Истмико-цервикальная недостаточность — что это такое

Невынашивание беременности является серьезной проблемой в современном акушерстве. Около 10-20 % беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами или преждевременными родами. Возможных причин невынашивания беременности множество. Это и гормональные расстройства, и заболевания матери, и генетические нарушения, и воздействие факторов внешней среды. Одной из серьезных проблем, приводящих к невынашиванию беременности, является так называемая истмико-цервикальная недостаточность.

Матка по форме напоминает грушу. В ее строении выделяют тело и шейку. Во время беременности плод находится внутри тела матки, а благодаря наличию мышечных клеток, тело матки значительно увеличивается в течение беременности. Шейка матки имеет форму цилиндра. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, в области которого кроме мышечных клеток находится большое количество соединительной ткани, и формируется кольцо, способствующее удержанию плода в матке (сфинктер). Участок перехода тела матки в шейку называется перешейком (истмус). Во влагалище шейка матки открывается наружным зевом. Во время родов происходит сглаживание шейки матки, расслабление мышечных клеток и открытие шейки матки, которая формирует родовой канал.

При нарушении целостности или функции сфинктера и внутреннего зева шейки матки, недостаточной замыкательной функции истмуса, развивается так называемая истмико-цервикальная недостаточность.

При истмико-цервикальной недостаточности во время беременности происходит самопроизвольное сглаживание и раскрытие шейки матки, не связанное с сократительной активностью матки. Плодное яйцо при этом лишается необходимой опоры в нижнем маточном сегменте. При увеличении давления внутри матки плодные оболочки начинают выпячиваться в расширенный канал шейки матки, что приводит к преждевременным родам. Обычно роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. Это происходит потому, что выбухающие в канал шейки матки плодные оболочки могут инфицироваться бактериями, находящимися в составе микрофлоры влагалища. Вследствие этого оболочки теряют эластичность, происходит их самопроизвольный разрыв, излитие околоплодных вод и инфицирование малыша внутриутробно бактериями, находящимися во влагалище беременной женщины.

 

Причины истмико-цервикальной недостаточности

Прежде всего, это предшествующие травмы. Они приводят к так называемой травматической или органической ИЦН. Чаще всего это травматичные роды, при которых происходит разрыв шейки матки, предшествующие аборты или диагностические выскабливания полости матки, во время которых производится инструментальное расширение шейки матки. При этом возможно нарушение целостности истмического кольца шейки и формирование в месте травмы грубой рубцовой ткани.

Функциональная истмико-цервикальная недостаточность формируется в результате гормональных нарушений в организме беременной женщины. Это могут быть выраженное недоразвитие внутренних половых органов, дефицит половых гормонов, снижение нормальной функции яичников, иногда ИЦН формируется при повышенном уровне мужских половых гормонов в крови. Все перечисленные причины приводят к нарушению соотношения мышечной и соединительной ткани в перешейке и шейке матки, изменяется реакция мышечных клеток шейки матки на нервные импульсы.

В редких случаях, при пороках развития матки может встречаться врожденная истмико-цервикальная недостаточность.

 

Симптомы и диагностика ИЦН

Специфических симптомов истмико-цервикальной недостаточности нет. Беременную женщину могут беспокоить тяжесть внизу живота или в поясничной области, могут участиться позывы к мочеиспусканию за счет давления плода на мочевой пузырь. Однако чаще всего будущую маму ничего не беспокоит.

Постановка диагноза истмико-цервикальной недостаточности производится преимущественно во время беременности, поскольку только во время беременности имеются объективные условия оценки функции шейки матки и ее истмического отдела. Вне беременности врачи предпринимают ряд специальных проб для выявления ИЦН. Проводится рентгенологическое исследование матки на 18-20 день цикла, производится оценка степени расширения канала шейки матки во вторую фазу менструального цикла с помощью специальных инструментов.

Во время беременности в качестве мониторинга состояния шейки матки используется трансвагинальное ультразвуковое исследование. При этом измеряется длина шейки матки. Длина шейки матки менее 3 см при сроке беременности менее 20 недель требует отнесения женщины в группу высокого риска по ИЦН и тщательного наблюдения за такой пациенткой.

У женщин, вынашивающих двойню или тройню до 28 недель беременности нормальной считается длина шейки матки более 37 мм у первобеременных и более 45 мм у повторнобеременных пацеинток. У многорожавших женщин длина шейки матки в сроке 17-20 недель беременности должна быть более 29 мм.

Абсолютным признаком наличия истмико-цервикальной недостаточности является укорочение шейки матки до 2 см и менее

. На измерение длины шейки матки влияют различные факторы – к примеру, тонус матки и высота расположения плаценты. Кроме того, важно каким способом врач ультразвуковой диагностики оценивает длину шейки матки. Наиболее правильные результаты получаются при трансвагинальном (то есть осмотре датчиком, введенным во влагалище пациентки) доступе. Этот способ осмотра шейки матки абсолютно безопасен для дальнейшего течения беременности и не может вызывать угрозу прерывания или другие осложнения.

При осмотре шейки матки через брюшную стенку, то есть трансабдоминально, измерения длины шейки примерно на полсантиметра превышают таковые при трансвагинальном осмотре, кроме того, на изменение ее длины влияет степень наполнения мочевого пузыря. Кроме длины шейки матки, при проведении ультразвукового исследования оценивается состояние внутреннего зева, имеется ли открытие зева и выбухание в канал шейки матки плодного пузыря.

Однако ставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности только по результатам ультразвукового исследования не правильно. Более точную информацию дает осмотр шейки матки врачом-гинекологом. Осмотр производится в гинекологическом кресле. При этом врач оценивает длину влагалищной части шейки матки, ее плотность, степень открытия канала шейки матки.

 

Способы лечения ИЦН

С целью профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности с 20 по 34 недели беременности назначаются препараты прогестерона (ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН) – гормона, вырабатывающегося в плаценте и поддерживающего беременность.

Существуют два способа лечения истмико-цервикальной недостаточности. Это нехирургические методы и хирургические.

К нехирургическим методам относят введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и препятствуют ее дальнейшему раскрытию, поддерживая предлежащую часть плода. Нехирургические методы имеют ряд преимуществ – они не требую госпитализации в стационар, введения наркоза и просты в использовании. Применяют пессарии обычно после 28 недель беременности. Перед введением кольца обязательно берут мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели проводить обработку влагалища и кольца антисептическими растворами для профилактики развития инфекции. Однако не всегда этот метод может быть применим. При выраженной истмико-цервикальной недостаточности применение колец неэффективно. Не используют их также при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки.

В этих случаях лечение осуществляется путем зашивания шейки матки.

Показания к хирургической коррекции ИЦН:

• наличие ранее самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов во 2-3 триместрах
• прогрессирующая по данным клинического обследования недостаточность шейки матки, длина шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ.

Противопоказания к хирургическому лечению:

• повышенная возбудимость матки, тонус
• заболевания, являющиеся противопоказанием для сохранения беременности, например тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, инфекционные, генетические заболевания,
• кровотечение,
• пороки развития плода,
• наличие патогенной флоры во влагалище, воспаление влагалища.

Наложение швов на шейку матки обычно проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки проведения операции определяются индивидуально лечащим врачом. Наиболее благоприятны для оперативного лечения срок с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.

Наложение швов на шейку матки производят под общим наркозом. В ряде случаев, например при выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки, после операции, в целях профилактики возможного инфицирования плодных оболочек, назначаются курс антибиотиков. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.

Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, если шейка поражена воспалительным процессом или если начинаются сокращения матки, то есть родовая деятельность. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов многим пациенткам назначаются токолитики – препараты снимающие тонус матки.

Швы с шейки матки снимают в 37 – 38 недель беременности. Это производят при осмотре шейки матки в гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.

 

Прогноз лечения ИЦН

Своевременная диагностика истмико-цервикальной недостаточности и своевременная хирургическая или нехирургическая коррекция данного состояния способствуют пролонгированию беременности и прогноз для вынашивания плода благоприятный.

 

Профилактика истмико-цервикальной недостаточности

Профилактика ИЦН включает ведение здорового образа жизни, отказ от абортов, профилактику воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки.

диагностика и лечение в СПб, цена -записаться к гинекологу

Известно множество причин, которые приводят к самопроизвольным выкидышам. Одна из них — истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), то есть состояние, когда перешеек (по-латыни «истмус») и шейка («цервекс») матки не справляется с возрастающей нагрузкой (растущий плод, околоплодные воды) и начинает преждевременно раскрываться.

Для того чтобы понять, как развивается это состояние, необходимо знать строение матки. Матка состоит из тела (где во время беременности развивается плод) и шейки, которая, вместе с перешейком, формирует в родах одну из составляющих родовых путей. Шейка матки имеет форму цилиндра или усеченного конуса длиной около 4 см. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, во влагалище открывается наружным зевом. Шейка матки состоит из соединительной и мышечной ткани, причем мышечной ткани в ней всего около 30%, и она в основном концентрируется в области внутреннего зева, формируя сфинктер, или жом, — мышечное кольцо, которое должно удерживать плодное яйцо в полости матки.

При каком-либо повреждении этого мышечного кольца шейка матки перестает выполнять свою функцию. Это состояние и называется истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН).

Виды истмико-цервикальной недостаточности:

Травматическая ИЦН

Считается, что во время различных внутриматочных вмешательств, связанных с предшествующим расширением шейки матки, может повреждаться целостность мышечного кольца шейки. Напомним, что на месте повреждения любого органа формируется рубец, состоящий из соединительной ткани и не способный к сокращению и растяжению. То же самое происходит и с шейкой матки.

Под вмешательствами мы понимаем такие манипуляции, как, например, диагностические выскабливания и др. Кроме того, формирование соединительной ткани на месте мышечной возможно после достаточно глубоких разрывов шейки матки во время предшествующих родов. 

Функциональная ИЦН

ИЦН формируется на сроке 11-27 недель беременности, но чаще — в 16-27 недель. Именно в этот период внутриутробного развития у плода начинают функционировать надпочечники — эндокринный орган, выделяющий среди прочих гормонов и андрогены (мужские половые гормоны), которые играют не последнюю роль в развитии данной патологии. Если это дополнительное количество мужских половых гормонов «падает на почву» уже имеющегося у беременной женщины даже незначительно повышенного собственного уровня андрогенов (или у женщины имеется повышенная чувствительность к ним), то под их действием шейка матки размягчается, укорачивается и раскрывается. При этом тонус матки может быть нормальным, и женщина, если она не посещает регулярно врача, может не знать о формировании ИЦН.

Известно, что влагалище заселено множеством бактерий — их количество значительно увеличивается при кольпитах (воспалениях влагалища). Это обстоятельство имеет большое значение при уже сформировавшейся истмико-цервикальной недостаточности. Когда шейка матки укорачивается и приоткрывается, нижний полюс плодного яйца инфицируется, плодные оболочки теряют свою прочность — и происходит излитие околоплодных вод. Выкидыш при ИЦН, как правило, безболезнен и начинается с отхождения вод.

Диагностика ИЦН

Вовремя распознать ИЦН можно только в том случае, если при регулярных визитах в женскую консультацию врач осматривает женщину на кресле. К сожалению, в действительности в женских консультациях влагалищное исследование обычно производят только при постановке на учет, а затем ограничиваются измерением давления, окружности живота и высоты стояния дна матки, взвешиванием.

Конечно, если ранее у женщины уже наблюдалась ИЦН, скорее всего, ведущий беременность врач не станет пренебрегать регулярным влагалищным исследованием. А после родов этот диагноз можно подтвердить с помощью специального метода исследования — гистеросальпингографии, то есть снимка матки и маточных труб с использованием рентгеноконтрастного вещества.

Кроме того, если предыдущая беременность закончилась выкидышем, который произошел во II триместре и начинался с излития околоплодных вод — а тем более, если этот выкидыш был не первым, — следует непременно сразу сообщить об этом врачу: он может заподозрить наличие ИЦН и с самого начала беременности проводить соответствующие исследования. Но даже при отсутствии подобных обстоятельств можно посоветовать беременной женщине попросить своего врача произвести осмотр на кресле и таким образом проверить, все ли в порядке с шейкой матки.
Состояние шейки матки можно оценить также с помощью УЗИ — при исследовании влагалищным датчиком измеряют длину шейки матки и состояние внутреннего зева. Длина шейки матки менее 2 см и диаметр внутреннего зева более 1 см считаются ультразвуковыми признаками ИЦН. 

Лечение истмико-цервикальной недостаточности

При эндокринных нарушениях, особенно при избытке андрогенов, врач может назначить специальные препараты для корректировки гормонального уровня. Через 1-2 недели врач оценивает состояние шейки матки — если оно стабилизировалось, нет тенденции к дальнейшему открытию, то далее необходимы просто регулярные осмотры шейки матки. Если нет эффекта от назначенных препаратов или же если истмико-цервикальная недостаточность имеет травматическую природу, то необходима хирургическая коррекция ИЦН. 

После операции в течение 1-3 дней необходимо санировать влагалище, то есть обрабатывать его и область наложения швов растворами антисептиков (фурациллина, хлоргексидина). В дальнейшем пациенткам со швами на шейке матки необходимо регулярно — 1 раз в две недели — приходить на осмотр к гинекологу. Швы снимают в 37 недель беременности, причем эта манипуляция может быть произведена и амбулаторно, в женской консультации.

Как и после любой другой операции, после хирургической коррекции ИЦН возможны осложнения и побочные эффекты. В небольшом проценте случаев происходит «прорезывание» швов — особенно когда матка очень часто напрягается, поэтому большинству женщин со швами на шейке матки назначают токолитики — препараты, снижающие тонус матки. На нитках может скапливаться значительное количество микробов, что провоцирует развитие или обострение воспаления влагалища. Поэтому всем пациенткам со швами на шейке матки необходимо периодически сдавать мазки из влагалища на флору и санировать влагалище.

Может ли наложение серкляжного шва предотвратить преждевременные роды при одноплодной беременности?

В чем суть проблемы?

Цервикальный серкляж — это хирургическая процедура, предусматривающая наложение швов на шейку матки во время беременности. Целью этой процедуры является поддержание шейки матки в закрытом состоянии и снижение риска преждевременных родов.

Почему это важно?

При нормальной беременности шейка матки остается плотно закрытой до конца периода вынашивания плода и начинает укорачиваться и постепенно смягчаться только в процессе подготовки организма матери к родам. Однако в некоторых случаях укорачивание и расширение шейки матки происходит слишком рано, результатом чего может стать выкидыш на позднем сроке или преждевременные роды. Цервикальный серкляж может снизить вероятность выкидыша на поздних сроках или преждевременных родов.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы провели поиск доказательств на 30 июня 2016 года. Этот обзор включает 15 исследований, в которых приняли участие 3490 женщин (3 исследования с участием 152 женщин были добавлены в этом обновлении обзора).

У женщин, прошедших процедуру цервикального серкляжа, была меньшая вероятность преждевременных родов. Кроме того, у детей, матерям которых был наложен серкляжный шов во время беременности, была меньшая вероятность смерти в течение первой недели жизни. Неизвестно, может ли цервикальный серкляж предотвратить мертворождение или способствовать рождению более здорового ребенка.

Что это значит?

Цервикальный серкляж помогает беременным женщинам с высоким риском предотвратить преждевременные роды, в сравнении с отсутствием применения серкляжных швов. Наложение швов на шейку матки также может способствовать увеличению шансов ребенка на выживание. Мы обнаружили слишком мало клинических испытаний, чтобы понять, является ли цервикальный серкляж более эффективным методом предотвращения преждевременных родов, чем другие виды лечения, такие как прогестерон (гормональное средство, используемое для профилактики преждевременных родов). Мы также не нашли достаточных данных для определения предпочтительного времени наложения шва: на ранних сроках беременности (на основании анамнеза матери) или позднее по результатам ультразвукового исследования, показывающего, укоротилась ли шейка матки.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)

Истмико-цервикальная недостаточность – состояние, когда перешеек (по-латыни «истмус») и шейка («цервекс») матки не справляется с возрастающей нагрузкой от растущего плода и околоплодных вод и начинает преждевременно раскрываться. Такая недостаточность перешейка и шейки матки часто приводит к самопроизвольному выкидышу во II или III триместре беременности.

Истмико-цервикальная недостаточность

Встречается истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) достаточно часто, почти у трети женщин, страдающих невынашиванием беременности.

Для того чтобы понять, как развивается это состояние, необходимо напомнить, что матка состоит из тела (где во время беременности развивается плод) и шейки, которая, вместе с перешейком, формирует в родах одну из составляющих родовых путей. Шейка матки имеет форму цилиндра или усеченного конуса длиной около 4 см, со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, а во влагалище открывается наружным зевом. Она состоит из соединительной и мышечной ткани, причем, в отличие от тела матки, где преобладает мышечная ткань, в шейке матки её всего около 30%, и она в основном концентрируется в области внутреннего зева, формируя сфинктер – мышечное кольцо, которое должно удерживать плодное яйцо в полости матки. При каком-либо повреждении этого мышечного кольца и развивается ИЦН.

Выделяют травматическую и функциональную ИЦН.

Травматическая ИЦН. Во время различных внутриматочных вмешательств, связанных с предшествующим расширением шейки матки (аборты, диагностические выскабливания и др.) может повреждаться целостность мышечного кольца шейки. На месте повреждения формируется рубец, состоящий из соединительной ткани, не способный к сокращению и растяжению. Кроме того, формирование соединительной ткани на месте мышечной возможно после достаточно глубоких разрывов шейки матки во время предшествующих родов.

Функциональная ИЦН формируется на сроке 11–27 недель беременности, но чаще – в 16–25 недель. В этот период внутриутробного развития у плода начинают функционировать надпочечники, выделяющие среди прочих гормонов и андрогены – мужские половые гормоны. Если это дополнительное количество мужских половых гормонов «падает на почву» уже имеющегося у беременной женщины повышенного собственного уровня андрогенов, то под их действием шейка матки размягчается, укорачивается и раскрывается. При этом тонус матки может быть нормальным, и женщина, если она не посещает врача регулярно, может и не знать о формировании у неё ИЦН.

Влагалище заселено множеством бактерий. Это обстоятель¬ство имеет большое значение при уже сформировавшейся истмико-цервикальной недостаточности. Когда шейка матки укорачивается и приоткрывается, плодное яйцо инфицируется, плодные оболочки теряют свою прочность и происходит преждевременное излитие околоплодных вод.

Механизм самопроизвольного прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зиянием внутреннего зева и канала шейки матки плодное яйцо лишается физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении внутриматочного давления по мере развития беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются, после чего происходит изгнание плодного яйца из полости матки (т.е. самопроизвольный выкидыш).

При отсутствии беременности органическую ИЦН можно диагностировать с помощью гистеросальпингографии (рентгеноконтрастного исследования матки), которое проводят во вторую фазу менструального цикла. При грубых анатомических изменениях шейки матки, обусловленных разрывами, необходимо оперативное лечение до беременности: выполнение пластики шейки матки. При наступлении беременности у женщин, перенесших пластическую операцию на шейке матки, родоразрешение проводят путем кесарева сечения. При функциональной или органической ИЦН, не требующей реконструктивной операции, подготовка к следующей беременности включает тщательное бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки и антибактериальную терапию в течение 2—3 менструальных циклов в сочетании с физиотерапией. При гормональных нарушениях (гипофункция яичников, гиперандрогения) проводится соответствующая патогенетическая терапия.

Вовремя распознать ИЦН у беременной можно только при осмотре женщины на кресле. В нашей Клинике мы используем всё необходимое для своевременного выявления этого опасного состояния. Диагноз ИЦН во время беременности может быть установлен уже при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал и влагалищном исследовании. Врач может выявить сначала размягчение и укорочение шейки матки, а позже и зияние наружного зева шейки матки, и пролабирование плодного пузыря. В сомнительных случаях проводят специальное ультразвуковое исследование: влагалищным датчиком измеряют длину шейки матки и состояние внутреннего зева. Длина шейки матки менее 2 см и диаметр внутреннего зева более 1 см считаются ультразвуковыми признаками ИЦН.

Для лечения ИЦН у беременных могут быть использованы как оперативные, так и консервативные методы. Оперативное лечение включает в себя наложение кисетного шва на шейку матки. Операцию обычно проводят в период с 16-й по 18-ю недели беременности, в более поздние сроки беременности при выраженных клинических проявлениях ИЦН она менее эффективна.

К неоперативным методам лечения относят применение различных влагалищных пессариев (кольца Годжа, Мейера). Консервативные методы имеют ряд преимуществ: они бескровны, чрезвычайно просты и могут использоваться в амбулаторных условиях, но при выраженных проявлениях ИЦН они мало эффективны. Вместе с тем пессарии могут использоваться и после выполненной операции – для уменьшения давления на шейку матки и профилактики осложнений (свищей, разрывов шейки матки).

Преждевременные роды. Что о них нужно знать?

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, преждевременными считаются роды, произошедшие в сроке с 22-й до 38-ю недели беременности.

Если говорить о распространенности данной патологии, то ее частота колеблется от 4 до 8 % в странах с развитой системой здравоохранения и до 10–12 % в государствах, несколько отстающих по уровню медицины. Конкретно по городу Минску частота преждевременных родов составляет примерно 3–4 %.

Откуда проблема?

Безусловно, этиология запуска механизма преждевременных родов до конца не изучена. Природа этого явления очень разнообразна и многолика. Однако специалисты выделяют ряд факторов, которые в возникновении данной патологии играют ведущую роль.

Самой распространенной причиной преждевременных родов служит инфекционный фактор. То есть любая, даже самая банальная, например респираторная инфекция может стать причиной запуска механизма преждевременных родов. Как это происходит? В результате действия инфекции в организме происходит выброс большого количества биологически активных веществ, которые и запускают каскад различных реакций, приводящих к сократительной деятельности матки. Также инфекция может приводить к хориоамниониту (воспалению плодных оболочек), что провоцирует преждевременное вскрытие плодных оболочек и излитие околоплодных вод.

На фоне внутриутробной инфекции часто возникает многоводие, что также провоцирует преждевременное излитие вод.

К следующей по распространенности причине преждевременных родов относятся эндокринные нарушения. Наиболее часто встречающейся является патология щитовидной железы (особенно гипофункция), затем – поджелудочной. Также в последнее время отмечается рост частоты гестационного диабета (сахарного диабета, впервые возникающего во время беременности). Кроме того, нарушения функции плаценты могут быть связаны с нарушением ее строения, неправильным прикреплением, а еще чаще – с экстрагенитальными патологиями матери, приводящим к фето-плацентарной недостаточности.

Отдельную нишу в причинах преждевременных родов занимают так называемые маточные факторы. Сюда относятся миома (миоматозный узел препятствует нормальному росту матки), внутриматочные синехии, аномалии развития матки и др. Нередко причиной преждевременных родов служит истмико-цервикальная недостаточность. В норме мышечное кольцо шейки матки (внутренний и наружный зев) удерживает плод в полости матки в период вынашивания. Однако при развитии истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) мышечное кольцо не справляется с этой важной функцией, в результате чего происходит раскрытие шейки матки. Расширенная шейка матки, в свою очередь, не может удерживать растущее плодное яйцо, что создает угрозу выкидыша или преждевременных родов.

Среди других причин можно назвать центральное предлежание плаценты, тазовое или неправильное (поперечное или косое) положения плода, интоксикация организма женщины, иммунологические факторы, которые на данный момент изучены меньше всего. В редких случаях преждевременные роды могу быть вызваны генетическими аномалиями, тяжелыми экстрагенитальными патологиями матери.

Важную роль играет и социальный фактор: алкоголь, курение, нездоровый образ жизни очень часто являются причиной преждевременных родов.

Стоить отметить, что в большинстве случаев приходится сталкиваться с комбинацией вышеперечисленных причин.

Когда возникает необходимость

В ряде случаев по медицинским показаниям врачам приходится принимать решение о досрочном родоразрешении. Вызвано это может быть как показаниями со стороны матери, так и со стороны плода. Показаниями со стороны роженицы служат состояния, при которых дальнейшее продолжение беременности может нести угрозу ее жизни и здоровью. Такие ситуации могут возникать в связи с тяжелыми гестозами, артериальной гипертензией, длительно неподдающемуся терапии пиелонефриту, при отслойке сетчатки и др.

Что касается показаний со стороны плода, то это будут все ситуации, при которых он находится в состоянии острой или декомпенсации хронической гипоксии.

Очень часто к досрочному родоразрешению прибегают при многоплодной беременности: примерно в 40–45% случаев двоен и в 100% случаев троен. Однако здесь речь идет о плановом медицинском вмешательстве.

Симптомы и течение преждевременных родов

Клиническими симптомами преждевременных родов обычно служат боли внизу живота и в области поясницы, которые могут носить как постоянный, так и схваткообразный характер. Признаком начала родов также могут быть обильные слизистые выделения из влагалища, которые иногда могут быть слегка окрашены кровью.

При пальпации матки может быть повышена в тонусе или возбудима. При вагинальном исследовании шейка матки может укорачиваться, размягчаться. Цервикальный канал может быть как закрыт, так и открыт.

Когда роды уже в ходу, женщина ощущает схваткообразные боли внизу живота, интенсивность и продолжительность которые постоянно нарастает. Шейка матки постепенно укорачивается, размягчается и раскрывается.

Преждевременное излитие околоплодных вод бывает как при раскрытии шейки матки, так и без него. Зачастую оно предшествует развитию схваток.

Как правило, преждевременные роды длятся дольше обычных, что обусловлено неподготовленностью внутренних механизмов женского организма, которые регулируют родовые силы и определяют нормальное течение срочных родов.

При преждевременных родах часто наблюдаются слабость и дискоординация родовой деятельности. Быстрое течение преждевременных родов бывает реже, обычно при внутриутробном инфицировании плода.

В послеродовом периоде осложнения также возникают чаще, чем при срочных родах. К наиболее частым относятся гипотонические кровотечение (нарушения сократительной способности матки), задержка частей плаценты в матке, осложнения инфекционной природы (метроэндометрит, тромбофлебит).

Важно знать! При начале преждевременных родов очень важно как можно быстрее оказаться в стационаре, так как врачам необходимо провести профилактику респираторного дистресс синдрома новорожденного – внутриуробную профилактику респираторных нарушений.

Ведение преждевременных родов

Ведение преждевременных родов оказывается с более щадящим отношением к плоду и родовым путям матери.

Во время родов проводится регуляция всех нарушений родовой деятельности. Часто применяется обезболивание родов, включая медикаментозный сон. При признаках хронической инфекции проводится профилактика внутриутробного инфицирования. Такж ведется непрерывный контроль за показателями лабораторных исследований и динамическое кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.

Чем опасны преждевременные роды?

Основная опасность преждевременных родов заключается в том, что малыши рождаются недоношенными. То есть дальше мы сталкиваемся с проблемой недоношенных детей, риск умереть или приобрести какое-либо заболевание у них выше, чем у доношенных.

Все органы и системы таких малышей: головной мозг, органы дыхания, печень и т.д. еще незрелы. Пищеварительный тракт еще не способен полноценно усваивать необходимые питательные вещества. Недоношенные малыши очень подвержены инфекциям, их кровеносные сосуды отличаются повышенной хрупкостью, у них абсолютно не работает терморегуляционная функция, полностью не сформирован иммунитет.

Естественно, чем раньше рожден ребенок, тем больше он неприспособлен к жизни во внешнем мире.

Наиболее тяжело приходится деткам, которые родились с чрезвычайно низкой массой тела: от 500 г до 1 кг. Это роды от 22-й до 28-й недели беременности. Большинство таких малышей могут страдать нарушениями опорно-двигательного аппарата, заболеваниями психо-неврологического профиля. Кроме того, недоношенные дети находятся в группе риска по развитию слепоты и глухоты.

Лучше перспективы у деток, рожденных с низкой массой тела: от 1 до 1,5 кг (роды в сроке с 28 недель беременности). При развитой системе здравоохранения, правильно уходе такие детки практически всегда выживают, проблемы со здоровьем возникают редко.

После родов

После преждевременных родов требуется выяснить их причину, для этого проводятся различные дополнительные обследования: микробиологические исследования, гистологическое исследование плаценты, генетическое исследование и др.

Пациентки, перенесшие преждевременные роды, ставятся на учет в городском или районом центре планирования семьи. Специалисты обследуют обоих супругов, консультируют их, при необходимости готовят к дальнейшей беременности.

Несколько слов о профилактике

Можно ли избежать преждевременных родов? Во всяком случае, будущая мама может сделать то, что от нее зависит. В идеале к беременности нужно готовиться заранее, в полном объеме занявшись прегравидальной подготовкой: пройти все необходимые обследования, если есть какие-либо заболевания, то вылечить их, или хотя бы провести необходимую коррекцию, чтобы беременность протекала с наименьшими осложнениями. Очень важно санировать все очаги инфекции, в том числе кариозные зубы. Укрепить иммунитет. Ну и конечно в целом здоровый образ жизни.

 

Врач-акушер-гинеколог                   Пекарева Е.П.

Изменения шейки матки во время беременности

Наступление беременности всегда приятно, но иногда незапланированно. И не все женщины успевают подготовиться к ней, полностью обследоваться перед её наступлением. И выявление заболеваний шейки матки уже во время беременности бывает неприятным открытием.

Шейка матки представляет собой нижний сегмент матки в виде цилиндра или конуса. В центре расположен канал шейки матки, один конец которого открывается в полость матки, а другой — во влагалище. В среднем длина шейки матки составляет 3-4 см, диаметр — около 2,5 см, а цервикальный канал сомкнут. У шейки матки выделяют две части: нижнюю и верхнюю. Нижняя часть называется влагалищной, поскольку вдается в полость влагалища, а верхняя — надвлагалищной, потому что распложена выше влагалища. Шейка матки соединяется с влагалищем посредством сводов влагалища. Различают передний свод — короткий, задний — более глубокий и два боковых. Внутри шейки матки проходит цервикальный канал, который открывается в полость матки внутренним зевом, а со стороны влагалища закупорен слизью. Слизь в норме не проницаема ни для инфекций и микробов, ни для сперматозоидов. Но в середине менструального цикла слизь разжижается и становится проницаемой для сперматозоидов.

Снаружи поверхность шейки матки имеет розоватый оттенок, она гладкая и блестящая, прочная, а изнутри — ярко-розовая, бархатистая и рыхлая.

Шейка матки при беременности является важным органом, как в анатомическом, так и функциональном отношениях. Необходимо помнить, что она способствует процессу оплодотворения, препятствует попаданию инфекции в полость матки и придатки, помогает «выносить» ребеночка и участвует в родах. Именно поэтому регулярное наблюдение за состоянием шейки матки во время беременности просто необходимо.

Во время беременности в этом органе происходит ряд физиологических изменений. К примеру, через короткое время после оплодотворения изменяется его цвет: он становится синюшным. Причина этого в обширной сосудистой сетке и ее кровоснабжении. Вследствие действия эстриола и прогестерона ткань шейки матки становится мягкой. При беременности железы шейки расширяются и становятся более разветвленными.

Скрининговое исследование шейки матки во время беременности включает: цитологическое исследование, мазки на флору и выявление инфекций. Цитологическое исследование нередко является первым ключевым этапом в обследовании шейки матки, поскольку позволяет выявлять весьма ранние патологические изменения, происходящие на клеточном уровне, в том числе при отсутствии видимых изменений со стороны шеечного эпителия. Обследование проводится для выявления патологии шейки матки и отбор беременных, нуждающихся в проведении более углубленного обследования и соответствующего лечения в послеродовом периоде. При проведении скринингового обследования дополнительно к осмотру врача может быть рекомендовано проведение кольпоскопии. Как известно шейка покрыта двумя видами эпителия: плоским многослойным со стороны влагалища и цилиндрическим однослойным со стороны шеечного канала. Клетки эпителия постоянно слущиваются и оказываются в просвете шеечного канала и во влагалище. Их структурные характеристики позволяют при исследовании под микроскопом отличить здоровые клетки от атипичных, в том числе раковых.

При беременности помимо физиологических изменений шейки матки могут возникнуть и некоторые пограничные и патологические процессы.

Под влиянием гормональных изменений, происходящих в организме женщины в течение менструального цикла, в клетках эпителия цервикального канала также происходят циклические изменения. В период овуляции секреция слизи железами цервикального канала увеличивается, и изменяются ее качественные характеристики. При травмах или воспалительных поражениях иногда железы шейки матки могут закупориваются, накапливается в них секрет и образуются кисты — наботовы фолликулы или кисты наботовых желез, которые бессимптомно существуют долгие годы. Мелкие кисты не требуют никакого лечения. И на беременность, как правило, не влияют. Только большие сильно деформирующие шейку матки кисты и продолжающие увеличиваться могут потребовать вскрытия и эвакуации содержимого. Однако это бывает очень редко и, как правило, во время беременности требует наблюдения.

Довольно часто у беременных при зеркальном осмотре влагалищной части обнаруживаются полипы шейки матки. Возникновение полипов чаще всего связано с хроническим воспалительным процессом. В результате образуется очаговое разрастание слизистой, иногда с вовлечением мышечной ткани и образованием ножки. Они в основном протекают бессимптомно. Иногда являются источником кровяных выделений из половых путей, чаще контактного происхождения (после полового сношения или акта дефекации). Размеры полипа бывают разными — от просяного зерна редко до размеров грецкого ореха, форма их также варьирует. Полипы бывают одиночными и множественными, их ножка располагается либо у края наружного зева, либо уходит глубоко в цервикальный канал. Иногда при беременности наблюдается увеличение размеров полипа, в отдельных случаях довольно быстрое. Изредка полипы впервые возникают при беременности. Наличие полипа представляет всегда потенциальную угрозу невынашивания беременности, прежде всего потому, что при этом создаются благоприятные условия для восхождящей инфекции. Поэтому, как правило, следует более частое наблюдение за шейкой матки. Склонность к травматизации, кровоточивость, наличие признаков некроза ткани и распада, а также сомнительных выделений требует особого внимания и контроля. Лечение полипов шейки матки только оперативное и во время беременности в большинстве случаев лечение откладывают на послеродовой период, так как даже крупные полипы не препятствуют родам.

Наиболее распространенной патологией шейки матки у женщин является эрозия. Эрозия это дефект слизистой оболочки. Истинная эрозия встречается не слишком часто. Наиболее часто встречается псевдоэрозия (эктопия) — патологическое поражение слизистой шейки, при котором обычный плоский многослойный эпителий наружной части шейки матки замещается цилиндрическими клетками из шеечного канала. Нередко это случается в результате механического воздействия: при частых и грубых половых контактах происходит слущивание многослойного плоского эпителия. Эрозия является многофакторным заболеванием. Причинами могут быть:

• — половые инфекции, дисбактериоз влагалища и воспалительные заболевания женской половой сферы;
• — это раннее начало половой жизни и частая смена половых партнеров. Слизистая оболочка женских половых органов окончательно созревает к 20-23 годам. Если в этот тонкий процесс вмешивается инфекция, эрозии практически не миновать.
• — это травмы шейки матки. Основной причиной таких травм, конечно, являются роды и аборты.
• — гормональные нарушения;
• — возможно возникновение патологии шейки матки и при снижении защитных функций иммунитета.

Наличие эрозии никак не влияет на беременность, как впрочем, и беременность на эрозию. Лечение во время беременности заключается в применении общих и местных противовоспалительных средств при воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки. А в большинстве случаев достаточно просто динамическое наблюдение. Хирургическое лечение не проводят на протяжении всей беременности, так как превышение рисков и пользы существенное, и после лечения в родах могут возникнуть проблемы с раскрытием шейки матки.

Практически все женщины с различными заболеваниями шейки матки благополучно вынашивают и счастливо рожают прекрасных малышей!

Истмико-цервикальная недостаточность

Что же такое истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) и чем она опасна для беременности? ИЦН — это патологическое состояние шейки матки, характеризующееся ее преждевременным укорочением и раскрытием, что создает опасность инфицирования плода и повышает риск преждевременных родов.

Прежде всего, давайте разберемся, что же из себя представляет шейка матки? Это продолговатый мышечный жом (около 3,5–4,5 см длиной), имеющий 2 зева, внутренний (между полостью матки и каналом шейки) и наружный (его видно при влагалищном осмотре с применением гинекологических зеркал). В норме процессы укорочения и раскрытия шейки матки происходят непосредственно в доношенном сроке беременности (после 37 недель) и в самих родах. В случае с ИЦН все эти преобразовании шейки матки начинаются задолго до доношенного срока.Вы спросите, как же так? Живет себе женщина спокойно, радуется предстоящему материнству, гуляет, работает, в целом, все как всегда, но почему у одной шейка раскрывается, а у другой —нет?

Есть ряд причин, по которым может сформироваться ИЦН:

• Травматические факторы (разрывы в родах, особенно неушитые; хирургические вмешательства; аборты и прерывания беременности, особенно сопровождающиеся инструментальным выскабливанием стенок полости матки, когда цервикальный канал искусственно расширяется медицинскими инструментами и травмируется; диагностические выскабливания матки и гистероскопии; предыдущие роды в тазовомпредлежании и крупным плодом).
• Врожденная ИЦН. К счастью, встречается крайне редко, обусловлена анатомическими особенностями шейки матки, а также особенностями соединительной ткани, ее формирующей.
• Функциональная ИЦН вследствие эндокринных нарушений. Особенно часто встречается у женщин с так называемым синдромом гиперандрогении, то есть с повышенным исходным уровнем мужских половых гормонов, что проявляется в излишнем росте волос на теле по «мужскому» типу, акне на лице и теле, иногда избыточной массе тела.
• При повышенной нагрузке на шейку матки (многоводие, многоплодная беременность, крупный плод).
• Хирургические операции на шейке матки (по поводу так называемой «эрозии» шейки матки).

К большому сожалению, процесс раскрытия незаметен и является абсолютно безболезненным, лишь иногда может сопровождаться незначительными тянущими болями в пояснице или внизу живота. Но у кого из нас ничего никогда не тянуло?

Поэтому ключевую роль в этом вопроса играет диагностика ИЦН. И что же делать, если специфических симптомов нет, да и вообще с самочувствием все отлично?

Если вы еще не беременны, то в первую очередь стоит оценить факторы риска развития ИЦН, указанные ранее. Кроме того, стоит постараться избежать таких вмешательств, как выскабливание,гистероскопия, аборт, эксцизия шейки матки, если это возможно.Если какие-либо из этих манипуляций уже были в вашей жизни, то передпланированием беременности обязательно нужно посетить гинеколога для оценки состояния шейки матки, в том числе.

Если вы уже «в положении», прекрасно! Остается только довериться ультразвуковым исследованиям и влагалищным осмотрам врача акушера-гинеколога! Если вы первобеременная пациентка, без вмешательств на шейке матки в анамнезе,или же вмешательства были, но при подготовке к беременности шейка была оценена гинекологом, как состоятельная, то сроки УЗИ и осмотров соответствуют известным скрининговым: 11–13,6 недели, 16–17 недель,20-22 недели,30-32 недели. Производят необходимые измерения плода, плаценты и оценивают длину шейки матки, состояние внутреннего зева и самого цервикального канала.

Если вы имели в анамнезе вышеупомянутые факторы риска, или, не дай Бог, преждевременные роды или у вас многоплодная беременность,топервый скрининг выполняется, как и положено, с 11 по 14 неделю беременности,затем каждые 2 недели необходим УЗИ-контроль длины шейки матки и осмотр по показаниям и на усмотрение лечащего врача.

Что же делать, если диагноз истмико-цервикальной недостаточности все-таки поставлен? Во-первых, быстро идите к врачу! На приеме он произведет влагалищный осмотр и оценит шейку матки: длину, консистенцию, наличие открытия наружного зева. И затем уже будет определена тактика. Как правило, тактика ведения определяется индивидуально. Но все же существует и стандартизированный подход. В том случае, когда ИЦН диагностируется до 23–24 недель, показано наложение кругового подслизистого шва на шейку матки, который, механически смыкая цервикальный канал, выполняет роль преграды для плодного пузыря, дополнительной опоры для головки плода и препятствует дальнейшему раскрытию. Шов накладывается только при отсутствии инфекционно-воспалительного процесса во влагалище, при наличии хороших мазков и данных pH-метрии, если инфекция все же есть, то ее необходимо сначала вылечить, затем накладывать шов. При наличии признаков угрозы прерывания беременности, повышенного тонуса матки, болевого синдрома угрозу сначала необходимо купировать медикаментозно.

Процедура наложения шва на шейку матки выполняется под внутривенным обезболиванием, женщина при этом находится без сознания и ничего не ощущает. Вред для плода минимален, да и выхода ведь тоже нет: лучше шов, чем прерванная беременность!

Если ИЦН обнаружена после 23 недель, то на помощь приходит разгрузочный акушерский пессарий. Раньше (иногда и сейчас) это были пластмассовые несгибаемые пессарии в виде бабочки, введение которых женщина помнила лучше и ярче, чем последующие роды! Сейчас же все больше применяются силиконовые гибкие разгружающие пессарии, вот их введение практически незаметно и безболезненно.

Снимают шов и удаляют пессарий на 37-й неделе беременности, то есть когда беременность является доношенной, а ребенок — зрелым. Ни шов, ни пессарий не являются показаниями для оперативного родоразрешения и никак не мешают родам через естественные родовые пути, если для этого не существует других объективных показаний.

Счастливой вам беременности и легких родов!

Пелогеина Евгения Игоревна

@ginecolog_rnd

Цервикальная недостаточность и короткая шейка матки

Шейка матки — это отверстие в нижней части матки (матки), которое открывается в верхнюю часть влагалища (родовые пути). Во время беременности шейка матки остается твердой и закрытой до конца третьего триместра. Он открывается, укорачивается, становится тоньше и мягче, чтобы ваш ребенок мог пройти через родовые пути во время схваток и родов. У некоторых женщин шейка матки открывается слишком рано во время беременности или короче, чем обычно. Эти условия могут вызвать проблемы во время беременности.

Что такое цервикальная недостаточность?

Цервикальная недостаточность (также называемая некомпетентной шейкой матки) означает, что ваша шейка матки открывается (расширяется) слишком рано во время беременности, обычно без боли или сокращений. Сокращения — это когда мышцы матки напрягаются, а затем расслабляются. Они помогают вытолкнуть ребенка из матки во время схваток и родов.

Цервикальная недостаточность может вызвать преждевременные роды и выкидыш. Преждевременные роды — это когда ваш ребенок рождается слишком рано, до 37 недель беременности.Выкидыш — это когда ребенок умирает в утробе матери до 20 недели беременности.

Каковы признаки цервикальной недостаточности?

Если ваш лечащий врач считает, что у вас может быть цервикальная недостаточность, он может регулярно проверять вас во время беременности с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, начиная с 16–20 недель беременности. Трансвагинальное ультразвуковое исследование проводится во влагалище, а не на внешней стороне живота. Ультразвук — это пренатальный тест, который использует звуковые волны и экран компьютера, чтобы показать изображение вашего ребенка в утробе матери.

Если у вас цервикальная недостаточность, симптомы могут отсутствовать на ранних сроках беременности. Некоторые женщины могут чувствовать легкий дискомфорт или кровянистые выделения начиная с 14-20 недель беременности. Некоторые другие признаки, на которые следует обратить внимание, включают:

• Ощущение тазового давления
• Новая боль в спине
• Легкие спазмы в животе (животе)
• Изменение выделений из влагалища
• Легкое вагинальное кровотечение

Какие действия можно предпринять при цервикальной недостаточности?

Ваш провайдер может порекомендовать серкляж.Это шов, который ваш врач накладывает на шейку матки, чтобы она оставалась закрытой. Вы можете получить серкляж уже на 13–14 неделе беременности, и врач снимет шов примерно на 37 неделе беременности. Cerclage может подойти вам, если вы сейчас беременны одним ребенком и:

• У вас был серкляж во время прошлой беременности.
• У вас была одна или несколько выкидышей во втором триместре.
• У вас были самопроизвольные преждевременные роды до 34 недель прошлой беременности с шейкой матки короче 25 миллиметров (около 1 дюйма) до 24 недель беременности.Самопроизвольный означает, что роды начались сами по себе.
• При этой беременности шейка матки открывается во втором триместре.

Серкляж не рекомендуется, если вы беременны двойней, даже если ваша шейка матки короче 25 миллиметров.

Некоторые поставщики медицинских услуг могут также рекомендовать принимать такие лекарства, как прогестерон, гормон, который может помочь предотвратить преждевременные роды. Если у вас есть вопросы о прогестероне, поговорите со своим врачом.

Мы не всегда знаем, почему возникает цервикальная недостаточность.У вас больше шансов заболеть, чем у других женщин, если:

• У вас дефект матки, например, если она разделена на две части.
• Вы беременны более чем одним ребенком, например, двойней или тройней
• У вас была операция на шейке матки.
• У вас короткая шейка матки. Чем короче шейка матки, тем выше вероятность цервикальной недостаточности.
• У вас была травма матки во время предыдущих родов.

Что такое короткая шейка матки?

Короткая шейка матки означает, что длина шейки матки (также называемая длиной шейки матки) короче нормальной.Вы можете узнать, что у вас короткая шейка матки во время ультразвукового исследования, которое вы делаете в рамках регулярного дородового ухода. Дородовой уход — это медицинское обслуживание, которое вы получаете во время беременности.

Проверка на короткую шейку матки не является обычным пренатальным тестом. Ваш врач, вероятно, не проверяет длину шейки матки, если только:

Если ваш врач считает, что у вас короткая шейка матки, он может регулярно проверять вас с помощью УЗИ.

Если у вас короткая шейка матки, у вас повышенный риск преждевременных родов.Если у вас короткая шейка матки и вы беременны только одним ребенком, ваш лечащий врач может порекомендовать следующие методы лечения, чтобы продлить беременность:

• Cerclage
• Прогестерон. Прогестерон — это гормон, который помогает подготовить организм к беременности. Это может помочь предотвратить преждевременные роды, только если у вас короткая шейка матки и вы беременны только одним ребенком.

На длину шейки матки может влиять множество факторов, в том числе:

• С чрезмерно растянутой (растянутой или увеличенной) маткой
• Проблемы, вызванные кровотечением во время беременности или воспалением (раздражением) матки
• Инфекция
• Цервикальная недостаточность

Последний раз отзыв: январь 2020 г.

Длина шейки матки: почему это важно во время беременности?

Какое значение имеет длина шейки матки во время беременности?

Ответ Ивонн Батлер Тобах, М.Д.

Длина шейки матки означает длину нижнего конца матки. Во время беременности длина шейки матки может сократиться слишком рано, что увеличивает риск преждевременных родов и преждевременных родов. Преждевременные роды — это роды, которые начинаются между 20 и 36 неделями и 6 днями беременности. Чем раньше происходят преждевременные роды, тем выше риск для здоровья вашего ребенка.

До беременности шейка матки — нижняя часть матки, которая соединяется с влагалищем — закрыта, длинна и плотна.Во время беременности шейка матки постепенно размягчается. Когда ваше тело готовится к родам, шейка матки уменьшается в длине и, наконец, открывается, когда вы готовитесь к родам. Если ваша шейка матки начнет открываться до 37 недель, вы можете родить преждевременно.

Ваш лечащий врач может сделать УЗИ для измерения длины шейки матки, если вы испытываете признаки и симптомы преждевременных родов, такие как регулярные или частые схватки, постоянная слабость, тупая боль в спине, изменение типа выделений из влагалища или тазовое давление. .Он или она может также провести осмотр органов малого таза, чтобы определить, начала ли открываться шейка матки.

Если ваше УЗИ показывает, что длина шейки матки меньше 29 миллиметров, но больше 25 миллиметров, ваш лечащий врач может порекомендовать более частые УЗИ для контроля длины шейки матки. Если длина шейки матки меньше 25 миллиметров (короткая шейка матки) до 24 недель беременности и вы вынашиваете только одного ребенка, ваш лечащий врач может рассмотреть возможность применения швов или синтетической ленты для укрепления шейки матки (шейки матки).

Если у вас в анамнезе были преждевременные роды, ваш лечащий врач может также обсудить потенциальные преимущества инъекций прогестерона для снижения риска повторных преждевременных родов. Имейте в виду, что исследования по применению инъекций прогестерона продолжаются.

Если вас беспокоит длина шейки матки во время беременности, поговорите со своим врачом. Он или она может ответить на ваши вопросы и помочь вам понять, как обеспечить здоровую беременность.

с

Ивонн Батлер Тобах, М.Д.

• Могут ли противозачаточные таблетки вызывать врожденные дефекты?
• Ветряная оспа и беременность

28 апреля 2020 г. Показать ссылки

1. Часто задаваемые вопросы. Роды, роды и послеродовой уход FAQ087: Преждевременные роды и роды. Американский колледж акушеров и гинекологов. https://www.acog.org/patient-resources/faqs/labor-delivery-and-postpartum-care/preterm-labor-and-birth. По состоянию на 6 апреля 2020 г.
2. Conde-Agudelo A, et al. Вагинальный прогестерон для предотвращения преждевременных родов у беременных с сонографической короткой шейкой матки: клинические последствия и значение для общественного здравоохранения.Американский журнал акушерства и гинекологии. 2016; DOI: 10.1016 / j.ajog.2015.09.102.
3. Бергелла В. Цервикальная недостаточность. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 6 апреля 2020 г.
4. Norwitz ER. Трансвагинальный шейный серкляж. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 6 апреля 2020 г.
5. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень № 142: Cerclage для лечения цервикальной недостаточности. Акушерство и гинекология.2014; DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000443276.68274.cc.
6. Roman A, et al. Обзор цервикальной недостаточности: диагностика, этиология и факторы риска. Клиническое акушерство и гинекология. 2016; DOI: 10.1097 / GRF.000000000000018.
7. Батлер Тобах Ю.С. (заключение эксперта). Клиника Майо. По состоянию на 10 апреля 2020 г.

Посмотреть больше ответов экспертов

Продукция и услуги

1. Книга: Руководство клиники Мэйо по здоровой беременности

.

Обзор короткой шейки матки и преждевременных родов

Шейка матки — это нижняя часть матки, которая функционирует как «дверь» между маткой и влагалищем. Шейка матки, в основном состоящая из фиброзно-мышечной ткани, обычно длинная, твердая и толстая и должна оставаться такой на протяжении большей части беременности. Однако иногда шейка матки начинает сокращаться за несколько месяцев до того, как ребенок должен родиться. Это называется короткой шейкой матки.

Обзор

До беременности шейка матки обычно имеет длину от четырех до пяти дюймов.Во время беременности шейка матки удерживает ребенка в матке, пока она не начнет размягчаться и укорачиваться, чтобы подготовиться к родам. Когда шейка матки укорачивается преждевременно, это увеличивает риск преждевременных родов.

В шейке матки есть два основных отверстия. Внутреннее отверстие, или внутренний зев, находится в верхней части шейки матки, ближе всего к матке. Наружное отверстие, или наружный зев, находится внизу шейки матки. Иногда, когда шейка матки начинает укорачиваться, внутренний зев начинает расширяться, и шейка матки меняет форму с буквы «v» на «u».Это называется шейным воронкой.

Причины

Основные причины короткой шейки матки и шейки матки включают наследственность, травмы, аномалии шейки матки или матки или недостаточность шейки матки (также называемую некомпетентной шейкой матки). Недостаточная шейка матки — это когда шейка матки открывается или расширяется слишком рано и является частой причиной преждевременных родов. Это состояние также может привести к сокращению шейки матки, по сути, подготавливая шейку к родам раньше.

При недостаточной шейке матки ткань шейки матки становится слабой и начинает расширяться задолго до родов.

Будет ли мой ребенок преждевременным?

Женщины с короткой шейкой матки, с воронкой или недостаточностью или без нее, с большей вероятностью родят недоношенного ребенка, чем женщины, шейки матки которых остаются длинными, твердыми и толстыми на протяжении всей беременности. Однако короткая шейка матки не обязательно означает, что ваш ребенок родится раньше срока.

Существует несколько способов лечения короткой шейки матки, которые врачи могут использовать для снижения риска преждевременных родов. Важно знать, что легче вылечить короткую шейку матки и предотвратить преждевременные роды, чем остановить преждевременные роды, когда они уже начались.Главное — диагностировать заболевание до того, как оно приведет к преждевременным родам.

Диагностика

Лучший способ диагностировать короткую шейку матки — это ультразвуковое исследование. Врачи не могут диагностировать короткую шейку матки или воронку матки с помощью ручного обследования. Только УЗИ — надежный способ сделать это определение. Однако при обычной беременности врачи не всегда проверяют наличие короткой шейки матки.

Если у вас есть факторы риска преждевременных родов и / или выкидыша в анамнезе, спросите своего врача о проведении ультразвукового исследования шейки матки, чтобы исключить короткую или некомпетентную шейку матки.При здоровой беременности шейка матки обычно имеет длину от 30 до 50 миллиметров (от 3 до 5 сантиметров) и остается твердой до конца беременности.

Исследования показывают, что риск преждевременных родов наибольший, когда длина шейки матки меньше 25 миллиметров.

При раннем обнаружении есть эффективные методы лечения, которые могут помочь предотвратить преждевременные роды у женщин с короткой шейкой матки или цервикальной недостаточностью.

Лечение

Поскольку короткая шейка матки может увеличить риск преждевременных родов у беременной, врачи обычно предлагают лечение здоровым людям с этим заболеванием.Вот обзор некоторых из наиболее распространенных вариантов лечения.

Прогестерон

Доказано, что прием прогестерона, ключевого гормона для поддержания беременности, снижает риск преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки. Прогестерон можно вводить еженедельно или в виде ежедневных вагинальных препаратов.

Цервикальный серкляж

Серкляж или шейный шов — это шов, наложенный на шейку матки, чтобы помочь ей оставаться закрытой, что, как показывают исследования, может снизить риск преждевременных родов.Серкляжи часто используются у женщин с короткой или недостаточной шейкой матки. Процедура обычно проводится трансвагинально, хотя иногда ее также проводят через разрез в брюшной полости.

Пессарий шейный

Шейный пессарий — это синтетическая лента, которая удерживает шейку матки закрытой. Пессарий шейки матки — более новое вмешательство, но исследования показывают, что он хорошо помогает предотвратить преждевременные роды у женщин с короткой шейкой матки. В отличие от серкляжа, установка пессария не является хирургической процедурой.

Подкровать

Ограничение физической активности, в том числе постельный режим, часто рекомендуется женщинам, подверженным риску преждевременных родов. Тем не менее, постельный режим не доказал свою эффективность в предотвращении родов у женщин с короткой шейкой матки, поэтому обычно в этом нет необходимости.

Исследования показывают, что ограничение активности , а не предотвращает преждевременные роды у женщин с короткой шейкой матки.

Слово Verywell

Если вам поставили диагноз короткая шейка матки, вы не одиноки.Хорошая новость заключается в том, что врачи становятся все лучше в диагностике и лечении короткой шейки матки до начала родов, что помогает предотвратить преждевременные роды. Очень важно получать своевременную и регулярную дородовую помощь, чтобы можно было выявлять и лечить короткую шейку матки и любые другие проблемы с беременностью на ранней стадии.

Как короткая шейка матки влияет на вашу беременность?

Помимо ваших ежегодных мазков Папаниколау — когда все, что вы, вероятно, думаете, это , когда это закончится? — Вы, вероятно, не особо задумывались о своей шейке матки, цилиндрическом основании матки и области, которая отделяет остальную часть матки от влагалища.Но когда вы беременны, ваша шейка матки занимает центральное место, особенно когда ваш ребенок учится трогать ее головой, поэтому вполне естественно беспокоиться, когда вы слышите, что с вашей шейкой матки что-то необычное.

Итак, что значит короткая шейка матки? Все очень просто: это короткий . До и во время беременности шейка матки обычно составляет от 30 до 50 миллиметров. (По мере приближения к родам шейка матки укорачивается, но вы не хотите, чтобы это произошло слишком рано.) Иногда у будущей мамы шейка матки намного короче — иногда меньше 25 миллиметров. Когда шейка матки короткая, к сожалению, возрастает риск преждевременного сглаживания (истончения) и расширения шейки матки и, следовательно, преждевременных родов.

Невозможно заставить вырасти короткую шейку матки, но, чтобы предотвратить преждевременные роды, врач может попросить вас расслабиться — хотя и не переходите на постельный режим, который, как выясняется, может сделать преждевременные роды более серьезными. скорее всего.

Если длина шейки матки составляет 25 миллиметров или меньше, он может лечить вас вагинальным прогестероном.Прогестерон — это гормон, который помогает подготовить организм к беременности. Доказано, что он эффективен для предотвращения преждевременных родов и уменьшения осложнений, если у вас короткая шейка матки и вы беременны только одним ребенком. Вы вводите его во влагалище каждый день, начиная с 20-й недели беременности, и прекращаете принимать его незадолго до 37-й недели.

Ваш врач может также выполнить довольно простую, но потенциально менее эффективную процедуру, называемую шейным серкляжем. По сути, шейка матки сшивается хирургическим швом.Шов не болит, но, к сожалению, на время исключает секс.

Хорошая новость для вас заключается в том, что, поскольку ваша шейка матки лишь умеренно укорочена, риск преждевременных родов довольно низок. Тем не менее, поговорите со своим практикующим о своих проблемах. Он или она, вероятно, порекомендует регулярное наблюдение и, возможно, консультации с врачом, который специализируется на беременностях с высоким риском.

За счастливую и здоровую беременность,

Несостоятельность шейки матки | Tommy’s

Шейка матки — это канал в основании матки (матки), который соединяет ее с влагалищем.Он также известен как шейка матки. Когда беременность достигает полного срока, шейка матки начинает укорачиваться (стираться) и открываться (расширяться), позволяя ребенку родиться. Это часть нормального процесса родов.

Когда шейка матки укорачивается и открывается во втором триместре (от 16 до 24 недель) или в начале третьего триместра без каких-либо других симптомов родов, это иногда называют «цервикальной недостаточностью», поскольку этот термин иногда используется неправильно вместо «преждевременные роды». рождение ».Истинная цервикальная недостаточность, при которой имеется структурная проблема с шейкой матки, встречается редко, и у большинства женщин, у которых возникли преждевременные роды, не будет никаких проблем во время следующих беременностей даже без лечения.

Здесь мы обсуждаем случаи структурной слабости шейки матки, которая стала причиной преждевременных родов.

Структурные проблемы шейки матки, связанные с преждевременными родами

• Возможно, вы проходили лечение рака шейки матки или предраковых клеток, такое как трахелэктомия (хирургическое удаление шейки матки), процедуры LLETZ или конусная биопсия.В некоторых случаях может быть удалена довольно большая часть шейки матки, и рекомендуется спросить гинеколога, было ли удалено более 1 см ткани.
• Возможно, у вас в прошлом была акушерская травма шейки матки, например разрыв шейки матки во время родов или предшествующее расширение и выскабливание (D&C). Это включает открытие шейки матки и хирургическое удаление части слизистой оболочки матки и / или ее содержимого, например, после выкидыша или аборта в первом триместре.
• Возможно, вы перенесли полное или частичное экстренное кесарево сечение во время предыдущей беременности, и у вас была повреждена верхняя часть шейки матки во время родов.
• Возможно, вы родились с заболеванием соединительной ткани, таким как гипермобильность или синдром Элерса-данлоса, которое влияет на коллаген в тканях шейки матки, вызывая его ослабление.
• Возможно, вы подверглись воздействию DES (диэтилстильбестрол) в утробе матери. DES давали женщинам до 1971 года, поскольку считалось, что он предотвращает выкидыш, но с тех пор его связывают с проблемами репродуктивной системы и преждевременными родами у тех, чьи матери принимали его во время беременности.
• У вас может быть аномалия матки. Не было показано, что аномалии матки влияют на структуру шейки матки, но связаны с преждевременными родами.
• Возможно, вы родились со слабой или короткой шейкой матки от природы, и это может быть генетическим.

Если во время беременности выяснилось, что размер шейки матки меньше 25 мм (2,5 см), это является поводом для беспокойства и следует рассматривать как группу высокого риска преждевременных родов. Вам может потребоваться лечение. Вам также следует внимательно следить во время будущих беременностей.

Симптомы цервикальной недостаточности при беременности

Нет очевидных симптомов, на которые можно обратить внимание при открытии шейки матки слишком рано, будь то из-за цервикальной недостаточности или по другим причинам. Ваша шейка матки может сокращаться и расширяться без каких-либо других признаков.

Если вам сообщили, что вы подвержены риску преждевременных родов или у вас есть какие-либо из перечисленных выше проблем шейки матки, важно, чтобы вы регулярно наблюдались во время беременности. Это будет включать проверку длины шейки матки.

Беременность с риском преждевременных родов может быть очень пугающей. Если когда-либо вы беспокоитесь о каких-либо признаках или симптомах, которые вы испытываете; тогда вам следует немедленно связаться с вашей акушеркой.

Обратите внимание на следующие симптомы, которые могут указывать на преждевременные роды.

• Повышение тазового давления во влагалище или прямой кишке.
• увеличение выделений и / или фонтанирование / повторное выделение жидкости, что может означать, что у вас отошли воды (преждевременный разрыв плодных оболочек).
• кровотечение или потеря слизистой пробки.
• месячные боли в животе или пояснице. Они могут иметь ритм или быть постоянными.

Есть ли у меня цервикальная недостаточность?

У вас повышенный риск цервикальной недостаточности, если вы:

• ранее имели один или несколько преждевременных родов или выкидышей во втором или начале третьего триместра
• имеют любой из перечисленных выше факторов.

Записка о внутриутробной инфекции и преждевременных родах

Если у вас была внутриутробная инфекция (хориоамнионит) во время предыдущих преждевременных родов, важно убедиться, что ваш консультант учитывает перечисленные выше проблемы шейки матки, а не предполагает, что инфекция была причиной родов.

Когда женщина рожает рано, шейка матки укорачивается за некоторое время до родов. Это позволяет бактериям (которые обычно присутствуют во влагалище) проникать в матку, что может перерасти в инфекцию.

Следовательно, вполне возможно, что именно короткая шейка матки позволила развиться инфекции, а не сама инфекция, вызывающая укорачивание и раскрытие шейки матки.

Лечение цервикальной недостаточности

Если ваш врач считает, что вы подвержены риску цервикальной недостаточности или преждевременных родов, будет контролироваться длина шейки матки, и если она окажется короткой, лечение будет направлено на продление вашей беременности.

Во время беременности вы будете проходить регулярное наблюдение:

• трансвагинальное сканирование (ультразвуковая насадка, которая вводится во влагалище для наилучшего обзора длины шейки матки)
• вагинальные мазки на маркеры преждевременных родов (например, фибронектин плода — вещество, которое присутствует во влагалище только при повышенном риске преждевременных родов)

Этот мониторинг может быть обнадеживающим или может предсказать повышенную вероятность преждевременных родов, прежде чем вы сможете сами обнаружить какие-либо симптомы.Это должно начаться между 14-16 неделями беременности.

Некоторые консультанты могут также порекомендовать лечение антибиотиками, чтобы попытаться снизить риск заражения, например, пессарий с антибиотиками, который вводят на одну неделю каждого месяца, чтобы попытаться предотвратить заражение. В настоящее время нет доказательств того, что такая практика снижает риск преждевременных родов.

Если у вас очень высокий риск преждевременных родов с цервикальной недостаточностью, наиболее распространенным лечением является наложение швов / серкляжа, хотя арабиновый пессарий и вагинальный прогестерон также являются признанными методами лечения короткой шейки матки.

Женщины без цервикальной недостаточности, но у которых есть другие факторы риска преждевременных родов или шейка матки укорачивается по другим причинам, также могут получить пользу от шейного шва.

Узнайте больше о шейном шве и других методах лечения, используемых в настоящее время в Великобритании для лечения цервикальной недостаточности и преждевременных родов.

Исследование цервикальной недостаточности.

Наши знания о цервикальной недостаточности и роли, которую она играет в преждевременных родах, ограничены.По этой причине вас могут попросить принять участие в исследовании. Принимать участие или нет — это ваше решение. Исследование причин и методов лечения преждевременных родов очень важно для обеспечения того, чтобы женщины получали максимально безопасное лечение с наилучшими результатами как для них самих, так и для их детей, и является очень важной частью работы, выполняемой Томмисом.

Ваше отношение к цервикальной недостаточности

Женщины сказали нам, что они страдают от чувства вины и ненависти к себе, когда они переживают поздний выкидыш или преждевременные роды, вызванные цервикальной недостаточностью.Это очень печально, так как ситуация возникла не по вашей вине, и обычно вы ничего не могли бы сделать, чтобы изменить ситуацию. Важно обратиться за профессиональной помощью, если вы чувствуете, что не справляетесь и нуждаетесь в поддержке.

Некоторым женщинам не нравится термин «некомпетентная шейка матки», но он используется как медицинский термин. Он не описывает вас или ваше тело.

Группы поддержки при цервикальной недостаточности

Поддержка после потери и при последующих беременностях с риском преждевременных родов очень важна.Быть среди тех, кто понимает все ваши заботы и беспокойства, может быть очень утешительным в трудные времена. В настоящее время на Facebook работают две группы поддержки, которые находятся в Великобритании и Ирландии и занимаются исключительно поддержкой цервикальной недостаточности. Вы можете запросить присоединение, если вам нужна поддержка.

Incompetent Cervix UK — группа в Facebook для всех и каждого в Великобритании и Ирландии, которые хотели бы получить совет, информацию или поддержку по любому аспекту цервикальной недостаточности.
UK TAC Support Group — группа в Facebook, специально предназначенная для женщин, у которых есть трансабдоминальный серкляж или которые думают о его размещении в Великобритании или Ирландии.Он был номинирован на награду за поддержку, которую оказывает своим членам.

Обе группы рассылают сообщения о присоединении, чтобы не допустить троллей и продающих страниц, поэтому, пожалуйста, обратите внимание на сообщение о присоединении от команды администраторов после того, как вы запросите присоединение.

Узнайте больше о шейном шве и других методах лечения, используемых в настоящее время в Великобритании для лечения цервикальной недостаточности и преждевременных родов.

Несостоятельная шейка матки: причины, методы лечения и тесты

Обзор

Что такое некомпетентная шейка матки?

В женской репродуктивной системе шейка матки — это нижний конец матки.Шейка матки — это часть матки, которая открывается во влагалище.

До беременности шейка матки обычно плотная и закрытая. Во время беременности шейка матки смягчается, укорачивается и расширяется (открывается), чтобы вы могли родить. Некомпетентная шейка матки возникает, когда шейка матки открывается слишком рано и бесшумно во время беременности.

Некомпетентная шейка матки также известна как цервикальная недостаточность. Это может вызвать проблемы, включая выкидыш (плод, который умирает до рождения) и преждевременные роды (ребенок, родившийся до полного развития органов).

Насколько часто встречается несостоятельность шейки матки?

Некомпетентная шейка матки встречается примерно у 1 из 100 беременностей.

Симптомы и причины

Что вызывает несостоятельность шейки матки?

Несколько состояний могут вызвать несостоятельность шейки матки. В их числе:

• Аномальная форма матки или шейки матки.
• Предыдущая операция на шейке матки.
• Короткая шейка матки.
• Матка, поврежденная в результате предыдущего выкидыша или родов.
• Воздействие диэтилстильбестрола (DES), синтетического (искусственного) гормона, который в прошлом давали некоторым женщинам для успешной беременности.

Каковы симптомы несостоятельности шейки матки?

Некомпетентная шейка матки не имеет признаков или симптомов. Врачи диагностируют большинство случаев выкидыша во втором триместре беременности.

Ваш врач будет внимательно следить за шейкой матки на протяжении всей беременности, если у вас в прошлом были выкидыши или были факторы риска для этого состояния. Этот мониторинг включает в себя тест, называемый трансвагинальным ультразвуком (ультразвуковое исследование с помощью палочки, введенной во влагалище), которая позволяет врачу увидеть шейку матки.

Диагностика и тесты

Как диагностируется несостоятельность шейки матки?

Врач диагностирует некомпетентность шейки матки с помощью тазового осмотра и визуализации, называемой ультразвуком.Этот тест позволяет вашему врачу измерить длину и раскрытие шейки матки.

Ведение и лечение

Как лечить или лечить некомпетентную шейку матки?

Самым распространенным методом лечения некомпетентной шейки матки является процедура, называемая серкляжем.Ваш врач наложит шов на ослабленную шейку матки, чтобы сделать ее прочнее. Это подкрепление может помочь вашей беременности продлиться дольше.

Врачи обычно проводят серкляж на 12–14 неделе беременности. Швы обычно снимают примерно на 37 неделе. Врачи не используют серкляж, если вы беременны двойней или многоплодной беременностью. Исследования не показывают улучшения риска преждевременных родов, когда врачи применяют это лечение для матерей, вынашивающих более одного ребенка.

Иногда врачи обнаруживают некомпетентную шейку матки или шейку матки, которая значительно расширилась на поздних сроках беременности.В этих случаях ваш врач может порекомендовать постельный режим до конца беременности.

Какие осложнения связаны с несостоятельностью шейки матки?

Некомпетентная шейка матки может вызвать осложнения, включая выкидыш и преждевременные роды. В редких случаях серкляж может вызвать осложнения, в том числе:

• Разрыв (внезапный разрыв) матки.
• Внутреннее кровотечение.
• Разрыв (разрез или разрыв) шейки матки.
• Инфекция.

Профилактика

Можно ли предотвратить несостоятельность шейки матки?

Никто не может предотвратить несостоятельность шейки матки, хотя лечение обычно дает хорошие результаты.

Каковы факторы риска некомпетентной шейки матки?

Женщины с повышенным риском несостоятельности шейки матки включают тех, у кого:

• Аномальная форма шейки матки или матки.
• Произошли преждевременные роды или выкидыш во втором триместре беременности.
• Повреждение шейки матки или матки во время предыдущей беременности или родов.
• В прошлом перенес операцию на шейке матки.
• Был подвергнут DES.

В некоторых случаях генетическое заболевание или заболевание может увеличить риск некомпетентности шейки матки.Генетическое заболевание синдром Элерса-Данлоса может вызвать структурную слабость шейки матки, что может привести к цервикальной недостаточности.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с некомпетентной шейкой матки?

Cerclage Лечение некомпетентной шейки матки является успешным почти в 90% случаев.

Женщины с диагнозом «несостоятельность шейки матки» во время одной беременности, вероятно, будут иметь это заболевание при последующих беременностях. Поговорите со своим врачом о том, как спланировать безопасную и здоровую беременность.

Жить с

Когда мне позвонить врачу?

Врачи диагностируют большинство случаев несостоятельности шейки матки после выкидыша или преждевременных родов.Обратитесь к врачу, если у вас появятся признаки выкидыша, включая кровотечение и схватки.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если у вас некомпетентная шейка матки, вы можете спросить своего врача:

• Насколько велик риск некомпетентности шейки матки?
• На какие признаки осложнений следует обращать внимание?
• Как я узнаю, работает ли лечение?

Когда я смогу вернуться к своим обычным занятиям?

Большинству женщин с некомпетентной шейкой матки не нужно ограничивать свою деятельность во время беременности.

Очень короткая шейка матки — очень большая проблема

Rev Obstet Gynecol. 2009 Весна; 2 (2): 107–115.

, доктор медицинских наук, ^* , доктор медицинских наук, ^* и, доктор медицины, доктор философии ^†

Хи Джунг Ли

^* Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский факультет Корейского католического университета, Сеул, Корея

Парк Тхэ Чул

^* Кафедра акушерства и гинекологии, Корейский католический университет, Школа медицины, Сеул, Корея

Эррол Норвиц

^† Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины , Медицинский факультет Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут

^* Кафедра акушерства и гинекологии, Корейский католический университет, Медицинский факультет, Сеул, Корея

^† Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивных наук, Йельский университет Медицинский факультет Университета, Нью-Хейвен, Коннектикут

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Преждевременные роды (ПТР), определяемые как роды на сроке до 37 недель беременности, являются основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. ПТБ является основной причиной долгосрочных проблем со здоровьем у новорожденных, включая респираторный дистресс-синдром, хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия), инфекции, внутрижелудочковое кровоизлияние и тяжелый неврологический дефицит. В отсутствие надежных клинических предикторов PTB, акушерские работники должны сосредоточить свое внимание на 2 лучших и наиболее широко распространенных методах выявления женщин с высоким риском PTB как у первородящих, так и у многопараметрических: фибронектин плода и измерение длины шейки матки.

Ключевые слова: Преждевременные роды, Измерение длины шейки матки, Цервиковагинальный фибронектин плода

Преждевременные роды (ПТБ), определяемые как роды до 37 недель гестации, осложняют более 12% родов и являются основной причиной перинатальной заболеваемости и заболеваемости. смертность. ^{1 — 5} Из всех неонатальных смертей от 75% до 95% происходят в результате преждевременных родов. ⁶ Прогноз для отдельных недоношенных детей зависит в первую очередь от гестационного возраста при рождении.Смертность возрастает примерно с 2% для младенцев, родившихся на сроке 32 недели или позже, до более чем 90% для детей, родившихся на 23 неделе. ⁷ Риск тяжелой инвалидности у выживших составляет более 60% для тех, кто родился в 23 недели, и менее 5% для 32 недель. ^{8 — 10} ПТБ также является основной причиной долгосрочных проблем со здоровьем у новорожденных, включая респираторный дистресс-синдром, хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия), инфекции, внутрижелудочковое кровоизлияние и тяжелый неврологический дефицит. ^{11 , 12} К сожалению, несмотря на интенсивные исследования, мы не можем эффективно остановить преждевременные роды, и за последние 30 лет не произошло снижения общей заболеваемости ПТБ. ^{13 — 16}

Можем ли мы точно предсказать преждевременные роды?

Клинические признаки ненадежны

История предшествующего спонтанного PTB является лучшим демографическим предиктором рецидива PTB, но бесполезна для первородящих.Для выявления женщин с высоким риском ПТБ были разработаны 4 основные группы тестов: домашний мониторинг активности матки (HUAM), оценка факторов риска, измерение длины шейки матки и биохимические / эндокринные маркеры. К сожалению, измерение частоты сокращений матки не является клинически полезным для прогнозирования PTB, ¹⁷ и HUAM в значительной степени отказались. Выявлен ряд эпидемиологических, демографических и исторических факторов риска ПТБ, включая, среди прочего, многоплодную беременность, темнокожую расу, снижение индекса массы тела матери перед беременностью (<19.8 кг / м ² ), бактериальный вагиноз, вагинальное кровотечение, курение и употребление запрещенных наркотиков (кокаин). ^{18 , 19} Однако доказано, что оценка факторов риска имеет ограниченную пользу при выявлении женщин, подверженных риску ПТБ, и использование только оценки факторов риска не позволяет выявить более 50% женщин, родивших преждевременно. ²⁰ Наиболее важно, возможно, предупреждающие симптомы и признаки, в том числе сообщаемые сокращения матки (регулярные или нерегулярные), давление в области таза, боль в спине, увеличенные выделения из влагалища или вагинальное кровотечение, которые традиционно были краеугольным камнем клинической оценки ПТБ. показано, что он неспецифичен и плохо предсказывает последующий PTB. ^{17 , 21}

Прямое цифровое исследование шейки матки субъективно и может вводить в заблуждение, особенно при многопараметрических исследованиях. По этой причине серийное цифровое обследование шейки матки на протяжении всей беременности не показало значительного улучшения исхода беременности. ²² Тем не менее, ультразвуковое измерение остаточной длины шейки матки (CL), по-видимому, позволяет точно определить женщин с риском развития ПТБ. ²³ Ряд биохимических / эндокринных маркеров был изучен в качестве потенциальных предикторов ПТБ. ²⁴ Наиболее широко используемым и постоянно поддерживаемым из этих маркеров является цервиковагинальный фибронектин плода (fFN). ^{25 , 26} В отсутствие надежных клинических предикторов PTB, акушерские работники должны сосредоточить свое внимание на 2 лучших и наиболее широко распространенных методах выявления женщин с высоким риском PTB как у первородящих, так и у многоплодных: Измерения fFN и CL ().

Риск самопроизвольных преждевременных родов (SPTB) до 32 недель беременности в зависимости от различных факторов риска.ИМТ, индекс массы тела; fFN, фибронектин плода; RR, относительный риск. Данные Goldenberg RL et al. ¹⁹

fFN

Фибронектин плода — это гликопротеин плода, обнаруженный на границе раздела децидуальной оболочки матери и амниохориона плода. Он служит клеем, который удерживает плодные оболочки до нижележащих тканей матки. fFN обычно присутствует в цервиковагинальном секрете беременных женщин до 20 недель беременности и снова в срок, но должен отсутствовать между 22 и 37 неделями. ^{26 , 27} Повышенные уровни fFN в шейно-влагалищных выделениях (определяемые как> 50 нг / мл) оказались надежным предиктором последующего PTB при интактных мембранах и, вероятно, представляют собой преждевременное отделение плодные оболочки из подлежащей материнской децидуальной оболочки. ²⁷ Он одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и рекомендован Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG) для этого показания.Интересно, что заметно повышенные уровни цервиковагинального fFN с 13 до 22 недель беременности также были связаны с повышенным риском спонтанного PTB, ^{26 , 27} , но тест не одобрен FDA и не рекомендован ACOG в этом гестационном возрасте. . Обнаружение fFN в выделениях из шейки матки и влагалища на сроках от 22 до 24 недель гестации связано с частотой родов только 13% к 28 неделям беременности и 36% к 37 неделям. ²⁸ Основная ценность теста fFN заключается в его высокой отрицательной прогностической ценности.По крайней мере, 99% пациентов с симптомами и отрицательной fFN не могут родить в течение 7 дней. ²⁹

Измерение длины шейки матки

Золотым стандартом измерения CL во время беременности является трансвагинальное ультразвуковое исследование (TVS) с использованием стерильной техники, которое имеет много преимуществ по сравнению с цифровым исследованием. TVS объективен, воспроизводим и приемлем для пациентов. ³⁰ Изменения шейки матки, такие как расширение внутреннего зева шейки матки с воронкой (выступом) мембран, можно легко оценить с помощью TVS, но не при цифровом обследовании. ³¹ Более того, TVS кажется безопасным и не увеличивает риск восходящей инфекции даже у пациентов с преждевременным преждевременным разрывом плодных оболочек (PROM). ^{32 , 33}

Ряд сонографических характеристик шейки матки на TVS был коррелирован с PTB, включая воронку мембран и наличие мусора в прилегающих околоплодных водах, ³⁴ , но наиболее устойчивые ассоциация связана с так называемым остаточным CL, который относится к измерению закрытой шейки матки (длины канала) между внутренним и внешним зевами.Измерение CL следует проводить в сагиттальной проекции с помощью TVS, когда мочевой пузырь пуст и без чрезмерного давления трансвагинальным датчиком. Это измерение имеет вариацию между наблюдателями от 5% до 10%. ³⁵ Было высказано предположение, что процесс укорочения шейки матки начинается с дилатации внутреннего зева, что приводит к воронке и прогрессирующему укорочению CL. ³⁶ Доктор Джей Ямс описал появление шейки матки на TVS с течением времени как последовательность букв T, Y, V и U (Доверяйте своему влагалищному ультразвуку), представляющих прогрессивное увеличение воронки и уменьшение CL (). ³⁷ Хотя некоторая степень укорочения шейки матки может быть объяснена нормальной биологической дисперсией, вероятно, что большинство случаев укорочения шейки матки является результатом патологических процессов, таких как воспаление, кровотечение, преждевременное сокращение матки или чрезмерное растяжение матки. ^{19 , 38}

Сонографический вид шейки матки при трансвагинальной сонографии с прогрессирующим стиранием и укорочением: Trust Your Vaginal Ultrasound. Воспроизведено с разрешения Iams JD. ³⁷

При невыборных беременностях или беременностях с низким риском CL не изменяется значительно между 20 и 30 неделями гестации со средним CL 35 мм (10–90-й перцентиль, 25 мм и 45 мм соответственно) на 22 неделе гестации и 33,7 мм на 28 неделе. ³⁹ У женщин с высоким риском спонтанного PTB средние значения CL составляют 36,7 мм на 15 неделе, 35,7 мм на 20 неделе и 33,8 мм на 25 неделе. ⁴⁰ Однако через 28 недель даже у доношенных женщин наблюдается укорочение шейки матки. ⁴⁰ По этим причинам измерения CL до 16 недель и после 32 недель мало пригодны для прогнозирования женщин с риском PTB. Однако было показано, что трансвагинальные измерения КЛ между 16 и 24 неделями беременности очень полезны для прогнозирования ПТБ при беременностях с высоким риском. ⁴¹

Укороченный CL является фактором риска развития ПТБ при беременностях как с низким, так и с высоким риском. Как обсуждалось выше, существует сильная обратная корреляция между CL и PTB. Риск спонтанного PTB увеличивается по мере уменьшения CL.При беременности с низким риском у женщин с шейкой матки короче 25 мм (10-й процентиль) на 24 неделе риск спонтанного ПТБ до 35 недель беременности увеличивается в 6 раз по сравнению с женщинами со значениями выше 40 мм (75-й процентиль). процентиль). ³⁹ Только 2% беременных с низким риском на сроке от 22 до 24 недель будут иметь КЛ короче 15 мм, но у 60% этих женщин роды происходят до 28 недель гестации, а у 90% — до 32 недель. ⁴² В проспективном исследовании с участием 705 женщин из группы высокого риска риск спонтанного ПТБ до 35 недель снизился примерно на 6% на каждый дополнительный миллиметр CL ( P =.001) и примерно на 5% за каждую дополнительную неделю беременности, в течение которой измеряли CL ( P = 0,004). ⁴⁰ Хотя это спорно, большинство авторитетных источников используют порог короче 25 мм для определения короткого CL на 22–24 неделе беременности как при беременности с низким, так и с высоким риском. ^{39 , 43} Регулярное измерение CL для выявления женщин с риском спонтанного PTB в настоящее время не рекомендуется при беременностях с низким риском из-за низкой положительной прогностической ценности и отсутствия доказанных эффективных вмешательств. ^{43 — 48} Однако следует проводить серийные измерения CL у женщин с высоким риском, чтобы лучше идентифицировать те беременности с риском спонтанного PTB до 35 недель беременности (). ^{39 , 43 — 48}

Таблица 1

Наблюдательные исследования, сравнивающие длину шейки матки, измеренную с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, с риском спонтанных преждевременных родов

год 906 ) ⁴⁴ 2

Автор при оценке (нед.)	No.	Население	Конечная точка гестационного возраста (нед.)	Частота преждевременных родов (%)	Отсечка длины шейки матки (мм)	Чувствительность	Специфичность	Положительное прогностическое значение
28–30	730	Не выбран	<37	12,5	≤30	0,31	0,87	0,26
	24	2915	Не выбран	<35	4.3	≤25	0,37	0,92	0,18
Тайпале и Хиилесмаа (1998) 45	18–22	3695		Не выбрано	0,19	0,91	0,018
Berghella et al (1997) 46	14–22	96	Высокий риск	<35	18	<35	18	<59	0,85	0,45
Эндрюс и др. (2000) 47	15–20	53	Высокий риск	<35	30	≤22 0,8668		1,0
Оуэн и др. (2001) 48	16–24	183	Высокий риск	<35	26	<25	0,69	0,69	0,69	0,69

Измерения CL в сочетании с fFN

Измерения длины шейки матки и измерения fFN являются независимыми факторами риска PTB.Риск спонтанного ПТБ выше, если оба теста отклоняются от нормы, чем если только один из них отклоняется. Например, в проспективном обсервационном исследовании 3076 бессимптомных беременностей с высоким и низким риском, женщины с положительным fFN и CL короче 25 мм имели риск спонтанного PTB до 30 недель гестации на 33,3% по сравнению с 6,2%. % риска, если у них был только один из этих результатов, и риск 1,3%, если оба маркера отсутствовали. ³⁸

Точно так же риск рецидива ПТБ у бессимптомных женщин с предшествующим спонтанным ПТБ различается в зависимости от измерений fFN и CL.В этом случае положительный fFN на 22–24 неделе беременности связан с 2–4-кратным повышением риска рецидива PTB до 35 недель, а риск рецидива увеличивается экспоненциально с уменьшением CL независимо от fFN. ⁴⁹ В этой когорте тесты также были аддитивными. Риск рецидива у женщин с положительным fFN составлял 65%, если CL на 22–24 неделе беременности был менее 25 мм, и только 25%, если CL был более 35 мм. У женщин с отрицательным fFN риск рецидива составлял 25%, если CL был менее 25 мм, и 7%, если CL был более 35 мм (). ⁴⁹

Риск преждевременных родов (ПТБ) до 35 недель беременности у женщин с анамнезом спонтанных ПТБ в анамнезе с цервиковагинальным фибронектином плода (fFN) и / или сонографической длиной шейки матки (CL) в анамнезе на 22-24 неделе беременности. Данные Iams JD et al. ⁴⁹

Даже у женщин с симптомами преждевременных родов вероятность развития ПТБ крайне мала, если длина клиренса превышает 30 мм или если fFN отрицательный. ⁴³ У таких женщин выборочное использование fFN после измерения CL более специфично, чем использование только CL для прогнозирования PTB (81% против 63%, соответственно). ⁵⁰ В свете этих и других данных, убедительно демонстрирующих, что комбинированное использование измерения CL с помощью TVS и цервиковагинальной fFN более эффективно для прогнозирования PTB, чем любой из этих методов по отдельности, двухэтапное тестирование следует проводить у всех женщин с симптомами преждевременные роды для более точного выявления женщин с риском ПТБ. Чтобы продемонстрировать полезность такого подхода, Hincz et al. ⁵¹ выполнили сонографическое измерение CL у 82 женщин с симптомами преждевременных родов.CL менее 20 мм расценивался как положительный (ненормальный) результат для прогноза PTB, а CL более 31 мм интерпретировался как отрицательный (нормальный) тест. Цервиковагинальная fFN проводилась только пациентам с CL от 21 до 31 мм. В этой когорте двухэтапный подход имел общую чувствительность 86%, специфичность 90%, положительную прогностическую ценность 63% и отрицательную прогностическую ценность 97% для прогнозирования родов в течение 28 дней. ⁵¹

Лечение женщин с короткой шейкой матки

Был предложен ряд вмешательств в попытке предотвратить ПТБ у женщин из группы высокого риска.

Постельный режим, токолитики и шейный покров

Постельный режим и гидратация часто рекомендуются в попытке предотвратить ПТБ у женщин с высоким риском, но нет убедительных доказательств того, что они могут отсрочить роды. ⁵² Аналогичным образом, токолитические препараты часто назначают с целью предотвращения ПТБ. Опять же, нет надежных и последовательных данных, позволяющих предположить, что какой-либо токолитический агент может задерживать доставку более чем на 24-48 часов. ⁵³ Хотя использование токолитиков в острых условиях не является необоснованным, чтобы отсрочить роды на 24-48 часов, провести первый курс дородовых кортикостероидов и перевести пациента в центр третичной медицинской помощи, если есть показания, нет места для рутинное проведение длительного поддерживающего токолиза. ^{54 , 55} Если предлагается поддерживающий токолиз, пациенту должно быть ясно, что это делается для того, чтобы сделать ее более комфортной, минимизировать ее беспокойство и уменьшить количество телефонных звонков и посещений больницы в 3: 00 AM, но это не помешает PTB.

Серкляж шейки матки широко используется в качестве хирургического метода для предотвращения повторной потери беременности в середине триместра у женщин из группы риска. Плановая (профилактическая) установка серкляжа на сроке от 13 до 15 недель беременности может быть полезна некоторым женщинам с доказанной цервикальной недостаточностью.Несмотря на большие споры, более свежие данные предполагают, что шейный серкляж может снизить риск ПТБ в этой подгруппе бессимптомных одноплодных беременностей как при укорочении шейки матки на TVS, так и при наличии в анамнезе спонтанных ПТБ в анамнезе. ^{56 — 61} Следует отметить, что единственное рандомизированное контролируемое клиническое исследование использования шейного серкляжа для профилактики ПТБ у женщин с укорочением шейки матки не дало положительных результатов. ⁶¹ Размещение серкляжа в шейке матки, по-видимому, не предотвращает ПТБ у женщин с многоплодной беременностью. ^{56 , 57}

Прогестерон

Добавки прогестерона (не лечение) все чаще воспринимаются как эффективное средство профилактики ПТБ у некоторых женщин, хотя FDA еще не одобрило это показание. Хотя не все исследования показали пользу, ⁶² появляется все больше доказательств того, что добавление прогестерона с 16 до 20 недель гестации до 34-36 недель беременности может предотвратить преждевременные роды у некоторых женщин из группы высокого риска в силу предшествующего спонтанное ПТБ ^{63 , 64} или укорочение шейки матки. ⁶⁵

В рандомизированном клиническом исследовании еженедельные внутримышечные инъекции 17 альфа-гидроксипрогестерона капроата (17P) (250 мг) с 16 до 20 недель гестации до 36 недель гестации значительно снижали риск спонтанного PTB до 37 недель на 33% у 459 женщин из группы высокого риска в связи с предшествующим спонтанным ПТБ. ⁶³ Это привело к значительному снижению частоты осложнений недоношенных, включая некротический энтероколит, внутрижелудочковое кровоизлияние и потребность в дополнительном кислороде. ⁶³ В другом рандомизированном клиническом исследовании ежедневное использование прогестерона (100 мг) в виде вагинальных суппозиториев между 24 и 34 неделями беременности в аналогичной группе высокого риска из 142 женщин значительно снизило частоту преждевременных сокращений матки (на 56%). ) и риск самопроизвольных родов до 37 недель (на 51%). ⁶⁴ Совсем недавно 413 женщин из группы низкого риска с бессимптомным укорочением шейки матки (<15 мм) на сроке от 20 до 24 недель были рандомизированы для приема вагинального прогестерона (200 мг в день) или соответствующего плацебо с 24 недель до 34 недель беременности.У женщин, рандомизированных для приема прогестерона, уровень спонтанного ПТБ до 34 недель был значительно ниже, чем у женщин, получавших плацебо (19,2% против 34,4%, соответственно; снижение на 44,2%). ⁶⁵ Исследование не имело достаточной мощности, чтобы продемонстрировать значительное снижение перинатальной смертности или неонатальной заболеваемости.

В нескольких недавних исследованиях изучали полезность добавок прогестерона к преждевременному ПТБ при беременности двойней и обнаружили, что это неэффективно. ^{66 — 68} Неизвестно, связано ли это с неадекватной дозировкой прогестерона в этих исследованиях, как предполагали некоторые исследователи, или это говорит о другом механизме ПТБ у близнецов по сравнению с одиночками.

На сегодняшний день исследования безопасности 17P и вагинального прогестерона не выявили увеличения частоты врожденных аномалий у младенцев, подвергшихся воздействию этих агентов, начиная со второго триместра беременности. ^{63 , 64} Однако идеальный состав прогестерона, наиболее подходящий способ введения и долгосрочная безопасность этих препаратов все еще остаются неясными.Таким образом, в настоящее время прием прогестерона следует применять только женщинам с высоким риском ПТБ из-за предшествующих спонтанных преждевременных родов или укорочения шейки матки. ⁵ До тех пор, пока не будут решены эти нерешенные проблемы, прием прогестерона не следует рекомендовать всем беременным женщинам.

Индометацин, вагинальный пессарий, фолиевая кислота и жирные кислоты омега-3

Для предотвращения ПТБ был рекомендован ряд других стратегий лечения, хотя данные в этом отношении ограничены и необходимы дополнительные клинические испытания с большим числом пациентов.Индометацин, например, может дать некоторую пользу в предотвращении ПТБ у некоторых женщин из группы высокого риска. В клиническом исследовании лечение индометацином бессимптомных женщин с укорочением шейки матки во втором триместре, у которых снизился шейный серкляж, значительно снизило частоту спонтанного ПТБ до 24 недель, хотя не изменило общую частоту спонтанного ПТБ до 35 недель. ⁶⁹ Введение вагинального пессария может быть эффективным для предотвращения спонтанного ПТБ при одноплодной беременности до 36 недель и у двойни до 32 недель. ⁷⁰ Диетические манипуляции также были предложены как способ предотвращения преждевременных родов в группах как низкого, так и высокого риска, включая добавление фолиевой кислоты перед беременностью ⁷¹ и добавление омега-3 жирных кислот на протяжении всей беременности. ⁷²

A Алгоритм ведения женщин с укорочением шейки матки

Существующие данные предполагают, что ожидание появления у пациенток симптомов преждевременных родов (таких как регулярные сокращения матки и тазовое давление) является очень неточным и ненадежным методом выявления женщин на риск ПТБ.Поставщики акушерской помощи должны вместо этого сосредоточиться на объективных тестах для выявления женщин из группы риска, включая КЛ с помощью TVS и цервиковагинальной fFN. Чтобы помочь в реализации этой инициативы, мы включили 2 клинических алгоритма: один для женщин с симптомами (), а другой для бессимптомных женщин с высоким риском, таких как женщины с предшествующим спонтанным ПТБ до 35 недель или многоплодной беременностью ().

Предлагаемый клинический алгоритм ведения женщин с симптомами, указывающими на преждевременные роды. CL — длина шейки матки; fFN, фибронектин плода.

Предлагаемый клинический алгоритм ведения бессимптомных женщин с высоким риском самопроизвольных преждевременных родов. * Введение прогестерона путем внутримышечной инъекции 17-альфа-гидроксипрогестерона капроата или вагинальных суппозиториев на сроках от 16 до 24 недель и от 34 до 36 недель беременности. † Положительный фибронектин плода (fFN) относится к уровням fFN ≥50 нг / мл в цервиковагинальном секрете от 22,0 до 34,6 недель беременности. CL, длина шейки матки.

Выводы

Измерения CL и цервиковагинальная fFN являются объективными и надежными скрининговыми тестами для выявления женщин с риском спонтанного PTB.Последовательные измерения CL на TVS с 16 недель до 30-32 недель беременности с тестированием fFN или без него с 22 по 35 недель у женщин с высоким риском помогут индивидуализировать ведение, предотвратить ненужную госпитализацию и акушерское вмешательство, а также улучшить перинатальный исход за счет оптимизация сроков дородовой стероидной терапии и перевода в центр третичной медицинской помощи. Комбинированное использование CL и fFN более эффективно, чем использование одного теста. В дополнение к оптимизации перинатального исхода у беременных с преждевременными родами, недавние данные показывают, что добавление прогестерона женщинам с укорочением шейки матки может значительно отсрочить роды и предотвратить ПТБ у некоторых женщин.

Основные моменты

• Было показано, что повышенные уровни фибронектина плода (fFN) в шейно-влагалищных выделениях являются надежным предиктором последующих преждевременных родов (PTB) при сохранении плодных оболочек.

• Золотым стандартом измерения длины шейки матки (CL) во время беременности является трансвагинальное ультразвуковое исследование (TVS) с использованием стерильных методов; он объективен, воспроизводим и приемлем для пациентов.

• Измерения длины шейки матки и измерения fFN являются независимыми факторами риска для PTB, и риск спонтанного PTB выше, если оба теста fFN и CL являются ненормальными, чем если только 1 является ненормальным.

• Постельный режим и гидратация часто рекомендуются в попытке предотвратить ПТБ у женщин с высоким риском, но нет убедительных доказательств того, что они могут отсрочить роды.

• Появляется все больше доказательств того, что добавление прогестерона с 16 до 20 недель гестации до 34-36 недель беременности может предотвратить преждевременные роды у некоторых женщин с высоким риском из-за предшествующего спонтанного PTB или укорочения шейки матки.

• Поставщики акушерской помощи должны сосредоточиться на объективных тестах для выявления женщин с риском ЛТБ, в том числе ХЛ путем TVS и цервиковагинальной fFN.

Сноски

Доктор Норвиц является членом Бюро докладчиков компании Hologic, Inc.

Ссылки

1. Чаллис Дж. Р. Дж. Характеристики родов. В: Кризи Р.К., Резник Р., редакторы. Материнско-фетальная медицина. 4-е изд. Филадельфия: Сондерс; 1999. С. 484–497. [Google Scholar] 2. Маккензи Р., Уокер М., Армсон А., Ханна М. Е.. Прогестерон для профилактики преждевременных родов у женщин из группы повышенного риска: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 1234–1242. [PubMed] [Google Scholar] 3. Стир П. Эпидемиология преждевременных родов. BJOG. 2005; 112 (приложение 1): 1–3. [PubMed] [Google Scholar] 4. Мартин Дж. А., Гамильтон Б. Е., Саттон П. Д. и др. Рождения: окончательные данные за 2004 г. Natl Vital Stat Rep. 2006; 55 (1): 1–101. [PubMed] [Google Scholar] 5. Американский колледж акушеров и гинекологов, авторы. Заключение комитета ACOG. Использование прогестерона для уменьшения преждевременных родов. Obstet Gynecol. 2003. 102: 1115–1116. [PubMed] [Google Scholar] 6.Сатклифф А.Г., Дером С. Последующее наблюдение за близнецами: здоровье, поведение, речь, языковые результаты и последствия для родителей. Early Hum Dev. 2006. 82: 379–386. [PubMed] [Google Scholar] 7. Draper ES, Manktelow B, Field DJ, James D. Прогнозирование выживаемости при преждевременных родах по весу и гестационному возрасту: ретроспективное популяционное исследование. BMJ. 1999; 319: 1093–1097. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Tin W, Wariyar U, Hey E. Изменение прогноза для детей со сроком беременности менее 28 недель на севере Англии в период с 1983 по 1994 год.Северная неонатальная сеть. BMJ. 1997. 314: 107–111. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Робертсон П.А., Снайдерман С.Х., Ларос Р.К., мл. И др. Заболеваемость новорожденных в соответствии с гестационным возрастом и массой тела при рождении из пяти центров третичной медицинской помощи в Соединенных Штатах, с 1983 по 1986 год. Am J Obstet Gynecol. 1992; 166: 1629–1641. обсуждение 1641–1645. [PubMed] [Google Scholar] 11. Сайгал С., Штоскопф Б., Штрейнер Д. и др. Переход младенцев с крайне низкой массой тела при рождении из подросткового возраста в юношеский возраст: сравнение с контрольной группой с нормальным весом при рождении.ДЖАМА. 2006; 295: 667–675. [PubMed] [Google Scholar] 12. Марлоу Н., Вольке Д., Брейсуэлл М.А., Самарская исследовательская группа M EPICure, авторы. Неврологические нарушения и нарушения развития в возрасте шести лет после чрезвычайно преждевременных родов. N Engl J Med. 2005; 352: 9–19. [PubMed] [Google Scholar] 13. Гамильтон Б. Е., Мартин Дж. А., Вентура С. Дж. Рождения: предварительные данные за 2005 г. Natl Vital Stat Rep. 2006; 55 (11): 1–18. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ламли Дж. Определение проблемы: эпидемиология преждевременных родов. BJOG. 2003; 110 (приложение 20): 3–7.[PubMed] [Google Scholar] 15. Маттисон Д.Р., Дамус К., Фиоре Э. и др. Преждевременные роды: перспектива общественного здравоохранения. Педиатр Перинат Эпидемиол. 2001; 15 (приложение 2): 7–16. [PubMed] [Google Scholar] 16. Creasy RK. Профилактика преждевременных родов: где мы? Am J Obstet Gynecol. 1993; 168: 1223–1230. [PubMed] [Google Scholar] 17. Iams JD, Newman RB, Thom EA и др. Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека. Частота сокращений матки и риск самопроизвольных преждевременных родов.N Engl J Med. 2002; 346: 250–255. [PubMed] [Google Scholar] 18. Мейс П.Дж., Гольденберг Р.Л., Мерсер Б. и др. Исследование преждевременного прогноза: значение вагинальных инфекций. Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 1231–1235. [PubMed] [Google Scholar] 19. Гольденберг Р.Л., Ямс Д.Д., Мерсер Б.М. и др. Исследование по прогнозированию преждевременных родов: значение новых и стандартных факторов риска в прогнозировании ранних и всех самопроизвольных преждевременных родов.Сеть NICHD MFMU. Am J Public Health. 1998. 88: 233–238. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Мерсер Б.М., Гольденберг Р.Л., Дас А. и др. Исследование преждевременного прогнозирования: система оценки клинического риска. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174: 1885–1893. обсуждение 1893–1895 гг. [PubMed] [Google Scholar] 21. Медь Р.Л., Гольденберг Р.Л., Дэвис Р.О. и др. Предупреждающие симптомы, сокращения матки и результаты осмотра шейки матки у женщин с риском преждевременных родов. Am J Obstet Gynecol. 1990; 162: 748–754. [PubMed] [Google Scholar] 22.Буекенс П., Александр С., Бутсен М. и др. Рандомизированное контролируемое исследование рутинных обследований шейки матки во время беременности. Совместная исследовательская группа Европейского сообщества по пренатальному скринингу. Ланцет. 1994; 344: 841–844. [PubMed] [Google Scholar] 23. Watson WJ, Stevens D, Welter S, Day D. Наблюдения за сонографическим измерением длины шейки матки и риском преждевременных родов. J Matern Fetal Med. 1999; 8: 17–19. [PubMed] [Google Scholar] 24. Дрожжи JD, Лу Г. Биохимические маркеры для прогнозирования преждевременных родов.Clin Perinatol. 2007; 34: 573–586. vi. [PubMed] [Google Scholar] 25. Наджотт М.П., ​​Касаль Д., Сеньей А.Е. Фетальный фибронектин у пациентов с повышенным риском преждевременных родов. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170: 20-25. [PubMed] [Google Scholar] 26. Голденберг Р.Л., Клебанофф М., Кэри Дж. К. и др. Измерения вагинального фибронектина плода на сроке от 8 до 22 недель и последующих самопроизвольных преждевременных родах. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: 469–475. [PubMed] [Google Scholar] 27. Локвуд CJ, Senyei AE, Dische MR, et al.Фетальный фибронектин в цервикальном и вагинальном секрете как прогностический фактор преждевременных родов. N Engl J Med. 1991; 325: 669–674. [PubMed] [Google Scholar] 28. Гольденберг Р.Л., Мерсер Б.М., Мейс П.Дж. и др. Исследование с прогнозированием преждевременных родов: определение фибронектина плода и спонтанные преждевременные роды. Сеть отделений материнской медицины плода NICHD. Obstet Gynecol. 1996. 87: 643–648. [PubMed] [Google Scholar] 29. Iams JD, Casal D, McGregor JA и др. Фетальный фибронектин повышает точность диагностики преждевременных родов. Am J Obstet Gynecol.1995; 173: 141–145. [PubMed] [Google Scholar] 30. Клемент С., Кэнди Б., Хит В. Трансвагинальное ультразвуковое исследование во время беременности: его приемлемость для женщин и материнская психологическая заболеваемость. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2003. 22: 508–514. [PubMed] [Google Scholar] 31. Окицу О, Мимура Т., Накаяма Т., Аоно Т. Раннее прогнозирование преждевременных родов с помощью трансвагинального ультразвукового исследования. Ультразвуковой акушерский гинекол. 1992; 2: 402–409. [PubMed] [Google Scholar] 32. Карлан SJ, Ричмонд LB, О’Брайен WF. Рандомизированное исследование эндовагинального УЗИ при преждевременном разрыве плодных оболочек.Obstet Gynecol. 1997. 89: 458–461. [PubMed] [Google Scholar] 33. Кребс-Хименес Дж., Нойберт А.Г. Микробиологические эффекты эндовагинальной сонографической оценки длины шейки матки. J Ultrasound Med. 2002; 21: 727–729. [PubMed] [Google Scholar] 34. Ромеро Р., Шаудинн С., Кусанович Дж. П. и др. Обнаружение микробной биопленки при интраамниотической инфекции. Am J Obstet Gynecol. 2008; 198: 135.e1–135.e5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Сонек Дж. Д., Ямс Дж. Д., Блюменфельд М. Измерение длины шейки матки во время беременности: сравнение УЗИ влагалища и цифрового исследования.Obstet Gynecol. 1990; 76: 172–175. [PubMed] [Google Scholar] 36. Зилианти М., Азуага А., Кальдерон Ф. и др. Мониторинг сглаживания шейки матки с помощью трансперинеальной сонографии: новая перспектива. J Ultrasound Med. 1995; 14: 719–724. [PubMed] [Google Scholar] 37. Iams JD. Прогнозирование и раннее выявление преждевременных родов. Obstet Gynecol. 2003. 101: 402–412. [PubMed] [Google Scholar] 38. Гольденберг Р.Л., Ямс Д.Д., Дас А. и др. Исследование по прогнозированию преждевременных родов: последовательное определение длины шейки матки и определение фибронектина плода для прогнозирования спонтанных преждевременных родов.Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека. Am J Obstet Gynecol. 2000. 182: 636–643. [PubMed] [Google Scholar] 39. Ямс Дж. Д., Гольденберг Р. Л., Мейс П. Дж. И др. Длина шейки матки и риск самопроизвольных преждевременных родов. Сеть отделений материнской медицины плода Национального института детского здоровья и развития человека. N Engl J Med. 1996. 334: 567–572. [PubMed] [Google Scholar] 40. Бергелла V, Роман А., Даскалакис С. и др. Гестационный возраст при измерении длины шейки матки и частота преждевременных родов.Obstet Gynecol. 2007; 110: 311–317. [PubMed] [Google Scholar] 41. Бергелла В., Дейли С.Ф., Толоса Дж. Э. и др. Прогнозирование преждевременных родов с помощью трансвагинального ультразвукового исследования шейки матки у пациенток с беременностями высокого риска: предотвращает ли серкляж преждевременные роды? Am J Obstet Gynecol. 1999; 181: 809–815. [PubMed] [Google Scholar] 42. Heath VC, Southall TR, Souka AP и др. Длина шейки матки на 23 неделе беременности: связь с демографическими характеристиками и предыдущим акушерским анамнезом. Ультразвуковой акушерский гинекол.1998. 12: 304–311. [PubMed] [Google Scholar] 43. Оуэн Дж., Ямс Дж. Д., Хаут Дж. К. Вагинальная сонография и цервикальная недостаточность. Am J Obstet Gynecol. 2003. 188: 586–596. [PubMed] [Google Scholar] 44. Tongsong T, Kamprapanth P, Srisomboon J и др. Единичное трансвагинальное сонографическое измерение длины шейки матки в начале третьего триместра как предиктор преждевременных родов. Obstet Gynecol. 1995. 86: 184–187. [PubMed] [Google Scholar] 45. Тайпале П., Хиилесмаа В. Сонографическое измерение шейки матки на 18–22 неделе беременности и риск преждевременных родов.Obstet Gynecol. 1998. 92: 902–907. [PubMed] [Google Scholar] 46. Бергелла В., Толоса Дж. Э., Кульман К. и др. Сравнение ультразвукового исследования шейки матки с ручным обследованием как предиктора преждевременных родов. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: 723–730. [PubMed] [Google Scholar] 47. Эндрюс В.В., Медь Р., Хаут Дж. С. и др. УЗИ шейки матки во втором триместре: ассоциации с повышенным риском повторных ранних самопроизвольных родов. Obstet Gynecol. 2000; 95: 222–226. [PubMed] [Google Scholar] 48. Оуэн Дж., Йост Н., Бергелла В. и др.Эндовагинальная сонография в середине триместра у женщин с высоким риском спонтанных преждевременных родов. ДЖАМА. 2001; 286: 1340–1348. [PubMed] [Google Scholar] 49. Ямс Дж. Д., Гольденберг Р. Л., Мерсер Б. М. и др. Исследование преждевременных родов: риск рецидива самопроизвольных преждевременных родов. Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека. Am J Obstet Gynecol. 1998; 178: 1035–1040. [PubMed] [Google Scholar] 50. Schmitz T, Maillard F, Bessard-Bacquaert S и др. Выборочное использование определения фибронектина плода после измерения длины шейки матки для прогнозирования спонтанных преждевременных родов у женщин с преждевременными родами.Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 138–143. [PubMed] [Google Scholar] 51. Hincz P, Wilczynski J, Kozarzewski M, Szaflik K. Двухэтапный тест: комбинированное использование фибронектина плода и сонографическое исследование шейки матки для прогнозирования преждевременных родов у пациентов с симптомами. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002. 81: 58–63. [PubMed] [Google Scholar] 52. Гольденберг Р.Л., Кливер С.П., Бронштейн Дж. И др. Постельный режим при беременности. Obstet Gynecol. 1994. 84: 131–136. [PubMed] [Google Scholar] 53. Norwitz ER, Робинсон JN, Challis JR.Контроль труда. N Engl J Med. 1999; 341: 660–666. [PubMed] [Google Scholar] 54. Беркман Н.Д., Торп Дж. М., мл., Лор К. Н. и др. Токолитическое лечение преждевременных родов: обзор доказательств. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188: 1648–1659. [PubMed] [Google Scholar] 55. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DN, et al. Блокаторы кальциевых каналов для предотвращения преждевременных родов. Кокрановская база данных Syst Rev.2003; (1) CD002255. [PubMed] [Google Scholar] 56. Йоргенсен А.Л., Альфиревич З., Тудур Смит С., Уильямсон PR-серкляж IPD Meta-analysis Group, авторы.Цервикальный шов (серкляж) для предотвращения выкидыша: метаанализ индивидуальных данных пациенток. BJOG. 2007. 114: 1460–1476. [PubMed] [Google Scholar] 57. Berghella V, Odibo AO, To MS и др. Cerclage для короткой шейки матки на УЗИ: метаанализ испытаний с использованием индивидуальных данных на уровне пациента. Obstet Gynecol. 2005; 106: 181–189. [PubMed] [Google Scholar] 58. Руст О.А., Атлас РО, Рид Дж. И др. Возвращаясь к короткой шейке матки, обнаруженной трансвагинальным ультразвуком во втором триместре: почему серкляжная терапия может не помочь.Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 1098–1105. [PubMed] [Google Scholar] 59. Альтуизиус С.М., Деккер Г.А., Хаммель П. и др. Окончательные результаты рандомизированного исследования серкляжа по профилактике цервикальной недостаточности (CIPRACT): терапевтический серкляж с постельным режимом в сравнении с одним только постельным режимом. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 1106–1112. [PubMed] [Google Scholar] 60. Заключительный отчет многоцентрового рандомизированного исследования серкляжа шейки матки при Совете медицинских исследований / Королевской коллегии акушеров и гинекологов. Рабочая группа MRC / RCOG по шейке матки.Br J Obstet Gynaecol. 1993; 100: 516–523. [PubMed] [Google Scholar] 61. К MS, Alfirevic Z, Heath VC и др. Цервикальный серкляж для предотвращения преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2004; 363: 1849–1853. [PubMed] [Google Scholar] 62. О’Брайен Дж. М., Адаир С. Д., Льюис Д. Ф. и др. Вагинальный гель с прогестероном для уменьшения повторных преждевременных родов: первичные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2007. 30: 687–696.[PubMed] [Google Scholar] 63. Мейс П.Дж., Клебанофф М., Том Э. и др. Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека, авторы. Предотвращение повторных преждевременных родов с помощью 17 альфа-гидроксипрогестерона капроата. N Engl J Med. 2003; 348: 2379–2385. [PubMed] [Google Scholar] 64. da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Профилактическое введение прогестерона с помощью вагинальных суппозиториев для снижения частоты спонтанных преждевременных родов у женщин с повышенным риском: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование.Am J Obstet Gynecol. 2003. 188: 419–424. [PubMed] [Google Scholar] 65. Fonseca EB, Celik E, Parra M, et al. Группа скрининга второго триместра Фонда медицины плода, авторы. Прогестерон и риск преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки. N Engl J Med. 2007; 357: 462–469. [PubMed] [Google Scholar] 66. Хартикайнен-Сорри А.Л., Кауппила А., Туимала Р. Неэффективность 17-альфа-гидроксипрогестерона капроата в профилактике преждевременных родов при беременности двойней. Obstet Gynecol. 1980; 56: 692–695. [PubMed] [Google Scholar] 67.Hauth JC, Gilstrap LC, 3-е место, Brekken AL, Hauth JM. Влияние 17-альфа-гидроксипрогестерона капроата на исход беременности у военнослужащих, находящихся на действительной военной службе. Am J Obstet Gynecol. 1983; 146: 187–190. [PubMed] [Google Scholar] 68. Роуз Д. Д., Каритис С. Н., Писиман А. М. и др. Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека, авторы. Испытание 17-альфа-гидроксипрогестерона капроата для предотвращения недоношенности у близнецов. N Engl J Med. 2007; 357: 454–461. [PubMed] [Google Scholar] 69.Бергелла V, Руст OA, Althuisius SM. Короткая шейка матки на УЗИ: предотвращает ли индометацин преждевременные роды? Am J Obstet Gynecol. 2006; 195: 809–813. [PubMed] [Google Scholar] 70. Арабин Б., Халбесма Дж. Р., Ворк Ф. и др. Возможно ли лечение вагинальными пессариями у пациенток с короткой шейкой матки, обнаруженной сонографически? J Perinat Med. 2003. 31: 122–133. [PubMed] [Google Scholar] 71. Буковски Р., Мэлоун Ф. Д., Портер Ф. Т. и др. Прием фолиевой кислоты до зачатия и риск спонтанных преждевременных родов: когортное исследование.