Причины рахита у грудничков: Рахит у детей: причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Лечение и профилактика рахита у детей в Красноярске

Рахит — одно из самых распространенных заболеваний, часто встречающихся у грудничков и детей до 3 лет. Часто оно становится причиной пневмонии, нарушений деятельности пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой системы. Причина рахита — недостаток витамина D, необходимого для роста и укрепления костной ткани. Рахит у детей северных народов, живущих при недостатке солнечного света, встречается намного чаще.

Приём ведет детский врач-ортопед

Шалаев Сергей Алексеевич — врач медицинской и физической реабилитации, травматолог-ортопед, мануальный терапевт. Имеет большой опыт работы с детьми. Стаж работы 15 лет.

Классификация и признаки

Выделяют несколько степеней рахита, которые проявляются по-разному:

  • Самая легкая степень характеризуется повышенной раздражительностью, потливостью ладошек, облысением затылка.
  • Средняя степень проявляется в видимом изменении костных тканей: деформации черепа, выпячивании передней части грудной клетки. При проведении исследований выявляется анемия, увеличение печени, селезенки.
  • Тяжелая степень сопровождается рядом патологических изменений: искривляется позвоночник, появляется горб, ноги приобретают Х- или О-образную форму, ребенок страдает от одышки, нарушения пищеварения и т. д.

Лечение заболевания

Во избежание патологий новорожденный малыш должен находиться под наблюдением врача. Если вы обнаружили симптомы рахита, незамедлительно обратитесь в многопрофильный медицинский центр КИТ. У нас работают одни из лучших педиатров города, которые смогут своевременно обследовать ребенка и назначить эффективную терапию.

Лечение можно начинать с 4-недельного возраста. Комплексный подход и правильный подбор методов лечения помогут быстро устранить симптомы и избавить ребенка от дальнейших проблем.

Наш специалист осмотрит малыша, назначит необходимые анализы и, исходя из полученных результатов, составит план лечения. Сюда могут быть включены следующие процедуры:

  • введение водорастворимых препаратов витамина D,
  • коррекция питания,
  • ультрафиолетовое облучение,
  • пребывание на свежем воздухе, солнечные и воздушные ванны,
  • массаж, гимнастика.

Большинство рекомендуемых процедур родители могут проводить самостоятельно, однако не стоит отказываться от консультации специалиста. Обратившись в нашу клинику, вы сможете сдать необходимые анализы и точно установить степень рахита. В зависимости от возраста ребенка вам предложат комплекс упражнений, которые в дальнейшем вы сможете использовать для занятий на дому. Массаж лучше доверить специалисту, который подберет оптимальную технику, исходя из индивидуальных проблем вашего ребенка.

Не стоит затягивать с обращением к врачу, если у ребенка появились признаки рахита. Первая степень болезни, типичная для детей до 3,5 месяцев, быстро переходит во вторую стадию, что чревато задержкой в развитии, неправильным формированием костных тканей, черепа, прикуса. Только квалифицированный врач может быстро поставить диагноз и назначить эффективную терапию, которую придется менять по мере роста ребенка.

«Рахит. Симптомы, диагностика, лечение, профилактика» – Яндекс.Кью

Что такое рахит 

Рахитом называют заболевание, при котором происходит размягчение костей у детей, вызванное, как правило, экстремальным и продолжительным дефицитом витамина D. 
Витамин D способствует усвоению кальция и фосфора из желудочно-кишечного тракта. Дефицит витамина D затрудняет поддержание необходимого уровня кальция и фосфора в костях, что и вызывает рахит. 

Поскольку дефицит витамина D и/или кальция вызывает рахит, восполнение этого дефицита, как правило, излечивает все проблемы костной ткани, вызванные рахитом. В редких случаях рахит может быть вызван генетическим заболеванием — тогда он потребует специального лечения помимо диетических коррекций. Грубые деформации скелета, вызванные рахитом, не проходят после нормализации рациона и устранения причины болезни, и нередко требуют в дальнейшем хирургической коррекции. 

Симптомы и признаки рахита

Симптомы рахита могут включать в себя: 

  • Задержку развития 
  • Боли в позвоночнике, тазовых костях и ногах 
  • Мышечную слабость 

Кроме того, поскольку рахит размягчает зоны роста на концах костей ребенка, он может приводить к деформациям скелета, таким как: 

  • Х-образная (вальгусная) или О-образная (варусная) деформация ног 
  • Утолщение запястий и лодыжек 
  • Вдавление грудины 

Когда обращаться к врачу  Обратитесь к своему врачу если у Вашего ребенка боли в костях, мышечная слабость или очевидные деформации скелета. 

Причины и факторы риска рахита

Организм человека нуждается в витамине D для усвоения кальция и фосфора из пищи. Рахит может возникнуть, если Ваш ребенок не получает достаточного количества витамина D, или если витамин D не может усваиваться его организмом. 

Недостаток витамина D  Витамин D можно получить из двух источников: 

  1. Солнечный свет. Кожа человека вырабатывает витамин D под воздействием солнечного света. Однако ультрафиолет в настоящее время признан фактором риска развития меланомы, и поэтому пребывание детей на открытых солнечных лучах сильно ограничивается. 
  2. Пищевые продукты. Рыбий жир, жирные сорта рыбы и яичные желтки содержат витамин D. Витамин D, в развитых странах, также добавляется в некоторые пищевые продукты, такие как молоко, крупы и некоторые фруктовые соки. У детей, которые не потребляют достаточного количества этих продуктов (и не получают заместительную терапию препаратом витамином Д), может развиться дефицит витамина D. 

Проблемы с усвоением витамина D У некоторых детей с рождения или несколько позже развиваются заболевания, замедляющие усвоение витамина D. К таким заболеваниям относятся: 

  • Целиакия 
  • Воспалительные заболевания кишечника 
  • Муковисцидоз 
  • Хронические болезни почек 

Факторы риска

 рахита Факторы, которые могут увеличить риск рахита у ребенка, включают в себя: 

  • Возраст. Рахит может развиться только у детей в возрасте от 3 ​​до 36 месяцев, поскольку в этот период кости растут особенно быстро. 
  • Темная кожа. Темнокожие и смуглые дети более подвержены рахиту, поскольку их кожа меньше взаимодействует с солнцем и производит меньше витамина D. 
  • Северные широты. Дети, которые живут в географических районах с малой инсоляцией, подвержены большему риску рахита. 
  • Недоношенность. Дети, рожденные преждевременно, более склонны к развитию рахита. 
  • Противосудорожные препараты и стероиды. Некоторые виды противосудорожных препаратов и высокие дозы стероидов способны подавлять усвоение витамина D. 
  • Полное грудное вскармливание. Грудное молоко не содержит достаточного для профилактики рахита количества витамина D. Младенцы, находящиеся на исключительном грудном вскармливании, должны получать по одной капле / 400-500 МЕ витамина Д (аквадетрим, вигантол и тд) в сутки ежедневно. 

 

Осложнения рахита

При отсутствии лечения, рахит может привести к: 

  • Замедлению роста 
  • Аномальным искривлениям позвоночника 
  • Деформациям костей 
  • Стоматологическим дефектам 
  • Судорогам 

Подготовка к визиту врача  После того, как Вы запишитесь на прием к педиатру, в ожидании времени приема Вы можете составить список, который поможет Вам не упустить ничего важного во время визита к врачу. 
Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд типовых вопросов, на которые Вы можете приготовить ответы заранее: 

  • Какие симптомы болезни вы заметили первыми, когда они начались? 
  • У кого-нибудь в Вашей семье были подобные симптомы в детстве? 
  • Каков обычный ежедневный рацион ребенка? 
  • Какие лекарства и пищевые добавки Вы даете ребенку? 
  • Как часто Ваш ребенок играет на открытом воздухе? 
  • Наносите ли вы Вебенку солнцезащитные кремы? 
  • В каком возрасте Ваш ребенок начал ходить? 
  • Был ли у ребенка множественный кариес? 

Вы можете также составить список вопросов, которые хотите задать своему врачу. Не стесняйтесь задавать вопросы, возникающие в процессе разговора с доктором. 

Диагностика рахита

Во время физикального осмотра доктор будет проводить легкие нажатия на кости ребенка, проверяя, нет ли у него патологической податливости костей. Особое внимание врач уделит следующим частям тела: 

  • Череп. Дети, больные рахитом, часто имеют размягчение костей черепа и замедление закрытия родничков. 
  • Ноги. У многих здоровых младенцев имеется легкое искривление нижних конечностей, однако при рахите они становятся значительно заметнее, или даже развиваются грубые деформации. 
  • Грудь. У некоторых детей с рахитом развиваются аномалии грудной клетки, например, уплощается передне-задний размер грудной клетки. 

При рахите также является типичным утолщение запястий и лодыжек. 
Рентгенография пораженных рахитом костей может подтвердить типичные для рахита изменения. Анализы крови и мочи могут также выявлять типичные метаболические нарушения, они будут полезны как для верификации рахита, так и для контроля проводимой терапии. 

Лечение рахита

В большинстве случаев рахит можно вылечить с помощью назначения высоких доз витамина D и пищевых добавок, содержащих кальций. Витамин D является токсичным в высоких дозах, поэтому Вам следует строго выполнять инструкции врача по его дозировке. Длительная передозировка витамина D может быть опасной для здоровья и жизни ребенка. Помните о том, что прием даже обычных доз витамина Д может вызывать раздражительность и беспокойство ребенка — давайте препараты витамина Д в первой половине дня во избежание проблем с ночным сном. 

Хирургические методы  В некоторых случаях патологические искривления костей и позвоночника, возникшие из-за рахита, могут потребовать ношения ортопедических корсетов, лечебной обуви или даже хирургической коррекции. 

Профилактика рахита

Большинство подростков и взрослых людей получают значительную часть необходимого им витамина D через воздействие на кожу солнечных лучей. Однако следует оберегать младенцев и маленьких детей от прямых солнечных лучей из-за риска ожогов и меланомы. Оптимально гулять с ребенком в полутени парка; перед выходом на прямые солнечные лучи необходимо наносить на кожу ребенка солнцезащитный крем. 

  • Проводите с ребенком больше времени на свежем воздухе. 
  • Убедитесь, что в рационе Вашего ребенка достаточно продуктов, богатых витамином D: жирной рыбы и яичных желтков; продуктов, искусственно обогащенных витамином D: адаптированной молочной смеси, злаков, молока и апельсинового сока. 
  • Витамин Д дается всем детям вне зависимости от времени года и климатических условий ежедневно до 3 лет в дозе 300-500 МЕ в сутки. Если в дневном рационе Вашего ребенка преобладает адаптированная молочная смесь, то давать препарат витамина Д необходимо не ежедневно, а через день. При переводе ребенка на грудное вскармливание или общий стол снова даете витамин Д ежедневно. 
  • Никогда не капайте препарат прямо в рот ребенку — есть риск того, что Вы накапаете больше, чем нужно. Капайте препарат в чайную ложку. И в том случае, если Вы ошиблись в дозировке, вымойте ложку и капните снова. 
  • Если Вы заметили, что после приема витамина Д ребенок становится раздражительным и капризным, плохо спит и т.д., обсудите с Вашим врачом замену препарата. 
  • На первом году жизни профилактический прием препаратов витамина Д защищает ребенка от развития рахита, а в возрасте до 3 лет — снижает частоту и тяжесть хронических и рецидивирующих отитов. Не пренебрегайте витамином Д.

Лечение рахита в клинике «Чудо Доктор»: признаки, симптомы, профилактика

Рахит – заболевание детей раннего возраста с расстройством костеобразования и недостаточностью минерализации костей.

Причины рахита

1. Дефицит солнечного облучения. Около 90% эндогенно образующегося витамина Д3 синтезируется в коже под влиянием солнечного света. Витамин Д3 в организме образуется только под воздействием световых волн длиной 296-310 нм. В северных широтах и в крупных городах из-за загрязненности атмосферы до поверхности земли доходит небольшое количество солнечных лучей, обладающих противорахитической активностью.

2. Недоношенность. Наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности, поэтому недоношенный ребенок имеет более низкое содержание минеральных веществ в костях. В то же время при больших темпах роста, чем доношенные дети, недоношенным детям требуется большее количество кальция и фосфора. У недоношенного ребенка имеются низкие запасы витамина Д и его метаболитов, поэтому грудное молоко не обеспечивает покрытие их потребностей.

3. Нерациональное питание и несоблюдение режима беременной женщины могут послужить причиной развития рахита у ребенка. Если беременная женщина нерационально питается, недостаточно гуляет на свежем воздухе и мало двигается, то это тоже может привести к сравнительно меньшим запасам витамина Д, кальция, фосфора при рождении и доношенного ребенка.

4. Недостаточная двигательная активность ребенка, так как кровоснабжение костей существенно повышается при мышечной деятельности.

5. Синдром нарушенного всасывания, хронические заболевания печени и почек, то есть тех органов, которые активно участвуют в обменных процессах.

6. Наследственные аномалии обмена витамина Д.

7. Пищевые факторы: недостаточное содержание витамина Д, кальция фосфора в молоке матери или в молочной смеси, несбалансированное соотношение кальция и фосфора в молочных смесях при искусственном вскармливании. Повышается риск развития рахита у детей, длительно находящихся на молочном вскармливании с поздним введением докормов и прикормов, у детей, получающих преимущественно вегетарианские прикормы (каши, овощи) без достаточного количества животного белка (мясо, рыба, желток) и масла. Питание, не обеспечивающее оптимальные условия для поступления кальция и фосфора из пищи белков, липидов, микроэлементов, витаминов (С, В1, В2, Вс, Е) также имеет причинное значение в возникновении рахита.

8. Дисбактериоз кишечника с диареей. При ускоренной эвакуации переваренной пищи из кишечника многие вещества не успевают всосаться.

9. Противосудорожная терапия. Такие препараты как фенобарбитал, дифенин способствуют ускоренно метаболизации обменно-активных форм витамина Д.

10. Экологические факторы. Избыток в почве, воде, продуктах питания стронция, цинка и других металлов приводит к частичному замещению ими кальция в костях и способствует развитию не только рахита.

Симптомы и признаки рахита

Начальные симптомы рахита у грудничков обычно выявляются в 3-4 месяца, хотя ранние признаки могут появиться и раньше. У ребенка появляются беспокойство, пугливость, раздражительность, повышенная чувствительность к шуму, прикосновению, нарушение сна, дети часто вздрагивают, особенно при засыпании. Усиливается потливость, особенно во сне и при кормлении, наиболее сильно потеют лицо и волосистая часть головы. Ребенок беспрерывно трет голову о подушку, в результате появляется облысение затылка.

В связи с мягкостью костей черепа у детей череп меняет конфигурацию: уплощается затылок, возникает ассиметрия головы, могут выступать лобные и теменные бугры, западать переносица или сильно выступать лоб.

Костные деформации возникают в разных частях скелета: появляются утолщения на границе костной и хрящевой части ребер (рахитические четки), усиливается кривизна ключиц, грудная клетка с боков вдавливается, нижняя апертура ее несколько разворачивается, втягивается на боковых поверхностях в виде борозды.

Если передняя часть грудной клетки вместе с грудиной несколько выпячивается вперед, возникает куриная или килевидная грудь. Когда ребенок начинает сидеть, увеличивается кривизна спины (рахитический кифоз), когда ребенок начнет ходить, могут возникать другие патологические искривления: лордоз и сколиоз. Чаще всего ноги искривляются О-образно, реже Х-образно. Искривление нижних конечностей часто сочетается с плоскостопием. У детей с рахитом отмечается позднее закрытие родничков и швов между костями черепа, позднее или неправильное прорезывание зубов, такие дети позже начинают сидеть и ходить, мышечный тонус снижен, это ведет к снижению двигательной активности, отвисанию живота с риском развития грыж. Для таких детей частые респираторные инфекции, латентная анемия.

Профилактика рахита

Профилактику рахита нужно начинать еще до рождения. Беременная женщина должна получать полноценное питание, достаточно пребывать на свежем воздухе. После рождения профилактику рахита необходимо начинать с первых дней жизни: кормление грудным молоком, прогулки на свежем воздухе, массаж и гимнастика с 1,5 месяцев. Специфическую профилактику рахита витамином Д3 обычно начинают с 3-4 недель жизни, при необходимости раньше, по 1 капле (500МЕ) во все сезоны года, исключая летний.

Капли рекомендуется растворять в ложке молока, добавлять капли в бутылочку не рекомендуется, так как при этом не достигается необходимая концентрация действующего вещества. Препарат витамина Д хранят в условиях, исключающих действие света и воздуха при температуре не выше 10 градусов.

Лечебную дозу витамина Д и курс лечения должен назначать врач на основании имеющихся у ребенка нарушений в состоянии здоровья, при отсутствии противопоказаний к применению препарата.

симптомы и лечение признаков рахита у грудничков

Разберемся с тем, что такое рахит? Это нарушение минерального обмена в организме. В первую очередь оно связано с дефицитом витамина Д, который вырабатывается под действием ультрафиолета, а также поступает в организм с пищей. Это значит, что риску развития рахита подвержены дети, которые мало бывают на свежем воздухе (гулять нужно не менее 2–3 часов в день) или растут в климате с недостаточным количеством солнечных дней. Также к частым причинам развития рахита относят несбалансированное питание и недостаточную двигательную активность грудного ребёнка. Болезнь не представляет опасности для жизни, но может повлечь за собой необратимые изменения, которые останутся с малышом на всю жизнь. Наиболее серьезно рахит сказывается на костной системе. Самым «легкими» последствиями являются сколиоз, плоскостопие, неправильный прикус. Если болезнь запустить, она может поразить внутренние органы и нервную систему и стать причиной задержки ребенка в развитии.

Группы риска:

  • Недоношенные дети. Они не успевают «накопить» достаточное количество полезных веществ во время внутриутробного развития.
  • Крупные младенцы. Чем больше новорожденный, тем больше витаминов и питательных веществ ему требуется. В мамином молоке или смеси их может быть недостаточно.
  • Близнецы, двойни, тройни и т. д. Братьям и сестрам приходится делить витамины и минеральные вещества между собой, что часто вызывает их нехватку. Кроме того, многоплодная беременность нередко заканчивается преждевременно.

Признаки рахита у грудничков

  • Повышенная потливость, особенно во время кормления. Если у малыша 1–2 месяцев часто потеет лобик и голова, стоит насторожиться.
  • Кислый пот. Он является следствием нарушения кислотно-щелочного баланса. Заметить его легко — стоит поцеловать младенца
  • Запоры. Дело в том, что рахит приводит к гипотонии мышц (в том числе мышц стенок кишечника). Обычно этот симптом становится заметен на 3–4 месяце жизни ребенка. Его нельзя пропустить и проигнорировать
  • Деформация костной ткани (плоский затылок, большой лоб, О- или Х-образное искривление ног)
  • Мышечная слабость, проявляющаяся в синдроме «лягушачьего живота».
  • Задержка в развитии моторики
  • Позднее прорезывание зубов.

Очень важна профилактика рахита, в том числе немедикоментозная: прогулки на свежем воздухе, солнечные ванны. Лечение рахита зависит от степени запущенности болезни. Педиатр пропишет ребенку витамин Д, а при необходимости кальций. Нужно помнить, что передозировка витамина Д вредна для почечной системы малыша. При необходимости малышу назначают массаж, гимнастику, лечебные ванночки, обязательно пересматривают режим дня и питание малыша.

Грудное вскармливание — идеальная форма питания для ребенка до 1 года. Очень важно, чтобы мама питалась разнообразно и сбалансированно — в её рационе должны присутствовать рыба (особенно печень морских видов), молочные продукты, яйца, овощи и фрукты. В возрасте 4–6 месяцев малыша обязательно нужно начать прикармливать. Выбирайте смеси, которые максимально приближены к грудному молоку и обогащены витаминами и минералами, необходимыми для полноценного развития здорового малыша. Valio Baby — именно такой продукт, над разработкой которого трудились ведущие финские эксперты. Смесь прошла самый строгий контроль качества и рекомендована Союзом педиатров РФ.

#PROMO_BLOCK#

Лабораторная диагностика рахита

Комплексное исследование концентрации кальция, фосфора, витамина D и паратиреоидного гормона, используемое для диагностики и контроля лечения рахита.

Синонимы русские

Анализы при рахите, лабораторное обследование при рахите.

Синонимы английские

Rickets laboratory panel, Rickets work up.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь, суточную мочу.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
  • Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
  • Детям в возрасте от 1 до 5 лет не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования.
  • Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
  • Исключить (по согласованию с врачом) прием мочегонных препаратов в течение 48 часов до сбора мочи.
  • Полностью исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 24 часов до исследования.
  • Не курить в течение 3 часов до исследования.

Общая информация об исследовании

Рахит – комплекс изменений скелета, наблюдающийся в результате нарушения нормальной минерализации костной ткани в процессе роста скелета. Это заболевание растущего скелета, которое наблюдается в детском возрасте (нарушение минерализации костной ткани во взрослой жизни называется остеомаляцией).

В норме минерализация костной ткани происходит благодаря отложению солей кальция и фосфора (преимущественно в виде гидроксиапатита кальция) в межклеточном веществе кости (остеоиде). Баланс кальция и фосфора в организме – сложный процесс, который регулируется с помощью таких биологически активных соединений, как витамин D, паратиреоидный гормон (ПТГ) паращитовидных желез и кальцитонин С-клеток щитовидной железы, а также зависит от состояния пищеварительного тракта, печени и почек. Любое стойкое нарушение механизма регуляции минерализации остеоида в детском возрасте (генетическое или приобретенное) может приводить к возникновению рахита. Существует более десятка различных причин возникновения рахита, в том числе недостаточность нутриентов, наследственные болезни обмена кальция и фосфора, заболевания почек, заболевания, протекающие с мальабсорбцией, и другие. В настоящее время в связи с улучшением социально-экономических условий и появлением обогащенных витамином D и кальцием продуктов рахит, обусловленный алиментарным дефицитом этих нутриентов, наблюдается все реже, в то время как распространенность других форм рахита значительно не изменилась. Как в развитых, так и в развивающихся это заболевание не является редким.

Рахит – это клинический диагноз, однако для выявления причины развития рахита требуется лабораторное обследование. Как правило, при обследовании ребенка с подозрением на рахит требуется исследование концентрации сразу нескольких показателей. Поэтому особенно удобным для врача и пациента является комплексное обследование, включающее анализ на кальций (общий и ионизированный, в сыворотке и в моче), фосфор (в сыворотке), витамин D и паратиреоидный гормон.

Для оценки баланса кальция в организме исследуют концентрацию общего и ионизированного кальция и уровень общего белка в крови. 50 % кальция крови находится в ионизированном, активном состоянии. Именно ионизированный кальций обладает эффектом на органы и ткани. Оставшаяся часть кальция связана с белками плазмы (в основном, с альбумином — 40 %) и с другими ионами (например, фосфатом, цитратом, лактатом — 10 %). Связанный кальций неактивен и является буферной системой. Важно отметить, что концентрация общего кальция крови связана с уровнем общего белка (альбумина) крови. Так, при низком уровне альбумина наблюдается и низкий уровень общего кальция, однако ионизированный кальций при этом остается в норме. С учетом этой особенности метаболизма кальция рекомендуется исследовать общий кальций вместе с общим белком (альбумином) или все три показателя (общий и ионизированный кальций и альбумин) вместе.

Для оценки баланса витамина D исследуют концентрацию предшественника активного витамина D кальцитриола — 25-гидроксикальциферола (кальциферола). Кальциферол – самый точный клинико-лабораторный маркер баланса витамина D в организме.

Нередкой причиной рахита является алиментарный дефицит витамина D, наблюдаемый чаще у детей, получающих исключительно грудное вскармливание или редко пребывающих на солнце. Для дефицита витамина D характерны следующие изменения: норма или ↓кальций в крови, ↓фосфор, ↑ПТГ, ↓25-гидроксикальциферол и ↓кальций в моче.

Самая частая наследственная форма рахита – витамин D-резистентный рахит (или семейный гипофосфатемический рахит). При этой форме заболевания концентрация кальция крови, 25-гидроксикальциферола и ПТГ остаются в пределах нормы, а уровень фосфора крови значительно снижен (что отражается в названии заболевания). Также отмечается снижение кальция мочи. Гипофосфатемия также может наблюдаться при похожем заболевании — наследственном гипофосфатемическом рахите с гиперкальциурией, для которого характерны все те же самые изменения показателей, что и при семейном гипофосфатемическом рахите, за исключением уровня кальция в моче (он значительно повышен).

При более редкой форме рахита – витамин D-зависимом рахите, обусловленном генетическими дефектами метаболизма витамина D, – наблюдается нормальный уровень 25-гидроксикальциферола. Все остальные показатели этого комплексного анализа изменяются таким же образом, как и при алиментарном дефиците витамина D. Для дифференциальной диагностики между I и II типом витамин D-зависимого рахита проводят дополнительный анализ – измерение концентрации 1,25-дигидроксикальциферола (кальцитриол). Концентрация кальцитриола снижена при I типе витамин D-зависимого рахита и, напротив, значительно превышает норму при II типе.

Рахит, вызванный другими причинами (заболеваниями почек, онкологическими заболеваниями, побочным эффектом некоторых лекарственных препаратов), также имеет характерные изменения концентрации кальция, фосфора, ПТГ и витамина D.

Во многих случаях этот комплексный анализ позволяет однозначно установить причину рахита. Иногда могут потребоваться дополнительные измерения концентрации щелочной фосфатазы (ЩФ), 1,25-дигидроксикальциферола (кальцитриола), креатинина, мочевины (в крови) и фосфора в моче.

При правильном определении причины рахита и назначении эффективного лечения концентрация кальция, фосфора, витамина D и ПТГ постепенно нормализуется. Этот комплексный анализ может быть использован для контроля лечения заболевания, коррекции дозы и профилактики ятрогенного гипервитаминоза D.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики и контроля лечения рахита.

Когда назначается исследование?

  • При наличии симптомов рахита;
  • при назначении ребенку препаратов, нарушающих метаболизм кальция или фосфора: противосудорожных, антацидов, глюкокортикостероидов, диуретиков;
  • при обследовании недоношенного ребенка, а также ребенка с заболеваниями, сопровождающимися мальабсорбцией (целиакия, гельминтозы, муковисцидоз), болезнями почек и печени, онкологическими заболеваниями.

Что означают результаты?

Референсные значения

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

 Скачать пример результата

Важные замечания

  • Для получения точного результата необходимо следовать рекомендациям по подготовке к тесту;
  • результаты исследования оценивают с учетом дополнительных анамнестических, инструментальных и лабораторных данных.

Также рекомендуется

[06-021] Креатинин в сыворотке

[06-034] Мочевина в сыворотке

[06-240] Метаболиты витамина D (25-гидроксихолекальциферол и 1,25 дигидроксихолекальциферол)

[06-045] Фосфатаза щелочная общая

[06-045] Фосфатаза щелочная общая

Кто назначает исследование?

Педиатр.

Литература

  1. Nield LS, Mahajan P, Joshi A, Kamat D. Rickets: not a disease of the past. Am Fam Physician. 2006 Aug 15;74(4):619-26.
  2. Klegman et al. Nelson Textbook of Pediatrics/ R.M. Kliegman; 18 ed. — Saunder Elsevier, 2007.

Рахит — ПроМедицина Уфа

Рахит — общее заболевание всего организма с нарушением обмена веществ, в основном обмена кальция и фосфора. Болеют рахитом преимущественно дети первых 2-3 лет жизни, но он может встречаться и в более позднем возрасте, особенно в периоды усиленного роста ребенка. Основной причиной рахита является нехватка витамина D. Даже легкие формы рахита снижают сопротивляемость организма ребенка, ведут к частым простудным заболеваниям. Пневмонии у детей, больных рахитом, имеют затяжное течение. Рахит часто сопровождается дистрофией, анемией.

Причины

Вероятность заболевания рахитом выше у детей:

— родившихся раньше срока, доношенных с малым (не дотянувшим до 3 кг) весом, признаками незрелости, свидетельствующими о неблагополучии в конце внутриутробной жизни.

— искусственников: хотя состав молочных смесей максимально приближен к грудному питанию и они богаче витамином D (поэтому «искусственники», как правило, не нуждаются в его профилактическом приеме), из такой пищи кальций и фосфор усваиваются примерно в 2 раза хуже, чем из материнского молока. А дефицит минеральных «кирпичиков» для строительства костей приводит к рахиту;

— страдающих атоническим диатезом, пищевой аллергией, экссудативной энтеропатией, болезнями печени и желчевыводящих путей — все эти состояния затрудняют всасывание кальция, фосфора и витамина D в желудочно-кишечном тракте;

— получавших некоторые лекарственные препараты. Курс противосудорожной терапии в первую неделю жизни, в частности, дифенина и фенобарбитала (его также назначают при желтухе новорожденных) снижает активность фермента, участвующего в образовании в печени активной формы витамина D. При его дефиците падает уровень кальция в крови, из-за чего возможны судороги и даже переломы, а к концу месяца, если ребенок продолжает принимать препарат, — первые симптомы «лекарственного» рахита.

— лишенных возможности активно двигаться, например, из-за иммобилизации при дисплазии тазобедренных суставов.

Если малыш входит в группу риска, родителям нужно быть очень внимательными к его состоянию.

Симптомы

На ранних стадиях заболевания ребенок становится раздражительным, капризным. Появляется потливость, особенно во время кормления и сна. Пот липкий, с неприятным запахом. Ребенок трется головой о подушку, и волосы на затылке выпадают. С развитием болезни размягчаются кости черепа, голова приобретает квадратную форму; замедляется прорезывание зубов, нарушается прикус; кости грудной клетки становятся мягкими, грудная клетка деформируется. В тяжелых случаях может появиться горб.

Признаки врожденного рахита:


Размеры большого родничка превышают 2,8 х 3 см.
Открыты малый и боковые роднички.
Расходятся (зияют) швы между костями черепа.
В сыворотке крови снижен уровень кальция и фосфора.
Ультразвуковое исследование обнаруживает низкую минерализацию костей.

Диагностика и лечение

При подозрении на рахит принято изучать следующие показатели крови: содержание кальция, фосфора, магния, щелочной фосфатазы и креатинина в сыворотке, уровень метаболитов витамина Д.

Также назначается рентгенография голени и предплечья, на которых определяется снижение плотности костной ткани, нечеткость границ зон обызвествления хрящевой ткани, деформация метафизов и расширение ростковых зон.

Лечебные мероприятия начинают с нормализации образа жизни и питания ребенка. Важно, чтобы ребенок гулял не менее 4 часов в сутки, находился в проветренном и нормально освещенном помещении. В весенний и летний период важно, чтобы ребенок получал достаточное количество солнечных лучей. По возможности, ребенка надо выводить на прогулку максимально раздетым. Лучшим питанием для ребенка до года является грудное молоко с оптимальным кальциево-фосфорным балансом. При невозможности наладить грудное вскармливание прибегают к адаптированным смесям. Важно своевременно вводить прикорм. Для ребенка, болеющему рахиту или угрожаемому по его развитию, в качестве первого прикорма предпочтительно овощное однокомпонентное пюре (кабачок, брокколи). Важно следить за балансом жиров, так как витамин Д – жирорастворимый, и вовремя вводить в рацион растительное и сливочное масло. Важны ежедневные купания в солевых или хвойных ваннах. Это успокаивает нервную систему и укрепляет иммунитет.

Кроме того, назначаются лекарственные препараты для профилактики лечения рахита.

Рахит — все способы лечения

Педиатры Москвы — последние отзывы

Все прошло хорошо, меня устроило. Врач была вежлива, внимательна. На приеме специалист осмотрела ребенка, провела опрос. Прописала определенное лечение и направила на анализы с последующим контролем пищевого поведения. Также записала нас на повторный прием. Татьяна Юрьевна знающая свое дело, ответственная. Я бы рекомендовала этого врача знакомым.

Екатерина, 02 сентября 2021

Доктор очень профессиональный, доброжелательный и внимательный. Она хорошо умеет обращаться с детьми. Врач разобралась в ситуации и посоветовала методы лечения, которые бы быстро помогли.

Антон, 23 апреля 2021

Добрый, отзывчивый доктор, специалист своего дела. Виктория Валерьевна сумела найти подход к ребенку, она нам все грамотно рассказала, понятно объяснила, ответила на все вопросы. Прием прошел прекрасно, при необходимости мы обратимся повторно и порекомендуем этого врача знакомым.

На модерации, 04 сентября 2021

Внимательный, приветливый врач. Видно, что специалист грамотный и работает не один год. Ольга Петровна оказала мне квалифицированную помощь, выслушала, детально рассказала о моей проблеме и очень доступно объяснила, что делать. Также она выписала мне рецепт и направления на анализы, ответила на вопросы, то есть пошла мне навстречу по всем параметрам, за что я ей благодарен. Все прошло хорошо, я буду обращаться повторно, и если возникнет необходимость, порекомендую этого доктора своим знакомым.

На модерации, 04 сентября 2021

Хороший, профессиональный специалист. Врач осмотрела ребенка, поставила предварительный диагноз и выписала лекарства, посоветовала прийти повторно через неделю. Прием прошел хорошо, более подробно я смогу рассказать о докторе, когда можно будет оценить, помогает ли прописанное им лечение.

На модерации, 04 сентября 2021

Врач мне понравилась. Она очень вежливо и доброжелательно общалась с нами, произвела приятное впечатление. У нас был плановый прием, осмотр ребенка перед школой, никакой конкретной задачи у меня не было. Нина Дмитриевна все сделала профессионально, грамотно объяснила нам необходимую информацию, ответила на все вопросы и дала общие рекомендации. Никаких претензий нет.

На модерации, 03 сентября 2021

Все устроило, понравилось. Врач все доходчиво объяснил. Были заданы вопросы о ребенке, очень подробные. Сейчас будем сдавать анализы, и с результатами обращаться уже повторно. С детьми Ольга Викторовна общается положительно, хорошо. При необходимости обратилась бы повторно к данному специалисту. Для себя получила корректировку в питании. Доктор профессионал, добрый, вежливый.

На модерации, 03 сентября 2021

Все прошло хорошо. Доктор провела осмотр, поставила правильный диагноз, выписала необходимые лекарства. И моему малышу уже лучше стало. Галина Михайловна доброжелательна и профессиональна, нашла контакт с ребенком. Объясняла все понятно. Я уже порекомендовал специалиста знакомым.

На модерации, 03 сентября 2021

Был вызов на дом. Врач понравился, назначил лечение. Насколько эффективное пока сказать не могу. На приеме Татьяна Анатольевна спокойная, распологает к общению. Провела осмотр горла, послушала дыхание, сатурацию проверила измерила, уши. Распологает к себе ребенка. Ответила на дополнительные мои вопросы. Повторно обратилась бы.

Елена, 03 сентября 2021

На приёме доктор провела полный осмотр, ответила на все наши вопросы, а также задавала сама много наводящих вопросы. Врач внимательный, всё понятно и доступно объясняет. Могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым, если потребуется и в случае необходимости могу обратиться повторно. Качеством приёма я осталась довольна.

Елена, 02 сентября 2021

Показать 10 отзывов из 3615

Рахит и остеомаляция — причины

Недостаток витамина D и кальция

Самая частая причина рахита — недостаток витамина D или кальция в детском рационе. Оба они необходимы детям для развития крепких и здоровых костей.

Источниками витамина D являются:

  • солнечный свет — ваша кожа вырабатывает витамин D, когда она находится на солнце, и таким образом мы получаем большую часть нашего витамина D
  • продукты питания — витамин D также содержится в некоторых продукты, такие как жирная рыба, яйца и обогащенные хлопья для завтрака
  • пищевые добавки

Кальций обычно содержится в молочных продуктах, таких как молоко, сыр и йогурт, а также в зеленых овощах, таких как брокколи и капуста.

Со временем дефицит витамина D или кальция вызывает рахит у детей и мягкие кости (остеомаляцию) у взрослых.

См. Раздел «Профилактика рахита» для получения дополнительной информации и советов по обеспечению вашего ребенка достаточным количеством витамина D и кальция.

Кто в опасности?

У любого ребенка, не получающего достаточного количества витамина D или кальция, может развиться рахит, но есть определенные группы детей, которые подвергаются большему риску.

Например, рахит чаще встречается у детей азиатского, афро-карибского и ближневосточного происхождения, потому что их кожа темнее и им требуется больше солнечного света, чтобы получать достаточное количество витамина D.

Недоношенные дети также подвержены риску развития рахита, поскольку они накапливают запасы витамина D еще в утробе матери. Младенцы, находящиеся на исключительно грудном вскармливании, особенно дольше 6 месяцев, также могут подвергаться риску дефицита витамина D.

Рекомендуется:

  • взрослым, включая беременных и кормящих женщин, и детей старше 4 лет , следует рассмотреть возможность ежедневного приема добавки, содержащей 10 микрограммов (мкг) витамина D, по крайней мере с октября по март
  • младенцам от рождения до 1 года , находящимся на исключительно или частично грудном вскармливании, следует давать ежедневную добавку, содержащую 8.От 5 до 10 мкг витамина D, чтобы убедиться, что они получают достаточно
  • Детям, которых кормят детской смесью , не требуется добавка витамина D, пока они не будут получать менее 500 мл (около пинты) детской смеси в день, потому что детская смесь обогащен витамином D
  • детям в возрасте от 1 до 4 лет следует давать ежедневную добавку, содержащую 10 мкг витамина D

Для получения дополнительной информации прочтите, следует ли мне принимать добавку витамина D?

Генетический дефект

Редкие формы рахита также могут возникать при некоторых наследственных (генетических) заболеваниях.Например, гипофосфатемический рахит — это генетическое заболевание, при котором почки и кости неправильно обрабатывают фосфаты.

Фосфат связывается с кальцием и делает кости и зубы твердыми. Из-за этого в крови и костях остается слишком мало фосфата, что приводит к ослаблению и мягкости костей.

Другие типы генетического рахита влияют на определенные белки в организме, которые используются витамином D.

Рахит, вызванный дефицитом витамина D — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

Chawla A Kwek EBK.Необычная картина переломов надколенника и основания пятой плюсневой кости у пациента с остеопетрозом. J Clin Orthop Trauma. 2018; 9 (Приложение 2): S49-S51.

Thandrayen K и Pettifor JM. Роль витамина D и пищевого кальция при пищевом рахите. Bone Rep.2018; 8: 81-89.

Uday S, et al. Сердечные, костные и ростовые проявления у младенцев с гипокальциемией: выявление скрытого тела айсберга дефицита витамина D. BMC Pediatr. 2018; 18 (1): 183.

Carpenter, TO, et al.Рахит. Nat Rev Dis Primers 2017; 3: 17101.

Элидрисси А.Т., Возвращение врожденного рахита, мы упускаем из виду оккультные случаи? Calcif Tissue Int. 2016; 99 (3): 227-36.

Munns CF, et al. Рекомендации глобального консенсуса по профилактике и лечению пищевого рахита. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101 (2): 394-415.

Thacher TD, et al. Пищевой рахит у детей иммигрантов и беженцев. Public Health Rev. 2016; 37: 3.

Thacher TD, et al. Оптимальная доза кальция для лечения пищевого рахита: рандомизированное контролируемое исследование.J Bone Miner Res. 2016; 31 (11): 2024-2031.

Basatemur E Sutcliffe A. Заболеваемость гипокальциемическими припадками из-за дефицита витамина D у детей в Соединенном Королевстве и Ирландии. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100 (1): E91-5.

Патерсон С.Р. и Аюб Д. Врожденный рахит, вызванный дефицитом витамина D у матерей. Clin Nutr. 2015; 34 (5): 793-8.

Уиллер Б.Дж. и др. Заболеваемость и характеристики рахита, вызванного недостаточностью витамина D, у детей Новой Зеландии: исследование педиатрического отделения Новой Зеландии.Aust N Z J Public Health 2015; 39 (4) 380-3.

Assiri A, et al. Глютеновая болезнь проявляется рахитом у детей Саудовской Аравии. Ann Saudi Med. 2013; 33 (1): 49-51.

Шор РМ и Чесней РЗ. Рахит: Часть I. Педиатр радиол. 2013; 43 (2): 140-51.

Munns CF, et al. Заболеваемость рахитом из-за недостаточности витамина D среди австралийских детей: исследование австралийского педиатрического отделения. Med J Aust. 2012; 196 (7): 466-8.

Beck-Nielsen SS, et al. Заболеваемость и распространенность пищевого и наследственного рахита на юге Дании.Eur J Endocrinol. 2009; 160 (3): 491-7.

Мацуо К. и др. Распространенность и факторы риска недостаточности витамина D рахита на Хоккайдо, Япония. Pediatr Int. 2009; 51 (4): 559-62.

Тиосано Д., Хохберг З. Гипофосфатемия: общий знаменатель всех рахитов. J Bone Miner Metab. 2009; 27 (4): 392-401.

Гордон С.М. и др. Лечение гиповитаминоза D у детей грудного и раннего возраста. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93 (7): 2716-21.

Maiya S, et al. Гипокальциемия и дефицит витамина D: важная, но предотвратимая причина опасной для жизни детской сердечной недостаточности.Сердце 2008; 94 (5): 581-4.

Kim CJ, et al. Мутации гена 1альфа-гидроксилазы витамина D у пациентов с дефицитом 1альфа-гидроксилазы. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92 (8): 3177-82.

Strand MA, et al. Диагностика рахита и переоценка распространенности среди сельских детей в северном Китае. Pediatr Int. 2007; 49 (2) 202-9.

Ward LM, et al. Витамин D-дефицитный рахит среди детей в Канаде. CMAJ. 2007; 177 (2): 161-6.

Kirubakaran, C., et al., Osteopetrorickets.J Trop Pediatr. 2004; 50 (3): 185-6.

Петтифор Дж. М., Пищевой рахит: дефицит витамина D, кальция или обоих? Am J Clin Nutr. 2004; 80 (6 доп.): 1725S-9S.

Генетические причины рахита

Реферат

Рахит — это метаболическое заболевание костей, которое развивается в результате недостаточной минерализации растущей кости из-за нарушения метаболизма кальция, фосфора и / или витамина D. Пищевой рахит остается серьезной проблемой для здоровья детей в развивающихся странах.Кроме того, описано несколько редких генетических причин рахита, которые можно разделить на две группы. Первая группа состоит из генетических нарушений биосинтеза и действия витамина D, таких как витамин D-зависимый рахит типа 1A (VDDR1A), витамин D-зависимый рахит типа 1B (VDDR1B), витамин D-зависимый рахит типа 2A (VDDR2A) и витамин D-зависимый рахит типа 2B (VDDR2B). Вторая группа включает генетические нарушения чрезмерной потери фосфата почками (наследственный гипофосфатемический рахит) из-за нарушения реабсорбции фосфата почечными канальцами в результате причин, связанных с FGF23 или не зависящих от FGF23.В этом обзоре мы сосредоточимся на клинических, лабораторных и генетических характеристиках различных типов наследственного рахита, а также на подходах к дифференциальной диагностике и лечению.

Ключевые слова: Рахит, наследственный, генетический, витамин D, гипофосфатемический рахит

ВВЕДЕНИЕ

Рахит — это заболевание растущей кости, наблюдаемое у детей и подростков из-за дефицита кальция, фосфата и / или витамина D, приводящее к недостаточная минерализация остеоидной ткани в пластинке роста и костном матриксе (1).Самой частой причиной рахита в Турции, как и во всем мире, по-прежнему остается дефицит витамина D в питательных веществах (1,2). Генетические причины рахита (наследственный рахит) редки: на их долю приходится около 13% от общего числа рахитов (3).

Их можно разделить на две группы: витамин D-зависимый рахит, который вызывается мутациями ферментов, участвующих в биосинтезе витамина D или рецептора витамина D (4), и гипофосфатемический рахит (HR), который вызывается нарушением почечных канальцев. реабсорбция или транспорт фосфатов из-за генетических нарушений, связанных с фосфатонинами или ко-переносчиками фосфатов (5).

Кальций — один из наиболее распространенных минералов в организме, который в основном получают из пищевых источников (6). Он необходим для метаболизма костей и различных биологических функций (6). В то время как более 99% общего кальция хранится в костной ткани в виде кальций-фосфатного комплекса, менее 1% распределяется между внутриклеточными и внеклеточными компартментами (7). Из <1% кальция вне костной ткани 40% связано с белками, 9% содержится в ионных комплексах, а оставшийся 51% находится в форме свободных ионов Ca2 +, которые являются биологически активной частью кальция в организме (6,8 ).Ионизированный кальций уравновешивает запасы кальция во внутриклеточном и внеклеточном пространстве и играет важную роль в метаболизме костей. Этот баланс достигается за счет коллективного действия нескольких гормонов, таких как паратироидный гормон (ПТГ) и 1,25-дигидроксивитамин D [1,25 (OH) 2D], и таких органов, как почки, кости и кишечник (7,8) . Если уровни кальция в сыворотке снижаются, рецепторы, чувствительные к кальцию, расположенные на клетках паращитовидной железы, опосредуют повышенную секрецию ПТГ, который связывается с рецептором ПТГ 1 (PTh2R, выраженный в высоких уровнях в костях и почках), чтобы способствовать резорбции кальция из костей и реабсорбции из почек.ПТГ также активирует 25-гидроксивитамин D3-1α-гидроксилазу, что приводит к усилению синтеза 1,25 (OH) 2D, который способствует всасыванию кальция из кишечника и реабсорбции из проксимальных канальцев почек (6,7,8).

Фосфор — самый распространенный анион в организме человека. Он находится в форме неорганического фосфата и играет важную роль во многих биологических процессах, таких как минерализация костей, целостность клеточной мембраны, метаболизм нуклеиновых кислот и энергии, передача сигнала посредством фосфорилирования белков и транспорт кислорода (9).У взрослого мужчины-мужчины общий фосфор в организме составляет от 15 моль до 20 моль (12,0 г / кг), 80-90% которого присутствует в кости в форме гидроксиапатита, а оставшиеся 10-20% — в мягких тканях и внеклеточных тканях. пространства (9). Примерно две трети пищевого фосфата абсорбируется через натрийзависимый переносчик фосфата 2B (NaPi-2b, кодируемый геном SLC34A2), основной переносчик, который опосредует реабсорбцию фосфата в тонкой кишке, преимущественно в тощей кишке. Экспрессия NaPi-2b регулируется 1,25 (OH) 2D, который индуцирует повышающую регуляцию транскрипции NaPi-2b в тонком кишечнике, а низкий уровень фосфата может активировать 1α-гидроксилазу в почках (10).Циркулирующий фосфат может поглощаться клетками для различных видов биологической активности или накапливаться в костной ткани. Примерно 85% фосфата реабсорбируется натрий-зависимым транспортером фосфата 2A (NaPi-2a, кодируемым геном SLC34A1) и натрий-зависимым транспортером фосфата 2C (NaPi-2c, кодируемым геном SLC34A3), оба из которых экспрессируются. в проксимальных канальцах почек (5,11). 1,25 (OH) 2D увеличивает абсорбцию фосфата в кишечнике и канальцевую реабсорбцию, тогда как ПТГ снижает канальцевую реабсорбцию фосфата (TRP).Кроме того, другие молекулы, обладающие фосфатурическим действием, так называемые фосфатонины, оказывают значительное влияние на баланс сывороточного фосфата за счет снижения TRP (12,13).

Витамин D — это группа биологически неактивных жирорастворимых прогормонов, которые существуют в двух основных формах: эргокальциферол (витамин D2), вырабатываемый растениями в ответ на ультрафиолетовое облучение, и холекальциферол (витамин D3), полученный из тканей животных, или 7-дегидрохолестерин в организме. кожа человека под действием ультрафиолетовых лучей, присутствующих в солнечном свете с длиной волны 270-290 нм (4).Главный источник витамина D — эндогенный синтез. Обычно только 0,04% 25-гидроксивитамина D [25 (OH) D] и 0,4% 1,25 (OH) 2D свободны в плазме, остальная часть тесно связана с белком-переносчиком витамина D (85-88%; высокое сродство) или альбумина (12-15%; низкое сродство) (14). Обе формы требуют двухступенчатого гидроксилирования для активации. Первый этап происходит в печени, где витамин D гидроксилируется до минимально активного 25 (OH) D с помощью печеночной 25-гидрокслазы. Второй этап происходит в основном в почках, где 25 (OH) D дополнительно гидроксилируется 1α-гидроксилазой, чтобы стать биологически активным гормоном 1,25 (OH) 2D (кальцитриол), который связывается с его ядерным рецептором, чувствительным к витамину D (VDR). для регулирования транскрипции гена посредством гетеродимеризации с одной из трех изоформ ретиноидного X-рецептора (RXR) (RXRα, RXRβ, RXRγ) и связывается с родственными элементами VDR (VDRE) в промоторной области генов-мишеней (14,15).Почечный синтез 1,25 (OH) 2D стимулируется ПТГ и подавляется кальцием, фосфатом и самим 1,25 (OH) 2D, при этом почечная 1α-гидроксилаза стимулируется ПТГ, гипофосфатемией или гипокальциемией. Альтернативно, 25 (OH) D и 1,25 (OH) 2D могут быть катаболизированы до 24,25 (OH) D и 1,24,25 (OH) 2D, соответственно, посредством 24-гидроксилирования 25-гидроксивитамином D 24- гидроксилаза для поддержания гомеостаза кальция (4,14).

1. Витамин D-зависимый рахит

Нарушения биосинтеза витамина D или активности его рецепторов приводят к дефициту витамина D [витамин D-зависимый рахит, тип 1A (VDDR1A) и тип 1B (VDDR1B)] или резистентность [тип 2A (VDDR2A) и типа 2B (VDDR2B)].Все они имеют сходные клинические и биохимические проявления рахита, такие как данные, связанные с гипокальциемией (раздражительность, утомляемость, мышечные судороги, судороги) и рахитом (краниотабы, задержка смыкания родничков, выпуклость во лбу, увеличенные запястья, искривленные ноги, низкий рост и т. Д. боль в костях) () (1,4).

Таблица 1

Лабораторная характеристика рахита, связанного с метаболизмом витамина D

1.1. Витамин D-зависимый рахит типа 1A

Это заболевание, также называемое наследственной недостаточностью псевдовитамина D, было впервые описано Прадером и др. В 1961 году как аутосомно-рецессивный персистирующий детский рахит, который реагировал на высокие дозы витамина D (16).Позднее Fraser et al (17) сообщили, что это состояние было вызвано нехваткой фермента 1-альфа-гидроксилазы. Теперь он определяется как VDDR1A, (MIM 264700). VDDR1A возникает в результате мутаций в CYP27B1 (цитохром P450, семейство 27, подсемейство B, полипептид 1, MIM 609506), который кодирует фермент 1-альфа-гидроксилазу (17,18). В результате 25 (OH) D не может быть преобразован в активный 1,25 (OH) 2D, что приводит к клиническим проявлениям рахита и дефицита витамина D. На сегодняшний день в базе данных по мутациям генов человека (HGMD, http: // www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php, по состоянию на 13 ноября 2017 г.) (4,14,19,20,21). Поразительно, что в генетически изолированной популяции франко-канадцев в Квебеке болезнь обнаруживается с самой высокой распространенностью в мире (1/2700) (4). Наиболее часто описываемая мутация в этой области — 958delG, «мутация Шарлевуа».

Существует некоторая корреляция генотип-фенотип: более мягкий фенотип обычно связан с мутациями с остаточной ферментативной активностью (E189G, G102E и L343F) (22,23,24,25). Некоторые более легкие случаи могут быть пропущены, и поэтому VDDR1A может быть более распространенным, чем сообщается.

Заболевание клинически сходно с фенотипом пищевого витаминного D-рахита. Обычно при рождении все в норме. Однако на первом году жизни может наблюдаться задержка роста, деформации скелета, мышечная слабость, боли в костях, мышечные спазмы и гипокальциемические судороги. Первые наблюдаемые находки в костях и суставах включают такие деформации, как краниотабы, метафизарное увеличение, выступание реберно-хрящевых суставов (рахитические четки), отсроченное закрытие переднего родничка, бороздки Харрисона и грудные аномалии (1,26).

Подобно случаям пищевого рахита, типичные случаи с VDDR1A проявляются гипокальциемией, гипофосфатемией и повышенными уровнями щелочной фосфатазы (ЩФ) и ПТГ в сыворотке (). В отличие от пищевого рахита, уровни 25 (OH) D в целом нормальные, а 1,25 (OH) 2D — низкие (20). Некоторым пациентам может быть поставлен неправильный диагноз пищевого рахита и, следовательно, неправильно лечить высокими дозами витамина D, что приводит к очень высоким уровням 25 (OH) D. У этих пациентов почечная экскреция кальция низкая. Кроме того, могут возникать гиперхлоремический метаболический ацидоз и гипераминоацидурия на фоне повышения уровня ПТГ (4).Несоответствующие нормальные уровни 1,25 (OH) 2D при гипокальциемии также могут быть обнаружены у некоторых пациентов с VDDR1A (20,27). Некоторые случаи также могут быть нормокальциемическими, и ошибочный диагноз ЧСС может быть сделан до обнаружения значительного повышения уровня ПТГ (20).

Правильное лечение заболевания включает введение кальцитриола, 1,25-дигидроксивитамина D3 или альфакальцидола, 1 альфа-гидроксивитамина D3 в физиологических дозах (10-20 нг / кг / день, 2 приема), которые постепенно улучшают клиническую картину. , биохимические и радиологические данные (26).Кроме того, в начале лечения рекомендуется добавить 50-75 мг / кг / сут элементарного кальция. При последующем наблюдении эффективное лечение должно приводить к низко-нормальному уровню кальция в сыворотке (8,5-9 мг / дл), нормальному уровню фосфата и высокому-нормальному значениям ПТГ (4,26). Высокие уровни кальция в сыворотке крови могут привести к гиперкальциурии и последующему развитию нефрокальциноза. Рекомендуется регулярный мониторинг выведения кальция с мочой в течение 24 часов и поддерживать выведение кальция с мочой ниже 4 мг / кг / день (4,5,26).Степень кальциурии также можно оценить с помощью соотношения кальций / креатинин в моче, для которого существуют различные нормальные диапазоны для разных возрастных групп: & 0,8 мг / мг (в возрасте ≤ 6 месяцев), & 0,6 мг / мг (7- 12 месяцев), & 0,53 мг / мг (1-3 года), & 0,39 мг / мг (3-5 лет), & 0,28 мг / мг (5-7 лет) и & 0,21 мг / мг ( > 7 лет) (28).

1.2. Витамин D-зависимый рахит типа 1B

VDDR1B (MIM 600081) — чрезвычайно редкое аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное дефицитом 25-гидроксилазы.Это заболевание было впервые описано в 1994 г. Casella et al (29) у двух нигерийских братьев и сестер двух и семи лет. Присутствовали деформации скелета, совместимые с рахитом, гипокальциемией, гипофосфатемией, заметно повышенным уровнем ЩФ и ПТГ, нормальным 1,25 (ОН) 2D и низким уровнем 25 (ОН) D. У этих братьев и сестер был диагностирован дефицит 25-гидроксилазы, и после лечения высокими дозами витамина D2 у них было улучшено клиническое и лабораторное состояние. Ген, кодирующий 25-гидроксилазу (CYP2R1, MIM 608713), был описан Cheng et al (30) в 2003 году, а гомозиготная мутация CYP2R1 (L99P) была идентифицирована у одного из первых нигерийских братьев и сестер (31).В настоящее время только четыре мутации CYP2R1 перечислены в HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.). Помимо CYP2R1, существует пять других ферментов цитохрома P450 (CYP27A1, CYP2J2 / 3, CYP3A4, CYP2D25 и CYP2C11), способных катализировать начальную стадию 25-гидроксилирования (32). Действительно, недавно у 20-месячного пациента мужского пола были описаны гипокальциемические судороги и рахит (33). Его мать, бабушка по материнской линии и тетя также страдали гиперкальциемическими судорогами и деформациями скелета, связанными с рахитом в детстве.Во всех случаях присутствуют гипокальциемия, гипофосфатемия, снижение 25 (OH) D, заметно повышенное содержание ЩФ и ПТГ. Интересно, что мутация CYP2R1 не была обнаружена в этом роде, что позволяет предположить, что другой ген может участвовать в 25-гидроксилировании. Кальцитриол — единственный вариант лечения болезни (10-20 нг / кг / день, 2 дозы).

1.3. Витамин D-зависимый рахит типа 2A

VDDR2A (MIM 277440), также известный как наследственный витамин-D-резистентный рахит, был впервые описан Brooks et al (34) в 1978 году в случае, когда в скелете были обнаружены рахит, низкий рост, гипокальциемия. , повышенный уровень ЩФ, нормальный 25 (OH) D и очень высокий 1,25 (OH) 2D.VDDR2A является аутосомно-рецессивным заболеванием и характеризуется устойчивостью к 1,25 (OH) 2D в результате гомозиготных или сложных гетерозиготных мутаций в гене рецептора витамина D (VDR, MIM 601769), который расположен в 12q13.11 и состоит из 11 экзонов. Пациенты с этим заболеванием обычно проявляются в младенчестве или раннем детстве, но пациенты с легкими дефектами VDR могут не распознаваться до подросткового или взрослого возраста (26). Клинические данные аналогичны пищевой недостаточности витамина D или VDDR1A или VDDR1B, за исключением высокого уровня 1,25 (OH) 2D в VDDR2A ().Более того, частичная или полная алопеция присутствует у многих пациентов с рождения или младенчества (35). Взаимосвязь между витамином D и волосяным фолликулом до конца не изучена. Однако предполагается, что образование гетеродимера VDR / RXRα играет важную роль в пролиферации и дифференцировке эпидермальных кератиноцитов (36).

Почти полная и частичная алопеция у двух детей с VDDR2A (из архивов отделения детской эндокринологии Университета Докуз Эйлюль)

Хорошо известно, что активный витамин D опосредует свои биологические функции, связываясь со своим рецептором VDR, который содержит N-концевой двойной ДНК-связывающий домен с цинковыми пальцами, C-концевой лиганд-связывающий домен и обширную и неструктурированную область, которая связывает два функциональных домена вместе (15).После связывания витамина D VDR образует тройную структуру с RXRα, которая связывается с VDRE в промоторной области генов, регулируемых витамином D, для инициации транскрипции (37,38). В настоящее время существует 65 различных мутаций, перечисленных в HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.). Инактивация мутаций, затрагивающих любой домен VDR, может привести к развитию болезни. Мутации в ДНК-связывающем домене, которые приводят к полной потере функции, приводят к тяжелым клиническим проявлениям, сопровождающимся алопецией, тогда как мутации в лиганд-связывающем домене обычно вызывают частичную потерю функций VDR и более мягкий фенотип без алопеции (35,38).Помимо взаимосвязи генотип-фенотип, с возрастом может улучшаться клиническая картина заболевания. Уровни кальция, фосфата и ЩФ в сыворотке крови могут постепенно нормализоваться в некоторых пубертатных случаях, и лечение кальцитриолом / кальцием не потребуется (39,40,41). Было показано, что всасывание кальция в кишечнике становится менее зависимым от витамина D после окончания полового созревания (40).

Обычно обнаруживаются гипокальциемия, гипофосфатемия, повышенные сывороточные уровни ALP и PTH и нормальные сывороточные уровни 25 (OH) D.Гипокальциемия, гипофосфатемия и повышенный уровень паратгормона приводят к активации 1-альфа-гидроксилазы и ингибированию 24-гидроксилазы. Следовательно, обычно присутствуют низкие уровни 24,25 (OH) 2D и высокие уровни 1,25 (OH) 2D (300-1000 пг / мл, нормальный диапазон: 15-90 пг / мл) (4,26).

Высокие дозы перорального кальцитриола (1-6 мкг / кг / день, 2 дозы) и кальция (1-3 г / день элементарного кальция) являются рекомендуемым лечением (26,39). Уровни кальция, фосфата, ЩФ и ПТГ в сыворотке следует периодически контролировать, и рекомендуется регулярное выделение кальция с мочой и УЗИ почек из-за риска нефрокальциноза.Клиническая картина и реакция на лечение варьируются в зависимости от локализации мутаций в VDR: пациенты с алопецией и нонсенс-мутациями в ДНК-связывающем домене часто плохо реагируют на лечение (35,38). Ответ на лечение также может быть плохим у пациентов без алопеции (42).

Долгосрочное лечение высокими дозами кальция (0,4–1,4 г / м2 / день) также эффективно (38,43,44). После успешного ответа на схему лечения рекомендуется продолжить пероральный прием высоких доз кальция (3.5-9,0 г / м2 / сут) (26,45). С другой стороны, парентеральная терапия кальцием требует длительной госпитализации и может быть связана с рядом осложнений, таких как сердечная аритмия, гиперкальциурия, нефрокальциноз, катетерный сепсис и экстравазация кальция (45, 46). Случай VDDR2A без алопеции успешно лечился энтеральным введением элементарного кальция (хлорида кальция) через желудочный зонд (47). Длительная недостаточность кальция в сыворотке может привести к вторичному гиперпаратиреозу и, если не лечить должным образом, к третичному гипертиреозу.Сообщается, что цинакальцет эффективен в случаях VDDR2A и третичного гиперпаратиреоза (48,49).

1,4. Витамин D-зависимый рахит типа 2B

VDDR2B (MIM 600785) — необычная форма рахита из-за аномальной экспрессии белка, связывающего элемент гормонального ответа, который мешает нормальной функции VDR. Заболевание было впервые описано Hewison et al (50) в 1993 г. у пациента с алопецией, аномалиями скелета и биохимическими особенностями, классически связанными с VDRR2, но без мутаций VDR (4).Подобные клинические и генетические особенности были также обнаружены у более чем 200 пострадавших детей из сельской местности на юго-западе Колумбии в 1995 г. (51). В отличие от VDDR2A, функции образования гетеродимеров VDR и VDR-RXR нормальны для VDDR2B (52). Основной патологией является сверхэкспрессия гетерогенных ядерных рибонуклеопротеидов (hnRNPs) белков C1 и C2, членов семейства hnRNP, которые препятствуют связыванию гетеродимера VDR-RXR с VDRE (52,53). Без генетического тестирования невозможно провести дифференциальный диагноз между VDDR2A и VDDR2B ().Те же подходы к лечению VDDR2A используются для пациентов с VDDR2B.

2. Гипофосфатемический рахит

Наследственный HR — это группа редких заболеваний почечной фосфатной недостаточности с распространенностью 3,9 на 100 000 живорождений, и для дифференциальной диагностики часто требуется генетическое тестирование (54,55). Он характеризуется почечным истощением фосфатов, что приводит к последующей гипофосфатемии и дефектам минерализации костей, таким как рахит и остеомаляция. Гипофосфатемия и нормальный уровень кальция в сыворотке крови — типичные биохимические признаки (55).

Уровни фосфатов в сыворотке поддерживаются в основном витамином D и ПТГ. 1,25 (OH) 2D увеличивает всасывание фосфатов из кишечника и подавляет биосинтез и секрецию ПТГ (5,56). ПТГ проявляет свой фосфатурический эффект за счет снижения экспрессии транспортеров фосфата NaPi-2a (SLC34A1) и NaPi-2c (SLC34A3) в почечных канальцах через PTh2R, член семейства рецепторов, связанных с G-белком (5). Кроме того, было показано, что несколько молекул [фактор роста фибробластов 23 (FGF23), секретируемый родственный белок 4 (sFRP4), матричный внеклеточный фосфогликопротеин и FGF7], так называемые фосфатонины, снижают уровень фосфата в сыворотке за счет прямого ингибирования абсорбции фосфата почками. в проксимальном канальце (13).FGF23 и sFRP4 также могут косвенно ингибировать 25-ОН витамин D 1-α гидроксилазу и, таким образом, всасывание фосфата в кишечнике (57,58).

FGF23 — важнейший фосфатурический агент, продуцируемый остеоцитами и остеобластами (57). Существует тесная взаимосвязь между уровнями фосфата в сыворотке и FGF23. В ответ на повышенный или пониженный уровень фосфата уровни FGF23 в сыворотке соответственно повышаются или понижаются (5,58). FGF23 активирует гетеродимеры почечного рецептора klotho / FGF 1 (FGFR1), подавляя реабсорбцию фосфата в почках путем подавления экспрессии NaPi-2a и NaPi-2c в проксимальных канальцах почек (58).FGFR3 и FGFR4 также участвуют в опосредовании активности FGF23 (59). Klotho, трансмембранный белок, необходим для функции FGF23, а мыши с нокаутом klotho обнаруживают чрезвычайно высокие уровни сывороточного FGF23, скорее всего, из-за устойчивости органов-мишеней к FGF23 (60,61). Кроме того, FGF23 ингибирует 25-OH витамин D 1-α-гидроксилазу и активирует 25-OH витамин D 24-гидроксилазу, что приводит к снижению 1,25 (OH) 2D и увеличению уровня 24,25 (OH) 2D (62).

Другой молекулой, которая играет роль в регуляции фосфатов, является регуляторный фактор натрий-водородного обменника 1 (NHERF1) (58).Было показано, что NHERF1 оказывает два различных эффекта на реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах. Первый — связываться с PTh2R, чтобы уменьшить эффект индуцированного ПТГ синтеза цАМФ, а второй — увеличивать активацию NaPi-2a за счет взаимодействия с С-концевой областью белка (58,62).

Уровни фосфатов в сыворотке обычно варьируются в зависимости от возраста, что необходимо тщательно учитывать при оценке наличия гипофосфатемии. Нормальный диапазон сывороточного фосфата составляет 4.8-8,2 мг / дл для детей 0-5 дней, 3,8-6,5 мг / дл для детей 1-3 лет, 3,7-5,6 мг / дл для детей 4-11 лет, 2,9-5,4 мг / дл для 12 детей -15 лет и 2,7-4,7 мг / дл для 16-19 лет (27). В дополнение к гипофосфатемии обычно выявляются снижение TRP, нормальные или слегка повышенные уровни ПТГ в сыворотке и заметно повышенные уровни ALP в сыворотке. В исследовании, сравнивающем сывороточные уровни ALP и PTH при HR, VDDR и пищевом рахите, самые высокие сывороточные уровни PTH и ALP были обнаружены у пациентов с VDDR, а самые низкие — у пациентов с HR (63).

Выведение фосфатов почками можно оценить с помощью различных параметров. Наиболее широко используется TRP, определяемый формулой: 1- (фосфат мочи x креатинин сыворотки) / (фосфат сыворотки x креатинин мочи). В повседневной практике обычно используются различные нижние пределы TRP в пределах 75-85%. Однако при гипофосфатемии фракционная экскреция фильтрованного фосфата должна быть менее 5% (TRP> 95%) (64). Отношение максимальной канальцевой реабсорбции фосфата к скорости клубочковой фильтрации (TmP / GFR) — лучший метод для оценки фосфатурии, который можно оценить с помощью номограммы Уолтона и Бийвоета или рассчитать, как показано ниже:

Для TRP ≤ 86%: TmP / GFR = TRP x сывороточный фосфат

Для TRP> 86%: TmP / GFR = (0.3 x TRP) / [1- (0,8 x TRP)] x сывороточный фосфат

Низкие значения TmP / GFR в условиях гипофосфатемии указывают на почечную недостаточность фосфата (65). Нормальные диапазоны TmP / GFR (мг / дл) зависят от возраста: при рождении — 3,6–8,6; 3-х месячный возраст 3,7-8,25; 6 месяцев — 2,9-6,5; Возраст 2–15 лет, 2,9–6,1, а нормальный диапазон TmP / СКФ для взрослых составляет 2,2–3,6 мг / дл (66).

Лабораторные данные, такие как нормальный уровень кальция в сыворотке, низкий уровень фосфата в сыворотке и повышенная ЩФ и ПТГ в сыворотке, не всегда могут быть диагностическими для HR.Это также можно увидеть при рахите (особенно на стадии 2), связанном с дефицитом витамина D или нарушениями биосинтеза витамина D (20). Отличительный результат заключается в том, что уровень ПТГ значительно выше при рахите, связанном с витамином D, тогда как нормальный / умеренно повышенный уровень ПТГ ожидается при ЧСС (26). На сегодняшний день идентифицировано множество генетических причин, ведущих к HR (5,58,62). Некоторые из этих генетических дефектов приводят к увеличению уровней FGF23 в сыворотке (HR, связанный или зависимый от FGF23), в то время как другие влияют на переносчики фосфата, что не влияет на уровни FGF23 в сыворотке (FGF23-независимая HR).Лабораторные характеристики нескольких типов HR приведены в.

Таблица 2

Генетические причины гипофосфатемического рахита

Таблица 3

Лабораторная характеристика генетических причин гипофосфатемического рахита

2.1. Гипофосфатемический рахит, связанный с FGF23

2.1.1. Х-сцепленный доминантный гипофосфатемический рахит

Х-сцепленный доминантный HR (XLDHR, MIM 307800) является наиболее распространенным типом HR с частотой примерно 1 на 20000 живорожденных и вызван инактивирующими мутациями PHEX (регулирующий фосфат). ген с гомологией эндопептидазам на Х-хромосоме, MIM 307800) (55,67).XLDHR одинаково влияет на оба пола с точки зрения тяжести заболевания в результате случайной инактивации X у девочек (62). Скелетные признаки болезни часто появляются в позднем младенческом периоде и особенно очевидны по влиянию на массу тела в период после начала ходьбы (5). PHEX кодирует мембранную эндопептидазу, которая экспрессируется в зрелых остеобластах и ​​одонтобластах и ​​играет роль в подавлении экспрессии FGF23 (68). Следовательно, мутации PHEX могут привести к повышению уровня FGF23 в сыворотке (69).В настоящее время существует 423 мутаций PHEX , перечисленных в HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.).

Среди населения Турции мутация PHEX также является наиболее частой причиной сердечного ритма, составляя 87% случаев (55,70,71). De novo мутации встречаются часто и чаще встречаются у пациентов женского пола, вероятно, в результате мутагенеза Х-хромосомы в отцовских половых клетках (70).

Типичные клинические признаки включают низкий рост, увеличение запястья, рахитические четки, искривленные ноги, выпуклость во лбу, зубной абсцесс и боль в костях у детей.Остеомаляция, боль в костях, зубной абсцесс и стеноз позвоночного канала являются типичными проявлениями у взрослых пациентов. Лабораторные данные включают низкий уровень фосфата в сыворотке, снижение TRP, нормальный / слегка повышенный уровень ПТГ и высокий уровень ЩФ с нормальным кальцием и 25 (OH) D, а также несоответствующие нормальные или низкие уровни 1,25 (OH) 2D в сыворотке (2). Эти клинические и лабораторные данные предполагают HR, но для подтверждения диагноза требуется генетическое подтверждение мутации PHEX .

2.1.2. Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит

Аутосомно-доминантный HR (ADHR, MIM 193100) вызывается мутациями увеличения функции в домене протеолитического расщепления FGF23 (R176XXR179, MIM 605380).Мутации, которые изменяют остаток аргинина (R) в положении 176 или 179, делают белок устойчивым к протеолитическому расщеплению и приводят к повышению уровня FGF23 в сыворотке и его активности, что приводит к гипофосфатемии (61,71,72). Это менее распространено, чем XLHR, и в HGMD сообщается о 16 различных мутациях (по состоянию на 13 ноября 2017 г.).

ADHR демонстрирует те же клинические и лабораторные результаты, что и XLHR, а также требует генетического тестирования для диагностики. Различия в возрасте начала, степени тяжести и нарастания и убывания течения фосфатного истощения (почечное фосфатное истощение может быть спонтанно нормализовано) связаны с уровнями FGF23 в сыворотке (73,74).Это привело к открытию, что дефицит железа является триггером окружающей среды, который стимулирует экспрессию FGF23 и, следовательно, гипофосфатемию при ADHR (75,76,77).

2.1.3. Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит

2.1.3.1. Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит типа 1

ARHR типа 1 (ARHR1, MIM 241520) возникает из-за инактивирующих гомозиготных мутаций в гене DMP1 (кислый фосфопротеин 1 дентина матрикса, MIM 600980) (78). DMP1 представляет собой белок внеклеточного матрикса, экспрессируемый в остеобластах и ​​остеоцитах, и действует в ингибировании экспрессии FGF23 (62,68).Инактивирующие мутации DMP1 приводят к увеличению уровней FGF23 в сыворотке и, таким образом, к ЧСС. Клинические, лабораторные и радиологические данные аналогичны результатам XLHR и ADHR. В HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.) перечислены 9 различных мутаций. У мышей с нокаутом DMP1 обнаружены повышенные уровни FGF23 в сыворотке, гипофосфатемия, скелетные и стоматологические аномалии и остеомаляция (79). В отличие от других типов HR, может возникать остеосклероз основания черепа и костей свода черепа (62). Сообщалось о гаплонедостаточности у гетерозиготных носителей: легкая гипофосфатемия, низкий уровень TRP и очаговая остеомаляция без типичных скелетных деформаций рахита (80).

2.1.3.2. Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит типа 2

ARHR типа 2 (ARHR2, MIM 613312) вызывается инактивацией гомозиготных мутаций в ENPP1 (эктонуклеотидпирофосфатаза / фосфодиэстераза 1, MIM 173335) (81). Интересно, что большинство мутаций ENPP1 (49 мутаций) было зарегистрировано у пациентов с идиопатической инфантильной артериальной кальцификацией или генерализованной артериальной кальцификацией в младенчестве, которая является аутосомно-рецессивным заболеванием и характеризуется кальцификацией внутренней эластической пластинки мышечных артерий и стенозом из-за миоинтимальная пролиферация (82).Сообщается только о восьми мутациях у пациентов с HR (HGMD, по состоянию на 13 ноября 2017 г.), что позволяет предположить, что в генерации ARHR2 участвует другой путь (83).

Вырабатывая неорганический пирофосфат (PPi), ENPP1 играет важную роль в регуляции уровня пирофосфата, минерализации костей и кальцификации мягких тканей. Накопление минералов в костях определяется соотношением фосфатов и PPi, которое уравновешивается ENPP1 (84). Мыши с нокаутом Enpp1 обнаруживают измененное развитие костей и увеличение экспрессии FGF23 (84).Мутации ENPP1 увеличивают сывороточные уровни FGF23. Однако механизм повышения уровня FGF23, вызванного мутацией ENPP1, до конца не изучен (82,83,84).

2.1.4. Гипофосфатемический рахит с гиперпаратиреозом

HR с гиперпаратиреозом (MIM 612089) — очень редкое заболевание, вызванное сбалансированной транслокацией с точками останова на 9q21.13 и 13q13.1, который соседствует с геном KL (85). Его продукт, альфа-Klotho, участвует в старении и регуляции передачи сигналов FGF и гомеостаза кальция (86).Транслокация приводит к увеличению сывороточных уровней α-klotho, FGF23 и активности β-глюкуронидазы (85). Заболевание характеризуется гипофосфатемией и повышенным уровнем ПТГ в сыворотке с несоответствующим почечным истощением фосфатов (85). Повышенные уровни FGF23 приводят к снижению TRP, гипофосфатемии и рахиту. Гиперпаратиреоз из-за диффузной гиперплазии паращитовидных желез приводит к повышению уровня ПТГ. Неясно, вызывает ли повышенный уровень α-klotho гиперплазию паращитовидных желез. Уровни ПТГ при этом заболевании намного выше по сравнению с другими причинами сердечного ритма и сопоставимы с таковыми при VDDR.Нокаутные мыши Klotho, дефицитные по α-klotho, демонстрируют фенотип, сравнимый со старением человека, и характеризуются легкой гиперкальциемией, гиперфосфатемией, повышенным уровнем сывороточного 1,25 (OH) 2D, пониженным уровнем ПТГ и костными аномалиями, такими как увеличение метафизарной губчатой ​​кости. массы и кальцификации мягких тканей, которые отличаются от фенотипа, вызванного транслокацией [гипофосфатемия, высокий уровень ПТГ и нормальный 1,25 (OH) 2D7] (87,88). Лечение включает кальцитриол с пероральными добавками фосфатов.

2.1.5. Другие генетические причины

2.1.5.1. Остеоглофоническая дисплазия

Остеоглофоническая дисплазия (MIM 166250) вызвана гетерозиготными мутациями усиления функции в FGFR1 (MIM 136350), редком аутосомно-доминантном заболевании, характеризующемся краниосиностозом, ризомелическим короткостебельным мостиком, верхнечелюстной маткой , зубные аномалии, башнеобразный череп, позвоночные аномалии и дефекты минерализации костей (метафизарные рентгенопрозрачные изменения) (89).У некоторых пациентов присутствуют высокие уровни сывороточного FGF23, низкие уровни сывороточного фосфата и 1,25 (OH) 2D, а также низкий уровень TRP (89). Повышенный уровень FGF23 приводит к почечной недостаточности фосфатов, гипофосфатемии и ухудшению минерализации костей. Было высказано предположение, что продукция FGF23 стимулируется костной тканью из-за эффекта активирующих мутаций в FGFR1 (5). Из 197 мутаций в FGFR1 только три описаны у пациентов с остеоглофонической дисплазией (HGMD, по состоянию на 13 ноября 2017 г.).

2.1.5.2. Синдром Маккуна-Олбрайта

Синдром Маккуна-Олбрайта (MAS, MIM 174800) вызывается постзиготическими активирующими мутациями в субъединице Gsα G-белков (кодируемых GNAS, MIM 139320), что приводит к мозаичному распределению клеток, несущих конститутивно активная активность аденилциклазы. Заболевание характеризуется классической триадой полиостотической фиброзной дисплазии, пигментации кожи с молоком и периферического преждевременного полового созревания, но клинически неоднородно и обычно включает гиперфункциональные эндокринопатии, такие как тиреотоксикоз, гипофизарный гигантизм и синдром Кушинга из-за автономной гормональной гиперпродукции. (90).Существует связь между фиброзной дисплазией костной ткани и повышением уровня FGF23 в сыворотке крови. ГТО снижается в 50% случаев (91). Следовательно, у этих пациентов может наблюдаться гипофосфатемический рахит / остеомаляция. В HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.) перечислено более 250 мутаций, и большинство из них (221 инактивирующая мутация) обнаруживаются у пациентов с устойчивостью к ПТГ (псевдогипопаратиреоз или наследственная остеодистрофия Олбрайта, которая отличается от болезни). У всех пациентов, о которых сообщалось на сегодняшний день, есть только две активирующие мутации (стр.R201H или p.R201C и p.T55A), перечисленные в HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.), который связан с синдромом МакКьюна-Олбрайта.

2.1.5.3. Синдром Рейна

Синдром Рейна (MIM 259775) — аутосомно-рецессивное заболевание, впервые описанное в 1989 г. Рейном и соавторами (92) в случае генерализованного остеосклероза образования надкостницы и тяжелой черепно-лицевой дисморфологии. Заболевание вызывается мутациями в FAM20C (семейство со сходством последовательностей 20, член c, также называемое белком дентинового матрикса 4 DMP4; MIM 611061) и первоначально сообщалось о летальном исходе (93).С тех пор были обнаружены нелетальные случаи (94). FAM20C в основном экспрессируется в остеобластах, одонтобластах и ​​амелобластах в тканях скелета и зубов и является новым регулятором FGF23 (95,96). При синдроме Рейна сообщалось об увеличении почечной потери фосфата и гипофосфатемии из-за повышенных уровней FGF23 в сыворотке крови (97, 98, 99). HR наблюдалась у мышей с нокаутом FAM20C (96). FAM20C может подавлять продукцию FGF23 за счет увеличения экспрессии DMP1, а его инактивация вызывает гипофосфатемию, связанную с FGF23, за счет снижения транскрипции DMP1, что приводит к повышению уровня FGF23 у пациентов с синдромом Рейна (98).В HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.) перечислены 22 мутации.

2.1.5.4. Опсизмодисплазия

Опсизмодисплазия (OPSMD, MIM 258480) — редкая дисплазия скелета, включающая задержку созревания костей, впервые описанная Zonana et al (100) в 1977 году, а позже определенная Maroteaux et al (101) в 1982 году. Это аутосомно-рецессивное заболевание. и вызваны мутациями в гене INPPL1 (инозитолполифосфатфосфатаза-подобная 1, MIM 600829) (102). Клинические признаки, наблюдаемые при рождении, включают короткие конечности, маленькие руки и ноги, относительную макроцефалию с большим передним родничком и характерные черепно-лицевые аномалии, такие как выступающий надбровный дуг, вдавленный носовой мостик, маленький перевернутый нос и относительно длинный желобок.Часто отмечаются выпячивание живота, аномалии конечностей, прогрессирующая деминерализация костей, задержка созревания костей и гипотония (103). Основными рентгенологическими признаками являются тяжелая плоскостопие, короткие длинные кости, включая квадратные пястные кости, отсроченное окостенение эпифиза, расширение и купирование метафиза (103). В дополнение к этим клиническим и радиологическим данным Zeger et al. Сообщили об увеличении экскреции фосфатов почками и ЧСС (104). Сывороточный уровень FGF23 был высоким у одного из двух пациентов в возрасте трех лет.В настоящее время в HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.) перечислено 26 мутаций.

2.1.6. Лечение гипофосфатемического рахита, связанного с FGF23

Нет разницы в лечении XLHR, ADHR, ARHR и других редких генетических причин HR. Это пожизненное лечение замещением фосфата и кальцитриола для восстановления минерализации костей и улучшения деформаций скелета. Кальцитриол рекомендуется в дозах от 25 до 70 нг / кг / день (2 дозы), а элементарный фосфат — от 30 до 70 мг / кг / день (4-6 доз) (26).Основная цель лечения — достижение низкого уровня сывороточного фосфата и высокого уровня сывороточной ЩФ (105). При лечении не следует пытаться нормализовать уровни фосфата в сыворотке с помощью агрессивной фосфатной терапии, поскольку это может привести к побочным эффектам, таким как диарея, вторичный гиперпаратиреоз, усиление синтеза FGF23, нефрокальциноз и почечная недостаточность (105). Кроме того, не следует использовать только уровни фосфата в сыворотке для оценки ответа на лечение из-за быстрых колебаний уровней в сыворотке.Следовательно, снижение уровней ЩФ, улучшение клинических данных и скорость роста после лечения являются более полезными показателями при оценке ответа на лечение. Традиционная терапия кальцитриолом и фосфатом улучшает минерализацию костей, улучшает состояние скелета при рахите и скорость роста. Однако, несмотря на это лечение, у некоторых пациентов деформации скелета могут сохраняться в различной степени (105).

Фосфатные соли (фосфат натрия, фосфат калия) обычно используются для замены фосфата.Его можно принимать в форме таблеток или раствора, которые одинаково эффективны. Таблетированная форма (Фосфат-Сандоз®) содержит высокую дозу фосфатной добавки, состоящей из одноосновного фосфата натрия. Каждая таблетка содержит 500 мг элементарного фосфата (16,1 ммоль фосфата), 469 мг натрия (20,4 ммоль Na +), 123 мг калия (3,1 ммоль K +) и 800 мг безводной лимонной кислоты. «Раствор Джули» можно применять детям при отсутствии таблетированной формы. Приготовлен из 136 г двухосновного фосфата натрия, 58.8 г фосфорной кислоты и 1000 мл дистиллированной воды, 1 мл этого раствора содержит 30,4 мг элементарного фосфата (106). Более частое разделение дозы фосфата позволяет избежать резкого падения уровней фосфата в сыворотке после приема дозы и снижает частоту диареи, наиболее частого побочного эффекта этого лечения.

Пациенты должны контролироваться на предмет клинических, антропометрических и лабораторных характеристик каждые три месяца. Лабораторные исследования включают уровни сывороточного кальция, фосфата, ЩФ и ПТГ, а также кальция и креатинина в моче при гиперкальциурии.Кроме того, ежегодно до и после лечения следует проводить ультразвуковое исследование почек для контроля развития нефрокальциноза (105). Рентгенологию скелета рекомендуется выполнять ежегодно перед лечением и во время лечения для контроля состояния скелета (5).

Дозировка кальцитриола должна быть скорректирована в соответствии с уровнями ПТГ в сыворотке и соотношением кальций / креатинин в моче. Основная цель — подавить ПТГ, поддерживать уровень кальция в сыворотке на нормальном уровне и предотвратить гиперкальциурию.Двадцать четыре часа экскреции кальция с мочой выше 4 мг / кг / день указывают на повышенную экскрецию кальция (гиперкальциурию) (26). Кроме того, можно использовать соотношение кальция и креатинина в пятнистой моче. Нормальный диапазон зависит от возраста: ≤6 месяцев, <0,8; 7-12 месяцев, <0,6; 1-3 года, <0,53; 3-5 лет, <0,39; 5-7 лет, <0,28; > 7 лет, <0,21 (28). При гиперкальциурии необходимо снизить дозировку кальцитриола. Вечерняя доза кальцитриола должна быть выше, чтобы подавить повышенную секрецию ПТГ в ночное время (26).

Существует тесная взаимосвязь между терапией высокими дозами фосфатов и развитием нефрокальциноза (107,108). Частота нефрокальциноза у пациентов с HR после комбинированной терапии кальцитриолом и фосфатом составляет от 33% до 80% и обычно возникает в течение первых 3-4 лет лечения (105,107,108,109). Однако, согласно сообщениям, долгосрочное наблюдение за пациентами с нефрокальцинозом не привело к значительным нарушениям функции почек (110). С другой стороны, длительная терапия высокими дозами фосфатов может привести к вторичному и третичному гиперпаратиреозу (105, 111, 112, 113).Цинакальцет может использоваться для лечения третичного гиперпаратиреоза у детей с сердечным ритмом (111). Вкратце, пероральный фосфат следует назначать в минимальной дозе, достаточной для лечения рахита, и следует наблюдать за пациентами на предмет развития гиперпаратиреоза и нефрокальциноза.

Традиционное лечение должно постепенно улучшать биохимические и скелетные аномалии, однако у некоторых пациентов могут сохраняться легкие или умеренные деформации скелета. Этим пациентам рекомендуются некоторые приспособления, такие как скобы, для исправления искривления ног.Если такие устройства не переносятся, можно рассмотреть возможность хирургической коррекции. У детей младше 10 лет с XLHR рекомендуется гемиэпифизодез бедренной и большеберцовой кости для коррекции деформаций нижних конечностей, что является относительно несложной хирургической процедурой, обеспечивающей надлежащий рост (114). Детям старше 10 лет предлагается остеотомия — хирургическая процедура, при которой хирург удаляет костный клин возле поврежденного сустава (26).

Низкий рост — одно из основных проявлений диагностики пациентов с сердечным ритмом.При соответствующей обработке кальцитриолом и фосфатом, скелетные и биохимические показатели должны улучшиться, и должно быть достигнуто увеличение скорости роста. Однако некоторые пациенты с XLHR не достигают желаемой скорости роста, несмотря на соответствующее лечение (115, 108). Предполагается, что это может быть связано с отсроченным лечением или дефицитом секреции GH (115, 116). Было продемонстрировано, что лечение рекомбинантным гормоном роста человека (rhGH), особенно в предпубертатный период, значительно увеличивает скорость роста и положительно влияет на окончательный рост у этих пациентов (117,118,119).

Последние достижения в лечении сосредоточены на патогенезе сердечного ритма. Было показано, что фармакологическое ингибирование передачи сигналов рецептора FGF улучшает опосредованную FGF23 HR с использованием NVP-BGJ398, нового селективного ингибитора FGFR, который ингибирует FGFR1, FGFR2 и FGFR3 с IC50 0,9 нМ, 1,4 нМ и 1 нМ, соответственно. (120). Аналогичные результаты были достигнуты с использованием антитела против FGF23 (KRN23), человеческого моноклонального KRN23 (121). В исследовании 28 взрослых с XLHR, которые ежемесячно получали KRN23, значительное увеличение сывороточного фосфата, 1,25 (OH) 2D и максимального канальцевого порога реабсорбции фосфата (TmP / GFR) наблюдалось после четырех или двенадцати месяцев лечения. (121).Период полувыведения составляет 8-12 дней после внутривенного введения и больше (13-19 дней) после подкожного введения. Уровни фосфата в сыворотке оставались выше исходного уровня в течение четырех недель (122, 123). Таким образом, рекомендуется назначать KRN23 каждые четыре недели. Наконец, исследования фазы III KRN23 у взрослых и детей все еще продолжаются.

2.2. Гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией (FGF23-независимый рахит)

2.2.1. Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией

Наследственный HR с гиперкальциурией (HHRH, MIM 241530) представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное инактивирующими мутациями в SLC34A3 (семейство 34 носителей растворенного вещества, член 3, также известный как NaPi-2c), M 124).SLC34A3 играет роль в реабсорбции фосфата в почках, и его мутация приводит к увеличению потери фосфата почками и последующей гипофосфатемии (5). FGF23 не участвует в заболевании. Снижение уровня фосфата в сыворотке крови способствует биосинтезу 1,25 (OH) 2D, что приводит к увеличению всасывания кальция в кишечнике, подавлению ПТГ и развитию гиперкальциурии и нефрокальциноза. Диагноз может быть поставлен на основании данных о рахите, гипофосфатемии, гиперкальциурии и нефролитиазе на скелетах (124, 125).В HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.) перечислены 33 мутации, а корреляция генотип-фенотип еще не установлена ​​(125, 126, 127). У пациентов с гетерозиготными мутациями SLC34A3 может наблюдаться повышенная почечная фосфатная недостаточность, умеренная гипофосфатемия, увеличение 1,25 (OH) 2D и гиперкальциурия без метаболического заболевания костей, что указывает на гаплонедостаточность (124).

Одного перорального фосфата достаточно для пациентов с HHRH, в отличие от пациентов с XLHR, ADHR или ARHP, которые обычно лечатся высокими дозами альфа-кальцидола или кальцитриола, а также рекомендуются многократные ежедневные дозы перорального фосфата, диета с низким содержанием натрия и гидратация. болезнь (5,26).Ответ на лечение отличный. Лечение фосфатом приводит к снижению уровня кальцитриола в сыворотке крови и, как следствие, экскреция кальция с мочой постепенно возвращается к норме. Использование кальцитриола противоречиво и вредно, поскольку может усилить гиперкальциурию.

2.2.2. Гипофосфатемический рахит с нефролитиазом и остеопорозом типа 1

SLC34A1 (семейство носителей растворенного вещества 34, член 1, MIM 182309) кодирует NaPi-2a, который играет важную роль в реабсорбции фосфата из проксимальных канальцев и подавляется PTH и FGF23 (PTH и FGF23). 128).Инактивирующие мутации в SLC34A1 могут вызывать три различных заболевания: HR с нефролитиазом и остеопорозом типа 1 (NPHLOP1, MIM 612286) (129 130), ренотубулярный синдром Фанкони типа 2 (FRTS2, MIM 613388) (131) и инфантильная гиперкальциемия 2 типа (HCINF2). 616963) (132). Первоначально сообщалось, что NPHLOP1 является аутосомно-доминантным заболеванием. Однако несколько групп позже поставили под сомнение единственную гетерозиготную мутацию в патогенезе заболевания (131, 133, 134). Первоначальные случаи, вызванные гетерозиготными мутациями SLC34A1, вероятно, представляют собой более мягкий фенотип, характеризующийся повышенным почечным фосфатным истощением, гиперкальциурией, остеопорозом и нефролитиазом у взрослых.В настоящее время существует 25 различных мутаций, перечисленных в HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.).

Подобно HHRH, NPHLOP1 характеризуется гипофосфатемией и снижением абсорбции фосфата почками с соответствующим повышением 1,25 (OH) 2D в сыворотке. Лабораторные данные включают снижение TRP, гипофосфатемию, гиперкальциемию, повышение 1,25 (OH) 2D в сыворотке, снижение уровня ПТГ в сыворотке, гиперкальциурию и нефрокальциноз.

Исходные пациенты с FRTS2 были взрослыми с клиническими признаками повышенного почечного фосфата и истощения других веществ (без потери бикарбоната) и значительно повышенного 1,25 (OH) 2D, что приводило к тяжелым деформациям скелета (HR у детей и остеомаляция у взрослых) , боль в костях, выраженная гиперкальциурия, глюкозурия, генерализованная аминоацидурия и канальцевая протеинурия без почечного канальцевого ацидоза (135).

HCINF2 характеризуется тяжелой гиперкальциемией с задержкой развития, рвотой, обезвоживанием и медуллярным нефрокальцинозом. Лабораторные данные включают снижение TRP, гипофосфатемию, гиперкальциемию, повышение 1,25 (OH) 2D, подавление ПТГ, гиперкальциурию, нефрокальциноз, гиперурикозурию и низкомолекулярную протеинурию (136).

Основным патогенезом всех трех заболеваний является повышенное истощение фосфатов из-за инактивированного котранспортера фосфата NaPi-2a в проксимальных канальцах.Их следует рассматривать как одно заболевание с разными клиническими проявлениями, вероятно, вызванными различиями в степени тяжести мутаций. Механизм почечной тубулопатии в настоящее время неясен.

Лечение такое же, как и при HHRH. Замещение перорального фосфата приведет к уменьшению боли в костях, мышечной силы и радиологических признаков рахита, с нормализацией выведения кальция с мочой и значительным снижением 1,25 (OH) 2D. Однако скорость клубочковой фильтрации, уровни мочевой кислоты в сыворотке и скорость экскреции с мочой глюкозы, белка и аминокислот останутся неизменными.

2.2.3. Гипофосфатемический рахит с нефролитиазом и остеопорозом 2 типа

HRs с нефролитиазом и остеопорозом 2 типа (нефролитиаз / остеопороз, гипофосфатемический, 2, NPHLOP2, MIM 612287) является аутосомным заболеванием, вызываемым мутацией MIM 612287 (MIM 612287) (MIM 612287). Он кодирует NHERF1, адаптерный белок, который регулирует несколько рецепторов, связанных с G-белком, включая PTh2R (58,137). Он регулирует реабсорбцию фосфата в проксимальных канальцах почек путем связывания с почечным транспортером фосфата NaPi-2a для поддержания правильной экспрессии в апикальном домене клеток проксимальных канальцев и PTh2R, что приводит к снижению индуцированного ПТГ синтеза цАМФ и транспорта фосфата (128,138).Мутации в NHERF1 приводят к снижению экспрессии NaPi-2a и гипофосфатемии из-за увеличения потери фосфата почками. Характерные клинические признаки включают гипофосфатемию, гиперкальциемию, повышенные уровни 1,25 (OH) 2D в сыворотке, гиперкальциурию, снижение TRP или низкое значение TmP / GFR и нефролитиаз, которые невозможно отличить от HHRH или NPHLOP1 без молекулярного тестирования. Уровни ПТГ и FGF23 в сыворотке в норме. Остеопения была продемонстрирована у пациентов с мутациями NHERF1, хотя о рахите еще не сообщалось, что, вероятно, отражает более поздний и более мягкий фенотип, вызванный мутацией гена.В HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.) перечислены всего четыре различных мутации.

2.2.4. Болезнь вмятины

Болезнь вмятин можно разделить на тип 1 и тип 2. Болезнь вмятин 1 (MIM 300009, также известная как Х-связанный нефролитиаз, Х-связанный нефролитиаз 2 типа (NPHL2), Х-связанный рецессивный нефролитиаз с почечной недостаточностью , или Х-сцепленный рецессивный нефролитиаз 1 типа (NPHL1), MIM 310468) — это Х-сцепленное рецессивное заболевание, вызванное мутациями в гене CLCN5, который кодирует хлоридный потенциалзависимый канал 5 (MIM300008) (139).Он характеризуется дисфункцией проксимальных канальцев, и у 30-80% пациентов может развиться хроническая болезнь почек или почечная недостаточность: низкомолекулярная протеинурия, гиперкальциурия, глюкозурия, фосфатурия, аминоацидурия, урикозурия, гематурия и нефрокальциноз (140, 141, 142). Более 259 различных мутаций CLCN5 перечислены в HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.). Наличие гипофосфатемического рахита при болезни Дента варьирует от 30-50% у пациентов из США и Великобритании до редких случаев у японских пациентов (142 143 144).Клинические проявления и мутации CLCN5 неоднородны, и нет корреляции генотип-фенотип.

Вмятина 2 (MIM 300555, или синдром Лоу или окулоцереброренальный синдром, MIM 309000) также является Х-сцепленным рецессивным заболеванием, вызванным мутациями в гене OCRL (MIM 300535), который кодирует полифосфат-5-фосфатазу инозитола (145). Клинические признаки похожи на болезнь Дента 1, и для их различения требуется генетическое тестирование. Существует широкий фенотипический спектр мутаций OCRL, и болезнь Дента 2 может быть легким вариантом синдрома Лоу, характеризующимся гидрофтальмией, катарактой, умственной отсталостью, ЧСС, аминоацидурией, протеинурией и фосфатурией (146).

В HGMD (по состоянию на 13 ноября 2017 г.) перечислены 245 различных мутаций OCRL. Примерно 50-60% случаев болезни Дента имеют мутации CLCN5, 15-20% — мутации OCRL, а в остальных случаях мутации не обнаруживаются (140, 146). Пациенты обычно хорошо реагируют на пероральный прием фосфатов для лечения гипофосфатемии. Кроме того, некоторым пациентам может потребоваться кальцитриол, но его следует использовать с осторожностью, поскольку он может увеличить выведение кальция с мочой. Может быть полезна диета с ограничением натрия для уменьшения выведения кальция с мочой.

Рахит — симптомы, причины, лечение

Рахит — это заболевание у детей, при котором кости становятся мягче, чем обычно, что приводит к слабости и деформации мышц и костей. Рахит — это нарушение минерализации пластин роста костей. Самая частая причина рахита — недостаток витамина D.

Рахит необычен в Соединенных Штатах, но его заболеваемость растет. Дети с риском развития мягких костей обычно обладают одним или несколькими факторами риска, связанными с низким уровнем витамина D и кальция.Детям с более темной кожей требуется больше солнечного света для выработки витамина D, и они подвергаются большему риску, если воздействие солнечного света ограничено, например, в зимние месяцы. Дети с непереносимостью лактозы, находящиеся на строго грудном вскармливании или имеющие генетическое заболевание, влияющее на усвоение витамина D, также подвержены риску развития рахита.

Рахит вызывается неправильной минерализацией в процессе строительства костей. Поскольку витамин D, кальций и фосфор необходимы для укрепления костей, недостаток этих веществ повлияет на кости.На уровень витамина D могут влиять множество факторов, включая окружающую среду, генетику и диету. Окружающая среда может играть роль в дефиците витамина D, потому что солнечный свет отвечает за производство витамина D в организме. Генетические нарушения, влияющие на всасывание витамина D, также могут вызывать рахит. Недостаточное потребление молока и молочных продуктов с высоким содержанием витамина D и кальция также связано с развитием рахита. Другими менее частыми причинами рахита являются заболевания печени и почек, а также рак.

Признаки и симптомы рахита могут быть постоянными или возникать периодически. Рахит варьируется у разных людей. У некоторых детей с рахитом наблюдаются легкие симптомы, такие как мышечный дискомфорт, в то время как у других может быть сильное искривление костей и частые переломы костей. К счастью, рахит можно лечить с помощью пищевых добавок, чтобы устранить дефицит витамина D, кальция и фосфора. Изменения в образе жизни могут снизить риск рахита и включать в себя адекватное пребывание на солнце, сбалансированную диету, включающую молоко и молочные продукты, а также прием всех назначенных лекарств или добавок.

В некоторых случаях рахит может привести к серьезным переломам костей и требует лечения. Немедленно обратиться за медицинской помощью (звоните 911) , если рахит у вашего ребенка включает серьезные признаки и симптомы, такие как деформация или вывих сустава, обширный отек, онемение, выступание кости через кожу или сильная боль.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью. , если ваш ребенок лечится от рахита, но легкие симптомы, такие как онемение, отек или затрудненное движение, повторяются или сохраняются.

рахит | патология | Британника

Полная статья

Рахит , заболевание младенчества и детства, характеризующееся размягчением костей, приводящим к аномальному росту костей и вызванное недостатком витамина D в организме. Когда заболевание возникает у взрослых, оно известно как остеомаляция.

Взаимосвязь между витамином D и жесткостью костей

Витамин D (или, точнее, кальцитриол) — это стероидный гормон, который вырабатывается в коже под действием ультрафиолетовых лучей солнечного света на его предшественник, 7-дегидрохолестерин (провитамин D 3 ).Витамин D также усваивается из пищи, особенно из обогащенного молока, печени и рыбьего жира.

Британская викторина

Болезни, расстройства и многое другое: медицинская викторина

Какое состояние вызвано отложением солей мочевой кислоты? Как еще называют перелом костей? Узнайте, что вы знаете о болезнях, расстройствах и многом другом.

Витамин D после его производства в коже или всасывания в желудочно-кишечном тракте транспортируется через кровь в печень, где превращается в кальцидиол (25-гидроксивитамин D). Затем кальцидиол транспортируется через кровь в почки, где метаболизируется до кальцитриола (1,25-дигидроксивитамина D), наиболее активной формы витамина D. Кальцитриол стимулирует тонкую кишку, кости и почки, а также поглощать кальций. как минералы фосфат и магний; в кости процесс абсорбции приводит к отложению неорганической соли фосфата кальция, которая отвечает за жесткость кости.

В отсутствие кальцитриола процесс абсорбции кальция не протекает нормально. Низкие концентрации кальция в сыворотке вызывают секрецию паратгормона паращитовидными железами; паратгормон высвобождает кальций из костей, чтобы восстановить концентрацию кальция в сыворотке крови. Следовательно, хотя производство остеоида, белкового матрикса, на котором откладывается кальций, является нормальным или повышенным при дефиците витамина D, матрикс плохо кальцинирован. Это приводит к мягким костям, буквальное значение термина остеомаляция .

Получите подписку Britannica Premium и получите доступ к эксклюзивному контенту. Подпишитесь сейчас

Причины рахита

Хотя считается, что рахит в основном возникает из-за недостатка витамина D в организме, описаны конкретные причины. Например, дефицит витамина D может быть результатом нехватки витамина в пище, недостаточного преобразования в коже под действием ультрафиолетового света, неэффективной абсорбции с пищей или аномального превращения витамина D в его метаболиты. Факторы, способствующие развитию рахита у детей, включают исключительно грудное вскармливание в течение длительного периода времени (грудное молоко человека содержит небольшое количество витамина D), проживание в регионах с умеренным климатом, где воздействие солнечного света ограничено зимой, и наличие темноты. пигментированная кожа.Определенные основные состояния, такие как заболевание печени, почек или желудочно-кишечного тракта, могут мешать нормальному метаболизму или всасыванию витамина D. Например, при хроническом заболевании почек превращение кальцидиола в кальцитриол снижено или отсутствует, что приводит к невозможности усваивают кальций.

В других случаях рахит и расстройства типа рахита могут быть вызваны наследственными дефектами генов, продукты которых участвуют в метаболизме витамина D или фосфата. При наследственном гипофосфатемическом рахите, например, повышенная скорость выведения фосфата из организма почечными канальцами почек приводит к потере костного минерала и, в тяжелых случаях, к деформациям типа рахита и карликовости.Заболевание, которое встречается редко и чаще всего наследуется как Х-сцепленное доминантное заболевание (для возникновения болезни достаточно одной копии мутированного гена на Х-хромосоме), как правило, начинается в раннем детстве.

Другой наследственной формой рахита является витамин D-зависимый рахит I типа (VDDRI), при котором дефект фермента, который превращает кальцидиол в кальцитриол, вызывает дефицит витамина D и вызывает потерю кальция из костей. Витамин D-зависимый рахит типа II (VDDRII) включает мутации потери функции в гене рецептора витамина D, в результате чего ткани не могут поглощать кальцитриол.VDDRII связан с рахитом, гипокальциемией (пониженным содержанием кальция в сыворотке) и в некоторых случаях алопецией (облысением). И VDDRI, и VDDRII являются аутосомно-рецессивными (две копии мутировавшего гена, по одной от каждого родителя, должны вызывать заболевание) и проявляются в младенчестве или раннем детстве.

Существует множество подобных синдромов. Например, синдром де Тони – Фанкони характеризуется деформациями рахита и дефектами почечных канальцев. Кроме того, опухоли, вырабатывающие вещества, способные ингибировать реабсорбцию фосфата почками (онкогенная остеомаляция), могут приводить к деформациям типа рахита.Опухоли, вызывающие гипофосфатемию (снижение уровня фосфата в сыворотке), часто трудно обнаружить, потому что они маленькие и возникают в фиброзной или мезенхимальной ткани, включая кости.

Симптомы рахита

Размягченные кости легко искривляются, а их рост задерживается. При рахите также наблюдается разрастание хряща, что приводит к увеличению концов длинных костей и стыку ребер с грудной клеткой в ​​груди (рахитические четки). Общие ранние симптомы рахита включают беспокойство, обильное потоотделение, отсутствие мышечного тонуса конечностей и живота, размягчение костей черепа, задержку в обучении сидению, ползанию и ходьбе, а также задержку прорезывания зубов.Также может возникнуть тетания (спазмы рук и ног, а также судороги и подергивания мышц). Если лечение не начато раньше, рахит может вызвать такие состояния, как искривление ног, колени, выпуклый лоб и низкий рост. Суженная грудная клетка и таз могут быть ответственны в более позднем возрасте за повышенную восприимчивость к заболеваниям легких и затруднения при деторождении соответственно.

Диагностика и лечение рахита

Рахит диагностируется на основании семейного медицинского анамнеза, рентгеновских снимков, анализов крови и мочи.Сочетание рентгеновских лучей, которые выявляют деформации костей, характерные для рахита, и знание уровней кальция, фосфата, кальцидиола и кальцитриола обычно приводит к окончательному диагнозу.

Рахит обычно эффективно лечится большими дополнительными дозами концентратов витамина D (часто в форме кальцитриола), воздействием солнечного света и хорошо сбалансированной диетой. Добавки витамина D, обычно содержащиеся в витаминизированном молоке, сыграли важную роль в предотвращении рахита в северном и умеренном климате.Унаследованные формы рахита часто лечат большими дозами витамина D и дополнительными фосфатами и кальцием.

Первым эффективным средством от рахита стал жир печени трески. Жир печени трески и воздействие солнечного света были признаны профилактическими и лечебными методами лечения пищевого рахита у людей в 18 и 19 веках соответственно; однако эти методы лечения не были общепринятыми до начала 20 века. Существование витамина, способного имитировать действие жира печени трески, было показано на экспериментальных животных в 1918 году.В 1924 году было продемонстрировано, что лечебное действие ультрафиолета является результатом образования витамина D при таком облучении. До этого времени дефицит витамина D был глобальной проблемой, особенно в зонах с умеренным климатом. С выделением витамина D 2 (эргокальциферол, форма витамина D, обнаруженная в растениях и грибах) в 1930–31 годах в Англии и Германии и 7-дегидрохолестерин (предшественник витамина D) из кожи свиньи в 1937 году в Германии. стало возможным обогащение продуктов витамином.

Эпидемиология рахита

В результате терапевтических разработок в 20 веке распространенность рахита снизилась, особенно в развитых странах, таких как США, Великобритания и Австралия, где в конечном итоге он стал редкостью. Сегодня распространение и распространенность рахита в первую очередь связаны с факторами риска. Следовательно, он наиболее распространен у темнокожих людей и в развивающихся странах, где отсутствует доступ к продуктам, обогащенным витамином D.Африка, Ближний Восток и некоторые части Азии входят в число наиболее пострадавших регионов мира.

Эта статья была последней отредактированной и обновленной Ричардом Палларди, редактором-исследователем.

Узнайте больше в этих связанных статьях Britannica:

  • пищевое заболевание: витамин D

    … витамин D у детей вызывает рахит, заболевание, характеризующееся недостаточной минерализацией костей, задержкой роста и такими деформациями скелета, как искривление ног.Взрослая форма рахита, известная как остеомаляция, приводит к ослаблению мышц, а также к ослаблению костей. Недостаток витамина D также может способствовать истончению…

  • История медицины: Витамины

    … витамины, дефицитные заболевания, такие как рахит (из-за дефицита витамина D) и цинга (из-за недостатка витамина C или аскорбиновой кислоты) практически исчезли в западных странах, в то время как болезни, связанные с дефицитом, такие как бери-бери (вызванные недостатком витамина B) 1 , или тиамин), которые были эндемичны в…

  • детские болезни и расстройства: недоедание

    Рахит — это заболевание, вторичное по отношению к дефициту витамина D.Основное последствие — заболевание костей с нарушением роста эпифизарного хряща. (Этот хрящ, присутствующий в нескольких костях, особенно на концах длинных костей рук и ног, окостеняет как…

Рахит — обзор | Темы ScienceDirect

Определение

Рахит относится к недостаточной минерализации остеоида в пластине роста, сопровождающейся изменением структуры пластинки роста.Клинически проявляется деформацией скелета. Похожий процесс, называемый остеомаляцией , включает недостаточную минерализацию остеоидов на других поверхностях кости. В то время как остеомаляция сосуществует с рахитом у растущих детей, также возможна остеомаляция без явного рахита у детей. Остеомаляция может возникнуть у взрослых, но, поскольку пластинки роста срослись, рахит — нет. Процесс остеомаляции следует отличать от остеопороза или остеопении, которые также включают низкий объем кости, но нормальную минерализацию.Хотя оба могут иметь низкую плотность костей и, следовательно, неотличимы только на основе DXA-сканирования, методы лечения различны, и большинство агентов остеопороза противопоказаны при остеомаляции.

Гистологически рахит и остеомаляция проявляются в виде широких остеоидных швов с замедлением скорости минерализации. При рахите пластинки роста становятся неравномерными и расширенными, что приводит к замедленному апоптозу гипертрофических хондроцитов. На рентгенограмме пластинки роста видны расширенные пластинки роста, а также чашевидный и потрепанный вид (рис.16.11). Может наблюдаться искривление или скручивание длинных костей, обычно ног. Дополнительные функции включают в себя лобную выпуклость, краниотабы (размягченные кости черепа), широкие запястья, колени и лодыжки, а также расширение реберно-хрящевых соединений (так называемые рахитические четки , ). Длительный нелеченый рахит может привести к низкому росту, а также к деформации ног. Рахит может быть связан со слабостью проксимальных мышц и задержкой основных моторных этапов. Клинические проявления рахита одинаковы независимо от основной этиологии, хотя степень тяжести варьируется у разных пациентов, даже у пациентов с той же этиологией.

Рисунок 16.11. Рентгеновский снимок 15-месячного мальчика с витаминным D-дефицитным рахитом.

Обратите внимание на перелом правой ключицы (белая стрелка). Также наблюдается потертость и купирование метафизов плечевой кости (дистальный метафиз отмечен серой стрелкой) с небольшими пятнами на костях, характерными для рахита.

Рахит и остеомаляция могут иметь приобретенные или наследственные причины. Приобретенные причины обычно связаны с нарушением питания или нарушением всасывания витамина D и кальция, реже фосфата.Таким образом, биохимическое исследование 25 (OH) D, кальция, креатинина и фосфора является полезным методом диагностики рахита или остеомаляции. Уровень кальция и фосфата в сыворотке крови может быть низким или нормальным на фоне пищевого рахита. Также полезно измерение сывороточной щелочной фосфатазы (ЩФ), поскольку у людей с рахитом, как правило, повышаются с возрастом общая (ЩФ) и костно-специфическая щелочная фосфатаза (BSAP) концентрации. Низкая ЩФ на фоне клинического и рентгенологического рахита указывает на гипофосфатазию (ГП), а не на пищевой рахит.У людей, страдающих рахитом, уровень ПТГ увеличивается в ответ на низкий уровень витамина D и / или кальция, что приводит к низкой экскреции кальция с мочой. Измерение активного гормона 1,25 (OH) 2 D бесполезно, если ожидается дефицит питания, поскольку из-за стимулирующего эффекта ПТГ на активность 1α-гидроксилазы концентрации 1,25 (OH) 2 D может быть повышенным, нормальным или низким при дефиците витамина D. Концентрация 1,25 (OH) 2 D в окружающей среде, вероятно, зависит от количества субстрата 25 (OH) D.Кроме того, физиологически 25 (OH) D циркулирует в наномолярных (10 −9 M) концентрациях, в то время как 1,25 (OH) 2 D циркулирует в пикомолярных (10 −12 M) концентрациях. Таким образом, измерение 1,25 (OH) 2 D при рахите ограничено ситуациями, когда рассматриваются этиологии рахита, отличные от недостаточности питания (например, генетические аномалии, влияющие на 1α-гидроксилазу или VDR).

Границы | Краткая история пищевого рахита

Введение

Для оптимального всасывания кальция из желудочно-кишечного тракта требуется адекватная сывороточная концентрация витамина D (действующего через его активный метаболит).Эта концентрация или статус витамина D поддерживается либо за счет эндогенного производства после облучения кожи ультрафиолетом B (UVB), либо за счет приема пищи (хотя без добавок / обогащения диета вряд ли сможет удовлетворить нормальные ежедневные потребности). Когда возникает дефицит витамина D, всасывание кальция снижается, и, кроме того, когда он сопровождается низким потреблением кальция с пищей, это может привести к дефициту кальция в организме и компенсаторному гиперпаратиреозу. Повышенные концентрации паратиреоидного гормона приводят к фосфатурии и низкому уровню фосфата в сыворотке крови, что приводит к аномальной минерализации костей.У взрослых этот дефект минерализации приводит к остеомаляции (нарушению минерализации костного матрикса) и остеопорозу (уменьшению количества кости). У детей остеомаляция может сопровождаться аномалиями пластинки роста (пищевым рахитом). Рахит специфичен для детей из-за их открытых пластин роста и является результатом сочетания плохой минерализации первичных и вторичных спонгиозов и отсутствия терминальной дифференцировки хондроцитов, вызванной гипофосфатемией (1). Существует несколько причин рахита, но дефицит витамина D, обычно в сочетании с дефицитом кальция в пище, является ведущей причиной с частотой от 3 до 10.5/100 000 в проспективных эпиднадзорных исследованиях (2–5). К классическим признакам рахита относятся: расклешенные запястья, искривление нижних конечностей, рахитический или шаткий розарий, плохой рост, задержка прорезывания зубов и дефекты эмали, боли в костях, миопатия и задержка моторного развития (2, 4). В редких случаях возможен патологический перелом (2, 4). Наиболее клинически значимым признаком пищевого рахита является биохимическая гипокальциемия, которая возникает в результате общего дефицита кальция в организме и чаще проявляется в младенчестве / раннем детстве (6) (i.э., периоды бурного роста). Поскольку внеклеточный кальций необходим для нормальной функции нервов и мышц, низкий уровень кальция в сыворотке может привести к нервно-мышечной возбудимости, что в тяжелых случаях может привести к тетании и гипокальциемическим судорогам (4). Гипокальциемическая миопатия также может проявляться кардиомиопатией и случайной смертью.

Нутриционный рахит можно почти полностью предотвратить с помощью универсальных добавок 400 МЕ холекальциферола (витамина D) для всех младенцев в течение первых 12 месяцев жизни и постоянного приема добавок для всех детей с риском дефицита витамина D (4).В этом обзоре мы представляем историческую перспективу пищевого рахита. Эта точка зрения может быть использована для понимания текущих проблем в области профилактики и подчеркивает, что рахит не является новым или современным заболеванием. Это также дает дополнительную возможность продвигать недавние глобальные согласованные рекомендации по профилактике пищевого рахита и борьбе с ним (4).

Историческая перспектива

Происхождение термина «рахит» остается неясным. Однако, вероятно, оно происходит от немецкого слова «wricken», которое переводится как «скрученный» (7).Первые четкие описания рахита были сделаны в семнадцатом веке английскими врачами Дэниелом Уистлером (1645 г.) и Фрэнсисом Глиссоном (1650 г.) (8) (см. Рис. 1). Однако ранние описания были признаны задолго до этого времени. Оглядываясь назад, можно сказать, что не только предполагалось, что рахит описан в ранних римских и греческих и медицинских трудах первого и второго веков нашей эры (9), но и существенная потребность в витамине D считается ведущей теорией, объясняющей эволюцию от темноты к свету. цвета кожи у людей в регионах с сезонными колебаниями в доступности УФ-В излучения (10).Рахит также все чаще фиксируется археологическими находками в доиндустриальной Европе. Скелетные изменения, указывающие на детский рахит и / или остеомаляцию у взрослых, были обнаружены в археологических записях Франции четвертого века (11), Италии шестнадцатого века (12), римского Дорсета, Великобритания (13) и средневекового Северного Йоркшира, Великобритания (14). .

Рисунок 1 . Глиссониус де Рашитид: «Глиссон осматривает ребенка с рахитом, пока мать наблюдает за ним. Еще двое детей с рахитом играют на заднем плане, а на стене висят деформированные рахитом кости.Цифровая коллекция Национальной медицинской библиотеки США http://resource.nlm.nih.gov/101434430 (открытый доступ).

Однако количество зарегистрированных палеопатологических случаев рахита значительно возрастает с семнадцатого по девятнадцатый век, что совпало с промышленной революцией («первая волна рахита»). Это говорит о том, что перенаселенность, увеличение количества специализированных занятий в помещении и плохое качество воздуха (например, смог) и, возможно, снижение содержания кальция в рационе [из-за увеличения диетической роли хлеба за счет дневника (15)] — все это способствовало выработке витаминов. Дефицит D и пищевой рахит как следствие снижения воздействия кальция и ультрафиолета B (16).Хотя пострадали как городские, так и сельские сообщества (17), распространенность рахита была выше в городских центрах в этот период, и это заболевание, по-видимому, чаще встречается в сообществах с более низким социально-экономическим статусом (18). Однако привилегированные, конечно, не были исключением (19).

Важно отметить, что, несмотря на подробные научные описания рахита, его патофизиология остается плохо изученной (20, 21). Ведущие патологи XIX века предложили множество причин рахита, включая врожденный сифилис и отцовский туберкулез (21).Несомненно, эти условия часто были сопутствующими, особенно в бедных промышленных сообществах, так что путаницу можно понять. Яркий (но крайний) пример этого отсутствия понимания патофизиологии рахита исходит от Глиссона, одного из пионеров ранних описаний рахита, который предложил различные варианты лечения, помогающие выпрямить искривленные кости, в том числе: прижигание, шинирование и даже маятниковая подвеска (9).

Настоящее современное понимание патофизиологической основы рахита началось только в начале двадцатого века.В 1919 году Мелланби открыл и опубликовал «4-й витамин», заявив: «Рахит — это болезнь дефицита, которая развивается вследствие отсутствия какого-либо дополнительного пищевого фактора или факторов. Поэтому кажется вероятным, что причиной рахита является снижение потребления антирахитического фактора, который является либо жирорастворимым фактором А, либо имеет схожее с ним распределение »(22). Макколлум, который ранее высказывал предположение о возможности существования «жирорастворимого A», впоследствии назвал этот фактор «витамином D» (как уже были названы витамины A, B и C) (23).После этих открытий Альфред Хесс (и другие), педиатр и исследователь питания, впервые применил добавку жира из печени трески (ныне известный как богатый источник витамина D) в афроамериканском сообществе в 1917 году (24). Гесс также задокументировал повышенный риск рахита при грудном вскармливании без подкормки и сезонные изменения (24–26), факторы риска, которые теперь подтверждены в нескольких недавних исследованиях и включены в недавние глобальные согласованные руководящие принципы (2, 4, 27). Также в это время эксперименты на животных, проведенные Шипли и Парком (28), подчеркнули исцеление от рахита жиром печени трески и воздействием УФ-излучения.

Однако, даже с учетом вышеупомянутого более глубокого понимания и доступности пищевых добавок, таких как масло печени трески, в начале середины двадцатого века рахит продолжал быть обычным явлением. Это прекрасно иллюстрирует публикация, вышедшая из больницы Ренвик для больных младенцев в Сиднее, Австралия, в 1929 году (29). В этом исследовании из 218 последовательных младенцев, обследованных в амбулаторном отделении, рахит был выявлен у 52%. Автор также предложил (в основном) проницательные советы по профилактике рахита, некоторые из которых остаются применимыми и сегодня: «(1) общественное просвещение матерей об опасностях для ребенка несбалансированного питания в отношении содержания витаминов во время беременности и кормление грудью ….; (2) более сильное требование ежедневного воздействия на полуобнаженного ребенка прямых лучей утреннего солнца; (3) Обычное предоставление всем амбулаторным пациентам более сильного препарата рыбьего жира… ». Интересно, что зарегистрированные показатели рахита за пределами Великобритании во время Второй мировой войны ниже на 2–12% в зависимости от местоположения (15).

Обогащение пищевых продуктов, добавление к пище жиром печени трески и более широкое использование детского питания, обогащенного витамином D, привели к снижению заболеваемости рахитом в последующие десятилетия (30).Так было до тех пор, пока в 1960-х и 70-х годах иммиграция темнокожих людей из таких мест, как Вест-Индия, Индия и Южная Азия в Англию и Европу не увеличилась, не привела к выявлению «второй волны» рахита (31) (см. Рисунок 2). Опять же, кампания общественного здравоохранения по добавлению витамина D, нацеленная на этих недавних иммигрантов, предрасположенных к дефициту витамина D, снизила количество случаев рахита (32).

Рисунок 2 . Ребенок, страдающий рахитом, вызванным дефицитом витамина D, в 1970 году — изображение получено Центром по контролю за заболеваниями через Библиотеку изображений общественного здравоохранения (PHIL) по адресу https: // phil.cdc.gov/phil/details.asp (открытый доступ).

К сожалению, снова наступило самоуспокоение, и сейчас мы находимся в середине «третьей волны» рахита. Эта «третья волна» была задокументирована в проспективных исследованиях эпиднадзора за рахитом, вызванным дефицитом витамина D, в Австралии (4), Канаде (4) и Новой Зеландии (1), а также в многочисленных ретроспективных исследованиях по всему миру. Частично это вызвано уменьшением воздействия УФ-В из-за мер по предотвращению попадания солнечных лучей (например, солнцезащитный крем и одежда, в том числе по культурным причинам) и других факторов современного образа жизни.Самодовольство и наши короткие воспоминания о болезнях из прошлого, в том числе явные упущения в осведомленности о существовавших ранее стратегиях общественного здравоохранения по добавлению витамина D к группам высокого риска, также внесли свой вклад. Эти стратегии хорошо освещены в недавних глобальных согласованных рекомендациях по профилактике и лечению дефицитного витамина D рахита, а рекомендуемые лечебные и профилактические дозы витамина D для пищевого рахита у детей представлены в таблице 1 (4).

Таблица 1 .Предлагаемые дозы витамина D (холекальциферол) для профилактики и лечения пищевого рахита у детей (4).

В заключение, рахит — это не просто современное заболевание. Однако мы можем извлечь уроки из прошлого, и нам будет полезно узнать об успешных кампаниях по добавлению витамина D за последнее столетие. Если мы хотим успешно предотвратить пищевой рахит у детей, необходимы усилия по продвижению существующих четких руководящих принципов по профилактике (4). К важным выводам относятся: постоянные усилия по продвижению существующей политики по обогащению пищевых продуктов и добавлению витамина D с акцентом на детей в возрасте до 3 лет, особенно тех, у кого есть один из следующих факторов риска: темная кожа (особенно в африканских странах). и выходцы из Южной Азии), кормят исключительно грудью и проживают в более высоких широтах.Пожалуйста, ознакомьтесь с рекомендациями глобального консенсуса (4), чтобы помочь во всемирных усилиях по искоренению этого редкого, но полностью предотвратимого заболевания.

Авторские взносы

BW задумал и написал первый черновик рукописи. Все остальные авторы участвовали в написании и редактировании рукописи, прочитали и одобрили окончательную представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

2. Уиллер Б.Дж., Диксон Н.П., Хоутон Л.А., Уорд Л.М., Тейлор Б.Дж. Заболеваемость и характеристики рахита, вызванного недостаточностью витамина D, у детей Новой Зеландии: исследование New Zealand Pediatric Surveillance Unit. Aust N Zeal J Public Health. (2015) 39: 380–3. DOI: 10.1111 / 1753-6405.12390

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Маннс К.Ф., Симм П.Дж., Родда С.П., Гарнетт С.П., Захарин М.Р., Уорд Л.М. и др. Заболеваемость рахитом из-за недостаточности витамина D среди австралийских детей: исследование Австралийского педиатрического эпиднадзора. Med J Aust . (2012) 196: 466–8. DOI: 10.5694 / mja11.10662

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Маннс К.Ф., Шоу Н., Кили М., Спекер Б.Л., Тэчер Т.Д., Озоно К. и др. Рекомендации глобального консенсуса по профилактике и лечению пищевого рахита. Дж. Клин Эндокринол Метаб . (2016) 101: 394–415. DOI: 10.1210 / jc.2015-2175

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Глиссон Ф., Бейт Г.Regemorter A, Коллекция изданий до 1801 г. (Библиотека Конгресса). De rachitide, typis T. Roycrof. Лондини (1660 г.).

Google Scholar

11. Blondiaux G, Blondiaux J, Secousse F, Cotten A, Danze PM, Flipo RM. Рахит и жестокое обращение с детьми: случай двухлетней девочки из 4-го века в Лизье (Нормандия). Int J Остеоархеол . (2002) 12: 209–15. DOI: 10.1002 / oa.616

CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Джуффра В., Витиелло А., Карамелла Д., Форначари А., Джустини Д., Форначари Г.Рахит в высоком социальном классе Италии эпохи Возрождения: дети-медики. Int J Остеоархеол . (2015) 25: 608–24. DOI: 10.1002 / oa.2324

CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Льюис М.Э. Жизнь и смерть в столице сивитас: нарушение обмена веществ и травмы у детей из позднеримского Дорчестера, Дорсет. Am J Phys Anthropol. (2010) 142: 405–16. DOI: 10.1002 / ajpa.21239

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14.Ортнер Д. Д., Мейс С. Сухие костные проявления рахита в младенчестве и раннем детстве (остеоархеология, средневековый период). Int J Остеоархеол . (1998) 8: 45–55. DOI: 10.1002 / (SICI) 1099-1212 (199801/02) 8: 1 <45 :: AID-OA405> 3.0.CO; 2-D

CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Мерфи П., Уилтшир, PEJ. Экологическая археология промышленности , Оксфорд: Oxbow Books (2003).

Google Scholar

17. Мэйс С., Брикли М., Айвз Р.Скелетные проявления рахита у младенцев и детей раннего возраста в исторической популяции из Англии. Am J Phys Anthropol . (2006) 129: 362–74. DOI: 10.1002 / ajpa.20292

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Ньюман С.Л., Гоуленд Р.Л., Каффелл А.С. Север и юг: всесторонний анализ роста и здоровья взрослых людей в период промышленной революции (18-19 вв. Н. Э.), Англия. Am J Phys Anthropol . (2019) 169: 104–21. DOI: 10.1002 / ajpa.23817

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Брикли М.Б., Моффат Т., Ватаманюк Л. Биокультурные перспективы дефицита витамина D в прошлом. J Антропольский археол . (2014) 36: 48–59. DOI: 10.1016 / j.jaa.2014.08.002

CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Майс С. Эпидемиология рахита в 17-19 веках: некоторые материалы из документальных источников и их ценность для палеопатологов. Int J Paleopathol .(2018) 23: 88–95. DOI: 10.1016 / j.ijpp.2017.10.011

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Парри Дж. С.. Замечания о патологической анатомии, причинах и лечении рахита. Am J Med Sci. (1872) 63: 305–29. DOI: 10.1097 / 00000441-187204000-00001

CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Mellanby MA. Классический пищевой метаболизм — экспериментальное исследование рахита Nutrition . (1989) 5: 81–6.

Google Scholar

23.Макколлум Э.В., Симмондс Н., Беккер Дж. Э., Шипли П. Г.. Исследования экспериментального рахита. XXI. Экспериментальная демонстрация существования витамина, который способствует отложению кальция. Дж. Биол. Хим. . (1922) 53: 293–312.

Google Scholar

24. Hess AF, Unger LJ. Профилактическая терапия рахита в негритянской общине. J Amer Med Assoc . (1917) 69: 1583–6. DOI: 10.1001 / jama.1917.025

009002

CrossRef Полный текст | Google Scholar

25.Гесс А.Ф., Вайншток М. Рахит как влияние диеты матери во время беременности и кормления грудью. J Amer Med Assoc . (1924) 83: 1558–62. DOI: 10.1001 / jama.1924.02660200010003

CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Гесс А.Ф., Вайншток М. Антирахитический эффект рыбьего жира, употребляемого в пищу в период беременности или кормления грудью. Ам Дж. Дис Детский . (1924) 27: 1–5. DOI: 10.1001 / archpedi.1924.01920070008001

CrossRef Полный текст | Google Scholar

27.Уиллер Б.Дж., Тейлор Б.Дж., де Ланге М., Харпер М.Дж., Джонс С., Мехайл А. и др. Продольное исследование статуса 25-гидрокси витамина D и паратиреоидного гормона на протяжении всей беременности и исключительной лактации у новозеландских матерей и их младенцев при 45 градусах S. Nutrients. (2018) 10:86. DOI: 10.3390 / nu10010086

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Шипли П.Г., Парк Е.А. Исследования экспериментального рахита. II. Влияние рыбьего жира на крысах с экспериментальным рахитом. Дж. Биол. Хим. . (1921) 45: 343–8.

Google Scholar

30. Харрисон Х. Дань первой леди здравоохранения (Марте М. Элиот). V. Исчезновение рахита. Am J Public Health Nations Health . (1966) 56: 734–7. DOI: 10.2105 / AJPH.56.5.734

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Данниган М.Г., Глекин Б.М., Хендерсон Дж. Б., Макинтош В. Б., Самнер Д., Сазерленд Г. Р.. Профилактика рахита у азиатских детей: оценка кампании в Глазго. Br Med J . (1985) 291: 239–42. DOI: 10.1136 / bmj.291.6490.239

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *