Шкала timi: Шкала TIMI | Кардиологический центр в Санкт-Петербурге

Содержание

Исследование прогностической ценности шкал оценки риска неблагоприятных коронарных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в сочетании с коморбидными состояниями

Резюме:

Цель; выявить наиболее прогностически значимые шкалы оценки риска у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа, с хронической почечной недостаточностью, с мультифокальным коронароангиосклерозом, с дисциркуляторной энцефалопатией. Материал и методы. Обследовано 260 больных с ОКСБП ST, которые были разделены на 4 группы по наличию тяжелых сопутствующих заболеваний: пациенты с сахарным диабетом 2-го типа (71 человек), с хронической почечной недостаточностью (49 человек), с мультифокальным поражением коронарных артерий (76 человек) и пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией 2-3-й степени, в том числе с перенесенным инсультом (64 человека). Все пациенты стратифицированы по основным шкалам риска: TIM I, GRACE, PURSUIT. Развитие неблагоприятных коронарных событий оценивалось в стационаре и в течение года после выписки. На основании полученных результатов все шкалы исследованы с помощью критерия Манна — Уитни и выявлены наиболее прогностически значимые в группах пациентов с конкретными коморбидными состояниями. Результаты. Выявлено, что при ОКСБП ST в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа наибольшей достоверной значимостью обладали шкалы TIMI и GRACE при исследовании отдаленного прогноза (до 6 месяцев). У пациентов с ОКСБП ST в сочетании с хронической почечной недостаточностью наибольшей прогностической значимостью обладала шкала GRACE при исследовании госпитального риска и прогноза до 6 месяцев. У пациентов с ОКСБП ST на фоне мультифо-кального коронаросклероза прогностическое значение имели шкала TIMI и шкала GRACE при исследовании госпитального риска и прогноза до 6 месяцев. У пациентов с ОКСБП ST и дисциркуляторной энцефалопатией 2-3-й степени наибольшая прогностическая значимость получена при стратификации риска по шкале PURSUIT и шкале GRACE при исследовании госпитального риска и прогноза до 6 месяцев.

Заключение. Полученные результаты доказывают необходимость дифференцированного подхода к стратификации риска у больных с ОКСБП ST в зависимости от тяжелого коморбидного заболевания.

Литература:
1. Кэмм А.Д., Люшер Т.Ф., Серруис П.В. Болезни сердца и сосудов: руководство Европейского общества кардиологов. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011; 511 с.
2. Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010; 665 с.
3. Дзяк Г.В., Каплан П.А. Кардиоренальный синдром: патофизиология, верификация, подходы к лечению. Почки 2012; (1): 10-17
4. Araurjo Goncealves Р, Ferreira J, Carlos A, Seabra-Gomes R. TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. European Heart Journal 2005; 26: 865-872
5. Antman EM, Cohen M, Bemink RJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation Ml: a method for prognostication and therapeutic making.

JAMA 2000; 284: 835-842
6. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: an intravenous nPA for treatment of infracting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000; 102: 2031-2037
7. Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, et al. Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation: results from an international trial of 9461 patients. Circulation 2000; 101: 2557-67
8. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: руков-во для врачей. Москва, 2003
9. American Diabetes Association; National Heart, Lung and Blood Institute; Juvenile Diabetes Foundation International; National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease; American Heart Association. Diabetes mellitus: a major risk factor for cardiovascular disease. Circulation 1999; 100:1132-1133
10. Мычка В.Б., Чазова И. Е. Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета типа 2. Consilium medicum 2003; 9: 504-509
11. Евтерева Е.Д. Кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом: дис… канд. мед. наук, М., 2012
12. Harvey DW. The HERO-2 ECG sub-studies in patients with ST elevation myocardial infarction: Implications for clinical practice. International journal of cardiology 2013; 170(1): 17-23.

Шкалы для определения риска кровотечений

Ниже представлены 12 шкал:

  1. Оценка риска развития кровотечения согласно рекомендации ISTH
  2. Классификация тяжести кровотечений согласно критериям группы TIMI
  3. Классификация тяжести кровотечений согласно критериям группы GUSTO
  4. Классификация тяжести кровотечений BLEEDSCORE
  5. Классификация тяжести кровотечений по BARC
  6. ШКАЛА HEMORR2HAGES риска геморрагического инсульта
  7. ШКАЛА HAS-BLED оценки риска развития кровотечений у пациентов с ФП, получающих антикоагулянты
  8. ШКАЛА CRUSADE оценки риска кровотечений у больных ОКСбпST в период госпитализации
  9. ШКАЛА REACH риска большого кровотечения у стабильных больных с атеросклерозом
  10. Алгоритм диагностики и лечения гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)
  11. Система SMOG, модель оценки тяжести кровотечения при иммунной тромбоцитопении
  12. Шкала ОРАКУЛ

 

Оценка риска развития кровотечения согласно рекомендации ISTHскачать

Сохранить

N п/п

Симптом

0

1

2

3

4

1

Носовое кровотечение

нет/редко

— >= 5 раз/год

и/или

— хотя бы 1 из эпизодов дольше 10 минут

— обращение к врачу или

— вызов бригады скорой помощи

— тампонирование

— прижигание

— прием транексамовой кислоты

— трансфузия компонентов крови

— инфузия концентратов факторов свертывания крови

— десмопрессин

2

Кожный геморрагический синдром

нет/редко

— одновременное наличие >= 5 экхимозов размером более 1 см

— всегда связаны с травмой

— спонтанные, не требующие лечения

— обращение к врачу

— спонтанные экхимозы, длительностью более 14 дней или

— прием транексамовой кислоты

— трансфузия компонентов крови

— инфузия концентратов факторов свертывания крови

3

Кровотечение при порезах, легких травмах

нет/редко

— >= 5 в год или

— длительностью более 15 минут или

— отсрочено возникают через 7 — 10 дней после травмы

обращение к врачу

хирургический гемостаз

— трансфузия компонентов крови

— инфузия концентратов факторов свертывания крови

— десмопрессин

4

Мышечные гематомы

нет

посттравматические, не требующие лечения

— спонтанные, не требующие лечения

— обращение к врачу

— хирургическое лечение или

— прием транексамовой кислоты

— трансфузия компонентов крови

— инфузия концентратов факторов свертывания крови

5

Кровотечение из слизистых полости рта

нет

бывает

обращение к врачу

— хирургический гемостаз или

— транексамовая кислота

— трансфузия компонентов крови

— инфузия концентратов факторов свертывания крови

— десмопрессин

6

Желудочно-кишечное кровотечение

нет

 

обращение к врачу

— хирургический гемостаз или

— транексамовая кислота

— трансфузия компонентов крови

— инфузия концентратов факторов свертывания крови

— десмопрессин

7

Гематурия

нет

не >= 2 эпизодов, обследование не проводилось

обращение к врачу

хирургический гемостаз

— трансфузия компонентов крови

— инфузия концентратов факторов свертывания крови

— десмопрессин

8

Удаление зуба

нет

случалось < 25% всех случаев, не требовало терапии

случалось > 25% всех случаев, не требовало терапии

наложение швов, тампонада

— трансфузия компонентов крови

— инфузия концентратов факторов свертывания крови

— десмопрессин

9

Операция

нет

случалось < 25% всех случаев, не требовало терапии

случалось > 25% всех случаев, не требовало терапии

— хирургический гемостаз и/или

— транексамовая кислота

— трансфузия компонентов крови

— инфузия концентратов факторов свертывания крови

— десмопрессин

10

Меноррагии

нет/редко

— консультация врача или

— смена прокладки чаще, чем каждые 2 часа или

— выделения более 7 — 10 дней

— пропуск работы/школы > 2 раз/год или

— назначение ЗГТ или

— транексамовой кислоты или

— терапия препаратами железа

требуется назначение комбинированной терапии: ЗГТ с транексамовой кислотой

— экстренная госпитализация

— трансфузия компонентов крови

— инфузия концентратов факторов свертывания крови

— десмопрессин

— необходимость в гистероскопии, абляции эндометрия или удалении матки

11

Послеродовое кровотечение

нет/не было родов

— требуется назначение окситоцина или

— лохии более 6 недель

необходимость в неоднократных диагностических осмотрах

— трансфузия компонентов крови

— инфузия концентратов факторов свертывания крови

— десмопрессин

— маточная баллонная тампонада

хирургическое вмешательство (удаление матки, лигирование внутренней подвздошной артерии, эмболизация маточной артерии, т. д.)

12

Гемартрозы

нет

посттравматические, не требующие лечения

спонтанные, не требующие лечения

— консультация врача,

— инфузия концентратов факторов свертывания крови

— хирургическое лечение или

— трансфузия компонентов крови

13

Кровоизлияния ЦНС

нет

 

 

 

есть

14

Другие кровотечения

(какие?)

____________

____________

____________

нет/редко

есть

консультация врача

хирургический гемостаз, транексамовая кислота

— трансфузия компонентов крови

— инфузия концентратов факторов свертывания крови

Модель оценки тяжести кровотечения рекомендована Всемирным обществом по тромбозу и гемостазу (ISTH) в результате соглашения экспертов. Предложенный опросник позволяет тщательно фиксировать самые тяжелые случаи каждого геморрагического симптома. Опросник доступен по адресу в Интернете: http://www.isth.org/resource/resmgr/ssc/ isth-ssc_bleeding_assessment.pdf. Степень выраженности всех симптомов по анкете кровотечений суммируется, полученный результат обозначается как «общий счет кровотечения» – индекс нарушения фенотипа пациента по геморрагическим заболеваниям в целом. Интерпретация балльной оценки риска развития кровотечений. Сумма баллов по опроснику > 3 свидетельствует о высокой вероятности наличия у пациента врожденного геморрагического заболевания, требующего обязательного детального лабораторного исследования. Результат ≤ 3 исключает врожденное геморрагическое заболевание с прогностическим значением 99,2%. В мультицентровом исследовании, использовавшем очень сходный количественный подход к оценке симптомов кровоточивости, сумма баллов > 3 у мужчин и > 5 у женщин продемонстрировала чувствительность и специфичность для диагностики болезни Виллебранда 64,2 и 99,1% соответственно.

 


 

Классификация тяжести кровотечений согласно критериям группы TIMI

Сохранить

Критерии

Описание и комментарии

Большие кровотечения

• Внутричерепные кровотечения

• Любые видимые кровотечения (в т. ч. выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня Hb на ≥ 5 г/дл или Ht на ≥ 15%

• Тампонада сердца

• Смерть от кровотечения

Умеренные кровотечения

• Большая спонтанная гематурия

• Спонтанная кровавая рвота

• Любые видимые кровотечения (в т. ч. выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня Hb на ≥ 3 г/дл или Ht на ≥ 10%

• Отсутствие видимой потери крови и снижение уровня Hb на ≥ 4 г/дл или Ht на ≥ 2%

Незначительные кровотечения

• Любые видимые кровотечения (в т. ч. выявленные с помощью различных методов визуализации), сопровождающиеся снижением уровня Hb на < 3 г/дл или Ht на < 9%

 

Если проводилось переливание крови, то оценка степени снижения уровней Hb и Ht должна проводиться следующим образом:

∆ Нb (г/дл) = [исходный Нb – Нb после трансфузии] + [количество единиц перелитой крови]; ∆Ht (%) = [исходный Ht – Ht после трансфузии] + [количество единиц перелитой крови • 3]

 


 

Классификация тяжести кровотечений согласно критериям группы GUSTO

Сохранить

Критерии

Описание и комментарии

Тяжелые или угрожающие жизни кровотечения

• Внутричерепные кровотечения

• Кровотечения, вызывающие нестабильность гемодинамики или требующие вмешательства

Умеренные кровотечения

• Кровотечения, требующие переливания крови, но не приводящие к нарушению гемодинамики

Легкие кровотечения

• Кровотечения, не требующие переливания крови или без нарушения гемодинамики

На сегодняшний день точная регистрация эпизодов и тяжести кровотечений осложняется различными системными подходами к их классификации. Взятые за основу шкалы кровотечений клинических исследований TIMI и GUSTO были разработаны с целью контроля за безопасностью тромболитической терапии и не всегда приемлемы для оценки длительной терапии антикоагулянтами непрямого действия и антитромбоцитарными препаратами. Более половины так называемых малых кровотечений в клинических исследованиях остаются незамеченными, т. к. нет метода их количественной оценки. Следует обратить внимание, что именно малые кровотечения возникают гораздо чаще при проведении терапии варфарином и антиагрегантами, а их рецидивирующий характер нередко указывает на скрытую патологию.

 


 

Классификация тяжести кровотечений BLEEDSCORE

Сохранить

Критерии 

Баллы

Угрожающее кровотечение

• Требующее трансфузии

• Внутричерепное

• Жизнеугрожающее кровотечение

3

Внутреннее кровотечение

• Гематома

• Эпистаксис

• Вагинальное

• Мелена

• Кровавая рвота

• Кровоизлияние в стекловидное тело

• Гематурия

2

Поверхностное кровотечение

• Спонтанные внутрикожные кровоизлияния

• Легко прекращающееся кровотечение

• Кровоточивость от небольших порезов

• Петехии

• Синяки

1

 


 

Классификация тяжести кровотечений по BARC

Сохранить

Тип 0

• Отсутствие кровотечений

Тип 1

• Несущественные кровотечения, не требующие дополнительного обследования, госпитализации или лечебных мероприятий

Тип 2 (малые)

Любые явные признаки кровотечения, не удовлетворяющие критериям типов 3–5 или соответствующие критериям:

• не требующие хирургического вмешательства или сопровождения медработником

• приводящие к госпитализации или требующие повышенного ухода

• требующие обследования

Тип 3 (большие)

 

Тип 3а

• Явное кровотечение со снижением уровня гемоглобина более чем на 5 г/дл (при условии снижения уровня гемоглобина вследствие кровотечения)

• Трансфузия, выполненная при выраженном кровотечении

Тип 3б

• Очевидное кровотечение со снижением уровня гемоглобина ≥ 5 г/дл

• Гемоперикард с тампонадой сердца

• Кровотечение, требующее хирургического или чрескожного вмешательства (исключая носовые, кожные, геморроидальные, десневые кровотечения)

• Кровотечение, требующее инотропной поддержки

Тип 3с

• Внутричерепные кровоизлияния (микрокровоизлияния – нет; спинальные кровоизлияния – да)

• Подтвержденые аутопсией, инструментальными методами, люмбальной пункцией

• Кровоизлияния в глазное яблоко, приведшие к нарушению зрения (даже временному)

Тип 4 (связанные с коронарным шунтированием)

• Периоперационное внутричерепное кровотечение 24 час

• Повторная операция после закрытия стернотомы для контроля кровотечения

• Трансфузия > 5 ЕД крови или эритромассы в течение 48 час

• Выделение из дренажной плевральной трубки ≥ 2 л за 24 час

Тип 5 (фатальные)

• Фатальное кровотечение, не подтвержденное аутопсией или визуализацией, но клинически подозреваемое

• Фатальное кровотечение, подтвержденное аутопсией или визуализацией

Классификация тяжести кровотечений по BARC (Bleeding Academic Research Consortium) определяет разные типы кровотечений от несущественного до фатального с учетом клинических и лабораторных характеристик. Как показали исследования последних лет, тяжесть кровотечений, определяемая по типам BARC, коррелирует с риском смерти. Частота кровотечений, возникших, в частности, в связи с ЧКВ, составляет 1,3–12%. Крупное кровотечение, связанное с ЧКВ, увеличивает риск смерти в течение одного года в 5 раз. Основные немодифицируемые факторы риска кровотечений – женский пол, пожилой возраст, почечная недостаточность, кровотечение в анамнезе. Из модифицируемых факторов риска следует упомянуть сопутствующую антитромботическую терапию.

 


 

ШКАЛА HEMORR2HAGES риска геморрагического инсульта

Сохранить

Акроним

Клиническая характеристика

Баллы

H

Заболевания печени и почек (цирроз печени, уровни АЛТ, АСТ ≥ 2 выше границ нормы, альбумина < 3,6 г/л, скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин)

1

E

Злоупотребление алкоголем (алкогольная зависимость)

1

M

Новообразования (наличие опухолей с признаками метастазирования)

1

O

Пожилой возраст (> 75 лет)

1

R

Снижение числа тромбоцитов или их функций (число < 75 тыс, прием антиагрегантов)

2

R

Повторные кровотечения (госпитализации по поводу кровотечений в анамнезе)

1

H

Гипертония (уровень систолического АД > 160 мм рт. ст.)

1

A

Анемия (гематокрит < 30% или гемоглобин < 100 г/л)

1

G

Генетические факторы (носительство аллелей CYP2C9*2 / CYP2C9*3)

1

E

Сниженный интеллект (деменция) (болезни Альцгеймера, Паркинсона, шизофрения)

1

S

Инсульт (ишемический инсульт или инфаркт мозга)

1

Максимальное число баллов

12

 

Частота новых случаев больших кровотечений на фоне приема ВАРФАРИНА
(на 100 чел/лет наблюдения)

Степень риска

Низкая

Промежуточная

Высокая

Сумма баллов

0

1

2

3

4

≥ 5

Риск (%) (95% ДИ)

1,9 (0,6–4,4)

2,5 (1,3–4,3)

5,3 (3,4–8,1)

8,4 (4,9–13,6)

10,4 (5,1–18,9)

12,3 (5,8–23,1)

Шкала HEMORR2HAGES оценки риска геморрагического инсульта составлена на основании анализа результатов Национального регистра США по фибрилляции предсердий (NRAF). В шкале 11 элементов, таких как заболевания печени, почек, тромбоцитопения или понижение функции тромбоцитов (включая прием аспирина, гемофилию), онкологический анамнез. Из них только один (кровотечение в анамнезе) дает 2 балла, остальные прибавляют по 1 баллу. Включение генетических составляющих связано с их участием в метаболизме варфарина и клопидогрела. У больных, получающих варфарин, шкала показала высокую предсказательную способность по сравнению с другими известными шкалами. Неудобством является необходимость привлечения данных генетического анализа, что ограничивает использование теста. Оценка результата. Риск геморрагических осложнений существенно возрастал при увеличении количества баллов всего на одну единицу и становился значительным при сумме баллов ≥ 5. Шкала может использоваться для оценки рисков у больных с фибрилляцией предсердий при выборе терапии между антикоагулянтами и антиагрегантами. Больной с высоким риском кровотечения нуждается в более тщательном наблюдении. Данная шкала легла в основу разработки шкалы HAS-BLED.

 


 

ШКАЛА HAS-BLED оценки риска развития кровотечений у пациентов с ФП, получающих антикоагулянты

Сохранить

Акроним

Клиническая характеристика

Баллы

H

Артериальная гипертония

1

A

Нарушение функции печени и почек (по 1 баллу)

1 или 2

S

Инсульт

1

B

Кровотечение

1

L

Нестабильное МНО

1

E

Возраст старше 65 лет

1

D

Прием некоторых лекарств, алкоголя (по 1 баллу)

1 или 2

Артериальная гипертония – систолическое АД > 160 мм рт. ст.

Нарушения функции почек – креатинин ≥ 200 мкмоль/л, диализ, трансплантация почек.

Нарушение функции печени – повышение билирубина в 2 раза в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы ≥ 3 раза.

Кровотечение – в анамнезе или геморрагический диатез, анемия.

Нестабильное МНО – недостаточное (< 60%) время пребывания в целевом диапазоне.

Лекарства – прием антитромбоцитарных средств, НПВС, злоупотребление алкоголем.

Согласно проведенным расчетам, риск геморрагических осложнений возрастает от 1,02% в год при 1 балле до 12,5% при сумме баллов 5 и более.

Шкала НAS-BLED разработана по результатам наблюдений за больными с фибрилляцией предсердий (ФП) и позволяет прогнозировать риск геморрагического инсульта и кровотечения у больных, получающих непрямые антикоагулянты. Шкала обладает высокой предсказательной ценностью, оценка на ее основе коррелирует с частотой внутричерепных кровотечений и, что не менее важно, указывает на поддающиеся коррекции факторы для снижения риска кровотечений. Оценку риска кровотечения рекомендуется проводить у всех пациентов с ФП.

Оценка результата. Пациенты с количеством баллов по шкале HAS-BLED ≥ 3 требуют осторожного подхода, регулярного наблюдения, более частого контроля МНО и проведения мероприятий по коррекции потенциально обратимых факторов риска кровотечений, внимательного отношения к фармакотерапии сопутствующих патологий. Отмечается, что частота внутричерепных (и крупных) кровотечений у больных, получавших ацетилсалициловую кислоту, при одинаковом количестве баллов по шкале HAS-BLED была такой же, как и у лиц, принимавших варфарин. Превышение уровня > 3 баллов не является сигналом к отмене терапии. Шкала HAS-BLED сама по себе не должна использоваться для отказа от терапии пероральными антикоагулянтами. Она позволяет врачам обоснованно оценивать риск кровотечений (а не полагаться на догадки) и, что более важно, заставляет их задуматься о корригируемых факторах риска кровотечений: например, неконтролируемое артериальное давление, сопутствующее применение ацетилсалициловой кислоты/НПВС, нестабильное МНО и др.

 


 

ШКАЛА CRUSADE оценки риска кровотечений у больных ОКСбпST в период госпитализации

Сохранить

Фактор риска

Число баллов

ЧСС (уд/мин)

 

<= 70

0

71 — 80

1

81 — 90

3

91 — 100

6

101 — 110

8

111 — 120

10

> 120

11

Систолическое АД (мм рт. ст.)

 

<= 90

10

91 — 100

8

101 — 120

5

121 — 180

1

181 — 200

3

>= 201

5

Гематокрит (%)

 

<= 31,0

9

31,0 — 33,9

7

34,0 — 36,9

3

37,0 — 39,9

2

>= 40,0

0

Клиренс креатинина (мл/мин)

 

<= 15

39

> 15 — 30

35

> 30 — 60

28

> 60 — 90

17

> 90 — 120

7

> 120

0

Другие факторы

 

Женский пол

8

Сердечная недостаточность

7

Другое сосудистое заболевание

6

СД

6

Риск крупного кровотечения в стационаре

Сумма баллов

Очень низкий (3,1%)

<= 20

Низкий (5,5%)

21 — 30

Умеренный (8,6%)

31 — 40

Высокий (11,9%)

41 — 50

Очень высокий (19,5%)

> 50

Шкала CRUSADE (Can Rapid risk stratifi cation of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) используется после острого инфаркта миокарда для определения 30-дневного риска кровотечения, не связанного с проведением операции АКШ. Созданная на базе одного из крупнейших регистров ОКС, эта шкала является точным инструментом по оценке риска геморрагических осложнений. Использование шкалы CRUSADE рекомендовано Европейским обществом кардиологов. К факторам риска развития кровотечения по данной шкале относятся исходно низкий уровень гематокрита, снижение клиренса эндогенного креатинина, увеличение частоты сердечных сокращений, наличие признаков застойной сердечной недостаточности, указания на предшествующие заболевания сосудов, наличие сахарного диабета, уровень систолического артериального давления ниже 110 и выше 180 мм рт. ст. Низкий уровень Hb зачастую расценивается врачами как предиктор развития кровотечения, именно поэтому пациентам с ОКСбпST в большом проценте случаев в отделении кардиореанимации не назначаются антикоагулянты даже в малых дозах. В шкале CRUSADE конкретному фактору риска соответствует определенное число баллов, сумма которых позволяет стратифицировать больного по отношению к одной из категорий риска кровотечения. Оценка результата. Превышение 40 баллов свидетельствует о высоком риске и требует определенных шагов по его снижению: сокращение сроков двойной антиагрегантной терапии, уменьшение сроков использования антикоагулянтов и выбор среди них препаратов с наименьшим риском кровотечений.

 


 

ШКАЛА REACH риска большого кровотечения у стабильных больных с атеросклерозом

Сохранить

Фактор риска

Показатель (баллы)

Возраст (лет)

​​45 — 54
0

54–64
2

​65-47
4

75+
6​

Периферический атеросклероз

Нет
0

Есть
1​

 

Сердечная недостаточность

Нет
0

​Есть
1​

 

Диабет

Нет
0

​Есть
1​

 

Гиперхолестеринемия

Нет
1

​Есть
1​

 

Артериальная гипертония

Нет
0

​Есть
1​

 

Курение

​Нет
0

Курил раньше
1

​Продолжает
2

 

Прием антиагрегантов

Нет
0

Аспирин
1

​Другие
2

Прием комбинации
4

Оральные антикоагулянты

Нет
0

Да

4

 

Шкала REACH (REduction of Atherothrombosis for Continued Health) предназначена для расчета риска серьезных кровотечений у стабильных больных атеросклерозом, не имеющих фибрилляции предсердий, острого коронарного синдрома, не проходивших эндоваскулярного лечения (стентирования). Расчет выполнен по данным наблюдения за 56 616 амбулаторными больными с признаками атеротромбоза (ИБС, цереброваскулярные заболевания, периферический атеросклероз), вошедшим в одноименный регистр. Важно, что в регистре REACH учитывался прием антитромботических препаратов, что позволило определить дополнительные риски кровотечений, связанные с этим. Шкала простая для использования и занимает мало времени для сбора данных, определяющих риск кровотечения. Срок надежности рассчитываемого риска составляет 2 года.

Оценка результата.

Определение риска кровотечений по шкале REACH

Сумма балов

Степень риска (%)

0–6

0,46

7–8

0,95

9–10

1,25

> 10

2,76

Риск кровотечений повышается существенно при значении суммы баллов более 10. Данная шкала поможет клиницистам предвидеть риск серьезных кровотечений и подойти к решению вопроса подбора антитромботической терапии у амбулаторных больных.

 


 

Алгоритм диагностики и лечения гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)

Сохранить

ШКАЛА «4Т»

Баллы

Тромбоцитопения

• Снижение > 50% или потеря числа тромбоцитов 20–100 х 109 /л

2

• Снижение 30–50% или потеря числа тромбоцитов 10–19 х 109 /л

1

• Снижение < 30% или потеря числа тромбоцитов < 10 х 109 /л

0

Время от начала снижения числа тромбоцитов

• 5–10 дней (или 1 день при применении гепарина в течение предыдущего месяца)

2

• Начало тромбоцитопении после 10-го дня

1

• Снижение < 4 дней без дальнейшего прогрессирования

0

Тромбоз и другие осложнения

• Вновь возникший (подтвержденный) тромбоз; некроз кожи; острая системная реакция после болюсного введения гепарина

2

• Прогрессирование или рецидив тромбоза; повреждение кожи без некроза; подозрение на тромбоз

1

• Нет

0

Тромбоцитопения вследствие других причин

• Нет

2

• Возможно

1

• Да

0

Алгоритм клинической оценки вероятности гепарининдуцированной тромбоцитопении (ГИТ) с помощью шкалы «4Т» (Thrombocytopenia – тромбоцитопения, Timing – время от начала снижения числа тромбоцитов, Thrombosis – тромбоз, Their cause – тромбоцитопения вследствие других причин) предназначен для стратификации риска развития ГИТ у больных.

ГИТ является тяжелым осложнением антикоагулянтной терапии нефракционированным и (значительно реже) низкомолекулярным гепарином. Для ГИТ характерно формирование патологических антител к комплексу гепарин/тромбоцитарный фактор 4. Проявляется ГИТ резким снижением числа тромбоцитов, сопровождающим артериальные или венозные тромботические осложнения. Наиболее часто это манифестируется на 5–10-е сутки применения препаратов данного ряда. У пациентов, которым гепарин назначался ранее, ГИТ может развиться за более короткий период времени от начала его применения.

Оценка результата. При использовании шкалы «4Т» оценивается значение для каждого Т и затем суммарное значение (максимально 8) для определения вероятности возникновения ГИТ. Определены 3 степени клинической вероятности ГИТ:

• высокая = 6–8 баллов;

• средняя = 4–5 баллов;

• низкая = 0–3 балла.

Первый день иммунизирующего воздействия гепарина считается днем 0; день начала падения числа тромбоцитов считается днем начала наступления тромбоцитопении (обычно порог падения тромбоцитов, после которого диагностируется тромбоцитопения, достигается через 1–3 дня).

Ограничения. Подтвердить или опровергнуть диагноз ГИТ можно только с помощью лабораторных методов, основанных на обнаружении специфических IgG к комплексу гепарин/ТФ-4.

 


 

Система SMOG, модель оценки тяжести кровотечения при иммунной тромбоцитопении

Сохранить

Симптомы кровоточивости

Степень определяется по самому тяжелому признаку со времени предыдущей консультации

Кожа

0

1

2

3

4

Петехии

(не учитываются стероидная или сенильная пурпура)

Нет

• ≤ 10 в области наибольшего высыпания на площади = ладони пациента

• любое количество, сообщаемое пациентом

• > 10 на площади = ладони пациента, или > 5 на площади двух ладоней пациента в двух областях тела: 1 – выше, 2 – ниже пояса

• > 50, если считать во всех областях выше и ниже пояса

 

Экхимозы

Нет или не более двух в одной области тела по размеру

< ладони пациента:

Спонтанные, непропорциональные травме/сжатию

• 3 и > в области тела < ладони пациента: – спонтанные – непропорциональные травме/сжатию

• 2 и > в двух разных областях тела < ладони пациента: – спонтанные – непропорциональные травме/сжатию

• любое количество и размер, сообщаемые пациентом

• 1–5 на площади > ладони пациента: – спонтанные – непропорциональные травме/сжатию при наличии/отсутствии более мелких элементов

• > 50 размером > ладони пациента: – спонтанные – непропорциональные травме/сжатию

 

Подкожные гематомы

Нет

• 1 размером < ладони пациента

• любое количество и размер, сообщаемые пациентом

• 2 < ладони пациента: – спонтанные • 2 < ладони пациента: – непропорциональные травме/сжатию

• > 2 размером < ладони пациента или 1 > ладони: – спонтанные • > 2 размером < ладони пациента или 1 > ладони: – непропорциональные травме

 

Кровотечения из малых ран

Нет

• Длительность < 5 мин

• Любой эпизод, сообщаемый пациентом

• Длительность > 5 мин или связь с повседневными нагрузками

• Длительное наблюдение • Запись в меддокументах

 

Видимые слизистые

0

1

2

3

4

Носовое кровотечение

Нет

•Продолжительность < 5 мин

• Любой эпизод, сообщаемый пациентом

• Продолжительность > 5 мин или возникновение при повседневных нагрузках

• Тампонирование/ прижигание или помощь в стационаре при текущем обращении • Предоставление меддокументации о тампонировании/прижигании/помощи в стационаре

• Переливание эритроцитов или снижение Hb более чем на 20 г/л

Ротовая полость (кровоточивость десен)

Нет

•Продолжительность < 5 мин

• Любой эпизод, сообщаемый пациентом

• Продолжительность > 5 мин или возникновение при повседневных нагрузках

• Более 10 или более 5 в случае затруднения жевания

 

Ротовая полость (геморрагические пузыри/волдыри)

Нет

• < 3

• Любое количество, сообщаемое пациентом

• 3–10 шт. , но не затрудняющих жевание

• Более 10 или более 5 в случае затруднения жевания

 

Ротовая полость (кровоточивость при прикусывании губы, языка, удалении зубов)

Нет

• Длительность < 5 мин

• Любой эпизод, сообщаемый пациентом

• Продолжительность > 5 мин или возникновение при повседневных нагрузках

• Необходимость вмешательства для обеспечения гемостаза или помощь в стационаре при текущем обращении • Медицинская документация о проведенном вмешательстве для обеспечения гемостаза или помощь в стационаре

 

Подконъюнктивальные кровоизлияния (без патологии конъюнктивы)

Нет

•Петехии/кровоизлияния в одном глазе

• Любой эпизод, сообщаемый пациентом

• Петехии/кровоизлияния в обоих глазах или диффузное кровоизлияние в одном глазе

• Диффузное кровоизлияние в обоих глазах

 

Органы

0

1

2

3

4

ЖКТ-кровотечения, не связанные с явным кровотечением или видимым повреждением:

• рвота с примесью крови

• мелена

• стул с примесью крови

• кровотечения из прямой кишки

Нет

Любой эпизод, сообщаемый пациентом

• Отмечается при текущем обращении • Указан в представленной меддокументации

• Требуется эндоскопия или другая лечебная процедура/ помощь в стационаре при текущем обращении • Предоставление меддокументации о проведении эндоскопии или другой лечебной процедуры/помощи в стационаре

• Переливание эритроцитов или снижение Hb более чем на 20 г/л

Легочное кровотечение:

• кровохарканье

• трахеобронхиальное кровотечение

Нет

Любой эпизод, сообщаемый пациентом

• Отмечается при текущем обращении • Указан в представленной меддокументации

• Требуется эндоскопия или другая лечебная процедура/помощь в стационаре при текущем обращении • Предоставление меддокументации о проведении эндоскопии или другой лечебной процедуры/помощи в стационаре

• Переливание эритроцитов или снижение Hb более чем на 20 г/л

Гематурия

Нет

• Любой эпизод, сообщаемый пациентом •Микрогематурия (лабораторные данные)

• Макрогематурия • Наличие в представленной меддокументации

• Макрогематурия, требующая цистоскопии или другой лечебной процедуры/помощь в стационаре • Подобная помощь указана в меддокументации

• Переливание эритроцитов или снижение Hb более чем на 20 г/л

Меноррагии

(в сравнении с состоянием до развития ИТП или при заболевании на стадии нормального числа тромбоцитов Тц)

Нет

• В 2 р > использование прокладок или тампонов в последнем цикле по сравнению с состоянием до ИТП или его стадией с нормальным числом Тц

• Баллы РВАК > 100 в последнем цикле при нормальном показателе до ИТП или на стадии с нормальным числом Тц

• Смена тампона чаще чем каждые 2 часа или сгустки и маточное кровотечение • Требуется комбинированная терапия антифибринолитиками и гормональными контрацептивами или гинекологическое вмешательство (во время приема или по данным документации)

• Острая меноррагия, требующая госпитализации или аблации эндометрия (во время приема или по документации)

• Переливание эритроцитов или снижение Hb более чем на 20 г/л

Внутримышечные гематомы (при подтверждении объективным методом диагностики)

Нет

• После травмы, диагностируется во время консультации, по выраженности непропорциональны травме

• Подобный эпизод в анамнезе, указанный в меддокументации

• Спонтанное возникновение диагностируется при консультации • Подобный эпизод указан в представленной меддокументации

• Спонтанный или посттравматический характер (непропорционален травме) диагностируется при консультации и требует иммобилизации или оперативного вмешательства • Подобный эпизод указан в представленной меддокументации

• Переливание эритроцитов или снижение Hb более чем на 20 г/л

Гемартрозы (при подтверждении объективным методом диагностики)

Нет

• После травмы, диагностируется во время консультации, функция сустава сохранена или минимально нарушена, по выраженности непропорциональны травме

• Подобный эпизод в анамнезе, указанный в меддокументации

• Спонтанное возникновение диагностируется при консультации, функция сустава сохранена или минимально нарушена • Подобный эпизод указан в представленной меддокументации

• Спонтанный или посттравматический характер (непропорционален травме) диагностируется при консультации и требует иммобилизации или аспирации крови из сустава • Подобный эпизод указан в представленной меддокументации

• Спонтанный или посттравматический характер (непропорционален травме) диагностируется при консультации и требует оперативного вмешательства

Внутриглазное кровоизлияние (при подтверждении объективным методом диагностики)

Нет

 

•Посттравматическое кровоизлияние в стекловиное тело или сетчатку одного или обоих глаз с/без нарушения/ выпадения зрения, сохраняется на момент консультации, непропорционально травме

• Подобный эпизод указан в представленной меддокументации

• Спонтанное кровоизлияние в стекловидное тело или сетчатку одного или обоих глаз с/без нарушения/выпадения зрения, сохраняется на момент консультации • Подобный эпизод указан в представленной меддокументации

• Спонтанный или посттравматический характер (непропорционален травме) диагностируется при консультации и требует оперативного вмешательства

Внутричерепное кровоизлияние:

• внутримозговое

• внутрижелудочковое • субарахноидальное

• субдуральное

Экстрадуральное

(только при объективном подтверждении диагностическими методами на момент консультации или указано в меддокументации, представленной пациентом)

Нет

 

• Любое посттравматическое внутричерепное кровоизлияние, требующее госпитализации

• Любое спонтанное внутричерепное кровоизлияние, требующее госпитализации при наличии лежащего в его основе внутричерепного поражения, дефекта

• Любое спонтанное внутричерепное кровоизлияние, требующее госпитализации при отсутствии лежащего в его основе внутричерепного поражения, дефекта

Другое внутричерепное кровотечение:

• гемоперитонеум

• гемоперикард

• гемоторакс

• забрюшинное

кровоизлияние

• печеночная и селезеночная пурпура с повреждением органа

• ретроорбитальное

кровоизлияние

• метроррагия и др. (только при объективном подтверждении диагностическими методами на момент консультации или указано в меддокументации, представленной пациентом)

Нет

 

• Спонтанное возникновение диагностируется при консультации

• Подобный эпизод указан в представленной меддокументации

• Любое кровотечение, требующее госпитализации < 48 час

• Любое кровотечение, требующее госпитализации > 48 час или переливания эритроцитов или снижения Hb более чем на 20 г/л и больше

Система SMOG (Scin, Mucosae, OrGan) для оценки тяжести кровотечения при иммунной тромбоцитопении (ИТП) предложена Международной клинической группой по ИТП для стандартизации понятия «кровотечения» и разграничения видов кровотечений. Данная модель оценки предлагается как клиническая с целью повышения эффективности терапии. Кровотечения в ней группируются по трем основным локализациям: кожа (skin), видимые слизистые (mucosae), внутренние органы (organ). Согласно градации кровотечений по тяжести (система SMOG), каждый эпизод должен быть оценен на момент обследования, осмотра. Степень тяжести выражается в баллах от 0 до 4. Данным о тяжести кровотечения только на основании анамнеза, без подтверждения медицинскими документами (данными) присваивается 1-я степень. Градации 5 и более связаны с фатальными кровотечениями. По каждой локализации кровотечения (кожа, слизистые оболочки, органы) используется одинаковая система оценки: учитывается наиболее тяжелое кровотечение, когда-либо развивавшееся в данной локализации.

Например, если наибольшая степень по кожным кровотечениям 2, по слизистым оболочкам 3 и по органам 2, в системе SMOG это фиксируется как S2M3O2. Индекс, получаемый при сложении наибольших степеней по каждой локализации, будет являться суммарным показателем для конкретного пациента. В приведенном примере он составляет 7. Форма для сбора данных и таблицы градации степеней кровоточивости доступны по электронному адресу http://itpbat.fondazioneematologia.it/

 


 

Шкала ОРАКУЛ

Сохранить

Параметры

Возраст до 55 лет

0 баллов

56 – 65 лет

8 баллов

66 – 75 лет

16 баллов

>75 лет

24 балла

Гемоглобин при поступлении:

>125 г/л

0 баллов

100-125 г/л

48 баллов

<100 г/л

96 баллов

Класс СН по Killip при поступлении:

1 класс

0 баллов

2-4 класс

17 баллов

Клиренс креатинина:

>90 мл/мин

0 баллов

60-89 мл/мин

6 баллов

<60 мл/мин

12 баллов

Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки в анамнезе

20 баллов

Применение антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантами после ОКС (двойная или тройная терапия)

36 баллов

ЧКВ во время индексной госпитализации

38 баллов

 

Анализ результатов шунтографии после операций аортокоронарного шунтирования | Шнейдер

1. Здравоохранение в России. 2015: Стат. сб./Росстат. М.: 2011; 326 с.

2. WHO Global Info Base, 2011. URL: http: www.infobase.int.

3. Sessuys P. W., Feyter P., Macaya C. et al. (LIPS) Fluvastatin for prevention of Cardial events following Successful first percutaneos coronary intervention. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2002; 287 (24): 3215-3220. DOI.org/10.1001/jama.287.24.3215.

4. Кремнев Ю. А. Реабилитация больных после аортокоронарного шунтирования.) 2008; http://www.smclinic.ru

5. Рекомендации по реваскуляризации миокарда. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011; № 3: 24с.

6. Stamou S. C. and Paul J. Corso. Coronary revascularization without cardiopulmonary bypass in high-risk patients: a route to the future. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1056-1061. D0I.org/10.1016/s0003-4975 (00) 02325-0.

7. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; 7 (6): 1-46.

8. Беленков Ю. Н., Акчурин Р. С., Савченко А. П. и др. Результаты коронарного стентирования и хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла. Кардиология 2002; 5: 42-47.

9. Вачерский Ю. Б., Андреев С. Л., Затолокин В. В. Сравнительное исследования функционирования различных аутоартериальных и венозных графиков по данным шунтографии после изолированного коронарного шунтирования. Сибирский медицинский журнал 2010; 4 (25): 43-49.

10. Овесян З. Р., Верне Ж. Ш., Рафаели Т. Р. Влияние оптимальной пульсурежающей терапии на течение восстановительного периода у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2005; 9: 34-39.

11. Шелковникова Т. А., Мордвин В. Ф., Козлов Б. Н. и др. Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных с артериальной гипертонией. Сибирский медицинский журнал 2007; 1 (22): 26-29.

12. Аптекарь В. Д., Тепляков А. Т., Желтоногова Н. М. Влияние липидных факторов риска ишемической болезни сердца на прогрессирование коронарной недостаточности у больных, подвергшихся операции коронарного шунтирования, в ранние и отдаленные (до 10 лет) сроки после вмешательства. Клиническая физиология кровообращения 2007; 4: 55-63.

13. Ежов М. В., Сафарова М. С., Афанасьева О. И. и др. Высокий уровень липопротеида (А) как предиктор неблагоприятного прогноза в отдаленные сроки после операции коронарного шунтирования. Кардиология 2011; 51 (1): 18-22.

14. Blacher J., Benetos A., Kirzin J. et al. Relation of plasma homocysteine to cardiovascular mortality in a French population. Am J. Cardiol 2002; 90 (6): 591-595. DOI.org/10.1016/s0002-9149 (02) 02561-4.

15. Lindal E. Post-operative depression and coronary bypass surgery. Int-Disabil-Stud 1990; 12 (2): 70-74. DOI.org/10.3109/0379079 9009166254.

16. Segura J., Christiansen H., Campo C., Ruilope L. M. How to titrate ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers in renal patients; according to blood pressure or proteinuria? Curr Hyper Rep 2003; 5: 426-429. DOI.org/10.1007/s11906-003-0089-7.

17. Акчурин P. C., Ширяев А. А. Актуальные проблемы коронарной хирургии. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 88 с.

18. Rankin J. S., Tuttle R. H., Wechsler A. S. et al. Techniques and benefit of multiple internal mammary artery bypass at 20 year of follow up. Ann Thorac Surg 2007; 83: 1008-1015. DOI.org/10.1016/j.athoracsur. 2006.10.032.

19. Tatoulis J., Wynne R., Skillington P. D., Buxton B. F. Total Arterial Revascularization: A Superior Strategy for Diabetic Patients Who Require Coronary Surgery. Ann Thorac Surg 2016; pii: S0003-4975 (16) 30557-4. DOI: 10.1016/j.athoracsur. 2016.05.062.

20. Perrotti A., Spina A., Dorigo E. et al. Exclusive Bilateral Internal Thoracic Artery Grafts for Myocardial Revascularization Requiring Four Anastomoses or More: Outcomes from a Single Center Experience. Thorac Cardiovasc Surg 2016. DOI: 10.1055/s-0036-1584688.

21. Locker C., Schaff H. V., Daly R. C. Multiple arterial grafts improve survival with coronary artery bypass graft surgery versus conventional coronary artery bypass grafting compared with percutaneous coronary interventions. J. Thorac Cardiovasc Surg 2016; 152 (2): 369-379. e4. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2016.03.089.

22. Shneider Y. A., Antipov G. N., Belov V. A. et al. Mediastinitis after cardiac surgery: clinical features, classification and treatment. New Armenian Medical Journal 2015; 9 (1): 45-53.

23. Puskas J. D., Kilgo P. D., Lattouf O. M. et al. Off-pump coronary bypass provides reduced mortality and morbidity and equivalent 10-year survival. Ann Thorac Surg 2008; 86: 1139-1146. DOI. org/10.1016/j.athoracsur.2008.05.073.

24. Serrao M., Graca F., Rodrigues R. et al. Coronary artery bypass grafting in octogenarians: long-term results. Rev Port Cardiol 2010; 29: 989-998.

25. Yasunori C., Shinichiro S., Akira A. et al. The SYNTAX score is correlated with long-term outcomes of coronary artery bypass grafting for complex coronary artery lesions. Interact Cardiovasc Thoras Surg 2016; 23 (1): 125-132. DOI: 10.1093/icvts/ivw057.

26. Danny Chu, Bakaeen F. G., Dao T. K. et al. данные об авторе добавлены On-Pump Versus Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting in a Cohort of 63,000 Patients. Ann Thoras Surg 2009; 87: 1820-1827. DOI.org/10.1016/j.athoracsur.2009.03.052.

27. Singh A., Schaff H. V., Mori Brooks M. On-pump versus off-pump coronary artery bypass graft surgery among patients with type 2 diabetes in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes trial. Eur J. Cardiothorac Surg 2016; 49 (2): 406-416. DOI: 10.1093/ejcts/ezv170.

28. Lemesle G., Bonello L., de Labriolle A. et al. Prognostic value of the Syntax score in patients undergoing coronary artery bypass grafting for three-vessel coronary artery disease. Catheter Cardiovasc Interv 2009; 73 (5): 612-617. DOI: 10.1002/ccd.21883.

29. Shiono Y., Kubo T., Honda K. et al. Impact of functional focal versus diffuse coronary artery disease on bypass graft patency. Int J. Cardiol 2016; 222: 16-21. DOI: 10.1016/j. ijcard. 2016.07.052.

30. Gaudino M., Niccoli G., Roberto M. et al. The Same Angiographic Factors Predict Venous and Arterial Graft Patency: A Retrospective Study. Medicine (Baltimore). 2016; 95 (1): e2068. DOI: 10.1097/MD.0000000000002068.

Ассоциации синдрома старческой астении с ишемическим и геморрагическим риском у пациентов старческого возраста и долгожителей с острым коронарным синдромом. Клиническая фармакология и терапия

Материалы и методы

У 130 пациентов в возрасте 75 ≥ лет, госпитализированных с ОКС (67,7% женщин, средний возраст 82,7±4,7 лет), оценивали наличие ССА по скрининговому опроснику “Возраст не помеха”, когнитивные функции (Mini-Mental State Examinatioгияn), базовую активность в повседневной жизни (индекс Бартел), питание (Mini Nutritioгияnal Assessment), моральное состояние (Philadelphia geriatric moгияrale scale) и двигательную активность. Риск сердечно-сосудистых и геморрагических осложнений определяли по шкалам GRACE, TIMI и CRUSADE.

Впоследние десятилетия отмечается быстрый рост числа пожилых пациентов, которые имеют высокий риск сердечно-сосудистых осложнений [1]. Благодаря успехам медицины, основанной на доказательствах, заболеваемость и смертность при остром коронарном синдроме (ОКС) значительно снизились, однако у пациентов старческого возраста и долгожителей прогноз не улучшился. В данной группе больных значительно ниже вероятность использования инвазивных диагностических и терапевтических вмешательств, в связи с чем сохраняется высокий риск неблагоприятных исходов [2,3].

Более старший возраст ассоциируется с неблагоприятными исходами при ОКС. По данным международных регистров, доля лиц старше 75 лет среди всех пациентов с ОКС высокая, в то время как в рандомизированных клинических исследованиях пациенты старческого возраста и долгожители представлены недостаточно [4-6], в связи с чем возникает вопрос о применимости результатов таких исследований для пациентов старше 75 лет с ОКС.

Старение сопровождается увеличением заболеваемости и частоты госпитализаций. Неблагоприятным вариантом старения является старческая астения (frailty – хрупкость) – ассоциированный с возрастом синдром, проявляющийся общей слабостью, медлительностью и/или непреднамеренным снижением массы тела. Синдром старческой астении (ССА) сопровождается снижением физической и функциональной активности, а также адаптационного и восстановительного резерва, что приводит к повышению риска развития зависимости от окружающих, а также других неблагоприятных медицинских и функциональным исходов, ограничению способности отвечать на внешние и внутренние стрессорные факторы [7-9]. Исследования последних лет свидетельствуют о самостоятельном прогностическом значении параметров коморбидности и ССА у пациентов с ОКС [10], в частности ССА повышал риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти в 2,5-4 раза у пациентов старше 65 лет за 3 года наблюдения [11].

Неоднозначным остается вопрос оценки риска смерти и кровотечений у пациентов старше 75 лет с ОКС. В широко используемых шкалах GRACE и TIMI возраст является одним из основных факторов градации риска [12-14]. Шкала CRUS):1–112. ADE включает коморбидность и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), частота которых увеличивается с возрастом [15,16]. Риск развития ишемических и геморрагических осложнений в этой группе пациентов может быть описан как перекрест: сочетание высокого риска кровотечений с высоким риском смерти. При этом шкала GRACE достаточно точно предсказывает риск смерти у пожилых людей в отличие от шкалы CRUS):1–112. ADE, где площадь под кривой (AUC) для пациентов в возрасте ≥75 лет составляет всего 0,5 [17,18]. В европейских рекомендациях подчеркивается, что «высокий риск по шкале CRUS):1–112. ADE не должен служить основанием для отказа от антитромботической терапии» [19].

Российские эпидемиологические данные по сердечно-сосудистой заболеваемости в старческом возрасте ограничены [20,21]. Особенно актуальным является изучение этой проблемы в аспекте ССА и его прогностического значения.

Целью исследования было изучение распространенности и клинических ассоциаций CCA у пациентов старческого возраста и долгожителей с ОКС.

Материал и методы

В исследование включали пациентов с ОКС с подъемом или без подъема сегмента S):1–112. T, госпитализированных в кардиореанимационное диореанимационное отделение городской клинической больницы г. Москвы. Всем пациентам проводили стандартное обследование и лечение в соответствии с рекомендациями [19,22-28].

ССА оценивали по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» (табл. 1) и диагностировали при наличии ≥3 баллов [29]. Когнитивные функции (концентрацию, внимание, немедленное и отсроченное воспроизведение услышанного материала) с начислением баллов за выполнение заданий оценивали по краткой шкале оценки психического статуса (Mini-Mental S):1–112. tate Examination) [30]. Степень удовлетворенности жизнью определяли по шкале морального состояния (Philadelphia geriatric morale scale), наличие менее 50 баллов расценивали как хорошее моральное состояние, 51-67 баллов – удовлетворительное, ≥68 баллов – плохое [31]. При наличии менее 90 баллов из 100 возможных по шкале Бартела определяли умеренную и более выраженную зависимость пациента от посторонней помощи в повседневной жизни [32]. Статус питания оценивали по краткому опроснику (Mini Nutritional Assessment). Риск развития синдрома мальнутриции выявляли у пациентов при наличии <23,5 баллов из 30 возможных. Синдром мальнутриции диагностировали при наличии <17 баллов [33]. Функцио нальную мобильность (общую устойчивость и параметры ходьбы) оценивали с использованием шкалы Functional mobility assessment in elderly patient; нарушения общей двигательной активности выявляли при наличии <38 баллов [34]. Определяли индекс коморбидности Charlson с использованием онлайн калькулятора [35].

ТАБЛИЦА 1. Опросник «Возраст не помеха»
Вопросы Да (1) Нет (0)
Пациент признается «хрупким» при 3 и более баллах
1  Похудели ли Вы на 5 и более кг за последние 6 месяцев? (Вес)
2  Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения ЗРения или Слуха?
3  Были ли у Вас в течение последнего года Травмы, связанные с падением?
4  Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? (Настроение)
5  Есть ли у Вас проблемы с Памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?
6  Страдаете ли Вы недержанием Мочи?
7  Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 м/подъем на 1 лестничный пролет)

У пациентов с ОКС без подъема сегмента S):1–112. T риск считали высоким, если индекс по шкале GRACE при госпитализации и в течение 6 мес составлял >140 и >118 баллов, соответственно, у пациентов с ОКС с подъемом сегмента S):1–112. T – >154 и > 124 баллов. Риск смерти или инфаркта миокарда (ИМ) в ближайшие 2 недели оценивали по шкале TIMI (>5 баллов – высокий риск). Для оценки риска большого кровотечения в стационаре использовали шкалу CRUS):1–112. ADE (>40 баллов – высокий риск) [12-16].

Краткосрочный прогноз оценивали на основании длительности и исходов госпитализации. Долгосрочные исходы (повторные госпитализации по сердечно-сосудистым причинам и смерть) определяли через 6 мес при телефонном опросе. Данные были получены для 110 (84,6%) пациентов.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных статистических программ S):1–112. tatistica, версия 12.0 с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики. Различия средних величин и корреляционные связи считали достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты

В исследование были включены 130 пациентов с ОКС (табл. 2). Инфаркт миокарда с подъемом сегмента S):1–112. T (ИМпS):1–112. T) диагностировали у 30 (23,1%) пациентов, ИМ без подъема сегмента S):1–112. T (ИМбпS):1–112. T) – у 68 (52,3%), нестабильную стенокардию (НС) – у 32 (24,6%). Коронароангиография была проведена у 54 (41,5%) пациентов, чрескожное коронарное вмешательство – у 44 (81,5%). Коронароангиография пациентам, госпитализированным с ИМпS):1–112. T, была выполнена в течение 60 мин от поступления. В период госпитализации двойная антитромбоцитарная терапия предполагала применение аспирина и тикагрелора у 20% больных, аспирина и клопидогрела – у 80%.

ТАБЛИЦА 2. Характеристика пациентов
Показатель Значение
Женщины, n (%) 88 (67,7)
Возраст, годы (M±S):1–112. D) 82,7±4,7
Курение, n (%) 9 (6,9)
Стадия сердечной недостаточности по Killip, n (%
I 78 (60,0)
II 38 (29,2)
III 13 (10,0)
IV 1 (0,8)
Артериальная гипертония, n (%) 119 (91,5)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) 42 (32,3)
Фракция выброса левого желудочка, % (M±S):1–112. D) 43,9±9,1
Фибрилляция предсердий, n (%) 42 (32,3)
Сахарный диабет, n (%) 35 (26,9)
Анемия, n (%) 47 (36,2)

Средний балл по опроснику «Возраст не помеха» составил 2,9±1,4. У 86 (66,1%) пациентов диагностирован ССА ( ≥3 положительных ответов). У 33 (25,4%) пациентов имелись 1-2 положительных ответа. Легкое, умеренное и тяжелое нарушение двигательной активности выявлено у 75 (57,7%), 40 (30,8%) и 6 (4,6%) пациентов, соответственно. У 18 (13,8%) и 79 (60,8%) пациентов обнаружена легкая и умеренная зависимость от посторонней помощи в повседневной жизни. Риск развития мальнутриции имелся у 70 (53,8%) пациентов, у 2 (1,5%) больных был диагностирован синдром мальнутриции. У 18 (13,8%) и 23 (17,7%) больных наблюдался легкий и умеренный когнитивный дефицит. По шкале «Philadelphia geriatric morale scale» нарушений у большинства больных не было выявлено (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность (%) гериатрических синдромов у обследованных пациентов

В группе пациентов с ССА была выше доля женщин, чаще встречались артериальная гипертония и инсульт в анамнезе, ИМ в настоящую госпитализацию, снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м 2, а также были выше уровень тропонина, креатинина сыворотки, индекс коморбидности Charlson (табл. 3). Выявлена прямая взаимосвязь количества баллов по опроснику «Возраст не помеха» с уровнем тропонина (r=0,29, p<0,05) и обратная – с СКФ (r=-0,2, p<0,05). Таким образом, «хрупкие» пациенты характеризовались большей коморбидностью и более выраженным нарушением функции почек.

ТАБЛИЦА 3. Сравнение групп пациентов с ССА и без ССА
Без ССА,
n=44
ССА,
n=86
Примечание: приведены M±S):1–112. D, если не указано иное, Me – медиана, IQR – межквартильный интервал. *p<0,05,**p<0,01 – достоверность различий между группами
Женщины, n (%) 26 (59,1) 62 (72,1)*
Анамнез инфаркта миокарда, n (%) 17 (38,6) 25 (29,0)*
Инфаркт миокарда в настоящую 24 (54,5) 74 (86,0)**
госпитализацию, n (%)
Артериальная гипертония, n (%) 38 (86,0) 81 (94,2)*
Инсульт в анамнезе, n (%) 6 (13,6) 27 (31,4)*
Анемия, n (%) 11 (25,0) 36 (41,9)*
Тропонин I, нг/мл 0,55±1,66 9,35±22,00*
Креатинин, мкмоль/л (Me (IQR)) 81,5 100
(78,5;104,5) (85,0;118)**
СКФCKD-EPI <60 мл/мин/1,73 м2, n (%) 21 (47,7) 61 (70,9)*
Индекс коморбидности Charlson 2,8±1,3 3,0±1,3*

Высокий риск смерти на госпитальном этапе имелся у 60 (60%) и 18 (60%) пациентов с ОКСбпS):1–112. T и с ОКСпS):1–112. T, соответственно, в течение последующих 6 мес – у 91 (91%) и 30 (100%) пациентов с ОКСбпS):1–112. T и ОКСпS):1–112. T. Высокий риск по шкале TIMI определялся у 69 (53,1%) больных, а высокий риск кровотечений по шкале CRUS):1–112. ADE (>40 баллов) – у 95 (73,1%). У пациентов с ССА наблюдался более высокий риск смерти по шкалам GRACE и TIMI и более высокий риск кровотечений по шкале СRUS):1–112. ADE (рис. 2).

Рис. 2. Риск смерти и кровотечений в зависимости от наличия ССА. ***p<0,001

Пациенты с ОКСбпS):1–112. T и индексом >140 баллов по шкале GRACE характеризовались более выраженными изменениями психического статуса и двигательной активности. У пациентов с ОКСпS):1–112. T достоверных различий не выявлено. У пациентов с индексом >5 баллов по шкале TIMI были выявлены более высокие баллы по шкале «Возраст не помеха», более выраженные нарушения базовой активности в повседневной жизни (индекс Бартел) (рис. 3).

Рис. 3. Гериатрические синдромы в зависимости от риска по шкалам GRACОВЕТ E и TIMI. *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001

Пациенты с высоким риском геморрагических осложнений по шкале СRUS):1–112. ADE характеризовались более выраженными проявлениями ССА, нарушениями двигательной активности, базовой активности в повседневной жизни (рис. 4).

Рис. 4. Гериатрические синдромы в зависимости от риска по шкале CОВЕТ RUSADE. **p<0,01, ***p<0,00

Длительность госпитализации пациентов с ССА превышала таковую пациентов без ССА (9,6±3,8 и 9,1±2,2 суток; p<0,01). Во время госпитализации умер 1 пациент с ССА. У пациентов с ССА была недостоверно выше смертность в течение 6 мес (24,6 и 16,2%, p=0,3).

Обсуждение

Таким образом, пациенты с ССА характеризовались большей коморбидностью, более выраженными нарушениями функции почек, высоким риском смерти и кровотечений. Более выраженные проявления гериатрических синдромов отмечались у пациентов с более высокими баллами по шкалам GRACE, TIMI и CRUS):1–112. ADE.

Хрупкость является важным прогностическим маркером внутрибольничной смертности и основных сердечно-сосудистых событий у пожилых пациентов с ОКС высокого риска. Новые данные о значении хрупкости у таких пациентов привели к формированию новой парадигмы оценки эффективности лечения и подходов к оценке состояния больных как при поступлении, так и при длительном наблюдении. При клиническом обследовании пациентов старческого возраста и долгожителей целесообразно оценивать коморбидность и гериатрические синдромы, в том числе хрупкость. При длительном наблюдении необходимо оценивать не только традиционные конечные точки, такие как смертельные и несмертельные сердечно-сосудистые осложнения или повторные госпитализации, но и специфичные для данной категории пациентов: инвалидизация, формирование зависимости, качество жизни [1].

В нашем исследовании у 66,1% пациентов старческого возраста и долгожителей с ОКС был диагностирован ССА, который ассоциировался с высоким риском смерти и кровотечений, оцененным по традиционным стратификационным клиническим шкалам, что не противоречит данным литературы [36,37]. В проспективном исследовании у 202 пациентов старше 75 лет с ИМ 1 типа оценивали частоту ССА и его влияние на неблагоприятные исходы в течение 20 месяцев [38]. Частота ССА составила всего 35,1%. Пациенты с ССА характеризовались более старшим возрастом (83,8±5,7 и 81,6±4,1 лет, p<0,01), высокой коморбидностью (артериальная гипертония, сахарный диабет, перенесенный ИМ, дислипидемия), более высоким риском смерти по шкалам GRACE (154,4±23,1 и 141±20,6 баллов, p<0,001), TIMI (4,6±1,1 и 3,4±1,1 балла, p<0,001) и кровотечений по шкале CRUS):1–112. ADE (48,2±14,5 и 34,1±12,9 баллов, p<0,001), что согласуется с нашими данными. У хрупких пациентов была значительно выше частота первичной конечной точки, включавшей в себя внутрибольничную смерть и нефатальный повторный ИМ (9,9% и 1,5%, p=0,006), а также комбинации смерти, ИМ и инсульта (11,3 и 1,5%, p=0,002). В целом пациенты с ССА характеризовались более высокой смертностью (8,5 и 0,8%, p=0,004). В нашем исследовании смертность пациентов с ССА в ближайшие 6 мес также была недостоверно выше, чем у пациентов без ССА.

Заключение

ССА был диагностирован у 66,1% пациентов старческого возраста и долгожителей, госпитализированных с ОКС. Эти пациенты в основном были представлены женщинами, характеризовались большей коморбидностью, более выраженным снижением функции почек, более высоким риском смерти и кровотечений. Установлены ассоциации ССА с уровнем тропонина и СКФ, что может иметь значение для неблагоприятного прогноза у таких пациентов.

КЛЕКСАН — новый стандарт в лечении острого коронарного синдрома

Использование эноксапарина в лечении нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST обеспечивает снижение частоты коронарогенных осложнений на 20%. Между тем многие врачи в клинической практике по-прежнему используют нефракционированный гепарин для лечения упомянутых выше состояний. В последнее время интерес специалистов к эноксапарину возрос в связи с тем, что были получены доказательства его благоприятного влияния на прогноз нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST в отдаленный период. Клиническую эффективность эноксапарина и нефракционированного гепарина сравнивали в ходе широкомасштабных рандомизированных исследований ESSENCE (Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events — Эффективность и безопасность эноксапарина для подкожного введения при остром коронарном синдроме без зубца Q) и TIMI 11B (Trombolysis in Myocardial Infarction — Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда).

В февральском номере «European Heart Journal» (2002) опубликованы результаты метаанализа этих клинических исследований, согласно которым назначение пациентам с нестабильной стенокардией препарата Клексан/Ловенокс (эноксапарин натрий), относящегося к классу низкомолекулярных гепаринов, способствует существенному снижению смертности, уменьшению числа случаев развития нефатального острого инфаркта миокарда, а также числа случаев, требующих проведения неотложной реваскуляризации в течение одного года после лечения.

В исследовании ESSENCE установлено, что антитромботическая терапия с использованием эноксапарина и ацетилсалициловой кислоты снижает риск развития ишемических осложнений у пациентов с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда без зубца Q; в исследовании TIMI 11B — что эноксапарин снижает смертность и необходимость проведения неотложной реваскуляризации у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST более эффективно, чем нефракционированный гепарин. Исследование TIMI 11B было начато в 1984 г. в клинике Гарвардской медицинской школы (США). Спонсором исследования выступил Национальный институт сердца, легких и крови, входящий в систему Национальных институтов здоровья США.

В рамках научного проекта TIMI 11B изучали клиническую эффективность применения тромболитических, антитромботических и антитромбоцитарных средств у пациентов с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда без/с элевацией сегмента ST. Установлено, что указанные лекарственные средства играют важную роль в лечении больных с острым коронарным синдромом. Кроме того, была разработана специальная клиническая шкала для оценки степени риска возможного развития осложнений нестабильной стенокардии/острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.

В международных клинических исследованиях ESSENCE и TIMI 11B принимали участие более 6600 пациентов с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. Согласно результатам исследования Клексан более эффективно, чем нефракционированный гепарин, снижает риск летального исхода, а также риск развития нефатального острого инфаркта миокарда в течение одного года наблюдения. Так, в течение одного года летальный исход, нефатальный острый инфаркт миокарда или проведение неотложной реваскуляризации зафиксированы у 23,3% пациентов, которые принимали Клексан, и у 25,8% больных, которым назначали нефракционированный гепарин (различия достоверны, р=0,008). Клинически достоверное преимущество эноксапарина по сравнению с нефракционированным гепарином было отмечено уже на 8-й день после его назначения и выявлялось в течение года. У пациентов с нестабильной стенокардией и нефатальным острым инфарктом миокарда, получавшими эноксапарин, значительно реже возникала необходимость в проведении неотложной реваскуляризации, чем у больных, которым назначали гепарин.

В зависимости от степени риска развития коронарогенных осложнений пациенты были распределены на группы. Максимальный терапевтический эффект был отмечен у пациентов с высокой степенью риска этих осложнений. Фактически у двух третей больных, которым проводили антитромботическую терапию с использованием эноксапарина, отмечено значительное снижение числа событий по оценке конечных точек исследования (смертности, заболеваемости нефатальным инфарктом миокарда, потребности в проведении неотложной реваскуляризации). Такое снижение частоты развития клинических событий наблюдали через год после назначения антитромботической терапии Клексаном.

Как считают ведущие специалисты в области кардиологии, следует отказаться от использования нефракционированного гепарина и применять Клексан в целях снижения смертности и заболеваемости нефатальным инфарктом миокарда.

Эноксапарин является единственным низкомолекулярным гепарином, который оказался более эффективным в лечении больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда по сравнению с нефракционированным гепарином. По мнению экспертов, низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми. Каждый представитель этой группы препаратов характеризуется определенным биохимическим и фармакологическим профилем действия. По данным рандомизированного исследования ESSENCE и TIMI 11B, другие низкомолекулярные гепарины по эффективности уступают эноксапарину. В связи с этим ведущие кардиологи США считают, что эноксапарин является новым стандартом в лечении пациентов с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. В настоящее время дополнительно проводится клиническое исследование SYNERGY по изучению эффективности применения эноксапарина и раннего использования инвазивной стратегии у больных с высоким риском риска развития коронарных осложнений.

По материалам пресс-релиза
компании «Авентис»

ЛИТЕРАТУРА

1. Antman E.M., Cohen M., McCabe C., Goodman S.G., Murphy S.A., Braunwald E. Enoxaparin is superior to unfractionated heparin for preventing clinical events at 1-year follow-up of TIMI 11B and ESSENCE // Eur. Heart J. — 2002. — Vol. 23(4). — P. 308–314.

2. Fox K.A, Goodman S.G. Enoxaparin treatment in unstable coronary artery disease: international cost savings // Chest. — 2002. — Vol. 121 (2). — P. 666–667.

3. Antman E.M., Louwerenburg H.W., Baars H.F., Wesdorp J.C., Hamer B. et al. Enoxaparin as Adjunctive Antithrombin Therapy for ST-Elevation Myocardial Infarction: Results of the ENTIRE-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 23 Trial // Circulation. — 2002. — Vol. 105 (14). — P. 1642–1649.

4. Cohen M., Antman E.M. Superiority of enoxaparin over unfractionated heparin for the treatment of acute coronary syndromes // Pharmacotherapy. — 2002. — Vol. 22 (4). — P. 542–546.

5. Borja J., Olivella P. Enoxaparin and unfractionated heparin in acute coronary syndromes without ST-segment elevation // Thromb. Haemost. — 2002. — Vol. 87 (3). — P. 538.

6. Manduteanu I., Voinea M., Capraru M., Dragomir E., Simionescu M. A Novel Attribute of Enoxaparin: Inhibition of Monocyte Adhesion to Endothelial Cells by a Mechanism Involving Cell Adhesion Molecules // Pharmacology. — 2002. — Vol. 65 (1). — P. 32–37.

7. Aronow W.S. Drug treatment of elderly patients with acute myocardial infarction: practical recommendations // Drugs Aging. — 2001. — Vol. 18 (11). — P. 807–818.

8. Hobbach H.P., Schuster P. New thrombolytic regimens in acute myocardial infarction // Lancet. — 2001. — Vol. 358. — P. 2080.

9. Ottani F., Ferrini D., Di Pasquale G., Galvani M. Low-molecular weight heparin and acute coronary syndrome: theoretical background and its use in clinical practice // Ital. Heart J. — 2001. — 2 (9 Suppl.). — P. 58–71.

10. Noviasky J.A., Gaffney B.J. The superiority of enoxaparin for treatment of acute coronary syndromes // Pharmacotherapy. — 2001. — Vol. 21 (10). — P. 1250–1252.

11. Collet J.P., Montalescot G., Choussat R., Lison L., Ankri A. Enoxaparin in unstable angina patients with renal failure // Int. J. Cardiol. — 2001. — 80 (1). — P. 81–82.

Прогностическое значение факторов риска неблагоприятных коронарных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

На правах рукописи

Дорохова Ольга Владимнровна

Прогностическое значение факторов риска неблагоприятных коронарных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ

14.01.05. — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О Ш 2015

Москва-2015 год

005569134

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Струтынскнй Андрей Владиславович доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Сидоренко Борис Алексеевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Учебно — научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.

Лебедева Анастасия Юрьевна доктор медицинских наук, заведующая отделением анестезиологии — реанимации № 9 городской клинической больницы № 15 имени О.М.Филатова города Москвы.

Ведущая организация:

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится «08» июня 2015 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.К.Рылова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении, ишемическая болезнь сердца в целом и острый коронарный синдром в частности прочно занимают одну из лидирующих позиций в структуре общей заболеваемости н смертности [Аронов Д.М., 2000]. При этом, возрастают экономические затраты, связанные с лечением, реабилитацией таких пациентов [Арутюнов Г.П. с соавт, 2013], а также потерей трудоспособности молодых пациентов [Кэмм А.Д. с соавт, 2011].

По мнению Р. Stamler (1973): «ИБС достигла такой распространенности, что в последующие годы приведет человечество к величайшей эпидемии, если мы не будем в состоянии изменить эту тенденцию путем настойчивых исследований по выяснению причин возникновения и путей профилактики этого заболевания».

По результатам регистра OPERA [Montalescot G. et al., 2007] внутрибольничная смертность у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (HMcQ) и ИМБзСЗ составила4,6% и 4,3% соответственно,! через 12 месяцев она составила уже 9,0% и 11,6% соответственно».

В исследовании SHOCK (Should we. emergently revascularize Occluded Coronarles for. cardiogenic shock) — следует ли проводить экстренную реваскуляризацию окклюзированных коронарных сосудов при кардиогенном шоке) было показано, что около 20% всех случаев кардиогенного шока, осложнявшего ИМ, было связано с ОКСБП ST [Hochman JS et al.,1999].

Сочетание ИБС в целом и ее обострения (ОКС) в частности с другими ассоциированными клиническим состояниями является взаимоотягощающим и, безусловно, влияет на прогноз [Бокарев И.Н. с соавт., 2009; Арутюнов Г.П. с соавт, 2010; Дедов с соавт. И.И., 2003; Дзяк Г.В. с соавт., 2012; Сторожаков Г.И с соавт., 2005; Bassand JP et al. 2007; Boersma E. et al., 2000]. Это обуславливает необходимость выявления маркеров неблагоприятного

\

прогноза и оптимальной шкалы для первичной стратификации риска у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ в группах пациентов с конкретными сопутствующими заболеваниями.

Цель исследования:

Выявить отдельные предикторы неблагоприятных коронарных событий и оценить прогностическую значимость различных шкал стратификации риска неблагоприятных коронарных событий у больных с ОКСбпЗТ в зависимости от коморбидных состояний: сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, мультифокальный коронаросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 степени.

Задачи настоящего исследования: 1. В условиях проспективного годового наблюдения оценить частоту развития наблагоприятных коронарных событий у пациентов с ОКСбпБТ: С?-бразующий и не-(3-образующий ИМ в течение года, летальный исход в период госпитализации, летальный исход от ССЗ в течение года, рецидив ИМ в период госпитализации, впервые возникший ИМ в период госпитализации, ОКС в течение года, НС в течение года.

2. Изучить наиболее значимые предикторы наступления неблагоприятных коронарных событий у пациентов с ОКСбпБТ в сочетании с коморбидными состояниями: с сахарным диабетом 2 типа, хронической почечной недостаточностью, мультифокальным поражением коронарных артерий, дисциркуляторной энцефалопатией высоких степеней.

3. Выявить наиболее прогностически значимые шкалы первичной стратификации риска в группах пациентов с сахарным диабетом 2 типа, хронической почечной недостаточностью, мультифокальным поражением коронарных артерий, дисциркуляторной энцефалопатией высоких степеней.

Научная новизна

Впервые изучены отдельные прогностически значимые предикторы неблагоприятных коронарных событий в группах пациентов с ОКСБГОТ в

сочетании с такими тяжелыми коморбидными состояниями как сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия высоких степеней, а также в группе пациентов с исходным мультифокальным коронаросклерозом.

Используя современные стратификационные модели GRACE, TIMI и PURSUIT в условиях годового проспективного исследования впервые изучена прогностическая ценность данных шкал в группах пациентов с OKC6nST в сочетании с такими коморбидными состояниями как сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия высоких степеней, а также в группе пациентов с исходным мультифокальным коронаросклерозом.

Установлено, что в каждой группе прогностической ценностью обладают отдельные шкалы, тогда как эффективность предсказательности модели GRACE универсальна.

Практическая значимость

Продемонстрировано клиническое значение выявления отдельных предикторов неблагоприятного исхода в группах больных с ОКСбп ST в сочетании с такими коморбидными состояниями как сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия высоких степеней, а также в группе пациентов с исходным мультифокальным коронаросклерозом. Использование в стратификации риска отдельных факторов риска наступления неблагоприятных коронарных событий в отдельных группах пациентов позволяет быстро определить стратегию лечения пациентов, тем самым значительно снижая риск развития осложнений ОКСбп ST. При этом значительно снижаются экономические затраты на применение дорогостоящего лечения у пациентов с низким риском.

Продемонстрировано клиническое значение сравнительного анализа систем риск-стратификации в группах больных с OKC6nST в сочетании с

такими коморбидными состояниями как сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия высоких степеней, а также в группе пациентов с исходным мультифокальным коронаросклерозом. Показано, что дифференцированное применение различных прогностических моделей существенно расширяет имеющиеся возможности оценки степени риска больных ОКСбп БТ и прогнозирования ближайших и отдаленных фатальных и нефатальных осложнений. Определены преимущества применения определённых прогностических моделей в группах больных ОКСбп БТ в сочетании с такими тяжелыми коморбидными состояниями как сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия высоких степеней, а также в группе пациентов с исходным мультифокальным коронаросклерозом.

Дифференцированное применение моделей стратификации риска развития неблагоприятных исходов помогает в выборе стратегии лечения больных ОКСбп БТ (ранняя инвазивная или изначально консервативная), тем самым позволяя снизить смертность и частоту повторных госпитализаций по поводу ИМ или нестабильной стенокардии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Прогностически значимыми факторами риска наступления неблагоприятных коронарных событий у пациентов с ОКСбп БТ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа явились ангинозные боли в сочетании с депрессией сегмента БТ более 0,5 мм по данным электрокардиографии, отягощенная по заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследственность, повышение уровня сердечного тропонина Т более 0,1 нг/мл, повышение других маркеров повреждения миокарда (КФК-МБ), инфаркт миокарда в анамнезе, повышение уровня фибриногена. При сравнении прогностического значения шкал для стратификации риска выявлено, что наиболее значимой прогностической ценностью в группе

данных пациентов обладает шкала TIMI и шкала GRACE при исследовании отдаленного прогноза (до б месяцев).

2. Предикторами неблагоприятных коронарных событий у пациентов с ОКСбп ST в сочетании с хронической почечной недостаточностью явились отягощенная по заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследственность, наличие облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, повышение уровня общего холестерина, инфаркт миокарда в анамнезе, повышение уровня фибриногена, повышение систолического и диастолического артериального давления. При сравнении прогностического значения шкал было выявлено, что наиболее значимой прогностической ценностью обладает шкала GRACE при исследовании госпитального риска и отдаленного прогноза.

3. Прогностически значимыми факторами риска неблагоприятных коронарных событий в группе пациентов с ОКСбп ST с мультифокальным поражением коронарных артерий явились мужской пол, отягощенная по заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследственность, ангинозные боли в сочетании с депрессией сегмента ST более 0,5 мм по данным электрокардиографии, курение, анемия, повышение уровня общего холестерина, фибрилляция и/или трепетание предсердий, пробежки неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии. Прогностически значимыми оказались следующие системы риск-стратификации: шкала TIMI и шкала GRACE при исследовании госпитального риска и прогноза до б месяцев.

4. Прогностически значимыми факторами риска неблагоприятного коронарного исхода в группе пациентов с ОКСбп ST с дисциркуляторной энцефалопатией 2-3 степени явились курение, повышение уровня сердечного тропонина Т более 0,1 нг/мл, повышение уровня общего холестерина, повышение уровня систолического АД. При сравнении прогностической значимости систем риск-стратификации в данной группе пациентов явились

PURSUIT и GRACE при исследовании госпитального риска и прогноза до 6 месяцев.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты внедрены в практическую лечебную работу отделения кардиореанимации ФГБУ ГНЦ Федерального медико-биофизического центра имени А.И. Бурназяна ФМБА России, а также в научную работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова МЗ РФ и сотрудников терапевтических и реанимационных отделений ГКБ № 31 г. Москвы 03 декабря 2014 г.

Материалы исследования были доложены также на всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (М., 2010).

Публикации:

Всего по теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, в том числе 2 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав: обзор литературы, материалы и методы, полученные результаты с клиническим примером, обсуждение полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 159 страницах машинописного набора, иллюстрирован 26 таблицами и 66 рисунками. Список литературы включает 35 отечественных источника и 66 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы

Всего в исследование было включено 260 больных с ОКСбп БТ. Больные были разделены на 4 группы в зависимости от наличия коморбидного заболевания: сахарный диабет 2 типа (71 пациент), хроническая почечная недостаточность различной этиологии (49 пациентов), мультифокальный коронаросклероз (76 человек), дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 степени, включая пациентов перенесших ранее инсульт (64 пациента). С целью получения более достоверных результатов, коморбидные заболевания в группах не перекликались. Группы были сопоставимы между собой по полу, возрасту, массе тела и индексу массы тела, а также по основным клиническим параметрам

Таблица 1. Клиническая характеристика групп

СД n=7Î ХПН 11=49 МКС 11=76 ДЭП п=64

Абс % Абс % Абс % Абс %

Стенокардия ФК 0-1 37 52,1 34 44,7 30 46,9 24 49,0

Стенокардия ФК III-IV 34 47,9 42 55,3 34 53,1 25 51,0

ХСН ФК 0-11 45 63,4 50 65,8 41 64,1 31 63,3

ХСН ФК III-IV 26 36,6 26 34,2 23 35,9 18 36,7

AT III степени 52 73,2 43 56,6 43 67,2 33 67,3

ОХС <6.2 ммоль/л 12 16,9 23 30,3 11 17,2 12 24,5

ОХС >6,2 ммоль/л 59 83,1 53 69,7 53 82,8 37 75,5

ОЛЖН кет 34 47,9 37 48,7 29 45,3 22 44,9

ОЛЖН есть 37 52,1 39 51,3 35 54,7 27 55,1

ФВлж>45% 47 66,2 32 42,1 42 65,6 30 61,2

ФВлж<45% 24 33,8 44 57,9 22 34,4 19 38,8

Депрессия сегме(гга ST 17 23,9 18 23,7 17 26,6 16 32,7

Курение 19 26,8 18 23,7 16 25,0 15 30,6

Отягощенная по ССС наследственность 31 43,7 45 59,2 30 46,9 27 55,1

ХОБЛ 6 8,5 6 7,9 3 4,7 5 10,2

Облитерирующий атеросклероз н/к 7 9,9 12 15,8 8 12,5 17 34,7

Повышение уровня сТрТ 20 28.2 21 27,6 20 31,3 15 30,6

Повышение КФК-МБ 21 29,6 22 28,9 22 34,4 19 38,8

Анемия 18 25,4 19 25,0 16 25,0 12 24,5

ИМ в анамнезе 29 40,8 33 43,4 31 48,4 21 42,9

СДп=71 ХПН 11=49 МКС п=76 ДЭП п=64

Абс % Абс Абс % Абс %

Повышение уровня фибриногена 28 39,4 36 47,4 33 51,6 22 44,9

Фибрилляция предсердий 18 25,4 26 34,2 15 23,4 13 26,5

Пробежки ЖТ 15 21,1 24 31,6 17 26,6 15 30,6

ЖЭ 39 54,9 34 44,7 35 54,7 19 38,8

АВ-блокада 2 степени Мобитц 2 либо 3 ст 15 21,1 20 26,3 16 25,0 12 24,5

Брадикардия 16 22,5 14 18,4 12 18,8 9 18,4

Тахикардия 11 15,5 13 17,1 И 17,2 11 22,4

Признаки ранней п/и стенокардии у больных с им 18 25,4 14 18,4 4 6,3 12 24,5

Типичные приступы стенокардии 70 98,6 73 96,1 52 81,3 48 98,0

Прогрессрующий характер ишемической симптоматики 42 59,2 50 658 48 75,0 28 57,1

Возраст 6.75 лет 10 14,1 5 6,6 14 21,9 9 18,4

Все пациенты были первично стратифицированы по 3 основным методикам: шкале PURSUIT, по шкале TIMI, шкале GRACE с оценкой госпитального риска и прогноза до 6 месяцев.

При исследовании факторов риска и клинических симптомов, которые могли бы указывать на возможный неблагоприятных исход, учитывали следующие условные группы параметров: факторы риска атеросклероза, данные, указывающие на распространенный атеросклероз, клинические показатели, показатели инструментального обследования, показатели лабораторного обследования. Подробно исследуемые параметры указаны в таблице 1.

Критериями включения больных в исследование являлись:

— наличие клинико-электрокардиографических признаков OKC6nST в первые 24 ч после госпитализации;

-наличие коронарного атеросклероза по данным коронароангиографии;

— проведение с момента поступления в стационар медикаментозной терапии, согласно Национальным рекомендациям;

— наличие при поступлении или в анамнезе у пациентов одного из следующих заболеваний: сахарный диабет 2 типа, хроническая почечная недостаточность любой этиологии, дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 степени, включая перенесененный инсульт.

— наличие в анамнезе или после выполнения коронароангиографии в настоящую госпитализацию атеросклеротического стеноза 2-х и более коронарных артерий

Критериями исключения пациентов из исследования были:

— наличие противопоказаний к антитромботической терапии;

— инсулинпотребный сахарный диабет 2 типа

— ХПН со скоростью клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин и/или находящиеся на диализе

— хроническая сердечная недостаточность с недостаточностью кровообращения 2Б-3 по классификации Василенко-Стражеско, а также 4 класс по ЫУНА.

— сопутствующая патология: злокачественная опухоль; пороки сердца, требующие хирургической коррекции.

Методы исследования. Диагноз ОКСбпБТ основывался на результатах комплексного обследования, включавшего оценку клинических проявлений заболевания, результатов электрокардиографии (ЭКГ), Эхокардиографии (ЭХО-КГ), селективной коронароангиографии (СКАТ) и лабораторных исследований (МВ фракция КФК, сердечный тропонин Т и I, АЛТ, АСТ). Также исследовали в крови уровень глюкозы, креатинина фибриногена, общего холестерина. Оценивали в динамике общий анализ крови (гемоглобин, клеточные элементы, СОЭ).

Все пациенты получали стандартную консервативную терапию острого коронарного синдрома согласно Национальным рекомендациям. Хирургическая реваскуляризация (баллонная ангиопластика и стентирование, коронарное шунтирование) было выполнено у 84,5% в

первой группе больных, у 85,7% больных во второй группе, у 82,9% в третьей группе, у 82,8% в четвертой группе.

Ближайшие результаты лечения оценивались в период госпитализации, отдаленные — в течение 12 месяцев после выписки больного из стационара по развитию таких событий как: рецидив нефатального инфаркта миокарда в период госпитализации, летальный исход в период госпитализации, летальный исход в течение года от сердечно-сосудистых заболеваний, повторное поступление в стационар в течение года по поводу обострения ИБС (острого коронарного синдрома), развитие в течение года инфаркта миокарда с <3 зубцом и без (^зубца.

Для биномиальных факторов риска (градация есть/нет) рассчитывалось отношение шансов (ОШ) развития негативного исхода и 95% доверительный интервал (ДИ) для него. ОШ >1 считалось статистически значимым (р<0,05) если нижняя граница 95% ДИ была больше 1. ОШ < 1 считалось статистически значимым, если верхняя граница 95 ДИ была меньше 1. Для биномиальных данных также были рассчитаны чувствительность и специфичность параметра с точки зрения их прогностической значимости. Для порядковых данных (артериальное давление, частота сердечных сокращений, шкалы) внутри групп проводилось сравнение встречаемости определенных значений в зависимости от исхода с использованием критерия Манна-Уитни, который счиатлся статистически значимым, если его значение было р<0,05.

Результаты собственных исследований

3.1. Острый коронарный синдром без подъема сегмента вТ у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

В группе больных с сахарным диабетом оказалось всего 71 человек. Пациентов с неблагоприятным исходом выявлено 47 человек (66,2%). Пациентов, у которых через 1 год наблюдения неблагоприятных коронарных событий не произошло, было 24 человека (33,8%).

Прогностически значимыми факторами риска наступления неблагоприятных коронарных событий у этой группы пациентов явились:

— Депрессия сегмента БТ не менее, чем 0,5 мм по данным электрокардиографии

— отягощенная по заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследственность

— повышение уровня сердечного тропонина Т более 0,1 нг/мл

— повышение других маркеров повреждения миокарда (КФК-МБ)

— инфаркт миокарда в анамнезе

— повышение уровня фибриногена.

Оценка прогностической ценности шкал.

Таблица 2. Оценка прогностической ценности шкал у больных 1 группы, исследуемая с помощью ППЦ и ОПЦ

сд

ПЦ + ПЦ-

Шкала PURSUIT 68,3 64,3

Шкала TIMI 83,9 43,8

Шкала GRACE до 84,2 63,6

Шкала GRACE 6м 87,5 46,2

Таблица 3. Оценка прогностической ценности шкал у больных 1 группы,

сд Всего Исход + Исход — Значение р

Абс % Абс % Абс %

Шкала PURSUIT

Низкий 14 19,7% 5 35,7% 9 64,3%

Средний 16 22,5% 6 37,5% 10 62,5% 0,70

Высокий 41 57,7% 13 31,7% 28 68,3%

Шкала Т1М1

Низкий 16 22,5% 9 56,3% 7 43,8%

Средний 24 33,8% 10 41,7% 14 58,3% 0,007

Высокий 31 43,7% 5 16,1% 26 83,9%

Шкала GRACE госпитальный риск

Низкий 22 31,0% | 8 36,4% 14 63,6%

Средний 30 42,3% 13 43,3% 17 56,7% 0,234

Высокий 19 26,8% 3 15,8% 16 84,2%

Шкала GRACE 6м

Низкий 13 18,3% 53,8% « 46,2% 0,011

сд Всего Исход + Исход- Значение р

Абс | % Абс | % Абс | %

Шкала GRACE 6м

Средний 34 47.9% 14 41,2% 20 58,8%

Высокий 24 33,8% 3 12,5% 21 87,5%

Получено, что наиболее значимой прогностической ценностью обладает шкала TIMI и шкала GRACE при исследовании отдаленного прогноза (до б месяцев).

3.2. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

В группе больных с хронической почечной недостаточностью оказалось всего 49 человек. Пациентов с неблагоприятным исходом выявлено 36 человек (73,5%). Пациентов, у которых через 1 год наблюдения неблагоприятных коронарных событий не произошло, было 13 человек (26,5%).

Прогностически значимыми предикторами неблагоприятного прогноза у пациентов 2 группы явились:

— отягощенная по заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследственность

— наличие облитерирующего атеросклероза нижних конечностей

— повышение уровня общего холестерина

— инфаркт миокарда в анамнезе

— повышение уровня фибриногена

— повышение уровня систолического и диастолического артериального давления

Оценка прогностической ценности шкал.

Таблица 4. Оценка прогностической ценности гикал у больных 2 группы, исследуемая с помощью ППЦ и ОПЦ

ХПН

ПЦ+ ПЦ-

Шкала PURSUIT 78,3 63,6

Шкала TIMI 87,5 50,0

ХПН

ПЦ+ ПЦ-

Шкала GRACE до 94,7 54,5

Шкала GRACE 6м 90,5 j 54,5

Таблица 5. Оценка прогностической ценности шкал у больных 2 группы, исследуемая с помощью критерия Манна-Уитни

Всего Исход + Исход — Значение р

Абс % Абс % Абс %

Шкала PURSUIT

Низкий 11 22,4% 4 36,4% 7 63,6%

Средний 15 30,6% 4 26,7% 11 73,3% 0,435

Высокий 23 46,9% 5 21,7% 18 78,3%

Шкала TIMI

Низкий % 16,3% 4 50,0% 4 50,0%

Средний 25 51,0% 7 28,0% 18 72,0% 0,083

Высокий 16 32,7% 2 12,5% 14 87,5%

Шкала GRACE до

Низкий И 22,4% 5 45,5% 6 54,5%

Средний 19 38,8% 7 36,8% 12 63,2% 0,015

Высокий 19 38,8% 1 5,3% 18 94,7%

Шкала GRACE 6м

Низкий 11 22,4% 5 45,5% 6 54,5%

Средний 17 34,7% 6 35,3% 11 64,7% 0,029

Высокий 21 42,9% 2 9,5% 19 90,5%

Получено, что наибольшей прогностической значимостью у больных с

ХПН обладала шкала GRACE при исследовании госпитального риска и прогноза до 6 месяцев.

3.3. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST у пациентов с мультнфокальным поражением коронарных артерий.

В группе больных с мультнфокальным поражением коронарных артерий оказалось всего 76 человек. Пациентов с неблагоприятным исходом выявлено 51 человек (67,1%). Пациентов, у которых через 1 год наблюдения неблагоприятных коронарных событий не произошло, было 25 человек (32,9%).

Предикторами неблагоприятного прогноза у пациентов данной группы явились:

— мужской пол

— отягощенная по заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследственность

— депрессия сегмента БТ не менее чем на 0,5 мм

— курение

— хроническая анемия

— повышение уровня общего холестерина

— фибрилляция и/или трепетание предсердий

— пробежки неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии

Оценка прогностической ценности шкал

Таблица 6. Оценка прогностической ценности шкал у больных 3 группы, исследуемая с помощью положительной прогностической ценности

МКС

ПЦ + ПЦ-

Шкала PURSUIT 72,7 66,7

Шкала Т1МГ 78,3 45,5

Шкала GRACE до 87,5 52,2

Шкала GRACE 6м 87,9 43,8

Таблиг{а 7. Оценка прогностической ценности шкалу больных 3 группы, исследуемая с помощью критерия Манна-Уитни

Всего Исход + Исход — Значение р

Абс | % Абс | % Абс 1 %

Шкала PURSUIT

Низкий 18 23,7% 6 33,3% 12 66,7% 0,678

Средний 36 47,4% 13 36,1% 23 63,9%

Высокий 22 28,9% 6 27,3% 16 72,7%

Шкала TIMI

Низкий 11 14,5% 6 54,5% 5 45,5% 0,026

Средний 19 25,0% 9 47,4% 10 52,6%

Высокий 46 60,5% 10 21,7% 36 78,3%

Всего Исход + Исход — Значение р

Абс 1 % Абс | % Абс | %

Шкала GRACE до

Низкий 23 30,3% 11 47,8% 12 52,2% 0,006

Средний 21 27,6% 10 47,6% 11 52,4%

Высокий 32 42,1% 4 12,5% 28 87,5%

Шкала GRACE 6м

Низкий 16 21,1% 9 56,3% 7 43,8% 0,002

Средний 27 35,5% 12 44,4% 15 55,6%

Высокий 33 43,4% 4 12,1% 29 87,9%

Таким образом, в группе пациентов с мультифокальным поражением коронарных артерий прогностически значимой оказалась шкала TIMI и шкала GRACE при исследовании госпитального риска и прогноза до 6 месяцев.

3.4. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST у пациентов с дисциркуляторнон энцефалопатией 2-3 степени (включая пациентов, перенесших инсульт).

В группе больных с дисциркуляторной энцефалопатией 2-3 степени в сочетании с ОКСбп ST оказалось 64 человека. Пациентов с неблагоприятным исходом во время госпитализации и в течение 1 года наблюдений выявлено 45 человек (70,3%). Пациентов, у которых через 1 год наблюдения неблагоприятных коронарных событий не произошло, было 19 человек (29,7%). Предикторами неблагоприятного прогноза явились:

— курение

— повышение уровня сердечного тропонина Т более 0,1 нг/мл

— повышение уровня общего холестерина

— повышение уровня систолического АД

Оценка прогностической ценности шкал.

Таблица 8. Оценка прогностической ценности шкалу больных 4 группы, исследуемая с помощью положительной прогностической ценности высокого

ДЭП

ПЦ + | ПЦ -

Шкала PURSUIT 85,7 | 50,9

Шкала TIMI 73,8 | 57,1

дэп

ПЦ + ПЦ-

Шкала GRACE до 90,9 54,5

Шкала GRACE 6м 86,2 57,1

Таблица 9. Оценка прогностической ценности шкал у больных 4 группы,

исследуемая с помощью критерия Манна-Уитни

Всего Исход + Исход — Значение р(кригерий Манна-Уигни)

Абс % Абс % Абс %

Шкала PURSUIT

Низкий 10 15,6% 5 50,0% 5 50,0% 0,025

Средний 26 40,6% 10 38,5% 16 61,5%

Высокий 28 43,8% 4 14,3% 24 85,7%

Шкала TIMI

Низкий 7 10,9% 3 42,9% 4 57,1% 0,449

Средний 15 23,4% 5 33,3% 10 66,7%

Высокий 42 65,6% 11 26,2% 31 73,8%

Шкала GRACE до

Низкий 22 34,4% 10 45,5% 12 54,5% 0,014

Средний 20 31,3% 7 35,0% 13 65,0%

Высокий 22 34,4% 2 9,1% 20 90,9%

Шкала GRACE 6м

Низкий 7 10,9% 3 42,9% 4 57,1% 0,031

Средний 28 43,8% 12 42,9% 16 57,1%

Высокий 29 45,3% 4 13,8% 25 86,2%

Наибольшей прогностической ценностью в этой группе обладали шкалы PURSUIT и шкале GRACE при исследовании госпитального риска и прогноза до 6 месяцев.

Таким образом, наибольшую прогностическую ценность в нашем исследовании продемонстрировала шкала GRACE, которая явилась прогностически значимой для всех групп пациентов.

Выводы

1. Прогностически значимыми факторами риска наступления неблагоприятных коронарных событий у пациентов с ОКСбп ST в сочетании с сахарным диабетом 2 типа явились ангинозные боли в сочетании с

депрессией сегмента ST более 0,5 мм по данным электрокардиографии, отягощенная по заболеваниям — сердечно-сосудистой системы наследственность, повышение уровня сердечного тропонина Т более 0,1 нг/мл, повышение других маркеров повреждения миокарда (КФК-МБ), инфаркт миокарда в анамнезе, повышение уровня фибриногена. При сравнении прогностического значения шкал для стратификации риска выявлено, что наиболее значимой прогностической ценностью в группе данных пациентов обладает шкала TIMI и шкала GRACE при исследовании отдаленного прогноза (до 6 месяцев).

2. Предикторами неблагоприятных коронарных событий у пациентов с ОКСбп ST в сочетании с хронической почечной недостаточностью явились отягощенная по заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследственность, наличие облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, повышение уровня общего холестерина, инфаркт миокарда в анамнезе, повышение уровня фибриногена, повышение систолического и диастолического артериального давления. При сравнении прогностического значения шкал было выявлено, что наиболее значимой прогностической ценностью обладает шкала GRACE при исследовании госпитального риска и отдаленного прогноза.

3. Прогностически значимыми факторами риска неблагоприятных коронарных событий в группе пациентов с ОКСбп ST с мультифокальным поражением коронарных артерий явились мужской пол, отягощенная по заболеваниям сердечно-сосудистой системы наследственность, ангинозные боли в сочетании с депрессией сегмента ST более 0,5 мм по данным электрокардиографии, курение, анемия, повышение уровня общего холестерина, фибрилляция и/или трепетание предсердий, пробежки неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии. Прогностически значимыми оказались следующие системы риск-стратификации: шкала TIMI

и шкала GRACE при исследовании госпитального риска и прогноза до 6 месяцев.

4. Прогностически значимыми факторами риска неблагоприятного коронарного исхода в группе пациентов с ОКСбп ST с дисциркуляторной энцефалопатией 2-3 степени явились курение, повышение уровня сердечного тропонина Т более 0,1 нг/мл, повышение уровня общего холестерина, повышение уровня систолического АД. При сравнении прогностической значимости систем риск-стратификации в данной группе пациентов явились PURSUIT и GRACE при исследовании госпитального риска и прогноза до 6 месяцев.

5. Наибольшую прогностическую ценность показала шкала GRACE. Она оказалась прогностически значимой во всех группах пациентов.

Практические рекомендации.

1. С целью первичной стратификации риска и быстрого определения тактики лечения всем пациентам с ОКСбп ST при поступлении необходимо снимать ЭКГ, осуществлять исследование уровня тропонина и креатинина. Вкупе с физикальным обследованием и сбором анамнеза, это позволяет немедленно стратифицировать пациента по основным методикам: PURSUIT, TIMI, GRACE.

2. При стратификации риска у больных с ОКСбп ST необходим дифференцированный подход к выбору системы риск-стратификации в зависимости от сопутствующего заболевания. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа предпочтительно использовать для немедленной стратификации риска шкалы TIMI и GRACE, у больных с ХПН — шкалу GRACE, у пациентов с МКС — шкалы TIMI и GRACE, у пациентов с ДЭП 2-3 степени — шкалы GRACE и PURSUIT.

3. Данные анамнеза, данные физикального и лабораторно-инструментального исследования имеют прогностическое значение и также

должны дифференцированно использоваться при стратификации риска у пациентов с ОКСБПБТ в сочетании с коморбидными заболеваниями. Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Факторы риска наступления неблагоприятных коронарных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и сахарным диабетом 2 типа / Дорохова О.В., Фирсакова В.Ю., Андреев Д.А., Масленникова О.М. // Вестник Ивановской медицинской академии. — Том 19.-2014.- №1.-С. 30-33.

2. Анализ применения шкалы TIMI у пациентов, имеющих факторы высокого риска развития осложнений при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST / Ярош В.Б., Яковлев В.Б., Ерошкин И.А., Дорохова О.В. // Диагностическая и интервенционная радиология. — Том 5. — №2 -2011. — С.52-53.

3. Динамика эхокардиографических показателей при применении различных лечебных тактик у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST / Ярош В.Б., Ерошкин И.А., Яковлев В.Б., Дорохова О.В. // Сердце: журнал для практикующих врачей. — Том 10. — №5 (61). -2011.-С. 273-276.

4. Анализ выявляемое™ нестабильной атеросклеротической бляшки в зависимости от времени проведения коронарографии у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST / Ярош В.Б., Яковлев В.Б., Дорохова О.В. и др. // Конференция: От фундаментальных исследования — к инновационным медицинским технологиям: материалы конференции. Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. — Санкт-Петербург, 2010. — №4. — С.136.

5. Динамика фракции выброса левого желудочка у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема ST при применении различных

лечебных тактик / Ярош В.Б., Яковлев В.Б., Дорохова О.В. и др. // Конференция: От фундаментальных исследования — к инновационным медицинским технологиям: материалы конференции. Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. -Санкт-Петербург, 2010. — №4. — С.136-137.

6. Анализ признаков высокого риска развития осложнений и исходов госпитального периода течения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST / Ярош В.Б., Яковлев В.Б., Дорохова О.В., и др. // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений»: материалы конференции. — Москва, 2010. -С. 249-251.

Список условных сокращений и условных обозначений

95% ДИ — 95% доверительный интервал

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальной давление

AJ1T — аланинаминотрансфераза

ACT — аспартатаминотранфераза

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДЭП — дисциркуляторная энцефалопатия

ЖТ — желудочковая тахикардия

ЖЭ — желудочковая экстрасистолия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИМТ — индекс массы тела

КФК-МБ — креатининфосфокиназа фракция МБ

МКС — мультифокальный коронаросклероз

н/к — нижние конечности

НК — недостаточность кровообращения НС — нестабильная стенокардия ОКС — острый коронарный синдром

ОКСбп 8Т — острый коронарный синдром без подъема сегмента 8Т ОХС — острый холестерин

ОЛЖН — острая левожелудочковая недостаточность

ОПЦ — отрицательная прогностическая ценность низкого риска

ОШ — отношение шансов

ПЦ+ — Положительная прогностическая ценность высокого риска

ПЦ -: Отрицательная прогностическая ценность низкого риска

САД — систолической артериальной давление

СД — сахарный диабет

СКАГ -селективная коронароангиография

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

сТРт сердечный тропонин Т

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография

ЭХО-КГ — Эхокардиография

NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца

Дорохова Ольга Владимировна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ PIICKA НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ КОРОНАРНЫХ СОБЫТИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

14.01.05. — КАРДИОЛОГИЯ

Автореферат

Подписано в печать 13.04.15 Формат бумаги 60×84/16 Усл. печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 130. Заказ № 87

Издательство МГИУ, 115280, Москва, Автозаводская, 16 www.izdat.msiu.ru; e-mail: [email protected]; тел. (495) 276-33-67

Отпечатано в типографии издательства МГИУ

Современные методы оценки эффективности тромболизиса у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST | #11/18

«Золотым стандартом» оценки реперфузии миокарда является прямая коронароангиография (КАГ) с оценкой антеградного кровотока по шкале TIMI. В реальной клинической практике лечения инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (ИМПST) КАГ проводится не для рутинной оценки эффективности тромболитической терапии (ТЛТ), а как неотъ­емлемая составляющая интервенционной стратегии в целом. С другой стороны, успехи или неуспехи тромболизиса определяют дальнейшую тактику ведения конкретного пациента в целом: срочность и очередность проведения чрескожного коронарного вмешательства, медикаментозную поддержку, объем дополнительных обследований и т. п. В связи с этим предлагается целый ряд неинвазивных (косвенных) признаков, позволяющих оценить эффективность ТЛТ непосредственно у постели больного [6, 12, 17]. Согласно имеющимся литературным данным, неинвазивные признаки состоявшейся реперфузии можно разделить на следующие основные группы: клинические; электрокардиографические; лабораторные. При этом очевидно, что окончательное суждение об эффективности ТЛТ выносится по совокупности имеющихся признаков [8]. К клиническим критериям состоявшейся реперфузии можно отнести окончательное купирование болевого синдрома и признаков острой сердечной недостаточности в течение ближайших 30–60 минут после проведения тромболизиса. При оценке клинических критериев следует иметь в виду, что ТЛТ является лишь одной из составляющих комплексной интенсивной терапии ИМПST, т. е. стабилизация состояния пациента может наступить не вследствие эффективной реперфузии, а на фоне введения наркотических анальгетиков, инотропной поддержки, применения периферических вазодилятаторов и β-блокаторов. Таким образом, клинические критерии эффективности ТЛТ весьма субъективны и не опираются на строгую доказательную базу [1, 4]. Электрокардиографическими критериями состоявшейся реперфузии миокарда является нормализация или значительное, ≥ 50% от исходного, уменьшение подъема сегмента ST от исходного в течение 60–180 минут после ТЛТ. Кроме того, практическое значение имеет появление на ЭКГ «новых» Q-зубцов в течение этого же периода времени. Изучение новых ЭКГ-критериев состоявшейся реперфузии представляется большинству экспертов наиболее перспективным направлением [3, 5, 9].

Предметом изучения являются такие показатели ЭКГ, как суммарное уменьшение амплитуды ST-сегментов во всех инфарктсвязанных отведениях; снижение амплитуды ST-сегмента в отведении, где регистрировался максимальный подъем; количество отведений, где появились «новые» Q-зубцы [22]. Использование данных ЭКГ для оценки эффективности ТЛТ началось с исследования ISAM (1986), в котором исследователи установили взаимосвязь между степенью снижения сегмента ST на ЭКГ через 3 часа от начала тромболизиса и летальностью. В 1988 г. А. А. Смирнов и соавт. предложили косвенный метод оценки реперфузии миокарда, который был основан на скорости снижения подъема сегмента ST. Оценка показателей ЭКГ производилась через 90 и 180 мин от начала тромболизиса. Снижение сегмента ST более чем на 50% от исход­ного в отведении с максимальным подъемом через 3 ч от начала ТЛТ с вероятностью 92% свидетельствовало об эффективной реперфузии с восстановлением кровотока по инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСКА) по шкале TIMI на уровне 2–3. Этот критерий лег в основу современных рекомендаций Российского кардиологического общества по оценке эффективности ТЛТ [12, 19]. В исследовании HIT-4 (Hirudin for Improvement of Thrombolysis Trial), включавшем 1208 пациентов с ИМ, от дебюта которого прошло не более 6 ч, которым выполнялась системная ТЛТ, проводилось сравнение степени снижения подъема сегмента ST относительно исходной через 90 мин от начала ТЛТ с данными КАГ. Если снижение подъема сегмента ST к изолинии через 90 мин от начала ТЛТ составляет ≥ 70% от исходного в отведении с максимальным подъемом, вмешательство предлагалось расценивать как эффективное. Кровоток в ИСКА по данным КАГ соответствовал TIMI 3 в 69% случаев. При снижении сегмента ST от 70% до 30% эффективность ТЛТ считалась сомнительной. При снижении сегмента ST к изолинии менее чем на 30% кровоток по ИСКА у 84% пациентов соответствовал TIMI 0–1 [7, 11].

Р. Clemmensen и соавт. предложили суммировать амплитуду подъема сегмента ST во всех проведениях с элевацией ST. При этом после проведенного тромболизиса уменьшение суммарной амплитуды подъема сегмента ST на 20% от исходного значения коррелировало с восстановлением кровотока по ИСКА на уровне TIMI 2–3 по данным ангиографии и являлось более достоверным критерием, чем оценка абсолютного отклонения сегмента ST относительно изолинии [10, 15]. Еще один подход заключается в оценке не только суммарной элевации, но и суммарной депрессии сегмента ST. В работе А. А. Шевченко было показано, что подсчет суммарного отклонения сегмента ST во всех отведениях, а не только в отведении с максимальным отклонением, позволяет более точно определить возможный объем поражения миокарда и динамику смещения сегмента ST на фоне проведения тромболизиса. Снижение суммарного подъема сегмента ST на 50% и более через 180 мин от начала ТЛТ расценивается как критерий эффективности ТЛТ, менее 50% — как сомнительный результат. При неэффективной реперфузионной терапии отмечено возрастание суммарного снижения сегмента ST. Было доказано, что именно динамика суммарного подъема сегмента ST является значимым критерием эффективности ТЛТ, тогда как достоверных различий в динамике суммарного снижения сегмента ST у пациентов с эффективной и неэффективной ТЛТ не отмечалось [10, 13, 16]. По данным некоторых авторов, инфарктам различной локализации при эффективной ТЛТ присуща разная степень снижения сегмента ST: для ИМПST передней локализации оптимальная степень снижения подъема сегмента ST — 50% и более, а для нижних инфарктов — 70% и более [14, 18]. Анализ динамики сегмента ST по изменяющейся ЭКГ, которая регистрируется через фиксированные интервалы времени после проведенного тромболизиса, в настоящее время — наиболее доступный и простой метод косвенной оценки эффективности реперфузии у пациентов с ИМПST, который доказал в ряде исследований свою высокую специфичность и прогностическую значимость. Однако вопрос, какое время является оптимальным для оценки динамики ЭКГ, остается открытым — по данным разных исследователей оно колеблется в интервале от 30 до 180 минут, а некоторые авторы предлагают выносить окончательное суждение не ранее чем через 24 часа после ТЛТ [15, 18].

По мнению ряда экспертов изменения зубца T также косвенно могут свидетельствовать в пользу восстановления коронарного кровотока. Применение с этой целью более сложных подходов к анализу ЭКГ, например, балльная оценка остроты ишемии миокарда по Anderson–Wilkins, продолжает быть предметом изучения [5, 25].

Еще одним маркером состоявшейся реперфузии миокарда принято считать появление так называемых «реперфузионных аритмий», которые возникают в течение 30–90 минут после тромболизиса и могут быть представлены экстрасистолией любой топической принадлежности, ускоренным идиовентрикулярным ритмом, пробежками желудочковой тахикардии и фибрилляцией желудочков. Большинство экспертов полагают, что причиной развития «реперфузионных аритмий» является формирование зон re-entry или триггерной активности в результате неравномерного восстановления кровотока в ишемизированном миокарде [12, 14]. Однако существует и другая точка зрения, согласно которой появление фатальных желудочковых аритмий вскоре после ТЛТ является признаком невосстановленного кровотока (no-reflow феномен) или реперфузионного повреждения миокарда [14, 16, 29].

По данным исследований ASSENT-2 и ASSENT Plus показатели ЭКГ в динамике точно коррелируют с показателями летальности у больных ИМ после ТЛТ [26]. Таким образом, предлагаемые на сегодняшний день ЭКГ-критерии успешности реперфузии остаются предметом дискуссии.

Метод трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) является неотъемлемой частью диагностического арсенала врача отделения неотложной кардиологии в работе с больными ИМ. Однако проблема максимального использования потенциала метода остается актуальной [6, 30].

К лабораторным критериям состоявшейся реперфузии относят резкое повышение активности маркеров некроза миокарда — кардиотропонинов, КФК, ее МВ-фракции — в течение ближайших 60–90 минут после ТЛТ. Подобный феномен объясняется восстановлением коронарного венозного оттока и выведением ферментов деструкции в общую систему циркуляции крови [12, 17, 31]. Но есть и противоположное мнение, которое объясняет рост активности кардиоспецифических ферментов развитием реперфузионного повреждения миокарда [14, 26]. В последние годы внимание экспертов привлекают другие вероятные маркеры состоявшейся реперфузии миокарда — динамика изменений D-димера, С-реактивного белка, соотношение нейтрофилы/лейкоциты и целый ряд других показателей [10, 15, 28, 29].

Внедрение в клиническую практику системы оценки концентрации в плазме крови тропонинов T и I совершило революционные преобразования в диагностике ИМ и методах выделения пациентов в группы высокого риска. Тропонины T и I являются кардиоспецифическими маркерами некроза миокарда, согласно последним рекомендациям Российского кардиологического общества, Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA), Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) [16, 17, 27].

Согласно литературным данным, тропонины являются универсальной для миокарда и скелетной мускулатуры структурой белковой природы, которая локализуется на тонких миофиламентах сократительного аппарата. Тропониновый комплекс состоит из трех субъединиц — тропонин С, Т и I. Эти белки играют ключевую роль в кальцийзависимой регуляции мышечного сокращения. Аминокислотная последовательность миокардиального тропонина С идентична содержащемуся в скелетной мускулатуре. Тропонин С не имеет кардиоспецифической изоформы и поэтому не может использоваться для диагностики повреждения миокарда. Тропонины Т и I существуют в специ­фичных для миокарда изоформах, которые отличаются от изоформ скелетных мышц. Их синтез кодируется определенными генами, и эти белки имеют уникальную аминокислотную последовательность. Этим объясняется абсолютная специфичность методов, которые используются для обнаружения миокардиальных изоформ тропонинов Т и I. Молекулярный вес тропонина Т составляет 37 000 дальтон, а молекулярный вес тропонина I — 24 000 дальтон. Содержание тропонина Т в сердечных миоцитах примерно в 2 раза превышает уровень тропонина I. Тропонины содержатся в клетках преимущественно в структурно-связанной форме. Большая часть тропонинов T и I входит в состав контрактильного аппарата и высвобождается в результате его ферментативного разрушения. Существует также цитозольный пул несвязанных тропонинов, которые высвобождаются остро, подобно другим цитозольным ферментам, таким, например, как КФК. В цитоплазме содержится 6–8% тропонина Т и 2–4% тропонина I. Высвобождение кардиотропонинов при повреждении миокарда осуществляется при следующих ситуациях — при обратимом повреждении нарушается целостность мембраны миокардиоцитов, а это ведет к высвобождению тропонинов цитозольного пула, а когда повреждение становится необратимым, внутриклеточный ацидоз и активация протеолитических ферментов приводят к разрушению контрактильного аппарата с последующим высвобождением связанных тропонинов. Цитоплазменные изоформы тропонинов освобождаются из кардиомиоцитов приблизительно через 4 ч после возникновения потенциально необратимого повреждения, достигают пиковых значений через 12 ч, а структурно-связанные тропонины — через 24–48 ч. Тропонин I может определяться в крови через 7–10 дней, а тропонин Т — даже через 14 дней после начала ИМ. Длительность выявления повышенных концентраций тропонинов зависит от объема некротизированного миокарда, проведения реперфузионной терапии или реваскуляризации, выделительной способности почек [2, 6, 20].

Известно, что повышенные показатели тропонинов могут выявляться при таких заболеваниях, как миокардит, тромбоэмболия легочной артерии, почечная недостаточность, и при многих других патологиях. С 2000 г. определение тропонинов в сыворотке крови является «золотым стандартом» в диагностике и прогнозе острого ИМ [16, 17, 23]. Содержание тропонинов в плазме крови тесно связано с объемом поврежденного ИМ. После проведения реперфузионной терапии оценка содержания тропонинов в плазме крови может быть затруднена вследствие реализации феномена «вымывания» (wash-out феномен). Вследствие этого оценка уровня тропонинов T и I не рекомендована для установления факта микрососудистого поражения миокарда, которое может развиваться в результате неадекватного открытия ИСКА после проведения ТЛТ [15, 16, 24].

На текущий момент нельзя ответить однозначно, определение какого из сердечных тропонинов (Т или I) имеет большее значение. На первый взгляд тропонин I является более специфическим сердечным маркером, чем тропонин Т, но существующие методы определения тропонина I менее стандартизированы. Разные производители тестов на тропонин I используют в своих реагентах различные антитела и различные методы калибрования, поэтому их результаты сложно сравнивать. Метод определения ТнТ запатентован, и этот тест выпускается только одним производителем.

Креатинфосфокиназа является ферментом мышечной ткани. МВ-КФК — сердечная форма КФК (МВ-КФК), которая представляет собой гетеродимер с молекулярной массой 86 кДа. Скелетные мышцы содержат мышечную форму КФК (ММ-КФК) и менее 3% МВ-КФК. Доля МВ-КФК среди общей КФК более 5–6% является специфичным признаком некроза миокарда. Однако известно, что такие заболевания, как хроническая почечная недостаточность, инсульты, некоторые онкологические заболевания, миастении, травматичные операции могут приводить к повышению МВ-фракции КФК и, как следствие, гипердиагностике ИМ. Определение в крови общей КФК большинством экспертов признано нецелесообразным для диагностики ИМ, так как этот фермент в большом количестве содержится в скелетной мускулатуре и он низкоспецифичен в отношении некроза миокарда. Для диагностики ИМ предпочтительным считается определение массы МВ-КФК. Уровень МВ-фракции КФК в сыворотке начинает повышаться через 4–8 часов от начала симптоматики, достигает пика через 24 часа, далее возвращается к норме через 48–72 часа. Эта временная последовательность важна, так как МВ-КФК из других источников или при другой патологии сердца, например, при миокардите, обычно не подчиняется этому закону. ТЛТ при ИМ приводит к быстрому вымыванию фермента и более раннему пику МВ-фракции КФК.

D-димер представляет собой фрагменты молекулы фибрина, которые образуются при его распаде под действием активного плазмина. Соответственно, его можно отнести как к маркерам активации свертывания и фибринообразования, так и к маркерам фибринолиза [23, 30]. D-димер образуется в процессе активации гемокоагуляции вследствие повреждения эндотелиальной выстилки, или попадания в кровеносный сосуд из окружающих тканей тканевого фактора — компонента клеточных мембран, или при активации внутреннего пути свертывания вследствие контакта крови с чужеродной поверхностью, или попадании в кровоток активных протеаз. Образование тромба начинается, когда под действием тромбина фибриноген превращается в фибрин, а он образует основной каркас сгустка крови и тромба. Этот процесс имеет несколько стадий. Димерная молекула фибриногена преобразовывается до мономерных молекул фибрина, которые способны к полимеризации и образованию в конечном итоге нерастворимого фибрин-полимера. Изменение фибриногена до фибрин-мономерных молекул сопровождается отщеплением от него фибринопептидов А и В. Фибрин, являясь конечным продуктом процесса свертывания крови, одновременно служит субстратом для плазмина — основного фермента фибринолиза. Фибринолитическая система адаптирована к лизису фибрина. Однако при чрезмерной активации фибринолиза возможен запуск процесса лизиса фибриногена. Под действием плазмина происходит последовательное расщепление фибриногена и фибрина. При этом процессе образуются молекулы, которые имеют разную молекулярную массу и выделяются как продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ). Продуктами деградации фибрина (полимерной молекулы) являются более крупные фрагменты — D-димер и тримеры, имеющие в своем составе ковалентную связь между D-доменами фрагментов молекулы фибрина. При лизисе фибриногена образуются меньшие отдельные олигопептидные фрагменты. D-димер из молекулы фибриногена не образуется [21].

При некоторых заболеваниях, которые характеризуются активацией свертывающих процессов крови, происходит постоянный переход фибриногена в фибрин и, как следствие, появление в кровотоке большого количества фибринопептидов А и В, накопление мономеров фибрина. Одновременно с этим активация фибринолиза сопровождается повышенным образованием ПДФ, которые взаимодействуют с мономерными молекулами фибрина, не подвергнувшимися полимеризации. Таким образом формируются растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), содержащие в своем составе фибрин-мономеры, фибринопептиды А и В и их комплексы с ПДФ. Все эти белковые молекулы образуются в результате формирования фибринового сгустка, а затем его расщепления. Концентрация в крови D-димера, ПДФ и РФМК отражает два процесса, которые непрерывно происходят в организме человека, это тромбообразование и тромболизис. Следовательно, эти показатели могут быть использованы в клинико-лабораторной практике для оценки этих процессов [7].

Динамика уровня D-димера в крови отражает процесс образования и разрушения уже имеющегося тромба. По мнению Г. П. Арутюнова и соавт. динамику увеличения уровня D-димера можно использовать как маркер эффективности проведенного тромболизиса [20]. В его исследовании раннее увеличение концентрации D-димера в плазме после ТЛТ совпадало с более ранним наступлением реперфузии миокарда и ассоциировалось с сохранной функцией левого желудочка. Доказано, что показатель D-димера в плазме крови отображает наличие атеросклеротического поражения сосудистого русла в целом, а количественное значение этого показателя сопоставимо с выраженностью атеросклероза [2, 30]. Разница в показателях D-димера среди пациентов объясняется разной степенью активности системы фибринолиза [12, 23]. При нормализации значения показателя D-димера у больных ИМ, которое произошло спонтанно или было достигнуто за счет тромболитической терапии, происходит снижение риска повторных тромботических событий. Для пациентов с сохраняющимся высоким уровнем D-димера, возможно, целесообразно проводить более агрессивную антитромбоцитарную терапию [13]. Однако, по мнению некоторых авторов, вопрос о необходимости определения показателя D-димера у пациентов, госпитализированных по поводу сердечно-сосудистой патологии, остается не решенным. По их мнению, данный показатель обладает средними значениями чувствительности и специфичности, он может быть полезен в диагностике риска тромбоэмболических событий, но требует дальнейшего изучения и накопления опыта [4].

Таким образом, клиническое значение использования показателя D-димера огромно. Этому лабораторному критерию посвящены множество обзоров и статей [16]. Однако исследовательские работы по изучению данного показателя как лабораторного подтверждения состоявшейся или не состоявшейся реперфузии после ТЛТ немногочисленны.

Своевременная динамическая оценка клинических признаков, показателей ЭКГ, данных лабораторных исследований при ИМ и проводимой по этому поводу ТЛТ поможет выявлять пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и своевременно корректировать терапию. В связи с этим ведется поиск новых маркеров, в том числе лабораторных, и уточнение роли уже известных, имеющих высокую предсказательную ценность в отношении риска развития осложнений, течения заболевания, мониторинга результатов лекарственной терапии у больных с острым коронарным синдромом [3, 7].

Заключение

Обобщая данные обзора современной литературы, важно отметить, что клинико-инструментальная оценка эффективности тромболизиса при ИМПST имеет важное практическое значение и во многом определяет успешность и тактику дальнейших действий. Обсуждаемые в литературе неинвазивные подходы к оценке эффективности ТЛТ нуждаются в уточнении, структурировании и комплексном рассмотрении.

Литература

  1. Араблинский А. В., Хайрутдинов Е. Р., Танхилевич Б. М. Возможности различных методик реперфузионной терапии у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011. № 24. С. 78–81.
  2. Вельков В. В. Новые международные критерии инфаркта миокарда и высокочувствительные тропонины: новые возможности и новые проблемы // Клиническая лабораторная диагностика. 2014. Т. 59. № 1. С. 43–53.
  3. Верткин А. Л., Морозова Е. А., Морозова С. Н. Тромболизис на догоспитальном этапе: исследование «Регистр пациентов с острым коронарным синдромом в Дальневосточном Федеральном округе (РОКС-ВОСТОК): лечение до госпитализации в стационар» [Электроный ресурс] // Российский медицинский журнал. 2014. № 12.
  4. Воробьева Н. М., Добровольский А. Б., Титаева Е. В. Тромбоэмболические осложнения и диагностическая значимость Д-димера при сердечно-сосудистых заболеваниях: ретроспективное исследование 1000 пациентов // Кардиологический вестник. 2011. Т. 2. С. 10–15.
  5. Герасименко В. А., Оганесян Н. А. Оценка концентрации Д-димера в клинико-лабораторной практике // Справочник заведующего КДЛ. 2011. № 5. С. 47–53.
  6. Грачев В. Г., Липченко А. А., Козлов С. В. Комбинированная фармакоинвазивная стратегия лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST // Скорая медицинская помощь. 2013. Т. 14, № 4. С. 10–13.
  7. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2017 г. // Здравоохранение Российской Федерации. 2018. № 1. С. 5–36.
  8. Залевская Н. Г. Современные методы лабораторного подтверждения инфаркта миокарда. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2011. Т. 14, № 10. С. 263–267.
  9. Затейщиков Д. А. Тромболитическая терапия тенектеплазой при остром коронарном синдроме в условиях реализации сосудистой программы // Трудный пациент. 2014. № 10. С. 5–11.
  10. Зелтынь-Абрамов Е. М., Радзевич А. Э., Бедяев Л. В. Сравнительный анализ исходов инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST при проведении тромболитической терапии // Врач скорой помощи. 2010. № 12. С. 36–41.
  11. Кропачева Е. С., Панченко Е. П. Антитромботическая терапия при восстановлении коронарного кровотока у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на ЭКГ // Российский медицинский журнал. 2013. № 4. С. 214–219.
  12. Мазур Н. А. Практическая кардиология (четвертое дополненное издание). М.: Медпрактика-M, 2015. 680 с.
  13. Марков В. А., Рябов В. В., Максимов И. В. Вчера, сегодня, завтра в диагностике и лечении инфаркта миокарда // Сибирский медицинский журнал. 2011. Т. 26, № 2 (1). С. 8–13.
  14. Неймарк Н. З., Заяшников С. В., Калугина О. А. Предикторы репефузионного синдрома на фоне острого инфаркта миокарда с подъемом сегменат ST // Казанский медицинский журнал. 2011. Т. 92. № 3. С. 357–359.
  15. Остроумова Л. А., Шалаева С. В., Ярков И. В. Роль современных стратегий в снижении риска смерти от острых коронарных синдромов // Уральский медицинский журнал. 2013. № 1. С. 78–83.
  16. Руда М. Я., Аверков О. В., Голицын С. П. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации // Кардиологический вестник. 2014. № 4. С. 2–59.
  17. Руководство по кардиологии в четырех томах. Том 2: Методы диагностики сердечно-сосудистых заболеваний / Под ред. акад. Е. И. Чазова, М.: Практика, 2014. 776 с.
  18. Сапрыгин Д. Б., Романов М. Ю. Значение тропонинов I и Т, креатинкиназы МВ и миоглобина в диагностике острого инфаркта миокарда // Лабораторная медицина. 2000. № 3. C. 13–17.
  19. Сыркин А. Л. Инфаркт миокарда (третье дополненное издание). М.: МИА, 2006. 466 с.
  20. Antman Е. М., Cohen E. M. M., Bernink P. J. L. M. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making // JAMA. 2000. Vol. 284, № 7. Р. 835–842.
  21. Araszkiewicz A., Grygier M., Lesiak M. The impact of ischemia-reperfusion injury on the effectiveness of primary angioplasty in ST-segment elevation myocardial infarction. Postepy // Kardiol Interwencyjnej. 2013. Vol. 9, № 3. P. 275–281.
  22. Armstrong P. W., Gershlick A. N., Goldstein P. The Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) Study // Am Heart J. 2015. Vol. 160, № 1. P. 1–35.
  23. Clemmensen P., Ohman M., Sevilla D. C. Changes in standard electrocardiographic ST-segment elevation predictive of successful reperfusion in acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. 2009. Vol. 66. Р. 1407–1411.
  24. Gremmel T., Ay C., Seidinger D. Soluble p-selectin, D-dimer, and high-sensitivity C-reactive protein after acute deep vein thrombosis of the lower limb // J. Vasc. Surg. 2011. Vol. 54. P. 48–55.
  25. Heeschen C., Hamm C., Goldman B. Troponin concentrations for stratifi cation of patients with acute coronary syndromes in relation to therapeutic effi cacy of triofi bran // Lancet. 1999. Vol. 354. P. 1757–1762.
  26. Heidenreich P., Alloggiamento T., Hagan V. The prognostic value of troponin in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis // J Am Coll Cardiol. 2000. Vol. 35, № 2. P. 267–280.
  27. Hugli O., Aujesky D. The unresolved issue of false-positive D-dimer results in the diagnostic workup of pulmonary embolism // Rev. Med. Suisse. 2011. Vol. 305, № 7. P. 1588–1592.
  28. Morrison L. J., Verbeek P. R., McDonald A. C. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction. A meta-analysis // JAMA. 2000. Vol. 283. P. 2686–2692..
  29. The Global Use of Strategies to Open Occludated Coronary Arteries (GUSTO) IIb Investigators. A comparison of recombinant hirudin with heparin for the triatment of acute coronary syndroms // The new England journal of medicine. 2011. Vol. 335. P. 775–782.
  30. Thygesen K., Alpert J. S., Jaffe A. S. Third universal definition of myocardial infarction // J Am Coll Cardiol. 2012. Vol. 60. P. 1581–1598.
  31. Van de Werf F., Cannon C. P., Luyten A. Safety assessment of single-bolus administration of TNK tissue-plasminogen activator in acute myocardial infarction: the ASSENT-1 trial // Am. Heart J. 2014. Vol. 137. P. 786–791.

Е. М. Подгорная1
Л. И. Маркова,
доктор медицинских наук, профессор
О. Л. Белая, доктор медицинских наук, профессор
К. И. Теблоев, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: [email protected]

 

Современные методы оценки эффективности тромболизиса у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST/ Е. М. Подгорная, Л. И. Маркова, О. Л. Белая, К. И. Теблоев
Для цитирования:  Лечащий врач № 11/2018; Номера страниц в выпуске: 74-78
Теги: сердце, тромболизис, реперфузия миокарда

Тромболизис в шкале риска инфаркта миокарда — StatPearls

Определение / введение

Пациентам, у которых изначально наблюдаются признаки и симптомы нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, требуется стратификация риска. Такая стратификация необходима двояко. В первую очередь, это помогает в принятии решений о ведении пациентов. Кроме того, это помогает предсказать вероятность неблагоприятных сердечных событий.

Оценка тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI) считается инструментом ранней стратификации риска.Согласно нескольким исследованиям, особенно TIMI 11B и ESSENCE, семь факторов помогают оценить риск смерти и риск других неблагоприятных сердечных событий, как указано ниже. [1]

  • Возраст 65 лет и старше

  • Наличие как минимум трех факторов риска ишемической болезни сердца (например, сахарный диабет, гипертония, гиперлипидемия, курение, семейный анамнез)

  • Предыдущий анамнез коронарного стеноза 50% или более

  • Наличие более или равного 2 эпизодам стенокардии за 24 часа до презентации

  • Использование аспирина за последние семь дней

  • Отклонения сегмента ST больше или равны 0.05 мВ на исходной ЭКГ при поступлении

  • Повышенные сывороточные сердечные маркеры некроза

Если присутствует, каждый фактор вносит вклад в один балл в оценку риска TIMI, что делает его простым инструментом, не требующим дифференциальных весов для каждый фактор. Более высокий балл означает более высокую вероятность неблагоприятных сердечных событий и / или риска смерти. Ниже представлены баллы в паре с процентным риском смерти, нового / рецидивирующего ИМ или тяжелой ишемии, требующей дальнейшего инвазивного вмешательства на сердце.

  • 4,7% для оценки 0/1

  • 8,3% для оценки 2

  • 13,2% для оценки 3

  • 19,9% для оценки 4

  • 26,2% при оценке 5

  • 40,9% при оценке 6/7

Оценка от 0 до 2 представляет собой низкий риск. Баллы от 3 до 5 считаются промежуточным риском. Оценка 6 или 7 указывает на высокий риск. [2]

Исследования показали, что оценка риска TIMI намного превосходит диагностические данные для острого коронарного синдрома (ОКС) по сравнению с анамнезом, физическим осмотром, ЭКГ или только биомолекулярными сердечными маркерами.[3] [4]

Проблемы, вызывающие озабоченность

Помимо оценки риска TIMI, существуют другие инструменты прогнозирования, такие как оценки риска GRACE, PAMI и CADILLAC, которые обеспечивают понимание управления и оценки риска смертности. Исследования показали, что оценка CADILLAC была более полезной для прогнозирования результатов от шести месяцев до одного года [5]. Однако другие исследования показали, что показатели TIMI, CADILLAC и PAMI превосходят оценку GRACE при определении пациентов из группы высокого риска, нуждающихся в катетеризации сердца.[6]

Клиническая значимость

Было обнаружено, что оценка риска TIMI позволяет прогнозировать тяжесть сосудистого заболевания, что делает ее мощным инструментом для прогнозирования потенциальных кровеносных сосудов коронарного кровообращения, которые могут быть вовлечены.

В дополнительном исследовании PRISM-PLUS сравнивались оценки риска TIMI с результатами коронарной ангиографии. Исследование показало, что пациенты с оценкой риска от 5 до 7 значительно чаще имели тяжелый стеноз, вызывающий многососудистую патологию, заболевание левой коронарной артерии или видимый тромб, по сравнению с пациентами, относящимися к категории низкого риска.[7]

Исследования также отметили, что из семи факторов, которые влияют на оценку риска TIMI, наличие ишемической болезни сердца в анамнезе, возраст старше или равный 65 и отклонения сегмента ST на исходной ЭКГ были в большей степени связаны с неблагоприятные сердечные события по сравнению с другими факторами. [8]

Недавние исследования также показали, что амплитуда подъема или депрессии сегмента ST и степень повышения сердечного биомаркера (тропонин T / I) могут быть независимыми факторами, которые могут указывать на начало ранних инвазивных кардиологических процедур.[9]

Вмешательства медсестер, смежных медицинских и межпрофессиональных групп

Возможно, самая большая полезность, которую может предложить шкала TIMI, — это ее способность направлять лечение пациентов с признаками нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST ( UA / NSTEMI).

В исследовании TACTICS-TIMI 18 сравнивались исходы пациентов с UA / NSTEMI, перенесших раннее инвазивное вмешательство или консервативное лечение медикаментами. После стратификации пациентов по риску они обнаружили, что пациенты среднего или высокого риска, перенесшие инвазивное кардиологическое вмешательство, показали значительное снижение смертности, нефатального ИМ и повторной госпитализации по поводу сердечных событий по сравнению с пациентами, которым проводилось медицинское лечение.Не было значительной разницы в результатах между пациентами из группы низкого риска, получившими раннее вмешательство, и теми, кто получил медицинское лечение [10].

Еще один интересный фактор — это время, когда возникают определенные осложнения. Испытания TIMI 11b и ESSENCE показали, что почти треть инфарктов миокарда и половина случаев смерти происходит после первой недели обращения. В дальнейших исследованиях были взяты данные этих испытаний, и они показали, что почти четверть неблагоприятных сердечных событий происходит в течение 6 недель после выписки.[8] Пациенты, которые были классифицированы как группы высокого риска, имели большую вероятность развития побочных сердечных приступов. Однако у пациентов из группы высокого риска, получавших эноксапарин, риск серьезных сердечных приступов при выписке был значительно ниже, чем у пациентов, получавших нефракционированный гепарин [1].

Исследование PRISM-PLUS было направлено на то, чтобы подчеркнуть важность ингибиторов гликопротеина IIb / IIIa. Исследование показало значительную пользу использования ингибиторов гликопротеина IIb / IIIa с аспирином и гепарином у пациентов с показателем TIMI более 4 по сравнению с лечением только аспирином и гепарином.Было показано, что ингибиторы гликопротеина IIb / IIIa снижают уровень повреждения миокарда, что измеряется по пиковым уровням тропонина и креатининкиназы [7].

В заключение, раннее инвазивное лечение, такое как сердечная ангиография и реваскуляризация, рекомендуется для пациентов с показателем риска TIMI, большим или равным 3. Пациентам с показателем риска TIMI от 0 до 2 следует вести медикаментозное лечение.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Список литературы

1.
Антман Э.М., Коэн М., Бернинк П.Дж., МакКейб С.Х., Горачек Т., Папучис Г., Маутнер Б., Корбалан Р., Рэдли Д., Браунвальд Э. Оценка риска TIMI для нестабильной стенокардии / ИМ без подъема сегмента ST: метод прогнозирования и принятие терапевтических решений. ДЖАМА. 2000 16 августа; 284 (7): 835-42. [PubMed: 10938172]
2.
Morrow DA, Antman EM, Snapinn SM, McCabe CH, Theroux P, Braunwald E. Комплексный клинический подход к прогнозированию преимущества тирофибана при острых коронарных синдромах без подъема сегмента ST.Применение оценки риска TIMI для UA / NSTEMI в PRISM-PLUS. Eur Heart J. 2002 февраль; 23 (3): 223-9. [PubMed: 11792137]
3.
Сойза Р.Л., Лесли С.Дж., Уильямсон П., Вай С., Харрилд К., Педен Н.Р., Харгривз А.Д. Стратификация риска при острых коронарных синдромах — работает ли шкала риска TIMI в невыбранных случаях? QJM. 2006 Февраль; 99 (2): 81-7. [PubMed: 16410286]
4.
Fanaroff AC, Rymer JA, Goldstein SA, Simel DL, Newby LK. Есть ли у этого пациента с болью в груди острый коронарный синдром?: Систематический обзор рационального клинического обследования.ДЖАМА. 2015 10 ноября; 314 (18): 1955-65. [PubMed: 26547467]
5.
Као Ю.Т., Се Ю.С., Сюй С.Ю., Хуанг С.Й., Се М.Х., Лин Ю.К., Й.С. Сравнение оценок риска TIMI, GRACE, PAMI и CADILLAC для прогнозирования долгосрочных сердечно-сосудистых исходов у тайваньских пациентов с диабетом и инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: из реестра Тайваньского общества кардиологов. PLoS One. 2020; 15 (2): e0229186. [Бесплатная статья PMC: PMC7018102] [PubMed: 32053694]
6.
Лев Е.И., Корновски Р., Вакнин-Асса Х., Портер А., Теплицкий И., Бен-Дор И., Брош Д., Фукс С., Баттлер А., Ассали А.Сравнение прогностической ценности четырех различных оценок риска исходов у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, перенесших первичное чрескожное коронарное вмешательство. Am J Cardiol. 01 июля 2008 г .; 102 (1): 6-11. [PubMed: 18572028]
7.
Mega JL, Morrow DA, Sabatine MS, Zhao XQ, Snapinn SM, DiBattiste PM, Gibson CM, Antman EM, Braunwald E, Théroux P. Корреляция между оценкой риска TIMI и высоким — ангиографические данные риска при острых коронарных синдромах без подъема сегмента ST: наблюдения из исследования «Ингибирование рецепторов тромбоцитов в управлении ишемическим синдромом у пациентов с нестабильными признаками и симптомами» (PRISM-PLUS).Am Heart J. 2005 Май; 149 (5): 846-50. [PubMed: 15894966]
8.
Sabatine MS, McCabe CH, Morrow DA, Giugliano RP, de Lemos JA, Cohen M, Antman EM, Braunwald E. Идентификация пациентов с высоким риском смерти и сердечных ишемических событий после больницы увольнять. Am Heart J. 2002 июнь; 143 (6): 966-70. [PubMed: 12075250]
9.
Sabatine MS, Morrow DA, McCabe CH, Antman EM, Gibson CM, Cannon CP. Комбинация количественного отклонения сегмента ST и повышения тропонина обеспечивает независимую прогностическую и терапевтическую информацию при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST.Am Heart J. 2006 Январь; 151 (1): 25-31. [PubMed: 16368287]
10.
Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ, Lakkis N, Neumann FJ, Robertson DH, DeLucca PT, DiBattiste PM, Gibson CM, Braunwald E., TACTICS Лечите стенокардию с помощью агграстата и определяйте стоимость терапии с помощью инвазивной или консервативной стратегии) ​​- Тромболизис при инфаркте миокарда 18 Исследователи. Сравнение ранних инвазивных и консервативных стратегий у пациентов с нестабильными коронарными синдромами, получавших ингибитор гликопротеина IIb / IIIa тирофибан.N Engl J Med. 2001, 21 июня; 344 (25): 1879-87. [PubMed: 11419424]

Калькулятор баллов TIMI для UA / NSTEMI

Калькулятор баллов TIMI (калькулятор показателей тромболизиса при инфаркте миокарда) служит простым инструментом для определения 14-дневного риска смерти или серьезных осложнений для здоровья пациентов с UA (нестабильная стенокардия) или NSTEMI (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST). Шкала TIMI предназначена только для тех, у кого есть три или более проявлений острого коронарного синдрома.Для пациентов с ИМпST (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST) существует другая шкала, разработанная с различными факторами риска по шкале TIMI.

Мы делаем все возможное, чтобы наши калькуляторы Omni были максимально точными и надежными. Однако этот инструмент никогда не заменит оценку профессионального врача. Если вас беспокоит какое-либо состояние здоровья, обратитесь к врачу.

Что такое оценка TIMI?

В чрезвычайной ситуации все сводится к оценке риска тяжелых исходов.Острый коронарный синдром (или сокращенно ОКС) — распространенное заболевание, в значительной степени способствующее госпитализации в США и во всем мире. Случаи ОКС не одинаково тяжелы, поэтому, хотя каждый пациент нуждается в тщательном наблюдении, результаты различаются .

Чтобы помочь врачам выявлять пациентов, которые подвергаются наибольшему риску серьезных осложнений со здоровьем, была составлена ​​шкала TIMI (тромболизис при инфаркте миокарда). Оценка TIMI является результатом двух международных рандомизированных двойных слепых исследований, начатых в 2000 году.С тех пор он был подтвержден на тысячах пациентов в статьях (например, в этой американской статье) под руководством исследовательской группы TIMI. Исследование доказало, что показатель TIMI коррелирует с риском неблагоприятного исхода и является ценным прогностическим инструментом , и, кроме того, очень простым.

Оценка по шкале TIMI поможет вам найти тех пациентов, которым может быть полезно более агрессивное лечение, что подразумевает, например, необходимость транспортировки в более специализированную больницу или палату.

Использование калькулятора оценки риска TIMI

Использовать калькулятор чрезвычайно просто — просто выберите «Да» рядом с теми состояниями, которые есть у вашего текущего пациента. Если вам нужна помощь, наведите курсор мыши на критерии или просмотрите раздел ниже для более сложных объяснений.

Под калькулятором баллов TIMI вы найдете свой результат — вероятность (в процентах) серьезных осложнений со здоровьем после эпизода нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда NSTE.Значение процента относится ко всем состояниям сразу — смерти, инфаркту миокарда и острой необходимости реваскуляризации.

Оценка TIMI — факторы риска

В калькуляторе TIMI есть семь факторов риска.

  • возраст ≥ 65 лет

  • ≥ 3 факторов риска ишемической болезни сердца — эти факторы включают:

    1. диабет,
    2. гиперхолестеринемия,
    3. семейная история ИБС (ишемической болезни сердца),
    4. гипертония, или
    5. является курильщиком.

    Отметьте этот критерий положительным, если присутствуют как минимум три из них.

  • известных ИБС со стенозом ≥ 50% — это относится к пациентам с коронарографией в анамнезе. Не забудьте спросить пациента о таких инцидентах, как инфаркт миокарда, установка стента или АКШ или предшествующая стенокардия.

  • Использование ацетилсалициловой кислоты за последние семь дней — получите недавнюю историю болезни со списком всех лекарств, которые пациент принимает в настоящее время.Некоторые лекарства с ацетилсалициловой кислотой продаются без рецепта (без рецепта), не забудьте спросить об этом.

  • тяжелая стенокардия — определяется как минимум два эпизода за последние 24 часа.

  • Отклонения ЭКГ — в этом случае мы ищем депрессию сегмента ST (так как при элевации ST мы будем использовать другую оценку риска TIMI). Обратите внимание на изменения не менее 0,5 мм (0,5 мВ).

  • положительный кардиальный маркер — аномально высокие уровни сердечного тропонина I или T (cTnI или cTnT) или сердечной киназы — миокардиальные тяжи (CK-MB) являются плохим признаком, поскольку они являются признаком повреждения сердца.Этот параметр считается наиболее прогностическим из факторов риска по шкале TIMI и связан с неблагоприятными исходами.

Острый коронарный синдром в большинстве случаев является результатом длительных и запущенных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как ожирение и гипертония. Узнайте больше о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний в нашем 10-летнем калькуляторе риска сердечно-сосудистых заболеваний, который основан на длительном — и все еще продолжающемся — Фрамингемском исследовании сердца.

TIMI, TIBI, TICI: Я пришел, увидел, запутался

Продолжают появляться сообщения о парадигмах внутрисосудистого лечения, которые восстанавливают кровоток в закупоренные внутричерепные сосуды головного мозга. 1–4 Восстановление кровотока — единственная доказанная польза от лечения, и действительно важно отслеживать и делиться результатами терапевтических усилий. Клинические исследования, серии случаев и обзоры продолжают проводиться и публиковаться с использованием различных или неясных методов оценки восстановления кровотока. Такая вариативность методов отчетности по оценке восстановления кровотока делает сравнение одного исследования с другими трудным, если не невозможным. Проблема вариативности методов отчетности может быть разделена на проблемы с 1) терминологией и определениями, 2) условностями и 3) применением.Так как я сам внес некоторую путаницу, я прокомментирую вариативность методов отчетности в контексте этих проблем, вероятно, поднимая больше вопросов, чем отвечая на них.

Терминология и определение.

Артериографическая демонстрация восстановления кровотока или реваскуляризации, в действительности, состоит из 2 компонентов: реканализация исходного или первичного окклюзионного поражения артерии (AOL) и реперфузия после окклюзии в дистальное русло артерии и конечные ветви с окрашиванием ткани.Полная реканализация первичной окклюзии может иметь различную дистальную проходимость и перфузию / реперфузию. Полная проксимальная реканализация с ограниченной дистальной перфузией может быть связана с повышенным риском центрального кровоизлияния в области, пораженные проникающими артериями, подверженными измененному пульсовому давлению. И наоборот, реканализация может быть неполной, иногда с полной проходимостью дистальных отделов и перфузией, хотя при пониженной скорости потока ангиографически трудно определить количественное значение. Переменная проходимость дистальных отделов и перфузия могут быть связаны с уже существующими эмболами или эмболами, выпущенными самой процедурой реканализации.Неполная реканализация может привести к повторной окклюзии с клиническим ухудшением. 5,6 Реканализация — это не реперфузия, хотя полная реперфузия не происходит без некоторой реканализации. Различная степень реперфузии происходит через побочные источники и может быть очень эффективной у некоторых пациентов.

Mori et al. 7 впервые описали систему, которая оценивала как реканализацию, так и перфузию после внутривенного введения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA).Zeumer et al., , 8, описали полную, частичную реканализацию или ее отсутствие, но не уточнили величину достигаемой перфузии, без конкретных указаний на кровоток в дистальных ветвях. Другие последовали за Мори и др. И Зеумером и др. В своих описаниях с вариациями по темам. Шкала тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI) описывала перфузию дистального потока и реваскуляризацию до и после терапии и стала стандартом для оценки эффективности процедуры реперфузии сердца. 9 Его применяли для внутричерепного тромболизиса, хотя оценка TIMI не описывает конкретно как эффект реканализации, так и эффект дистальной перфузии одновременно. Различные авторы сообщают о показателях реканализации TIMI или перфузии TIMI, не описывая полностью особенности каждой степени и игнорируя проблемы реканализации AOL по сравнению с дистальной перфузией. Протокол Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism (PROACT II) призывал к применению метода оценки перфузии TIMI, но затем заключительный основной лабораторный анализ показал проходимость ветвей M1 и M2 средней мозговой артерии (СМА). 10 В технико-экономическом исследовании EKOS MicroLysUS тромболизиса с помощью катетера с помощью сонографии операторы (т.е. без основной лаборатории) приписали реканализацию каждого закупоренного сосуда и каждого последующего окклюзированного сосуда без специального описания дистальная перфузия. 11 После PROACT II Хигашида и др. 12 предприняли попытку стандартизировать отчетность о восстановлении кровотока и описали оценку тромболизиса при инфаркте мозга (TICI).Опубликованный в 2003 году, он был включен в качестве инструмента лишь в несколько серий случаев 13 , но будет использоваться в ряде проспективных испытаний, которые в настоящее время планируются или проводятся.

Оценка тромболизиса при ишемии головного мозга (TIBI) была получена для описания транскраниальной сонографии внутричерепного кровотока в месте окклюзии 14 на основе интенсивности сигнала скорости потока. Шкала TIMI применяется даже к исследованиям МР-ангиографии, в которых интенсивность сигнала местного потока отображается неидеально, а дистальный поток оценивается недостаточно хорошо. 15 Если перфузионная КТ или перфузионная МРТ теперь оценивают перфузию контрастом на уровне капилляров, существует дополнительная возможность для неточностей и путаницы. Когда дело доходит до золотого стандарта артериографического анализа, как мы можем оценивать методы лечения и сравнивать баллы реваскуляризации в различных исследованиях и методах лечения, если авторы не гарантировали, что они сообщают результаты, аналогичные результатам других отчетов или с учетом собственной конкретной системы взглядов читателя? Конечно, в рамках их собственного исследования, когда это определяется основной лабораторией, они предположительно дают нам яблоки и яблоки, но когда дело доходит до сравнения исследований, мы можем иметь дело с яблоками и апельсинами.

Конвенция.

В PROACT II оцениваемые артерии были однородными: стволы MCA M1 и отделы M2. Таким образом, можно было бы легче применить шкалу оценок. Однако нет никакого соглашения для описания реваскуляризации T-окклюзии внутренней сонной артерии (ICA) или окклюзии основной артерии с использованием метода TIMI. О случаях реваскуляризации базилярной артерии можно сообщать как TIMI 3, если базилярная артерия полностью реканализируется с очевидной эмболой верхней мозжечковой или задней церебральной артерии.В исследовании множественного механического удаления эмбола при церебральной ишемии (MERCI) сообщалось о результатах реваскуляризации окклюзии ВСА-Т, оперативно определяя поток TIMI через подходящие сосуды СМА M2, но без какого-либо соглашения для оценки кровотока в передней мозговой артерии (ПМА), которое может быть основным фактором исхода с окклюзией T на основе сохраненного коллатерального кровотока. 16

Может ли случиться так, что не имеет значения, использовались ли в отчетах разные системы оценок или разные определения, терминология, условные обозначения и применение в рамках одной и той же системы? Может ли большое сходство между различными оценочными приложениями сделать небольшие различия несущественными? Мы попытались ответить на эти вопросы, проанализировав серию случаев интервенционного лечения инсульта (IMS I) из 62 субъектов, получавших внутривенную сниженную дозу rtPA, за которой следовала внутриартериальная rtPA, и мы снова приписали показатели реперфузии TIMI, а также применили новый Оценка реканализации AOL, которая была ориентирована конкретно на проходимость реканализации первичного окклюзированного сосуда, без учета следующей ветви или дистальных сосудов (таблица).Необходимость в проведении этого анализа возникла, когда мы начали IMS II и поняли, что у нас есть несоответствие между соглашениями TIMI в IMS I и в определении технико-экономического обоснования EKOS (опять же, где каждому судну была приписана оценка реканализации), и нам пришлось найти способ понять и, надеюсь, разрешить потенциальное несоответствие. 17

Система реканализации AOL и оценки реперфузии TIMI из обзора IMS I (по Khatri 18 )

В IMS I о реканализации TIMI сообщила основная лаборатория, но система баллов на самом деле была сосредоточена на проксимальной и дистальной перфузии, аналогично модифицированной системе TICI (упомянутой ранее), в которой артериограмма TIMI 3 представляла собой исследование с нормальной или результаты, близкие к нормальным, с перфузией к дистальным кортикальным сосудам и окрашиванием головного мозга на всем протяжении и оценкой TIMI 2, подразумевающей почти нормальную перфузию по крайней мере через 1 деление M2, аналогично оперативному применению в PROACT II (W.Диллон, личное сообщение, 2005). 17 Обзор IMS I определил, что оценка перфузии TIMI 2–3 предсказывала лучший функциональный результат (модифицированная шкала Рэнкина, 0–2) по сравнению с TIMI 0–1 ( P = 0,02). Интересно, что оценка реканализации AOL 2–3 также предсказывала функциональный результат, но менее значимо ( P = 0,05). 18 Это открытие подразумевает, что оценка реканализации AOL в конечном итоге в значительной степени предсказывает дистальную перфузию, предполагая, что либо дистальные эмболы могут не встречаться достаточно часто, либо они могут не иметь большого значения, либо и то, и другое.Таким образом, поскольку разница в результатах при использовании двух систем оценки была небольшой, возможно, большая часть предыдущего обсуждения сопоставимости отчетов является спорным — просто буря в чайнике: все прошлые данные TIMI, независимо от того, основаны ли отчеты на реперфузии, реканализации или некоторые объединения, в целом законны и в целом сопоставимы.

Это похоже на парадигму IMS, но мы до сих пор не продемонстрировали, что методы лечения, отличные от парадигмы IMS, сопоставимы.Невнимательность к дистальным эмболам, игнорируемая в шкале AOL, может быть смягчена тромболитическим эффектом внутривенных и внутриартериальных тромболитических препаратов на дистальные эмболы. Тромболитическая терапия, применяемая в более поздние сроки в различных парадигмах, может быть связана с более крупным первичным инфарктом, при этом дистальные эмболы могут иметь более вредный дистальный эффект, усиливая любое вредное влияние на коллатеральный кровоток. Устройства для удаления сгустка, которые делают упор на быструю реваскуляризацию первичной АОЛ, могут привести к новым или дистальным эмболам, которые могут иметь важное значение для снижения коллатерального кровотока без преимущества продолжающейся тромболитической активности.Терапия, которая частично реканализирует AOL, может быть более подвержена повторной окклюзии. Другая дополнительная терапия (например, антиагреганты) может потребоваться для предотвращения повторной окклюзии при определенных условиях. Должен быть способ преобразовать потенциальное воздействие различных парадигм лечения в краткое описание результата реваскуляризации.

Как уже отмечалось, для облегчения дистальной перфузии парадигмы лечения могут иметь разные возможности вызывать и / или устранять ранее существовавшие или новые дистальные эмболы, и эти возможности могут быть описаны в соответствующем методе ангиографической оценки перфузии.Такие дистальные эмболы трудно доказать в распределении MCA. Некоторые операторы предполагают, что инъекции за пределами окклюзии позволяют такую ​​оценку, но поток в помутненных сосудах редко отображается полностью, часто медленный и неполный, и на него влияет ретроградный коллатеральный кровоток. Интратромбная или дистальная инъекция контрастного вещества микрокатетера для демонстрации дистальной сосудистой сети на самом деле может быть вредной. 19

Даже при внутриартериальном тромболизисе сгусток в проксимальной части MCA может быть фрагментирован, и эмбол попадет в ранее не вовлеченный ACA.Эмболы ACA могут уменьшать коллатеральный поток к распределению MCA и увеличивать водораздел инфаркта в условиях неполной реперфузии. Это может происходить чаще при использовании одного метода лечения, чем при использовании другого. Такие эмболы в значительной степени игнорировались в литературе по реваскуляризации, но мы изучали их в исследованиях IMS, а также в местном регистре. Новые эмболы ПМА не характерны для окклюзии СМА; 1 произошел при лечении 48 окклюзий СМА M1-M2 в IMS I и II. При окклюзии T ICA новые эмболы также могут быть внесены в распределение ACA, что в противном случае могло бы не произойти.Мы предполагаем окклюзию A1 с окклюзией ICA T, но это не означает, что возникнет необходимость в более дистальных эмболах ACA. Фактически, наши данные IMS I-II предполагают, что 15% окклюзий ВСА-Т имеют дистальные окклюзии ПКА А2-А4 при ангиографии перед лечением, а 15% будут иметь новые дистальные эмболы после лечения. Использование ультразвукового микрокатетера EKOS (EKOS, Bothell, Wash) привело к меньшему количеству новых эмболов ACA, что снова указывает на то, что разные парадигмы могут иметь разные результаты.

В дополнение к этому вопросу о локальной реканализации по сравнению с глобальной реперфузией, было бы важно исследовать неполный или даже рудиментарный лечебный эффект: произошла ли какая-либо реканализация во временном интервале, которая может указывать на положительный эффект устройства или лекарства? Мы снова проверили показатели TIMI и AOL в недавно завершенном исследовании IMS II, в котором сонографический катетер EKOS MicroLysUS снова исследовался на предмет тромболизиса с помощью ультразвука.Были определены статистически значимые различия в реканализации AOL, но не в перфузии TICI. Показатели TICI и AOL будут использоваться в исследовании IMS III, в котором могут использоваться как rtPA, так и выбранные устройства для реваскуляризации.

Заявление.

Отчеты исследовательского центра в испытании IMS II включали отчеты операторов об оценках TIMI, что позволяло сравнивать отчеты операторов с отчетами основной лаборатории. Обзор продемонстрировал частоту несоответствия 41% у 51 субъекта, при этом расхождения обычно включали завышение оценки TIMI клиническим центром или недооценку основной лабораторией (N.Замберге, личное сообщение, 2005). Это напоминает нам, что о применении систем оценки и вариабельности между наблюдателями при оценке оценок реваскуляризации, насколько нам известно, никогда не сообщалось, и подчеркивает, что определения и терминология должны быть ясными, а применение системы должно быть универсальным и воспроизводимым. До этого времени этот коэффициент несоответствия означает, что соответствующие баллы с использованием значимых систем должны быть присвоены основной лабораторией для уменьшения расхождений между наблюдателями и уменьшения влияния потенциального энтузиазма и предвзятости оператора / исследователя на результаты.

Еще многое предстоит узнать об эффектах реваскуляризации и клинических исходах. Различные парадигмы лечения будут предлагать разные преимущества и недостатки в отношении первичной реканализации и дистальной реперфузии, и они могут быть клинически значимыми. Новые устройства создают новые проблемы при оценке реваскуляризации. Имеет ли саморасширяющийся стент с широкими ячейками такую ​​же частоту неполной локальной реканализации (что может быть связано с образованием сгустка под стентом) по сравнению с стентом с узкими ячейками, расширяемым баллоном, и, возможно, более высокий риск повторной окклюзии? 20,21 Потребуются ли для предотвращения окклюзии стента опасные схемы приема антиагрегантов? Проявляются ли локальные полосатые артерии, проходимые до реваскуляризации, также после нее? Возникает ли больше новых дистальных эмболов при одном или другом варианте лечения, влияя на скорость дистальной перфузии, и равны ли эти показатели или лучше, чем при других методах лечения? Наконец, каков окончательный суммарный эффект этих (и других) событий, отраженный в клинических исходах? В конце концов, ответ на этот вопрос — важнейшая конечная точка терапии.

Ссылки

  1. Versnick EJ, Do HM, Albers GW, et al. Механическая тромбэктомия при остром инсульте. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26: 875–79

  2. Zaidat OO, Suarez JL, Sunshine JL, et al. Тромболитическая терапия острого ишемического инсульта: корреляция ангиографической реканализации с клиническим исходом. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26: 880–84

  3. Sugg RM, Noser EA, Shaltoni HM, et al. Сравнение внутриартериальной ретеплазы с урокиназой для тромболитической реканализации при остром ишемическом инсульте. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 769–73

  4. Smith W, для исследователей MERCI. Безопасность механической тромбэктомии и внутривенного введения тканевого активатора плазминогена при остром ишемическом инсульте: результаты исследования множественного механического удаления эмбола при церебральной ишемии (MERCI) — часть I. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 1177–82

  5. Александров А.В., Grotta JC. Повторная окклюзия артерии у пациентов с инсультом, получавших внутривенное введение тканевого активатора плазминогена. Neurology 2002; 59: 862–67

  6. Куреши А.И., Сиддики А.М., Ким С.Х. и др. Повторная окклюзия реканализированных артерий во время внутриартериального тромболизиса при остром ишемическом инсульте. AJNR Am J Neuroradiol 2004; 25: 322–28

  7. Mori E, Yoneda Y, Tabuchi M, et al. Внутривенный рекомбинантный тканевый активатор плазминогена при остром инсульте на территории сонной артерии. Neurology 1992; 42: 976–82

  8. Zeumer H, Freitag HJ, Zanella F, et al. Местная внутриартериальная фибринолитическая терапия у пациентов с инсультом: урокиназа против рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (r-TPA). Neuroradiology 1993; 35: 159–62

  9. [Авторы не указаны] Исследование тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI): результаты фазы I — Исследовательская группа TIMI. N Engl J Med 1985; 312: 932–36

  10. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, et al. Внутриартериальная проурокиназа при остром ишемическом инсульте: исследование PROACT II: рандомизированное контролируемое исследование. Пролиз при острой церебральной тромбоэмболии. JAMA 1999; 282: 2003–11

  11. Mahon BR, Nesbit GM, Barnwell SL, et al. Клинический опыт использования инфузионного катетера EKOS MicroLysUS в Северной Америке для лечения эмболического инсульта. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24: 534–38

  12. Higashida RT, Furlan AJ, Roberts H, et al. Дизайн исследования и стандарты отчетности по внутриартериальному церебральному тромболизису при остром ишемическом инсульте. Stroke 2003; 34: e109–37

  13. Noser EA, Shaltoni HM, Hall CE, et al. Агрессивное механическое разрушение сгустка: безопасное дополнение к тромболитической терапии при остром инсульте? Stroke 2005; 36: 292–96

  14. Демчук AM, Burgin WS, Christou I, et al. Тромболизис при ишемии головного мозга (TIBI) транскраниальный доплеровский кровоток позволяет прогнозировать клиническую тяжесть, раннее выздоровление и смертность у пациентов, получавших внутривенный тканевый активатор плазминогена. Stroke 2001; 32: 89–93

  15. Pedraza S, Silva Y, Mendez J, et al. Сравнение предперфузионной и постперфузионной магнитно-резонансной ангиографии при остром инсульте. Stroke 2004; 35: 2105–10

  16. Smith W., Sung G, Starkman S, et al. Безопасность и эффективность механической эмболэктомии при остром ишемическом инсульте: результаты исследования MERCI. Stroke 2005; 36: 1432–40

  17. Исследователи IMS. Комбинированная внутривенная и внутриартериальная реканализация при остром ишемическом инсульте: исследование интервенционного лечения инсульта. Stroke 2004; 35: 904–11. Epub 2004 11 марта

  18. Khatri P, Neff J, Broderick JP, et al. Конечные точки реваскуляризации в интервенционных исследованиях инсульта: реканализация по сравнению с реперфузией в IMS-I. Stroke 2005; 36: 2400–03

  19. Khatri P, Broderick JP, Khoury J, et al. Микрокатетерные контрастные инъекции во время внутриартериального тромболизиса повышают риск внутричерепного кровоизлияния. Stroke 2006; 37: 622

  20. Fitzsimmons B, Becske T, Nelson PK. Быстрая реваскуляризация с опорой на стент при остром ишемическом инсульте. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 1132–34

  21. Gupta R, Jovin TG, Tayal A, et al. Неотложное стентирование М2 (верхнего) отдела средней мозговой артерии после системного тромболизиса при остром инсульте. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 521–23

  • Авторские права © Американское общество нейрорадиологов

Оценка риска у пациентов с диабетом с помощью шкалы риска атеротромботических заболеваний TIMI

Исследование и методы исследования

Дизайн и участники

Ранее сообщалось о дизайне исследования, исходных характеристиках пациентов и основных результатах исследования SAVOR-TIMI 53 (NCT01107886) (21,22,24).SAVOR-TIMI 53 было рандомизированным, контролируемым, двойным слепым, многонациональным, управляемым событиями испытанием среди пациентов с диабетом 2 типа и средним или высоким сердечно-сосудистым риском, определяемым предшествующим явным сердечно-сосудистым заболеванием или множественными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности в анамнезе на хроническом диализе, креатинином сыворотки> 6,0 мг / дл или перенесенной трансплантацией почки были исключены. Пациенты были рандомизированы для лечения ингибитором дипептидилпептидазы-4 саксаглиптином или плацебо с одновременным приемом сахароснижающих препаратов и терапии сердечно-сосудистых заболеваний, включая изменение диеты и образа жизни, под контролем лечащего врача.

Конечные точки

Первичной конечной точкой SAVOR-TIMI 53 была комбинация смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда или ишемического инсульта. Независимый слепой комитет по клиническим событиям вынес решение по каждому компоненту первичной конечной точки, а также по поводу госпитализации по поводу сердечной недостаточности в соответствии с заранее определенными критериями (21,22,24).

TRS 2 ° P

Bohula et al. (18) получили TRS 2 ° P в группе плацебо исследования TRA 2 ° P-TIMI 50 (антагонист тромбиновых рецепторов во вторичной профилактике атеротромботических ишемических событий — тромболизис при инфаркте миокарда 50) (NCT00526474) (10,18) среди пациентов квалификационным событием которого был MI ( n = 8 598).Дизайн и первичные результаты исследования TRA 2 ° P-TIMI 50 были описаны ранее (10,25). Однофакторные предикторы смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда или ишемического инсульта были идентифицированы с помощью пропорциональных рисков Кокса, а затем уточнены до окончательного набора из девяти переменных путем прямого и обратного отбора с порогом отбора P <0,01 (18). Каждой переменной был присвоен одинаковый вес, так что общий риск определялся суммой показателей риска. Девять переменных-предикторов, идентифицированных таким образом, включали возраст ≥75 лет, диабет, гипертензию, курение в настоящее время, заболевание периферических артерий (ЗПА), перенесенный инсульт, предшествующее аортокоронарное шунтирование, сердечную недостаточность в анамнезе и почечную дисфункцию (расчетная скорость клубочковой фильтрации). <60 мл / мин / л.73 м 2 по формуле MDRD).

Статистический анализ

TRS 2 ° P был рассчитан на исходном уровне для каждого пациента со значением 1, присвоенным каждой клинической переменной, перечисленной выше (поскольку TRS 2 ° P был получен в когорте, состоящей исключительно из пациентов с предшествующим ИМ, эта переменная не был компонентом исходной оценки; в настоящем анализе история инфаркта миокарда была добавлена ​​в качестве десятого фактора риска, учитывая клиническую важность этой переменной для пациентов с диабетом) (20).Поскольку все пациенты, включенные в SAVOR-TIMI 53, должны были иметь сахарный диабет 2 типа в качестве критерия включения, минимально возможный балл составлял 1. Исходные характеристики пациентов были представлены в виде группы TRS 2 ° P (≤2, 3, 4, ≥5 ) с непрерывными переменными, описываемыми медианным и межквартильным размахом, и категориальными переменными, описываемыми в процентах. Исходные переменные сравнивались между группами с помощью теста Краскела-Уоллиса для непрерывных переменных или критерия χ 2 для категориальных переменных.

Двухлетняя частота событий Каплана-Мейера была рассчитана с помощью TRS 2 ° P в полной популяции исследования для первичной составной конечной точки и отдельных компонентов смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, ИМ и ишемического инсульта.Частота событий Каплана-Мейера также была рассчитана по интервалу TRS 2 ° P (≤2, 3, 4, ≥5). Эти анализы были повторены в подгруппах пациентов с любой ишемической болезнью сердца (ИБС), ИБС без перенесенного ИМ, ИБС с ИМ в анамнезе, ЗПА, перенесенным инсультом и сердечной недостаточностью в анамнезе. ИБС была определена как объективное свидетельство стеноза ≥50% как минимум в двух коронарных артериях, ранее предполагавшегося спонтанного ИМ или предшествующего чрескожного вмешательства или шунтирования с реваскуляризацией> 1 артерии (21). ЗПА определяли как симптомы перемежающейся хромоты плюс индекс давления на лодыжке (или пальце) плеча <0.90 в течение предшествующих 12 месяцев, предшествующей периферической реваскуляризации или предшествующей ампутации ног на любом уровне из-за артериальной обструктивной болезни (21). Отношения рисков (HR) были рассчитаны для первичной конечной точки, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и ишемического инсульта с использованием модели пропорциональных рисков Кокса для каждого значения TRS 2 ° P в полной популяции исследования относительно минимального балла. C-статистика Харрелла была рассчитана для первичной конечной точки и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в полной популяции исследования и ключевых подгруппах, определенных выше.

Была протестирована взаимосвязь между рандомизированным назначением лечения и взаимосвязью между TRS 2 ° P и исходами. Калибровка была протестирована между SAVOR-TIMI 53 и подгруппой с сахарным диабетом 2 типа ( n = 15 852) из ​​реестра REACH, в которой было зарегистрировано> 60 000 амбулаторных пациентов во всем мире с атеротромботическим заболеванием или с высоким риском атеротромботического заболевания (12, 26) с использованием Nam- Тест Д’Агостино (27). Базовые характеристики пациентов и результаты 1- и 4-летнего сердечно-сосудистого заболевания из реестра REACH были ранее опубликованы (23,28,29).Сорок четыре процента пациентов ( n = 30 075) имели диабет 2 типа на момент включения в исследование, 81,8% (90 153 n = 55 533) имели гипертонию, 59,3% ( n = 40 258) имели ИБС, 27,8% ( n ). = 18 843) имели цереброваскулярное заболевание, а 12,2% (90 153 n 90 154 = 8 273) имели ЗПА (26). Клинические события не оценивались (26).

Все анализы были выполнены с помощью пакета статистических программ (SAS, версия 9.4; SAS Institute, Кэри, Северная Каролина). Двусторонний P значение 0.05 считалось значимым для всех тестов. Все анализы были выполнены исследовательской группой TIMI, и авторы несут полную ответственность за целостность базы данных и анализов.

Результаты

Исходные характеристики

Все 10 требуемых исходных переменных TRS 2 ° P были доступны для 16 488 из 16 492 пациентов, включенных в SAVOR-TIMI 53, у которых 1222 первичных конечных события, включая 529 смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, 543 ИМ и Произошло 298 ишемических инсультов. Распределение значений TRS 2 ° P в полной пробной популяции показано на рис.1. В общей сложности 10 276 пациентов были классифицированы как имеющие ИБС, 4 040 — как ИБС без перенесенного ИМ, 6 236 — как предшествующий ИМ, 1 958 — как ЗПА и 2094 — как перенесенный инсульт. Полные исходные характеристики пациента с помощью бина TRS 2 ° P представлены в таблице 1. Все 10 клинических переменных TRS 2 ° P, за исключением гипертензии, были независимо связаны с первичной конечной точкой (таблица 2). Более высокие значения TRS 2 ° P были связаны с большей частотой каждой из составляющих исходных переменных в оценке (таблица 1). За пределами переменных TRS 2 ° P пациенты с более высокими баллами чаще были мужчинами (70.3% против 63,6%) и имели в анамнезе фибрилляцию предсердий (17,8% против 4,5%) (Таблица 1).

Рисунок 1

Двухлетний коэффициент Каплана-Мейера смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда или ишемического инсульта в общей популяции исследования. АКШ, шунтирование коронарной артерии; рСКФ, расчетная скорость клубочковой фильтрации.

Таблица 1

Исходные характеристики пациента *

Таблица 2

Однопеременные клинические переменные, включенные в TRS 2 ° P и скорректированный риск для композитной конечной точки

Популяция полного исследования

Градиент риска за счет увеличения TRS 2 ° P присутствовал в полная исследуемая популяция с частотой событий за 2 года для комбинированной конечной точки в диапазоне от 0.От 9% в группе низкого риска до 19,8% в группе высокого риска ( P тренд <0,001) (рис. 1). Риск первичной комбинированной конечной точки для TRS 2 ° P ≥5 был более чем в четыре раза выше, чем для показателя ≤2 (HR 4,85 [95% ДИ 4,00–5,88]; P <0,001). Аналогичные градиенты риска наблюдались для отдельных исходов смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и ишемического инсульта (таблица 3). C-статистика составила 0,71 (95% ДИ 0,69–0,73) для смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и 0,66 (95% ДИ 0,64–0,67) для первичной конечной точки.

Таблица 3

Частота двухлетних событий Каплана-Мейера по TRS 2 ° P и подгруппе

TRS 2 ° P также была связана с госпитализацией по поводу сердечной недостаточности, с двухлетней частотой событий 0,7% у пациентов с оценкой 1. по сравнению с 12,9% в группе наивысшего риска (ОР 12,51 [95% ДИ 8,73–17,92], P <0,001, для TRS 2 ° P> 5 против <2). Для сочетания смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализации от сердечной недостаточности частота событий через 2 года составила 1,5% по сравнению с 19,6% (отношение рисков 9,13 [95% ДИ 7,09–11,76], P <0.001) (дополнительный рис.1).

CAD

В подгруппах пациентов с установленным коронарным атеротромботическим заболеванием (все ИБС, ИБС без перенесенного ИМ и ИБС с ИМ в анамнезе) TRS 2 ° P снова подтвердил значительную оценку риска (рис. 2). У пациентов с TRS 2 ° P ≥5 во всех подгруппах ИБС риск первичной конечной точки увеличивался в три раза по сравнению с пациентами с TRS 2 ° P ≤2 (HR 3,33 [95% ДИ 2,58–4,28], P <0,001 ). Точно так же в подгруппах пациентов с ИБС без или с предшествующим ИМ риск первичной конечной точки был значительно увеличен у пациентов с TRS 2 ° P ≥5 по сравнению с ≤2 (HR 3.06 [95% ДИ 2,1–4,43], P <0,001, без предшествующего ИМ и HR 3,19 [95% ДИ 2,09–4,88], P <0,001, для предшествующего ИМ). Стратификация риска для дополнительных конечных точек была аналогичной (таблица 3). C-статистика для TRS 2 ° P для смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и первичной конечной точки составила 0,68 (95% ДИ 0,65–0,71) и 0,63 (0,61–0,65) во всей когорте ИБС, 0,70 (0,66–0,75) и 0,63 (0,59). –0,66) в когорте ИБС без предшествующего ИМ и 0,68 (0,64–0,71) и 0,63 (0,61–0,66) в когорте предшествующего ИМ, соответственно.

Рисунок 2

Двухлетний коэффициент Каплана-Мейера смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда или ишемического инсульта в установленной подгруппе атеросклеротических заболеваний. * Минимальный TRS 2 ° P представлен как ≤3 в подгруппе предшествующей сердечной недостаточности.

ЗПА и предшествующий инсульт

Двухлетняя частота серьезных сердечно-сосудистых событий при TRS 2 ° P для пациентов с ЗПА или предшествующим инсультом показана на рис. 2. Частота варьировала от 3,5% до 5,1% для TRS 2 °. P ≤2 в подгруппах PAD и ранее перенесенного инсульта, соответственно, до 20,0% и 18,7% для TRS 2 ° P ≥5.Результаты были аналогичными для дополнительных конечных точек (таблица 3). Риск серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий для TRS 2 ° P ≥5 против ≤2 в этих двух группах составлял HR 5,60 (95% ДИ 2,46–12,71; P <0,001) для пациентов с ЗПА и HR 3,70 (95% ДИ 1,72–7,95; P <0,001) для пациентов, перенесших инсульт. C-статистика смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и первичная конечная точка составляли 0,71 (95% ДИ 0,66–0,76) и 0,70 (0,66–0,73) в подгруппе PAD и 0,75 (0,69–0,80) и 0,67 (0,63–0,71) в предыдущей группе. подгруппа инсульта соответственно.

Взаимодействие при рандомизированном лечении

Не было взаимодействия с саксаглиптином для первичного результата ( P взаимодействие = 0,66), смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ( P взаимодействие = 0,60) или сердечной недостаточности ( P взаимодействие = 0,72) в полной пробной популяции после стратификации с помощью TRS 2 ° P.

Калибровка

Калибровка TRS 2 ° P была протестирована между пациентами в SAVOR-TIMI 53 и пациентами с диабетом в реестре REACH.C-статистика для TRS 2 ° P в подгруппе диабета REACH составила 0,73 (95% ДИ 0,72–0,75) для смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и 0,67 (0,66–0,69) для смерти от сердечно-сосудистых заболеваний / инфаркта миокарда / ишемического инсульта.

Двухлетняя частота событий Каплана-Мейера для совокупности смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда или ишемического инсульта для двух когорт показана на рис. 3. Между этими двумя популяциями была проведена тесная калибровка (критерий согласия P = 0,78).

Рисунок 3

Двухлетний коэффициент Каплана-Мейера смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда или ишемического инсульта у пациентов SAVOR-TIMI 53 и пациентов с диабетом 2 типа (REACH DM) из реестра REACH.

Выводы

Существует потребность в простых, надежных и клинически значимых оценках риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом 2 типа. В этом анализе мы демонстрируем, что TRS 2 ° P различает четкий градиент риска с четырехкратным повышением риска первичной комбинированной конечной точки у пациентов с TRS 2 ° P ≥5 по сравнению с оценкой ≤2. Градация риска была последовательной для разных клинических конечных точек и в ключевых подгруппах, специфичных для заболевания, включая пациентов с ИМ и пациентов без перенесенного ИМ.Более того, в реестре REACH была проведена надежная калибровка TRS 2 ° P во второй по величине популяции пациентов с диабетом 2 типа.

Оценка риска

Возможности вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий быстро расширяются, особенно для пациентов с диабетом 2 типа (4–7,9–11,25). В то же время медицинские расходы и сложность схем лечения отдельных пациентов представляют все большую проблему. Точная количественная оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний позволяет эффективно и надлежащим образом использовать стратегии снижения риска.

Инструменты, доступные для оценки риска повторных сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом 2 типа и установленным сердечно-сосудистым заболеванием, ограничены (12,14-17,30). Кроме того, не существует системы оценки вторичной профилактики, основанной на современных данных с предполагаемыми и подтвержденными результатами. Прогнозирующая оценка, полученная из реестра REACH, обеспечивает стратификацию риска у пациентов с предшествующим атеротромбозом и имеет преимущество, полученное от большой международной когорты (12,29), хотя она не специфична для диабета 2 типа и требует множества переменных, что ограничивает его возможности. использование в клинических условиях.Механизм риска британского проспективного исследования диабета (UKPDS) оценивает риск первого события ишемической болезни сердца (первичная профилактика) у пациентов с диабетом, но он основан на временной когорте из 4540 пациентов, включенных в исследование в период с 1977 по 1991 год (30). Онлайн-калькулятор риска Американского колледжа кардиологии / Американской кардиологической ассоциации обеспечивает стратификацию риска первичной профилактики на основе современных данных, но не специфичен для пациентов с диабетом 2 типа и требует онлайн-вычислений (14).Наконец, шкала риска Framingham Risk Score позволяет проводить стратификацию риска первичной профилактики (31), хотя она требует онлайн-вычислений и не показала последовательной дискриминации у пациентов с диабетом 2 типа (13).

И наоборот, TRS 2 ° P был разработан для прогнозирования атеротромботических событий у ~ 35 000 пациентов с установленной ишемической болезнью сердца. В конечном итоге было обнаружено, что это позволяет выявлять пациентов из группы высокого риска с большей пользой от вторичного профилактического лечения, такого как ворапаксар и эзетимиб (18,19).Выявление этих пациентов, которые могут получить наибольшую пользу, имеет важное значение, поскольку клиницисты и пациенты уравновешивают конкурирующие соображения относительно пользы лечения, стоимости и сложности в области расширения методов лечения.

В настоящем анализе расширенный TRS 2 ° P показал градиент риска для комбинированной конечной точки смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, ИМ и ишемического инсульта в полной популяции исследования и в подгруппах ИБС с или без ИМ, ЗПА, и предшествующий инсульт. В полной пробной популяции и в каждой подгруппе C-статистика была аналогична таковой для других инструментов прогнозирования риска (12).C-статистика для прогнозирования следующего сердечно-сосудистого события для оценки REACH в популяции реестра REACH составила 0,67 (95% ДИ 0,66–0,68), а для смерти от сердечно-сосудистых заболеваний — 0,74 (95% ДИ 0,73–0,76) (12). C-статистика смерти от сердечно-сосудистых заболеваний составила 0,71 как для шкалы риска Framingham, так и для калькулятора риска Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации в большой многоэтнической когорте (32). Учитывая аналогичное различение рисков, TRS 2 ° P дает несколько преимуществ по сравнению с другими оценщиками риска. Во-первых, он рассчитывается просто как арифметическая сумма 10 доступных клинических переменных.Во-вторых, существует постоянная дискриминация риска внутри и внутри подгрупп по конкретным заболеваниям. Наконец, оценка была получена и подтверждена на современном наборе данных с проспективно зарегистрированными и оцененными сердечно-сосудистыми событиями (18,19).

События сердечной недостаточности имеют клиническое и прогностическое значение у пациентов с диабетом. Хотя TRS 2 ° P изначально не использовался в качестве инструмента для прогнозирования госпитализации с сердечной недостаточностью, он, по-видимому, обеспечивает четкую стратификацию риска сердечной недостаточности в этой популяции с диабетом.Это было верно для всей популяции исследования, а также для подгруппы пациентов с предшествующей сердечной недостаточностью на исходном уровне, что предполагает прогностическую ценность для широкой популяции пациентов с диабетом, а не только для тех, у кого ранее был диагноз сердечной недостаточности.

Эффект лечения

В TRA 2 ° P-TIMI 50 и IMPROVE-IT, TRS 2 ° P предсказал большую абсолютную пользу от антагониста активируемого протеазой рецептора-1 ворапаксара (18) и гиполипидемического агента эзетимиба (19). ) в подгруппах высокого риска соответственно.В SAVOR-TIMI 53 антагонист дипептидилпептидазы-4 саксаглиптин не увеличивал и не снижал риск сердечно-сосудистых заболеваний (HR 1,00 [95% CI 0,89–1,12]) (21), и поэтому неудивительно, что TRS 2 ° P не выявил дифференциального эффект лечения между категориями риска для любого из исходов сердечно-сосудистых заболеваний. Даже без разницы в относительном эффекте, связанной с лечением, оценка риска может выявить пациентов, которые могут получить наибольшую абсолютную пользу от терапии с доказанной эффективностью. Следующим естественным шагом было бы применение TRS 2 ° P в недавнем исследовании положительных результатов ССЗ при диабете.

Калибровка

Предсказать абсолютную частоту событий в различных популяциях с помощью одного инструмента, как известно, сложно из-за разных критериев отбора (33). Эта проблема особенно остро стоит при сравнении данных рандомизированных контролируемых исследований с популяциями регистров, учитывая, как правило, менее строгие критерии включения в последних. Тем не менее, показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и ишемического инсульта при TRS 2 ° P были довольно схожими в SAVOR-TIMI 53 и когорте REACH Registry с диабетом 2 типа с отличной степенью соответствия (рис.3). Кроме того, относительные частоты каждой оценки были одинаковыми для двух когорт. Эта точная калибровка предполагает широкое применение в популяциях пациентов с диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Эти результаты имеют значение как для клинической практики, так и для исследований. В клинических условиях TRS 2 ° P легко рассчитать, и здесь показано, что оно позволяет с высокой точностью прогнозировать частоту событий как в клинических испытаниях, так и в реальных популяциях. Точная оценка риска также является центральным элементом дизайна клинического исследования и выбора пациентов, и TRS 2 ° P является важным инструментом в этом отношении.

Ограничения

Изученная здесь когорта клинических испытаний обладает важными преимуществами и ограничениями. Большая выборка пациентов с предполагаемыми и подтвержденными исходами является ключевым преимуществом, тогда как строгие критерии включения и исключения снижают возможность обобщения. Тем не менее, абсолютная частота событий в когорте SAVOR-TIMI 53 была очень похожа на таковую в реестре REACH. Кроме того, поскольку саксаглиптин не принес общей пользы или вреда, возможность различить эффект лечения на основе TRS 2 ° P была ограничена.Было бы информативно применить эту оценку в испытании, показывающем пользу сердечно-сосудистых заболеваний у большой популяции пациентов с диабетом 2 типа. Наконец, центральная особенность шкалы риска — клиническая полезность за счет ее относительной экономности. Индексы дискриминации по риску могут быть увеличены путем включения дополнительных переменных, таких как биомаркеры (34), или путем изменения веса переменных, чтобы они лучше соответствовали этой конкретной популяции с диабетом. Оба эти изменения обязательно приведут к снижению универсальности и удобства использования в клинических условиях.

Заключение

TRS 2 ° P представляет собой практичный и хорошо откалиброванный инструмент для оценки риска у пациентов с диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями на основе 10 доступных клинических переменных. Эффективная дискриминация риска имеет важное значение в меняющемся ландшафте кардиометаболических заболеваний.

Информация о статье

Финансирование и двойственность интересов. SAVOR-TIMI 53 спонсировалось AstraZeneca и Bristol-Myers Squibb. B.A.B. был поддержан грантом Национального института здравоохранения T32HL007604, Грант на обучение в области сердечно-сосудистых исследований, во время проведения исследования и получил консультационные услуги от Janssen.D.L.B. сообщает о грантах от AstraZeneca и Bristol-Myers Squibb во время проведения исследования. Помимо проведения данного исследования, D.L.B. сообщает о грантах от Amarin, грантах от AstraZeneca, грантах от Bristol-Myers Squibb, грантах от Eisai, грантах от Ethicon, грантах от Medtronic, грантах от Sanofi, грантах от The Medicines Company, других финансовых или деловых интересах от FlowCo, других финансовых или коммерческих целях. интересы от PLx Pharma, другие финансовые или деловые интересы от Takeda, личные сборы от Института клинических исследований Дьюка, личные сборы от клиники Мэйо, личные сборы от Института исследований здоровья населения, личные сборы от Американского колледжа кардиологии, личные сборы от Belvoir Publications, личные сборы от Slack Publications, личные сборы от WebMD, личные сборы от Elsevier, другие финансовые или деловые интересы от Medscape Cardiology, другие финансовые или деловые интересы от Regado Biosciences, другие финансовые или деловые интересы от Бостонского исследовательского института VA, личные сборы и нефинансовая поддержка от Общества по уходу за сердечно-сосудистыми пациентами, нефинансовая поддержка f от Американской кардиологической ассоциации, личные сборы от HMP Communications, гранты от Roche, личные сборы от Гарвардского института клинических исследований, другие финансовые или деловые интересы от клинической кардиологии, личные сборы от Journal of the American College of Cardiology , другие финансовые или деловые интересы от VA, гранты от Pfizer, гранты от Forest Laboratories, гранты от Ischemix, другие финансовые или деловые интересы от St.Jude Medical, другие финансовые или деловые интересы от Biotronik, другие финансовые или деловые интересы от Cardax, другие финансовые или деловые интересы от Американского колледжа кардиологии, другие финансовые или деловые интересы от Boston Scientific, гранты от Amgen, гранты от Eli Lilly, гранты от Chiesi, гранты Ironwood, личные гонорары клиники Кливленда, личные гонорары Медицинской школы Mount Sinai и другие финансовые или деловые интересы от Merck & Co. E.Br. сообщает о гранте поддержки своего учреждения со стороны AstraZeneca для этой работы.Вне этой работы Э. сообщает о грантовой поддержке его учреждения со стороны Novartis, Merck & Co., Daiichi-Sankyo, GlaxoSmithKline и Duke University; бесплатные консультации и лекции с Merck & Co. и Novartis; консультации с The Medicines Company и Theravance; и личные сборы за лекции от Medscape и Menarini International. D.A.M. сообщает о грантах от AstraZeneca во время проведения исследования. Помимо проведения исследования, D.A.M. сообщает о грантах и ​​личных гонорарах от Abbott Laboratories, грантах от Amgen, грантах и ​​личных гонорарах от AstraZeneca, грантах от Daiici-Sankyo, грантах от Eisai, грантах и ​​личных гонорарах от GlaxoSmithKline, грантах и ​​личных гонорарах от Merck & Co., гранты от Novartis, гранты и личные сборы от Roche Diagnostics, личные сборы от diaDexus, личные сборы от Peloton, личные сборы от Verseon и личные сборы от Gilead. P.G.S. сообщает о грантах от AstraZeneca и Bristol-Myers Squibb во время проведения исследования. Помимо проведения исследования, P.G.S. сообщает о грантах и ​​личных гонорарах от Merck & Co., грантах и ​​личных гонорарах от Санофи, грантах и ​​личных впечатлениях от Сервье, личных гонорарах от Amarin, личных гонорарах от Amgen, личных гонорарах от Bayer, личных гонорарах от Берингер Ингельхайм, личных гонорарах от Бристоля -Майерс Сквибб, персональные сборы от CSL Behring, персональные сборы от Daiichi-Sankyo, персональные сборы от GlaxoSmithKline, персональные сборы от Janssen, персональные сборы от Eli Lilly, персональные сборы от Novartis, персональные сборы от Pfizer, персональные сборы от Regeneron и личные сборы сборы от The Medicines Company.A.C. раскрывает следующие отношения: консультативный совет, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly and Company, Glucome, Novo Nordisk и Sanofi; бюро докладчиков, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly and Company, Merck Sharp & Dohme (MSD), Novo Nordisk и Sanofi; и акционер Glucome. О.М. сообщает о гонорарах за выступления от AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Novo Nordisk, Eli Lilly, Sanofi, Novartis, MSD и Kyowa Hakko Kirin; гонорары за консультации от Novo Nordisk, Eli Lilly, Sanofi, Novartis, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim и Janssen; и гранты на исследования от компаний AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb и Novo Nordisk.I.R. сообщает о следующих отношениях: консультативный совет, AstraZeneca, Eli Lilly and Company, MSD, Novo Nordisk, Sanofi, Orgenesis, SmartZyme Innovation Ltd., Labstyle Innovations Ltd. и Boehringer Ingelheim; консультант, AstraZeneca / Bristol-Myers Squibb, Insuline Medical, Gili Medical, Kamada Ltd., FuturRx Ltd. и Диабетический медицинский центр; бюро докладчиков, AstraZeneca / Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly and Company, Johnson & Johnson, MSD, Novartis Pharma AG, Novo Nordisk, Sanofi, Teva и Boehringer Ingelheim; и акции / акционер, Insuline Medical, Labstyle Innovations, Orgenesis и Glucome Ltd.E.Bo. сообщает о личных гонорарах от Merck & Co. и Daiichi-Sankyo, а также о грантах от Eisai, Daiichi-Sankyo и Merck & Co. за пределами этой работы. B.M.S. сообщает о грантах от AstraZeneca и Bristol-Myers Squibb во время проведения исследования. Вне проведения исследования B.M.S. сообщает личные сборы от AstraZeneca; личные сборы от Biogen Idec; личные сборы от Boehringer Ingelheim; личные гонорары от Dr. Reddy’s Laboratories; личные сборы от Forest Laboratories; личные сборы от GE Healthcare; личные сборы от GlaxoSmithKline; личные сборы от Health at Scale, Corp.; личные сборы от Lexicon; личные сборы от Merck & Co .; личные гонорары от St. Jude Medical; гранты от AstraZeneca; гранты от Eisai; гранты от Merck & Co .; гранты от Poxel; личные сборы от Санофи; и личные сборы от Ново Нордиск. О других потенциальных конфликтах интересов, относящихся к этой статье, не сообщалось.

В состав Исполкома исследования SAVOR-TIMI 53 входят E.Br. (учебная кафедра), D.L.B. (со-главный следователь), И. (один из главных исследователей) Хайме А.Дэвидсон, Роберт Фредерих (без права голоса), Боаз Хиршберг (без права голоса) и P.G.S.

Вклад авторов. B.A.B. способствовал дизайну исследования, интерпретации данных и составлению рукописи. D.L.B. способствовал дизайну исследования, сбору данных, интерпретации данных и критическому обзору рукописи. E.Br. способствовал дизайну исследования, сбору данных, интерпретации данных и критическому обзору рукописи. D.A.M. способствовал дизайну исследования, сбору данных, интерпретации данных и критическому обзору рукописи.P.G.S. способствовал дизайну исследования, сбору данных, интерпретации данных и критическому обзору рукописи. Ю.Г. способствовал дизайну исследования, статистическому анализу и критическому обзору рукописи. A.C. способствовал дизайну исследования, сбору данных, интерпретации данных и критическому обзору рукописи. О.М. способствовал дизайну исследования, сбору данных, интерпретации данных и критическому обзору рукописи. I.R. способствовал дизайну исследования, сбору данных, интерпретации данных и критическому обзору рукописи.E.Bo. способствовал дизайну исследования, интерпретации данных и критическому обзору рукописи. B.M.S. способствовал дизайну исследования, сбору данных, интерпретации данных и критическому обзору рукописи. B.M.S. является гарантом этой работы и, как таковой, имеет полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Предварительная презентация. Части этого исследования были представлены в абстрактной форме на 66-й ежегодной научной сессии и выставке Американского кардиологического колледжа, Вашингтон, округ Колумбия, 17–19 марта 2017 г.

Оценка PRISM-TIMI — Обзор медицинских записей (v.3)

Оценка PRISM-TIMI — Обзор медицинских записей (v.3) — Управление медицинских исследований HRA Health Research Authority Защита и продвижение интересов пациентов и общественности в исследованиях в области здравоохранения.

Веб-сайт Управления медицинских исследований использует основные файлы cookie

Этот сайт использует файлы cookie сеанса и постоянные файлы cookie для улучшения содержания и структуры сайта.

Принимать все файлы cookie См. Политику в отношении файлов cookie

Этот сайт использует файлы cookie. Продолжая просматривать сайт, вы соглашаетесь на использование файлов cookie.

  • Тип исследования

    Исследование

  • Полное название

    Стратификация риска на догоспитальном этапе с использованием модифицированного тромболизиса при инфаркте миокарда (PRISM-TIMI) — оценка медицинских карт

  • 0 IRAS ID

    83 IRAS
    Контактное имя

    Эшли Рид

  • Контактный адрес электронной почты

    ashleyreed @ nhs.net

  • Спонсорская организация

    Лондонский университет Святого Георгия

  • Clinicaltrials.gov Идентификатор

    Н / Д, Н / Д

  • Резюме исследования

    Сердечный приступ — это когда кровоток ограничен или полностью перестал проходить через сердечную артерию, которая снабжает кровью и кислородом сердечную мышцу. Когда кровь перестает достигать сердечной мышцы, она перестает работать эффективно и, если ее быстро не восстановить, может никогда больше не работать.Состояния, ограничивающие приток крови к сердцу, называются острыми коронарными синдромами (ОКС). Тремя основными компонентами являются инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) и нестабильная стенокардия (НС). Последние два невозможно отличить без анализов крови, поэтому перед анализом крови они сгруппированы и называются острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST (ОКСбпST). ИМпST можно четко определить по следу сердца (электрокардиограмма — ЭКГ). Парамедики часто первыми выявляют этих пациентов.После выявления ИМпST быстро направляются в центр сердечных приступов (HAC) для специализированного лечения у кардиолога.

    NSTEACS труднее идентифицировать, и им не уделялось столько внимания, как STEMI. NSTEACS направляются в отделение неотложной помощи (ED), где врач использует инструмент стратификации риска, чтобы предсказать исход болезни пациента. На основании оценки риска пациент может оставаться в отделении неотложной помощи для дальнейшего лечения, или некоторые из пациентов с более высоким риском могут посещать HAC и проходить лечение, аналогичное пациентам с ИМпST.

    Это исследование направлено на использование нового инструмента догоспитальной стратификации риска NSTEACS, который называется шкалой модифицированного тромболизиса при инфаркте миокарда (MTIMI). Записи пациентов, идентифицированных парамедиками как NSTEACS, будут проанализированы с помощью медицинских записей ED или HAC, чтобы узнать окончательный результат для пациентов. Оценка MTIMI будет оцениваться, чтобы определить, является ли MTIMI более точным способом стратификации риска для этой группы пациентов по сравнению с текущим методом парамедиков.

  • Название REC

    Лондон — Комитет по этике исследований Stanmore

  • Ссылка REC

    14 / LO / 1526

  • Дата заключения REC

    12 сентября 2014 г.

  • Заключение REC
    9

Будьте в курсе последних новостей, обновлений правил и предстоящих учебных мероприятий

Сравнение показателей GRACE, HEART и TIMI для прогнозирования серьезных неблагоприятных сердечных событий у пациентов с болью в груди в отделении неотложной помощи

Резюме

Предпосылки

Показатели показателей GRACE, HEART и TIMI сравнивались для прогнозирования вероятности серьезного заболевания. неблагоприятные сердечные события (MACE) у пациентов с болью в груди, поступающих в отделение неотложной помощи (ED), в частности их способность выявлять пациентов с низким риском.

Методы

Были включены пациенты с болью в груди, поступающие в отделения неотложной помощи девяти голландских больниц. Первичным результатом был MACE в течение 6 недель. Показатель СЕРДЦА определялся лечащим врачом отделения неотложной помощи. Баллы GRACE и TIMI были рассчитаны на основе проспективно собранных данных. Эффективность оценок сравнивали путем расчета кривых AUC. Кроме того, количество пациентов с низким риском, идентифицированных по каждой шкале, сравнивалось с фиксированным уровнем безопасности, по крайней мере, 95% или 98% чувствительностью.

Результаты

Всего было включено 1748 пациентов. AUC GRACE, HEART и TIMI составляли 0,73 (95% ДИ: 0,70–0,76%), 0,86 (95% ДИ: 0,84–0,88%) и 0,80 (95% ДИ: 0,78–0,83%), соответственно (все различия в AUC очень статистически значимо). При абсолютном уровне безопасности не менее 98% чувствительности оценка GRACE определила 231 пациента как «низкий риск», из которых 2,2% MACE были пропущены; оценка HEART определила 381 пациента как «низкий риск» с 0,8% пропущенным MACE. По шкале TIMI не было выявлено пациентов с таким уровнем безопасности «низкого риска».

Выводы

Оценка HEART превзошла оценки GRACE и TIMI в различении пациентов с болью в груди и без нее, и определила самую большую группу пациентов с низким риском с одинаковым уровнем безопасности.

Ключевые слова

Оценка GRACE

Оценка HEART

Оценка TIMI

Боль в груди

Правило клинического прогноза

Острый коронарный синдром

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Просмотреть аннотацию

© 2016 Авторы.Опубликовано Elsevier Ireland Ltd.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Оценка риска тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI) в Саудовской Аравии

Саад Аль-Бугами * , Фейсал Аль-Хусайни, Самер Аламри, Ракан Альджедаани, Мохаммад Звави и Абдулазиз Аль-Захрани

Отделение кардиологии, Медицинский городок короля Абдулазиза, Университет медицинских наук короля Сауда бен Абдулазиза, Джидда, Саудовская Аравия

* Для переписки: ДокторСаад Аль-Бугами, Отделение кардиологии, Медицинский город Короля Абдулазиза, Университет медицинских наук короля Сауда бен Абдель Азиза, Джидда, Джидда 21423, Саудовская Аравия, Тел .: 00966505516952, Электронная почта: [электронная почта защищена], [электронная почта защищена]

Дата получения: 23 января 2018 г. / Дата принятия: 7 февраля 2018 г. / Дата публикации: 12 февраля 2018 г.

Образец цитирования: Аль-Бугами С., Аль-Хусайни Ф., Аламри С. и др. Оценка риска тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI) в Саудовской Аравии.Curr Res Cardiol 2018; 5 (1): 4-8.

Эта статья в открытом доступе распространяется в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (CC BY-NC) (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает повторное использование, распространение и воспроизведение статьи при условии, что оригинальная работа должным образом процитирована, а повторное использование ограничено в некоммерческих целях. По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь [адрес электронной почты защищен]

Аннотация

ИСТОРИЯ: Ранняя стратификация риска играет ключевую роль в оптимальном лечении острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST / нестабильной стенокардии (NSTEMI / UA) и, безусловно, в улучшении ухода за пациентами и их конечных результатов.Шкала риска тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI) была разработана на основе рандомизированных клинических испытаний на пациентах с NSTEMI и UA, и она была подтверждена в неизбираемых популяциях западных пациентов.

ЦЕЛЬ: Целью настоящего исследования было оценить достоверность оценки риска TIMI для пациентов с ИМбпST и UA в Медицинском городке им. Короля Абдулазиза, Джидда, Саудовская Аравия.

МЕТОДЫ: Это поперечное исследование было проведено на 194 пациентах с диагнозом NSTEMI или UA.Они были включены последовательно в течение двухлетнего периода. Данные были собраны из медицинских карт, рассчитана оценка TIMI и записан 30-дневный результат. Дискриминация и калибровка модели были протестированы на всей зачисленной популяции.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Достоверность оценки TIMI для прогнозирования больничной смертности в течение 30 дней после постановки диагноза NSTEMI или UA в саудовской популяции оценивалась с помощью кривой ROC и бинарного логистического регрессионного анализа. Точность различения шкалы риска TIMI была низкой; площадь под кривой ROC (AUC) или C-индексом была 0.612 (95% ДИ: от 0,539 до 0,681). Модель бинарной логистической регрессии показала хорошую калибровку или соответствие модели оценки риска TIMI, как показали Хосмер и Лемес, как тест для построенной логистической модели; Значение p составило 0,934 (> 0,05), что означает хорошее соответствие модели.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Возможность обобщения этого одноцентрового исследования требует дальнейшего подтверждения на более широкой выборке, позволяющей разделить участников исследования на различные подгруппы в соответствии с известными важными факторами риска, такими как сахарный диабет, почечная недостаточность или возраст, так что эффективность шкалы риска TIMI можно было бы всесторонне оценить, прежде чем принимать решение о ее применении в нашей популяции.

Ключевые слова

Оценка риска TIMI; Острый коронарный синдром; Валидация

Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной заболеваемости и смертности глобально и на Ближнем Востоке [1]. Основная причина сердечно-сосудистых заболеваний. смертность — ишемическая болезнь сердца [2]. Острый коронарный синдром — это основное проявление ишемической болезни сердца, и оно включает в себя целый спектр расстройств, таких как нестабильная стенокардия (НС), инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМпST) [3].

Пациенты с острым коронарным синдромом без сегмента ST элевация диагностируется как нестабильная стенокардия или не элевация сегмента ST инфаркт миокарда (UA / NSTEMI). Такие пациенты имеют высокий риск смерть, инфаркт миокарда или тяжелые рецидивирующие ишемические события сердца [4].

Тщательная оценка риска таких пациентов помогает врачам принимать решения в отношении терапевтических вмешательств, сортировка среди альтернативных уровней стационарное лечение (например, отделение интенсивной терапии против больничной палаты против амбулаторного лечения), и распределение клинических ресурсов.Дополнительно прогнозирование риска для пациента. помогает предоставить ценную информацию пациентам и их семьям [5].

Несколько моделей многомерного риска для UA / NSTEMI были разработаны для помочь врачам стандартизировать и единообразно стратифицировать пациентов по рискам. Разработана шкала риска тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI) из многоцентровых международных рандомизированных клинических исследований на пациентах с ИМбпST и UA, и он был подтвержден у неизбранных западных пациентов. населения.Это простая, недорогая, легко применимая оценка риска с использованием стандартных особенности пациента, которые можно было легко идентифицировать при предъявлении [6–9].

Показано, что оценка риска TIMI обеспечивает хорошую дискриминацию при прогнозировании в стационаре и 1-летняя смертность [10]. Это предлагает некоторые доказательства того, что клиническая применимость в стратификации риска и прогнозировании. Однако это неизвестно, как оценка риска TIMI работает в популяции со многими характерные отличия от популяции TIMI, в которой он был получен из.Следовательно, целью настоящего исследования была оценка достоверности TIMI. оценка риска у пациентов с ИМбпST и UA в Медицинском городке им. короля Абдулазиза, Джидда, Саудовская Аравия.

Методы

Это ретроспективное кросс-секционное одноцентровое исследование, проведенное в Кардиологическом центре им. Короля Фейсала в Джидде, Саудовская Аравия. Последовательные пациенты с диагностика острого коронарного синдрома без ИМпST с августа 2014 г. до августа 2016 года были включены. Критерии исключения включали явное сердце недостаточность, тяжелая дисфункция левого желудочка, кардиогенный шок, гемодинамика нестабильность и нестабильная желудочковая аритмия, а также у пациентов с рецидивирующая или стойкая стенокардия покоя, несмотря на интенсивную терапию и тем, кому не нужна коронарная катетеризация.

Данные были собраны из медицинских карт с использованием предварительно разработанных лист сбора данных, который включал характеристики пациентов. Оценка TIMI параметры. Результаты лечения пациентов в течение 30 дней (по госпитальной летальности, реадмиссия, АКШ, чрескожное коронарное вмешательство).

Управление данными и статистический анализ

Оценка

TIMI [9] включает семь клинических параметров, каждый из которых считается за один балл. Эти параметры: возраст ≥ 65, риск трех и более ИБС. факторы, известная ишемическая болезнь сердца (коронарный стеноз ≥ 50%), ацетил использование салициловой кислоты (ASA) в течение последних семи дней, тяжелая стенокардия (≥ 2 эпизода через 24 часа), электрокардиограмма (ЭКГ) изменения сегмента ST (0.5 мм), и положительный сердечные биомаркеры

Для категориальных переменных сообщалось о частотах и ​​процентах. Различия между группами (внутрибольничная смертность) анализировались с использованием Хи-квадрат Пирсона (или точный тест Фишера для клеток менее 5). Для были представлены непрерывные нормально распределенные переменные, среднее ± стандартное отклонение, и Был проведен независимый Т-тест. Для нормально распределенных непрерывных были представлены переменные, медианы и межквартильные диапазоны (IQR) и Анализы проводились с использованием критерия Манна-Уитни.Связь между госпитальная смертность и повторная госпитализация (переменные исхода) и риск TIMI балл (предикторная переменная) оценивался с использованием точного критерия Фишера.

Другая многомерная модель логистической регрессии была также построена для оценить эффективность 7 предикторов TIMI для внутрибольничной смертности в качестве выходной переменной.

Оценка TIMI была подтверждена критерием соответствия логистики. модель, которая была исследована с использованием статистики согласия Хосмера и Лемешоу [11], которая анализирует фактические и предсказанные ответы; теоретически наблюдаемые и ожидаемые подсчеты должны быть близкими.На основе распределение x2, статистика Хосмера и Лемешоу с p-значением больше чем 0,05 считается подходящим. Дискриминационная сила оценки оценивалась по площади под рабочими характеристиками приемника (ROC) кривая, также известная как C-индекс [12]. Модель с отличной дискриминационной способностью имеет C-индекс 1.0; индекс 0,5 обеспечивает не лучшую дискриминацию, чем шанс. Модели с площадью под кривой ROC более 0,7 считаются предпочтительнее. Статистический анализ проводился с использованием SPSS версии 20 P <0.05 считался статистически значимым.

Этические соображения

Все процедуры, выполненные в этом исследовании, соответствовали этическим нормам. стандартов институционального исследовательского комитета и Хельсинкского декларация и последующие поправки к ней. Только медицинские карты пациентов были рассмотрено (информированное согласие не требуется). Были обращены к файлам пациентов в отделении медицинской документации. Исследование соответствовало всем институциональным этическим нормам. требования к плате.

Результаты

Это исследование проводилось на 194 пациентах с диагнозом NSTEMI (N = 122) и UA (N = 72). Таблица 1 показывает демографические, клинические характеристики и Показатель TIMI исследуемых пациентов стратифицирован по госпитальной смертности. В возраст варьировался от 24 до 99 лет со средним значением 64,43 ± 14,19. Мужчины были преобладающая (68,0%). Всего девятнадцать пациентов (9,8%) умерли десять пациентов. (5,2%) умерли во время индексной госпитализации в группе, получавшей медикаментозное лечение, которая считались не поддающимися реваскуляризации, и девять пациентов (4.6%) умерли в течение 30 дней после коронарного вмешательства. По сравнению с выжившими, умершие пациенты были незначительно старше (средний возраст = 68,11 ± 12,65 лет), в основном мужчины (57,9%), чаще имеют факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (73,7%) и две или более ангины за последние 24 часа. Кроме того, статистически выше процент (73,7%) из них имели повышенные кардиологические биомаркеры и не использовали ацетилсалициловая кислота за последние 7 дней. Средний балл риска TIMI во всех исследуемых пациентов было 3 (IQR: 2-4). Статистически значимой разницы нет был обнаружен между выжившими и не выжившими относительно медианы TIMI оценка риска (p = 0.099).

Переменные Больничная летальность
При зачислении на индекс
Есть Всего Статистика теста ** п.
N = 19 (9,8%) N = 175 (90,2%) N = 194 (100%)
Возраст Диапазон 40,00-84,00 24.00-99.00 24.00-99.00 -1,89 0,236
Среднее ± стандартное отклонение 68,11 ± 12,65 64,03 ± 14,33 64,43 ± 14,19
Пол Мужской N 11 121 132 0,997 0,318
% 57,90% 69,10% 68,00%
Женский N 8 54 62
% 42.10% 30,90% 32,00%
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний Есть N 14 101 115 1,811 0,178
% 73,70% 57,70% 59,30%
Нет N 5 74 79
% 26,30% 42.30% 40,70%
Использование ацетилсалициловой кислоты за последние 7 дней Есть N 5 117 122 12,07 0,001 *
% 26,30% 66,90% 62,90%
Нет N 14 58 72
% 73,70% 33.10% 37,10%
2 или более ангин за последние 24 часа Есть N 13 99 112 0,986 0,321
% 68,40% 56,60% 57,70%
Нет N 6 76 82
% 31,60% 43,40% 42.30%
ST изменение (0,5 мм) Есть N 7 78 85 0,416 0,519
% 36,80% 44,60% 43,80%
Нет N 12 97 109
% 63,20% 55,40% 56,20%
Известная ишемическая болезнь сердца (стеноз> 50%) Есть N 5 32 37 0.29 0,283
% 26,30% 18,30% 19,10%
Нет N 14 143 157
% 73,70% 81,70% 80,90%
Повышенные кардиомаркеры Есть N 14 44 58 19.269 <0.001 *
% 73,70% 25,10% 29,90%
Нет N 5 131 136
% 26,30% 74,90% 70,10%
Оценка TIMI Диапазон 1,00-6,00 1,00-6,00 1,00-6,00 -1,649 0,099
Медиана 4 3 3
IQR 3.00-5.00 2,00–4,00 2,00–4,00
Средний ранг 117,08 95,37

* Достоверно при p <0,05, ** статистика независимых тестов T, Хи-квадрат Пирсона и U-критериев Манна-Уитни

Таблица 1: Демографические, клинические характеристики и оценка тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI) обследованных пациентов

Частота чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у всех пациентов составила 68.8%; 30-дневная летальность составила 4,6%, а повторная госпитализация — 3,6%. Десять случаи (5,1%) перенесли АКШ; один пациент потребовал повторной госпитализации. 21 Пациенты (10,8%) перенесли АКШ после первоначального ЧКВ. Общее количество пациентов, которые нуждались в повторной госпитализации, составили 13 (6,7%).

Показаны результаты пациента в течение 30 дней с момента постановки диагноза NSTEMI или UA. в Таблица 2 .


Переменные Обследованные пациенты Точный тест Фишера
NSTEMI Нестабильная стенокардия Всего Х 2 p значение
N = 122 N = 72 N = 194
В стационаре
Результат Чрескожное коронарное вмешательство N 71 35 106 31.042 <0,001 *
% 58,2 48,6 54,6
АКШ N 1 8 9
% 0,8 11,1 4,6
Смертность среди пациентов, прошедших медицинское лечение N 4 6 10
% 3.3 8,3 5,2
Лечение / оздоровление N 22 6 28
% 18 8,3 14,4
Тридцатидневный исход
ЧКВ и последующая АКШ N 15 4 19
% 12,3 5,6 9.8
Повторная передача в соответствии с PCI N 4 3 7
% 3,3 4,2 3,6
Повторная госпитализация после ЧКВ и последующей АКШ N 1 1 2
% 0,8 1,4 1
ЧКВ 30 дней Летальность N 1 8 9
% 0.8 11,1 4,6
Повторная госпитализация (для пролеченных пациентов) N 3 0 3
% 2,5 0 1,5
Повторная госпитализация после АКШ N 0 1 1
% 0 1,4 0,5

* Значимо при p <0.05, АКШ: аортокоронарное шунтирование

Таблица 2: В больнице и исход через тридцать дней

Таблица 3 демонстрирует статистически значимую связь между увеличением Оценка риска TIMI и частота повторных госпитализаций (p = 0,011).

Переменные Реадмиссия Больничная летальность Всего
Есть Есть
N = 13 (6.7%) N = 181 (93,3%) N = 19 (9,8%) N = 175 (90,2%) N = 194 (100%)
N % N % N % N % N %
Оценка TIMI 1 1 7,7 13 7,2 1 5,3 13 7.4 14 7,2
2 3 23,1 36 19,9 2 10,5 37 21,1 39 20,1
3 0 0 56 30,9 5 26,3 51 29,1 56 28,9
4 9 69.2 47 26 6 31,6 50 28,6 56 28,9
5 0 0 24 13,3 3 15,8 21 12 24 12,4
6 0 0 5 2,8 2 10.5 3 1,7 5 2,6
Точный тест Фишера Х 2 12,822 5,519
п. 0,011 * 0,304

Таблица 3: Связь между показателем тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI) и повторной госпитализацией, а также смертностью в больнице в течение 30 дней после постановки диагноза инфаркта миокарда без подъема сегмента ST и нестабильной стенокардии

Более высокий процент пациентов (69.2%) имели 4 балла по TIMI. С другой стороны, Оценка риска TIMI не показала статистически значимой связи с госпитальная смертность (p = 0,304).

Достоверность оценки TIMI для прогнозирования госпитальной смертности в течение 30 дней после диагноз NSTEMI или UA у населения Саудовской Аравии оценивался по кривой ROC и бинарный логистический регрессионный анализ. Точность различения шкалы риска TIMI была низкой; площадь под кривой ROC (AUC) или C-index было 0,612 (95% ДИ: от 0,539 до 0,681), как показано на , рис. 1 .

Рисунок 1: ROC-кривая для прогнозирования госпитальной смертности в течение 30 дней после диагностика инфаркта миокарда без подъема сегмента ST и нестабильного стенокардия при тромболизисе при инфаркте миокарда

баллов

Модель бинарной логистической регрессии показала хорошую калибровку или соответствие модели оценки риска TIMI для населения Саудовской Аравии по данным Hosmer и Тест Лемешоу для построенной логистической модели; p-значение было 0,934 (> 0,05) означает хорошую подгонку модели. Градуировочный график наблюдаемого и прогнозируемая госпитальная смертность для всех исследуемых пациентов представлена ​​на рис. 2 .

Рисунок 2: Калибровка госпитальной смертности с использованием децилей прогнозируемого риска оценка тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI). Диагональная линия указывает идеальная калибровка

График демонстрирует хорошее соответствие наблюдаемых и прогнозируемых значений. по госпитальной смертности.

Таблица 4 демонстрирует отсутствие статистически значимой связи между вероятность внутрибольничной смертности и различные предикторы оценки TIMI как показал многомерный логистический регрессионный анализ (p> 0.05). Только повышенный кардиомаркеры внесли значительный вклад в модель (p = 0,025), где повышенные сердечные биомаркеры при поступлении увеличивают вероятность госпитализации. смертность в 5,304 раза.

Переменные Соотношение шансов 95% C.I. p значение
Нижний Нижний
Возраст 1,019 0,975 1,066 0,394
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний 0.807 0,231 2,824 0,738
Использование ацетилсалициловой кислоты за последние 7 дней 0,324 0,078 1,354 0,122
2 или более ангин за последние 24 часа 1,036 0,336 3,19 0,951
ST изменение (0,5 мм) 0,479 0,155 1.479 0,201
Известная ишемическая болезнь сердца (стеноз> 50%) 2.375 0,687 8,212 0,172
Повышенные кардиомаркеры 5,304 1,237 22,743 0,025 *

Таблица 4: Модель многомерной логистической регрессии на тромболизис при инфаркте миокарда, переменные, прогнозирующие смертность в больницах

Обсуждение

Ранняя стратификация риска играет ключевую роль в оптимальном управлении NSTEMI / UA острых коронарных синдромов и, безусловно, улучшает состояние пациентов уход и их конечные результаты [13].Растет интерес к использованию риска баллы для облегчения оценки риска [14]. Оценка риска TIMI была получена из популяций клинических испытаний и было подтверждено внутренне и внешне в некоторые популяции [9]. Его сравнивали с другими оценками риска и неизменно обнаруживается хорошая производительность и, что более важно, его можно использовать для прогнозирования госпитальной смертности, которая была основным исходом в нашем населении [10]. Из-за наличия различий между Когорта TIMI в клинических испытаниях, на основе которых он был разработан, и наши населения, необходимо было пройти валидацию, чтобы определить его обобщаемость и применимость к саудовскому населению [14].В этом исследовании производительность оценки риска TIMI при прогнозировании 30-дневной госпитальной смертности. Это выявило плохую способность точно ранжировать людей от низкого к высокому. риск (плохая дискриминация). Дополнительно бинарный логистический регрессионный анализ выявили хорошую калибровку или соответствие модели оценки риска TIMI для населения Саудовской Аравии как показал тест Хосмера и Лемешоу. Предыдущие исследования показали хорошая, но более низкая дискриминация по шкале TIMI по сравнению с другими оценки риска. Singh et al.[15] показали, что оценка риска TIMI была хуже к шкале Predicting Risk of Death in Cardiac Disease Tool (PREDICT) в прогнозировании смерти среди 717 пациентов с миокардиальным синдромом без подъема сегмента ST. инфаркт в округе Олмстед. Кроме того, de Arau´jo Goncalves et al. [16] и Ян и др. [10] продемонстрировали более сильную дискриминацию как интегрилина Шкала терапевтического риска (PURSUIT RS) и Глобальный регистр острых сердечных заболеваний Оценка риска событий (GRACE RS), чем оценка риска смерти TIMI среди пациентов с широким спектром острых коронарных синдромов.Это было связано с отсутствием мощных прогнозных переменных, таких как гемодинамические параметры в шкале риска TIMI при ее первоначальной разработке. Кроме того, оценка риска TIMI, состоящая только из дихотомических переменных. и с ограниченным диапазоном 0-7. Это может ограничить его точность прогнозов [17].

Плохая дискриминация TIMI в исследуемой популяции, вероятно, связана с небольшой размер выборки из 194 пациентов в дополнение к невыбранным удобным выборка, охватившая широкий спектр пациентов.В качестве альтернативы TIMI оценка риска была разработана на основе когорты пациентов, включенных в клинические испытания. из которого были исключены пациенты с высоким риском почечной недостаточности. Эта разница между двумя когортами может повлиять на результативность оценки и ее силу дискриминации [18].

Когда многомерный логистический регрессионный анализ проводился с использованием семи предикторы риска, полученные на основе баллов TIMI для внутрибольничной смертности, модель продемонстрировала отсутствие статистически значимой связи между различные параметры и вероятность госпитальной летальности (p> 0.05).

Заключение

В настоящем исследовании смертность была выше среди пациентов с TIMI. оценка риска 3 или 4, тогда как те, кто получил более высокие баллы, были более часто живы без значимой связи между увеличением TIMI оценка риска и госпитальная летальность. Следует понимать, что риск баллы являются важными клиническими инструментами, но не включают все факторы риска в любой конкретный человек. Оценки риска — это руководства, которые применимы в большинство пациентов, но не может полностью заменить клиническую оценку.

Возможность обобщения этого одноцентрового исследования требует дальнейшего подтверждения. в большей выборочной совокупности, чтобы результативность оценки риска TIMI можно было бы всесторонне оценить, прежде чем принимать решение о его применении к нашему Население.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Ограничения

Это исследование имеет много ограничений, которые следует учитывать при проведении выводы исследование является ретроспективным, одноцентровым и небольшим, но это представляют реальных живых пациентов и повседневную практику в оживленном центре Саудовской Аравии.Выборка большего размера и учет индивидуальных факторов риска должны быть рассматривается в будущем исследовании, чтобы разработать модель риска, которая может быть применена к нашим Население.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Alwaleed Althobaiti, Tasneem Balkhoyor, Fatmah Алкахтани и Самах Алматрафи за их поддержку и вклад в данные сбор и ввод данных. Благодарим за помощь предоставлено отделом медицинской документации Медицинского центра им. короля Абдулазиза для их поддержка и сотрудничество.

Список литературы

  1. Всемирная организация здравоохранения. Обновленный информационный бюллетень по сердечно-сосудистым заболеваниям, ВОЗ. 2017.
  2. Sanchis-Gomar F, Perez-Quilis C, Leischik R, et al. Эпидемиология ишемической болезни сердца и острого коронарного синдрома. Энн Транслейшнл Мед 2016; 4 (13): 256.
  3. Lippi G, Sanchis-Gomar F, Cervellin G. Боль в груди, одышка и другие симптомы у пациентов с инфарктом миокарда 1 и 2 типа. Обзор литературы. Int J Cardiol 2016; 215: 20-2.
  4. Engel J, van der Wulp I, de Bruijne M, et al.Поперечное многоцентровое исследование использования шкалы сердечного риска при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST. BMJ Open 2015; 5 (11): e008523.
  5. Морроу Д.А., Антман Э.М., Чарльзуорт А. и др. Шкала риска TIMI для инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: удобная, прикроватная, клиническая шкала для оценки риска при поступлении: внутривенное введение nPA для лечения инфаркта миокарда на ранней стадии II подисследования. Тираж 2000; 102: 2031-7.
  6. Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, et al.Предикторы исхода у пациентов с острыми коронарными синдромами без стойкого подъема сегмента ST. Результаты международного исследования с участием 9461 пациента. Следователи ПОСЛЕДУЮЩИЕ. Тираж 2000; 101: 2557-67.
  7. Holper EM, Antman EM, McCabe CH, et al. Простой и доступный метод стратификации риска у пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без Q: суб-исследование TIMI 11B. Тираж 1998; 98: I-493.
  8. Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, et al. Эноксапарин предотвращает смерть и сердечные ишемические события при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без зубца Q: результаты исследования «Тромболизис при инфаркте миокарда (TIMI) 11B».Тираж 1999; 100: 1593-601.
  9. Антман Э.М., Коэн М., Бернинк П.Дж. и др. Шкала риска TIMI для нестабильной стенокардии / ИМ без подъема сегмента ST: метод прогнозирования и принятия терапевтических решений. JAMA 2000; 284: 835-42.
  10. Ян А.Т., Ян Р.Т., Тан М. и др. Оценка риска для стратификации риска при остром коронарном синдроме: полезно, но проще — не обязательно лучше. Eur heart J 2007; 28: 1072-8.
  11. Lemeshow S, Hosmer DWJ. Обзор статистики согласия для использования при разработке моделей логистической регрессии.Am J Epidemiol 1982; 115: 92-106.
  12. Хэнли Дж. А., Макнил Б. Дж.. Значение и использование площади под кривой рабочей характеристики приемника (ROC). Радиология 1982; 143: 29-36.
  13. Фитчетт Д.Х., Боргундвааг Б., Кантор В. и др. Острые коронарные синдромы без подъема сегмента ST: упрощенный алгоритм, ориентированный на риск. Джан Дж Кардиол 2006; 22: 663-77.
  14. Steyerberg EW.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *