Q3 s1 на экг: VIII.4.1. Синдром SI-QIII-TIII

Содержание

Изменения ЭКГ при легочной эмболии

  • Проявления эмболии легочной артерии могут имитировать инфаркт миокарда с подъемом ST.
  • Микрососудистый спазм коронарных сосудов, индуцированный внезапной перегрузкой правого желудочка или гипоксемия приводит к резкому подъему катехоламинов и вторичному по отношению к ТЭЛА, подъема сегмента ST.
  • ТЭЛА-индуцированная элевация ST может быть связана с парадоксальной эмболией коронарных артерий

Наиболее распространенные объективные данные легочной эмболии (в порядке убывания встречаемости):

  1. Тахикардия
  2. Тахипноэ
  3. Одышка
  4. Устойчивое снижение SpO2
  5. Недавний обморок
  6. Гипотония
  7. Цианоз или бледность
  8. Повышенное потоотделение
  9. Кровохарканье
  10. Небольшая лихорадка
  11. Ослабление везикулярного дыхания

ЭКГ критерии острой легочной эмболии (в порядке распространенности):

  1. Синусовая тахикардия (8-69%)
  2. Глубокий зубец S в I (73%)
  3. Поворот сердца по часовой стрелке/задержка переходной зоны (51%)
  4. Отрицательные зубцы Т в двух и более грудных отведениях (50%) — признак ассоциируется с высоким давлением в легочной артерии
  5. Неполная или полная блокада правой ножки п Гиса (6-67%) — ассоциируется с повышениемлетальности
  6. P-pulmonale (2-31%)
  7. Поворот оси сердца вправо (23-30%)
  8. Нет изменений на ЭКГ (9-30%)
  9. Признак МакДжин-Уайта (S1Q3T3) (10-50%) — мало специфичен для легочной эмболии
  10. Наджелудочковые аритмии (18-35%)

Признак МакДжин-Уайта (S1Q3T3)

Впервые был описан МакДжин-Уайтом в 1935 году.  Является признаком острого легочного сердца. Любая причина острого легочного сердца (ТЭЛА, пневмоторакс, бронхоспазм и др.) может привести к S1Q3T3 на ЭКГ. Зубцы S в отведении I означают полную или чаще неполную блокаду ПНПГ. В отведении III отмечаются зубцы Q, небольшая элевация ST и инверсия зубца Т, эти изменения обусловлены перегрузкой правого желудочек давлением и объемом, которые вызывают нарушения реполяризации. Кроме того, преходящий левый задний гемиблок может вызвать подобные изменения. В отличие от нижнего инфаркта миокарда, зубцы q во II отведении не выявляются.

Признак Косуге (Kosuge sign). В 2007 году Kosuge и соавт. показали, что когда зубцы Т инвертированы  грудных отведениях, а также в отведениях III и V1, легочная эмболия намного более вероятна, чем ОКС. В этом исследовании, отрицательные зубцы Т в отведениях III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с ТЭЛА (р менее 0,001). Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность этой находки для диагностики ТЭЛА составляет 88%, 99%, 97% и 95%, соответственно.
 
Наличие отрицательных зубцов Т в отведениях III и V1 позволяет легко и точно дифференцировать пациентов ТЭЛА от пациентов с ОКС, имеющих только отрицательные зубцы Т в передних отведениях.
Синусовая тахикардия, инверсия зубцов Т в передних и нижних отведениях. Неспецифичные изменения ST.
В исследовании 1997 года, Ferrari и соавт. показали, что инвертированные зубцы Т в правых прекордиальных отведениях являются наиболее частым ЭКГ-признаком массивной ТЭЛА. Они обнаружили, что этот признак также был связан с наибольшей чувствительностью, специфичностью, а также положительными и отрицательными прогностическими ценностями для диагностики легочной эмболии.

Инверсия зубцов Т в передних и III отведениях, особенно на фоне тахикардии, должна заставиь вас думать о легочной эмболии! Тропонин в этом случае не может помочь, так как часто бывает повышен на фоне передней инверсии зубцов Т (причина этого до конца не ясна).

ВАЖНАЯ АКСИОМА Когда фронтальные отведения (от конечностей) предполагают нижний инфаркт миокарда, а прекордиальные отведения — передний инфаркт — подумай о легочной эмболии!
  1. Variable ECG findings associated with pulmonary embolism. Mohsen A, et al. BMJ Case Rep 2013. doi:10.1136/bcr-2013-008. http://casereports.bmj.com/content/2013/bcr-2013-008697.full.pdf
  2. ECG FINDINGS IN PULMONARY EMBOLISM. Chan TC, Vilke GM, et al. Electrocardiographic manifestations: pulmonary embolism. J Emerg Med. 200; 21(3):263-70. 
  3. Electrocardiographic Differentiation Between Acute Pulmonary Embolism and Acute Coronary Syndromes on the Basis of Negative T Waves. Masami Kosuge, MD. The American Journal of Cardiology. Volume 99, Issue 6, 15 March 2007, Pages 817–821. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002914906023745
  4. The ECG in pulmonary embolism: predictive value of negative T waves in precordial leads; 80 case reports. Ferrari E, Imbert A, Chevalier T, et al. Chest 1997;111:537-43.

Венозные тромбоэмболические осложнения — Polly E. Parsons CRITICAL CARE SECRETS

  1. Какие источники тромбоэмболии легочной артерии?

В большинстве случаев тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) возникает из-за тромбозов в системе глубоких вен нижних конечностей, особенно подвздошных, бедренных и подколенных вен. Тромбозы также могут возникать на центральных венозных катетерах и в тазовых венах у женщин с акушерскими осложнениями или недавними гинекологическими операциями. Негематологические источники ТЭЛА включают жировые частицы, околоплодную жидкость, воздух, вводимый через центральные венозные катетеры, и инородные тела, такие как тальк и хлопковые волокна у внутривенных потребителей наркотиков.

 

  1. Какие факторы риска легочной эмболии и тромбоза глубоких вен?

В основе лежат три глобальных состояния, повышающих риск венозного тромбоза, так называемая триада Вирхова: венозный стаз, тромбофилия и повреждение эндотелия стенок сосудов. Перечень конкретных факторов риска приведен ниже.

Факторы риска венозной тромбоэмболии

Венозный стаз

  • Пролонгированный постельный режим
  • Длительные авиаперелеты (более 8 часов)
  • Сердечная недостаточность

Тромбофилия

  • Онкопатология
  • Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
  • Антифосфолипидный синдром
  • Нефротический синдром
  • Воспалительное заболевание кишечника
  • Беременность
  • Заместительная гормональная терапия
  • Прием пероральных контрацептивов
  • Препараты для специфической химиотерапии

Повреждение эндотелия

  • Крупные хирургические операции
  • Травма
  • Предшествующие венозные тромбозы

 

  1. Насколько распространена венозная тромбоэмболия у пациентов в критическом состоянии?

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА часто диагностируется у пациентов в критическом состоянии. В проспективных исследованиях у 33% пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ) выявлялся ТГВ при рутинном клиническом скрининге, а 18% пациентов с травмами имели проксимальные ТГВ. В ретроспективном исследовании 27% пациентов интенсивной терапии с респираторной патологией имели ТЭЛА на вскрытии.

 

  1. Какие признаки и симптомы острой тромбоэмболии легочной артерии?

Симптомы острой ТЭЛА зависят от тромбоэмболической нагрузки, степени основного легочного паренхиматозного заболевания и способности правого желудочка приспосабливаться к острым изменениям давления. У пациентов могут присутствовать обморок, шок, тахикардия, острая правожелудочковая недостаточность, увеличенное мертвое пространство или рефрактерная гипоксемия. Однако, пациенты также могут быть относительно бессимптомными. У пациентов с сопутствующей кардиальной или респираторной патологией значительные гемодинамические нарушения могут возникнуть при меньшей окклюзии легочного сосудистого русла.

 

  1. Результаты каких лабораторных анализов могут быть полезными при диагностике ТЭЛА?

Анализ газов артериальной крови не имеют адекватных показателей для исключения ТЭЛА. Повышение уровня D-димера сыворотки крови очень чувствительно, но имеет низкую специфичность. Анализ D-димера сыворотки крови был валидирован для амбулаторных пациентов, имеющих низкую клиническую вероятность ТЭЛА. В ситуации умеренной или высокой вероятности ТЭЛА, способность даже низкого уровня D-димера исключить ТЭЛА ограничена. Тропонин и мозговой натуретический пептид (BNP) не чувствительны и не специфичны для диагностики острой ТЭЛА, но помогают в стратификации риска при наличии ТЭЛА.

 

  1. Какие электрокардиографические изменения связаны с тромбоэмболией легочной артерии?

Результаты электрокардиографии (ЭКГ) также являются непостоянными и относительно неспецифическими. Чаще всего возникают синусовая тахикардия и неспецифические изменения сегмента ST и Т-волны. Классические изменения ЭКГ – S1, Q3, T3 или блокада правой ножки пучка Гиса встречаются менее чем у 15% пациентов. Развитие ЭКГ-изменений, указывающих на острую перегрузку правого желудочка (то есть смещения вправо электрической оси сердца или пиковых зубцов P в нижних отведениях) у тяжелобольного пациента должно вызывать озабоченность по поводу потенциального ТЭЛА.

 

  1. Какие признаки ТЭЛА проявляются на рентгенограмме грудной клетки?

Рентгенография грудной клетки не может быть использована ни для постановки, ни для исключения диагноза ТЭЛА. Однако рентгенография грудной клетки помогает исключить альтернативные диагнозы. Небольшие и умеренные односторонние экссудативные плевральные выпоты встречаются примерно у трети пациентов с ТЭЛА. Хотя это не специфично для диагноза, у пациентов с инфарктом легкого иногда выявляется клиновидное затемнение, которое примыкает к плевре (горб Хэмптона). Кроме того, могут быть видимыми признаки Вестермарка – повышение прозрачности легочной ткани в зоне разветвления затромбированной артериальной ветви, выбухание конуса и дуги легочной артерии, увеличение размеров правого желудочка – при их наличии необходима дополнительная оценка вероятности ТЭЛА.

 

  1. Когда необходимо выполнение вентиляционно-перфузионного сканирования при диагностическом обследовании на ТЭЛА?

Вентиляционно-перфузионное (V/Q) сканирование может быть особенно полезным у пациентов, которым противопоказана компьютерная томография (КТ) (почечная недостаточность или аллергия на рентген-контрастные препараты). Восемьдесят семь процентов пациентов с высокой вероятностью по результатам V/Q-сканирования имеют ТЭЛА, тогда как диагноз может быть полностью исключен у пациентов с нормальными результатами V/Q-сканирования. К сожалению, более 50% результатов V/Q-сканирования являются недиагностическими (т. е. промежуточными), и требуется дальнейшее тестирование. Важно отметить, что результаты V/Q-сканирования сложнее интерпретировать у пациентов с ранее существовавшим или сопутствующим респираторным заболеванием и логистически сложно организовать у пациента в критическом состоянии. Выполнение V/Q-сканирования у интубированых пациентов часто невозможно.

 

  1. Что насчет КТ-ангиографии для диагностики тромбоэмболии легочной артерии?

Чувствительность и специфичность КТ-ангиографии превышают 90%. Более высокое разрешение изображения и повышение квалификации рентгенологов способствовали увеличению чувствительности и специфичности КТ-ангиографии. Чувствительность КТ-ангиографии для тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии более низка. Несколько исследований показали, что последующие тромбозы глубоких вен будут развиваться менее чем у 1% пациентов с отрицательным результатом диагностики ТЭЛА по КТ-ангиографии в течение следующих 3 месяцев. Кроме того, КТ-ангиография поможет с постановкой альтернативных диагнозов при патологии в грудной полости. Полезность КТ-ангиографии в ОИТ ограничена у пациентов с нарушением функции почек, невозможностью лежать ровно или заболеваниями, которые запрещают транспортировку.

 

  1. Какая роль эхокардиографии в диагностике тромбоэмболии легочной артерии?

Эхокардиография полезна для стратификации риска и для тех пациентов, чье состояние нестабильно для их транспортировки в отделение проведения процедур визуализации. До 25% пациентов с ТЭЛА демонстрируют аномалии правого желудочка (ПЖ). Данные о перегрузке объемом и давлением ПЖ включают аномальное движение межжелудочковой перегородки, расширение ПЖ и гипокинез стенок ПЖ. Эхокардиография также может диагностировать состояния, имитирующие ТЭЛА, такие как аневризма аорты, инфаркт миокарда и перикардиальная тампонада.

 

  1. Как классифицируется тромбоэмболия легочной артерии по тяжести?

ТЭЛА, как правило, классифицируются на массивные, субмассивные, и низкого уровня риска. Массивная ТЭЛА или ТЭЛА высокого риска характеризуется гемодинамической нестабильностью, обычно определяемой как снижение систолического артериального давления менее 90 мм рт.ст. в течение 15 минут, несмотря на адекватную инфузионную терапию. Субмассивная ТЭЛА или ТЭЛА промежуточного риска характеризуется доказательствами деформации и дисфункции ПЖ. Это определяется изменениями ЭКГ (блокадой правой ножки пучка Гиса или картиной перегрузки ПЖ), дилатацией ПЖ и его дисфункцией на эхокардиограмме, увеличением ПЖ на КТ-ангиографии, или повышенным уровнем тропонина или BNP. ТЭЛА низкого риска включает гемодинамически стабильных пациентов с отсутствием признаков дисфункции ПЖ.

 

  1. Какой рекомендуемый алгоритм диагностики ТЭЛА в отделении интенсивной терапии для гемодинамически стабильного пациента?

У гемодинамически стабильных пациентов, у которых подозревается ТЭЛА, начальным диагностическим исследованием должна быть КТ-ангиография. V/Q-сканирование следует рассматривать, если КТ-ангиография противопоказана. Если результаты этих исследований сомнительные, следует провести допплеровское УЗИ-сканирование нижних конечностей и эхокардиографию. Если диагноз все еще не подтвержден и клиническое подозрение на ТЭЛА высокое, может быть выполнена пульмонангиография, хотя во многих центрах отсутствует опыт интерпретации традиционной ангиографии.

 

  1. Какой рекомендуемый алгоритм диагностики тромбоэмболии легочной артерии в отделении интенсивной терапии для гемодинамически нестабильного пациента?

Антикоагулянтная терапия должна быть начата (если не противопоказана), как только заподозрена ТЭЛА. Поскольку транспортировка нестабильного пациента затруднена и потенциально небезопасна, начальными исследованиями должны быть допплеровское ультразвуковое сканирование нижних конечностей и эхокардиография, для выявления признаков дилатации или дисфункции правого желудочка. Иногда в полости ПЖ можно визуализировать тромб. Если анатомия пациента позволяет, легочный ствол, левые и правые легочные артерии могут быть визуализированы с помощью эхокардиографии для оценки тромбоза. Для выявления альтернативных диагнозов следует выполнить обзорную рентгенографию грудной клетки. Доказательства ТГВ с сопутствующей дисфункцией ПЖ по результатам эхокардиографии, в отсутствии другого альтернативного диагноза часто достаточны, чтобы установить предварительный диагноз ТЭЛА.

 

  1. Какие цели терапии субмассивной ТЭЛА или ТЭЛА низкого риска и как они достигаются?

Основными целями терапии субмассивной ТЭЛА или ТЭЛА низкого риска являются профилактика дальнейших тромботических и эмболических осложнений и содействие разрешению существующих тромбозов. В краткосрочной перспективе следует вводить нефракционированный (НФГ) или низкомолекулярный (НМГ) гепарин. Пероральная антикоагулянтная терапия может быть начата, когда состояние пациента стабилизировано и не планируется инвазивных процедур. Роль системной тромболитической терапии или катетерного прямого тромболизиса до сих пор обсуждается, без четких рекомендаций в литературе. Недавнее рандомизированное контрольное исследование системной тромболитической терапии для субмассивной ТЭЛА не показало разницы в смертности при использовании системных тромболитиков.

 

  1. Какие цели терапии массивной ТЭЛА и как они достигаются?

Главная цель терапии при массивной ТЭЛА – купирование обструктивного шока, вызванного острой недостаточностью ПЖ. Часто используется инфузионная терапия для обеспечения адекватной преднагрузки ПЖ и инфузия инотропных препаратов. На основании ограниченных клинических данных системная тромболитическая терапия рекомендуется пациентам с массивной ТЭЛА, у которых отсутствуют противопоказания, связанные с риском кровотечения. В случае успеха это может купировать обструктивный шок. Однако, риск значительного кровотечения является высоким, при этом риск внутричерепного кровоизлияния приближается к 6% в недавнем рандомизированном контрольном исследовании.

Противопоказания к тромболитической терапии

Абсолютные

  • Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе
  • Внутричерепное новообразование, артериовенозная мальформация или аневризма
  • Значительная черепно-мозговая травма
  • Активное внутреннее кровотечение (внутричерепное, забрюшинное, желудочно-кишечное, мочеполовое, респираторное)
  • Известный геморрагический диатез
  • Внутричерепная или спинальная операция в течение последних 3 месяцев
  • Нарушение мозгового кровообращения в течение последних 2 месяцев

Относительные

  • Недавнее внутреннее кровотечение
  • Недавняя операция или биопсия органа
  • Недавняя травма, в том числе сердечно-легочная реанимация
  • Венепункция несжимаемого сосуда
  • Острый перикардит
  • Подострый бактериальный эндокардит или септический тромбофлебит
  • беременность
  • Возраст более 75 лет

 

  1. Какая роль новых пероральных антикоагулянтных средств в лечении тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии?

В нескольких клинических испытаниях было показано, что пациенты, принимающие варфарин имеют международный нормализованный коэффициент (МНО) внутри терапевтического диапазона только 60% времени. В настоящее время изучаются два новых класса пероральных антикоагулянтов – прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Xa. В недавнем гайдлайне 2016 г. American College of Chest Physicians Anticoagulation, эти препараты были рекомендованы в качестве терапии первой линии для венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и ТЭЛА вместо варфарина.

 

  1. Когда следует использовать низкомолекулярный гепарин?

Низкомолекулярный гепарин предпочтительней варфарина и новых пероральных антикоагулянтов в ситуации активной злокачественной онкопатологии. В исследовании 2003 года пациенты с активной злокачественной опухолью были рандомизированы для получения либо низкомолекулярного гепарина, либо варфарина в течение 6 месяцев. Пациенты в группе низкомолекулярного гепарина имели почти 8% абсолютное снижение риска рецидива ВТЭ с обнаруживаемой разницей в риске кровотечения.

 

  1. Как долго пациент с ТЭЛА или тромбозом глубоких вен должен принимать антикоагулянтную терапию?
  • Пациенты с первым эпизодом ТЭЛА или ТГВ вследствие преходящего (обратимого) фактора риска (например, операция, травма, иммобилизация, беременность, венозный катетер, перелом бедра) должны получать антикоагулянтную терапию в течение 3 месяцев.
  • Пациенты с первым эпизодом неспровоцированного ТЭЛА или ТГВ должны лечиться в течение не менее 3 месяцев, с рекомендацией пожизненной антикоагулянтной терапии, с ежегодной оценкой рисков и преимуществ долгосрочного лечения.

 

  1. Когда следует рассматривать установку кава-фильтра в нижней полой вене?

Наиболее распространенными и принятыми показаниями для размещения фильтра нижней полой вены (КФ) являются:

  • острая ТЭЛА или проксимальный ТГВ с противопоказаниями к проведению антикоагулянтной терапии,
  • рецидивирующая острая ТЭЛА, несмотря на проведение антикоагулянтной терапии.

Пациенты с массивной ТЭЛА и плохим сердечно-легочным резервом часто рассматриваются для размещения кава-фильтра – он может снизить риск рецидива ТЭЛА в первые 7 дней на 4%, но не изменяет частоту рецидива в долгосрочной перспективе и может вызвать дополнительные осложнения без антикоагуляции. Учитывая значительно повышенный риск последующего ТГВ (21%) и тромбоза кава-фильтра (2% -10%) у пациентов с кава-фильтром, рекомендуется возобновление приема антикоагулянтов при снижении риска кровотечения и удаление фильтра при устранении опасности.

 

  1. Существуют ли важные долгосрочные последствия тромбоэмболии легочной артерии?

Легочная гипертензия наблюдается приблизительно у 4% пациентов в течение 2 лет после первого эпизода ТЭЛА – данное состояние называется хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ). Неизвестно, снижает ли тромболитическая терапия риск развития ХТЭЛГ. Пациенты, подозреваемые в наличии ХТЭЛГ, должны оцениваться с помощью V/Q-сканирования, КТ-ангиографии грудной клетки и катетеризации правого сердца. Хирургическая тромбоэмболоэктомия остается первой линией терапии. Риоцигуат – препарат для фармакологической терапии, одобренный в Соединенных Штатах для ХТЭЛГ, часто используется у пациентов с невозможностью хирургического лечения.

 

  1. Какая профилактика рекомендуется у пациентов группы риска по развитию тромбоза глубоких вен и ТЭЛА?

Фармакологическая профилактика рекомендуется всем пациентам высокого риска, у которых отсутствуют противопоказания, и, как сообщается, снижает частоту ТГВ на 67%. Существует несколько оценок стратификации риска. Хотя механические методы тромбопрофилактики (прерывистые пневматические компрессионные устройства) в целом менее эффективны, они рекомендуются пациентам, которым противопоказаны антикоагулянты. Рекомендованные лекарственные препараты для профилактики ТГВ и ТЭЛА:

  • Нефракционированный гепарин (5000 Ед подкожно каждые 8-12 часов).
  • Низкомолекулярный гепарин (доза зависит от конкретного препарата и функции почек пациента).

 

  1. Что такое синдром жировой эмболии? Кто подвержен риску его развития?

Жировая эмболия возникает почти у всех пациентов с травматическими переломами костей и во время ортопедических процедур. Она может также произойти у пациентов с панкреатитом или во время липосакции. Большинство случаев протекает бессимптомно. Синдром жировой эмболии развивается у меньшей части данных пациентов, у которых возникают признаки и симптомы со стороны дыхательной, нервной и гематологической систем, и кожных покровов. Симптомы обычно возникают через 12-72 часа после первоначальной травмы. Проявления могут быть катастрофическими с отказом правого желудочка и сердечно-сосудистым коллапсом.

 

  1. Как диагностируется синдром жировой эмболии?

Синдром жировой эмболии – это клинический диагноз. Использование бронхоскопии или катетеризации легочной артерии для обнаружения жировых частиц в альвеолярных макрофагах или крови из легочной артерии не обладает чувствительностью и специфичностью для диагностики. Критерии Gurd являются наиболее широко используемым методом диагностики.

Диагностические критерии Gurd синдрома жировой эмболии

Большие критерии (для диагностики необходим 1)

  • Петехиальная сыпь
  • Дыхательная недостаточность
  • Церебральная недостаточность

Малые критерии (для диагностики необходимо 4)

  • Тахикардия (частота сердечных сокращений более 120 ударов в минуту)
  • Лихорадка (температура более 39°C)
  • Вовлечение сетчатки глаза
  • Желтуха
  • Почечная недостаточность

Дополнительные лабораторные критерии (для диагностики необходим 1)

  • Тромбоцитопения
  • Анемия
  • Повышение СОЭ
  • Жировая макроглобулинемия

 

  1. Какая рекомендуется терапия синдрома жировой эмболии?

Терапия синдрома жировой эмболии в первую очередь поддерживающая. Никаких убедительных доказательств пользы кортикостероидов при синдроме жировой эмболии не существует, хотя их применение интенсивно изучалось. Некоторые исследования показали, что ранняя стабилизация переломов длинных костей может свести к минимуму эмболизацию костного мозга в венозную систему.

 

Ключевые моменты

 

  1. У пациентов в критическом состоянии высокая частота возникновения ВТЭ (до 33%).
  2. Клинические показатели, включая результаты лабораторных исследований и ЭКГ, не чувствительны, не специфичны для диагноза ТЭЛА. Для подтверждения диагноза необходима КТ-ангиография грудной клетки или V/Q-сканирование.
  3. ТЭЛА по тяжести классифицируется как:
  • массивная ТЭЛА (с признаками шока),
  • субмассивная ТЭЛА (с признаками деформации ПЖ)
  • ТЭЛА низкого риска (без признаков шока и деформации ПЖ).
  1. Новые пероральные антикоагулянты, ривароксабан или апиксабан, в настоящее время являются препаратами первой линии для терапии ВТЭ, как только пациент стабилизирован.

 

Peter D. Sottile and Marc Moss

Polly E. Parsons

CRITICAL CARE SECRETS

неотложный пациент с нарушениями ЭКГ, которые вы обязаны узнавать

Стивен Смит: неотложный пациент с нарушениями ЭКГ, которые вы обязаны узнавать

NEW!!! Автор Пенделл Мейерс, под редакцией Стива Смита. Оригинал от 12.03.2018 г — см. здесь.
Давайте посмотрим на эту, почти патогномоничную ЭКГ без клинического контекста (потому что, часто клинический контекст не будет таким простым, как в данном случае):

ЭКГ без клинического контекста.

Каким будет Ваш ответ? Не торопитесь. Попробуйте решить задачку сами…
Эта ЭКГ является диагностической для гемодинамически значимой острой перегрузки правых отделов сердца. Заметьте, я не сказал «для легочной эмболии», потому что любая форма выраженной острой перегрузки правых отделов сердца может привести к подобным изменениям на ЭКГ. Это включает, но не ограничивается такими состояниями, как острая ТЭЛА, обострение астмы / ХОБЛ, гипоксической вазоконстрикции при пневмонии, острой легочной гипертензии. Казуистически, такие изменения описаны при остром прекращении или перерывах во введении в/в легочных вазодилататоров.

Соответственные изменения включают синусовую тахикардию, характерную морфологию QRS, наиболее диагностическую в V3, с небольшим R, за которым следует очень глубокий зубец S с выпуклой морфологией сегмента ST. Морфология сегмента ST, характерная для перегрузки правых камер сердца появляется в нижних и передних прекардиальных отведениях в виде глубокого симметричного инвертированного зубца T.

Почему это не Wellens ??? (Морфология Wellens — относится к изменениям ЭКГ при коронарной реперфузии в передних отведениях).
Лучшим ответом будет то, что при целостном подходе к оценке ЭКГ, вместо Wellens мы просто видим острую перегрузку правых отделов сердца, и эти изменения просто не похожи на Wellens, особенно после того, как Вы видели оба этих состояния сотни раз. Да, это верно, что морфология инвертированных зубцов T может быть очень похожа на синдром передней реперфузии (Wellens). Также верно, что передняя и нижняя инверсия зубцов T может хорошо согласовываться с реперфузией окклюзированной до этого ПМЖВ типа III, несмотря на то, что Kosuge и др. продемонстрировали, что в случае отсутствия других дифференцирующих признаков, инверсия зубцов T в III отведении гораздо более вероятна при ТЭЛА, чем при  ОКС. Также верно, что при реперфузии (Wellens) во время регистрации ЭКГ острые симптомы отсутствуют. Таким образом, очень важно оценивать ЭКГ вместе с симптомами пациента!

Различия зубцов Т при легочной тромбоэмболии от зубцов T-Wellens:
  1. Синдром Wellens — это синдром безболезненного периода после ангинальной боли (в груди). Проявления коронарной реперфузии на ЭКГ должны сопровождаться значительным уменьшением или разрешением симптомов. В этом случае, во время формирования инвертированных Т  у нас имеется тяжелый пациент с нарушениями жизненно-важных функций!
  2. Острая коронарная окклюзия (особенно при реперфузии) очень редко сопровождается тахикардией. При тахикардии пациент находится в состоянии кардиогенного шока с очень плохой функцией ЛЖ при УЗИ.
  3. Зубцы Т Wellens просто выглядят по-другому. Вот пример синдрома Wellens. Мы надеемся, что вы сможете увидеть разницу:

Пример синдрома Wellens.


В частности, обратите внимание на морфологию T в V2-V3, поскольку я считаю, что это особенно полезно для доказательства острой перегрузки правых отделов:
  • Как правило, зубец S больше зубцов R;
  • Обычно имеется либо изоэлектричная точка J, либо небольшая элевация точки J, за которой следует куполообразный, выпуклый вверх сегмент ST (в виде эстакады), переходящий в инвертированнный зубец T;
  • Обычно, имеется некоторые депрессии сегмента ST в боковых отведениях (V4-V6) и нижних отведениях, также с инверсией зубцов T;
  • Обратите внимание, что эти характеристики QRS неприменимы при нестандартном сценарии, например, если у пациента вследствие перегрузки ПЖ развивается острая блокада правой ножки.

Вот, отобранные из нескольких источников изображения V2-V3 при острой перегрузке правых отделов сердца (почти все были вызваны легочной эмболией, и только один — тяжелым обострением астмы).





Отведения V2-V3 при перегрузке правых отделов сердца.


Теперь, когда мы запомнили основные изменения, давайте рассмотрим довольно интересный случай:

Женщина в 40 лет с артериальной гипертонией в анамнезе и ожирением пожаловалась на постепенно усиливающуюся одышку при небольшой физической нагрузке, а последние 4 дня и в состоянии покоя. Она также жаловалась на общую слабость, головокружение, потливость, боль в груди и кашель. На перывичном осмотре она выглядела тяжелобольной, а жизненно важные показатели указывали на тахикардию, гипоксию и пограничную гипотензию.
Вот ее исходная ЭКГ, а затем — повторная ЭКГ примерно через 15 минут:

Исходная ЭКГ 40-летней женщины (собственно, это ЭКГ, показанная вначале).

ЭКГ через 15 минут.


Было выполнено прикроватное Эхо:

Видео: очевидная выраженная перегрузка правого сердца. ЛЖ мал (недозаполняется) с хорошей функцией.

Прежде чем направить на КТ, был введен гепарин.

КТ: В обеих основных легочных артериях имеются дефекты наполнения. Согласно радиологическому отчету, ствол легочной артерии расширен до 35 мм.

Видимые дефекты распространяются двухсторонне, на долевые и сегментарные ветви диффузно по обоим легким. Это очень большой тромб.

Радиолог прокомментировал, что межжелудочковая перегородка выбухает в левой желудочек, соответствуя перегрузке ПЖ (высокому давлению в нем).


Troponin T оказался повышенным до 0,12 нг/мл, а BP — 10,676 пг/мл.
Несмотря на гепарин и поддерживающую терапию, АД снизилось, а психическое состояние пациентки ухудшилось. У нее была диагностирована массивная тромбоэмболия. Внутривенно был введен tPA с быстрым улучшением гемодинамики и психического статуса.
Дальнейшее лечение проходило без осложнений и пациентка быстро поправлялась. Вскоре, она была выписана.

Вот ее ЭКГ на второй день после значительного улучшения гемодинамики и оксигенации:

ЭКГ на 2-й день.

Ее ЭКГ на 4-й день почти полностью вернулась к норме.

Баллы обучения:
  1. Анамнез и данные физического исследования не всегда будут такими очевидными, но в сложных случаях часто очевидны находки на ЭКГ, конечно, если вы знаете, что искать.
  2. Миокард правого желудочка не знает, откуда свалилось такое бремя, но он сообщает о своей острой перегрузке посредством ЭКГ. Будет ли это ТЭЛА или тяжелой астмой, клеточная физиология миокарда точно такая же. Поэтому ЭКГ также не проводит различий между причинами острой перегрузки правых отделов.
  3. Инверсия зубцов T при реперфузии должна выявляться у пациента без боли. Такая инверсия T в передних и нижних отведениях при наличии боли, вероятно, будет вызвана острой перегрузкой правого сердца при ТЭЛА.
Основные литературные сведения касательно изменений ЭКГ при ТЭЛА
Находки на ЭКГ, свидетельствующие об острой перегрузке правого сердца могут быть выявлены в любом состоянии, связанном с быстрым подъемом давления в легочной артерии. Это список включает и гипоксию из-за «легочной гипоксической вазоконстрикции»,
ЭКГ не чувствительна к ТЭЛА, но когда выявляются такие признаки, как S1Q3T3 или инверсия T в передних отведениях, или новая БПНГ, то они имеют (+) отношение правдоподобия, а S1Q3T3 или даже просто T3 могут помочь дифференцировать Wellens от ТЭЛА.
Stein et al. обнаружили нормальную ЭКГ только у 3 из 50 пациентов с массивной ТЭЛА и 9 из 40 с субмассивной. Сегодня, однако, это количество будет выше, потому что мы диагностируем больше субмассивных ТЭЛА, даже имеющих минимальные симптомы.
Это сообщение заслуживает отдельного внимания: Marchik et al. изучали находки на ЭКГ, характерные для ТЭЛА. Из 6049 пациентов у 354 была выявлена ТЭЛА. Ученые обнаружили, что S1Q3T3 имеет коэффициент положительного правдоподобия 3,7, инверсия T в V1 и V2, 1,8; инверсия Т в V1-V3, 2.6; инвертированные T в V1-V4, 3,7; неполная БПНГ — 1,7 и тахикардия, 1.8. Наконец, они обнаружили, что S1Q3T3, инверсия Т в прекардиальных V1-V4 и тахикардия являются независимыми предикторами ТЭЛА.
Что такое S1Q3T3? Очень немногие исследования точно определяют критерии S1Q3T3. Симптом был описан еще в 1935 году, и оба параметра — S1 и Q3 были определены выраженностью 1,5 мм (0,15 мВ). В статье Marchik (при условии, что они определяли ее таким же образом, и методы этого не указывают), S1Q3T3 был обнаружен у 8,5% пациентов с ТЭЛА и 3,3% пациентов без ТЭЛА.
Kosuge et al. показали, что при инверсии Т в прекардиальных отведениях, кроме того если они инвертированы в отведениях III и V1, то эмболия легочной артерии гораздо более вероятна, чем ОКС. В этом исследовании (цитата) «отрицательные T в III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с острой ТЭЛА (p менее 0,001). Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность этих находок  для диагностики ТЭЛА составили 88%, 99%, 97% и 95% соответственно. В заключение, наличие отрицательных зубцов T как в III, так и в V1 позволяет дифференцировать ТЭЛА от ОКС у пациентов с отрицательными T в прекардиальных отведениях просто, но точно».
Witting et al. оценили пациентов с ТЭЛА, ОКС или ни с тем и ни с другим. Они выявили, что 11% ТЭЛА приводят к инверсии T в 1 мм как в отведении III, так и в  V1, против 4,6% в контрольной группе. Это не противоречит выводам Kosuge et al. что, при наличии инверсии T в правых прекардиальных отведениях и в отведении III, ТЭЛА реально выявляется чаще. По моему опыту, это правда, но нуждается в проверке в исследованиях по аналогичной методологии. Поддерживая Kosuge, Ferrari обнаружила, что передняя инверсия T была наиболее распространенным симптомом ЭКГ при массивной ТЭЛА.

Случай успешного системного тромболизиса при массивной тромбоэмболии легочной артерии на фоне беременности | Тюкачев

Аннотация

Мы представляем клинический случай успешного системного тромболизиса у беременной пациентки с массивной тромбоэмболией легочной артерии. Больная 29 лет со сроком беременности 28 нед. госпитализирована через 2 ч с момента внезапно возникшего удушья, пресинкопального состояния. Отмечена гипотония до 90/50 мм рт. ст. На электрокардиограмме регистрировались признаки перегрузки правых камер сердца в виде типичного синдрома S1 – Q3 – T3 (Мак-Джина – Уайта) и признака Косуге. По данным эхокардиоскопии верифицированы легочная гипертензия 3-й ст. (81 мм рт. ст.), увеличение правого предсердия и желудочка, трикуспидальная регургитация 3-й ст. По результатам мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости с контрастированием легочной артерии выявлены дефект контрастирования правой главной легочной артерии, окклюзирующий просвет и тромботические массы, распространяющиеся на бифуркацию левой главной легочной артерии («тромб-наездник»). Начата тромболитическая терапия рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (алтеплаза 10 мг болюсно, затем 90 мг в течение 2 ч). Пациентка ежедневно осматривалась гинекологом, оценивалась жизнеспособность плода, контроль за возможными геморрагическими осложнениями со стороны плаценты. Уже по окончании тромболизиса пациентка отмечала клиническое улучшение в виде регресса одышки. По данным контрольной эхокардиоскопии, признаки перегрузки правых камер сердца полностью регрессировали. Осложнений ни у матери, ни у плода в последующие дни до выписки не было. Неосложненные роды 25.05.16 через естественные родовые пути живой доношенной девочкой. Таким образом, при жизнеугрожающей массивной тромбоэмболии легочной артерии применение общих принципов диагностики и лечения данного заболевания у пациенток с беременностью является оправданным. Проведение тромболизиса при массивной тромбоэмболии легочной артерии позволяет уменьшить проявления легочной гипертензии, правожелудочковой недостаточности, провести роды в срок. Используемые тромболитические препараты не имеют тератогенного эффекта на поздних сроках беременности.

Поступила в редакцию 18 апреля 2017 г. Принята к печати 5 июня 2017 г.

Финансирование
Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

21222324252627

28293031   

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Апр

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

ОПРЕДЕЛЕНИЕ S1Q3T3, ЧТО ЭТО ТАКОЕ: НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ МОДЕЛЯ НАПРЯЖЕНИЯ ПРАВОЙ СЕРДЦЕ

Hinduja Nallamala, DO 1 , Emily Mathis, DO, Imran Sethi, MD, 1 Больница Св. Винсента, IN, Carmel

Номер реферата: 589

Представление случая: 53-летний мужчина, злоупотреблявший алкоголем в прошлом, доставлен в отделение неотложной помощи после предобморочного эпизода после новой кровавой рвоты и черного дегтеобразного стула.Кроме того, у него была острая двусторонняя боль в груди, которая присутствовала в покое без иррадиации или усиливалась при физической нагрузке. При поступлении у него была гипотензия, тахикардия и тахипноэ с лабораторными исследованиями, значимыми для гемоглобина 3,8 г / дл, серийных тропонинов.

Обсуждение: Симптом Макгинна-Уайта или, более известный как паттерн S1Q3T3, является неспецифическим признаком, связанным с перенапряжением правых отделов сердца1. Распространенным заблуждением является единственная ассоциация этого признака с легочной эмболией, которая является лишь одной из возможных причин перенапряжения правых отделов сердца.Крайне важно учитывать другие причины перенапряжения правых отделов сердца при оценке вашего пациента с этой находкой на ЭКГ. Левожелудочковая недостаточность является одной из частых причин деформации правых отделов сердца. Лежащая в основе легочная патология, такая как легочная эмболия, легочная гипертензия, пневмония и ХОБЛ, также может привести к перенапряжению правых отделов сердца. Не следует забывать о внутренних заболеваниях миокарда как о причинах, включая ишемию и инфильтративные заболевания. К данной патологии также могут привести клапанные и врожденные пороки.Как и у нашего пациента, нарушение наполнения может привести к перенапряжению правых отделов сердца. Геморрагический шок у пациента вызвал крайне низкую преднагрузку и нарушение наполнения, что, в свою очередь, привело к перенапряжению правых отделов сердца, что подтверждается данными ЭКГ и эхокардиограммы. Разрешение паттерна S1Q3T3 после реанимации соответствующим объемом подтверждает патофизиологию перегрузки правых отделов сердца у этого пациента.

Выводы: Симптом S1Q3T3 — редкая, но захватывающая находка в больнице. Он описывается как зубец S в отведении I и зубец Q с перевернутым зубцом Т в отведении III.Однако, когда это наблюдается, мы часто связываем его только с легочной эмболией, а не с общей причиной: перенапряжением правых отделов сердца. Важно всегда помнить об обширной дифференциальной деформации правых отделов сердца, так как это заблуждение может привести к ошибочному диагнозу и ненужному тестированию. Этот случай подчеркивает важность правильной интерпретации симптома S1Q3T3 и его связи с перенапряжением правых отделов сердца, вторичным по отношению к нарушению наполнения вследствие геморрагического шока.

ИЗОБРАЖЕНИЕ 1: Рисунок 1: Синусовая тахикардия с зубцом S в отведении I и aVL, зубцом Q и инвертированным зубцом Т в отведении III и неполной блокадой правой ножки пучка Гиса

ИЗОБРАЖЕНИЕ 2: Рисунок 2: Разрешение этого феномена S1Q3T3

Цитировать этот реферат:

Налламала, Х.; Матис, Э; Сети, И.

РАСПОЗНАВАНИЕ S1Q3T3, ЧТО ЭТО ТАКОЕ: НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПРИМЕР НАПРЯЖЕНИЯ ПРАВОЙ СЕРДЦЕ.

Резюме опубликовано на SHM Converge 2021.

Аннотация 589

Журнал госпитальной медицины.

https://shmabstracts.org/abstract/recognizing-s1q3t3-for-what-it-is-a-nonspecific-pattern-of-right-heart-strain/.

14 марта 2022 г.

<< Вернуться

Массивная легочная эмболия с кровохарканьем и изменениями ЭКГ S1Q3T3 | BMC Сердечно-сосудистые расстройства

По результатам ЭКГ в данном случае диагностирована БПНПГ и глубокий зубец S (S1) в I; отведение, зубец Q (Q3) и отрицательность T (T3) в III; отведение, названное (S1Q3T3), элевация ST в aVR и отрицательный T в II–III и aVF.Поскольку S1Q3T3 указывал на тяжелое заболевание и был ответственен за шоковое состояние пациента, это открытие делает этот случай особенным.

Массивная ТЭЛА представляет собой неотложную опасную для жизни клиническую ситуацию, которую часто путают с острым ИМ с подъемом сегмента ST и другими заболеваниями, такими как острая сердечная недостаточность, пневмония, астма, перикардит, плеврит и пневмоторакс. Клинические данные, лабораторные тесты и рентгенологические исследования полезны в дифференциальной диагностике ТЭЛА [4]. Факторами риска венозной тромбоэмболии являются пожилой возраст, длительная неподвижность, хирургическое вмешательство, переломы, использование оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность, послеродовой период, рак и антифосфолипидный синдром [6].Помимо активированной резистентности к протеину С (фактор V Лейден), наиболее распространенными наследственными тромботическими нарушениями являются дефицит протромбина G20210A, гипергомоцистеинемия, дефекты протеина С, протеина S, антитромбина III и тромбомодулина [7]. Наличие нескольких мутаций одновременно может значительно повысить восприимчивость к заболеванию. Факторы окружающей среды могут влиять на один или несколько генетических вариантов, что еще больше увеличивает риск [6].

При оценке ТЭЛА с помощью ЭКГ Т-отрицательность в V1–V4, что указывает на перегрузку правого желудочка, QR, S1Q3T3 в V1 и БПНПГ наблюдаются в тяжелых случаях, тогда как в легких случаях наблюдается только синусовая тахикардия [8].Фибрилляция предсердий является наиболее частой среди предсердных аритмий при ТЭЛА. В 54 исследованиях, проведенных Shopp et al. у 8209 пациентов частота ЭКГ-находок была следующей: тахикардия (38%), инверсия T в V1 (38%), элевация ST в aVR (36%), S1 (33%), Q3 (32%), T3 инверсия (30%) и S1Q3T3 (24%) [9]. В нашем случае имелись S1Q3T3, элевация ST в aVR, Т-отрицательность и БПНПГ в II–III/aVF, элевация ST в V1 и aVF и преобладающая Т-негативность в V1–V6. В исследовании, проведенном Kukla et al. у 255 пациентов пациенты с более высоким уровнем тропонина имели отрицательный S1Q3T3, T в V2–V4, V4–V6 депрессию сегмента ST, элевацию сегмента ST в V1–V3 и QR, а также преобладающую отрицательную реакцию T в V1 по сравнению с пациентами с нормальным уровнем тропонина. 9].В том же исследовании у пациентов с S1Q3T3 и другими изменениями ЭКГ отмечен более высокий риск смерти от острой ТЭЛА в больнице. В нашем случае уровень тропонина I был высоким, что соответствовало данным ЭКГ. Начальный и последующий уровни тропонина I составили 41 пг/мл и 2191 пг/мл соответственно. В метаанализе 10 исследований, включавших 3007 пациентов, частота сердечных сокращений была выше 100 ударов в минуту. Было обнаружено, что S1Q3T3, полная БПНПГ, инвертированные зубцы T в V1–V4, элевация ST в aVR и фибрилляция предсердий связаны с циркуляторным коллапсом и шоком [8].В нашем исследовании пациент с тахикардией и типичными находками на ЭКГ находился в состоянии шока, что аналогично метаанализу. В исследовании, проведенном Zhan et al. у 20 пациентов с гемодинамической нестабильностью S1Q3 и аномальные комплексы QRS в V1 были обнаружены у 90% пациентов. В этом исследовании была выдвинута гипотеза, что S1Q3 важен с точки зрения перегрузки правого желудочка и оценки риска, и что Т-отрицательность в III отведении развивается после ишемии правого желудочка, как и в других отведениях [10].

Таким образом, в большинстве случаев массивной ТЭЛА наблюдается внезапная смерть, которая отнесена к числу острых сердечно-сосудистых синдромов, и диагноз может быть поставлен только посмертно [11]. У пациентов с гемодинамической нестабильностью настоятельно рекомендуется ранняя диагностика с помощью эхокардиографии или CTPA. ТЭЛА может быть изолирована у пациентов, не проявляющих нестабильности. Таким образом, их можно оценить в группе низкого риска с помощью неинвазивных исследований [12]. Наличие специфических особенностей ЭКГ является одним из способов отличить ТЭЛА от инфаркта миокарда.Этот пациент выжил благодаря правильному выбору анализов, ранней диагностике и адекватному лечению. Для пациентов, поступивших в службу неотложной помощи с массивными признаками ТЭЛА, признаки перегрузки желудочков, сопровождающиеся подъемом сегмента ST и S1Q3, а также преобладающим отрицательным Т, имеют решающее значение для дифференциальной диагностики ТЭЛА и инфаркта миокарда и выбора эффективного лечения.

ЭКГ легочной эмболии

Позвольте мне начать с того, что некоторые легочные эмболии (ТЭЛА) очевидны.В этих случаях вам не нужны результаты ЭКГ легочной эмболии, чтобы поставить диагноз. Недавно мне показали ЭКГ и спросили, какой диагноз у пациентки. Я спросил своего коллегу, что больной представил. Он ответил;

«Это 68-летняя женщина с внезапным приступом одышки. Ее насыщенность на комнатном воздухе составляет 87%. У нее нет лихорадки и новая быстрая фибрилляция предсердий. Ее предыстория — метастатический рак».

Мой ответ: «У нее ТЭЛА, зачем мне смотреть ЭКГ?» Правильно, однако не всегда все так просто, и в тех же случаях, как показано в литературе, изменения ЭКГ могут быть ошибочно приняты за ишемию.

Посмотрим на изменения ЭКГ при ТЭЛА

Существуют значимые PE и незначимые. Большинство из нас ходят с PE и не знают об этом. Это те субсегментарные ТЭЛА, которые очищаются легкими. Возможно, тогда наиболее частым признаком на ЭКГ является нормальный синусовый ритм.

Вот список результатов ЭКГ у пациента с легочной эмболией.

  1. Синусовая тахикардия
  2. Наджелудочковые тахикардии, такие как СВТ или ТЭЛА
  3. S1Q3T3 – до 50%, но может встречаться у тех, у кого нет ПЭ.Это признак легочного сердца (перегрузка правого желудочка нажатием и громкостью). Другие причины легочного сердца включают: бронхоспазм, пневмоторакс и острые заболевания легких
  4. .
  5. Зубец T Инверсия в передних и нижних отведениях. Самая конкретная находка.
  6. Модель БПНПГ
  7. Отклонение оси вправо
  8. Смещение точки перехода
  9. P-pulmonale
  10. Доминирующий зубец R в V1, указывающий на дилатацию правого желудочка
S1Q3T3

Инверсия зубца Т Книзу и кпереди – наиболее специфично

Правая ось и доминантный зубец R и P pulmonale

Сдвиг точки перехода

Посмотрите видео и посетите Cardiac Bootcamp, чтобы научиться считывать все важные ЭКГ.

Симптом Макгинна-Уайта в результате ишемической болезни сердца: история болезни

Симптом S1Q3T3, также известный как симптом Макгинна-Уайта, классически связан с тромбоэмболией легочной артерии, но не является патогномоничным признаком. В нашем случае 47-летний мужчина без известных сопутствующих заболеваний был доставлен в отделение неотложной помощи машиной скорой помощи с остановкой сердца. Восстановление спонтанного кровообращения произошло примерно через 50 минут (через 35 минут сердечно-легочной реанимации.На электрокардиограмме синусовый ритм по типу s1q3t3. Лабораторные исследования выявили повышение уровня тропонина I с 1,25 мкг/л до 31,02 мкг/л. Впоследствии пациенту была проведена катетеризация сердца, которая показала: переднюю нисходящую артерию с проксимальной обструкцией 90%, первую и вторую диагональные ветви с проксимальной обструкцией 80%, левую огибающую артерию с проксимальной обструкцией 90% и доминирующую правую коронарную артерию с окклюзией в середине. треть артерии. Поэтому было принято решение о проведении операции по реваскуляризации миокарда.Он показал хорошую клиническую эволюцию и был выписан из больницы с амбулаторным возвращением.

Внезапная остановка сердца (ВОС) представляет собой внезапный гемодинамический коллапс, как правило, из-за злокачественных аритмий. Эти события чаще встречаются у пациентов со структурными заболеваниями сердца, особенно с ишемической болезнью сердца.

Электрокардиограмму (ЭКГ) следует легко выполнить во время этиологического исследования, поскольку это неинвазивный, недорогой метод, а также широко доступный в районах с ограниченными ресурсами.Это может дать некоторые ключи к разгадке этиологии SCA.

Симптом S1Q3T3, также известный как симптом Макгинна-Уайта, был описан в 1935 году Макгинном и Уайтом. Он имеет следующие вольтажные критерии: зубец S в отведении I и зубец Q в отведении III и амплитуда более 0,15 мВ (1,5 мм), связанная с инверсией зубца Т в отведении III. Это классически связано с легочной эмболией (ТЭЛА), но не патогномонично для нее.

Мужчина 47 лет, без известных сопутствующих заболеваний, доставлен в отделение неотложной помощи по поводу остановки сердца.По словам медработников, время реагирования составило 15 минут, в течение которых жена пациента ориентировалась на проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Ритм напоминал фибрилляцию желудочков. СЛР проводилась парамедиками около 35 минут до восстановления спонтанного кровообращения, выполнялись оротрахеальная интубация и дефибрилляционные маневры. Ему вводили амиодарон и адреналин. Пациент поступил интубированным с оротрахеальной трубкой и стабильными жизненными показателями.У него была преходящая депрессия сознания, затем ему была проведена искусственная вентиляция легких в отделении интенсивной терапии. У него не было истории употребления запрещенных наркотиков, но он курил с 18 лет.

Электрокардиограмма была выполнена по прибытии. Выявлена ​​блокада правой ножки пучка Гиса и мерцательная аритмия с частотой желудочковых сокращений 120 ударов в минуту. Выполнена трансторакальная эхокардиография. Он показывает умеренную сегментарную сократительную дисфункцию левого желудочка с фракцией выброса 38%, диффузной гипокинезией и акинезией задней стенки.Лабораторные исследования выявили повышение уровня тропонина I с 1,25 мкг/л до 31,02 мкг/л. Затем электрокардиограмма была повторена и показала синусовый ритм с паттерном s1q3t3 (рис. 1).

Рис. 1. Паттерн S1Q3T3 на ЭКГ.

Впоследствии пациенту была проведена катетеризация сердца, которая показала: переднюю нисходящую артерию с проксимальной обструкцией 90%, первую и вторую диагональные ветви с проксимальной обструкцией 80%, левую огибающую артерию с проксимальной обструкцией 90% и доминирующую правую коронарную артерию с окклюзией в средняя треть артерии.

В связи с этим было принято решение о проведении операции по реваскуляризации миокарда. Подкожную реваскуляризацию выполняли для первой и второй диагональных ветвей, огибающей артерии и задней нисходящей артерии. Для передней нисходящей артерии было выполнено шунтирование молочной артерии (рис. 2). Он показал хорошую клиническую эволюцию и был выписан из больницы с амбулаторным возвращением.

Рис. 2. Катетеризация сердца с окклюзией правой коронарной артерии в средней трети.

Симптом S1Q3T3, также известный как симптом Макгинна-Уайта, был описан в 1935 году Макгинном и Уайтом. Он имеет следующие вольтажные критерии: зубец S в отведении I и зубец Q в отведении III и амплитуда более 0,15 мВ (1,5 мм), связанная с инверсией зубца Т в отведении III.

Этот сигнал присутствует менее чем в 10% случаев ТЭЛА, что, как правило, указывает на худший прогноз, поскольку он отражает дисфункцию правого желудочка [1].В обсервационном когортном исследовании отделения неотложной помощи у больных, обследованных на ТЭЛА, паттерн S1Q3T3 был обнаружен у 8,5% больных с подтвержденной ТЭЛА и у 3,3% без ТЭЛА [2]. Паттерн S1Q3T3 обычно связан с ТЭЛА, однако этот сигнал не является ни чувствительным, ни специфичным для ТЭЛА и может присутствовать при заболеваниях, протекающих с дисфункцией правого желудочка.

Хотя инфаркт миокарда правого желудочка (ИМПЖ) как инфаркт миокарда с поражением только правого желудочка является редким событием, поражение правого желудочка является независимым предиктором серьезных осложнений и госпитальной летальности.Плохой исход обычно связан с глубокими гемодинамическими и электрическими осложнениями, которые возникают примерно у 50% больных [3]. Драматическим представлением RVMI является SCA.

Заболеваемость SCA увеличивается с возрастом и с сопутствующим заболеванием сердца. Кроме того, мужчины в два-три раза чаще страдают ВСС, чем женщины. [4]. Считается, что семьдесят процентов случаев SCA связаны с ишемической коронарной болезнью. Другие причины включают застойную сердечную недостаточность, гипертрофию левого желудочка, внутричерепное кровоизлияние и легочную эмболию.

Своевременно выполненная СЛР является основным фактором, определяющим прогноз. В нашем случае супругу пациента было рекомендовано провести СЛР, минимизировав повреждения из-за отсутствия спонтанного кровообращения, в основном церебрального. У нашего пациента на эхокардиограмме была обнаружена акинезия задней стенки, обусловленная данными ЭКГ из-за окклюзии правой коронарной артерии, выявленной при катетеризации сердца.

Паттерн S1Q3T3, как правило, связан с ТЭЛА, однако многие другие состояния, поражающие правый желудочек, также могут проявлять эту находку на ЭКГ.У нашего пациента была акинезия задней стенки из-за инфаркта миокарда из-за окклюзии правой коронарной артерии.

  1. Marchick MR, Courtney DM, Kabrhel C, Nordenholz KE, Plewa MC, et al. (2010) ЭКГ-признаки легочной гипертензии в 12 отведениях чаще встречаются у пациентов отделения неотложной помощи с легочной эмболией, чем у пациентов без легочной эмболии. Энн Эмерг Мед 55: 331-335. [Перекрестная ссылка]
  2. Qaddoura A, Digby GC, Kabali C, Kukla P, Zhan ZQ, et al.(1993)Инфаркт правого желудочка как независимый предиктор прогноза после острого нижнего инфаркта миокарда. N Engl J Med 328: 981-988. [Перекрестная ссылка]
  3. Siscovick DS (1993) Проблемы исследования остановки сердца: сбор данных для оценки результатов. Энн Эмерг Мед 22: 92-98. [Перекрестная ссылка]
  4. Podrid PJ (2019) Обзор внезапной остановки сердца и внезапной сердечной смерти. Пост ТВ, изд. Уолтем, Массачусетс: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (по состоянию на 3 марта 2019 г.).

Изменения ЭКГ при Легочной эмболии

Синонимы: Эмболия легочной артерии, Легочная эмболия, ТЭЛА

Определение: Легочная эмболия (ТЭЛА) представляет собой сгусток крови, который эмболизирует легкие. Когда тромб из периферических вен, правого предсердия или правого желудочка попадает в легочный контур, он эффективно блокирует продвижение крови через часть легочного ложа. Если эмбол достаточно большой, чтобы блокировать крупный сосуд (или несколько сосудов), вероятно появление клинически значимых признаков и симптомов.Жировая эмболия может возникнуть после ортопедической травмы, но воздушная эмболия или опухолевая эмболия встречаются редко.

Типы легочной эмболии:

A) В зависимости от продолжительности:

  1. Острая легочная эмболия: в течение 48 часов после появления симптомов : симптомы длятся более 2 недель (недель, месяцев или лет)

B) В зависимости от размера:

  1. Массивная: закупорка >50% крупных легочных артерий
  2. Незначительная: закупорка <50% крупных легочных артерий

Механизм изменений ЭКГ при легочной эмболии:

В малом круге кровообращения, проксимальнее закупорки, возникает высокое давление, и правое сердце испытывает острое напряжение, когда оно пытается перекачать кровь через обструкцию.Из-за этого острого или подострого повышения сопротивления легочной артерии:

  1. Возникает дилатация (не гипертрофия) правого желудочка и правого предсердия
  2. Может возникнуть ишемия правого желудочка
  3. Острая боль, тревога и гипоксия приводят к стимуляции симпатическая нервная система

Возможные изменения ЭКГ при острой легочной эмболии:

Существует около 21 ЭКГ-признака, связанного с ТЭЛА. Эти признаки могут сосуществовать, и 10 общих признаков:

  1. Синусовый ритм — частота ≥ 90% i.е. Может быть Нормальный ECG (80% случаев)
    • SINUS Tachycardia

      0 (70% случаев)
  2. S1 / Q3 Узор или S1 / RSR’3

    0 (40% случаев)
  3. S1 /Q3/T3 паттерн (25% случаев)
  4. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса / БПНПГ (7-60% случаев)
  5. Вращение QRS по часовой стрелке в прекардиальных отведениях (35% случаев)
  6. Фронтальные Ось QRS сдвиг вправо до ≥+60° в возрасте >30 лет (30% случаев)
  7. T-отрицательность: Отведения V2 и V3 (30% случаев)
  8. Высокие остроконечные зубцы P  , особенно во II и V2
  9. Классический паренхиматозный P pulmonale редко наблюдается i.е. ≥2.5 мм в II и чисто отрицатесь в AVL
  10. Atrial Flutcher
  11. (5% случаев)
  12. Complete
  13. Complete Pright Bundle Block Block / RBBB (3% случаев)

9029 Примечание: RSB = Rechtschenkellock = RBBB

9

Классическая триада выводов ЭКГ — S1Q3T3

    • Синоним: SI / QIII / TIII
    • Интерпретация:
      1. Глубая волна S в свинцом I: ≥1,5 мм
      2. Q Wave в отведении III: ≥1.5 мм
      3. Инверсия зубца Т в отведении III
    • Ни чувствительный, ни специфичный

    Надежность: ЭКГ не является ни специфичной, ни чувствительной для легочной эмболии (ТЭЛА), но может быть одним из первых признаков перегрузки правого желудочка.

    Резюме:

    1. Наличие высокого индекса подозрения: отсутствие признаков, симптомов, лабораторных показателей, результатов рентгенографии грудной клетки или ЭКГ, которые являются диагностическими для ТЭЛА или постоянно присутствуют.

    2. Всегда держите другие причины BULMONALE в дифференциалах

    3. Серийные ЭКГ важны для точного диагностики Острый PE

    4. ECG Выводы:

    • CareSt — это SINUS TACHYCARDIA
    • Классический триад ЭКГ — S1Q3T3
    • Острая правая ось отклонения (из-за нагрузки на правильное сердце)
    • ATYPIC P-PILMONALE (Vasculare)
    • Внезапная депрессия ST, инверсия T или Q в нижних или передних отведениях (имитация ЭКГ-признаков ишемии или инфаркта миокарда) (ПСВТ)

    5.Варианты лечения: кислород, постельный режим, терапия геаприном и тромболитическая терапия 1997-08-01 | AHC Media: Издательство о непрерывном медицинском образовании | Relias Media

    Резюме и комментарии

    Источник: Ferrari E, et al. ЭКГ при легочной эмболии: прогностическое значение отрицательных зубцов Т в прекардиальных отведениях — 80 историй болезни. Сундук 1997;111:537-543.

    Исследователи из Ниццы, Франция, проанализировали записи 80 последовательных пациентов, госпитализированных в специальное кардиологическое отделение по поводу острой эмболии легочной артерии (ТЭЛА), сосредоточив внимание на электрокардиограммах (ЭКГ), полученных при поступлении и позднее во время госпитализации. Всем 80 больным выполнена катетеризация правых отделов сердца и легочная ангиография; массивная ТЭЛА присутствовала у 74% пациентов и субмассивная ТЭЛА у 26%. У этих пациентов с подтвержденной тяжелой ТЭЛА инверсия зубца Т в прекардиальных отведениях была наиболее частой аномалией ЭКГ, встречаясь у 68%.Инверсия зубца T лучше коррелировала с тяжестью ТЭЛА, чем другие оцениваемые изменения ЭКГ. Среди пациентов с передней инверсией зубца Т у 90% индекс Миллера был выше 50%, что указывало на массивную ТЭЛА, а у 80% среднее давление в легочной артерии превышало 30 мм рт. Исчезновение инверсии зубца T до шестого дня госпитализации было связано с большим разрешением эмболов по индексу Миллера и среднему артериальному давлению в легочной артерии.

    КОММЕНТАРИЙ ДЭВИДА Дж.PIERSON, MD

    Классические изменения ЭКГ «S1 Q3 T3» знакомы врачам, как и тот факт, что эти изменения и другие отклонения ЭКГ, связанные с ТЭЛА, встречаются не так часто, чтобы их можно было использовать при постановке диагноза. Частота паттерна S1 Q3 T3 варьировала от примерно 10% до примерно 50% случаев в различных клинических сериях; в настоящем исследовании, в котором у необычно большого числа пациентов была массивная ТЭЛА, этот паттерн был обнаружен у 40 из 80 пациентов.

    Это исследование представляет интерес не из-за того, что оно говорит об ЭКГ при диагностике ТЭЛА, а из-за того, что оно говорит о ее ценности для оценки прогноза.При наличии переднего ишемического паттерна инверсии зубца Т сочетается с массивной ТЭЛА и представляет большую потенциальную угрозу смертности, чем субмассивная ТЭЛА. Кроме того, отсутствие разрешения этой картины в течение следующих нескольких дней предполагает, что сохраняется высокая, физиологически важная степень обструкции легочных артерий. (Доктор Пирсон — профессор медицины Вашингтонского университета и медицинский директор отделения респираторной терапии в медицинском центре Харборвью в Сиэтле.)

    острая легочная эмболия — эмболия — акут пульмонер эмболия — эмболия — экг — экг — анкара кардиолоди — калп хасталклар — мете алпаслан

    Легочная эмболия от умеренной до тяжелой может привести к нескольким изменениям на ЭКГ. Следующая ЭКГ

    результатов отражают

    деформации правого желудочка и не специфичны для острой легочной эмболии.

    Они могут быть полезны в сочетании с другими клиническими и лабораторными результаты.

    Инверсия зубца T в прекардиальных отведениях V1-V4 с сопутствующими изменениями сегмента ST или без них.

    Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).

    Образец QR или QR в отведении V1.

    Паттерн S1Q3T3: зубец S в отведении I; новый или увеличенный зубец Q в отведении III; Т инверсия волны в отведении III. Паттерн S1Q3T3 наблюдается примерно у 10% пациентов с острой легочной эмболией.

    Синусовая тахикардия.

    Аритмии: чаще всего мерцательная аритмия.

    Аномалия правого предсердия.

    Отклонение оси вправо.

    Низкое напряжение.

    Отсутствие типичных изменений на ЭКГ не исключает диагноз острой легочной эмболии.

    Раннее и успешное лечение острой тромбоэмболии легочной артерии может устранить отклонения на ЭКГ.

    Ссылки (включая ссылки на образцы ЭКГ и бесплатный полный текст)

    Case Rep Crit Care. 2018 3 апреля; 2018: 7865894. дои: 10.1155/2018/7865894. Электронная коллекция 2018.

    &nbsp Clin Cardiol 2017;40(10):814-824.

    Отчеты о клинических случаях Oxf Med. 2017 30 мая; 2017(5):omx014. doi: 10.1093/omcr/omx014. Электронная коллекция 2017 май.

    &nbsp Int Heart J 2017;58(6):1028-1033.

    &nbsp Ci Ji Yi Xue Za Zhi 2017;29(1):50-54.

    &nbsp J Thorac Dis 2017;9(11):4671-4673.

    &nbsp J Аритмия 2016;32(2):160-161.

    &nbsp Сердце Египта J 2018;70(1):41-43.

    &nbsp BMC Cardiovasc Disord 2015 18 декабря; 15:173.

    &nbsp Singapore Med J 2015;56(10):533-537.

    &nbsp Acad Emerg Med 2015;22(10):1127-1137.

    &nbsp Clin Cardiol 2015;38(4):236-242.

    &nbsp Int J Clin Exp Med 2015 Jul 15;8(7):11038-42.

    &nbsp BMJ Case Rep 2014 20 ноября 2014 г. pii: bcr2014206517. doi: 10.1136/bcr-2014-206517.

    &nbsp Turk Kardiyol Dern Ars 2014;42(3):290-293..

    &nbsp Am Fam Physician 2014;90(4):257-258.

    &nbsp World J Cardiol 2014 Mar 26;6(3):81-86.

    &nbsp Circ J 2014;78(2):483-489.

    Европейский кардиологический журнал 2008, 29:2276-2315.

    &nbsp Am J Cardiol 1994;73:298-303.

    &nbsp Am J Cardiol 2007;99:817-821.



    ЭКГ 1а. ЭКГ при острой легочной эмболии. У больного появились острые боли в грудной клетке. Уровень D-димера составлял 2 мкг/мл.
    Несмотря на то, что это не является специфичным, отрицательный зубец Т в С1, С2 и С3 является наиболее частым ЭКГ-признаком острой легочной эмболии.
    Зубец S присутствует в отведении I (S1), а зубец Т отрицательный в отведении III (Т3). но зубца Q в отведении III (Q3) нет.
    S1Q3T3 НЕ часто наблюдается при острой легочной эмболии. Также имеется отклонение оси вправо: комплекс QRS
    двухфазный в aVR, положительный в III и отрицательный в aVL. Эта ЭКГ была записана до начала тромболитическая терапия.

    Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ


    ЭКГ 1б. ЭКГ того же больного сразу после завершения тромболитической терапии с tPA.

    Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ


    Рисунок 1а.На телекардиографии того же пациента видна правая легочная артерия.

    Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ


    Рисунок 1б. КТ грудной клетки показала расширенную правую легочную артерию и тромб внутри.

    Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ



    ЭКГ 2. Приведенная выше ЭКГ принадлежит 43-летней женщине с острой тромбоэмболией легочной артерии.
    Диагноз подтвержден КТ-ангиографией грудной клетки.
    Эта ЭКГ была записана на 10-й день после появления симптомов.
    ЭХОкардиография показала расширение правого предсердия и правого желудочка. Коронарография показала нормальные коронарные артерии.
    Хотя это и не является специфичным, наиболее частым ЭКГ-признаком острой тромбоэмболии легочной артерии является отрицательный зубец T в отведениях V1–V3.
    На приведенной выше ЭКГ также присутствует умеренное отклонение оси вправо.
    S1Q3T3 не всегда наблюдается при острой легочной эмболии, как у этого пациента.

    Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ



    ЭКГ 3. Приведенная выше ЭКГ принадлежит мужчине средних лет с острой тромбоэмболией легочной артерии.
    За две недели до этой ЭКГ у него была диагностирована ишемическая болезнь сердца, и ему были имплантированы два коронарных стента.
    его Левая передняя нисходящая (LAD) и промежуточная коронарные артерии.
    В отличие от изолированной острой тромбоэмболии легочной артерии, отрицательный зубец Т у данного пациента (с сопутствующей ИБС)
    доходит до провода C5.Также виден
    S1Q3T3. Однако в отведениях II и aVF отсутствуют зубцы q ( у него не было нижнего инфаркта миокарда ).
    Основной ритм синусовый с ВБС и частым АФС.

    Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ




    Рисунки 4а, 4б, 4в. Изображения КТ грудной клетки выше принадлежат 72-летней женщине, которая жаловалась на одышку и боль в груди.
    Ее симптомы начались неделю назад.На КТ-изображениях видны тромбы в правой и левой легочных артериях.


    ЭКГ 4. Приведенная выше ЭКГ была записана в один день с КТ грудной клетки.
    Нет типичных изменений ЭКГ, позволяющих предположить диагноз острой легочной эмболии.
    На этой ЭКГ ясно видно, что отсутствие типичных признаков недостаточно для исключения диагноза острой тромбоэмболии легочной артерии.

    Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ



    ЭКГ 5.Приведенная выше ЭКГ принадлежит женщине с длительно существующей хронической системной артериальной гипертензией.
    4 дня назад у нее случился обморок из-за острой тромбоэмболии легочной артерии.
    ЭКГ показывает ускоренный узловой ритм. Частота сердечных сокращений (частота желудочков) составляет около 83 ударов в минуту. Существует также эктопия предсердий.
    тахикардия. Предсердная частота составляет около 165 в минуту. Зубцы P не связаны с комплексами QRS: полная АВ-блокада.
    Повышенный вольтаж на этой ЭКГ свидетельствует о гипертрофии левого желудочка.

    Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ



    ЭКГ 6. Приведенная выше ЭКГ принадлежит 66-летней женщине с жалобами на недавнее начало (она с трудом может пройти 5 метров и у нее появляется одышка. У нее нет известных заболеваний коронарных артерий.
    Ее эхокардиография показала расширенный и гипокинетический правый желудочек с тяжелой трикуспидальной регургитацией и
    умеренная легочная гипертензия. У нее была нормальная систолическая функция левого желудочка.
    На приведенной выше ЭКГ видны отрицательные зубцы Т в отведениях V1–V3 и уплощенные зубцы Т в отведениях V4.
    Признак S1Q3T3 также положительный.
    Никаких дополнительных ЭКГ-признаков тромбоэмболии легочной артерии у этой женщины не наблюдается.

    &nbsp
    Рисунки 6а и 6б. Приведенные выше рисунки представляют собой компьютерную томографию грудной клетки той же женщины.
    : большой тромб, закупоривающий правую главную легочную артерию. Ao: восходящая часть аорты.



    ЭКГ 7а.Приведенная выше ЭКГ принадлежит женщине 69 лет с жалобами на сильную утомляемость в течение последних 6 дней.
    Она не могла пройти и 5 метров. Однако она не жаловалась на одышку или боль в груди.
    Ритм — синусовая тахикардия с ЧСС 110 в мин.
    ЭХОкардиография показала расширенный и гипокинетический правый желудочек. Левый желудочек был в норме.

    Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ


    ЭКГ 7б.Приведенная выше компактная ЭКГ представляет собой сводку ЭКГ 7а.
    Отрицательные зубцы T на этой ЭКГ сначала были интерпретированы как острый коронарный синдром, и пациент был направлен к нам
    для срочной коронарографии.
    Однако на приведенной выше компактной ЭКГ видны типичные признаки острой тромбоэмболии легочной артерии:
    — Отрицательные зубцы T в отведениях V1-V4 (неспецифический, но наиболее частый ЭКГ-признак острой тромбоэмболии легочной артерии).
    — Низкое напряжение в грудных отведениях
    — S1Q3T3.
    Больной направлен на ангиографию легких методом компьютерной томографии (КТ).

    &nbsp >&nbsp
    На рисунках 7a, 7b и 7c представлены изображения КТ легочной ангиографии. и показать тромбы в
    основная легочная артерия и левая легочная артерия .
    Немедленно была проведена тромболитическая терапия альтеплазой. Также была начата антикоагулянтная терапия.
    Ее усталость уменьшилась в течение нескольких часов.На следующий день ее ЭХОкардиография показала регресс аномалий правого желудочка.
    Ao: восходящая часть аорты. , МЛА: Основная легочная артерия. , dAo: нисходящая аорта.


    ЭКГ 7с. Приведенная выше компактная ЭКГ была записана через 9 дней после проведения тромболитической терапии.
    К тому времени ее симптомы почти исчезли.
    Отрицательный зубец T в правых прекардиальных отведениях показал регрессию.


    ЭКГ 7д.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.