Прием устранения обструкции верхних дыхательных путей младенцу: Алгоритм оказания помощи «Обструкция дыхательных путей инородным телом» – Обструкция дыхательных путей у детей

Содержание

Алгоритм оказания помощи «Обструкция дыхательных путей инородным телом»

 

При попадании инородного тела в дыхательные пути, сразу же появляется кашель, который является эффективным и безопасным средством удаления инородного тела и попыткой его стимулирования — средством первой помощи.

 

При отсутствии кашля и его неэффективности при полной обструкции дыхательных путей быстро развивается асфиксия и требуются срочные меры для эвакуации инородного тела.

 

Основные симптомы ИТДП:

  • Внезапная асфиксия.
  • «Беспричинный», внезапный кашель, часто приступообразный.
  • Кашель, возникший на фоне приема пищи.
  • При инородном теле в верхних дыхательных путях одышка инспираторная, при инородном теле в бронхах — экспираторная.
  • Свистящее дыхание.
  • Возможно кровохарканье из-за повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей.
  • При аускультации легких — ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон.

 

Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей предпринимаются только у пациентов с прогрессирующей ОДН, представляющей угрозу для их жизни.

 

Необходимо осмотреть глотку пациента, далее следовать алгоритму:

 

  1. Инородное тело в глотке — выполните манипуляцию пальцем или корнцангом по извлечению инородного тела из глотки. При отсутствии положительного эффекта выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.

 

  1. Инородное тело в гортани, трахее, бронхах — выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.

 

2.1. Пострадавший в сознании.

 

  • Пострадавший в положении сидя или стоя: встаньте позади пострадавшего и поставьте свою стопу между его стоп. Обхватите его руками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупочной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка. Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего. Толчки нужно выполнять раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание.

 

  • Хлопки по спине младенца: поддерживайте младенца лицом вниз горизонтально или с несколько опущенным головным концом на левой руке, положенной на твердую поверхность, например, на бедро, причем средним и большим пальцами поддерживайте рот младенца приоткрытым. Проведите до пяти достаточно сильных хлопков по спине младенца открытой ладонью между лопатками. Хлопки должны быть достаточной силы. Чем меньше времени прошло с момента аспирации инородного тела – тем легче его удалить.

 

  • Толчки в грудь. Если пять хлопков по спине не привели к удалению инородного тела, попробуйте толчки в грудь, которые выполняются так: переверните младенца лицом вверх. Поддерживайте младенца или его спину на своей левой руке. Определите точку выполнения компрессий грудной клетки при ЗМС, то есть приблизительно на ширину пальца выше основания мечевидного отростка. Сделайте до пяти резких толчков в эту точку.

 

  • Толчки в эпигастральную область – прием Геймлиха – можно проводить ребенку старше 2-3 лет, когда паренхиматозные органы (печень, селезенка) надежно скрыты реберным каркасом. Поместите основание ладони в подреберье между мечевидным отростком и пупком и надавите внутрь и вверх.

 

О выходе инородного тела будет свидетельствовать свистящий/шипящий звук выходящего из легких воздуха и появление кашля.

 

Если пострадавший потерял сознание, выполняйте следующую манипуляцию.

 

2.2. Пострадавший без сознания.

 

Уложите пострадавшего на спину, положите одну руку основанием ладони на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка. Сверху положите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове, 5 раз с интервалом 1-2 с. Проверьте ABC (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение). При отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков приступайте к коникотомии.

 

Коникотомия: нащупайте щитовидный хрящ и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ — перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и будет являться конической связкой. Обработайте шею йодом или спиртом. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей — наоборот). Правой рукой введите коникотом через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Выньте проводник.

 

У детей до 8 лет, если размер коникотома больше диаметра трахеи, то применяется пункционная коникотомия. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей — наоборот). Правой рукой введите иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.

 

Всех детей с ИТДП обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной хирургии или пульмонологическое отделение и где можно выполнить бронхоскопию.

 

Обструкция дыхательных путей - причины, симптомы, лечение

Обструкция дыхательных путей у детей - лечение и профилактикаСиндром непроходимости респираторного тракта, наблюдаемый на любом уровне, от глотки до бронхиол, называют обструкцией дыхательных путей. В большинстве случаев состояние обусловлено полным закрытием или уменьшением просвета гортани, что становится возможным по следующим причинам:

  • Попадание в дыхательные пути инородного тела;
  • Аллергические, инфекционные и воспалительные заболевания – бактериальный трахеит, ангина Людвига, грибковая инфекция, заглоточный и перитонзиллярный абсцесс, ларинготрахеобронхит и дифтерия;
  • Аденоиды и лостинтубационный отек;
  • Ожоги и травмы дыхательных путей;
  • Системные нарушения, опухоли и кисты гортани;
  • Гипертрофический тонзиллит;
  • Неврологические повреждения и посттрахеостомический стеноз;
  • Объемные процессы в расположенных рядом с воздухоносными путями и гортанью областях.

Также причинами обструкции дыхательных путей могут выступать врожденные заболевания, к числу которых принадлежат:

  • Аномалии черепно-лицевой области;
  • Гипокальциемия и трахеопищеводный свищ;
  • Ларингомаляция и ларингоцеле;
  • Неврологические расстройства;
  • Подсвязочный стеноз и сосудистое кольцо;
  • Родовые травмы;
  • Трахеомаляция и цистогигрома.

Выделяют обструкцию верхних и нижних дыхательных путей, а также две их формы – молниеносную (острую) и хроническую. Также в медицине принято разделять стадии обструкции дыхательных путей, а именно:

  • Компенсация;
  • Субкомпенсация;
  • Декомпенсация;
  • Терминальная стадия асфикции.

Обструкция дыхательных путей и гиповентиляция (нарушение дыхания) чаще всего возникает у больных в ночное время. Усиливается гиповентиляция по мере нарастания обструкции.

У больных или пострадавших, находящихся в состоянии комы, обструкция может быть спровоцирована перекрыванием дыхательных путей запавшим языком.

Симптомы обструкции дыхательных путей

Обструкция верхних дыхательных путей обычно возникает у новорожденных и детей дошкольного возраста в силу анатомо-физиологических особенностей органов дыхания. Проявляется это состояние следующими симптомами:

  • Артериальная гипотензия;
  • Усиленная работа дыхательного аппарата;
  • Повышение АД и инспираторная одышка;
  • Отсутствие в состоянии покоя цианоза, при нагрузке появляется периоральный или разлитой цианоз;
  • Кома и судороги;
  • Тахикардия и брадикардия;
  • Повышенная потливость;
  • Заторможенность и резкая бледность;
  • Парадокс вдоха.

Обструкция нижних дыхательных путей также чаще всего встречается у детей младшего возраста, а проявляется это состояние следующими симптомами:

  • Невозможность больного вдохнуть воздух;
  • Появление громкого звука, грубого шума или свиста во время вдоха;
  • Кашель;
  • Замедление пульса;
  • Посинение кожных покровов;
  • Вздутие легких;
  • Остановка дыхания.

При обструкции дыхательных путей инородным телом наблюдается развитие афонии, цианоза, а также острая дыхательная недостаточность. При этом больной не может говорить, кашлять, дышать, он часто хватается за горло, могут начаться судороги, развиться асфиксический синдром. Если больному вовремя не будет оказана экстренная помощь, он теряет сознание, а затем наступает внезапная смерть.

Лечение обструкции дыхательных путей

При выявлении первых симптомов обструкции больного необходимо срочно доставить в отделение интенсивной терапии. Зачастую еще на догоспитальном этапе требуется оказание первой помощи. Если обструкция дыхательных путей наблюдается у ребенка, его нельзя оставлять одного, важно успокоить малыша и взять на руки, так как страх, крик и беспокойство могут усилить явления стеноза. Первая помощь напрямую зависит от причины, послужившей состоянию, а также от выраженности обструкции.

Если в дыхательных путях присутствует инородное тело, слизь, рвотная масса или жидкость, необходимо, при условии, что больной находится в сознании, попросить его попробовать хорошенько прокашляться. В случаях, когда больной не может кашлять или такая манипуляция не помогает, можно для устранения полной обструкции дыхательных путей инородным телом, на догоспитальном этапе, применить прием Геймлиха. Методика приема, в случае если больной находится в сознании, заключается в следующих действиях:

  • Необходимо встать за спиной больного, обхватить его руками и прижать ладони на животе, на уровне выше пупка;
  • Резко сжать грудную клетку быстрыми толчками 4-5 раз;
  • Затем медленнее продолжать сжимать грудную клетку до тех пор, пока инородное тело не выйдет, а больной не начнет нормально дышать.

Если больной находится без сознания, прием Геймлиха осуществляется следующим образом:

  • Больного укладывают спиной на пол;
  • Человек, оказывающий первую помощь, садится на бедра пострадавшего, кладет одну ладонь в надпупковую область больного;
  • Вторую ладонь кладет на первую, затем 5 раз надавливает быстрыми толчкообразными движениями на живот;
  • Затем необходимо раскрыть рот пострадавшего и постараться извлечь инородное тело согнутым указательным пальцем.

Если же у пострадавшего проявляются симптомы нарастающей обструкции дыхательных путей и гиповентиляция, постепенно приводящие к остановке сердца, необходимо обеспечить меры экстренной реанимации, которую невозможно осуществить без специального медицинского оборудования.

Что делать при обструкции дыхательных путей инородным теломОбщими принципами лечения обструкции дыхательных путей у детей в медицинском учреждении, в зависимости от стадии синдрома, являются:

  • Меры, направленные на восстановление непроходимости – уменьшение или ликвидация спазма и отека слизистой оболочки дыхательных путей;
  • Ликвидация обструкции – освобождение просвета гортани от патологического секрета;
  • Коррекция метаболических нарушений;
  • Антибактериальная терапия;
  • Интубация трахеи;
  • Искусственная вентиляция легких.

Обструкцией дыхательных путей называют состояние, при котором у больного возникает на уровне от глотки до бронхиол непроходимость респираторного тракта. Пострадавшему необходимо оказать первую медицинскую помощь и в кратчайшие сроки доставить в отделение интенсивной терапии.

Видео с YouTube по теме статьи:

Оказание неотложной медицинской помощи при заболеваниях и травмах лор-органов

Рейтинг статьи

Обструкция (непроходимость) дыхательных путей в большинстве случаев обусловлена уменьшением или полным закрытием просвета гортани. Причинами обструкции дыхательных путей могут стать: инородные тела, острые воспалительные и аллергические заболевания, травмы гортани и окружающих тканей, декомпенсация опухолей гортани и объемных процессов расположенных рядом с гортанью и воздухоносными путями.

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОБСТРУКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.jpg

Выделяют острые (молниеносные) и хронические формы обструкции дыхательных путей. Также выделяют и стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации и терминальная стадия асфикции. В клиническом плане важной особенностью уменьшения просвета гортани (стеноза) является стремительность прохождения стадий процесса с переходом в неуправляемое или малоперспективное состояние. Поэтому лор-врач поликлинического звена обязан оказать своевременную и эффективную помощь при стенозе гортани и его угрозе.

Экстренная помощь заключается в следующем:

  • Экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей любыми доступными способами. При потере сознания, в случае аспирации инородного тела следует провести прием Хаймлиха: резкое сдавливание грудной клетки в сочетании с толчком в подложечную область. Прием рассчитан на мгновенное повышение внутрилегочного давления, благодаря которому инородное тело может быть вытолкнуто из дыхательных путей. Если такое случается у детей старше 1 года, то надо взять ребенка за ноги, перевернуть головой и туловищем вниз и резко встряхнуть.
  • Если выполнение предыдущего приема невозможно, необходимо выполнить тройной прием Сафара, прямую ларингоскопию, попытку извлечения инородного тела и оротрахеальную интубацию трахеи (длительность процедуры - не более 30-40 секунд).
  • Отсутствие результата является показанием для проведения коникотомии либо экстренной трахетомии.
  • После восстановления проходимости верхних дыхательных путей следует проводить респираторную поддержку кислородом, вспомогательную или искусственную вентиляцию лёгких.
  • Затем необходимо провести оценку жизненных функций: гемодинамики, сознания, эффективности вентиляции и оксигенации.
  • Выполнить пункцию и катетеризацию периферической вены (надежно зафиксировать катетер) и применить препараты с продективным действием: гормоны (мембраностабилизаторы), антигипоксанты (оксибутират натрия, седуксен) и инотропную поддержку (дофамин, норадреналин).
  • В случае развития клинической смерти следует действовать по протоколу как при внезапной смерти.
  • При уменьшении просвета гортани в стадии компенсации следует внутривенно ввести гормональный препарат (преднизолон 60-90 мг или его аналоги), салуретики (лазикс 40 мг или его аналоги), антигистаминные препараты (супрастин, тавегил или их аналоги) и проводить оксигенотерапию. Попытаться установить причину уменьшения просвета (стеноза) гортани.
  • При стенозе гортани в стадии субкомпенсации взрослым нужно вводить внутривенно аналогичные препараты, что и в стадии компенсации. А именно: преднизоллон 60-120 мг, эуфиллин 120-140 мг. Надо оценить параметры насыщения кислородом, гемодинамики и церебральных функций, а также вести интенсивное наблюдение и вызвать специализированную бригаду при решении вопроса о превентивной интубации трахеи термопластической трубкой и готовности выполнения трахеостомии либо коникотомии.
  • При стенозе гортани в стадии декомпенсации или асфикции, при невозможности интубации трахеи, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей любым доступным способом, изложенным выше.

Первая помощь при обструкции дыхательных путей инородным телом

При определении непроходимости дыхательных путей (полной или частичной) и развитии при этом дыхательных нарушений, угрожающих жизни (нарастание синюшности, одышка с затрудненным вдохами выдохом, беспокойство или заторможенность), пострадавшему должна быть оказана доврачебная помощь.

Необходимо использовать приемы, направленные на выталкивание инородного тела из дыхательных путей.

ЗАПОМНИТЕ!

Прежде, чем приступить к оказанию помощи пострадавшему, попросите кого-нибудь из присутствующих рядом вызвать "Скорую помощь".

Оказание неотложной помощи

Последовательность действий

Пострадавшему в сознании (взрослый)

1. Подойдите к пострадавшему сзади.

2. Проксимальной частью ладони (ближе к запястью), нанесите 3-4 отрывистых удара по позвоночнику на уровне верхнего края лопаток.

Если это не помогает, используйте прием Хеймлиха.

1. Подойдите к пострадавшему сзади,

2. Обхватите пострадавшего обеими руками.

3. Поместите кулак одной руки на эпигастральную область пострадавшего, прикрыв кулак ладонью второй руки.

4. Прижмите пострадавшего к себе 3-4 раза, производя отрывистые толчки в направлении спереди назад и снизу вверх.

5. Проверьте, выпало ли инородное тело в ротовую полость.

Пострадавшему без сознания (дыхательные движения

отсутствуют)

1. Станьте на колени сбоку от пострадавшего, лежащего на спине.

2. Взяв пострадавшего за руки, поверните его на бок, лицом к себе.

3. Удерживая пострадавшего одной рукой в таком положении, ладонью второй руки нанесите 3-4 отрывистых удара по его спине между лопаток.

4. Поверните пострадавшего на спину и проверьте, не выпало ли инородное тело в ротовую полость.

Если нет, используйте прием Хеймлиха.

1. Станьте на колени сбоку от пострадавшего, лежащего на спине (можно сесть «верхом» на колени пострадавшего).

2. Положите ладонь одной руки на эпигастральную область пострадавшего, а ладонь другой - на тыльную поверхность первой.

3. Резко надавите 3-4 раза обеими руками на эпигастральную область по направлению спереди назад и снизу вверх.

4. Проверьте, выпало ли инородное тело в ротовую полость.

5. Пальцами извлеките инородное тело из дыхательных путей.

6. Проведите пострадавшему ИВЛ (искусственную вентиляцию легких).

7. Проконтролируйте пульс на сонной артерии.

ВНИМАНИЕ!

При необходимости (остановка сердца и дыхании), провести пострадавшему полный цикл сердечно-легочной реанимации).

Беременным женщинам и пострадавшим с избыточной массой тела

1. Подойдите к пострадавшей (пострадавшему) сзади.

2. Обхватите ее (его) обеими руками под мышками вокруг грудной клетки.

3. Помесите кулак одной руки в область средней грудины, прикрыв кулак ладонью второй руки.

4. Произведите 3-4 отрывистых толчка в направлении спереди назад и снизу вверх.

ЗАПОМНИТЕ!

Если данная категория пострадавших находится без сознания, то при оказании помощи используйте прием Хеймлиха при положении пострадавшего на спине, только руки располагаются как для непрямого массажа сердца, то есть, на средней трети грудины.

Детям раннего возраста

1. Уложите ребенка вниз лицом на свою левую руку и левое бедро (слегка согнув ногу в коленном суставе).

2. Прижимая ножки ребенка плечом и предплечьем левой руки в своему туловищу, опуская голову ребенка вниз, правой рукой нанесите несколько ударов по спине.

3. Грудного ребенка поместите на предплечье своей руки вниз головой, удерживая его в таком положении за плечики и нанесите 3-4 удара по межлопаточной области. ВНИМАНИЕ!

При наличии показаний проведите ребенку ИВЛ и непрямой массаж сердца.

Ребенка можно удерживать за ножки вниз головой (только кратковременно) и постукивать в этом положении но спинке. ЗАПОМНИТЕ! Детям старшего возраста помощь оказывают, как и взрослым пострадавшим.

ЗАПОМНИТЕ!

1. Помощь вне лечебного учреждения пострадавшим при обструкции дыхательных путей инородным телом необходимо оказывать до освобождения дыхательных путей или, при невозможности удалить инородное тело, до приезда скорой помощи.

2. При отсутствии угрозы для жизни проводить приемы, направленные на выталкивание инородного тела из дыхательных путей нельзя, гак как оно может сместиться и ущемиться в голосовой щели, что приведет к асфиксии. В этом случае пострадавшего необходимо успокоить и побыстрее доставить в лечебное учреждение.

ОКАЗАНИЕ САМОПОМОЩИ ПРИ ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ

Инородное тело небольших размеров может выйти с кашлем. Для повышения эффективности кашля пострадавший перед кашлевым толчком должен глубоко вдохнуть. В этом случае выдох начинается (независимо от человека) при закрытой голосовой щели. Давление в голосовых путях резко повышается, затем голосовая щель открывается и струя воздуха, идущая из легких, выталкивает инородное бело.

Если инородное тело расположено в области голосовой щели, глубокий вдох перед кашлем невозможен. При этом кашлевые толчки нужно производить за счет воздуха, всегда остающегося в легких, после обычного вдоха. При этом нельзя разговаривать, пытаться сделать глубокий вдох.

ЗАПОМНИТЕ!

Если описанные способы не помогли, необходимо поступить следующим образом. Обеими руками отрывистыми толчками надавить на эпигастральную область или резко наклониться вперед, упираясь животом в спинку стула и перевешиваясь через нее.

Повышенное давление, созданное в брюшной полости при выполнении этих приемов, передается через диафрагму на грудную полость, что способствует выталкиванию инородного тела из дыхательных путей.

Первая помощь при острой обструкции верхних дыхательных путей

Непроходимость дыхательных путей является одним из наиболее серьезных осложнений, с которыми приходится сталкиваться врачу ОНП. Спокойная и быстрая оценка ситуации с последующим проведением соответствующего лечения может иметь жизнеспасающее значение. 

Признаки и симптомы

Наиболее важными признаками и симптомами обструкции дыхательных путей являются учащенное дыхание и стридор. Стридор может быть экспираторным или инспираторным и обычно более выражен при заболеваниях гортани. Стридор на вдохе, как правило, связан с обструкцией в средней части голосовой щели или над ней, а стридор на выдохе — с наличием препятствия под голосовой щелью. Другие наблюдаемые при-знаки и симптомы включают осиплость или изменение голоса, затруднение при произношении слов, при глотании пищи или слюны, появление громкого свиста при дыхании. 

Анамнез 

Краткий, но тщательно собранный анамнез, вероятно, вносит наиболее важный вклад в этиологический диагноз непроходимости верхних дыхательных путей. Он имеет первостепенное значение для установления времени возникновения обструкции, предшествующих ей событий, а также ее возможной связи с системными симптомами, такими как повышение температуры, кашель, увеличение желез (в области шеи), слабость, тошнота или рвота. 

Обследование 

Обследование пациента с острой обструкцией верхних дыхательных путей может быть (вынужденно) непродолжительным, однако это не исключает его тщательности. При осмотре полости рта особое внимание уделяется оценке состояния языка, выявлению его воспаления или отека. Столь же внимательно следует осмотреть миндалины, язычок и нижние отделы глотки. 

Следует осмотреть шею с целью выявления признаков травмы, таких как ссадины, гематомы, внутрикожные кровоизлияния или крепитация, а также признаков воспаления, таких как болезненность и лимфаденопатия. Производится аускультация грудной клетки и шеи с целью установления локализации источника стридора и выявления легочной патологии, например бронхиальной астмы или пневмоторакса. 

Дифференциальный диагноз

Причины острой обструкции верхних дыхательных путей можно разделить на несколько категорий: инородные тела; травма; воздействие раздражающих и разъедающих веществ; воспалительные заболевания, включая инфекционные осложнения. 

Инородные тела 

Обструкция дыхательных путей инородным телом наиболее часто наблюдается у детей, особенно склонных к аспирации различных предметов (таких как бобы, пуговицы, шарики или части небольших игрушек), которые застревают в гортани. Чаще всего это встречается у детей до 4 лет. У младенцев до 1 года инородные тела наиболее часто обнаруживаются в верхних отделах дыхательных путей (в гортани или над ней). У детей старшего возраста более вероятно обнаружение инородного тела в нижних отделах дыхательного тракта. 

В случае застревания инородного тела в верхних дыхательных путях (в гортани или над ней) обычно наблюдаемыми симптомами являются выраженный стридор и респираторный дистресс. Не исключается и полная непроходимость дыхательных путей; может наблюдаться глубокая асфиксия. Свистящее дыхание имеет место, если аспирированное инородное тело, пройдя надгортанник, застревает в одном из главных бронхов. Свистящее дыхание может быть односторонним, но ввиду небольших размеров грудной клетки ребенка оно иногда прослушивается в обоих легочных полях. 

Аспирацию инородного тела следует предположить у любого ребенка с внезапным возникновением свистящего дыхания или инспираторного стридора без предшествующей инфекции верхних дыхательных путей и при отсутствии в анамнезе указании на эпизоды затрудненного дыхания в прошлом. 

Диагноз ставится в основном при наличии характерных анамнестических данных, указывающих на внезапное возникновение симптомов обструкции в сочетании с кашлем или приступами удушья (у маленьких детей). 

В случае подозрения на локализацию инородного тела в нижних отделах дыхательных путей у ребенка со стабильным респираторным статусом следует получить рентгенограммы грудной клетки как на вдохе, так и на выдохе. Стандартный снимок может продемонстрировать задержку воздуха на пораженной стороне. Полученные снимки могут показать смещение средостения в сторону от пораженного легкого.

В случае подозрения на пищеводную локализацию инородного тела лучше провести исследование органов грудной клетки под флюороскопическим контролем. Рентгенография производится как в переднезадней, так и в боковых проекциях. Аспирированный предмет может быть достаточно рентгеноконтрастным. Даже если инородное тело нерентгеноконтрастно, регургитация воздуха из желудка в пищевод обеспечит визуализацию контуров предмета. 

При невысокой степени непроходимости дыхательных путей необходимо воздерживаться от проведения мероприятий, которые могут способствовать превращению небольшой или частичной обструкции в полную. Данное предостережение особенно касается практики переворачивания очень маленьких детей головой вниз с последующим энергичным постукиванием по спине с целью извлечения инородного тела, которое, возможно, раньше уже продвинулось в трахеобронхиальное дерево. 

Кроме того, при этом высока вероятность застревания инородного тела в подскладочном пространстве. У взрослых наиболее часто аспирируемым инородным телом являются пищевые комки, обычно кусочки мяса. Если инородное тело визуально определяется в глотке, то оно может быть извлечено. Удаление может осуществляться под прямым контролем зрения с помощью ларингоскопа или бронхоскопа. 

В нижних отделах дыхательных путей дистальнее обструкции, вызванной инородным телом, возможно развитие повторной или персистирующей пневмонии. 

Эпиглоттид 

Острый эпиглоттид характеризуется внезапным началом быстро прогрессирующей обструкции дыхательных путей и обычно наблюдается у детей в возрасте от 2 до 8 лет. Наиболее частым возбудителем заболевания у детей является Haemophilus influenzae типа В. Острый эпиглоттид все чаще встречается и у взрослых. 

Его клиническое течение характеризуется внезапным возникновением интенсивной боли в глотке с последующим появлением густого фарингеального секрета, слюнотечения, дисфагии, лихорадки (температура может достигать 40,5 °С) и быстрым развитием диспноэ и стридора. В большинстве случаев заболеванию предшествует инфекция верхних дыхательных путей. Возможно быстрое возникновение беспокойства, цианоза и удушья. Лицо больного часто отражает страх и опасение. 

Все усилия больного направлены на то, чтобы вдохнуть побольше воздуха, хотя его большее поступление обеспечивается скорее спокойным дыханием, нежели приложением максимальных усилий. Подбородок при этом часто выдвигается вперед; больной противится любой попытке уложить его на спину. Обращает на себя внимание значительная нехватка воздуха, о чем свидетельствует западение над грудиной и в подложечной области. Голос может быть приглушенным или хриплым, но поражает отсутствие экспираторных свистящих шумов или лающего кашля, как при крупе.

При обследовании, которое лучше проводить в сидячем положении пациента, обнаруживается вишнево-красный и довольно отечный надгортанник. Отмечается возможность внезапного и полного прекращения дыхания, которое провоцируется такими, казалось бы, безобидными действиями, как попытки осмотреть гортань и глотку или произвести забор крови. Существуют определенные данные, свидетельствующие о безопасности осмотра полости рта у хорошо оксигенированного пациента, поэтому кратковременная, но достаточная оксигенация с помощью лицевой маски представляется вполне оправданным предварительным мероприятием. Диагноз часто ставится при рентгенографии мягких тканей шеи в боковой проекции. В норме надгортанник представляется тонким и напоминает дистальную фалангу мизинца. Однако наилучшим методом быстрой диагностики является прямая визуализация. 

Врач, владеющий техникой интубирования, осматривая такого больного, должен иметь под рукой все необходимое для немедленной интубации: ларингоскоп, эндотрахеальные трубки соответствующего размера и(или) ригидный бронхоскоп. После такой подготовки предпринимается осторожная попытка визуализации надгортанника с помощью шпателя, который направляется книзу, а не помещается вблизи основания языка или кзади от него. 

Некоторые авторы считают, что при наличии предположительного диагноза острого эпиглоттида все исследования должны проводиться в операционной. Точная причина остановки дыхания, которая может произойти с драматической внезапностью, неясна, однако некоторые авторы считают, что отечный надгортанник закрывает голосовую щель, как пробка, и повышенные респираторные усилия способны привести лишь к смешению надгортанника дальше. Другие авторы полагают, что воспаленная гортань более склонна к ларингоспазму или что остановка дыхания происходит только вследствие быстро прогрессирующей усталости. Несмотря на точный механизм, может возникнуть (и возникает) внезапная остановка дыхания, и в случае отсутствия искусственной вентиляции больной умирает. 

Установление и поддержание искусственной вентиляции легких является первым и решающим этапом лечения острого эпиглоттида. Немедленная эндотрахеальная интубация (оральная или назальная) должна быть проведена опытным анестезиологом. Более или менее желательной альтернативой является оксигенация с положительным давлением (через маску), но она рассматривается как временная мера. 

Если отечность тканей выше надгортанника и препятствует прохождению эндотрахеальной трубки, то для обеспечения проходимости дыхательных путей используется бронхоскоп. Трахеостомия в таких случаях выполняется по обычной методике при введенном бронхоскопе. В настоящее время использование интубации вместо трахеостомии при лечении эпиглоттида весьма спорно. При окончательном анализе выбор метода определяется в основном его доступностью, а также наличием подготовленного персонала в лечебных учреждениях; при соответствующих обстоятельствах оба метода применяются с блестящими результатами. 

Лечение острого эпиглоттида включает назначение антибиотиков широкого спектра действия, чаще всего ампициллина (100—200 мг/кг) в дробных дозах, инфузии жидкостей и оксигенацию с увлажнением вдыхаемого газа; возможно применение стероидных препаратов (ввиду их противовоспалительного действия) при уменьшении отека гортани. 

Круп (острый подскладочный ларингит) 

Для описания крупа используются различные его наименования, такие как воспалительный круп, спазматический круп и острый ларинготрахеобронхит. Термин "круп" часто используется для обозначения хриплого лающего кашля в сочетании с затруднением дыхания. Ночная форма заболевания нередко наблюдается у детей и обусловлена прежде всего воспалительными изменениями в рыхлой ткани подскладочной области. Воспаление этой ткани приводит к отеку, напоминающему вишнево-красный надгортанник, наблюдаемый при эпиглоттиде; и действительно, рыхлые ткани в обеих областях внешне весьма сходны. Нередко отмечается, что собственно голосовые складки выглядят нормально или лишь слегка воспалены.

Ларинготрахеобронхит (или круп) обычно наблюдается у детей в возрасте от 1 года до 5 лет. В анамнезе имеется указание на вирусоподобную инфекцию верхних дыхательных путей с медленным, но прогрессирующим началом стридора (в течение 1—3 дней). Симптомы обычно обостряются ночью, когда ребенок лежит. Круп продолжается 3—4 дня, его выраженность может носить циклический характер. 

Больной с острым крупом имеет риск асфиксии, однако опасность ее возникновения не столь явная, как при остром воспалении надгортанника, так как процесс обычно бывает менее скоротечным и эксплозивным. Лечение включает охлаждение, увлажнение воздуха, а в тяжелых случаях, возможно, антибиотикотерапию и назначение стероидных препаратов наряду с поддерживающими мерами по предупреждению дегидратации и уменьшению секреции. Необходимо тщательное наблюдение за больным; показания к интубации или трахеостомии пересматриваются, несмотря на повышенную влажность, антибиотики и стероиды. Это может отражаться в прогрессивном ухудшении показателей газов крови или в изменении клинических данных. Определение частоты дыхания свыше 40 и частоты пульса более 160 или же возрастающее беспокойство больного при наличии ретракции шейных тканей, как правило, служат показаниями к проведению искусственной вентиляции легких.

Ингаляция рацемического адреналина на ранних стадиях крупа доказала свою эффективность и, по мнению некоторых авторов, уменьшает необходимость интубации или трахеостомии. Рацемический адреналин смешивается с физиологическим раствором в соотношении 1:8 в достаточном количестве для 13—15-минутного лечения. Обычно 0,5 мл адреналина разводят в 4 мл изотонического раствора хлорида натрия. Такое лечение следует рассматривать как симптоматическое и позволяющее выиграть время. Эффективность лечения различна, и в случае его повторного применения оно может ассоциироваться с феноменом рикошета. В случае умеренного или тяжелого угнетения дыхания ребенок госпитализируется независимо от результатов лечения адреналином. 

В отношении использования интубации вместо трахеостомии при крупе существуют те же противоречия, что и при остром эпиглоттиде, за исключением одного важного момента: при остром ларинготрахеобронхите через воспаленные ткани проводятся и эндотрахеальная трубка, и трахеостомическая канюля, тогда как при остром эпиглоттиде только эндотрахеальная трубка проходит через ткани, измененные воспалением. 

Вариантом крупа является спазматический круп, имеющий, по существу, невоспалительную природу и возникающий у младенцев и маленьких детей нередко ночью. Ребенок может внезапно проснуться с глухим лающим кашлем; при этом возможно быстрое развитие инспираторного стридора и одышки. 

Симптомы пугают как ребенка, так и родителей; может иметь место цианоз. Приступ заканчивается так же внезапно, как и начался, и ребенок, уставший от перенапряжения, обычно засыпает. Лечение консервативное, необходимость в трахеостомии возникает очень редко. 

Травма 

Непроходимость дыхательных путей после травмы может быть обусловлена прямым повреждением гортани или шеи. Непрямая обструкция может возникнуть в результате кровотечения в глотку, вследствие гематомы в парафарингеальных структурах или из-за западения языка. Обструкция устраняется таким простым способом, как отсасывание из верхних дыхательных путей или изменение положения головы пациента, в результате которого ткани, препятствующие проходимости, занимают более нормальную позицию. Захват и фиксация тканей, перекрывающих дыхательные пути, часто является эффективным средством противодействия обструкции. 

В любом случае следует учитывать возможность повреждения шейного отдела позвоночника, так как разгибание шеи с целью введения воздуховода или выполнения эндотрахеальной интубации может привести к параличу. 

При некоторых прямых травмах гортани (таких, какие могут возникнуть в автокатастрофах при движении на большой скорости) значительный респираторный дистресс может наблюдаться и при небольшом повреждении гортани. Это чаще всего является результатом двустороннего паралича голосовых складок из-за пересечения возвратного гортанного нерва в области его прохождения позади перстнещитовидного сочленения. 

Существует ошибочное мнение относительно возникновения особых трудностей при интубировании пациентов с параличом голосовых связок; однако интубация в таких случаях проводится легко и в начале лечения является методом выбора. При некоторых типах прямого повреждения гортани и трахеи его распространенность может сделать невозможной назальную или эндотрахеальную интубацию; в подобной ситуации может потребоваться крикотиреотомия или трахеостомия. 

Воздействие раздражающих и разъедающих веществ 

Поражение слизистой оболочки глотки, гортани и шейного отдела трахеи может произойти при воздействии паров, раздражающих газов (таких, как хлор), разъедающих жидкостей, горящих газов или горячего воздуха при пожаре. При осмотре определяется ожог слизистой оболочки полости рта; при этом следует предполагать возможное распространение ожога на проксимальные отделы дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта до тех пор, пока не будет доказано его отсутствие. Назотрахеальная интубация часто выполняется рано, до развития тяжелого отека дыхательных путей, что может сделать интубацию трудной или даже невозможной. В других случаях вполне достаточно проведения оксигенации и назначения стероидов и антибиотиков. 

Ангионевротический отек 

Внезапное и быстрое возникновение обструкции дыхательных путей вследствие ангионевротического или аллергического воспалительного отека может поразить и напугать как пациента, так и врача. Отек наиболее вероятен у лиц с анамнезом аллергии и может появиться после потребления некоторых продуктов, например креветок, шоколада, арахиса или клубники. Возможен также идиопатический отек. Обследование устанавливает массивный отек языка или же неба и язычка, при этом язычок может напоминать крупную виноградину (водянка язычка). Отек может также захватить надгортанник или гортань. 

Лечение заключается в назначении кислорода, адреналина и кортикостероидов; при этом реакция обычно бывает быстрой и значительной. При отеке язычка целесообразно местное применение адреналина; кроме того, почти всегда эффективны многочисленные царапины, наносимые на язычок иглой или лезвием ножа. В крайне сложных или повторных случаях верхушка язычка может быть ампутирована отоларингологом. 

Перитонзиллярный, заглоточный и окологлоточный абсцессы 

Эти осложнения фарингита, тонзиллита или воспаления аденоидов могут вызвать обструкцию дыхательных путей. Они характеризуются болью в горле, отеком, лихорадкой и интоксикацией, а также предшествующей инфекцией верхних дыхательных путей. Необходима неотложная консультация с отоларингологом. Лечение состоит в назначении антибиотиков, вскрытии и дренировании абсцесса.

Перитонзиллярный абсцесс 

Перитонзиллярные абсцессы редко встречаются у маленьких детей; чаще всего они наблюдаются в юношеском возрасте и у молодых взрослых. В анамнезе у таких пациентов имеется тонзиллит, который либо вовсе не лечили, либо лечение состояло в одной инъекции пенициллина. Боль локализуется с одной стороны, пациент не может открыть рот. Изменяется голос, боль иррадиирует в ухо, возникает тризм. Поднимается температура тела, повышается количество лейкоцитов. При осмотре миндалины смещены медиально и книзу от средней линии или кзади; язычок отодвинут. 

Лечение состоит в инцизии и дренировании; в легких случаях возможна аспирация шприцем (№ 18) с иглой большого диаметра, а в более тяжелых случаях может потребоваться использование острого лезвия, зажимов и щипцов с длинными браншами для обеспечения адекватного дренирования. Если наступает значительное улучшение, дыхание не затруднено и пациент способен глотать, то дальнейшее лечение может проводиться амбулаторно с пероральным назначением пенициллина. Однако чаще требуется госпитализация для парентерального введения жидкостей и антибиотиков, поскольку пациенты обычно не могут глотать. В последнее время отмечается тенденция к проведению тонзиллэктомии в первые 24 ч после обеспечения антибиотического прикрытия как метода окончательного дренирования любого абсцесса (так называемая абсцесс-тонзиллэктомия). 

Заглоточный абсцесс 

Заглоточный абсцесс, как правило, встречается у детей в возрасте до 4 лет. В анамнезе обычно имеется инфекция верхних дыхательных путей. Признаки и симптомы включают лихорадку, затруднение дыхания и глотания, увеличение шейных лимфатических узлов и ригидность шеи. При осмотре полости рта обнаруживаются инфильтрация и отек задней стенки глотки. Пальпация должна проводиться осторожно во избежание прорыва абсцесса. Диагноз подтверждается с помощью боковой рентгенограммы мягких тканей.

Лечение заглоточного абсцесса состоит в инцизии и дренировании, которые наиболее часто производятся трансорально после адекватной общей анестезии и интубации. При этом проводится антибиотикотерапия и неизменно требуется госпитализация. 

Окологлоточный абсцесс 

Инфекционный процесс локализуется в пространстве, ограниченном позвоночной фасцией, подъязычной костью и основанием черепа. Симптомы включают выраженный тризм, лихорадку, болезненность при глотании, изменение голоса и ригидность шеи. При осмотре обнаруживают отек глотки, смещение миндалин (обычно с небольшой гиперемией или другими признаками воспаления) и наружный отек в области околоушной слюнной железы. 

Лечение окологлоточного абсцесса такое же, как и заглоточного. Однако разрез и дренирование гнойника чаще производятся при боковом доступе через шею.

Другие случаи 

Острая обструкция верхних дыхательных путей может возникать вторично, вследствие врожденных аномалий. Это может иметь место выше гортани, как при атрезии хоан, или при аномалиях развития языка. На уровне гортани это могут быть перепонки, кисты или атрезия различных хрящей. Ниже уровня гортани возможны трахеопищеводные свищи, сосудистые кольца или аномалии крупных сосудов. 

Двусторонний паралич голосовых складок вследствие нарушения функции возвратного ларингеального нерва может резко ухудшить проходимость верхних дыхательных путей. Это чаще всего происходит после операции на щитовидной железе, но может наблюдаться и после общей анестезии при любом хирургическом вмешательстве; возможен также идиолатический генез. Невозможность раскрытия голосовых складок может отмечаться и при артрите перстнечерпаловидного сочленения или при состояниях, вызывающих ларингеальную тетанию или спазм. Начало обструкции может быть острым или же медленным и незаметным. 

Непроходимость верхних дыхательных путей может быть вызвана кистами и новообразованиями, и хотя их рост обычно бывает медленным, обструкция может остро возникнуть во время осмотра. К этой категории относятся доброкачественные новообразования (такие, как подъязычная гемангиома) и более часто встречающиеся злокачественные поражения гортани, а также доброкачественные кисты типа дермоидных и ларингоцеле. 

Устранение непроходимости дыхательных путей

Интубация трахеи 

Наиболее быстрым способом восстановления проходимости дыхательных путей является эндотрахеальная интубация. Интубация выполняется без анестезии, после чего в большинстве случаев отпадает необходимость в трахеостомии. Лишь в очень редких случаях, таких как массивная травма лицевого черепа или прямое повреждение гортани, интубация оказывается невозможной. Подобные ситуации встречаются также при инородных телах гортани. 

Крикотиреотомия (ларинготомия) 

При невозможности эндотрахеальной интубации обструкция дыхательных путей лучше всего устраняется с помощью крикотиреотомии. Для этого используется игла большого диаметра или троакар. 

Неотложная трахеостомия 

Это вмешательство производится только в случае слишком тяжелой обструкции, когда время не позволяет спокойно выполнить трахеостомию, а также при невозможности проведения бронхоскопии или интубации. Операция сопряжена с серьезными трудностями и высоким риском осложнений.

Опубликовал Константин Моканов

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей

Первым мероприятием при ведении пациента в критическом состоянии является обеспечение проходимости дыхательных путей.

 

Верхняя обструкция дыхательных путей обычно встречается у пациентов в бессознательном состоянии или в глубокой седации. Она может также встречаться у пострадавших с ранением нижней челюсти или мышц, поддерживающих гортаноглотку.  В этих ситуациях происходит смещение языка кзади в верхние дыхательные пути, когда пациент находится в положении лежа на спине.

 

Риск верхней обструкции дыхательных путей, вызванной западением языка может быть существенно снижен изменением положения головы, шеи и нижней челюсти; применением носоглоточных или ротоглоточных воздуховодов; или непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP).

 

Пульсоксиметрия (SpO2) значительно повысила возможности контроля оксигенации пациентов с угрозой обструкции дыхательных путей. Мониторы SpO2 позволяют быстро распознать возникновение критической ситуации, связанной с нарушением оксигенации. Мониторы SpO2 в настоящее время являются стандартным оборудованием на скорой медицинской помощи и в отделениях интенсивной терапии.

 

Ручное обеспечение проходимости дыхательных путей

 

Обструкция дыхательных путей у бессознательных пациентов может произойти из-за западения языка; однако, исследования в области асфиксии во время сна и CPAP показывают, что концепция деформации дыхательных путей, подобно гибкой трубе, является более точной.

Верхняя обструкция дыхательных путей может проявляться храпом или стридором, но пациент с апноэ часто не показывает слышимого признака верхней обструкции дыхательных путей. Поэтому, каждый бессознательный пациент потенциально имеет верхнюю обструкцию дыхательных путей.

 

Больше чем 30 лет назад, Guildner сравнил различные методы для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и нашел то, что такие методы как запрокидывание головы, приподнимание подбородка и выдвижение нижней челюсти были достаточно эффективны.

 

В современных руководствах все еще встречаются методики «запрокинуть голову / поднять подбородок» и выдвинуть челюсть, но также и описывается так называемый “тройной прием Сафара”, который является комбинацией запрокидывания головы, выдвижения нижней челюсти, и открывания рта.

 

Широко признано, что только выдвижение челюсти (без запрокидывания головы) должно выполняться у пациентов с подозрением на травму шейного отдела позвоночника, однако эта техника иногда неэффективна и нет никаких доказательств, что это более безопасно чем методика «запрокинуть голову / поднять подбородок».

 

В 2005 American Heart Association (AHA) определила, что ручные методы обеспечения проходимости дыхательных путей безопасны при сопутствующей иммобилизации шейного отдела позвоночника, но выделила обстоятельство, что все эти вмешательства вызывают некоторое движение в шейном отделе позвоночника. И поднятие подбородка, и выдвижение нижней челюсти, как показывали исследования, вызывают некоторое движение в шейном отделе позвоночника.

 

В рекомендациях AHA для пациентов с подозрением на повреждение позвоночника и затрудненной проходимостью дыхательных путей указано, что методы «запрокинуть голову / поднять подбородок» или выдвижение челюсти (с запрокидыванием головы) выполнимы и могут быть эффективными для того, чтобы освободить дыхательные пути. Подчеркнуто то, что поддержание проходимости дыхательных путей и адекватная вентиляция — наиважнейший приоритет в лечении пациента с подозрением на повреждение позвоночника.

 

Несмотря на нехватку доказательств, техника выдвижения челюсти (без запрокидывания головы), довольно эффективна и ценна. Разумеется, обоснованно попытаться, только выдвинуть челюсть прежде, чем использовать метод «запрокинуть голову / поднять подбородок» у пациентов с возможной травмой шейного отдела позвоночника.

 

Важно, дополнение CPAP может уменьшить обструкцию дыхательных путей, когда простые ручные вмешательства терпят неудачу.

 

Для выполнения приема «запрокинуть голову / поднять подбородок», поместите средние пальцы ниже подбородка пациента. Прижмите подбородок к голове и поднимите вверх. Когда голова наклонится назад во время этого вмешательства, шея примет естественное положение. Оказывайте давление на только костистые выступы подбородка, а не на мягкие ткани подчелюстной области. Заключительный шаг этого вмешательства – используйте большой палец, чтобы открыть рот пациента, в то время как голова наклонена и шея распрямлена.

Чтобы выполнить выдвижение нижней челюсти, поместите средние или указательные пальцы позади угла нижней челюсти. Поднимите нижнюю челюсть вверх до момента, когда нижние резцы окажутся выше верхних резцов. Это вмешательство может быть выполнен в комбинации с «запрокинуть голову / поднять подбородок» или с шеей, находящейся в нейтральном положении во время действующей иммобилизации.

Обструкция дыхательных путей инородным телом

 

В 2005 году International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiopulmonary Care оценил доказательства различных методов купирования обструкции дыхательных путей инородным телом. Они признали доказательства для использования толчков груди, брюшных толчков, и ударов / хлопков сзади по спине.

 

Однако, недостаточно доказано преимущество отдельных методов, какая техника лучше и должна использоваться в первую очередь. Существуют доказательства, что толчки груди могут произвести более высокие пиковые давления в дыхательных путях чем прием Хеймлиха.

 

Техника поддиафрагмальных брюшных толчков для купирования обструкции дыхательных путей, была популяризирована Доктором Henry Heimlich и обычно упоминается как «прием Хеймлиха».  Техника является самой эффективной, когда большой кусок пищи закрывает гортань.

 

Пациента, находящегося в сознании, расположите вертикально. Сзади окружите руки вокруг пациента, лучевую сторону сжатого кулака поместите на переднюю брюшную стенку, на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Возьмите кулак противоположной рукой и произведите внутренний и восходящий толчок брюшной полости. Успешное вмешательство вызовет удаление инородного тела из дыхательных путей пациента силой воздуха, выходящего из легких.

Брюшные толчки могут также быть выполнены у пациентов в бессознательном состоянии, лежащих на спине. Для этого становитесь на колени к тазу пациента, лежащего с запрокинутой головой. Основания ладоней положите на верхний отдел брюшной полости, в той же точке, как в вертикальной технике. Произведите толчки внутрь, вверх.

 

Относительным противопоказанием для выполнения прием Хеймлиха является беременность и пациенты с выпуклым животом. Потенциальные риски поддиафрагмальных толчков включают разрыв желудка, перфорацию пищевода, и брыжеечное повреждение. У беременных прием Хеймлиха выполняется с грудным наложением рук.

Во время сердечно-легочной реанимации обструкция дыхательных путей инородным телом купируют методом сжатия груди (удары по спине у перевернутого младенца). Механизм действия тот же, что и у брюшных толчков, чтобы удалить инородное тело, выдавливают воздух из легких.

Некоторые авторы полагают, что сжатия груди могут создать более высокие пиковые давления в дыхательных путях чем прием Хеймлиха. Объединенное (одновременное) сжатие груди и поддиафрагмальный брюшной толчок может произвести даже более высокие пиковые давления дыхательных путей и следует рассмотреть этот вариант, когда стандартные методы терпят неудачу.

 

Удары-хлопки по спине часто рекомендуются для младенцев и маленьких детей с обструкцией дыхательных путей инородным телом. Некоторые авторы утверждали, что удары по спине могут быть опасными и могут продвигать инородные тела глубже в дыхательные пути, но нет никакого убедительного доказательства этого факта.

 

Что касается других источников, предполагается, что удары по спине достаточно эффективны. Однако, никакие убедительные данные не доказывают, что удары по спине более или менее эффективны чем брюшной или грудной толчки. Удары по спине могут произвести более явное увеличение давления в дыхательных путях, но на более короткий промежуток времени, чем другие методы.

 

В рекомендациях AHA предлагается использовать удары по спине у младенцев и маленьких детей в положении вниз головой. AHA не рекомендует применять брюшной толчок у младенцев, потому что у младенцев более высокий риск нанесения ятрогенной травмы. С практической точки зрения, удары по спине должны проводиться у пациентов в положении вниз головой, которое легче достигнуть у младенцев, чем у больших детей.

 

Отсасывание

 

Придание пациенту правильного положения и применение ручных методов часто бывает недостаточно для достижения полного раскрытого состояния дыхательных путей. Продолжающееся кровотечение, рвота, и наличие твердых частиц часто требуют аспирации.

 

Существует несколько типов аспирационных наконечников. Большого диаметра dental-type наконечник отсоса является наиболее эффективным для очистки рвотных масс из верхних дыхательных путей, потому что наименее подвержен забиванию твердыми частицами.

 

Наконечник отсоса tonsil-tip может использоваться, чтобы очистить дыхательные пути от кровотечения и секреторных выделений. Его округлый наконечник является менее травматическим к мягким тканям; однако, его диаметр не является достаточно большим для эффективно всасывание рвотных масс.

 

Аспирационные наконечники dental-type, например, HI-D Big Stick suction tip должны быть подготовлены и легко доступны у кровати пациента в отделениях интенсивной терапии. Большой диаметр наконечника позволяет быстро очистить полость рта от рвотных масс, кровотечения и секреторных выделений.

 

Храните аспирационное оборудование подключенным и готовым к использованию; все участвующие в оказании экстренной помощи должны знать, как использовать его. Никакие определенные противопоказания к аспирации дыхательных путей не существуют.

 

Расположение наконечника как можно ближе к аспиратору снижает возможность засорения трубки твердыми частицами. Наконечник, установленный непосредственно на эндотрахеальную интубационную трубку, был описан, использование этого устройства позволяет эффективно аспирировать во время интубации.

 

Осложнений аспирации можно избежать, ожидая проблемы и обеспечение бережного проведения процедуры. Носовое отсасывание редко требуется, в основном у младенцев, потому что большинство обструкций дыхательных путей у взрослых встречается во рту и ротоглотке.

 

Избегайте продленного отсасывания, так как это может привести к значительной гипоксии, особенно у детей. Не превышайте 15-секундных интервалов для аспирации и дайте дополнительный O2 до и после процедуры.

 

Выполняйте аспирацию под визуальным контролем или при помощи ларингоскопа. Проведение отсасывания вслепую может привести к травмированию мягких тканей или преобразовать частичную непроходимость в полную обструкцию.

 

Установка воздуховода

 

После того, как дыхательные пути были раскрыты с помощью ручных методов и аспирации, установка воздуховода, ротоглоточного и носоглоточного, может облегчить спонтанное дыхание и масочную вентиляцию мешком Амбу.

 

У пациентов с угнетением сознания, после прекращения применения ручных методов, может развиться гипоксия из-за рецидива обструкции. Ингаляция O2 и носоглоточный воздуховод предотвращают подобные исходы.

 

Самые простые и наиболее широко доступные воздуховоды – ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды. Оба предназначены для препятствия тому, чтобы язык перекрыл дыхательные пути, прижимаясь к задней стенке глотки. Воздуховоды также могут предотвратить сжимание зубов.

 

Ротоглоточный воздуховод может быть вставлен любой из двух техник:

 

  1. вставить воздуховод в перевернутом положение вдоль твердого неба пациента, затем повернуть его на 180° и продвинуть его в конечное положение вдоль языка пациента, дистальный конец воздуховода должен лежать в гортаноглотке.

 

  1. широко открыть рот, использовать языкодержатель, чтобы переместить язык, и затем просто продвинуть воздуховод в ротоглотку. Никакое вращение не требуется при введении воздуховода данным способом. Эта техника может быть менее травматичной, но занимает больше времени.

 

Носоглоточный воздуховод очень легко установить. Воздуховод продвинуть в ноздрю вдоль дна носового прохода в направлении затылка, не краниально. Продвинуть полностью, пока внешний наконечник воздуховода не дойдет до носового отверстия.

 

И ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды доступны в различных размерах. Для определения правильного размера для воздуховода приложите его к лицу пациента. Правильного размера ротоглоточный воздуховод будет простираться от угла рта до мочки уха. Правильного размера носоглоточный воздуховод будет простираться от наконечника носа до мочки уха.

Носоглоточные воздуховоды лучше переносятся пациентами с угнетением сознания, менее вероятно возникновение рвоты.

 

Носоглоточный воздуховод может вызвать носовое кровотечение, его установка опасна у пациентов со значительными переломами лицевых костей и переломами основания черепа.

 

Ротоглоточный воздуховод может вызвать рвоту, когда размещен у больных с интактным рвотным рефлексом. Ротоглоточный воздуховод может также вызвать обструкцию дыхательных путей если язык прижат к задней стенке глотки во время его установки.

Robert F. Reardon, Phillip E. Mason, Joseph E. Clinton

перевод с англ.

Причины бронхиальной обструкции у детей и направления терапии

Опубликовано в журнале:
РМЖ ПЕДИАТРИЯ »» № 22 2011

Н.А. Геппе, Н.А. Селиверстова, В.С. Малышев*, Н.Г. Машукова, Н.Г. Колосова
1 МГМУ имени И.М. Сеченова, *Московский энергетический институт

Нарушение бронхиальной проходимости является одной их наиболее частых проблем в педиатрической практике. Причины разнообразны, но наиболее часто бронхиальная обструкция возникает при острых респираторных вирусных инфекциях. При этом необходимо учитывать факторы, предрасполагающие к возникновению нарушений бронхиальной проходимости.

Описано несколько фенотипов бронхиальной обструкции, возникающей у детей, имеющих как клиническое, так и прогностическое значение. Выделяют фенотип транзиторной обструкции (обструкция только в первые три года жизни), персистирующей обструкции (обструкция в течение первых 6 лет жизни) и обструкции с поздним началом (после 3 лет). Также у детей с обструкцией после 3 лет выделяют атопический и неатопический фенотип, сочетающийся с атопий и без атопии. Представляет интерес длительное наблюдение за детьми, в котором показано, что у детей с транзиторной обструкцией есть изменения легочной функции с рождения, еще до первого эпизода обструкции [1]. Дети с персистирующей обструкцией (высокий риск развития бронхиальной астмы) имеют нормальную функцию легких при рождении, но к 4-6 годам у них формируются обструктивные нарушения. Таким образом, один из существенных факторов, предрасполагающий к вирус-индуцированным симптомам в первые годы жизни - это уменьшение просвета дыхательных путей вследствие антенатальных проблем.

Обструктивные заболевания легких у недоношенных детей обычно связывают с комбинацией незрелости легких, оксигенотерапией и вентиляторной поддержкой. Особенно это касается детей с низкой массой при рождении и тяжелым неонатальным респираторным заболеванием. Однако недоношенные дети с изначальным отсутствием неонатального заболевания также имеют сниженную респираторную функцию при обследовании в более позднем возрасте. Предполагается, что у недоношенных детей может быть склонность к «обструктивному паттерну». Тестирование на втором году здоровых недоношенных показывает, что у этих детей не нормализуется функция легких в раннем возрасте, в период наибольшего роста легких. Механизм персистирующего снижения функции дыхательных путей детей, родившихся недоношенными, не детерминирован, и может быть результатом более мелкого размера дыхательных путей и снижения эластичности легочной ткани, вторично к изменению альвеоляризации легочной паренхимы.

Респираторные вирусные инфекции в раннем возрасте могут быть значительно более важным фактором риска бронхиальной обструкции, чем атопия. Тяжелые случаи бронхиолита в первые годы жизни нередко вызываются респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ) в зимние месяцы и имеет типичный сезонный характер. Тяжелый бронхиолит сочетается в 30-40% случаев с вероятностью астмы. Риновирус (РВ) - следующий по частоте вызывающий бронхиолит. С клиникой бронхиолита протекают и другие вирусы, такие как человеческий метапневмовирус, человеческий бокавирус, энтеровирус, аденовирус, вирус гриппа, человеческий коронавирус и вирус парагриппа.

Новые технологии определения респираторных вирусов показали, что вирусы (особенно риновирусы) сочетаются с большим процентом обструктивных нарушений. Риновирус, как и РСВ, у детей повышает риск развития астмы, когда протекает с умеренной или тяжелой инфекцией нижних дыхательных путей. РСВ вызывает более тяжелые заболевания, особенно при сочетании РСВ и человеческого бокавируса [2,3]. Бронхиолит при РВ инфекции протекает в более легкой форме, чем при РСВ.

У новорожденных с риском атопии показано, что умеренные/тяжелые обструкции при РВ заболевании - более значимый фактор риска не только для развития повторных эпизодов обструкции к 3 годам, но также к развитию астмы к 6 годам [4,5]. Главным фактором риска рецидивирующей бронхиальной обструкции после острого бронхиолита была РВ инфекция и положительная наследственность по астме. У детей с РВ инфекцией, которые получали оральную КС терапию, вероятность развития рецидивирующей обструкции, в последующем была существенно меньше [6]. Исследование баланса между Th2 и 2 типами иммунного ответа показало, что у детей с атопией периферические мононуклеарные клетки, инкубированные с РВ вирусом, продуцируют IL-10, тогда как у неатопических субъектов IFN-с и IL-12 [7]. Сниженая способность мононуклеарных клеток крови к продукции гамма-интерферона (INF-α) и IL-12 уменьшает вирусный клиренс и может приводить к развитию обострения астмы путем поддержки Th3 типа воспаления и недостаточности 1 типа антивирусного иммунного ответа. На сегодняшний день обсуждаются два важных механизма: ведет ли рецидивирующая инфекция дыхательных путей к повреждению и таким образом к астме или дети предрасположены к астме, так как у них измененный уровень INF или другой цитокиновый ответ.

За последние 20 лет увеличилось количество генетических вариаций, которые сочетаются с астмой. Эти исследования показывают, что фенотип астмы тесно связан с атопией. Полиморфизм в генах относящихся к Th-2 ответу сочетается с ухудшением продукции специфических антител и цитокиновым ответом.

Для лучшего понимания постнатальных событий имеет важное значение информация об антенатальном периоде развития. Ветвление дыхательных путей происходит в первой половине беременности, и поэтому особенности течения антенатального периода могут влиять на калибр дыхательных путей. Наиболее хорошо изучен ген ADAM33, который важен для антенатального развития легких и особенно в морфогенезе разветвления и калибра дыхательных путей в 3- и 5-летнем возрасте [8,9].

Курение матери оказывает прямое действие на калибр дыхательных путей, развивающихся у плода, что сказывается на легких (особенно в уменьшении развития альвеол) [10]. Таким образом, важны взаимодействия генетической составляющей и окружающих факторов. Атопия у матери также сочетается с ухудшением легочной функции у новорожденных, хотя точный механизм пока не известен. У детей от матерей с преэклампсией и гипертензией, а также с диабетом повышен риск транзиторной ранней обструкции, персистирующей обструкции и более поздней обструкции [11]. Назначение антибиотиков во время родов сочетается как с ранней транзиторной обструкцией, так и с персистирующей обструкцией [11].

Курение матери ведет к снижению IL-4 и INF-γ в пуповинной крови и повышает пролиферацию мононуклеарных клеток в пуповинной крови на домашнюю пыль. Другие исследования клеток пуповиной крови показывают, что курение матери сочетается с увеличением IL-13 и уменьшением INF-γ mRNA-ответа после стимуляции, а также продукцией TNF-α. Эпидемиологические исследования показывают, что материнское курение и атопия сочетаются с последующим бронхиолитом у детей первого года жизни. Фетальная иммунология показывает, что в пуповинной крови IL-12 и sCD30 ниже у детей, у которых развивается бронхиолит, что, возможно, обусловлено предшествующей бронхиолиту бронхиальной обструкцией. Таким образом, курение матери оказывает большое влияние на иммунный ответ у новорожденных, как и на анатомические особенности.

РСВ бронхиолит сочетается с увеличением экспрессии цитокинов Th3 паттерна или, что также возможно, снижением Th2, что делает привлекательной гипотезу, что РСВ вызывает астму. Бронхиальная гиперреактивность после бронхиолита сохраняется длительно и может объяснить предрасположенность к бронхиальной обструкции в более позднем возрасте. С другой стороны, специфические РСВ IgE, найденные у детей с бронхиолитом, показывает, что результатом ранней РСВ инфекции у отдельных пациентов может быть Th3 иммунный ответ, таким образом предрасполагая к развитию у этих детей бронхиальной астмы [12,13].

Генетические исследования показывают, что полиморфизм, например, IL-8, IL-10, и TLR генов сочетается с тяжестью РСВ инфекции. Предполагается, что не сама РСВ ведет к астме у ребенка, не имеющего отклонений. Возможное влияние РСВ бронхиолита на развитие астмы обусловлено предшествующими генетическими факторами и антенатальными воздействиями. Это позволяет рассматривать бронхиолит, как маркер данных проблем, а не причину последующих нарушений, и присоединение вирусных инфекций у таких детей будет протекать с большим числом проблем и более тяжелыми появлениями обструкции дыхательный путей, которые требуют быстрого и адекватного терапевтического вмешательства.

С другой стороны, есть точка зрения, что ранняя экспозиция вирусных инфекций может защищать против возникновения астмы в более позднем возрасте. Начало посещения ребенком организованного учреждения в раннем возрасте сочетается с более частой обструкцией, но реже формированием астмы к 6 годам.
Хорошо известно, что большинство обострений астмы сочетаются с вирусными инфекциями. В раннем возрасте диагноз астмы представляет большие трудности в связи с вариабельностью и неспецифичностью клинических проявлений, а также трудностями функциональной диагностики. У детей дошкольного возраста и школьников отмечается взаимодействие между экспозицией аллергенов, сенсибилизацией к аллергенам и вирусными инфекциями.

Неатопический фенотип бронхиальной обструкции создает наибольшие трудности для диагностики и понимания. Известно, что тяжелая аденовирусная инфекция может вести к длительной бронхиальной обструкции у ранее здорового ребенка. Респираторные вирусы, включая риновирус, РСВ, метапневмовирус, грипп, влияют на респираторный эпителий нижних дыхательных путей и провоцируют местную иммунологическую реакцию, как и протективный противовирусный ответ с продукцией интерферонов, хемотаксисом и активацией NK-клеток. Эпителий дыхательных путей является ключевым компонентом в респираторных нарушениях. Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой оболочки дыхательного тракта, увеличивают ее проницаемость для аллергенов, токсических веществ и чувствительность рецепторов подслизистого слоя бронхов, что вызывает повышение бронхиальной гиперреактивности и возникновение обструктивных проявлений у детей. Бронхиальный эпителий может продуцировать и отвечать на сигналы иммунных клеток, которые вовлечены в инициацию и созревание врожденного и адаптивного иммунного ответа, включая воспалительный ответ к патогенам, Th3 ответ, структурные изменения дыхательных путей и ангиогенез.

С учетом разнообразия клинических симптомов и их выраженности при лечении детей с острыми респираторными заболеваниями используются препараты, воздействующие на различные компоненты патологического процесса. При наличии бронхиальной обструкции независимо от причин возникновения основными симптоматическими препаратами для лечения являются ß2-агонисты короткого действия, которые могут назначаться в ингаляционной форме или внутрь. К современным тенденциям относится применение комбинированных препаратов разнонаправленного, но взаимодополняющего действия. У детей раннего возраста при тяжелой и среднетяжелой обструкции показана эффективность ингаляционного применения комбинации бронхолитика и муколитика [14]. Возможно добавление к этой комбинации ингаляционного глюкокортикостероида. Сходный принцип использован при нетяжелых проявлениях бронхиальной обструкции во время ОРВИ, при появлении кашля. Для эффективного отхождения мокроты и улучшения бронхиальной проходимости при острых респираторных вирусных инфекциях положительный эффект может быть достигнут при сочетанном назначении муколитиков и бронхолитиков.

Аскорил экспекторант является комбинированным препаратом, в состав которого входят сальбутамол, бромгексин гидрохлорид, гвайфенезин, рацементол. Компоненты препарата оказывают бронхолитическое и отхаркивающее действие. Сальбутамол - селективный ß2-агонист короткого действия с выраженным быстрым бронхолитическим действием. Он также влияет на мукоцилиарный клиренс (стимулирует секрецию слизи и активность реснитчатого эпителия) [15].
Сальбутамол традиционно используется для ингаляционной терапии, имеется ограниченное количество этого препарата для энтерального применения. Бромгексин гидрохлорид с его активным метаболитом амброксолом обладает выраженным муколитическим и отхаркивающим действием посредством деполимеризации и разрушения мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав мокроты. Он также стимулирует деятельность секреторных клеток слизистых оболочек бронхов, продуцирующих сурфактант. Гвайфенезин стимулирует секрецию жидкой части бронхиальной слизи, уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты [16]. Ментол (рацементол) оказывает мягкое спазмолитическое действие, обладает слабыми антисептическими свойствами. По нашим данным, применение Аскорила экспекторанта у детей в возрасте от 2 до 10 лет с легким или среднетяжелым течением ОРЗ, оказывает выраженное положительное влияние на течение заболевания у детей по оценке врачей, а также по результатам анкетирования родителей. Острые респираторные заболевания у детей протекали с кашлем вследствие вовлечения в воспалительный процесс различных отделов респираторного тракта (ларингит, фарингит, трахеит, бронхит). У детей до 6 лет Аскорил экспекторант назначали по 5 мл (1 чайная ложка) 3 раза в сутки, детям от 6 до 10 лет - по 5-10 мл (1-2 чайные ложки) 3 раза в сутки. Результаты улучшаются при раннем начале лечения (с первых суток от начала заболевания). Продолжительность лечения составила 7-10 дней в зависимости от динамики состояния пациентов. Клинические симптомы (симптомы ОРЗ, затруднения при откашливании мокроты, выраженность одышки) оценивались в баллах (0 - не выражены, 1 - слабо выражены, 2 - умеренно выражены, 3 - сильно выражены).

У детей старше 6 лет оценивались функция внешнего дыхания по данным спирографии (ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ, минимальную объемную скорость на уровне 25%, 50%, 75% ЖЕЛ). У всех детей, в том числе раннего возраста, для исследования функции вешнего дыхания проводилась бронхофонография [17]. Метод бронхофонографии позволяет зафиксировать звуковые характеристики паттерна дыхания в частотном диапазоне от 200 Гц до 12 600 Гц. Мы анализировали акустический компонент работы дыхания (АКРД), который вычисляется, как площадь под кривыми (4 блока по 25 кривых) в определенном частотном диапазоне в единицу времени и выражается в мкдж. Изменения в диапазонах, превышающих 1200 Гц, отражают наличие бронхиальной обструкции.

В течение всего периода наблюдения проводился мониторинг нежелательных эффектов, связанных с использованием препарата, измерялись также частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое давление до приема препарата, через 20 и 60 минут после приема в первый день лечения и на 7-10-й день терапии, у детей 2-5 лет одновременно оценивались показатели ЭКГ.

Из клинических проявлений наиболее выражен был кашель. Клинические признаки бронхиальной обструкции характеризовались кратковременными эпизодами одышки, приступами малопродуктивного кашля, небольшим количеством хрипов в легких у 15% детей. По данным функциональных исследований отклонения на спирограмме отмечались из общего числа обследованных у 57% детей в виде легких и умеренных проявлений бронхиальной обструкции. Наиболее информативные данные получены по данным бронхофонографии, которая проводилась у всех детей. Отклонения в высокочастотной части спектра (более 5000 Гц) отмечены у 62% детей, что свидетельствовало о нарушении бронхиальной проходимости, при отсутствии клинических симптомов. По сравнению с детьми с бронхиальной астмой [14] эти изменения при респираторных вирусных инфекциях были существенно меньше, но превышали возрастную норму в несколько раз.

У детей, получавших комбинированный препарат (сальбутамол + муколитики), по сравнению с контрольной группой детей, получавших только муколитик (бромгексин), наблюдалась более быстрая положительная динамика. Ко 2-3-му дню лечения кашель становился влажным, наблюдалось облегчение отхождения мокроты, к 6-7-му дню терапии у большинства детей симптомы исчезли (p<0,05). В группе сравнения выздоровление у большинства детей отмечалось к 9-10-му дню терапии. У детей, получавших Аскорил экспекторант, исчезновение симптомов кашля отмечалось на 3-4 дня раньше, чем у больных в группе сравнения (p<0,05). Важным является факт исчезновения симптомов ночного кашля на 1-2 дня быстрее (к 5-6-му дню лечения, в группе сравнения - к 8-10-му дню (p<0,05), чем симптомов дневного кашля (к 6-7-му дню наблюдения, в группе сравнения - к 9-10-му дню (p<0,05). Снижение выраженности симптомов кашля сопровождалось улучшением сна, увеличением активности детей, улучшением их эмоционального состояния. Суммарная балльная оценка клинических симптомов на фоне лечения показала более быстрый эффект Аскорила экспекторанта по сравнению с группой сравнения.

Положительная динамика клинических симптомов сопровождалось достоверным улучшением показателей бронхофонографии и спирографии, свидетельствующих о нормализации бронхиальной проходимости. Бронхофонография, проведенная у детей через 20-30 минут после приема комбинированного препарата, показала улучшение бронхиальной проходимости. Это связано с наличием в препарате бронхолитика короткого действия, с взаимодополняющим действием с муколитиком (амброксол), а также седативным и противовоспалительным действием других компонентов. Переносимость комбинированного препарата была хорошей. У 1 ребенка наблюдалась аллергическая реакция на препарат в виде сыпи. У остальных детей побочных эффектов и нежелательных реакций не отмечено. 4% детей, получавших комбинированный препарат, и 10% детей, получавших только муколитик (p<0,05), в связи с недостаточной эффективностью лечения была добавлена антибактериальная терапия.

Таким образом, назначение Аскорила экспекторанта у детей снижает длительность респираторных вирусных заболеваний, уменьшает проявления бронхиальной обструкции, способствует более быстрому клиническому выздоровлению.

Список использованной литературы

  1. Martiner F. D. What have we learned from Tucson Children,s Respiratory Study. Paediatr. Respir Rev 2002, v3, №3, 193-197.
  2. Papadopoulos NG, Gourgiotis D, Javadyan A, et al. Does respiratory syncytial virus subtype influences the severity of acute bronchiolitis in hospitalized infants? Respir Med 2004; 98: 879-882.
  3. Midulla F, Scagnolari C, Bonci E, et al. Respiratory syncytial virus, human bocavirus and rhinovirus bronchiolitis in infants. Arch Dis Child 2010; 95: 35-41.
  4. Jackson DJ, Gangnon RE, Evans MD, et al. Wheezing rhinovirus illnesses in early life predict asthma development in high-risk children. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 667-672.
  5. Kotaniemi-Syrja nen A, Vainionpa a R, Reijonen TM, et al. Rhinovirus-induced wheezing in infancy- the first sign of childhood asthma? J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 66-71.
  6. Lehtinen P, Ruohola A, Vanto T, et al. Prednisolone reduces recurrent wheezing after a first wheezing episode associated with rhinovirus infection or eczema. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 570-575.
  7. Papadopoulos NG, Stanciu LA, Papi A, et al. A defective type 1 response to rhinovirus in a asthma. Thorax 2002; 57: 328-332.
  8. Haitchi HM, Powell RM, Shaw TJ, et al. ADAM33 expression in human lungs and asthmatic airways. Am Rev Respir Dis 2005; 171: 958-65
  9. Simpson A, Maniatis M, Jury F, et al. Polymorphisms in a disintegrin and metalloproteinase 33 (ADAM33) predict impaired early lung function. Am Rev Respir Crit Care Med 2005, 172: 55-60
  10. Elliot J, Carroll N, Bosco M, McCrohan M, Robinson P. Increased airway responsiveness,and decreased alveolar attachment! points following in utero smoke exposure in the guinea pig. Am J Respir Crit Care Med. 2001;|l63: 140-4.
  11. Rusconi F, Galassi C, Forastiere F, et al. Maternal complications and procedures iH-gregnancy and at birth and wheezing phenotypes in children. Am J Respir Crit Care Med. 2007, pl75: 16-21.
  12. Pala P, Bjarnason R, Sigurbergsson F, et al. Enhanced IL-4 responses in children with a history of respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy. Eur Respir J 2002; 20: 376-382.
  13. Smyth RL, Fletcher JN, Thomas HM, et al. Respiratory syncytial virus and wheeze. Lancet 1999; 354: 1997-1998.
  14. Геппе Н.А., Старостина Л.С., Малышев В.С., Бераиа Т.Т. Возможности комбинированной бронхолитической терапии у детей с бронхиальной астмой. 2010, том 8, № 1-2, 27-31.
  15. Baker J.G. The selectivity of beta-adrenoceptor agonists at human beta1-, beta2- and beta3- adrenoceptors. Br. J. Pharmacol. 2010 Jul;160(5):1048-61.
  16. Dicpinigaitis P.V., Gayle Y.E. Sensitivity Effect of Guaifenesin on Cough Reflex. Chest 2003; 124: 2178-2181.
  17. Геппе Н.А., Селиверстова Н.А., Малышев В.С., Утюшева М.Г., Старостина Л.С., Озерская И.В. Бронхофонографическое исследование легких у больных бронхиальной астмой раннего возраста. Пульмонология 2008; 3: 38-41.

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *