Синдром внезапной аритмической смерти: Внезапная сердечная смерть и её профилактика

Содержание

Медикаментозное лечение внезапной сердечной смерти

 

Введение
   Согласно определению, приведенному R. J. Meyerburg et al., «внезапная сердечная смерть (ВСС) является ненасильственной смертью, обусловленной заболеваниями сердца, манифестирующей внезапной потерей сознания в течение одного часа от начала острых симптомов. При этом предшествующее заболевание сердца может быть известно или неизвестно, но смерть всегда неожиданна» [1].
   Механизм смерти при ВСС, аритмический или неаритмический, является одним из главных вопросов, так как для выбора тактики предотвращения летального исхода важно знать ответ на данный вопрос. В исследовании C.M. Albert et al. был проведен анализ 570 случаев ВСС у женщин [2]. Выяснилось, что в 88 % документированных случаев ВСС, произошедших в течение периода менее одного часа от начала острых симптомов, смерть наступила вследствие аритмии, и наоборот, смерть, наступившая в течение более одного часа, в 88 % случаев не была связана с аритмией.


   L. E. Hinkle, Jr., и H. T. Thaler провели анализ 142 случаев смерти у 743 наблюдаемых мужчин в возрасте 50–65 лет. Длительность наблюдения составила от 5 до 10 лет. Проведенный авторами анализ был основан на оценке состояния кровообращения непосредственно перед смертью. Авторы пришли к выводу, что если клиника терминального состояния длилась до одного часа, то смерть протекала по аритмическому механизму (93 % случаев). В 90 % случаев смертей, обусловленных кардиальной патологией, непосредственной причиной остановки кровообращения была аритмия [3].
   Таким образом, имплантация кардиовертера-дефибриллятора (КВДФ) является эффективной терапией для первичной и вторичной профилактики внезапной аритмической смерти. Имплантация КВДФ для первичной профилактики показана пациентам с высоким риском развития устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ) [4, 5].
   В настоящее время сбор анамнестических и объективных клинических данных (фракция выброса левого желудочка, наличие инфаркта миокарда) направлен на выявление пациентов с высоким риском внезапной аритмической смерти.
К сожалению, большинство случаев внезапной аритмической смерти происходит не в группе высокого риска. Первичная профилактика ВСС у пациентов с промежуточным или низким риском основана на использовании фармакологических вмешательств и изменении образа жизни [6].
   Фармакологическая терапия проводится с целью изменения таких состояний, которые инициируют и/или поддерживают ЖТ/ФЖ [7]. Такие состояния могут являться следствием электрофизиологических расстройств миокарда. Факторы, способствующие индукции, поддержке ЖТ/ФЖ, включают: изменения вегетативной нервной системы, нарушения обмена веществ, ишемию миокарда, нарушения электролитного баланса, острую перегрузку объемом и/или давлением желудочков, нарушение функций ионных каналов и проаритмическое действие сердечных и несердечных препаратов. Некроз клеток миокарда от ишемии, токсины, инфекционные агенты или хроническая перегрузка давлением/объемом приводят к формированию рубцов, изменению геометрии камер, электрическому и анатомическому ремоделированию сердца [8–10].

   Фармакологическая терапия, проводимая для предотвращения ВСС, базируется в первую очередь на препаратах, которые непосредственно влияют на ионные каналы мембран. Однако побочное действие, проаритмический эффект и низкая эффективность ограничивают использование имеющихся блокаторов натриевых и калиевых каналов для первичной и вторичной профилактики ЖТ/ФЖ. По всей видимости, направление медикаментозной терапии на предотвращение повреждения миокарда (аспирин, ингибиторы гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы, бета-блокаторы), ослабление вредного воздействия повышенного тонуса симпатической нервной системы (бета-блокаторы) и благоприятное изменение проаритмического анатомического и электрофизиологического ремоделирования, которое происходит вследствие повреждения миокарда (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, бета-блокаторы), является предпочтительным.
   Препараты, назначаемые для предотвращения ВСС, должны благоприятно влиять на имеющиеся изменения, инициирующие и поддерживающие ЖТ/ФЖ, и не должны оказывать проаритмический эффект. Достижение последнего является сложной задачей: достаточно трудно идентифицировать пациентов с риском развития данного осложнения.
   Наиболее распространенным нарушением ритма, приводящим к внезапной сердечной смерти, являются ЖТ и ФЖ, однако брадикардии тоже являются причиной ВСС. В данной статье будут рассмотрены препараты, которые помогают предотвратить ВСС, и препараты, которые могут привести к ВСС, вызывая ЖТ/ФЖ или брадикардию.
   Внезапная сердечная смерть и ишемическая болезнь сердца
   Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенной причиной структурных заболеваний сердца. Причиной 75–80 % случаев ВСС является ИБС. Электрофизиологические изменения, приводящие к ВСС, могут возникнуть: 1) во время острой ишемии при отсутствии инфаркта миокарда; 2) на ранних стадиях повреждения миокарда, ведущего к инфаркту; 3) в процессе образования рубцов после перенесенного инфаркта миокарда. На основании большинства клинических наблюдений можно сделать вывод, что снижение функции левого желудочка на сегодняшний день является важнейшим предиктором развития ВСС [11, 12].
   Амиодарон (кордарон)
   Особого внимания заслуживает препарат III класса амиодарон (кордарон) [13]. Эффективность амиодарона при вторичной профилактике ВСС у пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и перенесших инфаркт миокарда, достаточно широко изучена, в том числе в крупных многоцентровых исследованиях, включавших более 1 тыс. (EMIAT, CAMIAT, GEMICA) и более 500 пациентов (CHF-STAT, GESICA). Результаты крупных исследований обобщены в метаанализе Amiodarone Trials Meta Analysis (ATMA), объединившим 13 исследований с общим числом включенных в исследование пациентов свыше 6,5 тыс. В ATMA было продемонстрировано, что длительное применение амиодарона (от полугода до 2,5 года) сопровождается снижением частоты аритмической внезапной смерти (29 %; р=0,0003) и общей летальности (13 %; р=0,03). Поскольку риск ВСС значительно больше у больных с ХСН (в 2,5 раза) по сравнению с постинфарктными пациентами с сохраненной ФВ ЛЖ, это свидетельствует о значительно большем числе случаев предотвращенной внезапной сердечной смерти в подгруппе лиц с ХСН [14–16].

   В исследовании CASCADE установлено преимущество амиодарона по сравнению с терапией обычными блокаторами натриевых каналов. Результаты рандомизированного исследования вторичной профилактики ВСС – Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillators (AVID) – показали, что выживаемость при КВДФ-терапии выше по сравнению с таковой при терапии амиодароном. Однако анализ подгруппы пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 35 % не смог выявить превосходство КВДФ. У пациентов с КВДФ амиодарон и другие антиаритмические препараты могут быть назначены для уменьшения количества проводимых разрядов КВДФ [17, 18].
   Бета-блокаторы
   Было доказано благоприятное влияние бетаблокаторов на частоту повторных ишемических событий и инфарктов миокарда [19]. Бета-блокаторы также являются ключевыми препаратами при лечении больных с застойной сердечной недостаточностью даже при наличии тяжелой систолической дисфункции ЛЖ. В исследовании MERIT-HF было показано снижение числа случаев внезапной смерти на 41 % у пациентов с ХСН II–IV ФК по NYHA.
Принято считать, что снижение общей летальности на фоне приема бета-блокаторов частично связано со снижением числа случаев внезапной смерти [20].
   Аспирин
   Преимущество аспирина в снижении агрегации тромбоцитов при ИБС хорошо известно. Прием аспирина во время острой фазы и для лечения инфаркта миокарда снижает частоту повторных инфарктов и летальность. Данных о влиянии аспирина на внезапную аритмическую смерть не имеется. Большинство случаев внезапной смерти все еще происходят в начале ишемических событий, и вполне вероятно, что аспирин уменьшает число случаев внезапной смерти путем предотвращения ишемии миокарда и повторных инфарктов. Аспирин также является эффективным при первичной профилактике инфаркта миокарда, но снижение летальности не было показано [21].
   Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
   Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) стали основой терапии пациентов со снижением функции левого желудочка. На данный момент доказана эффективность ингибиторов АПФ для профилактики повторного инфаркта и снижения общей смертности. Ингибиторы АПФ также предотвращают прогрессирование дисфункции желудочков и способствуют стабилизации влияния вегетативной нервной системы [23, 24]. В совокупности все вышеперечисленные благотворные эффекты приводят к уменьшению частоты внезапной смерти, а также общей смертности. В соответствии с результатами метаанализа 15 исследований о влиянии ингибиторов АПФ на ВСС, включавших пациентов, перенесших инфаркт миокарда, предполагается, что сокращение случаев ВСС является важным компонентом снижения общей смертности [9].
   Блокаторы рецепторов ангиотензина
   Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) не имеют антикиназную активность, которая свойственна ингибиторам АПФ. Клинически значимый побочный эффект ингибиторов АПФ, связанный с хроническим кашлем, наблюдается у почти 10 % пациентов. Таким образом, БРА назначаются в тех случаях, когда имеются противопоказания к приему ингибиторов АПФ. Кроме того, блокаторы рецепторов ангиотензина II могут быть использованы в комбинации с ингибиторами АПФ. Результаты исследования CHARM выявили сходную эффективность БРА и ИАПФ. Ретроспективный анализ основных исследований показал, что БРА также способствуют сокращению риска внезапной смерти, причем механизмы, предотвращающие внезапную смерть, вероятно, связаны с замедлением или обратным ходом процессов, которые формируют субстрат для индукции и поддержки ЖТ/ФЖ, а не с прямым антиаритмическим эффектом [9, 25].
   Антагонисты альдостерона
   Альдостерон играет важную роль в патогенезе застойной сердечной недостаточности. Данные, полученные из рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, показали, что спиронолактон снижает общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых событий, приводит к снижению частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, улучшению симптоматики, а также снижению числа случаев внезапной смерти [26]. Эплеренон – это новый селективный антагонист рецепторов альдостерона. В плацебоконтролируемом рандомизированном исследовании пациентов с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда, общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых причин в группе эплеренона была ниже, чем в группе спиронолактона. Внезапная сердечная смерть была вторичной конечной точкой в обеих группах (спиронолактон и эплеренон). Предполагается, что механизм действия антагонистов альдостерона в предотвращении ВСС заключается во влиянии на ремоделирование желудочков за счет увеличения содержания внеклеточного калия [26–28].
   Ингибиторы гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы
   Существует немало доказательств того, что ингибиторы гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы), или статины, приводят к снижению уровня сывороточных ЛПНП, предотвращают и/или замедляют развитие атеросклероза, развитие острых коронарных синдромов и приводят к снижению сердечно-сосудистой смертности. Внезапная сердечная смерть редко была конечной точкой в многочисленных исследованиях ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, однако большинство случаев ВСС связаны с разрывом бляшки и инфарктом миокарда. Таким образом, вполне вероятно, что статины снижают риск ВСС в основном за счет предотвращения острых коронарных синдромов и острого инфаркта миокарда [24, 28].
   Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты
   Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), содержащиеся в рыбе и рыбьем жире, снижают сердечно-сосудистую смертность от всех причин, а также частоту ВСС [29]. Такой благоприятный эффект происходит в начале курса лечения. Механизм их действия может быть результатом прямого антиаритмического эффекта. В экспериментальной модели внезапной аритмической смерти непосредственное введение ПНЖК предотвращало возникновение желудочковых аритмий и внезапной смерти при острой окклюзии коронарной артерии [30]. Некоторые данные свидетельствуют о том, что ПНЖК воздействуют на кальциевые каналы, натриевые каналы и/или Са++ АТФазы саркоплазматического ретикулума (SERCA2A). Было высказано предположение, что сами молекулярные механизмы дислипидемии являются аритмогенными, и фармакологическая терапия, направленная на липидные протромботические и провоспалительные факторы, должна быть одним из основных пунктов фармакологических точек воздействия. В дополнение к ингибиторам ГМГ-КоА-редуктазы к таким препаратам в будущем могут быть отнесены антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ингибиторы изофермента циклооксигеназы, антагонисты фактора агрегации тромбоцитов и антагонисты цитокинов [31].
   Наследственные аритмогенные кардиомиопатии
   Есть по крайней мере три вида генетически детерминированных заболеваний, которые предрасполагают к структурным нарушениям сердечной деятельности и внезапной смерти: семейная гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка и болезнь Фабри.
   Семейная гипертрофическая кардиомиопатия
   У пациентов с семейной гипертрофической кардиомиопатией (СГКМП) внезапная смерть наступает, как правило, вследствие полиморфной ЖТ и/или ФЖ. Бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов могут быть эффективными препаратами для уменьшения симптоматики, связанной с обструкцией ЛЖ. Существует экспертное мнение, что эти препараты могут снизить риск желудочковых аритмий. Антиаритмический эффект бета-блокаторов подтверждается тем фактом, что желудочковые аритмии у пациентов с СГКМП в экспериментальных моделях, как правило, вызваны катехоламинергической стимуляцией. Кордарон имеет некоторую эффективность, но механизм его действия для профилактики аритмии при СГКМП неясен [32].
   Аритмогенная дисплазия правого желудочка
   Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) обычно проявляется в виде ЖТ с генезом из правого желудочка. Эффективная катетерная аблация желудочковой тахикардии при АДПЖ возможна, но с течением времени естественное развитие болезни создает новые аритмогенные субстраты. Бета-блокаторы могут ослабить симпатическую стимуляцию миокарда правого желудочка, который, как полагают, вносит свой вклад в инициацию желудочковых тахиаритмий и, возможно, в прогрессирование заболевания [33, 34]. Использовали также соталол, и было показано, что он может быть полезен некоторым пациентам, хотя остается неясным, связано это с бета-блокирующим эффектом или же с продлением потенциала действия. Амиодарон также является относительно эффективным. У некоторых пациентов с АДПЖ эффективным является сочетание медикаментозного лечения и катетерной аблации.
   Дифференциальная диагностика АДПЖ с доброкачественной формой ЖТ из области выводного отдела ПЖ или ЛЖ очень важна. Пациенты с ЖТ из области выводного отдела ПЖ или ЛЖ обычно страдают от рецидивирующих мономорфных ЖТ, индуцированных физической или катехоламиновой нагрузкой. Структурно сердце у них нормальное, и прогноз благоприятный. Исходя из симптоматики проводится лечение, которое может состоять из приема антиаритмических препаратов (бета-блокаторы, соталол или верапамил) или катетерной аблации [34, 35].
   Болезнь Фабри
   Болезнь Фабри связана с унаследованным отсутствием альфа-галактозидазы и приводит к накоплению амилоида в почках, на лице и в миокарде. Сочетание почечной дисфункции, красной папулезной сыпи на лице и гипертрофии левого желудочка в виде узора «соли и перца» на эхокардиограмме должно вызывать подозрение на наличие болезни Фабри. Болезнь может быть ошибочно расценена как гипертрофическая кардиомиопатия. Внезапная смерть может наступить вследствие брадикардии в результате прогрессирования блока проводимости, дисфункции синусного узла или ЖТ в связи с образованием анатомического субстрата риентри. В отличие от других наследственных аритмогенных заболеваний существует специфическое лечение болезни Фабри – замещение альфа-галактозидазы. На фоне лечения может вернуться проводимость, однако нет данных о влиянии такого лечения на аритмии [36].
   Наследственные аритмогенные заболевания (ионные каналопатии)
   Были определены несколько синдромов, которые происходят в структурно нормальном сердце и могут привести к потенциально смертельной желудочковой аритмии и ВСС.
   Синдром удлиненного интервала Q–T
   Врожденное удлинение интервала Q–T (long-Q–T syndrome – LQTS) – синдром, который предрасполагает к возникновению torsades de pointes, был подробно описан в медицинской литературе. Интервал Q–T тесно связан с длительностью потенциала действия желудочков. Длительность потенциала действия определяется деятельностью нескольких вольтажависимых (voltage-gated) и лиганд-зависимых (ligand-gated) ионных каналов сарколемм, а также некоторых ионных переносчиков. LQTS связан с генетическими дефектами калиевых или натриевых каналов. Существуют по крайней мере семь различных дефектов генов, вызывающих удлинение интервала Q–T (LQT1–LQT7). Бета-блокаторы являются терапией первой линии при бессимптомной форме синдрома и у некоторых пациентов с симптомами LQTS. К сожалению, фармакологическая профилактика ВСС является несовершенной, и одни генотипы (LQT1 и LQT2) лучше защищены, чем другие (LQT3). Некоторые пациенты нуждаются в более агрессивных методах лечения, включая частую стимуляцию предсердий или имплантацию КВДФ, которая рекомендуется пациентам с LQTS и высоким риском внезапной смерти [37, 38].
   Есть некоторые клинические данные, которые позволяют предположить, что лекарственная терапия при LQTS может быть основана на наличии у пациента генетического дефекта (например мутации калиевых или натриевых каналов). Блокаторы натриевых каналов флекаинид или мексилетин могут быть полезны при LQT3-синдроме, который вызван мутацией натриевых каналов с повышением позднего входящего тока. Кроме того, был предложен в качестве возможной терапии при LQT2 прием калия перорально, так как повышение внеклеточного уровня калия подавляет влияние мутированного тока IKr на интервал Q–T, возможно, еще и потому, что аритмии более вероятно возникают на фоне низкого уровня внеклеточного калия. Окончательные данные о генотипспецифическом лечении недостаточны [38, 39].
   Синдром Бругада
   Электрокардиографическими проявлениями синдрома Бругада являются «сводчатая» и «седловидная» формы элевации сегмента ST в правых грудных отведениях ЭКГ (V1–V3) и предрасположенность к желудочковым аритмиям и внезапной смерти. У некоторых больных (10–15 %) синдром Бругада связан с мутаций в гене SCN5A, который кодирует натриевые каналы, – в том же гене, что связан с LQT3. При синдроме Бругада блокаторы натриевых каналов (флекаинид, пропафенон или аймалин) противопоказаны, потому что они скрывают фенотип ЭКГ и увеличивают риск желудочковых аритмий [40]. Бетаблокаторы при синдроме Бругада могут провоцировать, а не уменьшать частоту возникновения желудочковых аритмий. Хинидин, тедисамил и цилостазол (ингибитор фосфодиэстеразы III), все препараты-ингибиторы быстрых выносящих калиевых канальцев Ito были предложены в качестве возможной терапии синдрома Бругада. Данных о безопасности и эффективности для выработки рекомендаций по этим ген- или каналспецифическим агентам недостаточно. Имплантация КВДФ является единственным эффективным лечением для предотвращения ВСС у пациентов высокого риска [41,42].
    Синдром укороченного интервала Q–T
    Укорочение интервала Q–T является семейным синдромом, характеризующимся коротким интервалом Q–T (корригированный интервал Q–T < 330 мс), частым сердцебиением, обмороками, укорочением предсердного и желудочкового рефрактерных периодов, фибрилляцией предсердий и индуцибельностью фибрилляции желудочков. Внезапная сердечная смерть встречается у молодых и здоровых людей. Данные о фармакологической терапии ограничены. Согласно данным исследования небольшой группы пациентов, хинидин увеличивает интервал Q–T, удлиняет рефрактерный период желудочков и делает фибрилляцию желудочков неиндуцибельной [43].
    Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия
    Данная ЖТ возникает у пациентов со структурно нормальным сердцем, характеризуется двусторонней или полиморфной ЖТ, индуцируемой напряжением, стрессом или введением катехоламинов, часто наследуется по аутосомнодоминантному типу и ассоциируется с дефектом рианодиновых рецепторов, которые опосредованы выбросом кальция из саркоплазматического ретикулума. Дефект в гене, кодирующем кальсеквестрин, может привести к аналогичным синдромам. Бета-блокаторы обеспечивают неполную защиту от устойчивой желудочковой аритмии и используются в качестве дополнения к имплантации КВДФ [44].
   Дальнейшее изучение некоторых из этих синдромов приведет к выявлению новых терапевтических мишеней. Регуляция уровня клеточного кальция является одним из конкретных аспектов физиологии клетки миокарда, что, возможно, заслуживает постоянного внимания. Наиболее распространенный механизм устойчивой аритмии риентри может быть инициирован экстрастимулами, которые происходят после деполяризации или же вызваны избыточным количеством внутриклеточного кальция. Подобно тому, как традиционные антиаритмические препараты были разработаны с целью влияния на конкретные ионные каналы сарколемм, будущие разработки лекарственных препаратов могут быть направлены на мишени внутриклеточного поглощения и освобождения кальция.
    Лекарственно-индуцированные тахикардия и фибрилляция желудочков
    Лекарственно-индуцированная тахикардия torsades de pointes
    Термин «torsades de pointes» первоначально был предназначен для описания конкретного комплекса QRS на ЭКГ. Но этот термин в настоящее время обычно используется для описания полиморфной ЖТ, связанной с удлинением интервала Q–T. Лекарственно-индуцированная тахикардия torsades de pointes, скорее всего, является пациентспецифическим феноменом, который зависит от факторов окружающей среды и генетических факторов.
    В литературе имеются сообщения о связи между медикаментозной тахикардией torsades de pointes и минимальной формой синдрома SQTS. Минимальные формы других генетически детерминированных аритмогенных заболеваний, скорее всего, также вносят свой вклад в медикаментозную проаритмию (см. рисунок). Гипертрофия сердца является клиническим состоянием, удлиняющим интервал Q–T и предрасполагающим к внезапной аритмической смерти, и встречается у многих пациентов, страдающих медикаментозной тахикардией torsades de pointes. Любая комбинация таких факторов дополнительно уменьшает количество потоков реполяризации, доступных в миокарде («резерв реполяризации»), и тем самым продлевает потенциал действия и интервал Q–T [45].

   Молекулярные механизмы внезапной аритмической смерти [52]: ARVC – аритмогенная дисплазия ПЖ; HCM – гипертрофическая кардиомиопатия; C-PVT – катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия; LQT – синдром удлиненного интервала Q–T; BBS – синдром Бругада; SR – саркоплазматический ретикулум; SAC – канал, активированный натяжением; Calm – кальмодулин; CaMKII – кальмодулинзависимая киназа II; NCx – переносчик натрия и кальция; PKA – протеинкиназы; RYR – рианодиновые рецепторы; CSQ – кальсеквестрин

    Список лекарств, которые предрасполагают к такому риску, постоянно расширяется и включает в себя антибиотики, антипсихотические, антигистаминные препараты и т. д. [46]. Знание клинических параметров, позволяющих выявлять пациентов с повышенным риском развития медикаментозной тахикардии torsades de pointes (женский пол, удлинение интервала Q–T, гипертрофия левого желудочка, брадикардия и/или гипокалиемия), и лекарств, провоцирующих такие аритмии, может помочь в предотвращении появления лекарственно-индуцированной проаритмии.
   Механизм медикаментозной тахикардии torsades de pointes
   Почти все препараты, которые связаны с медикаментозной проаритмией, тормозят быстрый компонент калиевого тока задержанного выпрямления (IKr), хотя конкретные механизмы влияния этого тока на медикаментозную проаритмию до сих пор полностью не изучены. Имеющиеся экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что удлинение потенциала действия в сочетании с другими факторами, такими как брадикардия, гипокалиемия и повышение уровня внутриклеточного кальция, вызывают раннюю постдеполяризацию в течение длительной фазы реполяризации потенциала действия. Эта постдеполяризация приводит к триггерной активности, что, в свою очередь, приводит к функциональному риентри.
Образование функционального риентри считается возможным благодаря региональной (например трансмуральной) и временной вариации в продолжительности потенциала действия и рефрактерности. Сочетание постдеполяризации (триггера torsades de pointes) и субстрата для функционального риентри (т. е. местного блока проводимости из-за неоднородности реполяризации) могут инициировать и поддерживать torsades de pointes (см. рисунок) [47].
   Удлинение интервала Q–T
   Как и в случае изменения интервала Q–T при врожденном LQTS, медикаментозное удлинение интервала Q–T является чувствительным, но не специфическим маркером индукции torsades de pointes. Существует доказательство того, что блокада быстрого компонента калиевого тока задержанного выпрямления (IKr) является необходимым компонентом для индукции torsades de pointes. Пациенты, которые страдали от медикаментозной тахикардии torsades de pointes, показали супернормальное удлинение интервала Q–T в ответ на прием блокатора IKr соталола. Лекарственно-индуцированное удлинение интервала Q–T часто встречается без torsades de pointes [48].
   Другие факторы
   Имеется ряд других факторов, увеличивающих риск возникновения torsades de pointes. Одни из них определяются генетически, например женский пол или субклинические формы LQTS [49]. Другие являются приобретенными, частично обратимыми структурными изменениями, например гипертрофия ЛЖ, которая, как известно, удлиняет потенциал действия желудочков. Кроме того, существуют преходящие факторы, такие как гипокалиемия, которая может быть лекарственной или пищевой по происхождению.
   Антиаритмические средства у больных со сниженной фракцией выброса ЛЖ
   Блокаторы натриевых каналов эффективно подавляют желудочковую и предсердную эктопическую активность. Однако исследование CAST показало, что эти соединения увеличивают летальность при наличии инфаркта миокарда и снижении функции ЛЖ [50]. Аналогичное увеличение летальности было обнаружено при приеме соталола в исследовании Survival With Oral D-Sotalol (SWORD) [51]. Таким образом, использование данных препаратов может быть полезно при лечении пациентов с фибрилляцией предсердий и должно быть ограничено при наличии ИБС и снижении фракции выброса ЛЖ.
   Предотвращение внезапной смерти вследствие брадиаритмий
   Самым эффективным лечением для предотвращения внезапной смерти, связанной с брадиаритмиями, является имплантация постоянного электрокардиостимулятора. Препараты для увеличения частоты сердечных сокращений могут быть использованы эпизодически, например в клинических ситуациях, когда кардиостимуляция временно не представляется возможной.
В таких ситуациях агонисты бета-адренорецепторов, такие как орципреналин и/или парасимпатолитики, например атропин, могут увеличить частоту сердечных сокращений и предотвратить недостаточность кровообращения, как правило, до тех пор, пока пациенту не установят кардиостимулятор. Окончательные данные о безопасности этой формы лечения не получены.
   Внезапная смерть в результате медикаментозной брадиаритмии
   Различные сердечные препараты могут вызывать брадикардию и блокаду атриовентрикулярного узла (АВУ). Наиболее известными группами таких препаратов являются бета-блокаторы, дигиталис и антагонисты кальциевых каналов. Большинство антиаритмических средств, особенно блокаторы натриевых каналов, амиодарон и блокаторы калиевых каналов, также могут спровоцировать глубокую брадикардию, а иногда (в основном ниже уровня Гиса) – АВУ-блокаду, особенно в структурно измененном сердце. Лекарственно-индуцированная брадикардия и/или блокада АВУ обычно поддается лечению отменой препарата или уменьшением его дозы.
   В экстренных случаях применение специфических антидотов или экстракорпоральных методов фильтрации, например ультрафильтрации или плазмафереза, могут быть полезны для ускорения выведения препарата.
   Заключение
   Несмотря на современные достижения в фармакоиндустрии применение вышеперечисленных лекарственных препаратов не может предупредить возникновение жизнеугрожающих желудочковых аритмий. Таким образом, достижение этой цели возможно в перспективе, а в данное время имплантация кардиовертерадефибриллятора остается единственно доказанной эффективной терапией ВСС.
   Конфликт интересов
   Конфликт интересов не заявляется.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9555777

Кто рискует умереть от сердечного приступа во время секса

Люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями порой ограничивают свою половую жизнь из страха, что нагрузка во время секса навредит сердцу. Их опасения кажутся обоснованными, и рассказы о случаях, когда люди умирали прямо в постели от инфаркта, подливают масла в огонь. Однако насколько высока вероятность такой смерти на самом деле?

Разобраться в этом решили исследователи Лондонского университета Святого Георгия. Они проанализировали данные о почти 7000 человек, умерших от внезапной остановки сердца в период с 1994 по 2000 год, зарегистрированных в центре сердечных патологий при Больнице Святого Георгия, который специализируется на подобных случаях. Все тела при поступлении тщательно изучались на наличие токсинов и других возможных некардиологических факторов.

Случаев смерти во время секса или в течение часа после него среди них было всего 17.

Средний возраст умерших составил 38 лет. Две трети из них были мужчинами. Обычно причиной смерти от сердечного приступа становятся существовавшие ранее заболевания — кардиомиопатия, нарушения сердечного ритма и прочие. Но более чем у половины умерших во время секса никаких отклонений ранее не наблюдалось.

У девяти причиной гибели значилась внезапная аритмическая смерть — остановка кровообращения, вызванная нарушением ритма сердца без каких бы то ни было очевидных для этого причин.

Второй по распространенности причиной смерти было расслоение аорты — разрыв крупнейшей артерии, при котором кровь затекает между слоями стенок аорты и расслаивает их. Если при этом происходит разрыв всех трех слоев, наступает массивная кровопотеря, которая почти всегда ведет к смерти.

Кроме секса такие патологии могут быть вызваны стрессом, физическими нагрузками, а также употреблением некоторых наркотиков, например, кокаина. Кроме того, на риски могут влиять наследственные заболевания и факторы образа жизни — так, курильщики в целом более подвержены проблемам с сердцем.

По одному случаю смерти пришлось на ишемическую болезнь сердца, идиопатический фиброз, идиопатическую гипертрофию левого желудочка, пролапс митрального клапана.

«Сексуальная активность присутствовала в 0,2% всех случаев внезапной смерти от остановки сердца в большой когорте умерших, прошедших комплексное вскрытие, — пишут авторы в статье, опубликованной в журнале JAMA Cardiology. — Синдром внезапной аритмической смерти и кардиомиопатия были преобладающими основными причинами, что отражает возраст когорты умерших, которых мы оценивали».

«Мы считаем, что эти результаты дают определенную уверенность в том, что сексуальная активность относительно безопасна для пациентов с сердечными заболеваниями, особенно для молодых людей», — говорит профессор Мэри Шеппард, ведущий автор исследования.

Однако, признают исследователи, в работе рассматривались только случаи смерти и не учитывались пациенты, выжившие после остановки сердца, связанной с сексуальной активностью. Поэтому реальный риск может оказаться выше — но вряд ли настолько, чтобы отказывать себе в удовольствии.

«Хотя это небольшое и ограниченное исследование, обнадеживает тот факт, что в нем очень мало смертей от внезапной остановки сердца связывается с сексуальной активностью», — говорит специалист Британского кардиологического фонда Рут Госс.

Многие люди с болезнями сердца действительно переживают насчет своих возможностей вести половую жизнь, подчеркивает она.

«Это нормально — испытывать беспокойство по поводу секса, если у вас больное сердце, но вероятность внезапной остановки сердца не выше, чем при любом другом виде физической активности, — отмечает Госс. — Нет причин, по которым люди с больным сердцем не могут продолжать наслаждаться здоровой сексуальной жизнью. Однако важно следовать рекомендациям врача».

Тем, кто переживает насчет возможных рисков, она рекомендует проконсультироваться со своим лечащим врачом.

Наибольшую опасность, по мнению кардиологов фонда, секс может представлять для людей, недавно переживших инфаркт. В этом случае стоит отказаться от половой жизни как минимум на несколько недель.

Синдром внезапной аритмической смерти — ru.wikiqd.com

Не путать с внезапной сердечной смертью.

Синдром внезапной аритмической смерти
Другие названияСиндром внезапной смерти взрослого человека (SADS), постельная смерть, синдром внезапной неожиданной / необъяснимой смерти (SUDS), синдром внезапной неожиданной / необъяснимой ночной смерти (SUNDS)
СпециальностьКардиология

Синдром внезапной аритмической смерти (САДЫ) — внезапная неожиданная смерть подростков и взрослых, преимущественно во время сна. Один относительно распространенный тип известен как синдром Бругада.

Синдром редко встречается в большинстве регионов мира, но встречается у культурно и генетически разных популяций. Люди, покидающие население, несут с собой уязвимость к внезапной смерти во сне. Впервые он был отмечен в 1977 году среди беженцев-хмонгов из Юго-Восточной Азии в США и Канаде. Синдром снова был отмечен в Сингапуре, когда ретроспективный обзор записей показал, что 230 в остальном здоровых тайских иностранных рабочих, живущих в Сингапуре, внезапно умерли от необъяснимых причин в период с 1982 по 1990 год.

Причины

Внезапная смерть молодого человека может быть вызвана сердечным заболеванием (включая кардиомиопатию, врожденный порок сердца, миокардит, генетические нарушения соединительной ткани или заболевание проводимости), причинами, связанными с приемом лекарств или другими причинами.Редкие заболевания, называемые каннелопатией, могут играть роль, например, синдром удлиненного интервала QT (LQTS), синдром Бругада (BrS), CPVT (катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия), PCCD (прогрессирующий дефект сердечной проводимости), синдром ранней реполяризации, смешанное заболевание натриевых каналов и короткие QT-синдром. Причина смерти не обнаруживается даже после тщательного обследования в 5% случаев. [требуется разъяснение]

Судмедэксперты приняли во внимание различные факторы, такие как питание, токсикология, болезни сердца, обмен веществ и генетика. Хотя нет никакой реальной известной определенной причины, обширные исследования показали, что люди 18 лет и старше страдали гипертрофической кардиомиопатией, состоянием, при котором сердечная мышца становится странно утолщенной без какой-либо очевидной причины. Это была наиболее часто встречающаяся аномалия при внезапной смерти молодых людей. В тех случаях, когда люди переживают внезапную смерть, чаще всего обнаруживается, что они страдали от ИБС (ишемическая болезнь сердца) или ASCAD (атеросклеротическая болезнь коронарных артерий) или от любого уровня стресса. Однако исследования показывают, что люди испытывали первые симптомы в течение недели до терминального события, такие как боль в груди у ~ 52% жертв, одышка у ~ 22%, обмороки у ~ 7% и ~ 19%, у которых не было никаких симптомов. Ученые также связали этот синдром с мутировавшим геном SCN5A, который влияет на работу сердца. Однако все вскрытия, проведенные у жертв, страдающих этим синдромом, дали отрицательный результат.

В Таиланде, Лаосе и на Филиппинах бангангот (или, в их терминологии, синдром внезапной смерти взрослого) в основном вызывается синдромом Бругада.

Диагностика

Диагноз ставится посмертно.

Уход

Единственный проверенный способ предотвратить SADS — это имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. Пероральные антиаритмические препараты, такие как пропранолол, неэффективны.

Эпидемиология

В 1980 году информация о случаях внезапной смерти была доведена до сведения Центров по контролю за заболеваниями. Первая зарегистрированная внезапная смерть произошла в 1948 году, когда в округе Оаху, Гавайи, произошла 81 аналогичная смерть филиппинцев. Однако это не стало актуальным, потому что не было ассоциированной закономерности. С годами этот синдром становился все более значительным. К 1981–1982 годам годовой показатель в Соединенных Штатах был высоким — 92 на 100 000 среди лаосских хмонгов, 82 на 100 000 среди других лаосских этнических групп и 59 на 100 000 среди камбоджийцев.

Азия

Иммигранты из Юго-Восточной Азии, которые в основном спасались бегством от войны во Вьетнаме, чаще всего страдали этим синдромом, отмечая Юго-Восточную Азию как территорию, где проживает большинство людей с этим фатальным синдромом. Однако пострадали и другие азиатские группы населения, такие как филиппинцы и китайские иммигранты на Филиппинах, японцы в Японии и уроженцы Гуама в Соединенных Штатах и ​​Гуаме. Тем не менее, этим конкретным иммигрантам, страдающим этим синдромом, было около 33 лет, и они казались здоровыми, а все лаосские беженцы хмонг, кроме одного, были мужчинами. Состояние, по-видимому, поражает в первую очередь молодых мужчин хмонг из Лаоса (средний возраст 33 года) и северо-восточного Таиланда (где население в основном имеет лаосское происхождение).

История

Карта Таиланда с указанием провинции Лоэй

Лаосские хмонги были выбраны для исследования, потому что у них был один из самых высоких показателей внезапной смертности во время сна в Соединенных Штатах. Они были родом из Южного Китая и высокогорья Северного Вьетнама, Лаоса и Таиланда. Место, которое было выбрано для этого исследования, было в Бан Винай в провинции Лоэй, что примерно в 15 километрах от границы с Лаосом. Это исследование проводилось в период с октября 1982 года по июнь 1983 года, поскольку этот синдром стал более актуальной и неотложной проблемой. Бан Винай был выбран местом, потому что в 1982 году в нем находилось 33 000 беженцев, что было самым большим числом жертв. Поскольку этот синдром чаще всего встречался именно у этих мужчин, исследователи сочли наиболее полезным и эффективным изучение населения, из которого они мигрировали, вместо изучения жертв и населения в США. Из-за религиозных ограничений мужчинам хмонг в Бан Винай не разрешалось получить вскрытие. Таким образом, единственными полученными результатами и исследованиями были жертвы, не принадлежащие к их религии или географическому положению. Было организовано интервью с ближайшими родственниками, которые жили с жертвой, были свидетелями смерти или нашли тело. Интервью были открытыми и позволяли ближайшему родственнику описать то, чему он был свидетелем, и какие предшествующие события, по их мнению, имели отношение к смерти жертвы. Интервьюеры также собирали информацию, такую ​​как история болезни, обстоятельства смерти, демографический фон и история любых нарушений сна. Затем была создана генеалогия, в которую вошли все родственники, их жизненный статус и обстоятельства смерти.

Общество и культура

В течение 1970-х и 1980-х годов, когда началась вспышка этого синдрома, многие жители Юго-Восточной Азии не могли правильно поклоняться из-за партизанской войны против правительства Лаоса с Соединенными Штатами. Люди хмонги верят, что, когда они не поклоняются должным образом, не выполняют религиозный ритуал должным образом или забывают принести жертву, духи предков или деревенские духи не защищают их, тем самым позволяя злому духу достигнуть их. Эти атаки вызывают кошмар, который приводит к параличу сна, когда жертва находится в сознании и испытывает давление на грудь. Также часто бывает, что REM-состояние находится вне последовательности, когда есть смесь состояний мозга, которые обычно хранятся отдельно. После войны правительство Соединенных Штатов рассредоточило хмонгов по всей стране в 53 разных городах. Как только начались эти кошмарные посещения, шамана рекомендовали для психической защиты от духов их сна. Однако, разбросанные по 53 разным городам, эти жертвы не имели доступа ни к одному шаману, который мог бы защитить их от этого синдрома.

Люди хмонги считали, что, отказавшись от роли шамана, они попадают в мир духов.

В медицинском журнале автор предположил, что умершие хмонги были убиты из-за их собственных убеждений в духовном мире, иначе известного как Ночные давящие атаки духа. В Индонезии это называется Digeuton, что в переводе с английского означает «нажимать». В Китае это называется Bèi guǐ yā (традиционный китайский: 被 鬼 壓; упрощенный китайский: 被 鬼 压), что в переводе с английского означает «раздавленный призраком». Голландцы называют присутствие Nachtmerrie, кошмар. Слово «веселье» происходит от среднеголландского языка кобыла, инкуб, который «лежит на груди людей, задыхая их». Этот феномен известен среди хмонгов Лаоса, которые приписывают эти смерти злому духу, dab tsuam (произносится как «дах чуа»), как говорят, принимает форму ревнивой женщины.

Bangungot изображается на Филиппинах как мифологическое существо, называемое батибат или же бангангот. Это похожее на каргу существо садится на лицо или грудь жертвы, чтобы обездвижить и задушить ее. Когда это происходит, жертва обычно парализует.

Английские имена

Имя Акроним Заметки
синдром внезапной неожиданной смерти SUDS
синдром внезапной необъяснимой смерти SUDS
синдром внезапной неожиданной ночной смерти ЗАКРЫТО
синдром внезапной необъяснимой ночной смерти ЗАКРЫТО
синдром внезапной смерти взрослого САДЫ (по форме аналогично СВДС)
синдром внезапной смерти от аритмии САДЫ
синдром внезапной аритмической смерти САДЫ
синдром внезапной аритмической сердечной смерти
кровать смерти

Имена на других языках

Срок Язык Заметки
лай Тай Тайский (Тайский: ใหลตาย; что означает «спать и умереть»)
бангангот или же уром Филиппинский Термин произошел от тагальского слова, означающего «вставать и стонать во сне». Это также тагальское слово, обозначающее кошмар.
мазок цог Хмонг dab tsog означает «призрак»
Dolyeonsa Корейский
поккури болезнь Японский
да, ты[нужна цитата] арабский
Albarsty (Киргизский: албарсты) Киргизский

Смотрите также

  • Синдром Бругада
  • Ночная карга
  • Сонный паралич
  • Синдром внезапной детской смерти
  • Внезапная неожиданная смерть при эпилепсии
  • Внезапная необъяснимая смерть в детстве
  • Юньнаньский синдром внезапной смерти

Рекомендации

дальнейшее чтение

Внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы

В Великобритании назвали естественной смерть Перепиличного — Международная панорама

ЛОНДОН, 19 декабря. /ТАСС/. Коронер Николас Хиллиард признал более вероятной версию о том, что российский предприниматель Александр Перепиличный скончался в Великобритании в 2012 году от естественных причин. Выводы дознания были зачитаны Хиллардом в среду, передает корреспондент ТАСС из зала заседаний центрального уголовного суда Олд-Бейли в Лондоне.

«Я удовлетворен выслушанными свидетельствами и могу спокойно и в надлежащей манере заявить о том, что более велика вероятность того, что он умер по естественным причинам, а именно в результате синдрома внезапной аритмической смерти», — сказал Хиллард, добавив, что в его распоряжении «нет прямых доказательств противоправного убийства».

Хиллард назвал маловероятным как использование редкого и сложно обнаружимого яда, так и то, что ошибки, допущенные полицией Суррея в ходе работы с уликами, помешали подтвердить факт отравления. Он подчеркнул отсутствие «каких-либо угроз Перепиличному, которые можно было бы однозначно связать с его смертью», а также то обстоятельство, что россиянин не принимал даже многих базовых мер безопасности. Он также обратил внимание на то, что синдром внезапной аритмической смерти — распространенное явление, хотя соответствующий диагноз крайне сложно подтвердить.

Наличие у Перепиличного сердечной патологии, не выявляемой простой патологоанатомической экспертизой, не смогла установить и генетическая экспертиза, однако вероятность успеха такого анализа была изначально мала, составляя всего 10%. Однако, как подчеркнул Хиллард, в его коронерские обязанности не входило подтверждение наличия у покойного предрасположенности к синдрому внезапной аритмической смерти, а лишь выявление более вероятных причин кончины Перепиличного. Именно к выводу о естественной смерти как наиболее вероятной и склонился Хиллард по итогам дознания, подчеркнув, что 44-летний Перепиличный, пытавшийся сбросить вес с помощью бега, был обнаружен на вершине холма, подъем на который, по словам свидетелей, был для него очень сложен.

Яды и мотивы

«Самым тщательным образом изучив этот вопрос, я пришел к выводу, что не могу совершенно исключить вероятность того, что он был отравлен, однако, основываясь на всех представленных свидетельствах, я считаю это маловероятным», — указал в своем вердикте коронер.

Как полагают эксперты, Перепиличного могли отравить редким или почти неизвестным ядом, следов которого обнаружить не удалось. Вместе с тем в ходе тщательной токсикологической экспертизы было отвергнуто предположение об отравлении Перепиличного ядом азиатского растения гельземиум. Выяснилось, что первоначальный анализ ошибочно выявил наличие вещества, указывающего на наличие именно этого яда.

По словам коронера, сложно выдвинуть даже правдоподобную версию о том, когда Перепиличный мог получить дозу яда. Накануне, находясь в Париже, россиянину было плохо, однако, по всей вероятности, это был результат отравления рыбой. Уже будучи отравлен, он бы, по мнению экспертов, не показался совершенно здоровым жене и не вышел на вечернюю пробежку, а версия о том, что яд мог быть введен ему во время самой пробежки, не подтверждают ни осмотр тела, ни свидетельские показания.

Хиллиард подчеркнул, что в поисках возможных мотивов для убийства россиянина уделил пристальное внимание той роли, которую Перепиличный мог играть в схемах по отмыванию денег в России, его долгам и его контактам с представителями Уильяма Браудера (неоднократно заочно осужденного в России основателя фонда Hermitage Capital). Коронер сказал, что Перепиличный «не может быть назван видным оппонентом» российских властей, чтобы считать вероятной версию политического убийства. Кроме того, он добавил, что МВД Великобритании, искавшее «след Кремля» в 14 смертях россиян на территории Соединенного Королевства, также не нашло оснований, для того, чтобы связать смерть Перепиличного с Россией и начать новое полицейское расследование. По словам Хилларда, открытие лондонской полицией дела Перепиличного с целью расследования версии о «российских агентах» не планируется.

Хиллард также назвал малоправдоподобными и не выдерживающими критики сообщения интернет-издания BuzzFeed о том, что Перепиличный был якобы убит по указанию Кремля, а британские власти пытаются замять расследование, чтобы не осложнять отношений с Москвой. BuzzFeed отказалось раскрывать источник своей информации, когда Хиллард связался с сотрудниками издания.

Странная смерть?

44-летний российский предприниматель Александр Перепиличный был обнаружен мертвым неподалеку от своего особняка в городке Уэйбридж на юго-востоке Англии 10 ноября 2012 года после того, как отправился на пробежку. Первоначально причиной смерти был назван сердечный приступ, однако затем в прессе появились спекуляции на тему возможного отравления бизнесмена ядом гельземиума. На проведении открытого коронерского дознания настояли страховая компания, в которой Перепиличный за полгода до смерти застраховал свою жизнь на £2 млн ($2,5 млн), а также представители Браудера, которые контактировали с россиянином и заподозрили, что в обстоятельствах его смерти есть «русский след». В ходе многолетнего расследования британская полиция последовательно настаивала на том, что речь не идет о насильственной смерти, хотя и признала, что при проведении следственных действий допустила ряд ошибок, которые, по словам коронера, существенно затруднили установление истины.

Ученый рассказал, почему человек может внезапно умереть во время секса

Назван метод, который может помочь избежать трагедии

Ученый из Вестминстерского университета Дэвид Си Хейз рассказал, чем может быть обусловлена смерть во время секса или после него. Об этом сообщает «Дивогляд» со ссылкой на The Conversation.

В ТЕМУ:

«Основной причиной преждевременной смерти во время секса или после него является большое физическое напряжение, а также прием лекарств, в том числе и для лечения эректильной дисфункции. Или и то, и другое»

Согласно научным исследованиям, преимущественно во время секса умирают мужчины 59-летнего возраста. Смерть в этих случаях обусловлена сердечным приступом. Вероятность такого развития событий крайне мала, но все же подобные случаи известны.

«Новые исследования показывают, что это может произойти не только с мужчинами среднего возраста, но и с женщинами. Причем и те, и те могут умереть во время секса, будучи моложе»

Кроме этого, специалист утверждает, что во время или после секса умирают люди, средний возраст которых 38 лет. В этом случае часть женщин составляет 35%. Также смерть может быть обусловлена следующими факторами:

  • внезапным нарушением сердечного ритма (также известным как синдром внезапной аритмической смерти)
  • кардиомиопатией
  • расслоение аорты

«Люди в возрасте до 50 лет, если они знают о наличие проблем с сердцем должны проконсультироваться у кардиолога, чтобы избежать внезапной смерти во время секса»

Кстати, недавно «Дивогляд» сообщал о том, что в Африке человек умер от чрезмерного оргазма.

Если вы устали от серьезных новостей и хочется немного расслабиться, подписывайтесь на наш канал в Telegram. Дивогляд 5.UA – здесь может быть страшно, но весело!

И ТАКОЕ БЫЛО:

Клинические исследование Sudden Cardiac Arrest — Реестр клинических исследований

Подробное описание

Под руководством клинических исследователей HiRO сосредоточена на выявлении корреляций фенотип-генотип. HiRO определила направление исследования для пациентов с возможными генетически опосредованными остановка сердца и оказала большое влияние на наше понимание внезапной семейной смерти. Однако, поскольку многие канадские клиники не имеют системы медицинского обслуживания или встроенных исследований, это трудно преобразовать новые открытия в улучшение лечения. Этот текущий протокол обеспечивает общесистемный механизм, позволяющий национальной исследовательской группе работать вместе больше эффективно обеспечить включение всех канадцев, страдающих наследственными причинами ВСС чтобы помочь обеспечить стандартизированный качественный уход для этой группы населения во всех провинциях со встроенными возможность для всех людей участвовать в исследовании. Задний план: Унаследованные нарушения сердечного ритма включают аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка. (ARVC), синдром Бругада, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (CPVT) и Синдром удлиненного интервала QT (LQTS). Они поражают одного из 200 канадцев и могут привести к внезапным трагедиям. сердечная смерть (ВСС), снижение качества жизни и производительности, а также высокий уровень медицинского обслуживания Расходы. SCD убивает 30 000 канадцев в год. Важно, что клинический скрининг на группы риска. человек имеет огромный потенциал для своевременного наблюдения и лечения. включает изменения образа жизни, такие как отказ от физических упражнений, лекарства, которые могут ухудшение фенотипа или медикаментозная терапия бета-адреноблокаторами или хинидином, которые могут обеспечить существенная защита от ВСС. Пациенты, у которых есть сердечные приступы во время лечения, перенесли необъяснимую остановку сердца (UCA) или имеют достаточно высокий риск предложили имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). ИКД-терапия обеспечивает защиту однако это обычно связано с пожизненными осложнениями, связанными с устройством. Пациенты, прошедшие обследование в партнерстве HiRO, клиники наследственного ритма сердца, будут приглашены в участвовать в реестре. Дополнительное участие в биобанке: Участникам будет предложено предоставить образец крови для хранения в будущем. Центральный биобанкинг для всех национальных биобанков будет доступен в головном центре в Ванкувере в лаборатории Джеймса Хогга в больнице Святого Павла в Ванкувере, Британская Колумбия Сбор информации: Клинические данные будут собираться у желающих / согласившихся участников реестра. информация о здоровье будет закодирована в соответствии с Политикой Совета Триеста. критерии: прямые идентификаторы будут удалены и заменены уникальным кодом исследования, который не использовать личную информацию, такую ​​как день рождения участника (месяц и год будут включены), номер здоровья, номер социального страхования или имя / инициалы. перенесено в исследовательскую базу данных. Главный список участников реестра с их идентификаторами исследования будет храниться отдельно. из исследовательской базы данных. Этот главный список будет храниться в зашифрованном файле в исследовательский офис каждого исследователя под их руководством. исследователи и их местные научные сотрудники будут иметь доступ к этому списку. Природа этих условий делает основной список важным и очень чувствительным документом. будет очень важно поддерживать этот список, чтобы с участниками можно было связаться и информированы о любых новых результатах исследования, которые могут повлиять на них самих и их члены семьи. Вся медицинская информация, относящаяся к кардиологическому анамнезу пациентов с наследственной аритмией. будут собраны. Это может включать: — Клиническая информация — Все результаты диагностических тестов Результаты генетического скрининга — Родословная — Лекарства — Лечение — Участники гонки будут продолжать собирать свои данные для исследовательской базы данных. на протяжении всего исследования. Участники смогут отказаться и дальше участие в реестре в любое время. Следовать за: Переоценка участников в рамках оказания клинической помощи проводится каждые 3 года лично, при этом собираются те же данные, что и на исходном уровне; это повторный цикл фенотипирования, отражающий стандартные клинические практика в Канаде среди взрослого населения ММСП. Система данных исследований: База данных будет поддерживаться исследовательским координационным центром HiRO в Ванкувере, Британская Колумбия. Национальный реестр и биобанк Hearts in Rhythm Organization (HiRO): Улучшение выявления и лечения наследственных нарушений сердечного ритма для предотвращения внезапной смерти Страница 8 из 15 Версия 1, 2 мая 2019 г. UBCrebapproval # h29-01358, 27 августа 2019 г. База данных будет размещена в виртуальной частной сети Amazon. Эта сеть соответствует требованиям Канадские / провинциальные правила конфиденциальности PIPEDA. Данные будут вводиться непосредственно в электронные ИФД. для электронной отправки на защищенный паролем интернет-сервер, расположенный в Монреале Квебек, Канада. Индивидуальная медицинская информация участника, полученная в результате этого реестра, является считается конфиденциальной и раскрытие третьим лицам запрещено, за исключением по следующей причине: соответствующая медицинская информация может быть предоставлена ​​лично участнику врачу или другому соответствующему медицинскому персоналу, ответственному за благосостояние. Биобанк: Биологические образцы (кровь) будут закодированы в соответствии с Политикой Совета Триеста. критерии: прямые идентификаторы будут удалены и заменены уникальным кодом исследования, который не использовать личную информацию, такую ​​как дата рождения участника, номер медицинского учреждения, социальные номер страховки или имя / инициалы. Закодированные образцы будут связаны с основным списком, который хранится в исследовательском офисе отдельных исследователей. а их местный исследовательский персонал будет иметь доступ к основному списку местных пациентов. Эти основные списки не будут переданы исследователям. Взятые образцы крови: 1 х 9 мл ЭДТА 1 х 10 мл пробирка с сывороткой redtop Образцы для биобанкинга будут обрабатываться центр в Ванкувере, Британская Колумбия, долгое время хранится в Исследовательском центре Джеймса Хогга (JHRC) Биобанк в больнице Святого Павла в Ванкувере для будущих исследований. Надзор Руководящий комитет исследований HiRO (HRSC) Национального реестра исследований HiRO и биобанка: HRSC будет нести ответственность за разработку, выполнение, анализ и отчетность по исследованию. и возложит соответствующие обязанности на другие исследовательские комитеты. контролировать ход исследования, его выполнение и управление. Этот комитет будет отвечать за целостность данных и образцов исследования. они также будут нести ответственность за проверку и утверждение предложений по дополнительным исследованиям для использования данных реестра и биологических образцов. Члены комитета: Д-р Джейсон Робертс (Лондонские медицинские науки) Д-р Эндрю Кран (Университет Британской Колумбии / Ванкувер) Д-р. Рафик Тадрос (Монреальский институт сердца) Джулия Кадрин-Тургини (Монреальский институт сердца) Д-р. Чиорти Макинтайр (Далхаузи / Галифакс) Доктор Кристиан Стейнберг (Лаваль / Квебек) Доктор Мартин Гарднер (Далхаузи / Галифакс), доктор Мартин Грин (Кардиологический центр Оттавы) Национальные партнеры HiRO / пациенты / общественные организации, когда это необходимо, будут рассматривать и давать рекомендации по проектам для предоставит пациенту точку зрения на вопросы исследования и предложит ориентированные на пациента исследовательские проекты. Доступ к базе данных / биобанку и надзор: Основную ответственность за базу данных будет нести HRSC. перечисленные в этом протоколе, будут иметь равный доступ к обезличенным данным, как только они подписали устав КПЧ (* см. приложение № 3 *). Следователи СПЧ будут нести ответственность за ежегодные обзоры сбора данных для обеспечения полноты и точности Предлагаемые подисследования включают установленную форму подачи предложений, обсуждение, формальные представление HRSC для утверждения и подробное лабораторное руководство, определяющее доступ к образцам, обработка, анализ и отчетность. Для этих целей будут публиковаться только агрегированные закодированные данные. Эти данные / образцы могут быть используются различными источниками. Ожидается, что могут быть запросы на объединение обезличенные данные / образцы с данными / образцами из других международных регистров / банков в чтобы ответить на инициированные исследователем вопросы об отборе пациентов, редких событиях и долгосрочные результаты . .

Синдром Бругада

После постановки диагноза СБ терапевтический подход зависит от степени риска пациента. Синдром Бругада не имеет определенного клинического развития, поэтому у пациента могут появляться новые клинические элементы, указывающие на возможное изменение степени риска. Поэтому целесообразно проводить проверки каждые шесть месяцев.

В настоящее время терапевтические варианты, доступные для лечения синдрома Бругада, относятся в основном к трем типам:

  • Имплантируемые сердечные дефибрилляторы (ИСД, внутриполостные или подкожные) или имплантируемые кардиомониторы (подкожный ИКМ или петлевой регистратор)
  • Транскатетерная эпикардиальная абляция аритмического субстрата
  • Медикаментозная терапия специфическими антиаритмическими препаратами (хинидин)

В нашем центре мы разработали подход, основанный на клинических характеристиках каждого конкретного человека, на базе нашего обширного и длительного клинического опыта, включающего тысячи случаев с продолжительным последующим наблюдением.

ИСД – единственная терапия с доказанной эффективностью в предотвращении внезапной аритмической сердечной смерти.
Имплантация дефибриллятора необходима в случае обнаружения СБ характеристиками высокого риска. Стратификация риска основана на оценке ряда объективных клинических параметров (электрокардиографических, неинвазивных, клинических параметров, полученных в результате электрофизиологического исследования) вместе с наличием симптомов, относящихся к потенциально летальным аритмиям.
Учитывая возможное наличие наджелудочковых аритмий или нарушений, обычно использование внутриполостного дефибриллятора предпочтительнее, хотя у молодых субъектов или у пациентов, у которых возникли проблемы в связи с внутриполостным дефибриллятором, можно выбрать имплантацию подкожного дефибриллятора.
Для оптимизации наиболее подходящего терапевтического выбора на основе клинических потребностей каждого отдельного пациента всегда необходим подход, основанный на множестве параметров. Фактически, каждый из этих выборов основан на оценке риска развития потенциально летальных аритмий, которую проводят как во взрослой, так и в педиатрической популяции. В последнем контексте в самых серьезных и наиболее рискованных случаях возможна имплантация дефибриллятора. В условиях явно меньшего риска можно предложить имплантацию кардиомонитора под кожу (имплантируемый кардиомонитор ИКМ, более известный как петлевой регистратор), который постоянно записывает электрокардиограмму. Последний вариант позволяет наблюдать за пациентами на протяжении многих лет с целью документирования любых аритмий, которые могут изменить оценку аритмического риска с течением времени, и, следовательно, изменить терапевтическую стратегию, если это необходимо.
Каждое из этих устройств, ИСД или ИКМ, доступно в сочетании с технологией удаленного мониторинга, более известной как домашний мониторинг. Данная технология позволяет контролировать работу этих устройств дистанционно, пока пациент находится дома. Модем, подключенный по беспроводной связи, записывает информацию с имплантированного устройства и отправляет ее на защищенный веб-сайт, доступ к которому имеют только врачи. Таким образом, врачи могут проверить не только правильность работы устройства, но и начало любой аритмии, чтобы оперативно вмешаться, используя наиболее подходящие терапевтические стратегии.

  • ЭПИКАРДИАЛЬНАЯ АБЛЯЦИЯ 

В 2015 году наша группа под руководством профессора Паппоне доказала, что аритмогенный субстрат синдрома Бругада преимущественно расположен в эпикардиальной области отводящих путей и передней стенки правого желудочка. Эти области характеризуются наличием аномальных электрических потенциалов, которые могут привести к возникновению аритмий, способных спровоцировать остановку сердца у пациентов с СБ.
После точного выявления эпикардиального аритмогенного субстрата наша команда всегда подтверждала, что эпикардиальная абляция радиочастотным методом способна устранить все электрические аномалии, что приводит к немедленному исчезновению электрокардиографической картины синдрома Бругада и отсутствию желудочковых аритмий при последующем наблюдении.
Данную процедуру предложили и разработали в нашем центре, который является самым опытным центром в мире по данному виду вмешательства.
В настоящее время в нашем центре проводится проспективное исследование для оценки эффективности и безопасности этого вида вмешательства.
Сегодня более 600 пациентов с синдромом Бругада перенесли абляцию, при этом частота периоперационных осложнений была крайне низкой.
Стратегия абляции, предложенная нашей группой может быть безопасной и эффективной у большего числа пациентов с синдромом Бругада, отнесенных к группе риска.
Этот опыт является крупнейшей в мире историей болезни пациентов с СБ, прошедших абляцию, и определяет первый шаг для новой стратегии лечения СБ, доступной для пациентов с данным состоянием.

SADS — SADS Foundation

Синдромы внезапной смерти от аритмии (SADS) — это генетические заболевания сердца, которые могут вызвать внезапную смерть у молодых, внешне здоровых людей. Эти состояния можно лечить, и смерть можно предотвратить.

Предупреждающие знаки SADS
  • семейный анамнез неожиданной, необъяснимой внезапной смерти в возрасте до 40 лет
  • обмороки или судороги во время физической нагрузки, волнения или испуга
  • постоянная или необычная боль в груди и/или одышка во время физической нагрузки.
Нажмите здесь, если вы или ребенок, которого вы знаете

иметь любой из этих предупредительных знаков

Поскольку состояние SADS передается от родителя к ребенку, каждый ребенок больного родителя имеет 50%-й шанс унаследовать это состояние. Подсчитано, что более половины из 4000 ежегодных смертей от САДС среди детей, подростков или молодых людей имеют один из двух главных предупредительных признаков: 1) семейный анамнез – диагноз САДС или внезапная необъяснимая смерть (обычно недиагностированная и нелеченная) член семьи, или 2) обморок.

Условия SADS возникают из-за того, что электрическая система сердца не работает должным образом, поэтому сердце бьется с ненормальным ритмом.

Факты об условиях SADS


  • Каждый год в США около 210 000 американцев внезапно и неожиданно умирают из-за внезапной остановки сердца. (Американская кардиологическая ассоциация, 2017 г.)
  • 10-12% случаев синдрома внезапной детской смерти (СВДС) связаны с синдромом удлиненного интервала QT.
  • В настоящее время известно, что
  • LQTS встречается в США в 3 раза чаще, чем детская лейкемия.
  • Внезапно умирает 1 из 200 000 спортсменов средней школы в США, в большинстве случаев без каких-либо предшествующих симптомов— JAMA 1996; 276

Условия SADS:


Другие состояния, связанные с SADS, могут включать пороки развития сердечной мышцы. Дисплазия (неуместная) или кардиомиопатия (утолщение) сердечной мышцы могут быть связаны с аритмогенной правожелудочковой дисплазией/кардиомиопатией (АДПЖ/К), гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) или дилатационной кардиомиопатией (ДМ).Эти состояния также могут вызвать внезапную остановку сердца у молодых людей.

   Ресурсы АРВД:

Ресурсы по кардиомиопатии:
Медицинский глоссарий общеупотребительных терминов и сокращений
Щелкните здесь для получения информации о жизни с синдромом SADS

Брошюры о САДС

В центре внимания синдром внезапной аритмической смерти

Введение

Внезапная сердечная смерть (ВСС) относится к неожиданной остановке сердечно-сосудистой системы.Он определяется как смерть от сердечной причины в течение 1 часа после появления симптомов или, при отсутствии свидетелей, у человека, который в последний раз хорошо себя чувствовал в течение 24 часов. 1 Сюда не входят несердечные внезапные смерти, такие как расслоение аорты, геморрагический инсульт, тромбоэмболия легочной артерии или другие подобные патологии.

Синдром внезапной аритмической смерти (СВДС) относится к подмножеству ВСС, при котором, несмотря на тщательное и экспертное патологоанатомическое гистологическое и токсикологическое исследование, причину смерти установить не удается. 2 Это можно сравнить с синдромом внезапной детской смерти, который также является диагнозом исключения, хотя и в младенчестве. 3 В литературе есть некоторое совпадение с другими терминами, такими как внезапная необъяснимая смерть (SUD) или необъяснимая внезапная сердечная смерть (USCD), которые также используются для описания аналогичных групп пациентов с необъяснимой смертью, в которых не проводилось вскрытие. 4

Эпидемиология

Недавний обзор глобальной заболеваемости ВСС во всех возрастных группах выявил значительные географические различия, с самыми низкими показателями, зарегистрированными в Японии, от 14,9 до 110 на 100 000 человек.8 на 100 000 человек, о которых сообщает Консорциум результатов реанимации в США. 1 САДС (иначе определяемый как SUD или USCD) составляет от 25% до 50% случаев SCD у лиц в возрасте от 1 до 35 лет, преимущественно на основе ретроспективных данных, 5–8 , хотя дополнительные данные из Австралазийское проспективное исследование 490 случаев ВСС подтверждает это. 9 Ежегодная заболеваемость ВСС среди этой молодой популяции оценивается в пределах от 1 до 3 случаев на 100 000 человек в западных странах. 5– 9

Возраст влияет на этиологию и заболеваемость ВСС даже среди лиц в возрасте от 1 года до 35 лет. Данные Шведского национального совета судебной медицины и Шведского реестра причин смерти подтверждают общую заболеваемость ВСС 1,3 на 100 000 человеко-лет среди населения в возрасте 1–35 лет, которая увеличилась до 1,8 на 100 000 человеко-лет в возрасте 15–35 лет. возрастная подгруппа 35 лет; SADS был наиболее распространенной этиологией, составляя 31% SCD. 8 Точно так же частота ВСС увеличивалась с возрастом до 35 лет в Австралазийском проспективном исследовании Bagnall et al: общая годовая заболеваемость 1.3 случая на 100 000 человек в популяции в возрасте 1–35 лет, с самой высокой годовой заболеваемостью в подгруппе 31–35 лет 3,2 на 100 000 человек. 9 Наблюдается заметное снижение числа детей от 1–5 до 6–10 лет. В ходе обсуждения авторы подчеркивают, что высокая заболеваемость в самой младшей группе наблюдается преимущественно у детей в возрасте от 1 до 2 лет, а самая низкая — в группе от 6 до 10 лет, и постулируют, что это связано с этиологией лежащий в основе синдром внезапной детской смерти, который снижается в раннем детстве. 9 Необъяснимая ВСС была наиболее распространена в возрастной группе 16–20 лет (0,8 случая на 100 000 человек), в то время как в возрастной группе 31–35 лет преобладала ишемическая болезнь сердца (ИБС). 9 В целом, USCD был преобладающей этиологией, отражающей 40% случаев. Данные Датского национального реестра пациентов и Датского реестра причин смерти, относящиеся к ВСС в возрасте 1–49 лет, подтверждают аналогичный сдвиг от преобладания ВСС к ИБС при сравнении возрастных групп 1–35 и 36–49 лет: ежегодная заболеваемость ВСС увеличилась с 2.от 3 на 100 000 до 21,7 на 100 000 населения; доля ВСС снизилась с 48% до 25% ВСС; а доля ВСС, связанной с ИБС, увеличилась с 15% до 44%. 5 Доля ВСС, обусловленная SADS/SUD и ИБС в вышеупомянутых исследованиях, представлена ​​на рисунке 1. 5,8,9 Даже среди молодых спортсменов SADS по-прежнему является наиболее ВСС на фоне гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). 10 Один метаанализ, включающий 34 исследования с объединенной выборкой из 4605 субъектов, показал, что в более молодой популяции (возраст <35 лет) ВСС со структурно нормальным сердцем на аутопсии встречается чаще, чем при ГКМП (27% против 10% ). 11

Рисунок 1 Доля случаев ВСС, вызванных SADS/SUD и ИБС, стратифицированных по возрасту в 3 национальных исследованиях. ( A ) Другая категория включала гипертрофическое сердце, аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка и миокардит. Данные Risgaard et al. 5 ( B ) Другая категория включала неспецифическую кардиомиопатию, врожденный порок сердца, гипертрофическую кардиомиопатию, аневризму грудной аорты, дилатационную кардиомиопатию, аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка и аномалии коронарной артерии.Данные Wisten et al. 8 ( C ) Другая категория включала дилатационную кардиомиопатию, миокардит, аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка, гипертрофическую кардиомиопатию, расслоение аорты и «другое». Данные Bagnall et al. 9

Несколько недавних отчетов показали, что общая заболеваемость ВСС во всех возрастных группах снижается. 12–14 Недавнее исследование, посвященное изучению заболеваемости ВСС в возрасте 1–35 лет, также показало статистически значимое снижение с 3.от 1 на 100 000 человеко-лет в 2000 г. до 2,5 на 100 000 человеко-лет в 2009 г., что соответствует среднегодовому процентному сокращению на 3%; не было тенденции к изменению вклада SADS в SCD. 15 Авторы постулируют, что это снижение, возможно, связано с реализацией инициатив общественного здравоохранения, таких как наличие автоматических дефибрилляторов, обучение сердечно-легочной реанимации в школах и при получении водительских прав и снижение ИБС (хотя и меньше, чем у пожилых людей, но все же на один из крупнейших участников SCD после SADS). 15

Неоднородность регистрируемой заболеваемости

Данные о заболеваемости ВСС часто противоречивы в литературе из-за различий в дизайне исследования и популяции. Поскольку SADS является подмножеством SCD, аналогичные проблемы возникают при определении его истинного бремени. Существуют значительные различия в заболеваемости ВСС в зависимости от местоположения изучаемой популяции, как показано в проспективном североамериканском исследовании во всех возрастных группах, где годовая заболеваемость составляла от 40,3 до 86,7 на 100 000 человек в 10 местах в США и Канаде. 16 Дальнейшие различия возникают из-за несоответствия определения ВСС и способа получения данных. Систематический обзор исследований заболеваемости ВСС в Соединенных Штатах показал диапазон от 180 000 до >450 000 в год со значительными различиями в том, как определяли ВСС, в способах сбора и экстраполяции данных. 17 Помимо региональных различий в популяционных характеристиках, одним из возможных объяснений вариабельности заболеваемости как ВСС, так и САДС является частота аутопсий, обычно проводимых в разных странах.Например, в Австралии и Соединенном Королевстве во всех случаях неожиданной внезапной смерти принято направлять на вскрытие коронеру, в то время как в таких странах, как Дания и Швеция, это не так, 5,7,8 , при этом до 51% неожиданных внезапных смертей не вскрывались.

Кроме того, Wilms et al. оценили полноту 110 полицейских отчетов и отчетов о вскрытии в случаях ВСС у субъектов в возрасте 0–40 лет в соответствии с местными рекомендациями по передовой практике в Австралии и Новой Зеландии. 18 Результаты показали, что, хотя местонахождение, активность на момент смерти и некоторая история болезни были хорошо задокументированы, сообщалось о конкретных и важных деталях, таких как семейный анамнез, употребление наркотиков и алкоголя, возможный триггер аритмии и история припадков/обмороков или коллапсов. менее 25% времени. 18 С точки зрения аутопсии, масса сердца, гистология клапанов, легких и миокарда хорошо изучены; однако, менее чем в 50% отчетов прокомментирована толщина перегородки, стенки левого и/или правого желудочка, место получения гистологических образцов, гистология левого и правого желудочка или проводящей системы.Гистология коронарных артерий была зарегистрирована только в 18% случаев. 18 Междисциплинарные группы, такие как Транстасманская сеть реагирования на внезапную смерть у молодых (TRAGADY) в Австралазии, разработали руководящие принципы с целью стандартизации расследования ВСС у молодых. 19

Диагностика вскрытия

SADS требует наличия нормального макроскопического и микроскопического патологоанатомического исследования сердца. 4 Европейская ассоциация сердечно-сосудистых патологов обновила руководство по вскрытию сердца в 2017 году и рекомендует классифицировать посмертные аномалии вероятностным образом в отношении вероятности того, что они ответственны за смерть. 4 Определенными причинами смерти считаются острый инфаркт миокарда, острый диффузный миокардит и разрыв папиллярной мышцы или сухожильных хорд митрального клапана с недостаточностью митрального клапана и отеком легких; 4 хроническая ишемическая болезнь сердца, обструктивная ИБС (>75% стеноз просвета), амилоидоз, саркоидоз и многие кардиомиопатии (гипертрофическая, аритмогенная и дилатационная) с высокой вероятностью могут быть ответственны за ВСС при аутопсии. 4 Однако другие аномалии являются «неустановленными» в качестве причины смерти: аномалия правой коронарной артерии, очаговый миокардит и умеренный аортальный склероз. 4 Кроме того, в руководстве также выделяются некоторые гистологические данные, которые находятся между спектром физиологических и патологических и имеют неопределенное значение. К ним относятся результаты, отличающиеся от нормального миокарда, такие как рассеянные очаги воспаления без некроза или жировая инфильтрация без фиброза, но не диагностические признаки фокального миокардита и аритмогенной кардиомиопатии соответственно. 4

Значение неопределенных результатов гистологического исследования

Эти находки неопределенной значимости являются потенциальными причинами гипердиагностики, тем самым влияя на оценку выживших членов семьи.Эти находки могут быть неправильно классифицированы как патологические, что приводит к ошибочному диагнозу кардиомиопатий, таких как аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКПЖ) и ГКМП. 10

Papadakis et al. обобщили патологоанатомические данные неопределенной значимости для нескольких состояний, ответственных за ВСС. 20 В исследовании были определены «результаты неопределенной значимости» для состояний, включая ГКМП (гипертрофия левого желудочка и/или фиброз миокарда при отсутствии нарушения миокарда), АКЖП (жировая инфильтрация стенки правого желудочка при отсутствии фиброза), дилатацию кардиомиопатия (ДКМП) (легкая дилатация желудочков при отсутствии значительного фиброза или воспаления миокарда), коронарный атеросклероз (атеросклероз с предполагаемым ≤50% сужением просвета коронарных артерий или 2-миллиметровым просветом зонда при отсутствии острого или хронического инфаркта) и миокардит (рассеянные лимфоцитарные воспалительные очаги без фиброза или некроза миоцитов). 20 В исследовании, проведенном в Великобритании, сообщается, что диагностическая ценность оценки как родственников субъектов, классифицированных как SADS, так и родственников с посмертными гистопатологическими данными неопределенной значимости была одинаковой (47% и 51%) при поиске наследственных заболеваний сердца. 20 Кроме того, несмотря на то, что основная группа исследования была одним из пациентов с некоторой степенью аномалий в посмертной гистологии, первичные аритмические расстройства по-прежнему были наиболее распространенным диагнозом, и только у 2 из 41 семьи впоследствии был диагностирован наследственная кардиомиопатия. 20 Raju et al. провели аналогичное исследование в австралийской популяции, которое опять же не показало существенной разницы в частоте диагностики кардиогенетических нарушений между членами семьи больных СВДС и больных ВНС с изолированной недиагностической гистологией сердца при вскрытии. 21 В дополнение к этому, исследование продемонстрировало значительно более высокий уровень неопределенных результатов аутопсии в случаях ВСС по сравнению с соответствующими некардиальными случаями преждевременной смерти. не считаться невинными прохожими. 21

Новая роль визуализации

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) приобретают все большее значение в диагностических путях, а также исследуются в посмертных условиях. 22,23 Интересно, что Puranik et al. сообщили, что МРТ смогла точно диагностировать АДЖК, ГКМП, инфаркт миокарда/ИБС, разрыв аневризмы аорты, легочную эмболию и миокардит как причину смерти у 12 из 12 пациентов, перенесших провести подтверждающую аутопсию. 23 Были отмечены особые ограничения, такие как возможность гипердиагностики таких состояний, как ГКМП из-за отека миокарда или смерть во время систолы, которые искусственно увеличивают толщину межжелудочковой перегородки или ARVC, при этом дилатация правого желудочка используется в качестве диагностического критерия, но систолическая дисфункция диагностические компоненты регионарной дискинезии не встречаются. Важно отметить, что недавнее исследование с использованием МРТ при диагностике внебольничных пациентов с остановкой сердца показало, что МРТ, выполненная в течение 7 дней после обращения, позволила установить диагноз у всех 44 пациентов, но, что более важно, смогла реклассифицировать 11 из 26 случаев. без обструктивной коронарной болезни после первоначальной оценки с помощью коронарной ангиографии и эхокардиографии. 24 В исследовании сообщается, что в среднем за 36 месяцев наблюдения у всех пациентов с отеком миокарда по данным МРТ течение было неосложненным, в то время как у 35% пациентов без отека миокарда наблюдалась либо смерть, либо соответствующая дефибрилляция. 24 CMR также может быть полезен в качестве второго уровня скринингового инструмента для выживших родственников пробанда, если есть какие-либо клинические подозрения на кардиомиопатии, такие как ARVC или HCM. 25 Помимо кардиомиопатий было показано, что пролапс митрального клапана (ПМК) и расхождение митрального кольца (MAD), которые можно диагностировать с помощью МРТ, связаны с повышенной частотой желудочковых аритмий и ВСС. 26,27

Этиология синдрома внезапной аритмической смерти

В случае отрицательного результата патологоанатомического вскрытия для описания причины смерти используется термин SADS. Это делается при условии, что при отсутствии структурного заболевания сердца первичным заболеванием, ведущим к смерти, является аритмия. Хотя злокачественные аритмии и внезапная смерть возникают при таких состояниях, как болезнь Вольфа-Паркинсона-Уайта 28,29 и вазоспастическая стенокардия 30 , а также дают отрицательный результат вскрытия, они не влияют на выживших членов семьи, в отличие от наследственных первичных аритмических состояний, описанных в этом документе. рассмотрение.

Состояния, которые вносят вклад в большинство этих диагнозов, включают синдром удлиненного интервала QT (LQTS), синдром Бругада (BrS) и катехоламинергическую полиморфную желудочковую тахикардию (CPVT), при этом другие диагнозы, такие как синдром ранней реполяризации (ERS), встречаются значительно реже. 31,32 Исследования, направленные на выявление причин САДС, постоянно показывают, что около одной трети случаев САДС можно отнести к этим первичным ионно-каналопатическим аритмическим синдромам, которые впоследствии диагностируются у близких родственников. 9,31,33,34 Дальнейшее клиническое обследование выживших членов семьи может также выявить кардиомиопатические диагнозы, которые, возможно, не были обнаружены у пробанда.

Диагноз обычно ставится путем тщательного обследования выживших членов семьи пробанда, начиная с клинической оценки. Behr и соавт. провели одно из первых исследований, в которых применялась эта стратегия, включающая сбор анамнеза, физикальное обследование сердечно-сосудистой системы, электрокардиограмму (ЭКГ) в 12 отведениях, эхокардиограмму и холтеровское мониторирование. 2 Более частое использование тестов с физической нагрузкой, ЭКГ с усреднением сигнала и провокационных тестов повысило диагностическую ценность клинической оценки. 32,35,36 Некоторые ранние исследования сообщают о до 50% диагностической эффективности только за счет клинической оценки выживших членов семьи. 2,37,38 Современные исследования сообщают о более низкой результативности только клинической оценки 9,36,39 , что может быть связано с увеличением числа сообщений и направлений пациентов с ВСС для дальнейшего исследования, что создает более гетерогенную популяцию по сравнению с к более ранним исследованиям.В дополнение к этому, молекулярно-генетическое тестирование целевых генов, связанных с клиническим фенотипом, использовалось для повышения общей диагностической ценности. 3,20,25,33– 35,39,40 Важное понятие, называемое отношением сигнал/шум, относится к положительной прогностической ценности генетического варианта, полученной путем деления распространенности варианта в подтвержденных случаях на его распространенность в контрольной популяции. 41 Положительная прогностическая ценность считается высокой, если отношение сигнал/шум >10:1. 41 Подход к клинической оценке выживших членов семьи с последующим целевым генетическим тестированием в настоящее время поддерживается как Европейским обществом кардиологов, так и Американской кардиологической ассоциацией/Американским колледжем кардиологов/Обществом сердечного ритма (HRS) при оценке родственников первой степени родства. пробандов внезапной аритмической смерти. 42,43

Синдром удлиненного интервала QT

Врожденный LQTS имеет зарегистрированную распространенность около 1 на 2000 человек. 44 Если скрининговые тесты, такие как ЭКГ в состоянии покоя или непрерывная ЭКГ, дают отрицательный результат, дальнейшее тестирование может быть выполнено в виде ЭКГ с физической нагрузкой или провокации адреналином (эпинефрином), поскольку это может выявить субклиническое удлинение интервала QT. 42–44 Подтипы 1–3 являются наиболее распространенными и определяются мутированным геном риска: генами, кодирующими калиевые каналы (KCNQ1 в LQT1; KCNh3 в LQT2) и кардиальные натриевые каналы (SCN5A в LQT3). 44 Однако в 14 различных генах, кодирующих компоненты сердечных ионных каналов, были идентифицированы сотни мутаций. 33 Приблизительно 85% пациентов с генотипически подтвержденным LQTS имеют наследственный генетический вариант, а оставшееся меньшинство представляет собой мутации de novo. 44 Основные гены LQTS имеют высокий выход 75% с благоприятным соотношением «сигнал-шум» 19:1. 33,41 Это привело к тому, что руководство HRS рекомендует диагностировать LQTS у лиц с подтвержденной патогенной мутацией независимо от фенотипической продолжительности интервала QT.

Синдром Бругада

Недавний метаанализ показал, что распространенность BrS во всем мире составляет около 0,5 на 1000 человек. 45 Самая высокая распространенность была отмечена в Юго-Восточной Азии с картиной Brugada типа 1 на ЭКГ до 1.8 на 1000 человек и в 9 раз чаще встречается у азиатов, чем у европеоидов. 45 Критерии диагностики синдрома BrS несколько раз пересматривались с момента его первоначального описания, и последний раз они были пересмотрены в отчете консенсусной конференции экспертов по синдромам зубца J 2015 года. Все согласны с тем, что диагноз BrS ставится, если паттерн Типа 1 обнаруживается более чем в одном из правых прекардиальных отведений либо спонтанно, либо в результате фармакологической провокации, а также при наличии одного из следующих признаков: документированная ФЖ или полиморфная ЖТ, обмороки вероятной аритмической причины, семейный анамнез ВСС в возрасте до 45 лет с отрицательным результатом вскрытия, ЭКГ типа coved у членов семьи или ночное агональное дыхание. 46 Чувствительность ЭКГ-диагностики паттерна Бругада типа 1 можно повысить за счет дополнительных шагов, таких как смещение правых прекардиальных отведений в верхние межреберья (обычно 2-е или 3-е) и введение новокаинамида/флекаинида/аймалина. 36,42,43,47 Другие факторы, такие как лекарственные препараты, лихорадка и суточные колебания, также увеличивают распространенность паттерна типа 1. 45,47 SCN5A является наиболее часто поражаемым геном при BrS, но поражается только примерно в 20% клинически диагностированных случаев BrS. 47 В отличие от LQTS, генетическое тестирование для диагностики BrS мало что дало из-за переменной экспрессивности, сниженной генетической пенетрантности, олигогенного наследования, выхода 20% и менее благоприятного отношения сигнал/шум 10:1. 33,41

Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия

Распространенность CPVT оценивается как 1:10 000 человек 48 и с патогенезом, связанным с неправильным обращением с внутриклеточным кальцием из-за мутаций в генах RYR2 (аутосомно-доминантное наследование) и CASQ2 (аутосомно-рецессивное наследование), вызывающих нерегулируемое высвобождение во время диастолы. 33 Диагноз ставится при наличии двунаправленной или полиморфной желудочковой тахикардии на ЭКГ, диагностическая ценность которой может быть повышена при использовании пробы с физической нагрузкой или адреналиновой (адреналиновой) пробы с наркотиками. 33,48 Однако, как и LQTS, руководства поддерживают диагноз CPVT, если патогенная мутация выявлена ​​в генах RYR2 или CASQ2, независимо от фенотипа, благодаря высокому выходу 60% и благоприятному генетическому соотношению сигнал/шум 20 :1. 41,42

Стратегии повышения чувствительности клинической оценки

При оценке выживших членов семьи с нормальным обследованием при начальном скрининге провокационные тесты с такими препаратами, как блокаторы натрия, для диагностики BrS и адреналин (эпинефрин) для LQTS и CPVT повышают диагностическую ценность. 42,43 Было показано, что использование аймалина более чувствительно, чем флекаинид и прокаинамид, в отношении провоцирования паттерна типа 1 при провокации лекарствами. 49,50 Papadakis et al. продемонстрировали клиническую пользу высоких правых парастернальных отведений (HRPL) во время оценки 911 родственников пробандов SADS и провокации аймалином у 670 родственников, у которых не было диагноза после первоначальных исследований. 36 Во время первоначальной оценки только у 4 (0,4%) родственников была обнаружена спонтанная картина Типа 1 (2 из которых были обнаружены только с помощью HRPL). 36 Для выявления 97% кровных родственников, в конечном итоге диагностированных с BrS, потребовалось тестирование Ajmaline. 36 Использование HRPLs во время заражения аймалином увеличило диагностическую ценность еще на 16% (дополнительно распознано 49 семей). 36 Использование лекарственно-провокационных тестов вызывает споры, учитывая высокую частоту (27%) положительных тестов у пациентов с доброкачественной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ), что вызывает опасения относительно гипердиагностики. 51 Эти данные контрастируют с ограниченными данными о диагностической эффективности аджмалиновой провокации, относящейся к контрольной популяции, где частота «ложноположительных» результатов аджмалиновой провокации составляет 5%. 36,51 Инфузии адреналина использовались в качестве суррогатной пробы с физической нагрузкой при диагностике КПЖТ с неутешительными результатами, мало что добавляя к диагностической ценности пробы с физической нагрузкой. 52 Аналогичным образом, ранние исследования с использованием адреналинового теста для диагностики и генотипа LQTS были многообещающими; 53,54 однако предпочтительнее проводить тест с физической нагрузкой, который включается в клинико-диагностическую шкалу Шварца. 55,56

Стратегии генетического тестирования

Клиническая оценка и целевое генетическое тестирование

Клиническая оценка выживших членов семьи пробанда может дать представление об интересующих генотипах на основе фенотипических диагнозов. Затем известные патогенные генетические варианты могут быть проверены на других членах семьи для стратификации риска, а также могут быть проверены на пробанде, если будет доступен генетический материал. Во многих исследованиях применялся этот подход с различной частотой диагностики из-за различий в популяции, доступности вскрытия и экспертизы, а также строгости протокола клинической оценки. 33 Средний диагностический результат этих исследований составляет около 30 % только от клинической оценки. 2,34,37,38,57–59 Из исследований, в которых использовалось генетическое тестирование, 23–47% пациентов с клиническим фенотипом также имели молекулярный диагноз. 34,37,38,58 Эта диагностическая ценность, по-видимому, не изменилась за последние годы, как показали Raju et al. в 2019 г. при сравнении SADS и SUD с неопределенными гистопатологическими данными, сообщая о клинической диагностической ценности 25% и генетической достоверности. у лиц с клиническим фенотипом 40%. 21 Объединенные результаты нескольких исследований с использованием клинической семейной оценки с последующей целевой генетической оценкой пробандов и их семей, основанной на фенотипе, показаны на рисунке 2 2,9,34,37–39,57,60,61 и в целом диагностическая ценность составляет 20–30%.

Рисунок 2 Диагностический результат генетических сердечно-сосудистых заболеваний на основании клинической оценки с помощью серии целевых генетических анализов после внезапной необъяснимой смерти и/или САДС у пробанда.Данные из ссылок 2, 9, 34, 37–39, 57, 60 и 61.

Молекулярная аутопсия

Панели молекулярной аутопсии представляют собой комбинацию предопределенных генов, ассоциированных с сердечными заболеваниями, которые считаются патогенными или с высокой вероятностью могут быть патогенными. Термин «молекулярная аутопсия» используется, когда эта панель генов анализируется в сохраненной ДНК пробанда с неизвестным ранее существовавшим фенотипом и нормальным патологоанатомическим исследованием (т. е. SADS). Выявленные варианты признаются патогенными, вероятно патогенными или вариантами с неопределенной значимостью (VUS) на основании их частоты минорного аллеля (MAF). 9,33,39 Ранние исследования с использованием этого метода были сосредоточены на конкретных генах LQTS (KCNQ1, KCNh3, SCN5A) и CPVT (RYR2) с диагностической эффективностью до 30% в конкретных случаях. Выход для LQTS и CPVT был около 15% и 10%, соответственно, 3,33,62 в этих исследованиях. Последующие исследования с применением более строгих диагностических критериев для генных вариантов показали еще более низкий выход (13% для LQTS и 11% для CPVT). 33 Большое проспективное исследование, проведенное Bagnall et al., включало 490 случаев ВСС и применяло 4 широко используемых вышеупомянутых гена в качестве панели молекулярной аутопсии.Клинически значимая генная мутация в панели молекулярной аутопсии была обнаружена только в 9% из 113 случаев, когда была доступна ДНК и было получено согласие семьи. 9 Авторы постулировали, что предыдущие ретроспективные исследования были подвержены предвзятости и систематической ошибке, в то время как их исследование использовало популяционный подход, что привело к сравнительно более низкой диагностической ценности. 9 Помимо методов, использованных в предыдущих исследованиях, панель из 55 генов, связанных с аритмией и кардиомиопатиями, была проанализирована с использованием «секвенирования следующего поколения» в попытке определить дальнейшие потенциальные этиологии необъяснимых случаев внезапной смерти. 9 Общий выход составил 27% при включении этих патогенных и вероятно патогенных вариантов. 9 Одна из критических замечаний по поводу этого подхода заключается в том, что обычно используемый порог MAF 1:1000 может быть слишком мягким и привести к неправильной классификации непатогенных вариантов как клинически значимых и, следовательно, к неточной маркировке причины смерти с последующими несоответствующими клиническими и генетическими данными. оценка членов семьи. Нечеткое определение патогенности из-за расширения понимания вариантов было распространенной проблемой, например, для исследователей в Новой Зеландии, которые проанализировали молекулярные вскрытия, проведенные в 365 случаях внезапной необъяснимой смерти среди молодых (SUDY) в период с 2006 по 2013 год для вариантов в генах LQTS. 63 Несмотря на то, что за 8-летний период было идентифицировано 27 случаев генных вариантов, с изменением понимания патогенности с течением времени, только 13 из них оставались вероятными патогенными, а остальные классифицировались до VUS или полиморфизмов как наследственные заболевания сердца Группа. 63 Авторы подчеркивают сложность изучения этой популяции в отсутствие контрольных популяций всего экзома и трудности определения патогенности. 63

В 2015 году Американский колледж медицинской генетики (ACMG) опубликовал рекомендации по решению проблемы, связанной с быстро растущим числом вариантов, обнаруживаемых с помощью высокопроизводительного секвенирования следующего поколения. 64 Они стремились стандартизировать терминологию, используемую для описания патогенности варианта, и дать рекомендации о том, как классифицировать варианты по категориям «патогенные», «вероятно патогенные», «неопределенное значение», «вероятно доброкачественные» и «доброкачественные». С тех пор многие ранее описанные варианты, которые считались связанными с болезнью, понизили свою патогенность до «неопределенной значимости» или ниже. После публикации этих рекомендаций Лахруши и соавт. применили панель из 77 генов сердечной аритмии и кардиомиопатии к 302 экспертно оцененным случаям СВДС и, несмотря на большое количество проанализированных генов, обнаружили патогенный или вероятно патогенный вариант гена только в 13% случаев. случаи. 39 Авторы использовали строгий MAF 1:10 000 и классифицировали патогенность вариантов, используя руководящие принципы ACMG, чтобы добиться более надежной классификации вариантов. 39 Это были предложенные причины того, почему, несмотря на использование еще большей панели генов, чем Bagnall et al, 9 , их общая диагностическая ценность была значительно ниже. 39 Это исследование также выдвигает на первый план проблему обнаружения большого количества ВУС, связанных с кардиомиопатиями, с распространенностью 97% и соотношением «ВУЗИ к патогенным/вероятно патогенным» 28:1. 39

Текущая практика

В 2019 году Американская кардиологическая ассоциация опубликовала заявление в поддержку создания специализированных клиник сердечно-сосудистой генетики для исследования, диагностики и лечения наследственных заболеваний, включая каналопатии. 65 В таких специализированных клиниках проводится целенаправленный сбор анамнеза, физикальное обследование, интерпретация имеющихся результатов визуализации и выполнение дополнительных специализированных визуализаций, мониторинг аритмии и функциональное тестирование.Объединенный опыт клинических кардиологов, патологоанатомов и генетиков с глубоким пониманием этих наследственных заболеваний имеет решающее значение для информированного обсуждения с пациентами и их семьями последствий существующих и потенциальных дальнейших исследований, таких как генетическое тестирование. 65

Текущая стратегия, основанная на рекомендациях, заключается в проведении целенаправленного генетического анализа на основе клинического фенотипа, выявленного у выживших членов семьи. 42,43 Специфические гены, связанные с фенотипом, как обсуждалось ранее, анализируются у пораженных членов семьи и/или у пробанда.Если патогенный вариант идентифицируется из генетического материала пробанда, который необходимо собрать во время патологоанатомического исследования, это может быть полезно для эффективной стратификации риска членов семьи, которые могут иметь субклинический фенотип, с помощью каскадного тестирования. 42,43 Текущие руководства дают рекомендации умеренного уровня по применению методов молекулярной аутопсии с основным преимуществом в случае выявления клинически атрибутивного варианта, заключающегося в каскадном тестировании членов семьи для выявления лиц, подверженных риску. 42,43 В настоящее время не рекомендуется проводить крупнопанельное генетическое тестирование членов семьи без отклонений при клиническом обследовании. 42

Значение генетического тестирования и его результаты должны быть должным образом обсуждены с семьями как до, так и после проведения генетического тестирования. Специализированная среда сердечно-сосудистой генетической клиники позволяет консультантам-генетикам делать это при поддержке другого медицинского, сестринского и психологического персонала. 65

Заключение

Благодаря растущему пониманию САДС как важного диагностического объекта были усовершенствованы методы сбора данных и схемы направлений для патологоанатомических исследований пробандов с ВСС.Диагностические протоколы, определенные в международных руководствах, помогают клиницистам методично исследовать основные диагнозы с использованием гистологического, клинического и генетического анализа случаев ВСС и их родственников. Будущие разработки и усовершенствование методов визуализации и молекулярно-аналитических диагностических критериев, как мы надеемся, еще больше улучшат общую диагностическую ценность наследственных сердечных заболеваний, лежащих в основе этих смертей. Это поможет изменить риск и предотвратить ВСС у выживших членов семьи пробандов, у которых могут быть субклинические формы того же кардиогенного состояния.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

1. Wong CX, Brown A, Lau DH, et al. Эпидемиология внезапной сердечной смерти: глобальные и региональные перспективы. Циркуляр сердца и легких . 2019;28(1):6–14. doi:10.1016/j.hlc.2018.08.026

2. Бер Э., Вуд Д.А., Райт М. и соавт. Кардиологическое обследование ближайших родственников при синдроме внезапной аритмической смерти. Ланцет . 2003;362(9394):1457–1459.doi:10.1016/s0140-6736(03)14692-2

3. Раджу Х., Бер Э.Р. Необъяснимая внезапная смерть с упором на генетику и семейное фенотипирование. Карр Опин Кардиол . 2013;28(1):19–25. doi: 10.1097/HCO.0b013e32835b0a9e

4. Basso C, Aguilera B, Banner J, et al. Руководство по вскрытию внезапной сердечной смерти: обновление 2017 г. от Европейской ассоциации сердечно-сосудистой патологии. Арка Вирхова . 2017;471(6):691–705. дои: 10.1007/s00428-017-2221-0

5.Рисгаард Б., Винкель Б.Г., Джаббари Р. и др. Бремя внезапной сердечной смерти у лиц в возрасте от 1 до 49 лет: общенациональное исследование в Дании. Электрофизиол циркулярной аритмии . 2014;7(2):205–211. doi:10.1161/CIRCEP.113.001421

6. Марджи Р., Рой А., Тобин С. и др. Внезапная сердечная смерть у лиц в возрасте от 14 до 35 лет в Ирландии с 2005 по 2007 год: ретроспективный регистр. Европейс . 2011;13(10):1411–1418. doi: 10.1093/europace/eur161

7. Winkel BG, Holst AG, Theilade J, et al.Общероссийское исследование внезапной сердечной смерти у лиц в возрасте 1–35 лет. Европейское сердце J . 2011;32(8):983–990. doi: 10.1093/eurheartj/ehq428

8. Вистен А., Кранц П., Статтин Э.Л. Внезапная сердечная смерть среди молодежи в Швеции с 2000 по 2010 год: исследование, основанное на вскрытии. Европейс . 2017;19(8):1327–1334. doi: 10.1093/europace/euw249

9. Bagnall RD, Weintraub RG, Ingles J, et al. Проспективное исследование внезапной сердечной смерти у детей и молодых людей. N Английский J Med .2016;374(25):2441–2452. дои: 10.1056/NEJMoa1510687

10. D’Silva A, Papadakis M. Внезапная сердечная смерть у спортсменов. Евро Кардиол . 2015;10(1):48–53. doi: 10.15420/ecr.2015.10.01.48

11. Уллал А.Дж., Абдельфаттах Р.С., Эшли Э.А., Фрёлихер В.Ф. Гипертрофическая кардиомиопатия как причина внезапной сердечной смерти у молодых: метаанализ. Am J Med . 2016;129(5):486–496 e482. doi:10.1016/j.amjmed.2015.12.027

12. Feng JL, Nedkoff L, Knuiman M, et al.Временные тенденции внезапной сердечной смерти с 1997 по 2010 год: исследование на основе данных. Циркуляр сердца и легких . 2017;26(8):808–816. doi:10.1016/j.hlc.2016.11.021

13. Нимейер М.Н., ван Ден Берг М.Е., Леенинг М.Дж. и соавт. Снижение частоты внезапной сердечной смерти с 1990 по 2010 год среди населения среднего и пожилого возраста: исследование в Роттердаме. Сердечный ритм . 2015;12(1):123–129. doi:10.1016/j.hrthm.2014.09.054

14. Месснер Т., Лундберг В. Тенденции внезапной сердечной смерти в северной части Швеции, в районе MONICA, 1985–99. J Интерн Мед . 2003;253(3):320–328.

15. Lynge TH, Nielsen JL, Blanche P, et al. Снижение частоты внезапной сердечной смерти у молодых: 10-летнее общенациональное исследование 8756 смертей в Дании. Европейс . 2019;21(6):909–917. doi: 10.1093/europace/euz022

16. Nichol G, Thomas E, Callaway CW, et al. Региональные различия в частоте и исходе внебольничной остановки сердца. ДЖАМА . 2008;300(12):1423–1431. дои: 10.1001/jama.300.12.1423

17.Kong MH, Fonarow GC, Peterson ED, et al. Систематический обзор частоты внезапной сердечной смерти в США. J Am Coll Cardiol . 2011;57(7):794–801. doi:10.1016/j.jacc.2010.09.064

18. Wilms HR, Midgley DJ, Morrow P, Stables S, Crawford J, Skinner JR. Оценка результатов вскрытия и полицейских протоколов при расследовании внезапной необъяснимой смерти молодых. Судебно-медицинская экспертиза Патол . 2012;8(4):380–389. doi: 10.1007/s12024-012-9340-3

19.ТРАГЕДИЯ. Вскрытие при внезапной неожиданной смерти у молодых: рекомендации по практике вскрытия . Королевский колледж патологоанатомов Австралазии; 2008.

20. Papadakis M, Raju H, Behr ER, et al. Внезапная сердечная смерть с результатами вскрытия неопределенной значимости: вероятность ошибочной интерпретации. Электрофизиол циркулярной аритмии . 2013;6(3):588–596. doi:10.1161/CIRCEP.113.000111

21. Raju H, Parsons S, Thompson TN, et al. Взгляд на внезапную сердечную смерть: изучение потенциальной значимости недиагностических результатов вскрытия. Европейское сердце J . 2019;40(10):831–838. doi: 10.1093/eurheartj/ehy654

22. Робертс И.С., Бенамор Р.Э., Бенбоу Э.В. и др. Посмертная визуализация как альтернатива аутопсии при диагностике смерти взрослых: проверочное исследование. Ланцет . 2012;379(9811):136–142. дои: 10.1016/S0140-6736(11)61483-9

23. Puranik R, Gray B, Lackey H, et al. Сравнение обычной аутопсии и магнитно-резонансной томографии в определении причины внезапной смерти у молодых. J Cardiovasc Magn Reson .2014;16:44. дои: 10.1186/1532-429X-16-44

24. Zorzi A, Susana A, De Lazzari M, et al. Диагностическое значение и прогностическое значение раннего сердечного магнитного резонанса у выживших после внебольничной остановки сердца. Сердечный ритм . 2018;15(7):1031–1041. doi:10.1016/j.hrthm.2018.02.033

25. Semsarian C, Ingles J, Wilde AA. Внезапная сердечная смерть у молодых: молекулярное вскрытие и практический подход к выжившим родственникам. Европейское сердце J . 2015;36(21):1290–1296.doi: 10.1093/eurheartj/ehv063

26. Basso C, Perazzolo Marra M, Rizzo S, et al. Аритмический пролапс митрального клапана и внезапная сердечная смерть. Тираж . 2015;132(7):556–566. doi:10.1161/РАСПИСАНИЕAHA.115.016291

27. Dejgaard LA, Skjolsvik ET, Lie OH, et al. Аритмический синдром расхождения митрального кольца. J Am Coll Cardiol . 2018;72(14):1600–1609. doi:10.1016/j.jacc.2018.07.070

28. Кляйн Г.Дж., Башор Т.М., Селлерс Т.Д., Притчетт Э.Л., Смит В.М., Галлахер Д.Дж.Фибрилляция желудочков при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. N Английский J Med . 1979;301(20):1080–1085. дои: 10.1056/NEJM1973012003

29. Munger TM, Packer DL, Hammill SC, et al. Популяционное исследование естественного течения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта в округе Олмстед, Миннесота, 1953–1989 гг. Тираж . 1993;87(3):866–873. doi:10.1161/01.cir.87.3.866

30. Кунду А., Вазе А., Сардар П., Надь А., Аронов В.С., Боткин Н.Ф. Вариантная стенокардия и прервавшаяся внезапная сердечная смерть. Curr Cardiol Rep . 2018;20(4):26. дои: 10.1007/s11886-018-1000-0

31. Хаяси М., Симидзу В., Альберт К.М. Спектр эпидемиологии, лежащей в основе внезапной сердечной смерти. Circ Res . 2015; 116(12):1887–1906. doi:10.1161/CIRCRESAHA.116.304521

32. Mellor G, Nelson CP, Robb C, et al. Распространенность и значимость паттерна ранней реполяризации в семьях с синдромом внезапной аритмической смерти. Электрофизиол циркулярной аритмии . 2016;9(6). дои: 10.1161/ЦИРСЕП.116.003960.

33. Майлз С.Дж., Бер Э.Р. Роль генетического тестирования в необъяснимой внезапной смерти. Перевод Res . 2016; 168:59–73. doi:10.1016/j.trsl.2015.06.007

34. Кумар С., Питерс С., Томпсон Т. и соавт. Семейная кардиологическая и целевая генетическая оценка: низкий результат при внезапной необъяснимой смерти и высокий результат при необъяснимых синдромах остановки сердца. Сердечный ритм . 2013;10(11):1653–1660. doi:10.1016/j.hrthm.2013.08.022

35. Krahn AD, Healey JS, Chauhan V, et al.Систематическая оценка пациентов с необъяснимой остановкой сердца: регистр выживших после остановки сердца с сохраненной фракцией выброса (CASPER). Тираж . 2009;120(4):278–285. doi:10.1161/РАСПИСАНИЕAHA.109.853143

36. Papadakis M, Papatheodorou E, Mellor G, et al. Диагностическая ценность синдрома Бругада после внезапной смерти при нормальной аутопсии. J Am Coll Cardiol . 2018;71(11):1204–1214. doi:10.1016/j.jacc.2018.01.031

37. Tan HL, Hofman N, van Langen IM, van der Wal AC, Wilde AA.Внезапная необъяснимая смерть: наследуемость и диагностическая ценность кардиологического и генетического обследования у выживших родственников. Тираж . 2005;112(2):207–213. doi:10.1161/РАСПИСАНИЕAHA.104.522581

38. Behr ER, Dalageorgou C, Christiansen M, et al. Синдром внезапной аритмической смерти: семейная оценка выявляет наследственный порок сердца в большинстве семей. Европейское сердце J . 2008;29(13):1670–1680. doi:10.1093/eurheartj/ehn219

39. Lahrouchi N, Raju H, Lodder EM, et al.Полезность посмертного генетического тестирования в случаях синдрома внезапной аритмической смерти. J Am Coll Cardiol . 2017;69(17):2134–2145. doi:10.1016/j.jacc.2017.02.046

40. Anastasakis A, Papatheodorou E, Ritsatos K, et al. Внезапная необъяснимая смерть у молодых: эпидемиология, этиология и значение клинического генетического скрининга. Европейс . 2018;20(3):472–480. doi: 10.1093/europace/euw362

41. Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, et al. Консенсусное заявление экспертов HRS/EHRA о состоянии генетического тестирования каналопатий и кардиомиопатий: этот документ был разработан в рамках партнерства между Обществом сердечного ритма (HRS) и Европейской ассоциацией сердечного ритма (EHRA). Европейс . 2011;13(8):1077–1109. doi: 10.1093/europace/eur245

42. Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. Рекомендации ESC по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти: рабочая группа по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти Европейского общества кардиологов (ESC). Одобрено: Европейской ассоциацией детской и врожденной кардиологии (AEPC). Европейское сердце J . 2015;36(41):2793–2867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316

43. Аль-Хатиб С.М., Стивенсон В.Г., Акерман М.Дж. и соавт. Руководство AHA/ACC/HRS 2017 г. по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по клиническим рекомендациям и Обществу сердечного ритма. Сердечный ритм . 2018;15(10):e73–e189. doi:10.1016/j.hrthm.2017.10.036

44.Мидзусава Ю., Хори М., Уайлд А.А. Генетические и клинические достижения в области врожденного синдрома удлиненного интервала QT. Циркуляр J . 2014;78(12):2827–2833. doi:10.1253/circj.cj-14-0905

45. Vutthikraivit W, Rattanawong P, Putthapiban P, et al. Распространенность синдрома Бругада во всем мире: систематический обзор и метаанализ. Acta Cardiol Sin . 2018;34(3):267–277. doi: 10.6515/ACS.201805_34(3).20180302B

46. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al. Консенсусный отчет экспертов по синдромам J-волны: новые концепции и пробелы в знаниях. J Аритмия . 2016;32(5):315–339. doi:10.1016/j.joa.2016.07.002

47. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, et al. Синдром Бругада: отчет второй консенсусной конференции: одобрено Обществом сердечного ритма и Европейской ассоциацией сердечного ритма. Тираж . 2005;111(5):659–670. doi:10.1161/01.CIR.0000152479.54298.51

48. Наполитано С., Блуаз Р., Мемми М., Приори С.Г. Карта генов клинической полезности для катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии (КПЖТ). Eur J Hum Genet . 2014;22:1. doi:10.1038/ejhg.2013.55

49. Wolpert C, Echternach C, Veltmann C, et al. Внутривенная лекарственная провокация с использованием флекаинида и аймалина у пациентов с синдромом Бругада. Сердечный ритм . 2005;2(3):254–260. doi:10.1016/j.hrthm.2004.11.025

50. Cheung CC, Mellor G, Deyell MW, et al. Сравнение провокационных тестов с аймалином и новокаинамидом в диагностике синдрома Бругада. JACC Clin Electrophysiol . 2019;5(4):504–512.doi:10.1016/j.jacep.2019.01.026

51. Hasdemir C, Payzin S, Kocabas U, et al. Высокая распространенность скрытого синдрома Бругада у пациентов с атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией. Сердечный ритм . 2015;12(7):1584–1594. doi:10.1016/j.hrthm.2015.03.015

52. Marjamaa A, Hiippala A, Arrenius B, et al. Тест внутривенной инфузии адреналина в диагностике катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии. J Cardiovasc Electrophysiol . 2012;23(2):194–199.doi:10.1111/j.1540-8167.2011.02188.x

53. Shimizu W, Noda T, Takaki H, et al. Диагностическое значение эпинефринового теста для генотипирования форм LQT1, LQT2 и LQT3 врожденного синдрома удлиненного интервала QT. Сердечный ритм . 2004;1(3):276–283. doi:10.1016/j.hrthm.2004.04.021

54. Вьяс Х., Хейлик Дж., Акерман М.Дж. Нагрузочное тестирование интервала QT с адреналином в оценке врожденного синдрома удлиненного интервала QT: диагностическая точность парадоксального ответа QT. Тираж . 2006;113(11):1385–1392.doi:10.1161/РАСПИСАНИЕAHA.105.600445

55. Schwartz PJ, Crotti L. Поведение QTc во время упражнений и генетическое тестирование синдрома удлиненного интервала QT. Тираж . 2011;124(20):2181–2184. doi:10.1161/РАСПИСАНИЕAHA.111.062182

56. Вонг Дж. А., Гула Л. Дж., Кляйн Г. Дж., Йи Р., Сканес А. С., Кран А. Д. Полезность тредмил-тестирования для идентификации и предсказания генотипа при синдроме удлиненного интервала QT. Электрофизиол циркулярной аритмии . 2010;3(2):120–125. doi:10.1161/CIRCEP.109.5

57.ван дер Верф С., Хофман Н., Тан Х.Л. и др. Диагностическая ценность при внезапной необъяснимой смерти и прерванной остановке сердца у молодых: опыт специализированного специализированного центра в Нидерландах. Сердечный ритм . 2010;7(10):1383–1389. doi:10.1016/j.hrthm.2010.05.036

58. McGorrian C, Constant O, Harper N, et al. Семейный кардиальный скрининг у родственников пострадавших от синдрома внезапной аритмической смерти. Европейс . 2013;15(7):1050–1058. doi: 10.1093/europace/eus408

59.Меллор Г., Раджу Х., де Норонья С.В. и др. Клиническая характеристика и обстоятельства смерти при синдроме внезапной аритмической смерти. Электрофизиол циркулярной аритмии . 2014;7(6):1078–1083. doi:10.1161/CIRCEP.114.001854

60. Caldwell J, Moreton N, Khan N, et al. Клиническое ведение родственников молодых жертв внезапной необъяснимой смерти; имплантируемые дефибрилляторы показаны редко. Сердце . 2012;98(8):631–636. doi:10.1136/heartjnl-2011-300924

61.Хендрикс А., Борлеффс С.Дж., Винк А. и др. Кардиогенетический скрининг ближайших родственников после внезапной сердечной смерти у молодых: популяционный подход. Европейс . 2011;13(5):716–722. doi: 10.1093/europace/euq460

62. Skinner JR, Crawford J, Smith W, et al. Проспективное популяционное исследование молекулярной аутопсии с удлиненным интервалом QT посмертной отрицательной внезапной смерти у лиц в возрасте от 1 до 40 лет. Сердечный ритм . 2011;8(3):412–419. doi:10.1016/j.hrthm.2010.11.016

63.Маркондес Л., Кроуфорд Дж., Эрл Н. и др. Молекулярная аутопсия с удлиненным интервалом QT при внезапной необъяснимой смерти у молодых людей (1–40 лет): уроки, извлеченные из восьмилетнего опыта в Новой Зеландии. PLoS Один . 2018;13(4):e0196078. doi:10.1371/journal.pone.0196078

64. Ричардс С., Азиз Н., Бэйл С. и др. Стандарты и рекомендации по интерпретации вариантов последовательностей: совместная согласованная рекомендация Американского колледжа медицинской генетики и геномики и Ассоциации молекулярной патологии. Жене Мед . 2015;17(5):405–424. doi:10.1038/gim.2015.30

65. Ahmad F, McNally EM, Ackerman MJ, et al. Создание специализированных программ клинической сердечно-сосудистой генетики: признание необходимости и соблюдение стандартов: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2019;12(6):e000 054. doi:10.1161/HCG.0000000000000054

Синдром внезапной аритмической смерти: семейная оценка выявляет наследственный порок сердца в большинстве семей | Европейский кардиологический журнал

Аннотация

Цели

По крайней мере, 4% случаев внезапной смерти остаются необъяснимыми при вскрытии [синдром внезапной аритмической смерти (SADS)], а четверть может быть связана с наследственным заболеванием сердца.Мы предположили, что всестороннее клиническое исследование семей с SADS позволит выявить более восприимчивых лиц и причины смерти.

Методы и результаты

Пятьдесят семь последовательно направленных семей со смертью от SADS прошли оценку, включая 12 отведений в покое, 24-часовую ЭКГ, ЭКГ с нагрузкой и 2D эхокардиографию. Другие исследования включали ЭКГ с усреднением сигнала, тестирование аймалина, магнитно-резонансную томографию сердца и анализ мутаций. Родственники первой линии [184/262 (70%)] прошли обследование, 13 (7%) сообщили об необъяснимом обмороке.Семнадцать (30%) семей имели в анамнезе дополнительные необъяснимые преждевременные смерти. У 30 семей (53%) были диагностированы наследственные болезни сердца: 13 — синдром определенного удлиненного интервала QT (LQTS), 3 — возможный/вероятный LQTS, 5 — синдром Бругада, 5 — аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКПЖ) и 4 — другие кардиомиопатии. Одна мутация SCN5A и четыре мутации KCNh3 (38%) были идентифицированы в 13 определенных семьях LQTS, одна мутация SCN5A (20%) в пяти семьях с синдромом Бругада и одна (25%) мутация PKP2 (плакофиллин2) в четырех семьях ARVC.

Заключение

Более половины смертей от САДС, вероятно, связаны с наследственными заболеваниями сердца; точная идентификация имеет жизненно важное значение для надлежащей профилактики среди родственников, которые должны пройти всестороннее кардиологическое обследование, управляемое и подтверждаемое анализом мутаций.

Введение

Предыдущее проспективное исследование внезапных и неожиданных смертей относительно здоровых взрослых людей в Англии показало, что в 4,1% случаев полное коронерское вскрытие, токсикологический скрининг и экспертное вскрытие сердца не выявили какой-либо основной причины смерти. 1 Второе английское проспективное популяционное исследование жертв необъяснимой внезапной смерти в возрасте от 4 до 64 лет с нормальной сердечной патологией [исследование синдрома внезапной аритмической смерти (SADS)] показало, что ежегодно происходит до ~500 таких смертей, 2 эквивалентно 2500 смертям в год в США. В рамках исследования мы оценили кровных родственников первой степени родства из 32 семей жертв СВДС. 3 Протокол исследования с ограниченной клинической оценкой (анамнез, электрокардиограмма в покое и 24-часовая электрокардиограмма (ЭКГ), 2D-эхокардиография и ЭКГ с нагрузкой на усмотрение врача) диагностировал наследственное заболевание сердца в 7/32 семьях (22%), в четырех — с удлиненным интервалом QT синдром (LQTS).Тан и др. . 4 опубликованы результаты комплексной оценки 43 семей с высокой частотой необъяснимых внезапных смертей. У семнадцати (40%) были выявлены наследственные заболевания сердца, включая катехоламинергическую полиморфную желудочковую тахикардию (CPVT), LQTS, синдром Бругада и аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка (ARVC).

Мы провели новое исследование второй группы неотобранных семей, последовательно направленных в наше учреждение, в которых произошла смерть от SADS.Мы предположили, что более комплексная клинико-генетическая оценка жертв СВДС и их семей позволила бы выявить большую долю вероятных причин таких смертей и была направлена ​​на определение доли родственников, подверженных риску внезапной смерти.

Методы

Шестьдесят пять последовательных семей с возможной смертью от SADS, недавно направленных в больницу Святого Георгия в Лондоне, были рассмотрены для исследования ( Рисунок 1 ). В исследуемую группу вошли 57 семей, которые соответствовали критериям включения для смерти от СВДС: внезапная непредвиденная смерть; возраст 4–64 года; последний раз видели живым и здоровым в течение 12 часов после обнаружения мертвым; отсутствие ранее зарегистрированных сердечных заболеваний; обычное полное коронерское вскрытие; отрицательные результаты токсикологии; и обычное экспертное кардиологическое исследование сердца, образцов тканей или предметных стекол, если таковые имеются.Отчеты о вскрытии были оценены на наличие внесердечных причин внезапной смерти и структурного заболевания сердца как часть этого процесса. Например, гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), важная причина внезапной смерти у молодых людей, обычно может быть обнаружена при вскрытии, и эти семьи либо не были отнесены к числу умерших от САДС, либо не были включены в исследование. 1 Таким образом, когорта состояла из семей, по крайней мере с одной необъяснимой внезапной смертью, у которых были несердечные причины, такие как легочная эмболия, кровоизлияние в мозг и прием лекарственных препаратов, а также структурные сердечные причины, такие как кардиомиопатия, пороки клапанов и миокардит. не входит.

Рисунок 1

Блок-схема, описывающая количество семей, пробандов и родственников, которые были включены, прошли оценку, а затем успешное генетическое тестирование.

Рисунок 1

Блок-схема, описывающая количество семей, пробандов и родственников, которые были включены, прошли оценку, а затем успешное генетическое тестирование.

Семейная оценка

Предыдущая история пробанда была определена путем изучения отчетов коронера, записей врачей первичной медико-санитарной помощи и опроса родственников.Затем оценка семей была сосредоточена на начальной систематической оценке как можно большего числа кровных родственников первой степени родства: обзор анамнеза, физикальное обследование, эхокардиография и отдых, 24-часовая ЭКГ и ЭКГ с нагрузкой. Оценка была ограничена эхокардиографией, а ЭКГ у детей не соответствовала другим тестам. Близкие родственники, которые не были родственниками первой степени (не первой степени родства), были оценены по одной или нескольким из следующих причин: (i) семейная тревога вызвала преждевременное направление; (ii) наличие тревожных симптомов; (iii) в рамках клинической оценки/каскадного генетического тестирования после диагностики наследственного заболевания сердца у родственника первой степени родства.Были использованы стандартные критерии для диагностики LQTS (шкала Шварца) 5 . Кроме того, при нагрузке и 24-часовой записи ЭКГ исследовались периоды достаточного качества и стабильности сердечного ритма, обычно в фазе восстановления, для точного измерения максимального интервала QTc. 6,7 В сочетании с результатами генетического тестирования (обсуждаемыми позже) была проведена общая оценка вероятности того, что человек является носителем LQTS (высокая, промежуточная и низкая вероятность) и семьи, имеющей LQTS (определенная или возможная/вероятная). сделанный.Использовались стандартные критерии ЭКГ-паттерна Бругада 1 типа и диагностики синдрома Бругада. 8 Дополнительные исследования были проведены в зависимости от результатов первоначальной оценки, как показано на Рисунок 2 . Если записи ЭКГ и эхокардиография были нормальными или присутствовали ЭКГ 2-го и/или 3-го типа по типу Бругада, то проводили аймалин-тест 8 . При наличии эхокардиографических отклонений [включая сомнительные изменения правого желудочка (ПЖ)] и/или особенностей ЭКГ, указывающих на кардиомиопатию, выполнялась магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) и ЭКГ с усреднением сигнала (УЭКГ).Использованы стандартные критерии диагностики АДПЖ в семьях с внезапными смертями в анамнезе. 9,10 Любые дополнительные исследования были предприняты в соответствии с общими клиническими данными. Если родственник не мог быть оценен в больнице Святого Георгия, данные собирались с помощью его родственников, соответствующего врача и телефонного интервью. Результаты исследования были классифицированы двумя авторами (ERB и WJM) как нормальные, сомнительные или ненормальные. В случае разногласий старший коллега (Е.Р.) были проведены консультации, и был достигнут консенсус. При диагностировании наследственного заболевания сердца соответствующие врачи были проинформированы, назначено соответствующее лечение, а также организовано последующее наблюдение и расширенная семейная оценка.

Рисунок 2

Рекомендуемый диагностический алгоритм для семей со смертью от синдрома внезапной аритмической смерти (САДС).

Рисунок 2

Рекомендуемый диагностический алгоритм для семей со смертью от синдрома внезапной аритмической смерти (САДС).

Генетическое тестирование

После соответствующего консультирования семьям был предложен анализ мутаций с использованием ДНК, выделенной из тканей пробанда и/или образцов крови больных родственников. Применяемая стратегия показана на рис. 2 и применялась наряду с клинической оценкой родственников. Поэтому, когда ДНК пробанда была доступна, она была проанализирована на большинство генов, признанных вызывающими наследственные синдромы аритмии – молекулярная аутопсия (обсуждается позже).К сожалению, качество и количество этой ДНК и последующего анализа мутаций часто ограничивались природой оставшихся парафиновых блоков тканей. ДНК отсутствовала у 33 пробандов. В 25 семьях, в том числе в 14, где в конечном итоге стала доступна ДНК пробанда, был проведен анализ мутаций у родственника с фенотипическими отклонениями, указывающими на наследственные синдромы аритмии или ARVC. Это было направлено в соответствии с фенотипическими особенностями и обстоятельствами смерти пробанда. Если у пробанда или родственника выявлялась однозначная мутация (известная или весьма вероятная), то семье предлагался каскадный скрининг.Если выявлялась сомнительная (неизвестная или возможная) мутация, проводился косегрегационный анализ для определения причинно-следственной связи и, следовательно, ценности дальнейшего прогностического тестирования у других членов семьи.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) была использована с праймерами, полученными из опубликованных экзонов и их фланкирующих интронных последовательностей, для амплификации кодирующих областей генов, ответственных за субъединицы ионных каналов сердца и связанные с ними белки, вовлеченные в синдромы наследственных аритмий (LQTS, короткий QT синдром, синдром Бругада, синдром Андерсена и CPVT): все экзоны KCNQ1, KCNE1, KCNh3, KCNE2, SCN5A, 11–14 ANK2, 15 KCNJ2, 16,17 CAV3, 19 CAV3, 18 и выбранные экзоны (7–9, 13–16, 43–50, 82–84 и 87–105) hRyR2. 20,21 Если у родственников диагностировали или подозревали АДПВ, проводили анализ на наличие мутаций в генах плакофиллина-2 (PKP2) и десмоплакина. 22,23 Все продукты ПЦР подвергали скринингу одноцепочечного конформационного полиморфизма (SSCP) с электрофорезом в полиакриламидном геле для выявления неконформных полос по сравнению с контрольной панелью из 400 аллелей, соответствующей этническим группам. Продукты ПЦР, демонстрирующие аберрантный паттерн SSCP, секвенировали в двух направлениях для выявления любых изменений оснований относительно опубликованных последовательностей геномной ДНК, известных мутаций и полиморфизмов.

Статистика

Для сбора данных и анализа наблюдений использовался Microsoft Access 2000 © (версия 9). Для статистического анализа использовали SPSS© (версия 12). Для сравнения пропорций использовались критерий Пирсона χ 2 или точный критерий Фишера. Биномиальный критерий равных пропорций использовался для сравнения дихотомических переменных (пол). Критерий Стьюдента t был использован для сравнения непрерывных переменных. P — значения <0,05 считались статистически значимыми.

Результаты

На рисунке 1 показано количество семей, пробандов и родственников, которые были включены, прошли обследование, а затем успешное генетическое тестирование.

Характеристики пробанда и семьи

Большинство пробандов с SADS были мужчинами и/или умерли в состоянии покоя или во сне, хотя статистическая значимость не была достигнута ( Таблица 1 ). Около половины ранее сообщали о сердечных симптомах (обморок 19%), в основном своим родственникам.Ни один из них не прошел соответствующую сердечную оценку в результате этих симптомов. Таблица 2 иллюстрирует характеристики их семей и родственников.

Таблица 1

Характеристики пробандов

Total Number 57
Средний возраст (ассортимент) 26 (6-54)
мужчина 35 (61%)
Autopsy 57 (100%) 57 (100%)

Всего сердца и гистология 20 (35%)
Гистология только 23 (40%)

 
Способ смерти: нет.(%)
в покое 36 (63%) 36 (63%)
на Eatertion A 17 (30%) 17 (30%)
Неизвестно / Другое 4 (7%)

Настоящее 33 (58%) 33 (58%)
Отсутствует 22 (39%)
Неизвестно 2 (3%)
Syncope 11 (19%)
9019 13 (23%)
901 09
Общее количество 57
Средний возраст (ассортимент) 26 (6-54 )
Мужской 35 (61%)
Autopsy 60110 57 (100%)

Expert Autopsy
Всего сердца и гистология 20 (35%)
Гистология только 23 (40%)

Вид смерти: нет.(%)
в покое 36 (63%) 36 (63%)
на Eatertion A 17 (30%) 17 (30%)
Неизвестно / Другое 4 (7%)

Настоящее 33 (58%) 33 (58%)
Отсутствует 22 (39%)
Неизвестно 2 (3%)
Syncope 11 (19%)
0 13 (23%) 13 (23%)
Таблица 1

Характеристики пробандов

Общее количество 57
Средний возраст (диапазон) 26 (6-54) 26 (6-54)
мужчина 35 (61%)
Autopsy 60110 (100%)

Эксперт Autopsy
Всего сердца и гистология 20 (35%)
Гистология 23 (40%)

Модение смерти: нет.(%)
в покое 36 (63%) 36 (63%)
на Eatertion A 17 (30%) 17 (30%)
Неизвестно / Другое 4 (7%)

Настоящее 33 (58%) 33 (58%)
Отсутствует 22 (39%)
Неизвестно 2 (3%)
Syncope 11 (19%)
9019 13 (23%)
901 09
Общее количество 57
Средний возраст (ассортимент) 26 (6-54 )
Мужской 35 (61%)
Autopsy 60110 57 (100%)

Expert Autopsy
Всего сердца и гистология 20 (35%)
Гистология только 23 (40%)

Вид смерти: нет.(%)
в покое 36 (63%) 36 (63%)
на Eatertion A 17 (30%) 17 (30%)
Неизвестно / Другое 4 (7%)

Настоящее 33 (58%) 33 (58%)
Отсутствует 22 (39%)
Неизвестно 2 (3%)
 Обморок 11 (19%)
 Сердцебиение 13 (23%)
Таблица 2

Характеристика семей и родственников

— 9
. Родственники первой линии . Родственники не первой степени родства .
Всего 262
Total оценивают 184 38
Мужской: женский (%) 77 (42%): 107 (58%) A   22 (58%):16 (42%)
Всего № родственников/семьи: среднее (диапазон) 4,60 (2–13)
Оценочное числородственников / семью: среднее 3.22
Средняя пропорция (диапазон) от родственников каждой семьи оценивают 68,3% (10-100%)
Средний возраст (диапазон, медиана) 391.3 (1-72, 32) 19 (2-80)

Родители 69
братьев и сестер братьев 85
30


оценивают родственники ≥ 1 Симптом сердца
Всего 44 (24%) №7 (18%)
Семьи с историей неожиданного преждевременного B внезапная смерть
любые относительные (S) 17 (30%)
родственники первой степени (ы) 6 11%)
Без первой степени относительны (ы) 14 (25%)


Количество неожиданного преждевременного B Внезапные смерти (исключая Пробанд)
7
28
— 9 9 9
. Родственники первой линии . Родственники не первой степени родства .
Всего 262
Total оценивают 184 38
Мужской: женский (%) 77 (42%): 107 (58%) A   22 (58%):16 (42%)
Всего № родственников/семьи: среднее (диапазон) 4,60 (2–13)
Оценочное числородственников / семью: среднее 3.22
Средняя пропорция (диапазон) от родственников каждой семьи оценивают 68,3% (10-100%)
Средний возраст (диапазон, медиана) 391.3 (1-72, 32) 19 (2-80)

Родители 69
братьев и сестер братьев 85
30


оценивают родственники ≥ 1 Симптом сердца
Всего 44 (24%) №7 (18%)
Семьи с историей неожиданного преждевременного B внезапная смерть
любые относительные (S) 17 (30%)
родственники первой степени (ы) 6 11%)
Без первой степени относительны (ы) 14 (25%)


Количество неожиданного преждевременного B Внезапные смерти (исключая Proband)
7
Без первой степени относительны (ы) 28
Таблица 2

Характеристики семей и родственников

— 9
. Родственники первой линии . Родственники не первой степени родства .
Всего 262
Total оценивают 184 38
Мужской: женский (%) 77 (42%): 107 (58%) A   22 (58%):16 (42%)
Всего № родственников/семьи: среднее (диапазон) 4,60 (2–13)
Оценочное числородственников / семью: среднее 3.22
Средняя пропорция (диапазон) от родственников каждой семьи оценивают 68,3% (10-100%)
Средний возраст (диапазон, медиана) 391.3 (1-72, 32) 19 (2-80)

Родители 69
братьев и сестер братьев 85
30


оценивают родственники ≥ 1 Симптом сердца
Всего 44 (24%) №7 (18%)
Семьи с историей неожиданного преждевременного B внезапная смерть
любые относительные (S) 17 (30%)
родственники первой степени (ы) 6 11%)
Без первой степени относительны (ы) 14 (25%)


Количество неожиданного преждевременного B Внезапные смерти (исключая Пробанд)
7
28
— 9 9
. Родственники первой линии . Родственники не первой степени родства .
Всего 262
Total оценивают 184 38
Мужской: женский (%) 77 (42%): 107 (58%) A   22 (58%):16 (42%)
Всего № родственников/семьи: среднее (диапазон) 4,60 (2–13)
Оценочное числородственников / семью: среднее 3.22
Средняя пропорция (диапазон) от родственников каждой семьи оценивают 68,3% (10-100%)
Средний возраст (диапазон, медиана) 391.3 (1-72, 32) 19 (2-80)

Родители 69
братьев и сестер братьев 85
30


оценивают родственники ≥ 1 Симптом сердца
Всего 44 (24%) №7 (18%)
Семьи с историей неожиданного преждевременного B внезапная смерть
любые относительные (S) 17 (30%)
родственники первой степени (ы) 6 11%)
Без первой степени относительны (ы) 14 (25%)


Количество неожиданного преждевременного B Внезапные смерти (исключая Пробанд)
7
Без первой степени относительны (S) 28

результаты оценки

В 30/57 (53%) семьях была выявлена ​​определенная и возможная/вероятная наследственная болезнь сердца ( Рисунок 3 ).В одной из этих семей клиническая оценка не способствовала постановке диагноза, но анализ мутаций ДНК пробанда выявил вероятную мутацию, вызывающую заболевание LQTS (KCNh3-A80V). У четверти оцененных родственников первой степени родства и у двух пятых родственников не первой степени родства было диагностировано вероятное наследственное заболевание сердца ( Таблица 3 и Рисунок 1 ).

Рисунок 3

Круговая диаграмма, описывающая диагнозы, поставленные в семьях с синдромом внезапной аритмической смерти (SADS).

Рисунок 3

Круговая диаграмма, описывающая диагнозы, поставленные семьям с синдромом внезапной аритмической смерти (SADS).

Таблица 3

Число родственников, страдающих наследственными пороками сердца, с соответствующим процентным соотношением

99
Диагноз . Родственники первой линии . Родственники не первой степени родства .
Лект — высокая вероятность 13 (28%) 8 (53%) 8 (53%)
Лекты — промежуточная вероятность 7 (15%) 2 (14%)
Brugada Syndrome 11 (24%) 5 (33%)
ARVC 9 (20%) 9 (20%)
Левый желудочковый неконцепция 3 (7%)
dcm 2 (4%)
HCM 1 (2%)
Всего 46 (100%) 15 (100%)
99
Диагностика . Родственники первой линии . Родственники не первой степени родства .
Лект — высокая вероятность 13 (28%) 8 (53%) 8 (53%)
Лекты — промежуточная вероятность 7 (15%) 2 (14%)
Brugada Syndrome 11 (24%) 5 (33%)
ARVC 9 (20%) 9 (20%)
Левый желудочковый неконцепция 3 (7%)
dcm 2 (4%)
HCM 1 (2%)
Всего 46 (100%) 15 (100%)
Таблица 3

Количество родственников, страдающих наследственными пороками сердца, с соответствующим процентным соотношением

99
Диагноз . Родственники первой линии . Родственники не первой степени родства .
Лект — высокая вероятность 13 (28%) 8 (53%) 8 (53%)
Лекты — промежуточная вероятность 7 (15%) 2 (14%)
Brugada Syndrome 11 (24%) 5 (33%)
ARVC 9 (20%) 9 (20%)
Левый желудочковый неконцепция 3 (7%)
dcm 2 (4%)
HCM 1 (2%)
Всего 46 (100%) 15 (100%)
99
Диагностика . Родственники первой линии . Родственники не первой степени родства .
Лект — высокая вероятность 13 (28%) 8 (53%) 8 (53%)
Лекты — промежуточная вероятность 7 (15%) 2 (14%)
Brugada Syndrome 11 (24%) 5 (33%)
ARVC 9 (20%) 9 (20%)
Левый желудочковый неконцепция 3 (7%)
dcm 2 (4%)
HCM 1 (2%)
Всего 46 (100%) 15 (100%)
Предикторы диагноза у человека и в семье

Пораженные родственники первой степени родства были похожи на здоровых родственников первой степени родства, за исключением того, что они чаще сообщали о сердечном симптоме, особенно об обмороке ( Таблица 4 ).Практически не было различий между диагностированными и недиагностированными пробандами с САДС и их семьями (включая оцениваемый размер семьи и пропорцию). Единственным существенным отличием была более высокая частота обмороков среди родственников первой линии в семье с диагнозом ( Таблица 4 ).

Таблица 4

Предикторы диагноза наследственного порока сердца у оцениваемых родственников первой линии и семей: родственники первой степени рассматриваются сначала как отдельные лица, а затем как члены семьи

109
. Наличие диагностики . Диагностика отсутствует . Статистическая значимость? .
Оцененные родственники первой линии 46 (25%) 138 (75%) 138 (75%)
Возраст (лет) Среднее 31.0 36.8 NS
Мужской 39% 41% ns
 Симптомные 46% 18% P < 0.001
9% 7% 1% P = 0.035 9019
20% 4% P <0.001
Семей
 Всего семей 30 (53%) 27 (47%)
оцененных родственников 102 (55%) 82 (45%)
8 (2-8) 4.4 (2-10) NS
Средняя доля каждой семьи оценивается 65% 72% NS
Возраст (лет) Среднее 32.1 399 NS
41% 43% NS
NS
Симптомы отчетности первой степени 28 (27%) 16 (20%) NS
 Родственники первой линии, сообщившие об обмороке 11 (11%) 2 (2%) P = 0.028
FH Предыдущий предыдущий предыдущий A Необъяснимые SD (S) 11/30 (37%) 6/27 (22%) NS
— значит нет. предыдущее преждевременное a необъяснимое SD(s)/семья 0,83 0,37 нс
109
. Наличие диагностики . Диагностика отсутствует . Статистическая значимость? .
Оцененные родственники первой линии 46 (25%) 138 (75%) 138 (75%)
Возраст (лет) Среднее 31.0 36.8 NS
Мужской 39% 41% ns
 Симптомные 46% 18% P < 0.001
9% 7% 1% P = 0.035 9019
20% 4% P <0.001
Семей
 Всего семей 30 (53%) 27 (47%)
оцененных родственников 102 (55%) 82 (45%)
8 (2-8) 4.4 (2-10) NS
Средняя доля каждой семьи оценивается 65% 72% NS
Возраст (лет) Среднее 32.1 399 NS
41% 43% NS
NS
Симптомы отчетности первой степени 28 (27%) 16 (20%) NS
 Родственники первой линии, сообщившие об обмороке 11 (11%) 2 (2%) P = 0.028
FH Предыдущий предыдущий предыдущий A Необъяснимые SD (S) 11/30 (37%) 6/27 (22%) NS
— значит нет. предыдущее преждевременное a необъяснимое SD(s)/семья 0,83 0,37 ns
сначала индивидуально, а затем в составе семьи

109
. Наличие диагностики . Диагностика отсутствует . Статистическая значимость? .
Оцененные родственники первой линии 46 (25%) 138 (75%) 138 (75%)
Возраст (лет) Среднее 31.0 36.8 NS
Мужской 39% 41% ns
 Симптомные 46% 18% P < 0.001
9% 7% 1% P = 0.035 9019
20% 4% P <0.001
Семей
 Всего семей 30 (53%) 27 (47%)
оцененных родственников 102 (55%) 82 (45%)
8 (2-8) 4.4 (2-10) NS
Средняя доля каждой семьи оценивается 65% 72% NS
Возраст (лет) Среднее 32.1 399 NS
41% 43% NS
NS
Симптомы отчетности первой степени 28 (27%) 16 (20%) NS
 Родственники первой линии, сообщившие об обмороке 11 (11%) 2 (2%) P = 0.028
FH Предыдущий предыдущий предыдущий A Необъяснимые SD (S) 11/30 (37%) 6/27 (22%) NS
— значит нет. предыдущее преждевременное a необъяснимое SD(s)/семья 0,83 0,37 нс
109
. Наличие диагностики . Диагностика отсутствует . Статистическая значимость? .
Оцененные родственники первой линии 46 (25%) 138 (75%) 138 (75%)
Возраст (лет) Среднее 31.0 36.8 NS
Мужской 39% 41% ns
 Симптомные 46% 18% P < 0.001
9% 7% 1% P = 0.035 9019
20% 4% P <0.001
Семей
 Всего семей 30 (53%) 27 (47%)
оцененных родственников 102 (55%) 82 (45%)
8 (2-8) 4.4 (2-10) NS
Средняя доля каждой семьи оценивается 65% 72% NS
Возраст (лет) Среднее 32.1 399 NS
41% 43% NS
NS
Симптомы отчетности первой степени 28 (27%) 16 (20%) NS
 Родственники первой линии, сообщившие об обмороке 11 (11%) 2 (2%) P = 0.028
FH Предыдущий предыдущий предыдущий A Необъяснимые SD (S) 11/30 (37%) 6/27 (22%) NS
— значит нет. предыдущее преждевременное a необъяснимое СД/семейство 0,83 0,37 нс
Исследования и их полезность

Каждое из первоначальных исследований, проведенных у всех родственников первой степени родства, способствовало по отдельности или в сочетании с диагнозом наследственного заболевания сердца у индивидуума: 16% всех ЭКГ, 11% всех ЭКГ с физической нагрузкой, 9% всех 24-часовых ЭКГ, и 2% всех эхокардиограмм.Дополнительные исследования также способствовали диагностике наследственного заболевания сердца у человека: 3/91 всех СНЭКГ (3%), 6/50 всех тестов на аймалин (12%) и 4/25 всех МРТ-сканирований (16%). . Примеры ЭКГ приведены в дополнительных данных.

Анализ мутаций
ДНК

была извлечена из образцов ткани или посмертной крови 24 пробандов с SADS и подвергнута «молекулярной аутопсии». Это включало восемь пробандов, чьи семьи позже продемонстрировали структурное заболевание сердца.Болезнетворные мутации, сочетающиеся с фенотипом в родословной, были обнаружены у 2/6 (33%) пробандов с последующим семейным диагнозом определенного или возможного/вероятного LQTS (KCNh3: Q376sp и E544fs49X) и у 1/4 (25%) пробандов. с семейным диагнозом АДЖК (PKP2-S140F). Из 11 родственников, прошедших каскадное тестирование, семь носили мутации: четыре с KCNh3-E544fs49X, один с KCNh3-Q376sp и двое с PKP2-S140F. Две новые мутации SCN5A-P1187L и SCN5A-G1935S были обнаружены у одного пробанда, а одна, KCNh3-A80V, была обнаружена у другого.Их невозможно было оценить далее, потому что все оцененные родственники были либо здоровыми, не носителями, либо явно здоровыми родственниками, отказавшимися от генетического тестирования. В одной семье, в которой у родственника позже был диагностирован ГКМП, была доступна пробандная ДНК, которая прошла тестирование на наследственный синдром аритмии и гены ГКМП без обнаружения мутации. Тестирование также прошли 33 родственника из 15 семей, ДНК пробандов которых недоступна для анализа. Пять родственников с LQTS несли мутации (четыре с KCNh3-S55L и один с SCN5A-T370M) и девять с синдромом Бругада (SCN5A-E1784K).В одной семье ВПЖ ДНК пробанда не было доступно для анализа мутаций, и родственники отказались от тестирования.

В таблице 5 приведены 11 потенциальных мутаций генов ионных каналов, которые были обнаружены, но не обнаружены в контрольной группе. Ранее были описаны SCN5A-E1784K, 24 KCNh3-S55L, 25 и KCNh3-Q376sp 26 . Новые мутации SCN5A-A1680T, hRyR2-V2435I и SCN5A-L461V не смогли сегрегировать с фенотипом заболевания и поэтому считались редкими полиморфизмами.Мутации KCNJ2, ANK2, CAV3 или CASQ2 не обнаружены. В целом систематическое генетическое исследование 31 пробанда и их семей без каких-либо признаков структурного заболевания сердца при вскрытии или семейной оценке выявило восемь мутаций ионных каналов (26%).

Таблица 5

Результаты анализа мутаций в семьях с синдромом внезапной аритмической смерти (СВДС)

0 9 B B 9
Диагноз сердца . Количество семей с выявленной мутацией (%) . Обнаружены мутации (однозначно, если не указано иное) . Обнаружены вероятные новые редкие полиморфизмы .
Определенные Лекты 5/13 (38%) KCNH3: Q376SP, 26 E54FS49X, A80V, S55L 25
SCN5A: T370M
Возможные / Возможные ЛВЦ 0/3 SCN5A: L461V B
Brugada Syndroome 1/5 ( 20%) SCN5A: E1784K 24 24 SCN5A: A1680T
ARVC 1/4 (25%) PKP2: S140F 23
Другие структурные заболевания 0 / 4
None 1/10 (10%) SCN5A: P1187L A , G1935S A
0 9 B B 9
Кардиодиагностика . Количество семей с выявленной мутацией (%) . Обнаружены мутации (однозначно, если не указано иное) . Обнаружены вероятные новые редкие полиморфизмы .
Определенные Лекты 5/13 (38%) KCNH3: Q376SP, 26 E54FS49X, A80V, S55L 25
SCN5A: T370M
Возможные / Возможные ЛВЦ 0/3 SCN5A: L461V B
Brugada Syndroome 1/5 ( 20%) SCN5A: E1784K 24 24 SCN5A: A1680T
ARVC 1/4 (25%) PKP2: S140F 23
Другие структурные заболевания 0 / 4
None 1/10 (10%) SCN5A: P1187L A , G1935S A
Таблица 5

Результаты анализа мутаций в семьях с синдромом внезапной аритмической смерти (SADS)

0 9 B B 9
Диагноз сердца . Количество семей с выявленной мутацией (%) . Обнаружены мутации (однозначно, если не указано иное) . Обнаружены вероятные новые редкие полиморфизмы .
Определенные Лекты 5/13 (38%) KCNH3: Q376SP, 26 E54FS49X, A80V, S55L 25
SCN5A: T370M
Возможные / Возможные ЛВЦ 0/3 SCN5A: L461V B
Brugada Syndroome 1/5 ( 20%) SCN5A: E1784K 24 24 SCN5A: A1680T
ARVC 1/4 (25%) PKP2: S140F 23
Другие структурные заболевания 0 / 4
None 1/10 (10%) SCN5A: P1187L A , G1935S A
0 9 B B 9
Кардиодиагностика . Количество семей с выявленной мутацией (%) . Обнаружены мутации (однозначно, если не указано иное) . Обнаружены вероятные новые редкие полиморфизмы .
Определенные Лекты 5/13 (38%) KCNH3: Q376SP, 26 E54FS49X, A80V, S55L 25
SCN5A: T370M
Возможные / Возможные ЛВЦ 0/3 SCN5A: L461V B
Brugada Syndroome 1/5 ( 20%) SCN5A: E1784K 24 24 SCN5A: A1680T
ARVC 1/4 (25%) PKP2: S140F 23
Другие структурные заболевания 0 / 4
None 1/10 (10%) SCN5A: P1187L A , G1935S A
Диагностика синдрома удлиненного интервала QT

Определенный LQTS был диагностирован в 12/57 (21%) семьях с 25 больными людьми (17 родственников первой степени родства), а возможный/вероятный LQTS был диагностирован в 3/57 (5%) семьях с пятью больными людьми (три родственника первой степени родства) .Один пробанд считался определенным носителем LQTS на основании результатов генетического тестирования (обсуждалось ранее). Клинические особенности пробандов и семей подробно описаны в дополнительных данных. Один пробанд, у которого были доступны прижизненные данные, и семь родственников набрали 4 или более баллов по шкале Шварца (высокая вероятность LQTS), используя ЭКГ покоя, четыре из которых несли мутацию. Двадцать два родственника набрали <4 (промежуточная или низкая вероятность LQTS) на представленной ЭКГ, но дальнейшие ЭКГ и тщательная оценка QTc в течение 24 часов и ЭКГ с нагрузкой, а также результаты генетического тестирования (шесть носителей мутации) привели к 17 из этих получение определенного диагноза.Обязательных перевозчиков было шесть.

Диагностика синдрома Бругада

У шестнадцати родственников (11 первой степени родства) был диагностирован синдром Бругада. Одиннадцать соответствовали клиническим диагностическим критериям, пять из которых несли мутацию SCN5A-E1784K. 8 Четверо носили мутацию SCN5A-E1784K, не соответствуя критериям, трое из них не проходили тестирование на аймалин из-за своего юного возраста. Один был обязательным носителем.

Диагностика структурных заболеваний сердца

Из девяти семей с диагностированным наследственным структурным заболеванием сердца только одно сердце пробанда (семья ARVC) не подвергалось оценке эксперта-кардиолога.Целые сердца большинства из этих пробандов (семейства с ГКМП (1), ДКМП (1), АДПЖ (2) и некомпактным левым желудочком (2)) подверглись экспертной оценке. Однако ни у одного из пробандов не было признаков структурного заболевания сердца.

Девяти родственникам первой степени родства был поставлен диагноз АДПВ, часто требующий проведения полного комплекса исследований. Эхокардиограмма одной родственницы выявила дилатацию левого желудочка, и впоследствии было обнаружено, что она является носителем известной мутации PKP2-S140F. 23 ДНК ее отца и умершего брата также содержала ту же мутацию, и МРТ ее отца показала недиагностическую региональную аномалию движения стенки в свободной стенке ПЖ.

Некомпактность левого желудочка была диагностирована у трех родственников, у всех были типичные эхокардиографические морфологические признаки. 27 У двоих были сомнительные ЭКГ с незначительными отклонениями зубца T. Дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии были диагностированы у трех родственников первой степени родства в связи с обнаружением значительных эхокардиографических отклонений у всех трех и отклонений на ЭКГ в покое у двух. 28,29

Неотложная помощь

Тридцать один из 61 пораженного родственника получил терапевтические вмешательства, включая бета-блокаторы у 30, большинство из которых были носителями LQTS, и ИКД у семи, трое с синдромом Бругада (один бессимптомный) и четыре с LQTS (три с симптомами и один с другим высоким риском) Особенности).Все получили соответствующие рекомендации по образу жизни и отказу от наркотиков.

Обсуждение

Более чем в половине семей с синдромом SADS, подвергшихся кардиологическому обследованию, были выявлены признаки наследственного сердечного заболевания, примерно у четверти родственников первой степени родства было выявлено, что они могут быть затронуты. Обнаруженные состояния, которые, вероятно, могли быть причиной смерти пробандов, включали LQTS, синдром Бругада и слабовыраженное структурное заболевание, особенно ARVC. Приблизительно 7% родственников страдали синкопальными эпизодами, такая же распространенность, как и у фенотипически нормальных родственников в международном регистре LQTS. 30 У четверти семей в анамнезе были дополнительные преждевременные внезапные смерти. Таким образом, эта когорта подвергается высокому риску сердечно-сосудистых событий, и терапевтическое вмешательство стало возможным благодаря мерам, которые, как было доказано, защищают лиц, несущих генетические заболевания сердца, от внезапной смерти. 8,31–33

Две трети жертв SADS были молодыми мужчинами, и большинство из них умерло в состоянии покоя или во сне. Половина страдала предшествующими симптомами, которые редко оценивались (обморок 19%), и никогда не диагностировались как связанные с болезнью сердца, а в семейном анамнезе преждевременная внезапная смерть была у 30%.Это повышает вероятность того, что основное генетическое заболевание сердца можно было идентифицировать и, следовательно, лечить до смерти, если симптомы и семейный анамнез побудили к оценке. Действительно, у одного пробанда были признаки определенного LQTS во время обследования на наличие обмороков и судорог, однако диагноз был поставлен только после ее смерти. Возможно, что у жертв SADS было больше симптомов, чем установлено в этом исследовании, поскольку запись предшествующих симптомов основывалась на отчетах третьих лиц.

Четыре из 30 семей и их пробанды, которые, как считалось, были носителями наследственного заболевания сердца, демонстрировали признаки, указывающие на LQTS (возможный/вероятный), которых было недостаточно для постановки «определенного» диагноза.Возможность других форм генетических сердечных заболеваний в этих семьях остается, а также возможность того, что их результаты представляют собой один конец спектра «нормальности».

Вскрытие: как было пропущено структурное заболевание?

У родственников было обнаружено наследственное структурное заболевание сердца, которое не было выявлено при вскрытии, несмотря на дополнительное обследование у специалиста-кардиолога в большинстве случаев. Этому есть три возможные причины: (i) Структурные генетические состояния миокарда, даже если они недостаточно выражены на микроскопическом уровне, чтобы соответствовать диагностическим критериям, могут вызывать внезапную смерть.(ii) Даже тщательная экспертная гистопатологическая оценка макроскопически нормального сердца может не выявить области миокарда, в которых присутствуют достаточные аномалии, соответствующие диагностическим критериям и вызывающие внезапную смерть. (iii) Может быть недостаточно ткани для тщательной и удовлетворительной оценки сердца, особенно правого желудочка.

Сравнение с другими исследованиями

Это исследование проводилось в специализированном центре. Таким образом, существовала вероятность предвзятости направления, что могло привести к тому, что были изучены семьи с менее очевидным наследственным заболеванием сердца.Это, в свою очередь, могло привести к недооценке частоты такого заболевания. Поэтому мы сравнили результаты этого исследования с нашим предыдущим опытом исследования SADS, национального проспективного опроса населения, в котором участвовали коронеры, а не врачи. 3 Пробанды исследования SADS были старше (30 лет против 26 лет) и, в дополнение к полному коронерскому вскрытию, всем им была проведена экспертная кардиологическая оценка по сравнению с 75% в текущей когорте. Это отражало тот факт, что выборка текущего исследования была создана из реальных направлений, где оценка эксперта-кардиолога не всегда возможна.Других значимых различий в характеристиках пробандов (включая преобладание мужчин), их родственников и семейных историях не выявлено. Это говорит о том, что текущая когорта похожа на невыбранную выборку исследования SADS. 3

По сравнению с ограниченным протоколом исследования первоначального исследования SADS 3 широкий спектр исследований ( Рисунок 2 ) улучшил диагностическую ценность как неструктурных, так и структурных наследственных заболеваний сердца среди родственников первой степени родства ( 25 против.5,5%) и, следовательно, семей с СРДС (54 против 22%). Все инструменты исследования способствовали окончательной постановке диагноза отдельным лицам и, следовательно, их семьям. Провокация Аймалина была жизненно важна для диагностики синдрома Бругада. 8 Диагноз ARVC, однако, требовал обнаружения нескольких малозаметных проявлений, ни один тест не обладал достаточной чувствительностью, чтобы быть единственным диагностическим инструментом. Это может объяснить, почему ограниченный протокол исследования SADS не смог диагностировать ARVC и синдром Бругада у родственников.

Тан и др. . 4 использовали аналогичную всестороннюю стратегию расследования в семьях с частыми внезапными необъяснимыми смертями и достигли аналогичных диагностических результатов. Однако общий злокачественный характер истории тех семей, у которых были диагностированы наследственные болезни сердца, соответствовал генетическому заболеванию даже до того, как была проведена семейная оценка. Действительно, наличие двух или более преждевременных внезапных необъяснимых смертей в семье было предиктором диагноза.В нашем текущем исследовании была более низкая частота дополнительных внезапных необъяснимых смертей, и такой семейный анамнез не имел прогностической ценности. Это, однако, могло быть ограничением размера выборки исследования. Единственным значимым предиктором успешного диагноза было сообщение ближайших родственников об обмороке.

Группа Тана также отличалась тем, что примерно половина случаев индекса не подвергалась патологическому обследованию, а обстоятельства смерти были тесно связаны с физической нагрузкой, а не с отдыхом или сном.Это отражено в 5/43 семьях с диагнозом CPVT и носителями мутаций в hRyR2 (19; 20) и в 2/4 семьях LQTS, несущих мутации KCNQ1. 32 У всех характерная желудочковая аритмия и/или внезапная смерть при физической нагрузке. Интересно Тестер и др. . 21,34 описали семь носителей мутаций hRyR2 и пять носителей мутаций KCNQ1 в 49 случаях внезапной неожиданной смерти с нормальным вскрытием и смесью физических нагрузок, сна и неизвестных обстоятельств смерти.

В текущей когорте не было обнаружено мутаций в KCNQ1 или CASQ2, и был идентифицирован только один потенциальный вариант hRyR2, хотя он не смог косегрегировать с фенотипом. Серия Тана, по-видимому, является избранной группой высокого риска без тщательной патологической оценки. Популяция SADS, описанная здесь и в другом месте 3 , может, таким образом, более точно отражать спектр внезапной смерти молодого человека с «нормальным сердцем». В серии Tester значительная часть мутаций LQT1 и hRyR2 была новой и, возможно, представляла собой необычные непатогенные варианты.Однако остается разница в генетическом составе по сравнению с текущей когортой. Это может быть объяснено либо случайностью, либо различием в методологии получения отдельных направлений вскрытия от судмедэкспертов по сравнению с направлением семей, как описано здесь.

Тем не менее, из текущего исследования и трех других компараторов вытекает общее сообщение: 3,4,21,34 , что экспертная патологическая и молекулярная аутопсия в случаях SADS важна и что их семьи требуют оценки. 35

Анализ мутаций

Наличие потенциальных мутаций в SCN5A и KCNh3 среди семей с SADS ожидалось, поскольку характерные обстоятельства смерти при LQT2, LQT3, 36 и синдроме Бругада 8 включают смерть во время сна, в покое или после внезапного пробуждения ото сна, особенность большинства жертв SADS. Мутации KCNh3 и SCN5A также были обнаружены в других сериях внезапных неожиданных смертей 34,37 включая младенцев. 38 LQT3 и синдром Бругада также проявляются чаще и с большей степенью тяжести среди мужчин, что является еще одной характеристикой пробанда с SADS. 8,39 SCN5A-E1784K ранее сообщалось как вызывающий LQT3, 24 , хотя особенности нашей семьи соответствовали перекрытию Brugada и LQTS.

Большинство диагностированных случаев не были подтверждены генетическим тестированием. Текущие знания означают, что генотип можно провести примерно у 60–70% пациентов с LQTS и у меньшинства пациентов с синдромом Бругада и ARVC. 8,22,23,25,26 Выход 38% в определенных семействах LQTS может быть связан с изучаемым спектром LQTS или может быть случайным открытием. Доля семей без признаков структурного заболевания и носителей мутации синдрома LQTS/Brugada [8/31 (26%)] выгодно отличается от долей, зарегистрированных в двух других сериях вскрытий необъяснимых внезапных смертей, описанных Chugh et al . 37 [2/12 (17%)] и Tester and Ackerman 34 [10/49 (20%)].

Только у одного (10%) пробанда из семей без диагноза, прошедших тестирование, выявлен носитель мутаций (SCN5A-P1187L, SCN5A-G1935S). Результаты тестирования в этой группе, возможно, были ограничены сложностью извлечения достаточно качественной ДНК из фиксированных в парафине блоков, самой распространенной формы сохраненного образца ткани.

Семья: риск внезапной смерти и невыявленного заболевания

Обнаружение наследственного заболевания сердца в семье, по-видимому, позволяет дифференцировать уровень риска членов семьи по сравнению с недиагностированными семьями из-за более высокой частоты обмороков среди родственников.Другим маркером наследственного заболевания сердца является наличие в семейном анамнезе дополнительных внезапных преждевременных смертей, но диагностированные семьи существенно не отличались от недиагностированных. Это предполагает, что те носители с достаточной выраженностью наследственного заболевания, чтобы заслуживать диагноз, также, как правило, имеют симптомы. Таким образом, в некоторых из 47% невыявленных семей, члены которых остаются потенциально подверженными риску, может присутствовать менее проникающая болезнь, которая не вызывала симптомов, но все же вызывала внезапную смерть.Следовательно, важно повысить эффективность диагностики.

Повышение урожайности

Более широкое использование опытных кардиологических патологов и сохранение всего сердца для их гистологического исследования, а также замороженной селезенки или крови для анализа мутаций имеют жизненно важное значение для улучшения диагностики. В этом исследовании не было смещения в пользу более крупных или более тщательно оцененных семей, получивших диагноз. Тем не менее, поощрение полного обследования всех родственников первой степени родства (особенно мужчин, которые посещали реже, чем женщины) или потенциальных облигатных носителей может максимизировать шансы выявления неполностью проникающей болезни.Следует также рассмотреть возможность усовершенствования следственного арсенала. Более комплексное тестирование на аджмалин может увеличить число диагнозов синдрома Бругада, хотя его чувствительность не составляет 100%. 8 Более комплексное тестирование гена RyR2 может диагностировать непенетрантный CPVT.

Практические клинические рекомендации

Рисунок 4 содержит рекомендации для клиницистов, столкнувшихся с внезапной смертью в семье в молодом возрасте, и описывает алгоритм расследования SADS ( Рисунок 2 ) в контексте.Генетическое тестирование при синдромах аритмии или кардиомиопатии должно быть всесторонним для основных вовлеченных генов, поскольку компаундная гетерозиготность преобладает и вызывает более тяжелое заболевание. 40

Рисунок 4

Предлагаемые практические рекомендации для врачей, столкнувшихся с неожиданной и/или необъяснимой внезапной смертью в семье в молодом возрасте. Звездочка: может быть неосуществимым и требует согласия семьи.

Рисунок 4

Предлагаемые практические рекомендации для клиницистов, столкнувшихся с неожиданной и/или необъяснимой внезапной смертью в семье в молодом возрасте.Звездочка: может быть неосуществимым и требует согласия семьи.

Резюме

Эти данные подчеркивают, что причиной смерти от САДС являются наследственные болезни сердца, а более полная клиническая и генетическая оценка семей позволяет выявить большее количество родственников, которым грозит внезапная смерть. Потенциальное число связанных с этим смертей является значительным 2 , и существуют алгоритмы стратификации риска и эффективные методы лечения этих наследственных сердечных заболеваний.Это подчеркивает важность быстрого выявления симптомов у молодых людей и точного выявления случаев смерти от САДС, что должно инициировать семейную оценку.

Дополнительный материал

Дополнительные данные

Благодарности

Спасибо клиническому, техническому, медицинскому и патологоанатомическому персоналу больницы Святого Георгия в Лондоне.

Конфликт интересов: не заявлен.

Каталожные номера

1,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Внезапная, неожиданная сердечная или необъяснимая смерть в Англии: национальное исследование

,

QJM

,

2003

, vol.

96

 (стр. 

269

279

)2,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Синдром внезапной аритмической смерти: национальное исследование внезапной необъяснимой сердечной смерти

,

Сердце

,

2007

, том.

93

 (стр. 

601

605

)3,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Кардиологическое обследование ближайших родственников при синдроме внезапной аритмической смерти

,

Ланцет

,

2003

, том.

362

 (стр. 

1457

1459

)4,  ,  ,  ,  .

Внезапная необъяснимая смерть: наследуемость и диагностическая ценность кардиологического и генетического обследования у выживших родственников

112

 (стр. 

207

213

)5,  ,  ,  .

Диагностические критерии синдрома удлиненного интервала QT. Обновление

,

Тираж

,

1993

, том.

88

 (стр. 

782

784

)6,  .

Полезен ли тест с физической нагрузкой для выявления врожденного синдрома удлиненного интервала QT?

,

Am J Cardiol

,

2002

, vol.

89

 (стр. 

233

236

)7,  ,  ,  ,  ,  .

Функция синусового узла и реполяризация желудочков во время теста с физической нагрузкой у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT и дефектами калиевых каналов KvLQT1 и HERG

34

 (стр. 

823

829

)8,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Синдром Бругада: отчет Второй консенсусной конференции: одобрено Обществом сердечного ритма и Европейской ассоциацией сердечного ритма

111

 (стр. 

659

670

)9,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Диагностика аритмогенной правожелудочковой дисплазии/кардиомиопатии. Целевая группа рабочей группы по заболеваниям миокарда и перикарда Европейского общества кардиологов и Научного совета по кардиомиопатиям Международного общества и федерации кардиологов

,

Br Heart J

,

1994

, vol.

71

 (стр. 

215

218

)10,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Проспективное обследование родственников на семейную аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию/дисплазию выявило необходимость расширения диагностических критериев

40

 (стр. 

1445

1450

)11,  ,  ,  ,  ,  .

Геномная структура трех генов синдрома удлиненного интервала QT: KVLQT1, HERG и KCNE1

51

 (стр. 

86

97

)12,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Мутации SCN5A, связанные с наследственной сердечной аритмией, синдромом удлиненного интервала QT

80

 (стр. 

805

811

)13,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Внезапная смерть, связанная с синдромом укороченного интервала QT, связанным с мутациями в HERG

109

 (стр.

30

35

)14,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Мутация в гене KCNQ1, приводящая к синдрому короткого интервала QT

109

 (стр. 

2394

2397

)15,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Мутация анкирина-B вызывает сердечную аритмию 4 типа с удлинением интервала QT и внезапную сердечную смерть

421

 (стр. 

634

639

)16,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Мутации в Kir2.1 вызывают развитие и эпизодические электрические фенотипы синдрома Андерсена

105

 (стр. 

511

519

)17,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Новая форма синдрома укороченного интервала QT (SQT3) вызвана мутацией в гене KCNJ2

96

 (стр. 

800

807

)18,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Мутантный кавеолин-3 индуцирует стойкий поздний поток натрия и связан с синдромом удлиненного интервала QT

114

 (стр. 

2104

2112

)19,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Миссенс-мутация в высококонсервативной области CASQ2 связана с аутосомно-рецессивной катехоламин-индуцированной полиморфной желудочковой тахикардией в семьях бедуинов в Израиле

69

 (стр. 

1378

1384

)20,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Мутации в гене сердечного рианодинового рецептора (hRyR2) лежат в основе катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии

103

 (стр. 

196

200

)21,  ,  ,  ,  .

Целевой мутационный анализ RyR2-кодируемого сердечного рианодинового рецептора при внезапной необъяснимой смерти: молекулярное вскрытие 49 случаев судебно-медицинского эксперта/коронера

79

 (стр. 

1380

1384

)22,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Новая мутация десмоплакина вызывает аритмогенную кардиомиопатию левого желудочка

112

 (стр. 

636

642

)23,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Мутации в десмосомальном белке плакофилине-2 часто встречаются при аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии

Nat Genet

2004

, vol.

36

 (стр. 

1162

1164

)24,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Врожденный синдром удлиненного интервала QT, вызванный новой мутацией в консервативном кислом домене Na+-канала сердца

99

 (стр. 

3165

3171

)25,  ,  ,  .

Сборник мутаций сердечного канала у 541 последовательно неродственного пациента, направленного на генетическое тестирование синдрома удлиненного интервала QT

2

 (стр. 

507

517

)26,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Спектр мутаций в генах синдрома удлиненного интервала QT: KVLQT1, HERG, SCN5A, KCNE1 и KCNE2

,

Тираж

,

2000

, том.

102

 (стр. 

1178

1185

)27,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Естественное течение и семейные характеристики изолированного неуплотнения левого желудочка

,

Eur Heart J

,

2005

, vol.

26

 (стр.

187

192

)28,  ,  ,  ,  ,  .

Эхокардиографическое исследование бессимптомных родственников пациентов с дилатационной кардиомиопатией выявляет доклиническое заболевание

143

 (стр. 

108

115

)29,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Доклад Целевой группы Всемирной организации здравоохранения/Международного общества и Федерации кардиологов 1995 г. по определению и классификации кардиомиопатий

93

 (стр. 

841

842

)30,  ,  .

Низкая пенетрантность при синдроме удлиненного интервала QT: клиническое значение

,

Циркуляция

,

1999

, том.

99

 (стр. 

529

533

)31,  ,  ,  ,  ,  .

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT высокого риска

14

 (стр. 

337

341

)32,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Эффективность и ограничения терапии бета-блокаторами при врожденном синдроме удлиненного интервала QT

101

 (стр. 

616

623

)33,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор для профилактики внезапной смерти у больных с аритмогенной кардиомиопатией/дисплазией правого желудочка

108

 (стр.

3084

3091

)34,  .

Посмертное генетическое тестирование синдрома удлиненного интервала QT на предмет внезапной необъяснимой смерти у молодых людей

49

 (стр. 

240

246

)35,  .

Может ли сообщение от мертвых спасти жизнь?

,

J Am Coll Cardiol

,

2007

, vol.

49

 (стр. 

247

249

)36,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , , , , , , , , , , , ,

Корреляция генотип-фенотип при синдроме удлиненного интервала QT: геноспецифические триггеры угрожающих жизни аритмий

103

 (стр. 

89

95

)37,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Посмертный молекулярный скрининг при необъяснимой внезапной смерти

,

J Am Coll Cardiol

,

2004

, vol.

43

 (стр. 

1625

1629

)38,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Распространенность вариантов гена синдрома удлиненного интервала QT при синдроме внезапной детской смерти

115

 (стр. 

361

367

)39,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  .

Стратификация риска при синдроме удлиненного интервала QT

348

 (стр. 

1866

1874

)40,  ,  ,  ,  .

Сложные мутации: частая причина тяжелого синдрома удлиненного интервала QT

109

 (стр. 

1834

1841

)

Опубликовано от имени Европейского общества кардиологов.Все права защищены. © The Author 2008. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

смертей от синдрома внезапной смерти младенцев, взрослых и аритмической смерти в 2020 г.

Вы просили

Не могли бы вы предоставить мне следующую информацию с 1 января 2020 года до самых последних доступных данных.

Цифра для всех случаев смерти, зарегистрированных исключительно как любой из следующих:

Синдром внезапной детской смерти (СВДС)

Синдром внезапной смерти взрослых (СВДС)

Синдром внезапной аритмической смерти (СВДС)

Разделить на следующие возрастные диапазоны

0-16 лет

16 лет и старше

Я специально ищу данные, которые не содержат Коронавирус в свидетельстве о смерти.

Мы сказали

Благодарим Вас за запрос данных о случаях смерти, причиной которых была внезапная смерть младенцев, внезапная смерть взрослых или синдром внезапной аритмической смерти среди лиц в возрасте 0–16 лет и 16 лет и старше в 2020 году.

В В Англии и Уэльсе смерти, при которых в свидетельстве о смерти упоминается «синдром внезапной смерти взрослых» или «синдром внезапной аритмической смерти», регистрируются с кодом МКБ-10 R96 или I49.9 соответственно. Свидетельство о смерти младенца (до 1 года), в котором упоминается «синдром внезапной детской смерти», кодируется кодом R95 по МКБ-10.

Синдром внезапной взрослой жизни и аритмической смерти

Мы несем ответственность за публикацию статистики смертности, основанной на данных о смертях, зарегистрированных в Англии и Уэльсе. Самые последние доступные годовые данные с разбивкой по конкретным кодам МКБ-10 относятся к случаям смерти, зарегистрированным в 2019 году, доступным в следующем наборе данных: Смертность в 21 веке. Ежегодные данные о регистрации смертей с разбивкой по конкретным кодам МКБ-10, охватывающие 2020 год, будут окончательно доработаны и опубликованы летом 2021 года.

наш исследуемый набор данных: веб-сервис NOMIS.Эта служба также будет обновляться данными о случаях смерти, зарегистрированных в 2020 году, после того, как данные будут завершены в 2021 году.

Синдром внезапной детской смерти

интерес к вам. Этот выпуск основан на данных о младенческой смертности, произошедшей в Англии и Уэльсе в 2018 г., основной причиной которой была либо внезапная младенческая смерть (код МКБ-10 R95), либо неустановленная (код МКБ-10 R99).Эти цифры основаны на данных о происшествиях, доступных до 28 июня 2020 года. Большинство случаев необъяснимой смерти младенцев передаются коронеру для выяснения причин смерти, и время, затрачиваемое на расследование обстоятельств смерти, часто может приводить к задержкам. регистрация смерти. Хотя задержки регистрации обычно составляют всего несколько дней, иногда они могут растянуться на годы. Поэтому мы извлекаем данные через 18 месяцев после окончания отчетного года, чтобы учесть регистрацию поздних смертей.Таким образом, данные о внезапных младенческих смертях за 2019 год будут опубликованы в 2021 году, а данные за 2020 год будут опубликованы в 2022 году. Закон об информации 2000 г., в соответствии с которым информация освобождается от публикации, если есть намерение опубликовать ее в будущем. Кроме того, как центральному правительственному ведомству и производителю официальной статистики мы должны иметь возможность самостоятельно определять сроки публикации.Это позволяет нам заниматься необходимой подготовкой, администрированием и контекстом публикаций. Было бы неразумно рассматривать раскрытие информации, когда это подорвало бы наши функции.

Это освобождение подлежит проверке на общественный интерес. Мы признаем желательность свободного доступа к информации, и УНС учитывает это, когда графики публикации устанавливаются в соответствии с Кодексом практики для статистики. Потребность в своевременных данных должна быть сбалансирована с практической практикой применения статистических навыков и суждений для получения высококачественных достоверных данных, необходимых для принятия обоснованных решений.Если этот баланс применяется неправильно, мы рискуем, что решения будут основаны на неточных данных, которые, возможно, не отвечают общественным интересам. Это повлияет на общественное доверие к официальной статистике в то время, когда точность официальной статистики важнее для общества, чем когда-либо прежде.

Риск внезапной аритмической смерти при приеме препаратов, удлиняющих интервал QT, может быть завышен

02 марта 2020 г.

2 мин чтения

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на .Подписаться Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

Назад к Хелио

Зиан Х. Ценг

Препараты, удлиняющие интервал QT, связаны с повышенным риском внезапной сердечной смерти, но исследования, опубликованные в JAMA Internal Medicine , показали, что этот риск был конкретно связан с неаритмическими причинами.

«Исследования с использованием согласованных критериев внезапной сердечной смерти, предполагающих аритмическую причину, могут переоценивать влияние препаратов, удлиняющих интервал QT (QTPM), на риск внезапной аритмической смерти», Zian H. Tseng, MD, MAS, FHRS, , профессор Медицина в резиденции Калифорнийского университета в Сан-Франциско, сказал Healio Primary Care.

«Эти определения включают определения [Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации/Общества сердечного ритма], ВОЗ или определения Хинкля-Талера, которые широко используются во всех когортных исследованиях и клинических испытаниях, ни одно из которых не требует подтверждения причины аритмии путем вскрытия — , [внезапная сердечная смерть], определяемая этими критериями, должна рассматриваться как предполагаемая [внезапная сердечная смерть]», — продолжил он.

Tseng и его коллеги объяснили, что внезапная сердечная смерть является причиной от 5% до 15% смертей в Соединенных Штатах, и что ВОЗ определяет это состояние как «внезапную неожиданную смерть в течение 1 часа после появления симптомов или в течение 24 часов после наблюдения живым». и без симптомов».

Ссылка: Simpson TF, et al. JAMA Стажер Мед. 2020; doi: 10.1001/jamainternmed.2020.0148.

Исследователи оценили данные проспективного исследования вскрытия предполагаемых случаев внезапной сердечной смерти по определению ВОЗ в округе Сан-Франциско в период с1 марта 2011 г. и 1 марта 2014 г. Они оценили 525 случаев предполагаемой внезапной сердечной смерти и контрольную группу из 104 случаев смерти от травм.

Было обнаружено, что по сравнению с контрольной группой пациенты с подозрением на внезапную сердечную смерть чаще подвергались воздействию QTPM и с большей вероятностью принимали QTPM (55,4% против 26,9%; P < 0,001).

Исследователи выявили повышенный риск внезапной сердечной смерти среди лиц с низким воздействием QTPM (ОШ = 2,25; 95% ДИ, 1,03–4,96) и у лиц с высоким воздействием (ОШ = 6.7; 95% ДИ, 1,47-30,67).

Для случаев, определенных на вскрытии, исследователи обнаружили, что использование QTPM было связано с повышенным риском не внезапной аритмической смерти с низким (скорректированное ОШ = 2,88; 95% ДИ, 1,18-6,99), умеренным (аОШ = 2,62; 95% ДИ, 1,2-5,73) и высокой (aOR = 14,22; 95% ДИ, 2,91-69,3) воздействия этих препаратов. Однако воздействие QTPM не было связано с внезапной аритмической смертью на любом уровне.

Tseng и его коллеги объяснили, что врачи должны соблюдать осторожность при наблюдении за пациентами, подвергшимися воздействию QTPM, поскольку повышенное воздействие этих препаратов было связано с повышенным риском внезапной смерти.

«Врачи должны знать, что вмешательства, направленные исключительно на предотвращение аритмической смерти, вряд ли полностью устранят риск внезапной смерти у пациентов, которым назначены QTPM», — сказал Ценг. «QTPM часто назначались по показаниям, связанным с установленной вскрытием причиной смерти, например, психиатрические QTPM и передозировка запрещенных наркотиков. Таким образом, наши результаты показывают, что усилия, направленные на снижение риска сопутствующих заболеваний, включая тщательный мониторинг употребления запрещенных наркотиков и последствий диабета, психических заболеваний и почечной недостаточности, важны для снижения общего риска внезапной смертности у пациентов, которым назначены QTPM.

Tseng добавил, что клиницисты также должны продолжать мониторинг интервала QT у пациентов, которым назначены QTPM, поскольку полученные данные не исключают повышенного риска внезапной аритмической смерти при применении этих препаратов. – Эрин Майкл

Раскрытие информации: Ценг сообщает о получении грантов от NIH/NHLBI и CDC во время проведения исследования вне представленной работы. Пожалуйста, ознакомьтесь с исследованием для всех соответствующих раскрытий финансовой информации других авторов.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на .Подписаться Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

Назад к Хелио

Какова наиболее частая причина внезапной сердечной смерти?

Что такое внезапная сердечная смерть?

Внезапная сердечная смерть (ВСС) возникает, когда кто-то неожиданно умирает из-за проблем с сердцем. Это происходит, когда сердце уже не бьется достаточно эффективно, чтобы поддерживать свою жизнь и перекачивать кровь по телу, снабжая мозг кислородом.ВСС возникает либо мгновенно, либо вскоре после появления симптомов (обычно в течение одного часа). Большинство случаев внезапной сердечной смерти остаются незамеченными.

Во всем мире внезапная сердечная смерть представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения. Это самая частая причина смерти, на которую приходится 15-20% всех смертей. Ранняя реанимация и дефибрилляция являются ключом к чьему-то выживанию.

В чем разница между синдромом внезапной аритмической смерти (SADS) и внезапной сердечной смертью?

Читая о внезапной сердечной смерти, вы также можете встретить термин «внезапная аритмическая смерть» (также иногда называемый синдромом внезапной смерти взрослых или SADS).Разница между ними заключается в том, что внезапная аритмическая смерть диагностируется, когда причина остановки сердца не может быть объяснена при патологоанатомическом исследовании, поскольку структура сердца кажется нормальной. Синдром внезапной аритмической смерти ежегодно поражает около 500 человек в Великобритании. Классифицируется как форма внезапной сердечной смерти.

В большинстве случаев при внезапной сердечной смерти причину остановки сердца можно найти на вскрытии, поскольку что-то не так со структурой сердца.Наиболее распространенными причинами являются повреждение сердечной мышцы или нарушение сердечного ритма из-за сердечного приступа или другого заболевания коронарной артерии.

Одна из причин, по которой причина смерти не может быть найдена, связана с тем, как бьется сердце. Британский фонд сердца объясняет, что ритм вашего сердца контролируется электрическими импульсами. Однако, если электрические импульсы идут не так, это может вызвать аномальный сердечный ритм. Это известно как аритмия и может означать, что сердце бьется слишком быстро, слишком медленно или нерегулярно.

При отсутствии лечения аритмия может вызвать остановку сердца. Когда вы умираете, ритм вашего сердца и электрические импульсы исчезают; следовательно, ненормальный сердечный ритм не может быть обнаружен, и структура сердца будет казаться нормальной.

Примерно в одном из каждых 25 случаев внезапной сердечной смерти не удается установить определенную причину смерти.

Какова наиболее частая причина внезапной сердечной смерти?

За последние несколько десятилетий число смертей от внезапной сердечной смерти снизилось.Это можно объяснить улучшенными профилактическими стратегиями. Однако примерно 100 000 смертей в год в Великобритании вызваны внезапной сердечной смертью, что эквивалентно примерно 18% смертей. Наиболее частой причиной внезапной сердечной смерти являются сердечно-сосудистые заболевания, в частности ишемическая болезнь сердца, на долю которых приходится почти 80%.

Другие причины внезапной сердечной смерти включают:

У пациентов в возрасте от рождения до 13 лет основной причиной является врожденная аномалия. У других пациентов моложе 35 лет наиболее частой причиной внезапной сердечной смерти является фатальная аритмия.

Что вызывает аритмическую смерть?

Синдром внезапной аритмической смерти обычно вызывается заболеванием сердца, поражающим электрическую систему сердца. Иногда это состояние может передаваться по наследству и иметь фатальные последствия, если его не обнаружить и не лечить. Эти состояния включают:

  • Синдром удлиненного интервала QT (LQTS).
  • Синдром Бругада.
  • Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ).
  • Прогрессирующий дефект сердечной проводимости (PCCD).

Несмотря на то, что диагноз СВДС ставится на основании того, что на вскрытии сердце выглядит нормальным, существует несколько состояний, которые могут вызывать СВДС, вызывая очень тонкие структурные изменения в сердце. В этих случаях САДС все же может быть диагностирован, потому что изменения слишком малы, чтобы их можно было увидеть при осмотре.

Эти состояния включают:

Кто наиболее подвержен риску внезапной сердечной смерти?

Sudden Adult Death Trust (SADS UK) подчеркивает, что внезапная сердечная смерть может случиться с каждым.Тем не менее, это наиболее распространено в возрасте 45-75 лет.

У лиц моложе 35 лет это чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и особенно у молодых людей риск ВСС примерно удваивается во время физической активности. Он в два-три раза выше у спортсменов по сравнению с неспортсменами, но на самом деле очень низок у молодых спортсменов, с частотой 1-3 случая на 100 000 человек. В этих случаях внезапная сердечная смерть в основном вызвана ранее существовавшими врожденными аномалиями сердца, а не занятиями спортом.

Существует также повышенный риск ВСС, связанный со злоупотреблением кокаином.

Болезненна ли внезапная сердечная смерть?

SADS UK заявляет, что они не верят, что внезапная сердечная смерть является болезненной, хотя мы никогда не узнаем этого наверняка. Говорят, что большинство людей, переживших остановку сердца, говорят только о том, что проснулись после этого в больнице, и ничего больше не помнят. Однако предупредительные признаки сердечной смерти могут вызывать боль.

Исследование 2015 года, опубликованное в Annals of Internal Medicine, показало, что около половины пациентов с внезапной остановкой сердца сначала испытывают такие симптомы, как прерывистая боль и давление в груди, одышка, сердцебиение или постоянные гриппоподобные симптомы, такие как тошнота и боли в животе и спине.Однако большой процент людей игнорирует эти признаки.

Какие предупреждающие признаки сердечного заболевания?

SADS UK выделяет тревожные признаки сердечного заболевания.

  • Обморок или очевидный припадок во время физической активности, особенно если это повторяется.
  • Обморок или очевидный припадок во время эмоционального возбуждения, дистресса, испуга или при пробуждении ото сна.
  • Постоянная или необычная боль в груди и/или аномальная одышка во время физической нагрузки и головокружение.
  • Наличие в семейном анамнезе преждевременной внезапной смерти практически здорового человека (в возрасте до 40 лет).

Они советуют, если у вас есть какие-либо предупреждающие признаки сердечного заболевания, вы должны поговорить со своим врачом о своих симптомах. Обсудите с ним любые лекарства или растительные лекарственные средства, которые вы принимаете, и попросите своего лечащего врача учитывать состояние сердца при оценке ваших симптомов. Вы также должны узнать как можно больше об истории болезни вашей семьи.Если у кого-то моложе 40 лет произошла неожиданная преждевременная внезапная смерть, попросите, чтобы его направили к кардиологу для проверки сердца.

SADS UK подчеркивает, что если выявлено заболевание сердца, его можно лечить.

Как предотвратить внезапную сердечную смерть?

Когда у кого-то случается остановка сердца, каждая секунда на счету. Показатели выживаемости падают на 7-10% каждую минуту, когда кто-то остается без дефибрилляции. Это означает, что быстрое действие может быть разницей между жизнью и смертью.

Ресурсы на Patient.info могут рассказать вам, как проводить сердечно-легочную реанимацию, а также как действовать в таких ситуациях, защищая себя от COVID-19.

Если вы стали свидетелем остановки сердца, вам следует немедленно набрать 999 (если вы находитесь в Великобритании) для вызова неотложной помощи, провести сердечно-легочную реанимацию, пока вы ждете парамедиков, и, если возможно, использовать дефибриллятор, чтобы перезапустить сердце.

Синдром Бругада: MedlinePlus Genetics

Синдром Бругада может быть вызван мутациями в одном из нескольких генов.Наиболее часто при этом состоянии мутирует ген SCN5A , который изменяется примерно у 30% больных. Этот ген обеспечивает инструкции для создания натриевого канала, который обычно транспортирует положительно заряженные атомы (ионы) натрия в клетки сердечной мышцы. Этот тип ионных каналов играет решающую роль в поддержании нормального сердечного ритма. Мутации в гене SCN5A изменяют структуру или функцию канала, что снижает поступление ионов натрия в клетки.Нарушение транспорта ионов изменяет характер сердцебиения, что приводит к нарушению сердечного ритма, характерному для синдрома Бругада.

Мутации в других генах также могут вызывать синдром Бругада. Вместе эти другие генетические изменения составляют менее двух процентов случаев заболевания. Некоторые из дополнительных генов, вовлеченных в синдром Бругада, предоставляют инструкции для создания белков, которые обеспечивают правильное расположение или функцию натриевых каналов в клетках сердечной мышцы. Белки, продуцируемые другими генами, участвующими в заболевании, формируют или помогают регулировать ионные каналы, которые транспортируют кальций или калий в клетки сердечной мышцы или из них.Как и в случае с натриевыми каналами, правильный поток ионов через кальциевые и калиевые каналы в сердечной мышце помогает поддерживать регулярное сердцебиение. Мутации в этих генах нарушают поток ионов, нарушая нормальный ритм сердца.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.