Сочетанная политравма это: Политравма – определение, тактика, лечебные мероприятия

Содержание

Политравма – определение, тактика, лечебные мероприятия

Проблема лечения тяжелых механических повреждений во многих странах заняла одно из ведущих мест. Она определяется гигантскими масштабами травматизма и тенденцией к постоянному его возрастанию. Тяжелая механическая травма является одной из трех основных причин смертности, причем у населения до 40 лет эта причина выходит на первое место.

 

Несмотря на то, что пострадавшие с политравмой, подлежащие стационарному лечению, составляют всего 8—10%, на них приходится до 70% летальных исходов от всех травм.

 

В настоящее время число молодых и трудоспособных граждан России, которые погибают и становятся инвалидами от последствий и осложнений травм, сопоставимо с потерями нашей страны в локальных войнах и вооруженных конфликтах последних 60 послевоенных лет. Это превратило политравму в национальную проблему.

 

Уровень оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в нашей стране нельзя назвать удовлетворительным. На месте происшествия и входе транспортировки погибают около 80% пострадавших. Госпитальная летальность варьирует от 14% до 62% даже в многопрофильных стационарах. При этом до 60% пострадавших умирают в острый (в течение двух суток) период политравмы.

 

По мнению большинства специалистов, высокая смертность пострадавших с политравмой во многом обусловлена проблемами в организации оказания медицинской помощи, как на догоспитальном этапе, так и в лечебных учреждениях.

 

Особое место среди управляемых причин смертности населения занимают повреждения, полученные вследствие дорожно-транспортных происшествий. Ряд авторов подчеркивают, что смертность среди пострадавших в ДТП в 12 раз выше, чем у лиц с иной травмой, инвалидизация — в 6 раз выше, а показания для экстренной госпитализации — в 7 раз выше.

 

Сочетанная травма представляет собой одну из сложнейших проблем неотложной медицины. В связи с поливалентностью она требует привлечения реаниматологов, хирургов, травматологов, всех узких специалистов, а также иммунологов, специалистов диагностических служб, восстановительного лечения и психологов.

 

Поэтому наиболее актуальным вопросом травматологии и хирургии повреждений на современном этапе является систематизация знаний по проблеме политравмы.

 

На протяжении последних десятилетий в связи с ростом урбанизации, высотного строительства, числа автомобилей на дорогах отмечается возрастание удельного веса множественных и сочетанных травм, которые в отечественной литературе объединяются в единый термин «политравма».

 

При описании механических повреждений выделяют изолированные повреждения и политравму (множественные и сочетанные повреждения). Изолированная травма — повреждение одного внутреннего органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательной системы.

 

В политравме различают множественную травму, когда повреждено два или более внутренних органа в одной полости или несколько сегментов опорнодвигательной системы, и сочетанную травму, когда повреждено два и более внутренних органа, но в разных полостях, или внутренние органы и опорнодвигательная система.

 

Политравма — это высокоэнергетическое повреждение двух и более анатомических областей (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) человеческого тела.

 

Пострадавшие с политравмой — самый тяжелый и сложный контингент больных для здравоохранения. У этих пациентов самая высокая летальность и вероятность инвалидизации, которые обратно пропорциональны быстроте и качеству оказываемой медицинской помощи.

 

По данным зарубежных авторов, при политравме повреждения конечностей наблюдаются в 86% случаев, головы — в 69%, груди — в 62%, живота — в 36%, таза — в 28%, позвоночника — в 19%. Среди всего количества травмированных больных пострадавшие с политравмой составляют 20—25%, а при катастрофах — 50—75%.

 

Оценка тяжести травмы

 

В настоящее время существует много разных систем оценки тяжести травмы (ISS, PTS, SOFA, Apache II, ВПХ-СГ, шкала Ю.Н. Цыбина), на практике используются не все, но и те, которые применяются не лишены недостатков.

 

Так как основу патогенетических процессов политравмы составляют травматический шок и кровопотеря, то и оценка состояния пострадавших сводится к определению тяжести шока и величины кровопотери.

 

Для оценки тяжести травматического шока на догоспитальном этапе и определение объема кровопотери на госпитальном этапе широко используется простой и доступный метод, основанный на определении индекса Альговера.

 

Индекс Альговера — это соотношение частоты пульса к уровню систолического АД. В норме он равен 0,5. Каждое последующее его увеличение на 0,1 соответствует потере крови в объеме 0,2 л или 4% ОЦК.

 

При индексе 0,8 можно думать о шоке I степени (кровопотеря 500 мл), при 0,9—1,2 — II степени (кровопотеря около 1000 мл), при 1,3—1,4 — III степени (обратимый), кровопотеря составляет 1500 мл и > 1,5 — III степени (необратимый), кровопотеря > 2000 мл, потеря ОЦК 40%.

 

Сегодня не потеряла своей значимости трехстепенная классификация шока, в основу которой положен принцип Кисса. Данный принцип основывается на критерии измерения уровня систолического артериального давления.

 

Ряд авторов предложили современную интерпретацию этой классификации:

  1. травматический шок I степени — АД систолическое 90—100, ЧСС 80—90, исход обратимый;
  2. шок II степени — АД систолическое 85—75, ЧСС 90—100, исход условно обратимый;
  3. шок III степени (тяжелый) — АД систолическое 70 и ниже, ЧСС 120 и более, исход необратимый.

 

Данный метод диагностики шока доступен и прост, а самое главное, что он уже условно ориентирован на исход травмы.

 

Современные представления о политравме не отвечают на все лечебно-организационные вопросы, а в частности, нет общепринятых шкал оценки тяжести повреждений, тяжести состояния пострадавших и прогнозирования лечения и исхода травм.

 

Лечение политравмы

 

На сегодняшний день организация помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой основывается на концепции травматической болезни, золотого часа, полиорганной недостаточности.

 

Суть концепции «золотого часа»

заключается в том, что в течение одного часа после травмы у тяжело-пострадавших должны быть восстановлены жизненно важные функции — иначе в органах и тканях развиваются необратимые изменения с летальным исходом в ближайшее время или позднее, через серию тяжелых осложнений.

 

При неоказании помощи в первые 30 минут пострадавшим с множественной и сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, летальность возрастает в 3 раза и возрастает с той же пропорциональностью каждые 30 минут.

 

Речь идет о детерминированной фазности патологических и адаптивных процессов, возникающих у пострадавших, что позволяет проводить эффективную упреждающую терапию возможных осложнений и требует преемственности лечебных мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах.

 

В настоящее время осознание проблемы на государственном уровне привело к созданию специализированных бригад на догоспитальном этапе и травмоцентров (I, II уровня) на базе областных и многопрофильных стационаров (Приказ от 15. 12.2009 г. № 991н «Об утверждении порядка оказания медпомощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком»; Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком»).

 

Лечение политравмы проводится поэтапно. Медицинская помощь таким пострадавшим на всех этапах лечения должна оказываться настолько быстро и в таких объемах, чтобы обгонять патологические процессы, развивающиеся в органах и тканях вследствие прогрессирующей гипоперфузии и гипоксии, и не допускать их необратимости и декомпенсации жизненно важных функций.

 

Данный принцип позволяет вывести пострадавших из состояния травматического шока, как посредством проведения консервативной интенсивной терапии, так и выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств.

 

Многие исследователи считают, что оказание помощи на догоспитальном этапе должно быть направлено на максимально быструю поддержку жизненно важных функций организма.

Целью догоспитального этапа является предупреждение развития морфологических изменений в организме пострадавшего при травматическом шоке и скорейшая транспортировка больного в стационар.

 

Клинически эти изменения проявляются в виде нарушений функций внешнего дыхания, гипотонии, выраженной болевой чувствительности. Поэтому первоочередной задачей догоспитального этапа является диагностика этих патологических состояний и проведение мероприятий, направленных на их устранение.

 

Стабилизация гемодинамики достигается путем комплексного применения инфузионных средств, а это натрийсодержащие кристаллоиды, синтетические коллоиды, и кортикостероидных гормонов. Инфузионная терапия в зависимости от тяжести шока может проводиться в 1—2 периферические вены.

 

Согласно методическим рекомендациям по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации, а также рекомендациям всемирной ассоциации неотложной медицины и медицины катастроф (WADEM), устранений нарушений функций внешнего дыхания на догоспитальном этапе обеспечивается путем выполнения тройного приема Сафара, использования ротоглоточного воздуховода, либо ларингеальной маски, либо пищеводно-трахеальной комбинированной трубки типа «

Combitube».

 

Золотым стандартом для восстановления проходимости верхних дыхательных путей и предотвращения аспирации является выполнение интубации трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева и проведение аппаратной искусственной вентиляции легких по показаниям.

 

С целью прерывания болевой афферентации широко используются наркотические и ненаркотические препараты, регионарное и местное обезболивание, адекватная транспортная иммобилизация.

 

Условия оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе в силу патофизиологических изменений приводят к решению вопроса о соотношении принципа времени, необходимого на оказание помощи, и адекватного объема выполняемой помощи. Важнейшим критерием выбора между минимизацией времени и максимально возможным объемом помощи является состояние пострадавшего, выраженность и глубина нарушений витальных функций.

 

Госпитальный этап

 

На втором этапе — госпитальном осуществляется активная инструментальная диагностика повреждений, проведение противошоковой реанимации и выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств. Основными задачами в лечении травматического шока на госпитальном этапе является коррекция нарушений кровообращения, дыхания, обезболивание.

 

Коррекция нарушений кровообращений должна проявляться в стабилизации гемодинамики, в первую очередь, систолического артериального давления (САД) выше критического уровня (> 70 мм рт. ст.).

 

Важной задачей в лечении шока является предотвращение снижения онкотического давления плазмы крови. Дефицит ОЦП (объем циркулирующей плазмы) достигает 20% у пострадавших с шоком II степени и 40% — III степени.

 

Доля коллоидных препаратов в составе инфузионно-трансфузионной терапии должна составлять ориентировочно в первые часы от начала терапии около 30% у пострадавших с шоком II степени и достигать 50% у пострадавших с шоком III степени.

 

Для достижения положительного гемодинамического эффекта у пострадавших с шоковой травмой необходимо применение полиионных глюкоз-электролитных растворов и препаратов с антигипоксантными свойствами, что подтверждается рядом исследований.

Дефицит ОЦК (объем циркулирующей крови), как правило, возмещается гемотрансфузиями, трансфузией естественных и синтетических коллоидных препаратов.

 

Резервным средством остается использование адрено- и симпатомиметиков. Они позволяют повысить не только систолический объем сердца, но и ОПС (общее периферическое сопротивление сосудов), способствуя восстановлению компенсаторных механизмов, обеспечивающих адекватную органную гемоперфузию.

 

Некоторые исследователи полагают, что при кровопотери не превышающей 1,0 л показана инфузия плазмозамещающими растворами общими объемом до 2,0 — 2,5 л в сутки.

 

При кровопотере до 2,0 л возмещение дефицита ОЦК должно проводиться за счет совместного использования препаратов донорской крови и плазмозаменителей в соотношении 1:1, общий объемом до 3,5 — 4,0 л в сутки.

 

Если кровопотеря превышает 2,0 л, то необходимо переливать препараты крови и плазмозаменителей в соотношении 2:1, а общий объем вводимой жидкости в этом случае должен превышать 4,0 л.

 

Все перечисленные группы препаратов должны использоваться в комплексе. Исключение из терапии тяжелого шока каких-либо препаратов сделает противошоковые мероприятия неэффективными.

 

Грамотное проведение инфузионно-трансфузионной терапии при шоковой травме невозможно без констатации показателей гемодинамики (АД, пульс), центрального венозного давления, диуреза.

 

Травматический шок сопровождается острой кровопотерей и снижением кислородной емкости крови и, даже при отсутствии признаков нарушения функции внешнего дыхания, как правило, показан тот или иной вид респираторной поддержки.

 

Повысить парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе достигается при помощи применения инсуффляций кислорода, вспомогательной или искусственной вентиляции.

 

Потребление кислорода организмом пострадавшего значительно увеличивается при шоке II степени, достигает максимальных значений у пострадавших с «обратимым» шоком III степени, возрастая на всем протяжении острого периода. Исключение составляют только пострадавшие с «необратимым» шоком, кратковременная тенденция к увеличению потребления кислорода у которых отмечается только в фазе временной стабилизации функций.

 

Выбор респираторной поддержки зависит от исходного состояния пострадавшего, уровня сознания, тяжести кровопотери, пульсоксиметрии, наличие или отсутствие повреждений аппарата внешнего дыхания.

 

Наиболее рациональным способом обезболивания пострадавших с травматическим шоком является наркоз. При выборе обезболивания (проводниковая, эпидуральная, спинальная, общая анестезия) учитывается характер и локализация повреждений, тяжесть состояния пострадавшего и его сопутствующая патология.

 

Не вызывает противоречий тот факт, что экстренные оперативные вмешательства (трепанация черепа, лапаротомия, торакотомия, ампутация конечности) у пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой необходимо выполнять в условиях общего наркоза с тотальной миоплегией и ИВЛ на фоне адекватной инфузионной терапии.

 

Хирургическая фиксация переломов является лучшим методом предупреждения респираторного дистресс-синдрома, тромбоэмболии, жировой эмболии, синдрома воспалительного ответа, а, следовательно, и полиорганной недостаточности.

 

Раннее восстановление некоторых видов повреждений опорно-двигательной системы само по себе является компонентом противошоковой терапии. Поэтому оно выполняется в срочном порядке, вслед за экстренными хирургическими вмешательствами.

 

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные вопросам оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой на разных этапах, остаются некоторые аспекты недостаточно раскрытыми и требуют проработки.

 

В литературе мало освещено вопросов, связанных с применением малоинвазивных восстановительных методик в ранний период травматической болезни у пострадавших с разной степенью тяжести травматического шока, детально не изучены и не рассмотрены особенности формирования полиорганной дисфункции.

 

Несмотря на формирование новой системы организации скорой медицинской помощи пострадавшим с политравмой, направленная на экстренное устранение витальных расстройств, на современном этапе развития интенсивной терапии отсутствует общепринятая программа лечебной тактики при политравмах на догоспитальном и госпитальном этапах в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, количества пораженных систем и специфики органной дисфункции.

 

Не разработаны единые подходы оценки тяжести состояния пострадавшего, необходимые для выбора объема интенсивной терапии, клинического мониторинга оценки эффективности лечения. Из-за отсутствия общепринятых шкал оценки тяжести пострадавших и тяжести травм нет полноценного обобщения и сравнения результатов лечения пациентов в различных травмацентрах на территории Российской Федерации, нет единых стандартов диагностики и лечения политравмы на догоспитальном и госпитальном этапах.

 

Г.П. Котельников, И.Г. Труханова, А. вальна тактика при полiтравмi за принципами лшування iзольованих травматичних ушкоджень е хиб-ною i спричиняе незадовтьш результата. Тому полггравма е виокремленою в!д шших травматичних ушкоджень одиницею i потребуе чико! дiагностики та

© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2019

© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019

Для кореспонденци: Трутяк 1гор Романович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри травматологи та ортопеди, Льв1вський нацюнальний медичний ушверситет iMeHi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Льв1в, 79010, УкраТна; e-mail: [email protected]

For correspondence: I.P. Trutyak, MD, PhD, Professor, Head of the Department of traumatology and orthopedics, Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Pekarska st. кувально! тактики згiдно з напрацю-ваннями сучасно! медицини. OKpiM цього лiкування пацieнтiв i3 полправмою потребуе значних фiнансових витрат. В умовах реформування оргашзаци медично! допомоги в Укра!ш для оптимiзацií процесу ухвалення органiзацiйних i клiнiчних ршень постае питання реестру пащентав i3 полiтравмою за канонами доказово! медицини (Evidence-based medicine). Для цього необ-хiдно узгодити клiнiчнi i патофiзiологiчнi ознаки, що характеризують полправму i вiдрiзняють li вiд шших ушкоджень.

У 1975 роцi Border et al. [1] застосовували термiн «полправма» тодi, коли у травмованого було два або бiльше суттевих ушкодження. У 1984 роцi Tscherne et al. уточнили, що при полiтравмi повинно бути таке одне ушкодження або сума ушкоджень, яю загрожують життю пацieнта [2]. В тому ж рощ Deby-Dupont et al. для дiагнозу «полправма» збтьшили число ушкоджень до трьох, як повиннi супроводжуватись травматичним шоком [3].

Останшми визначеннями i дотепер користуються вь тчизнянi фахiвцi, вживаючи термш «полправма», коли у травмованого е тяжк пошкодження двох або юлькох анатомо-фунцюнальних дiлянок, одне з яких чи поед-нання !х загрожують життю пацieнта, або у нього е трав-матичний шок. Це визначення е подiбним для дефшь ци «поеднана травма» — ушкодження двох або кшькох оргашв, яы знаходяться в рiзних анатомiчних порож-нинах або ушкодження внутрiшнiх оргашв i опор-но-рухового апарату. Невщповщною е характеристика полiтравми як сукупност всiх ушкоджень у тяжко-травмованого, тобто включати в це поняття поеднану, множинну та комбшовану травму. Останнi мають свое визначення. Множинна травма — це ушкодження двох або бтьше органiв, яю знаходяться в однiй анатомiч-нш порожнинi, або калька ушкоджень опорно-рухово-го апарату. Комбiнована травма — це ушкодження, яю викликанi рiзними етiологiчними факторами.

Низка науковцiв вважають, що для встановлен-ня дiагнозу «полправма» необх1дно керуватись бiльш об'ективними показниками, наприклад числовим зна-ченням шкали тяжкостi травми — Injury Severity Score (ISS) [4—6]. Проте у цих публшащях значення показ-ника ISS для полправми коливаеться вщ 15 до 26, що не дае змоги коректно користуватись термшом «полправма» i так порiвнювати результати лiкування. Не виршуе питання i виокремлення до категори полправ-ми травмованих пацieнтiв, у яких е ознаки синдрому системно! запально! вщповщ [7], оск1льки i множинна i комбiнована травми е також етюлопчними чинника-ми, що викликають системну запальну вiдповiдь ор-ганiзму, i цей синдром не розвиваеться в першi 24—72 години тсля травми [8].

Необхiднiсть уточнення термiна «полправма» об-Грунтували Nerida Butcher i Zsolt Balogh, яю в 2009 роцi пiдрахували, що з 1950 по 2008 рш у 1665 публшащях був використаний термш «полправма», з яких 47 мю-тили рiзнi трактування цього термша [9]. Проте жодне юнуюче визначення не вiдповiдало доказовiй медици-

hí вище 4 pÍBHH i тльки 2 мали piBeHb доказовост 4, який теж не е високим. Автори виступили з шщати-вою створити мiжнародну групу експертав для визначення критерй'в трактування термша «полггравма». На !х думку дiагнозу «полiтравма» найбiльш вiдповiдае ушкодження не менше двох анатомо-функцiональниx дтянок i3 тяжкiстю за Abbreviated Injury Scale (AIS) > 3.

Питання дефшщи полiтравми розглядалось на кон-ференцй' Асощаци нiмецькиx травматологiв за участю членiв бвропейсько! i Британсько! асощаци травма-толог1в i асощацш xiрургiв-травматологiв 1з США, Австрали i Ново! Зеланди, що вiдбулась 11—12 травня 2012 року в Берлшь На закритш сеси 8 х!рургам-трав-матологам було запропоновано за перелшом визначе-них параметрiв i показниюв дати незалежну експертну оц1нку: е у пащента полiтравма чи hí. Через 12 м1сяц1в подiбне завдання отримали австралiйськi хирурги. Екс-перти дшшли згоди, що при полправм! повинно бути два ушкодження, яю мають бал бiльше 2 за шкалою AIS плюс змши одного або клькох !з п'яти Ф1зюлопч-них параметрiв: систол1чний артерiальний тиск менше 90 мм рт.ст., порушення св1домост1 (GCS < 8), ацидоз менше 6, коагулопатгя (INR > 1,4) i в1к понад 70 роюв. Цю версш дефшщи полправми подтвердили клшч-ними спостереженнями дослщники !з Тайваню. Проте числове значення полправми за найпоширешшою шкалою ISS тяжкост ушкодження залишаеться дис-кусшним [10—12].

Метою нашого дослщження було виокремити пащ-ентiв !з полiтравмою в масивi поеднаних i множинних травматичних ушкоджень за допомогою пор1вняльно-го аналiзу об'ективних показниюв гомеостазу, яю характеризують синдром взаемного обтяження.

Матерiали та методи

Оск1льки на Берлiнськiй конференци 2012 року експерти дшшли погоджувального висновку, що для виокремлення пащенпв !з полiтравмою з масиву поеднаних i множинних ушкоджень, окр1м числового значення тяжкост не менше 3 за шкалою AIS кожного з двох ушкоджень, необхщно враховувати змши Ф1зю-лопчних параметрiв органiзму у вщповщь на травму, ми дослщили показники гомеостазу, як1 характеризують синдром взаемного обтяження у пащенпв !з поед-нанням р1зно! тяжкост травматичних ушкоджень.

В кл1н1чн1й медициш в1домо, що при спiвiснуваннi кшькох патолопчних процешв, зокрема к1лькох травматичних ушкоджень, в оришзм! розвиваеться синдром взаемного обтяження, який проявляеться зна-чно тяжчим станом пащента, шж сума тяжкоста, яку можуть викликати окремi ушкодження, тобто виникае невщповщшсть тяжкост1 ушкоджень i тяжкост стану пацiента.

Для оц1нки розладiв Функц1й забезпечення життя органiзму i об'ективного обГрунтування розвитку синдрому взаемного обтяження у постраждалих !з закри-тою поеднаною травмою ми провели аналiз гомеостазу за 50 показниками ктшчно-лабораторних обстежень i штегрально! реографи тiла у 27 постраждалих !з за-

98

Травма, ISSN 1608-1706 (print), ISSN 2307-1397 (online)

Том 20, № 5, 2019

критою iзольованою травмою (З1Т) (AIS > 3), у 90 постраждалих i3 закритою поеднаною травмою (ЗПТ), в яких поеднувалось тяжке пошкодження (AIS > 3) i нетяжке пошкодження (AIS < 2), i у 96 постраждалих i3 закритою тяжкою поеднаною травмою (ЗТПТ), в яких поеднувались два тяжких пошкодження (AIS > 3 кожного): при госппитзацй', через 6, 24 i 48 годин тсля надходження.

Найбiльш значимими показниками гомеостазу, що характеризували тяжисть стану постраждалих iз травмою, були: разова продуктившсть серця (ударний ш-декс, У1), коефiцiент штегрально! тонiчностi судин (К1Т), показник напруження дихання (ПНД), показ-ник стабшзацй' тонусу судин (ПСТ), показник вира-женостi дихально-циркуляцiйних розладiв (ПВДЦР) i втносне число паличкоядерних нейтрофiлiв (ПН).

Результати та обговорення

У 90 постраждалих iз ЗПТ при надходженш вияви-ли тяжк1 дихально-циркуляцiйнi розлади (ПВДЦР = = 3,81 ± 0,76 ум.од.), як1 утримувались до третьо! доби (ПВДЦР = 3,22 ± 0,15 ум.од.). Разова продуктившсть серця вщновлювалася через добу (У1 = 37,95 ± 1,62 мл/м2), а до третьо! доби втповтала гiпердинамiчному режиму системного кровообиу (У1 = 40,11 ± 0,85 мл/м2). Виражена дихальна недостатшсть, яку спостерiгали при надходженнi (ПНД = 32,20 ± 0,98 ум. од.), до тре-тьо1 доби була кутрувана (ПНД = 33,12 ± 0,93 ум.од.). Помiрна централiзацiя кровообиу (К1Т = 75,98 ± ± 0,53 ум.од.) зберiгалася до кшця першого перiоду травматично! хвороби (К1Т = 77,15 ± 0,21 ум.од.).

З метою дослтження формування i впливу синдрому взаемного обтяження на сумарну тяжысть ЗПТ визна-чили таи самi показники гомеостазу у 27 постраждалих 1з З1Т i провели пор!вняльний клiнiчно-статистичний аналiз.

При госштал!зацй' у постраждалих 1з ЗПТ серед 50 дослтжуваних показниюв 43 статистично не в1др1зня-лися вт показниюв у постраждалих 1з З1Т (р > 0,05). Отже, при госштал!зацй' у пацiентiв 1з ЗПТ були неспе-циФ1чн1 розлади гомеостазу, але без ознак синдрому взаемного обтяження.

На третю добу тсля надходження у постраждалих 1з ЗПТ спостериали 61льш вираженi дихально-цирку-ляцшш розлади пор1вняно 1з З1Т внаслток пом1рного зниження скорочувально! здатностi мюкарда, пом1рно! недостатностi кровоо61гу i дихання. Показники гомеостазу (У1, ПВДЦР, К1Т) статистично в1др1знялися (р < 0,05), що дало тдставу вважати це проявом синдрому взаемного обтяження у постраждалих 1з ЗПТ. У подальшому у постраждалих 1з ЗПТ втбувалася посту-пова нормал!защя дихально-циркуляцiйних розладiв.

У постраждалих 1з ЗТПТ при надходженнi у лшар-ню були вкрай тяжк1 дихально-циркуляцшш розлади (ПВДЦР = 1,98 ± 0,73 ум.од.) внаслiдок значного зниження скорочувально! здатностi серця (У1 = 26,32 ± ± 3,17 мл/м2), виражено! недостатностi зовн1шнього дихання (ЧД = 26,21 ± 0,98/хв; КДЗ = 1,85 ± 0,03 ум.од; ПНД = 27,63 ± 1,21 ум.од.). Щ дихально-циркуля-

цшш розлади компенсувалися за рахунок тахшарди' (ЧСС = 117,85 ± 3,58 уд/хв), noMipHoï аритми' серця (ПСТ = 1,090 ± 0,005 ум.од.) i загально1 гiпергiдратацiï (ПБ = 1,27 ± 0,02 вiдн.од.). Шслятравматична анемiя (гемоглобiн = 76,89 ± 4,12 г/л; еритроцити = 3,04 ± ± 0,07 х 1012/л) при гематокритному числi 0,25 ± ± 0,01 л/л свiдчили про крововтрату близько 2 лiтрiв i дефщит ОЦК майже 40 %. бри-ноген = 4,21 ± 0,17 г/л).

Проведене анатомо-функцюнальне дослiдження тяжкостi виявило бтьш вираженi статистично вiрогiд-нi (р < 0,05) змши показниюв гомеостазу у постраждалих iз ЗТПТ порiвняно iз З1Т, що вказувало на наяв-нiсть синдрому взаемного обтяження у травмованих iз ЗТПТ вже при госппатзаци'.

У постраждалих iз ЗТПТ, якi померли на третю добу тсля надходження, показники гомеостазу про-гресивно попршувались i мали критичне значення за 1—6 годин до смерть Це були вкрай тяжк i необоротш дихально-циркуляцшш розлади внаслток значного, на три чверп, зниження скорочувально1 здатностi мюкарда (У1 = 20,43 ± 0,91 мл/м2) i рiвня гемодинамiчного забезпечення (ПГЗ = 0,52 ± 0,03 вiдн.од.) на фонi зниження судинного тонусу (К1Т = 73,15 ± 1,12 ум.од.), порушення серцевого ритму (ПСТ = 1,12 ± 0,01 ум.од.) i збтьшення на чверть об'ему позаклiтинноï ртини (ПБ = 1,23 ± 0,01 втн.од.), що викликало прогресуван-ня недостатносп кровообiгу (С1 = 2,72 ± 0,13 л/хв/м2) i дихання (У1, ПВДЦР, КДЗ, ЧСС, CI, КР, ПНД, ПБ, ПГЗ — р < 0,01). Про критичний стан померлих постраждалих iз ЗТПТ також свтчила постгеморапчна анемiя: значне зниження рiвня гемоглобiну, юлькосп еритроцитiв i гематокритного числа (р < 0,01), що вказувало на велику крововтрату понад 2 лпри з дефщи-том ОЦК бтьше шж 40 %. Бтьш виражений лейкоцитоз (р < 0,01), збтьшення в 4 рази втносного числа ПН, зменшення в 2 рази клькост лiмфоцитiв i кль-костi загального бiлка, гiперглiкемiя в 1,5 раза вище вт норми, збiльшення у 2 рази активност ферментiв (АЛТ, АСТ — р < 0,05) i гшокоагуляшя (ПТ1, АЧР — р < 0,01; фiбриноген — р < 0,05).

Отже, у померлих постраждалих iз ЗТПТ, коли поеднувались тяжы пошкодження клькох анатомо-функ-цюнальних дiлянок, розвивалися специфiчнi розлади гомеостазу у втповть на механiчну травму у виглядi прогресуючого синдрому взаемного обтяження, що i визначало летальний наслiдок.

Таким чином, в результата проведеного порiвняль-ного клiнiчно-статистичного аналiзу встановлено, що у постраждалих iз ЗТПТ, в яких поеднувались два тяжких пошкодження (AIS > 3 кожне), розвивалися ви-ражеш специфiчнi розлади гомеостазу у втповть на

мехашчну травму, що знайшло вiдтворення у синдромi взаемного обтяження вже при шсшт^зацй' постраж-далих. Цих пацiентiв можна трактувати як пащенпв з полiтравмою. Постраждалих Í3 ЗПТ, в яких поед-нувалось тяжке пошкодження (AIS > 3) i нетяжке по-шкодження (AIS < 2), синдром взаемного обтяження розвивався тльки на третю добу тсля госппатзаци, а потiм його прояви поступово зникали, тому доцшьно дiагностувати !х як пацiентiв iз поеднаною травмою. Вiрогiдно встановити числове значення за шкалою ISS для поеднано! травми i для полггравми не вдалось, осюльки i в одшй i в другiй груш були пащенти iз тяж-ыстю пошкоджень за шкалою ISS понад 18 балiв, проте у бтьшосп пацiентiв iз полiтравмою це число було ви-щим, нiж у пащенпв iз поеднаною травмою.

Висновки

Отже, сумарна анатомiчна й анатомо-функцюналь-на оцiнка тяжкостi пацiентiв iз поеднаною травмою з урахуванням особливостей впливу синдрому взаемно-го обтяження дозволила бтьш точно провести шди-вiдуальну оцiнку lx тяжкостi та виокремити пащенпв iз полiтравмою як таких, в яких анатомiчна тяжисть не менше двох пошкоджень становить за шкалою AIS > 3, i при надходженш у травмованих проявляеться синдром взаемного обтяження. ератури

1. Border J.R., LaDuca J., Seibel R. Priorities in the management of the patient with polytrauma. Prog. Surg. 1975. 14. 84-120. PMID: 809807; [Indexed for MEDLINE]

2. Tscherne H, Oestern H.J., Sturm J.A. Stress tolerance of patients with multiple injuries and its significance for operative care [in German]. Langenbeck Arch. Chir. 1984. 364. 71-77. doi.org/10.1007/BF01823174

3. Deby-Dupont G, Haas M., Pincemail J. et al. Immu-noreactive trypsin in the adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Medicine. 1984. 10. 7-12. doi.org/10.1007/ BF00258062

4. Sikand M, Williams K, White C, Moran C. The financial cost of treating polytrauma: implications for tertiary referral centers in the United Kingdom. Injury. 2005. 36. 733-737. doi. org/10.1016/j.injury.2004.12.026

5. Pape H.C., Remmers D, Rice J., Ebisch M., Krettek C, Tscherne H. Appraisal of early evaluation of blunt chest trauma: development of a standardized scoring system for initial clinical decision making. J. Trauma. 2000. 49. 496-504.

6. Bederman S.S., Murnaghan O, Malempati H, Lan-sang E, Wilkinson M, Johnston E, Bronstein Y, Finkel-stein J., Yee A.J. In-hospital mortality and surgical utilization in severely polytraumatized patients with and without spinal injury. J. Trauma. 2011. 71. E71-E78. doi: 10.1097/ TA.0b013e3182092eac

7. Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury. 2005. 36. 691-709. doi.org/10.1016/j.injury.2004.12.037

8. Butcher N.E., Balogh Z.J. Update on the definition of polytrauma. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2014. 40. 107-111. doi: 10.1007/s00068-014-0391-x

9. Butcher N.E., Balogh Z.J. The definition of polytrauma: the need for international consensus. Injury. 2009. 40 (suppl. 4). S12-S22. doi: 10.1016/j.injury.2009.10.032

10. Butcher N.E., Enninghorst N, Sisak K, Balogh Z.J. The definition of polytrauma: variable interrater versus intratrater agreement — a prospective international study among trauma surgeons. J. Trauma 2013. 74(3). 884-889. doi: 10.1097/ TA.0b013e31827e1bad

11. Pape H.C., Lefering R., Butcher N., Peitzman A, Lee-nen L., Marzi I, Lichte P., Josten C., Bouillon B, Schmucker U. et al. The definition of polytrauma revisited: An international consensus process and proposal of the new 'Berlin definition'. J. Trauma Acute Care Surg. 2014. 77. 780-786. doi: 10.1097/TA.0000000000000453

12. Rau C.S., Wu S.C., Kuo P.J, Chen Y.C., Chien P.C., Hsieh H.Y., Hsieh C. H. Polytrauma Defined by the New Berlin Definition: A Validation Test Based on Propensity-Score Matching Approach. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2017. 14(9). 1045. doi: 10.3390/ijerph24091045

OmpuMaHo/Received 15.09.2019 Peu,eh40BaH0/Revised 03.10.2019 npuuHnmo do dpyny/Accepted 15.10.2019 ■

Трутяк И.Р.1, Заруцкий Я.Л.2, Трутяк Р.И.1, Калинович Н.Р.1, Обаранець О.В.1

1Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, г. Львов, Украина

2Украинская военно-медицинская академия, г. Киев, Украина

Политравма и сочетанная травма: что общего и каковы отличия?

Резюме. Актуальность. Пациенты с политравмой относятся к самой тяжелой категории травмированных, требуют неотложной противошоковой терапии, многих хирургических вмешательств, интенсивной терапии в отделениях реанимации, комплексного восстановительного лечения и значительных финансовых затрат. Для выделения пациентов с политравмой из массива пострадавших с сочетанными и множественными травматическими повреждениями проведен сравнительный анализ объективных показателей гомеостаза, характеризующих синдром взаимного отягощения. Материалы и методы. Для оценки расстройств функций обеспече-

ния жизни организма и объективного обоснования развития синдрома взаимного отягощения у пострадавших с закрытой сочетанной травмой (ЗСТ) проведен анализ гомеостаза по 50 показателям клинико-лабораторных обследований и интегральной реографии тела у 27 пострадавших с закрытой изолированной травмой — Abbreviated Injury Scale (AIS) > 3, у 90 пострадавших с ЗСТ, у которых сочеталось тяжелое повреждение (AIS > 3) и нетяжелое повреждение (AIS < 2), и у 96 пострадавших с закрытой тяжелой сочетанной травмой (ЗТСТ), у которых сочетались два тяжелых повреждения (AIS > 3 каждое): при госпитализации, через 6, 24 и 48 часов после

100

Травма, ISSN 1608-1706 (print), ISSN 2307-1397 (online)

Том 20, № 5, 2019

поступления. Результаты. В результате проведенного сравнительного клинико-статистического анализа установлено, что у пострадавших с ЗТСТ, у которых сочетались два тяжелых повреждения (AIS > 3 каждое), развивались выраженные специфические расстройства гомеостаза в ответ на механическую травму, что нашло отображение в синдроме взаимного отягощения уже при поступлении пострадавших. Этих пациентов относили к пациентам с политравмой. У пострадавших с ЗСТ, у которых сочеталось тяжелое повреждение (AIS > 3) и нетяжелое повреждение (AIS < 2), синдром взаимного отягощения развился только на третьи сутки после госпитализации, затем его проявления постепенно исчезали, поэтому их относили к пациентам с сочетанной травмой. Достоверно установить числовой показатель по шкале ISS для сочетан-

ной травмы и политравмы не удалось, поскольку и в одной и в другой группе были пациенты с тяжестью повреждений по шкале ISS более 18 баллов, однако у большинства пациентов с политравмой это число было выше, чем у пациентов с сочетанной травмой. Выводы. Суммарная анатомическая и анато-мо-функциональная оценка тяжести пациентов с сочетанной травмой, с учетом особенностей влияния синдрома взаимного отягощения, позволяет провести индивидуальную оценку их тяжести и выделить пациентов с политравмой, у которых анатомическая тяжесть не менее двух повреждений составляет по шкале AIS > 3 баллов, и при поступлении у травмированных проявляется синдром взаимного отягощения. Ключевые слова: политравма; сочетанная травма; синдром взаимного отягощения

I.R. Trutyak1, Ya.L. Zarutsky2, R.I. Trutyak1, N.R. Kalinovich2, O.V. Obaranets1 1Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine 2Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine

Polytrauma and combined injury: what is common and what is different?

Abstract. Background. Patients with polytrauma are the most severe category of injured people, they require urgent antishock therapy, many surgical procedures, comprehensive rehabilitation in the intensive care unit and significant financial costs. To distinguish persons with polytrauma from an array of victims with combined and multiple traumatic injuries, a comparative analysis of objective indicators of homeostasis was performed, which characterize the mutual burden syndrome. Materials and methods. To assess the functional disorders and justify objectively the development of the mutual burden syndrome in patients with blunt combined trauma, a homeostasis analysis was performed on 50 indicators of clinical and laboratory examinations and integral body rheography in 27 patients with blunt isolated trauma — Abbreviated Injury Scale (AIS) > 3, in 90 persons with combined blunt trauma, in whom severe (AIS > 3) and non-severe injuries (AIS < 2) combined, and in 96 individuals with combined severe blunt trauma, in whom two severe injuries (AIS > 3 each) combined: at admission, then 6, 24 and 48 hours after admission. Results. A comparative clinical and statistical analysis has shown that in patients with combined severe blunt trauma, in whom two serious injuries (AIS > 3 each) combined, specific homeo-

stasis disorders developed in response to mechanical trauma, which resulted in the mutual burden syndrome already during the hospita-lization. These individuals were treated as those with polytrauma. In patients with combined blunt trauma, who had severe (AIS > 3) and non-severe injuries (AIS < 2), the mutual burden syndrome developed only on the third day after hospitalization, and then its manifestations gradually disappeared, so they were considered as persons with combined trauma. The numerical value using Injury Severity Score for the combined injury and for polytrauma could not be reliably established, since in both groups the patients had a score more than 18 points, however, in the majority of persons with polytrauma, this number was higher than in patients with a combined injury. Conclusions. Total anatomical and anatomic-functional assessment of the severity in patients with combined trauma taking into account the features of the effect of the mutual burden syndrome allows us to carry out an individual assessment of their severity and to isolate patients with polytrauma as those in whom the anatomical severity of at least two injuries is AIS > 3 points and who had manifestations of the mutual burden syndrome already at admission. Keywords: polytrauma; combined injury; mutual burden syndrome

причины, симптомы, диагностика и лечение

Политравма – это одновременное или практически одновременное возникновение двух и более травматических повреждений, каждое из которых требует специализированного лечения. Для политравмы характерно наличие синдрома взаимного отягощения и развитие травматической болезни, сопровождающееся нарушениями гомеостаза, общих и местных процессов адаптации. При таких повреждениях, как правило, требуется интенсивная терапия, экстренные операции и реанимационные мероприятия. Диагноз выставляется на основании клинических данных, результатов рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ и других исследований. Перечень лечебных процедур определяется видом травмы.

Общие сведения

Политравма – обобщающее понятие, означающее, что у пациента одновременно имеется несколько травматических повреждений. При этом возможно как поражение одной системы (например, костей скелета), так и нескольких систем (например, костей и внутренних органов). Наличие полисистемных и полиорганных поражений негативно влияет на состояние больного, требует проведения интенсивных лечебных мероприятий, повышает вероятность развития травматического шока и летального исхода.

Классики травматологии и ортопедии рассматривали политравму преимущественно, как проблему военного времени. В наши дни в связи с механизацией промышленности и широким распространением автомобильного транспорта резко возросло количество политравм, полученных в мирных условиях вследствие автодорожных происшествий и несчастных случаев на производстве. Лечение политравмы обычно осуществляют врачи-травматологи при участии реаниматологов. Кроме того, в зависимости от вида и локализации повреждений, в диагностике и лечении политравмы могут участвовать торакальные хирурги, абдоминальные хирурги, урологи, нейрохирурги и другие специалисты.

Политравма

Причины политравмы

Самыми распространенными являются множественные повреждения в результате автодорожных происшествий (более 50%), второе место занимают несчастные случаи на производстве (более 20%), третье – падения с высоты (более 10%). Мужчины страдают примерно вдвое чаще женщин. В 1-5% от общего количества случаев политравмы пострадавшими являются дети, основной причиной является участие в ДТП (дети младшего возраста – как пассажиры, в старших возрастных группах преобладают случаи наездов на детей-пешеходов и велосипедистов). У детей при политравме чаще наблюдаются ранения нижних конечностей и ЧМТ, а травмы брюшной полости, грудной клетки и костей таза выявляются реже, чем у взрослых.

У взрослых при политравме в результате автодорожных происшествий преобладают повреждения конечностей, ЧМТ, травмы грудной клетки, травмы брюшной полости, переломы таза, разрывы мочевого пузыря и повреждения шейного отдела позвоночника. Наибольшее влияние на прогноз для жизни оказывают травмы брюшной полости, грудной клетки и черепно-мозговые травмы. При случайных падениях с большой высоты чаще выявляется тяжелая черепно-мозговая травма, при попытках самоубийства – множественные повреждения нижних конечностей, поскольку пациенты практически всегда прыгают ногами вперед. Падения с высоты нередко сопровождаются разрывом внутриторакальных сосудов, что приводит к быстрому развитию геморрагического шока.

Классификация

Отличительными чертами политравмы являются:

  • Синдром взаимного отягощения и травматическая болезнь.
  • Атипичные симптомы, затрудняющие диагностику.
  • Высокая вероятность развития травматического шока и массивной кровопотери.
  • Нестойкость механизмов компенсации, большое количество осложнений и летальных исходов.

Различают 4 степени тяжести политравмы:

  • Политравма 1 степени тяжести – имеются легкие повреждения, шок отсутствует, исходом становится полное восстановление функции органов и систем.
  • Политравма 2 степени тяжести – имеются повреждения средней степени тяжести, выявляется шок I-II степени. Для нормализации деятельности органов и систем необходима длительная реабилитация.
  • Политравма 3 степени тяжести – имеются тяжелые повреждения, выявляется шок II-III степени. В исходе возможна частичная или полная утрата функций некоторых органов и систем.
  • Политравма 4 степени тяжести – имеются крайне тяжелые повреждения, выявляется шок III-IV степени. Деятельность органов и систем грубо нарушена, существует высокая вероятность летального исхода как в остром периоде, так и в процессе дальнейшего лечения.

С учетом анатомических особенностей выделяют следующие виды политравмы:

  • Множественная травма – два или более травматических повреждения в одной анатомической области: перелом голени и перелом бедра; множественные переломы ребер и т. д.
  • Сочетанная травма – два или более травматических повреждения разных анатомических областей: ЧМТ и повреждение грудной клетки; перелом плеча и повреждение почки; перелом ключицы и тупая травма живота и т. д.
  • Комбинированная травма – травматические повреждения в результате одновременного воздействия различных травмирующих факторов (термического, механического, радиационного, химического и т. д.): ожог в сочетании с переломом бедра; радиационное поражение в сочетании с переломом позвоночника; отравление токсическими веществами в сочетании с переломом таза и т. д.

Сочетанные и множественные повреждения могут являться частью комбинированной травмы. Комбинированная травма может возникать при одновременном прямом действии поражающих факторов или развиваться вследствие вторичного повреждения (например, при появлении очагов пожара после обрушения производственной конструкции, ставшей причиной перелома конечности).

С учетом опасности последствий политравмы для жизни пациента различают:

  • Нежизнеопасную политравму – повреждения, не вызывающие грубых нарушений жизнедеятельности и не представляющие непосредственной опасности для жизни.
  • Жизнеопасную политравму – повреждения жизненно важных органов, которые можно скорректировать путем своевременного хирургического вмешательства и/или адекватной интенсивной терапии.
  • Смертельную политравму – повреждения жизненно важных органов, деятельность которых невозможно восстановить даже путем оказания своевременной специализированной помощи.

С учетом локализации выделяют политравму с поражением головы, шеи, груди, позвоночника, таза, живота, нижних и верхних конечностей.

Диагностика

Диагностика и лечение при политравме зачастую представляют собой единый процесс и осуществляются одновременно, что обусловлено тяжестью состояния пострадавших и высокой вероятностью развития травматического шока. В первую очередь оценивается общее состояние пациента, исключаются или выявляются повреждения, которые могут представлять опасность для жизни. Объем диагностических мероприятий при политравме зависит от состояния пострадавшего, к примеру, при выявлении травматического шока осуществляют жизненно важные исследования, а диагностику мелких повреждений проводят, по возможности, во вторую очередь и только если это не утяжеляет состояние больного.

Всем пациентам с политравмой выполняют срочные анализы крови и мочи, а также определяют группу крови. При шоке осуществляют катетеризацию мочевого пузыря, контролируют количество выделяемой мочи, регулярно измеряют АД и пульс. В ходе обследования может быть назначена рентгенография грудной клетки, рентгенография костей конечностей, рентгенография таза, рентгенография черепа, эхоэнцефалография, диагностическая лапароскопия и другие исследования. Больных с политравмой осматривают травматолог, нейрохирург, хирург и реаниматолог.

Лечение политравмы

На начальном этапе лечения на первый план выступает противошоковая терапия. При переломах костей осуществляют полноценную иммобилизацию. При размозжениях, отрывах и открытых переломах с массивным кровотечением производят временную остановку кровотечения с использованием жгута или кровоостанавливающего зажима. При гемотораксе и пневмотораксе проводят дренирование грудной полости. При повреждении органов брюшной полости выполняют экстренную лапаротомию. При сдавлении спинного и головного мозга, а также при интракраниальных гематомах производят соответствующие операции.

Если есть повреждения внутренних органов и переломы, являющиеся источником массивного кровотечения, хирургические вмешательства осуществляют одновременно двумя бригадами (хирурги и травматологи, травматологи и нейрохирурги и т. д.). Если массивное кровотечение из переломов отсутствует, открытую репозицию и остеосинтез переломов при необходимости производят после вывода пациентов из шока. Все мероприятия проводят на фоне инфузионной терапии.

Затем пациентов с политравмой госпитализируют в отделение реанимации или палату интенсивной терапии, продолжают инфузии крови и кровезаменителей, назначают препараты для восстановления функций органов и систем, осуществляют различные лечебные мероприятия (перевязки, смену дренажей и т. д.). После улучшения состояния больных с политравмой переводят в травматологическое (реже – нейрохирургическое или хирургическое отделение), продолжают лечебные процедуры, проводят реабилитационные мероприятия.

Прогноз и профилактика

По данным ВОЗ, политравма занимает третье место в списке причин летальных исходов у мужчин 18-40 лет, уступая лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Количество смертельных исходов достигает 40%. В раннем периоде летальный исход обычно наступает вследствие шока и массивной острой кровопотери, в позднем периоде – вследствие тяжелых мозговых расстройств и сопутствующих осложнений, в первую очередь тромбоэмболий, пневмоний и инфекционных процессов. В 25-45% случаем исходом политравмы становится инвалидность. Профилактика заключается в проведении мероприятий, направленных на предупреждение автодорожных, производственных и бытовых травм.

Сочетанная травма тела, множественные травмы – госпитализация в отделение в Москве

Консультативная служба «Спецмедпомощь» была создана в 2011 году, и с тех пор успешно оказывает свои услуги, в том числе при множественных и сочетанных травмах, на территории всех регионов России, СНГ и стран мира. В настоящее время в штате службы работают 1 руководитель и 5 консультантов, а в распоряжении службы в любое время находятся 3 коммерческие скорые.

К основным услугам, которые оказываются консультативной службой, можно отнести:

  • выезд консультанта реаниматолога или хирурга;
  • помощь в проведении экстренных операций, организацию транспортировки больных и подготовку к ней;
  • организацию госпитализации больных в специализированные отделения медицинских центров;
  • организацию использования услуг санитарной авиации по всему миру;
  • реабилитацию после множественных и сочетанных травм, и инсультов;
  • организацию возвращения пациентов домой.

Что такое множественные и сочетанные травмы

В травматологии наиболее частой причиной летальных исходов, а также инвалидности выживших пациентов являются множественные и сочетанные травмы. При множественных травмах происходит повреждение двух и более органов одной системы (опорно-двигательного аппарата, пищеварительной системы и т.д.). Если у пациента имеются многочисленные повреждения, локализованные в различных системах органов, то такие травмы называются сочетанными. Травмы данного типа усугубляют ситуацию, они проходят тяжелее, чем изолированные повреждения. Зарубежная медицина использует термин «политравма» и оценивает тяжесть по шкале ISS. Травмы от 17-баллов относятся к комплексным повреждениям. Консультативная служба «Спецмедпомощь» ежедневно сталкивается с самыми тяжелыми множественными и сочетанными травмами.

Классификация

Сочетанную травму тела классифицируют в зависимости от локализации ведущей травмы, наибольшей степени тяжести.

  • Сочетанная травма черепа диагностируется при наличии повреждений черепной коробки, сопровождающихся кровоизлияниями, шоком, комой, расстройствами движения и дыхания, внутричерепными гематомами.
  • Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата диагностируется при наличии множественных повреждений тазобедренных суставов, тяжелых переломах позвоночника с явным повреждением спинного мозга, потерях конечностей. Главной опасностью этого вида сочетанных травм является возможное нарушение жизненно важных функций организма, вызванных повреждениями позвоночника или ранениями. Очень часто сопровождается травматическим шоком.
  • Сочетанная травма внутренних органов сопровождается внутренними кровотечениями (часто множественными), возникающими в результате их разрыва.
  • Сочетанная травма грудной клетки сопровождается гемотораксами и пневмотораксами, разрывами диафрагмы, легких и их пролабированием в соседние полости, дыхательной недостаточностью.
  • Сочетанная травма двух и более областей без возможности выявления ведущего повреждения является наиболее опасной и имеет самый неблагоприятный прогноз.

Главной задачей является выявление ведущего повреждения, а также максимально быстрая оценка и определение всех возможных состояний, угрожающих жизни, еще до того, как пострадавший будет доставлен в отделение сочетанной травмы:

  1. Глубокое угнетение сознание, которое характеризуется утратой произвольной деятельности, при сохранении рефлекторной (сопор, кома, оглушенные состояния).
  2. Наличие внутренних и обильных наружных кровотечений.
  3. Сбои в дыхании и патологический характер дыхательных движений.

Причины множественных и сочетанных травм

Наиболее часто встречающимися причинами, по которым люди получают множественные и особенно тяжелые сочетанные травмы, являются:

  • Дорожно-транспортные происшествия (автомобильные аварии, авиакатастрофы, железнодорожные катастрофы).
  • Падения с высоты.
  • Стихийные бедствия.
  • Войны и вооруженные конфликты.

Множественные и сочетанные травмы – особенности оказания первой медицинской помощи

В зависимости от состояния больного, получившего множественные или сочетанные травмы после катастрофы, служба не всегда посылает к нему реанимобиль. Довольно часто в таких ситуациях может потребоваться консультация нейрохирурга, травматолога или реаниматолога для более точного определения состояния пострадавшего, стабилизации его состояния и подготовки к транспортировке. В отличии от предложений конкурентов, которые предлагают сразу же проводить длительную транспортировку в отделение больных в нестабильном состоянии, пострадавший, обратившийся в нашу службу, может получить первичную необходимую помощь при множественных и тяжелых сочетанных травмах тела непосредственно на месте происшествия.

Принципы лечения пациентов с множественными травмами обсуждают в Белгороде

В областном центре проходит двухдневная межрегиональная конференция для врачей-травматологов.

В рамках конференции практикующие врачи-травматологи из Москвы, глубоко изучающие проблематику тяжёлых сочетанных повреждений (к сочетанным причисляют две и более травмы внутренних органов в пределах нескольких полостей – прим. ред.), поделились своими наработками в лечении пациентов с данным диагнозом. Спикеры попытались подойти к проблеме комплексно – как с позиции врачей-травматологов, так и анестезиологов-реаниматологов.

Об актуальности проблематики для нашего региона и современных тенденциях в данном направлении травматологии в частности рассказал руководитель отделения сочетанной травмы НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (Москва) д.м.н., профессор Павел Иванов.

Проблема лечения тяжёлых сочетанных повреждений – лечения политравмы – для Белгородской области как региона с множеством мощных предприятий, агропромышленных комплексов, региона, где активно строится дорожная инфраструктура, всегда была актуальна, а сейчас – особенно, потому что Белгородский регион развивается с ещё большей динамикой. И, к сожалению, много людей, работающих, передвигающихся по дорогам, получают тяжёлые повреждения, которые ещё совсем недавно нередко приводили к летальному исходу. В настоящее время в ведущих учреждениях нашей страны уже апробированы и используются современные алгоритмы лечения этой патологии, которые привели к значительному сокращению летальности, удельного веса неудовлетворительного результата лечения, и всё чаще таким пациентам мы возвращаем полное здоровье, несмотря на то, что раньше такие травмы считались несопоставимыми с жизнью. И сегодня мы, московские врачи, прибыли сюда поделиться своим опытом и почерпнуть опыт белгородских коллег, которые также занимаются активно этой проблемой у себя на Белгородчине.Павел Иванов

На специфике работы травматологов, которые лечат пациентов с множественными травмами, сделал акцент главный внештатный специалист травматолог-ортопед г. Москвы, завкафедрой общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ имени М. В. Ломоносова д.м.н., профессор Вадим Дубров.

У каждой специальности есть своё лицо, оно бывает добрым, злым, красивым, некрасивым. В кардиологии – это инфаркты, и там в значительной степени говорят о них. У пульмонологов это ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких. А у нас две части. Это разговор либо об искусственных суставах – об эндопротезировании, либо – о тяжёлой сочетанной травме. Если честно, с моей точки зрения, сочетанная травма – не только тяжёлая часть нашей работы, но ещё и самая сложная её часть. Потому что эндопротезы – это статические конструкции: их нам делают, и мы их имплантируем. А вот разобраться с разнообразием патологий при тяжёлой сочетанной травме – великое искусство, это во-первых. А во-вторых, если суставы меняют травматологи-ортопеды, то в лечении сочетанной травмы нужна команда. Нет команды – нет успеха. И вот для того, чтобы обсудить и то, чему мы научились в своей работе, и понять, чему вы научились, и, может быть, перенять что-то полезное для нас и отдать что-то полезное для вас, мы как раз здесь и встретились.Вадим Дубров

Отдельное внимание в вопросе лечения политравмы отводится анестезии. О роли анестезиологов и их взгляде на проблему рассказали завотделением реанимации и интенсивной терапии ГКБ им. С. С. Юдина (г. Москва) Оксана Игнатенко и завотделением анестезиологии и реанимации этой же больницы Александр Боярков.

Как отметил Вадим Дубров, подводя итоги первого дня конференции, самое важное в этой специальности то, что люди постоянно учатся друг у друга.

Мы рады тому, что эта конференция превратилась сегодня в полемику, когда каждый начал защищать свою позицию. Именно это мне сегодня невероятно понравилось: живая полемика, живые люди, в живом месте, обсуждающие живую проблему.Вадим Дубров

Стоит заметить, что с 1 октября в России изменились правила доставки пациентов в медицинские учреждения. Теперь бригады скорой помощи обязаны привезти больного туда, где ему окажут исчерпывающую медицинскую помощь. Это напрямую касается и сложных множественных травм. В Белгороде городская больница № 2 трансформируется в больницу скорой помощи, сотрудники которой будут специализироваться на оказании экстренной помощи в том числе и пациентам с данной патологией. Потому второй день конференции, посвящённый во многом практическим моментам, проходит именно здесь.

Если говорить о травматизме в Белгородской области в целом, в 2017 году травмы различной степени тяжести получили 119 525 человек.

По информации, предоставленной специалистами городской больницы № 2 г. Белгорода, в 2017 сюда поступили 2437 травмированных пациентов, из них с множественными травмами – 45 (для сравнения, в 2016-м – 28), с начала 2018 года политравма зафиксирована у 12 человек.

Нам удалось сегодня побывать во второй городской больнице, и то, что мы увидели, конечно, восхищает. Вместе с тем мы ещё больше убедились в том, что все начинания, которые делаются в Белгороде в этом направлении, имеют серьёзные намерения. Трансформация больницы, которая проведена за последний год, закладывает основы для того, чтобы на этих площадях, в этих обновлённых корпусах, заработали те современные мировые алгоритмы, современные подходы и правила лечения тяжёлых пациентов.Павел Иванов

Обсуждая вопрос трансформации горбольницы № 2 в больницу скорой помощи и говоря о лечении пациентов с политравмой, профессор Вадим Дубров высказал свои соображения, приведя в пример опыт коллег из Краснодара. Все пациенты с сочетанной травмой со всего Краснодарского края доставляются в одну, специализирующуюся на этом краевую больницу имени С. В. Очаповского: «Она большая, очень мощная, роскошно оснащённая… Как раз в этом случае, если у вас будет такой мощный центр, может, не стоит давать пациентам застревать где-то в центральных районных больницах, можно грамотно эвакуировать и грамотно им оказывать помощь здесь».

Для меня было совершенно неожиданным увидеть больницу, в которой то, что мы сегодня обсуждаем, претворяется в жизнь. Это было, действительно, большим потрясением. Потому что сделать то, что было сделано за год, я себе представить не могу. Но это касалось стен, полов, организации процесса. А вот теперь я понимаю, что если с такой же энергией будет реализовано то, что мы сегодня обсуждали и что мы пытались почувствовать руками, глазами, ушами – если это всё будет реализовано, тогда, я боюсь, что нам придётся к вам ездить только учиться.Вадим Дубров

Отдельное внимание московский профессор уделил вопросу лечения пожилых людей. По его словам, 30-40 % пациентов, которым оказывается не только травматологическая, но и ортопедическая помощь, – люди преклонного возраста. И им должна быть оказана исчерпывающая помощь. Это касается и профилактики падений, и остеопороза, и искусственных суставов, которые, по мнению профессора, к сожалению, не являются панацеей.

«Мы сначала думали, что искусственные суставы решают все проблемы, сейчас это уже далеко не так, и если есть возможность сохранить родной сустав человеку даже в 90 лет, надо пытаться это сделать. Но нужно сделать так, чтобы этот человек выжил, был счастлив, перемещался и понимал, что больница это не страшно. Когда люди поймут, что травма перестала быть приговором, когда 80-летние пациенты, попадая в больницу, будут знать, что через три дня они окажутся дома и будут ходить так же, как до травмы, и даже не поймут толком, что с ними случилось, вот тогда мы с вами станем победителями. Так что у нас есть над чем работать и по поводу чего встречаться», – подчеркнул Вадим Дубров.

В работе конференции принимают участие врачи-травматологи из Москвы, Курска, Воронежа и Белгорода. Её организаторами выступили департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области, ОГБУЗ «Городская больница № 2 г. Белгорода», факультет фундаментальной медицины МГУ им. М. В. Ломоносова, НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, «ГКБ им. С. С. Юдина» (г. Москва) и Рабочая группа по развитию травматологии и ортопедии.

Московские профессора подчеркнули, что первая такого рода конференция в Белгороде положила начало целому циклу последующих встреч, взаимных исследований в этой области травматологии. При этом они выразили уверенность в том, что данное событие заложило хорошие перспективы для развития данного направления в белгородском здравоохранении.

Сегодняшний день для нас очень много значит. Мы не только услышали много нового для себя. Я вижу большие перспективы для своего коллектива, который сегодня должен погрузиться более глубоко в ту проблему, о которой так много говорили. Она важна и для нашего региона не до конца освоена. Но благодаря таким мероприятиям, благодаря тому, что сегодня у нас есть контакт, есть понимание в общении и выстроенный диалог, мы этого добьёмся. Антон Бондарев, главный врач ОГБУЗ «Городская больница № 2 г. Белгорода»

Материалы по теме:

Нашли опечатку в тексте? Выделите её и нажмите ctrl+enter

Прогнозирование, диагностика и профилактика развития инфекционных осложнений при политравмах

На правах рукописи

рудь

Александр Анатольевич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПОЛИТРАВМАХ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М -Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор ГУМАНЕНКО Евгений Константинович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор

БАГНЕНКО Сергей Федорович доктор медицинских наук профессор КОСАЧЁВ Иван Данилович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, г Москва

Защита состоится 18 февраля 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 10 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им СМ Кирова.

Автореферат разослан "17" января 2008 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор ДУДАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы политравмы обусловлена постоянным ростом количества дорожно-транспортных происшествий, вооруженных конфликтов, террористических актов, сопровождающихся появлением большого числа пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами Количество ежегодно погибающих от травм на дорогах мира в 90-е годы XX века оценивалось в 8,4 миллиона человек В России ежегодно происходит 270 тысяч дорожно-транспортных происшествий, в которых получают травмы 225 тысяч и гибнут 34 тысячи человек При этом, число погибших при дорожно-транспортных происшествиях в России в 5-10 раз превышает аналогичные показатели за рубежом (Агаджанян В В , 2003, Бондаренко А В , 2004, Гуманенко Е К ,2006) Тяжелые травмы являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у населения в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место, а среди подростков и юношей этот показатель достигает 80% (Селезнев С А , Багненко С Ф и соавт, 2004)

Политравма (Пт) - это п яжелая, либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций и требующая реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном травадоцентре (Гуманенко Е К , 2006) Именно в этой группе пострадавших наблюдается самая высокая летальность и инвалидизация Частота развития инфекционных осложнений (ИО) при политравмах, го данным различных авторов, составляет от 70 до 98 %, при этом среди них высокий удельный вес составляют тяжелые инфекционные процессы, в первую отередь - генерализованные (Кейер АН, 1982, Соколов В А , 1999, Агаджанян В В , 2003, Гуманенко Е К , Лебедев В Ф , 2005)

Развитие ИО у пострадавших с Пг в III периоде травматической болезни (ТБ) не является исключением, а приближается к закономерности Поэтому прогнозирование, диагностика и лечение ИО политравм являются актуальной задачей хирургии повреждений За последние несколько лет хирургическая ин-фектология шагнула далеко Е.перед, что во многом связано с бурным развитием иммунологии и микробиологии Однако, это не привело к значимым успехам в профилактике и лечений ИО, а множество рекомендаций по диагностике и лечению хирургических инфекций с применением различных методик и препаратов свидетельствует об отсут ствии единства в решении этой проблемы (Соколов В А, 1999, Кузьмин И И, 2000, Гуманенко Е К и соавт, 2006) Наряду с нерешенными старыми вопросами появились новые, например, проблема госпитальной инфекции (Кузин А А и соавт, 2006) Характерно, что в 85-100% случаев ИО политравм обнаруживается госпитальная микрофлора (Лебедев В Ф и соавт , 2001, Кузин А А 2004, Селезнев С А , Багненко С Ф и соавт , 2004)

На сегодняшний день очевидно, что ИО целесообразнее предотвращать, чем длительно лечить с большими экономическими затратами и часто - неблагоприятным исходом Но какой категории пострадавших осуществлять направленную профилактику инфекции и в каком объеме1? Однозначного ответа на данный вопрос нет, что во многом связано с отсутствием единого концептуаль-

ного подхода к профилактике, диагностике и лечению ИО политравм (Селезнев С А , Багиенко С,Ф и соавт., 2004, Гуманенко Е К , 2006) Это диктует необходимость продолжения поиска объективных и доступных в практической работе критериев, позволяющих прогнозировать риск развития ИО в ближайшее время после получения травмы, а значит, и проводить их направленную углубленную диагностику и раннюю профилактику (Гельфанд Б Р и соавт, 2003, Лебедев В Ф , 2003 , Дыбуляк Г Н, 2005)

Таким образом, изучение клинико-патогенетических закономерностей ТБ, оценка иммунного статуса пострадавших, прогнозирование развития и профилактика ИО политравм являются актуальной проблемой хирургии повреждений

Цепь исследования. Представить современную характеристику инфекционных осложнений политравм и на основе клинико-патогенетических закономерностей их развития разработать методику прогнозирования и рациональной профилактики

Задачи исследования.

1 Исследовать клинико-патогенетические закономерности III периода травматической болезни (периода максимальной вероятности развития осложнений) у пострадавших с политравмой

2. Провести исследование иммунной системы у пострадавших с политравмой в динамике травматической болезни

3 Проанализировать причины, виды и сроки развития инфекционных осложнений у пострадавших с политравмой

4 Разработать методику прогнозирования развития инфекционных остожнений политравм и на ее основе предложить рациональные способы их профилактики

Научная новизна. Впервые из множества сочетанных травм по объективным критериям выделена группа политравм (тяжесть повреждения более 8 байтов по шкале ВПХ-П и (или) тяжесть состояния: более 30 баллов по шкале ВПХ-СП) Впервые у пострадавших с политравмой проанализировано течение травматической болезни по интегральному клинико-патогенетическому параметру - индексу ВПХ-СС, отражающему тяжесть состояния пострадавшего и состояние основных систем жизнеобеспечения организма На основании кли-нико-иммунологического исследования проанализированы причины и сроки развития системного воспалительного ответа (СВО), полиорганной дисфункции (ПОД) и недостаточности (ПОН) при политравмах Представлена клинико-патогенетическая характеристика III периода травматической болезни - периода максимальной вероятности развития осложнений, определены его временные границы, особенности течения в зависимости от локализации и тяжести повреждений, тяжести состояния пострадавших

Показано, что механизмы развития ИО при политравмах формируются в остром периоде по сценарию травма - шок - СВО - ИО, определяются главным образом объемом и множественностью очагов повреждений, выраженностью жизнеугрожающих последствий травмы и длительностью нарушений жизненно важных функций Проанализирована частота развития инфекционных осложнений в зависимости от тяжести и локализации повреждений Разра-

ботана методика прогнозирования вероятности развития инфекционных осложнений политравм

Практическая ценность работы. Произведена систематизация ИО политравм в соответствии с классификацией инфекционных осложнений ранений и травм (Гуманенко Е К , Лебедев В Ф , Рожков А С , 1999), исследована зависимость развития ИО от тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших и на ее основе выделена группа пострадавших, у которых ИО развиваются с частотой более 95%, т е становятся закономерным явлением в течение ТБ

Показано, что развитие ИО у пострадавших происходит на фоне выраженной иммунодепрессии и соответствует 3-5-м (бронхолегочные висцеральные ИО) и 8-10-м суткам ТБ (генерализованные ИО) Разработана методика прогнозирования развития ИО в остром периоде ТБ на основании объективной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавшего при поступлении Показано большое значение мониторинга функций жизненно важных органов и систем с помощью шкалы ВПХ-СС для своевременного выявления их дисфункции, диагностики ПОН и прогнозирования ИО Проведено клинико-патогенетическое обоснование деэскалационного принципа антибактериальной профилактики

Реализация результатов исследования Результаты исследования используются в процессе лечения пострадавших с политравмами в клинике военно-полевой хирургии и в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии

Результаты исследования доложены на Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург 2006 г ), V Всеармейской Международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» (Москва 2005 г ), Выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные проблемы неотложной хирургии (острые холециститы, травма сосудов, сочетавшая травма)» (Пятигорск, 2005)

Основной материал диссертации опубликован в 10 работах в виде научных статей и тезисов докладов

Структура и объем диссертационного исследования. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и двух приложений Работа изложена на 207 страницах машинописного текста, содержит 50 таблиц и 57 рисунков Список использованной литературы включает 220 источников (137 отечественных и 83 иностранных) Основные положения, выносимые на защиту:

1 Инфекционные осложнения при политравмах развиваются с высокой частотой на 3-5-е и 8-10-е сутки травматической болезни,- что является объективной основой для обозначения этого временного промежутка «периодом максимальной вероятности развития осложнений» - третьим периодом травматической болезни Его патогенетической основой является бурно развивающийся системный воспалительный ответ на фоне общей иммунодепрессии и ранняя полиорганная недостаточность

2 При политравмах развивается три вида инфекционных осложнений местные, висцеральные, генерализованные Часто га их развития зависит от общей тяжести повреждений и от тяжести состояния пострадавших Основной причиной генерализации инфекционного процесса являются бронхолегочные висцеральные инфекционные осложнения

3 Прогностические методы, построенные на мониторинге жизненно важных функций, иммуномониторинге, уравнениях дискриминантных функций, позволяют объективно выделить группу пострадавших с политравмой, у которых развитие инфекционных осложнений является закономерностью и которым рационально проводить антибактериальную профилактику по деэскалационно-му типу

Диссертационное исследование одобрено на заседании Комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии им С М Кирова, протокол № 69 от 19 июня 2007 года

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдении и методов исследования

Реализация целей и задач исследования осуществлялась на основе ретроспективного анализа 416 историй болезни пострадавших с тяжелой травмой (1-й массив) и собственных наблюдений в процессе лечения 180 пострадавших с Пт (2-й массив)

Объектом исследования стали пострадавшие с Пт, тес тяжелой либо крайне тяжелой сочетанной или множественной травмой, сопровождающейся острыми нарушениями жизненно важных функций, и нуждающиеся в проведении хирургических и реанимационных мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном травмоцентре Пт характеризуется тяжестью повреждений, превышающей 8,5±0,2 баллов по шкале ВТСХ-П и (или) тяжестью состояния пострадавших более 29,2±2,5 баллов по шкале ВПХ-СП (Гуманенко Е К , 2006) В исследовании использована классификация периодов ТБ, разработанная на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им С М Кирова в 1992т Для объективной оценки тяжести травмы использовались оригинальные шкалы оценки тикести повреждений ВПХ-П (МТ), тяжести состояния пострадавшие ВПХ-СП (при поступлении) (Гуманенко Е К , 1992) и ВПХ-СС (в динамике ТБ) (Суворов В В , 2005)

Для разработки методики прогнозирования развития ИО политравм и их характеристики проведено ретроспективное исследование 416 историй болезни пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми сочетанными и множественными травмами, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии ВМедА в период с 2000 по 2007 гг В исследуемый (ретроспективный) массив №1 вошли преимущественно мужчины трудоспособного возраста (39,9±0,7 лет) с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами, общая тяжесть которых по шкале ВПХ-П (МТ) составила 9,0±0,4 балла, а тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП -26,4±0,6 баллов Ведущими травмами явились повреждения головы (17,9%) и конечностей (32,2%), а также определялась высокая доля сочетания нескольких доминирующих повреждений (23,0%) Общая летальность составила 25,9% В 19 (4,5 %) случаях травмы были множественными, а в подавляющем большинстве - в 397 (95,5%) случаях - сочетанными При анализе сочетанных травм по-

вреждение 2-х областей встречалось у 144 (36,3%) пострадавших, 3-х областей - у 133 (33,5%), 4-х областей - у 73 (18,4%), 5-6-и областей - у 47 (11,8%) В 35,3% случаев развились ИО Пострадавшие с Пт (согласно вышеприведенному определению) составили 45,8% , без Пт - 54,2% Летальность в группе с Пт составляла 55,7%, в группе без Пт - 0,8%, а частота развития ИО - 62,6% и 7,9% соответственно Летальность и частота развития ИО в этих группах достоверно различалась (р<0,05)

В массиве №1 анализировались функциональные и морфологические составляющие травмы, тяжесть повреждений, тяжесть состояния, жизнеугро-жающие последствия травмы, клинические формы тяжелого состояния пострадавших, характер оперативных вмешательств, характер ИО и влияние на частоту их развития вышеперечисленных факторов, исходы лечения

Для исследования клинико-патогенетических закономерностей III периода ТБ (периода максимальной вероятности развития осложнений) у пострадавших с Пт, апробации методики прогнозирования ИО и ее дальнейшей разработки, а также для характеристики ИО при Пт проведено проспективное исследование в процессе лечения у 180 пострадавших в период с 2004 по 2007 гг На основе данных проспективных наблюдений сформирован массив №2, полностью состоящий из пострадавших с Пт Из исследования были исключены пострадавшие с 4-м типом течения ТБ (неблагоприятное неосложненное течение с быстро развивающимся летал ьным исходом)

Как и в 1-м массиве, основную группу составили мужчины трудоспособного возраста с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами Ведущими по тяжести травмами были повреждения головы (36,6%) и груди (23,3%) Средняя тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) составила 14,8±0,9 баллов, тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП - 32,1±0,9 бдаов Летальность была выше, чем в 1-ом массиве и составила 42,7 % (п= 77), что обусловлено большей долей пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями У 157 (87,2 %) пострадавших течение травматической болезни сопровождалось развитием ИО Наиболее тяжелые ИО - генерализованные - диагностированы у 95 (52,7 %) пострадавших, с большой долей тяжелого сепсиса - 68 (71,5%) случаев У каждого пятого пациента с тяжелым сепсисом развился септический шок

У пострадавших 2-го массива, помимо общеклинических и статистических показателей, в динамике ТБ с помощью шкалы ВПХ-СС регистрировалось состояние функционирования основных жизненно важных систем организма, лабораторные клинические и биохимические показатели крови, ее газовый состав

Для исследования иммунной системы у пострадавших с Пт в динамике ТБ сформирован массив № 3 состоящий из 33 пострадавших с тяжелой и крайне тяжелой травмой, полностью соответствующей понятию «политравма», с развитием жизнеугрожающич последствий травм в 100,0% случаев и высоким уровнем летальности (33,0%) В этом массиве у пострадавших средняя тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) была 13,7±1,1 баллов, тяжести состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП - 30,5 ±1,5 баллов Все пострадавшие были мужского пола, средний возраст составил 37,9±2,3 лет ИО развились у 30 (90,9 %) пострадавших, из них генерализованные - у 21(63,3%) пациента В этот мае-

сив вошли результаты собственных исследований показателей состояния клеточного и гуморального иммунитета у 10 пострадавших и результаты ретроспективного анализа данных историй болезни 23 пострадавших с проведенным ранее иммунологическим обследованием Определяли популяционный и суб-популяционный составы лимфоцитов, показатели гуморального иммунитета, функциональную активность лимфоцитов и нейтрофилов, спонтанную, индуцированную продукцию ряда цитокинов (ИЛ 2, ИЛ 4, ФНО, ИНФу) и их уровень в сыворотке крови Показатели иммунитета и неспецифической резистентности исследовали в динамике ТБ на 2, 3-7, 8-14, 15-21, 22-30 сутки Обследованы пострадавшие с Пт в возрасте от 16 до 60 лет без сопутствующих заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитом

В соответствии с решаемыми задачами использованы статистические методы исследования, реализованные в системе программ для статистической обработки данных STATISTICA 6 0 for MS WINDOWS

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика течения ТБ описывалась ранее в работах Дерябина И И, Насонкина О С (1987), Селезнева С А и Черкасова В А (1999), Гуманенко Е К (1992), Селезнева С А , Багненко С Ф с соавт (2004) на основе динамики наиболее значимых клинических симптомов и синдромов

В нашей работе использован новый подход к описанию динамики клинических проявлений травматической болезни, основанный на интегральных показателях шкалы ВПХ-СС (Суворов В В , 2005) Шкала ВПХ-СС является объективной и высокочувствительной, она предназначена для характеристики тяжести состояния пострадавших с тяжелыми травмами в динамике ТБ и имеет преимущества по сравнению с методиками APACHE и SAPS Кроме того, шкала ВПХ-СС, являясь селективной, позволяет объективно диагностировать и проводить функциональный мониторинг недостаточности функции основных жизнеобеспечивающих систем организма пострадавших Количественные границы индекса ВПХ-СС для традиционной градации тяжести состояния составляют 27-32 балла - удовлетворительное (компенсация), 33-49 баллов - средней степени тяжести (компенсация), 50-69 баллов — тяжелое (субкомпенсация), 7098 баллов — крайне тяжелое (декомпенсация) и более 98 баллов - критическое сос гояние

Клинико-патогенетическая характеристика III периода ТБ изучалась на основе массива № 2 (проспективных наблюдений за 180 пострадавшими с Пт),

Пострадавшие с Пт при поступлении в клинику находились в тяжелом (57,9%), крайне тяжелом (31,6%) и критическом (10,5%) состоянии, оцененном по шкале ВПХ-СП Дальнейшая динамика тяжести состояния пострадавших оценивалась по шкале ВПХ-СС

К середине 1-х суток, соответствующих началу II периода ТБ, в общей группе индекс тяжести состояния находился на уровне 56,4±0,8 баллов, что соответствовало тяжелому состоянию или уровню субкомпенсации жизненно важных функций К этому времени были уже устранены жизнеугрожающие последствия травм, выполнены неотложные, срочные и ряд отсроченных оперативных вмешательств, в полном объеме проводятся мероприятия интенсивной

терапии, начинает развертываться комплекс долгосрочных механизмов адаптации.

Структура тяжести состояния пострадавших в динамике ТБ представлена на рисунке 1.

компенсация

-субкомпенсация;

-декомпенсация

1

11

сутки

Рис.1. Структура тяжести состояния пострадавших с политравмами в общей группе в динамике травматической болезни.

Из рис. 1 видно, что у 6,4% пострадавших с политравмами к концу 1-х суток наступила декомпенсация жизненно важных функций, у 73,6% - субкомпенсация, а у 20,0% - достигли уровня компенсации. На всем протяжении наблюдения у пострадавших отмечалась высокая частота (более 80,1%) органных дисфункций и недостаточности как во II, так и в III периодах ТБ. К 11 -м суткам только в 19,3% случаев наступила компенсация жизненно важных функций, за счет выживших пострадавших.

На рис. 2 представлена динамика тяжести состояния пострадавших с Пт по шкале ВПХ-СС в общей группе и группах выживших и умерших. На 1-е сутки выявлены достоверные различия по тяжести состояния между группами выживших (55,2±0,9 баллов) и умерших (58,5±.1,4 баллов) (р<0,05).

Балл ВПХ -СС

Рис. 2. Характеристика тяжести состояния пострадавших с политравмой в динамике травматической болезни.

У пострадавших с Пт в 1-е сутки после травмы выявлено достоверное снижение (ниже нормы) как абсолютного (0,95±0,05><10 9/л), так и относительного (7,8±0,3%) количества лимфоцитов, что свидетельствует о начале формирования посттравматического иммунодефицита. Количество лимфоцитов сохранялось на низком уровне до 11-х суток с тенденцией к нарастанию лимфо-пении в группе умерших. Кроме того, у умерших пострадавших наблюдались низкие (по сравнению с выжившими) показатели индекса оксигенации крови 307,3±16,3. Вследствие кровопотери и нарушений в системе гемокоагуляции отмечалось достоверное (по отношению к норме) снижение числа тромбоцитов у пострадавших в общей группе до 209,9±12,2 х10 9/л. У 61,2 % пострадавших зарегистрирован положительный по двум критериям (тахикардия и лейкоцитоз) синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Выявленные дисфункции свидетельствовали о формировании ранней ПОН уже с конца 1-х суток ТБ.

2-е сутки, соответствующие концу II периода ТБ, характеризовались повышением тяжести состояния во всех группах до верхней границы уровня субкомпенсации. В общей группе пострадавших средний балл тяжести состояния составил 65,2±1,1, у выживших - 63,5±1,3, а у умерших - 67,6±1,7. Причины увеличения среднего балла ВПХ-СС объясняются при рассмотрении структуры тяжести состояния (рис.1). В общей группе у 5,8% пострадавших тяжесть состояния находилась на уровне компенсации, у 60,2% - на уровне субкомпенсации и у 34,0% -декомпенсации. Резко возросло количество пострадавших, находившихся на уровне декомпенсации, причем как среди умерших (42,9%), так и среди выживших (27,7%). Показатели 2-х суток достоверно отличаются от таковых на 1-е сутки во всех группах (р<0,001).

Выявленная отрицательная динамика изучавшихся показателей на 2-е сутки ТБ связана с истощением механизмов срочной адаптации, развитием ранней ПОД/ПОН и в 68,3% случаев - небактериальным ССВО на травму

На 3-й сутки, соответствующие началу III периода ТБ, существенной динамики в состоянии пострадавших, по сравнению со 2-ми сутками, не выявлено Средние показатели тяжести состояния находились на уровне 64,2±1,0 балла в общей группе, 62,6±1,3 в группе выживших и 66,8±1,5 в группе умерших (рис 2) Следует отметить, ч го, в отличие от 2-х суток различия в группах выживших и умерших пострадавших приняли достоверный характер (р=0,042). При рассмотрении структуры тяжести состояния, достоверно значимой динамики, по сравнению со 2-ми сутками, не обнаружено Уровень декомпенсации сохранялся у 21,7% пострадавших в группе выживших и у 29,7% - с летальным исходом

4-е сутки характеризовгшись высокой частотой развития ИО на фоне ранней ПОД/ПОН Это проявилось увеличением в 1,3 раза (до 40%) числа пострадавших с уровнем декомпенсации среди умерших и уменьшением в 1,4 раза (до 14,9%) среди выживших, по сравнению с предыдущими сутками В общей группе на уровне субкомпенс ации находилось 58,4% пострадавших, компенсации - 16,5% Остальные 25,6% пострадавших находились в состоянии декомпенсации Характерно, что этот уровень достоверно не отличался ни от 2-х, ни от 3-х суток (рис 1) Различий с предыдущими сутками в общей группе не было и по общему баллу тяжести состояния - он составлял 62,8±1,3 баллов В группе умерших также достоверны к различий по среднему баллу не выявлено — 68,7±1,8 В группе выживших появилась тенденция к улучшению тяжести состояния по сравнению с показателями 2-3-х суток, средний балл составил 58,4±1,5 (различия достоверны с предыдущими показателями р<0,05, от группы умерших - р<0,001) (рис 2) Колебания среднего балла тяжести состояния в группе выживших произошли из-за уменьшения числа пострадавших с уровнем декомпенсации и увеличения в два раза числа пострадавших с компенсацией жизненно важных функций Генерализация инфекционного процесса произошла у 9 (5,0%) пострадавших в группе умерших

На 5ге сутки диагностировано максимальное количество ИО, а летадьный исход зарегистрирован у 11 (6,1%) пострадавших Этому соответствовало возрастание тяжести состояния в общей группе до 67,2±1,6 баллов - за счет увеличения среднего балла в группе умерших - 74,5±1,1 (уровень декомпенсации) Различия с предыдущими сутками достоверны (р<0,05) В этот период в общей группе на уровне компенсации находились 6,5% пострадавших, субкомпенсации - 58,4% и декомпенсации - 35,1% К этому же времени увеличивалось количество пострадавших с дев омпенсацией среди умерших - 56,3% (различия с предыдущими сутками достоверны р<0,05), а среди выживших достоверно уменьшилось количество пострадавших в состоянии компенсации - с 22,2% до 11,1% В группе выживших отрицательная динамика тяжести состояния объясняется дисфункцией органов и систем на фоне развития ИО, а у 5 пострадавших (2,8%) - генерализацией инфекционного процесса В группе умерших отрицательная динамика тяжести состояния была обусловлена прогрессировани-

ем ПОД, формированием ПОН и развитием тяжелого сепсиса у 10 пострадавших

В течение 6 - 7-х суток существенной динамики в тяжести состояния пострадавших по сравнению с 5-ми сутками не выявлено В 59-60% случаев в группе умерших сохранялся уровень декомпенсации состояния. Летальность на 6-7-е сутки составила 5,0% (9 пациентов), генерализация инфекционного процесса наблюдалась у 23 (12,7%) пострадавших, сохранялись достоверные различия между группами умерших и выживших как по среднему показателю тяжести состояния, так и по структуре распределения состояния в группах.

На 4-7-е сутки состояние иммунной системы у пострадавших с Пт характеризовалось иммунодефицитом (снижение числа Т-лимфоцитов и их еубпо-пуляций на 50%), иммунодепрессией (снижение индуцированной ФГА пролиферации лимфоцитов, количества рецепторов к ИЛ-2 на лимфоцитах и молекул НЬА-В11 на моноцитах - соответственно на 53 и 64%, угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов), иммунодисфункцией (нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов высокие концентрации в сыворотке крови ИНФу, ФНОа, с одной стороны, ИЛ-4 - с другой, резкое напряжение активности иммунорегуляторного цитокина ИНФу - увеличение спонтанной и индуцированной продукции) На 4-7-е сутки преобладало влияние противовоспалительного, супрессорного цитокинового звена - ИЛ-4 На этом фоне развивалось максимальное количество как висцеральных, так и генерализованных ИО

На 8-е сутки летальный исход констатирован у 5 пострадавших (2,8%), генерализация инфекционного процесса произошла у 18 пациентов (10%) В группе умерших генерализованные ИО развились у 10 пострадавших, в группе выживших - у 8 Во всех группах появилась тенденция к утяжелению состояния пострадавших, достоверных различий с показателями предыдущих суток не выявлено Средний показатель тяжести состояния в общей группе составил 65,6±1,5 (верхняя граница субкомпенсации), в группе умерших — 72,8±1,8, в группе выживших - 59,9±1,8 баллов (рис 2) Сохранялось достоверное различие между показателями в группах умерших и выживших (р<0,001) При рассмотрении структуры тяжести состояния - динамики не выявлено (рис 1)

В течение 9-х суток отмечена максимальная разница в тяжести состояния между группами у выживших (55,5±2,3) определялось достоверное улучшение состояния (р<0,05), в группе умерших общее состояние продолжало ухудшаться Такая динамика состояния у выживших обусловлена уменьшением количества пациентов с декомпенсацией жизненно важных функций с 18,1% до 15,3% и увеличением числа пострадавших с компенсированным уровнем тяжести состояния Летальный исход развился у 9 пострадавших (5,0%), генерализация инфекционного процесса - у в (3,3%)

К началу 11-х суток летальный исход наступил у 42 (23,3%) пострадавши к Генерализация инфекционного процесса развилась в группе выживших у 31 (30,1%), а в группе умерших - у 51 пострадавшего (66,2%) В группе умерших определялось достоверное (р<0,05) снижение индекса тяжести состояния по сравнению с 5-9-ми сутками Причиной этого являлось уменьшение числа пострадавших с декомпенсацией функций органов и систем (до 46,4%) в связи с наступлением у них летального исхода

На 8-14-е сутки ТБ сохранялось снижение иммунореактивности и разба-лансировка иммунных процессов, резко увеличивался апоптоз лимфоцитов. Это свидетельствовало о сохранении общей иммунодепрессии, ПОД и формировании поздней ПОН

Таким образом, клинико-патогенетическая характеристика ТБ на протяжении первых десяти суток после Пт свидетельствует о развитии у 95,3% пострадавших ССВО, у 80,5% - ранней ПОД/ПОН, у 79,4% - висцеральных (в основном бронхолегочных) ИО, у 45,5% - генерализованных ИО, с формированием поздней ПОД/ПОН, приведших у 42 пострадавших к летальному исходу (23,3%)

Причины ИО при Пт многообразны, а механизмы их возникновения заложены в патогенезе Пт Основными из них являются

1 Тяжелые, крайне тяжелые повреждения, их множественность и лбкгди-зация в жизненно важных системах, вызывающие срыв компенсаторно-приспособительных механизмов, развивающихся в ответ на травму

2 Развитие выраженного вторичного иммунодефицита как в результате травмы, так и вследствие проводимой интенсивной терапии (массивные гемо-трансфузии, применение больших доз глкжокортикоидов)

3 Внедрение экзогенной микрофлоры при открытых тяжелых повреждениях, транслокация эндогенных микроорганизмов через системный кровоток в другие резервуары обитания из-за нарушения естественных барьеров (вследствие ишемии органов и реперфузионных процессов)

4 Необходимость выполнения большого количества инвазивных манипуляций и операций длительная ИВ Л (более 3-х суток), повторные пункции, фибробронхоскопии и оперативные вмешательства, длительная катетеризация центральных вен, мочевого пузыря, дренирование полостей, ран и т п

5 Длительное пребывание в ОРИТ (более 3-х суток) с присоединением госпитальной инфекции

6 Скомпрометированный исходный соматический и иммунный статус пострадавших (наличие тяжелой сопутствующей патологии, онкологических заболеваний, старческий возраст)

Частота развития ИО у пострадавших с Пт, по нашим данным, составляет 87,2% Политравмы сопровождаются развитием местных ИО в 34,4% случаев, висцеральных ИО в 86,1%, генерализованных ИО в 52,8% Следует отметить, что у умерших пострадавших с Пт в 100% случаев развивались ИО

Развитие местных ИО в каждом случае зависело от локализации, характера и тяжести повреждений в конкретной области Структура наиболее часто встречающихся местных ИО политравм включает инфекции в области хирургического вмешательства - 41,2% случаев, синуситы и пансинуситы - 8,2% случаев, контузионные пульмониты, вызванные ушибом легких, - 34,2%, эмпиемы плевры - 16,4% Частота и сроки развития местных ИО представляются двумя волнами с максимальной частотой развития на 8-9 е (первая волна) и 12-15-е (вторая волна) сутки (рис 3) У 5,5% пострадавших с Пт местные ИО привели к генерализации инфекционного процесса

Рис. 3. Частота развития инфекционных осложнений политравм в динамике травматической болезни.

Развитие висцеральных ИО тесно связано с тяжестью травмы при поступлении и формированием ранней ПОДОТОН в последующем. По структуре эти осложнения были разделены на бронхолегочные ИО (катаральный и гнойный трахеобронхиты, пневмонии) - 52,0%, плевриты - 12,2%, ИО мочевыделитель-ной системы (цистит, пиелонефрит т.п.) - 24,1%, ИО брюшной полости (панкреатит, холецистит, антибиотико-ассоциированный колит) - 7,1%, ИО центральной нервной системы - 3,3% и другие висцеральные ИО - 1,3%. У большинства пострадавших висцеральные ИО сочетались как с местными ИО (в 98,0% от всех местных ИО), так и друг с другом (в 87,1% от всех висцеральных ИО). Так, у 26,3% пострадавших бронхолегочные висцеральные ИО сочетались с висцеральными ИО мочевыделительной системы. Максимальная частота развития висцеральных ИО соответствовала 4-7-м суткам (началу III периода ТБ) и была обусловлена развитием бронхолегочных висцеральных ИО. Эти осложнения являлись наиболее распространенным видом висцеральных ИО политравм и развивались у 75,0% пострадавших в сроки 4,4±0,2 сутки (рис.3). Бронхолегочные висцеральные ИО приводили к генерализации инфекционного процесса у 42,2% пострадавших с Пт (в 80,3% случаев от всех генерализованных ИО). Следовательно, основы профилактики генерализованных ИО заложены в профилактике бронхолегочных висцеральных ИО.

Генерализованные ИО развивались у пострадавших с Пт в 52,8% случаев. При Пт характерно преобладание тяжелого сепсиса над сепсисом, что связано с частым развитием в результате травмы ССВО и ранней ПОД/ПОН с последующим присоединением генерализованного инфекционного процесса. Сепсис развился в 14,4% случаях, а тяжелый сепсис - в 38,4%. В 12,6% случаев генерализованных ИО был диагностирован септический шок, который у 8 из 12 пострадавших завершился летальным исходом. Основными причинами развития генерализованных ИО являлись крайне тяжелые повреждения и висцеральные бронхолегочные ИО. Частота развития генерализованных ИО в динамике ТБ представлена двумя волнами, что соответствует структуре ранней и поздней

ПОД/ПОН Первая «волна» характеризуется высокой частотой развития генерализованных ИО в период 5-6-х, а вторая «волна» - в период 8-10-х суток

Для пострадавших с политравмой характерна высокая летальность -42,7% Причиной летального исхода в 62,3% случаев явилась нарастающая ПОН на фоне тяжелого сепсиса, в 12,9% - тяжелое течение сепсиса, в 24,8% -развитие ранней ПОН и неинфекционных осложнений (тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровоснабжения и т п)

Таким образом, политравма — наиболее тяжелый вид сочетанной травмы, который сопровождается наиболее высокой летальностью — до 42,7% и наиболее высокой частотой развития ИО -87,2%

Развитие ИО при Пт предопределено особенностями патогенеза самих Пт и последующих патологических и защитно-приспособительных процессов Оно имеет определенные закономерности, происходит по сценарию политравма -шок - ССВО - ранняя ПОД/ПОН - ИО - поздняя ПОД/ПОН (Баш! Е , 2003) и составляет клинико-патогенетическую сущность концепции ТБ (Гуманенко Е К , Лебедев В Ф ,2006) Бурно развивающийся ССВО при Пт на фоне вторичного иммунодефицита и общей иммунодепрессии вызывает дисфункцию жизненно важных органов и систем уже на 2-е сутки после травмы с формированием ранней ПОД/ПОН на 2-3-и сутки, развитием бронхолегочных висцеральных ИО на 3-7-е сутки и генерализованных ИО с поздней ПОД на 8-10-е сутки Таким образом, в период с 3-х по 10-е сутки формируются патогенетически обусловленные политравмой условия для развития ИО, что и определяет его название как III периода травматической болезни - периода максимальной вероятности развития осложнений Лечебно-тактическая направленность выделения этого периода состоит в обязательности мониторинга функций жизненно важных органов и систем современным селективным способом, прогнозирования, ранней диагностике и коррекции в процессе интенсивной терапии ПОД, профилактики ПОН и ИО политравм

На всех этапах развития медицинской науки врачи пытались не только эффективно лечить развившуюся патологию, но и предвидеть начало болезни, ее течение и исход Эффективность оценки тяжести состояния пострадавших в повседневной клинической практике зависит от квалификации хирурга, опирающейся на его личный опыт, знания и интуицию Такая оценка носит субъективный характер и нередко бывает недостаточно точной или ошибочной. Наибольшее число ошибок встречается при прогнозировании исходов тяжелых травм Поэтому система объективного предсказания течения ТБ давно является предметом поиска хирургов, травматологов и реаниматологов (Цибин Ю Н и соавт, 1977, Гуманенко ЕК, 1992, Селезнев С А, Багненко СФ и соавт, 2004)

Поскольку частота развития бронхолегочных висцеральных ИО является определяющей в течении ТБ й исходе политравм, этот показатель был определен как объект прогнозирования

С целью разработки алгоритма прогнозирования бронхолегочных висцеральных ИО произведена оценка информативности 33 количественных признаков (ретроспективный массив №1) с помощью дисперсионного однофакторного

анализа, изучена связь 20 качественных признаков с развитием бронхолегочных висцеральных ИО с помощью построения таблиц сопряженности и расчета критерия Хи-квадрат, произведена их экспертная оценка, опробован ряд моделей с различными комбинациями признаков

Наиболее тесная достоверная связь развития бронхолегочных висцеральных ИО выявлена со следующими ко гачественными признаками с общей тяжестью повреждений по шкале ВПХ-Л, тяжестью повреждений по 4-м областям тела (головы, груди, живота, таза), тяжестью состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП, возрастом пострадавшего и объемом кровопотери С рядом качественных признаков, таких как аспирация, ведущее повреждение, клиническая форма тяжелого состояния пострадавшего (травматический шок, травматическая кома) также выявлена достоверная связь Путем логического отбора была исключена часть взаимосвязанных факторов с сохранением наиболее значимых Таким образом, был определен набор переменных, которые наиболее целесообразно использовать для прогнозирования бронхолегочных висцеральных ИО методом дискриминантного анализа

Этими переменными оказались тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) и тяжесть состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП При этом информативность индекса ВПХ-П (МТ) (Р-критерий = 120,2, р<0,000000) была больше, чем у индекса ВПХ-СП (Р-критерий = 9,8, р=0,0019) Данная модель статистически достоверна (р<0,001) Получена одна каноническая линейная дйскриминантная функция (КЛДФ) с уровнем значимости р<0,001 (критерий хи-квадрат Пирсона -213,8, число степеней свободы с№=2) с вкладом этих признаков в дисперсию практически 100%

Р1 = 2,024 - 0,165хВПХ-П - 0,035хВПХ-СП

Для практического применения полученной модели используется расчет значения канонической функции и сопоставление ее значения с координатами центроидов (рис 4)

-0,33

-1,31 0,64

-©-г,:-О---

Высокая вероятность раз- Низкая вероятность развития

вития бронхолегочных бронхолегочных висцераль-

висцеральных ИО ньтх ИО

Рис 4 Центроиды групп пострадавших с высоким и низким риском развития бронхолегочных висцеральных ИО на оси выделенной КЛДФ

При значении функции близкой к -1,31 вероятность развития бронхолегочных висцеральных ИО близка к 100%, при значении -0,82 - близка к 75%, при значении -0,33 - равна 50%, при значении 0,64 - близка к 0%

Верифшсация полученной модели проводилась на массиве проспективного исследования Показатели качества полученной модели приведены в табл 1

Таблица 1

Показатели качества полученной дискриминантной модели прогнозирования развития бронхолегочных инфекционных осложнений, %

Показатель Группы

Основная, п=416 Контрольная, п = 180

Чувствительность 72,5 86,7

Специфичность 89,8 61,3

Диагностическая эффективность (безошибочность) 84 80,6

Уровень ложноотрицатель-ных ответов 27,5 13,3

Уровень ложноположитель-ных ответов 10,1 38,7

Близкие значения результатов распознавания в основной и контрольной группах свидетельствуют о хорошей «обобщающей» способности полученной модели

Рассматривалась также модель дискриминантного анализа с 5-ю переменными - индексы тяжести повреждения ВПХ-П (МТ) по областям (голова, грудь, живот, таз) и индекс тяжести состояния при поступлении ВПХ-СП Диагностическая эффективность в этой модели оказалась ниже и составила 82,9%

Вышеприведенная методика разработки прогностической модели использована и для прогнозирования генерализованных ИО Полученная модель состояла также из двух признаков с высокой информативностью индекс ВПХ-П (МТ) (Т-критерий = 78,5, р<0,0000), индекс ВПХ-СП (Б-критерий = 7,0, р<0,0086) Эта модель также статистически достоверна (р<0,001) Получена одна КЛДФ с уровнем значимости р<0,001 (критерий хи-квадрат Пирсона - 160,3, число степеней свободы с1£=2) с вкладом в дисперсию этих признаков практически 100%

Р2 = 1,917 - 0,035хБПХ-СП - 0,151 хВПХ-П

Для определения вероятности развития генерализованных ИО расчетное значение функции также необходимо сопоставить с координатами центроидов, указанных на рисунке 5

-1,57 -0,6 0,36 -о---о--——--

Высокая вероятность Низкая вероятность развития генерализованных

развития генерализован- ИО

ных ИО

Рис 5 Центроиды групп пострадавших с высоким и низким риском развития генерализованных ИО на оси выделенной КЛДФ

При значении функции, близкой к -1,57 вероятность развития генерализованных ИО близка к 100%, при значении -1,08 - близка к 75%, при значении -0,6 - равна 50%, при значении 0,36 - близка к 0%.

Верификация полученной модели проводилась на массиве проспективного исследования. Показатели качества полученной модели приведены в табл.2.

Таблица 2.

Показатели качества полученной дискриминантной модели прогнозиро-

вания развития генерализованных ИО, %

Показатель Группы

Основная, п=416 Контрольная, п= 180

Чувствительность 77,6 78,9

Специфичность 84,2 76,6

Диагностическая эффективность (безошибочность) 85,2 78,1

Уровень ложноотрицательных ответов 22,4 21,1

Уровень ложноположи-телъных ответов 15,5 23,3

Из данных таблицы 2 видно, что в массиве пострадавших с Пт специфичность ниже, чем в основном массиве, однако диагностическая эффективность высокая в обеих группах. Высокий уровень ложноотрицательных и ложнопо-ложительных результатов подтверждает, что развитие генерализованных ИО зависит от множества факторов.

Результаты проведенного дискриминаитного анализа показали, что с помощью разработанных моделей можно с достаточно высокой точностью прогнозировать развитие бронхолегочных висцеральных ИО и генерализованных ИО сразу же при поступлении пострадавших, т.е. за 4-5 дней до их диагностики.

Из приведенной КЛДФ видно, что индекс тяжести повреждений ВПХ-Г1 (МТ) вносит максимальный вклад в значение формулы, тем самым и в прогноз развития генерализованных ИО. Для упрощения применения методики прогнозирования в лечебной практике, эта зависимость может быть представлена в виде графика (рис.6).

100% ,

90% .

80% 1 70%

60% I- -

50% Ь -

40% -!'.....-

30% 1 20% |-10% +0% +

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

Балл ВПХ-П (МТ)

Рис. 6. Зависимость частоты развития генерализованных ИО от тяжести повреждений.

Из рис 6 видно, что при тяжести повреждений более 12,5 баллов частота развития генерализованных ИО близка к 95% Определяется достоверная положительная связь между их развитием и индексом шкалы ВПХ-П (МТ)

Раннее прогнозирование развития бронхолегочных висцеральных ИО и генерализованных ИО необходимо для проведения направленных профилактических мероприятий

Одним из таких мероприятий является антибактериальная профилактика Установлено, что возбудителями бронхолегочных висцеральных ИО у пострадавших с крайне тяжелой травмой (более 12 баллов по шкале ВПХ-П (МТ)) в 89% случаев является госпитальная микрофлора При генерализации инфекционного процесса - она выявляется в 94% случаев (Кузин А А , 2004, Суборова Т Н, 2007) Госпитальная микрофлора устойчива к применяемым в отделениях интенсивной терапии антибактериальным средствам Таким образом, адекватная антибактериальная профилактика у пострадавших с высоким риском развития генерализованных ИО возможна только с применением антибактериальных препаратов резерва с широким спектром действия по типу деэскалации Таковыми препаратами в настоящее время являются карбопенемы

В настоящем исследовании проведена оценка эффективности деэскала-ционного типа антибактериальной профилактики у 15 пострадавших У всех пациентов в данной группе риск развития бронхолегочных висцеральных и генерализованных ИО приближался к 100% при оценке значения КЛДФ Тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П составила 14,2±0,2 балла, тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП — 28,2±1,2 баллов У 10 пострадавших ведущим повреждением было повреждение груди в сочетании с тяжелыми повреждениями таза и конечностей, у 5 - ведущим было повреждение головы в сочетании с травмой груди и конечностей У всех пострадавших в этой группе развились бронхолегоч-ные висцеральные ИО Однако, при сравнении сроков развития ИО в группе с деэскалационной и в группе со стандартной антибактериальной профитактикой выявлено, что ИО развились позднее на двое суток (7,2±0,5), и инфекционный процесс носил более благоприятный характер в группе с деэскалационным типом антибактериальной профилактики Генерализация инфекционного процесса в исследуемой группе развилась у 6-ти пострадавших на фоне прогрессирующей ПОН с последующим летальным исходом у 3 из них У 4 пострадавших деэскалационный тип антибактериальной профилактики был завершен на 5-е сутки с последующим применением других антибактериальных средств на основании данных бактериологического исследования и антибиотикограмм

Рассмотренные выше методики прогнозирования ИО не позволяют в 100% случаев предсказать развитие генерализованных ИО Для уточнения модели прогнозирования проведен статистический анализ клинико-лабораторных показателей у пострадавших с Пт (массив №2), используемых в процессе мониторинга течения ТБ С помощью дисперсионного однофакторного анализа определены связи показателей с развитием генерализованных ИО В группах с развитием генерализованных ИО (1 группа) и без них (2 группа) рассмотрены интегральные показатели - индексы баллов функционирования систем по шкале ВПХ-СС системы транспорта газов (СГГ), системы гемодинамики (ГД), системы крови (СК), а также функции почек (ФП), печени и желудочно-кишечного

тракта (ФП ЖКТ), эндотоксикоза (ЭТ), выраженность ССВО, индекс оксигена-ции крови (Ра02/РЮ2) Исследовались и пока!атели, не входящие в шкалу ВПХ-СС - лейкоцитарный индекс интоксикации крови (ЛИИ), содержание тромбоцитов, лимфоцитов (абсолютные значения и % от общего числа лейкоцитов) в периферической крови, содержание гемоглобина и уровень глюкозы крови Результаты анализа представлены в табл 3

Таблица 3

Достоверность связи признаков с развитием генерализованных ИО у по-

страдавших с политравмой

Показатель Сутки обследования

1 1 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7

Уровень значимости F критерия Фишера, р =

Лимфоциты отн 0,544 0,450 0,200 0,186 0,710 0,014 0,000

Лимфоциты абс 0,252 0,239 0,916 0,06 5 0,129 0,029 0,001

Тромбоциты 0,782 0,056 0,049 0,005 0,058 0,045 0,242

Глюкоза 0,867 0,710 0 078 0,430 0,991 0,055 0,321

Гемоглобин 0,116 0,003 0,048 0,26'5 0,036 0,071 0,406

ЛИИ 0,297 0,404 0,800 0,020 0,050 0,018 0,004

Ра02/П02 0,002 0,014 0,003 0,047 0,000 0,000 0,000

Индекс ВПХ-СС 0,206 0,038 0,001 0,000 0,000 0,000 0,012

Индекс СТГ 0,028 0,001 0,000 0,021 0,000 0,000 0,000

Индекс ГД 0,000 0,027 0,148 0,00'3 0,017 0,875 0,014

Индекс СК 0,544 0,604 0,355 0,717 0,366 0,159 0,568

Индекс ФП 0,955 ОД 29 0,006 0,001 0,282 0,026 0,003

Индекс ФП и ЖКТ 0,174 0,020 0,051 0,134 0,059 0,113 0,181

Индекс ЭТ 0,415 0,486 0,462 0,474 0,201 0,118 0,801

Индекс ССВО 0,719 0,748 0,932 0,329 0,003 0,021 0,009

При анализе данных таблицы 3 видно, что достоверная связь (различие средних значений признаков у пострадавших с развитием генерализованных ИО и без них) в течение всех суток наблюдения сохранялась у показателей индекса оксигенации и индекса СТГ, которые находятся в функциональной связи Это свидетельствует о важной роли нарушения транспорта кислорода во II и начале III периодов ТБ в развитии генерализованных ИО С развитием первой волны генерализации инфекционного процесса (5-7-е сутки) определяется достоверное увеличение связи по F критерию Фишера между этими показателями в группе с развитием генерализованных ИО, что свидетельствует о прогресси-ровании дыхательной недостаточности при генерализации инфекционного процесса

Достоверное снижение как абсолютного, так и относительного количества лимфоцитов в периферической крови у постргдавших 1 группы на 6-7-е сутки происходило на фоне развития ранней ПОД/ПОН и генерализации инфекционного процесса, что свидетеяьств}/ет о нарастании вторичного иммунодефицита и может использоваться как дополнительный диагностический критерий развития генерализованных ИО Такая же динамика прослеживается и при оценке ЛИИ крови, который связан функциональной связью с относительным содержанием лимфоцитов крови Достоверное снижение тромбоцитов крови в 1 группе пострадавших происходило на 3-4-е и б-е сутки Эта динамика объяс-

нима развитием нарушении в системе коагуляции у пострадавших с развитием генерализованных ИО, плохо поддающихся медикаментозной коррекции, и компенсацией в этой системе у пострадавших без развития генерализованных ИО.

Различия индекса ВПХ-СС в системе кровообращения у пострадавших 1 и 2 групп прослеживались в 1 -2-е, 4-5-е и 7-е сутки. Средний балл у пострадавших обеих групп находился на верхней границе уровня компенсации, однако даже незначительные изменения в этой жизненно важной системе влияли как на общую тяжесть состояния, так и на последующее развитие ПОН/ПОД и генерализацию инфекционного процесса.

Достоверных различий индекса ВГК-СС по уровню эндотоксикоза у пострадавших 1 и 2 групп не выявлено, а средний балл находился в диапазоне от 5,4 до 8,5 в течение всего периода наблюдения, что соответствовало уровню субкомпенсации. При оценке выделительной системы (функция почек) определялись различия между 1 и 2 группами пострадавших на 3-4-е и 5-6-е сутки. Эти различия характеризуют в первую очередь формирование дисфункции в выделительной системе у пострадавших с генерализованными ИО на 3-4-е сутки, как одной из составляющих ПОД, и прогрессирование этих изменений в соответствии с утяжелением и развитием поздней ПОН. Средний балл индекса ВПХ-СС в 1 группе находился на уровне субкомпенсации с незначительной тенденцией к повышению к 7-м суткам. Связь общего балла шкалы ВПХ-СС с развитием генерализованных ИО прослеживалась со 2-х суток. Динамика индекса шкалы ВПХ-СС отражена на рис.7.

Балл ВПХ-СС

80 п

ДЕКОМПЕНСАЦИЯ

—х—общая группа

40

КОМПЕНСАЦИЯ

-развились! генерашз ованные ИО

. I

-не развились, генерализ ованные ИО

• 1

7 сутки

Рис.7. Связь динамики тяжести состояния пострадавших по шкале ВПХ-СС с развитием генерализованных ИО.

Из рисунка 7 видно, что в 1-е сутки тяжесть состояния по шкале ВПХ-СС у пострадавших с развитием генерализованных ИО и без них значимо не различалась, составляла 57,3±1,1 и 55,3±1,1 баллов соответственно и находи-

лась на нижней границе уровня субкомпенсации В последующем, на 2-е сутки тяжесть состояния в обеих группах возросла При этом в группе с развитием генерализованных ИО средняя тяжесть состояния возросла до 66,9±1,4 баллов и приближалась к границе декомпенсации, а в группе без развития генерализованных ИО - до 62,4±1,5 баллов Также появляется достоверное различие индекса ВПХ-СС между группами (р<0,05) на 2-е сутки Достоверны и различия между показателями однородных групп в 1 -е и 2-е сутки (р< 0,001) На 3-й и 4-е сутки сохранялась прежняя динамика с тенденцией к увеличению тяжесш состояния в группе с развитием генерализованных ИО Увеличивался и разрыв между показателями в группах с генерализованными ИО и без них на 4-е сутки (р<0,0001) В 5-е сутки происходит максимальная клиническая манифестация ПОД/ПОН с развитием на ее фоне генерализованного инфекционного процесса Средняя тяжесть состояния в группе с развитием генерализованных ИО составляла уже 71,3±1,9 балла, что соответствует уровню декомпенсации В последующие сутки динамика тяжести состояния 'сохранялась прежней с незначительным снижением среднего балла в группе с генерализованными ИО за счет исключения из исследования пострадавших с наступившим летальным исходом

Из данных таблицы 3 следует, что прогнозирование генерализованных ИО в первые трое суток возможно по индексу баллов СТГ (с первых суток), общему баллу шкалы ВПХ-СС (со 2-х суток), уровню тромбоцитов в 3-й сутки и уровню гемоглобина на 2-3-е сутки Проведен дискриминантный анализ по показателям на каждые сутки с включением в модель вышеперечисленных признаков, не связанных функциональными связями Однако значимость общего балла ВПХ-СС в прогноз развития генерализованных ИО нивелировала вклад остальных использованных показателей при построении модели, и в ходе дис-криминантного анализа они были исключены

Следовательно, оценка динамики тяжести состояния пострадавших с Пт по шкале ВПХ-СС является наиболее точным способом мониторинга основных жизненно важных функций и своевременной диагностики ранней ПОД/ПОН, а, следовательно, и наиболее точным способом прогнозирования развития генерализованных ИО

Таким образом, методика прогнозирования генерализованных ИО у пострадавших с политравмами состоит из

1 Определения при поступлении пострадавшего в стационар степени риска развития бронхолегочных висцеральных ИО и генерализованных ИО на основании оценки тяжести травмы (тяжести повреждения по шкале ВПХ-П (МТ) и тяжести состояния по шкале ВПХ-СП) и расчета показателя канонической линейной дискриминантной функции для выбора рационального способа антибактериальной профилактики

2 Оценки тяжести состояния по шкале ВПХ-СС в динамике травма-тической'болезни для выявления и коррекции ПОД в процессе интенсивной терапии, диагностики ПОН и прогнозирования развития генерализованных ИО

21

ВЫВОДЫ:

1 Третий период травматической болезни при политравмах начинается в среднем с 3,0±0,1 суток Его начало характеризуется высокой частотой развития бронхолегочных висцеральных инфекционных осложнений Частота их развития составляет 75,0%, средний срок развития - 4,4±0,2 сутки В 80,7 % случаев бронхолегочные осложнения развиваются на фоне полиорганной дисфункции и у 42,2% пострадавших сопровождаются последующей генерализацией инфекционного процесса

2. Полиорганная дисфункция/недостаточность в третьем периоде травматической болезни развивается у 84,5 % пострадавших с политравмами, а у 45,5% пострадавших она сопровождается развитием генерализованных инфекционных осложнений на 4-6-е и 8-10-е сутки Наиболее часто компонентами ранней полиорганной дисфункции/недостаточности при политравмах являются дисфункция системы дыхания (40%), центральной нервной системы (60%) и системы гемостаза (70%)

3 Частота развития инфекционных осложнений при политравмах составляет 87,2% Она зависит от тяжести и множественности повреждений и тяжести состояния пострадавших При политравмах развиваются три вида инфекционных осложнений местные -34,4%, висцеральные - 86,1% и генерализованные -52,8%

4. Развитие генерализованных инфекционных осложнений у пострадавших с политравмой происходит при выраженном вторичном иммунодефиците и общей иммунодепрессии - снижении абсолютного количества лимфоцитов, их популяций и субпопуляций на фоне нейтрофилеза с глубоким угнетением функции мононуклеаров и нейтрофильных гранулоцитов Наиболее резко снижается абсолютное количество и функциональна^ активность лимфоцитов, обеспечивающих провоспалительный ответ (С04/С08<0,86)

5 Основой интенсивной терапии политравм является полнообъемный мониторинг жизненно важных функций, основанный на селективной оценке функционирования жизненно важных органов и систем Он позволяет своевременно выявлять их дисфункцию и диагностировать полиорганную недостаточность, прогнозировать развитие инфекционных осложнений и оптимальным образом реализован в шкале ВПХ-СС

6 Иммуяомониторинг, включающий клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, популяции лимфоцитов и субпопуляции Т-лимфоцитов, а также НЬА-БК на поверхности В-лимфоцитов, уровень С- реактивного белка и прокальцитонина в сыворотке крови, позволяет с большой достоверностью определять риск развития генерализованных инфекционных осложнений, проводить их диагностику и контроль эффективности лечения, прогнозировать исход.

7 У пострадавших с тяжелой травмой возможно прогнозирование бронхолегочных висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений при поступлении на основе индексов шкал ВПХ-П (МТ) и ВПХ-СП с диагностической точностью более 80 % В последующие сутки прогноз осуществляется на

основе динамики индекса ВПХ-СС с высокой диагностической точностью (чувствительность 96%)

8 При политравмах с риском развития генерализованных инфекционных осложнений более 85%, определенным на основании разработанной методики прогнозирования, показан деэскалационный тип антибактериальной профилактики

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При поступлении в стационар пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой целесообразно объективно оценивать тяжесть повреждений по шкалам ВПХ-П и тяжесть состояния ВПХ-СП При тяжести повреждений более 8 баллов по шкале ВПХ-П и при тяжести состояния более 30 баллов по шкале ВПХ-СП, пострадавшего следует относить в группу <•,политравм» и он должен лечиться в травмоцентре 1 уровня (специализированном многопрофильном стационаре по лечению тяжелых травм)

2 У пострадавших с политравмой в сроки с 3-х по 10-е сутки (III период травматической болезни) развивается максимальное количество (более 80%) инфекционных осложнений, которые являются причиной летального исхода у 32,2 % пострадавших В III период травматической болезни возможно развитие всех видов инфекционных осложнений местных (34,4%), висцеральных (86,1%) и генерализованных (52,7%) В этот период проведение отсроченных и плановых оперативных вмешательств должно быть максимально ограниченным, а показания к ним строго аргументированными

3 Методика прогнозирования генерализованных инфекционных осложнений состоит из двух этапов, разделенных по срокам В остром периоде травматической болезни оценивается риск развития генерализованных инфекционных осложнений по тяжести травмы (ВПХ-П и ВПХ-СП) с использованием формулы F2 = 1,917-0,035хВПХ-СП-0,151 х ВПХ-П При значении функции, близкой к -1,57 - вероятность развития генерализованных инфекционных осложнений близка к 100%, при значении -1,08 - близка к 75%, при значении -0,6 - равна 50%, а при значении 0,36 - близка к 0% Следует учитывать, что существует прямая корреляционная связь между развитием генерализованных инфекционных осложнений и общей тяжестью повреждений При тяжести повреждений по шкале ВПХ-П более 12,5 баллов частота развития генерализованных ИО превышает 95%, поэтому при прогнозировании генерализации инфекционного процесса возможно ориентироваться на общий балл тяжести повреждений

4 Второй этап прогнозирования строи сся на постоянном монитори-ровании тяжести состояния пострадавшего по шкале ВПХ-СС в динамике травматической болезни При повышении на 2-3-и сутки индекса тяжести состояния более 68,5 баллов риск развития ранней полиорганной недостаточности и генерализованных инфекционных осложнений значительно возрастает (более 70%)

5 При политравме система антибактериальной профилактики должна строиться на объективной прогностической основе При поступлении, с помощью вышеприведенной функции или только по оценке балла тяжести ВПХ-П (МТ), необходимо определять риск ра ¡вития генерализованных инфекционных осложнений В группе пострадавших с риском генерализации инфекционного

процесса более 85%, целесообразен деэскалационный вариант антибактериальной профилактики 1-й этап - применение мощных антибиотиков широкого спектра действия из группы карбопенемов и 2-й этап - назначение конкретного антибиотика по результатам микробиологических исследований и антибиоти-кограммы В группе с прогнозом развития генерализованных инфекционных осложнений менее 85% целесообразен стандартный вариант антибактериальной профилактики 1-й этап - эмпирическая (стартовая) антибактериальная профилактика с учетом данных локального микробиологического мониторинга и 2-й этап - аргументированная (направленная) антибактериальная терапия, проводимая с учетом чувствительности выделенных этиопатогенов Однако, при значении индекса ВПХ-СС на 2-3 сутки свыше 68,5 баллов, показан переход на антибактериальную профилактику по деэскалационному типу

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Клинико-эпидемиологиче екая характеристика госпитальных инфекций в стационаре по лечению тяже пых сочетанных травм // Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый холецистит, травма сосудов, сочетанная травма) Материалы Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практическая конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах -Москва - Пятигорск, 2005 - С 128-131 (соавт Бояринцев В В , Гаврилин С В , Суворова Т Н, Кузин А А, Павленко А Н)

2 Применение эндовидеохирургических технологий в лечении инфекционных осложнений ранений и травм // Современные проблемы терапии хирургических инфекций Материалы V Юбилейной Всеармейской международной конференции - Москва, 2005 - С 19-20 (соавт Бояринцев В В , Гаврилин С В , Суворов С В , Маркевич В Ю )

3 Роль С-реактивного белка и прокальцитонина в диагностике посттравматического сепсиса // Современные проблемы терапии хирургических инфекций Материалы V Юбилейной Всеармейской международной конференции — Москва, 2005 - С 66 (соавт Немченко Н С , Бояринцев В В , Дмитриева ЕВ)

4 С-реактивный белок при тяжелой сочетанной травме, не осложненной и осложненной сепсисом // Вес сник хирургии - 2005 - Т 144 - № 5 - С 55-59 , (соавт Гуманенко Е К , Немченко Н С , Бояринцев В В , Гаврилин С В )

5 Состояние иммунной системы при различной тяжести посттравматического сепсиса // Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый холецистит, травма сосудов, сочетанная травма) Материалы Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практическая конференции,"посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах - Москва - Пятигорск, 2005 - с 303304 (соавт Бояринцев В В , Немченко Б С , Гаврилин С В., Вологжанин Д А , Павленко АН)

6 Возможности эндовидеохирургии в лечении инфекционных осложнений ранений и травм // Материалы IX Всероссийского съезда эндоскопической хи-

рургии - Москва, 2006 - С 22 (соавт Бояринцев В В , Гаврилин С В , Марке-вич В Ю , Суворов В В , Кузин А А, Коваленко РА)

7 Значение эндовидеохирургии в лечении хирургических инфекций // Вестник хирургии - 2006. - Т 165, N 5 - С 63-67 (соавт Бояринцев В В, Мадай Д Ю , Суворов В В , Маркевич В Ю , Головко К П )

8 Особенности лечебной тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой челюстно-лицевой области // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений Материалы Международной научной конференции - Санкт-Петербург, 2006. - С 169 (соавт Бояринцев В В, Головко К П , Мадай Д Ю , Суворов В В , Маркевич В Ю.)

9 Эндовидеохирургия в хирургической инфектологии // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений Материалы Международной научной конференции - Санкт-Петербург , 2006 - с 316-317 (соавт Бояринцев В В , Суворов В В , Маркевич В Ю , Головко Е П, Коваленко Р А)

10 С-реактивный белок и цитокины при политравме // Общая реаниматология - 2007 -№5-6 - С 19-23 (соавт Гуманенко Е К, Немченко Н С , Бояринцев В В , Гаврилин С В, Вологжанин ДА)

Подпйсано в печать 17 0 Ь 08 Формат 60x84 >/16

Объем 1 пл_Тираж юо.. экз_Заказ № 50 __

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, б

Асоціація лікарів-анестезіологів Миколаївської області - Асоціація лікарів-анестезіологів Миколаївської області -

4 листопада, пішла з життя людина без якої не можна уявити не лише університет, а й анестезіологію в цілому — Фелікс Семенович Глумчер.
Вчитель не одного покоління анестезіологів-реаніматорів нашої країни, гідна та порядна людина, прекрасний фахівець, справжній фанат своєї справи.
Доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМУ імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАМН України, лауреат Державної премії України, є одним з засновників фахового наукового журналу з анестезіології «Біль, знеболення і інтенсивна терапія».

Почавши свій тернистий шлях з Пермського медичного інституту, який Фелікс Семеновичу закінчив у 1973 році відразу переїхав до Києва, де працював спочатку у 6 клінічній лікарні «Медмістечко», а з 1975 по 1986 лікарем-анестезіологом в Київській клінічній лікарні №17 — ТМО «Торакальна хірургія та пульмонологія».
У 1986 році розпочав свою педагогічну роботу, а вже у 2003 році очолив кафедру анестезіології та інтернованої терапії НМУ імені О.О. Богомольця, яку очолював й по сьогоднішній день.

Фелікс Семенович Глумчер — відомий далеко за широтами нашої Держави, провідний фахівець та знаток своєї справи, постійний консультант Республіканської служби авіації та свого часу був головним позаштатним спеціалістом з анестезіології та інтенсивної терапії МОЗ України.
За довгі роки безперервної практики золоті руки професора Глумчера врятували не одну тисячу життів, адже хто як не анестезіолог-реаніматолог стикається зі смертю дуже часто та мусить її перемогти.

Висловлюємо щирі слова скорботи рідним, близьким, учням шановного Фелікса Семеновича Глумчера, співробітникам кафедри анестезіології та інтенсивної терапії, спільноті лікарів-анестезіологів України! Світла й Вічна пам’ять про Вчителя, Педагога, Лікаря, Наставника, Сім’янина, Фахівця, Величну Людину шановного Фелікса Семеновича Глумчера!

Политравма и сочетанная травма: что часто и чем отличается?

Бордер Дж. Р., Ла Дука Дж., Сейбель Р. Приоритеты в ведении пациента с политравмой. Прог. Surg. 1975. 14. 84-120. PMID: 809807; [Проиндексировано для MEDLINE]

Tscherne H., Oestern H.J., Sturm J.A. Стрессоустойчивость пациентов с множественными травмами и ее значение для оперативного лечения [на немецком языке]. Langenbeck Arch. Чир. 1984. 364. 71-77. doi.org/10.1007/BF01823174

Деби-Дюпон Г., Haas M., Pincemail J. et al. Иммунореактивный трипсин при респираторном дистресс-синдроме у взрослых. Реаниматология. 1984. 10. 7-12. doi.org/10.1007/BF00258062

Сиканд М., Уильямс К., Уайт К., Моран С. Финансовые затраты на лечение политравмы: последствия для специализированных центров в Соединенном Королевстве. Травма, повреждение. 2005. 36. 733-737. doi.org/10.1016/j.injury.2004.12.026

Pape H.C., Remmers D., Rice J., Ebisch M., Krettek C., Tscherne H.Оценка ранней оценки тупой травмы грудной клетки: разработка стандартизированной системы баллов для первоначального принятия клинического решения. J. Trauma. 2000. 49. 496-504.

Бедерман С.С., Мурнаган О., Малемпати Х., Лансанг Э., Уилкинсон М., Джонстон Э., Бронштейн Ю., Финкельштейн Дж., Йи А.Дж. Госпитальная смертность и хирургическое вмешательство у пациентов с тяжелой политравматизацией с травмой позвоночника и без нее. J. Trauma. 2011. 71. E71-E78. DOI: 10.1097 / TA.0b013e3182092eac

Кил ​​М., Трентц О. Патофизиология политравмы. Травма, повреждение. 2005. 36. 691-709. doi.org/10.1016/j.injury.2004.12.037

Мясник Н.Э., Балог З.Дж. Обновление определения политравмы. Евро. J. Trauma Emerg. Surg. 2014. 40. 107–111. DOI: 10.1007 / s00068-014-0391-x

Мясник Н.Э., Балог З.Дж. Определение политравмы: необходимость международного консенсуса. Травма, повреждение. 2009. 40 (приложение 4). S12-S22. DOI: 10.1016 / j.injury.2009.10.032

Мясник Н.Э., Эннингхорст Н., Сисак К., Балог З.Дж. Определение политравмы: вариативное соглашение между участниками по сравнению с соглашением между участниками - проспективное международное исследование среди хирургов-травматологов. J. Trauma 2013. 74 (3). 884-889. DOI: 10.1097 / TA.0b013e31827e1bad

Pape H.C., Lefering R., Butcher N., Peitzman A., Lee-nen L., Marzi I., Lichte P., Josten C., Bouillon B., Schmucker U. et al. Пересмотр определения политравмы: процесс международного консенсуса и предложение нового «берлинского определения».J. Trauma Acute Care Surg. 2014. 77. 780-786. DOI: 10.1097 / TA.0000000000000453

Rau C.S., Wu S.C., Kuo P.J., Chen Y.C., Chien P.C., Hsieh H.Y., Hsieh C.H. Политравма, определенная новым берлинским определением: валидационный тест, основанный на подходе сопоставления оценок предрасположенности. Int. J. Environ. Res. Здравоохранение. 2017. 14 (9). 1045. DOI: 10.3390 / ijerph240

Политравма - обзор | Темы ScienceDirect

Введение

Политравма, включая черепно-мозговую травму, связана со значительными болевыми последствиями. 1 Постконтузивная головная боль (ПКГ) исторически считалась единичным заболеванием головной боли, при этом некоторые ссылались на частоту возникновения головной боли почти в 90% сотрясений головного мозга (CBI) с довольно тревожной степенью хронизации. Остается выяснить, является ли хроническое заболевание поликлином герпеса отражением нашего непонимания состояния и / или следствием неоптимальных диагнозов. Идея о том, что PCH представляет собой единичное расстройство с головной болью, теперь, как известно, является чрезмерным упрощением гораздо более сложной и изменчивой патоэтиологии, которая часто смешивается с различными биопсихосоциальными факторами, которые могут влиять на проявление симптомов, адаптацию к боли по сравнению с обнародованием и прогноз.Также следует учитывать другие факторы, такие как неправильное определение базового уровня (например, заболеваемость мигренью в армии), социокультурные проблемы, эффекты ноцебо и / или компенсация / судебный процесс. 2–4 Повышенное понимание множества генераторов боли посттравматической головной боли (ПТГБ) после CBI еще больше подчеркнуло сложность ПКГ и взаимосвязь сосудистых, вегетативных, периферических нервов, мышечных, костных / суставных и других факторов, влияющих на такие головные боли. 3–5

Факторы риска развития определенных фенотипов головной боли могут различаться в зависимости от различных типов механизмов CBI, включая нападения, автомобильные, спортивные, хлыстовые и взрывные травмы, но пока нет методологически обоснованных данных, чтобы ответить на этот вопрос.Теоретически каждый из вышеупомянутых механизмов травмы может подвергнуть пациента большему риску возникновения определенных типов посттравматических генераторов головной боли, чем других. Кроме того, острые, подострые и хронические варианты PCH не изучались с целью определения различий в заболеваемости, распространенности, этиологии, диагностической точности, эффективности лечения и прогнозах. Точно так же факторы риска PCH и уязвимости для развития так называемого «хронического» PCH остаются предметом споров, отчасти из-за различных методологий исследования.В некоторых литературных источниках предполагается, что мигрень до травмы связана с длительным выздоровлением от связанного со спортом CBI, более высокими уровнями жалоб на симптомы постконкуссионного действия, а также с большим ухудшением при подостром нейропсихологическом тестировании (особенно у женщин), хотя разногласия остаются. 6,7 В большей части литературы отмечается положительная связь между тяжестью симптомов острой головной боли и длительным выздоровлением от CBI. 6,7

Воздействие факторов риска генетической нагрузки, ранее существовавшая боль в шее и / или головная боль, связанная с хлыстовой травмой, готовность к удару, головокружение, пол, анатомические переменные между мужчинами и женщинами, культурные нормы / взгляды, аффективные расстройства и Характерологические особенности, влияющие на частоту возникновения / регистрацию, тяжесть и продолжительность PCH, все еще обсуждаются.Однако есть литература, которая предполагает, что такие факторы могут повлиять на исход. PCH может отрицательно повлиять на результаты нейропсихологического тестирования, изменить качество сна и поведение (например, раздражительность и снижение толерантности к фрустрации), а также привести к вторичным симптомам депрессии и беспокойства, а также был связан с худшими результатами CBI. 3,4

Терминология остается в подвешенном состоянии, и на международном уровне нет единого мнения о том, как лучше всего «маркировать» PCH; тем не менее, следует избегать бесполезных ярлыков-генериков, таких как PCH или PTHA, и не предоставлять дополнительную диагностическую информацию.Вместо этого практикующим врачам необходимо определить предполагаемые генераторы боли (например, цервикогенную, мигрень, напряженную, невралгическую и т. Д.), Которые иногда могут быть смешаны, чтобы принимать адекватные решения о лечении. 8 Использование таких общих терминов может также привести к тому, что практикующие врачи и другие лица будут неправильно относить расстройство головной боли к черепно-мозговой травме, когда на самом деле его причина может быть вне головного мозга, как в случае ударной травмы, посттравматической невралгической или невритной боли, о которой идет речь. миофасциальная и цервикогенная головная боль, среди прочего.Фразы «хронический PCH» также следует избегать, поскольку ярлык хронического заболевания мог быть присвоен только из-за неправильного диагноза и / или лечения, что приводит к сохранению основного болевого расстройства. Такие ярлыки могут служить только для отрицательной предвзятости при оценке точки зрения клинициста. Поэтому предпочтительно задокументировать дату начала головной боли и продолжительность симптомов, а также конкретные предполагаемые генераторы боли.

что общего, а что отличается?

Современные методы оценки травмы грудной клетки основаны на клинических диагнозах или оценочных системах.Однако не существует общепринятого стандарта для ранней оценки степени тяжести этих травм, особенно в отношении связанных с ними осложнений. Этот недостаток может существенно повлиять на лечение травм скелета, которые часто связаны с травмами грудной клетки. Однако нельзя сделать убедительные выводы, пока не будет достигнута стандартизация степени травмы грудной клетки. Мы исследовали роль методов ранней клинической и радиологической оценки в исходе у пациентов с тупой множественной травмой и травмами грудной клетки и разработали новую систему баллов для ранней оценки травмы грудной клетки.Ретроспективное исследование было проведено на основе 4571 пациента с тупой политравмой (оценка тяжести травмы [ISS]> или = 18), поступивших в наше отделение. Критерии включения: лечение травмы грудной клетки, требующей интенсивной терапии, исходная оценка по шкале комы Глазго более 8 баллов и отсутствие местной или системной инфекции. В исследование были включены пациенты с травмой грудной клетки и множественными сочетанными повреждениями (ISS> или = 18). У всех пациентов была исследована связь между различными параметрами травм грудной клетки и последующей смертностью и заболеваемостью.Критериям включения соответствовали 1495 пациентов. Медицинские карты пациентов и рентгенограммы грудной клетки были пересмотрены в период с 1 мая 1998 г. по 1 июня 1999 г. Связь между переломами ребер и смертью, связанной с грудной клеткой, была низкой (> трех ребер односторонние, смертность 17,3%, отношение шансов 1,01), если не было двустороннего поражения. присутствовали (более трех ребер двусторонние, летальность 40,9%, отношение шансов 3,43). Повреждения паренхимы легких, как определено с помощью простой рентгенографии, были связаны со смертью грудной клетки, особенно если травмы были двусторонними или связаны с гемопневмотораксом (односторонний ушиб легкого, летальность 25.2%, отношение шансов 1,82; Ушиб легкого двусторонний + гемопневмоторакс, летальность 53,3%, отношение шансов 5,1). Когда использовались простые переднезадние рентгенограммы грудной клетки, частота диагностики переломов ребер (<или = трех ребер) немного увеличилась - с 77,1% до 97,3% в течение первых 24 часов госпитализации. Напротив, ушибы легких часто не диагностировались до 24 часов после поступления (47,3% при поступлении, 92,4% через 24 часа, p = 0,002). Была разработана новая составная система баллов (оценка тяжести травмы грудной клетки), которая объединяет несколько переменных: травмы грудной стенки, внутригрудные поражения, травмы плевры, соотношение PaO2 / FIO2 при поступлении и возраст пациента.Кривая рабочих характеристик приемника продемонстрировала адекватную дискриминацию, о чем свидетельствует значение 0,924 для набора для разработки и 0,916 для набора для проверки. Оценка также превосходила ISS (0,881) или Abbreviated Injury Score (0,693). Рентгенологически определяемые повреждения паренхимы легкого имеют более тесную связь с неблагоприятным исходом, чем повреждения грудной стенки, но часто диагностируются только через 24 часа после травмы. Следовательно, принятие клинического решения, например о выборе операции при переломах длинных костей, может быть ошибочным, если эта информация используется отдельно.Новая оценка тяжести торакальной травмы может служить дополнительным инструментом для повышения точности прогноза осложнений, связанных с торакальной травмой.

Влияет ли применяемое определение политравмы на исход и популяцию пациентов? - ретроспективный анализ | Скандинавский журнал травм, реанимации и неотложной медицины

Во всем мире травма является важной проблемой общественного здравоохранения. Ежегодно более 5 миллионов человек умирают от непреднамеренных травм, убийств и самоубийств, что составляет 9% смертей в мире [1].Кроме того, от 20 до 50 миллионов человек получают травмы без смертельного исхода, многие из которых приводят к инвалидности [2]. Степень тяжести травмы классифицируется по сокращенной шкале травм (AIS), которая была введена в 1969 году и совсем недавно модифицирована в 2008 году [3]. Для количественной оценки общей тяжести множественных травм в 1974 г. была представлена ​​шкала тяжести травм (ISS) [4]. Он рассчитывается как сумма квадратов наивысшего кода AIS в каждой из трех наиболее сильно затронутых областей тела.

Следуя первоначальному определению Черна [5] и соавторов, обычно стандартным является то, что «политравма» означает множественных и тяжело травмированных пациентов с высоким риском заболеваемости и смертности, который выше, чем сумма заболеваемости и смертности отдельного человека. травм и с высоким риском затрат на лечение. Хотя этот термин используется в течение многих десятилетий, среди клиницистов и исследователей нет единого мнения о наиболее подходящем определении для идентификации пациентов с множественными травмами и значительной системной воспалительной реакцией [6].В обзорной статье, опубликованной в 2009 г., было выявлено 47 различных определений [7]. Они сосредоточились на количестве травм, участках тела или системах органов [8, 9], характере или механизме травмы [10, 11], травмах, представляющих угрозу для жизни [12, 13], ISS [14, 15], и угроза жизни плюс МКС [16]. С тех пор были опубликованы и другие определения, полностью или частично основанные на AIS [17, 18]. В настоящее время ISS используется как стандартная классификация множественных травм в США, многих европейских странах и Австралии [17].

Несомненно, общепринятое определение политравмы имеет решающее значение по научным и клиническим причинам, таким как адекватное сравнение результатов, представленных различными исследовательскими группами, а также для сравнительного анализа медицинской помощи. Ведение политравмы требует значительных ресурсов. В связи с нынешней финансовой ситуацией все большее значение приобретают экономические аспекты. Во многих странах созданы травматологические сети, а специализированные центры классифицируются по разным уровням в соответствии с их инфраструктурными возможностями и требуемой минимальной нагрузкой на политравматизированных пациентов [19].Кроме того, критическое управление качеством, включая объективные измеримые параметры, такие как затраты на стационар в день, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) или уровень смертности, должно основываться на четко определенной популяции пациентов. В результате пропущенной стандартизации данные о смертности пациентов с множественными травмами в предыдущей литературе колеблются от 9 до 48% [20,21,22,23]. Чтобы продемонстрировать, что определение политравмы и количество случаев тесно связаны, мы, в качестве примера, сосредоточились на годовом отчете Немецкого регистра травм DGU® [24].Официальные критерии включения в эту базу данных требуют помещения пациента в палату реанимации и последующего пребывания в отделении интенсивной терапии, в результате чего в 2014 г. зарегистрировано 38 046 пациентов. Из них 16 843 человека соответствовали критерию «ISS ≥ 16». Добавление одного физиологического фактора риска (возраст ≥70 лет, ацидоз, потеря сознания, гипотензия, коагулопатия) [19] привело к тяжелым травмам 9 486 человек. Это число сократилось до 4524 за счет применения дополнительного критерия «две области тела с AIS ≥ 3».Сосредоточившись исключительно на цифрах, высокий уровень смертности в определенном травматологическом центре может быть неверно истолкован как результат недостаточного лечения и, вероятно, приведет к сокращению бюджета или ограничению спектра предоставляемой терапии. Напротив, небольшое количество смертей в стационаре может привести к неоправданной выгоде или даже к неправильной оценке лечения.

Таким образом, цель нашего исследования заключалась в том, чтобы указать, что определения политравмы, применяемые к конкретной популяции пациентов, приводят к различным подгруппам людей, которые, в свою очередь, представляют различные результаты в целом с большими различиями в уровне смертности и продолжительности госпитализации в частности. .

Сочетание новой оценки тяжести травмы с переменной анатомической политравмы позволяет прогнозировать смертность лучше, чем новая оценка тяжести травмы и оценка тяжести травмы: ретроспективное когортное исследование | Скандинавский журнал травм, реанимации и неотложной медицины

  • 1.

    Хайдер А.Х., Салим Т., Лео Дж. Дж., Виллегас К.В., Кисат М., Шнайдер Э.Б. и др. Влияние Национального банка данных о травмах на изучение результатов травм: не пора ли установить передовой опыт исследований для дальнейшего усиления его воздействия? J Am Coll Surg.2012. 214 (5): 756–68.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 2.

    Milzman DP, Boulanger BR, Rodriguez A, Soderstrom CA, Mitchell KA, Magnant CM. Ранее существовавшее заболевание у пациентов с травмой: предиктор судьбы независимо от возраста и степени тяжести травмы. J Trauma. 1992. 32 (2): 236–43. обсуждение 43.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 3.

    Wong TH, Nguyen HV, Chiu MT, Chow KY, Ong ME, Lim GH и др. Низкое падение как суррогатный маркер слабости предсказывает долгосрочную смертность у пожилых пациентов с травмами. PLoS One. 2015; 10 (9): e0137127. DOI: 10.1371 / journal.pone.0137127.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 4.

    Бейкер С.П., О'Нил Б., Хаддон В., Лонг В.Б. Оценка тяжести травмы: метод описания пациентов с множественными травмами и оценки неотложной помощи.J Trauma. 1974. 14 (3): 187–96.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 5.

    Ослер Т., Бейкер С.П., Лонг В. Модификация оценки тяжести травмы, которая повышает точность и упрощает подсчет баллов. J Trauma. 1997. 43 (6): 922–5.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 6. ​​

    Тохира Х., Якобс И., Маунтин Д., Гибсон Н., Йео А. Систематический обзор прогностической эффективности инструментов оценки тяжести травм.Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012; 20:63.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 7.

    Lavoie A, Moore L, LeSage N, Liberman M, Sampalis JS. Новая шкала тяжести травмы: более точный показатель внутрибольничной смертности, чем оценка тяжести травмы. J Trauma. 2004. 56 (6): 1312–20.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 8.

    Bouamra O, Wrotchford A, Hollis S, Vail A, Woodford M, Lecky F.Прогноз исхода при травме. Травма, повреждение. 2006. 37 (12): 1092–7. DOI: 10.1016 / j.injury.2006.07.029.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 9.

    Ханнан Э.Л., Уоллер С.Х., Фаррелл Л.С., Кайтен К.Г. Сравнение возможностей различных показателей тяжести травм для прогнозирования смертности с учетом и без сопровождения физиологической информации. J Trauma. 2005. 58 (2): 244–51.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 10.

    Мередит Дж. У., Эванс Дж., Килго П. Д., Маккензи Э., Ослер Т., МакГвин Дж. И др. Сравнение возможностей девяти алгоритмов подсчета очков в прогнозировании смертности. J Trauma. 2002. 53 (4): 621–8. обсуждение 8.

    Статья PubMed Google Scholar

  • 11.

    Харвуд П.Дж., Джаннудис П.В., Пробст С., Ван Гриенсвен М., Креттек С., Папе Х.-С и др. Какая система оценки на основе AIS является лучшим предиктором исхода у пациентов с ортопедической тупой травмой? J Trauma.2006. 60 (2): 334–40.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 12.

    Stephenson SCR, Langley JD, Civil ID. Сравнение показателей тяжести травм для использования с большими базами данных. J Trauma. 2002. 53 (2): 326–32.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 13.

    Диллон Б., Ван В., Буамра О. Сравнительное исследование моделей оценки травм. Eur J Trauma. 2006. 32 (6): 538–47.

    Артикул Google Scholar

  • 14.

    Cooke RS, McNicholl BP, Byrnes DP. Использование шкалы тяжести травмы при травме головы. Травма, повреждение. 1995. 26 (6): 399–400.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 15.

    Balogh ZJ, Varga E, Tomka J, Süveges G, Tóth L, Simonka JA. Новая оценка тяжести травмы является лучшим предиктором продолжительной госпитализации и поступления в отделение интенсивной терапии, чем оценка тяжести травмы у пациентов с множественными ортопедическими травмами.J Orthop Trauma. 2003. 17 (7): 508–12.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 16.

    Мур Л., Лавуа А., Ле С., Либерман М., Бержерон Э. Две худшие травмы в разных частях тела связаны с более высокой смертностью, чем две худшие травмы в одной и той же части тела. J Trauma. 2006; 60 (4): 802–5.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 17.

    Pape HC, Lefering R, Butcher N, Peitzman A, Leenen L., Marzi I, et al.Пересмотр определения политравмы: процесс международного консенсуса и предложение нового «берлинского определения». J Trauma Acute Care Surg. 2014; 77 (5): 780–6.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 18.

    Butcher NE, D'Este C, Balogh ZJ. Поиск универсального определения политравмы: валидационное исследование на основе реестра травм. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 77 (4): 620–3. DOI: 10.1097 / TA.0000000000000404.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 19.

    Мясник N, Балог ZJ. AIS> 2 по крайней мере в двух областях тела: потенциально новое анатомическое определение политравмы. Травма, повреждение. 2012. 43 (2): 196–9. DOI: 10.1016 / j.injury.2011.06.029.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 20.

    Copes WS, Champion HR, Sacco WJ, Lawnick MM, Keast SL, Bain LW. Пересмотр оценки тяжести травмы. J Trauma. 1988. 28 (1): 69–77.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 21.

    Рингдал К.Г., Коутс Т.Дж., Леферинг Р., Ди Бартоломео С., Стин П.А., Ройз О. и др. Шаблон Утштейна для единообразного сообщения данных после серьезной травмы: совместная редакция SCANTEM, TARN, DGU-TR и RITG. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2008; 16: 7. DOI: 10.1186 / 1757-7241-16-7.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 22.

    Wong TH, Lumsdaine W., Hardy BM, Lee K, Balogh ZJ. Влияние специализированной травматологической службы на смертность от серьезных травм.J Trauma Acute Care Surg. 2013; 74 (3): 780–4.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 23.

    Маккензи Э.Дж., Ривара Ф.П., Юркович Г.Дж., Натенс А.Б., Фрей К.П., Эглстон Б.Л. и др. Национальная оценка влияния помощи травматологического центра на смертность. N Engl J Med. 2006. 354 (4): 366–78.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 24.

    Натенс А.Б., Юркович Г.Дж., Майер Р.В., Гроссман Д.К., Маккензи Э.Дж., Мур М. и др.Взаимосвязь между объемом травматологического центра и результатами. ДЖАМА. 2001. 285 (9): 1164–71.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 25.

    Groven S, Eken T, Skaga NO, Roise O, Naess PA, Gaarder C. Долговременное улучшение производительности после формализации специальной травматологической службы. J Trauma. 2011; 70 (3): 569–74.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 26.

    Паффрат Т., Леферинг Р., Флохе С. Как определять пациентов с тяжелыми травмами? - Одного подхода, основанного на шкале тяжести травмы (ISS), недостаточно. Травма, повреждение. 2014; 3: S64–9.

    Артикул Google Scholar

  • 27.

    Ho AF, Chew D, Wong TH, Ng YY, Pek PP, Lim SH et al. Догоспитальная помощь при травмах в Сингапуре. Prehosp Emerg Care. 2015; 19 (3): 409–15.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 28.

    (МЗ) МЗ. Статистика населения и естественного движения населения, Министерство здравоохранения (МЗ) Сингапура. Министерство здравоохранения, Сингапур, Сингапур. 2014. По состоянию на 20.07.2015. 2015.

  • 29.

    Лим Дж. Миф или магия - система здравоохранения Сингапура (Select Books: The Asian Book Specialist - Bookseller, Publisher and Distributor). Сингапур: выберите книги; 2013.

    Google Scholar

  • 30.

    Национальный регистр болезней (NRDO) HPB, Сингапур.Годовой отчет Сингапурского национального регистра травм за 2012–2013 гг. Национальный регистр болезней (NRDO), Совет по укреплению здоровья, Сингапур, Сингапур. 2014. По состоянию на 20.07.2015 2015.

  • 31.

    Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. Пересмотр оценки травмы. J Trauma. 1989. 29 (5): 623–9.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 32.

    Международная классификация болезней, девятая редакция, клиническая модификация (МКБ-9-CM).Центры по контролю и профилактике заболеваний, GA 30329–4027, США. 2013. http://www.cdc.gov/nchs/icd/icd9cm.htm По состоянию на 27.07.2015, 2015.

  • 33.

    Катерино Дж. М., Валасек Т., Верман, HA. Определение предельного возраста для увеличения смертности у пациентов с травмами пожилого возраста. Am J Emerg Med. 2010. 28 (2): 151–8. DOI: 10.1016 / j.ajem.2008.10.027.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 34.

    Чемпион HR, Copes WS, Sacco WJ, Frey CF, Holcroft JW, Hoyt DB, et al.Улучшенные прогнозы на основе характеристики тяжести травмы (ASCOT) по сравнению с оценкой травмы и тяжести травмы (TRISS): результаты независимой оценки. J Trauma. 1996. 40 (1): 42–8. обсуждение 8–9.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 35.

    Jacobs DG, Plaisier BR, Barie PS, Hammond JS, Holevar MR, Sinclair KE, et al. Практические рекомендации по управлению гериатрической травмой: рабочая группа EAST по практическим рекомендациям.J Trauma. 2003. 54 (2): 391–416. DOI: 10.1097 / 01.TA.0000042015.54022.BE.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 36.

    Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. Новый метод классификации прогностической коморбидности в лонгитюдных исследованиях: разработка и проверка. J Chronic Dis. 1987. 40 (5): 373–83.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 37.

    Агентство медицинских исследований и качества R.Информационный бюллетень HCUP CCS. Проект затрат и использования здравоохранения (HCUP). Агентство медицинских исследований и качества, Роквилл. Январь 2012 г. http://www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/ccs/ccsfactsheet.jsp По состоянию на 11 августа 2015 г.

  • 38.

    Di Bartolomeo S, Ventura C, Marino M, Valent F, Trombetti S , Де Пальма Р. Противоинтуитивный эффект множественных травм в оценке степени тяжести: простая переменная улучшает прогностическую способность NISS. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011; 19:26.DOI: 10.1186 / 1757-7241-19-26.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 39.

    Lefering R, Huber-Wagner S, Nienaber U, Maegele M, Bouillon B. Обновление модели корректировки риска травм в TraumaRegister DGU ™: пересмотренная классификация степени тяжести травм, версия II. Crit Care. 2014; 18 (5): 476.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 40.

    Copes WS, Champion HR, Sacco WJ, Lawnick MM, Gann DS, Gennarelli T. и др. Прогресс в характеристике анатомической травмы. J Trauma. 1990. 30 (10): 1200–7.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 41.

    Габби Б.Дж., Кэмерон, Пенсильвания, Финч, С.Ф. Будет ли полезна пересмотренная оценка травмы? ANZ J Surg. 2003. 73 (11): 944–8.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 42.

    Steyerberg EW, Mushkudiani N, Perel P, Butcher I, Lu J, McHugh GS, et al. Прогнозирование исхода после черепно-мозговой травмы: разработка и международная проверка прогностических баллов, основанных на характеристиках госпитализации. PLoS Med. 2008; 5 (8): 10.

    Артикул Google Scholar

  • 43.

    Соавторы MCT, Перел П., Аранго М., Клейтон Т., Эдвардс П., Комолафе Е. и др. Прогнозирование исхода после черепно-мозговой травмы: практические прогностические модели, основанные на большой когорте иностранных пациентов.BMJ. 2008. 336 (7641): 425–9.

    Артикул Google Scholar

  • 44.

    Roozenbeek B, Lingsma HF, Lecky FE, Lu J, Weir J, Butcher I, et al. Прогнозирование исхода после черепно-мозговой травмы средней и тяжелой степени: внешняя валидация прогностических моделей Международной миссии по прогнозу и анализу клинических испытаний (IMPACT) и рандомизации кортикоидов после серьезной черепно-мозговой травмы (CRASH). Crit Care Med. 2012; 40 (5): 1609–17.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 45.

    Уитакер И.Ю., Дженнари Т.Д., Уитакер А.Л. Разница между ISS и NISS в серии пациентов с травмами в Бразилии. Ann Proc Assoc Adv Automot Med. 2003; 47: 301–9.

    Google Scholar

  • 46.

    Самин О.А., Гражданский ID. Новая оценка тяжести травмы в сравнении с оценкой тяжести травмы при прогнозировании исхода для пациента: сравнительная оценка пациентов службы травм Оклендской больницы. Annu Proc Assoc Adv Automot Med. 1999; 43: 1–15.

    PubMed Central Google Scholar

  • 47.

    Радж Р., Бринк Т., Скрифварс М.Б., Кивисаари Р., Сийронен Дж., Леферинг Р. и др. Подтверждение пересмотренной шкалы классификации тяжести травм у пациентов с черепно-мозговой травмой средней и тяжелой степени. Травма, повреждение. 2015; 46 (1): 86–93.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 48.

    Steyerberg EW, Mushkudiani N, Perel P, Butcher I., Lu J, McHugh GS, et al.Прогнозирование исхода после черепно-мозговой травмы: разработка и международная проверка прогностических баллов, основанных на характеристиках госпитализации. PLoS Med. 2008; 5 (8): e165. обсуждение e.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 49.

    Джонс Дж. М., Скага Н. О., Сёвик С., Лоссиус Х. М., Экен Т. Норвежская модель прогнозирования выживания при травме: моделирование эффектов анатомической травмы, острой физиологии, возраста и сопутствующих заболеваний.Acta Anaesthesiol Scand. 2014. 58 (3): 303–15.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • Картина травматического повреждения имеет такое же значение, как и тяжесть травмы для моделирования экспериментальной (поли) травмы

  • 1.

    Sakran, JV, Greer, SE, Werlin, E. & McCunn, M. Уход за ранеными во всем мире: травма все еще запущенная болезнь современного общества. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 20 , 64, https: // doi.org / 10.1186 / 1757-7241-20-64 (2012).

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 2.

    Probst, C. et al. . 30 лет помощи при политравме: анализ изменения стратегии и результатов 4849 пациентов, пролеченных в одном учреждении. Травма 40 , 77–83, https://doi.org/10.1016/j.injury.2008.10.004 (2009).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 3.

    Собрино, Дж. И Шафи, С. Время и причины смерти после травм. Proceedings (Baylor University. Medical Center) 26 , 120–123 (2013).

    Артикул Google Scholar

  • 4.

    Хубер-Ланг, М., Ламбрис, Дж. Д. и Уорд, П. А. Врожденные иммунные ответы на травму. Nat Immunol 19 , 327–341, https://doi.org/10.1038/s41590-018-0064-8 (2018).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 5.

    Relja, B., Mors, K. & Marzi, I. Сигналы опасности при травме. Eur J Trauma Emerg Surg , https://doi.org/10.1007/s00068-018-0962-3 (2018).

  • 6. ​​

    Thorsen, K. et al. . Клинические и клеточные эффекты гипотермии, ацидоза и коагулопатии при серьезной травме. Британский хирургический журнал 98 , 894–907, https://doi.org/10.1002/bjs.7497 (2011).

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 7.

    Вагнер, Н. и др. . Острое алкогольное переедание ухудшает метаболическую и респираторную способность компенсации после тупой травмы грудной клетки, за которой последовал геморрагический шок - новая модель исследования. Алкоголизм, клинические и экспериментальные исследования 41 , 1559–1567, https://doi.org/10.1111/acer.13446 (2017).

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 8.

    Лансинк, К. В., Ганнинг, А. К. и Линен, Л.P. Распределение причин смерти и времени смерти пациентов с травмами в травматологическом центре уровня I в Нидерландах. Eur J Trauma Emerg Surg 39 , 375–383, https://doi.org/10.1007/s00068-013-0278-2 (2013).

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 9.

    Wagner, N. et al. . Этилпируват облегчает повреждение печени после тупой травмы грудной клетки и геморрагического шока за счет уменьшения местного воспаления, активации NF-kappaB и высвобождения HMGB1. PLoS One 13 , e0192171, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0192171 (2018).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 10.

    Ulger, H. et al. . Защитный эффект гипотермии на модели тупой травмы грудной клетки и геморрагического шока. Торакальный и сердечно-сосудистый хирург 62 , 716–721, https://doi.org/10.1055/s-0034-1394103 (2014).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 11.

    Kaiser, K. et al. . Фармакологическое ингибирование транс-сигналов IL-6 улучшает заживление переломов после тяжелой травмы. Архив фармакологии Наунин-Шмидеберг 391 , 523–536, https://doi.org/10.1007/s00210-018-1483-7 (2018).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 12.

    Fitschen-Oestern, S. et al. . Новая модель мыши с множественными травмами. BMC Musculoskelet Disord 18 , 468, https://doi.org/10.1186/s12891-017-1813-9 (2017).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 13.

    Bundkirchen, K. et al. . Тяжелый геморрагический шок приводит к замедленному заживлению перелома и снижению прочности костной мозоли на мышиной модели. Клиническая ортопедия и связанные с ней исследования 475 , 2783–2794, https://doi.org/10.1007/s11999-017-5473-8 (2017).

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 14.

    Lichte, P. et al. . Нарушение заживления перелома после геморрагического шока. Медиаторы воспаления 2015 , 132451, https://doi.org/10.1155/2015/132451 (2015).

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 15.

    Марци И., и др. . Увеличение накладных расходов травматологического кабинета. Der Unfallchirurg , https://doi.org/10.1007/s00113-018-0484-9 (2018).

  • 16.

    de Vries, R. et al. . Механизмы, модели и исходы травм у пожилых пациентов с политравмой - анализ Голландского реестра травм. PloS One 13 , e01, https://doi.org/10.1371/journal.pone.01 (2018).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 17.

    Бейкер, С. П. и О’Нил, Б. Оценка тяжести травмы: обновленная информация. Журнал травм 16 , 882–885 (1976).

    CAS Статья Google Scholar

  • 18.

    Бейкер, С. П., О’Нил, Б., Хэддон, У. мл. И Лонг, У. Б. Оценка тяжести травмы: метод описания пациентов с множественными травмами и оценки неотложной помощи. J Trauma 14 , 187–196 (1974).

    CAS Статья Google Scholar

  • 19.

    Бутчер, Н. и Балог, З. Дж. Определение политравмы: необходимость международного консенсуса. Травма 40 (Приложение 4), S12–22, https://doi.org/10.1016/j.injury.2009.10.032 (2009).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 20.

    Бутчер, Н. и Балог, З. Дж. AIS> 2 по крайней мере в двух областях тела: потенциально новое анатомическое определение политравмы. Травма 43 , 196–199, https: // doi.org / 10.1016 / j.injury.2011.06.029 (2012).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 21.

    Рау С. и др. . Политравма, определенная новым берлинским определением: валидационный тест, основанный на подходе сопоставления оценок предрасположенности. Международный журнал экологических исследований и общественного здравоохранения 14 , https://doi.org/10.3390/ijerph240 (2017).

  • 22.

    Pape, H.C. et al. .Пересмотр определения политравмы: процесс международного консенсуса и предложение нового «берлинского определения». Журнал травматологии и неотложной помощи 77 , 780–786, https://doi.org/10.1097/ta.0000000000000453 (2014).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 23.

    Weckbach, S. et al. . Воспалительные и апоптотические изменения в сыворотке и поврежденной ткани после экспериментальной политравмы у мышей: отчетливый ранний ответ по сравнению с одиночной травмой или травмой «двойным ударом». J Trauma Acute Care Surg 74 , 489–498, https://doi.org/10.1097/TA.0b013e31827d5f1b (2013).

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 24.

    Weckbach, S. et al. . Новая экспериментальная модель политравмы у крыс: молекулярная характеристика раннего воспалительного ответа. Медиаторы Inflamm 2012 , 8, https://doi.org/10.1155/2012/8 (2012).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 25.

    Денк, С. и др. . Роль геморрагического шока в экспериментальной политравме. Shock , https://doi.org/10.1097/SHK.0000000000000925 (2017).

  • 26.

    Мира, Дж. К. и др. . Мышиная модель травмы при политравме и шоке. Методы Mol Biol 1717 , 1–15, https://doi.org/10.1007/978-1-4939-7526-6-1 (2018).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 27.

    Claes, L. и др. . Умеренная травма мягких тканей задерживает образование новой кости только на ранней стадии заживления перелома. Журнал ортопедических исследований: официальное издание Общества ортопедических исследований 24 , 1178–1185, https://doi.org/10.1002/jor.20173 (2006).

    Артикул Google Scholar

  • 28.

    Маттсон Д. Л. Сравнение артериального давления у мышей разных линий. Американский журнал гипертонии 14 , 405–408 (2001).

    CAS Статья Google Scholar

  • 29.

    Matsutani, T., Anantha Samy, T. S., Kang, S. C., Bland, K. I. & Chaudry, I.H. Генетический фон мыши влияет на тяжесть иммунных ответов после травмы-кровоизлияния. Cytokine 30 , 168–176, https://doi.org/10.1016/j.cyto.2004.12.019 (2005).

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 30.

    Barkhausen, T. et al. . Инсулинотерапия вызывает изменения воспалительной реакции в мышиной модели с двумя ударами. Травма 40 , 806–814, https://doi.org/10.1016/j.injury.2008.07.018 (2009).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 31.

    Джентиле, Л. Ф. и др. . Идентификация и описание новой мышиной модели политравмы и шока. Crit Care Med 41 , 1075–1085, https: // doi.org / 10.1097 / CCM.0b013e318275d1f9 (2013 г.).

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 32.

    Frohlich, M. et al. . Эпидемиология и факторы риска полиорганной недостаточности после множественной травмы: анализ 31 154 пациентов из TraumaRegister DGU. J Trauma Acute Care Surg 76 , 921–927, обсуждение 927-928, https://doi.org/10.1097/TA.0000000000000199 (2014).

  • 33.

    Knoferl, M. W. et al., . Сердечно-легочные, гистологические и воспалительные изменения после ушиба легкого на новой модели тупой травмы грудной клетки на мышах. Ударная волна 19 , 519–525, https://doi.org/10.1097/01.shk.0000070739.34700.f6 (2003).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 34.

    Satoh, Y. et al. . Легочное взрывное повреждение у мышей: новая модель для изучения взрывного повреждения в лаборатории с использованием лазерно-индуцированных волн стресса. Лазеры в хирургии и медицине 42 , 313–318, https://doi.org/10.1002/lsm.20899 (2010).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 35.

    Recknagel, S. et al. . Системное воспаление, вызванное травмой грудной клетки, изменяет клеточный состав костной мозоли при раннем переломе. Журнал травматологии и неотложной хирургии 74 , 531–537, https://doi.org/10.1097/TA.0b013e318278956d (2013).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 36.

    Тераниши, К. и др. . Черепно-мозговая травма и тяжелое неконтролируемое кровотечение с кратковременной догоспитальной реанимацией на модели свиней. Травма 43 , 585–593, https://doi.org/10.1016/j.injury.2010.09.042 (2012).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 37.

    Бамбакидис, Т. и др. . Реанимация с вальпроевой кислотой изменяет воспалительные гены в модели сочетанного травматического повреждения головного мозга и геморрагического шока у свиней. Журнал нейротравмы 33 , 1514–1521, https://doi.org/10.1089/neu.2015.4163 (2016).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 38.

    Криг, С. М., Сонанини, С., Плеснила, Н. и Трабольд, Р. Влияние низкомолекулярных антагонистов рецепторов вазопрессина V1a и V2 на формирование отека мозга и вторичное повреждение головного мозга после черепно-мозговой травмы у мышей. Журнал нейротравмы 32 , 221–227, https://doi.org/10.1089/neu.2013.3274 (2015).

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 39.

    Саймон Д. В., Вагни В. М., Кочанек П. М. и Кларк Р. С. Комбинированные модели нейротравм: экспериментальные модели, сочетающие травматическое повреждение мозга и вторичные оскорбления. Методы молекулярной биологии (Клифтон, Н. Дж.) 1462 , 393–411, https: // doi.org / 10.1007 / 978-1-4939-3816-2_22 (2016).

    CAS Статья Google Scholar

  • 40.

    Chaudry, I., Wang, P., Singh, G., Hauptman, J. & Ayala, A. In Патофизиология шока, сепсиса и органной недостаточности 371–383 (Springer, 1993) .

  • 41.

    Преториус, Дж. П. и др. . «Легкое в шоке» в результате гиповолемически-травматического шока у павианов. Журнал травм 27 , 1344–1353 (1987).

    CAS Статья Google Scholar

  • 42.

    Denk, S. et al. . Роль геморрагического шока в экспериментальной политравме. Шок (Огаста, Джорджия) 49 , 154–163, https://doi.org/10.1097/shk.0000000000000925 (2018).

    Артикул Google Scholar

  • 43.

    Браун, К. К. и др. . Ранние структурные изменения сердца после экспериментальной политравмы и геморрагического шока. PLoS One 12 , e0187327, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0187327 (2017).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 44.

    Wichmann, M. W., Ayala, A. & Chaudry, I.H. Тяжелое угнетение иммунных функций хозяина после перелома закрытой кости, травмы мягких тканей и геморрагического шока. Медицина интенсивной терапии 26 , 1372–1378 (1998).

    CAS Статья Google Scholar

  • 45.

    Леви, Р. М. и др. . Системное воспаление и повреждение удаленных органов после двустороннего перелома бедренной кости требует Toll-подобного рецептора 4. Американский журнал физиологии. Регуляторная, интегративная и сравнительная физиология 291 , R970–976, https://doi.org/10.1152/ajpregu.00793.2005 (2006).

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 46.

    Xiao, W. et al. . Геномный шторм у людей с тяжелыми ранениями. J Exp Med 208 , 2581–2590, https://doi.org/10.1084/jem.20111354 (2011).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 47.

    Matsutani, T. et al. . Связанные с молодым и средним возрастом различия в экспрессии цитокератина после перелома костей, травм тканей и кровоизлияний. Американский хирургический журнал 193 , 61–68, https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2006.07.012 (2007).

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 48.

    Maddali, S. et al. . Нейроэндокринные реакции опосредуют функцию макрофагов после травмы. Хирургия 136 , 1038–1046, https://doi.org/10.1016/j.surg.2004.03.001 (2004).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 49.

    Кил, М. и Трентц, О.Патофизиология политравмы. Травма 36 , 691–709, https://doi.org/10.1016/j.injury.2004.12.037 (2005).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 50.

    Relja, B. et al. . Этилпируват снижает острое повреждение легких после травмы и геморрагического шока за счет ингибирования NF-kappaB и HMGB1. Иммунобиология 223 , 310–318, https://doi.org/10.1016/j.imbio.2017.10.037 (2018).

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 51.

    Association, T. R. C. o. Так. E. a. т. B. O. Лучшая помощь для тяжелораненых . (RCSENG - Профессиональные стандарты и правила 2000 г.).

  • 52.

    Хант П. А., Гривз И. и Оуэнс В. А. Неотложная торакотомия при торакальной травме - обзор. Травма 37 , 1–19, https://doi.org/10.1016/j.injury.2005.02.014 (2006).

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 53.

    Молони, Дж. Т., Фаулер, С. Дж. И Чанг, В. Анестезиологическое лечение травмы грудной клетки. Curr Opin Anaesthesiol 21 , 41–46, https://doi.org/10.1097/ACO.0b013e3282f2aadc (2008).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 54.

    Claes, L. et al. .Влияние травмы грудной клетки и травмы мягких тканей на заживление перелома на модели крысы. Acta Orthop 82 , 223–227, https://doi.org/10.3109/17453674.2011.570677 (2011).

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 55.

    Chen, C. Y. et al. . Использование экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с травмами: национальное исследование случай-контроль. Медицина (Балтимор) 97 , e12223, https: // doi.org / 10.1097 / MD.0000000000012223 (2018).

    Артикул Google Scholar

  • 56.

    Луо, С. и др. . Новая минимально инвазивная модель экстракорпорального кровообращения на мышах. Медиаторы Inflamm 2015 , 412319, https://doi.org/10.1155/2015/412319 (2015).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 57.

    Парри, Н.Г., Моффат Б. и Фогт К. Тупая торакальная травма: последние достижения и нерешенные вопросы. Curr Opin Crit Care 21 , 544–548, https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000251 (2015).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 58.

    Working, Z. M., Frederiksen, H., Drew, A., Loc-Carrillo, C. & Kubiak, E. N. Пенетрантность костей местного введенного порошка ванкомицина на модели перелома бедренной кости у крыс. Травма 48 , 1459–1465, https://doi.org/10.1016/j.injury.2017.04.040 (2017).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 59.

    Hildebrand, F., Giannoudis, P., Kretteck, C. & Pape, H.C. Контроль повреждений: конечности. Травма 35 , 678–689, https://doi.org/10.1016/j.injury.2004.03.004 (2004).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 60.

    Сонг, Ю. и др. . Роль гиппокампа и функция пептида, связанного с геном кальцитонина, в механизме черепно-мозговой травмы, ускоряющей заживление переломов. Eur Rev Med Pharmacol Sci 21 , 1522–1531 (2017).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 61.

    Hofman, M. et al. . Улучшение заживления переломов у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой: доказано или нет? Медиаторы воспаления 2015 , 204842, https: // doi.org / 10.1155 / 2015/204842 (2015).

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 62.

    Relja, B. et al. . Ингибирование N-концевой киназы c-Jun после кровотечения, но до реанимации снижает повреждение печени и воспалительную реакцию у самцов крыс. Шок (Огаста, Джорджия) 32 , 509–516, https://doi.org/10.1097/SHK.0b013e3181a2530d (2009).

    CAS Статья Google Scholar

  • 63.

    Валлиманн Т., Токарска-Шлаттнер М. и Шлаттнер У. Система креатинкиназы и плейотропные эффекты креатина. Аминокислоты 40 , 1271–1296, https://doi.org/10.1007/s00726-011-0877-3 (2011).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 64.

    Холмс Р. С. и Голдберг Е. Компьютерный анализ лактатдегидрогеназ млекопитающих: ЛДГ человека, мыши, опоссума и утконоса. Вычислительная биология и химия 33 , 379–385, https://doi.org/10.1016/j.compbiolchem.2009.07.006 (2009).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 65.

    Даттон Р. П. и др. . Смертность от травм в зрелых травматологических системах: улучшаемся ли мы? Анализ смертности от травм в 1997-2008 гг. J Trauma 69 , 620–626, https: // doi.org / 10.1097 / TA.0b013e3181bbfe2a (2010 г.).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 66.

    Relja, B. et al. . Влияние положительной концентрации алкоголя в крови на исход и системный интерлейкин-6 у пациентов с тяжелой травмой. Травма 47 , 640–645, https://doi.org/10.1016/j.injury.2016.01.016 (2016).

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 67.

    Уотерстон, Р. Х. и др. . Первоначальное секвенирование и сравнительный анализ генома мыши. Nature 420 , 520–562, https://doi.org/10.1038/nature01262 (2002).

    ADS CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 68.

    Horst, K. et al. . Характеристика тупой травмы грудной клетки в долгосрочной модели тяжелой множественной травмы на свинье. Sci Rep 6 , 39659, https: // doi.org / 10.1038 / srep39659 (2016).

    ADS CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 69.

    Serve, R. et al. . Сравнительный анализ динамики регуляторных Т-клеток в периферической крови при политравме человека и свиньи. Front Immunol 9 , 435, https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.00435 (2018).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 70.

    Хильдебранд, Ф. и др. . Комбинированная модель травмы грудной клетки и брюшной полости с геморрагическим шоком - описание новой модели свиньи. Шок 38 , 664–670, https://doi.org/10.1097/SHK.0b013e3182709c90 (2012).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 71.

    Reynolds, P. S. et al. . Интервенционный витамин C: стратегия ослабления коагулопатии и воспаления в модели политравмы свиней. Журнал травматологии и неотложной хирургии . https://doi.org/10.1097/ta.0000000000001844 (2018).

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 72.

    Schimunek, L. et al. . Раннее снижение экспрессии TLR2 на моноцитах связано с их сниженной фагоцитарной активностью и нарушением созревания на модели политравмы свиней. PLoS One 12 , e0187404, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0187404 (2017).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 73.

    Tsukamoto, T. & Pape, H.C. Модели животных для исследования травм: каковы варианты? Шок (Огаста, Джорджия) 31 , 3–10, https://doi.org/10.1097/SHK.0b013e31817fdabf (2009).

    Артикул Google Scholar

  • Причины политравмы и рассмотрение вашего иска о возмещении ущерба

    Политравма - это особый медицинский термин, описывающий состояние человека, получившего множественные травмы в результате несчастного случая.Например, в автокатастрофе человек может получить серьезные ожоги большой части своего тела в дополнение к черепно-мозговой травме (ЧМТ).

    Критический характер травмы оценивается в медицинском сообществе США с помощью шкалы, называемой Шкалой тяжести травмы (ISS). Политравмы имеют по этой шкале 16 и более баллов. В последние годы военные США использовали медицинское обозначение политравмы для классификации травм, полученных военнослужащими в ходе продолжающихся конфликтов в Афганистане и Ираке.Кроме того, он используется как стандартный медицинский термин для обозначения множественных травм, полученных гражданскими лицами в результате различных действий, связанных с работой или отдыхом.

    За прошедшие годы многие военнослужащие не выжили после нескольких серьезных травм. Достижения в области защитного снаряжения и медицинских технологий в последние годы увеличили выживаемость как солдат, так и гражданских лиц, перенесших политравмы.

    Несчастные случаи, которые обычно приводят к политравмам

    ДТП являются основной причиной политравм среди гражданского населения.Высокая скорость и внезапные удары, которые происходят во многих типах автомобильных аварий, слишком часто приводят к таким катастрофическим последствиям для жертв травм. Для военнослужащих наиболее серьезными угрозами, ведущими к политравматическим повреждениям, являются взрывы самодельных взрывных устройств (СВУ) и гранаты.

    Как для военнослужащих, так и для гражданского персонала политравма часто связана с сочетанием ЧМТ с другими изнурительными травмами, такими как серьезное повреждение глаз, повреждение слуха, ампутации, травма спинного мозга и тяжелые ожоги.Кроме того, у некоторых людей наблюдается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) в сочетании с политравмой.

    Помимо автокатастроф и взрывов, связанных с вооруженными силами, к дополнительным причинам политравм относятся:

    • Ножевые ранения
    • Физические столкновения
    • Огнестрельные ранения
    • Пожары
    • Падения с большой высоты

    Заявление о возмещении ущерба в результате политравмы

    Повреждения в результате политравм часто бывают довольно обширными из-за присущих им физических и психических повреждений.Поэтому при подаче иска о возмещении ущерба важно предоставить подробные и подробные доказательства, чтобы выявить негативное влияние травм на потерпевшего.

    Обычно применяется широкий междисциплинарный подход, чтобы помочь жертвам политравмы в максимально возможной степени оправиться от полученных травм. Несколько специалистов в области клинической помощи будут идеально координировать свою работу с комбинированной стратегией лечения, чтобы помочь пациенту восстановить физические и умственные способности, а также качество жизни.

    Как потерпевший истец, которому был поставлен комплексный диагноз политравмы, вы вместе со своим адвокатом можете собрать обширные доказательства, включая показания врачей и других медицинских экспертов, занимающихся вашим лечением. Вся эта информация может служить доказательством для предъявления иска о возмещении ущерба.

    Адвокаты компании Wagner & Wagner по травмам из Чаттануги могут помочь вам в удовлетворении вашего иска о компенсации, если вы пострадали от политравмы из-за халатности другого человека.Мы обслуживаем клиентов в Чаттануге, Кливленде, Северной Джорджии и окрестностях. Позвоните нам сегодня по телефону 423-756-7923 или воспользуйтесь нашей контактной формой, чтобы запросить бесплатную консультацию.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *