Препараты для тромболизиса при инфаркте миокарда: препараты, которые применяются при инфаркте миокарда, лекарства при инсульте – Тромболизис при инфаркте: показания и противопоказания

•Тромболизис (Актилизе) - Шпаргалки для "скорой помощи"

  • ❀ Главная
  • ❀ Шпаргалки "03"
    • ➺Анатомия
    • ➺Аппаратура
    • ➺Гинекология
    • ➺Дерматология
    • ➺Инструкции и пр.
    • ➺Инфекция
    • ➺Кардиология
    • ➺Написание карты
      • •Анемия неясного генеза
      • •Аппендицит
      • •Баланопостит
      • •Без сознания. Употреблял алкоголь
      • •Бронхиальная астма
      • •Бронхит острый
      • •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
      • •Дивертикулит
      • •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
      • •Закрытый пневмоторакс
      • •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
      • •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
      • •ИБС, прогрессирующая стенокардия
      • •Инородное тело роговицы
      • •Кишечная инфекция неясной этиологии
      • •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
      • •Констатация 1
      • •Констатация 2
      • •Крапивница
      • •Лакунарная ангина
      • •Люмбоишиалгия
      • •Панкреатит
      • •Передоз. Кома.
      • •ПТИ
      • •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
      • •Рак желудка
      • •Рожистое воспаление
      • •Сахарный диабет
      • •Симптомы и синдромы
      • •Соматоформная вегетативная дисфункция
      • •Сухая гангрена? Трофические изменения
      • •Токсикоз 1 половины беременности. Беременность 12-13 недель
      • •Транзиторная ишемическая атака
      • •Тромбофлебит поверхностных вен голени
      • •Угроза прерывания беременности. Беременность 8 недель
      • •Укушенная рана левой ушной раковины
      • •Ущемление выпавших геморроидальных узлов. Парапроктит?
      • •Холецистит
      • •Хроническая почечная недостаточность
      • •Эпилепсия. Состояние после приступа.
    • ➺Неврология
    • ➺Офтальмология
    • ➺Педиатрия
    • ➺Пульмонология
    • ➺Реанимация
    • ➺Санэпидрежим
    • ➺Терапия и общее
    • ➺Токсикология
    • ➺Травматология
    • ➺Урология
    • ➺Фармакология
    • ➺Хирургия
    • ➺Школа ЭКГ
    • ➺Эндокринология
  • ❀ Алгоритмы
  • ❀ Протоколы оказания помощи РОСМП
  • ❀ Шпаргалки по ЭКГ
  • ❀ Status Localis
  • ❀ Опасные карантинные инфекции
  • ❀ Замечания ЦЭМП
  • ❀ Видео-, аудиошпаргалки
  • ❀ Карты вызовов
  • ❀ Тесты для фельдшеров
  • ❀ Библиотека EMHelp
  • ❀ К размышлению
  • ❀ История СМП
  • ❀ Регламентирующие документы
  • ❀ Авторские права
  • ❀ Главная
  • ❀ Шпаргалки "03"
    • ➺Анатомия
    • ➺Аппаратура
    • ➺Гинекология
    • ➺Дерматология
    • ➺Инструкции и пр.
    • ➺Инфекция
    • ➺Кардиология
    • ➺Написание карты
      • •Анемия неясного генеза
      • •Аппендицит
      • •Баланопостит
      • •Без сознания. Употреблял алкоголь
      • •Бронхиальная астма
      • •Бронхит острый
      • •Бронхит обструктивный, Дн 1 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, дорсалгия
      • •Гипертоническая болезнь 3 ст, носовое кровотечение
      • •Дивертикулит
      • •З. перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, СГМ
      • •Закрытый пневмоторакс
      • •ЗЧМТ, сотрясение головного мозга
      • •ИБС, ПИКС, ГБ, остеохондроз грудного отдела
      • •ИБС, прогрессирующая стенокардия
      • •Инородное тело роговицы
      • •Кишечная инфекция неясной этиологии
      • •Кома неясной этиологии. Клиническая смерть.
      • •Констатация 1
      • •Констатация 2
      • •Крапивница
      • •Лакунарная ангина
      • •Люмбоишиалгия
      • •Панкреатит
      • •Передоз. Кома.
      • •ПТИ
      • •Повторное ОНМК, сопор. Внеб. пневмония, ДН 3 ст
      • •Рак желудка
      • •Рожистое воспаление

Тромболизис при инфаркте: действие, препараты, осложнения

Тромболизис при инфаркте является эффективным вариантом облегчения состояния пострадавшего. Эта процедура позволяет уменьшить размеры пораженного участка и снизить смертность. Но ее должны провести как можно раньше на протяжении первых 12 часов после начала приступа.

Когда стали применять

Процедура заключается во введении в организм большого количества тромболитических препаратов. Они помогут рассосаться тромбам и восстановят процесс кровообращения.

Применение этой методики при инфаркте начали с 1980 года. Сперва она относилась к экспериментальной медицине. Только после многократного подтверждения ее эффективности, терапию начали широко применять для реанимации людей после острого приступа.

Прежде проводились испытания на животных. Это позволило усовершенствовать метод и определить, какое действие используемые лекарства оказывают на состав крови, выявить возможные побочные реакции и осложнения.

Схема 1

За рубежном процедуру начали проводить только с 1995 года. А на территории СНГ тромболизис применяется лишь последние десять лет.

Проводить лечение необходимо на протяжении первых трех часов после приступа. Эффективность сохраняется и если ее провести позже, но не позднее половины суток, так как, в противном случае, существует высокий риск осложнений.

Очень часто процедуру выполняют врачи скорой помощи, чтобы вовремя остановить патологический процесс.

Как действует

Препараты для тромболизиса при инфаркте миокарда растворяют образовавшийся в сосудистом русле тромб. В нормальном состоянии небольшие сгустки крови в организме растворяются под влиянием специальных ферментов. Но если они слишком крупные, то организм не может самостоятельно справиться с этой ситуацией. При этом сосуд закупоривается и развивается инфаркт.

Ишемические нарушения сопровождаются отмиранием тканей сердечной мышцы. Если не оказать больному помощь, то некротические изменения приведут к тому, что сердце потеряет способность сокращаться и остановится.

Препараты, используемые в ходе тромболитической терапии, могут в короткий срок растворить тромбы и остановить инфарктное поражение. Благодаря этому, большая часть миокарда сохранится. Процедура способна полностью восстановить процесс кровообращения и питания клеток сердца.

Тромболитики приводят к:

  • сохранению функции желудочков перекачивать кровь;
  • снижению риска развития аневризмы;
  • сокращению площади поражения;
  • возобновлению электрической проводимости сердечной мышцы.

ТаблеткиПрепараты не только сформируют просвет сосуда на месте закупорки, а и полностью растворят тромб и восстановят нормальный кровоток.

Также определили, что действие препаратов зависит от времени введения. Если тромболизис проведут на протяжении первых трех часов после начала приступа, то это снизит риск летального исхода на 25%; если ввести тромболитики через 6 часов, то шансы смертности снижаются на 18%.

Чем раньше будет восстановлен кровоток, тем меньше будет обширных поражений миокарда.

Виды

В зависимости от времени проведения тромболизиса, процедура может быть:

  • селективной;
  • неселективной.

В первом случае введение препаратов осуществляют на протяжении первых шести часов от начала острого нарушения кровообращения. Главной особенностью неселективной методики является выполнение реанимационных мероприятий на протяжении первых трех часов.

С учетом метода введения лекарственных средств тромболизис бывает:

  • локальным. Если в условиях стационара было проведено обследование с применением оборудования для внутрисосудистого введения, разжижающие средства подводят как можно ближе к пораженному месту;
  • системным. Его применяют, когда нет информации о том, в каком месте расположен тромб, вызвавший приступ инфаркта миокарда. Препараты при этом вводят обычным способом в вену.

Ход процедуры

Тромболитическая терапия при инфаркте проводится либо врачами скорой помощи, либо в реанимационном отделении. После поступления пациента в больницу, все подготовительные мероприятия должны осуществляться в течение часа. За это время больного необходимо обследовать на сопутствующие заболевания и наличие противопоказаний к процедуре.

Инфаркт миокарда – это опасная патология, при которой каждая минута может спасти жизнь человеку. Во время выполнения тромболизиса врач должен придерживаться таких рекомендаций:

  • до введения тромболитических препаратов устанавливают мочевые катетеры;
  • на протяжении первых суток после лечения нельзя в крупные артерии вставлять катетеры;
  • в течение суток запрещены любые внутримышечные инъекции;
  • при подборе дозировки должны учитывать вес больного.

ВенаВозраст не является противопоказанием для применения тромболитиков. Чем меньше времени прошло от начала приступа, тем больше эффекта будет от проведенной терапии. Это связано с тем, что свежие тромбы обладают более мягкой консистенцией и легче рассасываются.

Со временем они уплотняются, что значительно затрудняет процесс лечения.

Для проведения тромболитической  терапии используют:

  1. Пуроплазу – проурокиназу рекомбинантную.
  2. Альтеплазу. Это фибрин-специфический антиген. Его вводят после 4 часов.
  3. Тенектеплазу. Средство используют для ведения в догоспитальном периоде.

Также в процессе лечения часто применяют Актилизе в следующей дозировке:

  1. На протяжении первых трех часов делается струнное введение 15 мг Актилизе. После этого инфузионным способом вводят 50 мг. Через час на протяжении 60 минут – еще 35 мг вещества. Нельзя вводить больше 100мг препарата.
  2. Если лечение проходит в срок от 6 до 12 часов, то сначала струнным способом вводят 10 мг, после этого – 59 мг инфузионно. Затем раз в полчаса вводят по 10 мг, пока общая дозировка не достигнет 100 мг.

Врач, который осуществляет процедуру, должен строго следовать инструкции.

Показания и противопоказания

Показания к тромболизису при инфаркте миокарда достаточно ограничены. Решение о том, нужно ли проводить такое лечение принимают еще в скорой помощи или в больнице. Проведение процедуры практикуют в таких случаях:

  • на протяжении первых нескольких часов при инфаркте;
  • если не произошла гибель сердечной мышцы и болезненные ощущения не прекращаются, результаты электрокардиографии показывают наличие зубца Q, то провести лечение могут в течение первых двенадцати часов;
  • при наличии идиовентрикулярного ритма;
  • если подозревают приступ острого нарушения кровообращения в сердечной мышце.

ПациентЧаще всего своевременное применение тромболизиса дает хорошие результаты. Если поражение не затронуло большую часть сердечной мышцы, то шансы на выживание большие.

Но существуют и противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда. Это связано с высокой вероятностью сильных кровопотерь при:

  1. открытом кровотечении в органах желудочно-кишечного тракта;
  2. геморрагическом инсульте;
  3. хирургических вмешательствах, которые были проведены недавно;
  4. родах;
  5. черепно-мозговых травмах.

В этих случаях проводить лечение тромболитическими препаратами нельзя. Осторожно, применять его следует при:

  • расслоении аорты;
  • повторных приступах инфаркта;
  • нарушениях кровообращения в головном мозге;
  • язвенной болезни желудка;
  • травмах;
  • поражениях печени в виде гепатита или цирроза;
  • гломерулонефрите;
  • беременности;
  • индивидуальной непереносимости некоторых тромболитических средств.

Большинство врачей отказываются проводить тромболизис, если незадолго до приступа больной перенес операцию на глазах, особенно с применением лазерных технологий.

Оценка эффективности

Степень эффективности тромболитической терапии оценивают с помощью коронарографии. Благодаря этому исследованию определяют уменьшение размеров тромба, степень проходимости коронарных сосудов на протяжении 30 минут после начала лечения. В некоторых случаях обнаруживают повторное тромбообразование.

Результаты тромболизиса оценивают с помощью электрокардиографии и анализа крови, а также с применением специальной шкалы от нуля до трех:

  • при нулевой эффективности кровоток отсутствует, и контрастное вещество находится ниже места образования сгустка крови;
  • кровообращение слабое, из-за чего через небольшие отверстия в тромбе артериальное русло заполняется не полностью;
  • кровоток замедлен, наблюдается частичное заполнение русла;
  • просвет артерии целиком заполнился контрастным веществом, что свидетельствует о том, что тромб полностью рассосался и проходимость сосуда восстановлена.

Благодаря своевременно проведенному лечению можно снизить риск развития кардиогенного шока и других последствий.

Осложнения

В редких случаях тромболизис сопровождается развитием осложнений. У некоторых больных после введения препарата начинается кровотечение. При этом гематокрит и гемоглобин быстро снижаются. Анализ крови показывает уменьшение количества тромбоцитов. Если это произошло, то лечение прекращают и используют другие методики.

У каждого десятого пациента наблюдается резкое снижение артериального давления. Восстановление состояния замечают после прекращения терапии.

Бывают случаи появления сыпи под воздействием тромболитиков. Для устранения этого побочного эффекта проводят терапию кортикостероидами.

Прогноз после тромболизиса при инфаркте в большинстве случаев благоприятный. Процедура значительно повышает шансы на выздоровление.

что это и в каких случаях применяется

Тромболизис при инфаркте миокарда Светлана Щербакова

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)

Уровень образования – Специалист

1994-2000

Дополнительное образование:

«Кардиология»

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Контакты: [email protected]

Тромболизис при инфаркте миокарда представляет собой естественное или искусственное растворение сосудистого тромба. В первом случае за него отвечают ферменты, входящие в состав крови. Данный процесс осуществляется организмом в нормальных условиях практически непрерывно, т.к. избытки холестерина у всех оседают на сосудах. Но если норма жиров очень превышена и из-за этого образуется плотный тромб, организму будет нужна помощь, чтобы с ним справиться.

Если в организме формируются места сильной закупорки сосудов, то защитная система начинает построение «обходных» путей для тока крови. Как правило, они проходят через сам тромб, но иногда могут идти в обход закупоренного сосуда. Проблема заключается в том, что кровь перестаёт проходить через сегмент, где расположен тромб. В итоге спустя некоторое время начинают развиваться некротические поражения. Из-за этого теряются функции некоторых органов, повреждается ЦНС и т.д.

В каких случаях может понадобится искусственный тромболизис?

В первую очередь людям, столкнувшимся с инфарктом миокарда. Болезнь является очень распространенной среди разных возрастных групп. Использование специализированного оборудование и препаратов для активации тромболизиса позволяет снизить частоту летальных исходов. Тромболитические препараты составляют основу интенсивной терапии. Их вводят пациентам, поступившим в реанимацию с инфарктом. Чем раньше препараты попадут внутрь организма, чем выше вероятность благоприятного исхода.

Тромболизис

Удаление сгустка позволяет вернуть кровоток в ранее закупоренный сосуд. Ткани и клетки сохраняются от некроза. Препарат вводят медленно. Некоторые студенты медицинских вузов ошибочно полагают, что ускоренный ввод препаратов поможет быстрее избавиться от тромба. На деле нагрузка на организм возрастёт, а эффективность средства понизится. Ещё одним аспектом тромболизиса является частота его использования. Многократное применение препаратов данного спектра может спровоцировать развитие аллергии.

Особенности организации тромболизиса в стационаре

Наибольшую эффективность препараты, разрушающие тромбы, демонстрируют в течение первых 3 часов после приступа. Допустимо вводить их в течение 12 часов с момента проявления первых симптомов инфаркта. Но если сделать это позже, то процедура будет неэффективной. Поэтому первые инъекции препаратов пациенты получают в скорой. Но данные требования актуальны для больных с инфарктом миокарда.

Пациенты, поступившие с острым нарушением кровообращения мозга, могут подвергнуться данной терапии после установки ишемии. Для этого их необходимо обследовать с помощью ультразвука, рентгена или томографа. Больного нужно очень быстро доставить в госпиталь, т.к. каждая секунда важна. Решение об использовании искусственного тромболизиса для улучшения состояния больного принимает врач после того, как ознакомиться с результатами обследования. При инсульте данная методика позволяет:

  • уменьшить время пребывания пациентов в стационаре на 3-4 дня;
  • помогает избежать множество осложнений;
  • позволяет сохранить полную трудоспособность 60% больным;
  • позволяет ускорить реабилитацию пациентов.

Наибольшую эффективность процедура демонстрирует в состоянии перед приступом. Тогда можно избежать практически всех осложнений, связанных с инфарктами.

Госпитализация

Разновидности процедуры

Время начало терапии играет важную роль в сохранении жизни пациентов. Если процедура проводится в течение первых трех часов, то она считается неселективной. Если же после появления первых признаков гемодинамии и до наступления процедуры проходит до шести часов, то её считают селективной. Препараты могут вводиться локально либо системно. Локальные инъекции практикуют в случае, когда точно известно место, где находится сгусток. Если же его локализацию определить не удалось, используют системные инъекции.

Разумеется, локальный ввод лекарств демонстрирует более высокую эффективность, но, когда жизнь пациент в опасности на первый план выходит скорейшая ликвидация последствий приступа. Поэтому препараты начинают вводить внутривенно, чтобы предупредить гибель клеток и тканей. Химические формулы тромболитиков постоянно совершенствуют. В зависимости от их эффективности и степени воздействия на организм, препараты подразделяют на 4 вида:

  • Природные ферменты. Отрицательной стороной их применения является общее воздействие на организм. Они разрушают не только тромбы, но и часть белков, поэтому у некоторых пациентов могут открыться кровотечения. В случае чрезмерного употребления данных препаратов у больных развивается ДВС-синдром.
  • Ферменты, полученные путём искусственного синтеза. Они воздействуют только на молекулы тромбов.
  • Усовершенствованные искусственные ферменты.
  • Препараты комбинированного типа.

Тромболитики

Не существует более эффективных или менее эффективных тромболитиков. Организм каждого пациента реагирует по-разному на введенные препараты. Искусственные ферменты считаются наиболее изученными. Риск получить осложнения после их введения минимален. Но они не всегда помогают избавиться от тромбов, поэтому врачи применяют лекарства других групп. Дозировка препаратов всегда минимальна, т.к. слишком высоки риски спровоцировать неконтролируемые кровотечения у больных.

Противопоказания

Любая методика имеет свои отрицательные стороны. Прибегать к тромболизу нельзя, если пациент перенёс аналогичную терапию несколько месяцев назад. Оптимальные период между введениями тромболитиков составляет 1 год. В экстренных случаях планка может быть понижена до 6-8 месяцев, но раннее применить этот метод терапии для предотвращения инфаркта не получится. Абсолютными противопоказаниями считаются:

  • наличие язв в любом из отделов ЖКТ;
  • недавно перенесенное хирургическое вмешательство;
  • использование антикоагулянтов;
  • свежие черепно-мозговые травмы;
  • обострение заболеваний, сопровождающихся обильными кровотечениями;
  • высокое артериальное давление;
  • проблемы со свёртываемостью крови.

Возраст пациентов не считается большой проблемой, но данную процедуру редко проводят больным старше 70 лет. С аллергией на ферменты прибегать к тромболизису нельзя. Если во время инсульта наблюдаются судороги или существует высокая вероятность внутреннего кровотечения, процедуру не проводят.

Особенности проведения процедуры

Как только пациент прибыл в стационар, его отправляют на обследование. В течение часа врач должен определиться с планом лечения больного. До введения препаратов больному ставят катетер и зонды, если это необходимо. Пренебречь данным правилом нельзя, т.к. любые травмы могут вызвать обильные кровотечения. Внутримышечные инъекции не делают за сутки до терапии. Также нужно воздержаться от них и катетеризации крупных вен спустя 24 часа после введения препаратов. Саму процедуру проводят следующим образом:

  • рассчитывают необходимое количество препарата исходя из веса и возраста пациента;
  • вводят струйно 10-15% от максимальной дозы лекарства;
  • оставшуюся часть вводят капельно в течение нескольких часов;
  • постоянно осуществляют мониторинг артериального давления, температуры тела и частоты пульса;
  • при первых признаках аритмии или кровотечения останавливают ввод лекарства.

Использование терапии позволяет ускорить заживление тканей органа, активизирует функции левого желудочка, предотвращает развитие аритмий. Но также имеет множество противопоказаний и побочных эффектов, опасных для пациентов.

Антитромботическая терапия при инфаркте миокарда | Панченко Е.П.

Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Минздрава РФ, Москва

В настоящее время доказано, что причиной развивающегося инфаркта миокарда (ИМ) является тромбоз коронарных артерий, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью. Поэтому антитромботическая терапия при ИМ должна быть направлена на скорейшее восстановление проходимости пораженной инфарктсвязанной артерии (ИСА), а также на борьбу с ее реокклюзией. Для растворения тромба, окклюзирующего артерию, используют тромболитические препараты, для поддержания проходимости коронарной артерии – различные классы антитромботических средств: препараты, влияющие на функцию тромбоцитов и ингибирующие ключевой фермент свертывания тромбин.

 

Тромболитические препараты

 

Первое в мире успешное введение тромболитического препарата (фибринолизина) в коронарную артерию было осуществлено Е.И.Чазовым и соавт. в 1975 г. и показало, что препараты этой группы уменьшают объем поражения миокарда, способствуют более быстрому восстановлению показателей ЭКГ. В дальнейшем была доказана эффективность тромболитических препаратов (стрептокиназа – СК, тканевой активатор плазминогена – ТАП, комплекс стрептокиназы с ацилированным плазминогеном – СКАП) в отношении выживаемости больных с ИМ в сравнении с плацебо. Доказана возможность снизить смертность при ИМ на 20% в условиях обычных отделений кардиореанимации при внутривенном введении СК. Исследования, проведенные позже (в 1990–1993 гг.), продемонстрировали сопоставимое влияние на смертность при ИМ всех вышеперечисленных тромболитиков. В дальнейшем было показано, что ТАП быстрее восстанавливает проходимость ИСА, однако через 3 ч от начала тромболизиса разницы по сравнению с СК не отмечалось.

Тем не менее ускоренное введение ТАП имеет преимущество в отношении показателей смертности за 30 дней наблюдения в особенности у больных моложе 75 лет, с передним ИМ и получивших ТАП в течение 4 ч от появления симптомов ИМ.

В большинстве контролированных клинических исследований показана линейная зависимость между временем от начала лечения и показателями смертности. Именно с этим связано стремление ускорить начало тромболитической терапии (ТЛТ) на 1–2 ч по сравнению с существующими на сегодняшний день рекомендациями. Подсчитано, что тромболизис в течение 1-го часа от начала симптомов ИМ не только способствует уменьшению смертности, но у 40% больных обрывает процесс развития ИМ, а также препятствует развитию необратимого повреждения миокарда, его дисфункции и внезапной смерти, более половины случаев которой приходится на первые часы ИМ. Таким образом, быстрота диагностики ИМ является определяющим фактором. Очень важно начать тромболизис (при отсутствии противопоказаний) в 1-й час от появления симптомов ИМ (так называемый “золотой” час).

ТЛТ входит в перечень стандартных мероприятий при крупноочаговом ИМ. Считается, что при ее использовании в первые 6 ч от начала ИМ она спасает потенциально некротизированный миокард, улучшает функцию левого желудочка и самое главное – снижает смертность от ИМ.

Среди осложнений ТЛТ наиболее серьезными являются внутричерепные кровоизлияния. Их частота при использовании СК составляет примерно 1–6 на 1000, ТАП – 5–10 на 1000 пролеченных больных. Среди других известны кровотечения, иммунные реакции, гипотония. Полагают, что разрыв миокарда также ассоциируется с тромболизисом. Известно, что у 10–15% больных с ИМ тромбы в коронарных артериях устойчивы к действию тромболитика. Проблема резидуального стеноза в ИСА после ТЛТ и связанных с ним ранней постинфарктной стенокардии, реокклюзии ИСА и рецидива ИМ также далека от полного решения. В этой связи обнадеживающим представляется применение транслюминальной баллонной ангиопластики в сочетании с ингибиторами llb/llla рецепторов тромбоцитов, гирудина. Даже на фоне ТЛТ смертность от острого ИМ в течение 1 мес составляет 6,3%, а частота инсультов – 1,5%, что дает основания для поиска новых, более эффективных и дешевых препаратов.

Рекомбинантная стафилокиназа, проурокиназа и “химерные” активаторы плазминогена изучаются в клинических исследованиях; получены первые обнадеживающие результаты.

Разрыв бляшки с нарушением целостности покрывающего ее эндотелия, экспонированием таких субэндотелиальных структур, как коллаген, фактор Виллебранда, является пусковым механизмом образования тромбоцитарного тромба и его первого этапа – адгезии тромбоцитов. После прикрепления тромбоцитов к поверхности поврежденного эндотелия происходит их склеивание друг с другом – агрегация тромбоцитов. Агрегацию стимулируют агонисты, циркулирующие в кровотоке, содержащиеся в бляшке и субэндотелии, выделяющиеся из тромбоцитов при адгезии и агрегации (коллаген, тромбин, тромбоксан А2 –ТхА2, фактор активации тромбоцитов, серотонин, АДФ, норадреналин). Сигнал от взаимодействия агониста с рецептором вызывает мобилизацию ионов кальция, что приводит к сокращению тромбоцитов, сопровождающемуся секрецией АДФ, серотонина, ТхА2. Секреция из гранул тромбоцитов биологически активных веществ получила название реакции “освобождения”. В результате этой реакции в процесс агрегации вовлекаются новые тромбоциты, он становится самоподдерживающимся и завершается формированием первичного тромбоцитарного тромба. Агрегация тромбоцитов завершается путем формирования мостиков между адгезивными белками (фибриноген, фактор Виллебранда) и активированными рецепторами lIb/llla тромбоцитов. Этот конечный этап агрегации тромбоцитов одинаков при всех возможных путях стимуляции тромбоцитов. Все вышесказанное делает применение препаратов антитромбоцитарного действия при ИМ патогенетически оправданным.

Ацетилсалициловая кислота – дезагрегант первого поколения, механизм действия которой связан с блокадой циклооксигеназы тромбоцитов, вследствие чего в тромбоцитах блокируется синтез ТхА2 – мощного индуктора агрегации тромбоцитов. Эффективность ацетилсалициловой кислоты в лечении больных с острым ИМ впервые была доказана в исследовании, целью которого было сравнительное изучение эффективности ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 160 мг, СК (1,5 млн ЕД/ч) или их комбинации в лечении острого ИМ. Терапия ацетилсалициловой кислотой, начатая сразу же после появления подозрения на наличие у больного острого ИМ, на 23% уменьшала показатели смертности, при этом риск развития геморрагических инсультов не увеличивался, а ишемических инсультов снижался. Оптимальным было сочетание ацетилсалициловой кислоты с тромболитиком, снижавшее показатели смертности по сравнению с группой плацебо на 42%. Специальный анализ результатов исследования позволил рассчитать, что немедленное назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 160 мг/сут позволит избежать 25 смертей и 10–15 нефатальных инфарктов или инсультов на каждую тысячу больных с подозрением на острый ИМ.

Ацетилсалициловая кислота эффективна и в отношении профилактики повторных ИМ, что было доказано в ряде исследований, а до опубликования результатов исследования CAPRIE в 1996 г. ацетилсалициловая кислота оставалась практически единственным дезагрегантом, эффективность и относительная безопасность которой при длительном применении были убедительно продемонстрированы у больных с перенесенным ИМ.

Клопидогрель является производным тиенопиридина и представляет собой антитромбоцитарный препарат второго поколения, механизм действия которого связан с блокадой АДФ-рецепторов тромбоцитов. Сравнение эффективности клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты в отношении профилактики ишемического инсульта (ИИ), ИМ и сосудистой смерти у наиболее тяжелой категории больных атеросклерозом с недавно перенесенными ИИ, ИМ или атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей (АПАНК) – было проведено в исследовании CAPRIЕ, в которое было включено 19 185 больных. Доза ацетилсалициловой кислоты составляла 325 мг/сут, клопидогреля – 75 мг/сут. Средняя длительность наблюдения составила 1,91 года.

Частота исходов за год в группах клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты составила соответственно 5,32 и 5,83%, что отражает снижение относительного риска развития указанных осложнений на фоне приема клопидогреля на 8,7% (р=0,043). Отдельный анализ данных всех больных, перенесших ИМ, показал, что у них на фоне терапии клопидогрелем снижается риск развития первичных исходов на 7,4%, что совпадало с общей направленностью положительного действия препарата. По частоте нейтропении группы клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты не различались, однако сыпь и диарея чаще наблюдались у больных, получавших клопидогрель, а диспепсия была чаще в группе ацетилсалициловой кислоты. Итак, терапия клопидогрелем позволяет усилить относительное снижение риска развития сердечно-сосудистой смерти, ИМ и ИИ по сравнению с терапией ацетилсалициловой кислотой на 8,7%. Если считать снижение риска развития сосудистых эпизодов на ацетилсалициловой кислоте равным 25%, то можно ожидать, что прием клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты в течение 1 года позволит предотвратить соответственно 24 и 19 сердечно-сосудистых эпизодов на 1000 больных. Результаты исследования CAPRIE позволяют говорить о появлении нового высокоэффективного и безопасного дезагреганта для профилактики тромботических эпизодов и сердечно-сосудистой смерти у больных с атеросклерозом.

В настоящее время в продолжающемся исследовании GUSTO-IV проверяется идея использования антитромбоцитарных препаратов третьего поколения – ингибиторов llb/lllа рецепторов тромбоцитов у больных с острым ИМ вместе с ТЛТ. После успешного тромболизиса и восстановления кровотока в коронарной артери остается бляшка со скоплениями тромбоцитов на ее поверхности. Тромбоциты находятся в активированном состоянии (с экспонированными llb/llla рецепторами на поверхности) и создают условия для формирования ретромбоза. Поэтому идея “закрыть” активированные llb/lllа рецепторы с помощью антител или ингибиторов другой природы представляется крайне привлекательной. Абсиксимаб представляет собой “химерные” антитела, состоящие из Fab-фрагментов мышиных антител к llb/IIIа и константного участка иммуноглобулина человека, и является антиагрегантом третьего поколения.

В исследовании GUSTO-IV сравнивается эффективность стандартной дозы ретеплазы (рекомбинантный активатор ТАП) и комбинации половинной дозы ретеплазы с абсиксимабом у больных с острым ИМ. Оказалось, что добавление абсиксимаба к половинной дозе ретеплазы, введенной в виде двух болюсов с интервалом в 30 мин, способствовало увеличению частоты полного восстановления проходимости ИСА (III степень по ТIМI) до 62,5%, а с учетом II и III степени восстановления кровотока по ТIМI – до 82%. Эти результаты свидетельствуют о положительном влиянии комбинации абсиксимаба и тромболитического препарата на показатели выживаемости при остром ИМ.

Тромбин осуществляет ключевую реакцию свертывания крови – превращение фибриногена, а также стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток, что оправдывает изучение эффективности препаратов антитромбинового действия при остром ИМ. Среди них наиболее известен гепарин, который является непрямым ингибитором тромбина, так как для осуществления антикоагулянтного действия ему необходим кофактор – антитромбин III.

 

Непрямые ингибиторы тромбина

 

В ряде исследований показано, что добавление гепарина улучшает проходимость ИСА после тромболизиса. Эти данные дали Американской ассоциации кардиологов основание рекомендовать назначение гепарина больным ИМ. Имеются указания, что подкожное введение гепарина вместе с СК предотвращает образование пристеночного тромбоза в левом желудочке. Однако однозначного ответа на вопрос, улучшает ли присоединение гепарина к терапии тромболитиком и аспирином показатели смертности от ИМ, пока не получено.

Итак, в отношении дополнительного эффекта от присоединения гепарина к терапии тромболитиком при ИМ однозначного мнения на сегодняшний день нет, прежде всего из-за увеличения риска геморрагических инсультов (особенно у больных артериальной гипертонией и при использовании в качестве тромболитика ТАП). В рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению ИМ указано, что гепарин не способствует более быстрому лизису тромба, но при его назначении улучшается проходимость ИСА. Тем не менее гепарин не предотвращает реокклюзию ИСА после успешного тромболизиса. Если принято решение проводить гепаринотерапию, необходимо контролировать активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), так как его увеличение до уровня более 90 с коррелирует с увеличением риска кровоизлияний в мозг. Несомненно также и то, что гепарин должен применяться в лечении ИМ при наличии у больного факторов риска тромбозов глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Эффективная терапия нефракционированным гепарином (НФГ) осуществляется посредством его внутривенного введения. Контроль за терапией НФГ осуществляют с помощью показателя АЧТВ. Существует зависимость между клинической эффективностью гепарина и величиной АЧТВ. Терапевтический эффект гепарина достигается при удлинении АЧТВ в 1,5–2,5 раза.

Гепарины с низкой молекулярной массой (ГНММ) являются частью молекулы гепарина и занимают примерно 1/3 от ее размера. Уменьшение размеров молекулы за счет деполимеризации приводит к изменению антикоагулянтных свойств, биодоступности, фармакокинетики и действия на тромбоциты. ГНММ в отличие от НФГ обладает активностью преимущественно против фактора Ха, у обычного гепарина соотношение активностей антитромбин/анти-Ха-фактор равно 1/1, у ГНММ – примерно 1/4. ГНММ менее “жадно”, чем НФГ, связываются с белками плазмы, что обеспечивает лучшую биодоступность небольших доз и быструю всасываемость из подкожных депо. ГНММ не связываются с эндотелиальными клетками, что обеспечивает больший период полужизни в плазме, имеют меньшую аффинность к фактору Виллебранда, что способствует уменьшению их влияния на тромбоциты и снижению частоты геморрагических осложнений. Контроль терапии ГНММ можно осуществлять с помощью определения активности против фактора Ха, однако это не является обязательным. Дозу ГНММ обычно рассчитывают с учетом массы тела больного.

 

Прямые ингибиторы тромбина

 

Остающийся после тромболизиса пристеночный тромб с экспонированным на его поверхности тромбином продолжает стимулировать фибринообразование, агрегацию тромбоцитов. Образующийся при ТЛТ плазмин обладает прокоагулянтной активностью, активируя V фактор и тем самым усиливая тромбинообразование через протромбиназный комплекс. Кроме того, известно, что и СК, и ТАП активируют тромбоциты, а антитела к СК стимулируют агрегацию тромбоцитов. Проблема ретромбоза остается краеугольным камнем тромболизиса. Применение гепарина улучшает лишь показатели 90-минутной проходимости ИСА, при этом увеличивается частота геморрагических осложнений. Гепарин слабо инактивирует связанный с фибрином тромбин и фактор Ха. Последний, находясь в составе протромбиназного комплекса, защищен от действия комплекса гепарин–антитромбомин III. Кроме того, естественный ингибитор гепарина – IV тромбоцитарный фактор, выделяющийся при реакции “освобождения” тромбоцитов, ингибирует гепарин в месте тромбообразования, а фибрин-мономер ингибирует активность комплекса гепарин–антитромбомин III. Все это заставило активно изучать эффективность других ингибиторов тромбина – гирудина, гирулога, являющихся по механизму действия прямыми ингибиторами тромбина.

Гирудин представляет собой белок, состоящий из 65 аминокислот. Гирудин селективно и практически необратимо ингибирует тромбин, связываясь с фибринсвязывающим участком и активным центром тромбина. Взаимодействие с субстратсвязывающим центром определяет специфичность гирудина в отношении тромбина. Отличие гирудина от других ингибиторов сериновых протеаз заключается в возможности необратимо блокировать тромбин сразу в двух местах, при этом ему не нужен антитромбин III. Гирудин из-за небольшого размера молекулы может ингибировать тромбин, связанный с тромбом, и тем самым ограничивать дальнейший рост тромба. Гирудин не действует на другие коагуляционные и фибринолитические ферменты (факторы Ха и IХа , ПрСа, плазмин, ТАП). Комплекс гирудин–тромбин циркулирует в крови 4–6 ч, после чего выводится органами ретикулоэндотелиальной системы. Циркулирующий свободный гирудин выводится почками. Для клинического применения гирудин получен рекомбинантным способом.

Рекомбинантный гирудин отличается от природного тем, что в его молекуле в позиции Туг-63 отсутствует сульфатная группа, поэтому его называют десульфатогирудином или дезирудином. Период полужизни дезирудина в организме здоровых добровольцев составляет 50–65 мин, а время полужизни его влияния на АЧТВ около 2 ч. Период полужизни гирудина увеличивается с возрастом, а также у больных атеросклерозом и с почечной недостаточностью. Специфического антидота у гирудина нет.

Сравнительное изучение эффективности гирудина и гепарина в качестве дополнительной терапии к тромболизису при остром ИМ проведено в исследовании ТIМI 9В. Вопреки ожиданиям, суммарная частота смертей, рецидивов ИМ, развития тяжелой сердечной недостаточности или кардиогенного шока в группах гирудина и гепарина в качестве дополнения к ТЛТ за 30 дней наблюдения была одинаковой и составила соответственно 11,9 и 12,9%. Частота больших геморрагических осложнений в группах также не различалась, составляла соответственно 5,3 и 4,6%.

Сравнительная эффективность и безопасность двух доз синтетического пептида гирулога и гепарина изучалась у больных с острым ИМ, получавших СК и гепарин в двойном слепом исследовании HERO. Гирулог является 20-аминокислотным пептидом и представляет собой комбинацию фрагмента С-конца гирудина, взаимодействующего с анионсвязывающим участком тромбина, и фрагмента N-конца, взаимодействующего с каталитическим участком тромбина. Исследование показало, что применение гирулога может улучшить показатели проходимости ИСА после тромболизиса СК без увеличения риска геморрагических осложнений, причем гирулог обладает большей эффективностью, чем гепарин. Однако размеры исследования не позволили сделать вывод о влиянии гирулога на клинические исходы у больных с острым ИМ.

Идеальный прямой ингибитор тромбина, должен давать мощный антитромботический эффект при умеренном удлинении АЧТВ, уменьшать рост пристеночного тромба после повреждения артериальной стенки, препятствовать отложению фибрина и тромбоцитов, быть эффективным при различных напряжениях сдвига потока, блокировать рост тромба на ранних стадиях его образования, способствовать эндогенному лизису тромба, характеризоваться быстрым началом действия, стабильным содержанием в крови, терапия должна легко контролироваться, не вызывать геморрагических осложнений, аллергии и не влиять на формулу крови. И гирудин, и гирулог частично отвечают этим требованиям, тем не менее короткий курс ни одного из них не влияет на тромботические исходы окклюзии коронароных артерий при длительном наблюдении. Необходимо дальнейшее изучение этих препаратов на большем материале и с более длительным курсом лечения.

 

Оральные антикоагулянты

 

Роль оральных антикоагулянтов в лечении ИМ остается противоречивой: они эффективны, но далеко не безопасны. Назначение оральных антикоагулянтов в большей степени целесообразно у больных с обширным передним ИМ, с внутрисердечным тромбом, эпизодами тромбоэмболических осложнений по большому и малому кругу кровообращения, при наличии мерцательной аритмии, у больных с признаками ТГВ. При этом следует поддерживать международное нормализованное отношение (МНО) на уровне от 2,0 до 3,0. Стоит подчеркнуть важность расчета показателя MHO, так как это позволяет избежать ошибок при оценке уровня антикоагуляции, связанных с использованием различных тромбопластинов.

 

 

 

 

 


Литература

 

1. Чазов Е.И., Матвеева Л.С., Мазаев А.В. и др. Внутрикоронарное назначение фибринолизина при остром инфаркте миокарда. Тер. арх. 1976; 48 (4): 8.

2. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’lnfarto Miocardica (GISSI): Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986; 1: 397–402.

3. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’infarto Miocardica (GISSI): Long-term effects of intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: final report of the GISSI study. Lancet 1987; 2: 871.

4. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17, 187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349–60.

5. Wilcox R.G., van der Lippe G., Olsson C.G. et al. for the ASSET (Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis) Study Group. Trial of tissue plasminogen activator for mortality reduction in acute myocardial infarction: Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis (ASSET). Lancet 1988; 2: 525.

6. Wilcox R.G, von der Lippe G., Olsson C.G. et al. For the Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis. Effects of alteplase in acute myocardial infarction: 6-month results from the ASSET study: the Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis. Lancet 1990; 335: 1175.

7. AIMS Trial Study Group. Effect of intravenous APSAK on mortality after acute myocardial infarction: preliminary report of a placebo-controlled clinical trial:AIMS Trial study group. Lancet 1988; 1: 545.

8. AIMS Trial Study Group. Long-term effects of intravenous anistreptase in acute myocardial infarction: final report of the AIMS study. AIMS Trial Study Group. Lancet 1990; 335: 427.

9. Gruppo Italiano per lo Studio Della Sopravvivenza NelL’Infarto Miocardico. GISSI-2: A factorial randomized trial of alteplase versus streptokinase and heparin versus no heparin among 12,490 patients with acute myocardial infarction. Lancet 1990; 336: 65–71.

10. The International Study Group. In-hospital mortality and clinical course of 20,891 patients with suspected acute myocardial infarction randomized between alteplase and streptokinase with or without heparin. Lancet 1990;336: 71–5.

11. ISIS-3: a randomized comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vs anistreptase and of of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41299 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet l992; 339: 753–69.

12. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolitic strategies for acute myocardial infarction. N.Engl.J.Med., 1993; 329: 673–82.

 

13. Peto R. Aspirin after myocardial infarction. Lancet 1980, 1: 1172–3.

14. Antiplatelet trialist’s collaboration: collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy -I: Prevention of death, myocardial infarction and stroke by prolonged antiplatelet therapy invarious categories of patients. Br. Mod. J. 1994; 308: 81–106.

15. A randomized, blind, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet 1996, 348: 1329–39.

Приложения к статье

Антитромботическая терапия при инфаркте миокарда должна быть направлена на скорейшее восстановление проходимости пораженной артерии

Терапия ацетилсалициловой кислотой, начатая сразу же после появления подозрения на острый инфаркт миокарда, значительно уменьшает показатели смертности

Добавление гепарина улучшает проходимость коронарных артерий после тромболизиса и немедленного назначения ацетилсалициловой кислоты

Применение гирулога улучшает показатели проходимости коронарных артерий без увеличения риска геморрагических осложнений

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о