Рекомендации ишемическая болезнь сердца: Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020 | Российское кардиологическое общество (РКО)

Содержание

Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020 | Российское кардиологическое общество (РКО)

1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312(7023):71-2. doi:10.1136/bmj.312.7023.71.

2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.04.2017) “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.

3. Эпидемиологический словарь: под ред. Джона М. Ласта для Международной эпидемиологической ассоциации. 4-е изд. М., 2009. 316 с.

4. ГОСТР 52379-2005. Надлежащая клиническая практика. М.: Стандартинформ, 2005. 39 с.

5. Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ (ред. от 03.07.2016) “Об обращении лекарственных средств”.

6. Малая медицинская энциклопедия. М.: Медицинская энциклопедия, 1991-1996гг. http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/28878/CuHgpoM.

7. Андреева Н.С., Реброва О.Ю., Зорин Н. А. и др. Системы оценки достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций: сравнительная характеристика и перспективы унификации. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2012;4:10-24.

8. Руководство по кардиологии: под ред. акад. Е. И. Чазова. В 4 т. М.: Издательский дом “Практика”, 2014.

9. Карпов Ю. А., Сорокин Е. В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицинское информационное агентство, 2012. 271 с. ISBN 978-5-9986-0080-7.

10. Карпов Ю. А., Кухарчук В. В., Лякишев А. и др. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Практические рекомендации. Кардиологический вестник. 2015;3:3-33.

11. Кардиология: национальное руководство: под ред. Е. В. Шляхто. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 800 с. ISBN 978-5-9704-4810-6.

12. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines on the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: the task force for diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European society of cardiology (ESC) Eur Heart J. 2020;41:407-477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425.

13. Campeau L. Letter: Grading of angina pectoris. Circulation. 1976;54:522-3.

14. International classification of diseases ICD-10. (In Russ.) Международная классификация болезней МКБ-10. http://www.mkb10.ru.

15. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD. Fourth universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal. 2019;40(3):237-69. doi:10.1093/eurheartj/ehy462.

16. Диагностика и лечение стабильной ишемической болезни сердца. Клинические рекомендации. М.; 2013. 69 с.

17. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronaryartery disease. N Engl J Med. 1979;300:1350-8. doi:10.1056/NEJM197906143002402.

18. Genders TS, Steyerberg EW, Alkadhi H, et al. A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart. J 2011;32:1316-30. doi:10.1093/eurheartj/ehr014.

19. Foldyna B, Udelson JE, Karady J, et al. Pretest probability for patients with suspected obstructive coronary artery disease: re-evaluating Diamond-Forrester for the contemporary era and clinical implications: insights from the PROMISE trial. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018;20:574-81. doi:10.1093/ehjci/jey182.

20. Adamson PD, Newby DE, Hill CL, et al. Comparison of international guidelines for assessment of suspected stable angina: insights from the PROMISE and SCOT-HEART. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11:1301-10. doi:10.1016/j.jcmg.2018.06.021.

21. Montalescot G, SechtemU, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable Coronary artery disease of European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34:2949-3003. doi:10.1093/eurheartj/eht296.

22. Арутюнов Г.П., Бойцов С. А., Воевода М. И. и др. Коррекция гипертриглицеридемии с целью снижения остаточного риска при заболеваниях, вызванных атеросклерозом. Заключение Совета экспертов. Российский кардиологический журнал. 2019;(9):44-51. doi:10.15829/1560-4071-2019-9-44-51.

23. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Heart Journal. 2016;37(29):2315-381. doi:10.1093/eurheart/ehw106.

24. Кухарчук В. В., Коновалов Г. А., Сусеков А. В. и др. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, VI пересмотр. М., 2017. 44 с.

25. Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016;37(39):2999-3058. doi:10.1093/eurheartj/ehw272.

26. Cohn PF, Fox KM, Daly C. Silent myocardial ischemia. Circulation. 2003;108:1263-77. doi:10.1161/01.CIR.0000088001.59265.EE.

27. Androulakis A, Aznaouridis KA, Aggeli CJ, et al. Transient ST-segment depression during paroxysms of atrial fibrillation in otherwise normal individuals: relation with underlying coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1909-11. doi:10.1016/j.jacc.2007.08.005.

28. Steeds RP, Garbi M, Cardim N, et al. EACVI appropriateness criteria for the use of transthoracic echocardiography in adults: a report of literature and current practice review. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18:1191-204. doi:10.1093/ehjci/jew333.

29. Daly CA, De Stavola B, Sendon JL, et al. Predicting prognosis in stable angina — results from the Euro heart survey of stable angina: prospective observational study. BMJ. 2006;332:262-7. doi:10.1136/bmj.38695.605440.AE.

30. Smedsrud MK, Gravning J, Omland T, et al. Sensitive cardiac troponins and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in stable coronary artery disease: correlation with left ventricular function as assessed by myocardial strain. Int J Cardiovasc Imaging. 2015;31:967-73. doi:10.1007/s10554-015-0646-6.

31. Senior R, Becher H, Monaghan M, et al. Clinical practice of contrast echocardiography: recommendation by the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) 2017. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18:1205-1205af. doi:10.1093/ehjci/jex182.

32. Thomson HL, Basmadjian AJ, Rainbird AJ, et al. Contrast echocardiography improves the accuracy and reproducibility of left ventricular remodeling measurements: a prospective, randomly assigned, blinded study. J Am Coll Cardiol. 2001;38:867-75. doi:10.1016/s0735-1097(01)01416-4.

33. Greenwood JP, Ripley DP, Berry C, et al. Effect of care guided by cardiovascular magnetic resonance, myocardial perfusion scintigraphy, or NICE guidelines on subsequent unnecessary angiography rates: the CE-MARC 2 randomized clinical trial. JAMA. 2016;316:1051-60. doi:10.1001/jama.2016.12680.

34. Boogers MJ, Broersen A, Van Velzen JE, et al. Automated quantification of coronary plaque with computed tomography: comparison with intravascular ultrasound using a dedicated registration algorithm for fusion-based quantification. Eur. Heart J. 2012;33(8):1007-16. doi:10.1093/eurheartj/ehr465.

35. Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, et al. Mannheim intima-media thickness consensus. Cerebrovasc Dis. 2004;18:346-9. doi:10.1159/000081812.

36. Vlachopoulos C, Xaplanteris P, Aboyans V, et al. The role of vascular biomarkers for primary and secondary prevention. A position paper from the European Society of Cardiology Working Group on peripheral circulation: endorsed by the Association for Research into Arterial Structure and Physiology (ARTERY) Society. Atherosclerosis. 2015;241:507-32. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2015.05.007.

37. Forslund L, Hjemdahl P, Held C, et al. Ischaemia during exercise and ambulatory monitoring in patients with stable angina pectoris and healthy controls. Gender differences and relationships to catecholamines. Eur Heart J. 1998;19:578-87. doi:10.1053/euhj.1997.0819.

38. Davies RF, Goldberg AD, Forman S, et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study two-year follow-up: outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization. Circulation. 1997;95:2037-43. doi:10.1161/01.CIR.95.8.2037.

39. Stone PH, Chaitman BR, Forman S, et al. Prognostic significance of myocardial ischemia detected by ambulatory electrocardiography, exercise treadmill testing, and electrocardiogram at rest to predict cardiac events by one year (the Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study). Am J Cardiol. 1997;80:1395-401. doi:10.1016/S0002-9149(97)00706-6.

40. Versteylen MO, Joosen IA, Shaw LJ, et al. Comparison of Framingham, PROCAM, SCORE, and Diamond Forrester to predict coronary atherosclerosis and cardiovascular events. J Nucl Cardiol. 2011;18:904-11. doi:10.1007/s12350-011-9425-5.

41. Fordyce CB, Douglas PS, Roberts RS, et al. Identification of patients with stable chest pain deriving minimal value from noninvasive testing: the PROMISE minimal-risk tool, a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2017;2:400-8. doi:10.1001/jamacardio.2016.5501.

42. Jensen JM, Voss M, Hansen VB, et al. Risk stratification of patients suspected of coronary artery disease: comparison of five different models. Atherosclerosis. 2012;220:557-62. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.11.027.

43. Budoff MJ, Mayrhofer T, Ferencik M, et al. Prognostic value of coronary artery calcium in the PROMISE study (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain). Circulation. 2017;136:1993-2005. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030578.

44. Reeh J, Therming CB, Heitmann M, et al. Prediction of obstructive coronary artery disease and prognosis in patients with suspected stable angina. Eur Heart J. 2018;40:1426-35. doi:10.1093/eurheartj/ehy806.

45. Siontis GC, Mavridis D, Greenwood JP, et al. Outcomes of non-invasive diagnostic modalities for the detection of coronary artery disease: network meta-analysis of diagnostic randomised controlled trials. BMJ. 2018;360:k504. doi:10.1136/bmj.k504.

46. Hoffmann U, Ferencik M, Udelson JE, et al. Prognostic value of noninvasive cardiovascular testing in patients with stable chest pain: insights from the PROMISE trial (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain). Circulation. 2017;135:2320-32. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024360.

47. de Azevedo CF, Hadlich MS, Bezerra SG, et al. Prognostic value of CT angiography in patients with inconclusive functional stress tests. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4:740-51. doi:10.1016/j.jcmg.2011.02.017.

48. Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE, et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J. 2018;39:3322-30. doi:10.1093/eurheartj/ehy267.

49. Zacharias K, Ahmed A, Shah BN, et al. Relative clinical and economic impact of exercise echocardiography vs. exercise electrocardiography, as first line investigation in patients without known coronary artery disease and new stable angina: a randomized prospective study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18:195-202. doi:10.1093/ehjci/jew049.

50. Williams MC, Hunter A, Shah ASV, et al. Use of coronary computed tomographic angiography to guide management of patients with coronary disease. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1759-68. doi:10.1016/j.jacc.2016.02.026.

51. Knuuti J, Bengel F, Bax JJ, et al. Risks and benefits of cardiac imaging: an analysis of risks related to imaging for coronary artery disease. Eur Heart J. 2014;35:633-8. doi:10.1093/eurheartj/eht512.

52. Jorgensen ME, Andersson C, Norgaard BL, et al. Functional testing or coronary computed tomography angiography in patients with stable coronary artery disease. J AmColl Cardiol. 2017;69:1761-70. doi:10.1016/j.jacc.2017.01.046.

53. Roifman I, Wijeysundera HC, Austin PC, et al. Comparison of anatomic and clinical outcomes in patients undergoing alternative initial noninvasive testing strategies for the diagnosis of stable coronary artery disease. J Am Heart Assoc. 2017;6:e005462. doi:10.1161/JAHA.116.005462.

54. Navare SM, Mather JF, Shaw LJ, et al. Comparison of risk stratification with pharmacologic and exercise stress myocardial perfusion imaging: a meta-analysis. J Nucl Cardiol. 2004;11(5):551-61. doi:10.1016/j.nuclcard.2004.06.128.

55. Koshy AN, Ha FJ, Gow PJ, et al. Computed tomographic coronary angiography in risk stratification prior to non-cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2019;105(17):1335-42. doi:10.1136/heartjnl-2018-314649.

56. Johnson NP, Toth GG, Lai D, et al. Prognostic value of fractional flow reserve: linking physiologic severity to clinical outcomes. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1641-54. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.973.

57. Barbato E, Toth GG, Johnson NP, et al. A prospective natural history study of coronary atherosclerosis using fractional flow reserve. J Am Coll Cardiol. 2016;68:2247-55. doi:10.1016/j.jacc.2016.08.055.

58. Меркулов Е. В., Миронов В. М., Самко А. Н. Коронарная ангиография, вентрикулография, шунтография. В иллюстрациях и схемах. М.: Медиа-Медика, 2011. 100 с. ISBN: 978-5-905305-03-0.

59. Zimmermann FM, Omerovic E, Fournier S, et al. Fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention vs. medical therapy for patients with stable coronary lesions: meta-analysis of individual patient data. Eur Heart J. 2019;40(2):180-6. doi:10.1093/eurheartj/ehy812.

60. Emond M, Mock MB, Davis KB, et al. Long-term survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry. Circulation. 1994;90:2645-57. doi:10.1161/01.cir.90.6.2645.

61. DeBruyne B, Pijls NH, Kalesan B, et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med. 2012;367:991-1001. doi:10.1056/NEJMoa1205361.

62. Chamuleau SA, Meuwissen M, Koch KT, et al. Usefulness of fractional flow reserve for risk stratification of patients with multivessel coronary artery disease and an intermediate stenosis. Am J Cardiol. 2002;89(4):377-80. doi:10.1016/s0002-9149(01)02255-x.

63. Миронов В.М., Меркулов Е. В., Терещенко А. С., и др. Измерение фракционного резерва кровотока для выбора тактики лечения пациентов с многососудистым и многоуровневым поражением коронарного русла. Атеросклероз и дислипидемии. 2014;2(15):17-22.

64. Liou K, Negishi K, Ho S, et al. Detection of Obstructive Coronary Artery Disease Using Peak Systolic Global Longitudinal Strain Derived by Two-Dimensional Speckle-Tracking: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(8):724-35.e4. doi:10.1016/j.echo.2016.03.002.

65. Sara JD, Widmer RJ, Matsuzawa Y, et al. Prevalence of coronary microvascular dysfunction among patients with chest pain and nonobstructive coronary artery disease. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:1445-53. doi:10.1016/j.jcin.2015.06.017.

66. Lee BK, Lim HS, Fearon WF, et al. Invasive evaluation of patients with angina in the absence of obstructive coronary artery disease. Circulation. 2015;131:1054-60. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012636.

67. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, et al. Clinical usefulness, angiographic characteristics, and safety evaluation of intracoronary acetylcholine provocation testing among 921 consecutive white patients with unobstructed coronary arteries. Circulation. 2014;129:1723-30. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004096.

68. Schoenenberger AW, Adler E, Gujer S, et al. Prognostic value of an abnormal response to acetylcholine in patients with angina and non-obstructive coronary artery disease: longterm follow-up of the Heart Quest cohort. Int J Cardiol. 2016;221:539-45. doi:10.1016/j.ijcard.2016.07.035.

69. Aziz A, Hansen HS, Sechtem U, et al. Sex-related differences in vasomotor function in patients with angina and unobstructed coronary arteries. J Am Coll Cardiol. 2017;70:2349-58. doi:10.1016/j.jacc.2017.09.016.

70. Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. Eur Heart J. 2017;38:2565-68. doi:10.1093/eurheartj/ehv351.

71. JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circ J. 2014;78:2779-801. doi:10.1253/circj.cj-66-0098.

72. Ford TJ, Stanley B, Good R, et al. Stratified medical therapy using invasive coronary function testing in angina: the CorMicA trial. J Am Coll Cardiol. 2018;72:2841-55. doi:10.1016/j.jacc.2018.09.006.

73. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38:2739-91. doi:10.1093/eurheartj/ehx391.

74. Kass M, Allan R, Haddad H. Diagnosis of graft coronary artery disease. Curr Opin Cardiol. 2007;22:139-45. doi:10.1097/HCO.0b013e328021066b.

75. Baris N, Sipahi I, Kapadia SR, et al. Coronary angiography for follow-up of heart transplant recipients: insights from TIMI frame count and TIMI myocardial perfusion grade. J Heart Lung Transplant. 2007;26:593-7. doi:10.1016/j.healun.2007.03.016.

76. Zimmer RJ, Lee MS. Transplant coronary artery disease. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:367-77. doi:10.1016/j.jcin.2010.02.007.

77. D’Ascenzo F, Barbero U, Cerrato E, et al. Accuracy of intravascular ultrasound and optical coherence tomography in identifying functionally significant coronary stenosis according to vessel diameter: a meta-analysis of 2,581 patients and 2,807 lesions. Am Heart J. 2015;169(5):663-73. doi:10.1016/j.ahj.2015.01.013.

78. Waksman R, Legutko J, Singh J, et al. FIRST: Fractional Flow Reserve and Intravascular Ultrasound Relationship Study. J Am Coll Cardiol. 2013;61:917-23. doi:10.1016/j.jacc.2012.12.012.

79. Park SJ, Ahn JM, Kang SJ, et al. Intravascular ultrasound-derived minimal lumen area criteria for functionally significant left main coronary artery stenosis. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:868-74. doi:10.1016/j.jcin.2014.02.015.

80. Ben-Dor I, Torguson R, Deksissa T, et al. Intravascular ultrasound lumen area parameters for assessment of physiological ischemia by fractional flow reserve in intermediate coronary artery stenosis. Cardiovasc Revasc Med. 2012;13(3):177-82. doi:10.1016/j.carrev.2011.12.003.

81. Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr, et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med. 1991;325:849-53. doi:10.1056/NEJM199109193251204.

82. Maaniitty T, Stenstrom I, Bax JJ, et al. Prognostic value of coronary CT angiography with selective PET perfusion imaging in coronary artery disease. JACC Cardiovasc Imaging. 2017;10:1361-70. doi:10.1016/j.jcmg.2016.10.025.

83. SCOT-HEART investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. Lancet. 2015;385:2383-91. doi:10.1016/S0140-6736(15)60291-4.

84. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339.

85. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387:957-67.

86. Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387:435-43. doi:10.1016/S0140-6736(15)00805-3.

87. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Aspirin 3567 in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of 3568 individual participant data from randomized trials. Lancet. 2009;373:1849-60. doi:10.1016/S0140-6736(09)60503-1.

88. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348:1329-39. doi:10.1016/s0140-6736(96)09457-3.

89. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al., DAPT Study Investigators. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med. 2014;371:2155-66. doi:10.1056/NEJMoa1409312.

90. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al; ATLAS ACS 2TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;366(1):9-19. doi:10.1056/NEJMoa1112277.

91. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al; COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;377:1319-30. doi:10.1056/NEJMoa1709118.

92. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al; PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015;372(19):1791-800. doi:10.1056/NEJMoa1500857.

93. Bertrand ME, Legrand V, Boland J, et al. Randomized multicenter comparison of conventional anticoagulation versus antiplatelet therapy in unplanned and elective coronary stenting. Circulation. 1998;98(16):1597-603. doi:10.1161/01.cir.98.16.1597.

94. Urban P, Macaya C, Rupprecht HJ, et al. Randomized evaluation of anticoagulation versus antiplatelet therapy after coronary stent implantation in high-risk patients: the multicenter aspirin and ticlopidine trial after intracoronary stenting (MATTIS). Circulation. 1998; 98(20):2126-32. doi:10.1161/01.cir.98.20.2126.

95. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39:213-60. doi:10.1093/eurheartj/ehx419.

96. Michelson AD. Antiplatelet therapies for the treatment of cardiovascular disease. Nat Rev Drug Discov. 2010;9(2):154-69. doi:10.1038/nrd2957.

97. Lopes RD, Heizer G, Aronson R, et al; AUGUSTUS Investigators. Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2019;380:1509-24. doi:10.1056/NEJMoa1817083.

98. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, et al; RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2017;377:1513-24. doi:10.1056/NEJMoa1708454.

99. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med. 2016;375:2423-34. doi:10.1056/NEJMoa1611594.

100. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al; ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013;369:2093-104. doi:10.1056/NEJMoa1310907.

101. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37:2893-962. doi:10.1093/eurheartj/ehw210.

102. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, et al. Warfarin, aspirin, or both after myocardial infarction. N Engl J Med. 2002;347:969-74. doi:10.1056/NEJMoa020496.

103. Lopes RD, Leonardi S, Wojdyla DM, et al. Stent Thrombosis in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Coronary Stenting in the AUGUSTUS Trial. Circulation. 2020;141(9):781-3. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044584.

104. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, et al. Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2010;363:1909-17. doi:10.1056/NEJMoa1007964.

105. Kwok C, Shing, Jeevanantham V, et al. No consistent evidence of differential cardiovascular risk amongst proton-pump inhibitors when used with clopidogrel: Meta-analysis. Int J Cardiol. 2012;167:965-74. doi:10.1016/j.ijcard.2012.03.085.

106. Huang B, Huang Y, Li Y, et al. Adverse Cardiovascular Effects of Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Clopidogrel in Patients with Coronary Artery Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Medical Research. 2012;43:212-24. doi:10.1016/j.arcmed.2012.04.004.

107. Melloni C, Washam JB, Jones WS, et al. Conflicting Results Between Randomized Trials and Observational Studies on the Impact of Proton Pump Inhibitors on Cardiovascular Events When Coadministered With Dual Antiplatelet Therapy. Systematic Review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:47-55. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.114.001177.

108. Sehested TSG, Carlson N, Hansen PW, et al. Reduced risk of gastrointestinal bleeding associated with proton pump inhibitor therapy in patients treated with dual antiplatelet therapy after myocardial infarction. Eur Heart J. 2019;40:1963-70. doi:10.1093/eurheartj/ehz104.

109. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455.

110. Murphy SA, Pedersen TR, Gaciong ZA, et al. Effect of the PCSK9 Inhibitor Evolocumab on Total Cardiovascular Events in Patients With Cardiovascular Disease: A Prespecified Analysis From the FOURIER Trial. JAMA Cardiol. 2019;4(7):613-9. doi:10.1001/jamacardio.2019.0886.

111. Szarek M, White HD, Schwartz GG, et al. Alirocumab Reduces Total Nonfatal Cardiovascular and Fatal Events: The ODYSSEY OUTCOMES Trial. J Am Coll Cardiol. 2019;73:387-96. doi:10.1016/j.jacc.2018.10.039.

112. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341:709-17. doi:10.1056/NEJM199909023411001.

113. Rossignol P, Girerd N, Bakris G, et al. Impact of eplerenone on cardiovascular outcomes in heart failure patients with hypokalaemia. Eur J Heart Fail. 2017;19:792-9. doi:10.1002/ejhf.688.

114. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37:2129-200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128.

115. Pauly DF, Johnson BD, Anderson RD et al. In women with symptoms of cardiac ischemia, nonobstructive coronary arteries, and microvascular dysfunction, angiotensin-converting enzyme inhibition is associated with improved microvascular function: a double-blind randomized study from the National Heart, Lung and Blood Institute Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Am Heart J. 2011;162:678-84. doi:10.1016/j.ahj.2011.07.011.

116. Ong P, Athanasiadis A, Sechtem U. Pharmacotherapy for coronary microvascular dysfunction. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2015;1:65-71. doi:10.1093/ehjcvp/pvu020.

117. Crea F, Lanza G. Treatment of microvascular angina: the need for precision medicine. European Heart Journal. 2016;37:1514-6. doi:10.1093/eurheartj/ehw021.

118. Buxton A, Goldberg S, Hirshfeld JW, et al. Refractory ergonovine-induced coronary vasospasm: importance of intracoronary nitroglycerin. Am J Cardiol. 1980;46:329-34. doi:10.1016/0002-9149(80)90080-6.

119. Сергиенко В.Б., Самойленко Е., Саютина Е.В. и др. Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда у больных ИБС с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями. Кардиология. 1999;1:25-30.

120. Tsuburaya R, Takahashi J, Nakamura A et al. Beneficial effects of long acting nifedipine on coronary vasomotion abnormalities after drug-eluting stent implantation: the NOVEL study. Eur Heart J. 2016;37:2713-21. doi:10.1093/eurheartj/ehw256.

121. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK et al.; COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356:1503-16. doi:10.1056/NEJMoa070829

122. BARI Study Group 2D, Frye RL, August P et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360:2503-15. doi:10.1056/NEJMoa0805796.

123. Hueb W, Lopes N, Gersh BJ, et al. Ten-year follow-up survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): A randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation. 2010;122:949-57. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.911669.

124. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: Overview of 10-year results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet. 1994;344:563-70. doi:10.1016/s0140-6736(94)91963-1.

125. Bittl JA, He Y, Jacobs AK, et al. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Bayesian methods affirm the use of percutaneous coronary intervention to improve survival in patients with unprotected left main coronary artery disease. Circulation. 2013;127:2177-85. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000646.

126. Dzavik V, Ghali WA, Norris C, et al., Alberta for Provincial Project in Outcome Assessment Coronary Heart Disease Investigators. Long-term survival in 11,661 patients with multivessel coronary artery disease in the era of stenting: A report from the Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) Investigators. Am Heart J. 2001;142:119-26. doi:10.1067/mhj.2001.116072.

127. Lee PH, Ahn JM, Chang M, et al. Left main coronary artery disease: Secular trends in patient characteristics, treatments, and outcomes. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1233-46. doi:10.1016/j.jacc.2016.05.089.

128. Smith PK, Califf RM, Tuttle RH, et al. Selection of surgical or percutaneous coronary intervention provides differential longevity benefit. Ann Thorac Surg. 2006;82:1420-8; discussion 1428-9. doi:10.1016/j.athoracsur.2006.04.044.

129. Hannan EL, Wu C, Walford G, et al. Drug-eluting stents vs. coronary-artery bypass grafting in multivessel coronary disease. N Engl J Med. 2008;358:331-41. doi:10.1056/NEJMoa071804.

130. Hannan EL, Samadashvili Z, Cozzens K, et al. Comparative outcomes for patients who do and do not undergo percutaneous coronary intervention for stable coronary artery disease in New York. Circulation 2012;125:1870-9. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.071811.

131. Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main equivalent coronary artery disease. Long-term CASS experience. Circulation. 1995;91:2335-44. doi:10.1161/01.cir.91.9.2335.

132. Chaitman BR, Hardison RM, Adler D, et al; Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes Study G. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes randomized trial of different treatment strategies in type 2 diabetes mellitus with stable ischemic heart disease: Impact of treatment strategy on cardiac mortality and myocardial infarction. Circulation. 2009;120:2529-40. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.913111.

133. Passamani E, Davis KB, Gillespie MJ, Killip T. A randomized trial of coronary artery bypass surgery. Survival of patients with a low ejection fraction. N Engl J Med. 1985;312:1665-71. doi:10.1056/NEJM198506273122603.

134. Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, et al.; STICH Investigators. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2011;364:1607-16. doi:10.1056/NEJMoa1100356.

135. Jones RH, Kesler K, Phillips HR III, et al. Long-term survival benefits of coronary artery bypass grafting and percutaneous transluminal angioplasty in patients with coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;111:1013-25. doi:10.1016/s0022-5223(96)70378-1.

136. Baker DW, Jones R, Hodges J, et al. Management of heart failure. III. The role of revascularization in the treatment of patients with moderate or severe left ventricular systolic dysfunction. JAMA. 1994;272:1528-34. doi:10.1001/jama.272.19.1528.

137. Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, et al; STICHES Investigators. Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2016;374:1511-20. doi:10.1056/NEJMoa1602001.

138. Panza JA, Velazquez EJ, She L, et al. Extent of coronary and myocardial disease and benefit from surgical revascularization in ischemic LV dysfunction [Corrected]. J Am Coll Cardiol. 2014;64:553-61. doi:10.1016/j.jacc.2014.04.064.

139. Petrie MC, Jhund PS, She L, et al., STICH Trial Investigators. Ten-year outcomes after coronary artery bypass grafting according to age in patients with heart failure and left ventricular systolic dysfunction: An analysis of the extended follow-up of the STICH trial (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure). Circulation. 2016;134:1314-24. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024800.

140. Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ, et al; COURAGE Investigators. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: Results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation. 2008;117(10):1283-91. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.743963.

141. Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD, et al. Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation. 2003;107:2900-7. doi:10.1161/01.CIR.0000072790.23090.41

142. Gada H, Kirtane AJ, Kereiakes DJ, et al. Meta-analysis of trials on mortality after percutaneous coronary intervention compared with medical therapy in patients with stable coronary heart disease and objective evidence of myocardial ischemia. Am J Cardiol. 2015;115:1194-9. doi: 10.1016/j.amjcard.2015.01.556.

143. Stergiopoulos K, Boden WE, Hartigan P, et al. Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: A collaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Intern Med. 2014;174:232-40. doi:10.1001/jamainternmed.2013.12855.

144. Nishigaki K, Yamazaki T, Kitabatake A, et al.; Japanese Stable Angina Pectoris Study Investigators. Percutaneous coronary intervention plus medical therapy reduces the incidence of acute coronary syndrome more effectively than initial medical therapy only among patients with low-risk coronary artery disease a randomized, comparative, multicenter study. JACC Cardiovasc Interv. 2008;1:469-79. doi:10.1016/j.jcin.2008.08.002.

145. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, et al., ORBITA Investigators. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): A double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391:31-40. doi:10.1016/S0140-6736(17)32714-9.

146. Katritsis DG, Ioannidis JP. Percutaneous coronary intervention versus conservative therapy in nonacute coronary artery disease: A meta-analysis. Circulation. 2005;111:2906-12. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.104.521864.

147. Schomig A, Mehilli J, de Waha A, et al. A meta-analysis of 17 randomized trials of a percutaneous coronary intervention-based strategy in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2008;52:894-904. doi:10.1016/j.jacc.2008.05.051.

148. Trikalinos TA, Alsheikh-Ali AA, Tatsioni A, et al. Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: A quantitative 20-year synopsis and a network metaanalysis. Lancet. 2009;373:911-8. doi:10.1016/S0140-6736(09)60319-6.

149. Bangalore S, Pursnani S, Kumar S, Bagos PG. Percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy for prevention of spontaneous myocardial infarction in subjects with stable ischemic heart disease. Circulation. 2013;127:769-81. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.131961.

150. Pursnani S, Korley F, Gopaul R, et al. Percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy in stable coronary artery disease: A systematic review and metaanalysis of randomized clinical trials. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5:476-90. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.112.970954.

151. Thomas S, Gokhale R, Boden WE, Devereaux PJ. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing percutaneous coronary intervention with medical therapy in stable angina pectoris. Can J Cardiol. 2013;29:472-82. doi:10.1016/j.cjca.2012.07.010.

152. DeBruyne B, Fearon WF, Pijls NH, et al; FAME-2 Trial Investigators. Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2014;371:1208-17. doi:10.1056/NEJMoa1408758.

153. Mironov VM, Merkulov EV, Samko AN. Assessment of the fractional reserve of blood flow. Cardiology. 2012;52(8):66-71. (In Russ.) Миронов В.М., Меркулов Е.В., Самко А.Н. Оценка фракционного резерва кровотока. Кардиология. 2012;52(8):66-71.

154. Witberg G, Regev E, Chen S, et al. The prognostic effects of coronary disease severity and completeness of revascularization on mortality in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:1428-35. doi:10.1016/j.jcin.2017.04.035.

155. Chakravarty T, Sharma R, Abramowitz Y, et al. Outcomes in patients with transcatheter aortic valve replacement and left main stenting: the TAVR-LM registry. J Am Coll Cardiol. 2016;67:951-60. doi:10.1016/j.jacc.2015.10.103.

156. Kaikita K, Ogawa H. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients with Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (Revised Version 2013). Nihon Rinsho. 2016;74 Suppl 6:54-7.

157. Tanabe Y, Itoh E, Suzuki K, et al. Limited role of coronary angioplasty and stenting in coronary spastic angina with organic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1120-6. doi:10.1016/s0735-1097(02)01746-1.

158. Corcos T, David PR, Bourassa MG, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty for the treatment of variant angina. J Am Coll Cardiol. 1985;5:1046-54. doi:10.1016/s0735-1097(85)80004-8.

159. Bertrand ME, LaBlanche JM, Thieuleux FA, et al. Comparative results of percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients. J Am Coll Cardiol. 1986;8:504-8. doi:10.1016/s0735-1097(86)80174-7.

160. Prinzmetal M, Ekmekci A, Kennamer R, et al. Variantform of angina pectoris, previously undelineated syndrome. JAMA. 1960;174:1794-800. doi:10.1001/jama.1960.03030140016004.

161. MacAlpin RN. Relation of coronary arterial spasm to sites of organic stenosis. Am J Cardiol. 1980;46:143-53. doi:10.1016/0002-9149(80)90616-5.

162. Jeremias A, Kaul S, Rosengart TK, et al. The impact of revascularization on mortality in patients with nonacute coronary artery disease. Am J Med. 2009;122:152-61. doi:10.1016/j.amjmed.2008.07.027.

163. Aziz O, Rao C, Panesar SS, et al. Meta-analysis of minimally invasive internal thoracic artery bypass versus percutaneous revascularisation for isolated lesions of the left anterior descending artery. BMJ. 2007;334(7594):617. doi:10.1136/bmj.39106.476215.BE.

164. Kapoor JR, Gienger AL, Ardehali R, et al. Isolated disease of the proximal left anterior descending artery comparing the effectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass surgery. JACC Cardiovasc Interv. 2008;1:483-91. doi:10.1016/j.jcin.2008.07.001.

165. Blazek S, Holzhey D, Jungert C, et al. Comparison of bare-metal stenting with minimally invasive bypass surgery for stenosis of the left anterior descending coronary artery: 10-year follow-up of a randomized trial. JACC Cardiovasc Interv. 2013;6:20-6. doi:10.1016/j.jcin.2012.09.008.

166. Hannan EL, Zhong Y, Walford G, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus drugeluting stents for patients with isolated proximal left anterior descending disease. J Am Coll Cardiol. 2014;64:2717-26. doi:10.1016/j.jacc.2014.09.074.

167. Blazek S, Rossbach C, Borger MA, et al. Comparison of sirolimus-eluting stenting with minimally invasive bypass surgery for stenosis of the left anterior descending coronary artery: 7-year follow-up of a randomized trial. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:30-8. doi:10.1016/j.jcin.2014.08.006

168. Thiele H, Neumann-Schniedewind P, Jacobs S, et al. Randomized comparison of minimally invasive direct coronary artery bypass surgery versus sirolimus-eluting stenting in isolated proximal left anterior descending coronary artery stenosis. J Am Coll Cardiol. 2009;53:2324-31. doi:10.1016/j.jacc.2009.03.032.

169. Capodanno D, Stone GW, Morice MC, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass graft surgery in left main coronary artery disease: A metaanalysis of randomized clinical data. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1426-32. doi:10.1016/j.jacc.2011.07.005.

170. Giacoppo D, Colleran R, Cassese S, et al. Percutaneous coronary intervention vs coronary artery bypass grafting in patients with left main coronary artery stenosis: A systematic review and meta-analysis. JAMA Cardiol. 2017;2:1079-88. doi:10.1001/jamacardio.2017.2895.

171. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al; SYNTAX Investigators S. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360:961-72. doi:10.1056/NEJMoa0804626

172. Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et al; BEST Trial Investigators. Trial of everolimus-eluting stents or bypass surgery for coronary disease. N Engl J Med. 2015;372:1204-12. doi:10.1056/NEJMoa1415447

173. Chang M, Ahn JM, Lee CW, et al. Long-term mortality after coronary revascularization in nondiabetic patients with multivessel disease. J Am Coll Cardiol 2016;68:29-36. doi:10.1016/j.jacc.2016.04.034.

174. Head SJ, Davierwala PM, Serruys PW, et al. Coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention for patients with three-vessel disease: Final five-year follow-up of the SYNTAX trial. Eur Heart J. 2014;35:2821-30. doi:10.1093/eurheartj/ehu213.

175. Hakeem A, Garg N, Bhatti S, et al. Effectiveness of percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents compared with bypass surgery in diabetics with multivessel coronary disease: Comprehensive systematic review and meta-analysis of randomized clinical data. J Am Heart Assoc. 2013;2:e000354. doi:10.1161/JAHA.113.000354.

176. Herbison P, Wong CK. Has the difference in mortality between percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting in people with heart disease and diabetes changed over the years? A systematic review and meta-regression. BMJ Open. 2015;5:e010055. doi:10.1136/bmjopen-2015-010055.

177. Kamalesh M, Sharp TG, Tang XC, et al; CARDS Investigators VA. Percutaneous coronary intervention versus coronary bypass surgery in United States veterans with diabetes. J Am Coll Cardiol. 2013;61:808-16. doi:10.1016/j.jacc.2012.11.044.

178. Kappetein AP, Head SJ, Morice MC, et al, Investigators S. Treatment of complex coronary artery disease in patients with diabetes: 5-year results comparing outcomes of bypass surgery and percutaneous coronary intervention in the SYNTAX trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43:1006-13. doi:10.1093/ejcts/ezt017.

179. Kapur A, Hall RJ, Malik IS, et al. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with coronary artery bypass grafting in diabetic patients. 1-year results of the CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) trial. J Am Coll Cardiol. 2010;55:432-40. doi:10.1016/j.jacc.2009.10.014.

180. Koskinas KC, Siontis GC, Piccolo R, et al. Impact of diabetic status on outcomes after revascularization with drug-eluting stents in relation to coronary artery disease complexity: Patient-level pooled analysis of 6081 patients. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e003255. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003255.

181. Windecker S, Stortecky S, Stefanini GG, et al. Revascularisation versus medical treatment in patients with stable coronary artery disease: Network meta-analysis. BMJ. 2014;348:g3859. doi:10.1136/bmj.g3859.

182. B0naa KH, Mannsverk J, Wiseth R, et al. Drug-eluting or bare-metal stents for coronary artery disease. N Engl J Med. 2016;375:1242-52. doi:10.1056/NEJMoa1607991.

183. Palmerini T, Benedetto U, Biondi-Zoccai G, et al. Long-term safety of drug-eluting and bare-metal stents: Evidence from a comprehensive network meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2015;65:2496-507. doi:10.1016/j.jacc.2015.04.017.

184. Stefanini GG, Byrne RA, Windecker S. State of the art: coronary artery stent — past, present and future. EuroIntervention. 2017;13(6):706-16. doi:10.4244/EIJ-D-17-00557.

185. Sabate M, Windecker S, Iniguez A, et al. Everolimus-eluting bioresorbable stent vs. durable polymer everolimus-eluting metallic stent in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: Results of the randomized ABSORB ST-segment elevation myocardial infarction-TROFI II trial. Eur Heart J. 2016;37:229-40. doi:10.1093/eurheartj/ehv500.

186. Cassese S, Byrne RA, Ndrepepa G, et al. Everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds versus everolimus-eluting metallic stents: A meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet. 2016;387:537-44. doi:10.1016/S0140-6736(15)00979-4.

187. Cassese S, Byrne RA, Juni P, et al. Midterm clinical outcomes with everolimus-eluting bioresorbable scaffolds versus everolimus-eluting metallic stents for percutaneous coronary interventions: A meta-analysis of randomized trials. EuroIntervention. 2018;13:1565-73. doi:10.4244/EIJ-D-17-00492.

188. Valgimigli M, Gagnor A, Calabro P, et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: A randomized multicentre trial. Lancet. 2015;385:2465-76. doi:10.1016/S0140-6736(15)60292-6.

189. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): A randomized, parallel group, multicentre trial. Lancet. 2011;377:1409-20. doi:10.1016/S0140-6736(11)60404-2.

190. Ferrante G, Rao SV, Juni P, et al. Radial versus femoral access for coronary interventions across the entire spectrum of patients with coronary artery disease: A meta-analysis of randomized trials. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1419-34. doi:10.1016/j.jcin.2016.04.014.

191. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165. doi:10.1093/eurheartj/ehy394.

192. Gaudino M, Angelini G D, Antoniades C, et al. Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting: 30 Years of Debate. J Am Heart Assoc. 2018;7(16):e009934. doi:10.1161/JAHA.118.009934.

193. Melby SJ, Saint LL, Balsara K, et al. Complete coronary revascularization improves survival in octogenarians. Ann Thorac Surg. 2016;102:505-11. doi:10.1016/j.athoracsur.2016.01.065.

194. Taggart DP, Altman DG, Gray AM et al. Randomiz,ed trial of bilateral versus single internal-thoracic-artery grafts. N Engl J Med. 2016;375:2540-9. doi:10.1056/NEJMoa1610021.

195. Gaudino M, Tranbaugh R, Fremes S. Bilateral versus single internal thoracic artery grafts. N Engl J Med. 2017;376:e37. doi:10.1056/NEJMc1703358.

196. Gaudino M, Benedetto U, Fremes S, et al. Radial-artery or saphenous-vein grafts in coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med. 2018; 378:2069-77. doi:10.1056/NEJMoa1716026.

197. Arora RR, Chou TM, Jain D, et al. Effects of enhanced external counter pulsation on Health-Related Quality of Life continue 12 months after treatment: a sub study of the Multicenter Study of Enhanced External Counter pulsation. J Investig Med. 2002;50:25-32. doi:10.2310/6650.2002.33514.

198. Zipes DP, Svorkdal N, Berman D, et al. Spinal cord stimulation therapy for patients with refractory angina who are not candidates for revascularization. Neuromodulation. 2012;15:550-8. doi:10.1111/j.1525-1403.2012.00452.x.

199. Henry TD, Losordo DW, Traverse JH, et al. Autologous CD34+ cell therapy improves exercise capacity, angina frequency and reduces mortality in no-option refractory angina: a patient-level pooled analysis of randomized double-blinded trials. Eur Heart J. 2018;39:2208-2216. doi:10.1093/eurheartj/ehx764.

200. Briones E, Lacalle JR, Marin-Leon I, Rueda JR. Transmyocardial laser revascularization versus medical therapy for refractory angina. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2:CD003712. doi:10.1002/14651858.CD003712.pub3.

201. Dalal HM, Doherty P, Taylor RS. Cardiac rehabilitation. BMJ. 2015;351:h5000 doi:10.1136/bmj.h5000.

202. Taylor RS, Brown A, Ibrahim S, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116:682-92. doi:10.1016/j.amjmed.2004.01.009.

203. Clark AM, Hurtling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-analysis: secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med. 2005;143:659-72. doi:10.7326/0003-4819-143-9-200511010-00010.

204. Постановление Правительства РФ от 16.05.2019 N 607 “О внесении изменений в Правила признания лица инвалидом”.

205. Taylor RS, Unal B, Critchley JA, Capewell S. Mortality reductions in patients receiving exercise-based cardiac rehabilitation: how much can be attributed to cardiovascular risk factor improvements? Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006;13:369-74. doi:10.1097/01.hjr.0000199492.00967.11.

206. Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, et al. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation. 2010;121:750-8. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.891523.

207. Aldcroft SA, Taylor NF, Blackstock FC, O’Halloran PD. Psychoeducational rehabilitation for health behavior change in coronary artery disease: a systematic review of controlled trials. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2011;31:273-81. doi:10.1097/HCR.0b013e318220a7c9.

208. Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;1:CD001800. doi: 10.1002/14651858.CD001800.pub2.

209. Janssen V, De Gucht V, Dusseldorp E, Maes S. Lifestyle modification programmes for patients with coronary heart disease: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Eur J Prev Cardiol. 2013;20:620-40. doi:10.1177/2047487312462824.

210. Booth JN, 3rd, Levitan EB, Brown TM, et al. Effect of sustaining lifestyle modifications (nonsmoking, weight reduction, physical activity, and Mediterranean diet) after healing of myocardial infarction, percutaneous intervention, or coronary bypass (from the Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke Study). Am J Cardiol. 2014;113:1933-40. doi:10.1016/j.amjcard.2014.03.033.

211. Burning RS, Sturek M. Benefits of exercise training on coronary blood flow in coronary artery disease patients. Prog Cardiovasc Dis. 2015;57:443-53. doi:10.1016/j.pcad.2014.10.006.

212. Anderson L, Oldridge N, Thompson DR, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2016;67:1-12. doi:10.1016/j.jacc.2015.10.044.

213. Rauch B, Davos CH, Doherty P, et al. The prognostic effect of cardiac rehabilitation in the era of acute revascularization and statin therapy: A systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized studies — The Cardiac Rehabilitation Outcome Study (CROS). Eur J Prev Cardiol. 2016;23:1914-39. doi:10.1177/2047487316671181.

214. Benzer W, Rauch B, Schmid JP, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation in twelve European countries results of the 4916 European cardiac rehabilitation registry. Int J Cardiol. 2017;228:58-67. doi:10.1016/j.ijcard.2016.11.059.

215. Stewart RAH, Held C, Hadziosmanovic N, et al. Physical Activity and Mortality in Patients With Stable Coronary Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2017;70:1689-700. doi:10.1016/j.jacc.2017.08.017.

216. Cheng W, Zhang Z, Cheng W, et al. Associations of leisure-time physical activity with cardiovascular mortality: A systematic review and meta-analysis of 44 prospective cohort studies. Eur J Prev Cardiol. 2018;25:1864-72. doi:10.1177/2047487318795194.

217. Lahtinen M, Toukola T, Junttila MJ, et al. Effect of Changes in Physical Activity on Risk for Cardiac Death in Patients With Coronary Artery Disease. Am J Cardiol. 2018;12:143-8. doi:10.1016/j.amjcard.2017.10.002.

218. Voogdt-Pruis HR, Beusmans GH, Gorgels AP, et al. Effectiveness of nurse-delivered cardiovascular risk management in primary care: a randomized trial. Br J Gen Pract. 2010;60:40-6. doi:10.3399/bjgp10X482095.

219. Wood DA, Kotseva K, Connolly S, et al. Nurse-coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomized controlled trial. Lancet. 2008;371:1999-2012. doi:10.1016/S0140-6736(08)60868-5.

220. Slater DK, Hlatky MA, Mark DB, et al. Outcome in suspected acute myocardial infarction with normal or minimally abnormal admission electrocardiographic findings. Am J Cardiol. 1987;60(10):766-70. doi:10.1016/0002-9149(87)91020-4.

221. Lev EI, Battler A, Behar S, et al. Frequency, characteristics and outcome of patients hospitalized with acute coronary syndromes with undetermined electrocardiographic patterns. Am J Cardiol. 2003;91(2):224-7. doi:10.1016/s0002-9149(02)03111-9.

222. Rahimi K, Watzlawek S, Thiele H, et al. Incidence, time course, and predictors of early malignant ventricular arrhythmias after non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients with early invasive treatment. Eur Heart J. 2006;27:1706-11. doi:10.1093/eurheartj/ehl100.

223. Piccini JP, White JA, Mehta RH, et al. Sustained ventricular tachycardia and ventricular fibrillation complicating non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes. Circulation. 2012;126:41-9. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.071860.

224. Takx RA, Blomberg BA, El Aidi H, et al. Diagnostic accuracy of stress myocardial perfusion imaging compared to invasive coronary angiography with fractional flow reserve meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2015;8(1):e002666. doi:10.1161/CIRCIMAGING.114.002666.

225. Danad I, Szymonifka J, Twisk JWR, et al. Diagnostic performance of cardiac imaging methods to diagnose ischaemia-causing coronary artery disease when directly compared with fractional flow reserve as a reference standard: a meta-analysis. Eur Heart J. 2017;38(13):991-8. doi:10.1093/eurheartj/ehw095.

226. Abdelmoneim SS, Dhoble A, Bernier M, et al. Quantitative myocardial contrast echocardiography during pharmacological stress for diagnosis of coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy studies. Eur J Echocardiogr. 2009;10(7):813-25. doi:10.1093/ejechocard/jep084.

227. Mowatt G, Brazzelli M, Gemmell H, et al. Systematic review of the prognostic effectiveness of SPECT myocardial perfusion scintigraphy in patients with suspected or known coronary artery disease and following myocardial infarction. Nucl Med Commun. 2005;26(3):217-29. doi:10.1097/00006231-200503000-00006.

Рекомендации ESC 2019 по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов (стабильной ИБС): обзор изменений

Одними из 5 новых рекомендаций, представленных на Европейском конгрессе кардиологов в Париже, стали рекомендации по диагностике и лечению пациентов с хроническим коронарным синдромом (ХрКС).

Их наиболее очевидным изменением стало обновление названия. Так, использующийся в прежних рекомендациях (2013 г.) термин «стабильная коронарная (ишемическая) болезнь» был заменен на «хронические коронарные синдромы». По мнению авторов, подобный термин более ярко противопоставляет ХрКС острому коронарному синдрому, подчеркивая его хроническое течение (от момента образования атеросклеротической бляшки до функциональных нарушений коронарных артерий), которое может быть модифицировано образом жизни, фармакологической терапией или реваскуляризацией, что в конечном итоге приведет к стабилизации или даже некоторому регрессу естественного течения болезни.

В соответствии с клиническим многообразием пациентов, имеющих или возможно имеющих ХрКС, было выделено 6 наиболее распространенных клинических сценариев:

— пациенты с подозрением на ишемическую болезнь сердца с стабильными симптомами стенокардии и/или одышки;

— пациенты с вновь развившейся сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка и подозрением на ишемическую болезнь сердца;

— бессимптомные или симптомные стабильные пациенты, перенесшие острый коронарный синдром или реваскуляризацию менее 1 года назад;

— бессимптомные или симптомные пациенты через более, чем 1 год после установления диагноза или реваскуляризации;

— пациенты, имеющие стенокардию, с возможным вазоспастическим или микрососудистым патогенезом болезни;

— бессимптомные пациенты, у которых ишемическая болезнь сердца была обнаружена при скрининге.

Сообщается, что все эти сценарии расцениваются как ХрКС, однако включают разных по риску дальнейших сердечно-сосудистых событий пациентов, причем любой клинический сценарий может закончится дестабилизацией в виде развития острого коронарного синдрома.

Существенные изменения претерпел алгоритм диагностики ХрКС. Так, если раньше (2013 г.) он преимущественно основывался на оценке предтестовой вероятности ишемической болезни сердца, то в новых (2019 г.) рекомендациях введена концепция клинической вероятности ишемической болезни сердца, которая включает оценку как уже упомянутой предтестовой вероятности, так и различных детерминант, повышающих или понижающих вероятность наличия ишемической болезни сердца.

Уменьшают вероятность ишемической болезни сердца

Увеличивают вероятность ишемической болезни сердца

нормальная ЭКГ при нагрузке

факторы риска
(дислипидемия, сахарный диабет,
артериальная гипертония, курение,
семейный анамнез)

отсутствие коронарного кальция при КТ 

(индекс Агатстона = 0)

изменения на ЭКГ покоя 

(зубец Q, изменения ST/T)

 

дисфункция левого желудочка

 

ненормальная ЭКГ при нагрузке

 

наличие коронарного кальция при КТ

 

Сама же шкала оценки предтестовой вероятности также несколько изменилась. Теперь максимальная градация возраста в ней составляет 70+ (ранее >80), а в качестве клинического симптома добавилась одышка. Сообщается, что согласно исследованиям шкала, используемая ранее, существенно завышала вероятность наличия ишемической болезни сердца, в связи с чем в новой шкале цифры вероятности наличия имешической болезни сердца были пересмотрены и уменьшены для всех категорий пациентов. Однако стоит отметить, что наблюдательные исследования, ставшие основанием для этих изменений, выполнялись в странах с относительно низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем в менее благополучных странах, например, в России новая шкала может недооценивать риск наличия ишемической болезни сердца.

Визуализирующие методики укрепили свои позиции в диагностике ишемической болезни сердца; подчеркивается, что выбор конкретного способа визуализации должен основываться на клинической вероятности ишемической болезни сердца, характеристиках пациента, доступности и уровня выполнимости методики в конкретном центре. Стресс-ЭКГ теперь не рекомендована для диагностики ишемической болезни сердца даже в отсутствие визуализирующих методов исследования (IIb).

В терапии изменения коснулись усиления позиций двойной антиагрегантной терапии у пациентов, имеющих высокий риск ишемических событий и низкий риск кровотечений (IIa).

Результаты наиболее ключевых исследований среди пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших ЧКВ (PIONEERAF-PCI, RE-DUALPCIи AUGUSTUS) стали основанием для рекомендации сокращения срока тройной терапии до 1 недели у пациентов с неосложненным ЧКВ, низким риском тромбоза стента и высоким риском кровотечений (IIa), и до ≥1, но ≤6 мес. (точная продолжительность – на усмотрение лечащего врача) в том случае, если риск тромбоза стента превышает риск кровотечений (IIa). При этом подчеркивается преимущество прямых пероральных антикоагулянтов перед варфарином в данной клинической ситуации (I).

Рекомендации по липидснижающей терапии соответствуют таковым, опубликованным в руководстве по терапии дислипидемий.

Положительные результаты исследований с ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 и агонистами глюкаконоподобного пептида-1 послужили основанием к рекомендации по преимущественному назначению препаратов данных классов у пациентов с ХрКС и сахарным диабетом (I).

И, наконец, уже традиционно отдельная глава рекомендаций посвящена обсуждению важности коррекции образа жизни. Для облегчения некоторых вмешательств добавлены мнемонические правила – например, «5As» для прекращения курения.

Более подробно с рекомендациями можно ознакомиться на сайте Европейского общества кардиологов: http://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Chronic-Coronary-Syndromes
Ожидается, что рекомендации будут переведены на русский язык к концу 2019 года.

Источник:
1.Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. Eur Heart J. 2019:pii:ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. [Epub ahead of print].
2.Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.

internist.ru

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Термин «Ишемическая болезнь сердца» включает в себя группу заболеваний:

  • инфаркт миокарда
  • атеросклеротический кардиосклероз
  • стенокардию.

Стенокардия (синоним Грудная жаба) характеризуется приступами резкой загрудинной боли и дискомфортом в области грудной клетки вследствие недостатка кровоснабжения определенного участка сердца.  Сила приступов различна, в редких случаях он заканчивается смертью. Основная причина болезни – атеросклероз венечных артерий сердца.

Для постановки точного диагноза следует исключить и ряд других заболеваний, которые могут проявляться болью в области сердца: остеохондроз позвоночника, опоясывающий герпес, болезни пищевода и желудка, заболевания легких, кардионевроз, перикардит.

Виды стенокардии

Существуют следующие виды заболевания, которые зависят от клинической картины:

Стенокардия напряжения

Одно из основных проявлений ИБС. В результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по суженным вследствие атеросклероза артериям возникает ишемия миокарда, которая проявляется болью за грудиной или одышкой и резкой утомляемостью при нагрузках.

Стабильная стенокардия напряжения подразделяется на четыре функциональных класса. Функциональные классы стенокардии разработаны для точной диагностики и включают самую разнообразную клиническую информацию (например, ходьба без особых физических затрат по ровной местности и подъем в быстром темпе по лестнице).

Вариантная (спонтанная) стенокардия

Характеризуется непредсказуемым появлением, т.е. боль может появляться и в покое. Она не возникает как ответ сердца на эмоциональную и физическую нагрузку и отличается от стенокардии напряжения тем, что в ее основе, как правило, лежит спазм венечных артерий сердца, а не только атеросклеротическое их поражение.

Нестабильная стенокардия

Требует безотлагательной госпитализации, есть высокая вероятность развития инфаркта миокарда.

Симптомы

Основные симптомы включают:

  • острую загрудинную боль, иррадиирущую с левой (или правой) стороны в нижнюю челюсть, руку, лопатку
  • одышку
  • ощущение удушья и нехватки воздуха
  • чувство страха, тревоги
  • усиление болезненности в левой загрудинной области при попытке глубокого вдоха
  • повышенная потливость
  • тахикардию
  • отклонение артериального давления от нормы (низкое или высокое).

Основные факторы развития заболевания, при которых возникают симптомы стенокардии, включают в себя

  • возраст (чаще после 40 лет)
  • пол (мужчины заболевают ИБС в среднем на 10 лет раньше женщин)
  • наследственный фактор.

Большую роль в формировании заболевания играет избыточная масса тела, наличие в анамнезе таких болезней как: сахарный диабет, артериальная гипертензия, повышенная свертываемость крови, метаболический сидром, эмоциональная лабильность, недостаток физической активности, курение и алкоголизм.

Диагностика

В диагностике стенокардии необходим взвешенный и грамотный подход, т.к. при нестабильной стенокардии возможно ухудшение состояния пациента вплоть до развития инфаркта миокарда. Каждое исследование должно быть обоснованным.

  • ЭКГ
  • суточное мониторирование ЭКГ
  • велоэргометрия или тредмил (нагрузочная проба с одновременной регистрацией ЭКГ)
  • ЭхоКГ
  • стресс-ЭхоКГ
  • коронарная ангиография
  • сцинтиграфия миокарда

В Клинике ЭКСПЕРТ врачи кардиологи являются также врачами функциональной диагностики. Они взвесят все риски перед проведением обследования.

Лечение

Цели лечения – улучшение прогноза (профилактика инфаркта) и устранение симптомов заболевания. Применяют немедикаментозные (спорт, диета), медикаментозные (таблетированные препараты и капельные инфузии) и хирургические методы лечения.

В Клинике ЭКСПЕРТ у пациентов есть возможность получить полноценную консультацию врача кардиолога по изменению образа жизни и модификации факторов риска. При необходимости возможно лечение в дневном стационаре под наблюдением опытного медицинского персонала.

Прогноз

Для составления точной картины необходимо учитывать множество показателей, которые дадут возможность врачу оценить степень повреждения миокарда. 

Не стоит рисковать своей жизнью. Помощь при стенокардии может включать лишь временные меры для облегчения состояния больного перед обращением к квалифицированному врачу кардиологу.

Обращение к врачу при признаках ишемической болезни сердца должно быть немедленным!

Рекомендации

Для предотвращения приступов стенокардии необходимо:

  • бросить курить
  • контроль уровня холестерина, при необходимости диета с низким содержанием жиров
  • выполнять дозированный и подобранный врачом комплекс физических упражнений
  • избегать стрессов
  • вести здоровый образ жизни

Рациональное питание, дозированные физические нагрузки и регулярное наблюдение у квалифицированного врача способны спасти больного стенокардией от операции на сердце.

Часто задаваемые вопросы

Как избежать возникновения стенокардии?

Чтобы не было стенокардии, нужно по возможности препятствовать развитию атеросклероза, т.к. в подавляющем большинстве случаев именно он является причиной стенокардии. Как известно, многие факторы непосредственно влияют на образование атерослеротических бляшек. Пол, возраст, наследственность — это предрасполагающие факторы, которые не поддаются изменениям, однако другие факторы можно контролировать и даже предотвращать:

  • высокое артериальное давление
  • курение
  • высокий уровень холестерина
  • избыточный вес
  • диабет
  • низкая физическая активность
  • стрессы

Изменить эти факторы в Ваших руках!

Можно ли полностью излечиться от стенокардии?

Стенокардия, как правило, возникает в результате поражения коронарных артерий, кровоснабжающих миокард, атеросклерозом, а это хронический неизлечимый процесс. Однако, при правильно подобранной схеме лечения можно добиться того, что наступит длительная ремиссия и приступы стенокардии беспокоить не будут. Также в настоящее время при необходимости возможна установка стента в суженный просвет сосуда для восстановления кровообращения или операция МКШ/АКШ — это хирургическое вмешательство, в результате которого восстанавливается кровоток сердца ниже места сужения сосуда. При этой хирургической манипуляции вокруг места сужения создают другой путь для кровотока к той части сердца, которая не снабжалась кровью.

Где болит при приступе стенокардии?

Характерной именно для стенокардии является приступообразная боль за грудиной, по центру грудной клетки. Боль сжимающего, давящего характера, чаще связана с физической или психоэмоциональной нагрузкой и проходит при ее прекращении. Боль может отдаваться в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть и ключицу. Если используются нитраты, то эффект при стенокардии не отсроченный, он развивается незамедлительно, в течение 1-2 минут.

Есть ли способы справиться с приступом стенокардии без лекарственных средств?

Поскольку у многих людей приступы стенокардии возникают при физической нагрузке, то иногда просто прекращение нагрузки (ходьбы и т. д.) и отдых могут привести к прекращению боли. Однако люди, страдающие стенокардией, должны всегда иметь при себе нитроглицерин или нитроспрей, для того чтобы в течение одной-двух минут купировать приступ боли. Не следует задерживать время до приема нитроглицерина, так как боль – это проявление ишемии миокарда (недостаточности его кровоснабжения), и если она сохраняется, то могут возникнуть очаги некроза в миокарде (клетки миокарда могут погибнуть). Если приступы стенокардии участились, необходимо срочно обратиться к врачу кардиологу.

Какие препараты помогут при приступе стенокардии?

Приступ стенокардии необходимо купировать как можно раньше от момента его возникновения, т.к. затянувшаяся ишемия приведет к развитию некроза, т.е. инфаркта миокарда. Если приступ возник впервые в жизни, вызовите скорую помощь. Самостоятельно можно принять таблетку нитроглицерина или использовать нитроспрей под язык. Эффект наступит в течение 1-2 минут и длится недолго, 10-15 минут. Принимать препарат лучше сидя или лежа, так как может возникнуть кратковременное снижение артериального давления, головокружение, головная боль, шум в ушах – эти симптомы безопасны и являются следствием действия нитроглицерина. При возобновлении болей можно принять нитроглицерин повторно, т.к. он не кумулируется в организме, в течение суток возможен многократный прием препарата (до 6 таблеток в сутки). При повышенном давлении необходимо снизить его до нормальных цифр.

Всем больным, перенесшим приступ стенокардии, необходимо выполнение ЭКГ и решение вопроса врачом кардиологом о госпитализации в стационар.

Почему необходимо отказаться от курения? Как курение усугубляет течение стенокардии?

Если вы курите и у вас есть стенокардия, то самое лучшее, что вы можете сделать в помощь своему сердцу, это бросить курить!

Исследования показали, что уровень смертности у тех больных стенокардией, которые бросили курить, в 2 раза снизился по сравнению с теми, кто продолжает курить. Почему? В основе стенокардии лежит нехватка кислорода в сердечной мышце, а курение повышает уровень углекислоты в крови, и она вытесняет кислород в крови. Это приводит к кислородному голоданию сердечной мышцы. Также курение способствует повышению вязкости крови. Курение учащает и отягощает приступы стенокардии, многократно увеличивает риск возникновения инфаркта миокарда. Прекращение курения устраняет неблагоприятное воздействие никотина на коронарные артерии, приступы стенокардии исчезают или становятся реже.

Важно: замена сигарет сигарами и трубочным табаком, переход на сигареты с меньшим содержанием смол и никотина не уменьшают сердечно-сосудистый риск!

Вопреки расхожему мнению, резкий отказ от курения не вреден, преодоление этой вредной привычки дает бесспорный положительный эффект независимо от стажа курения.

Нужно быть готовым к тому, что иногда при отказе от курения возникает депрессия, раздражительность, в этом случае вы можете обратиться за помощью к врачу психотерапевту.

Страдаю стенокардией, но мечтаю избавиться от лишнего веса. Какие физические нагрузки допустимы для людей с такими проблемами?

Для людей, страдающих стенокардией, рекомендованы физические нагрузки по 30–45 минут в день. Наилучшим выбором является ходьба (желательно быстрым шагом) или скандинавская ходьба с лыжными палками, езда на велосипеде, плавание. Важно, чтобы упражнения не вызывали болей, сердцебиения, одышки. При занятиях плаванием или аквааэробикой следует помнить о том, что холодная вода может провоцировать приступы стенокардии, поэтому температура воды в бассейне должна быть для вас комфортной. Лучше заниматься аквааэробикой под контролем тренера и по программе, специально адаптированной для людей, имеющих кардиологические проблемы. При этом нагрузки должны увеличиваться очень постепенно. 
Однако для снижения массы тела необходима не только физическая нагрузка, но и правильное питание, подобрать подходящее меню поможет на консультации врач диетолог.

Может ли быть стенокардия, если нет боли?

К сожалению, да. К примеру, при сахарном диабете развивается диабетическая полинейропатия, и больной может не чувствовать боль, это так называемая безболевая ишемия. Это состояние опасно тем, что больной не примет мер вовремя, и разовьется инфаркт миокарда. Эквивалентом боли в некоторых случаях может считаться одышка при физических нагрузках, так можно заподозрить наличие стенокардии и прийти на обследование к врачу кардиологу.

История лечения

Случай №1

Кирилл, 57 лет. Курильщик со стажем, гипертоник («рабочее» давление 150/95 мм рт ст). Пять лет назад, со слов больного, были проблемы с сердцем и давлением, обследовался, назначенные препараты принимал полгода, затем самостоятельно прекратил их прием. Во время обращения в клинику появились приступы загрудинной боли при физических нагрузках, которые проходят при прекращении нагрузки. На приеме врача АД — 170/100 мм рт ст, частый пульс 90 уд в мин. Выполнено обследование больного – выявлено повышение уровня «плохого» холестерина, ЭКГ и УЗИ сердца без признаков ишемии, а на суточном мониторе ЭКГ в момент значительной физической нагрузки была зарегистрирована ишемия, т.е. имеется стенокардия напряжения.

Больному подобрана схема лечения при стенокардии, на фоне которой за 3 месяца нормализовались цифры АД, уровень холестерина, значительно увеличилась переносимость физических нагрузок. С помощью психотерапевта больной решился бросить курить, занялся скандинавской ходьбой с постепенным увеличением нагрузок под наблюдением кардиолога. В течение последнего года приступы стенокардии не беспокоят. Рекомендовано продолжать прием препаратов и регулярно проходить профилактическое обследование.

Благодаря сотрудничеству с врачами и желанию чувствовать себя лучше, пациент смог изменить образ жизни, не допустить осложнений заболевания и продлить свою жизнь на долгие годы.

Ишемическая болезнь сердца: советы врача

«Недавно мне поставили диагноз: ишемическая болезнь сердца (ИБС). С этого момента постоянно испытываю тревогу, страх „быть обузой“, пропало настроение жить. Не понимаю, за что мне все это и как жить привычной жизнью?..»

Александра С., г. Северск.

На вопрос отвечает врач-психотерапевт, к.м.н., Елена Владимировна Лебедева.

ИБС обычно возникает у человека трудоспособного возраста, когда уже имеется семья, работа, когда еще много планов на будущее.

Ваша жизнь, возможно, никогда не будет прежней. Придется очень многое поменять: отношение, планы, образ жизни, ритм… И еще: придется много учиться жить в новом состоянии. Также поменялась ваша жизнь, когда вы закончили школу, родили ребенка, приобрели/потеряли семью, сменили место жительства или работу. Это будет непросто. Построить новые планы и новое будущее можно, и это подтвердят многие, кто побывал на вашем месте, и их близкие, и врачи, которые сопровождали их в этом пути.

Чтобы вернуть ощущение контроля над своей жизнью, первое, что необходимо сделать — разобраться в том, что происходит. Вы можете получить информацию об ИБС в интернете, на «Школах здоровья», у знакомых медиков, друзей с заболеваниями сердца. Важно понимать, какая информация является достоверной. Стюардесса часто бывает в кабине пилотов и видит, как они управляют самолетом, может быть, даже «знает какие-то кнопки». Но доверите ли вы ей управлять самолетом?

Общие сведения об ИБС

ИБС (стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) — следствие сужения и закрытия артерий сердца атеросклеротическими бляшками с затруднением тока крови и дефицитом кровоснабжения, обычно проявляющееся стенокардией (болью, сдавлением, тяжестью за грудиной или одышкой, возникающие на фоне физической нагрузки, стресса, при вдыхании холодного воздуха, реже в покое). Приступы стенокардии могут усиливаться при повышении артериального давления (АД), курении, несвоевременном приеме или отмене лекарств, через несколько часов после употребления алкоголя. Вероятность болезни повышают некоторые факторы (так называемые факторы риска): мужской пол, возраст, раннее развитие ИБС у близких родственников (у мужчин до 55 лет, — у женщин до 65 лет), повышенное АД, курение, повышенный уровень холестерина в крови, повышенный уровень глюкозы в крови (диабет), избыточное потребление алкоголя, малоподвижный образ жизни, избыточный вес, стресс, депрессия.

Какие из данных факторов вы выявили у себя?

Взаимосвязь тревожно-депрессивных расстройств и ИБС.

В норме в покое мы не ощущаем работу сердца. Наше тело так устроено, что когда мы волнуемся (вспомните, вам предстоит выступление перед аудиторией или экзамен…), возникает сердцебиение и другие знаки напряженной работы сердечно-сосудистой системы. Каждый в течение жизни сталкивается с разными стрессорами (травмирующими событиями), которые могут привести к дисбалансу в работе нервной системы и срыву адаптации (стрессу).

Люди используют обычно одну из четырех стратегий, чтобы справиться с проблемной ситуацией: выйти из ситуации, изменить ее, принять или приспособиться к ситуации. Какие стратегии управления проблемой обычно используете вы?

Факт внезапного появления заболевания сердца, воспринимается как стрессор, как утрата (утрата здоровья). И переживается она как утрата, через стадии (отрицание, гнев, вина, депрессия, принятие), которые могут проходить последовательно или накладываться друг на друга (как цветение синяка-ссадины). Помимо этого необходимо примириться с необходимостью и обоснованностью нового диагностического или лечебного вмешательства, что может вызвать сильную эмоциональную реакцию.

Пациенты с ИБС и депрессивными расстройствами отличаются низкой стрессоустойчивостью. Одним из пусковых механизмов развития как депрессии, так и ИБС, обычно является стрессовое событие, индивидуально значимое, достаточно сильное, чтобы привести в напряжение нервную регуляцию сердечно-сосудистой системы. Затем возникают патологические изменения в гиппокампе (отдел мозга, отвечающий за эмоции, память), повышение активности свертывающей системы, увеличение холестерина, нарушение ритма сердца.

Считается, что эти заболевания связаны на биологическом уровне (выявлены гены, общие для развития ИБС и депрессии, имеются также исследования близнецов, подтверждающие взаимосвязь их происхождения). Депрессия часто сочетается с тревогой и может выявляться у половины больных хронической ИБС, а выраженные депрессивные расстройства, которые требуют назначения антидепрессивной терапии, обнаруживаются у каждого четвертого пациента с ИБС. Тогда необходима консультация психотерапевта или психиатра.

Вы должны знать, что ощущения, испытываемые вами в настоящее время, закончатся. Они есть проявление тревожного или депрессивного состояния, а не сердечного заболевания. Можно научиться слушать сигналы тела, контролировать самочувствие и симптомы. Необходимо некоторое время и определенные усилия для того, чтобы почувствовать улучшение.

Будьте здоровы и счастливы!

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это заболевание, при котором ухудшается кровоснабжение сердца вследствие сужения или закупорки коронарных артерий. Недостаточное кровоснабжение и снабжение кислородом может привести к развитию инфаркта миокарда, снижает качество жизни в связи с болевыми приступами.

Наиболее частая причина снижения кровоснабжения сердца — это коронарный атеросклероз. Артерии сердца могут сузиться из-за отложений, называемых атеросклеротическими бляшками. Сниженный кровоток является проблемой доставки — ваше сердце получает недостаточное количество крови, обогащенной кислородом. 

Вы можете заинтересоваться, почему вы не чувствуете стенокардию постоянно, ведь ваши артерии сердца сужены жировыми отложениями. Это возникает из-за того, что во время низкого потребления кислорода — например, в покое — сердечная мышца может справляться со своей работой при сниженном кровоснабжении сердца, не вызывая симптомов стенокардии. Но когда вы увеличиваете нагрузку на сердце, увеличивается потребность в кислороде, что может сопровождаться симптомами стенокардии.


Симптомы:


  • Боль за грудиной или дискомфорт
  • Иррадиация боли в руку, шею, челюсть, плечо или спину
  • Тошнота
  • Усталость
  • Одышка
  • Потливость
  • Головокружение

Пациенты, страдающие стенокардией могут описывать боль в грудной клетке как давящую, сжимающую в центре грудной клетки. Иногда люди описывают стенокардию как «грудь сдавлена в тисках» или «чувство чего-то тяжелого, давящего на грудь». В некоторых случаях ощущения могут быть похожи на несварение.

Стенокардия напряжения (стабильная стенокардия) — наиболее частая форма стенокардии. Как правило возникает при физической нагрузке и проходит в покое. Когда вы поднимаетесь по лестнице, делаете физические упражнения или гуляете, ваше сердце требует больше крови, но для сердечной мышцы трудно получить достаточное количество крови, когда ваши артерии сужены. Эмоциональный стресс, холодная температура, переедание или курение также могут вызывать сужение артерий и стенокардию.

Признаки стенокардии напряжения:

  • Симптомы возникают, когда ваше сердце работает интенсивнее, например, когда вы делаете упражнения или поднимаетесь по лестнице
  • Обычно можно предсказать появление боли, и она похожа на предыдущие проявления боли в грудной клетке
  • Длится непродолжительное время, возможно около 5 минут или менее
  • Исчезает вскоре после прекращения нагрузки или использовании ваших антиангинальных средств (например, нитроглицерин).

Нестабильная стенокардия — это ухудшение, которое не проходит в покое или с помощью ваших обычных медикаментозных средств. Если кровоснабжение не улучшается, сердечная мышца, лишенная кислорода, погибает — возникает инфаркт миокарда. Нестабильная стенокардия опасна и требует неотложной медицинской помощи. Когда происходит разрыв жиросодержащих отложений (бляшек) и формируется сгусток (тромб) — это приводит к закупорке или снижению кровотока по суженной артерии, внезапно и значительно уменьшая кровоснабжение сердца. Нестабильная стенокардия также может быть вызвана сгустками крови, которые частично или полностью блокируют кровоток по сосудам сердца.


  • Симптомы возникают в покое
  • Изменение обычного проявления стенокардии
  • Внезапное проявление
  • Обычно интенсивнее и длится дольше, чем стабильная стенокардия, может длится до 30 минут
  • Может сохраняться после прекращения физической нагрузки или после применения антиангинальных препаратов
  • Может свидетельствовать об инфаркте миокарда


Стенокардия у женщин

Симптомы стенокардии у женщин могут отличаться от классического ее проявления. Например, женщины часто испытывают такие симптомы, как тошнота, одышка, боли в животе или сильная усталость, которые могут сопровождаться или не сопровождаться болью в грудной клетке. Также женщина может чувствовать дискомфорт в шее, челюсти или спине. Кроме того, боль за грудиной может быть ноющей, а не сжимающей. Отличие в проявлениях могут служить причиной задержки в диагностике и получении соответствующей медицинской помощи.


Вариантная стенокардия

Вариантная стенокардия, также называемая стенокардия Принцметала, возникает в результате спазма коронарной артерии, которая временно сужается. Это сужение снижает кровоснабжение сердца, вызывая боль в грудной клетке. Вариантная стенокардия может возникать даже в покое и как правило является интенсивной. Может лечиться медикаментозно.

Факторы риска

Жевание табака, курение и длительное пассивное курение повреждают внутреннюю стенку артерий, включая артерии вашего сердца, способствуя отложению холестерина и закупорке артерий.

Диабет — это неспособность вашего организма вырабатывать достаточное количество инсулина или правильно отвечать на действие инсулина. Инсулин — гормон, вырабатываемый поджелудочной железой, позволяет организму утилизировать глюкозу, которая поступает из пищи. Диабет увеличивает риск коронарной болезни сердца, которая приводит к стенокардии и инфаркту миокарда, ускоряя атеросклероз.

Артериальное давление

Артериальное давление определяется количеством крови, выбрасываемым сердцем и сопротивлением сосудов. Со временем высокое давление в артериях повреждает их.

Высокий уровень холестерина или триглицеридов

Холестерин — основная составляющая атеросклеротической бляшки, которая может сужать просвет сосудов в вашем теле, включая те, что кровоснабжают сердце. Высокий уровень «плохого» холестерина, известного как холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), увеличивает ваш риск стенокардии и инфаркта миокарда. Высокий уровень триглицеридов — вид липидов крови, который связан с вашим питанием — также нежелателен.

История болезни

Если у вас есть коронарная болезнь сердца или вы перенесли инфаркт миокарда, у вас высокий риск развития стенокардии.

Ожирение повышает риск развития стенокардии и заболеваний сердца, потому что это связано с высоким уровнем холестерина в крови, высоким артериальным давлением и диабетом. Кроме того, ваше сердце должно работать интенсивнее, чтобы доставлять кровь к избыточной ткани.

Малоподвижный образ жизни

Малоподвижный образ жизни способствует высокому уровню холестерина, высокому артериальному давлению, развитию диабета 2-го типа и ожирению. Тем не менее, необходимо проконсультироваться с вашим врачом, прежде чем начать программу физических упражнений.

Риск развития ИБС возрастает у мужчин старше 45 и женщин старше 55 лет.

Стресс может увеличить риск развития стенокардии и инфаркта миокарда. Избыток стресса, а также гнева могут привести к повышению артериального давления. Всплески гормонов, вырабатываемых во время стресса, могут сузить артерии и спровоцировать стенокардию.


Лечение


Есть много вариантов лечения стенокардии. Целями лечения являются сокращение частоты и тяжести симптомов, а также снижение риска инфаркта миокарда и смерти. Если Вы заметили симптомы нестабильной стенокардии или стенокардитическую боль, которая отличается от той, которую Вы испытывали прежде, необходимо немедленно обратиться к врачу.

При легкой степени стенокардии может быть достаточно изменения образа жизни и сокращение факторов риска. Если этого недостаточно, кардиолог назначит вам медикаментозную терапию. В случае неэффективности лекарственных препаратов, применяются хирургические вмешательства, такие как ангиопластика, стентирование и аортокоронарное шунтирование для уменьшения симптомов стенокардии.

«Клинические рекомендации (КР 155) Стабильная ишемическая болезнь сердца, практическое применение, контроль качества оказания медицинской помощи»

Образовательная школа-семинар №1

Цель: улучшение качества оказания медицинской помощи, диспансерного наблюдения пациентам с ССЗ в РБ; улучшение взаимодействия РСЦ с врачами первичного звена в рамках Национальной программы «Снижение смертности от БСК»

Организатор: РСЦ (РКБ им. Н.А. Семашко)

Целевая аудитория: терапевты ЛПУ РБ

Дата, время проведения: 08.06.2019, 10:00

Место проведения: Улан-Удэ, ул. Павлова 12, 2 этаж, конференц-зал ГАУЗ «РКБ им. Н.А. Семашко»

Программа

Время   Тема выступления   Выступающие, лекторы
  10:00-10:10   Приветственное слово участникам образовательного семинара   Лудупова Е.Ю. Главный врач ГАУЗ РКБ им. Н.А. Семешко
  10:10-10:15   Цель и задачи инициативы РСЦ по проведению образовательных школ   Страмбовская Н.Н., руководитель РСЦ
  10:15-10:45   Клиническая рекомендация (КР 155) «Стабильная ишемическая болезнь сердца, принципы обследования, лечения, диспансерного наблюдения, критерии контроля качества медицинской помощи»   Гармаева О.В., врач-кардиолог отделения РХМДиЛ
  10:45-10:55   Перерыв
10:55-11:35    Деловая игра: «Поиск дефектов оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе пациентам с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения» на примере клинических случаев   Содномова Л.Б., к.м.н., врач-кардиолог отделения неотложной кардиологии
Мандалуева М.Г., врач-кардиолог отделения РХМДиЛ
11:35-12:00
  Выбор единой стратегии ведения пациентов со Стабильной стенокардией, обсуждение предлагаемых листов маршрутизации диспансерного пациента   Дашибалова Т.Л., зав. отделением РХМДиЛ, Мандалуева М.Г., врач-кардиолог отделения РХМДиЛ
12:00-12:20
  Прения, закрытие школы-семинара  

1. Доклад «Клинический случай тромбоза стента»
2. Гармаева О.В. доклад «Клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии»
3. Дашибалова Т.Л. доклад «Выбираем единую стратегию «Д»-наблюдения» 
4. Содномова Л.Б. доклад «Клинические случаи для анализа» 

Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов – вопрос приемлемости для первичного звена здравоохранения в Российской Федерации | Драпкина

1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 2020;41(3):407–77. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz425

2. American Hospital Association (AHA), American Health Information Management Association (AHIMA), CMS, NCHS. ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting FY 2016. 2016. [Av. at: http://www.cdc.gov/nchs/data/icd/10cmguidelines_2016_final.pdf. ISBN: 978-1-329-60712-5]

3. Taqueti VR, Di Carli MF. Coronary Microvascular Disease Pathogenic Mechanisms and Therapeutic Options. Journal of the American College of Cardiology. 2018;72(21):2625–41. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.09.042

4. Ezhumalai B, Ananthakrishnapillai A, Selvaraj RJ, Satheesh S, Jayaraman B. Cardiac syndrome X: Clinical characteristics revisited. Indian Heart Journal. 2015;67(4):328–31. DOI: 10.1016/j.ihj.2015.04.022

5. Kuruvilla S, Kramer CM. Coronary microvascular dysfunction in women: an overview of diagnostic strategies. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2013;11(11):1515–25. DOI: 10.1586/14779072.2013.833854

6. Löffler AI, Bourque JM. Coronary Microvascular Dysfunction, Microvascular Angina, and Management. Current Cardiology Reports. 2016;18(1):1. DOI: 10.1007/s11886-015-0682-9

7. Chowdhury M, Osborn EA. Physiological Assessment of Coronary Lesions in 2020. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 2020;22(1):2. DOI: 10.1007/s11936-020-0803-7

8. Morrow A, Sidik N, Berry C. ISCHEMIA: new questions from a landmark trial. Cardiovascular Research. 2020;116(2):e23–5. DOI: 10.1093/cvr/cvz343

9. Mathias IS, Riaz H. ISCHEMIA Trial: A Hope or a Hype for Patients with Stable Coronary Artery Disease? The American Journal of Medicine. 2019;S0002934319310800. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.amjmed.2019.11.010

10. Fox KAA, Metra M, Morais J, Atar D. The myth of ‘stable’ coronary artery disease. Nature Reviews Cardiology. 2020;17(1):9–21. DOI: 10.1038/s41569-019-0233-y

11. Ministry of Health of Russian Federation. Clinical recommendations (CR155). Stable coronary heart disease. 2016. [Russian: Минздрав РФ. Клинические рекомендации (КР155). Стабильная ишемическая болезнь сердца] [Internet] 2016. Available at: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/133

12. Montalescot G, Sechtem W, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2013;34(38):2949–3003. DOI: 10.1093/eurheartj/eht296

13. Budoff MJ, Mayrhofer T, Ferencik M, Bittner D, Lee KL, Lu MT et al. Prognostic Value of Coronary Artery Calcium in the PROMISE Study (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain). Circulation. 2017;136(21):1993–2005. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030578

14. Foldyna B, Udelson JE, Karády J, Banerji D, Lu MT, Mayrhofer T et al. Pretest probability for patients with suspected obstructive coronary artery disease: re-evaluating Diamond–Forrester for the contemporary era and clinical implications: insights from the PROMISE trial. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging. 2019;20(5):574–81. DOI: 10.1093/ehjci/jey182

15. Reeh J, Therming CB, Heitmann M, Højberg S, Sørum C, Bech J et al. Prediction of obstructive coronary artery disease and prognosis in patients with suspected stable angina. European Heart Journal. 2019;40(18):1426–35. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy806

16. Adamson PD, Newby DE, Hill CL, Coles A, Douglas PS, Fordyce CB. Comparison of International Guidelines for Assessment of Suspected Stable Angina. JACC: Cardiovascular Imaging. 2018;11(9):1301–10. DOI: 10.1016/j.jcmg.2018.06.021

17. Pavasini R, Camici PG, Crea F, Danchin N, Fox K, Manolis AJ et al. Anti-anginal drugs: Systematic review and clinical implications. International Journal of Cardiology. 2019;283:55–63. DOI: 10.1016/j.ijcard.2018.12.008

18. DuBroff R. Cholesterol paradox: a correlate does not a surrogate make. Evidence Based Medicine. 2017;22(1):15–9. DOI: 10.1136/ebmed-2016-110602

19. Ravnskov U, de Lorgeril M, Diamond DM, Hama R, Hamazaki T, Hammarskjöld B et al. LDL-C does not cause cardiovascular disease: a comprehensive review of the current literature. Expert Review of Clinical Pharmacology. 2018;11(10):959–70. DOI: 10.1080/17512433.2018.1519391

20. Cheung BMY, Lam KSL. Never too old for statin treatment? The Lancet. 2019;393(10170):379–80. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32263-3

21. Laleman N, Henrard S, van den Akker M, Goderis G, Buntinx F, Van Pottelbergh G et al. Time trends in statin use and incidence of recurrent cardiovascular events in secondary prevention between 1999 and 2013: a registry-based study. BMC Cardiovascular Disorders. 2018;18(1):209. DOI: 10.1186/s12872-018-0941-y

22. Wang SY, Tan ASL, Claggett B, Chandra A, Khatana SAM, Lutsey PL et al. Longitudinal Associations Between Income Changes and Incident Cardiovascular Disease: The Atherosclerosis Risk in Communities Study. JAMA Cardiology. 2019;4(12):1203–12. DOI: 10.1001/jamacardio.2019.3788

23. Eilat‐Tsanani S, Mor E, Schonmann Y. Statin Use Over 65 Years of Age and All‐Cause Mortality: A 10‐Year Follow‐Up of 19 518 People. Journal of the American Geriatrics Society. 2019;67(10):2038–44. DOI: 10.1111/jgs.16060

Ведение стабильной ишемической болезни сердца: рекомендации ACP — Практические рекомендации

Am Fam Physician. , 1 ноября 2013 г .; 88 (9): 612-616.

Источник рекомендаций: Американский колледж врачей

Используется ли система оценки доказательств? Да

Литературный поиск описан? Да

Руководство разработано участниками, не имеющими финансовых связей с промышленностью? №

Опубликованный источник: Annals of Internal Medicine, 20 ноября 2012 г.

Доступно по адресу: http: // annals.org / article.aspx? articleid = 1392195

Американский колледж врачей (ACP) в сотрудничестве с Фондом Американского колледжа кардиологов, Американской кардиологической ассоциацией, Американской ассоциацией торакальной хирургии, Ассоциацией медсестер по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и Обществом торакальных хирургов. , разработала руководство по ведению стабильной ишемической болезни сердца (ИБС). В этом резюме представлены рекомендации, связанные с модификацией факторов риска (включая стратегии недоказанной пользы), медикаментозными методами лечения инфаркта миокарда и смерти и облегчением симптомов, а также альтернативными методами лечения для облегчения симптомов у пациентов со стабильной ИБС.Полный текст руководства содержит дополнительные рекомендации, касающиеся обучения пациентов, реваскуляризации для улучшения выживаемости и улучшения симптомов, а также наблюдения за пациентами.

Модификация фактора риска

УПРАВЛЕНИЕ ЛИПИДАМИ

Рекомендуется изменение образа жизни для управления липидом у всех пациентов, включая ежедневную физическую активность и контроль веса. Рекомендуемая диетическая терапия для всех пациентов должна включать снижение потребления насыщенных жиров до менее 7% от общего количества калорий, снижение потребления трансжирных кислот до менее 1% от общего количества калорий и снижение суточного потребления холестерина до менее 200 мг.Кроме того, следует назначать терапию статинами в умеренных и высоких дозах при отсутствии противопоказаний или документально подтвержденных побочных эффектов.

ГИПЕРТЕНЗИЯ

Пациентам с гипертонией следует проконсультироваться о необходимости изменения образа жизни. Это включает в себя поддержание здорового веса, повышение физической активности, ограничение потребления натрия с пищей, умеренное потребление алкоголя и увеличение потребления свежих фруктов, овощей и молочных продуктов с низким содержанием жира.

Помимо экспериментов по изменению образа жизни, пациенты со стабильной ИБС и артериальным давлением 140/90 мм рт. Ст. Или выше должны получать антигипертензивную лекарственную терапию для достижения целевого артериального давления.Конкретные лекарства должны быть основаны на индивидуальных характеристиках пациента и могут включать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и / или бета-блокаторы с другими лекарствами, такими как тиазидные диуретики или блокаторы кальциевых каналов, если это необходимо.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Розиглитазон (Авандия) не следует назначать пациентам с сахарным диабетом со стабильной ИБС.

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Оценка риска с историей физической активности рекомендуется для определения прогноза и назначения рецептов для всех пациентов.При наличии клинических показаний следует проводить тест с физической нагрузкой. Основываясь на результатах этой оценки, пациентов следует поощрять к занятиям аэробными упражнениями средней интенсивности от 30 до 60 минут не менее пяти дней в неделю, а желательно — семь дней в неделю. Аэробная активность должна дополняться увеличением повседневной активности, такой как ходьба во время перерывов на работе, работа в саду или домашняя деятельность, чтобы улучшить кардиореспираторную форму и мотивировать менее здоровых, менее активных и подверженных повышенному риску пациентов.Пациентам, которые при первом диагнозе находятся в группе риска, рекомендуются программы под медицинским наблюдением, такие как кардиологическая реабилитация и программы на дому под руководством врача.

УПРАВЛЕНИЕ ВЕСОМ

Индекс массы тела пациента или окружность талии следует оценивать при каждом посещении. Врачи должны постоянно поощрять пациентов поддерживать или снижать вес за счет соответствующего баланса физической активности образа жизни, структурированных упражнений, калорийности и формальных программ поведения, когда показано, чтобы помочь пациентам поддерживать или достигать индекса массы тела между 18.5 и 24,9 кг на м 2 , а окружность талии менее 40 дюймов (102 см) у мужчин и менее 35 дюймов (89 см) у женщин (меньше для определенных расовых групп). Первоначальной целью терапии для похудания должно быть снижение массы тела примерно на 5-10% от исходного уровня; в случае успеха можно попытаться похудеть и по показаниям.

ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ

Отказ от курения и избегание воздействия табачного дыма из окружающей среды на работе и дома должны поощряться для всех пациентов.Также рекомендуется пятиступенчатая стратегия отказа от курения, называемая рамками 5 А (спросить, посоветовать, оценить, помочь, организовать), наблюдение за пациентом, направление в специальные программы и фармакотерапия.

СТРАТЕГИИ СОКРАЩЕНИЯ НЕОКАЗАННОЙ ПРЕИМУЩЕСТВА

Эстрогеновая терапия не должна начинаться у женщин в постменопаузе со стабильной ИБС для снижения сердечно-сосудистого риска или улучшения клинических исходов.

Повышенный уровень гомоцистеина не следует лечить фолиевой кислотой или витаминами B 6 и B 12 для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний или улучшения клинических исходов.Кроме того, хелатную терапию нельзя использовать для улучшения симптомов или снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Следующие методы лечения не должны использоваться для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний или улучшения клинических исходов: добавление витамина C, витамина E и бета-каротина; чеснок; Коэнзим Q10; селен; и хром.

Лечебная терапия для предотвращения инфаркта миокарда и смерти

Аспирин (от 75 до 162 мг в день) следует продолжать бесконечно при отсутствии противопоказаний.Когда аспирин противопоказан, разумным вариантом является лечение клопидогрелом (плавиксом). Дипиридамол (персантин) не следует применять в качестве антиагрегантной терапии.

Всем пациентам с нормальной функцией левого желудочка после инфаркта миокарда или острых коронарных синдромов следует начинать терапию бета-блокаторами и продолжать ее в течение трех лет. Всем пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса 40% или менее), сердечной недостаточностью или перенесенным инфарктом миокарда, если нет противопоказаний, следует использовать метопролол сукцинат (Toprol XL), карведилол (Coreg) или бисопролол (Zebeta).

Всем пациентам со стабильной ИБС, у которых также есть артериальная гипертензия, диабет, систолическая дисфункция левого желудочка или хроническая болезнь почек, следует назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, если нет противопоказаний. Блокаторы рецепторов ангиотензина рекомендуются пациентам, у которых есть показания к применению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, но которые не переносят их.

Пациентам со стабильной ИБС рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа.

Медицинская терапия для облегчения симптомов

Бета-адреноблокаторы следует назначать в качестве начальной терапии для облегчения симптомов.Когда бета-адреноблокаторы противопоказаны или вызывают неприемлемые побочные эффекты, следует назначить блокаторы кальциевых каналов или нитраты длительного действия. Если первоначальная терапия бета-адреноблокаторами оказалась безуспешной, следует назначить блокаторы кальциевых каналов или нитраты длительного действия в сочетании с бета-блокаторами.

Сублингвальный спрей нитроглицерина или нитроглицерина следует использовать для немедленного облегчения стенокардии у пациентов со стабильной ИБС.

Альтернативные методы лечения симптомов

Иглоукалывание не следует использовать для улучшения симптомов или снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Выбор метода лечения хронической ишемической болезни сердца — StatPearls

Непрерывное обучение

Термин стабильная ишемическая болезнь сердца (SIHD) часто используется как синоним хронической ишемической болезни сердца (CAD) и охватывает различные состояния, которые приводят к несоответствие между предложением и потребностью миокарда кислорода. Чаще всего это происходит при длительной атеросклеротической обструкции эпикардиальных коронарных артерий, что приводит к плохому кровотоку и дистальной ишемии.Однако несоответствие поступления и потребности миокарда в кислороде, приводящее к эпизодической ишемии, может происходить при различных патофизиологических процессах, таких как вазоспазм коронарной артерии, дисфункции микроциркуляции или врожденные аномалии. В этом упражнении проводится обзор проявления, оценки и ведения хронической ишемической болезни сердца и подчеркивается роль межпрофессионального командного подхода к уходу за больными пациентами.

Цели:

  • Выявить причину хронической ишемической болезни сердца.

  • Опишите анамнез и результаты физикального обследования, которые обычно наблюдаются у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца.

  • Обобщите варианты лечения хронической ишемической болезни сердца.

  • Объясните способы улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы с целью улучшения результатов для пациентов, страдающих хронической ишемической болезнью сердца.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Термин «стабильная ишемическая болезнь сердца» (SIHD) часто используется как синоним хронической ишемической болезни сердца (CAD) и охватывает множество состояний, конечным результатом которых является повторяющееся несоответствие между поставкой и потребностью миокарда кислорода. Это наиболее часто наблюдается, когда длительная атеросклеротическая обструкция в эпикардиальных коронарных артериях приводит к плохому кровотоку и ишемии в дистальном направлении. Однако это не единственный механизм. Различные патофизиологические процессы, такие как вазоспазм коронарной артерии, дисфункция микроциркуляции или врожденные аномалии, могут вызывать такое же несоответствие спроса и предложения и приводить к хронической повторяющейся ишемии.[1] [2] [3] [2]

Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологов (ACC) / Американской кардиологической ассоциации (AHA) 2012 г., стабильная ишемическая болезнь сердца включает взрослых с известной ишемической болезнью сердца (ИБС), у которых есть стабильные болевые синдромы (например, хроническая стенокардия) или синдромы с впервые возникшей болью в груди с низким риском (например, нестабильная стенокардия с низким риском или UA). Бессимптомные пациенты, которым был поставлен диагноз с помощью неинвазивных методов, или у которых симптомы были адекватно контролировались медикаментозно или после реваскуляризации, также считаются страдающими стабильной ишемической болезнью сердца.

Следует проводить различие между стабильной ишемической болезнью сердца и острым коронарным синдромом (ОКС), когда более острое проявление с повышением тропонина (т. Е. Инфаркт миокарда) или боль в груди высокого риска без повышения тропонина (т. Е. Высокий риск, UA) требуется для диагностики. Также следует упомянуть, что у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца может развиться хроническое, медленное ухудшение симптомов стенокардии, что часто лечится медикаментозно, или может развиться ОКС и потребовать срочного вмешательства.Следовательно, возможность отличить стабильную ишемическую болезнь сердца от ОКС в спектре атеросклеротической ИБС имеет первостепенное значение. [4] [5] [6]

Этиология

Наиболее частой причиной хронической ишемии является обструкция коронарной артерии, вторичная по отношению к атеросклеротическому заболеванию. Недавно выявленное заболевание, чаще описываемое у пациентов женского пола, представляет собой эндотелиальную дисфункцию или нарушение регуляции микроциркуляции, приводящее к сходным симптомам, но без наличия значительного стеноза при ангиографии.Менее распространенная этиология включает коронарный вазоспазм (стенокардия Принцметала) и коронарные аномалии, которые редко могут проявляться схожей картиной.

Эпидемиология

Трудно установить точную распространенность стабильной ишемической болезни сердца из-за неоднородности популяции пациентов и различных определений, используемых врачами. Тем не менее, ИБС остается серьезной проблемой общественного здравоохранения во многих отношениях. По оценкам, 10 миллионов взрослых в Соединенных Штатах имеют этот диагноз, и, несмотря на терапию, снижающую смертность, только ИБС стала причиной почти 380 000 смертей в Соединенных Штатах в 2010 году.В этом приближении он остается основной причиной смерти как мужчин, так и женщин. Кроме того, увеличение выживаемости с использованием современных методов лечения привело к старению населения, в котором более 20% женщин и 35% мужчин старше 80 лет страдают ишемической болезнью сердца.

Анамнез и физическое состояние

Наиболее классическим проявлением является заявленная стенокардия (обычно называемая стенокардией), когда пациенты подтверждают дискомфорт в груди, часто левосторонний и субтернальный, который возникает при напряжении или эмоциях и облегчается отдыхом или нитроглицерином.Описание самого дискомфорта в груди может варьироваться от тяжести до давления, сдавливания или стеснения. Также довольно часто бывает облучение левой руки, шеи или челюсти. Наличие «боли» в груди само по себе, воспроизводимость при пальпации, изменение дыхания или точная локализация у пациента снижает вероятность ишемии [7] [8] [9].

Пациенты также могут иметь симптомы, «эквивалентные стенокардии», когда дискомфорт в груди никогда не проявляется, а вместо этого возникает одышка при физической нагрузке или другие атипичные симптомы, возникающие во время физических упражнений и ограничивающие их функциональные возможности.Типичными факторами риска являются пожилой возраст, женский пол и диабет. Фактически, тихая ишемия (или тихий инфаркт миокарда) — не редкое явление в последней популяции.

Временно стабильная стенокардия отличается от нестабильной стенокардией по хроническому течению и воспроизводимости при физической нагрузке. Симптомы обычно длятся в течение нескольких минут (а не секунд или часов) и после предсказуемой нагрузки, прежде чем исчезнут после отдыха. Если стабильный хронический характер стенокардии меняется, когда она возникает при меньших нагрузках, длится дольше или становится более тяжелой, необходимо срочно обследовать ее на предмет нестабильной стенокардии.

Клинически, если соблюдаются все три критерия (боль в груди за грудиной, возникающая при напряжении и эмоциях, облегченная покоем или нитроглицерином), то это считается типичной стенокардией. Это определение подразумевает высокую вероятность ишемической болезни сердца как причины дискомфорта в груди в правильном клиническом контексте. Часто пациенты не удовлетворяют всем трем критериям и в дальнейшем будут разделены на атипичную стенокардию или несердечную боль в груди, в зависимости от того, скольким критериям они соответствуют, и от общего описания их симптомов.

Стабильная ишемическая болезнь сердца также может протекать полностью бессимптомно, и на самом деле исследования доказали, что атеросклеротическое заболевание, наиболее частый предшественник ИБС, начинается в детстве и развивается в течение десятилетий, в течение которых у пациентов нет симптомов. Симптомы, если таковые имеются, могут развиться только после того, как заболевание достигнет критической степени, когда обструкция коронарной артерии составляет не менее 50% просвета сосуда. В течение этого периода клиницисты должны будут проявлять инициативу при скрининге пациентов с промежуточным или повышенным риском, чтобы рано начать терапию.[10] [11] [12]

Оценка

Первичный скрининг стабильной ишемической болезни сердца начинается с выявления факторов риска, связанных с развитием атеросклероза. Пожилой возраст, мужской пол, курение, гипертония, сахарный диабет и гиперлипидемия, а также семейный анамнез преждевременной ишемической болезни сердца (определяется как возникновение у родственника первой степени родства в возрасте менее 55 лет для мужчин или менее 65 лет. для женщин), являются одними из самых сильных факторов риска. Ожирение, ограниченная физическая активность, психосоциальные факторы, такие как стресс и депрессия, а также сопутствующее хроническое заболевание почек или другое атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (ASCVD), такое как инсульт, или заболевание периферических сосудов (PVD), также связаны с ишемической болезнью сердца.

В «Руководстве ACC / AHA по оценке сердечно-сосудистого риска у бессимптомных взрослых» 2010 г. рекомендуется использовать глобальные шкалы риска, такие как шкала риска Фрамингема (FRS), для оценки риска для всех взрослых. В «Открытом доступе

» «Руководство ACC / AHA по оценке сердечно-сосудистого риска» 2013 г. добавлено уравнение риска объединенной когорты ASCVD в качестве надежного инструмента для неиспаноязычных афроамериканцев или белых неиспаноязычных пациентов в возрасте от 40 до 79 лет. Оба калькулятора глобальной оценки риска (как и многие другие) полагаются на аналогичные факторы риска, которые, как было сказано ранее, связаны с ИБС, хотя некоторые факторы риска, такие как положительный семейный анамнез, трудно количественно оценить, и они добавляют элемент неточности, если не учтены. для врача.

Уравнение объединенной когорты ASCVD также использовалось в «Руководстве ACC / AHA по лечению холестерина в крови для снижения риска атеросклероза сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых» 2013 г. для стратификации риска для всех взрослых старше 21 года. Пациенты, не относящиеся к группе высокого риска. по умолчанию (т. е. наличие ASCVD, уровень ЛПНП выше 190 мг / дл или сахарный диабет) будут классифицированы по риску в категорию высокого риска, если их 10-летний рассчитанный риск ASCVD оценивается выше 7,5%. Они считаются находящимися в группе промежуточного риска, если их риск ASCVD равен 5.От 0% до 7,5%. Обе группы соответствовали критериям терапии статинами средней или высокой интенсивности (определяемой как целевое снижение ЛПНП более чем на 50%).

В новых рекомендациях 2017 г. также используются калькуляторы глобального риска (например, оценка риска Рейнольда или MESA (исследование многоэтнического атеросклероза), но добавляется целевой показатель ХС-ЛПНП вместо подхода, основанного на интенсивности, к терапии статинами и / или Стратегия управления липидами. Среди всех этих последовательных рекомендаций неизменным остается упор на скрининг пациентов с более высоким риском и начало терапии с изменения образа жизни, а также гиполипидемических средств (статины являются краеугольным камнем), пока у пациентов все еще нет симптомов.

Пациентам с известной или подозреваемой стабильной ишемической болезнью сердца первичное обследование следует начинать с тщательного сбора анамнеза и физического обследования, а также с базовой ЭКГ для выявления признаков ишемии или перенесенного инфаркта. Часто бывает необходимо стресс-тестирование, а также оценка функциональных возможностей. Все пациенты с диагнозом стабильная ишемическая болезнь сердца должны пройти эхокардиограмму для оценки желудочковой дисфункции, поскольку она напрямую влияет на лечение. Это особенно верно, если он показывает снижение ФВЛЖ.Он также может показывать регионарные аномалии движения стенки, указывающие на ишемию или старый инфаркт на определенной территории коронарной артерии. Также обычно проводятся лабораторные тесты, такие как липидная панель, HbA1c и функция почек. Уровни фермента тропонина, натрийуретический пептид мозга (BNP) или NT-proBNP не являются необходимыми для диагностики, но могут быть полезны в правильных клинических условиях.

После того, как клинический анамнез и неинвазивное тестирование используются для определения риска для пациента, можно принять решение о проведении инвазивного тестирования.Это осуществляется посредством катетеризации сердца, при которой коронарная ангиограмма может определить анатомию коронарных артерий с целью выявления атеросклеротических поражений, ограничивающих кровоток. Однако показания к выполнению такой процедуры во многом зависят от того, повлияет ли полученная информация на руководство. Хотя коронарную ангиограмму иногда можно использовать для диагностики ИБС у пациента с атипичной клинической картиной и неопределенными результатами стресс-теста, ее часто не проводят по диагностическим причинам.Основное преимущество для большинства пациентов заключается в обеспечении еще одного уровня стратификации риска, который может направить подходящих для реваскуляризации пациентов к этому маршруту, где они могут получить первичное кожное вмешательство (ЧКВ) или быть направленными на аортокоронарное шунтирование (АКШ). операция.

В связи с этим в обновленных рекомендациях ACC / AHA 2014 г., посвященных диагностике и ведению стабильной ишемической болезни сердца, рекомендуется коронарная ангиография у пациентов с высоким риском тяжелой ИБС (в соответствии с клиническими условиями и результатами стресс-тестов), которые поддающиеся реваскуляризации (рекомендация класса IIA) или пациенты с рефрактерными ишемическими симптомами, несмотря на целенаправленную медикаментозную терапию (рекомендация класса I).Целесообразно также проводить у пациентов с подозрением на стабильную ишемическую болезнь сердца, у которых диагностические тесты, в том числе результаты стресс-тестов, являются неопределенными.

Коронарная ангиография не рекомендуется для оценки риска у бессимптомных пациентов или пациентов с низким риском в соответствии с клиническими критериями перед неинвазивным стресс-тестированием. Он также не рекомендуется пациентам с сохраненной функцией ЛЖ (фракция выброса более 50%) и низким риском при неинвазивном тестировании. Пациентам с более высоким риском также не следует проходить ангиографию, если они не являются кандидатами на реваскуляризацию из-за сопутствующих заболеваний или индивидуальных предпочтений, поскольку это подвергает их рискам процедуры, не влияя на будущее лечение или улучшение результатов.

Лечение / управление

Целями лечения являются ограничение прогрессирования атеросклеротического заболевания, предотвращение или уменьшение осложнений, включая смерть, и почти полное устранение ишемических симптомов с целью улучшения качества жизни и восстановления функциональных возможностей. Чтобы достичь этого, необходимо рассмотреть три аспекта: (1) изменение риска, (2) лечебная терапия в соответствии с рекомендациями (GDMT) и (3) реваскуляризация.

Изменение риска начинается с индивидуализированных изменений образа жизни, таких как изменение диеты, снижение веса, отказ от курения и частые упражнения.Также разумно советовать пациентам избегать факторов стресса и развивать механизмы преодоления депрессии и тревоги, где это применимо. Важное значение имеет также обучение соблюдению режима лечения и тщательный самоконтроль. Важно отметить, что большое внимание следует уделять оптимизации лечения артериальной гипертензии, диабета и дислипидемии, поскольку они могут напрямую влиять на стабильные исходы ишемической болезни сердца и повышать риск будущих событий.

Лечебная терапия по руководству (GDMT) можно разделить на две категории.Первый включает методы лечения, которые замедляют атеросклеротическое заболевание, уменьшают вероятность инфаркта миокарда в будущем и в долгосрочном плане снижают смертность. К ним относятся антиагреганты, бета-блокаторы, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостерона и гиполипидемические препараты. Вторая категория напрямую касается симптомов и пытается устранить стенокардию (или симптомы, эквивалентные стенокардии) с помощью нитратов, бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов и новых методов лечения. Сначала мы обсудим первую категорию GDMT, затем рассмотрим доступные антиангинальные методы лечения и, наконец, рассмотрим реваскуляризацию.

Лечебная терапия для предотвращения инфаркта миокарда и смерти

Антиагрегантная терапия рекомендуется для вторичной профилактики у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. Наиболее часто используемым агентом является аспирин, который необратимо ацетилирует циклооксигеназу тромбоцитов и ограничивает выработку тромбоксана А2, тем самым уменьшая агрегацию тромбоцитов. Исследования показали, что использование аспирина после острого коронарного синдрома может снизить смертность и улучшить результаты в нескольких исследованиях, таких как CLARITY-TIMI (в котором изучались пациенты после фибринолиза) и CURRENT OASIS, в котором сравнивались высокие дозы и низкие дозы терапии после острой коронарной артерии. синдром.Следовательно, рекомендации рекомендуют аспирин от 81 до 162 мг в день неограниченно долго всем пациентам, которые могут его переносить.

Споры остаются относительно использования аспирина для первичной профилактики у пациентов с переменным риском коронарной ИБС. Крупные недавние исследования не показали значительного снижения сердечно-сосудистых событий, часто с повышенным риском кровотечения. В исследовании ARRIVE были выявлены пациенты с умеренным риском, которые получали аспирин для первичной профилактики, и не было продемонстрировано снижения первичных исходов в виде смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, инсульта или транзиторной ишемической атаки.Кроме того, наблюдалось увеличение желудочно-кишечных кровотечений (ОР = 2,11, ДИ 95%, 1,36–3,28). Аналогичные результаты были получены в исследовании ASCEND, в котором изучались пациенты с диабетом, и в исследовании ASPREE, в котором приняли участие более 19 000 пациентов в возрасте не менее 65 лет, не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями или деменцией. Эти данные могут свидетельствовать о том, что аспирин не следует обычно назначать с единственной целью первичной профилактики и что перед началом пожизненной терапии необходимо провести тщательную оценку соотношения риска и пользы — в отношении сердечно-сосудистых исходов по сравнению с кровотечением.

Существует относительное противопоказание для пациентов с аллергией на НПВП и триадой Самтера (астма, полипы носа и чувствительность к аспирину). В этих обстоятельствах вместо аспирина можно использовать 75 мг клопидогреля в день, который действует за счет необратимого ингибирования рецепторов P2Y12 и продемонстрировал благоприятные результаты в исследовании CAPRIE по сравнению с аспирином. Новые антитромбоцитарные средства, такие как тикагрелор и прасугрель, в настоящее время не рекомендуются для лечения стабильной ишемической болезни сердца, за исключением случаев, когда пациенты недавно перенесли острое коронарное заболевание, из-за недопустимо повышенного риска кровотечения по сравнению с более традиционной терапией в этой когорте.

Бета-адреноблокаторы — единственные антиангинальные препараты, которые, как известно, предотвращают инфаркт и снижают смертность при ишемической кардиомиопатии, как показано в многочисленных исследованиях. Это особенно верно для пациентов со сниженным ФВЛЖ, где испытания, такие как CIBIS II и MERIT-HF, показали улучшение выживаемости. В исследовании CAPRICORN также изучались пациенты с ишемической кардиомиопатией после инфаркта миокарда с ФВЛЖ менее 35% и были получены аналогичные результаты. Впоследствии текущие руководящие принципы рекомендуют использование бета-блокаторов в течение как минимум 3 лет после инфаркта миокарда и бессрочно для всех пациентов с ФВЛЖ менее 40% и симптомами сердечной недостаточности.

Также рекомендуется избирательное использование ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостерона, и наиболее убедительные доказательства существуют для пациентов со сниженным ФВЛЖ, а также для пациентов с признаками высокого риска. Например, исследование выживаемости и увеличения желудочков (SAVE) 1992 г. продемонстрировало снижение смертности при применении каптоприла у пациентов с бессимптомным снижением ФВЛЖ после острого инфаркта миокарда. Хотя недавнее исследование HOPE показало улучшение результатов при использовании рамиприла у пациентов с установленной ИБС или известными факторами риска атеросклероза, это не универсально для всех пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца.Однако, поскольку несколько других исследований не смогли продемонстрировать те же преимущества в группах низкого риска в нынешнем виде, ингибиторы АПФ рекомендуются пациентам со стабильной ишемической болезнью сердца со сниженным ФВЛЖ менее 40%, а также пациентам с признаками высокого риска, такими как артериальная гипертензия. , диабет и хроническая болезнь почек. Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) также могут использоваться по аналогичным показаниям у пациентов с непереносимостью АПФ.

Антагонисты минералокортикоидов также изучались после инфаркта миокарда в исследовании EPHESUS (эффективность и выживаемость после острого инфаркта миокарда, сердечная недостаточность), в котором пациенты с ФВ ЛЖ менее 40% начинали принимать эплеренон и демонстрировали снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.Согласно действующим руководствам, спиронолактон или эплеренон рекомендуются в подгруппе пациентов со сниженным ФВЛЖ после острого инфаркта миокарда.

Национальные рекомендации относительно гиполипидемической терапии вызвали много споров в последние несколько лет, но существует согласие относительно необходимости для всех пациентов получать статинотерапию, если она переносится. В «Руководстве ACC / AHA по лечению холестерина в крови для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых» от 2013 г. рекомендован подход, основанный на интенсивности, когда все пациенты с установленным ASCVD (включая SIHD) должны получать высокоинтенсивную терапию статинами или -интенсивная терапия переносится независимо от целевого уровня ЛПНП.В более новых публикациях предлагается алгоритм оценки риска, при котором оценивается индивидуальный риск пациента, и большинство пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца нацелены на ЛПНП менее 70 (или менее 55 для пациентов с наивысшим риском).

«Путь принятия решения по консенсусу экспертов ACC 2016 года о роли нестатиновой терапии для снижения холестерина ЛПНП в управлении риском атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания» также поддерживает избирательное использование ингибиторов PCSK9, эзетимиба, секвестрантов желчных кислот, никотиновой кислоты и т. Д. и фибраты для пациентов с непереносимостью или недостаточным ответом на терапию статинами.

Медицинская терапия для облегчения симптомов

Бета-адреноблокаторы считаются препаратами первой линии, поскольку они являются единственными антиангинальными препаратами, которые, как доказано, влияют на выживаемость. После начала терапии бета-адреноблокаторами стратегия лечения требует увеличения вводимой дозы или добавления препаратов второго ряда до полного или почти полного облегчения симптомов. Если медикаментозная терапия не помогает из-за непереносимости лекарств или непреодолимой боли, проводится реваскуляризация.

Нитраты являются сильнодействующими вазодилататорами и вызывают сочетание венодилатации (уменьшение преднагрузки), артериальной дилатации (уменьшение постнагрузки), а также коронарного расширения. Однако именно снижение преднагрузки и напряжения стенки желудочка с результирующим снижением потребности в кислороде в первую очередь опосредует его антиангинальные эффекты. Нитраты доступны в сублингвальной форме, которая позволяет обойти эффект первого прохождения и может применяться быстро, в то время как более длительные пероральные или трансдермальные формы могут быть добавлены к терапии бета-блокаторами для длительного антиангинального эффекта.Для этого необходимо выдерживать интервал от 10 до 12 часов без нитратов, обычно на ночь, чтобы предотвратить тахифилаксию и ослабление эффекта.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК) считаются терапией второй линии и могут использоваться для усиления терапии бета-адреноблокаторами или в качестве замены у пациентов с непереносимостью их. Их рекомендуют только при неконтролируемых ишемических симптомах, поскольку они не влияют на долгосрочную выживаемость и не снижают смертность. Недигидропиридиновые БКК, такие как верапамил и дилтиазем, следует использовать с осторожностью в сочетании с бета-адреноблокаторами, поскольку это может вызвать комбинированный отрицательный инотропный и хронотропный эффект с тяжелой гипотонией и / или атриовентрикулярной блокадой.Это особенно верно для пациентов со сниженной систолической функцией или исходным нарушением проводимости. Поэтому в этой ситуации чаще используются дигидропиридиновые агенты, такие как амлодипин.

Ранолазин, блокатор натриевых каналов, представляет собой новое лекарство, которое можно использовать, если все предыдущие агенты не помогли контролировать боль в груди. Его можно использовать в сочетании с бета-адреноблокаторами и БКК. В редких случаях можно использовать альтернативные методы лечения, такие как усиленная внешняя контрпульсация (УНКП) или стимуляция позвоночника.Тем не менее, большинство пациентов, не прошедших медикаментозную терапию, должны иметь право на реваскуляризацию, если это возможно, для улучшения симптомов.

Реваскуляризация

При стабильной ишемической болезни сердца реваскуляризация преследует две основные цели. Первый заключается в улучшении симптомов и требует наличия стенокардии, несмотря на оптимальную GDMT у пациента с благоприятной анатомией коронарных артерий для реваскуляризации. Вторая цель — улучшить выживаемость, которая зависит от наличия анатомии высокого риска, часто в условиях клинических проявлений высокого риска.В связи с этим реваскуляризация показана при заболевании левой основной (или эквивалентной левой) болезни, болезни трех или двух сосудов, включая стеноз проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии (LAD). Подобные рекомендации не применимы к заболеванию одного сосуда или заболеванию двух сосудов, за исключением проксимального отдела ПМЖВ при отсутствии рефрактерных симптомов.

Хотя и АКШ, и первичное кожное вмешательство (ЧКВ) приемлемы для целей реваскуляризации; наличие сложной анатомии, дисфункции ЛЖ, сахарного диабета, ожидаемого низкого хирургического риска и / или высокого операционного риска ЧКВ являются показаниями для выбора АКШ вместо ЧКВ.Литературные данные, свидетельствующие об улучшении выживаемости, также традиционно благоприятствовали АКШ, особенно в тех случаях, когда левые внутренние трансплантаты молочной железы использовались для обхода проксимального стеноза ПМЖВ. Клинически менее сложная анатомия коронарных артерий в сочетании с ишемическими симптомами часто лечится с помощью ЧКВ для облегчения симптомов. Однако несколько исследований, в том числе знаковые испытания COURAGE и BARI 2D, не продемонстрировали снижения смертности в последней популяции. Несмотря на преимущества облегчения симптомов, на сегодняшний день нет данных, свидетельствующих о преимуществах выживаемости при реваскуляризации при поражении одного сосуда, за исключением проксимальной ПМЖВ.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Несмотря на многочисленные рекомендации по ведению ишемической болезни сердца, ключевым моментом является профилактика. Медицинские работники, в том числе практикующие медсестры, должны информировать пациентов о преимуществах изменения их образа жизни, а также о запуске программы тренировок. Пациентам следует рекомендовать здоровое питание и бросить курить. Пациентов следует направлять к диетологу, чтобы узнать о здоровой пище и о том, как поддерживать здоровую массу тела. Нет заменителя упражнений — даже ходьбы будет достаточно, если вы будете делать это регулярно.

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Ссылки

1.
Дабабне Э., Гольдштейн С. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 19 июля 2020 г. Выбор метода лечения хронической ишемической болезни сердца. [PubMed: 29939525]
2.
Крейн Д., Бхат А. Текущие варианты лечения при отказе от курения. Больничная практика (1995). 2010 Февраль; 38 (1): 53-61. [PubMed: 20469625]
3.
Станкович Г. Чрескожное коронарное вмешательство у стабильных пациентов: есть ли какие-либо преимущества помимо облегчения симптомов? Arq Bras Cardiol.2009 август; 93 (2): 196-9. [PubMed: 19838499]
4.
Kereiakes DJ. Ишемия — критический фактор, определяющий пользу реваскуляризации: взгляд интервенциониста на исследование COURAGE. Rev Cardiovasc Med. 2009; 10 Приложение 2: S45-52. [PubMed: 19898281]
5.
Medi C, Chew DP, Amerena J, Coverdale S, Soman A, Astley C, Rankin J, Brieger D. Инвазивная стратегия лечения связана с улучшенными исходами при остром коронарном артерии с высоким риском синдромы у пациентов с хронической болезнью почек.Intern Med J. 2011 октябрь; 41 (10): 743-50. [PubMed: 21040324]
6.
Prasad A, Rihal C, Holmes DR. Исследование COURAGE в перспективе. Катетер Cardiovasc Interv. 01 июля 2008 г .; 72 (1): 54-9. [PubMed: 18412271]
7.
Stempfle HU, Alt A, Stief J, Siebert U. Мюнхенская оценка: клинический индекс для прогнозирования выживаемости амбулаторных пациентов с хронической сердечной недостаточностью в эпоху новых медицинских методов лечения. J Пересадка сердца и легких. 2008 Февраль; 27 (2): 222-8. [PubMed: 18267231]
8.
Париссис Дж. Т., Фармакис Д., Ниеминен М. Классические инотропы и новые усилители сердечной деятельности. Heart Fail Rev.2007 июн; 12 (2): 149-56. [PubMed: 17487580]
9.
Чавушоглу Э., Кини А.С., Мармур Д.Д., Шарма СК. Текущее состояние ротационной атерэктомии. Катетер Cardiovasc Interv. 2004 август; 62 (4): 485-98. [PubMed: 15274159]
10.
Линн-Макхейл Д. Д., Хамбах К., Картер Т., Карбон К. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. J Cardiovasc Nurs. 1998 Апрель; 12 (3): 17-28. [PubMed: 9547449]
11.
Чандрасекаран А.М., Кинра С., Аджай В.С., Чаттопадхьяй К., Сингх К., Сингх К., Правин ПА, Сони Д., Девараджан Р., Кондал Д., Манчанда СК, Хьюз А.Д., Чатурведи Н., Робертс И., Покок С., Эбрахим С., Редди К.С., Тандон Н., Прабхакаран Д., Испытательная группа Yoga-CaRe. Эффективность и рентабельность программы сердечной реабилитации на основе йоги (Yoga-CaRe) после острого инфаркта миокарда: обоснование исследования и дизайн многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования. Int J Cardiol. 2019 Апрель 01; 280: 14-18.[PubMed: 30661847]
12.
Ананта-Нараянан М., Гарсия С. Современный подход к вмешательствам при хронической тотальной окклюзии. Варианты лечения Curr Cardiovasc Med. 2019 18 января; 21 (1): 1. [PubMed: 30659365]

Руководство по лечению стабильной ишемической болезни сердца

В июле 2014 года Американский колледж кардиологии, Американская кардиологическая ассоциация и другие сердечно-сосудистые организации обновили стандарты оценки и лечения стабильной ишемической болезни сердца.Эти рекомендации применимы к большинству пациентов, но также дают вашему врачу возможность адаптировать лечение к вашим конкретным клиническим потребностям. Ниже приводится краткое изложение основной информации и рекомендаций.

Распечатайте этот документ и возьмите его с собой на следующий визит к врачу, чтобы вы могли задать вопросы и записать свое лечение.

Что следует знать

Ишемическая болезнь сердца означает, что сердечная мышца лишается богатой кислородом крови, необходимой для ее функционирования, в результате закупорки коронарных артерий.

Более 13 миллионов человек в США страдают ишемической болезнью сердца, и почти 9 миллионов страдают болью в груди (стенокардия).

Если у вас ишемическая болезнь сердца, вы можете испытывать боль в груди, когда вы увеличиваете нагрузку на сердце, например, во время физических упражнений или стресса. Однако боль в руке во время упражнений и одышка также являются симптомами ишемии.

Правильное лечение будет зависеть от степени риска вашего сердечного заболевания и других факторов, таких как ваш возраст, другие заболевания и личные предпочтения.Очень важно, чтобы вы играли активную роль в изучении своего состояния и взвешивании вариантов лечения, которые ваш врач обсудит с вами.

Начальная оценка

Чтобы получить четкое представление о вашем сердечном заболевании и начать оценивать риск серьезных осложнений, таких как сердечный приступ, ваш врач может:

  • Задать вам вопросы о боли в груди и других сердечных приступах. -связанные симптомы, общее состояние здоровья, образ жизни и семейный анамнез.
  • Закажите анализы крови, чтобы проверить уровень холестерина, сахара в крови, функцию почек и несколько других важных показателей здоровья.
  • Проведите электрокардиограмму в состоянии покоя (ЭКГ или ЭКГ), чтобы проверить сердечный ритм и электрическую систему.
  • Закажите стресс-тест, чтобы узнать, как ваше сердце реагирует, когда оно быстро бьется. Стресс-тест поможет определить, есть ли у вас ишемическая болезнь сердца. Это также может показать, какая часть и какая часть сердечной мышцы лишена богатой кислородом крови. Это поможет определить, насколько высок ваш сердечный риск. Тип стресс-теста, который назначит ваш врач, будет зависеть от многих факторов, в том числе от того, можете ли вы интенсивно тренироваться и насколько высок ваш сердечный риск перед тестом.Наиболее распространенным вариантом является стресс-тестирование ЭКГ с физической нагрузкой, но ваш врач может также назначить стресс-тест, который использует эхокардиографию (ультразвуковое исследование сердца) или ядерное сканирование. Если вы не можете интенсивно заниматься спортом, ваш врач назначит стресс-тест, при котором для ускорения сердцебиения используются лекарства, в сочетании с эхокардиографией, ядерным сканированием или магнитно-резонансной томографией сердца. Ваш врач может также выбрать компьютерную томографическую ангиографию сердца (ККТА) для исследования вашего сердца и кровеносных сосудов.
  • Закажите визуализацию — обычно эхокардиографию — которую нужно сделать, пока вы спокойно отдыхаете, чтобы проверить размер и форму вашего сердца, насколько хорошо оно работает, а также движение сердечных клапанов. Этот тест в покое обычно проводится для пациентов, которые ранее перенесли сердечный приступ, имеют признаки сердечной недостаточности, имеют сложную аритмию или шум в сердце. Испытания в покое также можно проводить с использованием ядерной визуализации.
  • Направьте вас к инвазивному кардиологу для катетеризации сердца (ангиографии).В этом тесте краситель вводится в артерии вашего сердца, так что закупорки можно увидеть на рентгеновских снимках. Этот тест обычно проводится только для пациентов, которые имеют результаты стресс-теста с высоким риском или имеют другие проблемы с высоким риском, такие как остановка сердца, серьезное нарушение сердечного ритма или признаки сердечной недостаточности.

Ваш план лечения

Чтобы сохранить ваше здоровье, ваш врач может порекомендовать:

Участие в программе кардиологической реабилитации, чтобы помочь вам изменить здоровый образ жизни и принять лекарства.

Неинвазивная терапия, называемая усиленной внешней контрпульсацией, также может использоваться для облегчения боли в груди у некоторых пациентов. Однако эта терапия не рекомендуется некоторым пациентам, включая пациентов с заболеванием периферических артерий, тяжелой сердечной недостаточностью и тяжелой аортальной регургитацией.

Процедура восстановления хорошего кровоснабжения сердца. Это может быть необходимо, если накопление холестериновых бляшек (атеросклероз) вызывает серьезные и опасные закупорки ваших артерий или если одного лекарства недостаточно для контроля симптомов.Выбор обычно делается между операцией по шунтированию коронарной артерии на открытом грудном участке (АКШ) и минимально инвазивным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ, также называемым ангиопластикой и стентированием). АКШ рекомендуется вместо ЧКВ пациентам с диабетом и сложным многососудистым заболеванием, а у некоторых пациентов врачи могут использовать «гибридную» комбинацию двух процедур для улучшения кровотока к сердцу. Наилучший подход будет зависеть от того, где находятся закупорки, насколько они серьезны, сколько артерий вовлечено, а также от вашего общего состояния здоровья.

Привычки здорового образа жизни, которые включают:

  • Соблюдение диеты с низким содержанием холестерина, насыщенных жиров, трансжиров и соли, а также с большим количеством свежих фруктов и овощей и цельнозерновых продуктов.
  • Поддержание здоровой массы тела.
  • Упражнения средней интенсивности от 30 до 60 минут, например быстрая ходьба, не менее 5 дней в неделю.
  • Принятие мер по снижению стресса и избавлению от депрессии.
  • Отказ от курения и отказ от вторичного табачного дыма.
  • Ограничьте потребление алкоголя 1-2 порциями в день для мужчин и 1 порцией в день для женщин.
  • Делаем ежегодную прививку от гриппа.

Лекарства, которые:

  • Держат под контролем уровень холестерина и других липидов (обычно статинов) в крови.
  • Понизьте артериальное давление до уровня ниже 140/90 мм рт. Ст. (Ниже, если у вас диабет или сердечная недостаточность).
  • Профилактика сердечного приступа, включая ежедневные низкие дозы аспирина (от 75 до 162 мг), клопидогрель (плавикс), если вы относитесь к группе высокого риска, бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) ).
  • Снимает боль в груди и другие симптомы, включая бета-блокаторы и таблетки нитроглицерина, которые можно положить под язык на случай, если у вас внезапно разовьется боль в груди. Некоторым пациентам могут потребоваться блокаторы кальциевых каналов или нитраты длительного действия.
  • Добейтесь хорошего контроля диабета, включая поддержание гемоглобина A1c на уровне 7% или ниже для большинства людей.

Ваш врач и бригада кардиологов представят вам все возможные варианты, и вы сыграете ключевую роль в принятии этого важного решения.В эту группу кардиологов обычно входят интервенционный кардиолог и кардиохирург, которые работают с вами, чтобы изучить вашу историю болезни и состояние здоровья, обсудить возможные варианты лечения и выбрать лучшую для вас стратегию лечения.

Последующие посещения

Чтобы помочь вам оставаться здоровым в долгосрочной перспективе, ваш врач может:

  • Рассказать вам о ваших симптомах и возможности участвовать в повседневной деятельности.
  • Следите за любыми осложнениями, включая сердечную недостаточность или аритмию.
  • Следите за факторами риска, такими как уровень холестерина, артериальное давление и контроль диабета.
  • Призываю вас продолжать здоровый образ жизни.
  • Убедитесь, что вы соблюдаете свой план приема лекарств.
  • Закажите стресс-тест, если у вас возникли проблемы с новыми или ухудшающимися симптомами, такими как боль в груди или одышка.

Обновленные рекомендации по ведению стабильной ишемической болезни сердца — Professional Heart Daily

Во-первых, стоит отметить, что основная часть Руководства 2012 года не изменилась.Например, неинвазивное стресс-тестирование предпочтительнее для диагностики и стратификации риска ишемической болезни сердца (ИБС). Лечение SIHD направлено на минимизацию смертности при максимальном повышении качества жизни, а лечебная терапия, основанная на клинических рекомендациях, остается краеугольным камнем лечения. Когда медикаментозной терапии недостаточно для облегчения симптомов, можно рассмотреть процедуры реваскуляризации, уделяя особое внимание соотношению риск / польза и предпочтениям пациентов. Для некоторых пациентов из группы высокого риска со сложной коронарной болезнью реваскуляризация может улучшить выживаемость.Это одна из четырех областей, которые мы выделяем, для которых Группа написания дает важные обновленные рекомендации.

  1. Диагностическая коронарная ангиография — Специализированное обновление 2014 г. заполняет пробел в Рекомендациях 2012 г .: Рекомендации по использованию коронарной ангиографии для диагностики ИБС. В настоящее время, несмотря на технологические усовершенствования в неинвазивном тестировании и более широкое использование КТ коронарных артерий и МРТ сердца, инвазивная коронарная ангиография остается наиболее полезным тестом для выявления и характеристики пациентов со сложной ИБС.Однако данные реестра CathPCI Национального регистра сердечно-сосудистых данных показывают, что более половины пациентов, которым проводится плановая коронарная ангиография, имеют необструктивную коронарную болезнь. 2 The Focused Update предоставляет рекомендации Класса IIa по коронарной ангиографии для пациентов с высокой вероятностью тяжелой коронарной болезни на основе клинических характеристик и неинвазивного тестирования, а также для пациентов, которые являются кандидатами на реваскуляризацию. Когда пациенты имеют симптомы, которые не поддаются оптимальной медикаментозной терапии, эта рекомендация становится классом I.Хотя Группа писателей в целом поддерживает стратегию неинвазивного стресс-тестирования перед ангиографией, они признают, что в некоторых случаях коронарная ангиография для диагностики может проводиться без стресс-тестирования, особенно когда существует высокая вероятность «тяжелой ИБС, при которой реваскуляризация могла бы потребоваться. дает преимущество в выживании «. Коронарная ангиография также может использоваться для установления или отклонения диагноза ИБС у пациента с неоднозначным тестом, поскольку это может привести к изменению стратегии ведения.Медикаментозная терапия по руководству не обходится без затрат и потенциальных побочных эффектов. В некоторых случаях инвазивная ангиография может быть лучшим способом гарантировать, что эти методы лечения применяются только к людям, у которых действительно есть ИБС. Все рекомендации по ангиографии сопровождаются важной оговоркой: «Нет данных высокого качества, на которых можно было бы основывать рекомендации о том, когда проводить диагностическую коронарную ангиографию», и, таким образом, рекомендации имеют «Уровень доказательности C.» На сегодняшний день все исследования, сравнивающие лечебную терапию по руководству и реваскуляризацию, требовали использования коронарной ангиографии.Мы, как и группа писателей, с нетерпением ожидаем результатов продолжающегося исследования ISCHEMIA, в котором проверяется стратегия лечения SIHD без коронарной ангиографии. Однако следует отметить, что исследование ISCHEMIA требует анатомического теста, КТ-ангиографии, для исключения пациентов со стенозом главного левого ствола и без обструктивной ИБС.

  2. Реваскуляризация для улучшения выживаемости, включая использование подхода «кардиологической бригады» — Рандомизированные контролируемые испытания, проводившиеся в основном в 1970-х и 1980-х годах, демонстрируют преимущество коронарного шунтирования (АКШ) для выживаемости по сравнению с медикаментозной терапией, особенно при настройка левого главного и / или 3-х сосудистого САПР. 3 Последующие исследования были сосредоточены на определении наилучшего метода реваскуляризации и наиболее подходящей популяции пациентов. В предыдущих руководствах обычно отдавалось предпочтение АКШ перед чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) для пациентов с ВКВД, когда целью является повышение выживаемости. В Focused Update эта рекомендация усиливается для пациентов с диабетом и ИБС с несколькими сосудами. АКШ теперь «обычно рекомендуется» вместо ЧКВ (рекомендация класса I) для улучшения выживаемости. Эта обновленная рекомендация (из IIa, «вероятно, рекомендуется») отражает интеграцию результатов исследования FREEDOM (Оценка будущей реваскуляризации у пациентов с сахарным диабетом: оптимальное лечение многососудистого заболевания) с предыдущими данными исследований SYNTAX и BARI.FREEDOM рандомизировала 1900 пациентов с диабетом и множественными сосудами (стеноз> 70% по крайней мере 2 эпикардиальных сосудов без значительного стеноза левого основного ствола) для проведения АКШ или ЧКВ с установкой стента с лекарственным покрытием. Пятилетние показатели первичной конечной точки (совокупность смерти, инфаркта миокарда или инсульта) были значительно ниже в группе АКШ (18,7% против 26,6%, p = 0,005), 3 , по крайней мере, тенденция к повышению выживаемости.

    Поскольку лучшие решения относительно того, когда проводить реваскуляризацию с помощью ЧКВ или АКШ у пациентов с диабетом и многососудистым заболеванием, включают оценку сложных проблем, и поскольку в испытаниях, сравнивающих стратегии, использовался этот подход, Комитет по написанию рекомендаций рекомендует мультидисциплинарный подход, состоящий из интервенционной кардиологии и кардиохирургии. .Эта кардиологическая бригада должна проанализировать медицинские проблемы и анатомию пациента, осуществимость подходов к реваскуляризации и предпочтения пациента.


  3. Основное заболевание левого ствола — Группа писателей также дополнительно оценила использование АКШ по сравнению с ЧКВ для лечения незащищенной левой основной ИБС. Они процитировали недавний байесовский метаанализ 4 в качестве дополнительного доказательства того, что смертность одинакова, когда эти две стратегии реваскуляризации применяются к отобранным пациентам.Хотя общие рекомендации не изменились, это целевое обновление обеспечивает дополнительную поддержку использования ЧКВ для реваскуляризации у отдельных пациентов с незащищенным основным левым заболеванием, когда пациенты имеют низкий / средний балл по шкале SYNTAX и повышенный хирургический риск.

  4. Альтернативные методы лечения SIHD — Обновление обеспечивает умеренную поддержку хелатирования и усиленной внешней контрпульсации (УНКП). В рамках исследования по оценке хелатной терапии (TACT) пациенты с предшествующим инфарктом миокарда рандомизировались на хелатную терапию или плацебо.Первичная конечная точка (совокупная смертность, рецидив инфаркта миокарда, инсульт, реваскуляризация или госпитализация по поводу стенокардии) была менее частой в группе хелирования (26% против 30%, p = 0,035). 5 Из-за опасений по поводу «скромной общей пользы, большого числа пациентов, исключенных из исследования, отсутствия адекватной научной основы для терапии и возможности ложноположительного результата», Группа авторов предоставила только рекомендацию класса IIb для хелатирования. , отмечая, что «польза хелатотерапии для снижения сердечно-сосудистых событий у пациентов с SIHD не определена.Однако это представляет собой обновление по сравнению с предыдущей рекомендацией Класса III. В специализированном обновлении содержится аналогичная переоценка УНКП, но без каких-либо новых данных. УНКП «можно рассматривать для облегчения рефрактерной стенокардии», рекомендация класса IIb, которая не изменилась по сравнению с Руководством 2012 года.

Руководства в области SIHD имеют незавидную задачу — попытаться поразить движущуюся цель. Технологические достижения раздвигают границы диагностики и лечения SIHD, а крупные клинические испытания регулярно дают новые и иногда противоречивые результаты.Это обновление содержит важные новые рекомендации.

Краткое изложение

рекомендаций по клинической практике Американского колледжа врачей / Американского колледжа кардиологического фонда / Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации торакальной хирургии / Профилактической сердечно-сосудистой ассоциации медсестер / Общества торакальных хирургов Руководство по клинической практике

Определения силы доказательств ( высоких, умеренных, низких или недостаточных доказательств для определения чистой выгоды или рисков ) и силы рекомендаций ( сильных, слабых ) определены в конце поля «Основные рекомендации».

Обучение пациентов

Рекомендация 1 : Организации рекомендуют, чтобы пациенты со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) имели индивидуальный план обучения для оптимизации ухода и улучшения здоровья, в том числе:

  1. Обучение важности лекарств соблюдение режима лечения для лечения симптомов и снижения прогрессирования заболевания (степень : сильная рекомендация; доказательства низкого качества ).
  2. Объяснение стратегий лечения и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний с учетом уровня понимания, понимания прочитанного и этнической принадлежности пациента (степень : сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).
  3. Исчерпывающий обзор всех терапевтических вариантов (степень : сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).
  4. Описание соответствующих уровней упражнений с поощрением поддержания рекомендованных уровней ежедневной физической активности (степень : сильная рекомендация; доказательства низкого качества ).
  5. Введение в навыки самомониторинга (Оценка : сильная рекомендация; доказательства низкого качества ).
  6. Информация о том, как распознать ухудшение сердечно-сосудистых симптомов и принять соответствующие меры ( Оценка: сильная рекомендация, доказательства низкого качества ).

Рекомендация 2 : Организации рекомендуют информировать пациентов со стабильной ИБС о следующих элементах образа жизни, которые могут повлиять на прогноз (уровень : сильная рекомендация; доказательства низкого качества ):

  1. Контроль веса и поддержание индекс массы тела от 18,5 до 24,9 кг / м 2 и окружность талии менее 40 дюймов для мужчин и менее 35 дюймов для женщин (меньше для определенных расовых групп).
  2. Липидный менеджмент.
  3. Контроль артериального давления.
  4. Отказ от курения и предотвращение воздействия вторичного табачного дыма.
  5. Индивидуальное обучение пациентов с сахарным диабетом в области медицины, питания и образа жизни в дополнение к целям лечения диабета и обучению.

Изменение фактора риска

Липидное управление

Рекомендация 3 : Организации рекомендуют изменение образа жизни для липидного управления у всех пациентов со стабильной ИБС, включая ежедневную физическую активность и контроль веса ( Оценка: сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).

Рекомендация 4 : Организации рекомендуют диетическую терапию для всех пациентов, которая должна включать снижение потребления насыщенных жиров (до <7% от общей калорийности), трансжирных кислот (до <1% от общей калорийности) и холестерина. (до <200 мг в день) ( Степень: сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).

Рекомендация 5 : Организации рекомендуют, чтобы в дополнение к терапевтическим изменениям образа жизни назначали умеренную или высокую дозу статиновой терапии при отсутствии противопоказаний или задокументированных побочных эффектов.(Уровень : сильная рекомендация; доказательства высокого качества ).

Гипертония

Рекомендация 6 : Организации рекомендуют консультировать пациентов со стабильной ИБС и высоким кровяным давлением относительно необходимости изменения образа жизни, включая поддержание рекомендованного веса; повышенная физическая активность; умеренность в употреблении алкоголя; ограничение диетического натрия; и акцент на повышенном потреблении свежих фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов (класс : сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).

Рекомендация 7 : Организации рекомендуют лечить пациентов со стабильной ИБС с артериальным давлением 140/90 мм рт. -качественное свидетельство ). Конкретные лекарства, используемые для лечения высокого кровяного давления, должны основываться на конкретных характеристиках пациента и могут включать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и / или β-блокаторы с добавлением других лекарств, таких как тиазидные диуретики или кальциевые каналы. блокаторы, если они необходимы для достижения целевого артериального давления ниже 140/90 мм рт. ст. (класс : сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).

Диабет

Рекомендация 8 : Организации рекомендуют не начинать терапию розиглитазоном у пациентов с диабетом со стабильной ИБС (степень : сильная рекомендация; доказательства низкого качества ).

Физическая активность

Рекомендация 9 : Организации рекомендуют оценку риска с историей физической активности для определения прогноза и назначения всех пациентов. При наличии клинических показаний следует провести тест с физической нагрузкой (степень : сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).Как указано, на основании этой оценки пациентов со стабильной ИБС следует поощрять к занятиям от 30 до 60 минут аэробной активности средней интенсивности, такой как быстрая ходьба, не менее 5 дней, а предпочтительно 7 дней в неделю, с дополнительным увеличением в повседневной деятельности (например, перерывы для прогулок на работе, в саду или по дому) для улучшения кардиореспираторной подготовки и мотивации пациентов из наименее подготовленной, наименее активной когорты высокого риска (нижние 20%) (оценка : сильная рекомендация; умеренное качество доказательства ).Для пациентов из группы риска при первом диагнозе рекомендуются программы под медицинским наблюдением (кардиологическая реабилитация) и программы под руководством врача на дому (степень : сильная рекомендация; высококачественные доказательства ).

Управление весом

Рекомендация 10 : Организации рекомендуют оценивать индекс массы тела и / или окружность талии при каждом посещении и постоянно поощрять поддержание / снижение веса за счет соответствующего баланса физической активности образа жизни, структурированных упражнений, потребления калорий, и формальные поведенческие программы при показаниях для поддержания / достижения индекса массы тела между 18.5 и 24,9 кг / м 2 , а окружность талии менее 40 дюймов у мужчин и менее 35 дюймов у женщин (меньше для определенных расовых групп) (степень : сильная рекомендация; доказательства среднего качества ). Первоначальной целью терапии для похудания должно быть снижение массы тела примерно на 5-10% от исходного уровня. В случае успеха можно попытаться продолжить снижение веса при наличии показаний (степень : сильная рекомендация; доказательства низкого качества ).

Отказ от курения

Рекомендация 11 : Организации рекомендуют всем пациентам со стабильной ИБС поощрять отказ от курения и избегать воздействия табачного дыма окружающей среды на работе и дома.Рекомендуется поэтапная стратегия отказа от курения (спросить, посоветовать, оценить, помочь, организовать), последующее наблюдение, направление к специальным программам и / или фармакотерапия (степень : сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).

Стратегии снижения факторов риска с недоказанной пользой

Рекомендация 12 : Организации рекомендуют не начинать терапию эстрогенами у женщин в постменопаузе со стабильной ИБС с целью снижения сердечно-сосудистого риска или улучшения клинических результатов ( Оценка: сильный рекомендация; доказательства высокого качества ).

Рекомендация 13 : Организации рекомендуют не использовать добавки витамина C, витамина E и β-каротина с целью снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний или улучшения клинических исходов у пациентов со стабильной ИБС (степень : сильная рекомендация; высокая -качественное свидетельство ).

Рекомендация 14 : Организации рекомендуют не использовать лечение повышенного гомоцистеина фолиевой кислотой и / или витаминами B6 и B12 с целью снижения сердечно-сосудистого риска или улучшения клинических исходов у пациентов со стабильной ИБС (степень : сильная рекомендация ; высококачественные доказательства ).

Рекомендация 15 : Организации рекомендуют не использовать хелатную терапию с целью улучшения симптомов или снижения сердечно-сосудистого риска у пациентов со стабильной ИБС (степень : сильная рекомендация; доказательства низкого качества ).

Рекомендация 16 : Организации рекомендуют, чтобы лечение чесноком, коэнзимом Q 10 , селеном или хромом не использовалось с целью снижения сердечно-сосудистого риска или улучшения клинических исходов у пациентов со стабильной ИБС ( Оценка: сильная рекомендация; доказательства низкого качества ).

Медицинская терапия для предотвращения ИМ и смерти у пациентов со стабильной ИБС

Рекомендация 17 : Организации рекомендуют продолжать прием аспирина в дозе 75–162 мг в день на неопределенный срок при отсутствии противопоказаний у пациентов со стабильной ИБС ( Степень: сильная рекомендация; доказательства высокого качества ).

Рекомендация 18 : Организации рекомендуют лечение клопидогрелом как разумный вариант, когда аспирин противопоказан пациентам со стабильной ИБС (степень : сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).

Рекомендация 19 : Организации рекомендуют не использовать дипиридамол в качестве антитромбоцитарной терапии у пациентов со стабильной ИБС (степень : сильная рекомендация; доказательства низкого качества ).

Рекомендация 20 : Организации рекомендуют начинать и продолжать терапию β-блокаторами в течение 3 лет у всех пациентов с нормальной функцией левого желудочка (ЛЖ) после инфаркта миокарда (ИМ) или острых коронарных синдромов (степень : сильная рекомендация. ; доказательства среднего качества ).

Рекомендация 21 : Организации рекомендуют применять метопролол сукцинат, карведилол или бисопролол всем пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса ≤40%) с сердечной недостаточностью или перенесенным инфарктом миокарда, если нет противопоказаний (степень : сильная рекомендация ; высококачественные доказательства ).

Рекомендация 22 : Организации рекомендуют назначать ингибиторы АПФ всем пациентам со стабильной ИБС, у которых также есть артериальная гипертензия, диабет, систолическая дисфункция ЛЖ (фракция выброса ≤40%) и / или хроническое заболевание почек, если нет противопоказаний ( Степень: сильная рекомендация; доказательства высокого качества ).

Рекомендация 23 : Организации рекомендуют блокаторы рецепторов ангиотензина для пациентов со стабильной ИБС, страдающих гипертонией, диабетом, систолической дисфункцией ЛЖ или хроническим заболеванием почек и имеющих показания к ингибиторам АПФ, но не переносящих их ( Степень: сильный рекомендация; доказательства высокого качества ).

Рекомендация 24 : Организации рекомендуют ежегодную вакцину против гриппа пациентам со стабильной ИБС (степень : сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).

Медицинская терапия для облегчения симптомов у пациентов со стабильной ИБС

Рекомендация 25 : Организации рекомендуют назначать β-адреноблокаторы в качестве начальной терапии для облегчения симптомов у пациентов со стабильной ИБС (степень : сильная рекомендация ; доказательства среднего качества ).

Рекомендация 26 : Организации рекомендуют назначать блокаторы кальциевых каналов или нитраты длительного действия для облегчения симптомов, когда β-адреноблокаторы противопоказаны или вызывают неприемлемые побочные эффекты у пациентов со стабильной ИБС (степень : сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).

Рекомендация 27 : Организации рекомендуют назначать блокаторы кальциевых каналов или нитраты длительного действия в сочетании с β-адреноблокаторами для облегчения симптомов, когда начальное лечение β-блокаторами безуспешно у пациентов со стабильной ИБС ( Степень: сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).

Рекомендация 28 : Организации рекомендуют использовать сублингвально нитроглицерин или нитроглицериновый спрей для немедленного облегчения стенокардии у пациентов со стабильной ИБС (степень : сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).

Альтернативная терапия для облегчения симптомов у пациентов со стабильной ИБС

Рекомендация 29 : Организации рекомендуют не использовать иглоукалывание с целью улучшения симптомов или снижения сердечно-сосудистого риска у стабильных пациентов с ИБС ( Оценка: сильная рекомендация; доказательства низкого качества ).

Реваскуляризация

Рекомендация 30 : Организации рекомендуют использовать общий подход к принятию решений при принятии решений о реваскуляризации у пациентов с незащищенной левой основной или сложной болезнью коронарной артерии и должен включать кардиохирурга, интервенционного врача. кардиолог и пациент (степень : сильная рекомендация; доказательства низкого качества ).

Реваскуляризация для улучшения выживаемости

Рекомендация 31 : Организации рекомендуют шунтирование коронарной артерии для улучшения выживаемости для пациентов со значительным (стенозом диаметра ≥50%) стенозом левой главной коронарной артерии (степень : сильная рекомендация; умеренная- доказательства качества ).

Рекомендация 32 : Организации рекомендуют не проводить чрескожное коронарное вмешательство для увеличения выживаемости у стабильных пациентов со значительным (стеноз диаметром ≥50%) незащищенной левой коронарной артерией, которые имеют неблагоприятную анатомию для чрескожного коронарного вмешательства и которые хорошие кандидаты на аортокоронарное шунтирование (степень : сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).

Рекомендация 33 : Организации рекомендуют использование аортокоронарного шунтирования для улучшения выживаемости у пациентов со значительными (≥70% в диаметре) стенозами в 3 основных коронарных артериях (с поражением проксимального отдела левой передней нисходящей артерии или без него) или в проксимальном отделе левой передней нисходящей артерии плюс 1 другая большая коронарная артерия (степень : сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).

Рекомендация 34 : Организации рекомендуют использовать аортокоронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство для улучшения выживаемости у выживших после внезапной сердечной смерти с предполагаемой ишемией-опосредованной желудочковой тахикардией, вызванной значительным (≥70% в диаметре) стенозом в большой степени. коронарная артерия (степень : сильная рекомендация; доказательства среднего качества для коронарного шунтирования, доказательства низкого качества для чрескожного коронарного вмешательства ).

Рекомендация 35 : Организации рекомендуют не проводить коронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство с основным или единственным намерением улучшить выживаемость у пациентов со стабильной ИБС с 1 или более коронарными стенозами, которые не являются анатомически или функционально значимыми. (например, стеноз не левой главной коронарной артерии <70% диаметра, частичный резерв кровотока> 0,80, отсутствие или только легкая ишемия при неинвазивном тестировании), вовлекают только левую огибающую или правую коронарную артерию или покрывают только небольшую область жизнеспособной миокард (степень : сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).

Реваскуляризация для улучшения симптомов

Рекомендация 36 : Организации рекомендуют использовать аортокоронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство для улучшения симптомов у пациентов с 1 или более значительными (диаметр ≥70%) стенозами коронарных артерий, поддающихся реваскуляризации и неприемлемая стенокардия, несмотря на медикаментозную терапию, предписанную руководящими принципами (степень : сильная рекомендация; доказательства высокого качества ).

Рекомендация 37 : Организации рекомендуют, чтобы использование аортокоронарного шунтирования или чрескожное коронарное вмешательство для улучшения симптомов не проводилось у пациентов, которые не соответствуют анатомическим характеристикам (≥50% диаметра левой основной или ≥70% не левой магистрали). диаметр стеноза) или физиологические (например, аномальный фракционный резерв кровотока) критерии реваскуляризации (степень : сильная рекомендация; доказательства низкого качества ).

Рекомендация 38 : Организации рекомендуют не проводить чрескожное коронарное вмешательство с коронарным стентированием (металлический стент или стент с лекарственным покрытием), если пациент не может переносить и соблюдать двойную антитромбоцитарную терапию для подходящая продолжительность лечения в зависимости от типа имплантированного стента (степень : сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).

Наблюдение за пациентом

Рекомендация 39 : Организации рекомендуют, чтобы пациенты со стабильной ИБС проходили периодическое наблюдение не реже одного раза в год, которое включает в себя все следующее (степень : сильная рекомендация; доказательства низкого качества ):

  1. Оценка симптомов и клинических функций.
  2. Наблюдение за осложнениями стабильной ИБС, включая сердечную недостаточность и аритмию.
  3. Мониторинг факторов сердечного риска.
  4. Оценка адекватности и соблюдения рекомендованных изменений образа жизни и медикаментозной терапии.

Рекомендация 40 : Организации рекомендуют оценку фракции выброса ЛЖ и сегментарного движения стенки с помощью эхокардиографии или радионуклидной визуализации у пациентов с новой или ухудшающейся сердечной недостаточностью или с признаками вмешательства ИМ по анамнезу или электрокардиограмме ( Степень: сильная рекомендация; низкая -качественное свидетельство ).

Рекомендация 41 : Организации рекомендуют, чтобы измерение функции ЛЖ с помощью таких технологий, как эхокардиография или радионуклидная визуализация, не использовалось для рутинной периодической переоценки пациентов, у которых не было изменений клинического статуса или которые относятся к группе низкого риска неблагоприятные сердечно-сосудистые события (степень : сильная рекомендация; доказательства низкого качества ).

Рекомендация 42 : Организации рекомендуют стандартную электрокардиограмму с нагрузкой для пациентов с известной стабильной ИБС, у которых появляются новые или ухудшающиеся симптомы, не соответствующие нестабильной стенокардии, и у которых есть а) по крайней мере умеренное физическое функционирование и отсутствие сопутствующих заболеваний и б) интерпретируемая электрокардиограмма. (Уровень : сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).

Рекомендация 43 : Организации рекомендуют упражнения с радионуклидной визуализацией перфузии миокарда или эхокардиографией у пациентов с известной стабильной ИБС, у которых появляются новые или ухудшающиеся симптомы, не соответствующие нестабильной стенокардии, и у которых: но б) не интерпретируемая электрокардиограмма (степень : сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).

Рекомендация 44 : Организации рекомендуют не использовать визуализацию фармакологического стресса с радионуклидной визуализацией перфузии миокарда, эхокардиографию или магнитный резонанс сердца у пациентов с известной стабильной ИБС, у которых появляются новые или ухудшающиеся симптомы, не соответствующие нестабильной стенокардии, и которые способны по крайней мере к умеренному физическому функционированию или не иметь сопутствующих заболеваний (степень : сильная рекомендация; доказательства низкого качества ).

Рекомендация 45 : Организации рекомендуют визуализацию фармакологического стресса с использованием радионуклидной перфузии миокарда или эхокардиографии у пациентов с известной стабильной ИБС, у которых есть новые или ухудшающиеся симптомы, не соответствующие нестабильной стенокардии, и которые неспособны хотя бы к умеренному физическому функционированию или имеют сопутствующие заболевания. (Уровень : сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).

Рекомендация 46 : Организации рекомендуют не проводить стандартные тесты электрокардиограммы с нагрузкой у пациентов с известной стабильной ИБС, у которых появляются новые или ухудшающиеся симптомы, не соответствующие нестабильной стенокардии, и которые: а) неспособны к как минимум умеренному физическому функционированию или имеют инвалидизирующая сопутствующая патология или б) иметь не интерпретируемую электрокардиограмму (класс : сильная рекомендация; доказательства низкого качества ).

Рекомендация 47 : Организации рекомендуют не проводить коронарную / сердечную компьютерную томографию для оценки собственных коронарных артерий с известной умеренной или тяжелой кальцификацией или коронарных стентов диаметром менее 3 мм у пациентов с известной стабильной ИБС, у которых есть имеют новые или ухудшающиеся симптомы, не соответствующие нестабильной стенокардии, независимо от способности выполнять упражнения (степень : сильная рекомендация; доказательства среднего качества ).

Рекомендация 48 : Организации рекомендуют не использовать радионуклидную визуализацию перфузии миокарда, эхокардиографию или магнитный резонанс сердца с физической нагрузкой или фармакологическим стрессом или коронарную / сердечную компьютерную томографическую ангиографию для последующей оценки пациентов со стабильным ИБС, если выполняется чаще, чем через а) 5-летние интервалы после коронарного шунтирования или б) 2-летние интервалы после чрескожного коронарного вмешательства (степень : сильная рекомендация; доказательства низкого качества ).

Определения :

Система оценки рекомендаций Американского колледжа врачей *
Качество доказательств Сила рекомендации
Преимущества
явно перевешивают риски и
Бремя явно перевешивает преимущества
Преимущества Точно сбалансировано
с рисками и бременем
Высокое Сильное Слабое
Умеренное Сильное Слабое
Сильное Слабое
Недостаточно доказательств для определения чистых выгод или рисков

* Взято из классификации, разработанной рабочей группой GRADE (Grading of Recommended Assessment, Development and Evaluation).

Стабильная ишемическая болезнь сердца — симптомы, диагностика и лечение

Первоначальная оценка включает тщательный сбор анамнеза, включая дискомфорт в груди и сопутствующие симптомы, а также факторы риска, чтобы оценить вероятность ишемической болезни сердца. За этим следует соответствующее неинвазивное тестирование с учетом вероятности заболевания.

Менеджмент должен сосредоточиться на изменении образа жизни с упором на отказ от курения, контроль веса, физическую активность, контроль липидов и контроль артериального давления.

Антитромбоцитарная терапия должна быть назначена всем пациентам, а у отдельных пациентов может быть рассмотрена двойная антитромбоцитарная терапия.

Бета-адреноблокаторы могут улучшить выживаемость у отдельных пациентов. Пациентам с хроническими ангинозными симптомами следует постепенно добавлять бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и / или нитраты длительного действия.

Пациентам со стойкой стенокардией, несмотря на изменение образа жизни и медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями, может потребоваться чрескожная или хирургическая реваскуляризация для уменьшения симптомов.

Возможно, что для тщательно отобранных пациентов реваскуляризация в дополнение к изменению образа жизни и медикаментозной терапии может улучшить выживаемость.

Ишемическая болезнь сердца, неспособность обеспечить адекватное кровоснабжение миокарда, в первую очередь вызывается атеросклерозом эпикардиальных коронарных артерий. По этой причине термины ишемическая болезнь сердца, ишемическая болезнь сердца и ишемическая болезнь сердца часто используются как синонимы, хотя истинная патофизиология более сложна.[1] Марзилли М., Мерц К.Н., Боден В.Е. и др. Обструктивный коронарный атеросклероз и ишемическая болезнь сердца: неуловимая связь! J Am Coll Cardiol. 2012 11 сентября; 60 (11): 951-6. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109712022929?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22954239?tool=bestpractice.com [2] Пепин CJ, Дуглас PS. Переосмысление стабильной ишемической болезни сердца: это начало новой эры? J Am Coll Cardiol. 2012 сентября 11; 60 (11): 957-9. https: // www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109712022930?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22954240?tool=bestpractice.com

Осложнения ишемической болезни сердца включают инфаркт миокарда, ишемическую кардиомиопатию и внезапную сердечную смерть. Стенокардия напряжения — классический симптом ишемической болезни сердца, но у пациентов могут быть атипичные симптомы или их отсутствие. Хотя рутинный скрининг не рекомендуется, тестирование может выявить ишемическую болезнь сердца у пациентов без симптомов или осложнений.

Ишемическая болезнь сердца считается стабильной, если симптомы, если таковые имеются, поддаются лечению и не быстро прогрессируют; Также не должно быть недавнего инфаркта, хирургического вмешательства или признаков значительного продолжающегося некроза сердца. Стабильная ишемическая болезнь сердца (SIHD) контрастирует с острым коронарным синдромом (ACS), термином, который включает нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. Хотя ACS является проявлением того же общего процесса болезни, что и SIHD, стратификация риска, диагностическое тестирование, а также медицинское и процедурное управление обычно значительно различаются между этими двумя состояниями.В некоторых случаях пациентов с нестабильной стенокардией низкого риска можно лечить так же, как и пациентов с SIHD. [3] Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al; Фонд Американского колледжа кардиологов / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации. Руководство ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS, 2012 г., по диагностике и ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. Тираж. 2012, 18 декабря; 126 (25): e354-471. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0b013e318277d6a0 http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23166211?tool=bestpractice.com [4] Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. Рекомендации ESC по ведению стабильной ишемической болезни сердца, 2013 г. Eur Heart J. 2013 октябрь; 34 (38): 2949-3003. https://academic.oup.com/eurheartj/article/34/38/2949/442952 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23996286?tool=bestpractice.com

Ишемическая болезнь сердца — Профилактика

Есть несколько способов снизить риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), например, снижение артериального давления и уровня холестерина.

Придерживайтесь здорового и сбалансированного питания

Рекомендуется диета с низким содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки, которая должна включать много свежих фруктов и овощей (5 порций в день) и цельнозерновые.

Вам следует ограничить количество потребляемой соли до 6 г (0,2 унции) в день, так как слишком большое количество соли повысит ваше кровяное давление. 6 г соли — это примерно 1 чайная ложка.

Есть 2 типа жиров: насыщенные и ненасыщенные. Вам следует избегать продуктов, содержащих насыщенные жиры, поскольку они повышают уровень плохого холестерина в крови.

К продуктам с высоким содержанием насыщенных жиров относятся:

  • мясные пироги
  • колбасы и жирные куски мяса
  • масло
  • топленое масло — тип масла, часто используемый в индийской кулинарии
  • сало
  • сливки
  • твердый сыр
  • торты и печенье
  • продукты, содержащие кокосовое или пальмовое масло

Однако сбалансированная диета должна включать ненасыщенные жиры, которые, как было показано, повышают уровень хорошего холестерина и помогают уменьшить закупорку артерий.

К продуктам с высоким содержанием ненасыщенных жиров относятся:

  • жирная рыба
  • авокадо
  • орехи и семена
  • подсолнечное, рапсовое, оливковое и растительное масла

Вы также должны стараться избегать слишком большого количества сахара в своем рационе, так как это может увеличить ваши шансы на развитие диабета, который, как доказано, значительно увеличивает ваши шансы на развитие ИБС.

Подробнее о:

Будьте более активными

Сочетание здорового питания с регулярными физическими упражнениями — лучший способ поддерживать здоровый вес.Здоровый вес снижает ваши шансы на повышение артериального давления.

Регулярные упражнения сделают ваше сердце и систему кровообращения более эффективными, снизят уровень холестерина, а также сохранят кровяное давление на нормальном уровне.

Регулярные упражнения снижают риск сердечного приступа. Сердце — это мышца, которая, как и любая другая мышца, получает пользу от физических упражнений. Сильное сердце может перекачивать больше крови по вашему телу с меньшими усилиями.

Любые аэробные упражнения, такие как ходьба, плавание и танцы, заставляют ваше сердце работать сильнее и сохраняют его здоровье.

Подробнее о фитнесе и упражнениях.

Поддерживайте здоровый вес

Врач общей практики или практикующая медсестра может сказать вам, какой ваш идеальный вес соотносится с вашим ростом и телосложением. Вы также можете узнать, какой у вас индекс массы тела (ИМТ), с помощью нашего калькулятора ИМТ.

Подробнее о похудении.

Бросить курить

Если вы курите, отказ от курения снизит риск развития ИБС.

Курение является одним из основных факторов риска развития атеросклероза (оболочки артерий). Это также вызывает большинство случаев коронарного тромбоза у людей в возрасте до 50 лет.

Исследования показали, что у вас в 3 раза больше шансов успешно бросить курить, если вы воспользуетесь поддержкой Национальной службы здравоохранения вместе с лекарствами для прекращения курения, такими как в виде пластырей или жевательной резинки.

Спросите об этом врача или посетите NHS Smokefree.

Подробнее о том, как бросить курить.

Уменьшите потребление алкоголя

Если вы пьете, не превышайте максимально рекомендуемые пределы.

  • мужчинам и женщинам не рекомендуется регулярно пить более 14 единиц в неделю. риск сердечного приступа.

    Подробнее о питье и алкоголе.

    Держите артериальное давление под контролем

    Вы можете контролировать свое кровяное давление, придерживаясь здоровой диеты с низким содержанием насыщенных жиров, регулярно занимаясь физическими упражнениями и, при необходимости, принимая лекарства для снижения кровяного давления.

    Ваше целевое артериальное давление должно быть ниже 140/90 мм рт. Ст. Если у вас высокое кровяное давление, попросите терапевта регулярно проверять ваше кровяное давление.

    Подробнее о повышенном артериальном давлении.

    Держите диабет под контролем

    У вас больше шансов заболеть ИБС, если у вас диабет. Физическая активность и контроль своего веса и артериального давления помогут контролировать уровень сахара в крови.

    Если у вас диабет, ваш целевой уровень артериального давления должен быть ниже 130/80 мм рт.

    Подробнее о диабете.

    Принимайте любые прописанные лекарства

    Если у вас ИБС, вам могут прописать лекарство, которое поможет облегчить симптомы и остановить дальнейшее развитие проблем.

    Если у вас нет ИБС, но у вас высокий уровень холестерина, высокое кровяное давление или семейные сердечные заболевания в анамнезе, ваш врач может прописать вам лекарство, чтобы предотвратить развитие сердечных заболеваний.

    Если вам прописали лекарство, очень важно принимать его и соблюдать правильную дозировку.Не прекращайте прием лекарства, не посоветовавшись предварительно с врачом, так как это может усугубить ваши симптомы и поставить под угрозу ваше здоровье.

    Последняя проверка страницы: 10 марта 2020 г.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *