Причины тонуса матки: Из-за чего возникает повышенный тонус матки?

Содержание

Тонус матки во время беременности: Причины и симптомы

Что такое тонус матки, почему он возникает и как его распознать, читай на Ivona.

Матка – это полый мышечный орган, состоящий из трех слоев: наружной слизистой оболочки – периметрий, средний мышечный слой – миометрий и внутренняя слизистая оболочка – эндометрий. Миометрий – это гладкая мышечная ткань, способная к сокращением, например, она сокращается во время родов. Впрочем, в естественном состоянии эта мышца должна быть расслаблена, такое состояние и принято назвать нормальным тонусом матки.

Читай также: Как осложнение при родах влияют на будущее ребенка

Если же во время беременности, но до начала родовой деятельности, матка начинает сокращаться, говорят, что тонус матки при беременности повышен. Тут стоит оговориться: поскольку процесс сокращения мышц является естественным, вовсе не всегда то, что матка в тонусе является проблемой.

В западной медицине такое состояние считается нормальным физиологическим процессом.

Конечно, в том случае, если данный диагноз не сопряжен с другими симптомами, доставляющими дискомфорт, а также свидетельствующих о серьезных нарушениях. Доля здравого смысла в таком рассуждении есть, ведь даже в процессе чихания или смеха сокращаются почти все мышцы, в том числе и матка. Тоже самое касается и обыкновенного оргазма. Влияет на состояние матки и психологическое состояние беременной. Очень часто напряжение мышц матки наблюдается именно во время гинекологического осмотра.

Однако, особенность тонуса матки во всех этих случаях заключается в его кратковременности. Да и неприятных ощущений обычно такое состояние не доставляет. Другое дело, если матка находится в тонусе длительное время. Постоянный тонус матки при беременности чреват самыми неприятными последствиями для плода, да и для сохранения беременности тоже.

Чем опасен тонус матки?

Последствия гипертонуса матки могут быть весьма плачевными, вплоть до самопроизвольного выкидыша, если речь идет о тонусе матки на ранних сроках беременности, до преждевременных родов, если говорят о тонусе матки во втором или третьем триместре беременности.

Чаще всего тонус матки наблюдается именно на ранних сроках, когда напряжение матки может затруднить процесс имплантации плодного яйца, а также может вызвать его отторжение или смерть. В этом случае говорят о самопроизвольном выкидыше. О выкидыше принято говорить до 28 недели беременности, после этого срока уже можно говорить о преждевременных родах.

Иногда возникает тонус матки перед родами, в том случае принято говорить о тренировочным схватках. Они, как правило, не опасны. Таким образом матка готовится к процессу родов, грубо говоря, тренируется.

Читай также:

Високосный год 2016: Рождение ребенка

Может угрожать тонус матки и состоянию малыша. Так, из-за того, что напряженные мышцы матки пережимают сосуды пуповины, плод может недополучать кислорода, что влечет за собой развитие гипоксии. Если же по этой же причине малыш не дополучит питательных веществ, то возможно развитие гипотрофии, остановка роста.

Причины гипертонуса матки

На ранних сроках причиной матки в тонусе чаще всего является недостаток гормона прогестерона. Этот гормон во время беременности до 4 месяца вырабатывается так называемым желтым телом, образовавшимся на месте, лопнувшей во время выхода, созревшей яйцеклетки фолликулы. Главная функция прогестерона заключается в подготовке эндометрия к имплантации плодного яйца, а также расслаблении гладкой мускулатуры, в целях предотвращения развития тонуса матки. Нехватка прогестерона, таким образом, может стать причиной гипертонуса.

Бывают и другие гормональные нарушения, последствием которых может стать тот же диагноз. В частности, избыток некоторых мужских гормонов. Именно поэтому очень важно во время беременности внимательно следить за гормональным фоном женщины.

Сильный токсикоз также влияет на состояние матки. Особенно, если сопровождается обильной и часто рвотой. Во время рвоты сокращаются многие мышцы тела, в частности, брюшной полости. Затрагивает этот процесс и матку. К сожалению, токсикоз на ранних сроках нельзя снять совсем, можно лишь немного облегчить состояние женщины, но и это имеет смысл сделать.

Гипертонус, а также в целом невынашиваемость плода может быть связан с наличием аномалий развития матки: матка моет быть двурогой или седловидной, а также иметь другие нарушения. Любая аномалия развития матки создает трудности для вынашивания ребенка, а иногда делает его невозможным.

В некоторых случаях причиной тонуса матки может стать так называемый резус-конфликт. В случае, если у матери резус-фактор крови отрицательный, а у отца ребенка положительный, организм женщины может отторгать плод, как инородное тело. Процесс отторжения и будет выражаться в повышении тонуса.

Читай также: В каком положении лучше рожать: Вертикальные роды

Причиной тонуса может стать чрезмерное растяжение матки. Такое состояние наблюдается в случае, если плод имеет слишком большие размеры или беременность многоплодная. Также растяжение матки возникает при многоводии.

Перечислять можно практически бесконечно: опухоли, аборты/выкидыши до настоящей беременности и так далее – все это также может вызывать тонус матки и другие болезненные состояния.

Часто развивается тонус матки из-за кишечника, точнее, из-за сильного газообразования и измененной перельстатики кишечника.

Главное, что необходимо понять и запомнить из этого раздела: тонус матки – это симптом, поэтому в корне неверно будет лечить его как самостоятельное заболевание. Всегда необходимо проводить дополнительные исследования и устанавливать точный диагноз, и только после этого назначать лечение.

Симптомы: как определить, что матка в тонусе?

На ранних сроках беременности:

  • тяжесть в нижней части живота
  • тянущие боли, как при месячных
  • боли в пояснице или в области крестца

Во втором и третьем триместре:

  • живот сжимается, становится твердым, матка “каменеет“
  • мажущие кровянистые выделения
Читайте Ivona.ua в Google News

Узнаем как проявляется тонус матки при беременности: признаки и симптомы

Признаки тонуса матки пугают многих женщин, находящихся в интересном положении. Однако характерные для данного состояния симптомы не всегда являются патологией. Матка и находящийся в ней плод периодически проявляют чувствительность к физическим воздействиям, а также психоэмоциональному настрою будущей мамы. Поэтому временный тонус в некоторой степени можно считать вариантом нормы, который отражает самочувствие женщины.

Медицинская справка

Матка представляет собой мышечный орган. Он способен сокращаться, увеличиваться в размерах и растягиваться. Основу матки представляет миометрий. В состоянии покоя он находится в расслабленном состоянии, а в момент родов сокращается, помогая тем самым проходить плоду по родовым путям.

Иногда гинеколог выявляет тонус матки во время беременности. При этом мышцы органа длительный период остаются в возбужденном состоянии, часто сокращаются. Игнорировать его нельзя, поскольку последствия могут оказаться плачевными. В первом и втором триместрах тонус опасен самопроизвольным выкидышем, преждевременными родами. Кроме того, напряженные мышцы пережимают сосуды пуповины, ограничивая поступление кислорода к плоду. Подобное явление приводит к гипоксии и гипотрофии (остановке роста) у ребенка.

Норма и патология

Чтобы ребенок внутри утробы полноценно развивался, матка должна оставаться расслабленной. Непродолжительный тонус на ранних сроках принято считать вариантом нормы. В этом случае сокращение мышц:

  • происходит до 6 раз в сутки;
  • активизирует кровообращение;
  • является следствием интенсивной физической активности.

Если признаки тонуса матки не сопровождаются иными неприятными проявлениями, женщина при этом хорошо себя чувствует, волноваться нет причин. Кратковременное сокращение мышц может наблюдаться даже в момент чихания или смеха. Влияет на состояние матки и психологический настрой беременной. Например, обыкновенный осмотр на гинекологическом кресле иногда провоцирует напряжение мышц.

Другое дело, если тонус сохраняется продолжительное время и сопровождается болевым синдромом. При этом женщина испытывает ощущения, схожие с таковыми в критические дни. Важно понимать, что данное состояние несет в себе больше опасности для плода, нежели для будущей мамы. Когда мышцы матки напрягаются, повышается давление в ее полости. Это уже патология, которая требует незамедлительного обращения к специалисту и соответствующего лечения.

Причины тонуса

Как проявляется тонус матки? В первую очередь данное состояние связано с дискомфортом в области живота. Оно может быть обусловлено как переживаниями и стрессами, так и более весомыми причинами. Среди них наиболее распространенными являются следующие:

  • дефицит прогестерона;
  • избыток мужских гормонов и пролактина;
  • сильный токсикоз;
  • нарушение работы щитовидной железы;
  • патологии плаценты;
  • резус-конфликт;
  • инфекционные и воспалительные процессы в организме;
  • чрезмерное растяжение матки на фоне многоплодной или многоводной беременности.

Отдельно следует отметить так называемые факторы риска. Например, неправильное питание или отсутствие отдыха может стать своеобразным пусковым механизмом для усиленного сокращения маточных мышц. Также к факторам риска относят возраст после 35 лет, повышенные физические нагрузки и интимную близость до 12-й недели беременности.

Как определить самой тонус матки при беременности?

Начальные признаки патологического тонуса не всегда заметны. Все зависит от этапа беременности и степени выраженности напряженности маточных мышц. Как определить тонус матки при беременности самостоятельно? Сделать это довольно просто, прислушавшись к собственному организму.

Признаки тонуса матки в первом триместре

Сразу после момента зачатия и на протяжении всего первого триместра догадаться о тонусе женщина может исключительно по субъективным ощущениям. В этот период тело детородного органа располагается глубоко в полости малого таза. Поэтому через живот прощупать его самостоятельно не представляется возможным. Чтобы понимать, как проявляется тонус матки на ранних сроках, необходимо обратить внимание на следующие симптомы:

  1. Болезненные ощущения. Как правило, они напоминают боли во время месячных. Женщины описывают их как тянущие, носящие постоянный или периодический характер.
  2. Частые позывы к мочеиспусканию. Матка находится в очень близко к мочевому пузырю. Поэтому на фоне сокращений она начинает давить на пузырь, провоцируя ложные позывы в туалет.
  3. Давление на прямую кишку. Если тело матки чуть отклонено назад, воздействие оно оказывает не на пузырь, а на прямую кишку. При этом возникает ощущение неполного опорожнения кишечника. Возможна болезненность в промежности, ощущаемая в позе сидя.
  4. Особые ощущения. Некоторые беременным, особенно ждущим малыша впервые, достаточно трудно рассказать о своих ощущениях. Например, одни описывают тонус как «каменение» матки, а другие — как холод в животе.

Для гинеколога перечисленные жалобы являются веским поводом для проведения внеочередного осмотра. Обычно проводится двуручное обследование, по результатам которого можно судить о наличии или отсутствии тонуса.

Проявления во втором триместре

Во втором триместре детородный орган уже хорошо прощупывается над лоном. Поэтому женщина может не только субъективно, но и объективно следить за своим состоянием. То, как проявляется тонус матки во втором триместре, практически не отличается от симптомов патологии на ранних сроках. Будущую маму также беспокоят учащенные позывы в туалет, боль в нижней зоне живота, давление на прямую кишку. Однако дискомфорт иногда проявляется в зоне спины и напоминает почечную колику.

В дополнение к этому можно попытаться нащупать матку через живот. В норме она должна быть мягкой и не отличаться от окружающих тканей. Если детородный орган прощупывается как твердый шар, вероятнее всего, имеет место тонус.

