3. Обсуждение

Наботианская киста — это киста, заполненная слизью на поверхности шейки матки.Чаще всего они возникают, когда плоский эпителий блокирует отверстие наботиевых желез, задерживая слизистую секрецию в небольших (диаметром 2–10 мм) подкожных карманах. Они выглядят как твердые бугорки на поверхности шейки матки, которые могут быть одиночными или группами. Наботианские кисты обычно связаны с хроническим цервицитом, воспалительным состоянием шейки матки, безвредны и обычно исчезают сами по себе. Наботианские кисты не вызывают проблем, если они не имеют большого размера и не имеют вторичных симптомов, как в этом случае.

Сообщалось об интраабдоминальной гигантской наботиевой кисте [2]; тем не менее, данный случай — первое сообщение о большой наботиевой кисте, вызывающей выпадение гениталий. Выпадение в этом случае, по-видимому, связано с весом большой наботиевой кисты на шейке матки, которая могла вызвать удлинение влагалищной части шейки матки.

Авторские права

Авторские права © 2012 Aruna Nigam et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Факторы риска рака шейки матки | Факторы риска рака шейки матки

Фактор риска — это все, что увеличивает вероятность заразиться таким заболеванием, как рак. Различные виды рака имеют разные факторы риска. Например, воздействие на кожу сильного солнечного света является фактором риска рака кожи. Курение является фактором риска многих видов рака. Но наличие фактора риска, а то и нескольких, не означает, что вы заболеете.

Несколько факторов риска могут увеличить вероятность развития рака шейки матки.У женщин без любого из этих факторов риска рак шейки матки развивается редко. Хотя эти факторы риска могут увеличить вероятность развития рака шейки матки, у многих женщин с этим риском это заболевание не развивается.

Когда вы думаете о факторах риска, это помогает сосредоточиться на тех, кого вы можете изменить или избежать (например, курение или инфекция вируса папилломы человека), а не на тех, которые вы не можете (например, ваш возраст и семейный анамнез). Тем не менее, по-прежнему важно знать о факторах риска, которые нельзя изменить, потому что для женщин, у которых есть эти факторы, еще более важно проходить регулярные скрининговые тесты для раннего выявления рака шейки матки.

Факторы риска, которые вы можете изменить

Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ)

Инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ) является наиболее важным фактором риска рака шейки матки. ВПЧ — это группа из более чем 150 родственных вирусов. Некоторые из них вызывают тип роста, называемый папилломами или , которые более известны как бородавки.

• ВПЧ может инфицировать клетки на поверхности кожи и выстилающие гениталии, задний проход, рот и горло, но не кровь или внутренние органы, такие как сердце или легкие.
• ВПЧ может передаваться от одного человека к другому при кожном контакте. Один из способов распространения ВПЧ — половая жизнь, включая вагинальный, анальный и даже оральный секс.
• Различные типы ВПЧ вызывают появление бородавок на разных частях тела. Некоторые вызывают обычные бородавки на руках и ногах; другие склонны вызывать бородавки на губах или языке.

Определенные типы ВПЧ могут вызывать появление бородавок на женских и мужских половых органах или вокруг них, а также в анальной области. Их называют типами низкого риска и ВПЧ, потому что они редко связаны с раком.

Другие типы ВПЧ называются типами высокого риска , потому что они тесно связаны с раком, включая рак шейки матки, вульвы и влагалища у женщин, рак полового члена у мужчин и рак заднего прохода, рта и горла у женщин. как мужчины, так и женщины.

Заражение ВПЧ является обычным явлением, и у большинства людей организм может избавиться от инфекции самостоятельно. Однако иногда инфекция не проходит и переходит в хроническую форму. Хроническая инфекция, особенно если она вызвана определенными типами ВПЧ высокого риска, в конечном итоге может вызвать определенные виды рака, например, рак шейки матки.

Хотя в настоящее время нет лекарства от инфекции ВПЧ, существуют способы лечения бородавок и аномального роста клеток, вызываемых ВПЧ. Кроме того, вакцины против ВПЧ помогают предотвратить заражение определенными типами ВПЧ и некоторыми видами рака, связанными с этими типами.

Для получения дополнительной информации по этой теме см. HPV .

Сексуальный анамнез

Несколько факторов, связанных с вашей сексуальной историей, могут увеличить риск рака шейки матки. На риск, скорее всего, влияет увеличение вероятности контакта с ВПЧ.

• Начало половой жизни в молодом возрасте (особенно моложе 18 лет)
• Наличие большого количества половых партнеров
• Наличие одного партнера, относящегося к группе высокого риска (кто-то с инфекцией ВПЧ или у которого много половых партнеров)

Курение

Когда кто-то курит, он и окружающие подвергаются воздействию многих канцерогенных химических веществ, поражающих не легкие, а другие органы. Эти вредные вещества всасываются через легкие и разносятся с кровотоком по всему телу.

Курящие женщины примерно в два раза чаще, чем некурящие, заболевают раком шейки матки. Побочные продукты табака были обнаружены в слизи шейки матки курящих женщин. Исследователи считают, что эти вещества повреждают ДНК клеток шейки матки и могут способствовать развитию рака шейки матки. Курение также снижает эффективность иммунной системы в борьбе с инфекциями ВПЧ.

С ослабленной иммунной системой

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус, вызывающий СПИД, ослабляет иммунную систему и подвергает людей более высокому риску заражения ВПЧ.

Иммунная система играет важную роль в уничтожении раковых клеток и замедлении их роста и распространения. У женщин с ВИЧ предрак шейки матки может перерасти в инвазивный рак быстрее, чем обычно.

Другая группа женщин, подверженных риску рака шейки матки, — это женщины, принимающие лекарства для подавления их иммунного ответа, например, те, кто лечится от аутоиммунного заболевания (при котором иммунная система считает собственные ткани тела чужеродными и атакует их, как зародыш) или тем, кто перенёс трансплантацию органов.

Хламидийная инфекция

Хламидиоз — относительно распространенный вид бактерий, способных инфицировать репродуктивную систему. Передается половым путем. Женщины, инфицированные хламидиозом, часто не имеют никаких симптомов, и они могут не знать, что они инфицированы, если они не проходят обследование во время гинекологического осмотра. Инфекция хламидиоза может вызвать воспаление тазовых органов, что приведет к бесплодию.

Некоторые исследования показали более высокий риск рака шейки матки у женщин, чьи анализы крови и цервикальная слизь показали наличие прошлой или текущей инфекции хламидиоза.Некоторые исследования показывают, что бактерии хламидиоза могут способствовать росту и продолжению жизни ВПЧ в шейке матки, что может увеличить риск рака шейки матки.

Долгосрочное использование оральных контрацептивов (противозачаточных таблеток)

Имеются данные о том, что длительный прием оральных контрацептивов (ОК) увеличивает риск рака шейки матки. Исследования показывают, что риск рака шейки матки тем выше, чем дольше женщина принимает ОК, но риск снова снижается после прекращения приема ОК и возвращается к норме через много лет после прекращения.

Женщина и ее врач должны обсудить, перевешивают ли преимущества использования ОК потенциальные риски.

Многоплодная доношенная беременность

Женщины, перенесшие 3 и более доношенных беременности, имеют повышенный риск развития рака шейки матки. Считается, что это, вероятно, связано с повышенным воздействием инфекции ВПЧ при сексуальной активности. Кроме того, исследования показали, что гормональные изменения во время беременности, возможно, делают женщин более восприимчивыми к инфекции ВПЧ или развитию рака.Другая мысль заключается в том, что у беременных женщин может быть более слабая иммунная система, что способствует заражению ВПЧ и развитию рака.

Молодой возраст при первой доношенной беременности

Женщины, которые были моложе 20 лет, когда у них была первая доношенная беременность, с большей вероятностью заболеют раком шейки матки в более позднем возрасте, чем женщины, которые ждали, чтобы забеременеть до 25 лет и старше.

Экономический статус

Многие женщины с низким доходом не имеют легкого доступа к адекватным медицинским услугам, включая скрининг на рак шейки матки с помощью Пап-тестов и тестов на ВПЧ.Это означает, что они не могут пройти обследование или лечение от предраковых заболеваний шейки матки.

Диета с низким содержанием фруктов и овощей

Женщины, в рацион которых не входит достаточное количество фруктов и овощей, могут подвергаться повышенному риску рака шейки матки.

Факторы риска, которые нельзя изменить

Диэтилстильбестрол (DES)

DES — гормональный препарат, который давали некоторым женщинам в период с 1938 по 1971 год для предотвращения выкидыша. У женщин, матери которых принимали DES (во время беременности), светлоклеточная аденокарцинома влагалища или шейки матки развивается чаще, чем можно было бы ожидать.Эти виды рака крайне редко встречаются у женщин, не подвергавшихся воздействию DES. На каждую 1000 женщин, матери которых принимали DES во время беременности, приходится около 1 случая светлоклеточной аденокарциномы влагалища или шейки матки. Это означает, что около 99,9% «дочерей DES» не заболевают этим раком.

DES, чаще встречается во влагалище, чем в шейке матки. Риск, по-видимому, наиболее высок у женщин, матери которых принимали препарат в течение первых 16 недель беременности.Средний возраст женщин, у которых диагностирована светлоклеточная аденокарцинома, связанная с DES, составляет 19 лет. Поскольку использование DES во время беременности было прекращено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 1971 году, даже самые молодые дочери DES старше 40 лет, то есть старше возраста самого высокого риска. Тем не менее, нет ограничения по возрасту, когда эти женщины чувствуют себя в безопасности от рака, связанного с DES. Врачи не знают точно, как долго эти женщины будут оставаться в группе риска.

DES также может быть повышенный риск развития плоскоклеточного рака и предраковых заболеваний шейки матки, связанных с ВПЧ.

Вы можете узнать больше в DES Exposure: Вопросы и ответы. Прочтите его на нашем веб-сайте или позвоните по телефону (1-800-227-2345), чтобы получить бесплатную копию вам.

Имеющий в семейном анамнезе рак шейки матки

Рак шейки матки может передаваться в некоторых семьях. Если у вашей матери или сестры был рак шейки матки, ваши шансы заболеть этим заболеванием выше, чем если бы он ни у кого в семье не был. Некоторые исследователи подозревают, что некоторые редкие случаи этой семейной тенденции вызваны наследственным заболеванием, из-за которого одни женщины менее способны бороться с инфекцией ВПЧ, чем другие.В других случаях женщины из той же семьи, что и пациент, у которого уже был диагностирован диагноз, могут иметь больше шансов иметь один или несколько других негенетических факторов риска, ранее описанных в этом разделе.

Факторы, которые могут снизить ваш риск

Использование внутриматочной спирали (ВМС)

Некоторые исследования показывают, что женщины, которые когда-либо использовали внутриматочную спираль (ВМС), имели более низкий риск рака шейки матки. Влияние на риск было замечено даже у женщин, которые использовали ВМС менее года, а защитный эффект сохранялся после удаления ВМС.

ВМС есть некоторые риски. Женщина, заинтересованная в использовании ВМС, должна сначала обсудить возможные риски и преимущества со своим врачом. Кроме того, женщина с несколькими половыми партнерами должна использовать презервативы, чтобы снизить риск заболеваний, передающихся половым путем, независимо от того, какой другой вид контрацепции она использует.

Шейка матки и общие патологии шейки матки

Анатомия шейки матки

Шейка матки — это часть перевернутой грушевидной матки, которая соответствует узкому стебельчатому концу груши.Эта мышечная структура цилиндрической формы имеет длину около 3-5 см и частично располагается в верхней части влагалища, переходя вверх в забрюшинное пространство позади мочевого пузыря и перед прямой кишкой.

Поддерживается связками (кардинальные связки латерально и маточно-крестцовые связки заднебоковые). Из-за антеверсии и ретроверсии шейка матки редко лежит в одной продольной плоскости с маткой и подвижна. Шейка матки открывается в полость матки сверху (через внутренний зев) и во влагалище снизу (через наружный зев).У нерожавших женщин зев выглядит круглым, но у рожениц может быть виден как поперечная щель.

Он в основном состоит из непроизвольных мышц вверху и волокнистой соединительной ткани внизу. Шейка матки в верхних двух третях выстлана реснитчатым цилиндрическим эпителием, который меняется на многослойный плоский эпителий в чешуйчато-столбчатом соединении или зоне трансформации, обычно обнаруживаемой у наружного зева. Его расположение относительно внешнего зева зависит от возраста, использования эстрогенов и других факторов, включая беременность.Зона трансформации является местом инициации рака шейки матки, второго по распространенности рака у женщин.

Кровоснабжение шейки матки осуществляется из яичниковой и маточной артерий (берущих начало из аорты и внутренних подвздошных артерий соответственно). Он имеет вегетативное (симпатическое и парасимпатическое) нервное питание и лимфодренаж к внешним и внутренним подвздошным лимфатическим узлам, а также запирательному узлу и крестцовым узлам.

Физиология шейки матки

Шейка матки действует как канал между влагалищем и телом матки.Многочисленные глубокие железистые фолликулы, выстилающие слизистую оболочку эндоцервикса, ответственны за выработку слизи. Эта слизь меняет консистенцию в зависимости от уровня эстрогена: она становится обильной, водянистой и щелочной при высоких уровнях, но по мере снижения уровня после овуляции становится густой, скудной и кислой. Во время беременности он становится еще толще и цепче, образуя пробку, богатую лейкоцитами. Гиперплазия микрогландул может возникнуть во время беременности и сразу после родов, а также у женщин, принимающих прогестерон.

Осмотр шейки матки

Общие вопросы

• Осмотр шейки матки следует проводить вместе с осмотром других связанных структур.
• Предложите сопровождающего (запишите это). ^[2]
• Всегда с самого начала объясняйте, что именно вы собираетесь делать.
• Подготовьте все заранее, чтобы не прерывать осмотр.
• Посоветуйте пациенту опорожнить мочевой пузырь перед началом обследования.

Подготовка и необходимые предметы

• Устное согласие пациента.
• Удобная кушетка с одноразовой простыней.
• Простыня для пациента, закрывающая туловище и ноги.
• Гибкий источник света.
• Перчатки нестерильные (двойные перчатки, если вы планируете потом делать ректальное исследование).
• Горячая проточная вода.
• Вагинальные воронки разных размеров (если металлические, поместите в теплую воду).
• Смазочный гель.
• Любые дополнительные инструменты, которые могут вам понадобиться, например, набор для мазка из шейки матки.

Обследование

• Расположите пациента правильно: она должна лежать на спине, пятки подтянуты к ее ягодицам, а колени слегка расслаблены; ее ступни могут быть вместе или врозь, в зависимости от того, что ей удобнее.
• При необходимости нагрейте зеркало и добавьте в него небольшое количество смазывающего желе. ^[4]
• Сообщите пациенту, что вы собираетесь начать.
• Осмотрите вульву, обнажите интроитус, втягивая половые губы и волосы на лобке, и вставьте закрытое зеркало, сначала с ручками в одну сторону, затем, когда вы вставляете его направленным вниз к пояснице, постепенно поверните его на 90 °, чтобы ручки передние.
• Когда ручки зеркала почти на одном уровне с промежностью, осторожно откройте его, не оказывая давления на чувствительные ткани уретры и клитора. Расположите его так, чтобы шейка матки находилась между двумя плечами зеркала.
• Осмотрите шейку матки, отметив форму зева, однородность цвета и любую асимметрию, уплотнения или другие отклонения.
• При необходимости сделайте мазок.
• Осторожно потяните зеркало назад, пока оно еще открыто, ровно настолько, чтобы очистить шейку матки (1-2 см), затем ослабьте зеркало перед тем, как полностью вынуть его.
• Неуловимая шейка матки :
  Если шейка матки не видна сразу, не извлекайте ее немедленно:
  • Попробуйте наклонить лезвия зеркала (кпереди или кзади), пока он не станет видимым.
  • Если он частично скрыт, можно использовать тампон, чтобы полностью вывести его (важно иметь возможность видеть всю его окружность).
  • Сопровождающий или сама женщина могут слегка надавить на надлобковую область.
  • Сложить руки в пояснице, чтобы наклонить таз, может помочь.
  • Выполнение бимануального исследования определит расположение шейки матки, и затем вы сможете определить, правильный ли размер зеркала (если он слишком мал, он не достигнет свода).
  • Укладывание пациента на бок также применяется с переменным успехом.

  У полных и повторнородящих женщин стенки влагалища могут выпадать между сторонами зеркала, закрывая обзор. В этом случае презерватив или палец перчатки с отрезанным кончиком можно надеть на зеркало. Это будет удерживать стенку влагалища между пластинами зеркала.

  Если обзор все еще недостаточен, прекратите процедуру и либо верните пациента на другой день, либо обратитесь к коллеге или в клинику кольпоскопии.Обязательно объясните, что происходит и почему.

Интимные гинекологические осмотры могут быть особенно стрессовыми для женщин с историей сексуального насилия из-за параллелей с ситуацией насилия, включая предполагаемую потерю контроля, несоответствие власти и физические ощущения от осмотра. ^[5] Клиницисты должны помнить об этом.

Дальнейшие исследовательские процедуры

Кольпоскопия

В определенных ситуациях осмотра зеркала недостаточно (чаще всего, если аномальные клетки обнаруживаются при обычном мазке мазка, но также в случаях кровотечения после полового акта, стойких сильных выделений из влагалища, межменструального кровотечения и у пациентов с ослабленным иммунитетом), а шейку матки дополнительно оценивают с помощью кольпоскопа (навесного бинокулярного микроскопа).С точки зрения пациента, это процедура, аналогичная осмотру в зеркалах, хотя процедура более длительная. Женщина обследуется в положении литотомии с использованием стремена, при этом может потребоваться нанесение уксусной кислоты или йода. Также может быть взята биопсия и проведено лазерное лечение. Кольпоскопию можно безопасно выполнять во время беременности, но биопсия и лечение будут отложены до родов.

Другие процедуры

Дальнейшее обследование шейки матки обычно проводится в связи с подозрением на аномалию матки, и в этом случае может быть показана гистероскопия или лапароскопия.

Информацию о раке шейки матки и связанных темах см. В отдельных статьях Скрининг шейки матки (тест на мазок из шейки матки) и Карцинома шейки матки.

Структурные аномалии

Врожденные аномалии

Они относительно редки и возникают как одна из трех проблем:

• Нарушение сращения протоков Мюллера во время развития, что приводит к дублированию или разделению шейки матки (одна шейка матки с двумя отверстиями). ).
• Врожденное отсутствие или недоразвитие шейки матки — они могут быть связаны с мочевых путей или опорно-двигательного аппарата (в частности, позвоночника) аномалии.Может произойти частичная агенезия; если есть примитивная матка, содержащая эндометрий, гематометра возникает в период полового созревания, вызывая циклическую боль в животе.
• Внутриутробное воздействие нестероидных эстрогенов , таких как диэтилстильбестрол (DES), который широко использовался в США до 1971 года для предотвращения преждевременных родов и выкидыша. У 1 из 1000-1500 подвергшихся облучению плодов женского пола развивается светлоклеточная вагинальная аденокарцинома влагалища или шейки матки в подростковом возрасте или в начале двадцатых годов. Другие проблемы включают гипоплазию матки Т-образной формы, а также различные макроскопические и микроскопические кольпоскопические аномалии (например, шейные кольца, воротнички и капюшоны, изменения эпителия и смещение плоскоколонно-столбчатого соединения). ^[6]

Доброкачественные опухоли

Полипы
Это наиболее распространенные доброкачественные новообразования шейки матки (обнаруживаются у 4% гинекологов). Они могут быть эндоцервикальными или шейными:

• Эндоцервикальные полипы чаще всего обнаруживаются на четвертом-шестом десятилетии жизни. Это вишнево-красные поражения, которые могут быть одиночными или множественными и могут проявляться как поражение на ножке на стебле различной длины.
• Полипы шейки матки столь же доброкачественны и, как правило, представляют собой единичные гладкие серо-белые образования, которые легко кровоточат при прикосновении.

Полипы, как правило, протекают бессимптомно, но могут также проявляться ненормальным кровотечением (например, во время полового акта, обильных менструальных периодах, между менструациями или после менопаузы). ^[7] Иногда они могут вырасти достаточно большими, чтобы закрыть наружный зев и вызвать бесплодие. Злокачественные новообразования встречаются редко (менее 1 случая из 200), и они, как правило, возникают из источников за пределами шейки матки. ^[8]

Полипы можно удалить, но все они должны быть отправлены на гистологию.Если у женщины нет симптомов, это можно сделать, просто открутив их. Пациенты могут быть направлены для этого, но, если он небольшой (менее 2 x 1 см) и вы уверены в выполнении этой процедуры, ее можно будет сделать в вашей хирургии. лечение атропином. ^[10] Может также произойти кровотечение, требующее прижигания для гемостаза. Хирургическое расширение и выскабливание, электрохирургическое иссечение или гистероскопическая полипэктомия могут быть выполнены для более стойких поражений. ^[7] Иногда вид зажившей шейки матки после биопсии конуса может имитировать большой полип.

Всех пациентов с подозрительными поражениями или симптомами следует направлять в специализированную клинику, а пораженные участки — на гистологию.

Миома (миома / лейомиома )
При обнаружении в шейке матки фибромы (миома / лейомиома) представляют собой гладкие твердые образования, которые часто единичны и имеют тенденцию быть небольшими (5-10 мм в диаметре). На их долю приходится около 3-9% миом матки.Миома, прорастающая в шейку матки сверху вниз, является более распространенной ситуацией. Симптомы связаны с его размером и точным расположением: дизурия, ургентность, непроходимость шейки матки и диспареуния.

При лечении следует руководствоваться размером поражения и возрастом пациентки (желает ли она сохранить фертильность). Он варьируется от простого наблюдения до лечения агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и хирургического вмешательства. Последнее сложно из-за относительной недоступности этих поражений и близости к мочевому пузырю и мочеточникам.

Эндометриоз шейки матки
Эндометриоз шейки матки не редкость и обычно считается безобидным. Это может быть сине-красное или сине-черное поражение диаметром 1-3 мм. Иногда это может вызвать посткоитальное кровотечение и может проявляться в виде образования. Был зарегистрирован случай, когда он проявлялся как массивное вагинальное кровотечение. ^[11] Если нет значительных симптомов, подавляющее большинство пациентов лечат консервативно, но любого пациента с подозрением на эндометриоз шейки матки следует направить к гинекологу для подтверждения диагноза и исключения более серьезных поражений.

Более необычные опухоли

• Плоская папиллома
• Микрогландулярная гиперплазия
• Папиллярная аденофиброма
• Гемангиома
• Остатки мезонефрического протока
• Гетерологичная ткань

—
• 1 эта проблема может быть врожденной или приобретенной и обычно возникает на уровне внутреннего зева. Существует ряд причин и ассоциаций:
  • Диатермическое иссечение поражений шейки матки является наиболее частой причиной стеноза (встречается в 1.3% случаев).
  • Другие приобретенные причины включают лучевую терапию, инфекцию, неоплазию и атрофию после биопсии конуса.
  • Это также может быть связано с эндометриозом.
  Пациенты в пременопаузе обращаются с нарушениями менструального цикла, болями и бесплодием, тогда как пациенты в постменопаузе могут оставаться бессимптомными или проявлять симптомы в течение очень длительного периода времени, после чего у них могут появиться гематометра, гидрометра или пиометра. Диагноз ставится при невозможности введения расширителя на 1-2 мм в полость матки и подтверждается при обнаружении большой, но безболезненной пальпируемой матки.Лечение проводится с помощью расширителей под ультразвуковым контролем или осмотических расширителей, таких как палатки из ламинарии (где высушенные морские водоросли ламинарии упаковываются в шейку матки и медленно расширяются). Пессарии с простагландином можно использовать для смягчения шейки матки, когда доступ необходим для таких процедур, как гистероскопия.

• Эктропион (ранее называемый эрозией шейки матки или ссадиной) — это происходит, когда столбчатый эпителий эндоцервикса выходит за пределы зева:
• Шейка матки увеличивается под действием эстрогена, и в результате эндоцервикальный канал расширяется. вывернутый.При осмотре он проявляется в виде красного кольца вокруг зева и встречается настолько часто, что считается нормальным.
• Чаще всего встречается у подростков, во время беременности и у женщин, принимающих комбинированные гормональные контрацептивы.
• Обычно это бессимптомное состояние, но у пациентов иногда появляются кровотечения или обильные выделения.
• После подтверждения нормального мазка из шейки матки его начинают активно лечить только при наличии симптомов. Со временем повышенная кислотность влагалища приводит к метаплазии плоского эпителия, когда симптомы исчезают.
• После прекращения приема любых эстроген-содержащих контрацептивов варианты лечения спорны, но включают диатермию, криотерапию, хирургическое вмешательство с лазерным лечением и микроволновую терапию. ^[12]

• Наботианские кисты (Наботианские фолликулы / кисты эпителиальных включений / муцинозные ретенционные кисты) :
  • Подобно эктропиону, эти наполненные слизью поражения настолько распространены, что их можно считать нормальной частью взрослого человека. шейка матки. Они выглядят как множественные полупрозрачные или непрозрачные, белые или желтые образования размером от 2 мм до 10 мм.
  • Они возникают в результате метаплазии, приводящей к образованию плоского клеточного покрытия над столбчатым эпителием с продуцирующими слизь криптами внутри него. Когда слизь больше не выводится, образуется киста Наботиана.
  • Они бессимптомны и не нуждаются в лечении. Очень редко они могут быть проблематичными, если вырастают очень большими, и в этом случае их можно лечить с помощью прижигания или криотерапии.
• Разрыв :
  • Это может произойти после механического расширения шейки матки; таким образом, разрыв шейки матки может осложнить гистероскопию и аборт.
  • Мизопростол перед гистероскопией снижает риск разрыва шейки матки у женщин в пременопаузе, но не влияет на женщин в постменопаузе. ^[13]
  • Чаще возникает при стенозе или атрофии шейки матки, а также может возникать во время родов.
  • Острые рваные раны с кровотечением, которые требуют наложения швов, как только выяснится размер разрыва.
  • Плохой ремонт может привести к последующей цервикальной недостаточности.

Цервицит

• Симптомы — от отсутствия до патологических желто-зеленых выделений, кровотечения (особенно посткоитального), дизурии.
• Признаки — зеленые / желтые / непрозрачные слизисто-гнойные выделения. Эндоцервикальная рыхлость (легко кровоточит).
• Распространенные виновники — Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis , вирус папилломы человека, вирус простого герпеса и Trichomonas vaginalis . ^[14]
• Лечение — противомикробное, на основании результатов мазков. ^[15] .

Дополнительную информацию см. В отдельной статье «Инфекции, передаваемые половым путем».

Воспалительный цервицит также может быть вызван механической травмой (тампоны, пессарии, нити внутриматочной спирали), химическими раздражителями (спринцевание, спермициды) и системным воспалительным заболеванием, таким как болезнь Бехчета. Лечение зависит от причины.

Проблемы с шейкой матки во время беременности

Несостоятельность шейки матки

Это обычно диагностируется в контексте выкидыша, произошедшего через 12-14 недель или при преждевременных родах.Он представляет собой безболезненное расширение шейки матки, через которое мембраны выпячиваются и в конечном итоге спонтанно прорезываются. Диагноз основывается на анамнезе выкидышей во втором триместре, а ультразвуковое сканирование может подтвердить укорочение или воронку шейки матки.

Лечение включает профилактическое наложение шейного шва (серкляжа) с целью предотвращения потери беременности (также может быть проведена экстренная процедура). Однако по поводу эффективности этой процедуры существуют разногласия: она снижает частоту преждевременных родов, но не снижает перинатальную смертность или неонатальную заболеваемость и повышает вероятность кесарева сечения. ^[17] Было высказано предположение, что его использование ограничено двумя группами пациентов: ^[18]

• Те, у кого в анамнезе было три или более самопроизвольных преждевременных родов или потери во втором триместре.
• Пациенты группы высокого риска с одноплодной беременностью с короткой шейкой матки во втором триместре.

Неудачные вагинальные процедуры можно повторить трансабдоминально ^[19] или лапароскопически. ^[20]

Внематочная беременность в шейке матки

Шейка матки является наименее частым местом внематочной беременности, наступающей в 0.2% внематочных беременностей. Это может быть синеватый оттенок на шейке матки, и, в редких случаях, гестационный мешок и живой плод можно идентифицировать на УЗИ. Это настолько редкое явление, что протокола лечения не существует, но, судя по имеющимся тематическим исследованиям, медицинское прерывание является лучшим вариантом, поскольку может произойти опасное для жизни кровотечение.

Эрозия и выворот шейки матки

Подготовка к процедуре

Для начала нужно выяснить причину эрозии.Если причиной является вирус, то на основании анализов выявляется возбудитель вируса и проводится антибактериальная терапия, а после нее проводится прижигание. Прижигание — это травматический процесс, он оставляет на шейке матки рубцы (за исключением лазерного и радио-прижигания), а рубцы могут стать причиной бесплодия. Во время беременности прижигание не проводится во избежание аборта. Не проводить прижигание во время менструации. Если эрозия появилась у нерожавшей девушки, женщины — проводят медикаментозное прижигание шейки матки с помощью Солковагина или лазером — это не вызовет бесплодия.

Хирургические методы избавления шейки матки от эрозии (прижигания) возможны только после стабилизации состояния микрофлоры влагалища. Подготовка к прижиганию проводится с помощью лекарств, устраняющих инфекцию, частую причину эрозий.

Итак, что нужно для прижигания эрозии шейки матки? Найдите надежную клинику, где это сделают профессионально. Подготовка к прижиганию эрозии шейки матки — анализы на микрофлору влагалища, мазок на ЗППП, врач может назначить цитологическое исследование.Какие анализы нужно сдать перед прижиганием шейки матки, подскажет лечащий врач. По результатам анализов и визуального осмотра возможно назначение лечения для стабилизации состояния микрофлоры влагалища.

Тестирование необходимо для выявления таких инфекционных причин эрозии, как:

• стрептококков;
• энтерококков;
• стафилококков;
• инфекций — уреаплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, гандерелл, вирус герпеса.

Процедура

Медикаментозное лечение

Этот вид лечения применяется на ранних стадиях. Лечение таблетками и уколами, вагинальными суппозиториями способно исправить и полностью устранить причины эрозии. Современная медицина предлагает для этого гормональные и противовоспалительные препараты, в зависимости от результатов анализов могут быть назначены антибактериальные и противовирусные препараты, препараты местного действия. Медикаментозное лечение предполагает прием препаратов, повышающих иммунитет пациента.Бывают ситуации, когда для избавления от эрозии достаточно медикаментозного лечения, хирургическое вмешательство не требуется. В чем дело? Об этом может сказать врач после визуального осмотра влагалища с помощью зеркала.

Метод криодеструкции

Метод предполагает использование жидкого азота, поврежденный участок шейки матки «замораживается». Преимущество этого метода — быстрое появление новых эпителиальных клеток на обработанном азотом участке. Лечит место обработки в течение 4 недель, в это время из области заживления выделяется лимфа, поэтому не паникуйте.Как проходит прижигание шейки матки жидким азотом? Используя спецтехнику.

Метод лазерного прижигания

В основе этого метода лежит использование лазерного луча, который может изменять глубину воздействия, поэтому этот метод эффективен при различной глубине поражения тканей шейки матки. Риск осложнений после прижигания шейки матки лазером сведен к нулю, его можно применять еще не родившим пациенткам, заживление проходит без рубцов, без изменения формы шейки матки в течение 2 недель.Этот метод не сопровождается болевыми ощущениями, его единственный «недостаток» — высокая стоимость, что оправдано отличным эффектом и безрецидивным выздоровлением.

Радиоволновой метод

Прижигание шейки матки радиоволновым методом — эффективный и безопасный метод, основанный на избавлении от поврежденных клеток молекул воды. Радиоволновой метод позволяет избежать электрического ожога, который часто возникает во время электрического прижигания. После такого метода прижигания заживление проходит быстро, без образования рубцов и изменения формы шейки матки.Как именно делать прижигание шейки матки с помощью радиоволн, подробно расскажет врач. Учтите, что процесс протекает безболезненно и быстро, возможны неприятные, легко переносимые ощущения в области влагалища. На вопрос — сколько заживает эрозия шейки матки после прижигания радиоволнами, ответ — 2 недели.

Продолжительность процедуры

Продолжительность процедуры прижигания — несколько минут.

Возможные осложнения

После прижигания эрозии шейки матки хирургическими методами возможны два осложнения — сильное кровотечение, вызванное повреждением крупного кровеносного сосуда, и воспалительный процесс, вызванный невылеченной инфекцией.Однако при использовании качественного импортного оборудования, когда весь процесс прижигания контролируется лечащим врачом с помощью монитора медицинского оборудования, появление такого следствия прижигания эрозии шейки матки сводится к нулю.

После процедуры

Последствия лечения эрозии шейки матки зависят от метода прижигания. При криодеструкции (использовании жидкого азота) ткань шейки матки полностью заживет через 30 дней.В эти 4 недели у больного появляются обильные лимфатические выделения — не стоит паниковать, это исцеление. Если в выделениях замечены пятна крови, то паниковать не стоит, ничего страшного. Можно паниковать, когда отмечается сильное кровотечение. Неприятные ощущения после прижигания эрозии шейки матки в виде тянущих болей внизу живота кратковременны и легко снимаются Но-спее или Спазмалгоном.

При прижигании радиоволнами и лазером заживление происходит быстро, к тому же радиоволны и лазерный луч обладают антисептическим, противовирусным действием и воспаление после этого метода прижигания шейки матки исключается.Секс после прижигания эрозии шейки матки исключен на месяц. На второй месяц можно начинать половую жизнь, только с презервативом. После прижигания эрозии шейки матки прижигание нельзя практиковать в течение месяца, чтобы не спровоцировать кровотечение.

Противопоказано на месяц:

• спирт;
• банных процедур, кроме душа;
• купаться в бассейне, в реках и других водоемах, чтобы не спровоцировать инфекцию во влагалище;
• использование тампонов.

Поверхность слизистой оболочки шейки матки полностью восстанавливается после прижигания через полтора месяца.

Лечение эрозии шейки матки в медицинском центре «Клиника К + 31»

Прижигание эрозии шейки матки всеми вышеперечисленными методами быстро и профессионально проводится в медицинском центре «Клиника К + 31». Импортное высококлассное оборудование и медицинское оборудование, грамотные врачи, отзывчивый медицинский персонал, все необходимые условия для проведения безболезненной процедуры прижигания — все это делает K + 31 Clinic лучшим медицинским центром столицы, оказывающим квалифицированную и своевременную помощь пациентам. пациенты.

Эрозия шейки матки — обзор

Случай 3 Комбинированное шинирование с заменой зуба и мягких тканей, прямой и косвенный метод

Основные цели дооперационного протезирования у пародонта пациента включают стабилизацию подвижных зубов, замену утраченных или отсутствующих зубы, а также эстетическая коррекция дефектов, возникших в результате предыдущей операции, травмы или самого процесса заболевания. Этот случай демонстрирует использование ряда стоматологических реставраций уникальным образом для достижения этих целей.

Система армирования стекловолокном GlasSpan, состоящая из канатов и лент из травленого стекловолокна, обработанных силаном, служила для укрепления периодонтальной шины из композитной пластмассы, устраняя при этом необходимость в неприглядной опоре из литого металла или изогнутой проволоки при окончательной реставрации. . Он также служил матрицей, на которой был построен понтик. Понтик был изготовлен косвенно в лаборатории с использованием обычного композитного полимера для боковых отделов зубов. Высокая температура плавления керамического волокна GlasSpan позволила термическому отверждению понтика под давлением повысить твердость его поверхности.Композитный полимер цвета десны приклеивали непосредственно к поверхностям зубов, где произошла рецессия, и вводили в тканевую основу понтика для замещения утраченной ткани альвеолярного гребня. Нижеследующее описание случая призвано дать клиницисту представление о полезности этих современных материалов и методов и о том, как они могут упростить проблемы, обычно встречающиеся на этапе дооперационного протезирования при комплексной терапии пародонта или альтернативной терапии, если требуется.

Пациентка 61 года сообщила о дискомфорте в правом верхнем квадранте, вызванном подвижностью ее второго двустворчатого зуба при жевании (рис. 12-8, A ). Клиническое и рентгенологическое обследование показало, что зуб, хотя и демонстрирует степень подвижности 2, имеет достаточную опору, чтобы гарантировать включение в будущий постоянный протез, но требует немедленной стабилизации (рис. 12-8, B ). Первый и второй двустворчатые кости, на которых были обнаружены участки рецессии десны, эрозия шейки матки и ранее установленные реставрации с текущим кариесом на их лицевых поверхностях, были неэстетично «длинными» на вид.Верхний правый первый коренной зуб отсутствовал, а второй коренной зуб был сильно восстановлен амальгамой.

Во время первого клинического посещения были получены: альгинатный оттиск восстанавливаемой дуги, контр-оттиск для непрямого лабораторного изготовления переходного моста и регистрация прикуса (рис. 12-8, C ).

В это время были выбраны оттенки для понтика и основы мягких тканей (Рисунок 12-8, D ). Для промежуточного звена был выбран Lumin A-3.5, и с помощью цветовой шкалы Gingiblend было определено, что композит со средним тонированием десны был наиболее близким оттенком к прилегающей прикрепленной десне.Добавив модификатор белого цвета, удалось добиться более точного соответствия оттенка натуральным мягким тканям. Тестовый образец смешивали и полимеризовали на зубочистке, чтобы подтвердить пригодность цветовой смеси. Впечатления лились. Клиническое примечание: все последующие этапы изготовления протеза могут быть выполнены стоматологом или лаборантом.

В лаборатории модели были смонтированы и сочленены. Место крепления было отмечено карандашом (Рисунок 12-8, E ).Опорные зубы были подготовлены на модели для приема непрерывной нити веревки GlasSpan (рис. 12-8, F и G ). Это может быть прямой канал, канал в форме подковы или препарирование класса II. Веревку GlasSpan поместили в препарирование на модели и прикрепили к области понтика с помощью текучей композитной смолы (рис. 12-8, H ). Свободные концы GlasSpan были обрезаны (рис. 12-8, I ). Вся часть GlasSpan для установки понтика также была обработана прозрачной смолой и покрыта пастой для фиксации фарфорового шпона (рис. 12-8, J ).Понтик был построен непосредственно на веревке с использованием композитной пластмассы для задней части (рис. 12-8, K ). Для этой цели можно использовать реставрационную систему из самоотверждаемой, светоотверждаемой или термически обработанной смолы. Поскольку GlasSpan принимает все композитные и акриловые смолы, технический специалист может выбрать систему, с которой он или она лучше всего знаком или которая уже доступна в лаборатории.

Тканевая основа понтика была создана из предварительно определенной цветовой смеси композитной пластмассы цвета десен.Из-за смещения зубов доступное пространство позволило создать промежуточный мост с мезио-дистальным размером, приближенным к двустворчатому (рис. 12-8, L и M ).

Во время второго визита была проведена местная анестезия для обеспечения комфорта пациента. Хотя окклюзионные каналы или препараты класса II обычно подходят для установки веревки GlasSpan, второй моляр с обширной реставрацией амальгамой и рецидивирующим кариесом потребовал более обширной подготовки (рис. 12-8, N ).Примерка малоберцовой и мосты комбинации GlasSpan подтвердила надлежащую подгонку и гребня адаптации, а также надлежащую подготовку зуба, хороший матч оттенка, а достаточного расширение материала носителя GlasSpan (рисунок 12-8, O ). Второй моляр протравили 37% фосфорной кислотой в течение 10-15 секунд и наложили стоматологический клей. Утраченную структуру зуба восстановили композитным полимером для боковых зубов цвета зуба. В окклюзионной поверхности композита был проделан канал для приема веревки GlasSpan.В композит также было помещено углубление, простирающееся от существующего края мягких тканей на губной поверхности до уровня, на котором должен был создаваться новый край десны. Он был заполнен ранее выбранным оттенком композитного материала цвета десны, а затем подвергнут световой полимеризации.

Гибкие крепления мостовидного протеза были обработаны соответствующими смолами, как описано ранее (Рисунок 12-8, P ). Поверхности зубов были подготовлены с использованием стоматологического адгезива (рис. 12-8, Q ).Слой заднего композитного материала был помещен на дно препарированного зуба, и мост был установлен на место (Рисунок 12-8, R ). Пациента попросили прикусить, чтобы помочь установить мост, пока композит светоотверждается. Аттачменты GlasSpan были полностью покрыты реставрационной композитной смолой до уровня окклюзионных поверхностей, которые затем были полимеризованы с помощью полимеризационной лампы (Рисунок 12-8, S ). Окклюзия была проверена и скорректирована (Рисунок 12-8, T ).Для открытия зазоров, получения приемлемых контуров и придания реставрации окончательного блеска поверхности использовались обычные рифленые карбиды, интерпроксимальные резцы и полировальные средства (рис. 12-8, U ).

Удалили существующие реставрации с лицевых поверхностей двустворчатых зубов и удалили рецидивирующий кариес (рис. 12-8, V ). Чтобы избежать «длинного» вида зубов и установить более приятный баланс между длиной коронки и высотой мягких тканей, была использована комбинация композитного материала цвета зуба и десны, как описано ранее (Рис. 12-8, W и X ).Рифленые карбиды, за которыми следовала композитная полировальная паста (Рисунок 12-8, Y ), придали окончательный контур и блеск композитным поверхностям.

Эстетический результат успешно устранил подвижность в квадранте и предложил уникальный метод замены зубов (рис. 12-8, Z ). Эта реставрация оставалась клинически неповрежденной и эстетически привлекательной в течение 15 лет на момент написания этой статьи.

«Монахини, девственницы и девы». Повторное посещение Ригони-Штерна и рака шейки матки

Резюме. Мнение о том, что монахини имеют очень низкий риск рака шейки матки, подвергается сомнению. Рассмотрены исторические свидетельства этого взгляда с начала восемнадцатого – века до наших дней. Оценка фактического уровня смертности от рака шейки матки позволяет предположить, что риск смерти от этого новообразования среди монахинь мало отличается от такового среди женского населения в целом. Не рекомендуется исключать монахинь из скрининга на цитологию шейки матки. Когда у таких женщин возникают симптомы, которые могут указывать на рак шейки матки, необходимо полное гинекологическое обследование.

Текущая политика Министерства здравоохранения в отношении проведения скрининга шейки матки предполагает, что такой скрининг не является необходимым для «монахинь, девственниц и старых дев» (Warden 1990).

Эта политика поддерживается широко распространенным мнением о том, что рак шейки матки крайне редко встречается среди таких женщин. Только если эта точка зрения верна, разумно отказаться от скрининга шейки матки у таких женщин. Если бы было показано, что у таких женщин риск рака ниже, но все же значительный, то такое упущение было бы необоснованным.

Исторический обзор

Rigoni-Stern

Отвечая на вопрос читателя в британском медицинском журнале , Drife (1984) заявляет о раке шейки матки, что «. . . в настоящее время документально подтверждено, что это заболевание редко встречается у монахинь и часто встречается у проституток. . . связь между половым актом и раком шейки матки, по-видимому, впервые была высказана в 1842 году ».

Практически в любой статье по эпидемиологии рака шейки матки упоминается работа Ригони-Стерна, хирурга из Падуи в середине девятнадцатого века, который, кажется, имел любительский интерес к эпидемиологии.

На 4-м Конгрессе итальянских ученых во время заседания хирургической секции д-р Гандольфи из Модены представил доклад о циррозе и раке. Впоследствии Ригони-Стерн сделал ряд замечаний, касающихся эпидемиологии рака, и, хотя они не были включены в официальный отчет конференции, Ригони-Стерн впоследствии расширил свои идеи и опубликовал их в региональном медицинском журнале (Rigoni-Stern. 1 842).

Хотя его работу часто цитируют в контексте эпидемиологии и этиологии рака шейки матки, важно помнить, что в его время диагноз «рак матки» не разделялся на карциному шейки матки и тела.Таким образом. Ригони-Штерн не могла прокомментировать частоту смертей от рака шейки матки . Фактически, он обнаружил четыре смерти от рака матки среди 1288 смертей монахинь. Исходя из числа смертей от рака матки среди населения в целом, можно было ожидать шести смертей (Skrabanek 1988). Есть предположение о том, что этот рак не регистрируется как у монахинь, так и среди населения в целом. Сделанные наблюдения не имеют статистической значимости.

На самом деле Ригони-Штерн не был настолько глуп, чтобы сделать какие-либо выводы из этих данных, которые были приписаны ему впоследствии. Он ограничился своими наблюдениями над раком матки, отметив, что соотношение смертей от рака груди к смертям от рака матки было намного больше у монахинь (и одиноких женщин), чем у других женщин. Это наблюдение (об увеличении заболеваемости раком груди у монахинь) уже было сделано почти 150 лет назад Рамадзини (1713). Этого следовало ожидать на основе современных знаний, и это связано с защитным эффектом беременности от рака груди.

Качество работы Rigoni-Stern оставляет желать лучшего по современным меркам. Его статья изобилует арифметическими ошибками. Он подчеркивает важность различий, которые мы сейчас не считаем статистически значимыми. Какими бы интересными ни были наблюдения Ригони-Стерна, несколько удивительно, что его работа цитируется как авторитетная. Вызывает тревогу то, что почти повсеместно его цитируют неверно.

Трудно понять, как возникает такое неправильное цитирование. Хотя статья написана на итальянском языке, в его выводах нет недостатка в ясности.Возможно, часть объяснения этого неправильного цитирования кроется в древности и неизвестности журнала, в котором была опубликована статья. Похоже, что после того, как открытия Ригони-Стерна были неправильно истолкованы, многие последующие авторы просто признали точность более ранних цитат. Два наблюдения подтверждают эту точку зрения: когда статья цитируется, название ссылки часто бывает неполным; Британская библиотека, у которой нет копии, не имеет сведений о какой-либо британской библиотеке, имеющей копию, и не имеет записи о получении копии для любого читателя.(Недавно его статья и ссылка на нее были опубликованы в полном английском переводе, Rigoni-Stern 1987). Было бы интересно узнать, кто первым неверно процитировал Ригони-Штерн и, следовательно, был ответственен за генезис мифа. Скрабанек и Маккормик (1 989) описали этот тип феномена как «заблуждение человека-колокола», согласно которому, если неправда повторяется достаточно часто, она принимается как истина.

Versluys

Versluys — послевоенный голландский эпидемиолог — представил статистику смертности от рака в Нидерландах за 1931-1935 годы (Versluys 1949).Среди общего женского населения 4,91% смертей от рака были вызваны раком шейки матки. Смертность от рака шейки матки чаще встречалась у замужних женщин, чем у незамужних (5,92% против 2,33%). Versluys также рассчитал возрастные коэффициенты: они показали, как и ожидалось. увеличиваются показатели у пожилых женщин. Частота смерти от рака шейки матки среди одиноких женщин в более молодых возрастных группах (до 60 лет) составляет примерно четверть, чем среди замужних женщин, и примерно половину заболеваемости среди женщин старшего возраста.

Среди 197 смертей от рака у монахинь Верслуис обнаружил пять смертей от рака шейки матки — против ожидаемых 4.6. Это составляет 2’5% смертей от рака среди монахинь. Его отчет неясен, но похоже, что «ожидаемая смертность» от рака шейки матки была основана на скорректированном по возрасту уровне и что, возможно, была сделана поправка для монахинь, которые были старше, чем население в целом.

Исследование Верслуйса показало, что рак шейки матки встречается у монахинь не реже, чем у других одиноких женщин. Заболеваемость среди одиноких женщин примерно вдвое меньше, чем среди замужних женщин.

Ганьон

Фабьен Ганьон был французско-канадским гинекологом, который считал, что существовавший ранее цервицит является основным фактором этиологии рака шейки матки.Во время его работы (Gagnon 1950) ряд авторов сообщали об успехе деструктивного лечения цервицита в предотвращении рака шейки матки. Эти отчеты описывают серию сотен женщин, в основном молодых, за которыми наблюдали в течение относительно коротких периодов времени. Заболеваемость или смерть от рака шейки матки во время этих исследований составляла порядка одной на 10 000 женщин в год. Ожидается, что частота смерти от рака шейки матки среди небольшой популяции молодых женщин, наблюдаемых в течение нескольких лет, будет меньше единицы.Однако на этом основании Ганьон и его современники смогли убедиться в достоинствах своего подхода.

Ганьон отвечал за оказание гинекологической помощи) ряду римско-католических монастырей. Чтобы проверить свою гипотезу о том, что цервицит является этиологическим фактором, он решил изучить эту популяцию монахинь, которые, как он предполагал, не подвергались риску цервицита, поскольку они не были бы сексуально активными. Благодаря своему положению он смог проанализировать записи о смерти многих религиозных орденов за многие годы.1 Он изучил «среднегодовую численность населения в 13 000 человек за 20-летний период». I Он признал, что данные были недостаточными по 3500 женщинам, но не обнаружил смертей от рака шейки матки в остальных случаях. Впоследствии он изучил записи различных гистологических отделений в той же зоне обслуживания. Не все гистологические отделения в зоне обслуживания были включены. Раковые образования, не прошедшие биопсию, вообще не попали бы в эту статистику. Тем не менее, статистика отдела гистологии выявила три рака шейки матки у монахинь, и Ганьон предположил, что это были случаи из одной и той же популяции.Ганьон обнаружил 19 случаев рака тела матки против трех шейки матки. В отличие от Versluys (1949), который сравнил фактическую заболеваемость с ожидаемой. Ганьон использовала соотношение рака шейки матки: рака матки. Согласно различным источникам, он утверждал, что это соотношение должно быть 6: 1, тогда как в его исследовании соотношение оказалось обратным. Это соотношение было получено из общей популяции и поэтому не учитывает возможный повышенный риск рака тела у нерожавших женщин (например, монахинь).

Исследование Ганьон выявило по крайней мере три случая инвазивного рака шейки матки среди «среднегодовой популяции» из 13 000 монахинь за период в 20 лет. Это ежегодный уровень смертности от рака шейки матки 11,5 миллионов монахинь. В то время, когда Ганьон проводил свое исследование, уровень смертности от рака шейки матки среди белых женщин в Северной Америке составлял менее 100 на миллион женщин (Gardner & Lyon, 1974). На основании наблюдений Верслуйса можно было бы ожидать, что процент одиноких белых женщин составит около половины этого показателя.Кесслер (1981) приводит показатели среди белых женщин 35 и 13 на 100 000, когда-либо состоявших в браке, и никогда не состоявших в браке соответственно. Очевидно, что уровень смертности от рака шейки матки среди монахинь, обнаруженный Ганьон, существенно не отличался от такового среди других одиноких женщин. Заболеваемость среди монахинь была примерно в три раза выше, чем среди женщин, когда-либо состоявших в браке. Даже Ганьон согласился с тем, что его оценка, вероятно, была занижена искусственно из-за возможных ошибок, оштрафованных выше. Это делает его выводы еще более сомнительными.

Логан

Логан был главным медицинским статистиком в Главном ЗАГСе в Лондоне — предшественнике Управления переписей населения и обследований (OPCS). Он связал брак и деторождение с раком груди и матки (Logan 1953).

Общий рак матки (шейки матки и тела вместе) был немного реже у одиноких женщин. Удивительно, но рак тела матки имел одинаковую частоту в обеих группах, тогда как рак шейки матки встречался в два раза чаще у замужних женщин.Тем не менее, стоит отметить, что из всех видов рака матки 60% у одиноких женщин и 45% у замужних женщин были из неустановленной области . Что касается численно большой группы «неуточненных» раковых образований, Логан считал, что «поскольку они в основном представляют собой нечеткую смесь рака двух локализаций». . . их подробное обсуждение бесполезно ».

Таун

Джанет Таун, гинеколог из Чикаго. исследовали роль рождения ребенка в развитии рака шейки матки (Towne 1955).Она считала, что «если роль беременностей в канцерогенезе шейки матки имеет этиологическое значение, то другие переменные, связанные с браком или половым актом, должны быть частично связаны как возбудители у нерожавших». Если такая частичная корреляция существует, отчет Ганьон об иммунитете женщин, соблюдающих целибат, к раку шейки матки установит связь между этим злокачественным новообразованием и данным фактором. Другими словами, поскольку рак шейки матки встречается у женщин, которые имели половые контакты, но не имели детей, должен существовать какой-то другой этиологический фактор, кроме родов.Если бы женщины, никогда не имевшие половых контактов, не заболели раком шейки матки, то возникновение рака у сексуально активных нерожавших женщин, вероятно, было бы связано с половым фактором.

Она провела ретроспективный анализ известных случаев рака шейки матки за период 21– года в отделении лучевой терапии. Из 574 случаев 16,3% были у нерожавших женщин, 6,4% — у незамужних женщин, 0,52% — у членов религиозных орденов. Это три случая среди монахинь. Таун рассчитал частоту рака шейки матки у монахинь из 1 из 1000.Это означает, что в три раза больше, чем у замужних рожениц. Однако эта статистика получена довольно сомнительным образом. В качестве знаменателя использовалось количество монахинь, обследованных за 21 год (а не население, из которого они были получены). Все случаи были гистологически плоскими карциномами.

В дальнейшей части своего исследования она изучила медицинские записи из монастырей со «среднегодовой численностью населения» 10 000. Идея сравнения заболеваемости такой «среднегодовой численностью населения» с показателем среди населения в целом, как было сделано Ганьоном, не принимает во внимание возрастную и социальную классовую структуру двух различных баз населения.Неустановленное количество случаев было проигнорировано, «потому что он не мог получить точную патологическую информацию», но, несмотря на это, она обнаружила еще три других определенных случая. Хотя результаты Таун часто цитируются как подтверждающие выводы Ганьона, она фактически заявила: «Таким образом, результаты, по-видимому, будут сильно отличаться от результатов Ганьона, поскольку у шести первородящих девственных женщин был зарегистрирован рак шейки матки.

Она пришла к выводу, что «злокачественное новообразование шейки матки может возникать у женщин независимо от девственности или равенства».Она показала, что соотношение рака шейки матки и рака тела было обратным у нерожавших и девственных женщин. Это наблюдение явно делает бессмысленным любое исследование, такое как исследование Ганьона, которое вычисляет соотношение, а не частоту случаев, как это делал Верслуис.

В своем обсуждении она заявляет, что «распространение идеи о том, что у безбрачных или нерожавших женщин никогда не разовьются злокачественные новообразования шейки матки, было бы ошибочным. Такая дезинформация создает впечатление, что нет необходимости подозревать этих женщин или обследовать их на наличие рака шейки матки.«В контексте скрининга это может быть расширено, чтобы подразумевать, что такая дезинформация не должна позволять исключать таких женщин из программы взятия мазка из шейки матки.

Stocks

Сэр Перси Стокс, старший научный сотрудник Кампании по борьбе с раком Британской империи, использовал различие, которое было проведено в национальных данных с 1950 года и по настоящее время в отношении конкретного места «рака матки». Таким образом, он смог изучить факторы, связанные с заболеваемостью раком шейки матки, что ранее было невозможно в Англии и Уэльсе.В 1950 и 1951 годах от рака шейки матки умерло 5287 человек (Stocks 1955).

Обозначая значение 100 для «всех замужних женщин», сравнительные коэффициенты смертности (этот коэффициент сравнительной смертности идентичен тому, что сейчас описывается как стандартизированный коэффициент смертности [SMR]) для всех возрастов был 43 для одиноких женщин, 84 для бездетных замужних женщин, 103 для замужних женщин с детьми и 125 для разведенных или овдовевших женщин. Таким образом, этот показатель для одиноких женщин был вдвое ниже, чем для бездетных замужних женщин, и чуть менее половины этого показателя для рожениц.

Fraumeni

Джозеф Фраумени и его коллеги-эпидемиологи из Национального института рака США изучили 31 658 белых католических монахинь, чтобы «выяснить роль семейного положения в канцерогенезе человека» (Fraumeni et al 1969).

Их исследование охватило 41 религиозную общину с 1900 по 1954 год. Они исключили всех монахинь, которые не были «белыми, коренными жителями и никогда не были замужем». Также были исключены монахини, которые «выполняли домашние обязанности или выполняли физические обязанности, были медсестрами или служили в иностранных миссиях».В качестве группы сравнения они использовали общее женское население Массачусетса (1900-1913 гг.) И белое женское население США (1914-1954 гг.). Первая группа использовалась, поскольку необходимые данные были недоступны для всего населения США до 1914 года. Фактически, данные о заболеваемости конкретными гинекологическими видами рака не были доступны для этих групп сравнения. Оценки были получены с помощью простого — но недействительного — метода, предполагавшего, что соотношение раковых заболеваний на определенных участках до 1930 года было таким же, как оно было в период с 1930 по 1934 годы, и расчета оценочных конкретных показателей для каждого участка половых органов, исходя из в целом для всех видов рака половых органов.Авторы признают, что этот подход не совсем точен, поскольку известно, например, что доля опухолей матки и шейки матки значительно варьировалась в течение этого времени. (В 1914 году опухоли матки составляли 91,6% смертей от всех видов рака половых органов, а опухоли яичников — 5,5%; в 1931 году эти значения изменились на 83,0% и 13,1% соответственно — очевидно, что пропорции не оставались неизменными в течение этого времени.)

Как Как и следовало ожидать, монахини страдали от чрезмерной смертности от рака груди.За исключением старших возрастных групп, у них было меньше смертей от злокачественных новообразований половых путей.

Почти 11% смертей от рака половых органов среди монахинь были вызваны опухолями шейки матки, по сравнению с более чем половиной в группе сравнения. Однако «сравнение еще более затрудняется из-за высокой доли рака матки неустановленного происхождения среди монахинь и, в меньшей степени, среди населения в целом». В лучшем случае это, кажется, указывает на то, что врачи, ответственные за диагностику и свидетельство о смерти, возможно, не преследовали диагноз так полно, как в случае с непрофессионалами: в худшем случае это может указывать на преднамеренную расплывчатость диагноза во многих отдельных случаях.Как и во многих других исследованиях, если бы только часть диагнозов «неустановленного места» более правильно относилась к шейке матки, любое различие между этими двумя популяциями могло бы исчезнуть.

Fraumeni et al. (1961) пришел к выводу, что «опыт монахинь похож на опыт всех одиноких женщин, у которых низкий уровень рака шейки матки и высокий уровень рака тела матки и яичников». Они посчитали, что этот риск, вероятно, был опосредован гормонами, отражая эндокринные изменения из-за паритета.Хотя также предполагается, что «фактор окружающей среды, связанный с половым актом, по-видимому, ответственен за повышенный риск рака шейки матки среди замужних женщин».

Кинлен

Кинлен, эпидемиолог из отдела исследования рака в Оксфорде, исследовал гипотезу о том, что потребление мяса и жира может быть связано со смертностью от рака. Он изучал членов религиозных орденов, которые придерживались режима питания различной строгости (Kinlen 1982).Ему не удалось продемонстрировать значительную связь между этими диетическими факторами и раком толстой кишки или груди.

Его гораздо меньше волновал рак шейки матки. Однако он отметил более низкую заболеваемость раком шейки матки среди монахинь, чем ожидалось из общей популяции (2 случая против 9,7 ожидаемых, P <0-01). Смертельные случаи от рака эндометрия и «неуказанного участка матки» были сгруппированы вместе и превзошли ожидания только для эндометрия. Казалось бы, опять же, низкая частота опухолей шейки матки может, по крайней мере частично, быть объяснена избытком опухолей с неуточненной локализацией.

Какова реальная ситуация?

Уровень смертности от рака шейки матки в Соединенном Королевстве составляет 74 случая смерти на миллион женщин в год (Cancer Research Campaign 1990). В Англии она составляет 76,8 на миллион в год, в Уэльсе — 95-8 на миллион в год (Управление переписей населения и обследований, 1989). Принято считать, что рак шейки матки является относительно частой причиной смерти женщин. Фактически, рак шейки матки является лишь седьмой по частоте причиной смерти от злокачественных заболеваний среди женщин и, как таковой, имеет такую ​​же частоту, что и рак мочевого пузыря, пищевода, тела матки и лейкемии (OPCS 1989).

Учитывая вышеизложенные факты и учитывая, что число монахинь относительно невелико, нельзя ожидать большого числа смертей от рака шейки матки среди женщин, принадлежащих к религиозным орденам.

В 1988 году в Англии и Уэльсе насчитывалось 976 англиканских и 10 353 римско-католических монахинь в религиозных общинах (Д. Скидмор, личное сообщение). К сожалению, данные о возрастном составе этой популяции отсутствуют. Если предположить, что риск рака шейки матки среди этих женщин будет таким же, как и среди всего женского населения в Соединенном Королевстве, то ожидаемая смертность от рака шейки матки составит 0–84 смертей в год.В течение 1986-1988 годов включительно было два случая смерти незамужних женщин-членов религиозных орденов (а именно, монахинь) (Р. Л. Макгоуэн, OPCS, личное сообщение). Это дает наблюдаемый годовой уровень смертей от 0 до 66, что незначительно отличается от ожидаемого из приведенного выше расчета.

Обсуждение

Ни одно из упомянутых исследований не показало, что рак шейки матки среди монахинь является такой редкостью, о которой говорилось. Многие исследования опровергаются ненадежными историческими данными, часто относящимися к базовой популяции, которая часто нестабильна и может быть неизвестна.Невозможно рассчитать ставки, если нет надежных значений как для знаменателя, так и для числителя. Большинство исследований выявили у монахинь непропорционально большое количество опухолей неустановленной локализации. Неверно предполагать, что все или даже большинство этих опухолей не шейки матки.

Ряд исследований показал, что семейное положение может быть фактором риска рака шейки матки, в частности, это заболевание чаще встречается у замужних, чем у одиноких женщин. Использование таких относительных факторов риска игнорирует абсолютный риск.Большинство случаев рака шейки матки встречается у замужних (или когда-то замужних) женщин, а не у одиноких (никогда не состоявших в браке) женщин, потому что большинство женщин вышли замуж в возрасте 55 лет, а пик заболеваемости раком шейки матки приходится на возраст с 55 лет.

Известно, что злокачественное новообразование тела матки связано с низкой четностью. Таким образом, у монахинь больше шансов заболеть такими опухолями. Следовательно, расчеты соотношения опухолей тела матки и шейки матки могут быть увеличены, даже если заболеваемость раком шейки матки останется неизменной.

Этот обзор ранее опубликованных исследований заболеваемости раком шейки матки среди монахинь показывает, что уровень смертности от этой опухоли у таких женщин сопоставим с таковым среди других одиноких женщин и может не сильно отличаться от уровня смертности среди населения в целом.

Если у монахини возникает рак шейки матки, возникает соблазн приписать это менее целомудренному прошлому, чем ее сестры, возможно, до вступления в религиозную общину. Такое отношение может отражать несправедливое и ошибочное предположение и, в любом случае, не имеет практической ценности.Мы не знаем, возникает ли рак шейки матки у девственных монахинь, хотя работа Таун и других предполагает, что это возможно. Поскольку мы не можем ожидать, что знаем интимную историю всех монахинь, ни одна из них не должна считаться невосприимчивой к злокачественному новообразованию шейки матки.

Тщательный анализ доказательств показывает, что нет существенных объективных доказательств в пользу догмы о том, что смерть от рака шейки матки среди монахинь редка. Убеждение практикующих врачей в этой догме может привести к трем потенциальным вредам.Во-первых, будучи убежденным в том, что рак шейки матки не может возникнуть у монахини — если только она не имела менее целомудренного прошлого — врач, увидевший монахиню, мог бы испытать соблазн отклонить это как возможный диагноз и, таким образом, не поставить ей наиболее подходящий лечение. Во-вторых, по аналогичным причинам при установлении причины смерти ложь может привести к постановке неверного диагноза либо из-за) недоверия, либо из-за того, что не сделают заявление, которое может отразиться на характере умершего. В ряде исследований, проведенных с участием монахинь, большинство смертей от рака матки было зарегистрировано как «место не указано», и вполне возможно, что принятие догмы может внести предвзятость, которая, по-видимому, поддерживает эту догму.В-третьих, поскольку рак шейки матки считается редкостью у монахинь, считается излишним предлагать им цитологическое обследование шейки матки (Warden 1990). Мы оказываем серьезную медвежью услугу более чем 10 000 женщин, если считается, что такой скрининг может быть эффективным в предотвращении рака шейки матки. Монахини должны были предложить ему обычные мазки из шейки матки.

Когда у монахини появляются симптомы, указывающие на рак шейки матки, к этому диагнозу следует относиться так же серьезно, как и к любой другой женщине. Нерегулярные вагинальные кровотечения, межменструальные кровотечения или периодические выделения из влагалища должны привести к полному обследованию органов малого таза под анестезией.

Ссылки:

Ссылки

1. Кампания по исследованию рака (1990) Рак шейки матки. Информационный бюллетень 12.2, Лондон.

2. Дриф Дж. О. (1984) Ответ на вопрос терапевта. Br Med J 288, 922.

3. Фраумени Дж. Ф., Ллойд Дж. У., Смит Э. М. и Ваггонер Дж. К. (1969) Смертность от рака среди монахинь: значение семейного положения в этиотогии неопластических заболеваний у женщин. J Nat Cancer Inst 42, 455-468.

4. Ганьон Ф.(1950) Вклад в изучение этиологии и профилактики рака шейки матки. Am J Obstet Gynaecol 60, 516-522.

5. Гарднер Дж. У. и Лайон Дж. Л. (1974) Рак шейки матки: инфекция, передающаяся половым путем? Ланцет II, 470-471.

6. Kessler l. л. (1981) Этиологические концепции в канцерогенезе шейки матки. Гинекол Онкол 12, s7-s24.

7. Кинлен Л. Дж. (1982) Потребление мяса и жиров и смертность от рака: исследование строгих религиозных предписаний в Великобритании.Ланцет I, 946-949.

8. Логан В. Д. (1953) Брак и деторождение в связи с раком груди и матки. Ланцет II, 1199–1202 гг.

9. Управление переписей населения и обследований (1989) Статистика смертности, 1986. Серия DIII, №. 18, HMSO, Лондон.

10. Ramazzini B (1713) (пер. Wright W. C. [1940]) De Morbis Artificum (Болезнь рабочих) (текст 1713 г.), Univ. Чикаго Пресс. Чикаго.

11. Ригони-Стерн (1842) Fatti statistici relativi all malattic Cancerose… Джорн. Прог. Патол. Терапия. 2, 507-517.

12. Ригони-Стерн (1987) Статистические факты о раковых заболеваниях, на которых доктор Ригони-Стерн основывал свой вклад в подгруппу хирургов IV Конгресса итальянских ученых 23 сентября 1842 года. (Перевод) [классическая статья] Stat Med 6,881-884.

13. Скрабанек П. (1988) Рак шейки матки у монахинь и проституток: призыв к научному воздержанию. J Clin Epidemiol 41, 577-582.

14. Скрабанек П. и Маккормик Дж.(1989) Безумия и заблуждения в медицине. Эстрагон Пресс. Глазго.

15. Стокс П. (1955) Рак шейки матки и социальные условия. Br J Cancer 9, 487-494.

16. Таун Дж. Ф. (1955) Карцинома шейки матки у нерожавших женщин и женщин, соблюдающих целибат. Am J Obstet Gynecol 69, 606-613.

17. Versluys J.J. (1949) Рак и занятия в Нидерландах. Br J Cancer 3 161-185.

18. Уорден Дж. (1990) Письмо из Вестминстера — Надзор, допущенный Министерством здравоохранения.Br Med J 300, 769.

Опубликовано в Британском журнале акушерства и гинекологии

август 1991 г., Vol. 98, pp. 797-802

Пятилетнее ретроспективное исследование клиентов медицинского учреждения третичного уровня в Лагосе, Нигерия

, плановое обследование органов малого таза должно быть выделено для всех

клиентов планирования семьи, поскольку это может помочь в выявлении и

контроль скрытых проблем репродуктивного здоровья, таких как

эктопия шейки матки, которые могут потребовать дальнейших исследований

, таких как микроскопия, посев и чувствительность, а также

мазков Папаниколау для исключения потенциально летальных состояний и

для определения подходящего метода лечения.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов

KOW — Концептуализация, дизайн исследования, анализ данных и написание отчета /

Составление рукописи. ASM –Анализ данных и написание отчета / составление рукописи

. OSO — Дизайн исследования, сбор данных. ЯК –Сбор данных и анализ

. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Получено: 27 декабря 2013 г. Принято: 17 декабря 2014 г.

Опубликовано: 23 декабря 2014 г.

Список литературы

1.Goldacre MJ, Loudon N, Watt B, Grant G, Loudon JD, McPherson K, Vessey

MP: Эпидемиология и клиническое значение эрозии шейки матки у женщин

, посещающих клинику планирования семьи. Br Med J 1978, 1 (6115): 748–750.

2. Хуа Х, Цзэн И, Чжан Р., Ван Х, Диао Дж, Чжан П.: Использование богатой тромбоцитами плазмы

для лечения симптоматической эктопии шейки матки. Int J Gynaecol

Obstet 2012, 119 (1): 26–29.

3. Пандит Д., Прабха Р., Шанбхаг С., Майекар Р.: Заболеваемость женщин

, посещающих программу скрининга в городских трущобах в Мумбаи.Indian J

Community Med 2005, 30 (4) 134-135.

4. Нил Р., Найт I, Кин Ф: Имеют ли пользователи внутриматочной системы (Мирена)

другие генитальные симптомы и флору влагалища, чем пользователи внутриматочного противозачаточного средства

? Int J STD AIDS 2009, 20 (6): 423–424.

5. Kuhn L, Denny L, Pollack AE, Wright TC: Распространенность видимых нарушений эпителия шейки матки

и эктопии шейки матки у африканских женщин, использующих

Depo-Provera.Контрацепция 1999, 59 (6): 363–367.

6. Шу-Фанг М., Ян-Вэй Г., Син-Ча В.: Исследование распространенности эрозии шейки матки

среди женщин, обращающихся за услугами по планированию семьи в

нозокомиальных клиниках. Matern Child Health Care China 2006, 15.

7. Сингх Р., Легнайн М.М.: Профиль оральных контрацептивов и внутриматочных

пользователей устройств в Бенгази. Malays J Reprod Health 1990, 8 (1): 5–12.

8. Critchlow CW, Wolner-Hanssen P, Eschenbach DA, Kiviat NB, Koutsky LA,

Stevens CE, Holmes KK: Детерминанты цервикальной эктопии и цервицита:

возраст, оральная контрацепция, специфическая цервикальная инфекция, курение, и спринцевание.

Am J Obstet Gynecol 1995, 173 (2): 534–543.

9. Чанг А.Р. «Эрозия» шейки матки; анахронизм. Aust N Z J

Obstet Gynaecol 1991, 31 (4): 358–362.

10. Morrison CS, Bright P, Wong EL, Kwok C, Yacobson I., Gaydos CA, Tucker HT,

Blumenthal PD: использование гормональных контрацептивов, эктопия шейки матки и приобретение

инфекций шейки матки. Sex Transm Dis 2004, 31 (9): 561–567.

11. Брайт П.Л., Норрис Тернер А., Моррисон С.С., Вонг Е.Л., Квок С., Якобсон И.,

Ройс Р.А., Такер Х.О., Блюменталь П.Д.: Гормональная контрацепция и область

эктопии шейки матки: продольная оценка.Контрацепция 2011, 84

(5): 512–519.

12. Ян К., Ли Дж, Лю И, Ма Б., Робертс Х, Тан Дж, Ву Т, Чжан П: микроволновая печь

терапия для эктропиона шейки матки. Кокрановская база данных Syst Rev 2007, 4:

CD006227.

13. Machado Junior LC, Dalmaso AS, Carvalho HB: Доказательства пользы от

при лечении эктопии шейки матки: обзор литературы. Sao Paulo Med J 2008, 126

(2): 132–139.

14. Калискан Э., Озтюрк Н., Дилбаз Б.О., Дилбаз С. Анализ факторов риска, связанных

с перфорацией матки внутриматочными спиралями.Eur J Contracept Reprod

Health Care 2003, 8 (3): 150–155.

15. Ocak S, Cetin M, Hakverdi S, Dolapcioglu K, Gungoren A, Hakverdi AU:

Влияние внутриматочной спирали и оральных контрацептивов на флору влагалища и эпителий

. Саудовская медицина, 2007, 28 (5): 727–731.

16. Село-Охеме Д.О., Дайуб Н., Патель А., Мета М: Клинико-патологическое исследование

посткоитального кровотечения. Arch Gynecol Obstet 2004, 270 (1): 34–36.

17. Casey PM, Long ME, Marnach ML: Аномальный вид шейки матки: что делать

, когда беспокоиться? Mayo Clin Proc 2011, 86 (2): 147–151.

18. Hwang LY, Ma Y, Shiboski SC, Farhat S, Jonte J, Moscicki AB: Актив

связана с

последующим заражением вирусом папилломы человека 16 среди

здоровых молодых женщин. J Infect Dis 2012, 206 (4): 504–511.

19. Geisler WM, Chow JM, Schachter J, McCormack WM: Тазовое обследование

результатов и инфекция Chlamydia trachomatis у бессимптомных молодых

женщин, прошедших скрининг с помощью теста амплификации нуклеиновых кислот.Sex Transm Dis

2007, 34 (6): 335–338.

20. Гей С., Риль С., Рамана Р., Десмулен Дж., Виолайн Б. Криотерапия в лечении симптоматической эктопии шейки матки

. Gynecol Obstet Fertil 2006,

34 (3): 214–223.

21. Гейдж Дж. К., Родригес А. С., Шиффман М., Гарсия FM, Лонг Р. Л., Будихас С. Р.,

Эрреро Р., Бурк Р. Д., Джеронимо Дж .: Излечимость криотерапией на экране —

и стратегия лечения. J Low Genit Tract Dis Dis 2009, 13 (3): 174–181.

22.Jacobson DL, Peralta L, Farmer M, Graham NM, Gaydos C, Zenilman J:

Взаимосвязь гормональной контрацепции и эктопии шейки матки как

, измеренная с помощью компьютерной планиметрии, с хламидийной инфекцией у

подростков. Sex Transm Dis 2000, 27 (6): 313–319.

23. Всемирная организация здравоохранения: Устойчивость к противомикробным препаратам: угроза глобальной

Безопасность здоровья. Женева; 2005 г., WHA58 / 2005 / REC / 1.

24. Томас Л.Дж., Коулман Дж.Дж.: Руководство врача по назначению рецептов: рациональное назначение

.Студент BMJ 2007, 15 (5): 144–145.

doi: 10.1186 / 1756-0500-7-946

Цитируйте эту статью как: Wright et al.: Шейный эктропион и внутриматочное

Контрацептивное средство (IUCD): пятилетнее ретроспективное исследование

планирования семьи клиенты третичного медицинского учреждения в Лагосе, Нигерия.

BMC Research Notes 2014 7: 946.

Отправьте свою следующую рукопись в BioMed Central

и воспользуйтесь всеми преимуществами:

• Удобная онлайн-подача

• Тщательная экспертная оценка

• Отсутствие ограничений по месту или платы за цветные рисунки

• Немедленная публикация при принятии

• Включение в PubMed, CAS, Scopus и Google Scholar

• Исследование, которое свободно доступно для распространения

Отправьте рукопись на

www.