к развитию сердечной недостаточности.

При беременности повышена склонность к образованию сосудистых аневризм, вплоть до разрывов сосудистой стенки. У женщин с высокой легочной гипертензией чаще фиксируются выкидыши, тромбозы вен, и даже внезапная смерть. Поэтому вопрос в каждом случае решается индивидуально, и лучше решать его заблаговременно, так как кардиохирургическое вмешательство (в том числе, и для коррекции порока) во время беременности не показано.

Пороки сердца у детей, педиатрия в Корее

Рождение ребёнка не всегда приносит только радость – пороки сердца у детей встречаются достаточно часто, и нередко требуют принятия срочных мер. Своевременность оказания высококвалифицированной помощи поможет малышу правильно развиваться, а во взрослой жизни избежать массы ограничений и инвалидности.

Такое направление как детская кардиология в Корее развито очень хорошо. Последние годы стали переломными для местных специалистов, и сегодня процент успешности лечения при пороках сердца у детей достигает 99,96 % – лучших результатов добиваться никому не удавалось. Все аномалии делятся на врождённые и приобретённые.

Врождённые аномалии

По статистике, врождённые пороки сердца у детей (ВПС) диагностируются не так часто – до 0,8 % от числа всех новорождённых. Все они различаются по степени тяжести и анатомии нарушения, а клинические проявления зависят от вида патологии, степени компенсации и наличия осложнений.

Заподозрить неладное можно на основании объективного наблюдения – пороки сердца у детей проявляются достаточно чётко. Врождённые заболевания делятся на процессы с обеднением и обогащением малого круга кровообращения (МКК), а также обеднением большого круга кровообращения (БКК).

С обогащением МКК

Такие врождённые пороки сердца у детей встречаются трёх видов.

  1. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Это одно из самых распространённых заболеваний, протекающим по трем типам развития – в соответствии с размерами дефекта и выраженности нарушения гемодинамики.
  2. Открытый аортальный проток. Практически каждый центр детской кардиологии сталкивается с случаями, когда естественное закрытие боталлова протока не происходит. Тяжесть состояния малыша определяется просветом и протяжённостью открытого протока. Клиническая симптоматика возникает к концу первого года жизни, но может развиться лишь к 2-3 годам.
  3. Полная транспозиция магистральных сосудов. Это тяжёлый порок сердца у ребёнка, лечение в Корее которого, как правило, требует оперативного вмешательства. Он является основной причиной смертности в первые 2 месяца жизни.
С обеднением МКК

Две аномалии приводят к обеднению МКК.

  1. Стеноз легочной артерии. Чаще всего причиной становится стеноз клапанов легочной артерии, и в качестве самостоятельной аномалии встречается редко – чаще в составе сочетанного ВПС.
  2. Тетрада Фалло. Это одна из наиболее тяжёлых патологий, с которой сталкивается детская кардиология в Корее. Заболевание характеризуется ДМЖП большого размера, гипертрофией правого желудочка и стенозом легочной артерии. Патология имеет неблагоприятный прогноз, терапия сложна, и не всегда удается добиваться выраженных улучшений консервативными методами.
С обеднением БКК

В этой группе также две основные патологии.

  1. Коарктация аорты. Сужение может локализоваться в любом её месте, и клинические проявления отмечаются сразу после рождения малыша. Если заболевание остается нераспознанным, в старшем возрасте практически не диагностируется, и выраженной симптоматики не имеет.
  2. Аортальный стеноз. Специализированный центр детской кардиологии диагностирует его примерно в 5 % случаев, при этом клапанный стеноз встречается чаще других вариантов. Течение зависит выраженностью и местом расположения стеноза, а выявляется чаще всего уже у школьников.

Приобретенные пороки

Эта группа заболеваний характеризуется постепенно развивающимися анатомическими изменениями клапанного аппарата, приводящие к невозможности его нормальной работы и нарушениям кровообращения различной степени интенсивности. Причиной становится ревматизм, системные заболевания, хронические или не полностью вылеченные инфекции. Лечить приобретённые пороки сердца у детей приходится длительное время. Среди основных подобных состояний можно выделить следующие:

  • Недостаточность митрального клапана.
  • Недостаточность аортального клапана.
  • Стеноз устья аорты.
  • Пролапс митрального клапана.

В зависимости от конкретной патологии и её выраженности, лечение может быть консервативным и оперативным, с использованием различных техник вмешательств.

Диагностика пороков сердца у детей

Врождённые заболевания нередко удается заподозрить еще при обследовании беременной женщины. В клиниках Кореи собрано самое совершенное оборудование для качественной пренатальной диагностики:

  • Аппараты для эхографии высокого разрешения.
  • Трансвагинальные датчики.
  • Цветная допплерография.
  • УЗИ с получением трехмерного изображения.

В том случае, когда удается заподозрить порок сердца у ребёнка, лечение в Корее требует подтверждения диагноза уже после рождения. Для этого применяют такие исследования:

  • ЭКГ.
  • ФКГ.
  • Эхокардиография.
  • Рентгенография органов грудной клетки.
  • МРТ.
  • Мультиспиральная компьютерная томография.

Помимо этого, имеют значения и лабораторные исследования мочи и крови – они позволяют оценить тяжесть осложнений при их наличии.

Лечение в отделениях педиатрии

Консервативная терапия редко приносит выраженное улучшение, хотя приобретённые пороки сердца у детей часто не требуют активных вмешательств – достаточно поддерживающих мероприятий. При тяжёлых врождённых патологиях, или декомпенсированных приобретённых, врач чаще всего посоветует операцию.

Операция в клиниках РК – это не традиционное полостное вмешательство на открытом органе. Основная часть проводится малоинвазивными методами. Эндоваскулярная хирургия позволяет добиваться успеха при тяжёлых состояниях в любом возрасте, в т. ч. у новорожденных. Среди основных операций, проходящих таким образом нужно отметить:

  • Увеличение межпредсердного сообщения.
  • Расширение стенозированных клапанов.
  • Восстановление нормальной проходимости стенозированных сосудов.
  • Эмболизация сосуда с целью устранения патологического просвета.
  • Устранение открытого артериального протока.

Существует масса других видов хирургического лечения. Общим для всех операций на сердце маленьких пациентов является их высокая эффективность и безопасность. Несмотря на необходимость общего наркоза, время операции существенно сокращается, облегчается течение восстановительного периода, а грамотно проведенная реабилитация позволяет пациентам полностью забыть о болезни.

 ← Назад 

Пороки сердца у детей и подростков: Руководство для врачей

Пороки сердца у детей и подростков: Руководство для врачей

Для каталогаМутафьян, О. А. Пороки сердца у детей и подростков : Руководство для врачей / Мутафьян О. А. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 560 с. (Серия «Библиотека врача-специалиста») — ISBN 978-5-9704-0975-6. — Текст : электронный // URL : https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970409756.html (дата обращения: 28.04.2021). — Режим доступа : по подписке.

АвторыМутафьян О.А.

ИздательствоГЭОТАР-Медиа

Год издания2009

ПрототипЭлектронное издание на основе: Пороки сердца у детей и подростков: руководство. Мутафьян О.А. 2009. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 560 с.: ил. (Серия «Библиотека врача-специалиста») — ISBN 978-5-9704-0975-6.

Аннотация

Руководство посвящено актуальной проблеме современной детской и подростковой кардиологии — порокам и малым аномалиям сердца, которые являются причиной тяжелых осложнений, инвалидизации и часто смерти детей. Рассмотрены методы общеклинического, инструментального и рентгенологического обследования детей. Подробно описаны особенности гемодинамических нарушений при врожденных и приобретенных пороках, малых аномалиях сердца и характер их клинического отражения.

Четко сформулированы показания как для консервативного лечения, так и для хирургической коррекции пороков, пред- и послеоперационного ведения и терапии больных. Большой раздел посвящен основным осложнениям пороков и малых аномалий сердца (сердечной недостаточности, нарушениям ритма сердца, тромбоэмболическому синдрому, инфекционному эндокардиту и др.), их рациональной терапии и профилактике.

Руководство предназначено для педиатров, кардиологов, семейных врачей, врачей функциональной диагностики, а также для студентов старших курсов медицинских вузов.

15 февраля 2019 г.

Прочел несколько строк про аномальный дренаж легочных вен-…. уберите эту книгу! ! ! безнадежно устарела, лет на 30..местами неграмотность трактовок, незнание проблемы

31 января 2018 г.

сообщение удалено пользователем.

31 января 2018 г.

сообщение блокировано респонденом.

Загружено 2014-03-26 12:00:00

ХСН у детей с ВПС

                                                                                                                      Хроническая сердечная недостаточность у

                                                                                                                          детей с врожденными пороками сердца.

Одной из причин СН являются врожденные аномалии развития сердечно-сосудистой системы. ВПС и их сочетания многообразны. Многие из них являются составной частью наследственных  заболеваний  и  синдромов,   что  во  много  определяет дальнейший прогноз. Манифестация ХСН у больных с тяжелыми ВПС  возникает, как правило, в первые часы, дни и месяцы жизни и связана либо  с выраженной гипоксемией, либо с острой перегрузкой миокарда давлением или объемом поступающей крови.  Клинические проявления СН могут возникнуть остро и соответствовать картине «циркуляторного шока» либо нарастать постепенно, по мере снижения общего легочного сопротивления и увеличения объема лево-правого сброса крови. Немаловажную роль в прогрессировании симптомов ХСН играют процессы ремоделирования миокарда желудочков с  гипертрофией или, наоборот, относительным уменьшением массы мио-карда, нарушением пространственной конфигурации кардиомицитов и питания миокарда.

В таблице  представлена патофизиологическая  классификация  ВПС  (Mavroudis  С, Backer CL,

2003). 

 

                 Патофизиологическая классификация врожденных пороков  сердца

         

БЛЕДНЫЕ ВПС

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ

 

Пороки, связанные с шунтированием крови слева-направо

1

Дефект межжелудочковой перегородки

20%

2

Дефект межпредсердной перегородки

10%

3

Открытый артериальный проток

10%

4

Атриовентрикулярная коммуникация

2-5%

5

Дефект аорто-легочной перегородки

редко

 

Обструктивные пороки «левого» сердца

1

Коарктация  аорты

10%

2

Стеноз аорты

10%

3

Перерыв дуги аорты

1%

4

Митральный стеноз

редко

 

СИНИЕ ВПС

 

Пороки, связанные с шунтирование крови справа-налево

1

Тетрада Фалло

10%

2

Стеноз легочной артерии

10%

3

Атрезия легочной аретриис:

— с интактной межжелудочковой перегородкой,

-с дефектом межжелудочковой перегородки

5 %

4

Атрезия трехстворчатого клапана

3 %

5

Аномалия Эбштейна

0.5 %

 

Сложные ВПС

1

Транспозиция магистральных сосудов

5-8 %

2

Тотальный  (частичный)  аномальный  дренаж  легочных вен

2 %

3

Общий артериальный ствол

3 %

4

Синдром гипоплазии левых отделов сердца

2 %

 

Основные  механизмы  развития  сердечной  недостаточности на фоне ВПС.

Обструкция кровотока по большому или малому кругу кровообращения (стеноз  ЛА и  аорты, атрезия клапана ЛА, КоАо, перерыв дуги аорты, атрезия ТК, тотальный аномальный дренаж со стенозом легочных вен, аномалия Эбштейна, синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛОС).  В ряде случаев жизнь пациента после рождения будет зависеть от наличия септальных дефектов и функционирования фетальных  коммуникаций  (овальное  окно,  артериальный  проток (АП).  В  таблице  6  дана  классификация  «дуктус-зависимых» ВПС в зависимости от влияния артериального протока на гемодинамику большого (БКК) или малого кругов кровообращения МКК). 

                              «Дуктус-зависимые» врожденные пороки сердца

С обеспечением гемодинамики  по БКК 

С обеспечением гемодинамики  по МКК

-критический стеноз аорты

-критическая коарктация аорты

-перерыв дуги аорты

-критический стеноз легочной артерии,

-атрезия легочной артерии, 

-синдром гипоплазии левых отделов сердца  

 

-атрезия трехстворчатого клапана

-аномалия Эбштейна с критической анатомией

-тотальный аномальный дренаж

со стенозом легочных вен

 

При всех ВПС, указанных в таблице, в случае закрытия АП  круги кровообращения разобщаются.  В случае, если от функционирования АП зависит гемодинамика в МКК, то по мере его закрытия нарастают явления гипоксемии.   Новорожденные цианотичны, SatO  снижается до 30-50%. Гипоксемия приводит к активации анаэробного гликолиза и, как следствие, к развитию метаболического ацидоза, пагубно влияющего на сократительную функцию миокарда. Гипоксия и ацидоз стимулируют мозговые хеморецепторы, что приводит к гипервентиляции  и  снижению  PaCO   в  крови.  Другими  метаболическими проблемами у данных пациентов является гипогликемия и тенденция к гипотермии. Без лечения подавляющее большинство пациентов погибает в первые часы и дни жизни. Если от функционирования АП зависит гемодинамика по БКК, то его закрытие приводит к выраженному снижению кровотока в  нисходящей аорте с последующим развитием «циркуляторного шока» и почечной недостаточности. В случае с СГЛОС и тотального аномального дренажа со стенозом легочных вен ОАП служит «шлюзом» для разгрузки МКК, так как при данных ВПС отмечается его выраженная перегрузка. При D-ТМС в отсутствии септальных дефектов, АП является единственным сосудом, соединяющим круги кровообращения и его закрытие также становиться причиной развития критической гипоксемии и гибели пациента.

Гиперволемия  малого  круга  кровообращения,  сопровождающаяся объемной перегрузкой системного желудочка. Причиной подобного нарушения гемодинамики могут стать большой  нерестриктивный  ДМЖП,  ОАП,  дефект  аорто-легочной перегородки, полная форма АВК. Для всех этих ВПС, исключая терминальную стадию,  характерен лево-правый сброс крови и гиперволемия МКК. Пройдя сосуды легких, кровь возвращается в левые отделы сердца, вызывая их объемную перегрузку и дилатацию. Направление и объем сброса определяется различной величиной давления  в желудочках, размерами дефекта и величиной общего легочного сопротивления или резистентности сосудов легких, которая в норме прогрессивно снижается после рождения в течение 4-6 недель. Низкий уровень ОЛС обуславливает больший объем сброса крови.    Признаки и симптомы ХСН появляются постепенно и прогрессируют по мере снижения  ОЛС. Длительная объемная перегрузка МКК приводит к увеличению резистентности сосудов легких и повышению давления в ЛА и в ПЖ, т.е. к развитию высокой ЛГ.

Корригированные врожденные пороки сердца. Причиной развития ХСН у пациентов, оперированных по поводу ВПС могут стать остаточные нарушения гемодинамики (резидуальные шунты на уровне перегородок сердца, стеноз и недостаточность клапанов), дисфункция миокарда единственного желудочка сердца (характерно для анатомически «правого» желудочка),  стеноз  клапансодержащих  кондуитов,  нарушения ритма сердца  и т.д. Наиболее часто развитие СН наблюдается у пациентов с корригированными «синими» врожденными пороками сердца (операция Фонтена при различных вариантах единственного желудочка сердца, тетрада Фалло, D-ТМС и др.).  Признаки ХСН у детей с ВПС могут появиться в различные периоды жизни, начиная с первых часов. Наибольшую проблему у  детей  первых  месяцев  жизни  создают  «дуктус-завивимые» ВПС, и пороки с наличием большого по объему шунтирования крови слева-направо.

Диагностика  хронической  сердечной  недостаточности у больных с врожденными пороками сердца

Весь комплекс диагностических мероприятий сводится, как правило, не к диагностике СН как таковой, а определению анатомии ВПС, что имеет первоочередное значение в определении тактики лечения. 

Этапы диагностического процесса:

  • оценка симптомов заболевания и времени их возникновения 
  • физикальное  обследование  (осмотр,  пальпация,  перкуссия, аускультация, измерение артериального давления на руках и ногах, оценка содержания кислорода в крови – SatО2)
  • рентгенография органов грудной клетки
  • электрокардиография 
  • ультразвуковое исследование сердца  зондирование полостей сердца и ангиокардиография (выполняется  в специализированных клиниках)

Полученная в ходе обследования информация и правильная ее интерпретация позволит сформировать адекватный комплекс лечебных мероприятий и стабилизировать состояние пациента.

 

Врожденный порок сердца | Детская больница Филадельфии

Врожденная (имеется в виду при рождении) болезнь сердца — это термин, используемый для описания ряда различных состояний, влияющих на сердце. Эти сердечные аномалии — это проблемы, которые возникают по мере того, как сердце ребенка развивается во время беременности, до того, как ребенок родится. Врожденные пороки сердца (ВПС) поражают 1 из 120 детей, рожденных в Соединенных Штатах, что делает пороки сердца наиболее распространенными врожденными дефектами.

Чтобы сердце сформировалось правильно, необходимо предпринять определенные шаги.Часто врожденный порок сердца является результатом того, что один из этих важных шагов не происходит вовремя.

Мы можем разделить различные типы врожденных пороков сердца на несколько категорий, чтобы лучше понять, с какими проблемами может столкнуться ваш ребенок. В их числе:

Проблемы, из-за которых через легкие проходит слишком много крови

Эти дефекты позволяют богатой кислородом крови, которая должна идти к телу, рециркулировать через легкие, вызывая повышенное давление и стресс в легких.В их числе:

  • Открытый артериальный проток (PDA): этот дефект приводит к короткому замыканию нормальной легочной сосудистой системы и позволяет крови смешиваться между легочной артерией и аортой. До рождения между двумя кровеносными сосудами есть открытый проход. Это отверстие закрывается вскоре после рождения. Когда он не закрывается, часть крови возвращается в легкие. Открытый артериальный проток часто наблюдается у недоношенных детей.
  • Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП): в этом состоянии имеется аномальное отверстие между двумя верхними камерами сердца — правым и левым предсердиями, что вызывает ненормальный кровоток через сердце.
  • Дефект межжелудочковой перегородки (VSD): в этом состоянии возникает отверстие в межжелудочковой перегородке (разделительной стенке между двумя нижними камерами сердца — правым и левым желудочками). Из-за этого отверстия кровь из левого желудочка течет обратно в правый желудочек из-за более высокого давления в левом желудочке. Это приводит к тому, что дополнительный объем крови закачивается в легкие правым желудочком, что часто приводит к застою в легких.
  • Атриовентрикулярный канал (AVC или AV-канал): AVC представляет собой сложную проблему с сердцем, которая включает несколько аномалий структур внутри сердца, включая дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки и неправильно сформированные митральный и / или трикуспидальный клапаны.

Проблемы, при которых через легкие проходит слишком мало крови

Эти условия позволяют крови, которая не попала в легкие, забирать кислород и перемещаться по телу. При этих проблемах с сердцем организм не получает достаточно кислорода. Младенцы с этими формами ИБС могут быть синюшными, что означает, что они выглядят синими. Эти условия включают:

  • Атрезия трехстворчатого клапана: в этом состоянии нет трехстворчатого клапана, что означает отсутствие кровотока из правого предсердия в правый желудочек.
  • Легочная атрезия: это осложненная ИБС, при которой наблюдается аномальное развитие легочного клапана.
  • Транспозиция магистральных артерий (TGA): при этом состоянии легочная артерия и аорта меняются местами.
  • Тетралогия Фалло (TOF): Это состояние характеризуется четырьмя дефектами, включая аномальное отверстие или дефект межжелудочковой перегородки; сужение (стеноз) в области клапана легочной артерии или сразу под ней, что частично блокирует поток крови из правой части сердца в легкие; правый желудочек, более мускулистый, чем обычно, и часто увеличенный; и аорта, которая лежит непосредственно над дефектом межжелудочковой перегородки.
  • Правый желудочек с двойным выходом (DORV): в этом состоянии и аорта, и легочная артерия соединены с правым желудочком.
  • Артериальный ствол: в этом состоянии аорта и легочная артерия начинаются как единый кровеносный сосуд, который в конечном итоге делится и становится двумя отдельными артериями. Артериальный ствол возникает, когда единственный большой сосуд не может полностью отделиться, оставляя соединение между аортой и легочной артерией.

Проблемы, при которых слишком мало крови попадает в тело

Эти дефекты являются результатом недоразвитых камер сердца или закупорки кровеносных сосудов, которые не позволяют достаточному количеству крови поступать в организм для удовлетворения его потребностей.В их числе:

  • Коарктация аорты (КоА): в этом состоянии аорта сужена или сужена, препятствуя кровотоку в нижней части тела и повышая кровяное давление выше сужения.
  • Стеноз аорты (AS): в этом состоянии аортальный клапан между левым желудочком и аортой сформирован неправильно и сужен, что затрудняет перекачку крови к телу из сердца.
  • Синдром гипоплазии левых отделов сердца (HLHS): сочетание нескольких аномалий сердца и магистральных кровеносных сосудов.

В некоторых случаях будет комбинация нескольких пороков сердца, что приведет к более сложной проблеме, которая может попасть в несколько из этих категорий.

Факты о врожденном пороке сердца

Причина большинства врожденных пороков сердца неизвестна. Матери часто задаются вопросом, не вызвало ли то, что они сделали во время беременности, проблемы с сердцем. В большинстве случаев к пороку сердца ничего нельзя отнести.

Некоторые проблемы с сердцем случаются чаще в семьях, поэтому некоторые сердечные заболевания могут иметь генетическую связь.Другие ИБС могут возникнуть, если мать заболела во время беременности и принимала лекарства, например, противосудорожные. Однако в большинстве случаев причина сердечного заболевания не определяется.

Многие серьезные врожденные пороки сердца выявляются во время беременности при плановом ультразвуковом обследовании. Другие могут быть диагностированы вскоре после рождения. Менее серьезные сердечные заболевания могут оставаться невыявленными, пока дети не станут старше и не начнут проявлять определенные признаки или симптомы врожденного порока сердца.

Во время беременности, если ваш врач считает, что у вашего ребенка может быть ИБС, вас, скорее всего, направят к детскому кардиологу для дальнейшего обследования. Тип выполняемых диагностических тестов будет зависеть от формы ИБС у вашего ребенка. Примеры используемых тестов включают эхокардиограмму плода, электрокардиограмму (ЭКГ), магнитно-резонансную томографию сердца (МРТ) и катетеризацию сердца. Если вас направят в Детскую больницу Филадельфии, вас будут осматривать в рамках программы кардиологического центра по проблемам сердца плода.

Врожденные проблемы с сердцем варьируются от простых до сложных. Кардиолог вашего ребенка может наблюдать за некоторыми проблемами с сердцем и лечить их с помощью лекарств, в то время как другие потребуют операции на сердце или катетеризации сердца — иногда уже в первые несколько часов после рождения.

Ребенок может даже «вырасти» из некоторых более простых сердечных заболеваний, таких как открытый артериальный проток (ОАП) или дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Эти условия могут просто разрешиться сами по себе по мере роста ребенка.У других детей будут более сложные формы врожденного порока сердца или сочетание различных типов, и им потребуется несколько операций или катетерных вмешательств и постоянный уход на протяжении всей жизни.

Младенцев с врожденными пороками сердца наблюдают специалисты, называемые детскими кардиологами. Эти врачи диагностируют сердечные заболевания и помогают поддерживать здоровье детей до и после хирургического лечения сердечной проблемы. Специалисты, которые исправляют проблемы с сердцем в операционной, известны как детские кардиохирурги или кардиоторакальные хирурги.

Совершенно необходимо, чтобы люди, рожденные с врожденными пороками сердца и достигшие совершеннолетия, перешли на соответствующий вид кардиологической помощи. Тип требуемого ухода зависит от типа ИБС у человека. Людей с простыми типами ИБС обычно может лечить взрослый кардиолог. Пациентам с более сложными типами ИБС потребуется лечение в центре, специализирующемся на врожденных пороках сердца у взрослых, например, в Центре врожденных пороков сердца у взрослых в Филадельфии.

Данные и статистика по врожденным порокам сердца

Дети с сердечными заболеваниями нуждаются в особой медицинской помощи
Исследование Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) показало, что 1 из 77 детей в США в 2016 году имел текущее заболевание сердца. Опубликовано: 27 сентября 2018 г.)

Результаты исследования: количество случаев смерти младенцев от сердечной недостаточности снизилось в штатах, которые требуют скрининга на критические врожденные пороки сердца
Журнал Американской медицинской ассоциации опубликовал исследование, в котором сообщается о снижении более чем на 33% младенческой смертности от критических врожденных пороков сердца (CCHD) в восьми штатах, в которых был обязателен скрининг на ХБП с использованием пульсоксиметрии, по сравнению со штатами, в которых отсутствует политика скрининга.

Оценка количества людей с врожденными пороками сердца, проживающих в США
Журнал Circulation опубликовал исследование, в котором оценивается около 1 миллиона детей и 1.В 2010 г. 4 миллиона взрослых в США жили с врожденным пороком сердца (ВПС).
(Опубликовано: 5 июля 2016 г.)

Скрининг новорожденных на критические врожденные пороки сердца стал обычным явлением в США
В отчете в журнале Pediatrics исследователи CDC и партнеры рассмотрели общие эффекты критического скрининга на ИБС, включая затраты и результаты для здоровья (рентабельность) проведение проверок, вызовы на государственном уровне для проверки и реализация проверки в особых условиях
(Дата публикации: 15 апреля 2016 г.)

Использование услуг специального образования среди детей с ИБС
Результаты исследования CDC в Педиатрии показывают, что дети с врожденными пороками сердца (ВПС) получали услуги специального образования чаще, чем дети без врожденных дефектов.
(Дата публикации: 17 августа 2015 г.)

Расчетное количество младенцев, выявленных и пропущенных в результате скрининга критических врожденных пороков сердца
Журнал Pediatrics опубликовал исследование, в котором оценивается количество младенцев с критическими врожденными пороками сердца (критическими ВПС), которые могут быть обнаружены или пропущены посредством всеобщего скрининга критических ВПС с использованием пульса оксиметрия.
(опубликовано: 11 мая 2015 г.)

Диабет до беременности и врожденные пороки сердца
В исследовании, опубликованном в American Journal of Preventative Medicine , женщины с диабетом до беременности имели примерно в 4 раза больше шансов иметь беременность, вызванную врожденным пороком сердца, по сравнению с женщинами без диабета.
(Дата публикации: февраль 2015 г.)

Долгосрочные результаты у детей с врожденным пороком сердца
В исследовании, опубликованном в журнале Journal of Pediatrics , исследователи CDC обнаружили, что дети с ИБС с большей вероятностью будут сообщать об ухудшении здоровья в целом, нуждаться в дополнительных медицинских услугах и иметь другое здоровье. условия по сравнению с детьми без ИБС.
(Дата публикации: январь 2015 г.)

Смерть младенца из-за пороков сердца
Врожденные пороки сердца — это состояния, присутствующие при рождении, которые могут повлиять на работу сердца.Они могут стать причиной пожизненной инвалидности или смерти. Они являются наиболее распространенным типом врожденного порока, от которого ежегодно страдают около 40 000 рождений в Соединенных Штатах.
(Дата публикации: 9 июля 2014 г.)

Врожденный порок сердца: симптомы, причины, диагностика, лечение

«Врожденный порок сердца» — это еще один способ сказать, что у вашего сердца была проблема, когда вы родились. Возможно, в нем была небольшая дыра или что-то более серьезное. Хотя это могут быть очень серьезные состояния, многие из них можно вылечить хирургическим путем.

В некоторых случаях врачи могут обнаружить эти проблемы во время беременности. Симптомы могут не проявиться до взрослого возраста или вообще не появиться.

Причины

Врачи не всегда знают, почему у ребенка врожденный порок сердца. Они, как правило, живут семьями.

Более вероятными являются:

Типы

Большинство врожденных проблем с сердцем представляют собой структурные проблемы, такие как дыры и негерметичные клапаны. Например:

Дефекты сердечного клапана: Один может быть слишком узким или полностью закрытым.Это затрудняет проникновение крови. Иногда это вообще не проходит. В других случаях клапан может не закрываться должным образом, поэтому кровь просачивается в обратном направлении.

Продолжение

Проблемы со «стенками» сердца: Это могут быть те, которые находятся между камерами (предсердиями и желудочками) вашего сердца. Отверстия или проходы между левой и правой стороной сердца могут вызвать смешивание крови, хотя этого не должно быть.

Проблемы с сердечной мышцей: Они могут привести к сердечной недостаточности, что означает, что сердце не качает кровь так эффективно, как должно.

Плохие связи между кровеносными сосудами : У младенцев это может позволить крови, которая должна попасть в легкие, перейти к другим частям тела, или наоборот. Эти дефекты могут лишить кровь кислорода и привести к органной недостаточности.

Симптомы

У вас может быть врожденный порок сердца и не проявляться симптомов. Если да, то они могут включать:

  • Одышку
  • Проблемы с упражнениями

Симптомы врожденного порока сердца у младенцев и детей могут включать:

  • Голубоватый оттенок кожи, ногтей и губ ( врачи называют это цианозом, состоянием, вызванным недостатком насыщенной кислородом крови)
  • Учащенное дыхание и плохое питание
  • Плохая прибавка в весе
  • Инфекции легких
  • Неспособность выполнять упражнения

Диагноз

Врачи могут обнаружить некоторые проблемы еще до того, как ребенок родился.Другие проблемы могут быть обнаружены у младенцев, детей или взрослых. Врач прослушивает ваше сердцебиение, чтобы проверить ваше здоровье. Если они слышат необычный звук или шум в сердце, они могут заказать дополнительные анализы, например:

Эхокардиограмма: Тип ультразвукового исследования, с помощью которого делается снимок вашего сердца. Есть разные виды, поэтому спросите своего врача, чего вам следует ожидать.

Катетеризация сердца: Врач проводит очень тонкую гибкую трубку (называемую катетером) через кровеносный сосуд в руке или ноге, чтобы добраться до сердца.Они вводят краску через катетер, а затем используют рентгеновские снимки, чтобы заглянуть внутрь вашего сердца.

Рентген грудной клетки: Он может выявить признаки сердечной недостаточности.

Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ): Измеряет электрическую активность сердца.

МРТ : вы получаете сканирование, которое позволяет врачам увидеть структуру сердца.

Лечение

Возможно, вам не понадобится лечение. Или вам могут потребоваться лекарства, операция или другие процедуры. Если у вас врожденный порок сердца, вам необходимо регулярно посещать кардиолога.

Продолжение

Люди с врожденными пороками сердца более склонны к воспалению внутреннего слоя сердца (заболевание, которое врачи называют эндокардитом), особенно если их сердце было восстановлено или заменено хирургическим путем.

Чтобы защитить себя:

  • Сообщите всем врачам и стоматологам, что у вас врожденный порок сердца. Вы можете иметь при себе карточку с этой информацией.
  • Позвоните своему врачу, если у вас есть симптомы инфекции (боль в горле, общая ломота в теле, лихорадка).
  • Позаботьтесь о своих зубах и деснах, чтобы предотвратить инфекции. Регулярно посещайте стоматолога.
  • Если ваш врач рекомендует это, принимайте антибиотики, прежде чем выполнять какие-либо медицинские операции, которые могут вызвать кровотечение, например стоматологические операции и большинство операций. Проконсультируйтесь с врачом о типе и количестве антибиотиков, которые вам следует принимать.

Сердечная недостаточность у детей с врожденными пороками сердца

Резюме

Сердечная недостаточность (СН) — сложный клинический синдром, возникающий в результате различных первичных и вторичных причин и общих путей прогрессирования заболевания, коррелирующих со значительной смертностью, заболеваемостью и затратами .СН у детей чаще всего связывают с сопутствующим врожденным пороком сердца (ВПС) с различными рисками в зависимости от конкретного типа порока развития. Современные методы лечения и лечения СН у детей экстраполированы на основе подходов к лечению взрослых. В этом обзоре обсуждаются причины, эпидемиология и проявления СН у детей с ИБС, а также представлены клинические, генетические и молекулярные характеристики, сходные или отличные от СН у взрослых. Цель этого обзора — предоставить основу для понимания быстро растущей генетической и молекулярной информации в сложных условиях детального фенотипирования.Мы рассматриваем клинические и трансляционные исследования HF при CHD, в том числе на геномном, транскриптомном и эпигенетическом уровнях. Представлены нерешенные вопросы и направления для будущих исследований.

Ключевые слова: сердечная недостаточность, желудочковая дисфункция, сердечно-сосудистые нарушения, генетика, педиатрия

Термины темы: Врожденная сердечная недостаточность, педиатрия

Обзор

Международное общество трансплантации сердца и легких дает определение детской сердечной недостаточности (HF) как «клинический и патофизиологический синдром, который возникает в результате желудочковой дисфункции, перегрузки объемом или давлением, отдельно или в комбинации.У детей это приводит к характерным признакам и симптомам, таким как плохой рост, трудности с кормлением, респираторный дистресс, непереносимость физических упражнений и утомляемость, и связано с нарушениями кровообращения, нейрогормонами и молекулярными аномалиями ». 1 Врожденная болезнь сердца (ВПС) часто связана с дисфункцией желудочков, перегрузкой объемом или давлением. СН у педиатрических пациентов с ИБС имеет различные причины, некоторые из которых совпадают с причинами кардиомиопатии, что приводит как к разным, так и к общим механизмам, ведущим к дисфункции желудочков и клиническим проявлениям СН (2).В этом обзоре мы сосредоточены на фундаментальных, трансляционных и клинических исследованиях применительно к HF у педиатрических пациентов с CHD.

Модель взаимосвязи сердечной недостаточности с врожденным пороком сердца и кардиомиопатией

Показаны три фенотипа: CHD (желтый), CM (синий) и CHD с CM (коричневый). Кардиомиопатия по определению приводит к дисфункции желудочков в 100% случаев. ИБС приводит к дисфункции желудочков примерно в 20% случаев, в то время как сосуществование ИБС и ЦМ приводит к дисфункции желудочков в 100% случаев.HF дает ~ 65%, 6% и ~ 40% соответственно. Желудочковая дисфункция, систолическая или диастолическая, предшествует СН и поэтому открывает возможности для раннего вмешательства. Причины СН могут быть разными, несмотря на общие клинические особенности (стрелки разного цвета).

I. Диагностика и эпидемиология

Определение сердечной недостаточности у детей с ИБС представляет собой серьезную проблему.

Американская кардиологическая ассоциация и Американский колледж кардиологов определяют сердечную недостаточность как «сложный клинический синдром, который может быть результатом любого структурного или функционального сердечного расстройства, которое может возникнуть в результате любого структурного или функционального сердечного заболевания ухудшает способность желудочка наполнять или выбрасывать кровь.” 2 Критерии диагностики сердечной недостаточности в основном клинические, и было предложено несколько стандартизированных систем диагностической классификации. 3 Детская сердечная недостаточность включает более широкий спектр связанных данных, чем взрослая сердечная недостаточность, отчасти из-за различий в возрасте обращения. Как клиническое проявление, сердечная недостаточность подразделяется в зависимости от ее начала, остроты и тяжести. Хорошо известная Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации не подходит для детей, и на практическом уровне считается, что ей не хватает чувствительности, необходимой для оценки и фиксации прогрессирования тяжести сердечной недостаточности у детей.По этой причине Классификация сердечной недостаточности Росс была разработана для оценки младенцев с сердечной недостаточностью, а модифицированная Классификация Росс была разработана для применения к дополнительным возрастным группам детей. 4 Индекс детской сердечной недостаточности Нью-Йоркского университета представляет собой взвешенную оценку (). 5 В педиатрической практике данные системы классификации не получили широкого распространения. Как обсуждается в последующих разделах, это создает определенные проблемы для исследований.

Таблица 1

Подходы к классификации сердечной недостаточности

NYHA Modified Ross NYU PHFI *
I бессимптомные I бессимптомные I бессимптомные I симптомы
II легкое или умеренное ограничение физической активности II легкое тахипноэ или потоотделение при кормлении у младенцев; одышка при физической нагрузке у детей старшего возраста 8–14 умеренных признаков и симптомов
III выраженное ограничение физической активности III выраженное тахипноэ или потоотделение при кормлении у младенцев; выраженная одышка при физической нагрузке; продолжительное время кормления с задержкой роста 15–21 Расширенные признаки и симптомы и умеренное употребление лекарств
Внутривенные симптомы в состоянии покоя Внутривенное тахипноэ, втягивание, хрюканье или потоотделение в состоянии покоя 22–30 расширенные признаки и симптомы и широкое использование медицины

Клинические проявления ИБС описываются в основном физиологическими терминами, например, обструкция выводного тракта (перегрузка давлением) или избыточное кровообращение в легких (перегрузка объемом).Лечение ИБС обычно представляет собой хирургическую коррекцию (анатомическую), и поскольку «HF» не обладает специфичностью в этом контексте, часто используется термин желудочковая дисфункция. Однако дисфункция желудочков может быть связана с плохой сократительной способностью (систолическая дисфункция) или плохой релаксацией (диастолическая дисфункция), с клиническим присутствием СН или без него, что создает семантическую проблему, которая охватывает клинические и исследовательские усилия в детской кардиологии и кардиоторакальной хирургии. Значительные различия в практике центров значительно усложняют эту проблему.Даже крупные многоцентровые группы, включая Сеть педиатрических кардиологов (PHN), Общество торакальных хирургов (STS), Регистр педиатрической кардиомиопатии (PCMR), Консорциум детской кардиологической геномики (PCGC) и Национальное сотрудничество по улучшению качества детской кардиологии (NPC-QIC) использовать разные подходы для выявления приливов и классификации степени тяжести, создавая непреднамеренные несоответствия в литературе, что в конечном итоге приводит к исследованиям, которые трудно согласовать. Например, PHN, главная мультисайтовая сеть в данной области, использовала различные подходы к классификации сердечной дисфункции или сердечной недостаточности в различных исследованиях, например, сравнение функций между группами без выявления дисфункции, 6 с использованием критериев Росс, 7 или сосредоточение внимания на визуализационные доказательства дисфункции без комментариев по HF. 8 Хотя существуют веские причины для этих конкретных различий в дизайне исследований, отсутствие единого подхода к желудочковой дисфункции и сердечной недостаточности затрудняет комплексный анализ коллективной литературы. Небольшие размеры популяции, доступные для каждого конкретного типа ИБС, еще больше затрудняют возможность проведения обобщаемых наблюдений. В совокупности эти наблюдения показывают, что основными проблемами в этой области являются преодоление вариативности практики и стандартизация фенотипирования. Тем не менее, важно понимать, что возможно работать над решением, используя несколько существующих сетей и консорциумов, чтобы оптимизировать полезность данных, уже собранных в этих больших когортах.

Эпидемиология детской сердечной недостаточности изучена недостаточно

Факторы, которые способствовали трудностям при составлении точных оценок заболеваемости и распространенности детской сердечной недостаточности, включают отсутствие стандартизированного фенотипирования как для ИБС, так и для сердечной недостаточности, а также разнообразие причин сердечной недостаточности у детей с ИБС. . HF была серьезной проблемой общественного здравоохранения на протяжении десятилетий. В Соединенных Штатах ежегодно диагностируется более 550 000 новых случаев, а общая распространенность превышает 6 миллионов человек. 2 Детская сердечная недостаточность в значительной степени способствует экономическому воздействию этого заболевания в результате частой необходимости вмешательства на основе процедур и значительной заболеваемости и смертности. 9 Дети, госпитализированные из-за СН, имеют более чем 20-кратный риск смерти. 10 По оценкам, в США ежегодно госпитализируются 11 000–14 000 детей с сердечной недостаточностью. 10, 11 Эти числа включают детей с кардиомиопатией, ежегодная заболеваемость которых оценивается в 1.13 случаев на 100 000 детей 12 и детей с ИБС, при этом традиционно указывается частота 8 случаев на 1000 живорождений и необходимость кардиологического вмешательства у 3 из каждых 1000 новорожденных. 13 В Соединенных Штатах не проводилось всеобъемлющих эпидемиологических исследований, посвященных СН у детей, но два исследования в Европе показывают, что более половины случаев СН у детей приходятся на детей с ИБС. 14, 15 В этих исследованиях были выявлены различия в частоте сердечной недостаточности в их популяциях с ИБС, при этом в одном исследовании сердечная недостаточность была выявлена ​​из 10.4% всех пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца и 34% других пациентов с сердечной недостаточностью, что свидетельствует о различиях в дизайне исследования или определениях сердечной недостаточности. 14, 15 В популяциях ИБС частота сердечной недостаточности составляла 6,2% и 39% соответственно.

ИБС — наиболее частая причина сердечной недостаточности у детей.

Сердечная и несердечная сердечная недостаточность, врожденная или приобретенная, имеет множество этиологий. 1 В педиатрической популяции ревматическая лихорадка была наиболее частой причиной сердечной недостаточности у детей в США в 1950-х годах и продолжает оставаться частой причиной детской сердечной недостаточности в развивающихся странах ().Традиционно в литературе по детской сердечной недостаточности сердечная недостаточность была синонимом кардиомиопатии, но со временем стало ясно, что кардиомиопатия является лишь одной из причин сердечной недостаточности. Хотя доля пациентов с ИБС с сердечной недостаточностью ниже, чем доля пациентов с нарушениями ритма или кардиомиопатией, ИБС является гораздо более распространенным заболеванием и, следовательно, способствует большему количеству случаев в общем количестве сердечных приступов. Почти 60% случаев сердечной недостаточности у педиатрических пациентов произошли в течение первого года жизни, но в этих исследованиях общая смертность среди пациентов с ИБС была ниже, чем у пациентов с сердечной недостаточностью от других причин. 14, 15 Тот факт, что риск сердечной недостаточности варьируется в зависимости от первопричины, поднимает фундаментальный вопрос о том, является ли сердечная недостаточность одним и тем же процессом болезни во всем спектре возрастных диапазонов и провоцирующих причин. Кроме того, это предполагает возможность стратификации риска и индивидуальной настройки терапии.

Таблица 2

Причины сердечной недостаточности у детей

Тахикардия (например, наджелудочковая тахикардия)
Брадикардия (например, полная атриовентрикулярная блокада)
Врожденный порок сердца Шунты слева направо (напр.грамм. VSD)
Поражения конотрункала (например, TOF)
Поражения одного желудочка (например, HLHS)
Заболевание клапанов (например, AS)
Кардиомиопатия (первичная) HCM
DCM
RCM
ARVC
LV279Arhythmia
Инфекция Миокардит
Острая ревматическая лихорадка
ВИЧ
Ишемия Коронарная аномалия (коронарная аномалия.грамм. миокардиальный мостик)
Болезнь Кавасаки
Токсин Химиотерапия
Материнские препараты во время беременности
Другие Сахарный диабет
Эссенциальная гипертензия

Врожденная болезнь сердца у взрослых выявлена ​​врожденная болезнь сердца ), возрастной диапазон осложнен дополнительными факторами и не охвачен многими педиатрическими исследованиями. Известно, что сердечная недостаточность возникает примерно у 25% пациентов с ВПС к 30 годам, и заболеваемость увеличивается с возрастом. 16 Отслеживание естественного течения определенных типов ИБС или конкретных генетических причин и сравнение сходства и различий при сердечной недостаточности у детей и взрослых обещает дать представление о риске сердечной недостаточности во время постановки диагноза в детстве. Взятые вместе, эти данные показывают, что СН является важной причиной заболеваемости и смертности в педиатрии и ВПС, а СН в этой популяции неоднородна в отношении первопричины и исхода. В последнее время были рассмотрены вопросы, возникающие при ведении растущего населения с ВПС. 17–20 Здесь мы уделяем особое внимание детям с ИБС и СН.

II. Перекрывающиеся причины

Мутации, вызывающие кардиомиопатию, также могут вызывать ИБС

Недавние данные показывают, что мутации в саркомерных генах связаны с ИБС в дополнение к кардиомиопатии. 21 Мутации в определенных белковых доменах гена MYH7 вызывают аномалию Эбштейна в дополнение к кардиомиопатии. 22 Интересно, что в первоначальном описании 6% когорты пациентов с аномалией Эбштейна, дефектом формирования и положения трикуспидального клапана, имели мутаций MYH7 , из которых 75% имели некомпактную кардиомиопатию левого желудочка (LVNC).В их семьях семейная мутация MYH7 была также идентифицирована у лиц с другими типами ИБС и у лиц с изолированным LVNC, но не была обнаружена у здоровых членов семьи. Эти случаи показывают, что фенотипы ИБС и кардиомиопатии проявляются с различной экспрессией у членов семьи, несущих одну и ту же мутацию, вызывающую заболевание, что позволяет предположить, что другие факторы, включая генетические модификаторы, могут влиять на фенотипическую экспрессию. Известно, что LVNC ассоциируется с определенными типами CHD в подмножестве случаев. 23–25 LVNC характеризуется аномальной и чрезмерной трабекуляцией желудочков и тонкостенным миокардом. В то время как мутации в саркомерных генах были связаны с фенотипом LVNC, мутации в путях передачи сигналов онтогенеза, давно известные как связанные с CHD, такие как путь Notch и неканоническая передача сигналов Wnt, также вызывают LVNC в моделях на животных и у людей. 26–28 Учитывая важность этих сигнальных путей для развития кардиогенеза, будущие исследования по изучению общих механизмов развития, ведущих к ИБС и кардиомиопатии из-за нарушения этих путей, вероятно, будут информативными.

Помимо гена MYH7 , мутации в других саркомерных генах могут вызывать как ИБС, так и кардиомиопатию. Мутации в MHY6 , кодирующем тяжелую цепь α-миозина, вызывают гипертрофическую кардиомиопатию (HCM), дилатационную кардиомиопатию (DCM), семейный дефект межпредсердной перегородки и синдром слабости синусового узла. 29 Сходным образом мутации в ACTC1 , кодирующем α кардиальный актин, компонент тонкой нити саркомера, могут вызывать кардиомиопатию и / или дефекты перегородки. 30, 31 Мутации в MYBPC3 и TNNI3 также были описаны как при ИБС, так и при кардиомиопатии. 32 Удивительно, но анализ мутаций саркомерного гена не применялся к популяции ИБС в полной мере, чтобы определить, могут ли редкие варианты или общие полиморфизмы этих генов быть связаны с функцией желудочков. Неизвестно, могут ли пациенты с ИБС с дисфункцией миокарда, несоразмерной их пороку сердца, быть первичным заболеванием сердечной мышцы.Для оценки пенетрантности дисфункции левого желудочка или кардиомиопатии у этих пациентов необходимы исследования для анализа естественного анамнеза пациентов с мутациями саркомерных генов и ИБС.

Генетические синдромы, связанные с ИБС, также вызывают кардиомиопатию.

Развитие сердца находится под генетическим контролем, и ИБС в первую очередь является генетическим заболеванием, хотя тератогены могут независимо вызывать уродства, а материнские факторы могут способствовать проявлению заболевания. 33, 34 Генетические причины ИБС включают хромосомные аномалии, геномные нарушения, единичные генные причины и многофакторные причины. 34–36 В целом вероятность выявления генетической причины ИБС меньше, чем для кардиомиопатии (). Частично это связано с тем, что кардиомиопатия чаще всего иллюстрирует менделевское наследование по аутосомно-доминантному типу. ИБС, напротив, чаще всего является многофакторным, со сложным взаимодействием множества генов и окружающей среды, что способствует развитию структурного дефекта. 34, 35 Исключением является синдромальная ИБС, частота диагностики которой выше. Генетические синдромы часто связаны с определенными классами сердечно-сосудистых пороков развития, но фенотипическая гетерогенность является обычным явлением. В дополнение к этой вариабельности, эти случаи иллюстрируют случайную непенетрантность сердечных дефектов, что не совсем понятно. В целом генетические синдромы оказались чрезвычайно информативными для выявления генов, вызывающих ИБС. 37–41 Концептуально важна парадигма, согласно которой понимание генетической основы синдромальной ИБС может идентифицировать важные гены, вызывающие или модифицирующие изолированную ИБС.

Таблица 3

Сравнение генетики врожденного порока сердца и кардиомиопатии у детей

Врожденный порок сердца Кардиомиопатия
Синдромные и изолированные формы % соответственно Синдромная и несиндромная формы примерно 30% и 70% соответственно
Схема наследования Многофакторная> Менделирующая; наиболее распространенный сложный признак Менделевский> Многофакторный; аутосомно-доминантный наиболее часто
Сниженная пенетрантность Обычная Реже
Переменная экспрессия Обычная Обычная
Диагностика Панели NGS NGS, панели WES4, WES4
Диагностическая ценность CMA: 3–25% синдромально; 3–10% в изолированном
WES / WGS: частота мутаций de novo до 10%
Панели NGS: неизвестно
30–70% в зависимости от типа кардиомиопатии
Гены Кодируют факторы транскрипции, сигнальные пути развития, ремоделирование хроматина, структурные белки сократительного аппарата Кодируют структурные белки сократительного аппарата, ионные каналы, сигнальные пути, метаболическую функцию

Некоторые генетические состояния с высокопенетрантной ИБС также связаны с сердечной недостаточностью и / или кардиомиопатией.Например, синдром Нунана, аутосомно-доминантное генетическое заболевание, характеризующееся низким ростом, сердечными дефектами и дисморфическими особенностями, вызывается мутациями в генах пути RAS / MAPK. 42 У этих пациентов могут быть признаки ГКМП, ИБС (классический стеноз клапана легочной артерии) или того и другого. 43 Существует пожизненный риск развития ГКМП с синдромом Нунана, что требует постоянного наблюдения за состоянием сердца даже у больных без ИБС. Другие РАСопатии включают кардиофациально-кожный синдром, синдром Костелло и синдром Нунана с множественными лентигенами (NSML; ранее LEOPARD).NSML обычно вызывается мутациями в PTPN11 , протеинтирозинфосфатазе 2, которая регулирует каскад RAS / MAPK. Мутации в PTPN11 также являются наиболее частой причиной синдрома Нунана, когда они приводят к конститутивной активации белка. Напротив, в NSML мутации в PTPN11 делают белок каталитически нарушенным. Более 80% пациентов с NSML имеют HCM, вызванную гиперактивацией пути AKT / mTOR. Используя мышиную модель NSML, способность предотвращать HCM была исследована путем раннего лечения ингибитором mTOR рапамицином.У мышей, получавших лечение на ранней стадии, ГКМП не развивалось, а у мышей, получавших лечение на более поздних стадиях, наблюдалось обращение болезни. 44 Недавно было сообщено о первом испытании ингибитора mTOR у младенца с NSML и быстро прогрессирующим HCM с целью остановить прогрессирование гипертрофии и обструкции оттока до момента трансплантации. 45 Понимание генетической основы HF в этом случае привело к испытанию специфического ингибитора пути для лечения.

Синдром Марфана (MFS), заболевание соединительной ткани, вызванное мутациями в белке ECM, кодируемом FBN1 , 46 , является еще одним синдромом, для которого новые данные указывают на предрасположенность к HF в подгруппе больных.Мутации фибриллина-1 приводят к усилению передачи сигналов TGFβ у людей с MFS. Структурная сеть микрофибрилл контролирует высвобождение сигнальных молекул, важных для морфогенеза и тканевого гомеостаза. Отчеты о случаях, документирующие развитие дисфункции левого желудочка или DCM у пациентов с MFS, предполагают возможное перекрытие в молекулярных сетях, контролирующих сердечную функцию. Используя мышиную модель MFS, было определено, что DCM у мышей с дефицитом фибриллина-1 является результатом аномальной механосигнализации кардиомиоцитов. 47 В частности, у мышей спонтанно развивалось усиление передачи сигналов рецептора ангиотензина II типа I и потеря киназной активности фокальной адгезии в отсутствие заболевания аорты или клапана. Дополнительное исследование выявило два различных фенотипа у старых мышей Marfan, одним из которых было увеличение LV, связанное с повышенным фосфорилированием ERK1 / 2 и p38 MAPK и более высокой экспрессией BNP. 48 Различные фенотипические ответы, отмеченные в этом исследовании, параллельны небольшой подгруппе пациентов с MFS, у которых развивается DCM.Для анализа сложных взаимодействий, лежащих в основе этой фенотипической изменчивости, потребуются комбинированные подходы с использованием геномики, мышиных моделей и исследований, ориентированных на пациента.

III. Эпиднадзор

Развитие СН при ИБС зависит от возраста и типа поражения

Хотя генетические причины ИБС или кардиомиопатии позволяют идентифицировать детей с высоким риском развития СН, это происходит в меньшинстве случаев. Клинические факторы, связанные с фенотипом и проявлением, остаются наиболее распространенным средством оценки риска и установления эпиднадзора за сердечной недостаточностью.Возраст — важный фактор в оценке клинических признаков СН. У плода СН характеризуется уменьшением шевеления плода, перикардиальным выпотом и асцитом. 49 У недоношенных новорожденных с низкой массой тела СН характеризуется ацидемией, анемией и гипоксемией. У доношенного новорожденного частыми симптомами сердечной недостаточности являются тахипноэ, усталость от кормления и снижение диуреза. Декомпенсация в этом возрасте часто быстрая, ребенок быстро переходит от бессимптомного к сердечному шоку, отчасти из-за снижения сердечного резерва в этом возрасте. 50, 51 Соответственно, более классические признаки HF, такие как отек и патологический пульс, встречаются реже и часто отсутствуют. Выбор времени для HF является ключом к пониманию основной аномалии. Например, при HLHS HF развивается на 3–7-й день жизни, а HF при тяжелой коарктации аорты имеет тенденцию развиваться на 7–10-е сутки. При некоторых типах ИБС СН не проявляется до тех пор, пока сопротивление легочных сосудов не снизится, например большой дефект межжелудочковой перегородки (VSD) или дефект атриовентрикулярной перегородки (AVSD), в этом случае HF развивается через 1-3 месяца.Но другие поражения, такие как дефект межпредсердной перегородки, не вызывают симптомов до 3–5 лет жизни, если вообще вызывают. Хотя некоторые из этих наблюдений просто отражают анатомию и физиологию, все чаще признается, что дополнительные факторы, в том числе гены и окружающая среда, влияют на время начала заболевания.

Тип поражения — еще один фактор, полезный для стратификации риска сердечной недостаточности. СН у пациентов с ИБС обычно связывают с сопутствующей перегрузкой давлением или объемом.Следовательно, младенцы с определенными типами ИБС всегда будут испытывать сердечную недостаточность без хирургической коррекции, например критический стеноз аорты (перегрузка давлением) или аномалия Эбштейна с тяжелой трикуспидальной регургитацией (перегрузка объемом). Однако генетические факторы, а также различные триггеры окружающей среды вовлечены в сложный процесс, ведущий к HF. Соответственно, выявление впервые возникшей желудочковой дисфункции важно для разработки стратегий раннего вмешательства. В целом, дети старше первого года жизни имеют лучшее общее состояние здоровья и больший сердечный резерв, чем взрослые, и могут оставаться в компенсированном состоянии в течение более длительных периодов, но имеют тенденцию быстро переходить к острой сердечной недостаточности.Доля случаев определенных типов ИБС с желудочковой дисфункцией или сердечной недостаточностью на момент постановки диагноза варьируется. Например, легочная недостаточность у пациента с восстановленным TOF может или не может приводить к желудочковой дисфункции и HF, и возможность предсказать эти события ограничена. Чем выше частота сердечной недостаточности при постановке диагноза, тем выше риск развития сердечной недостаточности в более позднем возрасте. 16 Скоординированные подходы к HF для конкретных поражений могут обеспечить улучшенные алгоритмы наблюдения.

Стандартизированное и подробное фенотипирование имеет решающее значение.

Определенные типы ИБС всегда приводят к СН, которую можно лечить хирургическим вмешательством.Функциональные поражения единственного желудочка (SV) (различные пороки развития, сгруппированные по их общей физиологии, при которой один желудочек недоразвит, а другой желудочек поддерживает и легочное, и системное кровообращение), имеют самую высокую частоту желудочковой дисфункции и сердечной недостаточности на момент постановки диагноза. за которыми следуют конотрункальные поражения (например, тетралогия Фалло, транспозиция магистральных артерий), шунты слева направо (например, межжелудочковая перегородка, AVSD) и заболевание клапана (например, стеноз аорты, легочная недостаточность).В некоторых случаях решения о сроках хирургического вмешательства основываются на балансе между потребностью ребенка в старении и росте и болезнями, связанными с сердечной недостаточностью, включая плохой рост. Послеоперационное выявление пациентов с риском стойкой желудочковой дисфункции или сердечной недостаточности осложняется рядом факторов, включая гетерогенность внутри групп поражений, специфические для операции факторы и различия в лечении. Необходимы подходы, позволяющие улучшить нашу способность выявлять пациентов с риском сердечной недостаточности до и после операции.Анализ результатов в подгруппах больших многоцентровых когорт позволит выяснить общие клинические характеристики и молекулярные особенности пациентов, у которых желудочковая дисфункция не разрешается и прогрессирует до сердечной недостаточности.

Функциональные дефекты SV представляют собой сложные пороки развития, которые непропорционально способствуют распространению HF, отчасти потому, что они могут иметь проблемы с перегрузкой как давлением, так и объемом, влияющие как на системное, так и на легочное кровообращение, а отчасти потому, что цианотические поражения также подвержены риску субэндокардиальной ишемии.При некоторых поражениях СВ, таких как атрезия легких с интактной межжелудочковой перегородкой (PA / IVS), левый желудочек (LV) является системным желудочком, в то время как при других поражениях, таких как HLHS, правый желудочек (RV) является системным желудочком. Различия в левом и правом желудочках, а также в желудочково-желудочковых взаимодействиях имеют решающее значение для понимания сердечной функции и производительности. При HLHS правый желудочек расширен и гипертрофирован, и его сердечный выброс в три раза превышает нормальный. Морфология правого желудочка не соответствует требованиям большого круга кровообращения.Размер правого желудочка, как известно, важен при PA / IVS, и было показано, что его форма приводит к различным результатам при HLHS. 8, 52 Вполне возможно, что каждое поражение можно дополнительно отличить по типу конкретных результатов, например, является ли аортальный клапан атретическим или стенотическим при HLHS. Тщательное фенотипирование важно для определения того, имеют ли определенные субфенотипы уникальные генетические и молекулярные причины и характеристики.

Хотя функциональные дефекты СВ имеют высокую частоту желудочковой дисфункции или СН, многие поражения определить сложнее.Например, прогнозирование необходимости и сроков операции по поводу клапанных заболеваний (стеноз и / или регургитация) может быть сложной задачей. Стеноз аорты может быть неотложной ситуацией в период новорожденности, но обычно протекает бессимптомно в детстве до тех пор, пока прогрессирование не приводит к СН. СН также распространено, но не универсально, в контексте тяжелой хронической легочной недостаточности после восстановления в более позднем возрасте. Проявление желудочковой дисфункции или СН при поражении также варьирует. Шунты слева направо включают полные AVSD, при которых рефрактерная сердечная недостаточность равномерно развивается в течение месяцев после рождения без хирургической коррекции.Напротив, конотрункальные поражения, такие как тетралогия Фалло, могут иметь СН на момент постановки диагноза, если обструкция выводного тракта правого желудочка практически отсутствует, но обычно цианоз определяет клиническое течение этих детей до восстановления. Послеоперационные рубцы или нарушения ритма могут со временем привести к СН. Однако при отсутствии этих травм различная предрасположенность пациентов к СН, как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в качестве долгосрочных последствий, предполагает, что дополнительные факторы, такие как генетика, могут влиять на относительный риск СН и, в конечном итоге, на длительный период лечения. срок исход.Способность прогнозировать желудочковую дисфункцию и / или сердечную недостаточность с использованием генетической и молекулярной информации, такой как прогностические биомаркеры, может помочь в оказании медицинской помощи и улучшить результаты в будущем.

Были разработаны многочисленные схемы классификации ИБС, первая из которых — атлас Мод Эбботт. 53 Fyler и его коллеги впоследствии разработали усовершенствованную систему с упором на анатомию и физиологию, и эта система классификации остается широко используемой, учитывая ее практическое применение в хирургических вмешательствах. 54 Совсем недавно Национальная программа по врожденным дефектам разработала новую схему, которая включает аспекты развития и этиологические аспекты в систему, которая систематизирует детальные поражения по группам. 55 Этот тип организации будет необходим для включения генетической и молекулярной информации в фенотип. Кроме того, STS разработала систему классификации, используемую их Реестром в Северной Америке, а Международный комитет по номенклатуре недавно выпустил Международный педиатрический кардиологический кодекс для перекрестного сопоставления. 56 Однако ни одна из этих систем не идентифицирует желудочковую дисфункцию или сердечную недостаточность как независимый фенотип, но появляющиеся данные, показывающие генетическую основу этих признаков, предполагают, что, возможно, было бы разумно пересмотреть.

Во многих отношениях наша способность стандартизировать подробные и точные фенотипические данные отставала от нашей способности создавать базы данных геномных данных. 57 Область феномена проистекает из необходимости получения структурированных, всеобъемлющих фенотипических данных, называемых глубоким фенотипированием, а также компьютерного феномного анализа. 58–60 Эти методы анализа «больших данных» открывают большие возможности для прогресса. По мере того, как секвенирование всего экзома и всего генома становится все более распространенным как в исследованиях, так и в клинической практике, накапливается огромное количество данных, которые можно итеративно запрашивать. Однако, чтобы использовать этот ресурс для понимания сложных клинических фенотипов, таких как HF, в популяции пациентов с ИБС, его необходимо правильно сочетать с точным стандартизованным фенотипированием и долгосрочным наблюдением за пациентом. 55, 56, 60, 61

IV.Разные механизмы

Геном и транскриптом при ИБС и HF

По мере определения факторов транскрипции, сигнальных путей и структурных белков, важных для кардиогенеза, появляется перекрывающаяся сеть с генами, необходимыми как для структуры сердца, так и для сердечной функции. Как обсуждалось выше, в настоящее время имеются четкие примеры ИБС в результате мутаций в генах, вызывающих кардиомиопатию и сердечную недостаточность, что свидетельствует о том, что аномальная экспрессия гена, ответственного за сократительную функцию сердца, также может вызывать структурные дефекты сердца.Аналогичным образом, есть примеры генетических дефектов, вызывающих ИБС, которые также могут приводить к кардиомиопатии или СН у некоторой части пациентов. Эти примеры подразумевают, что избыточные генные сети, ответственные за структуру и функцию сердца, могут приводить к дивергентным фенотипам при отклонении от нормы. Как указано в обзоре Fahed et al., Появляется все больше доказательств того, что по крайней мере некоторые случаи дисфункции ЛЖ при ИБС являются результатом генетической предрасположенности и что комбинаторные взаимодействия генов и окружающей среды (например, гемодинамические стрессоры) приводят к СН в этой популяции пациентов. 62 Изучение генетического фона при определенных типах ИБС может развить эту идею и помочь идентифицировать людей из группы риска.

Перекрывающиеся молекулярные пути HF при ИБС и кардиомиопатии

Существуют общие генетические причины ИБС и кардиомиопатии, которые увеличивают вероятность СН в контексте ИБС. Однако, учитывая частоту, с которой дисфункция желудочков и сердечная недостаточность возникают у людей с ИБС, общая генетическая причина вряд ли может объяснить большинство случаев.Развитие HF у подгрупп пациентов со специфическими генетическими синдромами указывает на перекрывающиеся генные сети. А как насчет более распространенной несиндромальной ИБС? Здесь генетическая архитектура предполагает, что большинство случаев являются результатом многофакторных причин и ведут себя как сложный признак, хотя менделевское наследование действительно происходит, хотя и реже. Недавние исследования в мультиплексных семьях с изолированной ИБС выявили мутации в TBX5 , GATA4 , TFAP2B , ELN , MYH6 и NOTCh2. 63–65 Следует отметить, что два из этих генов, MYH6 и NOTCh2 , как известно, перекрываются с кардиомиопатией. Во-вторых, TBX5 и TFAP2B вызывают синдром Холта-Орама и синдром Чар, соответственно, два генетических синдромальных состояния, которые могут иметь очень тонкие внесердечные признаки, подчеркивая важность тщательного фенотипирования. De novo Мутации — еще одна важная причина изолированной ИБС. Недавние исследования показывают, что до 10% несиндромных ИБС можно объяснить этим механизмом. 66–68 Интересно, что мутации в белках, модифицирующих гистоны, обычно наблюдались как мутации de novo , указывая тем самым, что аномальное формирование сердечного паттерна, являющееся результатом эпигенетических изменений, может быть относительно обычным явлением.

Различие между моногенными и сложными признаками может быть чрезмерно упрощенным, так как проводится четкая граница между синдромными и несиндромными причинами, учитывая, что варианты генов, которые, как известно, вызывают синдромные формы ИБС, теперь выявляются в несиндромных случаях.Кроме того, на признаки, которые кажутся моногенными, могут влиять вариации в нескольких генах-модификаторах, как показывает приведенный выше пример сердечной дисфункции при MFS. Верно и обратное: на сложные признаки может сильно влиять вариация одного гена. Эти данные могут объяснить пониженную пенетрантность и изменчивую выразительность, которые так часто встречаются при ИБС.

В попытке лучше понять генетические причины ИБС были использованы подходы системной биологии для оценки функциональной конвергенции причинных генов ИБС, эффективно сочетая знания из генетики и биологии развития. 69, 70 Пути развития, действующие независимо или координированно, способствуют развитию сердца. 71, 72 Эти пути часто обнаруживают обширные перекрестные помехи, указывая на очень сложную среду, в которой отдельные или множественные генетические варианты потенциально могут действовать, нарушая нормальный морфогенез сердца. Интеграция генетического анализа со знаниями биологии развития дает возможность начать распутывать аддитивные эффекты комбинации нескольких аллелей восприимчивости.Интересно, что эти подходы предполагают, что различные факторы риска ИБС с большей вероятностью действуют на отдельные компоненты общей функциональной сети, чем напрямую сходятся на одной генетической или молекулярной мишени. 69, 70

HF является фенотипическим результатом множественной гетерогенной этиологии, как экологической, так и генетической. Как и CHD, подходы системной биологии были применены к HF в попытке интегрировать сложные взаимодействия. 73 Однако пациенты с ИБС и СН представляют собой комбинацию, которую большинство исследований не рассматривало.Молекулярные адаптивные ответы на несоответствие энергетических требований к сердцу включают реиндукцию программы генов плода, а также множественные транскрипционные и сигнальные пути. Существовавшие ранее генетические аномалии в этих путях потенциально могут поставить под угрозу адаптивный ответ, тем самым приводя к HF (). Чтобы проиллюстрировать, как патогенные мутации, ведущие к кардиомиопатии или ИБС, могут пересекаться, мы выполнили базовый сетевой анализ с использованием генов, доступных в текущих панелях клинического генетического тестирования ().Хотя есть некоторые категории, связанные только с ИБС или кардиомиопатией, это показывает, что различные категории связаны как с кардиомиопатией, так и с ИБС. Например, морфогенез камеры сердца соответствует обоим, тогда как сокращение поперечно-полосатых мышц отображается только при кардиомиопатии. Темная линия обозначает силу ассоциации, так что аритмия сильнее связана с кардиомиопатией, чем ИБС. показывает аналогичные результаты на уровне генов.

Гены, вызывающие врожденные пороки сердца и кардиомиопатию, образуют сложную сеть

Сетевые диаграммы были созданы с помощью ToppCluster (www.toppcluster.cchmc.org). Списки генов были получены из клинически доступных панелей секвенирования следующего поколения для кардиомиопатии (n = 50) и CHD (n = 44). A) Абстрактная сеть кластеров, показывающая выбранный набор функций из следующих категорий: Генная онтология (GO) GO: молекулярная функция; ГО: биологические процессы; GO: клеточная составляющая; фенотип человека; фенотип мыши; путь; заболевание (кардиомиопатия, ИБС). Признаки имеют цветовую кодировку по категориям и связаны с кардиомиопатией (белый кружок) и узлами генов ИБС.Б) Сеть на уровне генов с узлами (синим цветом), выбранными из характеристик в категории GO: биологические процессы. Сеть иллюстрирует, что регуляция клеточного компонента движения, процессы, основанные на актиновых филаментах, и морфогенез сердечной камеры являются общими для генов кардиомиопатии и ИБС, тогда как регуляция силы сокращения сердца и развития трубки не разделяются.

В дополнение к генетическим факторам, влияющим на HF, существует значительный интерес к роли эпигенетики в CHD и HF.МикроРНК (миРНК) — это некодирующие РНК, состоящие из 18–22 нуклеотидов. Они были идентифицированы как важные регуляторы экспрессии генов на посттранскрипционном уровне и действуют как важные модуляторы сердечной гипертрофии, HF и фиброза. 74 miRNAs перспективны как циркулирующие биомаркеры, и их относительная стабильность в крови по сравнению с mRNA повышает их пригодность для перевода в клиническую практику. Изучение miRNAs на моделях мышей показало, что избыточная экспрессия может приводить к гипертрофии сердца и HF, и что делеция может быть защитной.Профибротические miRNAs могут блокироваться антагомирами, что приводит к снижению интерстициального фиброза и улучшению сердечной функции на мышиной модели гипертрофии, вызванной перегрузкой давлением. Повышенная регуляция специфических miRNAs также может наблюдаться у пациентов с HF. 75 Сообщается, что разработка антагомиров для терапевтического применения при СН находится в стадии доклинической разработки. 76 Интересно, что у педиатрических пациентов с HF, по-видимому, есть уникальные профили miRNA, 77 , предполагая, что необходимы дальнейшие исследования, специфичные для педиатрической популяции, для применения терапии на основе антагомира.Длинные некодирующие РНК (днРНК) — еще одна группа молекул РНК, которые играют важную роль в развитии и болезнях. lncRNA представляют собой РНК из более чем 200 пар оснований, которые функционируют в регуляции транскрипционных и посттранскрипционных событий. Хотя lncRNA менее изучены в отношении HF, чем miRNA, они играют важную роль в процессе этого заболевания. Например, митохондриальная днРНК LIPCAR выявила пациентов, подвергшихся ремоделированию сердца, которые независимо друг от друга подвергались риску смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в будущем. 78 CHAST представляет собой другую lncRNA, которая, как недавно было показано, не регулируется при гипертрофии сердца, вызванной перегрузкой давлением, у мышей и значительно усиливается в гипертрофированной ткани сердца у пациентов со стенозом аорты. 79 Будет важно определить степень, в которой педиатрические профили miRNA и lncRNA изменяются специфическим для стадии развития образом.

Таким образом, кажется вероятным, что генетические и эпигенетические факторы могут комбинаторно влиять на предрасположенность как к ИБС, так и к СН, а некоторые варианты увеличивают или уменьшают риск ИБС, или СН, или обоих.Выявление этих молекулярных паттернов требует подходов к системной биологии, знаний в области биоинформатики и статистических генетических методов. Кроме того, необходимо уделять больше внимания и методологии точного фенотипирования. Интеграция генетических и эпигенетических данных с глубоким фенотипированием улучшит наше понимание этиологии заболевания, отчасти за счет разработки отдельных и общих генетических факторов, и, в конечном итоге, улучшит медицинское обслуживание.

V. Общие механизмы

HF модифицируется метаболическими, молекулярными и нейрогормональными факторами

Большая часть того, что мы знаем о HF, получена в результате исследований на взрослых.Эти метаболические, молекулярные и нейрогормональные нарушения, возникающие при СН, были предметом недавних обзоров, включая предыдущий выпуск Компендиума по СН, и читатель может получить там подробную информацию по этим сложным темам. 80 Эти результаты были применены к педиатрической популяции. На молекулярном уровне HF характеризуется транскрипционными, трансляционными и эпигенетическими изменениями, которые являются следствием адаптивных и компенсаторных механизмов, используемых сердцем в попытке ответить на его функциональные потребности (2).Как при сердечной недостаточности у взрослых, так и у детей прогрессирующее ухудшение функции миокарда приводит к неспособности сердца удовлетворять потребности организма и, по сути, является несоответствием спроса и предложения. Энергетическое голодание предлагается как объединяющий механизм, лежащий в основе сердечной сократительной недостаточности. 81, 82 Это часто является результатом нисходящей спирали событий, в которых снижение доступности кислорода и субстрата запускает адаптивные механизмы, включая перегрузку нейроэндокринной системы, активацию сигнальных путей, ремоделирование внеклеточного матрикса (ЕСМ) и изменения механической нагрузки, среди прочего. другие.В то время как эти адаптивные механизмы стабилизируют сократительную функцию в краткосрочной перспективе, в долгосрочной перспективе они могут привести к дальнейшему компромиссу из-за порочного круга, который частично характеризуется повышенным несоответствием соотношения спроса и предложения. 83 По мере того, как метаболическое ремоделирование переходит от адаптации к дезадаптации, больное сердце теряет способность эффективно функционировать. 84

Схема взаимодействий между причинными, предрасполагающими и способствующими факторами, которые приводят к врожденным порокам сердца и сердечной недостаточности

На рисунке показано, что ИБС имеет генетическую причину и дополнительные генетические компоненты, которые предрасполагают сердце к неадаптивной реакции на факторы окружающей среды и может, индивидуально или синергетически, привести к несоответствию сердечного выброса и потребности с последующей декомпенсацией и желудочковой дисфункцией (желтая стрелка).Это, в свою очередь, вызывает эпигенетические модификации, а также ряд метаболических, молекулярных и нейрогормональных компенсаторных реакций, которые также находятся под первичной генетической регуляцией и, следовательно, могут предрасполагать к заболеванию. Эффективность этих ответов является решающим фактором прогрессирования СН. Признаки и симптомы сердечной недостаточности также подвержены индивидуальной генетической изменчивости; индивидуальные генетические и эпигенетические вариации могут обеспечивать защитные или пагубные эффекты, влияющие на степень тяжести.HF приводит к необходимости проведения медикаментозного лечения и хирургических вмешательств, включая трансплантацию, которые обеспечивают дополнительный уровень индивидуальных вариаций из-за дифференциальной фармакогеномики и молекулярных реакций на стрессы хирургического вмешательства. ECM, внеклеточный матрикс; РААС, ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

Регуляция сердечного метаболизма влияет на курс HF

На метаболическом уровне HF представляет собой состояние неэффективного расхода энергии. Сердце использует жирные кислоты и глюкозу в качестве источников энергии, причем первые являются предпочтительным субстратом.Митохондриальная дисфункция является ключевой характеристикой СН и является одновременно причиной и следствием аномальной энергетики. 85 Некоторые из последствий митохондриальной дисфункции включают нарушение окисления жирных кислот, повышенное повреждение ДНК и апоптоз, а также изменения уровней кальция в митохондриях. Во время беременности сердце использует глюкозу в качестве основного энергетического субстрата. Постнатально происходит переход от внутриматочной среды с низким содержанием кислорода к среде с высоким содержанием кислорода, который сопровождается переключением от анаэробного гликолиза к окислению жирных кислот и окислительному фосфорилированию как средству производства АТФ, метаболически более эффективному методу выработки энергии. 86, 87 Этот переход в использовании субстрата сопровождается пролиферацией митохондрий и является критическим переходным окном. Например, младенцы с редкими врожденными нарушениями метаболизма, такими как нарушения окисления жирных кислот или митохондриальные нарушения, часто испытывают сердечную декомпенсацию во время этого перехода. Существуют важные различия в экспрессии кодируемых ядром митохондриальных генов во время развития, предполагая, что существует стадийно-специфический контроль митохондриального биогенеза. 88 Временной промежуток, в течение которого это происходит у людей, точно не определен. Мышиные модели продемонстрировали сильную активацию митохондриального биогенеза в миокарде в перинатальный период. Устранение факторов транскрипции, критических для этого метаболического переключателя, таких как изоформы TFAM или PGC-1, приводит к усилению регуляции гликолитических генов и быстрой сердечной недостаточности новорожденных со смертельным исходом. 89, 90 Интересно, что теперь есть доказательства того, что переход от среды с низким содержанием кислорода к среде с высоким содержанием кислорода после рождения приводит к повреждению митохондрий, что приводит к блокировке развития клеточного цикла и выходу из клеточного цикла.Напротив, гипоксические кардиомиоциты сохраняют фенотип плода или новорожденного, характеризующийся меньшим размером, меньшим количеством митохондрий и меньшими доказательствами окислительного повреждения, мононуклеации и, что важно, повышенной пролиферативной способности. 91, 92 Эти исследования имеют значение для подходов к регенерации сердца и управлению энергетическими потребностями во время приливов.

Архитектура саркомера может вернуться в состояние плода посредством молекулярного переключения.

Переключение изоформы саркомера и повторная индукция программы гена плода происходит при HF. 93–97 Более свежие данные показывают, что эти переключатели также применимы к miRNAs. 74, 98 Сократительный аппарат реагирует на ионы, особенно на кальций, и вегетативную нервную систему. Связь возбуждения и сокращения, которая возникает в результате притока кальция в миоцит и последующего высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума, в корне аномальна при СН, обычно приводя к снижению сократительной силы, а также к замедленному или неполному расслаблению.Хотя педиатрическая СН повторяет многие из этих изменений, саркомер плода и новорожденного не идентичен саркомеру взрослого. 99 Саркомерные белки миозин, актин, тропонин, тропомиозин и тайтин демонстрируют переключение изоформ во время развития в результате отдельной экспрессии генов или альтернативного сплайсинга. 100 Во время HF происходят изоформные переходы, часто с повторной индукцией программы генов плода. Кроме того, транзиенты кальция у новорожденных разные, с повышенным использованием транссарколеммального потока кальция.В совокупности с различиями в сократимости из-за различий изоформ саркомеров сердце новорожденного более жесткое, с меньшим сократительным резервом, чем сердце взрослого человека. 101

Матрикс оказывает структурное и функциональное влияние

Помимо компонентов саркомера, внеклеточный матрикс (ЕСМ) играет важную структурную и сигнальную роль во время прогрессирования HF. Увеличение отложения ECM приводит к интерстициальному и периваскулярному фиброзу. Повышенные уровни сывороточных маркеров обмена коллагена могут быть полезны для стратификации риска у взрослых с высоким риском смерти и госпитализации с сердечной недостаточностью. 102 Кроме того, исследования отложения ВКМ и различия в содержании микрофибрилл в кардиомиоцитах новорожденных показывают, что вероятность фиброза различается в зависимости от возраста кардиомиоцитов. Ультраструктура кардиомиоктеза плода отличается от кардиомиооктеза у взрослых, поскольку содержит меньше микрофибрилл и митохондрий. Кроме того, количество кардиомиоцитов различается в зависимости от возраста, причем количество кардиомиоцитов увеличивается сразу после рождения, но впоследствии постоянно выводится из клеточного цикла, оставляя сердце с ограниченной регенеративной способностью. 103, 104 Очевидно, что понимание различий в развитии реакции кардиомиоцитов на повреждение имеет важное терапевтическое значение, но эти исследования также показывают, что лечение младенцев с сердечной недостаточностью может потребовать существенно иных подходов, чем у взрослых пациентов с сердечной недостаточностью. Поскольку человеческое сердце продолжает увеличиваться в размерах в развивающемся организме, логично предположить, что дополнительные различия и продолжающиеся изменения влияют на сердечную недостаточность у детей старшего возраста.

Новые открытия в регуляции адренергического сигнального каскада у младенцев и детей

Существует обширная литература, описывающая адренергическую сигнализацию во время приливов, пагубные эффекты хронической стимуляции и повышенного симпатического влечения, различные функции рецепторов α1, α2 и β и важность адренергической системы как терапевтической мишени. 80, 105 У педиатрических пациентов с сердечной недостаточностью терапия направлена ​​на смягчение этого повышенного симпатического влечения, аналогично лечению у взрослого населения. Однако клинические и трансляционные исследования начинают выявлять важные различия у педиатрических пациентов с сердечной недостаточностью. На животных моделях ранее было показано, что чувствительность сократительной способности, опосредованная β-адренергическим рецептором и аденилатциклазой цАМФ, менее устойчива в сердце плода / новорожденного по сравнению с сердцем взрослого человека. Кроме того, ингибирование фосфодиэстеразы (PDE) в меньшей степени влияет на сократительную способность в отдельности, но увеличивает сократимость в сочетании с изопротеренолом. 101 В нескольких недавних исследованиях изучаются молекулярные данные в эксплантированных сердцах детей с сердечной недостаточностью и демонстрируются возрастные различия, аналогичные тем, которые наблюдаются у мышей. Педиатрические пациенты с DCM продемонстрировали дифференциальную адаптацию β-адренергического сигнального пути по сравнению со взрослыми с DCM или неотложной контрольной группой. 106 В частности, подавление β1- и β2-адренорецепторов выявляется у детей, тогда как экспрессия β2-AR сохраняется у взрослых.Также отмечаются различия в статусе фосфорилирования фосфоламбана у детей по сравнению со взрослыми. 106 Исследование экспрессии изоформы PDE и реакции на ингибирование PDE также различались в педиатрических и взрослых образцах. 107, 108 Хотя подход к медикаментозной терапии схож, но отсутствуют данные об адаптивных реакциях, запускаемых у пациентов со структурно аномальным сердцем по сравнению с пациентами с первичным заболеванием сердечной мышцы. При исследовании экспрессии PDE были отмечены любопытные различия в ответах миокарда на милринон в образцах из эксплантатов DCM по сравнению с сердцами с ИБС одного правого желудочка. 108, 109 Требуются дополнительные исследования для понимания характерных адаптивных программ, вызываемых желудочковой дисфункцией различной этиологии. Эти данные свидетельствуют о разной чувствительности к медикаментозной терапии при СН в зависимости от возраста, и этот вывод требует дополнительных исследований.

VI. Клинические исследования желудочковой дисфункции и сердечной недостаточности у детей ограничены.

Приемная сердечная недостаточность широко изучалась у взрослых, но только недавно начала оцениваться в педиатрической популяции.Чтобы оценить текущие клинические исследования в этой области, мы опросили веб-сайт клинических испытаний (www.clinicaltrials.gov) и определили, что 1,3% исследований по сердечной недостаточности, открытых для включения в настоящее время, включают детей с ИБС (n = 29). Остается ответить на фундаментальные вопросы о том, является ли сердечная недостаточность одним и тем же заболеванием у детей, но малое число и неоднородность проблематичны. Ниже мы приводим примеры клинических испытаний в популяции SV, которые тщательно изучались в последние годы. Одним из ограничений текущих исследований является сложность сравнения результатов различных исследований.Например, PCGC не сообщил о наличии желудочковой дисфункции или HF как отдельного или модифицирующего фенотипа, а NPC-QIC проанализировал только случаи, которые, по крайней мере, являются умеренно ненормальными. 68, 110 Очевидная всеобъемлющая потребность заключается в использовании существующих когорт путем объединения их для облегчения испытаний, в которых можно получить ответы как на основные, так и на второстепенные вопросы. Внедрение обучающейся системы здравоохранения, такой как NPC-QIC, может улучшить результаты испытаний, проведенных с использованием существующих когорт, поскольку этот подход показал значительное увеличение участия пациентов, что является общим ограничением в исследованиях детских болезней сердца. 111, 112 Клинические испытания с использованием обучающихся систем здравоохранения могут улучшить результаты за счет усилий по повышению качества и ускорить получение результатов и их последующее распространение. Партнерские отношения с некоммерческими организациями облегчают этот тип исследования частично за счет принятия на себя части затрат, но, что более важно, за счет мобилизации пациентов и организации коллективного опыта пациентов для выявления и продвижения клинически значимых исследовательских вопросов, ориентированных на пациентов. 113

У пациентов с ИБС сложные дефекты имеют более высокий уровень сопутствующей СН.Функциональные пороки сердца SV составляют непропорционально большую долю заболеваемости и смертности при ИБС, а смертность в первый год жизни колеблется в пределах 10–35%. 114, 115 Кроме того, ведение таких пациентов связано со значительным экономическим бременем и высокими требованиями к ресурсам. Клинические исследования, в том числе исследования, проведенные PHN, сообщили о подробных клинических исходах в этой популяции пациентов.

Клинические предикторы неблагоприятного исхода при функциональных дефектах СВ основаны на типе ИБС и осложнениях, развившихся во время поэтапного паллиативного восстановления.Хотя хирургический подход схож с поражениями СВ, лежащие в основе генетические причины различны, и хорошо описанные генетические синдромные состояния предсказывают худший исход. В исследовании PHN SV Reconstruction Trial была получена информация о результатах у этой популяции пациентов. 6, 116–123 При первоначальном сравнении типов шунтов Blalock-Taussig и правого желудочка-легочной артерии для SV, выживаемость без трансплантата через 12 месяцев составила 74 и 64% соответственно без существенных различий через 3 года. 6, 119 Смертность при паллиативном лечении I стадии (Норвуд) колеблется в пределах 7–19%, а при паллиативном лечении I и II стадии — 4–15%. Интересно, что генетические аномалии были идентифицированы как независимые факторы риска, что позволяет предположить, что некоторая степень вариации, наблюдаемой в частоте возникновения сердечной недостаточности, объясняется генетическими факторами. 122 Пациенты с СВ с кровообращением по Фонтану, у которых венозный возврат обходит СВ и направляется в легочную артерию, сталкиваются с рядом медицинских проблем, включая проблемы роста, нарушение гемодинамики, включая цианоз, обструкцию проводящих путей и дисфункцию клапана, аритмии или плевральную артерию. излияния и асцит. 124 Кровообращение по Фонтану приводит к прогрессирующей дисфункции полиорганной системы, а недостаточность Фонтана требует трансплантации сердца. Исследования по определению выживаемости при различных типах пороков развития SV, таких как HLHS по сравнению с атрезией трикуспидального клапана, продолжаются. В этом сложном контексте трудно выделить причину и влияние желудочковой дисфункции и сердечной недостаточности, но потенциальная полезность этих знаний весьма значительна. Например, возможность разделить пациентов на группы с высоким или низким риском дисфункции миокарда может привести к более индивидуальным подходам и протоколам для наблюдения за пациентами и медицинского вмешательства.

Анатомические и морфологические особенности желудочка также являются важными детерминантами исхода. ПЖ плохо адаптируется к требованиям системного желудочка. Предыдущая работа показала, что по крайней мере у 50% пациентов с ИБС, у которых правый желудочек является системным желудочком, например l-TGA (врожденно скорректированная транспозиция магистральных артерий) и HLHS, развивается дисфункция правого желудочка. Кроме того, 15% случаев смерти или трансплантации сердца в раннем взрослом возрасте из-за дисфункции миокарда. 125, 126 Транскрипционное профилирование показало, что неспособность правого желудочка реагировать на хроническую перегрузку давлением коррелирует с его неспособностью предполагать паттерн экспрессии LV таких генов, как ангиотензин, адренергические рецепторы, G-белки, цитоскелет и сократимость. составные части. 127–129 Подобно тому, как вариации саркомерных генов могут объяснять долю HF или предрасположенность к HF в случаях ИБС, возможно, что генетические вариации этих путей предрасполагают некоторых людей к дисфункции миокарда, когда они накладываются на фон ИБС () .Таким образом, вариации, которые могут отсутствовать в «нормальной» популяции, могут сильно предрасполагать (или защищать от) неблагоприятного исхода в популяции ИБС. Этот уровень генетической изменчивости еще не исследован. Хотя анализ экспрессии у пациентов с СВ не проводился, есть соблазн предположить, что неадаптивные реакции, которые ПЖ проявляет при перегрузке давлением, будут аналогичными при хронической перегрузке объемом. Таким образом, пациенты с СВ ЛЖ традиционно имели лучшую выживаемость, чем пациенты с СВ ЛЖ.Лучшее понимание онтогенетической и генетической основы этих различий и прогрессирования СН должно не только дать представление об относительном вкладе перегрузки давлением и объемом, но также предоставить новые важные данные для новых терапевтических средств.

Продолжаются клинические испытания для оценки терапии стволовыми клетками как лечения дефектов SV, таких как HLHS. В 2015 году интракоронарная инъекция мононуклеарных клеток, полученных из пуповинной крови, или интракоронарное введение аутологичных кардиосферных клеток (CDC) были успешно использованы у пациентов с HLHS.В случае инфузии CDC фракция выброса правого желудочка оставалась стабильно улучшенной в течение 36 месяцев наблюдения. 130, 131 Продолжаются дополнительные клинические испытания с использованием источников типов клеток-предшественников, которые дали надежные и безопасные результаты в более ранних исследованиях, включая аллогенные мезенхимальные стволовые клетки, клетки, полученные из костного мозга, c-kit + клетки или клетки пуповины. 132 Несмотря на то, что существует оптимизм в отношении того, что терапия стволовыми клетками представляет собой новое направление, которое может обеспечить значительные успехи в лечении в педиатрической популяции, еще многое предстоит узнать о конкретных требованиях к клеткам, времени введения и долгосрочной перспективе. влияние на сердечный статус и механизмы действия. 132–135 Индуцированные плюрипотентные стволовые клетки — еще один механизм для изучения и моделирования специфичных для пациента болезненных процессов.

Медикаментозная терапия и фармакогеномика

Медикаментозная терапия сердечной недостаточности у пациентов с ИБС обычно экстраполируется от взрослых с ишемической сердечной недостаточностью. Имеются ограниченные данные для поддержки использования у детей. Например, недавнее исследование валсартана, блокатора рецепторов ангиотензина II, у пациентов с системным правым желудочком не продемонстрировало какого-либо положительного воздействия на первичную конечную точку фракции выброса правого желудочка. 136 Аналогичным образом, рандомизированное исследование эналаприла у младенцев с СВ не повлияло на тяжесть приливов и не улучшило рост или функцию желудочков. 117 Взятые вместе, эти наблюдения предполагают, что у детей СН могут быть разные причины и / или дополнительные факторы, и, следовательно, потребуются новые и разные методы лечения.

Фармакогеномика определяется как связь между генетическими факторами и лекарственной реакцией. Индивидуальные различия в реакции на лекарства могут привести к терапевтической неудаче (например,g., сверхбыстрые метаболизаторы), а также побочные реакции на лекарства (слабые метаболизаторы). В то время как многочисленные фармакогеномные клинические испытания проводились среди взрослой популяции с сердечной недостаточностью, очень мало исследований было проведено в популяции ИБС. 137 Конкретные проблемы изучения фармакогеномики в популяции ИБС включают вариабельность основной этиологии (генетическая вариабельность), гетерогенность типов ИБС и их лечения (фенотипическая вариабельность), небольшие размеры выборки, частые изменения дозировки с возрастом и изменения в чувствительность к препарату с возрастом.Кроме того, существует значительная вариативность в лечении и ведении этих пациентов в разных центрах, что создает проблемы для многопозиционных исследований.

На сегодняшний день единственное исследование, посвященное HF или ремоделированию желудочков при ИБС, было выполнено Mital et al. С использованием комбинаторного подхода для изучения влияния пяти однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) на гены в составе ренин-ангионтензин-альдостерон ( RAAS) в рамках исследования реконструкции PHN SV. Результаты продемонстрировали связь с генотипом RAAS и отказом от обратного ремоделирования после операции. 7 Ограничения этого важного исследования заключались в том, что оно состояло из относительно небольшой популяции и было ориентировано на пациентов, перенесших паллиативную терапию на стадии I. В 2014 г. было показано, что один и тот же SNP RAAS независимо связан с усилением тахиаритмии после операции на ИБС (отношение шансов 1,6, 95% доверительный интервал 1,1–2,3, P = 0,02)). 138 Таким образом, есть предварительные данные о потенциальной полезности фармакогенетики в популяции пациентов с ИБС, но требуются более крупные исследования с большим числом пациентов.В конечном итоге индивидуальная стратификация риска и индивидуальный подход к лечению зависят от нашей способности: 1) определять основные причины ИБС; 2) идентифицировать вторичные генетические факторы, которые приводят к восприимчивости или защите от дисфункции миокарда в контексте ИБС и факторов окружающей среды / механических стрессоров; и 3) выбрать подходящую медикаментозную терапию на основе прогнозируемого фармакогеномного ответа. Именно комбинаторное взаимодействие этих первичных, вторичных и третичных генетических влияний в конечном итоге многофакторным образом определяет клинический фенотип и исход.

Резюме

Детская сердечная недостаточность — это клиническое заболевание, которое возникает в результате неспособности сердца удовлетворять рабочие потребности. Несмотря на то, что у детей есть многие метаболические и молекулярные особенности, присущие взрослым с сердечной недостаточностью, как показано на, у детей есть основные причины, проявления и течение болезни, которые могут отличаться от взрослых. Таким образом, фундаментальный вопрос заключается в том, является ли сердечная недостаточность в педиатрической популяции тем же заболеванием, что и у взрослых. Каковы доказательства стандартной терапии сердечной недостаточности у детей с ИБС? Работают ли у этих пациентов стандартные прогностические инструменты при сердечной недостаточности? Как различия в миокарде в младенчестве и раннем детстве влияют на лечение и терапию? Необходимы дополнительные исследования, чтобы систематизировать существующие данные и задействовать созданные когорты для ответа на эти вопросы.Например, анализ результатов в подгруппах больших когорт с ИБС необходим для понимания общих клинических характеристик и молекулярных особенностей пациентов, у которых желудочковая дисфункция не разрешается или прогрессирует до СН. Есть предварительные доказательства того, что миокард имеет различные молекулярные свойства в зависимости от возраста и местоположения (ПЖ по сравнению с ЛЖ). Кроме того, чувствительность миокарда к лекарствам зависит от возраста. Дополнительное исследование этих различий необходимо для того, чтобы стратифицировать риск и настроить терапию.Терапия стволовыми клетками является многообещающим новым подходом к лечению СН при ИБС, но необходимы фундаментальные, трансляционные и клинические исследования, чтобы понять, как ее применять. Будущие исследования по изучению общих механизмов развития, ведущих к ИБС и кардиомиопатии, вероятно, будут информативными для понимания генетических и эпигенетических путей, повышающих восприимчивость к СН.

Для исследования HF () использовались многочисленные исследовательские подходы, и исследовательское сообщество имеет хорошие возможности для использования этих ресурсов.Фундаментальные исследования СН являются значительными, и, хотя они не являются предметом настоящего обзора, существует явная потребность в дополнительных моделях СН при ИБС на животных. Генетические и геномные подходы быстро развиваются, но нам нужны стандартизированные биорепозитории, которые сочетают согласованный сбор данных для реализации улучшенных стратегий лечения. Для дальнейшей характеристики болезни в этих когортах необходимы вторичные исследования из крупных многоцентровых исследований. Усиление акцента на интеграции различных компонентов HF может ускорить идентификацию новых терапевтических окон ().В конечном итоге многогранные и комбинированные подходы к исследованиям улучшат медицинское обслуживание, позволив стратификацию риска по возрасту, поражению и / или основной этиологии, и приведут к усовершенствованным протоколам медицинского вмешательства и терапии.

Таблица 4

Подходы к исследованию ИБС и HF

9028 и физиология; функциональное тестирование; генетические манипуляции (некоторые модельные организмы)
Подход Преимущества / ответы на вопросы Ограничения Пример
Стоимость и время; может не предсказывать биологию человека Большие животные — хирургические модели и биопротезы 139
Мелкие животные — мышиные модели болезни 44
In vitro Более быстрое и менее затратное функциональное тестирование, чем in vivo; нефизиологические; нет трехмерной структуры сердца Передача сигналов клеток 47 , исследования экспрессии, siRNA, тканевая инженерия
Трансляционный Генетический / геномный Причинная связь заболевания; индивидуальная вариация Дорогой; требования к размеру выборки GWAS, CMA, WES, 66 WGS, Pharmacogenomics
Эпигенетический Регуляция генов; изменения, специфичные для болезней Гетерогенные типы клеток; пропускная способность и эффективность miRNA 140, 141 , lncRNA 79 , piRNA, ремоделирование хроматина
«omics» Большие наборы данных;
Комплексный;
гипотеза, генерирующая
Большие наборы данных;
описательный
Транскриптом (микрочип, RNAseq), регулом (ChIPseq), микробиом / метаболом, протеом 72, 142
Сопутствующая диагностика Персонализированная медицина; стратификация риска Связь и проверка затруднены Пары WES / биомаркеры 143
Стволовые клетки Персонализированные / индивидуально для каждого пациента Трудоемкость; артефакты репрограммирования iPS-клетка, кардиальная клетка-предшественник 134,144 мезенхимального происхождения
Системная биология Беспристрастный комплексный анализ Зависит от точной аннотации и курирования в базах данных 9014

Биоинформатика

Эпидемиология / здоровье населения Заболеваемость и детерминанты; доказательная практика и анализ; Не механический; может не определять причинно-следственную связь Реестр 61, 145
Клиническое исследование Прямые сравнения у пациентов Дорогостоящие; несколько уровней регулирования; Требования к размеру исследования в педиатрии сложны Исследование лекарственных средств, 117, 136, 146 Результат операции 122

Врожденный порок сердца у детей

Chicagoland Children’s Health Alliance — одна из крупнейших и наиболее всеобъемлющих программ по борьбе с врожденными пороками сердца в регионе.Сегодня в At the Forefront Live мы поговорим с экспертами, которые обсудят достижения в исследованиях сердца и детские сердечные заболевания, такие как аневризмы аорты, а также уникальные проблемы для улучшения диагностики, лечения и результатов. CCHA отражает сотрудничество между детской больницей Медицины Комер Чикагского университета, Детской больницей адвокатов и педиатрической службой системы здравоохранения Университета Северного берега. Наши эксперты, доктор Майкл Иринг и доктор Лука Вричелла ответят на ваши вопросы, которые возникнут прямо сейчас на At the Forefront Live.

[ИГРАЕТ МУЗЫКА]

И мы хотим напомнить зрителям, что сегодняшняя программа не предназначена вместо посещения вашего врача. Мы начнем с того, что каждый из наших врачей представится. И доктор Эрринг, я начну с вас, потому что вы рядом со мной. Я знаю, что мы немного поспорили об этом заранее, но я решил устроить тебе сюрприз.

[Неразборчиво] Я очень рад быть здесь. Меня зовут доктор Майкл Иринг. Я руководитель детской кардиологии всего альянса.Это Детская программа Чикагского университета, Программа защиты интересов детей, а затем — Педиатрия в NorthShore. Я тоже кардиолог, прошедший обучение для взрослых, и я также провожу программу взрослых врожденных пороков сердца для всей системы вместе с программой Марфана. Так что я очень рад быть здесь, Тим.

Спасибо. И когда я говорю, что мы спорили, я насмехаюсь над этим. Это было просто немного взад и вперед. Но доктор Вричелла также присоединяется к нам, и давайте представимся и расскажем нам немного о том, чем вы занимаетесь.

Конечно, Тим. Спасибо. Прежде всего, я хотел бы поприветствовать всех на этом живом Q&A. Меня зовут Лука Вричелла. Я врожденный кардиохирург и директор детской сердечно-сосудистой хирургии всего альянса.

Я занимаюсь этим 18 лет после 11 лет обучения. И вместе с моими коллегами-хирургами я специализируюсь на хирургическом лечении всех аспектов врожденных пороков сердца. Поэтому мы лечим детей от новорожденных и взрослых, рожденных с врожденными пороками сердца и нуждающихся в хирургическом лечении.Итак, у нас действительно очень большой, широкий спектр пациентов, от рождения до взрослых.

И я знаю, что сегодня мы в первую очередь сосредотачиваемся на педиатрии, но я хочу немного поговорить о взрослой стороне вещей позже в программе. Доктор Иринг, мы начнем с вас с наших вопросов. Я хочу напомнить нашим зрителям, однако, пока вы смотрите, вы можете вводить вопросы в разделе комментариев. Мы постараемся охватить как можно больше в ближайшие полчаса.

Давайте начнем с разговора немного об Альянсе здоровья детей Чикаголенда, потому что я думаю, что это довольно уникальная вещь.И мы болтали перед запуском программы. И объединение таких крупных медицинских учреждений, как это, — это очень важный шаг. И это действительно здорово для детей.

Ага. Нет, это здорово, Тим. Впервые с альянсом у вас есть сила, мощь и энергия трех основных медицинских групп и медицинских центров в Чикаго, объединившихся вместе. Итак, у вас есть сила Детской больницы Чикаго Комер. У вас есть сила Детской больницы Advocate, а затем педиатрической специализированной группы в NorthShore.

Подумайте о силе того, что все эти врачи объединяются и работают вместе с одинаковым качеством, с одинаковыми стандартами во всей системе, но, что более важно, имеют возможность охватить всех пациентов в Чикаго и окрестностях Чикаголенда. Это действительно очень мощно. И он берет лучшее из всех этих систем и объединяет их, и это действительно одна из причин, почему я пришел сюда, Тим, чтобы помочь провести это вместе с доктором Вричеллой и другими врачами, потому что это захватывающе.

Этого никогда не делали в Чикаго или его окрестностях. Эта возможность огромна для семей и пациентов в этой области. Очень волнующе.

А если говорить о местности, то это довольно обширная область. Мы говорим не только о Чикаго, но и о северо-западе Индианы, Висконсин, я полагаю, по всему штату Иллинойс. Так что многим детям это действительно выгодно.

У нас более 30 различных информационных сайтов. У нас есть 50 врачей и еще 50 практикующих медсестер по всей системе, и мы можем расширяться от Висконсина до северной Индианы.Мы живем в западной части штата, и наша цель — оказывать региональную помощь.

Мы хотим, чтобы медицинская помощь была ближе к дому. Мы хотим донести эту заботу до всех семей на заднем дворе. И независимо от того, будет ли это плод, взрослый врожденный пациент, проблемы с электричеством сердца, все эти локальные вещи. И только эти операции и, возможно, процедуры на базе катетеризации нужно будет делать в одном из крупных центров.

И это цель, и это такая мощная сила, которую мы имеем с этим альянсом.И это просто невероятная возможность для пациентов и их семей в сообществе. Что еще более важно, мы все общаемся, работая вместе, больничными системами и медицинскими записями — просто очень, очень мощно.

И доктор Вричелла, здорово, что вы здесь, в Чикаго. Я знаю, что вы относительно новичок в этом районе. Вы здесь уже пару лет, я думаю, вы говорили.

Да, уже два года.

Так что расскажите нам немного о своем прошлом.Вы присоединитесь к нам из Джона Хопкинса, верно?

Ага. Я работаю в Johns Hopkins 15 лет. А это, как вы знаете, одно из самых известных заведений в мире. И что привлекло меня в Чикаго, так это возможность сделать что-то еще большее.

Итак, в рамках этого альянса, я думаю, мы действительно можем добиться очень многого и не только выйти за пределы Чикаголенда. Так что я думаю, что вместе мы сможем пойти дальше, и мы уже строим что-то невероятно сильное.Но мы можем сделать гораздо больше.

Итак, меня взяли на работу с идеей просто усилить аспекты сердечной недостаточности, принести некоторые другие направления услуг в то, что уже является очень авторитетным, очень известным кардиологическим институтом.

Итак, давайте поговорим о программе по борьбе с врожденными пороками сердца, о ее хирургической стороне. И что отличает то, что вы здесь делаете, доктор Вричелла. И если можете, просто в общих чертах просто объясните врожденный порок сердца в целом, пожалуйста.

Конечно.Итак, врожденный порок сердца — самая частая форма болезни, с которой вы рождаетесь. Я имею в виду, что мы рассматриваем чуть менее 1% всех живорождений с сердечными заболеваниями. И это самая распространенная форма серьезного отклонения от нормы, с которой рождаются дети.

И из этого, скажем, 1% пациентов, живорожденных с сердечными заболеваниями, у вас есть три четверти с умеренными или легкими сердечными заболеваниями, которые не потребуют вмешательства в первый год жизни. Но у вас есть четверть, которая действительно потребует вмешательства, и первый год жизни в неонатальном периоде или в раннем младенчестве из-за серьезности этого структурного заболевания сердца.

И это также влияет на то, как долго эти пациенты действительно проживут. Таким образом, если у вас серьезное заболевание сердца, ваши шансы остаться в живых в возрасте 18 лет составляют около 70%. Это действительно подчеркивает серьезность врожденного порока сердца и его влияние на жизнь детей, родившихся с ним. Так что это действительно то, что как общество имеет огромное влияние.

Ну, у нас действительно есть наш первый вопрос от зрителя — и доктора Вричеллы, поскольку это то, о чем вы только что говорили, я собираюсь передать вам этот вопрос.Когда обычно диагностируют врожденный порок сердца у детей?

Итак, я говорю со многими пациентами, что нам придется оперировать в неонатальном периоде в основном во время внутриутробной жизни. Я разговариваю с их родителями. Причина в том, что мы невероятно хорошо умеем диагностировать врожденные пороки сердца во время внутриутробной жизни. И особенно во втором триместре, где-то между 18 и 24 неделями, точность диагноза составляет более 70%.

Итак, мы действительно можем говорить конкретно о том, каков ожидаемый курс для этого конкретного ребенка, нерожденного, в очень раннем возрасте.Таким образом, это служит тому, чтобы родители уже встретились с командой и узнали, кто мы и что мы можем предложить их детям, но также это помогает им мысленно подготовиться к тому, что впереди.

Таким образом, мы действительно можем связать, например, мать, у плода которой диагностирована транспозиция магистральных артерий, с другим родителем, ребенок которого лечился от того же заболевания. Итак, прямо сейчас у нас есть общий — если вы берете пациентов с врожденным пороком сердца — около 15% диагностируются пренатально.К сожалению, есть большая часть пациентов, которым не поставлен диагноз. И это связано с доступом к медицинской помощи и социальным расслоением и географическим происхождением пациента. Но при этом мы с поразительной точностью диагностируем множество заболеваний пренатально.

Отлично. Доктор Иринг, я на мгновение вернусь к вам, потому что у нас есть небольшая техническая проблема, которую мы хотим решить с доктором Вричеллой. И это очень сложно, доктор Вричелла. Мы попросим вас опустить за собой блайнды, чтобы мы могли видеть ваше лицо.

О. ОК.

Извините. Доктор Иринг, давайте поговорим немного о … давайте продолжим наш предыдущий разговор и поговорим о различных услугах, которые предоставляются в Институте сердца.

Ага. Нет, мне очень повезло. У меня потрясающая команда, которая помогает доктору Вричелле и мне. И поскольку мы создали этот Институт сердца, мы действительно хотим рассмотреть все аспекты лечения.

Итак, у нас есть фетальная программа, которая работает с нашей материнской эмбриональной медициной и акушерами высокого риска по всему штату, чтобы ставить те диагнозы, которые докторО Вричелле говорила. Но что еще более важно, если у нас есть диагноз, как эта семья сможет родить? Куда доставить и что безопаснее?

У нас есть группа людей, которые являются экспертами в области электрофизиологии или аномальных сердечных ритмов. Эти люди действительно очень важны для нас. Но мы также разрабатываем другие программы.

После успешной операции доктора Вричелла, доктора Эльзейна и доктора Хибино, после рождения этих детей у них все хорошо. Но часто из-за того, как они начинают свою жизнь, им нужна небольшая дополнительная помощь.Итак, у нас есть программа нейроразвития и программа высокого риска, которая следует за ними на этих различных этапах.

Это огромные, огромные аспекты того, что мы делаем. У нас также есть программы, которые рассматривают синдром Марфана, аневризму аорты, и мы могли бы немного поговорить об этом в будущем. Но взрослый врожденный порок сердца, если у вас есть пациент, рожденный в детстве, где им получить помощь, когда они станут старше? И мы об этом говорим.

Но у нас есть группа [? люди с?] легочной гипертензией, которая относится к высокому давлению в легких.Но иногда после операции на сердце это может стать проблемой. У нас есть группа людей, специализирующихся на этом.

У нас также есть диагностическая визуализация, высококачественная диагностическая визуализация, расширенная визуализация. Но что еще более важно, мы можем предложить это сейчас на всех сайтах наших учреждений. Так что люди могут получить это на месте, что является огромным, огромным делом, Тим.

Мне очень повезло работать с такой замечательной группой кардиологов, и мы продолжаем развивать эти программы, чтобы реально помочь удовлетворить потребности нашего растущего населения.Это отличная вещь.

И то, о чем мы не говорили, Тим, — это любой ребенок, родившийся сегодня с пороком сердца, независимо от того, насколько он сложен, у него есть 90% -ный шанс выжить, чтобы стать взрослым. И это огромный успех, и именно поэтому это население продолжает расти. И мы продолжаем развивать наши системы и удовлетворять потребности детей, а теперь и взрослых.

Теперь коснемся того, о чем вы только что говорили, об уходе ближе к дому — потому что, опять же, если вы родитель и ваш ребенок сталкивается с подобной проблемой, приятно не путешествовать 200 миль или 1000 миль или даже 50 миль, чтобы получить вашу помощь.И поэтому я знаю, что в этом вся прелесть CCHA и вашей работы.

И я полагаю, у вас много времени в дороге на работу. Вы можете немного рассказать об этом? А как это работает? Вы путешествуете от объекта к объекту?

Ага. Нет, наша цель состоит в том, чтобы развивать группы людей, которые будут главными в разных областях. Но узкие специалисты, такие как взрослые врожденные, марфаны, EP — это меньшая группа. Мы ходим на места и предлагаем им помощь на месте.

Итак, это прекрасная возможность сделать это и предложить такую ​​помощь. Да, я много вожу. У меня есть клиники. Но что более важно, теперь у нас есть клиники — у нас есть клиники на севере, западе, юге. У нас они есть в Индиане.

И действительно, у нас есть сайт достаточно близко почти к каждому месту в регионе. Так что это действительно действительно отличная возможность иметь такой дом для престарелых. Я папа. У меня четверо детей. Я не забываю, как это было — попытаться посадить их в машину, отвезти куда-нибудь и приехать вовремя.

Это большое дело, и я понимаю. Эта забота ближе к дому была для меня огромной, когда мои дети росли, и мы очень серьезно к этому относимся. И это правильно. Это действительно так.

Отлично.

В дополнение к этому, Тим, мы говорили о диагностике плода. И иногда это может быть просто очень эмоционально сложное время для родителей, когда они получают диагноз. Итак, наша цель — немедленно стать доступными для этих родителей.

Итак, я говорю родителям и коллегам, что вы сможете связаться со мной или моими коллегами к концу дня, чтобы вы действительно могли поговорить с нами.И, конечно же, теперь все эти медиа-платформы, которые мы используем для удаленных визитов, помогают нам сразу связываться с пациентами.

Что ж, доктор Вричелла, похоже, это работает. Потому что у нас есть комментарий в Facebook, предназначенный для вас. И там написано, что я так благодарен за то, что доктор Лука в Чикаго. Наш сын стал Воином Сердца благодаря ему и его команде. Так что мне нравится видеть такие комментарии. Я думаю, что это

И они правильно поняли. Это доктор Лука, как вы можете видеть здесь.

Доктор Лука. Ага. Мне это нравится. Итак, доктор Вричелла или доктор Лука, есть ли способ, которым родители могут узнать о результатах в разных центрах? Потому что я думаю, что многим людям нравится сравнивать товары. И особенно вам нравится сравнивать, когда вы говорите о чем-то настолько серьезном.

Да. Поэтому мы действительно верим в прозрачность. Это то, чем мы действительно обязаны нашим родителям и нашим детям. Поэтому прозрачность в наши дни имеет первостепенное значение.

У нас есть публичная отчетность.Таким образом, имеющиеся у нас данные о наших результатах доступны в Интернете через Общество торакальных хирургов. Группа Advocate и Чикагского университета уже много лет пользуется заслуженным признанием и дает блестящие результаты.

Итак, раньше у нас была одна, две или три звезды с точки зрения результатов, просто чтобы сравнить наши результаты с остальной частью страны. А система Advocate Health Care уже много лет имеет три звезды. Так что это один из способов действительно хорошо изучить результаты и понять этот конкретный центр, какие результаты они имеют.Как нас сравнить с остальной частью страны? Так что все это легко доступно.

Опять же, для вашего ребенка это имеет значение. Это больше похоже на … как я могу сказать? Вы ищете наилучший возможный результат и центр, который будет готов вам его предоставить. И действительно, публичная отчетность должна быть доступна каждому.

В этом есть смысл. Итак, доктор Иринг, мы немного говорили в начале шоу, только что упомянули об этом, о взрослых с врожденными проблемами сердца.Не могли бы вы немного рассказать нам об этой программе?

А как взрослые узнают, что у них есть эти проблемы? Знают ли они вообще с детства? Или это то, что иногда встречается в более позднем возрасте?

Да, нет, Тим, я думаю, это отличный вопрос. Около 20% всех взрослых пациентов с врожденным пороком сердца — это пациенты, которым впервые поставили диагноз, когда они стали взрослыми. Итак, у них есть поражение или порок сердца, которые не диагностируются, пока они не обнаруживаются во взрослом возрасте.

Так что это небольшой процент, и примерами этого являются аномальный аортальный клапан или отверстие в верхних камерах сердца, называемое дефектом межпредсердной перегородки.Это наиболее распространенные из них.

Но 80% из них, которых мы видим в программе по врожденным заболеваниям для взрослых, на самом деле пациенты, перенесшие операцию на сердце или имеющие генетические проблемы, диагностированные в молодости. И по мере того, как они растут, 90% из них доживают до взрослой жизни, у нас теперь есть группа пациентов, которые действительно выросли.

Итак, в Соединенных Штатах проживает более миллиона взрослых с врожденными пороками сердца. Так образовалась группа людей, у которых интересная жизнь, а это значит, что все они преуспевают.Они работают. У них есть семьи, как и у всех нас.

Но иногда с опозданием возникают сложности. Большинство из них преуспевают. Но очень, очень важно, чтобы они регулярно наблюдались в центре за взрослыми с врожденными пороками сердца. И одна из проблем, о которых люди не знают, — это кардиология взрослых, у них есть около месяца тренировок по врожденным порокам сердца за все тренировки.

Детские кардиологи действительно знают о врожденных пороках сердца.Но они не обучены взрослым вещам, таким как высокое кровяное давление, беременность, сердечная недостаточность. Некоторые из них — это другие вещи, в которых у них нет такого опыта.

Программа по врожденным заболеваниям для взрослых ликвидирует этот пробел. И поэтому с этой огромной группой пациентов, которая растет, возникает огромная потребность. Проблема в том, что в стране всего около 100 взрослых врачей с врожденной квалификацией.

А в Чикаго программ по врожденным заболеваниям для взрослых действительно было очень мало. У нас здесь настоящая цель, с этим альянсом, мы пытаемся служить взрослому врожденному населению впервые в Чикаго в гигантской, гигантской системе.И это действительно интересно.

Чего вы, вероятно, не знали, так это того, что я был в Висконсине. Я руководила программой по врожденным заболеваниям взрослых в детской больнице в Висконсине. А это штат около семи миллионов человек. Ежегодно мы принимали около 3000 взрослых пациентов с врожденными пороками.

А теперь представьте себе такой город, как Чикаго, с 2,8 миллионами, а затем еще три миллиона вокруг. Количество пациентов ошеломляет. И прямо сейчас в Чикаго действительно очень, очень мало центров, которые бы занимались этим лечением.

Итак, мы здесь, чтобы это изменить. И я действительно очень рад этой возможности. Я действительно увлечен и увлечен тем, что делаю. Но опять же, я педиатр и врач, получивший образование для взрослых. И мне нравится то, что я делаю каждый день, и я очень рад приходить на работу. Я очень рад этим заниматься.

Это действительно интересно. И я предполагаю, что если вы увидите некоторые случаи от своих педиатрических пациентов, а затем вы увидите некоторые, вероятно, похожие ситуации и с некоторыми из ваших взрослых пациентов, это, вероятно, поможет вам в вашей способности лечить этих людей.У нас есть вопрос от зрителя. Мне это тоже интересно.

Когда у вас есть взрослый с врожденным пороком сердца, насколько часто — и я предполагаю, что это может быть вопрос и для педиков — насколько часто такие люди нуждаются в пересадке сердца? Вы видите это очень часто?

Ага, нет, отлично. Так что доктор Вричелла и наши хирургические партнеры выдающиеся. Но когда вы рождаетесь с ненормальным сердцем — мы лечим их разными процедурами.Они действительно преуспевают в течение долгого времени.

Но иногда те желудочки или те клапаны, которые мы исправили, изнашиваются. А некоторым пациентам действительно требуется пересадка сердца. Но что еще более важно, им иногда требуется медицинская терапия, чтобы помочь им пережить это.

Итак, трансплантация, поскольку взрослое врожденное население стареет, мы наблюдаем все больше и больше сердечной недостаточности и все больше и больше потребностей в трансплантации. Но цифры по-прежнему небольшие. У нас есть отличные, отличные результаты.Но это то, что становится все более серьезной проблемой.

Мы сотрудничаем с группами в NorthShore, мы сотрудничаем с группами взрослых в Чикагском университете. Мы сотрудничаем с группами в Advocate. И действительно, мы действительно разрабатываем действительно сложные системы, помогающие заботиться о пациентах во всех этих системах.

Так что я думаю, что это отличный вопрос, Тим. И это действительно одна из тех вещей, которые мы действительно пытаемся здесь развивать. Я очень рад этому, потому что знаю, что мы можем удовлетворить эти потребности.К счастью, их пока мало. Но с возрастом население растет.

Итак, доктор — вперед.

Просто чтобы добавить к тому, что сказал Майк, эти случаи, мы будем видеть все больше и больше из них. И они очень сложные. Поэтому им действительно нужен центр третичного уровня, чтобы позаботиться об этих пациентах.

Потому что с технической точки зрения вы должны поместить нормальное сердце в ненормального реципиента с точки зрения его структуры. Итак, все эти случаи — это повторные операции.Некоторые из них будут соединены с помощью механического вспомогательного устройства, чтобы помочь пациенту, которому предстоит провести трансплантацию. Так что эти случаи очень сложные и действительно квинтэссенция междисциплинарных усилий. Но мы будем видеть их все больше и больше.

Отлично. Итак, это вопрос зрителя. Это от Меган. И вопрос в том, работает ли CCHA вместе, чтобы предоставить младенцам и детям с врожденным пороком сердца медицинское учреждение или хирургов, которые лучше всего подходят для их конкретного дефекта? Как это работает? Как вы решаете, какой пациент где находится? Думаю, вот в чем вопрос.И доктор Иринг, я не знаю, хотите ли вы взять это или доктора Вричеллу.

[Неразборчиво] Извините. [Неразборчиво] Опять же, мы действительно начинаем с заботы ближе к дому. Мы стараемся, чтобы кардиологи соответствовали семьям.

Затем мы работаем как команда, чтобы решить, где будут проходить эти операции, в зависимости от возраста и того, что они ищут. Доктор Вричелла, доктор Эльзейн, доктор Хибино, они выдающиеся. И мне действительно повезло, потому что не только это, они так хорошо работают вместе.это просто очень хорошая команда.

Итак, когда мы получаем диагноз от эмбриональной жизни, мы смотрим на них. И затем мы действительно работаем с семьями и родильным отделением, где для них безопасно роды, независимо от того, рожают ли они на месте. Или их нужно доставить в больницу, где им предстоит операция?

Это действительно очень важный аспект, потому что некоторым детям требуется вмешательство сразу после рождения. И это те, которые мы доставим больше в одну из наших больниц третичного уровня, где у нас есть вся наша команда, готовая к этому.Однако в подавляющем большинстве мы стараемся доставлять товары на месте, если можем.

Фантастика.

Да, я думаю, мы действительно стратифицируем это по болезни. И, как сказал Майк, мы действительно работаем в двух основных кампусах — Чикагском университете и детской больнице Advocate. Но пациенты входят через множество разных порталов.

И поэтому нам действительно нужно адаптировать их курс в больнице в соответствии с конкретным заболеванием. Итак, некоторые дети приедут в Advocate, чтобы их родили там, некоторые в Чикагском университете, некоторые в Лютеранской генеральной церкви, некоторые в NorthShore.

Мы должны разработать идеальный костюм для ребенка. Итак, нет двух абсолютно одинаковых костюмов. И в тот раз, когда вам предстоит серьезная операция в качестве новорожденного, вы захотите отправиться туда, где оказываемая помощь действительно соответствует тяжести заболевания вашего ребенка.

Да, в этом есть смысл. Итак, доктор Вричелла, вопрос о сердечной недостаточности у педиатрических пациентов. Насколько это распространено, и какие методы лечения вы можете применить для детей с этой проблемой?

Да, и поэтому мы определенно видим все больше и больше пациентов с сердечной недостаточностью.В целом можно сказать, что 20% пациентов с сердечными заболеваниями действительно сталкиваются с сердечной недостаточностью в какой-то момент предоперационного курса. Причина в том, что если у вас структурное заболевание сердца, оно переходит в сердечную недостаточность, то есть неспособность удовлетворить потребности организма в перекачивании кислорода и крови, что очень упрощенно.

Но пациенты со структурным заболеванием сердца, которое можно исправить или смягчить, выходят из сердечной недостаточности. Однако есть большая группа пациентов, у которых действительно есть структурное заболевание сердца, которое по какой-то причине было исправлено.Уши говорил, что их сердца уже не в порядке с точки зрения их насосной способности. В основном это клапан или дисфункция, или они были отремонтированы много-много лет назад. А работа сердца только ухудшается.

А есть дети и молодые люди, у которых мышцы действительно не работают, например, пациенты с миокардитом или дилатационной кардиомиопатией. Всех этих пациентов нужно будет направить в систему, которая позаботится об их сердечной недостаточности. А лечение сердечной недостаточности — это своего рода пошаговый подход.

Вы начинаете с лечения сердечной недостаточности с помощью лекарств и различных форм поддержки. Затем вы можете перейти к механической поддержке больного сердца и, в конечном итоге, к трансплантации сердца, что является конечной целью. Если у вас есть сердце, которое, конечно, выходит из строя, не подлежит восстановлению или паллиативной терапии, ваша лучшая форма терапии мечты — это замена сердца с помощью трансплантации сердца. Поэтому важно иметь команду, которая действительно понимает и внедряет все эти различные формы лечения сердечной недостаточности, от медицинского лечения до трансплантации сердца.

Итак, что делает Институт сердца — я имею в виду, в частности, вы рассказывали об усилиях команды. Но когда вы работаете с семьями и детьми — я полагаю, это восходит к предыдущему ответу доктора Иринга — вы действительно адаптируете это лечение к конкретному ребенку. И это зависит от состояния, в котором они будут проходить лечение.

Это должно быть своего рода балансирующий акт. Но, судя по всему, вы все очень хорошо справляетесь. Вы все встречаетесь и обсуждаете это? Как это работает?

Тим, нет, отлично.Как группа, у нас в среду собирается весь наш альянс. И мы говорим о каждом хирургическом случае. Мы также говорим о сложном заболевании о том, что мы должны делать с каждым пациентом, и так далее, с Vricella и нашими хирургами, доктором Эльзейном и доктором Хибино.

Но это все кардиологи. Это практикующие медсестры. Это наши врачи интенсивной терапии, поэтому врачи в отделении интенсивной терапии заботятся о наших пациентах, проводят анестезию. Они все там есть. Так что эта конференция — просто невероятная конференция, где мы обмениваемся идеями, учимся вместе, а затем вместе работаем над тем, какой план лучше всего подойдет для этого пациента и его семьи.

Отлично. Еще один вопрос от зрителя, и он касается COVID. Есть ли новые знания о влиянии COVID на детей с врожденными пороками сердца?

Ага. Поэтому я думаю, что все движется быстро, и все продолжает меняться. Мы знаем, что COVID может повлиять не только на взрослых, но и на детей. Мы знаем, что у взрослых врожденных людей есть определенные пациенты с одним желудочком или высоким давлением в легких. Они боролись с COVID, и у них было больше проблем, чем у пациентов, у которых более простые [? презентации.?]

В педиатрии мы обнаружили аналогичные результаты. Но в целом у педиатрической популяции не было столько проблем, как у наших взрослых пациентов с врожденными пороками, которые мы видели. Так что это отличный, отличный вопрос. Мы действительно очень внимательно следим за нашими пациентами, и я думаю, опять же, мы действительно пытаемся обезопасить всех, насколько это возможно.

У нас мало …

Да, я знаю, и …

Давай. Мне жаль.

Чтобы добавить к этому, этот вопрос я получаю от многих родителей, поскольку они приближаются к операции, и о сроках операции.Как мы справляемся с COVID? И что мы делаем по отношению к нашему ребенку, которому нужна операция, когда ребенок приближается к больнице?

И я могу сказать вам, что принятые меры предосторожности сработали очень, очень хорошо. И я не думаю, что это должно повлиять на решение продолжить операцию или чрезмерное беспокойство по поводу обращения в больницу за кардиологической помощью. Мы провели так много случаев в связи с этой пандемией, и у нас не было ни одного положительного пациента во время их пребывания в больнице.Так что я просто хочу сказать нашим зрителям, что все в порядке. Я имею в виду, что если вашему ребенку нужна сердечная помощь в эпоху COVID, мы можем ее предоставить.

Да, это одна вещь, которую мы хотим подчеркнуть, и мы часто делаем это в шоу. Если вам действительно нужна медицинская помощь, пожалуйста, не избегайте медицинской помощи из-за COVID. Очень важно, чтобы обо всем позаботились. Эти больницы — очень безопасные места, и ваши бригады проявляют чрезвычайную осторожность, чтобы убедиться, что пациенты и их семьи находятся в полной безопасности, когда они приходят за медицинской помощью.

Я просто не могу этого не подчеркнуть. Я считаю очень важным. Время почти истекло, но есть пара вопросов, на которые я хочу ответить очень быстро, прежде чем мы подведем итоги. И доктор Вричелла, я должен ответить кратко, если можете. Поговорите с нами, что такое аневризма аорты и как часто ее нужно восстанавливать?

Да, значит, аневризма аорты — это увеличение аорты до такой степени, что это становится опасным из-за возможности разрыва или расслоения, что по сути является катастрофой.

Итак, что касается ремонта, мы хотим сделать это профилактически. Мы хотим добраться до чьей-то аорты до того, как случится катастрофа. Итак, у нас есть рекомендации. Мы следим за этими пациентами.

Этими пациентами могут быть пациенты с врожденными пороками сердца или заболеваниями соединительной ткани. Это одна из тех вещей, на которых мы специализируемся и хотим развивать во всем альянсе.

И доктор Вричелла, или доктор Иринг — любой из вас может ответить на этот вопрос — если люди хотят узнать больше об Институте сердца и CCHA, как это сделать?

Отлично.Нет, на сайте Comer Children’s, а также на сайте Advocate Children’s указан Институт сердца. Вы можете очень быстро на них ссылаться. Вы также можете найти все наши специальные программы.

Доктор Вричелла и я открыты для любых вопросов, и наши электронные письма там. Мы были бы рады обсудить все, что есть у публики. Мы очень, очень, очень рады быть здесь. Я здесь уже шесть месяцев и очень благодарен за возможность быть здесь.

И я парень из Чикаго, и я очень рад, что мы можем делать это вместе.И мы надеемся на сотрудничество со всеми семьями и обеспечение безопасности ваших детей.

И я знаю …

Да, и …

О, продолжайте, доктор Вричелла. Мне жаль.

Я просто хотел подтвердить, что если вы хотите связаться, мы свяжемся с вами до конца дня.

Это фантастика. И я знаю, что CCHA — мы создаем веб-сайт — или нет, но один в процессе создания. Я не создаю сайт. Но одно происходит, так что это произойдет и в ближайшем будущем.Я знаю, что в будущем мы будем проводить больше программ CCHA.

Вы, ребята, были фантастическими. Я ценю, что вы уделяете время своему дню. Я знаю, что ты очень занят. На самом деле, я знаю, что доктор Вричелла только что вышла из одного дела. И доктор Иринг, вы сегодня в клинике. Так что мы очень признательны вам за это.

Рад быть здесь.

Также спасибо нашим зрителям. Тем из вас, кто смотрел и участвовал в программе сегодня, как всегда, отличные вопросы. Не забудьте заглянуть на нашу страницу в Facebook, чтобы узнать о расписании программ, которые появятся в будущем.

Если вы хотите записаться на прием через Интернет, вы можете перейти на сайт uchicagomedicine.org или позвонить нам по телефону 888-824-0200. Это для УЧикаго. У нас также есть … Я думаю, у нас есть … Какая другая нижняя треть, Джон, если вы можете передать это Адвокату? Мне жаль. Я кидаю это тебе.

Ну вот, мы тоже хотим отдать им должное. CCHA — очень важная вещь, и это командная работа. Еще раз спасибо за то, что были с нами сегодня, и надеюсь, что у всех будут отличные выходные.

[ИГРАЕТ МУЗЫКА]

Сердечно-сосудистые заболевания у детей

US Pharm. 2007; 32 (3): 52-65.

В в прошлом сердечно-сосудистые заболевания вызывали большую озабоченность у взрослых населения, чем в педиатрической популяции. Однако растущая распространенность детское ожирение и сокращение разрыва в знаниях об отношениях между ожирением у взрослых и сердечно-сосудистыми осложнениями возросло общественное осознание того, что у детей возможны не врожденные сердечно-сосудистые заболевания. Становится все яснее, что детское ожирение увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний в совершеннолетие; 1 сердечно-сосудистых заболеваний взрослых, таких как гипертония и Заболевания периферических сосудов возникают в среде плода и детства.От беременности до подросткового возраста сердечно-сосудистая система кажется уязвимой для травмы, вызванные материнскими факторами и диетическими привычками. 2 Найдено одно исследование что взаимосвязь между факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и ожирение наблюдается уже в 9-летнем возрасте. 1

Большинство используемых лекарств для лечения педиатрических пациентов не одобрены FDA для использования у детей, хотя существует литература, предлагающая соответствующие рекомендации по дозировке.Фармацевтов следует лучше ознакомиться с распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые возникают в детей и с их руководством, чтобы оптимизировать уход за этими уникальная популяция пациентов. Что еще более важно, фармацевты могут помочь убедиться, что эти дети становятся более здоровыми взрослыми. В этой статье рассматривается врожденное сердце пороки (ВПС), аритмии и артериальная гипертензия у детей.

Врожденные пороки сердца
Примерно 30% врожденных дефектов связаны с сердцем. 3 Распространенность — четыре в 1000 живорождений. 4 Пороки сердца — одна из наиболее частых причин детской смерти от врожденного порока. 3,5 КБД конструкционные проблемы из-за аномального образования сердца или крупных кровеносных сосудов. Они делятся на 15 различных типов. Наиболее распространены желудочковые дефекты перегородки (от 14% до 16%), тетралогия Фалло (от 9% до 14%), транспозиция магистральные артерии (от 10% до 11%), дефекты атриовентрикулярной перегородки (от 4% до 10%), коарктация аорты (от 8% до 11%), открытый артериальный проток (ОАП; от 5% до 10%) и синдром гипоплазии левых отделов сердца (от 4% до 8%). 3

В 2000 г. 130000 госпитализаций младенцев или детей с ВПС на сумму 6,5 долларов США. миллиард в больничных расходах. Смертность от ИБС снизилась на 25% с 1993 г. до 2003 г .; фактическое количество смертей снизилось на 26%. Уровень смертности варьируется в зависимости от веса новорожденного и вида дефекта. 3

CHD чаще встречаются в маловесные дети (вес <2500 г). 4 Тридцать шесть тысяч (девять на 1000) дефектов ожидается в Соединенных Штатах ежегодно, и эти, 9200 (2.3 на 1000) живорожденных потребуется инвазивное лечение или приводят к летальности в течение первого года жизни. 3 Хотя значительное количество случаев все еще требует инвазивной хирургии, многие ИБС маленькие и закрываются самопроизвольно в течение первого года жизни ребенка. 3 Например, до 5% новорожденных (около 200 000 в год) рождены с крошечными мышечными дефектами межжелудочковой перегородки, которые закрываются спонтанно и не требуют немедленного хирургического вмешательства. 3

Еще один пример спонтанного закрытие — PDA, где дефект лежит в сосудистой структуре, соединяющей проксимальный нисходящий отдел аорты до крыши легочной артерии. 4,6 Маленькие КПК, называемые бесшумными КПК, могут самопроизвольно закрыться в течение первого года. жизни или остаются открытыми, но у пациента нет симптомов. Если не лечить, большие КПК приводят к осложнениям, таким как респираторный дистресс, артериальная гипотензия и легочная гипертензия.КПК закрытые индометацином, 6,7 ибупрофен, 8,9 или хирургическая перевязка. 9 Умеренный- к КПК большого размера может снизить эластичность легких и увеличить работу дыхание. Большие КПК также могут привести к вторичной легочной гипертензии. Кроме того, левосторонняя сердечная недостаточность из-за гипертрофии или ишемической болезни сердца может присутствует в зрелом возрасте после многих лет оскорблений. 6

Если требуется операция закрыть КПК, процедура откладывается, по возможности, до педиатрического пациент стабильный.Лечение комбинацией диуретиков (см. ТАБЛИЦА 1 ) и дигоксин также могут быть необходимы для поддержания функции сердца. Кроме того, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) могут быть назначены при постнагрузке снижение. Пациентам с фибрилляцией предсердий могут потребоваться антиаритмические препараты. лекарства и антикоагулянты. При закрытии КПК эндокардит профилактические меры, такие как профилактика коротким курсом перорального прием антибиотиков перед стоматологическими процедурами, следует соблюдать до шести месяцев после закрытия. 6 Однако пациенты с ОАП и легочными сосудами болезни не являются кандидатами на закрытие. Вместо этого лечение с легочными сосудорасширяющие средства, такие как хронический кислород, простагландины, кальциевый канал блокаторы, антагонисты эндотелина и ингибиторы фосфодиэстеразы типа V — это инициирован. Иногда рассматривается частичное закрытие. 6




В общем, лечение с лекарства, такие как дигоксин, диуретики, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, инотропы, или простагландин E 1 (в случае застойного сердца неудача) был успешным в улучшении прогноза для детей с ИБС.В некоторых случаях легочная гипертензия успешно купируется с помощью силденафил, хотя он используется не по прямому назначению. 10,11 Дальнейшие исследования проводится как у детей, так и у взрослых. Избранные фармакологические методы лечения для детей приведены в ТАБЛИЦЕ 2 .



При серьезных дефектах (тетралогия Фалло, транспозиция магистральных артерий, коарктация аорты и синдром гипоплазии левых отделов сердца) обычно выявляются во время неонатального период, потому что младенцы находятся в критическом состоянии в течение первых нескольких дней после жизни, незначительные дефекты могут быть обнаружены только в зрелом возрасте. 3,12 The диагноз ставится с помощью физического осмотра, эхокардиографа, электрокардиографа и рентгенограмма грудной клетки. У пациентов может наблюдаться шум, резкое ухудшение основные проявления преждевременных родов (например, апноэ недоношенных), непереносимость физических упражнений или фибрилляция предсердий, или они могли быть ранее диагностировано реактивное заболевание дыхательных путей. Хирургия, в том числе на открытом сердце или катетеризация, иногда проводится у постели больного в интенсивной отделение по необходимости.Около миллиона взрослых сказали, что врачу, что у них врожденный порок сердца. 3 Хотя жизнь ожидаемая продолжительность жизни у этих взрослых улучшилась, она все еще ниже, чем у основное население. 5 Внезапная смерть, прогрессирующая сердечная недостаточность и Периоперационная смерть — частая причина смертности взрослых. 5

У фармацевтов есть важная роль в обучении лиц, осуществляющих уход, и пациентов, о причинах приема лекарства и их возможные побочные эффекты.Что еще более важно, некоторые устные жидкие лекарства требуют немедленного приготовления. Рецепты можно найти в ссылки, такие как Справочник по детской дозировке и литература. Фармацевты также должны продемонстрировать, как измерять жидкие лекарства. точно с помощью откалиброванных устройств и дают советы по улучшению вкусовых качеств.

Аритмии
Один эпидемиологический Исследование показало, что общая частота аритмий у детей составила 55.1 на 100 000 обращений в отделение неотложной помощи. Диагностика и лечение аритмии важны для предотвращения сердечно-легочной недостаточности и арестовать. К наиболее частым аритмиям относятся синусовая тахикардия (50%), наджелудочковая тахикардия (СВТ; 13%), брадикардия (6%) и предсердная фибрилляция (4,6%). 13 Важно отметить, что детские частота сердечных сокращений зависит от возраста. 1

Фармацевты могут помочь в определение того, вызвана ли аритмия лекарством, с помощью точного история приема лекарств.Например, СВТ может быть вызвана воздействием стимуляторов, бета-агонисты, холинолитики, салицилаты, теофиллин, трициклики и фенотиазины, тогда как бета-адреноблокаторы могут способствовать брадикардии. 14 Многие фармацевты также обучены участвовать в спасательных операциях во время остановка сердца.

Синусовая тахикардия: Синусовая тахикардия может быть связана с гипоксией, анемией, гиповолемией, шоком, инфаркт миокарда, отек легких, гипертиреоз, лекарства, гипокальциемия и употребление запрещенных наркотиков у детей старшего возраста.Нормальная частота пульса может быть до 160 ударов в минуту (ударов в минуту) у новорожденных, 180 ударов в минуту у месячных, 165 ударов в минуту у годовалого и 130 ударов в минуту у 12-летнего, но постоянно повышается частота сердечных сокращений ненормальная. У детей наиболее частые причины — обезвоживание. и гиповолемия. Синусовая тахикардия обычно бывает доброкачественной, и лечение основное заболевание является ключевым. 14

Наджелудочковый Тахикардия: Это аритмия характеризуется частотой сердечных сокращений более 220 ударов в минуту у новорожденных. и младенцы и более 180 ударов в минуту у детей старшего возраста, с изменениями ЭКГ выявление узкой сложной тахикардии.Существуют три типа СВТ: атриовентрикулярная (АВ) узловая возвратная тахикардия, АВ узловая тахикардия (также называемая узловой тахикардией) и внематочная предсердная тахикардия. 13,14 Большинство младенцев с СВТ поступают в 4 года месяцы; половина случаев являются идиопатическими, тогда как 24% связаны с лихорадка и воздействие лекарств, 23% вызваны врожденными пороками сердца, а 10% до 20% являются результатом синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Среди детей постарше, причина СВТ, скорее всего, последняя.СВТ допустимы в течение 24 часов, но в течение 48 часов сердечная недостаточность может развиться у 50% пациентов. 3,13,14

Лечение предполагает поддержание состояние дыхательных путей, дыхания и сердечно-сосудистой системы; кислородная добавка; а также кардиоверсия. Нефармакологические меры, такие как вагусные маневры (лед лицо у младенца), может быть предпринята для пациентов с бессимптомной СВТ или при легкой сердечной недостаточности. Если это не помогает, лекарства, такие как аденозин, Можно назначить прокаинамид и амиодарон.Поддерживающая терапия состоит бета-блокатора, прокаинамида, соталола, амиодарона или флекаинида. Отказ для лечения СВТ с помощью лекарств требуется радиочастотная катетерная абляция для предотвратить повторение. СВТ без сердечной недостаточности можно лечить с помощью дигоксина, с диуретиками или без них. 13,14

Брадикардия: Брадикардия определяется как частота сердечных сокращений ниже нижней границы нормы для возраст ребенка (т.е. 120 ударов в минуту для месячного ребенка, 90 ударов в минуту для годовалого и 65 ударов в минуту для 12-летнего ребенка) и может быть связано с гипоксемией, стимуляцией блуждающего нерва, ацидоз или резкое повышение внутричерепного давления.Очень важно устранить основную причину брадикардии до увеличения сердца показатель; сердечно-легочная реанимация может потребоваться, если брадикардия длительный. Стойкая брадикардия после реанимации требует терапии адреналин или атропин. 13,14

Фибрилляция предсердий: Фибрилляция предсердий описывает неорганизованную, быструю активность предсердий. («нерегулярно нерегулярно») с предсердной частотой от 350 до 600 ударов в минуту и ​​варьирующейся желудочковые ритмы. 13,14 Основной структурный дефект сердца или недавнее внутриартериальное хирургическое вмешательство является фактором риска развития предсердий. фибрилляция. Снижение сердечного выброса вследствие разлада между предсердия и желудочки могут привести к застойной сердечной недостаточности. Управление включает кардиоверсию, если пациент гемодинамически нестабилен. Когда-то нормально синусовый ритм достигается, амиодарон, прокаинамид, хинидин или Бета-адреноблокатор назначают для поддержания ритма.В гемодинамически стабильной Пациентам можно назначить дигоксин для контроля желудочкового ритма. Если после Дигоксин в течение 24 часов оказался неэффективным, пропранолол, эсмолол или может быть добавлен прокаинамид. 13,14

Желудочковая тахикардия: Хотя этот тип аритмии редко встречается у детей, его следует распознать и немедленно лечить амиодароном, прокаинамидом или лидокаином, чтобы избежать декомпенсация фибрилляции желудочков.Целью терапии является поддержание частота сердечных сокращений менее 150 уд / мин у младенцев и менее 130 уд / мин у дети. 14

Желудочковый Фибрилляция: Это аритмия — редкая причина остановки сердца у детей младше 1 года. год, но считается опасным для жизни; наблюдается от 5% до 15% дети с внебольничной остановкой сердца. 3,14 Обычно это предшествовавшая желудочковой тахикардии и вызванная послеоперационными состояниями, тяжелая форма гипоксия, гиперкалиемия, миокардит, инфаркт миокарда и лекарственные препараты.Дефибрилляция с последующим введением амиодарона или лидокаина, если она не поддается лечению. рекомендуется дефибрилляция. 14

Гипертония
В детстве ожирение становится все более серьезной проблемой, распространенность гипертонии продолжает снижаться. рост у детей. 2,15 Ожирение является сильным фактором риска для гипертонии, на основе отчетов, связывающих большой индекс массы тела (ИМТ) и высокое кровяное давление. 16,17 Неясно, какова роль расы или этнической принадлежности играет в детскую гипертонию. 18 Детская гипертония может привести гипертонии у взрослых, которая является известным фактором риска коронарной артерии болезнь (ИБС) у взрослых. 19,20 Наличие гипертонии у дети могут способствовать раннему развитию ИБС. 21 Поражение органов-мишеней у детей включает гипертрофию левого желудочка (в большинстве случаев часто), гипертоническая энцефалопатия, судороги, нарушения мозгового кровообращения и хроническая сердечная недостаточность. 15

Детская гипертония коэффициент наследуемости около 50%. 2,21 Один ретроспективный анализ в медицинской карте детской поликлиники установлено, что 49% (n = 192) детей (возраст 21 год и моложе) с первичной гипертензией были родители с первичной артериальной гипертонией и 46% (n = 84) детей (в возрасте 21 года и младше) с вторичная артериальная гипертензия была у родителей вторичной артериальной гипертонией. 22 Флинн и Олдерман обнаружили, что в целом подростки с первичной гипертонией имел 86% положительный семейный анамнез гипертонии. 23 Размер корпуса (процентиль роста), возраст и пол используются, чтобы определить, есть ли у ребенка систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД соответственно) в пределах нормальные пределы (определяемые как САД и ДАД ниже 90-го процентиля). Для Например, САД и ДАД на уровне 90-го процентиля для 5-летнего мальчика, у которого рост находится в 75-м процентиле — 110 и 69 мм рт. ст. соответственно. По аналогии, САД и ДАД на уровне 90-го процентиля для 5-летней девочки, рост которой в 75-м процентиле — 107 и 69 мм рт. ст. соответственно.Эти данные имеется в большинстве справочников по педиатрическим препаратам и в литературе. 15,20 Как и у взрослых, у детей младше 18 лет артериальная гипертензия классифицируется как: 15,20

• Предгипертензия: САД или ДАД больше или равно 90 процентиль, но меньше 95 процентиль
• Гипертония: САД или ДАД выше 95-го процентиля
• Гипертония 1 стадии: САД или ДАД с 95-го процентиля до 5 мм рт. Ст. Выше 99-го процентиля
• Гипертония 2 стадии: САД или ДАД на 5 мм рт. Ст. Выше 99-го процентиля.

Мониторинг артериального давления в каждое посещение здорового ребенка начинается в возрасте 3 лет и проводится путем аускультации правая рука со стандартным тонометром и манжетой нужного размера. 15,20 У детей младше 3 лет должно быть артериальное давление. измеряется, если они родились преждевременно или имеют врожденный порок сердца, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, гематурия или протеинурия; известная почечная заболевание или урологические пороки развития; семейный анамнез врожденного заболевания почек; трансплантация твердых органов; злокачественная опухоль или трансплантация костного мозга; лечение с лекарства, которые, как известно, повышают кровяное давление; и другие системные заболевания связанные с гипертонией. 15,20

Essential (первичный) гипертония у детей младше 10 лет встречается реже, чем у подростков, но это может произойти у детей младшего возраста как диагноз исключения. Большинство предварительных у детей-подростков с артериальной гипертензией вторичная гипертензия почечной паренхиматозное заболевание. 24,25 Другие причины включают почечно-сосудистые заболевание, эндокринное заболевание (например, феохромоцитома и гипертиреоз), коарктация аорты и лекарственные препараты (например,g., симпатомиметики, пероральные контрацептивы и пищевые добавки). Преходящая гипертензия — это иногда ошибочно принимают за вторичную гипертензию из-за употребления кофеина или тревожные расстройства. 15

Факторы риска для развитие эссенциальной гипертонии у подростков включает семейный анамнез и увеличение ИМТ. 2,15,20 Примерно 9,2 миллиона детей и подростки в возрасте от 6 до 19 лет считаются страдающими избыточным весом или ожирением; в этом В возрастной группе ожирение определяется как ИМТ на уровне 95 процентиля или выше. 3 Другие факторы риска метаболического синдрома, такие как низкая плотность плазмы высокой плотности уровень липопротеинов, повышенный уровень триглицеридов в плазме, абдоминальное ожирение, также важно учитывать инсулинорезистентность / гиперинсулинемию. 2,15,20 Среди детей и подростков в возрасте от 4 до 19 лет среднее уровень общего холестерина в крови составляет 165 мг / дл (163 мг / дл для мальчиков и 167 мг / дл для девочек). Десять процентов подростков в возрасте от 12 до 19 лет имеют общий холестерин. уровни выше 200 мг / дл. 3 Больше беспокоит то, что каждый десятый (9,2%) подростки в возрасте от 12 до 19 лет страдают метаболическим синдромом (три или более из следующие отклонения: уровень триглицеридов в сыворотке ≥110 мг / дл; уровень холестерина липопротеидов высокой плотности ≥40 мг / дл; повышенное голодание уровень глюкозы? 110 мг / дл; или артериальное давление? 90-й процентиль для возраст, пол и рост). Распространенность среди мальчиков выше, чем среди девочек. (9,5% против 8,9% соответственно). Каждый третий подросток с избыточным весом или ожирением имеет метаболический синдром, и двое из трех имеют как минимум один метаболический синдром. нарушение.У подростков с умеренным и тяжелым ожирением 38,7% и 49,7%, соответственно, есть метаболический синдром. Более 13000 детей диагностированы диабет 1 типа каждый год, и распространенность диабета 2 типа увеличивается. 3

Роль фармацевта
Фармацевты могут предложить терапевтические изменения образа жизни, включая контроль веса, регулярные упражнения и диета с низким содержанием жиров и натрия для детей и подростков с предгипертоническая болезнь и гипертония 1 стадии.Отказ от курения и алкоголь при необходимости также рекомендуется воздержание. Подходы должны быть семейными сосредоточены для обеспечения оптимального успеха. 15,20 По данным С 1999 по 2000 год только 20% детей в возрасте от 2 до 6 лет придерживались «хорошей» диеты; 74% диета нуждалась в улучшении; и 6% придерживались «плохой» диеты. У детей между в возрасте от 7 до 12 лет 8% придерживались хорошей диеты, 79% придерживались диеты, требующей улучшения, а 13% плохо питался. 3 Пример хорошей диеты может включать клетчатку, фрукты и овощи, а также продукты с низким содержанием жира, соли и холестерина.Примером плохой диеты может служить большое количество фаст-фудов.

Фармакологическая терапия, в в сочетании с терапевтическими изменениями образа жизни рекомендуется, когда у детей и подростков симптоматическая гипертензия, поражение органов-мишеней, вторичная артериальная гипертензия, диабет, стойкая гипертензия 1 стадии без ответа к изменению образа жизни или гипертонии 2 стадии. 20 Гол терапия заключается в снижении артериального давления до уровня ниже 95-го процентиля в отсутствие повреждений или сопутствующих заболеваний органов-мишеней и ниже 90-го перцентиля для возраста, роста и пола при наличии повреждения органа-мишени или сопутствующие заболевания. 15,20 Влияние нелеченой гипертонии или длительный прием гипотензивных средств на рост и развитие неизвестен; таким образом, целесообразным считается поэтапный подход, начинающийся с одного агента. 15,20 Низкая дозировка, которая неэффективна, может быть медленно увеличена. пока не проявятся побочные эффекты или не будет достигнута максимальная дозировка, но без улучшения. Вторые или даже третьи агенты с дополнительными в последнем случае добавляются механизмы действия.Ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и мочегонные средства все в арсенале. Выбор агента осуществляется выбор врача, назначающего лекарство, как данные, относящиеся к конкретным лекарствам и клинической цели точек не существует. Клинически для контролировать артериальное давление у детей. 15 Избранные устные антигипертензивные средства, применяемые у детей, перечислены в ТАБЛИЦЕ 3 .



Фармацевты могут помочь в оптимизация терапии путем учета сопутствующих заболеваний.Для Например, дети или подростки с диабетом или протеинурией должны быть инициирован ингибитором АПФ; больные мигренью должны получать бета-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов; и спортсменам следует избегать диуретиков. 15,20 Кроме того, фармацевты могут помочь контролировать артериальное давление и предотвратить поражение органа-мишени путем информирования пациентов о симптомах и соблюдении терапии и направления пациентов к кардиологу и консультации по нефармакологические методы лечения.«Поэтапный» подход к прекращению терапия подходит для детей с неосложненной гипертонической болезнью кто успешно контролирует вес. 15,20 Важно отметить что комбинированные препараты с фиксированной дозой обычно не рекомендуются из-за отсутствие данных, подтверждающих их использование у детей. 15

Тяжелая, симптоматическая гипертония (артериальное давление> 99-го процентиля) требует немедленного лечения. 15,20 Неотложная гипертоническая болезнь обычно сопровождается признаками гипертоническая энцефалопатия и судороги, в то время как гипертонические позывы сопровождается головной болью или рвотой.Лечение гипертонической болезни неотложной помощи — снижение артериального давления на 25% или меньше по сравнению с первым через восемь часов после обращения, а затем для нормализации артериального давления в следующие 24-48 часов с внутривенной антигипертензивной терапией, такой как никардипин, гидралазин, лабеталол или нитропруссид натрия. Несколько агентов используемые при гипертоническом кризе перечислены в ТАБЛИЦЕ 4 . 15,20

Сводка
Сердечно-сосудистая система заболевания становятся все более распространенными среди детей, по крайней мере частично из-за к росту детского ожирения.Общественная осведомленность также растет, и варианты лечения улучшаются. Фармацевты несут ответственность консультирование детей и их опекунов по фармакологическим и нефармакологические методы лечения и вмешательства, которые могут улучшить долгосрочные прогноз. Соблюдение сложных схем приема лекарств является ключом к оптимальному управление. Например, в случае ИБС фармацевты могут провести обучение. о причинах медикаментозной терапии, а в случае аритмии они могут получить подробную историю приема лекарств, чтобы помочь в диагностике или предупреждении.Более важно, фармацевты могут подчеркнуть возможность предотвращения появления сердечно-сосудистых заболеваний и поощрять изменения образа жизни, которые могут помочь уменьшить возникновение гипертонии и ожирения.

Список литературы
1. Томпсон Д. Р., Обарзанек Э., Франко Д.Л. и др. Детский лишний вес и сердечно-сосудистые заболевания факторы риска: Национальный институт сердца, легких и крови, рост и здоровье Изучение. J Педиатр . 2007; 150: 18-25.

2. Коэн MS. Развитие плода и детства у взрослых сердечно-сосудистые заболевания. Pediatr Clin N Am . 2004; 51: 1697-1719.

3. Статистический комитет Американской кардиологической ассоциации и подкомитет по статистике инсульта. Статистика сердечных заболеваний и инсульта — 2007 г. Обновить. Тираж. 2006; DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.106.179918.

4. Адес А., Джонсон Б.А., Бергер С. новорожденные с массой тела при рождении с врожденным пороком сердца. Clin Perinatol. 2005; 32: 999-1015.

5. Пелеч А.Н., Нейш С.Р. Внезапная смерть при врожденном болезнь сердца. Pediatr Clin N Am. 2004; 51: 1257-1271.

6. Таками Т., Йода М., Каваками Т. и др. Полезность индометацина для лечения открытого артериального протока у доношенных детей. Педиатр Кардиол. 2007. [аннотация; электронный паб перед печатью].

7. Aranda JV, Thomas R. Системный обзор: внутривенное введение ибупрофена недоношенным новорожденным. Semin Perinatol. 2006; 30: 114-120.

8. Томас Р.Л., Паркер Г.К., Овермейр Б., Аранда СП. А метаанализ ибупрофена по сравнению с индометацином для закрытия открытого протока артериальный. Eur J Pediatr. 2005; 164: 135-140.

9. Schneider DJ, Мур JW. Открытый проток артериальный. Тираж. 2006; 114: 1873-1882.

10. Schulze-Neick I., Hartenstein P, Li J, et al. Силденафил для внутривенного введения является сильнодействующим легочным вазодилататором у детей с врожденный порок сердца. Тираж. 2003; 108: II-167-173.

11. Бак М. Силденафил для лечения легочная гипертензия. Детская фармакотерапия. 2004; 10.

12. Парк МК. Детская кардиология для Практикующие. 4-е изд. Мосби; 2002 г.

13. Saccheti A, Moyer V, Baricella R, et al. Первичные аритмии сердца у детей. Скорая педиатрическая помощь. 1999; 15: 95-98.

14.Донигер SJ, Sharieff GQ. Педиатрический аритмии. Pediatr Clin N Am. 2006; 53: 85-105.

15. Luma GB, Spiotta RT. Гипертония у детей и подростки. Am Fam Physician. , 2006; 73: 1158-1168.

16. Stabouli S, Kotsis V, Papamichael C, et al. Подростковое ожирение связано с высоким амбулаторным кровяным давлением и увеличенная интима-медиальная толщина сонной артерии. J Педиатр . 2005; 147: 651-656.

17.Мантнер П., Хе Дж., Катлер Дж. А. и др. Тенденции в артериальное давление у детей и подростков. JAMA. 2004; 291: 2107-2113.

18. Деккерс Дж. К., Снайдер Х., Ван ден Оорд Э. Дж., Treiber FA. Модераторы развития артериального давления с детства до взрослость, 10-летнее лонгитюдное исследование. J Pediatr. 2002; 141: 770-779.

19. Лауэр Р. М., Кларк В. Р.. Факторы риска в детстве для высокого кровяного давления у взрослых: исследование мускаринов. Педиатрия. 1989; 84: 633-641 [аннотация].

20. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Национальный институт здоровья. Национальный институт сердца, легких и крови. В Четвертый отчет по диагностике, оценке и лечению высокого уровня крови давление у детей и подростков. Публикация NIH № 05-5267. Первоначально напечатано в сентябре 1996 г. Исправлено в мае 2005 г.

21. Юнг Ф.Ф., Ингельфингер-младший. Гипертония в детский и подростковый возраст. Pediatr Rev. 1993; 14: 169-179.

22. Робинсон Р.Ф., Батиский Д.Л., Хейс Дж. Р. и др. Значение наследственности при первичной и вторичной детской гипертонии. Am J Hypertens. 2005; 18: 917-921.

23. Флинн Дж. Т., Олдермен М. Х. Характеристики дети с первичной артериальной гипертензией, наблюдаемые в специализированном центре. Педиатр Нефрол. 2005; 20: 961-966.

24. Бартош С.М., Аронсон А.Дж. Детство гипертония.Обновленная информация об этиологии, диагностике и лечении. Детская клиника North Am. 1999; 46: 235-252.25. Флинн Дж. Т. Гипертония у подростков. Адолеск Мед Клин . 2005; 16: 11-29.

26. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Справочник по детской дозировке . 11-е изд. Огайо: Lexi-Comp; 2005-2006 гг.

Чтобы прокомментировать статью, обращайтесь [email protected]

Влияние врожденного порока сердца на исходы среди педиатрических пациентов, госпитализированных по поводу гриппа | BMC Pediatrics

Исследуемая популяция и переменные

Мы проанализировали данные выписанных из больниц пациентов с национально репрезентативной базой данных детских стационаров (KID) за 2003, 2006, 2009, 2012 и 2016 годы.Данные были собраны Агентством по исследованиям и качеству в области здравоохранения (AHRQ) и были созданы для Проекта затрат и использования здравоохранения (HCUP) в сотрудничестве с государственными и частными организациями данных в масштабе штата. KID — это стратифицированная база данных с поперечным сечением, которая включает данные о выписках примерно для 10% новорожденных и 80% других выписок в США. KID публикуется каждые 3–4 года, а последние доступные данные — с 2016 года.

Используя Международную классификацию болезней, девятую и десятую редакции, клиническую модификацию (МКБ-9-CM и МКБ-10-CM), мы идентифицировали госпитализированных детей. с ИБС, гриппом и другими изученными переменными.Чтобы включить только ИБС, мы исключили из анализа открытый артериальный проток, единственную пупочную артерию и другие аномалии периферической сосудистой системы. См. Дополнительную таблицу 1 для кодов ICD-9-CM и ICD-10-CM, используемых в рукописи. Мы включили детей от 1 года и старше, за исключением младенцев (<1 года), чтобы свести к минимуму мешающее влияние на переменные результата, поскольку большинство операций по поводу ИБС проводится в младенчестве, и мы также хотели минимизировать влияние открытого артериального протока, особенно на недоношенные дети, которых после младенчества минимально.

Переменные результата

Основным интересующим результатом было сравнение внутрибольничной смертности детей с гриппозной инфекцией с сопутствующей ИБС и без нее. Вторичными исходами были острая дыхательная недостаточность, острое повреждение почек, потребность в инвазивной механической вентиляции (IMV), неинвазивной механической вентиляции (NIMV), миокардит, тахиаритмии, блокада сердца, внезапная остановка сердца, необходимость в ЭКМО и продолжительность пребывания в больнице.

Статистический анализ

Мы выполнили описательную и логическую статистику, используя комплексный план исследования KID, с учетом кластеров, страт и взвешивания.Для непрерывных переменных, таких как возраст и продолжительность пребывания, мы указали медианное значение с межквартильным размахом (IQR). Для категориальных переменных использовались скорректированные по весу критерии хи-квадрат, а для непрерывных переменных — скорректированные по весу критерии со знаком Уилкоксона, поскольку непрерывные переменные не были распределены равномерно.

Переменные, используемые в многомерном анализе, были тщательно отобраны после тщательного обзора литературы. Во время отбора мы тщательно выбирали переменные, у которых были надежные и непротиворечивые коды МКБ.Для регрессионного моделирования сначала был проведен одномерный анализ каждой интересующей переменной, затем последовал многомерный анализ, включающий дополнительные переменные (возраст, пол, раса / этническая принадлежность, квартал выписки, год госпитализации, история астмы, наличие респираторных и опорно-двигательного аппарата врожденных аномалий). , наличие хромосомных аномалий), чтобы определить влияние ковариат и смешивающих переменных на интересующий результат. Мы провели логистический регрессионный анализ отношения шансов (ОШ) риска смерти, острой дыхательной недостаточности, острого повреждения почек и потребности в ИВЛ с сопутствующей ИБС и без нее.Мы оценили различия в продолжительности пребывания в больнице с помощью множественного линейного регрессионного анализа.

Затем мы провели анализ, чтобы сравнить риск между тяжелой и нетяжелой ИБС. Тяжелая ИБС включает артериальный ствол, d-транспозицию магистральных артерий (d-TGA), двойной выход правого желудочка (DORV), l-транспозицию магистральных артерий (L-TGA), тетралогию Фалло, синдром гипоплазии левых отделов сердца (HLHS), другие одиночные желудочки, дефект атриовентрикулярной перегородки (AVSD), атрезия легочной артерии, атрезия трехстворчатого клапана, прерванная дуга аорты, общий аномальный возврат легочных вен (TAPVR).Все врожденные пороки сердца без кодов МКБ для тяжелой ИБС были включены как нетяжелые ИБС. Кроме того, если у ребенка есть диагноз тяжелой и нетяжелой ИБС, они считаются тяжелыми ИБС, например если у ребенка есть d-транспозиция магистральных артерий (d-TGA) и межжелудочковая перегородка, они считаются d-TGA, а не межжелудочковой перепонкой.

Веса, предоставленные HCUP, использовались во всех анализах для учета сложной структуры выборки и кластеризации для анализа.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *