3. Обсуждение

Внематочная беременность яичников была впервые описана Mercureus в 1614 г. [6].В этом медицинском учреждении имплантация оплодотворенной яйцеклетки может затрагивать внутреннюю часть коры яичника (первичная) или поверхность яичника (вторичная) [7]. Яичниковая беременность является наиболее частой формой внематочной беременности, не связанной с беременностью, и, по оценкам, составляет около 0,5–3% всех случаев [8]. Первичная яичниковая беременность встречается реже и, по оценкам, затрагивает от 1/6000 до 1/40000 всех беременностей [9]. Тем не менее, повышенная васкуляризация, характерная для беременности, и близость эктопически имплантированного трофобласта к яичниковым и маточным сосудам могут привести к массивному и опасному для жизни кровотечению [10].

Точный этиологический механизм внематочной беременности яичников еще полностью не выяснен. Основным фактором риска, который, как было доказано, является причиной имплантации оплодотворенной яйцеклетки в область яичника, является использование противозачаточных средств. Подсчитано, что риск внематочной беременности яичников намного выше среди женщин, пользующихся внутриматочными противозачаточными средствами, по сравнению с населением в целом, а также среди женщин, подвергающихся экстракорпоральному оплодотворению с переносом эмбриона (ЭКО-ЭТ).К другим факторам риска относятся воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе и операции на органах малого таза, которые также сильно связаны с частотой трубной беременности [11]. Более того, в международной литературе есть несколько случаев внематочной беременности яичников, которые произошли после субтотальной гистерэктомии [12]. Реже овариальная беременность может протекать без наличия классических ранее описанных факторов риска (наш случай) [13].

Предоперационная диагностика яичниковой беременности — непростая задача [14].Клинические проявления существенно не отличаются от внематочной трубной беременности [15]. Основными клиническими признаками являются наличие в анамнезе вторичной аменореи, боли в животе различной интенсивности и аномального вагинального кровотечения [16]. В случае разрыва яичниковой беременности дифференциальный клинический диагноз должен включать разрыв кисты желтого тела или перекрут кисты яичника [13].

В дополнение к клиническим критериям, современное использование трансвагинального ультразвукового исследования в сочетании с количественной оценкой уровней β -HCG значительно повысило диагностическую точность этого медицинского объекта.Такие данные УЗИ, как отсутствие внутриутробной беременности и наличие гестационного мешка на поверхности или внутри коры яичников, подтверждают диагноз внематочной беременности яичников. Трансвагинальное УЗИ играет ключевую роль в предоперационной диагностике неразорвавшейся яичниковой беременности, в то время как в случае разрыва яичников нет типичных результатов УЗИ, которые могли бы отличить ее от разрыва трубной беременности или разрыва кисты желтого тела [17]. Кроме того, использование МРТ в настоящее время может быть полезно при диагностике яичниковой беременности, особенно в случаях, когда результаты ультразвукового исследования неоднозначны или неубедительны [18].

Диагноз внематочной беременности яичников в большинстве случаев ставится во время операции и подтверждается гистологическим исследованием хирургического препарата (наш случай) [19]. Диагностические критерии Спилберга (1878), такие как отсутствие вовлечения соответствующей маточной трубы в поражение, наличие гестационного мешка в яичнике, соединение с маткой через связку яичника и наличие ткани яичника в стенке яичника. мешочек на нескольких и разных участках может быть слишком строгим, чтобы подтвердить диагноз, что может привести к значительной недооценке распространенности заболевания [20].В результате, в настоящее время отсутствие вовлечения маточной трубы и одновременное доказанное присутствие ворсин хориона в яичниках представляют собой модифицированные критерии, на основе которых σθππορτ диагностируют беременность яичников (наш случай) [21]. Наконец, в тех случаях, когда клинические данные и результаты визуализации неубедительны и существует серьезная диагностическая проблема, лапароскопия может помочь в диагностике, обеспечивая преимущество сопутствующего лечения заболевания [22].

Лечение внематочной беременности яичников подразделяется на хирургическое и консервативное, в зависимости от времени постановки первичного диагноза. Что касается консервативного, то метотрексат — наиболее широко используемый препарат с лучшими терапевтическими результатами. Терапия метотрексатом может применяться у пациентов на ранних стадиях со стабильной гемодинамикой [23]. Классический хирургический доступ при открытом или лапароскопическом доступе — клиновидная резекция яичника и ушивание оставшейся ткани яичника (наш случай).В случае, если диагноз установлен поздно и сопровождается сильным кровотечением, может потребоваться овариэктомия или аднексэктомия [24].

Прогноз зависит в основном от срока беременности и эрозивной активности эктопического трофобласта. Самопроизвольное кровотечение, вызванное разрывом яичника, является основным осложнением заболевания, при этом значительно увеличиваются показатели материнской заболеваемости и смертности. В случае овариальной беременности после раннего хирургического лечения заболевания показатели успешности будущих беременностей считаются очень удовлетворительными [25].

4. Заключение

Современный подход к диагностике внематочной яичниковой беременности — очень важный шаг на пути к успешному лечению этого редкого, но в то же время опасного для жизни акушерского осложнения. Раннее распознавание симптомов и факторов риска, связанных с этим медицинским учреждением, а также правильное применение современных и передовых технологий позволяет в настоящее время раннюю диагностику и немедленное лечение заболевания, чтобы снизить повышенный риск материнского заболеваемость и смертность.

Доступность данных

Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны у соответствующего автора по разумному запросу.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Мы хотим поблагодарить отделение патологии и гематологическую лабораторию Главной больницы Трикалы.

Неожиданная беременность яичников при лапароскопии: обзор ведения

Внематочная беременность яичников — редкое явление; однако заболеваемость растет.Предоперационная диагностика остается сложной из-за неспецифических клинических симптомов и результатов УЗИ. Большинству пациентов проводится диагностическая лапароскопия с последующим хирургическим вмешательством. Мы представляем случай 32-летней женщины, у которой было вагинальное кровотечение и несостоявшаяся беременность, с BhCG ​​24693. Официальный USS описал неразорвавшуюся эктопию правой трубы с яичниковой беременностью, диагностированной при лапароскопии. Для сохранения функции яичников была проведена клин-резекция. Послеоперационное восстановление прошло без осложнений, и уровни BhCG ​​вернулись к нулю (у небеременных) в амбулаторных условиях.Хотя лапароскопия остается золотым стандартом диагностики и лечения, в этом отчете мы обсуждаем преимущества ранней диагностики для сохранения фертильности, включая нехирургические варианты.

1. История болезни

32-летняя женщина, беременность 6, роженица 3, поступила с легким вагинальным кровотечением и несостоявшейся беременностью. Ее акушерский анамнез включал одно нормальное вагинальное родоразрешение с последующими двумя кесаревыми сечениями и предыдущей левой сальпингэктомией для удаления внематочной беременности.При поступлении у нее была аменорея в течение 36 дней и, по оценкам, к первому дню последней менструации срок беременности составлял 5 недель и 6 дней. Амбулаторное ультразвуковое исследование, запрошенное ее терапевтом за 4 дня до госпитализации, не показало внутриматочной или внематочной беременности. При осмотре гемодинамически стабильная, живот мягкий. В левой подвздошной ямке была легкая болезненность, но без признаков перитонизма. Осмотр с помощью зеркала показал нормальную шейку матки без признаков кровотечения.При бимануальном исследовании она была болезненной в правом придатке, но опухоли не пальпировались. Ее сывороточный BhCG ​​составлял 24693 и Hb 139. Прикроватное УЗИ было подозрительным для правосторонней внематочной беременности, и это было подтверждено официальным УЗИ, которое описывало неразорвавшуюся эктопию правой трубки размером 51 × 36 × 32 мм и небольшое количество свободной жидкости в мешочек Дугласа (рис. 1). Сообщалось, что оба яичника выглядели нормально.

При лапароскопии была выявлена ​​эктопия правого яичника (рис. 2). Поскольку по крайней мере 1/3 яичника выглядела нормально; клиновидная резекция выполнена биполярной диатермией и ножницами.Для остановки кровотечения из правого яичника использовали два узловых шва с использованием викрила 2.0. Левый яичник, правая труба и яичниковая ямка выглядели нормально. Общая кровопотеря составила 50 мл.

Пациент находился под наблюдением в течение ночи, послеоперационный период восстановления прошел без осложнений. На следующий день она была выписана с еженедельным амбулаторным отслеживанием BhCG ​​в клинике ранней оценки беременности. Диагноз подтвержден гистопатологическими данными.

2. Обсуждение

Самый ранний зарегистрированный случай яичниковой беременности был описан в 17 веке [1], и хотя он остается одной из самых редких форм внематочной беременности, заболеваемость растет, в настоящее время оценивается в пределах 0.5 и 3%. Эктопия яичников возникает в результате оплодотворения яйцеклетки, оставшейся в брюшной полости, что приводит к имплантации на поверхность яичника [2]. Хотя причина таких аномалий имплантации остается неясной, современные гипотезы включают рефлюкс оплодотворенного ооцита в яичник, утолщение белочной оболочки и дисфункцию маточных труб [2, 3]. Рост числа случаев внематочной беременности яичников связан с более широким использованием искусственных репродуктивных технологий (ВРТ) и внутриматочных противозачаточных средств (ВМС).

Отсроченная диагностика внематочной беременности яичников может быть фатальной с массивным кровотечением и сопряжена с риском овариэктомии с последующим снижением фертильности. Как показано в обсуждаемом случае, предоперационная диагностика эктопии яичников может быть сложной задачей, поскольку симптомы неспецифичны, а ультразвуковая диагностика затруднена [3]. В серии клинических случаев в литературе выявлена ​​предоперационная диагностика, достигнутая в 11–28% случаев [4, 5].

Новые достижения в области ультразвука могут привести к более раннему обнаружению.Серия случаев, касающихся ультразвуковых проявлений внематочной беременности яичников, проведенная Comstock et al. [6] показали, что, хотя желточный мешок или эмбрион можно было увидеть редко, беременность яичников обычно проявлялась на яичнике или внутри него в виде кисты с широким эхогенным внешним кольцом. Его можно отличить от желтого тела, которое также может иметь кольцевой вид, поскольку большинство колец желтого тела кажутся менее эхогенными, чем сам яичник, тогда как при беременности яичников он более выражен.Поэтому обнаружение такого кольца при визуализации подозреваемой внематочной беременности должно предупредить клинициста и сонографиста о возможности яичниковой беременности.

В настоящее время диагноз ставится с использованием критериев, описанных Шпигельбергом [7], который включает тот факт, что яичник прикреплен к матке связкой яичника, гестационный мешок расположен на месте яичника, маточная труба не повреждена. его фимбрия отделена от яичника, а ткань яичника присутствует в образце гистологически.К сожалению, поскольку критерии Шпигельберга могут быть установлены только во время операции, а не с помощью УЗИ [4], лапароскопия остается золотым стандартом диагностики и лечения.

Диагноз обычно ставится во время операции, что предполагает, что клиницисты должны быть уверены в диагностических признаках эктопии яичников при лапароскопии, а также учитывать этапы лечения при лапароскопии после постановки диагноза. Хотя ипсилатеральная овариэктомия является окончательным методом лечения, она становится все менее распространенной в пользу хирургического лечения с сохранением фертильности.К ним относятся частичная овариэктомия (клиновидная резекция), цистэктомия яичников или тупое рассечение трофобластической ткани [8]. Трофобластическая ткань может сохраняться после консервативного хирургического лечения и требует последующего отслеживания BhCG ​​в послеоперационном периоде; однако в серии случаев Одежинми из 12 пациентов ни один случай не потребовал дальнейшего лечения [9]. Ретроспективный анализ, проведенный в Корее, показал, что после хирургического лечения эктопии яичников высока вероятность успешной последующей беременности и низкая частота рецидивов внематочной беременности [10].

После предоперационной или интраоперационной диагностики внематочной беременности яичников, если пациент клинически стабилен без значительных симптомов, врачи могут предложить пациентам консервативное или медикаментозное лечение. Это может быть подходящим для тех, кто может нести операционные риски, как показано в нашем случае, когда имело место значительное сращение таза. У тех, кто стремится к фертильности в будущем, консервативное лечение может сохранить ткань яичников. Медикаментозное лечение для остановки развития трофобластов включает введение метотрексата, простагландинов, хлорида калия и гипертонической глюкозы [11].Качество данных ограничено сериями случаев, и не существует доказанного превосходного метода. В 2003 году Mittal et al. успешно вылечили эктопию яичников с помощью инъекции метотрексата под контролем лапароскопии [12]. Annunziata et al. [13] предполагают, что критериями успешной терапии метотрексатом являются размер гестационного мешка <30 мм, отсутствие сердечной деятельности плода и срок гестации менее 6 недель. Хуан и его коллеги описали случай, когда этопозид (VP-16) был введен в гестационный мешок, что привело к полному разрешению внематочной беременности яичников [14], и предположили, что это в дополнение к системному метотрексату является потенциальным вариантом лечения.

Лапароскопия остается предпочтительным методом лечения у пациентов с клинически нестабильными симптомами, значительными симптомами или неясным интраоперационным диагнозом. В нашем случае, хотя у пациентки не было острого живота, была гемодинамически стабильна и в анамнезе было два предыдущих кесарева сечения, хирургическое вмешательство было предпочтительным вариантом лечения, учитывая размер ее яичниковой беременности (> 30 мм).

3. Заключение

Хотя это редкое явление, частота овариальной беременности растет.Предоперационная диагностика остается сложной; однако USG может помочь в раннем обнаружении. В этих случаях или у гемодинамически стабильных пациентов необходимо тщательно продумать медикаментозное лечение, чтобы избежать операционных осложнений и сохранить фертильность пациента.

Согласие

Для обеспечения анонимности информация о пациенте была деидентифицирована. Устное согласие было получено от пациента.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет финансовых, личных или коммерческих конфликтов интересов при описании этого случая.

Авторские права

Авторские права © 2017 Мехер Табассум и Киран Атмури. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Киста яичника, пораженная сумкой Дугласа на 20 неделе беременности, управляемая лапароскопической цистэктомией яичников: клинический случай | Journal of Medical Case Reports

Впервые о лапароскопической цистэктомии во время беременности сообщили в 1991 г. Nezhat et al. [1], а затем второй случай в 1994 году Ховардом и Виллом [2]. С тех пор, по разным причинам, количество лапароскопических операций во время беременности быстро увеличилось, поскольку хирурги осознали безопасность этой техники в целом, а также во время беременности. Беременность больше не считается абсолютным противопоказанием для лапароскопических вмешательств. В настоящее время в литературе имеется почти 150 сообщений о случаях лапароскопических операций при беременности. Однако мы полагаем, что это первый зарегистрированный случай на 20 неделе беременности с поражением кисты яичника в сумке Дугласа, когда интраоперационное трансвагинальное сканирование, боковой наклон операционного стола и адгезиолиз кишечника облегчили цистэктомию яичника.

Частота опухолей яичников составляет примерно 1 из 1000 беременностей [3], а злокачественные опухоли составляют примерно 1 из 15 000–32 000 беременностей [4]. Киста желтого тела и доброкачественная кистозная тератома составляют две трети случаев. Типичная киста желтого тела имеет диаметр <3 см и обычно рассасывается. Кисты яичников диаметром ≥6 см, сохраняющиеся или увеличивающиеся после 16 недель беременности, подвержены риску осложнений и требуют тканевой диагностики и, следовательно, хирургического обследования [5].Большинство вариантов хирургического лечения придатков во время беременности идеально подходят для лечения во втором триместре после завершения органогенеза, что снижает риск потери плода, устраняет от 15% до 20% фонового риска самопроизвольного выкидыша и позволяет спонтанно регрессировать опухолью.

Лечение опухоли придатков, консервативное или хирургическое, остается спорным вопросом. Считается, что хирургическое удаление снижает риск недиагностированного злокачественного новообразования, перекрута, инфекции, разрыва, кровотечения и затруднения родов.Эти осложнения могут потребовать неотложной хирургической операции, которая сопряжена с более высоким риском гибели плода по сравнению с плановым хирургическим вмешательством. Кроме того, риск обструкции родов составляет от 17% до 21% [6]. В литературе описаны оперативные процедуры, начиная от аспирации кисты и заканчивая ооферэктомией. У этой пациентки киста была повреждена в сумке Дугласа, и риск обструкции родов удалось избежать с помощью антенатальной лапароскопической цистэктомии яичников.

После того, как принято решение о хирургическом лечении, следующим соображением становится конкретный подход.До недавнего времени большинство этих процедур выполнялось путем диагностической лапаротомии. Имеются данные, позволяющие предположить, что лапароскопия и лапаротомия не различаются в отношении исходов плода, то есть веса плода, гестационного возраста, ограничения роста, выживаемости младенца и пороков развития плода [7]. Тем не менее, основными преимуществами лапароскопии являются увеличение и панорамный обзор таза, что приводит к уменьшению интраоперационных манипуляций на матке, что может привести к снижению послеоперационной раздражительности матки, частоте выкидышей и преждевременных родов, что наблюдается в 50% случаев третьего триместра с открытой маткой. подход.Есть несколько сообщений о безопасности лапароскопической процедуры для гинекологических и негинекологических операций, таких как холецистэктомия и аппендэктомия, во втором триместре беременности без увеличения частоты выкидышей. Уменьшение послеоперационной боли, быстрое выздоровление, а также другие описанные типичные преимущества после лапароскопической операции имеют потенциальную пользу для беременных и могут способствовать более широкому использованию этой процедуры у беременных [8]. Кроме того, косметические результаты намного лучше, и устраняется дискомфорт, связанный с растяжением и растяжением лапаротомного рубца из-за быстро растущей матки.

Возможные риски лапароскопии включают сжатие маточного кровотока из-за повышенного внутрибрюшного давления, ацидоз плода, воздействие на плод монооксида углерода в результате коагуляции и повреждение матки в результате установки канюли. Риск гиперкарбии и ацидоза снижается за счет сокращения времени работы и минимального давления — не выше 15 мм рт. Необходимо тщательно контролировать вентиляцию легких и постоянно регулировать ее, чтобы компенсировать пневмоперитонеум и изменения положения.Для оперативной лапароскопии адекватное воздействие возможно при низком давлении, хотя короткий период более высокого давления повышает безопасность введения порта [9, 10].

Хотя лапароскопические операции во время беременности становятся все более распространенными, они редко выполняются в конце второго триместра. Увеличенная матка усложняет операцию. Сообщалось о лапароскопической цистэктомии при сроке беременности до 27 недель, когда содержимое кисты было аспирировано, а цистэктомия выполнялась после экстериоризации [11].Более того, очень немногие серии случаев обеспечивают долгосрочное наблюдение. Только в одной серии с 11 случаями наблюдения от 1 до 8 лет не было зарегистрировано никаких доказательств аномалий развития или физических отклонений у полученных в результате детей [12].

Техника лапароскопического доступа не вызывает беспокойства в первом триместре, поскольку беременная матка остается в полости таза. Однако с увеличением срока беременности матка поднимается из таза, и увеличивается вероятность травмы при введении иглы Верреса.Обычно для лапароскопии во время беременности рекомендуется лапароскопия с открытой канюляцией или точка входа Палмера. Это позволяет избежать риска проникающего ранения беременной матки иглой Верреса или канюлей троакара [13].

В серии случаев и сообщениях в литературе обычно нет трудностей с обнажением придатков, поскольку увеличенная беременная матка имеет тенденцию смещать их к верхушке матки. Mathevet et al. описал серию 48 лапароскопических процедур, выполненных у 47 пациенток с опухолями придатков во время беременности, и в двух случаях потребовалась лапаротомия из-за плотных спаек и трудностей с гемостазом [14].Однако у нашей пациентки киста была скрыта, ретинировалась позади матки и не была легко видима, а дополнительный порт на левой стороне облегчил спаечный процесс в кишечнике без каких-либо манипуляций с маткой. Наклон операционного стола и аспирация жидкости из кисты до полного извлечения кисты позволили избежать лапаротомии.

Для больших кистозных образований может потребоваться декомпрессия, чтобы пройти через небольшой разрез. При декомпрессии кисты в лапароскопический мешок утечка может быть минимальной или отсутствовать вовсе. Обильное орошение также помогает свести остаточное содержание к минимуму [15].После цистэктомии разрез яичника можно оставить открытым или приблизить с помощью трех техник: тонкого монофиламентного шва по краям, тканевого клея или коагуляции коры яичника, прилегающей к поверхности, которая в некоторых случаях может вывернуть края. Мы закрыли разрез яичника проленом 3/0, потому что стенка кисты была большой и оставался большой разрез яичника. Более того, наложение швов было необходимо, чтобы избежать спаек между необработанной поверхностью яичника и необработанной поверхностью брюшины, оставшейся после адгезиолиза кишечника в левых придатках [15].

Пограничная опухоль яичников при беременности: может ли операция подождать? Серия случаев

Когда наиболее выгодно выполнять операцию при лечении кист яичников во время беременности?

Автор

Шеннон М. Грабош, доктор медицины Доцент кафедры гинекологической онкологии, Медицинский факультет Университета Сент-Луиса

Шеннон М. Грабош, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации исследований рака, Американской ассоциации гинекологических лапароскопистов, Американской ассоциации иммунологов, Американский колледж акушеров и гинекологов, Американское общество клинической онкологии, Общество иммунотерапии рака, Общество гинекологической онкологии

Раскрытие: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

C William Helm, MBBCh, MA, FRCS, FRCS (Edin) Консультант по гинекологической онкологии

C Уильям Хелм, MBBCh, MA, FRCS, FRCS (Edin) является членом следующих медицинских обществ: European Society of Gynecological Онкология, Международное гинекологическое онкологическое общество

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

Николь В. Карджейн, доктор медицины Доцент кафедры акушерства и гинекологии, Медицинский центр Университета Содружества Вирджинии

Николь Карджейн, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов, Ассоциация профессоров гинекологии и акушерство, Североамериканское общество детской и подростковой гинекологии

Раскрытие информации: Полученный доход в размере 250 долларов США или более от: Merck
Выступал в качестве инструктора по Nexplanon для: Merck.

Благодарности

Кимберли Дуклевски Абель, MD Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Мемориальная больница Франклина, Система здравоохранения Карилион

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Эндрю А. Аронсон, доктор медицины, FACEP Вице-президент по врачебной практике, Центр усовершенствованного медицинского обслуживания Bravo; Консультант, Отделение неотложной медицины, Госпиталь Тейлор, Ридли-Парк, Пенсильвания,

Эндрю А. Аронсон, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Массачусетского медицинского общества и Общества госпитальной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

A David Barnes, MD, PhD, MPH, FACOG Консультанты, Отделение акушерства и гинекологии, Mammoth Hospital (Маммот-Лейкс, Калифорния), Госпиталь Pioneer Valley (Солт-Лейк-Сити, Юта), Госпиталь Warren General (Уоррен, Пенсильвания) ) и госпиталь Маунтин-Уэст (Туэле, Юта)

A Дэвид Барнс, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, FACOG является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа судебно-медицинских экспертов, Американского колледжа акушеров и гинекологов, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации военных хирургов США и Медицинской ассоциации штата Юта.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Памела Л. Дайн, доктор медицины Профессор клинической медицины / неотложной медицины, Медицинская школа Дэвида Геффена в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе; Лечащий врач отделения неотложной медицинской помощи, Olive View-UCLA Medical Center

Памела Л. Дайн, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

A Antoine Kazzi, MD Заместитель начальника штаба, Медицинский центр Американского университета в Бейруте; Доцент кафедры неотложной медицины Американского университета Бейрута, Ливан

Антуан Каззи, доктор медицинских наук, член следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Марк Сильверберг, доктор медицины, FACEP, MMB Доцент, заместитель директора резидентуры, Департамент неотложной медицины, Медицинский колледж Нижнего штата Нью-Йорка; Персонал-консультант, Отделение неотложной медицины, Госпиталь Университета Статен-Айленда, Госпиталь округа Кингс, Госпиталь Университета штата Нью-Йорк, Нижний штат Нью-Йорк, Бруклин,

Марк А. Сильверберг, доктор медицинских наук, FACEP, MMB является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации, Совета директоров резидентур по неотложной медицине и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Dana A Stearns, MD Помощник директора по бакалавриату, Департамент неотложной медицины, Массачусетская больница общего профиля

Дана А Стернс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины и Американского колледжа врачей неотложной помощи

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: заработная плата в связи с наркотиками и болезнями Medscape

Walter W Valesky Jr, MD Помощник клинического инструктора, Отделение неотложной медицины, Государственный университет Нью-Йорка, Нижний штат Нью-Йорк, Бруклин

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Марк Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования Доцент кафедры неотложной медицины, Университет Томаса Джефферсона

Марк Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Американской медицинской ассоциации

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Оперативная лапароскопия; это безопасный вариант во время беременности? | Гинекологическая хирургия

Введение

Примерно 0.2% беременных женщин во время беременности нуждаются в общей интраабдоминальной хирургии.

Хотя концепции лапароскопической хирургии во время беременности были выдвинуты более века назад, ее признание в качестве полезной процедуры появилось только недавно, в течение последних 15 лет или около того. В 1901 году фон Отт из Санкт-Петербурга описал исследование брюшной полости беременной женщины через кульдоскопический разрез с использованием головного зеркала для отражения света. С 1940-х годов лапароскопия используется для стерилизации маточных труб и хирургического лечения внематочной беременности [11, 21].

До недавнего времени беременность считалась абсолютным противопоказанием для лапароскопической операции. В результате растущего числа сообщений в литературе, предполагающих его безопасное использование во время беременности, оперативная лапароскопия во время беременности стала выполняться все чаще во многих центрах по всему миру в последние пару десятилетий. Сложный характер лапароскопической хирургии во время беременности объясняет определенную долю нежелания хирургов пойти по этому пути.

Преимущества лапароскопической хирургии

Основные преимущества лапароскопической хирургии во время беременности перед традиционной лапаротомией примерно такие же, как у небеременной женщины.К ним относятся более мелкие разрезы брюшной полости, что снижает послеоперационную боль, меньше инфекций и снижает частоту послеоперационных грыж.

Дополнительными преимуществами минимально инвазивной лапароскопической хирургии являются раннее восстановление желудочно-кишечной активности (благодаря меньшему количеству манипуляций с кишечником во время операции), минимальное количество послеоперационных спаек и меньшее количество случаев кишечной непроходимости. Лапароскопия также способствует сокращению времени госпитализации и быстрому возвращению к нормальной жизни.

Дополнительные преимущества лапароскопической хирургии, характерные для беременности, — это снижение риска депрессии плода из-за употребления наркотиков [7] из-за меньшего количества потребности в сильных анальгетиках и более быстрое послеоперационное восстановление с последующей более ранней мобилизацией, что помогает минимизировать повышенный риск тромбоэмболия при беременности и хирургическом вмешательстве [17].

Ограничения и риски лапароскопической хирургии во время беременности

Опасения по поводу пагубного воздействия лапароскопической операции на мать и плод включают возможные изменения материнской гемодинамики и нестабильность, вторичную по отношению к снижению венозного возврата и сердечного выброса. Кроме того, повышение внутрибрюшного давления может привести к снижению маточного кровотока и повышению внутриматочного давления. Все эти изменения могли привести к гипоксии плода [10, 14, 15]. Ацидоз, наблюдаемый у пациентов, перенесших пневмоперитонеум с углекислым газом, мог усиливаться у плода, что приводило к респираторному ацидозу у матери плода [15, 17–19].Непреднамеренное повреждение матки и плода иглой Вереша и вводом первичного троакара — еще одна проблема, которая делает процедуру рискованной, особенно в третьем триместре.

Факторы риска для плода и матери зависят от стадии беременности. В течение первого триместра беременности основными рисками являются повышенный риск выкидыша (12%) и возможный тератогенез [23]. Риск выкидыша, возможно, связан с нарушением целостности тела, так как развивающаяся беременность в первом триместре гормонально зависит от него.Лапароскопическая операция в третьем триместре связана с повышенным риском преждевременных родов и представляет собой уникальные технические трудности и риски для матери из-за большой площади пространства, занимаемого беременной маткой. Однако подробное обсуждение безопасности и технических аспектов оперативной лапароскопии в третьем триместре выходит за рамки данной статьи.

И наоборот, во втором триместре риск выкидыша, тератогенеза и преждевременных родов минимален, а беременная матка не создает препятствий [1, 6, 8].По этим причинам второй триместр считается наиболее безопасным и прагматичным периодом времени для хирургического вмешательства у беременных [5, 13, 16, 22].

Тем не менее, абсолютная безопасность лапароскопической хирургии у людей во время беременности еще не установлена, поскольку о контролируемых исследованиях еще не сообщалось. В ретроспективном исследовании случай-контроль Curet et al. [4] сравнили 16 пациентов, перенесших лапароскопическую операцию, с 18 пациентами контрольной группы, перенесшими открытую лапаротомию в течение первого или второго триместра.Разницы между результатами лапаротомии и лапароскопии не было. Gouldman et al. [12] не сообщили о послеоперационных осложнениях у матери или плода в серии лапароскопических холецистэктомий. Риди и др. [20] проанализировали 2181 лапароскопию и 1522 лапаротомию, выполненных при одноплодной беременности между четвертой и двадцатой неделями беременности. Не было различий при лапароскопии и лапаротомии по частоте пороков развития и совокупной выживаемости новорожденных. Mazze и Kallen [17] опубликовали крупнейшее исследование с участием 5405 беременных пациенток и не обнаружили увеличения частоты мертворождений или врожденных аномалий в каждом триместре.

Меры предосторожности

Некоторые рекомендуемые меры предосторожности, которые следует соблюдать во время выполнения лапароскопии во время беременности, включают тщательный интраоперационный мониторинг плода с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, размещение пациента в положении лежа на левом боку для предотвращения компрессии аорто-кавальной полости и тщательное внимание к обеспечению проходимости дыхательных путей для избежать повышенного риска аспирации из-за повышенного внутрибрюшного давления.

Открытая лапароскопическая техника Хассона кажется разумной для предотвращения непреднамеренного прокола матки, особенно на поздних сроках беременности.Техника включает введение первичного троакара через поверхностный разрез длиной 2–3 см после рассечения фасции и разреза брюшины и, наконец, пневмоперитонеум фиксируется кисетным швом. Однако внутрипупочная техника Вереша для создания пневмоперитонеума возможна при достаточной осторожности и опыте, как в нашем случае (рис. 1).

Техника Хассона через интраупупочный разрез

Может быть целесообразно избегать повышения внутрибрюшного давления выше 15 мм рт.ст., что может создать технические трудности при вентиляции.

Конечный дыхательный объем матери CO ₂ следует контролировать и поддерживать в пределах нормы. Токолитические агенты не нужно применять в профилактических целях, но их можно вводить, если матка начинает сокращаться.