Анестезия при операциях на кисти и предплечье путем однократных, двукратных или многократных инъекций вблизи нервов в подмышечной впадине

Вопрос обзора

В этом обзоре сравнивали эффекты, вызываемые однократной, двукратной и многократными (три или четыре) инъекциями местного анестетика вокруг нервов в подмышечной впадине для обеспечения регионарной анестезии при операциях на кисти, запястье или предплечье у взрослых.

Актуальность

Введение местного анестетика в ткани, окружающие нервы в подмышечной впадине, является распространенным способом регионарной анестезии при операциях на кисти, запястье или предплечье. Это связано с тем, что в подмышечной впадине крупные нервы, отвечающие за нижнюю часть руки, находятся вблизи друг от друга, и их легче обнаружить. Этот тип анестезии называется подмышечной блокадой плечевого сплетения. Сами же нервы обнаруживаются с помощью иглы, с использованием различных методов, в том числе нейростимуляции (электрический ток пропускается через иглу, чтобы стимулировать нерв и провоцировать движение мышц), фасциальным (прокол оболочки вокруг нервов) или трансартериальным доступами (прокол артерии рядом с нервами). Успешная блокада нервов вызывает онемение и обездвиживает руку, что позволяет проводить безболезненные операции. Анестезия может быть произведена с помощью одной, двух или нескольких (трех или четырех) инъекций местного анестетика, однако остается неясным, какой способ является предпочтительным.

Характеристика исследований

Мы провели поиск литературы, опубликованной по апрель 2016 года, и выявили 22 рандомизированных контролируемых испытания для включения в этот обзор. Эти испытания включали 2193 участника, которым была проведена регионарная анестезия при операции на кисти, запястье, предплечье или локтевом суставе. В испытаниях использовались методы, которые в целом были адекватными и не влияли на валидность результатов.

Основные результаты

В 9 испытаниях сравнивали двукратные и однократные инъекции. В них было обнаружено, что у пациентов, получивших двукратную инъекцию, на 45% снизился риск необходимости в дополнительной анестезии. В 4 исследованиях, в которых нервы обнаруживали с использованием более точного метода, нейростимуляции, результаты были более определенными. В 9 испытаниях, посвященных сравнению многократных и однократных инъекций, а также в 12 испытаниях, посвященных сравнению многократных и двукратных инъекций, значимо сократился риск необходимости в дополнительной анестезии в группах многократных инъекций (на 75% ниже по сравнению с однократной и на 73% ниже по сравнению с двукратной инъекцией). Кроме того, у пациентов в группе многократных инъекций на 47% была снижена вероятность почувствовать боль от хирургического жгута по сравнению с группой двукратных инъекций. Других статистически значимых различий относительно осложнений или дискомфорта у пациентов во всех группах сравнения выявлено не было. Для выполнения однократных и двукратных инъекции требовалось меньше времени, чем для многократных, однако это не способствовало снижению общего времени, необходимого для достижения адекватного хирургического наркоза.

В целом, есть доказательства высокого качества, показывающие, что многократные инъекции анестетика вблизи трех или четырех нервов в подмышечной впадине обеспечивают более полную анестезию при операциях на кисти и предплечье, чем одна или две инъекции. Однако, доказательств относительно значимых различий по другим исходам, включая безопасность, недостаточно.

Проводниковая анестезия — Медицинский центр «Парацельс»

Проводниковая анестезия: определение, техника проведения, показания, осложнения

Проводниковая анестезия верхней конечности

Что такое проводниковая анестезия

Проводниковая анестезия – это один из видов анастезии, при котором выполняется блокирование нервной передачи в той области тела, где планируется выполнение операции, что проявляется полным обездвиживанием и обезболиванием.

Синонимы проводниковой анестезии: блокада нервов, периферическая анестезия, нервная анестезия, стволовая анестезия, нервная блокада, проводниковый наркоз.

Проводниковая анестезия является одной из разновидностей регионарной анастезии.

Что чувствует пациент во время проводниковой анестезии

В месте проведения проводниковой анестезии пациент может испытывать различные ощущения. В момент прокола иглой – либо небольшой дискомфорт, либо некоторую болезненность, выраженность которой не больше, чем боль, ощущаемая при взятии на анализ крови из вены. В момент введения местного анестетика в обезболиваемой области могут возникать чувства тяжести, распирания, жара. Если при проведении проводниковой анестезии не возникает никаких технических сложностей, то продолжительность неприятных ощущений исчисляется всего лишь несколькими секундами.

При проведении операции проводниковая анестезия гарантирует полное отсутствие боли при ясном сознании пациента. Если же пациент чувствует беспокойство и хочет поспать, то проводниковая анестезия может быть скомбинирована с седацией.

Как работает проводниковая анестезия

Обезболивание при проводниковой анестезии достигается благодаря блокаде нерва или группы нервов, по которым идёт передача болевого импульса от источника боли (места операции) к головному мозгу, обрабатывающему этот сигнал и выдающему его нам уже непосредственно в виде ощущения боли. В зависимости от того, какой именно нерв будет блокирован – анестезия той или иной области тела и наступит.

Как выполняется проводниковая анестезия

Технически проводниковая анестезия представляет собой один или несколько уколов раствора местного анестетика в область, где расположен необходимый для блокады нерв. Для того чтобы регионарная анестезия подействовала, лекарственный препарат должен быть введен в непосредственной близости от нерва — в нескольких долях миллиметра от него. Если местный анестетик будет введен чуть дальше нерва, то анестезия не разовьётся, а пациент при операции будет ощущать боль, что потребует изменения тактики анестезии, в частности, применения другого вида наркоза. В том случае, когда местный анестетик будет введен непосредственно в сам нерв, может развиться такое осложнение анастезии, как нейропатия (см. ниже).

Какие операции можно проводить под проводниковой анестезией

К сожалению, в силу анатомических особенностей организма человека при помощи проводниковой анестезии можно обезболить не любую часть тела. Поэтому примерный перечень основных операций, которые могут быть обезболены при помощи проводниковой анестезии, будет следующим: операции на верхних и нижних конечностях, операции по удалению паховой или бедренной грыжи, некоторые операции на половых органах, операции на щитовидной железе, операции на сонных артериях, стоматологические операции.

Какие бывают осложнения проводниковой анестезии

К наиболее серьёзным осложнениям проводниковой анестезии относятся развитие нейропатии, а также возникновение неблагоприятной реакции на местный анестетик.

Неблагоприятная реакция на местный анестетик проявляется или развитием аллергической реакции, или системной реакцией организма. Системная реакция организма возникает при случайном непреднамеренном введении раствора местного анестетика в кровеносный сосуд, она может проявиться сердечной аритмией, головокружением, слабостью, потерей сознания. Аллергическая реакция на местный анестетик — явление крайне редкое, встречающееся примерно в 1 случае на 50000 анестезий.

Нейропатия – это повреждение или нарушение работы нерва, проявляющееся различными признаками: чувством «ползанья мурашек», онемением, болью или мышечной слабость в анатомической области, анестезию которой проводили. Однако не стоит огорчаться и пугаться проводниковой анестезии. Частота развития нейропатии не такая уж и большая — менее 1% случаев. Кроме того, в большинстве случаев за несколько месяцев (реже в течение года) происходит полное восстановление работоспособности поврежденного нерва. И, что самое главное, развитие новых технологий проводниковой анестезии позволило свести к минимуму вероятность развития данного рода осложнения.

Что делает проводниковую анестезию максимально безопасной

Максимально безопасной и эффективной проводниковую анестезию делает использование при её проведении ультразвука.

Ультразвук помогает выполнять проводниковую анестезию под контролем зрения, а не вслепую, как это было раньше (и иногда ещё встречается на просторах нашей родины). Использование ультразвукового аппарата помогает видеть нерв и иглу, а, следовательно, позволяет ввести местный анестетик в необходимую зону.

Использование ультразвука в проводниковой анестезии позволяют свести к минимуму риск развития нейропатии, случайного внутрисосудистого введения местного анестетика и, что самое главное, значительно повысить успешность выполнения нервного блока, получив, таким образом, стопроцентное качественное обезболивание.

 

Наркоз при операциях на кисти руки

 

Наркоз при операциях на кисти руки является неотъемлемой частью процедуры. По словам специалистов клиники «Рамбам» существует несколько видов анестезии использующейся при хирургических вмешательствах на различных участках верхних конечностей: местная анестезия, общий наркоз, регионарная, ингаляционная и внутривенная анестезия.

Операции кисти руки

При проведении операций на кистях рук в Израиле применяется комплексный подход, согласно которому входе реконструктивных операций используются щадящие эндоскопические и микрохирургические методики, внутрисуставные инъекции. Для наилучшего результата и быстрой реабилитации пациентов используются физиотерапия и комплексы восстановительных процедур. В клинике «Рамбам» в отделении хирургии кисти руки, с успехом проводятся операции по реконструкции и коррекции сухожилий кисти, замене сустава, трансплантации пальцев, сужению каналов запястья, терапия переломов, анемий, параличей рук, лечение ганглия, онкологических заболеваний кисти, коррекция врожденных деформаций и др.

Что такое наркоз

Анестезия является процедурой, использующейся для обезболивания во время хирургического лечения и позволяющая проведение операции в комфортных условиях отсутствия боли. При операциях в Израиле используются различные виды наркоза: седация, общая анестезия, местная и региональная анестезия. Существуют различные виды и формы подачи препаратов анестезии: внутривенные инфузии, ингаляции, спреи, гели.

На протяжении всего хирургического вмешательства проводится мониторинг жизненно важных параметров пациента, таких как пульс, кровяное давление и насыщение крови кислородом.

Виды анестезии при операциях на кисти руки

Местная анестезия

Под местной анестезией обычно проводятся небольшие хирургические вмешательства. Она обладает способностью локально обезболивать сравнительно небольшие участки. При данной процедуре выполняются инъекции местного анестетика в область, где будет проводиться операция (аналогичная анестезия используется при лечении зубов) купирующие сигналы боли. Также при хирургии кисти и локтя проводится блокировка потока крови, направленного к оперируемому участку.

При применении методов местной анестезии пациент полностью осознает, происходящее вокруг. Данный вид обезболивания действует непродолжительное время и не сопровождается побочными эффектами.

Общая анестезия

При данном методе обезболивания препараты применяется ингаляционный (путем вдыхания) и внутривенный способ подачи препаратов наркоза, также пациента обязательно подключают к аппарату искусственного дыхания. Препараты вводятся врачом-анестезиологом, который присутствует в операционной до окончания хирургического вмешательства. При общей анестезии происходит полная потеря сознания и чувствительности нервных окончаний.

Во время процедуры пациент не испытывает чувство боли и находится под постоянным мониторингом жизненно важных показателей. Этот тип обезболивания, в основном, используется для крупных и продолжительных операций, при которых невозможно использовать методы местной или региональной анестезии. В настоящее время с применением новых лекарственных препаратов и современных инструментов этот тип анестезии стал более безопасным, также снизились побочные эффекты процедуры. Тем не менее, перед проведением общей анестезии следует серьезно рассмотреть возможные риски и обсудить их с анестезиологом.

Региональная анестезия

Метод региональной анестезии применяется для блокировки чувствительности нервных окончания в определенной части тела, при этом пациент остается в сознании во время хирургического вмешательства, не ощущает боли.

При наркозе во время операций по хирургии кисти руки инъекции вводятся специалистом-анестезиологом под контролем УЗИ в нервные сплетения всей конечности. В ходе процедуры происходит блокировка нервов кисти руки.

Существуют различные методы введения инъекций в зависимости от участка. Этот метод анестезии проявил себя как эффективный при операциях на кисти руки. Данный вид обезболивания действует до 24 часов.

Основным правилом использования всех методов наркоза является тщательное первичное обследование и подготовка пациента, также немаловажным фактором в этом вопросе становится высокий уровень подготовки медицинского персонала.

Каждый из видов анестезии имеет свои преимущества и недостатки, они подробно обсуждаются при встрече с анестезиологом, который сопровождает пациента во время проведения операции.

Анестезиология в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, стационар ЕМС в Москве

В ЕМС работает опытная команда анестезиологов. Весь процесс подготовки пациента к операции организован таким образом, чтобы минимизировать риск осложнений. Обязательной является консультация анестезиолога за несколько дней до операции. Пациент рассказывает об имеющихся изменениях здоровья, сопутствующих заболеваниях, аллергических реакциях, перенесенных ранее операциях. Анестезиолог оценивает результаты анализов, дополнительных методов исследования, обсуждает с пациентом планируемый вид анестезии, при необходимости назначает консультации специалистов, например, кардиолога при сложных проблемах с сердечно-сосудистой системой. С анестезиологом обязательно нужно обсудить принимаемые лекарства, некоторые из них необходимо отменить перед операцией. Утром в день операции анестезиолог обязательно еще раз встретится с пациентом, узнает самочувствие, настроение, ответит на возникшие вопросы. Анестезиолог внимательно сопровождает пациента в течение всего периода от подачи в операционную до перевода в стационар после операции.

В операционной медсестра-анестезистка подключает к пациенту монитор, который в заданном режиме в течение всей операции контролирует артериальное давление, электрокардиограмму, пульс, содержание кислорода в организме, частоту и объем дыхания пациента. При необходимости может контролироваться глубина сна пациента и степень мышечного расслабления. Врач-анестезиолог оценивает все жизненно важные параметры пациента, следит, чтобы пациенту не было больно, рассчитывает дозу и кратность введения различных лекарств.

Анестезия (наркоз или обезболивание) – это временная утрата чувствительности, в том числе и болевой, под действием различных медикаментов. Анестезия — важная составляющая оперативного вмешательства, во время операции она обеспечивает полное отсутствие ощущения боли. Анестезия проводится с высочайшей степенью ответственности. 

Методы анестезии

Общая анестезия

Во время наркоза сон пациента поддерживается постоянным точно дозированным введением снотворных препаратов внутривенно (через установленный перед операцией пластиковый внутривенный катетер) или ингаляционно (вдыханием через маску). Отсутствие боли обеспечивают анальгетики, которые также вводятся в течение всей операции.

Дыхание пациента во время общей анестезии может быть самостоятельным, но чаще всего поддерживается с помощью дыхательных аппаратов, «подстраивающихся» под ритм и глубину дыхания человека. Во время коротких и несложных операций анестезиолог использует ларингеальную маску, через которую пациент дышит смесью кислорода, воздуха и анестетических газов. При более длительных операциях, требующих полного мышечного расслабления, где применяются мышечные релаксанты, проводится эндотрахеальный наркоз. Под медикаментозным сном пациенту в дыхательные пути вводится термопластическая трубка со специальной манжетой, которая полностью защищает легкие и позволяет проводить искусственную вентиляцию.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы во время анестезии вводятся необходимые лекарства, поддерживающие работу сердца или нормализующие артериальное давление. У пациентов с сахарным диабетом контролируется уровень сахара в крови. При необходимости во время операции за короткое время может быть лабораторно исследован любой параметр.

Регионарная анестезия

Позволяет обезболивать отдельные зоны тела. Наиболее известны спинальная и эпидуральная анестезии, когда небольшим количеством местного анестетика блокируется проведение болевых и двигательных нервных импульсов нижней части тела. Под этим видом анестезии выполняется большинство операций на нижних конечностях. Для пациентов старших возрастных групп эта анестезия является альтернативным методом при протезировании коленных и тазобедренных суставов.

Регионарная анестезия применяется также при операциях на верхних конечностях. С помощью специального прибора точно определяется расположение нервного сплетения (в области шеи, подмышечной области или отдельных нервов на предплечье и кисти) и вводится местный анестетик. Через 20-30 минут рука теряет чувствительность и способность двигаться.

Блокада нервов длится 2-3 часа, затем постепенно восстанавливаются все обычные ощущения. Во время действия регионарной анестезии может поддерживаться легкий медикаментозный сон, исключающий «присутствие» пациента на операции. Этот вопрос обязательно обсуждается на консультации с анестезиологом перед операцией. По желанию пациента снотворные препараты не будут вводиться, и он сможет наблюдать за ходом операции на мониторе, не испытывая при этом никаких неприятных ощущений.

Регионарная анестезия также применяется для обезболивания в послеоперационном периоде, наиболее часто при операциях в области колена, голени, стопы, обеспечивая отсутствие боли на 8-12 часов.

Местная анестезия

В настоящее время применяется только при небольших операциях на поверхности тела. Разновидность местной анестезии – аппликационная, когда мазь с анестетиком наносится на кожу, и через 30-40 минут появляется возможность безболезненно производить пункцию вен для забора анализов крови.

Риски анестезии

Анестезия – безопасная манипуляция, но как и все медицинские процедуры имеет определенные риски. Осложнения, опасные для жизни (остановка сердца, дыхания, тяжелые аллергические реакции), наблюдаются крайне редко.

Однако риск при проведении анестезии считается повышенным, если:

• У пациента есть какое-либо хроническое заболевание (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, астма, сахарный диабет и т.д.). Если эти заболевания хорошо компенсированы, риск повышается незначительно.

• У пациента есть аллергия на какие-либо лекарственные препараты

• Пациент курит, употребляет алкоголь и наркотики

• Пациент невнимательно отнесся к рекомендациям по подготовке к операции и анестезии, например, не выдержал нужный временной интервал по ограничению в приеме пищи, либо не согласовал с анестезиологом прием своих лекарств.

Опасности при проведении общей анестезии

Во время общей анестезии защитные рефлексы угнетаются, поэтому существует опасность попадания желудочного содержимого в дыхательные пути, что может быть опасно для жизни. В связи с этим в течение 6 часов до начала операции нельзя употреблять пищу, а за 4 часа до операции не рекомендуется пить воду, жевать жевательную резинку, курить. Если пациент не следовал данному правилу, то в целях его безопасности операция откладывается или отменяется.

Важно сообщить анестезиологу о шатающихся зубах или съемных зубных протезах, так как во время эндотрахеального наркоза при постановке интубационной трубки есть возможность повреждения зубов или голосовых связок.

В редких случаях в раннем послеоперационном периоде может наблюдаться тошнота и рвота, что связано с индивидуальной реакцией на препараты для анестезии.

Во время наркоза снижен тонус мышц, поэтому при длительных операциях возможны так называемые позиционные сдавления нервов, что может привести к длящемуся до нескольких недель снижению чувствительности в какой-либо части тела.

Опасности при проведении регионарной анестезии

При снижении артериального давления, появлении головокружения, тошноты, затрудненного дыхания при проведении спинальной или эпидуральной анестезии сразу же сообщите об этом анестезиологу или медсестре. Специалисты примут необходимые меры для улучшения вашего состояния.

После операции, проведенной под спинальной или эпидуральной анестезией, в течение нескольких часов сохраняется снижение чувствительности в нижних конечностях. Также может быть затруднено опорожнение мочевого пузыря, при необходимости в мочевой пузырь вводят катетер.

После спинальной анестезии может возникнуть головная боль. Это редкое осложнение может потребовать нескольких дней постельного режима и приема обезболивающих препаратов.

Беседа с анестезиологом

Проведению анестезии всегда предшествует беседа с анестезиологом. Если у Вас есть вопросы, обязательно задайте их во время этой беседы! Вам выдадут анкету, где необходимо точно и подробно отметить все данные о состоянии Вашего здоровья, ранее перенесенных и имеющихся заболеваниях и применяемых в настоящее время лекарственных препаратах. Также необходима информация о ранее перенесенных операциях, возможной аллергии на лекарственные препараты и Ваших привычках (занятиях спортом, курении, употреблении алкоголя и т.д.). До операции Вы должны подписать форму согласия на операцию и проведение анестезии.

Подготовка к операции

• Перед хирургическим вмешательством и анестезией

• Предупредите врача обо всех изменениях здоровья, в частности для женщин – о начале менструации или о возможной беременности

• Откажитесь от приема алкоголя и курения за 12 часов до визита в клинику

• Подготовьтесь к возможной госпитализации на срок более суток.

В день операции

• Не принимайте еду за 6 часов и напитки за 4 часа до операции

• Не используйте косметику, лак для ногтей, контактные линзы. Накрашенные или искусственные ногти могут затруднять работу накладываемого на палец датчика слежения за кислородом

• Принимайте назначенные анестезиологом лекарства не более, чем с одним глотком воды

• Утром в день операции примите душ

• В клинику следует прийти в указанное в направлении время

• Непосредственно перед операцией необходимо переодеться в специальное белье, выданное Вам медсестрой

• Снимите и отдайте медицинской сестре в отделении все украшения и кольца, очки, контактные линзы и съемные зубные протезы

• Непосредственно перед операцией посетите туалет

• При необходимости возьмите с собой в операционную слуховой аппарат или ингалятор, применяемый при астме.

После операции

• Восстановление после анестезии происходит в послеоперационной палате, где медицинский персонал наблюдает за дыханием, пульсом, артериальным давлением, болевыми ощущениями. При необходимости вводятся обезболивающие препараты и подается кислород. Если Вам была проведена спинальная анестезия, то контролируется также восстановление подвижности и чувствительности в нижних конечностях. В палату стационара Вы будете переведены только после пробуждения при условии удовлетворительного состояния.

• В зависимости от сложности операции может потребоваться послеоперационное лечение в отделении интенсивной терапии.

• После операции в области раны может возникнуть боль. Для ее предотвращения или лечения Вам будут вводиться обезболивающие лекарства. У разных людей даже при одинаковых операциях интенсивность болевых ощущений может сильно отличаться. Сильная боль способствует нарушению сна, вызывает страх и раздражительность. Чем быстрее будет достигнут контроль над болью, тем быстрее Вы восстановитесь после перенесенной операции. Не надо терпеть боль! Если Вы почувствовали боль, сообщите об этом медицинской сестре.

• Даже если операция проводится амбулаторно, и уже вечером Вы сможете уехать домой, покинуть клинику можно только с разрешения анестезиолога или хирурга. Необходимо, чтобы Вас сопровождал кто-то из друзей или близких (для детей сопровождающим не может быть человек, управляющий автомобилем). Все специальные рекомендации будут даны Вам перед выпиской из клиники.

В первые сутки после операции не рекомендуется:

• Принимать алкоголь, снотворные или психотропные вещества, переедать вечером после операции

• Управлять автомобилем или пользоваться другими потенциально опасными устройствами

• Находиться в местах, требующих повышенного внимания, принимать важные решения

• Оставаться в одиночестве в первые сутки после операции.

Противопоказания к анестезии

Врач не имеет право отказать пациенту в анестезии при проведении оперативного вмешательства.

Для каждого планового вмешательства есть определенный перечень видов анестезии, которые можно использовать. Вид анестезии для каждого пациента определяется во время консультации с анестезиологом перед операцией. Только оценив состояние пациента, сопутствующие заболевания, лекарственные препараты, которые он принимает, анестезиолог может сделать вывод о том, какая именно анестезия подходит конкретному пациенту при конкретной операции. Врач-анестезиолог совместно с пациентом составляет индивидуальный план анестезии.

Если у пациента в прошлом проявлялись аллергические реакции на лидокаин или новокаин, ему проведут анестезию с использованием других препаратов. Так же предварительно может быть рекомендована консультация аллерголога и проведение аллергопроб.

Противопоказания к общей анестезии:

— Тяжелое состояние пациента, когда риск анестезии может оказаться выше риска самой операции. Это может быть недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность, недавно перенесенные операции.

— Анатомические особенности пациента (слишком высокий вес, короткая шея).

В этих случаях анестезиолог совместно с хирургом определяют, какое анестезиологическое пособие подойдет данному пациенту.

Противопоказания к регионарной анестезии (спинальная, эпидуральная):

— отказ самого пациента;

— инфекционный процесс в месте укола;

— татуировка в месте укола – относительное противопоказание; в ряде случаев можно ввести анестезию в другом месте или под другим углом.

Отсрочить проведение анестезии и самой операции врачам придётся в случаях:

— В случае общей анестезии — если пациент не выполнил рекомендации об отказе от приема пищи и жидкости перед операцией.

— В случае регионарной анестезии — если пациент недавно принял антикоагулянтный препарат (разжижающий кровь), и он продолжает действовать. Тогда проведение анестезии возможно только после того, как закончится действие текущей дозы препарата.

Благодаря новым технологиям и современным протоколам проведения анестезии НЕ являются противопоказаниями:

— активное кровотечение,

— тяжелый инфекционный процесс (сепсис),

— сердечно-сосудистые заболевания.

Показания к проведению манипуляций под медикаментозным сном в дополнение к местной анестезии:

 — тяжелое психоэмоциональное состояние,

— поздний возраст и сопутствующие заболевания,

— детский возраст.

 

Загадка людей, на которых не действует местная анестезия

• Крис Баранюк
• BBC Future

24 января 2017

Автор фото, Thinkstock

Некоторые люди не реагируют на введение местной анестезии, и это означает, что им приходится переносить различные стоматологические и медицинские манипуляции без обезболивания. Обозреватель BBC Future попытался понять, почему так происходит.

У Лори Лемон есть необычная особенность, которой удивляются многие врачи. Однажды она обратилась в клинику Майо в Джексонвилле, штат Флорида, для удаления липомы — доброкачественной подкожной опухоли из жировых отложений, появившейся у нее на локте.

Для этой процедуры необходимо было обезболить участок вокруг опухоли, однако по какой-то необъяснимой причине сделать это оказалось невозможно.

«Какие бы препараты и способы их введения они не использовали, ни один из них не подействовал», — говорит она.

Анестезиолог клиники Стивен Кленденен это подтверждает. «Ее нервы были буквально залиты местным анестетиком, но это не помогло», — вспоминает он.

Возможно, врачей это и удивило, но только не Лемон. С проблемой резистентности к местным анестетикам она сталкивалась всю свою сознательную жизнь.

Первый случай произошел десятки лет назад на приеме у стоматолога, когда ей было около семи лет.

«Врачи начали выполнять все необходимые действия, а я, будучи очень смирным ребенком, просто подняла руку и сказала, что все чувствую», — говорит она.

Вторая инъекция местного анестетика также не возымела никакого эффекта. «В итоге я просто кричала и плакала без остановки», — вспоминает Лемон.

Кленденен, лично убедившийся в том, какими последствиями эта резистентность к анестетикам чревата для его пациентки, решил изучить этот вопрос поподробнее.

В медицинской литературе он нашел всего несколько упоминаний о странных случаях, когда пациенты заявляли о том, что местный анестетик на них не действует.

Оказалось, что никто понятия не имеет, что с этими пациентами не так. Никаких сведений о том, какие механизмы вызывают эту резистентность, ни о способах ее лечения, ему не встретилось.

Тем не менее новое генетическое исследование с участием Лемон и ее семьи может помочь нам разгадать эту загадку.

Автор фото, Thinkstock

Подпись к фото,

Пациенты с резистентностью к местной анестезии могут выбрать общий наркоз, который представляет собой намного более сложную процедуру

Алан Хаким и его коллеги из больницы Университетского колледжа Лондона стали одними из первых ученых, поднявших этот вопрос.

Хаким оказывал помощь в управлении клиникой для людей с синдромом Элерса-Данлоса (СЭД). Это группа очень редких генетических заболеваний, характеризующихся дефектами соединительной ткани и сопровождающихся гипермобильностью суставов, появлением синяков и усталостью.

Хаким выяснил, что некоторые из этих пациентов жаловались на резистентность к местной анестезии. Обезболивание на них не действовало, и им приходилось терпеть боль.

«Нам стало очевидно, что вопрос об этом следует задавать каждому пациенту, поступающему в клинику», — вспоминает Хаким, в 2005 году выступивший в роли соавтора краткого отчета о результатах исследования.

Хаким написал об этой проблеме 11 лет назад, однако, по его словам, официальное медицинское исследование причин резистентности к местным анестетикам в тех случаях так и не было проведено.

Тем не менее появилось несколько теорий. Одна гипотеза гласит, что ткани у пациентов с СЭД немного отличаются от тканей здоровых людей, и это может влиять на всасывание анестетика.

Местное обезболивание достигается за счет блокирования натриевых каналов. Эти каналы обеспечивают прохождение положительно заряженных ионов натрия — а с ними и ощущения боли — к нервным клеткам.

Впрочем, механика этого процесса до конца не изучена. Если нам удастся выяснить все его детали, мы сможем понять, почему на некоторых пациентов определенные лекарства — например, артикаин, а не лидокаин — действуют лучше.

Автор фото, Science Photo Library

Подпись к фото,

Врачи до сих пор пытаются понять, как различия в строении периферической нервной системы могут приводить к этим странным симптомам

Согласно одной из теорий, артикаин более эффективен потому, что лучше растворяется в жирах (липидах) и лучше проникает через мембраны нервов.

Кроме того, возможно, что нервные окончания у эти пациентов могут находиться чуть в стороне от места, где они в норме должны располагаться. Так, стоматологи иногда решают эту проблему, изменив место инъекции.

Иногда местный анестетик вводится в ткань подкожно (этот способ называют инфильтрацией), а иногда — непосредственно в нерв или рядом с ним (нервная блокада).

В последнем случае анестетик от места блокады распространяется по нервной системе, проникая непосредственно в нервные клетки.

Этот способ применяется в стоматологии в том случае, если зуб придется сверлить очень долго, так как могут быть затронуты другие нервы, и анестетику не нужно будет проникать через множество слоев ткани, чтобы достигнуть их.

Однако достоверные данные об этом практически отсутствуют. Авторы статей, описывающих причины резистентности пациентов с СЭД к местным анестетикам, не углубляются в подобные детали.

«Они не уточняют, какой именно способ оказался неэффективным — инфильтрация или нервная блокада», — отмечает Джоэл Уивер, стоматолог-анестезиолог из Университета штата Огайо.

Хаким говорит, что работа, проделанная им и его коллегами, помогла врачам и стоматологам понять, что резистентность к местной анестезии — это реальная проблема.

Тем не менее, многие все еще не слышали о ней и реагируют скептически, когда им впервые говорят, что такое явление существует.

Дженни Моррисон, медсестра, которая работает с СЭД-пациентами и сама страдает от этого синдрома, знает об этом не понаслышке.

«Анестезия действует всего несколько минут, и ее эффект очень быстро ослабевает, — говорит она. — На кого-то она не действует совсем, а на меня — примерно 10 минут».

Пациенты говорили ей, что их врач или стоматолог просто не верили, когда им говорили, что местная анестезия не действует.

Благотворительная организация Ehlers-Danlos UK опубликовала информацию, которую пациенты могут показать своему врачу, чтобы объяснить эту проблему с точки зрения современной медицины.

Моррисон считает, что это может помочь, однако отношение врачей к этой проблеме не изменится до тех пор, пока масштабное официальное исследование не подтвердит существование этого явления у достаточно большой выборки пациентов.

«Мне кажется, врачи не примут это до тех пор, пока не появятся достаточные доказательства», — говорит она.

Лори Лемон говорит, что тоже сталкивалась с подобным отношением. Помимо стоматолога и других более поздних процедур, она вспоминает и другие связанные с хирургией случаи, когда ей пришлось терпеть боль.

Она приводит пример катетеризации сердца, при которой длинная тонкая трубка вводится в сердце пациента через вены.

«Мне пришлось перенести катетеризацию сердца, хотя я чувствовала все, что со мной делали, — говорит она. — Такого никому не пожелаешь».

«Миссенс-мутация»

Но в случае Лемон есть еще кое-что удивительное: у нее никогда не диагностировали СЭД. Могут ли существовать другие причины ее резистентности к анестетикам?

Именно такой вопрос задал себе Стивен Кленденен, как только начал изучать ее медицинскую карту.

Его сын Нэйтан, работавший в медицинской школе Йельского университета, предположил, что во всем может быть виновата генетика.

Результатом их коллективного исследования стала новая работа, которая дает основания полагать, что резистентность к анестетикам намного более распространена, чем мы привыкли думать.

Они спросили у других членов семьи Лемон, сталкивались ли они с подобной проблемой. Оказалось, что у ее матери и сводной сестры по матери была резистентность к анестезии, хоть и не так ярко выраженная, а у отца — не было.

Следующим шагом стал анализ генома членов семьи. Когда Кленденен и его коллеги провели его, они обнаружили генетический дефект, связанный с одним из натриевых каналов, известным как «натрий 1.5».

Мутировавший ген, получивший название SCN5A, отвечает за выработку белка NaV1.5, который является основным компонентом этого канала.

Этот тип мутации называют «миссенс-мутацией», и это означает, что у людей с подобной генетической особенностью одна из аминокислот в этом белке заменяется другой, и это может повлиять на его функции.

Так, например, у людей с серповидно-клеточной анемией схожая мутация приводит к образованию дефектного гемоглобина — белка, отвечающего за перенос кислорода в крови.

«Мы изучили генетическую сторону явления и удивились: у ее матери был такой же генетический дефект», — рассказывает Кленденен.

То же самое обнаружилось и у ее сводной сестры по матери, но не у отца, который не жаловался на резистентность к анестезии.

Однако натриевые каналы 1.5 подробно изучались лишь в сердечной ткани, а не в периферических нервах, к которым применяют местную анестезию.

Автор фото, Thinkstock

Подпись к фото,

Стоматологи могут использовать разные препараты или вводить анестетик в другую часть ткани, но это не всегда дает желаемый результат

Тем не менее химический тест сразу же показал, что натриевые каналы 1.5 присутствуют и в периферических нервах, а это значит, что в теории связанный с ними генетический дефект мог подавлять действие анестетика на соответствующие участки тела.

Пока неизвестно, какое именно влияние оказывает эта мутация, но можно предположить, что из-за нее натриевые каналы остаются открытыми, и, несмотря на применение местного анестетика, сигналы продолжают поступать в мозг.

Как правило, анестетик блокирует прохождение натрия по каналу, и нерв не передает болевой сигнал. Однако Кленденен признает, что детали этого механизма все еще остаются загадкой.

Кленденен говорит, что после того, как он представил свою работу на недавней конференции, с ним связались несколько врачей, у которых тоже были пациенты с необъяснимой на тот момент резистентностью к местной анестезии.

Один врач рассказал ему, как однажды провел пациенту не менее пяти процедур нервной блокады, но результата так и не получил.

Алан Хаким называет это исследование потрясающим. Он отмечает, что, определив генетические различия, которые могут оказывать влияние на ионные каналы в нервной системе, мы сможем усовершенствовать способы лечения пациентов, страдающих от резистентности к анестезии.

«Это может быть очень полезно для того, чтобы определить, какие медикаменты следует использовать, и насколько эффективными они будут», — говорит он.

Хаким подчеркивает, что размер выборки в текущем исследовании ограничивается всего одной семьей, и поэтому результат необходимо будет перепроверить.

Кленденен планирует привлечь к исследованию других пациентов, страдающих от резистентности к местным антибиотикам, чтобы проверить, есть ли у них эта генетическая особенность.

Он также хочет изучить влияние местного антибиотика на клетки с указанным генетическим дефектом.

Лемон очень хвалит его работу и клинику Майо. Она говорит, что уже просто боится говорить врачам о том, что во время хирургических манипуляций что-то может пойти не так, но старается относиться к этому с юмором.

«Я чувствую себя одним из людей Икс, — шутит она. — У меня тоже есть мутировавшие гены».

У тех, кому приходится терпеть инвазивные процедуры в кабинете врача без обезболивания или использовать общий наркоз только для того, чтобы полечить зубы, вскоре может появиться повод надеяться на перемены.

«Очень важно, чтобы эта проблема не замалчивалась, — говорит Кленденен. — Люди не верят этим пациентам, и это прискорбно. Даже некоторые из моих коллег, с которыми я говорил об этом, заявляют, что не верят в это».

Стоимость | Услуги | Лечебная деятельность | Главная

№	Наименование услуги	ЦЕНА	Дополнительно
	1. Операции
1	Подтяжка лба нитевая (авторская методика)	от 13 000	В зависимости от стоимости препарата
2	Коррекция мимических морщин лба (БТА+ГК)	от 29000	В зависимости от стоимости препарата
3	Коррекция мимических морщин межбровья (глабелла)	от 12000	В зависимости от стоимости препарата
4	Аугментация теменной ямки препаратом Радиесс	от 23000	В зависимости от стоимости препарата
5	Лифтинг хвоста брови с помощью БТА	от 6500	В зависимости от стоимости препарата
6	Ботулинические токсины верхняя треть лица (за 1 ед.)	от 600	В зависимости от стоимости препарата
7	Препараты гиалуроновой кислоты верхняя треть лица	от 15 600	В зависимости от стоимости препарата
8	БТА — круговая мышца глаза (гусиные лапки) (за 1 ед.)	520
9	Биоревитализация орбитальной области ГК	от 4 000	В зависимости от стоимости препарата
10	Аугментация скуловой области препаратом Радиесс	23 400
11	Минимально-инвазивная нитевая SMAS подтяжка лица	45 500
12	Биоревитализация средней трети лица	от 4 000	В зависимости от стоимости препарата
13	Векторный лифтинг лица препаратом Радиесс	52 000
14	Тредлифтинг лица  (за 1 нить)	990	В зависимости от стоимости препарата
15	Контурная пластика нижней трети лица препаратами ГК	от 15 600	В зависимости от стоимости препарата
16	Аугментация губ препаратами ГК	20 000
17	Липолиз локальных жировых отложений (за 1 ед.)	от 3250	В зависимости от стоимости препарата
18	Плазмолифтинг (за 1 процедуру)	4 000
19	Миоринопластика БТА	18 200
20	Блефаропластика верхняя	30 000
21	Блефаропластика нижняя	30 000
22	Блефаропластика верхняя+нижняя	49 500
23	Блефаропластика с лифтингом малярной области	46 000
24	Блефаропластика с аугментацией носослезной ямки	36 500
25	Кантопексия	18 000
26	Лифтинг бровей хирургический	29 000
27	Прямая подтяжка лба	47 600
28	Фронто-темпоральный лифтинг	45 500
29	Липосакция (1 зона)	30 000	Бандаж
30	Липофилинг (1 зона)	20 000
31	Круговая подтяжка лица	115 000	Бандаж
32	Ринопластика	52 000 — 120 000
33	Хейлопластика	17 000 — 55 000
34	Увеличение губ дермальным трансплантатом	30 000
35	Увеличение губ V-Y способом	30 000
36	Коррекция расщелин губы и неба	52 000 — 85 000
37	Сфинктерная фарингопластика (речеулучшающая)	52 000
38	Уранопластика	52 000
39	Травма лицевого нерва. Микрохирургическая коррекция паралича лицевого нерва	195 000
40	Отопластика	26 000 — 45 000	Специальная повязка
41	Установка импланта подбородка (без стоимости импланта)	30 000
42	Коррекция шейно-челюстного угла	15 600 — 40 000
43	Цервикопластика	26 000 — 78 000	Бандаж
44	Минимально-инвазивное омоложение лица (комплекс нитевая подтяжка лба + в/н блефаропластика с лифтингом малярной зоны + минимально-инвазивный фейслифтинг + коррекция шейно-челюстного угла) Mini-facelift	169 000	Бандаж
45	Липофилинг груди	75 000	Бандаж
46	Маммопластика аугментационная	182 000 — 260 000	Стоимость имплантов, бандаж
47	Маммопластика редукционная	110 000	Бандаж
48	Мастопексия	94 000	Бандаж
49	Периареолярная маммопластика	180 000
50	Коррекция ассиметрии молочных желез	45000-90000	Бандаж
51	Гигантомастия	130 000	Бандаж
52	Реконструкция ареолы и соска одной железы	35 000
53	Миниабдоминопластика	68 000	Бандаж
54	Абдоминопластика	137 000	Бандаж
55	Бодилифт	180 000	Бандаж
56	Открытая подтяжка ягодиц	80 000	Бандаж
57	Липофилинг ягодиц	70 000	Бандаж
58	Глютеопластика	59 500	Стоимость имплантов
59	Лабиопластика малых половых губ	26 000 — 52 000
60	Гименопластика	20 000
61	Фаллопластика	26 000 — 120 000
62	Женское трубное бесплодие	45 000
63	Мужское обтурационное бесплодие	56 000
64	Коррекция рубцов (хирургическая)     (1см)	4 000
65	Коррекция келоидных рубцов (инъекционная)	6 500	В зависимости от стоимости препарата
66	Трансплантация волос (за графт)	65
67	Пластика при пупочной грыже	27 000
68	Контрактура Дюпюитрена	32 500
69	Стенозирующий лигаментит (щелкающий палец)	13 000
70	Компрессионные нейропатии пальцев кисти	26 000
71	Лечение застарелых переломов костей кисти	20 000 -85 000
72	Послеожоговые контрактуры кисти и стопы	33 000
73	Пластика сухожилий сгибателей пальцев кисти	40 000
74	Пластика сухожилий разгибателей пальцев кисти	26 000
75	Восстановление дистальных фаланг пальцев кисти (пересадка пальцев со стопы на кисть)	117 000
76	Закрытие дефектов мягких тканей на кисти и стопе	20 000 — 98 000
77	Трофические язвы (посттравматического происхождения)	75 000
78	Хронические лимфатические отеки конечностей (лимфатический лоскут)	130 000
79	Удаление инородного тела кисти и стопы	3 500
80	Удаление свободного или инородного тела сустава	18 000
81	Мягкотканные опухоли кисти	26 000
82	Контрактура Дюпюитрена минимально-инвазивным способом	20 000
83	Подкожные разрывы разгибателей пальцев кисти	13 000
84	Коррекция ногтевого ложа пальцев кисти	6 000
85	Микрохирургический шов нерва	52 000
86	Параличи нервов верхней и нижней конечностей	90 000
87	Хирургия плечевого нервного сплетения	180 000
88	Коррекция вросшего ногтя	14 000
89	Устранение синдактилии (1 межпальцевой промежуток)	16 500
90	Устранение полидактилии (1 кисть/стопа)	13 000
91	Свободная пересадка комплекса тканей на микрососудистых анастомозах	155 000
92	Несвободная пересадка комплекса тканей (лоскут)	100 000
93	Пластика дефекта кожи местными тканями (местная пластика)	65 000
94	Аденотомия	26 000
95	Аденотонзиллотомия	33 000
96	Аденотомия +Лакунотомия	28 000
97	Тонзиллотомия	26 000
98	Тонзиллэктомия	36 000
99	Вазотомия без наркоза	9 000
100	Репозиция костей носа	17 000
101	Склерозирование мягкого неба(храп)	17 000
102	Увулопластика( резекция  или удаление небного язычка)	9 000
Эндоскопические декомпрессии при туннельных синдромах
103	Эндоскопическая декомпрессия срединного нерва	41 000
104	Эндоскопическая декомпрессия локтевого нерва	44 000
Микрохирургические декомпрессии при туннельных синдромах
105	Декомпрессия малоберцового нерва в фибулярном канале	44 000
106	Декомпрессия большеберцового нерва в тарзальном канале	44 000
107	Декомпрессия срединного нерва в пронаторном канале	44 000
108	Декомпрессия лучевого нерва в супинаторном канале	44 000
109	Декомпрессия лучевого нерва в спиральном канале	44 000
110	Декомпрессия плечевого сплетения в межлестничном пространстве	60 000
Микрохирургические операции на плечевом сплетении (нейротрансферы)
111	Микрохирургический невролиз плечевого сплетения с интраоперационной электростимуляцией	75 000
112	Микрохирургическая реконструкция плечевого сплетения (интраплексальные нейротрансферы)	100 000
113	Микрохирургическая реконструкция плечевого сплетения (эстраплексальные нейротрансферы)	115 000
Микрохирургические операции при параличе лицевого нерва
114	Микрохирургическая реконструкция лицевого нерва (нейротрансферы)	90 000
115	Микрохирургическая трансплантация мышцы с невротизацией (пересадка стройной мышцы)	155 000
Реконструктивные операции при параличе лицевого нерва
116	Динамическая реанимация лица (транспозиция височной мышцы)	83 000
117	Коррекция лагофтальма с помощью импланта (без стоимости импланта)	33 000
118	Статическая реанимация лица (фиксирующая подтяжка)	48 000
Реконструктивные операции при параличе плечевого сплетения (пересадка мышц и сухожилий)
119	Транспозиция трапециевидной мышцы (восстановление отведения в плече)	83 000
120	Биполярная транспозиция широчайшей мышцы спины (восстановление локтевого сгибания)	105 000
121	Микрохирургическая трансплантация мышцы с невротизацией (пересадка стройной мышцы)	140 000
Реконструктивные операции при параличе нервов
122	Ортопедическая коррекция паралича локтевого, срединного, лучевого нерва (транспозиция сухожилий, каспулодез, лассо)	57 000
123	Артродез запястья (без стоимости пластины)	67 000
Лечебные блокады при болевом синдроме
124	Блокада при невралгии тройничного нерва (хроническая лицевая боль)	15 000
124	Блокада при синдроме запястного канала (хроническая боль в пальцах кисти)	5 000
126	Блокада при медиальном, латеральном эпикондилите (хроническая боль в локте)	5 000
Миниинвазивные процедуры в хирургии кисти
127	Аспирация содержимого гигромы под УЗ-контролем	12 000
128	Игольная апоневротомия (контрактура Дюпюитрена)	19 000
129	Игольная лигаментотомия (щелкающий палец)	5 000
	2. Прочие медицинские услуги
130	Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный	650,00
131	Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом повторный	500,00
132	Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом	2600,00
133	Местная анестезия (1 час)	2000,00
134	Проводниковая анестезия (1 час)	5000,00
135	Проводниковая анестезия стопы (Ankle block) (1 час)	5 000
136	Ирригационная анестезия (1 час)	2000,00
137	Аппликационная анестезия	200,00
138	Эпидуральная анестезия (1 час)	6000,00
139	Спинальная анестезия (1 час)	5000,00
140	Спинально-эпидуральная анестезия (1 час)	7000,00
141	Тотальная внутривенная анестезия (1 час)	5000,00
142	Комбинированный эндотрахеальный наркоз (1 час)	10000,00
143	Сочетанная анестезия (1 час)	2000,00
144	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный	1000,00
145	Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный	700,00
146	Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный	850,00
147	Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда повторный	600,00
148	Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный (амб)	1000,00
149	Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный, дмн (амб)	1500,00
150	Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный, кмн (амб)	1200,00
151	Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный (амб)	700,00
152	Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный, дмн (амб)	1050,00
153	Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный, кмн (амб)	840,00
154	Прием (осмотр, консультация) врача челюстно-лицевого хирурга первичный (амб)	1000,00
155	Прием (осмотр, консультация) врача челюстно-лицевого хирурга  повторный (амб)	700,00
156	Процедуры сестринского ухода за пациентом, находящимся в отделении интенсивной терапии и реанимации (введение лекарственных средств, обработка наружных покровов пациента, профилактика пролежней, застойной пневмонии, смена утки и судна)	570,0 /д
157	Процедуры сестринского ухода при подготовке пациента к операции	330,00
158	Процедуры сестринского ухода за больным в стационаре	570,00
159	Пребывание в общей палате (Питание, уборка, курация дежурным врачом)	1000,00 к/д
160	Пребывание в палате повышенной комфортности	1800,00 к/д
	3.Центр боли
161	Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный	650
162	Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом повторный	500
163	Лечебные блокады
164.1	Внутритканевые(в очаги дистрофических изменений, склероза в дисках,мышцах, подкожная клетчатка, кожа) 1 сеанс	1 500
164.2	Претерминальные внутримышечные (в двигательные точки мышц)            1 сеанс	2 500
164.3	Рефлекторные с воздействием на рецепторы дерматома, миотома, склеротома(в биологически активные точки, внутримышечные, в связки, периартикулярные ткани, поднадкостничные, внутрикостные, периваскулярные)  1 сеанс	4 800
165	Проводниковые (корешковые, плексусные)   1 сеанс	6 000
166	Эпидуральный блок (снятие боли в пояснице1ч-выполнение+2ч наблюдение)  1 сеанс	8 000

Остеосинтез (репозиция) костей кисти, пальцев – Клиника № 1 в Москве

Перелом кисти – распространенное явление, и несмотря на высокий уровень развития современной медицины, нередки случаи, когда у пациента развиваются осложнения после сращения костных отломков. Чаще всего речь идет о неполной двигательной функции пальцев.

Остеосинтез – операция, направленная на репозицию отломков костей с их фиксацией специальными элементами для полного правильного сращивания. Для кисти чаще всего используются такие фиксаторы, как – спицы, винты, пластины. Операция проходит под общей анестезией. При невозможности использования общего наркоза пациенту может быть введена проводниковая анестезия.

Показания

• Основное показание для операции – перелом пястных кистевых костей со сложным смещением отломков.
• Также операция может быть проведена при неправильном сращивании отломков.
• Рассматривается эффективность остеосинтеза, если остеоинтеграция замедленна (длится дольше 3 месяцев).
• Псевдоартроз.
• Варусная деформация.

Записаться на прием к специалисту, без очередей, в удобное время

+7 (495) 641-06-06

Записаться

Противопоказания

Невозможно провести операцию остеосинтеза в случаях, если:

• Общее тяжелое состояние.
• Аллергия на наркоз.
• Наличие инфекционных поражений мягких тканей и кожных покровов кисти, в том числе с нагноением.

Ход операции

Пациент располагается лежа на кушетке, руку отводит в сторону и помещает на специальный столик. На предплечье накладывается гемостатическая манжета. Врач проводит операцию в соответствие с намеченной предварительно схемой. Это может быть остеосинтез компрессирующими винтами, использование спиц Киршнера с временным артродезом кистевого сустава или другой протокол, наиболее эффективный для конкретной клинической картины. Операция длится 15-40 минут.

Реабилитационный период

Лечебная физкультура после остеосинтеза костей кисти начинается буквально на следующий день после операции. Под контролем специалистов пациент разрабатывает кисть и пальцы в режиме умеренных нагрузок. Соблюдение графика занятий обеспечит максимально быстрое возвращение нормальной двигательной функции. Для повышения эффективности реабилитационного процесса пациенту могут быть назначены физиотерапевтические процедуры:

• Магнитотерапия;
• УВЧ;
• Массаж;
• Ультразвук;
• Электрофорез и т.д.

Остеосинтез костей кисти в Москве

В отделении травматологии многопрофильного медицинского центра «КЛИНИКА №1» (Люблино) опытные специалисты выполняют операцию по репозиции и фиксации костей кисти после переломов любой сложности. Запись на консультацию осуществляется по телефону или на сайте – с помощью онлайн формы. Если на руках у пациента имеются свежие результаты обследования (рентгенограмма, КТ), можно взять ее с собой. В иных случаях обследование будет проведено непосредственно на месте.

Цены на операцию

Название	Стоимость
Бесплатная консультация травматолога по суставам	0,00
Консультация профессора, доктор медицинских наук	2400,00
Консультация профессора, доктор медицинских наук (Багиров)	3000,00
Повторная консультация Д.М.Н.	1200,00
Остеосинтез 1 категории	43200,00
Остеосинтез 2 категории	47120,00
Остеосинтез 3 категории	84000,00
Остеосинтез 4 категории	109660,00
Остеосинтез 5 категории	180000,00
Остеосинтез костей кисти 4 категории	29700,00
Остеосинтез костей кисти 1 категории	29700,00
Остеосинтез костей кисти 2 категории	53700,00
Остеосинтез костей кисти 3 категории	62810,00

общая анестезия — седация — UCLA Anesthesiology & Perioperative Medicine

Существует четыре основных категории анестезии, применяемой во время хирургических операций и других процедур: общая анестезия, региональная анестезия, седация (иногда называемая «контролируемая анестезия») и местная анестезия. Иногда пациенты могут выбирать, какой тип анестезии будет использоваться.

Ваш врач-анестезиолог обсудит типы анестезии, которые будут безопасными и подходящими для необходимой вам операции или процедуры, и четко объяснит ваши варианты.Ниже вы найдете более подробную информацию и ссылки на короткие видеоролики, которые предоставят вам дополнительную информацию.

• Общая анестезия — это то, о чем люди чаще всего думают, когда слышат слово «анестезия». Во время общей анестезии вы находитесь без сознания и не ощущаете никаких ощущений. Во время общей анестезии можно использовать множество различных лекарств. Некоторые из них представляют собой анестезирующие газы или пары, которые вводятся через дыхательную трубку или маску. Некоторые лекарства вводятся внутривенно, чтобы вызвать сон, расслабить мышцы и снять боль.

  Врачи-анестезиологи UCLA работают с каждым пациентом индивидуально, чтобы определить, какая комбинация лекарств лучше всего, в зависимости от вашего состояния здоровья, других ваших заболеваний, принимаемых вами лекарств, любых аллергий и типа операции, которую вы делаете.

  Наиболее частым побочным эффектом общей анестезии является сонливость. Обычно это проходит в течение первых часов или двух после окончания операции. Некоторые пациенты могут испытывать боль в горле или тошноту.Если у вас в анамнезе укачивание или тошнота после предыдущих операций, обязательно сообщите об этом своим врачам и медсестрам, так как вам могут потребоваться лекарства перед операцией, чтобы предотвратить тошноту после нее.

  Серьезные реакции на общую анестезию очень редки. Ваша анестезиологическая бригада имеет немедленный доступ к лекарствам для оказания неотложной помощи для лечения любой реакции и будет постоянно следить за вашими жизненно важными показателями во время операции и восстановления.

• Регионарная анестезия вызывает онемение участка тела, чтобы пациент не чувствовал боли.Он может полностью блокировать чувствительность той области тела, которая требует хирургического вмешательства. Анестезиолог вводит местную анестезию (обезболивающее) рядом с пучком нервов, который обеспечивает чувствительность этой области.

  Два очень распространенных типа регионарной анестезии — это спинальная и эпидуральная анестезия. Любой из них может использоваться при родах или для ортопедических процедур, таких как полное протезирование колена и полное протезирование тазобедренного сустава. Иногда эпидуральный катетер оставляют на месте, чтобы обеспечить непрерывное обезболивание в течение одного или нескольких дней после операции.Это обычное явление после операции на груди или животе, даже если во время операции используется общая анестезия.

  Нервные блокады — это еще один тип регионарной анестезии, который может облегчить боль в меньшей области, например в руке или ноге. Примеры включают блокаду бедренного нерва для онемения бедра и колена или блокаду плечевого сплетения для онемения плеча и руки.

  Наличие регионарной анестезии перед операцией не означает, что вы должны полностью бодрствовать. Многие пациенты предпочитают седативный эффект, чтобы расслабиться и уснуть во время процедуры.Иногда регионарная анестезия используется в сочетании с общей анестезией при обширных операциях на груди или брюшной полости. Преимущество этого метода состоит в том, что пациентам не требуется много опиоидных обезболивающих после операции.

• Седация , также известная как «контролируемая анестезия», в прошлом люди часто называли «сумерки». Лекарства вводятся, как правило, через капельницу, чтобы пациент чувствовал сонливость и расслабление. Возможны различные уровни седации в зависимости от типа процедуры и предпочтений пациента.

  Пациент находится в бодрствующем состоянии под легким седативным эффектом, который часто используется в хирургии глаза, и может отвечать на вопросы или давать инструкции. При умеренной седации пациент может задремать, но легко просыпается. Глубокая седация почти такая же, как и общая анестезия, что означает, что пациент глубоко спит, хотя может дышать без посторонней помощи. Глубокая седация с помощью лекарства под названием пропофол часто используется при таких процедурах, как эндоскопия верхних отделов или колоноскопия.

• Местная анестезия — это термин, используемый для лекарств, таких как лидокаин, которые вводятся через иглу или наносятся в виде крема для обезболивания небольшого участка.Сама по себе местная анестезия может обеспечить достаточное обезболивание для ограниченных процедур, таких как зашивание глубокого разреза или пломбирование зубных полостей. Его часто используют вместе с седативными препаратами во время небольших амбулаторных операций. В конце многих операций хирург может ввести местную анестезию, чтобы обеспечить дополнительное облегчение боли во время выздоровления.

Региональная анестезия, нервные блоки | UC San Diego Health

Региональная анестезия (также известная как блокада нервов или блокада периферических нервов) используется для блокирования чувствительности в определенной части вашего тела во время и после операции.Он предлагает множество преимуществ по сравнению с обычной общей анестезией, в том числе более быстрое время восстановления, меньшее количество побочных эффектов, отсутствие необходимости в установке дыхательных путей во время операции и резкое уменьшение послеоперационной боли.

Регионарная анестезия подходит для самых разных процедур, от ортопедической хирургии, такой как замена коленного сустава, до пластической хирургии лица. В UC San Diego Health наш отдел региональной анестезии известен своим опытом и знаниями в этой технике.

Как это работает

При регионарной анестезии лекарство, вызывающее онемение, вводится вокруг нервов, которые передают болевые сигналы из области, вовлеченной в операцию.Процедура «блокирует» нервы, гарантируя, что вы не почувствуете боли во время или сразу после операции.

В зависимости от конкретного применяемого обезболивающего (местного анестетика) действие блока может длиться даже дольше, от часов до дней. Для некоторых типов хирургических вмешательств вам может быть установлен инфузионный катетер, очень тонкая трубка, которая может непрерывно омывать область нерва обезболивающим лекарством в среднем в течение 2-3 дней. После того, как лекарство закончится, катетер удаляется — это простая процедура, которую можете выполнить вы или ваш опекун.

Преимущества регионарной анестезии

Поскольку у вас будет меньше боли, вам не потребуется столько послеоперационных обезболивающих, которые вводят внутрь или вводят внутривенно, хотя мы сделаем эти рецепты доступными для вас. Принимая меньше лекарств, вы уменьшите потенциальные побочные эффекты, такие как сонливость, расстройство желудка или головокружение.

Пациенты, которые получают регионарную анестезию вместо общей, также могут избежать тошноты после процедуры и очень быстро выздороветь после операции.Во многих случаях пациенты могут вернуться домой в течение нескольких часов после процедуры, а не дней. Пребывание в больнице также может быть значительно сокращено. Например, при полной замене коленного сустава пациент обычно может вернуться домой через два, а не четыре дня.

Дополнительные преимущества регионарной анестезии включают:

• Более быстрая и легкая реабилитация благодаря уменьшению боли
• Возможность контролировать обезболивающее с помощью помпы для самостоятельного дозирования на инфузионном катетере
• Снижение зависимости от опекунов или членов семьи благодаря более быстрому восстановлению

Когда это администрируется

Перед операцией региональный анестезиолог определит местонахождение соответствующих нервов с помощью ультразвука или электростимуляции, чтобы определить оптимальное место инъекции.Затем обезболивающее можно точно ввести, не раздражая и не вводя сами нервы. Обычно это делается за полчаса до часа до операции.

• Получение этой блокады нерва не более болезненно, чем внутривенное введение. Ваша кожа будет немеющей перед процедурой, и перед процедурой вы также можете получить легкое седативное средство.

Регионарная анестезия может использоваться сама по себе или с седацией, что означает сонливость, но вам не требуется устройство дыхательных путей для облегчения дыхания, как при общей анестезии.Если вы предпочитаете, мы также можем комбинировать регионарную анестезию с внутривенной седацией или общей анестезией, которые позволяют «спать» во время операции. У вас будет возможность обсудить свои предпочтения с анестезиологом до операции.

Где администрируется

• Хирургия кисти
  Для небольших операций на кисти и запястьях, таких как освобождение запястного канала, мы используем внутривенную регионарную анестезию (также известную как «блок Биера»), которая включает в себя введение второго катетера для внутривенных вливаний в руку во время операции.Мы вводим обезболивающее в венозную систему, которая захватывается жгутом и распространяется вокруг нервов. Онемение длится очень недолго, поэтому мы используем эту технику только при незначительных операциях. При более обширных операциях на костях и / или суставах мы выполняем блокады нервов в разных местах в зависимости от места операции (палец, кисть или запястье) и места наложения жгута хирурга. Блокады нервов при хирургии кисти и запястья чаще всего выполняются в подмышечной впадине (подмышечная блокада) или на плече (подключичная блокада).
• Хирургия локтя / предплечья
  При операциях на локтевом суставе блокады нервов чаще всего выполняются в подмышечной впадине (подмышечная блокада) или на плече (подключичная блокада).
• Хирургия плеча / плеча
  При операциях на плече или плече блокада нервов чаще всего выполняется в области вокруг ключицы (межкаленовая блокада). При обширной артроскопической хирургии плеча и замене плеча мы обычно размещаем катетер рядом с нервами, чтобы доставить обезболивающее лекарство в эту область в течение 2-3 дней.Это облегчает вашу реабилитацию и снижает потребность в других обезболивающих.
• Хирургия коленного сустава
  При хирургических вмешательствах на коленном суставе блокада нерва чаще всего выполняется в паховой области (бедренная блокада). Для реконструкции ПКС и замены коленного сустава мы обычно размещаем возле нервов катетер, который может доставить обезболивающее лекарство в эту область в течение 2-3 дней. Помимо катетера бедренного нерва, мы можем выполнить дополнительную блокаду нерва за бедром (седалищный блок).
• Хирургия тазобедренного сустава
  При хирургии тазобедренного сустава может быть проведена блокада нервов в спине, чтобы обезболить нервы, ответственные за чувствительность тазобедренного сустава («блокада поясничного сплетения»), или может быть установлена ​​эпидуральная анестезия. Блокада поясничного сплетения отличается от эпидуральной, потому что блокада поясничного сплетения вызывает онемение нервов только с одной стороны.
• Операция на стопе / голеностопном суставе
  При операциях на стопе или голеностопном суставе блокада нервов чаще всего выполняется в области за коленом (подколенная седалищная блокада) или на уровне голеностопного сустава (голеностопная блокада).
  Для более инвазивных операций в этой области (например, восстановления сухожилий / связок и переломов) мы обычно размещаем катетер возле нервов, который может доставить обезболивающее лекарство в эту область в течение 2-3 дней. Этот тип обезболивания облегчает вашу реабилитацию и снижает потребность в других обезболивающих.
• Лицевая хирургия
  При операциях на лице и шее может быть возможно выполнить определенные нервные блокады, чтобы минимизировать послеоперационную боль.Общие процедуры, которые подходят для блокады нервов, включают эндоскопическую хирургию носовых пазух, септопластику и ринопластику. Ваш анестезиолог обсудит с вами эти варианты в день операции и определит, подходите ли вы для нервной блокады.

Узнать больше

В Калифорнийском университете в Сан-Диего отделение региональной анестезии специализируется на проведении блокад нервов пациентам, перенесшим различные хирургические вмешательства, а также на контроле послеоперационной боли.Чтобы получить дополнительную информацию об этих процедурах в UC San Diego Health и узнать, являетесь ли вы кандидатом, позвоните в Департамент анестезиологии по телефону 619-543-5720.

Торакальная и поясничная паравертебральная блокада — ориентиры и методика нервной стимуляции

Манодж К. Кармакар, Рой А. Гринграсс, Малика Латмор и Мэтью Левин

БЛОК ПАРВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ

Грудная паравертебральная блокада (TPVB) — это метод введения местного анестетика вдоль грудного позвонка рядом с местом выхода спинномозговых нервов из межпозвонкового отверстия.Это вызывает одностороннюю, сегментарную, соматическую и симпатическую блокаду нервов, которая эффективна для анестезии и лечения острой и хронической боли одностороннего происхождения в груди и животе. Считается, что Хьюго Селлхейм из Лейпцига (1871–1936) первым изобрел TPVB в 1905 году. Каппис в 1919 году разработал технику паравертебральной инъекции, которая сравнима с той, которая используется в настоящее время.

Хотя паравертебральная блокада (ПВБ) была довольно популярна в начале 1900-х годов, в конце века она, похоже, вошла в немилость; причина неизвестна.В 1979 году Исон и Вятт повторно популяризировали эту технику после описания установки паравертебрального катетера. Наше понимание безопасности и эффективности TPVB значительно улучшилось за последние 25 лет, с возобновлением интереса к этой методике. В настоящее время он используется не только для обезболивания, но и для хирургической анестезии, и его применение распространилось на детей. Введение ультразвука в практику регионарной анестезии привело к возобновлению усилий по повышению безопасности и устойчивости ПВБ.

Анатомия

Грудное паравертебральное пространство (TPVS) представляет собой клиновидное пространство, расположенное по обе стороны от позвоночника ( Рисунок 1 ). Париетальная плевра образует переднебоковую границу. Основу составляют тело позвонка, межпозвоночный диск и межпозвонковое отверстие с его содержимым.

Поперечный отросток и верхняя реберно-поперечная связка образуют заднюю границу. Между париетальной плеврой спереди и верхней реберно-поперечной связкой сзади находится фиброэластическая структура, эндоторакальная фасция, которая является глубокой фасцией грудной клетки ( Рисунки 1 – 3 ).Медиально к надкостнице тела позвонка прикрепляется эндоторакальная фасция. Слой рыхлой ареолярной соединительной ткани, субсерозная фасция, лежит между париетальной плеврой и эндоторакальной фасцией.

Следовательно, есть два потенциальных фасциальных отдела в TPVS: передний экстраплевральный паравертебральный отдел и задний субэндоторакальный паравертебральный отдел (см. Рисунки 1 и 2 ). TPVS содержит жировую ткань, в которой находятся межреберный (спинномозговой) нерв, дорсальная ветвь, межреберные сосуды и коммуникантные ветви, а также передняя симпатическая цепь.Спинномозговые нервы сегментированы на небольшие пучки и свободно лежат в жировой ткани TPVS, что делает их доступными для растворов местных анестетиков, вводимых в TPVS. TPVS сообщается с эпидуральным пространством медиально и с межреберным промежутком латерально.

TPVS по обе стороны грудного позвонка также сообщаются друг с другом через эпидуральное и превертебральное пространство. Черепное расширение TPVS сложно определить и может значительно варьироваться; однако имеется прямое паравертебральное распространение рентгеноконтрастного вещества от грудного отдела до шейного паравертебрального пространства, что указывает на анатомическую целостность.TPVS также сообщается каудально через медиальную и боковую дугообразные связки с забрюшинным пространством за поперечной фасцией, где расположены поясничные спинномозговые нервы.

РИСУНОК 1. Анатомия грудного паравертебрального пространства, грудной полости и межреберных нервов. РИСУНОК 2. Анатомия поперечного сечения позвонка и грудной стенки, демонстрирующая взаимосвязь параверетбрального пространства, симпатических ганглиев, спинномозговых и межреберных нервов. РИСУНОК 3. Сагиттальный разрез грудного паравертебрального пространства.

Механизм блокирования и распределения анестезии

TPVB вызывает ипсилатеральную блокаду соматических и симпатических нервов ( Рисунок 4 ) из-за прямого воздействия местного анестетика на соматические и симпатические нервы в TPVS, распространение в межреберное пространство латерально и эпидуральное пространство медиально. Общий вклад эпидурального распространения в дерматомное распределение анестезии после TPVB точно не определен.Однако некоторая степень ипсилатерального распространения местного анестетика в эпидуральное пространство, вероятно, происходит у большинства пациентов, что приводит к большему распространению анестезии, чем при только паравертебральном распространении. Распределение анестезии на дерматоме после однократной инъекции большого объема варьируется и часто непредсказуемо, но введенные растворы обычно в некоторой степени распространяются как в головном, так и в каудальном направлении к месту инъекции (, рис. 5, ). Тем не менее, метод множественных инъекций, при котором небольшие объемы (3-4 мл) местного анестетика вводятся на нескольких смежных грудных уровнях, предпочтительнее однократной инъекции большого объема.Это особенно важно, когда требуется надежная анестезия на нескольких ипсилатеральных грудных дерматомах, например, когда TPVB используется для анестезии во время операции на груди. Сегментарная контралатеральная анестезия, прилегающая к месту инъекции, возникает примерно у 10% пациентов после однократной инъекции TPVB и может быть вызвана эпидуральным или превертебральным распространением.

РИСУНОК 4. Сегментарная анестезия грудной клетки, достигнутая с помощью паравертебральной блокады. РИСУНОК 5. Нанесение 3 мл раствора местного анестетика после паравертебральной блокады (поясничный отдел позвоночника).

Может произойти двусторонняя симметричная анестезия из-за обширного эпидурального распространения или непреднамеренной интратекальной инъекции в дуральную втулку, особенно когда игла направлена ​​медиально или когда используется больший объем местного анестетика (> 25 мл). По этой причине за пациентами следует наблюдать с использованием тех же методов и бдительности, что и при инъекциях с использованием эпидуральной анестезии большого объема с однократной инъекцией. Ипсилатеральные подвздошно-паховые и подвздошно-подъязычные нервы также могут иногда поражаться после инъекций в нижнегрудной паравертебральный отдел.Это происходит либо из-за эпидурального распространения, либо из-за расширенного субэндоторакального фасциального распространения в забрюшинное пространство, где расположены поясничные спинномозговые нервы. Влияние силы тяжести на распространение анестезии в дерматомах после TPVB неизвестно, но может существовать тенденция к преимущественному объединению введенного раствора в сторону зависимых уровней.

Предпочтительно выполнять TPVB, когда пациент находится в сидячем положении, потому что анатомия поверхности лучше визуализируется, и пациенты часто чувствуют себя более комфортно.Однако, когда это невозможно или нецелесообразно, TPVB также может выполняться с пациентом в положении на боку или на животе. Количество и уровни инъекций выбираются в зависимости от желаемого распространения местной анестезии. В этом примере описывается TPVB для хирургии груди. Поверхностные ориентиры идентифицируются и отмечаются маркером кожи перед размещением блока ( Рисунок 6 ). Отметки на коже также наносятся на 2,5 см латеральнее средней линии на грудных уровнях, которые необходимо заблокировать.

РИСУНОК 6. Поверхностные ориентиры для грудных паравертебральных блокад.

Эти отметки указывают на места введения иглы и должны находиться над поперечным отростком позвонка (, рис. 7, ). Подготавливается стандартный лоток для регионарной анестезии, и во время установки блока следует соблюдать строгую асептику. Для TPVB рекомендуется игла Туохи 22 калибра (, рис. 8, ). В идеале игла должна иметь отметку глубины на стержне. В качестве альтернативы рекомендуется использовать ограничитель глубины (см. Рисунок 8 ).Эпидуральный набор используется, если планируется введение катетера в TPVS. TPVB требует надлежащей премедикации для обеспечения приемлемости и комфорта пациента во время установки блока.

РИСУНОК 7. Взаимосвязь между остистыми и поперечными отростками. РИСУНОК 8. Иглы, обычно используемые для торакальной паравертебральной блокады с одной или несколькими инъекциями. Обратите внимание на ограничитель глубины, прикрепленный к игле для оценки глубины.

Метод потери сопротивления

Есть несколько различных методов TPVB.Классическая техника предполагает потерю сопротивления. Кожа и подлежащая ткань инфильтрируются 1% лидокаином, и блокирующая игла вводится перпендикулярно коже во всех плоскостях для контакта с поперечным отростком позвонка. Обратите внимание, что из-за острого угла наклона грудных позвоночников в средней части грудной клетки поперечный отросток, с которым происходит контакт, происходит от нижнего позвонка ( рисунки 9 и 10 ).

РИСУНОК 9. Взаимосвязь между остистыми и поперечными отростками на грудном уровне.Из-за крутого наклона остистых отростков вниз на уровне грудной клетки игла, вводимая на уровне остистого отростка, соприкасается с поперечным отростком нижнего позвонка. РИСУНОК 10. Техника «отхода» от поперечного отростка. A: Показано, что игла контактирует с поперечным отростком. B: Показано, что игла уходит от верхней части поперечного отростка. На грудном уровне безопаснее уйти от нижнего.

Глубина контакта поперечного отростка варьируется (3–4 см) и зависит от телосложения человека и уровня, на котором вводится игла.Глубина больше на уровне шейного и поясничного отделов позвоночника и меньше на уровне грудной клетки.

Во время введения иглы можно пропустить поперечный отросток и случайно проколоть плевру. Таким образом, перед продвижением иглы слишком глубоко, что может привести к проколу плевры, обязательно найдите поперечный отросток и соприкоснитесь с ним. Чтобы свести к минимуму это осложнение, блокирующую иглу вначале следует вводить только на максимальную глубину 4 см на грудном и 5 см на шейном и поясничном уровнях.Если кость не контактирует, следует предположить, что игла находится между двумя соседними поперечными отростками. Иглу следует вывести в подкожную клетчатку и снова ввести в головном или каудальном направлении на ту же глубину (4 см), пока не произойдет контакт с костью.

Если кость по-прежнему не встречается, иглу продвигают еще на сантиметр и повторяют описанную выше процедуру до тех пор, пока не будет идентифицирован поперечный отросток. Затем иглу проводят над или ниже (безопаснее) поперечного отростка и постепенно продвигают до тех пор, пока не будет выявлена ​​потеря сопротивления, когда игла проходит через верхнюю реберно-поперечную связку в TPVS (, рис. 11, ; см. , рис. 3, ).

РИСУНОК 11. Техника паравертебральной блокады. Игла (1) сначала продвигается, чтобы контактировать с поперечным отростком (4), затем перенаправляется в головной (2) или каудальный направлениях, чтобы отойти от поперечного отростка и войти в паравертебральное пространство. Другие показанные структуры — это остистый отросток (3) и дисперсия красителя в паравертебральном пространстве и межреберной борозде.

Насадки NYSORA

• Рекомендуется «уходить» от нижней части поперечного отростка, если игла коснулась ребра, а не поперечного отростка.Когда это происходит, отход от ребра к головке может привести к пневмотораксу.
• Обычно это происходит в пределах 1,0–1,5 см от верхнего края поперечного отростка (см. Рисунок 3 ). Хотя при прохождении иглой верхнего реберно-поперечного отростка можно оценить легкий «хлопок» или «отдачу», на это не следует полностью полагаться. Вместо этого следует руководствоваться глубиной введения иглы с учетом начального контакта с костью (кожно-поперечный отросток + 1,0–1,5 см).

Метод заранее заданного расстояния

TPVB также можно выполнить, продвигая иглу на фиксированное заданное расстояние (1 см) после того, как игла отошла от поперечного отростка, без потери сопротивления ( Рисунок 12A и B ).Сторонники этой методики очень успешно использовали ее при низком риске пневмоторакса. Рекомендуется использовать маркер глубины, чтобы избежать непреднамеренной плевральной или легочной пункции.

РИСУНОК 12. Угол иглы для контакта с поперечным отростком (A) и отхода от поперечного отростка снизу (B). После контакта с поперечным отростком иглу отводят и вводят на 1,5 см глубже, обращая внимание на метки глубины или используя резиновую пробку (Рисунок 8).

NYSORA Tips

• Выполните TPVB, когда пациент находится в сидячем положении.
• Поверхностные ориентиры всегда должны быть обозначены и отмечены маркером кожи.
• Используйте иглы с отметками глубины, чтобы облегчить оценку глубины введения.
• Обязательно найдите и войдите в контакт с поперечным отростком, прежде чем продвигать иглу дальше.
• Глубина контакта поперечного отростка у одного и того же пациента различается на разных уровнях грудной клетки. Он наиболее глубокий в шейном, верхнем и нижнем грудном отделах, а самый мелкий — в среднегрудном отделе.
• Игла не должна выходить более чем на 1,5 см за пределы контакта с поперечным отростком.
• Избегайте направления иглы медиально, чтобы предотвратить случайное смещение иглы при эпидуральной или интратекальной инъекции.

• Установка торакального паравертебрального катетера

Если планируется непрерывная TPVB (CTPVB), катетер вводится через иглу Туохи в TPVS. В отличие от эпидуральной катетеризации, при установке паравертебрального катетера обычно возникает определенное сопротивление.Этого можно добиться, введя 5–10 мл физиологического раствора для создания пространства перед введением катетера. Необычно бесшовное прохождение катетера должно вызывать подозрение на интраплевральное размещение. Возможно, самый безопасный и простой метод установки катетера в TPVS — это поместить его под прямым наблюдением из открытой грудной полости. Очевидно, что для этого требуется открытая грудная клетка, и поэтому это делается исключительно у пациентов, перенесших торакотомию.

Этот метод включает отражение париетальной плевры от заднего края раны на тела позвонков на нескольких грудных сегментах, тем самым создавая экстраплевральный паравертебральный карман (, рис. 13, ), в который вводится чрескожно введенный катетер напротив углов обнаженных ребер.Плевра снова прилегает к грудной стенке, а грудная клетка закрывается. Этот метод можно очень эффективно комбинировать с одноразовой чрескожной чрескожной паравертебральной инъекцией перед разрезом для обеспечения периоперационной анальгезии во время торакальной хирургии.

РИСУНОК 13. A: Размещение экстраплеврального паравертебрального катетера младенцу под прямым зрением. На рисунке показаны щипцы для изогнутой артерии, которые были вставлены в экстраплевральный паравертебральный карман, образованный отражением париетальной плевры от заднего края раны к телам позвонков через несколько грудных дерматомов.B: Размещение экстраплеврального паравертебрального катетера младенцу под контролем зрения. На рисунке показана игла Туохи, которая была введена из нижнего межреберного промежутка в грудное паравертебральное пространство; То есть созданный ранее экстраплевральный паравертебральный карман. Затем через иглу Туохи вводится катетер и фиксируется на месте по углам обнаженных ребер, после чего плевра закрывается и грудная клетка закрывается.

NYSORA Tips

• Введение физиологического раствора или болюсной дозы местного анестетика перед введением катетера упрощает введение катетера.
• Очень легкое прохождение катетера (> 6 см) должно вызвать подозрение на внутриплевральное размещение. — Катетер не следует вводить более чем на 3 см, чтобы предотвратить его перемещение в эпидуральное пространство.

Показания

TPVB показан для анестезии и обезболивания при односторонних хирургических вмешательствах на груди и животе. Показания, о которых обычно сообщают, перечислены в таблице 1 . Также сообщалось об использовании двустороннего TPVB.

ТАБЛИЦА 1.

Показания к грудной паравертебральной блокаде.

Анестезия
Операция на груди
Герниорафия (грудопоясничная анестезия)
Исследование ран грудной клетки

Послеоперационная анальгезия (как часть сбалансированного обезболивающего режима)
Торакотомия
Торакоабдоминальная хирургия пищевода
Видеоассистированная торакоскопическая хирургия
Холецистэктомия
Хирургия почек
Хирургия груди
Герниорафия
Резекция печени
Аппендэктомия
Минимально инвазивная кардиохирургия
Традиционная кардиохирургия (двусторонняя TPVB)

Лечение хронической боли
Доброкачественная и злокачественная невралгия

Разное
Постгерпетическая невралгия
Облегчение плевритной боли в груди
Множественные переломы ребер
Лечение гипергидроза
Боль в капсуле печени после тупой травмы живота

Сокращение: TPVB, торакальный паравертебральный блок.

Противопоказания

Противопоказания для TPVB включают инфекцию в месте инъекции, аллергию на местный анестетик, эмпиему и новообразование, занимающее паравертебральное пространство. Коагулопатия, нарушения свертываемости крови или пациенты, принимающие антикоагулянтные препараты, являются относительными противопоказаниями для TPVB. Следует проявлять осторожность у пациентов с кифосколиозом или деформацией позвоночника, а также у тех, кто ранее перенес операцию на грудной клетке. Деформация грудной клетки в первом случае может предрасполагать к случайной текальной или плевральной пункции, а измененная паравертебральная анатомия из-за фиброзной облитерации паравертебрального пространства или спаек легкого к грудной стенке во втором случае может предрасполагать к пункции легкого.

Выбор местного анестетика

Поскольку TPVB не приводит к двигательной слабости конечностей, длительная анальгезия при TPVB почти всегда желательна. Следовательно, обычно используются местные анестетики длительного действия. К ним относятся 0,5% бупивакаин или левобупивакаин и 0,5% ропивакаин. При однократной инъекции TPVB аликвотами вводят 20–25 мл местного анестетика, тогда как при многократной инъекции TPVB вводят 4–5 мл местного анестетика на каждом запланированном уровне.Максимальная доза местного анестетика должна быть скорректирована для пожилых, плохо питающихся и ослабленных пациентов.

TPVS хорошо васкуляризован, что приводит к относительно быстрой абсорбции местного анестетика в системный кровоток. Следовательно, пиковая концентрация местного анестетика в плазме достигается быстро. Адреналин (2,5–5,0 мкг / мл), содержащий растворы местных анестетиков, можно использовать во время первоначальной инъекции, поскольку он снижает системную абсорбцию и тем самым снижает вероятность токсичности.

Адреналин также помогает увеличить максимально допустимую дозу местного анестетика. Продолжительность анестезии после TPVB колеблется от 3 до 4 часов, но анальгезия часто длится намного дольше (8-18 часов). Если планируется непрерывный TPVB (CTPVB), например, для послеоперационной анальгезии после торакотомии или постоянного обезболивания при множественных переломах ребер, то начинают инфузию бупивакаина или левобупивакаина 0,25% или ропивакаина 0,2% в дозе 0,1–0,2 мл / кг / ч. после первоначальной болюсной инъекции и продолжали в течение 3–4 дней или в соответствии с указаниями.По нашему опыту, использование более высокой концентрации местного анестетика (например, 0,5% бупивакаина вместо 0,25%) для CTPVB не приводит к лучшему качеству обезболивания и может увеличить вероятность токсичности местного анестетика.

NYSORA Tips

• Рассмотрите возможность применения лидокаина или хлоропрокаина при кожной и подкожной инфильтрации, чтобы снизить общую дозу более токсичного местного анестетика длительного действия.
• Используйте местный анестетик длительного действия, содержащий адреналин (например, 1: 200 000 или 1: 400 000), поскольку он снижает системную абсорбцию и, следовательно, возможность системной токсичности.
• Дозу местного анестетика следует скорректировать у пожилых людей и лиц с нарушением функции печени и почек.

Практическое ведение грудного паравертебрального блока

Хирургия груди

Торакальная паравертебральная инъекция местного анестетика на нескольких уровнях (от C7 до T6) в сочетании с внутривенной седацией эффективна для хирургической анестезии во время обширных операций на груди ( Рисунок 14 ). Остистый отросток C7 является наиболее заметным остистым отростком шейки матки; нижний край лопатки соответствует Т7.По сравнению с пациентами, которые получают только общую анестезию (GA), пациенты, которым вводят многоразовую инъекцию TPVB для обширной операции на груди, меньше болеют в послеоперационном периоде, нуждаются в меньшем количестве анальгетиков и имеют меньше тошноты и рвоты после операции.

РИСУНОК 14. A: Обширная операция по реконструкции груди, выполняемая при паравертебральной блокаде. B: Пациенту вводят седативный эффект с помощью инфузии пропофола. Изображения демонстрируют, насколько мощными паравертебральными блоками могут быть как анестезирующие, так и обезболивающие методы.

Однако, чтобы эффективно использовать технику множественных инъекций TPVB для анестезии во время операции на груди, необходимо понимать сложную иннервацию груди. Передняя и боковая грудная стенка получает сенсорную иннервацию от передних и боковых кожных ветвей межреберных нервов (Т2 — Т6), подмышечной впадины (Т1 – Т2), подключичной области от надключичных нервов (С4 – С5) и грудных. мышцы боковых (C5 – C6) и медиальных (C7 – C8) грудных нервов.

Также может иметь место перекрытие сенсорной иннервации с контралатеральной стороны грудной клетки.Эта сложная иннервация груди из сегментов позвоночника C4 – T6 объясняет, почему TPVB не может обеспечить полную анестезию при рассечении грудной мышцы или подключичной области. Однако с этим можно справиться с помощью надлежащей седации во время операции, а также с помощью инъекций местного анестетика хирургом во время операции в чувствительные области. Введение местного анестетика подкожно вдоль нижнего края ключицы или для выполнения ипсилатеральной блокады поверхностного шейного сплетения с целью анестезии надключичных нервов (C4 – C5) минимизирует дискомфорт и потребность в седативных и анальгетических средствах во время операции.

Комбинация мидазолама, инфузии пропофола или внутривенного введения опиоидов может быть использована для обеспечения комфорта пациентам во время операции. Дексмедетомидин, высокоселективный агонист α2-адренорецепторов, с его седативными, анальгетическими и минимальными или отсутствующими респираторными свойствами, является полезной альтернативой седативному действию во время операции на груди при TPVB.

В сочетании с общей анестезией можно использовать однократную инъекцию TPVB с ропивакаином (2 мг / кг, разведенного до 20 мл 0,9% физиологическим раствором) с 1: 200 000 эпинефрином, выполненную до индукции GA.Это обеспечивает отличную послеоперационную анальгезию, снижает потребность в анальгетиках после операции, уменьшает послеоперационную рвоту, способствует более раннему возобновлению приема ротовой жидкости, уменьшает послеоперационное снижение дыхательной функции и способствует восстановлению послеоперационной респираторной механики.

Обезболивание после постторакотомии
CTPVB — эффективный метод обезболивания после торакотомии ( Рисунок 15 ). В идеале TPVB следует установить до разреза торакотомии через катетер, который вводят чрескожно, и продолжать в течение 4–5 дней после операции.Однако, если экстраплевральный паравертебральный катетер помещается под прямой видимостью изнутри грудной клетки во время операции, то однократная инъекция TPVB может быть выполнена на уровне торакотомического разреза перед хирургическим разрезом, и начата непрерывная инфузия местного анестетика. после установки катетера. Обезболивание, достигаемое с помощью CTPVB, сравнимо с эпидуральной анальгезией, но с меньшей гипотензией, задержкой мочи и побочными эффектами, обычно наблюдаемыми при эпидуральном введении опиоидов. Потребность в опиоидах при таком подходе значительно снижается за счет CTPVB, а обезболивание превосходит только IVPCA.

РИСУНОК 15. Грудные паравертебральные блокады у пациентов после торакотомии. Типичная последовательность прикосновения к поперечному отростку (A) и отхода на 1 см глубже к поперечному отростку сверху или снизу (B).

Множественные переломы ребер
TPVB — эффективный метод обезболивания у пациентов с односторонними множественными переломами ребер.Однократная паравертебральная инъекция 25 мл бупивакаина 0,5% дает облегчение боли в течение средней продолжительности 10 ч и улучшает дыхательную функцию и газы артериальной крови. Чтобы избежать рецидива боли и ухудшения респираторной функции, грудной паравертебральный катетер может быть вставлен на полпути между самым верхним и самым нижним сломанным ребром, и CTPVB может быть начат после введения начальной болюсной инъекции.

CTPVB в сочетании с НПВП обеспечивает постоянное облегчение боли и вызывает стойкое улучшение респираторных параметров и артериальной оксигенации.Поскольку TPVB не вызывает задержки мочи и не влияет на двигательную функцию нижних конечностей, он полезен у пациентов с множественными переломами ребер, которые также имеют сопутствующую травму поясничного отдела позвоночника, поскольку также позволяет проводить непрерывную неврологическую оценку признаков компрессии спинного мозга.

Фармакокинетические соображения

Во время CTPVB обычно используются относительно большие дозы местных анестетиков. Следовательно, существует потенциальная токсичность местного анестетика, и пациенты должны находиться под тщательным наблюдением во время CTPVB и в случае появления признаков инфузии прекращать.Во время длительной торакальной паравертебральной инфузии происходит прогрессирующее накопление местного анестетика в плазме, и концентрация препарата в плазме может превышать порог токсичности для центральной нервной системы (например, 2,0–4,5 мкг / мл для бупивакаина). Несмотря на системное накопление, токсичность местного анестетика встречается редко. Это может быть связано с тем, что, хотя общая концентрация местного анестетика в плазме крови увеличивается после операции, свободная фракция препарата остается неизменной и может быть связана с послеоперационным увеличением концентрации α1-кислого гликопротеина, белка, который связывается с местными анестетиками. .Также наблюдается большее увеличение энантиомера S-бупивакаина, что связано с более низкой токсичностью, чем у R-энантиомера. Из-за опасений системного накопления и токсичности местного анестетика при длительной паравертебральной инфузии предпочтительно использовать местный анестетик с более низким потенциалом токсичности, такой как ропивакаин. Также следует проявлять осторожность у пожилых и ослабленных пациентов, а также у пациентов с нарушением функции печени и почек.

Осложнения и как их избежать

Согласно опубликованным данным, частота осложнений после TPVB относительно невысока и колеблется от 2.6% –5%. К ним относятся пункция сосудов (3,8%), гипотензия (4,6%), пункция плевры (1,1%) и пневмоторакс (0,5%). В отличие от торакальной эпидуральной анестезии, у нормоволемических пациентов после TPVB гипотензия возникает редко, поскольку симпатическая блокада является односторонней. Однако TPVB может демаскировать гиповолемию и привести к гипотонии. Таким образом, TPVB следует применять с осторожностью у пациентов с гиповолемией или гемодинамически лабильными. Тем не менее, гипотензия возникает редко даже после двустороннего TPVB, вероятно, из-за сегментарного характера двусторонней симпатической блокады.

Плевральная пункция и пневмоторакс — два осложнения, которые часто отговаривают анестезиологов от выполнения TPVB. Непреднамеренная плевральная пункция после TPVB является редкостью и может не привести к пневмотораксу, который обычно незначителен и поддается консервативному лечению. Признаки, указывающие на пункцию плевры во время TPVB, выражаются в выраженной потере сопротивления при входе иглы в грудную полость, кашле, появлении острой боли в груди или плече или внезапной гипервентиляции. Вопреки распространенному мнению, воздух не может быть аспирирован через иглу, если легкое также случайно не проколото, или воздух, который мог попасть в плевральную полость во время удаления стилета, не будет аспирирован.Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет возможного развития пневмоторакса. Следует иметь в виду, что пневмоторакс может развиваться позже, а рентгенограмма грудной клетки, сделанная слишком рано, чтобы исключить пневмоторакс, может быть неубедительной. Даже рентгенологическое контрастное исследование с использованием рентгенограммы грудной клетки может быть трудно интерпретировать, потому что внутриплевральный контраст быстро рассеивается, не определяет какую-либо конкретную анатомическую плоскость и имеет тенденцию распространяться на диафрагмальные углы или горизонтальную трещину.Системная токсичность местного анестетика может возникнуть из-за непреднамеренной внутрисосудистой инъекции или из-за использования чрезмерной дозы местного анестетика. Раствор местного анестетика следует вводить аликвотами, а пожилым и ослабленным пациентам следует корректировать дозировку. Предлагается раствор местного анестетика, содержащий адреналин, чтобы можно было распознать внутрисосудистую инъекцию и уменьшить абсорбцию местного анестетика в системном кровотоке. Также возможны случайные эпидуральная, субдуральная или интратекальная инъекция и спинальная анестезия.Опубликованные данные свидетельствуют о том, что эти осложнения более часты, когда игла направлена ​​медиально, но также могут возникать при использовании иглы в нормальном положении из-за непосредственной близости иглы к дуральной манжете и межпозвоночному отверстию. Следовательно, игла никогда не должна быть направлена ​​медиально, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы исключить интратекальную инъекцию, регулярно выполняя аспирационный тест перед инъекцией. Преходящий ипсилатеральный синдром Горнера может иногда развиваться после TPVB. Это происходит из-за распространения местного анестетика на звездчатый ганглии или преганглионарных волокон первых нескольких сегментов грудного спинного мозга.Сообщалось также о двустороннем синдроме Горнера, который может быть вызван эпидуральным или превертебральным распространением на контрлатеральный звездчатый ганглий. Сенсорные изменения в руке и нижней конечности также могут возникать после TPVB. Первый из-за распространения местного анестетика на нижние компоненты ипсилатерального плечевого сплетения (C8 и T1), а второй — из-за расширенного субэндоторакального фасциального распространения на ипсилатеральное забрюшинное пространство, где расположены поясничные спинномозговые нервы (обсуждалось ранее) , но нельзя исключить эпидуральное распространение как причину.Моторная блокада или двусторонняя симметричная анестезия с поражением нижних конечностей встречаются редко. Обычно это предполагает значительное распространение эпидуральной анестезии и может быть более частым, если большие объемы местного анестетика (> 25–30 мл) вводятся на одном уровне. Следовательно, если требуется широкое сегментарное распространение анестезии, предпочтительно выполнять технику множественных инъекций или вводить меньший объем местного анестетика на нескольких уровнях, на расстоянии нескольких дерматомов.

ПОЯСНИЧНЫЙ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ БЛОК

Поясничная паравертебральная блокада (LPVB) технически аналогична TPVB, но из-за различий в анатомии грудного и поясничного паравертебральных пространств эти две паравертебральные техники описаны отдельно.LPVB чаще всего используется в сочетании с TPVB в качестве грудопоясничного паравертебрального блока для хирургической анестезии во время паховой грыжи.

Анатомия

Поясничное паравертебральное пространство (LPVS) ограничено спереди большой поясничной мышцей; медиально телами позвонков, межпозвоночными дисками и межпозвонковым отверстием с его содержимым; и сзади поперечным отростком и связками, которые расположены между смежными поперечными отростками.В отличие от TPVS, который содержит жировую ткань, LPVS занят в основном большой поясничной мышцей. Большая поясничная мышца состоит из мясистой передней части, которая составляет основную массу мышцы, и тонкой дополнительной задней части. Основная масса происходит от переднебоковой поверхности тел позвонков, а добавочная часть — от передней поверхности поперечного отростка. Две части сливаются, образуя большую поясничную мышцу, за исключением участков тела позвонков, где две части разделены тонкой фасцией, внутри которой находятся корешки поясничных спинномозговых нервов и восходящие поясничные вены.Вентральные ветви корешков поясничных спинномозговых нервов проходят латерально в этой внутримышечной плоскости, образованной двумя частями большой поясничной мышцы, и образуют поясничное сплетение внутри вещества большой поясничной мышцы. Поясничная мышца окружена фиброзной оболочкой, «поясничной оболочкой», которая продолжается латерально как фасция, покрывающая квадратную мышцу поясницы. Во время LPVB местный анестетик вводится впереди поперечного отростка в треугольное пространство между двумя частями большой поясничной мышцы, содержащими корешок поясничного спинномозгового нерва.LPVS сообщается медиально с эпидуральным пространством.

Серия сухожильных дуг проходит через суженные части тел поясничных позвонков, через которые проходят поясничные артерии, вены и симпатические волокна. Эти сухожильные дуги могут обеспечивать путь распространения местного анестетика от LPVS к переднебоковой поверхности тела позвонка, превертебральному пространству и контралатеральной стороне, а также могут быть путем, через который иногда может вовлекаться ипсилатеральная поясничная симпатическая цепь.

• Механизм блокирования и распределения
  Анестезия

Поясничная паравертебральная инъекция вызывает ипсилатеральную дерматомную анестезию ( Рисунок 16 ) за счет прямого воздействия местного анестетика на поясничные спинномозговые нервы и медиального расширения в эпидуральное пространство через межпозвонковое отверстие. Вклад эпидурального распространения в общее распределение анестезии после LPVB неизвестен, но, вероятно, встречается у большинства пациентов и зависит от объема местного анестетика, вводимого на данном уровне.

РИСУНОК 16. Сегментарное распределение анестезии с поясничными паравертебральными уровнями.

Ипсилатеральная симпатическая блокада может также возникать из-за эпидурального распространения или распространения местного анестетика вперед через сухожильные дуги к коммуникантным ветвям или поясничной симпатической цепи.

Поясничная паравертебральная блокада может выполняться пациентом в сидячем, боковом или лежачем положении. Поверхностные ориентиры должны быть идентифицированы и отмечены маркером кожи перед размещением блока.Остистый отросток позвонка на блокируемых уровнях представляет собой среднюю линию, гребень подвздошной кости соответствует промежутку L3-L4, а верхушка лопатки соответствует остистому отростку T7. Отметки на коже также наносятся на 2,5 см латеральнее средней линии на уровнях, которые должны быть заблокированы (, рис. 17A, ), или можно провести линию на 2,5 см латеральнее средней линии и выполнять инъекции по этой линии (, рис. 17B, и С ).

РИСУНОК 17. A: Ориентиры на поверхности и места введения иглы для поясничного паравертебрального блока.B и C: введение иглы.

Подготовлен стандартный лоток для регионарной анестезии; Во время установки блока должна соблюдаться строгая асептика. Игла Туохи диаметром 8 см, размер 22 (см. , рис. 1–8, ) используется для LPVB. Аналогично рекомендациям для TPVB, рекомендуется использовать иглы с отметками глубины на стержне иглы или защитный кожух, указывающий глубину (см. Рисунок 1–8 ). Продвижение иглы на фиксированное заданное расстояние (1,5–2,0 см) за поперечный отросток, не вызывая парестезии, является методом, наиболее часто используемым для выполнения LPVB.Блок-игла вводится перпендикулярно коже до соприкосновения с поперечным отростком. Глубина контакта поперечного отростка варьируется (4–6 см) и зависит от телосложения пациента. Как только поперечный отросток идентифицирован, отмечается отметка на игле или маркер глубины регулируется так, чтобы он находился на 1,5–2,0 см за глубиной кожно-поперечного отростка. Затем игла выводится из подкожной клетчатки и снова вводится под углом от 10 до 15 градусов выше или ниже, так что она соскальзывает с верхнего или нижнего края поперечного отростка, аналогично технике грудной паравертебральной блокады (см. Рис. ). 11 ).Игла продвигается еще на 1,5–2,0 см за пределы контакта с поперечным отростком или до тех пор, пока не будет достигнута отметка глубины. После отрицательной аспирации крови или спинномозговой жидкости (ЦСЖ) вводится местный анестетик. Поскольку распространение местного анестетика после однократной поясничной паравертебральной инъекции большого объема непредсказуемо, чаще используется метод множественных инъекций, при котором на каждом уровне вводится 4–5 мл местного анестетика.

Выбор местного анестетика

Что касается TPVB, местные анестетики длительного действия, такие как бупивакаин 0.5%, 0,5% ропивакаина или 0,5% левобупивакаина обычно используются для лечения LPVB. Во время многократной инъекции LPVB вводится 4–5 мл местного анестетика на каждом уровне. Анестезия развивается примерно через 15–30 минут и длится 3–6 часов. Обезболивание также длится долго (12–18 часов) и обычно превышает продолжительность анестезии. Нет данных о фармакокинетике местного анестетика после ЛПВБ. Тем не менее, добавление адреналина (2,5–5,0 мкг / мл) к местному анестетику может снизить системную абсорбцию и снизить вероятность токсичности.

Показания и противопоказания

LPVB обычно используется в сочетании с TPVB (от T10 до L2) для хирургической анестезии во время паховой грыжи. Он также может быть эффективным для спасения пациентов с сильной болью после полной замены тазобедренного сустава. Его также можно использовать в диагностических целях при оценке боли в паху или гениталиях, например, после синдрома защемления нерва после паховой грыжи.

Противопоказания для LPVB аналогичны TPVB, но следует проявлять осторожность у пациентов, которые принимают антикоагулянты или получают профилактические антикоагулянты, поскольку сообщалось о гематоме поясничной мышцы с поясничной плексопатией.

Осложнения и как их избежать
Опубликованные данные показывают, что осложнения после LPVB возникают редко. Тем не менее, во время LPVB можно непреднамеренно ввести местный анестетик во внутрисосудистое, эпидуральное или интратекальное пространство, и это может быть более распространенным, если игла направлена ​​медиально. Следовательно, во время введения блокирующая игла должна оставаться перпендикулярной к коже, и следует избегать медиального угла. Также может произойти внутрибрюшинная инъекция или повреждение внутренних органов (почек), хотя это может произойти только в результате грубой технической ошибки.Слабость моторики, затрагивающая ипсилатеральную четырехглавую мышцу, может возникнуть, если спинномозговой нерв L2 заблокирован (бедренный нерв L2 – L4).

СВОДКА

Правильное обучение необходимо для овладения стереотаксическими техниками, необходимыми для обеспечения высокого уровня успеха. Грудная паравертебральная блокада вызывает одностороннюю блокаду соматических и симпатических нервов, которая подходит для хирургической анестезии во время операции на груди и для обезболивания, когда боль одностороннего происхождения из груди или живота. Он также был описан как спасательная анальгетическая терапия у пациентов с переломами ребер и респираторной недостаточностью.Поясничная паравертебральная блокада в клинической практике применяется реже. В качестве грудопоясничного паравертебрального блока он эффективен для хирургической анестезии во время паховой грыжи.

Гемодинамическая стабильность обычно сохраняется после паравертебральной блокады из-за одностороннего характера симпатической блокады. Двигательная функция мочевого пузыря и нижних конечностей также сохраняется, и в послеоперационном периоде не требуется дополнительной медсестринской бдительности. Сообщалось также об успешном клиническом применении двусторонней паравертебральной блокады.

ССЫЛКИ

• Кармакар М.К .: Грудной паравертебральный блок. Анестезиология 2001; 95: 771–780.
• Ричардсон Дж., Лоннквист, Пенсильвания: грудная паравертебральная блокада. Br J Anaesth 1998; 81: 230–238.
• Cheema SP, Ilsley D, Richardson J, et al: Термографическое исследование паравертебральной анальгезии. Анестезия 1995; 50: 118–121.
• Исон MJ, Wyatt R: Паравертебральный грудной блок — переоценка. Анестезия 1979; 34: 638–642.
• Coveney E, Weltz CR, Greengrass R, et al: Использование паравертебральной блокирующей анестезии при хирургическом лечении рака груди: опыт в 156 случаях. Энн Сург 1998; 227: 496–501.
• Гринграсс Р., О’Брайен Ф., Лайерли К. и др.: Паравертебральная блокада при хирургии рака груди. Кан Дж. Анаэст 1996; 43: 858–861.
• Кляйн С.М., Берг А., Стил С.М. и др.: Грудной паравертебральный блок для хирургии груди. Анест Аналг 2000; 90: 1402–1405.
• Кармакар М.К., Букер П.Д., Франкс Р. и др.: Непрерывная экстраплевральная паравертебральная инфузия бупивакаина для постторакотомной анальгезии у маленьких детей.Бр. Дж. Анаэст 1996; 76: 811–815.
• Lonnquist PA, Hesser U: Радиологическое и клиническое распределение грудной паравертебральной блокады у младенцев и детей. Педиатр Анаэст 1993; 3: 83–87.
• Lonnqvist PA: Непрерывная паравертебральная блокада у детей. Первоначальный опыт [см. Комментарии]. Анестезия 1992; 47: 607–609.
• Dugan DJ, Samson PC: Хирургическое значение эндоторакальной фасции. Анатомическая основа эмпиемэктомии и другой экстраплевральной техники.Am J Surg 1975; 130: 151–158.
• Кармакар М.К., Квок У.Х., Кью Дж .: Грудная паравертебральная блокада: рентгенологические свидетельства контралатерального распространения кпереди от тел позвонков. Br J Anaesth 2000; 84: 263–265.
• Кармакар М.К., Чунг Д.К.: Вариабельность грудного паравертебрального блока. Мы игнорируем эндоторакальную фасцию? [письмо]. Рег Анест Пейн Мед 2000; 25: 325–327.
• Мур, округ Колумбия, Буш WH, Скарлок Дж. Э.: Блокада межреберного нерва: рентгенографическое анатомическое исследование техники и абсорбции у людей.Анест Аналг 1980; 59: 815–825.
• Tenicela R, Pollan SB: Техника паравертебрально-перидуральной блокады: односторонняя торакальная блокада. Clin J Pain 1990; 6: 227–234.
• Нанн Дж. Ф., Славин Г.: Блокада заднего межреберного нерва для облегчения боли после холецистэктомии. Анатомическая основа и эффективность. Бр. Дж. Анаэст 1980; 52: 253–260.
• Conacher ID: Инъекция смолы в паравертебральные пространства грудной клетки. Br J Anaesth 1988; 61: 657–661.
• Purcell-Jones G, Pither CE, Justins DM: Паравертебральная блокада соматического нерва: клиническое, рентгенографическое и компьютерно-томографическое исследование у пациентов с хронической болью.Анест Анальг 1989; 68: 32–39.
• Кармакар М.К., Гин Т., Хо А.М.: Ипсилатеральная торако-поясничная анестезия и паравертебральное распространение после нижнегрудной паравертебральной инъекции. Бр. Дж. Анаэст 2001; 87: 312–316.
• Сайто Т., Галлахер Е.Т., Катлер С. и др.: Расширенная односторонняя анестезия. Новая техника или паравертебральная анестезия? Рег Анест 1996; 21: 304–307.
• Сайто Т., Ден С., Танума К. и др.: Анатомические основы паравертебральной анестезиологической блокады: жидкостная связь между грудной и поясничной паравертебральными областями.Surg Radiol Anat 1999; 21: 359–363.
• Кармакар М.К., Кричли Л.А., Хо А.М. и др.: Непрерывная торакальная паравертебральная инфузия бупивакаина для купирования боли у пациентов с множественными переломами ребер. Chest 2003; 123: 424–431.
• Гилберт Дж., Халтман Дж .: Грудной паравертебральный блок: метод контроля боли. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33: 142–145.
• Ричардсон Дж., Джонс Дж., Аткинсон Р: Влияние торакальной паравертебральной блокады на межреберные соматосенсорные вызванные потенциалы.Анест Аналг 1998; 87: 373–376.
• Sabanathan S, Smith PJ, Pradhan GN, et al: Непрерывная блокада межреберного нерва для облегчения боли после торакотомии. Энн Торак Сург 1988; 46: 425–426.
• Ричардсон Дж., Сабанатан С., Джонс Дж. И др.: Проспективное рандомизированное сравнение предоперационного и постоянного сбалансированного эпидурального или паравертебрального бупивакаина на постторакотомную боль, легочную функцию и реакцию на стресс. Бр. Дж. Анаэст 1999; 83: 387–392.
• Weltz CR, Greengrass RA, Lyerly HK: Амбулаторное хирургическое лечение рака груди с использованием паравертебральной блокады.Энн Сург 1995; 222: 19–26.
• Sabanathan S, Mearns AJ, Bickford SP, et al: Эффективность непрерывной экстраплевральной блокады межреберного нерва на постторакотомную боль и легочную механику. Br J Surg 1990; 77: 221–225.
• Matthews PJ, Govenden V: Сравнение непрерывных паравертебральных и экстрадуральных инфузий бупивакаина для облегчения боли после торакотомии. Бр. Дж. Анаэст 1989; 62: 204–205.
• Carabine UA, Gilliland H, Johnston JR и др.: Обезболивание при торакотомии.Сравнение потребности в морфине при экстраплевральной инфузии бупивакаина. Рег Анест 1995; 20: 412–417.
• Кармакар М.К., Чуйский П.Т., Джойнт Г.М. и др.: Грудная паравертебральная блокада для лечения боли, связанной с множественными переломами ребер, у пациентов с сопутствующей травмой поясничного отдела позвоночника. Рег Анест Пейн Мед 2001; 26: 169–173.
• Dauphin A, Gupta RN, Young JE, et al: Концентрации бупивакаина в сыворотке во время непрерывной экстраплевральной инфузии. Кан Дж. Анаэст 1997; 44: 367–370.
• Беррисфорд Р.Г., Сабанатан С., Мирнс А.Дж. и др.: Концентрации бупивакаина и его энантиомеров в плазме крови во время непрерывной блокады экстраплеврального межреберного нерва. Бр. Дж. Анаэст 1993; 70: 201–204.
• Кларк Б.Дж., Хамди А., Беррисфорд Р.Г. и др.: Обращенно-фазовый и хиральный высокоэффективный жидкостный хроматографический анализ бупивакаина и его энантиомеров
  в клинических образцах после непрерывной экстраплюральной инфузии. J Chromatogr 1991; 553: 383–390.
• Lonnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, et al: Паравертебральная блокада. Частота отказов и осложнения. Анестезия 1995; 50: 813–815.
• Ричардсон Дж., Сабанатан С. Торакальная паравертебральная анальгезия. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 1005–1015.
• Фарни Дж., Дроле П., Жирар М. Анатомия заднего доступа к блоку поясничного сплетения. Кан Дж. Анаэст 1994; 41: 480–485.
• Klein SM, Greengrass RA, Weltz C, et al: Паравертебральная блокада соматического нерва при амбулаторной паховой герниорафии: расширенный отчет о 22 пациентах.Рег Анест Пейн Мед 1998; 23: 306–310.
• Вассеф М.Р., Рандаццо Т., Уорд В.: Блокада корешков паравертебрального нерва при паховой грыжерефии — сравнение с полевым блоком. Рег Анест Пейн Мед 1998; 23: 451–456.
• Murata H, Salviz EA, Chen S, Vandepitte C, Hadzic A. Отчет о клиническом случае: непрерывная торакальная паравертебральная блокада под ультразвуковым контролем для амбулаторного лечения острой боли при многоуровневых односторонних переломах ребер Anesth Analg. 2013 Янв; 116 (1): 255–257.

Обзор интраоперационного ухода [Видео]

Добро пожаловать в этот видеоурок по интраоперационному уходу. Интраоперационная медсестра заботится о пациенте с момента его перемещения на койку в операционной, до момента перевода пациента под опеку медсестры палаты выздоровления или отделения постанестезии.

Вы, возможно, слышали термин периоперационный уход — он охватывает предоперационную, интраоперационную и послеоперационную фазы хирургического опыта пациента.Это видео будет посвящено интраоперационному сестринскому уходу.

Обязанности медсестры

Обязанности медсестры во время интраоперационной фазы включают продолжение оценки физиологического и психологического статуса пациента, обеспечение безопасности и конфиденциальности, предотвращение инфицирования раны и содействие заживлению.

Хирургическая бригада должна работать вместе, чтобы оказывать пациенту безопасную и эффективную помощь на интраоперационной фазе. Команда делится на категории в зависимости от обязанностей и состоит из главного хирурга и ассистентов, техника / медсестры, циркулирующей медсестры и анестезиолога.Хирург, ассистент и техник по чистке работают в стерильном поле, в то время как медсестра, анестезиолог и другой персонал работают вне стерильного поля.

Циркуляционная медсестра — медсестра с несколькими обязанностями, в том числе.

• Координация ухода за пациентом до, во время и после хирургической процедуры
• Оказание эмоциональной поддержки пациенту и оказание помощи анестезиологу во время начала анестезии
• Обеспечение безопасности пациента, размещение и наблюдение за пациентом, а также соблюдение политик и процедур на протяжении всей операции — включая «тайм-аут»
• Поддержание стерильности техники при обеспечении расходных материалов и оборудования для стерильной бригады
• Документирование всей медсестринской помощи во время интраоперационного периода и обеспечение правильной маркировки хирургических образцов и их помещения в соответствующий носитель
• Распознавание и устранение экологических опасностей, связанных с пациентом или хирургической бригадой, включая защиту пациента от поражения электрическим током
• Обеспечение с помощью технологии чистки, что все подсчеты губок, инструментов и острых предметов выполнены и задокументированы
• И передача соответствующей информации членам семьи и другим медицинским работникам за пределами операционной

Хирургическая среда

Хирургическая среда предназначена для обеспечения безопасной терапевтической среды для пациента.Движение в операционную и выход из нее сведено к минимуму, чтобы уменьшить возможное загрязнение из-за турбулентности воздуха и распространения бактерий. Полы, стены и потолки сделаны из материалов, которые легко чистить антимикробными средствами. Температура в операционной поддерживается от 68 до 75 градусов, чтобы снизить риск заражения. Относительная влажность поддерживается от 40 до 60%, что снижает рост бактерий и статическое электричество.

Асептика

Асептическая техника включает в себя следующие методы, предотвращающие заражение патогенами, и должны соблюдаться всеми членами операционной бригады, чтобы снизить риск инфекций в области хирургического вмешательства.Ассоциация медсестер, зарегистрированных в периоперационном периоде (AORN), разработала «Периоперационные стандарты и рекомендуемые методы асептики», которые включают следующее:

• Очищенные лица должны работать в стерильном поле.
• Для создания стерильного поля следует использовать стерильные простыни.
• Предметы, используемые в стерильном поле, должны быть стерильными.
• Все предметы, помещенные на стерильное поле, следует открывать, выдавать и переносить методами, обеспечивающими стерильность и целостность.
• Необходимо поддерживать и постоянно контролировать стерильное поле.
• Весь персонал, перемещающийся внутри стерильного поля или вокруг него, должен делать это таким образом, чтобы поддерживать стерильное поле. (Стерильные люди остаются рядом со стерильным полем и никогда не отворачиваются от него.)
• Следует разрабатывать, периодически пересматривать правила и процедуры для поддержания стерильного поля, и они должны быть легко доступны в условиях практики.

Хирургическая одежда

Люди, работающие в операционной, являются основным источником микробного загрязнения окружающей среды из-за большого количества бактерий в дыхательных путях, а также на коже, волосах и одежде.Хирургическая одежда необходима для снижения риска инфицирования места хирургического вмешательства (ИОХВ) у пациента от микроорганизмов, а также для защиты персонала от воздействия опасных веществ и инфекционных микроорганизмов.

Все в операционной должны будут носить хирургическую шапочку, маску и бахилы / бахилы. Одевание в операционную одежду прогрессирует с головы до пят — сначала хирургическая шляпа (чтобы предотвратить распространение микробов с головы / волос на скраб), затем хирургический скраб, маска для лица и защитные очки, а также бахилы / бахилы.Нестерильные члены бригады должны носить защитную куртку с длинными рукавами. Те, кто находится в стерильном поле, также проведут хирургическую чистку рук перед входом в операционную, чтобы надеть стерильный халат и перчатки. Рекомендуется надевать двойные перчатки, и они имеют много преимуществ, включая предотвращение ИОХВ и защиту рук медицинских работников.

Подготовка кожи пациента

Подготовка кожи пациента заключается в том, что пациент перед операцией тщательно принимает душ с антисептическим раствором. Медсестра, работающая во время операции, будет участвовать в удалении волос на месте операции (при необходимости) и очистке места разреза кожным антисептиком, используя рекомендации производителя относительно времени контакта и высыхания.Подготовка кожи начинается с механической чистки места разреза, двигаясь круговыми движениями от места разреза. Губка считается загрязненной, когда она достигает внешнего края, а затем выбрасывается. Новая губка используется каждый раз, когда очищается поверхность.

«Тайм-аут»

После того, как пациент подготовлен и задрапирован в операционной, медсестра обычно инициирует «тайм-аут», который имеет место между всей хирургической бригадой. Тайм-аут — это устное соглашение, которое включает, как минимум, следующее: правильная идентификация пациента, правильное местоположение и правильная процедура, которую необходимо выполнить.Если речь идет об имплантатах или рентгенологическом обследовании, они также должны быть проверены на этом этапе. Задокументируйте завершение тайм-аута, указав, что все было проверено и согласовано.

Анестезия

Циркулирующий РН играет роль в помощи анестезиологу при анестезии. Анестезия может быть ограниченной потерей чувствительности или полной потерей чувствительности с потерей сознания или без нее. Существует три основных типа анестезии: местная, региональная и общая. Общая анестезия вызывает потерю сознания, региональная анестезия вызывает потерю чувствительности в определенной области, а местные анестетики могут использоваться отдельно или в сочетании с другими видами анестезии.Медсестре операционной необходимо знать различные типы анестетиков, используемых в хирургии, методы введения, а также возможные побочные эффекты и осложнения, чтобы помочь анестезиологической бригаде.

Типы анестезии

Давайте посмотрим на краткий обзор типов анестезии. Местные анестетики блокируют проведение болевых импульсов, поражая двигательные и сенсорные нервы. Медсестра должна знать о признаках токсичности, включая тахипноэ, тахикардию или брадикардию, шум в ушах, сонливость, металлический привкус, онемение вокруг рта, парестезии, тремор, судороги и кому.

Регионарная анестезия использует местные анестетики, чтобы вызвать временную потерю чувствительности в определенной части тела. Типы регионарной анестезии включают спинальную, эпидуральную, нервную блокаду и блокаду Биера.

Спинальная анестезия обычно используется при операциях в нижней части живота, паховой области, промежности или нижних конечностях. Анестетик вводится в спинномозговую жидкость (ЦСЖ) в субарахноидальное пространство. Риски включают гипотензию, непреднамеренно высокий уровень анестезии, вызывающий остановку дыхания и полный паралич, неврологические осложнения, головную боль в позвоночнике и инфекцию.

Эпидуральная анестезия может использоваться для операций на брюшной полости, мочеполовой системе и нижних конечностях. Он включает инъекцию анестетика в эпидуральное пространство, которое находится за пределами спинномозговой жидкости. По сравнению со спинальной, эпидуральная анестезия требует более высоких доз анестетика, начинается медленнее и не зависит от положения пациента в зависимости от уровня анестезии. Врач может подбирать дозу на протяжении всей процедуры. Риски включают гипотензию, головную боль, угнетение дыхания и неврологические осложнения, но встречаются не так часто, как при спинальной анестезии.Другие риски включают инфекцию и более высокую вероятность отказа, чем при позвоночнике.

Другой регионарной анестезией является блокировка нерва , при которой местный анестетик вводится вокруг периферического нерва. Блок Bier — это внутривенный регионарный анестетик, вводимый в вены руки или ноги с использованием жгута для предотвращения попадания анестетика в большой круг кровообращения. Этот метод должен быть ограничен двумя часами или меньше, иначе может произойти повреждение тканей из-за использования жгута.

Уровни седации

Давайте посмотрим на уровни седации.

• При минимальной седации используются седативные и анксиолитические средства, которые позволяют пациенту сохранять отзывчивость и самостоятельно дышать.
• Умеренная седация и анальгезия (также известная как «сознательная седация») — это вызванная лекарствами депрессия сознания, при которой пациент может целенаправленно реагировать на словесные команды и прикосновения, поддерживать адекватную спонтанную вентиляцию и ничего не помнить. из процедуры.
• Глубокая седация и анальгезия — это вызванное лекарствами угнетение сознания, во время которого пациентов невозможно легко разбудить, но они целенаправленно реагируют на повторную или болезненную стимуляцию. Самостоятельное дыхание может быть нарушено.

Фазы общей анестезии

Общая анестезия — это угнетение центральной нервной системы путем введения лекарств или ингаляционных агентов. Пациентов нельзя разбудить даже от болевых раздражителей, часто нарушаются дыхательные и сердечно-сосудистые функции.Существует три фазы общей анестезии: индукционная, поддерживающая и выходная. Медсестра во время операции участвует в вводе в действие общей анестезии и выходе из нее.

Индукция начинается с введения анестетиков. На этом этапе выполняется эндотрахеальная интубация, когда медсестра находится у постели пациента, чтобы оказывать поддержку и помогать анестезиологу. Медсестру могут попросить оказать давление на перстневидный хрящ перед интубацией, чтобы предотвратить аспирацию и регургитацию содержимого желудка за счет закупорки пищевода.

После того, как пациент готов к позиционированию, подготовке кожи или разрезу, он находится в фазе поддерживающей анестезии, во время которой анестезиолог поддерживает соответствующий уровень анестезии на протяжении всей процедуры.

Когда анестезиолог начинает будить пациента, начался период появления . Пациент экстубирован, и медсестра должна быть доступна медработнику, чтобы при необходимости помочь врачу обеспечить безопасность и комфорт пациента, так как пациент может испытывать рвоту, дрожь или беспокойство.

Реакция терморегуляции

Медсестра во время операции также должна знать терморегуляторную реакцию пациента во время операции. Общие анестетики, миорелаксанты и опиоиды могут вызывать снижение температуры тела. В операционной пациент также теряет тепло тела из-за прохладной окружающей среды; инфузия жидкостей внутривенно; прохладные растворы для подготовки кожи; холодные, сухие анестезирующие газы; и выйти через хирургический разрез. Медсестра во время операции должна принять меры, чтобы согреть пациента: как можно больше укрыть открытые участки теплыми одеялами, а использование теплых растворов для внутривенного вливания поможет предотвратить переохлаждение.

Встречается реже, чем переохлаждение, это интраоперационная гипертермия , или повышение температуры тела на 3,6 градуса по Фаренгейту в час. Это может быть вызвано сепсисом, инфекцией или, реже, злокачественной гипертермией, при которой температура пациента может повышаться на 1,8-3,6 градусов по Фаренгейту каждые 5 минут и может превышать 109,4 градусов по Фаренгейту. является генетическим дефектом мембраны мышечной клетки, что делает пациента более восприимчивым.Наряду с повышением температуры симптомы включают жесткость мышц, респираторный и метаболический ацидоз и учащенное сердцебиение.

Лечение включает немедленное прекращение действия возбудителя, гипервентиляцию 100% кислородом, охлаждение пакетами со льдом или охлаждающими одеялами, восстановление кислотно-щелочного баланса, лечение гиперкалиемии и внутривенное введение дантролена (противоядие). Меры по охлаждению следует прекратить, когда температура пациента достигнет 100,4 градусов по Фаренгейту.

Психосоциальные потребности пациента

Уход за пациентом в интраоперационной среде включает в себя множество технических мероприятий; однако медсестра также отвечает за удовлетворение психосоциальных потребностей пациента.Операционная фаза часто бывает короткой, и большую часть времени пациент может находиться в состоянии седативного действия или без сознания. Тем не менее, медсестра во время операции оказывает значительное влияние на реакцию пациента на хирургический опыт. Хирургия — это стрессовый опыт для любого, и объяснение процедур и событий помогает укрепить у пациента чувство безопасности и эффективно справляться с трудностями.

Спасибо за просмотр этого видеоурока по интраоперационному уходу!

Локорегиональная анестезия для пациентов с мелкими животными

ТЕСТ CE Чтобы сдать тест CE для получения кредита, щелкните здесь.

Этот тест открыт до лета 2022 года.

В рамках плана обезболивания мелких животных местные анестетики используются заранее, в послеоперационном периоде и в качестве дополнения к общей анестезии.

Хайди Ройсс-ЛамкиLVT, VTS (Анестезия и обезболивание, хирургия), FFCP

Хайди Ройсс-Ламки окончила программу ветеринарных технологий Мичиганского государственного университета в 1984 году. Она имеет большой опыт в общей практике, а с 1993 года посвятила свои технические знания. в хирургическое отделение специализированных больниц.С 2006 года она работает в ветеринарной справочной службе Окленда в Блумфилд-Хиллз, штат Мичиган.

Хайди получила сертификат Академии ветеринарных техников по анестезии и анальгезии в 2003 году и входила в мандатную комиссию с 2005 по 2009 год. С 2007 по 2009 она занимала должность президента в Исполнительном совете Мичиганской ассоциации ветеринарных техников. Она была членом-учредителем Академии ветеринарных хирургов и в настоящее время входит в исполнительный совет.Она проявляет особый интерес к ветеринарной медицине поведения и получила сертификат Fear Free в ноябре 2017 года.

Хайди является ярым сторонником профессии ветеринарных технологий и консультантом во многих смежных ветеринарных отраслях. Она входит в Комитет по специальностям ветеринарных техников Национальной ассоциации ветеринарных техников Америки, а также входит в состав редакционного совета журнала Today’s Veterinary Nurse Journal.

Хайди является плодовитым автором и лектором, представляя темы, связанные с анестезией, хирургическим уходом и без страха, на ветеринарных встречах по всему миру.Совсем недавно она опубликовала главу 8 «Сбор отработанного анестезирующего газа и последствия» в журнале Veterinary Anesthetic and Monitoring Equipment под редакцией Кристен Кули и Ребекки Джонсон. Ей также выпала честь получить награду NAVC «Мемориальный лектор доктора Джека Л. Мары в 2013 году».

Хайди в настоящее время живет в доме со своим мужем Брайаном и 3 собаками, 2 кошками, африканским серым попугаем и прудовыми кои. В свободное время она любит кататься на лошадях, заниматься садоводством, путешествовать, читать лекции и утолять свою нескончаемую жажду знаний.

Try my best / shutterstock.com

За последние 20 лет лечение боли у ветеринарных пациентов претерпело огромные изменения. Большинство клиентов ожидают, что обезболивание будет в ветеринарных учреждениях. Доступны многочисленные лекарства и различные способы введения, чтобы завершить комплексный план лечения боли.

Эта статья посвящена использованию местных анестетиков как части полного плана обезболивания. Термин «местный анестетик» часто используется как синоним «анестезии», но с чисто семантической точки зрения значения этих терминов не совпадают.Обезболивание связано с ослаблением или облегчением восприятия боли; и, конечно же, этому критерию соответствуют местные анестетики, а также опиоиды и нестероидные противовоспалительные препараты. Анестезию можно определить как состояние контролируемой временной потери чувствительности или сознания, вызванной медицинскими причинами. Он также может включать анальгезию, паралич с расслаблением мышц, амнезию и потерю сознания. Хотя местная или региональная инфильтрация местных анестетиков не вызывает потери сознания, эти процедуры однозначно способны подавить 100% восприятия боли. ¹

Боль можно определить как неблагоприятное сенсорное и эмоциональное переживание. Отрицательные последствия боли могут включать неподвижность, отсутствие аппетита, бессонницу, выброс катехоламинов, снижение легочной функции и повышенное потребление кислорода миокардом. Было доказано, что ветеринарные пациенты, получившие адекватную анальгезию, быстрее восстанавливаются и возвращаются к нормальному поведению (например, уход за волосами, прием пищи), чем пациенты, получающие неадекватную анальгезию. ² Более того, у пациентов, получавших адекватную анальгезию, наблюдалось меньше проблем со здоровьем и случаев смерти. ²

Качество ветеринарного обезболивания улучшилось с внедрением упреждающей анальгезии, развивающейся клинической концепции. Нервная система кодирует и обрабатывает вредные стимулы (называемые ноцицепцией, ноциоцепцией или ноцицепцией) ( РИСУНОК 1 ).

Упреждающая анальгезия — это режим обезболивания перед появлением ядовитых раздражителей, предотвращающий «закручивание» (открытие болевых ворот или сенсибилизацию центральной нервной системы [ЦНС]).

Обеспечение сбалансированной анальгезии и анестезии включает использование лекарств нескольких синергетических классов в сочетании с различными путями введения, предназначенными для снижения общих требований к ингаляционной анестезии. Схемы упреждающей анестезии могут состоять из перорального и парентерального введения опиатов и / или нестероидных противовоспалительных препаратов и инфильтрации местных анестетиков с помощью множества методов местной анестезии (например, блокада нервов, эпидуральная анальгезия) или любой их комбинации.

ФАРМАКОЛОГИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕЗИРУЮЩИХ СРЕДСТВ

Местные анестетики предотвращают передачу нервных импульсов путем избирательного связывания с натриевыми каналами в нервной мембране в одном или нескольких местах и ​​стабилизации возбудимых тканей во время вредной стимуляции.

Действие местных анестетиков может быть местным или региональным. Локальные блокады выполняются путем введения небольшого объема (обычно менее 1 или 2 мл) местного анестетика в непосредственной близости от нерва, проводимость которого должна быть прервана.Регионарную анестезию можно разделить на 2 типа: периферическую и центральную. Периферическая региональная анестезия вызывает временную потерю чувствительности в определенном месте (например, зубе) или части тела (например, конечности). Центральная региональная анестезия вызывает потерю чувствительности части тела, препятствуя проводимости сенсорных нервов между спинным мозгом и определенной областью (например, спинальная или эпидуральная анестезия).

Местные анестетики классифицируются по химической структуре как амиды или сложные эфиры.Лидокаин и бупивакаин — амиды; прокаин и тетракаин — сложные эфиры. Амиды обычно предпочтительнее сложных эфиров, что может быть связано с более высоким риском аллергических реакций или системной токсичности. Обычно используемые местные анестетики включают лидокаин, мепивакаин и бупивакаин (с адреналином или без него).

Многие местные анестетики вызывают расширение сосудов, что может увеличить скорость поступления лекарства в кровоток. Эта характеристика снижает эффективность лекарственного средства в месте инъекции и может увеличить вероятность токсических побочных эффектов.Таким образом, многие местные анестетики сочетаются с сосудосуживающими средствами, такими как адреналин.

ВИДЫ БЛОКОВ

В целом, следующие блоки просты в исполнении, а необходимые расходные материалы недороги и легко доступны. Эти блоки обеспечивают быстрое начало обезболивания, а их синергизм с другими анальгетическими средствами делает их ценной частью сбалансированного плана обезболивания и анестезии. Независимо от типа выполняемой блокады всегда выполняйте аспирацию перед введением местного анестетика. ³

Местная и послеоперационная блокада

Местная инфильтрация, возможно, самый безопасный и надежный из всех методов обезболивания, достигается внесосудистым введением инъекционного анестетика. Обычно используемые агенты представляют собой небольшие количества (обычно от 0,3 до 0,5 мл) 2% лидокаина или 0,5% бупивакаина, доставляемые в желаемое место через иглы калибра 22-25. Количество используемого средства будет варьироваться в зависимости от размера области, подлежащей анестезии, но местные анестетики можно разбавить до 0.9% хлорид натрия (NaCl) для создания большего объема инъекции для инъекций из нескольких точек.

Предварительные исследования на людях продемонстрировали увеличенную продолжительность обезболивания при сочетании местного анестетика с опиоидом. Предлагаемые комбинации для ветеринарных пациентов включают усиление местного анестетика морфином (0,1 мг / кг) или бупренорфином (3 мкг / кг). ⁵

Для пациентов, находящихся в сознании, дискомфорт от инъекции можно минимизировать, сначала создав небольшой волдырь, а затем медленно продвигаясь по периферии первого волнообразного участка до полной блокады. ⁶ Возможные осложнения местной и послеоперационной блокады включают непреднамеренную внутривенную или внутрисуставную инъекцию, проникновение во внутренние органы или полость тела или чрезмерное кровотечение (вторичное по отношению к расширению сосудов). ⁷

Блокада радиально-локтевого и срединного нервов или окружного кольца

Блокада лучево-локтевого-срединного нерва (RUM) особенно полезна для операций на дистальной части передней конечности у собак и кошек, таких как онихэктомия или ампутация пальца. Поверхностные ветви лучевого и срединного нервов, а также дорсальные и вентральные ветви локтевого нерва можно заблокировать дистально, поместив 0.От 1 до 0,3 мл местного анестетика в каждой из 3 точек ( РИСУНОК 2 ).

Срединная и ладонная ветви локтевого нерва заблокированы по обе стороны от добавочной запястной подушечки на каудальной стороне запястья. Поверхностные ветви лучевого нерва блокируются на дорсальной части запястья, прямо проксимально-медиальнее пальца росы. ⁷

В качестве альтернативы, кольцевой блок может быть выполнен путем размещения 2 линий местного анестетика вдоль дорсальной и вентральной сторон лапы, чтобы охватить анатомические ориентиры для блока RUM посредством 2 подкожных инъекций.Аналогичный метод введения можно использовать для обезболивания пальцев тазовых конечностей.

Лекарства, обычно используемые для рома и кольцевой блокады, включают 2% лидокаина или 0,5% бупивакаина. ⁷ Использование адреналина противопоказано для этих блокад из-за его способности вызывать глубокое локальное сужение сосудов с последующим некрозом тканей. ^3,6

Внутривенная региональная анестезия (блок Биера)

Этот метод обеспечивает безопасную кратковременную анестезию конечности.Чтобы выполнить блокаду Биера, поместите катетер дистально в соответствующую вену (головную или подкожную) конечности, требующей обезболивания. Удалите кровь из конечности, наложив повязку Эсмарха, а затем наложите жгут проксимально и затяните его. Снимите повязку Эсмарха и введите от 2,5 до 5 мг / кг лидокаина ( РИСУНОК 3 ).

Когда жгут наложен, разбавленный лидокаин (0,25% или 0,5%) произведет адекватную сенсорную блокаду через 5–10 минут. Нормальные ощущения возвращаются к конечности в течение 5-15 минут, но обезболивание сохраняется до 30 минут. Бупивакаин никогда не следует использовать при блокаде Биера. ⁶

Блок плечевого сплетения

Блоки плечевого сплетения подходят для операций на передних конечностях дистальнее локтя. ^3,7 Подходящие агенты — 2% лидокаин или 0,5% бупивакаин. Смешивание двух разных местных анестетиков в одном шприце вызывает споры. Чтобы выполнить этот блок, после того, как область была обрезана и вычищена, поместите шею пациента в естественное положение, чтобы образовалась прямая линия с шейным поперечным отростком.Проведите иглу под лопаткой (и за пределами грудной клетки), пока кончик иглы не войдет на глубину каудальнее первого грудного ребра ( РИСУНОК 4, ). Аспирируйте и введите одну треть рассчитанной дозы, медленно извлекая иглу, по 1 см за раз, пока она не будет готова выйти из кожи. Повторите этот процесс еще 2 раза, перенаправляя иглу на 30 градусов выше и ниже начальной линии инъекции и вводя оставшуюся часть дозы. Без использования электро-нейронной стимуляции (определение местоположения нерва) или ультразвукового исследования в качестве ориентира эффективность этого блока трудно оценить, пока пациент не выздоровеет от анестезии. ⁷

Межреберный блок

Блокады межреберных нервов показаны пациентам с переломами ребер, после торакотомии или для дренирования плевры. Блокада межреберных нервов устраняет воздействие и парализует ткани, иннервируемые межреберными нервами, расположенными между каждым ребром, обеспечивая обезболивание без угнетения дыхания. ³ Из-за перекрытия иннервации необходимо заблокировать как минимум 3 последовательных ребра. Межреберные нервы и сосуды прилегают к каудальной границе каждого ребра.Введите небольшое количество (менее 0,5 мл) местного анестетика дистальнее угла ребра, рядом с местом прикрепления эпаксиальных мышц. Направьте иглу дорсально и медиально и «проведите» иглу по каудальной границе каждого ребра ( РИСУНОК 5, ). ³ Предпочтительным агентом является бупивакаин (до 2 мг / кг) из-за его продолжительного действия. ³

Межреберные блокады не рекомендуются собакам с легочными заболеваниями, нарушающими газообмен крови, или пациентам, которым невозможно наблюдать в течение нескольких часов после инъекции. ^3,6

Эпидуральная блокада

Нейроаксиальная анестезия включает введение региональных анестетиков в эпидуральное или субарахноидальное (спинальное) пространство. Эпидуральная анестезия блокирует моторную, сенсорную и вегетативную системы; снижает потребность в ингаляциях; и значительно снижает потребность в обезболивающих в послеоперационном периоде. ^7,8 Практически любой пациент, перенесший операцию на задней четвертине с вовлечением тазовых конечностей, таза или хвоста, может получить пользу от обезболивания, обеспечиваемого нейроаксиальной анестезией. ^4,7

Для выполнения эпидуральной блокады обрежьте адекватную область над предполагаемым местом введения, асептически подготовьте место, накройте его и наденьте стерильные перчатки. Во избежание эпидурального абсцесса или пояснично-крестцового дискоспондилита при проведении эпидуральной анестезии необходимо использовать стерильную технику. ⁴ После того, как пациент находится под сильным седативным действием или анестезией и находится в положении лежа на груди с приподнятой головой и вытянутыми вперед тазовыми конечностями, пальпируйте краниальный край крыльев подвздошной кости.Воображаемая линия, соединяющая эти 2 точки, обычно проходит над телом L7 позвонка, а пальпируемое углубление каудальнее этой точки соответствует пояснично-крестцовому соединению. У взрослых собак спинной мозг обычно заканчивается у тела L6 позвонка; но у щенков и кошек спинной мозг и дуральный мешок могут распространяться дальше каудально (до S1) ( РИСУНОК 6, ). ^4,7

Чтобы выполнить технику висящей капли, введите спинномозговую иглу (точка Квинке или Хубера, калибр 22–18, 1.От 5 до 3,5 дюймов) перпендикулярно впадине, указывающей на пояснично-крестцовый переход. Убедитесь, что стилет иглы полностью вставлен, чтобы избежать трансплантации кожи в эпидуральное пространство. После проникновения в кожу снимите стилет и поместите его на стерильную бумагу для перчаток.

Капните несколько капель 0,9% NaCl в ступицу спинной иглы до образования мениска. Медленно продвигайте иглу до тех пор, пока желтая связка не будет проколота, а кончик иглы не войдет в эпидуральное пространство, после чего пузырек стерильного физиологического раствора будет втянут в иглу / эпидуральное пространство ( РИСУНОК 6, ). ⁷

Осторожно прикрепите шприц с обезболивающим и примерно 1 мл воздуха к спинномозговой игле. Размещение иглы правильное, если вы столкнулись с отсутствием сопротивления и если воздушный пузырь не сжимается во время инъекции. Чтобы избежать неравномерного покрытия, вводите эпидуральный раствор медленно (примерно в течение 1 минуты) ( РИСУНОК 6, ).

Эффекты пика эпидуральной блокады в течение 5–20 минут после инъекции, в зависимости от используемого агента.Если не требуются двусторонние эффекты, пациента следует поместить зависимой стороной вниз, чтобы максимизировать местный анестезирующий эффект. ⁴

Эпидуральные катетеры можно использовать у пациентов с множественными травмами тазовой конечности, у пациентов с панкреатитом или в любое время, когда могут быть полезны множественные эпидуральные инъекции. Эпидуральные катетеры необходимо осторожно вставлять, чтобы обеспечить правильное размещение в эпидуральном пространстве, и они могут оставаться на месте до нескольких дней; поддержание стерильных условий во время их использования имеет решающее значение.

Раствор сульфата морфина без консервантов обычно включается в протоколы эпидуральной аналгезии. Стандартная эпидуральная доза составляет 0,1 мг / кг, что должно основываться на мышечной или идеальной массе тела пациента. ⁷ Однократная эпидуральная анестезия с морфином может обеспечить обезболивание в течение 6–12 часов.

Морфин также можно комбинировать с местным анестетиком, который может оказывать нейроаксиальный анальгетический эффект продолжительностью до 24 часов. ^4,7 Альтернативные варианты эпидуральных препаратов включают 1) фентанил без консервантов, 2% лидокаин или 0.От 25% до 0,5% бупивакаина или 2) кетамина (от 0,1 до 0,3 мг / кг), дексмедетомидина (0,1 мкг / кг) и бупренорфина без консервантов (5 мкг / кг). ^1,7

При разбавлении эпидуральных препаратов физиологическим раствором или местными анестетиками общий объем инъекции должен быть менее 0,25 мл / кг. ⁷ Кроме того, для беременных животных уменьшите объем инъекций на 75%. Самый безопасный рекомендуемый объем эпидуральной анестезии для беременных составляет 1 мл / 5 кг (исходя из сухой массы тела или массы тела небеременных). ⁴

Осложнения

Нейротоксичность была связана с препаратами морфина для парентерального введения, содержащими консерванты, наносимые непосредственно на спинной мозг, особенно после повторных инъекций. ¹ Другие редкие осложнения эпидуральной блокады включают парез тазовых конечностей и гипералгезию. Нарушение вентиляции может возникать вследствие чрезмерной миграции препарата в черепе, что приводит к моторной блокаде диафрагмального нерва на C3 – C5. ^4,9 Поскольку эпидуральная инъекция местных анестетиков и опиоидов обычно приводит к задержке мочи, требуется тщательный послеоперационный мониторинг. ^4,7

Противопоказания

Эпидуральная анестезия противопоказана пациентам с сепсисом, инфекциями, травмами позвоночника, нарушениями свертываемости крови, деформацией позвоночника и имеющимися ранее неврологическими заболеваниями позвоночника. ^4,10 Избегайте эпидуральной анестезии у пациентов с инфекцией тканей, лежащих над пояснично-крестцовым пространством. ³ Местные анестетики не следует назначать пациентам с риском гипотонии, поскольку подавление симпатической эфферентной активности может вызвать симпатическую блокаду. ⁷

Крестцово-копчиковая эпидуральная блокада

Крестцово-копчиковая эпидуральная блокада в сочетании с малой дозой седативного средства является эффективным способом облегчения катетеризации самцов кошек с обструкцией уретры, одновременно обеспечивая анальгезию полового члена и уретры. Одна инъекция лидокаина без консервантов приводит к анестезии в течение 5 минут, а эффект может длиться до 1 часа. При выполнении этого блока, как и при эпидуральной анестезии, наденьте стерильные перчатки и соблюдайте правила асептики.Введите небольшой объем (0,1–0,2 мл / кг) 2% лидокаина (в среднем 0,5 мл на кошку), не вводя воздух, в первое подвижное пространство на каудальном конце крестца (крестцово-копчиковое или межкопковое пространство). Осложнения возникают редко, но могут включать слабость тазовых конечностей, инфекцию или абсцесс в месте инъекции, неэффективную блокаду или непреднамеренное системное всасывание лидокаина. Противопоказания для крестцово-копчиковой эпидуральной блокады аналогичны противопоказаниям для эпидуральной блокады. ¹¹

Интратестикулярная блокада

Интратестикулярная инфузия местных анестетиков может стать быстрым, простым и недорогим обезболивающим при хирургической кастрации собак и кошек.Вставьте иглу 22 размера, начиная с каудального полюса придатка яичка, нацеливаясь на семенной канатик на проксимальном конце яичка ( РИСУНОК 7, ). Поскольку смешивание местных анестетиков является спорным вопросом и больше не рекомендуется, вводите половину расчетного объема лидокаина (1 мг / кг) или 0,5% бупивакаина (1 мг / кг), пока первое яичко не станет набухшим. Повторите инъекцию на другое яичко. Видео и полные инструкции по выполнению интратестикулярных блокад собак и кошек доступны на сайте vasg.org / intratesticular_blocks.htm. ¹²

Блокировка брызг

Местное обезболивание также может быть достигнуто путем помещения местного анестетика непосредственно в хирургическое поле или путем инъекции его в замкнутое пространство, где агент может диффундировать. ¹³ Для достижения максимального эффекта анальгетик следует нанести на сухие ткани и оставить в контакте в течение 15–20 минут, устраняя необходимость дальнейшего промокания тканей. Блоки брызг лучше всего использовать в качестве вспомогательного средства при особо болезненных операциях (например,g., колосов, боковых резекций и абляций уха). ³

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Бупивакаин в липосомах

В 2016 году компания Aratana Therapeutics выпустила инкапсулированную в липосомы форму бупивакаина под названием Nocita (сейчас производится Elanco; elanco.com). Эта суспензия для инъекций используется как местное послеоперационное обезболивающее. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США первоначально одобрило Nocita для хирургии черепных крестообразных связок у собак, а в 2018 одобрило его для использования у кошек, перенесших онихэктомию.В клинических условиях он использовался не по прямому назначению для различных процедур, включая блокаду разрезов и ампутацию конечностей. После того, как Nocita попал в ткань, местный анестезирующий эффект может длиться 72 часа или более после операции, что актуально в том случае, если послеоперационная боль наиболее сильна в течение первых 24-72 часов. ¹⁴ Nocita в настоящее время выпускается во флаконах объемом 10 и 20 мл.

Препараты для трансдермальной местной анестезии

Для людей лидокаиновые пластыри используются для облегчения боли у пациентов с периферическими невропатиями, такими как опоясывающий лишай.У ветеринарных пациентов они использовались для лечения хронической невропатической боли и боли после мастэктомии, а также боли после торакотомии или абляции слухового прохода. ⁷ Другие показания включают послеоперационное использование после лапаротомии, декомпрессии спинного мозга, восстановления крестообразной связки и ампутации, а также более длительное использование при остеоартрите. ¹ Необходимы дальнейшие исследования для оценки их эффективности при травмах, синяках и ран у собак и кошек. ¹⁰

Стандартные пластыри с лидокаином относительно недороги.Чтобы применить, отрежьте пластырь до длины хирургического разреза и нанесите по 1 пластырю с каждой стороны разреза после закрытия кожи. Чтобы пластырь с лидокаином стал полностью эффективным, может потребоваться до 12 часов. ¹⁰

Лидокаиновые пластыри обладают следующими преимуществами: 1) им можно придать практически любую форму, не влияя на доставку лекарства; 2) лидокаин не является контролируемым веществом; 3) системные побочные эффекты минимальны, так как активность локальная; 4) они обеспечивают неполную сенсорную блокаду под повязкой; и 5) они создают физический барьер против механического воздействия.

Местные анестезирующие препараты для местного применения

Кремы для местного обезболивания обычно содержат лидокаин и прилокаин в массовом соотношении 1: 1, которые могут проникать через кожу человека в течение 1 часа после местного применения без нежелательных эффектов. Крем можно использовать как болеутоляющее перед незначительными поверхностными хирургическими вмешательствами и чрескожной установкой катетера. Нанесите крем за 1-2 часа до желаемого обезболивающего эффекта, который продлится еще 1-2 часа. Не наносите на сломанную или воспаленную кожу.Не позволяйте ветеринарным пациентам лизать или проглатывать крем, потому что его воздействие на слизистые оболочки может быть сильнее, чем на коже. ⁷

ОБЩИЕ МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

Никогда не используйте местные анестетики, содержащие адреналин, в тканях, снабжаемых концевыми артериями (например, ушные раковины, дистальные конечности, отдельные пальцы или хвосты) или у собак с тонкой или темной кожей (например, пуделей) из-за адреналина, что может привести к серьезной вазоконстрикции. местная ишемия и некроз. ⁶ Другие противопоказания для использования адреналина включают неконтролируемый гипертиреоз, сердечные аритмии и астму. ¹⁴

Минимизируйте токсические эффекты, всегда используя минимальное количество агента, необходимое для получения желаемого эффекта ( ТАБЛИЦА 1 ). Для гериатрических (> 8 лет), больных или кахектических пациентов уменьшите дозировку на 30-40%. ⁶ При блокировании нескольких мест у маленьких пациентов проявляет особую осторожность, чтобы не превышать токсичные дозы .

Если необходимо разведение местных анестетиков для увеличения объема и предотвращения токсичности, используйте 0.9% NaCl (, а не стерильная вода). ⁶

ТОКСИЧНОСТЬ И ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Системная токсичность от местных анестетиков встречается редко, но может приводить к таким симптомам со стороны ЦНС, как подергивание мышц, судороги, депрессия, потеря сознания, кома и остановка дыхания. Обратите внимание, что эти признаки могут быть замаскированы у пациента под наркозом.

Риск кардиотоксичности выше при использовании бупивакаина, чем лидокаина или мепивакаина, поскольку бупивакаин медленно диссоциирует из каналов ионов натрия.Токсичность, вызванная бупивакаином, приводит к снижению сердечного выброса и гипотензии, что приводит к остановке сердечно-сосудистой системы. Незамедлительное лечение является обязательным и состоит из поддерживающей терапии, такой как внутривенное введение жидкостей, положительные инотропы и вазопрессоры. Добавление адреналина к бупивакаину может вызвать тахикардию, бронхоспазм или аритмию. ⁶

Метаболиты местного анестетика или консерванты могут вызывать редкие реакции аллергического типа. ¹⁵ Наиболее распространенными типами анафилаксии являются кожные и респираторные реакции, вторичные по отношению к случайной внутривенной инъекции или введению чрезмерных доз.

Поскольку местные анестетики не применяются у людей, склонных к злокачественной гипертермии, может быть разумным также избегать их использования у ветеринарных пациентов, склонных к этому состоянию. ¹⁶

СВОДКА

Обезболивание стало неотъемлемой частью ветеринарной помощи мелким животным. Как часть общего плана обезболивания, местные анестетики могут использоваться заранее, в послеоперационном периоде и в качестве дополнения к общей анестезии. Обычно используемые местные анестетики включают лидокаин, мепивакаин и бупивакаин (с адреналином или без него).Методы проведения локальных или региональных блокировок просты в применении, а необходимые материалы недороги и легко доступны. Синергизм местных анестетиков с другими анальгетическими средствами делает их ценной частью сбалансированного плана обезболивания и анестезии.

Ссылки

1. Голдберг М.Э., Шаффрон Н. Обезболивание для ветеринарных врачей и медсестер . Эймс, ИА: Уайли-Блэквелл; 2015: 54-121.

2. Перковски С. Практика обезболивания в острых условиях. 24-й ежегодный Американский колледж ветеринарной внутренней медицины Proc 2006: 227.

3. Маттесон В. Блокируйте эту боль — местная анестезия у собак и кошек. Ветеринарный техник 2000; 21 (6): 332-339.

4. Торске К.Е., Дайсон Д.Х. Эпидуральная анальгезия и анестезия. Ветеринарная клиника North Am Small Anim Pract 2000: 859-874.

5. Моди М., Растоги С., Кумар А. Бупренорфин с бупивакаином для внутриротовой блокады нервов для обеспечения послеоперационной анальгезии у амбулаторных пациентов после незначительных хирургических вмешательств в полости рта. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67 (12): 2571-2576.

6. Турмон Дж., Транквилли В., Бенсон Дж. Дж. Местные и региональные анестезирующие и обезболивающие: собаки. Ветеринарная анестезия поясницы и Джонса .
3 ^рд изд. Балтимор, Мэриленд: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 1996: 428–431.

7. Транквилли В., Гримм К., Ламонт Л. В: Транквилли В., Гримм К., Ламонт Л., ред. Обезболивание . 2 ^nd изд. Джексон, Вайоминг: Тетон Нью Медиа; 2004: 30-38.

8. Смит Л. Сбалансированные методы анестезии. Журнал НАВТА Весна 2006: 36-39.

9. Джандри К. Стратегии управления болью у пациентов ER / ICU. Американский колледж ветеринарных хирургов Proc 2005: 609.

10. Ко Дж. Что нового в обезболивании. Американский колледж ветеринарных хирургов Proc 2005: 545.

11. О’Хирн А., Райт Б. Эпидуральная анестезия копчика с местной анестезией для катетеризации и обезболивания при лечении обструкции уретры у кошек. Vet Emerg Crit Care (Сан-Антонио) 2011; 21 (1): 50–52.

12. Huuskonen V, Hughes JML, Bañon EE, West E. Интратестикулярный лидокаин снижает реакцию на хирургическую кастрацию у собак. Ветеринар Анаэст Аналг 2013; 40: 74-82.

13. Вудворд Т. Местная анестезия в челюстно-лицевой хирургии. Американский колледж ветеринарных хирургов Proc 2004.

14. Ланц Г. Регионарная анестезия для стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. J Vet Dent 2003; 20 (3): 181-186.

15. Хеллиер П. Фармакология и использование местных анестетиков. Американский колледж ветеринарных хирургов Proc 1996: 293–295.

16. Legendre L, Beckman B. Региональные нервные блокады для хирургических вмешательств у домашних животных. Справочник по Cont Ed Pract. Vet
2002 ; 24 (6): 439-442.

Локорегиональная анестезия для пациентов с мелкими животными CE Quiz

Прочитанная вами статья была отправлена ​​на утверждение RACE на 1 час непрерывного образования, зачет и будет открыт для регистрации после получения одобрения.Чтобы получить кредит, пройдите утвержденный тест онлайн бесплатно по адресу vetfolio.com/journal-ce . Бесплатная регистрация на VetFolio.com обязательна. Вопросы и ответы в Интернете могут отличаться от приведенных ниже. Испытания действительны 2 года с момента утверждения.

Обзор темы

Эта статья посвящена местным анестетикам как части обезболивания. Как часть общего плана обезболивания, местные анестетики используются заранее, после операции и в качестве дополнения к общей анестезии; их можно вводить несколькими способами, зависящими от ситуации.

Цели обучения

• Понять физиологические эффекты боли и ценность обезболивания
• Понимать основы фармакологии, связанные с местными анестетиками
• Понять разницу между терминами «анестезия» и «обезболивание»
• Знать методы, используемые для проведения местной и регионарной анестезии
• Знайте показания и противопоказания, связанные с каждым методом местной анестезии

1.Другой способ описать «накрутку» —

.

а. Сенсибилизация центральной нервной системы

,00

г. Превентивная анальгезия как развивающаяся клиническая концепция

г. Комбинация режимов обезболивания, воздействующих на различные болевые пути

г. Системная токсичность, связанная с передозировкой местного анестетика

,00

2. Что из следующего является примером центральной регионарной анестезии?

а. Эпидуральная или спинальная анестезия

г. Кольцевой блок

г.Блок плечевого сплетения

г. Инцизионный блок

3. Бупивакаин никогда не следует использовать для выполнения блока?

а. Bier

г. Лучево-локтевой-срединный нерв

г. Интратестикуляр

г. Межреберный

4. Что из перечисленного является противопоказанием к проведению эпидуральной анестезии?

а. Септицемия, артериальная гипертензия, гипотиреоз

,00

г. Гипотония, нарушения свертываемости крови, дерматиты

г. Существовавшая ранее деформация позвоночника, мальформация Киари, ахондроплазия

г.Инфекции, буфтальм, астма

5. Сколько часов по данным производителя инкапсулированного в липосомы бупивакаина?

а. 24

г. 12

г. 36

г. 72

6. Какие из следующих местных анестетиков эффективны местно?

а. Крем с лидокаином / прилокаином и пластыри с лидокаином

г. Ночита и пропаракаин

г. Мепивакаин и артикаин

г. Септокаин и кокаин

7.Местные анестетики, содержащие адреналин, противопоказаны для тканей, снабжаемых концевыми артериями, потому что

а. Они могут вызвать сердечную аритмию.

г. Они связаны с анафилаксией у темнокожих собак.

г. Они могут вызвать локальную ишемию и некроз.

г. В заявленных дозах они неэффективны.

8. Что из перечисленного может включать системная токсичность местных анестетиков?

а. Судороги, алопеция и тела Хайнца

г.Угнетение ЦНС, гипотензия и остановка дыхания

г. Метгемоглобинемия, бронходилатация и злокачественная гипертермия

,00

г. Отек легких, шок и острая почечная недостаточность

9. Какие из следующих анальгетиков предотвращают передачу нервных импульсов путем избирательного связывания с натриевыми каналами?

а. Нестероидные противовоспалительные средства

г. Опиоиды

г. Антагонисты α-адренорецепторов

г. Местные анестетики

10.Нейроаксиальная анестезия может также обозначаться как

.

а. Bier блок

г. Блок плечевого сплетения

г. Нейролептанальгетик

г. Спинальная или эпидуральная блокада

Анестезия Миллера, Тома 1 и 2, 7-е издание. | Анестезиология

Анестезия Миллера, тома 1 и 2, 7-е издание. Рональд Д. Миллер, доктор медицины (редактор), Ларс И. Эрикссон, доктор медицины, доктор философии, Ли А. Флейшер, доктор медицины, Джанин П. Винер-Крониш, М.D., и Уильям Л. Янг, доктор медицины (младшие редакторы). Филадельфия, Черчилль Ливингстон, 2009. Страниц: 3 084 (тома 1 и 2 вместе). Цена: 429 долларов США.

Более четверти века «Анестезия » Миллера считалась столпом текстов по анестезии. Отличительной чертой этой книги является четкое и клинически полезное изложение концепций. Редакторы стандартизировали каждую главу, указав ключевые моменты, за которыми следует текст, дополненный иллюстрациями и таблицами.Каждая глава завершается резюме основных ссылок. Содержание легко читается благодаря быстрому потоку соответствующей информации. Уникальной особенностью этой книги является онлайн-доступ ко всем выдержкам из Medline, полнотекстовым обзорным статьям, связанным с каждой темой, и загружаемой видеотеке с полными презентациями процедур анестезии, включая методы регионарной анестезии под контролем проходимости дыхательных путей и ультразвуком.

Книга состоит из 102 глав, в том числе 13 новых, и разделена на девять разделов.Цветовая кодировка различных разделов книги и 1500 недавно окрашенных иллюстраций, диаграмм и таблиц позволяют читателям легко получить доступ к уникальным темам и улучшить эстетическое качество книги. В таких темах, как «Международный объем и практика анестезии», обсуждаются способы, которыми анестезия практикуется во всем мире, чтобы придать этой книге огромную международную привлекательность. Актуальные темы, касающиеся памяти и сознания во сне, а также послеоперационной когнитивной дисфункции, были добавлены в виде новых глав.Главы по респираторной физиологии, предоперационной оценке, сердечно-сосудистому и респираторному мониторингу, управлению дыхательными путями, анестезии при торакальной и кардиохирургической хирургии, ортопедической хирургии, постанестезиологическому отделению, педиатрическому отделению интенсивной терапии, лечению хронической боли и медицинской информатике написаны новыми авторами. и обновлен текущей литературой.

В качестве примера, поскольку применение ультразвука становится обычным дополнением к методам регионарной анестезии, особенно полезна новая глава по ультразвуковому руководству для регионарной анестезии и сопровождающие онлайн-видеопрезентации.На протяжении всей книги дидактический текст дополняется обилием учебных материалов, которые, кажется, были тщательно отобраны и актуальны для преподавания соответствующего материала.

Раздел Critical Care был полностью переработан с добавлением шести новых глав. Следует отметить четыре из этих новых глав. Оксид азота хорошо обсуждает использование этого замечательного соединения в педиатрической и взрослой популяции.В разделе «Протоколы интенсивной терапии» освещаются дискуссии о причинах стандартизации лечения и использования доказательной медицины. Neurologic Critical Care включает интересную презентацию о лечении черепно-мозговой травмы и ее долгосрочном социально-экономическом воздействии. В разделе заместительной почечной терапии особенно хорошо представлены физиология диализа и различные стратегии заместительной терапии, которые можно использовать в отделении интенсивной терапии.

Несмотря на то, что есть несколько отличных новых глав, я хотел бы выделить несколько особенно хороших.

В главах, посвященных размещению пациентов и принципам мониторинга, добавлены новые великолепные диаграммы, графики и таблицы. Раздел, посвященный информационным технологиям, использованию компьютеров в медицине, электронным медицинским картам, компьютеризированной записи врачей и телемедицине, добавляет полезную информацию.

Эта книга представляет собой превосходный обзор существующих научно обоснованных и передовых данных по всем аспектам анестезии.Редакторы являются признанными международными экспертами в данной области и вместе с превосходной и не менее известной группой авторов подготовили единственный фолиант. Содержание, организация, проза и многочисленные соответствующие иллюстрации делают его отличным текстом. Мне он очень понравился и очень рекомендую. Содержание исключительно хорошо написано, тщательно и снабжено ссылками. Редакторов и авторов следует еще раз поздравить с продолжением их выдающегося служения тем из нас, кто практикует эту замечательную специальность.

Вайкато Анестезия — Что такое анестезия?

Об анестезии

Слово «анестезия» образовано от двух греческих слов: «без» и «эстетика», означающего «ощущение». Существуют разные виды анестезии. На протяжении всей своей жизни большинство людей будут проходить анестезию либо во время рождения ребенка, либо во время хирургической процедуры, которая может варьироваться от относительно короткой простой операции в течение дня до серьезной операции, требующей сложных и быстрых решений для обеспечения их безопасности. .Многие из сегодняшних операций стали возможными благодаря развитию анестезии и обучению специалистов-анестезиологов.

Пациенты, проходящие анестезию, будут сопровождаться анестезиологом на всех этапах от предоперационной оценки состояния их здоровья и планирования медицинского обслуживания до тщательного наблюдения за их здоровьем и самочувствием на протяжении всей процедуры для обеспечения плавного и комфортного выздоровления.

Облегчение боли и страданий занимает центральное место в анестезиологической практике.Несмотря на возрастающую сложность хирургических операций, современная анестезия относительно безопасна благодаря высоким стандартам обучения, которые делают упор на качество и безопасность. Кроме того, были усовершенствованы лекарства и оборудование. Усиленная поддержка исследований по улучшению анестезии привела к тому, что Австралия и Новая Зеландия имеют одни из лучших показателей безопасности пациентов в мире.

Что такое анестезия?

Анестезия относится к практике введения лекарств путем инъекции или ингаляции (вдыхания), которые блокируют чувство боли и другие ощущения или вызывают глубокое бессознательное состояние, которое устраняет все ощущения, что позволяет проводить медицинские и хирургические процедуры. предпринято без причинения чрезмерного беспокойства или дискомфорта.Загрузите информационную брошюру здесь.

Типы вводимых анестетиков

Процедурная седация

Процедурная седация используется для процедур, при которых не требуется общая анестезия, и позволяет пациентам переносить процедуры, которые в противном случае были бы неудобными или болезненными. Это может быть связано с отсутствием памяти о каких-либо тревожных событиях.

Сознательная седация
Сознательная седация определяется как вызванное лекарством состояние, которое снижает уровень сознания пациента, во время которого пациент может целенаправленно реагировать на словесные команды или легкую стимуляцию прикосновением.

Обезболивание
Обезболивание — это уменьшение или устранение боли у пациента с помощью лекарств, действующих локально, таких как местные анестетики (которые мешают нервной проводимости) или в целом, таких как опиоидные препараты (которые уменьшают ощущение боли у пациента в Центральная нервная система).

Регионарная анестезия
Регионарная анестезия — это общий термин, используемый для описания нервных блокад, эпидуральных блокад, снятия боли, а также родовспоможения и блокады позвоночника.Регионарная анестезия включает инъекцию местного анестетика вблизи основных нервных пучков, кровоснабжающих такие области тела, как бедро, лодыжка, предплечье, кисть или плечо.

Регионарная анестезия иногда достигается с помощью устройства для определения местоположения нерва, такого как нервный стимулятор, или с помощью ультразвука, который представляет собой безболезненную процедуру, используемую для демонстрации внутренних структур тела с использованием звуковых волн для создания изображения. Эти устройства помогают найти выбранный нерв (-ы), чтобы можно было вводить местную анестезию с повышенной точностью.

Регионарная анестезия может использоваться отдельно или в сочетании с общей анестезией.

После того, как местный анестетик вводится в желаемую область, пациенты могут испытывать онемение и покалывание в области, снабжаемой нервами, и может стать трудно или невозможно двигать этой частью тела.

Общая анестезия
Общая анестезия вызывает лекарственное состояние, при котором пациент не реагирует ни на какие раздражители, включая боль. Это может быть связано с изменениями дыхания и кровообращения.

.