Тонус матки и тренировочные схватки в третьем триместре

Третий триместр — время подготовки организма к предстоящим родам. В этот период непродолжительные сокращения матки являются вариантом нормы. Тренировочные схватки, как правило, возникают на 7-8 месяце. Как проявляется тонус матки в третьем триместре, определить достаточно сложно. С другой стороны, он представляет большую опасность, поскольку может стать причиной преждевременных родов. Поэтому женщине необходимо прислушиваться к собственным ощущениям и организму.

Отличить тренировочные схватки от тонуса можно по следующим особенностям:

  1. Они не отличаются продолжительностью и регулярностью.
  2. Болевые ощущения при подготовке организма к родам исключены.
  3. Кровяные выделения всегда отсутствуют.

В третьем и даже втором триместре в случае тонуса каждое движение ребенка внутри утробы сопровождается болезненностью, а его активность обычно снижается. Возможно и противоположное развитие событий, когда малыш начинает вести себя чрезмерно бойко. Если ранее такое поведение не наблюдалось, следует сообщить об этом гинекологу. Когда неприятные ощущения сохраняются длительное время, лучше вызвать бригаду медицинских работников.

Диагностика состояния

Многие будущие мамы преувеличивают свои ощущения, беспокоясь за состояние ребенка. Первородящие женщины зачастую и вовсе не знают, как проявляется тонус матки. Поэтому для подтверждения данной патологии нужно обратиться к гинекологу и пройти ряд обследований.

Стандартная диагностика включает в себя:

  1. Осмотр на гинекологическом кресле. Уже на ранних сроках специалист может выявить повышенный тонус. В норме при пальпации матка мягкая и податливая. В случае патологии она уплотняется, а сам осмотр сопровождается болезненным дискомфортом.
  2. УЗИ. Посредством ультразвукового исследования можно определить локальный тонус. Оно особенно информативно в начале беременности.
  3. КТГ плода. Данная процедура позволяет не только оценить сердцебиение плода, но и наличие сокращений маточных мышц. В ходе ее проведения на область дна матки устанавливается специальный датчик, информация с которого транслируется на аппарат. Ритмичные мышечные сокращения распознаются на графике как волны разной амплитуды. При постоянном тонусе отмечаются горизонтальные линии определенной высоты. Данный метод исследования особенно информативен в третьем триместре.

Определить тонус матки при беременности, как правило, оказывается намного легче, нежели его первопричину. Однако выявление фактора, способствовавшего развитию патологии, необходимо, поскольку его исключение является залогом нормализации состояния женщины.

Первые действия для устранения тонуса

С появлением болей в области живота в первую очередь женщина должна занять максимально удобное для нее положение, постараться расслабиться. Если данное состояние возникает регулярно, беременная точно знает, как проявляется тонус матки, лучше отказаться от тяжелой физической работы. Полезны будут пешие прогулки и свежий воздух.

Когда нет возможности сразу обратиться к врачу при тонусе, можно воспользоваться следующими советами:

  1. Выпить таблетку «Но-шпы» или поставить свечку «Папаверин».
  2. Принять теплую ванну. Данная процедура допустима только в первом и втором триместрах, а также при отсутствии кровянистых выделений.
  3. Постараться с помощью дыхательной гимнастики расслабиться.

При отсутствии сильных болей можно попробовать выполнить легкие упражнения для снятия тонуса. С этой целью необходимо опуститься на колени и упереться ладонями в пол. Затем на глубоком вдохе приподнять голову и прогнуть область поясницы на выдохе. В таком положении нужно задержаться на 5 секунд. После следует опустить голову, выгнув позвоночник. Все движения должны быть плавными и не сопровождаться дискомфортом.

Это универсальные рекомендации. Некоторые врачи допускают прием успокоительных препаратов на основе пустырника или валерианы. Однако можно ли при тонусе матки эти средства, лучше предварительно узнать у своего гинеколога.

После купирования симптоматики необходимо вызвать бригаду медицинских работников. Медлить в этом вопросе нельзя, поскольку тонус может угрожать жизни плода.

Особенности терапии

В зависимости от того, как проявляется тонус матки при беременности и на каком сроке, назначается соответствующее лечение. Оно может проходить как в домашних условиях, так и в больнице. Лекарственные препараты назначают в форме вагинальных или ректальных свечей, таблеток, капельниц и внутримышечных уколов. Все зависит от степени выраженности симптомов.

На ранних сроках беременной в первую очередь рекомендуется постельный режим. При нестабильном психоэмоциональном фоне прописывают успокоительные травы. Основной курс терапии включает прием препаратов из следующих групп:

  1. Спазмолитики («Но-шпа», «Папаверин»). Помогают снять напряжение в гладких мышечных волокнах матки.
  2. Гормональные средства («Дюфастон», «Утрожестан»). Их применение особенно эффективно при низком уровне прогестерона в крови. Дозировка и схема приема определяются индивидуально.
  3. Витаминные комплексы и микроэлементы («Магвит», «Магнефар»). Назначаются как в профилактических, так и лечебных целях.

Когда тонус матки проявляется как следствие отслойки плаценты или воспалительных нарушений, дополнительно назначаются антибиотики, противовоспалительные средства и кровоостанавливающие препараты.

После 20-22 недели спектр медикаментов расширяется. Обычно беременным назначают «Гинипрал» и «Магнезию». Терапию дополняют физиопроцедурами. Если патология сопровождается изменениями в состоянии плода, рекомендуется прием сосудорасширяющих средств и препаратов для улучшения обменных процессов.

Чем опасен тонус матки

Далеко не в каждом случае тонус матки — совокупность неприятных симптомов. Чаще всего за ним скрываются более серьезные проблемы. Речь идет о новообразованиях в маточной полости (полипы, миомы), нарушении работы эндокринной системы, хронических патологиях, дефиците гормонов.

Будущие мамы в большинстве своем боятся прерывания беременности, заканчивающегося выкидышем или преждевременными родами. Даже замирание плода чаще всего происходит по причине тонуса. Женщина игнорирует начальные его проявления, поэтому не спешит за помощью к врачу.

С другой стороны, напряжение мышц матки может негативно отразиться на развитии ребенка. Тонус провоцирует длительное кислородное голодание, как следствие — отставание в развитии органов плода, появление патологий.

Способы профилактики

Профилактика тонуса — очень простое дело. Она сводится к исключению стрессов и чрезмерных физических нагрузок. Полезно правильно питаться и соблюдать режим труда/отдыха. Во время беременности любой женщине необходим полноценный здоровый сон.

Отдельно следует упомянуть о вреде пагубных привычек. Алкоголь и курение не только увеличивают риск тонуса, но и повышают вероятность других, более опасных патологий. Поэтому от пагубных привычек рекомендуется отказаться еще на этапе планирования.

Огромное значение в профилактике тонуса принадлежит регулярным консультациям у гинеколога. Не менее важны своевременное обследование со сдачей сопутствующих анализов. Не лишним будет поинтересоваться у врача, как проявляется тонус матки при беременности, что делать в этом случае. Особенно это актуально для женщин, находящихся в группе риска.

Причины развития геморроя при беременности. Геморрой после беременности.

Среди тех, у кого вероятность развития геморроя особенно высока есть особая категория – это женщины в период беременности и непосредственно после родов.

Риск возникновения этого недуга повышается прямо пропорционально увеличению срока беременности и достигает максимума во время родов. По статистике с геморроем сталкиваются до 50% беременных и до 80% женщин мучаются геморроем сразу после родов. Существует несколько ключевых причин возникновения геморроя у беременных.

Недостаточная двигательная активность

В результате недостаточной физической активности во втором и, особенно в третьем триместрах беременности ухудшается венозный отток от ног и кишечника, что является предрасполагающим фактором появления геморроя.

Нарушение оттока крови от органов малого таза

Из-за давления на вены таза и нижнюю полую вену со стороны растущей матки нарушается отток крови из сосудистых сплетений прямой кишки, что приводит к застою крови и растяжению стенок вен. Чем больше матка, тем более выражены эти явления, поэтому возникновение или обострение геморроя при беременности обычно приходится на второй — третий триместр беременности.

Запоры

Возникновение запоров связано как с усилением давления матки на кишечник, так и с изменением его иннервации. Сокращения и матки, и прямой кишки регулируются тазовым нервным сплетением. Во время беременности эта регуляции меняется таким образом, что снижается тонус матки. Это природный механизм защиты от преждевременных родов. Но вместе с маточным тонусом понижается и тонус кишечника, что приводит к возникновению запоров.

Изменение гормонального фона

Во время беременности в женском организме кардинально меняется гормональный фон, Под влиянием гормона прогестерона (его еще называют гормоном беременности) стенки сосудов теряют эластичность, что также способствует развитию геморроя.

Геморрой после беременности

Женщина может столкнуться с проблемой геморроя сразу после родов. Ведь процесс рождения ребёнка сопровождается резким повышением давления в сосудах прямой кишки в результате потугов. Из-за натуживания во время родов стенки вен растягиваются, сосуды переполняются кровью, что создаёт благоприятные условия для формирования геморроидальных узлов.

Геморрой после родов протекает в тех же формах, что и во время беременности, имеет те же клинические проявления. Так что, если возникает геморрой, после беременности лечение проводят теми же средствами, что и во время неё.

Таким образом, роды могут осложнить течение уже имеющегося геморроя, стать причиной выпадения узлов, их повреждения, а так же развития хронического геморроя. Будьте внимательны к своему здоровью до, во время и после родов! Современные препараты для лечения геморроя помогут вам.

Атония матки — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Атония матки является основной причиной послеродового кровотечения, неотложной акушерской помощи. Во всем мире это одна из 5 основных причин материнской смертности. Атония матки относится к неадекватному сокращению клеток миометрия тела матки в ответ на высвобождение эндогенного окситоцина. Послеродовое кровотечение может произойти из-за того, что спиральные артерии однозначно лишены мускулатуры и зависят от сокращений матки, которые механически сдавливают их для гемостаза. После родов при отсутствии сокращения матки спиральные артерии могут продолжать кровоточить, что приводит к послеродовому кровотечению. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение атонии матки и подчеркивается роль членов межпрофессиональной команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированного ухода и улучшения результатов для пострадавших пациентов.

Цели:

  • Объясните, как определить атонию матки.

  • Объясните риски, связанные с атонией матки.

  • Опишите, как лечить атонию матки.

  • Объяснить важность улучшения координации помощи, уделяя особое внимание взаимодействию между межпрофессиональными медицинскими бригадами, для улучшения профилактики кровотечений у пациенток с атонией матки.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Атония матки относится к неадекватному сокращению клеток миометрия тела матки в ответ на эндогенный окситоцин, который высвобождается в процессе родов. Это приводит к послеродовому кровотечению, так как после родов плацента оставляет поврежденные спиральные артерии, которые однозначно лишены мускулатуры и зависят от механических сокращений, сдавливающих их до гемостатического состояния. Атония матки является основной причиной послеродового кровотечения, неотложной акушерской помощи. Во всем мире это одна из пяти главных причин материнской смертности[1].

Этиология

Факторы риска атонии матки включают затяжные роды, стремительные роды, растяжение матки (многоплодная беременность, многоводие, макросомия плода), миома матки, хориоамнионит, показанные инфузии сульфата магния и длительное применение окситоцина.Неэффективное сокращение матки, фокальное или диффузное, дополнительно связано с различными причинами, включая задержку плацентарной ткани, плацентарные расстройства (такие как болезненное прилегание плаценты, предлежание плаценты и отслойка плаценты), коагулопатию (увеличение количества продуктов деградации фибрина) и выворот матки. . Индекс массы тела (ИМТ) выше 40 (ожирение III степени) также является признанным фактором риска послеродовой атонии матки.[2]

Эпидемиология

Отсутствие эффективного сокращения матки после родов осложняет 1 из 40 родов в США и является причиной не менее 75% случаев послеродового кровотечения.[3]

Патофизиология

Сокращение миометрия, которое механически сдавливает кровеносные сосуды, питающие плацентарное ложе, обеспечивает основной механизм маточного гемостаза после рождения плода, и плацента закрывается. Процесс дополняется местными децидуальными гемостатическими факторами, такими как тканевой фактор типа 1, ингибитор активатора плазминогена, а также системными факторами свертывания крови, такими как тромбоциты, циркулирующие факторы свертывания крови.

Анамнез и физикальное исследование

При сборе анамнеза и обследовании выявление факторов риска является ключом к оптимальному управлению рисками.Выявление рисков позволяет планировать и предоставлять ресурсы, которые могут понадобиться, включая персонал, лекарства, оборудование, адекватный внутривенный доступ и продукты крови. Американский колледж акушеров рекомендует пренатально идентифицировать женщин с высоким риском послеродового кровотечения на основании наличия спектра приращения плаценты, ИМТ до беременности выше 50, клинически значимого нарушения свертываемости крови или других хирургически-медицинских факторов высокого риска. Частью планирования должна быть разработка плана, позволяющего проводить роды в учреждении с надлежащим уровнем ухода за потребностями этих пациентов.

Диагноз ставится во время медицинского осмотра сразу после заключения акушерских вагинальных родов или кесарева сечения. Прямая пальпация при кесаревом сечении (как правило, после закрытия разреза на матке) или непрямое исследование при бимануальном исследовании после вагинальных родов выявляют заболоченную, мягкую и необычно увеличенную матку, как правило, с сопутствующим кровотечением из цервикального зева (труднее определить). оценить при кесаревом сечении). Оперативное исключение оставшихся продуктов гестации или акушерских разрывов быстро исключает дополнительные сопутствующие этиологии. Возможность коагулопатий рассматривается и проводится при наличии клинических показаний. Физическое обследование, предложенное выше, может включать акушерское ультразвуковое исследование.

Оценка

Диагноз диффузной атонии матки обычно ставится при обнаружении большей, чем обычно, кровопотери во время осмотра, демонстрирующей дряблую и увеличенную матку, которая может содержать значительное количество крови. При фокальной локализованной атонии область дна может быть хорошо сокращена, в то время как нижний сегмент матки расширен и атоничен, что трудно оценить при абдоминальном исследовании, но можно обнаружить при влагалищном исследовании.Пальцевое исследование полости матки (при наличии адекватной анестезии) или прикроватное акушерское ультразвуковое исследование для выявления эхогенной полоски эндометрия является важным обследованием, равно как и своевременное обследование при адекватном освещении для исключения акушерского разрыва.

Лечение/управление

Пренатальная готовность

Если женщина находится в группе среднего риска интранатальных осложнений, кровь должна быть типирована и подвергнута скринингу. Женщины со средним фактором риска послеродового кровотечения, связанного с атонией матки, включают предшествующую хирургическую операцию на матке, многоплодную беременность, многоплодие в анамнезе, предшествующее послеродовое кровотечение, большие миомы, макросомию, индекс массы тела более 40, анемию, хориоамнионит, пролонгированную вторую стадию, окситоцин дольше 24 часа и введение сульфата магния.Те, у кого оценивается высокий риск, должны быть типизированы и сопоставлены с теми, у кого высокий риск ПРК. Критерии высокого риска включают предлежание или приращение плаценты, геморрагический диатез, 2 и более средних фактора риска атонии матки. Женщинам с повышенным риском послеродового кровотечения следует рассмотреть использование средства сохранения клеток (спасение крови), но это экономически неэффективно, чтобы быть рутинным.

Интранатальная профилактика

Включает оптимальное ведение третьего периода родов.Активное ведение третьей стадии включает массаж матки с сопутствующим устойчивым маломощным натяжением пуповины. Одновременная инфузия окситоцина полезна, хотя целесообразно отложить ее до момента отделения плаценты.

Первичное лечение

При возникновении атонии матки медицинские работники должны быть готовы к начальному медицинскому лечению, которое направлено на использование лекарств для улучшения тонуса и индукции сокращений матки.Массаж матки также эффективен, как и обеспечение опорожнения полости. Поддержку матери с помощью внутривенных (IV) жидкостей начинают предпочтительно через внутривенный катетер калибра u8. Командный подход начинается с вызова необходимого персонала через стандартизированную встроенную систему оповещения. Лекарства, используемые при послеродовом кровотечении, вторичном по отношению к атонии матки, включают следующее:

  1. Окситоцин (питоцин) можно вводить внутривенно от 10 до 40 единиц на 1000 мл или 10 единиц внутримышечно (в/м).Быстрая инфузия в неразбавленном виде может вызвать артериальную гипотензию.

  2. Метилэргоновин (Метергин) внутримышечно 0,2 мг. Дают каждые 2-4 часа. Следует избегать у пациентов с артериальной гипертензией.

  3. 15-метил-PGF2-альфа (гемабат) в/м 0,25 мг. Давать каждые 15-90 минут максимум 8 доз. Следует избегать астматиков. Может вызвать диарею, лихорадку или тахикардию. Это дорого.

  4. Мизопростол (Cytotec): от 800 до 1000 мг для ректального введения.Может вызвать субфебрилитет. Обладает замедленным действием.

  5. Динопростон (Простин Е2) Суппозиторий 20 мг вагинально или ректально можно вводить каждые 2 часа.

Хирургическое лечение

Если лекарства не помогают и сохраняется избыточное кровотечение, применяется хирургическое лечение.[4]

Методы тампонады

  1. Маточная тампонация марлей (с вагинальной тампонадой для обеспечения удержания, таким образом, маточно-влагалищная тампона) с введением катетера Фолея для дренирования мочевого пузыря.Тампонирование матки должно быть плотным и равномерным, что достигается быстро и эффективно с помощью свернутых марлевых лент.

  2. Баллон Бакри (с вагинальным тампоном для обеспечения удержания) с введением катетера Фолея для облегчения дренирования мочевого пузыря.

Методы хирургического лечения

  1. Кюретаж матки для оставшихся продуктов

  2. Лигирование маточных артерий (O’ Leary), с возможностью расширения артериальной перевязки до тубоовариальных сосудов.

  3. Компрессионные швы, такие как B-Lynch, обычно используются в клинических случаях, когда бимануальное сжатие матки приводит к остановке кровотечения.

  4. Перевязка подчревной артерии (выполняется гинекологом)

  5. Гистерэктомия атония матки.Обычно это происходит после вагинальных родов, и обычные признаки увеличенной заболоченной матки недоступны и заменяются находками внутривагинального образования вишневого цвета (эндометрий), которое должно быть немедленно перемещено обратно в полость матки, после чего восстановление тонуса матки предотвращает его рецидив.

    Прогноз

    У женщин с ПРК в анамнезе риск рецидива при последующей беременности составляет 15%. Риск рецидива частично зависит от основной причины, и такие ассоциации, как ожирение 3 степени, могут иметь более высокий риск рецидива.

    Послеоперационная и реабилитационная помощь

    Послеродовая анемия часто возникает после эпизода атонии матки и послеродового кровотечения. Тяжелая анемия вследствие ПРК может потребовать переливания эритроцитарной массы, в зависимости от тяжести анемии и степени симптоматики, связанной с анемией. Общепринятой практикой является переливание крови женщинам с симптомами и уровнем гемоглобина менее 7 г/дл. В большинстве случаев послеродового кровотечения, связанного с атонией матки, количество потерянного железа не полностью возмещается переливаемой кровью.Таким образом, пероральное железо также следует учитывать. Парентеральная терапия железом является вариантом, поскольку она ускоряет выздоровление. Однако у большинства женщин с анемией от легкой до умеренной степени анемия достаточно быстро проходит с помощью только перорального приема железа, и парентеральное введение железа не требуется.

    Pearls and Other Issues

    Признавая, что большинство случаев послеродового кровотечения происходит из-за атонии матки, все ведущие профессиональные организации поддерживают системный подход в родильных отделениях.

    Улучшение результатов работы медицинских бригад

    Совместная комиссия рекомендует, чтобы акушерский персонал прошел межпрофессиональное командное обучение, чтобы научить персонал работать вместе и более эффективно общаться при возникновении послеродового кровотечения (чаще всего из-за атонии матки). Комиссия выступает за клинические учения, чтобы помочь персоналу подготовиться к клиническому событию, а также за проведение подведения итогов после таких событий для оценки работы команды и определения областей, требующих улучшения. Обучение группы моделирования может помочь определить области, которые нуждаются в укреплении, а регулярные, необъявленные, смоделированные сценарии послеродового кровотечения в реальных условиях, таких как родильные отделения или отделения посленаркозного ухода, также могут повысить комфорт при использовании протоколов и необходима командная работа в таких чрезвычайных ситуациях. Такой системный подход создает положительную траекторию для улучшения акушерских исходов и также одобрен Ассоциацией женского здоровья, акушерских и неонатальных медсестер (AWHONN). Межпрофессиональный командный подход обеспечит наилучшие результаты для пациентов. [Уровень V]

    Ссылки

    1.
    Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень ACOG: Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов, номер 76, октябрь 2006 г.: послеродовое кровотечение.Акушерство Гинекол. 2006 г., октябрь; 108 (4): 1039-47. [PubMed: 17012482]
    2.
    Блиц М.Дж., Юхаев А., Пахтман С.Л., Рейснер Дж., Мозес Д., Сисон С.П., Гринберг М., Рохельсон Б. Двойная беременность и риск послеродового кровотечения. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 ноябрь;33(22):3740-3745. [PubMed: 30836810]
    3.
    Размещение баллона Абрахама С. Бакри в успешном лечении послеродового кровотечения при двурогой матке: отчет о клиническом случае. Отчет по делу Int J Surg 2017; 31: 218-220. [Бесплатная статья PMC: PMC5302184] [PubMed: 28189983]
    4.
    Songthamwat S, Songthamwat M. Сгибательный шов на матку: модифицированный компрессионный шов на матку B-Lynch для лечения атонии матки во время кесарева сечения. Int J Женское здоровье. 2018;10:487-492. [Бесплатная статья PMC: PMC6113941] [PubMed: 30197543]

    Атония матки — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Continuing Education Activity

    Атония матки является основной причиной послеродового кровотечения, неотложной акушерской помощи. Во всем мире это одна из 5 основных причин материнской смертности.Атония матки относится к неадекватному сокращению клеток миометрия тела матки в ответ на высвобождение эндогенного окситоцина. Послеродовое кровотечение может произойти из-за того, что спиральные артерии однозначно лишены мускулатуры и зависят от сокращений матки, которые механически сдавливают их для гемостаза. После родов при отсутствии сокращения матки спиральные артерии могут продолжать кровоточить, что приводит к послеродовому кровотечению. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение атонии матки и подчеркивается роль членов межпрофессиональной команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированного ухода и улучшения результатов для пострадавших пациентов.

    Цели:

    • Объясните, как определить атонию матки.

    • Объясните риски, связанные с атонией матки.

    • Опишите, как лечить атонию матки.

    • Объяснить важность улучшения координации помощи, уделяя особое внимание взаимодействию между межпрофессиональными медицинскими бригадами, для улучшения профилактики кровотечений у пациенток с атонией матки.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Атония матки относится к неадекватному сокращению клеток миометрия тела матки в ответ на эндогенный окситоцин, который высвобождается в процессе родов. Это приводит к послеродовому кровотечению, так как после родов плацента оставляет поврежденные спиральные артерии, которые однозначно лишены мускулатуры и зависят от механических сокращений, сдавливающих их до гемостатического состояния. Атония матки является основной причиной послеродового кровотечения, неотложной акушерской помощи. Во всем мире это одна из пяти главных причин материнской смертности.[1]

    Этиология

    Факторы риска атонии матки включают затяжные роды, стремительные роды, растяжение матки (многоплодная беременность, многоводие, макросомия плода), миому матки, хориоамнионит, показанные инфузии сульфата магния и длительное применение окситоцина. Неэффективное сокращение матки, фокальное или диффузное, дополнительно связано с различными причинами, включая задержку плацентарной ткани, плацентарные расстройства (такие как болезненное прилегание плаценты, предлежание плаценты и отслойка плаценты), коагулопатию (увеличение количества продуктов деградации фибрина) и выворот матки. .Индекс массы тела (ИМТ) выше 40 (ожирение III степени) также является признанным фактором риска послеродовой атонии матки.[2]

    Эпидемиология

    Отсутствие эффективного сокращения матки после родов осложняет 1 из 40 родов в США и является причиной не менее 75% случаев послеродового кровотечения. [3]

    Патофизиология

    Сокращение миометрия, которое механически сдавливает кровеносные сосуды, питающие плацентарное ложе, обеспечивает основной механизм гемостаза матки после рождения плода, и плацента закрывается.Процесс дополняется местными децидуальными гемостатическими факторами, такими как тканевой фактор типа 1, ингибитор активатора плазминогена, а также системными факторами свертывания крови, такими как тромбоциты, циркулирующие факторы свертывания крови.

    Анамнез и физикальное исследование

    При сборе анамнеза и обследовании выявление факторов риска является ключом к оптимальному управлению рисками. Выявление рисков позволяет планировать и предоставлять ресурсы, которые могут понадобиться, включая персонал, лекарства, оборудование, адекватный внутривенный доступ и продукты крови.Американский колледж акушеров рекомендует пренатально идентифицировать женщин с высоким риском послеродового кровотечения на основании наличия спектра приращения плаценты, ИМТ до беременности выше 50, клинически значимого нарушения свертываемости крови или других хирургически-медицинских факторов высокого риска. Частью планирования должна быть разработка плана, позволяющего проводить роды в учреждении с надлежащим уровнем ухода за потребностями этих пациентов.

    Диагноз ставится во время медицинского осмотра сразу после заключения акушерских вагинальных родов или кесарева сечения.Прямая пальпация при кесаревом сечении (как правило, после закрытия разреза на матке) или непрямое исследование при бимануальном исследовании после вагинальных родов выявляют заболоченную, мягкую и необычно увеличенную матку, как правило, с сопутствующим кровотечением из цервикального зева (труднее определить). оценить при кесаревом сечении). Оперативное исключение оставшихся продуктов гестации или акушерских разрывов быстро исключает дополнительные сопутствующие этиологии. Возможность коагулопатий рассматривается и проводится при наличии клинических показаний.Физическое обследование, предложенное выше, может включать акушерское ультразвуковое исследование.

    Оценка

    Диагноз диффузной атонии матки обычно ставится при обнаружении большей, чем обычно, кровопотери во время осмотра, демонстрирующей дряблую и увеличенную матку, которая может содержать значительное количество крови. При фокальной локализованной атонии область дна может быть хорошо сокращена, в то время как нижний сегмент матки расширен и атоничен, что трудно оценить при абдоминальном исследовании, но можно обнаружить при влагалищном исследовании.Пальцевое исследование полости матки (при наличии адекватной анестезии) или прикроватное акушерское ультразвуковое исследование для выявления эхогенной полоски эндометрия является важным обследованием, равно как и своевременное обследование при адекватном освещении для исключения акушерского разрыва.

    Лечение/управление

    Пренатальная готовность

    Если женщина находится в группе среднего риска интранатальных осложнений, кровь должна быть типирована и подвергнута скринингу. Женщины со средним фактором риска послеродового кровотечения, связанного с атонией матки, включают предшествующую хирургическую операцию на матке, многоплодную беременность, многоплодие в анамнезе, предшествующее послеродовое кровотечение, большие миомы, макросомию, индекс массы тела более 40, анемию, хориоамнионит, пролонгированную вторую стадию, окситоцин дольше 24 часа и введение сульфата магния. Те, у кого оценивается высокий риск, должны быть типизированы и сопоставлены с теми, у кого высокий риск ПРК. Критерии высокого риска включают предлежание или приращение плаценты, геморрагический диатез, 2 и более средних фактора риска атонии матки. Женщинам с повышенным риском послеродового кровотечения следует рассмотреть использование средства сохранения клеток (спасение крови), но это экономически неэффективно, чтобы быть рутинным.

    Интранатальная профилактика

    Включает оптимальное ведение третьего периода родов.Активное ведение третьей стадии включает массаж матки с сопутствующим устойчивым маломощным натяжением пуповины. Одновременная инфузия окситоцина полезна, хотя целесообразно отложить ее до момента отделения плаценты.

    Первичное лечение

    При возникновении атонии матки медицинские работники должны быть готовы к начальному медицинскому лечению, которое направлено на использование лекарств для улучшения тонуса и индукции сокращений матки. Массаж матки также эффективен, как и обеспечение опорожнения полости. Поддержку матери с помощью внутривенных (IV) жидкостей начинают предпочтительно через внутривенный катетер калибра u8. Командный подход начинается с вызова необходимого персонала через стандартизированную встроенную систему оповещения. Лекарства, используемые при послеродовом кровотечении, вторичном по отношению к атонии матки, включают следующее:

    1. Окситоцин (питоцин) можно вводить внутривенно от 10 до 40 единиц на 1000 мл или 10 единиц внутримышечно (в/м).Быстрая инфузия в неразбавленном виде может вызвать артериальную гипотензию.

    2. Метилэргоновин (Метергин) внутримышечно 0,2 мг. Дают каждые 2-4 часа. Следует избегать у пациентов с артериальной гипертензией.

    3. 15-метил-PGF2-альфа (гемабат) в/м 0,25 мг. Давать каждые 15-90 минут максимум 8 доз. Следует избегать астматиков. Может вызвать диарею, лихорадку или тахикардию. Это дорого.

    4. Мизопростол (Cytotec): от 800 до 1000 мг для ректального введения. Может вызвать субфебрилитет. Обладает замедленным действием.

    5. Динопростон (Простин Е2) Суппозиторий 20 мг вагинально или ректально можно вводить каждые 2 часа.

    Хирургическое лечение

    Если лекарства не помогают и сохраняется избыточное кровотечение, применяется хирургическое лечение.[4]

    Методы тампонады

    1. Маточная тампонация марлей (с вагинальной тампонадой для обеспечения удержания, таким образом, маточно-влагалищная тампона) с введением катетера Фолея для дренирования мочевого пузыря.Тампонирование матки должно быть плотным и равномерным, что достигается быстро и эффективно с помощью свернутых марлевых лент.

    2. Баллон Бакри (с вагинальным тампоном для обеспечения удержания) с введением катетера Фолея для облегчения дренирования мочевого пузыря.

    Методы хирургического лечения

    1. Кюретаж матки для оставшихся продуктов

    2. Лигирование маточных артерий (O’ Leary), с возможностью расширения артериальной перевязки до тубоовариальных сосудов.

    3. Компрессионные швы, такие как B-Lynch, обычно используются в клинических случаях, когда бимануальное сжатие матки приводит к остановке кровотечения.

    4. Перевязка подчревной артерии (выполняется гинекологом)

    5. Гистерэктомия атония матки.Обычно это происходит после вагинальных родов, и обычные признаки увеличенной заболоченной матки недоступны и заменяются находками внутривагинального образования вишневого цвета (эндометрий), которое должно быть немедленно перемещено обратно в полость матки, после чего восстановление тонуса матки предотвращает его рецидив.

      Прогноз

      У женщин с ПРК в анамнезе риск рецидива при последующей беременности составляет 15%. Риск рецидива частично зависит от основной причины, и такие ассоциации, как ожирение 3 степени, могут иметь более высокий риск рецидива.

      Послеоперационная и реабилитационная помощь

      Послеродовая анемия часто возникает после эпизода атонии матки и послеродового кровотечения. Тяжелая анемия вследствие ПРК может потребовать переливания эритроцитарной массы, в зависимости от тяжести анемии и степени симптоматики, связанной с анемией. Общепринятой практикой является переливание крови женщинам с симптомами и уровнем гемоглобина менее 7 г/дл. В большинстве случаев послеродового кровотечения, связанного с атонией матки, количество потерянного железа не полностью возмещается переливаемой кровью.Таким образом, пероральное железо также следует учитывать. Парентеральная терапия железом является вариантом, поскольку она ускоряет выздоровление. Однако у большинства женщин с анемией от легкой до умеренной степени анемия достаточно быстро проходит с помощью только перорального приема железа, и парентеральное введение железа не требуется.

      Pearls and Other Issues

      Признавая, что большинство случаев послеродового кровотечения происходит из-за атонии матки, все ведущие профессиональные организации поддерживают системный подход в родильных отделениях.

      Улучшение результатов работы медицинских бригад

      Совместная комиссия рекомендует, чтобы акушерский персонал прошел межпрофессиональное командное обучение, чтобы научить персонал работать вместе и более эффективно общаться при возникновении послеродового кровотечения (чаще всего из-за атонии матки). Комиссия выступает за клинические учения, чтобы помочь персоналу подготовиться к клиническому событию, а также за проведение подведения итогов после таких событий для оценки работы команды и определения областей, требующих улучшения. Обучение группы моделирования может помочь определить области, которые нуждаются в укреплении, а регулярные, необъявленные, смоделированные сценарии послеродового кровотечения в реальных условиях, таких как родильные отделения или отделения посленаркозного ухода, также могут повысить комфорт при использовании протоколов и необходима командная работа в таких чрезвычайных ситуациях.Такой системный подход создает положительную траекторию для улучшения акушерских исходов и также одобрен Ассоциацией женского здоровья, акушерских и неонатальных медсестер (AWHONN). Межпрофессиональный командный подход обеспечит наилучшие результаты для пациентов. [Уровень V]

      Ссылки

      1.
      Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень ACOG: Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов, номер 76, октябрь 2006 г. : послеродовое кровотечение.Акушерство Гинекол. 2006 г., октябрь; 108 (4): 1039-47. [PubMed: 17012482]
      2.
      Блиц М.Дж., Юхаев А., Пахтман С.Л., Рейснер Дж., Мозес Д., Сисон С.П., Гринберг М., Рохельсон Б. Двойная беременность и риск послеродового кровотечения. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 ноябрь;33(22):3740-3745. [PubMed: 30836810]
      3.
      Размещение баллона Абрахама С. Бакри в успешном лечении послеродового кровотечения при двурогой матке: отчет о клиническом случае. Отчет по делу Int J Surg 2017; 31: 218-220. [Бесплатная статья PMC: PMC5302184] [PubMed: 28189983]
      4.
      Songthamwat S, Songthamwat M. Сгибательный шов на матку: модифицированный компрессионный шов на матку B-Lynch для лечения атонии матки во время кесарева сечения. Int J Женское здоровье. 2018;10:487-492. [Бесплатная статья PMC: PMC6113941] [PubMed: 30197543]

      Атония матки — StatPearls — NCBI Bookshelf

      Continuing Education Activity

      Атония матки является основной причиной послеродового кровотечения, неотложной акушерской помощи. Во всем мире это одна из 5 основных причин материнской смертности.Атония матки относится к неадекватному сокращению клеток миометрия тела матки в ответ на высвобождение эндогенного окситоцина. Послеродовое кровотечение может произойти из-за того, что спиральные артерии однозначно лишены мускулатуры и зависят от сокращений матки, которые механически сдавливают их для гемостаза. После родов при отсутствии сокращения матки спиральные артерии могут продолжать кровоточить, что приводит к послеродовому кровотечению. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение атонии матки и подчеркивается роль членов межпрофессиональной команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированного ухода и улучшения результатов для пострадавших пациентов.

      Цели:

      • Объясните, как определить атонию матки.

      • Объясните риски, связанные с атонией матки.

      • Опишите, как лечить атонию матки.

      • Объяснить важность улучшения координации помощи, уделяя особое внимание взаимодействию между межпрофессиональными медицинскими бригадами, для улучшения профилактики кровотечений у пациенток с атонией матки.

      Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Атония матки относится к неадекватному сокращению клеток миометрия тела матки в ответ на эндогенный окситоцин, который высвобождается в процессе родов. Это приводит к послеродовому кровотечению, так как после родов плацента оставляет поврежденные спиральные артерии, которые однозначно лишены мускулатуры и зависят от механических сокращений, сдавливающих их до гемостатического состояния. Атония матки является основной причиной послеродового кровотечения, неотложной акушерской помощи. Во всем мире это одна из пяти главных причин материнской смертности.[1]

      Этиология

      Факторы риска атонии матки включают затяжные роды, стремительные роды, растяжение матки (многоплодная беременность, многоводие, макросомия плода), миому матки, хориоамнионит, показанные инфузии сульфата магния и длительное применение окситоцина. Неэффективное сокращение матки, фокальное или диффузное, дополнительно связано с различными причинами, включая задержку плацентарной ткани, плацентарные расстройства (такие как болезненное прилегание плаценты, предлежание плаценты и отслойка плаценты), коагулопатию (увеличение количества продуктов деградации фибрина) и выворот матки. .Индекс массы тела (ИМТ) выше 40 (ожирение III степени) также является признанным фактором риска послеродовой атонии матки.[2]

      Эпидемиология

      Отсутствие эффективного сокращения матки после родов осложняет 1 из 40 родов в США и является причиной не менее 75% случаев послеродового кровотечения.[3]

      Патофизиология

      Сокращение миометрия, которое механически сдавливает кровеносные сосуды, питающие плацентарное ложе, обеспечивает основной механизм гемостаза матки после рождения плода, и плацента закрывается.Процесс дополняется местными децидуальными гемостатическими факторами, такими как тканевой фактор типа 1, ингибитор активатора плазминогена, а также системными факторами свертывания крови, такими как тромбоциты, циркулирующие факторы свертывания крови.

      Анамнез и физикальное исследование

      При сборе анамнеза и обследовании выявление факторов риска является ключом к оптимальному управлению рисками. Выявление рисков позволяет планировать и предоставлять ресурсы, которые могут понадобиться, включая персонал, лекарства, оборудование, адекватный внутривенный доступ и продукты крови. Американский колледж акушеров рекомендует пренатально идентифицировать женщин с высоким риском послеродового кровотечения на основании наличия спектра приращения плаценты, ИМТ до беременности выше 50, клинически значимого нарушения свертываемости крови или других хирургически-медицинских факторов высокого риска. Частью планирования должна быть разработка плана, позволяющего проводить роды в учреждении с надлежащим уровнем ухода за потребностями этих пациентов.

      Диагноз ставится во время медицинского осмотра сразу после заключения акушерских вагинальных родов или кесарева сечения.Прямая пальпация при кесаревом сечении (как правило, после закрытия разреза на матке) или непрямое исследование при бимануальном исследовании после вагинальных родов выявляют заболоченную, мягкую и необычно увеличенную матку, как правило, с сопутствующим кровотечением из цервикального зева (труднее определить). оценить при кесаревом сечении). Оперативное исключение оставшихся продуктов гестации или акушерских разрывов быстро исключает дополнительные сопутствующие этиологии. Возможность коагулопатий рассматривается и проводится при наличии клинических показаний.Физическое обследование, предложенное выше, может включать акушерское ультразвуковое исследование.

      Оценка

      Диагноз диффузной атонии матки обычно ставится при обнаружении большей, чем обычно, кровопотери во время осмотра, демонстрирующей дряблую и увеличенную матку, которая может содержать значительное количество крови. При фокальной локализованной атонии область дна может быть хорошо сокращена, в то время как нижний сегмент матки расширен и атоничен, что трудно оценить при абдоминальном исследовании, но можно обнаружить при влагалищном исследовании.Пальцевое исследование полости матки (при наличии адекватной анестезии) или прикроватное акушерское ультразвуковое исследование для выявления эхогенной полоски эндометрия является важным обследованием, равно как и своевременное обследование при адекватном освещении для исключения акушерского разрыва.

      Лечение/управление

      Пренатальная готовность

      Если женщина находится в группе среднего риска интранатальных осложнений, кровь должна быть типирована и подвергнута скринингу. Женщины со средним фактором риска послеродового кровотечения, связанного с атонией матки, включают предшествующую хирургическую операцию на матке, многоплодную беременность, многоплодие в анамнезе, предшествующее послеродовое кровотечение, большие миомы, макросомию, индекс массы тела более 40, анемию, хориоамнионит, пролонгированную вторую стадию, окситоцин дольше 24 часа и введение сульфата магния.Те, у кого оценивается высокий риск, должны быть типизированы и сопоставлены с теми, у кого высокий риск ПРК. Критерии высокого риска включают предлежание или приращение плаценты, геморрагический диатез, 2 и более средних фактора риска атонии матки. Женщинам с повышенным риском послеродового кровотечения следует рассмотреть использование средства сохранения клеток (спасение крови), но это экономически неэффективно, чтобы быть рутинным.

      Интранатальная профилактика

      Включает оптимальное ведение третьего периода родов.Активное ведение третьей стадии включает массаж матки с сопутствующим устойчивым маломощным натяжением пуповины. Одновременная инфузия окситоцина полезна, хотя целесообразно отложить ее до момента отделения плаценты.

      Первичное лечение

      При возникновении атонии матки медицинские работники должны быть готовы к начальному медицинскому лечению, которое направлено на использование лекарств для улучшения тонуса и индукции сокращений матки.Массаж матки также эффективен, как и обеспечение опорожнения полости. Поддержку матери с помощью внутривенных (IV) жидкостей начинают предпочтительно через внутривенный катетер калибра u8. Командный подход начинается с вызова необходимого персонала через стандартизированную встроенную систему оповещения. Лекарства, используемые при послеродовом кровотечении, вторичном по отношению к атонии матки, включают следующее:

      1. Окситоцин (питоцин) можно вводить внутривенно от 10 до 40 единиц на 1000 мл или 10 единиц внутримышечно (в/м).Быстрая инфузия в неразбавленном виде может вызвать артериальную гипотензию.

      2. Метилэргоновин (Метергин) внутримышечно 0,2 мг. Дают каждые 2-4 часа. Следует избегать у пациентов с артериальной гипертензией.

      3. 15-метил-PGF2-альфа (гемабат) в/м 0,25 мг. Давать каждые 15-90 минут максимум 8 доз. Следует избегать астматиков. Может вызвать диарею, лихорадку или тахикардию. Это дорого.

      4. Мизопростол (Cytotec): от 800 до 1000 мг для ректального введения.Может вызвать субфебрилитет. Обладает замедленным действием.

      5. Динопростон (Простин Е2) Суппозиторий 20 мг вагинально или ректально можно вводить каждые 2 часа.

      Хирургическое лечение

      Если лекарства не помогают и сохраняется избыточное кровотечение, применяется хирургическое лечение.[4]

      Методы тампонады

      1. Маточная тампонация марлей (с вагинальной тампонадой для обеспечения удержания, таким образом, маточно-влагалищная тампона) с введением катетера Фолея для дренирования мочевого пузыря.Тампонирование матки должно быть плотным и равномерным, что достигается быстро и эффективно с помощью свернутых марлевых лент.

      2. Баллон Бакри (с вагинальным тампоном для обеспечения удержания) с введением катетера Фолея для облегчения дренирования мочевого пузыря.

      Методы хирургического лечения

      1. Кюретаж матки для оставшихся продуктов

      2. Лигирование маточных артерий (O’ Leary), с возможностью расширения артериальной перевязки до тубоовариальных сосудов.

      3. Компрессионные швы, такие как B-Lynch, обычно используются в клинических случаях, когда бимануальное сжатие матки приводит к остановке кровотечения.

      4. Перевязка подчревной артерии (выполняется гинекологом)

      5. Гистерэктомия атония матки.Обычно это происходит после вагинальных родов, и обычные признаки увеличенной заболоченной матки недоступны и заменяются находками внутривагинального образования вишневого цвета (эндометрий), которое должно быть немедленно перемещено обратно в полость матки, после чего восстановление тонуса матки предотвращает его рецидив.

        Прогноз

        У женщин с ПРК в анамнезе риск рецидива при последующей беременности составляет 15%. Риск рецидива частично зависит от основной причины, и такие ассоциации, как ожирение 3 степени, могут иметь более высокий риск рецидива.

        Послеоперационная и реабилитационная помощь

        Послеродовая анемия часто возникает после эпизода атонии матки и послеродового кровотечения. Тяжелая анемия вследствие ПРК может потребовать переливания эритроцитарной массы, в зависимости от тяжести анемии и степени симптоматики, связанной с анемией. Общепринятой практикой является переливание крови женщинам с симптомами и уровнем гемоглобина менее 7 г/дл. В большинстве случаев послеродового кровотечения, связанного с атонией матки, количество потерянного железа не полностью возмещается переливаемой кровью.Таким образом, пероральное железо также следует учитывать. Парентеральная терапия железом является вариантом, поскольку она ускоряет выздоровление. Однако у большинства женщин с анемией от легкой до умеренной степени анемия достаточно быстро проходит с помощью только перорального приема железа, и парентеральное введение железа не требуется.

        Pearls and Other Issues

        Признавая, что большинство случаев послеродового кровотечения происходит из-за атонии матки, все ведущие профессиональные организации поддерживают системный подход в родильных отделениях.

        Улучшение результатов работы медицинских бригад

        Совместная комиссия рекомендует, чтобы акушерский персонал прошел межпрофессиональное командное обучение, чтобы научить персонал работать вместе и более эффективно общаться при возникновении послеродового кровотечения (чаще всего из-за атонии матки). Комиссия выступает за клинические учения, чтобы помочь персоналу подготовиться к клиническому событию, а также за проведение подведения итогов после таких событий для оценки работы команды и определения областей, требующих улучшения. Обучение группы моделирования может помочь определить области, которые нуждаются в укреплении, а регулярные, необъявленные, смоделированные сценарии послеродового кровотечения в реальных условиях, таких как родильные отделения или отделения посленаркозного ухода, также могут повысить комфорт при использовании протоколов и необходима командная работа в таких чрезвычайных ситуациях. Такой системный подход создает положительную траекторию для улучшения акушерских исходов и также одобрен Ассоциацией женского здоровья, акушерских и неонатальных медсестер (AWHONN). Межпрофессиональный командный подход обеспечит наилучшие результаты для пациентов. [Уровень V]

        Ссылки

        1.
        Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень ACOG: Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов, номер 76, октябрь 2006 г.: послеродовое кровотечение.Акушерство Гинекол. 2006 г., октябрь; 108 (4): 1039-47. [PubMed: 17012482]
        2.
        Блиц М.Дж., Юхаев А., Пахтман С.Л., Рейснер Дж., Мозес Д., Сисон С.П., Гринберг М., Рохельсон Б. Двойная беременность и риск послеродового кровотечения. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 ноябрь;33(22):3740-3745. [PubMed: 30836810]
        3.
        Размещение баллона Абрахама С. Бакри в успешном лечении послеродового кровотечения при двурогой матке: отчет о клиническом случае. Отчет по делу Int J Surg 2017; 31: 218-220. [Бесплатная статья PMC: PMC5302184] [PubMed: 28189983]
        4.
        Songthamwat S, Songthamwat M. Сгибательный шов на матку: модифицированный компрессионный шов на матку B-Lynch для лечения атонии матки во время кесарева сечения. Int J Женское здоровье. 2018;10:487-492. [Бесплатная статья PMC: PMC6113941] [PubMed: 30197543]

        Почему атония матки так опасна? Знайте его причины и лечение

        Ваша матка питает вашего растущего ребенка в течение девяти месяцев. После рождения ребенка многие кровеносные сосуды в матке разрываются. Мышцы матки сокращаются и сжимают их.

        Атония матки возникает, когда мышцы не сокращаются, что позволяет продолжить кровотечение. Это неотложная медицинская помощь. Атония матки может привести к летальному исходу.

        Что такое атония матки?

        Во время беременности ваш растущий ребенок получает кислород и питание из кровеносных сосудов матки. Спиральные артерии, которые развиваются во время беременности, обеспечивают кровью вашего ребенка.

        После рождения ребенка эти спиральные артерии остаются сломанными. Мышцы вашей матки, называемые миометрием, сокращаются и сжимают их.В противном случае может возникнуть атония матки, что приведет к огромной кровопотере.

        Атония матки является известным осложнением как вагинальных родов, так и кесарева сечения. Это может произойти также после выкидышей и медицинских абортов.

        Что вызывает атонию матки?

        Вскоре после родов гипофиз вырабатывает окситоцин. Этот гормон стимулирует сокращения мышц матки и останавливает кровотечение.

        Основной причиной атонии матки является то, что мышцы матки не сокращаются.

        Каковы факторы риска атонии матки?

        Определенные факторы повышают риск развития атонии матки. К ним относятся:

        • Продолжительные и трудные роды
        • Чрезмерное растяжение матки, которое происходит при родах очень крупного ребенка, многоплодии или избыточном скоплении вод (многоводие)
        • Использование окситоцина для стимуляции родов в течение продолжительных период
        • Прием лекарств, таких как сульфат магния
        • Наличие миомы или доброкачественных новообразований в матке
        • Наличие хориоамнионита или инфекции оболочек, покрывающих ребенка
        • Ожирение

        Каковы симптомы атонии матки?

        Наиболее значимым признаком атонии матки является длительное кровотечение из матки. Это может привести к потере опасного количества крови.

        Ожидается небольшое кровотечение после родов. Но если вы чувствуете, что у вас сильное кровотечение или вам приходится часто менять прокладки, вы должны сообщить об этом своему врачу. Потеря большого количества крови может вызвать:

        • Низкое кровяное давление (гипотонию)
        • Учащенное сердцебиение
        • Бледность
        • Снижение мочеиспускания
        • Головокружение
        • Бессознательное состояние Диагностика
        • 7

          7

          Ваш врач диагностирует атонию матки по ощущению и размеру матки.Если вы родили ребенка путем кесарева сечения, ваш врач прощупает вашу матку после закрытия разреза. Если вы рожаете вагинально, врач прощупает вашу матку при вагинальном исследовании.

          Обычно матка сокращается и сокращается вскоре после рождения ребенка. Если у вас атония матки, матка остается большой и мягкой на ощупь.

          Иногда атония затрагивает только нижний отдел матки. Верхняя часть — или глазное дно — может ощущаться нормально. В то время как ваш врач будет ощущать мягкость, типичную для атонии матки, вокруг всей матки, он может сосредоточиться на этой нижней области, если дно кажется нормальным.

          Примерно три четверти послеродовых кровотечений или обильных кровотечений после родов вызваны атонией матки. Чтобы быть уверенным, ваш врач может также обследовать вас на:

          • Разрывы шейки матки, влагалища или матки
          • Неполное рождение плаценты, которое также может вызвать обильное кровотечение

          Что такое лечение атонии матки?

          Атония матки требует срочного лечения. После прекращения кровопотери вам может потребоваться одно или несколько переливаний крови для восстановления сил.Ваш врач может также назначить вам внутривенные вливания, кислород и другие лекарственные препараты, если ваше кровяное давление низкое. Это может включать:

          • Окситоцин (питоцин). Окситоцин, который обычно вводят медленно внутривенно, стимулирует мышцы матки, поэтому они сокращаются. Это сдавливает спиральные артерии матки и останавливает кровотечение.
          • Метилэргоновин (Метергин). Этот препарат устраняет атонию и останавливает кровопотерю. Однако ваш врач не будет использовать его, если у вас гипертония (высокое кровяное давление).
          • 15-метил-PGF2, мизопростол и динопростон. Это простагландины или химические вещества, обладающие биологическим действием. Их вводят в виде инъекций, вагинальных или ректальных суппозиториев.
          • Хирургия. Если вы теряете кровь даже после лечения, ваш врач может использовать хирургические методы, в том числе:

          Тампонирование матки марлей . Этот метод пытается остановить кровотечение при атонии матки путем прямого давления на кровоточащие артерии.

          Баллоны маточные . В матку помещают специальные баллоны, которые надувают воздухом или физиологическим раствором. Этот метод также основан на прямом давлении.

          Перевязка маточной артерии . Ваш врач перевязывает артерию, которая несет кровь к матке. Это остановит кровопотерю. Возможно, вашему врачу придется сделать это, если другие методы не дали результата.

          Гистерэктомия . Если ничто другое не остановит кровотечение, вашему врачу, возможно, придется удалить вашу матку, чтобы спасти вашу жизнь.Эта серьезная операция называется гистерэктомией и проводится только в крайнем случае. После гистерэктомии вы больше не сможете иметь детей.

          Какова роль атонии в этиологии послеродовых кровотечений (ПРК)?

          Автор

          Maame Yaa AB Yiadom, MD, MPH Штатный врач, отделение неотложной медицины, Университетская больница Cooper, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси, Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона

          Maame Yaa AB Yiadom, MD, MPH является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж врачей скорой помощи, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация общественного здравоохранения, Национальная медицинская ассоциация, Общество академической неотложной медицины

          Раскрытие информации: Не раскрывать.

          Соавтор (ы)

          Даниэла Карузи, доктор медицинских наук, магистр наук , преподаватель акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии, Гарвардская медицинская школа; Врач-консультант, отделение акушерства и гинекологии, медицинский директор, отделение общей амбулаторной гинекологии, Brigham and Women’s Hospital

          Daniela Carusi, MD, MSc, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов, Ассоциация репродуктивного здоровья Professionals, Massachusetts Medical Society

          Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

          Редакционная коллегия специалистов

          Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

          Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство. для: Медскейп.

          Марк Л. Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACEP  Врач скорой помощи

          Марк Л. Цвангер, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

          Раскрытие информации: ничего не раскрывается.

          Главный редактор

          Брюс М. Ло, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, CPE, RDMS, FACEP, FAAEM, FACHE  Заведующий отделением неотложной медицины, Больница общего профиля Sentara Norfolk; медицинский директор Центра пересадки Сентара; Профессор и помощник директора программы, основной академический факультет, отделение неотложной медицины, Медицинская школа Восточной Вирджинии; Член правления Американской академии неотложной медицины

          Брюс М. Ло, доктор медицины, магистр делового администрирования, CPE, RDMS, FACEP, FAAEM, FACHE является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неотложной медицины, Американская ассоциация врачей-лидеров, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж руководителей здравоохранения, Американский институт ультразвука в медицине, Ассоциация медсестер скорой помощи, Медицинское общество Вирджинии, Медицинская академия Норфолка, Общество академической неотложной медицины

          Раскрытие информации: Не раскрывать.

          Дополнительные участники

          Ассад Дж. Сая, доктор медицины, FACEP  Президент и главный исполнительный директор Cambridge Health Alliance

          Ассад Дж. Сая, доктор медицинских наук, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Массачусетское медицинское общество

          Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

          Благодарности

          Особая благодарность доктору Донни Беллу за помощь в разделе «Визуализация» по этой теме.

          Авторы и редакторы Medscape Drugs & Diseases выражают признательность предыдущему автору, Майклу П. Уэйнскотту, доктору медицины, за вклад в разработку и написание этой статьи.

          Том 2, глава 80. Послеродовое кровотечение

          наблюдение за скоростью кровотечения сразу после родов. Это обычная практика в Соединенных Штатах — ждать спонтанного изгнания плаценты (выжидательная тактика третьего периода). Напротив, активный ведение третьей стадии включает раннее пережатие пуповины, профилактическое введение утеротоников перед родами плаценты и контролируемое натяжение шнура. Недавний обзор в Кокрейновской библиотеке 14 выявил четыре контролируемых испытания, проведенных в Соединенном Королевстве, Ирландии и Абу-Даби, активный и выжидательный менеджмент. Метаанализ обнаружили несколько более короткую третью стадию родов (средняя разница -9,8 минут, 95% доверительный интервал -10 минут).от 0 до −9,5), в среднем на 79 мл меньше средней кровопотери и ниже риск послеродовых кровотечение более 500 мл и более 1000 мл. Активное управление был связан с усилением материнских побочных эффектов, включая тошноту и гипертония. Сильное натяжение пуповины может быть связано с выворот матки, но это не оценивалось в исследованиях. контролируемый испытания активного и выжидательного ведения в контексте практики США все еще нужны.

          Схематический подход к ПРК представлен в таблице 2. Сразу после рождения плаценты бимануальный массаж матки способствует сокращению матки и гемостазу. Если маточное кровотечение не уменьшаться сразу, акушер должен действовать последовательно рассмотреть возможные причины кровотечения и провести лечебные мероприятия. Если маневр не останавливает кровотечение, следует попробовать альтернативу. Когда менее инвазивные меры не изначально успешны, обычно бесполезно повторять их, пока пациент продолжает истекать кровью.

          Таблица 2. Схема управления послеродовым кровотечением


          9074

          9076

          9074

          9077

          9077

          Ремонтные раны

          50

          9 0773

          9077 9000

          9073

          3

          3

          6

          4

          5

          Утерототовые агенты

          Окситоциксы

          Профилактическое использование окситоников после родов снижает риск послеродового кровоизлияние примерно на 40%. 15 В Великобритании и Европе окситотики часто назначают во время родоразрешение переднего отдела плеча или сразу после родоразрешения младенец. В большинстве больниц США общепринятой практикой является начало инфузия окситоцина только после выхода плаценты; от 10 до 20 единиц окситоцин в 1000 мл кристаллоида вводят по 100-200 мл в час через ранее установленный внутривенный узел. Если внутривенная линия не была начата ранее, ее следует установить немедленно при подозрении на усиление послеродового кровотечения.Прямой внутривенный болюсная инъекция всего 5 единиц окситоцина была связана при гипотонии; поэтому предпочтительнее непрерывный капельный полив. 16

          ERGOT

          Метилэргоновин или малеат эргоновина 0,2 мг можно вводить внутримышечно. Там нет четких доказательств, указывающих на более высокую эффективность производные спорыньи по сравнению с окситоцином, хотя препараты спорыньи, по-видимому, связаны с более высокой частотой гипертонии и не должны применять у гипертоников. Производные спорыньи не следует назначать внутривенно из-за возможности тяжелого вазоспазма и гипертонический криз.

          ПРОСТАГЛАНДИНЫ

          Простагландины F и E способствуют сильным сокращениям матки, которые являются эффективными при лечении атонии матки, не отвечающей ни на окситоцин, или стимуляция метилэргоновином. Сообщается о серии, в которой простагландин был использован выборочно для лечения атонии матки, показал примерно 85% успеха. 17 , 18 Простагландины могут быть менее эффективны при наличии хориоамнионита или после кесарева сечения.

          Доступны несколько форм простагландина. Основной парентеральный составом простагландина является 15-метил простагландин F , также известный как карбопрост (Hemabate, Pharmacia & Upjohn). Хаяси и коллеги 17 описали безопасный и эффективный протокол с использованием внутримышечной дозы 0,25 мг. карбопрост каждые 15 минут до пяти инъекций в течение 1,5 часов. Карбопрост можно также вводить непосредственно в миометрий и может иметь более быстрое начало действия по этому маршруту.Если карбопрост не немедленно доступны, другие формы простагландина эффективны в устранение атонии матки. Простагландин E 2 20-мг вагинальные суппозитории (Prostin E, Pharmacia & Upjohn) могут вводят вагинально или ректально. 19 В последнее время ректальное введение 1000 мкг (пять таблеток по 200 мкг) мизопростол (Cytotec, Searle) был описан для лечения тяжелых послеродовых кровотечение. 20

          Профилактическое применение простагландинов, как инъекционного карбопроста, так и перорального мизопростол как альтернатива окситоцину или метилэргоновину расследовано. 21 Введение простагландинов в третьем периоде родов, по-видимому, быть эффективным в предотвращении послеродового кровотечения, но данных недостаточно оценить относительную стоимость и безопасность. Подобные опасения существуют как озвученный выше об этом подходе по сравнению с текущей общепринятой практикой в Соединенные Штаты.

          При использовании простагландинов акушер должен знать о системных воздействие этих агентов и любое основное заболевание, связанное с терпение.Побочные эффекты диареи, гипертонии, рвоты, лихорадки, приливов и часто встречается тахикардия. 18 Пациенты со значительным сердечным или легочным заболеванием будут находиться на высоком уровне риск развития системных побочных эффектов; таким образом, простагландины должны следует использовать с особой осторожностью в этих больных.

          Катетеризация мочевого пузыря может быть полезной при атонии матки. Катетеризация также снижает риск травмы мочевого пузыря во время других маневры.

          Заживление разрывов

          В зависимости от проведения родов и пальпации тонуса матки после рождения плаценты осмотру может предшествовать лечение атонии матки для порезов.Если утеротонические препараты не помогают уменьшить кровотечения, тщательный визуальный и мануальный осмотр промежности, влагалища и проводится шейка матки. Оживленное кровотечение может возникнуть из эпизиотомия при отсутствии других рваных ран или расширений. вагинальный разрывы боковых стенок могут обильно кровоточить и должны быть тщательно зашиты. Ремонт разрывы влагалища, как и при эпизиотомии, должны распространяться выше вершины разрыва, потому что сосуды могут втягиваться и вызывать поздняя гематома.Небольшие разрывы шейки матки не нуждаются в ушивании, если только они кровоточат. При необходимости следует зашивать разрывы шейки матки. также начинайте с глубокого шва над вершиной рваной раны, чтобы уменьшить кровотечение и обеспечить адекватный контроль шейки матки для ремонт.

          Ручное отделение плаценты и исследование матки

          Признаки отделения плаценты (удлинение пуповины, показ крови и изменение формы дна матки) хорошо известны к акушерам.Повышенное кровотечение без признаков отделения плаценты предполагает необходимость удаления плаценты вручную. Анестезия или обезболивание может быть необходимо для адекватного исследования матки. Асептический хирургическая техника важна для снижения риска инфекции. Плацентарный родоразрешение осуществляется по следующей методике:

          1. Захватив неведущей рукой дно через брюшную стенку, используйте другой рукой исследовать полость матки, чтобы найти край плацента.
          2. Прорвитесь через мембраны и войдите в децидуальную плоскость.
          3. Проведите рукой по поверхности плаценты, чтобы отделить ее от матки вложение.
          4. Возьмите плаценту целиком и извлеките ее.
          5. Осторожно удалите оставшиеся мембраны с помощью кольцевых щипцов.

          Ручное исследование после родов плаценты для обнаружения и удаления остатки плаценты (которые могут присутствовать, даже если плацента неповрежденными при визуальном осмотре) или сгустками и для исключения маточных инверсия или разрыв.Мы обнаружили, что ручная эвакуация сгустка из полости матки часто позволяет матке сократиться и быстро уменьшает кровотечение. Обнаружение разрыва матки приводит немедленной лапаротомии для восстановления или гистерэктомии, как обсуждалось ниже.

          При осмотре матки некоторые акушеры оборачивают марлей их перчатки для удаления фрагментов плаценты абразивным действием. Если фрагменты плаценты невозможно удалить вручную, кюретаж с большим следует провести кюретку.Послеродовое выскабливание необходимо проводить с крайняя осторожность из-за риска перфорации мягкого послеродового матка.

          Предотвращение или лечение шока

          При первоначальных попытках остановить кровотечение с помощью утеротоников и осмотра и заживление рваных ран безуспешны, акушер должен убедиться в наличии адекватной замены крови. Анестезиологический персонал должны быть доступны в случае необходимости хирургического лечения. Жизненно важный признаки необходимо регулярно контролировать.Первый признак приближающегося шок – тахикардия; только тогда, когда этот компенсаторный механизм не может поддерживать адекватную перфузию, артериальное давление падает.

          Исследования коагуляции

          Если маточное кровотечение не проходит, следует провести исследования коагуляции. Коагулопатия может вызвать ПРК или может быть результатом обильного кровотечения и объема замена. Нарушения свертывания крови лечатся специфическим фактором заместительная терапия (например, переливание тромбоцитов, криопреципитат).

          Тампон для матки

          В последние годы тампоны для матки впали в немилость. Упаковка матку можно считать искусством; трудно развивать экспертизу в этой технике без некоторой практики. Если человек не обучен и не имеет опыта в этой технике это не рекомендуется.

          Сообщалось, что использование большого катетера Фолея помогает контролировать ПРК. 22 , 23 Наиболее эффективен этот метод у пациентов с шеечная беременность или низколежащая плацентация.Хотя, возможно, полезно у некоторых пациентов следует иметь в виду возможность маскировки продолжающееся внутриматочное кровотечение.

          Костюм MAST

          Военный противошоковый костюм MAST был усовершенствован во время войны во Вьетнаме. опыт и недавно привлек внимание к его использованию в гинекологии. и акушерские кровотечения. 24 , 25 Эффект костюма MAST заключается в возврате большего количества периферических сосудов. кровоснабжение центрального круга кровообращения за счет прямого эффекта давления на сосуды внутри костюма, а также сдерживание маточного кровотечения прямым давлением на матку.Костюм действительно увеличивается артериальное давление резко при его применении и для контроля кровотечения за счет снижения скорости кровотечения. Использование костюма MAST может контролировать кровотечение до такой степени, что хирургическое вмешательство не является необходимым. 25 Использование костюма MAST зависит от наличия и знакомства с его использовать. Отчеты о его использовании обнадеживают, и по мере того, как акушерские отделения получают большего опыта работы с этим костюмом он может стать не только легкодоступным но также и важное дополнение к арсеналу акушера.

          Эмболизация артерий

          По мере того, как методы интервенционной радиологии становятся более доступными, эмболизация является разумным выбором для остановки продолжающегося кровотечения когда рваные раны были исключены или зашиты и утеротоники не эффективны. Этот подход также был эффективен в ситуациях продолжающееся кровотечение после перевязки подчревной артерии или гистерэктомии. 26

          Хирургия

          В случае неэффективности утеротоников необходимо принять решение либо продолжить с артериальной эмболизацией или выполнить лапаротомию.Описание костюма MAST выше, может быть полезным в этой ситуации для контроля гипотензии во время транспортировки и подготовки пациента.

          При проникновении в брюшную полость во время ПРК пациент часто находится в скомпрометированное состояние, и акушер должен приступить к хорошо продуманному строить планы. В брюшную полость следует вводить быстро, а матку сжимать. в обеих руках и приподнимается при вытяжении. Тяга вверх включена матки, а также бимануальное давление уменьшает кровопотерю и позволяет немного стабилизировать состояние больного.Должен ли пациент быть нестабильность или быстрая кровопотеря, компрессия аорты может быть полезной.

          ПЕРЕВЯЗКА МАТОЧНОЙ АРТЕРИИ

          Перевязка маточной артерии хорошо описана О’Лири и О’Лири. 27 В этой методике используется большая игла Мейо с 1 хромированной нитью. Игла проходит в миометрий и через него спереди назад на 2-3 см медиальнее маточных сосудов и выводится через аваскулярный область широкой связки латеральнее артерии и вены.Этот оказывается эффективным путем снижения пульсового давления на матку, потому что примерно 90% кровотока в матку поступает из маточная артерия. Первоначально была описана перевязка маточных артерий. во время кесарева сечения; процедура не удалась только у 9 из 90 пациентов. Это технически менее сложна, чем перевязка подчревной артерии, и риск венозного кровотечения в забрюшинном пространстве избегают.

          ПЕРЕВЯЗКА ПОДЧВОЧНОЙ АРТЕРИИ

          По имеющимся данным, успешность перевязки подчревной артерии колеблется от 40% до 80%. 28 , 29 Действует за счет снижения пульсового давления, а не за счет абсолютного контроля крови поток; уменьшает ипсилатеральный кровоток примерно на 50% и снижает пульсовое давление примерно на 85%. 30 Хотя были написаны статьи об эффективности и простоте можно выполнить перевязку подчревной артерии, эту операцию можно довольно сложным и потенциально опасным для оператора без некоторых опыт работы в забрюшинном пространстве.Это может быть особенно верно при тех обстоятельствах, в которых оно обычно осуществляется. Часто пациент продолжает терять кровь, у него гипотензия и может быть глубокая шок. Это, очевидно, усиливает беспокойство оператора, и если оператор будет невнимателен к деталям из-за давления ситуации или быть незнакомым с техникой, более серьезным может произойти потенциально катастрофическое событие с повреждением внутренних или наружная подвздошная вена.По этой причине, если оператор не знаком с этой операцией, и помощь не всегда доступна кто-то совершил операцию, перейдя непосредственно к гистерэктомии может быть более разумным планом действий.

          ГИСТЕРЭКТОМИЯ

          Гистерэктомия может быть операцией по спасению жизни, а временные меры могут привести к дальнейшему ухудшению гемодинамического статуса больного. То выбор тотальной или субтотальной (супрацервикальной) гистерэктомии диктуется состоянием больного на момент операции, т. а также по сложности процедуры.Шейку надо удалить если это технически возможно и пациент стабилен; однако один необходимо помнить, что показанием к операции является массивное кровотечение. В пациент с нормальным мазком Папаниколау и отсутствием признаков при заболеваниях шейки матки нет необходимости в дальнейших усилиях по удалению шейки матки если есть риск чрезмерной кровопотери или если пациент нестабилен.

          При проведении гистерэктомии по поводу послеродового кровотечения акушер должен быть осведомлен огромного кровоснабжения и расширения, которое происходит в сосуды яичников и матки.Особое внимание следует уделить гемостазу и все ножки должны быть четко идентифицированы и закреплены. Ножки должны быть меньше, чем обычно используются, и сосудистые ножки должны быть дважды пережаты и дважды перевязаны. Чрезмерное количество следует избегать скелетирования широкой связки. Включение оба листка широкой связки в ножки должны быть предприняты для предотвращения просачивания с оголенных поверхностей брюшины. Внимание должно также оплачивается количество обратного кровотечения, которое произойдет как результате увеличения коллатерального кровоснабжения.

          Внутривенная антибиотикотерапия должна быть начата во время гистерэктомии. Широкий спектр покрытие ампициллином, гентамицином и клиндамицином разумно, или цефалоспорины второго или третьего поколения может быть использовано. Заболеваемость, связанная с гистерэктомией по поводу акушерского кровотечения значителен; однако следует иметь в виду, что это спасательная операция. Потенциальные осложнения включают трансфузию (96%), лихорадку. заболеваемость (50%), раневая инфекция (12%), коагулопатия (6%), мочеточниковая травма (4%), остановка сердца (4%), септический тазовый тромбофлебит (3%) и материнская смертность (1%). 31

          ПРОЦЕДУРЫ СЖАТИЯ МАТКИ

          Появилось несколько сообщений о небольших случаях, описывающих альтернативные хирургические вмешательства. подходы при послеродовом кровотечении. Шов B-Lynch механически сдавливает матку для лечения кровотечения, вызванного трудноизлечимой атонией. 32 Несколько сквозных квадратных швов описаны как альтернатива методу Б-Линча. 33 Безопасность и эффективность этих подходов нельзя оценить на основе нескольких зарегистрированных случаев, и они не рекомендуются для общего использовать.

          Замена выворота матки

          Выворот матки может проявляться выпячиванием дна матки через шейка матки и вход во влагалище (полная инверсия) или только углубление дна матки в полость эндометрия (частичная инверсия). То матка обычно может быть заменена устойчивым давлением на дно или путем постепенного смещения матки с краев с надавливанием от кончиков пальцев (рис. 1). Замещению матки могут способствовать токолитические препараты (В-симпатомиметики или сульфат магния). 34,35,36 Использование токолитиков для релаксации матки может устранить необходимость вызвать глубокую галотановую анестезию.

          Диагностическое маневре

          Чтобы определить Этиология

          Терапевтическое Маневр

          Пропальпируйте матка

          Маточная атония

          Маточные массаж

          Создание внутривенного доступа

          (если не установлен)

          простагландин (Carboprost или альтернативный)

          катетеризации мочевого пузыря

          Получение крови для переливания

          (если не уже доступен)

          9076

          50

          9073

          Racerations

          VAGINA, шейки матки

          50

          Удерживанные продукты

          6

          Manual Re Moval

          Дилатация и curettigs

          Маточные инверсии

          Заменить матка

          Хирургическая замена

          разрыв матки

          Лапаротомию для ремонта

          или гистерэктомии

          коагуляция

          Коагулопатия

          Удельный фактор

          исследования

          замена

          Если указанные выше меры оказываются безуспешными,

          90 756

          73

          Мачтистый костюм (если доступен)

          Разрыв для матки,

          маточных артерий эмболизация

          или внутрибрюшное

          или

          терзания

          Лапаротомию

          Гипогастральная артерия 70005

          Рис. 1. Полный выворот матки. Сокращение на такси. A. Выворот матки полный, с прикрепленной плацентой. B. Первый этап вправления выворота матки таксисом. C. Второй этап вправления выворота матки таксисом. D. Третий этап вправления вывернутой матки, показывающий восстановленный орган в нормальную конфигурацию, одной рукой сжимая живот стенки, а другой в полость матки.Утеротоник должен назначают для стимуляции сокращения матки.

          После того, как матка заменена, ее следует крепко удерживать бимануальной компрессией до появления тонуса матки. Окситоцин инфузионно или внутримышечно введение эргоновина может быть полезным; карбопрост может также быть полезным. Врач-акушер должен знать о возможности спонтанная реверсия матки. В этой ситуации немедленная замена показано адъювантное применение утеротоников. 37 , 38

          В редких случаях вагинальное замещение вывернутой матки невозможно. В В этом случае лапаротомия должна быть выполнена для репозиции матка. Матку захватывают внутри сжимающего кольца щипцами Аллиса и применяется мягкое вытяжение. Как матка постепенно восстанавливается в нормальное положение, щипцы продвигают на глазное дно. 39 В некоторых случаях разрез может быть сделан через стягивающее кольцо на задней стороне матки для уменьшения сужения и комбинированного может быть выполнена абдоминально-влагалищная репозиция. 40 Хотя другие хирургические подходы, такие как вагинальная процедура Спинелли, описано, редкость этого состояния исключает оценка достоинств этих подходов.

          Стоп. Смотреть. Слушать! Page 20

          социально-экономическое положение. Уровень инфекции в этой группе женщин
          был значительно снижен благодаря профилактическому использованию антибиотиков, отметил д-р
          Гилмандьяр. Лечение может включать не только антибиотикотерапию,
          , но и хирургическую обработку раны и тампонирование, если это необходимо. Как правило, выбор лечения будет определяться
          тяжестью инфекции и клинической реакцией пациента.

          Послеродовое кровотечение

          (PPH) является основной причиной материнского

          заболеваемость, встречающаяся в 1-5% всех родов, и является
          одной из основных причин материнской смертности.

          14

          Маточный кровоток

          увеличивается в течение беременности, достигая примерно 600 мл/
          минут к тому времени, когда женщина находится в третьем триместре беременности.
          В результате пациент может терять более литра крови каждые
          минут в срок, если есть значительное кровотечение. И, поскольку
          может не проявляться материнских признаков до тех пор, пока не будет потеряно от 15 до 20 процентов объема крови
          , пациент может потерять значительное количество крови
          , прежде чем проявятся хорошо известные симптомы ПРК, предупредил доктор Гилмандьяр
          . Симптомы включают легкую гипотонию, периферическую вазоконстрикцию, 90–745 и тахикардию (от 100 до 120 ударов в минуту) при кровопотере от 20 до 25 90–745 процентов; гипотония (SPB от 80 до 100 мм рт. ст.), беспокойство,
          олигурия и тахикардия (>120 ударов в минуту) при кровопотере от 25 до 35%
          ; и гипотензия (САД <60 мм рт. ст.), нарушение сознания
          и анурия при кровопотере более 35 процентов.

          Факторы риска послеродового кровотечения включают задержку плаценты, родовую дистоцию (вторая стадия
          ), приращение плаценты (аномальное прикрепление плаценты к внутренней части матки
          ), разрывы, гипертензивные расстройства и плод большого размера, например, когда мать имеет гестационный диабет.

          15

          Причины

          может включать такие факторы, как атония матки (когда мышцы матки
          не могут нормально сокращаться после родов), задержка плаценты, родовая травма
          и коагулопатия.

          Послеродовое кровотечение, вызванное атонией матки, может быть
          результатом перерастяжения, усталости матки, которая не может нормально
          сокращаться, сказал д-р Гилмандьяр. Первым шагом в этом случае является оповещение всей акушерской бригады
          в виде статистики и перевод их в режим ожидания
          , если потребуется дальнейшее вмешательство. Другая часть первоначального
          подхода к лечению, особенно если кровотечение не кажется
          замедленным, заключается в быстрой транспортировке пациента в
          операционную.Попав в операционную, акушерская бригада сосредотачивается на:

          Обеспечение адекватной анестезии пациента.

          Создание соответствующего доступа для внутривенного вливания (здесь может помочь внутривенное вливание большего калибра или два).

          Проведение гинекологического осмотра с целью определения
          источника кровотечения.

          Опорожнение мочевого пузыря пациента.

          Проверка тонуса матки и массаж или введение утеротоников.

          Если кровотечение вызвано задержкой плаценты, следует вручную исследовать матку
          и удалить задержавшиеся фрагменты плаценты
          .Если
          ручное извлечение фрагментов плаценты невозможно, то необходимо произвести отсасывание и выскабливание
          для опорожнения полости эндометрия. Д-р Gilmandyar
          советует, что в связи с тем, что послеродовая матка гораздо более подвержена перфорации, полезно проводить ультразвуковое исследование.

          Кровотечения, возникающие в результате родовой травмы, могут включать
          разрывы (промежностных, вагинальных и шейных), гематомы и гистеротомию/
          разрыв матки, в то время как кровотечения, вызванные коагулопатией, могут быть связаны
          с состояниями матери или связанными с беременностью состояниями.

          Менее инвазивные методы лечения послеродового кровотечения включают
          массаж матки и утеротонические препараты, такие как окситоцин, метилэргоновин,
          карбопрост, динопростон и мизопростол. Более инвазивные методы лечения
          включают эмболизацию артерий, компрессионные швы на матку, перевязку маточной артерии
          и, в конечном счете, если все другие меры не помогают, гистерэктомию
          .

          В качестве промежуточного вмешательства можно использовать тампонаду матки
          для остановки кровотечения.По словам доктора Гилмандьяра, тампонаду можно создать с помощью пакетов или баллонов. Баллон
          вводят в матку и наполняют, оказывая давление на стенку матки
          до остановки кровотечения. После того, как тампонада установлена ​​(надута),
          ее можно оставить на 12–24 часа. Воздушный шар может быть сдут
          постепенно в течение нескольких часов или полностью сразу, в зависимости от ситуации.

          Эмболизация маточных артерий также может быть рассмотрена, если пациентка
          гемодинамически стабильна и доступна интервенционная радиология.
          Бедренная артерия используется для доступа, а гелевая пена используется для эмболизации
          . По словам доктора Гилмандьяра, эта процедура имеет показатель успеха от 89 процентов до 97
          процентов. Используемый gelfoam обычно реабсорбируется
          организмом в течение нескольких недель; эта процедура отличается от эмболизации артерий матки
          (ОАЭ) при миомах, которая является постоянной, отметила она.

          Случаи послеродового кровотечения — это случаи, когда для достижения наиболее последовательных и
          наилучших результатов должна быть доступна мультидисциплинарная бригада, доктор
          .— сказал Гилмандьяр.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.