Синегнойная палочка антибиотики для лечения: Pseudomonas aeruginosa ( )

Содержание

Синегнойная палочка . Азбука антибиотикотерапии. Видаль справочник лекарственных препаратов

Автор: врач-клинический фармаколог Трубачева Е.С.

Знакомьтесь с героиней нашего сегодняшнего повествования – синегнойной палочкой или Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa).

И, воспользовавшись ситуацией, мы поговорим о микробиологической безопасности лечебных учреждений, ведь именно этот возбудитель до сих является одним из лидеров внутрибольничных инфекций, особенно в условиях реанимационных, хирургических, онкологических и ожоговых отделений, и, казалось бы, эта проблема не решаемая. О том, как победить этого зверя-убийцу и не разорится, мы сегодня и поговорим.

Те, кого интересуют исключительно вопросы лечения, а по сути, заметания проблемы под ковер, так как одними антибиотиками синегнойку не удалось победить никому, могут перейти сразу к статье «Антисинегнойные препараты».

Микробиологические аспекты

Pseudomonas

aeruginosa – это аэробная грамотрицательная палочка, с одним или двумя полярно расположенными жгутиками, которая может расти и размножаться и в анаэробных условиях.

Это один из немногих возбудителей, который угадывается в прямом смысле носом – инфицированная рана издает совершенно неповторимое амбрэ, которое не перепутаешь ни с чем, если услышал хотя бы один раз. Причем больной обнаруживается в прямом смысле по запаху от двери не то, что палаты, а от входа в лечебное отделение. Для тех, кто пока ни разу не сталкивался, – он слышится как запах сладкой карамели с аммиаком, вызывающий отчетливые рвотные позывы (хотя последнее строго индивидуально). Некоторые ощущают его как аромат жасмина в аммиаке. Запах очень специфический и способен играть серьезную диагностическую роль, а уж если к нему в дополнение идут сине-зеленые повязки, и это не вылитый ранее флакон зеленки, то перед вами на 99,9% рана, инфицированная P.aeruginosa. Согласитесь, это важно, особенно в условиях как недостатка микробиологических лабораторий, так и широкого распространения возбудителя в стационарах.

Дикая почвенная синегнойка, являющаяся родоначальницей всех внутрибольничных форм, будет выглядеть следующим образом. Как вы можете видеть, убить ее можно абсолютно всем с применением обычных терапевтических дозировок. (картинка 1)

В природе синегнойная палочка обитает в почве и воде, при этом она непривередлива в плане питательных веществ (в дистиллированной воде растет и размножается до 2,5 месяцев, хотя и снижает свою активность в десять раз). Поэтому идеальной средой ее обитания будет та локализация в организме, где темно, тепло и сыро, а именно – раны, нижние дыхательные пути, мочевыводящие пути и все те полости, в которые можно установить катетеры. Конечно, самостоятельно палочка туда не заползет, у нее нет ножек, зато мы – медицинский персонал, не соблюдая правила обработки рук и имея единственного больного в отделении, к концу смены обсеменим всех, особенно если в ординаторских и сестринских используются общие, а не одноразовые бумажные, полотенца.

P.aeruginosa очень любит, когда вокруг нее тепло (30 – 370С), темно и сыро. Соответственно, самое чистое время года с точки зрения риска принести дикую уличную палочку в стационар – это зима. И если зимой в вашем на 100% чистом стационаре с внутренним микробиологическим контролем вдруг пациент, простите, завонял – ищите любителя-огородника с рассадой на подоконнике. Достаточно такому садоводу-огороднику один раз по приходу на работу не отмыть правильно руки и пойти на перевязку – больной с синегнойной (или ацинетобактерной, а то и вообще микст) инфекцией на ровном месте будет обеспечен. А если все остальные так же правильно не помыли руки или вытерлись общим полотенцем – чистый стационар очень быстро станет стационаром с синегнойкой.

Синегнойная палочка является активным пленкообразователем. В этом процессе участвует вырабатываемая микробом внеклеточная слизь, покрывающая саму клетку тонким слоем. Процесс пленкообразования условного возбудителя наглядно показан на данном видео. Как мы обсуждали ранее, микробы – это не статичные существа, которые всю жизнь питаются и размножаются, они способны вести достаточно бурную социальную жизнь, и синегнойная биопленка тому наглядный пример, поэтому о ней стоит поговорить поподробнее. Когда палочка прикрепляется к поверхности, она тут же образует монослой из микроколоний, покрытых экзополисахаридом. Затем бактерии образуют множество пилей, которыми скрепляются в том числе и друг с другом и вся структура образует полисахаридную матрицу. Когда биопленка созреет (это занимает в среднем неделю), то она становится эластичной и упругой, напоминая резину или силиконовую стельку, и точно так же обеспечивает защиту включенных в нее микроорганизмов от воздействий антибиотиков, антисептиков, дезенфектантов и иммунных клеток организма хозяина. При этом внутри самой биопленки бактерии активно обмениваются факторами вирулентности и антибиотикорезистентности и отшнуровывающиеся в последующем от пленки новые палочки будут обладать всем набором факторов защиты, характерным для материнской биопленки. Так выглядит один из способов получения вооруженной до зубов внутрибольничной микрофлоры, которая убивает пациентов и которую фактически невозможно убить в пациентах в виду как недоступности для действующих агентов (биопленка), так и в виду наличия механизмов антибиотикорезистентности, вплоть до металло-бета-лактамаз, разрушающих все до одного существующих антибиотика и большое число антисептиков и дезенфектантов.

Почему же P.aeruginosa так полюбила больницы? Да потому что здесь, в отличие от дикой среды обитания, для нее созданы идеальные условия, как в плане климата и питательных веществ, так и в плане окружения – зверю практически не требуется бороться за свое выживание с другой микрофлорой, фактически всегда за счет своих свойств синегнойка получает селективное преимущество перед другими возбудителями, которых успешно травят антисептиками, антибиотиками, заключительной дезинфекцией и УФ-излучением, оставляя сегодняшней героине расчищенную от конкурентов территорию.

Где же в стационаре создаются условия для размножения и распространения инфекции? Для этого необходимо знать следующие свойства P.aeruginosa:

  • Способность сохраняться в дезинфицирующих растворах, таких как фурациллин (его она вообще ест на завтрак, обед и ужин), хлоргесидин, глутаральдегид и фенол – то есть все то, что чаще всего используется для промывания ран или хранения инструментов, и если технология приготовления нарушена или раствор изначально был нестерильным, получаем инфицирование синегнойкой непосредственно в рану
  • Исходя из вышесказанного – бульон из синегнойки будет пузыриться в мыльнице с кусковым мылом. Поэтому только жидкое мыло в дозаторах станет препятствием для дополнительного очага обитания этой зверюшки
  • Синегнойная палочка умеет защищаться от УФ-лучей, вырабатывая пигмент мелатонин. Поэтому все наши кварцевания помещений для нее просто повод покрыться дополнительным «загаром»
  • В дистиллированной воде она способна жить и размножаться 2,5 месяца, и если она в нее проникла, то все аппараты с использованием такой воды будут источниками синегнойной инфекции

Таким образом, исходя из вышесказанного, любимыми местами обитания в стационарах являются все то, что создает оптимальную для обитания теплую и влажную среду, а именно:

  • краны, раковины, кафель и стыки между ними у раковин и моек, сан. узлы, тряпочные общие полотенца ординаторских и сестринских
  • медицинское оборудование, создающее теплую и влажную среду (аппараты ИВЛ, наркозные аппараты, аппараты для проведения диализа, испарители всех типов)
  • кондиционеры открытого типа, хотя и за сплит-системами необходим постоянный уход и дезинфекция
  • посуда для сдачи анализов
  • руки мед. персонала
  • общие, а не одноразовые полотенца

То есть любимыми отделениями для обитания в стационаре будут ожоговые и хирургические (практически все, а не только гнойная хирургия и травматология), отделения реанимации и интенсивной терапии и хирургический блок. Особняком стоят пульмонологические отделения с пациентами с муковисцидозом и онкологические стационары. При этом синегнойка может оказаться совершенно в любом отделении, переехав туда на руках медицинского персонала и разбежавшись по больным уже через тамошнее общее полотенце. Поэтому первый и главный шаг на пути борьбы с распространением синегнойной инфекции – это наши руки, точнее, правильная их обработка. После КАЖДОГО пациента. И не протирание полотенчиком на обходе, а полноценное мытье, после которого хотя бы самому себе можно сказать, что уж ты-то точно сделал все, что было возможно.

Клинические аспекты

Какие пациенты более всего чувствительны к P.aeruginosa и когда вообще ждать именно ее:

  • Пациенты с обширной политравмой в теплый сезон привезенные с мест ДТП, покрытые мокрой грязью (вода+почва = дикая синегнойка в ранах с вероятностью более 80%)
  • Пациенты с муковисцидозом, у которых данный микроб является хроническим колонизатором нижних дыхательных путей. Таких пациентов необходимо выявить с целью недопустимости обсеменения тех, кто P.aeruginosa пока не имеет (отдельные палаты, отдельный инструментарий, в том числе диагностический, с последующей правильной обработкой)
  • Больные с обширными ожогами
  • Пациенты с иммунодефицитами различной этиологии
  • Пациенты с сахарным диабетом и диабетической стопой
  • Онкологические пациенты с нейтропениями и без оных
  • Пациенты на ИВЛ
  • Пациенты с внутрибольничными случаями инфицирования в стационарах, обсемененных синегнойной палочкой
  • Пациенты, получающие массированную антибактериальную терапию по любому иному поводу – в этих ситуациях и при отсутствии должного внимания к чистоте рук, по принципу «свято место пусто не бывает», тихо сидящая колония синегнойки может приобрести селективное преимущество и организовать новый виток генерализованной инфекции, но уже новым возбудителем, то есть собой
  • Оперирующие врачи. Тут хотелось бы остановиться чуть подробнее – несколько лет назад было поветрие в нескольких регионах, когда в офтальмологические клиники начали обращаться врачи (в основном гинекологи и патологоанатомы) с синегнойным поражением роговицы. Из анамнеза – неудачно потерли глаз во время манипуляций. Как результат, экстренное обращение в ночное время в приемные покои офтальмологических клиник с острейшей болью и язвой на роговице. Про глаза надо запомнить следующее – при любом подозрении необходимо немедленно обращаться к коллегам. Лечение будет стоить копейки, а без оного синегнойка убивает глаз менее чем за сутки, и дальше только энуклеация с последующим протезированием и шансом потери работы. А лучше всего не тереть глаза и использовать защитные очки при любых, а уж тем более подозрительных, манипуляциях

Какую патологию чаще всего вызывает (а лучше сказать, осложняет) P.aeruginosa

  • Пневмонии (нозокомиальные и у пациентов с ВИЧ) и легочные абсцессы
  • Пиелонефриты, чаще всего после эндоскопических или оперативных вмешательств или обструктивные, вызванные инородным телом
  • Бактериальные эндокардиты и сепсис (кто первичен, кто вторичен – разбираться каждый раз индивидуально)
  • Поражения кожи: гангренозная эритема при нейтропениях, целлюлиты, фолликулиты, абсцессы, гангренозные стоматиты
  • Наружные отиты (любят наши и не наши люди почесать уши не только ватными палочками, но еще скрепками и гвоздиками, поднятыми с горизонтальных поверхностей, подозрительно похожих на полы), хронические средние отиты.
  • Синуситы (у больных с ВИЧ)
  • Послеоперционные абсцессы головного мозга и менингиты
  • Кератиты и эндофтальмиты
  • Остеомиелиты
  • Раневые послеоперационные инфекции

То есть почти любая область поражения и это говорит нам о крайней необходимости микробиологической диагностики, так как почти точно такой же набор может вызвать нозокомиальный золотистый стафилококк или ацинетобактер.

Эпидемиологические аспекты

Как уже выше было неоднократно сказано – P.aeruginosa умеет поражать практически все, до чего сможет добраться, а уж убивать, да в своих нозокомиальных формах, когда из биопленок вылупились и распространились супермутанты, тем более. Вопрос в том, что делать, ведь ситуация кажется безнадежной. Но это не так.

Вылечить больных мы, конечно, можем, но только в том случае, если перед нами дикая и непуганая P.aeruginosa с улицы. Если случилось так, что в вашем стационаре она живет годами и смогла инфицировать пациента (а сама она не может, ее надо донести на чьих-то медицинских руках или до пациента, или до аппарата, который используется у этого пациента), то тут фармакология почти бессильна, так как внутрибольничные палочки умеют разрушать все до одного антибиотика, имеющегося на рынке, а новых уже лет 10 не было, и неизвестно когда будут, если вообще будут. Поэтому единственным барьером встает эпидемиологический надзор. Причем синегнойку, в отличие от фекальной микрофлоры, из стационара выбить можно полностью, так как в норме она не является элементом нормальной микрофлоры человека, как та же кишечная палочка, клебсиелла или энтерококки, то есть в людях в норме она не живет.

Почему в этой статье нет антибиотикограмм устойчивых форм? Ответ до банальности прост – автор долгое время проработала в стационаре, свободном от синегнойки. Это достижимо, и от P.aeruginosa можно освободится даже в самом запущенном случае, что не будет стоить колоссальных денег, при том, что в перспективе высвобождаются действительно серьезные средства, которые ежегодно тратятся на тушение пожара антибиотиками, что в случае внутрибольничных инфекций равноценно тушению бензином. Для достижения полного антисинегнойного эффекта необходимо:

  • Правильно мыть руки после каждого пациента
  • Менять перчатки после каждого пациента (вместе с мытьем рук)
  • Прекратить практику использования общих полотенец и полотенец на обходе
  • Ввести тотальный микробиологический мониторинг
  • Если есть эпидемиолог, с него требовать доступ к антисептикам и дезенфектантам нескольких видов, а также постоянное наличие одноразовых расходных материалов (это его вопрос, как он будет с начальством договариваться, но все одноразовое обязано быть одноразовым и в достаточных количествах – так как отодрать синегнойную пленку обычными методами, как вы видели, фактически нереально)
  • В идеале всю группу антисинегнойных препаратов необходимо вывести из общебольничного оборота и назначать только специально обученным клиническим фармакологом. Таким образом, удастся снизить антимикробную нагрузку на внутрибольничную флору, уменьшить ее селективность и снизить вероятность селекции нозокомиальных штаммов самой P.aeruginosa

Простая манипуляция в виде правильного мытья рук позволяет на 99,9% снизить риск внутрибольничного заражения синегнойной инфекцией. Остальное сделают мероприятия в рамках Федеральных клинических рекомендаций Минздрава «Эпидемиология и профилактика синегнойной инфекции», по которым должна работать эпидемиологическая служба.

Хотелось бы отдельно напомнить, что P.aeruginosa, точнее, пациент с оной, может быть и на приеме в поликлинике – у отоларинголога, поковырявшись гвоздиком в ухе, у офтальмолога, у гинеколога, травматолога и, конечно, у хирурга. На мысль о возбудителе натолкнут непередаваемый аромат, издаваемый раной, высокая скорость развития гнойно-воспалительного процесса («Доктор, еще вчера ничего не было») и анамнез в виде контакта раны с предметом, покрытым почвой, или нанесения раны подобным предметом. И после подобного пациента необходимо вспомнить о всех правилах асептики и антисептики, чтобы следующий пациент не оказался безвинно инфицированным.

В заключении хотелось бы отметить еще раз – данная статья не про то, как победить синегнойку голыми руками антибиотиками. Этого еще пока никому не удавалось, так как проблема не в одном больном с диким возбудителем. От антибиотиков в этом деле зависит процента два в лучшем случае (приблизительно столько диких форм к вам может прийти за год). Проблема носит глубокий системный характер, и без усилий по освобождению всего стационара от P.aeruginosa, использование только и исключительно антибиотиков на каждый случай, особенно внутрибольничного инфицирования, будет сизифовым трудом с соответствующим печальным результатом.

Поделиться с друзьями

Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

Зеленый чай оказался эффективен против супербактерий

Зеленый чай может спасти мир от массового заражения синегнойной палочкой. Стало известно, что содержащийся в нем антиоксидант эпигаллокатехин (EGCG) восстанавливает эффективность антибиотика азтреонама, который используется для борьбы с бактериями Pseudomonas aeruginosa – синегнойными палочками.

Эти микроорганизмы умеют быстро вырабатывать устойчивость к антибиотикам, даже так называемым антибиотикам последней линии. Для лечения используются комбинации средств, но и они могут быть неэффективными. Синегнойная палочка названа глобальной угрозой: она вызывает множество заболеваний дыхательных путей и кровеносной системы, а их лечение затруднено из-за высокой устойчивости возбудителя к лекарствам. Ведущий автор исследования, специалист Университета Суррея доктор Джонатан Беттс считает эту устойчивость «критической угрозой здоровью человека».

Еще один автор исследования — специалист Университета Суррея Роберто ла Раджоне – сообщил, что, сочетая натуральный зеленый чай с известным антибактериальным препаратом азеотренамом, можно устранить глобальную угрозу.

Азеотренам воздействует на небольшое число видов микроорганизмов и считается «заурядным» препаратом, который явно не тянет на кандидата на войну с супербактериями. Однако зеленый чай дарит этому антибиотику суперсилу.

Исследователи выяснили, как антиоксидант эпигаллокатехин (EGCG), содержащийся в зеленом чае, воздействует на бактерию. Также было исследовано воздействие азтреонама. Затем эти препараты испытали в тандеме, и выяснилось, что эта комбинация значительно усиливает уничтожение синегнойной палочки. Исследования проводились in vitro, то есть вне живого организма. Затем были проведены тесты на клетках человеческой кожи, которые показали, что сочетание антиоксиданта и антибиотика нетоксичны. Также проводились тесты in vivo — на личинках моли. Результаты были сходными: те личинки, в которые вводилась комбинация двух средств, были более устойчивы к заражению, чем те, которые получали только антибиотик или только EGCG.

Ученые считают, что антиоксидант EGCG способствует увеличению поглощения азтреонама бактериями за счет увеличения их проницаемости. Кроме того, он воздействует на биохимический путь, обуславливающий восприимчивость к антибактериальным препаратам.

Исследователи предположили, что данная схема будет работать и с другими антибиотиками. Это будет проверено в ближайших экспериментах.

Исследование было проведено Университетом Суррея в сотрудничестве с Общественным здравоохранением Англии, Немецким центром исследований инфекций и Кельнским университетом.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ ВЫСОКОРЕЗИСТЕНТНЫМИ (XDR) ШТАММАМИ СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ | Григорьевская

1. Григорьевская З.В. Актуальность проблемы госпитальных инфекций в онкологической клинике // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2013. Т. 24, № 3–4. С. 46–49.

2. Григорьевская З.В., Дьякова С.А. Формирование и распространение резистентных микроорганизмов в клиниках – всемирная проблема // Антимикробная терапия внутрибольничных инфекций / Под ред. Н.В. Дмитриевой, И.Н. Петуховой. М.: АБВ-пресс, 2014. 326 с.

3. Давыдов М.И., Дмитриева Н.В. Инфекции в онкологии. М.: Практическая медицина, 2009. 472 с.

4. Сидоренко С.В. Клиническое значение Pseudomonas aeruginisa // Клиническая фармакология и терапия. 2003. № 2. С. 1–7.

5. Cидоренко С.В., Резван С.П., Еремина Л.В., Поликарпова С.В., Карбак В.И., Меньшикова Е.Д., Тишков В.И., Черкашин Е.А., Белобородов В.Б. Этиология тяжелых госпитальных инфекций в отделениях реанимации и антибиотикорезистентность среди их возбудителей // Антибиотики и химиотерапия. 2005. № 2–3 (50). С. 33–41.

6. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2011. URL: http://www.ecdc.europa.eu (26.01.2015).

7. Antonicelli F., Festa R., Idone F., Di Muzio F., Maviglia R., Antonelli M. Ventilator-associated pneumonia caused by Pseudomonas aeruginosa and respiratory colonization by Candida spp // Critical Care. 2010. № 14 (Suppl. 1). P. 8.

8. Hakki M., Limaye A.P., Kim H.W., Kirby K.A., Corey L., Boeckh M. Invasive Pseudomonas aeruginosa infections: High rate of recurrence and mortality after hematopoietic cell transplantation // Bone Marrow Transplantation. 2007. № 39. P. 687–693.

9. Lambert P.A. Mechanisms of antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa // J. Royal Society of Medicine. 2002. № 95 (Suppl. 41). P. 22–26.

10. Tang K., Zhuo H., Guglielmo J. Multidrug-Resistant Pseudomonas aeruginosa Ventilator-Associated Pneumonia: The Role of Endotracheal Aspirate Survellance Cultures // Annals of Pharmacotherapy. 2009. № 43 (1). P. 28–35.

Вирусы вместо антибиотиков. Как бороться с суперинфекциями

https://ria.ru/20200411/1569880170.html

Вирусы вместо антибиотиков. Как бороться с суперинфекциями

Вирусы вместо антибиотиков. Как бороться с суперинфекциями — РИА Новости, 11.04.2020

Вирусы вместо антибиотиков. Как бороться с суперинфекциями

С некоторых пор болезнетворные бактерии стали вырабатывать устойчивость к антибиотику последнего резерва — колистину. Его применяют в тех случаях, когда… РИА Новости, 11.04.2020

2020-04-11T08:00

2020-04-11T08:00

2020-04-11T08:08

наука

воз

российская академия наук

московский физико-технический институт

открытия — риа наука

арктика

здоровье

биология

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdnn21.img.ria.ru/images/07e4/04/0a/1569869506_0:160:3072:1888_1920x0_80_0_0_61f0d2a50007a6cbe170aec94920d95c.jpg

МОСКВА, 11 апр — РИА Новости, Альфия Еникеева. С некоторых пор болезнетворные бактерии стали вырабатывать устойчивость к антибиотику последнего резерва — колистину. Его применяют в тех случаях, когда остальные лекарства бессильны перед возбудителями инфекций. Неубиваемые микроорганизмы появились даже в Арктике, а Всемирная организация здравоохранения составила список из 12 наиболее опасных супербактерий, средство против которых необходимо найти уже сейчас. Глобальная угрозаПо данным британских исследователей, к 2050 году число смертей от антибиотикорезистентных супербактерий с сегодняшних семисот тысяч увеличится до десяти миллионов в год. Чаще всего люди, как считают специалисты ВОЗ, будут умирать от устойчивых к карбапенему энтеробактерий, синегнойной палочки (Pseudomonas aeruginosa) и ацинетобактера (Acinetobacter baumannii). Все эти возбудители связаны с так называемыми внутрибольничными инфекциями, которые пациенты цепляют в госпиталях и поликлиниках, где лечатся от других заболеваний.Также среди наиболее опасных супербактерий, по данным ВОЗ, оказались энтерококки (Enterococcus faecium), золотистый стафилококк (MRSA), гонококк и устойчивый к кларитромицину хеликобактер — патогены, вызывающие менингит, заражение крови, пневмонию, гонорею и инфекции мочевыводящих путей.Судя по эксперименту гарвардских ученых, невосприимчивость к лекарствам развивается у этих микроорганизмов стремительно. Обычная кишечная палочка Escherichia coli всего за 11 дней приспособилась к тысячекратной дозе антибиотиков и фактически превратилась в супермикроб, практически неуязвимый для любых существующих препаратов.Найти новый антибиотикТеоретически ученые способны создать лекарство против бактерий, нечувствительных к нынешним антибиотикам, однако его разработка и испытания могут занять долгие годы. А это, в свою очередь, может быть финансово невыгодно фармацевтическим компаниям. Выход из сложившейся ситуации предложили исследователи из МФТИ, МГУ и Института биохимии и генетики РАН, придумавшие полуавтоматический метод поиска антибиотиков нового класса. Он основан на анализе того, как те или иные вещества действуют на патогенные микроорганизмы и уничтожают их. Ученые проверили действие почти 125 тысяч соединений на штамме кишечной палочки Escherichia coli и выявили 688 веществ, обладающих выраженной антибактериальной активностью. Некоторые из них обладали одинаковой подструктурной 2-пиразол-1-ил-тиазол группой. А значит, соединения, относящиеся к этому классу, могут быть эффективны в борьбе с лекарственно устойчивыми бактериями.Затем исследователи проанализировали принадлежащие к этой группе восемь молекул, которые уничтожали микроорганизмы, блокируя им синтез белка. Среди изученных веществ только одно не проявляло цитотоксического эффекта и гипотетически не представляло опасности для человека. Однако его еще следует тщательно исследовать и испытывать на модельных животных, отмечают авторы работы.Вирусы против бактерийАмериканские ученые предлагают бороться с микроорганизмами, устойчивыми к антибиотикам, с помощью бактериофагов — вирусов, избирательно поражающих бактериальные клетки. Правда, при такой терапии следует использовать частицы, созданные специально под определенный штамм возбудителя.Специалисты уже помогли подобным образом пациентке, страдающей муковисцидозом и хронически инфицированной антибиотикорезистентным штаммом Mycobacterium abscessus. В начале 2018 года девушке провели двустороннюю трансплантацию легких, а потом обнаружили в анализах опасную микобактерию, спровоцировавшую загноение послеоперационной раны. Противомикробная терапия в течение семи месяцев не давала никаких результатов.Тогда ученые подобрали три фага, наиболее агрессивных по отношению к патогенному микроорганизму, смешали их и проверили действие созданного препарата на культуре штамма GD01 Mycobacterium abscessus, который был выделен у пациентки через месяц после операции. Полученная смесь не оставляла в живых ни одной бактерии, даже при высоких концентрациях.Затем комбинацию из трех бактериофагов в течение 32 недель внутривенно вводили пациентке каждые 12 часов. В результате ее состояние значительно улучшилось: послеоперационная рана стала заживать, а опасная бактерия больше не проявлялась в мокроте и крови.Впрочем, авторы статьи предупреждают: говорить об эффективности лечения бактериофагами пока рано, ведь это единичный клинический случай. Тем не менее в медицинской литературе уже описана успешная терапия инфекций, вызванных супербактериями, с помощью антибиотиков и бактериофага. Искусственные и эффективныеКитайские, американские и сингапурские ученые синтезировали вещество, способное разрушить сразу несколько бактерий, устойчивых к антибиотикам, — в том числе синегнойную палочку и золотистый стафилококк (MRSA). Речь идет о биоразлагаемом поликарбонатном полимере с гуанидиновыми функциональными группами, чьи молекулы могут связываться с бактериальной мембраной и, не разрушая ее, проникать внутрь клетки. Там гуанидин нарушает структуру белков цитоплазмы, и они выпадают в осадок, убивая бактерию.Исследователи протестировали новое лекарство на крысиных эритроцитах и клетках эмбриональных человеческих почек. Полимер оказался абсолютно нетоксичен для первых и менее ядовит для вторых, чем антибиотик полимиксин В, используемый сегодня в лечении бактериальных инфекций. Кроме того, новое соединение полностью разлагалось за трое суток, а продукты его распада были безвредны.Кроме того, выяснилось, что созданный учеными полимер не вызывает привыкания у опасных микроорганизмов. Специалисты обрабатывали культуру Acinetobacter baumannii — возбудителя пневмонии — этим соединением в концентрациях, позволявших некоторым бактериям выживать. Затем из них выращивали новую культуру и снова обрабатывали ее поликарбонатом. И так тридцать раз подряд. Однако даже после этого микробы не выработали устойчивости к полимеру. Для сравнения: резистентность к антибиотику, который обычно применяют против Acinetobacter baumannii, бактерии выработали за восемь циклов.Авторы работы намерены в будущем протестировать созданный ими полимер на людях.

https://ria.ru/20200408/1569747118.html

https://ria.ru/20190621/1555750534.html

https://ria.ru/20171121/1509250548.html

арктика

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2020

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdnn21.img.ria.ru/images/07e4/04/0a/1569869506_171:0:2902:2048_1920x0_80_0_0_85334f89062d108c10a940e7e6b52f3a.jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

воз, российская академия наук, московский физико-технический институт, открытия — риа наука, арктика, здоровье, биология, бактерии

МОСКВА, 11 апр — РИА Новости, Альфия Еникеева. С некоторых пор болезнетворные бактерии стали вырабатывать устойчивость к антибиотику последнего резерва — колистину. Его применяют в тех случаях, когда остальные лекарства бессильны перед возбудителями инфекций. Неубиваемые микроорганизмы появились даже в Арктике, а Всемирная организация здравоохранения составила список из 12 наиболее опасных супербактерий, средство против которых необходимо найти уже сейчас.

Глобальная угроза

По данным британских исследователей, к 2050 году число смертей от антибиотикорезистентных супербактерий с сегодняшних семисот тысяч увеличится до десяти миллионов в год. Чаще всего люди, как считают специалисты ВОЗ, будут умирать от устойчивых к карбапенему энтеробактерий, синегнойной палочки (Pseudomonas aeruginosa) и ацинетобактера (Acinetobacter baumannii). Все эти возбудители связаны с так называемыми внутрибольничными инфекциями, которые пациенты цепляют в госпиталях и поликлиниках, где лечатся от других заболеваний.

Также среди наиболее опасных супербактерий, по данным ВОЗ, оказались энтерококки (Enterococcus faecium), золотистый стафилококк (MRSA), гонококк и устойчивый к кларитромицину хеликобактер — патогены, вызывающие менингит, заражение крови, пневмонию, гонорею и инфекции мочевыводящих путей.

Судя по эксперименту гарвардских ученых, невосприимчивость к лекарствам развивается у этих микроорганизмов стремительно. Обычная кишечная палочка Escherichia coli всего за 11 дней приспособилась к тысячекратной дозе антибиотиков и фактически превратилась в супермикроб, практически неуязвимый для любых существующих препаратов.

Найти новый антибиотик

Теоретически ученые способны создать лекарство против бактерий, нечувствительных к нынешним антибиотикам, однако его разработка и испытания могут занять долгие годы. А это, в свою очередь, может быть финансово невыгодно фармацевтическим компаниям.

Выход из сложившейся ситуации предложили исследователи из МФТИ, МГУ и Института биохимии и генетики РАН, придумавшие полуавтоматический метод поиска антибиотиков нового класса. Он основан на анализе того, как те или иные вещества действуют на патогенные микроорганизмы и уничтожают их.

Ученые проверили действие почти 125 тысяч соединений на штамме кишечной палочки Escherichia coli и выявили 688 веществ, обладающих выраженной антибактериальной активностью. Некоторые из них обладали одинаковой подструктурной 2-пиразол-1-ил-тиазол группой. А значит, соединения, относящиеся к этому классу, могут быть эффективны в борьбе с лекарственно устойчивыми бактериями.

8 апреля 2020, 14:08НаукаУченые раскрыли, почему стафилоккок больше не лечится антибиотиками

Затем исследователи проанализировали принадлежащие к этой группе восемь молекул, которые уничтожали микроорганизмы, блокируя им синтез белка. Среди изученных веществ только одно не проявляло цитотоксического эффекта и гипотетически не представляло опасности для человека. Однако его еще следует тщательно исследовать и испытывать на модельных животных, отмечают авторы работы.

Вирусы против бактерий

Американские ученые предлагают бороться с микроорганизмами, устойчивыми к антибиотикам, с помощью бактериофагов — вирусов, избирательно поражающих бактериальные клетки. Правда, при такой терапии следует использовать частицы, созданные специально под определенный штамм возбудителя.

Специалисты уже помогли подобным образом пациентке, страдающей муковисцидозом и хронически инфицированной антибиотикорезистентным штаммом Mycobacterium abscessus. В начале 2018 года девушке провели двустороннюю трансплантацию легких, а потом обнаружили в анализах опасную микобактерию, спровоцировавшую загноение послеоперационной раны. Противомикробная терапия в течение семи месяцев не давала никаких результатов.

21 июня 2019, 08:00НаукаУченые нашли замену антибиотикам

Тогда ученые подобрали три фага, наиболее агрессивных по отношению к патогенному микроорганизму, смешали их и проверили действие созданного препарата на культуре штамма GD01 Mycobacterium abscessus, который был выделен у пациентки через месяц после операции. Полученная смесь не оставляла в живых ни одной бактерии, даже при высоких концентрациях.

Затем комбинацию из трех бактериофагов в течение 32 недель внутривенно вводили пациентке каждые 12 часов. В результате ее состояние значительно улучшилось: послеоперационная рана стала заживать, а опасная бактерия больше не проявлялась в мокроте и крови.

Впрочем, авторы статьи предупреждают: говорить об эффективности лечения бактериофагами пока рано, ведь это единичный клинический случай. Тем не менее в медицинской литературе уже описана успешная терапия инфекций, вызванных супербактериями, с помощью антибиотиков и бактериофага. 21 ноября 2017, 15:15НаукаВирусы могут играть роль второй «иммунной системы», заявляют ученые

Искусственные и эффективные

Китайские, американские и сингапурские ученые синтезировали вещество, способное разрушить сразу несколько бактерий, устойчивых к антибиотикам, — в том числе синегнойную палочку и золотистый стафилококк (MRSA). Речь идет о биоразлагаемом поликарбонатном полимере с гуанидиновыми функциональными группами, чьи молекулы могут связываться с бактериальной мембраной и, не разрушая ее, проникать внутрь клетки. Там гуанидин нарушает структуру белков цитоплазмы, и они выпадают в осадок, убивая бактерию.

Исследователи протестировали новое лекарство на крысиных эритроцитах и клетках эмбриональных человеческих почек. Полимер оказался абсолютно нетоксичен для первых и менее ядовит для вторых, чем антибиотик полимиксин В, используемый сегодня в лечении бактериальных инфекций. Кроме того, новое соединение полностью разлагалось за трое суток, а продукты его распада были безвредны.

Кроме того, выяснилось, что созданный учеными полимер не вызывает привыкания у опасных микроорганизмов. Специалисты обрабатывали культуру Acinetobacter baumannii — возбудителя пневмонии — этим соединением в концентрациях, позволявших некоторым бактериям выживать. Затем из них выращивали новую культуру и снова обрабатывали ее поликарбонатом. И так тридцать раз подряд. Однако даже после этого микробы не выработали устойчивости к полимеру. Для сравнения: резистентность к антибиотику, который обычно применяют против Acinetobacter baumannii, бактерии выработали за восемь циклов.

Авторы работы намерены в будущем протестировать созданный ими полимер на людях.

Инновационный антибиотик цефтолозан/тазобактам стал доступен российским пациентам с осложненными инфекциями

29.03.2019

Скачать (215 Кб)

Компания MSD сообщает о выводе на российский рынок инновационного антибактериального препарата цефтолозан/тазобактам. Теперь он доступен для лечения взрослых пациентов с интраабдоминальными инфекциями, а также инфекциями мочевыводящий путей, включая пиелонефрит. Новый препарат обладает высокой активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов, включая полирезистентную синегнойную палочку (Pseudomonas aeruginosa). Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), P. aeruginosa является одним из самых приоритетных патогенов, входит в тройку наиболее устойчивых к антибиотикам возбудителей инфекционных заболеваний, в отношении которых существует острая потребность в новых средствах лечения. В России проблема разработки и вывода антибиотиков, способных успешно бороться с инфекциями, вызванными полирезистентными микроорганизмами, активно обсуждается на государственном уровне.



О компании MSD

На протяжении более 125 лет MSD является одной из ведущих международных компаний в области здравоохранения. MSD – это фирменное наименование компании Merck & Co. Inc., штаб-квартира которой находится в Кенилворте, штат Нью-Джерси, США.

Мы создаем, разрабатываем и производим инновационные рецептурные лекарственные препараты, включая биологические лекарственные средства и вакцины, которые помогают сохранять и улучшать здоровье людей. В портфеле MSD представлены лекарственные препараты для профилактики и лечения онкологических заболеваний, сахарного диабета, гепатита C, ВИЧ-инфекций, аутоиммунных воспалительных и респираторных заболеваний, болезней системы кровообращения и других нозологий.

Мы реализуем и поддерживаем программы и партнерские проекты, которые способствуют повышению качества медицинской помощи.

В России компания MSD работает с 1991 года, концентрируя внимание на обеспечении доступности инновационных лекарств и вакцин, партнерстве с локальными производителями и ведущими медицинскими учреждениями, а также поддержке медицинского образования. Мы применяем богатый международный опыт, чтобы внести вклад в развитие здравоохранения и фармацевтической промышленности России.

Подробную информацию о компании вы можете найти на сайте www.msd.ru

«После пандемии устойчивых к антибиотикам бактерий станет в 3–4 раза больше» | Статьи

Применение антибиотиков во время пандемии достигло катастрофических масштабов: их назначают в 90% случаев, хотя реально эти препараты нужны лишь 10% пациентов, у которых развиваются бактериальные осложнения. Об этом, а также о том, как излишние медикаментозные назначения повлияли на смертность от COVID-19 и почему к 2050 году мир может столкнуться с 10 млн погибших в год от неизлечимых инфекций, «Известия» поговорили с профессором кафедры госпитальной терапии Сеченовского университета, президентом Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов России (межрегиональной общественной организации, созданной для координации усилий по рациональному использованию антибиотиков) Сергеем Яковлевым.

Сергей Владимирович, сейчас много говорят о том, что в начале пандемии медики поддались всеобщей панике и лечили пациентов избыточным количеством медикаментов. Так ли это?

— Давайте откровенно, инфекция абсолютно новая. Естественно, на первых порах врачи хватались за любую доступную информацию об эффективности каких-то лекарств, которые могли бы потенциально помочь. Сведения приходили в основном из Китая. Там были проведены какие-то начальные исследования на очень небольшом количестве пациентов. И естественно, доверять им в полной мере было очень сложно. Поэтому врачи больше лечили интуитивно.

Затем на время был забыт главный принцип в медицине — не навреди. В больницах стали назначать опасные препараты и комбинации лекарств с тяжелыми побочными действиями. Поэтому ятрогенный фактор (ухудшение физического состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником. — «Известия») в итоге повлиял на смертность.

А есть какие-то конкретные цифры, подтверждающие этот факт?

— Есть два косвенных доказательства. Первое. Если мы посмотрим на ситуацию в европейских странах в апреле-мае, то одна из самых благополучных стран по летальности — Германия. В их рекомендациях, подготовленных для врачей в апреле этого года, написано, что необходимы только антикоагулянты, а эффективность остальных средств не доказана. Их допустимо назначать только в рамках научных исследований под строгим контролем. Говорили: не доказано, не применяй, не навреди.

Второе. Посмотрите на данные ВОЗ по количеству умерших и заболевших в Европе. В Испании, Италии, Франции сначала был пик в апреле-мае, потом спад до минимума. А теперь снова идет подъем заболеваемости, мы видим второй пик. Однако по летальности его нет. То есть, люди болеют, но не умирают в таком большом количестве. Почему? Врачи перестали делать глупости. Уже не используют хлорохин, гидроксихлорохин вместе с азитромицином. Не применяют комбинацию лопинавир + ритонавир и другие тяжелые неэффективные против коронавируса препараты с массой побочных действий. И не назначают антибиотики при вирусной пневмонии, что крайне важно.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Зураб Джавахадзе

— Если говорить конкретно про антимикробные препараты, насколько возросло их потребление в период пандемии?

Уже появились первые американские работы, согласно которым от 70% до 90% пациентов, у которых диагностирована новая коронавирусная инфекция, их получали. Причем изначально их выписывали чуть ли не с первых дней болезни, иногда по три-четыре препарата сразу. В 90% случаев назначение антибиотиков при коронавирусе неоправданно. Да, при новой инфекции могут быть бактериальные осложнения. Но только в 10–15% случаев, не более того. К тому же антибиотики не могут, если их назначить с первых дней лечения, предотвратить развитие таких осложнений. Зато способствуют формированию устойчивости микробов, из-за чего бактериальная суперинфекция, если она в последующем присоединится, не будет поддаваться лечению. Поэтому сейчас от неоправданного использования антибиотиков отказываются во всем мире.

— Насколько мне известно, в России рекомендации Минздрава по лечению коронавирусной инфекции пока не изменены: туда включены и антибиотики, и гидроксихлорохин, от которого отказались в других странах. Почему так происходит?

— Да, официальные рекомендации Минздрава не скорректированы. Я не знаю, почему так происходит, не могу этого понять. Но знаю, что мои коллеги в ковидных стационарах уже отказываются от препаратов, эффективность которых отсутствует или сомнительная, а сильные побочные эффекты, такие как влияние на сердце, печень и почки, вполне реальны. Антибиотики еще используют, но стараются применять меньше: не три-четыре, а один, и не с первого дня.

Буквально несколько дней назад руководители нескольких общественных организаций, которые имеют отношение к антибиотикам и коронавирусу, например, наш Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов России, Межрегиональная ассоциация специалистов респираторной медицины, Педиатрическое респираторное общество и другие выступили с официальным обращением к врачам с призывом осознать проблему и не применять антибиотики бездумно. В этом документе прописано, в каких исключительных случаях и каких дозировках их стоит назначать. Но это именно призыв к медикам, не к министерствам, ведь лечат они, а не чиновники.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Павел Бедняков

— Если говорить об устойчивых инфекциях, приближает ли пандемия те времена, когда на часть микробов вообще перестанут действовать антибиотики?

— Это давно обсуждаемая проблема, но в последние 10 лет она стоит на пороге. Уже сейчас есть микробы, устойчивые абсолютно ко всем антибиотикам. Они обитают в стационарах, и, соответственно, у ряда пациентов возникают внутрибольничные инфекции, которые нечем лечить. Надо понимать, что раз эти микроорганизмы появились, то больше они уже никуда не денутся и их будет всё больше и больше.

По некоторым данным, после пандемии устойчивых к антибиотикам бактерий станет в три-четыре раза больше, кто-то говорит, что их число возрастет на 50%. Это еще предстоит подсчитать и проанализировать. Я боюсь, что бесконтрольное применение антибиотиков и антисептиков в этот период аукнется нам уже в ближайшее время значимым приростом устойчивости, но точные цифры появятся позже.

— Как устойчивость к антибиотикам влияет на смертность пациентов в стационарах?

— Можно привести такой пример: представьте, что из 100 заболевших COVID-19 5–10% болеют тяжело, а 5–15% от этого числа тяжелых больных умирают. Общая летальность составляет где-то 2–2,5% от количества заболевших. Это много. Однако если в реанимации возникает внутрибольничная инфекция, которая вызвана полирезистентным микробом (устойчивым к антибиотикам. — «Известия»), умирает 20–30% больных, иногда даже больше.

Я уверен, что в скором времени мы поборем коронавирус, ведь даже пандемии чумы в средние века уходили без всякого лечения и санитарных мероприятий. Но с чем мы останемся? Возникнет всплеск резистентности, и мы будем терять людей не из-за того, что не хотим их лечить, а просто потому, что у нас не будет такой возможности при отсутствии эффективных антибиотиков. А других средств борьбы с тяжелыми инфекциями пока не придумали.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Зураб Джавахадзе

— А как вообще ведется подсчет супербактерий?

— Есть много организаций и в мире, и в России, которые, отслеживают этот процесс. Любая больница, где есть микробиологическая лаборатория, может это подсчитать. За год делается отчет, что столько-то выявлено, допустим, синегнойной палочки. И в каком проценте случаев эта синегнойная палочка была устойчива к антибиотикам. Например, 100 палочек, из которых 30 устойчивы. Значит, 30% — уровень резистентности. По России этот процесс суммируется редко, так как страна слишком большая. Но периодически собирают локальные данные.

Есть ли данные, за сколько времени вообще формируется одна такая устойчивая бактерия?

— Мутации в бактериях, которые приводят к появлению генов, определяющих устойчивость к антибиотикам, происходят постоянно. На наше счастье, большинство мутировавших микробов вскоре отмирают, так как с приобретением устойчивости они теряют в других качествах. Например, способности выживать в окружающей среде, и таким образом проигрывают обычным, чувствительным микробам в стратегической борьбе за пищу и «место под солнцем». Другое дело, что если мы применяем антибиотики с любой целью, не только для лечения больного, но и при выращивании птицы и рыбы в качестве промоутеров роста, то отмирают прежде всего чувствительные микробы, а устойчивые выживают и начинают доминировать.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Андрей Эрштрем

— И есть ли данные, сколько видов таких бактерий появилось в последнее время в России?

— Устойчивые к антибиотикам бактерии могут появляться неожиданно и распространяться с разной скоростью, которую сложно, если вообще возможно, прогнозировать. Например, устойчивые к ванкомицину энтерококки появились в нашей стране в середине 1990-х годов, но их доля остается невысокой и в настоящее время (5–7%). С другой стороны, устойчивые к карбапенемам (антибиотики резерва для лечения сепсиса. — «Известия») клебсиелла и ацинетобактер появились в России совсем недавно, около 10 лет назад, но быстро стали распространяться по стране. Уже в этом году более половины указанных микробов в отделениях реанимации (55% и 90% соответственно) стали резистентны не только к карбапенемам, но и к большинству других антибиотиков.

— А можно ли спрогнозировать всплески конкретных болезней, которые спровоцируют эти микробы?

— Инфекция может локализоваться в любых органах. Если она в легких, это называется пневмония. Если в почках, то это пиелонефрит. Если в брюшной полости — это перитонит. А если в крови, то сепсис. А микробы — они примерно одни и те же. Классически это кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, стафилококк, энтерококк и ряд других. Однако им не важно, где вызывать инфекцию. Допустим, человек поступил в больницу после аварии. У него перелом кости и травма брюшной полости. В реанимации начинают интенсивное лечение. И тут может возникнуть и пневмония, и инфекция почек, и перитонит. Любые осложнения, в зависимости от проблем в организме конкретного пациента. Другими словами, речь идет об обычных инфекциях, вызванных необычными, резистентными к антибиотикам, микробами.

Фото: ТАСС/URA.RU/Анна Майорова

— То есть, если микробы нечувствительны к антибиотикам, такого человека будет уже не спасти?

— Сейчас такие ситуации вполне реальны. Посмотрите данные ВОЗ. В мире каждый год 700 тыс. человек умирает от инфекций, которые вызваны устойчивыми микробами. Если взять данные по странам Евросоюза, то это 33 тыс. человек в год. А есть модельные исследования, которые показывают, что, если дальше так будет продолжаться и мы ничего не будем с этим делать, то к 2050 году ежегодно от инфекций, вызванных устойчивыми микробами, будет умирать 10 млн человек в мире. А это уже глобальная катастрофа.

— И что же делать в такой ситуации?

Во-первых, сокращать потребление антибиотиков. Причем это касается не только медицины, но и агропромышленного сектора — животноводства, птицеводства и так далее. Во-вторых, элементарно соблюдать правила гигиены. Многие инфекции возникают от грязных рук, и это было известно задолго до пандемии. Ну и самое важное: разработка новых антибиотиков. Это уже вопрос национальной безопасности. Поэтому стимулировать разработку новых антимикробных препаратов, как и формировать правила их разумного использования, нужно на государственном уровне.

ФАРМАТЕКА » Лечение синегнойной инфекции у взрослых и детей

На основе анализа большого числа клинических исследований рассматриваются современные подходы к лечению различных инфекций (в первую очередь нозокомиальных), вызванных Psudomonas aeruginosa (синегнойная палочка). P. aeruginosa может поражать разные органы и ткани — легкие, сердце, мочеполовую систему и желудочно-кишечный тракт, кожу и мягкие ткани, центральную нервную систему и органы чувств. Наиболее распространенными синегонойными инфекциями являются пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и кожи, а также бактериемия. Подчеркивается, что на сегодняшний день общепринятым лечением при большинстве локализаций инфекции, обусловленной P. Aeruginosa, считается комбинация антипсевдомонадного бета-лактама и аминогликозида, например цефтриаксона и амикацина.

Согласно современным представлениям, Psudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) является оппортунистическим патогеном, обитающим во влажных условиях окружающей среды, в т. ч. в почве, на поверхности водоемов и растений, включая употребляемые в пищу овощи [1]. Влажная среда является одним из основных резервуаров микроорганизма в лечебных учреждениях. P. aeruginosa выделяют из увлажнителей воздуха, респираторного оборудования, уретральных катетеров и других медицинских приборов и устройств. Зачастую он обитает в санузлах и на кухнях, а также в физиотерапевтических отделениях, где проводится лечение с применением водных процедур [1, 2].

P. aeruginosa относится к наиболее распространенным возбудителям нозокомиальных инфекций и значительно реже – внебольничных инфекций. Он редко вызывает заболевание у здоровых лиц. Фактором развития синегнойной инфекции является снижение защитных сил организма, особенно у пациентов с нейтропенией, муковисцидозом, ожогами, злокачественными новообразованиями, сахарным диабетом, иммуносупрессией, искусственными протезами и инородными телами, больных пожилого возраста, перенесших инструментальные, хирургические вмешательства и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), длительно госпитализированных и получающих антибиотикотерапию [2–4].

P. aeruginosa может поражать разные органы и ткани – легкие, сердце, мочеполовую систему и желудочно-кишечный тракт, кожу и мягкие ткани, центральную нервную систему и органы чувств. Наиболее распространенными синегнойными инфекциями являются пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и кожи, а также бактериемия [2, 4].

Инфицирование обычно происходит из источников окружающей среды. Однако возможна и непосредственная передача инфекции от пациента к пациенту, особенно в условиях тесного контакта, например в центрах по лечению муковисцидоза и учреждениях санаторно-курортного типа [5, 6]. В редких случаях P. aeruginosa определяется на руках медицинского персонала, особенно пораженных грибковыми заболеваниями [7, 8].

Нозокомиальные инфекции, обусловленные P. aeruginosa, ассоциируются с высоким уровнем смертности, значительно превышающим таковой для инфекций, вызванных другими бактериальными патогенами [3]. Например, у пациентов с нозокомиальной пневмонией он составляет 30–75 % [4].

Нозокомиальные инфекции являются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Они относятся к важным факторам заболеваемости и смертности населения и влекут за собой серьезные социальные и экономические проблемы. Так, в США ежегодно регистрируется более 2 млн нозокомиальных инфекций [9]. Cвязанные с ними финансовые расходы достигают 30 млрд долл. в год [11]. Стоимость каждого случая заболевания оценивается центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в среднем в 2100 долл. (от 680 для инфекций мочевыводящих путей до 5683 для респираторных инфекций) [12]. В России, согласно официальным данным, в 1997 г. зарегистрировано 56 тыс. случаев нозокомиальных инфекций, но предполагают, что их истинное количество составило примерно 2,5 млн [13].

Несмотря на противоречивость литературных данных, большинство авторов считают, что нозокомиальные инфекции чаще встречаются у взрослых пациентов, чем у детей [14]. Однако в целом дети, особенно новорожденные, отличаются повышенной восприимчивостью к ним [15]. Кроме того, существует ряд специфических факторов, способствующих возникновению и распространению нозокомиальных инфекций в педиатрии. К ним относятся более тесный и частый контакт детей и медицинских работников, обусловленный особенностями ухода за педиатрическими пациентами (например, кормление и пеленание), особенности анатомического строения и иммунного статуса детей, врожденные аномалии, способствующие нарушению анатомических барьеров, наличие дополнительных источников инфицирования, таких как мочеполовой тракт матери, повышенная чувствительность к некоторым патогенам (например, к вирусу Varicella zoster и парвовирусу) и социальные взаимодействия, которые увеличивают риск передачи инфекции (например, посещение игровых комнат) [16]. Одним из важных факторов развития нозокомиальных инфекций является предшествующая антибиотикотерапия [17–19]. При этом количество назначений антибиотиков, в т. ч. необоснованных, детям значительно превышает их число у взрослых [20].

Частота нозокомиальных инфекций в педиатрии колеблется в зависимости от возраста ребенка, типа и отделения стационара. Она зависит от исходного диагноза и наличия сопутствующих заболеваний. По данным зарубежных исследований, частота нозокомиальных инфекций у детей варьирует от 0,2 до 25 % [21–23]. В многоцентровом европейском исследовании она составила 2,5 % [24]. Наиболее часто нозокомиальные инфекции наблюдались у детей, находящихся в отделениях интенсивной терапии (23,5 %), гематологических отделениях (8,2 %) и отделениях новорожденных (7 %). Самая низкая частота нозокомиальных инфекций отмечена в педиатрических отделениях общего профиля (1 %).

Наиболее подвержены нозокомиальным инфекциям дети в возрасте до 23 месяцев [24]. В отделениях интенсивной терапии новорожденных в США частота нозокомиальных инфекций составляет 15–20 % [25, 26]. Она особенно высока у детей с низким весом при рождении, достигая у недоношенных с массой тела менее 1100 г 40–60 % [26].

Изучение 100 нозокомиальных инфекций в педиатрии (г. Торонто, Канада) показало, что стоимость нозокомиальной инфекции в расчете на 1 пациента составляет 12 тыс. долл. [27]. У 40 % детей нозокомиальная инфекция приводила к удлинению срока госпитализации и необходимости выполнения инвазивных процедур. Летальные исходы наблюдались у 11 % пациентов.

В других исследованиях были получены более высокие показатели летальности. Например, по данным Bowen-Jones и соавт., проанализировавших частоту фатальных исходов в палатах интенсивной терапии, летальность у детей с нозокомиальными инфекциями составила 41 %, без них – 18 % [28]. В другом исследовании летальные исходы, обусловленные нозокомиальными заболеваниями, наблюдались у 21,3 % пациентов, в т. ч. при ангиогенных инфекциях – у 33,3 %, при пневмонии – у 11,4 % [29]. Еще в одном исследовании нозокомиальные инфекции являлись непосредственной причиной летального исхода в 30,4 % случаев и способствовали смерти 50,8 % детей, причем чаще нозокомиальная инфекция вызывала смерть у пациентов, госпитализированных по поводу заболеваний, не угрожающих жизни [30].

Локализация и типы возбудителей нозокомиальных инфекций у детей отличаются от таковых у взрослых [16]. Наиболее распространенными в педиатрии являются желудочно-кишечные (10–35 %) и респираторные инфекции (5–30 %), а также бактериемия (10–23 %) [14]. У взрослых пациентов лидирующее положение занимают инфекции мочевыводящих и дыхательных путей [31]. В этиологической структуре нозокомиальных заболеваний у детей значительное место принадлежит вирусам (22–27 %) [14], в то время как у взрослых нозокомиальные вирусные инфекции встречаются редко. Грамположительные бактерии обусловливают 31–50 % случаев нозокомиальных инфекций в педиатрии, грамотрицательные – 23–35 % [14].

Так же, как и у взрослых, одним из наиболее “проблемных” возбудителей в педиатрии является Pseudomonas aeruginosa. По данным одного из исследований, проведенного в педиатрическом отделении интенсивной терапии в Барселоне (Испания), этот микроорганизм обусловливал 24 % всех нозокомиальных инфекций и занимал второе место по частоте после коагулазонегативных стафилококков [32]. Результаты эпидемиологических исследований последних лет свидетельствуют о возрастании этиологического значения мультирезистентных штаммов P. aeruginosa как у взрослых пациентов, так и у детей [33–36].

Лечение синегнойной инфекции является достаточно сложной проблемой, что связано с рядом причин. Повреждение тканей, вызываемое P. aeruginosa, имеет сложный механизм и обусловлено продукцией цитотоксинов, эндотоксинов, гемолизинов и протеаз [3]. Выживанию и репликации P. aeruginosa в человеческих тканях и медицинских приборах способствует наличие биопленки, которая защищает микроорганизм от антител и фагоцитов хозяина и способствует приобретению антибиотикоустойчивости. Кроме того, P. aeruginosa имеет фимбрии и другие приспособления, облегчающие адгезию к эпителиальным клеткам дыхательных путей, что, в свою очередь, обусловливает высокую частоту колонизации, наблюдающуюся у госпитализированных пациентов. Выбор антибиотика также затрудняют различия между штаммами P. aeruginosa, наличие или отсутствие протективной мукоидной капсулы и способность возбудителя приобретать устойчивость в период лечения [3].

За последние 20 лет были достигнуты значительные успехи в борьбе с синегнойной инфекцией, что обусловлено, прежде всего, разработкой большого числа антибиотиков с мощной активностью in vitro в отношении P. aeruginosa. К их числу относятся цефалоспорины III и IV поколений, уреидопенициллины, монобактамы, карбапенемы и фторхинолоны. К сожалению, при монотерапии псевдомонадных инфекций, особенно вызванных мультирезистентными штаммами, не всегда удается достичь благоприятных исходов лечения. К недостаткам монотерапии относится и частое развитие резистентности у возбудителя.

Это послужило основанием для применения комбинаций антибиотиков. Общепринятой комбинацией во всем мире является сочетание бета-лактама с аминогликозидом. Основанием для применения данной комбинации при синегнойных инфекциях стало, прежде всего, наличие синергизма между этими группами препаратов, продемонстрированное in vitro [3]. В то же время результаты нескольких исследований у пациентов с бактериемией, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, позволяют предположить, что комбинации антибиотиков, которые проявляли синергическое действие in vitro, оказывают и более выраженный терапевтический эффект, чем комбинация препаратов, не производящая такого действия.

Идея возможности комбинации аминогликозидов с бета-лактамными антибиотиками возникла в “эру карбенициллина”, когда была отмечена устойчивость к данному препарату у штаммов P. aeruginosa, выделяемых преимущественно из мочи [3]. В настоящее время эта идея приобрела статус догмы, хотя следует отметить, что число адекватно проведенных клинических исследований недостаточно для того, чтобы доказать или опровергнуть эту гипотезу [3]. Кроме того, помимо антибиотикотерапии исход лечения инфекций, вызванных P. aeruginosa, в значительной степени зависит и от защитных механизмов хозяина (например, наличия иммуносупрессии, нейтропении).

Начиная с 1960-х гг. P. aeruginosa является важным возбудителем нозокомиальной пневмонии у взрослых и детей. Риск развития пневмонии, вызванной P. aeruginosa, особенно высок у пациентов, подвергшихся ИВЛ, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, страдающих раком с нейтропенией и у больных с иммунодефицитом [3, 37]. Риск инфицирования P. aeruginosa и другими мультирезистентными микроорганизмами наиболее высок у пациентов, перенесших ИВЛ, особенно при поздней вентилятороассоциированной пневмонии, развивающейся более чем через 3 дня после проведения процедуры.

Госпитализированные ВИЧ-инфицированные пациенты имеют повышенный риск псевдомонадной пневмонии по сравнению с другими иммунокомпрометированными больными, а ее развитие во внебольничных условиях у внешне здорового пациента требует немедленного тестирования на ВИЧ-инфекцию [38].

С начала 1980-х гг. постоянно растет частота пневмонии, вызванной P. aeruginosa. В настоящее время в США этот микроорганизм вышел на первое место среди всех этиологических факторов нозокомиальной пневмонии у взрослых [39].

Этиологическая структура нозокомиальных пневмоний в педиатрии отличается от таковой у взрослых. Чаще всего пневмония является следствием аспирации микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, поэтому в большинстве случаев заболевания органов дыхания у детей имеют вирусную этиологию. Среди бактериальных возбудителей преобладают грамотрицательные микроорганизмы (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa), которые ассоциируются с наиболее высоким уровнем летальности [40].

Монотерапия пневмонии, вызванной P. aeruginosa, как правило, не позволяет достичь удовлетворительных клинических и бактериологических результатов. Например, в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании у взрослых пациентов с нозокомиальной пневмонией, обусловленной P. aeruginosa, бактериологическая неудача при монотерапии ципрофлоксацином или имипенемом зарегистрирована примерно в 60 %, случаев [41]. Кроме того, на фоне монотерапии обоими препаратами отмечалось возникновение антибиотикорезистентности примерно у 40 % пациентов. Для лечения пневмоний в педиатрии фторхинолоны не рекомендованы в связи с риском артропатий.

Стандартным подходом для лечения пневмоний, вызванных P. aeruginosa, у взрослых и детей в настоящее время является назначение комбинации антипсевдомонадного бета-лактама и аминогликозида (рекомендуемые препараты и их дозы указаны в таблице). В проспективном обсервационном исследовании данная комбинация позволяла значительно увеличить выживаемость по сравнению с монотерапией [42]. Поскольку в России наблюдается высокий уровень устойчивости грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций к гентамицину [43, 44], среди аминогликозидов предпочтение следует отдавать амикацину.

Отличительной особенностью амикацина является значительно более высокая устойчивость к аминогликозид-модифицирующим ферментам, в связи с чем штаммы, резистентные к другим аминогликозидам, в большинстве случаев сохраняют к нему чувствительность. По данным американских авторов, за последние 10 лет не было отмечено значимого роста резистентности к амикацину даже при его интенсивном и эксклюзивном применении [45]. По результатам исследований, проводимых в разных областях России, амикацин также является одним из самых активных антибиотиков в отношении грамотрицательных бактерий [43, 44]. Кроме того, он лучше переносится, чем ряд других аминогликозидов. Экспериментальные данные позволяют предположить, что амикацин имеет меньшее сродство к почечным проксимальным канальцам по сравнению с большинством других аминогликозидов [45]. Ограничивает применение амикацина его более высокая цена по сравнению с гентамицином, однако стоимость лечения можно снизить, применяя его дженериковые препараты.

Комбинацию бета-лактамов с аминогликозидами также рекомендуют использовать в качестве начальной терапии при нозокомиальной пневмонии всем ослабленным детям с сопутствующими заболеваниями. У детей с иммунодефицитом для эмпирической терапии нозокомиальной пневмонии педиатры рекомендуют комбинацию цефалоспоринов III–IV поколений с нетилмицином или амикацином [46]. Этой же комбинации советуют отдавать предпочтение и при поздней вентилятороассоциированной пневмонии у детей [46].

Синегнойная инфекция играет большую роль у больных муковисцидозом. К концу второго десятилетия легкие большинства пациентов с этим заболеванием колонизированы P. aeruginosa [47]. “Агрессивная” антибиотикотерапия позволяет отсрочить развитие хронической синегнойной инфекции и удлинить продолжительность жизни пациентов [48, 49]. За последние 40 лет благодаря внедрению в медицинскую практику новых эффективных антибиотиков прогноз у данной категории больных значительно улучшился: если в 1960-х гг. средний возраст выживающих пациентов составлял 6 лет, то в настоящее время он превышает 30 лет [50]. В США частоту колонизации P. aeruginosa у детей и подростков с муковисцидозом удалось снизить с 60 до 30–40 % [51, 52].

На основании имеющихся в настоящее время данных клинических исследований в качестве терапии первой линии при обострениях, вызванных P. aeruginosa, рассматривается комбинация антипсевдомонадного бета-лактама с аминогликозидом [52]. В двойном слепом рандомизированном исследовании добавление тобрамицина к азлоциллину позволяло достичь более длительной ремиссии у детей с легочным обострением муковисцидоза [53]. В другом исследовании комбинации амикацина с азтреонамом, пиперациллином или тикарциллином оказывали ингибирующее действие даже на амикацин-резистентные штаммы P. aeruginosa, выделенные из слюны детей с муковисцидозом [54].

В настоящее время внутривенная антибиотикотерапия при муковисцидозе обычно проводится в стационарах в течение нескольких недель, что сопряжено со значительными финансовыми затратами [55]. Однако существует опыт ее применения в домашних условиях. Наряду со значительным снижением стоимости лечения такая терапия позволяет улучшить качество жизни пациента в период лечения [55, 56].

Для парентерального лечения в амбулаторных условиях наиболее удобны препараты, которые можно вводить 1 раз в день. В ряде клинических исследований показано, что однократное введение полной суточной дозы аминогликозида не уступает по эффективности при муковисцидозе его трехкратному введению [58]. Эффективность и безопасность однократной суточной дозы аминогликозидов у взрослых доказана в многочисленных клинических исследованиях и подтверждена результатами мета-анализа [59].

Недавно проведенный мета-анализ, включавший 24 клинических исследования, в т. ч. 3 исследования у больных муковисцидозом, продемонстрировал эффективность и безопасность однократной суточной дозы аминогликозидов у детей [60]. В 11 из этих исследований был использован гентамицин, в 9 – амикацин, в 2 – тобрамицин, в 2 – нетилмицин, в 1 – тобрамицин и в 1 – нетилмицин.

Также P. aeruginosa выделяется в среднем у 4 % пациентов с обострением хронического обструктивного заболевания легких, причем у больных с выраженной обструкцией дыхательных путей частота его выделения повышается до 8–13 % [61].

P. aeruginosa является достаточно частым этиологическим фактором инфекционного эндокардита, особенно у пациентов с искусственным клапаном или с внутрисосудистым инородным телом, со злокачественными новообразованиями, длительной нейтропенией, у получающих химиотерапию, а также у наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно [62]. Исход лечения инфекционного эндокардита зависит от своевременности начала интенсивной терапии. Схемой выбора для большинства случаев этого заболевания остается комбинация аминогликозида с бета-лактамом [3]. Для эмпирической терапии некоторые авторы предлагают комбинацию из трех антибиотиков: бета-лактам + аминогликозид + гликопептид.

При мочеполовых инфекциях P. aeruginosa может выступать в качестве этиологического фактора у пациентов, перенесших инструментальные вмешательства, прежде всего катетеризацию, у больных с хроническим простатитом или почечными камнями, а также у получавших недавно антибиотики [3]. По данным многоцентрового исследования грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций, в отделениях интенсивной терапии и реанимации России на долю P. aeruginosa приходилось 18 % всех выделенных штаммов [63].

При отсутствии симптомов инфекции пациентам с постоянным катетером антибиотики не показаны. Антибактериальная терапия в этом случае может привести к замещению P. aeruginosa другим микроорганизмом, резистентным к препарату, или возникновению резистентного штамма P. aeruginosa [3]. Антибиотики системного действия следует назначать лишь больным с лихорадкой или признаками сепсиса. При уросепсисе рекомендуется 10-дневное назначение комбинации b-лактама с антисинегнойной активностью и аминогликозида [3]. У пациентов с пиелонефритом продолжительность лечения должна составлять 2–3 недели, с интраренальным или перинефрическим абсцессом – 4–6 недель [3].

Инфекции костно-суставной системы, вызванные P. aeruginosa, обычно имеют внебольничное происхождение и наблюдаются относительно редко. В частности, гематогенный остеомиелит после транзиторной бактериемии, обусловленной P. aeruginosa, может развиться у наркоманов, принимающих наркотики внутривенно [3]. У больных сахарным диабетом встречается суперфенкция язв стопы, возможно попадание P. aeruginosa в организм через колотые раны стопы.

Антибиотикотерапия при костных поражениях обычно сочетается с хирургическим лечением. В качестве препаратов первой линии традиционно рассматривается комбинация бета-лактама с антисинегнойной активностью и аминогликозида. При отсутствии сахарного диабета и сосудистых заболеваний достаточным по продолжительности является 4-недельный курс антибиотикотерапии [3].

Поражения кожи и мягких тканей, вызванные P. aeruginosa, были впервые описаны в конце XIX века как осложнения хирургических и боевых ран [64]. В прошлом веке самая высокая частота синегнойных кожных инфекций наблюдалась при проведении боевых действий в тропических и влажных зонах, особенно во Вьетнаме [64].

Сухая интактная кожа является мощным барьером для P. aeruginosa. Развитию синегнойной инфекции способствует термическое, химическое или электрическое поражение, особенно у пациентов, получающих сульфаниламиды [64]. Это обусловливает широкое распространение P. aeruginosa в ожоговых центрах.

P. aeruginosa может вызывать различные типы кожных инфекций, включая узелковые подкожные повреждения, фолликулит, целлюлит и пиодермию, поражение ногтей на пальцах ног (синдром зеленых ногтей), паронихии [64]. В зависимости от локализации и тяжести процесса для лечения применяют местные антибактериальные и антисептические средства или системные антибиотики. В ряде случаев консервативную терапию сочетают с хирургическим лечением.

Как уже отмечалось выше, синегнойная инфекция достаточно часто развивается у больных с тяжелыми ожогами, особенно поражающими большие поверхности тела с разрушением кожных структур и глубоким некрозом тканей. В эпидемиологическом исследовании в Турции, включавшем 610 детей в возрасте до 15 лет, поступавших в ожоговое отделение одной из больниц в течение 5 лет, у 207 (33,9 %) пациентов было диагностировано 279 нозокомиальных инфекций. P. aeruginosa оказался самым распространенным возбудителем и был выявлен в 181 случае [65].

Для профилактики инфекции в ожоговой ране часто назначают местные антибактериальные средства, например сульфасалазин серебра или нитрат серебра [64]. Антисинегнойной активностью также обладает мафенид. Его преимуществом перед сульфасалазином или нитратом серебра является способность проникать глубоко в ожоговый струп. Важной процедурой, предотвращающей распространение инфекции, является хирургическая обработка раны. При выраженных симптомах инфекции, в т. ч. бактериемии, показана интенсивная терапия инъекционными антибиотиками – комбинацией b-лактама и аминогликозида. Выбор конкретного препарата по возможности должен основываться на результатах теста на чувствительность, так как нозокомиальные штаммы возбудителя в ожоговых центрах часто бывают мультирезистентными. В этой связи среди аминогликозидов предпочтение следует отдавать амикацину. При этом следует помнить, что фармакокинетика антибиотиков у больных с обширными ожогами может подвергаться значительным изменениям, однако риск передозировки и связанной с нею токсичности у таких пациентов, как правило, меньше, чем риск недостаточной терапии [64].

Синегнойные инфекции мягких тканей особенно опасны у иммунокомпрометированных больных. Серьезным кожным проявлением инфекции, обусловленной P. aeruginosa, является гангренозная эктима [64]. Она часто ассоциируется с бактериемией и сепсисом. Кожные симптомы могут быть первым проявлением системной инфекции. У пациентов с нейтропенией и сахарным диабетом описан некротизирующий фасцилит [66]. Изначально инфекция может локализоваться на слизистой оболочке полости рта, откуда она распространяется в подкожные ткани и кровь. Быстрое прогрессирование до стадии гангрены требует незамедлительного хирургического вмешательства [66]. Также назначается комбинация антипсевдомонадных средств, часто проводится трансфузия лейкоцитов или колонийстимулирующих факторов. Уровень летальности при некротизирующих поражениях мягких тканей остается высоким даже при применении агрессивной терапии [64].

Инфекции желудочно-кишечного тракта, вызванные P. aeruginosa, преимущественно наблюдаются у иммунокомпрометированных лиц, особенно часто у детей до 6 месяцев и пациентов с гематологическими злокачественными заболеваниями и/или нейтропенией [3]. Язвенные поражения ротоглотки, миндалин и слизистой оболочки ротовой полости могут имитировать дифтерию. Распространение ульцеративных изменений в глубину с захватом мышечного и серозного слоев может приводить к перфорации, перитониту и бактериемии. У детей синегнойная инфекция желудочно-кишечного тракта достаточно часто проявляется диарейным синдромом. В возрасте до 6 месяцев задокументированы случаи некротизирующего энтероколита [3]. При всех гастроинтестинальных инфекциях, вызванных P. aeruginosa, следует назначать системные антибиотики. При некрозе кишечника, перфорации, обструкции и абсцессе антибиотикотерапию сочетают с хирургическим лечением [3].

P. aeruginosa является наиболее часто выделяемым микроорганизмом при наружном отите и встречается в настоящее время почти у 50 % пациентов [67]. Напротив, в 1950-х гг. самым частым возбудителем этого заболевания были стафилококки. Подобное изменение этиологической структуры может быть следствием частого назначения антибиотиков широкого спектра действия [64]. Также продемонстрировано наличие корреляции между присутствием P. aeruginosa в водоеме и развитием отита у купающихся [68]. В большинстве случаев наружного отита достаточно провести местную терапию. В двойном слепом исследовании показано, что антисептик алюминия ацетат, который инактивирует P. aeruginosa in vitro, по клинической эффективности не уступает гентамицину [69].

При злокачественном наружном отите, когда в процесс вовлекаются височная кость и основание черепа, требуется назначение системных антибиотиков, обычно комбинации антипсевдоионадных препаратов, которая вводится на протяжении 4–10 недель (в зависимости от тяжести процесса) [64]. К счастью, данная инфекция практически не встречается у детей. Основным предрасполагающим фактором ее развития является сочетание пожилого возраста и сахарного диабета. Внутривенная антипсевдомонадная терапия необходима и госпитализированным пациентам с хроническим гнойным средним отитом [70, 71].

Поражения глаз, вызываемые P. aeruginosa, могут носить молниеносный характер и приводить к быстрому разрушению внутриглазных структур, вызывая слепоту. Развитию инфекции, как правило, предшествуют травма роговицы, ношение контактных линз или серьезное системное заболевание [72]. Общепринятым методом лечения является применение высококонцентрированных препаратов аминогликозидов и цефалоспоринов для местного использования. Для достижения терапевтических концентраций в водянистой влаге антибиотики необходимо вводить часто – каждые 15–30 минут в течение первых 2 суток [64]. В наиболее тяжелых случаях сочетают местное и субконъюнктивальное введение антибиотиков.

Инъекционные антибиотики в сочетании с местным, субконъюнктивальным и внутриглазным введением антибактериальных средств показаны при синегнойном эндофтальмите, который отличается острым и молниеносным течением. К развитию эндофтальмита могут приводить язвы роговицы, проникающая травма, офтальмологические хирургические вмешательства или бактериемия.

В целом бактериемия, вызванная P. aeruginosa, встречается достаточно часто как у взрослых, так и у детей. В 10-летнем эпидемиологическом исследовании, проведенном в 1700-коечной больнице в Италии, частота бактериемии, обусловленной P. aeruginosa, составила в целом 0,94 на 1000 госпитализаций, а у больных, поступивших в отделения интенсивной терапии – 24,7 на 1000 [73]. Смертность составила 31 %.

Проспективное 6-летнее исследование, проведенное в одном из педиатрических центров Израиля, показало, что P. aeruginosa встречается в 20 % случаев грамотрицательной бактериемии [74]. Бактериемия, вызванная P. aeruginosa, сопряжена с самой высокой смертностью, которая, по результатам 10-летнего ретроспективного исследования в педиатрическом центре в Германии, составила 45 % [75].

Большинство авторов для лечения грамотрицательной бактериемии, особенно вызванной P. aeruginosa, рекомендуют комбинированную терапию, включающую бета-лактам с антисинегнойной активностью и аминогликозид [64, 74]. Анализ клинических исследований, проведенный в США, также показал, что при грамотрицательной бактериемии, вызванной P. aeruginosa, Klebsiella spp. и Enterobacter spp., комбинированная терапия превосходит по эффективности монотерапию [76].

У интубированных новорожденных, особенно с респираторными инфекциями и инфекциями ЦНС, P. aeruginosa является основным этиологическим фактором сепсиса [77]. Для лечения рекомендуется тикарциллин/клавуланат в дозе 100 мг/кг 3 раза в сутки. В странах с тропическим климатом P. aeruginosa может вызывать и внебольничный сепсис у ранее здоровых детей [78]. Как и при нозокомиальных инфекциях, для его терапии применяют комбинацию антипсевдомонадного бета-лактама и аминогликозида.

В редких случаях P. aeruginosa является причиной менингита. Смертность при данном заболевании высокая, особенно в случаях, когда инфекция возникает в результате бактериемии у иммунокомпрометированного хозяина, у пациентов с эндокардитом или злокачественным наружным отитом. Когда менингит развивается в результате нейрохирургических процедур, вероятность излечения выше [64].

Препаратом выбора в этих ситуациях является цефтазидим, что определяется его высокой активностью в отношении P. aeruginosa и хорошим проникновением через гематоэнцефалический барьер. Обычно для получения синергического эффекта и с целью профилактики резистентности к цефтазидиму его комбинируют с аминогликозидом. Поскольку аминогликозиды плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, иногда наряду с внутривенным введением может понадобиться их интратекальное или интравентрикулярное введение [64]. Альтернативой цефтазидиму могут быть карбапенемы, однако имипенем в высоких дозах, которые необходимы для лечения инфекций ЦНС, может оказывать нейротоксический эффект, включая судороги, поэтому предпочтение следует отдавать меропенему.

Как уже указывалось выше, к главным факторам риска развития синегнойной инфекции относится нейтропения. По результатам анализа данных 44 клинических и 53 эпидемиологических исследований, у онкологических больных P. aeruginosa выделяется в 1–2,5 % случаев при первом эпизоде нейтропенической лихорадки и в 5–12 % случаев микробиологически задокументированной инфекции [79]. При этом не было показано значимых различий в частоте синегнойной инфекции между онкологическими пациентами с нейтропенией и без нее, между больными с солидными опухолями и гематологическими новообразованиями, между амбулаторными и госпитализированными пациентами.

Для лечения пациентов с фебрильной нейтропенией традиционно применяется комбинация антипсевдомонадного бета-лактама с аминогликозидом. Однако в настоящее время внимание привлекает возможноcть монотерапии фторхинолонами (например, ципрофлоксацином) и карбапенемами. В нескольких проспективных рандомизированных исследованиях была показана равная эффективность монотерапии этими препаратами и комбинированной терапии комбинацией бета-лактамного антибиотика и аминогликозида, однако количество участников с задокументированной синегнойной инфекцией, особенно с бактериемией, в этих исследованиях было небольшим. Большинство исследователей на сегодняшний день придерживаются мнения, что предпочтение следует отдавать комбинированной терапии [64]. Комбинация бета-лактама с аминогликозидом позволяет предотвратить смерть у большинства пациентов с гранулоцитопенией [80].

Наиболее широко применяемой комбинацией является сочетание антипсевдомонадного цефалоспорина III поколения цефтазидима с амикацином. Однако трехкратное введение цефтазидима в день неудобно как для медицинского персонала, так и для пациентов. С целью упрощения режима терапии в клинических исследованиях у онкологических больных с нейтропенией были изучены другие антибиотики. Особое внимание с этой точки зрения привлекает цефтриаксон. Это объясняется наличием у препарата широкого спектра антибактериальной активности, хорошей переносимостью и благоприятных фармакокинетических свойств. Цефтриаксон имеет самый длительный период полувыведения (8,5 часов у взрослых и от 5 до 18 часов у детей) и практически полную биодоступность при внутримышечном введении, он очень хорошо проникает в ткани, в т. ч. через гематоэнцефалический барьер, выводится из организма с мочой и желчью, в связи с чем требует коррекции дозы только при одновременной почечной и печеночной недостаточности [81]. Концентрации цефтриаксона примерно в 60 тканях и жидкостях, включая легкие, сердце, желчные пути, печень, миндалины, среднее ухо и слизистую оболочку носа, кости, спинномозговую, плевральную и синовиальную жидкости, секрет предстательной железы, более чем на протяжении суток намного превышают минимальные подавляющие для большинства чувствительных микроорганизмов.

Эффективность эмпирического лечения нейтропенической лихорадки с применением однократных суточных доз цефтриаксона и амикацина была показана в ряде пилотных исследований [82–87]. Их результаты послужили основанием для проведения крупных многоцентровых исследований.

В рандомизированном многоцентровом исследовании IATCG-EORTC, включавшем 694 эпизодов инфекций, в т. ч. 205 микробиологически задокументированных, 170 из которых были бактериемиями, показана равная эффективность комбинаций цефтриаксона с аминогликозидом и цефтазидима с аминогликозидом: соответственно 68 против 70 % у пациентов высокого риска с гематологическими злокачественными заболеваниями, 83 против 89 % у больных низкого риска с солидными опухолями, 53 против 57 % при микробиологически задокументированных инфекциях, 50 против 51 % при бактериемии, 78 против 76 % при клинически задокументированных инфекциях, 79 против 85 % при лихорадке неизвестного происхождения [88]. Смертность была одинаковой в обеих группах и составила 11 %.

Аналогичные результаты были получены и рандомизированном многоцентровом исследовании у детей [89]. В оценку эффективности было включено 364 из 468 эпизодов (100 из которых были доказаны микробиологически) у 265 детей с нейтропенией. Эффективность комбинаций цефтриаксона с амикацином и цефтазидима с амикацином составила соответственно в целом по терапевтическому ответу 66 против 66 %, при микобиологически задокументированной инфекции – 53 против 41 %, при клинически задокументированной инфекции – 57 против 63 %, при лихорадке неизвестного происхождения – 79 против 79 %. Смертность составила 1,1 % (2 смерти) в группе цефтриаксона и 0,6 % (1 смерть) в группе цефтазидима. Стоимость лечения в сутки при применении цефтриаксона составила 162 долл., цефтазидима – 244 долл. Таким образом, при равной эффективности режим с использованием однократной дозы цефтриаксона в сутки оказался более экономичным. Более того, удобство применения комбинации цефтриаксона и амикацина позволяет рекомендовать ее для лечения нейтропенической лихорадки у ряда больных в амбулаторных условиях, что приводит как к значительному снижению расходов на лечение, так и улучшению качества жизни пациентов [90, 91]. Однако эффективность комбинации цефтриаксона с аминогликозидом при задокументированной синегнойной инфекции у больных с нейтропенией требует доказательств в адекватных клинических исследованиях.

У ВИЧ-инфицированных пациентов P. aeruginosa может вызывать инфекции различной локализации. Для их лечения применяют стандартную терапию комбинацией антипсевдомонадного бета-лактамного антибиотика и аминогликозида, однако и в этом случае у данной категории часто развиваются резистентность и рецидивы, даже когда проведенный курс лечения представляется успешным [92]. При рецидиве следует искать нераспознанный источник инфекции (синус, кости, абсцесс).

Таким образом, несмотря на успехи в антибактериальной терапии, достигнутые за последние десятилетия, P. aeruginosa остается одним из наиболее проблематичных возбудителей нозокомиальных и внебольничных инфекций. На сегодняшний день общепринятым лечением при большинстве локализаций инфекции считается комбинация антипсевдомонадного бета-лактама и аминогликозида. Продолжающиеся клинические исследования направлены на определение наиболее эффективных методов лечения синегнойной инфекции. В частности, ведется поиск препаратов, способных снизить патогенность возбудителя путем угнетения адгезии и продукции факторов вирулентности [93]. Одним из основных направлений новых разработок является предотвращение колонизации дыхательных путей. В этом отношении большие надежды связывают со специфической антисинегнойной вакциной [94].

Важной мерой профилактики нозокомиальных инфекций, вызванных P. aeruginosa, и распространения мультирезистентных штаммов является строгое соблюдение правил инфекционного контроля в медицинских учреждениях, в т. ч. надлежащая стерилизация оборудования, мытье рук после осмотра пациента, изоляция больных и предупреждение необоснованных назначений антибиотиков [2].

Pseudomonas aeruginosa Инфекции Лекарства: антибиотики

  • Уильямс Е.П., Кэмерон К. Инфекция, вызванная Bacillus Pyocyaneus, является причиной детской смертности. Папский представитель в области общественного здравоохранения . 1894. 20: 355-60. [Медлайн].

  • Мацумото Т., Вайт С.Р., Мозли Р.В., Хоули Р.Дж., Лаки Г.Р. Боевая хирургия в зоне связи. I. Военная рана и бактериология (предварительное сообщение). Мил Мед . 1969 Сентябрь 134 (9): 655-65. [Медлайн].

  • Villavicencio RT.История синего гноя. J Am Coll Surg . 1998 августа 187 (2): 212-6. [Медлайн].

  • Поллак M. Pseudomonas Aeruginosa. Манделл Г.Л., Беннетт Дж. Э., Долин Р., ред. Принципы и практика инфекционных болезней . 5-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2000. 2310-27.

  • CDC. Угрозы устойчивости к антибиотикам в Соединенных Штатах, 2013. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно по адресу http://www.cdc.gov/drugresistance/pdf/ar-threats-2013-508.pdf.

  • Учебник бактериологии. Интернет-учебник бактериологии Тодара . [Полный текст].

  • Illgner U, Uekoetter A, Runge S, Wetz HH. Инфекция Pseudomonas aeruginosa при артропатии стопы Шарко. Ступня, щиколотка, внутренняя . 2013 Февраль 34 (2): 234-7. [Медлайн].

  • Национальная система надзора за внутрибольничными инфекциями (NNIS). Отчет Национальной системы надзора за внутрибольничными инфекциями (NNIS), сводка данных с января 1992 г. по июнь 2004 г., выпущенный в октябре 2004 г.Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно на http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/datastat/nnis_2004.pdf.

  • Ратьен Ф., Мунк А., Хо П., Аньялози Г. Лечение ранней инфекции Pseudomonas aeruginosa у пациентов с муковисцидозом: испытание ELITE. Грудь . 2010 апр. 65 (4): 286-91. [Медлайн].

  • Aloush V, Navon-Venezia S, Seigman-Igra Y, Cabili S, Carmeli Y. Pseudomonas aeruginosa с множественной лекарственной устойчивостью: факторы риска и клиническое воздействие. Противомикробные агенты Chemother . 2006 Январь 50 (1): 43-8. [Медлайн].

  • Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, Leibovici L. Монотерапия бета-лактамом в сравнении с комбинированной терапией бета-лактам-аминогликозидами при сепсисе у иммунокомпетентных пациентов: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. BMJ . 2004 20 марта. 328 (7441): 668. [Медлайн].

  • Битори М., Мараки С., Кукураки С., Галанакис Э. Инфекция мочевыводящих путей у детей: Pseudomonas aeruginosa: факторы риска и исходы. Дж Урол . 2012 Январь 187 (1): 260-4. [Медлайн].

  • Идальго Дж. А., Винлуан С. М., Энтони Н. Цефтазидим / авибактам: новый ингибитор цефалоспоринов / небета-лактамных бета-лактамаз для лечения осложненных инфекций мочевыводящих путей и осложненных внутрибрюшных инфекций. Лекарство Des Devel Ther . 2016 26 июля. 10: 2379-86. [Медлайн].

  • Торрес А., Ранг D, Мелник Д., Рекеда Л., Чен Х, Риккобене Т. и др. Рандомизированное испытание цефтазидима-авибактама в сравнении с меропенемом для лечения бактериальной пневмонии, приобретенной в больнице и связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких (REPROVE): анализы в соответствии с конечными точками, указанными FDA США. Открытый форум Infect Dis . 2019 6 (4) апреля: ofz149. [Медлайн].

  • Allergan объявляет об одобрении FDA препарата Avycaz (цефтазидим и авибактам) для детей. [Полный текст].

  • Жанель Г.Г., Чанг П., Адам Х., Зеленицкий С., Денисуик А., Швейцер Ф. и др. Цефтолозан / тазобактам: новая комбинация ингибиторов цефалоспоринов / β-лактамаз, обладающая активностью против грамотрицательных бацилл с множественной лекарственной устойчивостью. Наркотики . 2014 Январь 74 (1): 31-51.[Медлайн].

  • Джанкола С.Е., Махони М.В., Биас Т.Э., Хирш Е.Б. Критическая оценка цефтолозан-тазобактама при осложненных инфекциях мочевыводящих путей и внутрибрюшных инфекциях. Ther Clin Risk Manag . 2016 19 мая. 12: 787-97. [Медлайн].

  • Kmeid JG, Youssef MM, Kanafani ZA, Kanj SS. Комбинированная терапия грамотрицательных бактерий: какие доказательства ?. Expert Rev Anti Infect Ther . 2013 декабря 11 (12): 1355-62. [Медлайн].

  • Asuphon O, Montakantikul P, Houngsaitong J, Kiratisin P, Sonthisombat P. Оптимизация внутривенного дозирования фосфомицина в комбинации с карбапенемами для лечения инфекций Pseudomonas aeruginosa у пациентов в критическом состоянии на основе моделирования фармакокинетики / фармакодинамики (PK / PD). Int J Заразить Dis . 2016 Сентябрь 50: 23–9. [Медлайн].

  • Lingscheid T, Tobudic S, Poeppl W., Mitteregger D, Burgmann H. Активность дорипенема плюс фосфомицин in vitro против лекарственно-устойчивых клинических изолятов крови. Фармакология . 2013. 91 (3-4): 214-8. [Медлайн].

  • Linden PK, Kusne S, Coley K, Fontes P, Kramer DJ, Paterson D. Использование парентерального колистина для лечения серьезной инфекции, вызванной устойчивой к антимикробным препаратам синегнойной палочкой. Clin Infect Dis . 1 декабря 2003 г. 37 (11): e154-60. [Медлайн].

  • Sabuda DM, Laupland K, Pitout J, Dalton B, Rabin H, Louie T. и др. Использование колистина для лечения синегнойной палочки с множественной лекарственной устойчивостью. Может ли заразить Dis Med Microbiol . 2008 19 ноября (6): 413-8. [Медлайн].

  • Левин А.С., Бароне А.А., Пенсу Дж., Сантос М.В., Мариньо И.С., Арруда Е.А. и др. Внутривенный колистин для лечения внутрибольничных инфекций, вызванных множественной лекарственной устойчивостью Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii. Clin Infect Dis . 1999 Май. 28 (5): 1008-11. [Медлайн].

  • Abuqaddom AI, Darwish RM, Muti H. Влияние некоторых факторов состава, используемых в офтальмологических препаратах, на активность тиомерсала против Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. J Appl Microbiol . 2003. 95 (2): 250-5. [Медлайн].

  • Bliziotis IA, Samonis G, Vardakas KZ, Chrysanthopoulou S, Falagas ME. Эффект комбинированной терапии аминогликозидами и бета-лактамом по сравнению с монотерапией бета-лактамом на возникновение устойчивости к противомикробным препаратам: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Clin Infect Dis . 2005 г. 15 июля. 41 (2): 149-58. [Медлайн].

  • Chamot E, Boffi El Amari E, Rohner P, Van Delden C.Эффективность комбинированной антимикробной терапии бактериемии Pseudomonas aeruginosa. Противомикробные агенты Chemother . 2003 Сентябрь 47 (9): 2756-64. [Медлайн].

  • Крауч Брюер С., Вундеринк Р.Г., Джонс С.Б., Липер К.В. мл. Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, вызванная синегнойной палочкой. Сундук . 1996 апр. 109 (4): 1019-29. [Медлайн].

  • Cunha BA. Клиническая значимость пенициллинрезистентного Streptococcus pneumoniae. Заражение семином респира .2002 Сентябрь 17 (3): 204-14. [Медлайн].

  • Cunha BA. Новые возможности использования старых антибиотиков: нитрофурантоин, амикацин, колистин, полимиксин B, доксициклин и миноциклин. Med Clin North Am . 2006 ноябрь 90 (6): 1089-107. [Медлайн].

  • Cunha BA. Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких: при правильном выборе оптимальна монотерапия. Crit Care . 2006. 10 (2): 141. [Медлайн].

  • Cunha BA. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) Klebsiella, Acinetobacter и Pseudomonas aeruginosa. Антибиотики для клиницистов . 2006. 10: 354-355.

  • Cunha BA. Pseudomonas aeruginosa: устойчивость и терапия. Заражение семином респира . 2002. 17: 231-239. [Медлайн].

  • Эдельштейн М.В., Склеенова Е.Н., Шевченко О.В., Д’суза Ю.В., Тапальский Д.В., Азизов И.С. и др. Распространение высокорезистентного VIM-2-положительного ST235 Pseudomonas aeruginosa в Беларуси, Казахстане и России: продольное эпидемиологическое и клиническое исследование. Ланцет Infect Dis . 2013 г. 8 июля [Medline].

  • Эджворт Дж.Д., Тричер Д.Ф., Эйкин С.Дж. 25-летнее исследование внутрибольничной бактериемии в отделении интенсивной терапии для взрослых. Crit Care Med . 1999, 27 августа (8): 1421-8. [Медлайн].

  • Fiorillo L, Zucker M, Sawyer D, Lin AN. Синдром псевдомонадных горячих ног. N Engl J Med . 2 августа 2001 г. 345 (5): 335-8. [Медлайн].

  • Garcia-Lechuz JM, Cuevas O, Castellares C, Perez-Fernandez C, Cercenado E, Bouza E.Streptococcus pneumoniae, инфекции кожи и мягких тканей: характеристика возбудителей и клиническое заболевание. евро J Clin Microbiol Infect Dis . 2007 Апрель 26 (4): 247-53. Epub. [Медлайн].

  • Гэвин П.Дж., Сусено М.Т., Кук Ф.В., Петерсон Л.Р., Томсон Р.Б. мл. Левосторонний эндокардит, вызванный синегнойной палочкой: успешное лечение меропенемом и тобрамицином. Диагностика микробиологических инфекций . 2003 Октябрь 47 (2): 427-30. [Медлайн].

  • Heal CF, Buettner PG, Cruickshank R, Graham D, Browning S, Pendergast J, et al.Уменьшает ли однократное применение местного хлорамфеникола на зашитых ранах высокого риска частоту раневой инфекции после незначительной операции? Проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. BMJ . 2009 15 января. 338: a2812. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Хобан DJ, Жанель Г.Г. Клинические последствия устойчивости к макролидам при внебольничных инфекциях дыхательных путей. Expert Rev Anti Infect Ther . 2006 декабрь 4 (6): 973-80. [Медлайн].

  • Ибрагим Э. Х., Уорд С., Шерман Г, Коллеф М. Х.Сравнительный анализ пациентов с ранней и поздней нозокомиальной пневмонией в отделениях интенсивной терапии. Сундук . 2000 Май. 117 (5): 1434-42. [Медлайн].

  • Янечко Л. Исследование обнаруживает быстрое распространение широко лекарственной устойчивости P. aeruginosa. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/808645. Доступ: 4 августа 2013 г.

  • Karlowsky JA, Draghi DC, Jones ME, Thornsberry C, Friedland IR, et al. Эпиднадзор за чувствительностью к противомикробным препаратам среди клинических изолятов Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii от госпитализированных пациентов в США, 1998-2001 гг. Противомикробные агенты Chemother . 2003 май. 47 (5): 1681-8. [Медлайн].

  • Клибанов О.М., Рааш Р.Х., Рублейн Ю. Сравнение однократной и комбинированной антибиотикотерапии при грамотрицательных инфекциях. Энн Фармакотер . 2004 Февраль 38 (2): 332-7. [Медлайн].

  • Micek ST, Lloyd AE, Ritchie DJ, Reichley RM, Fraser VJ, Kollef MH. Инфекция кровотока, вызванная Pseudomonas aeruginosa: важность надлежащего начального противомикробного лечения. Противомикробные агенты Chemother .2005 апр. 49 (4): 1306-11. [Медлайн].

  • Muramatsu H, Horii T, Morita M, Hashimoto H, Kanno T., Maekawa M. Влияние основных аминокислот на чувствительность к карбапенемам в клинических изолятах Pseudomonas aeruginosa. Int J Med Microbiol . 2003 Июнь 293 (2-3): 191-7. [Медлайн].

  • Пол М., Силбигер И., Грозинский С., Соарес-Вайзер К., Лейбовичи Л. Монотерапия бета-лактамным антибиотиком в сравнении с комбинированной терапией бета-лактам-аминогликозидными антибиотиками при сепсисе. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006. (1): CD003344. [Медлайн].

  • Quittner AL, Modi AC, Wainwright C, Otto K, Kirihara J, Montgomery AB. Определение минимальных клинически значимых различий по шкале респираторных симптомов, пересмотренной в опроснике по муковисцидозу, в двух популяциях пациентов с муковисцидозом и хронической инфекцией дыхательных путей, вызванной Pseudomonas aeruginosa. Сундук . 2009 июнь 135 (6): 1610-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Retsch-Bogart GZ, Quittner AL, Gibson RL, Oermann CM, McCoy KS, Montgomery AB, et al.Эффективность и безопасность ингаляционного азтреонама лизина для лечения псевдомонад дыхательных путей при муковисцидозе. Сундук . 2009 Май. 135 (5): 1223-32. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Schoni MH. Макролидная антибактериальная терапия у больных муковисцидозом. Swiss Med Wkly . 31 мая 2003 г., 133 (21-22): 297-301. [Медлайн].

  • Шорр А.Ф. Обзор исследований влияния грамотрицательной бактериальной устойчивости на исходы в отделении интенсивной терапии. Crit Care Med . 2009 Апрель, 37 (4): 1463-9. [Медлайн].

  • van Delden C. Инфекции кровотока, вызванные Pseudomonas aeruginosa: как их лечить ?. Int J Антимикробные агенты . 2007 30 ноября Приложение 1: S71-5. [Медлайн].

  • Веезенмейер Дж. Л., Хаузер А. Р., Лиссабон Т., Релло Дж. Вирулентность и терапия синегнойной палочки: эволюция трансляционных стратегий. Crit Care Med . 2009 Май. 37 (5): 1777-86. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Вонберг Р.П., Гастмайер П. Изоляция пациентов с инфекционным муковисцидозом: результаты систематического обзора. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol . 2005 26 апреля (4): 401-9. [Медлайн].

  • Ван С., Квок М., Макнамара Дж. К., Кунья Б.А. Колистин для лечения грамотрицательных бациллярных инфекций с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Антибиотики для клиницистов . 2007. 11: 389-396.

  • Беннет, Джон. Грамотрицательные бациллы. Принципы инфекционных болезней Манделла, Дугласа и Беннета . Восьмой.

  • 3 Общие антибиотики, используемые для лечения P aeruginosa, дают аналогичные результаты

    Лечение Pseudomonas aeruginosa карбапенемами привело к повышению лекарственной устойчивости, но недавнее исследование может предложить альтернативы, не обнаружив существенной разницы в результатах между цефтазидимом, карбапенемами и пиперациллином -тазобактам в качестве монотерапии для лечения бактерий.

    В многостороннем ретроспективном исследовании, опубликованном в журнале Clinical Infectious Diseases , приняли участие 767 пациентов в 25 медицинских центрах в 9 странах Европы, Австралии и Израиля в период с 2009 по 2015 год.

    «Наш главный вывод заключается в том, что карбапенемы не являются необходимыми для лечения чувствительной к pseudomonas bacteremia и могут даже быть вредными с экологической точки зрения (с более высокой резистентностью)», — пишет корреспондент Дафна Яхав, доктор медицины, старший врач отделения инфекционных заболеваний, Rabin Medical. Центр больницы Бейлинсон в Петах-Тикве, Израиль, сообщил Contagion ® . «Кроме того, сообщение о том, что нет разницы между цефтазидимом и пиперациллином / тазобактамом, также важно, и теперь люди могут выбирать между ними в соответствии с их местным профилем восприимчивости и целями управления антимикробными препаратами (например, если у вас много Clostridioides difficile в вашей больнице — вы можете предпочесть пип / таз, а не цефтазидим).В идеале следующим шагом могло бы стать рандомизированное контролируемое исследование, но, вероятно, этого не произойдет без финансирования ».

    При сравнении рассматривались 3 антибиотика, наиболее часто используемые для лечения P aeruginosa.

    Первичный исход 30-дневной смертности наблюдался у 17,4% пациентов в группе цефтазидима, 20% в группе карбапенема и 16% в группе пиперациллин-тазобактама. В каждой группе было 213, 210 и 344 пациента соответственно. Факторы, связанные со смертностью, включали лежачих пациентов, солидную метастатическую опухоль и более высокий индекс сопутствующей патологии, предыдущую госпитализацию в течение 90 дней, внутрибольничное приобретение инфекции и оценки последовательной оценки органной недостаточности.В исследовании также отмечено, что использование максимальной дозы бета-лактамов не снижает смертность.

    Изоляция P aeruginosa с новой устойчивостью к антипсевдомонадным препаратам наблюдалась у 17,5% группы карбапенемов по сравнению с 12,4% группы цефтазидима и 8,4% группы пиперациллин-тазобактам.

    Исследование также отметило, что использование карбапенемов было связано с более высокими показателями C разн.

    В исследование были включены пациенты старше 18 лет со средним возрастом 68 лет, которые были госпитализированы с бактериемией P aeruginosa и прошли курс окончательной монотерапии.Не было обнаружено значительных различий в смертности, клинической неудаче, микробиологической неудаче или побочных эффектах.

    Предыдущие исследования показали аналогичные результаты, но это крупнейшее на сегодняшний день исследование, сравнивающее монотерапию бета-лактамом.

    Возникновение лекарственной устойчивости — постоянная и постоянно развивающаяся проблема для поставщиков медицинских услуг. Это стало серьезным кризисом в области здравоохранения, подчеркнув важность программ рационального использования антибиотиков и необходимость поддерживать контрольные точки по антибиотикам.

    В другом недавнем исследовании было обнаружено 2 клинических изолята P aeruginosa , устойчивых ко всем бета-лактамным антибиотикам, включая новые комбинации. Бактерии несли 2 гвианских фермента бета-лактамазы расширенного спектра, которые были связаны с инфекциями в Мексике, а также обнаружены среди Enterobacteriaceae в этом регионе, что позволяет предположить, что устойчивый к лекарственным средствам патоген может быть широко распространен и распространяться среди видов.

    Обновленная информация о лечении пневмонии, вызванной синегнойной палочкой | Журнал антимикробной химиотерапии

    Абстрактные

    Pseudomonas aeruginosa является важной причиной внутрибольничной пневмонии, связанной с высоким уровнем заболеваемости и смертности.Эта бактерия проявляет множество факторов, которые придают устойчивость к широкому спектру противомикробных агентов. Эмпирическая антибиотикотерапия часто оказывается неадекватной, поскольку в культурах из исходных образцов вырастают штаммы, устойчивые к исходным антибиотикам. Данные эпиднадзора, госпитальная антибиотикограмма и индивидуализация схем лечения на основе предшествующего применения антибиотиков могут снизить риск неадекватной терапии. Использование комбинированной терапии при пневмонии, вызванной P. aeruginosa , давно отстаивается, но потенциальное повышение ценности комбинированной терапии по сравнению с монотерапией остается спорным.Дорипенем и биапенем — новые карбапенемы, обладающие превосходной активностью против P. aeruginosa ; однако они не обладают активностью против штаммов, которые выражают устойчивость к доступным в настоящее время карбапенемам. Полимиксины остаются наиболее эффективными агентами против P. aeruginosa с множественной лекарственной устойчивостью. Штаммы, устойчивые к панантибиотикам, встречаются редко, но их частота растет. Комбинации антибиотиков, которые дают некоторую степень восприимчивости in vitro , являются выходом, хотя эффективность этих схем еще не установлена ​​в клинических исследованиях.Экспериментальные полипептиды могут предоставить новый терапевтический подход. Среди них антитело против PcrV иммуноглобулина G, которое блокирует опосредованную системой секреции типа III вирулентность P. aeruginosa , недавно вступило в фазу I / II клинических испытаний.

    Введение

    Pseudomonas aeruginosa — это грамотрицательная неферментирующая палочка, принадлежащая к семейству Pseudomonadaceae. Впервые он был выделен из зеленого гноя в 1882 году. Более половины всех клинических изолятов продуцируют сине-зеленый пигмент пиоцианин.Он имеет минимальные потребности в питании, что способствует его широкой экологической адаптации и распространению. Большой геном P. aeruginosa обеспечивает огромную гибкость и метаболическую способность процветать в окружающей среде, неблагоприятной для большинства других организмов. 1 Полное секвенирование дикого типа P. aeruginosa (PA01) на рубеже веков дало много полезной информации, касающейся не только его патогенности, но и потенциала устойчивости. 1 Помимо активации медиатора посредством высвобождения эндотоксина, P. aeruginosa обладает набором экзотоксинов и ферментных продуктов, предназначенных для обхода защиты хозяина. 2 Он также имеет ряд хромосомных и плазмид-опосредованных факторов устойчивости к антибиотикам, что делает лечение антибиотиками трудным и потенциально безуспешным.

    По данным Центров США по контролю и профилактике заболеваний и Национальной системы надзора за нозокомиальными инфекциями, P.aeruginosa — вторая по частоте причина внутрибольничной пневмонии (17%), третья по частоте причина инфекции мочевыводящих путей (7%), четвертая по частоте причина инфекции места хирургического вмешательства (8%), седьмой по частоте выделяемый патоген. из кровотока (2%) и пятый по распространенности изолят (9%) во всех учреждениях. 3 Что еще более важно, это наиболее распространенный грамотрицательный патоген с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), вызывающий пневмонию 4 у госпитализированных пациентов.

    За последнее десятилетие существенное внимание было уделено разработке средств борьбы с грамположительными кокками, в то время как разработка противомикробных препаратов для лечения инфекций, вызываемых грамотрицательными бациллами, отстала. Поскольку количество новых противомикробных препаратов иссякает, лечение P. aeruginosa по-прежнему основывается на теоретических преимуществах комбинированной терапии и возрождении старых лекарств, от которых ранее отказались из-за серьезной токсичности. 5

    Цель этого обзора — обсудить современный подход к антимикробной терапии P.aeruginosa pneumonia и представить новые терапевтические методы, находящиеся в стадии разработки.

    Тактика лечения

    P. aeruginosa пневмония

    Подбор антибиотиков

    Набор традиционных антибиотиков с антипсевдомональной активностью включает аминогликозиды, тикарциллин, уреидопенициллины, цефтазидим, цефепим, азтреонам, карбапенемы (за исключением эртапенема), ципрофлоксацин и левофлоксацин. Вопрос о том, какое из этих средств является предпочтительным противомикробным средством при лечении P.aeruginosa pneumonia сложно ответить из-за отсутствия сравнительных рандомизированных двойных слепых исследований, показывающих значительные различия в эффективности. Текущие рекомендации Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) и Американского торакального общества (ATS) по ведению внебольничной пневмонии и пневмонии, приобретаемой в больницах 6,7 , рекомендуют терапевтический выбор, основанный на тяжести инфекции, осведомленности лежащие в основе факторы риска и коморбидные заболевания, распознавание эпидемиологии и фенотипов резистентности в индивидуальных условиях, а также знание фармакокинетико-фармакодинамических параметров.Однако некоторые антибиотики более склонны к развитию резистентности во время терапии, что потенциально может привести к неэффективности лечения. В трех контролируемых исследованиях, сравнивающих имипенем с цефтазидимом, ципрофлоксацином или пиперациллином / тазобактамом, чаще сообщалось о возникновении устойчивости к имипенему. 8–10 Скорректированный коэффициент риска развития устойчивости к имипенему у штаммов P. aeruginosa составил 2,8 по сравнению с 0,7 для цефтазидима, 0,8 для ципрофлоксацина и 1,7 для пиперациллина. 11

    Столкнувшись с этой неопределенностью, за последние несколько лет были приняты общие принципы, основанные в основном на мнениях экспертов. При подозрении на пневмонию, вызванную P. aeruginosa , следует начать агрессивный подход к поиску патогенов, предпочтительно до начала первой дозы противомикробной терапии. Использование одинаковых схем лечения антибиотиками для всех пациентов с подозрением на аналогичную инфекцию больше не считается логичным подходом. Повышенный уровень резистентности, ведущий к неадекватной эмпирической терапии, вполне может привести к неблагоприятным исходам для пациентов. 12 Однако начало приема антибиотиков может не обязательно дожидаться взятия пробы из дыхательных путей. Задержка с лечением связана с повышенной смертностью, даже если пациент считается клинически стабильным. 13 Было предложено четыре метода повышения адекватности покрытия антимикробными препаратами против P. aeruginosa . Во-первых, изучение данных национального эпиднадзора позволяет оценить степень устойчивости к антипсевдомонадным агентам. Хотя надежность этих отчетов может быть сомнительной из-за межлабораторных различий, общая тенденция восприимчивости к патогенам может указывать на географический кластер устойчивых штаммов к определенному классу антибиотиков.Это может оказаться полезным для клиницистов при назначении эмпирического покрытия предполагаемой пневмонии P. aeruginosa у пациентов, переведенных из других учреждений. Во-вторых, знание профиля восприимчивости недавно выделенных патогенов может предсказать не только возбудители, но и характер устойчивости P. aeruginosa , если он был определен как возбудитель. Например, у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, колонизация устойчивым к антибиотикам P.aeruginosa предрасполагает пациента к последующему инфицированию этими же высоковирулентными микроорганизмами. 14 Два недавних исследования показали, что рутинные количественные посевы эндотрахеальных аспиратов, проводимые один или два раза в неделю у всех пациентов на ИВЛ, могут помочь повысить адекватность эмпирической антибиотикотерапии при ИВЛ-ассоциированной пневмонии (ВАП). 15,16 В-третьих, наличие факторов риска MDR P. aeruginosa и предшествующее воздействие антибиотиков может определять степень охвата широким спектром.Во вторичном анализе большого многоцентрового исследования с подозрением на ВАП, 17 независимых факторов риска изоляции МЛУ P. aeruginosa включали количество дней (≥48 ч) в больнице до поступления в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и длительное пребывание в отделении интенсивной терапии. Эти результаты согласуются с более ранней работой Trouillet et al. , 18 , которые обнаружили, что предшествующая длительность ИВЛ связана с повышенным уровнем инфицирования MDR P.aeruginosa . Сопоставимые исследования 18,19 определили воздействие предшествующей антимикробной терапии как важный фактор для лекарственно-устойчивого P. aeruginosa . В отличие от предыдущих отчетов, в которых обычно обнаруживается, что только один или два класса антибиотиков могут прогнозировать MDR P. aeruginosa , 20–22 , все антипсевдомональные агенты могут быть связаны с MDR P. aeruginosa . 23 Однако продолжительность предшествующего воздействия антибиотиков, связанная с MDR P.aeruginosa может варьировать среди антипсевдомонадных классов. Самая короткая продолжительность предшествующего воздействия антибиотиков, связанная с MDR P. aeruginosa , наблюдалась для карбапенемов и фторхинолонов; наибольшая продолжительность была отмечена для цефепима и пиперациллина / тазобактама. В-четвертых, доступ к местным антибиотикам может быть полезен для оценки уровня местной восприимчивости у P. aeruginosa и для мониторинга тенденций устойчивости во времени. 24 Основываясь на рекомендациях ATS / IDSA по использованию комбинированной терапии в случаях нозокомиальной пневмонии, один центр разработал местную «комбинированную» антибиотикограмму для достижения оптимального охвата P.aeruginosa . 25 Хотя этот новый метод комбинированной антибиотикограммы позволил провести скромную тонкую настройку эмпирических схем противомикробного лечения, выбор противомикробных препаратов существенно не отличался от тех, которые основывались на стандартной антибиотикограмме. Следует отметить, что, хотя антибиотики предоставляют данные о чувствительности и помогают отслеживать тенденции резистентности во времени, они не раскрывают дополнительной информации о сроках введения изолята в связи с поступлением пациента в больницу.

    Монотерапия в сравнении с комбинированным охватом

    Потенциальное клиническое значение комбинированной терапии по сравнению с монотерапией при пневмонии, вызванной P. aeruginosa , было спорным в течение многих лет. Считается, что использование комбинированной терапии минимизирует возникновение резистентности 26 и увеличивает вероятность терапевтического успеха за счет синергии противомикробных препаратов. 27 Современное исследование in vitro показало, что левофлоксацин и имипенем могут быть эффективной комбинацией для предотвращения появления резистентности во время лечения P.aeruginosa инфекций. 28 Теория, лежащая в основе использования этой комбинации, заключается в том, что молекулярные механизмы, ответственные за развитие устойчивости P. aeruginosa к фторхинолонам и имипенему во время терапии, не перекрываются. Мутационное снижение экспрессии OprD в наружной мембране P. aeruginosa может приводить к развитию устойчивости к имипенему в процессе терапии, но этот механизм не влияет на восприимчивость к фторхинолонам.Аналогичным образом, мутационные изменения в мишенях фторхинолонов или мутации, ведущие к повышенной экспрессии оттокных насосов с несколькими лекарственными средствами, могут привести к возникновению устойчивости к фторхинолонам во время терапии, но не влияют напрямую на восприимчивость к имипенему. Единственное возможное исключение, связанное с комбинацией левофлоксацин / имипенем, — это двойная устойчивость к фторхинолонам и имипенему, которая развивается, когда мутанты сверхэкспрессируют эффлюксный насос mexEF oprN . 29 Хотя этот оттокный насос не влияет напрямую на активность имипенема, мутационное увеличение экспрессии этого насоса связано с одновременным снижением транскрипционной и трансляционной экспрессии oprD , что приводит к двойной устойчивости к обоим препаратам.Хотя это теоретически правдоподобно, профилактика этого типа устойчивости к антибиотикам с помощью комбинированной терапии еще не подтверждена в клинических испытаниях.

    Клиническая применимость комбинированной терапии при пневмонии, вызванной P. aeruginosa , в конечном итоге основана на снижении вероятности несоответствующего лечения. В ретроспективном многоцентровом обсервационном исследовании испанских больниц, которое включало 183 эпизода мономикробной ВАП P. aeruginosa , использование двух эмпирических антипсевдомональных антибиотиков привело к меньшей микробиологической неудаче и повышению выживаемости. 30 Однако использование монотерапии в окончательном режиме не повлияло на смертность, продолжительность пребывания, развитие резистентности или появление рецидивов. Напротив, недавний метаанализ 11 исследований, из которых 13,8% были инфицированы видами Pseudomonas , сравнивал монотерапию с комбинированной терапией при клинически подозрении на ВАП. 31 Никаких различий в смертности между сравниваемыми схемами не наблюдалось. Показатели смертности и неэффективности лечения при монотерапии по сравнению с комбинированной терапией также были сходными.Исследование было ограничено низким процентом эпизодов ВАП, вызванных МЛУ или трудноизлечимыми организмами в исследованиях. Поскольку можно было ожидать, что эти пациенты получат наибольшую пользу от эмпирической комбинированной терапии, неудивительно, что эмпирическая комбинированная терапия не показала преимущества по сравнению с монотерапией. Хейланд с соавторами 32 впоследствии провели многоцентровое рандомизированное исследование для сравнения эффекта комбинированной терапии с эффектом монотерапии антибиотиками широкого спектра действия на 28-дневную смертность при начальном лечении тяжелобольных пациентов с подозрением на позднее начало заболевания. ВАП.В целом монотерапия была связана с аналогичными результатами по сравнению с комбинированной терапией, но в подгруппе пациентов, у которых была инфекция из-за видов Pseudomonas , видов Acinetobacter и грамотрицательных бактерий с МЛУ при включении, адекватность исходных антибиотиков (84,2%) против 18,8%, P <0,001), а микробиологическая эрадикация инфекционных организмов (64,1% против 29,4%, P = 0,05) была выше в группе комбинированной терапии, чем в группе монотерапии.Также сообщалось о более короткой продолжительности вентиляции и пребывания в отделении интенсивной терапии, а также о более низкой смертности в отделениях интенсивной терапии и больницах. Несмотря на отсутствие различий в клинических исходах, этот анализ подгруппы не смог продемонстрировать статистическую значимость. При отсутствии убедительных доказательств обратного, следует начинать комбинированную стратегию двух активных антипсевдомонадных агентов, когда местные паттерны резистентности и индивидуальные факторы риска пациента предполагают возможность пневмонии P. aeruginosa .

    Продолжительность лечения

    Оптимальная продолжительность противомикробной терапии P. aeruginosa пневмонии остается неопределенной. При неосложненной ВАП, диагностированной при бронхоскопии, короткий курс терапии (8 дней против 15 дней) был столь же эффективен, как и традиционная длительная терапия. 33 В 8-дневной группе количество дней без антибиотиков к 28-му дню увеличилось, а изоляция устойчивых патогенов при диагностировании рецидива снизилась.Смертность в 8-дневной группе составила 18,8% по сравнению с 17,2% в 15-дневной группе, абсолютная разница 1,6% (90% доверительный интервал –3,7% –6,9%). Теоретически такой подход снижает экологическую нагрузку и уменьшает побочные эффекты без ущерба для результата. Однако подгруппа пациентов с неферментирующими грамотрицательными бактериями (включая P. aeruginosa ) имела более высокий уровень рецидивов легочной инфекции при 8-дневном режиме лечения. Одна из возможных причин отсроченного искоренения P.aeruginosa из альвеолярного пространства может быть связано с наличием системы секреции типа III, которая нарушает функции нейтрофилов. 34 Можно рассмотреть возможность более длительной терапии ВАП, вызванной неферментирующими грамотрицательными бациллами, 35 , но остается неизвестным, будет ли продолжительная терапия антибиотиками способствовать улучшению исходов или уменьшению рецидивов. Альтернативный подход заключался бы в реализации стратегии наблюдения в сочетании с ранним бронхоскопическим вмешательством после прекращения короткого курса антибактериальной терапии. 33 Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения безопасности и эффективности этих подходов.

    Антипсевдомонадная терапия

    Полимиксины

    Отсутствие разрабатываемых новых классов антибиотиков для грамотрицательных бактерий с МЛУ привело к возрождению старых антибиотиков в качестве последнего средства лечения пневмонии, вызванной MDR P. aeruginosa . 36 Полимиксины представляют собой циклические положительно заряженные пептидные антибиотики, происходящие от различных видов Paenibacillus ( Bacillus ) polymyxa .Из пяти первоначально описанных полимиксинов (полимиксинов A – E) два [полимиксин B и полимиксин E (колистин)] использовались в клинических условиях. Механизм действия этих соединений включает эффект, подобный детергенту, который нарушает целостность мембраны и приводит к утечке внутриклеточных компонентов. 37 Благодаря этому отличительному свойству они защищены от перекрестной устойчивости с другими антипсевдомонадными агентами и защищены от быстрого выбора устойчивости. 38

    Большая часть повторного введения полимиксинов в последнее десятилетие была сосредоточена на колистине.Колистин все чаще используется в качестве лечебного средства 39 отдельно или в сочетании с одним или несколькими антибактериальными средствами для лечения пневмонии с штаммами МЛУ. 40–48 В отсутствие терапевтических альтернатив эффективность внутривенного колистина для лечения серьезных инфекций, вызванных MDR P. aeruginosa , перевешивает риск нефротоксичности и нейротоксичности. Недавние исследования с использованием колистина для внутривенного введения показали уровень нефротоксичности от 8% до 36%. 49 Риск нефротоксичности связан с исходной функцией почек и длительными курсами (> 4 недель) колистина. Для сравнения, у 7–29% реципиентов колистина развивается нейротоксичность в виде оральных и периоральных парестезий, нарушений зрения и полинейропатии, с редкими случаями дыхательной недостаточности или респираторного апноэ. 41,50

    Синергия in vitro между колистином и рифампицином привела к использованию комбинированной терапии у нескольких пациентов с пневмонией, вызванной MDR P.aeruginosa инфекция. 47,51 Однако данные ограниченных клинических исследований показывают, что эта комбинированная терапия не превосходила монотерапию колистином. 46,52,53 В комбинации с колистином также использовались другие противомикробные препараты, включая имипенем, меропенем, азтреонам, пиперациллин, цефтазидим и ципрофлоксацин, но ни один из этих режимов не показал улучшения результатов в клинических исследованиях. 53

    Спорадические случаи 54,55 инфекций, вызванных устойчивостью к колистину P.aeruginosa . Устойчивость к колистину подтверждена также у продуцирующих металло-β-лактамазы P. aeruginosa . 56 В одном отчете клиническое излечение этих инфекций наблюдалось у двух из трех пациентов с подозрением на пневмонию с помощью комбинации колистиновых и β-лактамных антибиотиков. 57 Длительное воздействие колистина (> 2 недель) было предпосылкой для развития устойчивости у этих конкретных штаммов. Механизм включает измененный PmrAB, активируемый сенсорной фосфокиназой, с сопутствующим селективным подавлением соответствующего дезактиватора фосфатазы PmrB.Это приводит к конститутивной активации регулона PmrA, который стимулирует синтез аминоарабинозы. 58 Другие предложенные механизмы включают сверхэкспрессию OprH, вызванную мутацией или в результате адаптации к среде с дефицитом Mg 2+ . 59

    По сравнению с колистином, клинический опыт применения полимиксина B в лечении пневмонии P. aeruginosa очень ограничен. Насколько нам известно, четыре исследования изучали использование внутривенного полимиксина B для лечения инфекций нижних дыхательных путей, вызванных MDR P.aeruginosa . Фуртадо и соавторы 60 ретроспективно проанализировали 74 пациента с пневмонией MDR P. aeruginosa , получавших полимиксин B путем непрерывной инфузии в течение 24 часов. Сопутствующая антибактериальная терапия назначена 28 пациентам (37,8%). Имипенем был наиболее распространенным средством, применяемым в комбинации. Продолжительность терапии полимиксином B составляла от 5 до 38 дней. Хотя у 35 пациентов (47,3%) к концу лечения симптомы и признаки исчезли полностью или частично, внутрибольничная летальность повысилась до 74.3%. Два других исследования 61,62 изучали внутривенное использование полимиксина B в подгруппе из когорты пациентов с инфекциями, вызванными продуцирующей металло-β-лактамазой P. aeruginosa . У 22 пациентов была внутрибольничная пневмония, в том числе 10 пациентов с ВАП. Несмотря на адекватную терапию, 30-дневная летальность превысила 50%. Ранее Sobieszczyk и его коллеги 63 провели ретроспективный анализ 25 тяжелобольных пациентов с пневмонией, получивших 29 курсов полимиксина B в сочетании с другим противомикробным препаратом.Шесть из этих курсов проводились в аэрозольной форме. P. aeruginosa был выделен в 41% случаев. Средняя продолжительность терапии полимиксином B составляла 19 дней (от 2 до 57 дней). Сорок один процент достиг микробиологической очистки. Смертность в конце лечения составила 21%, а общая смертность при выписке — 48%. Нефротоксичность наблюдалась у трех пациентов (10%) и не привела к отмене терапии.

    Принимая во внимание предварительные данные наблюдательных исследований, которые подтверждают не меньшую эффективность внутривенного введения полимиксинов, терапию следует ограничить штаммами с МЛУ в течение ≤2 недель с одновременной оптимизацией фармакокинетики и фармакодинамики.Деэскалация должна быть решительно продолжена всякий раз, когда результаты посева позволяют замену другим антибиотиком. Между тем, необходимы будущие рандомизированные контролируемые испытания для оценки эффективности монотерапии колистином или комбинированной терапии в лечении пневмонии, вызванной MDR P. aeruginosa .

    Новые антипсевдомонадные антибиотики

    Дорипенем

    Дорипенем — новый карбапенем с сильной in vitro активностью против различных аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий. 64,65 Он стабилен против многих β-лактамаз, за ​​исключением металло-β-лактамаз класса B, и, как и меропенем, имеет некоторую стабильность против почечной дегидропептидазы I. Он связывается с пенициллин-связывающими белками, вызывая клеточную стенку. повреждение и бактериальная гибель. Коррекция дозы через почки требуется, так как препарат выводится почками. Антибактериальная активность in vitro против P. aeruginosa дикого типа в 2–4 раза выше, чем у меропенема и имипенема. 66–69 В исследовании, сравнивающем активность in vitro дорипенема с другими антипсевдомонадными антибиотиками (имипенем, левофлоксацин, пиперациллин, цефтазидим, азтреонам, тобрамицин и цефепим), МПК всех препаратов сравнения по сравнению с дорипенемом была ниже. с.aeruginosa . 67 На основании данных MIC 50 и MIC 90 , дорипенем оказался наиболее сильнодействующим карбапенемом. Дорипенем имел МИК 90 с 2 и 16 мг / л для чувствительных и устойчивых к цефтазидиму изолятов, соответственно, по сравнению с меропенемом (8 и 32 мг / л соответственно) и имипенемом (16 и 32 мг / л соответственно). . 70 Кроме того, склонность к отбору устойчивых мутантов P. aeruginosa in vitro была ниже для дорипенема, чем для других карбепенемов. 71

    Недавно были опубликованы два клинических исследования, оценивающих эффективность дорипенема при внутрибольничной пневмонии. В первом рандомизированном открытом исследовании фазы III 72 из 531 пациента сравнивали дорипенем с имипенемом. Пациенты были рандомизированы для получения одной из трех схем лечения: 500 мг дорипенема каждые 8 ​​часов через 4 часа внутривенной инфузии, 500 мг имипенема каждые 6 часов через 30 минут инфузии или 1000 мг имипенема каждые 8 ​​часов через 60 минут внутривенной инфузии в течение 7-14 дней. .Пациенты, которым назначен имипенем, получали либо 500 мг каждые 6 часов, либо 1000 мг каждые 8 ​​часов в зависимости от практики учреждения. Эти две схемы приема имипенема считались фармакодинамически эквивалентными. Статистически значимой разницы в клиническом излечении между двумя группами не было (68,3% для дорипенема и 64,8% для имипенема). При анализе подгрупп P. aeruginosa было выделено у 28 пациентов в группе дорипенема и у 25 пациентов в группе имипенема. МИК была <8 мг / л для всех изолятов на исходном уровне и 18% в целом (исходные и последующие культуры) в группе дорипенема по сравнению с 13.2% на исходном уровне и 64% в целом (исходные и последующие культуры) в группе имипенема ( P <0,01). Также наблюдалась статистически незначимая тенденция к более высокому уровню клинического излечения при применении дорипенема [16/20 (80%)] по сравнению с имипенемом [6/14 (42,9%)]. Во втором рандомизированном проспективном открытом исследовании фазы III 73 448 пациентов с нозокомиальной пневмонией или ранним началом ВАП (<5 дней) сравнивали дорипенем с пиперациллином / тазобактамом. Пациенты были рандомизированы для получения либо 500 мг дорипенема внутривенно каждые 8 ​​часов в виде 1-часовой инфузии, либо 4.5 г пиперациллина / тазобактама внутривенно каждые 6 ч в виде 30-минутной инфузии. Пониженная терапия пероральным левофлоксацином была разрешена через ≥72 ч. В целом показатели микробиологического и клинического излечения в популяции, поддающейся клинической оценке, составили 84,5% и 81,3% для дорипенема и 80,7% и 79,8% для пиперациллина / тазобактама ( P = NS) соответственно. Показатели благоприятных микробиологических исходов в отношении P. aeruginosa были выше в группе дорипенема, чем в группе пиперациллин / тазобактам, но разница не была статистически значимой.В результате более высокая доза дорипенема (1 г вводится в течение 4 часов каждые 8 ​​часов) сравнивается с имипенемом / циластатином (1 г внутривенно каждые 8 ​​часов) в рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании с участием пациентов с ВАП, исходя из предположения, что эта доза обеспечит более длительную продолжительность уровня свободного лекарственного средства выше МПК, чем ранее используемая доза 500 мг для большинства организмов, вызывающих ВАП, включая более устойчивые виды P. aeruginosa и Acinetobacter .

    Биапенем

    Биапенем — это парентеральное антибактериальное средство на основе карбапенема, которое было запущено в Японии в 2002 году и в настоящее время проходит фазу II испытаний в США. Он обладает широким спектром антибактериальной активности in vitro против грамотрицательных (включая штаммы, продуцирующие β-лактамазы и P. aeruginosa ), грамположительных и анаэробных бактерий. Биапенем показывает хороший постантибиотический эффект, аналогичный имипенему, и обладает высокой бактерицидной активностью в отношении штаммов, образующих биопленку Pseudomonas , , 74, и нескольких мутантов системы оттока. 75 Средний период полувыведения из плазмы составляет ~ 1 час, а рекомендуемая доза составляет 300 мг, вводимых в виде внутривенной инфузии два раза в день. 76 Дозировка должна быть скорректирована при наличии почечной недостаточности.

    Хотя активность in vitro биапенема против P. aeruginosa , как правило, аналогична активности имипенема в большинстве исследований, два исследования показали, что биапенем был более активен, чем имипенем. 77,78 Например, из 67 клинических изолятов P.aeruginosa 98% были восприимчивы к биапенему при концентрациях ≤8 мг / л, по сравнению с 84% чувствительны к имипенему (при концентрациях ≤8 мг / л). В клинических испытаниях 300 мг биапенема два раза в день продемонстрировали клиническую и бактериологическую эффективность, аналогичную эффективности 500 мг имипенема / циластатина два раза в день (каждый раз в течение 14 дней) у взрослых пациентов с различными типами бактериологически подтвержденных инфекций нижних дыхательных путей, включая инфекции с P. aeruginosa . 79,80 Показатели клинической эффективности в группах биапенема и имипенема / циластатина составили 94.8% (73/77 пациентов) и 92,8% (64/69) соответственно. Бактериальная эрадикация была достигнута у 90,9% (20/22) реципиентов биапенема и 93,1% (27/29) реципиентов имипенема / циластатина.

    Томопенем

    Томопенем (CS-023) представляет собой новый 1-β-метилкарбапенем, который обладает очень широким спектром активности против грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa , метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus и пенициллин- устойчивый Streptococcus pneumoniae.In vitro и . Исследования in vivo на мышах 81,82 показали, что томопенем проявляет повышенную активность против P. aeruginosa . Считается, что его мощная активность широкого спектра связана с его сильным сродством к пенициллин-связывающим белкам 2 и 3. Подобно другим новым карбапенемам, томопенем демонстрирует очень низкую тенденцию к спонтанному возникновению устойчивости. 83

    В мышиной модели хронической инфекции дыхательных путей, вызванной P. aeruginosa , томопенем значительно снизил количество жизнеспособных бактерий по сравнению с контролем. 84 Что более многообещающе, так это то, что томопенем оставался активным против лабораторных мутантов P. aeruginosa , характеризующихся избыточной продукцией хромосомно-кодируемой β-лактамазы AmpC, дефицитом OprD и избыточной продукцией многокомпонентных эффлюксных насосов MexAB – OprM и MexCD – OprJ. 85 До сих пор все данные получены из исследований in vitro , и до сих пор не было начато никаких клинических испытаний.

    Цефтобипрол

    Цефтобипрол представляет собой цефалоспорин пятого поколения, обладающий свойствами, аналогичными свойствам томопенема, по его сильному сродству к пенициллин-связывающим белкам.Цефтобипрол медокарил представляет собой водорастворимое пролекарство, которое быстро (за секунды) превращается в активное лекарственное средство, диацетил и диоксид углерода эстеразами плазмы. Незначительное количество цефтобипрола превращается в метаболит с открытым кольцом путем гидролиза. 86

    Антипсевдомональная активность цефтобипрола аналогична таковой цефепима, демонстрируя идентичные МИК 50 и МИК 90 исследований in vitro . 87 В исследовании, посвященном оценке 741 изолята P.aeruginosa , 72% изолятов ингибировались цефтобипролом ≤4 мг / л, по сравнению с 68% и 73% изолятов, которые ингибировались цефепимом и цефтазидимом ≤4 мг / л, соответственно. 88

    Цефтобипрол завершил одно исследование фазы III по лечению внутрибольничной пневмонии (HAP), включая подгруппу пациентов с VAP. 89 Участники были рандомизированы для получения 500 мг цефтобипрола внутривенно каждые 8 ​​часов в виде 2-часовой инфузии или цефтазидима плюс линезолид в течение 7–14 дней.У 70 пациентов было пневмонии P. aeruginosa . В целом, 69% пациентов, прошедших клиническую оценку (CE), были излечены цефтобипролом по сравнению с 72% пациентов, получавших комбинированную терапию. Исследование соответствовало критериям не меньшей эффективности как в популяции CE, так и в популяции, собирающейся лечиться. В популяции пациентов с ХЭ, за исключением ВАП, частота клинического излечения составила 77% для цефтобипрола и 76% для комбинированной терапии. Однако показатели излечения в подгруппе пациентов с ВАП были ниже для пациентов, получавших цефтобипрол, и не могло быть установлено не меньшей эффективности. 89 Интересно, что разница в уровне микробиологической эрадикации между группами лечения, которые отдавали предпочтение группе цефтазидим / линезолид, не была связана с P. aeruginosa .

    Ситафлоксацин

    Ситафлоксацин имеет активность, сравнимую с активностью ципрофлоксацина, в отношении штаммов дикого типа P. aeruginosa , но показывает более низкие значения МИК для мутантов gyrA или parC из-за лучшего сродства к мутантным мишеням. 90 Фототоксичность — главный недостаток всех 8-хлорпроизводных класса фторхинолонов. Рандомизированное открытое многоцентровое исследование фазы II продемонстрировало, что ситафлоксацин (400 мг один раз в день) был так же безопасен и хорошо переносился, как имипенем (500 мг три раза в день) для лечения пневмонии, включая два случая P .. aeruginosa пневмония, по одному в каждой группе. 91

    Антибиотики в аэрозольной форме

    Антибиотики в аэрозольной форме использовались для лечения и профилактики пневмонии, в основном у пациентов с хроническими псевдомонадными инфекциями, обнаруживаемыми при муковисцидозе. 92 Однако недостаточно данных, подтверждающих использование аэрозольных антибиотиков для лечения HAP и VAP, вызванных P. aeruginosa , у пациентов с отсутствием кистозного фиброза. Рекомендации ATS / IDSA по лечению HAP и VAP рекомендуют использовать аэрозольные антибиотики только у отдельных пациентов, которые не реагируют на системные антибиотики. 7 Недавно было завершено исследование фазы II (AMIK-04-02) аэрозольного BAY 41-6551, доставляемого через запатентованную Pulmonary Drug Delivery System ™ интубированным и искусственно вентилируемым пациентам с VAP или HAP. 93 Подходящие пациенты были рандомизированы в соотношении 1: 1 для получения либо аэрозольного препарата BAY 41-6551 (400 или 800 мг), либо плацебо каждые 12 часов в течение 7–14 дней. Шестьдесят девять пациентов были включены в это многоцентровое многонациональное исследование, при этом 67 пациентов получили по крайней мере одну дозу исследуемого лекарства. Доставка амикацина в форме аэрозоля (Amikacin Inhale; Nektar, CA, USA) позволила достичь высоких концентраций аминогликозида амикацина в жидкости, выстилающей эпителиальную поверхность нижних дыхательных путей, в том числе в легочной области легких, при сохранении безопасных концентраций в сыворотке.О серьезных событиях не сообщалось. Основываясь на результатах этого испытания, для фазы III испытания, которое в настоящее время проводится (проводится компаниями Bayer Healthcare и Nektar Therapeutics), была выбрана доза 400 мг каждые 12 часов.

    Параллельно с этим мало данных об использовании аэрозольного колистина у пациентов без муковисцидоза. Несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых испытаний, эффективность ингаляционного колистина при пневмонии, вызванной MDR P. aeruginosa , была высказана в недавних исследованиях.Pereira et al. 94 описали клинические особенности и исходы у 19 пациентов, получавших ингаляционный полимиксин B. У четырнадцати из них была внутрибольничная пневмония (у 11 была ВАП), и они одновременно лечились внутривенным полимиксином B. P. aeruginosa был этиологическим агентом в 11 случаях. эти 14 пациентов. Девять (64%) из 14 пациентов умерли во время госпитализации, хотя 13 (93%) из них первоначально были описаны как имеющие положительный ответ. Интересно, что у большинства пациентов, отобранных для этого исследования, ранее не применялась внутривенная терапия полимиксином B.В аналогичном исследовании 60 пациентов в критическом состоянии, инфицированных грамотрицательными бактериями с множественной лекарственной устойчивостью, получали 2,2 ± 0,7 миллиона МЕ колистина в аэрозольной форме для лечения ВАП. 95 P. aeruginosa был зарегистрирован у 12 пациентов. Бактериологический и клинический ответ наблюдался у 50/60 (83,3%) пациентов с общей смертностью 25%. Никаких побочных эффектов, связанных с вдыханием колистина, зарегистрировано не было. Недавно Falagas et al. 96 рассмотрены опубликованные данные о монотерапии пневмонией с использованием аэрозольных антибиотиков в 63 случаях. изолятов P. aeruginosa составили 16% всех патогенов. Колистин (49%), пенициллин (37%) и аминогликозиды (17%) были антимикробными препаратами, вводимыми через дыхательные пути. Одновременно системные противомикробные препараты были назначены 33% (21/63) пациентов. Клиническое излечение и бактериологическая эрадикация в вышеупомянутых образцах наблюдались у 86% (54/63) и 85% (33/39) пациентов, соответственно. Для 31 пациента, по которому были доступны данные, смертность от всех причин и соответствующая смертность составили 36% (11/31) и 10% (3/31), соответственно.В другом метаанализе пяти рандомизированных контролируемых исследований 176 пациентов с нозокомиальной пневмонией (включая пневмонии P. aeruginosa ) Иоанниду и его коллеги 97 сравнили введение противомикробных препаратов через дыхательные пути (с или без одновременного применения системных антибиотиков). с контрольной обработкой. Тобрамицин использовался в трех исследованиях, сизомицин в одном и гентамицин в другом. Одновременное использование системного антибиотика было разрешено в четырех исследованиях. Более высокий успех лечения наблюдался у пациентов с внутрибольничной пневмонией, получавших лечение антибиотиками респираторным путем (ингаляционным или эндотрахиальным путем).Однако ни уровень смертности, ни частота резистентности статистически не различались.

    В настоящее время исследуются новые препараты для ингаляционной терапии ципрофлоксацина и азтреонама. Ингаляционный липосомальный препарат ципрофлоксацина был недавно одобрен FDA США для лечения бронхоэктазов. Разработанный для продления кратковременного действия ципрофлоксацина и локализации его активности в легких, аэрозольный состав предназначен для обеспечения достаточного воздействия на легкие для лечения этих инфекций.В настоящее время планируется исследование фазы III для оценки его эффективности у пациентов с ВАП. Аналогичным образом, ингаляционный состав лизината азтреонама был протестирован в клинических испытаниях фазы III на пациентах с муковисцидозом, которые колонизированы легочными бактериями P. aeruginosa . Предварительные данные показали значительное снижение количества колониеобразующих единиц P. aeruginosa на по сравнению с плацебо. 98 В настоящее время препарат находится на рассмотрении FDA США.

    Хотя имеющиеся данные, по-видимому, предполагают, что аэрозольная антимикробная терапия для P.aeruginosa пневмонию не следует исключать a priori , отсутствие крупных рандомизированных контролируемых исследований продолжает вызывать озабоченность по поводу его эффективности и потенциального появления резистентности.

    Новые антибактериальные средства

    Повышение устойчивости к антибиотикам и появление штаммов МЛУ привели к разработке экспериментальных новых антибактериальных агентов помимо антибиотиков. В то время как антибиотики нацелены на рост бактерий, попытка ослабить бактерии путем вмешательства в высвобождение факторов вирулентности является многообещающей альтернативой для борьбы с растущей заболеваемостью бактериями с множественной лекарственной устойчивостью.Многие из этих агентов представляют собой антитела, которые связываются с белками или рецепторами, расположенными в организме бактерии, и поэтому инактивируют одну из систем вирулентности, ответственных за ее патогенез. Хотя обсуждение всех потенциальных терапевтических мишеней выходит за рамки данной статьи, три моноклональных антитела проходят клинические испытания, причем одно из них предназначено для пациентов с искусственной вентиляцией легких.

    Ингибирование системы секреции типа III

    Система секреции типа III (TTSS) является одним из механизмов вирулентности, связанных с тяжелым заболеванием и повышенной смертностью у пациентов с VAP, вызванным P.aeruginosa . 99,100 TTSS представляет собой комплекс бактериальных структур, которые обеспечивают грамотрицательные бактерии мощным механизмом вирулентности, позволяя им вводить бактериальные эффекторные белки непосредственно в цитоплазму клетки-хозяина, что позволяет бактериям вызывать изменения в клеточной иммунной системе и повреждение эпителиальных клеток. 101–103 Система состоит из трех отдельных белковых комплексов: самого аппарата секреции, аппарата транслокации или нацеливания (белок PcrV), а также секретируемых токсинов (эффекторных белков) и их родственных шаперонов. 104 Вирулентность TTSS наблюдалась не только на животных моделях, но и у пациентов с VAP P. aeruginosa , у которых TTSS-позитивный фенотип было трудно искоренить в легочной ткани даже после соответствующей обработки антибиотиками. 34

    В модели инфекции легких мышей иммунизация белком PcrV обеспечивала защиту от летальной инфекции легких, повреждения легких и клеточной токсичности. 105,106 Антитела к PcrV также ингибировали транслокацию токсинов III типа.Более того, вакцинация против PcrV увеличивала выживаемость зараженных мышей и уменьшала воспаление и повреждение легких. 107 Эти многообещающие результаты проложили путь для фазы I / II испытания на людях с использованием моноклональных антител против PcrV. Фрагмент антитела, конъюгированный с полиэтиленгликолем (ПЭГ), в настоящее время находится в стадии клинической разработки для лечения инфекций легких P. aeruginosa при муковисцидозе и у пациентов с механической вентиляцией легких. 108 Этот кандидат в лекарство обладает новыми свойствами, которые решают потенциальные проблемы с антибактериальными средствами на основе антител.Активность Fab-фрагмента считается ключевой в снижении чувствительности к протеазам Pseudomonas , которые разрушают антитела IgG, в то время как пегилирование продлевает период полужизни in vivo и дополнительно снижает восприимчивость к протеолитической инактивации. Способность Fab-фрагмента инактивировать TTSS приводит к предотвращению инъекции токсина в клетки и предотвращает прямое уничтожение макрофагов TTSS, которое происходит даже в отсутствие токсинов. 109

    Выводы

    П.aeruginosa пневмония часто является тяжелым и опасным для жизни заболеванием. Управление этой инфекцией представляет собой сложную терапевтическую задачу для врачей интенсивной терапии, поскольку растущий уровень устойчивости этих микроорганизмов к большинству классов противомикробных агентов часто приводит к клинической неудаче. Выбор адекватных антибиотиков имеет решающее значение для увеличения выживаемости. Новое поколение антибиотиков не дает существенных преимуществ по сравнению с традиционным арсеналом противомикробных средств.Для пациентов, инфицированных штаммами МЛУ, существует очень мало клинических вариантов. Колистин стал жизнеспособной альтернативой для инфицированных этими штаммами. Вопрос о том, дает ли комбинированная терапия с колистином преимущество перед монотерапией, требует будущих рандомизированных исследований. Учитывая ограниченный набор новых классов противомикробных агентов, изучение бактериального генома открыло возможность выявления новых мишеней; тем не менее, большинство этих агентов все еще находятся на стадии предварительных исследований и только что вышли на клиническую арену в рамках фаз I / II испытаний.

    Заявления о прозрачности

    AES получила исследовательские гранты от компаний Pfizer и Wyeth Pharmaceuticals. AA: не объявлять.

    Список литературы

    1« и др.

    Полная последовательность генома Pseudomonas aeruginosa PAO1, условно-патогенного микроорганизма

    ,

    Nature

    ,

    2000

    , vol.

    406

    (стр.

    959

    64

    ) 2« и др.

    Взаимодействие патоген-хозяин у Pseudomonas aeruginosa pneumonia

    ,

    Am J Respir Crit Care Med

    ,

    2005

    , vol.

    171

    (стр.

    1209

    23

    ) 4.

    Восприимчивость к лекарственно-устойчивому Pseudomonas aeruginosa в отделениях интенсивной терапии: результаты европейской группы исследования MYSTIC

    ,

    Clin Microbiol Infect

    ,

    2003

    , vol.

    9

    (стр.

    980

    3

    ) 5.

    Варианты лечения бактерий с множественной лекарственной устойчивостью

    ,

    Expert Rev Anti Infect Ther

    ,

    2006

    , vol.

    4

    (стр.

    601

    18

    ) 6« и др.

    Общество по инфекционным болезням Америки / Американское торакальное общество согласованное руководство по ведению внебольничной пневмонии у взрослых

    ,

    Clin Infect Dis

    ,

    2007

    , vol.

    44

    Дополнение 2

    (стр.

    S27

    72

    ) 7

    Американское торакальное общество и Общество инфекционных заболеваний Америки

    Рекомендации по ведению взрослых с больничной пневмонией, пневмонией, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких и связанной с оказанием медицинской помощи

    ,

    Am J Respir Crit Care Med

    ,

    2005

    , vol.

    171

    (стр.

    388

    416

    ) 8,,.

    Монотерапия при серьезных внутрибольничных инфекциях: клиническое испытание цефтазидима по сравнению с имипенемом / циластатином. Европейская исследовательская группа

    ,

    J Antimicrob Chemother

    ,

    1993

    , т.

    31

    (стр.

    927

    37

    ) 9« и др.

    Проспективное рандомизированное сравнение имипенема-циластатина и пиперациллина-тазобактама при внутрибольничной пневмонии или перитоните

    ,

    Противомикробные препараты Chemother

    ,

    1998

    , vol.

    42

    (стр.

    2966

    72

    ) 10« и др.

    Лечение тяжелой пневмонии у госпитализированных пациентов: результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования по сравнению внутривенного ципрофлоксацина с имипенем-циластатином

    ,

    Противомикробные агенты Chemother

    ,

    1994

    , vol.

    38

    (стр.

    547

    57

    ) 11« и др.

    Появление устойчивых к антибиотикам Pseudomonas aeruginosa : сравнение рисков, связанных с различными антипсевдомонадными агентами

    ,

    Противомикробные агенты Chemother

    ,

    1999

    , vol.

    43

    (стр.

    1379

    82

    ) 12« и др.

    Влияние целесообразности начальной антибиотикотерапии на исход ИВЛ-ассоциированной пневмонии

    ,

    Intensive Care Med

    ,

    2001

    , vol.

    27

    (стр.

    355

    62

    ) 13« и др.

    Неадекватное противомикробное лечение инфекций: фактор риска госпитальной смертности тяжелобольных

    ,

    Chest

    ,

    1999

    , vol.

    115

    (стр.

    462

    74

    ) 14« и др.

    Госпитальная пневмония у взрослых: диагностика, оценка степени тяжести, начальная антимикробная терапия и профилактические стратегии: согласованное заявление

    ,

    Am J Respir Crit Care Med

    ,

    1996

    , vol.

    153

    (стр.

    1711

    25

    ) 15« и др.

    Раннее лечение антибиотиками при подтвержденной БАЛ-ассоциированной пневмонии: роль обычных эндотрахеальных аспиратных культур

    ,

    Chest

    ,

    2005

    , vol.

    127

    (стр.

    589

    97

    ) 16« и др.

    Предыдущий эндотрахеальный аспират позволяет направлять начальное лечение вентилятор-ассоциированной пневмонии

    ,

    Intensive Care Med

    ,

    2009

    , vol.

    35

    (стр.

    101

    7

    ) 17« и др.

    Пневмония, связанная с ИВЛ, вызванная микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью или Pseudomonas aeruginosa : распространенность, заболеваемость, факторы риска и исходы

    ,

    J Crit Care

    ,

    2008

    , vol.

    23

    (стр.

    18

    26

    ) 18,,, et al.

    Пневмония, связанная с вентилятором, вызванная потенциально лекарственно-устойчивыми бактериями

    ,

    Am J Respir Crit Care Med

    ,

    1998

    , vol.

    157

    (стр.

    531

    9

    ) 19« и др.

    Идентификация пациентов с Pseudomonas aeruginosa инфекциями дыхательных путей с наибольшим риском инфицирования устойчивыми к карбапенемам изолятами

    ,

    Infect Control Hosp Epidemiol

    ,

    2007

    , vol.

    28

    (стр.

    959

    65

    ) 20« и др.

    Устойчивый к фторхинолонам Pseudomonas aeruginosa : оценка факторов риска и клинического воздействия

    ,

    Am J Med

    ,

    2006

    , vol.

    119

    (стр.

    526.e19

    25

    ) 21« и др.

    Важность решения проблемы множественной лекарственной устойчивости и отказа от допущения об устойчивости к отдельным лекарствам в исследованиях случай-контроль

    ,

    Infect Control Hosp Epidemiol

    ,

    2006

    , vol.

    27

    (стр.

    670

    4

    ) 22,.

    Факторы риска для изоляции Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa с множественной лекарственной устойчивостью: систематический обзор литературы

    ,

    J Hosp Infect

    ,

    2006

    , vol.

    64

    (стр.

    7

    15

    ) 23« и др.

    Инструмент клинического прогнозирования для выявления пациентов с Pseudomonas aeruginosa инфекциями дыхательных путей с наибольшим риском множественной лекарственной устойчивости

    ,

    Противомикробные агенты Chemother

    ,

    2007

    , vol.

    51

    (стр.

    417

    22

    ) 24« и др.

    Новые рекомендации NCCLS, разработка и клиническое применение

    ,

    Hosp Pharm

    ,

    2004

    , vol.

    39

    (стр.

    542

    53

    ) 25« и др.

    Определение оптимальных комбинаций для эмпирической двойной антимикробной терапии инфекции Pseudomonas aeruginosa : потенциальная роль комбинированной антибиотикограммы

    ,

    Инфекционный контроль Hosp Epidemiol

    ,

    2006

    , vol.

    27

    (стр.

    413

    5

    ) 26« и др.

    Антибактериальная терапия против Pseudomonas aeruginosa бактериемия: корреляция результатов в проспективном исследовании с участием 200 пациентов

    ,

    Am J Med

    ,

    1989

    , vol.

    87

    (стр.

    540

    6

    ) 27,.

    Синергетические комбинации антибиотиков при грамотрицательных бациллярных инфекциях

    ,

    Rev Infect Dis

    ,

    1982

    , vol.

    4

    (стр.

    294

    301

    ) 28,.

    Комбинация левофлоксацина и имипенема предотвращает появление устойчивости среди клинических изолятов Pseudomonas aeruginosa

    ,

    Clin Infect Dis

    ,

    2005

    , vol.

    40

    (стр.

    S105

    14

    ) 29« и др.

    Характеристика MexE – MexF – OprN, положительно регулируемой системы оттока нескольких лекарственных препаратов Pseudomonas aeruginosa

    ,

    Mol Microbiol

    ,

    1997

    , vol.

    23

    (стр.

    345

    54

    ) 30« и др.

    Оптимальная терапия для лечения Pseudomonas aeruginosa вентилятор-ассоциированной пневмонии: наблюдательное многоцентровое исследование, сравнивающее монотерапию с комбинированной антибактериальной терапией

    ,

    Crit Care Med

    ,

    2007

    , vol.

    35

    (стр.

    1888

    95

    ) 31« и др.

    Эмпирическая антибиотикотерапия при подозрении на респираторно-ассоциированную пневмонию: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований

    ,

    Crit Care Med

    ,

    2008

    , vol.

    36

    (стр.

    108

    17

    ) 32« и др.

    Рандомизированное исследование комбинированной и монотерапии для эмпирического лечения подозреваемой ИВЛ-ассоциированной пневмонии

    ,

    Crit Care Med

    ,

    2008

    , vol.

    36

    (стр.

    737

    44

    ) 33« и др.

    Сравнение 8-дневной и 15-дневной антибиотикотерапии по поводу вентилятор-ассоциированной пневмонии у взрослых: рандомизированное исследование

    ,

    JAMA

    ,

    2003

    , vol.

    290

    (стр.

    2588

    98

    ) 34« и др.

    Персистирующая инфекция Pseudomonas aeruginosa при ИВЛ-ассоциированной пневмонии

    ,

    Am J Respir Crit Care Med

    ,

    2008

    , vol.

    178

    (стр.

    513

    9

    ) 35,.

    Оптимизация продолжительности антибактериальной терапии респираторно-ассоциированной пневмонии

    ,

    Eur Respir Rev

    ,

    2007

    , vol.

    16

    (стр.

    40

    4

    ) 36,,.

    Сульфат полимиксина B и колистин: старые антибиотики для появляющихся мультирезистентных грамотрицательных бактерий

    ,

    Ann Pharmacother

    ,

    1999

    , vol.

    33

    (стр.

    960

    7

    ) 37,,.

    Полимиксины: фармакология, фармакокинетика, фармакодинамика и клиническое применение

    ,

    Infect Dis Clin North Am

    ,

    2003

    , vol.

    17

    (стр.

    545

    62

    ) 38,,.

    Современная оценка методов тестирования чувствительности к противомикробным препаратам для полимиксина B и колистина: обзор доступных критериев интерпретации и руководств по контролю качества

    ,

    J Clin Microbiol

    ,

    2001

    , vol.

    39

    (стр.

    183

    90

    ) 39.

    Потребность в новых антибиотиках

    ,

    Clin Microbiol Infect

    ,

    2004

    , vol.

    10

    Дополнение 4

    (стр.

    1

    9

    ) 40,,, et al.

    Внутривенный колистин для лечения внутрибольничных инфекций, вызванных множественной лекарственной устойчивостью Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii

    ,

    Clin Infect Dis

    ,

    1999

    , vol.

    28

    (стр.

    1008

    11

    ) 41« и др.

    Использование парентерального колистина для лечения серьезной инфекции, вызванной устойчивостью к противомикробным препаратам Pseudomonas aeruginosa

    ,

    Clin Infect Dis

    ,

    2003

    , vol.

    37

    (стр.

    l54

    60

    ) 42« и др.

    Внутривенный колистин в лечении сепсиса от мультирезистентных грамотрицательных бацилл у тяжелобольных

    ,

    Crit Care

    ,

    2003

    , vol.

    7

    (стр.

    R78

    83

    ) 43« и др.

    Эффективность и нефротоксичность внутривенного колистина для лечения пациентов с инфекциями, вызванными только полимиксин-чувствительными (POS) грамотрицательными бактериями

    ,

    Eur J Clin Microbiol Infect Dis

    ,

    2006

    , vol.

    25

    (стр.

    596

    9

    ) 44« и др.

    Комбинированная терапия с внутривенным колистином для лечения инфекций, вызванных множественной лекарственной устойчивостью грамотрицательных бактерий у пациентов без муковисцидоза

    ,

    Противомикробные агенты Chemother

    ,

    2005

    , vol.

    49

    (стр.

    3136

    46

    ) 45« и др.

    Эффективность и нефротоксичность монотерапии колистином по сравнению с комбинированной терапией колистин-меропенем для грамотрицательных бактериальных инфекций с множественной лекарственной устойчивостью

    ,

    Scand J Infect Dis

    ,

    2006

    , vol.

    38

    (стр.

    807

    10

    ) 46« и др.

    Вентиляционная пневмония, вызванная только чувствительными к колистину микроорганизмами

    ,

    Eur Respir J

    ,

    2007

    , vol.

    30

    (стр.

    307

    13

    ) 47« и др.

    Эффективность и безопасность колистина (натрий-колистиметата) для лечения инфекций, вызванных множественной лекарственной устойчивостью Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii в больнице Сирирадж, Бангкок, Таиланд

    ,

    Int J Infect Dis

    ,

    2007

    ,

    2007

    ,

    11

    (стр.

    402

    6

    ) 48« и др.

    Внутривенный натрий сульфометат колистина для терапии инфекций, вызванных множественной лекарственной устойчивостью грамотрицательных бактерий

    ,

    J Infect

    ,

    2008

    , vol.

    56

    (стр.

    185

    90

    ) 49« и др.

    Нефротоксичность колистина для внутривенного введения: проспективная оценка

    ,

    Int J Antimicrob Agents

    ,

    2005

    , vol.

    26

    (стр.

    504

    7

    ) 50.

    Апноэ с внутримышечной терапией колистином

    ,

    JAMA

    ,

    1964

    , vol.

    190

    (стр.

    421

    4

    ) 51« и др.

    Микробиологическая активность и клиническая эффективность комбинации колистина и рифампицина при множественной лекарственной устойчивости Pseudomonas aeruginosa инфекциях

    ,

    J Chemother

    ,

    2004

    , vol.

    16

    (стр.

    282

    7

    ) 52« и др.

    Безопасность и эффективность колистина по сравнению с имипенемом при лечении вентилятор-ассоциированной пневмонии: исследование случай-контроль

    ,

    Intensive Care Med

    ,

    2007

    , vol.

    33

    (стр.

    1162

    7

    ) 53,,.

    Сравнение монотерапии колистином и комбинированной терапии: данные микробиологических исследований, исследований на животных и клинических исследований

    ,

    Clin Microbiol Infect

    ,

    2008

    , vol.

    14

    (стр.

    816

    27

    ) 54« и др.

    Токсичность после длительного (более четырех недель) введения колистина внутривенно

    ,

    BMC Infect Dis

    ,

    2005

    , vol.

    5

    стр.

    1

    55« и др.

    Эпидемиологическое исследование инфекций, вызванных устойчивостью к карбапенемам Pseudomonas aeruginosa в Калгари: важность штаммов, продуцирующих металло-β-лактамазу (MBL),

    ,

    J Infect Dis

    ,

    2005

    , vol.

    192

    (стр.

    1606

    12

    ) 56« и др.

    Длительное употребление карбапенемов и колистина предрасполагает к респираторно-ассоциированной пневмонии, вызванной устойчивостью к лекарствам Pseudomonas aeruginosa

    ,

    Intensive Care Med

    ,

    2007

    , vol.

    33

    (стр.

    1524

    32

    ) 57« и др.

    Исход инфекций, вызванных устойчивыми к пандлекарствами (PDR) грамотрицательными бактериями

    ,

    BMC Infect Dis

    ,

    2005

    , vol.

    5

    стр.

    24

    58,,.

    PmrAB, двухкомпонентная регуляторная система Pseudomonas aeruginosa , которая модулирует устойчивость к катионным антимикробным пептидам и добавлению аминоарабинозы к липиду A

    ,

    J Bacteriol

    ,

    2004

    , vol.

    186

    (стр.

    575

    9

    ) 59,.

    Белок внешней мембраны h2 Pseudomonas aeruginosa : участие в адаптивной и мутационной устойчивости к этилендиаминтетраацетату, полимиксину B и гентамицину

    ,

    J Bacteriol

    ,

    1980

    , vol.

    143

    (стр.

    872

    8

    ) 60« и др.

    Внутривенный полимиксин B для лечения внутрибольничной пневмонии, вызванной множественной лекарственной устойчивостью Pseudomonas aeruginosa

    ,

    Int J Antimicrob Agents

    ,

    2007

    , vol.

    30

    (стр.

    315

    9

    ) 61« и др.

    Влияние продукции металло-β-лактамазы на смертность при внутрибольничных инфекциях Pseudomonas aeruginosa

    ,

    J Antimicrob Chemother

    ,

    2006

    , vol.

    58

    (стр.

    387

    92

    ) 62« и др.

    Переоценка Pseudomonas aeruginosa смертности от госпитальной пневмонии в эпоху множественной лекарственной устойчивости, опосредованной металло-β-лактамазой: проспективное обсервационное исследование

    ,

    Crit Care

    ,

    2006

    , vol.

    10

    стр.

    R114

    63« и др.

    Комбинированная терапия с полимиксином B для лечения грамотрицательных инфекций дыхательных путей с множественной лекарственной устойчивостью

    ,

    J Antimicrob Chemother

    ,

    2004

    , vol.

    54

    (стр.

    566

    9

    ) 64. ,

    Тестирование чувствительности дорипенема к 815 грамположительным и грамотрицательным клиническим изолятам (DORI-M-004)

    ,

    2003

    Herndon, VA, USA

    65,,, et al.

    Наблюдение за активностью дорипенема в отношении клинических изолятов, собранных во всем мире (2003 г.) (DORI-M-2008)

    Тезисы сорок пятого ежегодного собрания Американского общества инфекционистов

    2007 г.

    Сан-Диего, Калифорния

    Чикаго, Иллинойс , США

    Американское общество инфекционных болезней

    стр.

    159

    66,.

    In vitro активность дорипенема против изолятов Pseudomonas aeruginosa и Burkholderia cepacia как от пациентов с муковисцидозом, так и от пациентов без муковисцидоза

    ,

    Противомикробные агенты Chemother

    ,

    , том 2006

    .

    50

    (стр.

    819

    21

    ) 67« и др.

    Дорипенем (S-4661), новый карбапенем: сравнительная активность против современных патогенов, включая бактерицидное действие и предварительная оценка in vitro методов

    ,

    J Antimicrob Chemother

    ,

    2004

    , vol.

    54

    (стр.

    144

    54

    ) 68,,, et al.

    In vitro активности дорипенема и шести препаратов сравнения против 423 аэробных и анаэробных бактериальных изолятов из инфицированных ран диабетической стопы

    ,

    Противомикробные агенты Chemother

    ,

    2008

    , vol.

    52

    (стр.

    761

    6

    ) 69« и др.

    Исследование устойчивости Pseudomonas aeruginosa от британских пациентов с муковисцидозом к шести обычно назначаемым противомикробным препаратам

    ,

    Thorax

    ,

    2003

    , vol.

    58

    (стр.

    794

    6

    ) 70« и др.

    In vitro активность дорипенема, карбапенема для лечения сложных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, в отношении недавних клинических изолятов из США

    ,

    Antimicrob Agents Chemother

    ,

    2008

    , vol.

    52

    (стр.

    4388

    99

    ) 71« и др.

    Эффективность карбапенемов для профилактики устойчивых к карбапенемам мутантов Pseudomonas aeruginosa

    ,

    J Antibiot

    ,

    2006

    , vol.

    59

    (стр.

    220

    8

    ) 72« и др.

    Эффективность и безопасность внутривенной инфузии дорипенема по сравнению с имипенемом при вентилятор-ассоциированной пневмонии: многоцентровое рандомизированное исследование

    ,

    Crit Care Med

    ,

    2008

    , vol.

    36

    (стр.

    1089

    96

    ) 73« и др.

    Эффективность и безопасность дорипенема по сравнению с пиперациллином / тазобактамом при нозокомиальной пневмонии: рандомизированное открытое многоцентровое исследование

    ,

    Curr Med Res Opin

    ,

    2008

    , vol.

    24

    (стр.

    2113

    26

    ) 74,,.

    Сравнение активности биапенема in vitro с другими противомикробными средствами против клинических изолятов Pseudomonas aeruginosa

    ,

    Chemother Jpn

    ,

    2002

    , vol.

    50

    (стр.

    1

    10

    ) 75« и др.

    Бактерицидная активность биапенема против различных мутантов системы оттока Pseudomonas aeruginosa

    ,

    Jpn J Antibiot

    ,

    2002

    , vol.

    55

    (стр.

    67

    76

    ) 76

    Meiji

    ,

    Omegacin® (Biapenem) Информация по назначению

    ,

    2002

    Kanagawa

    Meiji

    77,.

    Активность биапенема in-vitro против 964 клинических изолятов аэробных бактерий

    ,

    J Antimicrob Chemother

    ,

    1995

    , vol.

    35

    (стр.

    681

    6

    ) 78« и др.

    In vitro активность биапенема против недавних грамотрицательных и грамположительных клинических изолятов

    ,

    Chemotherapy

    ,

    1997

    , vol.

    43

    (стр.

    393

    3

    ) 79« и др.

    Сравнительное исследование биапенема и имипенема / циластатина при инфекциях нижних дыхательных путей

    ,

    Jpn J Chemother

    ,

    2000

    , vol.

    48

    (стр.

    45

    67

    ) 80« и др.

    Сравнительное исследование биапенема и имипенема / циластатина при бактериальной пневмонии

    ,

    Jpn J Chemother

    ,

    1995

    , vol.

    43

    (стр.

    41

    62

    ) 81« и др.

    In vitro и in vivo антибактериальная активность CS-023 (RO4

    3), нового парентерального карбапенема

    ,

    Противомикробные агенты Chemother

    ,

    2005

    , vol.

    49

    (стр.

    3239

    50

    ) 82,.

    CS-023 (R-115685), новый карбапенем с повышенной активностью in vitro против оксациллин-резистентных стафилококков и Pseudomonas aeruginosa

    ,

    J Antimicrob Chemother

    ,

    2004

    , vol.

    54

    (стр.

    557

    62

    ) 83« и др.

    Влияние нарушения функции почек на фармакокинетику томопенема (RO4

    3 / CS-023), нового карбапенема

    ,

    Противомикробные агенты Chemother

    ,

    2008

    , vol.

    52

    (стр.

    2360

    6

    ) 84« и др.

    In vivo эффективность и фармакокинетика томопенема (CS-023), нового карбапенема, против Pseudomonas aeruginosa в модели хронической инфекции дыхательных путей мышей

    ,

    J Antimicrob Chemother

    ,

    2008

    , vol.

    62

    (стр.

    1326

    31

    ) 85« и др.

    Сильная активность in vitro томопенема (CS-023) против метициллин-резистентных Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa

    ,

    Противомикробные агенты Chemother

    ,

    2008

    , vol.

    52

    (стр.

    2849

    54

    ) 86,.

    Фармакокинетика и фармакодинамика цефтобипрола, цефалоспорина широкого спектра действия против MRSA

    ,

    Clin Pharmacokinet

    ,

    2008

    , vol.

    47

    (стр.

    21

    33

    ) 87,,, et al.

    Взаимодействие цефтобипрола с β-лактамазами молекулярных классов от A до D

    ,

    Антимикробные агенты Chemother

    ,

    2007

    , vol.

    51

    (стр.

    3089

    95

    ) 88.

    Клинический профиль цефтобипрола, нового β-лактамного антибиотика

    ,

    Clin Microbiol Infect

    ,

    2007

    , vol.

    13

    Suppl 2

    (стр.

    25

    9

    ) 89,,, et al.

    и BAP00248 / 307 Study Group

    Цефтобипрол в сравнении с цефтазидимом в сочетании с линезолидом для лечения пациентов с нозокомиальной пневмонией

    Сорок восьмая ежегодная международная конференция по антимикробным препаратам и химиотерапии (ICAAC) и Общество инфекционных болезней США (IDSA) -шестое ежегодное собрание

    2008

    Вашингтон, округ Колумбия

    Вашингтон, округ Колумбия, США

    Американское общество микробиологии

    стр.

    444

    90« и др.

    Вклад C-8 заместителя DU-6859a, нового сильнодействующего фторхинолона, в его активность против мутантов ДНК-гиразы Pseudomonas aeruginosa

    ,

    Antimicrob Agents Chemother

    ,

    1995

    , vol.

    39

    (стр.

    1467

    71

    ) 91« и др.

    Открытое рандомизированное многоцентровое исследование, сравнивающее безопасность и эффективность ситафлоксацина и имипенема / циластатина при внутривенном лечении госпитализированных пациентов с пневмонией

    ,

    Int J Antimicrob Agents

    ,

    2001

    , vol.

    17

    (стр.

    177

    88

    ) 92« и др.

    Двойное слепое исследование эндотрахеального тобрамицина в лечении грамотрицательной бактериальной пневмонии. Группа исследования эндотрахеального тобрамицина

    ,

    Противомикробные агенты Chemother

    ,

    1990

    , vol.

    34

    (стр.

    269

    72

    ) 93« и др.

    Доказательства высокого отложения амикацина в легких у пациентов с механической вентиляцией легких (MVP) с пневмонией и здоровых субъектов (HS), получавших дозу NKTR-061

    Американское торакальное общество, Международная конференция

    2008

    Toronto

    New York, NY, USA

    Американское торакальное общество

    94,,.

    Спасительное лечение пневмонии и начальное лечение трахеобронхита, вызванного множественной лекарственной устойчивостью грамотрицательных бактерий, с помощью ингаляционного полимиксина B

    ,

    Diagn Microbiol Infect Dis

    ,

    2007

    , vol.

    58

    (стр.

    235

    40

    ) 95« и др.

    Колистин в аэрозольной форме в качестве дополнительного лечения респираторно-ассоциированной пневмонии, вызванной грамотрицательными бактериями с множественной лекарственной устойчивостью: проспективное исследование

    ,

    Respir Med

    ,

    2008

    , vol.

    102

    (стр.

    407

    12

    ) 96« и др.

    Введение антибиотиков через дыхательные пути в качестве монотерапии пневмонии

    ,

    Expert Rev Anti Infect Ther

    ,

    2008

    , vol.

    6

    (стр.

    447

    52

    ) 97,,.

    Введение противомикробных препаратов через дыхательные пути для лечения пациентов с нозокомиальной пневмонией: метаанализ

    ,

    J Antimicrob Chemother

    ,

    2007

    , vol.

    60

    (стр.

    1216

    26

    ) 98« и др.

    Азтреонам лизин при хронических заболеваниях дыхательных путей Pseudomonas aeruginosa при муковисцидозе

    ,

    Am J Respir Crit Care Med

    ,

    2008

    , vol.

    178

    (стр.

    921

    8

    ) 99,,, et al.

    Секреция белка III типа связана с плохими клиническими исходами у пациентов с вентиляторно-ассоциированной пневмонией, вызванной Pseudomonas aeruginosa

    ,

    Crit Care Med

    ,

    2002

    , vol.

    30

    (стр.

    521

    8

    ) 100« и др.

    Повышенные концентрации ингибитора активатора плазминогена-1 в жидкостях бронхоальвеолярного лаважа связаны с повышенной смертностью в группе пациентов с синегнойной палочкой

    ,

    Anesthesiology

    ,

    2007

    , vol.

    106

    (стр.

    252

    61

    ) 101,,.

    Модуляция эпителиальных функций легких с помощью Pseudomonas aeruginosa

    ,

    Trends Microbiol

    ,

    2005

    , vol.

    13

    (стр.

    389

    97

    ) 102« и др.

    Секреции экзопродуктов штаммов Pseudomonas aeruginosa влияют на тяжесть повреждения альвеолярного эпителия

    ,

    Am J Physiol

    ,

    1994

    , vol.

    267

    (стр.

    L551

    6

    ) 103« и др.

    In vitro клеточная токсичность предсказывает вирулентность Pseudomonas aeruginosa при легочных инфекциях

    ,

    Infect Immun

    ,

    1998

    , vol.

    66

    (стр.

    3242

    9

    ) 104.

    Системы секреции белков типа III у бактериальных патогенов животных и растений

    ,

    Microbiol Mol Biol

    ,

    1998

    , vol.

    62

    (стр.

    379

    433

    ) 105« и др.

    Терапевтическое введение анти-PcrV F (ab ‘) 2 при сепсисе, связанном с Pseudomonas aeruginosa

    ,

    J Immunol

    ,

    2001

    , vol.

    167

    (стр.

    5880

    6

    ) 106« и др.

    Активная и пассивная иммунизация антигеном Pseudomonas V защищает от интоксикации III типа и повреждения легких

    ,

    Nat Med

    ,

    1999

    , vol.

    5

    (стр.

    392

    8

    ) 107,,, et al.

    Влияние антител против PcrV на хронические дыхательные пути мыши Модель инфекции Pseudomonas aeruginosa

    ,

    Eur Respir J

    ,

    2007

    , vol.

    29

    (стр.

    965

    8

    ) 108

    KaloBios

    ,

    Новое моноклональное антитело, которое может безопасно избежать и преодолеть лекарственную устойчивость

    109,,, et al.

    Изоляты муковисцидоза Pseudomonas aeruginosa вызывают быстрый, зависимый от секреции типа III, но независимый от ExoU, онкоз макрофагов и полиморфно-ядерных нейтрофилов

    ,

    Infect Immun

    ,

    2000

    , vol.

    68

    (стр.

    2916

    24

    )

    © Автор 2009. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского общества антимикробной химиотерапии. Все права защищены. Для получения разрешений, пожалуйста, пишите на электронную почту: журналы[email protected]

    Последние достижения в лечении инфекций, вызванных синегнойной палочкой, при муковисцидозе | BMC Medicine

  • 1.

    Boucher RC: Новые концепции патогенеза муковисцидоза легких. Eur Respir J. 2004, 23: 146-158. 10.1183 / 0

    36.03.00057003.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 2.

    Høiby N, Krogh Johansen H, Moser C, Song Z, Ciofu O, Kharazmi A: Pseudomonas aeruginosa и способ роста биопленки in vitro и in vivo.Микробы заражают. 2001, 3: 23-35.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 3.

    Армстронг Д.С., Гримвуд К., Карзино Р., Карлин Дж. Б., Олински А., Фелан П. Д. Инфекция и воспаление нижних дыхательных путей у младенцев с впервые выявленным муковисцидозом. BMJ. 1995, 310: 1571-1572.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 4.

    Армстронг Д.С., Хук С.М., Ямсен К.М., Никсон Г.М., Карзино Р., Карлин Дж.Б., Робертсон К.Ф., Гримвуд К.: Воспаление нижних дыхательных путей у младенцев с муковисцидозом, обнаруженное при скрининге новорожденных.Педиатр Пульмонол. 2005, 40: 500-510. 10.1002 / ppul.20294.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 5.

    Høiby N, Pressler T: Новые патогены при муковисцидозе. Eur Respir Mon. 2006, 35: 66-78.

    Google ученый

  • 6.

    Hansen CR, Pressler T, Høiby N: Ранняя агрессивная эрадикационная терапия для прерывистой Pseudomonas aeruginosa колонизации дыхательных путей у пациентов с муковисцидозом: 15-летний опыт.J Cyst Fibros. 2008, 7: 523-530. 10.1016 / j.jcf.2008.06.009.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 7.

    Hoffmann N, Rasmussen TB, Jensen PØ, Stub C, Hentzer M, Molin S, Ciofu O, Givskov M, Johansen HK, Høiby N: новая мышиная модель хронической Pseudomonas aeruginosa фиброзная инфекция, имитирующая кистозную инфекцию . Заражение иммунной. 2005, 73: 2504-2514. 10.1128 / IAI.73.4.2504-2514.2005.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 8.

    Jelsbak L, Johansen HK, Frost AL, Thøgersen R, Thomsen LE, Ciofu O, Yang L, Haagensen JA, Høiby N, Molin S: Молекулярная эпидемиология и динамика популяций Pseudomonas aeruginosa в легких пациентов с муковисцидозом. Заражение иммунной. 2007, 75: 2214-2224. 10.1128 / IAI.01282-06.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 9.

    Bjarnsholt T, Jensen PØ, Fiandaca MJ, Pedersen J, Hansen CR, Andersen CB, Pressler T, Givskov M, Høiby N: Pseudomonas aeruginosa биопленки в дыхательных путях пациентов с муковисцидозом.Педиатр Пульмонол. 2009, 44: 547-558. 10.1002 / ppul.21011.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 10.

    Høiby N, Ciofu O, Bjarnsholt T: Pseudomonas aeruginosa биопленки при муковисцидозе. Future Microbiol. 2010, 5: 1663-1674.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 11.

    Hansen CR, Pressler T, Nielsen KG, Jensen PØ, Bjarnsholt T, Høiby N: Воспаление у Achromobacter xylosoxidans инфицированных пациентов с муковисцидозом.J Cyst Fibros. 2010, 9: 51-58. 10.1016 / j.jcf.2009.10.005.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 12.

    West JB: Легочная физиология и патофизиология. 2001, Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс

    Google ученый

  • 13.

    Høiby N: P. aeruginosa у пациентов с муковисцидозом сопротивляется защите хозяина и антибиотикам. Микроб.2006, 1: 571-577.

    Google ученый

  • 14.

    Kolpen M, Hansen CR, Bjarnsholt T, Moser C, Christensen LD, van Gennip M, Ciofu O, Mandsberg L, Kharazmi A, Döring G, Givskov M, Høiby N, Jensen PØ: полиморфноядерные лейкоциты потребляют кислород в мокроте от хронической пневмонии Pseudomonas aeruginosa при муковисцидозе. Грудная клетка. 2010, 65: 57-62. 10.1136 / thx.2009.114512.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 15.

    Леви Дж., Смит А.Л., Куп Дж. Р., Уильямс-Уоррен Дж., Рэмси Б.: Распределение тобрамицина у пациентов с муковисцидозом: проспективное контролируемое исследование. J Pediatr. 1984, 105: 117-124. 10.1016 / S0022-3476 (84) 80375-3.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 16.

    Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM, Otto KL, Montgomery AB, Williams-Warren J, Vasiljev KM, Borowitz D, Bowman CM, Marshall BC, Marshall S, Smith AL: прерывистое введение ингаляционного тобрамицина в пациенты с муковисцидозом.Группа по изучению муковисцидоза, вдыхаемого тобрамицином. N Engl J Med. 1999, 340: 23-30. 10.1056 / NEJM1993400104.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 17.

    Гибсон Р.Л., Эмерсон Дж., Макнамара С., Бернс Дж. Л., Розенфельд М., Юнкер А., Хэмблетт Н., Аккурсо Ф, Дови М., Хайатт П., Констан М. В., Мосс Р., Ретч-Богарт Дж., Вагенер Дж., Вальц Д., Уилмотт Р., Цейтлин П.Л., Рэмси Б., Исследовательская группа сети по развитию терапии кистозного фиброза: Значительный микробиологический эффект вдыхаемого тобрамицина у маленьких детей с муковисцидозом.Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 841-849. 10.1164 / rccm.200208-855OC.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 18.

    Geller DE, Pitlick WH, Nardella PA, Tracewell WG, Ramsey BW: Фармакокинетика и биодоступность аэрозольного тобрамицина при муковисцидозе. Грудь. 2002, 122: 219-226. 10.1378 / сундук.122.1.219.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 19.

    Ratjen F, Rietschel E, Kasel D, Schwiertz R, Starke K, Beier H, van Koningsbruggen S, Grasemann H: Фармакокинетика вдыхаемого колистина у пациентов с муковисцидозом. J Antimicrob Chemother. 2006, 57: 306-311. 10.1093 / jac / dki461.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 20.

    Пермин Х., Кох С., Хойби Н., Кристенсен Х.О., Мёллер А.Ф., Мёллер С.: Лечение цефтазидимом хронической Pseudomonas aeruginosa инфекции дыхательных путей при муковисцидозе.J Antimicrob Chemother. 1983, 12 (Приложение A): 313-323.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 21.

    Фаррелл П.М., Ли З., Косорок М.Р., Лаксова А., Грин К.Г., Коллинз Дж., Лай ХК, Махольм Л.М., Рок М.Дж., Сплайнгард М.Л .: Продольная оценка бронхолегочной болезни у детей с муковисцидозом. Педиатр Пульмонол. 2003, 36: 230-240. 10.1002 / ppul.10336.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 22.

    Koch C: Ранняя инфекция и прогрессирование кистозного фиброза легких. Педиатр Пульмонол. 2002, 34: 232-236. 10.1002 / ppul.10135.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 23.

    Pamp SJ, Gjermansen M, Johansen HK, Tolker-Nielsen T. Толерантность к антимикробному пептиду колистину в биопленках Pseudomonas aeruginosa связана с метаболически активными клетками и зависит от pmr32333 и oprM гены.Mol Microbiol. 2008, 68: 223-240. 10.1111 / j.1365-2958.2008.06152.x.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 24.

    Дженсен Т., Педерсен С.С., Гарне С., Хейльманн С., Хойби Н., Кох С. Ингаляционная терапия колистином у пациентов с муковисцидозом с хронической инфекцией легких Pseudomonas aeruginosa . J Antimicrob Chemother. 1987, 19: 831-838. 10.1093 / jac / 19.6.831.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 25.

    Валериус Н.Х., Кох С., Хойби Н.: Предотвращение хронической колонизации синегнойной палочки при муковисцидозе путем раннего лечения. Ланцет. 1991, 338: 725-726. 10.1016 / 0140-6736 (91)

    -2.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 26.

    Döring G, Conway SP, Heijerman HG, Hodson ME, Høiby N, Smyth A, Touw DJ: Антибактериальная терапия против Pseudomonas aeruginosa при муковисцидозе: европейский консенсус.Eur Respir J. 2000, 16: 749-767.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 27.

    Деринг Г., Хойби Н.: Раннее вмешательство и профилактика заболеваний легких при муковисцидозе: европейский консенсус. J Cyst Fibros. 2004, 3: 67-91.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 28.

    Heijerman H, Westerman E, Conway S, Touw D, Döring G, Consensus Working Group: Ингаляционные лекарства и ингаляционные устройства при заболеваниях легких у пациентов с муковисцидозом: европейский консенсус.J Cystic Fibros. 2009, 8: 295-315. 10.1016 / j.jcf.2009.04.005.

    CAS Статья Google ученый

  • 29.

    Геллер DE: Аэрозольные антибиотики при муковисцидозе. Respir Care. 2009, 54: 658-669. 10.4187 / aarc0537.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 30.

    Geller DE, Konstan MW, Smith J, Noonberg SB, Conrad C: Новый ингаляционный порошок тобрамицина у субъектов с муковисцидозом: фармакокинетика и безопасность.Педиатр Пульмонол. 2007, 42: 307-313. 10.1002 / ppul.20594.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 31.

    Westerman EM, De Boer AH, Le Brun PP, Touw DJ, Roldaan AC, Frijlink HW, Heijerman HG: Ингаляция колистина в сухом порошке у пациентов с муковисцидозом: пилотное исследование однократной дозы. J Cyst Fibros. 2007, 6: 284-292. 10.1016 / j.jcf.2006.10.010.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 32.

    Дафф AJ, Latchford GJ: Ингаляционные лекарства и ингаляционные устройства для лечения заболеваний легких у пациентов с муковисцидозом: плохое соблюдение режима лечения и необходимость решения этой проблемы. J Cyst Fibros. 2010, 9: 455-456. 10.1016 / j.jcf.2010.08.012.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 33.

    Ноа Т.Л., Айвинс С.С., Абоде К.А., Стюарт П.В., Майкельсон PH, Харрис В.Т., Генри М.М., Ли М.В.: Вдыхание по сравнению с системными антибиотиками и воспалением дыхательных путей у детей с муковисцидозом и Pseudomonas .Педиатр Пульмонол. 2010, 45: 281-290.

    PubMed Google ученый

  • 34.

    Retsch-Bogart GZ, Quittner AL, Gibson RL, Oermann CM, McCoy KS, Montgomery AB, Cooper PJ: Эффективность и безопасность ингаляционного лизина азтреонама для дыхательных путей Pseudomonas при муковисцидозе. Грудь. 2009, 135: 1223-1232. 10.1378 / сундук.08-1421.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 35.

    McCoy KS, Quittner AL, Oermann CM, Gibson RL, Retsch-Bogart GZ, Montgomery AB: вдыхаемый азтреонам лизин для хронических дыхательных путей Pseudomonas aeruginosa при муковисцидозе. Am J Respir Crit Care Med. 2008, 178: 921-928. 10.1164 / rccm.200712-1804OC.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 36.

    Oermann CM, Retsch-Bogart GZ, Quittner AL, Gibson RL, McCoy KS, Montgomery AB, Cooper PJ: 18-месячное исследование безопасности и эффективности повторных курсов ингаляционного азтреонам лизина при муковисцидозе.Педиатр Пульмонол. 2010, 45: 1121-1134. 10.1002 / ppul.21301.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 37.

    Baumann U, Stocklossa C, Greiner W., von der Schulenburg JM, von der Hardt H: Стоимость лечения и клиническое состояние пациентов с муковисцидозом у детей. J Cyst Fibros. 2003, 2: 84-90. 10.1016 / S1569-1993 (03) 00024-9.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 38.

    Høiby N, Frederiksen B, Pressler T: Искоренение ранней инфекции Pseudomonas aeruginosa. J Cyst Fibros. 2005, 4: 49-54.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 39.

    Tramper-Stranders GA, Wolfs TF, van Haren Noman S, van Aalderen WM, Nagelkerke AF, Nuijsink M, Kimpen JL, van der Ent CK: Контролируемое испытание циклической антибиотикопрофилактики для предотвращения первоначального Pseudomonas aeruginosa инфицирование детей муковисцидозом.Грудная клетка. 2010, 65: 915-920. 10.1136 / thx.2009.126128.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 40.

    Юсеф А.А., Яффе А: Роль азитромицина у пациентов с муковисцидозом. Педиатр Респир Ред. 2010, 11: 108-114. 10.1016 / j.prrv.2009.12.003.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 41.

    Saiman L, Anstead M, Mayer-Hamblett N, Lands LC, Kloster M, Hocevar-Trnka J, Goss CH, Rose LM, Burns JL, Marshall BC, Ratjen F, AZ0004 Группа изучения азитромицина: влияние азитромицин на легочную функцию у пациентов с муковисцидозом, не инфицированных Pseudomonas aeruginosa : рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА. 2010, 303: 1707-1715. 10.1001 / jama.2010.563.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 42.

    Treggiari M, Rosenfeld M, Mayer-Hamblett N, Retsch-Bogart G, Gibson RL, Williams J, Emerson J, Kronmal RA, Ramsey BW, Исследовательская группа EPIC: раннее выявление антипсевдомонады у молодых пациентов с муковисцидоз: обоснование и дизайн клинического и наблюдательного исследования EPIC. Клинические испытания Contemp. 2009, 30: 256-268.10.1016 / j.cct.2009.01.003.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 43.

    Treggiari M, Retsch-Bogart G, Mayer-Hamblett N, Khan U, Kronmal R, Ramsey B, Accurso F, EPIC Investigators: сравнительная эффективность и безопасность четырех рандомизированных схем лечения ранней инфекции Pseudomonas aeruginosa у детей с муковисцидозом [Реферат]. J Cyst Fibros. 2010, 9: 54-10.1016 / S1569-1993 (10) 60210-X.

    Артикул Google ученый

  • 44.

    Høiby N, Hansen CR, группа: Скандинавская исследовательская группа по кистозному фибозу: Профилактика хронической инфекции, вызванной P. aeruginosa , путем лечения периодической колонизацией антибиотиками у пациентов с муковисцидозом: распыленный колистин + пероральный ципрофлоксацин и азитромицин колистин + ципрофлоксацин внутрь. 2009, Копенгаген: Датский центр кистозного фиброза, Rigshospitalet Denmark

    Google ученый

  • 45.

    Trapnell BC, Rolfe M, McColley S, Montgomery AB, Moorehead L, Geller D: Фосфомицин / тобрамицин для ингаляции (FTI): результаты эффективности плацебо-контролируемого исследования фазы 2 у пациентов с муковисцидозом и Pseudomonas aeruginosa [Abstract ]. Педиатр Пульмонол. 2010, 45: 302.

    Google ученый

  • 46.

    Høiby N, Bjarnsholt T, Givskov M, Molin S, Ciofu O: Устойчивость бактериальных биопленок к антибиотикам. Int J Antimicrob Agents.2010, 35: 322-332.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 47.

    Wang H, Wu H, Song Z, Høiby N: Ципрофлоксацин демонстрирует зависимое от концентрации уничтожение биопленки P. aeruginosa in vitro [Резюме]. J Cyst Fibros. 2010, 9: 41-10.1016 / S1569-1993 (10) 60158-0.

    Артикул Google ученый

  • 48.

    Wang H, Wu H, Song Z, Høiby N: Колистин демонстрирует зависимое от концентрации уничтожение биопленки Pseudomonas aeruginosa in vitro [Резюме].Педиатр Пульмонол. 2010, 45 (доп. 33): 314.

    CAS Google ученый

  • 49.

    Herrmann G, Yang L, Wu H, Song Z, Wang H, Høiby N, Ulrich M, Molin S, Riethmüller J, Döring G: Комбинации колистин-тобрамицин превосходят монотерапию в отношении уничтожения биопленок Pseudomonas Астрахань . J Infect Dis. 2010, 202: 1585-1592. 10.1086 / 656788.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 50.

    Haagensen J, Klausen M, Ernst RK, Miller SI, Folkesson A, Tolker-Nielsen T, Molin S: Дифференциация и распределение толерантных к колистину и додецилсульфату клеток в биопленках Pseudomonas aeruginosa . J Bacteriol. 2007, 189: 28-37. 10.1128 / JB.00720-06.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 51.

    Frederiksen B, Pressler T, Hansen A, Koch C, Høiby N: Влияние аэрозольной рчДНазы (Pulmozyme) на легочную колонизацию у пациентов с муковисцидозом.Acta Paediatr. 2006, 95: 1070-1074. 10.1080 / 08035250600752466.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 52.

    Smyth AR, Cifelli PM, Ortori CA, Righetti K, Lewis S, Erskine P, Holland ED, Givskov M, Williams P, Cámara M, Barrett DA, Knox A: чеснок как ингибитор Pseudomonas aeruginosa определение кворума при муковисцидозе: пилотное рандомизированное контролируемое исследование. Педиатр Пульмонол. 2010, 45: 356-362.

    PubMed Google ученый

  • 53.

    Tolker-Nielsen T, Høiby N: внеклеточная ДНК и F-актин в качестве мишеней в терапии кистозного фиброза с использованием антибиотикопленки. Future Microbiol. 2009, 4: 645-647. 10.2217 / fmb.09.38.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 54.

    Деринг Дж., Эльборн Дж. С., Йоханнессон М., де Йонге Х., Гризе М., Смит А., Хейерман Х., Группа изучения консенсуса: Клинические испытания муковисцидоза. J Cyst Fibros. 2007, 6: 85-99.

    Артикул PubMed Google ученый

  • Недавний опыт лечения бактериемии Pseudomonas aeruginosa у онкологических больных: ретроспективный анализ 245 эпизодов | Реанимационная медицина | JAMA Internal Medicine

    Фон Pseudomonas aeruginosa Бактериемия — серьезное заболевание, которое может привести к летальному исходу у онкологических больных.

    Объективы Определить частоту, демографические характеристики и факторы предрасположенности к бактериемии P aeruginosa у онкологических больных и определить эффективность различных схем лечения.

    Объекты и методы Были изучены истории болезни пациентов Лаборатории клинической микробиологии Техасского университета, Онкологического центра М. Д. Андерсона, Хьюстон. С 1 января 1991 г. по 31 декабря 1995 г. было выявлено 245 подходящих случаев бактериемии P aeruginosa .Мы изучили истории болезни пациентов для выявления основного злокачественного новообразования и методов лечения, симптомов и признаков инфекции, результатов посева соответствующих образцов, лечения антибиотиками и результатов. Мы также сравнили наш нынешний опыт с предыдущим анализом этого учреждения, охватывающим период с 1 января 1972 года по 31 декабря 1981 года.

    Результаты Частота бактериемии P aeruginosa снизилась по сравнению с предыдущим исследованием (2,8 против 4.7 случаев на 1000 поступлений). Наиболее часто он встречался у больных острым лейкозом (55 из 1000 регистраций), и частота этого заболевания не изменилась. Половина пациентов не была в больнице, когда у них развилась инфекция. Общий показатель излечения составил 80%, что было значительным ( P <0,001) увеличением по сравнению с показателем излечения 62% в предыдущем исследовании. В этом исследовании не наблюдалось значительной разницы в показателях излечения между монотерапией β-лактамом и комбинированной терапией в целом ( P =.72), а также у пациентов с шоком ( P = 1,0) и пациентов с пневмонией ( P = 0,60). Исходное количество нейтрофилов у пациентов не имело прогностической ценности; однако скорость излечения зависела от последующих изменений количества нейтрофилов во время терапии.

    Выводы Частота бактериемии P aeruginosa снизилась у пациентов с солидными опухолями, но осталась неизменной у пациентов с острым лейкозом. Режимы антибиотикотерапии для эмпирической терапии пациентов с нейтропенией и особенно пациентов с острым лейкозом должны по-прежнему обеспечивать покрытие против P aeruginosa .

    PSEUDOMONAS AERUGINOSA возникла как частая причина грамотрицательной бактериемии в 1960-х годах, особенно среди хозяев с ослабленным иммунитетом. 1 В то время смертность составляла примерно 90%, и единственные доступные антипсевдомонадные антибиотики, полимиксины, были неэффективны у пациентов со стойкой нейтропенией. 2 -6 Терапия этих инфекций была несколько улучшена с введением сульфата гентамицина, но его эффективность у пациентов с нейтропенией была ограничена. 7 Эра эффективной терапии инфекций P aeruginosa началась с введения карбенициллина и гентамицина и улучшилась с открытием других антипсевдомонадных пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов и фторхинолонов. Несмотря на эти достижения, P aeruginosa продолжает вызывать серьезные инфекции и представляет значительную угрозу для пациентов с ослабленным иммунитетом, особенно для пациентов с тяжелой нейтропенией.

    Анализ 410 случаев бактериемии Pseudomonas , обнаруженных у M.Онкологический центр Д. Андерсона, Хьюстон, Техас, с 1 января 1972 г. по 31 декабря 1981 г. обнаружил, что показатель излечения составил 62%. 8 С того времени было обнаружено несколько антибиотиков, обладающих сильной антипсевдомонадной активностью, включая цефтазидим, азтреонам, ципрофлоксацин и имипенем. 9 , 10 Также значительные изменения произошли в ведении пациентов со злокачественными заболеваниями, включая интенсивные химиотерапевтические схемы, трансплантацию костного мозга, антимикробную профилактику для пациентов с нейтропенией и широкое использование долгосрочных внутрисосудистых катетеров.

    Поскольку в последние годы было зарегистрировано несколько исследований 11 -16 по бактериемии Pseudomonas , мы провели анализ 245 эпизодов, имевших место в онкологическом центре им. М. Д. Андерсона в период с 1991 по 1995 год, и сравнили этот опыт с предыдущим исследованием. из этого заведения. 8 Результаты этого исследования показывают, что P aeruginosa продолжает быть значительной причиной бактериемии, особенно среди пациентов с острым лейкозом.

    Карты пациентов Лаборатории клинической микробиологии онкологического центра им. М. Д. Андерсона Техасского университета за период с 1 января 1991 г. по 31 декабря 1995 г. были проанализированы, и в общей сложности было проанализировано 304 эпизода бактериемии P aeruginosa в 299 случаях. пациентов. В 9 из этих эпизодов P aeruginosa было выделено только из посевов крови сердца при вскрытии. Были включены только те 2 эпизода, в которых у пациентов проявлялись клинические признаки и симптомы инфекции, а также признаки инфекции органов при вскрытии.Остальные 7 эпизодов были исключены, поскольку нельзя было исключить возможность посмертного заражения. 46 эпизодов полимикробной бактериемии были исключены, а еще 6 эпизодов были исключены из-за неадекватной информации. Таким образом, в анализ были включены 245 эпизодов у 240 пациентов. Хотя у 5 пациентов было несколько эпизодов бактериемии P aeruginosa , для простоты представления термины эпизод и пациент будут использоваться как синонимы.

    Карты пациентов были изучены для получения подробной информации о лежащем в основе злокачественного новообразования и его лечении, симптомах и признаках инфекции, лабораторных и рентгенологических отклонениях, результатах посева крови и других образцов, лечении антибиотиками и исходе. Пневмония определялась как любой новый инфильтрат, возникший в течение 48 часов до или после начала бактериемии Pseudomonas , который нельзя было отнести к другим причинам, таким как отек легких или кровотечение.Для данного определения не было необходимости в микробиологических доказательствах. Считалось, что у пациентов был септический шок, если у них проявлялись признаки и симптомы гемодинамической нестабильности (систолическое артериальное давление <90 мм рт. Ст. У ранее нормотензивного пациента или снижение ≥40 мм рт. другие возможные причины гипотонии. 17 Другие сопутствующие участки инфекции, выявленные во время эпизода бактериемии Pseudomonas , считались вызванными P aeruginosa только в том случае, если микроорганизм был выделен из соответствующих культур.Датой начала бактериемии считалась та дата, когда P aeruginosa впервые был выделен из посевов крови пациента. Pseudomonas aeruginosa был идентифицирован с использованием автоматизированного метода (карты VITEK-GNI; bioMérieux, Hazelwood, Mo).

    Подходящей антибиотикотерапией считалась любая терапия, которая включала антипсевдомонадный β-лактам (антипсевдомонадные пенициллины, цефалоспорины, имипенем и азтреонам), антипсевдомонадный аминогликозид или ципрофлоксацин.Результаты тестирования чувствительности in vitro не были включены в определение соответствующей антибактериальной терапии, поскольку они не были доступны врачам, когда они назначали терапию в начале этих инфекций, и, следовательно, не могли повлиять на их выбор антибиотикотерапии. Персистирующей бактериемией считалось выделение P aeruginosa из образцов гемокультуры в течение не менее 18 часов после начала соответствующей противомикробной терапии. Лечением считалось устранение всех признаков и симптомов инфекции Pseudomonas , снятие лихорадки в течение как минимум 72 часов и отсутствие признаков рецидива признаков и симптомов инфекции Pseudomonas в течение как минимум 7 дней после прекращение антибактериальной терапии.Пациенты, умершие от других причин во время терапии, считались вылеченными, если признаки и симптомы инфекции исчезли и не было доказательств инфекции Pseudomonas при вскрытии (если оно проводилось). Общие показатели излечения были определены как конечный результат инфекций и включали пациентов, ответивших на начальную терапию, и пациентов, которым требовались изменения в терапии антибиотиками из-за несостоятельности первоначального режима. Однако при анализе реакции на первоначальные антибиотики те пациенты, у которых были изменены схемы приема антибиотиков, считались неэффективными, даже если они отвечали на последующие схемы.Под лихорадкой считалась температура 38,3 ° C или выше, которая регистрировалась при сборе исходного образца культуры крови. Исходное количество нейтрофилов было разделено на следующие категории: менее 0,10 × 10 9 / л, от 0,10 до 0,50 × 10 9 / л, от 0,50 до 1,00 × 10 9 / л и более 1,00 × 10 9 / L. 18 Считалось, что количество нейтрофилов изменилось во время терапии, если количество нейтрофилов в конце инфекции было в другой категории, чем исходное количество.

    Однофакторный анализ был проведен, чтобы продемонстрировать связь отдельных прогностических факторов с исходом бактериемии P aeruginosa . Были выполнены частоты и описания демографических и клинических характеристик.

    Тест χ 2 или точный тест Фишера использовался, в зависимости от случая, для сравнения различных пропорций.

    В течение 5-летнего периода с 1 января 1991 г. по 31 декабря 1995 г. 245 эпизодов бактериемии P aeruginosa имели место у 240 пациентов (144 мужчин и 101 женщина), средний возраст которых составлял 51 год (диапазон <1- 89 лет).Среди 5 пациентов, у которых было 2 эпизода бактериемии P aeruginosa , средний интервал между эпизодами составил 42 дня (диапазон от 20 до 61 дня). Все признаки и симптомы первоначальной инфекции были устранены перед вторым эпизодом. За этот период было госпитализировано 88 319 человек; следовательно, на 1000 госпитализаций приходилось 2,8 случая бактериемии P aeruginosa . Распределение основных злокачественных заболеваний приведено в таблице 1. Пациенты с множественными эпизодами бактериемии были включены в эту таблицу только один раз.Большинство (54%) пациентов имели гематологические злокачественные заболевания, из которых наиболее распространены варианты острого лейкоза. Информация о количестве госпитализаций по диагнозу за этот период отсутствовала. Поскольку количество новых регистраций пациентов могло быть определено, эти цифры были использованы для оценки частоты бактериемии P aeruginosa . Эта инфекция чаще всего возникала у пациентов с острым лейкозом, и у этих пациентов она встречалась в 27 раз чаще, чем у пациентов с солидными опухолями.Из пациентов 64% имели количество нейтрофилов менее 1,00 × 10 9 / л в начале инфекции, а 53% имели количество нейтрофилов менее 0,10 × 10 9 / л.

    В течение 2 недель до появления бактериемии P aeruginosa большинству пациентов (89%) была проведена какая-либо противоопухолевая терапия. Химиотерапия сама по себе или в комбинации с другими терапевтическими методами была назначена 89% из этих 219 пациентов. Из 219 пациентов 15% перенесли хирургические вмешательства и 11% прошли лучевую терапию.

    Сто двадцать три пациента (50%) не были в больнице, когда у них развилась инфекция. Однако 11 (9%) из этих пациентов были выписаны из больницы в течение предшествующих 3 дней, а еще 31 (25%) были выписаны в течение предыдущей недели. Шестьдесят шесть (27%) из 245 пациентов не были госпитализированы в течение 2 недель до начала инфекции, хотя многие из этих пациентов регулярно посещали больничные клиники.122 пациента, которые заразились инфекцией во время пребывания в больнице, провели в больнице в среднем 11 дней (диапазон от 1 до 153 дней), прежде чем у них развилась бактериемия P aeruginosa . Восемьдесят пять (70%) из этих пациентов были госпитализированы на срок более 5 дней.

    За 10 дней до начала инфекции P aeruginosa 43% пациентов подверглись инвазивным процедурам. Тридцати пациентам были выполнены инвазивные диагностические процедуры, 15 были интубированы и переведены на искусственную вентиляцию легких; мочевые катетеры были вставлены у 28 пациентов, внутрисосудистый катетер был установлен у 45, желчный катетер был установлен у 6, и резервуар Ommaya был установлен у 2.

    В течение 7 дней, предшествовавших возникновению бактериемии Pseudomonas , 87 пациентов (36%) получали антибактериальную терапию по поводу других предполагаемых или доказанных инфекций.

    Пятьдесят семь из этих 87 пациентов получали антибактериальную терапию с антипсевдомонным действием. Еще 10 пациентов получали ципрофлоксацин, а 38 пациентов получали комбинацию триметоприма и сульфаметоксазола в качестве противомикробной профилактики из-за нейтропении.Таким образом, 67 (27%) из 245 пациентов, у которых развилась бактериемия Pseudomonas , получали антибиотик с антипсевдомонадной активностью в течение предыдущей недели по другим показаниям.

    Лихорадка была преобладающим признаком, связанным с началом бактериемии Pseudomonas , которая наблюдалась у 209 пациентов. Средняя максимальная температура составляла 39,1 ° C (диапазон от 38,3 ° C до 41,4 ° C). У шести пациентов температура была 40,6 ° C и выше. У тридцати шести были самые высокие температуры ниже 38.3 ° C, и у 8 из этих пациентов температура никогда не превышала 37,0 ° C. Из 36 пациентов, у которых не было лихорадки в начале бактериемии Pseudomonas , у 19 были другие признаки и симптомы инфекции. Из оставшихся 17 пациентов у 11 была внебольничная инфекция и поднялась температура перед обследованием в больнице, но на момент получения положительных результатов посева крови у них не было лихорадки. Для остальных 6 пациентов в истории болезни не было информации, указывающей на причину получения положительного посева крови.Средний интервал между началом лихорадки и получением первого положительного результата посева крови составлял 0 дней (диапазон 0-11 дней). Лихорадка впервые возникла в тот же день у 72% пациентов и предшествовала первому положительному результату посева крови на 1-2 дня у 17% пациентов. У остальных 9% пациентов температура поднималась от 3 до 11 дней до начала бактериемии.

    Из 245 пациентов у 13 (5%) были серьезные кровотечения, связанные с их инфекциями, и еще у 3 (1%) были незначительные кровотечения; однако только 5 пациентов (2%) имели гематологические аномалии, соответствующие диагнозу диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.У 52 пациентов (21%) развился шок как проявление инфекции. Гангренозная эктима наблюдалась только у 4 пациентов.

    В начале бактериемии Pseudomonas у 97 пациентов (40%) была пневмония (не всегда вызванная P aeruginosa ), а у 18 (7%) наблюдался значительный плевральный выпот. Pseudomonas aeruginosa был выделен из образцов культуры мокроты только у 6 пациентов и из образцов бронхоальвеолярного лаважа у 10 пациентов.У 27 пациентов были инфекции мягких тканей, но P aeruginosa был выращен на зараженном участке только у 7 пациентов. У 74 пациентов (30%) микроорганизмы были культивированы из образцов, взятых из разных мест, непосредственно перед или в начале инфекции. Входными воротами считались: мокрота (n = 6), бронхоальвеолярный лаваж (n = 10), мягкие ткани (n = 7), моча (n = 20), поражения кожи (n = 16), периректальный область (n = 3), устройство (n = 4), спинномозговая жидкость (n = 2), рот (n = 4), ухо (n = 1) и глаз (n = 1).Еще 101 пациент (41%) имел сопутствующие участки инфекции, но P aeruginosa никогда не культивировали из образцов, собранных с этих участков. У остальных 70 пациентов возможный входной портал определить не удалось.

    Общий показатель излечения у этих 245 пациентов составил 80%. Только у 11% пациентов бактериемия сохранялась более 1 дня. В течение этого периода исследования не наблюдалось значительных ежегодных колебаний в частоте излечения (диапазон 75-88%). Среди тех пациентов, которые были излечены от своих инфекций, 98% были все еще живы через 1 неделю после начала бактериемии Pseudomonas .Для 48 пациентов, которые не ответили на терапию, среднее время между документированием инфекции P aeruginosa и смертью составляло 2 дня (диапазон 0-40 дней). Из этих пациентов 21 (44%) умер в течение первых 24 часов, 25 (52%) умерли в течение 48 часов и 28 (58%) умерли в течение 72 часов. Только 14 (29%) из этих пациентов были живы через 1 неделю после начала бактериемии Pseudomonas . Микроорганизм больше не культивировали из образцов крови этих последних пациентов, но все они в конечном итоге умерли от локализованной инфекции Pseudomonas .

    Было определено влияние различных характеристик пациента на исход. Показатель излечения был выше среди пациентов с солидными опухолями (82%), чем среди пациентов с острым лейкозом (77%). Хотя частота излечения различалась среди пациентов с различными солидными опухолями, ни одно из этих различий не было статистически значимым.

    Наличие шока было плохим прогностическим признаком (Таблица 2). Наличие и степень пневмонии также имели прогностическое значение (таблица 2).Частота излечения составила 71% при поражении только 1 доли, 60% при поражении нескольких долей и 61% при диффузном пневмоните. Показатель излечения составил только 56% среди пациентов с плевральным выпотом и 33% среди пациентов с легочными полостями.

    Было также исследовано влияние наивысшей зарегистрированной температуры на скорость излечения. Самый высокий показатель излечения (84%) был обнаружен среди пациентов, температура которых варьировалась от 38,3 ° C до 40,0 ° C, но показатель излечения составил только 25% среди пациентов, у которых самая высокая температура была 37.0 ° C или менее ( P <0,001).

    Исход среди 230 пациентов, получавших соответствующую антибактериальную терапию, был связан с продолжительностью бактериемии (таблица 3). Показатель излечения был аналогичным среди пациентов с бактериемией в течение 1-3 дней (85%), но среди остальных пациентов с бактериемией более 3 дней показатель излечения составил только 50%. Продолжительность бактериемии до начала соответствующей антибактериальной терапии также имела прогностическое значение. Только 10% пациентов имели стойкую бактериемию после получения соответствующей антибактериальной терапии.

    Выздоровление от бактериемии Pseudomonas было исследовано в отношении исходного количества нейтрофилов у пациентов и изменений количества нейтрофилов во время их инфекций (таблица 4). Полные данные были доступны по 223 пациентам. Исходное количество нейтрофилов у пациентов не имело прогностического значения; однако их результат действительно зависел от последующих изменений количества нейтрофилов во время терапии. Независимо от исходного количества нейтрофилов, показатель излечения составил 89% для всех пациентов, у которых количество нейтрофилов увеличилось или осталось выше 1.00 × 10 9 / л и 62% для всех пациентов, у которых количество нейтрофилов снизилось или осталось ниже 0,10 × 10 9 / л ( P <.001). Принимая во внимание только тех пациентов, у которых исходное количество нейтрофилов составляло 0,10 × 10 9 / л или меньше, наблюдалась значительная разница в выживаемости среди тех пациентов, у которых количество нейтрофилов увеличилось по сравнению с теми, у которых количество нейтрофилов оставалось на уровне 0,10 × 10 9 / л. или меньше на протяжении всего лечения.

    Наблюдалась значительная разница в показателях излечения в зависимости от того, получали ли пациенты соответствующую (общую) антибактериальную терапию (83% против 53%; P =.01). Пятнадцать пациентов получали неподходящую терапию или не получали ее. Девять из этих пациентов выжили, у 7 из них было однократное повышение температуры на 38,7 ° C или меньше, никаких других признаков инфекции и единственный положительный результат посева крови.

    У троих были удалены центральные венозные катетеры. Из 9 пациентов у 1 была тяжелая нейтропения, однократное повышение температуры составило всего 37,7 ° C, других признаков инфекции не было, и он был выписан из больницы в тот же день, когда был введен триметоприм-сульфаметоксазол.У оставшегося выжившего не было нейтропении, у него было несколько повышений температуры до 38,5 ° C, и у него был единственный положительный результат посева крови и мочи. Его выписали из больницы до того, как стали доступны результаты посева, и вернули через 10 дней, когда он получил соответствующее лечение от стойкой инфекции мочевыводящих путей. Из 6 не выживших у 5 была тяжелая нейтропения, и они умерли в течение 1 дня от начала инфекции. Остающийся пациент был неизлечимо болен и не получал лечения.

    В качестве терапии использовались различные схемы приема антибиотиков (Таблица 5). Цефтазидим был наиболее часто используемым цефалоспорином, хотя несколько пациентов получали цефоперазон натрия. Наиболее часто используемым антипсевдомонадным пенициллином был тикарциллин отдельно или в комбинации с клавулановой кислотой; меньшее количество пациентов получали пиперациллин натрия и мезлоциллин. Амикацин был наиболее широко используемым аминогликозидом; гентамицин и тобрамицин применялись реже, примерно с одинаковой частотой.Большинство этих пациентов (64%) получали монотерапию, преимущественно цефтазидим или имипенем. Только 3% получали аминогликозид или ципрофлоксацин, и только 17% получали один из них в сочетании с β-лактамом. Не было статистически значимой разницы в показателях излечения для начальной терапии одним β-лактамом по сравнению с комбинированной терапией ( P = 0,72) или 2 β-лактамами по сравнению с комбинированной терапией ( P = 0,68). Только 7 пациентов получали только аминогликозид, и ни один из них не ответил.Несмотря на небольшое количество, это был значительно более низкий показатель излечения, чем для одного β-лактама (0% против 58%; P <0,001). Среди одиночных β-лактамных антибиотиков антипсевдомонадные пенициллины или азтреонам были менее эффективны, чем антипсевдомонадные цефалоспорины или имипенем (46% против 61%; P = 0,17).

    Все пациенты, которые не ответили на монотерапию аминогликозидами, впоследствии получали комбинированную терапию β-лактамом и ципрофлоксацином, и 6 из 7 ответили.Сто два пациента не прошли первоначальную терапию, и 30 (29%) из них умерли (чаще всего в течение 48 часов), не получая другой терапии. Из 72 пациентов, получивших последующую терапию, 60 (83%) вылечились. В качестве последующей терапии использовались различные схемы. Из-за небольшого числа пациентов нельзя было сделать определенных выводов относительно эффективности каждой из этих схем антибиотиков.

    Среди 230 пациентов, получавших соответствующую антибактериальную терапию, только 24 (10%) имели стойкую бактериемию.Двадцать один (88%) из этих 24 пациентов получали один бета-лактам; 1, аминогликозид; и 2, комбинированный агент. Только у 1 пациента наблюдалась стойкая бактериемия из-за устойчивости организма к терапии (азтреонам).

    У 30 (12%) из 245 пациентов развилась суперинфекция во время приема антипсевдомонадной терапии. Девять пациентов получали монотерапию β-лактамом; 9 — комбинация β-лактама и аминогликозида; 5 — комбинация β-лактама и ципрофлоксацина; и 7 — комбинация всех 3 семейств антибиотиков.Пять суперинфекций были вызваны грамположительными организмами, 5 — грамотрицательными бациллами, 10 — грибами и 4 — вирусами; 3 были полимикробными, а 3 — по неизвестной причине.

    Исход среди пациентов с шоком и пневмонией был связан с начальным назначенным терапевтическим режимом (таблица 6). Среди пациентов с шоком не было различий в излечении между пациентами, которые изначально получали монотерапию β-лактамом, и пациентами, которые получали комбинацию β-лактама, аминогликозида и / или ципрофлоксацина.Пациенты, получавшие имипенем или цефтазидим, имели более высокие показатели излечения, чем пациенты, получавшие антипсевдомонадные пенициллины или азтреонам ( P = 0,36). Аналогичным образом у пациентов с пневмонией монотерапия β-лактамом была столь же эффективной, как и комбинированная терапия ( P = 0,53). Показатель излечения был выше среди пациентов, получавших имипенем или цефтазидим, по сравнению с пациентами, получавшими антипсевдомонадные пенициллины или азтреонам ( P = 0,10). Признано, что размер выборки пациентов с шоком и пневмонией не позволяет сделать однозначный вывод.Размер выборки не менее 90 пациентов (по 45 в каждой группе) был необходим для получения окончательных выводов.

    Тест на чувствительность in vitro был проведен с использованием метода Кирби-Бауэра. 19 Информация о чувствительности in vitro инфекционных штаммов P aeruginosa к антибиотикам, используемым в качестве начальной терапии, была доступна при 204 из 245 инфекций (таблица 7). Только 17 (8%) изолятов были устойчивы к какому-либо антибиотику в начальной терапевтической схеме, и 7 из этих инфекций ответили на эту терапию.Среди 144 пациентов, получавших монотерапию, только 13 (9%) изолятов были устойчивы к введенному антибиотику. Ни одна из инфекций, леченных цефалоспорином, не была вызвана резистентным штаммом, хотя цефтазидим был антибиотиком, наиболее часто используемым в этот период. Шесть (13%) из 48 протестированных изолятов были устойчивы к имипенему, а 3 инфекции не реагировали на этот антибиотик. Хотя только несколько пациентов получали азтреонам, антипсевдомонадный пенициллин или только аминогликозид, примерно 20% инфекций, леченных этими антибиотиками, не реагировали, потому что организм был резистентным.Из 60 инфекций, леченных комбинацией антибиотиков, 4 штамма были устойчивы по крайней мере к 1 антибиотику, выбранному для терапии. Две из этих инфекций поддались лечению; 1 инфекция ответила, несмотря на устойчивость к имипенему, амикацину и тикарциллину. Один ответил, хотя организм был устойчив к тикарциллину, но восприимчив к гентамицину. Одна инфекция, вызванная штаммом, устойчивым к ципрофлоксацину и азтреонаму, не поддалась лечению. Другой неудачей была инфекция, которую лечили амикацином и тикарциллином.Первоначально организм был восприимчив к обоим препаратам, но во время терапии у них развилась резистентность.

    В течение многих лет P aeruginosa был признан причиной серьезных инфекций, особенно среди больных раком. В нескольких предыдущих обзорах 20 , 21 из Бактериемия Pseudomonas у онкологических больных частота была самой высокой среди пациентов с острым лейкозом и лимфомой. В этих исследованиях большинство инфекций носили внутрибольничный характер и были связаны со значительной смертностью.Наличие нейтропении было плохим прогностическим признаком, и быстрое назначение соответствующей антибактериальной терапии было решающим для благоприятного исхода.

    В последние годы большинство инфекций у онкологических пациентов с нейтропенией было вызвано грамположительными микроорганизмами. 22 , 23 Снижение частоты грамотрицательных инфекций побудило некоторых врачей использовать эмпирические схемы приема антибиотиков, которые не обеспечивают оптимального покрытия против P aeruginosa .В этом исследовании подтверждено снижение частоты бактериемии Pseudomonas . В предыдущем исследовании 8 было 4,7 случая на 1000 госпитализаций по сравнению с 2,8 случая в настоящем исследовании. Однако частота среди пациентов с острым лейкозом остается неизменной; 58 на 1000 регистраций ранее 8 и 55 на 1000 регистраций во время настоящего исследования. Следовательно, снижение частоты произошло только среди пациентов с солидными опухолями и лимфомами.Неясно, что вызвало такое снижение частоты. Противомикробная профилактика ципрофлоксацином не может быть объяснением, поскольку он используется в основном у пациентов с острым лейкозом. Несмотря на это снижение бактериемии P aeruginosa в нашем учреждении, P aeruginosa остается одной из трех наиболее часто выделяемых грамотрицательных бактерий из очагов инфекции. 24 , 25 Недавние отчеты 26 -28 из других учреждений в США и Европе подтверждают сохраняющуюся высокую частоту P aeruginosa как причины инфекций у больных раком.Следовательно, нецелесообразно использовать эмпирические схемы приема антибиотиков, не обеспечивающие адекватного антипсевдомонадного действия, особенно для пациентов с острым лейкозом.

    Поразительное различие между двумя исследованиями заключается в увеличении доли бактериемии Pseudomonas , которая произошла у пациентов, которые не были в больнице. С 1972 по 1981 год только 19% инфекций происходили у пациентов, которые были в сообществе, и 76% этих инфицированных пациентов были выписаны из больницы в течение предыдущей недели.В настоящем исследовании половина пациентов была в сообществе, когда у них развилась инфекция, и только 32% из этих пациентов были госпитализированы в течение предыдущей недели. Основным фактором, ответственным за это изменение, является значительное увеличение амбулаторного применения химиотерапии рака и амбулаторных хирургических процедур. Поскольку пациенты получали лечение рака в больничных клиниках, они могли подвергнуться воздействию внутрибольничных организмов. Кроме того, было обнаружено, что P aeruginosa можно легко культивировать из свежих фруктов и овощей, и, поскольку он выживает во влажной среде, он может присутствовать в раковинах и других местах дома. 29 -31 Исторически, бактериемия Pseudomonas считалась почти полностью внутрибольничной. Многие из наших пациентов также могли заразиться этим организмом в больнице. Важным моментом является то, что врачи, лечащие пациентов с онкологическими заболеваниями, не могут сделать вывод о том, что инфекция маловероятна из-за P aeruginosa просто потому, что у пациента развилась инфекция во время пребывания в обществе.

    Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция была связана с бактериемией P aeruginosa . 32 Интересно, что в этом исследовании только 2% пациентов имели какие-либо признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, и только у 5% пациентов было сильное кровотечение, связанное с их инфекцией. Гангренозная эктима представляет собой кожное проявление, в значительной степени указывающее на бактериемию P aeruginosa , 2 , 33 , 34 , хотя иногда это может быть вызвано другими бактериями 35 или грибами. В прошлом он был обнаружен у 28% пациентов с бактериемией Pseudomonas , 6 , но в настоящем исследовании он был обнаружен только у 2% пациентов.Такая низкая частота может быть связана с своевременным введением соответствующих более сильнодействующих антибиотиков в начале инфекции, прежде чем у многих из этих пациентов может развиться эктима.

    ФАКТОРОВ, СВЯЗАННЫХ с неблагоприятным исходом, включают наличие шока и пневмонии. В других исследованиях 36 -38 сообщалось о плохом прогнозе пациентов, у которых разовьется шок. В настоящем исследовании нам не удалось повторить предыдущее наблюдение 8 о большей эффективности комбинации β-лактама с аминогликозидом по сравнению с одним β-лактамом у пациентов, у которых развился шок.Использование имипенема или цефтазидима в качестве монотерапии имело такой же эффект на результат, как и комбинация β-лактама, аминогликозида и / или ципрофлоксацина, хотя количество пациентов, получавших комбинированную терапию, было небольшим. В настоящем исследовании у пациентов с шоком показатель излечения был значительно выше, чем в предыдущем 8 (60% против 25%; P <0,001).

    Pseudomonas пневмония почти всегда возникает у госпитализированных пациентов, особенно в отделениях интенсивной терапии.Пациенты, подверженные Pseudomonas пневмонии, включают пациентов со злокачественными новообразованиями, сахарным диабетом, бронхоэктазами, эмфиземой и застойной сердечной недостаточностью. Бактериемическая пневмония P aeruginosa возникает преимущественно у пациентов с нейтропенией после химиотерапии рака. Это быстро развивающееся заболевание, которое, как известно, трудно поддается лечению. 39 , 40 В настоящем исследовании, как и в предыдущем, 8 наличие пневмонии в начале бактериемии было зловещим признаком (даже если она не была вызвана P aeruginosa ).В настоящем исследовании у пациентов с пневмонией показатель излечения был значительно ниже, чем у пациентов без пневмонии (63% против 92%; P <0,001), но у пациентов с пневмонией в этом исследовании показатель излечения был значительно лучше, чем у пациентов с пневмонией. для участников предыдущего исследования 8 (63% против 49%; P = 0,03).

    Доступность более мощных антипсевдомонадных схем оказала большое влияние на исход бактериемии Pseudomonas у больных раком.Общий показатель излечения увеличился до 80% в настоящем исследовании по сравнению с 62% в предыдущем исследовании. 8 Аналогичным образом, выживаемость через 1 неделю была значительно улучшена (84% против 66%). Антипсевдомонадные антибиотики, которые стали доступны после предыдущего исследования с 1972 по 1981 год, включают цефтазидим, азтреонам, имипенем и ципрофлоксацин. Цефтазидим и имипенем были более эффективными, чем более старые антипсевдомонадные пенициллины и азтреонам. Эта большая эффективность, однако, была связана не с гораздо более высокой частотой устойчивости к старым антибиотикам, а, вероятно, с большей эффективностью этих новых антибиотиков.Есть некоторые исследования 1 , 41 , которые показывают, что чем выше сывороточная активность, тем выше эффективность антибиотиков, особенно у пациентов с нейтропенией.

    В течение многих лет велись серьезные споры о том, можно ли лечить грамотрицательную бактериемию одним β-лактамом или требуется комбинация (обычно β-лактам плюс аминогликозид). Этот вопрос вызывает особую озабоченность при лечении пациентов с нейтропенией. Некоторые рандомизированные исследования показали, что терапия одним агентом столь же эффективна, как и комбинированная терапия, в то время как другие подтвердили более высокую эффективность комбинированной терапии. 42 -50 Монотерапия аминогликозидами неоптимальна для пациентов с нейтропенией. 7 , 22 , 23,51 , 52 Большинство исследователей указали, что комбинированная терапия особенно важна при лечении инфекций Pseudomonas , хотя настоящие и предыдущие исследования показали, что отдельные β-лактамы столь же эффективны. как комбинированные агенты при введении в оптимальных дозах и режимах.

    Принятие монотерапии в клинике М.Онкологический центр Д. Андерсона отражается в увеличении частоты его использования в настоящем исследовании по сравнению с предыдущим исследованием (77% против 24%). В обзоре 909 случаев бактериемии Elting et al 36 обнаружили, что комбинированная терапия не более эффективна, чем терапия с использованием одного агента, но снижение температуры тела происходит быстрее при комбинированной терапии. Также применение комбинированной терапии может снизить вероятность возникновения устойчивости к антибиотикам. 53 -55

    Исследование Elting et al. 36 продемонстрировало, что на исход грамотрицательных бактериемий большое влияние оказали другие факторы, помимо терапии.Бактериемии подразделялись на простые и сложные. Простые бактериемии включали бактериемии без какого-либо связанного участка или те, которые связаны с незначительной инфекцией, такой как целлюлит, цистит или бронхит. Сложные бактериемии были связаны с основными инфекциями, такими как пневмония, некротический целлюлит или менингит. Уровень излечения простых бактериемий составил 94% по сравнению с 73% сложных бактериемий. В настоящем исследовании бактериемии Pseudomonas показатели излечения составили 96% и 68% соответственно, что подтверждает их наблюдение.

    Более 30 лет назад было продемонстрировано, что риск заражения и исход для пациентов с острым лейкозом связаны с уровнем циркулирующих нейтрофилов. 18 При доступности более эффективной антибактериальной терапии исход не был связан с количеством нейтрофилов у пациентов в начале инфекции. Однако результат по-прежнему зависит от того, увеличивается ли количество нейтрофилов у пациентов с нейтропенией во время терапии, и это особенно верно для пациентов с исходным количеством нейтрофилов менее 0.10 × 10 9 / л.

    В этом исследовании показатель излечения составил 97% среди пациентов, у которых количество нейтрофилов увеличилось выше 0,10 × 10 9 / л во время терапии, но составляло 62%, если их количество нейтрофилов оставалось ниже 0,10 × 10 9 / л во время терапии. Однако даже в последней группе показатель излечения был лучше, чем 41%, обнаруженный в предыдущем исследовании. 8

    Результаты этого исследования обнадеживают. Частота бактериемии Pseudomonas снижается среди большинства онкологических больных.Более сильные антибиотики, представленные в последние годы, более эффективны даже у пациентов с нейтропенией и у пациентов с другими неблагоприятными прогностическими факторами. Режимы антибиотикотерапии, используемые для эмпирической терапии пациентов с нейтропенией, должны по-прежнему обеспечивать покрытие против P aeruginosa , даже среди пациентов, у которых инфекция развивается в амбулаторных условиях. Врачи не связывают P aeruginosa с внебольничными инфекциями, но это исследование показало, что значительная часть инфекций Pseudomonas встречается именно в этих условиях.Большинство этих «внебольничных» инфекций возникает у пациентов, которые недавно были госпитализированы или часто посещают больничные клиники. Все чаще многие пациенты с лихорадкой и нейтропенией лечатся антибиотиками без госпитализации. Поскольку за этими пациентами не наблюдают так пристально, как за пациентами, находящимися на лечении в больнице, становится особенно важным, чтобы они получали режимы антибиотиков со значительной антипсевдомонадной активностью. Хотя в последние годы все чаще поступали сообщения об инфекциях Pseudomonas , вызванных устойчивыми к антибиотикам штаммами, в этом исследовании устойчивость к антибиотикам не была основным фактором, ответственным за терапию антибиотиками.Хотя ретроспективный характер этого исследования не позволяет провести точное сравнение различных методов лечения антибиотиками, полученные данные позволяют сделать некоторые общие выводы. Однокомпонентная терапия β-лактамным антибиотиком в соответствующей дозе и графике так же эффективна, как и комбинация β-лактама и аминогликозида, что подтверждает результаты предыдущих исследований. 8 , 36 , 50 β-лактамы с более сильной антипсевдомональной активностью, такие как антипсевдомонадные цефалоспорины и карбапенемы, более эффективны, чем менее сильные антипсевдомонадные пенициллины, когда используются по отдельности.Вероятно, что пациенты со сложными инфекциями, такими как бактериемия с пневмонией, некротический целлюлит и тифлит, могут лучше реагировать на комбинированную терапию. 36 Ципрофлоксацин, вероятно, так же эффективен, как аминогликозид в сочетании с β-лактамом. Какой бы режим ни был выбран, он наиболее эффективен, если его вводить сразу после начала инфекции, особенно у пациентов с нейтропенией.

    Принята к печати 6 мая 1999 г.

    Это исследование было частично поддержано грантом Фонда химиотерапевтических исследований Amphiaraeio, Афины, Греция.

    Мы благодарим Марию Влаху, RN, и Кэтрин С. Куксли, MPH, за их вклад в сбор данных и предоставление информации о пациентах, соответственно.

    Отпечатки: Иоаннис Чатциниколау, доктор медицины, Техасский университет, Онкологический центр М. Д. Андерсона, 1515 Holcombe Blvd, Campus Box 047, Хьюстон, Техас 77030 (электронная почта: [email protected]).

    2. вилка CE JrFrei EIEdgcomb JH и другие. Pseudomonas септицемия: наблюдения на 23 случаях. Am J Med. 1958; 25877-889Google ScholarCrossref 3.Curtin JAPetersdorf RGBennet IL Бактериемия Pseudomonas : обзор девяноста одного случая. Ann Intern Med. 1961; 541077-1107Google ScholarCrossref 4. McCabe WRJackson Г.Г. Грамотрицательная бактериемия: этиология и экология. Arch Intern Med. 1962; 110847-855Google ScholarCrossref 5.Hersh EMBodey GPNies BAFreireich EJ Причины смерти при остром лейкозе: десятилетнее исследование 414 пациентов с 1954-1963 гг. JAMA. 1965; 1-109Google ScholarCrossref 6.Whitecar JP JrLuna MBodey GP Бактериемия Pseudomonas у больных злокачественными новообразованиями. Am J Med Sci. 1970; 60216-223Google ScholarCrossref 8.Bodey GPJadeja LElting L Бактериемия Pseudomonas : ретроспективный анализ 410 эпизодов. Arch Intern Med. 1985; 1451621–1629Google ScholarCrossref 10. Элиопулос GMEliopoulos CT-активность хинолонов in vitro.Бункер DCWolfson JSeds. Хинолоновые противомикробные средства. 2-е изд. Вашингтон, Округ Колумбия, Американское общество микробиологии, 1993; 161–194. FMensa Джалмела M и другие. Эпидемиология и исходы бактериемии Pseudomonas aeruginosa с особым упором на влияние лечения антибиотиками: анализ 189 эпизодов. Arch Intern Med. 1996; 1562121-2126Google ScholarCrossref 12.Kuikka AValtonen Факторы, связанные с улучшением исхода бактериемии Pseudomonas aeruginosa в финской университетской больнице. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998; 17701-708Google ScholarCrossref 13.Ehni WFReller LBEllison RTD Бактериемия у пациентов с гранулоцитопенией в больнице третичного уровня. Rev. Infect Dis. 1991; 13613-619Google ScholarCrossref 14.Arpi MVictor MAMoller JK и другие. Изменение этиологии бактериемии у пациентов со злокачественными гематологическими заболеваниями в Дании. Scand J Infect Dis. 1994; 26157-162Google ScholarCrossref 15.Йоханссон PJSternby EUrsing B Септицемия у пациентов с гранулоцитопенией: изменение бактериальной этиологии. Scand J Infect Dis. 1992; 24357-360Google ScholarCrossref 16. Gonzalez-Barca ЭФернандес-Севилья ACarratala JGranena АГудиол F Проспективное исследование 288 эпизодов бактериемии у пациентов с нейтропеническим раком в одном учреждении. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996; 15291-296Google ScholarCrossref 17.Кость RCGrodzin CJBalk РА Сепсис: новая гипотеза патогенеза болезненного процесса. Сундук. 1997; 112235-243Google ScholarCrossref 18.Bodey Г.П. Бакли MSathe Ю.С.Фрейрих EJ Количественные отношения между циркулирующими лейкоцитами и инфекцией у пациентов с острым лейкозом. Ann Intern Med. 1966; 64328-340Google ScholarCrossref 19.Bauer AWKirby WMSherris JCTurck M Тестирование чувствительности к антибиотикам стандартным методом с одним диском. Am J Clin Pathol. 1966; 45493-496Google Scholar20.Schimpff SCGreene WHYoung В.М.Верник PH Значение Pseudomonas aeruginosa у пациента с лейкемией или лимфомой. J Infect Dis. 1974; 130 ((Suppl)) S24- S31Google ScholarCrossref 21.Tapper MLArmstrong D Бактериемия, вызванная Pseudomonas aeruginosa , осложняющим неопластическое заболевание: отчет о ходе работы. J Infect Dis. 1974; 130 ((Suppl)) S14- S23Google ScholarCrossref 22.Пиццо PA Управление лихорадкой у пациентов с раком и нейтропенией, вызванной лечением. N Engl J Med. 1993; 3281323-1332Google ScholarCrossref 23.Hughes WTArmstrong DBodey GP и другие. Рекомендации 1997 г. по применению противомикробных препаратов у пациентов с нейтропенией и необъяснимой лихорадкой: Общество инфекционных болезней Америки. Clin Infect Dis. 1997; 25551-573Google ScholarCrossref 24.Rolston KVElting LWaguepack Шо DHLeBlanc BBodey GP Исследование чувствительности к антибиотикам среди грамотрицательных бацилл в онкологическом центре. Химиотерапия. 1996; 42348-353Google ScholarCrossref 25.Jacobson KRolston KElting LLeBlanc BWhimbey Эхо Наблюдение за чувствительностью к DH среди грамотрицательных бацилл в онкологическом центре. Химиотерапия. 1999; 45325-334Google ScholarCrossref 26.

    Ucar EKaranes CAbella SChandrasekar PH Тенденции бактериемии среди пациентов с раком / трансплантатом костного мозга в 1991-1995 гг.Программа и тезисы Десятого Международного симпозиума по инфекциям у хозяев с ослабленным иммунитетом 21-24 июня 1998 г. Давос, Швейцария Аннотация 11

    27.

    Смолянская А.Дмитриева Н.С.околова ЕХватова Недоступно E Этиология инфекционных осложнений у онкологических больных. Программа и тезисы Десятого Международного симпозиума по инфекциям у хозяев с ослабленным иммунитетом 21-24 июня 1998 г. Давос, Швейцария Аннотация 14

    28.

    Persson LVikerfors TTidefelt U Ретроспективное исследование 274 эпизодов бактериемии при остром нелимфоцитарном лейкозе в течение двух периодов, 1980-1986 и 1990-1996 годов. Программа и тезисы Десятого Международного симпозиума по инфекциям у хозяев с ослабленным иммунитетом 21-24 июня 1998 г. Давос, Швейцария Резюме 26

    29. Фаверо MSCarson LABond WWPetersen NJ Pseudomonas aeruginosa: рост в дистиллированной воде из больниц. Наука. 1971; 173836-838Google ScholarCrossref 30.Kominos SDCopeland CEGrosiak BPostic B Введение Pseudomonas aeruginosa в больницу через овощи. Appl Microbiol. 1972; 24567-570Google Scholar 31.Samish Зеттингер-Тульчинская R Распространение бактерий в тканях здоровых помидоров. Appl Microbiol Biotechnol. 1963; 117-10 Google Scholar 32. Каминиши Хаматаке HCho Т и другие.Активация факторов свертывания крови микробными протеиназами. FEMS Microbiol Lett. 1994; 121327- 332Google ScholarCrossref 33.Teplitz C Патогенез Pseudomonas васкулита и гнойных поражений. Arch Pathol Lab Med. 1965; 80297-307 Google Scholar 34 Дорфф GJGeimer Н.Ф.Розенталь DRRytel MW Pseudomonas септицемия: проиллюстрированная эволюция поражения кожи. Arch Intern Med. 1971; 128591-595Google ScholarCrossref 35.Раджан РК Спонтанный бактериальный перитонит с гангренозной эктимой, вызванной Escherichia coli . J Clin Gastroenterol. 1982; 4145-148Google ScholarCrossref 36. Elting Л. С. Рубенштейн EBRolston KVBodey GP Исходы бактериемии у больных раком и нейтропенией: наблюдения двух десятилетий эпидемиологических и клинических испытаний. Clin Infect Dis. 1997; 25247-259Google ScholarCrossref 37.Bisbe JGatell JMPuig J и другие. Pseudomonas aeruginosa бактериемия: одномерный и многомерный анализ факторов, влияющих на прогноз в 133 эпизодах. Rev. Infect Dis. 1988; 10629-635Google ScholarCrossref 38.Mallolas JGatell JMMiro JM и другие. Анализ прогностических факторов в 274 последовательных эпизодах бактериемии Pseudomonas aeruginosa . Antibiot Chemother. 1991; 44106-114Google Scholar 39. Тиллотсон JRLerner AM Характеристики небактериемической пневмонии Pseudomonas . Ann Intern Med. 1968; 68295-307Google ScholarCrossref 40. Pennington Дж. Рейнольдс HYCarbone PP Pseudomonas pneumonia: ретроспективное исследование 36 случаев. Am J Med. 1973; 55155-160Google ScholarCrossref 41.Walsh TJSchimpff SC Комбинации антибиотиков для эмпирического лечения пациентов с фебрильной нейтропенией. Schweiz Med Wochensch Suppl. 1983; 1458-63 Google Scholar 42. Корвик ДЖАЮ В.Л. Противомикробная терапия против синегнойной палочки . Противомикробные агенты Chemother. 1991; 352167-2172Google ScholarCrossref 43.Pizzo PAHathorn JWHiemenz J и другие. Рандомизированное исследование, сравнивающее цефтазидим отдельно с комбинированной антибактериальной терапией у онкологических больных с лихорадкой и нейтропенией. N Engl J Med. 1986; 315552-558Google ScholarCrossref 44. Уэйд Дж. К. Джонсон DEBustamante CI Монотерапия для эмпирического лечения лихорадки у пациентов с гранулоцитопеническим раком. Am J Med. 1986; 8085-95Google Scholar 45.Liang RYung RChiu E и другие. Цефтазидим в сравнении с имипенем-циластатином в качестве начальной монотерапии пациентов с фебрильной нейтропенией. Противомикробные агенты Chemother. 1990; 341336–1341Google ScholarCrossref 46.De Pauw Б.Е.Дересинский SCFeld RLane-Allman EFDonnelly Цефтазидим JP в сравнении с пиперациллином и тобрамицином для эмпирического лечения лихорадки у пациентов с нейтропенией и раком: многоцентровое рандомизированное исследование: Межконтинентальная группа по изучению антимикробных препаратов. Ann Intern Med. 1994; 120834-844Google ScholarCrossref 47.Piccart М.Кластерский JMeunier FLagast Хван Лаэтхем YWeerts D Сравнение монопрепарата и комбинированной эмпирической терапии грамотрицательных бациллярных инфекций у пациентов с лихорадочным раком с гранулоцитопенией и без нее. Противомикробные агенты Chemother. 1984; 26870-875Google ScholarCrossref 48.Hilf МЮ VLSharp Ю.Зуравлев Дж. Дж. Корвик JAMuder RR Антибактериальная терапия для бактериемии Pseudomonas aeruginosa : корреляция результатов в проспективном исследовании с участием 200 пациентов. Am J Med. 1989; 87540-546Google ScholarCrossref 49.De Jongh CAJoshi JHНьюман КА и другие. Синергизм антибиотиков и ответ на грамотрицательную бактериемию у пациентов с гранулоцитопеническим раком. Am J Med. 1986; 8096-100Google ScholarCrossref 50.Rolston KVBerkey ПБодей GP и другие. Сравнение имипенема и цефтазидима с амикацином или без него в качестве эмпирической терапии у пациентов с фебрильной нейтропенией. Arch Intern Med. 1992; 152283-291Google ScholarCrossref 51.Bodey GPWhitecar JP JrMiddleman ЭРодригес V Терапия карбенициллином при инфекциях, вызванных Pseudomonas . JAMA. 1971; 21862-66Google ScholarCrossref 52.Schimpff SSatterlee WYoung VMSerpick Эмпирическая терапия карбенициллином и гентамицином для пациентов с лихорадкой, раком и гранулоцитопенией. N Engl J Med. 1971; 2841061-1065Google ScholarCrossref 53.Николс LMaki Д.Г. Возникновение устойчивости к β-лактамным антибиотикам во время лечения синегнойной палочки инфекций нижних дыхательных путей: является ли комбинированная терапия решением? Chemioterapia. 1985; 4102-109 Google Scholar 54 Бонхёффер SLipsitch М.Левин BR Оценка протоколов лечения для предотвращения устойчивости к антибиотикам. Proc Natl Acad Sci U S A. 1997; 9412106-12111Google ScholarCrossref 55.Milatovic DBraveny I Развитие резистентности во время антибактериальной терапии. Eur J Clin Microbiol. 1987; 6234–244Google ScholarCrossref

    Инфекция Pseudomonas | Британский фонд легких

    Псевдомонады — это тип бактерий, вызывающих инфекции легких. В основном он поражает людей, у которых уже есть заболевание легких или проблемы с иммунной системой. Он не реагирует на часто используемые антибиотики, а это означает, что инфекции трудно поддаются лечению.

    Если у вас заболевание легких и повторяющиеся инфекции органов дыхания или инфекции органов дыхания, которые не проходят при обычном лечении, попросите своего лечащего врача пройти тест, чтобы определить, есть ли у вас Pseudomonas в мокроте.

    Если у вас муковисцидоз или бронхоэктатическая болезнь, важно сразу же приступить к эффективному лечению антибиотиками, чтобы предотвратить длительное проявление синегнойной палочки.

    На этой странице ответим:


    Что такое псевдомонады?

    Псевдомонады — распространенный тип бактерий, обычно обнаруживаемый в почве и воде. Он редко вызывает проблемы у людей со здоровыми легкими.

    Pseudomonas трудно поддается лечению, поскольку он устойчив к широко используемым антибиотикам, таким как пенициллин, доксициклин и эритромицин.Если у вас Pseudomonas, вам может потребоваться прием других антибиотиков.

    Иногда антибиотики не могут удалить Pseudomonas из легких. Когда это происходит, вам может потребоваться длительное лечение антибиотиками перорально или ингаляционно, чтобы поддерживать низкий уровень бактерий.


    Какие инфекции вызывает Pseudomonas?

    Бактерии Pseudomonas могут вызывать различные инфекции, не ограничиваясь инфекциями легких, в том числе:

    • пневмония
    • Инфекции мочевыводящих путей
    • раневые инфекции
    • сепсис
    • Инфекция желудочно-кишечной системы

    Иногда люди без существующих заболеваний легких переносят Pseudomonas в легких, не вызывая инфекции.Это означает, что лечение не всегда необходимо.


    Кто подвержен риску заражения Pseudomonas?

    Люди с большей вероятностью заразиться инфекцией Pseudomonas включают людей с долгосрочными заболеваниями, такими как:

    Он также может вызвать инфекцию у людей с проблемами иммунной системы.

    Беременные женщины подвергаются большему риску заражения инфекцией Pseudomonas. Это связано с гормональными изменениями, влияющими на их иммунную систему.


    Как диагностируется инфекция, вызванная Pseudomonas?

    Из ваших легких будет взят образец для проверки наличия Pseudomonas.Обычно это делается через образец мокроты.

    Но иногда у вас может быть бронхоскопия, когда узкая трубка вводится через ваш нос или рот в легкие, пока вы находитесь под седативным действием.


    Как лечится инфекция, вызванная Pseudomonas?

    Если у вас инфекция Pseudomonas, ее обычно можно эффективно лечить антибиотиками. Но иногда инфекцию бывает сложно вылечить полностью.

    Это связано с тем, что многие стандартные антибиотики не действуют на Pseudomonas.Единственный эффективный вид таблеток — это ципрофлоксацин. Другие антибиотики из той же группы, названия которых заканчиваются на -флоксацин, также эффективны. Этот вид антибиотика может иногда вызывать проблемы с сухожилиями — если вы начинаете ощущать боль в пятке во время его приема, прекратите прием лекарства и немедленно сообщите об этом своему врачу.

    Важно закончить курс антибиотиков

    Это потому, что:

    • Ваша инфекция становится все труднее лечить, поскольку бактерии Pseudomonas могут стать устойчивыми к антибиотикам, которые вы принимали
    • Возможно, вам потребуется принять больше лекарств
    • Вам могут понадобиться инъекции, а также таблетки

    Если ваша инфекция устойчива к этому антибиотику или вы не можете принимать его из-за побочных эффектов, вам может потребоваться внутривенное введение антибиотиков, и для этого может потребоваться госпитализация.

    Если у вас длительная инфекция Pseudomonas, которая сохраняется, несмотря на прием антибиотиков, возможно, вам придется принимать антибиотики регулярно. Это необходимо для поддержания низкого уровня инфекции и предотвращения обострения симптомов. Обычно это назначает консультант, и у вас будут регулярные обзоры. Это могут быть таблетки или ингаляционные антибиотики, принимаемые через ингаляторы или небулайзер.

    Псевдомонады растут в слизи, поэтому чистота дыхательных путей затрудняет рост бактерий.Спросите своего лечащего врача о посещении физиотерапевта, который может порекомендовать методы очистки дыхательных путей.


    Как избежать заражения Pseudomonas?

    Главное, что вы можете сделать, это соблюдать правила гигиены:

    • Регулярно мойте руки водой с мылом
    • всегда кашлять в салфетку
    • очистить загрязненные поверхности с помощью очистителя на основе отбеливателя
    • Стирать загрязненную одежду и простыни отдельно при максимально высокой температуре.

    Кроме того, если вы курите, важно бросить курить, так как курение повреждает иммунную защиту ваших легких.

    Загрузите нашу информацию о Pseudomonas (PDF, 130 КБ)

    Руководство по первоначальной ликвидации P. aeruginosa по клиническому лечению

    Профилактика и искоренение исходной

    Pseudomonas aeruginosa Руководство по клинической помощи при инфекциях: Краткое изложение

    Могайзель П.Дж., Наурецкас Е.Т., Робинсон К.А., Брэди С., Гилл М., Лахири Т., Любш Л., Мацуи Дж., Эрманн Розенфельд, Ратьен Ф. М., Саймон Р.Х., Хейзл Л., Сабадоса К., Маршалл Б.К. и Комитет по клиническим рекомендациям по легочной практике Фонда кистозного фиброза.Руководство по легочному лечению кистозного фиброза. Фармакологические подходы к профилактике и искоренению начальной инфекции Pseudomonas aeruginosa. Ann Am Thorac Soc. 2014 11 (10): 1640-50.

    Хроническая инфекция, вызванная Pseudomonas aeruginosa ( P. aeruginosa ), связана с повышенной заболеваемостью и смертностью. Доказана эффективность нескольких схем эрадикации. Были разработаны вопросы PICO (популяция, вмешательство, компаратор, исход), а группой экспертов был проведен обзор литературы.Рекомендации включали антибактериальную терапию для недавно приобретенного P. aeruginosa и рутинное наблюдение с посевом из ротоглотки. Комитет рекомендовал против P. aeruginos профилактику . Последующие исследования продемонстрировали эффективность схем эрадикации, не рассмотренных в первоначальном обзоре. Ключевой вопрос без ответа — как лучше всего оптимизировать эрадикационную терапию P. aeruginosa .

    Хроническая эндобронхиальная инфекция, вызванная P. aeruginosa , распространена среди пациентов с муковисцидозом и часто приводит к усилению воспалительной реакции в дыхательных путях.Приобретение этого микроба связано с более быстрым ухудшением функции легких и более ранней смертностью. Предполагается, что инфекция P. aeruginosa первоначально возникает временно, а затем переходит в хроническую инфекцию, развивая «мукоидный» фенотип. Считается, что мукоидия способствует развитию трудноизлечимой стойкой инфекции. Более новые исследования также показывают, что снижение подвижности играет роль в неудачной эрадикации. Несколько испытаний продемонстрировали, что антимикробная эрадикационная терапия может использоваться для устранения P.aeruginosa при ее первом выявлении, что потенциально может привести к улучшению результатов. Поскольку оптимальный подход к искоренению P. aeruginosa неясен, был проведен систематический обзор медицинской литературы для оценки стратегий профилактики и искоренения.

    Методология

    Многопрофильный комитет разработал вопросы, касающиеся профилактики и лечения начальной инфекции P. aeruginosa . Систематические обзоры соответствующих испытаний были выполнены в мае 2012 г. и августе 2013 г. из PubMed, EMBASE и Кокрановского центрального реестра контролируемых исследований.После того, как комитет рассмотрел доказательства, окончательные рекомендации были оценены с использованием системы Целевой группы профилактических служб США. Найдите дополнительную информацию об определениях оценок, разработанных Целевой группой по профилактическим услугам США (USPSTF).

    Поиск по базе данных дал 3 547 ссылок, которые были независимо проверены двумя рецензентами. Восемнадцать цитат, цитирующих 13 исследований, соответствовали критериям отбора, и было выявлено семь клинических испытаний, посвященных первичной или вновь приобретенной инфекции P. aeruginosa и ее ликвидации.

    В трех исследованиях сравнивали ингаляционную и пероральную терапию с плацебо или отсутствием терапии (три недели ингаляционного колистина и перорального ципрофлоксацина по сравнению с отсутствием лечения; ингаляционный тобрамицин в течение 12 месяцев с плацебо; 28 дней ингаляционного тобрамицина с плацебо). Эти исследования показали, что лечение инфекции P. aeruginosa с помощью ингаляционных антибиотиков с пероральными антибиотиками или без них часто приводит к выведению из организма и может снизить частоту хронической инфекции дыхательных путей.

    В остальных исследованиях сравнивали различные методы лечения, чтобы определить оптимальную стратегию ликвидации. Исследование ELITE показало, что 28 дней ингаляционного тобрамицина были столь же полезны, как 56 дней при лечении первого или раннего роста P. aeruginosa .

    Двадцать восемь дней ингаляционного тобрамицина имели схожую степень эрадикации по сравнению с трехмесячным ингаляционным колистином и пероральным ципрофлоксацином в рандомизированном открытом исследовании в единственном центре в Бельгии.

    Тринадцать центров в Италии сравнили 28 дней ингаляционного колистина и перорального ципрофлоксацина с 28 днями ингаляционного тобрамицина и перорального ципрофлоксацина у 223 детей с P.aeruginosa рост или повторный рост через шесть месяцев. Этот анализ выявил сходные показатели клиренса и эрадикации P. aeruginosa для , а также отметил увеличение stenotrophomonas maltophilia в обеих группах лечения.

    Исследование Early Pseudomonas Infection Control (EPIC) показало, что аналогичная доля детей оставалась свободными от P. aeruginosa в группах, которые получали ингаляционный тобрамицин с пероральным ципрофлоксацином и без него либо циклически (каждые три месяца), либо культивированием. базисная терапия в течение 18 месяцев.Это исследование показало, что добавление ципрофлоксацина не дает дополнительных преимуществ по сравнению с ингаляционным тобрамицином для недавно приобретенных P. aeruginosa .

    На основании этих исследований комитет пришел к выводу, что существуют серьезные доказательства того, что ингаляционные антибиотики эффективны при лечении недавно приобретенной инфекции, вызванной P. aeruginosa .

    Рекомендации

    Профилактика и искоренение исходной P. aeruginosa
    Рекомендации Оценка доказательств

    Фонд CF настоятельно рекомендовал использовать ингаляционный тобрамицин (300 мг два раза в день) в течение 28 дней для лечения начального или нового роста P . aeruginosa из культуры дыхательных путей.

    класс А

    Фонд CF рекомендовал не использовать профилактические антипсевдомонадные антибиотики для предотвращения приобретения P . aeruginosa.

    Марка D

    Фонд CF рекомендовал рутинный посев из ротоглотки, чтобы определить, инфицированы ли пациенты с муковисцидозом P.aeruginosa, в отличие от культур бронхоальвеолярного лаважа, полученных при бронхоскопии.

    Марка Б

    вопросов без ответов

    • Можно ли предотвратить заражение P. aeruginosa ?
    • Есть ли более эффективные методы раннего выявления инфекции P. aeruginosa ?
    • Есть ли «лучший» подход к искоренению?
    • Каков оптимальный подход к неудачной ликвидации?
      • Исследования, такие как Испытание оптимальной терапии Pseudomonas Eradication in Cystic Fibrosis (TORPEDO-CF) и OPTIMIZing Treatment for Early Pseudomonas aeruginosa Infection in Cystic Fibrosis (OPTIMIZE), продолжаются и могут дать ответы на некоторые из этих вопросов. .
      • Дальнейшие исследования необходимы для определения оптимальных методов эрадикационной терапии и определения лечения лиц с ранним повторным приобретением или неудачной эрадикацией.

    Дополнительная литература

    Соответствующие рукописи, опубликованные после исходных руководств, перечислены ниже. Эти рукописи не были рассмотрены и одобрены комитетом по руководству.

    • Tiddens HA, De Boeck K, Clancy JP, Fayon M, Arets HGM, Bresnik M, Derchak A, Lewis SA, Oermann CM, исследователи исследования ALPINE.Открытое исследование ингаляционного азтреонама для искоренения Pseudomonas у детей с муковисцидозом: исследование ALPINE. J Cyst Fibros . 2015 Янв; 14 (1): 111-9. DOI: 10.1016 / j.jcf.2014.06.003. Epub 2014 1 августа.
      • Открытое исследование Aztreonam Lysine для Pseudomonas Infection Eradication (ALPINE) показало, что азтреонам для ингаляционного раствора (AZLI) хорошо переносится и эффективен в уничтожении P. aeruginosa , с показателями успеха, аналогичными тем, которые описаны в литературе для другие схемы приема антибиотиков.
    • Langton Hewer SC, Смит, штат Арканзас. Стратегии антибиотиков для искоренения синегнойной палочки у людей с муковисцидозом. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014 10 ноября; (11): CD004197. DOI: 10.1002 / 14651858.CD004197.pub4.
      • Кокрановский анализ показал, что исследования, напрямую сравнивающие методов эрадикационной терапии P. aeruginosa , не продемонстрировали превосходства какой-либо терапии.
    • Майер-Хэмблетт Н., Розенфельд М., Треггиари М.М., Констан М.В., Ретч-Богарт Дж., Морган В., Вагенер Дж., Гибсон Р.Л., Хан У., Эмерсон Дж., Томпсон В., Элкин Е.П., Рэмси Б.В., Исследователи EPIC ESCF.Стандартное лечение по сравнению с терапией на основе протокола для нового начала Pseudomonas aeruginosa при муковисцидозе. Педиатр Пульмонол . 2013 Октябрь; 48 (10): 943-53. DOI: 10.1002 / ppul.22693. Epub 2013 2 июля.
      • Mayer-Hamblett и его коллеги сравнили исторический контроль, где лечение P. aeruginosa определялось наличием респираторных симптомов, по сравнению с результатами посева в когорте наблюдений EPIC. Более низкие показатели P. aeruginosa были обнаружены в когорте EPIC, но частота госпитализаций была аналогична по сравнению с исторической контрольной когортой, менее агрессивно лечившейся антибиотиками при новом появлении P.aeruginosa .
    • Земаник Е.Т., Эмерсон Дж., Томпсон В., Макнамара С., Морган В., Гибсон Р.Л., Розенфельд М., Исследовательская группа EPIC. Клинические результаты после первоначального приобретения Pseudomonas при муковисцидозе. Педиатр Пульмонол . 2015 Янв; 50 (1): 42-8. DOI: 10.1002 / ppul.23036. Epub 2014 18 марта.
      • Zemanick и его коллеги оценили клиническое воздействие, связанное с ранней инфекцией P. aeruginosa , в когорте наблюдателей EPIC.Не было значительных изменений в прогнозируемом снижении ОФВ 1 %, но частота обострений и вероятность появления хрипов или хрипов при физикальном обследовании были выше после приобретения P. aeruginosa .
    • Сандерс ДБ, Эмерсон Дж., Рен К.Л., Шехтер М.С., Гибсон Р.Л., Морган В., Розенфельд М.; Исследовательская группа EPIC. Факторы риска в раннем детстве для снижения ОФВ 1 в возрасте от шести до семи лет у маленьких детей с муковисцидозом. Энн Ам Торак Соц .2015 август; 12 (8): 1170-6. DOI: 10.1513 / AnnalsATS.201504-198OC.
      • Сандерс и его коллеги оценили детей, включенных в наблюдательную когорту EPIC в возрасте до 4 лет, и использовали линейную регрессию для оценки связи между потенциальными факторами риска в раннем детстве и средним лучшим FEV 1 %, прогнозируемым в возрасте 6-7 лет. P. aeruginosa , а также наличие хрипов и хрипов были значительно связаны с более низким средним ОФВ 1 %, прогнозируемым в возрасте 6-7 лет.
    • Вакцины для профилактики инфекции Pseudomonas aeruginosa при муковисцидозе. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015 23 августа; (8): CD001399. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001399.pub4. Йохансен HK, Gøtzsche PC.
      • Был опубликован недавний Кокрановский анализ, оценивающий эффективность предотвращения начальной инфекции P. aeruginosa при муковисцидозе. Анализ включал одно большое испытание (483 пациента) и меньшее испытание (37 пациентов с муковисцидозом).Риск хронической инфекции P. aeruginosa не снижался при вакцинации в большом испытании (относительный риск хронической инфекции составлял 0,91, с доверительным интервалом от 0,55 до 1,49), а в группе вакцинированных было зарегистрировано 227 нежелательных явлений. Основываясь на немногочисленных данных, в этом обзоре не рекомендуется использовать вакцины против P. aeruginosa у пациентов с муковисцидозом.

    Это резюме подготовил:

    Элвин В.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *