При дифтерии налеты: Дифтерия | 1ДМЦ

Содержание

Дифтерия | 1ДМЦ

Дифтерия – тяжелейшая инфекция, поражающая первоначально слизистые носоглотки и миндалины, а затем вызывающая смертельные осложнения.

Инфекция передается не привитым детям воздушно-капельным путем. Единственный способ уберечь ребенка от заболевания — вакцинация.

Активная иммунизация детей позволяет свести заболеваемость дифтерией к единичным случаям.

СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Начинается дифтерия с повышения температуры до 39-40°С с ознобом, головной болью и ломотой, слабостью, снижением аппетита, бледностью кожных покровов.

Цвет слизистых оболочек зева - от яркого покраснения до резкой бледности, с желтоватым оттенком, возможны мелкие кровоизлияния. На миндалинах появляются специфические пленчатые налеты грязно-серого цвета, достаточно быстро распространяющиеся за пределы миндалин. При дифтерии налеты в начале формирования - рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие), легко снимаются. Сформированные налеты плотные, снимаются с трудом и кровоточивостью. Подчелюстные лимфоузлы - увеличенные, болезненные и плотные. Боль при глотании умеренная, как правило, в начале болезни не затрудняет прием пищи.

В редких случаях возможно развитие дифтерии иной локализации. В этом случае специфические налеты появляются на слизистой носа, или глаза, или на гениталиях.

Заболевание имеет прогрессирующий характер и быстро приводит к осложнениям – токсическим поражениям головного мозга, сердца и печеночной недостаточности. Для детей раннего возраста характерно развитие дифтерийного крупа – специфического повреждения гортани, приводящего в стенозу и полной закупорке дыхательных путей.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагноз дифтерии может поставить только врач, который при осмотре такого больного обязательно берет мазок из зева. Окончательный диагноз подтверждается результатами микробиологических исследований.

Самостоятельное излечение от дифтерии невозможно, поэтому при повышении у ребенка температуры тела необходимо вызвать врача на дом, а при появлении налетов на миндалинах – сделать это незамедлительно (в течение первых минут после обнаружения этих симптомов).

Лечение дифтерии достаточно сложное и проводится только в инфекционных стационарах, имеющих отделения и палаты реанимации.

Единственный способ предотвратить заболевание дифтерией у ребенка – это своевременная вакцинация.

Профилактические прививки против дифтерии включены в Национальный календарь прививок. Вакцины зарегистрированные в России — это АКДС, АДС, АДС-м. Также от дифтерии можно привиться импортными вакцинами — Инфанрикс, Пентаксим, Инфанрикс — гекса.

В Первом детском медицинском центре Вы сможете привиться всеми вышеперечисленными вакцинами.*

Абсолютных противопоказаний к вакцинации нет. Если ребенок страдает аллергией, то ему вакцинация проводится на фоне противоаллергических препаратов, который назначает врач аллерголог-иммунолог.

Не надо забывать, что от дифтерии должны прививаться и взрослые. Взрослым вакцину АДС-м вводят каждые 10 лет.

 

*Наличие вакцин уточняйте по телефону 8 (8452) 244-000.

Записаться к аллергологу-иммунологу

Ветряная оспа

Ветряная оспа (ветрянка) – это острое вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путём. СИМПТОМЫ Ветряная…

Пищевая аллергия

Пищевая аллергия может развиваться из-за непереносимости какого-то продукта. Аллергия опасна тем, что…

Краснуха

КРАСНУХА- вирусная инфекция, которая передается с воздушно-капельным путем и протекает с появлением мелкопятнистой…

Первый детский медицинский центр
Здоровье детей – спокойствие родителей!

Поделиться в соцсетях:

 

Дифтерия

Дифтерия — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae (бацилла Лёффлера). Чаще всего поражает ротоглотку, но нередко затрагивает гортань, бронхи, кожу и другие органы. Инфекция передаётся воздушно-капельным путём. Возможен контактно-бытовой путь передачи, особенно в жарких странах, где часты кожные формы дифтерии. Тяжесть болезни обусловлена крайне ядовитым токсином, который выделяет дифтерийная палочка. Встречаются и доброкачественные формы, например дифтерия носа, которая протекает без выраженной интоксикации.

Если дифтерия поражает ротоглотку, то помимо тяжёлой интоксикации, возможно развитие крупа — закупорки дыхательных путей дифтерийной плёнкой и отёком, особенно у детей.

Возбудитель

Дифтерийная палочка — грамположительные палочковидные бактерии рода Corynebacterium. Впервые возбудитель был обнаружен на срезах плёнок, полученных из ротоглотки больных в 1883 г. Эдвином Клебсом. Через год Фридрихом Лёффлером была выделена чистая культура. Дифтерийный токсин получили Э. Ру и А. Иерсен. Анатоксин обнаружил Рамон Гастон в 1923 г. и предложил использовать его для активной иммунизации.

Corynebacterium diphtheriae — крупные, прямые, слегка изогнутые полиморфные палочковидные бактерии. На полюсах клеток локализуются метахроматические зёрна волютина, придавая клеткам характерную форму «булавы». Зёрна волютина окрашиваются метиленовым синим по Нейссеру. На микропрепаратах располагаются одиночно, или, вследствие особенностей деления клеток, располагаются в форме латинской буквы V или Y. Спор и капсул не образуют.

Источники инфицирования

Дифтерия является антропонозом, то есть резервуаром болезни выступают люди. Заражение здорового человека может произойти от:

  1. Больного дифтерией. Чем более выражена тяжесть, тем больше бактерий выделяет больной.
  2. Здорового носителя бактерии.

Пути передачи

  • Воздушно-капельный (при кашле, чихании)
  • Контактно-бытовой (через предметы, с которыми соприкасался больной)
  • Пищевой — через заражённые продукты (молоко, сыр и пр.)

Классификация

По локализации различают локализованную и распространённую формы дифтерии.

По формам и вариантам течения различают:

  1. Дифтерия ротоглотки:
    1. локализованная — с катаральным, островчатым и плёночным воспалением;
    2. распространённая — с налётами за пределами ротоглотки;
    3. субтоксическая, токсическая (I, II и III степени), гипертоксическая.
  2. Дифтерийный круп:
  3. локализованный — дифтерия гортани;
  4. распространённый — дифтерия гортани и трахеи;
  5. нисходящий — дифтерия гортани, трахеи, бронхов.
  6. Дифтерия других локализаций: носа, глаз, кожи, половых органов.
  7. Комбинированные формы дифтерии с одновременным поражением нескольких органов.

Клиническая картина

Грязно-белая плёнка на мягком нёбе, классический признак дифтерии.

Заболевание сопровождается следующими симптомами:

  • Повышение температуры;
  • Бледность кожных покровов;
  • Выраженная слабость;
  • Отёк мягких тканей шеи;
  • Лёгкая боль в горле, затруднение глотания;
  • Увеличение нёбных миндалин;
  • Гиперемия и отёк слизистой глотки;
  • Плёнчатый налёт (может быть любого цвета, но чаще всего бывает серо-белым), покрывающий нёбные миндалины и иногда распространяющийся на нёбные дужки, мягкое нёбо, боковые стенки глотки, гортань;
  • Увеличение шейных лимфоузлов.

Дифтерия ротоглотки

Самой частой формой дифтерии (90—95 % всех случаев) является дифтерия ротоглотки. При локализованной форме налёты только на миндалинах. Интоксикация слабо выражена, температура до 38—39°С, головная боль, недомогание, незначительные боли при глотании. Наиболее типична плёнчатая (сплошная) форма дифтерии, при которой плёнка с очерченными краями покрывает всю миндалину, трудно снимается шпателем; при попытке её снятия, поверхность миндалины кровоточит; плёнка плотная; лимфатические узлы малоболезненны, подвижны. При островчатой форме налёты имеют вид островков различной величины, расположены чаще вне лакун, на внутренней стороне миндалин, края налётов неровные.

Распространённая дифтерия

При распространённой форме дифтерии, налёты распространяются за пределы миндалин на нёбные дужки и язычок. Интоксикация более выражена: отмечаются вялость, боль в горле. Регионарные лимфатические узлы увеличены до крупного боба, чувствительны, но отёка шейной клетчатки нет.

Токсическая дифтерия

При токсической, одной из самых тяжёлых форм дифтерии, заболевание начинается бурно, с первых часов температура повышается до 40°С, выражены вялость, сонливость, сильная слабость, головная боль и боль в горле, иногда боль в шее и в животе. Появляются гиперемия и отечность зева, налёты, вначале нежные желеобразные в виде паутинообразной сетки. Ко 2—3-му дню налёты становятся толстыми, грязно-серого цвета, полностью покрывают миндалины, дужки, язычок, мягкое и твёрдое нёбо.

Дыхание через нос затруднено, сукровичные выделения из носа, иногда плёнки на его слизистой; голос становится сдавленным с гнусавым оттенком. Изо рта периодически появляется сладковато-приторный запах. Увеличиваются все группы шейных лимфатических узлов, которые образуют конгломерат, эластичный и болезненный, с отёком шеи (видно при осмотре больного). Цвет кожных покровов не изменён, надавливание безболезненное, не оставляет ямок. При токсической дифтерии I степени отёк шейной клетчатки достигает середины шеи; при токсической дифтерии II степени — отёк до ключицы; при III степени — отёк клетчатки ниже ключицы.

Гипертоксическая и геморрагическая формы

Наиболее тяжёлыми являются гипертоксические и геморрагические формы дифтерии.

При гипертоксической форме резко выражены симптомы интоксикации. Наблюдаются гипертермия, бессознательное состояние, коллапс, судороги. В зеве обширные налёты и отёк. Течение болезни стремительное. Летальный исход наступает на 2—3-й день болезни при нарастании сердечно-сосудистой недостаточности.

Геморрагическая форма дифтерии отличается множественной геморрагической сыпью с обширными кровоизлияниями, кровотечением из носа, дёсен, желудочно-кишечного тракта. В ротоглотке дифтерические налёты пропитаны кровью.

Развитие этих тяжёлых форм наблюдается при запоздалой диагностике и позднем введении противодифтерийной сыворотки. Без её применения выздоровление наступает лишь при локализованной форме дифтерии, но в этом случае, как правило, развиваются типичные осложнения: миокардит, периферические параличи. При раннем введении сыворотки симптомы интоксикации исчезают быстро, налёты в зеве отторгаются к 6—8-му дню.

Дифтерия других локализаций

Кроме зева, дифтерия может поражать слизистые оболочки носа, глаз, половых органов, а также раневые поверхности. Токсигенные Corynebacterium diphtheriae выделяют токсин, который вызывает отёк и некроз слизистых, поражает миокард, периферические нервы (особенно часто — языкоглоточный и блуждающий с развитием паралича мягкого нёба), почки.

Лечение.

Лечение дифтерии проводится только в условиях стационара (в больнице). Госпитализация обязательна для всех больных, а также больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей.

Главным в лечении всех форм дифтерии (кроме бактерионосительства) является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), которая подавляет дифтерийный токсин. Антибиотики не оказывают существенного действия на возбудителя дифтерии.

Осложнения

Осложнения дифтерии связаны с повреждением нервных и других клеток крайне ядовитым дифтерийным токсином.

Миокардиты, нарушения работы нервной системы, которые обычно проявляются в виде параличей. Чаще всего дифтерия осложняется параличами мягкого нёба, голосовых связок, мышц шеи, дыхательных путей и конечностей. Из-за паралича дыхательных путей может наступить асфиксия (при крупе), провоцирующая летальный исход.

Иммунитет

После перенесённого заболевания формируется нестойкий иммунитет, и приблизительно через 10-11 лет человек может заболеть вновь. Повторное заболевание носит нетяжёлый характер и переносится легче.

Профилактика

Основное значение в борьбе с дифтерией имеет активная плановая вакцинация населения вакцинами, содержащими адсорбированный дифтерийный анатоксин (АКДС-вакцина, АКДС-анатоксин, АДС—М-анатоксин), которая проводится в соответствии с календарём профилактических прививок; это позволяет создать длительный и напряжённый антитоксический иммунитет.

Большую роль в предупреждении распространения инфекции играют раннее выявление больных дифтерией, в том числе лёгкими и стёртыми формами, путём активного наблюдения и раннего бактериологического обследования больных ангиной, паратонзиллярным абсцессом, острым паратонзиллярным абсцессом; выявление носителей токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии в очагах инфекции и при обследовании коллективов риска.

Больные и носители токсигенных коринебактерий подлежат изоляции и лечению (санации) в условиях стационара.

Памятка по дифтерии | Сургутская городская клиническая поликлиника № 4

Дифтерия — это острое инфекционное заболевание бактериальной природы, которое передается в основном воздушно-капельным путём, характеризуется общей интоксикацией организма, образованием серых налетов в месте внедрения возбудителя, чаще на слизистых оболочках ротоглотки и дыхательных путей, поражением сердечно - сосудистой, нервной систем и почек.

Источником заражения дифтерией может быть как больной, так и практически здоровый человек, который является носителем дифтерийной палочки, но не имеет признаков заболевания (бактерионоситель).

Пути передачи: воздушно – капельный и контактнобытовой (через предметы обихода: игрушки, книги, посуду, постельные принадлежности и т.д.).

Инкубационный период длится 3-5 дней, иногда от 2 до 10 дней.

Симптомы заболевания: начинается дифтерия с повышения температуры тела, недомогания, головной боли, боли в горле и при глотании. На месте внедрения дифтерийной палочки в организм (в зеве, на миндалинах, в гортани, полости носа) могут появиться налеты белосерого цвета или пленка, которые трудно снимаются с образованием кровоточащих язв. При дифтерии зева и гортани очень опасным признаком является отёк шеи, лица, слизистой оболочки верхних дыхательных путей, приводящий к затруднению, а иногда и к невозможности дыхания.

Профилактика заболевания:

Основа успешной борьбы с дифтерией является вакцинация. Всемирной организацией здравоохранения вакцинация рекомендована для всех без исключения стран мира. Первичная вакцинация состоит из трех прививок. Первая прививка ставится детям в 3-месячном возрасте, затем в возрасте 4,5 и 6 месяцев. Ревакцинация проводится в 1,5 года, в 7 и 14 лет, а у взрослых ее проводят каждые 10 лет.

 

При первых признаках заболевания необходимо немедленно обращаться к врачу за медицинской помощью, ни в коем случае не заниматься самолечением.

виды, причины, симптомы, признаки, лечение дифтерии

Оглавление

Дифтерия – острая инфекция, при которой возбудитель внедряется в основном через слизистые оболочки, где образуется специфическая пленка. В организме он выделяет ядовитые вещества – токсины. Ранее это заболевание было распространено у детей и сопровождалось высокой смертностью. Только 95% иммунизация населения привела к тому, что сейчас наблюдаются лишь единичные случаи болезни. Все чаще регистрируются симптомы дифтерии у взрослых и подростков, что связано с постепенным ослаблением приобретенного после вакцинации иммунитета.

 Возбудители дифтерии, как происходит заражение

 Возбудитель дифтерии – микроорганизм из рода коринебактерий. При размножении он выделяет во внешнюю среду токсин. Это сильнодействующее вещество определяет местную реакцию и системные признаки дифтерии. Однако не все дифтерийные палочки способны к выделению токсина.

Микроорганизм сохраняется на окружающих предметах до 2 недель, выживает при кипячении менее 1 минуты. Основные пути инфицирования – воздушно-капельный и контактно-бытовой. Наиболее заразны больные, но коринебактерии могут выделять в окружающую среду и внешне здоровые носители микроорганизмов. Именно носители сейчас являются основными источниками инфицирования, причем чаще всего это дети с хроническими ЛОР-заболеваниями.

Симптомы дифтерии зависят от места попадания микроба в организм. Чаще всего это зев, трахея, нос, глаза, кожа и слизистая оболочка наружных половых органов. После попадания возбудителя начинается инкубационный период, длящийся от 2 до 12 дней, в его конце больной становится заразным.

 Симптомы дифтерии

 Наиболее характерные признаки дифтерии:

Дифтерия зева – самая распространенная форма заболевания. Она может иметь разную степень тяжести:

  • Локализованная

Начинается с повышения температуры в течение 3 дней, недомогания. На 2-е сутки на миндалинах появляются налеты, сохраняющиеся в течение недели. Подчелюстные узлы незначительно увеличены.

  • Распространенная

Дифтерийные налеты распространяются на язычок, небо, ротоглотку.

Развивается быстро с повышения температуры до 40˚С, боли в горле, отека подкожной клетчатки на шее (отличительный признак этой формы). Пленки плотные, пропитаны кровью, имеют сладковатый запах, распространяются по всей носоглотке.

В течение нескольких часов резко повышается температура, появляется рвота, судороги, наступает потеря сознания, снижение артериального давления, угнетение работы сердца, кровоизлияния под кожу. Дифтерийные пленки не успевают сформироваться, так как в ближайшие 2 – 3 дня наступает гибель больного.

Симптомы дифтерии у детей до 5 лет могут проявляться в виде крупа – кашля, усиливающегося сужения дыхательных путей и удушья. Это угрожающее жизни состояние, требующее немедленной медицинской помощи.

Дифтерия у детей может возникнуть даже на фоне иммунитета после прививки, однако заболевание протекает легче:

  • развивается локализованная форма болезни;
  • не возникает круп;
  • практически отсутствуют осложнения;
  • вероятность развития неблагоприятного исхода минимальна.

Симптомы и диагностика дифтерии

 Признаки дифтерии у детей и взрослых в первые дни болезни неспецифичны и напоминают ангину, поэтому при их появлении необходимо вызвать врача на дом. Обращают внимание на такие признаки:

  • плотная светлая пленка на миндалинах, плохо снимающаяся шпателем;
  • поражение двустороннее, но размеры его неодинаковы справа и слева;
  • незначительное покраснение и боль в горле;
  • температура снижается уже через 2 – 3 дня, тогда как налеты в горле сохраняются намного дольше;
  • возможен отек шеи;
  • после использования противодифтерийной сыворотки все симптомы быстро ослабевают.

При любом воспалении миндалин необходим мазок на дифтерию из зева и носовой полости.

Для получения быстрого результата проводят анализ на дифтерию методом ПЦР, используют и бактериологическое исследование полученного материала. Также диагностика дифтерии включает определение антител к токсину бактерии.

 Лечение дифтерии

 Использование народных средств при этом заболевании недопустимо. Лечение дифтерии проводится только в инфекционной больнице, в изолированном боксе. Промедление с госпитализацией может стать причиной осложнений и неблагоприятного исхода болезни.

В терапии используется противодифтерийная сыворотка, антибиотики, общеукрепляющая терапия.

Госпитализации подлежат и выявленные во время осмотров носители токсигенных штаммов (вариантов) возбудителя. Им назначается антибиотикотерапия.

 Профилактика

 Создание искусственного иммунитета против болезни – наиболее эффективная профилактика дифтерии. Первая прививка от дифтерии проводится в 3-месячном возрасте ребенка вакциной АКДС или АДС. Затем ее повторяют в 4,5 месяца, полгода, 1,5 года и 6 лет. Ревакцинация дифтерии проводится начиная с 16-летнего возраста один раз каждые 10 лет. Кроме отечественных препаратов, доступна импортная вакцина от дифтерии – аналог АКДС Инфанрикс или АДС – Т. Д. Вакс.

Дополнительные меры профилактики:

  • исследование мазков из носоглотки у всех контактировавших с заболевшим человеком;
  • медицинское наблюдение за контактировавшими людьми в течение недели;
  • дезинфекция в помещении после госпитализации больного.

Осложнения дифтерии

 Развитие осложнений возможно при любой, даже легкой форме заболевания. К ним относятся:

  • воспаление сердечной мышцы – миокардит;
  • поражение нервной системы – параличи лицевых мышц, дыхательной мускулатуры, конечностей;
  • поражение почек с развитием нефротического синдрома;
  • при тяжелом течении болезни возможен инфекционно-токсический шок.

 Лечение в клинике «Мама Папа Я»

Сеть семейных клиник «Мама Папа Я» предлагает услуги по вакцинации детей и взрослых, выявление носителей возбудителя, консультации врачей разных специальностей. Наши преимущества:

  • обширная сеть филиалов в Москве и других городах;
  • доступные цены на медицинские услуги;
  • полное консультирование по вопросам вакцинации, помощь с выбором препарата, в том числе и при аллергических реакциях;
  • восстановительное лечение носителей коринебактерии;
  • осмотры и консультации специалистов (кардиолога, невролога) при развитии осложнений заболевания.

 Если у Вас появились вопросы по этой теме, пожалуйста, запишитесь на прием в клинику по телефону или на нашем сайте.

Отзывы

Марина Петровна

 

Доктор внимательно осмотрела моего мужа, назначила ЭКГ и поставили предварительный диагноз. Дала рекомендации по нашей ситуации и назначила дополнительное обследование. Пока замечаний нет. Финансовые договоренности соблюдены.

Роах Ефим Борисович

 

Я просто в восторге от доктора и клиники. Давно не получал удовольствия в клиниках. Всё прошло идеально с точки зрения логистики, строго по времени. Так же получил удовольствие эстетическое и как пациент и как человек. Я мог общаться и это общение доставило мне огромное удовольствие. Нижайший поклон доктору УЗИ.

Лузина Софья Хамитовна

 

Мне очень понравилась доктор Власова. Приятная и милая женщина, хороший специалист. На все свои вопросы я получила ответ, врач дала мне много хороших советов. Визитом осталась довольна более чем.

Евгения

 

Посетили с ребенком Клинику «Мама Папа Я». Нужна была консультация детского кардиолога. Клиника понравилась. Хороший сервис, врачи. В очереди не стояли, по стоимости все совпало.

Ольга

 

Очень понравилась клиника. Обходительный персонал. Была на приеме у гинеколога Михайловой Е.А. осталась довольна, побольше таких врачей. Спасибо!!!

Анонимный пользователь

 

Удалял жировик у Алины Сергеевны, операцию сделала великолепно! Огромное ей спасибо за чуткое внимание и подход к каждой мелочи.

Анонимный пользователь

 

Сегодня обслуживалась в клинике, осталась довольна персоналом, а также врачом гинекологом. Все относятся к пациентам с уважением и вниманием. Спасибо им большое и дальнейшего процветания.

Иратьев В.В.

 

Клиника "Мама Папа Я" в Люберцах очень хорошая. Коллектив дружелюбный, отзывчивый. Советую данную клинику всем своим знакомым. Спасибо всем врачам и администраторам. Клинике желаю процветания и много адекватных клиентов.

Белова Е.М.

 

Сегодня удаляла родинку на лице у дерматолога Кодаревой И.А. Доктор очень аккуратная! Корректная! Спасибо большое! Администратор Борщевская Юлия доброжелательна, четко выполняет свои обязанности.

Анонимный пользователь

 

Хочу выразить благодарность работникам клиники Мама, Папа, я. В клинике очень дружелюбная атмосфера, очень приветливый и веселый коллектив и высококвалифицированные специалисты. Спасибо вам большое! Желаю процветания вашей клинике.

Кристина

 

Первое посещение понравилось. Меня внимательно осмотрели, назначили дополнительные обследования, дали хорошие рекомендации. Буду продолжать лечение и дальше, условия в клинике мне понравились.

Анна

 

Хорошая клиника, хороший врач! Раиса Васильевна может понятно и доступно объяснить, в чем суть проблемы. Если что-то не так, она обо всем говорить прямо, не завуалированно, как это порой делают другие врачи. Не жалею, что попала именно к ней.


Рекомендовано к прочтению:

Дифтерия: клиническое течение, диагностика и лечение | Ющук Н.Д., Кулагина М.Т.

В статье рассматриваются морфологические, культуральные и токсические свойства возбудителя дифтерии - Corynebacterium diphtheriae. Приводятся данные об эпидемиологии и патогенезе дифтерии. Подробно описаны различные формы дифтерии, выделяемые в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса и выраженности токсических и геморрагических проявлений; детально рассмотрены осложнения этого заболевания; содержатся рекомендации по дифференциальной диагностике, лечению больных дифтерией и бактерионосителей.

The paper outlines the morphological, cultural, and toxic properties of the diphtheria carrier Corynebacterium diphtheriae. Diphtheria epidemiological and pathogenetic findings are presented. Various types of diphtheria which are identified by their location and dissemination of a pathological process and the magnitude of toxic and hemorrhagic manifestation, as well as complications of this disease are described in details. The paper gives recommendations on the differential diagnosis, treatment of patients with diphtheria and bacterial carriers.

Н.Д. Ющук, М.Т. Кулагина.

Кафедра инфекционных болезней ММСИ им. Н.А. Семашко, МоскваN.D. Yushchuk, M..T. Kulagina.Dept. of infections diseases, N. Semaschko Moscow Medical Institute.

Дифтерия - острая инфекционная болезнь, вызываемая токсигенными коринебактериями дифтерии, передающаяся воздушно-капельным путем, характеризующаяся местным фибринозным воспалением преимущественно слизистых оболочек рото- и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации и поражением внутренних органов.

Этиология

Возбудитель дифтерии Corynebacterium diphtheriae был обнаружен Клебсом в 1883 г. в срезах дифтерийных пленок, а в 1884 г. Леффлер выделил его в чистой культуре. Согласно современной классификации бактерий, род Corynebacterium объединяет несколько видов, вызывающих заболевание у людей. Вид С. diphtheriaе неоднороден по культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам, в связи с чем выделяют три биовара: gravis, mitis и intermedius. Свое название биовары получили благодаря предполагавшейся связи с тяжестью клинического течения. Тип gravis (короткие полиморфные палочки, ферментируют крахмал) выделяли преимущественно при тяжелых и осложненных формах дифтерии, сопровождавшихся высокой летальностью. Тип mitis (длинные искривленные полиморфные палочки, не ферментируют крахмал) преобладал при легко протекавших формах, а intermedius занимал промежуточное положение. Такая зависимость была подтверждена в период настоящей эпидемии дифтерии в России. Дифтерийные палочки - прямые или слегка изогнутые, длиной 1 - 8 мкм, шириной 0,3 - 0,8 мкм, полиморфные. Под микроскопом видно, что лучше они окрашиваются по полюсам, где заметно наличие гранул (включений). В мазках коринебактерии располагаются под углом, принимая вид "растопыренных пальцев".
Оптимальная температура роста для С. diphtheriae 37,0 °С.
Возбудители дифтерии хорошо культивируются на средах, содержащих белок. На них неблагоприятно действуют прямые солнечные лучи, высокие температуры. При кипячении они погибают через 1 мин, губительно на них действуют дезинфицирующие средства (хлорная известь, 1% раствор хлорамина, лизол и др.). В высушенном состоянии сохраняются до 1 мес.
Основным фактором патогенности коринебактерий является экзотоксин. Возбудители, продуцирующие экзотоксин, определяются как токсигенные штаммы. Существуют коринебактерии, не продуцирующие экзотоксин (нетоксигенные штаммы), которые не вызывают заболевания.
Дифтерийный токсин был открыт в 1888 г. Молекулярный состав токсина был расшифрован в 60 - 70-х годах нашего века. Дифтерийный токсин представляет собой белок с мол. массой 62 - 63 кД. При мягком гидролизе распадается на два фрагмента - А и В. По антигенному составу фрагмент А неоднороден. При введении его животным он не обладал токсичностью, а в культуре ткани - цитотоксичностью. В-фрагмент представляет собой термостабильный белок, определяющий токсический эффект. Анализ, проведенный с помощью моноклональных антител к фрагментам А и В токсина, показал, что у людей 80% антител образуется к фрагменту А и только 20% - к фрагменту В. Кроме токсина палочка имеет ряд антигенов клеточной стенки. Основные из них - полисахариды, пептилополисахариды, белки и липиды. Поверхностные антигены клеточной стенки провоцируют типоспецифический антительный ответ, а глубинные - видоспецифический. В поверхностных слоях клеточной стенки возбудителя обнаружен корд-фактор, который способствует адгезии коринебактерий. Наличие антитоксических антител в сыворотке крови переболевших дифтерией было установлено в конце прошлого века.

Эпидемиология

Дифтерия - антропозная болезнь. Источником инфекции является больной дифтерией или бактерионоситель токсигенных штаммов коринебактерий. От больных с тяжелыми формами болезни возбудитель выделяется в большем количестве, чем от людей, перенесших заболевание легко. Однако в эпидемиологическом отношении более опасны больные с легкими и стертыми формами дифтерии, если истинная природа болезни не распознана и больных своевременно не изолируют. В распространении заболевания особая роль принадлежит бактерионосителям, хотя они выделяют возбудителя количественно значительно менее интенсивно, чем больные с манифестными формами. Наиболее опасны бактерионосители, выделяющие микробы длительное время (до 1 мес и более), что чаще наблюдается у пациентов с сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей и ротоглотки.
Механизм передачи возбудителя воздушно-капельный (при разговоре, чихании, кашле).
Основной путь передачи возбудителя - воздушно-капельный, а также контактно-бытовой - через посуду, полотенце, игрушки и т. д. Известны "молочные" вспышки дифтерии, связанные с заражением через инфицированные молочные продукты.
Возбудитель дифтерии устойчив во внешней среде. В дифтеритической пленке он сохраняется в течение 3 - 5 мес, в пыли - до 2 мес, на продуктах питания - до 12 - 18 дней, в капельках слюны, остающихся на стенках стакана, на ручках дверей, на детских игрушках дифтерийные бактерии могут сохраняться 15 дней. Выживаемость коринебактерий на предметах окружающей среды в осенне-весенний период может достигать 5,5 мес, и все это время сохраняются патогенные свойства возбудителя.
Индекс контагиозности при дифтерии составляет 15 - 20%, т.е. при циркуляции возбудителя среди неиммунизированного населения дифтерией заболевают 15 - 20%. Наиболее частый исход инфицирования - бактерионосительство. В период эпидемии гриппа циркуляция токсигенных коринебактерий возрастает в 7 - 15 раз.
На заболеваемость дифтерией влияет целый ряд факторов, в том числе состояние естественного и искусственного, т.е. прививочного, иммунитета. Инфекция побеждена, если вакцинацией охвачено 70% детей до 2 лет и 70% взрослых. Определенное место занимают и социально-экологические факторы.

Патогенез

Входными воротами обычно являются слизистые оболочки ротоглотки (микробы используют слизь как среду обитания), носа, гортани, реже глаз, половых органов, кожного покрова. Возбудитель фиксируется в месте внедрения, там же размножается, выделяя экзотоксин. В процессе жизнедеятельности коринебактерии продуцируют и другие биологически активные вещества: гиалуронидазу, нейраминидазу - некротизирующий и диффузионный факторы.
Патологические изменения в организме больного - интоксикация, местный воспалительный процесс, ранние и поздние осложнения - обусловлены повреждающим действием токсина, которое заключается в блокировании синтеза белка клеткой. Под действием токсина повышается проницаемость мембран. В этом ему оказывает содействие другая бактериальная флора, имеющаяся в ротоглотке. Следствием местного воздействия токсина является коагуляционный поверхностный некроз эпителия, в результате чего усиливается проникновение токсических субстанций. Происходит паралитическое расширение сосудов с резким повышением проницаемости их стенок и пропотеванием экссудата, богатого фибриногеном. В остром периоде болезни в результате воспалительного процесса повышается концентрация фибриногена в крови. Фибриноген под влиянием тромбокиназы, высвобождающейся из некротизированной ткани, свертывается и превращается в фибрин. Так образуется фибринозная пленка, являющаяся наиболее характерным признаком дифтерии. Те участки покровных тканей, которые имеют многослойный эпителий (ротоглотка), покрываются трудноснимающейся пленкой. На однослойном эпителии (трахея, гортань) пленки отторгаются легко. В процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, они увеличиваются вследствие резкого полнокровия, отека и пролиферации клеточных, преимущественно ретикулоэндотелиальных, элементов. В непосредственной близости от пораженных лимфатических узлов возникает отек подкожной клетчатки шеи. Этот отек обусловлен серозным воспалением с многочисленными клеточными инфильтратами, а общетоксическое действие - токсином, поступающим в кровь. Бактериемия наблюдается крайне редко и не играет роли в патогенезе. Большое значение в патогенезе токсических и гипертоксических форм имеет предварительная сенсибилизация организма в результате заболеваний, перенесенных незадолго до дифтерии. Фиксация токсина в тканях приводит к характерным поражениям нервной и сердечно-сосудистой систем. В миокарде рано возникает паренхиматозное перерождение мышечных волокон вплоть до полного миолиза и глыбчатого распада. Характерно жировое перерождение с последующей деструкцией миофибрилл и формированием диффузного склероза. Изменения в периферической нервной системе протекают по типу паренхиматозного неврита с преимущественным поражением миелиновой и шванновской оболочек без существенной заинтересованности осевого цилиндра.
На тяжесть течения дифтерии и исход болезни существенно влияют уровень антитоксического иммунитета у больного, степень токсигенности штамма коринебактерий и доза возбудителя.

Клиническое течение

В зависимости от локализации процесса различают дифтерию ротоглотки, носа, гортани, трахеи, бронхов, глаза, уха, половых органов, кожи. В отдельных случаях имеет место одновременное поражение различных органов - комбинированная дифтерия. Наиболее часто дифтерийный процесс локализуется в ротоглотке. Клинические формы дифтерии ротоглотки крайне разнообразны и зависят от характера и распространения фибринозной пленки, степени отека слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки шеи, выраженности интоксикации.
Критериями тяжести процесса являются выраженность симптомов поражения ротоглотки и величина отека региональной кожной клетчатки. Чем тяжелее заболевание, тем раньше появляются его характерные симптомы и тем значительнее они выражены. Очевидно, что критерии, по которым определяется степень тяжести болезни, субъективны, условны и зависят от срока появления и выраженности симптоматики и от опыта врача.
По существующей классификации дифтерии ротоглотки выделяют следующие формы: локализованную, распространенную, субтоксическую, токсическую I, II, III степени тяжести и гипертоксическую.
Локализованная дифтерия ротоглотки - наиболее частая форма. Она особенно трудна для диагностики, поскольку ее клиническая картина сходна с таковой при тонзиллитах другой этиологии. Трудность диагностики усугубляется присутствием кокковой гноевидной флоры.
Заболевание начинается остро с озноба или познабливания, повышения температуры тела, чаще не выше 38 °С, хотя на 2-й день болезни может быть более высокая температура. В это же время появляются и другие признаки интоксикации: головная боль, выраженная слабость, может быть обморочное состояние. С первых часов болезни появляется умеренная боль в горле при глотании, которая нарастает в течение суток. Подчелюстные лимфатические узлы при пальпации слегка болезненны, иногда умеренно увеличены. Лихорадочный период длится не более 3 дней. С нормализацией температуры практически исчезают все явления интоксикации, уменьшается или исчезает боль в горле при глотании. В зависимости от характера фибринозного налета в пределах небных миндалин дифтерия ротоглотки подразделяется на островчатый, пленчатый, тонзиллярный варианты. Ряд клиницистов выделяют катаральную форму дифтерии, при ней налеты на миндалинах отсутствуют. Слизистая оболочка ротоглотки при локализованной форме дифтерии умеренно гиперемирована, как правило, гиперемированная область имеет вид узкого ободка, окаймляющего пленку. Слизистая оболочка миндалин отечна, рельеф сглажен. Пленка располагается преимущественно на выпуклой поверхности миндалин, плотная, серовато-белого или грязно-серого цвета с гладкой блестящей поверхностью, четко ограниченными краями ("плюс"-ткань), одинаковой толщины на всем протяжении, трудно снимается шпателем. При островчатом варианте пленка имеет вид сидящих островков с неправильными очертаниями; при пленчатом пленка покрывает значительную часть миндалин, а при тонзиллярном окутывает всю миндалину. Пленка на миндалинах без лечения сохраняется 6 - 7 дней.
Распространенная форма дифтерии ротоглотки отличается от локализованной лишь распространенностью дифтеритической пленки, которая с миндалин распространяется, не прерываясь, на слизистую оболочку дужек, язычка. При этом отек слизистой оболочки ротоглотки умеренный. Тонзиллярные лимфатические узлы слегка увеличены и мало болезненны при пальпации. Отека подкожной клетчатки шеи нет.
Распространенная форма дифтерии ротоглотки у взрослых встречается нечасто (не более чем в 5% случаев).
Легкие и среднетяжелые формы дифтерии ротоглотки, к которым относятся локализованная и распространенная, характеризуются также выраженной бледностью кожного покрова, тахикардией, склонностью к гипотонии.
Токсическая дифтерия ротоглотки вслед за локализованной развивается редко, чаще заболевание с самого начала протекает в токсической форме.
Для успешного лечения токсической дифтерии непременным условием являеся ранняя диагностика (в идеале - 1-е сутки заболевания).
Токсическая дифтерия начинается остро, бурно. С первых часов заболевания выражены симптомы интоксикации. Температура сразу повышается до 39-40°С, нередко отмечаются озноб, повторная рвота, выраженная слабость, вялость, вплоть до адинамии. Иногда может быть боль в животе.
С первых часов болезни больные жалуются на сильную боль в горле при глотании, боль в области шеи, определяется болезненность при открывании рта (болевой тризм).
Тонзиллярные лимфатические узлы значительно увеличены (до размеров куриного яйца), болезненны, вокруг них появляется отек подкожной клетчатки. Отек мягкий, тестоватый, безболезненный, далее в зависимости от тяжести течения болезни отек распространяется на шею, иногда спускаясь на грудную клетку до мечевидного отростка; может подниматься за уши и на область щек.
Кожный покров над отечными тканями обычно не изменен. При геморрагической форме отек клетчатки более плотный, кожа над ним может быть розоватой окраски. Изо рта исходит приторно-сладковатый запах.
При токсической дифтерии рано появляется отек слизистой оболочки ротоглотки, выраженность которого коррелирует с тяжестью течения дифтерии. Гиперемия слизистой оболочки чаще застойная, но вначале может быть яркой. Пленка в первые часы тонкая, паутинообразная, затем становится плотной, неравномерной толщины, грязно-серой, быстро распространяется за пределы миндалин, заходя на мягкое и даже на твердое небо.
Чем тяжелее заболевание, тем больше ярких симптомов появляется уже в первые часы болезни.
При субтоксической дифтерии ротоглотки интоксикация выражена умеренно, налеты чаще располагаются на миндалинах, отек подкожной шейной клетчатки незначительный и локализуется преимущественно в области подчелюстных лимфатических узлов. Иногда при субтоксической форме отек подкожной клетчатки вокруг лимфатических узлов не выражен, но определяется значительный отек слизистой оболочки ротоглотки с распространением дифтеритической пленки с миндалин на дужки и язычок.
При токсической дифтерии I степени тяжести на фоне выраженной интоксикации, отека слизистой оболочки ротоглотки, наличия плотного распространенного налета отек подкожной клетчатки шеи к концу 1-х - началу 2-х суток распространяется до середины шеи, при II степени - до ключицы и при III степени - ниже ключицы.
Наиболее тяжелыми (злокачественными) формами токсической дифтерии являются гипертоксическая и геморрагическая.
Гипертоксическая дифтерия протекает молниеносно. Начинается бурно, с высокой температурой, повторной рвотой, бредом, судорогами. Быстро развиваются гемодинамические расстройства, инфекционно-токсический шок.
Геморрагическая форма развивается медленнее и характеризуется присоединением к клинической картине токсической дифтерии III степени тяжести геморрагических явлений. Налеты пропитываются кровью, появляются кровоизлияния в различных местах, могут быть кровотечения. Значительно снижается число тромбоцитов, нарушаются деформабельность и архитектоника эритроцитов.
Дифтерия дыхательных путей. Следующая по частоте локализация дифтеритического воспаления - дыхательные пути и особенно гортань. Дифтерийное поражение гортани и ниже лежащих дыхательных путей известно под названием "истинный круп". В зависимости от распространения процесса различают локализованный круп (дифтерия гортани), распространенный (дифтерия гортани и трахеи) и нисходящий (гортань, трахея, бронхи). Чаще дифтерийный круп протекает в комбинации с дифтерией ротоглотки, но может быть изолированным. У взрослых в силу анатомических особенностей дифтерия гортани диагностируется трудно, типичные симптомы появляются поздно. Иногда единственным симптомом поражения гортани является осиплость голоса, даже при нисходящем крупе. О дыхательной недостаточности могут свидетельствовать бледность кожи, тахикардия, затрудненное дыхание, вынужденное положение, участие в дыхании крыльев носа, беспокойство больного, возбуждение.
У взрослых дифтерийный круп распознается чаще всего при стенозе гортани в асфиксическом периоде.
Дифтерия носа как самостоятельная форма болезни у взрослых встречается редко. Локализованная дифтерия носа (процесс в полости носа) протекает в катаральной, катарально-язвенной и пленчатой формах.
Распространенная (налеты, распространяющиеся на придаточные пазухи) и особенно токсическая дифтерия носа (распространенные налеты, отек подкожной клетчатки под глазами, в области щек и шеи) сопровождаются выраженными симптомами интоксикации.
У иммунонекомпетентных взрослых возможно развитие дифтерии глаз, как правило, в комбинации с дифтерией ротоглотка или носа. Различают локализованную форму дифтерии глаз, которая клинически выражается катаральным конъюктивитом, распространенную, для которой характерно развитие кератоконъюктивита, и токсическую, проявляющуюся панофтальмитом с выраженным отеком век и периорбитальным отеком.
К редким локализациям дифтерии относится поражение кожи. Дифтерийный процесс наслаивается на поврежденные участки (раны, ожоги, экзематозные участки, пиодермия и др.), протекает длительно, характеризуется появлением инфильтрации и отечности кожи, образованием фибринозной пленки, увеличением регионарных лимфатических узлов и даже отеком окружающей подкожной клетчатки (токсическая форма). Могут наблюдаться атипичные формы (пустулезная, панариций, флегмона).
Осложнения дифтерии могут быть специфическими, т. е. обусловленными воздействием дифтерийного экзотоксина (инфекционно-токсический шок, токсическое поражение миокарда, полиневропатия, токсическое поражение печени), и неспецифическими, развивающимися вследствие присоединения вторичной бактериальной флоры (пневмония, перитонзиллярный абсцесс).
Инфекционно-токсический шок развивается на 2-е сутки от начала болезни при гипертоксической форме и на 3 - 4-е сутки при токсической дифтерии III степени тяжести. Летальный исход наступает от последствий прогрессирующего шока и ДВС-синдрома, более выраженных в одном из шоковых органов: при явлениях отека и набухания головного мозга, острой недостаточности надпочечников, почек, отека легких. Самым частым осложнением тяжелых форм дифтерии является токсическое поражение сердца, традиционно определяемое как миокардит.
Дифтерийный токсин обусловливает специфическое нарушение метаболизма миокарда, сопровождающееся воспалением. В результате снижается сократительная способность миокарда, нарушаются проводимость и возбудимость. Указанные изменения наиболее рано выявляются с помощью эхокардиографии и определения уровня кардиоспецифических ферментов (аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокиназы, ГБД).
Патологические изменения на ЭКГ нередко предшествуют клиническим проявлениям. ЭКГ-изменения свидетельствуют о тяжелом диффузном и очаговом поражении миокарда и проводниковой системы сердца. Повышение активности лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, трансаминаз коррелирует с глубиной поражения сердечной мышцы. Клинически это проявляется прогрессирующей слабостью, адинамией, резкой бледностью, тахикардией. Быстро расширяются границы сердца, тоны становятся глухими. В тяжелых случаях появляется нарушение ритма: тахиаритмия, брадиаритмия, ритм галопа, мерцательная аритмия и т. д. Быстро нарастают симптомы сердечной недостаточности, что является в ряде случаев причиной летального исхода. У части больных развивается клиническая картина кардиогенного шока - резкое снижение артериального давления (АД), олигурия, нарушение периферической гемодинамики.
Наличие указанной триады является прогностически неблагоприятным признаком. Чем раньше развивается миокардит, тем тяжелее его течение и тем выше риск летального исхода. При благоприятном исходе длительность тяжелого миокардита составляет от 4 до 6 мес.
Миокардиты легкой и средней степени тяжести развиваются у больных как токсической дифтерией, так и распространенной и локализованной дифтерией ротоглотки в нелеченых случаях на 2 - 3-й неделе болезни; длительность их составляет от 1 - 2 до 1,5 - 3 мес.
Частое осложнение токсической дифтерии - токсический нефроз. Он выявляется в остром периоде болезни (по результатам анализа мочи). Обнаруживаются альбуминурия, гиалиновые и зернистые цилиндры, умеренное количество эритроцитов и лейкоцитов, увеличение относительной плотности мочи. Как правило, АД не повышается, отеков не бывает. Выраженность и продолжительность нефротических изменений соответствуют тяжести дифтерии. Иногда развивается острый пиелонефрит, но чаще явления нефроза исчезают самостоятельно через 2 - 3 нед, а нередко и раньше.
Полирадикулоневропатия - осложнение, которое появляется позже других. Однако при легких формах болезни и как первая фаза при тяжелых может развиться монопарез черепных нервов. Легкие парезы у больных локализованной или распространенной дифтерией выявляются не ранее 2-й недели (чаще позже) от начала болезни и продолжаются 2 -3 нед. Монопарез у больных токсической дифтерией возникает раньше, на 2-й неделе, и обычно представляет собой первую фазу распространенной невропатии.
Дифтерийная невропатия - результат токсического поражения периферических нервов и корешков. Она характеризуется появлением вялых парезов с атрофией мышц, ослаблением сухожильных рефлексов, расстройством чувствительности и корешковыми болями. В тяжелых случаях возможно развитие летального исхода вследствие паралича межреберной мускулатуры и диафрагмы.
Прогноз болезни значительно ухудшается в случае присоединения пневмонии.

Дифференциальная диагностика

Проведение дифференциальной диагностики дифтерии без указания формы может быть причиной грубых диагностических ошибок. Локализованную дифтерию ротоглотки дифференцируют с ангинами кокковой и вирусно-бактериальной этиологии. Распространенную дифтерию ротоглотки следует дифференцировать, помимо ангин, со стоматитом, ожогом, токсическую форму - с перитонзиллярным абсцессом, инфекционным мононуклеозом, заболеванием крови, эпидемическим паротитом.

Диагностика

Предварительный диагноз основывается, главным образом, на клинических данных и определяет решение вопросов о госпитализации и изоляции больного, необходимости лечения противодифтерийной сывороткой (ПДС) или возможности наблюдения за больным без серотерапии. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазков, взятых из участка поражения. В типичных случаях отсутствие бактериологического подтверждения не является основанием для отмены клинического диагноза дифтерии. При атипичном течении болезни, редких локализациях процесса бактериологическое подтверждение диагноза обязательно. Выявленные в эпидемических очагах больные ангиной вне зависимости от результатов бактериологического исследования расцениваются как больные дифтерией, если нет возможности доказать иную этиологию.

Лечение

Все больные дифтерией или с подозрением на нее, а также носители токсигенных коринебактерий подлежат госпитализации. Главным в лечении всех форм дифтерии, кроме бактерионосительства, является нейтрализация дифтерийного токсина введением антитоксической ПДС. При подозрении на локализованную дифтерию можно отсрочить введение ПДС до уточнения диагноза при условии наблюдения за больным в стационаре. Если же высказывается предположение о токсической дифтерии, введение ПДС должно быть начато безотлагательно. Доза ПДС определяется тяжестью болезни. Введение ее осуществляется внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в). В/в введение (30 - 50% разовой дозы) рекомендуется при токсической дифтерии II и III степени тяжести и при гипертоксической форме.

В 1995 г. Минздрав РФ рекомендовал следующие дозы ПДС (в тыс. МЕ):

локализованная дифтерия ротоглотки, носа,
половых органов, глаз, кожи 15 - 30 в/м
распространенная дифтерия ротоглотки 30 - 40 в/мсубтоксическая дифтерия 50 - 60 в/м
токсическая дифтерия I степени тяжести 60 - 80 в/м
II ' ' 80 - 100 в/в или в/м
III ' ' 100 - 120 в/в или в/м
гипертоксическая 120 - 150 в/в или в/м
круп локализованный 15 - 20 в/м
круп распространенный и нисходящий 30 - 40 в/м

Следует отметить, что ВОЗ рекомендует вводить ПДС в дозе, не превышающей 60 000 МЕ при самых тяжелых формах дифтерии (минимальная доза при легкой форме 5000 - 10 000 МЕ).
Однократное введение сыворотки в указанных дозах гарантирует защитный уровень антитоксических антител в течение длительного времени.
При локализованной и распространенной формах дифтерии кроме ПДС показаны десенсибилизирующая терапия, а также аскорбиновая кислота в течение 3 - 5 дней. Рекомендовано полоскание ротоглотки дезинфицирующим раствором.
Назначение антибактериальных средств не оказывает существенного влияния на течение болезни. При токсической дифтерии одновременно с введением ПДС назначают антибиотики в течение 5 - 7 дней, оказывающие антибактериальное действие на сопутствующую микрофлору, утяжеляющую течение болезни. С целью дезинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений назначают альбумин, плазму, реополиглюкин, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, полиионные растворы, аскорбиновую кислоту, кортикостероиды (преднизолон) из расчета 2,5 - 5 мг на 1 кг массы тела в сутки парентерально до восстановления глотания, а затем внутрь по 30 - 40 мг с последующим снижением дозы в течение 7 - 10 дней. При токсической форме положительный эффект в плане детоксикации дает плазмаферез с эксфузией плазмы от 60 до 100% объема циркулирующей плазмы с последующим замещением криогенной плазмой. Перспективным методом патогенетической терапии является лазертерапия.
Лечение осложнений дифтерии предусматривает назначение соответствующейие патогенической терапии.

Лечение бактерионосителей. Особое значение имеет выявление и лечение хронической пат патогенетической терапии.
Леченологии ЛОР-органов. При повторном выделении коринебактерий назначают антибиотики широкого спектра действия (эритромицин, тетрациклин, рифампицин) в средних терапевтических дозах (курс 5 - 7 дней). Целесообразно орошение ротоглотки октенисептом. При упорном носительстве применяют вакцину кодивак, созданную в НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского. Взрослым вакцина вводится подкожно в область лопатки: в I-й день - 2 дозы (6 мг), на 2 - 3-й день - 1 доза (3 мг), на 10-й день - 1 доза (3 мг). Диспансеризация переболевших осуществляется в поликлинике участковым врачом совместно с инфекционистом.

Диагностика дифтерийной инфекции - сдать анализ в СЗЦДМ

Дифтерия (дифтерийная инфекция) — острое инфекционное, бактериальное заболевание. Возбудителем является палочковидная бактерия вида Corynebacterium, которую еще называют дифтерийная палочка или бацилла Лёффлера по имени первооткрывателя. 

Болезнь передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Преимущественно поражает ротоглотку, чуть реже нос, верхние дыхательные пути. Может затрагивать глаза, кожу и половые органы. В России проводится вакцинация от дифтерии начиная с 3-х месячного возраста, поэтому случаи заболевания достаточно редки. Согласно данным ВОЗ в мире получают три рекомендуемые дозы 86% детей, в результате чего формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Причины

Источником болезни является инфицированный человек: больной или носитель патогенного штамма. Возбудитель выделяется из организма в период выздоровления достаточно долго: от 15 дней до 3 месяцев. Путь передачи ― аэрозольный, чаще заражение происходит воздушно-капельным путем, реже контактно-бытовым или воздушно-пылевым путем. Палочка может оставаться активной на использованной больным посуде, полотенцах. Способна размножаться в продуктах питания: готовых блюдах, мясе, молоке, сыре.


Бактерия обладает устойчивостью ко внешней среде, сохраняет жизнеспособность на протяжении 2 месяцев. На гладких поверхностях долго не задерживается, ее можно обнаружить на мягких игрушках, одежде, постельном белье, коврах, изделиях из шерсти. Дифтерийная палочка переносит холод, но погибает при температуре +60 С в течение 10 минут. Для нее также губительно ультрафиолетовое излучение (UV-лампы и прямые солнечные лучи), дезинфицирующие средства содержащие лизол или хлор.

Классификация

Дифтерию разделяют на локализованную и распространенную формы.

По вариантам течение делят на 4 формы:

Дифтерия ротоглотки, которая подразделяется на:

  • Локализованную, характеризующуюся катаральным, островчатым и плёночным воспалением небных миндалин.

  • Распространенную, отличимую по наличию налета не только на миндалинах, но и на других слизистых ротоглотки.

  • Субтоксическую, гипертоксическую и токсическую с 1 по 3 степени.

  • Дифтерийный круп гортани, форма имеющая несколько вариантов течения:

  • Локализованный (затронута только гортань).

  • Распространенная, при котором поражена также трахея.

  • Нисходящий, затрагивающий также и бронхи.

  • Дифтерия, локализующаяся на других органах (участках тела): дифтерия носа, глаз, кожных покровов, половых органов.

  • Комбинированная форма заболевания, при которой затронуто несколько органов в не перечисленных выше комбинация.

В международной классификации болезней дифтерия имеет код A36.0 и несколько форм, исходя из локализации: дифтерия глотки, носоглотки, гортани, кожи, другая и неуточненная.

Симптомы дифтерии

К классической симптоматике, идентичной для большинства форм дифтерии, относятся:

  • повышение температуры;

  • выраженная слабость;

  • не сильный болевой синдром в горле;

  • затрудненное глотание;

  • плотно спаянный налет на миндалинах, чаще серо-белого цвета;

  • отек шеи и слизистых, увеличение небных миндалин и шейных лимфоузлов.

При некоторых формах заболевания симптомы могут отличаться. В 75% случаев диагностируют локализованную форму. В 90% случаев диагностируют дифтерию носоглотки. Начало острое с умеренной интоксикацией организма, сопровождается повышением температуры тела до +39 С. Лихорадка, длится не более 3 дней. Затем, появляется налет, который уплотняется, приобретает блеск. Любые попытки удалить его вызывают кровотечение.

Дифтерия ротоглотки

Локализованная форма выражается в появлении фибринозных (чаще) или рыхлых (реже) на небных миндалинах. Носоглотка воспаляется, лимфоузлы неравномерно увеличиваются. Воспаления могут быть двусторонними и односторонними. Температура, как правило, не повышается, интоксикация слабо выражена. Болевые ощущения незначительные. 


Локализованная дифтерия ротоглотки одна из самых легких форм. При своевременном лечении не прогрессирует, быстро заканчивается выздоровлением. Если болезнь сопровождалась температурой, она проходит на 2 - 3 сутки, налет на миндалинах сходит через неделю.

Распространенная форма встречается редко, отличается наличием налета не только на миндалинах, а также окружающих слизистых. Болевой синдром, интоксикация, увеличение лимфоузлов более сильные. Возникает боль в горле и области шеи, больному трудно глотать. Температура повышенная. Из основных симптомов:

  • Багровый цвет миндалин.

  • Налет на миндалинах, язычке и небных дужках. 

  • Болезненная отечность подкожной клетчатки над лимфоузлами. Воспаление часто одностороннее.

Токсическая форма чаще диагностируется у взрослых. Для нее характерно бурное начало с повышением температуры до высоких значений. Среди основных симптомов:

  • Тахикардия.

  • Цианоз губ.

  • Артериальная гипотензия. 

  • Интенсивная боль в горле, шее, животе. 

На фоне интоксикации и высокой температуры возможны тошнота, рвота, бредовые состояния, возбуждение.

Наиболее тяжело протекает гипертоксическая форма дифтерийной инфекции. Она развивается на фоне ослабленного иммунитета, у лиц с хроническими болезнями. Например, алкоголизм, цирроз, СПИД, сахарный диабет. Заболевание опасно высокой вероятностью развития геморрагического синдрома с надпочечниковой недостаточностью. Без своевременной медицинской помощи человек может умереть в течение 1 - 2 дней.

Дифтерийный круп

  • Локализованная форма. Патологические процессы органичны слизистой гортани.

  • Распространенная форма. Инфицированы гортань и трахея.

  • Нисходящая форма. Помимо гортани и трахеи, затронуты также бронхи.

Заболевание чаще отмечают у детей и младенцев. В последние годы возрастает число инфицированных среди взрослых. Иногда круп сопровождает дифтерию ротоглотки, в особо тяжелых формах патологические процессы могут проходить от ротовой полости до бронх. При этом, интоксикация слабо выражена, может возникнуть тошнота, повышение температуры. Инфекционный процесс сопровождается отечностью слизистых, воспалением дыхательных путей и голосовых складок гортани.

Заболевание проходит тремя последовательными стадиям: 

  • Дисфоническая ― осиплость голоса, «лающий» кашель, дыхание шумное, кожные покровы бледны. Продолжительность стадии от 1 до 7 дней. 

  • Стенотическая стадия (стеноз гортани) ― сужение просвета приводящее к затрудненному дыханию.

  • Асфиксическая ― сужение гортани достигает пика, иногда вовсе перекрывается, приводя к непроходимости дыхательных путей. До наступления этой стадии больной должен проходить лечение в стационаре. В противном случае гипоксия приведет к нарушению работы мозга, человек может умереть от удушья.

Дифтерия носа

Выражается в наличие фибринозного или пленчатого налета на слизистой. Выделения серозно-гнойные, дыхание через нос затруднено. Кожные покровы вокруг ноздрей раздражены. Температура тела повышается редко, признаки интоксикации отсутствуют. Часто дифтерия носа сопровождает поражения ротовой полости. 

Дифтерия глаз

Конъюнктивит, часто односторонний, характеризуется умеренными серозными выделениями. Воспаление конъюнктивы сопровождается отечностью век. Интоксикация слабо выражена, температура не поднимается. 

Токсическая дифтерия глаз отличается сильной отечностью век, выраженными гнойными выделениями, острым началом. Почти всегда затрагивает оба глаза. Отмечается общая интоксикация организма, лихорадка.

Другие формы дифтерии

Сюда входят дифтерийные инфекции уха, кожи, половых органов. Диагностируются редко, связаны со способом заражения. Могут сопровождать дифтерию ротоглотки или носа. Пораженные участки отечны, ближайшие лимфоузлы воспалены. Наблюдаются фибринозные налеты, гнойные выделения.

Кожные инфекции развиваются в местах повреждения: царапины, раны. Дифтерия половых органов вызывает поражения крайней плоти у мужчин, слизистой влагалища у женщин. Могут быть поражены ближайшие ткани и слизистые. Мочеиспускание при воспаленной уретре вызывает боль, бывают гнойные выделения. Общее состояния больных удовлетворительное, без симптомов интоксикации и повышенной температуры. В отличие от других форм, заболевание может протекать медленно и долго. 

Бессимптомное носительство

У лиц, ранее перенесших дифтерию, можно наблюдать бессимптомное носительство. Переход заболевания в эту стадию отмечают у людей с хроническими болезнями, в частности с хроническими воспалениями носоглотки. Сроки носительства индивидуальны. 


Диагностика дифтерии

Нередко клинический диагноз дифтерии ставят без проведения лабораторных анализов исходя из наличия серых пленок на слизистой горла. Это может иметь место в небольших населенных пунктах, при не сильном течении болезни у относительно здоровых взрослых. При обследовании детей, людей с хроническими заболеваниями, при неясной клинике рекомендовано проведение лабораторного исследования.

Наиболее часто выполняют следующие лабораторные тесты:

  • бактериологический анализ мазка;

  • серологический анализ;

  • ПЦР-анализ;

  • клинический анализ крови; 

  • анализ на антитела.

Диагностика дифтерийного крупа осуществляется путем осмотра гортани через ларингоскоп. При развитии неврологических патологий требуется наблюдение невролога. При наличие признаков дифтерийного миокардита ― кардиолога, проведение УЗИ сердца и ЭКГ.

Краткое описание лабораторных исследований на дифтерию

Бактериологический анализ мазка является основным для постановки диагноза. Для исследования берут биоматериал, помещают его в питательную среду. Он находится в лаборатории 5 – 7 дней, за это время можно обнаружить не только развитие дифтерийной палочки, но и наличие у нее токсигенных свойств. Если выявлен токсигенный штамм, необходимо обследовать всех контактировавших с больным.

Дополнительно может быть проведена ПЦР-диагностика. Она не является обязательной для постановки диагноза. Забор материала происходит по аналогичной схеме. ПЦР позволяет выявить патоген и определить токсичен ли он.

Анализы на антитела (РПГА или ИФА) используются для постановки диагноза. Они занимают меньше времени, чем бактериологический анализ мазка, от 2 до 5 дней. Позволяют оценить уровень иммунитета (степень защищенность организма от инфекции). Поэтому эти анализы назначают людям, перед приемом на работу в лечебные учреждения и другие структуры, входящие в зону риска. Для исследования необходима венозная кровь.

Вне зависимости от метода диагностики РПГА или ИФА, результаты анализов расшифровывают одинаково. Маркер уровня равен 1:10 или 0,01 МЕ/мл. Если полученное значение ниже, значит шанс заболеть высок, необходима вакцинация.


Клинический анализ крови является вспомогательным методом, поскольку позволяет выявить лишь наличие бактериального воспаления. Результат нельзя использовать для дифференциальной диагностики, невозможно отличить дифтерию от ангины. Для проведения КАО используют венозную кровь.

После выявления возбудителя или при подозрении на дифтерию клиницист обязан в течение 24 часов уведомить органы здравоохранения. Это необходимо для организации ведения дозы антитоксической противодифтерийной сыворотки (АПДС) инфицированному, а также для проведения эпидрасследования и выявления круга контактных лиц. На это мероприятие службе здравоохранения отводится 48 часов. 

Лечение

Дифтерию лечат врачи-инфекционисты, при осложненном течении заболевания могут привлекаться другие специалисты. Больных госпитализируют в инфекционные отделения клинических больниц. Амбулаторное лечение недопустимо, даже для бессимптомных носителей. 

Терапия основывается на введении противодифтерийной антитоксической сыворотки. Среди дополнительных медикаментов:

  • При развитии вторичной инфекции назначают прием антибиотиков.

  • При токсических формах дифтерии назначают глюкозу, кокарбоксилазу, глюкокортикоидные препараты. При необходимости может быть назначен плазмаферез (фильтрация плазмы крови) для очищения от токсических веществ. 

  • При угрозе асфиксии осуществляется интубация трахеи (введение эндотрахеальной трубки). При обтурации пленками, нарушающими непроходимость верхних дыхательных путей проводят трахеостомию (создание соустья полости в трахеи хирургическим путем). 

Осложнения

Дифтерия несет серьезную опасность своими осложнениями, как во время заболевания, так и после выздоровления. Чаще всего течение болезни осложняется токсическим нефрозом (острое поражение почек), недостаточностью надпочечников, инфекционно-токсическим шоком, приводящим к коме. Нередки воспаления миокардита и стволов нервной системы. Среди серьезных осложнений паралич дыхательных путей, он может привести к асфиксии.

Самая частая причина смерти ― миокардит, как правило, наступает в конце первой, начале второй недели с момента заражения. Поражение нервной системы может произойти как в период болезни, так и через несколько месяцев после выздоровления. Также наблюдаются ранние и поздние периферические параличи. Это приводит к следующим последствиям: гнусавость голоса, поперхивание во время приема пищи, вываливание ее через нос, паралич мимической мускулатуры лица, косоглазие, птоз, невозможность различать вблизи мелкие предметы.

Прогноз и профилактика

Наиболее благоприятен прогноз при локализованных, легких и средних формах. Но, при условии своевременно оказанного лечения с использованием АПДС. Наиболее опасны и менее благоприятны токсические формы заболевания, позднее начало лечения и развитие осложнений. 


Профилактика дифтерии заключается в своевременной вакцинации. Первая прививка ставится детям в возрасте 3-х месяцев, последующие в срок 9 - 12 месяцев, затем 7 лет, 12 лет и подросткам в 16-летнем возрасте. Пройти вакцинацию могут и взрослые. Иммунитет после прививки и перенесенного заболевания сохраняется на протяжении 10 лет. Массовая вакцинация населения позволила снизить смертность от дифтерии до < 5%. Ранее она достигала 60%.

Преимущества АО "СЗДЦМ"

Сдать анализы на дифтерию и другие бактериальные инфекции можно в одном из подразделений Северо-Западного центра доказательной медицины. Здесь для вас созданы все условия:

  • Доброжелательные сотрудники и отсутствие очередей.

  • Квалифицированные лаборанты и точное, современное оборудование.

  • Быстрая готовность результатов и несколько способов их получения.

Лабораторные терминалы и медицинские центры имеют удобное расположение для проезда на общественном транспорте и личном авто. Пройти исследование можно в Санкт-Петербурге и других городах ЛО, Великом Новгороде и Новгородское области, Калининграде и Пскове.

Анализы

перейти к анализам

Профилактика заболевания дифтерией

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, протекающее с интоксикацией, развитием воспалительного процесса, сопровождающегося образованием фибринозной пленки в месте внедрения возбудителя.

Возбудитель заболевания - дифтерийная палочка, которая хорошо сохраняется в окружающей среде. Так, в воде и молоке она жизнеспособна 7 дней; на игрушках, белье, книгах, посуде - нескольких недель. Все дезинфицирующие средства (перекись водорода, хлорамин и т.п.) в обычных концентрациях убивают дифтерийную палочку; под действием прямых солнечных лучей она погибает через несколько часов.

Источником инфекции является больной человек или носитель бактерии дифтерии. Ведущий путь передачи дифтерии - воздушно – капельный (при вдыхании бактерий от больного или носителя дифтерии), реже – бытовой путь (через предметы, игрушки и т.д.).

Инкубационный (скрытый) период заболевания составляет от 2 до 10 дней.

Проявления дифтерии различны. Непродолжительная лихорадка, с подъемом температуры от 38 до 40С, слабость, головные боли, снижение аппетита, артериальная гипотензия. Изменения ротоглотки в виде налётов белого цвета, при попытке снятия налёта обнажается эрозивная поверхность. Дифтерия ротоглотки проявляется болью в горле, при токсических формах развивается отёк шеи и верхней половины грудной клетки, выраженная бледность кожи. При дифтерии дыхательных путей: грубый лающий кашель, одышка. При дифтерии носа: затруднение носового дыхания, кровянистое отделяемое из носовых ходов.

Боль в горле при глотании - ранний симптом дифтерии ротоглотки. В зеве обнаруживается неяркое покраснение, отечность миндалин и небных дужек, на которых формируются белые или серовато-белые плотные пленчатые налеты с перламутровым блеском.

Характерные симптомы заболевания: бледность кожи, грубый “лающий” кашель, хриплость голоса и затрудненное дыхание. Охриплость усиливается вплоть до полной потери голоса, развивается расстройство дыхания - оно становится слышным на расстоянии, возникают приступы удушья, ребенок синеет, мечется в кровати, быстро слабеет. При несвоевременном оказании медицинской помощи может наступить смерть.

Клиническая картина дифтерии у взрослых в настоящее время отличается значительным увеличением числа тяжелых, токсических форм, которые характеризуются теми же симптомами, что и у детей. Иногда единственным симптомом поражения гортани является осиплость голоса. Осложнения у взрослых могут развиться при любой форме дифтерии. Наиболее частым осложнением является миокардит (поражение миокарда - сердечной мышцы).

Любые формы дифтерии требуют строгой изоляции больного и лечения только в условиях больницы.

Самой эффективной мерой профилактики дифтерии является иммунизация.

Вакцинация детей против дифтерии:

I

II

III

3 месяца

4,5 месяца

6 месяцев

Первая ревакцинация — 18 месяцев

Вторая ревакцинация — 7 лет

Третья ревакцинация — 14 лет

Прививка против дифтерии проводится одновременно с вакцинацией против коклюша и столбняка АКДС –вакциной (Адсорбированная коклюшно –дифтерийно – столбнячная вакцина), которая состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных (очищенных) на гидроксиде алюминия.

АКДС — комбинированные вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша.

АДС — вакцины против дифтерии и столбняка применяющиеся при наличии тех или иных противопоказаний к АКДС-вакцинам, включая перенесенный коклюш.

АДС-М — вакцины для профилактики дифтерии и столбняка у детей старше 6 лет и взрослых, со сниженным содержанием дифтерийного компонента.

АД-М — моновакцина для профилактики дифтерии.

Все компоненты АКДС-вакцин способны формировать иммунитет практически у 100% привитых.

АКДС вводятся внутримышечно, детям до 18 месяцев — в передне-наружную поверхность бедра, детям старше 18 месяцев — в дельтовидную мышцу (верхняя треть плеча). Введение вакцины в ягодичную мышц не желательно, поскольку ягодицы грудного ребенка имеют большую прослойку жировой ткани и препарат может попасть в жировую клетчатку.

Анатоксины (АДС, АДС-М и АД-М) детям дошкольного возраста вводят так же, как АКДС вакцину, а школьникам препарат можно вводить еще и подкожно в подлопаточную область.

Вакцинация взрослых.

Плановой иммунизации подлежат лица в возрасте 25 лет и старше, не получившие ревакцинации в течение последних 10 лет. Повторные ревакцинации против дифтерии осуществляют каждые 10 лет.

Если взрослые лица ранее не были привиты против дифтерии, не болели дифтерией и не были носителями токсигенных коринебактерий дифтерии, то они должны получить полный курс прививок (2 вакцинации с интервалом 45 дней и через 6 - 9 месяцев - ревакцинацию). Последующие ревакцинации им также проводят каждые 10 лет.

Взрослым, привитым или не привитым, переболевшим дифтерией в легкой форме, или носителям токсигенных коринебактерий дополнительную прививку против дифтерии не делают. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет после заболевания или выявленного носительства.

Взрослым, перенесшим токсические формы дифтерии, независимо от полученных ранее прививок прививку против дифтерии проводят не ранее чем через 6 месяцев после перенесенного заболевания двукратно с интервалом 45 дней. Последующие ревакцинации делают каждые 10 лет.

При проведении противоэпидемических мероприятий в очаге дифтерии прививкам подлежат контактировавшие лица, не привитые или не имеющие защитного уровня дифтерийного антитоксина по результатам серологического обследования, а также лица, у которых с момента последней прививки против дифтерии прошло 10 лет и более.

Вакцина поставляется в лечебно-профилактические учреждения города Ижевска за счет федерального бюджета и для населения является бесплатной.


Клиническая картина дифтерии: анамнез, физикальный, причины

Автор

Брюс М Ло, доктор медицины, магистр делового администрирования, CPE, RDMS, FACEP, FAAEM, FACHE Начальник отделения неотложной медицины, больница общего профиля Сентара Норфолк; Врач-врач центра трансфера Sentara; Профессор и помощник директора программы, Основной академический факультет, Департамент неотложной медицины, Медицинская школа Восточной Вирджинии; Член правления Американской академии экстренной медицины

Брюс М. Ло, доктор медицины, магистр делового администрирования, CPE, RDMS, FACEP, FAAEM, FACHE является членом следующих медицинских обществ: Американской академии экстренной медицины, Американской ассоциации руководителей врачей, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американский колледж руководителей здравоохранения, Американский институт ультразвука в медицине, Ассоциация медсестер скорой помощи, Медицинское общество Вирджинии, Норфолкская медицинская академия, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Барри Дж. Шеридан, DO Главный воин в переходных службах, Медицинский центр армии Брук

Барри Дж. Шеридан, DO является членом следующих медицинских обществ: Американская академия экстренной медицины

Раскрытие информации: не раскрывать.

Главный редактор

Джетер (Джей) Притчард Тейлор, III, доктор медицины Доцент кафедры хирургии Медицинской школы Университета Южной Каролины; Лечащий врач, клинический инструктор, специалист по комплаенсу, отделение неотложной медицины, больница Palmetto Richland

Джетер (Джей) Притчард Тейлор, III, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американская медицинская ассоциация, Колумбийское медицинское общество, Общество академической неотложной медицины, Колледж врачей неотложной помощи Южной Каролины, Медицинская ассоциация Южной Каролины

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Наемный подрядчик - главный редактор Medscape.

Дополнительные участники

Стивен Конрад, доктор медицинских наук Заведующий отделением неотложной медицины; Руководитель многопрофильной службы интенсивной терапии, профессор кафедры неотложной помощи и внутренней медицины, Центр медицинских наук Университета штата Луизиана

Стивен Конрад, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа критических врачей. Медицинское обслуживание, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж врачей, Международное общество трансплантации сердца и легких, Медицинское общество штата Луизиана, Шоковое общество, Общество академической неотложной медицины, Общество неотложной медицинской помощи

Раскрытие: нечего раскрывать.

Благодарности

Allysia M Guy, MD Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Нижнего штата Нью-Йорка

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Лоренцо Паладино, доктор медицины Доцент, отделение неотложной медицины, Научный центр здоровья SUNY в Бруклине; Консультант, помощник директора по исследованиям, отделение неотложной медицины, госпитальный центр округа Кингс

Лоренцо Паладино, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Автор: Эльзбета Пилат, доктор медицины Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Государственный университет Нью-Йорка, Нижний штат Нью-Йорк, Госпитальный центр округа Кингс

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Марк А. Сильверберг, доктор медицины, MMB, FACEP Доцент, заместитель директора резидентуры, Департамент неотложной медицины, Медицинский колледж Нижнего штата Нью-Йорка; Персонал-консультант, Отделение неотложной медицины, Университетская больница Статен-Айленда, Больница округа Кингс, Университетская больница, Медицинский центр Нижнего штата Нью-Йорка

Марк А. Сильверберг, доктор медицинских наук, MMB, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации, Совета директоров резидентур по неотложной медицине и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Малини К Сингх, MD Старший врач отделения неотложной медицины, Медицинский центр Якоби / Монтефиоре

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дифтерия - AMBOSS

Резюме

Дифтерия - это инфекционное заболевание, вызываемое Corynebacterium diphtheriae, которое обычно передается через дыхательные пути. Клинические признаки дифтерии вызваны токсином, который вырабатывается C. diphtheriae после того, как он колонизирует верхние дыхательные пути.Пациенты сначала обращаются с жаром, недомоганием и болью в горле. В течение нескольких дней на миндалинах, задней стенке глотки и / или гортани развивается серовато-белая псевдомембрана. Другие проявления включают шейную лимфаденопатию, отек мягких тканей шеи, стридор и / или затрудненное дыхание в результате частичной обструкции дыхательных путей. Системная абсорбция токсина может привести к миокардиту, острому некрозу канальцев и / или полинейропатии. Еще до получения положительных результатов по культуре пациентов следует незамедлительно лечить пенициллином и антитоксинами, поскольку нелеченная дифтерия связана с высоким уровнем смертности.В тропических странах также встречается кожная форма дифтерии без системных проявлений. Кожная дифтерия проявляется в виде чешуйчатой ​​эритематозной сыпи и / или глубокой перфорированной язвы после прямого попадания C. diphtheriae в кожу. С момента введения рутинной иммунизации против дифтерии в 1920-х годах заболеваемость в США резко снизилась.

Эпидемиология

  • Заболеваемость: 0–2 случая / год [1]
  • Большинство случаев встречается у пациентов в возрасте 20 лет и старше.

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Ссылки: [2]

Патофизиология

ABCDEFG C. diphtheria: ADP-рибозилирование, бета-профаг, булавовидная форма, дифтерия, фактор удлинения 2, метахроматические гранулы.

Каталожные номера: [2] [3] [4]

Клинические особенности

Дифтерия дыхательных путей

Пациент сначала поступает с продромальными симптомами: лихорадка, недомогание и боль в горле.Через 4–5 дней после появления продромальных симптомов появляются симптомы, обусловленные местным и системным действием токсина.

  • Инкубационный период: 2–5 дней.
  • Локальные особенности
  • Системные признаки (из-за распространения токсина)

Кожная дифтерия

Литература: [3]

Диагностика

  • Посев мазков из глотки: для подтверждения диагноза
    • Микроскопическое исследование мазков из глотки или культуральных изолятов выявляет множественные C.diphtheriae сгруппированы в угловые группы.
    • Выбранные питательные среды
  • Другие тесты: используются для определения токсикогенности штамма после выявления в культуре C. diphtheriae
    • Элек-тест
      • Тест иммунопреципитации, в котором C. diphtheriae выращивают в агаровой культуре, залитой пропитанной антитоксином фильтровальной бумагой
      • Положительно, если штамм токсикогенен
    • Полимеразная цепная реакция: для идентификации токсического гена
  • Тест на миокардит: проведите несколько ЭКГ и серийно измерьте сердечные маркеры.

Терапию следует начинать немедленно при появлении клинического подозрения, даже до диагностического подтверждения дифтерии.

Дифференциальный диагноз

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

  • При подозрении на дифтерию пациента следует изолировать.
  • Антибактериальная терапия; : Внутримышечные инъекции пенициллина G или эритромицин перорально / внутривенно в течение 14 дней.
  • Немедленное введение дифтерийного антитоксина: антитоксин может нейтрализовать только несвязанный токсин, поэтому его следует вводить на ранней стадии заболевания.
    • Продолжительность дифтерии гортани / глотки: 20 000–40 000 единиц внутривенно более 60 минут
    • Дифтерия носоглотки: 40 000–60 000 единиц внутривенно более 60 минут
    • Бычья шея или дифтерия продолжительностью более 3 дней: 80 000–120 000 единиц внутривенно более 60 минут
  • Поддержка дыхательных путей

Введение антитоксина является важной частью лечения, поскольку клинические признаки дифтерии вызваны не самим патогеном, а экзотоксином, который C.diphtheriae производит.

Каталожные номера: [2] [5]

Профилактика

Предэкспозиционная профилактика

Постконтактная профилактика

Постконтактная профилактика показана для тесных личных контактов и лиц, осуществляющих уход за пациентом с дифтерией.

Дифтерия - заболевание, подлежащее регистрации.

Каталожные номера: [5] [6] [7] [8] [9] [10]

результатов отслеживания контактов и соображений после 30-летнего перерыва в отсутствии болезней, Каталония, Испания, 2015

Резюме

В мае 2015 года, после 30-летнего перерыва в отсутствии дифтерии в Каталонии, невакцинированный 6-летний ребенок была диагностирована дифтерия, вызванная токсигенными Corynebacterium diphtheriae .После трудных поисков антитоксина против дифтерии лошадиного происхождения (DAT) ребенок получил DAT через 4 дня, но умер в конце июня. Было выявлено двести семнадцать контактов в отношении индексного случая, их статус вакцинации был проанализирован, обновлен и дополнен. Из них 140 человек прошли медицинский осмотр, и у них были взяты мазки из зева для анализа. Результаты были положительными для токсигенного C. diphtheriae в 10 контактах; девять были бессимптомными вакцинированными детьми, которые контактировали с указанным случаем, и один был родителем одного из девяти детей.Активное наблюдение за 217 контактами было инициировано медицинскими работниками из больниц и центров первичной медико-санитарной помощи вместе с эпидемиологической поддержкой общественного здравоохранения. В нашем случае проблемой было отсутствие DAT. Такой недостаток можно было бы избежать, применив международную ускоренную процедуру для его своевременного получения. Ключевое значение имеет поддержание охвата первичной вакцинацией детей и увеличение бустерной иммунизации против дифтерии взрослого населения.

Ключевые слова: Дифтерия, вспышка, меры контроля, профилактика, антитоксин дифтерии, общественное здравоохранение, отслеживание контактов

Предпосылки

Дифтерия, болезнь, которую можно предотвратить с помощью вакцин, представляет собой острую бактериальную инфекцию, которая поражает в основном верхние дыхательные пути и реже кожный. Это вызвано действием токсина дифтерии, который продуцируется токсигенными Corynebacterium diphtheriae , C. ulcerans или C. pseudotuberculosis. Токсин C. diphtheriae передается через дыхательные пути при тесном контакте. Инкубационный период C. diphtheriae составляет от 2 до 7 дней, но может достигать 10 дней. Никаких значительных резервуаров для C. diphtheriae , кроме человека, не выявлено [1,2].

Обзор зарегистрированных случаев трех основных типов дифтерии в Европе показывает, что они остаются низкими, но циркуляция продолжается в некоторых европейских странах, включая Латвию, Россию и Украину, где в прошлом были вспышки [3,4 ].В последние годы были опубликованы отчеты о случаях заболевания из Соединенного Королевства (Великобритании) [5-8], Франции [9], Бельгии [10], Швеции [11], Финляндии [12], Норвегии [13] и Германии [14]). . Дальнейшие отчеты показывают рост числа зарегистрированных случаев дифтерии в Европейском союзе (ЕС), в основном от людей, путешествующих в эндемичные районы и из них [15,16]. В ЕС / Европейской экономической зоне (ЕЭЗ) с 2009 по 2014 год число случаев увеличилось на 280%, достигнув 38 случаев в 2014 году [10,16]. В Испании два последних случая дифтерии были диагностированы в 1986 г. [17].

Глобализация подразумевает увеличение потоков путешествий и непрерывной миграции, последние часто связаны с войнами и стихийными бедствиями [18]. В таких ситуациях болезни, предупреждаемые с помощью вакцин, могут распространяться из районов, где они все еще являются эндемичными, и вакцинация, которая, как было доказано, является очень важным достижением общественного здравоохранения, требует усиления. В Европе вакцинация значительно снизила число инфекционных заболеваний, включая дифтерию [19,20].

Каталония, регион на северо-востоке Испании, имеет эффективную программу иммунизации.Схема плановой вакцинации включает первичную иммунизацию против дифтерии, столбняка и бесклеточного коклюша вакциной АКДС в возрасте 2, 4, 6 и 18 месяцев с последующими бустерными дозами от дифтерии, полученными в возрасте 6 и 14 лет через столбнячно-дифтерийную вакцину. (Td) вакцина. Затем, в возрасте 40 и 65 лет рекомендуется еще одна ревакцинация Td [21,22]. Охват первичной вакцинацией против дифтерии детей в возрасте до одного года в Каталонии достиг 94% в 2016 г. [23].Однако некоторые группы населения воздерживаются от вакцинации по личным убеждениям или по религиозным причинам. Исследования изучали причины отказа родителей, чтобы иметь возможность улучшить информацию, предоставляемую родителям в отношении преимуществ вакцинации [24,25].

Обнаружение вспышки

25 мая 2015 г. (день 2) невакцинированный шестилетний ребенок был доставлен к лечащему врачу с 48-часовым анамнезом боли в горле и лихорадки. Ребенку назначили амоксициллин.28 мая ребенок был доставлен в отделение неотложной помощи местной больницы с ухудшением состояния после 5 дней общего недомогания, лихорадки, постоянной боли в горле, неспособности глотать и увеличения диаметра шеи. Физикальное обследование показало гипертрофированные миндалины с легко кровоточащими псевдомембранозными бляшками и некротическими участками. У ребенка диагностировали подозрение на дифтерию, поместили в изолятор и лечили пенициллин G натрия, пиперациллин / тазобактам и ванкомицин внутривенно.Об этом случае было сообщено в Департамент эпидемиологического надзора и быстрого реагирования общественного здравоохранения Агентства общественного здравоохранения Каталонии, а затем в Испанскую координационную сеть по предупреждению и чрезвычайным ситуациям, которая сообщила о случае в Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ECDC).

29 мая (день 6) мазок из зева был отправлен в Испанский национальный центр микробиологии. 30 мая (день 7) положительный результат ПЦР, показывающий присутствие C. diphtheriae Был получен ген tox .Генотип C. diphtheriae определяли с использованием мультилокусного типирования последовательностей (MLST), как описано Bolt et al. [26]. Выделенный генотип принадлежал к типу последовательности ST-377. 5 июня тест Elek, проведенный Сотрудничающей лабораторией Всемирной организации здравоохранения по дифтерии и стрептококковым инфекциям в Общественном здравоохранении Англии, Колиндейл, Великобритания, подтвердил экспрессию токсина.

31 мая (8-й день) пациент был переведен в педиатрическое отделение интенсивной терапии в связи с прогрессирующим ухудшением его клинического состояния.Агентство общественного здравоохранения Каталонии в сотрудничестве с Испанской координационной сетью по предупреждению и чрезвычайным ситуациям и Испанским агентством лекарственных средств и медицинского оборудования (AEMPS) начало поиск антитоксина против дифтерии лошадиного происхождения (DAT), которого не было в большинстве европейских стран [ 27]. В конечном итоге DAT стал доступен благодаря международному сотрудничеству и был получен из Франции и России. 1 июня (день 9) начальная доза DAT (120 000 МЕ) [2,28,29], произведенная Институтом иммунологии Загреба, Хорватия, была отправлена ​​в Каталонию из Франции и введена ребенку.Вторая доза (50 000 МЕ) была введена через 12 часов, а третья доза (70 000 МЕ) - 3 июня (день 11), обе были получены из России. К сожалению, после нескольких дней пребывания в критическом состоянии и на экстракорпоральном жизнеобеспечении пациент умер 27 июня из-за дисфункции миокарда и неврологических осложнений.

Цель этой статьи - описать эпидемиологические и микробиологические исследования, а также координацию общественного здравоохранения, чтобы выделить некоторые извлеченные уроки и выводы из этого опыта.

Методы

Эпидемиологическое расследование

Эпидемиологическое расследование было проведено Агентством общественного здравоохранения Каталонии в сотрудничестве с местной сетью здравоохранения. Эпидемиологическое расследование и контактный мониторинг основывались на каталонском протоколе действий против дифтерии [28]. Согласно протоколу, подтверждение одного случая дифтерии считается вспышкой для целей расследования и применения мер борьбы.Подтвержденный случай респираторной токсигенной дифтерии определяется как человек с заболеванием верхних дыхательных путей, которое характеризуется болью в горле, лихорадкой и прилипшей мембраной миндалин, глотки или носа вместе с лабораторным подтверждением. Вероятный случай определяется как человек с классической респираторной дифтерией и эпидемиологической связью с подтвержденным случаем, у человека или животного. Подозреваемый случай определяется как человек с клиническими симптомами респираторной токсигенной дифтерии. Бессимптомный носитель респираторной токсигенной дифтерии определяется как пациент без симптомов, но с лабораторным подтверждением токсигенного действия C.дифтерии. Положительная ПЦР, которая показывает присутствие гена tox в клинических образцах C. diphtheriae, C. ulcerans o r C. pseudotuberculosis , требует лабораторного подтверждения экспрессии токсина с помощью теста Elek.

Шестилетний пациент, указанный в индексе, жил со своей семьей в городе на северо-востоке Каталонии. Ребенок и младший брат или сестра не получили вакцины по решению родителей. У ребенка не было истории путешествий и он не контактировал с людьми, которые недавно были в стране с эндемической передачей инфекции.Ребенок посещал школьный лагерь с 57 одноклассниками за неделю до появления симптомов.

Сразу после сообщения о подозреваемом случае в Агентство общественного здравоохранения Каталонии 28 мая (день 5) эпидемиологическая группа Агентства провела расследование с целью принятия мер профилактики и контроля в соответствии с местным протоколом для лечения случай дифтерии [28]. Группа эпидемиологов опросила врача, сообщившего о случае, и связалась с семьей ребенка, руководством школы и медицинскими работниками, которые наблюдали за указанным случаем.Люди, которые контактировали с указанным случаем, были идентифицированы эпидемиологами общественного здравоохранения, врачами первичной медико-санитарной помощи и медсестрами. С учителями, наставниками и всеми родителями с детьми, которые участвовали в учебных и внеклассных мероприятиях после школы, связались и посоветовали обратиться в их центр первичной медико-санитарной помощи, чтобы проверить вакцинационный статус своих детей и сдать мазок из горла своих детей для анализа на токсигенные C. diphtheriae .

В дополнение к этому, эпидемиологическая группа и педиатр отправились в школу, чтобы проинформировать всех родителей, ответить на их вопросы и взять мазок из горла для анализа у всех детей, которые были в тесном контакте с указанным случаем.

Микробиологическое исследование

На первом этапе расследования 178 контактов прошли медицинский осмотр, в частности, на предмет наличия классических респираторных симптомов и лихорадки. Образцы мазков из горла, собранные в медицинских центрах и школе, были отправлены в Национальный центр микробиологии для анализа методом ПЦР. Девять из 178 мазков оказались положительными на токсигенный C. diphtheriae , причем все девять взяты у бессимптомных вакцинированных детей, которые делили комнату с указанным пациентом во время школьного лагеря.В связи с этим открытием было начато второе контактное исследование, в ходе которого были идентифицированы 39 членов семей этих девяти положительных детей и были взяты мазки из горла для исследования. На этом втором этапе был получен один положительный образец, полученный от полностью вакцинированного родителя одного из девяти детей.

Результаты

Тесные контакты и отслеживание контактов

Отслеживание контактов происходило в два этапа, всего было идентифицировано 217 контактов. На первом этапе эпидемиологического расследования, подробно описанного выше, были выявлены следующие контакты: члены семьи индексного случая (n = 7), наставники лагеря, одноклассники и учителя (n = 94), одноклассники и наставники из плавательного бассейна вне школы ( n = 27) и медицинские работники, контактировавшие с заболевшим до изоляции (n = 50).На втором этапе были определены члены семьи (n = 39) из 9 детей, которые оказались носителями. Был проверен вакцинационный статус всех контактов. Всего за предыдущие 5 лет вакцинация была завершена 114 контактным лицам, а у остальных 103 вакцинация была неполной или неизвестной. Таким образом, все 103 человека получили бустерную дозу, и иммунизация завершилась ().

Индексный случай контактов с дифтерией, выявленный в ходе двух этапов эпидемиологического расследования, Каталония, Испания, 2015

a Профилактическое лечение антибиотиками и бустерная доза вакцинации против дифтерии (взрослые) / доза первичной иммунизации (непривитые младшие братья и сестры).

b Некоторым из этих людей была сделана ревакцинация от дифтерии, и их статус вакцинации был обновлен.

c Лечение антибиотиками. Все 10 носителей были изолированы дома, пока у них не было двух отрицательных мазков из зева; один был получен через 24 часа после завершения лечения, а другой - через 24 часа после первого отрицательного мазка из зева.

Микробиологическое исследование

В конце исследования были подтверждены 10 носителей, девять детей и один взрослый. C. diphtheriae. штаммов были идентифицированы у всех носителей. Все изоляты были охарактеризованы методом MLST [26], и все генетические линии принадлежали к типам последовательностей ST-377, которые были у изолята индексного случая.

Меры по борьбе со вспышкой

Семья ребенка немедленно получила профилактическое лечение антибиотиками, были взяты мазки из горла для анализа. Оба родителя и трое бабушек и дедушек получили внутримышечную дозу бензатин-пенициллина (1 200 000 МЕ).Четвертым дедушке и бабушке, у которых была аллергия на пенициллин, давали эритромицин (1 г перорально в день в течение 10 дней). Младшему брату в индексном случае была введена внутримышечная доза бензатин-пенициллина (600 000 МЕ). Всем шестерым взрослым также была введена бустерная доза вакцины против дифтерии. Младший брат никогда не вакцинировался и получил дозу первичной иммунизации в соответствии с рекомендованным графиком вакцинации [21].

Все носители получали лечение антибиотиками в соответствии с региональными, национальными и международными рекомендациями [2,28-30].Дети младше 6 лет получали внутримышечно 600 000 МЕ бензатин-пенициллина, как только они были идентифицированы как носители, в то время как люди в возрасте 6 лет и старше получали дозу 1 200 000 МЕ. Через неделю у двух носителей мазок из зева был отрицательным, а у восьми остались положительные результаты на C. diphtheriae. В результате эти восемь носителей также получали эритромицин перорально (40 мг / кг / день для детей и 1 г / день для взрослых) в течение 10 дней. Кроме того, всех носителей изолировали дома, пока у них не было двух отрицательных мазков из зева; один был получен через 24 часа после завершения лечения, а другой - через 24 часа после первого отрицательного мазка из зева.

В ходе расследования проводилось усиленное наблюдение со стороны медицинских работников и эпидемиологов общественного здравоохранения. Агентство общественного здравоохранения Каталонии разослало протокол во все медицинские центры, напомнив им о ситуации и необходимости уведомить о любом подозреваемом случае. После того, как образцы одноклассников, включенных в индексный случай, оказались положительными на дифтерию, Агентство общественного здравоохранения Каталонии учредило консультативный комитет, в который вошли эпидемиологи, педиатры, микробиологи, терапевты, терапевты и фармакологи.Его цель заключалась в предоставлении поддержки, советов и рекомендаций по ведению эпидемиологического расследования. Рекомендации были подготовлены для всех каталонских семей, чтобы способствовать проверке статуса вакцинации их детей и удостовериться в их актуальности перед отправкой в ​​летние лагеря. План информирования о рисках был разработан, чтобы регулярно информировать СМИ и избегать общественной тревоги.

Обсуждение и извлеченные уроки

После более чем 30-летнего отсутствия дифтерии в Каталонии в конце мая 2015 г. был обнаружен подтвержденный случай заболевания [1].Как только врач сообщил о подозреваемом случае, бригада неотложной медицинской помощи начала срочную координацию между различными заинтересованными сторонами. Скоординированные усилия и совместные действия между системой эпиднадзора за общественным здоровьем и другими партнерами в области здравоохранения, такими как местные и учебные больницы, центры первичной медико-санитарной помощи, службы экстренной медицинской помощи, органы здравоохранения и образования, абсолютно необходимы для борьбы со вспышкой и должны поддерживаться и укрепляться для того, чтобы как можно быстрее обнаружить предполагаемый случай дифтерии в будущем.

Тот факт, что расследование выявило 10 вакцинированных носителей, у которых не развилось заболевание, показывает, что усилия должны быть сосредоточены на поддержании охвата первичной иммунизацией и улучшении охвата бустерными дозами среди недостаточно вакцинированных групп населения для предотвращения серьезных заболеваний.

Этот смертельный случай с невакцинированным 6-летним ребенком показывает, что поддержание высокого охвата вакцинацией дифтерийной вакциной среди населения имеет важное значение для предотвращения заноса болезни из районов, где обитает C.дифтерия все еще циркулирует. Таким образом, необходимо повышать уровень санитарного просвещения и пропагандировать важность вакцинации детей для всех педиатров и всех, кто работает в сфере общественного здравоохранения и образования.

Этот случай также подчеркивает необходимость быстрого лечения DAT в сочетании с антибиотиками. Раннее введение таких препаратов необходимо для достижения хорошего результата для пациента. Одной из наиболее серьезных проблем была нехватка DAT для немедленного использования при подозрении на дифтерию.Нехватка DAT в ЕС, которая также была признана другими [31], очень затруднила его получение. Учитывая, что еще один смертельный случай был зарегистрирован в Бельгии в 2016 году [10], а завозный случай токсигенной кожной дифтерии был диагностирован в Каталонии летом 2016 года, очевидно, что существует острая необходимость в более быстром доступе к DAT в Европе [27,31]. Было бы полезно организовать и иметь запасы для всех стран ЕС, а также вести инвентаризацию наличия DAT внутри и между странами [27].Важнейшей целью должно быть обеспечение того, чтобы все органы здравоохранения знали формальные процедуры для быстрого получения DAT и иметь адекватный доступ к дифтерийной терапии. Другая возможная стратегия преодоления отсутствия доступности DAT может включать использование плазмы, полученной от молодых людей, получающих бустерную дозу дифтерийной вакцины [32].

Хотя цель расследования не заключалась в обнаружении источника инфекции, источником инфекции могла быть семья с двумя носителями, ребенком и взрослым, хотя это не могло быть подтверждено.У этих двух людей не было истории путешествий, но они контактировали с людьми из стран Европы с тиражом C. дифтерий . Насколько известно, у этих людей не было симптомов, совместимых с дифтерией.

Дифтерия | Краткие медицинские знания

Диагноз

  • Рассмотрите диагноз с соответствующими клиническими проявлениями, перечисленными выше, а также с эпидемиологическими факторами риска.
  • Для окончательного диагноза требуется посев + анализ токсинов .
  • Культуры мазков из глотки показывают C. diphtheriae (грамположительные палочки с синими и красными метахроматическими гранулами, булавовидные, V- и Y-образные).
  • Elek test проводят, чтобы определить, является ли штамм токсигенным:
    • C. diphtheriae растет на агаровой культуре, залитой пропитанной антитоксином фильтровальной бумагой. Производство токсина дифтерии показано полосами осадков.
    • Культурный агар : Теллурит → показывает черные колонии с ореолами
    • Культуральная среда : Loeffler’s → показывает метахроматические гранулы
  • ПЦР-тест может идентифицировать ген через субъединицу А.
    • Посев необходимо провести, чтобы подтвердить присутствие токсина.

Ключевые моменты, которые следует помнить о дифтерии:

ABCDEFG : A DP-рибозилирование, B эта-профаг, C orynebacterium iphtheria0005 d , фактор оринебактерии d 2, G ranules

  • Грамположительные бактерии C. diphtheriae с синими метахроматическими гранулами. Бактерии выращивали на среде Лёффлера для усиления характерных метахроматических гранул.Обратите внимание на булавовидную форму и форму Y и V.

    Изображение: «Грамположительные бактерии Corynebacterium diphtheriae», Библиотека изображений общественного здравоохранения (PHIL) Центров по контролю и профилактике заболеваний. Лицензия: Public Domain
  • Мазок из зева, инокулированный C. diphtheriae , культивируется на чашке Петри, содержащей среду Тинсдейла, дополненную теллуритом агара. Серо-черные колонии, каждая из которых окружена темно-коричневым ореолом, характерны для C .diphtheriae на теллуритовом агаре.

    Изображение: «Corynebacterium diphtheriae» из библиотеки изображений общественного здравоохранения (PHIL). Лицензия: Public Domain

Хронология | История вакцин

Дифтерия: детская чума

Когда-то дифтерия была основной причиной болезней и смерти детей. В 1921 году в Соединенных Штатах было зарегистрировано 206 000 случаев дифтерии, в результате которых погибло 15 520 человек. Смертность от дифтерии колеблется от примерно 20% для лиц в возрасте до пяти лет и старше 40 лет до 5–10% для лиц в возрасте 5–40 лет.Смертность, вероятно, была выше до -го и годов. Дифтерия была третьей по значимости причиной смерти детей в Англии и Уэльсе в 1930-х годах. [1]

С момента внедрения эффективной иммунизации, начиная с 1920-х годов, заболеваемость дифтерией резко снизилась в Соединенных Штатах и ​​других странах, где вакцинация проводится повсеместно. В период с 2004 по 2008 год случаев дифтерии в США не регистрировалось. Однако болезнь продолжает играть важную роль во всем мире.В 2007 году было зарегистрировано 4 190 случаев дифтерии, что, вероятно, является заниженной оценкой фактического числа случаев. [2]

Передача и симптомы

Дифтерия передается от человека к человеку, как правило, воздушно-капельным путем. Инфекция вызывается бактериями под названием Corynebacterium diphtheriae. Инфицированный человек, если его не лечить антибиотиками, заразен в течение двух-трех недель. Симптомы включают боль в горле, потерю аппетита и лихорадку.Однако наиболее заметной особенностью дифтерийной инфекции является образование плотного серого вещества, называемого псевдомембраной, над тканями носа, миндалинами, гортань и / или глоткой.

Псевдомембрана образуется из продуктов жизнедеятельности и белков, вызванных токсином, выделяемым бактериями. Псевдомембрана прилипает к тканям и может затруднять дыхание. Сам токсин может попасть в сердце, мышцы, почки и печень, где он может временно или навсегда повредить эти органы.

Осложнения

Осложнения дифтерии могут включать миокардит (повреждение сердечной мышцы), неврит (воспаление нервов, которое может способствовать повреждению нервов, параличу, дыхательной недостаточности и пневмонии), обструкцию дыхательных путей и инфекцию уха.

Лечение

Лечение дифтерии сегодня включает использование антибиотиков для уничтожения дифтерийных бактерий и антитоксина для нейтрализации токсинов, выделяемых этими бактериями.Больных с дифтерией обычно держат в изоляции до тех пор, пока они не перестанут заражать других, обычно примерно через 48 часов после начала лечения антибиотиками.

Профилактика

Действующий в США календарь иммунизации детей от дифтерии включает пять иммунизаций дифтерийным анатоксином в возрасте до шести лет, а также одну бустерную дозу для подростков. (Анатоксин - это токсин, модифицированный так, чтобы вызывать реакцию антител, но не способный вызывать заболевание.) Все прививки от дифтерии для детей делаются в виде одной инъекции в сочетании с вакциной против столбняка и коклюшной вакциной (известной как DTP или DTaP).Взрослые получают дифтерийный анатоксин в сочетании с ревакцинацией против столбнячного анатоксина, которую рекомендуется проводить каждые десять лет. Продукт для взрослых может защитить от столбняка и дифтерии (вакцина, известная как Td) или всех трех заболеваний (вакцина, известная как Tdap).

Тяжелая дифтерия с неврологическим поражением и поражением миокарда у шведского пациента: описание случая | BMC Infectious Diseases

В 2009 году пятидесятипятилетний мужчина с гипертонией, который регулярно принимал лекарства от беспокойства, обратился в отделение неотложной помощи в Мальмё, Швеция, с жалобами на одышку.За пять дней до этого он прибыл в Швецию самолетом из Шри-Ланки, где проживает большую часть года. После выезда из Шри-Ланки он был заключен под стражу почти на 6 недель в антисанитарных условиях.

Уже в Шри-Ланке, но по возвращении в Швецию обострился, пациент почувствовал боль в горле и одышку. В отделении неотложной помощи пациент обратился с жалобой на сильную одышку и температуру 39 ° C. При осмотре горла обнаружено припухлость и сероватые оболочки. Состояние больного быстро ухудшилось, появились гипоксия и гиперкапния.Ему интубировали и поместили под аппарат искусственной вентиляции лёгких. Бронхоскопия показала сероватые перепончатые бляшки, покрывающие большую часть бронха и частично закрывающие левый большой бронх. Последовательные рентгеновские снимки показали прогрессирующий ателектаз левого легкого (рис. 1). Мембраны можно было механически удалить из нижележащего слоя, и были выполнены повторные бронхоскопии с лаважем.

Рис. 1

Последовательные рентгенограммы грудной клетки в течение первого дня показывают прогрессирующий ателектаз левого легкого. а . Взято в 10.30 утра ( б) . 16.00 и днем ​​( c ). 23:50 ночью

Были отправлены образцы культур из гортани и образцы для бронхоскопии, а также из изъязвления кожи размером 1 см 2 . Из-за подозрения на дифтерию для посева использовалась теллуритовая среда Леффлера. На четвертый день после поступления результаты посевов показали рост токсина, продуцирующего C. diphtheriae , впоследствии типизированный для non-gravis как из язвы, так и из дыхательных путей.Серологические исследования на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатиты B и C и сифилис дали отрицательный результат, а также тесты на антиген мочи на Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila . Штамм дифтерии был чувствителен как к цефотаксиму, так и к эритромицину, которые пациент получал с момента поступления. В этой ситуации было слишком поздно судить о введении DAT в отношении возможных побочных эффектов и продолжительности симптомов, и пациенту никогда не вводили это лечение.В следующие недели (день 5–14) у пациента наблюдались признаки улучшения инфекционного контроля с уменьшением С-реактивного белка (СРБ), и у него была афебрильная температура, однако левое легкое оставалось сдутым. Пациент находился под аппаратом ИВЛ в течение одного месяца через трахеостомию, выполненную на седьмой день. Длительное пребывание на ИВЛ было связано с невозможностью задействовать левое легкое, несмотря на повторную бронхоскопию и очистку дыхательных путей от сероватого мусора. Плевральный катетер также был установлен в левое межплевральное пространство с зазором около одного литра транссудативной жидкости.Бактериальные культуры из плевральной жидкости были отрицательными.

Между 14 и 16 днями у пациента были изменения на электрокардиограмме с инверсией зубцов Т и короткими периодами желудочковой тахикардии, а также повышенными сердечными ферментами, которые разрешились спонтанно (рис. 2). Эхокардиограмма выполнена без значимой патологии. Кроме того, в этот период было отмечено преходящее повышение уровня креатинина в сыворотке. Не было выявлено четких причин этих неблагоприятных воздействий на органы, и они были сочтены связанными с токсином дифтерии.На 19-й день состояние больного ухудшилось, появилась лихорадка, увеличилось гнойное выделение из дыхательных путей. Это было рассмотрено из-за искусственной вентиляции легких (ВАП) с метициллинорезистентным Staphylococcus aureus (MRSA), которую успешно лечили внутривенным ванкомицином в течение двух недель. На четвертой неделе состояние пациента улучшилось, и его можно было постепенно отлучить от аппарата ИВЛ. Трахеостомическая трубка была удалена на 46-й день после поступления, а на следующей неделе пациент был мобилизован с помощью физиотерапии и был подготовлен к выписке в центр реабилитации.

Рис. 2

У пациента развилась желудочковая тахикардия в течение третьей недели госпитализации.

Однако на 55-й день у пациента постепенно появились неврологические симптомы. Сначала у него стал все слабее голос, а вскоре после этого - слабость в конечностях и возрастающее затруднение дыхания. С 58-го дня состояние пациента быстро ухудшилось, наступила полная параплегия и дыхательная недостаточность, потребовавшая повторной интубации. Повторные нейрографические исследования показали тяжелую полинейропатию со смешанной демиелинизацией и потерей аксонов.Было сочтено, что эта картина не соответствует ни Гийену-Барре, ни критическому заболеванию, и, как предполагалось, обусловлена ​​токсинными эффектами дифтерийного токсина, поэтому не было сочтено необходимым проведение нейровизуализации. Кроме того, люмбальная пункция значительной патологии не выявила.

На 56 день контрольная культура бронхиол-альвеолярного лаважа (БАЛ) была отправлена ​​на обширное тестирование и культивирование в связи с ухудшением дыхания. Впоследствии это показал рост Mycobacterium tuberculosis (MTB), полностью чувствительный к рифампицину, изониазиду, пиразинамиду и этамбутолу.МТБ-ПЦР была отрицательной. Образцы бронхоскопии для посева MTB и ПЦР ранее были отправлены на исследование на второй день после поступления, но в то время были отрицательными. Пациенту была начата комбинированная терапия туберкулеза легких (ТБ) на 70-й день.

Пациент постепенно восстановил двигательную функцию, начиная с 80-го дня, и пациента снова можно было отключить от аппарата ИВЛ. Сенсорные функции также постепенно возвращались от центра к периферии (рис. 3). После длительного пребывания для мобилизации пациент был выписан в реабилитационную клинику на 91-й день после поступления.При последующем наблюдении через три и шесть месяцев у пациента продолжали улучшаться моторные и сенсорные функции. За пациентом наблюдали в течение трех лет, отмечая лишь незначительные полинейропатические симптомы в ногах, но он возобновил свою повседневную деятельность без двигательных нарушений.

Рис. 3

Постепенное восстановление сенсорной функции в течение 11 дней. Линии были нарисованы на пациенте, чтобы отметить восстановление чувствительности кожи

Тонзиллит и Бык • LITFL • Tropical Travel Medicine

он же Проблемы с тропическим путешествием 011

Вы работаете на крайнем севере Квинсленда и встречаетесь с 20-летним мужчиной из числа коренного населения, больным тонзиллитом, во время своего обхода в палату для краткосрочного пребывания.

Ему в течение ночи вводили пенициллин и метронидазол внутривенно, но состояние его ухудшается, и теперь он не может открыть рот больше, чем на 1,5 см, у него опухшая шея (некоторые могут сказать «бычья шея»).

Вдобавок теперь у него дыхание « булькающих, ». Его доставили в ОТ для интубации отоларингологом, и они сообщили о проходимости дыхательных путей 4 степени с « больших серых миндалин и влажных чешуек ».

Q1. Какая у вас разница?

Ответ и интерпретация
  • Вирусный фарингит
  • EBV
  • Стрептококковая инфекция группы А
  • Кандидоз полости рта
  • Эпиглоттит
  • Дифтерия
  • Ангина Людвига

Q2.В чем причина тонзиллита у этого мужчины?

Ответ и интерпретация

Дифтерия .

слово дифтерия происходит от греческого слова, обозначающего кожу, которое относится к прочная глоточная мембрана, которая является клиническим признаком инфекционное заболевание.

Вот коллекция изображений « серая псевдомембранозная пластинка e». Бляшка возникает в тозиллофарингеальной области в 2/3 случаев, но может поражать гортанную, носовую и трахеобронхиальную области.Изображение 1 - это ваша дверь сарая «, обычный тонзиллит, » для сравнения.

Q3. Что такое дифтерия и как передается?

Ответ и интерпретация

Дифтерия вызывается грамположительной палочкой Corynebacterium diphtheriae или Corynebacterium ulcerans .

Дифтерия передается воздушно-капельным путем или иногда при прямом контакте с C. diphtheriae инфицированной кожей или предметом / одеждой. В некоторые округа C.ulcerans перемещается из своего резервуара крупного рогатого скота в человека население потреблением непастеризованного молока или тесным контактом.

Инкубационный период дифтерии 2–5 дней

Q4. Как бы вы подтвердили свой клинический диагноз?

Ответ и интерпретация

Необходимо обнаружить как бактерии, так и токсин. Бессимптомный глоточный носительство относительно распространено, поэтому вы можете переносить токсин или гены токсина, но не имеют клинических проявлений.

Мазок из глотки MC&S - грамм окрашивание показывает грамположительные палочки в распределении «китайских иероглифов» для предположительного диагноза. Смажьте горло и под мембраной, если возможный. Этикетка для дифтерии, так как это нужно выращивать на Loffler’s или СМИ Тиндейла. Для тех из вас, кто проводит время в лаборатории, это положительный по каталазе, отрицательный по уреазе, положительный по цистиназе и пиразинамидаза отрицательный.

ПЦР мазка из глотки - обнаруживают последовательность ДНК, кодирующую субъединицу А токсина.Если отрицательный это исключает дифтерию, если положительный результат, вам также потребуется положительный результат. культура, так как результат указывает только на наличие гена, а не заразительность.

Прочие анализы на токсины - есть экспресс-иммуноферментный анализ (EIA) для обнаружения токсина и элек тест, в котором используется пропитанная антитоксином фильтровальная бумага, наложенная на агар посев на организм (на выполнение требуется 24-48 часов).

Q5. Как дифтерия причиняет вред?

Ответ и интерпретация

С.diphtheriae прикрепляется к эпителиальные клетки слизистой оболочки. Здесь экзотоксин выделяется эндосомами. вызывает местную воспалительную реакцию с последующим разрушением тканей и некроз клеток.

Воспаление, опосредованное лимфатическим и гематологическим распространением, означает, что эндотоксин распространяется по всему телу, что может привести к потенциальному повреждению:

  • Почки - почечная недостаточность и гипотензия.
  • Миокард - В некоторых исследованиях 2/3 пациентов будут иметь миокардит (изменения ST-T, удлинение QTc и / или блокада сердца первой степени - обычно по мере улучшения местных респираторных симптомов или через 7-14 дней после начала симптомы).C. diphtheria также может вызывать эндокардит и микотические аневризмы.
  • Нервная система - у 75% пациентов с тяжелым заболеванием разовьется паралич мягкого неба или задней стенки глотки, краниальные невропатии и некоторые периферические невриты (через несколько недель или месяцев), что приведет либо к легкой слабости, либо к полному параличу.

Эндотоксин дифтерии состоит из 2 субъединиц - A и B.

  • Субъединица B связывается с рецептором на поверхности клетки-хозяина, а затем протеолитически расщепляет липидный слой мембраны, позволяя субъединице A проникнуть в клетку.
  • Субъединица A затем подавляет синтез нормального клеточного белка

Q6. Кто рискует заразиться дифтерией?

Ответ и интерпретация

Прививка от дифтерийного анатоксина включена в детство график вакцинации с 1920-х годов в большинстве развитых стран. Таким образом, наибольшему риску подвергаются непривитые.

Спорадические вспышки наблюдаются в основном в неблагополучных группах, которые живут в условиях скопления людей.

Взрослые и дети в возрасте до 5 лет подвергаются наибольшему риску смерти от дифтерии с уровнем смертности до 20%.

** Ежегодно регистрируемые случаи дифтерии во всем мире и охват АКДС3, 1980-2016 гг.

Q7. Как дифтерия проявляется клинически?

Ответ и интерпретация

C. diphtheriae может инфицировать любые клетки слизистой оболочки. Существует двух основных форм болезни (плюс бессимптомное носительство):

1. Дифтерия дыхательных путей (носовая, глоточная и гортанная):

  • Первоначально пациенты обращаются с симптомами, подобными ИВДП - фарингитом, лихорадкой и шейной лимфаденопатией.
  • По мере прогрессирования болезни у них появляется опухшая шея («бычья шея» - признак злокачественной инфекции), и на миндалинах образуется толстая серая «псевдомембрана» (примечательно, что она будет кровоточить, если соскоблить).
  • Наиболее частой причиной смерти на 3-5 день болезни является обструкция дыхательных путей или удушье после псевдомембранной аспирации.
  • Миокардит, опосредованный экзотоксинами, встречается в 60% случаев и является второй по частоте причиной смерти. Общая смертность от дифтерии составляет 5-10% даже при адекватном лечении.
  • При дифтерии гортани пациенты могут проявлять только кашель и охриплость голоса, так как гортань может быть единственным пораженным участком. При ларингоскопии выявляется псевдомембрана гортани.

2. Кожная дифтерия

  • Кожная дифтерия представляет собой незаживающую язву, покрытую «грязной» серой пленкой. Иногда болезнь прогрессирует до респираторной дифтерии, но это бывает редко из-за быстрого ответа на лечение.

Q8. Как лечить дифтерию?

Ответ и интерпретация

Важно, чтобы лечили как антибиотиками, так и дифтерийным антитоксином (DAT) до подтверждающего диагноза , поскольку задержка с введением антитоксина связана со значительным увеличением смертности.

Если вы подозреваете это, немедленно лечите. Обычно возникают логистические задержки с получением DAT, например, в Австралии (он хранится только в Брисбене), а поставки во всем мире ограничены из-за продолжающихся вспышек.

  • Изолируйте пациента и соблюдайте универсальные меры предосторожности и меры предосторожности, связанные с каплями.
  • Заблаговременно защитите дыхательные пути.
  • Внутривенные антибиотики:
    • Эритромицин перорально или внутривенно (40 мг / кг / день; максимум 2 г / день - взрослые 500 мг каждые 6 часов) в течение 14 дней ИЛИ
    • Прокаин пенициллин G OD внутримышечно (300000 ЕД каждые 12 часов <10 кг и 600000 U каждые 12 часов> 10 кг), затем перорально принимали пенициллин V (250 мг каждые 6 часов) в течение 14 дней.
    • Пациент не заразен через 24 часа после начала приема антибиотиков.
  • Повторите посевы через 24/48 часов и через 2 недели после завершения лечения для подтверждения эрадикации

Дифтерийный антитоксин (DAT)

DAT производится как противоядие от змей (гиперимунизированные лошади), поэтому введение осуществляется в соответствии с противоядием от змей. Он нейтрализует несвязанный экзотоксин до того, как он попадет в клетки. Доза в зависимости от клинической степени тяжести (20 000 - 120 000 единиц):

  • 20-40 000 при заболевании глотки / гортани <48 часов
  • 40-60 000 при заболевании носоглотки
  • 80-120 000 при заболевании> 3 дней или диффузном отеке шеи.
  • 20-40 000 кожных поражений только после консультации со специалистом.

Осложнения, наблюдаемые при применении противоядия от змеи: анафилаксия и сывороточная болезнь.

** Подробная информация о вакцинации против дифтерии и антитоксине против дифтерии.

Q9. Как предотвратить дифтерию?

Ответ и интерпретация

Массовая вакцинация - лучшая форма профилактики. ВОЗ рекомендует провести серию первичной вакцинации из 3 доз дифтерийным анатоксином с последующей бустерной дозой.

Дети в Австралии и Новой Зеландии получают до 6 доз вакцины АКДС (дифтерийный, столбнячный и бесклеточный коклюшный токсоид).

Взрослым условно-патогенные бустерные дозы вводятся вместе с вакцинами ADT или Boostrix, которые чаще используются для лечения столбняка и коклюша. Исследования Serb-Surveillance в Великобритании показывают, что 50% взрослых в возрасте старше 30 являются восприимчивыми к этому заболеванию, и этот показатель увеличивается до 70% среди пожилых людей.

Людям, находящимся в тесном контакте с больным дифтерией, следует взять мазок и сделать им бустер-вакцину, а также профилактические антибиотики в течение 2 недель (пенициллин или эритромицин).
Пациенты с дифтерией в больнице должны быть изолированы от респираторных капель, а их постельное белье и одежда обеззаражены.

Разрешение дела

Результат дела

В отделении интенсивной терапии у пациента развился миокардит с полной блокадой сердца, потребовавшей временной кардиостимуляции. Он получил DAT на 3-й день болезни. К сожалению, несмотря на агрессивную поддерживающую терапию, у него развилась полиорганная недостаточность, и он скончался на 16-й день болезни.

Список литературы

• Д-р Дженнифер Хо: ID, врач QLD, Австралия

• Д-р Марк Литтл: ED, врач QLD, Австралия

МБЧБ, MEmergHlth, FACEM.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *