Сочетанная политравма это: причины, симптомы, диагностика и лечение – Политравма > Клинические протоколы МЗ РК

Содержание

причины, симптомы, диагностика и лечение

Политравма

Политравма – это одновременное или практически одновременное возникновение двух и более травматических повреждений, каждое из которых требует специализированного лечения. Для политравмы характерно наличие синдрома взаимного отягощения и развитие травматической болезни, сопровождающееся нарушениями гомеостаза, общих и местных процессов адаптации. При таких повреждениях, как правило, требуется интенсивная терапия, экстренные операции и реанимационные мероприятия. Диагноз выставляется на основании клинических данных, результатов рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ и других исследований. Перечень лечебных процедур определяется видом травмы.

Общие сведения

Политравма – обобщающее понятие, означающее, что у пациента одновременно имеется несколько травматических повреждений. При этом возможно как поражение одной системы (например, костей скелета), так и нескольких систем (например, костей и внутренних органов). Наличие полисистемных и полиорганных поражений негативно влияет на состояние больного, требует проведения интенсивных лечебных мероприятий, повышает вероятность развития травматического шока и летального исхода.

Классики травматологии и ортопедии рассматривали политравму преимущественно, как проблему военного времени. В наши дни в связи с механизацией промышленности и широким распространением автомобильного транспорта резко возросло количество политравм, полученных в мирных условиях вследствие автодорожных происшествий и несчастных случаев на производстве. Лечение политравмы обычно осуществляют врачи-травматологи при участии реаниматологов. Кроме того, в зависимости от вида и локализации повреждений, в диагностике и лечении политравмы могут участвовать торакальные хирурги, абдоминальные хирурги, урологи, нейрохирурги и другие специалисты.

Политравма

Политравма

Причины политравмы

Самыми распространенными являются множественные повреждения в результате автодорожных происшествий (более 50%), второе место занимают несчастные случаи на производстве (более 20%), третье – падения с высоты (более 10%). Мужчины страдают примерно вдвое чаще женщин. В 1-5% от общего количества случаев политравмы пострадавшими являются дети, основной причиной является участие в ДТП (дети младшего возраста – как пассажиры, в старших возрастных группах преобладают случаи наездов на детей-пешеходов и велосипедистов). У детей при политравме чаще наблюдаются ранения нижних конечностей и ЧМТ, а травмы брюшной полости, грудной клетки и костей таза выявляются реже, чем у взрослых.

У взрослых при политравме в результате автодорожных происшествий преобладают повреждения конечностей, ЧМТ, травмы грудной клетки, травмы брюшной полости, переломы таза, разрывы мочевого пузыря и повреждения шейного отдела позвоночника. Наибольшее влияние на прогноз для жизни оказывают травмы брюшной полости, грудной клетки и черепно-мозговые травмы. При случайных падениях с большой высоты чаще выявляется тяжелая черепно-мозговая травма, при попытках самоубийства – множественные повреждения нижних конечностей, поскольку пациенты практически всегда прыгают ногами вперед. Падения с высоты нередко сопровождаются разрывом внутриторакальных сосудов, что приводит к быстрому развитию геморрагического шока.

Классификация

Отличительными чертами политравмы являются:

  • Синдром взаимного отягощения и травматическая болезнь.
  • Атипичные симптомы, затрудняющие диагностику.
  • Высокая вероятность развития травматического шока и массивной кровопотери.
  • Нестойкость механизмов компенсации, большое количество осложнений и летальных исходов.

Различают 4 степени тяжести политравмы:

  • Политравма 1 степени тяжести – имеются легкие повреждения, шок отсутствует, исходом становится полное восстановление функции органов и систем.
  • Политравма 2 степени тяжести – имеются повреждения средней степени тяжести, выявляется шок I-II степени. Для нормализации деятельности органов и систем необходима длительная реабилитация.
  • Политравма 3 степени тяжести – имеются тяжелые повреждения, выявляется шок II-III степени. В исходе возможна частичная или полная утрата функций некоторых органов и систем.
  • Политравма 4 степени тяжести
    – имеются крайне тяжелые повреждения, выявляется шок III-IV степени. Деятельность органов и систем грубо нарушена, существует высокая вероятность летального исхода как в остром периоде, так и в процессе дальнейшего лечения.

С учетом анатомических особенностей выделяют следующие виды политравмы:

  • Множественная травма – два или более травматических повреждения в одной анатомической области: перелом голени и перелом бедра; множественные переломы ребер и т. д.
  • Сочетанная травма – два или более травматических повреждения разных анатомических областей: ЧМТ и повреждение грудной клетки; перелом плеча и повреждение почки; перелом ключицы и тупая травма живота и т. д.
  • Комбинированная травма – травматические повреждения в результате одновременного воздействия различных травмирующих факторов (термического, механического, радиационного, химического и т. д.): ожог в сочетании с переломом бедра; радиационное поражение в сочетании с переломом позвоночника; отравление токсическими веществами в сочетании с переломом таза и т. д.

Сочетанные и множественные повреждения могут являться частью комбинированной травмы. Комбинированная травма может возникать при одновременном прямом действии поражающих факторов или развиваться вследствие вторичного повреждения (например, при появлении очагов пожара после обрушения производственной конструкции, ставшей причиной перелома конечности).

С учетом опасности последствий политравмы для жизни пациента различают:

  • Нежизнеопасную политравму – повреждения, не вызывающие грубых нарушений жизнедеятельности и не представляющие непосредственной опасности для жизни.
  • Жизнеопасную политравму – повреждения жизненно важных органов, которые можно скорректировать путем своевременного хирургического вмешательства и/или адекватной интенсивной терапии.
  • Смертельную политравму – повреждения жизненно важных органов, деятельность которых невозможно восстановить даже путем оказания своевременной специализированной помощи.

С учетом локализации выделяют политравму с поражением головы, шеи, груди, позвоночника, таза, живота, нижних и верхних конечностей.

Диагностика

Диагностика и лечение при политравме зачастую представляют собой единый процесс и осуществляются одновременно, что обусловлено тяжестью состояния пострадавших и высокой вероятностью развития травматического шока. В первую очередь оценивается общее состояние пациента, исключаются или выявляются повреждения, которые могут представлять опасность для жизни. Объем диагностических мероприятий при политравме зависит от состояния пострадавшего, к примеру, при выявлении травматического шока осуществляют жизненно важные исследования, а диагностику мелких повреждений проводят, по возможности, во вторую очередь и только если это не утяжеляет состояние больного.

Всем пациентам с политравмой выполняют срочные анализы крови и мочи, а также определяют группу крови. При шоке осуществляют катетеризацию мочевого пузыря, контролируют количество выделяемой мочи, регулярно измеряют АД и пульс. В ходе обследования может быть назначена рентгенография грудной клетки, рентгенография костей конечностей, рентгенография таза, рентгенография черепа, эхоэнцефалография, диагностическая лапароскопия и другие исследования. Больных с политравмой осматривают травматолог, нейрохирург, хирург и реаниматолог.

Лечение политравмы

На начальном этапе лечения на первый план выступает противошоковая терапия. При переломах костей осуществляют полноценную иммобилизацию. При размозжениях, отрывах и открытых переломах с массивным кровотечением производят временную остановку кровотечения с использованием жгута или кровоостанавливающего зажима. При гемотораксе и пневмотораксе проводят дренирование грудной полости. При повреждении органов брюшной полости выполняют экстренную лапаротомию. При сдавлении спинного и головного мозга, а также при интракраниальных гематомах производят соответствующие операции.

Если есть повреждения внутренних органов и переломы, являющиеся источником массивного кровотечения, хирургические вмешательства осуществляют одновременно двумя бригадами (хирурги и травматологи, травматологи и нейрохирурги и т. д.). Если массивное кровотечение из переломов отсутствует, открытую репозицию и остеосинтез переломов при необходимости производят после вывода пациентов из шока. Все мероприятия проводят на фоне инфузионной терапии.

Затем пациентов с политравмой госпитализируют в отделение реанимации или палату интенсивной терапии, продолжают инфузии крови и кровезаменителей, назначают препараты для восстановления функций органов и систем, осуществляют различные лечебные мероприятия (перевязки, смену дренажей и т. д.). После улучшения состояния больных с политравмой переводят в травматологическое (реже – нейрохирургическое или хирургическое отделение), продолжают лечебные процедуры, проводят реабилитационные мероприятия.

Прогноз и профилактика

По данным ВОЗ, политравма занимает третье место в списке причин летальных исходов у мужчин 18-40 лет, уступая лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Количество смертельных исходов достигает 40%. В раннем периоде летальный исход обычно наступает вследствие шока и массивной острой кровопотери, в позднем периоде – вследствие тяжелых мозговых расстройств и сопутствующих осложнений, в первую очередь тромбоэмболий, пневмоний и инфекционных процессов. В 25-45% случаем исходом политравмы становится инвалидность. Профилактика заключается в проведении мероприятий, направленных на предупреждение автодорожных, производственных и бытовых травм.

Политравма. множественные, сочетанные и комбинированные поражения.

Политравма традиционно считалась проблемой боевых действий, но в последние десятилетия неуклонно растет размах политравмы мирного времени. Сегодня политравма стала основной причиной смерти людей моложе 40 лет. Такая ситуация привела к возникновению понятия боевой травмы мирного времени.

Политравма – это тяжелые полиорганные и полисистемные поражения, при которых возникает травматическая болезнь – патологический процесс, в основе которого лежат нарушения гомеостаза, общих и местных адаптационных процессов.

Политравма – обобщающее понятие, которое обычно применяют врачи скорой помощи и реаниматологи как предварительный диагноз, указывающий на необходимость экстренной операции и мероприятий по интенсивной терапии и реанимации. Но это понятие не позволяет определить конкретную хирургическую тактику при различных повреждениях, что побуждает осветить терминологию, всесторонне раскрывающую термин «травма».

Для политравмы характерны:

– атипичная симптоматика;

– синдром взаимного отягощения;

– трудности в диагностике;

– необходимость постоянной оценки тяжести состояния и немедленной высококвалифицированной помощи;

– нестойкая компенсация, а также большое количество осложнений и высокая летальность.

 

Столь грозная картина обусловлена тем, что при политравме чрезвычайно высок удельный вес больных в состоянии травматического шока и острой массивной кровопотери.

Тяжесть политравмы определяется локализацией, количеством и характером повреждения, общим состоянием пострадавшего, степенью и длительностью шока, осложнениями, предполагаемой длительностью реабилитации.

  Выделяют 4 степени тяжести политравмы:

1-я степень – повреждения легкие, шока нет, функции органов и систем организма восстанавливаются полностью.

2-я степень – повреждения средней тяжести, шок 1 – 2-й степени. Для восстановления функции органов и систем организма требуется длительный срок реабилитации.

3-я степень – повреждения тяжелые, шок 2 – 3-й степени. Имеются предпосылки частичной или полной утраты функции органов и систем организма.

4-я степень – повреждения крайне тяжелые, опасные для жизни больного, как в остром периоде, так и при лечении возникших осложнений. Наблюдается шок 3 – 4-й степени.  Значительные нарушения функций органов и систем организма.

Рис. 9. Комплексность оказания первой доврачебной помощи пострадавшим при политравме

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМЫ

 

I. По анатомическому признаку:

 

1. Изолированные травмы – возникновение изолированного травматического повреждения в одной анатомической области (сегменте), например, изолированная травма голени.

 

2. Множественные травмы –  возникновение двух и более травматических очагов в одной анатомической области (сегменте), например, множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и др.

 

3. Сочетанные травмы – возникновение двух и более травматических очагов (изолированных или множественных) в разных анатомических областях (сегментах), например, травма головы + травма груди.

 

4. Комбинированная травма – это повреждения при одновременном воздействии двух или более травмирующих факторов различной природы – механического, термического, химического, радиационного и др., например, травма бедра + ожог. При этом изолированные, множественные и сочетанные травмы могут являться компонентами комбинированных повреждений.

Комбинированные поражения могут возникать в результате прямого действия поражающих факторов на организм, вторичных повреждающих факторов (например, очагов пожара) и развития чрезвычайных ситуаций, связанных с экстремальным воздействием факторов внешней среды.

Термин «комбинированное поражение» применим только к таким случаям, при которых каждый из поражающих факторов приводит к выводу из строя, нарушает трудоспособность. При разновременном действии нескольких факторов поражения комбинированными считаются лишь те, в которых время между их действием не превышает длительности течения первого поражения, иначе это будут независимые друг от друга последовательные поражения.

 

II. По жизнеопасности последствий травмы.

Множественные, сочетанные и комбинированные травмы, как и изолированные травмы, в плане их жизнеопасности могут варьировать в довольно широких пределах, что делает необходимым при классификации делить их на три основные категории – нежизнеопасную, жизнеопасную и смертельную травму.

 

Травма нежизнеопасная – все варианты механических повреждений, которые не вызывают выраженных нарушений жизнедеятельности организма и не представляют непосредственной опасности для жизни пострадавшего.

 

Травма жизнеопасная – анатомическое поражение жизненно важных органов и регуляторных систем, которые могут быть устранены хирургическим путем при своевременно оказании квалифицированной или специализированной помощи.

 

Травма смертельная – разрушение жизненно важных органов и регуляторных систем, не восстановимых хирургическим путем даже при своевременной квалифицированной помощи.

III. По локализации повреждений – голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности.

 

ОСОБЕННОСТИ ПОЛИТРАВМЫ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

При чрезвычайных ситуациях можно выделить следующие группы этиологических факторов политравмы:

1. Механические – ушиб, ранение, сдавление, сжатие, действие сил с противоположными векторами («на разрыв»).

2. Термические – высокие и низкие температуры.

3. Токсичные химические вещества – АХОВ, отравляющие вещества, яды и др.

4. Физические вещества – радиоактивные вещества и ионизирующие излучения, СВЧ – поля, не ионизирующие излучения, излучения оптических квантовых генераторов, электрический ток, магнитные, электрические, магнитоэлектрические поля,

5. Экстремальные факторы внешней среды – стихийные бедствия, катастрофы и т. п.;

6. Болезнетворные микроорганизмы – бактерии, вирусы и т. п. и продукты их жизнедеятельности.

 

Особенностью для политравмы при чрезвычайных ситуациях является то, что сложный характер патологии у пострадавших требует выявления и установления степени влияния каждого из составляющих компонентов. С диагностикой политравмы прямо связаны и вопросы медицинской сортировки пострадавших,  т.е. выделение групп пострадавших с однородными видами патологии по их лечебно – эвакуационному предназначению.

Своеобразие клинического течения политравмы при массовом поступлении пострадавших на этапы медицинской эвакуации или в лечебные учреждения делает невыполнимым принцип «индивидуализации» диагностики и лечения. Поэтому необходима особая организация помощи, в частности, ее стандартизация (унификация), основанная на медицинской сортировке на однородные по виду, характеру, степени тяжести и прогнозу поражений группы пострадавших, нуждающихся в типовых лечебных и эвакуационных мероприятиях.

Выделить ведущий фактор поражения бывает чрезвычайно сложно. Для того чтобы определить, какие факторы в политравме являются ведущими, а какие сопутствующими, необходимо знать особенности клинического течения каждого вида поражения в отдельности, учитывать фазы патологического процесса и тяжесть поражения.

В реальной обстановке чрезвычайных ситуаций возможно возникновение поражений, вызванных двумя и более поражающими факторами, каждый из которых будет иметь свой «вектор действия» и вызывать в функционировании органов и систем отклонения различной направленности.

Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как от анатомической локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, острой кровопотери и острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение политравмы.

Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего.

Ведущих повреждений может быть несколько.

 

CИНДРОМ ВЗАИМНОГО ОТЯГОЩЕНИЯ, ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШИХ/ПОРАЖЕННЫХ

 

Рассматривая этиопатогенез комбинированных поражений, следует выделять ведущие и сопутствующие факторы. Ведущим фактором политравмы является тот, степень влияния которого на развитие нарушений функционирования органов и систем организма наибольшая.

Сопутствующие факторы вносят дополнительные расстройства в функцию органов и систем, изменяя прогноз травмы. Сопутствующих факторов может быть несколько.

Результирующее влияние на организм комплексов одновременно (или последовательно) действующих поражающих факторов определять, как арифметическую сумму слагаемых нельзя.

Патологический процесс, возникающий при политравме представляет собой не просто сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей, среди которых наиболее отчетливо выступает взаимное влияние друг на друга отдельных компонентов  поражения.

Характерным для политравмы является проявление синдрома взаимного отягощения.

 

Синдром взаимного отягощения – это усиление (утяжеление) патологического процесса при воздействии на организм двух и более поражающих факторов. Проявляется комплексом симптомов, свидетельствующих о более тяжелом течении каждого компонента политравмы, чем следовало бы ожидать при изолированном течении таких же поражений.

 

Синдром взаимного отягощения характеризуется частым возникновением и более тяжелым течением травматического шока, усугублением симптомов отравлений, повышением склонности к кровотечениям, снижением иммунитета и репаративных способностей организма.

Наличие синдрома взаимного отягощения осложняет диагностику, лечение и увеличивает летальность.

Вместе с тем, компоненты политравмы могут действовать аддитивно или, наоборот, иметь различную направленность, и в какой – либо степени ослаблять влияние друг друга. К примеру, если пострадавший с ожогами непосредственно после получения травмы падает в снег или в холодную воду. Охлаждение ран приводит к сокращению сроков тканевой гипертермии и, следовательно, к уменьшению глубины ожогов. Одновременно с этим купируются проявления общего перегревания организма. Таким образом, происходит ослабление действия одного из факторов. Однако защитное действие холода в данном случае имеет свои временные пределы: если охлаждение продолжается достаточно долго и приводит к развитию гипотермии, общее состояние пострадавшего утяжеляется.

Известно также, что развитие гипоксических состояний существенно снижает поражающий эффект ионизирующих излучений.

Рвота, обусловленная действием проникающей радиации (в период первичных реакций на облучение) или возникшая в результате черепно-мозговой травмы, может способствовать очищению желудка от попавших в него радиоактивных или иных токсических веществ.

Гипотермия оказывает «консервирующий эффект» на обескровливание тканей при повреждениях магистральных сосудов и при синдроме длительного сдавливания мягких тканей.

При пониженной температуре тела относительно медленно происходит «летальный синтез» при отравлениях некоторыми химическими веществами. Небольшая по объему кровопотеря оказывает лечебное действие при поражениях отравляющими веществами удушающего действия за счет понижения давления в малом круге кровообращения.

При быстром подъеме с глубины развивается кессонная болезнь, тяжесть которой несколько снижается, если у пострадавшего имеются повреждение кожных покровов и кровотечение.

Те же самые факторы, действуя в иной последовательности, могут оказывать противоположное влияние. Так, если пострадавший с отморожениями конечностей подвергается интенсивному согреванию, следует ожидать развития более высоких степеней отморожения.

Итак, каждый из компонентов комбинированного поражения имеет свои «точки приложения» и способен вызывать в организме изменения, имеющие различную направленность и величину.

Термин «политравма» обозначает одновременно и действие поражающих факторов в момент поражения, и его результат, то есть патологический процесс, приводящий к нарушению функций организма пострадавших немедленно или спустя некоторое время. Несмотря на то, что этот процесс с начала и до исхода развивается по единому механизму, его внешние проявления динамично меняются. Часть из них временно остается скрытой, другие же, отражающие интегральную реакцию в преобладании манифестации ведущего компонента, определяют клинику процесса в каждый конкретный момент.

 

ОТЛИЧИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ И ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ И ТРАНСПОРТИРОВКИ ПОСТРАДАВШИХ/ПОРАЖЕННЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ В ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Оказание первой медицинской и доврачебной помощи при политравме также требует решения специфических (по сравнению с монотравмами) вопросов.

Наиболее тяжело протекает сочетанная черепно-мозговая травма. Общее тяжелое состояние пострадавших затушевывают клиническую картину повреждений живота и других внутренних органов. Так, очень тяжело протекает сочетанная травма с повреждением таза и органов живота. Особые трудности возникают при сочетанных травмах с повреждением магистральных сосудов и отрывах конечностей.

20-25% пострадавших с политравмой поступает в состоянии алкогольного опьянения. При политравме в состоянии алкогольного опьянения быстрее истощаются ресурсы, легче развивается декомпенсация.

Весьма большое значение при политравме имеет первая медицинская и доврачебная помощь на догоспитальном этапе. Так, у доставленных попутным транспортом хорошие исходы составляют лишь 47%, в то время как при адекватной помощи они могут достигать 80 процентов и более.

Не менее важным является транспортировка пострадавшего в профильное отделение. Если у пострадавшего травма головы, его, как правило, везут в нейрохирургическое отделение, при травме живота – в отделение абдоминальной хирургии, при травме конечностей – в отделение травматологии. Но если у больного сочетанная или комбинированная травма, то он нередко оказывается без высокоспециализированной медицинской помощи. 

что это такое, причины, симптомы, диагностика и лечение :: SYL.ru

Сегодня травматизм – одна из причин смертности людей в возрасте до сорока лет. Ежегодно травмы разной степени тяжести в результате ДТП, несчастных случаев на производстве и падений с высоты получают больше пяти миллионов человек. Увеличение количества множественных повреждений, что характеризуются высокой смертностью, приводит к необходимости усовершенствования оказания неотложной помощи медиков. В травматологии политравма (что это такое, мы будем рассматривать ниже) раньше считалась проблемой, возникающей, когда проводились обширные боевые действия, но в наши дни количество таких повреждений сильно возросло.

политравма что это такое

Описание

Политравма – понятие обобщающее, которое предполагает наличие у человека параллельно нескольких повреждений. В этом случае может наблюдаться как повреждение одной, так и нескольких систем. Например, костной ткани или черепа с внутренними органами. Это негативным образом сказывается на состоянии больного, поэтому требует незамедлительных лечебных мероприятий, поскольку риск появления травматического шока и смерти постоянно растет. Таким образом, политравма (что это такое, мы детально рассмотрим в данной статье) представляет собой множественные повреждения, которые по шкале ISS имеют семнадцать и больше баллов. Ее характерным признаком выступает несоответствие тяжести состояния и степени повреждения, поэтому происходит взаимное отягощение. Она является результатом травмы при автокатастрофах, падениях с большой высоты, боевых действий, а также различных природных и техногенных катастроф.

Этиология

Обычно политравмы рассматриваются в 15 % из всех случаев травмирования, в экстремальных ситуациях – до 40 %. При этом, рассматривая, что такое политравма при ДТП, нужно отметить, что это самый распространенный вид повреждений, на который приходится половина всех случаев. Представители сильного пола страдают чаще женщин. Обычно подвергаются травмированию мужчины в возрасте от восемнадцати до сорока лет. Очень часто наступает смертельный исход (в половине всех случаев).

Такие травмы находятся на третьем месте по смертности после онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний. Смерть наступает в результате развития травматического шока или большой кровопотери, а также при появлении сопутствующих осложнений в виде расстройств головного мозга, пневмонии, инфекций и тромбоэмболии. В 30 % случаев многочисленные травмы приводят к инвалидности.

что такое политравма при дтп

Эпидемиология

Политравма (МКБ 10) – это множественные травмы, которые находятся в нескольких областях тела (Т00-Т07) и включают двухсторонние повреждения конечностей со схожими уровнями поражений, а также те, что захватывают две и больше области тела. 5% от числа всех случаев травмирования приходится на детей, которые пострадали в результате аварий и ДТП. В этом случае наблюдается чаще всего поражение конечностей и черепно-мозговые травмы. У взрослых людей при ДТП чаще всего страдают конечности, грудная клетка, головной мозг, брюшная полость, позвоночник и мочевой пузырь. От того, насколько серьезными окажутся травмы головного мозга, брюшной полости и грудной клетки, зависит жизнь человека. При падениях с высоты страдает в основном головной мозг, при суицидах – конечности. Также в этих случаях наблюдается разрыв внутриторакальных сосудов, от этого развивается геморрагический шок.

мкб политравма

Особенности

Мы знаем, что по МКБ политравма имеет номер Т00-Т07. Отличительными ее чертами выступают:

  1. Травматическое заболевание и синдром обоюдного отягощения.
  2. Нехарактерные симптомы, которые затрудняют постановку диагноза.
  3. Частое развитие травматического шока и обильной кровопотери.
  4. Множественные осложнения, частые смертельные исходы.

Политравма: классификация

В травматологии принято различать несколько степеней уровней тяжести травмы:

  1. Первая степень характеризуется небольшими повреждениями без наличия шока. Со временем все функции органов и систем организма полностью восстанавливаются.
  2. Вторая степень обуславливается повреждениями среднего уровня тяжести, появлением шока. Чтобы организм человека восстановился, необходима реабилитация длительный период времени.
  3. Третья степень характеризуется тяжелыми повреждениями, появлением шока. Функции органов и систем восстанавливаются частично, а некоторые из них полностью теряются, что приводит к инвалидности.
  4. Четвертая степень обуславливается крайне тяжелыми повреждениями, наличием сильного шока, нарушением деятельности систем и органов. В этом случае повышена вероятность смертельного исхода как в начале лечения, так и в последующее время.

Виды

политравма мкб 10

Существует несколько видов политравм, которые зависят от анатомических особенностей:

  1. Травма множественная характеризуется двумя или более повреждениями в одной из анатомических областей. Это могут быть, например, различные переломы.
  2. Сочетанная политравма обуславливается двумя или более повреждениями в разных областях. Это может быть, например, травма головы и грудной клетки, перелом голени и повреждение селезенки, и так далее.
  3. Травма комбинированная характеризуется повреждениями вследствие одновременного влияния разных травмирующих факторов. Сюда можно отнести, например, ожоги с переломами конечностей, отравления токсинами с переломами бедра и прочее.

Также сочетанные и множественные политравмы могут быть частью комбинированного повреждения.

сочетанная политравма

Опасность последствий

Политравма (что это такое, мы уже знаем) может быть различной в зависимости от опасности последствий. В медицине принято выделять такие виды:

  1. Нежизнеопасная травма представляет собой повреждения, которые не приводят к сильным нарушениям работы органов и систем организма, а также не представляют собой опасности для жизни человека, который пострадал.
  2. Жизнеопасная травма характеризуется повреждениями органов, работу которых можно восстановить путем оперативного вмешательства или интенсивной терапии.
  3. Смертельная травма обуславливается повреждениями важных органов, работу которых не удается восстановить даже при своевременно оказанной помощи.

Диагностика

Обычно политравма (что это такое, описано выше) предполагает одновременное диагностирование и лечение. Данные мероприятия зависят от тяжести состояния человека и высокого риска развития шока. Сначала медиками проводится оценка состояния пострадавшего, рассматриваются повреждения, опасные для жизни. В первую очередь проводят жизненно важную диагностику для определения травматического шока, затем приступают к исследованию мелких травм, если позволяет состояние человека. Обязательно проводят анализ крови и мочи, выявляют группу крови, измеряют кровяное давление и пульс. Делают также рентгенографию конечностей, грудной клетки, таза, черепа и так далее. В некоторых случаях проводят эхоэнцефалографию и лапароскопию. Диагностирование проводится с участием травматолога, реаниматолога, хирурга и нейрохирурга.

отделение политравмы

Лечение

Пострадавшего отправляют в отделение политравмы. Здесь проводят противошоковую терапию. При кровотечениях производят их остановку, все переломы подвергаются иммобилизации. Если наблюдается гемоторакс, медиками проводится дренирование полости груди, нередко используют лапаротомию. В зависимости от повреждений, проводят соответствующие хирургические вмешательства. Если наблюдаются обширные кровотечения, операции проводят две бригады врачей. Лечение переломов обычно проводят после того, как будет устранен травматический шок. В этом случае применяется инфузионная терапия. Потом пострадавшим назначают медикаментозное лечение для восстановления работы органов и систем, проводят разные манипуляции, например, перевязки. После того как состояние больного нормализуется, его переводят в травматологию или хирургическое отделение и продолжают лечение, проводят реабилитацию.

политравма классификация

Осложнения

При политравмах нередко возникают различные осложнения, которые могут быть как опасными для жизни, так и неопасными. Ко вторым осложнениям относят технические (деформация фиксаторов и так далее) и функциональные (нарушение походки, осанки и прочее). К опасным относят неинфекционные (нарушения работы ЖКТ, пневмоторакс, стриктура трахеи и прочее), инфекционные (пневмония, дисбактериоз, пролежни, цистит и так далее), а также послеоперационные осложнения (некрозы, абсцессы, ампутации конечностей и прочее).

Таким образом, для медиков очень важно вовремя оказать экстренную помощь пострадавшим. От этого зависит дальнейшее образование осложнений и сохранность жизни человека. Важным моментом является лечение травматического шока, который может стать причиной летального исхода. Также важно правильно поставить диагноз, чтобы проводить лечебные мероприятия.

Политравма > Клинические протоколы МЗ РК

Республиканский центр развития здравоохранения РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018

Категории МКБ: Внутричерепная травма (S06), Вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечностей (T03.4), Вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) конечности(ей) (T03.2), Вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей нижней(их) конечности(ей) (T03.3), Другие множественные травмы живота, нижней части спины и таза (S39.7), Другие сочетания вывихов, растяжений капсульно-связочного аппарата суставов и перенапряжений нескольких областей тела (T03.8), Другие сочетания открытых ран, захватывающих несколько областей тела (T01.8), Другие сочетания переломов, захватывающих несколько областей тела (T02.8), Другие сочетания поверхностных травм, захватывающих несколько областей тела (T00.8), Другие сочетания размозжений нескольких областей тела (T04.8), Другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела (T06.8), Множественная травма тазовых органов (S37.7), Множественные вывихи на уровне шеи (S13.3), Множественные открытые раны головы (S01.7), Множественные открытые раны живота, нижней части спины и таза (S31.7), Множественные открытые раны стенки грудной клетки (S21.7), Множественные открытые раны шеи (S11.7), Множественные переломы грудного отдела позвоночника (S22.1), Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.7), Множественные переломы ребер (S22.4), Множественные переломы черепа и лицевых костей (S02.7), Множественные переломы шейных позвонков (S12.7), Множественные поверхностные травмы головы (S00.7), Множественные поверхностные травмы грудной клетки (S20.7), Множественные поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза (S30.7), Множественные поверхностные травмы шеи (S10.7), Множественные травмы головы (S09.7), Множественные травмы грудной клетки (S29.7), Множественные травмы органов грудной полости (S27.7), Множественные травмы шеи (S19.7), Открытые раны нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечности(ей) (T01.6), Открытые раны нескольких областей верхней(их) конечности(ей) (T01.2), Открытые раны нескольких областей нижней(их) конечности(ей) (T01.3), Перелом других уточненных шейных позвонков (S12.2), Переломы, захватывающие несколько областей верхней(их) и нижней(их) конечностей (T02.6), Переломы, захватывающие несколько областей обеих верхних конечностей (T02.4), Переломы, захватывающие несколько областей обеих нижних конечностей (T02.5), Переломы, захватывающие несколько областей одной верхней конечности (T02.2), Переломы, захватывающие несколько областей одной нижней конечности (T02.3), Размозжение нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечностей (T04.4), Размозжение нескольких областей верхней(их) конечности(ей) (T04.2), Размозжение нескольких областей нижней(их) конечности(ей) (T04.3), Травма других внутрибрюшных органов (S36.8), Травма желудка (S36.3), Травма матки (S37.6), Травма нескольких внутрибрюшных органов (S36.7), Травма нескольких кровеносных сосудов грудного отдела (S25.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне голени (S85.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне голеностопного сустава и стопы (S95.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза (S35.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне запястья и кисти (S65.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне плечевого пояса и плеча (S45.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне предплечья (S55.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне тазобедренного сустава и бедра (S75.7), Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне шеи (S15.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голени (S86.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голеностопного сустава и стопы (S96.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне плечевого пояса и плеча (S46.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне предплечья (S56.7), Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне тазобедренного сустава и бедра (S76.7), Травма нескольких мышц-разгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти (S66.7), Травма нескольких мышц-сгибателей и сухожилий на уровне запястья и кисти (S66.6), Травма нескольких нервов на уровне голени (S84.7), Травма нескольких нервов на уровне голеностопного сустава и стопы (S94.7), Травма нескольких нервов на уровне запястья и кисти (S64.7), Травма нескольких нервов на уровне плечевого пояса и плеча (S44.7), Травма нескольких нервов на уровне предплечья (S54.7), Травма нескольких нервов на уровне тазобедренного сустава и бедра (S74.7), Травма нескольких структур коленного сустава (S83.7), Травма ободочной кишки (S36.5), Травма органов брюшной полости (S36), Травма печени или желчного пузыря (S36.1), Травма поджелудочной железы (S36.2), Травма почки (S37.0), Травма селезенки (S36.0), Травма сердца (S26), Травма тонкого кишечника (S36.4), Травматические ампутации, захватывающие несколько областей тела (T05), Травмы кровеносных сосудов с вовлечением нескольких областей тела (T06.3), Травмы мышц и сухожилий с вовлечением нескольких областей тела (T06.4), Травмы нервов и спинного мозга с вовлечением нескольких других областей тела (T06.1), Травмы нервов с вовлечением нескольких областей тела (T06.2)

Разделы медицины: Травматология и ортопедия

что это, виды травм и их лечение

Травмы различного происхождения – один из наиболее частых поводов обращения к медикам госпитализации. В зависимости от типа, количества и локализации все повреждения делятся на несколько групп, одну из которых представляют так называемые сочетанные травмы, которые определяются при наличии повреждений нескольких областей.

Фото 1. Самая частая причина сочетанных травм - дорожные аварии. Источник: Flickr (Ruin Raider).

Виды травм

Все, полученные на производстве, при падениях с большой высоты, в ДТП или в случае избиения повреждения для удобства классифицированы следующим образом:

  • Изолированные – травмирован только один орган в пределах полости или сегмент конечности.
  • Сочетанные – повреждены как минимум две из семи анатомических областей.
  • Множественные – несколько ранений в одной области.
  • Комбинированные – наличие одновременно нескольких повреждений, полученных в результате воздействия различных травмирующих факторов.

Характер травмы определяется в ходе оказания первой помощи выездной бригадой. Окончательный диагноз выставляется уже в стационаре с учетом детального обследования.

Что такое сочетанная травма

В отечественной медицинской классификации сочетанная травма – это наличие повреждений двух, трех и более анатомических областей тела

При этом название повреждению дается после выявления доминирующего, то есть вызывающего наибольший травматический шок ранения. В соответствии с локализацией самого шокогенного повреждения выделяют сочетанные травмы:

Обратите внимание! Такой порядок постановки диагноза обязателен, поскольку от правильности классификации и терминологии в данном случае зависят тактика лечения и прогноз на выздоровление.

Причины сочетанных травм

Вероятность получения сочетанного повреждения наиболее высока в следующих ситуациях:

  • ДТП, причем для пешеходов, водителей и пассажиров транспорта как участников аварии характерны собственные сочетания. У попавших под машину обычно обнаруживаются черепно-мозговые травмы, переломы костей голеней и таза, разрывы внутренних органов брюшной полости. Водитель обычно получает сдавленные травмы грудной клетки, пассажиры – разрыв легкого, печени, переломы ребер.
  • Аварийные ситуации на производстве. Характер травм зависит типа производства, но обычно это последствия сильного сдавливания.
  • Падения со значительной высоты, в результате которых диагностируются множественные повреждения скелета и разрывы органов.
  • Взрывы чреваты многочисленными травмами разных типов.
  • Избиения. Для них свойственны ЧМТ, переломы ребер, закрытые травмы органов брюшной полости.

Сочетанными могут быть также огнестрельные ранения, но в мирной жизни такие травмы - редкость, это более характерные повреждения часто отмечаются в зоне военных действий.

Фото 2. Работа на высоте - также в зоне риска получения сочетанной травмы. Источник: Flickr (stéphane giner).

Симптомы и признаки

Все повреждения подразделяются также на закрытые и открытые. Поэтому при наличии обоих типов или комбинации только закрытых, следует обратить внимание на характерные признаки сочетанного повреждения:

  • Ярко выраженный болевой синдром, особенно при незначительных внешних признаках ранения.
  • Шоковое состояние.
  • Значительная кровопотеря.
  • Нарушение дыхательной функции.
  • Травматическая болезнь – системный ответ организма на повреждения, протекающий в 4 стадии.

Обратите внимание! Дополнительно в качестве симптомов сочетанной травмы определяются снижение давления, интоксикация, гиповолемия и другие дисфункции органов и систем.

Первая помощь

С учетом причин сочетанной травмы первое, что нужно сделать свидетелю происшествия – это незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи

Можно только попытаться осторожно остановить наружные кровотечения, прикрыть раны во избежание их инфицирования.

Прибывшие медики профессионально оценивают состояние пострадавших, обеспечивают противошоковую терапию (иммобилизация, остановка кровотечений, обезболивание, интубирование и т. д.). 

Это важно! Не обладая специальными медицинским знаниями, пострадавшего нельзя трогать, пытаться иммобилизовать поврежденные конечности или переворачивать, особенно если человек без сознания. Скрытые повреждения в результате таких действий усугубляют и без того тяжелое состояние.

Лечение сочетанной травмы

После доставки пострадавшего в стационар и необходимых исследований (рентгенография, диагностическая лапароскопия, МРТ) ставится диагноз. Согласно ему определяется необходимость хирургического вмешательства и степень его срочности:

  • Экстренная операция – по сути реанимационное мероприятие, которое требуется при угрожающих жизни состояниях.
  • Срочная операция – проводится после экстренных для предотвращения осложнений.
  • Отсроченное вмешательство – рекомендовано при отсутствии неблагоприятного прогноза.

Вероятны также сочетанные травмы, при которых операции не требуются. Например, ушиб живота и грудной клетки без разрыва органов.

После хирургических манипуляций пострадавший транспортируется в отделение реанимации. Там выполняются инфузии кровезаменителей или цельной крови, осуществляется смена дренажей и повязок. Назначаются также системные препараты для восстановления работы поврежденных органов. 

После стабилизации состояния пациент переводится в профильное отделение для дальнейшего лечения и последующей реабилитации.

Профилактика получения травм

Предотвратить или хотя бы снизить риск получения травмы помогут соблюдение ПДД и техники безопасности при высотных работах и на производстве. 

Следует также избегать конфликтов, избегать мест и ситуаций, опасных с точки зрения нападения или совершения теракта. 

Повышенная виктимность (склонность стать жертвой преступный действий) - это часто психологическая проблема, которая должна корректироваться при помощи психологов.

Сочетанная травма тела, множественные травмы – госпитализация в отделение в Москве

Сочетанная травма

Консультативная служба «Спецмедпомощь» была создана в 2011 году, и с тех пор успешно оказывает свои услуги, в том числе при множественных и сочетанных травмах, на территории всех регионов России, СНГ и стран мира. В настоящее время в штате службы работают 1 руководитель и 5 консультантов, а в распоряжении службы в любое время находятся 3 коммерческие скорые.

К основным услугам, которые оказываются консультативной службой, можно отнести:

  • выезд консультанта реаниматолога или хирурга;
  • помощь в проведении экстренных операций, организацию транспортировки больных и подготовку к ней;
  • организацию госпитализации больных в специализированные отделения медицинских центров;
  • организацию использования услуг санитарной авиации по всему миру;
  • реабилитацию после множественных и сочетанных травм, и инсультов;
  • организацию возвращения пациентов домой.

Что такое множественные и сочетанные травмы

В травматологии наиболее частой причиной летальных исходов, а также инвалидности выживших пациентов являются множественные и сочетанные травмы. При множественных травмах происходит повреждение двух и более органов одной системы (опорно-двигательного аппарата, пищеварительной системы и т.д.). Если у пациента имеются многочисленные повреждения, локализованные в различных системах органов, то такие травмы называются сочетанными. Травмы данного типа усугубляют ситуацию, они проходят тяжелее, чем изолированные повреждения. Зарубежная медицина использует термин «политравма» и оценивает тяжесть по шкале ISS. Травмы от 17-баллов относятся к комплексным повреждениям. Консультативная служба «Спецмедпомощь» ежедневно сталкивается с самыми тяжелыми множественными и сочетанными травмами.

Классификация

Сочетанную травму тела классифицируют в зависимости от локализации ведущей травмы, наибольшей степени тяжести.

  • Сочетанная травма черепа диагностируется при наличии повреждений черепной коробки, сопровождающихся кровоизлияниями, шоком, комой, расстройствами движения и дыхания, внутричерепными гематомами.
  • Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата диагностируется при наличии множественных повреждений тазобедренных суставов, тяжелых переломах позвоночника с явным повреждением спинного мозга, потерях конечностей. Главной опасностью этого вида сочетанных травм является возможное нарушение жизненно важных функций организма, вызванных повреждениями позвоночника или ранениями. Очень часто сопровождается травматическим шоком.
  • Сочетанная травма внутренних органов сопровождается внутренними кровотечениями (часто множественными), возникающими в результате их разрыва.
  • Сочетанная травма грудной клетки сопровождается гемотораксами и пневмотораксами, разрывами диафрагмы, легких и их пролабированием в соседние полости, дыхательной недостаточностью.
  • Сочетанная травма двух и более областей без возможности выявления ведущего повреждения является наиболее опасной и имеет самый неблагоприятный прогноз.

Главной задачей является выявление ведущего повреждения, а также максимально быстрая оценка и определение всех возможных состояний, угрожающих жизни, еще до того, как пострадавший будет доставлен в отделение сочетанной травмы:

  1. Глубокое угнетение сознание, которое характеризуется утратой произвольной деятельности, при сохранении рефлекторной (сопор, кома, оглушенные состояния).
  2. Наличие внутренних и обильных наружных кровотечений.
  3. Сбои в дыхании и патологический характер дыхательных движений.

Причины множественных и сочетанных травм

Наиболее часто встречающимися причинами, по которым люди получают множественные и особенно тяжелые сочетанные травмы, являются:

  • Дорожно-транспортные происшествия (автомобильные аварии, авиакатастрофы, железнодорожные катастрофы).
  • Падения с высоты.
  • Стихийные бедствия.
  • Войны и вооруженные конфликты.

Множественные и сочетанные травмы – особенности оказания первой медицинской помощи

В зависимости от состояния больного, получившего множественные или сочетанные травмы после катастрофы, служба не всегда посылает к нему реанимобиль. Довольно часто в таких ситуациях может потребоваться консультация нейрохирурга, травматолога или реаниматолога для более точного определения состояния пострадавшего, стабилизации его состояния и подготовки к транспортировке. В отличии от предложений конкурентов, которые предлагают сразу же проводить длительную транспортировку в отделение больных в нестабильном состоянии, пострадавший, обратившийся в нашу службу, может получить первичную необходимую помощь при множественных и тяжелых сочетанных травмах тела непосредственно на месте происшествия.

Наше оборудование:

N п/п Наименование оборудования Количество, шт. Примечание
1 Дефибриллятор-монитор со встроенным кардиостимулятором, пульсоксиметрией и неинвазивным измерителем артериального давления 1
2 Электрокардиограф трехканальный с автоматическим режимом 1
3 Аппарат управляемой и вспомогательной искусственной вентиляции легких для применения в транспортных средствах скорой медицинской помощи 1
4 Редуктор-ингалятор кислородный с 2-литровым баллоном 1 Обеспечение проведения кислородной (кислородно-воздушной) и аэрозольной терапии, а также подключения аппарата ИВЛ на месте происшествия и (или) при транспортировке в условиях скорой медицинской помощи
5 Аппарат ингаляционного наркоза газовой смесью кислорода и закиси азота портативный в комплекте с баллоном 1 л 1
6 Портативный компрессорный небулайзер (ингалятор) с электропитанием от бортовой сети напряжением 12 В 1
7 Определитель объемной скорости потока воздуха при выдохе — пикфлоуметр 1
8 Экспресс-измеритель концентрации глюкозы в крови портативный 1
9 Транспортный монитор 1
10 Пульсоксиметр 1
11 Насос шприцевой (дозатор лекарственных средств) 1
12 Тележка-каталка со съемными носилками 1
13 Приемное устройство с поперечным и продольным перемещением, углом наклона 15° 1
14 Носилки продольно и поперечно складные на жестких опорах 1
15 Носилки бескаркасные 1 Имеющие четыре пары ручек для переноски и стропы для фиксации пациента
16 Носилки кресельные складные 1
17 Комплект шин транспортных складных 1 Включает: комплект шин транспортных складных детский, комплект шин транспортных складных взрослый, комплект шин-воротников транспортных
18 Матрас вакуумный иммобилизационный 1
19 Укладка врача скорой медицинской помощи 1 Приказ Минздрава России от 26 марта 1999 г. N 100
20 Штатив разборный для вливаний 1 С возможностью крепления к кровати, носилкам и т.п.
21 Набор акушерский 1
22 Набор реанимационный большой для скорой медицинской помощи 1
23 Набор травматологический для скорой медицинской помощи 1 Включает комплект шин транспортных складных
24 Набор при эндогенных отравлениях 1
25 Контейнер термоизоляционный с автоматическим поддержанием температуры инфузионных растворов 1
26 Баллон с вентилем под кислород, 10 л 2
27 Редуктор кислородный 2
28 Баллон с вентилем под закись азота, 10 л 1
29 Редуктор закиси азота 1

Показать весь комплект оборудования

Особенности оказания помощи при сочетанных травмах

Тяжелая сочетанная травма представляет собой повреждение двух или более органов человека и требует грамотного и четкого определения области травмирования, а также оказания квалифицированной помощи в отделении и непосредственно на месте происшествия. Консультативная служба «Спецмедпомощь» успешно сотрудничает с профессионалами высокого класса в области реанимации, нейрохирургии, травматологии, ожогов и др. города Москвы для обеспечения проведения грамотных консультаций на территории РФ, СНГ и мира.

Так как тяжелые сочетанные и множественные травмы могут стать причиной развития других проблем со здоровьем пациента и в основной массе случаев требуют грамотной и аккуратной транспортировки, наша служба взаимодействует с крупными коммерческими скорыми Москвы. Это дает возможность максимально быстро и безопасно организовать реанимационные железнодорожные и авиа транспортировки больных в специализированные медицинские центры столицы, которые имеют в своем составе отделение сочетанной травмы.

Приоритеты при выполнении лечебно-диагностических мероприятий

При множественных и сочетанных травмах специалисты:

  • оценивают, в каком состоянии находится дыхательная система;
  • выполняют оценку работу системы кровоснабжения, наблюдают периферический кровоток;
  • контролируют геморрагические нарушения;
  • освобождают пациента от одежды, организуют правильную транспортную иммобилизацию;
  • применяют препараты, предупреждающие возникновение болевого шока после травмы;
  • фиксируют переломы;
  • аккуратно транспортируют пострадавшего.

Правило «Золотого часа»

  1. В случае получения пациентом тяжелой множественной и сочетанной травмы успех лечения зависит от правильности и скорости доставки его в отделение лечебно-диагностического центра.
  2. Спустя 60 минут после травмирования шансы на благополучный исход уменьшаются. Если лечение полученных множественных или сочетанных травм не проводилось, наступление каждых последующих 30 минут уменьшает шансы на выживание пациента в 3 раза.

Звоните прямо сейчас:

  • Вызов Скорой помощи: +7 916-621-68-62

Мы работаем круглосуточно, без выходных и перерывов!

Обратите внимание!

Консультации проводятся только по серьезным, неотложным случаям!

Политравма – определение, тактика, лечебные мероприятия

Проблема лечения тяжелых механических повреждений во многих странах заняла одно из ведущих мест. Она определяется гигантскими масштабами травматизма и тенденцией к постоянному его возрастанию. Тяжелая механическая травма является одной из трех основных причин смертности, причем у населения до 40 лет эта причина выходит на первое место.

 

Несмотря на то, что пострадавшие с политравмой, подлежащие стационарному лечению, составляют всего 8—10%, на них приходится до 70% летальных исходов от всех травм.

 

В настоящее время число молодых и трудоспособных граждан России, которые погибают и становятся инвалидами от последствий и осложнений травм, сопоставимо с потерями нашей страны в локальных войнах и вооруженных конфликтах последних 60 послевоенных лет. Это превратило политравму в национальную проблему.

 

Уровень оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в нашей стране нельзя назвать удовлетворительным. На месте происшествия и входе транспортировки погибают около 80% пострадавших. Госпитальная летальность варьирует от 14% до 62% даже в многопрофильных стационарах. При этом до 60% пострадавших умирают в острый (в течение двух суток) период политравмы.

 

По мнению большинства специалистов, высокая смертность пострадавших с политравмой во многом обусловлена проблемами в организации оказания медицинской помощи, как на догоспитальном этапе, так и в лечебных учреждениях.

 

Особое место среди управляемых причин смертности населения занимают повреждения, полученные вследствие дорожно-транспортных происшествий. Ряд авторов подчеркивают, что смертность среди пострадавших в ДТП в 12 раз выше, чем у лиц с иной травмой, инвалидизация — в 6 раз выше, а показания для экстренной госпитализации — в 7 раз выше.

 

Сочетанная травма представляет собой одну из сложнейших проблем неотложной медицины. В связи с поливалентностью она требует привлечения реаниматологов, хирургов, травматологов, всех узких специалистов, а также иммунологов, специалистов диагностических служб, восстановительного лечения и психологов.

 

Поэтому наиболее актуальным вопросом травматологии и хирургии повреждений на современном этапе является систематизация знаний по проблеме политравмы.

 

На протяжении последних десятилетий в связи с ростом урбанизации, высотного строительства, числа автомобилей на дорогах отмечается возрастание удельного веса множественных и сочетанных травм, которые в отечественной литературе объединяются в единый термин «политравма».

 

При описании механических повреждений выделяют изолированные повреждения и политравму (множественные и сочетанные повреждения). Изолированная травма — повреждение одного внутреннего органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательной системы.

 

В политравме различают множественную травму, когда повреждено два или более внутренних органа в одной полости или несколько сегментов опорнодвигательной системы, и сочетанную травму, когда повреждено два и более внутренних органа, но в разных полостях, или внутренние органы и опорнодвигательная система.

 

Политравма — это высокоэнергетическое повреждение двух и более анатомических областей (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) человеческого тела.

 

Пострадавшие с политравмой — самый тяжелый и сложный контингент больных для здравоохранения. У этих пациентов самая высокая летальность и вероятность инвалидизации, которые обратно пропорциональны быстроте и качеству оказываемой медицинской помощи.

 

По данным зарубежных авторов, при политравме повреждения конечностей наблюдаются в 86% случаев, головы — в 69%, груди — в 62%, живота — в 36%, таза — в 28%, позвоночника — в 19%. Среди всего количества травмированных больных пострадавшие с политравмой составляют 20—25%, а при катастрофах — 50—75%.

 

Оценка тяжести травмы

 

В настоящее время существует много разных систем оценки тяжести травмы (ISS, PTS, SOFA, Apache II, ВПХ-СГ, шкала Ю.Н. Цыбина), на практике используются не все, но и те, которые применяются не лишены недостатков.

 

Так как основу патогенетических процессов политравмы составляют травматический шок и кровопотеря, то и оценка состояния пострадавших сводится к определению тяжести шока и величины кровопотери.

 

Для оценки тяжести травматического шока на догоспитальном этапе и определение объема кровопотери на госпитальном этапе широко используется простой и доступный метод, основанный на определении индекса Альговера.

 

Индекс Альговера — это соотношение частоты пульса к уровню систолического АД. В норме он равен 0,5. Каждое последующее его увеличение на 0,1 соответствует потере крови в объеме 0,2 л или 4% ОЦК.

 

При индексе 0,8 можно думать о шоке I степени (кровопотеря 500 мл), при 0,9—1,2 — II степени (кровопотеря около 1000 мл), при 1,3—1,4 — III степени (обратимый), кровопотеря составляет 1500 мл и > 1,5 — III степени (необратимый), кровопотеря > 2000 мл, потеря ОЦК 40%.

 

Сегодня не потеряла своей значимости трехстепенная классификация шока, в основу которой положен принцип Кисса. Данный принцип основывается на критерии измерения уровня систолического артериального давления.

 

Ряд авторов предложили современную интерпретацию этой классификации:

  1. травматический шок I степени — АД систолическое 90—100, ЧСС 80—90, исход обратимый;
  2. шок II степени — АД систолическое 85—75, ЧСС 90—100, исход условно обратимый;
  3. шок III степени (тяжелый) — АД систолическое 70 и ниже, ЧСС 120 и более, исход необратимый.

 

Данный метод диагностики шока доступен и прост, а самое главное, что он уже условно ориентирован на исход травмы.

 

Современные представления о политравме не отвечают на все лечебно-организационные вопросы, а в частности, нет общепринятых шкал оценки тяжести повреждений, тяжести состояния пострадавших и прогнозирования лечения и исхода травм.

 

Лечение политравмы

 

На сегодняшний день организация помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой основывается на концепции травматической болезни, золотого часа, полиорганной недостаточности.

 

Суть концепции «золотого часа» заключается в том, что в течение одного часа после травмы у тяжело-пострадавших должны быть восстановлены жизненно важные функции — иначе в органах и тканях развиваются необратимые изменения с летальным исходом в ближайшее время или позднее, через серию тяжелых осложнений.

 

При неоказании помощи в первые 30 минут пострадавшим с множественной и сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, летальность возрастает в 3 раза и возрастает с той же пропорциональностью каждые 30 минут.

 

Речь идет о детерминированной фазности патологических и адаптивных процессов, возникающих у пострадавших, что позволяет проводить эффективную упреждающую терапию возможных осложнений и требует преемственности лечебных мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах.

 

В настоящее время осознание проблемы на государственном уровне привело к созданию специализированных бригад на догоспитальном этапе и травмоцентров (I, II уровня) на базе областных и многопрофильных стационаров (Приказ от 15.12.2009 г. № 991н «Об утверждении порядка оказания медпомощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком»; Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком»).

 

Лечение политравмы проводится поэтапно. Медицинская помощь таким пострадавшим на всех этапах лечения должна оказываться настолько быстро и в таких объемах, чтобы обгонять патологические процессы, развивающиеся в органах и тканях вследствие прогрессирующей гипоперфузии и гипоксии, и не допускать их необратимости и декомпенсации жизненно важных функций.

 

Данный принцип позволяет вывести пострадавших из состояния травматического шока, как посредством проведения консервативной интенсивной терапии, так и выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств.

 

Многие исследователи считают, что оказание помощи на догоспитальном этапе должно быть направлено на максимально быструю поддержку жизненно важных функций организма. Целью догоспитального этапа является предупреждение развития морфологических изменений в организме пострадавшего при травматическом шоке и скорейшая транспортировка больного в стационар.

 

Клинически эти изменения проявляются в виде нарушений функций внешнего дыхания, гипотонии, выраженной болевой чувствительности. Поэтому первоочередной задачей догоспитального этапа является диагностика этих патологических состояний и проведение мероприятий, направленных на их устранение.

 

Стабилизация гемодинамики достигается путем комплексного применения инфузионных средств, а это натрийсодержащие кристаллоиды, синтетические коллоиды, и кортикостероидных гормонов. Инфузионная терапия в зависимости от тяжести шока может проводиться в 1—2 периферические вены.

 

Согласно методическим рекомендациям по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации, а также рекомендациям всемирной ассоциации неотложной медицины и медицины катастроф (WADEM), устранений нарушений функций внешнего дыхания на догоспитальном этапе обеспечивается путем выполнения тройного приема Сафара, использования ротоглоточного воздуховода, либо ларингеальной маски, либо пищеводно-трахеальной комбинированной трубки типа «Combitube».

 

Золотым стандартом для восстановления проходимости верхних дыхательных путей и предотвращения аспирации является выполнение интубации трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева и проведение аппаратной искусственной вентиляции легких по показаниям.

 

С целью прерывания болевой афферентации широко используются наркотические и ненаркотические препараты, регионарное и местное обезболивание, адекватная транспортная иммобилизация.

 

Условия оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе в силу патофизиологических изменений приводят к решению вопроса о соотношении принципа времени, необходимого на оказание помощи, и адекватного объема выполняемой помощи. Важнейшим критерием выбора между минимизацией времени и максимально возможным объемом помощи является состояние пострадавшего, выраженность и глубина нарушений витальных функций.

 

Госпитальный этап

 

На втором этапе — госпитальном осуществляется активная инструментальная диагностика повреждений, проведение противошоковой реанимации и выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств. Основными задачами в лечении травматического шока на госпитальном этапе является коррекция нарушений кровообращения, дыхания, обезболивание.

 

Коррекция нарушений кровообращений должна проявляться в стабилизации гемодинамики, в первую очередь, систолического артериального давления (САД) выше критического уровня (> 70 мм рт. ст.).

 

Важной задачей в лечении шока является предотвращение снижения онкотического давления плазмы крови. Дефицит ОЦП (объем циркулирующей плазмы) достигает 20% у пострадавших с шоком II степени и 40% — III степени.

 

Доля коллоидных препаратов в составе инфузионно-трансфузионной терапии должна составлять ориентировочно в первые часы от начала терапии около 30% у пострадавших с шоком II степени и достигать 50% у пострадавших с шоком III степени.

 

Для достижения положительного гемодинамического эффекта у пострадавших с шоковой травмой необходимо применение полиионных глюкоз-электролитных растворов и препаратов с антигипоксантными свойствами, что подтверждается рядом исследований. Дефицит ОЦК (объем циркулирующей крови), как правило, возмещается гемотрансфузиями, трансфузией естественных и синтетических коллоидных препаратов.

 

Резервным средством остается использование адрено- и симпатомиметиков. Они позволяют повысить не только систолический объем сердца, но и ОПС (общее периферическое сопротивление сосудов), способствуя восстановлению компенсаторных механизмов, обеспечивающих адекватную органную гемоперфузию.

 

Некоторые исследователи полагают, что при кровопотери не превышающей 1,0 л показана инфузия плазмозамещающими растворами общими объемом до 2,0 — 2,5 л в сутки.

 

При кровопотере до 2,0 л возмещение дефицита ОЦК должно проводиться за счет совместного использования препаратов донорской крови и плазмозаменителей в соотношении 1:1, общий объемом до 3,5 — 4,0 л в сутки.

 

Если кровопотеря превышает 2,0 л, то необходимо переливать препараты крови и плазмозаменителей в соотношении 2:1, а общий объем вводимой жидкости в этом случае должен превышать 4,0 л.

 

Все перечисленные группы препаратов должны использоваться в комплексе. Исключение из терапии тяжелого шока каких-либо препаратов сделает противошоковые мероприятия неэффективными.

 

Грамотное проведение инфузионно-трансфузионной терапии при шоковой травме невозможно без констатации показателей гемодинамики (АД, пульс), центрального венозного давления, диуреза.

 

Травматический шок сопровождается острой кровопотерей и снижением кислородной емкости крови и, даже при отсутствии признаков нарушения функции внешнего дыхания, как правило, показан тот или иной вид респираторной поддержки.

 

Повысить парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе достигается при помощи применения инсуффляций кислорода, вспомогательной или искусственной вентиляции.

 

Потребление кислорода организмом пострадавшего значительно увеличивается при шоке II степени, достигает максимальных значений у пострадавших с «обратимым» шоком III степени, возрастая на всем протяжении острого периода. Исключение составляют только пострадавшие с «необратимым» шоком, кратковременная тенденция к увеличению потребления кислорода у которых отмечается только в фазе временной стабилизации функций.

 

Выбор респираторной поддержки зависит от исходного состояния пострадавшего, уровня сознания, тяжести кровопотери, пульсоксиметрии, наличие или отсутствие повреждений аппарата внешнего дыхания.

 

Наиболее рациональным способом обезболивания пострадавших с травматическим шоком является наркоз. При выборе обезболивания (проводниковая, эпидуральная, спинальная, общая анестезия) учитывается характер и локализация повреждений, тяжесть состояния пострадавшего и его сопутствующая патология.

 

Не вызывает противоречий тот факт, что экстренные оперативные вмешательства (трепанация черепа, лапаротомия, торакотомия, ампутация конечности) у пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой необходимо выполнять в условиях общего наркоза с тотальной миоплегией и ИВЛ на фоне адекватной инфузионной терапии.

 

Хирургическая фиксация переломов является лучшим методом предупреждения респираторного дистресс-синдрома, тромбоэмболии, жировой эмболии, синдрома воспалительного ответа, а, следовательно, и полиорганной недостаточности.

 

Раннее восстановление некоторых видов повреждений опорно-двигательной системы само по себе является компонентом противошоковой терапии. Поэтому оно выполняется в срочном порядке, вслед за экстренными хирургическими вмешательствами.

 

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные вопросам оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой на разных этапах, остаются некоторые аспекты недостаточно раскрытыми и требуют проработки.

 

В литературе мало освещено вопросов, связанных с применением малоинвазивных восстановительных методик в ранний период травматической болезни у пострадавших с разной степенью тяжести травматического шока, детально не изучены и не рассмотрены особенности формирования полиорганной дисфункции.

 

Несмотря на формирование новой системы организации скорой медицинской помощи пострадавшим с политравмой, направленная на экстренное устранение витальных расстройств, на современном этапе развития интенсивной терапии отсутствует общепринятая программа лечебной тактики при политравмах на догоспитальном и госпитальном этапах в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, количества пораженных систем и специфики органной дисфункции.

 

Не разработаны единые подходы оценки тяжести состояния пострадавшего, необходимые для выбора объема интенсивной терапии, клинического мониторинга оценки эффективности лечения. Из-за отсутствия общепринятых шкал оценки тяжести пострадавших и тяжести травм нет полноценного обобщения и сравнения результатов лечения пациентов в различных травмацентрах на территории Российской Федерации, нет единых стандартов диагностики и лечения политравмы на догоспитальном и госпитальном этапах.

 

Г.П. Котельников, И.Г. Труханова, А.Ю. Шабанова

2014 г.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о