Шейка матки укорочена при беременности что это значит: Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — укорочение шейки матки. Как не упустить время?

Содержание

Цервикометрия (УЗИ шейки матки) — проведение процедуры в медицинском центре «Мать и Дитя»

Цервикометрия – это ультразвуковое исследование шейки матки, которое позволяет определить заранее риск самопроизвольного прерывания беременности или других патологий вынашивания и своевременно предупредить проблему.

Краткое описание процедуры

УЗИ шейки матки при беременности делают на разных сроках. Как правило, процедуру назначают на сроке 12-22 недели. Но если у женщины уже были проблемы с вынашиванием или беременность многоплодная, то цервикометрия назначается до 15 недели, а на 20 неделе гестации рекомендуется пройти повторное обследование.

Цервикометрия проводится с помощью специального трансфузера, который вводится в родовые пути женщины. Это позволяет всесторонне оценить состояние шейки органа, измерить ее длину и произвести осмотр внутренней поверхности цервикального канала.

УЗИ шейки матки при беременности безопасно не только для женщины, но и для будущего ребенка. Измерение канала проводят как наружно, так и с внутренней стороны. Более объективные данные получают при измерении канала изнутри.

Кому показано обследование

Цервикометрия рекомендуется женщинам в период гестации, если:

  • диагностирована многоплодная беременность;
  • до зачатия была проведена операция на репродуктивных органах;
  • ранее была диагностирована истмико-цервикальная недостаточность;
  • шейка матки укорочена.

При анализе результатов врач сравнивает полученные показатели с референсными и дает заключение о риске невынашивания.

Долабораторная подготовка

Подготовка к УЗИ не отличается от подобных исследований других органов репродуктивной системы, кроме одного пункта – для обследования мочевой пузырь женщины должен быть освобожден от содержимого, так как полный не позволяет визуализировать шейку матки. Также желательно, чтобы кишечник был пуст и незагазован, для чего допускается принять накануне Эспумизан или Альмагель.

Референсные значения и интерпретация показателей

УЗИ шейки матки при беременности показывает изменение длины канала на разных сроках гестации:

Гестационные сроки (нед.) Длина цервикального канала (мм)
16-20 40-45
24 ~37
25-28 35-40
32-36 30-35

Если длина меньше референсных показателей, то риск выкидыша очень высок. Но врач учитывает количество беременностей женщины и корректирует нормы в соответствии с этим.

Стоимость услуги

В Киеве цервикометрию делают в 50 диагностических центрах. Цена колеблется от 100 грн. до 330 грн.

Процесс перед родами: виды сглаживания

Подготовка матери к родам проходит на всех фронтах – не только моральная, но и физиологическая. Например, перед родами часто бывают т. н. схватки Брэкстона-Хикса, или подготовительные схватки. Так организм готовится к настоящим первым схваткам. С началом настоящих схваток шейка матки адаптируется к тому, чтобы произвести на свет малыша. Для этого процесса существуют два определения — «сглаживание» (укорочение) и“раскрытие” (расширение) . В этой статье мы расскажем вам о сглаживании шейки матки. Так вы лучше будете понимать, какие сложные процессы протекают в организме и как они помогают вам на каждом этапе.

Что значит сглаживание шейки матки?

Что такое сглаживание? Давайте начнем с экскурса в анатомию. Шейка – это узкий, длинный участок матки, который открывается во влагалище одним концом, а другим – в полость матки. Как правило, шейка матки плотно закрыта и удлинена (обычно ее длина составляет 3,5-4 сантиметра). Когда начинаются схватки, шейка уплощается, расслабляется и укорачивается. Это явление носит название «сглаживание».

Контроль степени сглаживания проводит акушер в ходе вагинального обследования. Самостоятельно проверить это невозможно. Однако не стоит волноваться, это абсолютно естественное явление, за которым будет наблюдать врач.

Как протекает сглаживание шейки матки?

Чтобы представить себе, как проходит сглаживание, нужно иметь представление о том, как протекает первый период родов . Он состоит из двух фаз: латентной фазы и активной. К предвестникам родов относятся первые cхватки. При этом мускулатура матки начинает сокращаться, а промежутки между сокращениями становятся все короче. Схватки запускают в организме процесс сглаживания и раскрытия шейки матки. Он протекает сначала очень медленно, но ускоряется к началу активной фазы родов.

Чем раскрытие отличается от сглаживания?

Степень раскрытия выражается в сантиметрах, а максимальное раскрытие соответствует 10 сантиметрам.

В ходе родов акушер будет наблюдать за тем, насколько сглажена и раскрыта шейка матки. При вагинальных родах шейка матки должна быть полностью сглажена и раскрыта на 10 сантиметров.

Примерную продолжительность раскрытия можно определить так: после перехода к активной фазе родов средняя скорость раскрытия составляет 1-2 сантиметра в час. Безусловно, все роды разные, и это всего лишь ориентировочное значение. Если врачу кажется, что родовой процесс остановился или ребенку угрожает опасность, может быть показано кесарево сечение.

Могут ли схватки Брэкстона-Хикса вызвать сглаживание?

Если на протяжении последних нескольких месяцев у вас были редкие нерегулярные схватки, это не значит, что шейка матки сглаживается или раскрывается, а роды уже близко. Их еще называют схватками Брэкстона-Хикса, или же «подготовительными», «ложными» схватками. Схватки Брэкстона-Хикса никак не влияют на шейку матки. Это всего лишь тренировка, которая помогает организму подготовиться к настоящим родам.

У тренировочных схваток есть характерные особенности, которые помогут отличить их от предвестников родов, родовых схваток.

Часто задаваемые вопросы

Как узнать, что шейка матки сглаживается?

Если у вас уже начались регулярные частые схватки, можно считать, что в организме запущен процесс сглаживания и раскрытия шейки матки. В процессе родов степень сглаживания и раскрытия контролирует акушер.

Можно ли почувствовать, как шейка матки раскрывается и (или) сглаживается?

При первых признаках родов, а вместе с ними сглаживании и раскрытии шейки матки, возможны неприятные ощущения, слабые спазмы, или же вы можете вообще ничего не почувствовать. Следить за процессом сглаживания и раскрытия шейки матки можно только трансвагинально, обычно этим занимается врач.

Сглаживание само по себе не является признаком родов. Это физиологическое изменение, которое сообщает врачу, на каком этапе в процессе родов вы сейчас находитесь. Знание о том, как протекают процессы в вашем теле, полезно, но важно помнить, что лучше всех в этом разбирается ваш врач, поэтому просто расслабьтесь и сконцентрируйтесь. Совсем скоро у вас появится долгожданный малыш, а все физиологические подробности будут уже не так важны.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН): диагностика и лечение

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – опасное состояние, которое может привести к самопроизвольному прерыванию беременности или преждевременным родам. ИЦН диагностируется в 15-42% случаев невынашивания и чаще всего диагноз ставится только после прерывания беременности.

Врачи акушеры-гинекологи настоятельно рекомендуют проходить раннюю диагностику по выявлению факторов риска развития истмико-цервикальной недостаточности для профилактики преждевременных родов.


Что такое истмико-цервикальная недостаточность

ИЦН – это неспособность шейки матки оставаться в закрытом состоянии во время беременности. При этом происходит безболезненное раскрытие шейки матки, приводящее к самопроизвольному прерыванию беременности на сроках от 14 недель и более.

Последовательность физиологических процессов при ИЦН

  • Механическое увеличение нагрузки на область несостоятельного внутреннего зева
  • Пролабирование (внедрение) плодного пузыря в цервикальный канал.
  • Инфицирование околоплодных оболочек.
  • Излитие околоплодных вод.
  • Самопроизвольное прерывание беременности.

Виды истмико-цервикальной недостаточности

Различают следующие разновидности ИЦН:

  • функциональная (гормональная) – при сниженной функции яичников или гиперандрогении,
  • органическая (травмы шейки матки),
  • врождённая (аномалии развития полового аппарата, дисплазия соединительной ткани).

К группе риска возникновения ИЦН относят наличие выкидышей и ранних самопроизвольных родов в анамнезе пациентки; травмы шейки матки, возникшие вследствие выскабливания полости матки, травматичных родов, радикальных хирургических методов лечения эрозии; применение вспомогательных репродуктивных технологий, гормональные нарушения.

И даже при отсутствии перечисленных факторов обязательно проведение дополнительных исследований для предотвращения развития ИЦН при многоплодной беременности.


Диагностика ИЦН

Диагностические методы выявления истмико-цервикальной недостаточности:

  • УЗИ (трансвагинальное) — золотой стандарт» в диагностике ИЦН, позволяет получить полную информацию о состоянии шейки матки, а именно о наличии или отсутствии признаков истмико-цервикальной недостаточности
  • Гинекологическое обследование позволяет выявить признаки, которые могут указывать на ИЦН: укороченная, размягчённая шейка матки, расположенная по проводной оси таза; приоткрытый цервикальный канал; предлежащая часть плода расположена низко или прижата ко входу в малый таз.

Способы лечения истмико-цервикальной недостаточности

В современной медицине применяются следующие методы лечения ИЦН:

  • Хирургический метод предполагает наложение швов на шейку матки. Операция часто проводится профилактически (при ИЦН в анамнезе) в оптимальные сроки: от 12 до 16 недель беременности и, по срочным показаниям, до 25 недель беременности.
  • Консервативный метод коррекции ИЦН – это введение с лечебной и профилактической целью разгружающих акушерских пессариев (РАП). Манипуляция проводится при выявленной ИЦН в сроках более 25 недель, а также при невозможности наложения швов на шейку матки.

В клиниках Центра медицины плода акушеры-гинекологи проводят квалифицированные консультации и точную диагностику всех видов истмико-цервикальной недостаточности, а также применяют все современные методы лечения данной патологии. Профессионально осуществляется ведение беременности после лечения ИЦН, включающее динамическую цервикометрию.

Берегите своё здоровье, своевременно обращайтесь к специалистам и наслаждайтесь спокойным ожиданием рождения здорового ребёнка!

Календарь беременности 39 неделя — многопрофильная клиника Чудо-Доктор в Москве

На тридцать девятой неделе беременности самые нетерпеливые женщины уже находятся в ожидании родов, да и многие малыши готовы появиться на свет. Обычно чуть-чуть раньше срока спешат родиться девочки. Мальчики, как будущие мужчины, обладают большей выдержкой и стараются дождаться срока.

Ребенок приготовился к родам, сгруппировался и прижал колени к подбородку. С тела малыша сошла большая часть пушковых волос, остались лишь те, которые прячутся в кожных складках. Ноготки на пальцах рук и ног отрасли настолько, что немного выступают за пальчики. Ребенок уже обладает вполне сформировавшимся организмом и ждет только своего появления на свет, чтобы продемонстрировать, как он самостоятельно умеет дышать, кричать, моргать, двигать конечностями и т.д. Не выдержав ожидания, некоторые малыши начинают показывать свои умения ещё до родов. Нехватка кислорода способна вызвать выход мекония (первородного стула) в амниотическую жидкость. С околоплодными водами меконий может попасть в дыхательную систему малыша. Если при рождении тело ребенка покрыто зеленоватой слизью, а в отошедшей амниотической жидкости обнаруживаются фрагменты первородного стула, акушеры сразу после рождения проведут ряд мероприятий, которые получили название лаваж, направленные на очищение дыхательных путей и бронхов ребенка от мекония.

Вес малыша за неделю до родов достиг 3,2 килограммов, а рост превышает 50 сантиметров. Ребенок продолжает набор массы. Питательные вещества и кислород поступают в организм малыша через пуповину, которая соединяет организм ребенка с плацентой. К концу беременности диаметр плаценты достигает 20 сантиметров, а вес 1,5-2 килограммов. Хотя малыш ограничен в движениях, на 39 неделе беременности имеется риск обвития его тела пуповиной.

Небольшое количество антител матери способно проникнуть через плаценту в кровь ребёнка, запуская тем самым иммунную систему малыша. Через 6 месяцев после рождения этот вид антител исчезнет из организма ребенка сам по себе. Все системы организма малыша сформировались и дожидаются своего часа.

Имея представление о симптомах начала родовой деятельности, каждая женщина должна постоянно держать руку на пульсе своего состояния. Предвестниками, указывающими на скорое начало родов, являются:

  • отхождение околоплодной жидкости,
  • тянущие боли в нижней части живота и в области поясницы,
  • регулярные сокращения матки,
  • уменьшение интервала между схватками,
  • кровянистые выделения и отхождение слизистой пробки из половых путей,
  • небольшое снижение веса у женщины,
  • учащение и разжиженность стула,
  • усиление аппетита,
  • хлопоты женщины, направленные на обустройство укромного уголка, проявления инстинкта «гнездования».

Мочевой пузырь женщины на 39 неделе испытывает максимальное давление за всё время беременности. К этому неудобству добавляется некоторая нервозность предшествующая родам.

В течение беременности шейка матки имеет плотную консистенцию, длину более 2 сантиметров, а её отверстие закрыто. К 37-39 неделе беременности шейка матки уже несколько размягчена, а длина ей составляет 1-2 сантиметра. Раскрытие шейки матки произошло на 1 палец. Раскрытие шейки матки более 2 пальцев означает её созревание и физиологическую готовность организма матери к родам, но это не значит, что они начнутся в ближайшие сутки. Между полным созреванием шейки матки и началом регулярных схваток может пройти от 1-2 дней до недели.

Перед родами голова плода устанавливается в костном тазе, это обеспечивает ей лёгкое прохождение по родовым путям. Но у ранее рожавших женщин головка может не устанавливаться в тазовых костях и, тем не менее, её прохождение через канал таза проходит гладко.

Подтвердить раскрытие шейки матки и установку в ней головки ребенка может врач при плановом посещении. Гинеколог либо прощупывает головку снаружи через живот, либо обнаруживает её установку при влагалищном осмотре.

Можно посоветовать будущей маме рассмотреть вариант партнерских родов, которые приобретают все большую популярность в мире. При партнерских родах супруг находится в предродовой и родовой палате вместе с женщиной и оказывает ей всяческую поддержку в ответственный момент родов. Большинство семейных пар, участвовавших в партнерских родах, отзываются о них положительно.

Здравствуйте!это Бузулук!срок 38 недель и1день ,.шейка созревающая при осмотре была 2см открытие 1палец,мазало…

09 апреля 2018 г.

Здравствуйте!это Бузулук!срок 38 недель и1день ,.шейка созревающая при осмотре была 2см открытие 1палец,мазало как будто пробка отходит чуть чуть или это после осмотра когда писсарий сняли….Прием к врачу в ИДК Самара поеду13 числа-наблюдаюсь там и в Бузулуке всю беременность,рожать хочу в Идк ,но как получится…… 13апреля будет -38нед5дней ,перед приемом сказала доктор поставить папаверин дня три ,она посмотрит зрелость шейки возможно она будет готова и произведет осмотр так чтобы может даже и родить в этот день я бы смогла),так можно подскажите?Заранее ложиться не хочется ,а угадать с датой более хочется.Либо как схватки начнутся ехать.всего 2часа,роды первые,анализы хорошие ,только колю клексан и все. А вообще ПДР19или 23 вроде бы,хотя говорят с 38-41 неделю в любое время родить можно и не угадаешь с пдр

Здравствуйте. По описанию шейка матки готовится к родам. Скорее всего, это займет еще несколько дней. Более точно никто не скажет. Да это и не нужно. Главное, ребенок уже доношенный, преждевременных родов можно не опасаться. И до перенашивания еще далеко. Это называется доношенная беременность. В какой-то ближайший день начнутся схватки, уже совсем скоро. По поводу папаверина нужно прочитать инструкцию к применению производителя. Именно это, а не любую рекламную информацию из интернета. Вы сами все поймете. Этого препарата нет в официальных стандартах акушерской помощи. Безопасность и эффективность применения папаверина во время беременности не установлена. Не надо этого делать. По поводу того, чтобы врач посмотрел шейку, и родить в этот же день — очень опасно. Необоснованные вмешательства могут вести к неправильному течению родов и осложнениям. Клексан — не является показанием к вмешательству, а других причин в Вашем описании я не увидел. Если все идет хорошо, и врачи не видят причин для дородовой госпитализации, нужно просто дождаться схваток и ехать в тот роддом, который Вы выбрали.

Клинические примеры

Поступила с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота.

Диагноз при поступлении: Беременность I -22,1 нед. ОГА. ЭКО.

Дихориальная диамниотическая двойня. ИЦН. Угрожающие преждевременные роды.

Per vaginalis: шейка матки укорочена до 1,5 см ,центрирована,мягкая ,ближе к центру.Цервикальный канал пропускает 1 п\пальца.

С целью токолиза использовался р-р гексопреналина сульфата, сначала с положительным эффектом, на фоне чего был установлен акушерский пессарий.

С 23 недели, учитывая недостаточный токолитический эффект, желанную беременность после ЭКО, дихориальную двойню коллегиально было решено начать токолиз атозибаном по 3-х этапной схеме, несмотря на срок беременности.

  1. Болюсная дозировка 0,9мл в\в в течение 1 мин (6,75мг)
  2. Сразу в течение 3-х часов 18мг\час
  3. Затем 6мг\час в течение 45 часов

Общая продолжительность инфузии составила 48 часов.

До 25 недель беременности женщина продолжала находиться под наблюдением в АОПБ, периодически проводилась токолитическая терапия гексопреналином сульфатом (по требованию),так же проводилась нейропротективная терапия раствором сульфата магния 25%.

В 25 нед учитывая недостаточную эффективность токолиза было принято решение провести повторный курс лечения атозибаном по той же схеме:

  1. Болюсная дозировка 0,9мл в\в в течение 1 мин (6,75мг)
  2. Сразу в течение 3-х часов 18мг\час
  3. Затем 6мг\час в течение 45 часов

Общая продолжительность инфузии составила 48 часов.

Эффект положительный. Лечение в условиях АОПБ продолжалось. Токолиз проводился по требованию при схваткообразных болях более 5 за час р-ром гексопреналина сульфата.

В 28 недель, учитывая жалобы и зарегистрированные на токограмме схватки хорошей силы, было решено провести 3-й курс токолиза атозибаном по той же схеме:

  1. Болюсная дозировка 0,9мл в\в в течение 1 мин (6,75мг)
  2. Сразу в течение 3-х часов 18мг\час
  3. Затем 6мг\час в течение 45 часов

Общая продолжительность инфузии составила 48 часов.

Таким образом, нами был проведен максимально допустимый курс терапии атозибаном (трижды)

Показанием к применению трактоцила явилась угроза преждевременных родов в сроке беременности 23 недели, 25 недель, 28 недель, целые плодные оболочки, желанную беременность после ЭКО, дихориальную двойню.

Побочных эффектов при применении трактоцила зарегистрировано не было ни со стороны матери, ни со стороны плодов. Препаратом первой линии трактоцил не был выбран в связи со сроком беременности на момент поступления 22 нед.

Результаты: В связи с преждевременным разрывом плодных оболочек в сроке беременности 33 нед. беременная была родоразрешена. Родились мальчик и девочка 1960гр 45см и 1880гр и 45 см соответственно 6\7 б по Апгар и 2 б по Сильверману каждый. Послеоперационный период протекал без осложнений. На данный момент выписаны домой.

Выводы: считаем, что Трактоцил должен использоваться как препарат первой линии при лечении угрозы преждевременных родов, учитывая минимальное количество осложнений и высокую эффективность. В нашем случае благодаря использованию трактоцила удалось пролонгировать беременность с 23 до 33 недель. Это, безусловно, неоценимая помощь в работе врача акушера-гинеколога. Надеемся что в дальнейшем он будет использоваться более широко и приобретаться по федеральным программам

зав АОПБ Недоризанюк М.А.

норма, как измеряют, как увеличить

Беременной женщине предстоит пройти множество обследований, в ходе которых могут быть выявлены отклонения. Нежелательным в таком состоянии является укорочение длины шейки матки. Своевременная диагностика данной патологии позволит избежать рисков, среди которых выкидыш и преждевременные роды.

Зачем знать длину шейки матки при беременности?

Шейка матки выполняет важную функцию. Она закрывает вход, надежно удерживает малыша в утробе, предотвращает проникновение влагалищного секрета и патогенной микрофлоры.

Короткая шейка матки – серьезная угроза

Длина шейки матки при беременности – важный показатель оценки состояния беременной. Он не является постоянным. Ближе к родам шейка становится меньшей и это нормально, поскольку ткани растягиваются. Но на ранних сроках длина канала должна быть в пределах нормальных значений, это залог протекания беременности без осложнений.

Как измеряют длину шейки матки?

О проведенных замерах беременные могут даже не догадываться, поскольку если отклонения отсутствуют, то женщину в известность не ставят. Данное обследование называется цервикометрия. Оно представляет собой УЗИ органов репродуктивной системы и проводится на 20-24 недели. Если первое плановое ультразвуковое обследование показало отклонения, длину цервикального канала могут измерять на более раннем сроке с перерывом в 1-2 недели.

Наружное УЗИ для измерения длины шейки матки при беременности предпочтительно на поздних сроках

Специальной подготовки к УЗИ не требуется, перед процедурой стоит опорожнить мочевой пузырь. Это нужно для большего комфорта самой беременной. Обследование безболезненно, переживать не стоит.

В ходе цервикометрии изучается не только длина, но также плотность и степень раскрытия шейки, ее готовность к родильному процессу. В норме она должна постепенно размягчаться и укорачиваться ближе к родам.

Длину шейки матки на УЗИ можно измерить 2 способами: наружно или трансвагинально, то есть с помощью специального датчика, который вводится во влагалище.

Также существует ручной способ. Осмотр проводится на гинекологическом кресле, однако так определить точную длину невозможно. Благодаря этой методике можно оценить степень раскрытия, плотность и состояние зева.

Норма и патология

Женщине необходимо знать, когда нужно опасаться. До 27 недели укорочения и раскрытия зева быть не должно. Если на этом сроке длина менее 25 мм, то ставится диагноз истмико-цервикальная недостаточность. Это состояние – угроза прерывания беременности.

Длинная шейка матки на поздних сроках, как и короткая на ранних – не норма

Нормы длины цервикального канала такие:

  • 10-14 неделя – 35 мм;
  • 15-19 неделя – 36,2 мм;
  • 20-24 неделя – 40,3 мм;
  • 25-29 неделя – 41 мм;
  • 30-34 неделя – 36,4 мм;
  • 35-40 неделя – 28,6 мм.

Это средние значения. В первом и втором триместре длина максимальная, так как плод поднимается. На последних сроках шейка укорачивается за счет ее созревания и опускания живота. Минимально-допустимая величина на ранних сроках, которая не указывает на истмико-цервикальную недостаточность – 30 мм. Минимальная длина шейки в третьем триместре – 25 мм. Если цервикальный канал укорачивается еще больше, то проводится оперативное вмешательство по наложению кольца. Это единственный способ сохранить малыша.

Начиная с 37 недели, шейка матки активно созревает. Она размягчается, располагается по центру малого таза, раскрывается. Ее длина может вовсе достигать 15 мм, и это не патология.

Наиболее коротким цервикальный канал становится в момент родов, так как открывается и растягивается вширь.

Существуют отличия длины шейки матки у первородящих и женщин, которые рожают не первый раз, поэтому самостоятельно делать выводы, имея на руках результаты, не стоит. Только специалист может выявить патологию.

У повторнородящих шейка может быть незначительно укорочена по сравнению с женщинами, которые рожают впервые. Однако при второй беременности уменьшение ее длины ближе к дате родов не настолько выраженное, так как раскрытие происходит стремительно. Шейка быстро раскрывается и укорачивается во время процесса родов.

У повторнородящих иногда возникают проблемы с длиной цервикального канала, хотя в прошлом эта патология отсутствовала. Виной могут быть предыдущие роды.

Чем опасна укороченная шейка?

Укороченная шейка не в состоянии выполнять положенные на нее функции. При этом существует риск преждевременного раскрытия и выкидыша. Если беременность удастся сохранить, то угрозы все равно будут. Когда шейка укорачивается, зев плотно не сомкнут. Есть вероятность проникновения инфекций, а это еще одна причина родов раньше сроков.

Почему шейка короткая?

Такая патология возникает по следующим причинам:

  • недостаток прогестерона;
  • аборты, травмы шейки в ходе предыдущих родов, например, наложение акушерских щипцов, разрывы;
  • гормональные изменения;
  • воспалительные или инфекционные процессы, которые приводят к деформации формы, рубцеванию;
  • прижигание эрозии, операции на шейке, обрезание;
  • маточные кровотечения, приводящие к неблагоприятным изменениям;
  • физиологические особенности строения.

Женщины, которые находятся в группе риска, должны быть еще более внимательны к своему здоровью.

Как увеличить?

Если у беременной выявлено укорочение, которое превышает допустимые границы, сразу назначается лечение. Терапевтические методики зависят от срока беременности и степени укорочения.

Консервативное лечение, предполагающее прием гормональных препаратов, оправдано при длине шейки не менее 25 мм. С помощью гормонов происходит удлинение и улучшение структуры.

Минимальная длина шейки матки никак себя не проявляет

При укорочении менее 25 мм прибегают к радикальным методикам. Это наложение швов на матку или установка кольца. Эти хирургические манипуляции препятствуют преждевременному раскрытию зева, однако на этом риски не заканчиваются. Женщина должна пересмотреть образ жизни, придерживаться постельного режима, отказаться от любых физических нагрузок вплоть до самих родов.

Тревожные симптомы на фоне короткой шейки – схваткообразная боль внизу живота, болезненность в пояснице, кровяные выделения из влагалища. Это предвестники выкидыша.

Хирургические методики удержания шейки матки сомкнутой оправданы при высоком риске преждевременных родов. На ранних сроках прибегают к наложению швов, начиная с 20 недели ставят кольца, они могут быть силиконовыми или пластиковыми. Их снимают за 1-2 неделю до родов или непосредственно тогда, когда женщина готова рожать.

Кольца устанавливаются без обезболивания. Процедура неприятная, но длится она несколько минут. Швы накладываются под общим наркозом, именно поэтому они противопоказаны в первом триместре. После процедуры женщина должна оставаться под наблюдением медиков несколько суток. Если самочувствие удовлетворительное, беременную отпускают домой.

У хирургических методик есть противопоказания:

  • инфекционно-воспалительные процессы органов малого таза;
  • маточное кровотечение;
  • тяжелая стадия истмико-цервикальной недостаточности;
  • внутриутробная гибель младенца.

В этих случаях длина шейки матки при беременности не корректируется.

Советы для беременных

Если у женщины длина шейки матки меньше нормы, ей стоит придерживаться таких рекомендаций:

  1. Отказаться от физической активности, особенно той, которая оказывает давление на область живота.
  2. Не поднимать тяжести, под запретом вес больше 1-2 кг.
  3. Отказаться от половой жизни до самих родов, даже если короткая шейка диагностирована на ранних сроках.
  4. Поддерживать гормональный фон в норме.
  5. Избегать стрессов, при повышенной раздражительности принимать натуральные успокоительные препараты.

Лечащий гинеколог может порекомендовать специализированную медикаментозную терапию, например, спазмолитики, которые будут уменьшать напряжение матки.

При правильном подходе к лечению короткая шейка не станет преградой к счастливому материнству. Если женщина будет прислушиваться к советам врачей, она сможет выносить малыша.

Читайте также: зачем устанавливают кольцо на шейку матки

Видео

Что такое короткая шейка матки?

Шейка матки — это шейка матки. Во время беременности плотно закрывается; во время родов он расширяется примерно до 10 сантиметров, чтобы ваш ребенок мог войти в мир.

Короткая шейка матки — это то, на что это похоже: шейка матки короче, чем обычно. Это потенциально беспокоит, потому что короткие шейки матки связаны с преждевременными родами. Однако, прежде чем впадать в панику, задайте несколько вопросов.

«Раньше возможность определить истинную длину шейки матки ограничивалась физическим осмотром», — говорит Майкл П.Наджотт, доктор медицины, медицинский директор Центра MemorialCare для женщин в Мемориальном медицинском центре Лонг-Бич и детской больнице Миллера в Лонг-Бич. И медицинский осмотр не обязательно лучший способ определить длину шейки матки, потому что врачи могут видеть только часть шейки матки. Ультразвуковая технология — гораздо более надежный способ определения длины шейки матки. «Поэтому, когда пациентке говорят, что у нее короткая шейка матки, ее первым вопросом должен быть:« Как это было определено? Было ли это основано на клиническом обследовании или ультразвуковом исследовании? »- говорит Наджотт.

Затем поговорите со своим врачом по душам о риске преждевременных родов. Короткая шейка матки — лишь один из факторов, повышающих риск преждевременных родов; Например, наличие в анамнезе преждевременных родов, курения матери или инфекций матки также может увеличить риск.

В зависимости от ваших личных факторов риска врач может порекомендовать медицинское вмешательство. Суппозитории с прогестероном и / или шов (называемый серкляжем), хирургически помещенный в шейку матки, могут помочь предотвратить преждевременные роды.Многие врачи по-прежнему рекомендуют постельный режим беременным женщинам с короткой шейкой матки, но «неясно, есть ли польза от помещения пациентки с короткой шейкой матки на постельный режим», — говорит д-р Нагеотт.

Plus, еще из The Bump:

Как избежать преждевременных родов

Способы облегчения труда

Каковы этапы труда?

Видео по теме

Следует ли мне сделать трансвагинальное УЗИ для измерения длины шейки матки и предотвращения преждевременных родов? | Ваша беременность имеет значение

Ранние роды — страшная мысль.12 процентов всех родов в США считаются преждевременными (роды до 37 недель беременности), и для вовлеченных семей это может означать значительные дополнительные беспокойства и расходы.

Ранее преждевременные роды — самый большой фактор риска повторных родов. Но если это ваша первая беременность, как можно оценить риск преждевременных родов?

Во многих исследованиях изучались предикторы преждевременных родов, некоторые из них были посвящены бессимптомным матерям, впервые родившим ребенка.Длина шейки матки может использоваться для выявления женщин с риском преждевременных родов. Чем короче шейка матки в середине триместра, особенно если она меньше 2,5 см, тем выше риск преждевременных родов. Знание длины шейки матки дает врачу-акушеру возможность предложить меры, которые могут снизить или уменьшить этот риск.

Но достаточно ли высок потенциальный риск, чтобы оправдать скрининг-тест, который может быть инвазивным, дорогостоящим и не совсем точным при прогнозировании того, когда и произойдут преждевременные роды?

Скрининговый тест для измерения длины шейки матки

В этом посте я конкретно говорю о скрининговом тесте, который измеряет длину шейки матки с помощью ультразвука, как правило, когда вам от 18 до 20 недель.Лучшее измерение выполняется с помощью трансвагинального доступа, когда ультразвуковой датчик помещается во влагалище прямо напротив шейки матки для наиболее точного измерения.

Многие исследования рекомендуют, если размер шейки матки меньше 2,5 см, возможно, пришло время усилить наблюдение за другими признаками преждевременных родов. Если ваша шейка матки составляет 1,5 см, исследования показывают, что, возможно, пришло время вмешаться с помощью медицинских или хирургических методов, чтобы предотвратить преждевременные роды.

Однако эти варианты не считаются универсальными.Полезны ли эти вмешательства или нет, помогает нам понять, является ли измерение длины шейки матки трансвагинальным ультразвуком вообще хорошим скрининговым тестом.

Давайте поговорим о том, что должны делать скрининговые тесты, чтобы они считались полезными и стоящими:

1. Тест должен правильно идентифицировать проблему до того, как она произойдет

Этот тест, конечно же, определит короткую шейку матки . Но наличие короткой шейки матки не обязательно означает, что вы родите раньше — только то, что риск преждевременных родов выше.

В недавнем исследовании Эсплин и его коллеги приняли участие более 9400 женщин, все во время их первой беременности, и проверили их с помощью трансвагинального ультразвукового исследования на предмет длины шейки матки в среднем триместре. Частота самопроизвольных преждевременных родов в этом исследовании составила 5 процентов. Тест смог выявить только 23 процента женщин, которые родили раньше срока.

Гораздо более вероятно, что вы дойдете до срока, чем раньше, даже с короткой шейкой матки. Итак, мы обнаружили, что рутинный универсальный скрининг длины шейки матки в промежуточном триместре не позволяет точно предсказать последующие преждевременные роды.

2. Должно существовать вмешательство для решения проблемы.

Не существует проверенных методов лечения для предотвращения преждевременных родов, или, по крайней мере, не существует убедительных доказательств их пользы.

В бесчисленных исследованиях изучались меры по предотвращению преждевременных родов при обнаружении короткой шейки матки у бессимптомных пациентов. К ним относятся лечение инъекционным прогестероном или вагинальными прогестероновыми суппозиториями, а также ушивание короткой шейки матки в рамках процедуры, называемой серкляжем.

Исследование, проведенное в Пенсильвании, показало, что при сравнении популяции прошедших скрининг пациентов с другими, у которых не проводился скрининг, у обоих были очень похожие показатели преждевременных родов, несмотря на тот факт, что этим обследованным предлагались вмешательства, чтобы попытаться предотвратить преждевременные роды. Это говорит о том, что вмешательств, которым они следовали, были совершенно бесполезны.

Другое недавнее исследование Norman и его коллег не показало каких-либо различий в частоте преждевременных родов у пациентов, получавших прогестерон, по сравнению с теми, кто не получал лечения.И, наконец, исследование, проведенное доктором Дэвидом Нельсоном в нашем центре на юго-западе штата Юта, показало, что при введении пациентам с риском преждевременных родов концентрации инъекционного прогестерона не различались между женщинами, родившимися раньше срока, и женщинами, родившимися позже.

3. Тест должен быть рентабельным.

Рентабельность критически важна для того, чтобы скрининговый тест считался хорошим тестом.

Система здравоохранения США — одна из самых дорогих в мире.В 2015 году расходы на здравоохранение в США составили 17,8 процента валового внутреннего продукта страны. По сравнению с другими богатыми странами мы тратим на 50 процентов больше, чем страна со следующим по величине расходами. Несмотря на то, что мы, как страна, тратим столько на здравоохранение, у нас по-прежнему более высокий уровень младенческой смертности, чем в любой из этих других стран. Очевидно, что более высокие расходы не обязательно означают более эффективную помощь.

Обязательное проведение скрининга длины шейки матки для населения с низким уровнем риска добавит приблизительно 350 миллионов долларов к нашим государственным расходам на здравоохранение.И, как упоминалось выше, он не особенно эффективен при прогнозировании преждевременных родов. Может ли быть так, что мы думаем, что технологии могут решить наши проблемы, когда мы действительно не оценили эти новые технологии, чтобы убедиться, что они безопасны, полезны и рентабельны?

***

Универсальный скрининг длины шейки матки для всех женщин, включая женщин с низким риском преждевременных родов, в настоящее время не получил широкого распространения.

Я подозреваю, что пока так и останется, по нескольким причинам: стоимость этого дополнительного ультразвукового исследования и дополнительных исследований и наблюдения, которые оно может вызвать; ограниченная эффективность вагинального прогестерона и других вариантов лечения; и нежелание женщин проходить трансвагинальное УЗИ, учитывая его инвазивный характер.

Но я также считаю, что скрининг длины шейки матки в его нынешнем виде может принести пользу только пациентам с высоким риском, а не общей популяции беременных женщин с низким риском. Пока мы не усовершенствуем наши методы скрининга или не определим действительно эффективные вмешательства, этот скрининговый тест будет только увеличивать расходы и беспокоить и приносить очень мало пользы для беременности, если вообще принесет пользу.

Чтобы получить дополнительную информацию о беременности, родах и родах, подпишитесь на рассылку уведомлений о вашей беременности по электронной почте, когда мы публикуем новые истории.Вы также можете записаться на прием к одному из наших специалистов по телефону 214-645-8300.

Профилактика преждевременных родов | Keep ‘Em Cookin’

Каждая беременность подвержена риску преждевременных родов, но большинство людей думают, что с ними этого никогда не случится. Когда они сталкиваются с приступом преждевременных родов, они могут не знать, какие у них есть варианты предотвращения преждевременных родов.

По словам Эдмунда Ф., от 30 до 50 процентов беременных, у которых возникли преждевременные роды, будут рожать доношенных детей.Funai, MD. Ваши шансы на благополучные роды будут максимальными, если вы и ваш лечащий врач будете активно управлять своим риском преждевременных родов. Независимо от того, беременны ли вы в настоящее время или планируете беременность после недоношенной беременности, вам следует обсудить приведенные ниже варианты со своим врачом или акушеркой.

Можно ли предотвратить преждевременные роды и преждевременные роды?

Длина шейки матки и другие изменения шейки матки

Многочисленные исследования показали, что длина шейки матки примерно на 20–24 неделе беременности является самым сильным показателем риска преждевременных родов.Длина шейки матки наиболее точно измеряется с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, которое ваш врач может не проводить, если вы этого не попросите. Нормальная длина шейки матки у беременных составляет от 4 до 5 см.

Что такое короткая шейка матки?
Одно исследование показало, что на 24 неделе беременности средняя длина шейки матки составляет 3,5 см. Если длина шейки матки меньше 2,2 см, вероятность преждевременных родов составляет 20 процентов. (Источник: Длина шейки матки и риск спонтанных преждевременных родов.Медицинский журнал Новой Англии; 29 февраля 1996 г .; Vol. 334, номер 9: 567-572.)

Другое исследование показало, что при длине шейки матки 1,5 см или меньше риск самопроизвольных преждевременных родов составляет почти 50 процентов. (Источник: Американский журнал акушерства и гинекологии; июнь 2000 г .; том 182, выпуск 6, страницы 1458-1467) Ожидается, что длина шейки матки будет сокращаться по мере развития беременности, но длина шейки матки не превышает 3,0–3,5 см. t ожидается до 32-36 недель:

  • В возрасте от 16 до 20 недель нормальная длина шейки матки составляет 4.От 0 до 4,5 см
  • В возрасте от 24 до 28 недель нормальная длина шейки матки составляет от 3,5 до 4,0 см
  • В возрасте от 32 до 36 недель нормальная длина шейки матки составляет от 3,0 до 3,5 см

Источник: FamilyPracticeNotebook.com

Большинство врачей назначают трансабдоминальное УЗИ примерно на 20 неделе беременности. Попросите специалиста по эхографии принять к сведению вашу длину шейки матки в это время и записать ее для себя. Если длина меньше 4 см, попросите сонографиста сделать трансвагинальное УЗИ, чтобы получить более точное измерение.Обычно измерение проводят трижды в течение нескольких минут. Если длина тела меньше 4 см и у вас появятся ЛЮБЫЕ признаки преждевременных родов в последующие недели, запросите трансвагинальное УЗИ, чтобы текущее измерение можно было сравнить с предыдущим измерением.

Короткая длина шейки матки от 20 до 24 недель является лучшим предиктором преждевременных родов:

  • Длина менее 1 см: Средний гестационный возраст при рождении 32 недели
  • Длина меньше 1.5 см: Средний гестационный возраст при рождении 33 недели
  • Длина менее 2 см: средний гестационный возраст при рождении 34 недели
  • Длина менее 2,5 см: средний срок беременности 36,5 недель

Источник: Американский журнал акушерства и гинекологии, июнь 2000 г.

При трансвагинальном ультразвуковом изображении можно увидеть как верхнюю, так и нижнюю часть шейки матки. Ваш лечащий врач может описать укорочение верхней части шейки матки как воронку, потому что шейка матки выглядит — как вы догадались — воронкой.(Щелкните здесь, чтобы увидеть изображение.)

Самая широкая часть воронки находится ближе всего к матке, а самая узкая — к влагалищу. Когда шейка матки укорачивается еще больше, на УЗИ она будет выглядеть как буква «V», а затем буква «U». Обычно шейка матки имеет форму трубы. По данным Radiopaedia.org, более 50% воронки до 25 недель связаны с 80% риском преждевременных родов.

После трансвагинального УЗИ ваш врач может провести ручное обследование, чтобы увидеть, не размягчилась, истончилась или расширилась шейка матки, что может быть признаком того, что роды уже начаты или в процессе.

Инъекции, свечи и гель прогестерона

Если у вас были преждевременные роды во время предыдущей беременности или если у вас короткая шейка матки во время текущей беременности, узнайте у врача о преимуществах прогестерона. Американский колледж акушеров и гинекологов впервые продвинул использование инъекций прогестерона в 2003 году после двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. В обоих исследованиях участники ранее перенесли преждевременные роды в результате одноплодной беременности.В более крупном исследовании участники получали инъекции прогестерона, начиная где-то между 16 и 21 неделями и продолжая до родов или до 37 недели, в зависимости от того, что наступило раньше.

У участников группы, получавшей инъекции прогестерона, было на 34 процента меньше преждевременных родов, чем у участников, получавших плацебо, и было снижение на 42 процента частоты преждевременных родов до 32 недель. В меньшем исследовании у участников, получавших вагинальные суппозитории с прогестероном, частота преждевременных родов составляла 2.7 процентов по сравнению с 18,6 процентами в группе плацебо.

Makena — это торговая марка одобренной FDA инъекции прогестерона для профилактики преждевременных родов. Поставщик медицинских услуг сделает инъекцию в своем офисе или на дому. Инъекции Makena начинаются между 16 неделями и 20 неделями 6 дней, с одной инъекцией еженедельно до 37 недели вашей беременности.

Основным побочным эффектом укола является боль в месте укола, которую можно сравнить с укусом комара.Он будет варьироваться по боли, зуду и опухоли от женщины к женщине и даже от прививки к прививке.

Некоторые страховые планы не покрывают инъекции прогестерона, но вместо этого покрывают стоимость прогестероновых суппозиториев или прогестеронового геля. Эти типы прогестерона используются «не по прямому назначению» для предотвращения преждевременных родов. Это означает, что эти различные формы прогестерона использовались в прошлом и оказались безопасными, но FDA не позволит производителям рекламировать их как эффективные для предотвращения преждевременных родов.

Метаанализ пяти отдельных исследований показал, что использование вагинального геля прогестерона у пациентов с короткой шейкой матки, но без симптомов преждевременных родов снижает риск преждевременных родов до 33 недель на 42 процента по сравнению с плацебо, согласно данным статья, опубликованная в декабре 2011 г. в Американском журнале акушерства и гинекологии. Также произошло значительное снижение частоты преждевременных родов до 35, 34, 30 и 28 недель. Спросите своего врача, какой вариант лучше всего подходит для вас.

Самые последние исследования эффективности геля прогестерона и инъекций прогестерона (исследование PROLONG и исследование OPPTIMUM) не показали, что исследователи считают «статистической разницей» в количестве преждевременных родов между теми, кто получал прогестерон, и теми, кто находился в группа плацебо. Некоторые критики результатов исследования утверждают, что участники исследований могут неточно представлять широкий спектр переменных, которые могут увеличить или уменьшить вероятность преждевременных родов, таких как раса, история здоровья и социально-экономические факторы.Американский колледж акушеров и гинекологов продолжает рекомендовать гидроксипрогестерона капроат, как указано в «Практическом бюллетене № 130, Прогнозирование и предотвращение преждевременных родов». Общество медицины материнского плода также продолжает рекомендовать использование прогестерона, показанного здесь.

Серклаж хирургический

Серкляж — это шов, наложенный вокруг шейки матки, чтобы предотвратить ее слишком быстрое расширение. Различают брюшные и вагинальные серкляжи. Два типа вагинальных серкляжей — это Макдональдс и Широдкар.И то, и другое может быть выполнено с использованием различных швов (швов). Абдоминальные серкляжи выполнялись во время и до беременности и, как правило, выполняются после неудачных вагинальных процедур.

Несостоятельность шейки матки обычно характеризуется безболезненным расширением шейки матки, приводящим к потере беременности или преждевременным родам. В большинстве случаев это обнаруживается во время обычного визита в офис или на УЗИ, а шейка матки расширена при осмотре. То, что начинается с безболезненного расширения, может превратиться в преждевременные роды, когда шейка матки сильно расширится.

Людям, у которых впервые диагностирована цервикальная недостаточность, врач может попытаться ввести серкляж, если они находятся во втором триместре. Эта процедура может быть технически сложной, если шейка матки значительно расширена. Для тех, у кого в анамнезе была цервикальная недостаточность во время предыдущей беременности, лечение может включать установку серкляжа в конце первого триместра.

Ограниченная деятельность (постельный режим)

Ваш врач может порекомендовать снизить уровень активности, если у вас начались схватки до 37 недель.Некоторые схватки, называемые схватками Брэкстона-Хикса или «тренировочные схватки», допустимы до этого, но не стесняйтесь позвонить своему врачу, чтобы описать, что вы чувствуете. У некоторых беременных есть то, что можно охарактеризовать как раздражение матки. Для них схватки могут быть вызваны любым количеством действий, включая наклоны, подъем и спуск по лестнице и половой акт. Обратите внимание на то, как часто вы чувствуете напряжение в животе и какие действия вызывают его сокращение, и обсудите это со своим врачом.

Ограничение физической активности также может помочь облегчить чувство вагинального давления, которое возникает, когда ребенок низко прижимается к шейке матки. Каждый раз, когда у вас повышается давление, обязательно обращайтесь к врачу, особенно если у вас есть какие-либо из этих симптомов преждевременных родов.

Также спросите о длине шейки матки. Короткая шейка матки может вызывать это чувство давления, а диагноз короткой шейки матки может помочь определить ваш риск преждевременных родов.

Сохранение гидратации / внутривенные жидкости

Обезвоживание может вызвать сокращение матки. Обязательно выпивайте не менее восьми стаканов воды или других напитков без кофеина по 8 унций каждый день. Пейте еще больше в теплую погоду, даже если вы находитесь в помещении. Вы должны пить достаточно, чтобы моча стала прозрачной. Переполненный мочевой пузырь также может вызвать схватки, поэтому не ждите, чтобы пойти в ванную, когда почувствуете позыв. Если вы лечитесь в больнице от преждевременных родов, первое, что они сделают, — это начнут вводить жидкость внутривенно.Это связано с тем, что при обезвоживании объем крови уменьшается. По мере уменьшения объема крови концентрация гормона, вызывающего схватки (окситоцина), увеличивается. Внутривенное введение жидкости не может «вылечить» преждевременные роды, вызванные другими причинами, но хорошее увлажнение может улучшить приток крови к матке и сохранить стабильный уровень околоплодных вод.

Низкодозированный аспирин

На преэклампсию приходится 15% преждевременных родов в США. Согласно статье, опубликованной U.S. Целевая группа по профилактическим услугам. USPTF рекомендует тем, кто подвержен высокому риску преэклампсии, принимать одну небольшую дозу аспирина (81 мг) в день в качестве профилактического лекарства после 12 недель беременности.

Факторы риска преэклампсии включают преэклампсию в анамнезе, задержку внутриутробного развития (ЗВУР), преждевременные роды, отслойку плаценты или смерть плода. Факторы риска, не связанные с беременностью, включают прегестационный диабет 1 или 2 типа, хроническую гипертензию, почечные заболевания и аутоиммунные заболевания.Риск преэклампсии также выше при беременности более чем одним ребенком.

Узнайте о симптомах преждевременных родов.

Ультразвуковая оценка шейки матки для предотвращения преждевременных родов

Мы решили оценить эффективность знания длины шейки матки, измеренной с помощью ультразвука, для предотвращения преждевременных родов по сравнению с незнанием длины шейки матки.

В чем проблема?

Шейка матки — это нижняя часть матки, которая соединяется с влагалищем.Когда женщина не беременна, она обычно составляет не менее 3 см в длину. Во время беременности короткая длина шейки матки связана с риском самопроизвольных преждевременных родов. Чем короче длина шейки матки, тем выше риск. Следовательно, измерение длины шейки матки с помощью ультразвука может помочь предсказать спонтанные преждевременные роды. Длина шейки матки измеряется ультразвуковым сканированием влагалища (трансвагинально или TVU), брюшной полости (трансабдоминально) или промежности (трансперинеально). Наиболее частыми причинами самопроизвольных преждевременных родов являются преждевременные роды или преждевременный разрыв плодных оболочек.Многие из вмешательств, используемых для предотвращения преждевременных родов, используются при появлении симптомов.

Почему это важно?

Преждевременные роды до 37 недель — основная причина того, что новорожденный ребенок болеет, становится инвалидом или умирает. Шейка матки — это отверстие или проход, через который должен пройти ребенок, прежде чем родиться вагинально. Ультразвук может обнаружить ранние изменения шейки матки, такие как сокращение длины шейки матки, чтобы предсказать преждевременные роды. При выявлении короткой длины шейки матки могут быть применены вмешательства для предотвращения преждевременных родов.Эти вмешательства включают введение будущей матери прогестерона для расслабления матки или наложение шва, известного как серкляж, для сужения отверстия шейки матки.

Какие доказательства мы нашли?

В этом обзоре оценивалось, может ли знание длины шейки матки предотвратить преждевременные роды. Мы включили семь рандомизированных контролируемых исследований, в которых участвовали 923 беременные женщины на сроках от 14 до 32 недель. Одно исследование включало будущих матерей с двойней, без каких-либо симптомов преждевременных родов или родов, и смотрело на количество детей, рожденных преждевременно до 36 недель.Четыре исследования включали будущих матерей одиноких детей с угрозой преждевременных родов, а одно исследование с участием женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек рассматривало безопасность трансвагинального УЗИ. Одно исследование включало будущих матерей с одноплодной беременностью, у которых не было никаких симптомов преждевременных родов или родов, чтобы оценить эффективность трансвагинального ультразвукового скрининга длины шейки матки. Во всех исследованиях для оценки длины шейки матки использовалось трансвагинальное ультразвуковое исследование.

Для женщин, беременных двойней и не проявляющих симптомов преждевременных родов, нам неясно влияние знания длины шейки матки на то, рождаются ли дети до 34 недель беременности или их гестационный возраст при рождении (1 исследование, 125 женщин) , потому что мы оценили качество доказательств как очень низкое.Для женщин с единственным ребенком и угрозой преждевременных родов знание длины шейки матки могло привести к более длительной беременности примерно на четыре дня (4 исследования, 410 женщин), но данные о количестве детей, родившихся до 37 недель, были неясными ( 2 исследования, 242 женщины). Для женщин, чьи воды разошлись, неясно, имеет ли знание поставщика медицинских услуг какое-либо значение для преждевременных родов или количества инфекций, опять же, потому что мы оценили качество доказательств как очень низкое.Для женщин с одноплодной беременностью, не проявляющих симптомов преждевременных родов, неясно, повлияло ли ультразвуковое исследование для измерения длины шейки матки на то, родились ли их дети до 37 недель беременности (1 исследование, 296 женщин; доказательства очень низкого качества).

Что это значит?

Мы нашли ограниченное количество исследований с участием небольшого числа женщин. Исследования различались по своему дизайну и имели широкий разброс результатов. Женщины не знали, проходили ли они УЗИ или нет.В настоящее время недостаточно высококачественных исследований, чтобы показать, имеет ли какое-либо влияние знание длины шейки матки у женщин с беременностью двойней или одноплодной беременностью. В будущих исследованиях могут быть рассмотрены способы ведения женщин на основе результатов определения длины шейки матки, и было бы полезно рассмотреть отдельные группы населения, например, одиноких детей по сравнению с близнецами, а также женщин с симптомами преждевременных родов и без них. Они также могут сообщать обо всех важных материнских и перинатальных исходах и включать анализ экономической эффективности.

Скрининг и лечение укороченной шейки матки во время беременности —

Уравновешивание клинической помощи, основанной на фактических данных, с вмешательствами, направленными на улучшение результатов и избежание вредных вмешательств, действительно сложно, когда обнаружение укороченной шейки матки при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (т. Е. Определено) ≤ 25 мм). Можно консультировать и лечить женщин, используя лучшие доступные данные в сочетании с клиническим опытом использования пессариев, серкляжа и прогестагенов / прогестерона, признавая при этом неуверенность в эффективности.Практически очевидно, что один единственный подход к профилактике преждевременных родов не будет универсально эффективным. Противоречивые данные, представленные по этим вмешательствам, могут быть вторичными по отношению к значимым популяционным различиям, недостаточно эффективному анализу, несмотря на проспективную контролируемую рандомизацию, часто рекламируемую как золотой стандарт медицинской литературы, и различиям в протоколах лечения.

Обычно длина шейки матки стабильна между 14 и 28 неделями беременности и описывается колоколообразной кривой.Для одноплодных беременностей на сроке примерно 20 недель без предшествующих самопроизвольных преждевременных родов центили для трех общих пороговых значений длины шейки матки составляют приблизительно:

  • 15 мм — 0,5 th центиль
  • 20 мм — 1 st центиль
  • 25 мм — 2 nd до 3 rd центиль

Длина шейки матки не зависит существенно от половой принадлежности, расы / этнической принадлежности или роста матери. Мы проводим универсальный скрининг длины шейки матки, частично основываясь на большом исследовании, в котором внедрение универсального скрининга длины шейки матки при одноплодной беременности без предшествующих самопроизвольных преждевременных родов было связано со значительным снижением частоты преждевременных родов на сроке <37 недель беременности. <34 недель и <32 недель, и это сокращение в первую очередь связано с сокращением числа самопроизвольных преждевременных родов (Son M et al.Am J Obstet Gynecol. 2016). Мы измеряем длину шейки матки трансабдоминально во время ультразвукового обследования плода во втором триместре у пациентов с низким риском преждевременных родов - если шейка матки короткая (определяется как ≤ 35 мм) или не видна должным образом, проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование. выполняется для окончательного измерения. Всем женщинам с факторами риска преждевременных родов проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование длины шейки матки.

В Carnegie Imaging for Women мы оцениваем предыдущий акушерский и гинекологический анамнез пациентки и текущие факторы риска беременности, когда мы даем рекомендации по вмешательству.В настоящее время НАШИ текущие руководящие принципы включают следующие рекомендации:

  • Пациентка, в анамнезе которой были одноплодные преждевременные роды, в настоящее время одноплодная беременность
    1. Длина шейки матки ≤ 25 мм уже на 17OHP до 24 недель
      1. Консультации по установке серкляжа по показаниям УЗИ
    2. Длина шейки матки ≤ 25 мм уже на 17OHP 24-28 недель
      1. Посоветовать размещение пессария
  • Пациентка без преждевременных родов в анамнезе с одноплодной беременностью и случайной находкой
    1. Длина шейки матки ≤ 25 мм в возрасте от 16 до 28 недель
      1. Rx вагинальный прогестерон 200 мг во влагалище qhs
    2. IF прогрессивное укорочение ≤ 15-20 мм 16-28 недель
      1. Пессарий места (Saccone G, et al JAMA 2017)
    3. IF прогрессирующее укорочение ≤ 5-10 мм 16-24 недели
      1. Осмотрите пациента и, если он расширен, порекомендуйте указанный на обследование серкляж, если он не заражен и отсутствуют признаки инфекции.
      2. Рассмотрите возможность установки серкляжа по показаниям ультразвука в индивидуальном порядке (Berghella V, et al. Ultrasound Obstet Gynceol 2017), исходя из фактической длины шейки матки, гестационного возраста, изменения продолжительности во времени и других факторов риска. .
  • Пациентка с беременностью двойней и без преждевременных родов в анамнезе
    1. Длина шейки матки ≤ 25 мм в возрасте от 16 до 28 недель
      1. Rx вагинальный прогестерон 200 мг во влагалище qhs
    2. IF прогрессивное укорочение ≤ 15-20 мм 16-28 недель
      1. Место пессария
    3. IF прогрессирующее укорочение ≤ 5 мм 16-24 недели
      1. Осмотрите пациента и, если он расширен, поместите обследование, указанное на серкляж, если он не заражен и отсутствуют признаки инфекции.

Две наиболее распространенные трансвагинальные техники серкляжа были описаны Shirodkar и McDonald; также описаны модификации обеих процедур. Мы предпочитаем выполнять процедуру Широдкара — однако ни одно рандомизированное исследование не сравнивало процедуры Макдональда и Широдкара напрямую. Одно исследование показало, что процедуры Макдональда и Широдкара имели схожие акушерские исходы у пациентов, перенесших первый серкляж, но более высокий вес при рождении, когда серкляж Широдкара, а не Макдональда, выполнялся для второй процедуры (3020 и 2470 граммов, соответственно) (Treadwell MC, et al AJOG 1991 ).В нашем собственном опубликованном опыте сравнивалась эффективность Широдкара и серкляжа Макдональда у пациенток с одноплодной беременностью, перенесших серкляж по показаниям УЗИ. Широдкар был связан с более поздним ГА при родах (36,98 против 33,34 недель), более высокой вероятностью родов ≥35 недель (83 против 55,6%) и ≥32 недель (91,5 против 59,3%), а также более низкой вероятностью преждевременных родов. разрыв мембраны (ППРОМ) (13,0 против 46,2%). При скорректированном анализе Широдкар оставался достоверно связанным с увеличением частоты родов ≥32 недель (OR 5.18). (Hume H, et al J Matern Fetal Neonatal Med 2012)

Были приняты различные дополнительные стратегии для предотвращения преждевременных родов, включая такие изменения образа жизни, как отказ от курения, диета, аэробные упражнения и различные пищевые добавки (например, омега-3 жирные кислоты, добавки фолиевой кислоты). Большинство отказались от профилактического постельного режима, внутривенной гидратации и тазового покоя из-за отсутствия данных, предполагающих пользу и потенциальные риски (например.грамм. тромбоэмболия, перегрузка жидкостью). При укороченной шейке матки с установленным серкляжем или пессарием мы рекомендуем тазовый отдых, хотя мы информируем пациентов, что это явно не доказательная практика. Мы продолжили терапию 17OHP или вагинальным прогестероном для пациентов, которым была проведена установка серкляжа, если они уже были помещены на нее до операции.

Преждевременные роды — чрезвычайно сложное состояние для изучения, учитывая сложные пути, ведущие к последнему неблагоприятному событию.Мы продолжаем критически оценивать наши подходы к управлению, чтобы определить, влияют ли различные методы лечения друг на друга и действуют ли они синергетически, избыточно или даже приводят к меньшей эффективности при использовании в комбинации. Хотя временами мы все можем чувствовать себя вынужденными делать почти все возможное, чтобы снизить надвигающийся риск преждевременных родов, MFM в Carnegie Imaging for Women стараются избежать «сползания показаний» из-за чрезмерного использования различных методов лечения.

Блоги Carnegie Imaging for Women предназначены только для образовательных целей и не заменяют сертифицированную профессиональную помощь.Медицинские условия различаются и часто меняются. Пожалуйста, задавайте своему врачу любые вопросы, которые могут у вас возникнуть относительно вашего состояния, чтобы получить правильный диагноз или анализ рисков. Спасибо!

Длина шейки матки как предиктор самопроизвольных преждевременных родов при одноплодной беременности с высоким риском: современные знания — Хьюз — 2016 — Ультразвук в акушерстве и гинекологии

Эпидемиология и определения

Преждевременные роды являются одним из основных факторов глобального бремени болезней1: они являются ведущей причиной неонатальной смертности во всем мире и имеют последствия для выживших, которые могут быть пожизненными.К ним относятся повышенная восприимчивость к ранней тяжелой инфекции, неврологические нарушения, психиатрические или поведенческие проблемы и повышенный риск неинфекционных заболеваний во взрослой жизни2. Масштаб проблемы и серьезность последствий недоношенности стимулировали обширные исследования потенциальных причин и предикторов преждевременных родов и методов профилактики; однако многие вопросы остаются без ответа.

Преждевременные или преждевременные роды, по определению, происходят до 37 полных недель беременности и могут быть далее разделены на чрезвычайно преждевременные (<28 недель беременности), сильно преждевременные (28-31 неделя), умеренно преждевременные (32-33 недели). ) и в ближайшем будущем (34–36 недель) 3.Хотя значительная часть преждевременных родов показана по медицинским показаниям в связи с потребностями плода или матери (такими как ограничение внутриутробного развития или преэклампсия), большинство из них являются спонтанными3. Самопроизвольные преждевременные роды (SPTB) могут рассматриваться в зависимости от состояния амниотических оболочек в начале родов, то есть с неповрежденными плодными оболочками или с преждевременным преждевременным разрывом плодных оболочек (PPROM). Частота преждевременных родов увеличивается по двум причинам: растущее число родов по медицинским показаниям при одноплодной беременности и более высокий уровень многоплодной беременности из-за более широкого использования вспомогательных репродуктивных технологий3.Возможность выявления женщин, у которых роды преждевременные, важна, поскольку позволяет целенаправленно назначать эффективные методы лечения, такие как вагинальный прогестерон4-6, стероиды7 и сульфат магния для нейрозащиты8. Как прогестероновые пессарии, так и шейный серкляж снижают частоту преждевременных родов и улучшают исход новорожденных9; однако серкляж, в частности, сопряжен со значительными рисками, включая риски PPROM, преждевременных родов и, в редких случаях, материнского сепсиса10.

Патофизиология

Понимание патофизиологии SPTB проложит путь к точным методам прогнозирования и определению подходящих терапевтических целей для профилактики.Когда-то считалось, что SPTB возникает из-за неспособности шейки матки оставаться закрытой и поддерживать беременность, отсюда и возник термин «цервикальная недостаточность». Теперь более известный как «цервикальная недостаточность», это диагноз, применяемый в ретроспективе, при котором прогрессирующее укорочение шейки матки и безболезненное расширение приводили к повторяющимся потерям беременности в середине триместра или преждевременным родам, которым, возможно, предшествовало выпадение плодных оболочек или PPROM9,11. появление трансвагинальной сонографии (TVS) позволило измерить укороченную шейку матки, что первоначально считалось доказательством предполагаемой внутренней функциональной или структурной неадекватности12; однако со временем эта парадигма довольно сильно изменилась.

Все чаще продолжающиеся исследования предполагают ограниченную роль концепции истинной цервикальной недостаточности как причины SPTB, за исключением, возможно, случаев наследственных дефектов синтеза коллагена (таких как синдром Марфана), которые связаны с повышенным риском SPTB13. Действительно, если SPTB был вызван механическим повреждением шейки матки, то структурное усиление с помощью шейного серкляжа должно быть панацеей14. Вместо этого может показаться, что сокращение шейки матки свидетельствует о том, что роды могут начаться задолго до появления признаков и симптомов родов.Это, безусловно, относится к доношенным родам, при которых шейка матки размягчилась и созрела за предыдущие недели, затем происходит децидуальная активация и следуют сокращения миометрия (хотя со значительными вариациями во времени и наложении этих процессов) 15.

Romero et al. ,16 недавно описали синдром преждевременных родов, гетерогенное состояние с преждевременными родами в качестве общей конечной точки. Они предполагают, что преждевременные роды не являются процессом, который является ненормальным только по времени, а является результатом патологической активации одного или нескольких сигналов, которые впоследствии инициируют роды.Похоже, что это может быть связано с различной этиологией, которая может запускать ряд различных компонентов, которые в конечном итоге сходятся на общем пути. (Напротив, обычно доношенные роды инициируются физиологической активацией этого пути.) Например, активация комплемента вовлечена в процесс созревания шейки матки при недоношенных, но не при доношенных родах27. Патологические процессы, связанные с синдромом преждевременных родов, относятся к широким категориям инфекций / воспалений, заболеваний шейки матки, сосудистых заболеваний, децидуального старения, чрезмерного растяжения матки, снижения действия прогестерона, стресса и нарушения толерантности матери и плода18.Эта многофакторная модель подразумевает, что во многих случаях укорочение шейки матки может быть просто признаком, который сопровождает некоторые аномальные процессы, приводящие к SPTB, а не самой причиной.

Факторы риска для SPTB

Крупные эпидемиологические исследования выявили ряд факторов риска SPTB, которые помогают определить популяцию, которая может получить пользу от более тщательного мониторинга. Некоторые из хорошо описанных факторов риска включают в себя SPTB19 в анамнезе, предыдущую операцию по поводу интраэпителиальной неоплазии шейки матки (CIN) 20, множественные предыдущие дилатации шейки матки (например,грамм. via termination) 21 и маллеровские аномалии 22. Некоторые факторы могут предрасполагать к инфекции или воспалению, например, курение во время беременности, бактериальный вагиноз и, возможно, короткий интервал между беременностями23; однако причинно-следственные связи, как правило, неясны.

УЗИ шейки матки

TVS — это текущий стандарт для визуализации шейки матки (рис. 1), который, как было показано, превосходит цифровое обследование и трансабдоминальную сонографию, методы, которые имеют тенденцию переоценивать длину шейки матки (CL) (рис. 2) и имеют низкую надежность между наблюдателями24.Метод TVS хорошо описан и обеспечивает стандартизованное воспроизводимое измерение с надежностью между наблюдателями 5–10% 25. Измерение проводится в течение примерно 5 минут, чтобы можно было оценить любое динамическое сокращение. Визуализируется пустой материнский мочевой пузырь вместе с внутренним зевом, внешним зевом и цервикальным каналом с приложением минимального давления, необходимого для получения четкого изображения (см. Изображения нормального CL на Рисунке 3 и короткого CL на Рисунке 4). Сонограф может применить давление на дно, чтобы оценить наличие динамических изменений в CL26.Также можно отметить присутствие воронки и / или «осадка» околоплодных вод (Рисунок 5), а также любое расширение внутренней или внешней полости (Рисунок 6).

Схематическое изображение трансвагинальных ультразвуковых измерений шейки матки (адаптировано из Andersen et al. 92). c, серкляж.

Трансабдоминальное ультразвуковое изображение пациента с полным мочевым пузырем, вызывающим компрессию и искусственное удлинение шейки матки.

Трансвагинальное УЗИ шейки матки (длина шейки матки 38,7 мм). Обратите внимание, что нижний сегмент матки (стрелки) все еще закрыт и не должен входить в длину шейки матки.

Трансвагинальное УЗИ короткой шейки матки (20,6 мм).

Трансвагинальное ультразвуковое изображение короткой шейки матки (9,3 мм) с воронкой и осадком околоплодных вод (стрелка).

Трансвагинальное ультразвуковое изображение, показывающее расширенное внутреннее (сплошная стрелка) и внешнее (пунктирная стрелка) или расширенное изображение. Обратите внимание, что длина шейки матки (закрытая часть шейки матки) в таких случаях не может быть измерена.

Однократное обследование длины шейки матки

Iams et al. 27 опубликовал основополагающую работу, которая установила нормы для CL на 24 неделе беременности, определив CL <25 мм (10 -го центиля) как клинически важный порог для прогнозирования SPTB, а CL на 24 неделе как наиболее прогностическую ценность.В этом многоцентровом проспективном исследовании (Исследование преждевременного прогнозирования) оценивалась выборка женщин как с низким, так и с высоким риском, отобранных для представления населения, обращающегося за дородовой помощью. CL <25 мм занимает видное место в литературе как порог значимости для прогноза SPTB и используется в клинической практике. Однако положительная прогностическая ценность (PPV) короткого CL низка при оценке в нормальной антенатальной популяции, включая женщин с низким и высоким риском: только 18% женщин в их исследовании с CL <25 мм (при 22-25 мм). недель) до срока беременности 35 недель 27.Регулярный скрининг TVS с использованием вагинального прогестерона у женщин с укороченной шейкой матки для предотвращения SPTB, как сообщается, является рентабельным, но малоэффективным и требует обследования и лечения до 588 женщин для предотвращения одного SPTB28. Несмотря на то, что он получил широкое признание в качестве предиктора SPTB, рутинный скрининг TVS в дородовой популяции в целом не рекомендуется29.

Поскольку оценка CL с помощью TVS не может использоваться в качестве универсального инструмента скрининга, было проведено несколько иное исследование, в котором изучается его значение в прогнозировании SPTB у женщин с высоким риском преждевременных родов.Durnwald et al. 30 и де Карвалью и др. 31 оценил ценность короткого CL как единственного показателя в сочетании с акушерским анамнезом во втором триместре беременностей с высоким риском. Durnwald et al. 30 обнаружили аналогичные показатели CL <25 мм на сроке гестации 22-25 недель у женщин с одной предыдущей SPTB (> 18 недель, но <37 недель). по сравнению с женщинами с двумя или более SPTB. Из-за небольшого размера выборки они не могли определить, значительно ли увеличившееся количество предшествующих SPTB изменило значение короткой шейки матки в прогнозировании будущего SPTB до 32 или 35 недель беременности.Они не анализировали прогностическую ценность CL <25 мм в когорте. de Carvalho et al. 31 обнаружил, среди более крупной выборки, значительно более короткий CL между 21 и 24 неделями беременности у женщин с предыдущим SPTB (<37 недель), которые родили до 34 недель беременности, по сравнению с женщинами без SPTB в анамнезе. . При CL <25 мм PPV составлял 12,5% у женщин без SPTB в анамнезе, но 33,5% у женщин с предыдущим SPTB, что предполагает аддитивный эффект прошлой акушерской истории.Потенциально важный недостаток обоих этих исследований заключается в том, что женщины, родившие до 20 недель беременности, могут делать это по причинам, отличным от тех, у которых роды были в ближайшем будущем, и то, что предсказывает рецидив в одной подгруппе, может не иметь отношения к другой. Таким образом, в литературе предполагается, что однократная оценка CL не позволит точно определить женщин, которые перейдут к SPTB.

Наблюдение за длиной шейки матки

Исследование Iams et al. 27 собрал измерения CL на 24 и 28 неделях беременности. Результаты показали, что укорочение шейки матки между этими временными точками было значительным для прогнозирования SPTB, даже независимо от начального измерения CL. Это послужило основой для наблюдения за КЛ в популяции высокого риска, у которой можно ожидать укорочения шейки матки.

Оуэн и др. 32 выполнили слепое обсервационное исследование по наблюдению за CL у 183 женщин, у которых в анамнезе был один или несколько SPTB как единственный фактор риска.В этом исследовании изучалась прогностическая ценность короткой шейки матки в начале второго триместра (16–19 недель), а также улучшилось ли это при серийных измерениях до 24 недель. Показано, что скорость изменения CL (наклона шейки матки) в течение периода наблюдения является фактором риска для дальнейшего SPTB, у женщин, родивших преждевременно, наблюдается более высокая скорость укорочения. Даже после учета короткого базового измерения CL, более крутой наклон шейки матки предсказал SPTB.

Guzman et al.Компания 33 провела аналогичное исследование с целью установления норм частоты укорочения шейки матки среди женщин с «компетентной» или «некомпетентной» шейкой матки между 15 и 24 неделями беременности. Они также сообщили о более быстрой скорости укорочения (от -0,49 до -0,80 см / неделю) среди женщин в их группе некомпетентной шейки матки (напротив, у группы компетентной шейки матки сначала был период плато со стабильным CL, за которым следовало позднее снижение CL), наряду с большим количеством потерь в середине триместра. Ограничением этого исследования было то, что группа некомпетентных пациентов с шейкой матки получала серкляж по показаниям УЗИ, что могло повлиять на естественную историю укорочения шейки матки34 и, следовательно, изменить прогностическую ценность укорочения CL.

В другом подтверждающем исследовании Iams et al. 15 выполнил вторичный анализ данных, собранных для исследования прогнозирования преждевременных родов, а также обнаружил, что частота укорочения шейки матки была выше у женщин, у которых в дальнейшем был СПТБ. Измерения CL проводились на более позднем сроке беременности, при трех посещениях между 22 и 29 неделями; однако женщины, родившие до 28 недель беременности, были исключены из анализа. Авторы использовали свои результаты, чтобы утверждать, что преждевременные роды — это длительный процесс, который начинается задолго до 24 недель беременности, и о чем свидетельствует более высокая скорость изменения CL по сравнению с темпами у женщин, родивших в срок.Это может быть верно для SPTB в этой подгруппе женщин и является полезным вкладом в наши знания о роли укорочения шейки матки в определенном фенотипе SPTB. Однако исключение женщин, родивших до 28 недель беременности, потенциально исключает другой фенотип SPTB, при котором укорочение шейки матки происходит очень остро; например, были сообщения о женщинах, находящихся под наблюдением, у которых была нормальная CL только за 6 дней до самопроизвольных родов на 27 неделе беременности35.

В целом может показаться, что серийные измерения КЛ с большей вероятностью, чем разовая оценка, позволят выявить женщин из группы высокого риска, у которых будут преждевременные роды.Это, однако, с оговоркой, что фенотипы SPTB различаются, а укорочение шейки матки и преждевременные роды могут возникать остро, возможно, даже между частыми запланированными визитами.

Благодаря своей полезности для прогнозирования SPTB, эпиднадзор за CL использовался в ряде исследований в качестве альтернативной стратегии ведения к универсальному профилактическому серкляжу при беременности с высоким риском, и, как результат, является приемлемой альтернативой серкляжу, показанному в анамнезе29. Показатели серкляжа варьировались от 32% 36 до 59.6% 37 в группах наблюдения, о которых сообщается в литературе, что представляет собой существенное сокращение по сравнению с предыдущей практикой. Эпиднадзор за ХЛ позволяет более разумно применять лечение, которое сопряжено со значительными рисками, хотя и с низкой частотой, для женщины и плода10.

Наблюдение за длиной шейки матки у женщин с SPTB в анамнезе

Ключевым фактором риска SPTB являются предшествующие преждевременные роды с зарегистрированной частотой рецидивов до 50% 38, хотя и не обязательно при следующей беременности.Более ранний гестационный возраст при предыдущих родах еще больше повышает риск, и некоторые исследования сообщают, что все большее количество предшествующих SPTB делает то же самое23. Йост и др. 39 обнаружил, что увеличение количества предыдущих SPTB не увеличивает прогностическую ценность короткой CL в середине триместра, что согласуется с идеей о том, что одного акушерского анамнеза недостаточно для прогнозирования рецидива SPTB. При вторичном анализе той же группы женщин с предыдущей SPTB Owen et al. 40 отметил, что те, у кого была ранняя короткая шейка матки (≤ 30 мм на 16–18 неделе беременности) или у которых было раннее укорочение (до 22 недель), с большей вероятностью родились до 26 недель беременности.Однако небольшая часть женщин с длинной шейкой матки или укорочением на 22–24 неделях все же рожала чрезвычайно преждевременно, что могло быть результатом другого фенотипа SPTB; из-за отсутствия информации о доставке это трудно установить. Эти исследования подчеркивают, что даже среди женщин с предыдущим SPTB, эпиднадзор за CL важен, но не позволяет полностью охватить всех тех, кому лечение поможет предотвратить последующий SPTB.

Наблюдение за длиной шейки матки после операций по поводу интраэпителиальной неоплазии шейки матки (ЦИН)

Лечение дисплазии шейки матки также является фактором риска для SPTB, с очевидной связью между SPTB и биопсией конуса и, возможно, иссечением большой петли зоны трансформации (LLETZ, также известная как процедура электрохирургического удаления петли или LEEP).Ранее считалось, что физическое удаление ткани шейки матки нарушает ее структурную и функциональную целостность, вызывая более короткую ХЛ во время беременности. Небольшое проспективное исследование поставило под сомнение эту теорию41: CL у женщин без беременности до и ≥ 3 месяцев после LLETZ продемонстрировала незначительную разницу (средняя разница 0,0 ± 0,4 см). Тем не менее, в ряде исследований сообщается о повышенном риске SPTB, связанном с процедурой LLETZ42–45. Альтернативная теория заключается в том, что эксцизионное лечение может удалить часть шейных желез, ответственных за образование слизистой пробки, которая в неповрежденном состоянии играет роль в предотвращении инфекции46.Однако важно отметить, что Bruinsma и Quinn47 обнаружили, что существует повышенный риск SPTB у женщин с дисплазией шейки матки, независимо от того, лечились они или нет, что указывает на лежащий в основе патологический процесс в этой группе женщин, возможно, независимо от CL.

Только два исследования использовали наблюдение за CL у женщин, перенесших операцию по поводу CIN. Pils et al. 48 измеряли CL с двухнедельными интервалами от 16 до 22 недель беременности у женщин с предыдущим анамнезом одной или нескольких процедур LLETZ (хотя в некоторых присутствовали другие факторы риска SPTB), сравнивая свои результаты с результатами контрольной группы с история СПТБ.Было обнаружено, что скорость изменения CL очень значима в группе хирургических вмешательств на шейке матки, но добавление серийных измерений TVS к многомерному анализу показало, что последующие измерения не увеличивали прогностическую ценность короткой шейки матки на 16 полных неделях беременности. . Авторы утверждали, что повышенная частота СПТБ вызвана короткой шейкой матки в результате хирургического вмешательства в этой популяции; однако пороговое значение, которое оказалось значимым, было CL <30 мм по сравнению с <25 мм в большинстве других исследований.Это исследование предполагает, что женщинам, которые прошли одну или несколько процедур LLETZ, может потребоваться только одна оценка TVS CL через 16 недель, а не многонедельное наблюдение.

Berghella et al. 49 провели наблюдение на сроке от 16 до 24 недель у 109 женщин после хирургического лечения CIN и проанализировали их результаты в зависимости от типа процедуры. Они определили короткую шейку матки как <25 мм в соответствии с исследованиями в других группах высокого риска.Конусная биопсия стала значительным фактором риска SPTB, а LLETZ - нет. К сожалению, авторы не сообщили о значении наклона шейки матки или об оптимальном сроке беременности для прогнозирования SPTB, что, возможно, усилило потенциальные клинические последствия Pils et al. 48 эт. Они отметили более высокое значение PPV (64%) при CL <25 мм у женщин, перенесших ранее конусную биопсию, по сравнению с другими популяциями.

В других исследованиях этой группы женщин использовался только один показатель CL, и многие сообщили, что CL <30 мм, а не <25 мм48, 50-52, является значимым для прогноза SPTB.Если причина SPTB у женщин, перенесших эксцизионную операцию на шейке матки, действительно была связана с потерей объема шейки матки, тогда CL, прогнозирующий SPTB, должен быть короче, чем у женщин с другими факторами риска для SPTB. Ретроспективное исследование случай – контроль, проведенное Nam et al. 53 (опять же, используя только одну оценку TVS CL), который также собирал данные об объеме иссеченной шейки матки, не обнаружил значимой связи между размером биопсии и вероятностью SPTB. Как и в большинстве исследований с участием других групп женщин из группы высокого риска, авторы обнаружили, что CL является единственным фактором, существенно связанным с преждевременными родами53.

Использование разнородной исследовательской группы, в которой одно из воздействий имеет спорную значимость, затрудняет интерпретацию результатов, как и выбор контрольной группы в некоторых случаях. Действительно, одно исследование, в котором использовались женщины, которые прошли только LLETZ для лечения дисплазии шейки матки54, показало, что LLETZ не был значимым независимым предиктором SPTB после того, как была проведена корректировка на CL. Pils et al. 48 использовали женщин с анамнезом предыдущих SPTB в качестве контроля для своей когорты, но возможно, что женщины в контрольной группе, которые рожали преждевременно, сделали это через патологический процесс, отличный от тех, что в хирургической группе, и для сравнения их сомнительная стоимость.

Литература не поддерживает LLETZ как независимый фактор риска SPTB у женщин с CIN. Данные по эпиднадзору за CL в этой группе могут поддерживать более длительное пороговое значение CL (<30 мм) по сравнению с таковым в других группах высокого риска и могут даже поддерживать одноразовую оценку CL на 16 неделе беременности вместо серийных измерений. . Для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие исследования.

Наблюдение за длиной шейки матки у женщин с аномалиями матки

Во время эмбрионального развития нарушение дифференцировки Мюллерова протока может привести к единороговой матке, тогда как аномальное объединение парамезонефрических протоков может привести к двурогой или перегородке матки или даже к двум отдельным маткам (uterus didelphys) 55.Предполагаемые потенциальные причины SPTB у женщин с аномалиями матки включают снижение мышечной массы, аномальную перфузию матки и цервикальную недостаточность56. Врожденные аномалии матки имеют более тонкие стенки, что может вызывать относительное перерастяжение матки по мере прогрессирования беременности, что приводит к ранней активации рецепторов растяжения миометрия. Представление о механической недостаточности шейки матки может быть более правдоподобным в контексте органа, который является аномальным в развитии соединительной ткани или в равномерном распределении рецепторов прогестерона, а также в грубой анатомии.

Вероятность SPTB, по-видимому, варьируется в зависимости от типа аномалии матки, при небольшом когортном исследовании ( n = 64), проведенном Airoldi et al. 57 сообщает, что перегородка матки дает наилучшие шансы на доношенные роды, в то время как матка единорога с частотой преждевременных родов 44% дает самые низкие шансы на роды. Заметными в этой когорте были две женщины с дидельфисом матки, которые родили преждевременно из-за отсутствия короткой шейки матки. Никаких дополнительных данных о доставке предоставлено не было, поэтому неизвестно, могли ли другие факторы повлиять на эти SPTB.У части исследуемой популяции также были другие факторы риска, включая предыдущие операции на шейке матки и использование вспомогательных репродуктивных технологий. Если какой-либо из этих факторов приводит к SPTB по другому механизму, нежели тот, который вызван аномалией матки, то они являются важными потенциальными искажающими факторами. Хотя в этом конкретном исследовании CL <25 мм при любой аномалии развития матки имел 50% PPV для родов менее 35 недель, это может не отражать истинную связь.

Crane et al. 58 выполнила единственное другое исследование, специально посвященное КЛ у женщин с аномалиями матки. Это исследование показало, что CL <30 мм между 16 и 30 неделями беременности является значимым пороговым значением; ниже этого порога PPV был клинически бесполезным (37,5%), но 100% отрицательная прогностическая ценность (NPV) обеспечила бы полезную уверенность для женщин, находящихся под наблюдением, и помогла бы избежать ненужного профилактического лечения. Они сообщили, что женщины с двустворчатой ​​или единороговой маткой, как правило, имели более короткий CL, и что укорочение происходило раньше у женщин с раздвоенной маткой или перегородкой матки.В их выборку вошли только две женщины с перегородкой и две с маткой единорога, что делает обобщение этих результатов неуместным и подчеркивает необходимость дополнительных исследований в этой области. Группа с аномалиями матки также имела исторические факторы риска SPTB, тогда как контрольная группа не имела, и беременность, осложненная дородовым кровотечением, оставалась в исследовании. Дородовое кровотечение - отдельный фактор риска для SPTB, который, по-видимому, действует независимо от укорочения шейки матки59, поэтому включение этих случаев могло искусственно снизить PPV короткого CL в этой популяции.

Несмотря на то, что эпиднадзор за CL играет определенную роль в этой группе женщин высокого риска, литературы в этой области очень мало. Нет согласия в отношении значительного отсечения короткого CL, и неясно, несет ли короткая шейка матки более высокий PPV для SPTB у женщин с пороками развития матки, чем в других группах высокого риска.

Наблюдение за длиной шейки матки после множественных раскрытий шейки матки

Многочисленные исследования наблюдал взаимосвязь между предыдущей историей прерывания и последующим SPTB60-62; однако мы смогли найти только одно исследование, в котором изучалась прогностическая ценность серийных TVS в этой популяции.Visintine et al. 63 проанализировал ретроспективно данные наблюдения за КЛ для 65 женщин с историей одного или нескольких преждевременных прерываний беременности и обнаружил, что PPV для шейки матки <25 мм составляет 47% для родов до 35 недель беременности. ЧДД шейки матки ≥ 25 мм составляло 86% в этой популяции, оставляя небольшую, но значительную группу женщин, которые рожали преждевременно из-за отсутствия короткой шейки матки. Это говорит о том, что CL является умеренным прогностическим фактором SPTB у женщин, у которых было одно или несколько прерываний; тем не менее, тиражирование этих результатов необходимо для практического использования в этой группе высокого риска.

Цервикальное отверстие

Все исследования, обсуждавшиеся до сих пор, обнаружили значительную связь между коротким CL (обычно <25 мм) и SPTB, но все показали низкое PPV, что ограничивает полезность CL как единственного предиктора SPTB. Стремясь найти более точный предиктор SPTB, некоторые авторы поэтому попытались объединить измерение CL с другими маркерами, включая биологические индикаторы, а также цервикальный воронку, еще один вывод TVS.

Отверстие шейки матки определяется как расширение внутреннего зева шейки матки с выступом амниотической мембраны на 5 мм или более в эндоцервикальный канал64. Он обеспечивает сонографическое свидетельство преждевременного процесса созревания шейки матки, при котором внутренний зев и часть цервикального канала открываются с постепенным открытием к наружному зеву. Это было описано в терминах форм, наблюдаемых на УЗИ: сначала «Т»-образная форма до того, как произойдет какое-либо расширение; затем Y-образная форма при сохранении некоторой замкнутой длины шейки матки; по мере того как стирание продолжается, канал открывается почти к наружному зеву, и шейка матки выглядит как «V»; наконец, по мере расширения он появляется в виде буквы «U» 65 (Рисунки 5 и 6).

Несмотря на то, что несколько исследований включали цервикальную воронку в качестве результата (21, 31, 32, 64, 66, 67), в целом не было обнаружено, что она является независимым прогностическим фактором SPTB, и ее присутствие не добавляло способности CL прогнозировать SPTB. Эндрюс и др. 68 обнаружил, что воронка до 20 недель беременности была связана с родами в течение 2–4 недель и до 35 недель беременности, хотя были обследованы только 53 женщины. Кук и Эллвуд69 проспективно изучали 120 женщин из группы высокого риска и разработали дескриптор «аномальной шейки матки» на основе сочетания CL <30 мм и расширения внутреннего зева> 5 мм (что фактически означает короткую шейку матки с воронкой).Они обнаружили, что добавление воронки не увеличивает прогностическую ценность короткой шейки матки, по-прежнему обеспечивая PPV только 56% для родов до 34 недель беременности.

Berghella et al. 64 заметил, что цервикальный отток был связан с короткой шейкой матки и, по-видимому, был связан с более ранними преждевременными родами; однако они отметили технические трудности в получении надежных показателей воронки. Недавний опрос австралийских специалистов и сонографистов70 подтвердил, что, хотя измерение CL является хорошо описанной процедурой с хорошей межэкспертной надежностью, согласие между экспертами плохое при наличии воронки.Это представляет собой очевидное препятствие для оценки использования шейного воронки в качестве предиктора SPTB.

«Ил» околоплодных вод

Кусанович и др. 71 использовал измерение CL в качестве средства сравнения для прогнозирующей ценности «осадка» околоплодных вод, отмеченного на TVS. Ил, обычно лежащий возле внутреннего зева, представляет собой интраамниотический мусор: скопление твердых частиц, состоящих из биопленки и воспалительных клеток72, происходящих либо от восходящей инфекции, либо от микробиома плаценты73 и указывающее на хроническую внутриамниотическую инфекцию.Инфекция все чаще признается причиной SPTB, хотя в большинстве рассмотренных здесь исследований не проводился сбор данных по этому поводу. Было обнаружено, что наличие ила на TVS связано с более коротким CL, PPROM и более ранним сроком беременности при родах74. Это важный вывод в свете исследования Odibo et al. 75, в котором проводился поиск факторов, предсказывающих повторение SPTB, и были получены различные значимые пороговые значения для CL в PPROM (25 мм). и преждевременных родов с интактными мембранами (15 мм).Эти исследования подтверждают концепцию различного патогенеза двух подтипов SPTB, а также подчеркивают необходимость исследований, которые разделяют SPTB по типу, поскольку разные тесты могут быть более полезными и прогнозирующими в том или ином клиническом сценарии, в то время как эффект может быть затемняется объединением двух групп.

Фибронектин плода (fFN)

Еще один маркер, который широко используется в качестве теста на преждевременные роды, — это fFN, гликопротеин, выделяемый на границе децидуальной оболочки и хориона во время доклинических родов.Два недавних исследования сравнили и объединили его с CL в качестве предиктора SPTB у бессимптомных женщин, и оба показали, что fFN является лучшим тестом. Zhou et al. 76 обнаружили присутствие fFN для улучшения предсказательной ценности короткого CL, в то время как Bolt et al. 77 пришел к выводу, что fFN был лучшим тестом, к которому CL не добавляла никакой пользы. Zhou et al. использовала единственную меру CL, тогда как когорта Bolt et al. обратился в специализированную клинику для наблюдения, но при анализе использовался только самый короткий CL.Учитывая, что наклон шейки матки, как было показано в других исследованиях, является лучшим предиктором SPTB, чем одно значение CL, первое, возможно, было более полезным показателем для сравнения с fFN.

Наблюдение за длиной шейки матки после физического вмешательства

Физические вмешательства, применяемые у женщин, находящихся под наблюдением КЛ и демонстрирующих укорочение шейки матки, могут включать шейный серкляж или установку шейного пессария, хотя роль последнего, вероятно, будет ограничена78-80, с недавним крупным рандомизированным контролируемым исследованием, не выявившим снижения раннего Рейтинг SPTB после установки пессария81.Было показано, что общий CL прогнозирует SPTB <34 недель после планового и экстренного серкляжа82. Периоперационная TVS шейки матки продемонстрировала, что неотложный серкляж приводит к немедленному улучшению ультразвукового статуса шейки матки83, с положительным изменением CL при последовательной оценке, связанной с более поздним гестационным возрастом при родах84. На рисунке 7 показано появление серкляжа на месте на TVS. Напротив, наличие воронки является только предиктором преждевременных родов после планового размещения серкляжа 82, 84.Тест fFN остается действительным в присутствии cerclage85, хотя имеет более высокий уровень ложноположительных результатов, чем тестирование без cerclage86. Сонографическая оценка шейки матки с помощью пессария in situ может быть технически сложной задачей87 и может потребовать размещения зонда в центре пессария для получения адекватных изображений88. Роль сонографического наблюдения за КЛ после установки пессария не выяснена, а оценка fFN не была подтверждена у пациентов с пессарием in situ .

Трансвагинальное ультразвуковое изображение шейки матки с эхогенными линиями шейного серкляжа (стрелка) на уровне внутреннего зева.

Недостатки существующих исследований

Исследования по изучению факторов риска SPTB, обобщенные в Таблице S1, неоднородны в отношении выборочной совокупности, предоставленного лечения и значимых исходов. Предоставление дородовой помощи с учетом потребностей женщин с высоким риском SPTB предоставляет удобные образцы для изучения; большинство рассмотренных исследований проводились именно в таких условиях.Однако сопутствующая трудность заключается в том, что многие из этих женщин подвергаются вмешательствам, направленным на снижение риска SPTB, таким как шейный серкляж или токолиз30, которые могут повлиять на обычный прогноз короткой шейки матки. В то время как некоторые исследования исключали женщин, получивших серкляж при любых обстоятельствах, в другие включались женщины с серкляжем in situ или продолжали собирать данные от тех, кто прошел процедуру в ходе исследования. Эти ретроспективные когортные исследования обычно не были слепыми, что увеличивает риск систематической ошибки.

Все популяции рассмотренных исследований были описаны как группы высокого риска для SPTB, но в целом они были неоднородной группой, поскольку критерии включения варьировались от одного исследования к другому. Состояния, которые, как известно, повышают риск преждевременных родов, такие как in vitro, оплодотворение89, множественное раскрытие шейки матки63, предшествующее эксцизионное лечение дисплазии шейки матки43 и пороков развития матки22, были исключены из некоторых, но не всех исследований.Авторы не всегда сообщали о включении женщин с определенными факторами риска, что затрудняло сравнение исследований. И наоборот, в некоторых случаях исследователи будут стремиться сосредоточить внимание на эпиднадзоре за CL при наличии определенного фактора риска SPTB, но включать женщин с множественными факторами риска.

Известным предиктором СПТБ является расовое происхождение: уровень преждевременных родов среди афроамериканок или афро-карибских женщин составляет 16–18% по сравнению с 5–9% среди женщин европеоидной расы23.Основная причина этого неизвестна; это может быть эффект, полностью независимый от более низкого социально-экономического статуса, который сам по себе является фактором риска SPTB23. Во многих исследованиях расовая принадлежность, вероятно, является смешивающей переменной; например, Макдональд и др. 0,67 не сообщали демографические данные, в то время как в других исследованиях использовались различные доли чернокожих женщин в своей выборке, от 86% 66 до отсутствия 90. Йост и др. ,39 наблюдали более высокую долю афроамериканок по сравнению с женщинами европеоидной и латиноамериканской национальностей в группе ранних преждевременных родов, но не сообщили, достигла ли эта разница статистической значимости.Odibo et al. ,75 отметили, что черная раса является сильным предиктором как PPROM, так и преждевременных родов <35 недель, но не смогли показать тенденцию к тому или иному пути, уникальному для афроамериканских женщин.

Еще одна проблема заключается в том, что определение преждевременных родов различается в разных исследованиях, что затрудняет сравнение. Некоторые включают только умеренно и чрезвычайно преждевременные роды в качестве основных конечных точек, в то время как другие используют более широкий подход, используя 37 недель беременности в качестве порогового значения.Наибольшее бремя заболеваемости и смертности из-за недоношенности происходит до 34 полных недель беременности36, что делает этот порог клинически важным для использования в исследованиях. Возможно, что различная патофизиология лежит в основе крайних поздних преждевременных родов и , и что конкретная оценка или метод лечения могут не иметь отношения ко всем различным механизмам, что будет способствовать стратифицированному подходу к отчетности и анализу в соответствии с гестационным возрастом на момент родов. .Некоторые недавние исследования (например, Manuck et al. .91) пытались описать SPTB в соответствии с различными фенотипами, что может предоставить полезную структуру для сообщения о дальнейших исследованиях предикторов SPTB.

Заключение

Недоношенность — основная причина перинатальной смертности во всем мире, но ее патогенез остается неясным. Как клинические, так и лабораторные исследования последних двух десятилетий указывают на то, что несколько путей сходятся к общей конечной точке преждевременных родов.Сложность изучения одной конечной точки состоит в том, что отдельные пути могут зависеть от разных инициаторов и факторов риска. В дополнение к этому, существующие исследования включают неоднородную популяцию с различными факторами риска SPTB, многие из которых не были изучены индивидуально. Это может объяснить, почему CL постоянно выступает в качестве важного, но удручающе неточного предиктора SPTB у женщин из группы высокого риска. Хотя можно утверждать, что это отражает реальное использование теста, кажется неразумным ожидать, что один параметр может служить универсальным предиктором, когда задействовано несколько механизмов.Хотя наблюдение за CL остается важным аспектом оценки у женщин с высоким риском, и наклон шейки матки, кажется, работает лучше, чем одно измерение CL, он не является адекватным в качестве автономного предиктора последующего SPTB. Необходимы постоянные фундаментальные научные исследования для выявления путей, ведущих к преждевременным родам, а также необходимы дальнейшие клинические исследования для изучения связи между отдельными факторами риска (включая короткий CL) и различными фенотипами SPTB.

Влияние шейного пессария на спонтанные преждевременные роды у женщин с одноплодной беременностью и короткой длиной шейки матки: рандомизированное клиническое испытание | Неонатология | JAMA

Ключевые моменты

Вопрос Уменьшает ли использование шейного пессария частоту самопроизвольных родов до 34 недель беременности у женщин с одноплодной беременностью, короткой длиной шейки матки и без предшествующих самопроизвольных преждевременных родов?

Выводы В этом рандомизированном исследовании с участием 300 женщин частота спонтанных преждевременных родов на сроке менее 34 недель составила 7.3% с шейным пессарием по сравнению с 15,3% без шейного пессария, значительная разница.

Значение Использование шейного пессария у женщин с одноплодной беременностью, короткой длиной шейки матки и без предшествующих самопроизвольных преждевременных родов снижает риск самопроизвольных преждевременных родов при сроке беременности менее 34 недель.

Важность Самопроизвольные преждевременные роды — основная причина перинатальной заболеваемости и смертности.Неясно, может ли шейный пессарий снизить риск самопроизвольных преждевременных родов.

Объектив Чтобы проверить, может ли у бессимптомных женщин с одноплодной беременностью и без предшествующих самопроизвольных преждевременных родов, но с короткой длиной шейки матки при трансвагинальном УЗИ, использование шейного пессария снизит частоту спонтанных преждевременных родов на сроке менее 34 недель гестации.

Дизайн, обстановка и участники Неслепое рандомизированное клиническое исследование в параллельных группах, проведенное с 1 марта 2016 г. по 25 мая 2017 г. в едином центре в Италии.Подходили бессимптомные женщины с одноплодной беременностью, без предшествующих самопроизвольных преждевременных родов и длиной шейки матки 25 мм или меньше в период от 18 недель 0 дней до 23 недель 6 дней беременности.

Вмешательства Пациенты были рандомизированы 1: 1 для получения пессария шейного отдела матки (n = 150) или без пессария (n = 150). Пессарий удаляли между 37 неделями 0 дней и 37 неделями 6 дней беременности или раньше, если это было клинически показано. Контрольная группа получала стандартную помощь. При длине шейки матки 20 мм или короче женщинам обеих групп назначали вагинальный прогестерон в дозе 200 мг / сут до 36 недель 6 дней беременности.Не рекомендовался постельный режим или ограничение активности.

Основные результаты и мероприятия Первичной конечной точкой были самопроизвольные преждевременные роды на сроке менее 34 недель беременности. Вторичными исходами были нежелательные явления.

Результаты Среди 300 женщин, которые были рандомизированы (средний возраст 29 [SD, 6,3] лет; средний гестационный возраст 22 [SD, 1,3] недели), 100% завершили исследование. Первичная конечная точка была получена у 11 женщин (7,3%) в группе пессария и у 23 женщин (15.3%) в контрольной группе (разница между группами, –8,0% [95% ДИ, от –15,7% до –0,4]; относительный риск, 0,48 [95% ДИ, 0,24–0,95]). Во время последующего наблюдения в группе пессария была более высокая частота увеличения или появления новых выделений из влагалища (86,7% против 46,0%; разница между группами + 40,7% [95% ДИ, +30,1% — + 50,3%]; относительный риск, 1,88 [95% ДИ 1,57-2,27]).

Выводы и актуальность Среди женщин без предшествующих самопроизвольных преждевременных родов, имевших бессимптомную одноплодную беременность и короткую трансвагинальную длину шейки матки, использование шейного пессария по сравнению с отсутствием его использования привело к более низкому уровню самопроизвольных преждевременных родов при сроке беременности менее 34 недель.Результаты этого одноцентрового неслепого исследования среди выбранных беременных женщин требуют подтверждения в многоцентровых клинических исследованиях.

Регистрация пробной версии Clinicaltrials.gov Идентификатор: NCT02716909

Преждевременные роды, определяемые как роды до 37 недель беременности, являются основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. 1 Около 15 миллионов младенцев родились преждевременно в 2015 году, из них 1.1 миллион смертей, а также краткосрочная и долгосрочная инвалидность среди оставшихся в живых. 2 , 3

Quiz Ref ID Для предотвращения самопроизвольных преждевременных родов были приняты различные стратегии. Доказательства подтверждают использование вагинального прогестерона у женщин с одноплодной беременностью с короткой шейкой матки, 4 , 5 , в то время как шейный серкляж, по-видимому, эффективен только в подгруппе одноплодных беременностей с предшествующими спонтанными преждевременными родами и длиной шейки матки 25 мм. или менее 6 и не у женщин без предшествующих самопроизвольных преждевременных родов, 7 и у женщин с многоплодной беременностью. 8 Международные руководящие принципы рекомендуют шейный серкляж для женщин из группы высокого риска. 4

Quiz Ref ID Цервикальный пессарий — это силиконовое устройство, которое используется для предотвращения самопроизвольных преждевременных родов. 9 -14 Основные гипотезы о механизме его действия заключаются в том, что пессарий помогает держать шейку матки закрытой и изменяет наклон цервикального канала, так что вес беременных не находится непосредственно над внутренним зевом. 4 рандомизированных клинических испытания (РКИ) с участием женщин с одноплодной беременностью с короткой шейкой матки, опубликованные на данный момент, дали противоречивые результаты: 9 -12 , а метаанализ Saccone et al. 13 пришел к выводу, что в этой подгруппе женщин шейный пессарий не снижает частоту спонтанных преждевременных родов и не улучшает перинатальный исход.Однако клиническая неоднородность исследований была высокой, и в исследования были включены женщины как с преждевременными родами, так и без них. 13

Гипотеза этого исследования заключалась в том, что у бессимптомных женщин с одноплодной беременностью без предшествующих самопроизвольных преждевременных родов, но с короткой длиной шейки матки при трансвагинальном УЗИ, установка шейного пессария снизит частоту самопроизвольных преждевременных родов на сроке менее 34 недель гестации.

Дизайн исследования и участники

Это было одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование в параллельных группах женщин с бессимптомной одноплодной беременностью без предшествующих спонтанных преждевременных родов, но с короткой длиной шейки матки при трансвагинальном УЗИ, которые были рандомизированы для получения шейного пессария (т. Е. Группа вмешательства) или без пессария (т. Е. , контрольная группа) в Неаполитанском университете имени Федерико II (Неаполь, Италия) с 1 марта 2016 г. по 25 мая 2017 г.

Исследование было одобрено местным комитетом по этике. Все участники исследования дали письменное информированное согласие. Протокол испытания доступен в Приложении 1.

Соответствующие критериям женщины были направлены в учреждение для диагностики короткой шейки матки во время обычного анатомического сканирования. В Италии анатомическое сканирование — это рутинное ультразвуковое исследование, которое в основном используется для оценки анатомии плода и выявления каких-либо аномалий плода, проводимого между 18 неделями 0 дней и 23 неделями 6 дней беременности.В университете измерение шейки матки с помощью трансвагинального ультразвука было повторено, и к женщинам, у которых было обнаружено, что длина шейки матки 25 мм или меньше, подошли исследователи и дали согласие.

Критериями включения были возраст от 18 до 50 лет, одноплодная беременность, длина шейки матки 25 мм или меньше и гестационный возраст при рандомизации от 18 недель 0 дней до 23 недель 6 дней беременности.

Критериями исключения были многоплодная беременность, разрыв плодных оболочек во время рандомизации, летальные структурные аномалии плода, серкляж in situ, вагинальное кровотечение во время рандомизации, подозрение на хориоамнионит, предлежание или приращение плаценты, вздутие плодных оболочек за пределы шейки матки в шейку матки. влагалище, длина шейки матки 0 мм, болезненные и регулярные сокращения матки или спонтанные преждевременные роды в анамнезе между 16 неделями 0 дней и 36 неделями 6 дней беременности.

Во время рандомизации этническая принадлежность женщин была оценена клиническим врачом, учитывая различный исходный риск преждевременных родов в зависимости от этнической принадлежности.

Рандомизация и маскирование

Подходящих участников были случайным образом распределены в соотношении 1: 1 либо к шейному пессарию, либо к контрольной группе.Женщины были рандомизированы с помощью сетевой системы с использованием случайных блоков из 2, 4 и 6 для получения пессария Arabin (Dr. Arabin GmbH & Co) или без пессария. Рандомизация была стратифицирована по длине шейки матки (<20 мм или ≥20 мм – ≤25 мм). Последовательность рандомизации была подготовлена ​​независимым статистиком и реализована с использованием центрального телефонного номера. Рекрутеры и координатор испытаний не имели доступа к последовательности рандомизации. Код распределения был раскрыт только после подтверждения инициалов пациентов.Клиницисты не имели доступа к рандомизации.

Специалисты по оценке результатов, сборщики данных и аналитики данных не смогли определить назначенную группу лечения. Оценка исходов и сбор исходов проводились клиницистами, не участвовавшими в клиническом исследовании, и представлялись в форме, в которой в качестве идентификатора использовался только идентификатор исследования. Аналитик данных был ослеплен до тех пор, пока весь анализ не был завершен.

Длина шейки матки была измерена операторами, имеющими сертификат компетентности в данной технике (Сертификат компетенции Фонда медицины плода в области оценки шейки матки), как описано ранее. 15 , 16 Длину шейки матки измеряли трансвагинальным ультразвуковым датчиком в реальном времени, помещенным в передний свод влагалища. Длина эндоцервикального канала измерялась как расстояние между внутренним и внешним зевами, используя прямую линию с штангенциркулем, помещенными в выемки, сделанные между внутренним и внешним зевами. Три анатомических ориентира определяли соответствующий сагиттальный вид: внутренний зев, внешний зев и эндоцервикальный канал. Изображение было увеличено при одновременной визуализации 3 ориентиров.Эту процедуру повторяли 3 раза. Было зарегистрировано только самое короткое измерение длины шейки матки. Каждое обследование проводилось не менее 5 минут.

Во время рандомизации всем женщинам в обеих группах было проведено обследование в зеркалах и взяты вагинальные мазки на бактериологический анализ. Если результаты показали наличие инфекции, в группе вмешательства проводилось соответствующее лечение, не откладывая установку пессария. Пессарий не удаляли, если после введения устройства были признаки бактериальной инфекции.

Все шейные пессарии, использованные в исследовании, были сертифицированы европейским соответствием и были вставлены лечащими врачами, которые прошли практическое обучение по установке устройства. Тренинг по установке пессария состоял из дидактического занятия и практического занятия. Все сотрудники должны были продемонстрировать свою компетентность в размещении пессариев на живой модели. Все шейные пессарии приобретены у производителя.

В группе вмешательства цервикальный пессарий был установлен во время рандомизации и был удален на 37-й неделе (37 недель 0 дней — 37 недель 6 дней) или раньше, если это было клинически показано.Причина более раннего удаления включала активное вагинальное кровотечение, преждевременные роды с постоянными схватками и сильную дилатацию, несмотря на токолиз, сильный дискомфорт или просьбу участника.

Женщины в контрольной группе получали такую ​​же акушерскую помощь, что и женщины в группе вмешательства.

При длине шейки матки 20 мм и менее женщинам в обеих группах назначались вагинальные суппозитории с прогестероном 200 мг ежедневно до 36 недель 6 дней беременности. Никаких рекомендаций относительно постельного режима, активности или вагинального полового акта сделано не было.

Все участники наблюдались в амбулаторных условиях каждый месяц до родов. В группе пессария цифровое обследование проводилось при каждом ежемесячном посещении, чтобы гарантировать правильное размещение пессария. При каждом последующем посещении женщин спрашивали, испытывали ли они какие-либо побочные эффекты, и о приверженности к терапии прогестероном. В частности, женщин спрашивали о выделениях из влагалища, дискомфорте в области таза и боли в области таза. Также были зарегистрированы кровотечения или разрывы во время введения и удаления пессария.

Женщинам в обеих группах, у которых после 26 недель беременности появились симптомы преждевременных родов, для созревания легких плода были назначены токолитики и глюкокортикоиды, и была предложена госпитализация.

Первичным результатом были самопроизвольные преждевременные роды на сроке менее 34 недель беременности.

Самопроизвольные преждевременные роды включали либо спонтанное начало преждевременных родов, либо преждевременный разрыв плодных оболочек.Ятрогенные (по медицинским показаниям) преждевременные роды не были включены в первичную конечную точку, поскольку они связаны с состояниями плода или матери, такими как дистресс плода или преэклампсия у матери, и не могут быть изменены с помощью пессария.

Предварительно заданными вторичными исходами были самопроизвольные преждевременные роды на сроках менее 37, 32 и 28 недель гестации, гестационный возраст на момент родов, латентный период (время от рандомизации до родов), преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек на сроке менее 34 недель беременности, режим родоразрешения, нежелательные явления у матери (выделения из влагалища и дискомфорт в области таза), хориоамнионит (воспаление хориона и амниона по данным гистопатологического исследования после родов) и исходы новорожденных, включая массу тела при рождении, поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных, смерть новорожденного (смерть живорожденный младенец в течение первых 28 дней жизни) и перинатальная смерть (либо внутриутробная смерть плода, определяемая как внутриутробная смерть плода после 20 недель беременности, либо смерть новорожденного), а также совокупность неблагоприятных перинатальных исходов, определяемая как минимум как 1 из следующие: некротический энтероколит, внутрижелудочковое кровоизлияние 3 или 4 степени, респираторный дистресс-синдром, бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных требующие терапии, сепсиса, подтвержденного посевом крови, и неонатальной смерти.

Последующие исходы исследования включали преждевременные роды (спонтанные и ятрогенные) на сроках менее 37 недель, 34 недель, 32 недель и 28 недель гестации; ятрогенные преждевременные роды менее 34 недель; масса тела при рождении менее 2500 г или менее 1500 г; и компоненты совокупности неблагоприятных перинатальных исходов.

Данные об исходах беременности были получены из больничных карт родильных домов. В случае преждевременных родов изучались записи, чтобы определить, были ли роды медицинскими показаниями (ятрогенные преждевременные роды) или самопроизвольными.

Расчет размера выборки был основан на следующих соображениях: распространенность длины шейки матки 25 мм или менее от примерно 1% до 2% у женщин с одноплодной беременностью, 15 частота преждевременных родов на сроке менее 34 недель беременности около 25% у женщин с одноплодной беременностью, использующих вагинальный прогестерон при длине шейки матки 20 мм или меньше, и снижение частоты самопроизвольных преждевременных родов на 50% при использовании шейного пессария. 11 Мы определили, что размер выборки из 300 пациентов (150 на группу) обеспечит 80% -ную мощность для выявления относительного снижения первичного исхода на 50% по сравнению с исходным риском 25%, с двусторонним типом I ошибка .05.

Данные представлены в виде средних значений или чисел и процентов. Одномерные сравнения дихотомических данных были выполнены с использованием критерия χ 2 с поправкой на непрерывность. Сравнения между группами проводились с использованием теста t для проверки средних значений группы, предполагая равные внутригрупповые дисперсии.

Первичный анализ представлял собой сравнение назначенного лечения при рандомизации. Влияние использования пессариев на совокупную частоту каждого результата количественно оценивалось двумя способами: во-первых, как разница между группами лечения в совокупной частоте исхода с 95% -ным доверительным интервалом, а во-вторых, как нескорректированный относительный риск и его 95% -ный доверительный интервал. Девяносто пять процентов доверительных интервалов были оценены с использованием метода начальной загрузки.Исходный заранее определенный анализ включал использование отношения шансов вместо нескорректированного относительного риска (Приложение 1). Однако, учитывая, что относительные риски легче интерпретировать, мы решили количественно оценить частоту первичного исхода, используя нескорректированный относительный риск.

Частоту самопроизвольных преждевременных родов на сроке менее 34 недель в зависимости от гестационного возраста оценивали с помощью анализа Каплана-Мейера. Для этого анализа были оценены две разные панели: одна с любым типом родов (спонтанными и ятрогенными) в качестве события, а другая — только со спонтанными родами в качестве события.Отношения рисков оценивались с использованием модели пропорциональных рисков Кокса.

Никаких промежуточных анализов не планировалось. Никаких поправок на множественные сравнения не производилось, поэтому результаты вторичных результатов следует рассматривать как предварительные. Ни один из пациентов не был потерян для последующего наблюдения, и никакие данные не пропали. Двусторонний P .05 считался статистически значимым. Статистический анализ проводился с использованием SPSS версии 19.0 (IBM Inc).

Был проведен апостериорный анализ в подгруппах для изучения эффекта шейного пессария в соответствии с терапией прогестероном (да против нет) и длиной шейки матки (≤10 мм против> 10 мм). P Значения для взаимодействия между подгруппой и лечением были рассчитаны с использованием теста Вальда.

С марта 2016 года по май 2017 года из 503 женщин, направленных по поводу короткой длины шейки матки, 300 бессимптомных женщин с одноплодной беременностью без предшествующих самопроизвольных преждевременных родов, но с трансвагинальной ультразвуковой длиной шейки матки 25 мм или меньше в период с 18 недель 0 дней до 23 недель 6 дни беременности согласились принять участие в исследовании, прошли рандомизацию, были зарегистрированы и наблюдались.

Из рандомизированных женщин 150 (50%) были рандомизированы в группу шейного пессария и 150 (50%) в контрольную группу. Ни одна женщина не была исключена после рандомизации или потеряна для последующего наблюдения (Рисунок 1). Ни одной из женщин в группе вмешательства не удаляли пессарий по просьбе или из-за сильного дискомфорта.

Таблица 1 показывает исходные демографические и клинические характеристики для каждой группы. 133 женщины (88,7%) в группе пессариев и 125 (83,3%) в контрольной группе имели длину шейки матки 20 мм или меньше и получали вагинальный прогестерон; 33 (22.0%) в группе пессариев и 38 (25,3%) в контрольной группе получали антибиотики из-за положительных культур из вагинального мазка во время рандомизации. Использование антибактериальной терапии у женщин с положительным посевом из влагалища показано в таблице 1 Приложения 2.

Средний гестационный возраст при рандомизации составлял 22,3 (SD, 1,4) недели против 22,4 (SD, 1,1) недели, а средняя длина шейки матки составляла 11,5 мм (SD, 5,7 мм) против 12,5 мм (SD, 5,9 мм) в пессарии и контрольные группы соответственно.

Самопроизвольные преждевременные роды на сроке менее 34 недель гестации произошли у 11 женщин (7,3%) в группе пессария и у 23 женщин (15,3%) в контрольной группе (разница между группами, -8,0%; 95% ДИ, -15,7 % до -0,4%) (Таблица 2). В анализе выживаемости до 34 недель беременности частота спонтанных преждевременных родов была значительно ниже в группе пессария по сравнению с контрольной группой (отношение рисков 0,36; 95% ДИ 0,54-0,87) (рис. 2).

Предварительно определенные вторичные результаты

Цервикальный пессарий был связан со значительно более низкой частотой самопроизвольных преждевременных родов на сроке менее 37 недель, более длительным сроком беременности при родах и латентным периодом от рандомизации до родов, более высокой массой тела при рождении, более низкой частотой госпитализаций в отделение интенсивной терапии новорожденных, и более низкая частота неблагоприятных сложных перинатальных исходов по сравнению с контрольной группой.Не было значительных различий между группами в частоте спонтанных преждевременных родов на сроках менее 32 или 28 недель, но исследование не имело данных по этим исходам (таблица 2).

Цервикальный пессарий был связан со значительно более низким уровнем преждевременных родов на сроках менее 37 недель и 34 недель беременности. Шейный пессарий также был связан со значительно более низкими показателями респираторного дистресс-синдрома и ретинопатии недоношенных по сравнению с контрольной группой и с незначительно более низкими показателями некротического энтероколита, внутрижелудочкового кровоизлияния 3 или 4 степени, бронхолегочной дисплазии и сепсиса, подтвержденного посевом (таблица 2 в Приложении). 2).

Во время последующего наблюдения в группе пессария было больше, чем в контрольной группе увеличенных или новых выделений из влагалища (86,7% против 46,0%; межгрупповая разница, 40,7%; 95% ДИ, от 30,1% до 50,3%), но не сообщалось о значительных различиях в дискомфорте в области таза (Таблица 2).

Случаев материнской смерти или серьезных травм при установке или удалении пессария не зарегистрировано.

Постфактум анализ подгрупп

Тесты взаимодействия для апостериорных анализов подгруппы для получения сопутствующей терапии вагинальным прогестероном и при длине шейки матки 10 мм или меньше по сравнению с более чем 10 мм не были значимыми ( P =.56 и P = 0,46 для взаимодействия соответственно) (eTable 3 в Приложении 2).

Quiz Ref ID Это рандомизированное контролируемое исследование показало, что у бессимптомных женщин с одноплодной беременностью без предшествующих самопроизвольных преждевременных родов, но с трансвагинальной ультразвуковой длиной шейки матки 25 мм или меньше, использование шейного пессария приводило к статистически значимо более низкой частоте самопроизвольных преждевременных родов, чем отсутствие пессария. . Пессарий шейки матки также был связан со значительной разницей во вторичных исходах: более длительный срок беременности при родах, более длительный латентный период и более низкая частота сочетания неблагоприятных неонатальных исходов, но с более высокой частотой выделения из влагалища.

Это исследование не подтвердило более ранние результаты метаанализа 3 РКИ, которые показали отсутствие положительного влияния шейного пессария на сокращение спонтанных преждевременных родов у женщин с одноплодной беременностью и длиной шейки матки 25 мм или меньше. 13 Ни одно из включенных исследований 9 -11 не было слепым для специалистов по оценке результатов, сборщиков данных или аналитиков данных. Причем более высокая частота преждевременных родов в контрольной группе в 1 из испытаний (26.8%) 11 не согласуется с контрольными группами двух других испытаний (5,5% и 11,3%). 9 , 10 Более половины женщин, включенных в метаанализ (932/1420), были получены в результате 1 большого испытания, проведенного Николадесом и др., 9 , которое приводит к сводной статистике. Это испытание методологически сильно отличалось от нашего исследования. Nicolaides et al включили как женщин без преждевременных родов, так и женщин с преждевременными родами в анамнезе, и исследование включало несколько центров, некоторые из которых не включали большое количество участников, что повышает вероятность меньшего опыта размещения пессария и лечения. 9 Протокол исследования текущего исследования включал практическое обучение и требование ко всему персоналу продемонстрировать компетентность в установке пессария на живой модели, в то время как Николаидес и др. 9 не включали этот тип обучения. Средняя длина шейки матки при рандомизации была ниже в этом исследовании по сравнению с исследованием Nicolaides et al (приблизительно 12 мм против 20 мм), а частота очень короткой шейки матки была выше (79% против 29% для длины шейки матки ≤15 мм). Различия в результатах между испытаниями поднимают вопрос о том, может ли шейный пессарий быть эффективным только при очень низких отсечениях длины шейки матки, хотя в текущем исследовании не было изменения эффекта в зависимости от длины шейки матки.

Результаты настоящего исследования согласуются с результатами исследования Goya et al, 11 , в котором сделан вывод о том, что шейный пессарий может предотвратить преждевременные роды в популяции надлежащим образом отобранных женщин из группы риска, ранее прошедших скрининг для оценки длины шейки матки трансвагинальным методом. УЗИ во время визита в середине триместра. В исследовании Nicolaides et al 9 (154/932 [16,5%]) было больше женщин с предшествующими преждевременными родами по сравнению с исследованием Goya et al 11 (41/380 [10.8%]). Это поднимает вопрос о том, может ли шейный пессарий быть эффективным только у женщин с короткой шейкой матки, но без преждевременных родов.

Quiz Ref ID Для предотвращения преждевременных родов были приняты различные стратегии, включая использование прогестерона, 5 , 17 -19 серкляж, 6 -8,20 , 21 шейный пессарий, 9 -14 и изменения образа жизни, такие как отказ от курения, 22 диета, 23 аэробные упражнения, 24 , 25 и пищевые добавки. 26 -30 Серкляж шейки матки — это инвазивный метод, требующий анестезии и операционной. 31 Таким образом, все больший интерес сосредоточился на использовании пессариев для предотвращения преждевременных родов. Шейный пессарий относительно неинвазивен, прост в использовании, не требует анестезии, может использоваться в амбулаторных условиях и при необходимости легко снимается. 32 Точный механизм возможной эффективности шейного пессария для предотвращения самопроизвольных преждевременных родов у женщин с короткой длиной шейки матки не совсем ясен.Вицкий 33 впервые предположил в 1961 году, что некомпетентная шейка матки расположена по центру, без поддержки, кроме неустойчивого влагалища. Шейный пессарий изменит наклон цервикального канала, направив его назад. При этом вес беременности будет больше на переднем нижнем сегменте. 32 Другой предложенный механизм заключается в том, что пессарий может укреплять иммунологический барьер между хориоамнионом-экстраовулярным пространством и влагалищной микробиологической флорой, как предполагалось сделать серкляж. 34

Сильные стороны настоящего исследования включали в себя ослепление оценщиков результатов, сборщиков данных и аналитиков данных, а также 100% последующее наблюдение, полученное, поскольку все женщины, включенные в исследование, были доставлены в исследовательское учреждение.

Это исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, открытый характер исследования мог повлиять на принятие медицинских решений, например, на время удаления пессария, когда у участника возникли схватки.Однако оценщики результатов и аналитики данных были ослеплены. Во-вторых, исследовательский характер вторичных результатов и многочисленные вторичные конечные точки без поправки на множественные сравнения могли привести к ошибке I типа. В-третьих, одноцентровый характер исследования поднимает вопрос о внешней обобщаемости результатов. В-четвертых, всем женщинам обеих групп были взяты мазки из влагалища на бактериологический анализ. Практика скрининга и лечения вагинальных инфекций во время беременности является предметом дискуссий и в настоящее время не рекомендуется.

Quiz Ref ID Среди женщин без предшествующих самопроизвольных преждевременных родов, имевших бессимптомную одноплодную беременность и короткую трансвагинальную длину шейки матки, использование шейного пессария по сравнению с отсутствием пессария привело к снижению частоты самопроизвольных преждевременных родов на сроке менее 34 недель. Результаты этого одноцентрового неслепого исследования среди выбранных беременных женщин требуют подтверждения в многоцентровых клинических исследованиях.

Автор, ответственный за переписку: Габриэле Сакконе, доктор медицины, кафедра неврологии, репродуктивных наук и стоматологии, Медицинский факультет Неаполитанского университета имени Федерико II, Джироламо Сантакроче 19F – 80129, Неаполь, Италия ([email protected]).

Принято к публикации: 14 ноября 2017 г.

Исправление: Эта статья была исправлена ​​1 мая 2018 г. за ошибку в определении категорий длины шейки матки и 9 мая 2019 г. за орфографическую ошибку. имя соавтора.

Вклад авторов: Доктор Мартинелли имел полный доступ ко всем данным в исследовании и несет ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Все авторы.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Saccone, Martinelli.

Составление рукописи: Сакконе, Маруотти, Джудичепьетро.

Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания: Saccone, Martinelli.

Статистический анализ: Saccone.

Административная, техническая или материальная поддержка: Maruotti, Giudicepietro.

Куратор: Сакконе, Мартинелли.

Другое: Giudicepietro.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Все авторы заполнили и отправили ICMJE Форму раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов, и ни о чем не сообщалось.

Информация о группе: Рабочая группа IPP: Лаура Маццарелли, доктор медицины, факультет неврологии, репродуктивных наук и стоматологии, Медицинский факультет Неаполитанского университета имени Федерико II, Неаполь, Италия; Сильвия Визентин, доктор медицины, Департамент здоровья женщин и детей, Падуанский университет, Падуя, Италия; Андреа Далл’Аста, доктор медицины, кафедра акушерства и гинекологии, Пармский университет, Парма, Италия; Туллио Ги, доктор медицины, отделение акушерства и гинекологии, Университет Пармы, Парма, Италия; Джузеппе Риццо, доктор медицины, кафедра акушерства и гинекологии, Римский университет Тор Вергата, Рим, Италия; Америго Витальяно, доктор медицины, Департамент здоровья женщин и детей, Падуанский университет, Падуя, Италия.

1. Мартин JA, Гамильтон БЭ, Остерман MJ, Дрисколл AK, Мэтьюз TJ. Рождения: окончательные данные за 2015 год. Natl Vital Stat Rep . 2017; 66 (1): 1.PubMedGoogle Scholar2. MA, Li L, Белл EF, и другие; Сеть неонатальных исследований Национального института здоровья детей и человеческого развития Юнис Кеннеди Шрайвер. Межбольничные различия в лечении и исходах у крайне недоношенных новорожденных. N Engl J Med . 2015; 372 (19): 1801-1811.PubMedGoogle ScholarCrossref 3. Патель РМ, Кандефер S, Уолш MC, и другие; Сеть неонатальных исследований Национального института здоровья детей и человеческого развития Юнис Кеннеди Шрайвер. Причины и время смерти крайне недоношенных детей с 2000 по 2011 гг. N Engl J Med . 2015; 372 (4): 331-340.PubMedGoogle ScholarCrossref 4. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень ACOG No.142: серкляж для лечения цервикальной недостаточности. Акушерский гинекол . 2014; 123 (2 pt 1): 372-379.PubMedGoogle Scholar5. Комитет публикаций Общества по материнско-фетальной медицине. Прогестерон и профилактика преждевременных родов: перевод данных клинических испытаний в клиническую практику. Am J Obstet Gynecol . 2012; 206 (5): 376-386.PubMedGoogle ScholarCrossref 6. Berghella V, Рафаэль TJ, Szychowski JM, Ржавчина О.А., Оуэн J. Cerclage для короткой шейки матки при УЗИ у женщин с одноплодной беременностью и ранее преждевременными родами: метаанализ. Акушерский гинекол . 2011; 117 (3): 663-671.PubMedGoogle ScholarCrossref 7. Бергелла V, Чардулли A, Ржавчина О.А., и другие. Серкляж для сонографической короткой шейки матки при одноплодной беременности без предшествующих самопроизвольных преждевременных родов: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований с использованием данных на уровне отдельных пациентов. Ультразвуковой акушерский гинекол . 2017; 50 (5): 569-577. PubMedGoogle ScholarCrossref 8, Saccone G, Ржавчина О, Альтуизий S, Роман А, Бергелла В.Cerclage для короткой шейки матки при беременности двойней: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований с использованием данных на уровне отдельных пациентов. Acta Obstet Gynecol Scand . 2015; 94 (4): 352-358.PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Nicolaides KH, Сынгелаки А, Пун LC, и другие. Рандомизированное испытание шейного пессария для предотвращения преждевременных одноплодных родов. N Engl J Med . 2016; 374 (11): 1044-1052.PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Hui SY, Chor CM, Lau ТЗ, Лаос TT, Leung TY.Пессарий Cerclage для предотвращения преждевременных родов у женщин с одноплодной беременностью и короткой шейкой матки на сроке от 20 до 24 недель: рандомизированное контролируемое исследование. Ам Дж. Перинатол . 2013; 30 (4): 283-288.PubMedGoogle Scholar11.Goya М, Праткорона L, Мерсед C, и другие; Испытательная группа Pesario Cervical para Evitar Prematuridad (PECEP). Пессарий шейки матки у беременных с короткой шейкой матки (PECEP): открытое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2012; 379 (9828): 1800-1806.PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Карбасиан N, Шейх М, Пирджани Р., Хазрати С, Тара Ф, Хантушзаде S. Комбинированное лечение шейным пессарием и вагинальным прогестероном для профилактики преждевременных родов: рандомизированное клиническое испытание. J Obstet Gynaecol Res . 2016; 42 (12): 1673-1679.PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Saccone G, Ciardulli A, Xodo S, и другие. Шейный пессарий для предотвращения преждевременных родов при одноплодной беременности с короткой длиной шейки матки: систематический обзор и метаанализ. J Ультразвук Med . 2017; 36 (8): 1535-1543.PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Saccone G, Ciardulli A, Xodo S, и другие. Шейный пессарий для предотвращения преждевременных родов при беременности двойней с короткой длиной шейки матки: систематический обзор и метаанализ. J Matern Fetal Neonatal Med . 2017; 30 (24): 2918-2925.PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Iams JD, Гольденберг Р.Л., Мейс PJ, и другие; Сеть отделений материнской медицины плода Национального института детского здоровья и развития человека.Длина шейки матки и риск самопроизвольных преждевременных родов. N Engl J Med . 1996; 334 (9): 567-572.PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Saccone G, Симонетти B, Бергелла V. Трансвагинальное ультразвуковое исследование длины шейки матки для прогнозирования самопроизвольных родов в срок: систематический обзор и метаанализ. БЖОГ . 2016; 123 (1): 16-22. PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Saccone G, Халифе А, Элимиан А, и другие. Вагинальный прогестерон против внутримышечного 17α-гидроксипрогестерона капроата для предотвращения повторных спонтанных преждевременных родов при одноплодной беременности: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Ультразвуковой акушерский гинекол . 2017; 49 (3): 315-321.PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Suhag А, Сакконе G, Бергелла V. Вагинальный прогестерон для поддерживающего токолиза: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Am J Obstet Gynecol . 2015; 213 (4): 479-487.PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Saccone G, Suhag А, Бергелла V. 17-альфа-гидроксипрогестерона капроат для поддерживающего токолиза: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Am J Obstet Gynecol . 2015; 213 (1): 16-22. PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Suhag А, Рейна Джей, Санапо L, и другие. Серкляж, показанный ранее при УЗИ: сравнение скрининга длины шейки матки или серкляжа, показанного в анамнезе, при следующей беременности. Акушерский гинекол . 2015; 126 (5): 962-968.PubMedGoogle ScholarCrossref 21. Эсанипур Р.М., Селигман NS, Сакконе ГРАММ, и другие. Серкляж по показаниям физического осмотра: систематический обзор и метаанализ. Акушерский гинекол . 2015; 126 (1): 125-135.PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Chamberlain C, О’Мара-Евс A, Оливер S, и другие. Психосоциальные вмешательства для поддержки женщин, бросающих курить во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013; (10): CD001055.PubMedGoogle Scholar23.Ota Э, Хори H, Мори Р, Тобе-Гай Р., Фаррар D. Дородовое обучение питанию и пищевые добавки для увеличения потребления энергии и белка. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; (6): CD000032.PubMedGoogle Scholar24.Magro-Malosso ER, Сакконе G, Di Mascio D, Ди Томмазо М, Бергелла V. Физические упражнения во время беременности и риск преждевременных родов у женщин с избыточным весом и ожирением: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Acta Obstet Gynecol Scand . 2017; 96 (3): 263-273.PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Di Mascio D, Магро-Малоссо ER, Сакконе G, Мархефка GD, Berghella В.Физические упражнения во время беременности у женщин с нормальным весом и риск преждевременных родов: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Am J Obstet Gynecol . 2016; 215 (5): 561-571.PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Saccone G, Сакконе Я, Бергелла V. Прием добавок длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот омега-3 и рыбьего жира во время беременности: какие доказательства? J Matern Fetal Neonatal Med . 2016; 29 (15): 2389-2397.PubMedGoogle Scholar27.Saccone G, Бергелла В.Добавки омега-3 для предотвращения повторных преждевременных родов: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Am J Obstet Gynecol . 2015; 213 (2): 135-140.PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Saccone G, Бергелла V. Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 для предотвращения преждевременных родов: систематический обзор и метаанализ. Акушерский гинекол . 2015; 125 (3): 663-672.PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Saccone G, Бергелла V. Добавки фолиевой кислоты во время беременности для предотвращения преждевременных родов: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2016; 199: 76-81.PubMedGoogle ScholarCrossref 30.De-Regil LM, Паласиос C, Ломбардо LK, Пенья-Росас JP. Добавки витамина D для женщин во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2016; (1): CD008873.PubMedGoogle Scholar31.Berghella V, Людмир Джей Симонацци G, Оуэн J. Трансвагинальный шейный серкляж: данные о стратегиях периоперационного ведения. Am J Obstet Gynecol .2013; 209 (3): 181-192.PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Arabin B, Хальбесма JR, Ворк Ф, Хюбенер М, ван Эйк J.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *