Презентация на тему травмы почек: Травмы почки — презентация онлайн

Содержание

Травмы почки — презентация онлайн

1. Травмы почки

ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
ТРАВМЫ ПОЧКИ
ВЫПОЛНИЛА СТУДЕНТКА 25 ГРУППЫ IV КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
КОНСТАНТИНОВА Е.И.
Новосибирск, 2017

2. Травмы почек

ТРАВМЫ ПОЧЕК
Среди всех травм мочеполовой системы почки травмируются наиболее часто . Повреждения почек делят:
Открытые и закрытые;
Изолированные и сочетанные с травмами других органов;
По стороне поражения левосторонние, правосторонние и двусторонние.
Имеют значение сила и направление удара, место его приложения, анатомическое расположение почки и ее
топографическое взаимоотношение с XI и XII ребрами, позвоночником, физические свойства органа, развитие
мускулатуры, подкожной жировой клетчатки и паранефральной клетчатки, степень наполнения кишечника,
величина внутрибрюшного и забрюшинного давления
Факторами риска являются патологически измененная почка- гидронефроз, пионефроз ,тазовая дистопия ,
подковообразная почка, опухоли почек

3. Травмы почек

ТРАВМЫ ПОЧЕК
Закрытые повреждения почек делятся на:
1)Ушиб почки (контузия)множественные
паренхиматозные кровоизлияния
Ограниченная подкапсульная гематома, без
паренхиматозных разрывов
2) повреждения околопочечной клетчатки с
разрывами фиброзной капсулы .Часто
сопровождаются надрывами коры почки .
гематомы в паранефральной клетчатке

4. Травмы почек

ТРАВМЫ ПОЧЕК
Закрытые повреждения почек делятся на:
3) Подкапсульный разрыв паренхимы почки без
проникновения в лоханки и чашечки .Обычно
имеется большая подкапсульная
гематома.Множественные кровоизлияния
вокруг очага разрыва.
4)разрыв фиброзной капсулы и паренхимы с
распространением его на лоханку или чашечки.
Массивное кровоизлияние и затекание мочи в
паранефральную клетчатку с образованием
урогематомы) Разможение почки, нередко с
отрывом почечной ножки. Подобные травмы
часто сопровождаются повреждениями и других
органов брюшной полости

5. Травмы почек

ТРАВМЫ ПОЧЕК
Закрытые повреждения почек делятся на:
5) Разможение почки, нередко с отрывом
почечной ножки. Подобные травмы часто
сопровождаются повреждениями и других
органов брюшной полости.

6. Клиническая картина

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Боль в поясничной области. Припухлость
поясничной области . Гематурия (кровь в моче).По
характеру боли могут носить тупой, острый,
коликообразный характер, с иррадиацией в
паховую область. Тошнота, рвота, вздутие живота,
симптомы раздражения брюшины. Гематурия –
самый частый и существенный признак травмы
почки. Микрогематурия выявляется практически у
всех больных подобным повреждением.
Дифференциальный диагноз: повреждение
органов брюшной полости – печень, селезенка,
сосуды брыжейки
Лабораторные данные:
Основной показатель – гематурия
(более 5 эритроцитов в поле зрения)
КТ почек с внутривенным
контрастированием.
УЗИ .
Эскреторная урография.

7. Открытые повреждения почек

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
Делятся на :
Огнестрельные, колотые, резаные.
Изолированные и сочетанные.
1)Ранение жировой капсулы.
2) Касательное ранение.
3) Сквозное ранение.
4) Слепое ранение.
5) Разможение почки.
6) ранение сосудистой ножки
почки

8. Симптомы открытого повреждения

СИМПТОМЫ ОТКРЫТОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ
Боль в области раны.
Гематурия.
Урогематома.
Наличие раны и раневого канала.
Истечение мочи из раны. самый достоверный симптом, однако редко встречается в ранние сроки после
повреждения
При подозрении на ранение почки можно использовать методику с реактивом Несслера, с целью
определения мочи в кровянистых выделениях из раны

Презентация на тему: Повреждения органов мочевой системы

Доц. В.П. Дьяконов

Причины

•Непосредственное сдавление почки прилегающими ребрами

•Резкое сотрясение тела (падение с высоты)

•Удар в поясничную область

Механизм повреждения – гидравлический удар

1.Почка окружена плотной фиброзной капсулой

2.Почка на 80% состоит из крови

3.В почке имеется моча

4.Почка – орган ограниченно подвижный

Более подвижные органы травмируются реже

Патологоанатомическая классификация повреждений почки

I. Ушибы (контузии) II. Разрывы почек

III. Отрыв почки от почечной ножки IV. Ятрогенные повреждения почки

I.Ушибы почки

1.Повреждения коркового вещества без нарушения целостности капсулы

2.Небольшая субкапсулярная гематома

Разрывы не проникают в чашечно- лоханочную систему и чаще носят микроскопический характер

II.Разрывы почек

1.Разрыв паренхимы, сопровождающийся повреждением фиброзной капсулы

имеет место гематома паранефрия

2.

Разрыв паренхимы, сопровождающийся

 

повреждением чашечно-лоханочной системы

3.

Разрыв почечной паренхимы,

 

сопровождающийся нарушением капсулы

 

почки и повреждением чашечки

имеет место урогематома паранефрия

III. Отрыв почки от почечной ножки

Наиболее опасен, так как сопровождается обширным кровотечением в клетчатку забрюшинного пространства. Весьма часто такие пострадавшие умирают на месте происшествия за счет кровопотери.

IV. Ятрогенные повреждения почки

1.Катетером

2.Иглой при биопсии почки, паранефральной блокаде

Симптоматология повреждения почки

1.Боль в соответствующей половине живота и поясничной области

2.Макрогематурия (часто со сгустками, вплоть до тампонады мочевого пузыря)

3.При оклюзии мочеточника свертками крови колика

4.Околопочечная гематома урогематома

5.Нарушение функции почки

ПОМНИ!

А. При множественных разрывах, больших травмах гематурия может отсутствовать

В. Увеличение припухлости поясничной области, снижение АД, гемоглобина, гематокрита продолжающееся

кровотечение

что показывает и как правильно подготовиться? :: Клиницист

31 10.2017


Метод ультразвукового осмотра позволяет изучить положение, структуру, размер органов, а также убедиться в отсутствии патологий тканей различного характера. Мочевыделительная система состоит из почек и мочевого пузыря, которые соединены мочеточниками. Надпочечники как эндокринные железы не являются частью системы. Однако нижним краем они примыкают к почкам, находясь в непосредственной близости к ним. По этой причине при обследовании органов выделения мочи врач, как правило, осматривает и железы, если они визуализируются на момент осмотра. Дополнительно он может провести УЗИ предстательной железы или матки в зависимости от пола пациента, а также лимфоузлов и прямой кишки.

 

Как проводится процедура?

Обследование выполняется квалифицированным врачом на специальном аппарате. Пациент освобождает от одежды верхнюю часть тела, включая поясницу. Затем укладывается спиной на кушетку в удобное положение. Сканирование проводится датчиком по гидрогелю, который врач предварительно наносит на живот, а затем на поясницу. Чтобы детальнее рассмотреть органы, врач может попросить пациента повернуться на бок, встать или сесть. Процедура длится не более 15 минут и проходит абсолютно безболезненно.

 

Зачем делать УЗИ почек и мочевого пузыря?

Современный аппарат в сочетании с опытом врача могут предоставить важную информацию о состоянии здоровья человека. Обследование ультразвуком помогает выявить следующие отклонения в работе органов:

  • наличие воспалительных процессов;
  • нарушение обмена веществ;
  • болезни органов репродуктивной системы;
  • наличие мочекаменной болезни;
  • врождённые отклонения в работе мочевыделительной системы;
  • наличие повышенного артериального давления.

Показания и противопоказания к процедуре

Направление на УЗИ обычно выдаёт врач, но при желании вы можете самостоятельно записаться на приём. Причинами для осмотра надпочечников могут стать следующие физические проявления:

  • мышечная слабость;
  • резкое увеличение количества волос на теле;
  • бесплодие и нестабильный менструальный цикл;
  • нарушение половой функции;
  • резкое изменение массы тела.

Экстренно обследуйте почки и мочевой пузырь, если у Вас проявились следующие симптомы:

  • наличие в моче осадка, гноя, крови;
  • уменьшение или увеличение количества мочи;
  • наличие травм или ушибов поясничной области;
  • болевые и тянущие ощущения в области поясницы;
  • повышенная температура тела и развитие отёчности;
  • режущие ощущения при мочеиспускании.

Противопоказаний к процедуре нет, пройти осмотр может любой желающий. Однако для того, чтобы получить точный результат, следует правильно подготовиться к обследованию.

 

Как подготовиться к процедуре?

Помешать обследованию могут газы и спазмы кишечника, излишняя подкожная жировая клетчатка или наличие рентген-контрастного вещества, введённого ранее. В связи с чем ультразвуковой осмотр можно проводить не ранее, чем через 2 дня после обследования с барием.

 

Снизить газообразование поможет диета, придерживаться которой придётся в течение 3-х дней до приёма врача. Включите в своё ежедневное меню отварное мясо птицы или кролика, рыбу нежирных видов, варёные яйца, зерновую кашу. Откажитесь от бобовых, овощей и фруктов, дрожжевого хлеба, газированных и сладких напитков, включая соки, сахар, острое, солёное и жирное. Принимайте «Мезим», «Панкреатин» или «Фестал».

И помните, что обследование проводится натощак. Откажитесь от любой пищи за 8 часов до визита к врачу. И не забудьте наполнить мочевой перед процедурой, а для этого за полтора часа до начала выпейте литр жидкости без газа. А при необходимости записаться на УЗИ почек и надпочечников Вы можете по телефону +7 (861) 231-1-231 (ежедневно, с 8:00 до 20:00) или же онлайн прямо с нашего сайта.

Презентация на тему «Болезни мочевыделительной системы» | Презентация к уроку на тему:

Слайд 1

Болезни мочевыделительной системы

Слайд 2

Пиелонефрит Пиелонефрит – инфекционно‑воспалительное заболевание почек с поражением канальцев, чашечек, лоханок и интерстициальной ткани почек.

Слайд 3

Клинические проявления : 1. С индром общей интоксикации (гипертермия до 40 °C, слабость, вялость, головная боль, симптомы менингизма ) 2. Желудочно‑кишечный синдром (тошнота, рвота, понос, боль в животе). 3. Урологический синдромом (боль в пояснице и нижней части живота). 4. Положительный симптом Пастернацкого – отмечается усиление боли во время поколачивания в проекции почек) 5. Д изурический синдром (болезненное частое мочеиспускание малыми порциями), 6. М очевой синдром (моча мутная, с осадком, отмечаются бактериурия, лейкоцитурия , протеинурия, гематурия).

Слайд 4

Лечение Сестринский уход : 1. Поддержание лечебно-охранительного режима 2. Рекомендуются психический и физический покой, тепло, особенно для ног и области поясницы. 3. Необходимо следить за чистотой кожных покровов и слизистых оболочек, регулярно проветривать комнату, где находится больной, осуществлять влажную уборку. Температура в комнате должна поддерживаться на уровне 20 – 22 °C. 4. Назначается молочно‑растительная диета без ограничения соли, но с полным исключением продуктов, богатых экстрактивными веществами. Следует увеличить употребление жидкости до 1,5 – 2 л в сутки, давать фруктовые, овощные и ягодные соки, отвар шиповника, минеральные воды . 5. Для увеличения диуреза рекомендуется фитотерапия : почечный чай, толокнянка, полевой хвощ, золототысячник, брусника.

Слайд 5

Мочекаменная болезнь Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) — обменное заболевание, характеризующееся образованием камней в мочевыделительной системе.

Слайд 6

Приступ почечной колики при мочекаменной болезни 1. И нтенсивная режущая боль в поясничной области, иррадиирующая в паховую область, бедро, наружные половые органы, крестец, задний проход. Боль может длиться несколько часов и даже суток, периодически стихая. 2. Почечная колика сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием, олигурией , иногда наблюдаются рефлекторные тошнота, рвота. 3. Больные беспрерывно меняют положение в постели, мечутся, пытаясь найти положение, которое облегчило бы боль, стонут. Кожные покровы бледные, покрыты потом. 4. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц живота в области проекции почек. Симптом поколачивания по пояснице резко положительный. Боль бывает такой интенсивности, что может развиться обморок или коллапс.

Слайд 7

Сестринские вмешательства 1. Провести беседу с пациентом и его близкими о необходимости строго соблюдать диету, предписанную врачом, и соблюдать питьевой режим (пить до 2-3 л жидкости в день). 2. Оказывать доврачебную помощь при приступе почечной колики. 3. Контролировать: — соблюдение пациентом режима, назначенного врачом; — соблюдение диеты; — пульс и артериальное давление; — количество выпиваемой за сутки жидкости; — суточный диурез; цвет мочи; — прием лекарственных препаратов. 4. Обучить пациента самопомощи при приступе почечной колики. 5. Информировать пациента о лекарственных препаратах, назначенных врачом. 6. Подготавливать пациента к сбору анализов мочи, УЗИ почек, урографии, цистоскопии. 7. Обучить пациента подготовке к дополнительным методам обследования. Доврачебная помощь при приступе почечной колики : Вызвать врача. Приложить грелку на поясничную область. Из-за возможности развития обморока нельзя оставлять пациента одного. Дать пациенту 1 таблетку но-шпы. Подготовить медикаменты: Но-шпа, папаверин, платифиллин , баралгин, анальгин, промедол , новокаин .

Слайд 8

Больным с кальциевыми камнями рекомендуется ограничить в диете молочные и молочно-кислые продукты (молоко, сыр, йогурты), так как они являются источниками кальция. При оксалатных камнях рекомендуется ограничить употребление продуктов, богатых щавелевой кислотой: салат, шпинат, щавель, картофель, апельсины и молоко. При уратных камнях рекомендуется ограничить употребление продуктов, которые способствуют образованию в организме мочевой кислоты (печень, почки, мясные бульоны). Кроме того, таким больным рекомендуется принимать свежеприготовленные растворы цитратов При фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию, поэтому необходимо подкислять ее. Учитывая это рекомендуется ограничить в рационе овощи и фрукты, полностью исключить молочные продукты . При этом виде камней рекомендуется питьевой режим в несколько меньшем объеме. Диета

Слайд 9

Хроническая почечная недостаточность — синдром, обусловленный нарушением экскреторной и инкреторной функции почек, которое развивается вследствие постепенной гибели нефронов при прогрессирующих заболеваниях почек. Хроническая почечная недостаточность

Слайд 10

Поражение нервной системы: У многих больных остеопатия сочетается с миопатией. Больные не могут поднять руку выше головы, нарушается походка, наблюдаются нервно-мышечные расстройства — подергивания мышц, тремор пальцев кистей, болезненные судороги икроножных мышц. Иногда у больных возникают уремические психозы, проявляющиеся навязчивыми страхами, галлюцинациями, депрессией, нарушением сознания. Возможно развитие почечной эклампсии. Анемия может быть первым симптомом. Клинически проявляется бледностью слизистых оболочек и кожи, вялостью, и грязно желтым оттенком кожи. Поражение костно-мышечного аппарата: клинически проявляются болью в костях, коленных и голеностопных суставах, деформацией костей, характерно изменение хода — вразвалочку, «утиная». Возможно развитие остеопороза . Поражение сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертония Характерно поражение глазного дна — ангиопатия сетчатки, ретинопатия , возможен отек и отслойка сетчатки с развитием слепоты. Спазм сосудов мозга Поражение органов дыхания: Одышка, шумное дыхание типа Куссмауля обусловлены ацидозом Поражение органов пищеварения: Снижение аппетита, отвращение к мясу. Аммиачный запах изо рта. Диспепсические явления наблюдаются довольно часто. Гормональные нарушения: Часто снижается или полностью исчезает либидо, у мужчин подавляется сперматогенез, развивается импотенция, у половины женщин возникает олиго-и аменорея. Клиника

Слайд 11

1. Выявить уровень знаний пациента о его заболевании. 2. Провести беседу о необходимости соблюдения диеты, рекомендовать больному поливитаминные комплексы. 3. Согласно назначению врача следить за принятием больным медикаментов (препаратов железа и др.). 4. При необходимости переливаем эритроцитарную массу (по назначению врача). 5. Реализация плана ухода. Проводим запланированные мероприятия. Критерием эффективности проводимых мероприятий является уменьшение анемии. План сестринских вмешательств:

Гран При России: Пресс-конференция в четверг

Пресс-конференция FIA в четверг вновь была виртуальной – гонщики всех команд по очереди отвечали на вопросы по видео, от Williams до Mercedes. Мы цитируем их в обратном порядке…

Mercedes

Вопрос: Валттери, в Сочи вы одержали свою первую победу в Формуле 1. Для вас это практически домашняя гонка, правда, отсюда до Финляндии довольно далеко! Каков ваш настрой в этот уик-энд?
Валттери Боттас: До Финляндии отсюда слишком далеко, чтобы называть этот этап домашним (смеётся), но с этой трассой у меня связаны приятные воспоминания. Дебютная победа всегда воспринимается по-особенному, это чувство невозможно забыть. С того момента, как в Сочи стали проводить гонку, я всегда выступал здесь очень уверенно, даже с Williams. Мне нравится эта трасса.

Вопрос: В недавний свободный уик-энд вы тренировались на шоссейном велосипеде на перевале Коль д’Эз, через который несколько недель назад пролегал маршрут Tour de France. Как выглядели ваши результаты на фоне результатов профессиональных велогонщиков?
Валттери Боттас: Конечно, я довольно много уступил профессионалам! Пусть этот перевал находится не так уж далеко от места, где я живу, многие дорожки в его окрестностях я ещё не разведал. Та поездка была и тренировкой, и отдыхом одновременно, отличное сочетание.

Вопрос: Льюис, в этот уик-энд вы можете сравняться с Михаэлем Шумахером по количеству побед в Формуле 1. Что значил бы для вас такой успех, и планируете ли вы каким-то особенным образом отметить его, если в воскресенье одержите 91-ю победу?
Льюис Хэмилтон: Честно говоря, я не знаю, что значило бы для меня такое достижение. Не представляю, что вам ответить. Прежде всего, я должен сработать хорошо. Как вы заметили, на этой трассе Валттери одержал свою первую победу, здесь он всегда очень быстр, да и Red Bull Racing в прошлом году в Сочи были очень конкурентоспособны. Добиться победы будет непросто, но если это случится… Знаете, когда-нибудь я сравняюсь с Михаэлем, возможно, уже скоро, но я не знаю и не могу вам сказать, как буду себя при этом чувствовать, что будет значить для меня такой успех, и будет ли он так уж важен на фоне гораздо более значимых событий и процессов, что происходят в мире. Это огромная честь, но не более.

Вопрос: Льюис, мой вопрос о Михаэле. Помните ли вы, как впервые беседовали с ним? Как складывались ваши отношения на протяжении многих лет, и поддерживаете ли вы связь с семьей Михаэля Шумахера?
Льюис Хэмилтон: Я не контактировал с семьей Михаэля, разве что с его сыном Миком. Я не помню первую гонку… Пожалуй, первое воспоминание – уик-энд в Имоле, когда погиб Айртон Сенна. С того момента я много лет наблюдал за успехами Михаэля… Я ответил на вопрос?

Вопрос: Как складывались ваши отношения с Михаэлем?
Льюис Хэмилтон: Я бы не сказал, что у нас были какие-то отношения. Я впервые встретил Михаэля на его трассе в Керпене, и для меня, еще совсем ребенка, было здорово оказаться на одной трассе с чемпионом мира! Мне даже удалось немного поговорить с Шумахером – не помню, о чём именно, это было очень давно. Гораздо лучше я помню, как после Гран При Абу Даби мы обменялись шлемами – невероятно, что Михаэль смог уделить мне время и согласился на обмен. Пожалуй, тот его шлем – самый ценный из всех, что у меня есть. Между нами никогда не было долгих искренних разговоров, но я всегда восхищался Михаэлем.

Вопрос: Валттери, как вы относитесь к тому, что ваш напарник имеет шансы уже в этот уик-энд повторить рекорд Михаэля Шумахера?
Валттери Боттас: Я следил за успехами Михаэля и многих других славных гонщиков, 91 победа – это невероятно много, но я постараюсь не допустить повторения рекорда в этот уик-энд, ведь я сам приехал сюда ради победы! Конечно, для Льюиса этот рекорд – вопрос времени, но осознать свой успех он, наверное, сможет только после завершения карьеры, когда станет заниматься чем-то другим и будет вспоминать, как много гонок выиграл.

Вопрос: Льюис, вы объявили состав Комиссии Хэмилтона, притом в неё вошел бывший руководитель McLaren Мартин Уитмарш. Расскажите, по какому принципу вы выбирали членов Комиссии, и какими будут следующие шаги.
Льюис Хэмилтон: Процесс получился довольно долгим, мне хотелось заполучить в Комиссию самых лучших специалистов и притом сформировать разнообразный состав. Мартин сыграл большую роль в моей карьере – в юности я едва ли не каждую неделю досаждал ему просьбами помочь мне пробиться в Формулу 1!

Примечательно, что Мартин хотел помочь мне добиться успеха и не считал цвет моей кожи какой-то проблемой или препятствием. Некоторых людей я пригласил в Комиссию, чтобы через участие в разработке новых принципов они смогли в большей степени влиять на ситуацию. Мне хотелось сформировать группу максимально разнородной, чтобы она смогла проанализировать всю имеющуюся информацию и представила наилучшие рекомендации. Кроме того, учитывалась и личная репутация – было много людей, которых я поначалу хотел видеть в Комиссии, однако их репутация оказалась не настолько хороша, как у тех, кого вы наблюдаете в составе. Я лично беседовал с каждым членом Комиссии, недавно у нас состоялась общая видеоконференция в Zoom – меня очень вдохновляет, что все готовы работать вместе, и что каждый готов приложить максимум усилий для наилучших результатов.

Вопрос: Льюис, вы совершенно четко обозначили своё неприятие расизма и выступаете против жестокости со стороны полицейских. Планируете ли вы в ближайшее воскресенье как-то по-особенному привлечь внимание к этим проблемам?
Льюис Хэмилтон: У меня нет каких-то особенных планов. Мы вновь проведем церемонию перед стартом гонки, но какое-то специальное послание я не готовил, поскольку не знаю, как обстоят дела с подобными проблемами в России. Мы по-прежнему будем использовать имеющуюся платформу, чтобы выразить коллективное мнение – точно так же, как делали в предыдущих Гран При. Я понимаю, что ситуация не изменится в момент, на это потребуется много времени – возможно, гораздо больше, чем я буду выступать в Формуле 1, или даже больше, чем мне отмерено судьбой. Но задача остаётся прежней – ради будущих поколений совместными усилиями изменить положение дел к лучшему.

Вопрос: Льюис, есть неочевидная грань между привлечением внимания к безнаказанности и политическими заявлениями. В Муджелло вы вышли на церемонию против расизма в футболке с надписью, призывающей арестовать полицейских, застреливших Бреонну Тэйлор – как отнеслись к этому в FIA? Они объяснили, какие действия корректны, а какие – нет?
Льюис Хэмилтон: Не знаю, я не обсуждал это с FIA. Здорово, что болельщики поддержали этот жест, я ни на мгновение не пожалел о своем поступке. Я всегда поступаю так, как считаю правильным, в той ситуации тоже следовал зову сердца и сделал то, чего ранее в Формуле 1 не делал никто.

Люди часто говорят, что спорт должен быть вне политики, но в данном случае проблема касается нарушения прав человека, и мне кажется, что мы должны акцентировать на ней внимание. За Формулой 1 следят миллионы людей, у них разная культура, разный жизненный опыт, и мы должны продолжать нести им позитивный посыл – особенно в вопросе всеобщего равенства.

Вспомните реализуемую FIA программу повышения безопасности на дорогах общего пользования – можно сказать, эта программа тоже направлена на защиту определенных прав человека. Я не знаю, как поступлю в этот уик-энд, но жизни мне не раз приходилось иметь дело с разными ограничениями, притом эти ограничения не могли заставить меня отказаться от задуманного. Я буду работать с FIA и FOM, чтобы мой посыл аудитории был корректным – в этом плане всегда можно добиться большего, но это приходит постепенно, с опытом.

Вопрос: Льюис, в продолжение вопроса о количестве побед. В 2000 году в Монце Михаэль Шумахер сравнялся с Айртоном Сенной по числу побед и на пресс-конференции после гонки не смог сдержать слёз. Мы не ожидаем от вас такой же реакции, но, должно быть, вам сложнее настроиться на уик-энд, когда до рекорда рукой подать? Понимаю, победа не гарантирована, но вы наверняка понимаете, что шансы повторить достижение Шумахера очень высоки…
Льюис Хэмилтон: Кажется, я видел тот момент с пресс-конференции. Не помню, смотрел ли я запись целиком, наверняка Михаэль тогда объяснил свою реакцию. Все гонщики любят свою работу, всем приходится иметь дело с эмоциями и прессингом.

Не знаю, почему так, но я совсем не думаю о каких-то цифрах или показателях. Я отношусь к предстоящей гонке точно так же, как к любой другой, и буду изо всех сил стараться опередить Валттери и остальных соперников. Я знаю, насколько сложно опередить всех, и потому думаю не о рекорде, а о конкретных задачах по ходу уик-энда.

Если же говорить о количестве титулов, здесь ситуация немного отличается. Победа в чемпионате – это всегда результат долгой работы. Тебе кажется, что до успеха очень далеко, что он практически недостижим. Ты выкладываешься на пределе, но никогда не бываешь абсолютно уверен в том, что всё получится. А когда успех всё-таки приходит, ты уже думаешь о том, что дальше. Возможно, в случае повторения рекорда мне потребуется некоторое время, чтобы осознать, чего я добился.

Вопрос: Льюис, уверен, вы слышали, что в FIA размышляли о том, как реагировать на надписи на футболке, что была на вас в Муджелло. Не кажется ли вам, что в FIA недооценивают серьезность проблемы? Они обозначили, какими могут быть правила относительно надписей на футболках, что дозволено, а что – нет?
Льюис Хэмилтон: В FIA работают очень умные люди, и я надеюсь, что они понимают серьезность проблемы. Но, будучи организацией, FIA должна действовать в определенных рамках, они стараются удовлетворить интересы всех сторон, а это очень непросто.

Опять же, мы имеем дело с новой для всех ситуацией. На протяжении многих лет людей устраивало то, как живёт и функционирует общество, но молодое поколение в большей степени обеспокоено ситуацией с неравенством и считает, что нужны перемены. Необходима дискуссия, а поступки вроде того, что был у меня в Муджелло, призваны эту дискуссию вызвать – без той надписи на футболке диалог бы не начался.

Я не обсуждал эту тему с FIA, но слышал, что в пятницу они планируют представить новые правила насчёт того, что можно, а что – нельзя. Но вне зависимости от того, насколько я буду согласен с этими правилами, я продолжу работать с FIA и FOM, чтобы мы пришли к единому мнению и вместе работали над проблемой. Считаю ли я, что в FIA и FOM полностью осознают серьезность проблемы? Не знаю. Возможно, в будущем мы будем одинаково смотреть на вещи.

Вопрос: Валттери, в пяти предыдущих квалификациях вы четыре раза уступали поул, проиграв всего 0.06 секунды. Что вы об этом думаете?
Валттери Боттас: Конечно, досадно, когда уступаешь поул с таким ничтожным отставанием, но мне доводилось быть и по другую сторону – выигрывать квалификацию с преимуществом в несколько сотых или даже тысячных. В предыдущих Гран При мы с Льюисом не уступали друг другу в скорости, в такой ситуации особенно важно здорово провести две финальные попытки. Я старался сработать идеально, Льюис оказался быстрее, но совсем ненамного. После гонки в Муджелло я сказал, что в какой-то момент ситуация начнёт складываться в мою пользу, я снова буду завоевывать поулы и одерживать победы. Я абсолютно в этом уверен и буду продолжать делать то, что делаю сейчас – стараться в очередной уик-энд выступать лучше, чем в предыдущий.

Вопрос: Валттери, в Муджелло по ходу гонки вы просили команду поставить вам иные шины, чем Льюису. Планируете ли вы в оставшихся гонках регулярно использовать другую тактику, чем у напарника?
Валттери Боттас: В той ситуации я старался обеспечить себе оптимальные шансы на победу. Проведя первый отрезок гонки за машиной Льюиса, я понимал, что на одинаковых шинах смогу подобраться на дистанцию атаки только в случае ошибки со стороны напарника, а ошибается он крайне редко. Я рассчитывал, что разница между составами смеси в какой-то момент обеспечит мне преимущество, но реализовать альтернативную стратегию не удалось: гонку остановили красными флагами, и нам обоим поставили одинаковые составы смеси, чтобы снизить риск потерять позиции.

Я всегда ищу способ выиграть гонку. Иногда разница в составах смеси может стать решающим фактором, так что я не исключаю, что в оставшихся гонках у меня будет иная тактика, чем у Льюиса.

Вопрос: Льюис, мой вопрос не о количестве побед, а о том, как вы шли к рекорду. Критики говорят, что у вас всегда была лучшая машина, лучшая команда, однако это принижает ваш личный вклад в успех Mercedes. Насколько вы горды тем, что помогаете Mercedes на протяжении многих лет подряд оставаться сильнейшей командой чемпионата? И в какой мере успех команды объясняется вашей личной конкурентоспособностью?
Льюис Хэмилтон: Я всегда говорил о себе как о звене одной большой цепи, вряд ли вы услышите от меня, что успех Mercedes – исключительно моя заслуга. У нас многочисленный коллектив, в котором все сотрудники неустанно трудятся день за днем, неделя за неделей – я каждому из них очень благодарен! Не считая самого пилотажа, нет ничего лучше, чем наблюдать, как эти потрясающие умы совместными усилиями каждый год строят очень быструю машину, всякий раз придумывая нечто инновационное.

Что касается моей роли, в некоторых процессах я участвовал с первого дня работы с Mercedes, помогал команде меняться… Мы с Валттери помогаем направить усилия гениальных инженеров в нужное русло, подсказываем им, над какими областями нужно поработать, чтобы мы потом обеспечили наилучшие результаты на трассе. Будучи командным игроком, я всегда прилагаю максимум усилий, чтобы оправдать надежды коллектива.

Вне зависимости от того, насколько велико наше преимущество, или как сильно мы уступаем соперникам, на трассе и за её пределами мы всегда стремимся сработать максимально здорово. В истории команды бывали ситуации, когда мы были медленнее Red Bull Racing или Ferrari, но всё равно выигрывали гонки. Секрет нашего успеха в фантастически слаженной работе и постоянном стремлении к совершенству.

Red Bull Racing

Вопрос: Макс, Гран При Тосканы в Муджелло стал для вас гонкой упущенных возможностей?
Макс Ферстаппен: Я бы предпочёл назвать его «bad trip», кажется так в фильмах называют тяжёлое похмелье? Оно было тяжёлым, но еда мне всё же понравилась.

Вопрос: А что можно сказать о результатах?
Макс Ферстаппен: Я проехал совсем мало кругов…

Вопрос: Удалось ли оценить органичный характер этой быстрой трассы?
Макс Ферстаппен: Да, с этим в Муджелло всё в порядке! Жаль, конечно, ведь мне бы хотелось нормально выступить в той гонке. Но дальше двух поворотов после старта я не уехал, и в этом нет ничего ничего хорошего.

Вопрос: Да, к сожалению, вам не повезло, но как вы обычно поступаете, чтобы оставить подобные неприятности в прошлом?
Макс Ферстаппен: Если честно, я просто отправился домой, стараясь не слишком много думать о гонках, провёл какое-то время с друзьями – в общем, недельку отдохнул после тяжёлой серии из трёх Гран При.

Сейчас у меня вполне боевой настрой, я готов вновь взяться за дело, но важнее всего разобраться с причинами проблем. У нас три схода в девяти гонках, это плохо, и теперь мы должны постараться, чтобы такое не повторялось.

Вопрос: Удалось ли понять, с чем связаны проблемы?
Макс Ферстаппен: Да, инженеры мне многое объяснили, поэтому я надеюсь, что такого больше не будет, но пока мы можем только рассуждать на эту тему, поскольку сначала нужно всё проверить на трассе.

Вопрос: Алекс, в отличие от напарника, вам нечему расстраиваться, ведь в Муджелло вы впервые поднялись на подиум, и для вас Гран При Тосканы сложился очень удачно. Можете рассказать о вашем настроении после гонки?
Александер Элбон: Хорошее было настроение! Я знал, что мы можем неплохо провести эту гонку, но мы сами усложнили себе задачу, когда потеряли несколько позиций на рестарте. Но сама гонка сложилась неплохо, так что, конечно, я был рад подняться на подиум.

Вопрос: Алекс, в момент рестарта вы были первым гонщиком, кто получил от стюардов официальное предупреждение за то, что нестабильно работали газом и тормозами на старт-финишной прямой. Вы согласны с тем, что можно было что-то предпринять, чтобы предотвратить этот инцидент? Или вы считаете, что в FIA должны изменить процедуру рестарта?
Александер Элбон: Вообще-то мы направили им письмо с нашей реакцией, поскольку очевидно, что в моих действиях не было ничего странного или ошибочного. Понятно, что произошёл «эффект гармошки», на который, по-моему, очень сильно повлияла конфигурация трассы. Такое мы видели в Баку, и в Муджелло это повторилось: на этих трассах длинная прямая, и ты начинаешь разгон в последний момент, поскольку с машинами нынешнего поколения слипстрим работает очень эффективно. Отсюда и последствия.

Не знаю, есть ли способ сделать рестарт более безопасным. Если честно, я не знаю, как это можно сделать. К тому же сейфти-кар оставляет нам совсем мало времени, чтобы мы могли отреагировать на развитие ситуации. Думаю, Валттери Боттасу пришлось выжидать до момента, когда до поворота оставалось буквально 10 корпусов машин, поэтому у него не было возможности создать отрыв.

Я не виню никого из гонщиков, как получилось, так и получилось. Дело в том, что все пытались отгадать, как поедет Валттери. Все попытались начать разгон ещё до линии в тот момент, когда поняли, по какой траектории он поедет. В произошедшем нет вины гонщиков, надо просто каким-то образом скорректировать формат.

Вопрос: Макс, поскольку Льюис Хэмилтон до сих пор не продлил контракт с Mercedes, Эдди Джордан недавно предположил, что ему стоит перейти в Red Bull Racing. Вам было бы интересно такое развитие событий?
Макс Ферстаппен: Единственное, что меня интересует – это победа в чемпионате.

Вопрос: А что скажете о Льюисе?
Макс Ферстаппен: Для чего ему это нужно? Он тоже хочет выигрывать чемпионаты, как и я. Разумеется, для этого необходимо оказаться в правильной команде, и сейчас он выступает именно за такую команду, которая и выиграет чемпионат. В общем, посмотрим, как всё сложится.

Вопрос: Алекс, в юности вы были поклонником Михаэля Шумахера – в какой мере его успешное сотрудничество с Ferrari повлияло на вас, на ваше профессиональное становление, и помогло стать тем гонщиком, каким вы стали?
Александер Элбон: Сложный вопрос, хотя, конечно, я восхищался тем, как Михаэль выстроил работу с командой. Можно сказать, что в каком-то плане я изучал его подходы, ведь понятно, что его талант проявлялся не только на трассе: он посвящал очень много времени работе с инженерами. Когда я рос, он для меня был образцом. Он достиг высоких результатов именно благодаря своему труду.

Вопрос: Макс, в этот уик-энд Льюис Хэмилтон может сравняться с Михаэлем Шумахером по числу побед. Можете как-то прокомментировать это достижение?
Макс Ферстаппен: Да, одержать столько побед и выиграть столько титулов – это впечатляющее достижение.

Вопрос: Алекс, вы могли подняться на подиум ещё в прошлом году в Бразилии и в этом году в Австрии. Вы почувствовали облегчение, когда показали, на что способны? Возможно, это добавит уверенности?
Александер Элбон: Конечно, я был очень рад. По мере продвижения к этой цели я чувствовал, что всё идёт в нужном направлении. Уже в Спа и Монце мне было комфортнее за рулём, темп улучшался, так что, конечно, подняться на подиум было приятно. Но в моём подходе к пилотированию ничего не изменится. Я по-прежнему буду с полной отдачей работать в каждый уик-энд, стараясь добиться максимально возможных результатов.

Вопрос: Макс, всё идёт к тому, что Льюис перекроет давнее достижение Михаэля Шумахера: вас радует, что вы соперничаете с гонщиком, который войдёт в историю Формулы 1? Или вы расстраиваетесь, что машина не позволяет его опередить?
Макс Ферстаппен: Вообще-то я об этом не думаю. Я просто занят своим делом, стараюсь выигрывать гонки и чемпионаты, и меня не очень занимает, кто там претендует на титул, и сколько побед на счету этих гонщиков. Я никак не могу на это повлиять, я могу контролировать только самого себя. Поэтому стараюсь максимально эффективно работать с командой, чтобы помешать соперникам одерживать победы.

Вопрос: Вы знаете, что Росс Браун собирается со следующего года проводить субботние квалификационные гонки? Вы считаете это хорошей идеей?
Макс Ферстаппен: Мне это не нравится. Это искусственная мера, направленная на повышение зрелищности, что противоречит базовым принципам Формулы 1. Самые быстрые машины должны стартовать из первых рядов, все стараются добиться максимально высоких скоростей, а такие квалификационные гонки с реверсивным порядком старта – не более чем попытка повысить зрелищность.

Под конец гонки быстрые машины всё равно окажутся впереди, но просто подобные затеи противоречат базовым принципам Формулы 1, ведь главное в ней – чистая скорость, именно над этим все работают. Хочется, чтобы ваша команда была самой быстрой, вы стремитесь стартовать из первого ряда. Так что мне всё это не нравится.

Вопрос: Алекс, ваше мнение?
Александер Элбон: Я думаю так же, как напарник. Такие гонки, как в Монце, бывают не часто, для этого должны совпасть многие факторы. Тогда гонки становятся особенными. Лично меня сейчас всё устраивает, и разговоры на подобные темы меня не очень волнуют.

Вопрос: Макс, вы говорили, что уик-энд в Сочи будет непростым – почему вы так считаете? На какие результаты можно рассчитывать на этой трассе?
Макс Ферстаппен: В Сочи мы никогда не были быстры, я не жду никаких чудес. Конечно, здесь длинные прямые и много 90-градусных поворотов, причём очень коротких, и в них сложно что-то отыграть. Наверное, парни, которые медленнее нас, на этой трассе подберутся к нам намного ближе, чем в Муджелло. Посмотрим, насколько конкурентоспособными мы будем, но наша задача – подняться на подиум.

Ferrari

Вопрос: Сезон тяжело складывается для Ferrari, а на прошлом этапе в Муджелло команда провела тысячный Гран При, который тоже закончился не лучшим образом. Каково быть гонщиком Ferrari в такой ситуации?
Себастьян Феттель: Чтобы ни происходило, наши цели не меняются – добиться лучшего из возможных результатов. Уик-энд в Муджелло нельзя назвать выдающимся для нас, но нам ничего не остаётся, кроме как принять этот факт. Да, уик-энд был особенным для команды, но если говорить о результате, то мы выглядели не такими конкурентоспособными, какими хотели быть.

Шарль Леклер: Всегда здорово быть гонщиком Ferrari, особенно во время этапа на домашней трассе команды. Однако результат оказался совсем не таким, как нам хотелось бы. Я хорошо провёл квалификацию, но гонка получилась более сложной.

Вопрос: Вам бы хотелось, чтобы трасса Муджелло осталась в календаре Формулы 1?
Шарль Леклер: Мне нравится трасса. До начала уик-энда я скептически оценивал вероятность обгонов, но всё оказалось намного лучше ожиданий. Красные флаги и инциденты сделали гонку ещё интереснее, но и обгонять было достаточно просто.

Вопрос: Себастьян, как один из директоров профсоюза гонщиков GPDA, вы можете оказать прессинг на руководство чемпионата, чтобы Муджелло осталась в календаре?
Себастьян Феттель: Подобные вещи вне нашей компетенции. Существует много трасс, которые мы хотели бы увидеть в календаре, поскольку нам нравится пилотировать на них, но мы не обсуждаем подобные вещи, поскольку при выборе мест проведения Гран При принимаются в расчёт совсем другие интересы.

Что касается Муджелло, то гонщикам нравится эта трасса, но я не знаю, насколько реалистичны планы, чтобы мы вновь вернулись туда в будущем. Гонщики в подобных переговорах не участвуют.

Вопрос: После прошлой гонки вы выдвинули версию, что завал на рестарте произошёл из-за того, что автомобиль безопасности погасил огни позже обычного, что привело к более зрелищному рестарту в ущерб безопасности. Вы по-прежнему разделяете эту точку зрения?
Себастьян Феттель: Я не помню, чтобы я что-то говорил об огнях, поскольку с моей позиции не было видно автомобиля безопасности! (смеется) Возможно, это видел Льюис, но я не знаю. Очевидно, что на рестарте что-то пошло не так, поэтому нужно подумать, как не допустить повторения подобного в будущем. Главной жертвой произошедшего стал Антонио Джовинацци, находившийся в конце пелотона, но он не мог ничего сделать, чтобы предотвратить столкновение.

Вопрос: Себастьян, вы жаловались на старты с места и говорили, что те, кто стартуют с «грязной» стороны трассы, находятся в невыгодном положении. Как можно решить эту проблему?
Себастьян Феттель: Перед первым стартом позицию на решётке можно очистить, но к середине гонки она всё равно покрывается ошмётками резины, которая ухудшает сцепление на рестарте. Именно поэтому я считаю такую позицию невыгодной. Решения проблемы пока нет, но будет лучше, если у всех на стартовой решётке будут равные шансы.

Вопрос: Вы заметили изменения отношения к себе в команде после того, как стало известно о вашем переходе в Aston Martin в следующем году? Вы по-прежнему участвуете во всех брифингах с инженерами?
Себастьян Феттель: Я не заметил, что отношение ко мне изменилось, ведь уже давно стало известно, что я перестану сотрудничать с командой в следующем году. Всё, что должно было поменяться в рабочем процессе, уже давно поменялось. Больше никаких изменений не было.

Вопрос: Ожидается, что на Нюрбургринге на трибуны пустят болельщиков. Вы планируете для них что-то особенное?
Себастьян Феттель: Пока ничего, поскольку наше взаимодействие с болельщиками сильно ограничено. Будет здорово приветствовать их на трибунах во время Гран При, ведь они создают фантастическую атмосферу. Чем больше болельщиков, тем лучше, но главный приоритет – их и наша безопасность.

Я определенно представлю новый дизайн шлема на Нюрбургринге.

Вопрос: В этот уик-энд Льюис Хэмилтон может сравняться с рекордом Михаэля Шумахера по числу побед. Вас это огорчает?
Себастьян Феттель: Я всегда считал, что таких цифр невозможно достичь, но в последние годы Льюис всё подбирался и подбирался к этим рекордам. Думаю, в какой-то момент стало понятно, что это вопрос времени, когда Льюис установит новый рекорд.

С одной стороны грустно, ведь Михаэль остаётся для меня героем. С другой стороны, я буду очень рад за Льюиса. Он заслужил успех, которого добился в последние годы. В этом сезоне всё идёт к тому, что он вновь завоюет титул. Не знаю, продолжит ли он карьеру в следующем году, полагаю, что продолжит. Я испытываю смешанные эмоции.

Что касается меня, то мне очень далеко до рекордов Михаэля. Как я сказал, я всегда считал такие цифры недостижимыми, но, как мы видим, даже такие рекорды не устоят.

Вопрос: Шарль, что вы думаете о рекордах Льюиса?
Шарль Леклер: Я согласен с тем, что сказал Себастьян. Льюис заслужил такой результат. Он невероятно стабилен в последние годы и борется за ведущие позиции. С одной стороны, жаль, что рекорды Михаэля будут побиты, ведь он занимает особое место в истории Формулы 1 и Ferrari, но с другой можно только порадоваться за Льюиса.

Вопрос: Себастьян, вы чувствуете себя теперь более расслабленным после того, как решили вопрос с контрактом на следующий год?
Себастьян Феттель: Я с нетерпением жду следующий сезон, но впереди ещё половина нынешнего чемпионата. Последние гонки получились напряжёнными, поскольку у меня было много различных мыслей в голове, но сейчас всё прояснилось, и я могу получать удовольствие от следующих гонок.

Вопрос: Немецкое правительство настоятельно рекомендовала своим гражданам воздержаться от поездок в Россию. Учитывая это, с какими мыслями вы отправлялись в Сочи?
Себастьян Феттель: Сложный вопрос. Мы полностью доверяем организаторам и FIA. Мне больше нечего добавить.

Вопрос: Роман Грожан говорил, что гонщики сообщили Майклу Маси свои опасения после произошедшего рестарта в Муджелло. Что конкретно вы предлагаете изменить?
Себастьян Феттель: Вполне очевидно, что мы были не в восторге от произошедшего. В такой ситуации важно поддерживать диалог между Майклом и гонщиками. Возможно, вам лучше задать этот вопрос Роману!

Шарль Леклер: Мы можем только приветствовать любое решение, которое позволит не допустить повторения подобных ситуаций.

McLaren

Карлос Сайнс: «Из инцидента в Муджелло нужно сделать выводы. В той ситуации мы сами осложнили себе жизнь: кто-то из нас решил, что гонка возобновилась, потом передумал и снова замедлился – это обернулось большими проблемами для тех, кто ехал позади. Мы обязательно обсудим это на пятничном брифинге и вместе с FIA постараемся понять, что можно улучшить. Удар был очень сильным, притом сейчас, вспоминая те события, я понимаю, что всё могло закончиться намного хуже, если бы я врезался в машину впереди под немного другим углом. Нам повезло, что обошлось без травм, но ситуация была очень опасной, и важно понять, как избежать подобного в будущем. Мы поговорим об этом за закрытыми дверями, каждый выскажет своё мнение, а затем мы обсудим все идеи.

Лично я очень жду этого брифинга, чтобы выслушать отдельных гонщиков, а также разобраться, почему машина безопасности погасила огни настолько поздно. Мне не известны причины, потому сейчас я не могу составить какое-либо мнение – для этого мне нужно выслушать всех и сделать для себя выводы. Возможно, у нас получится найти способ изменить ситуацию к лучшему. Было бы неправильным публично критиковать гонщиков или FIA, подобные вопросы должны обсуждаться за закрытыми дверями.

Авария в Муджелло была одной из наиболее серьезных в моей карьере, но первой в этом списке остается авария в Сочи в 2015 году, когда мгновенная перегрузка составила 46G! Столкновение в Муджелло я бы поставил на второе место, ведь оно было по-настоящему пугающим. Не самое приятное ощущение, когда ты мчишься на скорости за 260 км/ч, а перед тобой внезапно появляется почти стоящая машина».

Ландо Норрис: «Все машины в разной степени подвержены влиянию внешних факторов. Проблемы не только у нас. Это ещё раз говорит о том, насколько сложны современные машины Формулы 1. Их разрабатывают для идеальной работы в определённых условиях, но когда условия не соответствуют заданным, у гонщиков возникают проблемы. Пилотировать становится сложнее, возрастает вероятность ошибок, в такой ситуации сложно добиться от машины максимума.

К примеру, наша машина более чувствительна к ветру, чем у соперников. Мы не знаем причину, но есть тенденция – в ветреную погоду число наших проблем возрастает. Казалось бы, проблема простая, но решить её очень сложно. Надеюсь, по ходу сезона мы найдём причину, чтобы избежать этой проблемы в будущем.

Борьба в средней группе в этом году действительно интересная, гораздо более напряженная, чем в прошлые годы. Это отличный сезон для меня, для McLaren, для нашего спорта. Каждый уик-энд уникален, что мне как гонщику очень интересен. Причина в том, что многие команды стали более конкурентоспособны».

Racing Point

На пресс-конференции в четверг Серхио Перес говорил о расставании с командой в конце сезона…

Серхио Перес
: «С тех пор, как стало известно о моём уходе, некоторые люди в команде стали от меня что-то скрывать. И я не думаю, что это правильно.

У нас общая цель. Мы полностью сосредоточены на восьми оставшихся гонках, хотим заработать все возможные очки в Кубке конструкторов. У нас ещё есть шанс сделать этот сезон лучшим в истории команды. Думаю, мы будем разочарованы, если не оставим за собой третье место в Кубке конструкторов».

По слухам, Серхио узнал о том, что команда не планирует продлевать контракт, случайно услышав разговор за стеной в моторхоуме с участием Лоуренса Стролла.

Серхио Перес: «Честно говоря, я очень огорчён тем, что информация об этом вышла за пределы команды. Думаю, такие моменты должны оставаться между мной и командой, поэтому я не стану это комментировать. Это между нами».

Лэнс Стролл: «Последствия аварии в Муджелло? Я в порядке, спасибо, что поинтересовались. Икра левой ноги немного побаливала на следующий день, потому что пришлось очень сильно давить на педаль тормоза, когда я вылетел с трассы.

Благодаря многолетней работе FIA и Формулы 1 машины стали очень безопасными, так что я не пострадал в этой аварии, не получил никаких травм. И всё-таки жаль, что мы упустили возможность заработать немало очков.

Причины случившегося по-прежнему остаются неясными, но мы полагаем, что всё произошло из-за прокола колеса, поскольку я проехал по каким-то обломкам. Пока мы пришли к такому выводу, но полной уверенности нет – расследование продолжается. Машина была серьёзно разбита, так что в этот уик-энд у меня будет новое шасси».

Также канадца спросили, какого цвета в следующем году будут машины команды, когда её название сменится на Aston Martin.

«Я полагаю, что машины Aston Martin будут зелёными – это традиционный британский гоночный цвет, так что будут выглядеть очень здорово», – ответил Лэнс.

Renault

Даниэль Риккардо: «Почему я не слишком хорошо выступал в Сочи? Да я просто медленный, вот и всё! (смеётся) Не знаю, но к каким-то трассам удаётся найти подход, порой для этого достаточно одного круга – ты сразу входишь в нужный ритм и чувствуешь уверенность. Но в Сочи такое бывало нечасто.

Эта трасса из тех, к которым в предыдущие годы мне не удавалось адаптироваться естественным образом, но это не значит, что я приехал в Сочи в унылом настроении, типа, предвидя, что впереди трудный уик-энд. Этот автодром – один из тех, где мне действительно есть над чем работать, я это чувствую. Но это же хорошо, когда ты знаешь, что можешь прибавить! Надо просто понять, как это сделать.

Рельеф трассы в Сочи очень ровный, здесь много 90-градусных поворотов, довольно похожих друг на друга, среди них сложно выделить какой-то один, который бы отличался особым характером, но в средней части круга есть немало комбинаций поворотов, где, по-моему, я смогу прибавить, но для этого надо всё собрать воедино.

Думаю, что год назад я на шаг отставал от моего напарника, Нико Хюлкенберга, который выступал здесь довольно уверенно. Но в этом году надо постараться найти к этой трассе правильный подход.

Учитывая особенности машины Renault R.S.20, и её скорость на прямых, я думаю, что мы сможем неплохо отработать в этот уик-энд, ведь даже в прошлом году нам удалось пройти в финал квалификации. Это остаётся нашей целью и сейчас, так что мы рассчитываем на места в первой восьмёрке или первой десятке».

Эстебан Окон: «Я не был на базе в Энстоуне, когда туда приезжал Фернандо Алонсо – по-моему, он появился там на следующий день после меня. Но могу представить, что для него это был эмоциональный момент. После этого мы с ним разговаривали, я получил информацию о результатах его работы на симуляторе.

Это было полезно, ведь мы тоже работали на симуляторе и хорошо подготовились к гоночному уик-энду в Сочи. После всех этих серий по три гонки подряд это был редкий случай, что мы все побывали на базе, и это было очень полезно.

Фернандо, поработав на симуляторе, подтвердил наши впечатления о машине, ведь понятно, что чем больше времени вы посвящаете тестам, тем больше появляется разных идей. А то, что он подтвердил наши выводы, это очень хорошо.

Мы очень довольны прогрессом Renault F1, по-моему, в трёх предыдущих гонках мы заработали больше очков, чем любая другая команда средней группы – это очень обнадёживает. Так что приложим все усилия, чтобы хорошо выступить и в Сочи, а там посмотрим, чего нам удастся добиться в оставшихся гонках сезона».

AlphaTauri

Вопрос: После Гран При Тосканы вы опубликовали в социальных сетях фотографию совместной тренировки с Конором Макгрегором. Можете рассказать, чему вы у него научились?
Даниил Квят: У нас не было спарринга! (смеётся) Мы просто перебросились несколькими фразами, я наблюдал за тем, как он тренируется – это здорово. Конор оказался приятным в общении человеком. В его глазах можно увидеть любовь к спорту.

Вопрос: Вы научились у него чему-нибудь?
Даниил Квят: Да, высокому удару ногой. Я попытался повторить, но получилось не очень. Нужно продолжать заниматься боксом! (смеётся) И пилотировать гоночную машину, конечно же.

Вопрос: Даниил, как вы оцениваете развитие интереса к Формуле 1 в России с момента первого Гран При в 2014-м?
Даниил Квят: Интерес к Формуле 1 заметно вырос с тех пор, когда я только начинал заниматься картингом. В стране появилось много картинговых трасс, что хорошо, ведь важно начинать с чего-то небольшого для повышения интереса к спорту.

Просто фантастика, что у меня есть домашний Гран При – не у каждого гонщика такая привилегия. Кроме того здорово, что в этом году в Сочи на трибуны пришли болельщики. Сложно поверить, что для меня это уже шестой Гран При России. Просто невероятно!

Вопрос: Поддержка болельщиков на домашнем Гран При действительно помогает гонщику или это один из мифов?
Даниил Квят: В Муджелло впервые в этом сезоне трибуны были не пустыми, но в Сочи зрителей будет ещё больше. Конечно, когда я пилотирую машину по трассе, я не обращаю внимания на то, что происходит на трибунах, но чем больше болельщиков, тем лучше. Зрители напоминают, что мы занимаемся чем-то действительно значимым.

Что касается помощи, то лично мне поддержка болельщиков всегда приятна. Я всегда радуюсь, когда вижу российские флаги на трибунах.

Вопрос: В Red Bull Racing заявили, что AlphaTauri перестала быть младшей командой, став сестринской. У AlphaTauri есть ресурсы, чтобы бороться за подиумы и победы в 2022-м, когда изменится регламент?
Даниил Квят: Интересный вопрос. Я много лет сотрудничаю с командой и хорошо всех знаю. Я знаю, что в команду продолжают инвестировать, и за последние годы AlphaTauri значительно выросла, улучшилась база. Наши возможности постоянно растут – это приятно.

Новый регламент вводится для того, чтобы обострить борьбу. Думаю, у нас появятся хорошие шансы на то, чтобы на регулярной основе бороться за подиумы. Будет фантастикой, если у нас получится.

Вопрос: Что вы думаете об идее реверсивной стартовой решётки?
Даниил Квят: В краткосрочной перспективе реверсивная стартовая решётка поможет повысить зрелищность, но она не решит глобальную проблему, заключающуюся в том, что в чемпионате доминируют несколько команд. Если гонщики Mercedes будут стартовать с восьмого или десятого места, то через десять кругов они вновь окажутся впереди. Формула 1 станет интереснее, если шансы команд сравняются.

Вопрос: Вы считаете правильным решение проводить гонку в Сочи и открывать доступ на трибуны для зрителей, учитывая ситуацию с коронавирусом в России?
Даниил Квят: Мы провели уже много гонок, и первые зрители пришли на трибуны ещё в Муджелло. В Формуле 1 и FIA внимательно следят за ситуацией. Правила нахождения в паддоке очень строгие. Я уверен, что перед тем, как принять решение о проведении гонки, все очень хорошо продумали необходимые ограничения и правила безопасности. Уверен, уик-энд пройдёт без проблем.

Вопрос: Пьер, на Гран При Тосканы вы выбыли из борьбы уже на первом круге. За восемь дней вы пережили и триумф, и разочарование…
Пьер Гасли: Да, неделя была непростой. Победа в Монце получилась эмоциональной, как и следующие несколько дней. С точки зрения работы машины всё складывалось очень позитивно – мы были конкурентоспособны в Спа, выиграли гонку в Монце и надеялись на успешное выступление в Муджелло, но на первом круге произошёл инцидент, опустивший нас с небес на землю. В нашем спорте такое бывает.

После потрясающей победы в Монце гонка в Муджелло получилась для меня слишком короткой, я был очень расстроен, упустив шанс на ещё один неплохой результат. Но Даниил отлично справился, заработав очки для команды.

Вопрос: В Муджелло вы были быстры на тренировках, но в квалификации неожиданно потеряли скорость. У вас было время разобраться с причинами?
Пьер Гасли: Причин несколько. Были повреждены некоторые аэродинамические новинки, мне не удалось оптимально использовать гибридную систему – энергия закончилась до того, как круг закончился. Из-за этого я потерял пару-тройку десятых, а в условиях плотной борьбы в середине пелотона это автоматически отбрасывает вас с восьмого на шестнадцатое место. Чтобы сражаться за хороший результат, нужно во всём действовать безупречно. Результаты в средней группе команд очень плотные.

Вопрос: В Red Bull Racing заявили, что AlphaTauri перестала быть младшей командой, став сестринской. У AlphaTauri есть ресурсы, чтобы бороться за подиумы и победы в 2022-м, когда изменится регламент?
Пьер Гасли: Я думаю, что команда сможет стабильно бороться в первой десятке. Команда растёт, как и её амбиции, но не стоит недооценивать тот опыт, который за последние годы приобрели лучшие команды, те инвестиции, что они сделали. Даже при ограниченных бюджетах понадобится несколько лет, чтобы ситуация выровнялась.

Но это не краткосрочный проект. Он рассчитан на перспективу, и у меня оптимистичные ожидания. Не сомневаюсь в том, что команда станет сильнее, но понадобится время.

Да, в сезоне 2022 года изменится регламент, но я удивлюсь, если сегодняшние лидеры из-за этого вдруг окажутся в средней группе. Нужно больше времени, но я надеюсь, что в будущем мы увидим что-то похожее на MotoGP, где мой хороший друг Фабио Куартараро сражается за чемпионство в составе частной команды.

Вопрос: Вам нравится идея реверсивного стартового поля?
Пьер Гасли: Не особенно. На мой взгляд, гораздо важнее уравнять машины по скорости. Если бы все машины умещались в пять-шесть десятых, борьба стала бы гораздо острее.

Сейчас мы видим минимальные интервалы между машинами в средней группе – и каждом Гран При пилоты Renault, Racing Point, McLaren, Alfa Romeo и нашей команды ведут упорную и интересную борьбу.

Правда, от тройки лидеров мы отстаём весьма серьёзно, шансов на подиум в обычной ситуации у нас нет. Сложно сказать, сработает ли идея реверсивного старта. Возможно, стоит попробовать. Но я считаю более приоритетной задачу сокращения разницы между машинами, чтобы все команды были конкурентоспособны.

Alfa Romeo

Кими Райкконен: «Почему мне часто не везло в Сочи? Не помню, чтобы я такое говорил. Удача тут не при чём. Да, результаты могли быть лучше, но это можно сказать про любую трассу. В какие-то годы у вас получается, в какие-то нет.

Я не из тех, кто анализирует прошлое. Сейчас я полностью сосредоточен на этом Гран При, попытаюсь получить от машины максимум. На недавних этапах нам несколько раз удавалось пройти во вторую часть квалификации, а в гонках мы вели борьбу в средней группе. Цель в Сочи – пробиться в десятку лучших и заработать очки.

Конечно, хотелось бы большего прогресса, но соперники тоже не стоят на месте. Очевидно, что нам хотелось бы получить больше мощности от силовой установки, а самим нужно прибавить в аэродинамике.

Повторение рекорда Баррикелло по числу проведённых Гран При? Я об этом не думаю. Каждый рекорд однажды будет побит. Возможно, однажды я оглянусь назад и улыбнусь этому факту, но сейчас гонка в Сочи 2020 года для меня точно такая же, как и все остальные».

Антонио Джовинацци: «Я доволен своей работой в нынешнем сезоне, но у меня по-прежнему нет новостей о будущем. Я должен продолжать максимально выкладываться – посмотрим, какое решение будет принято. Сезон ещё не завершён – впереди восемь гонок. Со своей стороны я делаю всё, что в моих силах.

В оставшихся гонках мы хотим сделать машину лучше во всех областях – именно этим команда и занимается. Не так просто отыграть даже десятую, но шаг за шагом машина становится лучше, особенно по сравнению с первой гонкой сезона. Мы должны продолжать работать в том же ключе.

Наша следующая цель – сократить отставание от команд средней группы и догнать AlphaTauri, которая в данный момент намного опережает нас».

Haas F1

В четверг гонщиков Haas F1 вновь спрашивали о контрактах на следующий сезон, и оба признались, что у них нет информации…

Роман Грожан: «Очевидно, что вакансий в чемпионате почти не осталось, а кандидатов достаточно. Я понимаю позицию команды – они спокойно ищут для себя лучший вариант. Я тоже не особенно тороплюсь с принятием решения. Есть варианты и в других сериях, хотя Формула 1 – это Формула 1.

Время ещё есть. До конца сезона ещё много гонок. Сейчас я должен думать только о пилотировании, о том, как добиться максимума от машины и до конца года заработать хотя бы пару очков для команды.

Я дам знать, когда всё решится. Скорее всего, я останусь в Европе. Вряд ли я поеду в Америку, IndyCar – отличный чемпионат, но овалы меня пугают. В Европе есть интересные варианты – Hypercar в Ле-Мане и WEC, Формула E. Если не получится в Формуле 1, буду искать варианты в других сериях».

Кевин Магнуссен: «У меня такая же ситуация, как у Романа. Решение за командой, они примут его, когда сочтут нужным. Очевидно, это займёт ещё какое-то время.

Я отлично провёл время в Haas F1 в последние годы, а сейчас готов к любым вариантам продолжения карьеры. Я люблю гонки, я никогда не планировал всю жизнь гоняться только в Формуле 1. В какой-то момент я уйду. Не представляю, когда это произойдёт – в следующем году или в какой-то момент в будущем.

Сейчас я полностью сосредоточен на своей работе, на текущем Гран При. Будущее пока не определено, но сейчас главное – предстоящая гонка».

Williams

На пресс-конференции в Сочи в четверг гонщики Williams вспоминали прошлую гонку в Муджелло…

Джордж Расселл: «Наверное, в психологическом плане гонка в Муджелло была самой тяжёлой за пять лет. Я был жутко расстроен и переживал за всю команду – мы заслуживали шанса финишировать в десятке.

Гонка проходила в очень странных обстоятельствах, и мы этот шанс упустили. Я тяжело переживал неудачу, но теперь у меня вновь боевой настрой. Было приятно, что после гонки в Муджелло люди признали, что я старался максимально хорошо справиться со своей задачей, но вся наша команда работала здорово, начиная с механиков. В воскресенье все действовали отлично, но на последнем рестарте я буквально за пару секунд потерял несколько позиций. Это было ужасно.

Возможно, в тот уик-энд я провёл свою лучшую гонку, ощущения от машины тоже были лучше, чем когда-либо раньше, за всё время выступлений за Williams. Достаточно привести один факт: по темпу мы были сравнимы с Ferrari.

Тем не менее, могу сказать, что теперь вместе с командой мы ещё больше будем стремиться заработать очки на каких-то трассах, и будем уже чаще бороться за позиции в первой десятке».

Николас Латифи: «На таких трассах, как в Муджелло, лидер всегда до последнего ждёт с разгоном, чтобы не дать соперникам обогнать себя с помощью слипстрима. Когда стартовая прямая настолько длинная, вполне естественно, что в середине пелотона гонщики начинают нервничать, решая, когда начинать разгоняться. Пелотон собирается, потом вновь растягивается. Чем дальше вы от лидеров, тем сильнее «эффект гармошки».

Во второй половине пелотона ты не видишь лидеров. В идеальной ситуации стоило отъехать в сторону, чтобы увидеть лидера и реагировать на его действия, но на практике приходится реагировать на действия соперников впереди.

В результате в пелотоне образовались отрывы, заставшие некоторых гонщиков врасплох. Инцидент стал следствием стечения обстоятельств. Никто из участников не мог ничего сделать, чтобы его избежать.

В прошлые годы можно было обгонять после пересечения «линии автомобиля безопасности», которая расположена намного дальше, чем «контрольная линия». Возможно, на таких трассах, как в Муджелло или Баку, стоит пересмотреть использование этих двух линий, чтобы минимизировать дистанцию, на которой пелотон как бы толкается в ожидании начала разгона лидера.

Это единственное, что я могу предложить. Не думаю, что нам нужны особые зоны, как в других гоночных сериях, достигнув которых, лидер должен начинать разгоняться».

Повреждение спинного мозга

Проблема

Термин «повреждение спинного мозга» означает поражение спинного мозга в результате травмы (например, в случае автомобильной аварии) либо болезни или дегенерации (например, рак). В настоящее время нет надежной оценки распространенности этого явления в мире, однако коэффициент заболеваемости на глобальном уровне составляет, по оценкам, 40-80 случаев на миллион жителей в год. До 90% этих случаев обусловлены травмами, хотя доля атравматических повреждений спинного мозга, судя по всему, постоянно растет.

Симптомы повреждения спинного мозга зависят от серьезности этого повреждения и его местоположения на спинном мозге. Симптомы могут включать частичную или полную утрату сенсорной функции или двигательной функции верхних конечностей, нижних конечностей и/или тела. Наиболее серьезные повреждения спинного мозга поражают системы, которые регулируют работу желудочно-кишечного тракта или мочевого пузыря, дыхание, сердечный ритм и кровяное давление. Большинство людей, страдающих повреждениями спинного мозга, испытывают хроническую боль.

Демографические тенденции

Наибольшей опасности подвергаются мужчины на раннем этапе зрелости (20-29 лет) и в преклонном возрасте (старше 70 лет). Женщины подвергаются наибольшему риску в подростковом (15-19 лет) и преклонном возрасте (старше 60 лет). По данным исследований, соотношение коэффициентов подверженности мужчин и женщин составляет в зрелом возрасте, как минимум, 2:1, а иногда и гораздо выше.

Смертность

Самый высокий риск смертности отмечается в течение первого года после повреждения и остается высоким по сравнению с населением в целом. Вероятность того, что люди с повреждением спинного мозга могут умереть раньше, в 2-5 раз выше.

Риск смертности повышается с повышением уровня и тяжести повреждения и в значительной мере обусловлен наличием своевременной и качественной медицинской помощи. Важное значение имеют также такие факторы, как метод транспортировки в больницу после повреждения и время, прошедше6е до поступления в больницу.

Вторичные условия, которые можно предотвратить (например, инфекции в результате необработанных пролежневых язв), более не считаются ведущими причинами смерти людей с повреждением спинного мозга в странах с высоким уровнем доходов, однако эти условия все же остаются основными причинами смерти людей, получивших повреждение спинного мозга, в странах с низким уровнем доходов.

Медико-санитарные, экономические и социальные последствия

Повреждение спинного мозга ассоциируется с возникновением риска развития вторичных условий, которые могут привести к общему ухудшению здоровья и даже к угрозе жизни, например к тромбозу глубоких вен, инфекции мочевыводящих путей, мышечным спазмам, остеопорозу, пролежням, хронической боли и осложнениям дыхательных путей. Для профилактики и лечения этих состояний требуется неотложная помощь, система услуг по реабилитации и постоянное обеспечение медицинской помощи.

Повреждение спинного мозга может привести к тому, что данное лицо будет нуждаться в посторонней помощи. Зачастую для облегчения мобильности, общения, ухода за собой или для домашней работы нужна ортопедическая и реабилитационная техника. По оценкам, 20-30% людей с повреждением спинного мозга обнаруживают клинически значимые симптомы депрессии, которая в свою очередь оказывает негативное воздействие на улучшение функций жизнедеятельности и здоровья в целом.

Неправильное восприятие, негативное отношение и физические барьеры, сдерживающие основные функции мобильности, приводят к тому, что многие люди лишены возможности принимать всестороннее участие в жизни общества. Дети с повреждением спинного мозга имеют скорее всего меньше шансов, чем их сверстники, начать учебу в школе, а после зачисления — меньше шансов успешно учиться. Взрослые с повреждением спинного мозга сталкиваются с аналогичными барьерами, которые препятствуют им участвовать в экономической жизни, что подтверждается их уровнем безработицы на глобальном уровне, который составляет более 60%.

Существующие данные не позволяют оценить затраты, связанные с повреждением спинного мозга на глобальном уровне, однако они дают возможность нарисовать общую картину:

  • уровень и тяжесть травмы оказывает существенное воздействие на эти затраты — чем выше расположена травма на спинном мозге (например, тетраплегия по сравнению с параплегией), тем выше затраты;
  • прямые затраты наиболее высоки в первый год сразу же после повреждения спинного мозга и затем существенно снижаются с течением времени;
  • косвенные затраты, в особенности потеря источников дохода, зачастую превышают прямые затраты;
  • большая часть этих затрат ложится на плечи самих людей, которые получили повреждение спинного мозга;
  • затраты, связанные с повреждением спинного мозга, выше затрат, связанных с сопоставимыми состояниями, такими как деменция, множественный склероз и церебральный паралич.

Профилактика

Ведущими причинами повреждения спинного мозга являются автомобильные аварии, падения и акты насилия (включая попытки самоубийства). Существенная доля травматических повреждений спинного мозга обусловлена травмами, связанными с работой или спортом. Для предотвращения некоторых из основных причин повреждения спинного мозга в настоящее время существуют эффективные меры, включая улучшение состояния дорог, транспортных средств и поведения людей на дорогах, что позволяет избежать автомобильных аварий, оснащение окон защитными элементами, препятствующими выпадению, и меры на директивном уровне, имеющие целью предотвратить злоупотребление алкоголем и ограничить доступ к огнестрельному оружию в целях сокращения числа случаев насилия.

Улучшение медицинской помощи и решение проблем

Многие из последствий, связанных с повреждением спинного мозга, обусловлены не самим состоянием человека, а неадекватным уровнем медицинской помощи и реабилитационных услуг, а также барьеров, существующих в физической окружающей среде, социальной сфере и на уровне политики.

Осуществление Конвенции ООН о правах инвалидов (КПИ) предполагает необходимость соответствующих действий в целях устранения этих пробелов и решения проблем.

Основные меры по повышению уровня выживания, здоровья и участия в жизни общества людей с повреждением спинного мозга включают следующие:

  • Своевременное и надлежащее обследование до поступления в больницу: оперативное распознавание травмы с подозрением на повреждение спинного мозга, быстрая оценка и принятие мер по оказанию первой помощи пострадавшему, включая иммобилизацию позвоночника.
  • Неотложная помощь (включая хирургическое вмешательство), соответствующая типу и тяжести повреждения, степени нестабильности и наличию сдавления нервов и в соответствии с пожеланиями пациента и его семьи.
  • Доступ к имеющимся средствам медицинской помощи, информационным материалам и изделиям медицинского назначения (например катетерам) в целях снижения риска вторичных состояний и повышения качества жизни.
  • Доступ к квалифицированным услугам в области реабилитации и психического здоровья с целью обеспечения максимального восстановления функций, самостоятельности, общего благосостояния и включения в жизнь общества. Исключительно важное значение имеет поддержание функции мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта.
  • Доступ к надлежащим вспомогательным устройствам, которые могут дать людям возможность осуществлять повседневную деятельность, осуществить которую в ином случае они были бы неспособны, что позволит снизить уровень функциональных ограничений и зависимости. В странах с низким и средним уровнем доходов только 5-15% лиц имеют доступ к вспомогательным устройствам, в которых они нуждаются.
  • Специализированные знания и навыки среди медицинских работников и реабилитационных служб.

Необходимые меры по обеспечению права на образование и участие в экономической жизни включают законодательство, политику и программы, которые оказывают содействие в следующих областях:

  • создание физически доступных домов, школ, рабочих мест, больниц и транспорта;
  • создание системы образования для всех;
  • устранение случаев дискриминации на работе и в сфере образования;
  • восстановление профессиональных навыков в целях оптимизации шансов на трудоустройство;
  • микрофинансирование и иные формы льгот, способствующих самостоятельной занятости, в порядке оказания поддержки альтернативным формам материальной самодостаточности;
  • обеспечение доступа к системе выплат социальных пособий, которые не действуют в качестве меры, снижающей заинтересованность в возобновлении работы;
  • правильное понимание проблемы повреждения спинного мозга и позитивное отношение к людям, которые живут в этом состоянии.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ проводит работу по всему спектру мер, начиная с первичной профилактики травматических и атравматических причин повреждения спинного мозга, улучшения травматологической помощи, укрепления медико-санитарных и реабилитационных услуг и оказания поддержки по включению людей с повреждениями спинного мозга в жизнь общества. ВОЗ выполняет следующие задачи:

  • работает на межведомственной основе в партнерстве с национальными субъектами деятельности в самых разных секторах (например здравоохранение, правоприменение, транспорт, образование) в целях улучшения профилактики случаев повреждения спинного мозга, в том числе в результате дорожно-транспортных происшествий, падений, актов насилия и дефектов нервных трубок;
  • ориентирует и поддерживает государства-члены в работе по повышению осведомленности в вопросах инвалидности и содействует включению проблемы инвалидности в качестве одного из компонентов национальной политики и программ в области здравоохранения;
  • содействует сбору и распространению информации и данных, связанных с инвалидностью;
  • разрабатывает нормативные средства, включая руководства и примеры надлежащей практики в целях укрепления первичной профилактики (автомобильные аварии, падения и акты насилия), травматологической помощи, медико-санитарной помощи, реабилитации и поддержки, а также иной помощи;
  • создает соответствующий потенциал среди директивных органов здравоохранения и поставщиков услуг;
  • содействует расширению масштабов работы по реабилитации на местном уровне; и
  • пропагандирует стратегии, имеющие целью добиться того, чтобы инвалиды были хорошо осведомлены о состоянии своего здоровья и чтобы медико-санитарный персонал поддерживал и охранял права и достоинство инвалидов.

 

В ФНЛ поменяют регламент? Идея сомнительная, но «Ротору» и «Балтике» пора побороться за десятку

Sportbox.ru анонсирует главные интриги 13-го тура первенства ФНЛ, центральный матч которого пройдет в Воронеже, а главный теневой — в Калининграде. Как обычно, все интересно и за кулисами.

ФНЛ. 13-й тур

25 сентября, суббота

  • 10:00 «СКА-Хабаровск» — «Велес»
  • 12:00 «Томь» — «Кубань»
  • 16:00 «Волгарь» — «Олимп-Долгопрудный»
  • 16:00 «Оренбург» — «Енисей»
  • 16:00 «Ротор» — КАМАЗ
  • 16:30 «Металлург» — «Текстильщик»
  • 17:00 «Акрон» — «Торпедо»
  • 18:00 «Факел» — «Спартак-2»
  • 18:00 «Нефтехимик» — «Краснодар-2»
  • 19:00 «Балтика» — «Алания»

«Добро пожаловать в ад!»

Загадка: они вроде есть, и их вроде нет — что это? Нет, не деньги у простых работяг. Правильный ответ: фарм-клубы в ФНЛ. Выступая наполовину вне конкурса (вылететь могут, выйти в РПЛ — нет), они дергают за турнирные ниточки других. «Спартак-2» уже победил из высшей касты «Аланию» со «СКА-Хабаровском», «Краснодар-2» — отщипнул очки в Воронеже. Красно-белые «портят» вид верхней части таблицы, формально располагаясь в зоне «стыков», на четвертом месте между «Факелом» и «Аланией». И, как всегда, в гостях выступают лучше. За пределами МКАД у них 4 победы в 4 матчах. Единственное выездное поражение — от «Торпедо».

Кстати, именно малый «Спартак» был наиболее близок к тому, чтобы прервать домашнюю беспроигрышную чудо-серию «Факела», насчитывающую с Кубком России уже 24 матча. Прошлой осенью он вел в столице Черноземья — 1:0, но после двух удалений не сдюжил на пятой компенсированной минуте. Феноменально: при Олеге Василенко воронежцы в своей вотчине с 13 сентября 2020 года не проиграли ни разу! «Добро пожаловать в ад» или как там?

Задачу «Факела» существенно упрощает отсутствие у Евгения Бушманова главных креативщиков — Маркитесова и Оганесяна. Оба в игре с «Балтикой» получили по четвертой желтой, причем последний за какую-то ерунду в самой концовке. У воронежцев по аналогичной причине не сыграет Дашаев, которого заменит либо Пейчинович, либо Брызгалов. Какая же скамейка у Василенко! Из-за травмы ведь выпал еще Смирнов, но в центре обороны даже при этом конкуренция.

У воронежцев новый хедлайнер — Аппаев, который после полугода молчания забивает во второй игре подряд. По ассистентским же баллам Хызыр догнал Султонова из «Торпедо» — у обоих по 6, по подсчетам Transfermarkt. Несмотря на дубль Разборова, игру с «Кубанью» сделал именно Аппаев. Трудяга!

Придушенная травмами «Кубань» (уже после заполнения протокола пришлось убирать еще и заболевшего Гурфова, а на замену выходили опальный Козлов и недолеченные Лобкарев с Шульгиным), конечно, не показатель. Кто там сейчас рулит и чем, непонятно. Зачем-то после пяти туров дали пинка Сергею Первушину. Спортивный отдел, который возглавляет Любомир Кантонистов, перед закрытием трансферного окна не предпринял ничего путевого. Задергался уже и Александр Точилин. Удаление на 13-й минуте — не рекорд ли для тренеров? От КДК ему прилетело два матча + один условно. Даже «Томь» с такой «Кубанью» фаворит. Томичи-то живые. В трех встречах десятью ударами в створ настреляли семь голов! За что-то весомое с этим составом Сергею Жукову бороться невозможно, но игра «Томи» несет позитив и поэзию.

Тем не менее, возвращаясь к матчу «Кубань» — «Факел», это не отменяет того, что Аппаев вышел на проектную мощность. А Василенко провел микроскопическую, но эффективную ротацию, выпустив Максимова вместо Разборова. В «тройниках» (в субботу стартует второй, а для участвующих в Кубке потом будут подряд еще два) особенно важно реагировать на состояние игроков.

В интервью для нашей рубрики «Взгляд изнутри», когда речь заходит о «Факеле», многие тренеры произносят слово «солидность». Воронежцы редко роняют очки с теми, кто априори слабее их. За теми же «Аланией» и «СКА-Хабаровском» такой грешок водится. Поэтому сейчас это и третья сила в турнире после «Торпедо» и «Оренбурга» — не только в таблице, но и по внутренним ощущениям. Воронеж вновь обращен в футбольную веру.

Судный день Калешина

Евгений Калешин выиграл бой у «Спартака-2», но еще не войну за свое будущее в «Балтике». Встреча с «Аланией» — час икс. Если калининградцы выиграют, то вопрос об отставке Калешина, по моим данным, будет снят минимум до зимы. В сущности правильно: тренер не может постоянно пребывать в подвешенном состоянии.

43-летний специалист (а ведь он по-прежнему из самых молодых в лиге!) за три года прирос к «Балтике» так, что клубу отдирать его от себя — все равно, что решиться на ампутацию почки, тем более если нет точного диагноза. Родное, свое.

По соцсетям видно, что болельщики в Калининграде Калешиным уже пресытились. Как модно говорить, что страна устала от сборной Черчесова, так и тут. С ремаркой — устали от симпатичного футбола при отсутствии результата. Но в клубе верят, что сезон еще можно выправить. Смена тренера — это будет ломка. Стиля, психологии. Последнее, может, и неплохо, но состав подбирался под Калешина.

Игра «Балтики» специфична. Да и где взять умельца, который гарантированно дал бы результат? К тому же вокруг назначения российских тренеров в клубах, где более-менее водятся деньги, всегда круговерть: мощное лоббирование, агенты, использование рычагов во власти и т. д. Можно сделать только хуже. Не случайно, что в самой «Балтике», как докладывают мои информаторы, рассуждают примерно так: если уж менять Калешина, то на иностранца. На примете есть балканцы. Но это если менять. Мне интересно: а если с «Аланией» сыграют вничью — что будет?

По-прежнему шиш в графе «голы» у нападающих «Балтики», зато второй мяч в трех турах вонзил в сетку 19-летний местный воспитанник Лазарев. Однако битву с «Аланией», у которой на скамейке вновь не будет штрафника Спартака Гогниева, для хозяев в первую очередь должна выиграть оборона. Как это произошло весной. И в прямом, и в переносном смысле: «Балтика» не пропустила, а в обоих ее удачных набегах на ворота Солдатенко поучаствовал ныне выступающий за «Ротор» Дудиев. Тогда Калешин применил схему с тремя центральными защитниками, которую использует крайне редко, и при доле везения укротил «барсов».

Напомню, что «Алания» — единственная, забивавшая во всех 12 турах. 29 голов —высший показатель в турнире. Распределились они между 12 игроками — такого тоже ни у кого нет. А результативные передачи раздает даже Солдатенко. Не поймешь, от кого ждать угрозы. Лучший бомбардир команды Гурциев (6 мячей), к примеру, с первых минут вышел только однажды.

С другой стороны, даже серенький по исполнителям «Олимп» Романа Пилипчука не дал осетинской карусели раскрутиться, завершив матч 1:1. Сила «Алании» — и ее слабость: при ничейном счете в концовках она несется вперед. На чем погорела с «Торпедо», «Спартаком-2», отчасти с «Волгарем». Да, и вытаскивала матчи — но дает шанс тем, кто умеет терпеть.

Выиграет ли «Ротор» первый матч дома?

Говорим «Балтика» — подразумеваем «Ротор», который примет КАМАЗ. Два бумажных фаворита, имеющие стадионы ЧМ, идут в турнирной связке с начала сезона и, кажется, устроили соревнование в отдельном зачете. Теперь уже калининградцы 11-е, а волгоградцы — 12-е.

Разница в том, что «Балтика» за исключением первого тайма в Воронеже, провального матча в Томске и равного в Челнах (что удивительно, выигранного) превосходила всех по игре. Про «Ротор» же не скажешь, что он доминирует. Дмитрий Хохлов работает с сине-белыми всего 4 месяца, строил команду почти с нуля — разумеется, это следует учитывать. Но жизнь нынче такая, что продукт надо гнать сразу. Времена, когда Константин Бесков со «Спартаком» шел на 8-м месте в первой союзной лиге, но его не трогали, и потом последовал прорыв — уже история далекого прошлого.

В прошлом превью писал: победа «Ротора» в Нижнекамске, где он счастливо избежал разгрома до перерыва, никакой не индикатор. Так и вышло. Даже отдельно взятые матчи проводят рвано. С «Велесом», который устроил волгоградцев на 3:1, поразили две вещи. Первая — сколь низком блоком оборонялись в первые 20 минут, когда защитники москвичей Стаменкович и Коротков могли перекатывать мяч в центральном круге с чашечкой кофе в руках. Вторая — куда исчез «Ротор» с поля с 57-й по 59-ю минуты, когда отхватил два мяча. И еще: что за безобразие творилось в опорной зоне? Галоян с 17-18 метров расстреливал Обухова, как в тире.

Волгоградцам должно быть обидно, когда менеджер одного клуба ФНЛ, находящегося в таблице выше, говорит: «Будь у нас такие зарплаты, как в «Роторе», боролись бы за десятку в РПЛ». После матча с «Велесом» за всех отдувались Обухов, Муллин и Абдуллаев — им одним хватило отваги подойти к фан-сектору.

Только «Ротор» еще не побеждал дома: 5 ничьих и поражение. Выиграют у КАМАЗа — никто не удивится. Не выиграют — тоже. У челнинцев три безголевых матча, в которых они закинули в кузов лишь одно очко, хотя с «Акроном» и «Нефтехимиком» должны были брать все шесть. Кризиса у новичка ФНЛ не видно: играют, как играли. Немножко не везет, проблема с глубиной состава. В камском дерби недоставало Янушковского. Против «Ротора», своего бывшего клуба, он выйдет заряженным. Правда, схватил лимитный «горчичник» набравший отличную форму Свежов. С учетом того, что в лазарете Замалиев, минус два ведущих опорника. Хохлов в свою очередь лишился столпа обороны Байрыева.

Было бы глупо вычеркивать «Балтику» с «Ротором» из числа претендентов на путевку в РПЛ даже при отставании от зоны прямого выхода в 10-11 очков, однако может статься так, что им еще придется повоевать за попадание в десятку. Реформу ФНЛ с разделением на группы gold и silver планируют уже по итогам этого сезона. В клубы разослали проект. Все, с кем общался, солидарны: нельзя менять регламент ни по ходу турнира, ни после его завершения, задним числом. В нем нет пункта о разделении на десятки. Подобное надо обговаривать на берегу. Однако вероятность того, что нововведения примут, высока. Господа, вы уж выступайте сейчас, а не потом лейте горючие слезы! Как бы не получилось, как с переходом на «осень-весна», когда в зале вырос лес рук, а потом все якобы не при делах: я не я и корова не моя.

Что до самой формулы, то из ее презентации мне непонятно, как в календарь втиснуть переходные матчи с РПЛ. В годы ЧМ и ЧЕ надо синхронизировать сезоны в двух лигах, завершать их к 15 мая. Но провести за 2,5 месяца 22 игры — 18 туров плюс два внутренних стыковых матча и еще два с клубами премьер-лиги — командам первого дивизиона нереально. Тогда надо стартовать в феврале — а это безумие. В новой редакции проекта расписано, что весенний автономный турнир в ФНЛ начнется в марте и финиширует в июне. «Стыки» же намечены … на конец июня. Допустим, в 2023 году не будет крупных форумов сборных, но как все это связать потом?

Задача попадания в десятку отныне будет приравнена к борьбе за путевки в «стыки». В том, что они состоятся в этот раз, у меня, честно говоря, тоже есть сомнения, но это уже другая тема.

У лидеров — раненые соперники

Раненые-то раненые, но чем им оперировать? «Акрон», ждущий «Торпедо», пинать уже не хочется. По составу и финансам — претенденты на четверку, по игре — бедолаги. Да, чемпионы России Ефремов и Базелюк. Да, Песегов, Савичев, Делькин, Килин, Палиенко… При текущем ходе событий это будет «кладбище» для игроков, как это произошло с рядом футболистов «Шинника». Шальная победа над «Ротором» при соотношении голевых моментов 3-11 — заслуга Волкова, который от матча с «Торпедо» отлучен из-за удаления с «Краснодаром-2». Зенитовец Гойло тоже способен на чудеса. Но если «Акрон» даже что-то приобретет с лидером, то вопреки, а не благодаря.

«Торпедо» против «Оренбурга» подтвердило свое реноме. Игра была равная, против уральцев сыграло много обстоятельств, в том числе два спорных эпизода с не засчитанным голом Ойеволе и не назначенным пенальти на Ковалеве.

Однако опять же отмечу дух и скамейку черно-белых. Дисквалифицированного Шумских блестяще подменил попавший в сборную тура Евдокимов (в Тольятти уже Шумских заменит получившего красную карточку Кожемякина), а вышедший вместо Померко волнорез Нетфуллин вынес на себе всю грязную работу. Александр Бородюк поставил «физику», привил правильную психологию, создал классную атмосферу и четно осуществляет оперативное управление. А как играть, ребятам в «Торпедо» объяснять не надо.

В команде очередной новичок — 23-летний полузащитник сборной Белоруссии Седько, который в отборе ЧМ-2022 забил Уэльсу. Всю клубную карьеру он провел в брестском «Динамо». Видимо, на позиции десятого номера будет конкурировать с Лебеденко.

Открыть видео

Ну что, замахнутся автозаводцы на рекорд «Оренбурга», который в прошлом году впервые уступил только в 17-м туре? Между прочим, дома «Енисею».

Перед новым их свиданием и у тех, и у тех есть потери. Но если даже уральцы не подлечат Коряна, Виктору Треневу, чтобы уравнять шансы, все равно надо чем-то ошеломить Марцела Личку. При наличии на краях квалифицированных Маркова с Феррейрой генеральный пункт обороны красноярцев — раздолье для лазутчиков. Кичина ставят в центр не от хорошей жизни. Даже без Санаи «Енисей» в отличие от «Балтики» добиться положительного сальдо в Оренбурге может только атакой. Должна быть зрелищная игра на встречных курсах.  

Клиническая презентация острой почечной недостаточности: история болезни, физикальное обследование

  • Шриер Р.В., Ван В., Пул Б., Митра А. Острая почечная недостаточность: определения, диагностика, патогенез и лечение. Дж. Клин Инвест . 2004 июл.114 (1): 5-14. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Белломо Р., Ронко С., Келлум Дж. А., Мехта Р.Л., Палевски П. Острая почечная недостаточность — определение, критерии исходов, модели на животных, инфузионная терапия и потребности в информационных технологиях: Вторая международная конференция по консенсусу Инициативы по качеству острого диализа (ADQI) Группа. Crit Care . 2004 8 августа (4): R204-12. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al. Сеть Acute Kidney Injury Network: отчет об инициативе по улучшению результатов лечения острой почечной недостаточности. Crit Care . 2007. 11 (2): R31. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ронко К., Хаапио М., Хаус А.А., Анавекар Н., Белломо Р. Кардиоренальный синдром. Джам Колл Кардиол . 2008, 4 ноября. 52 (19): 1527-39.[Медлайн].

  • Gandhi S, Fleet JL, Bailey DG, McArthur E, Wald R, Rehman F и др. Взаимодействие блокаторов кальциевых каналов и кларитромицина и острое повреждение почек. JAMA . 2013, 18 декабря. 310 (23): 2544-53. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Durand F, Graupera I, Ginès P, Olson JC, Nadim MK. Патогенез гепаторенального синдрома: значение для терапии. Am J Kidney Dis . 2015 21 октября [Medline].

  • Rennie TJW, De Souza N, Donnan PT, Marwick CA, Davey P, Dreischulte T. и др.Риск острого повреждения почек после назначения антибиотиков в сообществе: серия случаев самоконтроля. Циферблат нефрола . 28 июня 2018 г. [Medline].

  • Талвинг П., Караманос Э., Скиада Д., Лам Л., Тейшейра П. Г., Инаба К. и др. Взаимосвязь повышения уровня креатинкиназы и острого повреждения почек у детей с травмами. J Хирург для неотложной помощи при травмах . 2013 Март 74 (3): 912-6. [Медлайн].

  • Mancini E, Caramelli F, Ranucci M, et al.Связано ли время на искусственное кровообращение во время кардиохирургической операции с острым повреждением почек, требующим диализа? Хемодиал Инт . 2011 8 ноября [Medline].

  • Ronco C, Reis T, Husain-Syed F. Управление острым повреждением почек у пациентов с COVID-19. Ланцет Респир Мед . 2020 Июль 8 (7): 738-742. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Али Х., Дауд А., Мохамед М.М., Салим С.А., Есаян Л., Бахарани Дж. И др. Выживаемость пациентов с острым повреждением почек и COVID-19: систематический обзор и метаанализ. Ren Fail . 2020 Ноябрь 42 (1): 393-397. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Batlle D, Soler MJ, Sparks MA, Hiremath S, South AM, Welling PA, et al. Острая травма почек при COVID-19: новые свидетельства отчетливой патофизиологии. Дж. Ам Соц Нефрол . 2020 31 июля (7): 1380-1383. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Надим МК, Forni LG, Mehta RL, ET AL. Острое повреждение почек, связанное с COVID-19: согласованный отчет 25-й рабочей группы Инициативы по качеству острых заболеваний (ADQI). Нат Рев Нефрол . 2020 16 (12) декабря: 747-764. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Kheterpal S, Tremper KK, Heung M, Rosenberg AL, Englesbe M, Shanks AM и др. Разработка и проверка индекса риска острого повреждения почек для пациентов, перенесших общую операцию: результаты из национального набора данных. Анестезиология . 2009 Март 110 (3): 505-15. [Медлайн].

  • Ronco C, Bellomo R, Kellum JA. Острая травма почек. Ланцет .2019 23 ноября. 394 (10212): 1949-1964. [Медлайн].

  • Панек Р., Теннанкоре К.К., Киберд Б.А. Частота, этиология и значение острого повреждения почек в ранний период после трансплантации почки. Клиническая трансплантация . 2015 24 октября [Medline]. [Полный текст].

  • Harding JL, Li Y, Burrows NR, Bullard KM, Pavkov ME. Тенденции в США госпитализации при острой почечной недостаточности, требующей диализа, у людей с диабетом и без него. Am J Kidney Dis .2020 июн.75 (6): 897-907. [Медлайн].

  • Холмс Дж., Райнер Т., Джин Дж., Робертс Дж., Мэй К., Уилсон Н. и др. Острая травма почек в эпоху оповещения AKI E-Alert. Clin J Am Soc Nephrol . 2016 28 октября. [Medline].

  • Алобайди Р., Морган С., Голдштейн С.Л., Багшоу С.М. Популяционная эпидемиология и исходы острой почечной недостаточности у детей в критическом состоянии. Pediatr Crit Care Med . 2020 21 января (1): 82-91. [Медлайн].

  • Feest TG, Mistry CD, Grimes DS, Mallick NP.Частота прогрессирующей хронической почечной недостаточности и необходимость заместительной почечной терапии в конечной стадии. BMJ . 20 октября 1990 г. 301 (6757): 897-900. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Панну Н., Джеймс М., Хеммельгарн Б.Р., Донг Дж., Тонелли М., Кларенбах С. Модификация исходов после острой травмы почек при наличии ХБП. Am J Kidney Dis . 2011 Август 58 (2): 206-13. [Медлайн].

  • Ван А.Ю., Белломо Р., Касс А., Финфер С., Гаттас Д., Майбург Дж. И др.Связанное со здоровьем качество жизни выживших после острой почечной недостаточности: исследование долгосрочных результатов рандомизированной оценки результатов исследования заместительной терапии нормального и повышенного уровней. Нефрология (Карлтон) . 2015 июл.20 (7): 492-8. [Медлайн].

  • Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S и др. Острая почечная недостаточность у пациентов в критическом состоянии: многонациональное многоцентровое исследование. JAMA . 2005 17 августа. 294 (7): 813-8.[Медлайн].

  • Багшоу С.М., Учино С., Белломо Р., Моримацу Х., Моргера С., Шетц М. и др. Острое септическое повреждение почек у тяжелобольных: клиническая характеристика и исходы. Clin J Am Soc Nephrol . 2007 май. 2 (3): 431-9. [Медлайн].

  • Риччи З., Круз Д., Ронко С. Критерии RIFLE и смертность при остром повреждении почек: систематический обзор. Почки Инт . Март 2008 г., 73 (5): 538-46. [Медлайн].

  • граммов ME, Estrella MM, Coresh J, Brower RG, Liu KD.Баланс жидкости, использование диуретиков и смертность при острой почечной недостаточности. Clin J Am Soc Nephrol . 2011 Май. 6 (5): 966-973. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Джеймс М.Т., Хеммельгарн Б.Р., Вибе Н., Панну Н., Маннс Б.Дж., Кларенбах СВ и др. Скорость клубочковой фильтрации, протеинурия, частота и последствия острого повреждения почек: когортное исследование. Ланцет . 18 декабря 2010 г. 376 (9758): 2096-103. [Медлайн].

  • Уол Т.С., Грэм Л.А., Моррис М.С., Ричман Дж.С., Холлис Р.Х., Джонс С.Э. и др.Связь между предоперационной протеинурией и послеоперационной острой почечной недостаточностью и повторной госпитализацией. JAMA Surg . 2018 3 июля. E182009. [Медлайн].

  • Philips B, MacPhee I. Предотвращают ли статины острое повреждение почек ?. Мнение экспертов по наркотикам Saf . 2015 14 октября (10): 1547-61. [Медлайн].

  • Дормут С.Р., Хеммельгарн Б.Р., Патерсон Дж.М., Джеймс М.Т., Тир Г.Ф., Раймонд С.Б. и др. Использование высокоэффективных статинов и частота госпитализаций по поводу острого повреждения почек: многоцентровый ретроспективный наблюдательный анализ административных баз данных. BMJ . 2013 18 марта. 346: f880. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Джакоппо Д., Каподанно Д., Капранцано П., Арута П., Тамбурино С. Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований предпроцедурного введения статинов для уменьшения острого повреждения почек, вызванного контрастированием, у пациентов, перенесших коронарную катетеризацию. Ам Дж. Кардиол . 2014 15 августа. 114 (4): 541-8. [Медлайн].

  • Marenzi G, Cosentino N, Werba JP, Tedesco CC, Veglia F, Bartorelli AL.Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований статинов для профилактики острого повреждения почек, вызванного контрастированием, у пациентов с острым коронарным синдромом и без него. Инт Дж. Кардиол . 2015 15 марта. 183: 47-53. [Медлайн].

  • Молнар А.О., Кока С.Г., Деверо П.Дж., Джайн А.К., Китчлу А., Луо Дж. И др. Использование статинов снижает частоту острого повреждения почек после обширных плановых операций. Дж. Ам Соц Нефрол . 2011 Май. 22 (5): 939-46. [Медлайн].[Полный текст].

  • Pan SY, Wu VC, Huang TM, Chou HC, Ko WJ, Wu KD, et al. Влияние предоперационной терапии статинами на послеоперационное острое повреждение почек у пациентов, перенесших серьезное хирургическое вмешательство: системный обзор и метаанализ. Нефрология (Карлтон) . 2014 декабря 19 (12): 750-63. [Медлайн].

  • Левицки М., Нг I, Шнайдер АГ. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) для предотвращения острого повреждения почек после хирургических вмешательств, требующих сердечного обхода. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015 11 марта: CD010480. [Медлайн].

  • Kuhn EW, Slottosch I, Wahlers T, Liakopoulos OJ. Предоперационная терапия статинами для пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015 13 августа 8: CD008493. [Медлайн].

  • Ван Дж, Гу С., Гао М., Ю. В., Ю. Ю. Предоперационная терапия статинами и почечные исходы после кардиохирургии: метаанализ и мета-регресс 59 771 пациента. Банка J Cardiol . 2015 31 августа (8): 1051-60. [Медлайн].

  • Галлахер М., Касс А, Белломо Р., Финфер С., Гаттас Д., Ли Дж. И др. Долгосрочная выживаемость и зависимость от диализа после острого повреждения почек в отделении интенсивной терапии: расширенное наблюдение в рандомизированном контролируемом исследовании. PLoS Med . 2014 11 февраля (2): e1001601. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Национальный центр клинических рекомендаций (Великобритания). Острая почечная травма: профилактика, выявление и лечение вплоть до заместительной почечной терапии.2013 август [Medline]. [Полный текст].

  • Billings FT 4th, Pretorius M, Schildcrout JS, Mercaldo ND, Byrne JG, Ikizler TA, et al. Ожирение и оксидативный стресс являются предикторами ОПН после кардиохирургии. Дж. Ам Соц Нефрол . 2012 июл.23 (7): 1221-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Кельц Р.Р., Рейнке С.Е., Зубизаррета Дж.Р., Ван М., Сайниш П., Эвен-Шошан О. и др. Острое повреждение почек, почечная функция и пожилой хирургический пациент с ожирением: согласованное исследование случай-контроль. Энн Сург . 2013 Август 258 (2): 359-63. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Soto GJ, Frank AJ, Christiani DC, Gong MN. Индекс массы тела и острое повреждение почек при остром респираторном дистресс-синдроме. Crit Care Med . 2012 Сентябрь 40 (9): 2601-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Данцигер Дж., Чен К.П., Ли Дж., Фэн М., Марк Р.Г., Сели Л.А. и др. Ожирение, острая травма почек и смертность при критических заболеваниях. Crit Care Med .2015 22 октября [Medline].

  • Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR® почечная недостаточность. Национальный информационный центр руководящих принципов. Доступно по адресу http://guideline.gov/content.aspx?id=13685. Доступ: 24 марта 2011 г.

  • Koyner JL, Davison DL, Brasha-Mitchell E, Chalikonda DM, Arthur JM, Shaw AD, et al. Стресс-тест фуросемида и биомаркеры для прогнозирования тяжести ОПП. Дж. Ам Соц Нефрол . 2015 26 августа (8): 2023–31.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Chawla LS, Davison DL, Brasha-Mitchell E, Koyner JL, Arthur JM, Shaw AD, et al. Разработка и стандартизация стресс-теста на фуросемид для прогнозирования тяжести острого повреждения почек. Crit Care . 2013 20 сентября. 17 (5): R207. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Lowes R. FDA одобряет NephroCheck для оценки риска острой травмы почек. Медицинские новости Medscape . 5 сентября 2014 г. [Полный текст].

  • Tuladhar SM, Püntmann VO, Soni M, Punjabi PP, Bogle RG.Быстрое выявление острого повреждения почек липокалином, ассоциированным с желатиназой нейтрофилов плазмы и мочи, после искусственного кровообращения. J Cardiovasc Pharmacol . 2009 Март 53 (3): 261-6. [Медлайн].

  • Брейдтхард Т., Крист-Крейн М., Штольц Д. и др. Комбинированная кардиоренальная оценка для прогнозирования острого повреждения почек при инфекциях нижних дыхательных путей. Am J Med . 2012 Февраль 125 (2): 168-75. [Медлайн].

  • Холл И.Е., Кока С.Г., Перазелла М.А. и др.Риск плохих результатов с новыми и традиционными биомаркерами при клинической диагностике ОПП. Clin J Am Soc Nephrol . 2011 Декабрь 6 (12): 2740-9. [Медлайн].

  • Спахиллари А., Парих ЧР, Синт К., Койнер Дж. Л., Патель У. Д. и др. Цистатин С в сыворотке по сравнению с определениями острого повреждения почек после кардиохирургии на основе креатинина: проспективное когортное исследование. Am J Kidney Dis . 2012 декабрь 60 (6): 922-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Наингголан Л.Два антигипертензивных средства плюс НПВП повышают риск острой почечной недостаточности. Два антигипертензивных средства плюс НПВП повышают риск острой почечной недостаточности. Heartwire. 9 января 2013 г. [Полный текст].

  • Lapi F, Azoulay L, Yin H, Nessim SJ, Suissa S. Одновременное применение диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина с нестероидными противовоспалительными препаратами и риск острого повреждения почек: вложенный случай-контроль учиться. BMJ . 2013 8 января. 346: e8525. [Медлайн].[Полный текст].

  • Хаммуд К., Бримакомб М., Ю. А., Гудло Н., Хайдар В., Эль-Атруни В. Ванкомицин-корыто и острая травма почек: большая ретроспектива, когортное исследование. Ам Дж. Нефрол . 2016 28 октября. 44 (6): 456-461. [Медлайн].

  • Lauschke A, Teichgräber UK, Frei U, Eckardt KU. Низкие дозы дофамина ухудшают перфузию почек у пациентов с острой почечной недостаточностью. Почки Инт . 2006 май. 69 (9): 1669-74. [Медлайн].

  • Маседо Э., Мехта Р.Л.Когда следует начинать заместительную почечную терапию при остром повреждении почек? Семин Наберите . 2011 март-апрель. 24 (2): 132-7. [Медлайн].

  • Палевски П.М., Чжан Дж. Х., О’Коннор Т.З., Чертов Г.М., Кроули С.Т., Чоудхури Д. и др. Интенсивность почечной поддержки у тяжелобольных с острым повреждением почек. N Engl J Med . 2008 г. 3 июля. 359 (1): 7-20. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Панну Н., Маннс Б., Ли Х., Тонелли М. Систематический обзор влияния N-ацетилцистеина на контрастную нефропатию. Почки Инт . 2004 апр. 65 (4): 1366-74. [Медлайн].

  • Marenzi G, Assanelli E, Marana I, Lauri G, Campodonico J, Grazi M, et al. N-ацетилцистеин и нефропатия, индуцированная контрастом, при первичной ангиопластике. N Engl J Med . 2006, 29 июня. 354 (26): 2773-82. [Медлайн].

  • Majumdar SR, Kjellstrand CM, Tymchak WJ, Hervas-Malo M, Taylor DA, Teo KK. Принудительный эуволемический диурез с применением маннита и фуросемида для профилактики контрастно-индуцированной нефропатии у пациентов с ХБП, которым проводится коронарная ангиография: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Kidney Dis . 2009 Октябрь 54 (4): 602-9. [Медлайн].

  • Ян Б., Сюй Дж., Сюй Ф., Цзоу З., Е С, Мэй С. и др. Внутрисосудистое введение маннита для профилактики острого повреждения почек: систематический обзор и метаанализ. PLoS One . 2014 14 января. 9 (1): e85029. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Chorin E, Ben-Assa E, Konigstein M, Rofe MT, Hochstadt A, Galli N, et al. Профилактика постпроцедурного острого повреждения почек в лаборатории катетеризации у реальной популяции. Инт Дж. Кардиол . 2016 Октябрь 11, 226: 42-47. [Медлайн].

  • Briguori C. Система Renalguard у пациентов с высоким риском острого повреждения почек, вызванного контрастированием. Минерва Кардиоангиол . 2012 июн. 60 (3): 291-7. [Медлайн].

  • Бригуори С., Висконти Г., Фокаччо А., Аирольди Ф., Валгимигли М., Сангиорги Г.М. и др. Почечная недостаточность после введения контрастного вещества. Испытание II (REMEDIAL II): система RenalGuard у пациентов с высоким риском острого повреждения почек, вызванного контрастированием. Тираж . 2011 Сен 13. 124 (11): 1260-9. [Медлайн].

  • Снижение случаев нефропатии, индуцированной контрастом. RenalGuard. Доступно на http://www.renalguard.com/. Дата обращения: 23 декабря 2020 г.

  • Zarbock A, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Martens S, Zahn PK и др. Влияние отдаленного ишемического прекондиционирования на повреждение почек у пациентов из группы высокого риска, перенесших кардиохирургические операции: рандомизированное клиническое исследование. JAMA .2015, 2 июня. 313 (21): 2133-41. [Медлайн].

  • Захариас М., Мугавар М., Хербисон Г.П., Уокер Р.Дж., Оганесян К., Сивалингам П. и др. Вмешательства для защиты функции почек в периоперационном периоде. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013 11 сентября. 9: CD003590. [Медлайн].

  • Хо К.М., Морган Диджей. Мета-анализ N-ацетилцистеина для предотвращения острой почечной недостаточности после обширного хирургического вмешательства. Am J Kidney Dis . 2009 Январь 53 (1): 33-40.[Медлайн].

  • Случай тяжелой острой травмы почек, усугубленной канаглифлозином, у пациента с сахарным диабетом 2 типа

    Предпосылки. Ингибиторы котранспорта глюкозы натрия (SGLT) -2 — это новейший класс антигипергликемических средств, используемых в качестве терапии второй или третьей линии при лечении диабета 2 типа. Хотя не было показано, что использование ингибиторов SGLT-2 вызывает нефротоксичность, были сообщения о случаях, когда использование ингибиторов SGLT-2 было связано с острым повреждением почек. Презентация кейса. 72-летняя женщина с диабетом 2 типа в анамнезе и без известной хронической почечной недостаточности обратилась в отделение неотложной помощи с 3-дневной историей тошноты, рвоты и повышенной сонливости. Было обнаружено, что у нее уровень калия 7,4 (норма: 3,5-5,5) ммоль / л и заметно повышенный уровень креатинина на уровне 1154 (норма: 45-95) мк моль / л. Визуализация брюшной полости и таза не выявила никаких признаков обструкции. Микроскопия мочи показала много зернистых цилиндров.В отсутствие других причин для ее клинической картины у пациентки было диагностировано острое повреждение почек, вторичное по отношению к ишемическому острому некрозу канальцев, при этом важным фактором, вероятно, является использование канаглифлозина. Выводы. Врачи должны проинформировать пациентов о прекращении использования ингибиторов SGLT-2, когда пациенты не могут поддерживать гидратацию или во время острого заболевания. Ингибиторы SGLT-2 для лечения диабета 2 типа следует применять с осторожностью среди более уязвимых групп населения, включая людей с когнитивными нарушениями и пожилых людей.

    1. Введение

    Ингибиторы котранспортера глюкозы-2 натрия (SGLT-2), включая канаглифлозин, эмпаглифлозин и дапаглифлозин, являются новейшими антигипергликемическими средствами, одобренными для лечения диабета 2 типа. Исследование EMPA-REG [1] и последующий ретроспективный анализ почечных исходов среди пациентов с хронической почечной недостаточностью показали, что эмпаглифлозин снижает сердечно-сосудистые исходы и замедляет прогрессирование заболевания почек, соответственно [2]. Аналогичным образом, исследование CANVAS продемонстрировало, что пациенты, получавшие канаглифлозин, имели более низкий риск сердечно-сосудистых событий и почечных исходов [3].Исследование DECLARE-TIMI показало снижение риска острого повреждения почек (ОПП), связанного с применением дапаглифлозина [4].

    Совсем недавно исследование CREDENCE [5] обнаружило значительное снижение риска почечных исходов, которые включали терминальную стадию почечной недостаточности, удвоение уровня креатинина или смерть от сердечно-сосудистых или почечных причин, связанных с использованием низких доз канаглифлозина. (100 мг в день) по сравнению с плацебо среди пациентов с диабетом и хронической альбуминурической болезнью почек (с расчетной скоростью клубочковой фильтрации от 30 до <90 мл в минуту на 1.73m 2 площади поверхности тела и отношение альбумина [миллиграммы] к креатинину [граммы] в моче> 300-5000). Хотя эти крупные испытания продемонстрировали положительное влияние ингибиторов SGLT-2 на функцию почек, результаты клинических испытаний не обязательно отражают реалии клинической практики. Действительно, несколько сообщений о случаях связывают острое повреждение почек с использованием ингибиторов SGLT-2, включая одно недавнее сообщение об остром повреждении почек с подтвержденным биопсией острым канальцевым некрозом (ATN), связанным с использованием дапаглифлозина [6].В результате Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) усилило предупреждение о риске ОПП, связанном с канаглифлозином и дапаглифлозином, после оценки этих случаев [7].

    Следующий случай иллюстрирует пример AKI, который был обострен или потенциально вызван применением ингибиторов SGLT-2 у пациента, который был не в состоянии поддерживать адекватную гидратацию во время вирусного заболевания. Этот случай подчеркивает важность того, чтобы врачи информировали пациентов о прекращении использования ингибиторов SGLT-2 во время острого заболевания.

    2. Описание клинического случая

    72-летняя женщина была госпитализирована в отделение интенсивной терапии по поводу ОПН и тяжелого шока. В ее медицинском анамнезе были сахарный диабет 2 типа, болезнь Альцгеймера, гипертония, дислипидемия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и синдром обструктивного апноэ во сне. У пациента в анамнезе не было хронического заболевания почек.

    В течение трехдневного периода перед поступлением в больницу пациент чувствовал себя плохо, усиливался сонливость, значительно уменьшился прием внутрь и рвота.Она отрицала любую лихорадку, ночную потливость или контакты с больными. Диареи в анамнезе не было. Ее лекарства включали валсартан, метопролол, розувастатин, аспирин, канаглифлозин, ситаглиптин, метформин, инсулин деглудек и аспарт, донепезил, циталопрам, габапентин и пантопразол. Канаглифлозин в дозе 300 мг, назначаемый один раз в день, был начат примерно за 18 месяцев до обращения и был добавлен к перечисленным антигипергликемическим средствам. В противном случае ее лекарства не меняли в течение 18 месяцев до ее обращения в отделение неотложной помощи.Она не употребляла растительные продукты или какие-либо другие лекарства, отпускаемые без рецепта, и не употребляла алкоголь.

    На момент обращения пациент был сонливым, отвечал только на болевые раздражители. Жизненно важные признаки при поступлении были следующие: артериальное давление 97/36 мм рт. В остальном медицинский осмотр не отличался от других. Был вставлен катетер Фолея, который показал минимальный диурез. Анализ газов венозной крови в медицинских учреждениях показал следующие результаты: pH 7.00 (нормальный 7,35-7,45), pCO2 29 (нормальный 37-43 мм рт. Ст.), Бикарбонат 7 (нормальный 22-26 ммоль / л), лактат 11,9 (нормальный 0,5-2,5 ммоль / л), натрий 122 (нормальный 134-144 ммоль) / Л), калий 7,4 (норма: 3,5-5,5 ммоль / л) и анионный разрыв 48 ммоль / л. На индикаторной полоске мочи не было кетонов. Лабораторная оценка показала заметно повышенный уровень креатинина на уровне 1154 (норма: 45-95 мк моль / л). Общий анализ крови был без особенностей, за исключением повышенного количества лейкоцитов — 24.5 x 10 9 / л (нормальный: 4-11×10 9 / л). Посев крови не привел к росту, полученному во время презентации. КТ брюшной полости и таза не показала никаких признаков гидронефроза или гидроуретера. Микроскопия мочи показала много зернистых цилиндров. В отсутствие других причин для ее клинической картины у пациентки был диагностирован ОПП, вторичный по отношению к ишемическому ATN, при этом использование канаглифлозина, вероятно, было важным фактором, способствующим наличию возможной вирусной инфекции, которая привела к тошноте и рвоте.

    Ей немедленно была начата заместительная почечная терапия. Первоначально она получала непрерывную вено-венозную гемофильтрацию (CVVH), а затем была переведена на прерывистый гемодиализ (ИБС), когда она стала гемодинамически стабильной. У пациента была анурия, когда была инициирована CVVH; однако в течение третьей недели госпитализации у пациентки было отмечено небольшое количество диуреза. Функция почек постепенно восстановилась после 8 недель ИБС (рис. 1).


    3.Обсуждение

    Ингибиторы SGLT-2 могут вызывать снижение функции почек посредством различных механизмов, включая уменьшение объема из-за чрезмерного диуреза, снижение трансгломерулярного давления и гипоксическое повреждение мозгового вещества почек, вызванное усилением транспорта в дистальных канальцах [9]. Эти эффекты еще больше усиливаются при истощении объема и лежащей в основе почечной недостаточности [10]. Следовательно, ингибиторы SGLT-2 могут вызывать ОПП в результате преренальной недостаточности, вызванной повышенным диурезом, а также было описано, что АТН возникает вторично по отношению к гипоксическому повреждению почек, вызванному применением этих агентов [9, 11].

    FDA выразило озабоченность по поводу AKI, связанного с использованием ингибитора SGLT-2. Совсем недавно анализ базы данных системы отчетов о побочных эффектах FDA показал, что пациенты с диабетом 2 типа, принимающие ингибиторы SGLT-2, подвергались значительно большему риску ОПП по сравнению с теми, кто не лечился ингибиторами SGLT-2 [10]. Среди ингибиторов SGLT-2 канаглифлозин был связан с самой высокой долей почечной недостаточности. Интересно, что в случаях почечной недостаточности с ингибиторами SGLT-2 в четыре раза чаще сообщалось о сопутствующем применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) и диуретиков, по сравнению со случаями, когда ингибиторы SGLT-2 сообщали о других случаях. побочные эффекты [10].

    Метаанализ 55 рандомизированных клинических испытаний, проведенных в 2013 г., показал, что использование канаглифлозина и дапаглифлозина было связано с повышенным риском ОПП по сравнению с использованием антигипергликемических средств, не являющихся ингибиторами SGLT-2 [12]. Результаты этого систематического обзора и метаанализа показали, что пациенты с умеренной почечной недостаточностью имели более высокую частоту нежелательных явлений со стороны почек при лечении канаглифлозином или дапаглифлозином. Кроме того, пациенты с нормальным или легким нарушением функции почек имели более высокую частоту нежелательных явлений со стороны почек, если их лечили более высокой дозой канаглифлозина (т.е., 300 мг в день). Однако три последующих крупных рандомизированных контрольных исследования, изучающих сердечно-сосудистые исходы, связанные с использованием эмпаглифлозина [1], канаглифлозина [3] и дапаглифлозина [4], не выявили повышенного риска ОПН у лиц, получавших ингибиторы SGLT2, по сравнению с плацебо. Фактически, исследование DECLARE-TIMI58, в котором изучалась дапаглифлозин, обнаружило снижение риска почечных событий у пациентов, получавших дапаглифлозин, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (отношение рисков [HR]: 0.69; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,55–0,87) [4]. Совсем недавно в исследовании CREDENCE изучали неблагоприятные почечные исходы у пациентов с диабетом 2 типа и хроническим альбуминурическим хроническим заболеванием почек и обнаружили, что низкие дозы канаглифлозина (100 мг в день) были связаны с более низким риском неблагоприятных почечных исходов, определяемых сочетанием терминальной стадии почечной недостаточности, удвоение уровня креатинина или смерть от сердечно-сосудистых или почечных причин (ОР: 0,66; 95% ДИ: 0,53–0,81) [5]. Эти результаты дополнительно подтверждаются реальными данными из реестра хронических заболеваний почек Mount Sinai и когорты Geisinger Health System, которые оценивали риск AKI, связанный с использованием ингибиторов SGLT-2, по сравнению с использованием антигипергликемических препаратов, не относящихся к SGLT-2. агентов с использованием анализа сопоставления по шкале предрасположенности [13].Однако авторы признают, что использование ингибитора SGLT-2 может быть связано с ОПП у лиц с высоким риском, которые не изучались в этой когорте наблюдательных исследований.

    В этом отчете мы полагаем, что канаглифлозин сыграл важную причинную роль в ОПП нашей пациентки в дополнение к ее острому вирусному заболеванию, плохому пероральному приему и одновременному применению валсартана. К сожалению, трудно определить, был ли ОПП вызван преренальным механизмом, поскольку уровни натрия в моче не были получены при поступлении.Однако микроскопический анализ мочи показал много зернистых цилиндров, что свидетельствовало о том, что ОПП был вызван АТН. Насколько нам известно, это второй отчет о вторичном по отношению к ATN ОПП, который был связан с использованием ингибитора SGLT-2 [6].

    В заключение, этот отчет иллюстрирует пример использования канаглифлозина, способствующего развитию ОПП в случае острого заболевания. Учитывая эффективность ингибиторов SGLT-2 и их положительное влияние на сердечно-сосудистую систему, их использование у пациентов с диабетом 2 типа вполне оправдано.Однако, учитывая, что существуют вероятные механизмы, связывающие ингибиторы SGLT-2 с ОПП, особенно при одновременном применении ингибиторов АПФ, БРА, диуретиков или других нефротоксических препаратов, таких как нестероидные противовоспалительные препараты, амфотерицин и рентгеноконтрастные средства [9], Важно учитывать этот неблагоприятный эффект при назначении ингибиторов SGLT-2. Более того, использование ингибиторов SGLT-2 должно проводиться с осторожностью у пожилых пациентов [14] и пациентов с когнитивными нарушениями, поскольку они могут быть не в состоянии поддерживать гидратацию или не забывать отменить ингибиторы SGLT-2 в случае острого заболевания.Наконец, учитывая, что использование ингибитора SGLT-2 может усугубить истощение объема через его мочегонные эффекты, что приводит к снижению функции почек во время болезни, руководство Diabetes Canada включило ингибиторы SGLT-2 в один из классов лекарств, которые следует прекращать во время острого заболевания. (Рисунок 2) [8]. Поскольку ингибиторы SGLT-2 становятся все более часто назначаемыми из-за метаболических и сердечно-сосудистых преимуществ при лечении диабета 2 типа, для клиницистов важно информировать своих пациентов о потенциальных побочных эффектах, чтобы уменьшить осложнения, связанные с использованием этих агентов. .


    Сокращения
    SGLT-2: Натрий-глюкозный котранспортер-2
    AKI: Острое повреждение почек
    4 necrosute 9046 Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов
    CVVH: Непрерывная вено-венозная гемофильтрация
    ИБС: Прерывистый гемодиализ
    ACE: Ангиотензин-конвертирующий фермент Ангиотензин-превращающий фермент 0 .
    Раскрытие информации

    Доктор Ориана Хой Юн Ю имеет награду Chercheur-Clinicien Junior 1 от FRQS.

    Конфликты интересов

    Марк Л. Липман получил гонорары от компании Janssen за участие в Медицинских консультативных советах. Все остальные авторы не сообщают о конфликте интересов.

    Вклад авторов

    Все авторы принимали участие в подготовке, написании и рецензировании отчета по делу.

    Острая травма почек: обзор

    US Pharm. 2015; 40 (8): HS2-HS6.

    РЕФЕРАТ: Острое повреждение почек характеризуется быстрой потерей функции почек с изменениями диуреза или без них. Тяжесть состояния варьируется от легкой до тяжелой, а тип острого повреждения почек зависит от возбудителя. Анамнез пациента, полное физическое обследование и основные лабораторные анализы являются частью первоначального диагноза. Если диагноз не может быть установлен, может потребоваться дальнейшее обследование, включая визуализацию и биопсию.Первоначальное ведение всех пациентов с острым повреждением почек должно быть поддерживающим и направленным на предотвращение дальнейшего повреждения. После этого пациенту может потребоваться восстановление сердечной функции, восполнение объемов электролитов и — в тяжелых случаях — заместительная почечная терапия.

    Острое повреждение почек, также известное как острая почечная недостаточность , представляет собой состояние, характеризующееся быстрой потерей (в течение 48 часов) выделительной функции почек на основании повышения концентрации креатинина в сыворотке и концентрации мочевины (оба из которых являются конечными продуктами азотистого обмена).Пациенты могут быть неолигурическими (с нормальным диурезом), олигурическими (диурез снижен до <400 мл / день) или даже анурией (диурез <100 мл / день). В тяжелых случаях может потребоваться заместительная почечная терапия. 1-3

    По оценкам, частота острого повреждения почек составляет от двух до трех случаев на 1000 человек, что выше, чем частота таких состояний, как острое повреждение легких и тяжелый сепсис. 4 Кроме того, растет число случаев острого повреждения почек в общинах и больницах. 1,4,5 Было показано, что у 7% госпитализированных пациентов и до 67% пациентов в отделениях интенсивной терапии развивается острое повреждение почек. 6 Поскольку острое повреждение почек связано с высокой частотой осложнений, а уровень смертности может колебаться от 25% до 80%, жизненно важно, чтобы заболевание выявлялось на ранней стадии и лечилось соответствующим образом. 7-9

    Система классификации риска, травмы, отказа, потери и терминальной стадии почечной недостаточности (RIFLE) разделяет острое повреждение почек на три стадии в зависимости от изменения уровня креатинина в сыворотке, изменения диуреза или необходимость заместительной почечной терапии ( ТАБЛИЦА 1 ). 10,11

    Причины острого повреждения почек можно разделить на три класса: преренальные, внутренние и постренальные ( ТАБЛИЦА 2 ). Хотя эта классификация в теории кажется довольно простой, причины иногда могут совпадать. Здоровые почки саморегулируют кровоснабжение в широком диапазоне перфузионного давления, поэтому незначительные изменения перфузионного давления не вызывают серьезных нарушений. Однако при болезненных состояниях ауторегуляторный процесс может быть нарушен или сброшен.В таких случаях даже малейшее изменение перфузионного давления может иметь серьезные последствия. 12

    Преренальные причины

    Преренальные причины острого повреждения почек — это процессы, при которых основная функция почек может быть нормальной, но эффективный объем артериолярной крови уменьшается, что лишает почки кровотока. Преренальные факторы являются основной причиной острого повреждения почек в сообществе, составляя около 70% случаев. 13 Процессы можно далее разделить на внутрипочечную вазоконстрикцию, системную вазодилатацию и уменьшение объема ( ТАБЛИЦА 2 ). 14,15

    Внутренние причины

    Внутренние факторы являются важными причинами острого повреждения почек, которые можно подразделить на четыре категории в зависимости от того, какой компонент почки поражен в первую очередь. Эти категории бывают клубочковыми, интерстициальными, трубчатыми и сосудистыми. 15,16

    Тубулярный: Острый тубулярный некроз, наиболее распространенный тип внутреннего острого повреждения почек у госпитализированных пациентов, обычно вызван ишемией или нефротоксичностью. 16 В то время как тубулярные клетки обычно могут регулировать свои процессы и выживать в ишемической среде, факторы, снижающие поступление метаболитов в эти клетки, могут вызывать острый тубулярный некроз. В большинстве случаев у пациентов с острым некрозом канальцев наблюдается снижение диуреза. 15 Поврежденные трубчатые клетки отслаиваются от базальной мембраны и закупоривают канальцы, а неизмененный клубочковый фильтрат просачивается обратно в капилляры. Кроме того, снижается почечный кровоток, и кровь отводится от коры головного мозга к мозговому веществу. 15

    Острый некроз канальцев не проходит при адекватном восполнении внутрисосудистого объема и притока крови к почкам. Однако ишемический и нефротоксический острый некроз канальцев со временем разрешится, хотя некоторым пациентам может потребоваться временная заместительная почечная терапия. 16

    Клубочковые: Клубочковые причины острого повреждения почек являются результатом иммуноопосредованного воспаления кровеносных сосудов и клубочков. 15,16 Гломерулонефрит диагностируется на основании тщательного анамнеза, физического осмотра и анализа мочи. За этим этапом обычно следует биопсия почек для подтверждения диагноза перед началом терапии иммунодепрессантами или цитотоксическими препаратами. 16

    Интерстициальный: Поскольку острый интерстициальный нефрит обычно вызывается лекарственными препаратами, для постановки диагноза жизненно важен подробный анамнез пациента. Эозинофилурия встречается у большинства пациентов с лекарственно-индуцированным интерстициальным нефритом.Кортикостероиды использовались для лечения острого интерстициального нефрита наряду с удалением возбудителя. 17

    Сосудистые: Сосудистые повреждения — это острые события, затрагивающие почечные артерии или вены. Закупорка вызывает воспалительную реакцию, которая стирает просвет. Наиболее распространенным типом острого сосудистого повреждения почек является атеротромболическая болезнь почек, причиной которой считается катетеризация артерий или сосудистая хирургия. 14 Хотя физикальное обследование и сбор анамнеза полезны при постановке диагноза, для его подтверждения обычно требуется визуализация. 16

    Постренальные причины

    Постренальные причины острого повреждения почек обычно являются результатом затрудненного мочеиспускания. Эти причины можно разделить на категории в зависимости от того, где происходит закупорка; то есть мочеточниковый, внутрипочечный или тазовый. 16

    Клиническая картина острого повреждения почек зависит от причины и тяжести поражения почек и связанных с ними заболеваний. Большинство случаев легкой и средней степени тяжести протекают бессимптомно и могут быть идентифицированы только с помощью лабораторных исследований.Тяжелые случаи могут проявляться вялостью, спутанностью сознания, усталостью, анорексией, тошнотой, рвотой, увеличением веса, отеками, гипертонией и гиперкалиемией. 18 Пациенты могут быть олигурическими, анурическими или неолигурическими. Другие возможные проявления включают уремическую энцефалопатию, анемию или кровотечение, вызванное дисфункцией уремических тромбоцитов.

    Для постановки диагноза полезны тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование с акцентом на статистику объема пациента. 16

    Факторы риска острого повреждения почек, которые могут быть очевидны в анамнезе, включают гипертензию, хроническую сердечную недостаточность, диабет, множественную миелому, хронические инфекции, миелопролиферативное заболевание, заболевание соединительной ткани и аутоиммунное заболевание.В анамнезе пациента также будут указаны все нефротоксические препараты, которые могут привести к плохой перфузии почек или напрямую нарушить функцию почек. Лабораторные тесты, которые могут оценить этиологию острого заболевания почек, включают общий анализ крови, анализ мочи, определение уровня креатинина в сыворотке и фракционного выведения натрия. Визуализация почек особенно полезна для выявления почечной обструкции. Если исключены как пре-, так и постренальные причины острого повреждения почек, а причина внутреннего повреждения почек неясна, может быть выполнена биопсия почек. 15,16

    Ведение пациентов с острым повреждением почек требует тесного сотрудничества между профессионалами здравоохранения. Хотя это в первую очередь поддерживающее, лечение также должно быть направлено на то, чтобы остановить или обратить вспять снижение функции почек. 16 Все пациенты с острым повреждением почек должны быть госпитализированы, если только состояние не является легким и явно не является результатом легко обратимой причины. На этом этапе важно обеспечить адекватную почечную перфузию путем достижения и поддержания стабильности гемодинамики и предотвращения гиповолемии.

    Нефротоксические инсульты следует устранять с помощью диализа или адсорбции, а также прекращать прием лекарств, вызывающих их причину. В случае основных жизненно важных лекарств следует пересмотреть дозировку и, если возможно, уменьшить ее. В некоторых случаях могут потребоваться специальные антидоты, такие как использование N -ацетилцистеина при передозировке ацетаминофена. 15

    Реанимация жидкости у пациентов с депрессией внутрисосудистого объема может выполняться с использованием изотонических, а не гиперонкотических растворов. 19 Целью должно быть получение среднего артериального давления> 65 мм рт. Если этого нельзя добиться с помощью восполнения объема, могут потребоваться вазопрессоры, особенно у пациентов со стойкой гипотонией. 20 Поскольку почечный (низкие) дофамин показал плохие результаты в различных исследованиях, его использование более не рекомендуется. 21,22 Сердечная функция у разных пациентов различается, и ее можно соответствующим образом контролировать с помощью положительных инотропов или уменьшения постнагрузки и преднагрузки.Следует регулярно контролировать уровень электролитов для выявления гиперкалиемии, гиперфосфатемии, гипермагниемии, гипонатриемии, гипернатриемии или метаболического ацидоза. При возникновении любого из этих осложнений необходимо принять соответствующие меры для нормализации электролитов.

    Тяжелая гиперкалиемия может привести к опасным для жизни сердечным аритмиям и поэтому считается неотложной медицинской помощью. Гиперкалиемию следует лечить немедленно, если уровень калия в сыворотке> 6,5 ммоль / л или если есть какие-либо изменения в показаниях ЭКГ пациента.Лечение следует начинать со стабилизации сердечных миоцитов и сразу же за ним следует снижение концентрации калия в плазме, удаление избытка калия из организма и предотвращение дальнейшего накопления калия. 23

    Настой глюконата кальция противодействует физиологическим эффектам гиперкалиемии, но не снижает уровень калия в сыворотке. Болюсное введение 10–20 мл 10% глюконата кальция дает эффект в течение 1–3 минут, который длится до 1 часа. 24 Концентрацию калия в плазме можно снизить различными способами, включая инсулин и бета-адреноблокаторы.

    Инсулин косвенно активирует систему натрий / калий-аденозинтрифосфат (Na + / K + -АТФаза) и, следовательно, способствует поглощению калия клетками. Считается, что это действие происходит за счет активации каналов Na + / H + (натрий / водород), что увеличивает внутриклеточные уровни Na ​​ + . 25 Важно добавить глюкозу к инсулину для предотвращения гипогликемии, если только у пациента нет гипергликемии. 26 Десять единиц растворимого инсулина быстрого действия в 50 мл 50% -ной декстрозы, введенные в течение 10–20 минут, начинают оказывать эффект в течение 15–30 минут. Эффект длится от 4 до 6 часов, а уровень калия в плазме снижается на 0,65–1,0 ммоль / л.

    Бета-адреноблокаторы, такие как сальбутамол, связываются с рецепторами бета 2 и активируют Na + / K + -АТФазу, тем самым увеличивая поглощение клетками.Сальбутамол можно вводить либо в виде небулайзерного раствора, либо в виде внутривенной инфузии, но необходимы более высокие дозировки, чем те, которые назначаются при бронхоспазме, для получения эффекта, аналогичного инсулину, для снижения концентрации калия в плазме. Внутривенное вливание 0,5 мг или распыленный раствор от 10 до 20 мг дает эффект примерно через 30 минут и эффективен в течение 2-4 часов. 23

    У пациентов с исключительной преренальной недостаточностью увеличения почечной экскреции калия достаточно для восстановления нормального уровня калия.У других пациентов могут потребоваться ионообменные смолы или гемодиализ для удаления калия. Ионообменные смолы связываются с калием в желудочно-кишечном тракте в обмен на кальций или натрий, способствуя выведению калия с калом. Пероральная доза 15 г полистиролсульфоната кальция или сульфата полистирола натрия три раза в день даст эффект в течение 2–3 часов. Каждый грамм смолы удаляет от 0,5 до 1,0 ммоль / л калия, а эффект длится от 4 до 6 часов. Осмотическое слабительное, такое как 10 мл лактулозы, добавляется для снижения риска запора.Гемодиализ окончательно выводит калий из организма, и максимальное удаление происходит в первый час. 23

    Диуретики были показаны для управления перегрузкой объемом; однако их не следует использовать при отсутствии перегрузки объемом, поскольку они не улучшают заболеваемость, смертность или почечные исходы. 27 Заместительная почечная терапия предназначена для пациентов с тяжелой гиперкалиемией, неизлечимой перегрузкой жидкостью или метаболическим ацидозом.

    Острое заболевание почек, часто встречающееся у госпитализированных пациентов, связано со значительной смертностью и заболеваемостью.Поскольку лекарственные препараты являются частой причиной острого заболевания почек, фармацевты должны участвовать в лечении пациентов с острым заболеванием почек в составе многопрофильной медицинской бригады. Фармацевты играют ключевую роль в консультировании по поводу соответствующей лекарственной терапии для лечения пациентов с острым заболеванием почек.

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Нэш К., Хафиз А., Хоу С. Почечная недостаточность, приобретенная в больнице. Am J Kidney Dis . 2002; 39: 930-936.
    2. Тадхани Р., Паскуаль М., Бонвентре СП.Острая почечная недостаточность. N Engl J Med . 1996; 334: 1448-1460.
    3. Клар С., Миллер С.Б. Острая олигурия. N Engl J Med. 1998; 338: 671-675.
    4. Хосте Е.А., Шургерс М. Эпидемиология острого повреждения почек: насколько велика проблема? Crit Care Med . 2008; 36 (приложение 4): S146-S151.
    5. Hsu CY, McCulloch CE, Fan D, et al. Заболеваемость острой почечной недостаточностью в общинах. Почки Инт . 2007; 72: 208-212.
    6. Белломо Р., Келлум Дж. А., Ронко С. Острое повреждение почек. Ланцет. 2012; 25; 380: 756-766.
    7. Ympa YP, Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL. Снизилась ли смертность от острой почечной недостаточности? Систематический обзор литературы. Am J Med . 2005; 118: 827-832.
    8. Груберг Л., Вайсман Н.Дж., Пичард А.Д. и др. Влияние почечной функции на заболеваемость и смертность после чрескожного вмешательства по аортокоронарному трансплантату подкожной вены. Am Heart J . 2003; 145: 529-534.
    9. Учино С., Келлум Дж. А., Белломо Р. и др .; Начало и окончание поддерживающей терапии для исследователей почек (BEST Kidney).Острая почечная недостаточность у пациентов в критическом состоянии: многонациональное многоцентровое исследование. JAMA. 2005; 294: 813-818.
    10. Белломо Р., Ронко С., Келлум Дж. А. и др. Острая почечная недостаточность — определение, критерии результатов, модели на животных, инфузионная терапия и потребности в информационных технологиях: Вторая международная консенсусная конференция Группы Инициативы по качеству острого диализа (ADQI). Crit Care . 2004; 8: R204-R212.
    11. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Сеть Acute Kidney Injury Network: отчет об инициативе по улучшению результатов лечения острой почечной недостаточности. Crit Care . 2007; 11: R31.
    12. Кристенсен П.К., Хансен Х.П., Парвинг Х.Х. Нарушение ауторегуляции СКФ у пациентов с гипертонической болезнью и инсулинозависимым диабетом. Kidney Int. 1997; 52: 1369-1374.
    13. Кауфман Дж., Дхакал М., Патель Б., Гамбургер Р. Внебольничная острая почечная недостаточность. Am J Kidney Dis . 1991; 17: 191-198.
    14. Холли JL. Клинический подход к диагностике острой почечной недостаточности. В: Гринберг А., Чунг А.К., ред. Праймер по болезням почек .5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Национальный фонд почек; 2009: 278.
    15. Эшли С., Холт С. Острая почечная недостаточность. Pharm J. 2001; 266: 625-628.
    16. Рахман М., Шад Ф., Смит М.К. Острое повреждение почек: руководство по диагностике и лечению. Ам Фам Врач . 2012; 86: 631-639.
    17. Гонсалес Э., Гутьеррес Э., Галеано С. и др .; Grupo Madrileño De Nefritis Intersticiales. Раннее лечение стероидами улучшает восстановление функции почек у пациентов с лекарственным острым интерстициальным нефритом. Почки Инт . 2008; 73: 940-946.
    18. Мейер Т.В., Хостеттер TH. Уремия. N Engl J Med . 2007; 357: 1316-1325.
    19. Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, et al. Влияние гидроксиэтилкрахмала и желатина на функцию почек при тяжелом сепсисе: многоцентровое рандомизированное исследование. Ланцет . 2001; 357: 911-916.
    20. Брошард Л., Аброуг Ф., Бреннер М. и др. Официальное заявление ATS / ERS / ESICM / SCCM / SRLF: Профилактика и лечение острой почечной недостаточности у пациентов в отделении интенсивной терапии: международная консенсусная конференция в области интенсивной терапии. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181: 1128-1155.
    21. Фридрих Дж.О., Адхикари Н., Херридж М.С., Бейен Дж. Мета-анализ: низкие дозы дофамина увеличивают диурез, но не предотвращают почечную дисфункцию или смерть. Энн Интерн Мед. . 2005; 142: 510-524.
    22. Белломо Р., Чепмен М., Финфер С. и др. Низкие дозы дофамина у пациентов с ранним нарушением функции почек: плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Ланцет. 2000; 356: 2139-2143.
    23. Фрай AC, Фаррингтон К. Ведение острой почечной недостаточности. Postgrad Med J. 2006; 82: 106-116.
    24. Kim HJ, Han SW. Терапевтический подход к гиперкалиемии. Нефрон. 2002; 92 (приложение 1): 33-40.
    25. Тросселл Д. Гиперкалиемия. В: Glynne P, Allen A, Pusey C, eds. Острая почечная недостаточность на практике. Лондон, Англия: Imperial College Press; 2002: 156-162.
    26. Weiner ID, Linas SL, Wingo CS. Нарушения обмена калия. В: Johnson RJ, Feehally J, ред. Комплексная клиническая нефрология . 2-е изд.Лондон, Англия: Мосби; 2003: 109-121.
    27. Хо К.М., Шеридан Диджей. Мета-анализ фуросемида для профилактики или лечения острой почечной недостаточности. BMJ. , 2006; 333: 420.

    Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected]

    BPJ 46: Острая хроническая болезнь почек

    Хроническая болезнь почек — главный фактор риска острого повреждения почек

    Острое повреждение почек — это неотложная медицинская помощь, характеризующаяся быстрым (от нескольких часов до нескольких дней) падением скорости клубочковой фильтрации.У большинства людей с острым повреждением почек в той или иной степени уже имеется хроническая болезнь почек (ХБП). 1 дюйм исследование более 1700 пациентов с острым повреждением почек, нуждающихся в диализе, 74% имели оценочную клубочковую фильтрацию скорость (рСКФ) менее 60 мл / мин / 1,73 м 2 за несколько месяцев до госпитализации. 1 Быстро уменьшающиеся почечные функции Следовательно, функция с высокой вероятностью связана с острым обострением ХБП, называемым острым хроническим заболеванием почек.На острое повреждение почек приходится примерно 1% всех госпитализаций. 2 Когда достаточно серьезно, чтобы потребовать диализ, связанный с этим уровень внутрибольничной смертности может превышать 30%. 1 Своевременная диагностика важна, как и в большинстве случаев В некоторых случаях причина обратима, и раннее лечение может предотвратить необратимое повреждение почек.

    Кто подвержен риску развития острой почечной недостаточности?

    Распространенность ХБП и острого повреждения почек увеличивается с возрастом.От четверти до одной трети всех взрослых в возрасте старше 64 лет страдает ХБП. 3 Заболеваемость тяжелым острым повреждением почек у людей более чем в 50 раз выше. в возрасте старше 80 лет, чем у людей в возрасте до 50 лет. 4

    Каковы причины острой почечной недостаточности?

    Большинство случаев острого хронического повреждения почек происходит на фоне инфекции или другого сопутствующего заболевания. Пациенты с врожденным заболеванием почек или хронической обструкцией низкой степени может протекать бессимптомно.

    Причины острого повреждения почек можно разделить на три категории:

    1. Преренальные причины
    2. Внутренние почечные причины
    3. Постренальные причины

    Преренальная травма

    Снижение кровотока к почкам — наиболее частая причина острого повреждения почек. 2 Образовавшаяся почечная травма происходит из-за неспособности поддерживать почечный кровоток посредством саморегуляции, а не из-за прямого повреждения сам нефрон.Отличительной чертой острого преренального повреждения является то, что, если нормальный кровоток может быть восстановлен, почечный функция часто быстро восстанавливается. Однако стойкое снижение почечной перфузии увеличивает риск внутреннего повреждение почек (острый некроз канальцев), которое может привести к необратимому повреждению почек.

    Основными причинами преренального повреждения являются: 2

    • Гиповолемия, например в результате диареи, рвоты, мочегонных средств, осмотического диуреза при плохо контролируемом диабете, кровотечение и травматический или септический шок
    • Пониженный эффективный объем крови, e.грамм. сердечная недостаточность или цирроз
    • Вазорегуляция, например лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ангиотензинпревращающий фермент Ингибиторы (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) или гиперкальциемия

    Внутреннее повреждение почек

    Внутреннее повреждение почек характеризуется прямым повреждением нефронов. Это часто бывает сложно и может быть вторичным по отношению к другая болезнь. 2 Наиболее частой причиной внутреннего повреждения является острый некроз канальцев в результате преренального поражения. травмы или прямая токсичность (гипотензия, гиповолемия, гемолиз, рабдомиолиз или нефротоксические препараты, e.грамм. НПВП, литий или аминогликозиды). 2,6 Сочетание преренального повреждения и острого канальцевого некроза составляет примерно в 90% случаев острой почечной недостаточности.

    Интерстициальный нефрит, вызванный лекарствами, является другой основной формой внутреннего заболевания почек. Высокая смертность частота, связанная с внутренним повреждением почек, но на это сильно влияет сопутствующая патология пациента.

    Острый гломерулонефрит, особенно в результате васкулита мелких сосудов, является редкой, но важной причиной острая травма почек.Ранняя диагностика и соответствующее лечение предотвращают терминальную стадию хронической болезни почек.

    Постпочечная травма

    Постпочечное повреждение вызывается блокировкой оттока мочи, что приводит к давлению на почки, вызывая повреждение нефронов. Это обструктивная нефропатия, относительно редкая причина острого повреждения почек (5%). 2 Своевременно диагностика и лечение могут привести к полному выздоровлению. К наиболее частым причинам обструктивной нефропатии относятся: 2

    • Камни мочевыводящих путей
    • Гипертрофия предстательной железы
    • Внутрибрюшный отросток, охватывающий мочеточники, e.грамм. забрюшинный фиброз или злокачественные новообразования предстательной железы и других органов малого таза

    Место, степень и скорость появления непроходимости определяют клинические симптомы и признаки.

    Профилактика острого повреждения почек

    Первоочередной задачей первичной медико-санитарной помощи является предотвращение возникновения острого хронического заболевания почек. Пациенты с ХБП, представляющие при остром заболевании следует провести раннюю оценку функции почек. Комбинированное поддержание артериального давления и объема с отказом от нефротоксических лекарств и выбором здорового образа жизни — рекомендуемые стратегии для уменьшения риск острого повреждения почек у людей с ХБП. 7 Пациенты, ранее имевшие острое снижение функции почек должны быть отмечены и идентифицированы как подверженные риску повреждения почек в будущем.

    Проверки здоровья почек следует проводить регулярно

    Пациентам с ХБП или факторами риска ХБП следует оценивать функцию почек в соответствии с рекомендациями по ХБП.

    См .: «Изготовление различие при хронической болезни почек », BPJ 22 (июль, 2009 г.).

    У пациентов с ХБП изменена ауторегуляция клубочкового кровотока.В результате их креатинин и СКФ варьируются. в зависимости от их артериального давления. Это приводит к колебаниям сывороточного креатинина в отсутствие прозрачных осадителей. Креатинин часто варьируется на 10-20% в этих условиях, и требуется повторный тест на креатинин, чтобы исключить дальнейшее прогрессирование.

    Некоторые лекарства следует применять с осторожностью

    Сообщается, что лекарственные препараты вызывают острое повреждение почек примерно в 20% случаев. 7 В частности, тройная комбинация НПВП, ингибиторов АПФ (или БРА) и диуретиков может вызвать острое повреждение почек, вмешиваясь в гомеостатические механизмы. 8 Это происходит, когда кровоток в почках нарушен, поскольку опосредовано простагландинами. Расширение сосудов афферентного артериол блокируется НПВП, и кровоток из почек не может быть уменьшен, так как эфферентный артериол Сужение сосудов предотвращается либо ингибиторами АПФ, либо БРА. Комбинированный эффект — снижение клубочковой фильтрации. частота, которая обостряется у людей, которые также принимают диуретики. 8 Люди, принимающие эту комбинацию лекарств, особенно пациентам с установленной ХБП и острым сопутствующим заболеванием, требуется регулярный мониторинг креатинина сыворотки. и калий.

    Многие другие лекарства могут вызывать внутреннее острое повреждение почек, в том числе; фуросемид, ингибиторы протонной помпы, бета-лактам антибиотики, аминогликозиды, циклоспорин, сульфаниламиды, колхицин, фенитоин, литий и парацетамол (высокие дозы или хроническое употребление). 6,9 Пациенты, которые нездоровы или у которых развиваются симптомы аллергического типа (аллергический нефрит) после начала лечения новое лекарство может потребовать проверки их почечной функции.

    Острое повреждение почек часто связано с острым заболеванием

    В первичной медико-санитарной помощи острое хроническое заболевание почек часто вызвано гиповолемией из-за эпизода сопутствующего заболевания, е.грамм. Инфекция верхних или нижних дыхательных путей, инфекция мочевыводящих путей, сепсис или желудочно-кишечные заболевания. Обслуживание баланса жидкости и электролитов, когда люди нездоровы, является важной профилактической стратегией. Это может быть уместно для людям с ХБП и острым заболеванием — прекратить или уменьшить дозу потенциально нефротоксичных лекарств. Им следует также рекомендуется избегать приема нефротоксических лекарств, в том числе лекарств, отпускаемых без рецепта, например НПВП.

    Диагностические процедуры могут повысить риск острого повреждения почек

    Люди с ХБП, особенно в сочетании с диабетом, имеют повышенный риск развития острого повреждения почек при прохождении процедур, требующих рентгеноконтрастных материалов. 6 Если требуется визуализация с контрастным усилением, рассмотрите прекращение приема диуретиков или любых нефротоксических препаратов в соответствии с местными протоколами радиологии. Метформин противопоказан при процедурах с применением йодсодержащих контрастных веществ. 10 Колоноскопия требует подготовки кишечника, которая может увеличивают риск диареи и истощения объема. При направлении людей с ХБП на колоноскопию следует учитывать наличие в анамнезе почек. Необходимо указать заболевание в форме направления и обсудить с пациентом риск нежелательных явлений.

    Лечение острой почечной недостаточности

    Острое повреждение почек следует рассматривать как неотложную медицинскую помощь. Если есть четко идентифицируемая причина, то это следует быть управляемым. Если причина ухудшения не ясна, рассмотрите возможность обсуждения или направления в нефрологические службы.

    Профилактические стратегии снижают риск обострения хронической болезни почек и замедляют прогрессирование основной ХБП. Однако они не могут полностью устранить риск или обратить вспять повреждение почек, вызванное ХБП.Несмотря на разумное управление, пациент может быть обнаружен повышенный уровень креатинина в сыворотке при оценке в рамках обычного мониторинга или после исследования сопутствующего заболевания. Если это происходит, первым делом необходимо определить, вызвано ли снижение функции почек: ХБП или острое повреждение почек — так как лечение этих двух состояний различается. 2

    Отличие острого повреждения почек от CKD

    Предыдущие измерения креатинина являются наиболее полезным инструментом для подтверждения и оценки тяжести острой почечной недостаточности. травма, повреждение.Промежуток времени между измерениями креатинина будет варьироваться от пациента к пациенту, и клиническая оценка будет требуется для интерпретации значимости текущих уровней. Лучшая практика поддержки принятия решений «Модуль хронической помощи» предоставляет метод распознавания значительных изменений и резкого снижения функции почек.

    Если есть неуверенность в оценке функции почек, рекомендуется проконсультироваться с нефрологом.

    Пациентам с однократным повышенным уровнем креатинина сыворотки и отсутствием исходных показателей креатинина сыворотки следует можно предположить, что у него острое повреждение почек.При отсутствии другого результата по креатинину следует приложить все усилия, чтобы найти прошлый результат. Уровни креатинина следует повторно проверить, чтобы определить скорость продолжающегося снижения. Сроки для повтора Тестирование зависит от клинического сценария, но не должно длиться более 14 дней. 9 При подозрении на резкое снижение и клиническая картина указывает на сопутствующее заболевание, креатинин следует повторить в течение 24 часов.

    История болезни может указывать на очевидную причину

    Результаты истории болезни и физикального обследования в значительной степени определят, можно ли лечить пациента. в первичной медико-санитарной помощи или если требуется направление в больницу.

    Ключевые моменты в истории включают:

    • Любое недавнее острое заболевание
    • Симптомы, указывающие на обструкцию оттока, такие как симптомы простаты или боль в животе при острой непроходимости
    • Наличие в анамнезе злокачественных новообразований брюшной полости или таза, вызывающих непроходимость или миелому, вызывающих внутреннее повреждение в результате тяжелой протеинурии
    • Системные симптомы, такие как сыпь, боль в суставах или мышцах, указывающие на основное системное заболевание или васкулит
    • Текущее назначение лекарств по рецепту и без рецепта или недавнее рентгенологическое исследование с контрастированием
    • Ранее существовавшие состояния или семейный анамнез почечной недостаточности

    Медицинский осмотр

    Оцените, обезвожен ли пациент (например,грамм. жажда, сухость слизистых оболочек, снижение диуреза, тахикардия) или Перегрузка жидкостью (например, повышенное давление в яремной вене, особенности легочного и периферического отека). Ищите особенности системных заболеваний, таких как лихорадка, кожная сыпь, отек суставов, ирит или сосудистые заболевания, например отсутствие периферических импульсов и крутая периферия. Необходимо обследовать брюшную полость на предмет новообразований, органометрии, аневризмы брюшной аорты и мочевого пузыря. пальпируется и перкуссируется на предмет возможной обструкции оттока. 11

    Анализ мочи

    Если история болезни и физикальное обследование предполагают острое повреждение почек, следует провести анализ мочи. чтобы не пропустить воспалительный процесс почек. 11 Отрицательный анализ мочи на кровь и белок предполагает снижение почечного кровотока или обструкция мочевыводящих путей. Однако последнее может быть осложнено сопутствующей инфекцией мочевыводящих путей. о чем свидетельствует наличие лейкоцитов или нитритов. 11 Гломерулярная болезнь может вызвать сильную положительный анализ мочи на кровь и белок (активный осадок в моче). 11 Наличие белка незначительное или отсутствие крови указывает на повреждение канальцев или интерстициальное заболевание. 11 Макроскопическая гематурия может указывать на наличие камней в мочевыводящих путях или злокачественных новообразований.

    Острое повреждение почек — когда обращаться

    После постановки диагноза острого повреждения почек лечение должно проводиться путем обсуждения с нефрологом или врачом-терапевтом. врач, особенно при наличии активного осадка (кровь и белок положительные результаты анализа).Исключение к этому относятся пациенты с очевидной пре- или постренальной причиной их состояния, если врач уверен что пациентом можно управлять в условиях сообщества, и лечение приведет к быстрому восстановлению функции почек, например обезвоживание после острого эпизода диареи. Если есть клиническая неопределенность или внутренняя причина почечной недостаточности при подозрении на заболевание пациента следует незамедлительно направить в больницу.

    Красные флажки, требующие срочной госпитализации, включают: 7

    • Пренебрежимо малый диурез за 6 часов или <200 мл за 12 часов
    • Калий в сыворотке> 7,0 ммоль / л или> 5,5 ммоль / л с изменениями ЭКГ 12
    • Перегрузка по объему
    • Концентрация креатинина> 300 мкмоль / л или изменение на 50% (можно определить с помощью инструмента поддержки принятия решений)

    Управление в сообществе

    Уход за пациентами с острым повреждением почек по месту жительства должен осуществляться только в том случае, если врач уверен. что его можно лечить без развития осложнений, и пациент будет хорошо поддержан, и проблемы с непрерывностью заботы, особенно в нерабочее время.Пациенту потребуется ежедневный контроль функции почек. и часто помощь опекуна.

    Центр лечения острого повреждения почек:

    1. Восстановить почечный кровоток
    2. Лечение непроходимости мочевыводящих путей
    3. Обзор использования лекарств

    Полезный совет : Все случаи острого повреждения почек должны быть выделены в истории болезни пациента, чтобы в будущем можно было проводить оценку состояния почек и предотвращать возникновение острого или хронического заболевания. отклонить.Рассмотрите возможность создания предупреждения о пациенте в системе управления пациентами.

    Восстановление почечного кровотока

    Восстановление перфузии почек — цель лечения преренальных причин острого повреждения почек. Замена жидкости это самый простой способ добиться этого. Однако сначала необходимо исключить постренальную обструкцию. Лечение также должно укажите причину потери объема, например понос или рвота.

    Лечение непроходимости мочевыводящих путей

    Устранение непроходимости — цель лечения пациентов с постренальным острым повреждением почек.Это необходимо для предотвращения необратимое повреждение почек и для комфорта пациента. 6 Уретральный или надлобковый катетер устранит обструкцию расположены на уровне уретры или мочевого пузыря соответственно. 6 При непроходимости верхних мочевыводящих путей есть подозрение, то пациента следует направить к урологу. Как только устранение непроходимости достигнуто, диурез может произойти, требуя наблюдения за балансом жидкости и электролитов пациента. 6

    Обзор медицины

    Пациентам с острым повреждением почек следует прекратить прием несущественных нефротоксичных лекарств, например НПВП. 7 Пациенты с обезвоживанием и преренальным повреждением следует воздерживаться от приема ингибиторов АПФ, БРА или диуретиков до тех пор, пока функция почек не восстановится. выздоровел. Полный обзор лекарств также должен быть проведен в рамках первичной или вторичной медико-санитарной помощи, в зависимости от ситуации.

    Изменение образа жизни для снижения риска в будущем

    После обострения хронического эпизода всем людям с ХБП следует сообщить о выборе здорового образа жизни, который может быть сделано, чтобы снизить риск повторного эпизода.Потребление соли следует ограничивать, используя при приготовлении минимальное количество соли, а не добавление соли в пищу и сокращение потребления обработанного мяса и других продуктов с высоким содержанием соли. При наличии протеинурии рекомендуется диета с низким содержанием белка. Следует ограничить употребление алкоголя. Рекомендации по отказу от курения в формате «Азбука». (спросить, краткий совет, помощь в отказе от курения) также следует предоставлять всем курильщикам.

    Экстренная помощь при задержке госпитализации

    При остром повреждении почек электролиты могут накапливаться и вызывать опасные для жизни осложнения, такие как: остановка сердца.Пациентам с уровнем калия в сыворотке крови> 7,0 ммоль / л рекомендуется срочное направление в центр вторичной медико-санитарной помощи. 12 Ан ЭКГ рекомендуется пациентам с уровнем калия в сыворотке более> 5,5 ммоль / л с неотложным направлением к специалисту при изменении ЭКГ. отмечены ( См подход первичной медико-санитарной помощи к дисбалансу натрия и калия »Best Tests, сентябрь 2011 г.). 12 Если будет значительная задержка направления в больницу, например в изолированной сельской местности гиперкалиемию следует рассматривать как скорая медицинская помощь. 13 Это следует обсудить с дежурной бригадой почек в ближайшей больнице.

    Острая почечная недостаточность ОПП Острая почечная недостаточность, почечная недостаточность. Пациент

    Острое повреждение почек (ОПН), ранее известное как острая почечная недостаточность (ОПН), было определено как резкая потеря функции почек, приводящая к задержке мочевины и других азотистых продуктов жизнедеятельности и нарушению регуляции внеклеточного объема и электролитов. . Это может происходить при ранее нормальной функции почек или у пациентов с ранее существовавшим заболеванием почек (острым при хроническом заболевании почек).Совсем недавно было признано, что даже очень небольшое повышение сывороточного креатинина связано с неблагоприятными исходами для пациентов.

    Он обнаруживается и контролируется в первую очередь по серийным показаниям креатинина в сыворотке, которые резко повышаются. Моча и рСКФ падают, и их также можно использовать для обнаружения и мониторинга состояния.

    Национальное конфиденциальное исследование результатов лечения пациентов и смерти Великобритании (NCEPOD) обнаружило серьезные недостатки у пациентов, умерших с диагнозом AKI [1] .Они сообщили, что только 50% пациентов получили «хорошую» медицинскую помощь, и дали рекомендации для первых последовательных рекомендаций. Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) выпустил руководство по ОПП, опубликованное в августе 2013 г., которое было обновлено в 2019 г.

    Этиология

    Большинство случаев ОПП, развивающихся в сообществе, происходит из-за преренального состояния (90% случаев). ), обычно артериальная гипотензия, связанная с сепсисом и / или истощением жидкости (например, рвота или диарея). Это может еще больше усугубляться обычно назначаемыми лекарствами, например ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), которые ухудшают реакцию почек на гипотензию.

    Prerenal

    • Истощение объема (например, кровотечение, сильная рвота или диарея, ожоги, несоответствующий диурез).
    • Отечные состояния: сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром.
    • Гипотония (например, кардиогенный шок, сепсис, анафилаксия).
    • Сердечно-сосудистые заболевания (например, тяжелая сердечная недостаточность, аритмии).
    • Гипоперфузия почек: НПВП или селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина-II (AIIRA — обычно называемые блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА)), аневризма брюшной аорты, стеноз или окклюзия почечной артерии , гепаторенальный синдром.

    Внутренняя проблема почек

    • Гломерулярная болезнь: гломерулонефрит, тромбоз, гемолитико-уремический синдром.
    • Повреждение канальцев: острый некроз канальцев (ОТН) после продолжительной ишемии; нефротоксины (например, аминогликозиды, радиоконтрастные среды, миоглобин, цисплатин, тяжелые металлы, легкие цепи в миеломной почке).
    • Острый интерстициальный нефрит, вызванный лекарствами (например, НПВП), инфекцией или аутоиммунными заболеваниями.
    • Заболевания сосудов: васкулит (обычно связанный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами), криоглобулинемия, узелковый полиартериит, тромботическая микроангиопатия, холестериновая эмболия, стеноз почечной артерии, тромбоз почечной вены, злокачественная гипертензия.
    • Эклампсия.

    Постренальный

    • Камни.
    • Сгусток крови.
    • Папиллярный некроз.
    • Стриктура уретры.
    • Гипертрофия или злокачественное новообразование предстательной железы.
    • Опухоль мочевого пузыря.
    • Лучевой фиброз.
    • Злокачественное новообразование таза.
    • Забрюшинный фиброз.

    Эпидемиология

    Цифры установить сложно из-за разных используемых определений.

    По оценкам, у 13-18% взрослых, госпитализированных, развивается ОПП [2] .Это особенно часто встречается у пожилых людей.

    Считается, что внебольничная ОПП встречается в три раза чаще, чем ОПП, приобретенная в больнице. [3] .

    Ориентировочная стоимость стационарного лечения при ОПП для NHS в Англии в течение одного года составляет около 1 миллиарда фунтов стерлингов, что составляет около 1% бюджета NHS [3] .

    Было подсчитано, что улучшение стандартов и ухода может спасти 12 000 жизней в Англии и сэкономить 150 миллионов фунтов стерлингов в год для NHS [4] .

    Факторы риска

    У людей с острым заболеванием
    Следующие факторы повышают риски развития ОПП:

    • Возраст ≥65 лет.
    • Хроническая болезнь почек (ХБП) — особенно если рСКФ <60.
    • Прошлая история AKI.
    • Сопутствующие заболевания — например, сердечная недостаточность, заболевание печени или диабет.
    • Неврологическое нарушение или инвалидность, в частности, когда зависимость от лица, осуществляющего уход, может означать ограниченный доступ к жидкостям. Кроме того, молодой возраст у детей по тем же причинам.
    • Гиповолемия.
    • Симптомы или история урологической непроходимости или фактор риска для нее.
    • Сепсис.
    • Использование йодсодержащих контрастных веществ в течение предыдущей недели [2] .
    • Текущие или недавно использованные лекарства с нефротоксическим потенциалом — например, НПВП, ингибиторы АПФ, AIIRA, аминогликозиды, диуретики. Одно исследование пришло к выводу, что при одновременном применении двух антигипертензивных агентов (таких как диуретики и ингибитор АПФ или AIIRA) с НПВП повышается риск ОПП [5] .
    • Ухудшение показателей раннего предупреждения (см. Использование систем отслеживания и запуска в клиническом руководстве NICE 50: Острые пациенты в больнице ) [6] . Аналогичным образом ухудшаются показатели раннего предупреждения у детей.
    • Пациенты в периоперационном периоде.

    У людей, получавших йодированные контрастные вещества
    Следующие факторы повышают риск развития ОПП:

    • ХБП (с рСКФ <40).
    • Диабет, сопутствующий ХБП.
    • Сердечная недостаточность.
    • Возраст ≥75 лет.
    • Гиповолемия.
    • Увеличение объема контрастного вещества.
    • Внутриартериальное введение контрастного вещества.

    У людей, перенесших операцию
    Следующие факторы связаны с повышенным риском развития ОПП:

    • Неотложная операция, особенно при сепсисе или гиповолемии.
    • Внутрибрюшинная хирургия.
    • CKD (с рСКФ <60 у взрослых).
    • Диабет.
    • Сердечная недостаточность.
    • Возраст ≥65 лет.
    • Нефротоксический препарат.

    Презентация

    Представление будет зависеть от основной причины и тяжести ОПП. Клинически ОПП распознается по уменьшению объема мочи (олигурия или анурия) и повышению уровня креатинина в сыворотке. ОПП ассоциирован по крайней мере с одним из следующих факторов:

    • Повышение уровня креатинина сыворотки на 26 мкмоль / л или выше в течение 48 часов.
    • Повышение уровня креатинина сыворотки на 50% или более (1.В 5 раз от исходного уровня) в течение предшествующих семи дней.
    • Падение диуреза до уровня менее 0,5 мл / кг / час в течение более шести часов.

    Симптомы

    • Диурез:
      • ОПП обычно сопровождается олигурией или анурией. Однако полиурия может возникать либо из-за снижения реабсорбции жидкости поврежденными почечными канальцами, либо из-за осмотического эффекта накопленных метаболитов.
      • Резкая анурия предполагает острую непроходимость, острый и тяжелый гломерулонефрит или острую окклюзию почечной артерии.
      • Постепенное уменьшение диуреза может указывать на стриктуру уретры или обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря — например, доброкачественную гиперплазию простаты.
    • Тошнота, рвота.
    • Обезвоживание.
    • Путаница.

    Признаки

    • Гипертония.
    • Живот: может быть обнаружен большой безболезненный мочевой пузырь, типичный для хронической задержки мочи.
    • Обезвоживание с постуральной гипотензией и отсутствием отеков.
    • Перегрузка жидкостью с повышенным давлением в яремной вене (JVP), отеком легких и периферическим отеком.
    • Бледность, сыпь, синяки: петехии, пурпура и носовые кровотечения могут указывать на воспалительные или сосудистые заболевания, эмболии или диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
    • Перикард руб.

    Классификация и определения: работа в стадии разработки

    За последние несколько лет международные группы по разработке рекомендаций попытались установить последовательные определения и системы стадий для ОПП.

    Первоначально система RIFLE ( R isk, I njury, F ailure, L oss, E — болезнь почек ой стадии) была создана в 2004 году.

    Это было изменено AKIN ( A cute K idney I njury N etwork) и доработано в 2012 году KDIGO ( K idney D isease: I Mproving G lobal O utcomes). Они работают над повышением уровня креатинина, но используют единицы, не относящиеся к системе СИ. Педиатрическая версия RIFLE (pRIFLE) также используется. В руководстве NICE говорится, что эти системы нуждаются в дальнейшем развитии и упрощении, чтобы быть полезными для врачей, работающих в NHS, особенно для неспециалистов.

    Между тем NICE рекомендует обнаруживать ОПП с помощью любого из следующих критериев в соответствии с определениями pRIFLE, AKIN или KDIGO. [2] :

    • Повышение уровня креатинина сыворотки на 26+ мкмоль / л за 48 часов.
    • Повышение уровня креатинина сыворотки на 50% или более за предыдущие семь дней.
    • Снижение диуреза до 0,5 мл / кг / час в течение шести часов у взрослых или восьми часов у детей и молодых людей.
    • У детей или молодых людей падение рСКФ на 25% или более за предшествующие семь дней.

    Стадия ОПП влияет как на рекомендации лечения, так и на прогноз; отсюда важность определения последовательных этапов. KDIGO определяет стадии 1, 2 и 3 через увеличение уровня креатинина и снижение диуреза. Для детей pRIFLE, стадии 1 (риск), 2 (травма) и 3 (отказ), определены при определенных уровнях падения рСКФ и уменьшения диуреза.

    Оценка и исследования

    Важно сначала определить причину ОПН, так как это повлияет на лечение, особенно при наличии потенциально излечимой причины (например, обструкция, гиповолемия, нефротоксические препараты или гломерулонефрит).Однако часто существует несколько причин, и ее обнаружение не всегда требует конкретного лечения.

    Причина установлена ​​в соответствии с [7] :

    История болезни

    • Наркотики — нефротоксические препараты, напоминающие рекреационные наркотики, лекарства, отпускаемые без рецепта, и лечебные травы.
    • Профессиональный или рекреационный анамнез — воздействие канализационных систем, тропические болезни, грызуны.
    • Симптомы со стороны мочевыводящих путей.
    • История болезни.

    Осмотр
    • Признаки инфекции или сепсиса.
    • Признаки острой или хронической сердечной недостаточности.
    • Состояние жидкости (обезвоживание или перегрузка жидкостью).
    • Пальпируется образование в мочевом пузыре или брюшной полости / тазу.
    • Особенности основного системного заболевания (высыпания, артралгии).

    Общий анализ мочи
    • Моча с тестом на кровь, нитраты, лейкоциты, глюкозу и белок у всех пациентов с подозрением на ОПП. Рассмотрите возможность острого нефрита и направления к нефрологу, если на индикаторной полоске есть кровь или белок при отсутствии инфекции мочевыводящих путей или травмы из-за катетеризации, а также при отсутствии очевидной причины ОПН.
    • Осмоляльность мочи.

    Анализы крови

    При необходимости найти причину, продиктованную историей. Это может включать:

    • FBC, мазок крови. (Эозинофилия может присутствовать при остром интерстициальном нефрите, холестериновой эмболизации, васкулите. Тромбоцитопения и фрагменты эритроцитов указывают на тромботическую микроангиопатию.)
    • U&E и креатинин.
    • Исследования коагуляции: диссеминированное внутрисосудистое свертывание, связанное с сепсисом.
    • Креатинкиназа, миоглобинурия: заметно повышенная креатинкиназа и миоглобинурия предполагают рабдомиолиз.
    • C-реактивный белок (CRP): неспецифический маркер инфекции или воспаления.
    • Иммунология:
      • Сывороточные иммуноглобулины, электрофорез сывороточного белка, протеинурия Бенс-Джонса: иммунный парез, моноклональная полоса при электрофорезе сывороточного белка и протеинурия Бенс-Джонса указывают на миелому.
      • Антинуклеарные антитела (ANA): положительные на ANA при системной красной волчанке (СКВ) и других аутоиммунных заболеваниях; антитела против двухцепочечной ДНК (анти-дцДНК), более специфичные для СКВ; антитела против дцДНК; антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) — ассоциированные с системным васкулитом; классические антинейтрофильные цитоплазматические антитела (c-ANCA) и антитела антипротеиназы 3 (анти-PR3), ассоциированные с гранулематозом с полиангиитом; окрашивающие протоплазму антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA) и антитела к антимиелопероксидазе (анти-МПО), присутствующие при микроскопическом полиангиите), антитела против PR3, антитела против МПО.
      • Концентрации комплемента: низкие при СКВ, остром постинфекционном гломерулонефрите, криоглобулинемии.
      • Антитела к антигломерулярной базальной мембране (анти-GBM): присутствуют при синдроме Гудпасчера.
      • Титры антистрептолизина O и анти-ДНКазы B: высокие после стрептококковой инфекции.
    • Вирусология: гепатиты B и C; ВИЧ: (важное значение для инфекционного контроля в зоне диализа).
    • Новые биомаркеры: креатинин является плохим индикатором функции почек, и было проведено множество исследований, направленных на поиск более чувствительного биомаркера.К ним относятся цистатин С, липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов (NGAL), молекула повреждения почек-1 (KIM-1) и интерлейкин-18 (IL-18). Ни один из них еще не рекомендован для повседневного использования.

    Ультразвук

    При подозрении на непроходимость или отсутствии причины.

    Другая радиология

    Где возможно — например:

    • Рентгенография (отек легких).
    • Рентген брюшной полости при подозрении на камни в почках.
    • Исследования контраста, такие как внутривенная урограмма (ВВУ) и почечная ангиография, следует избегать из-за риска контрастной нефропатии.
    • Допплерография почечной артерии и вен: оценка возможной окклюзии почечной артерии и вен.
    • Магнитно-резонансная ангиография: для более точной оценки окклюзии почечных сосудов.

    Выбор подходящих тестов зависит от человека. У всех делают общий анализ мочи и часто назначают УЗИ.

    Дифференциальный диагноз

    • ХБП: факторы, предполагающие ХБП, включают:
      • Длительная продолжительность симптомов.
      • Ноктурия.
      • Отсутствие острого заболевания.
      • Анемия.
      • Гиперфосфатемия, гипокальциемия (но аналогичные лабораторные данные могут осложнить ОПП).
      • Уменьшение размера почек и толщины кортикального слоя при УЗИ почек (но размер почек обычно сохраняется у пациентов с диабетом).
    • Острая хроническая болезнь почек.

    Ведение

    Специфического лечения ОПП не существует, поэтому лечение в основном является поддерживающим.Он состоит из устранения причины, где это возможно, тщательного мониторинга баланса жидкости и электролитов и оптимизации гемодинамического статуса с помощью соответствующей инфузионной терапии [3] .

    ОПП, развивающаяся в результате преренальной причины в обществе, часто реагирует на восполнение жидкости и временную отмену лекарств, отрицательно влияющих на функцию почек.

    По возможности прекратите прием нефротоксических препаратов
    Во многих случаях нефротоксические препараты являются причиной некоторой части этиологии ОПП.Однако из-за того, что пациент уже может быть болен, когда они начаты, или из-за других факторов, может быть трудно точно определить, какую часть проблемы они вызвали [8] . Имеет смысл максимально ограничить воздействие этих препаратов.

    Мониторинг креатинина, натрия, калия, кальция, фосфата, глюкозы
    Частота мониторинга должна быть адаптирована к индивидууму и стадии ОПН.

    Может потребоваться ограничение перорального калия и натрия и корректировка аномальных уровней.Следите за гипергликемией и избегайте ее. Для поддержания уровня глюкозы в крови тяжелобольным пациентам может потребоваться инсулинотерапия. Инсулин также способствует проникновению калия в клетки, тем самым снижая его уровень в крови, что может быть полезно.

    Гипогликемия также представляет собой потенциальный риск при ОПП, как с инсулиновой терапией, так и без нее.

    Выявление и лечение инфекции
    Инфекция является важной причиной смертности. Следовательно, необходим строгий контроль сепсиса; рекомендуется избегать внутривенных инъекций, катетеров мочевого пузыря и респираторов.

    Оптимизация баланса жидкости
    Оперативная реанимация жидкости для восстановления эффективного объема циркулирующей крови, но во избежание перегрузки жидкостью. Точное измерение диуреза важно для предотвращения перегрузки или истощения объема мочи.

    Срочная помощь при обструкции мочевыводящих путей
    Консультация уролога может потребоваться при наличии обструкции. Ситуации включают почечные камни, папиллярный некроз, опухоли, стриктуры или увеличение простаты.

    При необходимости обратитесь к нефрологу для специального лечения основного внутреннего заболевания почек.

    • Острый тромбоз почечной артерии (единственной функционирующей почки) можно лечить хирургическим путем или с помощью ангиопластики и стентирования.
    • При рабдомиолизе с миоглобулинурией щелочной диурез может предотвратить развитие тяжелой почечной недостаточности, но у пациентов с олигурией его следует проводить с осторожностью.
    • Острый тубулоинтерстициальный нефрит может поддаваться короткому курсу кортикостероидов в высоких дозах, хотя контролируемых испытаний в поддержку этого подхода не проводилось.
    • ОПП, вызванная серповидным гломерулонефритом, может поддаваться лечению преднизолоном и циклофосфамидом вместе с добавлением плазмафереза.
    • Гемолитико-уремический синдром может реагировать на плазмаферез свежезамороженной плазмой.

    Выявление и лечение острых осложнений
    К ним относятся:

    • Гиперкалиемия.
    • Ацидоз.
    • Отек легких.
    • Кровотечение.

    Варианты лекарств

    • Не существует лекарств, которые, как было показано, ограничивают прогрессирование или ускоряют выздоровление от ОПП.
    • Лечение осложнений.
    • Петлевые диуретики обычно не используются. Их можно рассмотреть для лечения перегрузки жидкостью или отека в ожидании заместительной почечной терапии (ЗПТ) или при восстановлении функции почек.

    Направление в СДП
    Это следует рассматривать, если какое-либо из следующих действий не помогает в лечении:

    • Гиперкалиемия (> 6,5 ммоль / л), не поддающаяся лечению.
    • Отек легких, резистентный к медикаментозному лечению.
    • Тяжелая метаболическая ацидемия pH ≤7,2 вследствие почечной недостаточности.
    • Прогрессирующая почечная недостаточность (креатинин ≥300 мкмоль / л и / или повышение сывороточного креатинина> 100 мкмоль / л / день).
    • Уремические осложнения (перикардит или уремическая энцефалопатия).
    • Пересадка почек.
    • ЦП (4 или 5 стадия).
    • Пациенты с подозрением на внутреннее заболевание почек (васкулит, первичный гломерулонефрит, интерстициальный нефрит).

    Это решение должно приниматься на основе общего состояния пациента и должно быть обсуждено с пациентом и / или родственниками в соответствии с общими принципами принятия решений.При соблюдении вышеуказанных критериев следует немедленно обратиться к нефрологу или специалисту по интенсивной терапии.

    Все пациенты, получающие ЗПТ, должны пройти обследование у диетолога и получить рекомендации относительно нутритивной поддержки [7] . Выбор метода ЗПТ будет зависеть от местной доступности и статуса пациента.

    Направление к нефрологу, если указано

    • Если критерии ЗПТ соответствуют указанным выше.
    • Когда есть неопределенность в отношении причины, лечения или прогноза.
    • При наличии вероятного диагноза, требующего специализированного лечения (гломерулонефрит, васкулит, тубулоинтерстициальный нефрит, миелома).
    • Неадекватный ответ на лечение.
    • Осложнения.
    • История трансплантата почки или ХБП 4 или 5.
    • ОПП 3 стадии по pRIFLE, AKIN или KDIGO.

    Осложнения

    ОПП, если ее не распознать и позволить усугубить, приведет к прогрессирующей уремии (накоплению токсичных отходов), метаболическому ацидозу, гиперкалиемии, спонтанному кровотечению и отеку легких, если не контролировать баланс жидкости [3] .Эти осложнения продлевают госпитализацию и связаны с повышенной летальностью.

    Прогноз

    • Стационарная смертность сильно варьируется в зависимости от степени тяжести, условий и многих факторов, связанных с пациентом. В Великобритании это может быть 20-30% [3] .
    • Признаки плохого прогноза включают пожилой возраст, полиорганную недостаточность, олигурию, гипотензию, количество переливаний и острую хроническую болезнь почек. Прогноз тесно связан с основной причиной.
    • Пациенты, нуждающиеся в диализе, имеют более высокую смертность, но это является отражением состояния, а не результатом лечения.
    • Риск смерти увеличивается со стадией ОПП.
    • Пациенты, перенесшие ОПН, имеют повышенный риск развития ХБП.
    • Может существовать постоянная потребность в RRT.

    Профилактика

    Лучшее «лечение» ОПП — это профилактика. Руководство NICE отражает это с упором на выявление пациентов из группы риска.Тщательный мониторинг диуреза и уровня креатинина у этих пациентов позволяет выявить их на ранней стадии. Избегание нефротоксических препаратов и йодсодержащих контрастных веществ у этих пациентов снижает риск развития у них ОПН. Все пациенты с острым заболеванием, находящиеся в больнице, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет признаков развития ОПП.

    Пациентам из группы риска, которым требуются йодсодержащие контрастные вещества, следует предложить внутривенное увеличение объема с помощью изотонического бикарбоната натрия или 0,9% хлорида натрия для снижения риска развития ОПП [2] .

    Острая почечная недостаточность (ОПП) — Заболевания мочеполовой системы

    Нефротоксические препараты прекращены, и все препараты, выводимые почками (например, дигоксин, некоторые антибиотики), скорректированы; уровни сыворотки полезны.

    Ежедневное потребление воды ограничено объемом, равным диурезу в предыдущий день плюс измеренные внепочечные потери (например, рвота) плюс от 500 до 1000 мл / день при незначительной потере. Потребление воды может быть дополнительно ограничено при гипонатриемии или увеличено при гипернатриемии.Хотя увеличение веса указывает на избыток жидкости, потребление воды не уменьшается, если уровень натрия в сыворотке остается нормальным; вместо этого ограничивается диетический натрий.

    Потребление натрия и калия сведено к минимуму, за исключением пациентов с предшествующей недостаточностью или желудочно-кишечными потерями. Следует обеспечить адекватную диету, включая ежедневное потребление белка около 0,8 г / кг. При невозможности перорального или энтерального питания применяют парентеральное питание; однако при ОПП риск перегрузки жидкостью, гиперосмоляльности и инфекции увеличивается при внутривенном питании.Соли кальция (карбонат кальция, ацетат кальция) или синтетические не содержащие кальций фосфат-связывающие вещества перед едой помогают поддерживать уровень фосфата в сыворотке крови на уровне 5 мг / дл (1,78 ммоль / л).

    У многих пациентов быстрый и даже резкий диурез после снятия обструкции является физиологической реакцией на расширение внеклеточной жидкости (ECF) во время обструкции и не влияет на объемный статус. Однако полиурия, сопровождающаяся выведением большого количества натрия, калия, магния и других растворенных веществ, может вызывать гипокалиемию, гипонатриемию, гипернатриемию (если не предоставляется бесплатная вода), гипомагниемию или заметное сокращение объема ЭКФ с периферическим сосудистым коллапсом.В этой постолигурической фазе необходимо пристальное внимание к жидкостному и электролитному балансу. Чрезмерное употребление соли и воды после снятия непроходимости может продлить диурез. Когда возникает постолигурический диурез, замена диуреза 0,45% физиологического раствора при примерно 75% диуреза предотвращает истощение объема и тенденцию к чрезмерной потере свободной воды, позволяя организму избавиться от избыточного объема, если это является причиной полиурии.

    Гемосидероз почек с острым повреждением почек и макроскопической гематурией при иммуноглобулиновой нефропатии: клинический случай | BMC Nephrology

    У пациента в данном случае был диагностирован IgAN 6 лет назад.Она обратилась с ОПП и макроскопической гематурией после инфекции верхних дыхательных путей. Образцы биопсии почек показали тяжелый гемосидероз почечных канальцев и ATN без очевидных обструктивных цилиндров эритроцитов, о которых ранее никогда не сообщалось. Этот случай предполагает, что тубулотоксичность, вызванная гемосидерином, может быть основной причиной ОПН.

    В этом случае не было очевидных обструктивных цилиндров эритроцитов в канальцах, которые обычно наблюдаются у пациентов с ОПП, ассоциированной с макроскопической гематурией [8]; однако наблюдался значительный гемосидероз канальцев.Первоначально предполагалось, что внутриканальная обструкция эритроцитами или гемоглобиновыми цилиндрами вызывает ОПП и макрогематурию [1]; однако недавно были предложены различные механизмы повреждения канальцев. Гемоглобин, продукт внутриканальцевой деградации эритроцитов, часто поглощается эпителиальными клетками проксимальных канальцев. Гемоглобин, гем и железо разлагаются и накапливаются в клетках канальцев, вызывая повреждение канальцев из-за окислительного стресса, воспаления, повреждения митохондрий и фиброза [8, 9].Также было высказано предположение, что гемовая группа молекулы гемоглобина способствует внутрипочечному сужению сосудов и повреждению подоцитов [8, 10]. Более того, железо, которое не может быть переработано как ферритин в клетках канальцев из-за чрезмерного воздействия гемоглобина, накапливается в виде гемосидерина [11]. Тубулярный гемосидероз, наблюдаемый в нашем случае, указывал на избыток железа в почечных канальцах, предполагая, что острое повреждение канальцев было вызвано железом и другими гемосодержащими молекулами. Сообщалось, что <25% клубочков были поражены серповидными лучами, которые были характерно маленькими, клеточными и сегментарными во всех случаях IgAN, который развился в ОПП после макрогематурии [3].В нашем случае только 17% клубочков имели серпы, в отличие от диффузного тяжелого ATN. Принимая во внимание эти патологические данные, мы не могли объяснить причину ОПН этими клубочковыми изменениями. Таким образом, в этом случае причиной AKI считалось ATN, вызванное тубулотоксичностью, вызванной железом и молекулами, содержащими гем.

    Нашему пациенту была назначена стероидная терапия, поскольку массивная микрогематурия, которая представляет собой воспаление клубочков и может привести к повреждению канальцев, сохранялась.Предыдущие исследования показали, что продолжительность макрогематурии коррелирует с уровнем креатинина сыворотки при последнем наблюдении при ОПП, связанной с макроскопической гематурией [3]. Кроме того, 38,9% эпизодов ОПП, связанных с гематурией, лечили стероидами, и продолжительность гематурии была сокращена [3]. Однако проспективных исследований, посвященных этим результатам, не проводилось, а влияние стероидов на ОПП, ассоциированное с макроскопической гематурией, включая ATN из-за отложения гемосидерина, неубедительно.Следовательно, обоснованность стероидного лечения в этом случае должна быть определена путем накопления доказательств в будущем.

    Отложение гемосидерина в канальцах было зарегистрировано при различных заболеваниях с внутрисосудистым гемолизом, включая ПНГ [4], серповидно-клеточную анемию [12], осложнение протезирования сердечного клапана [13] и в некоторых случаях заболеваний с клубочковым кровотечением, включая ARN [5] и IgAN [8]. В предыдущей работе сообщалось, что примерно у 25% пациентов с ПНГ наблюдалась макроскопическая гемоглобинурия [14]; однако Кларк и др.в своем исследовании аутопсии, включавшем семь трупов с ПНГ, показали, что во всех случаях отложение гемосидерина в проксимальных канальцах было от умеренного до тяжелого [15]. В данном случае микроскопическая гематурия сохранялась после диагноза IgAN 6 лет назад, а временная фаза отложения гемосидерина варьировалась, что позволяет предположить, что гемосидерин образовался до ее нынешнего проявления. Таким образом, почечный гемосидероз мог быть вызван макроскопической гематурией и стойкой микроскопической гематурией.Было также высказано предположение, что почечный гемосидероз может быть маркером повреждения канальцев, вызванным гематурией, макроскопической или микроскопической. Однако почечный гемосидероз может оставаться нераспознанным, поскольку гемосидерин трудно идентифицировать без окрашивания железом Прусского синего Перлза; таким образом, это следует более широко использовать в случаях гематурии.

    Первоначально гематурия считалась доброкачественным проявлением почечной недостаточности [16], и связь между гематурией и почечными исходами еще не была полностью оценена.Однако недавно появились сообщения о неблагоприятных почечных исходах, связанных с гематурией [3, 17]. Исследование, оценивающее исходы у пациентов с IgAN-образным AKI и макрогематурией, показало, что до 25% пациентов не возвращаются к своей исходной функции почек [3]. В эпидемиологическом исследовании стойкая бессимптомная изолированная микрогематурия была достоверно связана с повышенным риском терминальной стадии почечной недостаточности после 22 лет последующего обследования у 1 миллиона молодых израильских участников [17].Принимая во внимание токсичность железа и гема, связь между гематурией и ухудшением почечной функции может быть опосредована повреждением канальцев после окислительного стресса и воспалением из-за железа и гема. Патологическими предикторами почечных исходов, о которых в настоящее время сообщается в случаях IgAN, были сегментарный гломерулосклероз, атрофия канальцев и интерстициальный фиброз [18]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить распространенность почечного гемосидероза при заболеваниях, которые проявляются гематурией, включая IgAN, и изучить корреляцию между гемосидерозом и почечными исходами.

    В заключение, IgAN с AKI, сопровождающейся макрогематурией, может проявляться почечным гемосидерозом и ATN без обструктивных цилиндров эритроцитов. Более того, гемосидероз может быть полезным индикатором для определения патофизиологии ОПП, связанной с макроскопической гематурией. Однако почечный гемосидероз может оставаться недиагностированным, поскольку гемосидерин трудно идентифицировать без окрашивания железом Прусского синего Перлза.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.