Послеоперационные обезболивающие препараты: Лечение боли, связанной с операциями

Содержание

Лечение боли, связанной с операциями

В основе настоящего руководства для пациентов лежит одобренное в 2016 году эстонское руководство для лечения «Периоперативное лечение острой боли». Пожелания руководства для лечения были составлены на основе анализа литературы, основанной на научно доказанных фактах. Цель руководства для пациентов — помочь пациентам справиться с послеоперационной болью и дать ответ на вопросы, связанные с острой болью. Знания о возможностях лечения боли помогают пациентам активно участвовать в лечении. Важность тем, охваченных в руководстве для пациентов, а также доступность его текста были оценены со стороны пациентов с острой послеоперационной болью. В руководстве для пациентов объясняются следующие темы: что такое острая послеоперационная боль, почему важно лечить острую боль, и как ее оценивать. В разных главах описываются возможности лечения острой послеоперационной боли. Читатель получит ответ на следующие вопросы: почему для лечения боли предпочитается использование пероральных препаратов, можно ли принимать вместе разные обезболивающие и что еще кроме лекарств можно предпринять для ослабления боли. Также даются рекомендации, как можно справиться с послеоперационной болью дома. Об охваченных в руководстве для пациентов темах можно более детально прочитать на интернет-страницах, приведенных в конце руководства (см. Приложение 1).  

 

  • Сообщите своему лечащему врачу, какие лекарства (в том числе и обезболивающие) Вы использовали раньше, есть ли у Вас аллергия на какие-либо лекарства и возникали ли побочные эффекты. Эта информация очень важна при назначении подходящего Вам обезболивающего.
  • Если Вы чувствуете боль, сразу сообщите об этом медсестре. Сообщайте о боли и тогда, когда боль слабая или она возникла ночью.
  • Если у Вас возникли побочные эффекты при употреблении каких-либо лекарств, сразу сообщите об этом медсестре или своему лечащему врачу.
  • Оцените свою боль по десятибалльной шкале, так как на основе полученной информации Вас можно будет обеспечить подходящим именно Вам лекарством от боли. Не превышайте максимально допустимой суточной дозы обезболивающих.
  • Если при лечении дома назначенные Вам обезболивающие не уменьшают боль, и сила боли по десятибалльной шкале и после приема обезболивающих по- прежнему больше пяти, то обратитесь, пожалуйста, к своему семейному или лечащему врачу.
  • В случае слабой или умеренной боли дополнительно к обезболивающим лекарствам используйте также альтернативные болеутоляющие методы.
  • В период после операции важно быть активным и двигаться как можно больше, это поможет восстановлению организма и уменьшит появление осложнений.
  • Если боль мешает движению, сообщите об этом медсестре.
 

Что такое острая послеоперационная боль?

Боль является субъективным и неприятным ощущением, которое влияет на сознание и ухудшает хорошее самочувствие. Острая боль является кратковременной, у нее чаще всего имеется четко ограниченная зона, определенное время начала, а также субъективные и объективные физические признаки: частота сердечных ударов и дыхание учащаются и кровяное давление повышается. Сильная боль мешает сну и создает чувство страха и тревоги. Острая послеоперационная боль возникает из-за хирургической процедуры или операции. Сила боли зависит как от тяжести операции и размера операционной раны, так и от порога болевого ощущения человека. Люди чувствуют и реагируют на боль по- разному. На болевые ощущения может влиять и ранний опыт пациента, связанный с болью, его возраст, пол, культурные особенности, а также психологические факторы. В случае детей на болевые ощущения может влиять и отношение их родителей к боли.

 

Почему нужно лечить острую послеоперационную боль?

Послеоперационную боль не нужно терпеть, так как из-за боли может увеличиться частота проявлений послеоперационных осложнений: восстановление после операции будет проходить медленнее и поэтому может увеличиться время пребывания в больнице. При отсутствии лечения боли чаще может возникнуть хроническая послеоперационная боль. Эффективное лечение послеоперационной боли облегчает работу сердца и легких, уменьшает риск возникновения тромбоза вен и способствует нормализации пищеварения.

 

Как оценивается сила боли?

Оценка силы боли после операции является обычной частью работы по наблюдению за пациентом. Боль оценивают регулярно, частота оценки зависит от состояния пациента и тяжести операции. Поскольку ощущение боли является индивидуальным и субъективным, только Вы сами сможете оценить силу переживаемой боли. Медсестра будет оценивать Вашу боль регулярно как до, так и после приема обезболивающих, как во время покоя, так и во время движения. На основании полученной информации можно будет составить схему лечения боли, подходящей лично Вам.

Для оценки боли используются разные шкалы боли. Например шкалу для

цифровой оценки используют у взрослых. С помощью нее оценивают силу боли по десятибалльной шкале, где ноль означает, что боли нет, и 10 означает самую сильную боль, которую Вы можете себе представить. Пациента просят оценить боль, пережитую за последние 24 часа при помощи трех разных методов.
Оценивают:

  1. силу имеющейся боли,
  2. самое слабое чувство боли и
  3. самое сильное чувство боли.

Среднее арифметическое от полученных оценок покажет силу испытанного пациентом чувства боли в течение последних 24 часов. Иногда Вас просят выбрать слова, которые описывали бы Вашу боль. Такими словами могут быть:

  • боли нет
  • небольшая боль
  • умеренная боль
  • сильная боль
  • очень сильная боль
  • нестерпимая боль


Рисунок 1. Шкала цифровой оценки боли

Иногда для оценки боли используют шкалу с лицами (FPS-R) (см. Рисунок 2) или так называемую шкалу лиц. Данную шкалу можно использовать, например, у детей старшего возраста. Ребенку нужно будет объяснить шкалу лиц, чтобы он мог использовать ее для оценки своей боли. Ребенку нужно будет объяснить шкалу следующим образом: «Это лицо (покажите на самое крайнее слева лицо) показывает, что боли нет совсем. Другие лица (покажите на каждое лицо слева направо) показывают, что боль все сильнее и сильнее. Самое крайнее справа лицо показывает, что ему очень больно». После объяснения у ребенка можно будет спросить, какое лицо показывает, насколько ему больно сейчас?

Согласно выбранному ребенком лицу оцениватель сможет дать обозначенной боли оценку в 0, 2, 4, 6, 8 или 10 пунктов, считая справа налево: 0 = совсем не больно. 10 = очень больно. При оценке нельзя использовать слова «грустный» или «радостный». Обязательно нужно уточнить, что речь идет только о том, как ребенок себя чувствует, а не о внешнем выражении лица. 


Рисунок 2. Шкала лиц для оценки силы боли (

FPS-R)

Вышеперечисленные шкалы используют не только для оценки боли у детей старшего возраста, но и для пациентов с легким или умеренным душевным расстройством. Для маленьких детей, грудничков и пациентов с тяжелым душевным расстройством используют шкалу поведения, в случае которой силу боли оценивает медсестра. Для таких шкал для оценки силы боли учитываются такие жизненные показатели пациента, как частота сердцебиений, кровяное давление, содержание кислорода в крови и поведение (выражение лица, беспокойство, сон).

 

Для достижения лучшего результата в лечении боли сразу
проинформируйте медсестру, если чувствуете боль – даже тогда, когда боль слабая или если она возникла ночью.
Не терпите боль!

 

Как лечить боль после операции?

  При лечении послеоперационной боли используются разные лекарства с разными способами приема. Кроме этого, разрешается использование и альтернативных методов, которые можно использовать в случае слабой и умеренной боли.

Для назначения подходящего лечения боли важно знать, какие лекарства (в том числе обезболивающие) Вы уже использовали, есть ли у Вас аллергия на лекарства и были ли побочные эффекты. При назначении лекарства учитывают современные принципы из медицинской области, касающейся проведенной Вам операции и обезболивающих.

Выбор подходящего обезболивающего, доза лекарства и продолжительность лечения зависит как от силы боли (слабая, умеренная или сильная боль), типа боли (имела ли место, например, раневая боль или нервная боль), самого человека (пожилой, ребенок, беременная и др.), а также от сопутствующих заболеваний.

Для достижения лучшего действия обезболивающих принимайте лекарства регулярно (с постоянным интервалом). Часто комбинируются обезболивающие разного действия.

 

Группы обезболивающих лекарств


В качестве обезболивающих используются лекарства, которые разделяются по типам механизма действия на три основные группы:

  1. Простые обезболивающие. Например парацетамол, ибупрофен и диклофенак.
  2. Опиоиды. Лекарства данной группы разделяются на слабые опиоиды – например, трамадол, кодеин, и на сильные опиоиды – например, морфин.
  3. Поддерживающие лекарства. Их используют, например, для лечения нервной боли.
 

Парацетамол
Парацетамол часто является первичным выбором в случае слабой и умеренной боли. Парацетамол отличается от других болеутоляющих (например, от ибупрофена и диклофенака) прежде всего в том, что у него отсутствует раздражающее слизистую пищеварительного тракта действие. При приеме парацетамола побочные эффекты появляются редко. Самым тяжелым из возможных побочных эффектов является поражение печени, которое проявляется редко и возникает чаще всего из-за передозировки лекарства. Парацетамол нужно использовать осторожно при печеночной и почечной недостаточности, хроническом недоедании или алкоголизме. Ребенку парацетамол нужно назначать согласно его возрасту и весу.

Если дополнительно используются лекарства (например, так называемые чаи от гриппа), которые включают в себя парацетамол в комбинации с обезболивающим, нужно следить, чтобы принятое за сутки количество парацетамола не превысило разрешенной дневной дозы (для взрослых 4 грамма в сутки).

 

Нестероидные противовоспалительные средства или НПВС (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, декскетопрофен, напроксен и др.)
Если обезболивающее действие парацетамола слишком слабое (через час после приема парацетамола сила боли по прежнему больше чем пять баллов), то в случае слабой или умеренной боли нужно принять например ибупрофен, кетопрофен, напроксен, диклофенак или другие лекарства из той же группы согласно инструкции по приему лекарства, приведенному на информационном листке препарата.

У данных лекарств имеется болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие, но их использование противопоказано в случае язвы пищеварительного тракта. Данные лекарства с осторожностью должны использовать пациенты, у которых имеются сердечно-сосудистые заболевания. Риск возникновения побочных эффектов в пищеварительном тракте больше у пожилых людей и у тех, кто принимает НПВС в больших количествах. Возникновение побочных эффектов в пищеварительном тракте не зависит от способа приема лекарств – лекарственные свечи с НПВС и инъекционные формы лекарств также не подходят для пациентов с язвами в пищеварительном тракте. Сила вредного воздействия на пищеварительный тракт отличается у разных препаратов группы НПВС. Считается, что ибупрофен приносит меньше всего вреда пищеварительному тракту.

В зависимости от того, какие сопутствующие заболевания есть у Вас, некоторые обезболивающие, принадлежащие данной группе, могут быть более подходящими для Вас, чем какие-либо другие, и при назначении лечения это нужно обязательно учитывать. Для детей чаще всего используются ибупрофен, его назначают согласно возрасту и весу ребенка.
 

Опиоиды или наркотические обезболивающие (кодеин, трамадол, морфин, фентанил, оксикодон, петидин и др.)


В случае сильной боли дополнительно к вышеупомянутым группам препаратов используют и опиоиды. Обычными побочными эффектами приема опиоидов являются тошнота и рвота. Провоцирующее тошноту действие опиоидов ослабляется при долговременном их приеме. Другим обычным побочным эффектом является запор.

 

Поддерживающие лекарства, например габапентин, прегабалин.
Поддерживающими лекарствами называют такие лекарства, которые изначально не были созданы в качестве обезболивающих, но позднее было открыто их полезное действие для ослабления боли определенного типа. Например, габапентин и прегабалин использовали изначально для лечения эпилепсии. Часто такие лекарства используются для лечения хронической нервной боли. Они также эффективны для лечения послеоперационной боли, они уменьшают боль и потребность в других обезболивающих.

 

При возникновении побочных эффектов сразу сообщите об этом медсестре или лечащему врачу!
 


После операции обезболивающие можно принимать:

  • через рот
  • через инъекции в вену или мышцу
  • через эпидуральный катетер
  • с помощью лекарственной свечи


После операции предпочтение отдается пероральным обезболивающим. Лекарство, приятое через рот, является таким же эффективным, как и введенное путем инъекции, и его прием не сопровождается болью или обусловленными инъекциями осложнениями – такими, например, как кровоизлияние, воспаление места инъекции. Обезболивающие лекарства, принятые перорально, подходят для ослабления боли любого типа, но у Вас должна быть сохранена способность есть и пить.

 

Введение лекарства в вену

Если прием таблеток через рот невозможен из-за операции, медсестра введет Вам лекарство через канюлю в вену. Обезболивающее действие наступит в течение нескольких минут. Как только Вы начнете есть и пить, снова можно будет вернуться к лекарствам в таблетках.

После большой и болезненной операции обезболивающие можно принимать с помощью специального болевого насоса, с помощью которого Вы сами сможете регулировать дозу введения в вену обезболивающего (опиоидов). Такой метод называют облегчением боли под контролем пациента или PCA (сокращение от английского названия Patient Controlled Analgesia).

Для приема обезболивающих используйте специальный насос, который позволит Вам получить обезболивающее сразу, как только Вы почувствуете необходимость. Врач рассчитает подходящую именно для Вас дозу лекарства и внесет ее в память насоса. Если Вы почувствуете боль – нажмите на кнопку и насос сделает Вам инъекцию соответствующего количества лекарства через канюлю в вену. Опасности передозировки лекарства нет, поскольку болевой насос программируется согласно Вашим потребностям.

Кнопку насоса нужно нажимать обязательно самостоятельно, нельзя давать делать это кому-либо другому. Если рассчитанная для Вас доза лекарства недостаточна и не уменьшает боль, сообщите об этом медсестре или врачу, которые отрегулируют дозу вводимого лекарства согласно силе боли. PCA-насос используют и для детей, если возраст ребенка позволяет им пользоваться, и он способен понять принцип работы насоса.


Рисунок 3. PCA насос

 

Введение лекарства в мышцы

Введения обезболивающих путем уколов стараются избегать, так как из-за неоднородного всасывания действие обезболивания может быть меньшим, чем ожидаемый эффект. Кроме этого, укол может быть болезненным.

 

Введение лекарства с помощью лекарственных свечей

Иногда, если прием обезболивающих через рот по каким-либо причинам невозможен, лекарства можно принимать и через прямую кишку. Лекарственные свечи часто используют для облегчения боли у маленьких детей.

 

Прием лекарств через эпидуральный катетер

Используя местное обезболивание, при необходимости анестезиолог перед операцией установит Вам в эпидуральное пространство, окружающее спинномозговой канал, тонкий пластмассовый зонд (эпидуральный катетер). Эпидуральное пространство находится в позвоночном канале, где проходят корни нервов, передающих чувство боли. Введенное туда лекарство влияет на корни нервов и препятствует таким образом распространению болевого пульса. Поэтому введение лекарств в эпидуральное пространство является одним из самых эффективных методов обезболивания.

В эпидуральный катетер через автоматический шприц в течение суток постоянно вводятся опиоиды и локальные анестетики — смесь для местной анестезии. Болеутоляющее действие начинается не позднее 20 минут после начала приема лекарства.


Рисунок 4. Установка эпидурального катерера​

Эпидуральное обезболивание может вызвать:

  • Тошноту и рвоту – от них помогают лекарства от тошноты
  • Слабость и нечувствительность ног – они проходят сами по себе
  • Нарушения мочеотделения – при необходимости в мочевой пузырь помещают катетер
  • Снижение кровяного давления – кровяное давление контролируется регулярно
  • Боль в голове или спине – сообщите об этом медсестре или лечащему врачу. Если головная боль возникнет после операции при нахождении на домашнем лечении, немедленно обратитесь к своему лечащему врачу.
 

Блокада нервного сплетения

Блокады нервных сплетений используют чаще всего для обезболивания конечностей. Блокады делаются как при помощи однократного укола, так и при помощи использования катетера, который устанавливается рядом с нервным сплетением, и нужен для постоянного введения лекарства (местной анестезии). Через катетер нервного сплетения вводятся лекарства как при помощи однократной инъекции, так и при помощи автоматического шприца.

   

Влияние альтернативных методов лечения боли на послеоперационную боль невелико, поэтому такие методы Вы должны использовать не отдельно, а только вместе с обезболивающими препаратами. Альтернативные методы уменьшают тревогу и чувство напряжения на протяжении всего нахождения в больнице. Большинство методов — например, музыкальная терапия или отвлечение внимания, являются безопасными, и Вы таким образом сможете использовать их без специальной подготовки и дополнительных средств. Если боль слабая или умеренная, то дополнительно к обезболивающим Вы можете использовать методы из нижеприведенного списка. Дополнительную информацию о разных методах можно спросить у медсестры своего отделения.

 

Холодный компресс

Холод приводит к сужению кровеносных сосудов и кровотечение в поврежденной области замедляется. Если у Вас нет противопоказаний, Вы при помощи холодного компресса сможете уменьшить отек и боль в зоне операции. В качестве холодного компресса можно использовать продающиеся в аптеках специальные гелевые пакеты, подходит и любая упаковка из морозильника. Заверните холодный мешок в полотенце и затем поместите его на поврежденное место и при необходимости зафиксируйте компресс. Полотенце защитит ткани от возможного местного воздействия холода. Держите холодный компресс на месте 20-30 минут подряд, затем сделайте 10-15 минутные паузы и при необходимости повторите процедуру.

 

Транскутальная электрическая нервная стимуляция или ТЭНС

ТЭНС или проходящая через кожу электрическая нервная стимуляция является методом лечения боли, в случае которой используются электрические импульсы, чтобы уменьшить послеоперационную боль.

 

Физиотерапия

Физиотерапию рекомендуется добавлять в послеоперационную лечебную схему, так как она уменьшает риск возникновения осложнений и облегчает восстановление организма после операции. Физиотерапию проводит специалист. Он объяснит Вам, почему необходимо как можно быстрее начать двигаться после операции, научит, как принимать после операции по возможности удобную и расслабленную позу, как подпирать свое тело подушками или операционную область – перевязкой. Кроме этого, он научит Вас технике дыхания, а так же двигательным упражнениям.

 

Музыкальная терапия

Прослушивание музыки уменьшает тревожность, немного уменьшает силу послеоперационной боли, и с музыкой стрессовая реакция, связанная с болью, проявляется реже. Поэтому уменьшается и потребность в приеме опиоидов.

Если Вам нравится слушать музыку и это расслабляет и успокаивает Вас, то мы рекомендуем Вам взять с собой любимую музыку в больницу с собой. Нужно только помнить, что Ваша любимая музыка может не нравиться другим пациентам, поэтому мы рекомендуем Вам использовать при прослушивании музыки наушники.
 

Психологические методы

Сюда относятся разные расслабляющие техники, обучение навыкам каждодневной самостоятельной деятельности, отвлечение внимания, техника позитивной визуализации.

Использование разных психологических методов на протяжении всего пребывания в больнице поможет Вам уменьшить чувство напряжения и тревоги. С помощью них Вы легче справитесь с возникшей ситуацией. В небольшой степени уменьшится и сила боли и потребность в обезболивающих.

Для отвлечения внимания Вы можете решать кроссворды, складывать мозаики, играть в электронные игры и др. Также Вы можете использовать расслабляющую технику как для расслабления конкретных мышц или для уменьшения общего чувства тревоги и напряжения.

В случае детей также важно использовать для уменьшения чувства тревоги и боли разные психологические приемы, и делать это на протяжении всего пребывания в больнице. Ребенок становится более спокойным, если ему уже до поступления в больницу объяснят, что его ожидает.

Эффективным методов отвлекания внимания для ребенка является игра: как во время послеоперационного периода, так и во время процедур. Те игры, в которых ребенок будет активным участником (например, электронные игры), являются более эффективными, чем обычное отвлекание внимания.

Прослушивание любимой музыки особенно хорошо уменьшает боль и тревогу у детей старшего возраста. Для новорожденных важен физический контакт (нахождение на груди мамы или папы), польза для уменьшения боли во время проведения процедур и после операции будет и от массажа, и от грудного кормления, и от сосания соски.

 

При выписке из больницы Вам дадут рекомендации по поводу лечения боли на дому: какие обезболивающие Вам могут понадобиться, в каком количестве и как часто их нужно будет принимать. Вам также расскажут о возможных побочных эффектах и о том, что нужно делать при их появлении. Обезболивающие для использования на дому не обязательно могут быть такими же, которые Вы получали в больнице.

Спросите у своего лечащего врача, куда можно будет обратиться при возникновении проблем. Убедитесь в том, что врач оповещен о том, какие лекарства ранее вызывали у Вас проблемы. Это поможет избежать возможных осложнений, связанных с лекарствами.

Дома:

  • Принимайте обезболивающие регулярно, согласно предписанию врача. Информацию о выписанных рецептах, в том числе и о схеме приема лекарства, выписанного Вам врачом Вы всегда сможете проверить в рецептурном центре государственного портала (www.eesti.ee → Услуги → Гражданину → Здоровье и здравоохранение → Рецепты).

  • Отдыхайте в достаточной мере. Если у Вас проблемы со сном, сообщите об этом врачу.

  • На время сна или для проведения упражнений на глубокое дыхание подоприте свое тело подушками.

  • Для уменьшения боли Вы можете использовать и одобренные врачом альтернативные методы: холодные или теплые компрессы, прослушивание музыки, массаж, заместительная терапия (нахождение в положении, облегчающем боль, подпирание тела подушками и др.)

  • Если для лечения острой послеоперационной боли Вы должны использовать дома опиоиды, то вождение машины будет запрещено, также нельзя будет пользоваться аппаратами/механизмами, работа с которыми требует особенного внимания.

  • Если обезболивающие, которые были назначены Вам врачом, не уменьшают боль (сила боли по десятибалльной шкале по-прежнему больше пяти), то обратитесь к своему лечащему или семейному врачу.

 

На эстонском и русском языках:
www.regionaalhaigla.ee/et/valuravi 
www.valu.ee
Страница Союза Анестезиологов Эстонии 
видео: Аманда идет на операцию

На английском языке:
www.mayoclinic.org/pain-medications/art-20046452
www.preop.com.au/postop.htm
www.cuh.org.uk/sites/default/files/publications/PIN1304_TENS_pain_service_v4.pdf
patient.info/health www.painaustralia.org.au/healthcare-professionals/patient-resources.html

 

Использованная литература

 

Allred KD, Byers JF, Sole ML. The effect of music on postoperative pain and anxiety. Pain Manag Nurs Off J Am Soc Pain Manag Nurses. 2010 Mar; 11 (1): 15–25.

Crowe L, Chang A, Fraser JA, Gaskill D, Nash R, Wallace K. Systematic review of the effectiveness of nursing interventions in reducing or relieving post-operative pain. Int J Evid Based Healthc. 2008 Dec; 6 (4): 396–430.

Engwall M, Duppils GS. Music as a nursing int ervention for postoperative pain: a systematic review. J Perianesthesia Nurs Off J Am Soc PeriAnesthesia Nurses Am Soc PeriAnesthesia Nurses. 2009 Dec; 24 (6): 370–83

Johansson K, Nuutila L, Virtanen H, Katajisto J, Salanterä S. Preoperative education for orthopaedic patients: systematic review. J Adv Nurs. 2005 Apr; 50 (2): 212–23

Macintyre PE, David A Scott, Stephan A Schug, editors. Acute Pain Management: Scientific Evidence (3rd edition) 2010.

Vaajoki A, Pietilä A-M, Kankkunen P, Vehviläinen-Julkunen K. Effects of listening to music on pain intensity and pain distress after surgery: an intervention. J Clin Nurs. 2012 Mar; 21 (5-6): 708–17.

Wood S. Postoperative pain 2: patient education, assessment and management. Nurs Times. 2010 Nov 23; 106 (46): 14–6.

IASP Taxonomy. (2012). International Association of the Study of Pain.
www.iasppain.org/Education/Content. aspx?ItemNumber=1698&navItemNumber=576#Paintolerancelevel

Послеоперационная боль: предотвращение или лечение последствий? | Страхов М.А., Загородний Н.В., Егиазарян К.А., Плужникова М.Н., Овчаренко Н.В., Гаев Т.Г.

Статья посвящена вопросу оптимизации послеоперационного обезболивания.


   Введение

    Боль по определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP) — это «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением и описываемое в терминах этого повреждения» [1]. Болевой синдром в послеоперационном периоде по сей день остается одной из приоритетных проблем ведения пациентов, т. к. он ухудшает прогноз восстановления и снижает комплаентность, поэтому для хирурга контроль боли — первостепенная задача после операции. Также следует помнить, что некупируемый болевой синдром часто переходит в хроническую боль, лечение которой тяжелее, дольше и дороже. Вопрос оптимизации послеоперационного обезболивания является актуальным с точки зрения скорейшего решения клинических задач, минимизации осложнений и побочных эффектов.
    На примере группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) мы оценили риски послеоперационных осложнений и побочных эффектов от медикаментозного лечения и продемонстрировали возможность оптимизировать выбор лекарственной поддержки.
    Анализ литературных источников показал, что к неадекватному обезболиванию приводит множество факторов, включая недостаточную информированность медицинского персонала о принципах анальгетической терапии, опасение побочных эффектов лекарственных препаратов и недостаточную предоперационную подготовку пациента [2]. Послеоперационное обезболивание во многом определяет эффективность хирургического лечения. Внедрение новых подходов при ведении больных, прежде всего программы ускоренного выздоровления (ПУВ) после хирургических вмешательств, диктует повышенные требования к послеоперационному обезболиванию и подразумевает минимизацию стрессовой реакции организма на хирургическую агрессию на всех этапах периоперационного периода [3]. Таким образом, предотвращение болевого синдрома и его купирование имеют ключевое значение для адекватного ведения пациента в послеоперационном периоде.

   Концепция мультимодальной аналгезии

    Несмотря на то, что боль представляет собой адекватный ответ организма на хирургическое вмешательство, она является основным раздражающим и утяжеляющим элементом хирургического лечения, создает психоэмоциональный дискомфорт у пациента, а также стимулирует активность симпатико-адреналовой системы, повышает риски инфекционных, кардиоваскулярных и респираторных осложнений, что негативно влияет на процесс выздоровления [4]. Хронизация послеоперационной боли возникает у 2–10% пациентов, влечет снижение у них качества жизни даже после восстановительного периода [5].
    Традиционно контроль операционной и послеоперационной боли основывался на применении опиоидных анальгетиков центрального действия. При их внутримышечном, внутривенном и подкожном введении эффективность обезболивания низка, т. к. анальгетические дозы препаратов сопряжены с депрессией дыхания и другими побочными эффектами, которые замедляют процессы послеоперационной реабилитации и восстановления функций организма пациента. В настоящее время ПУВ предусматривает минимизацию использования опиоидных анальгетиков [6], но полностью отказаться от них после травматичных операций вряд ли возможно.
   
Актуальная сейчас концепция мультимодальной аналгезии основана на комбинировании нескольких лекарственных средств, различающихся по точкам приложения, но обладающих однонаправленным воздействием на механизмы реализации боли и уменьшение местного гормонального ответа на повреждение [7]. Такой подход позволяет достичь максимального анальгетического эффекта при меньших дозах конкретных лекарственных препаратов. При этом снижаются дозозависимая частота и выраженность побочных эффектов. Так, местные анестетики прицельно блокируют болевые рецепторы, противовоспалительные препараты уменьшают выработку медиаторов воспаления, а такие препараты, как кетамин, габапентин и прегабалин, вызывают аналгезию, воздействуя на специфические нейротрансмиттеры [8].
    В послеоперационном периоде необходимо решить ряд задач: повышение качества жизни пациента, снижение частоты послеоперационных осложнений и ускорение реабилитации после оперативного вмешательства [9]. Взаимосвязь этих проблем с болевым синдромом позволяет говорить о периоперационном обезболивании.
    Периоперационное обезболивание начинают с премедикации, которая на протяжении ряда лет подразумевала введение опиоидов. Вместе с тем назначение наркотического анальгетика подчас приводит к избыточной седации в послеоперационном периоде, которую считают значимым фактором возникновения послеоперационной когнитивной дисфункции, что, в свою очередь, затягивает сроки реабилитации хирургических пациентов. Для уменьшения совокупной дозы наркотических анальгетиков эти препараты можно исключить из премедикации, подобрав им замену. Аналогичный подход выработан в отношении назначения другого компонента премедикации — анксиолитика, применение которого сопровождается ухудшением психомоторных функций. В контексте мультимодального обезболивания до операции можно использовать НПВП, дополняя эффект ненаркотической премедикации программами психологической подготовки больных к операции с целью снижения уровня тревожности [10].
    В послеоперационном периоде болевые ощущения могут в значительной степени нивелировать успех оперативного вмешательства и создавать проблемы для реабилитации. Общепризнан тот факт, что послеоперационный болевой синдром ухудшает результаты лечения. В повседневной практике за рубежом для стандартизации процедуры послеоперационного обезболивания клиницисты чаще всего используют рекомендации. В качестве примера можно привести 3-е издание рекомендаций Австралийского и Новозеландского общества анестезиологов (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2010) и обновленные рекомендации Американского общества анестезиологов (An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management — ASA, 2012). Чаще всего для мультимодальной аналгезии в послеоперационном периоде используют опиоиды, неопиоидные анальгетики (НПВП), неопиоидные анальгетики центрального действия (парацетамол, нефопам), местные анестетики, адъювантные препараты [11].

   Эффективность НПВП  в послеоперационном обезболивании

    Основным компонентом в схемах мультимодального обезболивания являются НПВП. В рекомендациях ASA по послеоперационному обезболиванию подчеркивается, что в отсутствие противопоказаний всем пациентам следует назначать НПВП, причем схема и выбор конкретного лекарственного средства должны быть индивидуализированы [12]. Механизм действия НПВП связан с ингибированием циклооксигеназы 1 и 2 типа (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), это приводит к подавлению синтеза простагландинов и, следовательно, к уменьшению воспалительной реакции. В результате снижается сенситизация периферических ноцицепторов. На основании этого НПВП можно рассматривать как препараты патогенетической терапии острой боли. Использование лекарственных средств группы НПВП как компонента мультимодального обезболивания позволяет снизить потребность в опиоидах и, соответственно, частоту послеоперационной тошноты и рвоты, уменьшить степень седации, обеспечить раннюю мобилизацию и энтеральное питание [9, 11]. С учетом патофизиологии болевого синдрома НПВП целесообразно назначать за 30–40 мин до начала операции. Такой подход позволяет уменьшить интенсивность послеоперационной боли и оказать опиоидсберегающее действие НПВП. В РФ наиболее распространены ингибиторы ЦОГ-1 — кетопрофен, кеторолак, диклофенак. Назначая их, необходимо учитывать побочные эффекты, особенно при наличии предрасполагающих факторов. Использование НПВП может быть ассоциировано с нефротоксичностью (особенно у пожилых людей при наличии гиповолемии), кардиотоксическими и ульцерогенными эффектами [13].
    Парацетамол традиционно относят к препаратам центрального действия, он подавляет активность ЦОГ-2 в головном мозге, однако в небольшой степени ингибирует ЦОГ в периферических тканях. В связи с низкой анальгетической активностью парацетамола для послеоперационного обезболивания его используют в комбинации с другими препаратами, чаще всего с НПВП. При их назначении наблюдаются повышение уровня печеночных ферментов и гепатотоксичный эффект [14, 15].
    Кетопрофен — один из самых распространенных и востребованных препаратов для послеоперационного обезболивания, зарегистрированных в России. Он был синтезирован в 1968 г. [16] и успел зарекомендовать себя как надежное средство для применения в хирургии. Кетопрофен принадлежит к производным пропионовой кислоты, обладает противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием [17]. Механизм действия кетопрофена основан на ингибировании ЦОГ-1 и ЦОГ-2 — фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. В отличие от других НПВП, кетопрофен уменьшает также активность фермента липоксигеназы (ЛОГ) [18], оказывая таким образом комплексное действие на ЦОГ и ЛОГ пути каскада боли и воспаления. Кроме того, он обладает антибрадикининовой активностью, стабилизирует лизосомальные мембраны, снижает выделение цитокинов и активность нейтрофилов [17, 18]. Кетопрофен не оказывает отрицательного воздействия на хрящевую ткань [17] и репаративные процессы в костной ткани [19]. В большинстве исследований кетопрофен в послеоперационном периоде использовался в составе мультимодальной аналгезии [6].
    По результатам сетевого метаанализа, проведенного Moore et al. в 2018 г., кетопрофен в дозировке 100 мг продемонстрировал наивысший уровень эффективности для купирования острой послеоперационной боли со средними показателями индекса NNT (number need to treat, показывает число пациентов, которых необходимо пролечить для достижения значимого отличия от плацебо), равными 2,0–2,1 [20]. А в дозировке 200 мг при внутривенном введении показал сопоставимую с морфином эффективность в послеоперационном периоде у пациентов после протезирования тазобедренного и коленного суставов. Нежелательные явления (НЯ) отмечались только у пациентов, получавших морфин [19]. В сравнительном исследовании Jokhio et al. установили, что кетопрофен имеет больший обезболивающий эффект у большинства пациентов с острой болью при ревматических заболеваниях и травмах, чем диклофенак [21]. В метаанализе, включившем 14 РКИ (968 пациентов получали кетопрофен, 520 — плацебо), оценили эффективность однократного применения кетопрофена в диапазоне доз 25–100 мг при острой послеоперационной боли. Для оценки эффективности аналгезии использовали индекс NNT. В исследовании этот индекс был равен 2,4–3,3, что говорит о высокой эффективности препарата [21]. Кетопрофен продемонстрировал высокую анальгетическую активность у пациентов, перенесших достаточно травматичные ортопедические хирургические вмешательства (эндопротезирование крупного сустава). Важно, что использование препарата позволило существенно уменьшить дозу опиатов, которые также назначались пациентам.
    Особенности фармакологических свойств молекулы кетопрофена позволили создать широкий спектр лекарственных форм для использования в различных клинических ситуациях, при которых в принципе возможно использование НПВП. Так, кетопрофен под торговым наименованием Кетонал® (ЗАО «Сандоз») выпускается в виде: раствора для внутривенного (в/в) и внутримышечного (в/м) введения; стандартных пероральных форм — таблеток, покрытых пленочной оболочкой, 100 мг и капсул 50 мг; капсул Кетонал® ДУО с модифицированным высвобождением; ректальных свечей (суппозитории, 100 мг) и форм для местного применения (крем 5% и гель 2,5%). Многообразие лекарственных форм препарата Кетонал® создает широкие возможности для выбора способа лечения пациента при различных клинических ситуациях. Например, для быстрого купирования острой боли целесообразно проводить ступенчатую терапию, начиная с инъекционной формы с последующим переходом на пероральные формы [22].
    Молекула кетопрофена имеет низкую молекулярную массу и высокую липофильность, что обусловливает быструю абсорбцию, простой метаболизм, быстрое прохождение через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и высокую антиноцицептивную активность [16]. Кетопрофен относится к числу НПВП с коротким периодом полувыведения, ему не свойственны накопление токсичных метаболитов и кумуляция, которыми могут обладать препараты с длительным периодом элиминации из организма.
    Такие биохимические особенности, как липофильность и относительно небольшие размеры молекулы, позволяют препарату легко проникать в воспаленную ткань (например, в синовиальную ткань при артрите), создавая там высокую концентрацию действующего вещества [23, 24]. Проникая в синовиальную жидкость, кетопрофен достигает концентрации, равной 30% концентрации в плазме крови. Описаны механизмы диффузии кетопрофена через ГЭБ и его центральное антиноцицептивное действие. Экспериментальные данные подтверждают равновесие концентрации несвязанной фракции кетопрофена в плазме крови и цереброспинальной жидкости. При этом центральный эффект этого препарата связывается не только с блокадой ЦОГ-2, но и с иными механизмами, в частности с его влиянием на серотонинергическую антиноцицептивную систему [25, 26].
    Выраженность анальгетического эффекта при в/м введении кетопрофена продемонстрирована в сравнительном исследовании Shah et al. (2003) у пациентов после оперативных вмешательств. В данном исследовании оценивалась выраженность обезболивающего действия кетопрофена (100 мг в/м) в его сравнении с диклофенаком натрия (75 мг в/м) у 100 пациентов в послеоперационном периоде в течение трех дней. Обезболивающий эффект при назначении обоих препаратов наступал в течение 15–30 мин, однако, по данным исследования, кетопрофен превосходил диклофенак по выраженности раннего реагирования — через 15–20 мин (в 92% случаев при применении кетопрофена и в 84% случаев при применении диклофенака). Это исследование продемонстрировало также, что при применении кетопрофена индуцированная продолжительность обезболивающего эффекта сохраняется до 12 ч, с бóльшей частотой развивается обезболивающий эффект, чем при применении диклофенака, и наблюдается меньший процент пациентов, нуждающихся в дополнительных дозах опиоидных препаратов. Таким образом, кетопрофен по сравнению с диклофенаком натрия показал более мощное болеутоляющее действие [26, 27].
    Работа Karvonen et al. является примером успешного применения кетопрофена в хирургической практике. В этом исследовании кетопрофен в дозе 300 мг/сут был использован у 60 больных, перенесших ортопедические операции (максимальная суточная доза, согласно инструкции препарата, составляет 200 мг [17]). Контроль составили пациенты, получавшие плацебо или парацетамол в дозе 4 г/сут. Критерием эффективности, кроме снижения выраженности боли, было опиоидсберегающее действие, которое определялось необходимой для стойкой аналгезии дозой фентанила. Опиоидсберегающий эффект был отмечен лишь в группе кетопрофена: средняя доза фентанила здесь оказалась на 22% меньше, чем в группе плацебо, и на 28% меньше, чем в группе парацетамола [26, 28].

   Оценка рисков нежелательных явлений  при приеме НПВП

    Применение НПВП ассоциировано с рядом НЯ, наиболее частые и значительные из которых связаны с пищеварительной системой (диспепсия: тошнота, метеоризм, диарея или запор, рвота, снижение или повышение аппетита; боль в животе, стоматит, сухость во рту) и НЯ со стороны кардиоваскулярной системы (дестабилизация артериальной гипертензии, тромбоэмболические осложнения и сердечная недостаточность) [26].
    Кетопрофен, как и все другие НПВП, способен вызывать специфические для своего класса НЯ, что следует учитывать при его назначении. При этом одно из наиболее крупных европейских популяционных исследований показало относительно низкий риск развития серьезных ЖКТ-осложнений при назначении кетопрофена. Эта работа финских ученых A. Helin-Salmivaara et al. основана на оценке причин развития 9191 случая кровотечений, язв и перфорации, отмеченных за период 2000–2004 гг. Согласно полученным результатам вероятность развития ЖКТ-осложнений при использовании кетопрофена была ниже, чем при использовании диклофенака: OШ 3,7 и 4,2 соответственно [29].
    Уменьшение количества НЯ со стороны ЖКТ и минимизация ульцерогенного действия при терапии НПВП достигаются совместным использованием ингибиторов протонной помпы. Вместе с тем при наличии в анамнезе серьезной патологии (кровотечения, перфорации, язвенной болезни) длительная терапия с применением НПВП в высоких дозах требует постоянного наблюдения врача.
    У пациентов, принимавших кетопрофен, определялись риски НЯ со стороны сердечно-сосудистой системы в нескольких исследованиях. Низкий риск развития инфаркта миокарда (ИМ) при использовании кетопрофена показан в исследовании Singh et al., которые проанализировали связь между приемом НПВП и развитием ИМ у 15 343 больных (контроль составили 61 372 человека без ИМ). По результатам исследования кетопрофен ассоциирован с наименьшим риском ИМ (ОШ 0,88) даже в сравнении с напроксеном (ОШ 1,08), который традиционно считается наиболее кардиобезопасным 
НПВП [26, 30].
    Близкие результаты получены в исследовании Solomon et al., которые сравнили применение различных НПВП у 4425 больных с развившимся ИМ, и у 17 700 больных без развития ИМ. Результаты исследования показали, что условия приема кетопрофена в этих группах не различались: его получали 53 (1,2%) больных, у которых развился ИМ, и 190 больных, составлявших группу контроля (1,1%). Таким образом, по данным этого исследования, использование кетопрофена не повышало риск развития кардиоваскулярных катастроф [26, 31].
    Подтверждают низкий кардиоваскулярный риск при использовании кетопрофена и результаты популяционного исследования финских ученых А. Helin-Salmivaara et al. Их работа была основана на сопоставлении данных о приеме НПВП 33 309 больными, перенесшими ИМ, и 138 949 здоровыми людьми. Оказалось, что кетопрофен фактически не увеличивал опасность развития кардиоваскулярной катастрофы (ОШ 1,11). Соответствующий уровень риска ИМ для многих других популярных НПВП оказался существенно выше: для диклофенака он составил 1,35, для мелоксикама — 1,25 и для нимесулида — 1,69 [26, 32].
    Повышенный риск кровотечения из операционной раны — еще одно возможное осложнение применения НПВП в периоперационном периоде. Для кетопрофена этот риск относительно небольшой. По данным крупного РКИ, включавшего 11 245 больных после «больших» хирургических операций, частота послеоперационного кровотечения на фоне применения кеторолака, диклофенака и кетопрофена составила 1,1; 1,4 и 0,6% соответственно [33].
    Таким образом, для быстрого купирования острой послеоперационной боли целесообразно использовать Кетонал®, обладающий высоким быстродействием и мощным анальгетическим эффектом. В данной ситуации хорошо зарекомендовала себя ступенчатая схема лечения, когда в первые дни применяются инъекционные формы препарата, а затем для закрепления терапевтического эффекта — препарат в форме таблеток 100 мг, обеспечивающих надежный контроль боли или капсул с модифицированным высвобождением действующей субстанции Кетонал® ДУО (ЗАО «Сандоз») [34–36].
    Особенности действия лекарственной формы с модифицированным высвобождением действующего вещества препарата Кетонал® ДУО 150 мг связаны с содержанием в капсуле двух видов пеллет (микрогранул). Первые из них растворяются очень быстро, что обеспечивает пиковую концентрацию действующего вещества уже через 1,0–1,5 ч после перорального приема. Второй тип микрогранул растворяется и всасывается постепенно, обеспечивая сохранение активной концентрации кетопрофена в плазме крови в течение суток. Эта прогрессивная терапевтическая система позволяет, с одной стороны, добиться высокого быстродействия препарата, а с другой — обеспечивает удобную схему применения 
(1 капс./сут), что особенно важно при необходимости более длительной терапии, когда комплаентность пациента выходит на первый план [34–36].

   Заключение

    Таким образом, оптимальной и наиболее эффективной схемой обезболивания у послеоперационных пациентов служит мультимодальный подход, который позволяет достичь адекватного уровня аналгезии у прооперированных пациентов и минимизирует побочные эффекты лекарственных веществ за счет снижения эффективной дозы отдельных компонентов препарата. В схему мультимодальной аналгезии в пред- и послеоперационном периоде входят НПВП. В качестве примера можно привести препарат Кетонал® (ЗАО «Сандоз»), который в сочетании с другими анальгетическими препаратами, а также при монотерапии обладает ценным свойством быстро купировать выраженный болевой синдром и вызывает минимальные побочные явления, что делает его важным компонентом различных схем послеоперационного ведения пациентов.

.

Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии

Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.

Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).

Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).

Группа

Препараты

Дозы, путь введения

Неопиоидные анальгетики, НПВП

Диклофенак
Кетопрофен (Кетонал ®)
Кеторолак (Кеторол ®)

Целекоксиб (Целебрекс®)

75 мг (150 мг суточная), в/м
50 мг (200 мг), в/м
30 мг (90 мг), в/м

400 мг + 400 мг/сут

Неопиоидные анальгетики, прочие

Парацетамол (Перфалган®)

1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут

Опиоидные анальгетики, сильные

Морфин
Промедол

5-10 мг (50 мг), в/в, в/м
20 мг (160 мг), в/в, в/м

Опиоидные анальгетики, слабые

Трамадол (Трамал®)

100 мг (400 мг), в/в, в/м

Адъювантные препараты

Кетамин

0, 15-0, 25 мг/кг в/в

Местные анестетики

Лидокаин 2%
Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5%
Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%

(800 мг суточная) *
(400 мг суточная) *
(670 мг суточная) *

*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.

Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:

— широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;

— ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;

— широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания — продленной эпидуральной анальгезии посредством инфузии местных анестетиков, а также контролируемой пациентом внутривенной или эпидуральной анальгезии.

— мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы фор­мирования болевого синдрома.

Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).

Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.

Хирургическое вмешательство

Продолжительность обезболивания, часы

Торакотомии

72-96

Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и диафрагме

72-96

Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости

48

Нефрэктомия

48-72

Операции на тазобедренном суставе

24-48

Операции на конечностях

24-36

Лапароскопические операции среднего объема

24-36

Грыжесечения

24

Очевидно, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. С этим связано и само наличие в клинической практике целого перечня возможных методов купирования ПБС (табл. 3). Тем не менее, даже при наличии целого арсенала средств и методов послеоперационного обезболивания, с позиций здравого смысла логичным будет утверждать, что предотвращение ноцицептивной стимуляции, приводящей к развитию болевого синдрома, прежде всего — введением НПВП, гораздо проще и требует меньших медикаментозных затрат, нежели борьба с уже развившейся сильной болью. Так, ещё в 1996 году в Ванкувере метод предупреждающей (превентивной) анальгезии с периоперационным назначением НПВП был признан перспективным направлением в патогенетической терапии болевых синдромов и широко используется прогрессивными кли­никами в настоящее время.

Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.

1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.

2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:

а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.

б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное

3. Неопиоидные анальгетики с системным введением:

а) нестероидные противоспалительные препараты

б) ацетаминофен (парацетамол)

4. Методы регионарной анестезии:

а) эпидуральное введение опиоидов;

б) нестероидные противовоспалительные препараты;

в) введение а2 -адренергических агонистов:

  • системное:
  • эпидуральное

5. Нефармакологические методы:

  • чрезкожная электростимуляция нервов;
  • психологические методы

6. Сочетанное использование представленных методов

Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.

Опиоидные анальгетики.

Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).

Основным побочным эффектом, ассоциируемым с применением природных опиоидов (морфин, промедол, омнопон), является депрессия дыхательного центра. При этом главная проблема заключается в том, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания. Помимо депрессии дыхания увеличение дозы лимитировано увеличением частоты других побочных эффектов, таких как угнете­ние сознания, кожный зуд, тошнота и рвота, нарушение моторики кишечника, затруднение самостоятельного мочеиспускания в послеоперационном периоде. Следует отметить, что именно в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, чем в иных областях хирургии. В первую очередь это связано с их негативным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта, которое имеет место (хотя и в меньшей степени) и при эпидуральном введении малых доз морфина. Последнее обстоятельство явилось одной из причин наблюдаемого в последние годы снижения популярности послеоперационной эпидуральной анальгезии с использованием гидрофильных опиоидов.

С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию – более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.

Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.

Препарат

Дозировка и пути введения

Относительная анальгетическая активность

Побочные эффекты

Морфин

До 20 мг/сут

1

Возможны выраженные угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и максимальный наркогенный потенциал

Промедол

До 60-80 мг/сут

0, 3 – 0, 25

Угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и наркогенный потенциал

Омнопон

До 100 мг/сут

0, 1

Угнетение дыхания, тошнота, рвота, наличие привыкания и наркогенного потенциала

Значительно меньшее количество побочных эффектов вызывает применение полусинтетического опиоида трамадола. Трамадола гидрохлорид — анальгетик, опосредующий обезболивающий эффект как через опиоидные рецепторы, так и путем ингибирования норадренергического и серотонинергического механизма передачи болевой импульсации. Трамадол характеризуется сравнительно высокой биодоступностью и длительным болеутоляющим эффектом. Тем не менее анальгетический эффект трамадола ниже, чем у морфина и промедола. Существенное преимущество трамадола по сравнению с другими опиоидными анальгетиками крайне низкая степень привыкания и минимальный наркогенный потенциал этого препарата. В отличие от других опиоидов, в эквианальгетических дозах трамадол не вызывает запора, не угнетает кровообращения и дыхания. Тем не менее и для трамадола характерны развитие тошноты, головокружения, в редких случаях рвоты.

Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов. 
По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов – контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании – в России не получила широкого распространения.

Неопиоидные анальгетики.

Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).

Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.

Класс

Препараты

Особенности терапии

Побочные эффекты

Антагонисты NMDA-рецепторов

Кетамин

Применяется как адъювант при введении опиоидов.

Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания

При использовании в малых дозах – не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.

Антиконвульсанты

Гарбапентин

Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.

Головокружение, сонливость, периферические отеки.

Ингибиторы протеаз

Трансамин

Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС

Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) – послеоперационные кровотечения.

Центральные α-адреномиметики

Клонидин

Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.

Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.

Бензодиазепины

Диазепам и т. п.

Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.

Сонливость, головокружение, психические расстройства

Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.

Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.

Парацетамол.

Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.

Возможность применения парацетамола в качестве средства для борьбы с ПБС появилась с внедрением в клиническую практику лекарственной формы данного препарата для внутривенной инфузии (Перфалган®). Внутривенное введение парацетамола используется, как правило, в качестве базисного компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии в разных областях хирургии: травматологии, гинекологии, стоматологии. Обезболивающий эффект 1 г внутривенного парацетамола с 10 мг морфина, 30 мг кеторолака, 75 мг диклофенака и 2, 5 мг метамизола. В настоящее время в европейских клиниках парацетамол в послеоперационном периоде получают 90-95% пациентов. Обычно препарат вводят внутривенно во время операции, примерно за 30 минут до ее окончания, что обеспечивает спокойное, безболезненное пробуждение. Повторно парацетамол вводят через 4 часа, а затем каждые 6 часов, до 4 г в сутки. Необходимо подчеркнуть, что обезболивающий эффект парацетамола в полной мере проявляется лишь при использовании его как компонента мультимодальной анальгезии, то есть при сочетании его с другими анальгетиками, в том числе – в составе комбинированных препаратов — Залдиар® и Форсодол®, имеющих в своем составе парацетамол и трамадол (препарат выпускается только в таблетированной форме, что часто делает его применение в ближайшем послеоперационном периоде невозможным). По мнению отечественных специалистов и, исходя из собственных наблюдений, применение внутривенного парацетамола в моноварианте недостаточно эффективно купирует ПБС.

Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.

Местные анестетики.

Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.

Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.

Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).

С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.

Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже – в хирургическом отделении.

В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.

Мультимодальная периоперационная анальгезия.

Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис. ).

Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания. Ее базис — назначение неопиоидных анальгетиков (прежде всего — НПВП), которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидных анальгетиков, неопиоидных анальгетиков и методов регионарной анальгезии. Выбор той или иной схемы мультимодальной анальгезии определяется прежде всего травматичностью проведенного хирургического вмешательства (табл. 6).

Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.

Операции

До операции

Во время операции

После операции

Низкой травматичности

НПВП в/в, в/м или per os за 30-40 минут до начала операции

Общая анестезия и/или регионарная (от инфильтрационной до спинальной)

НПВП + парацетамол в/в 2-3 р/сут

Средней травматичности

То же

Общая анестезия и/или регионарная (от блокады периферических нервов и сплетений до комбинированной спинально-эпидуральной). За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут

НПВП + парацетамол в/в 3-4 р/сут ± опиоидный анальгетик (трамадол в/м или в/в 2-3 р/сут или промедол 2 р/сут в/м)

Высокой травматичности

То же

Общая анестезия с обязательным использованием регионарной (предпочтительна эпидуральная) в качестве компонента. В схему индукции анестезии целесообразно включить кетамин болюс 0, 25 мг/кг 4. За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут

Продленная эпидуральная анальгезия (ропивакаин ± фентанил) + НПВП 2 р/сут + парацетамол в/в 2-3 р/сут

Статья добавлена 10 февраля 2016 г.

Обезболивание в послеоперационный период | «Гострі та невідкладні стани у практиці лікаря»

П.С. Зубеев, М.Н. Кудыкин, Нижегородская государственая медицинская академия, г. Нижний Новгород, РФ

Развитие современной хирургии, колоссальный прогресс и ее несомненные успехи напрямую связаны с расширением возможностей анестезиологического пособия и совершенствованием средств обезболивания, но при этом продолжает оставаться серьезной проблемой послеоперационный болевой синдром (ПБС). В литературе, посвященной обезболиванию в послеоперационный период, существуют данные о том, что до 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли. При этом в 45–50% случаев интенсивность боли является средней и высокой, а 15–20% пациентов отмечают, что интенсивность боли превысила ожидаемую [1]. Кроме того, повреждение тканей при хирургической инвазии запускает каскад патофизиологических изменений в периферической и центральной нервной системе, которые приводят к формированию послеоперационного хронического болевого синдрома (ХБС). Например, ХБС развивается у 45% больных после торакотомии и у 40% больных, перенесших открытую холецистэктомию [2].

В совокупности результаты исследований показывают, что от 33 до 75% больных, перенесших хирургические вмешательства, жалуются на боль в послеоперационный период, несмотря на проводимую обезболивающую терапию [3, 4].

Патофизиологические основы ПБС

Механизмы формирования ПБС разнообразны и достаточно хорошо изучены. Основным фактором, приводящим к формированию ПБС, является развитие гипералгезии.

В области оперативного вмешательства формируются зоны повышенной болевой чувствительности — гипералгезии (зоны сниженных болевых порогов) за счет избыточного повышения чувствительности болевых рецепторов. Различают первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия развивается в непосредственной близости от раны, в зоне поврежденных тканей. Разрушение тканей приводит к активации синтеза метаболитов арахидоновой кислоты. Сенситизация периферических ноцицепторов обусловлена действием медиаторов боли (алгогенов), выделяющихся из плазмы крови, поврежденных клеток, а также из окончаний С-афферентных волокон. Этот механизм реализуется непосредственно во время проведения оперативного пособия. Позднее вне зоны повреждения формируется вторичная гипералгезия. Она развивается в результате включения центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов, располагающихся в задних рогах спинного мозга. Развитие вторичной гипералгезии не только усиливает интенсивность острого болевого синдрома, но и является пусковым моментом для его хронизации [5–9].

Лечение послеоперационной боли

На протяжении длительного времени системное введение опиоидных анальгетиков рассматривалось в качестве основы послеоперационного обезболивания [10]. В то же время, данные препараты не являются «золотым стандартом» лечения острой боли. Эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25–30%. Это связано с тем, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к дозе, при которой развиваются угнетение дыхания, седативный эффект, парез желудочно-кишечного тракта, дисфункция желчевыводящих и мочевыводящих путей. Это негативно сказывается на состоянии оперированных больных, затрудняет их активизацию, способствует развитию респираторных и тромбоэмболических осложнений. Это приводит к ограничению суточной дозы препарата, что в большинстве случаев служит причиной неадекватного обезболивания [5–6].

Двойственность положения заставляет врачей дополнительно применять препараты других лекарственных групп, способных потенцировать обезболивающий эффект опиоидов. Наиболее патогенетически обоснованным при этом является применение анальгетиков с противовоспалительным действием — нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Тканевое воспаление играет важную роль в механизмах центральной сенситизации, следовательно — и в формировании ПБС, и является показанием для обязательного включения НПВП в схему лечения послеоперационной боли. В течение длительного времени НПВП считали периферическими анальгетиками, способными через обратимую блокаду циклооксигеназы (ЦОГ) подавлять синтез медиаторов воспаления, в первую очередь — простагландинов, в тканях. Затем были получены доказательства их центрального действия. Известно, что НПВП угнетают таламический ответ на ноцицептивную стимуляцию и препятствуют повышению концентрации простагландинов в спинномозговой жидкости, что тормозит развитие вторичной гипералгезии [9].

Применение НПВП, обладающих сильным анальгетическим действием, улучшает в послеоперационный период качество обезболивания: увеличивает частоту достижения хороших результатов обезболивания, на 30–50% уменьшает потребность в опиоидных анальгетиках, снижает частоту и характер нежелательных эффектов [7].

По современным представлениям идеальный НПВП должен соответствовать следующим критериям [7]:

• обратимо ингибировать циклооксигеназу;

• вызывать быстрое наступление эффекта;

• иметь короткий период полувыведения;

• не вызывать осложнений в месте инъекции.

Наибольшее применение находят препараты, имеющие форму для парентерального введения (диклофенак, кеторолак, кетопрофен, лорноксикам).

Кеторолака трометамин, заметно выделяющийся в данной группе своей анальгетической активностью, является производным пирролопиррола, α-замещенной арилуксусной кислоты. Основой механизма анальгетического и противовоспалительного действия препарата является угнетение синтеза простагландинов. Кеторолак, ингибируя ЦОГ, препятствует образованию медиаторов боли, таких как брадикинин, гистамин, субстанция Р и др. [11, 12].

Фармакологическая активность кеторолака установлена с помощью ряда хорошо известных моделей болевого синдрома у животных: в пробе с фенилхиноновым болевым синдромом у мышей (анальгетическая активность ацетилсалициловой кислоты принята за 1, напроксена — 7, индометацина — 60, относительная активность кеторолака составила 350). Противовоспалительная активность кеторолака в 36 раз превышает активность фенилбутазона, примерно в 2 раза — индометацина и в 3 раза — напроксена [5, 6].

В сравнительных исследованиях с морфином введение кеторолака достоверно снижает потребность в опиоидах по сравнению с плацебо. Исследования по сравнению однократной внутримышечной инъекции кеторолака и морфина пациентам после обширных операций показали, что анальгетическая эффективность первого в дозе 10 и 30 мг сравнима с эффективностью 12 мг морфина и достоверно превышает эффект морфина в дозе 6 мг. При парентеральном введении кеторолак характеризуется быстрым, сравнимым с морфином, началом действия и большей продолжительностью купирования боли. Обезболивание носит четкий дозозависимый характер [13, 14].

Кеторол® (кеторолак) — препарат с сильным анальгетическим эффектом и периодом полувыведения 5 часов — более всего соответствует представлениям об «идеальном» НПВП. Препарат быстро всасывается, обладает высокой биодоступностью (80–100%), что обеспечивает быстрое наступление аналгезии. После приема внутрь 10 мг препарата эффект развивается через 10–60 минут, после внутримышечного введения 30 мг — через 15–75 минут [15]. По сравнению с другими НПВП кеторолак, по-видимому, оказывает более выраженное обезболивающее действие [16]. Проведенное исследование сравнительной эффективности различных анальгетиков показало, что применение кеторолака (30 мг внутривенно) у послеоперационных больных снижало потребность в дополнительном назначении наркотических анальгетиков больше, чем использование диклофенака или кетопрофена [17].

Выводы

Обезболивание в послеоперационный период до сих пор является серьезной проблемой в хирургии. ПБС плохо поддается терапии и имеет тенденцию перехода в хроническую форму. Современные достижения фармакологии в области создания эффективных анальгетиков способны повысить эффективность обезболивания, качество жизни пациентов в послеоперационный период, а также снизить вероятность хронизации острого ПБС. В настоящее время послеоперационное обезболивание должно носить разнонаправленный поливалентный характер, а основную роль должны играть неопиоидные анальгетики, обеспечивающие высокую эффективность и безопасность терапии.

Список литературы

Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: Evidence from published data // Br. J. Anaesth. – 2002. – Vol. 89. – Р. 409–423. Perkins F., Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery // Anesthesiology. – 2000. – Vol. 93. – Р. 1123–1133. Parker R.K. Use of ketorolac after lower abdominal surgery. Effect on analgesic requirement and surgical outcome // Anesthesiology. – 1994. – Vol. 80. – P. 6–12. Sconeboom В.A. Ketorolac trometamine: a nonsteroidal antiinflammatory analgesic used as an adjunct for general anesthesia // AANA J. – 1992. – Vol. 60. – P. 304–307. Лебедева Р.H., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. – М.: Аир-Арт, 1998. – 185 c. Михайлов В.Л., Игнатова Ю.Д. Болевой синдром. – Л.: Медицина, 1990. – C. 3–5, 54–57. Ферранте М., Вейд Бопкора Т.Р. Послеоперационная боль. – М.: Медицина, 1998. – 320 с. Постернак Г.И., Ткачева М.Ю. Оценка адекватности послеоперационного обезболивания у детей // Укр. журн. экстремальной медицины им. Г.А. Можаева. – 2005. – №1(д). – C. 81–83. Павленко А.Ю., Хижняк А.А. Болевой синдром: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи // Медицина неотложных состояний. – 2006. – № 1(2). – C. 29–39. Christopher L. Srinivasa N., Raja W. Treatment of acute postoperative pain // The Lancet. – 2011. – Vol. 377, Issue 9784. – P. 2215–2225. Parker R.K. Use of ketorolac after lower abdominal surgery. Effect on analgesic requirement and surgical outcome // Anesthesiology. – 1994. – Vol. 80. – P. 6–12. Sconeboom В.A. Ketorolac trometamine: a nonsteroidal antiinflammatory analgesic used as an adjunct for general anesthesia // AANA J. – 1992. – Vol. 60. – P. 304–307. Gwirfz К.Н. Intrvenous ketorolak and subarachnoid opioid analgesia in the management of acute postoperative pain // Reg. Anasth. – 1995. – Vol. 20 (5). – P. 395–401. Kenny G.N. Parenleral ketorolac: opiate-sparing effect and lack of cardiorespiratory depresion in the perioperative patient // Pharmacoterapy. – 1990. – Vol. 10 (6). – Р. 127–131. Bosek V., Miguel R. Comparison of morphine and ketorolak for intravenous patient-controlled analgesia in postoperative cancer patient // Clin. J Pain. – 1994. – Vol. 10. – P. 314–318. Swadia V.N., Shah M.B. Comparative evaluation of ketorolac, tramadol and diclofenac for postoperative pain relief in minor surgical procedures // Indian J. of Anaesthesia. – 1999. – Vol. 43, №5. – P. 64–66. Kostamovaara P.A., Hendolin H., Kokki H., Nuutinen L.S. Ketorolac, diclofenac and ketoprofen are equally efficacious for pain relief after total hip replacement surgery // Br J Anaesth. – 1998. – Vol. 81, №3. – P. 369–372.

Ранее статья была опубликована в Русском медицинском журнале, 2013, №15.

Реабилитация после операции варикоза вен на ногах

Хирургическое удаление пораженных варикозом вен ― не последнее сражение в борьбе с этим заболеванием. Для полного восстановления после операции важно соблюдать рекомендации врача в течение 2-6 месяцев и существенно изменить образ жизни, иначе восстановление функциональности сосудов затянется надолго.

Питание после операции на венах

При реабилитации после операции варикоза вен на ногах необходимо употреблять продукты, которые разжижают кровь и укрепляют стенки сосудов. Важно скорректировать питание и сократить потребление жиров и углеводов, особенно при наличии лишнего веса.

Продукты лучше варить и запекать, но не жарить. Овощи стоит есть сырыми, они разжижают кровь. Соль и специи удерживают воду в организме, а это провоцирует отеки, поэтому от копченого, острого и соленого придется отказаться.


Ежедневное меню должно включать продукты, содержащие:

  • Витамин С. Аскорбиновая кислота укрепляет стенки сосудов и разжижает кровь. Не только цитрусовые богаты витамином С, но и различные виды капусты, шиповник, облепиха и смородина.
  • Витамин Р. Рутин делает стенки сосудов прочнее и эластичнее. Витамин Р содержится в ягодах: винограде, черешне и черной смородине.
  • Омега полиненасыщенные жирные кислоты, белки и таурин. Эти вещества также увеличивают эластичность сосудов и в достаточном количестве содержатся в морепродуктах. А также в нерафинированных подсолнечном, оливковом и льняном маслах, замедляющих процесс образования тромбов.
  • Клетчатку. Грубые волокна тонизируют кишечник и повышают иммунитет за счет нормализации микрофлоры кишечника. Клетчаткой богаты свежие овощи, каши и цельнозерновой хлеб. Растительные продукты, содержащие грубые волокна.

Питьевой режим в период реабилитации

В период восстановления следует уделить особое внимание питьевому режиму. Лучше всего пить чистую воду без газа или травяные сборы с легким мочегонным эффектом, предварительно проконсультировавшись с врачом. Возможно употребление соков из ягод, фруктов и овощей без добавления сахара.

Естественно, к рекомендованным напиткам не относится алкоголь, также придется исключить из рациона кофе или максимально сократить его употребление.

Восстановительная гимнастика

Врач может назначить ЛФК, но гимнастика должна быть дозированной и не вызывать переутомления. Избежать застоя крови и уплотнений вен поможет ходьба. Это оптимальная физическая нагрузка для прооперированных ног. Перед прогулкой следует надеть компрессионный трикотаж или зафиксировать эластичный бинт.

Если восстановление проходит хорошо и пациент планирует вернуться к силовым тренировкам, нужно помнить, что в течение недели после операции нельзя вообще поднимать тяжести, а в течение полугода противопоказан подъем веса более 7 кг.

Лекарства

На период послеоперационной реабилитации назначают прием медикаментов. В зависимости от состояния пациента, врач подбирает витамины, минеральные комплексы, мочегонные и разжижающие кровь препараты.

Компрессионный трикотаж

После операции пациенту прописывают обязательное ношение компрессионного трикотажа. Это могут быть чулки, гольфы, колготки, леггинсы или эластичные бинты. Такой трикотаж создает необходимое давление на вены ног, стабилизируя кровообращение и препятствуя образованию тромбов.

Сложности реабилитационного периода

Сколько времени займет восстановление после операции на варикоз, зависит от ряда факторов:

  • состояния пациента;
  • типа операции;
  • квалификации и мастерства хирурга;
  • дальнейших действий пациента в послеоперационный период.

После операции может возникнуть отек и болевой синдром, поэтому врач прописывает обезболивающие и противоотечные препараты. Это допустимо, и не должно вызывать беспокойства.

В очень редких случаях могут быть такие осложнения, как гнойное воспаление, развитие варикоза здоровых вен и кровотечение в месте удаления вен. Такие осложнения требуют медицинского вмешательства.

Специалисты медицинского центра «Адмиралтейские верфи» проводят малоинвазивные операции, отвечают за результат и заранее рассказывают обо всех возможных осложнениях и мерах, которые потребуется предпринять для успешной реабилитации. Восстановление после операции в нашем центре в среднем занимает не больше недели, уже через пару часов после ее проведения пациент самостоятельно отправляется домой и в большинстве случаев на следующий день выходит на работу.

Флебологи проводят следующие операции по удалению пораженных варикозом вен:

  • комбинированная флебэктомия;
  • минифлебэктомия;
  • кроссэктомия;
  • над– и субфасциальная перевязка перфорантных вен;
  • микросклеротерапия;
  • компрессионная склеротерапия;
  • эндовазальная лазерная облитерация.

Если вы планируете устранить дефект, который может со временем привести к серьезным последствиям, необходимо записаться на консультацию к врачу. Он оценит степень поражения и примет решение о возможности хирургического вмешательства. Специалисты клиники «Адмиралтейские верфи» обеспечивают высококвалифицированную хирургическую помощь и минимальные сроки послеоперационного восстановления.

Позвоните по номеру телефона, указанному на сайте, или оставьте заявку в форме обратной связи. Мы ответим на ваши вопросы и проведем все необходимые обследования в течение одного рабочего дня. Давайте заботиться о вашем здоровье вместе!

Рекомендации после операции — Arte dental clinic стоматологическая клиника

Пожалуйста, перед тем, как начинать лечение после операции, убедитесь в том, что Вы чётко уяснили все рекомендации врача.

Иногда, после оперативных вмешательств в полости рта, пациента может беспокоить боль, отек, кровотечение.

Важно!

При возникновении любой из ниже перечисленных проблем после операции следует НЕМЕДЛЕННО обратиться к врачу

  1. Кровотечение в течение 4 и более часов после окончания операции
  2. Тошнота
  3. Рвота
  4. Поднятие температуры тела
  5. Боль, не уменьшающаяся через 24 часов после операции
  6. Нарастание отека через 72 и более часов после операции

Предупреждение боли

Перед любым вмешательством проводится «заморозка» (местная анестезия), поэтому область вмешательства немеет. Возникает ощущение отека.

Длительность онемения (анестезии) зависит от вида и количества «заморозки» (анестетика). Пока действует анестезия, можно непроизвольно прикусить щеку, губу или язык. Действие анестезии прекращается полностью через несколько часов. Старайтесь не принимать пищу до того, как анестезия не прекратится полностью.

Незначительная боль в области оперативного вмешательства является нормальной реакцией после прекращения онемения. Боли наибольшей интенсивности длятся 24-48 часов после операции. Отёк в области вмешательства может нарастать к 3-им суткам. Некоторый дискомфорт в оперированной зоне может длиться до 3-5 суток. Выраженность дискомфорта зависит от состояния Вашего общего здоровья и жизненной активности.

Если Вы ведете активный образ жизни, то дискомфорта в постоперационном периоде может быть и больше. После операции лучше отдохнуть 7 — 10 дней. Для облегчения боли Ваш доктор может назначить болеутоляющие лекарства, их еще называют анальгетиками. Он также может назначить лекарства, чтобы предупредить развитие инфекции. Такие лекарства называют антибиотиками.

НАДО

  1. Сообщите Вашему челюстно-лицевому хирургу о любых лекарствах, которые Вы принимаете или собираетесь принимать по совету друзей и врагов.
  2. Соблюдайте инструкции по приему назначенных лекарств.
  3. Если боль не стихает или нарастает сообщите об этом Вашему доктору.

НЕЛЬЗЯ

  1. Не превышайте рекомендованную дозу лекарств.
  2. Не принимайте алкоголь после операции и до окончания приема лекарственных средств.
  3. Не садитесь за руль транспортного средства, если Вы принимаете наркотические анальгетики.

Предупреждение кровотечения

Ваш доктор уложил на место операционной раны марлевый шарик, чтобы уменьшить кровотечение, пока кровь не свернется. Этот шарик следует накусить (не жевать) и оставить во рту в течение 30 минут после операции.

Лёгкое выделение крови из зашитой раны может продолжаться в течение одного-двух часов после операции. Незначительное количество крови может сочиться из раны в течение 24 часов. Необходимо учитывать, что даже небольшое количество крови окрашивает слюну, что может создать видимость значительного кровотечения (что не соответствует действительности).

Важно!

Если после вмешательства прошло более четырех часов, а кровотечение не останавливается, свяжитесь с Вашим врачом. Через сутки после операции можно чистить зубы, не касаясь операционной раны.

НЕЛЬЗЯ

  1. В течение 24 часов после операции нельзя полоскать рот, даже если имеется неприятный привкус из-за крови или использованных лекарств.
  2. Не жуйте марлевый шарик на ране и не делайте высасывающих движений.
  3. В течение 7 — 10 дней после операции запрещается физическая активность.
  4. Избегайте приема чая и кофе. Лучше есть охлажденную пищу. Горячая пища увеличивает кровоток, что может спровоцировать кровотечение.
  5. В течение двух недель после операции запрещается курение и употребление алкоголя. Нарушение этой рекомендации может привести к увеличению кровотечения в области операции, увеличивает вероятность инфекции и замедляет заживление.

Предупреждение отека

После операции может возникнуть отек, который может нарастать в течение ТРЁХ суток. По истечению этого времени отёк начнёт уменьшаться и полностью исчезнет через пять-семь дней. Когда отек начинает спадать, может появиться гематома (синяк), которая обычно смещается ниже зоны оперативного вмешетельства. Гематома рассасывается в течение 10-14 дней после операции.

НАДО

  1. Сразу после операции положите холод на область вмешательства. Для этого можно использовать замороженную воду, завернутый в полотенце лед, замороженные овощи.
  2. Лёд прикладывают на 5 минут, затем делают 30-минутный перерыв, и так в течение 12 часов после операции.
  3. Если по истечении 72 часов после операции отек продолжает нарастать или он не уменьшается в течение 5 суток, свяжитесь с Вашим врачом.

НЕЛЬЗЯ

Запрещено после операции прикладывать к области операции тепло, массировать область операции, это приведет к значительному увеличению отека.

Синус лифтинг. Инструкция для пациента.

До операции

  1. В течение трех дней до операции необходимо полоскать полость рта раствором хлорогексидина 0,1% 2 раза в сутки по 2 минуты.
  2. За 2-3 часа до начала операции необходимо принять тот лекарственный препарат, который назначит Ваш доктор. Обычно, это антибиотик.
  3. Если Вы волнуетесь, то за день до операции можно начать принимать капли настойки валерианы, пустырника или валокордина. Следует помнить, что эти лекарства уменьшают реакцию, поэтому в течение суток после их приема нельзя управлять точными механизмами.

После операции

  1. Не есть и не пить в течение двух часов после операции. Горячую пищу и горячие напитки исключить на 48 часов после операции. До снятия швов принимать мягкую пищу.
  2. Не выплевывать и не смещать наложенный на область вмешательства тампон 30 минут. Слюну сглатывать, а не выплевывать.
  3. Прикладывать лед на область вмешательства. Для этого можно использовать замороженную бутылку с водой, завернутый в полотенце лед, замороженные овощи, мясо, рыбу. Лёд прикладывают через салфетку на 5 минут 30-тиминутным перерывом. Лед прикладывают в течение 12 часов после операции, обычно, до самого позднего вечера в день операции.
  4. Пожалуйста, не сморкайтесь! Чихать и кашлять разрешено только с открытым ртом! Если слизистая носа пересыхает (такое может происходить в кондиционируемых помещениях) в носовые ходы можно закапывать физиологический раствор (солин) или кипячёную воду.
  5. Не летать самолетами, не ездить скоростными поездами 3 недели.
  6. Запрещено заниматься дайвингом в течение месяца.
  7. Запрещено заниматься спортом 2 недели.

После операции необходимо принимать следующие лекарства:

  1. Прополоскать рот раствором хлоргесидина 0,1% после каждого приема пищи до снятия швов.
  2. После полоскания наносить на область швов Метрогил-Дента.
  3. Обезболивающие препараты принимать в течение 3 дней по указанной ниже схеме, далее по мере необходимости
  1. Ибупрофен 200 мг по одной таблетке 4 раза в сутки,

либо

  1. Кетанов по 10 мг 3 раза в сутки (максимально 8 таблеток в сутки),

либо

    3. Нимесил, принимают внутрь, по 1 пакетику (100 мг нимесулида) 2 раза в сутки. Препарат рекомендуется принимать после еды. Содержимое пакетика высыпают в стакан и растворяют примерно в 100 мл воды. Приготовленный раствор хранению не подлежит.

     4. Сосудосуживающие препараты, антибиотик, антигистаминные препараты.

Все обезболивающие препараты рекомендуется принимать после еды.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия – это удаление желчного пузыря с использованием специальной лапароскопической техники и инструментов. Лапароскопическая операция удаления желчного пузыря относится к малоинвазивным и малотравматичным методам оперативного лечения. Преимущества этой операции заключаются в значительно меньших проявлениях болевого синдрома, отсутствии значимых послеоперационных рубцов, быстром восстановлении после операции, малой длительности (1-2 дня) госпитализации и быстрому (5-7 дней) возврату к привычному ритму жизни. Операция проводится через маленькие проколы размером 0.5 – 1.0 см. Как правило, делается 4 прокола, хотя количество и размер проколов может варьировать у разных пациентов. 

Через прокол в околопупочной области в брюшную полость вводится видеокамера. Для поддержания внутрибрюшного давления на уровне 8-12 мм.рт.ст. в брюшную полость подается углекислый газ. При помощи инструментов особой конструкции производится наложение клипс на проток, соединяющий желчный пузырь и печеночный проток. Артерии, питающие желчный пузырь, также клипируются. После удаления желчного пузыря углекислый газ удаляется из брюшной полости. В животе оставляется дренаж, все раны зашиваются. 

Почему операция необходима 

Операция предотвращает развитие серьезных осложнений, которые могут потребовать экстренного оперативного вмешательства. Плановое оперативное лечение намного безопаснее и переносится пациентами легче, чем операции, проводимые по неотложным показаниям. Большинство пациентов после удаления желчного пузыря отмечают значительное улучшение самочувствия и избавляются от таких симптомов, как боли и тошнота.

   

Если не делать операцию 

Камни в желчном пузыре являются наиболее частой причиной развития таких осложнений как гнойное воспаление желчного пузыря, воспаление поджелудочной железы и механическая желтуха. Сложность операций при этих заболеваниях возрастает во много раз и часто требует длительного стационарного лечения. Риск летального исхода при осложнениях желчнокаменной болезни превосходит в несколько раз риск развития любых послеоперационных осложнений при плановой операции.

Анестезия 

Операция выполняется под общей анестезией. При возникновении каких-либо вопросов или сомнений в отношении анестезии необходимо проконсультироваться с анестезиологом.

Послеоперационный период 

После операции пациент некоторое время остается  под наблюдением анестезиолога, до окончания действия анестезии. После этого пациент переводится в палату. Большинство пациентов остается под наблюдением в стационаре в течение 48-72 часов после операции.  

Болевые ощущения после операции 

В первые несколько дней пациент может ощущать некоторые болевые ощущения в области послеоперационных ран, что может потребовать применения обезболивающих препаратов. Через 1-2 дня после операции боль должна значительно уменьшиться. Если этого не происходит, пациент должен сразу сообщить об этом своему врачу. 

Диета и режим после операции  
  • Через 2-3 часа после операции пациенту разрешается пить. На следующий день или через день после операции можно принимать легкую пищу. В течение нескольких месяцев после операции необходимо будет придерживаться специальной диеты

  • Чем раньше пациент начнет вставать, тем меньше вероятность развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При этом риск возникновения тромбофлебита также значительно уменьшается 

  • Для предупреждения развития пневмонии будет необходимо проводить упражнения глубокого дыхания. 10 глубоких вдохов каждый час препятствует застою секрета бронхов в легких и улучшает циркуляцию воздуха

  • Курение в раннем послеоперационном периоде увеличивает риск развития воспалительных заболеваний в легких 

  • Рекомендуется измерять температуру 2 раза в день в течение 5-7 дней

  • В течение недели после операции крайне не рекомендуется садиться за руль автомобиля

  • Восстановительный период обычно занимает 2-3 недели. Однако в течение 3 месяцев после операции нельзя поднимать тяжести весом больше 5 кг

Необходимые процедуры 

Смена операционных повязок проводится на следующий день после операции. В дальнейшем перевязки производятся по мере необходимости. Швы обычно снимаются на 6-7 день после операции. 

Необходимо немедленно сообщить своему врачу: 
  • если возникло кровотечение из операционной раны;
  • появилась лихорадка и озноб;
  • боль не уменьшается на фоне приема  обезболивающих средств;
  • появилось вздутие живота;
  • есть покраснение, отек, усиление болей в области послеоперационных ран.
Преимущества лапароскопической холецистэктомии в ММЦ «СОГАЗ»: 
  • в клинике применяются современные методы диагностики, лечения и реабилитации;
  • ориентация на малоинвазивное вмешательство;
  • применение передового эндовидеохирургического оборудования;
  • высочайшие требования к качеству работы;
  • опытные и внимательные специалисты.
Хирургические пакеты на плановые операции

Записаться на консультацию хирурга можно, позвонив по телефону 8(812)406-88-88 или заполнив форму: 

обезболивающих после операции — Drugs.com

Проверено с медицинской точки зрения Drugs.com. Последнее обновление: 22 февраля 2020 г.

Если вам предстоит операция, вполне естественно беспокоиться о боли после процедуры, а также о рисках, связанных с сильнодействующими обезболивающими. Контроль боли и минимизация побочных эффектов важны для послеоперационного комфорта, восстановления и реабилитации.

Самое время поговорить о послеоперационном обезболивании и обезболивающих — до операции.Подготовка может привести к более эффективному обезболиванию.

Планирование операции

Перед операцией вы, вероятно, обсудите со своим хирургом или другими членами вашей бригады обезболивание, варианты лечения и ваши конкретные потребности. В этом разговоре могут быть следующие идеи:

  • Болевые ожидания. Спросите своего врача о боли, обычно связанной с процедурой, и о предполагаемой продолжительности выздоровления.
  • Предыдущий опыт боли. Поговорите со своим врачом о своем опыте лечения боли и различных методах контроля боли. Назовите, что сработало для вас, а что нет в прошлом.
  • Хроническая боль. Если вы принимаете лекарства от хронической боли, ваше тело может быть менее чувствительным к обезболивающим. Ваш врач обсудит варианты лечения как хронической, так и послеоперационной боли.
  • Список ваших лекарств. Включите все лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, а также любые добавки или травы, которые вы принимали за последний месяц.Ваш врач должен знать обо всем, что может взаимодействовать с послеоперационными обезболивающими. Возможно, вам придется изменить схему приема лекарств до и после операции.
  • Употребление алкоголя и наркотиков. Точно опишите, как вы в настоящее время употребляете алкоголь, табак или запрещенные наркотики. Ваш врач должен знать, выздоравливаете ли вы от пристрастия к алкоголю или наркотикам, включая лекарства, отпускаемые по рецепту, или злоупотребляете ими в настоящее время, чтобы планировать и контролировать свое обезболивание.
  • Побочные эффекты. Запросите письменную информацию о лекарствах, которые вам будут прописаны, и их побочных эффектах. Задавайте вопросы о том, что можно сделать, чтобы свести к минимуму побочные эффекты, и когда обращаться за помощью при серьезных побочных эффектах.
  • Дополнительное обезболивание. Спросите своего врача о вмешательствах, которые могут поддержать ваш план лечения, например, о психоповеденческих вмешательствах, направленных на устранение тревожности или навыки совладания.
  • Обсуждение ваших проблем. Если вы боитесь побочных эффектов или передозировки обезболивающих, обратитесь к врачу.Он или она может помочь вам понять стратегии безопасного снятия боли.

Виды обезболивающих

Послеоперационная боль обычно купируется несколькими обезболивающими (анальгетиками). Подходящий для вас тип, доставка и доза лекарств зависят от типа операции и ожидаемого выздоровления, а также от ваших собственных потребностей.

Обезболивающие включают следующее:

  • Опиоиды, сильнодействующие обезболивающие, уменьшающие восприятие боли, могут быть назначены после операции.Внутривенные опиоиды могут включать фентанил, гидроморфон, морфин, оксикодон, оксиморфон и трамадол. Примеры опиоидов, назначаемых в форме таблеток после операции, включают оксикодон (OxyContin, Roxicodone, другие) и оксикодон с ацетаминофеном (Percocet, Roxicet, другие).
  • Местные анестетики , такие как лидокаин и бупивакаин, вызывают кратковременную потерю чувствительности в определенной области тела.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — такие как ибупрофен (Адвил, Мотрин IB, другие), напроксен натрия (Алев, Анапрокс и другие), целекоксиб (Целебрекс) или кеторолак — уменьшают воспалительную активность, которая усиливает боль.
  • Другие неопиоидные обезболивающие включают ацетаминофен (тайленол и другие) и кетамин (кеталар).
  • Другие психоактивные препараты , которые могут использоваться для лечения послеоперационной боли, включают успокаивающее лекарство мидазолам или противосудорожные препараты габапентин (Gralise, Horizant, Neurontin) и прегабалин (Lyrica).

Хотя опиоиды могут или не могут быть подходящими для использования после операции, ваш хирург, скорее всего, назначит комбинацию методов лечения для контроля боли, уменьшения побочных эффектов, позволит вам возобновить деятельность, необходимую для выздоровления, и снизить риски, связанные с опиоидами.

Управление рисками употребления опиоидов

Опиоиды часто имеют решающее значение для послеоперационного обезболивания из-за их мощного эффекта. Но их побочные эффекты могут быть значительными, включая тошноту, рвоту, запор, задержку мочи, сонливость, нарушение мышления и плохую дыхательную функцию.

Передозировка и неправильное употребление опиоидов также представляют собой риски, особенно когда опиоиды используются для лечения продолжающейся (хронической) боли. Хотя использование опиоидов после операции предназначено в качестве краткосрочной стратегии для облегчения боли во время заживления тела, риск неправильного использования все еще вызывает беспокойство.

Из-за рисков, связанных с опиоидами и их потенциальными побочными эффектами, эти препараты следует использовать с осторожностью, если они вообще используются. Опиоиды следует использовать в минимальных эффективных дозах в течение кратчайшего времени.

Вы и ваш врач должны обсудить шаги, которые вы можете предпринять для снижения рисков, связанных с употреблением опиоидов, в том числе:

  • Принимать лекарства только по назначению, минимизировать дозу и продолжительность употребления опиоидов
  • Обратиться к врачу, когда боль не поддается контролю
  • Не употреблять алкоголь во время приема опиоидов
  • Следование инструкциям врача о других лекарствах, которые нельзя принимать при приеме опиоидов
  • Безопасное хранение лекарств
  • Утилизация неиспользованных лекарств, в идеале через программу возврата в аптеку
  • Не делитесь своим лекарством с другими людьми

Обезболивание после обширной операции

Основная цель обезболивания после серьезной операции состоит в том, чтобы вы проснулись относительно комфортно и испытали непрерывный переход к контролю боли, но некоторый дискомфорт является обычным явлением, и его следует ожидать после операции.

Внутривенное (в / в) обезболивающее

Перед операцией вам, вероятно, вставят тонкую пластиковую трубку (катетер) в вену на руке или руке, чтобы дать вам жидкости, седативные, обезболивающие, антибиотики или обезболивающие. Катетер можно использовать для введения обезболивающих, пока вы не сможете принимать таблетки через рот.

Обезболивающие, такие как опиоиды, обычно вводятся через внутривенный катетер через регулярные промежутки времени. Большинство больниц также предлагают обезболивание под контролем пациента (PCA) — систему, которая позволяет вам вводить фиксированную дозу лекарства, нажимая кнопку.Таким образом, вам не нужно спрашивать медсестру о каждой дозе обезболивающего.

Система PCA имеет встроенные средства защиты от передозировки обезболивающего. Если вы нажмете кнопку более одного раза в течение установленного периода времени, диспенсер проигнорирует второй запрос.

Эпидуральная анальгезия

При эпидуральной анальгезии обезболивающие вводятся через катетер, введенный в эпидуральное пространство внутри позвоночного канала, но за пределами спинномозговой жидкости.Эпидуральный катетер часто используется во время схваток и родоразрешения, а иногда и перед операцией, такой как кесарево сечение или обширная абдоминальная операция.

Эпидуральный катетер можно оставить на несколько дней, чтобы снять послеоперационную боль. Для купирования боли через катетер можно вводить непрерывную инфузию болеутоляющих, в том числе местных анестетиков или опиоидных препаратов.

Эпидуральная анальгезия, контролируемая пациентом (PCEA), аналогичная PCA , позволяет вам ввести себе дозу обезболивающего, нажав кнопку.Он также имеет встроенные меры безопасности, чтобы вы не принимали слишком много лекарств.

Спинальная анестезия

Некоторые операции можно проводить под спинальной анестезией, при которой лекарства вводятся непосредственно в спинномозговую жидкость.

Спинальная анестезия проще и быстрее, чем эпидуральная анестезия, но она длится не так долго, потому что нет катетера, позволяющего вводить дополнительные лекарства. Ваш врач может добавить к препарату для лечения позвоночника опиоид длительного действия, который может облегчить послеоперационную боль на срок до 24 часов.

Нервная блокада

При блокаде нерва используется местный анестетик для целенаправленного обезболивания в определенной области тела, например в руке или ноге. Это предотвращает передачу сообщений о боли по нервным путям в мозг. Блокады нервов могут использоваться в амбулаторных условиях или в более сложных стационарных хирургических вмешательствах.

Для снятия боли на несколько часов применяется инъекция при блокаде нерва. Для более длительного контроля боли можно ввести катетер для непрерывной доставки лекарства или доставки, контролируемой пациентом.

Инфильтрационная анестезия раны

Ваш хирург может ввести анестетик в рану во время процедуры или установить катетер для послеоперационной доставки лекарства. Это средство местной анестезии может снизить потребление опиоидов во время выздоровления.

Обезболивание, контролируемое пациентом (PCA)

Система обезболивания, контролируемая пациентом (PCA), позволяет вам ввести себе дозу обезболивающего внутривенно одним нажатием кнопки. Эта система уменьшает любую боль и беспокойство, которые вы можете испытывать в ожидании лекарства.

Эпидуральное введение обезболивающих

При эпидуральной анальгезии обезболивающие вводятся в эпидуральное пространство, которое находится внутри позвоночного канала, но вне спинномозговой жидкости. Лекарство доставляется по длинной тонкой трубке, называемой катетером (см. Рамку), которая вставляется между двумя позвонками в спине.

Обезболивание после небольшой операции и во время домашнего восстановления

Ваш врач даст вам инструкции по общему послеоперационному уходу, например, отдых, пакеты со льдом, реабилитационные упражнения и уход за раной.Попросите письменные инструкции взять с собой домой.

При незначительных операциях эти инструкции могут быть основным средством обезболивания. После серьезной операции они помогут вам более комфортно отказаться от приема лекарств.

Вы, скорее всего, перейдете на пероральные обезболивающие перед выпиской из больницы и продолжите принимать их дома для снятия боли. Вероятно, вы примете комбинацию лекарств в форме таблеток, которая может включать следующее:

  • Опиоиды
  • Ацетаминофен
  • НПВП, такие как ибупрофен и напроксен

Убедитесь, что вы знаете, какой активный ингредиент содержится в каждом обезболивающем, какова соответствующая доза и как часто нужно принимать лекарство.Также спросите своего врача о возможных взаимодействиях с лекарствами, отпускаемыми без рецепта, такими как лекарства от простуды, или другими лекарствами, отпускаемыми по рецепту, или добавками, которые вы регулярно принимаете.

Ваша роль в обезболивании

После операции работайте со своим лечащим врачом, чтобы выздоровление прошло как можно быстрее и безболезненно. Вам нужно будет связаться со своими врачами и медсестрами, чтобы помочь им оценить и скорректировать план обезболивания.

  • Скажите честно о боли, которую вы чувствуете после операции. Сообщите вашим врачам и медсестрам, насколько это больно, где болит, и какие действия или положения делают его лучше или хуже. Ваша медицинская бригада захочет узнать интенсивность боли по шкале от 0 до 10, где 0 — это отсутствие боли, а 10 — самая сильная боль, которую вы можете себе представить. Чем конкретнее вы можете быть, тем лучше ваши врачи могут вам помочь.
  • Не игнорируйте побочные эффекты. Сообщите медицинскому персоналу, если вы испытываете сонливость, запор, тошноту или другие побочные эффекты от приема лекарств.Другое обезболивающее или доза иногда могут уменьшить неприятные побочные эффекты, и эти побочные эффекты часто можно вылечить и облегчить.

© 1998-2019 Фонд медицинского образования и исследований Майо (MFMER). Все права защищены. Условия эксплуатации.

Новые рекомендации по послеоперационному обезболиванию

Новые рекомендации, опубликованные Американским обществом боли, обеспечивают исчерпывающий консенсус по основным темам лечения боли как для взрослых, так и для детей, и признают значительные пробелы в клинических знаниях.

Управление острой послеоперационной болью является серьезной проблемой для практикующих врачей, учитывая, что более 80% пациентов сообщают о боли после операции, а 75% сообщают о боли как умеренной, сильной или даже сильной. 1-2 Более чем в половине случаев пациенты сообщают о том, что не получают адекватного обезболивания после процедуры, 1 , что вызывает опасения по поводу развития хронической боли в будущем.

Для решения этих проблем Американское общество боли (APS) опубликовало новый набор рекомендаций по управлению послеоперационной болью. 3 Это руководство, созданное в сотрудничестве с Американским обществом анестезиологов (ASA), является первым послеоперационным руководством, опубликованным APS и предназначенным для содействия более основанному на фактических данных обезболиванию как у детей, так и у взрослых.

Руководство было разработано группой из 23 экспертов, которые рассмотрели тысячи рефератов, чтобы сформировать сфокусированный консенсус по основным темам лечения боли в периоперационных условиях, включая использование фармакологических и нефармакологических методов, планирование лечения боли и переход на амбулаторное лечение. уход.Руководство было рассмотрено для утверждения Американским обществом региональной анестезии и медицины боли.

Руководство включает в себя ряд строгих рекомендаций, таких как надлежащее обучение пациентов (или лиц, ухаживающих за пациентом / родителей) о вариантах лечения для снятия боли и целях лечения послеоперационного обезболивания.

Детей, перенесших операцию, родителей следует обучать методам оценки боли, соответствующим их развитию, а также правильному применению анальгетиков и других обезболивающих.

Рекомендованная мультимодальная терапия

В руководстве настоятельно рекомендуется использовать мультимодальную анальгезию с использованием различных лекарств и техник, чтобы иметь более синергетический и эффективный подход к обезболиванию, чем одномодальные вмешательства.

«Сейчас также гораздо больший акцент делается на попытках использовать схемы, в большей степени щадящие опиоиды, в том, как вести пациентов, которые уже принимают опиоиды, часто в высоких дозах, а также в этих ситуациях может быть очень полезна мультимодальная терапия. — сказал Роджер Чоу, доктор медицины, из Орегонского университета здоровья и науки в Портленде, штат Орегон, и соавтор новых рекомендаций.

Например, в рекомендациях клиницистам рекомендуется рассмотреть возможность использования техник местной периферической регионарной анестезии, особенно при состояниях с клиническими доказательствами эффективности, включая торакотомию, кесарево сечение 4-5 , 6 и плечо, 7 сустав нижней конечности , 8-9 и операции геморроя. 2-9

Взрослые и дети без противопоказаний должны получать парацетамол и / или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).Учитывая их различные механизмы действия, исследования показывают, что комбинированный подход более эффективен, чем любой из этих препаратов по отдельности, 10 , который может дополнительно уменьшить послеоперационную боль и потребление опиоидов. 11-14

Хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что высокие дозы НПВП могут способствовать развитию таких осложнений, как несращение при спондилодезе 15-16 или несращение анастомоза после колоректальной хирургии, 17-19 группа APS признает «неопределенность» в отношении этих потенциальных вредов, учитывая скудность доказательств, и рекомендует клиницистам обсудить эти проблемы с пациентами, прежде чем принимать решение о лечении.

«Еще один аспект, который мы отмечаем в руководстве, заключается в том, что мультимодальная терапия включает не только использование разных лекарств, вводимых с использованием разных методик, но также включает нефармакологические методы лечения, такие как TENS и когнитивно-поведенческую терапию», — сказал д-р Чоу Practical Management Pain. .

К сожалению, очень немногие комбинации мультимодальных анальгетических подходов были оценены в строгих клинических испытаниях, и хотя некоторые мультимодальные подходы могут быть экономичными для опиоидов и уменьшать нежелательные явления (НЯ) по сравнению с одномодальными подходами, это может варьироваться в зависимости от того, какая комбинированная терапия используется. 20

Правильное использование системной фармакологической терапии

Согласно новым хиделлинам, при приеме опиоидов:

  • Пероральный путь следует использовать вместо внутривенного (IV) введения, учитывая, что не было доказано, что внутривенное введение лучше. 21 Однако при введении парацетамола и / или НПВП внутривенное введение может иметь более быстрый ответ. Когда необходим родительский путь, для послеоперационной системной анальгезии рекомендуется внутривенное обезболивание, контролируемое пациентом (PCA).
  • Однако следует избегать употребления опиоидов длительного действия в ближайшем послеоперационном периоде. 22 Могут быть некоторые исключения для пациентов, принимающих их перед операцией. Также следует избегать внутримышечного введения, поскольку известно, что он связан со значительной болью и снижением абсорбции.
  • При лечении взрослых, ранее не принимавших опиоиды, клиницисты должны избегать рутинной базальной инфузии опиоидов с внутривенной АКП, учитывая, что нет известных улучшений обезболивания с помощью этого метода, и он связан с повышенным риском НЯ, включая тошноту, рвоту и угнетение дыхания. .

Важные пробелы в исследованиях

К сожалению, несмотря на то, что руководящие принципы APS сформировали твердый консенсус по многим аспектам периоперационного обезболивания, они также выявили значительные пробелы в клинических знаниях. 23 Полное отсутствие исследований по теме перевода послеоперационных пациентов с стационарного на амбулаторное лечение, важная тема, учитывая, что неадекватное снижение дозы и неправильная утилизация неиспользованных опиоидов может привести к разрушительным последствиям.

«Одна общая область, которая, по нашему мнению, является проблемной, — это пациентов, которых отправляют домой с большим количеством опиоидов. Они часто не нуждаются в них через 3 или 5 дней (или нуждаются в гораздо более низких дозах), и в итоге остаются неиспользованные таблетки, которые затем оказываются в аптечке, и к ним могут получить доступ другие люди, которым опиоиды не прописаны ». Д-р Чоу объяснил, что есть также логистические вопросы, которые необходимо учитывать, например, убедиться, что у пациентов достаточно опиоидов при выписке, чтобы у них не закончились лекарства в выходные.

По словам Дебры Б. Гордон, RN-BC, MS, ACNS-BCSFANN, из Вашингтонского университета в Сиэтле, штат Вашингтон, клиницистам сейчас нужно больше, чем исследования, более облегченное общение и планирование для пациентов, переходящих в амбулаторное лечение. Текущее межучрежденческое руководство по назначению опиоидов для лечения боли Группы медицинских директоров агентства штата Вашингтон (AMDG) гласит, что пациенты, перенесшие серьезные операции, должны быть сокращены до предоперационных или более низких доз в течение 6 недель после процедуры, а пациенты должны быть выписаны только с ограниченным запасом. (2–3 дня) опиоидов короткого действия, даже если они принимали опиоиды до операции .24

Мониторинг пациента: насколько полезны технологии?

Руководства APS настоятельно рекомендуют клиницистам обеспечить соответствующий мониторинг седативного эффекта, респираторного статуса и других известных побочных эффектов системных опиоидов, особенно в первые часы после операции или изменения дозы. 25 Хотя технологии пульсоксиметрии и капнографии могут быть полезными инструментами для мониторинга пациентов (пульсоксиметрия обычно используется для мониторинга послеоперационного респираторного статуса), в руководствах не содержится каких-либо конкретных рекомендаций за или против них.Это во многом связано с тем, что исследования еще не доказали, что они оказывают явное влияние на клинические исходы. 26

«Многие из этих технологий дороги и продвигаются производителями без достоверных данных о том, что они улучшают результаты лечения пациентов», — сказал д-р Чоу. «Также есть потенциальные опасения, что может быть чрезмерное доверие к технологиям, а не к оценкам медсестер».

«Таким образом, хотя технологии могут быть полезными, в руководстве в основном говорится, что существуют различные способы наблюдения за пациентами, которые должны включать тщательный мониторинг медсестер с помощью дополнительных технологий или без них.Если эти технологии действительно эффективны, возможно, руководство поможет стимулировать исследования, чтобы доказать это; консенсус, основанный на хороших доказательствах, всегда будет более надежным, чем консенсус, основанный на плохих доказательствах ».

Г-жа Гордон, которая была ведущим автором критического обзора руководства APS, придерживалась аналогичного взгляда на использование технологий мониторинга пациентов. «Мое личное мнение о литературе и клиническом опыте состоит в том, что технический мониторинг имеет место у определенных пациентов и условий, но также имеет большое значение для снижения чувствительности к стоимости и тревоге.Похоже, что большая часть литературы по этому поводу написана компаниями, которые продают оборудование. Я старомодная медсестра и считаю, что важнее всего критическая оценка и наблюдение за медсестрой ».

Рекомендации APS могут применяться не ко всем пациентам и клиническим ситуациям. Это руководство было одобрено Комитетом ASA по региональной анестезии, Исполнительным комитетом и Административным советом в октябре 2015 года. Однако оно не было одобрено Палатой делегатов ASA или Советом директоров и не представляет собой официальное или утвержденное заявление или политику ASA.Официальные аннотации и дополнительные данные, относящиеся к этой статье, можно найти здесь . Финансирование этого руководства было предоставлено APS, и ответственность за все заявления, относящиеся к нему, несут авторы и члены комиссии. Все члены комиссии должны были предоставить соответствующую информацию о конфликте интересов за последние 5 лет.

Последнее обновление: 1 марта 2016 г.

Люди, страдающие хронической болью, могут быть зависимыми от лекарств

Безопасное использование опиоидов после операции

Придерживайтесь самой низкой дозы как можно меньше дней

Опиоиды — сильнодействующие препараты, уменьшающие боль, но они также могут вызвать привыкание и смертельную передозировку, если не принимать их с осторожностью.Если вам нужны опиоиды после операции, важно поговорить со своим врачом о том, как их безопасно использовать.

Проконсультируйтесь с врачом перед операцией.

Если вам предстоит урологическая операция — например, операция по поводу рака предстательной железы или удаление камня из почки — перед операцией вам назначат прием к врачу. Иногда это называют «предварительной» встречей. Это когда вы и ваш врач должны поговорить о том, как вы будете себя чувствовать после операции, и о том, нужно ли вам опиоидное обезболивающее.

Если ваш врач говорит, что в опиоидах нет необходимости.

Если ваш врач считает, что после операции у вас не будет сильной боли, могут потребоваться другие обезболивающие. Он или она может порекомендовать безрецептурные болеутоляющие, такие как ацетаминофен (тайленол и дженерик), ибупрофен (адвил, мотрин IB и дженерик) и напроксен (алев и дженерик).

Если ваш врач говорит, что опиоиды необходимы.

Если ваш врач считает, что вы будете испытывать сильную боль после операции, опиоиды могут быть правильным выбором.Опиоиды включают гидрокодон (викодин и дженерики) и оксикодон (оксиконтин, перкоцет и дженерики). Эти лекарства следует использовать только для лечения сильной кратковременной боли, подобной той, которую вы можете почувствовать после операции.

Во время предварительной консультации вы и ваш врач должны обсудить все лекарства и добавки, которые вы уже принимаете, и сколько алкоголя вы употребляете. Это поможет вам безопасно принимать обезболивающие.

Придерживайтесь самой низкой дозы.

Если вам нужны опиоиды, врач должен назначить минимально возможную дозу.Часто бывает достаточно трех дней или меньше, а более семи дней очень редко требуется для урологических процедур. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, прием опиоидов более трех дней увеличивает риск зависимости. Если через три дня боль не исчезнет, ​​примите лекарства, отпускаемые без рецепта, в соответствии с рекомендациями врача. Ваш врач или фармацевт могут помочь вам безопасно принимать эти лекарства. Они также могут посоветовать немедикаментозные способы облегчения боли, например, терапию теплом или холодом.

Знайте риски и побочные эффекты.

  • Риск передозировки опиоидами высок, потому что количество, которое может вызвать передозировку, ненамного превышает количество, используемое для лечения боли.
  • Риск привыкания невелик, но это может случиться с каждым. Спросите своего врача об этом риске.
  • Возможные побочные эффекты опиоидов включают спазмы в животе, запоры, головные боли, тошноту, сонливость, рвоту и чувство головокружения.

Не принимайте опиоиды при длительной боли.

Урологи также лечат людей с болезненными состояниями, не требующими хирургического вмешательства, такими как рецидивирующие камни в почках. Опиоиды не следует использовать для лечения состояний, сопровождающихся длительной болью. Если вы обратитесь к урологу по поводу подобных состояний, спросите о других способах облегчения боли. Вы также можете попросить вас направить вас к специалисту по обезболиванию.

Этот отчет предназначен для использования при разговоре со своим врачом. Это не заменяет медицинские консультации и лечение.Вы используете этот отчет на свой страх и риск.

© 2017 Consumer Reports. Разработано в сотрудничестве с Американской ассоциацией урологов.

Ибупрофен может работать лучше, чем опиоиды при послеоперационной боли

Ключевые выводы

  • Опиоиды обычно назначают для снятия боли после операции.
  • Новое исследование показало, что НПВП, такие как аспирин и ибупрофен, могут быть более эффективными, чем опиоиды.
  • Врачи говорят, что НПВП не обязательно лучше во всех послеоперационных ситуациях.

Опиоиды часто назначают для облегчения боли после операции, но новое исследование показывает, что они не всегда могут быть необходимы. В некоторых ситуациях Адвил и другие лекарства, отпускаемые без рецепта, могут оказаться даже лучше.

В исследовании, опубликованном в журнале Canadian Medical Association Journal , был проведен систематический обзор и метаанализ 40 рандомизированных контролируемых исследований с участием более чем 5100 взрослых и их боли после операции. Исследователи проанализировали уровни боли (по шкале от одного до 10, где 10 — самая высокая боль, которую только можно вообразить) и безопасность лекарств, содержащих опиоидный кодеин, таких как Тайленол № 3, по сравнению с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). .

Результаты оказались неожиданными: люди, принимавшие НПВП после операции, сообщали о более высоких показателях боли через шесть часов, чем те, кто принимал кодеин. НПВП также были связаны с улучшением общего состояния здоровья через шесть часов после операции и 24 часа спустя. НПВП также вызывают меньше побочных эффектов, включая проблемы с кровотечением.

В ходе исследования исследователи поставили под сомнение распространенное использование кодеина для лечения послеоперационной боли. «Кодеин широко распространен в этих условиях, и кодеин остается наиболее часто назначаемым опиоидом во многих странах», — пишут они.«Однако его эффективность непостоянна, его эффективность невысока, и его использование связано с риском серьезных побочных эффектов и неправильного использования».

Исследователи также сказали следующее: «Послеоперационная боль может быть эффективно купирована с помощью НПВП, и было показано, что НПВП снижают потребление опиоидов у послеоперационных пациентов». В заключение исследователи написали, что результаты «усиливают существующие доказательства» использования НПВП по сравнению с кодеином для лечения послеоперационной боли, добавляя: «Дальнейшие исследования должны оценить сравнительную эффективность других неопиоидных анальгетиков и проверить эти результаты на других популяциях. и настройки.”

Основы опиоидов

Опиоиды — это класс лекарств, который включает рецептурные обезболивающие, такие как оксикодон (оксиконтин), гидрокодон (викодин), кодеин и морфин, а также запрещенные наркотики, такие как героин, и синтетические опиоиды, такие как фентанил.

Опиоиды взаимодействуют с опиоидными рецепторами нервных клеток тела и мозга. Опиоидные болеутоляющие средства предназначены для приема в течение короткого периода времени и в соответствии с предписаниями врача, но ими можно злоупотреблять. Регулярное употребление, даже по рецепту, может привести к зависимости, привыканию, передозировкам и смерти.

Основные сведения о НПВП

НПВП бывают разной силы и формулы, и включают в себя отпускаемые без рецепта лекарства, такие как аспирин и ибупрофен. Они не позволяют ферменту циклооксигеназе выполнять свою работу.

«НПВП блокируют ключевые молекулы, сигнализирующие о боли», — сказал Verywell Health Джейми Алан, доктор фармацевтических наук, доцент кафедры фармакологии и токсикологии в Университете штата Мичиган. «Ключ к НПВП и парацетамолу — это принимать лекарства круглосуточно.«Это означает, что вы не принимаете лекарство, когда чувствуете боль, но вы держите боль, принимая эти лекарства по расписанию».

НПВП снимают боль, снимают воспаление, снижают температуру и помогают предотвратить свертывание крови.

Результаты получены, когда США находятся в разгаре опиоидного кризиса

США годами борются с эпидемией опиоидов, и данные показывают, что проблема продолжает усугубляться. Количество смертей от передозировки наркотиков увеличилось почти на 5% с 2018 по 2019 год, а с 1999 года — в четыре раза.

Более 70% из 70 630 смертей от передозировки наркотиков в 2019 году были связаны с опиоидами. С 2018 по 2019 год также значительно увеличилось количество смертей от передозировки опиоидными наркотиками, в том числе на 6% увеличился уровень смертности от опиоидов, на 7% увеличился уровень смертности от рецептурных опиоидов, на 6% увеличился уровень смертности от героина, и увеличение на 15% смертности от синтетических опиоидов.

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) выявили три волны смертей от передозировки опиоидами:

  • Волна 1 : Это началось с увеличения числа прописанных опиоидов в 1990-х годах, когда количество смертей от передозировки опиоидов, отпускаемых по рецепту, увеличилось, по крайней мере, с 1999 года.
  • Волна 2 : Эта волна началась в 2010 году, когда увеличилось количество смертей от передозировки героина.
  • Волна 3 : Третья волна началась в 2013 году, когда увеличилось количество смертей от передозировки синтетических опиоидов, особенно незаконно производимого фентанила.

В результате CDC выступил с инициативой по совершенствованию программ мониторинга отпускаемых по рецепту лекарств, повышению осведомленности общественности о злоупотреблении и передозировке рецептурных опиоидов, а также предоставил поставщикам медицинских услуг инструменты и рекомендации для принятия решений, основанных на фактах, для улучшения назначения опиоидов и безопасности пациентов.

Эффективно, но не во всех случаях

Алан говорит, что результаты исследования «не удивительны».

«Было проведено несколько исследований, показывающих, что использование ибупрофена или других НПВП с ацетаминофеном или без него может быть равно или лучше при обезболивании по сравнению с опиоидами», — говорит она. «Эти лекарства не несут в себе риска привыкания или зависимости».

Но Медхат Майкл, доктор медицины, специалист по обезболиванию и медицинский директор неоперативной программы в Центре здоровья позвоночника в Медицинском центре MemorialCare Orange Coast в Фаунтин-Вэлли, Калифорния, говорит Verywell Health, что трудно применить результаты ко всем пост- оперативное обезболивание.По его словам, в исследовании не указывалось, какие операции прошли пациенты, которые сообщили о более низком уровне боли, и это имеет значение.

«Если мы говорим о незначительной хирургии, то да, НПВП могут действовать лучше, чем опиоиды», — говорит он. «Но у этого есть свои пределы. НПВП вряд ли помогут тем, у кого была открыта грудь во время операции».

Майкл отмечает, что НПВП также не идеальны для пациентов с заболеванием почек, поскольку они могут ухудшить функцию почек или вызвать кровотечение.Но, добавляет он, «здоровому человеку может быть достаточно, чтобы использовать его в течение дня или двух после небольшой операции».

Алан говорит, что все больше врачей назначают НПВП при послеоперационной боли. «Эти лекарства довольно эффективны при лечении послеоперационной боли», — говорит она. «Не удивляйтесь, если ваш лечащий врач назначит вам этот тип режима вместо опиоидов. Главное — принимать их в соответствии с предписаниями и не пропускать дозы. Вы можете быть очень удивлены, насколько хорошо они работают.»

Что это значит для вас

При некоторых операциях НПВП могут быть более эффективными, чем опиоиды, при послеоперационной боли. Если вы опасаетесь принимать опиоиды после операции, спросите своего врача, может ли НПВП быть лучшим вариантом для вас и вашего обезболивания.

Послеоперационное обезболивание

Послеоперационное обезболивание представляет собой серьезную проблему для пациентов и медицинских работников.

Послеоперационное обезболивание представляет собой серьезную проблему для пациентов и медицинских работников.Неадекватное обезболивание может привести к задержкам в реабилитации и выписке из больницы, а также к снижению удовлетворенности пациентов. По данным Национального института медицины, более 805 пациентов испытывают послеоперационную боль, и менее 50% получают адекватное обезболивание. 1

Ноцицепция и боль связаны со сложными нейрогормональными сигнальными путями. Несмотря на успехи в понимании послеоперационной боли, включая необходимость мультимодального подхода, опиоидная монотерапия остается распространенной в качестве начального обезболивания первой линии, несмотря на известные риски, такие как чрезмерная седация и длительная зависимость и злоупотребление, связанные с употреблением опиоидов.Было показано, что побочные эффекты, связанные с опиоидами, связаны с увеличением затрат на госпитализацию и увеличением общей продолжительности пребывания в больнице. 2

Использование мультимодальных стратегий лечения при лечении послеоперационной боли исследовалось в различных хирургических областях. Было показано, что лечение мультимодальной анальгезией снижает потребление опиоидов, снижает частоту побочных эффектов, связанных с опиоидами, и улучшает контроль боли по сравнению с использованием монотерапии опиоидами. 3-5 Неопиоидные анальгетики включают ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), местные анестетики, габапентиноиды, кетамин и глюкокортикоиды. Наиболее хорошо изученная комбинация неопиоидных анальгетиков включает ацетаминофен с НПВП. 6 Другие комбинации неопиоидных анальгетиков изучены недостаточно, и большинство неопиоидных анальгетиков также связаны с определенными побочными эффектами. 7

Другой способ послеоперационного обезболивания включает использование техник регионарной анестезии, включая эпидуральную, периневральную и местную анестезию.Эпидуральная анальгезия включает инъекцию местного анестетика, такого как бупивакаин, с опиоидом, таким как фентанил, или без него, в эпидуральное пространство в позвоночнике. Он традиционно используется при различных торакальных, абдоминальных и гинекологических операциях. Эпидуральная анальгезия сопряжена с определенными рисками, включая развитие эпидуральной гематомы и абсцессов. 8 Блокады периневрального нерва можно использовать для введения анестетиков в области, прилегающие к нерву или сплетению в различных местах, в зависимости от типа выполняемой операции.Метаанализ 2006 года показал, что использование блокады периферических нервов было связано с лучшим лечением боли и уменьшением побочных эффектов, связанных с опиоидами, по сравнению с монотерапией опиоидами при лечении послеоперационной боли. 9 Потенциальным недостатком эпидуральной и периневральной методик является необходимость интра- и послеоперационного управления катетером для доставки лекарств, а также то, что это противопоказано пациентам, принимающим антитромбоцитарные или антикоагулянтные препараты, а также лицам с коагулопатиями.Тем не менее, они представляют собой потенциальную стратегию для оптимизации обезболивания и ограничения использования опиоидов в послеоперационном периоде.

Дело

Е.К. — 30-летний мужчина с историей болезни, связанной с посттравматическим стрессовым расстройством и токсикоманией, который проявился в виде красной травмы после попадания в автомобильную аварию. Его травмы были значительными из-за двусторонних переломов ребер (1–12 справа, 1–8 слева), двустороннего гемопневмоторакса с ушибами легких и ушибов головного мозга с сомнительным травматическим субарахноидальным кровоизлиянием и субдуральным кровоизлиянием.Во время пребывания в больнице серьезной проблемой было облегчение боли и возбуждения. К 10 дню госпитализации пациент получал гидроморфон 5 мг в час, дексмедетомидин 1,2 мкг / кг в час, лоразепам 1 мг каждые 8 ​​часов, оксикодон 15 мг каждые 4 часа, ацетаминофен 1000 мг каждые 6 часов, габапентин 300 мг каждые 8 ​​часов. , и лидокаиновые пластыри с неконтролируемой болью и седативным действием. Пациенту назначили пластину ребер; тем не менее, существуют серьезные опасения относительно лечения послеоперационной боли.Было принято решение установить эпидуральный катетер перед хирургической процедурой. Ему был назначен бупивакаин 0,125% по 8 мл в час. Оперативное вмешательство ЭК прошло без осложнений. Он был экстубирован на 2-й день после операции, в это время он получил контролируемую пациентом анальгезию, и его эпидуральная анестезия была удалена на 3-й день после операции. расстройства, управление его болью, возбуждением и синдромом отмены с помощью одних только опиоидов было бы неразумным.Первоначально была предпринята попытка мультимодальной фармакотерапии с участием опиоидов, габапентиноидов, НПВП и ацетаминофена. Однако эта стратегия не справилась с болью EK в достаточной степени. Хотя мультимодальная системная терапия не полностью контролировала боль, вызванную ЭК, она по-прежнему оставалась разумным выбором для уменьшения употребления опиоидов и побочных эффектов, связанных с опиоидами.

В этом случае использовалась эпидуральная анестезия, поскольку у ЭК были обширные двусторонние повреждения и не было противопоказаний к эпидуральной анестезии, таких как коагулопатия или использование антитромбоцитов / антикоагулянтов.Разумной альтернативой могло быть использование блокады периферического нерва. У EK не было никаких осложнений, связанных с его эпидуральной анестезией. Однако важно взвесить риски и преимущества региональных анальгетиков для каждого пациента.

Послеоперационное обезболивание — сложная тема, требующая индивидуального подхода в зависимости от характеристик пациента, типа выполняемой операции и ожидаемого курса послеоперационного восстановления.

ЭЛЛЕН ХУАНГ, PHARMD, клинический специалист по кардиоторакальной и хирургической реанимации в Медицинском центре Университета Огаста.Филип С. Оуэн, PHARMD, BCPS, работает специалистом клинической фармации кардиоторакального отделения интенсивной терапии в Медицинском центре Университета Северной Каролины. Он также является сотрудником стационарной службы трансплантации легких и торакальной и сосудистой хирургии.

Список литературы

  • Институт медицины. Облегчение боли в Америке: план преобразования профилактики, ухода, образования и исследований nationalacademies.org/hmd/Reports/2011/Reliving-Pain-in-America-A-Blueprint-for-Transforming-Prevention-Care-Education-Research .aspx. Опубликовано в июне 2011 г. По состоянию на 27 июля 2017 г.
  • Oderda GM, Said Q, Evans RS, et al. Побочные эффекты, связанные с приемом опиоидов, при хирургических госпитализациях: влияние на стоимость и продолжительность пребывания. Энн Фармакотер . 2007; 41 (3): 400-6.
  • Rafiq S, Steinbruchel DA, Wanscher MJ, et al. Мультимодальная анальгезия в сравнении с традиционной анальгезией на основе опиатов после кардиохирургии, рандомизированное контролируемое исследование. J Cardiothorac Surg . 2014; 9: 52. DOI: 10.1186 / 1749-8090-9-52.
  • Ли СК, Ли Дж. У., Чой В. С.. Является ли мультимодальная анальгезия такой же эффективной, как послеоперационная анальгезия, контролируемая пациентом, после операции на верхних конечностях? Orthop Traumatol Surg Res . 2013; 99 (8): 895-901. DOI: 10.1016 / j.otsr.2013.09.005.
  • Райпал С., Гордон Д. Б., Пеллино Т. А. и др. Сравнение периоперационной пероральной мультимодальной анальгезии с внутривенной АКП при хирургии позвоночника. J Техника по лечению заболеваний позвоночника . 2010; 23 (2): 139-14 DOI: 10.1097 / BSD.0b013e3181cf07ee.
  • Hyllested M, Jones S, Pedersen JL, Kehlet H.Сравнительный эффект парацетамола, НПВП или их комбинации при послеоперационном обезболивании: качественный обзор. Бр. Дж. Анаэст . 2002; 88 (2): 199-214.
  • Mathiesen O, Wetterslev J, Kontinen VK, et al. Побочные эффекты периоперационного парацетамола, НПВП, глюкокортикоидов, габапентиноидов и их комбинаций: актуальный обзор. Acta Anaesthesiol Scand . 2014; 58 (10): 1182-1198. DOI: 10.1111 / aas.12380.
  • Пол Дж. Э., Бакли Н., Маклин РФ и др. Исследование безопасности служб оказания неотложной боли Hamilton: использование анализа первопричин для снижения частоты нежелательных явлений. Анестезиология . 2014; 120 (1): 97-109. DOI: 10.1097 / ALN.0b013e3182a76f59.
  • Ричман Дж. М., Лю С. С., Курпас Г. и др. Обеспечивает ли непрерывная блокада периферических нервов лучший контроль над болью по сравнению с опиоидами? Метаанализ. Анест Аналг . 2006; 102 (1): 248-257.
  • Mei S, Jin S, Chen Z и др. Обезболивание при тотальном артропластике коленного сустава: метаанализ, сравнивающий местную инфильтрацию и блокаду бедренного нерва. Клиники (Сан-Паулу) . 2015; 70 (9): 648-53. DOI: 10.6061 / клиники / 2015 (09) 09.

Прогнозирование неадекватного послеоперационного обезболивания у пациентов с депрессией: подход машинного обучения

Abstract

Пролекарства, которые широко назначают опиоиды (например, гидрокодон), требуют преобразования печеночным ферментом CYP-2D6 для оказания анальгетического действия. Наиболее часто назначаемые антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), подавляют активность CYP-2D6 и, следовательно, могут снижать эффективность пролекарств опиоидов. Мы использовали подход машинного обучения для выявления пациентов, которым в послеоперационном периоде назначали комбинацию СИОЗС и пролекарственных опиоидов, и для изучения влияния этой комбинации на послеоперационный контроль боли.Используя данные EHR из академического медицинского центра, мы идентифицировали пациентов, перенесших операцию в течение 9-летнего периода. Мы разработали и проверили алгоритмы обработки естественного языка (НЛП) для извлечения информации о депрессии (диагноз, использование СИОЗС, симптомы) из структурированных и неструктурированных элементов данных. Первичным результатом была разница между оценкой дооперационной боли и послеоперационной болью при выписке через 3 и 8 недель. Мы разработали вычислительные модели для прогнозирования увеличения или уменьшения послеоперационной боли в трех временных точках, используя данные EHR пациента (например,грамм. лекарства, жизненно важные органы, демографические данные), записанные до операции. Мы оцениваем обобщаемость модели с помощью 10-кратного метода перекрестной проверки, в котором метод проверки удержания повторяется 10 раз, а средняя площадь под кривой (AUC) рассматривается как метрики оценки для эффективности прогнозирования. Мы идентифицировали 4306 хирургических пациентов с симптомами депрессии. В общей сложности 14,1% были прописаны как СИОЗС, так и пролекарство опиоидов, 29,4% были прописаны СИОЗС и опиоиды, не являющиеся пролекарствами, 18,6% были прописаны пролекарства опиоидов, но не принимали СИОЗС, и 37.5% были прописаны опиоиды, не являющиеся пролекарствами, но не принимали СИОЗС. Наш алгоритм НЛП идентифицировал депрессию с баллом F1 0,95 против ручного аннотирования 300 случайно выбранных клинических заметок. В среднем пациенты, получавшие пролекарства опиоидов, имели более низкие средние показатели боли (p <0,05), за исключением группы СИОЗС + через 3 недели послеоперационного наблюдения. Тем не менее, СИОЗС + / пролекарство + давали значительно худший контроль боли при выписке через 3 и 8 недель наблюдения (p <0,01) по сравнению с пациентами, принимавшими СИОЗС + / пролекарство, тогда как не было различий в контроле боли среди пациентов, принимавших СИОЗС, пролекарством. опиоид (p> 0.05). Алгоритм машинного обучения точно предсказал увеличение или уменьшение оценки боли при выделениях, 3-недельной и 8-недельной последующей оценке боли по сравнению с дооперационной оценкой боли с использованием 10-кратной перекрестной проверки (средняя площадь под кривой рабочих характеристик приемника 0,87, 0,81 и 0,69 соответственно). Предоперационная боль, тип операции и толерантность к опиоидам были самыми сильными предикторами послеоперационного контроля боли. Мы представляем первое прямое клиническое доказательство того, что известная способность СИОЗС подавлять эффективность пролекарств опиоидов связана с худшим контролем боли у пациентов с депрессией.Текущие схемы назначения лекарств указывают на то, что лица, назначающие препараты, могут не учитывать это взаимодействие при выборе опиоидов. Результаты исследования предполагают, что вместо этого лица, назначающие препараты, могут выбирать опиоиды прямого действия (например, оксикодон или морфин) пациентам с депрессией, принимающим СИОЗС.

Образец цитирования: Parthipan A, Banerjee I., Humphreys K, Asch SM, Curtin C, Carroll I, et al. (2019) Прогнозирование неадекватного послеоперационного обезболивания у пациентов с депрессией: подход машинного обучения. PLoS ONE 14 (2): e0210575.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0210575

Редактор: Хосе Пальма, Университет Мерсии, ИСПАНИЯ

Поступила: 29 июня 2018 г .; Принята к печати: 26 декабря 2018 г .; Опубликован: 6 февраля 2019 г.

Авторские права: © 2019 Parthipan et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Необработанные данные, использованные в этом исследовании, содержат личную информацию о здоровье и поэтому не могут быть опубликованы. Однако весь код, используемый для генерации анализа, доступен через GitHub (https://doi.org/10.25936/kjx8-0w74), включая детали клинических фенотипов и векторов признаков, которые являются необходимыми обезличенными данными. для запуска алгоритмов.

Финансирование: Этот проект был поддержан грантом № R01HS024096 от Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения при TH.Доктор Хамфрис был поддержан премией для старшего научного сотрудника Службы исследований и развития здравоохранения по делам ветеранов. Авторы несут полную ответственность за содержание, которое не обязательно отражает официальную точку зрения Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения или Управления здравоохранения ветеранов.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Опиоиды в настоящее время являются препаратом первой линии для лечения послеоперационной боли, и хирургическое вмешательство может стать ключом к злоупотреблению опиоидами [1,2].Большинство хирургических пациентов получают опиоиды, независимо от сопутствующих заболеваний, предшествующих проблем, связанных с опиоидами, или возможных межлекарственных взаимодействий [3]. Депрессия является частым сопутствующим заболеванием и влияет на послеоперационное обезболивание. Продольные эпидемиологические исследования депрессии показывают, что пациенты с депрессией в два-пять раз чаще имеют новую проблему хронической боли при последующем наблюдении от одного до восьми лет спустя [4-6]. Психическое заболевание также увеличивает риск злоупотребления рецептурными опиоидами [7].Антидепрессанты — это наиболее часто назначаемый класс лекарств в США, а селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются наиболее часто назначаемым типом антидепрессантов. Новые данные свидетельствуют о том, что СИОЗС могут ингибировать метаболическое превращение некоторых опиоидов, известных как пролекарства опиоидов, например гидрокодон и кодеин снижают эффективность обезболивания. Поэтому понимание влияния антидепрессантов СИОЗС на послеоперационное обезболивание имеет важное значение, поскольку США стремятся перейти к точной системе здравоохранения, а злоупотребление опиоидами и зависимость от них продолжают расти в США во время текущей эпидемии [8].

Считается, что опиоиды оказывают обезболивающее, связываясь с опиоидными рецепторами Mu в головном и спинном мозге. Некоторые опиоиды напрямую связываются с мю-опиоидным рецептором в своей нативной форме, включая оксикодон, морфин, гидроморфон, фентанил и метадон [9]. Другие опиоиды требуют химического превращения в активную форму посредством реакции деметилирования, опосредованной в печени человека CYP-2D6, членом ферментной системы цитохрома p450 [10,11]. Такие препараты известны как пролекарства опиоидов, требующие метаболизма и химической модификации для проявления своего фармакологического эффекта.Примеры включают гидрокодон — наиболее часто назначаемый препарат в стране, который является опиоидным ингредиентом викодина, лортаба и норко. Недавнее исследование показало, что взаимодействие ингибитора CYP-2D6 может иметь важное значение для снижения эффективности гидрокодона [12]. Понимание влияния на контроль боли обычного антидепрессанта SSRI, ингибитора CYP-2D6, имеет важное значение для контроля боли в этой уязвимой группе с психическими заболеваниями.

Целью нашего исследования было количественное определение эффекта комбинированного приема пролекарств опиоидов и антидепрессантов СИОЗС на послеоперационную боль у пациентов с депрессией, перенесших хирургические процедуры.Мы предположили, что пациенты, принимающие СИОЗС, которым прописан пролекарственный опиоид, будут испытывать более сильную послеоперационную боль. Мы также предположили, что можем использовать подход машинного обучения для прогнозирования увеличения или уменьшения количества выделений, оценки 3-недельной и 8-недельной послеоперационной боли, стратифицированной назначением пролекарства опиоида.

Методы и материалы

Дизайн исследования

Используя электронные медицинские карты (ЭМК) из академического медицинского центра третичного уровня, мы идентифицировали пациентов, перенесших серьезную операцию в операционной с 2009 по 2016 год на основе кодов МКБ-9.Мы построили прогностическую модель для оценки послеоперационной боли с использованием регуляризованной регрессии ElasticNet и внутренне проверили модель, используя 10-кратную перекрестную проверку [13,14].

Источник данных и популяция пациентов

Это исследование и отказ от письменного согласия были одобрены Внутренним контрольным советом Стэнфордского университета, утверждение № 34551. В этом исследовании использовались регулярно собираемые медицинские данные, хранящиеся в электронных медицинских картах. Пациенты были идентифицированы с помощью EHR больниц и клиник Стэнфордского университета, академической больницы, которая поддерживает систему EHR (Epic Systems, Верона, Висконсин) с 2008 года.Мы определили пациентов, перенесших общие хирургические процедуры с использованием кодов ICD-9/10 и CPT, включая ортопедические, сосудистые и общие операции. (Таблица S1) Пациенты были исключены, если возраст на момент операции был менее 18 лет или если во время госпитализации наступила смерть. Пациентам, перенесшим несколько операций, была включена только первая операция. В анализ были включены пациенты с сопутствующими процедурами. Для каждого пациента в когорте мы собрали информацию о демографических характеристиках пациента, диагнозе, планах лечения, процедурах, результатах диагностики в течение 30 дней до даты операции, о других лекарствах в течение 30 дней до даты операции и клинических записях (история & Физическое состояние, заметки о проделанной работе и выписки из выписки).Оценка Чарлсона была рассчитана на основании вторичного диагноза за 12 месяцев до операции.

Переменные исследования

Характеристики пациента.

Переменные пациента включали пол, расовую / этническую принадлежность (белые, испаноязычные, черные, азиатские и другие), возраст на момент операции, семейное положение, тип страхования (частное, Medicaid, Medicare и другое), индекс коморбидности Чарлсона (без сопутствующих заболеваний, оценка по шкале Чарлсона). один, а по шкале Чарлсона два или более) и индекс массы тела (ИМТ). Жизненно важная информация о пациенте включала отклонение систолического и диастолического артериального давления от нормального диапазона 80 мм / рт. Ст. И 120 мм / рт. Ст. Соответственно.Частота сердечных сокращений была представлена ​​как категориальная переменная со значениями нормальные, аномальные или неизвестные. Также учитывались отклонения температуры тела от нормального значения. Предоперационная боль была включена в качестве последней зарегистрированной средней оценки боли за 30 дней до даты операции. Лекарства были представлены как бинарный индикатор наличия или отсутствия определенного терапевтического класса лекарств в течение 30 дней до операции. Пациенты с толерантностью к опиоидам (не наивные) определялись как любые пациенты, которым выписывались опиоиды в амбулаторных условиях в течение 12 месяцев до госпитализации для хирургической процедуры.

Обезболивающие.

Фармацевтический формуляр и словари были сопоставлены с версией RxNorm 2016 года. Заказы по рецепту были доведены до уровня ингредиентов. Алгоритм, использованный для извлечения данных, учитывал любые комбинации лекарств и торговых наименований. Среднее ежедневное потребление морфина перорально во время пребывания в стационаре было рассчитано с использованием коэффициентов пересчета эквивалента морфина перорально [15].

Антидепрессанты и депрессия.

Пациенты включались в когорту, если у них был диагноз, лекарства или симптомы депрессии в течение 1 года с даты операции, с использованием комбинации структурированных и неструктурированных данных EHR.Алгоритм НЛП (описанный ниже) идентифицировал клинические концепции из неструктурированных клинических записей, а коды лекарств и диагнозов были извлечены из структурированных переменных (таблица S2). Точно так же пациенты, принимавшие СИОЗС, были идентифицированы из клинических записей, а также из структурированных записей о приеме лекарств, СИОЗС +/- (таблица S3).

Классы опиоидов: пролекарства и непролекарства.

Опиоиды были классифицированы как пролекарства на основании предыдущего обзора литературы [10]. Пролекарства опиоидов (Prodrug +) включали: гидрокодон, кодеин и трамадол.Опиоиды, не являющиеся пролекарствами (пролекарства), включали: морфин, фентанил, гидроморфон, оксикодон и метадон. На рис. 1 показано, как различные типы данных были объединены для создания окончательных когорт.

Клинические исходы

Мы оценивали исходы боли в соответствии с числовой оценочной шкалой боли [16]. Оценки боли обычно собирались по шкале от 0 до 10, где 0 означает «отсутствие боли», а 10 — «сильнейшую боль». Повторные посещения различались между операциями.Мы включили 3 послеоперационных наблюдения для оценки боли: боль при выделениях, средняя оценка боли, записанная в последний день госпитализации; Наблюдение через 3 недели (+/- 7 дней) и через 8 недель (+/- 7 дней). Чтобы учесть субъективность пациента в восприятии боли, мы вычисляем контроль боли как разницу между послеоперационной и предоперационной оценкой боли для каждого пациента.

Разработка модели

Мы построили и оценили все модели прогнозирования с повторной 10-кратной перекрестной проверкой, которая разбивает исходную выборку на десять подмножеств и использует девять из этих подмножеств в процессе обучения, а затем делает прогнозы для оставшейся подмножества.Мы усреднили показатели производительности модели по результатам тестирования.

Трубопровод НЛП.

Алгоритм НЛП работает с неструктурированными клиническими записями для выявления пациентов с депрессией. Был выполнен этап предварительной обработки, который включал преобразование числовых значений в строку, преобразование текста в стандартный формат кодировки UTF-8, нормализацию регистра и удаление любых посторонних пробелов, строк или символов. Каждая очищенная заметка маркируется, что означает, что она была разделена на идентифицируемые элементы — в данном случае слова и знаки препинания, определение границ предложения, идентификация всех стоп-слов и удаление ≤ двухбуквенных слов с помощью набора средств естественного языка (NLTK) [17] .Мы включаем словарь для конкретной предметной области, содержащий тщательно подобранный список соответствующих терминов (например, депрессия) из системы унифицированного медицинского языка (UMLS). Следующим шагом было разработать набор правил, основанный на ручном просмотре 300 случайно выбранных заметок для фильтрации нерелевантных предложений (например, депрессия, связанная с ортопедическими заболеваниями и депрессия на электрокардиограмме (ЭКГ)). Затем каждое предложение было аннотировано как Affirmed или Negated с использованием алгоритма NegEx, который идентифицирует негативы, относящиеся к диагнозу в каждом предложении, см. Примеры в таблице 1 [18].Поскольку каждая заметка состоит из нескольких предложений, аннотации уровня предложения были агрегированы до уровня заметки с использованием алгоритма голосования большинством, где метка Подтверждено давала приоритет в случае ничьей. Эффективность алгоритма НЛП оценивалась с использованием 100 случайно отобранных вручную аннотированных клинических заметок с использованием стандартных показателей: точность, отзывчивость и оценка F1.

Выбор предиктора.

Чтобы предсказать увеличение или уменьшение трех дискретных оценок послеоперационной боли после операции, мы построили три изолированные модели классификации с использованием интегрированного вектора признаков, который был построен с использованием подмножества данных записи EHR, собранных до операции.В частности, вектор признаков был построен на шести компонентах EHR: демографические данные пациента, клинические характеристики, информация о диагнозе, лекарства, статистика естественного движения населения и категориальная переменная для обозначения группы пациентов: СИОЗС +/- и пролекарство +/-. Окончательный вектор признаков состоял из 65 переменных.

Построение прогнозных моделей.

Мы использовали 65 прогностических функций для обучения трех отдельных моделей машинного обучения для прогнозирования изменения послеоперационной боли (Δt = PostOpPain t —PreOpPain) в трех дискретных временных точках ( t ): ( 1) при выписке, (2) через 3 недели и (3) через 8 недель после операции.Мы использовали регуляризованную регрессию ElasticNet, которая объединяет штрафы L1 по лассо и штрафы L2 по Ridge, где целевая функция определяется как: и X — это 65-мерная матрица признаков, β — вычисленные коэффициенты, λ управляет общей силой штрафа, α ϵ [0,1]. ElasticNet выполнил сжатие количественной матрицы признаков, сохранив при этом попарную корреляцию между функциями, что позволяет выбрать более одной коррелированной переменной.Учитывая возможность высокой корреляции между переменными EHR, выбор сгруппированных признаков, а не разреженный выбор, является важным аспектом прогноза. Из-за ограниченного количества обучающих выборок вместо многоуровневой регрессии мы сформулировали задачу прогнозирования как двоичную, где мы предсказали улучшение / ухудшение абсолютной оценки боли при выписке через 3 недели и 8 недель по сравнению с исходной дооперационной оценкой боли. каждого человека.

Проверка модели.

Наши регуляризованные регрессионные модели предназначены для прогнозирования изменений в исходах послеоперационной боли у пациентов с депрессией, которые либо принимали СИОЗС, либо принимали пролекарство опиоидов. Мы используем 10-кратную перекрестную проверку, при которой исходная обучающая выборка в каждый момент времени случайным образом разделяется на 10 подвыборок равного размера. Из 10 наборов подвыборок один набор сохраняется в качестве данных проверки для тестирования модели, а оставшиеся 9 подвыборок используются в качестве обучающих данных. Затем процесс перекрестной проверки повторяется 9 раз (сгибы), причем каждая из 10 подвыборок используется ровно один раз в качестве данных проверки.Основное преимущество этого метода заключается в том, что все пациенты, включенные в нашу когорту, используются как для обучения, так и для проверки, и каждое наблюдение используется для проверки только один раз. Настройка гиперпараметров была выполнена с использованием 5-кратной вложенной перекрестной проверки на наборе поездов для каждой кратности. Гиперпараметры, соответствующие лучшей модели, были выбраны эмпирически равными альфа = 0,3, лямбда = 0,05.

Чтобы проверить возможность обобщения предложенной модели, мы представили кривую работы приемника (ROC) для каждой тестовой кратности и вычислили среднее значение ROC путем объединения результатов каждой кратности.Мы рассматриваем среднее значение площади под кривой работы приемника (AUCROC) в качестве окончательных показателей валидации. Все анализы и проверки были реализованы на Python с использованием библиотеки scikit-learn. Весь python-код, который мы разработали для статистического моделирования, доступен по запросу.

Результаты

Из 41 713 пациентов 4306 пациентов были идентифицированы с депрессией с использованием клинических записей и структурированных переменных. В исследовании приняли участие 1164 мужчины и 3142 женщины, средний возраст — 58 лет.34 года. Когорта состояла из 69,5% пациентов, которые были белыми, за которыми следовали латиноамериканцы, азиатские, черные и другие расы. Статистической разницы в получении опиоидов пролекарства при выписке по рецепту СИОЗС не было (p = 0,4196). В таблице 2 представлены демографические данные пациентов по четырем интересующим группам. Было 606 пациентов, классифицированных как СИОЗС + / пролекарство +, 1285 пациентов СИОЗС + / пролекарство-, 802 пациента СИОЗС- / пролекарство + и 1613 пациентов СИОЗС- / пролекарство-. Клинические характеристики пациентов в когорте представлены в таблице 3.Средний балл дооперационной боли по шкале от 0 до 10 для всей когорты составил 2,62 со стандартным отклонением 3,07.

Разработанный алгоритм НЛП достиг точности 0,92, отзыва 0,987 и показателя F1 0,95 при сравнении с золотым стандартом 100 клинических заметок, аннотированных вручную. В общей сложности 3663 пациента были идентифицированы как депрессивные с помощью клинических записей, в то время как 4066 пациентов были идентифицированы как депрессивные по диагностическим кодам МКБ-9. У 1751 пациента была диагностирована депрессия обоими методами.Алгоритм НЛП помог идентифицировать еще 1912 пациентов с депрессией, которые не были зарегистрированы по поводу депрессии с использованием кодов ICD-9 в академической больнице, но их записи указывали, что они были пациентами с депрессией. Точно так же было идентифицировано еще 700 пациентов, принимающих СИОЗС, помимо тех пациентов, которые были получены на основе структурированных данных о лекарствах. На рис. 1 показано наложение пациентов, идентифицированных из структурированных и неструктурированных данных для диагностики депрессии и лечения СИОЗС.

Контроль боли, измеренный по средней разнице между оценками послеоперационной и предоперационной боли, показан в таблице 4. Более низкая средняя разница в оценках боли указывает на лучший контроль боли. Среди пациентов, получавших СИОЗС +, пациенты в группе пролекарства + имели среднюю разницу в оценке боли при выписке 0,720 по сравнению с 0,161 в группе СИОЗС + / пролекарство- (p = 0,0022). Эта тенденция была аналогичной как через 3 недели, так и через 8 недель после операции (p <0,0001 и p = 0,0133, соответственно). При сравнении пациентов в группах СИОЗС не было никакой разницы в средней разнице оценок боли во всех послеоперационных временных точках (p> 0.05).

Мы использовали вспомогательные векторные машинные классификаторы, классификаторы случайного леса, регрессор случайного леса и модели регуляризации ElasticNet, каждая из которых имеет 10-кратную перекрестную проверку для прогнозирования изменения оценок боли в трех различных временных точках. Характеристики каждой из этих моделей показаны в таблице 5. Мы обнаружили, что модели регуляризации ElasticNet с 10-кратной перекрестной проверкой обеспечивают лучшую производительность. Для прогнозирования изменения боли при выписке (Δ разряда ) модель ElasticNet с 65-мерным вектором признаков достигла среднего значения AUC, равного 0.87 со стандартным отклонением +/- 0,02, в то время как модель достигла среднего значения AUC 0,81 +/- 0,05 и 0,69 +/- 0,02 в течение 3 недель (Δ 3 недели ) и 8 недель (Δ 8 недель ) соответственно. Показаны ROC, указывающие производительность модели в каждом сгибе. (Рис 2)

Рис. 2. Кривые характеристики оператора приемника (ROC) для работы модели с 10-кратной перекрестной проверкой в ​​трех послеоперационных временных точках.

(A) ROC-AUC для прогнозирования изменения оценки боли при выписке. (B) ROC-AUC для прогнозирования изменения оценки боли через 3 недели.(C) ROC-AUC для прогнозирования изменения оценки боли через 8 недель.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0210575.g002

Мы представили значения коэффициентов признаков (только ненулевые веса), где ранжирование признаков определяется путем анализа коэффициента признаков ( β ), рассчитанный с помощью 10-кратной перекрестной проверки ElasticNet (рис. 3). Среди 65-мерных векторов признаков предоперационная боль имеет наивысший рейтинг для прогнозирования боли при выписке, в то время как комбинация СИОЗС и пролекарственного воздействия опиоидов (названная COHORT) имеет наивысший рейтинг для прогнозирования боли на 3 недели.Гонка — вторая отличительная черта трехнедельного прогноза. Точно так же для прогнозирования болевого синдрома на 8 недель наиболее отличительными признаками являются СИОЗС и пролекарство опиоидов, а также предоперационная боль.

Рис. 3. Отличительные признаки, выбранные тремя моделями: Коэффициенты, вычисленные моделями ElasticNet, представлены в виде весов.

(A) прогноз баллов послеоперационной боли при выписке. (B) 3-недельный послеоперационный прогноз оценки боли. (C) 8-недельный послеоперационный прогноз оценки боли.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0210575.g003

Обсуждение

Результаты этого исследования демонстрируют, что пациенты с депрессией, получавшие СИОЗС и пролекарственные опиоиды, имели худший контроль послеоперационной боли, и эта комбинация лекарств может точно предсказать увеличение или уменьшение боли при выписке, 3-недельном и 8-недельном последующем наблюдении. посещения. Используя реальные данные для привлечения разнообразной популяции хирургических пациентов, это исследование имело уникальные возможности для получения надежных доказательств в отношении этой комбинации лекарств.Мы обнаружили, что, хотя пациенты с СИОЗС, принимавшие опиоиды, не являющиеся пролекарствами, имели более высокую предоперационную боль, что является значительным фактором риска усиления послеоперационной боли, эти пациенты показали на лучшие результаты в отношении контроля послеоперационной боли по сравнению с пациентами, получавшими пролекарства опиоидов. Мы также представляем доказательства того, что это лекарственное взаимодействие не принимается во внимание при назначении анальгетиков; Назначение пролекарств опиоидов не отличалось от препаратов СИОЗС. Наши результаты показывают, что пациенты с депрессией, принимающие СИОЗС, должны получать опиоиды прямого действия, а не пролекарства для снятия послеоперационной боли.

В этом исследовании мы наблюдали, что пациенты, получавшие опиоиды, не являющиеся пролекарствами, имели более высокие показатели боли до операции. Более высокие показатели боли перед операцией, вероятно, могут повлиять на назначение опиоидов, поскольку клиницисты, вероятно, могут назначить этим пациентам непролекарства, такие как оксикодон, который можно вводить чаще, или более сильный гидроморфон. Учитывая тот факт, что более сильная предоперационная боль является одним из главных факторов риска ухудшения послеоперационных болевых исходов, клиницисты могут соответствующим образом назначать более сильнодействующие опиоиды, не являющиеся пролекарствами, этой группе, которая может иметь более высокий риск послеоперационной боли [19, 20].Интересно, что в группе без СИОЗС пациенты, получавшие опиоиды, не являющиеся пролекарствами, имели на лучшие исходы боли на по сравнению с группой опиоидов пролекарства. Следовательно, вероятно, что влияние взаимодействия пролекарства и СИОЗС на боль может быть больше, чем мы оцениваем, учитывая эту систематическую ошибку отбора. Дальнейшее понимание этих результатов требует будущей проверки в других медицинских учреждениях.

Пациенты с психическими расстройствами представляют собой уязвимую группу населения и сообщают о более высоком уровне боли, меньшей пользе от лечения и более высоком потреблении опиоидов в послеоперационном периоде.СИОЗС являются наиболее часто назначаемым классом психиатрических препаратов и подавляют действие пролекарств опиоидов, наиболее часто назначаемых обезболивающих. Эта неоптимальная комбинация лекарств / лекарств может опосредовать часть неблагоприятных исходов боли, наблюдаемых у психиатрических пациентов. Это исследование предполагает, что клиницисты должны учитывать взаимодействие СИОЗС и пролекарств и вместо этого учитывать активную форму опиоидов (например, оксикодон или фентанил) при назначении этой группе пациентов. Неизбирательное назначение опиоидов способствовало нынешней эпидемии опиоидов [21].Выявление конкретных ситуаций, таких как использование СИОЗС, в которых конкретные рецепты на опиоиды менее эффективны, может быть небольшой частью более масштабных усилий по разработке более разборчивого, персонализированного и грамотного назначения опиоидов.

Это исследование реальных данных показало, что пациенты с депрессией, принимавшие комбинированную комбинацию СИОЗС и пролекарства опиоидов, имели худший контроль послеоперационной боли по сравнению с пациентами в группе опиоидов СИОЗС без пролекарства, в то время как пациенты с депрессией, не принимавшие СИОЗС, не имели различий в контроле боли. от использования опиоидов пролекарства.Эти различия были статистически значимыми и приближались к порогу минимальной клинически значимой разницы (MCSD) в оценке боли [22]. Пролекарства опиоидов деметилируются CYP-2D6 в печени человека, чтобы стать активными, что и создает анальгетическую активность. Многие исследования продемонстрировали, как ингибирование CYP-2D6 влияет на эффекты, модулирующие опиоидную боль, и возможность ингибирования СИОЗС значимо снижать эффективность опиоидов [23–25]. Это первое, насколько нам известно, исследование, которое проверяет эти гипотезы в неконтролируемых клинических условиях, однако необходимы дальнейшие исследования для понимания MCSD в уязвимых группах населения.

Успех моделей машинного обучения в медицине зависит не только от точности прогнозов, но и от их способности к обобщениям. В этом исследовании алгоритмы имели высокую точность, которая показывает хорошую предсказательную способность модели, а также небольшое отклонение в AUC между складками при 10-кратной перекрестной проверке как для боли при выделениях, так и для 3-недельной послеоперационной боли, что свидетельствует о меньшем переобучении во время обучение таким образом хорошее умение обобщать. Умеренная эффективность прогноза на 8-й неделе в основном показывает сложность задачи, в которой прогнозирование изменения боли после 8-недельного наблюдения выполняется только на основе предоперационных данных.Важно отметить, что это исследование предлагает конвейер для выявления полезных предикторов плохого управления болью и подтверждения клинических испытаний или исследовательских гипотез с использованием реальных данных.

В случае повторения наши результаты имеют множество клинических последствий. Во-первых, клиницисты, назначающие пролекарства опиоидов, должны регулярно проверять использование СИОЗС и учитывать это при принятии решений. Для обеспечения последовательного и предсказуемого эффекта назначенных опиоидов, по возможности, может быть целесообразно назначать опиоиды, действие которых не зависит от метаболизма в печени (например,g., оксикодон). В случаях, когда это невозможно, пациентов следует предупредить о том, что любое изменение в их использовании СИОЗС может иметь последствия для их уровня боли и риска, связанного с опиоидами. Например, пациент, принимающий высокие дозы гидрокодона, который прекращает прием СИОЗС, может начать испытывать эффективную более высокую дозу опиоидов, что повышает риск возникновения побочных эффектов (например, запора, сонливости, передозировки). Со своей стороны, клиницисты, назначающие пациентам СИОЗС, должны узнать о любых пролекарственных опиоидах, которые принимает пациент, поскольку их эффективность может снизиться при приеме психиатрических препаратов.Это вызывает беспокойство как потому, что это может усилить боль, так и потому, что это может привести к тому, что пациенты будут самостоятельно увеличивать дозу опиоидов, подвергая себя риску.

У этого исследования есть ограничения. Во-первых, мы используем данные одного академического медицинского института. Хотя эти результаты могут иметь ограниченную возможность обобщения на другие группы населения, поскольку мы используем всех пациентов, обращающихся за лечением в этот академический центр третичной медицинской помощи, и включаем широкий спектр хирургических процедур, результаты, вероятно, могут быть воспроизведены в других когортах населения.Во-вторых, мы фиксируем только те лекарства, которые были прописаны или задокументированы в примечаниях, поскольку у нас нет информации о лекарствах, принимаемых за пределами стационара. Тем не менее, это включало записи о посещениях за 6 месяцев до операции, пребывании в стационаре и послеоперационных / контрольных посещениях в течение 90 дней после выписки. Кроме того, через 8 недель наблюдения у нас было значительное количество пациентов, потерянных для последующего наблюдения, что является обычным ограничением для высших учебных заведений. В-третьих, два исследованных препарата имеют сложную взаимосвязь между их метаболизмом и активностью.Оксикодон активен и действует на мю-опиоидный рецептор в своей нативной форме, но в некоторой степени метаболизируется до еще более мощной формы [25]. Точно так же трамадол деметилируется до своего активного опиоидного метаболита, но исходное соединение обладает некоторой неопиоидной анальгетической активностью [26]. Эти сложные метаболические активности могут смещать наши результаты в сторону нуля, что приводит к недооценке истинного анальгетического различия между опиоидами прямого действия и пролекарствами опиоидов у пациента, потребляющего СИОЗС.Однако, поскольку они широко используются, мы включаем эти сложные анальгетики наиболее консервативным образом, руководствуясь имеющимися данными об их эффектах. Кроме того, наши выводы основаны на ретроспективных EHR, которые включают в себя врожденную систематическую ошибку. Однако были приложены значительные усилия для проверки точности выбора и извлечения переменных на основе полноты, клинической значимости и распределений. Наконец, эти результаты носят прогнозный характер и не предполагают причинно-следственной связи.

В заключение, наши результаты показывают, что пролекарства опиоидов для контроля послеоперационной боли после выписки менее эффективны, чем опиоиды в активной форме, у пациентов, принимающих СИОЗС.Теоретически ингибирование метаболического превращения пролекарств опиоидов с помощью СИОЗС ухудшает контроль боли, однако наше исследование является первым, демонстрирующим это взаимодействие в клинической популяции пациентов с депрессией, использующих СИОЗС в терапевтических целях. Наша прогностическая модель может помочь будущим исследователям лучше персонализировать режимы обезболивания. В случае подтверждения, назначающие препараты должны рассмотреть альтернативы пролекарствам опиатов при обезболивании у пациентов, принимающих СИОЗС.

Ссылки

  1. 1.Gawande AA. Пришло время принять электронные рецепты на опиоиды. Энн Сург, 2017; 265 (4): 693–694. pmid: 28067675
  2. 2. Waljee JF, Li L, Brummett CM, Englesbe MJ. Ятрогенная опиоидная зависимость в Соединенных Штатах: хирурги — привратники? Энн Сург, 2017; 265 (4): 728–730. pmid: 27429023
  3. 3. Апфельбаум Дж. Л., Чен С., Мехта СС, Ган Т. Дж.. Ощущение послеоперационной боли: результаты национального исследования показывают, что послеоперационная боль по-прежнему не контролируется.Anesth Analg, 2003; 97: 534–540, оглавление. pmid: 12873949
  4. 4. Кэрролл Л.Дж., Кэссиди Д.Д., Кот П. Депрессия как фактор риска возникновения эпизода болезненной боли в шее и пояснице. Боль 2004; 107: 134–139. pmid: 14715399
  5. 5. Карри С.Р., Ван Дж. Дополнительные данные о большой депрессии как предшествующем факторе риска возникновения хронической боли в спине. Psychol Med 2005; 35: 1275–1282. pmid: 16168150
  6. 6. Ларсон С.Л., Кларк М.Р., Итон У.Депрессивное расстройство как долгосрочный предшествующий фактор риска возникновения боли в спине: последующее 13-летнее исследование из выборки из выборки эпидемиологической зоны охвата Балтимора. Psychol Med 2004; 34: 211–219. pmid: 14982127
  7. 7. Тоблин Р.Л., Паулоцци Л.Дж., Логан Д.Е., Холл А.Дж., Каплан Дж.А. Психические заболевания и употребление психотропных наркотиков среди смертей от передозировки рецептурных препаратов: обзор карты медицинского эксперта. J Clin Psychiatry 2010; 71: 491–496. pmid: 20409446
  8. 8. Тедеско Д., Аш С.М., Куртин С., Ха Дж., Макдональд К.М., Фантини М.П. и др.Злоупотребление опиоидами и отравления: тенденции в выписках из стационаров и отделений неотложной помощи. Health Aff (Миллвуд) 2017; 36: 1748–1753.
  9. 9. Гомес И., Джордан Б.А., Гупта А., Трапаидзе Н., Надь В., Деви Л.А. Гетеродимеризация мю- и дельта-опиоидных рецепторов: роль в синергии опиатов. Журнал Neurosci 2000; 20: RC110. pmid: 11069979
  10. 10. Армстронг СК, Козза КЛ. Фармакокинетические лекарственные взаимодействия морфина, кодеина и их производных: теория и клиническая реальность, часть I.Психосоматика 2003; 44: 167–171. pmid: 12618536
  11. 11. Лепперт В. CYP2D6 в метаболизме опиоидов для облегчения боли от легкой до умеренной. Фармакология 2011; 87: 274–285. pmid: 21494059
  12. 12. Monte AA, Heard KJ, Campbell J, Hamamura D, Weinshilboum RM, Vasiliou V. Влияние лекарственного взаимодействия CYP2D6 на эффективность гидрокодона. Acad Emerg Med 2014; 21: 879–885. pmid: 25156930
  13. 13. Грегори КБ, Ван Д., МакМахан К.С. Адаптивная эластичная сетка для группового тестирования.Биометрия 2018, pmid: 30267535
  14. 14. Хуанг С., Ху С., Белл М.Л., Бильхеймер Д., Герра С., Роу Д. и др. Регуляризованная марковская модель с непрерывным временем через эластичную сеть. Биометрия 2018; 74: 1045–1054. pmid: 29534304
  15. 15. Нильсен С., Дегенхардт Л., Хобан Б., Гисев Н. Синтез пероральных эквивалентов морфина (OME) для исследований использования опиоидов. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016; 25: 733–737. pmid: 26693665
  16. 16. Филлипс DM. Представлены стандарты лечения боли JCAHO.Совместная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения. JAMA 2000; 284: 428–429. pmid: 107
  17. 17. Barrett N, Weber-Jahnke JH. Применение инструментов обработки естественного языка к электронным медицинским картам — отчет об опыте. Stud Health Technol Inform 2009; 143: 441–446. pmid: 19380974
  18. 18. Чепмен В.В., Брайдвелл В., Хэнбери П., Купер Г.Ф., Бьюкенен Б.Г. Простой алгоритм выявления отрицательных результатов и заболеваний в выписке. Дж. Биомед Информ 2001; 34: 301–310.pmid: 12123149
  19. 19. Калкман CJ, Visser K, Moen J, Bonsel GJ, Grobbee DE, Moons KG. Предоперационное прогнозирование сильной послеоперационной боли. Боль 2003; 105: 415–423. pmid: 14527702
  20. 20. Hsu YW, Somma J, Hung YC, Tsai PS, Yang CH, Chen CC. Прогнозирование послеоперационной боли путем предоперационной оценки боли при давлении. Анестезиология 2005; 103: 613–618. pmid: 16129988
  21. 21. Хамфрис К. Как избежать глобализации эпидемии рецептурных опиоидов.Ланцет 2017; 390: 437–439 ​​
  22. 22. Келли AM. Минимальная клинически значимая разница в оценке боли по визуальной аналоговой шкале не зависит от тяжести боли. Emerg Med J 2001; 18: 205–207. pmid: 11354213
  23. 23. Heiskanen T, Olkkola KT, Kalso E. Влияние блокирования CYP2D6 на фармакокинетику и фармакодинамику оксикодона. Clin Pharmacol Ther 1998; 64: 603-611. pmid: 9871425
  24. 24. Винн Г.Х., Козза К.Л., Запор М.Дж., Вортманн Г.В., Армстронг СК.Обновленная информация о взаимодействии лекарств и психоактивных веществ. Антиретровирусные препараты, часть III: антиретровирусные препараты и наркотики. Психосоматика 2005; 46: 79–87. pmid: 15765827
  25. 25. Samer CF, Daali Y, Wagner M, Hopfgartner G, Eap CB, Rebsamen MC, et al. Влияние активности CYP2D6 и CYP3A на фармакокинетику оксикодона немедленного высвобождения. Br J Pharmacol 2010; 160: 907–918. pmid: 205

  26. 26. Энггаард Т.П., Поульсен Л., Арендт-Нильсен Л., Брёсен К., Оссиг Дж., Синдруп Ш.Обезболивающий эффект трамадола после внутривенного введения у здоровых добровольцев в отношении CYP2D6. Анест Аналг 2006; 102: 146–150. pmid: 16368820

Обезболивание после операции | healthdirect

На этой странице

На этой странице вы найдете информацию об обезболивании после операции. Если у вас есть какие-либо вопросы, вы должны задать их своему терапевту или другому соответствующему специалисту в области здравоохранения.

Каковы преимущества обезболивания?

Операции причиняют боль.Если вы хорошо контролируете боль после операции, у вас меньше шансов получить сердечный приступ (при котором часть сердечной мышцы умирает), инфекцию грудной клетки и образование тромбов. Вам также следует быстрее вставать и ходить домой.

Простые обезболивающие

Вы можете использовать их отдельно или в сочетании с другими обезболивающими. После операции примите простые обезболивающие, такие как парацетамол, противовоспалительные обезболивающие, такие как ибупрофен и кодеин, или аналогичные обезболивающие, такие как трамадол.Хотя эти обезболивающие не могут полностью избавить вас от боли, если вы принимаете их регулярно, они уменьшают количество других обезболивающих, которые могут вам понадобиться.

Какие осложнения могут случиться?

  • Парацетамол исключительно безопасен в обычных дозах.
  • Противовоспалительные обезболивающие иногда могут вызывать раздражение желудка.
  • Противовоспалительные обезболивающие могут усугубить астму, но большинство людей, страдающих астмой, не страдают от нее.
  • Кодеин или аналогичные обезболивающие могут вызвать тошноту или головокружение.Они могут вызвать зуд и почти всегда вызвать запор в той или иной степени.

Морфин и аналогичные обезболивающие

При более сильной боли вам могут назначить опиоидные лекарства, такие как морфин, или аналогичные обезболивающие, такие как петидин, фентанил или оксикодон.

Внутривенное введение (через капельницу)

Наиболее распространенным внутривенным введением является методика, известная как обезболивание, контролируемое пациентом, или PCA. Это включает в себя подключение помпы, содержащей обезболивающие, к капельнице (маленькой трубке) в вене.У помпы есть кнопка, которую вам дадут удерживать, и когда вы нажмете на кнопку, вам дадут небольшую дозу обезболивающего.

Другие способы введения морфина и аналогичных обезболивающих

Обезболивающие можно принимать внутрь, если вы едите и пьете нормально.

Обезболивающие можно вводить путем инъекции под кожу (подкожно) или в мышцу (внутримышечно).

Какие осложнения могут случиться?

  • зуд
  • запор
  • плохое самочувствие
  • угнетение дыхания, при котором ваше дыхание слишком сильно замедляется
  • путаница

Инфузия местного анестетика

Вам могут сделать вливание местного анестетика, чтобы облегчить боль в области вокруг раны и уменьшить количество других необходимых болеутоляющих.

Баллончик подает анестетик через катетер (трубку) к вашей ране или к нервам, которые снабжают область вашей раны.

Какие осложнения могут случиться?

  • отказ от инфузии
  • Катетер смещается или утечка анестетика из раны
  • аллергическая реакция
  • токсичность местного анестетика

Эпидуральный анестетик

Эпидуральная анестезия включает введение тонкого катетера (трубки) в эпидуральное пространство (область возле спинного мозга).Местные анестетики и другие обезболивающие вводятся через катетер в эпидуральное пространство, чтобы обезболить нервы.

Иногда анестетик вводят непрерывно (настой). Доза может быть изменена медицинской бригадой.

Какие осложнения могут случиться?

  • низкое давление
  • головная боль
  • угнетение дыхания, при котором ваше дыхание слишком сильно замедляется
  • изъятий
  • неожиданно высокий блок
  • Инфекция вокруг позвоночника
  • сердечно-сосудистый коллапс (когда сердце останавливается)
  • повреждение нерва
  • тромб вокруг позвоночника
  • Повреждение нервов, снабжающих мочевой пузырь и кишечник
  • паралич или смерть

Блокада периферических нервов

Вам могут предложить блокаду периферического нерва для облегчения боли после операции на руке или ноге.Нервная блокада действует путем временного онемения нервов для облегчения боли. Это включает инъекции местных анестетиков и других обезболивающих возле основных нервов руки или ноги.

Какие осложнения могут случиться?

  • Поражение нервной блокады
  • аллергическая реакция
  • кровотечение
  • повреждение нерва
  • токсичность местного анестетика

Сводка

Боль после операции является обычным явлением, но нет необходимости испытывать сильную боль.Обезболивание после операции обычно безопасно и эффективно, но могут возникнуть осложнения.

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Информация об операции и лечении на этой странице опубликована по лицензии Healthdirect Australia от EIDO Healthcare Australia и защищена законами об авторских правах. Вы не можете копировать, распечатывать, загружать или иным образом воспроизводить любую информацию, кроме личного некоммерческого использования. Эта информация не должна заменять совет, который может дать вам соответствующий специалист в области здравоохранения.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *