Проникающее ранение глазного яблока: Проникающие ранения глазного яблока — лечение и последствия – Проникающее ранение глаза — первая помощь, последствия

Содержание

Ранение глаза / Ранениe / Травмы глаза / Главная страница

  1. Поверхностные (непроникающие) ранения - могут быть следствием удара по глазу веткой дерева, ссадины ногтем, укола злаками и т. д. 

    Непроникающие ранения могут иметь любую локализацию в капсуле глаза и его вспомогательном аппарате и разнообразные размеры. Эти ранения чаще бывают инфицированными, нередко при них выявляют металлические (магнитные и амагнитные) и неметаллические инородные тела. Наиболее тяжелыми являются непроникающие ранения в оптической зоне роговицы и захватывающие ее строму. Даже при благоприятном течении они приводят к значительному снижению остроты зрения. В острой стадии процесса оно обусловлено отеком и помутнением в области ранения, а в последующем стойким помутнением рубцом роговицы в сочетании с неправильным астигматизмом. В случае инфицированности раны, наличия в ней инородного тела и позднем обращении за помощью глаз может воспаляться, развиваться посттравматический кератит и в процесс вовлекаться сосудистая оболочка - возникает нередко кератоирит или кератоувеит.

  2. Проникающие ранения вызываются металлическими осколками, кусочками стекла, режущими и колющими инструментами. При этом ранящий агент рассекает капсулу глаза . От места рассечения капсулы зависит вид проникающего ранения (роговичное, лимбальное, склеральное).

    Раны при проникающих ранениях почти всегда (условно всегда) инфицированы, поэтому в них может возникнуть тяжелый воспалительный процесс. В течении раны большое значение имеют физико-химические свойства ранящих предметов, так как они могут вступать в соединение с тканевыми веществами глаза, распадаться, перерождаться и таким образом вызывать вторичные, подчас необратимые изменения. Наконец, одними из основных факторов являются массивность и локализация ранения. Наибольшую опасность представляют ранения области центральной ямки и зрительного нерва, которые могут окончиться необратимой слепотой. Очень тяжело протекают ранения ресничного тела и хрусталика, при которых возникают тяжелые иридоциклиты и катаракты, приводящие к резкому снижению зрения.

  3. Сквозные ранения

 

Каждое проникающее ранение относится к группе тяжелых и в сущности объединяет три группы:

  • собственно проникающее ранение 
    , при котором ранящее тело однократно прободает стенку глазного яблока
  • сквозное ранение (двойное прободение), при которых одно ранящее тело дважды прободает все оболочки глаза.
  • разрушение глазного яблока
Для формулирования диагноза, оценки степени тяжести проникающего ранения глаза, выбора методики хирургической обработки и последующего лечения, а также прогнозирования процесса используют разнообразные схемы классификаций проникающих ранений. Однако практика показывает, что для унификации четкой диагностики проникающих ранений глаза целесообразна их градация по глубине и массивности поражения, наличию или отсутствию инородного тела (его характер), а также инфицированности. Кроме того, выбор метода лечения и ожидаемый исход в большой степени зависят от локализации процесса. В связи с этим целесообразно различать простые проникающие ранения, при которых нарушается целость только наружной оболочки (роговично-склеральная капсула), и сложные, когда поражаются и внутренние структуры глаза (сосудистая оболочка, сетчатка, хрусталик и т. д.). В свою очередь и при простых, и при сложных ранениях в глаз могут внедряться инородные тела (металлические магнитные и амагнитные, неметаллические). Кроме того, выделяют осложненные проникающие ранения — металлозы, гнойные увеиты, симпатическую офтальмию. По локализации целесообразно различать роговичные, роговичнолимбальные, лимбальные, лимбосклеральные и склеральные ранения глаза. Важно отметить также соответствие ранения оптической или неоптической зоне роговицы.

Симптомы

Жалобы на

  • роговичный синдром (слезотечение, светобоязнь, покраснение и отек конъюнктивы)
  • иногда ощущение инородного тела за веками.
  • Зрение обычно не ухудшается.
  • Объективно отмечают конъюнктивальную инъекцию сосудов, субконъюнктивальные кровоизлияния, выраженный отек слизистой, разрывы конъюнктивы, могут определяться инородные тела на поверхности или в ткани слизистой оболочки глаза и век.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, наружного осмотра (с обязательным двойным выворотом верхнего века), биомикроскопии с окрашиванием флюоресцеином, ориентировочного (по показаниям — инструментального) определения ВГД. Необходимо тщательно осматривать склеру в зоне кровоизлияний и разрывов конъюнктивы; в случае разрыва склеры характерна гипотония глаза. В сомнительных случаях присутствие инородного тела в тканях глаза и орбиты исключается с помощью УЗИ глаза, рентгенографии и КТ орбит и черепа.

Диагностика

Диагностика ранения предполагает

  • обязательную проверку остроты и поля зрения (контрольным методом),
  • осмотр области глаза, глазного яблока и его вспомогательного аппарата,
  • обнаружение раневого канала,
  • оценку состояния внутренних структур глаза и офтальмотонуса (осторожно пальпаторно), а также
  • рентгенографию области глазниц в прямой и боковой проекции.

 

В случаях обнаружения инородного тела на обзорном снимке сразу делают снимок для определения локализации инородного тела.

Можно проводить также магнитные пробы.

Необходимо провести исследование флоры на ее чувствительность к антибиотикам.

 

Диагноз может быть, например, таким: ранение правого глаза, проникающее простое с неметаллическим инородным телом, роговичнолимбальное, или ранение левого глаза проникающее сложное с металлическим магнитным инородным телом, роговичное.

 

Если ранение непроникающее, то диагноз может звучать, например, следующим образом: ранение левого глаза непроникающее, с металлическим амагнитным инородным телом, роговичное.
  1. Абсолютные признаки: сквозная рана, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужке, наличие инородного тела внутри глаза
  2. Сомнительные признаки: гипотония глаза (мягкий глаз), мелкая или отсутствующая передняя камера, глубокая передняя камера (ранение склеры и истечение стекловидного тела), кровоизлияние внутрь глаза, изменение формы зрачка

 

Простые проникающие ранения встречаются примерно в 20% случаев. Раны могут быть адаптированными и открытыми (неадаптированными, зияющими), с ровными и неровными краями.

 

Ранения роговицы центральной или нозальной локализации (оптические зоны) всегда сопровождаются значительным снижением остроты зрения: при адаптированных ранах оно меньше, а открытых — больше.

 

Ранения роговицы и склеры всегда приводят к гипотонии глаза. Важным диагностическим признаком ранения является состояние передней камеры: при ранении роговицы она в свежих случаях, как правило, даже при адаптированных (в первые часы) мелкая, а при ранениях склеры — чрезмерно глубокая.

 

Сложные проникающие ранения роговицы и склеры встречаются примерпо в 80% случаев. Они почти всегда сопровождаются более или менее выраженным нарушением зрительных функций. В раневом канале нередко ущемлены внутренние структуры глаза. В рану чаще выпадает сосудистая оболочка (радужка, ресничное тело, хориоидея), а также сетчатка и стекловидное тело, изредка — хрусталик. Однако при ранах небольших размеров (колотые) внутренние структуры глаза не выпадают в рану, сохраняют свою прежнюю локализацию, но оказываются поврежденными. Наиболее часто (у 20% больных) при проникающих ранениях роговицы повреждается хрусталик и возникает катаракта, а при ранениях склеры могут быть повреждены почти все внутренние оболочки и структуры глазного яблока. Повреждения внутреннего содержимого глаза могут быть выявлены не сразу, а спустя несколько дней, например, когда рассосутся кровоизлияния.

Установить наличие инородных тел нередко можно с помощью биомикроскопии и офтальмоскопии. Однако при внедрении инородных тел в зоне угла передней камеры и ресничного тела, а также при наличии гемофтальма обнаружить их можно лишь при гонио- и циклоскопии, а также эхографии и рентгенографии. 

Первая помощь при ранении глаза

  1. Промыть глаз растворами антисептиков и закапать антибиотики. Для промывания подойдут растворы фурациллина, риванола. Для закапывания любые антибактериальный средства: альбуцид, гентамицин, левомицетин, ципрофарм, тобрадекс, вигамокс и др.
  2. Обезболивание. Для этого подойдут растворы новокаина (лидокаина), которые можно капать из шприца без иголки. Внутримышечно можно сделать анальгин либо любое другое обезболивающее.
  3. Наложить чистую повязку (желательно из стерильного бинта).
  4. Срочно обратиться к врачу-офтальмологу.

Лечение

Проводят обзорную рентгенографию орбиты в двух проекциях для исключения инородного тела внутри глаза,а затем хирургическую обработку проникающего ранения глаза, которая заключается в щадящем иссечении выпавших в рану оболочек.

В современных условиях обработку раны производят с применением микрохирургической техники. В процессе оперативного вмешательства удаляют инородные тела и производят реконструкцию поврежденных структур (удаление хрусталика, иссечение грыжи стекловидного тела, наложение швов на поврежденную радужку и ресничное тело и др.). На рану роговицы и склеры накладывают частые (через 1 мм) швы для полной ее герметизации. Парабульбарно вводят антибиотики, кортикостероиды и другие препараты, накладывают бинокулярную асептическую повязку. Перевязки делают ежедневно. В послеоперационном периоде осуществляют активное общее противомикробное и местное (через каждый час днем) анестезирующее, антибактериальное, противовоспалительное, кровоостанавливающее, регенераторное, нейротрофическое, дезинтоксикационное, десенсибилизирующее лечение. С 3-го дня назначают рассасывающую терапию (лидаза, трипсин, пирогенал, аутогемотерапия, кислород, ультразвук и др.).

При обнаружении на рентгенограммах внутриглазного инородного тела необходимо произвести его рентгенлокализацию по методу Комберга-Балтина.
Извлечение из глаза металлических магнитных осколков необходимо осуществлять во всех случаях в ранние сроки, явления иридоциклита затрудняют удаление осколков в поздние сроки и увеличивают вероятность послеоперационных осложнений.
Магнитные осколки удаляют с помощью магнита.

Проникающие ранения глазного яблока: классификация, симптоматика, первая помощь

Проникающие травмы глаза относятся к тяжелым нарушениям здоровья. Они сопровождаются инфицированием, нарушением физиологической структуры глазницы и самого глаза, в сложных случаях может наблюдаться выпадение внутренних составляющих зрительного анализатора.

При проникающем ранении в область глаза следует срочно доставить пострадавшего в медицинское учреждение. Такие травмы являются ургентными состояниями, требующими срочного вмешательства! При неоказании помощи развиваются нарушения зрения различной тяжести вплоть до полной слепоты.

Причины патологии и классификация повреждений

Проникающие ранения глазного яблокаПроникающие ранения глазного яблока бывают как бытовыми, так и производственными

Проникающие травмы зрительного анализа могут возникнуть по разным причинам. Это падение на острый предмет, удар по голове в область глазницы, попадание стекла и воздействие колющих или режущих предметов.

Отдельную строку в классификации причин занимают огнестрельные раны. По степени распространенности первое место занимают спортивные травмы. На втором месте – бытовые.

Тяжесть патологии зависит от формы и плотности ранящего предмета, его линейных размеров, скорости с которой была нанесена травма. Классификация травм глаза обширна:

  • По степени проникновения инородного тела в физиологические структуры органа:
  1. проникающие – повреждены внешние оболочки, инородный предмет погружался на разную глубину, но при этом не вышел за пределы тела глаза;
  2. сквозные – острый предмет пробил оболочку зрительного анализатора как минимум в 2 местах. Определяются входное и выходное отверстия в склере;
  3. деструкция глазного яблока – нарушение целостности с разрушением оболочек и внутренних структур органа. Восстановление зрительных функций невозможно.
  • По размерам раневой поверхности различают:
  1. малые – не более 3 мм в длину;
  2. средние – не более 5 мм;
  3. тяжелые – от 0,5 см и больше.
  • По форме – вытянутые, звездчатые, с патологией тканей, колотые и рваные. Кроме этого, выделяют адаптированные или раны с сомкнутыми краями и зияющие открытые участки.
  • В зависимости от места расположения:
  1. роговичные – раневой участок располагается только на тканях роговицы;
  2. склеральные – травмирована только белая оболочка глаза;
  3. смешанные – затронуты и роговица, и склеральная часть.

Признаки патологии

Проникающие ранения глазного яблокаПроникающее ранение глазного яблока

При обследовании пациента врач должен тщательно изучить анамнез пострадавшего, так как возможно сознательное искажение информации пациентом. Диагностические мероприятия заключаются в визуальном осмотре и выявлении характерных симптомов патологии.

Абсолютные признаки повреждения глазного анализатора:

  • визуально определяемая сквозная рана в теле глаза;
  • присутствие пузырей воздуха и инородных предметов в структурах глаза;
  • выпадение в рану внутренних органов глазного яблока;
  • визуально и инструментально определяется раневой канал, проходящий сквозь структуры глаза;
  • просачивание внутриглазной жидкости сквозь перфорацию в склере или радужке.

Если наблюдается хоть 1 из абсолютных симптомов, то  диагноз «проникающая травма» подтверждается. Косвенная симптоматика, свидетельствующая о патологии в системе зрительного анализатора:

  1. точечное кровоизлияние в различные структуры глаза;
  2. низкое общее и внутриглазное давление;
  3. изменение формы зрачка, радужки;
  4. смещение, вывих хрусталика.

При подозрении на проникающее ранение показано назначение рентгеновского обследования, УЗИ, томографии. Это позволит определить тяжесть патологического процесса, визуализировать наличие инородных тел в ране, определить их размер и количество.

Первая помощь

Проникающие ранения глазного яблокаПроникающие ранения глазного яблока требуют оперативного вмешательства

При повреждении системы зрительного анализатора следует срочно доставить пострадавшего в стационар. Методики оказания первой помощи при травмах глаза стандартна. Необходимые мероприятия должен и может оказать врач любой специальности.

Методика оказания первой помощи:

  • Наложить стерильную повязку на поврежденный орган. Она не должна оказывать давление на глаз. Если помощь оказывает медицинский работник, то показано единоразовое введение антибиотика широкого спектра действия.
  • Доставить пострадавшего в медицинское учреждение. Пациент при транспортировке должен находиться в положении лежа на спине.
  • Не пытаться самостоятельно извлечь инородное тело. Это чревато увеличением раневой поверхности и дополнительной травматизацией органа.
  • В приемном покое пострадавшему вводят противостолбнячные препараты.

Травмы роговицы: лечебная тактика

Этот вид травмы характеризуется повреждением роговицы. При этом происходит истечение внутриглазной влаги, осушение камер глаза. Нередко такие травмы сопровождаются повреждением хрусталика, отрывом роговицы.

Лечение проводится исключительно хирургическим путем. При выпадении роговицы, хрусталика их следует установить на место. Цель терапии – это восстановление целостности глазного яблока. Швы снимают не ранее, чем через 6 недель после вмешательства.

В крайних случаях при размозжении радужки проводится ее размена. При повреждении хрусталика также рекомендована установка импланта.

Травмы склеры

Проникающие ранения глазного яблокаПрогноз при травме глаза зависит от степени тяжести самой травмы

Травмы белой оболочки глаза редко бывают самостоятельными. Они сопровождаются выпадением и повреждением внутренних структур глазного яблока.

Лечение исключительно хирургическое. При ранениях склеры все манипуляции начиная с первичного осмотра, проводят под общим наркозом.

Цели терапии – осмотр и оценка раны и раневого канала, ревизия внутренних структур и установка их на физиологическое место, извлечение инородных тел, восстановление целостности склеры.

После первичного осмотра врач принимает решение об объеме хирургического вмешательства. Все манипуляции проводятся через входное отверстие в склере. При тяжелых повреждениях могут потребоваться дополнительные разрезы.

После восстановления целостности оболочек показано назначение общей и местной антибиотикотерапии с целью предупреждения развития гнойных процессов в ране.

Травмы с внедрением инородных предметов

При подозрении на попадание посторонних тел во внутренние структуры глаза следует провести тщательную диагностику патологии. Отличительный признак таких ран – это присутствие зияющего отверстия во внешних оболочках глазного яблока.

Инородные предметы провоцируют развитие гнойных процессов, появление инфильтратов, помутнение роговицы. Сложность ситуации заключается в том, что при значительных повреждениях глаза достаточно сложно визуализировать инородное тело.

Если предмет имеет крупные линейные размеры, то возможно появление таких осложнений, как выпадение внутренних структур глаза. Обязательные процедуры при диагностике травмы:

  • биомикроскопия – осмотр структур глаза с использованием щелевой лампы;
  • офтальмоскопия – обследование глазного дна с помощью офтальмоскопа;
  • рентгеновские исследования при невозможности обнаружить инородный предмет первыми двумя методами;
  • УЗИ – для определения локации инородного предмета, выявления прочих патологических процессов во внутренних структурах глаза, развивающихся при попадании инородного тела;
  • КТ – множественные снимки высокой точности для определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Лечение проводится хирургическим путем. Инородное тело извлекается при помощи игл, копий с магнитными наконечниками. Оперативное вмешательство проводится либо через рану, либо через дополнительный разрез в склере в месте локации постороннего предмета.

Если поврежден хрусталик или инородное тело внедрилось в биологическую линзу, то показано удаление хрусталика и замена его искусственным. После вмешательства показана массивная антибиотикотерапия для предупреждения развития гнойных процессов.

Огнестрельные раны

Проникающие ранения глазного яблокаПроникающее ранение глазного яблока

Такие ранения относят к исключительно тяжелым диагнозам. Огнестрельные раны можно получить не только в период военных действий, но и в мирное время.

Особенностью таких травм является массивные повреждения глазного яблока, костных структур глазницы, внедрение посторонних предметов во внутренние структуры и прилегающие участки черепной коробки, инфицирование раневой поверхности.

Классификация огнестрельных ран обширна и охватывает все возможные травмы глазного анализатора. Но первоначально все повреждения этого вида подразделяют на 2 группы:

  • изолированные – такие ранения редкость, исход зависит от степени поражения, но в целом благоприятный;
  • сочетанные – более 80% огнестрельных ран глаза – кроме повреждения глазного анализатора наблюдаются травмы костных структур, гайморовых пазух, глазниц.

Исход зависит от степени поражения глазного яблока и нервных узлов, глубины раневого канала, сопутствующих повреждений мозга и костей скелета, размеров и количеством инородных тел. Прогноз неблагоприятный.

Диагностика огнестрельных ранений проводится под общим обезболиванием. Врач проводит осмотр повреждений, показаны методы диагностической визуализации – рентген, томография. После этого проводится зондирование раневого канала. Дополнительно показаны консультации невролога, отоларинголога и стоматолога.

Лечение патологии исключительно хирургическое. Вмешательство проводят комплексно на всех поврежденных участках головы. Методика оперативного вмешательства при огнестрельных ранах:

  • Первоначально обрабатывают глазное яблоко, извлекают обломки инородных тел, костные фрагменты.
  • На втором этапе операции хирурги работают над травмами головы, гайморовых пазух, костей челюстей и суставных поверхностей.
  • На последнем этапе врач устраняет дефекты века и глазницы.
  • Накладываются швы. Если рана изолированная и без дополнительных разрушений костных структур, то накладываются постоянные швы. Если же рана обширная и существует вероятность развития гнойного процесса, то используют временные швы.
  • Через 4 суток проводится ревизия раны, и накладываются постоянные швы.
  • Если же развились любые осложнения, то эту процедуру проводят после стихания воспалительного процесса. Иногда через 2–3 недели.

Проникающие ранения глазного анализатора относят к тяжелым патологиям. Самостоятельное лечение неуместно и может закончиться печально!

Что нужно сделать при травме глаза, узнаете из видеоконсультации:

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Ранения глазного яблока — Офтальмологическая клиника "Сфера"

Если ранящее тело проходит через все оболочки глаза, то это проникающее ранение. Если ранящее тело проходит и через все слои, то это непроникающее ранение. Непроникающие ранения более легкие. Наиболее часто из них встречаются микротравмы, наличие инородных тел. Все инородные тела, расположенные в роговой оболочке необходимо удалить. В глаз закапывается местные анестетики и иглой удаляется инородное тело. Очень трудно поддается удаление кусочка колоса от ячменя, жало пчелы (так как на них имеются зазубринки). Эти тела при удалении проникают глубже. После удаление инородного тела необходимо закапать дезинфицирующие капли и заложить мазь (антибиотики или сульфаниламиды).

Особенности травм глаза

  • функциональная ценность тканей глаза: если в общей хирургии рекомендуется иссечение тканей, то в офтальмологии стараются все сохранять
  • тяжелые последствия гнойной инфекции (воспаление внутренних оболочек называется эндофтальмит, воспаление всех оболочек глаза — панофтальмит).
  • внутричерепные осложнения, особенно при сочетанных повреждениях
  • симпатическая офтальмия — развивается на 2-м здоровом, неповрежденном глазу.

Выделяют 3 формы симпатической офтальмии:

  1. пластический иридоциклит — воспаление в передней камере, проникает в радужную оболочку с экссудацией, наблюдается сращение передней поверхности хрусталика с задней поверхностью радужки что называется синехеией. Синехия может быть круговой ( вызывает вторичную глаукому), может суживать зрачок.
  2. серозный иридоциклит наблюдается меньше экссудация. Менее выражен воспалительный процесс, исход легче.
  3. нейроретинит — более легкая форма.

Симпатическая офтальмия возникает только при проникающих ранениях.

Абсолютные признаки проникающего ранения.

  • зияющая рана роговицы или склеры
  • выпадение в рану радужки, цилиарного или стекловидного тела
  • отверстие в радужке
  • внутриглазное инородное тело или пузырек воздуха в стекловидном теле

Относительные признаки проникающего ранения роговицы.

  • гипотония (снижение внутриглазное давления)
  • мелкая передняя камера (за счет истечения влаги)
  • гифема
  • изменения формы зрачка
  • локальное помутнение хрусталика

Относительные признаки проникающего ранения склеры

  • гипотония наблюдается за счет выпадения стекловидного тела
  • глубокая передняя камера
  • наличие крови в стекловидном теле

Первая помощь при проникающем ранении глаза или подозрении на него.

  1. Закапать местно-анестезирующие капли (0.25 % раствор дикаина, или 2% раствор новокаина) и дезинфицирующие капли.
  2. Удалить поверхностно лежащие инородные тела влажным тампоном. В области раны лучше не манипулировать.
  3. Закапать дезинфицирующие стерильные капли и наложить стерильную повязку на оба глаза, особенно в тех случаях, когда имеется большая рана.
  4. Ввести противостолбнячный анатоксин или сыворотку, антибиотики широкого спектра действия.
  5. Направить в стационар на носилках.

При поступлении в офтальмологический стационар окончательно решается вопрос проникающее это ранение или нет, и имеется внутри глаза инородное тело или нет. Поэтому все подлежать рентгеновскому обследованию в 2-х проекциях, даже при подозрении. Снимки производятся в фас и профиль и если определяют инородное тело, то проводят дополнительное исследование для уточнения локализации — на глазное яблоко надевается специальный протез выполненный из алюминиевого сплава с 4-мя точками из свинца. Надевая на глаз эти точки располагаются в области лимба на 6,12,15,21 часах. Затем делаются снимки в фас и профиль. С помощью специальной сетки накладываемой на снимок рассчитывается глубина залегания и место расположения инородного тела.

В диагностике также помогает УЗИ глаза. В последующем производят удаление инородного тела, поэтому что:

  1. Инородное тело может быть источником инфекции.
  2. Оставаясь внутри глаза оно может давать изменение оболочек: если инородное тело является железом то развивается картина сидероза: ржавый оттенок, окислы могут располагаться под капсулой хрусталика. Страдают фоторецепторы, могут быть в последующем отслойка сетчатки, изменения стекловидного тела.
  3. Если тело содержит медь, то развивается картина халькоза — окислы меди (зеленого цвета) пропитывают радужку и может быть разрушение сетчатки и стекловидного тела.

Непроникающие ранения глазного яблока

Непроникающие ранения глазного яблока — это повреждение роговицы или склеры, которое захватывает часть их толщи. Такие повреждения, как правило, не вызывают тяжелых осложнений и реже влияют на функции глаза. Они составляют около 70 % всех повреждений глаза. 

Поверхностные повреждения или микротравмы возникают при ударе по глазу веткой дерева, уколе острым предметом, нанесении царапин. В этих случаях образуется поверхностная эрозия эпителия, может развиться травматический кератит. Чаще поверхностные повреждения возникают в случае попадания мелких инородных тел (кусочки угля или камня, окалина, мелкие металлические тела, частицы животного и растительного происхождения), которые, не пробивая капсулу глаза, остаются в конъюнктиве, склере или роговице (рис. 1). 

Как правило, их размеры малые, поэтому для выявления таких тел используют боковое освещение и бинокулярную лупу, а лучше всего биомикроскопию. Важно выяснить глубину расположения инородного тела. В случае его локализации в поверхностных слоях отмечаются светобоязнь, слезотечение, перикорнеальная инъекция, которая объясняется раздражением большого количества расположенных здесь нервных рецепторов тройничного нерва.

 

Рис. 1. Непроникающее ранение роговицы с наличием инородного тела (металл)

Лечение. Все инородные тела необходимо удалять, поскольку длительное пребывание их в глазу, особенно на роговице, может привести к таким осложнениям, как травматический кератит или гнойная язва роговицы. Поверхностные тела удаляют амбулаторно. Нередко их можно снять влажным ватным тампоном после закапывания в глаз 0,5 % раствора алкаина. 

Однако чаще всего тела, которые попали в поверхностные или средние слои роговицы, изымают специальным копьем, желобоватым долотом или концом инъекционной иглы. При более глубоком расположении, в связи с опасностью вскрытия передней камеры, инородное тело желательно удалять хирургическим путем, под операционным микроскопом. Металлическое тело можно изъять из роговицы с помощью магнита, в случае необходимости над ним предварительно разрезают ее поверхностные слои. После удаления инородного тела назначают дезинфицирующие капли, мази с антибиотиками или сульфаниламидными препаратами, метиленовый синий с хинином, корнерегель (для улучшения эпителизации роговицы), асептическую повязку на 1 сут. 

Инородные тела из глубоких слоев роговицы, особенно на единственном глазу, должен удалять только врач-офтальмолог.

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

Офтальмология

Опубликовал Константин Моканов

Механические повреждения глаз - причины, симптомы, диагностика и лечение

Механические повреждения глаз

Механические повреждения глаз включают ранения и тупые травмы глазного яблока, его придаточного аппарата и костного ложа. Механические повреждения могут сопровождаться кровоизлияниями в мягкие ткани и структуры глаза, подкожной эмфиземой, выпадением внутриглазных оболочек, воспалением, снижением зрения, размозжением глаза. Диагностика механических повреждений глаз основывается на данных осмотра пострадавшего офтальмохирургом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом; рентгенографии орбиты, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковой эхографии и биометрии, пробы с флюоресцеином и др. Способ лечения механических повреждений глаз зависит от характера и объема травмы, а также развившихся осложнений.

Общие сведения

Ввиду своего поверхностного расположения на лице, глаза чрезвычайно уязвимы к различного рода повреждениям – механическим травмам, ожогам, внедрению инородных тел и пр. Механические повреждения глаз довольно часто влекут за собой осложнения инвалидизирующего характера: ослабление зрения или слепоту, функциональную гибель глазного яблока.

Тяжелые травмы глаз чаще случаются у мужчин (90%), чем у женщин (10%). Около 60% повреждений органа зрения получают взрослые в возрасте до 40 лет; 22% травмированных составляют дети до 16 лет. По статистике, среди травм органа зрения первое место занимают инородные тела глаза; второе - ушибы, контузии глаза и тупые травмы; третье – ожоги глаз.

Механические повреждения глаз

Механические повреждения глаз

Классификация

В офтальмологии механические повреждения глаз классифицируются по механизму возникновения, локализации, степени тяжести. По механизму травмирующего действия различают ранения, тупые травмы глаза (контузии, сотрясения). В свою очередь, ранения глаза могут быть непроникающими, проникающими и сквозными; неинфицированными и инфицированными; с внедрением или без внедрения инородного тела; с выпадением и без выпадения оболочек глаза.

По локализации повреждений выделяют травмы защитного аппарата глаза (век, орбиты, слезного аппарата), глазного яблока, сочетанные повреждения придатков и внутренних структур глаза, комбинированные механические повреждения глаз и других областей лица.

Степень механических повреждений глаз зависит от вида травмирующего объекта, а также силы и скорости воздействия. По тяжести глазной травмы выделяют:

  • легкие повреждения, обусловленные попаданием инородных тел на конъюнктиву или поверхность роговицы, ожогами I—II ст., несквозными ранениями и гематомами век, временной офтальмией и др.
  • повреждения средней тяжести, характеризующиеся явлениями резко выраженного конъюнктивита и помутнениями роговицы; разрывом или частичным отрывом века; ожогами век и глазного яблока II—IIIA ст.; непрободным ранением глазного яблока.
  • тяжелые повреждения, сопровождающиеся прободным ранением глазного яблока; ранениями век со значительными дефектами ткани; контузией глазного яблока с повреждением более 50% его поверхности; снижением зрения вследствие разрыва внутренних оболочек, травмы хрусталика, отслойки сетчатки, кровоизлияний в полость глаза; повреждением костей глазницы и экзофтальмом; ожогами IIIБ—IV ст.

По обстоятельствам и условиям возникновения механических повреждений глаз различают промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, детский и военный травматизм.

Причины

Поверхностные травмы глаза часто происходят при повреждениях век, конъюнктивы или роговой оболочки ногтем, контактной линзой, частями одежды, ветками деревьев.

Тупые механические повреждения глаз могут возникать при ударе по глазному яблоку или лицевому скелету объемным предметом (кулаком, мячом, палкой, камнем и др.), при падении на твердый предмет. Тупые травмы нередко сопровождаются кровоизлияниями в ткани век и глаза, переломами стенок орбиты, контузией глаза. Тупые механические повреждения глаз часто сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой.

Проникающие ранения глаз обусловлены механическим повреждением век или глазного яблока острыми предметами (канцелярскими и столовыми приборами, деревянными, металлическими или стеклянными осколками, проволокой и т. д.). При осколочных ранениях нередко отмечается внедрение инородного тела внутрь глаза.

Симптомы

Тупые травмы глаза

Субъективные ощущения при механических повреждениях глаз не всегда соответствуют реальной тяжести травмы, поэтому при любых глазных травмах необходима консультация офтальмолога. Тупые травмы глаза сопровождаются различного рода кровоизлияниями: гематомами век, ретробульбарными гематомами, субконъюнктивальными геморрагиями, гифемой, кровоизлияниями в радужку, гемофтальмом, преретинальными, ретинальными, субретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями.

При контузии радужки может развиться травматический мидриаз, обусловленный парезом сфинктера. При этом утрачивается реакция зрачка на свет, отмечается увеличение диаметра зрачка до 7-10 мм. Субъективно ощущается светобоязнь, понижение остроты зрения. При парезе цилиарной мышцы развивается расстройство аккомодации. Сильные механические удары могут привести к частичному или полному отрыву радужки (иридодиализу), повреждению сосудов радужной оболочки и развитию гифемы – скоплению крови в передней камере глаза.

Механическое повреждение глаза с травмирующим воздействием на хрусталик, как правило, сопровождается его помутнениями различной степени выраженности. При сохранности капсулы хрусталика происходит развитие субкапсулярной катаракты. В случае травмы связочного аппарата, удерживающего хрусталик, может возникнуть сублюксация (подвывих) хрусталика, который приводит к расстройству аккомодации и развитию хрусталикового астигматизма. При тяжелых травмах хрусталика происходит его люксация (вывих) в переднюю камеру, стекловидное тело, под конъюнктиву. Если сместившийся хрусталик затрудняет отток водянистой влаги из передней камеры глаза, может развиться вторичная факотопическая глаукома.

При кровоизлияниях в стекловидное тело (гемофтальме) в дальнейшем может возникать тракционная отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Нередко следствием тупого механического повреждения глаза служат разрывы сетчатки. Достаточно часто контузионные травмы глаза приводят к субконъюнктивальным разрывам склеры, для которых характерны гемофтальм, гипотония глазного яблока, отеки век и конъюнктивы, птоз, экзофтальм. В постконтузионном периоде нередко возникают ириты и иридоциклиты.

Ранения глазного яблока

При непроникающих ранениях глазного яблока целостность роговой и склеральной оболочек глаза не нарушается. При этом чаще всего происходит поверхностное повреждение эпителия роговицы, что создает условия для инфицирования – развития травматического кератита, эрозии роговицы. Субъективно непроникающие механические повреждения сопровождаются резкой болью в глазу, слезотечением, светобоязнью. Глубокое проникновение инородных тел в роговичные слои может приводить к рубцеванию и образованию бельма.

К признакам проникающего ранения роговицы и склеры относят: зияющую рану, в которую выпадают радужка, цилиарное или стекловидное тела; наличие отверстия в радужке, наличие внутриглазного инородного тела, гипотонию, гифему, гемофтальм, изменение формы зрачка, помутнение хрусталика, понижение остроты зрения различной степени.

Проникающие механические повреждения глаз опасны не только сами по себе, но и их осложнениями: развитием иридоциклита, нейроретинита, увеита, эндофтальмита, панофтальмита, внутричерепных осложнений и др. Нередко при проникающих ранениях развивается симпатическая офтальмия, характеризующаяся вялотекущим серозным иридоциклитом или невритом зрительного нерва неповрежденного глаза. Симптоматическая офтальмия может развиваться в ближайшем после ранения периоде или спустя месяцы и годы после него. Патология проявляется внезапным снижением остроты зрения здорового глаза, светобоязнью и слезотечением, глубокой конъюнктивальной инъекцией. Симптоматическая офтальмия протекает с рецидивами воспаления и, несмотря на лечение, в половине случаев заканчивается слепотой.

Повреждения орбиты

Травмы орбиты могут сопровождаться повреждением сухожилия верхней косой мышцы, что приводит к косоглазию и диплопии. При переломах стенок глазницы со смещением отломков может увеличиваться либо уменьшаться емкость орбиты, в связи с чем развивается западение (эндофтальм) или выпячивание (экзофтальм) глазного яблока. Травмы орбиты сопровождаются подкожной эмфиземой и крепитацией, затуманиванием зрения, болью, ограничением подвижности глазного яблока. Обычно встречаются тяжелые сочетанные (орбитокраниальные, орбито-синуальные) травмы.

Механические повреждения орбиты и глаза часто заканчиваются внезапной и необратимой слепотой вследствие обширных кровоизлияний в глазное яблоко, разрыва зрительного нерва, разрывов внутренних оболочек и размозжения глаза. Повреждения орбиты опасны развитием вторичной инфекции (флегмоны орбиты), менингита, тромбоза кавернозного синуса, внедрением инородных тел в придаточные пазухи носа.

Диагностика

Распознавание характера и степени тяжести механических повреждений глаз производится с учетом анамнеза, клинической картины травмы и дополнительных исследований. При любых травмах глаза необходимо проведение обзорной рентгенографии орбиты в 2-х проекциях для исключения наличия костных повреждений и внедрения инородного тела.

Обязательным диагностическим этапом при механических повреждениях является осмотр структур глаза с помощью различных методов (офтальмоскопии, биомикроскопии, гониоскопии, диафаноскопии), измерение внутриглазного давления. При выпячивании глазного яблока проводится экзофтальмометрия. При различных нарушениях (глазодвигательных, рефракционных) исследуется состояние конвергенции и рефракции, определяется запас и объем аккомодации. Для выявления повреждений роговицы применяется флюоресцеиновая инстилляционная проба.

Для уточнения характера посттравматических изменений на глазном дне выполняется флюоресцентная ангиография сетчатки. Электрофизиологические исследования (электроокулография, электроретинография, зрительные вызванные потенциалы) в сопоставлении с клиникой и данными ангиографии позволяют судить о состоянии сетчатки и зрительного нерва.

С целью выявления отслойки сетчатки при механических повреждениях глаз, оценки ее локализации, величины и распространенности проводится УЗИ глаза в А и В режимах. С помощью ультразвуковой биометрии глаза судят об изменении размеров глазного яблока и соответственно - о постконтузионной гипертензии или гипотоническом синдроме.

Пациенты с механическими повреждениями глаз должны быть проконсультированы хирургом-офтальмологом, неврологом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом. Дополнительно может потребоваться проведение рентгенографии или КТ черепа и придаточных пазух.

Лечение

Многообразие факторов возникновения механических повреждений глаза, а также различная степень тяжести травмы определяют дифференцированную тактику в каждом конкретном случае.

При травмах век с нарушением целостности кожных покровов производится первичная хирургическая обработка раны, при необходимости - иссечение размозженных тканей по краям раны и наложение швов.

Поверхностные механические повреждения глаз, как правило, лечатся консервативно с помощью инстилляций антисептических и антибактериальных капель, закладывания мазей. При внедрении осколков производится струйное промывание конъюнктивальной полости, механическое удаление инородных тел с конъюнктивы или роговицы.

При тупых механических повреждениях глаз рекомендуется покой, наложение защитной бинокулярной повязки, инстилляции атропина или пилокарпина под контролем внутриглазного давления. С целью скорейшего рассасывания кровоизлияний могут назначаться аутогемотерапия, электрофорез с йодистым калием, субконъюнктивальные инъекции дионина. Для профилактики инфекционных осложнений назначаются сульфаниламиды и антибиотики.

По показаниям осуществляется хирургическое лечение (экстракция вывихнутого хрусталика с последующей имплантаций ИОЛ в афакичный глаз, наложение швов на склеру, витрэктомия при гемофтальме, энуклеация атрофированного глазного яблока и др.). При необходимости в отсроченном периоде производятся реконструктивные операции: рассечение синехий, пластика радужки, реконструкция переднего отрезка глаза, восстановление иридохрусталиковой диафрагмы.

При постконтузионных отслойках сетчатки осуществляются различные хирургические вмешательства: склеропластика, баллонирование, лазерная коагуляция, введение силикона и др. При развитии посттравматической катаракты обязательно ее удаление одним из принятых методов.

В случае атрофии зрительного нерва производится медикаментозная и аппаратная терапия, направленная на стимуляцию сохранившихся нервных волокон (ультразвуковая терапия, электро- и фонофорез лекарственных веществ, микроволновая терапия, гипербарическая оксигенация, лазеро-, электро- и магнитостимуляция). При факогенной глаукоме требуется проведение антиглаукоматозного хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение травм орбиты осуществляется совместно с отоларингологами, нейрохирургами, хирургами-стоматологами.

Прогноз и профилактика

Неблагоприятными исходами механических повреждений глаз могут быть образование бельма, травматической катаракты, развитие факогенной глаукомы или гипотонии, отслойка сетчатки, сморщивание глазного яблока, снижение зрения и слепота. Прогноз механических повреждений глаз зависит от характера, локализации и тяжести ранения, инфекционных осложнений, своевременности оказания первой помощи и качества последующего лечения.

Профилактика механических повреждений глаза требует соблюдения техники безопасности на производстве, осторожности в быту при обращении с травмоопасными предметами.

Ранения глаз у детей

Ранения глаз могут быть непроникающими, проникающими и сквозными.

Непроникающие ранения глаза

Непроникающие ранения могут иметь любую локализацию в капсуле глаза и его вспомогательном аппарате и разнообразные размеры. Эти ранения чаще бывают инфицированными, нередко при них выявляют металлические (магнитные и амагнитные) и неметаллические инородные тела. Наиболее тяжелыми являются иепроникающие ранения в оптической зоне роговицы и захватывающие ее строму.

Даже при благоприятном течении они приводят к значительному снижению остроты зрения. В острой стадии процесса оно обусловлено отеком и помутнением в области ранения, а в последующем стойким помутнением рубцом роговицы в сочетании с неправильным астигматизмом.

В случае инфицированности раны, наличия в ней инородного тела и позднем обращении за помощью глаз может воспаляться, развиваться посттравматический кератит и в процесс вовлекаться сосудистая оболочка — возникает нередко кератоирит или кератоувеит.

Проникающие ранения глаза

Наиболее тяжелыми как по течению, так и по исходам являются проникающие, особенно сквозные ранения глаза. Раны при проникающих ранениях почти всегда (условно всегда) инфицированы, поэтому в них может возникнуть тяжелый воспалительный процесс.

В течении раны большое значение имеют физико-химические свойства ранящих предметов, так как они могут вступать в соединение с тканевыми веществами глаза, распадаться, перерождаться и таким образом вызывать вторичные, подчас необратимые изменения. Наконец, одними из основных факторов являются массивность и локализация ранения.

Наибольшую опасность представляют ранения области центральной ямки и зрительного нерва, которые могут окончиться необратимой слепотой. Очень тяжело протекают ранения ресничного тела и хрусталика, при которых возникают тяжелые иридоциклиты и катаракты, приводящие к резкому снижению зрения.

Для формулирования диагноза, оценки степени тяжести проникающего ранения глаза, выбора методики хирургической обработки и последующего лечения, а также прогнозирования процесса используют разнообразные схемы классификаций проникающих ранений.

Однако практика показывает, что для унификации четкой диагностики проникающих ранений глаза целесообразна их градация по глубине и массивности поражения, наличию или отсутствию инородного тела (его характер), а также инфицированности. Кроме того, выбор метода лечения и ожидаемый исход в большой степени зависят от локализации процесса.

В связи с этим целесообразно различать простые проникающие ранения, при которых нарушается целость только наружной оболочки (роговично-склеральная капсула), и сложные, когда поражаются и внутренние структуры глаза (сосудистая оболочка, сетчатка, хрусталик ит.д.).

В свою очередь и при простых, и при сложных ранениях в глаз могут внедряться инородные тела (металлические магнитные и амагнитные, неметаллические). Кроме того, выделяют осложненные проникающие ранения — металлозы, гнойные увеиты, симпатическую офтальмию. По локализации целесообразно различать роговичные, роговично-лимбальные, лимбальные, лимбосклеральные и склеральные ранения глаза (рис. 125).

oft_r_125.jpg
Рис. 125. Проникающее ранение склеры.

Важно отметить также соответствие ранения оптической или неоптической зоне роговицы.

Диагностика

Диагностика ранения предполагает обязательную проверку остроты и поля зрения (контрольным методом), осмотр области глаза, глазного яблока и его вспомогательного аппарата, обнаружение раневого канала, оценку состояния внутренних структур глаза и офтальмотонуса (осторожно пальпаторно), а также рентгенографию области глазниц в прямой и боковой проекции.

В случаях обнаружения инородного тела на обзорном снимке сразу делают снимок для определения локализации инородного тела. Можно проводить также магнитные пробы. Необходимо провести исследование флоры на ее чувствительность к антибиотикам. Диагноз может быть, например, таким: ранение правого глаза.

проникающее простое с неметаллическим инородным телом, роговично-лимбальное, или ранение левого глаза проникающее сложное с металлическим магнитным инородным телом, роговичное. Если ранение непроникающее, то диагноз может звучать, например, следующим образом: ранение левого глаза непроникающее, с металлическим амагнитным инородным телом, роговичное.

Простые проникающие ранения

Простые проникающие ранения встречаются примерно н 20% случаев. Раны могут быть адаптированными и открытыми (неадаптированными, зияющими), с ровными и неровными краями.

Ранения роговицы центральной или нозальной локализации (оптические зоны) всегда сопровождаются значительным снижением остроты зрения: при адаптированных ранах оно меньше, а открытых — больше. Ранения роговицы и склеры всегда приводят к гипотонии глаза. Важным диагностическим признаком ранения является состояние передней камеры: при ранении роговицы она в свежих случаях, как правило, даже при адаптированных (в первые часы) мелкая, а при ранениях склеры — чрезмерно глубокая.

Сложные проникающие ранения

Сложные проникающие ранения роговицы и склеры встречаются примерпо в 80% случаев. Они почти всегда сопровождаются более или менее выраженным нарушением зрительных функций. В раневом канале нередко ущемлены внутренние структуры глаза. В рану чаще выпадает сосудистая оболочка (радужка, ресничное тело, хориоидея), а также сетчатка и стекловидное тело, изредка — хрусталик.

Однако при ранах небольших размеров (колотые) внутренние структуры глаза не выпадают в рану, сохраняют свою прежнюю локализацию, но оказываются поврежденными. Наиболее часто (у 20% больных) при проникающих ранениях роговицы повреждается хрусталик и возникает катаракта, а при ранениях склеры могут быть повреждены почти все внутренние оболочки и структуры глазного яблока.

Повреждения внутреннего содержимого глаза могут быть выявлены не сразу, а спустя несколько дней, например, когда рассосутся кровоизлияния.

Установить наличие инородных тел нередко можно с помощью биомикроскопии и офтальмоскопии. Однако при внедрении инородных тел в зоне угла передней камеры и ресничного тела, а также при наличии гемофтальма обнаружить их можно лишь при гонио- и циклоскопии, а также эхографии и рентгенографии. Рентгенографию области глазниц в двух проекциях (в фас и профиль) осуществляют при любом ранении глаза. При обнаружении инородных тел необходимо установить их локализацию.

Если на снимках инородные тела расположены соответственно зоне глазного яблока, то проводят повторную рентгенографию для точного определения локализации. Этот снимок делают с протезом-индикатором Комберга—Балтина (рис. 126).

oft_r_126.jpg
Рис. 126. Протезы-индикаторы Комберга—Балтина (а) и схемы-измерители к ним (б) [Ковалевский Б. И., 1980].

В тех случаях, когда есть подозрение на внедрение в передний отдел глаза неметаллического инородного тела небольших размеров, выполняют так называемый  бесскелетный снимок по Фогту. С этой целью рентгеновскую пленку в защитной бумаге вставляют в конъюнктивальную полость. У детей до 3 лет снимки для определения локализации делают, как правило, под общей анестезией ввиду их беспокойного поведения.

Лечение проникающих ранений

Лечение проникающих ранений заключается в срочной хирургической обработке раны под общей анестезией. В современных условиях обработку раны производят с применением микрохирургической техники. В процессе оперативного вмешательства удаляют инородные тела и производят реконструкцию поврежденных структур (удаление хрусталика, иссечение грыжи стекловидного тела, наложение швов на поврежденную радужку и ресничное тело и др.).

На рану роговицы и склеры накладывают частые (через 1 мм) швы для полной ее герметизации. Парабульбарно вводят антибиотики, кортикостероиды и другие препараты, накладывают бинокулярную асептическую повязку.

Перевязки делают ежедневно. В послеоперационном периоде осуществляют активное общее противомикробное и местное (через каждый час днем) анестезирующее, антибактериальное, противовоспалительное, кровоостанавливающее, регенераторное, нейротрофическое, дезинтоксикационное, десенсибилизирующее лечение. С 3-го дня назначают рассасывающую терапию (лидаза, трипсин, пирогенал, аутогемотерапия, кислород, ультразвук и др.).

Если во время первичной обработки не удалось удалить инородное тело, то дополнительно определяют его точную локализацию с помощью рентгеноэхографии и офтальмоскопии, и вновь под общей анестезией производят соответствующую операцию по извлечению инородного тела.

Дети очень плохо переносят повязки на глазах, бывают беспокойны и нередко дополнительно травмируют глаза. Учитывая, что микрохирургическую обработку раны проводят очень тщательно и применяют сильные антибактериальные и противовоспалительные средства, а также необходимость спять боли, асептические монокулярные повязки накладывают только на ночь, а в течение дня оперированный глаз находится под занавеской. Введение в глаз стерильных препаратов производят в первые 3 дня форсированным методом. При отслойке сетчатки операции осуществляются в течение первого месяца.

Примерно через 6—12 мес после клинического выздоровления можно осуществлять кератопластику, исправление косоглазия, контактную коррекцию и др.

Исходы проникающих ранений различны в зависимости от их вида и локализации. Восстановления хорошего зрения (1,0—0,3) после любых проникающих ранений добиваются примерно у 65% больных, слепота наступает у 5% и энуклеируют глаз у 4%, у остальных зрение сохраняется в пределах 0,08 — светоощущение.

Средний койко-день пребывания в стационаре детей с проникающими ранениями до клинического выздоровления, т. е. заживления рапы и стабилизации всех изменений морфологического и функционального характера, составляет 25 дней. Дальнейшее лечение проводят в течение месяца амбулаторно.

Лечение непроникающих ранений преимущественно медикаментозное: осуществляют инстилляции, как при проникающих ранениях глаз.

Оценивать исходы ранений глаз необходимо не только по остроте зрения, но и по морфофункциональным изменениям тканей, оболочек глаза и вспомогательного аппарата. Все остаточные мор-фофункциональные патологические изменения примерно через 3—6 мес устраняют с помощью реконструктивных хирургических методов.

Осложненные проникающие ранения

Из осложненных проникающих ранений глаз наиболее часто встречаются инфекционные, а также аутоаллергические процессы, реже — металлозы и еще реже — так называемая симпатическая офтальмия.

Лечение гнойных и негнойных офтальмитов состоит в длительном общем и местном применении, преимущественно путем форсированных инсталляций, анестетиков, комплекса антибактериальных (антибиотики, сульфаниламидные препараты) противовоспалительных (амидопирин, кортикостероиды, пирогенал и др.), десенсибилизирующих и дезинтоксикационных (хлорид кальция, супрастин, димедрол), нейротрофических (дибазол, димексид) и витаминных препаратов. Кроме того, местно применяют мидриатики, а при наличии показаний производят парацентез роговицы и промывание передней камеры антибиотиками.

Наличие инородных металлических тел в глазу устанавливают на основании характерных клинических признаков, анамнестических данных и результатов магнитной пробы, рентгено- и эхографических исследований.

Сидероз

Сидероз возникает в тех случаях, когда в глаз попадают и продолжительное время в нем находятся (недели, месяцы, а иногда и годы) хорошо растворимые соединения железа. Биохимические изменения состоят в растворении в глазу железа угольной кислотой до его бикарбоната, который под влиянием кислорода гемоглобина превращается в нерастворимые окиси железа.

Наиболее ранним признаком сидероза является изменение цвета радужки, но патогномотичным симптомом служит отложение сидеротического пигмента под передней капсулой хрусталика. Эти изменения в радужке и, особенно, хрусталике имеют вид оранжево-желтых точек или пятен, которые четко видны при биомикроскопическом исследовании, а иногда и невооруженным глазом при боковом освещении. Нередко сидероз радужки сопровождается мидриазом и вялостью реакции зрачка на свет.

В стекловидном теле можно обнаружить также фиксированную и полу фиксированную оранжевую или коричневую пылевидную и глыбкообразную взвесь. Морфологические изменения, происходящие при сидерозе в сетчатке, чаще всего не выявляют, но могут быть обнаружены явления, сходные с пигментным перерождением.

Установлено, что в результате соединения железа с белками изменяются ганглиозные клетки и зрительные волокна. Совокупность всех изменений, которые являются следствием сидероза, оказывают в более или менее выраженной мере влияние и на зрительные функции. В частности, больные с сидерозом жалуются на плохое сумеречное зрение, а при адаптометрическом исследовании у них выявляют выраженное снижение темновой адаптации.

При определении остроты зрения отмечают ее снижение, а периметрия позволяет обнаружить сужение границ поля зрения как на белый, так и на другие цвета (особенно зеленый и красный). Длительно существующий массивный сидероз может привести к развитию диффузной катаракты, а также вторичной глаукомы. В тяжелых случаях могут произойти рубцовое перерождение стекловидного тела, отслойка сетчатки и гибель глаза. Вместе с тем не исключена возможность хорошей инкапсуляции небольших осколков в тканях глаза, а также их полного рассасывания.

Халькоз

Халькоз — наиболее тяжелое течение осложненного проникающего ранения, так как соединения меди вызывают не только дистрофические процессы, но и выраженные воспалительные реакции.

Возникновение халькоза в глазу обусловлено высокой химической активностью меди. Она больше растворяется в тканях,, богатых сосудами, и сравнительно меньше в бессосудистых отделах глаза, вызывая нередко асептическое негнойное воспаление — иридоциклит.

Если воспаление бурное, то процесс может захватывать почти все содержимое глаза и протекать по типу эндофтальмита или панофтальмита. Воспалительный процесс может быть также ограниченным, т. е. протекать в виде абсцесса с последующей инкапсуляцией. Однако довольно часто клинические признаки поражения глаза обнаруживаются через месяцы и годы, так как зрительные функции долго не нарушаются.

Кроме того, по-видимому, имеет значение и тот факт, что соединения меди сравнительно непрочные и частично выводятся из глаза. Таким образом, при отсутствии воспалительных изменений течение процесса может быть незаметным и медленным. Известны случаи, когда халькоз развивался через несколько лет после ранения вследствие повторных тупых травм глаз или общих заболеваний.

Самым выраженным, частым и типичным признаком халькоза является медная катаракта. Она видна при биомикроскопии или боковом освещении в виде круглого диска, соответствующего ширине зрачка, от которого к периферии отходят лучи.

В области помутнений обнаруживают диффузные отложения мелких зернышек золотисто-голубого, зеленоватого, оливкового, коричневатого пли коричневато-красного цвета. Непостоянный и более поздний признак халькоза — «омеднение» роговицы. Его выявляют лишь при биомикроскопии в виде мелких пылевидных золотисто-зеленоватых отложений в эндотелии, более интенсивных по периферии и мало заметных в центре роговицы.

Характерным, а нередко и ранним проявлением халькоза является «омеднение» стекловидного тела, которое, однако, труднее обнаружить. Стекловидное тело окрашено в зеленоватый, оливковый или золотистый цвет. Наблюдаются деструктивные изменения в виде нитей, ленты, глыбок, участков разжижения стекловидного тела. Иногда можно увидеть очень красочную картину — «золотой дождь» на оливковом фоне. Нередко отмечают явления асептического иридоциклита.

Глазное дно видно через нежно-зеленоватый туман, но может выявляться и «омеднение» сетчатки. Выявить этот признак трудно, если значительно выражен халькоз хрусталика и стекловидного тела. Изменения, как правило, локализуются в области желтого пятна в виде венка, состоящего из красноватых точечных глыбок, в центре которого иногда имеется ободок с интенсивным металлическим блеском.

В зависимости от локализации и массивности патологических изменений, а также длительности процесса возникают зрительные расстройства: ослабевают адаптация и аккомодация, суживаются границы поля зрения, появляются парацентральные относительные и абсолютные кольцевидные скотомы. У некоторых больных может наступить слепота. Поскольку при халькозе не образуются прочные соединения, они могут растворяться, а медь выводиться из глаза.

Лечение металлозов этиологическое (удаление инородных тел хирургическим путем или растворение и выведение физиотерапевтическими методами), а также симптоматическое медикаментозное рассасывающее (кислород, дионин, цистеин, йодистые препараты, папаин, пирогенал, унитиол, маннитол и др.) и оперативное (экстракция катаракты, замещение разрушенного стекловидного тела, антиглаукоматозные операции и вмешательства по поводу отслойки сетчатки).

Профилактика металлозов состоит в как можно более быстром выявлении, точной рентгено- и эхолокализации и быстром оперативном удалении магнитных и амагнитных металлических инородных тел из поврежденного глаза.

Офтальмия

Симпатическая офтальмия — самый тяжелый осложненный процесс. Это вялотекущее негнойное воспаление, развивающееся в здоровом глазу при проникающем ранении парного глаза. Иногда симпатическая офтальмия возникает на здоровом глазу после операции на противоположном глазу.

Процесс протекает по типу увеита. Заболевание развивается через неделю или несколько лет после ранения либо операции. Считается, что гнойные процессы, возникающие в глазу после проникающего ранения, являются известного рода гарантией того, что в парном глазу не разовьется патологический процесс — симпатическая офтальмия.

Кроме того, как показывают наблюдения, если постраневой процесс протекает на фоне нормального или несколько повышенного офтальмотонуса, то опасность возникновения симпатического воспаления уменьшается, а если сопровождается гипотензией, то возрастает.

Пластическая форма болезни протекает в виде фибринозного иридоциклита. В здоровом глазу появляются слабовыраженная светобоязнь, блефароспазм и слезотечение. Признаками заболевания служат еле заметная перикорнеальная инъекция, нежная запотелость эндотелия роговицы, небольшое расширенно сосудов радужки и замедленная реакция зрачка на свет.

На глазном дне в бескрасном свете можно увидеть расплывчатость контуров и матовость ткани диска зрительного нерва. Вены несколько расширены и более темные, чем в норме. Уже в этом раннем периоде болезни отмечаются приобретенные нарушепия цветоощущения, снижается темновая адаптация, увеличивается время восстановления первоначальной остроты зрения после светостресса.

В дальнейшем к перечисленным начальным признакам присоединяются более выраженные, свойственные иридоциклиту: небольшая болезненность глаза при пальпации в области ресничного тела, крупные серые преципитаты на задней поверхности роговицы, а иногда и в стекловидном теле, выраженная гиперемия, стушеванность рисунка и изменение цвета радужки, сужение и неправильная форма зрачка, круговые задние спайки радужки, отложения экссудата на передней поверхности хрусталика. Позже возникают грубые помутнения в стекловидном теле, появляются признаки папиллита.

Может нарушаться отток внутриглазной жидкости, в результате чего возникают вторичная гипертензия и глаукома. Иногда процесс течет по типу очень тяжелого заднего пластического увеита со значительной экссудацией в сосудистую оболочку, сетчатку и, особенно, стекловидное тело.

Рубцовый процесс может привести к сморщиванию стекловидного тела, отслойке сетчатки, снижению офтальмотонуса, почти полной потере зрения и квадрантной атрофии глаза (влияние наружных прямых мышц). Течение процесса медленное, вялое, возможны периодические обострения, но потеря зрения даже на фоне мощного комплексного лечения почти неотвратима.

Серозная форма заболевания характеризуется возникновением серозного иридоциклита. Эта форма наблюдается реже, чем пластическая, и течение ее более легкое. Под влиянием лечения более чем в половине случаев приостанавливается процесс и сохраняются остаточные зрительные функции.

Невритическая форма офтальмии — самостоятельная, относительно редко встречающаяся разновидность заболевания. Она характеризуется незаметным началом и отсутствием изменений в переднем отделе глаза. Однако на глазном дне обнаруживают явления папиллита или нерезко выраженного неврита. Диск зрительного нерва и перипапиллярная зона сетчатки более гиперемированные, чем в норме, ткань диска и сетчатки приобретает матовый оттенок, контуры диска теряют отчетливость. Вены и артерии несколько расширяются.

Рано нарушается цветоощущение, снижается центральное зрение, суживаются границы поля зрения, увеличиваются размеры слепого пятна, четко регистрируется феномен светостресса. Течение заболевания при рациональном лечении сравнительно благоприятно, и более чем в половине случаев сохраняются нормальные зрительные функции.

Смешанная форма офтальмии — наиболее частое проявление симпатического воспаления. Основной процесс при этой форме — тяжелый пластический иридоциклит в сочетании с серозным или невритическим. Изредка наблюдаются смешанные формы симпатической офтальмии, характеризующиеся благоприятным течением и заканчивающиеся почти полным выздоровлением. Однако чаще прогноз болезни плохой — наступает слепота.

Для предотвращения развития симпатической офтальмии прежде всего необходимо рано начатое, правильно и длительно проводимое медикаментозное и хирургическое (внутриглазная юперация) лечение проникающего ранения. Поскольку большая часть детей с симпатической офтальмией инфицированы возбудителями туберкулеза, показано применение специфических антибактериальных препаратов I и II ряда (стрептомицин, тубазид, ПАСК, тибон, циклосерин и др.).

Наиболее радикальной операцией, которая позволяет почти полностью исключить возможность развития офтальмии, является энуклеация поврежденного слепого глаза. Если же в раневом глазу имеется остаточное предметное зрение (не ниже 0,1), то при определенных условиях его можно не удалять. Вопрос об энуклеации решают в зависимости от ряда факторов.

Так, если раневой процесс в первично пораженном глазу имеет сравнительно благоприятное течение, нет посттравматического увеита, существует уверенность в сохранении, а возможно, и повышении остроты зрения (не менее 0,1), то энуклеация не показана. Если же процесс приобрел хроническое необратимое течение, имеется вялый травматический (симпатизирующий) увеит, сопровождающийся непрерывным снижением остроты зрения (ниже 0,1), и все это наблюдается на фоне активного комплексного лечения, то энуклеация показана.

В ранние сроки производят энуклеацию в тех случаях, если глаз слепой и косметически неполноценен. При решении вопроса об ануклеации поврежденного глаза необходимо принимать во внимание тот факт, что в глазу с симпатической офтальмией рано или поздно может наступить полная слепота. Следовательно, остаточное зрение в поврежденном глазу в последующем может быть единственным.

Лечение симпатической офтальмии, как и любых увеитов состоит прежде всего в общей и местной антибактериальной, противовоспалительной, а также рассасывающей и десенсибилизирующей терапии.

Применение иммунодепрессантов (хлорамбуцил, циклофосфанамид, метотрексат, 6-меркаптопурин, имуран и др.) и кортикостероидов (они тоже в известной мере иммунодепрессанты) во многих случаях позволяет приостановить процесс и добиться сравнительно благоприятных исходов в отношении зрения.

Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В.

Опубликовал Константин Моканов

Ранение придатков глаза

Ранения век могут быть сквозными и несквозными, с надрывом края, частичным или полным отрывом века около внутреннего или наружного угла глаза. Особенно опасны отрывы век около внутреннего угла глаза, поскольку при этом повреждаются слезные канальцы.

Осуществляя хирургическую обработку, врач должен помнить о физиологичной и косметической роли век. Обработку необходимо выполнять на микрохирургическом уровне. Нужно идеально сопоставить линию ресниц, переднее и заднее ребра века, отдельно сшить хрящ, мышечно-фасциальный слой и кожу. Если эти требования соблюдены, после окончательного заживления последствия травмы могут быть совсем незаметными.

В случае разрыва слезных канальцев необходимо сопоставить разорванные части канальца, восстановить их проходимость с помощью специальных канальцевых зондов, после чего наложить швы на края разрыва. Зонд оставляют на несколько дней либо замещают на силиконовую трубку или леску. После обработки слёзоотводящих путей зашивают раны век. Трубку или леску удаляют через 34 недели. Даже в случае полного отрыва век раны заживают хорошо благодаря активному кровоснабжению.

Ранение глазного яблока

Ранения глазного яблока могут быть проникающими, непроникающими и сквозными.

Проникающим называют такое ранение, когда предмет, которым произведено ранение, разрезает всю толщу наружных оболочек глаза (склеры или роговицы). Это опасное повреждение, поскольку оно приводит к снижению зрительных функций (временами  к полной слепоте), а иногда является причиной гибели второго, неповрежденного глаза.

Непроникающее ранение глазного яблока  это повреждение роговицы или склеры, которое захватывает часть их толщи. Такие повреждения, как правило, не вызывают тяжелых осложнений и реже влияют на функции глаза.

Непроникающие ранения глазного яблока

Непроникающие ранения глазного яблока составляют около 70 % всех повреждений глаза.

Поверхностные повреждения или микротравмы возникают при ударе по глазу веткой дерева, уколе острым предметом, нанесении царапин. В этих случаях образуется поверхностная эрозия эпителия, может развиться травматический кератит. Чаще поверхностные повреждения возникают в случае попадания мелких инородных тел (кусочки угля или камня, окалина, мелкие металлические тела, части животного и растительного происхождения), которые, не пробивая капсулу глаза, остаются в конъюнктиве, склере или роговице. Как правило, это малые тела, для их выявления используют боковое освещение и бинокулярную лупу, а лучше всего  биомикроскопию. Важно выяснить глубину расположения инородного тела. В случае его локализации в поверхностных слоях отмечаются светобоязнь, слезотечение, перикорнеальная инъекция, которая объясняется раздражением большого количества расположенных здесь нервных рецепторов тройничного нерва.

Все инородные тела необходимо удалить, поскольку длительное пребывание их в глазу, особенно на роговице, может привести к таким осложнениям, как травматический кератит или гнойная язва роговицы. Поверхностные тела удаляют амбулаторно. Нередко их можно снять влажным ватным тампоном после закапывания в глаз 0,5 % раствора алкаина. Однако, как правило, тела, которые попали в поверхностные или средние слои роговицы, изымают специальным копьем, желобоватым долотом или концом инъекционной иглы. При более глубоком их расположении, в связи с опасностью вскрытия передней камеры, инородное тело желательно удалять хирургическим путем, под операционным микроскопом. Металлическое тело можно изъять из роговицы с помощью магнита, в случае необходимости над ним предварительно разрезают поверхностные ее слои. После удаления инородного тела назначают дезинфицирующие капли, мази с антибиотиками или сульфаниламидными препаратами, метиленовый синий с хинином, корнерегель (для улучшения эпителизации роговицы), асептическую повязку на 1 сутки.

Инородные тела из глубоких слоев роговицы, особенно на единственном глазу, должен удалять только врач-офтальмолог.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о