Пароксизмальные состояния. Обмороки | Поликлиника ИВТЭ УрО РАН

Пароксизмальные состояния. Обморок

Обморок (синкоп) — это приступ кратковременной потери сознания и нарушения тонуса мышц тела (падение) вследствие расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Синкопальные состояния могут носить нейрогенный характер, развиваться на фоне соматической патологии, возникать при экстремальных воздействиях.

Непосредственной причиной потери сознания является преходящая ишемия всего головного мозга.

Синкопальные состояния, не смотря на их кратковременность, представляют собой развернутый во времени процесс, в котором можно выделить последовательно сменяющие друг друга стадии:

— предвестников (пресинкопальное состояние),

—  разгара (собственно синкопальное состояние),

— восстановление (постсинкопальное состояние).

Степень выраженности клинических проявлений и продолжительности каждой из этих стадий весьма разнообразны и зависят главным образом от патогенетических механизмов обморока. 

Наиболее часто встречаются рефлекторный и ортостатический обмороки — 50% случаев.

Ортостатические обмороки провоцирутся переходом из горизонтальног положения тела в вертикальное, в связи со значительным изменением артериального давления причиной которого является нарушение вегетативной нервной регуляции. Данные обмороки могут вызывать некоторые препараты, обладающие вазодилятирующим действием, а также кровопотери различного генеза.

Рефлекторные обмороки могут провоцироваться духотой, различными стрессовыми ситуациями (неприятные известия, взятие крови), внезапной острой болью.

В ряде случаев обморок возникает без видимой причины. Обмороки могут возникать от 1 раза в год до нескольких раз в месяц.

Клинические проявления. Сразу после провоцирующей ситуации развивается пресинкопальное состояние продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. На этой стадии наблюдаются резкая общая слабость, несистемное головокружение, тошнота, мелькание «мушек», «пелена» перед глазами. Эти симптомы быстро нарастают, возникает предчувствие возможной потери сознания, шум или звон в ушах. Объективно в этой стадии отмечается бледность кожных покровов, локальный или общий гипергидроз, снижение артериального давления, неустойчивость пульса, дыхательная аритмия, нарушается координация движений, снижается мышечный тонус.

Обморок может завершиться на этой стадии, а может перейти в следующую — собственно синкопальное состояние, при котором все описанные симптомы нарастают, больной падает, нарушается сознание. Глубина потери сознания варьируется от легкого его помрачения до глубокого его нарушения, продолжающегося несколько минут. В этом периоде отмечается дальнейшее снижение артериального давления, поверхностное дыхание, мышцы полностью расслаблены, зрачки расширены, реакция их на свет замедленная, сухожильные рефлексы сохранены. При глубокой потере сознания возможно развитие кратковременных судорог, чаще тонических, и непроизвольного мочеиспускания.

В постсинкопальном периоде восстановление сознания происходит быстро и полностью, больные сразу ориентируются в окружающем и случившемся, помнят обстоятельства, прешествующие потере сознания. Продолжительность постсинкопального периода от нескольких минут до нескольких часов. В этот период времени отмечается общая слабость, несистемное головокружение, сухость во рту, сохраняется бледность кожных покровов, гипергидрз, снижение артериального давления, неуверенность движений.

Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, исследования соматического и неврологического статуса. 

 

 

характерна бледность и влажность кожных покровов, резкая слабость, тошнота, головокружение, появляется предчувствие падения, длится-10 сек.

Собственно синкопальное состояние: нарастает бедность и влажность кожных покровов, снижение мышечного тонуса, сухожильные и кожные рефлексы сохранены, А/Д понижено, 68% больных –тахикардия, 32%- брадикардия.

Постсинкопальное состояние: происходит быстрое восстановление сознания, правильная ориентация в сложившейся ситуации, кожа приобретает обычный цвет, нормализуется пульс и А/Д, воможна слабость, головная боль.

Неотложная помощь

• уложить пациента горизонтально;

• расстегуть одежду;

• обеспечить доступ свежего воздуха;

• обрызгать лицо и грудь водой;

• дать вдохнуть пары нашатырного спирта;

• кофеина бензоат п/к 10% 1 мл.

Острый коронарный синдром

Под термином «ОКС» подразумевают любое сочетание клинических признаков или симптомов, заставляющих подозревать возможность развития у больного острого инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии. Широкое внедрение в клиническую практику этого термина продиктовано прежде всего частой невозможностью быстрого разграничения нестабильной стенокардией и инфаркта миокарда, с другой – необходимостью незамедлительного следования определенным лечебным алгоритмом еще до установления окончательного диагноза. В зависимости от данных начальной ЭКГ выделяют ОКС с подьемом сегмента SТ и ОКС без подьема сегмента SТ (депрессия SТ, отрицательные зубцы Т отсутствие изменений положения SТ, зубца Т).

Морфологическим субстратом ОКС, как правило, является осложненная атеросклеротическая бляшка с развитием либо пристеночного тромба( неокклюзирующего т.е.ОКС без подьема SТ, либо окклюзирующего тромба-ОКС с подьемом SТ).

Догоспитальная оценка основывается на клинике, данных ЭКГ и должна быть осуществлена максимально быстро. Значение ЭКГ в диагностике ОКС трудно переоценить, т.к. это первостепенный фактор в выборе стратегии начального лечения. Больные с ОКС, имеющие изменения положения сегмента SТ, зубца Т на ЭКГ, с рецидивирующей, либо сохраняющейся более 20мин. болью, с нестабильной гемодинамикой, а также с синкопальными эпизодами на фоне настоящего обострения подлежат незамедлительной госпитализации и нуждаются в как можно более быстром реперфузионном лечении. Среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в связи с болью в области сердца, ее ишемическая природа подтверждается в последующем примерно в 50-60% случаев. В этой связи любая боль в области сердца должна быть оценена, прежде всего, с позиции ее возможного ишемического происхождения. При типичной клинической картине и ишемических изменениях ЭКГ диагностика ОКС обычно не представляет сложности. Состояние, чаще других требующее проведение дифференциальной диагностики, включает костно мышечные заболевания грудной клетки, пептическую язву, воспалительные заболевания легких и плевры, расслаивающуюся аневризму аорты, заболевания пищевода, перикардиты, пневмоторакс, ТЭЛА, Herpes Zoster, психопатические состояния.

С практической точки зрения следует различать нестабильную и стабильную стенокардию. Стабильная стенокардия, как правило, следствие наличия атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. Обусловленное ими сужение артерий приводит к тому, что в периоды повышенной потребности в кислороде (обычно при физической нагрузке) возникает ишемия миокарда, и характеризуется возникновением стереотипных ангинальных болей, соответствующих определенному функцианальному классу.

I ф.к. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают при высокой интенсивности нагрузки.

II ф.к. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500м, при подьеме более чем на 1 этаж. Вероятность приступов увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

III ф.к. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на 1 этаж.

IV ф.к. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстоянии менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое.

Нестабильная стенокардия характеризуется нарастанием частоты, интенсивности и силы приступов и повышением потребности в нитратах в течении 1-1,5 месяцев. Нарушается стереотипность болевого синдрома: снижается толерантность к физической нагрузке, для купирования кардиогенных болей требуется увеличивать дозы нитроглицерина. Во время приступа на ЭКГ отмечается депрессия или подъём сегмента ST, зубец Т может быть отрицательным.

. Нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q часто объединяют в одну группу и тактика при них одинакова. Возникновение нестабильной стенокардии, даже после купирования приступа – основание для срочной госпитализации.

Синкопальные состояния у детей с гипертрофической кардиомиопатией | Леонтьева

1. Elliott P.M., Anastasakis A., Borger M.A. et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertropliic cardiomyopathy The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2014; doi:10.1093/eurheartj/ehu284. www escardio.org/ guidelines.

2. Gersh B.J., Maron B.J., Bonow R.O. et al. ACCF/AHA Guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American college of cardiology foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 124: 213—260.

3. Efthimiadis G., Pagourelias E., Gossios Т., Zegkos T. Hypertrophic cardiomyopathy in 2013: Current speculations and future perspectives. World J Cardiol 2014; 6: 2: 26—37.

4. Biagini E., Coccolo F., Ferlito M. et al. Dilated-hypokinetic evolution of hypertrophic cardiomyopathy: prevalence, incidence, risk factors and prognostic implications in pediatric and adult patients. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1543—1550.

5. Maron В., Spirito P., Ackerman M. Prevention of Sudden Cardiac Death With Implantable Cardioverter-Defibrfflators in Children and Adolescents With Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 14: 1527—1535.

6. Ostman-Smith I. Hypertrophic cardiomyopathy in childhood and adolescence — strategies to prevent sudden death. Fundam Clin Pharmacol 2010; 24: 637—652.

7. Ostman-Smith I., Wettrell G., Keeton B. et al. Age-and gender specific mortality rates in childhood hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 2008; 29: 1160—1167.

8. Maron B.J. Risk Stratification and Role of Implantable Deibrillators for Prevention of Sudden Death in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. Circ J 2010; 74: 2271—2282.

9. Deccker J., Rossano J., Smith O. Risk factors and mode of death in isolated hypertrophic cardiomyopathy in children Am Coll Cardiol 2009; 54: 3: 250—254.

10. Anastasakis A., Theopistou A., Rigopoulos A., Kotsiopoulou С Sudden Cardiac Death: Investigation of the Classical Risk Factors in a Community-Based Hypertrophic Cardiomyopathy Cohort. Hellenic J Cardiol 2013; 54: 281—288.

11. Elliott P.M., Gimeno J.R., Tome M.T. et al. Left ventricular outflow tract obstruction and sudden death risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 2006; 27: 1933-1941.

12. MoyaA., Sutton R, Ammirati F. et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): the Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30: 2631-2671.

13. Olivotto I., Cecchi F., Casey S.A. et al. Impact of atrial fibrillationon the clinical course of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2001; 104: 2517—2524.

14. Bookstall K., Link M. A primer on arrhythmias in patients with hypertrophic Cardiomyopathy. Curr Cardiol Rep 2012; 14: 552-562.

15. Barriales-VillaR., Centurion-IndaR., Fernandez-FernandezX. et al. Severe cardiac conduction disturbances and pacemaker implantation in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Rev Esp Cardiol 2010; 63: 985-988.

16. Bahl A., Saikia U., Talwar K. Familial conduction system disease associated with hypertrophic cardiomyopathy. Int J Cardiol 2008; 125: 44-47.

17. Prasad K., Williams L., Campbell R. et al. Episodic syncope in hypertrophic cardiomyopathy: evidence for inappropriate vasodilation. Heart 2008; 94: 1312—1317.

18. Dimitrow P.P., Chojnowska L., Rudzinski T.S. et al. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: old risk factors reassessed in a new model of maximalized follow-up. Eur Heart J 2010; 31: 3084-3093.

19. Efthimiadis G.K., Parcharidou D.G., Giannakoulas G. et al. Left ventricular out flow tract obstruction as a risk factor for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2009; 104: 695-699.

20. Gimeno J.R., Tome-Esteban M., Lofiego C. et al. Exercise-induced ventricular arrhythmias and risk of sudden cardiac death in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J 2009; 30: 2599-2605.

21. Pettersen M.D., Wei D., Skeens M.E., Humes R.A. Regression equations for calculation of Z scores of cardiac structures in a large cohort of healthy infants, children, and adolescents: An echocardiographic study. J Am Soc Echocardiogr 2008; 21: 8: 922-934.

22. BaurA., MalikM., Schmidt G. Heart rate turbulence: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Amer Coll Cardiol 2008; 52: 17: 1353-1365.

23. Макарова В.А., Леонтьева И.В. Турбулентность ритма сердца как маркер электрической нестабильности миокарда. Рос вестн перинатол и педиат 2014; 4: 64—68. (Makarova V.A., Leontyeva I.V. Heart rate turbulence as a marker of myocardial electrical instability in children with hypertrophic cardiomyopathy. Ros vest perinatol i pediat 2014; 4: 65—68.)

24. Shah J.S., Esteban M.T., Thaman R. et al. Prevalence of exercise-induced left ventricular outflow tract obstruction in symptomatic patients with non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2008; 94: 1288—1294.

25. Monserrat L., Elliott P., Gimeno J. Non-Sustained Ventricular Tachycardia in Hypertrophic Cardiomyopathy: An Independent Marker of Sudden Death Risk in Young Patients J Am Coll Cardiol 2003; 42: 5: 873-878.

26. Gilligan DM., Nihoyannopoulos P., Chan W.L., Oakley CM. Investigation of a hemodynamic basis for syncope in hypertrophic cardiomyopathy. Use of a head-up tilt test. Circulation 1992; 85: 2140-2148.

27. Kawasaki Т., Sakai C, Harimoto K. Holter monitoring and long-term prognosis in hypertrophic Cardiomyopathy. Cardiology 2012; 122:44-54.

28. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/. Heart rhythm society scientific statement on noninvasive risk stratification techniques for identifying patients at risk for sudden cardiac death. Circulation 2008; 118: 1497-1518.

29. Shiozak A, Senra Т., Arteaga E. Myocardial fibrosis detected by cardiac CT predicts ventricular fibrillation/ventricular tachycardia events in patients withhypertrophic cardiomyopathy JCardiovasc ComputTomogr2013; 7: 3: 173—181.

30. Schmidt G., Malik M., Barthel P. et al. Heart rate turbulence after ventricular premature beats as predictor of mortality after acute myocardial infarction. Lancet 1999; 353: 130—196.

31. Kowalewski M. Heart rate turbulence in children — age and heart rate relationships. Pediat Res 2007; 62: 6: 710—714.

32. Комолятова B.H. Характеристика проаритмогенных маркеров электрической нестабильности миокарда у детей и подростков: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М2009; 22. (KomolyatovaV.N. Featureproarrhythmogenic markers myocardial electrical instability in children and adolescents: Avtoref. dis. … kand. med. nauk. Moscow 2009; 22.)

33. Brignole M., Auricchio A., Baron-Esquivias G. et al. ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2013; 34: 2281-2329.

Скрининг спортсменов на предмет внезапной сердечной смерти в разных странах. История и современность | Ларинцева

1. Asif IM, Harmon KG. Incidence and Etiology of Sudden Cardiac Death: New Updates for Athletic Departments // Sports Health. 2017. Vol.9, №3. P. 268-79. DOI: 10.1177/1941738117694153.

2. Schmied C, Borjesson M. Sudden cardiac death in athletes // Journal of Internal Medicine. 2017. Vol.275, №2. P. 93-103.

3. Neilan TG, Januzzi JL, Lee-Lewandrowski E et al. Myocardial Injury and Ventricular Dysfunction Related to Training Levels Among Nonelite Participants in the Boston Marathon // Circulation. 2006. Vol.114. P. 2325-33.

4. Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Sudden Deaths in Young Competitive Athletes: Analysis of 1866 Deaths in the United States, 1980-2006 // Circulation. 2009. Vol.119, №8. P. 1085-92.

5. Wilson MG, Drezner JA, Sharma S. IOC Manual of Sports Cardiology. Wiley-Blackwell: Wiley & Sons Ltd. 2016. 528 p.

6. Парк Р.Э. Избранные очерки сборника переводов центра социальных научно-информационных исследований отделения социологии и социальной психологии: сост. и пер. с англ. В.Г. Николаев. М., 2011. С. 27-38.

7. Песколлер Х. Мгновения невозможной свободы // Международный журнал исследований культуры. 2011. №3. С. 44-50.

8. Макарова Г.А. Проблема риска внезапной смерти при занятиях физической культурой и спортом // Вестник спортивной медицины России. 1992. №1. С. 18-22.

9. Семин С.Н., Крахмалева И.Н., Виноградова О.Л. Синдром внезапной смерти и элитный спорт. Сборник статей «Медико-биологические технологии повышения работоспособности в условиях напряженных физических нагрузок». М., 2004. С. 80-7.

10. Passino C, Franzoni F, Gabutti A, Poletti R. Abnormal ventricular repolarization in hypertensive patients: role of sympathovagal imbalance and left ventricular hypertrophy // Int. J. Cardiol. 2004. Vol.97, №1. P. 57-62. DOI: 10.1016/j.ijcard.2003.07.029

11. Chee CE, Anastassiades CP, Petsas AA, Anastassiades LC, Antonopoulos AG. Cardiac hypertrophy and how it may break an athlete’s heart — the Cypriot case // Eur. J. Echocardiogr. 2005. Vol.6, №4. P. 301-7. DOI: 10.1016/j.euje.2004.11.009.

12. Franklin BA, Fletcher GF, Gordon NF, Noakes TD, Ades PA et. al. Cardiovascular evaluation of the athlete. Issues regarding performance, screening and sudden cardiac death // Sports Medicine. 1997. Vol.24, №2. P. 97-119.

13. Fuller CM. Cost effectiveness analysis of screening of high school athletes for risk of sudden cardiac death // Med Sci Sports Exerc. 2000. Vol.32, №5. P. 887-90.

14. Shiroma EJ, Lee IM. Physical activity and cardiovascular health: lessons learned from epidemiological studies across age, gender, and race/ethnicity // Circulation. 2010. Vol.122, №7. P. 743-53.

15. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR et. al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group // N Engl J Med. 1995. Vol.333, №20. P. 1301-7.

16. Pelliccia A, Di Paolo FM, Maron BJ. The athlete’s heart: remodeling, electrocardiogram and preparticipation screening // Cardiol Rev. 2002. Vol.10, №2. P. 85-90.

17. Drezner JA, Fudge J, Harmon KG, Berger S, Campbell RM et. al. Warning symptoms and family history in children and young adults with sudden cardiac arrest // J Am Board Fam Med. 2012. Vol.25, №4. P. 408-15.

18. Зубов Л.А. Внезапная сердечная смерть у детей и подростков // Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. 2008. Т.3. С. 281-306.

19. Никонова В.В. Внезапная кардиальная смерть у детей и подростков: проблемы диагностики. Направления профилактики // МНС. 2013. №3. С. 22-9.

20. Pedoe DT. Sudden cardiac death in sport — spectre or preventable risk? // Br J Sports Med. 2000. Vol.34, №2. P. 137-40.

21. Валанчюте А.Л., Лясаускайте В.В. Внезапная смерть молодых спортсменов: данные посмертной коронарографии // Архив патологии. 1994. Т.26, №2. С. 42-4.

22. Гаврилова Е.А. Спортивное сердце. Стрессорная кардиомиопатия. М.: Советский спорт, 2007. 9 с.

23. Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. СПб.: Гиппократ, 1995. 448 с.

24. Шляхто Е.В., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н., Ардашев А.В. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти // Клиническая практика. 2012. №4. C. 25-9.

25. Thiene G, Pennelli N, Rossi L. Cardiac conduction system abnormalities as a possible cause of sudden death in young athletes // Hum Pathol. 1983. Vol.14, №8. P. 704-9.

26. Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH, Vanhees L, Biffi A et. al. Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. 2005. Vol.26, №5. P. 516-24.

27. Moustaghfir A, Hda A, Benyass A, Zahi M, Boukili A. et. al. Heart and sports: modifications of electrocardiogram, late potentials and echocardiography. Study of 75 sportsmen and 46 witnesses // Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2002. Vol.51, №4. P. 188-92.

28. Загородный Г.М., Гаврилова Е.А., Лосицкий Е.А. Профилактика внезапной смерти в спорте. Мн.: РУМЦМСиТРБ, 2013. 50с.

29. Billea K, Figueirasb D, Schamaschc P, Kappenbergerc L, Brennerc IJ et. al. Lausanne Recommendations: sudden cardiovascular death in sport. Preparticipation cardiovascular screening. Under the umbrella of the International Olympic Committee Medical Commission, 2004. 56 p.

30. Zipes, DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B et. al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death // Journal of the American College of Cardiology. 2006. Vol.48, №5. P. 247-346.

31. Bernardt TD, Roberts OW. Preparticipation Physical Evaluation // American Academy of Pediatrics. 2010. P. 167.

32. Hainline B, Drezner JA, Baggish A, Harmon KG, Emery MS et. al. Inter association consensus statement on cardiovascular care of college-student-athletes // Journal of the American College of Cardiology. 2016. Vol.67, №25. P. 2981-95.

33. Drezner J. Electrocardiographic screening in NCAA athletes: a 2-year multicenter feasibility trial // Paper presented at: NCAA Cardiac Summit. Indianapolis. IN. 2014. September 16.

34. Harmon KG, Asif IM, Maleszewski JJ, Owens DS, Prutkin JM et. al. Incidence, Cause, and Comparative Frequency of Sudden Cardiac Death in National Collegiate Athletic Association Athletes: A Decade in Review // Circulation. 2015. Vol.132, №1. P. 10-9.

35. Brabandt VB, Desomer A, Gerkens S, Neyt M. Harms and benefits of screening young people to prevent sudden cardiac death // BMJ. 2016. Vol.1, №2. P. i1156. DOI: 10.1136/bmj.i1156.

2.1. Жалобы и анамнез / КонсультантПлюс

— Рекомендуется при опросе пациента с ЖЭ оценить тяжесть клинических проявлений ЖЭ. [4 — 5].

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

Комментарий: Характер клинической симптоматики ЖЭ, а также ее значение для прогноза здоровья и жизни пациентов зависят от форм проявления самой экстрасистолии, но в еще большей степени — от основного заболевания, как причины ее возникновения. Редкая одиночная ЖЭ у лиц, не имеющих признаков органической патологии со стороны сердца, может протекать бессимптомно или малосимптомно, проявляясь лишь ощущением перебоев со стороны сердца, периодически беспокоящих пациентов. Частая экстрасистолия с периодами бигеминии, особенно у больных со сниженными показателями сократительной функции сердца (ИБС, кардиомиопатии, другие формы поражения миокарда), помимо перебоев, может приводить к снижению артериального давления, появлению чувства слабости, головокружению, появлению и нарастанию одышки [4 — 5].

Клинические проявления желудочковой парасистолии аналогичны ЖЭ.

— При опросе пациента со структурным заболеванием сердца, имеющего высокий риск желудочковых аритмий, рекомендуется целенаправленно выяснять наличие жалоб, которые потенциально могут быть обусловлены пароксизмальными желудочковыми аритмиями. [4 — 5].

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

Комментарий: Клинические проявления пароксизмальных желудочковых тахикардий могут существенно различаться в зависимости от состояния гемодинамики — в легких случаях больные могут отмечать лишь учащенное сердцебиение, дискомфорт в груди (в ряде случаев проявления и вовсе отсутствуют), в тяжелых — интенсивную загрудинную боль, удушье, головокружение, пресинкопальные и синкопальные состояния. Тяжесть клинических проявлений зависит от частоты сердечных сокращений во время пароксизма, наличия или отсутствия структурного заболевания сердца и сопутствующей патологии (например, атеросклероз брахиоцефальных артерий).

— Рекомендуется исключить диагноз желудочковой тахикардии при отсутствие признаков гемодинамической нестабильности во время пароксизмов. [4 — 5].

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

— Желудочковые нарушения ритма рекомендуется рассматривать в качестве одной из вероятных причин синкопальных состояний у больных со структурным заболеванием сердца, особенно у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, со сниженной фракцией выброса левого желудочка. [4 — 5].

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

— СУИQT и катехоламинергическая полиморфная ЖТ рекомендуется рассматривать в качестве возможных причин синкопальных состояний, возникающих на высоте физической или эмоциональной нагрузки, особенно у молодых пациентов, не имеющих структурного заболевания сердца. [4 — 5].

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

— При сборе анамнеза больных СУИQT рекомендуется особое внимание уделять принимаемым пациентом лекарственным препаратам, поскольку удлинение интервала QT могут вызывать многие некардиологические лекарственные средства (постоянно обновляемый перечень представлен на сайте http://www.azcert.org). [4 — 5]. (http://www.azcert.org)

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

— При подозрении генетически детерминированных желудочковых нарушений ритма сердца рекомендован сбор семейного анамнеза, нацеленный на выявление случаев внезапных и необъяснимых смертей (например, утопление) близких родственников в молодом возрасте. [4 — 5].

Уровень убедительности I (уровень достоверности C)

Открыть полный текст документа

Пост-COVID POTS. Дисавтономия вегетативной нервной системы

Пандемия тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного SARS-CoV-2, продолжает шагать по планете, и печально известна своими яркими маркерами поражения нервной системы у большинства пациентов в виде аносмии, агевзии и головных болей. У некоторых пациентов наблюдаются и более тяжелые последствия инфекции в виде острого энцефалита, цереброваскулярного инсульта, полинейропатии, синдрома Гийена-Барре и других проявлений. В настоящее время пристально изучаются влияния SARS-CoV-2 на вегетативную нервную систему уже после перенесенного активного периода инфекции. Речь пойдет о дисавтономии вегетативной нервной системы.

Дизавтономия — это недостаточность или, напротив, повышенная активность симпатических или парасимпатических компонентов вегетативной нервной системы. Она имеет широкий спектр клинических проявлений, включая колебания артериального давления в одну и другую сторону, ортостатическую гипотензию, импотенцию, дисфункцию мочевого пузыря и изменения функций кишечника. Хроническая дисавтономия наблюдается при таких заболеваниях, как сахарный диабет, алкоголизм, синдром Гийена-Барре и болезнь Паркинсона. Об острой дисавтономии сообщалось при вирусных инфекциях: эпидемический паротит, ВИЧ, вирус гепатита С, вирус Эпштейна-Барра и вирус Коксаки B. 

Дисавтономия вегетативной нервной системы довольно часто наблюдается и у пациентов с COVID-19. У выздоровевших пациентов постострые последствия COVID-19 могут включать дизавтономию, при которой изменения в функционировании одного и более компонента вегетативной нервной системы (ВНС) отрицательно сказываются на здоровье. 

Симптомы дисавтономии ВНС могут включать усталость, «мозговой туман», желудочно-кишечные проблемы (например, боль в животе, вздутие живота, гастропарез и тошноту), хроническую боль (например, головную боль, нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава и фибромиалгию) и нарушения сна. Однако чаще фокус внимания прикован к так называемой постуральной тахикардии с дизавтономией (POTS).

POTS характеризуется устойчивым увеличением частоты сердечных сокращений ≥30 уд / мин в течение 10 минут после стояния или наклона головы вверх. Кардиологические симптомы включают боль в груди, сердцебиение, непереносимость физических упражнений и ортостатическую непереносимость.

В The American Journal of the Medical Sciences опубликован случай наблюдения за 72-х летним мужчиной с выраженными колебаниями артериального давления в течение 16 дней его пребывания в отделении интенсивной терапии. (PMID: 32739039). Его колебания артериального давления можно объяснить острой дизавтономией из-за афферентной барорефлексной недостаточности, синдрома, характеризующегося очень лабильным артериальным давлением с гипертоническими кризами, чередующимися с эпизодами гипотензии; иногда присутствует ортостатическая гипотензия. Механизм включает повреждение афферентных барорецепторных путей, начиная с барорецепторов в каротидных телах и заканчивая волокнами блуждающего и языкоглоточного нервов и, наконец, одиночным ядром тракта (NTS). Исследования показали, что SARS-COV-2 влияет на центральную нервную систему с высоким сродством к мозговым структурам, включая вентролатеральный мозговой слой и NTS, поскольку эти области имеют сильную экспрессию ACE2. Предполагается, что острая дизавтономия в виде гемодинамической нестабильности, наблюдаемая у критически больных пациентов с COVID-19, может быть объяснена недостаточностью афферентного барорефлекса, вторичной по отношению к инфекции SARS-COV-2 и вторжению в NTS. Кроме того, рассматривается значимая роль нарушения аутоиммунитета и его участие в формировании POTS.

В Clinical Medicine Journal также оценены долгосрочные последствия COVID-19. Группу наблюдения составили женщины в возрасте от 26 до 50 лет. У всех у них наблюдалась ортостатическая непереносимость с гипотензией в покое или постуральной гипотонией и/или тахикардией. Синдромы ортостатической непереносимости включают ортостатическую гипотензию, пресинкопальные состояния, вазовагальный обморок и синдром постуральной ортостатической тахикардии. Патофизиология зависит от аномальной вегетативной реакции на ортостаз (вставание). Когда здоровый человек стоит, кровь скапливается в тазу и ногах, уменьшая венозный возврат к сердцу. Это обнаруживается барорецепторами в сердце и аорте, которые реагируют повышением симпатического нервного и адренергического тонуса (опосредованного норадреналином и адреналином соответственно). Это приводит к тахикардии (что компенсирует снижение ударного объема). Затем следует сужение сосудов в чревном сосудистом русле, что увеличивает венозный возврат к сердцу.

При ортостатической непереносимости высвобождение адреналина и норадреналина вызывает выраженную тахикардию, которая проявляется в виде сердцебиения, одышки и боли в груди (общие симптомы «длительного COVID»). Очень высокий уровень катехоламинов может привести к парадоксальному расширению сосудов, прекращению симпатической активности и активации блуждающего нерва, что приводит к гипотензии, головокружению и, в конечном итоге, обморокам (PMID: 33243837).

В Immunologic Research (PMID: 33786700) описана серия случаев POTS с участием 20 пациентов. В это исследование были включены в общей сложности 20 пациентов (70% женщины), средний возраст 40 (возрастной диапазон 25–65) лет. У шести пациентов были ранее существовавшие незначительные вегетативные симптомы, такие как периодическое головокружение, обмороки или сердцебиение, а у 4 пациентов в анамнезе были сотрясения мозга. До COVID-19 ни у кого из них не было хронической ортостатической непереносимости, и все пациенты были полностью функциональны и трудоспособны.

После перенесенной инфекции COVID-19 у большинства пациентов наблюдалась хроническая усталость, постуральная тахикардия, ортостатическая гипотензия, головокружение и непереносимость физических нагрузок. Все пациенты получали немедикаментозную и фармакологическую терапию вегетативной дисфункции и сопутствующих состояний. Через 6-8 месяцев после COVID-19 у 85% пациентов наблюдались остаточные вегетативные симптомы, а 60% пациентов так и не смогли вернуться к работе.

Интересно, что почти у трети пациентов в этой серии случаев были подтверждены легкие отклонения при исследовании сердечно-легочной деятельности, а у 20% были выявлены аномальные маркеры аутоиммунитета или воспаления, что позволяет предположить, что пациенты со стойкими сердечно-сосудистыми и неврологическими симптомами после COVID-19 могут имеют основной аутоиммунный и/или воспалительный фон, который влияет на сердечно-легочную, нервную и иммунную системы. Это согласуется с мнением, что аутоиммунитет является одним из основных механизмов патофизиологии POTS. В ранних своих исследованиях ученые продемонстрировали, что пациенты с POTS имели более высокую распространенность аутоиммунных маркеров, таких как антинуклеарные и антифосфолипидные антитела, и коморбидных аутоиммунных заболеваний, включая тиреоидит Хашимото, ревматоидный артрит и целиакию. Хотя этиология вегетативных расстройств после COVID-19 в значительной степени неизвестна, возможно, что антитела, генерируемые SARS-CoV-2, перекрестно реагируют с компонентами вегетативных ганглиев, вегетативных нервных волокон, рецепторов, связанных с G-белками, или другими нейрональными или сердечно-сосудистыми рецепторами, которые могут привести к дисфункции вегетативной нервной системы. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, связаны ли вегетативные расстройства после COVID-19 с аутоиммунитетом и какой тип антител или цитокинов может опосредовать аутоиммунный и/или воспалительный процесс.

Таким образом, в группу риска по POTS после перенесенного COVID-19 входят подростки, переносящие гормональные перестройки пубертатного возраста, женщины с вегето-сосудистыми нарушениями, лица с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, аутоиммунными заболеваниями. Данным категориям граждан необходимо тщательное врачебное наблюдение и не менее тщательный самоконтроль своего состояния здоровья.

Врач Кузнецова Татьяна Александровна и Команда WhiteProduct желают вам здоровья!

Кардиологический центр

О центре

Городской кардиологический центр был создан на базе МУЗ «Первая городская клиническая больница города Архангельска» 1 июня 1999 года, с целью отбора пациентов на ангиорентгенологические и кардиохирургические вмешательства, наблюдением за пациентами, перенесшими операцию на сердце.

 

До 2013 года работу центра возглавляла врач высшей категории Елена Валентиновна Феликсова, прием аритмолога проводил врач высшей категории Александр Сергеевич Стрелков.

С ноября 2012 года и по настоящее время заведует кардиоцентром кандидат медицинских наук (к.м.н.) Марина Юрьевна Потемкина.

Показания для консультации специалистов:

Пациенты для отбора на коронароангиографию, ангиографию брахиоцефальных артерий (БЦА), сосудов почек, стентирование сосудов, аорто-коронарное шунтирование (АКШ), постоянной электрокардиостимуляции, катетерной аблации аритмий. 

Пациенты с пороками сердца для решения вопросов кардиохирургических вмешательств.

Синкопальные и пресинкопальные состояния, в том числе неуточненного генеза.

Верифицированные нарушения ритма и проводимости сердца, рефрактерные к проводимой медикаментозной терапии.

Пациенты с имплантированными элекрокардиостимуляторами, имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами, диагностическими регистраторами и другими подобными устройствами для динамического инструментального контроля за системой стимуляции, регистрации и лечения. 

Пациенты после хирургических методов лечения (аорто-коронарное шунтирование, чрезкожное вмешательство на коронарных сосудах, оперативной коррекции пороков сердца, реконструктивных операций на БЦА, радиочастотной аблации аритмий) для динамического контроля. 

При направлении на консультацию необходимо:

Указать цель консультации (трудности в диагностике, наблюдении, лечении), конкретные вопросы или неясные моменты к врачу-консультанту.

Представить выписку из амбулаторной карты (или оригинал амбулаторной карты с места жительства).

ЭКГ в динамике. 

ЭхоКГ, ХМЭКГ, УЗДГ БЦА (при необходимости). 

У пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами — паспорт и регистрационную карту на устройство с указанием в документах о типе, марке и дате имплантации.

Полис ОМС.

Прием ведут:

Врач-аритмолог высшей квалификационной категории Владимир Леонидович Усков, работает в кардиоцентре с октября 2013.

Врачи-кардиологи:

Холматова Камила Кахрамонжоновна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии, работает в больнице с 2018 года;

Юдина Марина Александрова, работает с 2017 года;

Ефимова Юлия Андреевна, вторая квалификационная категория, сертификат по специальностям: кардиология и функциональная диагностика, работает с 2017 года.

Сердечно-сосудистый хирург — врач высшей квалификационной категории, к.м.н. Алексей Николаевич Шонбин, стаж работы 33 года.

Старшая медицинская сестра Наталья Владимировна Зубкова, работает в отделении с 2014 года.

Прием в кардиологическом центре производится по направлению врачей поликлиник и стационаров Архангельска и Архангельской области.

Ведётся платный прием врачами-кардиологами.

Presyncope — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение образовательной деятельности

Presyncope или почти обморок часто плохо определяется и может иметь разное значение для разных поставщиков, но обозначает близкое обморок или продромальный период обморока. Наиболее единообразное определение — «ощущение, будто кто-то вот-вот потеряет сознание, но без фактической потери сознания». Обморок может длиться от секунд до минут. Симптомы могут сопровождаться чувством головокружения, общей слабостью, теплом, потливостью, тошнотой, сердцебиением или нечеткостью зрения.Хотя данные часто воспринимаются как более доброкачественные, чем обмороки, данные свидетельствуют о том, что как патофизиология (гипоперфузия головного мозга), так и исходы близкого к обмороку сходны с таковым при обмороке. В этом упражнении излагаются этиология, эпидемиология, оценка и ведение пресинкопа, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за больными пациентами.

Целей:

• Опишите эпидемиологию пресинкопа.

• Объясните оценку предобморочного состояния.

• Опишите соответствующие стратегии ведения пациентов с предобморочными состояниями.

• Объясните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам с предобморочными состояниями.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Предобморочное состояние или обморок часто нечетко определены и могут иметь разное значение для разных поставщиков, но обозначают близкое обморок или продромальный период обморока.Наиболее единообразное определение — «ощущение, будто кто-то вот-вот потеряет сознание, но без фактической потери сознания». Обморок может длиться от секунд до минут. Симптомы могут сопровождаться чувством головокружения, общей слабостью, теплом, потливостью, тошнотой, сердцебиением или нечеткостью зрения. Хотя данные часто воспринимаются как более доброкачественные, чем обмороки, данные свидетельствуют о том, что как патофизиология (гипоперфузия головного мозга), так и исходы близкого к обмороку сходны с таковым при обмороке.

Этиология

Этиология пресинкопа разнообразна, от доброкачественной до опасной для жизни.Причины предобморочного состояния такие же, как и при обмороке, и включают сердечную и внесердечную этиологию. Сердечный пресинкопе может быть связан с учащенным сердцебиением и может возникать в положении сидя или лежа на спине, во время усилий или упражнений.

Наиболее распространены некардиальные этиологии, которые включают вазовагальную или нейрокардиогенную причины, а также причины, связанные с объемными сдвигами, такие как ортостатическая гипотензия, вызванная лекарствами, сосудистая и сепсис. Вазовагальный пресинкоп является распространенным явлением и часто характеризуется продромом, включая тошноту, приливы, потоотделение, нечеткость зрения и головокружение.К лекарствам высокого риска относятся гипотензивные, сердечно-сосудистые и нейролептики [1] [2]. Ортостатическая гипотензия может быть вызвана приемом лекарств, первичными и вторичными вегетативными расстройствами, такими как нейродегенеративные заболевания, и постельным режимом у пожилых людей [3]. В соответствии с рекомендациями ортостатическая гипотензия определяется как снижение систолического артериального давления (САД) на 20 мм рт. Ст. Или выше или снижение диастолического артериального давления (ДАД) на 10 мм рт. Сосудистые причины встречаются реже, но их следует рассматривать на основании анамнеза, включая тромбоэмболию легочной артерии, брыжеечное обкрадывание, каротидную недостаточность и патологию аорты [5] [6] [7].

Сердечные причины, которые являются более опасными, включают механические (например, тампонада сердца или пороки клапанов) и аритмические (например, пароксизмальную желудочковую тахикардию или заболевание проводящей системы). Нарушения ритма, которые вызывают нарушение гемодинамики, которое может вызвать критическое снижение сердечного выброса и мозгового кровотока, являются наиболее частой сердечной причиной [8] [4]. Брадикардия — наиболее распространенная аритмия, но тахи-аритмия, снижающая ударный объем, также может вызывать предобморочное состояние и обморок.Структурное сердечно-сосудистое заболевание вызывает предобморочное состояние, когда потребность в кровообращении превышает способность сердца увеличивать выработку. Наиболее частые структурные причины — стеноз аорты и гипертрофическая кардиомиопатия. Атипичные сердечно-сосудистые причины предобморочного состояния следует более внимательно рассматривать у пожилых людей, чем у молодых людей.

Эпидемиология

19% населения Соединенных Штатов будут испытывать обмороки в течение своей жизни, причем большинство из них происходит либо в раннем взрослом возрасте, либо после 70 лет; почти 58% пациентов с обмороком составляют женщины [9] [10].3% обращений в отделения неотложной помощи и до 6% госпитализаций в США связаны с обмороками [11] [12]. Точно установить эпидемиологию предобморока труднее, поскольку он часто опускается или объединяется с наборами данных об обмороках, однако, вероятно, частота предобморочных состояний выше, чем частота обмороков [13] [14]. В одном исследовании, сфокусированном на пресинкопе, средний возраст пациентов составлял 56 лет, и 61% пациентов составляли женщины. 49% пациентов были госпитализированы по сравнению с 69% пациентов с обмороком, несмотря на аналогичный риск неблагоприятного исхода.20% пациентов с пресинкопальным заболеванием имели неблагоприятный исход или требовали вмешательства, при этом наиболее частыми неблагоприятными исходами были сепсис, брадиаритмия, желудочно-кишечное кровотечение и острая почечная недостаточность [14].

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез, обзор лекарств, физикальное обследование и ЭКГ имеют наибольшую пользу при оценке предобморочного состояния [15] [16]. Например, вазовагальные продромы часто длятся более пяти секунд и возникают после провоцирующего события. Ортостатический анамнез может включать периодическое головокружение после вставания.Сердечная этиология часто имеет продромальный период менее пяти секунд. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как анамнез, диабет, гипертония и курение, также должны быть тщательно изучены. Список лекарств пациента должен быть оценен во время первоначального обследования, с особым вниманием к гипотензивным, антидисритмическим средствам, препаратам, удлиняющим интервал QT, и другим сердечным препаратам.

Необходимо получить показатели жизненно важных функций, но после исчезновения симптомов они часто остаются нормальными.Ортостатические показатели жизненно важных функций спорны, но могут быть полезны, если есть опасения по поводу истощения объема, особенно у пожилых [17] [18]. Физикальное обследование должно включать тщательную аускультацию сердца и легких, пальпацию периферических артерий и неврологическое обследование. Если есть опасения по поводу желудочно-кишечного кровотечения, следует провести анализ кала на гемоккульт. Обследование на травму также должно быть завершено, если это указано в анамнезе.

Оценка

Первоначальной задачей пресинкопе является получение показателей жизнедеятельности.Всем пациентам следует проводить ЭКГ и тест на глюкозу из пальца, но золотого стандарта для диагностических тестов в предобморочном состоянии не существует [15] [16]. Анализы крови, такие как электролиты, общий анализ крови, сердечные ферменты, лактат, посев крови и методы визуализации, такие как КТ головы и эхокардиография, должны основываться только на анамнезе и обследовании [19] [20] [21]. Обычные анализы крови обычно только подтверждают клинические подозрения. КТ головы следует проводить только пациентам с признаками травмы, неврологическим дефицитом или неврологическими жалобами [22].Эхо часто рекомендуется только в том случае, если слышен новый шум. Тест на наклонный стол можно рассматривать как амбулаторный, чтобы помочь выявить постуральную гипотензию.

Общие предикторы, которые могут указывать на необходимость дальнейшего обследования, включают наличие в анамнезе сердечных или клапанных заболеваний (желудочковая аритмия, застойная сердечная недостаточность), недавно появившаяся аномальная ЭКГ, анемия или сильное истощение объема (из-за желудочно-кишечного кровотечения), обморок в положении лежа на спине или усилие, сообщение об учащенном сердцебиении или боли в груди, стойких аномальных жизненно важных функциях или семейном анамнезе внезапной смерти.

Лечение / ведение

Как уже отмечалось, пациенты с обмороком так же, как и пациенты с обмороком, испытывают критические вмешательства или неблагоприятные исходы; однако пациенты с предобморочным состоянием реже госпитализируются [14]. Лечение и тактика зависят от очевидной этиологии предобморочного состояния пациента. Следует давать жидкости, если у пациента наблюдается обезвоживание, и антибиотики, если есть опасения по поводу сепсиса. Поступление в больницу должно основываться на возможности неблагоприятных исходов, если дальнейшая оценка или лечение откладываются.

Большинство диагнозов, близких к обморокам, являются предположительными, не могут быть подтверждены стандартными критериями и не могут исключить причины сердечной проводимости, которые имеют потенциально опасные для жизни последствия. Необходимость в быстрой стратификации риска и беспокойство по поводу сердечной этиологии могут быть фактором, влияющим на то, что врачи отделения неотложной помощи проводят обширные обследования многих пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи с пресинкопе.

Бостонские критерии обморока позволили провести точный скрининг пациентов с предобморочными состояниями на предмет риска неблагоприятных исходов через 30 дней [23] [13].Бостонские критерии рекомендуют принимать пациентов с факторами высокого риска, включая симптомы острого коронарного синдрома, историю болезни сердца или клапанов, семейный анамнез внезапной смерти, признаки болезни проводимости, стойкие отклонения жизненно важных функций или глубокое истощение объема, например, желудочно-кишечного тракта. кровотечение [23] [24]. Если при нормальном обследовании предполагается, что этиология пресинкопа является вазовагальной или дегидратационной, эти пациенты могут быть выписаны под тщательное наблюдение лечащего врача [25] [26] [13].Было разработано множество других систем оценки для обоснования стационарного и амбулаторного лечения обмороков, но большинство исключили пре- или почти обморочное состояние из своих исследований из-за отсутствия единообразия в определении этой популяции [27] [28] [29]. ]. Таким образом, ценность и успешность таких обследований не дает проверенных единообразных оснований для выбора между стационарным и амбулаторным обследованием пациентов с предобморочным состоянием.

Наконец, для любого пациента, обращающегося в отделение неотложной помощи с предобморочным состоянием, необходимо учитывать социальное положение пациента, способность справляться с трудностями и способность безопасно вернуться домой.Если пациента выписывают из отделения неотложной помощи, независимо от этиологии, он должен пройти тщательное наблюдение у лечащего врача или кардиолога, в идеале — до выписки.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Преобморок может быть сложной задачей для оценки в условиях здравоохранения из-за его широкого дифференциального диагноза, который охватывает как относительно доброкачественную этиологию, такую ​​как вазовагальный пресинкопе, так и другие этиологии, такие как сердечная аритмия и желудочно-кишечное кровотечение.Важно эффективно и точно оценивать пресинкопальных пациентов, выявлять, лечить и выписывать тех, у кого легко корректируемый и менее серьезный диагноз, в то же время стабилизируя и обеспечивая более высокий уровень помощи пациентам с более серьезными причинами пресинкопа, у которых есть потенциал декомпенсации и вызывают значительную заболеваемость и потенциальную смертность. Это требует межпрофессионального командного подхода в медицинском учреждении, при котором все участники находятся в постоянном общении, координируя свои усилия синергетическим образом [30] [Уровень 5] [31] [Уровень 5].Например, в отделении неотложной помощи медсестра по сортировке должна точно выявлять предобморочных пациентов с повышенным риском и своевременно проводить сортировку, сообщая о своих опасениях лечащему врачу. Техник должен быстро подключить пациента к телеметрии, если показано, получить ЭКГ, отправить анализ крови в лабораторию и доставить пациента в рентгенологическое отделение, если показано. Врач должен поддерживать тесную связь с другими членами медицинской бригады, выслушивать их опасения и сообщать о своих планах относительно дальнейшего тестирования и лечения после того, как будет сформулирован план первоначальной оценки и диагностики.После того, как слепок или диагноз сформирован на основе анамнеза, физического осмотра, ЭКГ, лабораторных исследований и потенциально радиологических исследований, врач должен не только решить, как лучше всего вести пациента и обеспечить лечение, но и передать этот план другим членам медицинская бригада, которая будет участвовать в его выполнении. Этот план лечения должен включать открытое общение и быть «улицей с двусторонним движением», так что если у других членов бригады есть проблемы или предложения, врач их учел.Кроме того, учитывая широкий спектр потенциальных диагнозов, вытекающих из пресинкопальных представлений, могут быть задействованы консультанты из разных специальностей, включая кардиологов, неврологов и гастроэнтерологов. В таких случаях решающее значение имеет открытое и сердечное общение между поставщиками услуг, которое полагается на общение по замкнутому циклу [32] [Уровень 5]. Эти совместные усилия не только полезны для пациента, но также приводят к повышению удовлетворенности работой и стабильности работы для поставщиков медицинских услуг [33] [Уровень 5].

Ссылки

1.

Kapoor WN. Обследование и ведение пациента с обмороком. ДЖАМА. 1992 11 ноября; 268 (18): 2553-60. [PubMed: 1404823]

2.

Hanlon JT, Linzer M, MacMillan JP, Lewis I.K, Felder AA. Обморок и предобморочное состояние, связанные с вероятными побочными реакциями на лекарства. Arch Intern Med. 1990 ноя; 150 (11): 2309-12. [PubMed: 2241439]

3.

Фримен Р. Клиническая практика. Нейрогенная ортостатическая гипотензия. N Engl J Med.7 февраля 2008 г .; 358 (6): 615-24. [PubMed: 18256396]

4.

Целевая группа по диагностике и лечению обморока. Европейское общество кардиологов (ESC). Европейская ассоциация сердечного ритма (EHRA). Ассоциация сердечной недостаточности (HFA). Общество сердечного ритма (HRS). Мойя А., Саттон Р., Аммирати Ф., Блан Дж. Дж., Бриньоль М, Дам Дж. Б., Дехаро Дж. К., Гаджек Дж., Гьесдал К., Кран А., Массин М., Пепи М., Пезавас Т., Руис Гранелл Р., Сарасин Ф., Унгар А., фургон Дейк Дж. Г., Уолма Е. П., Вилинг В. Рекомендации по диагностике и лечению обмороков (версия 2009 г.).Eur Heart J. 2009 ноябрь; 30 (21): 2631-71. [Бесплатная статья PMC: PMC3295536] [PubMed: 19713422]

5.

Коктурк Н., Огузулген И.К., Демир Н., Демирель К., Эким Н. Различия в клинических проявлениях тромбоэмболии легочной артерии у пожилых и молодых пациентов. Circ J. 2005 Aug; 69 (8): 981-6. [PubMed: 16041171]

6.

Имамура Х., Сэкигучи Й., Ивашита Т., Дохгомори Х., Мотидзуки К., Аидзава К., Асо С., Камиёси Й., Икеда У, Амано Дж., Окамото К. Безболезненное острое расслоение аорты. — Диагностические, прогностические и клинические значения.-. Circ J. 2011; 75 (1): 59-66. [PubMed: 21099124]

7.

Akkersdijk GJ, van Bockel JH. Разрыв аневризмы брюшной аорты: первоначальный неправильный диагноз и влияние на лечение. Eur J Surg. 1998 Янв; 164 (1): 29-34. [PubMed: 9537706]

8.

Кариман Х., Харати С., Сафари С., Баратлоо А., Пишгахи М. Проверка оценки EGSYS для прогнозирования кардиогенного обморока. Emerg Med Int. 2015; 2015: 515370. [Бесплатная статья PMC: PMC4663288] [PubMed: 26649200]

9.

Chen LY, Shen WK, Mahoney DW, Jacobsen SJ, Rodeheffer RJ.Распространенность обмороков среди населения старше 45 лет. Am J Med. 2006 декабрь; 119 (12): 1088.e1-7. [PubMed: 17145254]

10.

Сотериадес Э.С., Эванс Дж. К., Ларсон М. Г., Чен М. Х., Чен Л., Бенджамин Э. Дж., Леви Д. Заболеваемость и прогноз обмороков. N Engl J Med. 2002 19 сентября; 347 (12): 878-85. [PubMed: 12239256]

11.

Kapoor WN. Оценка и исходы пациентов с обмороком. Медицина (Балтимор). 1990 Май; 69 (3): 160-75. [PubMed: 2189056]

12.

Sun BC, Emond JA, Camargo CA.Прямые медицинские расходы на госпитализацию в связи с обмороком в США. Am J Cardiol. 01 марта 2005 г .; 95 (5): 668-71. [PubMed: 15721118]

13.

Гроссман С.А., Бабино М., Берк Л., Канчарла А., Моттли Л., Ненсиони А., Шапиро Н.И.. Применение критериев Бостонского обморока к близкому обмороку. J Emerg Med. 2012 декабрь; 43 (6): 958-63. [PubMed: 22981659]

14.

Гроссман С.А., Бабино М., Берк Л., Канчарла А., Моттли Л., Ненсиони А., Шапиро Н.И.. Являются ли результаты близкого к обмороку параллельным синкопальным? Am J Emerg Med.2012 Янв; 30 (1): 203-6. [PubMed: 21185670]

15.

Линцер М., Ян Э. Х., Эстес Н. А., Ван П., Ворпериан В. Р., Капур В. Н.. Диагностика обморока. Часть 1: Значение анамнеза, физического осмотра и электрокардиографии. Проект оценки клинической эффективности Американского колледжа врачей. Ann Intern Med. 1997, 15 июня; 126 (12): 989-96. [PubMed: 9182479]

16.

Линцер М., Ян Э. Х., Эстес Н. А., Ван П., Ворпериан В. Р., Капур В. Н.. Диагностика обморока. Часть 2: необъяснимые обмороки.Проект оценки клинической эффективности Американского колледжа врачей. Ann Intern Med. 1 июля 1997 г .; 127 (1): 76-86. [PubMed: 9214258]

17.

Аткинс Д., Хануса Б., Сефчик Т., Капур В. Обморок и ортостатическая гипотензия. Am J Med. 1991 август; 91 (2): 179-85. [PubMed: 1867243]

18.

Ooi WL, Hossain M, Lipsitz LA. Связь между ортостатической гипотензией и рецидивирующими падениями у жителей домов престарелых. Am J Med. 2000 Февраль; 108 (2): 106-11. [PubMed: 11126303]

19.

Chiu DT, Shapiro NI, Sun BC, Mottley JL, Grossman SA. Полезны ли тесты эхокардиографии, телеметрии, амбулаторного электрокардиографического мониторинга и сердечных ферментов у пациентов отделения неотложной помощи с обмороками? Предварительное расследование. J Emerg Med. 2014 июл; 47 (1): 113-8. [PubMed: 24698512]

20.

Mendu ML, McAvay G, Lampert R, Stoehr J, Tinetti ME. Возможности диагностических тестов при оценке эпизодов обморока у пожилых пациентов. Arch Intern Med. 27 июля 2009 г .; 169 (14): 1299-305.[Бесплатная статья PMC: PMC3752785] [PubMed: 19636031]

21.

Гроссман С.А., Ван Эпп С., Арнольд Р., Мур Р., Ли Л., Шапиро Н.И., Вулф Р.Э., Липсиц, Лос-Анджелес. Значение сердечных ферментов у пожилых пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с обмороком. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003 ноя; 58 (11): 1055-8. [PubMed: 14630890]

22.

Grossman SA. Тестирование в обмороке. Intern Emerg Med. 2006; 1 (2): 135-6. [PubMed: 17111787]

23.

Гроссман С.А., Фишер С., Липсиц Л.А., Моттли Л., Сэндс К., Томпсон С., Циметбаум П., Шапиро Н.И.Прогнозирование неблагоприятных исходов при обмороке. J Emerg Med. 2007 Октябрь; 33 (3): 233-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2276584] [PubMed: 17976548]

24.

Гроссман С.А., Бар Дж., Фишер С., Липсиц Л.А., Моттли Л., Сэндс К., Циметбаум П., Шапиро Н.И. Сокращение госпитализаций с использованием критериев Бостонского обморока. J Emerg Med. 2012 Март; 42 (3): 345-52. [PubMed: 21421292]

25.

Costantino G, Dipaola F, Solbiati M, Bulgheroni M, Barbic F, Furlan R. Ценна ли госпитализация для лечения обморока? Результаты исследования STePS.Кардиол Дж. 2014; 21 (6): 606-10. [PubMed: 25299505]

26.

Гроссман С.А., Фишер С., Канчарла А., Липсиц Л.А., Моттли Л., Циметбаум П., Шапиро Н.И. Может ли доброкачественная этиология предсказать доброкачественные исходы у пациентов с синкопальными состояниями высокого риска? J Emerg Med. 2011 Май; 40 (5): 592-7. [PubMed: 19926429]

27.

Birnbaum A, Esses D, Bijur P, Wollowitz A, Gallagher EJ. Неспособность подтвердить Правило обморока Сан-Франциско среди пациентов независимого отделения неотложной помощи. Ann Emerg Med. 2008 август; 52 (2): 151-9.[PubMed: 18282636]

28.

Quinn J, McDermott D, Stiell I, Kohn M, Wells G. Проспективная проверка правила обморока Сан-Франциско для прогнозирования пациентов с серьезными исходами. Ann Emerg Med. 2006 Май; 47 (5): 448-54. [PubMed: 16631985]

29.

Куинн Дж., Макдермотт Д. Внешнее подтверждение правила Сан-Франциско об обморочных состояниях. Ann Emerg Med. 2007 декабрь; 50 (6): 742-3; ответ автора 743-4. [PubMed: 18023761]

30.

Rosenstein AH, O’Daniel M. Подрывное поведение и клинические результаты: восприятие медсестер и врачей.Am J Nurs. 2005 Янв; 105 (1): 54-64; викторина 64-5. [PubMed: 15659998]

31.

Rosenstein AH, Naylor B. Частота и влияние враждебного поведения врача и медсестры в отделении неотложной помощи. J Emerg Med. 2012 июл; 43 (1): 139-48. [PubMed: 21421291]

32.

Манойлович М., ДеЧикко Б. Здоровая рабочая среда, связь медсестры и врача и результаты пациентов. Am J Crit Care. 2007 ноя; 16 (6): 536-43. [PubMed: 17962497]

33.

Манойлович М., Антонакос К.Удовлетворенность медсестер отделения интенсивной терапии общением медсестра-врач. J Nurs Adm.2008 Май; 38 (5): 237-43. [PubMed: 18469617]

Преобморок — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Предобморочное состояние или предобморочное состояние часто плохо определены и могут иметь разное значение для разных поставщиков, но обозначают близкое обморок или продромальное состояние обморока. Наиболее единообразное определение — «ощущение, будто человек вот-вот потеряет сознание, но без потери сознания».«Почти обморок может длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Симптомы могут сопровождаться чувством головокружения, общей слабостью, теплом, потоотделением, тошнотой, учащенным сердцебиением или нечетким зрением. гипоперфузия головного мозга) и исходы близких к обморокам имитируют последствия обмороков.В этом упражнении излагаются этиология, эпидемиология, оценка и ведение пресинкопальных состояний, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оказании помощи пострадавшим пациентам.

Целей:

• Опишите эпидемиологию пресинкопа.

• Объясните оценку предобморочного состояния.

• Опишите соответствующие стратегии ведения пациентов с предобморочными состояниями.

• Объясните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам с предобморочными состояниями.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Предобморочное состояние или обморок часто нечетко определены и могут иметь разное значение для разных поставщиков, но обозначают близкое обморок или продромальный период обморока. Наиболее единообразное определение — «ощущение, будто кто-то вот-вот потеряет сознание, но без фактической потери сознания». Обморок может длиться от секунд до минут. Симптомы могут сопровождаться чувством головокружения, общей слабостью, теплом, потливостью, тошнотой, сердцебиением или нечеткостью зрения. Хотя данные часто воспринимаются как более доброкачественные, чем обмороки, данные свидетельствуют о том, что как патофизиология (гипоперфузия головного мозга), так и исходы близкого к обмороку сходны с таковым при обмороке.

Этиология

Этиология пресинкопа разнообразна, от доброкачественной до опасной для жизни. Причины предобморочного состояния такие же, как и при обмороке, и включают сердечную и внесердечную этиологию. Сердечный пресинкопе может быть связан с учащенным сердцебиением и может возникать в положении сидя или лежа на спине, во время усилий или упражнений.

Наиболее распространены некардиальные этиологии, которые включают вазовагальную или нейрокардиогенную причины, а также причины, связанные с объемными сдвигами, такие как ортостатическая гипотензия, вызванная лекарствами, сосудистая и сепсис.Вазовагальный пресинкоп является распространенным явлением и часто характеризуется продромом, включая тошноту, приливы, потоотделение, нечеткость зрения и головокружение. К лекарствам высокого риска относятся гипотензивные, сердечно-сосудистые и нейролептики [1] [2]. Ортостатическая гипотензия может быть вызвана приемом лекарств, первичными и вторичными вегетативными расстройствами, такими как нейродегенеративные заболевания, и постельным режимом у пожилых людей [3]. В соответствии с рекомендациями ортостатическая гипотензия определяется как снижение систолического артериального давления (САД) на 20 мм рт. Ст. Или выше или снижение диастолического артериального давления (ДАД) на 10 мм рт.Сосудистые причины встречаются реже, но их следует рассматривать на основании анамнеза, включая тромбоэмболию легочной артерии, брыжеечное обкрадывание, каротидную недостаточность и патологию аорты [5] [6] [7].

Сердечные причины, которые являются более опасными, включают механические (например, тампонада сердца или пороки клапанов) и аритмические (например, пароксизмальную желудочковую тахикардию или заболевание проводящей системы). Нарушения ритма, которые вызывают нарушение гемодинамики, которое может вызвать критическое снижение сердечного выброса и мозгового кровотока, являются наиболее частой сердечной причиной [8] [4].Брадикардия — наиболее распространенная аритмия, но тахи-аритмия, снижающая ударный объем, также может вызывать предобморочное состояние и обморок. Структурное сердечно-сосудистое заболевание вызывает предобморочное состояние, когда потребность в кровообращении превышает способность сердца увеличивать выработку. Наиболее частые структурные причины — стеноз аорты и гипертрофическая кардиомиопатия. Атипичные сердечно-сосудистые причины предобморочного состояния следует более внимательно рассматривать у пожилых людей, чем у молодых людей.

Эпидемиология

19% населения Соединенных Штатов будут испытывать обмороки в течение своей жизни, причем большинство из них происходит либо в раннем взрослом возрасте, либо после 70 лет; почти 58% пациентов с обмороком составляют женщины [9] [10].3% обращений в отделения неотложной помощи и до 6% госпитализаций в США связаны с обмороками [11] [12]. Точно установить эпидемиологию предобморока труднее, поскольку он часто опускается или объединяется с наборами данных об обмороках, однако, вероятно, частота предобморочных состояний выше, чем частота обмороков [13] [14]. В одном исследовании, сфокусированном на пресинкопе, средний возраст пациентов составлял 56 лет, и 61% пациентов составляли женщины. 49% пациентов были госпитализированы по сравнению с 69% пациентов с обмороком, несмотря на аналогичный риск неблагоприятного исхода.20% пациентов с пресинкопальным заболеванием имели неблагоприятный исход или требовали вмешательства, при этом наиболее частыми неблагоприятными исходами были сепсис, брадиаритмия, желудочно-кишечное кровотечение и острая почечная недостаточность [14].

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез, обзор лекарств, физикальное обследование и ЭКГ имеют наибольшую пользу при оценке предобморочного состояния [15] [16]. Например, вазовагальные продромы часто длятся более пяти секунд и возникают после провоцирующего события. Ортостатический анамнез может включать периодическое головокружение после вставания.Сердечная этиология часто имеет продромальный период менее пяти секунд. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как анамнез, диабет, гипертония и курение, также должны быть тщательно изучены. Список лекарств пациента должен быть оценен во время первоначального обследования, с особым вниманием к гипотензивным, антидисритмическим средствам, препаратам, удлиняющим интервал QT, и другим сердечным препаратам.

Необходимо получить показатели жизненно важных функций, но после исчезновения симптомов они часто остаются нормальными.Ортостатические показатели жизненно важных функций спорны, но могут быть полезны, если есть опасения по поводу истощения объема, особенно у пожилых [17] [18]. Физикальное обследование должно включать тщательную аускультацию сердца и легких, пальпацию периферических артерий и неврологическое обследование. Если есть опасения по поводу желудочно-кишечного кровотечения, следует провести анализ кала на гемоккульт. Обследование на травму также должно быть завершено, если это указано в анамнезе.

Оценка

Первоначальной задачей пресинкопе является получение показателей жизнедеятельности.Всем пациентам следует проводить ЭКГ и тест на глюкозу из пальца, но золотого стандарта для диагностических тестов в предобморочном состоянии не существует [15] [16]. Анализы крови, такие как электролиты, общий анализ крови, сердечные ферменты, лактат, посев крови и методы визуализации, такие как КТ головы и эхокардиография, должны основываться только на анамнезе и обследовании [19] [20] [21]. Обычные анализы крови обычно только подтверждают клинические подозрения. КТ головы следует проводить только пациентам с признаками травмы, неврологическим дефицитом или неврологическими жалобами [22].Эхо часто рекомендуется только в том случае, если слышен новый шум. Тест на наклонный стол можно рассматривать как амбулаторный, чтобы помочь выявить постуральную гипотензию.

Общие предикторы, которые могут указывать на необходимость дальнейшего обследования, включают наличие в анамнезе сердечных или клапанных заболеваний (желудочковая аритмия, застойная сердечная недостаточность), недавно появившаяся аномальная ЭКГ, анемия или сильное истощение объема (из-за желудочно-кишечного кровотечения), обморок в положении лежа на спине или усилие, сообщение об учащенном сердцебиении или боли в груди, стойких аномальных жизненно важных функциях или семейном анамнезе внезапной смерти.

Лечение / ведение

Как уже отмечалось, пациенты с обмороком так же, как и пациенты с обмороком, испытывают критические вмешательства или неблагоприятные исходы; однако пациенты с предобморочным состоянием реже госпитализируются [14]. Лечение и тактика зависят от очевидной этиологии предобморочного состояния пациента. Следует давать жидкости, если у пациента наблюдается обезвоживание, и антибиотики, если есть опасения по поводу сепсиса. Поступление в больницу должно основываться на возможности неблагоприятных исходов, если дальнейшая оценка или лечение откладываются.

Большинство диагнозов, близких к обморокам, являются предположительными, не могут быть подтверждены стандартными критериями и не могут исключить причины сердечной проводимости, которые имеют потенциально опасные для жизни последствия. Необходимость в быстрой стратификации риска и беспокойство по поводу сердечной этиологии могут быть фактором, влияющим на то, что врачи отделения неотложной помощи проводят обширные обследования многих пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи с пресинкопе.

Бостонские критерии обморока позволили провести точный скрининг пациентов с предобморочными состояниями на предмет риска неблагоприятных исходов через 30 дней [23] [13].Бостонские критерии рекомендуют принимать пациентов с факторами высокого риска, включая симптомы острого коронарного синдрома, историю болезни сердца или клапанов, семейный анамнез внезапной смерти, признаки болезни проводимости, стойкие отклонения жизненно важных функций или глубокое истощение объема, например, желудочно-кишечного тракта. кровотечение [23] [24]. Если при нормальном обследовании предполагается, что этиология пресинкопа является вазовагальной или дегидратационной, эти пациенты могут быть выписаны под тщательное наблюдение лечащего врача [25] [26] [13].Было разработано множество других систем оценки для обоснования стационарного и амбулаторного лечения обмороков, но большинство исключили пре- или почти обморочное состояние из своих исследований из-за отсутствия единообразия в определении этой популяции [27] [28] [29]. ]. Таким образом, ценность и успешность таких обследований не дает проверенных единообразных оснований для выбора между стационарным и амбулаторным обследованием пациентов с предобморочным состоянием.

Наконец, для любого пациента, обращающегося в отделение неотложной помощи с предобморочным состоянием, необходимо учитывать социальное положение пациента, способность справляться с трудностями и способность безопасно вернуться домой.Если пациента выписывают из отделения неотложной помощи, независимо от этиологии, он должен пройти тщательное наблюдение у лечащего врача или кардиолога, в идеале — до выписки.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Преобморок может быть сложной задачей для оценки в условиях здравоохранения из-за его широкого дифференциального диагноза, который охватывает как относительно доброкачественную этиологию, такую ​​как вазовагальный пресинкопе, так и другие этиологии, такие как сердечная аритмия и желудочно-кишечное кровотечение.Важно эффективно и точно оценивать пресинкопальных пациентов, выявлять, лечить и выписывать тех, у кого легко корректируемый и менее серьезный диагноз, в то же время стабилизируя и обеспечивая более высокий уровень помощи пациентам с более серьезными причинами пресинкопа, у которых есть потенциал декомпенсации и вызывают значительную заболеваемость и потенциальную смертность. Это требует межпрофессионального командного подхода в медицинском учреждении, при котором все участники находятся в постоянном общении, координируя свои усилия синергетическим образом [30] [Уровень 5] [31] [Уровень 5].Например, в отделении неотложной помощи медсестра по сортировке должна точно выявлять предобморочных пациентов с повышенным риском и своевременно проводить сортировку, сообщая о своих опасениях лечащему врачу. Техник должен быстро подключить пациента к телеметрии, если показано, получить ЭКГ, отправить анализ крови в лабораторию и доставить пациента в рентгенологическое отделение, если показано. Врач должен поддерживать тесную связь с другими членами медицинской бригады, выслушивать их опасения и сообщать о своих планах относительно дальнейшего тестирования и лечения после того, как будет сформулирован план первоначальной оценки и диагностики.После того, как слепок или диагноз сформирован на основе анамнеза, физического осмотра, ЭКГ, лабораторных исследований и потенциально радиологических исследований, врач должен не только решить, как лучше всего вести пациента и обеспечить лечение, но и передать этот план другим членам медицинская бригада, которая будет участвовать в его выполнении. Этот план лечения должен включать открытое общение и быть «улицей с двусторонним движением», так что если у других членов бригады есть проблемы или предложения, врач их учел.Кроме того, учитывая широкий спектр потенциальных диагнозов, вытекающих из пресинкопальных представлений, могут быть задействованы консультанты из разных специальностей, включая кардиологов, неврологов и гастроэнтерологов. В таких случаях решающее значение имеет открытое и сердечное общение между поставщиками услуг, которое полагается на общение по замкнутому циклу [32] [Уровень 5]. Эти совместные усилия не только полезны для пациента, но также приводят к повышению удовлетворенности работой и стабильности работы для поставщиков медицинских услуг [33] [Уровень 5].

Ссылки

1.

Kapoor WN. Обследование и ведение пациента с обмороком. ДЖАМА. 1992 11 ноября; 268 (18): 2553-60. [PubMed: 1404823]

2.

Hanlon JT, Linzer M, MacMillan JP, Lewis I.K, Felder AA. Обморок и предобморочное состояние, связанные с вероятными побочными реакциями на лекарства. Arch Intern Med. 1990 ноя; 150 (11): 2309-12. [PubMed: 2241439]

3.

Фримен Р. Клиническая практика. Нейрогенная ортостатическая гипотензия. N Engl J Med.7 февраля 2008 г .; 358 (6): 615-24. [PubMed: 18256396]

4.

Целевая группа по диагностике и лечению обморока. Европейское общество кардиологов (ESC). Европейская ассоциация сердечного ритма (EHRA). Ассоциация сердечной недостаточности (HFA). Общество сердечного ритма (HRS). Мойя А., Саттон Р., Аммирати Ф., Блан Дж. Дж., Бриньоль М, Дам Дж. Б., Дехаро Дж. К., Гаджек Дж., Гьесдал К., Кран А., Массин М., Пепи М., Пезавас Т., Руис Гранелл Р., Сарасин Ф., Унгар А., фургон Дейк Дж. Г., Уолма Е. П., Вилинг В. Рекомендации по диагностике и лечению обмороков (версия 2009 г.).Eur Heart J. 2009 ноябрь; 30 (21): 2631-71. [Бесплатная статья PMC: PMC3295536] [PubMed: 19713422]

5.

Коктурк Н., Огузулген И.К., Демир Н., Демирель К., Эким Н. Различия в клинических проявлениях тромбоэмболии легочной артерии у пожилых и молодых пациентов. Circ J. 2005 Aug; 69 (8): 981-6. [PubMed: 16041171]

6.

Имамура Х., Сэкигучи Й., Ивашита Т., Дохгомори Х., Мотидзуки К., Аидзава К., Асо С., Камиёси Й., Икеда У, Амано Дж., Окамото К. Безболезненное острое расслоение аорты. — Диагностические, прогностические и клинические значения.-. Circ J. 2011; 75 (1): 59-66. [PubMed: 21099124]

7.

Akkersdijk GJ, van Bockel JH. Разрыв аневризмы брюшной аорты: первоначальный неправильный диагноз и влияние на лечение. Eur J Surg. 1998 Янв; 164 (1): 29-34. [PubMed: 9537706]

8.

Кариман Х., Харати С., Сафари С., Баратлоо А., Пишгахи М. Проверка оценки EGSYS для прогнозирования кардиогенного обморока. Emerg Med Int. 2015; 2015: 515370. [Бесплатная статья PMC: PMC4663288] [PubMed: 26649200]

9.

Chen LY, Shen WK, Mahoney DW, Jacobsen SJ, Rodeheffer RJ.Распространенность обмороков среди населения старше 45 лет. Am J Med. 2006 декабрь; 119 (12): 1088.e1-7. [PubMed: 17145254]

10.

Сотериадес Э.С., Эванс Дж. К., Ларсон М. Г., Чен М. Х., Чен Л., Бенджамин Э. Дж., Леви Д. Заболеваемость и прогноз обмороков. N Engl J Med. 2002 19 сентября; 347 (12): 878-85. [PubMed: 12239256]

11.

Kapoor WN. Оценка и исходы пациентов с обмороком. Медицина (Балтимор). 1990 Май; 69 (3): 160-75. [PubMed: 2189056]

12.

Sun BC, Emond JA, Camargo CA.Прямые медицинские расходы на госпитализацию в связи с обмороком в США. Am J Cardiol. 01 марта 2005 г .; 95 (5): 668-71. [PubMed: 15721118]

13.

Гроссман С.А., Бабино М., Берк Л., Канчарла А., Моттли Л., Ненсиони А., Шапиро Н.И.. Применение критериев Бостонского обморока к близкому обмороку. J Emerg Med. 2012 декабрь; 43 (6): 958-63. [PubMed: 22981659]

14.

Гроссман С.А., Бабино М., Берк Л., Канчарла А., Моттли Л., Ненсиони А., Шапиро Н.И.. Являются ли результаты близкого к обмороку параллельным синкопальным? Am J Emerg Med.2012 Янв; 30 (1): 203-6. [PubMed: 21185670]

15.

Линцер М., Ян Э. Х., Эстес Н. А., Ван П., Ворпериан В. Р., Капур В. Н.. Диагностика обморока. Часть 1: Значение анамнеза, физического осмотра и электрокардиографии. Проект оценки клинической эффективности Американского колледжа врачей. Ann Intern Med. 1997, 15 июня; 126 (12): 989-96. [PubMed: 9182479]

16.

Линцер М., Ян Э. Х., Эстес Н. А., Ван П., Ворпериан В. Р., Капур В. Н.. Диагностика обморока. Часть 2: необъяснимые обмороки.Проект оценки клинической эффективности Американского колледжа врачей. Ann Intern Med. 1 июля 1997 г .; 127 (1): 76-86. [PubMed: 9214258]

17.

Аткинс Д., Хануса Б., Сефчик Т., Капур В. Обморок и ортостатическая гипотензия. Am J Med. 1991 август; 91 (2): 179-85. [PubMed: 1867243]

18.

Ooi WL, Hossain M, Lipsitz LA. Связь между ортостатической гипотензией и рецидивирующими падениями у жителей домов престарелых. Am J Med. 2000 Февраль; 108 (2): 106-11. [PubMed: 11126303]

19.

Chiu DT, Shapiro NI, Sun BC, Mottley JL, Grossman SA. Полезны ли тесты эхокардиографии, телеметрии, амбулаторного электрокардиографического мониторинга и сердечных ферментов у пациентов отделения неотложной помощи с обмороками? Предварительное расследование. J Emerg Med. 2014 июл; 47 (1): 113-8. [PubMed: 24698512]

20.

Mendu ML, McAvay G, Lampert R, Stoehr J, Tinetti ME. Возможности диагностических тестов при оценке эпизодов обморока у пожилых пациентов. Arch Intern Med. 27 июля 2009 г .; 169 (14): 1299-305.[Бесплатная статья PMC: PMC3752785] [PubMed: 19636031]

21.

Гроссман С.А., Ван Эпп С., Арнольд Р., Мур Р., Ли Л., Шапиро Н.И., Вулф Р.Э., Липсиц, Лос-Анджелес. Значение сердечных ферментов у пожилых пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с обмороком. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003 ноя; 58 (11): 1055-8. [PubMed: 14630890]

22.

Grossman SA. Тестирование в обмороке. Intern Emerg Med. 2006; 1 (2): 135-6. [PubMed: 17111787]

23.

Гроссман С.А., Фишер С., Липсиц Л.А., Моттли Л., Сэндс К., Томпсон С., Циметбаум П., Шапиро Н.И.Прогнозирование неблагоприятных исходов при обмороке. J Emerg Med. 2007 Октябрь; 33 (3): 233-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2276584] [PubMed: 17976548]

24.

Гроссман С.А., Бар Дж., Фишер С., Липсиц Л.А., Моттли Л., Сэндс К., Циметбаум П., Шапиро Н.И. Сокращение госпитализаций с использованием критериев Бостонского обморока. J Emerg Med. 2012 Март; 42 (3): 345-52. [PubMed: 21421292]

25.

Costantino G, Dipaola F, Solbiati M, Bulgheroni M, Barbic F, Furlan R. Ценна ли госпитализация для лечения обморока? Результаты исследования STePS.Кардиол Дж. 2014; 21 (6): 606-10. [PubMed: 25299505]

26.

Гроссман С.А., Фишер С., Канчарла А., Липсиц Л.А., Моттли Л., Циметбаум П., Шапиро Н.И. Может ли доброкачественная этиология предсказать доброкачественные исходы у пациентов с синкопальными состояниями высокого риска? J Emerg Med. 2011 Май; 40 (5): 592-7. [PubMed: 19926429]

27.

Birnbaum A, Esses D, Bijur P, Wollowitz A, Gallagher EJ. Неспособность подтвердить Правило обморока Сан-Франциско среди пациентов независимого отделения неотложной помощи. Ann Emerg Med. 2008 август; 52 (2): 151-9.[PubMed: 18282636]

28.

Quinn J, McDermott D, Stiell I, Kohn M, Wells G. Проспективная проверка правила обморока Сан-Франциско для прогнозирования пациентов с серьезными исходами. Ann Emerg Med. 2006 Май; 47 (5): 448-54. [PubMed: 16631985]

29.

Куинн Дж., Макдермотт Д. Внешнее подтверждение правила Сан-Франциско об обморочных состояниях. Ann Emerg Med. 2007 декабрь; 50 (6): 742-3; ответ автора 743-4. [PubMed: 18023761]

30.

Rosenstein AH, O’Daniel M. Подрывное поведение и клинические результаты: восприятие медсестер и врачей.Am J Nurs. 2005 Янв; 105 (1): 54-64; викторина 64-5. [PubMed: 15659998]

31.

Rosenstein AH, Naylor B. Частота и влияние враждебного поведения врача и медсестры в отделении неотложной помощи. J Emerg Med. 2012 июл; 43 (1): 139-48. [PubMed: 21421291]

32.

Манойлович М., ДеЧикко Б. Здоровая рабочая среда, связь медсестры и врача и результаты пациентов. Am J Crit Care. 2007 ноя; 16 (6): 536-43. [PubMed: 17962497]

33.

Манойлович М., Антонакос К.Удовлетворенность медсестер отделения интенсивной терапии общением медсестра-врач. J Nurs Adm.2008 Май; 38 (5): 237-43. [PubMed: 18469617]

Преобморок — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Предобморочное состояние или предобморочное состояние часто плохо определены и могут иметь разное значение для разных поставщиков, но обозначают близкое обморок или продромальное состояние обморока. Наиболее единообразное определение — «ощущение, будто человек вот-вот потеряет сознание, но без потери сознания».«Почти обморок может длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Симптомы могут сопровождаться чувством головокружения, общей слабостью, теплом, потоотделением, тошнотой, учащенным сердцебиением или нечетким зрением. гипоперфузия головного мозга) и исходы близких к обморокам имитируют последствия обмороков.В этом упражнении излагаются этиология, эпидемиология, оценка и ведение пресинкопальных состояний, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оказании помощи пострадавшим пациентам.

Целей:

• Опишите эпидемиологию пресинкопа.

• Объясните оценку предобморочного состояния.

• Опишите соответствующие стратегии ведения пациентов с предобморочными состояниями.

• Объясните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам с предобморочными состояниями.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Предобморочное состояние или обморок часто нечетко определены и могут иметь разное значение для разных поставщиков, но обозначают близкое обморок или продромальный период обморока. Наиболее единообразное определение — «ощущение, будто кто-то вот-вот потеряет сознание, но без фактической потери сознания». Обморок может длиться от секунд до минут. Симптомы могут сопровождаться чувством головокружения, общей слабостью, теплом, потливостью, тошнотой, сердцебиением или нечеткостью зрения. Хотя данные часто воспринимаются как более доброкачественные, чем обмороки, данные свидетельствуют о том, что как патофизиология (гипоперфузия головного мозга), так и исходы близкого к обмороку сходны с таковым при обмороке.

Этиология

Этиология пресинкопа разнообразна, от доброкачественной до опасной для жизни. Причины предобморочного состояния такие же, как и при обмороке, и включают сердечную и внесердечную этиологию. Сердечный пресинкопе может быть связан с учащенным сердцебиением и может возникать в положении сидя или лежа на спине, во время усилий или упражнений.

Наиболее распространены некардиальные этиологии, которые включают вазовагальную или нейрокардиогенную причины, а также причины, связанные с объемными сдвигами, такие как ортостатическая гипотензия, вызванная лекарствами, сосудистая и сепсис.Вазовагальный пресинкоп является распространенным явлением и часто характеризуется продромом, включая тошноту, приливы, потоотделение, нечеткость зрения и головокружение. К лекарствам высокого риска относятся гипотензивные, сердечно-сосудистые и нейролептики [1] [2]. Ортостатическая гипотензия может быть вызвана приемом лекарств, первичными и вторичными вегетативными расстройствами, такими как нейродегенеративные заболевания, и постельным режимом у пожилых людей [3]. В соответствии с рекомендациями ортостатическая гипотензия определяется как снижение систолического артериального давления (САД) на 20 мм рт. Ст. Или выше или снижение диастолического артериального давления (ДАД) на 10 мм рт.Сосудистые причины встречаются реже, но их следует рассматривать на основании анамнеза, включая тромбоэмболию легочной артерии, брыжеечное обкрадывание, каротидную недостаточность и патологию аорты [5] [6] [7].

Сердечные причины, которые являются более опасными, включают механические (например, тампонада сердца или пороки клапанов) и аритмические (например, пароксизмальную желудочковую тахикардию или заболевание проводящей системы). Нарушения ритма, которые вызывают нарушение гемодинамики, которое может вызвать критическое снижение сердечного выброса и мозгового кровотока, являются наиболее частой сердечной причиной [8] [4].Брадикардия — наиболее распространенная аритмия, но тахи-аритмия, снижающая ударный объем, также может вызывать предобморочное состояние и обморок. Структурное сердечно-сосудистое заболевание вызывает предобморочное состояние, когда потребность в кровообращении превышает способность сердца увеличивать выработку. Наиболее частые структурные причины — стеноз аорты и гипертрофическая кардиомиопатия. Атипичные сердечно-сосудистые причины предобморочного состояния следует более внимательно рассматривать у пожилых людей, чем у молодых людей.

Эпидемиология

19% населения Соединенных Штатов будут испытывать обмороки в течение своей жизни, причем большинство из них происходит либо в раннем взрослом возрасте, либо после 70 лет; почти 58% пациентов с обмороком составляют женщины [9] [10].3% обращений в отделения неотложной помощи и до 6% госпитализаций в США связаны с обмороками [11] [12]. Точно установить эпидемиологию предобморока труднее, поскольку он часто опускается или объединяется с наборами данных об обмороках, однако, вероятно, частота предобморочных состояний выше, чем частота обмороков [13] [14]. В одном исследовании, сфокусированном на пресинкопе, средний возраст пациентов составлял 56 лет, и 61% пациентов составляли женщины. 49% пациентов были госпитализированы по сравнению с 69% пациентов с обмороком, несмотря на аналогичный риск неблагоприятного исхода.20% пациентов с пресинкопальным заболеванием имели неблагоприятный исход или требовали вмешательства, при этом наиболее частыми неблагоприятными исходами были сепсис, брадиаритмия, желудочно-кишечное кровотечение и острая почечная недостаточность [14].

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез, обзор лекарств, физикальное обследование и ЭКГ имеют наибольшую пользу при оценке предобморочного состояния [15] [16]. Например, вазовагальные продромы часто длятся более пяти секунд и возникают после провоцирующего события. Ортостатический анамнез может включать периодическое головокружение после вставания.Сердечная этиология часто имеет продромальный период менее пяти секунд. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как анамнез, диабет, гипертония и курение, также должны быть тщательно изучены. Список лекарств пациента должен быть оценен во время первоначального обследования, с особым вниманием к гипотензивным, антидисритмическим средствам, препаратам, удлиняющим интервал QT, и другим сердечным препаратам.

Необходимо получить показатели жизненно важных функций, но после исчезновения симптомов они часто остаются нормальными.Ортостатические показатели жизненно важных функций спорны, но могут быть полезны, если есть опасения по поводу истощения объема, особенно у пожилых [17] [18]. Физикальное обследование должно включать тщательную аускультацию сердца и легких, пальпацию периферических артерий и неврологическое обследование. Если есть опасения по поводу желудочно-кишечного кровотечения, следует провести анализ кала на гемоккульт. Обследование на травму также должно быть завершено, если это указано в анамнезе.

Оценка

Первоначальной задачей пресинкопе является получение показателей жизнедеятельности.Всем пациентам следует проводить ЭКГ и тест на глюкозу из пальца, но золотого стандарта для диагностических тестов в предобморочном состоянии не существует [15] [16]. Анализы крови, такие как электролиты, общий анализ крови, сердечные ферменты, лактат, посев крови и методы визуализации, такие как КТ головы и эхокардиография, должны основываться только на анамнезе и обследовании [19] [20] [21]. Обычные анализы крови обычно только подтверждают клинические подозрения. КТ головы следует проводить только пациентам с признаками травмы, неврологическим дефицитом или неврологическими жалобами [22].Эхо часто рекомендуется только в том случае, если слышен новый шум. Тест на наклонный стол можно рассматривать как амбулаторный, чтобы помочь выявить постуральную гипотензию.

Общие предикторы, которые могут указывать на необходимость дальнейшего обследования, включают наличие в анамнезе сердечных или клапанных заболеваний (желудочковая аритмия, застойная сердечная недостаточность), недавно появившаяся аномальная ЭКГ, анемия или сильное истощение объема (из-за желудочно-кишечного кровотечения), обморок в положении лежа на спине или усилие, сообщение об учащенном сердцебиении или боли в груди, стойких аномальных жизненно важных функциях или семейном анамнезе внезапной смерти.

Лечение / ведение

Как уже отмечалось, пациенты с обмороком так же, как и пациенты с обмороком, испытывают критические вмешательства или неблагоприятные исходы; однако пациенты с предобморочным состоянием реже госпитализируются [14]. Лечение и тактика зависят от очевидной этиологии предобморочного состояния пациента. Следует давать жидкости, если у пациента наблюдается обезвоживание, и антибиотики, если есть опасения по поводу сепсиса. Поступление в больницу должно основываться на возможности неблагоприятных исходов, если дальнейшая оценка или лечение откладываются.

Большинство диагнозов, близких к обморокам, являются предположительными, не могут быть подтверждены стандартными критериями и не могут исключить причины сердечной проводимости, которые имеют потенциально опасные для жизни последствия. Необходимость в быстрой стратификации риска и беспокойство по поводу сердечной этиологии могут быть фактором, влияющим на то, что врачи отделения неотложной помощи проводят обширные обследования многих пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи с пресинкопе.

Бостонские критерии обморока позволили провести точный скрининг пациентов с предобморочными состояниями на предмет риска неблагоприятных исходов через 30 дней [23] [13].Бостонские критерии рекомендуют принимать пациентов с факторами высокого риска, включая симптомы острого коронарного синдрома, историю болезни сердца или клапанов, семейный анамнез внезапной смерти, признаки болезни проводимости, стойкие отклонения жизненно важных функций или глубокое истощение объема, например, желудочно-кишечного тракта. кровотечение [23] [24]. Если при нормальном обследовании предполагается, что этиология пресинкопа является вазовагальной или дегидратационной, эти пациенты могут быть выписаны под тщательное наблюдение лечащего врача [25] [26] [13].Было разработано множество других систем оценки для обоснования стационарного и амбулаторного лечения обмороков, но большинство исключили пре- или почти обморочное состояние из своих исследований из-за отсутствия единообразия в определении этой популяции [27] [28] [29]. ]. Таким образом, ценность и успешность таких обследований не дает проверенных единообразных оснований для выбора между стационарным и амбулаторным обследованием пациентов с предобморочным состоянием.

Наконец, для любого пациента, обращающегося в отделение неотложной помощи с предобморочным состоянием, необходимо учитывать социальное положение пациента, способность справляться с трудностями и способность безопасно вернуться домой.Если пациента выписывают из отделения неотложной помощи, независимо от этиологии, он должен пройти тщательное наблюдение у лечащего врача или кардиолога, в идеале — до выписки.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Преобморок может быть сложной задачей для оценки в условиях здравоохранения из-за его широкого дифференциального диагноза, который охватывает как относительно доброкачественную этиологию, такую ​​как вазовагальный пресинкопе, так и другие этиологии, такие как сердечная аритмия и желудочно-кишечное кровотечение.Важно эффективно и точно оценивать пресинкопальных пациентов, выявлять, лечить и выписывать тех, у кого легко корректируемый и менее серьезный диагноз, в то же время стабилизируя и обеспечивая более высокий уровень помощи пациентам с более серьезными причинами пресинкопа, у которых есть потенциал декомпенсации и вызывают значительную заболеваемость и потенциальную смертность. Это требует межпрофессионального командного подхода в медицинском учреждении, при котором все участники находятся в постоянном общении, координируя свои усилия синергетическим образом [30] [Уровень 5] [31] [Уровень 5].Например, в отделении неотложной помощи медсестра по сортировке должна точно выявлять предобморочных пациентов с повышенным риском и своевременно проводить сортировку, сообщая о своих опасениях лечащему врачу. Техник должен быстро подключить пациента к телеметрии, если показано, получить ЭКГ, отправить анализ крови в лабораторию и доставить пациента в рентгенологическое отделение, если показано. Врач должен поддерживать тесную связь с другими членами медицинской бригады, выслушивать их опасения и сообщать о своих планах относительно дальнейшего тестирования и лечения после того, как будет сформулирован план первоначальной оценки и диагностики.После того, как слепок или диагноз сформирован на основе анамнеза, физического осмотра, ЭКГ, лабораторных исследований и потенциально радиологических исследований, врач должен не только решить, как лучше всего вести пациента и обеспечить лечение, но и передать этот план другим членам медицинская бригада, которая будет участвовать в его выполнении. Этот план лечения должен включать открытое общение и быть «улицей с двусторонним движением», так что если у других членов бригады есть проблемы или предложения, врач их учел.Кроме того, учитывая широкий спектр потенциальных диагнозов, вытекающих из пресинкопальных представлений, могут быть задействованы консультанты из разных специальностей, включая кардиологов, неврологов и гастроэнтерологов. В таких случаях решающее значение имеет открытое и сердечное общение между поставщиками услуг, которое полагается на общение по замкнутому циклу [32] [Уровень 5]. Эти совместные усилия не только полезны для пациента, но также приводят к повышению удовлетворенности работой и стабильности работы для поставщиков медицинских услуг [33] [Уровень 5].

Ссылки

1.

Kapoor WN. Обследование и ведение пациента с обмороком. ДЖАМА. 1992 11 ноября; 268 (18): 2553-60. [PubMed: 1404823]

2.

Hanlon JT, Linzer M, MacMillan JP, Lewis I.K, Felder AA. Обморок и предобморочное состояние, связанные с вероятными побочными реакциями на лекарства. Arch Intern Med. 1990 ноя; 150 (11): 2309-12. [PubMed: 2241439]

3.

Фримен Р. Клиническая практика. Нейрогенная ортостатическая гипотензия. N Engl J Med.7 февраля 2008 г .; 358 (6): 615-24. [PubMed: 18256396]

4.

Целевая группа по диагностике и лечению обморока. Европейское общество кардиологов (ESC). Европейская ассоциация сердечного ритма (EHRA). Ассоциация сердечной недостаточности (HFA). Общество сердечного ритма (HRS). Мойя А., Саттон Р., Аммирати Ф., Блан Дж. Дж., Бриньоль М, Дам Дж. Б., Дехаро Дж. К., Гаджек Дж., Гьесдал К., Кран А., Массин М., Пепи М., Пезавас Т., Руис Гранелл Р., Сарасин Ф., Унгар А., фургон Дейк Дж. Г., Уолма Е. П., Вилинг В. Рекомендации по диагностике и лечению обмороков (версия 2009 г.).Eur Heart J. 2009 ноябрь; 30 (21): 2631-71. [Бесплатная статья PMC: PMC3295536] [PubMed: 19713422]

5.

Коктурк Н., Огузулген И.К., Демир Н., Демирель К., Эким Н. Различия в клинических проявлениях тромбоэмболии легочной артерии у пожилых и молодых пациентов. Circ J. 2005 Aug; 69 (8): 981-6. [PubMed: 16041171]

6.

Имамура Х., Сэкигучи Й., Ивашита Т., Дохгомори Х., Мотидзуки К., Аидзава К., Асо С., Камиёси Й., Икеда У, Амано Дж., Окамото К. Безболезненное острое расслоение аорты. — Диагностические, прогностические и клинические значения.-. Circ J. 2011; 75 (1): 59-66. [PubMed: 21099124]

7.

Akkersdijk GJ, van Bockel JH. Разрыв аневризмы брюшной аорты: первоначальный неправильный диагноз и влияние на лечение. Eur J Surg. 1998 Янв; 164 (1): 29-34. [PubMed: 9537706]

8.

Кариман Х., Харати С., Сафари С., Баратлоо А., Пишгахи М. Проверка оценки EGSYS для прогнозирования кардиогенного обморока. Emerg Med Int. 2015; 2015: 515370. [Бесплатная статья PMC: PMC4663288] [PubMed: 26649200]

9.

Chen LY, Shen WK, Mahoney DW, Jacobsen SJ, Rodeheffer RJ.Распространенность обмороков среди населения старше 45 лет. Am J Med. 2006 декабрь; 119 (12): 1088.e1-7. [PubMed: 17145254]

10.

Сотериадес Э.С., Эванс Дж. К., Ларсон М. Г., Чен М. Х., Чен Л., Бенджамин Э. Дж., Леви Д. Заболеваемость и прогноз обмороков. N Engl J Med. 2002 19 сентября; 347 (12): 878-85. [PubMed: 12239256]

11.

Kapoor WN. Оценка и исходы пациентов с обмороком. Медицина (Балтимор). 1990 Май; 69 (3): 160-75. [PubMed: 2189056]

12.

Sun BC, Emond JA, Camargo CA.Прямые медицинские расходы на госпитализацию в связи с обмороком в США. Am J Cardiol. 01 марта 2005 г .; 95 (5): 668-71. [PubMed: 15721118]

13.

Гроссман С.А., Бабино М., Берк Л., Канчарла А., Моттли Л., Ненсиони А., Шапиро Н.И.. Применение критериев Бостонского обморока к близкому обмороку. J Emerg Med. 2012 декабрь; 43 (6): 958-63. [PubMed: 22981659]

14.

Гроссман С.А., Бабино М., Берк Л., Канчарла А., Моттли Л., Ненсиони А., Шапиро Н.И.. Являются ли результаты близкого к обмороку параллельным синкопальным? Am J Emerg Med.2012 Янв; 30 (1): 203-6. [PubMed: 21185670]

15.

Линцер М., Ян Э. Х., Эстес Н. А., Ван П., Ворпериан В. Р., Капур В. Н.. Диагностика обморока. Часть 1: Значение анамнеза, физического осмотра и электрокардиографии. Проект оценки клинической эффективности Американского колледжа врачей. Ann Intern Med. 1997, 15 июня; 126 (12): 989-96. [PubMed: 9182479]

16.

Линцер М., Ян Э. Х., Эстес Н. А., Ван П., Ворпериан В. Р., Капур В. Н.. Диагностика обморока. Часть 2: необъяснимые обмороки.Проект оценки клинической эффективности Американского колледжа врачей. Ann Intern Med. 1 июля 1997 г .; 127 (1): 76-86. [PubMed: 9214258]

17.

Аткинс Д., Хануса Б., Сефчик Т., Капур В. Обморок и ортостатическая гипотензия. Am J Med. 1991 август; 91 (2): 179-85. [PubMed: 1867243]

18.

Ooi WL, Hossain M, Lipsitz LA. Связь между ортостатической гипотензией и рецидивирующими падениями у жителей домов престарелых. Am J Med. 2000 Февраль; 108 (2): 106-11. [PubMed: 11126303]

19.

Chiu DT, Shapiro NI, Sun BC, Mottley JL, Grossman SA. Полезны ли тесты эхокардиографии, телеметрии, амбулаторного электрокардиографического мониторинга и сердечных ферментов у пациентов отделения неотложной помощи с обмороками? Предварительное расследование. J Emerg Med. 2014 июл; 47 (1): 113-8. [PubMed: 24698512]

20.

Mendu ML, McAvay G, Lampert R, Stoehr J, Tinetti ME. Возможности диагностических тестов при оценке эпизодов обморока у пожилых пациентов. Arch Intern Med. 27 июля 2009 г .; 169 (14): 1299-305.[Бесплатная статья PMC: PMC3752785] [PubMed: 19636031]

21.

Гроссман С.А., Ван Эпп С., Арнольд Р., Мур Р., Ли Л., Шапиро Н.И., Вулф Р.Э., Липсиц, Лос-Анджелес. Значение сердечных ферментов у пожилых пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с обмороком. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003 ноя; 58 (11): 1055-8. [PubMed: 14630890]

22.

Grossman SA. Тестирование в обмороке. Intern Emerg Med. 2006; 1 (2): 135-6. [PubMed: 17111787]

23.

Гроссман С.А., Фишер С., Липсиц Л.А., Моттли Л., Сэндс К., Томпсон С., Циметбаум П., Шапиро Н.И.Прогнозирование неблагоприятных исходов при обмороке. J Emerg Med. 2007 Октябрь; 33 (3): 233-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2276584] [PubMed: 17976548]

24.

Гроссман С.А., Бар Дж., Фишер С., Липсиц Л.А., Моттли Л., Сэндс К., Циметбаум П., Шапиро Н.И. Сокращение госпитализаций с использованием критериев Бостонского обморока. J Emerg Med. 2012 Март; 42 (3): 345-52. [PubMed: 21421292]

25.

Costantino G, Dipaola F, Solbiati M, Bulgheroni M, Barbic F, Furlan R. Ценна ли госпитализация для лечения обморока? Результаты исследования STePS.Кардиол Дж. 2014; 21 (6): 606-10. [PubMed: 25299505]

26.

Гроссман С.А., Фишер С., Канчарла А., Липсиц Л.А., Моттли Л., Циметбаум П., Шапиро Н.И. Может ли доброкачественная этиология предсказать доброкачественные исходы у пациентов с синкопальными состояниями высокого риска? J Emerg Med. 2011 Май; 40 (5): 592-7. [PubMed: 19926429]

27.

Birnbaum A, Esses D, Bijur P, Wollowitz A, Gallagher EJ. Неспособность подтвердить Правило обморока Сан-Франциско среди пациентов независимого отделения неотложной помощи. Ann Emerg Med. 2008 август; 52 (2): 151-9.[PubMed: 18282636]

28.

Quinn J, McDermott D, Stiell I, Kohn M, Wells G. Проспективная проверка правила обморока Сан-Франциско для прогнозирования пациентов с серьезными исходами. Ann Emerg Med. 2006 Май; 47 (5): 448-54. [PubMed: 16631985]

29.

Куинн Дж., Макдермотт Д. Внешнее подтверждение правила Сан-Франциско об обморочных состояниях. Ann Emerg Med. 2007 декабрь; 50 (6): 742-3; ответ автора 743-4. [PubMed: 18023761]

30.

Rosenstein AH, O’Daniel M. Подрывное поведение и клинические результаты: восприятие медсестер и врачей.Am J Nurs. 2005 Янв; 105 (1): 54-64; викторина 64-5. [PubMed: 15659998]

31.

Rosenstein AH, Naylor B. Частота и влияние враждебного поведения врача и медсестры в отделении неотложной помощи. J Emerg Med. 2012 июл; 43 (1): 139-48. [PubMed: 21421291]

32.

Манойлович М., ДеЧикко Б. Здоровая рабочая среда, связь медсестры и врача и результаты пациентов. Am J Crit Care. 2007 ноя; 16 (6): 536-43. [PubMed: 17962497]

33.

Манойлович М., Антонакос К.Удовлетворенность медсестер отделения интенсивной терапии общением медсестра-врач. J Nurs Adm.2008 Май; 38 (5): 237-43. [PubMed: 18469617]

Что это такое, что его вызывает, как лечить и многое другое

Прескинскоп — это когда вы чувствуете, что вот-вот потеряете сознание, но на самом деле не падаете в обморок. Иногда это состояние называют обмороком. Вы также можете чувствовать головокружение, потливость, тошноту, тепло и слабость, учащенное сердцебиение или нечеткое зрение.

Предобморочное состояние может быть вызвано теми же факторами, которые вызывают обморок.Это когда вы действительно теряете сознание, а затем приходите в сознание. Некоторые из этих факторов безвредны, но другие могут быть опасными, даже опасными для жизни.

Что вызывает пресинкоп?

Преобморок случается, когда количество крови, притекающей к вашему мозгу, временно уменьшается. Предобморочное состояние может вызвать множество заболеваний. Пресинкоп может быть одного из следующих типов.

Вазовагал. Этот тип пресинкопа вызван падением кровотока к мозгу из-за низкого кровяного давления.Это наиболее частая причина обмороков и предобморочных состояний. Обычно это вызвано сочетанием обезвоживания и слишком быстрого стояния или сидения. Вазовагальный пресинкоп также может иметь эмоциональные триггеры, такие как:

• Получение укола
• Забор крови
• Увидеть кровь
• Слишком быстрое вставание
• Слишком долгое стояние
• Неожиданная травма, боль или стресс

Ситуационные Пресинкопе — еще один вид вазовагального пресинкопа.Это происходит, когда у вас есть рефлекторный ответ на определенный триггер. Ваше сердце может замедлиться или ваши кровеносные сосуды могут расшириться. Это вызывает падение артериального давления, уменьшая приток крови к мозгу. Некоторые дополнительные ситуационные триггеры могут включать:

• Обезвоживание
• Страх
• Голод
• Мочеиспускание, называемое пресинкопе после мочеиспускания
• Еда
• Поднятие чего-либо тяжелого

Ортостатическая гипотензия. Это также разновидность вазовагального обморока или пресинкопа.Когда вы стоите, ваши кровеносные сосуды обычно сужаются, чтобы кровь не скапливалась в ногах. Этого не происходит у людей с ортостатической гипотонией. Вместо этого у них падает артериальное давление, когда они встают, что может вызвать предобморочное состояние.

Сердечный. Если ваше сердце бьется слишком быстро, это называется тахикардией. Если он бьется слишком медленно, это называется брадикардией. Оба могут вызвать предобморочное состояние или обморок. Другие типы сердечных аритмий или аномальных ритмов также могут вызывать пресинкопию.

Сердечный предобморочное состояние или обморок могут быть вызваны проблемами с кардиостимулятором. Они также могут указывать на разрыв большой артерии, по которой кровь течет по всему телу. Сужение клапана между аортой и сердцем также может вызвать обморок.

Неврологический. Неврологический предобморок может быть вызван такими состояниями, как инсульт или припадок. Это также может быть результатом транзиторной ишемической атаки (ТИА), которая представляет собой короткий инсульт, который длится всего несколько минут.Другие, менее распространенные причины неврологического пресинкопа включают мигрень и гидроцефалию при нормальном давлении (ГНД), которая является одним из видов заболеваний головного мозга.

Синдром постуральной ортостатической тахикардии ( POTS ). Это редкое заболевание, влияющее на кровоток. Чаще всего это происходит у женщин в возрасте от 13 до 50 лет. Это происходит, когда ваш пульс увеличивается как минимум на 30 ударов в минуту, когда вы стоите. Когда вы стоите, это вызывает другие симптомы, такие как предобморочное состояние и усталость.POTS также может вызывать учащенное сердцебиение, когда ваше сердце бьется слишком сильно или слишком быстро.

Насколько часто встречается пресинкоп?

Трудно сказать, насколько распространен пресинкопе, потому что информация о нем обычно не включается в отчеты об обмороке. Пресинкопе, вероятно, встречается чаще, чем обморок. В какой-то момент 19% людей в Соединенных Штатах испытают приступ обморока. Дополнительно:

• 58% людей, испытывающих обмороки, составляют женщины.
• 3% обращений в отделения неотложной помощи приходится на обморок.
• 6% госпитализаций связаны с обмороками.
• Большинство эпизодов обморока случаются либо в раннем взрослом возрасте, либо после 70 лет.

Одно исследование, посвященное пресинкопе, показало, что:

• Средний возраст пациентов составлял 56.
• 61% пациентов составляли женщины.
• 49% пациентов были госпитализированы, по сравнению с 69% пациентов с обмороком.
• 20% пациентов нуждались в медицинской помощи или имели неблагоприятный исход.

Как диагностируется предобморочное состояние?

Если у вас есть симптомы предобморочного состояния, важно поговорить с врачом, чтобы исключить серьезное заболевание. Ваш врач выслушает ваши симптомы и проведет физический осмотр. Вам могут понадобиться и другие тесты, которые могут включать:

• Тест с наклоном стола, который измеряет ваше кровяное давление и частоту сердечных сокращений в различных положениях, от лежания до вертикального положения на специальном столе
• Электрокардиограмма, которая измеряет электрический ритм ваше сердце
• Нагрузочный тест, представляющий собой электрокардиограмму, сделанную во время интенсивной тренировки
• Эхокардиограмма, представляющая собой ультразвуковое исследование сердца
• Исследование электрофизиологии, которое представляет собой тест, используемый для диагностики проблем с ритмом вашего сердца
• Холтер монитор, который представляет собой жилет, который вы носите, который непрерывно выполняет электрокардиограмму в течение от 1 до 7 дней
• Монитор событий, представляющий собой электрокардиограмму, которую вы носите в течение 1-2 месяцев

Как лечится предобморочное состояние?

Лечение предобморочного состояния будет зависеть от причины и может включать:

• Будьте осторожны при вставании
• Поднимайте изголовье кровати во время сна
• Лекарства
• Прекращение приема или изменение существующих лекарств
• Избегание ситуации, которые вызывают предобморочное состояние
• Лечение любых сердечных заболеваний, которые у вас могут быть
• Кардиостимулятор, при необходимости
• Ношение компрессионных чулок для улучшения кровообращения
• Изменение диеты, что может означать употребление большего количества соли или калия, меньшее употребление пищи часто пить больше жидкости или избегать кофеина и алкоголя

Предобморочное состояние — обзор | Темы ScienceDirect

Признаки предобморочного состояния и обморока

Диагностика предобморочного состояния и обморока (см. Главу 103) и его причины требует подробного сбора анамнеза у пациента и свидетеля.Дифференциальный диагноз обморока занимает много времени и может быть предупреждающим признаком ВСС (см. Главу 103, таблицу 103.1). Важно различать сердечные и некардиальные причины обмороков. Более важно отличить доброкачественную причину обморока от причины, которая может привести к смерти. Из рефлекторных обмороков (нейрокардиогенных, гиперчувствительных сонных и ситуационных) наиболее распространены нейрокардиогенные. Его следует дифференцировать от обморока из-за ортостаза, который обычно наблюдается при вегетативной недостаточности (например,g., вследствие диабета) и обморока, вызванного другими сердечными причинами.

Обморок, вызванный сердечной аритмией, начинается быстро и длится недолго, с предшествующей аурой или без нее, и обычно не сопровождается постиктальным состоянием спутанности сознания. Это может быть связано с телесными повреждениями, если пациент упадет без сознания. Сердцебиение, предшествующее обмороку, также подтверждает аритмическую причину обморока. Судорожная активность встречается редко и чаще всего возникает после продолжительной асистолии, быстрой ЖТ или фибрилляции желудочков (ФЖ).Следовательно, приступ начинается не с обморока. Однако при эпилептических припадках судорожные движения начинаются в течение нескольких секунд после начала обморока. Прикусывание языка или недержание мочи также не характерны для сердечных обмороков. История обморока должна быть выявлена ​​и интерпретирована осторожно, потому что пожилые люди, которые упали, могут отрицать потерю сознания во время события из-за кратковременной ретроградной амнезии.

Подводя итог, можно сказать, что обмороки с ранней судорожной активностью обычно возникают из-за эпилепсии.Обморок с последующим приступом более вероятен из-за тахиаритмии.

При вазодепрессорных и кардиоингибиторных обмороках эпизод обычно развивается медленнее и может предшествовать проявлениям вегетативной гиперактивности, таким как тошнота, спазмы в животе, диарея, потоотделение или зевота. После выздоровления у пациента может развиться брадикардия, бледность, потливость и усталость; это контрастирует с пациентом, выздоравливающим после приступа Стокса-Адамса или эпизода ЖТ, который может покраснеть и у него будет синусовая тахикардия, обычно без стойкого умственного замешательства.Общие аритмические причины обмороков включают брадиаритмию, вызванную дисфункцией синусового узла или атриовентрикулярной блокадой, и тахиаритмии, чаще всего желудочковой, но иногда и наджелудочковой. Брадикардия может следовать за тахикардией у пациентов с синдромом брадикардии-тахикардии, и может потребоваться лечение обоих.

Медикаментозные (ортостатическая гипотензия, брадиаритмия) и неаритмические сердечные причины, такие как стеноз аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, легочный стеноз, легочная гипертензия и острый инфаркт миокарда, могут быть исключены из анамнеза, физического обследования, ЭКГ, эхокардиографии и других лабораторных исследований. тесты.Несердечные причины обмороков, такие как гипогликемия, преходящая ишемическая атака и психогенные, часто могут быть исключены путем тщательного сбора анамнеза.

Предобморочное состояние / Обморок | Симптомы

Болезни, симптомы, признаки и лекарственные препараты

Болезни

Симптомы

Клинические признаки

Результаты анализов

Энциклопедия лекарств

Исследование

Сегодня осталось 5/5 страниц.Зарегистрироваться

Обзор

Предобморочное состояние — это чувство головокружения или предчувствия «обморока». Обморок — это временная потеря сознания или «обморок».

Часто пациенты обращаются с «головокружением», которое может относиться к головокружению, головокружению, двигательной нестабильности или тревоге. Важно получить более подробный анамнез и провести различие между этими симптомами.

Этиология

• Причины предобморока / обморока

• Нейронно-опосредованный

• Вазовагальный обморок
• Ситуационный — кашель, мочеиспускание, дефекация, игра на медных инструментах гиперчувствительность каротидного синуса

• Сердечный

• Аритмия — слабость синуса, АВ блокада, СВТ, ФП, ЖТ
• Структурная — стеноз аорты, острый коронарный синдром, обструктивная кардиомиопатия

• Ортостатическая Потеря объема — обезвоживание, кровотечение

• Первичная вегетативная недостаточность — болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия, MS
• Вторичная вегетативная недостаточность — диабетическая нейропатия, амилоидоз, ВИЧ-нейропатия, CIPD
• — антигипертензивные средства, диуретики антидепрессан ts

• Цереброваскулярный

• Инсульт / ТИА
• Синдром сосудистого обкрадывания

• Другое

• Тромбоэмболия легочной артерии

Дифференциальный диагноз

• Дифференциальный диагноз для головокружения или головокружения

  7 9

• 9 комната крутится Vertigo, т.е.е. вестибулярная патология
• Головокружение — ощущение почти обморока Предобморок
• Дизравновесие — чувство плохого равновесия Расстройство походки
• Ощущение переполнения — отключение от мира Беспокойство
9007 9075 Дифференциальный диагноз
• 9075

• Внутричерепное

• Кровоизлияние — внутримозговое, субарахноидальное, субдуральное, экстрадуральное
• Инфаркт
• Инфаркт — менингит, энцефалит, абсцесс
• 48 — массовое отекание головного мозга — — — Массовый эффект
• Травма головы — сосудистая, гипоксия, отек мозга, паренхиматозное повреждение
• Психиатрическое — конверсия, депрессия, кататония

• Экстракраниальная

• Сердечно-сосудистая — шок, гипертония
• Инфекция — сепсис
• Метаболическая — гипо / гиперосмолярные состояния, гипо / гипергликемия, гипотиреоз, гипопитуитаризм, электролитная аномалия, гипоксия, печеночная недостаточность, почечная недостаточность
• Эндокринная кома — адреналин. / токсины — седативные средства, анальгетики, алкоголь
• Физическая травма — гипер / гипотермия, поражение электрическим током

Жалобы в анамнезе

• Триггер

  Было ли что-нибудь, что могло спровоцировать предобморочное состояние или обморок.
• Стоять после лежания / сидения Предполагаемое вазовагальное обморок или ортостатическая гипотензия
• НЕ вызвано изменением осанки Предполагает аритмию
• Боль или эмоциональный стресс Вазовагальный обморок
• Венесекция или видение крови Вазовагальный синкопе
Прием пищи Ситуационный (постпрандиальный) обморок
• Мочеиспускание или дефекация Ситуационный (мочеиспускание / дефекация) обморок
• Пароксизм кашля Ситуационный обморок
• Тяжелая атлетика или игра на музыкальном инструменте для синкопа
• Поворот головой или плотный воротник Предполагает синдром каротидного синуса
• Бритье Предполагает синдром каротидного синуса
• Упражнение Предполагает аритмию или структурное заболевание сердца
• Упражнения на руки 90 008 Предполагаемый синдром обкрадывания сосудов

• До эпизода

  Были ли у пациента какие-либо симптомы непосредственно перед эпизодом обморока.
• Головокружение Предполагает обморок, а не приступы
• Тошнота, приливы и потоотделение Предполагает вазовагальный обморок
• Боль в груди +/- потоотделение Предполагает острый коронарный синдром или тромбоэмболию легочной артерии
или опущение лица Предполагает инсульт / TIA
• Одышка Может указывать на сердечную недостаточность на фоне стеноза аорты
• Сердцебиение Предполагает аритмию
• Визуальные изменения или измененное обоняние Предполагает предиктное состояние

• Во время эпизода

• Потеря сознания на несколько секунд Скорее указывает на обморок, чем на припадок
• Короткий эпизод миоклонических движений Скорее указывает на вазовагальный, чем на припадок
• Тонико-клонические движения захват, а не си ncope
• Прикус языка или недержание мочи Предполагает приступ, а не обморок

• После эпизода

• Тошнота и рвота Предполагает вазовагальный обморок
• Короткий период возможной дезориентации14 9000ovag Путаница Предполагает пост-иктальный период
• Слабость рук / ног или опущение лица Предполагает инсульт / ТИА

• Время

• Частота и продолжительность этих эпизодов.

• Сопутствующие симптомы

  Было ли у пациента недомогание в последнее время.
• Рвота или диарея Предполагает ортостатическую гипотензию из-за потери объема
• PR кровотечение, малена или рвоту Предполагает ортостатическую гипотензию из-за потери объема

————— ————————————————— ————————————————— ————————————————— ———

Хотите больше такой информации?

• Ваш электронный справочник по клинической медицине
• Руководства по сдаче экзаменов
• Инструменты, необходимые каждому студенту-медику
• Быстрые диаграммы, чтобы получить ответы, быстро
• Тесты для проверки знаний

Зарегистрироваться сейчас

Авторское право 2021 Медицинская компания.

Presyncope — Today’s Pearl — StatPearls

Этиологии пресинкопа разнообразны, от доброкачественной до опасной для жизни. Причины предобморочного состояния такие же, как и при обмороке, и включают сердечную и внесердечную этиологию. Сердечный пресинкопе может быть связан с учащенным сердцебиением и может возникать в положении сидя или лежа на спине, во время усилий или упражнений.

Наиболее распространены некардиальные этиологии, которые включают вазовагальную или нейрокардиогенную причины, а также причины, связанные с объемными сдвигами, такие как ортостатическая гипотензия, вызванная лекарствами, сосудистая и сепсис.Вазовагальный пресинкоп является распространенным явлением и часто характеризуется продромом, включая тошноту, приливы, потоотделение, нечеткость зрения и головокружение. К лекарствам высокого риска относятся гипотензивные, сердечно-сосудистые и нейролептики [1] [2]. Ортостатическая гипотензия может быть вызвана приемом лекарств, первичными и вторичными вегетативными расстройствами, такими как нейродегенеративные заболевания, и постельным режимом у пожилых людей [3]. В соответствии с рекомендациями ортостатическая гипотензия определяется как снижение систолического артериального давления (САД) на 20 мм рт. Ст. Или выше или снижение диастолического артериального давления (ДАД) на 10 мм рт.Сосудистые причины встречаются реже, но их следует рассматривать на основании анамнеза, включая тромбоэмболию легочной артерии, брыжеечное обкрадывание, каротидную недостаточность и патологию аорты [5] [6] [7].

Сердечные причины, которые являются более опасными, включают механические (например, тампонада сердца или пороки клапанов) и аритмические (например, пароксизмальную желудочковую тахикардию или заболевание проводящей системы). Нарушения ритма, которые вызывают нарушение гемодинамики, которое может вызвать критическое снижение сердечного выброса и мозгового кровотока, являются наиболее частой сердечной причиной [8] [4].Брадикардия — наиболее распространенная аритмия, но тахи-аритмия, снижающая ударный объем, также может вызывать предобморочное состояние и обморок.