Сепсис

Общая информация

Сепсис — это опасная для жизни дисфункция внутренних органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию (7). Если сепсис не распознать на ранней стадии не обеспечить своевременное лечение, он может вызвать септический шок, полиорганную недостаточность и смерть. Сепсис может быть вызван любым типом инфекционного патогена. Устойчивость к противомикробным препаратам является ведущим фактором, вызывающим отсутствие клинического ответа на лечение и быстрое развитие сепсиса и септического шока. Среди пациентов с сепсисом, вызванным лекарственно-устойчивыми патогенами, наблюдается повышенный риск больничной летальности.

Кто подвергается риску?

Сепсис может развиться у любого человека с инфекцией, однако повышенному риску подвергаются уязвимые группы населения,такие как пожилые люди, беременные женщины, новорожденные, госпитализированные пациенты и лица с ВИЧ/СПИДом, циррозом печени, раком, заболеваниями почек, аутоиммунными заболеваниями и удаленной селезенкой (8).

Признаки и симптомы

Сепсис является неотложным состоянием. Однако признаки и симптомы сепсиса у пациентов могут быть различными в различные моменты времени, поскольку такое клиническое состояние, как сепсис, может вызываться множеством возбудителей и менять свой характер на различных этапах. К тревожным признакам и симптомам относятся повышение или понижение температуры тела и озноб, изменение психического состояния, затрудненное/учащенное дыхание, учащенное сердцебиение, ослабление пульса/низкое кровяное давление, олигурия, синюшность или мраморность кожи, похолодание конечностей и сильные боли или дискомфорт в теле (9-11). Возникновение подозрения на сепсис является первым шагом к его раннему распознаванию и диагностике.

Профилактика

Существует два основных пути профилактики сепсиса: 
1.         предотвращение передачи микроорганизмов и инфицирования;
2.         недопущение осложнения инфекции до состояния сепсиса. 

Профилактика инфекций среди населения предусматривает соблюдение эффективных правил гигиены, таких как мытье рук и безопасное приготовление пищи, улучшение качества и доступности водоснабжения и средств санитарии, обеспечение доступа к вакцинам, особенно лиц, подверженных высокому риску развития сепсиса, а также надлежащее питание, включая грудное вскармливание новорожденных.

Профилактика внутрибольничных инфекций, как правило, обеспечивается наличием функционирующих программ по профилактике инфекций и инфекционному контролю, а также соответствующих групп персонала, применением эффективных методов соблюдения гигиены, в том числе гигиены рук, наряду с чистотой в помещениях и правильной работой оборудования.

Профилактика развития сепсиса как среди населения, так и в медицинских учреждениях предполагает надлежащее лечение инфекций с применением антибиотиков, в том числе регулярную оценку состояния больных для рационального применения антибиотиков, быстрое обращение за медицинской помощью и раннее обнаружение признаков и симптомов сепсиса.

Эффективность профилактики инфекций однозначно подтверждается научными данными. Например, при строгом соблюдении правил гигиены рук в учреждениях здравоохранения уменьшение числа случаев инфицирования может составить до 50% (12), а в общественных местах эти меры могут сократить риск возникновения диареи как минимум на 40% (13). Меры по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены (ВСГ) способны привести к сокращению общего бремени заболеваний во всем мире на 10%¹⁴. Каждый год вакцинации помогают предотвратить 2–3 миллиона случаев смерти, связанных с инфекциями (15) . 

Диагностика и клиническое ведение

Чтобы выявить сепсис на ранних этапах и своевременно организовать его надлежащее клиническое ведение, крайне важно распознать и не игнорировать перечисленные выше признаки и симптомы, а также выявить определенные биомаркеры (в частности прокальцитонин). На этапе после раннего выявления важное значение имеют диагностические процедуры, помогающие выявить возбудитель вызвавшей сепсис инфекции, поскольку от этого зависит выбор целенаправленного противомикробного лечения. Устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) может препятствовать клиническому ведению сепсиса, поскольку оно нередко требует подбора антибиотика эмпирическим путем. Поэтому необходимо понимать эпидемиологические параметры распространения УПП в данных условиях. После определения источника инфекции важнейшей задачей является его ликвидация, например, путем дренирования абсцесса. 

На раннем этапе ведения сепсиса важное значение также имеет инфузионная терапия для нормализации объема циркулирующей жидкости. Кроме того, для улучшения и поддержания перфузии тканей может потребоваться применение сосудосуживающих препаратов. Дальнейшие мероприятия по правильному ведению сепсиса выбираются исходя из данных повторных обследований и диагностических мероприятий, включая контроль основных показателей жизнедеятельности пациента.

Проблема сепсиса и Цели в области устойчивого развития 

Сепсис является крайне актуальной причиной материнской смертности, а также смертности новорожденных и детей в возрасте до пяти лет. По этой причине борьба с сепсисом будет очевидным образом способствовать выполнению задач 3.1 и 3.2 в рамках Целей в области устойчивого развития (ЦУР). 

Сепсис является крайне актуальной причиной материнской смертности, а также смертности новорожденных и детей в возрасте до пяти лет. По этой причине борьба с сепсисом будет очевидным образом способствовать выполнению задач 3.1 и 3.2 в рамках Целей в области устойчивого развития (ЦУР).
Показателями выполнения этих двух задач ЦУР являются коэффициенты смертности матерей, новорожденных и детей младше пяти лет. Сепсис занимает важное место среди причин, вызывающих эти предотвратимые виды смертности. Именно он нередко является клиническим состоянием, вызывающим, в конечном счете, смерть пациентов, страдающих ВИЧ, туберкулезом, малярией и другими инфекционными заболеваниями, упомянутыми в задаче 3.3, но при этом он, как правило, не регистрируется в качестве причины смерти таких пациентов и не включается в статистику по показателям выполнения задачи 3.3 ЦУР. 

Проблема сепсиса также имеет важное, хотя и более опосредованное значение для других связанных со здоровьем задач в рамках ЦУР 3. Так, профилактика и/или надлежащая диагностика и ведение сепсиса имеют также отношение к надлежащему охвату вакцинами, всеобщему охвату качественными услугами здравоохранения, возможностям для соблюдения Международных медико-санитарных правил, обеспечению готовности и предоставлению услуг водоснабжения и санитарии. Вместе с тем, обеспечение повсеместной профилактики, диагностики и ведения сепсиса остается сложной задачей. 

Деятельность ВОЗ

В мае 2017 г. Семидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения на основании доклада Секретариата ВОЗ приняла резолюцию о сепсисе.

Резолюция WHA70.7. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса 
Доклад Секретариата ВОЗ A70/13. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса

В настоящее время в рамках нескольких программ уровня штаб-квартиры ВОЗ, осуществляемых в сотрудничестве и координации с региональными бюро ВОЗ, изучаются вопросы воздействия сепсиса на общественное здравоохранение, а также предоставляются руководящие указания и поддержка на уровне стран по вопросам профилактики, ранней и правильной диагностики, а также своевременного и эффективного клинического ведения сепсиса в интересах комплексного решения этой проблемы. Глобальная группа по вопросам профилактики инфекций и инфекционного контроля, работающая в штаб-квартире ВОЗ при Департаменте предоставления услуг и обеспечения их безопасности, обеспечивает координацию деятельности по проблеме сепсиса и руководит мероприятиями в области его профилактики. 

Библиография

(1) Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, et al. Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates and Limitations. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(3): 259-72.

(2) Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P, Schlapbach LJ, Reinhart K, Kissoon N. The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. The Lancet Respiratory medicine 2018; 6(3): 223-30.

(3) Laxminarayan R, Matsoso P, Pant S, et al. Access to effective antimicrobials: a worldwide challenge. Lancet 2016; 387(10014): 168-75.

(4) Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. The Lancet Global health 2014; 2(6): e323-33.

(5) Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). In: Black RE, Laxminarayan R, Temmerman M, Walker N, eds. Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank(c) 2016 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank.; 2016.

(6) World Health Organization. WHO Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. 2017-11-21 15:11:22 2011.

http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/80135/9789241501507_eng.pdf?sequence=1 (accessed April 10 2018).

(7) Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 801-10.

(8) Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. British Medical Journal 2016.

(9) United States Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare Professional (HCP) Resources : Sepsis. 2018-02-01T06:23:15Z.

https://www.cdc.gov/sepsis/get-ahead-of-sepsis/hcp-resources.html (accessed April 10 2018).

(10) Global Sepsis Alliance. Toolkits. https://www.world-sepsis-day.org/toolkits/ (accessed April 10 2018).

(11) UK SepsisTrust. Education. 2018. https://sepsistrust.org/education/ (accessed April 10 2018).

(12) Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, et al. Comparative efficacy of interventions to promote hand hygiene in hospital: systematic review and network meta-analysis. British Medical Journal. 2015;351:h4728.

(13) UNICEF. UNICEF Data : Monitoring the Situation of Children and Women — Diarrhoeal Disease. https://data.unicef.org/topic/child-health/diarrhoeal-disease/ (accessed April 10 2018).

(14) Pruss-Ustun A, Bartram J, Clasen T, et al. Burden of disease from inadequate water, sanitation and hygiene in low- and middle-income settings: a retrospective analysis of data from 145 countries. Tropical medicine & international health : TM & IH 2014; 19(8): 894-905.

(15) World Health Organization. Fact sheet: Immunization coverage. 2018-04-10 14:55:37.

Международные рекомендации по лечению сепсиса и септического шока (2016)

III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) был принят в 2016 году Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).

Рекомендации, опубликованные в данной статье, призваны служить руководством для клиницистов по уходу и лечению пациентов с сепсисом и / или септическим шоком. Они представляют собой пересмотр ранее созданных рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2012 по ведению тяжелого сепсиса и септического шока.

 

Введение

Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех.

 

Определение

• Сепсис – это жизни угрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию.
• Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода.

 

Ключевые рекомендации

 

А. Начальная терапия сепсиса

• Сепсис и септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, в связи с чем, начальная терапия и реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно! (лучшая практическая рекомендация – BPS).
• Пациенты с гипоперфузией, в течение первых 3 часов реанимационных мероприятий должны получить не менее 30 мл/кг растворов кристаллоидов внутривенно (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
• Последующая дополнительная инфузионная терапия корректируется, основываясь на данных частой повторной оценки состояния гемодинамики (лучшая практическая рекомендация – BPS).
• Рекомендуется дальнейшая оценка гемодинамики пациента (например, оценка функции сердечно – сосудистой системы) для определения типа шока, в случае, когда клиническая картина не приводит к четкому диагнозу (лучшая практическая рекомендация – BPS).
• У пациентов с признаками септического шока, которым требуется назначение вазопрессоров, исходное целевое среднее артериальное давление (АД) должно быть 65 мм рт. ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательства).
• Динамические параметры гемодинамики, в отличие от статических могут быть использованы в качестве предиктора ответа на инфузионную терапию, там, где это возможно (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).
• Реанимационные мероприятия также должны быть направлены на нормализацию уровня лактата у пациентов с сепсисом / септическим шоком, как основного маркера гипоперфузии тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

 

В. Скрининг сепсиса и улучшение его качества

• Рекомендуется создание в лечебных учреждениях программы по повышению качества оказания помощи при сепсисе, которая бы включала его скрининг у пациентов с тяжелыми заболеваниями и у больных высокой группы риска (лучшая практическая рекомендация — BPS).

 

С. Диагноз сепсис

• Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала антибактериального лечения у пациентов с подозрением на сепсис / септический шок; в том случае, если это не существенно откладывает сроки начала противомикробной терапии (лучшая практическая рекомендация — BPS).

 

D. Антибактериальная терапия

• Внутривенное применение противомикробных препаратов должно быть начато сразу после идентификации возбудителя и / или в течение 1 часа после появления первых симптомов сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств, оценка применима к обоим условиям).
• Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с сепсисом / септическим шоком, включающая, по меньшей мере, два класса антибиотиков широкого спектра действия с целью воздействия на больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогенна, в том числе бактерий, потенциальных грибов и вирусов (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Коррекция, в виде сужения эмпирической антибиотикотерапии, должна быть произведена в случае идентификации возбудителя и его чувствительности и / или в случае клинического улучшения (лучшая практическая рекомендация — BPS).
• Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционного генеза (тяжелый панкреатит, термические ожоги кожи и т.д.) (лучшая практическая рекомендация — BPS).
• Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана на общепринятых фармакокинетических / фармакодинамических принципах, а также с учётом функций органов и некоторых особенностей антибактериальных препаратов у пациентов с сепсисом или септическим шоком (лучшая практическая рекомендация — BPS).
• В случае септического шока, начальная эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия (с использованием, по меньшей мере, двух антибиотиков разных классов) должна быть направлена на более вероятный спектр возбудителей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• В рутинной практике клинических отделений не рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию для постоянного лечения большинства других серьезных инфекций, включая бактериемию и сепсис без признаков шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать комбинированной антибактериальную терапию для рутинного лечения нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
• В случае, когда первоначально для лечения септического шока использовалась комбинированная антимикробная терапия, рекомендуется ее деэскалация или прекращение в течение первых нескольких дней в ответ на клиническое улучшение и / или доказательство разрешения инфекции. Это относится как к этиотропной (положительная культура возбудителя), так и к эмпирической (в случае негативного бактериологического исследования) антибиотикотерапии (лучшая практическая рекомендация – BPS).
• Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных с сепсисом / септическим шоком составляет 7 – 10 дней (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано у больных с медленным клиническим ответом на терапию; бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus; некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями, а также у больных с нейтропенией (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• У определенной категории пациентов возможны более короткие курсы антибиотикотерапии, к примеру, у больных с быстрым клиническим ответом, а также после адекватной санации источника инфекции в случае абдоминального / мочевого сепсиса или при неосложненном пиелонефрите (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• Рекомендуется ежедневная оценка возможности деэскалации антимикробной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (лучшие практические рекомендации – BPS).
• Уровень прокальцитонина можно использовать для оценки продолжительности антимикробной терапии у пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• Уровень прокальцитонина может использоваться как предиктор отмены эмпирической антибиотикотерапи у пациентов, у которых первоначально были симптомы сепсиса, однако данных за локализованную инфекцию обнаружено не было (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

 

E. Санация источника инфекции

• Рекомендуется, чтобы у пациентов с сепсисом / септическим шоком был определен и санирован конкретный анатомический источник инфекции и чтобы все необходимые мероприятия по санации этого источника были предприняты, как только диагноз будет установлен (лучшие практические рекомендации – BPS).
• Рекомендуется немедленное удаление любых внутрисосудистых девайсов, которые могут служить возможной причиной сепсиса / септического шока, но только после того, как другое устройство будет установлено (лучшие практические рекомендации – BPS).

 

F. Инфузионная терапия

• Рекомендуется, чтобы инфузионная терапия применялась до тех пор, пока в этом будет необходимость с точки зрения основных параметров гемодинамики, и их улучшения в динамике (лучшие практические рекомендации – BPS).
• В качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов как на начальном этапе терапии сепсиса / септического шока, так и в дальнейшем, для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Возможно использование других сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического раствора в качестве инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• Разрешено использовать альбумина в качестве основного дополнения к растворам кристаллоидов на этапе инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости, в особенности тогда, когда больные нуждаются в значительном количестве кристаллоидов (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема внутрисосудистой жидкости у пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
• Следует использовать преимущественно растворы кристаллоидов по сравнению с желатином в инфузионной терапии сепсиса / септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

 

G. Вазоактивные препараты

• Норадреналин является препаратом выбора первой линии вазопрессоров (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Возможно добавление как вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) так и адреналина (слабая рекомендация, низкое качество доказательств) к норадреналину с целью повышения среднего артериального давления до целевого уровня, а также добавление вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) с целью уменьшения дозы норадреналина.
• В качестве альтернативы норадреналину только у определенной категории пациентов (например, у больных с низким риском тахиаритмии и абсолютной / относительной брадикардией) в качестве вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать низкие дозы дофамина для сохранения функции почек (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
• Рекомендовано использование добутамина в случае, когда, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• Все пациенты, которые нуждаются в назначении вазопрессоров, должны иметь артериальный доступ (катетер) в сроки, когда это возможно и при наличии ресурсов (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).

 

Н. Кортикостероиды

• У пациентов с септическим шоком не рекомендуется использовать гидрокортизон внутривенно, в случае, когда для стабилизации гемодинамики достаточно адекватной водной нагрузки и вазопрессорной терапии. Когда, несмотря на проводимые мероприятия, стабилизация не наступает, возможно, назначение гидрокортизона в дозе 200 мг/день (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

 

I. Компоненты крови

• У взрослых пациентов гемотрансфузия эритроцитов (RBC) рекомендуется только в случае снижения уровня гемоглобина <70 г/л при условии отсутствия других отягощающих состояний, таких как – ишемия миокарда, тяжелая гипоксемия или острая кровопотеря (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать эритропоэтин для лечения анемии, ассоциированной с сепсисом (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Не рекомендуется применение свежезамороженной плазмы (FFP) для коррекции отклонений в свертывающей системе крови при отсутствии кровотечения или планируемых инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
• Профилактическая трансфузия тромбоцитов показана, когда их уровень >10 000 мм3 (10х109/л) при отсутствии явных признаков кровотечения или, когда их уровень >20 000 мм3 (20х109/л) у пациентов с высоким риском развития кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов в крови >50 000 мм3 (50х109/л) является допустимым при активном кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).

 

J. Иммуноглобулины

• Не рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

 

K. Гемосорбция

• Никаких рекомендаций касательно гемосорбции нет.

 

L. Антикоагулянты

• Не рекомендуется использовать антитромбина в терапии сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Нет рекомендаций по применению тромбомодулина или гепарина в терапии сепсиса / септического шока.

 

M. Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

• При остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), индуцированным сепсисом, у взрослых рекомендуется использовать целевой дыхательный объём 6 мл/кг массы тела (МТ) по сравнению с 12 мл/кг МТ (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
• У взрослых при тяжелом ОРДС, вызванным сепсисом рекомендуется использовать верхний предел давления плато (30 см Н2О) по сравнению с более высоким давлением плато (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Рекомендуется использовать высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP) по сравнению с низким положительным давлением в конце выдоха (PEEP) у взрослых со средним / тяжёлым ОРДС, вызванным сепсисом (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
• У взрослых пациентов рекомендуется применение «маневра открытия альвеол» с тяжёлым ОРДС, вызванным сепсисом (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Для пациентов с тяжелым ОРДС, вызванным сепсисом оптимальным является прон-позиция по сравнению с положением на спине и соотношением РаО2 / FIO2 <150 мм рт.ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать высокочастотную ИВЛ у взрослых с ОРДС, вызванным сепсисом (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Нет рекомендаций по использованию неинвазивной ИВЛ у взрослых пациентов с ОРДС, вызванным сепсисом.
• Рекомендуется использовать миорелаксанты (NMBAs) в течение ≤ 48 часов у взрослых больных с ОРДС, вызванным сепсисом и при соотношении РаО2 / FIO2 <150 мм рт.ст. (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).
• Рекомендуется назначение консервативной инфузионной терапии у пациентов с установленным диагнозом ОРДС, вызванным сепсисом, у которых нет признаков тканевой гипоперфузии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Не рекомендуется использование ß2-агонистов в терапии ОРДС, вызванным сепсисом, при отсутствии симптомов бронхоспазма (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
• В рутинной практике не рекомендуется установка катетера в легочную артерию у пациентов с ОРДС, вызванным сепсисом (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
• Рекомендуется использовать низкий дыхательный объём по сравнению с высоким у пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом, но без симптомов ОРДС (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• С целью профилактики аспирации, а также для предотвращения развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов, находящихся на ИВЛ рекомендуется положении лежа с приподнятым головным концом от 30 до 45 градусов (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
• Рекомендуются тренировки со спонтанным дыханием пациентам с сепсисом, которые находятся на ИВЛ, но которые готовы к отлучению от него (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
• Рекомендуется использовать протокол отлучения от аппаратной ИВЛ у пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом, которые готовы к отлучению (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).

 

N. Седация и анальгезия

• У пациентов с сепсисом на аппаратной ИВЛ рекомендуется минимизировать пролонгированную или интермиттирующую седацию, нацеленную на конкретные точки титрования (лучшая практическая рекомендация — BPS).

 

О. Контроль уровня глюкозы

• В отделении интенсивной терапии у пациентов с сепсисом рекомендуется использовать запротоколированный подход контроля уровня глюкозы в крови, — в случае, когда гликемия при двукратно выполненном анализе составляет >10 ммоль/л, рекомендуется начало инъекций инсулина. Такой подход позволит удерживать верхний уровень глюкозы в крови ≤ 10 ммоль/л, а не верхний уровень глюкозы в крови ≤ 6,1 ммоль/л (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
• Контроль гликемии рекомендуется проводить каждые 1-2 часа, пока уровень глюкозы и скорость инфузии инсулина не будут стабильно устойчивыми, затем каждые 4 часа у пациентов, получающих инфузию инсулина (лучшая практическая рекомендация — BPS).
• Интерпретация уровня глюкозы по анализу капиллярной крови должна выполняться с осторожность, так как такие измерения могут неточно отражать истинный уровень гликемии, как в артериальной крови, так и в плазме (лучшая практическая рекомендация — BPS).
• В случае, когда у пациента есть артериальный доступ (катетер) для определения уровня глюкозы, рекомендуется использовать артериальную кровь, а не капиллярную кровь (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

 

P. Заместительная почечная терапия

• У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек возможно применение как пролонгированных, так и интермиттирующих методов заместительной почечной терапии (RRT) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
• У пациентов с сепсисом и нестабильной гемодинамикой с целью контроля баланса жидкости рекомендуется использовать методы пролонгированной заместительной почечной терапии (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
• У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек, в случае, когда кроме высокого уровня креатинина и олигоурии, нет других показаний к диализу, применение заместительной почечной терапии не рекомендовано (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

 

Q. Инфузия бикарбонатов

• Использование бикарбоната натрия не рекомендуется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах у пациентов с лактоацидозом, при pH ≥ 7,15, вызванной гипоперфузией (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).

 

R. Профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ)

• Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рекомендовано использование как нефракционированных гепаринов (НФГ), так и низкомолекулярных герпаринов (НМГ), при условии отсутствия противопоказаний к их применению (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
• Для профилактики ВТЭО наибольшее предпочтение отдается НМГ, по сравнению НФГ, при условии отсутствия противопоказаний к применению первых (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
• В ситуациях, когда возможно, рекомендуется комбинация лекарственной профилактики ВТЭО с механическую (физической) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• Рекомендовано использование механической профилактики ВТЭО, когда лекарственная (фармакологическая) противопоказана (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

 

S. Профилактика стероидных язв

• Профилактику стероидных язв рекомендуется проводить пациентам с сепсисом / септическим шоком с высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
• Для профилактики стероидных язв рекомендуется использовать как антагонисты протонной помпы (PPIs), так и антагонисты h3 – гистаминовых рецепторов (h3RAs) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• Не рекомендуется проводить профилактику стероидных язв при отсутствии факторов риска развития желудочно-кишечного кровотечения (лучшая практическая рекомендация – BPS).

 

Т. Питание

• Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания или комбинации его с энтеральным у пациентов с сепсисом / септическим шоком, которые могут питаться энтерально (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать только одно парентеральное питание или его комбинации с энтеральным (а как можно скорее начать внутривенную инфузию глюкозы и пытаться наладить энтеральное питание) в течение первых 7 дней у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, для которых ранее энтеральное питание представляется невозможным (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
• Рекомендуется начинать ранее энтеральное питание, а не только внутривенную инфузию глюкозы у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, который могут питаться энтерально (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• Рекомендуется использовать либо раннее низкокалорийное или раннее полное энтеральное питание у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком; если низкокалорийное питание было изначально, то питание должно изменяться в соответствии с толерантностью пациента (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве иммунной добавки у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
• Не рекомендуется рутинное измерение остаточного объема желудка у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств). Тем не менее, измерение остаточного объема желудка у пациентов с нарушением всасывания пищи, или имеющих высокий риск аспирации, допускается (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). Примечание: эта рекомендация относится к не хирургическим тяжелым пациентам с сепсисом / септическим шоком.
• Рекомендуется использовать прокинетики у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком и при нарушении всасывания пищи (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• Рекомендуется устанавливать интастинальный (post-pyloric) питающих зонд у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком при нарушении всасывания пищи или высоким риском аспирации (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать внутривенный селен в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать аргинин в лечении сепсиса и септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
• Не рекомендуется использовать глутамин в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
• Нет никаких рекомендаций по использованию карнитина в лечении сепсиса и септического шока.

 

Источники:

1. Международное руководство по управлению сепсисом и септическим шоком (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016) http://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/03000/Surviving_Sepsis_Campaign___International.15.aspx

 

Материал подготовлен НОИМТОиР: Моталкина Маргарита Сергеевна — к.м.н., научный сотрудник НОИМТОиР, врач-онколог отделения онкологии, гематологии и трансплантации костного мозга.

 

 

 

 

 

 

понятие сепсиса, ССВР, классификация, патогенез, диагностика и лечение — Студопедия.Нет

Сепсис — общая гнойная инфекция, вызываемая различными микроорганизмами, чаще всего обусловливается очагами гнойной инфекции, проявляется своеобразной реакцией организма с резким ослаблением его защитных свойств.

При бурном течении септического процесса нарушается функция жизненно важных систем и органов, что приводит к синдрому системной реакции на воспаление (SIRS).

Клинические проявления синдрома системной реакции на воспаление включают характерные для него признаки: 1) повышение температуры тела выше 38 °С или снижение ее ниже 36 °С при анергии; 2) тахикардию — увеличение числа сердечных сокращений свыше 90 в 1 мин; 3) тахипноэ — увеличение частоты дыханий свыше 20 в I мин или снижение РаС0₂ менее 32 мм рт.ст.; 4) лейкоцитоз свыше 12 • 10³ в 1 мм³, или снижение количества лейкоцитов ниже 4* 10³ в 1 мм³, или палочкоядерный сдвиг более чем на 10 %.

 

Тяжесть синдрома определяется числом имеющихся признаков нарушения функций органов у данного пациента. При наличии двух из четырех вышеописанных признаков синдром оценивают как умеренной (легкой) степени тяжести, при трех признаках — как средней степени тяжести, при четырех — как тяжелый. При выявлении трех и четырех признаков синдрома системного ответа на воспаление риск прогрессирования болезни, развития полиорганной недостаточности, требующей специальных мероприятий для коррекции, резко возрастает.

Классификация сепсиса

По локализации входных ворот.

1. Хирургический:

1) острый;

2) хронический.

2. Ятрогенный (в результате диагностических и лечебных процедур, например катетерной инфекции).

3. Акушерско-гинекологический, пупочный, сепсис новорожденных.

4. Урологический.

5. Одонтогенный и оториноларингологический.

 

По скорости развертывания клинической картины.

1. Молниеносный (приводит к смерти в течение нескольких дней).

2. Острый (от 1 до 2 месяцев).

3. Подострый (длится до полугода).

4. Хрониосепсис (длительное волнообразное течение с периодическими лихорадочными реакциями во время обострений).

 

По тяжести.

1. Средней степени тяжести.

2. Тяжелый.

3. Крайне тяжелый.

Легкого течения сепсиса не бывает.

 

По этиологии (виду возбудителя).

1. Сепсис, вызванный грам-отрицательной флорой: колибациллярный, протейный, синегнойный и т. д.

2. Сепсис, вызванный грам-положительной флорой: стрептококковый и стафилококковый.

3. Крайне тяжелый сепсис, вызванный анаэробными микроорганизмами, в частности бактероидами.

 

Фазы сепсиса.

1. Токсемическая (И. В. Давыдовский назвал ее гнойно-резорбтивной лихорадкой).

2. Септицемия (без формирования метастатических гнойных очагов).

3. Септикопиемия (с развитием пиемических очагов)

Хирургический сепсис – крайне тяжелое общее инфекционное заболевание, основным этиологическим моментом которого является нарушение функционирования иммунной системы (иммунодефицит), что приводит к генерализации инфекции.

По характеру входных ворот хирургический сепсис можно классифицировать на:

1) раневой;

2) ожоговый;

3) ангиогенный;

4) абдоминальный;

5) перитонеальный;

6) панкреатогенный;

7) холангиогенный;

8) интестиногенный.

Патогенез сепсиса

Микроорганизмы по-прежнему считаются главной причиной возникновения сепсиса, определяющей его течение, причем решающее значение имеют вирулентность возбудителя, его доза (титр микроорганизмов должен быть не менее 10 : 5 в грамме ткани). Крайне важными факторами, влияющими на развитие сепсиса, следует признать и состояние организма пациента, причем определяющее значение имеют такие факторы, как состояние первичного и вторичного очагов инфекции, выраженность и длительность интоксикации, состояние иммунной системы организма. Генерализация инфекции происходит на фоне аллергических реакций на микробный агент. При неудовлетворительном состоянии иммунной системы микроорганизм попадает в системный кровоток из первичного очага. Предшествующая и поддерживаемая первичным очагом интоксикация изменяет общую реактивность организма и формирует состояние сенсибилизации. Дефицит иммунной системы компенсируется повышенной реактивностью неспецифических факторов защиты (макрофагально-нейтрофильным воспалением), что вкупе с аллергической предрасположенностью организма приводит к развитию неуправляемой воспалительной реакции – так называемого синдрома системной воспалительной реакции. При этом состоянии отмечается чрезмерный выброс медиаторов воспаления как местно в ткани, так и в системный кровоток, что вызывает массивные повреждения тканей и увеличивает токсемию. Источниками токсинов являются поврежденные ткани, ферменты, биологически активные вещества клеток воспаления и продукты жизнедеятельности микроорганизмов.

Первичный очаг является не только постоянным источником микробного агента, но и непрерывно поддерживает состояние сенсибилизации и гиперреактивности. Сепсис может ограничиться только развитием состояния интоксикации и системной воспалительной реакцией, так называемой септицемией, но гораздо чаще патологические изменения прогрессируют, развивается септикопиемия (состояние, характеризующееся формированием вторичных гнойных очагов).

Вторичные гнойные пиемические очаги возникают при метастазировании микрофлоры, которое возможно при одновременном снижении как противобактериальной активности крови, так и нарушении местных факторов защиты. Микробные микроинфаркты и микроэмболии не есть причина возникновения пиемического очага. Основа – это нарушение деятельности местных ферментных систем, но, с другой стороны, возникшие пиемические очаги вызывают активацию лимфоцитов и нейтрофилов, чрезмерный выброс их ферментов и повреждение ткани, а вот уже на поврежденную ткань оседают микроорганизмы и вызывают развитие гнойного воспаления. При своем возникновении вторичный гнойный очаг начинает выполнять те же функции, что и первичный, т. е. формирует и поддерживает состояние интоксикации и гиперреактивности. Таким образом формируется порочный круг: пиемические очаги поддерживают интоксикацию, а токсемия, в свою очередь, обусловливает возможность развития очагов вторичной инфекции. Для адекватного лечения необходимо разорвать этот порочный круг.

Диагностика

К особенностям обследования больного сепсисом относится ежедневное физикальное исследование, направленное на оценку общего состояния, характера изменений (локализация, объем поражения) в очаге инфекции и поиск возможных гнойных (метастатических) очагов. С этой же целью целесообразно использование всего имеющегося арсенала современных методов диагностики (рентгенологическое исследование, УЗИ, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, ангиография, но главной является лабораторная диагностика (сочетание или один из нижеперечисленных признаков, патогномоничных лабораторных синдромов нет):

· нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево

· лейкемоидная реакция с количеством лейкоцитов до 50—100 тыс/мкл

· бактериемия

· тромбоцитопения

· анемия при сепсисе наблюдается во всех случаях, причем у 45% больных содержание гемоглобина ниже 80 г/л

· микробиологическое исследование (микроскопия и посев) крови, мочи, ликвора, мокроты, отделяемого из ран или свищей, а также ткани гнойного очага и определение степени обсемененности

· иммунологические методы (встречный иммуноэлектрофорез, иммунофлюоресценцию, радиоиммунологический и иммуноферментный анализ)

Лечение:

Лечение первичного и вторичных гнойных очагов

Краеугольным камнем лечения сепсиса по-прежнему остается дренирование гнойного очага и удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия). Без этого антибиотики и другие методы лечения будут неэффективны. Тем не менее именно дренированию гнойного очага уделяется наименьшее внимание. Необходимо подчеркнуть, что простое “вскрытие” гнойника или рассечение гнойной раны, как правило, не приводит к быстрой ликвидации очагов инфекции. К тому же гнойные очаги при хирургическом сепсисе играют ведущую роль в патогенезе и клиническом течении заболевания, так как тяжесть состояния больного обычно прямо коррелирует с состоянием гнойных очагов (первичного и вторичных). Исходя из вышеизложенного, оптимальным следует считать активное хирургическое лечение гнойных очагов, что подразумевает тщательное и возможно полное иссечение всех нежизнеспособных тканей, полноценное проточное дренирование и промывание раны антисептиками, как можно более раннее оперативное закрытие раны швами или при помощи кожной пластики.

Общее лечение

Общим правилом при сепсисе считается назначение (еще до получения данных посевов) антибиотиков широкого спектра действия, охватывающего грамотрицательные микроорганизмы, стафилококки и стрептококки. Локализация инфекции помогает клиницисту предположить характер потенциальных возбудителей: у больных с внутрибрюшинным источником следует думать об энтеробактериях и бактероидах, при легочном источнике можно ориентироваться на последние данные исследования мокроты и т. д. Общая длительность антибиотикотерапии составляет 6—8 дней и более. Лечение продолжают до нормализации температуры тела в течение как минимум 4—7 дней и появления признаков разрешения инфекции. В последнее время препаратами выбора являются b-лактамные антибиотики с антипсевдомонадной активностью, аминогликозиды, фторхинолоны и карбапенемы.

Инфузионная терапия при сепсисе направлена на поддержание адекватной циркуляции (тканевой перфузии) и коррекцию нарушений гомеостаза.

Выбор методов респираторной поддержки основывается на оценке степени нарушения оксигенирующей функции легких. Метаболическая коррекция при сепсисе заключается в удовлетворении потребностей в энергии и белках путем энтерального (предпочтительно) и/или парентерального питания (в сутки 40—50 ккал/кг и белка не менее 1,5 г/кг).

Иммунотерапия при сепсисе может быть направлена на восполнение или коррекцию нарушенного звена иммунитета. Так, в случае дефицита клеточных факторов (T-система) целесообразно введение лейковзвеси (3—4 дозы по 300 мл), человеческого лейкоцитарного интерферона в дозе 10 000—20 000 МЕ, при недостаточности факторов гуморального иммунитета (B-система) — специфической гипериммунной плазмы 5—7 мл/кг до 10 доз на курс.

Детоксикация

В многочисленных публикациях рекомендуются экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, гемодиафильтрация, плазмаферез, лимфосорбция), а также энтеросорбция, аппликационная сорбция, непрямое электрохимическое окисление метаболитов, основанное на высвобождении активного (атомарного) кислорода при использовании гипохлорида натрия, ксеносорбция и гипербарическая оксигенация с целью коррекции эндотоксикоза в комплексном лечении сепсиса.

 

Определение, классификация и диагностика сепсиса

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

Клинической интерпретацией такого взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины – ACCP/SCCM (табл.2)

Таблица 2

Критерии диагностики сепсиса и классификация АССР\SCCM(1992)

Патологический процесс	Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)	Характеризуется двумя или более из следующих признаков: – температура ³38oС или £36oС – ЧСС ³90/мин – ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 £32мм.рт.ст.) – Лейкоциты крови >12´109/мл или <4´109/мл, или незрелых форм >10%
Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов	Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа
Тяжелый сепсис	Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания
Септический шок	Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной дисфункции	Дисфункция по 2 и более системам органов
Рефрактерный септический шок	Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки

Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность – это звенья одной цепи в реакции организма на воспаление вследствие микробной инфекции. Тяжелый сепсис и септический шок (СШ) составляют существенную часть синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) организма на инфекцию и являются следствием прогрессирования системного воспаления с развитием нарушения функций систем и органов.

Подразделение пациентов с инфекционным процессом согласно критериям ACCP\SCCM в дополнение к принятым на сегодня подходам построения и формализации клинического диагноза по МКБ Х-го издания (1992г.) необходимо для более полного понимания клинической ситуации: оценки тяжести состояния с целью определения прогноза, показаний для госпитализации в ОРИТ, выбора объёма терапии и мониторинга.

Полезность же этиологического принципа, положенного в основу классификации сепсиса в МКБ Х-го издания с позиций современных знаний и реальной клинической практики представляется ограниченной. Ориентация на септицемию как основной диагностический признак при низкой выделяемости возбудителя из крови, а также значительная продолжительность и трудоёмкость традиционных микробиологических исследований делают невозможным широкое практическое использование этиологической классификации (Табл.3).

Таблица 3

Классификация сепсиса в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х-го издания

Рубрика	Нозологическая форма
А41.9 А41.5 А41.8 А40 А41.0 А41.1 В007 В37.7	Септицемия не уточнённая Септицемия, вызванная другими грамотрицательными микроорганизмами Другая уточнённая септицемия Стрептококковая септицемия Септицемия вызванная S.aureus Септицемия другой стафилококковой этиологии Диссеменированная герпетическая болезнь. Септицемия, вызванная вирусом простого герпеса Кандидозная септицемия

Бактериемия и сепсис

Бактериемия – выделение микроорганизмов из крови — является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно исключить возможность диагноза при наличии, обозначенных выше, критериев сепсиса. Даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий даже у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии, как правило, не превышает 45%. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке у лиц без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспаления может расцениваться как транзиторная бактериемия, и не быть обусловлена септическим процессом. Однако микробиологические исследования, в том числе крови, при строгом соблюдении техники ее забора и транспортировки являются обязательным компонентом диагностического поиска даже при подозрении о возможности сепсиса. Стойка гипертермия, озноб, гипотермия, лейкоцитоз, признаки полиорганной дисфункции – являются категорическими показаниями для микробиологического исследования крови. Пробы крови необходимо забирать как можно раньше от начала лихорадки, 2-3 раза с интервалом в 30-60 минут.

Клиническая значимость регистрации бактериемии может заключаться в следующем:

— подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса,

— доказательстве механизма развития сепсиса (напр. катетер-связанная инфекция)

— для некоторых ситуаций аргументации тяжести течения патологического процесса (септический эндокардит, синегнойная и клебсиелезная инфекция)

— обосновании выбора или смены режима антибиотикотерапии

— оценке эффективности терапии.

Критерии органной-системной дисфункции\недостаточности и общей тяжести состояния больных

Оценка функциональной органно-системной состоятельности при сепсисе может осуществляться по критериям A.Baue et al. или шкалы SOFA.

Таблица 4

Сепсис: дефиниции новые — проблемы старые

Сепсис является одной из самых обсуждаемых проблем современной медицины. Это связано прежде всего с увеличением частоты его возникновения и высокой смертностью, достигающей даже в ведущих клиниках 40% при сепсисе и 80-90% при септическом шоке. За последние не полных три десятилетия диагностические представления о сепсисе менялись трижды.

 

Во второй половине XX века происходила постепенная трансформация сепсиса — от ведущей и главной роли инфекционного начала к признанию определяющего значения реактивности макроорганизма.

 

Основы современной концепции сепсиса были заложены в 90-х годах прошлого столетия. В 1991 г. R. Bone предложил рассматривать сепсис как системную воспалительную реакцию организма больного на инфекцию. В 1992 г. на согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов (АССР) и Общества специалистов критической медицины (SCCM) были выработаны рекомендации, заложившие современные основы диагностики, классификации и лечения сепсиса.

 

В перечне согласованных определений, лежащих в основе классификации сепсиса, были выделены последовательные понятия: «синдром системной воспалительной реакции» (ССВР) (Systemic Inflammatory Response Syndrome — SIRS), «сепсис», «тяжелый сепсис» и «септический шок». Впоследствии эти определения получили обозначение Сепсис-1, а дефиниции 2001 и 2016 гг. -соответственно Сепсис-2 и Сепсис-3.

 

Было подчеркнуто, что сепсис является мультидисциплинарной проблемой. Действительно, надеяться на успех в лечении сепсиса можно только при слаженной командной работе врачей различных специальностей: анестезиологов-реаниматологов, хирургов, терапевтов, клинических лабораторных диагностов, клинических фармакологов и др.. Такой подход смело можно назвать революционным, так как он в корне менял наши представления о диагностике, патогенезе и лечении сепсиса.

 

Безусловно, в этой дефиниции было много противоречий, критерии ССВР были расплывчатыми и вызывали определенную дискуссию. Тем не менее положения Сепсис-1 стали широко использоваться в практической деятельности специалистов, работающих в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Результатом стало пристальное внимание клиницистов к проблематике сепсиса и выполнение многочисленных многоцентровых исследований.

 

Дефиниции Сепсис-2, принятые в 2001 г. на совместной конференции экспертов медицинских обществ (SCCM/Europan Society Intensive Care Medicine (ESICM)/ACCP/ American Thoracic Society (ATS)/ Surgical Infection Society (SIS) — International Sepsis Definitions Conference), можно назвать эволюционными, так как они дополнили наши представления о сепсисе. Были добавлены три (к имеющимся четырем) критерия сепсиса и акцентировано внимание на оценке полиорганной недостаточности (ПОН) с помощью специальной шкалы — sepsis-related organ failure assessment (SOFA).

 

2016 г. ознаменовался принятием консенсусных дефиниций сепсиса, а также септического шока, авторами которых являются эксперты SCCN и ESICM. В них сепсис определяется как угрожающая жизни дисфункция, причиной которой является дисрегуляторный ответ на инфекцию.

 

К дефинициям 2016 г. нам еще предстоит привыкать, не все клиницисты восприняли это определение как должное, однако оно, несомненно, прогрессивно и направлено на раннюю диагностику сепсиса. Новые дефиниции позволяют раньше выявлять пациентов с сепсисом и начинать лечение в кратчайшие сроки. Наибольшее количество вопросов в этом определении вызвало отсутствие критериев системной воспалительной реакции, однако важно подчеркнуть, что при сепсисе активируются и другие не иммунологические системы, вклад которых в развитие ПОН существен (гемостаз, метаболизм и др.).

 

Накопленный практический опыт и результаты проведенных за четверть века исследований свидетельствуют, что информационная значимость критериев ССВР является слишком низкой. Сообщается, что 2 из 4 критериев ССВР выявляются у 90-93% больных, поступающих в ОРИТ, однако сепсис диагностируется значительно реже. По данным исследования, проведенного в ОРИТ Австралии и Новой Зеландии (109 663 пациента), у 1 из 8 больных не был своевременно диагностирован сепсис из-за отсутствия у них 2 из 4 критериев сепсиса. Авторы вышеупомянутых работ делают вывод о низкой специфичности критериев ССВР.

 

Принятию дефиниций 2016 г. предшествовала работа экспертных групп в 2013-2015 гг., которая устранила путаницу, связанную с выделением сепсиса и тяжелого сепсиса. В настоящий момент мы видим классификацию, понятную клиницистам, это: инфекция, сепсис и септический шок. Такой подход, безусловно, нивелировал разночтения в трактовке «сепсис» и «тяжелый сепсис». Само понятие «тяжелый сепсис» подразумевало наличие «легкого» сепсиса, что негативно сказывалось на лечении таких пациентов.

 

Для выявления сепсиса в дефинициях Сепсис-3 предложено использовать оценку органной дисфункции (шкала SOFA) в ответ на инфекцию, значимыми были признаны изменения в 2 и более баллов. При этом отправная точка принимается за 0, если ранее ПОН не оценивалась. Подчеркивается, что такая динамика сопровождается повышением летальности более чем на 10%.

 

Кроме того, для идентификации больных с подозрением на инфекцию как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах оказания медицинской помощи, которые будут долго находиться в ОРИТ с высокой вероятностью летального исхода, предложена шкала Quick SOFA (экспресс-SOFA). Она включает три признака: нарушение сознания, систолическое артериальное давление <100 мм рт.ст., частота дыхания > 22 в мин. Ценность шкалы qSOFA заключается прежде всего в простоте применения — не требуется дополнительных лабораторных показателей. Поэтому она может использоваться гораздо шире, чем SOFA.

 

Диагностика сепсиса в ОРИТ большинства стационаров поставлена на достаточно высоком уровне, чему в немалой степени способствует лабораторная база реанимационных отделений. Вместе с тем врачи не реанимационных отделений и специалисты на догоспитальном этапе получили в свое распоряжение инструмент, позволяющий идентифицировать пациентов с подозрением на инфекцию и потенциально неблагоприятным прогнозом. Подсчет балов по шкале qSOFA должен подтолкнуть клинициста к поиску инфекции, углубленному обследованию больного, более тщательному мониторингу его состояния и вызову на консультацию врача-реаниматолога.

 

В 2017 г. было опубликовано международное исследование по валидации qSOFA. Обследовано 879 больных, поступивших в ОРИТ в период май—июнь 2016 г. Госпитальная летальность составила 3% у больных с оценкой по qSOFА менее 2 баллов и 24% — 2 балла и более. Установлено, что qSOFA лучше, чем критерии ССВР, прогнозирует госпитальную летальность — AUROC= 0.80; 95% CI 0.74-0.85 и 0.65; 95% CI 0.59-0.70 соответственно (р< 0,001).

 

В целом подчеркивается, что с внедрением новых дефиниций частота диагностики сепсиса повысилась, что способствовало более раннему началу его лечения.

 

Рекомендации Сепсис-3 были разработаны на обобщении клинических наблюдений нескольких медицинских центров США и одного госпиталя Германии. Особенности ведения медицинской статистики в ОРИТ Австралии и Новой Зеландии позволили исследователям использовать для валидации накопленный массив сведений, который превосходил по объему данные, послужившие основанием для Сепсис-3.

 

Было проанализировано 184 875 историй болезни. Оценка тяжести пациентов проводилась на основании SOFA, qSOFA или ССВР. Первичным критерием эффективности была избрана точность, с которой каждая из перечисленных шкал позволяла предсказать внутрибольничную летальность. Вторичным критерием эффективности стал составной показатель, который объединял вероятность смерти пациента и вероятность его пребывания в ОРИТ >3 дней.

 

Было установлено, что использование шкалы SOFA (изменение 2 и более баллов) позволяет предсказать летальный исход с вероятностью 0,753, а смерть и/ или более чем трехдневное пребывание в ОРИТ — с вероятностью 0,736. Для qSOFA аналогичные показатели составили соответственно 0,607 и 0,606, для критериев ССВР — 0,607 и 0,609.

 

Полученные данные в очередной раз подтверждают правильный выбор оценки ПОН в качестве критериев диагностики сепсиса. Вместе с тем результаты по qSOFA не умаляют ее достоинства, а только лишний раз подчеркивают ее преимущества. Наиболее востребованной qSOFA остается для врачей не реанимационных специальностей: хирургов, терапевтов, неврологов, врачей скорой помощи, когда нет возможности оценить показатели, необходимые для использования SOFA.

 

Дефиниции септического шока (СШ) претерпели меньшие изменения. Современная трактовка СШ подразумевает не только острое повреждение циркуляции, связанное с инфекцией, но и нарушение функции клеток и метаболизма. Развитие СШ констатируют при критериях сепсиса, наличии персистирующей гипотонии, требующей назначения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления более 65 мм рт.ст., при этом уровень лактата должен превышать 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию. Сочетание этих признаков ассоциируется с увеличением летальности на 40%.

 

Унификация критериев СШ, безусловно, позволит определить истинную летальность при этом состоянии. По данным литературы, смертность при СШ варьирует от 23 до 83%, что объясняется не только характером лечебных мероприятий, но и диагностическими подходами, в том числе использованием различных уровней лактата в качестве критерия.

 

Дефиниции сепсиса и критерии его диагностики за последние 25 лет развивались поступательно, и логическим завершением это процесса стало появление положений Сепсис-3. Однако с лечебными мероприятиями все обстоит не так гладко.

 

В 2002 г. было основано международное движение за выживаемость при сепсисе — Surviving Sepsis Campaign (SSC), которое объединило 15 известных международных ассоциаций, в том числе Общество критической медицины, Европейское общество интенсивной терапии, Общество хирургической инфекции и др. Это движение регулярно публикует рекомендации по диагностике и лечению сепсиса, которые периодически пересматриваются.

 

За последние 10 лет SSC трижды пересматривала клинические рекомендации по лечению сепсиса и СШ (2008, 2012, 2016 гг.). В основе рекомендаций SSC лежит методология системы GRADE (Grade of Recommendation Assessment Development Evalution). Такой подход облегчает принятие клинического решения и дает возможность адаптировать рекомендации к условиям конкретного учреждения с выработкой локальных протоколов. Однако не все релизы рекомендаций можно признать удачными. Это связано с целым рядом причин, в том числе с разночтениями трактовки и диагностики сепсиса. Наиболее странными были рекомендации 2008 г., многие из положений которых претерпели значимые изменения впоследствии.

 

Самое интересное, что подвергаются ревизии и положения, основанные на доказательной медицине. В качестве примеров можно привести трактовку целевых значений глюкозы и использование активированного протеина С.

 

Уровень глюкозы, который ассоциировался с увеличением выживаемости при сепсисе и был рекомендован в качестве целевых значений, первоначально составлял 4,4-6,1 ммоль/л. Однако позднее была опубликована работа, в которой достижение этих показателей глюкозы сопровождалось увеличением летальности. Согласно рекомендациям SSC-2016 назначение инсулина показано лишь при превышении в двух последовательных анализах значения глюкозы 10 ммоль/л, соответственно целевыми являются значения менее 10 ммоль/л. Это положение логично вытекает из физиологических значений почечного порога фильтрации глюкозы и возникновения осмодиуреза. Напротив, поддержание значений уровня глюкозы в пределах 4,4-6,1 ммоль/л чревато развитием гипогликемии с запоздалой диагностикой и развитием необратимых изменений.

 

Интересная ситуация сложилась и с протеином С. Этот белок был открыт в конце XX века и рассматривался как компонент противосвертывающей системы крови. Согласно рекомендациям SSC 2008 г. активированный протеин С назначался больным с тяжелым сепсисом (по классификации того времени) и ПОН при тяжести состояния по шкале APACHE II больше 25 баллов. У этой категории пациентов внутривенное введение активированного протеина С в дозе 24 мкг/кг/ч в течение 96 ч сопровождалось снижением риска летальности на 19%. Однако в рекомендациях SSC 2012 г. указано, что этот препарат не только не используется, но и не производится.

 

Также в последующих рекомендациях исключены препараты селена как компонент антиоксидантной терапии. Кроме того, в SSC 2016 г. не рекомендуется внутривенное назначение иммуноглобулинов при сепсисе и СШ.

 

Такой неудачный релиз рекомендаций SSC 2008 г. имеет двоякое негативное последствие: с одной стороны, клиницисты перестают верить в рекомендации, так как они слишком радикально меняются. С другой стороны, наличие заведомо невыполнимых в силу дороговизны или недоступности в стране положений (назначение протеина С, пентаглобин, препараты селена) сопровождается пессимистическим отношением к процессу лечения. Многие врачи считают, что если у них нет всего набора диагностических методик, лекарственных препаратов и технологий, то и результат будет плохой.

 

Представляется в противовес привести в пример рекомендации по сердечно-легочной и мозговой реанимации, где содержатся положения о необходимости оказывать любую возможную помощь и в конечном итоге результат улучшится.

 

В последующих рекомендациях SSC 2012 и 2016 гг. разум возобладал, из них были исключены спорные моменты. Более того, акцент в них сделан на раннюю диагностику и лечение, так как понятно, что сепсис легче лечить на начальных стадиях, чем бороться с манифестировавшей ПОН.

 

Немаловажную роль в формировании такой точки зрения играли работы, посвященные времени диагностики и начала лечения сепсиса. В одной из них авторы проанализировали результаты двух исследований, посвященных сепсису: Kaiser Permanente Northern California (KPNC), в котором были собраны данные по 482 828 взрослым пациентам, госпитализированным в 21 стационар за период с 2010 по 2012 г., и Healthcare Cost and Utilization Project Nationwide Inpatient Sample (NIS), в которое вошли сведения о 6,5 млн госпитализаций взрослых пациентов в 2010 г..

 

Больные с сепсисом были разделены на две основные группы: с выраженным сепсисом (при наличии явных бесспорных симптомов) и со скрытым (латентным — терминология авторов) сепсисом (с признаками острой инфекции или острой органной недостаточности). По данным KPNC летальный исход наступил у 14206 госпитализированных пациентов, летальность варьировала от 36,9% при выраженном до 55,9% при латентном сепсисе. В исследовании NIS зарегистрировали 143 312 летальных исходов среди госпитализированных пациентов. Летальность от сепсиса колебалась от 34,7% при выраженном до 52,0% при скрытом сепсисе. Стоит также отметить, что по данным проекта KPNC в 2012 г. при раннем лечении сепсиса летальность среди 2536 пациентов составила 32,6%.

 

Таким образом, большинство летальных исходов приходится на скрытый сепсис. Это логично объясняется тем, что наиболее тяжелые пациенты с выраженным сепсисом получают более активное/агрессивное (слово «агрессивное» приемлемо для этой ситуации) лечение и лучший уход. В случаях, когда признаки сепсиса не демонстративны и терапия запаздывает, результаты лечения хуже. Таким образом, ранняя диагностика сепсиса, чему, надеюсь, поможет в том числе и использование шкалы qSOFA, позволит раньше выявлять пациентов со скрытыми проявлениями и уменьшить показатели летальности в стационарах.

 

Обсуждая сепсис, следует констатировать тот факт, что его патогенетического лечения не существует. С большой натяжкой к патогенетической терапии можно отнести санацию очага инфекции и назначение антибактериальных средств. Нелишне напомнить: в работах корифеев подчеркивается, что специфических методов лечения этой нозологии нет, и мы в основном проводим симптоматическую терапию синдромов, свойственных этому состоянию.

 

Неудовлетворительные результаты лечения подталкивают исследователей к поиску новых способов борьбы с ПОН. Встречаются и спорные исследования, выполненные в ведущих учреждениях. Так, недавно было изучено влияние гипероксии и переливания 3% раствора натрия хлорида у больных СШ, находящихся на искусственной вентиляции легких. Исследование было остановлено по соображениям безопасности. Ингаляция 100% кислорода, вполне ожидаемо приводила к увеличению риска смерти (возрастало количество ателектазов и побочных явлений). Введение гиперосмолярного раствора не влияло на исходы заболевания.

 

Публикуется много работ по экстракорпоральным методам детоксикации. Однако обнадеживающих результатов, которые с уверенностью можно было бы внедрить в клинику, не получено. Сообщается о необходимости продолжать исследования для выработки рекомендаций. Вместе с тем использование различных сорбционных колонок резко увеличивает стоимость лечения.

 

И здесь пришло время обсудить возможности внедрения в клиническую практику рекомендаций лечения сепсиса с учетом финансовых возможностей здравоохранения различных стран. Стоит отметить, что появились публикации, в которых обсуждаются вопросы лечения в условиях ограниченных ресурсов.

 

Действительно, было показано, что ранняя антибактериальная терапия с предшествующим забором крови на микробную диагностику, инфузионная и вазопрессорная терапия, определение содержания лактата сопровождаются снижением летальности на 3,9%. Приведенная тактика не противоречит последним рекомендациям, посвященным сепсису.

 

В большинстве случаев клиницисты ограничены возможностями лабораторной базы, набором лекарств и технологий. Поэтому врачам ОРИТ представляется актуальным делать акцент на раннюю диагностику сепсиса и назначение антибактериальных препаратов.

 

А как обстоят дела с лечением сепсиса в России? Представление о стратегии ведения пациентов с сепсисом и СШ мы можем почерпнуть из результатов многоцентрового исследования, опубликованного в 2105 г.. Результаты были получены в 45 крупных городах России на основе анкетирования 2915 врачей. Представленные данные, по мнению авторов, свидетельствуют о том, что главными проблемами являются неадекватное оснащение современным оборудованием и технологиями для микробиологической диагностики и отсутствие лабораторий с круглосуточным режимом работы.

 

Также ощутим дефицит знаний о биомаркерах диагностики сепсиса. Кроме того, представляется излишне широким использование допамина (сейчас показания ограничены) при СШ и растворов гидроксикрахмалов (сейчас запрещены). Более половины специалистов не имеют возможности старта эмпирической антимикробной терапии с оптимального препарата в течение первого часа с момента постановки диагноза.

 

Таким образом, выявляются две проблемы: материальное обеспечение ОРИТ и подготовка специалистов. Вместе с тем эти проблемы взаимосвязаны. Задача комплектации отделений ОРИТ аппаратурой и обеспечения потребностей больниц современным лабораторным оборудованием, а также снабжения лекарственными средствами в ближайшее время трудноразрешима. Это в немалой степени связано с реформированием системы здравоохранения и трудностями финансирования.

 

С другой стороны, процесс обучения специалистов малоэффективен в отсутствие возможности применить полученные знания на практике. Действительно, можно рекомендовать проведение этиотропной терапии с первых суток поступления больного в ОРИТ, однако отсутствие возможности идентификации возбудителей в режиме реального времени делает такие наставления бессмысленными. Кроме того, теоретические знания о том, что ранняя этиотропная терапия эффективна у больных сепсисом и СШ, не реализуются на практике.

 

В связи с вышеизложенным представляется актуальным уделять больше внимания развитию лабораторной базы стационаров. Для идентификации инфекции «золотым стандартом» является микробиологическая диагностика. Однако ответ о наличии возбудителя инфекции или его отсутствии требует времени — от 24 до 72 ч в зависимости от возможностей лаборатории (нередки случаи получения ответа и через 5-7 дней). При этом образцы биоматериала часто забираются некорректно и в большинстве случаев после предшествующей терапии антибактериальными препаратами.

 

Повышение эффективности микробиологического исследования крови может быть достигнуто путем применения для гемокультивирования автоматического бактериологического анализатора и специальных флаконов с питательными средами, содержащими смолы для нейтрализации антибиотиков.

 

Нами установлена зависимость между объемом исследуемой крови (или количеством используемых флаконов для гемокультивирования) и уровнем высеваемости гемокультуры. На основании полученных данных сделан вывод об оптимальном для эффективной микробиологической диагностики инфекций кровотока алгоритме одновременного применения не менее 4 флаконов для культивирования, в том числе для аэробов и анаэробов.

 

Алгоритм имеет следующую структуру: у пациентов с соответствующей клинической картиной единовременно забирают 10 мл крови в 4 флакона (для выделения аэробов и анаэробов из каждой локтевой вены), в случае необходимости дополнительно применяют флаконы со средой для культивирования грибов. Такой алгоритм позволяет также выявлять случаи нарушения сбора биоматериала.

 

Предварительная информация о морфологии и тинкториальных свойствах микроорганизма на основе методов микроскопии мазка из гемокультуры — простой, но эффективный способ для назначения осмысленной эмпирической антибиотикотерапии.

 

Резистентность микроорганизмов к антимикробным препаратам способствует росту частоты назначения неэффективной антимикробной терапии инфекций кровотока, особенно связанных с оказанием медицинской помощи, что в свою очередь приводит к увеличению показателей смертности в больницах. Стоит также заметить, что ранняя адекватная антибактериальная терапия сопровождается увеличением выживаемости при сепсисе. Сочетание гемокультивирования с применением молекулярно-генетических исследований по выявлению маркеров резистентности к антимикробным препаратам — ключ к решению задачи по своевременному назначению эффективной терапии.

 

Достижения молекулярной биологии последних двух десятилетий позволили идентифицировать ДНК в любом материале с помощью коммерчески доступных наборов на основе методов генной диагностики. Для индентификации ДНК возбудителя инфекции используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). В основе метода ПЦР лежит многократное удвоение определенного участка ДНК с помощью ферментов в искусственных условиях (in vitro). Увеличение числа копий ДНК называется амплификацией. В результате нарабатываются количества ДНК, достаточные для детекции.

 

Метод ПЦР позволяет обнаружить бактериальную или грибковую ДНК при ее минимальных количествах в образце и в сжатые сроки (4-5 ч), а также выявить гены резистентности выделяемого микроорганизма к действию конкретных антибактериальных средств. Применение методов амплификации нуклеиновых кислот делает возможным получение данных о возбудителе в условиях антибактериальной терапии, расширение спектра выявляемых микроорганизмов по сравнению с классическими культуральными исследованиями. Нами ведется работа по внедрению метода ПЦР для выявления ДНК микроорганизмов из цельной крови пациентов с подозрением на сепсис, что позволяет значительно сократить сроки получения результатов и материальные затраты на диагностику.

 

Мы применили ПЦР-диагностику параллельно с культуральным исследованием у больных с пневмонией и сепсисом. ПЦР-диагностику проводили с помощью системы UNYVEROTM «Curetis», Германия. Ответ о возбудителях пневмонии и наличии маркеров резистентности на основании ПЦР-диагностики получали в среднем в течение 4,5 ч.

 

Установили, что назначение терапии по результатам ПЦР-диагностики сопровождалось более ранним уменьшением выраженности синдрома системного воспалительного ответа, оцененного по уровню прокальцитонина и С-реактивного белка. Использование ПЦР-диагностики в режиме реального времени позволяло проводить этиотропную терапию практически с момента поступления больного в стационар.

 

В группе пациентов, у которых использовалась культуральная диагностика, эмпирическое назначение антибиотиков не всегда было адекватно, что требовало коррекции терапии. Зафиксировано 2 случая, когда изменение терапии на основании культуральных методов диагностики было малоэффективным. Это, на наш взгляд, объясняется разными обстоятельствами.

 

Во-первых, бактериологический метод не всегда позволяет выявить все микроорганизмы, присутствующие в биоматериале. Во-вторых, фенотипически микроорганизм проявляет свойства чувствительности к антибактериальным препаратам, при этом у него могут быть выявлены маркеры резистентности к данной группе антибиотиков.

 

О важности своевременной идентификации возбудителя инфекции и ранней эффективной терапии свидетельствуют результаты исследования, опубликованного в 2017 г. C.W. Seymour и соавт.. Авторы показали, что из комплекса стартовой терапии, проводимой в первые 3 ч (инфузия, антибактериальные средства), только раннее назначение антибиотиков приводит к снижению показателей летальности у больных сепсисом.

 

Таким образом, дефиниции и рекомендации, посвященные лечению сепсиса и СШ, опубликованные в 2016 г., позволяют нам оптимизировать результаты лечения этой крайне тяжелой категории пациентов. Вместе с тем необходимо признать, что кардинального прорыва в терапии сепсиса не наступило. Основа успешного результата заключается в ранней диагностике сепсиса (шкалы SOFA и qSOFA) и начале терапевтических мероприятий до перевода в ОРИТ.

 

Важная роль отводится мультидисциплинарному подходу. Стартовая терапия подразумевает внутривенное введение кристаллоидных растворов, назначение при необходимости вазопрессоров, проведение искусственной вентиляции легких, определение уровня лактата в крови, идентификацию возбудителя инфекции, эффективную антибактериальную терапию, санацию очага инфекции.

 

И.Н. Пасечник, Е.А. Решетников, М.Г. Вершинина, П.С. Сальников,

А.А. Мещеряков, Е.Ю. Калугина, И.В. Пак

2017 г.

22. Сепсис, определение, классификация. Принципы лечения.

Сепсис — это стадийный генерализованный процесс инфекционной природы, приводящий к развитию полиорганной недостаточности с глубоким нарушениям гемодинамики и транспорта кислорода в виде септического шока.

•молниеносный сепсис – генерализация воспалительного процесса в течение 12-24 часов, длительность течения не боле 5-7 дней, как правило, летальный исход.

•острый сепсис – генерализация в течение нескольких суток, длительность течения до 2-4 недель при адекватном лечении.

•подострый сепсис – длительность течения до 2-4 месяцев.

•рецидивирующий сепсис — ранее назывался хроническим, характеризуется многочисленными рецидивами заболевания с клиникой подострого сепсиса.

КРИТЕРИИ И ПРИЗНАКИ

•Бактериемия — наличие жизнеспособных бактерий в крови больного.

•Синдром системной реакции на воспаление (ССРВ или ССВО):

1)температура тела более 38°С или менее 36°С,

2)тахикардия более 90 ударов в минуту,

3)тахипноэ более 20 в минуту,

4)лейкоцитоз более 12х109/л или лейкопения менее 4х109/л, либо более 10% незрелых форм.

•Сепсис — синдром системной реакции на воспаление при выявленном очаге инфекции.

•Тяжелый сепсис или сепсис-синдром — сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией. Нарушения перфузии могут включать молочнокислый ацидоз, олигоурию или острое нарушение сознания и др. Гипотензия — систолическое артериальное давление <90 мм. рт. ст. или его снижение более чем на 40 мм. рт. ст. от обычного уровня.

•Септический шок — сепсис с гипотонией, сохраняющейся, несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии и нарушения перфузии (молочнокислый ацидоз, олигурия или острое нарушение сознания и др.).

•Синдром полиорганной дисфункции — нарушение функции основных органов и систем у больного в тяжелом состоянии (самостоятельное, без лечения, поддержание гомеостаза невозможно).

В основе сепсиса как генерализованного процесса лежит общая, системная реакция макроорганизма, связанная с выбросом различных медиаторов воспаления под действием микроорганизмов.

Возникает гиперпродукция про- и противовоспалительных медиаторов и активация других регуляторных систем — от апоптоза и коагуляции до выброса гормонов.

Происходит дисрегуляция и дискоординация всей системной воспалительной реакции.

В большинстве случаев инфекционное начало сепсиса представлено микст-формами инфекции.

Возбудителями сепсиса могут являться бактерии, грибки, простейшие и вирусы.

На долю бактерий приходится более 95% случаев.

Частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса одинакова

В основе патогенеза сепсиса лежит развитие системной воспалительной реакции в ответ на инфекционный (гнойный) процесс. Микробы продуцируют большое количество белков, стимулирующих воспаление.

Системные проявления сепсиса вызваны медиаторами воспаления – цитокинами, которые высвобождаются макрофагами, нейтрофилами и циркулирующими моноцитами, тромбоцитами в ответ на наличие очага инфекции.

Клинические признаки сепсиса общеизвестны, часть их обусловлена синдромом системной воспалительной реакции.

Сепсис сопровождается лихорадкой.

Гипотермия, иногда наблюдающаяся у больных сепсисом, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим либо о нарушении терморегуляции у пожилых больных, либо о грубых микроциркуляторных нарушениях.

Одним из важных клинических признаков сепсиса является полиорганный характер поражений.

Выделяют следующие виды острой органной недостаточности: сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная, печеночная, надпочечниковая, кишечная и др.

Развитие недостаточности, включающей поражение более трех органов, является фатальной.

Три основных направления лечения:

•устранение очага и блокада дальнейшей генерализации инфекции,

•воздействие на воспалительные каскадные реакции,

•комплексная интенсивная поддержка функций органов-мишеней.

•Первостепенное значение для сепсиса имеет инвазивная, хирургическая санация инфекционного очага. Невозможность одномоментной санации очага диктует необходимость неоднократных операций.

•Важнейшую роль играет адекватная и своевременная антимикробная терапия. Выбор антибиотиков зависит не только от спектра действия, но и определяется тяжестью состояния больного.