Протокол дыхательная недостаточность: Ошибка выполнения

by alexxlabРазное

Содержание

Снятие с искусственной вентиляции легких с использованием поддержки давлением или Т-образной трубки для попытки самостоятельного дыхания

Пациентам с тяжелым заболеванием легких, например, с острой дыхательной недостаточностью, может потребоваться инвазивная искусственная вентиляция легких через эндотрахеальную трубку или трахеостому до тех пор, пока их основное заболевание не будет либо вылечено, либо стабилизировано. Однако, как ранняя приостановка, так и задержка в снятии с искусственной вентиляции легких (ИВЛ), может привести к осложнениям, которые могут отсрочить снятие пациентов с ИВЛ и увеличить длительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и больнице. Предыдущие исследования и систематические обзоры позволяют предположить, что следует внедрить протокол снятия с ИВЛ для того, чтобы проводить ежедневную оценку пациентов, которые могут быть готовы к снятию с ИВЛ. Способность к спонтанному дыханию можно оценить с помощью теста спонтанного дыхания с использованием Т-образной трубки (Т-образный разветвитель) или с помощью уменьшения давления, создаваемого в дыхательных путях, чтобы обеспечить низкие уровни поддержки давлением (ПД) (от 5 до 10 см Н)2О) После удаления эндотрахеальной трубки (экстубации) пациентов наблюдают и мониторируют в течение 48 часов. Если в течение этого периода не потребуется возобновления вентиляционной поддержки, считается, что снятие с ИВЛ прошло успешно. Для этого Кокрейновского систематического обзора мы провели поиск в базах данных медицинской литературы по июнь 2012 года и включили девять исследований с участием 1208 взрослых пациентов, которые находились на инвазивной искусственной вентиляции в течение, по меньшей мере, 24 часов. В этих испытаниях сравнивали поддержку давлением (ПД) и использование Т-образной трубки (622 пациента рандомизированы на применение ПД и 586 рандомизированы на использование Т-образной трубки). Не было четких доказательств, чтобы подтвердить, что ПД превосходила применение Т-образной трубки в отношении успешности снятия (отлучения) с ИВЛ, необходимости повторной интубации, смертности в ОИТ и других факторов, включая длительность пребывания в отделении долгосрочного отлучения, пневмонию и индекс быстрого поверхностного дыхания. У большего числа пациентов, которые получали ПД, тест спонтанного дыхания был успешным и дыхательная трубка была удалена. В отношении таких исходов, как частота дыхания и дыхательный объем, применение ПД превосходило использование Т-образной трубки в двух испытаниях. В трех исследованиях сообщили, что длительность снятия с ИВЛ была короче во время применения ПД, и в одном исследовании, в котором пациентам устанавливали Т-образную трубку, время снятия было короче. Из-за ограничений в дизайне исследований и неточности в оценках эффектов мы оценили качество доказательств как низкое. Мы провели повторный поиск в декабре 2013 года. Мы будем работать с любыми исследованиями, представляющими интерес, при обновлении обзора.

нормы и расшифровка, цены – Клиника ЦКБ РАН в Москве

Функция внешнего дыхания – это диагностический метод, разработанный для оценки состояния дыхательных органов человека, их функциональности, получения скоростных и объемных показателей. При выполнении разных дыхательных действий производятся графическая регистрация характеристик и дальнейшая обработка специальной программой.

Что показывает исследование

Анализ дает возможность:

  • Определить причины, степень и типы нарушения функциональности дыхательной системы;
  • Назначить курс лечебных мероприятий;
  • Оценить результативность лечения;
  • Выявить возможность обратимости патологии на фоне приема бронхолитиков;
  • Отслеживать динамику изменений.
    • Исследование функции внешнего дыхания – наиболее информативный метод диагностирования болезней легких, включающий две основные процедуры.
  • Спирография – фиксация изменений количества вдыхаемого и выдыхаемого воздуха.
  • Пневмотахография – непрерывная запись объема и скорости потока воздуха при разных режимах дыхания. Наиболее показательным является график, построенный при формированном выдохе.

Объединение двух перечисленных выше методик называют спирометрией.

Показания к ФВД

Диагностику назначают при подозрении на патологические изменения дыхательной функции и наличие сопутствующих симптомов:

  • Одышка;
  • Боль в грудной клетке:
  • Затяжной кашель длительное время.

Целью выполнения исследований является:

  • Получение данных о влиянии лёгочных патологий на дыхательную функцию;
  • Выявления пациентов с высоким риском развития патологии – во многих случаях это курильщики и лица, по роду деятельности контактирующие с вредными веществами;
  • Контроль течения болезней легких;
  • Экспертиза ФДВ при определении трудоспособности;
  • Обследование перед операцией;
  • Подбор препаратов, расширяющих бронхи для прохождения курса лечения.

Спирометрия показывает не только степень нарушения дыхательной функции, но и позволяет:

  • Выявить пострадавший участок;
  • Определить скорость прогрессирования патологического процесса;
  • Подобрать оптимальные лечебные мероприятия.

На исследование пациентов может направить терапевт, аллерголог или пульмонолог.

Противопоказания

Противопоказанием к диагностике функции внешнего дыхания может быть:

  • Тяжелая дыхательная недостаточность.
  • Инфаркт или инсульт, перенесенный недавно.
  • Выпячивания стенок артерий или аорты.
  • Высокое артериальное давление;
  • Беременность;
  • Эпилепсия.

Подготовка к исследованию

  • Диагностика проводится натощак.
  • Перед исследованием сутки нельзя курить, пить спиртные напитки, крепкий чай или кофе.
  • Непосредственно перед процедурой нужно расслабиться и спокойно посидеть в течение получаса.
  • Одежда не должна стеснять движений.
  • Важно заранее согласовать прием лекарственных препаратов, оказывающих влияние на работу легких.
  • При использовании ингалятора следует иметь его под рукой.

Как проводится исследование

Фиксируют рост и вес пациента. Врач разъясняет, как дышать, в какой последовательности. Спирометр постоянно фиксирует количество выдыхаемого и вдыхаемого воздуха. Пациенту зажимают нос и предлагают выполнить несколько действий.

1. Для определения показателей при обычном дыхании, нужно:

  • Глубоко вдохнуть;
  • Задержать дыхание;
  • Выдохнуть равномерно и спокойно.

2. Действия повторяют, проводя выдох с усилием – получают резервный объём выдоха для расчета жизненной емкости легких.

3. Пациент вдыхает с усилием (для получения показателя форсированной жизненной емкости легких).

Каждое из этих действий выполняется несколько раз. Аллерголог анализирует полученную информацию и составляет заключение.

Диагностирование с бронхолитиком

Бронхолитик – препарат, расширяющий бронхи. Исследование проходит традиционным способом, но показатели фиксируют после вдыхания аэрозольного бронхолитика.

Результаты позволяют определить наличие спазма бронхов и назначить оптимальные препараты для их расширения.Вред здоровью и дискомфорт отсутствуют. Требуется вдвое больше времени, чем при традиционной диагностике.

Расшифровка полученной информации

Результаты спирометрии оценивают по нескольким основным показателям, полученным при обычном и форсированном дыхании. Если проходимость бронхов уменьшена, определяется причина произошедших изменений.

Где сделать ФВД

Диагностику функции внешнего дыхания можно сделать в Москве, в клинике РАН. Выполняют диагностирование квалифицированные специалисты. Работа ведется на самом современном оборудовании с использованием передовых диагностических и лечебных разработок.

Записаться к аллергологу на консультацию можно на сайте. По указанному телефону можно получить дополнительную информацию и узнать цены услуг.

Диагностические возможности ультразвука у пациентов с дыхательной недостаточностью

Автор: Афанасьев Александр, к.в.н., ветеринарный врач, ветеринарный центр «Солнышко», г. Казань.

Поступивший в клинику пациент с дыхательной недостаточностью, как правило, экстренный. После проведенного осмотра врачу необходимо оказать экстренную помощь пациенту для улучшения дыхательной функции. Важную роль в выявлении причин дыхательной недостаточности занимают визуальные методы исследований: ультразвук, рентген, КТ. В данной статье остановимся на возможностях ультразвука.

Преимуществом ультразвуковой оценки паренхимы легких является простота интерпретации полученных результатов. Применительно к рентгенографии существует много переменных, которые влияют на интерпретацию. Одним из них является учащенное дыхание, при котором очень сложно получить качественный снимок. Зачастую не рекомендуется проводить рентгенографию грудной клетки у нестабильных пациентов (кошек с выраженной дыхательной недостаточностью). Такие пациенты плохо переносят специальные укладки, испытывают стресс, что может усугубить уже имеющуюся дыхательную недостаточность.

Как правило, оценка выполненных рентгенограмм грудной клетки – непростой диагностический процесс, требующий от врача определенных знаний о том, как должны выглядеть нормальные легочные поля, как выглядят патологические усиления. Немаловажные факторы, влияющие на интерпретацию, – это качество снимка, правильная укладка пациента, фазы дыхания, во время которых проведена рентгенограмма. Таким образом, при чтении рентгенограмм пациентов с дыхательной недостаточностью возникает много переменных, мешающих принятию решений по поводу лечения пациента с дыхательной недостаточностью, что недопустимо.

Ультразвуковое обследование

Ультразвуковая оценка грудной клетки, легочной паренхимы, сердца у пациентов с дыхательной недостаточностью является важной и первостепенной диагностической процедурой. На основании ультразвука врач отвечает на поставленные вопросы: да или нет. Есть ли свободная жидкость в грудной клетке? Есть ли пневмоторакс? Есть ли жидкость в интерстиции, в альвеолах? В основном при поиске ответов на данные вопросы неважны укладка пациента и фазы дыхания.

Существует несколько подходов к проведению ультразвуковой оценки легочной паренхимы у пациентов с дыхательной недостаточностью. Наиболее часто используются на практике протокол ТFAST у пациентов с травмой и протокол Vet BLUE.

Протокол ТFAST

Термин Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) был придуман Rozycki et al в 1995 г.

1. В дальнейшем к аббревиатуре FAST добавилась буква, указывающая на зону обследования (А – abdomen, T – thoracic), и цифра 3 над буквой Т, которая подразумевает использование данного протокола при травме (trauma), сортировке (triage) и мониторинге (tracking) пациентов 2, 3.

Lisciandro (2008) опубликовал исследование о пользе протокола ТFAST в оценке пациентов с тупыми и проникающими травмами грудной клетки, основной задачей которого было определение точности, чувствительности и специфичности протокола ТFAST для выявления пневмоторакса, а также обнаружение других травм грудной клетки, плевры, перикардиального пространства, легких. Чувствительность и специфичность для выявления пневмоторакса опытным врачом в визуальной диагностике составили более 95 %. Тем самым доказано, что УЗИ может быть использовано в качестве первой линии скрининга у пациентов с тупой и проникающей травмой грудной клетки

2.

Как проводится ТFAST-оценка

Для проведения данной диагностической процедуры предпочтительно правое боковое положение пациента, при котором достигается более быстрая и удобная оценка желчного пузыря, полой вены, области сердца. В случае выраженной дыхательной недостаточности следует проводить исследование в положении животного лежа на животе или стоя.

Для выполнения ТFAST-оценки следует разместить датчик в 5 точках:

  1. Область верхней трети грудной клетки, между 8-м и 9-м межреберьем с обеих сторон (CTS). Данная зона также обследуется в протоколе Vet BLUE.

  2. Область нижней трети грудной клетки (перикардиальная область), 4-е и 5-е межреберье (PCS) c обеих сторон.

  3. Диафрагмально-печеночная проекция (DH), область мечевидного отростка, подреберья (рис. 1).

 


Оценка полученных результатов

При выполнении данного протокола следует научиться распознавать несколько ультразвуковых паттернов, которые будут указывать на присутствие той или иной патологии.

В норме на УЗИ легочная ткань не визуализируется, мы наблюдаем артефакт реверберации (рис. 2). Следует обращать внимание и научиться распознавать яркую гиперэхогенную горизонтальную линию, движущуюся возвратно-поступательно – так называемую А-линию (PP-line). Наблюдаем знак «скольжения легких» 2, 5, который свидетельствует о том, что у пациента нет пневмоторакса, нет жидкости в интерстиции и альвеолах в данной зоне обследования – и это норма, и наоборот, отсутствие этого признака при дыхании пациента свидетельствует о наличии пневмоторакса в данной точке обследования.


При обнаружении пневмоторакса следует сместить датчик вентральнее (вниз) для выявления так называемой точки легкого. В данной точке мы начинаем наблюдать скольжение легкого (возвратно-поступательные движения А-линии). Отсутствие точки легкого на всем протяжении грудной клетки свидетельствует о массивном пневмотораксе у данного пациента.

Важно! Наблюдаются трудности при визуализации знака скольжения в случае прохождения ультразвукового луча под углом 90° по отношению к А-линии. Во избежание данных сложностей следует смещать луч ультразвука вентральнее или дорсальнее при проведении исследования.

Ультразвуковая картина легких в виде «ракеты»

Ультразвуковая картина легких в виде «ракеты» (ultrasound lung rockets (ULRs)) или называемые «В-линии» – это следующий артефакт, который необходимо научиться распознавать у пациентов с дыхательной недостаточностью. Данный артефакт схож с артефактом «хвост кометы», который мы часто видим при ультразвуковой оценке брюшной полости. Однако хотелось бы отметить, что применительно к грудной клетке возникновение данного артефакта происходит по-другому. Формирование В-линий возникает на границе жидкости с воздухом, иначе говоря, наличие данного артефакта (В-линий) свидетельствует о том, что в интерстициальной ткани у пациента наблюдается жидкость, чего в норме быть не должно. Неоспоримым преимуществом данного артефакта является простота его обнаружения. Собственно, при обследовании мы наблюдаем яркие вертикальные (гиперэхогенные) линии, которые начинаются от А-линии и заканчиваются на конце экрана ультразвукового аппарата (рис. 3, 4).


Важно! Обнаружение В-линий возможно при расположении патологического процесса в легких на глубине 1–3 мм. В-линии на протяжении всего экрана не свидетельствуют о распространении жидкости на всю глубину ультразвукового луча, формирование данного артефакта происходит только в определенной точке.

Таким образом, обнаружение В-линий у пациентов с травмой будет свидетельствовать о легочной контузии, ушибе легочной паренхимы 6, 7; у пациентов без травмы – об интерстициальном синдроме (жидкость в интерстиции – при кардиогенном отеке, интерстициальная инфильтрация – при воспалении, избыток жидкости в интерстиции – у пациентов при избыточной инфузионной терапии).

Кроме визуализации различного рода изменений в легочной паренхиме, нередко обнаруживается свободная жидкость в грудной клетке (рис. 5), в перикарде (рис. 6), что также имеет огромное диагностическое значение у пациентов с дыхательной недостаточностью.


Протокол Vet BLUE

Помимо протокола ТFAST, задачей которого прежде всего является оценка структур грудной клетки пациентов с травмой, у животных с дыхательной недостаточностью (как правило, не связанных с травмой) следует проводить протокол Vet BLUE.

BLUE – bedside lung ultrasound exam (Lichtenstein, 2008) – данный протокол используется в медицине человека, он показал высокую чувствительность и специфичность как при выявлении многих острых респираторных заболеваний, так и при мониторинге ответа на лечение 8, 9. В ветеринарной медицине данный протокол получил название «протокол Vet BLUE».

Выполнение протокола Vet BLUE

Сканирование паренхимы легких осуществляется в четырех точках с обеих сторон (рис. 7):

  1. Область каудодорсальной доли легкого (cdll) – между 8-м и 9-м межреберьем.

  2. Область центральной трети грудной клетки (прикорневая зона легких) (phll) – между 6-м и 7-м межреберьем.

  3. Область средней доли легкого (mdll) – 4-е и 5-е межреберье (нижняя треть грудной клетки).

  4. Область краниальной части легкого (crll) – 2-е и 3-е межреберье (пространство краниальнее сердца).

Оценка полученных результатов

Оценка полученных результатов схожа с ранее рассмотренным протоколом ТFAST. Задача врача – определить наличие  жидкости в интерстиции, грудной полости, перикарде, а также наличие пневмоторакса. Кроме данных изменений, возможна оценка различных форм легочных уплотнений, которые прежде всего будут свидетельствовать о тяжести патологического процесса в легочной паренхиме.

Легочное уплотнение с аэрацией (вид лоскута) определяется как прерывание легочно-плевральной линии (А-линии) из-за наличия неоднородных тканей пониженной эхогенности (рис. 8).

На ультразвуке в рамках данного знака наблюдаются гиперэхогенные очаги (частично воздушное легкое), В-линии и небольшое количество артефакта «хвост кометы» (не В-линии). Данные изменения характерны для значительного легочного кровотечения, пневмонии, кардиогенного и некардиогенного отека легких.

Легочное уплотнение без аэрации (вид ткан) представляет собой более тяжелую форму патологического процесса с полным отсутствием аэрации в обследуемом участке (дыхательные пути полностью заполнены жидкостью). Определяется как наличие гипоэхогенных участков легкого, похожих на печеночную ткань – гепатизация (рис. 9)5.

Обнаружение данной ультразвуковой картины свидетельствует о более тяжелой форме легочного уплотнения, чем вид лоскута, из-за полного отсутствия аэрации. Данный вид уплотнения легочной паренхимы характерен для альвеолярного синдрома. Как правило, обнаружение этих изменений у пациента с дыхательной недостаточностью будет характерно как для альвеолярного отека легкого, так и для альвеолярной пневмонии. Для дифференциации данных заболеваний важно место расположения указанных изменений, а также оценка камер сердца.

Легочная масса (вид узелка) определяется как очаговая, хорошо оформленная, округлой формы гипоэхогенная структура. Узелки могут варьироваться в размерах от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (рис. 10). Обнаружение очаговых образований может свидетельствовать о различных новообразованиях в грудной клетке.

В некоторых случаях небольшие узелковые образования под А-линиями могут возникать  на фоне воспаления в легочной ткани вследствие отека или кровоизлияния (рис. 11). Для дифференциации данных изменений важны оценка места расположения, количество и клинические симптомы у пациента.

В заключение хотелось бы отметить, что клиническое значение полученных результатов при ультразвуковой оценке грудной клетки, легочной паренхимы у пациентов с дыхательной недостаточностью – очень важный этап диагностики. Вышеизложенные протоколы позволят врачу быстро дифференцировать патологии и оказать своевременную помощь пациентам с острой дыхательной недостаточностью.

Как правило, результаты данного исследования коррелируют с рентгенограммой грудной клетки. Очевидными преимуществами ультразвука перед рентгенографией являются быстрота выполнения и простота интерпретации результатов.

Литература:
  1. Rozycki G. S., Ochsner M. G., Schmidt J. A., Frankel H. L., Davis T. P., Wang D., et al. A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. J Trauma, 1995; 39 (3): 492–8 [discussion: 498–500].
  2. Lisciandro G. R., Lagutchik M. S., Mann K. A., et al.
  3. Evaluation of a thoracic focused assessment with sonography for trauma (TFAST) protocol to detect pneumothorax and concurrent thoracic injury in 145 traumatized dogs. J Vet Emerg Crit Care, 2008; 18 (3): 258–269.
  4. Lisciandro G. R. Abdominal and thoracic focused assessment with sonography for trauma, triage, and monitoring in small animals. J Vet Emerg Crit Care, 2011; 21 (2): 104–122.
  5. Focused ultrasound techniques for the small animal practitioner / edited by Gregory R. Lisciandro, 2014.
  6. Nyland T. C., Mattoon J. S. Thorax. In Small Animal Diagnostic Ultrasound, 2nd ed., edited by T. C. Nyland, J. S. Matton. Philadelphia: WB Saunders Company, 2002; p. 335.
  7. Soldati G., Sher S., Testa A. Lung and ultrasound: time to “reflect.” European Rev Med Pharmacol Sci, 2011; 15: 223–227.
  8. Lichtenstein D. A., Lascos N., Meziere G. A., et al. Ultrasound diagnosis оf alveolar consolidation in the critically ill Intensive Care Med, 2004; 30: 276–281.
  9. Lichtestein D. A., Meziere G. A. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest, 2008; 134 (1): 117–25.
  10. Volpicelli G., Elbarbary M., Blaivas M., et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med, 2012; 38: 577–91.


Интенсивная терапия дыхательной недостаточности

Дыхание играет очень важную роль в обеспечении жизнедеятельности организма. Посредством системы дыхания обеспечивается доставка кислорода и выведение продуктов метаболизма, прежде всего, углекислого газа.

Дыхательная недостаточность — неспособность системы дыхания обеспечить потребности организма по обеспечению последнего кислородом и выведению углекислого газа. В практике интенсивной терапии дыхательная недостаточность чаще всего встречается по следующим причинам: поражение легких различного генеза, чаще всего воспалительного, травма грудной клетки, респираторный дистресс-синдром, отек легких, обострение хронических болезней легких, вторичная дыхательная недостаточность вследствие различного рода ком, острых нарушений мозгового кровообращения и так далее.

В диагностике дыхательной недостаточности значительная роль принадлежит анамнестическим сведениям, клинической картине и физикальным данным. Вместе с тем, более точно гипоксия и гиперкапния диагностируется при помощи газового анализа артериальной и венозной крови. Для точного установления причин, вызвавших дыхательную недостаточность могут использоваться инструментальные методы диагностики: рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое обследование (BLUE-протокол), компьютерная томография и другие.

В настоящее время в лечении собственно дыхательной недостаточности различают инвазивные методики — искусственную вентиляцию легких и неинвазивные — оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких.

Выбор наиболее предпочтительной тактики ведения пациента определяется лечащим врачом с учетом конкретной клинической ситуации. В некоторых случаях лечение может быть начато с неинвазивных методик и смещаться к инвазивным при необходимости.

Абсолютными показаниями к началу искусственной вентиляции легких является остановка дыхания, патологические типы дыхания, наличие у пациента глубоких нарушений сознания в сочетании с дыхательной недостаточностью, аспирационный синдром или угроза его развития в сочетании с нарушениями сознания, выраженная гипоксия и гиперкапния. В настоящее время большое внимание уделяется протективным режимам искусственной вентиляции лёгких, которые позволяют добиться наибольшей эффективности вентиляции при снижении опасности повреждения лёгких.

Для проведения искусственной вентиляции легких используются современные респираторы, обладающие значительным количеством разнообразных режимов вентиляции, а также имеющие функции дыхательного мониторинга. При проведении искусственной вентиляции легких следует значительное внимание уделять обогреву и увлажнению дыхательной смеси, что обычно достигается при помощи использования увлажнителей или дыхательных фильтров с функций тепло- и влагообмена.

Доступ к дыхательным путям на время проведения искусственной вентиляции лёгких осуществляется при помощи интубации трахеи на первых этапах, а в последующем — при помощи трахеостомии. Трахеостомия позволяет значительно улучшить качество ухода за пациентом, поэтому ее выполнение должно быть произведено без задержек, если планируется длительная вентиляция (более семи дней, в зависимости от патологии и других факторов). Трахеостома значительно лучше переносится пациентом по сравнению с интубацией трахеи, позволяет ему принимать пищу естественным путем и требует значительно меньше седации. Рекомендовавшаяся ранее назотрахеальная интубация в последнее время используется реже ввиду значительного числа осложнений, связанных с длительным пребыванием интубационной трубки в носоглотке.

К неинвазивным методам респираторной поддержки следует прежде всего отнести широко распространенную оксигенотерапию, которая чаще всего реализуется путем ингаляции увлажненного кислорода через носовые канюли. Эта достаточно простая методика позволяет избежать нарастания гипоксии у пациента в тех ситуациях, когда дыхательная недостаточность не выражена и имеет кратковременный характер (небольшое угнетение дыхательной функции у пациентов в послеоперационном периоде, остаточное действие седативных препаратов, отек легких без показаний к искусственной вентиляции и так далее. Для кислорода при проведении ингаляции следует устанавливать минимально необходимый поток и использовать оксигенотерапию только в течение того периода, когда он действительно необходима.

Более перспективным направлением является развитие в последнее время неинвазивных методик вентиляции легких, которые в отдельных случаях позволяют избежать перевода пациента на искусственную вентиляцию. Для неинвазивной вентиляции легких используются специальные алгоритмы респираторов и соответствующие расходные материалы.

Прогноз подтвержденного патогенами острого респираторного дистресс-синдрома, диагностированного по протоколу, включающему бронхоальвеолярный лаваж: ретроспективное обсервационное исследование | Журнал интенсивной терапии

Дизайн исследования и популяция

Это обсервационное исследование проводилось в отделениях неотложной и интенсивной терапии (ОИТ) больницы Хиросимского университета с октября 2015 года по январь 2019 года. Наблюдательный совет университета Хиросимы одобрил протокол исследования. (пробная регистрация: E-1751, зарегистрирована 17 сентября 2019 г.).

Мы ретроспективно проанализировали медицинские карты пациентов интенсивной терапии с дыхательной недостаточностью при поступлении и включили последовательных пациентов (в возрасте ≥ 18 лет), которые, как считалось, имели ОРДС по патофизиологическим параметрам и находились в отделении интенсивной терапии более 24 часов. Клинически определенный ОРДС был диагностирован и классифицирован как легкий, средний или тяжелый в соответствии с Берлинским определением. В исследование были включены пациенты с респираторной недостаточностью неустановленной этиологии. Пациенты, поступившие в послеоперационный или немедицинский (в том числе с травмами и ожогами), перенесшие интерстициальную пневмонию или имевшие предписания не реанимировать, были исключены.

Диагностический протокол

Все пациенты с ОРДС прошли рентген грудной клетки и компьютерную томографию во время диагностики ОРДС, если это позволяло их состояние. После интубации пациентов выполняли БАЛ для определения этиологии ОРДС и причинных патогенов. Для процедуры БАЛ 100–150 мл физиологического раствора вводили в бронхи с заклиниванием, где на КТ грудной клетки наблюдали крупный инфильтрат, и осторожно отсасывали. Жидкость БАЛ (ЖБАЛ) быстро окрашивали по Граму, культивировали и подвергали цитологическому анализу в будний день.Когда окрашивание ЖБАЛ по Граму не выявило микроорганизмов, ЖБАЛ анализировали с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) на Mycobacterium spp. и Mycoplasma pneumoniae и петлевой изотермической амплификации (LAMP) для Legionella pneumophila . Тестирование мочевого антигена также проводилось для Streptococcus pneumonia и Legionella pneumophila . У пациентов с ослабленным иммунитетом мы измерили бета-D-глюкан в сыворотке, проанализировали ЖБАЛ на антиген Aspergillus и выполнили ПЦР для Pneumocystis carinii и цитологию и C7-HRP для обнаружения Cytomegalovirus spp.Во время регионального эпидемического сезона на BALF была проведена ПЦР с обратной транскрипцией для тестирования вируса гриппа . Когда патогены, вызывающие заболевание, не были идентифицированы или точная причина ОРДС не могла быть определена, мы дополнительно проанализировали дифференциацию клеток ЖБАЛ, чтобы определить этиологию ОРДС, и это иногда выявляло признаки интерстициальной пневмонии. Однако потенциальные патогены были идентифицированы только во время первоначального анализа жидкости БАЛ в настоящем исследовании.

Иммунологические тесты, включая лабораторные тесты на протеиназу-3-антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), миелопероксидазу-ANCA, антитела против базальной мембраны и антинуклеарные антитела.

Определение

Этиология ОРДС определялась с помощью диагностического протокола, который включал БАЛ. Подтвержденный патогеном ОРДС был определен в соответствии со следующими факторами риска: (1) пневмония с идентифицированным возбудителем, (2) нелегочный сепсис с идентифицированным возбудителем и (3) аспирационная пневмония. Пневмония была диагностирована по крайней мере на основании одного из следующего: температура тела> 38,0 ° C; количество лейкоцитов> 12000 / мм 3 или <4000 / мм 3 ; изменения психического состояния; и положительная микробная культура, включая бактерии, грибы и / или вирус [10], в дополнение к новой региональной или долевой инфильтрации на рентгенограммах грудной клетки и компьютерной томографии.Нелегочный сепсис был диагностирован по повышенному баллу оценки последовательной органной недостаточности (SOFA) ≥ 2 баллов и по выявлению источника инфекции, отличного от легких. Аспирационная пневмония была диагностирована на основании характерного клинического анамнеза (засвидетельствованная аспирация), наличия факторов риска (низкий уровень сознания, нарушение кашлевого рефлюкса или нарушение глотания) и рентгенологических данных, включая наличие инфильтратов в зависимости от силы тяжести. сегменты легкого [11].

Управление

Управление аппаратом ИВЛ было защитной вентиляцией легких. Пациенты с соотношением парциального давления артериального кислорода (PaO 2 ) / фракции инспираторного кислорода (F I O 2 ) <100 рассматривались с использованием нервно-мышечной блокады, инициирующего положение лежа и вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). которые были выполнены для некоторых, но не для всех пациентов. Вено-венозная ЭКМО была инициирована в соответствии с результатами исследования CESAR [12], т.е.е., когда оценка Мюррея (полученная из всех четырех переменных: соотношение PaO 2 / FIO 2 , положительное давление в конце выдоха, эластичность легких и рентгенографический вид грудной клетки; и когда FIO 2 = 1) был ≥ 3,0 или pH был <7,20, или пациент не реагировал на защитную вентиляцию легких и положение лежа на животе (SaO 2 <90% или pH <7,20).

Сбор данных

Мы собрали демографические данные, включая возраст, пол, историю прошлых болезней, оценку SOFA, оценку острой физиологии и хронического здоровья (APACHE) II и тяжесть ОРДС при поступлении в отделение интенсивной терапии.Мы также зарегистрировали самое низкое соотношение PaO 2 / F I O 2 , дыхательный объем, параметры вентилятора и использованную терапию ОРДС (например, нейромышечные блокаторы, кортикостероидная терапия, начало положения лежа, гемодиализ, ЭКМО, и трахеостомия). Клиническими исходами были продолжительность лечения на ИВЛ, продолжительность пребывания в больнице и в отделении интенсивной терапии, а также смертность.

Статистический анализ

Значения представлены как медианы (межквартильный размах; IQR) или числа (процент), в зависимости от ситуации.Категориальные переменные сравнивались между пациентами с ОРДС с подтвержденным и неподтвержденным патогеном с использованием точных тестов Фишера. Непрерывные переменные сравнивались с использованием тестов Манна-Уитни U . Регрессионный анализ Кокса был проведен для оценки подтвержденного патогеном ОРДС относительно госпитальной смертности, и результаты представлены в виде отношения рисков. Факторы со значением p <0,05 в однофакторном анализе и подтвержденным патогеном ОРДС были введены в многомерную модель. Все статистические анализы проводились с использованием статистического программного обеспечения JMP (версия 14.0,0; SAS, Кэри, Северная Каролина, США).

Алгоритмическое наблюдение за пациентами интенсивной терапии с острым респираторным дистресс-синдромом (ASIC): протокол для многоцентровой ступенчатой ​​кластерной стратегии рандомизированного улучшения качества

Введение

Острый респираторный дистресс-синдром (ARDS) представляет собой опасное для жизни заболевание, связанное со смертностью частота колеблется примерно от 25% до 46% для всех степеней тяжести и может быть даже выше, когда она связана с дисфункцией других органов.1 2 В зависимости от степени гипоксии, которая определяется соотношением артериального давления кислорода (p a O 2 ) / фракционного вдыхаемого кислорода (F i O 2 ) (коэффициент Горовица), умеренная ОРДС (с ap a O 2 / F i O 2 отношение 101–200), как сообщалось, встречается в 16–23 и тяжелых случаях ОРДС (с ap a O 2 / F i O 2 (соотношение ≤100) у 58–79 на 100 000 жителей в год. 3 Было показано, что легочная защитная вентиляция, то есть использование низких дыхательных объемов и ограничение давления в дыхательных путях, улучшает результаты по сравнению с механической вентиляцией легких. с высокими дыхательными объемами и давлением в дыхательных путях.Несмотря на эту стратегию улучшения результатов, в крупном многоцентровом наблюдательном исследовании «БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕГКИХ» было обнаружено низкое соблюдение защитных дыхательных стратегий и рекомендаций, связанных с высоким уровнем смертности до 46% при тяжелом ОРДС1. Исследование LUNG SAFE показало, что до 39% случаев ОРДС не были диагностированы врачами, что предполагает процедурные и инфраструктурные недостатки. В частности, ранний и легкий или умеренный ОРДС часто остается нераспознанным до тех пор, пока респираторная дисфункция пациента не ухудшится и не появится тяжелая гипоксия.Путем внедрения последовательной защитной вентиляции легких, как описано в немецком руководстве «Инвазивная вентиляция и использование экстракорпоральных процедур при острой респираторной недостаточности» 4, должно быть достигнуто значительное улучшение прогноза этого заболевания.5 6 Однако применение этой терапии Принципы не могут быть достигнуты, если ОРДС не диагностирован или диагностирован недостаточно рано. Следовательно, срочно необходимы улучшения как в скрининге ОРДС, так и в реализации научно обоснованных терапевтических мер.Уменьшение процедурных и инфраструктурных недостатков может быть обеспечено за счет интеллектуальных технических решений.7 8 Таким решением может быть программный подход, в котором предварительная обработка данных из электронных медицинских карт (EHR) и предоставление диагностических данных и рекомендаций по лечению на мобильном устройстве. Этот подход был использован в прецеденте «Алгоритмическое наблюдение за пациентами отделения интенсивной терапии (ОИТ) с ОРДС» (ASIC). ASIC является неотъемлемой частью проекта «Умные медицинские информационные технологии для здравоохранения» (SMITH).9 SMITH — один из четырех консорциумов, финансируемых «Инициативой в области медицинской информатики» Федерального министерства образования и исследований Германии. 10

Целью нашего проекта повышения качества является улучшение выявления ОРДС и соблюдение рекомендаций при лечении ОРДС с механической вентиляцией легких. — пациенты, внедряя прикладное программное обеспечение (приложение), предоставляемое на мобильном устройстве, и последовательно улучшают результаты в этой популяции пациентов.

Методы и анализ

Приложение ASIC

Приложение ASIC представляет собой мобильную систему технической поддержки для облегчения диагностики и лечения ОРДС и было специально разработано для этого проекта.Он управляет системой независимо от разных устройств. В рамках проекта ASIC он предназначен для использования на мобильном устройстве (например, планшете, смартфоне). Данные, используемые приложением ASIC, берутся из локальной EHR. Согласно этим данным, врач может поставить диагноз ОРДС в соответствии с Берлинскими критериями.11 Для результатов, которые не документируются автоматически, как, например, рентгенографические отчеты, требуются ручные записи. Благодаря этим функциям приложение ASIC отображает только набор уже существующих и задокументированных клинических рутинных данных.

ARDS подозревается у пациентов с искусственной вентиляцией легких (продолжительность ≥24 часов) в результате автоматизированного положительного скрининга респираторной дисфункции, зависящего от приложения ASIC. Продолжительность искусственной вентиляции легких, соотношение p a O 2 / FiO 2 и положительное эндэкспираторное давление (PEEP) извлекаются и проверяются приложением ASIC автоматически. Подозрение на ОРДС определяется как ухудшение отношения p a O 2 / FiO 2 ≤300 мм рт. Ст., Которое возникает при ПДКВ ≥5 см вод. Ст. 2 О.В случае подозрения на ОРДС врач будет проинформирован и должен оценить потенциальный диагноз, проверив неавтоматизированные критерии ОРДС. К ним относятся (1) острое начало повреждения легких в течение 1 недели после очевидного клинического инсульта и с прогрессированием респираторных симптомов, (2) наличие двусторонних помутнений на снимках грудной клетки (рентгенограмма грудной клетки или КТ), не объясняемых другой патологией легких (например, , выпот, коллапс долей / легких или узелки) и (3) дыхательная недостаточность, не объясняемая сердечной недостаточностью или перегрузкой объемом.Согласно Берлинскому определению, три степени тяжести ОРДС (легкая, средняя, ​​тяжелая) классифицируются в зависимости от степени гипоксемии с использованием соотношения p a O 2 / F i O 2 . Диагноз был поставлен врачом, приложение ASIC отображает соответствующие рекомендации немецкого руководства S3 «Инвазивная вентиляция и использование экстракорпоральных процедур при острой дыхательной недостаточности» 4 и просит врача оценить применимость этих рекомендаций для конкретного пациента.Ответственность за диагностические и терапевтические решения остается за лечащими врачами. Если диагноз ARDS не подтвержден, следует 24-часовой период блокировки, в течение которого приложение не отправляет никаких дополнительных уведомлений. Если результаты скрининга на ОРДС останутся положительными, приложение попросит врача провести повторную оценку через 24 часа.

Разработка проекта

В этом параграфе описывается первоначальный дизайн проекта, который был запланирован до начала фазы контроля. Проект разработан как многоцентровая ступенчатая кластерная стратегия рандомизированного улучшения качества (QIS).12 Он будет проводиться в 8 немецких университетских больницах: Аахен (8 отделений интенсивной терапии / 96 коек), Бонн (4/58), Дюссельдорф (1/16), Галле а. d. Заале (2/30), Гамбург-Эппендорф (10/116), Йена (2/50), Лейпциг (3/78) и Росток (1/23). Поскольку не все из этих 31 отделения интенсивной терапии технически и организационно независимы, зависимые отделения интенсивной терапии будут объединены в кластеры. В результате получается в общей сложности 12 кластеров, доступных для рандомизации, каждый из которых будет рандомизирован на один из 12 шагов. После 18-месячной подготовительной фазы все участвующие кластеры одновременно начинают контрольную фазу (стандарт лечения).Через 8 месяцев первые кластеры входят в фазу внедрения (3 месяца), за которой следует фактическая фаза QIS. Остальные кластеры следуют поэтапно с интервалом в 1 месяц между каждым шагом (рис. 1). На этапе контроля статус-кво в диагностике и терапии ОРДС фиксируется без каких-либо вмешательств и изменений в клинической практике. Согласно схеме рандомизации, приложение ASIC будет внедрено в участвующих отделениях интенсивной терапии на этапе развертывания для обеспечения клинической и технической функциональности и надлежащего обучения персонала интенсивной терапии.Через 3 месяца начнется этап QIS с использованием приложения ASIC в клинической практике. На этом этапе врачам будет оказана помощь в оптимизации диагностики и терапии ОРДС в соответствии с рекомендациями с помощью приложения ASIC. За исключением использования приложений, в повседневном уходе нет никаких изменений. Окончательная оценка первичных и вторичных ключевых показателей эффективности (КПЭ) (см. Ниже) будет происходить на этапе оценки.

Рисунок 1

Ступенчато-клиновая конструкция. Во время фазы контроля обнаружение ОРДС выполняется в соответствии с местными стандартами врачом, отвечающим за начало фазы QIS, диагностика ОРДС врачом поддерживается приложением ASIC.ОРДС, острый респираторный дистресс-синдром; QIS, стратегия улучшения качества.

Наблюдаемое население

Все пациенты в возрасте ≥18 лет в участвующих отделениях интенсивной терапии, находящиеся на искусственной вентиляции легких в течение не менее 24 часов, будут допущены к участию в проекте. Согласно ранее полученным данным из местных EHR, мы ожидаем, что в рамках проекта будут опрашиваться около 5000 пациентов в год.

Ключевые показатели эффективности

Сопутствующие ключевые показатели эффективности проекта состоят из частоты диагностики, определяемой как доля пациентов с диагнозом ОРДС от всех наблюдаемых пациентов, и соблюдения рекомендаций в отношении вентиляции с защитой легких, определенных, как показано ниже (см. Таблицу 1).

Таблица 1

Сопервичные и вторичные ключевые показатели эффективности ASIC

Таблица 2

Сбор данных о пациентах

Вторичные ключевые показатели эффективности включают распространенность органной дисфункции в течение 28 дней после постановки диагноза ОРДС или выписки из интенсивной терапии (что бы ни случилось раньше). Продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии и госпитальная летальность после постановки диагноза ОРДС будут оцениваться при выписке из больницы, независимо от продолжительности пребывания в стационаре.

Кроме того, будет изучено принятие пользователями и удобство использования новых технологий в медицине, таких как мобильные устройства или системы поддержки принятия клинических решений.Поэтому до и после внедрения приложения ASIC будет проведен опрос среди пользователей приложения, чтобы выяснить, насколько пользователи воспринимают системы мобильной технической поддержки в повседневной клинической практике.

Сбор клинических данных и защита данных

Общий сбор данных начался в июле 2019 г. и планируется завершить в декабре 2021 г. Все данные, используемые приложением ASIC или включенные в анализ, в основном отображаются и хранятся в локальной EHR ( таблицы 1–3). При поступлении в отделение интенсивной терапии рост пациентов будет измеряться с помощью одноразовой измерительной ленты, чтобы определить прогнозируемую массу тела для расчета дыхательного объема в соответствии с сетью ARDS.13 Прогнозируемая масса тела рассчитывается для мужчин как 50+ (0,91 × [рост в сантиметрах — 152,4]), а для женщин — как 45,5+ (0,91 × [рост в сантиметрах — 152,4]). Предполагается, что диагноз ОРДС ставится, когда документально подтверждена международная статистическая классификация болезней и проблем со здоровьем (МКБ-10) с кодом J80.x, в зависимости от тяжести заболевания. Начало ОРДС в контрольной фазе определяется как время, когда соотношение p a O 2 / F i O 2 последовательно снижается на ≤300 мм рт. Ст., То есть в течение 2 часов. или в двух последовательных анализах газов артериальной крови, если временной интервал между ними превышает 2 часа.Во время QIS предполагается начало ОРДС, когда врач диагностирует ОРДС с помощью приложения. Данные собираются от поступления в проект до выписки из больницы. Пациенты, у которых развивается ОРДС, будут оцениваться на предмет их исходов при выписке из отделения интенсивной терапии или через 28 дней после постановки диагноза (независимо от того, что произойдет раньше) и при выписке из больницы в зависимости от параметра исхода. Подробную информацию о параметрах, собираемых в определенный момент времени, см. В таблице 2.

Таблица 3

Клинические данные, собранные в ходе проекта

Использование данных происходит в защищенных сетях участвующих больниц.После выписки пациента собранные данные передаются в местный центр интеграции данных (DIC), где они анонимизируются. DIC каждого местоположения позволяет обмениваться медицинскими данными между учреждениями для улучшения ухода за пациентами и клинических исследований. Создание этих DIC предназначено для создания достаточно большой базы данных, позволяющей проводить дальнейший анализ. Это может помочь выявить дополнительные факторы риска, имеющие диагностическое или прогностическое значение для ОРДС в будущем, используя, например, современные методы науки о данных.

Комплексная проверка вопросов защиты данных была проведена внешними юридическими консультантами. Кроме того, внешними экспертами по защите данных была разработана концепция защиты данных для конкретных процессов защиты данных в соответствии с местными уполномоченными по защите данных (например, передача данных, анонимизация и хранение данных).

Предлагаемый размер выборки

Чтобы проверить, будет ли размер выборки, которую мы ожидаем собрать в 12 кластерах, будет достаточным для обнаружения разницы в частоте диагностики ОРДС с мощностью 80%, мы выполнили расчет мощности, как предложено Хасси и Хьюз14, используя пакет R swCRTdesign15 в R (V.3.5.1) .16 В этом пакете реализованы расчеты мощности, которые учитывают конкретные характеристики ступенчатых кластерных рандомизированных испытаний, такие как внутрикластерные корреляции, как показано в статье Хасси и Хьюза14

На основе ожидаемого случая Если количество пациентов составляет 5000 пациентов в год, мы предположили, что в среднем будет 1041 пациент на кластер для продолжительности исследования 2,5 года. Для оценки частоты диагноза ОРДС на контрольной фазе мы использовали заболеваемость из Brun-Buisson et al 17 и Bellani et al 1, которые предполагают частоту 16.1% и 23,4% соответственно. При обоих этих базовых показателях увеличение всего на 1% (например, с 16,1% до 17,1%) может быть обнаружено с мощностью не менее 80%.

Участие пациентов и общественности

ASIC используется для повседневного ухода за тяжелобольными пациентами. Это способствует своевременной диагностике и соблюдению существующих рекомендаций и не вводит новые терапевтические меры. В связи с этим пациенты не были включены в планирование проекта. Во время разработки приложения ASIC врачи, которые должны были использовать приложение, внесли свой вклад в удобный дизайн приложения.Кроме того, будут проводиться опросы среди врачей, использующих приложение, чтобы оценить их мнение о приложении. Наконец, участие пациентов и общественности будет достигнуто за счет конгрессов СМИТ 2019 и 2022 годов (https://www.smith.care/) и деятельности немецкой «Инициативы в области медицинской информатики» (https: //www.medizininformatik-initiative .de /).

Этика и распространение

Обзор этических норм, регистрация и информированное согласие

Этическое одобрение было получено от независимого комитета по этике (EC) на медицинском факультете RWTH в Ахене (местный справочный номер EC: EK 102/19), а также соответствующего уполномоченного по данным в марте 2019 года.Вариант использования ASIC зарегистрирован в Немецком регистре клинических испытаний (DRKS00014330) и будет проводиться в соответствии с текущей версией Хельсинкской декларации. Сбор стандартной документации, на которой работает приложение ASIC, не требует информированного согласия, потому что приложение просто служит дополнением к существующей EHR, которая останется основным ресурсом в управлении данными пациентов.

Доступ к данным и их распространение

Результаты ASIC QIS будут представлены на научных и медицинских конференциях и опубликованы в рецензируемых журналах.ASIC была создана для демонстрации возможностей, предлагаемых передовыми цифровыми услугами и инфраструктурой в здравоохранении, и поэтому служит примером использования с клиническими преимуществами для подтверждения функциональности инфраструктуры DIC в рамках консорциума SMITH. Одна из основных целей создания DIC на локальных объектах — облегчить обмен и использование медицинских данных за пределами учреждений и географических местоположений в совместимых форматах данных для медицинских исследований при соблюдении законов и требований о защите данных и безопасности.

Рекомендуется перебазирование пациентов с респираторным дистресс-синдромом

SAN DIEGO — Новый протокол переворачивания пациентов с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) на живот в течение не менее 12 часов в день сделал эту процедуру быстрее и проще в больницах, по словам двух клинических медсестер-терапевтов.

До того, как протокол был введен в действие, это было: «Мне нужен 1 час, мне нужно 2 часа, я не могу найти подголовник», — сказала Морин Секель, MSN, RN, из системы здравоохранения Christiana Care в Ньюарке, Делавэр. .

Итак, весь процесс — подготовка комнаты, сбор персонала и переворачивание пациента — занимает у Christiana от 15 до 30 минут.

Фактически, «мы сделали это за 5-10 минут, когда нам нужно было двигаться быстро», — добавил Секель.

Членам семьи нравится положение лежа, сказала она, часто говоря: «Они выглядят такими удобными. Так они обычно спят».

Преимущества положения лежа на животе для пациентов с ОРДС — лучшая вентиляция легких и снижение показателей смертности — были изучены в течение 40 лет, и процедура рекомендуется в текущих практических рекомендациях ( Am J Respir Crit Care Med .2017; 195: 1253-1263).

Однако дезинформация или плохая подготовка персонала больницы может означать, что пациенты не получают рекомендованного лечения. Исследование 2016 года показало, что менее 16% квалифицированных пациентов были помещены на эту должность ( JAMA . 2016; 315: 788-800).

Последние данные об ОРДС станут центральной темой на Конгрессе Общества реаниматологии (SCCM) 2019 в следующем месяце.

Медсестры-специалисты делятся стратегиями

Чтобы решить проблему недостаточного использования положения лежа, Секель и Даннетт Митчелл, MSN, также из Christiana Care Health System, возглавили процесс разработки протокола, в котором подробно описывается роль, которую каждый врач, медсестра и респираторный терапевт выполняют до, во время, и после помещения пациента в положение лежа ( AACN Adv Crit Care .2018; 29: 415-425).

Во-первых, паре нужно было заручиться поддержкой врачей, медсестер и респираторных терапевтов и согласиться на доказательства, используемые для составления протокола.

Традиционно врачи отдавали приказ лежать, а медсестры выполняли его, но стандартизации процедуры в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) не было, сказал Секель Medscape Medical News .

Протокол включает шаг лежа на боку — точку на полпути во время бокового вращения, когда команда делает паузу, чтобы оценить состояние пациента и убедиться, что все линии и трубки находятся в правильном положении.

«Некоторые пациенты плохо себя чувствуют, когда вы переворачиваете их, и вам приходится переворачивать их обратно», — объяснил Митчелл.

Промежуточное боковое положение предотвращает некоторые резкие движения, сказала она Medscape Medical News .

Различные части тела проникающего пациента должны иметь мягкую подкладку. По словам Секеля, команда Christiana использует гелевые подушки, а не пену или подставку для лица, потому что их можно использовать повторно, легко чистить и эффективно снимать давление.

Никаких специальных кроватей не требуется

Часто бытует заблуждение, что для смены пациентов необходимы специальные механические кровати, но ручное переворачивание в стандартной койке интенсивной терапии столь же эффективно, менее дорого и устраняет задержку, связанную с доставкой специальной кровати, объяснил Митчелл.

Некоторые клиницисты в разных больницах сообщают, что не могут выполнить эту процедуру, потому что им не удалось собрать достаточно медсестер посреди ночи, чтобы безопасно повернуть пациента, отметил Секель.

Но люди не обязательно должны быть медсестрами, — сказала она. В команду могут входить врачи, помощники медсестер, сопровождающие — все, кто способен и понимает свою роль. Она добавила, что это помогает периодически практиковать процедуру переворачивания с сотрудниками.

Теоретически поворот может выполняться четырьмя людьми, но общая рекомендация — нанимать одного человека на каждые 35 фунтов пациента, сказал Митчелл.

Поскольку пациенты, которым требуется пронинг, подключены к аппаратам ИВЛ и трубкам, каждую линию необходимо проверять до и после поворота, чтобы убедиться, что она чистая и правильно расположена.В Christiana каждая трубка закреплена за врачом.

Team Huddle Важно

Пронинг создает проблемы для врачей, потому что они больше не могут видеть грудную клетку этих очень больных пациентов и не имеют четкого обзора труб и линий, сказала Мишель Нг Гонг, доктор медицины, из Медицинского центра Монтефиоре в Бронксе, Нью-Йорк. .

«Если необходима сердечно-легочная реанимация, пациента нужно быстро повернуть», — отметила она.Врачи, менее уверенные в пронинге, могут выбрать экстракорпоральную мембранную оксигенацию, но это инвазивно и дороже.

Этот протокол является ценным инструментом для тех, кто уже склоняется к нему или движется к нему, и он подчеркивает необходимость групповой подготовки команды, сказал Гонг.

Даже в Монтефиоре, где обычно наблюдаются тяжелые пациенты с ОРДС, перед каждой процедурой проводится собрание группы, поскольку в команде могут быть новые люди или, в зависимости от времени суток, разные люди, выполняющие традиционные роли.

Встреча также является полезным напоминанием, потому что клиницисты в Монтефиоре не делают ежедневную прокачку пациентов, хотя эта процедура более распространена во время сезона гриппа.

Гонг, который расскажет о препятствиях на пути доказательной практики для пациентов с ОРДС на конгрессе SCCM, сказал, что в непиковые периоды клиницисты могут проводить обследование пациента только раз в 3-4 недели.

Ежегодно в США почти 200 000 пациентов диагностируется ОРДС, пишет Секель в своем отчете.В глобальном масштабе он является причиной 10% всех госпитализаций в ОИТ и затрагивает 23% пациентов, получающих ИВЛ.

Секел, Митчелл и Гонг не раскрыли никаких финансовых отношений.

Следуйте за Medscape в Twitter @Medscape и Марсия Фреллик @mfrellick

Лечение и восстановление ОРДС | Американская ассоциация легких

ОРДС — серьезное заболевание, которое может напугать пациентов и их близких.Результаты обычно лучше у молодых пациентов, пациентов с травмами и когда ОРДС вызван переливанием крови. Шансы на выживание и выздоровление выше у тех, кто выздоравливает до того, как другие органы начинают отказывать. Печеночная недостаточность, почечная недостаточность и резко пониженное артериальное давление — некоторые общие предупреждающие признаки потенциально опасной для жизни ситуации. Выжившие могут полностью или частично восстановить функцию легких из-за рубцевания. Проблемы со здоровьем за пределами легких, такие как мышечная слабость или утомляемость, могут сохраняться в течение года.

Как лечится ОРДС?

В настоящее время нет лекарства от ОРДС. Лечение направлено на поддержку пациента во время заживления легких. Целью поддерживающей терапии является получение достаточного количества кислорода в кровь и его доставка к вашему телу, чтобы предотвратить повреждение и устранить травму, которая вызвала развитие ОРДС.

Опора вентилятора

Всем пациентам с ОРДС потребуется дополнительный кислород. Одного кислорода обычно недостаточно, а высокий уровень кислорода также может повредить легкие.Аппарат ИВЛ — это устройство, используемое для открытия отключенного воздушного пространства и помощи в работе дыхания. Аппарат ИВЛ подключается к пациенту через маску на лице или трубку, вставленную в дыхательное горло.

Положение лежа

пациентов с ОРДС обычно лежат на спине. Когда кислородная терапия и вентиляция находятся на высоком уровне, а кислород в крови все еще остается низким, пациентов с ОРДС иногда переворачивают на живот, чтобы получить больше кислорода в кровь. Это называется простиранием и может на некоторое время помочь улучшить уровень кислорода в крови.Это сложная задача, и некоторые пациенты слишком больны для этого лечения.

Седативные препараты и лекарства для предотвращения движения

Для облегчения одышки и предотвращения возбуждения пациенту с ОРДС обычно требуется седативный эффект. Иногда необходимы дополнительные лекарства, называемые паралитическими средствами, чтобы помочь пациенту приспособиться к аппарату ИВЛ. Эти лекарства имеют серьезные побочные эффекты, и их риски и преимущества необходимо постоянно контролировать.

Управление жидкостями

Врачи могут назначать пациентам с ОРДС лекарство, называемое мочегонным, для увеличения мочеиспускания в надежде удалить из организма лишнюю жидкость, чтобы предотвратить накопление жидкости в легких.Это нужно делать осторожно, потому что удаление слишком большого количества жидкости может снизить кровяное давление и привести к проблемам с почками.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

ЭКМО — очень сложное лечение, при котором кровь выводится из вашего тела и прокачивается через мембрану, которая добавляет кислород, удаляет углекислый газ, а затем возвращает кровь в ваше тело. Это терапия высокого риска со многими потенциальными осложнениями. Он подходит не всем пациентам с ОРДС.

Восстановление из ARDS

Пациентам с ОРДС может потребоваться вентиляция в течение длительного времени.В среднем это от семи до 14 дней. По истечении этого времени врачи могут предложить хирургу ввести трубку непосредственно в трахею через шею (трахеостомия). Обычно врач полагает, что восстановление после искусственной вентиляции легких может занять несколько недель. Эту трубку можно легко удалить, как только пациенту отпадет необходимость в аппарате искусственной вентиляции легких. Важно отметить, что большинство людей переживают ОРДС. Им не потребуется кислород в течение длительного времени, и они восстановят большую часть своей функции легких. Другие будут бороться со слабостью мышц и могут потребовать повторной госпитализации или легочной реабилитации, чтобы восстановить свои силы.

Для получения дополнительной информации:

Как лечить респираторный дистресс-синдром

Узнайте, как врачи скорой помощи и парамедики выявляют, лечат и ухаживают за пациентами с респираторным дистресс-синдромом

Респираторный дистресс (или одышка) — третья по распространенности экстренная ситуация, на которую реагируют специалисты скорой медицинской помощи , что составляет более 12% всех вызовов EMS.

(Щелкните здесь, чтобы просмотреть наш полный список наиболее распространенных служб неотложной помощи для врачей скорой помощи и парамедиков).

Респираторный дистресс-синдром, также называемый острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), представляет собой дыхательную недостаточность, вызванную быстрым началом широко распространенного воспаления в легких. Это может произойти у пациентов, которые находятся в критическом состоянии или серьезно травмированы. Симптомы могут включать одышку, учащенное дыхание и посинение кожи. Дыхательная недостаточность может быть серьезным, даже смертельным заболеванием. Любому, кто испытывает эти симптомы, следует немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью.

Диагностировать причину респираторного дистресс-синдрома непросто и требует клинических знаний, тщательного медицинского осмотра и внимания к деталям.

Это руководство было разработано для действующих или начинающих врачей скорой помощи и парамедиков, чтобы лучше понять респираторный дистресс, а также догоспитальные процедуры для лечения этого состояния.

Определение респираторного дистресса

Что такое респираторный дистресс?

Респираторный дистресс-синдром, также называемый острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), представляет собой дыхательную недостаточность, вызванную быстрым началом широко распространенного воспаления в легких. Пациенты с ОРДС страдают сильной одышкой и часто не могут дышать без помощи аппарата ИВЛ.

Симптомы могут включать одышку (одышку), учащенное дыхание (тахипноэ) и посинение кожи (цианоз). Дыхательная недостаточность — критическое, часто смертельное состояние, особенно среди пожилых и тяжело больных. Если не лечить должным образом, некоторые крайние случаи респираторной недостаточности могут привести к снижению качества жизни.

Респираторный дистресс может быть первичным или вторичным:

  • Первичный респираторный дистресс означает, что проблема в легких.
  • Вторичный респираторный дистресс означает, что проблема находится где-то в другом месте тела, и легкие ее компенсируют.

Возможные проблемы с первичным респираторным дистресс-синдромом включают:

  • Анафилаксия
  • Астма
  • ХОБЛ
  • Плевральный выпот
  • Пневмония
  • Пневмоторакс
  • Пневмония
  • Пневмоторакс
    • вторичный эдетический отек легких 9364 может Вторичный отек легких
    • Диабетический кетоацидоз
    • Травма головы
    • Метаболический ацидоз
    • Инсульт
    • Сепсис
    • Токсикологическая передозировка

    Причины респираторного дистресса и лечение

    Дыхательный дистресс может повлиять на ряд причин внимательно рассматривая источник состояния.

    При респираторной недостаточности основное внимание обычно уделяется легким и аускультации (прислушиваясь к звукам, исходящим из легких, сердца и других органов). Оценка поставщика неотложной помощи может включать физический осмотр, историю происшествий и показатели жизненно важных функций, прежде чем принять решение о следующем шаге в лечении и транспортировке своего пациента. Ниже приведены некоторые из наиболее распространенных типов респираторной недостаточности и краткий обзор соответствующего лечения для каждого из них.

    Обструкция дыхательных путей

    Есть много способов, которыми инородный предмет может застрять в дыхательных путях, вызывая закупорку.Например, инсульт может нарушить глотательные рефлексы, что сделает человека более склонным к удушью. Употребление алкоголя и некоторых лекарств также может подавить рвотный рефлекс, что также может привести к удушью.

    Лечение: Если обструкция дыхательных путей легкая и пациент сильно кашляет, работники службы неотложной помощи не могут препятствовать усилиям пациента по устранению обструкции. Если у пациента есть признаки тяжелой обструкции дыхательных путей, на которые указывают тихий кашель, цианоз или неспособность говорить или дышать, вам следует вмешаться.Если в некоторых случаях пациент перестает отвечать, вы можете провести пальцем, чтобы устранить обструкцию дыхательных путей, но только если вы видите твердый материал, блокирующий их дыхательные пути.

    Астма

    Астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Приступы астмы могут быть вызваны множеством различных причин, включая аллергены, инфекции, физические упражнения и дым. Больные астмой очень чувствительны к таким вещам, как пыль, пыльца, лекарства, загрязнители воздуха и физические раздражители.

    Во время приступа астмы мышцы вокруг бронхиол сжимаются, внутренняя оболочка бронхиол набухает, а внутренняя часть бронхиол заполняется густой слизью. Это сильно ограничивает выдыхание воздуха из легких. Пациенты часто описывают в анамнезе астму и имеют рецепт на дозированный ингалятор.

    Лечение. Основные соображения по лечению жизнеобеспечения включают:

    • Успокоение пациента
    • Обеспечение проходимости дыхательных путей
    • Кислородная терапия
    • Помощь с прописанным ингалятором

    ХОБЛ

    Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это группа заболеваний, включающая астму , эмфизема и хронический бронхит.ХОБЛ вызывает медленный процесс расширения и нарушения дыхательных путей и альвеол, а также включает несколько связанных необратимых состояний, ограничивающих способность выдыхать.

    Симптомы ХОБЛ включают одышку, лихорадку и повышенное выделение мокроты. История болезни пациента может включать такие состояния, как инфекция верхних дыхательных путей, хронический бронхит, эмфизема, курение или работа с опасными веществами, такими как химические вещества, дым, пыль или другие вещества.

    Лечение. Общие лекарства для лечения ХОБЛ включают:

    • Преднизон
    • Proventil
    • Вентолин
    • Атровент
    • Azmacort

    Лечение пациента с ХОБЛ с респираторным дистресс-синдромом должно включать интенсивный поток кислорода.

    Застойная сердечная недостаточность

    Застойная сердечная недостаточность (ЗСН) возникает из-за слишком большого количества жидкости в легких, что затрудняет поступление воздуха. Это отличается от пациентов с ХОБЛ, которые обычно испытывают трудности с выводом воздуха.

    ЗСН возникает, когда желудочки ослаблены из-за сердечного приступа, основного заболевания коронарной артерии, гипертонии или порока клапана. Это ухудшает способность сердца сокращаться и опорожняться во время систолы, и кровь возвращается в легкие и ткани тела.

    ЗСН обычно хроническая с обострениями. Во время острого приступа пациент обычно сидит, одышка, потогонная, бледная или синюшная окраска. Звуки дыхания могут включать хрипы или хрипы.Анамнез может включать повышенное употребление соли, респираторную инфекцию, несоблюдение приема лекарств, стенокардию или симптомы острого коронарного синдрома.

    Лечение. Общие лекарства включают:

    • Ингибиторы АПФ
    • Фуросемид (Лазикс)
    • ГХТЗ (гидрохлортиазид)
    • Бета-блокаторы
    • Блокаторы рецепторов ангиотензина II
    • Дигоксин (Ланоксин)
    • Дигоксин (при лечении ланоксином) 9036 сердечной недостаточности, усадите пациента вертикально и введите кислород с высокой скоростью потока.Вы также можете рассмотреть возможность вентиляции с положительным давлением с помощью маски с клапаном-мешком (BVM), если пациент испытывает серьезную респираторную недостаточность.

      Травмы при вдыхании

      Травмы при вдыхании возникают в результате вдыхания химикатов, дыма или других веществ. Общие симптомы включают одышку, кашель, охриплость голоса, боль в груди из-за раздражения бронхов и тошноту. Люди со сниженным респираторным резервом, в том числе с ХОБЛ или ХСН в анамнезе, вероятно, испытают обострение болезни.

      Лечение: Если пациент страдает респираторной недостаточностью, немедленно обработайте его кислородом с высокой скоростью потока. Помогите дышать с помощью маски с клапаном-мешком (BVM), если дыхательное усилие недостаточно, на что указывает низкая скорость и плохой воздухообмен.

      Пневмония

      Симптомы пневмонии включают лихорадку, озноб, кашель (часто с желтоватой мокротой), одышку, общий дискомфорт, утомляемость, потерю аппетита и головную боль. Боль в груди может быть связана с дыханием (обычно острой и колющей по своему характеру) и усиливаться при кашле или глубоком вдохе.Другими признаками, которые иногда присутствуют, являются хрипы, липкая кожа, боль в верхней части живота и мокрота с оттенком крови.

      Лечение: Неотложная помощь при пневмонии зависит от тяжести затрудненного дыхания пациента, но может включать кислородную терапию.

      Пневмоторакс

      Пневмоторакс — это наличие воздуха между двумя слоями плевры — мембранами, выстилающими грудную клетку и обволакивающими легкие. Это вызвано тем, что внутренняя или внешняя рана позволяет воздуху проникать в пространство между этими плевральными тканями, что может вызвать коллапс легких.

      Пневмоторакс может возникнуть спонтанно (например, разрыв, вызванный болезнью или локальной слабостью слизистой оболочки легких) или в результате травмы (например, огнестрельного или ножевого ранения). Люди, у которых в анамнезе был пневмоторакс или ХОБЛ, могут быть более подвержены более высокому риску развития этого заболевания. В некоторых редких случаях даже сильный кашель может вызвать пневмоторакс.

      Пневмоторакс может вызвать резкую боль в груди и одышку. Дыхание пациента будет прерывистым, и вы можете почувствовать воздух, выходящий из-под кожи пациента.

      Лечение: EMS-лечение пневмоторакса включает подачу кислорода с высокой скоростью. Будьте осторожны с использованием вентиляции с положительным давлением. Он может превратить спонтанный пневмоторакс в опасный для жизни напряженный пневмоторакс.

      Напряженный пневмоторакс

      Напряженный пневмоторакс — это прогрессирующее ухудшение пневмоторакса, которое начинает влиять на функцию легких и кровеносной системы. Это происходит, когда повреждение легкого действует как односторонний клапан, который позволяет свободному воздуху перемещаться в плевральную полость, но препятствует свободному выходу этого воздуха.Внутри плевральной полости нарастает давление, сжимая легкие и другие органы. Ранние признаки напряженного пневмоторакса включают:

      • Усиление одышки
      • Цианоз
      • Признаки шока
      • Расширенные шейные вены
      • Сдвиг PMI (точка максимальной интенсивности, где сердце наиболее громко при аускультации)
      • Смещение трахеи
      • Отклонение трахеи

      Лечение: Если у пациента гипотензия или признаки гипоперфузии, то медработники скорой помощи должны начать временное лечение напряженного пневмоторакса.На открытые раны грудной клетки следует наложить герметичную повязку с односторонним воздушным клапаном, чтобы предотвратить скопление воздуха. Этот односторонний клапан можно создать, наложив окклюзионную повязку и заклеив ленту с трех сторон. Поставщик неотложной помощи должен выполнить декомпрессию иглой на грудной стенке, чтобы выпустить сжатый воздух.

      Легочная эмболия

      Легочная эмболия (ТЭЛА) может возникнуть, когда частица (например, сгусток крови, жировой эмбол, эмбол околоплодных вод или воздушный пузырь) попадает в кровоток и попадает в легкие.Если частица застревает в основной ветви легочной артерии, это может нарушить кровообращение в легких. Если кровь не может достичь альвеол, значит, она не может быть насыщена кислородом.

      Это состояние может быть вызвано неподвижностью нижних конечностей, длительным постельным режимом или недавней операцией. Признаками ПЭ являются внезапная одышка, учащенное дыхание, боль в груди, усиливающаяся при дыхании, и кашель с кровью.

      Лечение: Тромбоэмболия легочной артерии является опасным для жизни состоянием, и ее следует лечить с помощью кислорода с высокой скоростью потока и быстрой транспортировки.Осторожно переместите пациента, чтобы избежать смещения дополнительных эмболов (частиц).

      Когда звонить 911 в случае респираторного дистресса

      Дыхание — это то, что большинство из нас делает инстинктивно днем ​​и ночью. Мы даже не думаем об этом. Итак, если вы испытываете одышку или затрудненное дыхание, это может вызывать серьезную тревогу. Если вы испытываете одышку, которая мешает вашему распорядку дня или функциям организма, вам следует немедленно позвонить 9-1-1 или попросить кого-нибудь отвезти вас в ближайшее отделение неотложной помощи.

      Вы должны немедленно позвонить 9-1-1, если у вас возникнет одышка вместе с любым из следующих симптомов:

      • Боль в груди
      • Головокружение
      • Боль, которая распространяется на руки, шею, челюсть или спину
      • Потоотделение
      • Проблемы с дыханием

      Как лечить респираторный дистресс

      Если вы испытываете одышку или одышку вместе с любым из перечисленных выше симптомов, вам необходимо позвонить 9-1-1 или немедленно обратиться в скорую помощь.

      Для лечения респираторной недостаточности требуется врач. Первой целью лечения респираторного дистресса является повышение уровня кислорода в крови. Без достаточного количества кислорода ваши органы могут выйти из строя. Повышения уровня кислорода в крови можно добиться с помощью дополнительного кислорода или механического вентилятора, который нагнетает воздух в легкие. Важное значение также будет иметь осторожное управление любыми внутривенными жидкостями.

      Людям с респираторным дистресс-синдромом обычно назначают лекарства по следующему адресу:

      • Профилактика и лечение инфекций
      • Облегчение боли и дискомфорта
      • Предотвращение образования тромбов в ногах и легких
      • Минимизация желудочного рефлюкса
      • Седат 78
        • Врачи скорой помощи и парамедики лечат респираторный дистресс

        При всех неотложных клинических ситуациях первым шагом является быстрая и систематическая оценка состояния пациента.Для этой оценки большинство поставщиков EMS будут использовать подход ABCDE .

        Подход ABCDE (дыхательные пути, дыхание, кровообращение, инвалидность, воздействие) применим во всех неотложных клинических ситуациях для немедленной оценки и лечения. Его можно использовать на улице с любым оборудованием или без него. Его также можно использовать в более продвинутой форме, когда доступны службы неотложной медицинской помощи, включая отделения неотложной помощи, больницы. или отделения интенсивной терапии.

        Рекомендации и ресурсы для оказания первой медицинской помощи

        Рекомендации по лечению респираторного дистресс-синдрома можно найти на стр. 163 Национального типового клинического руководства по неотложной медицинской помощи Национальной ассоциации государственных служащих ЕМТ (NASEMSO).Эти руководящие принципы поддерживаются NASEMSO, чтобы облегчить создание клинических руководств, протоколов и операционных процедур для системы скорой медицинской помощи штата и на местном уровне. Эти рекомендации основаны либо на фактических данных, либо на консенсусе и были отформатированы для использования профессионалами EMS.

        Рекомендации включают в себя быструю оценку пациента на предмет симптомов респираторного дистресса, который может включать:

        • Одышку
        • Ненормальную частоту дыхания или усилие
        • Использование дополнительных мышц
        • Качество воздухообмена, включая глубину и равенство звуков дыхания
        • Свистящее дыхание, хрипы, хрипы или стридор
        • Кашель
        • Аномальный цвет (цианоз или бледность)
        • Аномальное психическое состояние
        • Признаки гипоксемии
        • Признаки затрудненного дыхания перед больницей
          • 2-
        • и вмешательства могут включать:

          • Неинвазивные методы вентиляции
          • Орофарингеальные дыхательные пути (OPA) и носоглоточные дыхательные пути (NPA)
          • Надгортанные дыхательные пути (SGA) или внеглоточные устройства (EGD)
          • Эндотрахеальная интубация
          • Эндотрахеальная интубация
          • Декомпрессия желудка
          • Cricothyro идотомия
          • Транспортировка в ближайшую больницу для стабилизации дыхательных путей

          Поставщики услуг неотложной помощи должны ссылаться на Рекомендации CDC по полевой сортировке при принятии решений относительно пункта назначения транспортировки травмированных пациентов.

          Тренинг ЕМТ при респираторном дистрессе

          Студенты ЕМТ в Unitek хорошо подготовлены к различным типам экстренных вызовов, связанных с респираторным дистресс-синдромом. Фактически, проблемы респираторного дистресс-синдрома рассматриваются подробно, поскольку поддержание дыхательных путей является одной из главных обязанностей врачей неотложной помощи.

          Во-первых, мы готовим студентов, обучая их анатомии, физиологии и терминологии дыхательной системы. Студенты понимают разницу между респираторной недостаточностью, отказом и остановкой дыхания.Они изучают признаки и симптомы, которые нужно искать, и как лечить пациента. Кроме того, студенты практикуют методы ухода за дыхательными путями и приобретают навыки работы со всем необходимым оборудованием для дыхательных путей. Мы готовим студентов к распространенным травмам, которые могут вызвать респираторный дистресс, например, пневмотораксу, гемотораксу, травмам головы / лица, травмам шеи, травмам позвоночника и удушью (кровь, рвота, зубы).

          Независимо от того, является ли респираторный компромисс результатом травматического события или состояния здоровья, наши выпускники ЕМТ умеют распознавать и немедленно решать проблему.

          О Unitek EMT

          Unitek EMT — одна из ведущих школ EMT в Аризоне. Наша миссия проста: подготовить новую волну профессионалов ЕМТ. Мы предлагаем различные варианты обучения в соответствии с вашими потребностями, в том числе ускоренный ускоренный курс EMT, чтобы вы могли быстро подготовиться к миссии и пройти сертификацию. Инструкторы Unitek EMT — опытные лидеры в своих областях, и наши сценарии обучения в реальных условиях идеально подходят для начинающих профессионалов EMT.

          Острый респираторный дистресс-синдром — Knowledge @ AMBOSS

          Последнее обновление: 20 июля 2021 г.

          Резюме

          Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — это тяжелая воспалительная реакция легких на легочное повреждение.Хотя сепсис является наиболее частой причиной, различные системные и легочные факторы (например, пневмония, аспирация) могут привести к ОРДС. Первоначально у пораженных людей наблюдается цианоз с острым началом, одышка и тахипноэ. Главный вывод при ОРДС — гипоксическая дыхательная недостаточность со снижением артериального давления кислорода, которая может прогрессировать до гиперкапнической дыхательной недостаточности. Рентген грудной клетки обычно показывает диффузные двусторонние инфильтраты. Определяющей лабораторной характеристикой ARDS является соотношение PaO 2 / FiO 2 ≤ 300 мм рт.Лечение ОРДС направлено на поддержание адекватной оксигенации, что часто требует интубации и искусственной вентиляции легких с защитой легких. Кроме того, необходимо устранить любые излечимые причины ОРДС. Даже если начато адекватное лечение, ОРДС остается остро опасным для жизни заболеванием с высоким уровнем смертности. У большинства пациентов значительно улучшается состояние в течение нескольких недель после первичного обращения, но в некоторых случаях прогрессирует фиброз легких, который продлевает пребывание в больнице и задерживает исчезновение симптомов.

          Определение

          ОРДС — это клинический синдром острой дыхательной недостаточности, характеризующийся гипоксемией и двусторонними легочными инфильтратами, которые нельзя полностью объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. См. Берлинские критерии ОРДС. [1] [2]

          Этиология

          Системные причины

          Первичное поражение легких


          Сепсис — наиболее частая причина ОРДС. [3]

          Патофизиология

          Ссылки: [7]

          Клинические особенности

          Ссылки: [8]

          Диагностика

          Подход

          [2]

          ОРДС — это диагноз исключения (см. Берлинские критерии для ОРДС).Рассмотрите возможность ОРДС у пациентов с быстро развивающейся дыхательной недостаточностью и потенциальным триггером.

          • Заказать рентген грудной клетки для выявления характерных признаков (двусторонние инфильтраты).
          • Выполните ABG и вычислите соотношение P / F.
          • Рассмотреть возможность дополнительного тестирования, чтобы:
            • Выявить триггеры
            • Исключить дифференциальный диагноз
            • Оценить потенциальные осложнения

          Берлинские критерии ОРДС

          Берлинские критерии — это критерии, наиболее часто используемые для определения ОРДС.Должны быть выполнены все четыре из следующих условий: [1] [2]

          Диагностические критерии ОРДС включают: аномальный рентген, дыхательная недостаточность после известного или предполагаемого триггера, снижение PaO 2 / FiO 2 , Следует исключить ЗСН или перегрузку жидкостью как потенциальную причину респираторного дистресса.

          Визуализация

          Рентгенограмма грудной клетки обычно достаточна для постановки диагноза. Однако отличить ОРДС от ЗСН может быть непросто. В этих случаях корреляция с другими тестами (например,ж., КТ грудной клетки, УЗИ легких, эхокардиограмма).

          Рентген грудной клетки

          [10] [11]
          • Показания: все пациенты с подозрением на ОРДС
          • Острые симптомы (1–7 дней)
            • Часто нормальные явления в первые 24 часа
            • Диффузные двусторонние симметричные инфильтраты
            • В тяжелых случаях: двустороннее ослабление, из-за которого легкое выглядит белым на рентгеновском снимке («белое легкое»)
            • Могут быть видны воздушные бронхограммы.
          • Результаты от промежуточных (8–14 дней) до поздних (> 15 дней)
            • Типичное течение: Острые признаки остаются стабильными, затем исчезают.
            • Фиброзное течение: начинают появляться сетчатые помутнения, которые могут стать постоянными.
          • Результаты, подтверждающие ОРДС, а не CHF

          КТ грудной клетки без контраста

          [10] [11] [12]
          • Показания: может использоваться, если результаты рентгенографии грудной клетки недостаточны или для дальнейшего исследования основных причин или осложнений
          • Острые симптомы (1–7 дней)
          • Результаты от промежуточных (8–14 дней) до поздних (> 15 дней): за фазой стабильности следует разрешение или прогрессирующее развитие фиброза

          УЗИ легких

          [12]
          • Показания: может помочь дифференцировать кардиогенный отек легких и ОРДС
          • Основные выводы
            • Двусторонний узор B
            • Образец С (уплотнение)
            • Аномальная линия плевры (утолщение, нерегулярный узор и / или изменения скольжения легких)

          Дополнительные диагностические исследования

          [12]

          Дифференциальные диагнозы

          Дифференциальные диагнозы, перечисленные здесь не являются исчерпывающими.

          Управление

          Подход

          ОРДС — это опасное для жизни состояние, которое обычно требует ранней защитной вентиляции легких (т. Е. С низким дыхательным объемом и низким давлением плато) для предотвращения дальнейшего повреждения легких.

          Все пациенты с ОРДС

          [2] [9] [13] [14] [15] [16]

          В основе ведения всех пациентов с ОРДС лежит лечение гипоксемия, защитная вентиляция легких (чтобы свести к минимуму дальнейшее повреждение легких), лечение основной причины и поддерживающая терапия.

          • Оксигенация: Гипоксемия является отличительной чертой ОРДС, и с ней следует немедленно бороться.
          • Защитная вентиляция легких: Все пациенты с ОРДС должны получать защитную вентиляцию легких для снижения риска ВИЛИ. [9]
          • Поддерживающая терапия
          • Определите и устраните первопричину: см. «Этиологию».
          • Дополнительные соображения: рекомендуется ранняя консультация в отделении интенсивной терапии.

          Низкий дыхательный объем и низкое давление плато — это принципы защитной вентиляции легких!

          Положение лежа

          [20] [21]
          • Эффекты
          • Показания [14]
          • К относительным противопоказаниям относятся: [22]
          • Продолжительность: обычно не менее 12–16 часов в день.
          • Осложнения включают:

          Маневры рекрутмента легкого

          [14] [23]
          • Определение: серия лечебных мероприятий, увеличивающих площадь поверхности легких, доступную для газообмена
          • Методы
            • Методы устойчивой инфляции (e.g., повышение давления в дыхательных путях до 30-40 см H 2 O на 30-40 секунд с последующим снижением PEEP)
            • Постепенное увеличение ПДКВ: см. Протокол ARDSnet.
          909 909 909 909 63 63
          Протокол ARDSnet для FiO 2 / титрование PEEP [24] [25] [26]
          Низкое ПДКВ / высокое FiO 2 стратегия
          FiO 2 (%) ПДКВ (см H 2 O)

          30

          		5
          40 40
          50 8
          50 10
          60 10
          70 10
          62
          80 14
          90 14
          90 16
          90 18
          100
          100 9 Высокий PEEP / низкий FiO 2 стратегия
          30 5
          30 8
          30 10
          30 12
          62
          14909
          40 16
          50 16
          50 18
          50–80 20
          80
          80
          100 22–24

          Прочие соображения

          • Нервно-мышечная блокада [9] [14] [27] [28]
          • Кортикостероиды: рассмотреть на ранних стадиях ОРДС. [2]

          Тяжелая форма ОРДС с устойчивой гипоксемией («спасательная терапия»)

          [2] [9]

          Следующие вмешательства следует рассматривать только после консультации со специалистом и в тех случаях, когда лечение, рекомендованное в руководствах, не помогло.

          квадрант дюйм см H43
          Оценка Мюррея для ОРДС [34]
          Клинический параметр Результаты Присвоенные баллы
          Альвеолярная консолидация на рентгеновском снимке Нет 0 38
          2 задействованных квадранта 2
          3 задействованных квадранта 3
          4 задействованных квадранта 4
          Отношение P / F в мм рт.
          225–299 1
          175–224 2
          100–174 3
          ≤ 100 4
          ≤ 5 0
          6–8 1
          9–11 2
          12–14 3
          > 15 4
          Податливость дыхания в мл / см H 2 O > 80 0
          60–6279 909
          40–59 2
          20–39 3
          4

          Интерпретация: сложите общее количество баллов и разделите полученное на количество имеющихся параметров.

          Контрольный список для ведения неотложной помощи

          Все пациенты с ОРДС

          [9]
          • Рассмотрите возможность ЭКМО на основе шкалы Мюррея для ОРДС.
          • Для дальнейшей настройки аппарата ИВЛ или экспериментального лечения требуется консультация специалиста.

          Прогноз

          Связанная одноминутная телеграмма

          Заинтересованы в новейших медицинских исследованиях, сокращенных до одной минуты? Подпишитесь на One-Minute Telegram в разделе «Советы и ссылки» ниже.

          Система поддержки принятия решений для оценки вентиляции при остром респираторном дистресс-синдроме (исследование DeVENT) — протокол испытания

          Аннотация

          Общие сведения Синдром острого респираторного дистресса (ОРДС) возникает в ответ на различные инсульты, и механическая вентиляция — это жизнь -сохранение в этих условиях, но повреждение легких, вызванное вентилятором, также может способствовать заболеваемости и смертности в этом состоянии. Beacon Caresystem — это основанная на моделях система поддержки принятия решений у постели больного, использующая математические модели, настроенные на физиологию отдельного пациента, чтобы дать рекомендации по соответствующим настройкам аппарата ИВЛ.Персонализированные подходы с использованием индивидуального описания пациента могут быть особенно полезными для сложных пациентов, включая тех, которых трудно механически искусственно вентилировать и отлучать от груди, в частности ОРДС.

          Методы Мы проведем многоцентровое международное рандомизированное, контролируемое, открытое, прагматичное клиническое исследование со скрытым распределением, чтобы сравнить искусственную вентиляцию легких у пациентов с ОРДС после применения системы Beacon Caresystem со стандартной рутинной помощью, чтобы выяснить, можно ли использовать Система приводит к снижению давления вождения на всех уровнях тяжести и фазах ОРДС.

          Обсуждение Несмотря на данные клинических испытаний за 20 лет, показывающие значительное снижение смертности от ОРДС за счет уменьшения повреждения легких, вызванного вентилятором, остается пробел в его индивидуальном применении у постели больного. Важно отметить, что защитные эффекты более высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) были отмечены только тогда, когда имело место соответствующее снижение управляющего давления. Следовательно, давление, установленное на аппарате ИВЛ, должно определяться соотношением давления и объема пораженных легких, которое часто неизвестно или трудно определить.Знание степени рекрутируемого легкого может улучшить управляющее давление аппарата ИВЛ. Следовательно, индивидуальное лечение требует применения искусственной вентиляции легких в соответствии с физиологическим состоянием больного легкого в данный момент. Следовательно, существует серьезное обоснование для разработки систем поддержки принятия клинических решений в местах оказания медицинской помощи, которые помогают персонализировать вентиляционную стратегию в соответствии с текущей физиологией. Кроме того, возможность применения системы Beacon Caresystem для облегчения местного и удаленного управления большим количеством пациентов, находящихся на ИВЛ (как это было видно во время этой пандемии COVID-19), может изменить исход лечения пациентов с ИВЛ в ходе этой и будущих пандемий. .

          Заявление о конкурирующих интересах

          JH — главный исполнительный директор Mermaid Care A / S, который производит Beacon Caresystem. SR и DK являются миноритарными акционерами, а SR — членом совета директоров Mermaid Care A / S, который производит Beacon Caresystem.

          Клиническое исследование

          Идентификатор ClinicalTrials.gov (номер NCT): NCT04115709

          Заявление о финансировании

          Программа Европейской комиссии Horizon 2020 Fast Track to Innovation покроет расходы на исследования для исследования DeVENT (справочный проект ЕС 853850 — ECMO- БИОМАРКЕР).Финансирующая организация не участвовала в разработке, сборе, управлении, анализе или интерпретации данных, написании отчетов или подаче для публикации.

          Заявления авторов

          Я подтверждаю, что были соблюдены все соответствующие этические принципы и получены все необходимые разрешения IRB и / или комитета по этике.

          Да

          Подробная информация об IRB / надзорном органе, предоставившем разрешение или исключение для описанного исследования, приводится ниже:

          В Великобритании исследование получило этическое одобрение Лондонского комитета по этике исследований Юго-Востока (см. 19 / LO / 1606) 15 января 2020 г. с proitocol версии 4.0 утвержден 16 июня 2021 г. Протокол исследования был одобрен Французским этическим комитетом (Comitè de Protection des Personnes Sud Mediterranee III; утвержден 30 июля 2020 г. под номером2019.12.06 ter_19.11.15.76132) и Медицинским агентством (Agence Nationale de Sècuritè du Mèdicament; утвержден 3 июля 2020 г. под номером 2019-A02610-57-A). Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Венского медицинского университета, Австрия (EC № 2056/2019) 28 апреля 2020 г.

          Получено все необходимое согласие пациента / участника, а соответствующие институциональные формы заархивированы.

          Да

          Я понимаю, что все клинические испытания и любые другие проспективные интервенционные исследования должны быть зарегистрированы в одобренном ICMJE реестре, таком как ClinicalTrials.gov. Я подтверждаю, что любое такое исследование, указанное в рукописи, было зарегистрировано и предоставлен идентификатор регистрации исследования (примечание: при публикации проспективного исследования, зарегистрированного ретроспективно, просьба предоставить заявление в поле идентификатора исследования, объясняющее, почему исследование не было зарегистрировано заранее) .

          Да

          Я соблюдал все соответствующие инструкции по составлению отчетов об исследованиях и загрузил соответствующие контрольные списки отчетов по исследованиям сети EQUATOR и другие соответствующие материалы в качестве дополнительных файлов, если применимо.

          Да

          Доступность данных

          Все данные будут доступны по запросу через спонсора.

        • Сокращения

          Аббревиатура / Акроним
          Полная формулировка
          ABG
          Газ артериальной крови
          AE
          Неблагоприятное событие
          AE
          AP
          ALPE
          APLung Оценка состояния здоровья II
          APMIC
          Анестезия, обезболивающее и интенсивная терапия
          APRV
          Вентиляция для сброса давления в дыхательных путях
          ARDS
          Синдром острого респираторного дистресса
          1391 BAL
          Bron. CO 2
          Углекислый газ
          CONSORT
          Сводные стандарты отчетности по клиническим испытаниям
          COVID-19
          Новое заболевание коронавирусом 2019
          CRF / eCRF
          Форма отчета о клиническом случае
          l Испытательное подразделение
          DMEC
          Комитет по мониторингу данных и этике
          DNAR
          Не пытайтесь реанимировать
          ECMO
          Экстракорпоральная оксигенация мембраны
          ECCO 2 R
          Удаление диоксида углерода
          ECCO
          Опросник по параметрам EuroQoL-5 (5-уровневая версия)
          EELV
          Объем легких в конце выдоха
          FE’CO 2
          CO в конце выдоха 2 фракция
          FiO 2
          Фракция Вдохновленный кислород
          GCP
          Надлежащая клиническая практика
          HADS
          Оценка тревожности и депрессии в больнице
          HRA
          Управление по исследованиям в области здравоохранения
          HRQoL
          Качество жизни, связанное со здоровьем
          Заявленное согласие на качество жизни ICF
          Международный совет по гармонизации
          ICTU
          Imperial Cl Отделение клинических испытаний
          ICU
          Отделение интенсивной терапии
          IRAS
          Комплексная система приложений для исследований
          MHRA
          Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров здравоохранения
          MOCA
          Национальная служба когнитивной оценки NH1396
          Монреаля
          NIHR
          Национальный институт исследований в области здравоохранения
          NIV
          Неинвазивная вентиляция
          NMBD
          Нервно-мышечные блокаторы
          PaCO 2
          Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови 900
          кислорода в артериальной крови
          PBW
          Прогнозируемая масса тела
          PEEP
          Положительное давление в конце выдоха
          P / F
          соотношение PaO 2 / FiO 2 44 соотношение
          PI
          9 Главный исследователь
          9
          Пациент Информационный лист
          PPI
          Участие пациентов и общественности
          Pplat
          Давление на плато
          ПТСР
          Посттравматическое стрессовое расстройство
          PTSS
          14 Посттравматический стрессовый синдром 1313
          39139 Оценка Рентгенографическая оценка Оценка E Оценка REC
          Комитет по этике исследований
          RR
          Частота дыхания
          SAE
          Серьезное нежелательное явление
          SAP
          План статистического анализа
          SAPS II
          Упрощенная оценка спонтанной физиологии
          Респираторный опросник Святого Георгия
          SOFA
          Оценка последовательной органной недостаточности
          СОП
          Стандартные рабочие процедуры
          SpO 2
          Насыщение кислородом
          SRM
          Справочное руководство по исследованию 1 TAPSE
          Систолическая экскурсия в трикуспидальном кольце
          TIDIeR
          Шаблон для описания и повторения вмешательства
          TMF
          Мастер-файл исследования
          TMG
          Группа управления исследованиями
          TSC 9139
          Производство диоксида углерода
          VILI
          Травма легких, вызванная вентилятором
          VO 2
          Потребление кислорода
          Вт
          Дыхательный объем
          • .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *