Результат цитологического исследования мазка расшифровка: Онкоцитология шейки матки — мазок на онкоцитологию. Цитограмма воспаления с расшифровкой

Содержание

Цитологический метод в диагностике опухолей и опухолеподобных процессов

Цитопатология, клиническая или диагностическая цитология, изучает клеточный состав патологических процессов. В качестве отдельной медицинской специальности официально признана в 1941 г. после работ Папаниколау Г. и Траута Н. К чести нашей страны разработка цитологического метода диагностики начата в 1938 г. в клинико-диагностической лаборатории Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена. В 1941 г. профессор Н.Н. Шиллер-Волкова на сессии института доложила о первых результатах по исследованию выделений из влагалища, мокроты и пунктатов. В развитии цитологии можно выделить три основных этапа: эксфолиативная, в основном гинекологическая цитопатология; аспирационная цитология, бурный расцвет которой начинается с 80-х годов и связан с внедрением ультразвуковой диагностики, и современный этап развития определяется применением иммуноцитохимических и молекулярных методов исследования, а также автоматизированного скрининга в гинекологической цитологии.

Цитологический метод технически прост, быстр, сравнительно дешев, малотравматичен. Однако «легкость» цитологического метода обманчива, так как цитологическое исследование должно заканчиваться формулировкой заключения, основываясь на котором разрабатывается тактика лечения.

По способу получения материала цитологию можно подразделить на дооперационную (эксфолиативную, абразивную, аспирационную) и интраоперационную. Эксфолиативная цитология включает в себя исследование вагинальных мазков, мокроты, мочи, плевральной, перитонеальной, перикардиальной, цереброспинальной, синовиальной жидкости и т.д. Этот раздел цитологии отличается простотой техники получения большого количества различного типа клеток, в том числе воспалительного ряда. Клеточный материал может быть не очень хорошо сохранен. Для получения информативного материала с поверхности патологического очага удаляют гноевидные массы, корочки, некротический налет. Если полученный материал представляет жидкость, то в нее добавляется цитрат натрия, чтобы жидкость не свернулась.

Абразивная цитология получает материал из определенного участка внутренних органов, в том числе исследуются субэпителиальные поражения с помощью фиброоптических инструментов. При таком взятии материала клетки хорошо сохраняются, и препараты легко интерпретировать. Материал получают из шейки матки, вагины, эндометрия, респираторного, желудочно-кишечного, мочеполового тракта.

Тонкоигольная биопсия в настоящее время позволяет получить материал практически из любого органа. Метод постоянно совершенствуется и дает оптимальные результаты, что делает его в плане диагностики высокоэффективным и экономичным.

Взятый для цитологического исследования материал помещают на край предметного стекла и другим предметным или покровным стеклом равномерно, сильно не надавливая, тонким слоем распределяют по всей поверхности препарата.

В последние годы помимо рутинных цитологических мазков для получения качественных монослойных цитологических препаратов используется жидкостная система: пунктаты вносятся в специальную среду накопления, после чего центрифугируются в режиме 1000 оборотов в течение 5 минут при среднем ускорении на центрифуге (Суtospin-3, Суtospin-4). Применение методики жидкостной цитологии имеет ряд преимуществ: обеспечивает сохранность клеточных структур, уменьшает фон, клетки сосредотачиваются в одном месте – «окошке», что сокращает время просмотра препарата и значительно экономит дорогие сыворотки при проведении иммуноцитохимического исследова-
ния. Для создания архива и возможности последующего исследования материала используется методика Cell-block, при которой получаются препараты, занимающие промежуточное положение между цитологическими и гистологическими.

Влажная фиксация препарата в спирте сразу после взятия мазков применяется при окраске по Папаниколау. В остальных случаях мазки высушивают на воздухе, а затем фиксируют уже в лаборатории. Наиболее распространенный способ фиксации – в равных объемах спирта и эфира (смесь Никифорова). Для иммуноцитохимического исследования применяют фиксацию ацетоном. При окраске мазков используют панхромную окраску азур-эозином по методу Романовского – Гимза в различных модификациях (Лейшмана, Паппенгейма), а также окраска гематоксилином и эозином, особенно при исследовании гинекологического материала используется окраска по Папаниколау. Возможно при рутинном исследовании или специальной окраске выявление бактериальной флоры, в том числе бацилл Коха, лепры, хеликобактера, трихомонад и т.д.

Цитологическая диагностика основана на следующих принципах:

  • Разница клеточного состава в норме и патологии.
  • Оценка не одной отдельно взятой клетки, а совокупности клеток, большое значение придается фону препарата.
  • Цитолог должен иметь патологоанатомический базис.
  • Каждое исследование завершается формулировкой заключения.

Критерии цитологической диагностики злокачественных новообразований составляются из оценки клетки, ядра и ядрышка.

Клетка:

– увеличена в размере, иногда гигантская, редко размер близок к норме, что затрудняет цитологическую диагностику, например, при коллоидном, тубулярном раке, маститоподобном варианте долькового рака молочной железы, фолликулярном раке щитовидной железы, карциноиде, почечноклеточном светлоклеточном раке, высокодифференцированных веретеноклеточных саркомах;

– изменение формы и полиморфизм клеточных элементов;

– нарушение соотношения ядра и цитоплазмы в сторону увеличения доли ядра;

– диссоциация степени зрелости ядра и цитоплазмы, например, молодое ядро в ороговевшей цитоплазме при высокодифференцированном плоскоклеточном раке.

Ядро:

– увеличение размера, полиморфизм, бугристость, неравномерный рисунок хроматина, наиболее постоянный признак – неровность контуров, гиперхромия, фигуры клеточного деления в цитологических препаратах сравнительно редки.

Ядрышко:

– число ядрышек больше, чем в нормальной клетке, ядрышки увеличены в размере, неправильной формы.

Несмотря на присутствие критериев злокачественности у подавляющего большинства клеток, в некоторых клетках рака эти критерии могут отсутствовать или быть выражены в неполном объеме. Необходимо обращать внимание на особенности взаимного расположения клеток, характер межклеточных связей. Заключение формулируют по совокупности признаков при достаточном количестве клеточного материала. Попытка оценить мазок по неадекватно взятому материалу – наиболее частая причина ошибочных заключений.

Основные задачи цитологической диагностики состоят в следующем:

  1. Формулировка заключения до лечения.
  2. Интраоперационная срочная диагностика.
  3. Контроль эффективности лечения.
  4. Оценка важнейших факторов прогноза течения заболевания.

Цитологическое заключение до лечения включает:

  • определение гистогенеза новообразований;
  • установление степени дифференцировки опухолевого процесса;
  • уточнение степени распространенности опухоли;
  • изучение фоновых изменений;
  • определение некоторых факторов прогноза;
  • возможность исследования бактериальной флоры.

Современное цитологическое заключение не только констатирует наличие рака, но и указывает гистологический тип опухоли и степень дифференцировки согласно общепринятым международным классификациям (МКБ-О и ВОЗ).

Критериями достоверности цитологического метода являются результаты сопоставления с плановым гистологическим исследованием. Наибольший процент совпадений цитологического заключения с окончательным гистологическим заключением наблюдается при исследовании образований кожи, молочной, щитовидной железы, при метастатическом поражении лимфатических узлов.

Результаты исследования гиперпластических процессов в эндометрии неудовлетворительны (достоверность 30–50%) и заставляют искать пути совершенствования диагностики. Достоверность цитологической диагностики патологии шейки матки составляет 75–90%. 3–24% исследований, в зависимости от локализации и способа получения материала, оказываются неудачными из-за неадекватно полученного, неинформативного материала.

Таблица 1. Достоверность цитологических исследований
опухолей различных локализаций.

Локализация % совпадения цитологического и гистологического диагноза % совпадения по данным литературы % неудавшихся пункций
Легкое 95,5-97 79-98 2,9-3,0
Молочная железа 95,8-97,4
90-96
2,6-8,3
Лимфатические узлы 98,4-98,7 90 1,6-10,7
Кожа 91,2-92,7 90-98 2,4-12,5
Мягкие ткани
(без указания
гистологического
типа опухоли)
90,2-93,8 65-93,4 5-12,3
Желудочно-кишечный тракт 92,3-97,5 73-93,6 2,5-4,4
Щитовидная железа 85,5-93,2 57-94 1,6-4,2
Шейка матки 89,5-93,2
65-90
3,5-4,5
Эндометрий 78,9-84,8 30-90 3,8-15,4
Почка 86,2-89,3 76,4-91,3 7,1-11,5
Экссудаты 95,7-100 1,2-2,7

Уверенное цитологическое заключение о наличии злокачественного новообразования, совпадающее с клиническими симптомами и данными других диагностических исследований, расценивается как морфологическое подтверждение диагноза злокачественной опухоли. Это предъявляет к цитологическому методу высокие требования и заставляет искать пути предупреждения возможных ошибок. По характеру ошибки цитологов можно разделить на две большие группы: ложноотрицательные и ложноположительные. Ложноотрицательные заключения преобладают и приводят к гиподиагностике опухолевого процесса, чаще всего из-за небольшого количества информативного материала в пунктате. Имеются и объективные трудности в оценке изменений, связанные чаще с высокой дифференцировкой опухоли, например, практически невозможно диагностировать фолликулярный рак щитовидной железы с минимальной инвазией, трудно диагностируется тубулярный, маститоподобная форма долькового рака молочной железы.

Гипердиагностика опухолей на нашем материале многие годы не превышает 1%, однако может служить причиной ненужного, а иногда и калечащего лечения. Истинная гипердиагностика, то есть ложное цитологическое заключение о наличии опухоли, объясняется несколькими наиболее типичными причинами.

Выраженная пролиферация клеточных элементов является наиболее частой причиной гипердиагностики рака. Например, пролиферация эпителия протоков и долек молочной железы при фиброаденоме и пролиферирующем аденозе, особенно при укрупнении ядер, наиболее часто приводит к гипердиагностике рака молочной железы. Правильной диагностике помогает анализ ядерных характеристик клеток опухоли: наличие ровных контуров ядра и равномерное распределение хроматина.

Реактивные изменения эпителия служат также нередкой причиной неадекватной цитологической диагностики. Наиболее тяжелые ошибки встречаются при ангиомиолипоме почки, при которой реактивные изменения почечного эпителия с укрупнением и полиморфизмом ядер приводят к ошибочному диагнозу высокодифференцированного почечноклеточного светлоклеточного рака. Диагностике ангиомиолипомы помогает обнаружение сосудистых структур и веретенообразных клеток, экспрессирующих виментин, десмин, НМВ-45.

Хронический аутоиммунный тиреоидит типа Хашимото сопровождается образованием сосочковоподобных структур, к оценке которых необходимо подходить осторожно и помнить, что при этом процессе реактивные изменения эпителия можно ошибочно принять за папиллярный рак щитовидной железы. Для хронических дерматитов, язв характерны атипические реактивные разрастания многослойного плоского эпителия, нередко представляющие непреодолимые трудности в дифференциальной диагностике с высокодифференцированным плоскоклеточным раком. Выраженные дистрофические изменения клеток являются также одной из причин ошибочной цитологической диагностики. Например, выраженная жировая дистрофия гепатоцитов может привести к гипердиагностике метастаза почечноклеточного светлоклеточного рака, особенно при уже состоявшемся диагнозе рака почки.

Большую проблему цитологии представляет дифференциальная диагностика различных степеней диспластических изменений эпителия и внутриэпителиального рака. Присутствие при тяжелой дисплазии полиморфных крупных клеток с большими неправильно округлыми ядрами, иногда с увеличенными ядрышками, двуядерных клеток с тяжистым рисунком хроматина может быть неверно расценено как рак. При диспластических изменениях плоского эпителия необходимо учесть, что большинство клеток сходны с клетками глубоких слоев, крупные атипические клетки находятся в тесной связи с клетками без признаков атипии, имеются клетки стромы. Для объективизации дифференциальной диагностики различных степеней дисплазии и внутриэпителиального рака желательно проведение морфометрии клеток и ядер, что позволяет значительно снизить процент ошибочных заключений.

Нередко причиной гипердиагностики метастатического поражения в лимфатических узлах являются комплексы клеток укрупненного эндотелия и гистиоцитов, образующих эпителиоподобные структуры, а также наличие макрофагов с содержанием бурого пигмента. При затруднениях диагностики помогает иммуноцитохимическое исследование с небольшим набором антител (VIII фактор, цитокератины, ЭМА, НМВ-45), позволяющее подтвердить или отвергнуть наличие метастазов рака или меланомы.

Во избежание ошибок морфологической диагностики большое значение имеет четкое указание на характер проведенного лечения. Например, прием довольно распространенного антибиотика тетрациклина приводит к накоплению в клетках щитовидной железы бурого пигмента и ошибочному диагнозу метастаза меланомы. Прием мерказолила при зобе сопровождается резким полиморфизмом фолликулярного эпителия, что служит причиной цитологической и даже гистологической гипердиагностики фолликулярного рака. Проведение лучевой терапии вызывает выраженные изменения не только опухолевых клеток, но и нормального эпителия: укрупнение, полиморфизм клеток, патологическое ороговение, что является причиной гипердиагностики рака.

Имеются и объективные диагностические проблемы, например, в дифференциальной диагностике между эндометриоидной высокодифференцированной аденокарциномой и атипической гиперплазией эндометрия, себоррейной (базальноклеточной) кератомой и базально-клеточным раком, инфекционным мононуклеозом и болезнью Ходжкина, где достаточно высокий процент ошибочных заключений и требуется дальнейшая разработка цитологических критериев диагностики.

Знание клинической картины, характера проведенного лечения, применение современных методик морфологической диагностики с использованием иммуноцитохимии и морфометрии способствует сведению случаев гипердиагностики к нулю.

Вместе с истинной цитологической гипердиагностикой существует ложная гипердиагностика, когда цитолог дает уверенное заключение о злокачественном процессе, а при гистологическом исследовании опухоли не обнаруживается, то есть фактически имеет место гистологическая гиподиагностика. Пересмотр цитологических препаратов несколькими высококвалифицированными специалистами, повторное взятие биопсии, клиническое течение заболевания в дальнейшем подтверждают результаты цитологического исследования. Больше всего ложной цитологической гипердиагностики относится к исследованию биопсийного материала из бронхов и гортани, а также при исследовании лимфатическиих узлов, когда при цитологическом исследовании выявлялись единичные комплексы анаплазированных клеток, несомненно принадлежащих раку. При приготовлении гистологических препаратов эти комплексы теряются в готовых гистологических препаратах. Реальная потеря немногочисленных опухолевых клеток при приготовлении гистологических препаратов не допускает игнорирования клиницистом данных цитологического исследования и приводит к «золотому» стандарту – совместному цитологическому и гистологическому исследованию биоптата.

Интраоперационная цитологическая диагностика – одно из основных направлений цитологического метода исследования. Во время операции, используя цитологический метод, уточняется характер патологического процесса, степень распространенности с выявлением метастазов в лимфатические узлы, печень и другие органы, производится контроль радикальности выполненной операции с исследованием краев резекции. Роль цитологии возрастает при разработке показаний к расширенным лимфоаденэктомиям и при определении так называемых «сторожевых», или «сигнальных», лимфатических узлов, которых может быть шесть, и применение гистологического метода невозможно из-за длительности исследования. По данным ведущих клиник, ошибка срочного гистологического исследования «сторожевых» лимфатических узлов составляет 25%, поэтому они рекомендуют использовать интраоперационное цитологическое исследование отпечатков с поверхности разрезанного лимфатического узла. По нашим данным, достоверность срочного цитологического исследования по выявлению метастатического поражения лимфатических узлов составляет 97-99%.

Надо отметить, что к срочному морфологическому исследованию могут быть противопоказания. Срочное интраоперационное морфологическое исследование не рекомендуется выполнять при подозрении на внутриэпителиальный рак с ограниченным очагом поражения из-за того, что не останется материала для планового гистологического исследования. Цитологические критерии внутриэпителиального рака только разрабатываются, и цитолог может дать заключение о раке, не указывая, что это Carcinoma in situ. При внутрипротоковых папилломах небольшого размера срочное гистологическое исследование лучше не выполнять, а цитологическое исследование достоверно поможет установить характер процесса.

При срочной морфологической диагностике существенно помогает макроскопическое исследование операционного материала. Опытный морфолог при визуальном исследовании уже может поставить диагноз, но для подтверждения диагноза необходимо микроскопическое исследование. Например, опухолевый узел классической звездчатой формы может быть при трех совершенно разных процессах: при раке, склерозирующем аденозе с центром Семба и липогранулеме. И только микроскопическое исследование позволяет правильно поставить диагноз.

Цитологический метод позволяет в динамике, не травмируя пациента, изучать лечебный патоморфоз при химиолучевой и фотодинамической терапии.

XX столетие названо в медицинских кругах веком цитопатологии. Оценивая возможности цитологического метода, можно сказать, что есть еще возможности его развития в комбинации с другими дисциплинами и методами.

Иммуноцитохимическое исследование нередко является решающим в дифференциальной диагностике новообразований, когда при рутинном исследовании возникают непреодолимые трудности для установления гистогенеза отдельных опухолей, определения источника метастазирования, трактовки первично-множественных поражений.

За последние годы достигнут огромный прогресс в клиническом использовании различных биологических маркеров. В отличие от сывороточных маркеров, клеточные маркеры определяются непосредственно в опухолевых клетках ИЦХ исследованием, в основе которого лежит реакция антиген-антитело. В их числе онкогены, рецепторы эстрогенов и прогестерона, молекулы, опосредующие апоптоз, рецепторы факторов роста и т. д. Все эти показатели позволяют более детально изучить молекулярно-биологические особенности опухолевых клеток, ассоциированные со степенью дифференцировки, способностью к инвазии и метастазированию, чувствительностью к химиотерапии, и, следовательно, с особенностями течения и прогнозом заболевания в каждом конкретном случае.

Специфических маркеров дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолевых процессов не существует, но на сегодняшний день активно ведутся научные изыскания в решении этой проблемы. Так, равномерное окрашивание герминативных центров лимфоидных фолликулов с использованием антител bcl-2 указывает на фолликулярную лимфосаркому, в то время как негативная реакция свидетельствует о доброкачественном гиперпластическом процессе; реакция с антителами HBME-1 при ИЦХ исследовании опухолей щитовидной железы часто положительная в злокачественных новообразованиях и практически отсутствует при доброкачественных, в дифференциальной диагностике широко применяют галектин-3, экспрессирующийся карциномами щитовидной железы из А-клеток (папиллярный, фолликулярный) с отсутствием экспрессии в фолликулярных аденомах, зобах и нормальной ткани щитовидной железы.

Для установления гистогенеза и дифференциальной диагностики опухолей разработаны и постоянно совершенствуются, схемы C.R.Taylor и R.J. Cote (1994 г.). Разнообразие моноклональных антител, используемых в иммуноцитохимических исследованиях тонкоигольных пунктатов, в каждом конкретном случае позволяет ответить на вопрос, имеет ли данная опухоль эпителиальное происхождение или является саркомой, меланомой, лимфомой. Иммуноцитохимия широко применяется для иммунофенотипирования злокачественных лимфом, без чего, по современным канонам, невозможно начать лечение.

Иммуноцитохимическое исследование помогает в определении источника метастазирования при невыявленном первичном очаге. К сожалению, органоспецифических маркеров не так уж и много. К их числу могут быть отнесены специфический антиген предстательной железы (ПСA), позволяющий идентифицировать метастазы рака простаты более чем в 95% случаев; тиреоглобулин, экспрессирующийся в 92–98% фолликулярного и папиллярного рака щитовидной железы, и кальцитонин, экпрессирующийся в 80% медуллярных раков щитовидной железы В некоторых случаях рак щитовидной железы может экспрессировать и кальцитонин, и тиреоглобулин, что только с помощью иммуноферментной диагностики позволяет диагностировать диморфные А-С-клеточные раки.

Одним из первых показателей, вошедших в практику лечения больных раком молочной железы (РМЖ), и относящихся к категории клеточных маркеров, были рецепторы стероидных гормонов. Рецепторы стероидных гормонов – это белки, специфически и избирательно связывающие соответствующие стероиды после их проникновения в клетку.

По данным ВОЗ (2003 г.), экспрессия рецепторов эстрогенов (РЭ+) и прогестерона (РП+) в инвазивных протоковых раках составляет 70-80%; инвазивный дольковый рак в 70-95% экспрессирует РЭ, в 60-70% -РП, 100% экспрессия РЭ отмечена в инвазивном криброзном, муцинозных опухолях молочной железы. Эдокринная терапия наиболее эффективна у больных с первичными опухолями с высоким уровнем рецепторов стероидов. При метастатических поражениях степень реакции на эндокринную терапию также зависит от наличия РЭ и РП в опухоли: её эффективность составляет около 10–15% при гормонотрицательных опухолях, 27% при опухоли с РЭ+ и РП-, 46% при статусе РЭ- и РП+ и 75% при опухолях, содержащих РЭ+ и РП+. Рецепторположительные опухоли молочной железы имеют более высокую дифференцировку и более благоприятный прогноз.

Необходимо отметить, что рецепторы гормонов в доброкачественных образованиях молочной железы еще мало изучены. Отмечено повышение числа РЭ+ клеток в нормальной ткани молочной железы с увеличением возраста, а также при склерозирующем аденозе, папилломах, фиброаденомах и листовидных опухолях. Коэкспрессия РЭ+/Ki-67+ с разной степенью выраженности и соотношения большей частью выявлялась в патологии, связанной с риском развития РМЖ.

Рецепторы эстрогенов экспрессируются в клетках рака эндометрия, яичников, шейки матки, щитовидной железы, кишечника, нейроэндокринных опухолей, в том числе карциноидов.

Иммуноцитохимическое исследование позволяет на дооперационном этапе установить важнейшие факторы прогноза опухолевого процесса и скоррегировать схемы лечения. Пролиферативная активность многих новообразований оценивается с помощью антител Ki-67 в злокачественных лимфомах, опухолях молочной, предстательной, поджелудочной железы, легких, гипофиза, толстой кишки. Обнаружена связь между значениями индекса пролиферации и степенью гистологической дифференцировки опухоли и клиническим прогнозом при раке эндометрия, яичников, легкого, молочной железы, мочевого пузыря, лимфомах, опухолях нервной системы.

Гиперэкспрессия онкопротеина C-erbB-2(HER2/neu), являющегося рецептором эпидермального фактора роста 2-го типа, придающего клеткам свойство неограниченного деления, служит фактором риска рецидива заболевания для ряда опухолей: рака молочной железы, толстой кишки, лёгкого и др. Экспрессия онкобелка C-erbB-2 при ИГХ исследовании обнаруживается в 15–40% РМЖ. Выявление онкопротеина C-erbB-2, по мнению некоторых авторов, ассоциируется с высокой степенью злокачественности опухоли, отсутствием РЭ и РП, высокой митотической активностью, устойчивостью к химиотерапии и требует назначение герцептина.

Наличие метастазов в лимфатических узлах при опухолевом поражении является главным дискриминирующим прогностическим признаком. С помощью иммуноцитохимического исследования можно выявить единичные циркулирующие кератин-положительные клетки РМЖ в костном мозге и периферической крови. Применение ИЦХ исследования повышает выявляемость микрометастазов в лимфатических узлах на 3,2–24%.

Иммуноцитохимические реакции оцениваются как качественно при уточнении гистогенеза опухоли, наличии метастаза в лимфатическом узле или другом органе, иммунофенотипировании лимфом, так и количественно – при оценке пролиферативной активности, экспрессии рецепторов гормонов в опухоли, онкопротеина С-erbB-2 и т.д. Иммуноцитохимическая реакция может быть ядерной, цитоплазменной и мембранной. Ядерная реакция проявляется интенсивным окрашиванием ядра и бывает при определении РЭ и РП, Ki–67, PCNA, p53 и т.д. Цитоплазменная реакция характеризуется диффузным окрашиванием цитоплазмы или отложением гранул в виде грубых пятен и зерен. Цитоплазменное окрашивание дают хромогранин, синаптофизин, белок S-100, виментин, десмин, тиреоглобулин, кальцитонин, цитокератины, bcl-2 и т. д. Оценка этой реакции требует большой осторожности и контроля, так как фоновое окрашивание цитоплазмы клеток может быть принято за истинную реакцию. Мембранное окрашивание наблюдается при проведении реакции с онкопротеином C-erbB-2 и ЭМА (эпителиальным мембранным антигеном). Окрашивание в таких случаях только цитоплазмы не должно учитываться как экспрессия антигена. Маркер крупноклеточной анаплазированной лимфомы CD-30 может экспрессироваться как в цитоплазме, так и на мембране клетки.

Для количественной оценки экспрессии маркера Мс. Carthy и соавторы разработали систему подсчета Histo score (H.S.). Система подсчета включает интенсивность иммуноцитохимической окраски, оцениваемую по 4-балльной шкале, и долю окрашенных клеток и представляет собой сумму произведений процентов, отражающих долю клеток с различной интенсивностью окраски на балл, соответствующий интенсивности реакции. Интенсивность окраски в баллах: 0 – нет окрашивания, 1 – слабое окрашивание, 2 – умеренное окрашивание, 3 – сильное, 4 – очень сильное окрашивание. Формула подсчета:

Histochemical score = ∑ P(i)×i (гистосчет),

где i – интенсивность окрашивания, выраженная в баллах от 0 – 4,
Р(i) – процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью.

Максимальное количество Histo score соответственно должно быть 400. Подсчет проводится в трех когортах по 100 опухолевых клеток в различных полях зрения (объектив х 40).

В практической работе допустимо использование полуколичественной оценки. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии или экспрессии антигена менее 5%–10% опухолевых клеток, слабоположительной – от 5%–10% до 24% клеток, умеренно положительной – в 25%–75%, выраженной – более чем в 75% клеток. При оценке иммуноферментной реакции принимают во внимание интенсивность и полноту окрашивания цитолеммы клеток в центре опухолевого очага. Так, яркая, мембранная, беспрерывная по контуру клетки реакция обозначает выраженную экспрессию белка С-erbB-2 (+++), что в 95% случаев подтверждается амплификацией гена С-erbB-2, выявляемой с помощью FISH (флуоресцентной гибридизацией in situ).

Сопоставляя данные иммуноцитохимических исследований различных опухолей с целью уточнения гистогенетической принадлежности и результатов послеоперационных морфологических заключений, получены следующие результаты: 89% совпадений при анализе опухолей щитовидной железы, 83% при уточнении гистогенеза первичной опухоли и метастазах в лимфатических узлах, 89% – при опухолях мягких тканей и кожи и 100% – при исследовании биологических жидкостей. При определении гормонального статуса РМЖ процент совпадения ИЦХ и ИГХ исследований составляет 88,3%, при исследовании пролиферативной активности – 83%, при определении онкопротеина C-erbB-2 – 93,2%.

При сравнении возможностей ИЦХ исследования при выполнении пункционной биопсии и ИГХ исследования при трепанобиопсии преимущества ИЦХ, на наш взгляд, несомненны. Пункционная биопсия – более простая процедура, не сопровождается такими осложнениями, как воспаление, кровотечение, и позволяет получить полноценный клеточный материал. При неудачной пункции и попадании в некроз, строму опухоли, окружающие ткани можно практически безболезненно повторить процедуру. Кроме того, отсутствует потеря и маскировка антигенов при проводке и депарафинизации материала с использованием агрессивных химических реагентов.

Использование иммуноцитохимического исследования позволяет расширить возможности морфологических методов и на дооперационном этапе уточнить гистогенез, диагностировать первично-множественные поражения, степень распространения и оценить некоторые показатели прогноза и чувствительность опухоли к химиогормонотерапии.

На современном этапе развития в цитологии используются методы молекулярной и генной диагностики: гибридизация in situ, Southern Blotting, Nothern Blooting, Western Blotting, DNK Microarray и т.д) В научной и практической работе цитологи применяют проточную цитофотометрию.

Одним из путей совершенствования цитологического метода исследования является применение морфометрии, что позволяет получать объективные количественные параметры. Например, при обработке на компьютере выделены наиболее информативные морфометрические признаки, относящиеся к параметрам ядра с использованием основных диагностических морфометрических признаков: площадь, периметр, оптической плотности, коэффициент поляризации ядер, числа ядрышек, их площади и периметра. Разработаны объективные морфометрические признаки различных степеней дисплазии при дисгормонально-гиперпластических процессах молочной железы, шейки матки, что уменьшило долю субъективизма в определении различных степеней дисплазии.

Развиваются новые методы микроскопии: фазово-контрастная, флюоресцентная, конфокальная и т.д. Создание компьютерных систем обучения, развитие метода телеконсультации также предъявляют новые требования и, несомненно, будут способствовать развитию и совершенствованию цитологического метода диагностики.

Волченко Надежда Николаевна
д.м.н., профессор, руководитель отделения
онкоцитологии МНИОИ им.П.А.Герцена

Мазок на цитологию что показывает? Расшифровка результатов

На сегодняшний день основным способом обследования внутренних женских органов является мазок на цитологию, что показывает развитие инфекций и опасных патологий. Он отличается от других типов лабораторных исследований особым набором красителей и фиксаторов, которые повышают достоверность конечных результатов.

Что являет собой мазок на цитологию

Цитологический мазок (анализ Папаниколау, ПАП-тест) – это лабораторное микроскопическое исследование верхнего шара шейки матки, предназначенное для своевременной диагностики рака. Этот метод является самым безболезненным, простым и быстрым среди всех известных способов обследования.

Предназначение анализа

С целью профилактики и предупреждения развития опасных заболеваний цитология мазка из цервикального канала делается каждой женщине. Этот анализ позволяет выявить нарушения в клеточной структуре шейки матки, которые вызывают развитие раковых болезней. Чтобы избежать возможных патологий, все женщины должны регулярно посещать гинеколога. Если изменения происходят, они фиксируются на ранней стадии, когда болезнь поддается лечению, и еще возможно полное выздоровление.

Кроме клеточных патологий, мазок на цитологию позволяет оценить слизистую оболочку и определяет наличие во влагалище вредных микроорганизмов. ПАП-тест не определяет точные данные этих параметров, поэтому в таких случаях необходимо использовать дополнительные способы анализа.

Показания для ПАП-теста

Мазок на цитологию шейки матки назначается всем женщинам после 18 лет при плановом осмотре гинеколога раз в год. Также показаниями для проведения анализа служат: нарушение менструации, наличие вируса папилломы и генитального герпеса, свободные половые связи, бесплодие, использование гормональных контрацептивов, установление внутриматочной спирали, планирование беременности. Инфекционные заболевания часто также служат поводом для того, чтобы взять мазок на цитологию. Что показывает результат, может определить только специалист.

Группа риска

Независимо от возраста, существуют определенные факторы, воздействие которых повышает риск развития онкологии. При продолжительном действии на женский организм они ослабляют иммунную систему. В такую группу риска попадают женщины, которые имеют много сексуальных партнеров, курят, имеют слабый иммунитет, являются носителями вирусов, начали половую жизнь в раннем возрасте, перенесли в прошлом раковые болезни половой системы.

Как делается мазок

Для получения достоверных результатов женщине за неделю до анализа необходимо прекратить прием антибиотиков. За день до исследования нужно перестать спринцеваться и ставить вагинальные свечи и вступать в половые связи.

Забор мазка делается на кресле во время осмотра гинекологом. Врач берет 3 мазка: со стенок влагалища, из канала шейки матки (цервикальный канал) и из устья парауретральных ходов. Эта процедура совсем безболезненна. Для взятия мазка используется гинекологическое зеркало и шпатель. Чтобы предметы не были холодными и не создавали неприятных ощущений, перед использованием их можно нагреть горячей водой.

На следующем этапе врач наносит исследуемый материал на специальное стекло, на котором уже будет проходить под микроскопом лабораторный анализ мазка на цитологию.

Трактование результатов исследования

Последним и самым важным этапом исследования является расшифровка мазка на цитологию. По данным анализа врач может получить информацию о состоянии эпителия, о наличии воспалений и составе микрофлоры. В современной медицинской практике для расшифровки результатов мазка широко используется методика Папаниколау, согласно которой выделяют 5 стадий развития патологий.

1 стадия – отсутствуют какие-либо отклонения, цитология в норме. Эта стадия свидетельствует о здоровье женщины.

2 стадия – при плановом осмотре или по наличию жалоб женщина сдает мазок на цитологию, что показывает небольшое изменение в строении клеток. Оно обусловлено воспалением внутренних половых органов. Эта стадия также считается нормой, но все же требуется более тщательного исследования для установления причин заболевания.

3 стадия – обнаружено небольшое количество клеток с аномалиями в строении ядер. В таком случае необходимо взять повторный мазок и провести гистологическое обследование ткани.

4 стадия – во время анализа можно выявить клетки со злокачественными изменениями. Например, увеличенная масса ядер, изменения в цитоплазме и хромосомах. Полученный результат не является окончательным диагнозом, а служит поводом для дальнейшего обследования.

5 стадия – в мазках присутствуют раковые клетки в большом количестве.

Расшифровка мазка на цитологию может занять некоторое время. Обычно требуется несколько дней, но бывают случаи, когда результатов нужно ждать неделю.

Достоверность результатов метода Папаниколау очень высока, особенно когда исследуется мазок на цитологию шейки матки. Но о состоянии самой матки, яичников и маточных труб этот анализ никакой информации не дает. Бывают случаи, когда ПАП-тест дает ложные данные. Поэтому для точной интерпретации результатов необходимо пройти комплексное обследование.

Положительные результаты: виды патологий

Если полученные данные исследования соответствуют нормам, значит никаких отклонений не выявлено, и женщина здорова. В случае положительных результатов имеет место развитие патологии.

Выявление аномальных клеток не всегда свидетельствует о наличии рака. Часто во время ПАП-теста обнаруживаются опасные инфекционные заболевания.

1. Папилломавирусная инфекция – образование генитальных бородавок во влагалище и на шейке матки. Этот вирус является очень опасным для женского здоровья.

2. Хламидиоз – самая распространенная инфекция, передающаяся половым путем. В основном это заболевание протекает без выраженных симптомов. Кроме того, его трудно диагностировать лабораторным путем. Это затрудняет лечение, а его отсутствие грозит серьезными осложнениями.

3. Трихомониаз – популярное венерическое заболевание. Основные симптомы недуга: зуд, желто-зеленые выделения, дискомфорт при мочеиспускании и при половых контактах. Своевременное диагностирование патологии позволяет полностью вылечить болезнь.

4. Гонорея – инфекционная болезнь мочеполовой системы. Хроническая форма заболевания часто является причиной бесплодия у женщин.

5. Дрожжевая инфекция представляет собой разрастание живущего во влагалище грибка. По некоторым причинам его размножение выходит из-под контроля, и происходит воспаление. Оно сопровождается раздражением и зудом, белыми выделениями с характерным запахом.

Если итог исследования мазка дал положительный результат по причине наличия инфекции, следует лечить выявленные заболевания. Очень часто определить рак трудно именно из-за вирусов. Поэтому после курса терапии необходимо повторить анализ, чтобы получить более точные данные.

В зависимости от патологии иногда нужно брать повторно мазок на цитологию, что показывает динамику изменений в строении клеток за определенный период.

Забор мазка во время беременности

При малейших подозрениях на наличие вредных для плода инфекций и грибков часто используется цитология. Воспалительный тип мазка позволяет диагностировать патологические процессы, если женщина жалуется на жжение и зуд наружных половых органов, изменения цвета и запаха выделений. Для анализа состояния микрофлоры влагалища у беременных мазок на цитологию делают минимум три раза. При потребности врач может назначить дополнительные ПАП-тесты.

Проведение ПАП-теста беременным происходит по обычной технологии.

Возможные осложнения после забора мазка

Взятие мазка на цитологию должен делать врач-специалист, который владеет техникой этого процесса. После выполнения ПАП-теста возможны некоторые осложнения. Наиболее часто они проявляются выраженной болезненностью после манипуляций и кровянистыми выделениями в течение суток или немного дольше. Такие симптомы считаются вполне нормальными и не требуют лечения. Если после исследования наблюдаются сильные боли в животе, повышенная температура и озноб, нужно обратиться к врачу.

Цитология мазка из цервикального канала при неправильном заборе тоже иногда имеет опасные последствия. При грубом вмешательстве может развиваться стеноз, спровоцированный спайками. По этой причине не принято проводить профилактическое взятие мазка в глубоких местах цервикального канала.

В течение недели после ПАП-теста следует отказаться от интимных отношений, спринцевания и использования тампонов.

Цитологический мазок считается лучшим методом выявления рака шейки матки еще на первых этапах развития. Но даже лучшие лаборатории иногда не могут выявить клеточные изменения. Поэтому для большей вероятности обнаружения патологии нужно сдавать мазок ежегодно.

Мазок на флору во время беременности — когда и зачем сдавать

  1. Когда сдавать мазок на флору
  2. Что показывает мазок на флору
  3. Правила подготовки к забору мазка на флору

Мазок на флору – это самый распространенный анализ, который назначает врач акушер-гинеколог. Для проведения данного исследования врач, во время осмотра женщины в гинекологическом кресле, производит забор содержимого влагалища из заднего свода (это пространство, которое расположено между задней стенкой влагалища и шейкой матки), канала шейки матки и отделяемого уретры, наносит материал на предметное стекло и направляет его в лабораторию.

Исследование мазка на флору в лаборатории проводит врач лабораторной диагностики под микроскопом. Данное исследование позволяет определить характер микрофлоры (виды микроорганизмов) влагалища, канала шейки матки и мочеиспускательного канала, выявить воспалительный процесс в половых органах у женщины, в ряде случаев позволяет определить также возбудителя данного воспалительного процесса (например, гонококк, трихомонада).

Когда сдавать мазок на флору

В обязательном порядке для всех беременных мазок сдается дважды – при постановке на учет и в 30 недель беременности, зачастую еще один раз мазок на флору берется в 36-37 недель для оценки состояния микрофлоры влагалища перед родами. В эти сроки анализ сдается даже в случаях, когда пациентку ничего не беспокоит. Это проводится с целью выявления скрытого воспалительного процесса, который может приводить к серьезным осложнениям в течение беременности. Во время беременности за счет изменения гормонального фона и снижения иммунитета значительно чаще происходит обострение хронических инфекций, а также кандидоза (молочницы). Любой воспалительный процесс во влагалище во время беременности может приводить к серьезным осложнениям беременности – преждевременному излитию околоплодных вод, преждевременным родам, маловодию или многоводию, задержке внутриутробного развития плода и другим.

При наличии жалоб у беременной женщины – появлении обильных выделений из половых путей, зуда, жжения или дискомфорта в области половых органов также сдается мазок на флору. При некоторых патологических состояниях, например при наличии в прошлом выкидышей, связанных с инфекционными осложнениями беременности, несостоятельности шейки матки, мазок на флору берется один раз в месяц, а после 30 недель один раз в две недели. Забор мазка является абсолютно безопасной процедурой и не приводит к каким-либо осложнениям, поэтому может производиться при любом сроке беременности.

Что показывает мазок на флору

Мазок на флору оценивается по следующим показателям:

Эпителий

Плоский эпителий – это клетки поверхностного слоя слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Наличие большого количества плоского эпителия в мазке может свидетельствовать о воспалительном процессе. Отсутствие эпителия в мазке указывает на нарушение гормонального фона.

Лейкоциты

Это клетки крови, участвующие в уничтожении болезнетворных бактерий. Лейкоциты способны активно проникать через стенку сосудов в ткани организма и участвовать в борьбе с инфекционными агентами. В норме в мазке на флору из влагалища присутствует не более 10, из цервикального канала не более 15 лейкоцитов в поле зрения, из уретры – до 2 лейкоцитов в поле зрения. Повышение содержания лейкоцитов в мазке – признак воспаления, при этом, чем больше содержание лейкоцитов в мазке, тем более выражен воспалительный процесс.

Эритроциты

Это красные клетки крови. В норме в мазке на флору могут встречаться единичные эритроциты (1-2 в поле зрения). Увеличение количества эритроцитов свидетельствует о наличии хронического воспалительного процесса, а кроме того быть признаком травмы или скрытого кровотечения, например при наличии эктопии шейки матки (так называемой эрозии, когда влагалищная часть шейки матки покрыта цилиндрическим эпителием в норме выстилающим внутреннюю часть шейки).

Слизь

В норме в уретре слизь отсутствует, во влагалище определяется умеренное количество слизи, в шейке матки слизь может быть в большом количестве. Увеличение количества слизи может быть признаком воспалительного процесса, однако большой диагностической ценности данный критерий не имеет, и на него редко опираются врачи при постановке диагноза.

Бактерии

В норме в мочеиспускательном канале флора обнаруживаться не должна, во влагалище и шейке матки выявляется палочковая флора в умеренном количестве. Палочковая флора – это чаще всего лактобактерии, которые на 95% составляют нормальный биоценоз влагалища. Лактобактерии активно заселяют влагалище и создают в нем кислую среду, препятствуя тем самым росту и размножению болезнетворных бактерий.
Кроме лактобактерий во влагалище могут присутствовать и другие палочковые бактерии, например кишечная палочка, бактероиды, а также различные кокки. Это бактерии, при микроскопии имеющие форму шариков. К этой группе бактерий относятся стрептококки, стафилококки, энтерококки. В небольшом количестве в норме они присутствуют во влагалище. Если их количество резко возрастает на фоне гибели нормальных лактобактерий – это может приводить к развитию воспалительного процесса. К сожалению, по результатам обычного мазка на флору невозможно определить, какие конкретно бактерии и в каком количестве присутствуют во влагалище. Поэтому при выраженном воспалительном процессе, а также при обнаружении в мазке на флору большого количества кокковой флоры врач для постановки правильного диагноза назначает дополнительный анализ – посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам.

Условно-патогенная флора

Это микроорганизмы, которые обитают в организме человека в небольшом количестве, не принося вреда, но при определенных условиях могут привести к возникновению воспалительного процесса. К таким микроорганизмам, обнаруживаемым в мазке на флору, относятся грибы рода кандида и гарднереллы.

Гарднерелла («ключевые клетки»)

Гарднерелла и другие бактерии, живущие в бескислородных условиях (так называемые анаэробные бактерии) в норме живут во влагалище в небольшом количестве, не вызывая симптомов воспалительного процесса. При снижении местного иммунитета, что достаточно часто встречается во время беременности, происходит увеличение доли этих бактерий в микрофлоре влагалища, возникает заболевание – бактериальный вагиноз (дисбиоз влагалища). При этом в мазке на флору обнаруживают «ключевые» клетки – это клетки слизистой влагалища, облепленные гарднереллами и другими анаэробными бактериями. Сами гарднереллы в обычном не окрашенном мазке не видны. Их можно выявить только при окраске мазков специальными красителями.

Грибы

Микроорганизмы рода Кандида входят в состав нормальной микрофлоры рта, влагалища и толстой кишки большинства здоровых людей. В норме количество этих микроорганизмов небольшое и воспалительного процесса они не вызывают. В норме у некоторых женщин во влагалищном мазке может выявляться небольшое количество спор гриба. При отсутствии воспалительной реакции и жалоб пациентки лечение такого состояния не проводится. Выявление же в мазке на флору большого количества спор или мицелия дрожжеподобного гриба рода Кандида позволяет поставить диагноз кандидоза (или молочницы)

Патогенная флора

Существуют микроорганизмы, которые в нормальных условиях не должны присутствовать во влагалище здоровой женщины и выявление которых в мазке на флору свидетельствует о наличии серьезного заболевания, передающегося половым путем. Из таких инфекций в мазке чаще всего выявляются трихомонады и гонококки.

Трихомонады

Это простейшие микроорганизмы, имеющие жгутик и способные к движению. Выявление в мазке на флору трихомонад свидетельствует о наличии заболевания, передающегося половым путем – трихомониаза. Трихомониаз у беременной женщины увеличивает риск преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, внутриутробной задержки развития плода. Кроме того, есть опасность инфицирования малыша при прохождении через родовые пути, поэтому при обнаружении трихомонад в мазке обязательно проводится антибактериальное лечение во время беременности.

Гонококки

Это бактерии, имеющие в мазке вид двойных шариков бобовидной формы, прилегающих друг к другу вогнутой стороной. Обнаружение в мазке гонококков позволяет врачу поставить диагноз – гонорея. Это заболевание, передающееся половым путем, которое также обязательно должно быть излечено во время беременности. Воспалительный процесс, вызванный гонококком значительно осложняет течение беременности, может привести к выкидышу, преждевременным родам, преждевременному излитию околоплодных вод, инфицированию плаценты и плодных оболочек, а кроме того, при прохождении малыша через родовые пути происходит поражение глаз новорожденного гонококком.

Обнаружение в мазке на флору возбудителей других инфекций, передающихся половым путем очень затруднительно. Поэтому при наличии воспалительного процесса по данным мазка врач обычно рекомендует сдать анализы на половые инфекции другим, более чувствительным методом – мазок методом ПЦР.

Правила подготовки к забору мазка на флору

Чтобы результат мазка на флору был достоверным, перед сдачей данного анализа нужно соблюдать ряд важных условий. В течение 2—3 дней нельзя пользоваться какими-либо влагалищными свечами или кремами, противопоказаны спринцевания любыми растворами, поскольку они изменяют состав микрофлоры влагалища, затрудняют выявление возбудителя воспаления. Кроме того, в течение 2 дней желательно воздержаться от половых контактов. Это также связано с тем, что сперматозоиды и остатки семенной жидкости во влагалище могут привести к неправильному результату мазка на флору.

Мазок на цитологию шейки матки (онкоцитологию по Папаниколау) (ПАП-мазок)

Для чего это нужно

Мазок по Папаниколау (ПАП-мазок, мазок на цитологию шейки матки) — это современный метод диагностики отклонений со стороны клеток шейки матки. Позволяет уловить начальные предраковые изменения и провести простое и эффективное лечение на ранней стадии.

Мазок по Папаниколау рекомендуется раз в год делать всем женщинам, живущим половой жизнью. Инфицирование HPV, предраковые изменения и начальные стадии рака могут никак не проявляться.

С помощью ПАП-мазка можно выявить атипичные клетки шейки матки и цервикального канала. Различные бактериальные, грибковые и вирусные инфекции могут быть выявлены во время проведения анализа.

ПАП-мазок позволяет выявить также предраковые заболевания шейки матки, что позволяет предотвратить развитие рака. Также это исследование служит для выявления рака шейки матки на самых ранних стадиях, когда заболевание поддается лечению. Также ПАП-мазок используется для мониторинга состояния слизистой оболочки шейки матки при выявлении изменений, обнаружения HPV (ВПЧ, папилломавируса человека).

Это часть обычного гинекологического осмотра. Во время исследования врач получает некоторое количество клеток из шейки матки маленькой лопаточкой и щеточкой с мягкой щетиной, с помощью которых на стеклянной пластине делается мазок. После забора пробы стекло окрашивается специальным образом. В отличие от онкоцитологических мазков, при проведении мазка по Папаниколау используют специально подобранный состав фиксаторов и красок, позволяющий с наибольшей степенью достоверности выявить ранние предраковые заболевания шейки матки. 

Наличие некоторых типов HPV (папилломавируса), выделенных в группу HPV высокого онкогенного риска, ассоциированы с повышенным риском рака шейки матки. Поэтому доктор может назначить ПАП-мазок вместе с определение HPV методом ПЦР.

Согласно рекомендациям The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) женщинам с 21 до 29 лет рекомендуется проводить ПАП-мазок 1 раз в два года, старше 30 лет – ПАП-мазок и HPV 1 раз в 3 года, если оба результата хорошие. The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)  и American Cancer Society рекомендуют проводить скрининг 1 раз в 3 года.

Более частое проведение анализа показано женщинам с ВИЧ-инфекцией, иммунодефицитом, после лечения рака или предраковых заболеваний (CIN 2, CIN 3), при частой смене половых партнеров, а также имеющим различные гинекологические заболевания (кровотечение, боль, воспалительные заболевания, выделения, зуд). Также более частый скрининг показан в случае, если выявлены изменения в предыдущих результатах ПАП-мазка или выявлен папилломавирус.

Мы рекомендуем проводить ежегодный скрининг всем женщинам, живущим половой жизнью.

Значение анализов

Заключение по ПАП-мазку выдается согласно международной классификации The Bethesda system (TBS).

Нормальный результат ПАП-мазка означает, что не обнаружены предраковые изменения, раковые клетки и признаки инфекций и воспаления.

При выявлении изменений в ПАП-мазке показаны дополнительные методы исследования. При инфекции – ПЦР-диагностика, бактериологические исследования, при предраковых изменениях и наличии раковых клеток – кольпоскопия, биопсия шейки матки.

Материалы для скачивания

Буклет «Рак шейки матки. ПАП-мазок»

Оценка цитологии шейки матки: Резюме — Резюме отчета о фактических данных AHRQ

Обзор

Во всем мире карцинома шейки матки является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у женщин. Было подсчитано, что в 1998 г. в Соединенных Штатах возникнет примерно 13 700 новых случаев заболевания. диагностированный рак шейки матки в Соединенных Штатах в настоящее время составляет 0,83 процента, а риск смерти от этого заболевания составляет 0,27 процента. процентов.

Заболеваемость раком шейки матки и связанная с ним смертность снизились более чем на 40 процентов с 1973 года; уменьшение во многом связаны с успехом массового скрининга с использованием теста Папаниколау (Пап) для диагностики предраковых или случаи на ранней стадии.Снижение заболеваемости и смертности от инвазивного рака шейки матки с момента введения мазка Папаниколау были настолько драматичными, что это одно из немногих вмешательств, получивших рекомендацию «А» от Профилактической службы США. Services Task Force, хотя рандомизированных испытаний, демонстрирующих ее эффективность, не проводилось.

Несмотря на бесспорно значительное влияние скрининга Папаниколау, все еще существует неопределенность в отношении деталей мазка Папаниколау. производительность, и многое можно было бы сделать для улучшения эффективности теста и последующего наблюдения за пациентами после скрининга.Разногласия по поводу деталей выполнения мазка Папаниколау проявляются в различных рекомендациях по частоте взятия мазка. скрининг и возраст (если есть), в котором скрининг можно безопасно прекратить. Значительная часть пациентов и поставщиков не соблюдать даже самые нетребовательные рекомендации по частоте скрининга Папаниколау. Многочисленные препятствия на пути были выявлены скрининги, которые ограничивают доступ к мазкам Папаниколау и другим профилактическим услугам.

В последнее время усилия по улучшению показателей мазка Папаниколау были сосредоточены на снижении количества ложноотрицательных мазков, т.е. случаи, когда предраковые или злокачественные клетки были неправильно диагностированы как нормальные.Меры, принятые для улучшения лабораторные показатели по этому вопросу включают повторный просмотр части слайдов, первоначально оцененных как отрицательные, вручную. подход, предусмотренный федеральным законом (поправки к усовершенствованию клинических лабораторий [CLIA]). В последнее время несколько были разработаны технологии для оптимизации скрининга Пап-теста за счет снижения частоты ложноотрицательных результатов. Эти технологии основное внимание в этом отчете.

Представление доказательств

В отчете рассматриваются три основных вопроса:

  1. Какова точность цитологии шейки матки с использованием обычного мазка Папаниколау и новых технологий (тонкослойная цитология, компьютерный повторный скрининг, алгоритмическая технология принятия решений) для выявления рака шейки матки и его предвестников?

  2. Каковы прямые медицинские расходы, связанные со скринингом, оценкой, лечением и последующим наблюдением рака шейки матки? цитологические аномалии шейки матки и лечение и последующее наблюдение за раком шейки матки?

  3. Какое влияние на общую стоимость медицинской помощи, заболеваемость и смертность оказывает регулярный цитологический скрининг шейки матки с использованием тонкослойная цитология и компьютерный повторный скрининг с использованием технологии принятия решений на основе нейронной сети или алгоритма по сравнению с обычным мазком Папаниколау у женщин, участвующих в программе скрининга?

По первому пункту в отчете будут рассмотрены опубликованные исследования, сравнивающие цитологический диагноз шейки матки с клиническим диагнозом. на основании кольпоскопии или биопсии.Результаты этого обзора лягут в основу метаанализа.

Во-вторых, в отчете будут определены и изучены текущие данные о претензиях и другие наборы данных для эмпирической оценки. расходы, связанные с цитологическим скринингом шейки матки.

По третьему пункту в отчете будет сделан обзор литературы по эффективности и рентабельности цитологии шейки матки. скрининг и использование этих данных для разработки комплексной модели экономической эффективности для изучения влияния более новой технологии скрининга.В отсутствие окончательных клинических испытаний по ключевым вопросам скрининга рака шейки матки, политики полагались на исследования по моделированию решений для интеграции эпидемиологических данных о естественном течении шейки матки. предвестники рака, данные о выполнении диагностических тестов на ранний рак шейки матки или предвестники рака шейки матки, а также данные о стоимости. Эти модели оценивают эффективность различных программ скрининга, уравновешивают предполагаемую эффективность с предполагаемой стоимости и привести к принятию решений о соответствующих интервалах скрининга и возрастных ограничениях.

Проведена оценка новых технологий

Недавние разработки в обработке и интерпретации образцов могут существенно улучшить мазок Папаниколау в качестве диагностического анализ на рак шейки матки и предраковые состояния. Три новых устройства недавно одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. (FDA) в этом отчете рассматриваются: ThinPrep®, Papnet® и AutoPap®. Три устройства используют три различных типа технология: тонкослойная цитология (ThinPrep®) и компьютеризированный повторный скрининг с использованием технологии нейронных сетей (Papnet®) или алгоритмическая классификация (AutoPap®).

Каждая из этих технологий была разработана для снижения частоты ложноотрицательных результатов, связанных с цитологическим скринингом шейки матки. Двумя основными компонентами этого показателя ложноотрицательных результатов являются ложноотрицательные результаты, связанные с ошибкой выборки, и ложноотрицательные результаты. связанные с ошибкой обнаружения. Около двух третей ложноотрицательных результатов являются результатом ошибки выборки, а оставшаяся треть результат ошибки обнаружения. Каждая из новых технологий направлена ​​на один из этих компонентов ложноотрицательных результатов. Тонкий слой цитология направлена ​​в первую очередь на исправление ошибки отбора проб, тогда как компьютеризированный повторный скрининг нацелен на ошибку обнаружения.Это означает, что ни одна из технологий не сможет уменьшить количество ложноотрицательных результатов выше определенного порога.

Тонкослойная цитология — новая технология обработки цитологических образцов. Образец отбирается как в обычном Пап-тест с использованием устройства типа щетки или комбинации пластикового шпателя и эндоцервикальной щетки, но вместо того, чтобы размазывать цитологический образец непосредственно на предметное стекло микроскопа, этот метод суспендирует клетки образца в растворе фиксатора, диспергирует их, а затем выборочно собирает клетки на фильтре.Затем клетки переносят на предметное стекло для цитологического исследования. интерпретация. Поскольку цитологические образцы фиксируются сразу после сбора, в клеточных исследованиях меньше артефактов. морфология. Меньшее количество клеток на предметном стекле скрыто, потому что в процессе уменьшается количество искусственного материала, такого как кровь и слизи и потому, что клетки откладываются на предметном стекле монослоем. Клинические исследования ThinPrep® 2000 (Cytyc Corporation, Боксборо, Массачусетс) показали, что чувствительность теста выше по сравнению с обычными мазками Папаниколау.То улучшение чувствительности, по-видимому, больше в популяциях с низкой частотой цитологических аномалий.

Одно недавно одобренное устройство, Papnet®, использует нейронную сеть для компьютеризированного повторного скрининга мазка Папаниколау, первоначально прочитанного как отрицательный результат цитотехнолога. Система работает с использованием автоматизированной компьютерной визуализации слайдов мазка Папаниколау и интерпретация изображений с использованием компьютеризированного алгоритма для выявления слайдов, которые могут содержать аномальные клетки. То Система Papnet® (Neuromedical Systems, Inc.) идентифицирует ячейки или группы ячеек, требующие просмотра, и может отображать до 128 изображений слайда, которые могут содержать аномалии. Эти изображения может просмотреть цитотехнолог, который может решить, следует ли рассматривать слайд с помощью световой микроскопии.

Система контроля качества AutoPap® 300 (Neopath, Inc.), основанная на алгоритмах технология принятия решений, идентифицирует слайды, превышающие определенный порог вероятности появления аномальных клеток. Лаборатория может выбрать различные пороги, соответствующие 10, 15- и 20-процентные обзоры.В отличие от случайного повторного скрининга, совокупность слайдов, выбранных AutoPap® 300, Система контроля качества обогащена аномалиями, и при 10-15-процентном уровне сортировки эта популяция слайдов должна содержать 70-80 процент слайдов, содержащих аномалии, пропущенных при ручном скрининге.

Для улучшения теста Папаниколау было предложено множество других технологий или клинических стратегий, включая различные устройства для взятия цитологического образца из шейки матки. Были предложены и другие технологии для дополнения или замены цитологический скрининг шейки матки, включая кольпоскопические фотографии для рассмотрения экспертами (цервикография) и анализ ДНК на специфический вирус папилломы человека (ВПЧ).Эти технологии в настоящем отчете не рассматриваются.

Популяция пациентов и условия

Основной целевой группой для этого отчета о фактических данных являются женщины со средним риском рака шейки матки в Соединенных Штатах, которые являются кандидатами на скрининг мазка Папаниколау. Для целей нашего анализа кандидаты на скрининг мазка Папаниколау включают: женщины в возрасте от начала половой жизни до 85 лет.

Хотя большая часть случаев рака шейки матки возникает у женщин с очень ограниченным скринингом или без него, мы не исследовали программы или политики, разработанные для улучшения соблюдения режима скрининга.Некоторые предыдущие исследования были сосредоточены на специальных таких групп населения, как пожилые женщины и пожилые женщины, которые ранее не проходили скрининг.

Основным рассматриваемым учреждением практики является практика первичной медико-санитарной помощи в Соединенных Штатах (общая внутренняя медицина, семейная практика, подростковая медицина и акушерство/гинекология), а также государственные и негосударственные клиники планирования семьи (например, Planned Parenthood, государственные медицинские учреждения).

Методология

Всесторонний обзор литературы, от идентификации баз данных до реферирования отдельных статей в таблицы доказательств, был многоэтапным, последовательным процессом.Этот процесс подробно описан ниже.

Используемые источники литературы

Поиск в компьютерных базах данных MEDLINE, CancerLit, HealthSTAR, CINAHL, EMBASE и EconLit, дополненный поиск в журналах вручную и опрос экспертов и производителей устройств были источниками, используемыми для определения английского языка отчеты о точности цитологического скрининга шейки матки, затратах, связанных с скринингом и лечением, и рентабельность.

Цитаты для проверки точности цитологического исследования шейки матки были получены с помощью стратегии поиска, сочетающей различные текстовые слова и термины индекса для цервикальных цитологических тестов с раком шейки матки или дисплазией и чувствительностью и специфика.Стратегия поиска статей о затратах и ​​последствиях для здоровья, связанных со скринингом на рак шейки матки. комбинированные термины цитологического исследования шейки матки с терминами, описывающими анализ затрат и математическое моделирование. Опытный библиотекари помогали в разработке и переводе этих стратегий поиска для каждой базы данных, в которой проводился поиск.

Отбор статей

Отдельные наборы критериев для включения статей в отчет о доказательствах были разработаны для двух рассматриваемых тем обзоров литературы (диагностическое тестирование и стоимость и результаты для здоровья).В каждом случае были разработаны окончательные критерии отбора. через итеративный процесс. Каждая итерация критериев тестировалась каждым рецензентом/референтом на подмножестве случайных выборок. избранные статьи.

Статьи по диагностическому тестированию были сначала проверены на основе информации, доступной в онлайновых базах данных (в первую очередь название, авторов и аннотацию при наличии). Цитаты исключались на этапе 1 процесса скрининга, если цитология шейки матки не оценивался как скрининговый тест или если результаты скринингового теста не сравнивались с эталонным стандартом.На шаге 2 процесса скрининга полные тексты статей были просмотрены, чтобы выбрать статьи, в которых эталонный стандарт кольпоскопии или использовалась гистология, скрининговый тест и эталонный стандарт были достаточно одновременными (т. е. в течение 3 месяцев) и было предоставлено достаточно данных для расчета как чувствительности, так и специфичности (т. е. все ячейки таблицы «два на два»). Из 939 просмотренных библиографических ссылок, 561, или примерно 60 процентов, были исключены во время первого отбора, а еще один 293, или 31 процент, во время второго скрининга.По этим критериям было включено 86 статей: 84 исследования обычный скрининг Папаниколау и по одному исследованию ThinPrep® и Papnet®. Потому что так мало исследований новых технологий соответствовали первоначальным критериям, мы изменили критерии, включив в них исследования новых технологий, в которых использовался эталон цитологии. стандартные и разрешенные оценки либо чувствительности, либо специфичности. Всего мы рассмотрели 59 исследований (12 по AutoPap®, 27 исследований). на Papnet® и 20 на ThinPrep®) на этом заключительном этапе процесса скрининга (этап 3).Конечным результатом стало включение из 6 исследований AutoPap®, 11 исследований Papnet® и 8 исследований ThinPrep®.

Статьи о стоимости и последствиях для здоровья цитологического скрининга шейки матки были выбраны, если в них оценивался эффект скрининга на ожидаемую продолжительность или качество жизни, число случаев рака шейки матки или общие расходы на здравоохранение для любого из следующих технологии цитологического скрининга: обычный мазок Папаниколау, тонкослойная цитология или мазок Папаниколау с компьютеризированным повторный просмотр. Из 672 выявленных статей 638, или 95 процентов, были исключены в процессе проверки.Тридцать четыре статьи были включены в обзор.

Процесс абстрагирования данных

Ключевая информация была абстрагирована в специально разработанные формы и проверена либо путем дублирования абстракции (два на два таблицы) или перечитывание парами клиницистов-референтов. Разногласия разрешались консенсусом.

Для статей по диагностическому тестированию оба члена каждой группы референтов также независимо заполнили таблицы два на два. для каждого исследования извлечение ключевых данных для расчета чувствительности, специфичности и распространенности, а также других данных, которые будут использоваться в метаанализ.Основными рассматриваемыми показателями исхода были чувствительность и специфичность цитологических отклонений от Пап-тест для выявления случаев, когда цитологическая аномалия определялась одним из трех пороговых значений, начиная от атипичного плоскоклеточные клетки неопределенной значимости (ASCUS) (порог 1) до плоскоклеточного внутриэпителиального поражения низкой степени (LSIL) (порог 2) до плоскоклеточного внутриэпителиального поражения высокой степени (HSIL) (порог 3), и где случай был определен как гистологический диагноз дисплазии или карциномы.Также использовались эквивалентные категории в других схемах классификации. Таблицы два на два были построены для четырех различных комбинаций цитологических и гистологических порогов: ASCUS/цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN1), LSIL/CIN1, LSIL/CIN2-3 и HSIL/CIN2-3.

Критерии оценки качества статей

Баллы качества статей по диагностическим исследованиям присваивались в соответствии с заранее определенными методологическими критериями на основе слепая интерпретация результатов скрининговых тестов, использование референтного стандарта гистологии, отбор пациентов с отрицательными результатами для проверка, недопущение систематической ошибки при сборе образцов, описание спектра заболеваний в образце, публикация в качестве полный отчет (в отличие от реферата) и источник поддержки.

Качество статей о затратах и ​​последствиях для здоровья было описано экспертом в соответствии с недавно опубликованными критериями. панель по стоимости и эффективности в медицине.

Дополнительные анализы

Мета-анализ точности мазка Папаниколау

Мы использовали показатель эффективности для объединения данных нескольких исследований, описывающих эффективность обычного теста Папаниколау. тест для различения пациентов с поражением шейки матки и без него. Оценка эффективности учитывает оба чувствительность и специфичность путем подбора кривой рабочих характеристик приемника (ROC) с помощью логистического преобразования шансов из двух и, таким образом, объясняет их взаимозависимость.Показатель эффективности распределен более нормально, чем любой чувствительность или специфичность, и его можно рассматривать как меру общей дискриминационной способности теста. Стандартизированный показатели эффективности можно интерпретировать с помощью различных диагностических тестов. В целом, оценка 3 отражает хороший тест. различение, тогда как оценка 1 отражает тест, который не делает различий между положительными результатами заболевания и заболеванием негативы.

Мы использовали методы оценки максимального правдоподобия и модель случайных эффектов для расчета суммарных показателей эффективность при каждом из четырех явных диагностических порогов (ASCUS/CIN1, LSIL/CIN1, LSIL/CIN2-3, HSIL/CIN2-3).Далее мы оценили влияние различий в распространенности заболевания и качества дизайна исследования и отчетности по тестам. дискриминация.

Анализ затрат

Несколько доступных наборов данных были проанализированы для оценки прямых медицинских затрат на скрининг, диагностику и лечение шейки матки. рак, рассчитывая отдельные оценки для женщин в возрасте 20–64 лет и женщин в возрасте 65 лет и старше (имеющих право на участие в программе Medicare). Для женщин 20–64 лет удельные затраты на скрининг, диагностику и лечение рака шейки матки были рассчитаны по данным МЕДСТАТ. данные за 1992, 1993 и 1994 годы, завышенные для отражения сборов 1994 года и преобразованные в затраты с использованием соотношения затрат к сборам 1994 года. опубликовано Американской ассоциацией больниц.

Для женщин старше 65 лет, шкала относительных затрат Medicares на основе ресурсов (RBRVS) за услуги врача, График оплаты медицинских лабораторий Medicare за лабораторные услуги и средняя по стране группа, связанная с диагнозом (DRG) платежи за госпитализацию использовались для определения платежей, связанных с услугами, полученными при раке шейки матки. скрининг, диагностика и лечение. Информация о сборах и платежах, полученная из всех источников, затем была преобразована в отражают расходы, связанные с оказанными услугами, и все расходы были завышены до 1997 долларов.

Модель рентабельности

Мы построили марковскую модель с 20 состояниями, которая следует за когортой женщин в возрасте от 15 до 85 лет и предполагает, что нет распространенные случаи инфекции ВПЧ или плоскоклеточного интраэпителиального поражения (SIL) в возрасте 15 лет. Продолжительность цикла составляет 1 год. Нет Пап скрининг мазка сравнивают со следующими стратегиями скрининга: обычный мазок Папаниколау через 1, 2 и 3 года; интервалы, тонкослойные цитологические мазки с интервалами в 1, 2 и 3 года и 100-процентный компьютеризированный повторный скрининг через 1, 2 и интервалы в 3 года.

Мы использовали точку зрения системы здравоохранения США и оценили прямые и связанные со здравоохранением затраты, связанные с скринингом, диагностика и лечение рака шейки матки и его предшественников. Мы не учитывали другие социальные издержки, такие как потеря работы. В модели учитываются следующие результаты: затраты на год спасенной жизни, затраты на предотвращенную смерть от рака шейки матки и предотвращен случай рака шейки матки и предотвращен ряд болезненных терапий.

Мы дисконтировали затраты и годы жизни по ставке 3 процента в год в базовом случае и варьировали ставку дисконтирования от 0 до 5 процентов. в анализе чувствительности.

Оценки конкретных параметров были получены на основе предварительной литературной оценки, проведенной для этого отчета и предыдущих опубликованы модели скрининга рака шейки матки.

Результаты

Важные результаты, касающиеся дискриминации в отношении точности цитологического скрининга шейки матки, включают следующее:

  • Несмотря на продемонстрированную способность цитологического скрининга шейки матки снижать смертность от рака шейки матки, Пап-тест менее чувствителен, чем принято считать.

  • На несколько исследований первичного скрининга не повлияла погрешность обследования, но те немногие, в которых были представлены оценки специфичность скрининга мазка Папаниколау 0,98 (95-процентный доверительный интервал; 0,97-0,99) и чувствительность 0,51 (95-процентный доверительный интервал; 0,37-0,66).

  • Пап-тест более точен, когда используется более высокий цитологический порог (HSIL) с целью выявления высокодифференцированного поражение. Более низкие пороги теста или использование теста Папаниколау для выявления дисплазии низкой степени приводят к худшему различению.

На точность теста Папаниколау сильно влияет распространенность заболевания. Более высокая распространенность заболевания связана с более высоким оценки чувствительности и более низкие оценки специфичности (с большим влиянием на специфичность). Эти выводы согласуются с распространенностью в качестве маркера систематической ошибки при обследовании и, возможно, также отражает несовершенный эталонный стандарт, который является более конкретным чем чувствительный.

  • Качество рассмотренных исследований, основанное на ранее описанных критериях, сильно различалось; однако показатель качества не объяснить статистически значимое количество различий между исследованиями в различении, когда изменение в распространенность заболевания контролировалась.

  • Существующая информация не позволяет точно оценить специфичность тонкослойной цитологии или повторного компьютерного скрининга технологии. Наше первоначальное требование проверки отрицательных результатов с помощью кольпоскопии или гистологии привело к исключению все исследования ThinPrep® и Papnet®, кроме одного, и все исследования AutoPap®. Значения, указанные для чувствительности и специфичность в нескольких исследованиях, в которых используются гистологические или кольпоскопические эталонные стандарты, находится в пределах диапазона чувствительности и специфичность, указанная для обычного теста Папаниколау.Однако, в том числе исследования, которые непосредственно сравнивают эти новые технологии с традиционным тестом мазка Папаниколау (скрининг или повторный скрининг) с использованием цитологических эталонных результатов в значительном улучшении чувствительности.

Важные данные, касающиеся стоимости цитологического скрининга шейки матки, диагностики и лечения рака шейки матки, включают: последующий:

  • Стоимость скрининга мазка Папаниколау у пожилых женщин несколько выше, чем у молодых женщин, главным образом потому, что врач и общая время, затрачиваемое на получение мазка Папаниколау во время посещения офиса, у пожилых женщин больше.

  • Ориентировочная стоимость лечения рака шейки матки, рассчитанная на основе эпизодов лечения, значительно выше расчетной на основе средних затрат на конкретные процедуры как из-за предоставления сопутствующих услуг, так и из-за сложного случаи с необычно высокими затратами. Оценки, основанные только на затратах, связанных с процедурами, будут недооценивать истинные прямые затраты. медицинские расходы.

Важные результаты обзора ранее опубликованных моделей стоимости и эффективности цитологического исследования шейки матки скрининг включает в себя следующее:

  • Опубликованные модели, изучающие стоимость и эффективность скрининга мазка Папаниколау, постоянно обнаруживают, что скрининг мазка Папаниколау оказывать значительное влияние на заболеваемость и смертность от рака шейки матки и иметь приемлемый диапазон коэффициенты экономической эффективности по сравнению с отсутствием скрининга.

  • Оценки точности теста Папаниколау, использованные в этих моделях, как правило, завышали эффективность теста Папаниколау, как определено недавние объективные исследования и результаты этого отчета, а также ранее опубликованные метаанализы. Наилучшие оценки теста Папаниколау производительность выходит за пределы диапазона, используемого при анализе чувствительности некоторых моделей.

Важные результаты новой модели стоимости и эффективности цитологического скрининга шейки матки включают следующее:

  • Экономическая эффективность любой технологии, улучшающей чувствительность первичного скрининга (например,г., тонкослойная цитология), или тот, который улучшает чувствительность повторного скрининга (например, компьютеризированный повторный скрининг), напрямую связан с частотой более длительные интервалы скрининга приводят к более низким оценкам затрат на спасенный год жизни.

  • Наши результаты были относительно нечувствительны к предположениям о заболеваемости раком шейки матки, стоимости технологий, диагностические стратегии для аномальных результатов скрининга, возраст начала скрининга или большинство других тестируемых переменных.

  • Существует значительная неопределенность в оценках чувствительности и специфичности методов тонкослойной цитологии и компьютеризированных технологии повторного скрининга по сравнению друг с другом и с обычным тестом Папаниколау.Неопределенность не отражается на точечные оценки эффективности или рентабельности. Хотя ясно, что и тонкослойная цитология, и компьютеризированные технологии повторного скрининга обеспечивают повышение эффективности при более высоких затратах, неточность оценок эффективности делает выводы об относительной экономической эффективности тонкослойной цитологии и компьютеризированной технологии переэкранирования проблематичны.

Будущие исследования

Наше исследование предлагает несколько областей для возможных будущих исследований.

  • Будущие модели принятия решений, исследования экономической эффективности и решения в области политики здравоохранения должны учитывать чувствительность Папаниколау. скрининг мазка приближается к 50 процентам.

  • Технология тонкослойной цитологии (ThinPrep®), компьютеризированное устройство повторного скрининга (AutoPap®) и основанный на алгоритме технологии принятия решений (Papnet®) получили одобрение регулирующих органов от FDA на основании их демонстрации улучшенная чувствительность по сравнению с обычными методами мазка Папаниколау.Однако имеющиеся в настоящее время доказательства не не полностью описывают влияние этих технологий на специфику процесса скрининга. Возможно, что новый технология может одновременно повысить как чувствительность, так и специфичность; однако это не было окончательно продемонстрировано для устройств, рассмотренных в этом отчете. Будущие исследования этих технологий должны включать проверку тест-отрицательные субъекты для оценки специфичности.

  • Сравнение с эталонными цитологическими стандартами свидетельствует о достоверности новых технологий по сравнению с оптимальными Скрининг Папаниколау, но сравнение с эталонным гистологическим стандартом обеспечивает более значимый результат для клинического исследования. лиц, принимающих решения, поскольку гистологический диагноз лежит в основе большинства клинических управленческих решений.Дальнейшее исследование необходима для подтверждения отрицательных цитологических диагнозов, поставленных с помощью новых технологий с помощью кольпоскопии, как в и группы населения с высокой распространенностью. Это может быть достигнуто путем исследования случайной выборки женщин с отрицательным цитологическим анализом. кольпоскопии, что позволило бы провести статистическую коррекцию систематической ошибки при обследовании и оценить специфичность теста.

  • Необходимы дальнейшие исследования для количественной оценки влияния рака шейки матки и предраковых поражений шейки матки и различных лечения рака шейки матки или дисплазии на качество жизни.Эти данные позволят более полно оценить влияние технологий цитологического скрининга шейки матки.

Наличие полного отчета

Полный отчет о фактических данных, из которого было взято это резюме, был подготовлен Университетом Дьюка, AHCPR Центр доказательной практики, Дарем, Северная Каролина, по контракту № 290-97-0014. Ожидается, что он будет доступен к началу 1999 года. В то время печатные копии можно получить бесплатно в Информационном центре публикаций AHCPR по по телефону 1-800-358-9295.Заявители должны запросить отчет о доказательствах/технологическую оценку № 5, Оценка шейки матки. Цитология (публикация AHCPR № 99-E010). Отчет о фактических данных будет доступен в Интернете по адресу: http://www.ahcpr.gov/clinic/index.html#evidence.

AHCPR Pub No. 99-E009
Актуально на январь 1999 г. Резюме, Отчет о фактических данных/Оценка технологий: номер 5, январь 1999 г. Агентство политики и исследований в области здравоохранения, Роквилл, Мэриленд.http://text.nlm.nih.gov/ftrs/directBrowse.pl?collect=epc&dbName=cersum

Интерпретация результатов цитологии | Информация об анальном раке

Цитология (анальный Папаниколау)

Отрицательный или нормальный- Когда патологоанатом исследовал клетки мазка Папаниколау под микроскопом, он/она не обнаружил аномальных клеток или признаков изменений, связанных с ВПЧ

Анальная цитология является довольно хорошим показателем того, кого следует обследовать и у кого может быть HSIL, но это не лучший способ определить тяжесть SIL и не лучший способ диагностики инвазивного анального рака.Мы рекомендуем, чтобы любой уровень аномальной анальной цитологии сопровождался дальнейшим обследованием с помощью DARE как минимум и, в идеале, когда это возможно, HRA с биопсией наиболее аномальных областей.

ASCUS — Атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения — По существу это означает, что некоторые обнаруженные клетки были слегка аномальными. Результаты ASCUS могут быть вызваны различными факторами, включая воспаление или инфекцию, и не обязательно являются индикатором предраковых изменений.

LSIL — Плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение низкой степени тяжести — Относится к   легкой дисплазии. Этот тип поражения редко становится раковым. Некоторые бородавки идентифицируются как LSIL при биопсии.

HSIL — Плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение высокой степени — Это дисплазия средней или тяжелой степени. Эти поражения могут со временем трансформироваться в рак, но не всегда. Наличие HSIL не означает, что у вас рак, и это не обязательно означает, что поражения когда-либо перерастут в рак.  Многие люди имеют эти поражения в течение многих лет и не знают, что они у них есть, поскольку они протекают бессимптомно.

Повторное цитологическое исследование

После завершения вашего анального исследования ваш врач обсудит значение ваших результатов и сформулирует план лечения, дальнейшего обследования или дальнейшего наблюдения. С результатами анальной цитологии, DARE и HRA с биопсией любых подозрительных поражений мы сможем предоставить вам оценку риска анального рака.План лечения основан на степени и тяжести обнаруженного заболевания с учетом наличия у кого-либо симптомов и состояния его иммунной системы.

  1. Нормальный результат DARE, отрицательный результат анальной цитологии и отсутствие повреждений при HRA представляют собой абсолютно нормальное исследование. Пациентам следует продолжать скрининг на основании их иммунного статуса и ожидаемого риска заражения ВПЧ. Для ВИЧ-отрицательных МСМ, у которых ранее не было поражений анального канала, должно быть достаточно анального цитологического скрининга каждые 2–3 года.ВИЧ-положительные лица должны проходить ежегодное обследование.
  2. ВИЧ-отрицательные пациенты с ASCUS по данным анальной цитологии и нормальным DARE без значительных поражений, отмеченных по HRA, могут наблюдаться один раз в год. ВИЧ-позитивных пациентов можно было осматривать каждые 6 месяцев.
  3. Пациентов с LSIL по данным анальной цитологии, нормальным DARE и отсутствием признаков HSIL во время HRA можно было наблюдать каждые 6 месяцев. Пациенты с LSIL подвержены повышенному риску прогрессирования до HSIL и должны продолжать регулярно наблюдаться.
  4. Пациентам с LSIL по данным анальной цитологии, у которых имеются большие интраанальные бородавки или у которых имеются симптомы, связанные с бородавками, следует предложить лечение.После лечения пациентов следует продолжать наблюдать с интервалами, определяемыми их реакцией на лечение и в зависимости от их иммунного статуса.
  5. Пациенты с HSIL по данным анальной цитологии, нормальным DARE и отсутствием поражений, обнаруженных по HRA, должны наблюдаться чаще, с интервалом в 4 месяца. В этом случае HSIL не может быть обработан, если он не может быть расположен на HRA. Кажется разумным наблюдать за этими пациентами так же, как за пациентами с нелеченым HSIL.
  6. Пациентов с HSIL, выявленных при биопсии, следует лечить, если это вообще возможно, независимо от иммунного статуса.В настоящее время мы считаем, что это лучший способ предотвратить рак анального канала, хотя это еще предстоит доказать. Лишь у небольшого числа людей с HSIL будет развиваться инвазивный рак анального канала, но в настоящее время у нас нет определенного способа определить, у кого будет прогрессирование, а у кого нет.
  7. Пациенты с HSIL, которые не поддаются лечению, должны находиться под тщательным и регулярным наблюдением. Как указывалось ранее, только у небольшого числа людей с HSIL развивается рак, но когда происходит прогрессирование в рак, поражения часто растут более быстрыми темпами.Основываясь на нашем опыте лечения нескольких пациентов с нелеченным HSIL, у которых в течение 3-4 месяцев развился обнаруживаемый рак анального канала, мы рекомендуем, чтобы таких пациентов осматривали как минимум каждые 4 месяца. Мы считаем, что этот интервал позволит раннее обнаружение рака в случае его развития. Рак, диагностированный ранее, когда он меньше, с большей вероятностью излечивается и часто легче излечивается, чем более крупный рак на поздних стадиях.
  8. Пациенты с подозрением на инвазивный рак анального канала, у которых биопсия не может быть проведена в клинике или у которых исследование неадекватно, должны быть направлены к опытному хирургу для обследования под анестезией.
  9. Пациентов с диагнозом инвазивный рак анального канала следует направлять к специалистам, имеющим опыт лечения этого типа рака.

Бактериальный вагиноз: сравнение результатов мазка Папаниколау и микробиологического исследования

Бактериальный вагиноз является часто встречающейся причиной вагинита. Наиболее распространенной формой вагинита в США является бактериальный вагиноз. 8 Средняя заболеваемость бактериальным вагинозом варьируется; показатели составляют 10–35% у пациентов, посещающих гинекологические отделения, 10–30% у пациентов, посещающих акушерские отделения, и 20–60% у пациентов, посещающих службы по лечению заболеваний, передающихся половым путем. 9 Среди исследованных нами женщин 29,4% страдали бактериальным вагинозом. Эта распространенность выше, чем результат нашего предыдущего исследования, который составлял 9,1%. 10 Бактериальный вагиноз связан со многими акушерскими и гинекологическими осложнениями, включая преждевременные роды, преждевременное преждевременное излитие плодных оболочек, хориоамнионит, послеродовой эндометрит, воспалительные заболевания органов малого таза, инфекцию мочевыводящих путей, послеоперационный целлюлит и дисплазию шейки матки. 11, 12

Основной жалобой больных бактериальным вагинозом являются зловонные выделения из влагалища.Примерно у 50% больных бактериальным вагинозом симптомы отсутствуют. 9 Диагноз бактериального вагиноза обычно устанавливается на основании клинических критериев или микробиологических тестов. Бактериальный вагиноз часто ошибочно диагностируется с использованием клинических критериев, поскольку компоненты являются субъективными и зависят от работы врача и имеющегося оборудования. 4, 13 Использование вагинальных культур для G. vaginalis ограничено низкой специфичностью теста. 14 G. vaginalis обычно встречается во влагалище женщин без бактериального вагиноза, а бактериальный вагиноз может быть вызван микроорганизмами, отличными от G. vaginalis . 15 Результаты исследования Nugent et al. 4 показали, что критерии диагностики бактериального вагиноза с использованием окраски по Граму могут быть надежно получены различными центрами и микробиологами. Он также надежен при оценке бессимптомной популяции. 13

Platz-Christensen et al 15 сообщили, что обнаружение ключевых клеток в мазках Папаниколау показало чувствительность 90% и специфичность 97% по сравнению с клиническим диагнозом бактериального вагиноза. Они не уточнили, получали ли они свои образцы из шейки матки или из влагалища.

Schnadig et al 16 сообщили о высокой корреляции между мазками Папаниколау и мазками Грама для диагностики бактериального вагиноза.Мазки Папаниколау были более точными, чем влажные препараты для идентификации ключевых клеток. Они предположили, что псевдоключевые клетки лактобацилл, вероятно, были одной из причин ложноположительных идентификаций ключевых клеток во влажных препаратах.

Davis et al 14 сообщили, что по сравнению с окрашиванием по Граму результаты цервикального цитологического теста имели чувствительность 55%, специфичность 98%, положительное прогностическое значение 96% и отрицательное прогностическое значение 78%. .

Hillier 17 заявили, что, по их опыту, диагностика бактериального вагиноза путем исследования мазка Папаниколау менее специфична, чем окрашивание вагинального секрета по Граму, поскольку стандартизированные критерии для оценки мазка Папаниколау обычно не применялись.Они считают, что бактериальный вагиноз лучше всего диагностируется на основании вагинальных, а не цервикальных образцов.

Мы определили, что мазок Папаниколау имеет чувствительность 43,1% и специфичность 93,6% для диагностики бактериального вагиноза по сравнению с окрашиванием по Граму. Мы сравнили мазок из шейки матки с окраской по Граму, поскольку клинические критерии субъективны и различаются у разных врачей. Мы использовали диагностические критерии системы Bethesda для диагностики бактериального вагиноза по мазку из шейки матки, потому что одних ключевых клеток недостаточно для диагностики бактериального вагиноза.Поскольку это рутинная цитологическая процедура, мы оценивали цервикальный, а не вагинальный мазок для диагностики бактериального вагиноза. Это также может объяснить низкую чувствительность, которую мы определили.

Мы определили, что вагинальная культура имеет чувствительность 77,8% и специфичность 97,7% для диагностики бактериального вагиноза по сравнению с окрашиванием по Граму. Вагинальные культуры для G. vaginalis часто являются основным лабораторным тестом, доступным для диагностики вагинита. Хотя он имеет чувствительность 83-94% среди женщин с клиническими признаками бактериального вагиноза, 18, 19, 20 полезность этих культур сомнительна. 17 G. vaginalis обычно встречается во влагалище женщин без бактериального вагиноза, а бактериальный вагиноз может быть вызван микроорганизмами, отличными от G. vaginalis . Согласно нашим результатам со специфичностью 97,7% и положительной прогностической ценностью 93,3% вполне вероятно, что вагинальная культура является адекватным диагностическим критерием, когда она положительна.

Одним из важнейших осложнений бактериального вагиноза является дисплазия шейки матки. Предполагается, что бактериальный вагиноз может играть важную роль в развитии неоплазии шейки матки, поскольку аномальная микрофлора при этом состоянии продуцирует канцерогенные нитрозамины. 21 В этом исследовании только у одной из пациенток была выявлена ​​цервикальная интраэпителиальная неоплазия высокой степени, и результаты обоих ее анализов были положительными на бактериальный вагиноз. Вышеприведенная гипотеза должна быть проверена среди женщин, у которых неоплазия шейки матки более распространена.

Хотя мазок из шейки матки является обычной процедурой скрининга рака шейки матки, он менее чувствителен, чем результаты микробиологических тестов для скрининга бактериального вагиноза, особенно по сравнению с оценкой окрашивания по Граму.Однако из-за его высокой специфичности он может быть адекватным диагностическим критерием, когда он положительный.

Исследование мазка – eClinpath

Исследование мазка крови является составной частью гемограммы. Анализ мазка крови позволяет количественно определить различные типы лейкоцитов (так называемый дифференциальный подсчет), оценить количество тромбоцитов и обнаружить морфологические аномалии, которые могут быть индикаторами патофизиологических процессов. В некоторых случаях диагноз может быть очевиден.Для получения полной ценности от исследования мазка крови требуется хорошо подготовленный, хорошо окрашенный мазок крови и некоторые базовые навыки в методах оценки. Для получения дополнительной информации о том, как сделать хороший мазок крови, пожалуйста, обратитесь к соответствующим ссылкам ниже. Хотя некоторые автоматические гематологические анализаторы обеспечивают дифференциальный подсчет как часть своих выходных данных, это не полностью заменяет микроскопическое исследование, проводимое опытным наблюдателем.

Компоненты мазка крови

Качественный мазок крови состоит из нескольких областей: оперенного края, монослоя, тела и основания мазка.Все части мазка должны быть исследованы, однако монослой представляет собой область, где клетки исследуются очень подробно и проводится дифференциальный подсчет клеток. Обратите внимание, что у животного с тяжелой лейкопенией вы не найдете достаточного количества лейкоцитов в монослое для проведения дифференциального подсчета лейкоцитов на 100 клеток, и вам, возможно, придется использовать весь мазок, и вы не сможете подсчитать 100 лейкоцитов.

Оперенный край мазка крови

Край скошенный

Это конец мазка крови, он должен быть полностью представлен и полностью окрашен (у «слишком длинного» мазка не будет размытых краев).Это должна быть первая часть мазка, которую исследуют при малом увеличении для выявления скоплений тромбоцитов и микрофилярий, но ее следует избегать при оценке клеток крови при более высоком увеличении. Аномально большие клетки, имеющие потенциальное диагностическое значение, также имеют тенденцию располагаться в конце мазка.

  • Тромбоциты частично активируются и агрегируются во многих образцах крови, особенно в крови кошек. Слипание тромбоцитов, если оно не обнаружено, может привести к недооценке количества тромбоцитов, поскольку при исследовании с большим увеличением может быть обнаружено несколько отдельных тромбоцитов.
  • Лейкоциты в оперенном крае чрезмерно распространены и кажутся больше, чем должны. Высокий процент клеток по краю пера µ разрушен (размазан).
  • Эритроциты здесь полностью уплощены и лишены центральной бледности, имитируя сфероциты. Аномальные формы трудно распознать в этой области.

Пример области монослоя на мазке крови

Однослойный

Обычно это расстояние в одно десятичное поле за размытым краем, и это оптимальная область для исследования клеток, поскольку она быстро высыхает, а клетки хорошо распределяются (не перекрываются) и не разрушаются.Эритроциты разделены или едва соприкасаются, с небольшим перекрытием. У любых видов, кроме лошади, руло, состоящие из стопок из 3 и более эритроцитов, в этой области являются аномалиями, свидетельствующими о повышенной концентрации глобулина, что часто встречается у животных с воспалительными заболеваниями (а также наблюдается у животных с новообразованиями В-клеток). , которые могут продуцировать аномальные иммуноглобулины). Лейкоциты также должны быть равномерно распределены в этом отделе.

  • Обратите внимание, что у очень анемичных животных может быть слишком мало эритроцитов, чтобы иметь хороший монослой этих клеток.Также у животных с полицитемией (высокий уровень эритроцитов) может быть трудно найти область, где эритроциты не соприкасаются или не перекрываются. В этих случаях полезно следовать приведенному выше руководству (1 или 2 поля назад от размытого края), чтобы найти нужную область для исследования.

Область мазка слишком толстая для правильной оценки

Тело и основа мазка

Эти области обычно слишком толстые для оценки ячеек при более высоком увеличении. Толстый участок мазка высыхает слишком медленно для распространения лейкоцитов.Лейкоциты здесь сморщены и кажутся намного меньше, чем в быстро высохших областях — отдельные лейкоциты могут быть трудно идентифицировать в этой области, а изменения эритроцитов трудно оценить. Эту область мазка обычно сканируют при малом увеличении для выявления небольшого количества потенциально диагностических клеток (например, бластов при лейкемии), инфекционных агентов (например, трипаносом, микрофилярий) и определенных изменений эритроцитов (гипохромазия, агглютинаты).

Исследование мазка крови

Систематический подход важен для того, чтобы вся доступная информация была получена из каждого исследованного мазка.Это рекомендуемый нами протокол для исследования мазка крови: сканируйте мазок при малом увеличении, затем используйте большее увеличение для проведения дифференциального подсчета лейкоцитов, подсчета ядерных эритроцитов, оценки количества тромбоцитов и оценки эритроцитов (эритроцитов), лейкоцитов. (WBC) и морфологические особенности тромбоцитов.

Вид скошенной кромки с малым увеличением (100x). Такое плохое распределение лейкоцитов отрицательно влияет на точность дифференциального подсчета

Просканируйте мазок при малом увеличении (объектив 10х).

Количество лейкоцитов можно оценить (при наличии опыта) при сканировании мазка (расплывчатый край через монослой через тело мазка).

  • Проверьте опертый край:  Ищите скопления тромбоцитов, крупные клетки или инфекционные агенты.
  • Сканирование остальной части мазка (включая тело и основу; см. выше): Сканирование преследует следующие цели:
    • Найдите оптимальную область для исследования при большем увеличении, чтобы провести дифференциальный подсчет лейкоцитов и изучить морфологические особенности клеток крови.Эта оптимальная область представляет собой монослой (обычно; см. выше), где клетки равномерно распределены и хорошо распределены.
    • Для проверки того, что лейкоциты равномерно распределены по всему мазку и не слишком сконцентрированы на размытом крае. В некоторых некачественно сделанных мазках большая часть лейкоцитов тянутся к концу мазка (обычно при слишком медленном взятии мазка). Если это так, приготовьте еще один мазок и быстрее перемещайте предметное стекло, что поможет более равномерно распределить лейкоциты.

Как только оптимальная область будет найдена, переключитесь на большее увеличение (50-100-кратное увеличение)

Схема дифференциального счета

  • Выполните дифференциальный подсчет лейкоцитов: Обычно это делается на 100 лейкоцитах. Когда вы закончите сканирование и обнаружите область мазка, в которой клетки оптимально распределены, переключитесь на более высокое увеличение (50- или 100-кратный масляный иммерсионный объектив) и начните дифференциальный подсчет и оценку морфологии.Не рекомендуется использовать высокий сухой объектив (40x), так как увеличение слишком мало, чтобы адекватно увидеть все особенности клеток. Начните подсчет   , двигаясь вперед и назад по мазку по образцу, который не охватывает одну и ту же территорию (и который максимально удерживает вас в оптимальной области просмотра). Это можно сделать, двигаясь вбок (предпочтительно) или вдоль слайда. Идентифицируйте каждый встречающийся лейкоцит до тех пор, пока не будет подсчитано и отсортировано по типу 100 клеток, что даст вам процент каждого типа клеток или относительное дифференциальное количество лейкоцитов.
    • «Нормальные лейкоциты »: Пять   основных категорий лейкоцитов у млекопитающих – это нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, лимфоциты и моноциты. Мы также подсчитываем незрелые нейтрофилы (палочкоядерные нейтрофилы, метамиелоциты и миелоциты отражают различные стадии зрелости нейтрофилов от наиболее зрелых до наименее зрелых) по мере их обнаружения и помещаем их в отдельную категорию, называемую «палочкоядерными» нейтрофилами. Все незрелые нейтрофилы (независимо от стадии созревания) относятся к категории палочкоядерных нейтрофилов в Корнельском университете, тогда как другие лаборатории могут различать разные незрелые стадии.
    • Другие лейкоциты:  Если встречаются другие лейкоциты, которые в норме не должны присутствовать в крови, например, лейкемический бласт, тучные клетки, гистиоциты (реактивные макрофаги), они могут быть просто отмечены (если в небольшом количестве) как часть оценки морфологических особенностей лейкоцитов или подсчитаны как «другие клетки», если их достаточно для включения в дифференциальный подсчет лейкоцитов. .
  • Перечислите nRBC:  Если во время дифференциального подсчета лейкоцитов обнаруживаются ядерные эритроциты, подсчитайте их в отдельной категории (на 100 лейкоцитов) и не включайте в дифференциальный подсчет лейкоцитов на 100 клеток.Если подсчитано более 5 нэритроцитов/100 лейкоцитов, необходимо скорректировать общее количество лейкоцитов, поскольку автоматические анализаторы (или наши глаза) не могут отличить ядерные нэритроциты от лейкоцитов (все они выглядят как лейкоциты, потому что машины и наши глаза обнаруживают и считать ядра, а не клетки). У здоровых и большинства больных животных должно встречаться небольшое количество нэритроцитов, но у некоторых животных может быть высокое количество нэритроцитов (особенно у животных с регенеративной анемией). Ветеринарные диагностические лаборатории обычно делают эту поправку за вас, но если вы получаете общее количество лейкоцитов и проводите дифференциальный анализ лейкоцитов самостоятельно, вам придется сделать эту поправку.Чтобы исправить количество лейкоцитов, вы умножаете полученное количество на следующее: (100 ÷ [nRBC + 100]).
  • Рассчитайте абсолютное дифференциальное количество лейкоцитов: Получают путем умножения процента каждого подсчитанного типа клеток на общее количество лейкоцитов (в тысячах/мкл) с поправкой на нэритроциты, чтобы получить количество каждого типа лейкоцитов (в тысячах/мкл). мкл). Когда вы отправляете гемограмму в ветеринарную диагностическую лабораторию, лаборатория обычно сообщает дифференциальный счет в абсолютных числах, т.е.е. они делают этот расчет для вас.
  • Оценка числа тромбоцитов (с объективом 100x): Тромбоциты у млекопитающих представляют собой безъядерные клетки, содержащие мелкие розово-красные гранулы. Попадая в кровь из мегакариоцитов в костном мозге, они являются ключевыми участниками гемостатического процесса. Хотя большинство тромбоцитов меньше эритроцитов, исключения из этого правила нередки у кошек и собак, у которых обычно в крови могут быть большие тромбоциты (особенно у кошек). У лошадей тромбоциты часто бледные и их трудно увидеть.
    • Оценка количества тромбоцитов:  Количество тромбоцитов можно оценить, получив среднее число тромбоцитов, наблюдаемых в нескольких (рекомендуется: 5–10) 100-кратных объективных полях. При таком увеличении каждый тромбоцит примерно равен 15 000 тромбоцитов/мкл. У большинства видов вы должны подсчитать в среднем 12–15 тромбоцитов на поле 100x, что соответствует 180–225 000 тромбоцитов/мкл. Лошади обычно имеют более низкое количество тромбоцитов, чем другие виды, поэтому в среднем 6 тромбоцитов находятся в пределах низких контрольных интервалов для лошадей, что соответствует количеству тромбоцитов 90 000/мкл.Оценка количества тромбоцитов должна выполняться в монослое мазка крови, и на нее будут влиять скопления тромбоцитов, которые снижают количество тромбоцитов, либо оцененных, либо предоставленных машиной. В Диагностическом центре здоровья животных Корнельского университета предоставляется полуколичественная оценка количества тромбоцитов (как указано выше), основанная на контрольных интервалах для рассматриваемых видов (если таковые имеются) следующим образом:
      • Увеличено (Incr.) : Количество превышает контрольный интервал для вида.
      • Адекватный (Adeq.): Количество находится в пределах контрольного интервала для данного вида.
      • Низкий? : количество находится в пределах нижнего предела референтного интервала для вида или может быть незначительно снижено (т. е. количество «двусмысленно низкое»).
      • Низкий : Число ниже контрольного интервала для вида.
      • Очень низкий : Количество тромбоцитов ниже предела медицинского решения, связанного со спонтанным кровотечением, т.е.е. < 30 000/мкл.
  • Выполните морфологическую оценку клеток крови (объектив 100x) для выявления аномалий во всех клеточных линиях: Эта часть гемограммы является наиболее субъективной и трудной для количественной оценки. Если обнаружены аномалии, они полуколичественно определяются как легкие, умеренные и выраженные или немногочисленные, умеренные и многочисленные, в зависимости от аномалии. Умение распознавать и интерпретировать морфологические аномалии приходит только с практикой и знакомством с нормальными чертами каждого вида.Важной частью исследования мазка крови является отделение «факта от вымысла» или артефакта от патологических изменений. Это может быть сложной задачей, а также требует опыта и мастерства.
    • Эритроциты: Мы ищем следующие изменения:
      • Форма (пойкилоциты) : Акантоциты, эхиноциты, эксцентроциты, кератоциты, шистоциты, сфероциты, овалоциты, клетки-мишени, стоматоциты. Определяется полуколичественно как мало, умеренно или много.
      • Размер : Макроциты, микроциты.Определяется полуколичественно как мало, умеренно или много. Анизоцитоз (изменчивость размеров) полуколичественно определяется как легкий, умеренный или выраженный.
      • Цвет : Гипохромазия (слишком мало гемоглобина), полихромазия (незрелые клетки, содержащие РНК или ретикулоциты). Полуколичественно определяется как легкая, умеренная или выраженная.
      • Включения : Сидероциты (железо), базофильная зернистость (РНК), тельца Хауэлла-Джолли (сохранившиеся ядра), тельца Хайнца (окисленный гемоглобин). Определяется полуколичественно как мало, умеренно или много.
      • Узоры : Агглютинация (отмечается как присутствующая или отсутствующая), образование руло. Образование руло полуколичественно определяется как легкое, умеренное или выраженное.
      • Инфекционные агенты : напр. Babesia, Anaplasma spp. Определяется полуколичественно как мало, умеренно или много.
    • Лейкоциты : Мы ищем следующие изменения:
      • Токсическое изменение (незрелые признаки): Цитоплазматическая базофилия, тельца Деле, цитоплазматическая вакуолизация, токсическая грануляция, незрелый хроматин.Полуколичественно определяется как легкая, умеренная или выраженная.
      • Реактивные лимфоциты (указывающие на антигенную стимуляцию): полуколичественно определено как мало, умеренно или много.
      • Смазанные клетки : Позволяют узнать, насколько точен дифференциальный подсчет лейкоцитов. Несколько смазанных клеток не повлияют на подсчет, но от умеренного до большого количества повлияют. Смазанные клетки чаще встречаются в «состаренных» или хранящихся образцах. Определяется полуколичественно как мало, умеренно или много.
      • Аномальные клетки : Наличие лейкемических бластов, диспластических изменений в лейкоцитах, железа в лейкоцитах, гистиоцитах, тучных клетках.
      • Инфекционные агенты : напр. Anaplasma, Ehrlichia spp. Определяется полуколичественно как мало, умеренно или много.
  • Тромбоциты : оценивается размер и степень зернистости, а также наличие инфекционных агентов ( Anaplasma sp., редко).

Связанные ссылки

  • Как сделать хороший мазок крови : информация из лаборатории клинической патологии Центра диагностики здоровья животных Корнельского университета.

Неудовлетворительные показатели варьируются в зависимости от образцов цитологии шейки матки, приготовленных с использованием платформ ThinPrep и SurePath: обзор и метаанализ Dickinson))

  • В них используются разные методики подготовки проб, что может привести к разным неудовлетворительным показателям.

  • Основные сообщения
    • С неудовлетворительными показателями LBC связано множество факторов.

    • Цервикальные цитологические образцы, приготовленные на платформе SurePath, показывают значительно меньше неудовлетворительных мазков, чем образцы, приготовленные на платформе ThinPrep.

    • Неудовлетворительные образцы представляют собой упущенную возможность для скрининга платформы

    • Ограничение на литературу на английском языке и использование только одной базы библиографического поиска (Medline) являются ограничениями.

    Введение

    С момента своего появления в конце 1990-х годов жидкостная цитология (ЖЦ) была быстро принята во многих лабораториях как значительное усовершенствование гинекологической цитологии. Этот метод позволяет лабораториям создавать слайды, а не отправлять им готовые слайды с различной степенью фиксации и подготовки. Методология LBC также обеспечивает более чистый мазок, поскольку запатентованные методы удаляют мешающие анализу элементы, такие как кровь и воспаление.Эта «очистка» образцов часто упоминается как причина более низких неудовлетворительных показателей в LBC.1 Жидкие платформы также позволяют проводить рефлекторное тестирование на вирус папилломы человека в пограничных случаях. Тем не менее, крупные исследования и метаанализ недавно показали, что эффективность LBC может быть эквивалентна традиционной цитологии, что затрудняет для лабораторий обоснование дополнительных расходов на LBC.2–4

    При рассмотрении LBC лаборатории сталкиваются с с выбором между двумя основными платформами производства ThinPrep (Hologic) и SurePath (Becton Dickinson).Обе технологии одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, но используют разные методики подготовки образцов. В свете этих различий в подготовке мы решили оценить существующую литературу на английском языке, сравнивая производительность каждой платформы с неудовлетворительными показателями.

    Методы

    Источники информации и стратегия поиска

    Наш мета-анализ придерживался заявления PRISMA для отчетности по мета-анализам.5 Первоначальный литературный поиск статей был проведен с использованием PubMed.Статьи, опубликованные на английском языке в период с 1 января 1990 г. по 1 августа 2011 г., были получены с использованием поисковых слов «неудовлетворительно» и «ThinPrep или SurePath». Этот диапазон дат был выбран так, чтобы совпасть с периодом после введения системы Bethesda (TBS) в 1989 году. Ссылки на найденные статьи были изучены для дальнейших возможных исследований, не обнаруженных при первоначальном поиске литературы. Кроме того, мы провели поиск в реестрах основных клинических испытаний (http://clinicaltrials.gov, http://isrctn.org, http://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm/, http://www.anzctr.org.au/Default.aspx, http://www.trialregister.nl/trialreg/index .asp, http://apps.who.int/trialsearch), используя поисковые слова «жидкостная цитология», связались с обоими производителями и ключевыми исследователями в этой области, чтобы проверить текущие или неопубликованные исследования.

    Отбор исследований и критерии приемлемости

    В исследованиях, отвечающих критериям включения в обзор, была представлена ​​частота технически неудовлетворительных цитологических мазков из шейки матки, выполненных на платформе ThinPrep или SurePath.Для включения в метаанализ в исследованиях должны быть представлены данные о неудовлетворительных цитологических мазках из шейки матки, выполненных на платформах ThinPrep и SurePath одной и той же лабораторией у одной и той же группы пациентов. Учитывались только исследования, представленные на английском языке. Как опубликованные, так и неопубликованные исследования считались подходящими для включения.

    Первоначальный поиск дал 76 статей. Тезисы этих статей были рассмотрены CN и DF, и 46 из них были выбраны для полного обзора. Впоследствии были выявлены еще шесть опубликованных исследований, а также одно неопубликованное исследование.Из этих статей 42 соответствовали дальнейшим критериям включения в представлении данных о неудовлетворительных показателях для ThinPrep или SurePath и использовании реальных образцов пациентов (т. е. образцов, обработанных в лаборатории) и не использовании ледяной уксусной кислоты для увеличения удовлетворительного показателя. В четырех из этих исследований были представлены данные об использовании как ThinPrep, так и SurePath в одной и той же группе населения в одной и той же лаборатории, и поэтому они были включены в метаанализ. Наши контакты с промышленностью и другими исследователями не выявили дополнительных полезных исследований.Процесс отбора показан на рисунке 1.

    Рисунок 1

    Отбор исследований с неудовлетворительными показателями цитологических мазков из шейки матки, приготовленных с помощью платформ ThinPrep и SurePath.

    Извлечение данных

    Два автора (CN и DF) независимо извлекли данные из 42 исследований, отвечающих критериям включения. Затем эти результаты сравнивались, и любые расхождения устранялись. Были извлечены следующие данные: (1) количество включенных пациентов, (2) тип используемой жидкостной системы (ThinPrep или SurePath), (3) процент неудовлетворительных случаев, (4) страна исследования, (5) год исследования, (6) использовалось ли программное обеспечение для анализа изображений для просмотра слайдов и (7) количество женщин в исследовании (размер выборки).Отсутствие неоднозначности оценки исхода (возможны только две конечные точки: неудовлетворительные или удовлетворительные) в сочетании с нерелевантностью периода наблюдения (латентного) устранили необходимость оценки качества включенных исследований.

    Статистический анализ

    Неудовлетворительные показатели сначала сравнивались с использованием одномерной общей линейной модели в SPSS V.19. Зависимой переменной был неудовлетворительный уровень, а зависимыми переменными были год исследования (разделенный на 2002 г. и ранее, чтобы зафиксировать исследования, опубликованные до пересмотра TBS в 2001 г. и 2003 г. и позже), платформа (ThinPrep vs SurePath), страна, где проводилось исследование и было ли проведено исследование. использовалось программное обеспечение для анализа изображений.Исследования были взвешены по количеству женщин, участвовавших в каждом из них. В дополнение к уровню значимости для каждой переменной рассчитывалась наблюдаемая мощность. Различия считались значимыми при уровне α 0,05. Затем был проведен метаанализ с использованием Review Manager V.4.2.7. Тест χ 2 на неоднородность среди исследований, включенных в метаанализ, показал, что I 2 составляет 97% со значением ap <0,00001, что указывает на значительную неоднородность среди исследований. эти исследования (хотя неоднородность была скорее количественной, чем качественной, поскольку все испытания продемонстрировали одну и ту же тенденцию).Поэтому для расчета объединенного ОШ использовалась модель случайных эффектов.

    Результаты

    Всего было получено 1 120 418 цитологических мазков из шейки матки в 14 различных исследованиях с использованием платформы SurePath (таблица 1). Совокупный показатель неудовлетворительных результатов (средневзвешенный) составил 0,3%. Что касается цитологических мазков из шейки матки, обработанных на платформе ThinPrep, в 28 исследованиях сообщалось о 1 148 755 мазках, что соответствует объединенной неудовлетворительной частоте (средневзвешенное значение) 1,3% (таблица 2). Общая линейная модель, описанная ранее, использовалась для проверки разницы в неудовлетворительной скорости ThinPrep и SurePath.Год публикации (p=0,021) и страна, в которой проводилось исследование (p=0,004), были независимыми предикторами неудовлетворительного показателя. Использование программного обеспечения для анализа изображений (p = 0,091) и используемая платформа LBP (p = 0,558) не были независимыми предикторами неудовлетворительной частоты. Однако наблюдаемая мощность для платформы LBP была очень низкой и составляла 0,087, что делало риск ошибки второго рода высоким. Чтобы попытаться получить статистическую мощность, мы провели метаанализ, в котором мы рассмотрели только исследования, в которых обе платформы оценивались на одной и той же популяции пациентов в одной и той же лаборатории.Мы нашли три таких исследования в опубликованной литературе и добавили данные еще одного неопубликованного исследования (таблица 3). Во всех четырех этих исследованиях сообщалось об аналогичных популяциях, но о разных пациентах, прошедших скрининг с помощью платформы ThinPrep или SurePath. Совокупный ОР из метаанализа составил 0,44 (95% ДИ от 0,25 до 0,77) в пользу SurePath по сравнению с ThinPrep (рис. 2). Z-тест для общего эффекта был статистически значимым при р = 0,004.

    Таблица 1

    Частота неудовлетворительных результатов цитологического исследования шейки матки в популяциях, использующих платформу SurePath связь между частотой неудовлетворительных мазков из шейки матки и платформой обработки (ThinPrep и SurePath).

    Из-за небольшого числа исследований, включенных в метаанализ, воронкообразный график не был информативным. Тем не менее, четыре включенных исследования показали такие же неудовлетворительные показатели, как и в других исследованиях, и поэтому мы посчитали, что они являются репрезентативными для других извлеченных исследований.

    Обсуждение

    Несмотря на то, что цитологические мазки из шейки матки являются одним из наиболее успешных скрининговых тестов на рак, их критикуют за низкую чувствительность. Ложноотрицательные цитологические мазки шейки матки ответственны за это снижение чувствительности и могут быть результатом ошибок сбора, ошибок скрининга или ошибок интерпретации.

    Мы решили изучить неудовлетворительные показатели LBC, поскольку было продемонстрировано, что они в значительной степени воспроизводятся внутри лабораторий, но не между лабораториями.43 Большинство лабораторий используют TBS или некоторые его модификации для интерпретации цитологических мазков шейки матки. Однако мы не смогли установить критерии, используемые для определения адекватности каждой платформы; некоторые лаборатории используют методы, описанные в руководстве производителя (на основе TBS), в то время как другие приняли свои собственные критерии, и многие авторы не уточняют это в своих методах.Кроме того, наши результаты показали, что год публикации и, в большей степени, страна были значительными искажающими факторами при сравнении неудовлетворительных показателей между платформами ThinPrep и SurePath. Эти смешанные факторы привели к очень низкой мощности для обнаружения статистически значимой разницы в неудовлетворительных показателях, несмотря на большую разницу в средних неудовлетворительных показателях между двумя платформами. Напротив, метаанализ, сравнивающий четыре непосредственных исследования, выявил более низкий уровень неудовлетворительных результатов для платформы SurePath.Эти различия подчеркивают тот факт, что несколько факторов связаны с общими неудовлетворительными показателями, а используемая платформа представляет только один из них.

    Также признано, что в исходной литературе существуют другие возможные систематические ошибки, которые наш анализ не смог контролировать. К ним относятся относительный опыт цитологов в чтении слайдов, подготовленных с использованием той или иной платформы, и любые возможные нераскрытые предубеждения при распределении людей по группам лечения в четырех непосредственных исследованиях.Различия в неудовлетворительных показателях из-за платформы LBC, о которых мы сообщаем здесь, скорее всего, являются результатом различий в собственной методологии для каждой платформы. ThinPrep использует технологию фильтрации, а SurePath использует процесс плотности/осаждения. Различия также встречаются при сборе образца; ThinPrep требует, чтобы сборщик промывал устройство для сбора в жидкой среде с последующей утилизацией устройства для сбора. Напротив, устройство для сбора данных SurePath помещается в носитель и отправляется в лабораторию для обработки.Было продемонстрировано, что эта разница объясняет потерю до 38% образца ThinPrep в исследовании Bigras et al .44 Эти подготовительные различия представляют собой существенную техническую разницу, которую лаборатории должны учитывать перед внедрением LBC. Однако эту потерю образца компенсирует тот факт, что образцы ThinPrep требуют значительно меньше трудоемкости, чем образцы SurePath для лаборатории обработки.

    Как видно из таблиц 1 и 2, показатели неудовлетворительных результатов значительно различаются между юрисдикциями, причем в странах Европейского союза, в частности, наблюдается тенденция к более высоким показателям неудовлетворительных результатов в обоих исследованиях SurePath и ThinPrep.Вероятно, это связано с различиями в критериях адекватности по сравнению с TBS.

    Системы SurePath (FocalPoint GS) и ThinPrep (ThinPrep Imager) включают дополнительное программное обеспечение для компьютерного анализа цифровых изображений. Если мы рассмотрим только исследования с использованием этой технологии, все три исследования с использованием ThinPrep Imager дали неудовлетворительные показатели в 1,5%21 41 42 — аналогично другим исследованиям ThinPrep, включенным в этот обзор. Единственное исследование, оценивающее систему FocalPoint GS, показало неудовлетворительную оценку 0.2%,19 опять аналогично другим рассмотренным исследованиям SurePath.

    Повторная обработка неудовлетворительных предметных стекол ThinPrep с использованием ледяной уксусной кислоты может снизить частоту неудовлетворительных результатов на 30–40%.45 Однако использование этой методики по-прежнему не приведет к эквивалентности показателей неудовлетворительных результатов SurePath и создает дополнительные проблемы, включая более высокий уровень ложноположительных результатов. скорость46 и препятствует возможности проведения тестирования вируса папилломы человека гибридного захвата.47

    Данные, представленные здесь, показывают значительную разницу между различными платформами с SurePath, имеющим значительно более низкий уровень неудовлетворительных образцов.Эта закономерность наблюдалась при рассмотрении различных стран и методов, используемых для определения порогов неудовлетворительного статуса. Этому наблюдению согласуются данные опроса Колледжа американских патологоанатомов, в которых сообщается о различиях в количестве неудовлетворительных результатов между лабораториями, использующими платформы SurePath (средний показатель неудовлетворительных результатов 0,3%) и ThinPrep (средний показатель неудовлетворительных результатов 1,1%).48 Эти цифры аналогичны объединенным показателям неудовлетворительных результатов. мы сообщаем в этом исследовании (0,3% для SurePath и 1.3% для ThinPrep).

    Ограничением нашего исследования является то, что оно рассматривает только один аспект выбора платформы LBP (неудовлетворительная частота), тогда как другие факторы, такие как специфичность и чувствительность, также должны учитываться. Обсуждение этого выходит за рамки данной статьи, но заинтересованные читатели могут обратиться к метаанализу Arbyn et al 4 для получения дополнительной информации. Последствия этой неудовлетворительной разницы в скорости также учитываются для образцов, которые могут быть помещены в биобанки для дальнейших исследований для оценки новых биомаркеров и того, как они могут работать в неудовлетворительных образцах LBC.49

    Неудовлетворительные образцы представляют собой упущенную возможность для скрининга50 и чаще связаны с аномалиями шейки матки.51 Также хорошо описано, что пациенты с инвазивным раком шейки матки имеют гораздо более высокий уровень неудовлетворительных мазков Папаниколау, часто в результате скудная клеточность и маскирующие элементы, такие как кровь и воспаление.52–54 В дополнение к техническим требованиям к подготовке образцов лаборатории могут пожелать учитывать вариации неудовлетворительной скорости отбора проб при выборе платформы LBC.

    Рекомендации по контролю и обеспечению качества в цитологии шейки матки — Полный текст — Acta Cytologica 2015, Vol. 59, № 5

    Цель: Мы стремились критически оценить важность стратегий контроля качества (КК) и обеспечения качества (ОК) в рутинной работе цитологии шейки матки. Дизайн исследования: Мы пересмотрели все основные принципы КК и ОК, которые уже применяются во всем мире, а затем обсудили их положительные аспекты и ограничения, а также предложили альтернативы, когда это уместно. Результаты: Обзор литературы был представлен после выделения основных исторических изменений, а затем была проведена критическая оценка основных нововведений в программах скрининга с постулированием рекомендаций. Выводы: Основываясь на проанализированных данных, КК и ОК являются двумя важными направлениями, поддерживающими качество программы скрининга.

    © 2015 S. Karger AG, Базель

    Введение

    Мазок Папаниколау (Пап) является эффективным средством профилактики рака в нескольких странах, поскольку злокачественные клетки можно наблюдать в образцах шейки матки, взятых у бессимптомных женщин.Популяционный скрининг шейки матки в настоящее время практикуется в большей или меньшей степени практически во всех странах развитого мира. Инвазивный рак шейки матки является редким заболеванием в странах, где скрининг широко доступен и проводится должным образом, но он остается наиболее распространенной причиной смерти в странах, где нет программ скрининга, с плохой инфраструктурой и высокой распространенностью рака, вызванного вирусом папилломы человека (ВПЧ). и отражают социально-экономические несправедливости, обнаруженные при многих других заболеваниях [1].

    Важным моментом перед рутинным внедрением новой стратегии скрининга является внедрение программ контроля качества (КК) в отношении различных процедур и этапов процесса. Необходимо также проверить осуществимость и экономическую эффективность и организовать обязательное обучение всех задействованных специалистов, а также мониторинг [2].

    Целью этой статьи является представление основной информации о КК и аккредитации в службах здравоохранения, документирование влияния различных аспектов КК и обеспечения качества (ОК) для скрининга шейки матки, а также научные исследования, которые привели к внедрению надежных и всеобъемлющие рекомендации как для внутреннего, так и для внешнего контроля качества в гинекологической цитопатологии.

    Контроль качества зародился в промышленности, начав с промышленного контроля качества, а затем расширившись в здравоохранении, от клинической химии до других лабораторий, а также в клинический мир, где он получил название КК. Также можно встретить термин «непрерывное улучшение качества»; этот термин лучше поясняет, что цель деятельности заключается не в индивидуализации и знании ошибок, а в постоянном улучшении времени, производительности и достижении однородного качества [3]. Поэтому было бы полезно заменить термин QA термином непрерывное улучшение качества (CQI) по двум причинам: (1) мы не можем гарантировать качество, а только намерение или усилия по обеспечению качества и (2) CQI включает традиционный QC меры в лаборатории, но имеет более широкий охват, включающий не только проведение корректирующих действий (если лаборатория не соответствует согласованному стандарту), но и предлагает постоянное улучшение качества диагностических услуг, хорошо скоординированную междисциплинарную профессиональную команду и установление новых и более высоких стандартов после достижения первоначальных целей для дальнейшего повышения качества обслуживания [4].

    ОК и аккредитация

    Необходимость программ ОК признается системами аккредитации, которые считают их приоритетными, поскольку можно перейти к оценке достаточности ресурсов и организации медицинских учреждений. Все основные руководства по аккредитации (например, британские, американские, австралийские и канадские) ссылаются на существование программ обеспечения качества, которые считаются необходимыми для обеспечения соблюдения требований, касающихся ресурсов, квалификации персонала, административного управления, наличия оборудования и т. д.Аккредитация включает в себя множество потенциальных преимуществ для организаций здравоохранения и предположительно повышает безопасность и/или улучшает качество [5].

    Организационная структура и КК, строго говоря, дополняют друг друга: если КК не имеет особого смысла при отсутствии существенных структурных и организационных требований, то отсутствие программ КК даже в хорошо организованных лабораториях определенно является недостатком. Это чрезвычайно важно в условиях скрининга шейки матки, потому что в настоящее время разумное выполнение цитологии и тестирования на ВПЧ является обязательным для правильного использования потенциальных улучшений, вытекающих из новых методологических инструментов и алгоритмов [6].

    Аккредитация представляет собой сложную процедуру, посредством которой комитет экспертов, назначаемый независимым агентством, которое является автономным, не принадлежащим к организации здравоохранения и, как правило, негосударственной, оценивает и утверждает путем сертификации, представляет ли определенное учреждение или лаборатория все запрограммированные требования (стандарты), установленные группой сверстников [5]. Аккредитация должна продлеваться через определенные промежутки времени.

    Типы аккредитации

    Институциональная или операционная аккредитация требуется в соответствии с минимальными организационными требованиями для получения разрешения на работу и/или официального признания национальной системой здравоохранения.Аккредитация является актуальной темой для измерения прогресса в профессиональной компетентности и улучшения стандартов лабораторной практики [7].

    Профессиональная аккредитация или аккредитация качества или аккредитация передового опыта является добровольной и представляет собой процесс, посредством которого комитет экспертов (представляющих различные медицинские профессии), назначаемый независимыми агентствами и организациями (также аккредитованными и уведомленными), систематически и периодически оценивает и удостоверяет, удовлетворяет ли учреждение или услуга заранее установленным требованиям (стандартам).Стандарты представляют собой показатель качества/профессионализма, сопровождаемый эталонным значением или пороговым значением. Стандарты профессиональной аккредитации обычно считаются оптимальными и достижимыми, а внедрение аккредитации имеет решающее значение во всех условиях, в том числе в развивающихся странах [8,9]. Аккредитация обеспечивает видимое обязательство организации улучшать качество ухода за пациентами, обеспечивать безопасную среду и постоянно работать над снижением рисков для пациентов и персонала [7].

    Аудит — это проверка и проверка процесса или системы качества для обеспечения соответствия требованиям.Аккредитация в области здравоохранения эквивалентна сертификации системы качества в промышленном мире по стандартам Международной организации по стандартизации (ISO). Процедуры аудита протоколов ОК и КК необходимы для поддержания стандартов качества и подразумевают непрерывный процесс обучения и критической оценки всех шагов, связанных с протоколами качества. Это имеет решающее значение для цитотехнологов и ученых-биомедиков, в частности, из-за центральной роли, которую эти специалисты играют в программах профилактики рака и негинекологической цитологии [10].Аудит является обязательным компонентом в эпоху молекулярной патологии и иммуноцитохимии с огромным объемом диагностической и прогностической информации и быстрой оценкой оборудования и методологий, которые требуют надежных валидационных исследований и постоянных процедур аудита [10].

    Различные международные/национальные агентства по аккредитации предлагают сертификацию посредством внешнего аудита для лабораторий. Эти частные организации должны быть аккредитованы министерствами разных стран.ISO — это всемирная неправительственная федерация национальных органов по стандартизации из более чем 140 стран. Результатом ее работы являются международные соглашения, которые публикуются в качестве основы для установления будущих универсальных стандартов качества [11].

    Компоненты оценки программы должны быть тщательно спланированы, чтобы быть последовательными и совместимыми с целями, и должны включать популяционные информационные системы, а также внутренние и внешние системы контроля качества. В отсутствие информационных систем, основанных на данных о населении, определенные обследования могут предоставить часть необходимой информации [для дополнительного обзора: [12]].

    Специалист, отвечающий за администрирование программы качества в цитопатологической лаборатории, должен выбираться в соответствии с особыми навыками, требующими серьезной приверженности строгому протоколу лабораторного контроля, и он должен подчиняться непосредственно главному исполнительному директору организации; качество медицинских процедур обязательно должно быть принято высшим руководством, которое тщательно оценивает стандарты измерения и обрабатывает результаты [13].

    Согласно ISO 9000, международной программе сертификации, вся важная документация должна быть собрана в Руководстве по качеству.Процедуры обеспечения качества предлагают улучшенные гарантии того, что протоколы процедур будут эффективно реализованы; QC, с другой стороны, измеряет только результаты. По этой причине предполагается, что ISO 9000 поддерживает передовую практику процесса обеспечения качества [14]. Чтобы добиться наилучшей работы лаборатории в соответствии с сертификацией ISO 9000, необходимо учитывать 6 основных элементов: (1) определить политику качества, (2) разработать организационную схему лаборатории, (3) предоставить должностные инструкции для всех сотрудников, (4) внедрять политику управления человеческими ресурсами, включая непрерывное обучение и систему вознаграждения, (5) документировать все процедуры, уделяя особое внимание процедурам, связанным с контролем качества, рассмотрением жалоб пользователей лаборатории и обслуживанием оборудования и (6) определить организацию и ее ответственность за качество.Важно отметить, что Руководство должно постоянно обновляться и пересматриваться.

    Качество, КК и ОК

    Любая инициатива по улучшению качества и результатов в системах здравоохранения начинается с понимания того, что подразумевается под «качеством». Существует множество определений, используемых в отношении здравоохранения и систем здравоохранения, а также в других сферах профессиональной деятельности. Следующие рабочие определения, используемые в контексте услуг здравоохранения, имеют разные значения [12]:

    Качество .Характеристики объекта, которые связаны с его способностью удовлетворять заявленные или подразумеваемые потребности.

    КК и КК . Эти термины имеют много интерпретаций из-за множественных определений слов «гарантия» и «контроль».

    КК: «Контроль» . Это когда операционные методы и действия удовлетворяют и проверяют требования качества. Это также гарантирует, что техническое качество продуктов, будь то слайды или результаты испытаний, находится в пределах заранее установленных допусков.

    КК . Это фокусируется на результате и включает глобальную оценку процесса, который приводит к результату. В цитологии результат приравнивается к уходу за пациентами, включая все запланированные и систематические мероприятия, осуществляемые для обеспечения адекватной уверенности в том, что объект будет соответствовать требованиям качества. Термин «обеспечение качества» больше не используется, поскольку он подразумевает, что конкретный уровень является «высоким качеством» и что все усилия должны быть направлены на выявление и исправление несоответствий на этом уровне.Сегодня мы понимаем, что качество может и должно быть улучшено, но не всегда может быть гарантировано, потому что ошибки неизбежны.

    Постоянное улучшение качества . Этот термин заменил QA и в настоящее время используется для описания всей деятельности, направленной на измерение, исправление и улучшение технического процесса и результатов медицинских услуг: он включает традиционный QC в лаборатории, но имеет более широкий охват. Цель CQI не «проверить», а постоянно обеспечивать и улучшать качество диагностических услуг.

    КК и ОК в цитопатологии шейки матки

    КК в цитопатологии является сложным из-за всех факторов, которые могут повлиять на результат диагностики, и он должен быть руководством для клинициста в отношении лечения или терапевтической помощи. Таким образом, это система для предотвращения и контроля ошибок, которые могут возникнуть с момента запроса цитологического исследования до его исследования и интерпретации [15].

    КК в цитологии шейки матки имеет целью улучшить производительность теста, чтобы исключить ложноотрицательные и ложноположительные результаты [16].Ложноотрицательные результаты при рутинном обследовании более опасны, чем ложноположительные, поскольку женщины без диагноза могут проиграть последующее наблюдение и по-прежнему подвергаться риску развития тяжелых поражений. Тем не менее, неудачи и в обратной ситуации не безобидны, так как могут привести к ненужным хирургическим вмешательствам, способным изменить репродуктивную и сексуальную жизнь женщины помимо очевидного психологического воздействия [17].

    Цервикальная цитология может иметь проблемы с чувствительностью; за последние 30 лет частота ложноотрицательных результатов при цитодиагностике шейки матки (т.е. страдают от шума, но неправильно классифицируются тестом как «здоровые»), был предметом многочисленных исследований. Было показано, что оценки ложноотрицательных результатов варьируются от 2 до 55% в соответствии с van der Graaf и Vooijs [18]. Доля ложноотрицательных результатов Пап-теста может давать индексы чувствительности для обычных мазков, которые варьируются от 30 до 87%, а специфичность — от 86 до 100% [19]. Однако следует подчеркнуть, что повышенная чувствительность почти всегда достигается за счет снижения специфичности, ненужной кольпоскопии и биопсии, повышенного беспокойства пациентов, потери времени и неудобств.Это означает, что необходимо определить и ввести в действие конкретные и всеобъемлющие методы, которые могут повысить как чувствительность, так и специфичность.

    Чтобы установить цели вмешательства, необходимо определить потенциальные ошибки, которые могут произойти в лаборатории цитологии, а затем разумно оценить все шаги, на которых могут произойти ошибки, от сбора образцов до рутинного скрининга и интерпретации микроскопические данные [20]. Проблемы возникают и в процессе экспертизы, т.е.грамм. когда опухолевые клетки присутствуют, но не распознаются из-за дефицита внимания, нехватки времени или отсутствия опыта. С другой стороны, проблемы, связанные с диагностической интерпретацией, связаны с оценкой этих клеток как доброкачественных, как в случае неопытного специалиста [21] и неадекватной клинической информации [22].

    Определение золотого стандарта

    Эталонный или «золотой стандарт» — это тест, применяемый независимо для подтверждения точности метода скрининга.Окончательное развитие рака шейки матки было бы истинным золотым стандартом в этом случае; однако для этого потребуется долгосрочное проспективное исследование с участием большого числа женщин. Пациентов, прошедших скрининг на рак шейки матки, обычно лечат на основе результатов кольпоскопического обследования, обычно с биопсией ткани шейки матки, когда это показано. Таким образом, кольпоскопическое или гистологическое подтверждение наличия цервикальной интраэпителиальной неоплазии или ее отсутствия является приемлемым суррогатным эталонным стандартом.Тем не менее, какой именно золотой стандарт использовать, является спорным вопросом из-за сложной сети этапов развития рака и конечных результатов [23].

    Как следствие, во многих исследованиях, в которых оцениваются скрининговые тесты на цитологию шейки матки, эталонный стандарт вообще не используется. Вместо этого они сравнивают долю аномальных мазков между обычными и новыми тестами, предполагая, что дополнительные аномалии, обнаруженные новым тестом, являются истинно положительными и, следовательно, тест более чувствителен [24,25].Однако увеличение доли женщин с аномальными мазками при новом тесте не обязательно означает, что у этих женщин есть аномальная гистология, поскольку результаты их тестов могут быть ложноположительными [26]. Кроме того, во многих исследованиях предполагается, что положительные и отрицательные результаты тестов, которые совпадают, являются истинно положительными и истинно отрицательными соответственно, тогда как в некоторых случаях они могут фактически совпадать, но с ложными результатами. Если кольпоскопическое или гистологическое подтверждение невозможно, другой приемлемый, но менее валидный эталонный стандарт оценивается независимой панельной цитологической экспертизой [26].

    Возникновение ложноотрицательных и неудовлетворительных мазков Папаниколау поддержало первичные усилия по разработке методологии жидкостной цитологии (LBC) и автоматизированных устройств скрининга [27]. Качество оценки эффективности этих технологий часто оспаривается, поскольку они редко основаны на гистологически определенных результатах с использованием рандомизированных дизайнов исследований [28]. В целом доля неудовлетворительных образцов при ББК заметно ниже по сравнению с обычной цитологией, а интерпретация ББК требует меньше времени.Однако стоимость индивидуального теста LBC значительно выше [29], хотя вспомогательные молекулярные тесты, такие как тест на ВПЧ высокого риска в случае атипичных плоскоклеточных клеток неопределенного значения (ASC-US), могут быть выполнены на том же образец [30]. Экономическое преимущество LBC из-за сокращения количества отзывов для получения нового образца зависит от существующих показателей неадекватных мазков Папаниколау, которые сильно различаются по всей Европе. Кроме того, LBC может эффективно способствовать внедрению автоматизации чтения слайдов и внедрению тестирования на ВПЧ [31].

    Доказательства влияния различных аспектов ОК или КК для цитологического скрининга

    Доказательства эффективности, полученные в результате обсервационных исследований, заслуживают доверия. Существуют когортные исследования, включающие последующее наблюдение за женщинами, прошедшими скрининг, исследования случай-контроль, исследования временных тенденций и экологические или географические корреляционные исследования [12]. Существует много убедительных доказательств, основанных на многоцентровом исследовании Международного агентства по изучению рака, в котором истории отдельных скринингов были связаны с данными регистра раковых заболеваний [32].Объединенные результаты послужили основой для рекомендаций о том, как часто женщины с отрицательными мазками должны проходить повторный скрининг. В исследовании отслеживали заболеваемость плоскоклеточным раком шейки матки у женщин, у которых в возрасте 35 лет было 2 отрицательных мазка. При рассмотрении влияния политики скрининга на целевую популяцию, как в исследованиях временной тенденции или последующих исследованиях по статусу приглашения, следует учитывать систематическую ошибку отбора между участниками и неучастниками, время упреждения в последующем раке, обнаруженном скринингом [32]. ] и возможность обнаружения рака у женщин с положительным скрининговым тестом и отрицательной или несоответствующей оценкой [33].Несколько факторов влияют на общее качество цитологии шейки матки, и достижение высокого уровня качества должно осуществляться при мониторинге всех технических этапов [34]. Оценка Пап-теста включает в себя континуум нескольких преаналитических и аналитических этапов, включая [34]: (1) биологическую изменчивость, (2) сбор образцов (место и метод отбора проб), (3) лабораторные процедуры, включая обработку, (4) первичный скрининг (ручной или с помощью компьютера) и (5) устный перевод.

    Биологическая изменчивость

    Отсутствие отшелушивания злокачественных клеток является хорошо задокументированным явлением [35].Важная изменчивость может иметь место в эксфолиации для положительных и отрицательных препаратов шейки матки. В исключительных случаях нарушение эксфолиации обнаруживается в некоторых случаях инвазивной карциномы шейки матки. В этих случаях некротическая ткань может предотвратить отшелушивание, и большая часть мазков фактически неудовлетворительна [36,37]. Неудачное отшелушивание чаще встречается у женщин в постменопаузе, и ложная интерпретация также является характерной чертой исследования тканей из-за ошибок при отборе проб [38]. Подавляющее большинство ложноотрицательных мазков и диагнозов неопределенной классификации (ASC-US) приписывают клеточным изменениям, связанным с гормональными изменениями, незрелыми метапластическими клетками и артефактами воздушной сушки, все из которых могут привести к завышенной оценке интерпретация ASC-US на постменопаузальных мазках [39].Выявление прогрессирующего поражения признано гораздо более эффективным в мазках, взятых у женщин в возрасте от 35 до 64 лет, чем у женщин в возрасте 20 лет. Никакого дополнительного влияния начала скрининга в возрасте 20 лет по сравнению с началом скрининга в возрасте 25 лет не зарегистрировано [40]. Женщинам, которые никогда не проходили скрининг, следует отдавать приоритет при скрининге [41].

    Сбор проб

    Техническая ошибка при взятии проб зависит от конкретных аспектов анатомии половых органов, методов взятия проб, ошибок в идентификации и/или недостаточной подготовки.Требуется внимательное отношение к пошаговой процедуре [12]. Адекватность образца является краеугольным камнем качества в цитологии. Подготовка проб имеет решающее значение для обеспечения оптимальной работы цитоскринеров и предотвращения ошибок считывания. Обычные мазки, используемые для получения большего количества неадекватных препаратов на предметных стеклах, чем препараты LBC, и это важный параметр, который необходимо учитывать для поддержания тонкослойного распределения образцов, адекватности окрашивания по Папаниколау, хорошо сохранившегося представительства желез и низкого уровня неудовлетворительных показателей [42]. .

    Лабораторная обработка (окрашивание и покровное стекло)

    Общепризнано, что автоматизация снижает количество ошибок при окрашивании и установке покровных стекол. Стоимость может быть ограничением для внедрения оборудования для автоматической подготовки, окрашивания и заливки покровных стекол. Однако преимущества с точки зрения качества признаются [43].

    Первичный скрининг

    Первичный скрининг с использованием мазков на цитологию является важной областью контроля качества и подготовки специалистов, выполняющих первое чтение.Также важна подготовка патологоанатома, который подписывает окончательный отчет. Во многих лабораториях объем работы таков, что большинство мазков, считающихся «отрицательными», видит только опытный цитотехник, хотя патологоанатом проверяет достоверность и достоверность историй болезни и отчетов [42]. Это возлагает значительную ответственность на досмотрщика. В дополнение к распознаванию любой аномалии, цитотехник должен быть полностью осведомлен обо всех особенностях, которые делают мазок «неудовлетворительным», или, что еще сложнее, уметь распознавать субоптимальный образец как артефакты и препараты, которые неудовлетворительны для различных исследований. причины (высыхание и нехватка материала) могут быть повторяющейся проблемой.Поскольку попытки интерпретации таких препаратов часто приводят к диагностическим ошибкам, препараты следует пересмотреть или отклонить как неудовлетворительные и запросить повторный мазок. Значительное количество неудовлетворительных мазков Папаниколау потенциально может иметь конечный диагноз внутриэпителиальных поражений или состояний, которые являются более агрессивными. Неудовлетворительные мазки с большей вероятностью будут иметь аномалии в анамнезе, поэтому рецензирование этих мазков целесообразно и разумно [43].

    Интерпретация

    В недавней публикации ВОЗ «Методы скрининга на основе цитологии» четко прослеживается тенденция интерпретировать морфологию отдельных клеток с точки зрения болезненных процессов [41].Это можно сделать с удивительной точностью, когда цитопатолог продолжает оценивать свои наблюдения, сопоставляя внешний вид клеток, обнаруженных в мазке, с клетками на срезе ткани [39]. Особое внимание следует уделять аномалиям, возникающим в результате воспаления и интраэпителиальных поражений от легкой до тяжелой степени [44]. Даже когда клетки поражения видны на предметном стекле и идентифицируются скринером, 100% точность, скорее всего, невозможна. Это происходит отчасти потому, что проблемы возникают и с гистологической диагностикой, а отчасти потому, что инфекция или клеточная дегенерация в мазке могут влиять на клеточную морфологию, вызывая ошибки интерпретации.Однако к интерпретации всегда следует подходить с осторожностью, чтобы избежать не только ложноотрицательных результатов, но и ложноположительных отчетов [17,20,21]. Чтение и интерпретация результатов скрининга тесно связаны с навыками специалистов по цитоскринингу, а также с высоким качеством их базовой теоретической и практической подготовки и непрерывного образования. Классификация микроскопических данных должна соответствовать строгим критериям классификации клеточных аномалий, чтобы избежать ошибок интерпретации и облегчить сравнение результатов лабораторных исследований [45].

    Процедуры повышения качества

    Недавно был опубликован обширный обзор, анализирующий многочисленные предложения по поддержанию качества в цитологических лабораториях [12]. Несколько исследований продемонстрировали важность регулярной проверки преаналитических и аналитических стандартов [2,15]. Внутреннее качество можно решить с помощью случайного скрининга отрицательных мазков, который не подтверждает частоту ложноотрицательных случаев. Быстрый обзор или быстрый просмотр слайдов требует времени и хорошо обученного персонала.Цитовирусологическая корреляция с использованием теста на ВПЧ в качестве рефлекторного теста или в сочетании с цитологическим скринингом является многообещающим инструментом для оптимизации точности скрининга. Кроме того, управляемый компьютерный скрининг является вариантом для повышения качества, а также для сравнения результатов цитологии и гистологии [34,42]. Все эти элементы позволяют проводить статистический мониторинг лабораторных диагнозов, выявляя индивидуальные качества и ограничения деятельности цитотехнологов и цитопатологов. Важно отметить, что контроль соотношения рабочей нагрузки и времени скрининга слайдов в настоящее время оказывается важным для поддержания качества точности цитологии [46,47].Внешний аудит лабораторных процедур и диагнозов также имеет решающее значение для поддержки надлежащей практики цитологии. Стратегии варьируются и включают обмен слайдами или цифровыми изображениями между лабораториями, обсуждение выбранных случаев или изображений и т. д. Мотивация для введения и поддержания этих действий имеет важное значение для работы цитотехнолога и цитопатолога.

    Обучение и сертификация персонала

    Обучение является важным шагом для повышения качества цитологии. Преподаватели должны быть опытными профессионалами, которые побуждают студентов наблюдать больше, чем обводить цветные области на предметном стекле, а ориентироваться на цитологические аномалии.Новые усовершенствования молекулярных технологий и технологий визуализации требуют от персонала, занимающегося профилактикой рака шейки матки, междисциплинарного взгляда, а цитотехнологи обладают достаточной квалификацией для выполнения этих задач. Сертификация является неотъемлемой частью процесса обучения и обеспечивает признание того, что обучение и дальнейшее образование были удовлетворительными [42]. Непрерывный контроль за точностью и воспроизводимостью цитологического исследования (ошибка первичного скрининга, из-за неполного исследования или неправильной интерпретации и ошибки наблюдения) гарантируется программами контроля качества, которые учитывают все возможные причины ошибок [46,48].Следует отметить, что чем меньше объем деятельности (количество мазков Папаниколау в год), тем более подробными и определенными должны быть внедряемые программы контроля качества [47,49,50].

    Важность непрерывного образования для медицинских работников имеет решающее значение. Систематическое повышение качества является основным требованием для введения периодических проверок квалификации [16,50]. Обеспечение качества в цитологии шейки матки подробно обсуждалось на Международной консенсусной конференции по борьбе с раком шейки матки в марте 2000 г., США). Эта конференция была спонсирована совместно Международной академией цитологии и несколькими национальными и международными организациями; он касался обеспечения качества, и в качестве приоритета рассматривались рекомендации по снижению риска ошибок [51]. С тех пор меры по улучшению качества всего процесса скрининга считались необходимыми, и инициативы в этом направлении поощрялись. Была подчеркнута важность процессов постоянного улучшения качества. Хотя ни один стандарт не был определен как применимый ко всем лабораторным условиям и странам, на консенсусной конференции были представлены важные взгляды на универсальные процедуры обеспечения качества.Руководства по процедурам/политикам, оценка рабочей нагрузки, иерархическая/экспертная оценка, анализ несоответствий, повторные скрининговые исследования и цитогистологическая корреляция считались примерами универсально применимых инструментов качества. Было подчеркнуто, что строгая приверженность руководства и организация качества необходимы для реализации мер по обеспечению качества [51]. Было четко указано обязательство, представленное управленческим лидерством и делегированием деятельности CQI компетентному персоналу, связь с положительными отзывами и заинтересованность в аудите и улучшении системы.Также обсуждались различия в практике в разных частях мира.

    Параллельно с этим транснациональная программа под названием CYTOTRAIN (Программа Леонардо да Винчи, 1996-2003 гг.) включала партнеров из Италии, Франции и Великобритании и спонсировалась Европейской комиссией с целью гармонизации обучения и стандартов качества в области скрининга рака шейки матки во всем мире. Европа [52]. Целью проекта CYTOTRAIN была подготовка учебных материалов для цитопатологов и цитотехнологов, занимающихся скринингом рака шейки матки, распространение продуктов и обучение их использованию, а также разработка типовой программы обучения с использованием учебного материала.Еще одно намерение состояло в том, чтобы оценить различные продукты (буклеты, руководства, атлас и компакт-диски). Эта учебная программа была запланирована для молодых врачей и других медицинских работников и техников, занимающихся микроскопическим анализом мазков из шейки матки, что является неотъемлемой частью программы профилактики рака шейки матки в большинстве стран-членов ЕС. Проект стал результатом исследований, проведенных группами экспертов и профессионалов в попытке ответить на конкретные вызовы в своих областях [53]. Знания и профессиональные навыки, по сути, должны регулярно обновляться, если мы хотим соответствовать новым требованиям экономики и рынка труда, поэтому сейчас, как никогда раньше, обучение на протяжении всей жизни необходимо для всех.Программа Леонардо да Винчи, которая с 1995 года является ключевым общественным инструментом в области профессионального обучения, дала конкретные ответы на эти новые потребности. Результаты проектов, поддерживаемых этой программой, заслуживают более широкого распространения среди сообщества профессионального обучения, его социальных партнеров и политиков [53.]

    Потребность в обучении, и особенно в обучении на протяжении всей жизни, становится все более острой в области всех специальностей медицины [54].Во-первых, неустанное развитие в этой области означает, что знания должны постоянно обновляться, и необходимы инструменты на более высоком уровне, например учебные программы, методы обучения, системы связи и механизмы для обмена и согласования опыта. Во-вторых, медицинские расходы составляют растущий процент бюджета государств-членов, а это означает, что нам нужно искать менее дорогие альтернативы, такие как замена стационарного ухода на дому [55]. Наконец, медицинские и парамедицинские профессии в настоящее время должны иметь знания в области социальных наук и государственного управления в дополнение к их традиционным научным и техническим навыкам [56,57,58].

    Заключительные замечания

    В цитопатологической лаборатории качество напрямую связано с микроскопом, и во избежание ложных результатов это должно быть первостепенной задачей в программах обеспечения качества. Следует проявлять осторожность главным образом в двух областях: во-первых, при отборе проб и подготовке (как обычных, так и ЖБК) и, во-вторых, при проверке и разумной интерпретации любых изменений. Также обязательным является систематический контроль качества всех этих процедур и установление стандартов для всех задействованных медицинских работников.Внутренние процедуры качества должны быть приоритетом, а также требуется внешний аудит мер КК и ОК лаборатории [59,60]. Обучение персонала имеет основополагающее значение для поддержания высокого качества навыков и наличия опытных и предпочтительно сертифицированных специалистов в рамках программ непрерывного образования. Приверженность высшего руководства и организация качества лаборатории также не должны игнорироваться.

    Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
    Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
    Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

    Цервикальные/вагинальные образцы | Лабкорп

    Национальный институт рака опубликовал третье издание «Системы Bethesda для отчетности по цитологии шейки матки», в которой усовершенствована система отчетности, разработанная в обновлении системы Bethesda 2014. Система Bethesda 2014 года была расширена и пересмотрена, чтобы учесть достижения и опыт последнего десятилетия, а также прояснить различные технологии и морфологические вопросы.LabCorp считает, что система Bethesda способствует последовательной коммуникации и ясности в отчетах о результатах цитопатологии шейки матки. Терминология подробно описана ниже.

    Система Bethesda 2014 для отчетов о цитологии шейки матки и влагалища

    Тип образца

    • Укажите обычный мазок (мазок по Папаниколау) по сравнению с препаратом на жидкой основе по сравнению с другим

    Адекватность образца

    • Удовлетворительно для оценки (опишите наличие или отсутствие эндоцервикального компонента/зоны трансформации и любых других показателей качества, например.г., частично затемняющие кровь, воспаление и др.)
    • Неудовлетворительно для оценки… (указать причину)
      • Образец отклонен/не обработан (указать причину)
      • Образец обработан и исследован, но неудовлетворителен для оценки аномалии эпителия из-за (указать причину)

    Общая классификация (необязательно)

    • Отрицательный результат на внутриэпителиальное поражение или злокачественное новообразование
    • Другое: см. интерпретацию/результат (e.г., клетки эндометрия у женщин ≥45 лет)
    • Аномалия эпителиальных клеток: см. интерпретацию/результат (укажите «плоскоклеточный» или «железистый» в зависимости от обстоятельств)

    Интерпретация/результат

    • Отрицательный результат на внутриэпителиальное поражение или злокачественное образование новообразования)

    Неопухолевые находки (необязательный отчет; список не включает)

    • Неопухолевые клеточные варианты
      • Плоскоклеточная метаплазия
      • Кератотические изменения
      • Трубная метаплазия
      • Атрофия
      • Изменения, связанные с беременностью
    • Реактивные клеточные изменения, связанные с:
      • Воспаление (включая типичный ремонт)
      • Лимфоцитарный (фолликулярный) цервицит
      • Радиация
      • Внутриматочное противозачаточное устройство (ВМС)
    • Состояние железистых клеток после гистерэктомии

    Организмы

    • Вагинальная трихомонада
    • Грибковые организмы, морфологически соответствующие Candida spp.
    • Изменение флоры, свидетельствующее о бактериальном вагинозе
    • Бактерии, морфологически соответствующие Actinomyces spp.
    • Клеточные изменения, характерные для вируса простого герпеса (ВПГ)
    • Клеточные изменения, соответствующие цитомегаловирусу

    Прочее

    • Эндометриальные клетки (у женщин в возрасте ≥45 лет) (указать, если «отрицательный результат на плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение»)

    Аномалии эпителиальных клеток

    Плоскоклеточная ячейка

    • Атипичные плоскоклеточные клетки
      • неопределенного значения (ASC-US)
      • не может исключать HSIL (ASC-H)
    • Плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение низкой степени злокачественности (LSIL) (включая ВПЧ/мягкую дисплазию/CIN 1)
    • Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL) (включая: умеренную и тяжелую дисплазию, CIS; CIN 2 и CIN 3)
      • с признаками, подозрительными на инвазию (при подозрении на инвазию)
    • Плоскоклеточный рак

    Железистая клетка

    • Нетипичный
      • эндоцервикальные клетки (БДУ или указать в комментариях)
      • клеток эндометрия (БДУ или указать в комментариях)
      • железистые клетки (БДУ или указать в комментариях)
    • Нетипичный
      • эндоцервикальные клетки, преимущественно неопластические
      • железистые клетки, преимущественно неопластические
    • Эндоцервикальная аденокарцинома in situ
    • Аденокарцинома
      • эндоцервикальный
      • эндометриальный
      • внематочная
      • не указано иное (NOS)

    Другие злокачественные новообразования (указать)

    Дополнительное тестирование

    • Дать краткое описание методов тестирования и сообщить о результатах, чтобы врач мог их легко понять.

    Компьютерная интерпретация цитологии шейки матки

    • Если случай исследуется автоматическим устройством, укажите устройство и результат.

    Образовательные примечания и комментарии (необязательно)

    Артикул

    1. Наяр, Риту и Уилбур, Дэвид С., ред. Система Bethesda для отчетов о цитологии шейки матки. Определения, критерии и пояснительные примечания. Третье издание. Springer International Publishing Швейцария; 2015.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.