Последствия наркоза у пожилых людей: Последствия общего наркоза для организма пожилых людей

Содержание

Последствия общего наркоза для организма пожилых людей

Многие из нас, когда впереди предстоит операция или серьезное исследование, намного больше бояться наркоза. Насколько оправданы наши страхи?

Традиционно самые большие опасения пациент испытывает, думая об общем наркозе.

Развеивать мифы начнем с терминологии, общего наркоза в медицинской природе не существует. Ведь в переводе с латыни наркоз — это лекарственный сон, поэтому любая манипуляция, при которой наше сознание выключается хотя бы на минуту, называется наркозом. И он всегда общий, ведь местного сна не бывает. Путаница возникает из-за того, что синоним наркоза — общая анестезия. Врачей такие ошибки очень раздражают, но если вы говорите с анестезиологом грамотно, это будет первым шагом к качественному и безопасному обезболиванию.

Чем опасен общий наркоз — мифы о наркозе

За последние десятилетия общая анестезия стала гораздо более «мягкой», признают все виднейшие специалисты в этой области. Внедрение препаратов с меньшим числом побочных эффектов, значительное снижение использование наркотических средств, разработка и активное использование нового поколения газовых смесей, которые поступают в легкие через аппарат искусственной вентиляции легких и поддерживают человека в медикаментозном сне столько, сколько необходимо, все это привело к тому, что современный наркоз стал практически безопасен. Доказательство этого тот факт, что в наши дни практически не стоит вопрос о продолжительности наркоза. Если в 70-е годы счет шел на часы, и чем дольше человек находился в медикаментозном сне, тем хуже он от него «отходил», то теперь серьезные операции продолжаются по 10−12 часов, и на следующий день пациент переводится в палату, что называется «с ясной головой».

Еще один кирпичик в стене безопасности – активное внедрение методик визуализации в анестезиологии. Если раньше врач проводил пункцию крупных сосудов и устанавливал в них катетеры вслепую, основываясь лишь на анатомических ориентирах и собственном опыте, то сегодня все происходит под контролем УЗИ, риск на ошибку и развитие осложнений стремится к нулю.

Аппаратура контролирует глубину наркоза, автоматически изменяем параметры дыхания, подбирая оптимальные критерии для каждого конкретного момента операции. Рабочее место анестезиолога трудно отличить от кабины авиалайнера.

Как известно, раньше от серьезных анестезиологических препаратов больше всего страдали печень и головной мозг. Поэтому, нейро- и гепатопротекции уделяется особое внимание. Современные препараты обладают минимальной гепатотоксичностью и печень практически не повреждают, нейротоксичность также значительно снижена, а для защиты головного мозга используются специальные схемы лекарств. И это работает, ведь истории про потерю памяти или ухудшение мозговой деятельности после наркоза встречаются все реже.

Последствия наркоза для пожилых людей

Конечно, особая группа риска это пожилые, у которых изначально имеются признаки дисциркуляторной энцефалопатии – нарушения деятельности мозга на фоне атеросклероза, сахарного диабета или других заболеваний, а также у злоупотребляющих алкоголем, для которых и дозы лекарств понадобятся большие, а сама анестезия может осложниться развитием «белой горячки».

Эпидуральная анестезия

Многие операции проходят, когда пациент находится в сознании. Например, операции на нижних конечностях, половых органах, при грыжах, и многие другие. Главным образом благодаря применению различных видов спинномозговой анестезии, главным образом – эпидурального блока. При этом для обезболивания понадобится несколько миллилитров препарата, которые вводятся в идущее вдоль позвоночного столба эпидуральное пространство. Зато на несколько часов гарантирован отсутствие чувствительности ниже уровня катетера.

Под эпидуральной анестезией все чаще проходят роды. Но надо помнить, что она противопоказана в случае слабости родовой деятельности, когда схватки наоборот, приходится стимулировать. Что касается ситуации, когда роды проходят штатно, данные многолетних исследований свидетельствуют, что эпидуральная анестезия в родах безопасна и эффективна.

Сегодня многие предпочитают проходить под общей анестезией неприятные исследования – гастро- и колоноскопию, различные биопсии и пункции.

Это действительно выход для тех, кто очень боится даже небольшой боли и не хочет переживать мучительные минуты. Главное, чтобы процедура проходила под контролем анестезиолога, который точно рассчитывает дозировку препарат и выключает сознание с точностью до минуты. Он следит за дыханием больного и при необходимости добавляет немного лекарства. При четком соблюдении этих правил исследования под внутривенной общей анестезией абсолютно безопасны.

Наркоз в стамотологии

И еще один вопрос, который интересует многих: cтоит ли соглашаться на общую анестезию при установке зубных имплантов? На самом деле, в этом случае выбирать не приходится. Ведь если речь идет об установке 1−2 имплантов, действительно можно обойтись местным обезболиванием, но когда дантист за один раз делает половину челюсти, то работа без наркоза превратится в настоящее мучение как для врача, так и для пациента. Учитывая эти факты и безопасность современной анестезиологии, большинство пациентов соглашаются с предложением лечащего врача и предпочитают проснуться с готовым результатом, чем часами затекать в кресле, в сотый раз пересчитывая лампочки на потолке.

Общая анестезия и ее влияние на когнитивную функцию пожилого человека

Человек стареет, и рано или поздно ему может потребоваться хирургическое вмешательство с использованием общей анестезии. При этом подразумевается сочетание внутривенных инъекций и вдыхания препаратов, когда человек лишается сознания и не чувствует боли во время операции. Такое воздействие, как правило, необходимо при операциях, длящихся долго. Оно вызывает немалые физические и умственные нарушения; иногда возможны затруднения дыхания.Процесс «внутреннего вмешательства» обычно не представляет угроз для молодых и здоровых организмов. Проходит несколько дней, и временное помутнение сознания, ощущение неясности мысли уходит. А вот люди старшего возраста реагируют на воздействие препаратов по-разному, у них могут наблюдаться более серьезные побочные эффекты.Деймон Раскин, доктор медицины, сертифицированный терапевт, медицинский руководитель двух авторитетных учреждений для престарелых, говорит: «Общая анестезия пожилых людей связана с более высоким риском».
По словам доктора Раскина, в пожилом возрасте организму требуется больше времени, чтобы избавиться от применяемых при анестезии химикатов, из-за чего негативное воздействие последних может сказываться дольше. Из-за этого во многих случаях пожилые люди жалуются на туман в голове, замедленность реакции и упадок сил в течение многих дней, недель и даже месяцев после операции.Положение может оказаться еще более сложным, если у пациента наблюдаются иные проблемы со здоровьем – диабет, заболевания сердца, рак и прочие. Так, пациенты с болезнью Паркинсона более подвержены расстройствам сознания и галлюцинациям, которые могут возникать лишь через сколько-то дней после операции. Специалисты Фонда Паркинсона предупреждают: такие реакции немолодого организма не только причиняют неудобства пациентам и их близким, но могут и негативно сказываться на решениях о виде послеоперационной реабилитации.При рассмотрении возможных последствий общей анестезии важно прежде всего принимать во внимание разницу между горячкой (делирием) и деменцией – эти два состояния часто путают.
При этих расстройствах наблюдаются сходные симптомы - помрачение сознания, нарушение восприятия, перемены настроения, снижение познавательных способностей, однако между ними есть одна принципиальная разница. Горячкой называют резкое и временное изменение умственной деятельности, тогда как под деменцией понимается более постепенное и неуклонное угасание умственных способностей. У человека, пребывающего в состоянии деменции, могут проявляться симптомы горячки, но эти термины неравнозначны.Послебольничный синдром – это обычное когнитивное нарушение, последствие перемещения в клинику и общей анестезии, особенно характерное для старшего возраста. Данной проблеме посвящен целый пласт исследований, призванных определить, может ли анестезия стать причиной стойких изменений мозговой деятельности или даже деменции. Результаты этих исследований противоречивы. А поскольку вопрос изучается непоследовательно, наблюдается недостаточно согласия в отношении терминологии, применяемой для описания сумеречного состояния пожилых пациентов после хирургических вмешательств.
Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД, POCD) – еще один термин, которым обозначают снижение когнитивных способностей, которое может длиться несколько недель, а то и месяцев после серьезной операции.Нам бывает трудно принять решение, когда доктор говорит, что близкому человеку требуется операция. Связь между деменцией и общей анестезией остается неясной, однако нет сомнений в том, что наркоз оказывает длительное воздействие на физическое и умственное состояние человека преклонного возраста. Многие пожилые люди быстро возвращаются к нормальной жизни после таких операций, как замена тазобедренного сустава или ликвидация грыжи, но кому-то не удается вернуть прежний уровень когнитивных способностей, какой существовал до операции.Крайне важно взаимодействие всех членов команды ухода за пациентом для определения риска и потенциальных благоприятных последствий операции. При принятии решения необходимо учитывать возраст подопечного, состояние его физического и психического здоровья, предполагаемые изменения качества его жизни. Так, если пожилой человек все еще активен, пребывает в неплохой форме, но мучается от артрита, замена сустава, возможно, приведет к значительному изменению качества его жизни, повлияет на его подвижность и функциональные качества. Другой важнейший фактор для принятия решения – способность старого человека участвовать в послеоперационной реабилитации.И еще одно существенное соображение: возможно ли применение не самых сильных обезболивающих препаратов. Местная анестезия в сочетании с седативным препаратом может быть безопасной и эффективной альтернативой общей анестезии при многих видах операций. Время восстановления, боли, побочные эффекты, стоимость – все это может оказаться меньшим при таких видах региональной анестезии, как эпидуральная, спинальная анестезия или обезболивание нервного сплетения. При этом подобные способы не применяются при многих типах операций на сердце, брюшной полости и мозге.Ученые еще продолжают исследовать возможные причины и риски ПОКД, но ясно, что ключевое значение для предотвращения необязательных послеоперационных осложнений имеет комплексное предоперационное обследование у врача первичной помощи.
Хирургам и анестезиологам, которые примут участие в операции, необходимы важнейшие данные о состоянии здоровья пациента, а именно:
  • Употребляемые лекарства
    Препараты, применяемые при общей анестезии, могут оказывать неблагоприятное воздействие в сочетании с прежде предписанными медикаментами, такими как бета-блокаторы, пероральные антидиабетические средства (напр. метформин) или ингибиторы моноаминоксидазы. Еще один класс препаратов, часто назначаемый пожилым пациентам, - разжижители крови, они также могут спровоцировать такие проблемы, как кровотечение во время хирургического вмешательства. Все медики, участвующие в операции, должны быть осведомлены о всех предписанных и приобретенных без рецепта лекарствах, равно как и о пищевых или травяных добавках, принимаемых пациентом, чтобы дать конкретные советы по продолжению, ограничению или прекращению приема препаратов в предоперационный период.
  • Предварительные условия
    Любая медицинская проблема, какой бы незначительной она ни казалась, может повлиять на состояние пациента как во время операции, так и после нее.
    Доктор Раскин предупреждает: инфекции мочевыводящих путей, как и другие инфекции, могут вызвать серьезнейшие проблемы в ходе операции, и о них обязательно должно быть известно заранее. Пациентам с заболеваниями легких или сердца могут понадобиться более детализированные осмотры и анализы.
Врач, ответственный за проведение операции, непременно должен довести до сведения всех членов своей бригады эту и любую иную значимую информацию. Нужно подумать и о личной беседе с анестезиологом о возможных медицинских проблемах. Общая анестезия связана с риском для пациентов любого возраста, однако осведомленность медицинской бригады о состоянии здоровья пожилого человека снизит риск нежелательных психических (а также физиологических) побочных эффектов.

Ищите сиделку? Разместите объявление о поиске сиделки и его увидят больше 1000 специалистов по уходу.

«Наркоз – это шаг в смерть». Врач – о влиянии и особенностях анестезии | ЗДОРОВЬЕ: Медицина | ЗДОРОВЬЕ

Каждый день хирурги проводят сотни разных операций. Пока они возвращают здоровье больному, за пульсом жизни пациента следят анестезиологи-реаниматологи. В их руках в этот момент не только крепкий сон больного, но и все функции его организма.

Можно ли проснуться во время операции, почему все по-разному выходят из наркоза, и какие необъяснимые случаи бывают во время медикаментозного сна, корреспондент «АиФ-Тюмень» узнал у главного анестезиолога-реаниматолога Тюменской области Натальи Шень.

Ангел-хранитель больного

Сирень Бабаева, «АиФ-Тюмень»: Наркоза боятся многие, и самый частый страх - не проснуться. Анестезия на самом деле так опасна или это необоснованные тревоги?

Наталья Шень: Я не буду развенчивать эти страхи. Да, наркоз опасен, и чем он глубже, тем опаснее. Образно говоря, это шаг в смерть, потому что мы отключаем все контролирующие функции организма. Анестезиолог - единственный человек, который держит связь больного под наркозом с жизнью и даже управляет частью функций организма.

Не бывает «маленьких», простых наркозов, каждый случай - это большая ответственность. Ведь нередко анестезия представляет большую сложность и риск, чем сама операция. Я не хочу никого пугать, просто скажу, что наркоз - это всегда очень серьезно, к нему надо готовиться: перед операцией сдать все назначенные анализы, пройти обследования. Это нужно не хирургу, а, прежде всего, анестезиологу, который будет управлять функциями организма во время операции.

Операция. Фото: pixabay.com

- А как анестезиолог управляет организмом больного?

- С момента, когда он знакомится с пациентом, анестезиолог уже знает примерный план наркоза. С первого контакта с пациентом он начинает думать о том, будет ли больной дышать самостоятельно или ход операции и его состояние не позволят это сделать, тогда нужно будет управляемое дыхание и подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.

Если это большая полосная операция, то хирургу может понадобиться еще и управление внутрибрюшным давлением, и тогда анестезиолог обеспечит такую возможность. Возникают ситуации, когда давление падает, и анестезиолог-реаниматолог должен его поднять и стабилизировать. Современный наркоз – это и контроль за состоянием нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой системами. Во время хирургического вмешательства могут возникнуть изменения и со стороны почек, тогда анестезиолог корректирует и эту функцию.

Образно говоря, анестезиолог становится ангелом-хранителем больного. Любой хирург отвечает за свою область, а мы - за всего пациента.

- Вы работаете бок о бок с хирургами, наверняка уже и сами можете шов наложить в случае необходимости?

- Нет, хирургическими навыками мы не владеем, но анестезиолог знает все о ходе операций, причем разных. Ведь сегодня он может работать в травматологии, завтра - в кардиологии и т. д., но чаще мы предпочитаем задержаться в одной операционной и работать с одной бригадой. Чем хирургическое вмешательство сложнее, тем лучше анестезиолог знает ход операции, знает, когда будет травматичный момент, чтобы увеличить количество обезболивающих препаратов, отрегулировать какие-то функции организма.

Анестезия. Фото: pixabay.com

- Иногда можно услышать разговоры о том, как человек проснулся во время операции и чувствовал боль, такое бывает?

- Порой это делается специально, так называемый Wake-up test, чтобы понять, есть ли у человека чувствительность, когда операция идет в области жизненно важных нервов, для своевременной диагностики неврологических нарушений. Чтобы убедиться в том, что все в порядке, пациента пробуждают во время наркоза. Это редкие ситуации, и больного об этом предупреждают заранее. Для сохранности функций организма и качества его жизни такой тест очень важен.

Во всех остальных случаях просыпание во время наркоза - это миф. За 30 лет работы в этой области могу сказать так: просыпание на столе возможно, но не в момент хирургического вмешательства, а когда оно закончилось, но больной еще в операционной.

Есть такое понятие, как психоповреждающее действие общей анестезии: временное изменение психики у некоторых пациентов. Но для этого у них должна быть предрасположенность к этому: поврежденная центральная нервная система тем же алкоголем, травмами, имеет значение и тип личности, у впечатлительных людей встречается чаще. Уже после выхода из наркоза у таких людей появляются псевдовоспоминания. Иногда спустя день или двое суток мы слышим рассказы о том, как им было безумно больно, как человек изо всех сил пытался сказать окружающим, что он все видит, слышит и чувствует, но это не более чем последствия анестезии. Я утверждаю это с такой уверенностью, так как у нас есть масса аппаратуры, которая позволяет следить за состоянием пациента, в частности, за глубиной наркоза, эффективностью обезболивания, мы это также отслеживаем и по клинико-лабораторным параметрам: больно пациенту или нет, как глубоко он заснул. Об этом нам также может поведать частота сердечных сокращений, реакция зрачков на свет, пульс, давление. Более того, мы занимались углубленными исследованиями и смотрели уровень стресс-гормонов. Все они свидетельствовали о том, что пациент глубоко спит и ему не больно.

Поведение как сигнал

- От чего зависит то, как человек ведет себя после наркоза? Кто-то спокойно просыпается, кто-то грозит всех поубивать.

- Если человек неуравновешенный, то так он и будет вести себя после наркоза. Я видела очень много случаев, когда, казалось бы, абсолютно воспитанные, владеющие собой дамы на вводном наркозе, когда кора головного мозга постепенно начинает отключаться, а подкорка еще работает, начинают очень витиевато ругать всех матом, нести всякую околесицу. Бывает и наоборот, крепкий дяденька спокойно засыпает сном младенца.

Хирурги во время операции. Фото: pixabay.com

Но тут можно еще провести связь и со степенью сложности операции. Иногда бывает, что не гладкий выход наркоза говорит о тяжести состояния больного. Это случается, когда он, например, испытал кислородное голодание, что бывает после недавно перенесенного инфаркта миокарда, также это явление может быть связно с сепсисом. Такая дисфункция центральной нервной системы очень пристально изучается, и есть препараты, которые могут это компенсировать. Мы активно занимаемся этой проблемой.

Для нас такое изменение в поведении пациента всегда сигнализирует о том, что в организме что-то не так. Иногда это может говорить даже о риске неблагоприятного исхода.

- Может быть передозировка наркозом?

- Нет, это еще один миф. Сегодня в анестезиологии и хирургии все рассчитывается в миллиграммах на килограмм массы тела человека. И даже если это газообразный анестетик, где так просчитать все не получится, мы используем данные о минимальной альвеолярной концентрации газа. А по ряду параметров организма мы видим «ответ» пациента.

- А аллергия?

- Бывает, но чаще не на наркоз, а на препараты, которые отключают дыхательную мускулатуру, на втором месте - на антибиотики. Поэтому, если ситуация не критическая, мы выясняем аллергоанамнез, а все препараты вводим медленно и в разведении, то есть в растворе. Но раз в год анафилактический шок, к сожалению, все равно случается, который, кстати, может быть и результатом самого критического состояния, ведь в больном организме и обмен веществ изменяется.

- Пациент может выбрать, какой наркоз он хочет?

- В основном, да. Если это плановая несложная операция, то мы, как правило, даем возможность выбора, или, по крайней мере, не исключаем такую возможность. В критических случаях, конечно, все решает анестезиолог.

Объяснения нет

- Вам самим приходилось бывать «по ту сторону» анестезии?

- Приходилось, и именно поэтому я предупредила о том, что не бывает простых наркозов. Я как настоящий анестезиолог повела себя «неправильно»: у меня на совершенно простой наркоз резко упало артериальное давление. Возникла гипоксия. В этот момент я видела себя со стороны, все, что происходило в операционной, видела папу, который стоял за окном, и он на самом деле там был.

- Это было то самое изменение психики?

- Нет, это очень интересное состояние, о котором нередко рассказывают люди, пережившие реанимацию. В этом случае обязательно должен быть критический момент, неблагоприятная ситуация. Но что это такое - загадка. Никак не доказать. Это то, что сейчас изучается, но найти объяснение не удается. Я благополучно «вернулась», но два дня мне было очень плохо.

- Как часто в вашей работе случаются чудеса, когда удается вернуть к жизни безнадежных, казалось бы, пациентов?

- В нашей больнице в среднем занято 77 реанимационных коек, работает девять отделений реанимации. Каждый день в каком-нибудь отделении, а то и в нескольких сразу появляется безнадежный больной. Историей болезни, консилиумом выносится вердикт о высокой вероятности неблагоприятного прогноза, но эти пациенты часто выживают, вопреки прогнозу, в том числе благодаря нашей работе. Это ежедневный подвиг.

- А когда не удается спасти?

- Конечно, жаль, что не удается спасти всех. Но беда заключается в том, что некоторая часть этих пациентов сделали все для того, чтобы умереть. Они не наблюдались у врачей, не заботились о своем здоровье, неоднократно отказывались от госпитализации. Например, один из последних случаев: скорая три раза приезжала к пациентке, которой становилось все хуже и хуже, но в больницу ехать она отказывалась, и последний выезд докторов был на констатацию смерти.

В хирургии. Фото: pixabay.com

Ситуация, когда больному все равно на свое здоровье, неуправляемая и очень разочаровывает. При этом родственники всегда ждут чуда, что врачи за пять минут поставят диагноз, за десять - вылечат. А пациент сделал все, чтобы ему уже ничем нельзя было помочь. Я думаю, что наше общество сейчас стоит на пороге решения этой проблемы – повышения ответственности за свою жизнь и здоровье, чтобы пациент вместе с врачом разделял ответственность за свою жизнь.

Наталья Шень - заведующая кафедрой, д. м. н., профессор, главный анестезиолог-реаниматолог Тюменской области. Имеет высшую квалификационную категорию по анестезиологии-реаниматологии, а также диплом преподавателя школы Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма. В ДГКБ №9 г. Екатеринбурга под руководством Натальи Шень и с ее участием оформлено 16 внедрений технологий и методов лечения, получены три приоритетные справки на изобретения. Она стояла у истоков создания детского ожогового центра. В 2006 году Наталью Шень пригласили в Тюмень. Здесь она с нуля создала кафедру анестезиологии и реаниматологии, многие выпускники которой уже сами руководят отделениями реанимации, а кое-кто даже получил ученую степень.

Последствия наркоза. Консультация анестезиолога-реаниматолога | Телеканал "Санкт-Петербург"

Гость: Алексей Щёголев, главный анестезиолог-реаниматолог Министерства обороны РФ, главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии Комитета по Здравоохранению г. Санкт-Петербурга, заслуженный врач России, д.м.н.

Среди населения значительно уменьшился страх перед наркозом. И это неспроста. Действительно современные методы анестезии достаточно безопасны. Более  того, они позволяют делать операции даже пожилым людям с рядом сопутствующих заболеваний, что раньше являлось противопоказанием к хирургическому вмешательству. А в ближайшем будущем, признав, что все мы разные, анестезия вообще будет подбираться индивидуально.

Также Алексей Щёголев ответил на вопросы телезрителей:

- Вызывает ли наркоз привыкание и зависимость?

- Сколько наркозов подряд можно делать человеку, если нужно несколько операций?

- Бывают ли случаи, что при анестезии пациент не уснул и всё чувствовал?

- Если человек с трудом и дискомфортом вышел из анестезии, значит, она была неправильно подобрана?

- Кто и на основании чего подбирает пациенту перед операцией наркоз?

- Почему анестезиолог находится в операционной всё время, пока идёт операция?

- Бывают ли после наркоза последствия или осложнения, например, ухудшение памяти?

- Как вы относитесь к анестезии в помощь родовспоможению?

- После операции у меня произошло нарушение памяти. О таких последствиях меня не предупреждали, и это стало в моей жизни настоящей катастрофой. Почему весь период восстановления лёг исключительно на мои плечи?

Оставляйте комментарии на страницах:

Вконтакте http://vk. com/topspb_tv
FB https://www.facebook.com/topspb.tv

Пишите с хэштегом #topspb_tv и #полезнаяконсультация

Присоединяйтесь к беседе с нашими ведущими с понедельника по пятницу на телеканале «Санкт-Петербург».

А насколько вреден наркоз для пожилых людей?

Pavel_A

Тёще около 60-ти. Прошлой осенью удаляли цитавидку. Сейчас надо делать операцию по поводу варикоза на ногах.
Вредны ли для организма частые наркозы? Или стоит подождать какое-то время с операцией?

Александер.Ф

Тёще около 60-ти
И это Вы называете пожилой? У нас в день 4-5 операций людям за 90 лет. Вот это - да, пожилые.
Вредны ли для организма частые наркозы?
Нет. Не вредны. Но операцию В/вен можно сделать и под спинальной/эпидуральной анестезией.
Конкретнее (о конкретном больном) можно говорить лишь изучив его медицинскую историю.

Pavel_A

Александер.Ф
Нет. Не вредны
Просто пугают, что наркоз - минус 5 лет жизни. Это байка или доля правды в этом есть.

Gladiator

Это байка, но вид и способ анальгезии в каждом конкретном способе определяется анестезиологом. Уважаемый коллега Александр прав - назвать 60-летнюю женщину "пожилым пациентом" язык не поворачивается 😊

Foruvan

Pavel_A
наркоз - минус 5 лет жизни
Однакоооо, большое число пациентов с пластикой и прочим, наверное уже в минусА бы ушли... 😊

Porutcic

Gladiator
Это байка, но вид и способ анальгезии в каждом конкретном способе определяется анестезиологом. Уважаемый коллега Александр прав - назвать 60-летнюю женщину "пожилым пациентом" язык не поворачивается
+1
Foruvan
Однакоооо, большое число пациентов с пластикой и прочим, наверное уже в минусА бы ушли...
Дык в этом и смысл , типа реинкарнааация 😊))))))))))

Александер.Ф

наркоз - минус 5 лет жизни
мысль интересная. А за счёт чего? Каков механизм? Представим основные причины смерти.
1 - Ишемическая болезнь сердца. Если так, то ускоряет формирование тромбов/сужений в коронарных артериях Но как то хитро, отсрочено на 15-29 и более лет.
2.- Онкология. Тоже не сейчас, а отсрочено изменяет иммунитет?
3.- Травмы. В Канаде делали (виртуальный) эксперимент. Больных имеющих права и машину с автоматической коробкой передач пускали на шоссе через 2 часа после артроскопии левого колена. Да, они и засыпали (на секунды) за рулём и поздно реагировали на дорожную ситуацию. ..Но чтобы так отсрочено? Или криминал? Анестезия формирует антисоциальное поведение, приводящее к криминалу и перестрелкам с полицией? Но не сразу, а через много лет. Типа предопределяет развитие болезни Пика (одна из 2 форм атипичного слабоумия).

Porutcic

Александер.Ф
Анестезия формирует антисоциальное поведение, приводящее к криминалу и перестрелкам с полицией?
😀
А ...анестезиологи.... тогда кто, такие ? 😛

Pavel_A

Gladiator
Уважаемый коллега Александр прав - назвать 60-летнюю женщину "пожилым пациентом" язык не поворачивается
Конечто есть люди, которые до 100 живут и выглядят на 60, пусть просто будет в возрасте 😊.

Уточните по теме, является ли противопоказанием (по наркозу) к операции, то что год назад была операция? Я правильно понял, что общий наркоз, при правильном выборе, не вреднее анастэзии у стамотолога?

Porutcic

Pavel_A
Уточните по теме, является ли противопоказанием (по наркозу) к операции, то что год назад была операция? Я правильно понял, что общий наркоз, при правильном выборе, не вреднее анастэзии у стамотолога?
На самом деле риск от наркоза есть у всех не зависимо от выбора и от операции существует общепризнаная шкала ASA созданной в 1940 г. и доработанной в 1961 г. Согласно последней версии шкалы ASA все пациенты, нуждающиеся в анестезиологическом пособии, разделяются на 5 классов:

1.Класс 1: здоровый пациент, медицинские проблемы отсутствуют;
2.Класс 2: легкое системное заболевание;
3.Класс 3: серьезное системное заболевание, в стадии компенсации;
4.Класс 4: серьезное системное заболевание, постоянная угроза для жизни;
5.Класс 5: умирающий больной, не ожидается выживания в течение 24 часов после операции.
Пометка «с» добавляется к номеру класса, если операция срочная. Донор органа обычно обозначается как класс 6.

Примечание* существуют и национальные градации риска анестезии но они не получили широкого распространения (это скорее бюрократические нововведения на местах)
Далее если есть интерес посмотрите по вашему вопросу эту ссылку Анестезия у пожилых http://spravzdrav.ru/spravochnik-boleznej/geriatrics/a/anesteziya_u_pozhilyh/

Gladiator

Porutcic
1.Класс 1: здоровый пациент, медицинские проблемы отсутствуют;
Весьма распространенная ошибка: нет здоровых пациентов, есть НЕДООБСЛЕДОВАННЫЕ 😊

Porutcic

Gladiator
Весьма распространенная ошибка: нет здоровых пациентов, есть НЕДООБСЛЕДОВАННЫЕ
Это так 😊

Но нам же надо как то нормировать свои риски , а то хирурги не поймут ... 😛За что доля причетается

maxperkins84

Александер.Ф
мысль интересная. А за счёт чего? Каков механизм? Представим основные причины смерти.
Надо полагать, имеется в виду, что малая часть пациентов умирает тут же, от непосредственных последствий анестезии, ну а большая часть живут как ни в чем ни бывало, и отсюда в среднем по группе выходит, что средняя продолжительность жизни уменьшилась на 5 лет.

Александер.Ф

Конечто есть люди, которые до 100 живут и выглядят на 60, пусть просто будет в возрасте
Всё не так. С возрастом уменьшается "запас прочности". Но к планируемой операции это вряд ли относится.
существует общепризнаная шкала ASA
Верно, но (крамольную вещь напишу) а какое она имеет отношение к вопросу, ведь она не учитывает возраст? И какие практические рекомендации несёт, допустим ASA - 2 по сравнению с ASA - 1? Будет ли кареляция между классом и цифрами смертности/осложнений? Так же как при классификации Чайльда (не про нас будет сказано): Класс А - 5% смертности, класс С - 50%.
является ли противопоказанием (по наркозу) к операции, то что год назад была операция?
Не является. Анестезия в прошлом никак не влияет на прогноз, смертность и число осложнений. Естественно, если применяются общепринятые методики и используется надлежащие лекарства и аппаратура.

Porutcic

Александер.Ф
но (крамольную вещь напишу) а какое она имеет отношение к вопросу, ведь она не учитывает возраст?
😊
Согласен Александр Борисович ,поэтому и примечание* Геронтология не мой профиль , а вот у детей на этот счет у Виктор Аркадьевича Михельсона
в его детской анестезиологии есть на этот счет кое что

Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов рекомендована следующая классификация операционно-анестезиологического риска в педиатрии:
1. Оценка возраста: 4-15 лет - 1 балл, 1-3 года - 2 балла, 3-12 мес. - 3 балла, до 3-х мес. - 4 балла;
2. Оценка общего состояния: удовлетворительное - 1 балл, средней тяжести -2 балла, тяжелое - 4 балла, крайне тяжелое - 6 баллов;
3. Травматичность операции: малая - 1 балл, умеренная - 2 балла, травматичная - 3 балла, особо травматичная - 4 балла.
Степень риска:
1 степень (незначительная) - 3 балла;
2 степень (умеренная) - 4-5 баллов;
3 степень (средняя) - 6-7 баллов;
4 степень (значительная) - 8-10 баллов;
5 степень (чрезвычайная) - свыше 10 баллов.
Но она не общепринята, еще есть варианты по кол-ву баллов

ryzhov

Александер.Ф
но (крамольную вещь напишу) а какое она имеет отношение к вопросу, ведь она не учитывает возраст?
С большой степенью вероятности можно номер класса умножить на 20 и получить нижнюю границу возраста подходящую под этот касс. 😊

Александер.Ф

можно номер класса умножить на 20 и получить нижнюю границу возраста подходящую под этот касс.
Это - от лукавого. Фало, транспозиция больших сосудов, тот же некротический энтероколит (когда объём циркулирующей крови всего то 20 мл), трахеоэзофагеальная фистула....Это всё патология лиц старше 60? А стоит ли анестезию рассматривать как независимый фактор риска? Ведь анестезия - всегда вынужденное действие, диктуемое объёмом, техникой и местом операции.

ryzhov

Александер.Ф
Это - от лукавого.
Есть немного, потому и смайлик поставил и написал "С большой степенью вероятности...". Врождённые пороки, требующие срочного вмешательства, не переваливают за процент.

FIN981

На самом деле, как Вы выражаетесь "общепринятой" шкалы оценки степени анестезиологического риска не существует. Американцы оценивают по ASA (потому, что они американцы, и шкала это их, американская, кстати Вы переводите ее не совсем правильно). В российской клинике, где я работаю, и вообще в Москве, принята шкала МНОАР, но никто не запрещает мне оценивать анестезиологический риск, ну, например, по Адриани, или по Гологорскому.
А для инициатора темы- не волнуйтесь, наркоз не вреден, тем более Вашу тещу спокойно прооперируют под регионарной анестезией без всякого наркоза.

Александер.Ф

" шкалы оценки степени анестезиологического риска не существует
И быть не может. (см.выше) Поскольку детали анестезии диктуются операцией.
в его детской анестезиологии есть на этот счет кое что
А что может быть? Дети, говорите - хорошо:2 ребёнка, без различий по весу, возрасту и медистории. Одинаковая (скажем, для чистоты) анестезия и выполняется одним врачом. Одному оперируют пупочную грыжу, второму - делают тонзилэктомию.У кого вероятность осложнений больше?
Врождённые пороки, требующие срочного вмешательства, не переваливают за процент.
Так речь и ббыла о плановой операции/анестезии.
Ох, сыпите соль на раны, топчитесь по мозолям и т.д и т.п. Это - мои комплексы. Для меня это может 60% работы. Точнее не считал.

ryzhov

Александер.Ф
Ох, сыпите соль на раны, топчитесь по мозолям и т.д и т.п. Это - мои комплексы. Для меня это может 60% работы. Точнее не считал.
Прошу простить.

в 44-45 ом, мой дед, перенёс 5 операций с использованием общего наркоза, по поводу множественных ранений головы, туловища и конечностей. С его слов
эфирный. Сейчас 86 лет, водит машину, потребляет этиловый спирт квантум сатис. смотрит на женщин (правда уже из далека).

Foruvan

Я фигею, дорогая редакция...
Глянул (для повышения уровня грамотности) информацию в гугле по тетраде Фало.
Первые ссылки:
- Без 3,14зды-8 - ФАЛО-имитатор
- Детки! - есть у кого нибудь фало эмитатор?
- Производство фало-имитаторов, вибраторов (возможно программируемых . ..
- Фало-елка. Конечный результат
😊

------------------
Напрасно, парень, за забвением ты шаришь по аптекам!
Купи себе хотя б топор - и станешь человеком.(С)ВВ

Porutcic

FIN981
На самом деле,
На самом деле, FIN981 хотите ли Вы или нет( если вы практикуете и как анестезиолог ) то в предоперационном осмотре и в наркозной карте риск как правило указывают именно по ASA (по крайней мере везде, где был и работал ,иммено так ) Далее, свою отценку Вы можете назвать ,хоть своим именем 😊 (не вопрос), другое вопримут ли ее на мировом уровне . Но, Вы не отчаевайтесь ,дерзайте ,у Вас наверняка получится 😛)))))). Как я упоминул (см. внимательно пост #9 существуют и национальные градации риска анестезии но они не получили широкого распространения (это скорее бюрократические нововведения на местах).И еще ...,я конечно понимаю FIN981 ,что Вы очень хотите, обратить внимание на свою персону . Да обратили и кое какие предположения ,уже есть.Хотите по фрондерствовать ,найдите другой ресурс ,есть что сказать ,в порядке диалога ,не вопрос ,но правила такта и поведения в нашем разделе «Медицина» среди коллег- врачей ,уж точно не как среди школьников ,что бы хвастать своими познаниями . Как то, так, ага . Еще раз без обид ,ни чего личного 😊,всеж перед тем как писать ,не плохо бы и внимательно подумать над формой изложения своего поста .

Porutcic

Foruvan
Фало-елка. Конечный результат
😀 😀 😀 . Фрейд нервно курит в стороне 😛

FIN981

Да какие уж на Вас обиды, ага.

Porutcic

Нормально . Мудрость приходит с возрастом

FIN981

Иногда не приходит вообще. ..

Porutcic

FIN981
Иногда не приходит вообще...
Да Вы не преживайте , Вы же особенный ,пологаю Вам не куда ее складывать, все, уже занятно.... под глупось особого качества .

FIN981

Надо же, в одном маленьком предложении столько ошибок.

Porutcic

.

Pavel_A

Всем спасибо за консультацию. Буду знать, что нет поводов тревожиться по данному вопросу.

Влияние общего наркоза на организм человека

Постараюсь рассказать Вам о влиянии наркоза на организм человека, а в частности на головной мозг.

Наркоз – это состояние потери сознания, которое вызывается искусственно и характеризуется своей обратимостью. При наркозе возникает обезболивание, что позволяет применять его в хирургии с целью избавления пациента от страданий, связанных с ощущением физической боли. Состояние наркоза достигается при помощи анестетиков, существует определенная врачебная специализация – анестезиолог, который подбирает оптимальную дозу и комбинацию препаратов исходя из индивидуальных особенностей организма пациента, кроме того имеет значение тип медицинского воздействия.  Часто бывает так, что наркоз вызывает опасения у людей в значительной степени больше, нежели сама хирургическая операция. Помимо всего прочего, о наркозе ходит много слухов и кривотолков, некоторые опасаются, что наркоз может послужить причиной летального исхода. Так ли это на самом деле? Как влияет наркоз на организм человека? Опасен ли он, повлияет ли наркоз на дальнейшие проблемы с памятью  и познавательные функции человека?

Не хочется никого обидеть, но очень часто слышу удивительные по безграмотности и невежеству высказывания о наркозе на этот счёт не только от обывателей, но и от врачей, но практически любой неанестезиолог с удовольствием скажет Вам глубокомысленно что-то вроде «наркоз – всегда наркоз» или «наркоз не конфетка». Хорошо хоть большинство не повторяет общепринятых глупостей о том, что «наркоз отнимает 5 лет жизни у человека» или «действует на сердце». Пациенты, которые идут на операции под общей анестезией с удовольствием пишут в различных форумах, как они боятся «общего наркоза», а хор доброжелателей им вторит: «да, да, наркоз – это как немножечко умереть», «у наркоза масса противопоказаний», «может быть аллергический шок!». Такое ощущение, что без обезболивания можно обойтись и следить за соматическим состоянием пациента во время сложнейших и травматичнейших вмешательств не надо. Правда, никто не пишет, что боль весьма и весьма сильно влияет на здоровье, что не всё можно потерпеть.

Большинство из нас знает о наркозе то, что он применяется во время операций в качестве обезболивающего средства, на этом наши знания оканчиваются и начинаются страхи, переживания, домыслы. Общее обезболивание, или наркоз является ограниченным по времени состоянием отсутствия сознания при введении специальных обезболивающих препаратов, в течение этого времени пациенту проводится хирургическая операция, после чего сознание больного восстанавливается. Действия анестезиолога направлены на то, чтобы избавить пациента от боли в момент операции, а также для обеспечения нормального и безболезненного перехода в состояние сознания, с отсутствием у него дискомфорта.

О том, как влияет общий наркоз на организм человека, следует говорить исходя из того, какой именно вид наркоза применяется.  Общую анестезию разделяют по нескольким признакам, но мы углубляться не будем опять же, а лишь назовём и характеризуем основные виды, применяемые в практике. На больших операциях на внутренних органах, расположенных выше диафрагмы, которая отделяет полость грудной клетки от брюшной, как правило, применяется наркоз с искусственной вентиляцией лёгких, а, при операциях на сердце, и с искусственным кровообращением. Препараты для наркоза могут вводиться как внутривенно, так и с вдыхаемым воздухом, или же и тем и другим способом. Иногда такой наркоз подкрепляют ещё спинальной (субдуральной) или же эпидуральной анестезией, которые, в свою очередь, могут использоваться самостоятельно. При спинальной анестезии препарат вводится под твёрдую мозговую оболочку в жидкость, омывающую спинной мозг на уровне его сегментов, ответственных за чувствительность в зоне операции. На срок действия анестетика эти сегменты и все те, которые находятся ниже их, становятся нечувствительными к боли, а анестезированные части тела – неподвижными. При эпидуральной анестезии лекарство, её вызывающее, вводится над твёрдой мозговой оболочкой, на уровне нервных стволов, отходящих от спинного мозга и, омывая их, вызывает прерывание чувствительных и двигательных нервных импульсов в месте действия лекарства. Органы, расположенные ниже места операции могут быть, и не обезболены. Оба вида такой анестезии считаются щадящими: они наименее агрессивны и обладают достоинствами общей и местной анестезии, при этом, практически, не имея их недостатков. Эпидуральная анестезия может быть ещё и продлённой. В этом случае над твёрдой мозговой оболочкой ставится тонкий катетер (трубка) который выводится наружу. Его приклеивают к спине пациента и добавляют туда обезболивающие препараты: такое послеоперационное обезболивание является самым эффективным. Для таких видов обезболивания требуется очень небольшое количество препарата из группы местных анестетиков, до недавнего времени обезболивали лидокаином, но сейчас предложены препараты, действующие более длительно и эффективно в меньших дозах.

Анестезиолог выбирает вид наркоза на основании индивидуальных особенностей оперируемого, выбор зависит от его физического состояния, от того, какая операция проводится, имеет значение даже уровень квалификации хирурга и самого анестезиолога. Для того, чтобы провести одну и ту же операцию разным людям, к ним могут быть применены разные виды обезболивания, для пациента подбирается идеальное сочетание препаратов, что достигается смешением разных препаратов и видов обезболивания. Таким образом, значение специалиста-анестезиолога чрезвычайно трудно переоценить, этот врач обязательно присутствует при всех серьезных операциях.

Люди, перенесшие операцию, а, следовательно, общий наркоз, говорят о следующих симптомах и неприятных моментах после применения к ним обезболивающих препаратов:

Во-первых, возможны нарушения памяти, которые проявляться могут по разному, от малозаметных единичных случаев до регулярных и ярко выраженных, возникших резко.

Во-вторых, после применения наркоза некоторые отмечают нарушения сна, которые могут преследовать даже по прошествии нескольких месяцев после операции.

В-третьих, непосредственно после операции, применение наркоза может вызывать головные боли, галлюцинации, нарушения слуха и речи. Все эти симптомы, как правило, проходят в ближайшие часы после применения наркоза.

И это далеко не полный перечень неприятностей, которые могут быть вызваны применением наркоза, о чем говорят люди, перенесшие это.

Теперь поговорим о влиянии общего наркоза на головной мозг:

Одними из последствий наркоза являются нарушение памяти, снижение внимания, а также ухудшение способности к обучению. Описанные выше расстройства в медицине называются послеоперационной когнитивной (познавательной) дисфункцией. Наблюдающиеся после наркоза нарушения памяти всегда доставляют пациентам много хлопот. Пациентов беспокоит, что произошло после наркоза с их памятью, как долго это будет длиться, что можно предпринять, чтобы облегчить состояние. Как правило, анестезиологи не могут дать чётких ответов на поставленные выше вопросы. Нарушение памяти после наркоза является не таким уж редким осложнением. Большинство исследований, касающихся посленаркозных нарушений памяти, были посвящены операциям на сердце. Было показано, что в течение первой недели после проведенного наркоза нарушения памяти встречаются у 30-80% кардиохирургических пациентов. Пациенты, которым выполнялись не кардиохирургические операции подвержены несколько меньшему риску развития нарушений памяти после наркоза. Так, в первую неделю после наркоза снижение памяти и внимания отмечается у 25% пациентов, а через 3 месяца – у 10% пациентов. Существуют работы, которые показывают, что после перенесенного наркоза когнитивные расстройства могут сохраняться на протяжении года и более.

Учёные не пришли к единому мнению какой вид анестезии оказывает наименьшее влияние на головной мозг. По мнению одних, такие нарушения познавательных функций, как память, внимание и обучаемость, встречаются с одинаковой частотой, как при общей анестезии, так и при регионарных методах обезболивания (спинальной анестезии; эпидуральной анестезии). По заключению других, регионарная анестезия связана с меньшим количеством инцидентов нарушения памяти и внимания.

Нет четкого ответа применительно вредности или безвредности отдельно взятых препаратов для наркоза. Считается, что в развитии нарушений памяти во время наркоза имеют значение резкие сдвиги в доставке кислорода к головному мозгу. При проведении анестезии возможно развитие определенных состояний, с которыми связано развитие временного кислородного голодания коры головного мозга. Эти состояния связаны со значительным падением артериального давления и выраженным снижением содержания кислорода в крови.

Несмотря на то, что причины интеллектуальных посленаркозных нарушений продолжают оставаться неясными, учёные нашли ряд факторов, которые увеличивают риск развития нарушений внимания и памяти после наркоза: пожилой возраст, повторный наркоз, длительная по времени операция, низкий уровень образованности пациента, а также развившиеся после операции инфекционные и дыхательные осложнения.

Для того чтобы не пугать потенциальных пациентов, я как нейрохирург могу сказать, что зачастую, все проблемы с памятью и познавательными функциями обратимы! Существует достаточные арсенал средств для решения этого вопроса, которые в большинстве случаев помогут не привести к развитию осложнений или помогут в максимально быстрые сроки восстановить утраченные функции.

Самое главное, о чем хочу сказать в заключении – конечно всегда оценивается риск проведения анестезии и объема проводимого оперативного вмешательства. Всегда необходимо делать ВЫБОР!

Выбор конечно за Вами, но после объяснения КОМАНДЫ (анестезиолога и хирурга)  о развитии возможных за- и против - и о возникновении возможных осложнений.

Под словом КОМАНДА подразумеваю слаженный коллектив (анестезиолога, хирурга, медициских сестер) который работают в одном  направлении - во благо пациента с хорошим качеством жизни!

Медики рассказали об опасности анестезии

Всемирный день анестезии отмечается ежегодно 16 октября. Традиционно его считают своим профессиональным праздником анестезиологи-реаниматологи и все специалисты этой области медицины. Несмотря на развитие современных технологий, многие по-прежнему боятся обезболивания как огня. Считается, что любой наркоз вреден для здоровья, а общий — отнимает несколько лет. Как действительно анестезия влияет на здоровье и продолжительность жизни, разбирался News.ru.


Анестезия — это процесс подавления болевой чувствительности у пациента при помощи медицинских препаратов. Она бывает нескольких видов. Самая распространённая — общий наркоз. Это полное угнетение нервной системы. Человек теряет возможность самостоятельно дышать, поэтому обычно требуется искусственная вентиляция лёгких. Также выделяют такой вид анестезии, как седация — это отключение сознания без остановки дыхания. Её применяют чаще всего во время абортов или стоматологических манипуляций. Также врачи часто используют местную анестезию. В этом случае теряется чувствительность только определённого участка тела под воздействием местного анестетика.

Анестезию разделяют по способу блокировки нервного импульса. Например, при спинномозговой происходит блокирование его передачи на уровне спинномозговых нервов. При местной — на уровне болевых рецепторов и мелких нервных ветвей.

Влияние анестезии на человеческий организм исследовали многие учёные. Например, последствия общего наркоза озвучены в научной работе эксперта Оренбургского государственного медицинского университета Александра Климова, опубликованной в журнале NovaInfo.

Учёный отмечает, что чаще всего у пациентов, перенёсших общий наркоз, в первые сутки наблюдаются тошнота и рвота, болезненные ощущения в горле, головная боль, потеря ориентации в пространстве, лёгкие судорожные синдромы, зуд, боль в области спины или поясницы, ломота в мышцах, помутнение сознания. Более длительное время (до нескольких месяцев) могут проявляться панические атаки, нарушение или потеря памяти, тахикардия, изменение частоты пульса, сбой в функционировании почек или печени. Все эти осложнения, как правило, проходят в течение одного года после операции.

Сергей Булкин/News.ru

Негативные последствия от общего наркоза, которые длятся достаточно длительное время, тоже бывают нередки, отмечает Александр Климов. Например, так называемый астенический синдром с изменением работы ЦНС. Это болезненное состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью, истощаемостью и другими симптомами.

Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова профессор Алексей Овечкин в беседе с News.ru опровергает слова коллеги. Современная анестезия несёт минимальные риски для здоровья пациента, даже самого больного и ослабленного. Астения же может развиться вследствие тяжёлого заболевания, а не общего наркоза.

Многие до сих пор считают, что анестезия отнимает несколько лет жизни и негативно влияет на здоровье. Это не так. Такие предрассудки пошли со времён моноанестезии. Когда она проводилась одним препаратом — эфиром или хлороформом. С помощью максимально больших доз достигали медикаментозного сна, обезболивания и мышечной релаксации. Они вызывали множество побочных эффектов. Человек даже мог умереть от такой анестезии.

Алексей Овечкин

заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

В настоящее время анестезия является многокомпонентной. То есть используется несколько препаратов для разных целей. Обезболивание — с помощью анальгетиков, расслабление мышц — с помощью нервно-мышечных релаксантов, засыпание — малые дозы гипнотиков, объясняет Алексей Овечкин,

Гибель из-за анестезии возможна в крайне редких случаях — одна операция на сотни тысяч. Причина — анафилактический шок, который случается примерно с такой периодичностью. Чаще же встречаются аллергические реакции на определённый препарат. Но по словам врача, лекарственные средства для анестезии «всегда взаимозаменяемые», поэтому вместо одного подбирается другое.

Вид анестезии, при которой чаще других возникают осложнения, — эпидуральная. Негативные последствия отмечаются у одного из 50 тысяч человек. Такой вид обезболивания часто используют при родах, а также при травмах позвоночника. Редкие последствия эпидуральной анестезии — головные боли, гематомы, отёки. Также такой вид обезболивания иногда может помешать родовой деятельности женщины.

Обезболивание во время родов может уменьшить ощущение интенсивности схватки. Тогда мама может вовремя не понять, когда ей нужно тужиться и с какой силой. Она как бы отключается от внешнего мира. Такое бывает достаточно редко и при неправильном расчёте дозировки препарата.

Елена Кешинян

педиатр, неонатолог, доктор медицинских наук

пожилых людей: хирургические риски и осложнения анестезии

Возраст

Возраст может принести мудрость, но он также увеличивает вероятность проблем со здоровьем, а некоторые проблемы со здоровьем могут потребовать хирургического вмешательства, чтобы вам стало лучше. Фактически, каждый десятый человек, перенесший операцию, - 65 лет и старше.

Хотя возраст делает операцию более вероятной, это также может увеличить риск во время процедур. Некоторые распространенные проблемы со здоровьем, связанные со старением - повышенное кровяное давление, закупорка артерий, болезни сердца и легких - могут повысить вероятность возникновения побочных эффектов или осложнений во время или после операции.И даже то, что вы старше, иногда может вызвать неприятные побочные эффекты.

Некоторые распространенные проблемы со здоровьем, связанные со старением, могут повысить вероятность возникновения побочных эффектов или осложнений во время или после операции.

Повышается ли риск анестезии у пожилых людей?

Одна из проблем пожилых пациентов заключается в том, что стареющий мозг более уязвим для анестезии, лекарств, которые часто не позволяют вам чувствовать боль во время операции, вводя вам успокоительное или заставляя вас терять сознание.Вот два риска хирургических вмешательств, связанных с анестезией, которые чаще встречаются у пожилых людей:

  • Послеоперационный делирий - Это временное состояние, которое вызывает у пациента замешательство, дезориентацию и неосведомленность об окружающей обстановке, а также проблемы с памятью и вниманием. Оно может начаться только через несколько дней после операции, может приходить и уходить и обычно исчезает примерно через неделю.
  • Послеоперационная когнитивная дисфункция (POCD) - Это более серьезное заболевание, которое может привести к потере долговременной памяти и затруднить обучение, концентрацию и мышление.Поскольку некоторые из этих проблем уже распространены у пожилых людей, единственный способ определить, действительно ли пациент страдает ПОКД, - это провести психологический тест перед операцией. Определенные состояния, включая сердечные заболевания (особенно застойную сердечную недостаточность), болезни легких, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и перенесенный в прошлом инсульт, повышают риск ПОКД. Исследователи в области анестезиологии продолжают изучать и узнавать больше об этих состояниях и о том, как предотвратить или уменьшить последствия.

Как можно снизить риски анестезии у пожилых пациентов?

Самое важное, что вы можете сделать для снижения риска анестезии, - это поговорить со своим врачом или хирургом, чтобы убедиться, что анестезиолог проводит вашу анестезию.

Вы также можете спросить, есть ли у вас врач-анестезиолог, специализирующийся на гериатрических пациентах или имеющий больший опыт работы с пожилыми пациентами, который может организовать ваше лечение. До, во время и после операции можно предпринять шаги, которые помогут снизить риск развития возрастных проблем из-за анестезии.

Во время встречи с врачом-анестезиологом перед операцией обязательно обсудите любые проблемы со здоровьем, которые у вас могут быть, все лекарства, которые вы принимаете, включая пищевые или травяные добавки, а также любые опасения или опасения, которые могут возникнуть у вас по поводу операции. Опишите все перенесенные вами операции и проблемы, с которыми вы могли столкнуться с анестезией в прошлом. Также поговорите о любых проблемах с памятью или мышлением, которые могут возникнуть у вас после анестезии.

Было бы неплохо, если бы во время этих встреч был с вами кто-нибудь, желательно близкий член семьи или друг. Этот человек может рассказать врачу-анестезиологу о том, что вы забыли упомянуть или не считаете важным, а также может поделиться полезными наблюдениями о вашем здоровье или поведении. Вторая пара ушей также поможет вам вспомнить, что вам сказал врач-анестезиолог, включая инструкции по подготовке к операции.

Ваш врач-анестезиолог будет использовать предоставленную вами информацию, чтобы разработать для вас лучший план анестезиологической помощи, чтобы снизить риск осложнений, а затем будет внимательно следить за вами во время операции.

Другие шаги, которые вы можете предпринять для устранения осложнений и уменьшения путаницы, включают следующее:

  • Попросите вашего врача провести предоперационный когнитивный тест - оценку вашей умственной функции. Врач может использовать результаты в качестве исходных данных для сравнения после операции.
  • Убедитесь, что ваш опекун или человек, который проводит с вами больше всего времени, остается с вами в период выздоровления, внимательно следит за вашей физической и умственной активностью после операции и сообщает врачу обо всех проблемах.
  • Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать после операции лекарства, которые могут повлиять на вашу нервную систему, например, лекарства от беспокойства, судорог, мышечных спазмов и затруднений с засыпанием.
  • Если вы носите слуховые аппараты или очки, попросите их предоставить вам как можно скорее после процедуры.
  • Запросите комнату для восстановления, если возможно, с окном, чтобы вы могли определить, день сейчас или ночь.
  • Если вы собираетесь переночевать в больнице, возьмите с собой семейное фото, часы и календарь или другие знакомые предметы из дома, чтобы помочь вам перенастроиться.

Дополнительные сведения см. В разделе «Подготовка к операции».

Врач-анестезиолог работает с вашей хирургической бригадой, чтобы оценить, контролировать и контролировать ваше лечение до, во время и после операции, обеспечивая анестезию, руководя командой анестезиологической помощи и обеспечивая вашу оптимальную безопасность.

эффектов типа анестезии, генотипа аполипопротеина E и клинических предшественников

J Alzheimers Dis. Авторская рукопись; доступно в PMC 2011 18 апреля.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3078520

HALMS: HALMS524226

Подхранилище INSERM

, 1 , 1 , 1 , 2 , 3 , 4 , 1, 4 , 1 и 1, *

Marie-Laure Ancelin

1 Патологии нервной системы: recherche épidémiologique et Clinique INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

Guilhem De Roquefeuil

1 Clinique épologichehe Pathology INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

Jacqueline Scali

1 Clinique Clinique Pathology: INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

François Bonnel

2 Service d'Orthop CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, Montpellier, FR

Jean-François Adam

3 Service Anesthésie, os et articulations CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, Montpellier, FR

Jean-Claude Cheminal

2 Service d'Orthopédie 3 CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, Montpellier, FR

Jean-Paul Cristol

4 Laboratoire de biochimie CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, 34295 Montpellier Cedex 5, FR

Anne-Marie Dupuy

1 Патологии нервной системы: recherche épidémiologique et Clinique INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

4 Laboratoire de biochimie CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, 34295 Montpellier Cedex 5, FR

Isabelle Carrière

1 Патологии нервной системы: recherche épidémiologique et Clinique INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

Karen Ritchie

1 Патологии и клинические исследования. INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

1 Pathology du système nerveux: recherolog etpid INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

2 Service d'Orthopédie 3 CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, Montpellier, FR

3 Service Anesthésie, os et articulations CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, Montpellier, FR

4 Лаборатория биохимии CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, 34295 Montpellier Cedex 5, FR

Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна в J Alzheimers DisSee другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Когнитивная дисфункция у пожилых людей, обычно наблюдаемая после анестезии, связана с возрастными нейрональными изменениями, усугубленными фармакотоксическими эффектами. Однако степень, в которой эти изменения могут сохраняться после восстановления после операции, все еще в значительной степени неизвестна. В этом исследовании изучается долгосрочное влияние анестезии на когнитивные функции после ортопедической операции у 270 пожилых пациентов старше 65 лет, которые прошли компьютерную когнитивную батарею до и через 8 дней, 4 и 13 месяцев после операции.Их результаты сравнивали с показателями 310 пожилых людей из контрольной группы, которые прошли такую ​​же нейропсихиатрическую оценку на исходном уровне и с интервалом в один год. Многофакторный анализ с поправкой на социально-демографические переменные, депрессивную симптоматику, патологию сосудов, а также исходные когнитивные способности. Мы обнаружили раннее и преходящее послеоперационное снижение времени реакции и конструкционной практики. Что касается долгосрочных изменений, мы наблюдали улучшение по сравнению с контролем в большинстве вербальных задач (вероятно, из-за эффектов обучения).С другой стороны, явный эффект диссоциации наблюдался для нескольких областей зрительно-пространственного функционирования, который сохранялся до 13 месяцев наблюдения. Было обнаружено, что этот специфический паттерн зрительно-пространственного дефицита не зависит от генотипа аполипопротеина E и очень напоминает то, что недавно было названо умеренным сосудистым когнитивным нарушением, в свою очередь, связанным с тонкими подкорковыми сосудистыми изменениями. Наблюдение лишь незначительных различий между людьми, оперированными под общей и регионарной анестезией, затрудняет приписывание этих изменений непосредственно самим анестетикам, предполагая, что когнитивная дисфункция может быть, по крайней мере частично, связана с периоперационными состояниями, особенно стрессом и воздействием глюкокортикоидов. .

Ключевые слова: Возраст, 80 лет и старше, Анестезия, побочные эффекты, Анестезия, Проведение, побочные эффекты, Анестезия, Общие, побочные эффекты, Аполипопротеины E, генетика, Артропластика, Замена, Внимание, физиология, Выбор поведения, физиология , Познание, физиология, расстройства познания, этиология, генетика, психология, женщина, люди, язык, мужчина, память, физиология, психические процессы, физиология, нейропсихологические тесты, послеоперационные осложнения, генетика, психология, анкеты, социо-экономические факторы, восприятие пространства, физиология , Визуальное восприятие, физиология

Ключевые слова: Анестезия, Аполипопротеин Е, Легкие когнитивные нарушения, Послеоперационное снижение когнитивных функций

ВВЕДЕНИЕ

Хотя когнитивные нарушения у пожилых людей после анестезии описаны в литературе уже более века, там уже более века до сих пор нет единого мнения о том, могут ли анестетики напрямую вызывать постоянные когнитивные расстройства. большая потеря.Общее беспокойство вызывало то, что, хотя потенциальная нейротоксичность анестетиков может хорошо переноситься молодыми людьми, возрастная потеря мозгового резерва, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера и более низкая скорость выведения лекарств могут привести к побочным эффектам и, возможно, также ускорить нейродегенеративные расстройства. Некоторые нейропатофизиологические исследования показали, что послеоперационное когнитивное расстройство (ПОКН) может иметь общие механизмы с болезнью Альцгеймера через отложение β-амилоида в плазме и фосфорилирование тау-белка [1–3].Основная методологическая проблема исследований в этой области заключается в контроле многих других причин когнитивной дисфункции, которые могут искажать результаты, особенно клинических предшественников, сопутствующих заболеваний и генетической уязвимости (см. Обзоры [4–6]). Самые ранние исследования проводились на пациентах, перенесших кардиохирургические операции, выявляя обширные когнитивные расстройства в широком диапазоне функций, большинство из которых, однако, были связаны с ранее существовавшей сердечной недостаточностью, периоперационной гемодинамической нестабильностью и очень высокими показателями послеоперационной депрессия.

В то время как последующие исследования, проведенные в области внесердечной хирургии, в целом согласились с тем, что ПОКН довольно часто встречается в краткосрочной перспективе (до нескольких недель после операции) без различий между регионарной (РА) и общей анестезией (ГА) [7–9 ], внесердечных исследований отдаленных последствий (более года) было немного [4–6]. Несмотря на то, что существует ограниченное количество доказательств POCD через 6 месяцев после операции, достоверность результатов остается под вопросом не только из-за того, что не были учтены смешивающие факторы, описанные выше, но и из-за слишком узкого диапазона когнитивных тестов (часто ограниченных тестами, используемыми диагностировать деменцию) и недостаточный статистический анализ [4].Кроме того, из большинства исследований были исключены пациенты с ранее существовавшими когнитивными, психиатрическими расстройствами или расстройствами центральной нервной системы, а также пациенты, принимающие транквилизаторы или антидепрессанты, что делает их не только репрезентативными для пожилых людей, подвергающихся анестезии, но и исключая возможность обследования. эффекты взаимодействия [10, 11]. Однако когнитивные трудности также распространены у пожилых людей, которые не проходят анестезию, так что неспособность предыдущих исследований предоставить неоперированные контрольные группы, возможно, привела к переоценке анестезирующих эффектов, особенно при изучении долгосрочных эффектов.На сегодняшний день только в одном долгосрочном исследовании ПОКР после серьезной внесердечной хирургии было проведено сравнение со здоровым контролем (172 ортопедических пациента по сравнению с 190 контрольной), в котором сообщалось об отсутствии значимого ПОКР после 10-месячного наблюдения [12]. Однако когнитивное тестирование не охватывало должным образом все области обработки информации, и сопутствующие заболевания не принимались во внимание.

Помимо повышенной уязвимости из-за ранее существовавших клинических факторов, некоторые люди могут быть генетически более восприимчивыми к анестезиологическим эффектам.В связи с этим аллель аполипопротеина E (ApoE) ε4 оказался в центре внимания, поскольку он связан не только с повышенным риском болезни Альцгеймера, но и с ухудшением исхода после травмы головного мозга и ускоренным снижением когнитивных функций у здоровых пожилых людей [13–18]. Связь между аллелем ε4 и ПОКП после кардиохирургии также была предложена в небольших, в основном неадекватно скорректированных исследованиях [19–21], хотя и не всегда [22–26]. На сегодняшний день только два исследования изучали эффекты ApoE при несердечной хирургии, и оба не обнаружили значительной связи [27, 28].

В настоящем исследовании изучается долгосрочное (13 месяцев) влияние анестезии на когнитивные тесты, охватывающие весь спектр навыков обработки информации, а не тесты, предназначенные для выявления деменции. В исследовании учитываются ковариативные эффекты социально-демографических характеристик, предоперационного когнитивного функционирования, физического здоровья, депрессивной симптоматики, генетической уязвимости (ApoE) и типа анестезии (региональной или общей). Субъекты сравниваются с пожилыми людьми со стабильным когнитивным функционированием в течение последнего года на исходном уровне и без воздействия анестетиков в течение годичного периода исследования.

МЕТОДЫ

Отбор пациентов и контрольных субъектов

Двести семьдесят пациентов старше 65 лет, пришедших на плановую ортопедическую операцию (замена тазобедренного или коленного сустава у 94,1% пациентов), были включены в исследование в период с октября 1998 г. по январь. 2002. Из исследования были исключены люди с деменцией, слуховыми или зрительными нарушениями, препятствующими когнитивному тестированию, или лица, не владеющие французским языком. Утверждение этических норм было получено национальным комитетом по этике, и все участники получили письменное информированное согласие.По этическим причинам рандомизация к РА или ГА была невозможна, и, кроме того, исследование было направлено на изучение текущей клинической практики. Анестезиологи в исследовании заявили, что основной причиной отнесения к РА или ГА было физическое и психическое состояние пациента, и эти факторы включены в качестве сопутствующих переменных в анализы, относящиеся к типу анестезии. 310 субъектов, составляющих группу сравнения, взяты из лонгитюдного исследования когнитивного старения Eugeria. Это были люди старше 60 лет, набранные 63 случайно выбранными врачами общей практики в регионе Монпелье [29].Субъекты, выбранные для контрольной группы, не страдали деменцией и ранее не имели когнитивного ухудшения на исходном уровне (оценка DECO> 30, см. Ниже) и не подвергались анестезии во время наблюдения. Субъектам контрольной группы было проведено такое же нейропсихологическое обследование, что и пациентам, находившимся под наркозом, в начале исследования и через год.

Когнитивная оценка

Каждого субъекта обследовали до операции и через восемь дней [медиана (IQR): 8 (7-8) дней], через четыре месяца [112 (98–145) дней] и через 13 месяцев [391 (372–410) дней] после операции с использованием комплексной компьютеризированной когнитивной батареи.Этот экзамен ECO (Examen Cognitif par Ordinateur) оценивает первичную память, вербальную и зрительно-пространственную вторичную память, имплицитную память, языковые навыки (наименование, вербальную беглость), зрительно-пространственные характеристики (идеационная, идеомоторная и конструктивная апраксия), функциональную и семантическую категоризацию визуальные данные, визуальные рассуждения и восприятие формы, а также сфокусированное и разделенное внимание (визуальные и слуховые модальности) [29]. Время реакции и задержки ответа регистрировались с помощью тактильного экрана. В настоящем исследовании были изучены следующие сводные когнитивные области:

Рассуждение: оценивается с помощью задачи с множественным выбором, требующей завершения логической визуальной серии со все более сложными правилами принятия решений

Внимание: измеряется временем ответа на двойную задачу. (одновременный визуальный выбор и подсчет слуховых стимулов)

Первичная память: оценивается путем немедленного воспроизведения списка имен (вербальная память) и воспроизведения следа, начерченного на экране компьютера (зрительно-пространственная память)

Вторичная вербальная и зрительная память: измеряется (i) отсроченным воспроизведением имен собственных с семантическими и фонетическими подсказками и без них и (ii) отсроченным воспроизведением лиц, связанных с собственными именами, и (iii) воспроизведением двух повествований - одного с логической последовательностью и другой - описание, требующее визуального вызова

Неявная память: время, затраченное на распознавание ранее изученного PR имена операторов и отвлекающие факторы, постепенно создаваемые случайными пикселями на экране компьютера

Зрительно-пространственная способность: измеряется количеством элементов, правильных при копировании сложных значимых и бессмысленных фигур

Язык: оценивается по именам объектов и беглости речи .

В дополнение к когнитивной оценке во время госпитализации, ранее существовавшее когнитивное ухудшение устанавливается с помощью анкеты информатора, заполненной лицами, осуществляющими уход (DECO - Détériuration Cognitive Observée), которая измеряет изменения в когнитивной деятельности за последний год. Предыдущие валидационные исследования как в клинических, так и в популяционных условиях показали, что этот инструмент очень чувствителен к ранним изменениям когнитивного функционирования из-за множества причин [30]. Максимальный балл DECO составляет от 38 (без изменений за последний год) до 0 (значительное изменение по 19 исследованным областям когнитивной деятельности).Оценка ниже 30 была установлена ​​анализом рабочих характеристик приемника, чтобы указать на высокую вероятность деменции в общей выборке населения [30].

Общий опросник

Общий опросник содержит информацию о социально-демографическом статусе, текущих патологиях и лечении, предыдущих хирургических вмешательствах, предоперационном физическом состоянии с использованием классификации Американского общества анестезиологов (ASA), хирургических процедурах, типе анестезии, продолжительность госпитализации и ведения после выписки.Шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований (CES-D) [31] использовалась для определения уровней текущей депрессивной симптоматики с пороговым значением 16 или выше, указывающим на клинические уровни депрессии. Способность выполнять повседневную деятельность оценивалась по шкале адаптации и поведения (ECA - Echelle de Comportement et d’Adaptation) [32]. Этот вопросник заполняется родственниками и был составлен со ссылкой на классификацию инвалидности, предоставленную W.H.O.в Международной классификации нарушений, инвалидности и увечий [33]. Образцы венозной крови были взяты для генотипирования ApoE, как описано ранее [34].

Статистический анализ

Логистическая регрессия использовалась для сравнения когнитивного снижения между включением и каждым последующим наблюдением с годовыми изменениями когнитивного функционирования в контрольной группе (эталон, OR = 1). OR были скорректированы с учетом возраста, пола, уровня образования, депрессивной симптоматики, цереброваскулярной и сердечной патологии, а также исходной когнитивной оценки ( i.е. ковариат, которые были связаны со снижением когнитивных функций при p <0,10). Когнитивное снижение при каждом последующем наблюдении определялось как уменьшение по крайней мере на один балл между исходным когнитивным баллом и баллом на любом следующем визите.

Эффекты типа анестезии (GA против RA) на когнитивные изменения в течение одного года сравнивались с использованием линейных моделей со случайным эффектом для когнитивных переменных, которые были приблизительно нормальными (время реакции, ассоциация геометрических форм, вербальная беглость и имплицитная память). ).Для когнитивных переменных с ненормальным распределением мы выполнили смешанные логистические модели, в которых когнитивное снижение (дихотомическая переменная) определялось как находящееся в самом низком квартиле разницы между исходной оценкой и любым последующим визитом. Каждая (линейная или логистическая) модель включала возраст, пол, уровень образования, оценку ASA, ApoE4 (несущий хотя бы один аллель ε4), время (количество дней между включением и последующим наблюдением), тип анестезии и взаимодействие между временем и анестезия. Термин анестезия представляет собой перекрестную связь между анестезией и выбранным когнитивным тестом на исходном уровне.Термин «время» указывает на линейную эволюцию когнитивного теста за месяц. Термин для взаимодействия между временем и анестезией представляет собой дополнительную ежемесячную модификацию выбранных когнитивных тестов для анестезии. Для статистического анализа использовали SAS (v9.1) с уровнем значимости p <0,05 (SAS Institute, Inc., Северная Каролина).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики населения

Из 270 пациентов, прошедших предоперационное интервью, 171 (63.3%) прошли полное наблюдение, через 8 дней, 4 и 13 месяцев, 65 (24,1%) прошли два обследования, а 34 (12,6%) только одно обследование в течение периода наблюдения. 55 (20,4%) субъектов, которые не проходили обследование в течение последнего 13-месячного периода наблюдения, существенно не отличались от тех, кто был обследован через 13 месяцев в отношении возраста, уровня образования, пола, депрессивной симптоматики, предоперационного снижения когнитивных функций. и исходные когнитивные переменные, тип анестезии или частота нежелательных тяжелых послеоперационных последствий (данные не показаны).

Характеристики образцов анестезированных пациентов и неанестезированных контролей приведены в. Контрольная группа была значительно старше, имела более высокий уровень образования, чаще состояла из женщин и имела меньше цереброваскулярных и сердечных патологий, чем пациенты, находившиеся под наркозом. Они также были менее подавлены.

Таблица 1

Сравнение субъектов, подвергшихся общей и регионарной анестезии, с контрольной группой

Субъекты с анестезией (n = 270) Субъекты без анестезии (n = 310) p * p *
Возраст, медиана (IQR)) 71 (66–76) 74 (69–81) <0.001
Пол (женщины,%) 60,4 70,6 0,009
Уровень образования (%) <0,001
4,2
9 лет 45,6 45,2
12 лет 17,8 32,9
> 12 лет 10.7 17,7
CESD ≥ 16 (%) 17,4 11,9 0,06
Цереброваскулярная и сердечная патология
6,7 0,00 под наркозом 184 (68,1%) имели ГА и 31,9% РА, из которых 59,3% находились под действием седативных средств. Среди пациентов с ГА 95,7% получали смешанную комбинацию галогенированных и внутривенных анестетиков (таких как пропофол и тиопентал), и ни один не получал только галогенированные молекулы небольшого размера.Пациенты с ГА были моложе (средний возраст 70 лет по сравнению с 74 годами в группе РА, p <0,001) и имели более низкие баллы по шкале ASA, , т.е. получали РА (15,8% были в группе 3 ASA, соответствующей пациентам с тяжелым системным заболеванием, ограничивающим их активность, по сравнению с 38,4% в группе RA, p = 0,0001) (данные не показаны). Они не различались достоверно по уровню образования, полу, депрессивной симптоматике и средней продолжительности послеоперационной госпитализации (10 дней).

Послеоперационные когнитивные изменения во времени

В многомерных логистических моделях воздействие анестезии было связано со специфическими когнитивными изменениями (). Через восемь дней после анестезии наблюдалось снижение времени реакции (OR = 1,74, p = 0,01), конструктивного праксиса (OR = 3,6, p <0,0001) и ассоциации геометрических форм (OR = 1,96, p = 0,003). Снижение ассоциации геометрической формы сохранялось через 4 месяца (OR = 2,56, p <0,001) и 13 месяцев после анестезии (2,68, p <0,001). Отсроченное снижение (через 13 месяцев) наблюдалось также для немедленной зрительной памяти (OR = 1.90, р = 0,004). Не наблюдалось значительных изменений внимания, имплицитной памяти, отложенной зрительной памяти, беглости речи и логических последовательностей. С другой стороны, значительное улучшение наблюдалось в именовании объектов, немедленном и отсроченном вербальном отзыве, а также в паре имя-лицо и в повествовании.

Таблица 2

Изменения определенных когнитивных функций во времени у субъектов, подвергшихся анестезии, по сравнению с контрольной группой

09 [95% CI] двойная задача ATT –1,82] Строительство Именование объектов 0,0002 1,308 .94 [0,64–1,38] .08 0,69–0295 Неявная память
D8 D126 D399

p OR [95% CI] p OR [95% CI] p
IME 1 ВРЕМЯ РЕАКЦИИ74 [1,13–2,69] 0,01 1,01 [0,64–1,59] 0,96 1,19 [0,76–1,88] 0,44

0,36 0,83 [0,55–1,26] 0,39 1,22 [0,80–1,87] 0,36

VISUOS VISUOS .60 [2,15–6,05] <0,0001 0,60 [0,30–1,19] 0,14 1,05 [0,57–1,94] 0,87

0,4 Логический визуальный ряд 1,18] 0,18 0,72 [0,42–1,22] 0,22 0,96 [0,57–1,61] 0,88

Ассоциация геометрической формы 1,96 2.56 [1,62–4,05] <0,0001 2,68 [1,69–4,24] <0,0001

ЯЗЫК
0,25 [0,14–0,47] <0,0001 0,30 [0,16–0,54] <0,0001

0,75 0,79 [0,53–1,16] 0,23

НЕМЕДЛЕННЫЙ ОТЗЫВ
<0,0001 0,26 [0,16–0,43] <0,0001 0,19 [0,11–0,33] <0,0001

Визуально-пространственный диапазон 1,15 [0,74–1,79] 0,53 1,90 [1,23–2,94] 0,004

ОТЛОЖЕННЫЙ ВЫЗОВ
0,09 1,07 [0,69–1,66] 0,75 0,95 [0,61–1,46] 0,81

Повествовательный отзыв 0,404 [0,34]0001 0,50 [0,34–0,75] 0,0007 0,41 [0,27–0,61] <0,0001

Устный отзыв с задержкой 0,1296 0,23 [0,13–0,40] <0,0001 0,21 [0,12–0,38] <0,0001

Отсроченный визуальный отзыв 1,13 [0,72–1,78] 0,6080 [0,49–1,30] 0,36 0,91 [0,56–1,48] 0,71

Отзыв пары имя-лицо 0,33 [0,20–0,56] <0 0,35–0,93] 0,02 0,59 [0,36–0,97] 0,04

Влияние типа анестезии

У пациентов, перенесших ГА во время реакции, наблюдалось снижение активности через 8 дней (OR = 1,97, p = 0,006 ) и беглость речи (ИЛИ = 1.54, p = 0,04) и в немедленной зрительной памяти для пациентов с РА (OR = 2,13, p = 0,01) (данные не показаны). Снижение конструктивного праксиса наблюдалось как при RA (OR = 2,19, p = 0,03), так и при GA (OR = 4,61, p <0,0001), но возвращалось к нормальному уровню через 4 или 13 месяцев. Снижение непосредственной зрительной памяти наблюдалось в группе GA через 13 месяцев (OR = 2,15, p = 0,002). Снижение ассоциации геометрической формы сохранялось даже при 13-месячном наблюдении у пациентов с РА (OR = 2,96, p = 0,002) или GA (OR = 2,60, p = 0,0002).

Смешанные модели использовались для сравнения глобальной когнитивной эволюции лиц, получавших ГА, по сравнению с РА в течение периода наблюдения ().Лица, получавшие ГА, по-видимому, претерпели несколько более быстрое восстановление конструктивного праксиса (OR = 0,88, p = 0,01) в течение 13 месяцев наблюдения по сравнению с пациентами с RA. По другим когнитивным задачам существенных различий не наблюдалось. Такие же результаты были получены, когда переменная ApoE не была включена в качестве мешающего фактора.

Таблица 3

Эволюция определенных когнитивных функций в течение 1 года у субъектов, подвергшихся общей анестезии (GA, n = 184) и регионарной анестезии (RA, n = 86).

Когнитивная функция Эффект GA
GA * Время a Эффект
Линейная смешанная модель beta (SE) p beta (SE)
Время реакции b -0,014 (0,019) 0,46 0,0006 (0,002) 0,80
Ассоциация геометрической формы -0,18 (1,55) 0.91 −0,17 (0,16) 0,28
Беглость речи −0,92 (1,21) 0,45 0,040 (0,069) 0,56
Неявная память 0,04 0,008 (0,038) 0,83
Повествовательный отзыв -1,15 (0,96) 0,23 0,014 (0,058) 0,80
9000 9000 9000 Logistic 95% ДИ] p OR [95% CI] p

Внимание, двойная задача 0.97 [0,57–1,65] 0,90 0,99 [0,92–1,06] 0,74
Конструкционная практика 2,06 [1,03–4,12] 0,04 0,88 [
]
Логический визуальный ряд 0,79 [0,42–1,51] 0,48 0,96 [0,89–1,05] 0,39
Именование объектов 0,78 [0,41–1,49] 0,45 1,10] 0.75
Немедленное словесное воспоминание 1,58 [0,85–2,94] 0,15 0,92 [0,84–1,00] 0,06
Визуально-пространственный диапазон 1,10 [0,66–1 [0,98–1,11] 0,20
Отложенный словесный отзыв 1,52 [0,67–3,46] 0,32 1,00 [0,90–1,11] 0,99
[Отсроченный визуальный отзыв.60–1,82] 0,88 0,99 [0,92–1,06] 0,67
Воспроизведение пары имя-лицо 0,87 [0,45–1,70] 0,69 0,97 [0,90–1,05]

ОБСУЖДЕНИЕ

Послеоперационные когнитивные изменения с течением времени

Это исследование с использованием более широкого диапазона нейропсихологических тестов, чем в предыдущих отчетах, предполагает, что анестезия во время ортопедической хирургии оказывает неблагоприятное влияние на время реакции, конструктивную практику, ассоциацию геометрических форм и немедленная зрительная память.Эти эффекты оказались независимыми от генотипа ApoE, как это наблюдалось в предыдущих исследованиях как кардиологической [24–26], так и внесердечной [27, 28] хирургии.

Наблюдалось раннее и временное послеоперационное снижение времени реакции и конструкционной практики, как сообщалось ранее [35], что предполагает обратимость пагубного эффекта анестезии и / или полное устранение остаточных анестетиков. С другой стороны, очень значительное ухудшение ассоциации геометрической формы и зрительной памяти сохранялось даже после 13 месяцев наблюдения, что свидетельствует о более постоянном влиянии на функционирование мозга.Напротив, улучшение наблюдалось в некоторых вербальных задачах (наименование, немедленное и отсроченное вербальное вспоминание, повествование и вспоминание пар имя-лицо). Улучшение вербальных задач по сравнению с контрольной группой, скорее всего, связано с практическими эффектами, поскольку контрольные группы завершили батарею только на исходном уровне и через один год, тогда как пациенты, подвергшиеся анестезии, выполнили ее четыре раза. Действительно, использованная контрольная группа уже была оценена за год до этого исследования, поэтому было невозможно получить равное количество введений.С другой стороны, этот эффект обучения, вероятно, привел к недооценке наблюдаемого снижения зрительно-пространственных задач. Наше исследование показывает вероятный односторонний эффект, который согласуется с наблюдениями, что даже при нормальном старении зрительно-пространственные функции могут быть особенно уязвимыми и являются одними из самых ранних признаков легкого когнитивного нарушения [36, 37]. Недавно было проведено различие между сосудистыми и несосудистыми легкими когнитивными нарушениями; первый показывает значительное ухудшение зрительно-пространственных функций, тогда как второй касается прежде всего вербальной памяти [38], указывая на возможную двойную диссоциацию.Случаи сосудистого легкого когнитивного нарушения с большей вероятностью перерастут в сосудистую или смешанную сосудистую деменцию и деменцию при болезни Альцгеймера. Кроме того, было показано, что характерный паттерн преимущественно зрительно-пространственной дисфункции связан с микроальтерациями поражений белого вещества и другими подкорковыми сосудистыми изменениями [39]. Это предполагает, что анестезия могла вызвать или ускорить тонкие сосудистые поражения, что привело к более стойким эффектам. Остается вопрос, можно ли напрямую отнести наблюдаемые нами изменения в зрительно-пространственном функционировании к самим анестетикам.Действительно, секреция кортикостероидов, будь то эндогенная (реакция на стресс, которая может быть следствием болезни, боли и хирургического вмешательства) или экзогенная (как часто используется у гериатрических ортопедов), ранее была связана со снижением когнитивных функций [40–45].

Эффект от типа анестезии

По большинству нейропсихологических тестов не было обнаружено значительных различий в зависимости от типа анестезии. Повышенный риск когнитивного снижения наблюдался через 8 дней только в отношении времени реакции и беглости речи при ГА и немедленной зрительной памяти при РА.Было обнаружено, что конструктивный праксис снижается как при ГА, так и при РА, при этом у пациентов с ГА, по-видимому, наблюдалось более быстрое выздоровление в течение 13 месяцев наблюдения по сравнению с пациентами с РА. Несколько ранее проведенных рандомизированных исследований не выявили значительных различий в когнитивных нарушениях в зависимости от типа анестезии [7–9]. Недавние исследования in vivo, и in vitro ЯМР показали селективные нейротоксические эффекты, включая повышенную способность олигомеризовать амилоидный β-пептид, после ингаляции галогенированных анестетиков с малой молекулярной массой по сравнению с внутривенными анестетиками, такими как пропофол или тиопентал [1 , 46–48].В нашей выборке 95,7% пациентов с ГА получали комбинацию галогенированных и внутривенных анестетиков, и мы не смогли ответить на этот конкретный вопрос. В то время как картина зрительно-пространственного снижения, соответствующая сосудистым изменениям, предполагает, что анестезия может быть ответственной за тонкое подкорковое повреждение, неспособность найти разницу в зависимости от типа анестезии предполагает, что это могут быть не анестезирующие соединения как таковые , которые вызывают POCD, а скорее периоперационные эффекты хирургического вмешательства, беспокойство, стресс, боль, длительное голодание, все из которых могут быть кумулятивными [49].

Ограничения и сильные стороны

Хотя показатель отсева от восьми дней до 13 месяцев (21,1%) в этом исследовании вызывал беспокойство, анализ различных демографических переменных показал, что невозвращавшиеся существенно не различались с точки зрения социально-экономического развития. демографические или клинические переменные, и не было никакой связи между возвращением / невозвратом и выбором анестетика.

В отличие от большинства предыдущих исследований, отсутствие критериев исключения, касающихся исходного состояния здоровья пациентов, позволило оценить когнитивные изменения при внешне достоверных условиях, достаточно хорошо отражающих популяцию гериатрической ортопедической хирургии, а также позволило нам изучить индивидуальные эффекты эти переменные.Наконец, поскольку во всех четырех случаях использовалась одна и та же батарея тестов, повторное обследование могло привести к недооценке доли субъектов с когнитивным снижением, учитывая, что субъекты, у которых не наблюдалось ухудшение, могли быть теми, у которых не наблюдалось обучающего эффекта. .

В этом исследовании субъектов не распределяли случайным образом по типу анестезии, и доля субъектов риска (старше и чаще с тяжелыми сопутствующими заболеваниями) была выше в группе РА, чем в группе ГА, что может отражать существующие опасения. анестезиологов и пациентов о возможных эффектах ГА.Это может быть значительной ошибкой показаний как в нашем исследовании, так и в предыдущих наблюдениях. Даже в рандомизированных исследованиях доля субъектов, исключенных из-за противопоказаний к одному виду анестезии, высока (например, 37% в [7]). С другой стороны, в многофакторном анализе учитывались возраст, состояние здоровья и когнитивные функции во время операции, которые анестезиологи объявили основными критериями для выбора типа анестезии.

Несмотря на эти ограничения, это исследование имеет несколько сильных сторон, а именно: больший размер выборки (270 пациентов), чем в большинстве предыдущих долгосрочных контролируемых исследований, и более длительный период наблюдения (до 13 месяцев).В исследовании использовалась нейропсихологическая батарея, направленная на обнаружение изменений во всем диапазоне функций обработки информации, а не только на тесты, используемые при скрининге деменции. У нас также был доступ к когнитивно здоровой контрольной группе и мы смогли приспособиться к большому диапазону мешающих факторов (возраст, пол, уровень образования, депрессивная симптоматика, цереброваскулярная и сердечная патология, генетическая уязвимость к снижению когнитивных функций и исходные когнитивные способности). Однако мы не могли контролировать другие предоперационные факторы (такие как боль или стресс), которые могли привести к недооценке послеоперационного когнитивного снижения.

Заключение

В этом исследовании в раннем послеоперационном периоде наблюдалось преходящее когнитивное снижение времени реакции и конструктивного праксиса, при этом снижение некоторых зрительно-пространственных функций сохранялось до периода наблюдения более одного года. С другой стороны, улучшение вербальной области, вероятно, отражает эффект обучения. Эта диссоциация между вербальными и зрительно-пространственными навыками указывает на лежащее в основе подкорковое сосудистое повреждение, но, поскольку наблюдались несколько клинически значимых различий в зависимости от типа анестезии, трудно приписать этот ущерб анестезии per se , поскольку совокупные периоперационные факторы также могут иметь сыграли свою роль.Для подтверждения связи с зрительно-пространственным дефицитом необходимы нейровизуализационные исследования для выявления тонких цереброваскулярных изменений до и после операции.

Выражение признательности

Мы выражаем особую благодарность Даниэлю Дитцу и Кристофу Боннелю за их помощь в проведении интервью и сбору данных, а также Энни Фрейсс за мониторинг данных и Hill Rom France за предоставление мобильного рычага, позволяющего испытуемым реагировать на экран компьютера в наклонном положении. Исследование было поддержано грантом на клинические исследования университетской больницы (PHRC 1996 и AOI 2002 U.Ф. 7549).

Сноски

Декларация интересов : Нет конфликта интересов.

Ссылки

1. Fodale V, Santamaria LB, Schifilliti D, Mandal PK. Анестетики и послеоперационная когнитивная дисфункция: патологический механизм, имитирующий болезнь Альцгеймера. Анестезия. 2010. 65: 388–395. [PubMed] [Google Scholar] 2. Эверед Л.А., Силберт Б.С., Скотт Д.А., Маруфф П., Лоутон К.М., Волитакис И., Коуи Т., Черный Р.А., Мастерс КЛ, Ли QX. Уровни амилоида бета42 и бета40 в плазме связаны с ранней когнитивной дисфункцией после кардиохирургии.Ann Thorac Surg. 2009; 88: 1426–1432. [PubMed] [Google Scholar] 3. Run X, Liang Z, Zhang L, Iqbal K, Grundke-Iqbal I, Gong CX. Анестезия вызывает фосфорилирование тау-белка. J. Alzheimers Dis. 2009. 16: 619–626. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaefi S, Maze M. Послеоперационная когнитивная дисфункция после внесердечной хирургии: систематический обзор. Анестезиология. 2007; 106: 572–590. [PubMed] [Google Scholar] 5. Хэннинг CD. Послеоперационная когнитивная дисфункция. Br J Anaesth.2005. 95: 82–87. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ву С.Л., Сюй В., Ричман Дж. М., Раджа С. Н.. Послеоперационная когнитивная функция как результат регионарной анестезии и анальгезии. Reg Anesth Pain Med. 2004. 29: 257–268. [PubMed] [Google Scholar] 7. Уильямс-Руссо П., Шаррок Н.Э., Мэттис С., Шатровски Т.П., Чарлсон М.Э. Когнитивные эффекты после эпидуральной анестезии по сравнению с общей анестезией у пожилых людей: рандомизированное исследование. ДЖАМА. 1995; 274: 44–50. [PubMed] [Google Scholar] 8. Расмуссен LS. Послеоперационная когнитивная дисфункция: частота и профилактика.Лучшая практика Res Clin Anaesthesiol. 2006. 20: 315–330. [PubMed] [Google Scholar] 9. Расмуссен Л.С., Джонсон Т., Койперс Х.М., Кристенсен Д., Сирсма В.Д., Вила П., Джоллес Дж., Папайоанну А., Абилдстром Х., Сильверстайн Дж. Х., Бонал Дж. А., Редер Дж., Нильсен И.К., Корттила К., Муньос Л., Доддс С., Хеннинг С.Д. , Moller JT. Вызывает ли анестезия послеоперационную когнитивную дисфункцию? Рандомизированное исследование регионарной анестезии в сравнении с общей анестезией у 438 пожилых пациентов. Acta Anaesthesiol Scand. 2003. 47: 260–266. [PubMed] [Google Scholar] 10.Hirsch CH. Когда вашему пациенту нужна операция: как планирование может избежать осложнений. Гериатрия. 1995; 50: 39–44. [PubMed] [Google Scholar] 11. Парих С.С., Чунг Ф. Послеоперационный бред у пожилых людей. Anesth Analg. 1995; 80: 1223–1232. [PubMed] [Google Scholar] 12. Гольдштейн М.З., Янг Б.Л., Фогель Б.С., Бенедикт Р.Х. Возникновение и предикторы краткосрочных психических и функциональных изменений у пожилых людей, перенесших плановые операции под общей анестезией. Am J Гериатр Психиатрия. 1998. 6: 42–52. [PubMed] [Google Scholar] 13.Corder EH, Saunders AM, Strittmatter WJ, Schmechel DE, Gaskell PC, Small GW, Roses AD, Haines JL, Pericak-Vance MA. Доза гена аллеля аполипопротеина E типа 4 и риск болезни Альцгеймера в семьях с поздним началом. Наука. 1993; 261: 921–923. [PubMed] [Google Scholar] 14. Пуарье Дж., Давиньон Дж., Бутилье Д., Коган С., Бертран П., Готье С. Полиморфизм аполипопротеина Е и болезнь Альцгеймера. Ланцет. 1993; 342: 697–699. [PubMed] [Google Scholar] 15. Strittmatter WJ, Saunders AM, Schmechel D, Pericak-Vance M, Enghild J, Salvesen GS, Roses AD.Аполипопротеин E: высокая авидность связывания с бета-амилоидом и повышенная частота аллеля типа 4 при семейной болезни Альцгеймера с поздним началом. Proc Natl Acad Sci U S. A. 1993; 90: 1977–1981. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Николл Дж. А., Робертс Г. В., Грэм Д. И.. Аллель аполипопротеина E epsilon 4 связан с отложением амилоидного бета-белка после травмы головы. Nat Med. 1995; 1: 135–137. [PubMed] [Google Scholar] 17. Teasdale GM, Nicoll JA, Murray G, Fiddes M. Связь полиморфизма аполипопротеина E с исходом после травмы головы.Ланцет. 1997; 350: 1069–1071. [PubMed] [Google Scholar] 18. Хорсбург К., Маккаррон Миссури, Уайт Ф, Николл Дж. Роль аполипопротеина E в болезни Альцгеймера, остром мозговом повреждении и цереброваскулярных заболеваниях: доказательства общих механизмов и полезности моделей на животных. Neurobiol Aging. 2000. 21: 245–255. [PubMed] [Google Scholar] 19. Тардифф Б.Е., Ньюман М.Ф., Сондерс А.М., Стритматтер В.Дж., Блюменталь Дж.А., Уайт В.Д., Кроувелл Н.Д., Дэвис Р.Д., мл., Роузес А.Д., Ревес Дж.Г. Предварительный отчет о генетической основе снижения когнитивных функций после операций на сердце.Группа исследования неврологических исходов Герцогского кардиологического центра. Ann Thorac Surg. 1997. 64: 715–720. [PubMed] [Google Scholar] 20. Lelis RG, Krieger JE, Pereira AC, Schmidt AP, Carmona MJ, Oliveira SA, Auler JO., Jr Генотип аполипопротеина E4 увеличивает риск послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, перенесших операцию по аортокоронарному шунтированию. J. Cardiovasc Surg (Турин) 2006; 47: 451–456. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хейер Э.Дж., Уилсон Д.А., Сахлейн Д.Х., Мокко Дж., Уильямс С.К., Шакка Р., Рамперсад А., Комотар Р.Дж., Зурика Дж., Бенвенисти А., Quest DO, Тодд Дж., Соломон Р.А., Коннолли Е.С., Jr APOE-epsilon4 предрасполагает к когнитивной дисфункции после неосложненной каротидной эндартерэктомии. Неврология. 2005; 65: 1759–1763. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Стид Л., Конг Р., Стигалл Дж., Ачарья Дж., Болла М., Харрисон М.Дж., Хамфрис С.Е., Ньюман С.П. Роль аполипопротеина E в снижении когнитивных функций после операции на сердце. Ann Thorac Surg. 2001. 71: 823–826. [PubMed] [Google Scholar] 23. Робсон М.Дж., Олстон Р.П., Эндрюс П.Дж., Уэнам П.Р., Саутер М.Дж., Дири Ай-Джей. Аполипопротеин Е и нейрокогнитивные исходы хирургии коронарной артерии.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002. 72: 675–676. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Аскар Ф.З., Цетин HY, Кумрал Э, Цетин О, Акарер А, Косова Б, Ягди Т. Аполипопротеин Е эпсилон4-аллель и нейроповеденческий статус после коронарного шунтирования на помпе. J Card Surg. 2005; 20: 501–505. [PubMed] [Google Scholar] 25. Мэтью Дж. П., Подгореану М. В., Грокотт Х. П., Уайт В. Д., Моррис Р. В., Стаффорд-Смит М., Макенсен Г. Б., Риндер С. С., Блюменталь Д. А., Швинн Д. А., Ньюман М. Ф. Генетические варианты Р-селектина и С-реактивного белка влияют на предрасположенность к снижению когнитивных функций после кардиохирургических операций.J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1934–1942. [PubMed] [Google Scholar] 26. Зильберт Б.С., Эверед Л.А., Скотт Д.А., Коуи Т.Ф. Аллель аполипопротеина E epsilon4 не связан с когнитивной дисфункцией в кардиохирургии. Ann Thorac Surg. 2008; 86: 841–847. [PubMed] [Google Scholar] 27. Абилдстром Х., Кристиансен М, Сирсма В.Д., Расмуссен Л.С. Генотип аполипопротеина E и когнитивная дисфункция после внесердечных операций. Анестезиология. 2004. 101: 855–861. [PubMed] [Google Scholar] 28. МакДонах Д.Л., Мэтью Дж. П., Уайт В. Д., Филлипс-Бьют Б., Ласковиц Д. Т., Подгореану М. В., Ньюман М. Ф.Когнитивные функции после серьезной некардиальной хирургии, генотип аполипопротеина E4 и биомаркеры повреждения мозга. Анестезиология. 2010; 112: 852–859. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Ричи К., Аллард М., Хупперт Ф.А., Наржеот С., Пинет Б., Ледесерт Б. Компьютеризированное когнитивное обследование пожилых людей: разработка нейропсихологического обследования для клиники и населения. Int J Geriatr Psychiatry. 1993; 8: 899–914. [Google Scholar] 30. Ричи К., Фюрер Р. Подтверждение скринингового теста информаторов на необратимое снижение когнитивных функций у пожилых людей: характеристики производительности в общей выборке населения.Int J Geriatr Psychiatry. 1995; 11: 149–156. [Google Scholar] 31. Радлофф Л. Шкала CES-D: шкала самооценки депрессии для исследования среди населения в целом. Appl Psychol Measurement. 1977; 1: 385–401. [Google Scholar] 32. Ричи К., Ледесерт Б. Измерение нетрудоспособности у пожилых людей с тяжелым слабоумием: проверка поведенческой шкалы оценки. Int J Geriatr Psychiatry. 1991; 6: 217–226. [Google Scholar] 33. КТО. Международная классификация нарушений, инвалидности и инвалидности. Wrld.Hlth. Org; Женева: 1988. [Google Scholar] 34. Dupuy AM, Carriere I, Scali J, Cristol JP, Ritchie K, Dartigues JF, Gambert P, Ancelin ML. Уровни липидов и сердечно-сосудистый риск у пожилых женщин: общее популяционное исследование эффектов гормонального лечения и гиполипидемических средств. Климактерический. 2008; 11: 74–83. [PubMed] [Google Scholar] 35. Анселин М.Л., Де Рокфёй Дж., Ледезерт Б., Боннель Ф, Хеминал Дж. С., Ричи К. Воздействие анестетиков, когнитивное функционирование и депрессивная симптоматика у пожилых людей.Br J Psychiatry. 2001. 178: 360–366. [PubMed] [Google Scholar] 36. Iachini I, Iavarone A, Senese VP, Ruotolo F, Ruggiero G. Визуально-пространственная память у здоровых пожилых людей, AD и MCI: обзор. Curr Aging Sci. 2009; 2: 43–59. [PubMed] [Google Scholar] 37. Ховисон Д. Б., Карлсон Н. Э., Мур М. М., Вассерман Д., Абендрот С. Д., Пейн-Мерфи Дж., Кэй Дж. А. Траектория появления легких когнитивных нарушений. J Int Neuropsychol Soc. 2008. 14: 192–198. [PubMed] [Google Scholar] 38. Нордлунд А., Ролстад С., Кланг О, Линд К., Хансен С., Валлин А.Когнитивные профили легких когнитивных нарушений с сосудистыми заболеваниями и без них. Нейропсихология. 2007. 21: 706–712. [PubMed] [Google Scholar] 39. Шим Ю.С., Юн Б., Шон Ю.М., Ан К.Дж., Ян Д.В. Различие микроальтераций гиппокампа и белого вещества у пациентов с MCI по степени выраженности подкорковых сосудистых изменений: нейропсихологические корреляты визуализации тензора диффузии. Clin Neurol Neurosurg. 2008. 110: 552–561. [PubMed] [Google Scholar] 40. Гриндейл Г.А., Криц-Сильверштейн Д., Симан Т., Барретт-Коннор Э.Более высокий базальный кортизол предсказывает потерю вербальной памяти у женщин в постменопаузе: исследование Ранчо Бернардо. J Am Geriatr Soc. 2000; 48: 1655–1658. [PubMed] [Google Scholar] 41. Ли Джи, Черриер М.М., Цуанг Д.В., Петри Е.К., Коласурдо Е.А., Крафт С., Шелленберг Г.Д., Пескинд Е.Р., Раскинд М.А., Уилкинсон К.В. Кортизол слюны и функция памяти при старении человека. Neurobiol Aging. 2006. 27: 1705–1714. [PubMed] [Google Scholar] 42. Seeman TE, McEwen BS, Singer BH, Albert MS, Rowe JW. Увеличение экскреции кортизола с мочой и снижение памяти: исследования Макартура успешного старения.J Clin Endocrinol Metab. 1997. 82: 2458–2465. [PubMed] [Google Scholar] 43. Beluche I, Carriere I, Ritchie K, Ancelin ML. Проспективное исследование суточного кортизола и когнитивной функции у пожилых людей, проживающих в сообществе. Psychol Med. 2010; 40: 1039–1050. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Кинан PA, Джейкобсон MW, Soleymani RM, Newcomer JW. Обычно используемые терапевтические дозы глюкокортикоидов ухудшают четкую память. Ann N Y Acad Sci. 1995; 761: 400–402. [PubMed] [Google Scholar] 45. Янг А.Х., Саакян Б.Дж., Роббинс Т.В., Коуэн П.Дж.Влияние хронического введения гидрокортизона на когнитивные функции у нормальных добровольцев мужского пола. Психофармакология (Берл) 1999; 145: 260–266. [PubMed] [Google Scholar] 46. Мандал П.К., Петегрю Дж. В.. Взаимодействие пептида Abeta с изофлураном, пропофолом, тиопенталом и комбинированным тиопенталом с галотаном: исследование ЯМР. Biochim Biophys Acta. 2008; 1778: 2633–2639. [PubMed] [Google Scholar] 47. Mandal PK, Simplaceanu V, Fodale V. Внутривенный анестетик диазепам не вызывает олигомеризацию амилоид-бета-пептида, но диазепам, совместно вводимый с галотаном, олигомеризует амилоид-бета-пептид: исследование ЯМР.J. Alzheimers Dis. 2010. 20: 127–134. [PubMed] [Google Scholar] 48. Перучо Дж., Рубио И., Касарехос М. Дж., Гомес А., Родригес-Наварро Дж. А., Солано Р. М., Де Йебенес Дж. Г., Мена М. А.. Анестезия изофлураном увеличивает амилоидную патологию у мышей, моделирующих болезнь Альцгеймера. J. Alzheimers Dis. 2010; 19: 1245–1257. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мандал П.К., Шифиллити Д., Мафрика Ф, Фодале В. Ингаляционная анестезия и когнитивные способности. Наркотики сегодня (Barc) 2009; 45: 47–54. [PubMed] [Google Scholar]

эффектов типа анестезии, генотипа аполипопротеина E и клинических предшественников

J Alzheimers Dis.Авторская рукопись; доступно в PMC 2011 18 апреля.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC3078520

HALMS: HALMS524226

Подхранилище INSERM

, 1 , 1 , 1 , 2 3 , 2 , 4 , 1, 4 , 1 и 1, *

Marie-Laure Ancelin

1 Патологии нервной системы: исследование épidémiologique et Clinique INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

Guilhem De Roquefeuil

1 Clinique épologichehe Pathology INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

Jacqueline Scali

1 Clinique Clinique Pathology: INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

François Bonnel

2 Service d'Orthop CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, Montpellier, FR

Jean-François Adam

3 Service Anesthésie, os et articulations CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, Montpellier, FR

Jean-Claude Cheminal

2 Service d'Orthopédie 3 CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, Montpellier, FR

Jean-Paul Cristol

4 Laboratoire de biochimie CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, 34295 Montpellier Cedex 5, FR

Anne-Marie Dupuy

1 Патологии нервной системы: recherche épidémiologique et Clinique INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

4 Laboratoire de biochimie CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, 34295 Montpellier Cedex 5, FR

Isabelle Carrière

1 Патологии нервной системы: recherche épidémiologique et Clinique INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

Karen Ritchie

1 Патологии и клинические исследования. INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

1 Pathology du système nerveux: recherolog etpid INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

2 Service d'Orthopédie 3 CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, Montpellier, FR

3 Service Anesthésie, os et articulations CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, Montpellier, FR

4 Лаборатория биохимии CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, 34295 Montpellier Cedex 5, FR

Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна в J Alzheimers DisSee другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Когнитивная дисфункция у пожилых людей, обычно наблюдаемая после анестезии, связана с возрастными нейрональными изменениями, усугубленными фармакотоксическими эффектами. Однако степень, в которой эти изменения могут сохраняться после восстановления после операции, все еще в значительной степени неизвестна. В этом исследовании изучается долгосрочное влияние анестезии на когнитивные функции после ортопедической операции у 270 пожилых пациентов старше 65 лет, которые прошли компьютерную когнитивную батарею до и через 8 дней, 4 и 13 месяцев после операции.Их результаты сравнивали с показателями 310 пожилых людей из контрольной группы, которые прошли такую ​​же нейропсихиатрическую оценку на исходном уровне и с интервалом в один год. Многофакторный анализ с поправкой на социально-демографические переменные, депрессивную симптоматику, патологию сосудов, а также исходные когнитивные способности. Мы обнаружили раннее и преходящее послеоперационное снижение времени реакции и конструкционной практики. Что касается долгосрочных изменений, мы наблюдали улучшение по сравнению с контролем в большинстве вербальных задач (вероятно, из-за эффектов обучения).С другой стороны, явный эффект диссоциации наблюдался для нескольких областей зрительно-пространственного функционирования, который сохранялся до 13 месяцев наблюдения. Было обнаружено, что этот специфический паттерн зрительно-пространственного дефицита не зависит от генотипа аполипопротеина E и очень напоминает то, что недавно было названо умеренным сосудистым когнитивным нарушением, в свою очередь, связанным с тонкими подкорковыми сосудистыми изменениями. Наблюдение лишь незначительных различий между людьми, оперированными под общей и регионарной анестезией, затрудняет приписывание этих изменений непосредственно самим анестетикам, предполагая, что когнитивная дисфункция может быть, по крайней мере частично, связана с периоперационными состояниями, особенно стрессом и воздействием глюкокортикоидов. .

Ключевые слова: Возраст, 80 лет и старше, Анестезия, побочные эффекты, Анестезия, Проведение, побочные эффекты, Анестезия, Общие, побочные эффекты, Аполипопротеины E, генетика, Артропластика, Замена, Внимание, физиология, Выбор поведения, физиология , Познание, физиология, расстройства познания, этиология, генетика, психология, женщина, люди, язык, мужчина, память, физиология, психические процессы, физиология, нейропсихологические тесты, послеоперационные осложнения, генетика, психология, анкеты, социо-экономические факторы, восприятие пространства, физиология , Визуальное восприятие, физиология

Ключевые слова: Анестезия, Аполипопротеин Е, Легкие когнитивные нарушения, Послеоперационное снижение когнитивных функций

ВВЕДЕНИЕ

Хотя когнитивные нарушения у пожилых людей после анестезии описаны в литературе уже более века, там уже более века до сих пор нет единого мнения о том, могут ли анестетики напрямую вызывать постоянные когнитивные расстройства. большая потеря.Общее беспокойство вызывало то, что, хотя потенциальная нейротоксичность анестетиков может хорошо переноситься молодыми людьми, возрастная потеря мозгового резерва, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера и более низкая скорость выведения лекарств могут привести к побочным эффектам и, возможно, также ускорить нейродегенеративные расстройства. Некоторые нейропатофизиологические исследования показали, что послеоперационное когнитивное расстройство (ПОКН) может иметь общие механизмы с болезнью Альцгеймера через отложение β-амилоида в плазме и фосфорилирование тау-белка [1–3].Основная методологическая проблема исследований в этой области заключается в контроле многих других причин когнитивной дисфункции, которые могут искажать результаты, особенно клинических предшественников, сопутствующих заболеваний и генетической уязвимости (см. Обзоры [4–6]). Самые ранние исследования проводились на пациентах, перенесших кардиохирургические операции, выявляя обширные когнитивные расстройства в широком диапазоне функций, большинство из которых, однако, были связаны с ранее существовавшей сердечной недостаточностью, периоперационной гемодинамической нестабильностью и очень высокими показателями послеоперационной депрессия.

В то время как последующие исследования, проведенные в области внесердечной хирургии, в целом согласились с тем, что ПОКН довольно часто встречается в краткосрочной перспективе (до нескольких недель после операции) без различий между регионарной (РА) и общей анестезией (ГА) [7–9 ], внесердечных исследований отдаленных последствий (более года) было немного [4–6]. Несмотря на то, что существует ограниченное количество доказательств POCD через 6 месяцев после операции, достоверность результатов остается под вопросом не только из-за того, что не были учтены смешивающие факторы, описанные выше, но и из-за слишком узкого диапазона когнитивных тестов (часто ограниченных тестами, используемыми диагностировать деменцию) и недостаточный статистический анализ [4].Кроме того, из большинства исследований были исключены пациенты с ранее существовавшими когнитивными, психиатрическими расстройствами или расстройствами центральной нервной системы, а также пациенты, принимающие транквилизаторы или антидепрессанты, что делает их не только репрезентативными для пожилых людей, подвергающихся анестезии, но и исключая возможность обследования. эффекты взаимодействия [10, 11]. Однако когнитивные трудности также распространены у пожилых людей, которые не проходят анестезию, так что неспособность предыдущих исследований предоставить неоперированные контрольные группы, возможно, привела к переоценке анестезирующих эффектов, особенно при изучении долгосрочных эффектов.На сегодняшний день только в одном долгосрочном исследовании ПОКР после серьезной внесердечной хирургии было проведено сравнение со здоровым контролем (172 ортопедических пациента по сравнению с 190 контрольной), в котором сообщалось об отсутствии значимого ПОКР после 10-месячного наблюдения [12]. Однако когнитивное тестирование не охватывало должным образом все области обработки информации, и сопутствующие заболевания не принимались во внимание.

Помимо повышенной уязвимости из-за ранее существовавших клинических факторов, некоторые люди могут быть генетически более восприимчивыми к анестезиологическим эффектам.В связи с этим аллель аполипопротеина E (ApoE) ε4 оказался в центре внимания, поскольку он связан не только с повышенным риском болезни Альцгеймера, но и с ухудшением исхода после травмы головного мозга и ускоренным снижением когнитивных функций у здоровых пожилых людей [13–18]. Связь между аллелем ε4 и ПОКП после кардиохирургии также была предложена в небольших, в основном неадекватно скорректированных исследованиях [19–21], хотя и не всегда [22–26]. На сегодняшний день только два исследования изучали эффекты ApoE при несердечной хирургии, и оба не обнаружили значительной связи [27, 28].

В настоящем исследовании изучается долгосрочное (13 месяцев) влияние анестезии на когнитивные тесты, охватывающие весь спектр навыков обработки информации, а не тесты, предназначенные для выявления деменции. В исследовании учитываются ковариативные эффекты социально-демографических характеристик, предоперационного когнитивного функционирования, физического здоровья, депрессивной симптоматики, генетической уязвимости (ApoE) и типа анестезии (региональной или общей). Субъекты сравниваются с пожилыми людьми со стабильным когнитивным функционированием в течение последнего года на исходном уровне и без воздействия анестетиков в течение годичного периода исследования.

МЕТОДЫ

Отбор пациентов и контрольных субъектов

Двести семьдесят пациентов старше 65 лет, пришедших на плановую ортопедическую операцию (замена тазобедренного или коленного сустава у 94,1% пациентов), были включены в исследование в период с октября 1998 г. по январь. 2002. Из исследования были исключены люди с деменцией, слуховыми или зрительными нарушениями, препятствующими когнитивному тестированию, или лица, не владеющие французским языком. Утверждение этических норм было получено национальным комитетом по этике, и все участники получили письменное информированное согласие.По этическим причинам рандомизация к РА или ГА была невозможна, и, кроме того, исследование было направлено на изучение текущей клинической практики. Анестезиологи в исследовании заявили, что основной причиной отнесения к РА или ГА было физическое и психическое состояние пациента, и эти факторы включены в качестве сопутствующих переменных в анализы, относящиеся к типу анестезии. 310 субъектов, составляющих группу сравнения, взяты из лонгитюдного исследования когнитивного старения Eugeria. Это были люди старше 60 лет, набранные 63 случайно выбранными врачами общей практики в регионе Монпелье [29].Субъекты, выбранные для контрольной группы, не страдали деменцией и ранее не имели когнитивного ухудшения на исходном уровне (оценка DECO> 30, см. Ниже) и не подвергались анестезии во время наблюдения. Субъектам контрольной группы было проведено такое же нейропсихологическое обследование, что и пациентам, находившимся под наркозом, в начале исследования и через год.

Когнитивная оценка

Каждого субъекта обследовали до операции и через восемь дней [медиана (IQR): 8 (7-8) дней], через четыре месяца [112 (98–145) дней] и через 13 месяцев [391 (372–410) дней] после операции с использованием комплексной компьютеризированной когнитивной батареи.Этот экзамен ECO (Examen Cognitif par Ordinateur) оценивает первичную память, вербальную и зрительно-пространственную вторичную память, имплицитную память, языковые навыки (наименование, вербальную беглость), зрительно-пространственные характеристики (идеационная, идеомоторная и конструктивная апраксия), функциональную и семантическую категоризацию визуальные данные, визуальные рассуждения и восприятие формы, а также сфокусированное и разделенное внимание (визуальные и слуховые модальности) [29]. Время реакции и задержки ответа регистрировались с помощью тактильного экрана. В настоящем исследовании были изучены следующие сводные когнитивные области:

Рассуждение: оценивается с помощью задачи с множественным выбором, требующей завершения логической визуальной серии со все более сложными правилами принятия решений

Внимание: измеряется временем ответа на двойную задачу. (одновременный визуальный выбор и подсчет слуховых стимулов)

Первичная память: оценивается путем немедленного воспроизведения списка имен (вербальная память) и воспроизведения следа, начерченного на экране компьютера (зрительно-пространственная память)

Вторичная вербальная и зрительная память: измеряется (i) отсроченным воспроизведением имен собственных с семантическими и фонетическими подсказками и без них и (ii) отсроченным воспроизведением лиц, связанных с собственными именами, и (iii) воспроизведением двух повествований - одного с логической последовательностью и другой - описание, требующее визуального вызова

Неявная память: время, затраченное на распознавание ранее изученного PR имена операторов и отвлекающие факторы, постепенно создаваемые случайными пикселями на экране компьютера

Зрительно-пространственная способность: измеряется количеством элементов, правильных при копировании сложных значимых и бессмысленных фигур

Язык: оценивается по именам объектов и беглости речи .

В дополнение к когнитивной оценке во время госпитализации, ранее существовавшее когнитивное ухудшение устанавливается с помощью анкеты информатора, заполненной лицами, осуществляющими уход (DECO - Détériuration Cognitive Observée), которая измеряет изменения в когнитивной деятельности за последний год. Предыдущие валидационные исследования как в клинических, так и в популяционных условиях показали, что этот инструмент очень чувствителен к ранним изменениям когнитивного функционирования из-за множества причин [30]. Максимальный балл DECO составляет от 38 (без изменений за последний год) до 0 (значительное изменение по 19 исследованным областям когнитивной деятельности).Оценка ниже 30 была установлена ​​анализом рабочих характеристик приемника, чтобы указать на высокую вероятность деменции в общей выборке населения [30].

Общий опросник

Общий опросник содержит информацию о социально-демографическом статусе, текущих патологиях и лечении, предыдущих хирургических вмешательствах, предоперационном физическом состоянии с использованием классификации Американского общества анестезиологов (ASA), хирургических процедурах, типе анестезии, продолжительность госпитализации и ведения после выписки.Шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований (CES-D) [31] использовалась для определения уровней текущей депрессивной симптоматики с пороговым значением 16 или выше, указывающим на клинические уровни депрессии. Способность выполнять повседневную деятельность оценивалась по шкале адаптации и поведения (ECA - Echelle de Comportement et d’Adaptation) [32]. Этот вопросник заполняется родственниками и был составлен со ссылкой на классификацию инвалидности, предоставленную W.H.O.в Международной классификации нарушений, инвалидности и увечий [33]. Образцы венозной крови были взяты для генотипирования ApoE, как описано ранее [34].

Статистический анализ

Логистическая регрессия использовалась для сравнения когнитивного снижения между включением и каждым последующим наблюдением с годовыми изменениями когнитивного функционирования в контрольной группе (эталон, OR = 1). OR были скорректированы с учетом возраста, пола, уровня образования, депрессивной симптоматики, цереброваскулярной и сердечной патологии, а также исходной когнитивной оценки ( i.е. ковариат, которые были связаны со снижением когнитивных функций при p <0,10). Когнитивное снижение при каждом последующем наблюдении определялось как уменьшение по крайней мере на один балл между исходным когнитивным баллом и баллом на любом следующем визите.

Эффекты типа анестезии (GA против RA) на когнитивные изменения в течение одного года сравнивались с использованием линейных моделей со случайным эффектом для когнитивных переменных, которые были приблизительно нормальными (время реакции, ассоциация геометрических форм, вербальная беглость и имплицитная память). ).Для когнитивных переменных с ненормальным распределением мы выполнили смешанные логистические модели, в которых когнитивное снижение (дихотомическая переменная) определялось как находящееся в самом низком квартиле разницы между исходной оценкой и любым последующим визитом. Каждая (линейная или логистическая) модель включала возраст, пол, уровень образования, оценку ASA, ApoE4 (несущий хотя бы один аллель ε4), время (количество дней между включением и последующим наблюдением), тип анестезии и взаимодействие между временем и анестезия. Термин анестезия представляет собой перекрестную связь между анестезией и выбранным когнитивным тестом на исходном уровне.Термин «время» указывает на линейную эволюцию когнитивного теста за месяц. Термин для взаимодействия между временем и анестезией представляет собой дополнительную ежемесячную модификацию выбранных когнитивных тестов для анестезии. Для статистического анализа использовали SAS (v9.1) с уровнем значимости p <0,05 (SAS Institute, Inc., Северная Каролина).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики населения

Из 270 пациентов, прошедших предоперационное интервью, 171 (63.3%) прошли полное наблюдение, через 8 дней, 4 и 13 месяцев, 65 (24,1%) прошли два обследования, а 34 (12,6%) только одно обследование в течение периода наблюдения. 55 (20,4%) субъектов, которые не проходили обследование в течение последнего 13-месячного периода наблюдения, существенно не отличались от тех, кто был обследован через 13 месяцев в отношении возраста, уровня образования, пола, депрессивной симптоматики, предоперационного снижения когнитивных функций. и исходные когнитивные переменные, тип анестезии или частота нежелательных тяжелых послеоперационных последствий (данные не показаны).

Характеристики образцов анестезированных пациентов и неанестезированных контролей приведены в. Контрольная группа была значительно старше, имела более высокий уровень образования, чаще состояла из женщин и имела меньше цереброваскулярных и сердечных патологий, чем пациенты, находившиеся под наркозом. Они также были менее подавлены.

Таблица 1

Сравнение субъектов, подвергшихся общей и регионарной анестезии, с контрольной группой

Субъекты с анестезией (n = 270) Субъекты без анестезии (n = 310) p * p *
Возраст, медиана (IQR)) 71 (66–76) 74 (69–81) <0.001
Пол (женщины,%) 60,4 70,6 0,009
Уровень образования (%) <0,001
4,2
9 лет 45,6 45,2
12 лет 17,8 32,9
> 12 лет 10.7 17,7
CESD ≥ 16 (%) 17,4 11,9 0,06
Цереброваскулярная и сердечная патология
6,7 0,00 под наркозом 184 (68,1%) имели ГА и 31,9% РА, из которых 59,3% находились под действием седативных средств. Среди пациентов с ГА 95,7% получали смешанную комбинацию галогенированных и внутривенных анестетиков (таких как пропофол и тиопентал), и ни один не получал только галогенированные молекулы небольшого размера.Пациенты с ГА были моложе (средний возраст 70 лет по сравнению с 74 годами в группе РА, p <0,001) и имели более низкие баллы по шкале ASA, , т.е. получали РА (15,8% были в группе 3 ASA, соответствующей пациентам с тяжелым системным заболеванием, ограничивающим их активность, по сравнению с 38,4% в группе RA, p = 0,0001) (данные не показаны). Они не различались достоверно по уровню образования, полу, депрессивной симптоматике и средней продолжительности послеоперационной госпитализации (10 дней).

Послеоперационные когнитивные изменения во времени

В многомерных логистических моделях воздействие анестезии было связано со специфическими когнитивными изменениями (). Через восемь дней после анестезии наблюдалось снижение времени реакции (OR = 1,74, p = 0,01), конструктивного праксиса (OR = 3,6, p <0,0001) и ассоциации геометрических форм (OR = 1,96, p = 0,003). Снижение ассоциации геометрической формы сохранялось через 4 месяца (OR = 2,56, p <0,001) и 13 месяцев после анестезии (2,68, p <0,001). Отсроченное снижение (через 13 месяцев) наблюдалось также для немедленной зрительной памяти (OR = 1.90, р = 0,004). Не наблюдалось значительных изменений внимания, имплицитной памяти, отложенной зрительной памяти, беглости речи и логических последовательностей. С другой стороны, значительное улучшение наблюдалось в именовании объектов, немедленном и отсроченном вербальном отзыве, а также в паре имя-лицо и в повествовании.

Таблица 2

Изменения определенных когнитивных функций во времени у субъектов, подвергшихся анестезии, по сравнению с контрольной группой

09 [95% CI] двойная задача ATT –1,82] Строительство Именование объектов 0,0002 1,308 .94 [0,64–1,38] .08 0,69–0295 Неявная память
D8 D126 D399

p OR [95% CI] p OR [95% CI] p
IME 1 ВРЕМЯ РЕАКЦИИ74 [1,13–2,69] 0,01 1,01 [0,64–1,59] 0,96 1,19 [0,76–1,88] 0,44

0,36 0,83 [0,55–1,26] 0,39 1,22 [0,80–1,87] 0,36

VISUOS VISUOS .60 [2,15–6,05] <0,0001 0,60 [0,30–1,19] 0,14 1,05 [0,57–1,94] 0,87

0,4 Логический визуальный ряд 1,18] 0,18 0,72 [0,42–1,22] 0,22 0,96 [0,57–1,61] 0,88

Ассоциация геометрической формы 1,96 2.56 [1,62–4,05] <0,0001 2,68 [1,69–4,24] <0,0001

ЯЗЫК
0,25 [0,14–0,47] <0,0001 0,30 [0,16–0,54] <0,0001

0,75 0,79 [0,53–1,16] 0,23

НЕМЕДЛЕННЫЙ ОТЗЫВ
<0,0001 0,26 [0,16–0,43] <0,0001 0,19 [0,11–0,33] <0,0001

Визуально-пространственный диапазон 1,15 [0,74–1,79] 0,53 1,90 [1,23–2,94] 0,004

ОТЛОЖЕННЫЙ ВЫЗОВ
0,09 1,07 [0,69–1,66] 0,75 0,95 [0,61–1,46] 0,81

Повествовательный отзыв 0,404 [0,34]0001 0,50 [0,34–0,75] 0,0007 0,41 [0,27–0,61] <0,0001

Устный отзыв с задержкой 0,1296 0,23 [0,13–0,40] <0,0001 0,21 [0,12–0,38] <0,0001

Отсроченный визуальный отзыв 1,13 [0,72–1,78] 0,6080 [0,49–1,30] 0,36 0,91 [0,56–1,48] 0,71

Отзыв пары имя-лицо 0,33 [0,20–0,56] <0 0,35–0,93] 0,02 0,59 [0,36–0,97] 0,04

Влияние типа анестезии

У пациентов, перенесших ГА во время реакции, наблюдалось снижение активности через 8 дней (OR = 1,97, p = 0,006 ) и беглость речи (ИЛИ = 1.54, p = 0,04) и в немедленной зрительной памяти для пациентов с РА (OR = 2,13, p = 0,01) (данные не показаны). Снижение конструктивного праксиса наблюдалось как при RA (OR = 2,19, p = 0,03), так и при GA (OR = 4,61, p <0,0001), но возвращалось к нормальному уровню через 4 или 13 месяцев. Снижение непосредственной зрительной памяти наблюдалось в группе GA через 13 месяцев (OR = 2,15, p = 0,002). Снижение ассоциации геометрической формы сохранялось даже при 13-месячном наблюдении у пациентов с РА (OR = 2,96, p = 0,002) или GA (OR = 2,60, p = 0,0002).

Смешанные модели использовались для сравнения глобальной когнитивной эволюции лиц, получавших ГА, по сравнению с РА в течение периода наблюдения ().Лица, получавшие ГА, по-видимому, претерпели несколько более быстрое восстановление конструктивного праксиса (OR = 0,88, p = 0,01) в течение 13 месяцев наблюдения по сравнению с пациентами с RA. По другим когнитивным задачам существенных различий не наблюдалось. Такие же результаты были получены, когда переменная ApoE не была включена в качестве мешающего фактора.

Таблица 3

Эволюция определенных когнитивных функций в течение 1 года у субъектов, подвергшихся общей анестезии (GA, n = 184) и регионарной анестезии (RA, n = 86).

Когнитивная функция Эффект GA
GA * Время a Эффект
Линейная смешанная модель beta (SE) p beta (SE)
Время реакции b -0,014 (0,019) 0,46 0,0006 (0,002) 0,80
Ассоциация геометрической формы -0,18 (1,55) 0.91 −0,17 (0,16) 0,28
Беглость речи −0,92 (1,21) 0,45 0,040 (0,069) 0,56
Неявная память 0,04 0,008 (0,038) 0,83
Повествовательный отзыв -1,15 (0,96) 0,23 0,014 (0,058) 0,80
9000 9000 9000 Logistic 95% ДИ] p OR [95% CI] p

Внимание, двойная задача 0.97 [0,57–1,65] 0,90 0,99 [0,92–1,06] 0,74
Конструкционная практика 2,06 [1,03–4,12] 0,04 0,88 [
]
Логический визуальный ряд 0,79 [0,42–1,51] 0,48 0,96 [0,89–1,05] 0,39
Именование объектов 0,78 [0,41–1,49] 0,45 1,10] 0.75
Немедленное словесное воспоминание 1,58 [0,85–2,94] 0,15 0,92 [0,84–1,00] 0,06
Визуально-пространственный диапазон 1,10 [0,66–1 [0,98–1,11] 0,20
Отложенный словесный отзыв 1,52 [0,67–3,46] 0,32 1,00 [0,90–1,11] 0,99
[Отсроченный визуальный отзыв.60–1,82] 0,88 0,99 [0,92–1,06] 0,67
Воспроизведение пары имя-лицо 0,87 [0,45–1,70] 0,69 0,97 [0,90–1,05]

ОБСУЖДЕНИЕ

Послеоперационные когнитивные изменения с течением времени

Это исследование с использованием более широкого диапазона нейропсихологических тестов, чем в предыдущих отчетах, предполагает, что анестезия во время ортопедической хирургии оказывает неблагоприятное влияние на время реакции, конструктивную практику, ассоциацию геометрических форм и немедленная зрительная память.Эти эффекты оказались независимыми от генотипа ApoE, как это наблюдалось в предыдущих исследованиях как кардиологической [24–26], так и внесердечной [27, 28] хирургии.

Наблюдалось раннее и временное послеоперационное снижение времени реакции и конструкционной практики, как сообщалось ранее [35], что предполагает обратимость пагубного эффекта анестезии и / или полное устранение остаточных анестетиков. С другой стороны, очень значительное ухудшение ассоциации геометрической формы и зрительной памяти сохранялось даже после 13 месяцев наблюдения, что свидетельствует о более постоянном влиянии на функционирование мозга.Напротив, улучшение наблюдалось в некоторых вербальных задачах (наименование, немедленное и отсроченное вербальное вспоминание, повествование и вспоминание пар имя-лицо). Улучшение вербальных задач по сравнению с контрольной группой, скорее всего, связано с практическими эффектами, поскольку контрольные группы завершили батарею только на исходном уровне и через один год, тогда как пациенты, подвергшиеся анестезии, выполнили ее четыре раза. Действительно, использованная контрольная группа уже была оценена за год до этого исследования, поэтому было невозможно получить равное количество введений.С другой стороны, этот эффект обучения, вероятно, привел к недооценке наблюдаемого снижения зрительно-пространственных задач. Наше исследование показывает вероятный односторонний эффект, который согласуется с наблюдениями, что даже при нормальном старении зрительно-пространственные функции могут быть особенно уязвимыми и являются одними из самых ранних признаков легкого когнитивного нарушения [36, 37]. Недавно было проведено различие между сосудистыми и несосудистыми легкими когнитивными нарушениями; первый показывает значительное ухудшение зрительно-пространственных функций, тогда как второй касается прежде всего вербальной памяти [38], указывая на возможную двойную диссоциацию.Случаи сосудистого легкого когнитивного нарушения с большей вероятностью перерастут в сосудистую или смешанную сосудистую деменцию и деменцию при болезни Альцгеймера. Кроме того, было показано, что характерный паттерн преимущественно зрительно-пространственной дисфункции связан с микроальтерациями поражений белого вещества и другими подкорковыми сосудистыми изменениями [39]. Это предполагает, что анестезия могла вызвать или ускорить тонкие сосудистые поражения, что привело к более стойким эффектам. Остается вопрос, можно ли напрямую отнести наблюдаемые нами изменения в зрительно-пространственном функционировании к самим анестетикам.Действительно, секреция кортикостероидов, будь то эндогенная (реакция на стресс, которая может быть следствием болезни, боли и хирургического вмешательства) или экзогенная (как часто используется у гериатрических ортопедов), ранее была связана со снижением когнитивных функций [40–45].

Эффект от типа анестезии

По большинству нейропсихологических тестов не было обнаружено значительных различий в зависимости от типа анестезии. Повышенный риск когнитивного снижения наблюдался через 8 дней только в отношении времени реакции и беглости речи при ГА и немедленной зрительной памяти при РА.Было обнаружено, что конструктивный праксис снижается как при ГА, так и при РА, при этом у пациентов с ГА, по-видимому, наблюдалось более быстрое выздоровление в течение 13 месяцев наблюдения по сравнению с пациентами с РА. Несколько ранее проведенных рандомизированных исследований не выявили значительных различий в когнитивных нарушениях в зависимости от типа анестезии [7–9]. Недавние исследования in vivo, и in vitro ЯМР показали селективные нейротоксические эффекты, включая повышенную способность олигомеризовать амилоидный β-пептид, после ингаляции галогенированных анестетиков с малой молекулярной массой по сравнению с внутривенными анестетиками, такими как пропофол или тиопентал [1 , 46–48].В нашей выборке 95,7% пациентов с ГА получали комбинацию галогенированных и внутривенных анестетиков, и мы не смогли ответить на этот конкретный вопрос. В то время как картина зрительно-пространственного снижения, соответствующая сосудистым изменениям, предполагает, что анестезия может быть ответственной за тонкое подкорковое повреждение, неспособность найти разницу в зависимости от типа анестезии предполагает, что это могут быть не анестезирующие соединения как таковые , которые вызывают POCD, а скорее периоперационные эффекты хирургического вмешательства, беспокойство, стресс, боль, длительное голодание, все из которых могут быть кумулятивными [49].

Ограничения и сильные стороны

Хотя показатель отсева от восьми дней до 13 месяцев (21,1%) в этом исследовании вызывал беспокойство, анализ различных демографических переменных показал, что невозвращавшиеся существенно не различались с точки зрения социально-экономического развития. демографические или клинические переменные, и не было никакой связи между возвращением / невозвратом и выбором анестетика.

В отличие от большинства предыдущих исследований, отсутствие критериев исключения, касающихся исходного состояния здоровья пациентов, позволило оценить когнитивные изменения при внешне достоверных условиях, достаточно хорошо отражающих популяцию гериатрической ортопедической хирургии, а также позволило нам изучить индивидуальные эффекты эти переменные.Наконец, поскольку во всех четырех случаях использовалась одна и та же батарея тестов, повторное обследование могло привести к недооценке доли субъектов с когнитивным снижением, учитывая, что субъекты, у которых не наблюдалось ухудшение, могли быть теми, у которых не наблюдалось обучающего эффекта. .

В этом исследовании субъектов не распределяли случайным образом по типу анестезии, и доля субъектов риска (старше и чаще с тяжелыми сопутствующими заболеваниями) была выше в группе РА, чем в группе ГА, что может отражать существующие опасения. анестезиологов и пациентов о возможных эффектах ГА.Это может быть значительной ошибкой показаний как в нашем исследовании, так и в предыдущих наблюдениях. Даже в рандомизированных исследованиях доля субъектов, исключенных из-за противопоказаний к одному виду анестезии, высока (например, 37% в [7]). С другой стороны, в многофакторном анализе учитывались возраст, состояние здоровья и когнитивные функции во время операции, которые анестезиологи объявили основными критериями для выбора типа анестезии.

Несмотря на эти ограничения, это исследование имеет несколько сильных сторон, а именно: больший размер выборки (270 пациентов), чем в большинстве предыдущих долгосрочных контролируемых исследований, и более длительный период наблюдения (до 13 месяцев).В исследовании использовалась нейропсихологическая батарея, направленная на обнаружение изменений во всем диапазоне функций обработки информации, а не только на тесты, используемые при скрининге деменции. У нас также был доступ к когнитивно здоровой контрольной группе и мы смогли приспособиться к большому диапазону мешающих факторов (возраст, пол, уровень образования, депрессивная симптоматика, цереброваскулярная и сердечная патология, генетическая уязвимость к снижению когнитивных функций и исходные когнитивные способности). Однако мы не могли контролировать другие предоперационные факторы (такие как боль или стресс), которые могли привести к недооценке послеоперационного когнитивного снижения.

Заключение

В этом исследовании в раннем послеоперационном периоде наблюдалось преходящее когнитивное снижение времени реакции и конструктивного праксиса, при этом снижение некоторых зрительно-пространственных функций сохранялось до периода наблюдения более одного года. С другой стороны, улучшение вербальной области, вероятно, отражает эффект обучения. Эта диссоциация между вербальными и зрительно-пространственными навыками указывает на лежащее в основе подкорковое сосудистое повреждение, но, поскольку наблюдались несколько клинически значимых различий в зависимости от типа анестезии, трудно приписать этот ущерб анестезии per se , поскольку совокупные периоперационные факторы также могут иметь сыграли свою роль.Для подтверждения связи с зрительно-пространственным дефицитом необходимы нейровизуализационные исследования для выявления тонких цереброваскулярных изменений до и после операции.

Выражение признательности

Мы выражаем особую благодарность Даниэлю Дитцу и Кристофу Боннелю за их помощь в проведении интервью и сбору данных, а также Энни Фрейсс за мониторинг данных и Hill Rom France за предоставление мобильного рычага, позволяющего испытуемым реагировать на экран компьютера в наклонном положении. Исследование было поддержано грантом на клинические исследования университетской больницы (PHRC 1996 и AOI 2002 U.Ф. 7549).

Сноски

Декларация интересов : Нет конфликта интересов.

Ссылки

1. Fodale V, Santamaria LB, Schifilliti D, Mandal PK. Анестетики и послеоперационная когнитивная дисфункция: патологический механизм, имитирующий болезнь Альцгеймера. Анестезия. 2010. 65: 388–395. [PubMed] [Google Scholar] 2. Эверед Л.А., Силберт Б.С., Скотт Д.А., Маруфф П., Лоутон К.М., Волитакис И., Коуи Т., Черный Р.А., Мастерс КЛ, Ли QX. Уровни амилоида бета42 и бета40 в плазме связаны с ранней когнитивной дисфункцией после кардиохирургии.Ann Thorac Surg. 2009; 88: 1426–1432. [PubMed] [Google Scholar] 3. Run X, Liang Z, Zhang L, Iqbal K, Grundke-Iqbal I, Gong CX. Анестезия вызывает фосфорилирование тау-белка. J. Alzheimers Dis. 2009. 16: 619–626. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaefi S, Maze M. Послеоперационная когнитивная дисфункция после внесердечной хирургии: систематический обзор. Анестезиология. 2007; 106: 572–590. [PubMed] [Google Scholar] 5. Хэннинг CD. Послеоперационная когнитивная дисфункция. Br J Anaesth.2005. 95: 82–87. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ву С.Л., Сюй В., Ричман Дж. М., Раджа С. Н.. Послеоперационная когнитивная функция как результат регионарной анестезии и анальгезии. Reg Anesth Pain Med. 2004. 29: 257–268. [PubMed] [Google Scholar] 7. Уильямс-Руссо П., Шаррок Н.Э., Мэттис С., Шатровски Т.П., Чарлсон М.Э. Когнитивные эффекты после эпидуральной анестезии по сравнению с общей анестезией у пожилых людей: рандомизированное исследование. ДЖАМА. 1995; 274: 44–50. [PubMed] [Google Scholar] 8. Расмуссен LS. Послеоперационная когнитивная дисфункция: частота и профилактика.Лучшая практика Res Clin Anaesthesiol. 2006. 20: 315–330. [PubMed] [Google Scholar] 9. Расмуссен Л.С., Джонсон Т., Койперс Х.М., Кристенсен Д., Сирсма В.Д., Вила П., Джоллес Дж., Папайоанну А., Абилдстром Х., Сильверстайн Дж. Х., Бонал Дж. А., Редер Дж., Нильсен И.К., Корттила К., Муньос Л., Доддс С., Хеннинг С.Д. , Moller JT. Вызывает ли анестезия послеоперационную когнитивную дисфункцию? Рандомизированное исследование регионарной анестезии в сравнении с общей анестезией у 438 пожилых пациентов. Acta Anaesthesiol Scand. 2003. 47: 260–266. [PubMed] [Google Scholar] 10.Hirsch CH. Когда вашему пациенту нужна операция: как планирование может избежать осложнений. Гериатрия. 1995; 50: 39–44. [PubMed] [Google Scholar] 11. Парих С.С., Чунг Ф. Послеоперационный бред у пожилых людей. Anesth Analg. 1995; 80: 1223–1232. [PubMed] [Google Scholar] 12. Гольдштейн М.З., Янг Б.Л., Фогель Б.С., Бенедикт Р.Х. Возникновение и предикторы краткосрочных психических и функциональных изменений у пожилых людей, перенесших плановые операции под общей анестезией. Am J Гериатр Психиатрия. 1998. 6: 42–52. [PubMed] [Google Scholar] 13.Corder EH, Saunders AM, Strittmatter WJ, Schmechel DE, Gaskell PC, Small GW, Roses AD, Haines JL, Pericak-Vance MA. Доза гена аллеля аполипопротеина E типа 4 и риск болезни Альцгеймера в семьях с поздним началом. Наука. 1993; 261: 921–923. [PubMed] [Google Scholar] 14. Пуарье Дж., Давиньон Дж., Бутилье Д., Коган С., Бертран П., Готье С. Полиморфизм аполипопротеина Е и болезнь Альцгеймера. Ланцет. 1993; 342: 697–699. [PubMed] [Google Scholar] 15. Strittmatter WJ, Saunders AM, Schmechel D, Pericak-Vance M, Enghild J, Salvesen GS, Roses AD.Аполипопротеин E: высокая авидность связывания с бета-амилоидом и повышенная частота аллеля типа 4 при семейной болезни Альцгеймера с поздним началом. Proc Natl Acad Sci U S. A. 1993; 90: 1977–1981. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Николл Дж. А., Робертс Г. В., Грэм Д. И.. Аллель аполипопротеина E epsilon 4 связан с отложением амилоидного бета-белка после травмы головы. Nat Med. 1995; 1: 135–137. [PubMed] [Google Scholar] 17. Teasdale GM, Nicoll JA, Murray G, Fiddes M. Связь полиморфизма аполипопротеина E с исходом после травмы головы.Ланцет. 1997; 350: 1069–1071. [PubMed] [Google Scholar] 18. Хорсбург К., Маккаррон Миссури, Уайт Ф, Николл Дж. Роль аполипопротеина E в болезни Альцгеймера, остром мозговом повреждении и цереброваскулярных заболеваниях: доказательства общих механизмов и полезности моделей на животных. Neurobiol Aging. 2000. 21: 245–255. [PubMed] [Google Scholar] 19. Тардифф Б.Е., Ньюман М.Ф., Сондерс А.М., Стритматтер В.Дж., Блюменталь Дж.А., Уайт В.Д., Кроувелл Н.Д., Дэвис Р.Д., мл., Роузес А.Д., Ревес Дж.Г. Предварительный отчет о генетической основе снижения когнитивных функций после операций на сердце.Группа исследования неврологических исходов Герцогского кардиологического центра. Ann Thorac Surg. 1997. 64: 715–720. [PubMed] [Google Scholar] 20. Lelis RG, Krieger JE, Pereira AC, Schmidt AP, Carmona MJ, Oliveira SA, Auler JO., Jr Генотип аполипопротеина E4 увеличивает риск послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, перенесших операцию по аортокоронарному шунтированию. J. Cardiovasc Surg (Турин) 2006; 47: 451–456. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хейер Э.Дж., Уилсон Д.А., Сахлейн Д.Х., Мокко Дж., Уильямс С.К., Шакка Р., Рамперсад А., Комотар Р.Дж., Зурика Дж., Бенвенисти А., Quest DO, Тодд Дж., Соломон Р.А., Коннолли Е.С., Jr APOE-epsilon4 предрасполагает к когнитивной дисфункции после неосложненной каротидной эндартерэктомии. Неврология. 2005; 65: 1759–1763. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Стид Л., Конг Р., Стигалл Дж., Ачарья Дж., Болла М., Харрисон М.Дж., Хамфрис С.Е., Ньюман С.П. Роль аполипопротеина E в снижении когнитивных функций после операции на сердце. Ann Thorac Surg. 2001. 71: 823–826. [PubMed] [Google Scholar] 23. Робсон М.Дж., Олстон Р.П., Эндрюс П.Дж., Уэнам П.Р., Саутер М.Дж., Дири Ай-Джей. Аполипопротеин Е и нейрокогнитивные исходы хирургии коронарной артерии.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002. 72: 675–676. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Аскар Ф.З., Цетин HY, Кумрал Э, Цетин О, Акарер А, Косова Б, Ягди Т. Аполипопротеин Е эпсилон4-аллель и нейроповеденческий статус после коронарного шунтирования на помпе. J Card Surg. 2005; 20: 501–505. [PubMed] [Google Scholar] 25. Мэтью Дж. П., Подгореану М. В., Грокотт Х. П., Уайт В. Д., Моррис Р. В., Стаффорд-Смит М., Макенсен Г. Б., Риндер С. С., Блюменталь Д. А., Швинн Д. А., Ньюман М. Ф. Генетические варианты Р-селектина и С-реактивного белка влияют на предрасположенность к снижению когнитивных функций после кардиохирургических операций.J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1934–1942. [PubMed] [Google Scholar] 26. Зильберт Б.С., Эверед Л.А., Скотт Д.А., Коуи Т.Ф. Аллель аполипопротеина E epsilon4 не связан с когнитивной дисфункцией в кардиохирургии. Ann Thorac Surg. 2008; 86: 841–847. [PubMed] [Google Scholar] 27. Абилдстром Х., Кристиансен М, Сирсма В.Д., Расмуссен Л.С. Генотип аполипопротеина E и когнитивная дисфункция после внесердечных операций. Анестезиология. 2004. 101: 855–861. [PubMed] [Google Scholar] 28. МакДонах Д.Л., Мэтью Дж. П., Уайт В. Д., Филлипс-Бьют Б., Ласковиц Д. Т., Подгореану М. В., Ньюман М. Ф.Когнитивные функции после серьезной некардиальной хирургии, генотип аполипопротеина E4 и биомаркеры повреждения мозга. Анестезиология. 2010; 112: 852–859. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Ричи К., Аллард М., Хупперт Ф.А., Наржеот С., Пинет Б., Ледесерт Б. Компьютеризированное когнитивное обследование пожилых людей: разработка нейропсихологического обследования для клиники и населения. Int J Geriatr Psychiatry. 1993; 8: 899–914. [Google Scholar] 30. Ричи К., Фюрер Р. Подтверждение скринингового теста информаторов на необратимое снижение когнитивных функций у пожилых людей: характеристики производительности в общей выборке населения.Int J Geriatr Psychiatry. 1995; 11: 149–156. [Google Scholar] 31. Радлофф Л. Шкала CES-D: шкала самооценки депрессии для исследования среди населения в целом. Appl Psychol Measurement. 1977; 1: 385–401. [Google Scholar] 32. Ричи К., Ледесерт Б. Измерение нетрудоспособности у пожилых людей с тяжелым слабоумием: проверка поведенческой шкалы оценки. Int J Geriatr Psychiatry. 1991; 6: 217–226. [Google Scholar] 33. КТО. Международная классификация нарушений, инвалидности и инвалидности. Wrld.Hlth. Org; Женева: 1988. [Google Scholar] 34. Dupuy AM, Carriere I, Scali J, Cristol JP, Ritchie K, Dartigues JF, Gambert P, Ancelin ML. Уровни липидов и сердечно-сосудистый риск у пожилых женщин: общее популяционное исследование эффектов гормонального лечения и гиполипидемических средств. Климактерический. 2008; 11: 74–83. [PubMed] [Google Scholar] 35. Анселин М.Л., Де Рокфёй Дж., Ледезерт Б., Боннель Ф, Хеминал Дж. С., Ричи К. Воздействие анестетиков, когнитивное функционирование и депрессивная симптоматика у пожилых людей.Br J Psychiatry. 2001. 178: 360–366. [PubMed] [Google Scholar] 36. Iachini I, Iavarone A, Senese VP, Ruotolo F, Ruggiero G. Визуально-пространственная память у здоровых пожилых людей, AD и MCI: обзор. Curr Aging Sci. 2009; 2: 43–59. [PubMed] [Google Scholar] 37. Ховисон Д. Б., Карлсон Н. Э., Мур М. М., Вассерман Д., Абендрот С. Д., Пейн-Мерфи Дж., Кэй Дж. А. Траектория появления легких когнитивных нарушений. J Int Neuropsychol Soc. 2008. 14: 192–198. [PubMed] [Google Scholar] 38. Нордлунд А., Ролстад С., Кланг О, Линд К., Хансен С., Валлин А.Когнитивные профили легких когнитивных нарушений с сосудистыми заболеваниями и без них. Нейропсихология. 2007. 21: 706–712. [PubMed] [Google Scholar] 39. Шим Ю.С., Юн Б., Шон Ю.М., Ан К.Дж., Ян Д.В. Различие микроальтераций гиппокампа и белого вещества у пациентов с MCI по степени выраженности подкорковых сосудистых изменений: нейропсихологические корреляты визуализации тензора диффузии. Clin Neurol Neurosurg. 2008. 110: 552–561. [PubMed] [Google Scholar] 40. Гриндейл Г.А., Криц-Сильверштейн Д., Симан Т., Барретт-Коннор Э.Более высокий базальный кортизол предсказывает потерю вербальной памяти у женщин в постменопаузе: исследование Ранчо Бернардо. J Am Geriatr Soc. 2000; 48: 1655–1658. [PubMed] [Google Scholar] 41. Ли Джи, Черриер М.М., Цуанг Д.В., Петри Е.К., Коласурдо Е.А., Крафт С., Шелленберг Г.Д., Пескинд Е.Р., Раскинд М.А., Уилкинсон К.В. Кортизол слюны и функция памяти при старении человека. Neurobiol Aging. 2006. 27: 1705–1714. [PubMed] [Google Scholar] 42. Seeman TE, McEwen BS, Singer BH, Albert MS, Rowe JW. Увеличение экскреции кортизола с мочой и снижение памяти: исследования Макартура успешного старения.J Clin Endocrinol Metab. 1997. 82: 2458–2465. [PubMed] [Google Scholar] 43. Beluche I, Carriere I, Ritchie K, Ancelin ML. Проспективное исследование суточного кортизола и когнитивной функции у пожилых людей, проживающих в сообществе. Psychol Med. 2010; 40: 1039–1050. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Кинан PA, Джейкобсон MW, Soleymani RM, Newcomer JW. Обычно используемые терапевтические дозы глюкокортикоидов ухудшают четкую память. Ann N Y Acad Sci. 1995; 761: 400–402. [PubMed] [Google Scholar] 45. Янг А.Х., Саакян Б.Дж., Роббинс Т.В., Коуэн П.Дж.Влияние хронического введения гидрокортизона на когнитивные функции у нормальных добровольцев мужского пола. Психофармакология (Берл) 1999; 145: 260–266. [PubMed] [Google Scholar] 46. Мандал П.К., Петегрю Дж. В.. Взаимодействие пептида Abeta с изофлураном, пропофолом, тиопенталом и комбинированным тиопенталом с галотаном: исследование ЯМР. Biochim Biophys Acta. 2008; 1778: 2633–2639. [PubMed] [Google Scholar] 47. Mandal PK, Simplaceanu V, Fodale V. Внутривенный анестетик диазепам не вызывает олигомеризацию амилоид-бета-пептида, но диазепам, совместно вводимый с галотаном, олигомеризует амилоид-бета-пептид: исследование ЯМР.J. Alzheimers Dis. 2010. 20: 127–134. [PubMed] [Google Scholar] 48. Перучо Дж., Рубио И., Касарехос М. Дж., Гомес А., Родригес-Наварро Дж. А., Солано Р. М., Де Йебенес Дж. Г., Мена М. А.. Анестезия изофлураном увеличивает амилоидную патологию у мышей, моделирующих болезнь Альцгеймера. J. Alzheimers Dis. 2010; 19: 1245–1257. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мандал П.К., Шифиллити Д., Мафрика Ф, Фодале В. Ингаляционная анестезия и когнитивные способности. Наркотики сегодня (Barc) 2009; 45: 47–54. [PubMed] [Google Scholar]

эффектов типа анестезии, генотипа аполипопротеина E и клинических предшественников

J Alzheimers Dis.Авторская рукопись; доступно в PMC 2011 18 апреля.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC3078520

HALMS: HALMS524226

Подхранилище INSERM

, 1 , 1 , 1 , 2 3 , 2 , 4 , 1, 4 , 1 и 1, *

Marie-Laure Ancelin

1 Патологии нервной системы: исследование épidémiologique et Clinique INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

Guilhem De Roquefeuil

1 Clinique épologichehe Pathology INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

Jacqueline Scali

1 Clinique Clinique Pathology: INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

François Bonnel

2 Service d'Orthop CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, Montpellier, FR

Jean-François Adam

3 Service Anesthésie, os et articulations CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, Montpellier, FR

Jean-Claude Cheminal

2 Service d'Orthopédie 3 CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, Montpellier, FR

Jean-Paul Cristol

4 Laboratoire de biochimie CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, 34295 Montpellier Cedex 5, FR

Anne-Marie Dupuy

1 Патологии нервной системы: recherche épidémiologique et Clinique INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

4 Laboratoire de biochimie CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, 34295 Montpellier Cedex 5, FR

Isabelle Carrière

1 Патологии нервной системы: recherche épidémiologique et Clinique INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

Karen Ritchie

1 Патологии и клинические исследования. INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

1 Pathology du système nerveux: recherolog etpid INSERM: U888, IFR76, Université Montpellier I, Hôpital la colombiere 39, avenue charles flahault BP 34493 -pav 42 calixte cavalier 34093 MONTPELLIER CEDEX 5, FR

2 Service d'Orthopédie 3 CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, Montpellier, FR

3 Service Anesthésie, os et articulations CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, Montpellier, FR

4 Лаборатория биохимии CHRU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, 34295 Montpellier Cedex 5, FR

Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна в J Alzheimers DisSee другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Когнитивная дисфункция у пожилых людей, обычно наблюдаемая после анестезии, связана с возрастными нейрональными изменениями, усугубленными фармакотоксическими эффектами. Однако степень, в которой эти изменения могут сохраняться после восстановления после операции, все еще в значительной степени неизвестна. В этом исследовании изучается долгосрочное влияние анестезии на когнитивные функции после ортопедической операции у 270 пожилых пациентов старше 65 лет, которые прошли компьютерную когнитивную батарею до и через 8 дней, 4 и 13 месяцев после операции.Их результаты сравнивали с показателями 310 пожилых людей из контрольной группы, которые прошли такую ​​же нейропсихиатрическую оценку на исходном уровне и с интервалом в один год. Многофакторный анализ с поправкой на социально-демографические переменные, депрессивную симптоматику, патологию сосудов, а также исходные когнитивные способности. Мы обнаружили раннее и преходящее послеоперационное снижение времени реакции и конструкционной практики. Что касается долгосрочных изменений, мы наблюдали улучшение по сравнению с контролем в большинстве вербальных задач (вероятно, из-за эффектов обучения).С другой стороны, явный эффект диссоциации наблюдался для нескольких областей зрительно-пространственного функционирования, который сохранялся до 13 месяцев наблюдения. Было обнаружено, что этот специфический паттерн зрительно-пространственного дефицита не зависит от генотипа аполипопротеина E и очень напоминает то, что недавно было названо умеренным сосудистым когнитивным нарушением, в свою очередь, связанным с тонкими подкорковыми сосудистыми изменениями. Наблюдение лишь незначительных различий между людьми, оперированными под общей и регионарной анестезией, затрудняет приписывание этих изменений непосредственно самим анестетикам, предполагая, что когнитивная дисфункция может быть, по крайней мере частично, связана с периоперационными состояниями, особенно стрессом и воздействием глюкокортикоидов. .

Ключевые слова: Возраст, 80 лет и старше, Анестезия, побочные эффекты, Анестезия, Проведение, побочные эффекты, Анестезия, Общие, побочные эффекты, Аполипопротеины E, генетика, Артропластика, Замена, Внимание, физиология, Выбор поведения, физиология , Познание, физиология, расстройства познания, этиология, генетика, психология, женщина, люди, язык, мужчина, память, физиология, психические процессы, физиология, нейропсихологические тесты, послеоперационные осложнения, генетика, психология, анкеты, социо-экономические факторы, восприятие пространства, физиология , Визуальное восприятие, физиология

Ключевые слова: Анестезия, Аполипопротеин Е, Легкие когнитивные нарушения, Послеоперационное снижение когнитивных функций

ВВЕДЕНИЕ

Хотя когнитивные нарушения у пожилых людей после анестезии описаны в литературе уже более века, там уже более века до сих пор нет единого мнения о том, могут ли анестетики напрямую вызывать постоянные когнитивные расстройства. большая потеря.Общее беспокойство вызывало то, что, хотя потенциальная нейротоксичность анестетиков может хорошо переноситься молодыми людьми, возрастная потеря мозгового резерва, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера и более низкая скорость выведения лекарств могут привести к побочным эффектам и, возможно, также ускорить нейродегенеративные расстройства. Некоторые нейропатофизиологические исследования показали, что послеоперационное когнитивное расстройство (ПОКН) может иметь общие механизмы с болезнью Альцгеймера через отложение β-амилоида в плазме и фосфорилирование тау-белка [1–3].Основная методологическая проблема исследований в этой области заключается в контроле многих других причин когнитивной дисфункции, которые могут искажать результаты, особенно клинических предшественников, сопутствующих заболеваний и генетической уязвимости (см. Обзоры [4–6]). Самые ранние исследования проводились на пациентах, перенесших кардиохирургические операции, выявляя обширные когнитивные расстройства в широком диапазоне функций, большинство из которых, однако, были связаны с ранее существовавшей сердечной недостаточностью, периоперационной гемодинамической нестабильностью и очень высокими показателями послеоперационной депрессия.

В то время как последующие исследования, проведенные в области внесердечной хирургии, в целом согласились с тем, что ПОКН довольно часто встречается в краткосрочной перспективе (до нескольких недель после операции) без различий между регионарной (РА) и общей анестезией (ГА) [7–9 ], внесердечных исследований отдаленных последствий (более года) было немного [4–6]. Несмотря на то, что существует ограниченное количество доказательств POCD через 6 месяцев после операции, достоверность результатов остается под вопросом не только из-за того, что не были учтены смешивающие факторы, описанные выше, но и из-за слишком узкого диапазона когнитивных тестов (часто ограниченных тестами, используемыми диагностировать деменцию) и недостаточный статистический анализ [4].Кроме того, из большинства исследований были исключены пациенты с ранее существовавшими когнитивными, психиатрическими расстройствами или расстройствами центральной нервной системы, а также пациенты, принимающие транквилизаторы или антидепрессанты, что делает их не только репрезентативными для пожилых людей, подвергающихся анестезии, но и исключая возможность обследования. эффекты взаимодействия [10, 11]. Однако когнитивные трудности также распространены у пожилых людей, которые не проходят анестезию, так что неспособность предыдущих исследований предоставить неоперированные контрольные группы, возможно, привела к переоценке анестезирующих эффектов, особенно при изучении долгосрочных эффектов.На сегодняшний день только в одном долгосрочном исследовании ПОКР после серьезной внесердечной хирургии было проведено сравнение со здоровым контролем (172 ортопедических пациента по сравнению с 190 контрольной), в котором сообщалось об отсутствии значимого ПОКР после 10-месячного наблюдения [12]. Однако когнитивное тестирование не охватывало должным образом все области обработки информации, и сопутствующие заболевания не принимались во внимание.

Помимо повышенной уязвимости из-за ранее существовавших клинических факторов, некоторые люди могут быть генетически более восприимчивыми к анестезиологическим эффектам.В связи с этим аллель аполипопротеина E (ApoE) ε4 оказался в центре внимания, поскольку он связан не только с повышенным риском болезни Альцгеймера, но и с ухудшением исхода после травмы головного мозга и ускоренным снижением когнитивных функций у здоровых пожилых людей [13–18]. Связь между аллелем ε4 и ПОКП после кардиохирургии также была предложена в небольших, в основном неадекватно скорректированных исследованиях [19–21], хотя и не всегда [22–26]. На сегодняшний день только два исследования изучали эффекты ApoE при несердечной хирургии, и оба не обнаружили значительной связи [27, 28].

В настоящем исследовании изучается долгосрочное (13 месяцев) влияние анестезии на когнитивные тесты, охватывающие весь спектр навыков обработки информации, а не тесты, предназначенные для выявления деменции. В исследовании учитываются ковариативные эффекты социально-демографических характеристик, предоперационного когнитивного функционирования, физического здоровья, депрессивной симптоматики, генетической уязвимости (ApoE) и типа анестезии (региональной или общей). Субъекты сравниваются с пожилыми людьми со стабильным когнитивным функционированием в течение последнего года на исходном уровне и без воздействия анестетиков в течение годичного периода исследования.

МЕТОДЫ

Отбор пациентов и контрольных субъектов

Двести семьдесят пациентов старше 65 лет, пришедших на плановую ортопедическую операцию (замена тазобедренного или коленного сустава у 94,1% пациентов), были включены в исследование в период с октября 1998 г. по январь. 2002. Из исследования были исключены люди с деменцией, слуховыми или зрительными нарушениями, препятствующими когнитивному тестированию, или лица, не владеющие французским языком. Утверждение этических норм было получено национальным комитетом по этике, и все участники получили письменное информированное согласие.По этическим причинам рандомизация к РА или ГА была невозможна, и, кроме того, исследование было направлено на изучение текущей клинической практики. Анестезиологи в исследовании заявили, что основной причиной отнесения к РА или ГА было физическое и психическое состояние пациента, и эти факторы включены в качестве сопутствующих переменных в анализы, относящиеся к типу анестезии. 310 субъектов, составляющих группу сравнения, взяты из лонгитюдного исследования когнитивного старения Eugeria. Это были люди старше 60 лет, набранные 63 случайно выбранными врачами общей практики в регионе Монпелье [29].Субъекты, выбранные для контрольной группы, не страдали деменцией и ранее не имели когнитивного ухудшения на исходном уровне (оценка DECO> 30, см. Ниже) и не подвергались анестезии во время наблюдения. Субъектам контрольной группы было проведено такое же нейропсихологическое обследование, что и пациентам, находившимся под наркозом, в начале исследования и через год.

Когнитивная оценка

Каждого субъекта обследовали до операции и через восемь дней [медиана (IQR): 8 (7-8) дней], через четыре месяца [112 (98–145) дней] и через 13 месяцев [391 (372–410) дней] после операции с использованием комплексной компьютеризированной когнитивной батареи.Этот экзамен ECO (Examen Cognitif par Ordinateur) оценивает первичную память, вербальную и зрительно-пространственную вторичную память, имплицитную память, языковые навыки (наименование, вербальную беглость), зрительно-пространственные характеристики (идеационная, идеомоторная и конструктивная апраксия), функциональную и семантическую категоризацию визуальные данные, визуальные рассуждения и восприятие формы, а также сфокусированное и разделенное внимание (визуальные и слуховые модальности) [29]. Время реакции и задержки ответа регистрировались с помощью тактильного экрана. В настоящем исследовании были изучены следующие сводные когнитивные области:

Рассуждение: оценивается с помощью задачи с множественным выбором, требующей завершения логической визуальной серии со все более сложными правилами принятия решений

Внимание: измеряется временем ответа на двойную задачу. (одновременный визуальный выбор и подсчет слуховых стимулов)

Первичная память: оценивается путем немедленного воспроизведения списка имен (вербальная память) и воспроизведения следа, начерченного на экране компьютера (зрительно-пространственная память)

Вторичная вербальная и зрительная память: измеряется (i) отсроченным воспроизведением имен собственных с семантическими и фонетическими подсказками и без них и (ii) отсроченным воспроизведением лиц, связанных с собственными именами, и (iii) воспроизведением двух повествований - одного с логической последовательностью и другой - описание, требующее визуального вызова

Неявная память: время, затраченное на распознавание ранее изученного PR имена операторов и отвлекающие факторы, постепенно создаваемые случайными пикселями на экране компьютера

Зрительно-пространственная способность: измеряется количеством элементов, правильных при копировании сложных значимых и бессмысленных фигур

Язык: оценивается по именам объектов и беглости речи .

В дополнение к когнитивной оценке во время госпитализации, ранее существовавшее когнитивное ухудшение устанавливается с помощью анкеты информатора, заполненной лицами, осуществляющими уход (DECO - Détériuration Cognitive Observée), которая измеряет изменения в когнитивной деятельности за последний год. Предыдущие валидационные исследования как в клинических, так и в популяционных условиях показали, что этот инструмент очень чувствителен к ранним изменениям когнитивного функционирования из-за множества причин [30]. Максимальный балл DECO составляет от 38 (без изменений за последний год) до 0 (значительное изменение по 19 исследованным областям когнитивной деятельности).Оценка ниже 30 была установлена ​​анализом рабочих характеристик приемника, чтобы указать на высокую вероятность деменции в общей выборке населения [30].

Общий опросник

Общий опросник содержит информацию о социально-демографическом статусе, текущих патологиях и лечении, предыдущих хирургических вмешательствах, предоперационном физическом состоянии с использованием классификации Американского общества анестезиологов (ASA), хирургических процедурах, типе анестезии, продолжительность госпитализации и ведения после выписки.Шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований (CES-D) [31] использовалась для определения уровней текущей депрессивной симптоматики с пороговым значением 16 или выше, указывающим на клинические уровни депрессии. Способность выполнять повседневную деятельность оценивалась по шкале адаптации и поведения (ECA - Echelle de Comportement et d’Adaptation) [32]. Этот вопросник заполняется родственниками и был составлен со ссылкой на классификацию инвалидности, предоставленную W.H.O.в Международной классификации нарушений, инвалидности и увечий [33]. Образцы венозной крови были взяты для генотипирования ApoE, как описано ранее [34].

Статистический анализ

Логистическая регрессия использовалась для сравнения когнитивного снижения между включением и каждым последующим наблюдением с годовыми изменениями когнитивного функционирования в контрольной группе (эталон, OR = 1). OR были скорректированы с учетом возраста, пола, уровня образования, депрессивной симптоматики, цереброваскулярной и сердечной патологии, а также исходной когнитивной оценки ( i.е. ковариат, которые были связаны со снижением когнитивных функций при p <0,10). Когнитивное снижение при каждом последующем наблюдении определялось как уменьшение по крайней мере на один балл между исходным когнитивным баллом и баллом на любом следующем визите.

Эффекты типа анестезии (GA против RA) на когнитивные изменения в течение одного года сравнивались с использованием линейных моделей со случайным эффектом для когнитивных переменных, которые были приблизительно нормальными (время реакции, ассоциация геометрических форм, вербальная беглость и имплицитная память). ).Для когнитивных переменных с ненормальным распределением мы выполнили смешанные логистические модели, в которых когнитивное снижение (дихотомическая переменная) определялось как находящееся в самом низком квартиле разницы между исходной оценкой и любым последующим визитом. Каждая (линейная или логистическая) модель включала возраст, пол, уровень образования, оценку ASA, ApoE4 (несущий хотя бы один аллель ε4), время (количество дней между включением и последующим наблюдением), тип анестезии и взаимодействие между временем и анестезия. Термин анестезия представляет собой перекрестную связь между анестезией и выбранным когнитивным тестом на исходном уровне.Термин «время» указывает на линейную эволюцию когнитивного теста за месяц. Термин для взаимодействия между временем и анестезией представляет собой дополнительную ежемесячную модификацию выбранных когнитивных тестов для анестезии. Для статистического анализа использовали SAS (v9.1) с уровнем значимости p <0,05 (SAS Institute, Inc., Северная Каролина).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики населения

Из 270 пациентов, прошедших предоперационное интервью, 171 (63.3%) прошли полное наблюдение, через 8 дней, 4 и 13 месяцев, 65 (24,1%) прошли два обследования, а 34 (12,6%) только одно обследование в течение периода наблюдения. 55 (20,4%) субъектов, которые не проходили обследование в течение последнего 13-месячного периода наблюдения, существенно не отличались от тех, кто был обследован через 13 месяцев в отношении возраста, уровня образования, пола, депрессивной симптоматики, предоперационного снижения когнитивных функций. и исходные когнитивные переменные, тип анестезии или частота нежелательных тяжелых послеоперационных последствий (данные не показаны).

Характеристики образцов анестезированных пациентов и неанестезированных контролей приведены в. Контрольная группа была значительно старше, имела более высокий уровень образования, чаще состояла из женщин и имела меньше цереброваскулярных и сердечных патологий, чем пациенты, находившиеся под наркозом. Они также были менее подавлены.

Таблица 1

Сравнение субъектов, подвергшихся общей и регионарной анестезии, с контрольной группой

Субъекты с анестезией (n = 270) Субъекты без анестезии (n = 310) p * p *
Возраст, медиана (IQR)) 71 (66–76) 74 (69–81) <0.001
Пол (женщины,%) 60,4 70,6 0,009
Уровень образования (%) <0,001
4,2
9 лет 45,6 45,2
12 лет 17,8 32,9
> 12 лет 10.7 17,7
CESD ≥ 16 (%) 17,4 11,9 0,06
Цереброваскулярная и сердечная патология
6,7 0,00 под наркозом 184 (68,1%) имели ГА и 31,9% РА, из которых 59,3% находились под действием седативных средств. Среди пациентов с ГА 95,7% получали смешанную комбинацию галогенированных и внутривенных анестетиков (таких как пропофол и тиопентал), и ни один не получал только галогенированные молекулы небольшого размера.Пациенты с ГА были моложе (средний возраст 70 лет по сравнению с 74 годами в группе РА, p <0,001) и имели более низкие баллы по шкале ASA, , т.е. получали РА (15,8% были в группе 3 ASA, соответствующей пациентам с тяжелым системным заболеванием, ограничивающим их активность, по сравнению с 38,4% в группе RA, p = 0,0001) (данные не показаны). Они не различались достоверно по уровню образования, полу, депрессивной симптоматике и средней продолжительности послеоперационной госпитализации (10 дней).

Послеоперационные когнитивные изменения во времени

В многомерных логистических моделях воздействие анестезии было связано со специфическими когнитивными изменениями (). Через восемь дней после анестезии наблюдалось снижение времени реакции (OR = 1,74, p = 0,01), конструктивного праксиса (OR = 3,6, p <0,0001) и ассоциации геометрических форм (OR = 1,96, p = 0,003). Снижение ассоциации геометрической формы сохранялось через 4 месяца (OR = 2,56, p <0,001) и 13 месяцев после анестезии (2,68, p <0,001). Отсроченное снижение (через 13 месяцев) наблюдалось также для немедленной зрительной памяти (OR = 1.90, р = 0,004). Не наблюдалось значительных изменений внимания, имплицитной памяти, отложенной зрительной памяти, беглости речи и логических последовательностей. С другой стороны, значительное улучшение наблюдалось в именовании объектов, немедленном и отсроченном вербальном отзыве, а также в паре имя-лицо и в повествовании.

Таблица 2

Изменения определенных когнитивных функций во времени у субъектов, подвергшихся анестезии, по сравнению с контрольной группой

09 [95% CI] двойная задача ATT –1,82] Строительство Именование объектов 0,0002 1,308 .94 [0,64–1,38] .08 0,69–0295 Неявная память
D8 D126 D399

p OR [95% CI] p OR [95% CI] p
IME 1 ВРЕМЯ РЕАКЦИИ74 [1,13–2,69] 0,01 1,01 [0,64–1,59] 0,96 1,19 [0,76–1,88] 0,44

0,36 0,83 [0,55–1,26] 0,39 1,22 [0,80–1,87] 0,36

VISUOS VISUOS .60 [2,15–6,05] <0,0001 0,60 [0,30–1,19] 0,14 1,05 [0,57–1,94] 0,87

0,4 Логический визуальный ряд 1,18] 0,18 0,72 [0,42–1,22] 0,22 0,96 [0,57–1,61] 0,88

Ассоциация геометрической формы 1,96 2.56 [1,62–4,05] <0,0001 2,68 [1,69–4,24] <0,0001

ЯЗЫК
0,25 [0,14–0,47] <0,0001 0,30 [0,16–0,54] <0,0001

0,75 0,79 [0,53–1,16] 0,23

НЕМЕДЛЕННЫЙ ОТЗЫВ
<0,0001 0,26 [0,16–0,43] <0,0001 0,19 [0,11–0,33] <0,0001

Визуально-пространственный диапазон 1,15 [0,74–1,79] 0,53 1,90 [1,23–2,94] 0,004

ОТЛОЖЕННЫЙ ВЫЗОВ
0,09 1,07 [0,69–1,66] 0,75 0,95 [0,61–1,46] 0,81

Повествовательный отзыв 0,404 [0,34]0001 0,50 [0,34–0,75] 0,0007 0,41 [0,27–0,61] <0,0001

Устный отзыв с задержкой 0,1296 0,23 [0,13–0,40] <0,0001 0,21 [0,12–0,38] <0,0001

Отсроченный визуальный отзыв 1,13 [0,72–1,78] 0,6080 [0,49–1,30] 0,36 0,91 [0,56–1,48] 0,71

Отзыв пары имя-лицо 0,33 [0,20–0,56] <0 0,35–0,93] 0,02 0,59 [0,36–0,97] 0,04

Влияние типа анестезии

У пациентов, перенесших ГА во время реакции, наблюдалось снижение активности через 8 дней (OR = 1,97, p = 0,006 ) и беглость речи (ИЛИ = 1.54, p = 0,04) и в немедленной зрительной памяти для пациентов с РА (OR = 2,13, p = 0,01) (данные не показаны). Снижение конструктивного праксиса наблюдалось как при RA (OR = 2,19, p = 0,03), так и при GA (OR = 4,61, p <0,0001), но возвращалось к нормальному уровню через 4 или 13 месяцев. Снижение непосредственной зрительной памяти наблюдалось в группе GA через 13 месяцев (OR = 2,15, p = 0,002). Снижение ассоциации геометрической формы сохранялось даже при 13-месячном наблюдении у пациентов с РА (OR = 2,96, p = 0,002) или GA (OR = 2,60, p = 0,0002).

Смешанные модели использовались для сравнения глобальной когнитивной эволюции лиц, получавших ГА, по сравнению с РА в течение периода наблюдения ().Лица, получавшие ГА, по-видимому, претерпели несколько более быстрое восстановление конструктивного праксиса (OR = 0,88, p = 0,01) в течение 13 месяцев наблюдения по сравнению с пациентами с RA. По другим когнитивным задачам существенных различий не наблюдалось. Такие же результаты были получены, когда переменная ApoE не была включена в качестве мешающего фактора.

Таблица 3

Эволюция определенных когнитивных функций в течение 1 года у субъектов, подвергшихся общей анестезии (GA, n = 184) и регионарной анестезии (RA, n = 86).

Когнитивная функция Эффект GA
GA * Время a Эффект
Линейная смешанная модель beta (SE) p beta (SE)
Время реакции b -0,014 (0,019) 0,46 0,0006 (0,002) 0,80
Ассоциация геометрической формы -0,18 (1,55) 0.91 −0,17 (0,16) 0,28
Беглость речи −0,92 (1,21) 0,45 0,040 (0,069) 0,56
Неявная память 0,04 0,008 (0,038) 0,83
Повествовательный отзыв -1,15 (0,96) 0,23 0,014 (0,058) 0,80
9000 9000 9000 Logistic 95% ДИ] p OR [95% CI] p

Внимание, двойная задача 0.97 [0,57–1,65] 0,90 0,99 [0,92–1,06] 0,74
Конструкционная практика 2,06 [1,03–4,12] 0,04 0,88 [
]
Логический визуальный ряд 0,79 [0,42–1,51] 0,48 0,96 [0,89–1,05] 0,39
Именование объектов 0,78 [0,41–1,49] 0,45 1,10] 0.75
Немедленное словесное воспоминание 1,58 [0,85–2,94] 0,15 0,92 [0,84–1,00] 0,06
Визуально-пространственный диапазон 1,10 [0,66–1 [0,98–1,11] 0,20
Отложенный словесный отзыв 1,52 [0,67–3,46] 0,32 1,00 [0,90–1,11] 0,99
[Отсроченный визуальный отзыв.60–1,82] 0,88 0,99 [0,92–1,06] 0,67
Воспроизведение пары имя-лицо 0,87 [0,45–1,70] 0,69 0,97 [0,90–1,05]

ОБСУЖДЕНИЕ

Послеоперационные когнитивные изменения с течением времени

Это исследование с использованием более широкого диапазона нейропсихологических тестов, чем в предыдущих отчетах, предполагает, что анестезия во время ортопедической хирургии оказывает неблагоприятное влияние на время реакции, конструктивную практику, ассоциацию геометрических форм и немедленная зрительная память.Эти эффекты оказались независимыми от генотипа ApoE, как это наблюдалось в предыдущих исследованиях как кардиологической [24–26], так и внесердечной [27, 28] хирургии.

Наблюдалось раннее и временное послеоперационное снижение времени реакции и конструкционной практики, как сообщалось ранее [35], что предполагает обратимость пагубного эффекта анестезии и / или полное устранение остаточных анестетиков. С другой стороны, очень значительное ухудшение ассоциации геометрической формы и зрительной памяти сохранялось даже после 13 месяцев наблюдения, что свидетельствует о более постоянном влиянии на функционирование мозга.Напротив, улучшение наблюдалось в некоторых вербальных задачах (наименование, немедленное и отсроченное вербальное вспоминание, повествование и вспоминание пар имя-лицо). Улучшение вербальных задач по сравнению с контрольной группой, скорее всего, связано с практическими эффектами, поскольку контрольные группы завершили батарею только на исходном уровне и через один год, тогда как пациенты, подвергшиеся анестезии, выполнили ее четыре раза. Действительно, использованная контрольная группа уже была оценена за год до этого исследования, поэтому было невозможно получить равное количество введений.С другой стороны, этот эффект обучения, вероятно, привел к недооценке наблюдаемого снижения зрительно-пространственных задач. Наше исследование показывает вероятный односторонний эффект, который согласуется с наблюдениями, что даже при нормальном старении зрительно-пространственные функции могут быть особенно уязвимыми и являются одними из самых ранних признаков легкого когнитивного нарушения [36, 37]. Недавно было проведено различие между сосудистыми и несосудистыми легкими когнитивными нарушениями; первый показывает значительное ухудшение зрительно-пространственных функций, тогда как второй касается прежде всего вербальной памяти [38], указывая на возможную двойную диссоциацию.Случаи сосудистого легкого когнитивного нарушения с большей вероятностью перерастут в сосудистую или смешанную сосудистую деменцию и деменцию при болезни Альцгеймера. Кроме того, было показано, что характерный паттерн преимущественно зрительно-пространственной дисфункции связан с микроальтерациями поражений белого вещества и другими подкорковыми сосудистыми изменениями [39]. Это предполагает, что анестезия могла вызвать или ускорить тонкие сосудистые поражения, что привело к более стойким эффектам. Остается вопрос, можно ли напрямую отнести наблюдаемые нами изменения в зрительно-пространственном функционировании к самим анестетикам.Действительно, секреция кортикостероидов, будь то эндогенная (реакция на стресс, которая может быть следствием болезни, боли и хирургического вмешательства) или экзогенная (как часто используется у гериатрических ортопедов), ранее была связана со снижением когнитивных функций [40–45].

Эффект от типа анестезии

По большинству нейропсихологических тестов не было обнаружено значительных различий в зависимости от типа анестезии. Повышенный риск когнитивного снижения наблюдался через 8 дней только в отношении времени реакции и беглости речи при ГА и немедленной зрительной памяти при РА.Было обнаружено, что конструктивный праксис снижается как при ГА, так и при РА, при этом у пациентов с ГА, по-видимому, наблюдалось более быстрое выздоровление в течение 13 месяцев наблюдения по сравнению с пациентами с РА. Несколько ранее проведенных рандомизированных исследований не выявили значительных различий в когнитивных нарушениях в зависимости от типа анестезии [7–9]. Недавние исследования in vivo, и in vitro ЯМР показали селективные нейротоксические эффекты, включая повышенную способность олигомеризовать амилоидный β-пептид, после ингаляции галогенированных анестетиков с малой молекулярной массой по сравнению с внутривенными анестетиками, такими как пропофол или тиопентал [1 , 46–48].В нашей выборке 95,7% пациентов с ГА получали комбинацию галогенированных и внутривенных анестетиков, и мы не смогли ответить на этот конкретный вопрос. В то время как картина зрительно-пространственного снижения, соответствующая сосудистым изменениям, предполагает, что анестезия может быть ответственной за тонкое подкорковое повреждение, неспособность найти разницу в зависимости от типа анестезии предполагает, что это могут быть не анестезирующие соединения как таковые , которые вызывают POCD, а скорее периоперационные эффекты хирургического вмешательства, беспокойство, стресс, боль, длительное голодание, все из которых могут быть кумулятивными [49].

Ограничения и сильные стороны

Хотя показатель отсева от восьми дней до 13 месяцев (21,1%) в этом исследовании вызывал беспокойство, анализ различных демографических переменных показал, что невозвращавшиеся существенно не различались с точки зрения социально-экономического развития. демографические или клинические переменные, и не было никакой связи между возвращением / невозвратом и выбором анестетика.

В отличие от большинства предыдущих исследований, отсутствие критериев исключения, касающихся исходного состояния здоровья пациентов, позволило оценить когнитивные изменения при внешне достоверных условиях, достаточно хорошо отражающих популяцию гериатрической ортопедической хирургии, а также позволило нам изучить индивидуальные эффекты эти переменные.Наконец, поскольку во всех четырех случаях использовалась одна и та же батарея тестов, повторное обследование могло привести к недооценке доли субъектов с когнитивным снижением, учитывая, что субъекты, у которых не наблюдалось ухудшение, могли быть теми, у которых не наблюдалось обучающего эффекта. .

В этом исследовании субъектов не распределяли случайным образом по типу анестезии, и доля субъектов риска (старше и чаще с тяжелыми сопутствующими заболеваниями) была выше в группе РА, чем в группе ГА, что может отражать существующие опасения. анестезиологов и пациентов о возможных эффектах ГА.Это может быть значительной ошибкой показаний как в нашем исследовании, так и в предыдущих наблюдениях. Даже в рандомизированных исследованиях доля субъектов, исключенных из-за противопоказаний к одному виду анестезии, высока (например, 37% в [7]). С другой стороны, в многофакторном анализе учитывались возраст, состояние здоровья и когнитивные функции во время операции, которые анестезиологи объявили основными критериями для выбора типа анестезии.

Несмотря на эти ограничения, это исследование имеет несколько сильных сторон, а именно: больший размер выборки (270 пациентов), чем в большинстве предыдущих долгосрочных контролируемых исследований, и более длительный период наблюдения (до 13 месяцев).В исследовании использовалась нейропсихологическая батарея, направленная на обнаружение изменений во всем диапазоне функций обработки информации, а не только на тесты, используемые при скрининге деменции. У нас также был доступ к когнитивно здоровой контрольной группе и мы смогли приспособиться к большому диапазону мешающих факторов (возраст, пол, уровень образования, депрессивная симптоматика, цереброваскулярная и сердечная патология, генетическая уязвимость к снижению когнитивных функций и исходные когнитивные способности). Однако мы не могли контролировать другие предоперационные факторы (такие как боль или стресс), которые могли привести к недооценке послеоперационного когнитивного снижения.

Заключение

В этом исследовании в раннем послеоперационном периоде наблюдалось преходящее когнитивное снижение времени реакции и конструктивного праксиса, при этом снижение некоторых зрительно-пространственных функций сохранялось до периода наблюдения более одного года. С другой стороны, улучшение вербальной области, вероятно, отражает эффект обучения. Эта диссоциация между вербальными и зрительно-пространственными навыками указывает на лежащее в основе подкорковое сосудистое повреждение, но, поскольку наблюдались несколько клинически значимых различий в зависимости от типа анестезии, трудно приписать этот ущерб анестезии per se , поскольку совокупные периоперационные факторы также могут иметь сыграли свою роль.Для подтверждения связи с зрительно-пространственным дефицитом необходимы нейровизуализационные исследования для выявления тонких цереброваскулярных изменений до и после операции.

Выражение признательности

Мы выражаем особую благодарность Даниэлю Дитцу и Кристофу Боннелю за их помощь в проведении интервью и сбору данных, а также Энни Фрейсс за мониторинг данных и Hill Rom France за предоставление мобильного рычага, позволяющего испытуемым реагировать на экран компьютера в наклонном положении. Исследование было поддержано грантом на клинические исследования университетской больницы (PHRC 1996 и AOI 2002 U.Ф. 7549).

Сноски

Декларация интересов : Нет конфликта интересов.

Ссылки

1. Fodale V, Santamaria LB, Schifilliti D, Mandal PK. Анестетики и послеоперационная когнитивная дисфункция: патологический механизм, имитирующий болезнь Альцгеймера. Анестезия. 2010. 65: 388–395. [PubMed] [Google Scholar] 2. Эверед Л.А., Силберт Б.С., Скотт Д.А., Маруфф П., Лоутон К.М., Волитакис И., Коуи Т., Черный Р.А., Мастерс КЛ, Ли QX. Уровни амилоида бета42 и бета40 в плазме связаны с ранней когнитивной дисфункцией после кардиохирургии.Ann Thorac Surg. 2009; 88: 1426–1432. [PubMed] [Google Scholar] 3. Run X, Liang Z, Zhang L, Iqbal K, Grundke-Iqbal I, Gong CX. Анестезия вызывает фосфорилирование тау-белка. J. Alzheimers Dis. 2009. 16: 619–626. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaefi S, Maze M. Послеоперационная когнитивная дисфункция после внесердечной хирургии: систематический обзор. Анестезиология. 2007; 106: 572–590. [PubMed] [Google Scholar] 5. Хэннинг CD. Послеоперационная когнитивная дисфункция. Br J Anaesth.2005. 95: 82–87. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ву С.Л., Сюй В., Ричман Дж. М., Раджа С. Н.. Послеоперационная когнитивная функция как результат регионарной анестезии и анальгезии. Reg Anesth Pain Med. 2004. 29: 257–268. [PubMed] [Google Scholar] 7. Уильямс-Руссо П., Шаррок Н.Э., Мэттис С., Шатровски Т.П., Чарлсон М.Э. Когнитивные эффекты после эпидуральной анестезии по сравнению с общей анестезией у пожилых людей: рандомизированное исследование. ДЖАМА. 1995; 274: 44–50. [PubMed] [Google Scholar] 8. Расмуссен LS. Послеоперационная когнитивная дисфункция: частота и профилактика.Лучшая практика Res Clin Anaesthesiol. 2006. 20: 315–330. [PubMed] [Google Scholar] 9. Расмуссен Л.С., Джонсон Т., Койперс Х.М., Кристенсен Д., Сирсма В.Д., Вила П., Джоллес Дж., Папайоанну А., Абилдстром Х., Сильверстайн Дж. Х., Бонал Дж. А., Редер Дж., Нильсен И.К., Корттила К., Муньос Л., Доддс С., Хеннинг С.Д. , Moller JT. Вызывает ли анестезия послеоперационную когнитивную дисфункцию? Рандомизированное исследование регионарной анестезии в сравнении с общей анестезией у 438 пожилых пациентов. Acta Anaesthesiol Scand. 2003. 47: 260–266. [PubMed] [Google Scholar] 10.Hirsch CH. Когда вашему пациенту нужна операция: как планирование может избежать осложнений. Гериатрия. 1995; 50: 39–44. [PubMed] [Google Scholar] 11. Парих С.С., Чунг Ф. Послеоперационный бред у пожилых людей. Anesth Analg. 1995; 80: 1223–1232. [PubMed] [Google Scholar] 12. Гольдштейн М.З., Янг Б.Л., Фогель Б.С., Бенедикт Р.Х. Возникновение и предикторы краткосрочных психических и функциональных изменений у пожилых людей, перенесших плановые операции под общей анестезией. Am J Гериатр Психиатрия. 1998. 6: 42–52. [PubMed] [Google Scholar] 13.Corder EH, Saunders AM, Strittmatter WJ, Schmechel DE, Gaskell PC, Small GW, Roses AD, Haines JL, Pericak-Vance MA. Доза гена аллеля аполипопротеина E типа 4 и риск болезни Альцгеймера в семьях с поздним началом. Наука. 1993; 261: 921–923. [PubMed] [Google Scholar] 14. Пуарье Дж., Давиньон Дж., Бутилье Д., Коган С., Бертран П., Готье С. Полиморфизм аполипопротеина Е и болезнь Альцгеймера. Ланцет. 1993; 342: 697–699. [PubMed] [Google Scholar] 15. Strittmatter WJ, Saunders AM, Schmechel D, Pericak-Vance M, Enghild J, Salvesen GS, Roses AD.Аполипопротеин E: высокая авидность связывания с бета-амилоидом и повышенная частота аллеля типа 4 при семейной болезни Альцгеймера с поздним началом. Proc Natl Acad Sci U S. A. 1993; 90: 1977–1981. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Николл Дж. А., Робертс Г. В., Грэм Д. И.. Аллель аполипопротеина E epsilon 4 связан с отложением амилоидного бета-белка после травмы головы. Nat Med. 1995; 1: 135–137. [PubMed] [Google Scholar] 17. Teasdale GM, Nicoll JA, Murray G, Fiddes M. Связь полиморфизма аполипопротеина E с исходом после травмы головы.Ланцет. 1997; 350: 1069–1071. [PubMed] [Google Scholar] 18. Хорсбург К., Маккаррон Миссури, Уайт Ф, Николл Дж. Роль аполипопротеина E в болезни Альцгеймера, остром мозговом повреждении и цереброваскулярных заболеваниях: доказательства общих механизмов и полезности моделей на животных. Neurobiol Aging. 2000. 21: 245–255. [PubMed] [Google Scholar] 19. Тардифф Б.Е., Ньюман М.Ф., Сондерс А.М., Стритматтер В.Дж., Блюменталь Дж.А., Уайт В.Д., Кроувелл Н.Д., Дэвис Р.Д., мл., Роузес А.Д., Ревес Дж.Г. Предварительный отчет о генетической основе снижения когнитивных функций после операций на сердце.Группа исследования неврологических исходов Герцогского кардиологического центра. Ann Thorac Surg. 1997. 64: 715–720. [PubMed] [Google Scholar] 20. Lelis RG, Krieger JE, Pereira AC, Schmidt AP, Carmona MJ, Oliveira SA, Auler JO., Jr Генотип аполипопротеина E4 увеличивает риск послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов, перенесших операцию по аортокоронарному шунтированию. J. Cardiovasc Surg (Турин) 2006; 47: 451–456. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хейер Э.Дж., Уилсон Д.А., Сахлейн Д.Х., Мокко Дж., Уильямс С.К., Шакка Р., Рамперсад А., Комотар Р.Дж., Зурика Дж., Бенвенисти А., Quest DO, Тодд Дж., Соломон Р.А., Коннолли Е.С., Jr APOE-epsilon4 предрасполагает к когнитивной дисфункции после неосложненной каротидной эндартерэктомии. Неврология. 2005; 65: 1759–1763. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Стид Л., Конг Р., Стигалл Дж., Ачарья Дж., Болла М., Харрисон М.Дж., Хамфрис С.Е., Ньюман С.П. Роль аполипопротеина E в снижении когнитивных функций после операции на сердце. Ann Thorac Surg. 2001. 71: 823–826. [PubMed] [Google Scholar] 23. Робсон М.Дж., Олстон Р.П., Эндрюс П.Дж., Уэнам П.Р., Саутер М.Дж., Дири Ай-Джей. Аполипопротеин Е и нейрокогнитивные исходы хирургии коронарной артерии.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002. 72: 675–676. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Аскар Ф.З., Цетин HY, Кумрал Э, Цетин О, Акарер А, Косова Б, Ягди Т. Аполипопротеин Е эпсилон4-аллель и нейроповеденческий статус после коронарного шунтирования на помпе. J Card Surg. 2005; 20: 501–505. [PubMed] [Google Scholar] 25. Мэтью Дж. П., Подгореану М. В., Грокотт Х. П., Уайт В. Д., Моррис Р. В., Стаффорд-Смит М., Макенсен Г. Б., Риндер С. С., Блюменталь Д. А., Швинн Д. А., Ньюман М. Ф. Генетические варианты Р-селектина и С-реактивного белка влияют на предрасположенность к снижению когнитивных функций после кардиохирургических операций.J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1934–1942. [PubMed] [Google Scholar] 26. Зильберт Б.С., Эверед Л.А., Скотт Д.А., Коуи Т.Ф. Аллель аполипопротеина E epsilon4 не связан с когнитивной дисфункцией в кардиохирургии. Ann Thorac Surg. 2008; 86: 841–847. [PubMed] [Google Scholar] 27. Абилдстром Х., Кристиансен М, Сирсма В.Д., Расмуссен Л.С. Генотип аполипопротеина E и когнитивная дисфункция после внесердечных операций. Анестезиология. 2004. 101: 855–861. [PubMed] [Google Scholar] 28. МакДонах Д.Л., Мэтью Дж. П., Уайт В. Д., Филлипс-Бьют Б., Ласковиц Д. Т., Подгореану М. В., Ньюман М. Ф.Когнитивные функции после серьезной некардиальной хирургии, генотип аполипопротеина E4 и биомаркеры повреждения мозга. Анестезиология. 2010; 112: 852–859. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Ричи К., Аллард М., Хупперт Ф.А., Наржеот С., Пинет Б., Ледесерт Б. Компьютеризированное когнитивное обследование пожилых людей: разработка нейропсихологического обследования для клиники и населения. Int J Geriatr Psychiatry. 1993; 8: 899–914. [Google Scholar] 30. Ричи К., Фюрер Р. Подтверждение скринингового теста информаторов на необратимое снижение когнитивных функций у пожилых людей: характеристики производительности в общей выборке населения.Int J Geriatr Psychiatry. 1995; 11: 149–156. [Google Scholar] 31. Радлофф Л. Шкала CES-D: шкала самооценки депрессии для исследования среди населения в целом. Appl Psychol Measurement. 1977; 1: 385–401. [Google Scholar] 32. Ричи К., Ледесерт Б. Измерение нетрудоспособности у пожилых людей с тяжелым слабоумием: проверка поведенческой шкалы оценки. Int J Geriatr Psychiatry. 1991; 6: 217–226. [Google Scholar] 33. КТО. Международная классификация нарушений, инвалидности и инвалидности. Wrld.Hlth. Org; Женева: 1988. [Google Scholar] 34. Dupuy AM, Carriere I, Scali J, Cristol JP, Ritchie K, Dartigues JF, Gambert P, Ancelin ML. Уровни липидов и сердечно-сосудистый риск у пожилых женщин: общее популяционное исследование эффектов гормонального лечения и гиполипидемических средств. Климактерический. 2008; 11: 74–83. [PubMed] [Google Scholar] 35. Анселин М.Л., Де Рокфёй Дж., Ледезерт Б., Боннель Ф, Хеминал Дж. С., Ричи К. Воздействие анестетиков, когнитивное функционирование и депрессивная симптоматика у пожилых людей.Br J Psychiatry. 2001. 178: 360–366. [PubMed] [Google Scholar] 36. Iachini I, Iavarone A, Senese VP, Ruotolo F, Ruggiero G. Визуально-пространственная память у здоровых пожилых людей, AD и MCI: обзор. Curr Aging Sci. 2009; 2: 43–59. [PubMed] [Google Scholar] 37. Ховисон Д. Б., Карлсон Н. Э., Мур М. М., Вассерман Д., Абендрот С. Д., Пейн-Мерфи Дж., Кэй Дж. А. Траектория появления легких когнитивных нарушений. J Int Neuropsychol Soc. 2008. 14: 192–198. [PubMed] [Google Scholar] 38. Нордлунд А., Ролстад С., Кланг О, Линд К., Хансен С., Валлин А.Когнитивные профили легких когнитивных нарушений с сосудистыми заболеваниями и без них. Нейропсихология. 2007. 21: 706–712. [PubMed] [Google Scholar] 39. Шим Ю.С., Юн Б., Шон Ю.М., Ан К.Дж., Ян Д.В. Различие микроальтераций гиппокампа и белого вещества у пациентов с MCI по степени выраженности подкорковых сосудистых изменений: нейропсихологические корреляты визуализации тензора диффузии. Clin Neurol Neurosurg. 2008. 110: 552–561. [PubMed] [Google Scholar] 40. Гриндейл Г.А., Криц-Сильверштейн Д., Симан Т., Барретт-Коннор Э.Более высокий базальный кортизол предсказывает потерю вербальной памяти у женщин в постменопаузе: исследование Ранчо Бернардо. J Am Geriatr Soc. 2000; 48: 1655–1658. [PubMed] [Google Scholar] 41. Ли Джи, Черриер М.М., Цуанг Д.В., Петри Е.К., Коласурдо Е.А., Крафт С., Шелленберг Г.Д., Пескинд Е.Р., Раскинд М.А., Уилкинсон К.В. Кортизол слюны и функция памяти при старении человека. Neurobiol Aging. 2006. 27: 1705–1714. [PubMed] [Google Scholar] 42. Seeman TE, McEwen BS, Singer BH, Albert MS, Rowe JW. Увеличение экскреции кортизола с мочой и снижение памяти: исследования Макартура успешного старения.J Clin Endocrinol Metab. 1997. 82: 2458–2465. [PubMed] [Google Scholar] 43. Beluche I, Carriere I, Ritchie K, Ancelin ML. Проспективное исследование суточного кортизола и когнитивной функции у пожилых людей, проживающих в сообществе. Psychol Med. 2010; 40: 1039–1050. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Кинан PA, Джейкобсон MW, Soleymani RM, Newcomer JW. Обычно используемые терапевтические дозы глюкокортикоидов ухудшают четкую память. Ann N Y Acad Sci. 1995; 761: 400–402. [PubMed] [Google Scholar] 45. Янг А.Х., Саакян Б.Дж., Роббинс Т.В., Коуэн П.Дж.Влияние хронического введения гидрокортизона на когнитивные функции у нормальных добровольцев мужского пола. Психофармакология (Берл) 1999; 145: 260–266. [PubMed] [Google Scholar] 46. Мандал П.К., Петегрю Дж. В.. Взаимодействие пептида Abeta с изофлураном, пропофолом, тиопенталом и комбинированным тиопенталом с галотаном: исследование ЯМР. Biochim Biophys Acta. 2008; 1778: 2633–2639. [PubMed] [Google Scholar] 47. Mandal PK, Simplaceanu V, Fodale V. Внутривенный анестетик диазепам не вызывает олигомеризацию амилоид-бета-пептида, но диазепам, совместно вводимый с галотаном, олигомеризует амилоид-бета-пептид: исследование ЯМР.J. Alzheimers Dis. 2010. 20: 127–134. [PubMed] [Google Scholar] 48. Перучо Дж., Рубио И., Касарехос М. Дж., Гомес А., Родригес-Наварро Дж. А., Солано Р. М., Де Йебенес Дж. Г., Мена М. А.. Анестезия изофлураном увеличивает амилоидную патологию у мышей, моделирующих болезнь Альцгеймера. J. Alzheimers Dis. 2010; 19: 1245–1257. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мандал П.К., Шифиллити Д., Мафрика Ф, Фодале В. Ингаляционная анестезия и когнитивные способности. Наркотики сегодня (Barc) 2009; 45: 47–54. [PubMed] [Google Scholar]

Следует ли избегать общей анестезии пожилым людям?

Послеоперационный делирий

Послеоперационный делирий - это острый органический мозговой синдром, который обычно развивается в течение первых нескольких дней после операции.Послеоперационный делирий имеет неустойчивое течение и часто сопровождается аномальным циркадным ритмом. Основной симптом - невнимательность, но часто встречаются и другие когнитивные изменения, включая дефицит памяти и дезориентацию. Изменения психомоторного поведения определяют, классифицируется ли делирий как гипоактивный, гиперактивный или смешанный [30]. Гипоактивная форма связана с относительно более высокой смертностью, но не диагностируется, потому что пациенты ведут себя тихо и относительно неподвижно или ошибочно диагностируются как симптоматические проявления деменции и / или депрессии [31].После периода осознанности симптомы ПОЛ имеют тенденцию проявляться через 24–72 часа после операции и отличаются от когнитивных «явлений», возникающих при переходе от анестезии к бодрствованию [32]. «Субсиндромальный делирий» был предложен в качестве диагноза для пожилых пациентов, которые проявляют один или несколько симптомов делирия, но не соответствуют определенным диагностическим критериям [33].

Примерно у 10% пожилых хирургических пациентов развивается ПОБ, которое увеличивается до 30–65% после определенных видов хирургических вмешательств, таких как перелом шейки бедра, сердечные и неотложные операции [34, 35].Факторы, специфичные для пациента, включая пожилой возраст, когнитивные нарушения, низкий уровень образования и ранее существовавшие заболевания, предрасполагают к POD, равно как и потенциально обратимые факторы риска, такие как преморбидное лечение ЦНС, инфекция, недоедание, электролитный дисбаланс, обезвоживание, окружающая среда. нарушения и абстиненция (алкоголь, лекарства). Сильная боль и неадекватная анальгезия увеличивают риск ПОЗ у когнитивно интактных пациентов [36].

Патогенез POD еще предстоит выяснить, но обычно считается, что он многофакторный.Нормальное функционирование мозга зависит от множества хорошо функционирующих гормональных и нейромодулирующих систем. Нарушения уровней ацетилхолина, дофамина и мелатонина в ЦНС были связаны с POD [37]. Было высказано предположение, что высокая распространенность ПОЛ после обширного хирургического вмешательства связана с воспалительным компонентом стрессовой реакции на операцию. Однако, несмотря на то, что были исследованы различные воспалительные биомаркеры, послеоперационное повышение только нескольких цитокинов было связано (слабо) с POD [38, 39].Интересно, что ответы цитокинов микроглии на стимулы периферической иммунной системы in vitro различаются в зависимости от того, подвергаются ли культуры изофлурану, севофлурану или пропофолу [40].

Длительная продолжительность и повышенная тяжесть ПОЗ увеличивают послеоперационную смертность [41]. Послеоперационный делирий независимо связан с длительным пребыванием в больнице, краткосрочным и долгосрочным риском смерти и более высокими показателями госпитализации после выписки, что ведет к кумулятивному увеличению расходов на здравоохранение [41].

Послеоперационная когнитивная дисфункция

Послеоперационная когнитивная дисфункция - это синдром длительного нарушения когнитивной функции после операции с ограничениями памяти, интеллектуальных способностей и исполнительной функции, которые обычно длятся в течение недель или месяцев, но отличаются от делирия и деменции. Это тонкое состояние; у некоторых пациентов наблюдаются лишь незначительные симптомы, такие как легкая потеря памяти, тогда как у других наблюдается выраженная неспособность концентрироваться, обрабатывать информацию или выполнять ранее несложные задачи.Субъективные симптомы или изменения поведения, наблюдаемые до и после операции, могут вызывать подозрение, но для диагностики ПОКЛ необходимо формальное нейропсихологическое тестирование. Легкие случаи можно легко упустить из виду или отклонить как нормальные признаки старения, и часто пациенты или их родственники - единственные, кто замечает, что ухудшение произошло.

На сегодняшний день не установлены формальные диагностические критерии для ПОКЗ, что затрудняет его оценку в повседневной клинической практике.Тем не менее, признание важно, поскольку ПОКР ассоциируется с повышенной смертностью, риском преждевременного ухода с рынка труда и зависимостью от социально-экономической поддержки [42, 43].

Заболеваемость ПОКР варьируется в зависимости от определений, используемых в различных исследованиях [44]. Более высокая заболеваемость продемонстрирована в популяциях пожилых пациентов, перенесших серьезную операцию. Например, после аортокоронарного шунтирования указанная распространенность ПОКЗ варьируется от 10 до 80% в начале процедуры и, как полагают, связана с эмболиями, атеросклерозом и интраоперационной ишемией [45].Послеоперационная когнитивная дисфункция, по-видимому, не связана с использованием схем искусственного кровообращения [46] или интраоперационной гипоксемией или гипотензией [47].

Подобно POD, было предложено несколько гипотез относительно этиологии POCD, включая связанные с хирургическим стрессом системные или локализованные воспалительные реакции, изменения гормонального гомеостаза и прямую токсичность анестетиков [48, 49]. Например, суточная экскреция кортизола в слюне в значительной степени связана с развитием ПОКД [48].Интересно, что сывороточные уровни белка S-100B, биомаркера церебрального повреждения, значительно повышены у пациентов с абдоминальной и сосудистой хирургией, у которых развивается ПОКЛ, по сравнению с пациентами, у которых ПОКН не развивается [50], и после перелома бедра у пациентов, у которых развивается ПОКН. POD [51]. Экспериментальные исследования на крысах показали, что ингаляционные анестетики (при отсутствии хирургического стресса) оказывают устойчивое влияние на формирование памяти и способны вызывать нейродегенеративные изменения на клеточном уровне [52].Повреждение гиппокампа коррелирует с когнитивными нарушениями у крыс [53], а уменьшение объема гиппокампа у людей, измеренное с помощью МРТ, может быть полезным для прогнозирования ПОКЗ [54, 55]. Несмотря на интенсивные исследования, патогенез ПОКД остается малоизученным. Еще предстоит установить, в какой степени послеоперационное снижение когнитивной функции связано именно с хирургическим или анестезиологическим лечением, в отличие от факторов риска, связанных с пациентом, таких как обширные сопутствующие заболевания сосудов головного мозга и системные сосудистые заболевания или невыявленная легкая когнитивная дисфункция. которые могут иметь большее этиологическое значение () [56, 57].

Таблица 2

Диагностические критерии послеоперационного делирия.

DSM-IV [87]
  1. Нарушение сознания (то есть снижение ясности восприятия окружающей среды) с пониженной способностью фокусировать, поддерживать или переключать внимание

  2. Изменение познавательной способности (например, дефицит памяти, дезориентация, нарушение речи)

  3. Развитие нарушение восприятия, которое не лучше объяснить ранее существовавшей, установленной или развивающейся деменцией

  4. Нарушение развивается в течение короткого периода времени (обычно от часов до дней) и имеет тенденцию колебаться в течение дня

  5. Анамнез, физикальный осмотр или результаты лабораторных исследований свидетельствуют о том, что нарушение вызвано прямыми физиологическими последствиями общего состояния здоровья

ICD-10 [88]
Этиологически неспецифический органический церебральный синдром
, характеризующийся сопутствующими нарушениями 93 047 сознание и внимание, восприятие, мышление,
память, психомоторное поведение, эмоции и сон
- график бодрствования.Продолжительность варьируется, степень тяжести
варьируется от легкой до очень тяжелой
Включает:
Исключено:

Интерес недавних исследований был сосредоточен на том, являются ли ПОКД и ПОЛ продромальными формами болезни Альцгеймера. Накопление в мозге β-амилоидных и тау-белков является патогномоничным признаком болезни Альцгеймера, и анестетики, по-видимому, усиливают этот процесс, а также усиливают цитотоксичность β-амилоидных белков, фосфорилирование и агрегацию тау [58, 59], хотя доказательства остаются неубедительными.Хирургия может оказывать независимое влияние на эти процессы [60], и одно исследование показало, что повышение концентрации β-амилоида может просто отражать синаптическую активность [61]. Генотип аполипопротеина E тесно связан с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией, но не был связан с POCD [62–64]. Хотя методологически сложно установить какую-либо корреляцию между POD и POCD, недавнее проспективное исследование показало, что POD и POCD могут представлять траекторию послеоперационного когнитивного нарушения [65], возможно, как прогрессирование нераспознанного дооперационного легкого когнитивного нарушения [66]. .

Следует ли избегать общей анестезии у пожилых людей?

Послеоперационный делирий

Послеоперационный делирий - это острый органический мозговой синдром, который обычно развивается в течение первых нескольких дней после операции. Послеоперационный делирий имеет неустойчивое течение и часто сопровождается аномальным циркадным ритмом. Основной симптом - невнимательность, но часто встречаются и другие когнитивные изменения, включая дефицит памяти и дезориентацию. Изменения психомоторного поведения определяют, классифицируется ли делирий как гипоактивный, гиперактивный или смешанный [30].Гипоактивная форма связана с относительно более высокой смертностью, но не диагностируется, потому что пациенты ведут себя тихо и относительно неподвижно или ошибочно диагностируются как симптоматические проявления деменции и / или депрессии [31]. После периода осознанности симптомы ПОЛ имеют тенденцию проявляться через 24–72 часа после операции и отличаются от когнитивных «явлений», возникающих при переходе от анестезии к бодрствованию [32]. «Субсиндромальный делирий» был предложен в качестве диагноза для пожилых пациентов, которые проявляют один или несколько симптомов делирия, но не соответствуют определенным диагностическим критериям [33].

Примерно у 10% пожилых хирургических пациентов развивается ПОБ, которое увеличивается до 30–65% после определенных видов хирургических вмешательств, таких как перелом шейки бедра, сердечные и неотложные операции [34, 35]. Факторы, специфичные для пациента, включая пожилой возраст, когнитивные нарушения, низкий уровень образования и ранее существовавшие заболевания, предрасполагают к POD, равно как и потенциально обратимые факторы риска, такие как преморбидное лечение ЦНС, инфекция, недоедание, электролитный дисбаланс, обезвоживание, окружающая среда. нарушения и абстиненция (алкоголь, лекарства).Сильная боль и неадекватная анальгезия увеличивают риск ПОЗ у когнитивно интактных пациентов [36].

Патогенез POD еще предстоит выяснить, но обычно считается, что он многофакторный. Нормальное функционирование мозга зависит от множества хорошо функционирующих гормональных и нейромодулирующих систем. Нарушения уровней ацетилхолина, дофамина и мелатонина в ЦНС были связаны с POD [37]. Было высказано предположение, что высокая распространенность ПОЛ после обширного хирургического вмешательства связана с воспалительным компонентом стрессовой реакции на операцию.Однако, несмотря на то, что были исследованы различные воспалительные биомаркеры, послеоперационное повышение только нескольких цитокинов было связано (слабо) с POD [38, 39]. Интересно, что ответы цитокинов микроглии на стимулы периферической иммунной системы in vitro различаются в зависимости от того, подвергаются ли культуры изофлурану, севофлурану или пропофолу [40].

Длительная продолжительность и повышенная тяжесть ПОЗ увеличивают послеоперационную смертность [41]. Послеоперационный делирий независимо связан с длительным пребыванием в больнице, краткосрочным и долгосрочным риском смерти и более высокими показателями госпитализации после выписки, что ведет к кумулятивному увеличению расходов на здравоохранение [41].

Послеоперационная когнитивная дисфункция

Послеоперационная когнитивная дисфункция - это синдром длительного нарушения когнитивной функции после операции с ограничениями памяти, интеллектуальных способностей и исполнительной функции, которые обычно длятся в течение недель или месяцев, но отличаются от делирия и деменции. Это тонкое состояние; у некоторых пациентов наблюдаются лишь незначительные симптомы, такие как легкая потеря памяти, тогда как у других наблюдается выраженная неспособность концентрироваться, обрабатывать информацию или выполнять ранее несложные задачи.Субъективные симптомы или изменения поведения, наблюдаемые до и после операции, могут вызывать подозрение, но для диагностики ПОКЛ необходимо формальное нейропсихологическое тестирование. Легкие случаи можно легко упустить из виду или отклонить как нормальные признаки старения, и часто пациенты или их родственники - единственные, кто замечает, что ухудшение произошло.

На сегодняшний день не установлены формальные диагностические критерии для ПОКЗ, что затрудняет его оценку в повседневной клинической практике.Тем не менее, признание важно, поскольку ПОКР ассоциируется с повышенной смертностью, риском преждевременного ухода с рынка труда и зависимостью от социально-экономической поддержки [42, 43].

Заболеваемость ПОКР варьируется в зависимости от определений, используемых в различных исследованиях [44]. Более высокая заболеваемость продемонстрирована в популяциях пожилых пациентов, перенесших серьезную операцию. Например, после аортокоронарного шунтирования указанная распространенность ПОКЗ варьируется от 10 до 80% в начале процедуры и, как полагают, связана с эмболиями, атеросклерозом и интраоперационной ишемией [45].Послеоперационная когнитивная дисфункция, по-видимому, не связана с использованием схем искусственного кровообращения [46] или интраоперационной гипоксемией или гипотензией [47].

Подобно POD, было предложено несколько гипотез относительно этиологии POCD, включая связанные с хирургическим стрессом системные или локализованные воспалительные реакции, изменения гормонального гомеостаза и прямую токсичность анестетиков [48, 49]. Например, суточная экскреция кортизола в слюне в значительной степени связана с развитием ПОКД [48].Интересно, что сывороточные уровни белка S-100B, биомаркера церебрального повреждения, значительно повышены у пациентов с абдоминальной и сосудистой хирургией, у которых развивается ПОКЛ, по сравнению с пациентами, у которых ПОКН не развивается [50], и после перелома бедра у пациентов, у которых развивается ПОКН. POD [51]. Экспериментальные исследования на крысах показали, что ингаляционные анестетики (при отсутствии хирургического стресса) оказывают устойчивое влияние на формирование памяти и способны вызывать нейродегенеративные изменения на клеточном уровне [52].Повреждение гиппокампа коррелирует с когнитивными нарушениями у крыс [53], а уменьшение объема гиппокампа у людей, измеренное с помощью МРТ, может быть полезным для прогнозирования ПОКЗ [54, 55]. Несмотря на интенсивные исследования, патогенез ПОКД остается малоизученным. Еще предстоит установить, в какой степени послеоперационное снижение когнитивной функции связано именно с хирургическим или анестезиологическим лечением, в отличие от факторов риска, связанных с пациентом, таких как обширные сопутствующие заболевания сосудов головного мозга и системные сосудистые заболевания или невыявленная легкая когнитивная дисфункция. которые могут иметь большее этиологическое значение () [56, 57].

Таблица 2

Диагностические критерии послеоперационного делирия.

DSM-IV [87]
  1. Нарушение сознания (то есть снижение ясности восприятия окружающей среды) с пониженной способностью фокусировать, поддерживать или переключать внимание

  2. Изменение познавательной способности (например, дефицит памяти, дезориентация, нарушение речи)

  3. Развитие нарушение восприятия, которое не лучше объяснить ранее существовавшей, установленной или развивающейся деменцией

  4. Нарушение развивается в течение короткого периода времени (обычно от часов до дней) и имеет тенденцию колебаться в течение дня

  5. Анамнез, физикальный осмотр или результаты лабораторных исследований свидетельствуют о том, что нарушение вызвано прямыми физиологическими последствиями общего состояния здоровья

ICD-10 [88]
Этиологически неспецифический органический церебральный синдром
, характеризующийся сопутствующими нарушениями 93 047 сознание и внимание, восприятие, мышление,
память, психомоторное поведение, эмоции и сон
- график бодрствования.Продолжительность варьируется, степень тяжести
варьируется от легкой до очень тяжелой
Включает:
Исключено:

Интерес недавних исследований был сосредоточен на том, являются ли ПОКД и ПОЛ продромальными формами болезни Альцгеймера. Накопление в мозге β-амилоидных и тау-белков является патогномоничным признаком болезни Альцгеймера, и анестетики, по-видимому, усиливают этот процесс, а также усиливают цитотоксичность β-амилоидных белков, фосфорилирование и агрегацию тау [58, 59], хотя доказательства остаются неубедительными.Хирургия может оказывать независимое влияние на эти процессы [60], и одно исследование показало, что повышение концентрации β-амилоида может просто отражать синаптическую активность [61]. Генотип аполипопротеина E тесно связан с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией, но не был связан с POCD [62–64]. Хотя методологически сложно установить какую-либо корреляцию между POD и POCD, недавнее проспективное исследование показало, что POD и POCD могут представлять траекторию послеоперационного когнитивного нарушения [65], возможно, как прогрессирование нераспознанного дооперационного легкого когнитивного нарушения [66]. .

Следует ли избегать общей анестезии у пожилых людей?

Послеоперационный делирий

Послеоперационный делирий - это острый органический мозговой синдром, который обычно развивается в течение первых нескольких дней после операции. Послеоперационный делирий имеет неустойчивое течение и часто сопровождается аномальным циркадным ритмом. Основной симптом - невнимательность, но часто встречаются и другие когнитивные изменения, включая дефицит памяти и дезориентацию. Изменения психомоторного поведения определяют, классифицируется ли делирий как гипоактивный, гиперактивный или смешанный [30].Гипоактивная форма связана с относительно более высокой смертностью, но не диагностируется, потому что пациенты ведут себя тихо и относительно неподвижно или ошибочно диагностируются как симптоматические проявления деменции и / или депрессии [31]. После периода осознанности симптомы ПОЛ имеют тенденцию проявляться через 24–72 часа после операции и отличаются от когнитивных «явлений», возникающих при переходе от анестезии к бодрствованию [32]. «Субсиндромальный делирий» был предложен в качестве диагноза для пожилых пациентов, которые проявляют один или несколько симптомов делирия, но не соответствуют определенным диагностическим критериям [33].

Примерно у 10% пожилых хирургических пациентов развивается ПОБ, которое увеличивается до 30–65% после определенных видов хирургических вмешательств, таких как перелом шейки бедра, сердечные и неотложные операции [34, 35]. Факторы, специфичные для пациента, включая пожилой возраст, когнитивные нарушения, низкий уровень образования и ранее существовавшие заболевания, предрасполагают к POD, равно как и потенциально обратимые факторы риска, такие как преморбидное лечение ЦНС, инфекция, недоедание, электролитный дисбаланс, обезвоживание, окружающая среда. нарушения и абстиненция (алкоголь, лекарства).Сильная боль и неадекватная анальгезия увеличивают риск ПОЗ у когнитивно интактных пациентов [36].

Патогенез POD еще предстоит выяснить, но обычно считается, что он многофакторный. Нормальное функционирование мозга зависит от множества хорошо функционирующих гормональных и нейромодулирующих систем. Нарушения уровней ацетилхолина, дофамина и мелатонина в ЦНС были связаны с POD [37]. Было высказано предположение, что высокая распространенность ПОЛ после обширного хирургического вмешательства связана с воспалительным компонентом стрессовой реакции на операцию.Однако, несмотря на то, что были исследованы различные воспалительные биомаркеры, послеоперационное повышение только нескольких цитокинов было связано (слабо) с POD [38, 39]. Интересно, что ответы цитокинов микроглии на стимулы периферической иммунной системы in vitro различаются в зависимости от того, подвергаются ли культуры изофлурану, севофлурану или пропофолу [40].

Длительная продолжительность и повышенная тяжесть ПОЗ увеличивают послеоперационную смертность [41]. Послеоперационный делирий независимо связан с длительным пребыванием в больнице, краткосрочным и долгосрочным риском смерти и более высокими показателями госпитализации после выписки, что ведет к кумулятивному увеличению расходов на здравоохранение [41].

Послеоперационная когнитивная дисфункция

Послеоперационная когнитивная дисфункция - это синдром длительного нарушения когнитивной функции после операции с ограничениями памяти, интеллектуальных способностей и исполнительной функции, которые обычно длятся в течение недель или месяцев, но отличаются от делирия и деменции. Это тонкое состояние; у некоторых пациентов наблюдаются лишь незначительные симптомы, такие как легкая потеря памяти, тогда как у других наблюдается выраженная неспособность концентрироваться, обрабатывать информацию или выполнять ранее несложные задачи.Субъективные симптомы или изменения поведения, наблюдаемые до и после операции, могут вызывать подозрение, но для диагностики ПОКЛ необходимо формальное нейропсихологическое тестирование. Легкие случаи можно легко упустить из виду или отклонить как нормальные признаки старения, и часто пациенты или их родственники - единственные, кто замечает, что ухудшение произошло.

На сегодняшний день не установлены формальные диагностические критерии для ПОКЗ, что затрудняет его оценку в повседневной клинической практике.Тем не менее, признание важно, поскольку ПОКР ассоциируется с повышенной смертностью, риском преждевременного ухода с рынка труда и зависимостью от социально-экономической поддержки [42, 43].

Заболеваемость ПОКР варьируется в зависимости от определений, используемых в различных исследованиях [44]. Более высокая заболеваемость продемонстрирована в популяциях пожилых пациентов, перенесших серьезную операцию. Например, после аортокоронарного шунтирования указанная распространенность ПОКЗ варьируется от 10 до 80% в начале процедуры и, как полагают, связана с эмболиями, атеросклерозом и интраоперационной ишемией [45].Послеоперационная когнитивная дисфункция, по-видимому, не связана с использованием схем искусственного кровообращения [46] или интраоперационной гипоксемией или гипотензией [47].

Подобно POD, было предложено несколько гипотез относительно этиологии POCD, включая связанные с хирургическим стрессом системные или локализованные воспалительные реакции, изменения гормонального гомеостаза и прямую токсичность анестетиков [48, 49]. Например, суточная экскреция кортизола в слюне в значительной степени связана с развитием ПОКД [48].Интересно, что сывороточные уровни белка S-100B, биомаркера церебрального повреждения, значительно повышены у пациентов с абдоминальной и сосудистой хирургией, у которых развивается ПОКЛ, по сравнению с пациентами, у которых ПОКН не развивается [50], и после перелома бедра у пациентов, у которых развивается ПОКН. POD [51]. Экспериментальные исследования на крысах показали, что ингаляционные анестетики (при отсутствии хирургического стресса) оказывают устойчивое влияние на формирование памяти и способны вызывать нейродегенеративные изменения на клеточном уровне [52].Повреждение гиппокампа коррелирует с когнитивными нарушениями у крыс [53], а уменьшение объема гиппокампа у людей, измеренное с помощью МРТ, может быть полезным для прогнозирования ПОКЗ [54, 55]. Несмотря на интенсивные исследования, патогенез ПОКД остается малоизученным. Еще предстоит установить, в какой степени послеоперационное снижение когнитивной функции связано именно с хирургическим или анестезиологическим лечением, в отличие от факторов риска, связанных с пациентом, таких как обширные сопутствующие заболевания сосудов головного мозга и системные сосудистые заболевания или невыявленная легкая когнитивная дисфункция. которые могут иметь большее этиологическое значение () [56, 57].

Таблица 2

Диагностические критерии послеоперационного делирия.

DSM-IV [87]
  1. Нарушение сознания (то есть снижение ясности восприятия окружающей среды) с пониженной способностью фокусировать, поддерживать или переключать внимание

  2. Изменение познавательной способности (например, дефицит памяти, дезориентация, нарушение речи)

  3. Развитие нарушение восприятия, которое не лучше объяснить ранее существовавшей, установленной или развивающейся деменцией

  4. Нарушение развивается в течение короткого периода времени (обычно от часов до дней) и имеет тенденцию колебаться в течение дня

  5. Анамнез, физикальный осмотр или результаты лабораторных исследований свидетельствуют о том, что нарушение вызвано прямыми физиологическими последствиями общего состояния здоровья

ICD-10 [88]
Этиологически неспецифический органический церебральный синдром
, характеризующийся сопутствующими нарушениями 93 047 сознание и внимание, восприятие, мышление,
память, психомоторное поведение, эмоции и сон
- график бодрствования.Продолжительность варьируется, степень тяжести
варьируется от легкой до очень тяжелой
Включает:
Исключено:

Интерес недавних исследований был сосредоточен на том, являются ли ПОКД и ПОЛ продромальными формами болезни Альцгеймера. Накопление в мозге β-амилоидных и тау-белков является патогномоничным признаком болезни Альцгеймера, и анестетики, по-видимому, усиливают этот процесс, а также усиливают цитотоксичность β-амилоидных белков, фосфорилирование и агрегацию тау [58, 59], хотя доказательства остаются неубедительными.Хирургия может оказывать независимое влияние на эти процессы [60], и одно исследование показало, что повышение концентрации β-амилоида может просто отражать синаптическую активность [61]. Генотип аполипопротеина E тесно связан с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией, но не был связан с POCD [62–64]. Хотя методологически сложно установить какую-либо корреляцию между POD и POCD, недавнее проспективное исследование показало, что POD и POCD могут представлять траекторию послеоперационного когнитивного нарушения [65], возможно, как прогрессирование нераспознанного дооперационного легкого когнитивного нарушения [66].

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Copyright © 2008 - 2021