Сочетанная травма комбинированная травма: причины, симптомы и лечение в статье травматолога Николенко В. А.

Содержание

КСГ N 158 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)» / КонсультантПлюс

КСГ N 158 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)»

Дополнительные критерии отнесения: комбинация диагнозов плюс диагноз, характеризующий тяжесть состояния.

В эту группу относятся травмы в 2 и более анатомических областях (голова_шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности — минимум 2 кода МКБ) или один диагноз множественной травмы и травмы в нескольких областях тела + как минимум один из нижеследующих диагнозов: J95.1, J95.2, J96.0, N17, T79.4, R57.1, R57.8.

Распределение кодов МКБ10, которые участвуют в формировании группы «Политравма», по анатомическим областям приведено в следующей таблице. Для удобства восприятия каждой анатомической области присвоен код (столбец «Код анатомич. области»)

Код анатомич. области

Анатомическая область

Коды МКБ 10

T1

Голова, шея

S02.

0, S02.1, S04.0, S05.7, S06.1, S06.2, S06.3, S06.4, S06.5, S06.6, S06.7, S07.0, S07.1, S07.8, S09.0, S11.0, S11.1, S11.2, S11.7, S15.0, S15.1, S15.2, S15.3, S15.7, S15.8, S15.9, S17.0, S17.8, S18

T2

Позвоночник

S12.0, S12.9, S13.0, S13.1, S13.3, S14.0, S14.3, S22.0, S22.1, S23.0, S23.1, S24.0, S32.0, S32.1, S33.0, S33.1, S33.2, S33.4, S34.0, S34.3, S34.4

T3

Грудная клетка

S22.2, S22.4, S22.5, S25.0, S25.1, S25.2, S25.3, S25.4, S25.5, S25.7, S25.8, S25.9, S26.0, S27.0, S27.1, S27.2, S27.4, S27.5, S27.6, S27.8, S28.0, S28.1

T4

Живот

S35.0, S35.1, S35.2, S35.3, S35.4, S35.5, S35.7, S35.8, S35.9, S36.0, S36.1, S36.2, S36.3, S36.4, S36.5, S36.8, S36.9, S37.0, S38.1, S38.3

T5

Таз

S32.3, S32.4, S32.5, S36.6, S37.1, S37.2, S37.4, S37.5, S37.6, S37. 8, S38.0, S38.1, S38.2

T6

Конечности

S42.2, S42.3, S42.4, S42.8, S45.0, S45.1, S45.2, S45.7, S45.8, S47, S48.0, S48.1, S48.9, S52.7, S55.0, S55.1, S55.7, S55.8, S57.0, S57.8, S57.9, S58.0, S58.1, S58.9, S68.4, S71.7, S72.0, S72.1, S72.2, S72.3, S72.4, S72.7, S75.0, S75.1, S75.2, S75.7, S75.8, S77.0, S77.1, S77.2, S78.0, S78.1, S78.9, S79.7, S82.1, S82.2, S82.3, S82.7, S85.0, S85.1, S85.5, S85.7, S87.0, S87.8, S88.0, S88.1, S88.9, S95.7, S95.8, S95.9, S97.0, S97.8, S98.0

T7

Множественная травма

S02.7, S12.7, S32.7, S22.1, S27.7, S29.7, S31.7, S32.7, S36.7, S39.6, S39.7, S37.7, S42.7, S49.7, T01.1, T01.8, T01.9, T02.0, T02.1, T02.2, T02.3, T02.4, T02.5, T02.6, T02.7, T02.8, T02.9, T04.0, T04.1, T04.2, T04.3, T04.4, T04.7, T04.8, T04.9, T05.0, T05.1, T05.2, T05.3, T05.4, T05.5, T05.6, T05.8, T05.9, T06.0, T06.1, T06.2, T06.3, T06.4, T06.5, T06.8, T07

Алгоритм формирования группы:

Основной критерий Дополнительный Алгоритм Итог

группировки критерий группировки группировки группировки

── ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

┌───────┐ ┌───────┐

┌─>│T1 — T6│+│T1 — T6├─┐

┌────────────┐ ┌────────┐ │ └───────┘ └───────┘ │ ┌─────────────────┐ ┌───────┐

─>│Код диагноза├─>│ Доп. ├─┤ ├─+──>│ J95.1, J95.2, ├─>│КСГ 127│

└────────────┘ │диагнозы│ │ ┌────┐ │ │J96.0, N17, T79.4│ └───────┘

└────────┘ └────────>│ T7 ├───────┘ └─────────────────┘

└────┘

В этом алгоритме T1 — T7 коды анатомической области. Комбинация кодов, определяющих политравму (T1 — T6), должна быть из разных анатомических областей.


Открыть полный текст документа

причины, симптомы, диагностика и лечение

Политравма – это одновременное или практически одновременное возникновение двух и более травматических повреждений, каждое из которых требует специализированного лечения. Для политравмы характерно наличие синдрома взаимного отягощения и развитие травматической болезни, сопровождающееся нарушениями гомеостаза, общих и местных процессов адаптации. При таких повреждениях, как правило, требуется интенсивная терапия, экстренные операции и реанимационные мероприятия. Диагноз выставляется на основании клинических данных, результатов рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ и других исследований. Перечень лечебных процедур определяется видом травмы.

Общие сведения

Политравма – обобщающее понятие, означающее, что у пациента одновременно имеется несколько травматических повреждений. При этом возможно как поражение одной системы (например, костей скелета), так и нескольких систем (например, костей и внутренних органов). Наличие полисистемных и полиорганных поражений негативно влияет на состояние больного, требует проведения интенсивных лечебных мероприятий, повышает вероятность развития травматического шока и летального исхода.

Классики травматологии и ортопедии рассматривали политравму преимущественно, как проблему военного времени. В наши дни в связи с механизацией промышленности и широким распространением автомобильного транспорта резко возросло количество политравм, полученных в мирных условиях вследствие автодорожных происшествий и несчастных случаев на производстве. Лечение политравмы обычно осуществляют врачи-травматологи при участии реаниматологов. Кроме того, в зависимости от вида и локализации повреждений, в диагностике и лечении политравмы могут участвовать торакальные хирурги, абдоминальные хирурги, урологи, нейрохирурги и другие специалисты.

Политравма

Причины политравмы

Самыми распространенными являются множественные повреждения в результате автодорожных происшествий (более 50%), второе место занимают несчастные случаи на производстве (более 20%), третье – падения с высоты (более 10%). Мужчины страдают примерно вдвое чаще женщин. В 1-5% от общего количества случаев политравмы пострадавшими являются дети, основной причиной является участие в ДТП (дети младшего возраста – как пассажиры, в старших возрастных группах преобладают случаи наездов на детей-пешеходов и велосипедистов). У детей при политравме чаще наблюдаются ранения нижних конечностей и ЧМТ, а травмы брюшной полости, грудной клетки и костей таза выявляются реже, чем у взрослых.

У взрослых при политравме в результате автодорожных происшествий преобладают повреждения конечностей, ЧМТ, травмы грудной клетки, травмы брюшной полости, переломы таза, разрывы мочевого пузыря и повреждения шейного отдела позвоночника. Наибольшее влияние на прогноз для жизни оказывают травмы брюшной полости, грудной клетки и черепно-мозговые травмы. При случайных падениях с большой высоты чаще выявляется тяжелая черепно-мозговая травма, при попытках самоубийства – множественные повреждения нижних конечностей, поскольку пациенты практически всегда прыгают ногами вперед. Падения с высоты нередко сопровождаются разрывом внутриторакальных сосудов, что приводит к быстрому развитию геморрагического шока.

Классификация

Отличительными чертами политравмы являются:

  • Синдром взаимного отягощения и травматическая болезнь.
  • Атипичные симптомы, затрудняющие диагностику.
  • Высокая вероятность развития травматического шока и массивной кровопотери.
  • Нестойкость механизмов компенсации, большое количество осложнений и летальных исходов.

Различают 4 степени тяжести политравмы:

  • Политравма 1 степени тяжести – имеются легкие повреждения, шок отсутствует, исходом становится полное восстановление функции органов и систем.
  • Политравма 2 степени тяжести – имеются повреждения средней степени тяжести, выявляется шок I-II степени. Для нормализации деятельности органов и систем необходима длительная реабилитация.
  • Политравма 3 степени тяжести – имеются тяжелые повреждения, выявляется шок II-III степени. В исходе возможна частичная или полная утрата функций некоторых органов и систем.
  • Политравма 4 степени тяжести – имеются крайне тяжелые повреждения, выявляется шок III-IV степени. Деятельность органов и систем грубо нарушена, существует высокая вероятность летального исхода как в остром периоде, так и в процессе дальнейшего лечения.

С учетом анатомических особенностей выделяют следующие виды политравмы:

  • Множественная травма – два или более травматических повреждения в одной анатомической области: перелом голени и перелом бедра; множественные переломы ребер и т. д.
  • Сочетанная травма – два или более травматических повреждения разных анатомических областей: ЧМТ и повреждение грудной клетки; перелом плеча и повреждение почки; перелом ключицы и тупая травма живота и т. д.
  • Комбинированная травма – травматические повреждения в результате одновременного воздействия различных травмирующих факторов (термического, механического, радиационного, химического и т. д.): ожог в сочетании с переломом бедра; радиационное поражение в сочетании с переломом позвоночника; отравление токсическими веществами в сочетании с переломом таза и т. д.

Сочетанные и множественные повреждения могут являться частью комбинированной травмы. Комбинированная травма может возникать при одновременном прямом действии поражающих факторов или развиваться вследствие вторичного повреждения (например, при появлении очагов пожара после обрушения производственной конструкции, ставшей причиной перелома конечности).

С учетом опасности последствий политравмы для жизни пациента различают:

  • Нежизнеопасную политравму – повреждения, не вызывающие грубых нарушений жизнедеятельности и не представляющие непосредственной опасности для жизни.
  • Жизнеопасную политравму – повреждения жизненно важных органов, которые можно скорректировать путем своевременного хирургического вмешательства и/или адекватной интенсивной терапии.
  • Смертельную политравму – повреждения жизненно важных органов, деятельность которых невозможно восстановить даже путем оказания своевременной специализированной помощи.

С учетом локализации выделяют политравму с поражением головы, шеи, груди, позвоночника, таза, живота, нижних и верхних конечностей.

Диагностика

Диагностика и лечение при политравме зачастую представляют собой единый процесс и осуществляются одновременно, что обусловлено тяжестью состояния пострадавших и высокой вероятностью развития травматического шока. В первую очередь оценивается общее состояние пациента, исключаются или выявляются повреждения, которые могут представлять опасность для жизни. Объем диагностических мероприятий при политравме зависит от состояния пострадавшего, к примеру, при выявлении травматического шока осуществляют жизненно важные исследования, а диагностику мелких повреждений проводят, по возможности, во вторую очередь и только если это не утяжеляет состояние больного.

Всем пациентам с политравмой выполняют срочные анализы крови и мочи, а также определяют группу крови. При шоке осуществляют катетеризацию мочевого пузыря, контролируют количество выделяемой мочи, регулярно измеряют АД и пульс. В ходе обследования может быть назначена рентгенография грудной клетки, рентгенография костей конечностей, рентгенография таза, рентгенография черепа, эхоэнцефалография, диагностическая лапароскопия и другие исследования. Больных с политравмой осматривают травматолог, нейрохирург, хирург и реаниматолог.

Лечение политравмы

На начальном этапе лечения на первый план выступает противошоковая терапия. При переломах костей осуществляют полноценную иммобилизацию. При размозжениях, отрывах и открытых переломах с массивным кровотечением производят временную остановку кровотечения с использованием жгута или кровоостанавливающего зажима. При гемотораксе и пневмотораксе проводят дренирование грудной полости. При повреждении органов брюшной полости выполняют экстренную лапаротомию. При сдавлении спинного и головного мозга, а также при интракраниальных гематомах производят соответствующие операции.

Если есть повреждения внутренних органов и переломы, являющиеся источником массивного кровотечения, хирургические вмешательства осуществляют одновременно двумя бригадами (хирурги и травматологи, травматологи и нейрохирурги и т. д.). Если массивное кровотечение из переломов отсутствует, открытую репозицию и остеосинтез переломов при необходимости производят после вывода пациентов из шока. Все мероприятия проводят на фоне инфузионной терапии.

Затем пациентов с политравмой госпитализируют в отделение реанимации или палату интенсивной терапии, продолжают инфузии крови и кровезаменителей, назначают препараты для восстановления функций органов и систем, осуществляют различные лечебные мероприятия (перевязки, смену дренажей и т. д.). После улучшения состояния больных с политравмой переводят в травматологическое (реже – нейрохирургическое или хирургическое отделение), продолжают лечебные процедуры, проводят реабилитационные мероприятия.

Прогноз и профилактика

По данным ВОЗ, политравма занимает третье место в списке причин летальных исходов у мужчин 18-40 лет, уступая лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Количество смертельных исходов достигает 40%. В раннем периоде летальный исход обычно наступает вследствие шока и массивной острой кровопотери, в позднем периоде – вследствие тяжелых мозговых расстройств и сопутствующих осложнений, в первую очередь тромбоэмболий, пневмоний и инфекционных процессов. В 25-45% случаем исходом политравмы становится инвалидность. Профилактика заключается в проведении мероприятий, направленных на предупреждение автодорожных, производственных и бытовых травм.

Когда травма не приходит одна. Политравмы: диагностика, первая помощь

В предыдущей моей статье мы рассматривали единичные травмы – переломы, вывихи, травмы головы и живота. Но ведь иногда случаются ситуации, пострашнее, чем «поскользнулся, упал, потерял сознание, очнулся, гипс». Я говорю об авариях, автомобильных в том числе, обрушении зданий при землетрясении, падении с большой высоты – у строителей и альпинистов. Тогда выживший получает не один вывих-ушиб-перелом, он становится обладателем целого букета диагнозов и определений под скромным названием

политравма.

Содержание статьи

Политравма

Политравма – собирательное определение следующих видов повреждений:

  • Множественная травма – однотипный вид травм человека, например, множественные переломы костей.
  • Сочетанная травма – одновременное повреждение различных систем, например, органов брюшной полости и позвоночника.
  • Комбинированная травма – повреждение организма, вызванное различным воздействием – термическим, механическим, излучением, как пример – это перелом голени и лучевая болезнь.

Наложение нескольких травм друг на друга приводит к множеству осложнений благодаря взаимному отягощению, очень высокой смертности. Многочисленные симптомы могут перекрывать друг друга, что ведет к затруднению диагностики, это в свою очередь может спровоцировать потерю времени для применения эффективной тактики лечения.

Множественная травма

Могут быть одновременно открытыми и закрытыми, локализоваться в различных частях конечностей. В клинической картине ярко выражен травматический шок и значительная кровопотеря. Могут быть допущены ошибки, когда сосредотачивается внимание на больших открытых переломах, и не приделяется должного внимания маленьким и закрытым. Для выявления всех повреждений необходим тщательный осмотр и пальпация, а в условиях стационара – рентген всех подозрительных на перелом участков скелета.

Первая помощь: вызов бригады скорой помощи и все остальные действия, указанные в статье

Врач скорой помощи оценивает состояние потерпевшего – пульс, давление, сознание; при необходимости останавливает наружное кровотечение, накладывает стерильную повязку; внутривенно вводит 2 мл 1% промедола, дальше подключает капельницу с кровезаменителями, ну или с физраствором. На конечности перед погрузкой в карету скорой помощи накладываются транспортные шины. Как можно быстрее потерпевший доставляется в больницу для обследования и лечения. Больные с открытыми переломами готовятся к срочной операции параллельно с реанимационными мероприятиями. В дальнейшем применяют либо аппаратные методы фиксации костных отломков (аппарат Иллизарова, например), либо металлоостеосинтез. Иногда есть необходимость в применении обеих методик.

Сочетанная т

равма

Сочетанная травма имеет ряд особенностей:

  • здесь невозможно просуммировать «простые» травмы, их взаимодействие скорее нужно рассматривать в геометрической прогрессии;
  • наиболее болевые повреждения могут «затушевать» основные, которые могут требовать немедленного оперативного вмешательства;
  • перекрытие симптомов различных по степени и локализации повреждений затрудняет диагностику( например, при ЧМТ и разрыве селезенки, и давление может быть в норме, и живот не болеть).

Первая помощь: такая же, как при множественных переломах.

Врач скорой помощи точно так же: останавливает кровотечение, производит первичные реанимационные мероприятия и антишоковую терапию, немедленно доставляет пострадавшего в лечебное учреждение.

При переломе ребер есть вероятность разрыва плевральной полости костным отломком. Тогда легкое «схлопывается», плевральная полость заполняется кровью из разорванных сосудов. В таком случае делают плевральную пункцию для отсасывания воздуха и крови из полости. Параллельно фиксируют костные отломки.

Комбинированная травма

Ну первое, что приходит на ум – взрыв котла. В сухом остатке для пострадавшего, это термический ожог, ушиб от взрывной волны и удара об стенку-землю и т.д., перелом от падения на руку-ногу, рваные раны от осколков. Очень даже немало получается.

Комбинированные поражения тоже «грешат» обременением симптоматики и в 80% сопровождаются травматическим шоком.

Первая помощь

Здесь на первое место выходит противошоковая терапия, которую проводит врач скорой помощи (вы же вызвали?): анальгетики, внутривенное вливание кровезаменителей, остановка кровотечения, накладывание стерильных повязок, транспортная иммобилизация.

В лечебном учреждении параллельно с реанимационными мероприятиями проводится дообследование, решается вопрос о хирургических операциях. При тяжелых травмах принято соблюдать «Правило трех К»: катетер в вену, катетер в мочевой пузырь, катетеризация дыхательных путей.
В случае сочетания термического ожога всей конечности и перелома, применяются аппаратные методы фиксации.

При политравмах, как никогда, важна оперативность в оказании первой помощи и транспортировки пострадавшего в профильное медучреждение. От этого, а значит от ваших действий зависит жизнь человека. Будьте внимательны и собранны.

И будьте вы мне здоровы!

Сочетанная травма (Реферат) — TopRef.ru

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Реферат

на тему:

Сочетанная травма

Пенза

2008

План

  1. Феномен взаимного отягощения повреждений при тяжелой сочетанной травме

  2. Концепция травматической болезни в применении к тяжелой сочетанной травме

Литература

1. Феномен взаимного отягощения повреждений при тяжелой сочетанной травме

В клинической медицине достаточно часто заходит речь о феномене, или синдроме, взаимного отягощения. Он, безусловно, присутствует всегда в случае сосуществования нескольких патологических процессов. Патогенетические факторы этих процессов не просто складываются, но и накладываются один на другой благодаря общности отдельных патогенетических механизмов. В результате создается усугубляющий эффект, способствующий неблагоприятному развитию каждого из сосуществующих процессов. Это положение достаточно хорошо известно, подкреплено практическим опытом во многих областях клинической медицины и не требует специального обоснования. Однако для разработки адекватных методов диагностики и лечения в каждом случае требуется знание конкретных этиопатогенетических факторов и конкретных механизмов их взаимного отягощения. И если, допустим, для каждого из видов комбинированного поражения, при котором механической травме сопутствует воздействие ионизирующего облучения, термическое или токсическое воздействие, эти факторы в большей или меньшей мере изучены и учитываются практическими врачами, то для сочетанного механического повреждения нескольких из условно выделенных семи анатомических областей тела конкретные представления о патогенезе взаимного отягощения не всегда формулируются достаточно отчетливо. Между тем факторы взаимного отягощения повреждений разной локализации объективно существуют.

Прежде всего, причиной наблюдаемого феномена служит сам факт сочетания повреждений. Он получает отражение в нескольких общих факторах, характерных для любого сочетания травмы по локализации.

Среди них главное значение приобретают:

— множественность источников кровотечения:

—множественность источников ноцицептивной патологической импульсации;

— множественность очагов первичного, а затем и вторичного некроза тканей, являющихся источниками эндогенной интоксикации.

Неблагоприятный эффект множественности источников кровотечения при тяжелой сочетанной травме проявляется главным образом в субъективной недооценке объема кровопотери. Как правило, общий объем кровопотери при сочетании повреждений отражается не прямыми признаками (истечение крови из поврежденного магистрального сосуда, обильное промокание наложенной на рану повязки, скопление крови в полостях), а получает косвенные, опосредованные проявления, которые обозначаются в более поздние сроки. Вследствие этого начало восполнения кровопотери нередко задерживается, а восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) занижается.

Неблагоприятные последствия множественности источников ноцицептивной импульсации при тяжелых сочетанных ранениях и закрытых травмах выражаются в усилении патологического эффекта боли. Известно, что чисто болевой травматический шок встречается исключительно редко. В абсолютном большинстве случаев наблюдается сочетание нескольких механизмов развития шока, среди которых первостепенное значение имеют острая кровопотеря, прогрессирующая гипоксия и повреждение жизненно важных органов. Лишь при повреждении особо рефлексогенных зон боль может рассматриваться как главный патогенетический механизм шока. Однако при сочетанной травме, когда возникает несколько источников патологической импульсации, приобретает значение уже не только сила болевого раздражителя, но главным образом одновременное поступление нескольких эфферентных сигналов, препятствующее полноценному формированию функциональной доминанты. При этом многокомпонентная система регуляции организма, выделяемая в соответствии с представлениями П.К. Анохина, испытывает информационную перегрузку и зачастую оказывается не в состоянии выделить главное направление адаптационных усилий.

В результате значительно легче, чем при изолированной травме, развивается функциональная дезинтеграция, составляющая главное отличие экстремального, критического состояния организма от эффективной неспецифической адаптационной реакции (стресс-реакции).

Особо сложным и многоплановым по своим последствиям патогенетическим фактором является наличие при сочетанной травме нескольких источников эндогенной интоксикации. Каждое тяжелое повреждение в той или иной мере связано с разрушением тканей, приводящим к их гибели. Когда это разрушение является непосредственным результатом травмы, принято говорить о первичном травматическом некрозе тканей. Если же развитие некроза носит опосредованный характер, отсрочено от повреждения и проходит фазу некробиоза, то принято говорить о формировании вторичного некроза. В качестве наиболее частых причин вторичного некроза обычно упоминаются нарушения регионарного кровотока — острая ишемия, а в более поздние сроки после повреждения — микробный протеолиз тканей в очагах развития воспалительно-инфекционной альтерации. Отличительными особенностями обладают огнестрельные и взрывные повреждения, при которых проявляется третий, дополнительный механизм развития вторичного некроза. Он связан с кавитационным повреждением субклеточных инфраструктур, наиболее отчетливо проявляющимся при образовании временной пульсирующей полости в раневом канале, связанном с повреждениями от современных высокоскоростных ранящих снарядов, обладающих высокой кинетической энергией. О кавитационных механизмах повреждения тканей в окружности огнестрельного раневого канала писал еще в 1865 году Н.И. Пирогов. В его классическом труде “Начала общей военно-полевой хирургии” значится: “В травматических повреждениях мы привыкли все худые следствия приписывать одному нарушению целости тканей; но ненормальные колебания, которым подвергались атомы сотрясенной части, не могут остаться без следствий. Я объясняю и местную травматическую окоченелость не столько грубыми признаками нарушения целости тканей, сколько молекулярными переменами в питании ячеек, иннервации и в образовании животной теплоты вследствие сотрясения”. [Н.И. Пирогов. Начала общей военно-полевой хирургии.— М.; Л.: Медгиз, 1941.- ч. 1.- С. 71.]

В случае огнестрельных и взрывных повреждений образование вторичного некроза носит, как правило, не сплошной, а очаговый характер. Это объясняется гетерогенностью тканей, различием их эластичности и устойчивости к кавитационному воздействию.

При любом омертвении тканей образуются высокотоксичные активные продукты, проникновение которых во внутреннюю среду организма и прежде всего в кровь и в лимфу приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации. Разумеется, необходимо оговориться, что сами по себе мертвые ткани не могут служить источником интоксикации: они выключены из процессов жизнедеятельности организма и из гемоциркуляции. Интоксикация связана с продуктами быстрой и глубокой дезинтеграции биологического субстрата в зоне некроза. А попадают в кровоток эти продукты вследствие сосудистой реакции в очаге воспаления, окружающем некроз.

Формирование очагов вторичного некроза таит в себе в этом отношении больше опасности, чем первичное разрушение. Одномоментно разрушенная ткань сразу же выключается из гемоциркуляции, тогда как постепенное, медленное развитие некробиоза тканей протекает на фоне сохраняющейся в той или иной мере гемоциркуляции. Это способствует значительно более массированному проникновению Токсических продуктов во внутреннюю среду организма. При наличии сочетанных тяжелых повреждений опасность развития эндотоксикоза многократно возрастает в связи с множественностью очагов как первичного некроза, так и некробиоза тканей. Кроме того, она усугубляется общесоматическими нарушениями, способствующими расстройствам периферической гемоциркуляции, а следовательно — частичной или полной ишемией тканей, переживающих критическое состояние.

К тому же тяжелая сочетанная травма приводит и к нарушению естественных механизмов детоксикации, связанных с плазменными факторами, адекватным газообменом, детоксицирующей функцией печени и почек. Это усугубляет нарастание эндотоксикоза, который представляет собой динамичный, аутокаталитический процесс.

Таким образом, уже сам факт сочетания повреждений, независимо от того, какие области тела и какие конкретные органы непосредственно повреждены, привносит в патологический процесс патогенетические факторы, способствующие неблагоприятному, осложненному его развитию.

причины, первая помощь, лечение, последствия

Автор Юлия Владимировна Дмитрук На чтение 9 мин Просмотров 2.3к. Опубликовано Обновлено

Одновременная травматизация нескольких отделов тела человека именуется политравма или сочетанная травма. Из-за сочетанных нарушений развиваются опасные для жизни состояния. Если повреждены конечности и таз, риск смерти минимален. При поражении позвоночника, головы и груди опасность летального исхода крайне высока.

К другим определениям политравм относят синхронное поражение внутренних органов и перелом костей. Так, при повреждении структур таза страдают опорно-двигательный аппарат и органы выделения. Под понятием политравма или сочетанная травма скрываются множественные повреждения. Получить их из-за неосторожности в быту проблематично. Обычно речь идет о стихийных бедствиях, авариях, экстремальных видах спорта.

Классификация

Определение сочетанная или комбинированная травма многогранно. Под этим определением скрывается одновременное повреждение двух и более отделов человеческого тела. Без уточняющей информации понять характер поражения не удастся. Классификация политравм выделяет:

  • изолированные нарушения – однополостные патологии с ограниченной локализацией, например, ранения органов брюшной полости;
  • с вовлечением нескольких органов из разных полостей;
  • множественные нарушения – представляют собой сочетанную травму в границах общей зоны;
  • комбинированные – предусматривают воздействие различных факторов либо в различных зонах тела.

Сочетанные множественные и комбинированные травмы имеют много общего, а главное различие – в специфике травмирующих факторов. При комбинированном воздействии могут иметь место механические травмы, удушье, утопление и т. д.

Множественные ранения нередко являются следствием военных действий. Для определения тяжести сочетанной боевой травмы используется шкала военно-полевой хирургии (ВПХ). Что это такое? Это часть военной медицины, изучающая технику оказания помощи раненым в зоне боевых действий. Данное направление изучает политравмы и критерии для оценки тяжести состояния пострадавшего.

Что касается локализации патологий, то выделяют:

  • абдоминальные травмы – разрывы печени и селезенки, внутренние кровотечения, повреждения органов брюшинного и забрюшинного пространства;
  • сочетанные травмы груди – ушибы ребер и грудины, разрыв легких, ушиб сердца и прочих органов грудной клетки. Сюда входят открытый пневмоторакс, торакоабдоминальные травмы грудной клетки;
  • сочетанные травмы головы – включены  черепно-мозговые травмы – ОЧМТ и ЗЧМТ, СГМ и сочетанные черепно-лицевые травмы, в том числе неогнестрельные и проникающие ранения ЧЛО. В эту категорию включают травмы зубов, органов слуха, глаз и др. Часто сотрясения головного мозга сопровождаются травмами зубов, челюсти;
  • сочетанные травмы спины – позвоночника, спинного мозга;
  • повреждения опорно-двигательного аппарата – сюда входят травмы таза и конечностей: рук и ног.

Код травмы по МКБ 10

Открытая и закрытая травматизация нескольких зон тела поучает по СКБ 10 код Т01 и Т00 соответственно. Множественные травмы неуточненного характера, приобретенные в результате автомобильной аварии или стихийных бедствий, кодируются Т07. Травматические ампутации получают код по МКБ 10 – Т05.

Причины

Причины ранений часто кроются в военных действиях и катастрофах. Черепно-мозговая травма у детей может быть следствием травматизма при патологической родовой деятельности. Повреждения головы, позвоночника и конечностей возникают при падении с высоты. Из-за аварий при ДТП развиваются сложные и множественные сочетанные ранения.

Часто это происходит при несоблюдении установленных правил: превышение скорости, отказ от использования детских удерживающих устройств, пренебрежение ремнями безопасности. Восстановление после ДТП дается тяжело и спряжено с существенными осложнениями.

Получить сочетанную черепно-мозговую травму можно при экстремальных видах спорта, во время драки или в процессе спарринга. Из-за падения с высоты случаются обширные ушибы, возникают разрывы органов. Повреждения верхних и нижних конечностей случаются на производстве и по причине неосторожности в быту.

Симптомы

При легкой форме повреждения симптоматика смазана, а шансы на выздоровление велики. Симптомы и лечение напрямую взаимосвязаны, поэтому уделяют повышенное внимание анамнезу. Сочетанная множественная и комбинированная травмы имеют столь обширную симптоматику, что сложно сразу обнаружить источник боли, особенно если открытые раны отсутствуют.

Дыхательная недостаточность наблюдается, например, при ушибе грудины и переломе ребер. Боли в сердце возникают в случае травм позвоночника и грудины. При сочетанных травмах живота пульс и дыхание становятся частыми.

Переломы позвоночника с травматизацией спинного мозга и черепно-мозговые травмы с возможным ушибом мозга характеризуются потерей сознания, параличом и нередко оборачиваются смертью. Наиболее распространенное явление в медицинской практике – травматизация конечностей.

В группу больных с сочетанной травмой входят лица с обширной кровопотерей, переломами, проникающими ранениями. Понятно, что признаки нарушений в конкретных случаях будут отличаться. Однако все травмы сопровождаются болями интенсивного характера, шоковыми состояниями.

Первая помощь

Если травма сочетанная, она уже не может быть незначительной. Промедление в терапии чревато опасными последствиями, вплоть до летального исхода. Сочетанная травма требует транспортировки пострадавшего в отделение скорой помощи. На месте также можно оказать ПМП, исходя из локализации повреждения.

Вследствие шока у пострадавшего ухудшается кровообращение, нарушается дыхание. В этом случае первая помощь заключается в проведении сердечно-легочной реанимации. Пострадавшему, находящемуся в сознании, дают обезболивающие-анальгетики. При открытых ранах их обрабатывают антисептиками и накладывают повязку.

Обязательным мероприятием, которое относят к первой медицинской помощи, является иммобилизация в случае травматических повреждений костных структур. При повреждении ствола позвоночника любое движение исключают. Если у пострадавшего открылась рвота, рекомендуется слегка повернуть его набок, чтобы избежать асфиксии. Если человек без сознания, проверяют функцию дыхания. Исключают западение языка, при необходимости очищают горло и полость рта от рвотных масс.

Если повреждены органы брюшной полости, нельзя давать больному пить. При подозрении на травмы, исключающие двигательную активность, больного пытаются успокоить, укрывают одеялом или одеждой, чтобы он не замерз. Дальнейшие манипуляции осуществляются врачами скорой помощи на основании клинической картины.

Диагностика

Диагностические мероприятия при сочетанных и множественных травмах имеют свою специфику. Во-первых, сложно установить конкретную зону повреждения, особенно если сочетанная травматизация стала следствием аварий, стихийных бедствий, военных действий. Во-вторых, усилия направляют на оценку состояния органов жизнеобеспечения и только потом исследуют менее значимые системы организма.

Если повреждение угрожает жизни пострадавшего, для оценки состояния используют шкалу Глазго. В соответствии с этой системой удается определить реакцию на голос, двигательные функции и реакцию глаз. Если состояние пострадавшего ухудшается, то присваивают высокую степень тяжести. В этом случае диагностику повреждений у пострадавшего осуществляют после проведения реанимационных действий.

Чтобы оценить последствия комбинированной и сочетанной травмы, проводят лабораторные и инструментальные исследования. При повреждении внутренних органов груди назначаются компьютерная томография и МРТ. В случае травматизации костных структур необходимо рентгенографическое исследование. Чтобы оценить степень тяжести повреждения мягких тканей, используют ультразвуковую диагностику. В обязательном порядке делаются общий анализ крови, биохимия, исследование мочи и кала.

Лечение

В случае нарушения непроходимости дыхательных путей необходима интубация. Она является основным методом восстановления дыхательных функций на время проведения реанимационных действий. Тяжелые сочетанные повреждения часто сопровождаются состояниями, опасными для жизни, поэтому главная задача при лечении подобной травмы – стабилизировать функции жизненно важных органов пострадавшего. В дальнейшем терапия осуществляется с учетом главного диагноза и симптоматики.

Лечение поврежденных костных структур проводят в травматологии. Составляется история болезни, проводится травматологическая терапия, больного направляют к узким специалистам при выявлении сопутствующих нарушений. Акцент в лечении определяется ведущим поражением, одновременно направляют усилия на улучшение общего состояния пациента, активизацию репараторных процессов, улучшение трофики тканей и повышение иммунной защиты.

На основе имеющейся клиники в больнице проводят необходимые лечебные мероприятия, после чего пациента отправляют долечиваться дома. При неосложненных травмах живота, конечностей, спины прогноз благоприятный. Хуже поддаются лечению ЧМТ, разрывы внутренних органов, травмы позвоночника.

Оперативное лечение

В большинстве случаев политравмы требуют оперативного вмешательства. Хирургическая тактика определяется масштабами и сложностью повреждения.

При патологиях опорно-двигательного аппарата в результате сочетанной травмы современная хирургия предлагает различные методы остеосинтеза для восстановления костных структур. Если сопоставление отломков невозможно, используют различные методы фиксации пластинами и винтами. Также операцию проводят при невозможности закрытой репозиции костных отломков, внутренних кровотечениях и масштабных гематомах, которые не поддаются рассасыванию.

Лицевая хирургия предлагает свои методы лечения челюстно-лицевых повреждений. При черепно-мозговых травмах нередко требуются неотложные операции, которые проводятся одновременно с реанимационными действиями. В хирургии также известны случаи, когда с одним пациентом работают две бригады медиков – если повреждены жизненно важные органы в различных отделах тела.

Срочные операции проводятся при травматизации селезенки, печени, поджелудочной железы. В случае внутриорганных гематом рекомендуются отсроченные операции – их проводят в течение 2-3 недель. В это время пациента наблюдают, а происходящие изменения фиксируют посредством ультразвукового исследования.

Реабилитация

К сожалению, политравмы более чем в половине случаев приводят к инвалидности. Полное восстановление не происходит. Чтобы добиться максимально возможных улучшений, используют не только медицинские методы, но и аутотренинг. Настрой пациента играет огромную роль в процессе реабилитации.

Независимо от характера повреждений, реабилитологами рекомендуются следующие мероприятия:

  • аппаратная физиотерапия – стимулирует процессы репарации, повышает общую сопротивляемость организма инфекциям и снижает вероятность осложнения травм, активизирует кровообращение, обеспечивает  полноценное тканевое питание;
  • лечебная физкультура – необходима для улучшения двигательной активности, используется в качестве профилактики атрофических процессов. Если состояние пациента таково, что занятия ЛФК невозможны, практикуют лечебный массаж;
  • методы нетрадиционной медицины – в эту категорию входят акупунктура, апитерапия, гирудотерапия и другие процедуры, которые подбираются с учетом клинической картины и целесообразности.

Осложнения и последствия

Негативные последствия являются результатом неправильной диагностики, несвоевременной медицинской помощи и крайне тяжелого повреждения, несовместимого с жизнью. Какой вред здоровью может причинить сочетанная травма, зависит от зоны повреждения и интенсивности воздействия травмирующего фактора.

Фатальные нарушения случаются, когда повреждены структуры головного мозга, легких и сердца, жизненно важных органов. Одной из частых причин смерти выступают шоковые состояние, обильные кровопотери, необратимые изменения в организме.

Тяжелая и масштабная сочетанная травма практически всегда приводит к инвалидности. Политравмы способны стать причиной паралича, потери памяти и речевых функций, длительных коматозных состояний. Насколько серьезными могут быть осложнения, определяет как сама травма, так и скорость получения медицинской помощи.

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.

Комбинированное поражение: факторы, которые могут повлиять на оценку дозы облучения

Комбинированные поражения, которые ожидаются после выброса радиационно-рассеивающих устройств или взрыва ядерного оружия, представляют собой сочетание радиационного воздействия и поражения тканей взрывной и тепловой энергией. Чтобы определить влияние такой травмы, мышей использовали для (1) оценки последствий повреждений кожных тканей после различного качества и доз радиации и (2) документирования веществ, повышающих выживаемость при радиационном поражении.Самки мышей в возрасте от 12 до 20 недель весом 23 +/- 3 г получили ожоги или раны кожи спины (15% от общей поверхности кожи тела) под анестезией метоксифлураном до или после облучения в этом исследовании, одобренном Научно-исследовательским институтом радиобиологии вооруженных сил ( AFRRI) Институциональный комитет по уходу и использованию животных. Метоксифлуран оказывает обезболивающее действие в течение 48 ч после травмы. Излучение, использованное в этих исследованиях, включало гамма-фотоны Co (1,25 МэВ) и нейтроны, произведенные в исследовательском реакторе, со средней энергией 0,96 МэВ либо в обогащенном поле [n/(n + гамма) = 0.95] при мощности 4,2 кВт или конфигурации со смешанным полем [n/(n + гамма) = 0,67], работающей при мощности 45 кВт. Мощность дозы в среднем составляла 0,4 Гр/мин. Конечные точки включали выживаемость, LD50/30s (летальная доза, вызывающая 50% смертность за 30 дней), факторы, модифицирующие дозу, значения относительной биологической эффективности, изменения тканей, восприимчивость к бактериальному заражению и эффективность контрмер. Оцениваемые контрмеры включали S-3-(3-метиламинопропиламино)пропилтиофосфоротиевую кислоту (WR-151327), антибиотики, иммуномодуляторы и трансплантацию костного мозга.Из этих видов лечения выживаемость была улучшена с помощью WR-151327, антибиотиков, синтетического дискориномиколата трегалозы и трансплантации костного мозга. Поскольку травма облученного персонала и медицинские контрмеры могут повлиять на биодозиметрические измерения, необходимо будет быстро определить дозу облучения для проведения соответствующей терапии.

Радиация в сочетании с травмой, инфекционным заболеванием или химическим воздействием

Комбинированное повреждение

19–8 NATO RTG-099 2005

Care Rehabil. 11: 442-445.

[Hodge 1969] Ходж, Ф.А., Лейф, В.Р., и Сильверман, М.С. (1969). Восприимчивость к инфекции Past-

teurella tularensis и иммунный ответ мышей, подвергшихся непрерывному воздействию гамма-излучения низкой мощности. J.

Заразить. Дис. 120: 356-365.

[Ivins 1990] Ivins, B.E., Welkos, S.L., Knudson, G.B., & Little, S.F. (1990). Иммунизация против сибирской язвы

ароматическими соединениями (аро-) мутантами Bacillus anthracis и рекомбинантными штаммами Ba-

cillus subtilis, продуцирующими сибиреязвенный защитный антиген.Заразить. Иммун. 58: 303-308.

[Келли 1986] Келли, Д.Дж. и Рис, Дж. К. (1986). Влияние сублетального гамма-излучения на защитные силы хозяина при экспериментальном тифе. Заразить. Иммун. 52: 718-724.

[Кинг 2002] Кинг, Г.Л., Эллиотт, Т.Б., Ландауэр, М.Р., Хардинг, Р.А., Бухауала, С.С., Феррелл, Дж.Л., и Джек-

сын, В.Е. III. (2002). Сублетальное γ-облучение снижает устойчивость мышей к внутрижелудочному заражению Shigella sonnei challenge

. Микробная экология в области здоровья и болезней 14: 179-190.

[Knudson 2002] Knudson, GB, Elliott, TB, Brook, I., Shoemaker, MO, Pastel, RH, Lowy, RJ, King,

GL, Herzig, TC, Landauer, MR, Wilson, SA, Peacock , SJ, Bouhaouala, SS, Джексон, WE & Ledney,

GD (2002). Комбинированные ядерные, биологические и химические поражения и меры противодействия на поле боя. Мил.

Мед. 167 (Приложение 1): 95-97.

[Knudson 1986] Knudson, G.B. (1986). Лечение сибирской язвы у человека: история и современные представления.Мил. Мед.

151: 71-77.

[Landauer 2001] Landauer, M.R., Elliott, T.B., King, G.L., Bouhaouala, S.S., Wilhelmsen, C.L., Farrell, J.L.,

Wang, P.S., Chap, A.D. & Knudson, G.B. (2001). Снижение работоспособности после комбинированного воздействия ионизирующего излучения и Shigella sonnei. Мил. Мед. 166 (12 Дополнение): 71-73.

[Ledney 2000] Ледни, Г.Д., Эллиот, Т.Б., Хардинг, Р.А., Джексон, В.Е. 3-й, Inal, CE & Landauer, MR

(2000). WR-151327 повышает устойчивость к инфекции Klebsiella pneumoniae у мышей, облученных смешанными полями и гамма-

фотонами. Междунар. Дж. Радиат. биол. 76: 261-271.

[Литтл 1986] Литтл, С.Ф. и Кнудсон, Г.Б. (1986). Сравнительная эффективность вакцины с живыми спорами Bacillus anthracis

и вакцины с защитным антигеном против сибирской язвы у морских свинок. Заразить. Иммун. 52: 509-512.

[Мадонна, 1991] Мадонна, Г.С., Ледни, Г.Д., Мур, М.М., Эллиотт, Т.Б., и Брук, И.(1991). Лечение

мышей с сепсисом после облучения и травмы антибиотиками и синтетическим дикориномиколатом трегалозы

(S-TDCM). Дж. Травма 31: 316-325.

[Мессершмидт, 1966] Мессершмидт, О. (1966). Untersuchungen uber Kombinationsschaden. Uber die Le-

benserwartung von Mausen, die mit Ganzkorperbestrahlungen in Kombination mit offenen oder geschlosse-

nen Hautverletzungen, Bauchoperationen oder Kompressionsschaden delastet wurden.Strahlentherapie 131:

298-311.

[Mishima 1997] Мисима С., Юкиока Т., Мацуда Х. и Симадзаки С. (1997). Легкая гипотензия и ожоги тела

синергетически увеличивают бактериальную транслокацию у крыс, что соответствует «феномену двух ударов». Дж. Берн

Радиация: политравматическое попадание, приводящее к полиорганному повреждению | Cell & Bioscience

  • Ozasa K, Shimizu Y, Suyama A, Kasagi F, Soda M, Grant EJ, Sakata R, Sugiyama H, Kodama K. Исследования смертности выживших после атомной бомбардировки, Report 14, 1950–2003: an Обзор раковых и нераковых заболеваний.Радиационное разрешение 2012;177(3):229–43.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Бенцен С.М. Предотвращение или уменьшение поздних побочных эффектов лучевой терапии: радиобиология встречается с молекулярной патологией. Нат Рев Рак. 2006;6(9):702–13.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Fliedner TM, Graessel D, Meineke V, Dorr H. Патологические принципы, лежащие в основе реакции концентрации клеток крови, используемые для оценки тяжести последствий после случайного облучения всего тела: необходимая основа для доказательной клинической сортировки. эксп Гематол. 2007; 35 (4 Приложение 1): 8–16.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • MacNaughton WK.Обзорная статья: новые взгляды на патогенез радиационно-индуцированной кишечной дисфункции. Алимент Фармакол Тер. 2000;14(5):523–8.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Мейстрих М.Л., Кангасниеми М. Гормональное лечение после ионизирующего облучения стимулирует восстановление сперматогенеза крыс из выживших сперматогоний. Дж Андрол. 1997;18(1):80–7.

    КАС пабмед Google ученый

  • Миккельсен Р.Б., Уордман П.Биологическая химия реактивных кислорода и азота и радиационно-индуцированные механизмы передачи сигналов. Онкоген. 2003;22(37):5734–54.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Пена Л.А., Фукс З., Колесник Р.Н. Радиационно-индуцированный апоптоз эндотелиальных клеток в центральной нервной системе мышей: защита фактором роста фибробластов и дефицитом сфингомиелиназы. Рак рез. 2000;60(2):321–7.

    КАС пабмед Google ученый

  • Rodemann HP, Blaese MA.Реакции нормальных клеток на ионизирующее излучение. Семин Радиат Онкол. 2007;17(2):81–88.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ачарья М.М., Кристи Л.А., Лан М.Л., Лимоли С.Л.Сравнение функциональных последствий трансплантации стволовых клеток человека в облученный мозг крысы. Трансплантация клеток. 2013;22(1):55–64.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Кианг Дж.Г. Взрослые мезенхимальные стволовые клетки и лучевое поражение. Здоровье физ. 2016;111(2):198–203.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Coleman CN, Stone HB, Moulder JE, Pellmar TC.Медицина. Модуляция радиационного поражения. Наука. 2004;304(5671):693–4.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Ян Р., Хан Х, Учияма Т., Уоткинс С.К., Ягучи А., Делюд Р.Л., Финк М.П. ИЛ-6 необходим для развития дисфункции кишечного барьера после геморрагического шока и реанимации у мышей. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2003; 285(3):G621–9.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Kiang JG, Jiao W, Cary LH, Mog SR, Elliott TB, Pellmar TC, Ledney GD.Раневая травма увеличивает радиационно-индуцированную смертность за счет активации пути iNOS и повышения концентрации цитокинов и бактериальной инфекции. Радиационное разрешение 2010;173(3):319–32.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Somosy Z, Horvath G, Telbisz A, Rez G, Palfia Z. Морфологические аспекты реакции тонкой кишки на ионизирующее излучение. Микрон. 2002;33(2):167–78.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Li X, Cui W, Hull L, Smith JT, Kiang JG, Xiao M.Влияние малых и средних доз гамма-излучения на систему кроветворения мышей. Радиационное разрешение 2018;190(6):612–22.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Барабанова А.В. Значение ожогов кожи бета-излучением у чернобыльцев для теории и практики лучевой патологии. Войносанит Прегл. 2006;63(5):477–80.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Мейнеке В.Роль поражения кожной системы в радиационно-индуцированной полиорганной недостаточности. Приложение BJR. 2005; 27:85–99.

    Google ученый

  • Sumpio BE, Riley JT, Dardik A. Клетки в фокусе: эндотелиальная клетка. Int J Biochem Cell Biol. 2002;34(12):1508–12.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Гауглер М.Х. Объединяющая система: играет ли эндотелий сосудов роль в полиорганной недостаточности после радиационного облучения? В: Радиационно-индуцированное полиорганное поражение и недостаточность: проблема патогенетических, диагностических и терапевтических подходов и исследований; 2005.п. 100–5.

  • Асано С. Поражение нескольких органов: уроки из опыта одной жертвы аварии с возникновением критичности Токай-мура. В: Радиационно-индуцированное полиорганное поражение и недостаточность: проблема патогенетических, диагностических и терапевтических подходов и исследований; 2005. с. 1–10.

  • Мейнеке В., Флиднер Т.М. Радиационно-индуцированное полиорганное поражение и отказ: проблемы медицинского управления радиационными авариями и будущие исследования. В: Радиационно-индуцированное полиорганное поражение и недостаточность: проблема патогенетических, диагностических и терапевтических подходов и исследований; 2005.п. 196–200.

  • Хирама Т., Акаши М. Вовлечение нескольких органов у пациента, пережившего аварию в Токай-мура. В: Радиационно-индуцированное полиорганное поражение и недостаточность: проблема патогенетических, диагностических и терапевтических подходов и исследований; 2005. с. 17–20.

  • Бонетти П.О., Лерман Л.О., Наполи С., Лерман А. Эффекты статинов помимо снижения липидов — имеют ли они клиническое значение? Европейское сердце J. 2003; 24 (3): 225–48.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Kiang JG, Garrison BR, Burns TM, Zhai M, Dews IC, Ney PH, Cary LH, Fukumoto R, Elliott TB, Ledney GD.Раневая травма изменяет оценку дозы ионизирующего излучения. Клетка Биоски. 2012;2(1):20.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Kiang JG, Smith JT, Anderson MN, Elliott TB, Gupta P, Balakathiresan NS, Maheshwari RK, Knollmann-Ritschel B. Кровоизлияние повышает уровень цитокинов, компонента комплемента 3 и каспазы-3, а также регулирует микроРНК, связанные с повреждением кишечника после общего гамма-облучения при сочетанной травме.ПЛОС ОДИН. 2017;12(9):e0184393.

    Артикул КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Свифт Дж. М., Смит Дж. Т., Кианг Дж. Г. Терапия ципрофлоксацином приводит к уменьшению потерь АТФ после облучения в сочетании с раневой травмой: сохранение пируватдегидрогеназы и ингибирование киназы пируватдегидрогеназы 1. Radiat Res. 2015;183(6):684–92.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Ледни Г.Д., Эллиотт Т.Б. Комбинированное поражение: факторы, которые могут повлиять на оценку дозы облучения. Здоровье физ. 2010;98(2):145–52.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Кианг Дж.Г., Ледни Г.Д.Повреждения кожи снижают выживаемость и модулируют кортикостерон, С-реактивный белок, компонент комплемента 3, IgM и простагландин E2 после облучения всего тела смешанным полем (n + -фотонов). Оксид Мед Селл Лонгев. 2013;2013:821541.

    Артикул КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Генгозян Н., Тейлор Т., Джеймсон Х., Ли Э.Т., Гуд Р.А., Эпштейн Р.Б. Радиационно-индуцированная гемопоэтическая смерть у мышей в зависимости от энергии фотонов и мощности дозы.Радиационное разрешение 1986;105(3):320–7.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Кианг Дж.Г., Смит Дж.Т., Андерсон М.Н., Свифт Дж.М., Гупта П., Балакатиресан Н., Махешвари Р.К. Кровоизлияние усугубляет влияние радиации на выживаемость, лейкоцитопению, тромбопению, эритропению, истощение клеток костного мозга и гемопоэз, а также экспрессию микроРНК, связанную с воспалением, в почках. ПЛОС ОДИН. 2015;10(9):e0139271.

    Артикул КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ля Г., Эхтиар А. , Саур Г.Влияние летальной дозы С-облучения и частичной гипертермии тела на крыс Вистар. Int J Гипертермия. 2015;31(5):460–3.

    Артикул КАС Google ученый

  • Иидзима С. Патология пострадавших от атомной бомбы. Акта Патол Jpn. 1982; 32 (Приложение 2): 237–70.

    ПабМед Google ученый

  • Киши HS. Последствия «спецбомбы»: воспоминания нейрохирурга из Хиросимы.Нейрохирургия. 2000;47(2):441–6.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Ледни Г.Д., Эллиотт Т.Б., Мур М.М. Модули смертности от травмы тканей и сепсиса у мышей после радиационного поражения. В: Моссман К.Л., Миллс В.А., редакторы. Биологические основы практики радиационной защиты. Балтимор, Мэриленд: Уильямс и Уилкинс; 1992. с. 202–17.

    Google ученый

  • Альпен Э.Л., Шелин Г.Э. Комбинированное воздействие термических ожогов и рентгеновского облучения всего тела на продолжительность жизни и смертность. Энн Сург. 1954; 140(1):113–8.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Джейкоб А., Шах К.Г., Ву Р., Ван П.Грелин как новая терапия радиационного комбинированного поражения. Мол Мед. 2010;16(3–4):137–43.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Shah KG, Wu R, Jacob A, Blau SA, Ji Y, Dong W, Marini CP, Ravikumar TS, Coppa GF, Wang P. Грелин человека уменьшает повреждение органов и улучшает выживаемость после лучевого поражения в сочетании с тяжелым сепсисом. Мол Мед. 2009;15(11–12):407–14.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Валериоте Ф.А., Бейкер Д.Г.Комбинированное влияние термической травмы и рентгеновского излучения на раннюю смертность. Радиационное разрешение 1964; 22: 693–702.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Корлоф Б. Инфекция ожогов, I. Бактериологическое и клиническое исследование 99 случаев. II. Эксперименты на животных: ожоги и полное рентгеновское облучение тела. Акта Чир Сканд. 1956; Приложение 209: 1–144.

    Google ученый

  • Брукс Дж.В., Эванс Э.И., Хэм В.Т. младший, Рейд Дж.Д.Влияние внешнего облучения тела на смертность от термических ожогов. Энн Сург. 1952; 136 (3): 533–45.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Рид Д.Д., Брукс Д.В., Хэм В.Т., Эванс Э.И. Влияние рентгеновского излучения на смертность при термических ожогах: место повреждения ткани как фактор, определяющий тип внедрившихся бактерий. Энн Сург. 1955; 142(5):844–50.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ledney GD, Stewart DA, Exum ED, Sheehy PA.Повышенная выживаемость и миелоцитопоэз у мышей после ранения кожи после воздействия ионизирующего излучения на все тело. Акта Радиол Онкол. 1981;20(1):29–38.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Koenig KL, Goans RE, Hatchett RJ, Mettler FA Jr, Schumacher TA, Noji EK, Jarrett DG. Медицинская помощь радиационным пострадавшим: современные представления. Энн Эмерг Мед. 2005;45(6):643–52.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Лаушевич З., Лаушевич М., Трбоевич-Станкович Ю., Крстич С., Стоимович Б.Прогнозирование полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой травмой. Может J Surg. 2008;51(2):97–102.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Цзоу З., Х. Сунь, Ю. Су, Т. Ченг, С. Луо. Прогресс в исследованиях радиационного комбинированного поражения в Китае. Радиационное разрешение 2008;169(6):722–9.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Ledney GD, Exum ED, Sheehy PA.Повышение выживаемости после травмы кожи у мышей, подвергшихся облучению 60 Co. Опыт. 1981;37(2):193–4.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Ledney GD, Exum ED, Stewart DA, Gelston HM Jr, Weinberg SR. Выживание и восстановление кроветворения у мышей после раневой травмы и облучения всего тела. эксп Гематол. 1982; 10 (Приложение 12): 263–78.

    Google ученый

  • Динлахт Дж. Р., Гаррет Дж., Джоэл Р., Лейн К., Мендонка М.С., Оршелл К.М.Дальнейшая характеристика снижения радиационной летальности защитным ранением. Радиационное разрешение 2017;187(6):732–42.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Кианг Дж.Г., Смит Дж.Т., Аграванте Н.Г. Аналог гелданамицина 17-DMAG ингибирует iNOS и каспазы в гамма-облученных Т-клетках человека. Радиационное разрешение 2009;172(3):321–30.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Горбунов Н.В., Кианг Дж.Г.Повышающая регуляция аутофагии в клетках Панета тонкой кишки в ответ на γ-облучение всего тела. Джей Патол. 2009;219(2):242–52.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Сабо К., Исчиропулос Х., Ради Р. Пероксинитрит: биохимия, патофизиология и развитие терапии. Nat Rev. 2007; 6 (8): 622–80.

    Google ученый

  • Кианг Дж.Г., Цен К.Т.Биология гипоксии. Чин Дж. Физиол. 2006;49(5):223–33.

    КАС пабмед Google ученый

  • Хаяси Т., Морисита Ю., Кудо Ю., Кусуноки Ю., Хаяши И., Касаги Ф., Хакода М., Кёидзуми С., Накачи К. Долгосрочные эффекты дозы радиации на воспалительные маркеры у выживших после атомной бомбардировки. Am J Med. 2005;118(1):83–6.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Петерсон В.М., Адамович Дж.Дж., Эллиотт Т.Б., Мур М.М., Мадонна Г.С., Джексон В.Е. III, Ледни Г.Д., Гауз В.К.Экспрессия генов геморегуляторных цитокинов повышается эндогенно после сублетального гамма-облучения и по-разному усиливается при терапевтическом введении модификаторов биологического ответа. Дж Иммунол. 1994;153(5):2321–30.

    КАС пабмед Google ученый

  • Сингх В.К., Грейс М.Б., Якобсен К.О., Чанг К.М., Парех В.И., Инал К.Э., Шафран Р.Л., Уитнолл А.Д., Као Т.К., Джексон В.Е. III, Уитнолл М.Х. Введение 5-андростендиола мышам: фармакокинетика и экспрессия генов цитокинов.Опыт Мол Патол. 2008;84(2):178–88.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Gourmelon P, Marquette C, Agay D, Mathieu J, Clarencon D. Вовлечение центральной нервной системы в радиационно-индуцированную полиорганную дисфункцию и/или недостаточность. Бр ин-т радиол. 2005; 27 (дополнение): 62–8.

    Артикул Google ученый

  • Dlaska M, Weiss G. Центральная роль фактора транскрипции NF-IL6 для цитокинов и опосредованной железом регуляции мышиной индуцируемой экспрессии синтазы оксида азота.Дж Иммунол. 1999;162(10):6171–7.

    КАС пабмед Google ученый

  • Хан X, Fink MP, Delude RL. Провоспалительные цитокины вызывают NO*-зависимые и -независимые изменения экспрессии и локализации белков плотных контактов в эпителиальных клетках кишечника. Шок. 2003;19(3):229–37.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Mazzon E, De Sarro A, Caputi AP, Cuzzocrea S.Роль нарушения плотных контактов в эндотелиальной дисфункции, вызванной экзогенной и эндогенной пероксинитритом и поли(АДФ-рибозо)синтетазой. Шок. 2002;18(5):434–9.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Погозельски В.К., Хапсос М.А., Блейкли В.Ф. Количественная оценка вклада кластерных повреждений в двухцепочечные разрывы ДНК, индуцированные гамма-лучами 60 Co и нейтронами деления. Радиационное разрешение 1999;151(4):442–8.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Бирма С., Чен Б.П., Чен Д.Дж. Роль негомологичного и концевого соединения (NHEJ) в поддержании целостности генома. Восстановление ДНК (Amst.). 2006; 5 (9–10): 1042–8.

    КАС Статья Google ученый

  • Олива PL. Влияние кометного анализа на радиобиологию. Мутат Рез. 2007;681(1):3–23.

    Google ученый

  • Кюне М., Рибалло Э., Риф Н., Роткамм К., Джегго П.А., Лобрич М.Дефект репарации двухцепочечного разрыва в клетках с дефицитом ATM способствует радиочувствительности. Рак рез. 2004;64(2):500–8.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Рибалло Э., Куне М., Риф Н., Доэрти А., Смит Г.К., Ресио М.Дж., Рейс С., Дам К., Фрике А., Кремлер А., Паркер А.Р., Джексон С.П., Дженнери А., Джегго П.А., Лобрич М.А. путь воссоединения двухцепочечных разрывов зависит от ATM, Artemis и белков, расположенных в фокусах gamma-h3AX.Мол Ячейка. 2004;16(5):715–24.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Рогаку Э.П., Ньевес-Нейра В., Бун С., Поммье Ю., Боннер В.М. Инициация фрагментации ДНК во время апоптоза индуцирует фосфорилирование гистона h3AX по серину 139. J Biol Chem. 2000;275(13):9390–5.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Houtgraaf JH, Versmissen J, van der Giessen WJ.Краткий обзор контрольных точек повреждения ДНК и восстановления в клетках млекопитающих. Кардиоваск Revasc Med. 2006;7(3):165–72.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Scherthan H, Hieber L, Braselmann H, Meineke V, Zitzelsberger H. Накопление DSB в домене гамма-h3AX подпитывает хромосомную аберрацию. Biochem Biophys Res Commun. 2008;371(4):694–7.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Кианг Дж.Г., Фукумото Р.Ципрофлоксацин увеличивает выживаемость после комбинированного поражения ионизирующим облучением: образование гамма-h3AX, цитокинов/хемокинов и эритроцитов. Здоровье физ. 2014;106(6):720–6.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Морони М., Маэда Д., Уитнолл М.Х., Боннер В.М., Редон К.Е. Оценка анализа гамма-h3AX для радиационной биодозиметрии на модели свиней. Int J Mol Sci. 2013;14(7):14119–35.

    Артикул КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Редон К.Э., Накамура А.Дж., Гуляева К., Рахман А., Блейкли В.Ф., Боннер В.М.Q(γ-h3AX), метод анализа радиационного облучения части тела с использованием γ-h3AX в лимфоцитах нечеловеческих приматов. Изм. ради. 2011;46(9):877–81.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Фернандес-Капетильо О., Ли А., Нуссенцвейг М., Нуссенцвейг А. h3AX: гистоновый хранитель генома. Восстановление ДНК (Amst). 2004;3(8–9):959–67.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Роткамм К., Лобрих М.Доказательства отсутствия репарации двухцепочечных разрывов ДНК в клетках человека, подвергшихся воздействию очень низких доз рентгеновского излучения. Proc Natl Acad Sci (США). 2003;100(9):5057–62.

    КАС Статья Google ученый

  • Kurz EU, Lees-Miller SP. Индуцированная повреждением ДНК активация АТМ и АТМ-зависимых сигнальных путей. Восстановление ДНК (Amst). 2004;3(8–9):889–900.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Хабракен Ю., Пиетт Дж.Активация NF-kappaB за счет двухцепочечных разрывов. Биохим Фармакол. 2006;72(9):1132–41.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Janssens S, Tschopp J. Сигналы изнутри: реакция NF-kappaB, вызванная повреждением ДНК. Смерть клеток 2006;13(5):773–84.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Кианг Дж.Г. Обзор биологических эффектов сочетанного поражения ионизирующим излучением.НАТО 2012; STO-MP-HFM-223 5-1-17.

  • Эпперли М.В., Сикора К.А., ДеФилиппи С.Дж., Греттон Д.А., Чжан К., Куфе Д.В., Гринбергер Д.С. Супероксиддисмутаза мараганца (SOD2) ингибирует радиационно-индуцированный апоптоз путем стабилизации митохондриальной мембраны. Радиационное разрешение 2002;157(5):568–77.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Хаяси Т., Хаяси И., Шинохара Т., Моришита Ю., Нагамура Х., Кусуноки Ю., Кёидзуми С., Сеяма Т., Накачи К.Радиационно-индуцированный апоптоз стволовых клеток/клеток-предшественников в пуповинной крови человека связан с изменениями реактивного кислорода и внутриклеточного рН. Мутат Рез. 2004; 556 (1–2): 83–91.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Дент П., Рирдон Д.Б., Парк Дж.С., Бауэрс Г., Логсдон С., Валери К., Шмидт-Ульрих Р. Радиационно-индуцированное высвобождение трансформирующего фактора роста альфа активирует рецептор эпидермального фактора роста и путь митоген-активируемой протеинкиназы в клеток карциномы, что приводит к усилению пролиферации и защите от радиационно-индуцированной гибели клеток.Мол Биол Селл. 1999;10(8):2493–506.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Kao GD, Jiang Z, Fernandes AM, Gupta AK, Maity A. Ингибирование передачи сигналов фосфатидилинозитол-3-OH киназы/Akt нарушает репарацию ДНК в клетках глиобластомы после ионизирующего излучения. Дж. Биол. Хим. 2007;282(29):21206–12.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Асцатуров И., Коэн Р.Б., Харари П.Нацеливание на передачу сигналов рецептора эпидермального фактора роста при лечении рака головы и шеи. Эксперт Rev Anticancer Ther. 2006;6(9):1179–93.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Lee ER, Kim JY, Kang YJ, Kim BW, Choi HY, Jeong MY, Cho SG. Взаимодействие между сигнальными путями PI3 K/Akt и MAPK при апоптозе, вызванном лекарственными препаратами, повреждающими ДНК. Биохим Биофиз Акта. 2006;1763(9):958–68.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Ким Б.Дж., Рю С.В., Сонг Б.Дж.Опосредованное JNK- и р38-киназой фосфорилирование Bax приводит к его активации и митохондриальной транслокации, а также к апоптозу клеток гепатомы человека HepG2. Дж. Биол. Хим. 2006;281(30):21256–65.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Локшин Р.А., Закери З. Апоптоз, аутофагия и др. Int J Biochem Cell Biol. 2004; 36: 2405–19.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Фенгсруд М., Сневе М.Л., Оверби А., Сеглен П.О.Структурные аспекты аутофагии млекопитающих. В: Клионский DJ, редактор. аутофагия. Джорджтаун: Landes Bioscience; 2004. с. 11–25.

    Google ученый

  • Кунду М., Томпсон CB. Аутофагия: основные принципы и отношение к болезни. Annu Rev Pathol Mecha Dis. 2008;3:247–55.

    Google ученый

  • Шмидт Д., Мунц С. Врожденный и адаптивный иммунитет через аутофагию. Иммунитет.2007; 27:11–21.

    Артикул КАС Google ученый

  • Левин Б, Клионский Д.Дж. Развитие путем самопереваривания: молекулярные механизмы и биологические функции аутофагии. Ячейка Дев. 2004;6(4):463–77.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Kabeya Y, Mizushima N, Ueno T, Yamamoto A, Kirisako T, Noda T, Kominami E, Ohsumi Y, Yoshimori T. LC3, гомолог дрожжей Apg8p млекопитающих, после процессинга локализуется в мембранах аутофагосом.EMBO J. 2000;19(2):5720–8.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Осуми Ю. Молекулярная диссекция аутофагии: две убиквитин-подобные системы. Nat Rev Mol Cell Biol. 2001;2(3):211–6.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Крайтон Д., Уилкинсон С., О’Прей Дж., Сайед Н., Смит П., Харрисон П.Р., Гаско М., Гарроне О., Крук Т., Райан К.М.DRAM, p53-индуцированный модулятор аутофагии, имеет решающее значение для апоптоза. Клетка. 2006;126(1):121–34.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Paglin S, Hollister T, Delohery T, Hackett N, McMahill M, Sphicas E, Domingo D, Yahalom J. Новый ответ раковых клеток на облучение включает аутофагию и образование кислотных пузырьков. Рак рез. 2001;61(2):439–44.

    КАС пабмед Google ученый

  • Танида И., Уэно Т., Коминами Э.Система конъюгации LC3 при аутофагии млекопитающих. Int J Biochem Cell Biol. 2004;36(12):2503–18.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Packey CD, Ciorba MA. Влияние микробов на реакцию тонкой кишки на лучевое поражение. Курр Опин Гастроэнтерол. 2010;26(2):88–94.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Страйер Л.Биохимия. Нью-Йорк: WH Фриман; 1980.

    Google ученый

  • Горбунов Н.В., Эллиотт Т.Б., Макдэниел Д.П., Чжай М., Ляо П.Дж., Кианг Дж.Г. Митофагия и ремоделирование митохондрий в мезенхимальных стромальных клетках мышей после заражения Staphylococcus epidermidis. J Cell Mol Med. 2015;19(5):1133–50.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Джи Л.Л.Передача сигналов окислительно-восстановительного потенциала в скелетных мышцах: роль старения и физических упражнений. Adv Physiol Educ. 2015;39(4):352–9.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Comelli M, Di Pancrazio F, Mavelli I. Апоптоз индуцируется снижением синтеза митохондриального АТФ в клетках эритролейкемии. Свободный Радик Биол Мед. 2003;34(9):1190–9.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Kiang JG, Bowman PD, Lu X, Li Y, Ding XZ, Zhao B, et al.Гелданамицин предотвращает индуцированную кровотечением потерю АТФ за счет сверхэкспрессии индуцируемого HSP70 и активации пируватдегидрогеназы. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006; 291(1):G117–27.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Leist M, Single B, Castoldi AF, Kuhnle S, Nicotera P. Концентрация внутриклеточного аденозинтрифосфата (АТФ): переключение между апоптозом и некрозом. J Эксперт Мед. 1997;185(8):1481–1486.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • СП Лемастерс. Некрапоптоз и переход митохондриальной проницаемости: общие пути к некрозу и апоптозу. Am J Physiol. 1999; 276(1 часть 1):G1–6.

    КАС пабмед Google ученый

  • Lieberthal W, Menza SA, Levine JS. Постепенное истощение АТФ может вызвать некроз или апоптоз культивируемых клеток проксимальных канальцев мыши.Am J Physiol. 1998; 274 (2 часть 2): F315–27.

    КАС пабмед Google ученый

  • Вигеле Г., Брандис М., Циммерхакль Л.Б. Апоптоз и некроз при ишемии в клетках почечных канальцев (LLC-PK1 и MDCK). Трансплантация нефролового циферблата. 1998;13(5):1158–67.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Лян Х, Уорд В.Ф. PGC-1alpha: ключевой регулятор энергетического обмена.Adv Physiol Educ. 2006;30(4):145–51.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Puigserver P, Wu Z, Park CW, Graves R, Wright M, Spiegelman BM. Индуцируемый холодом коактиватор ядерных рецепторов, связанный с адаптивным термогенезом. Клетка. 1998;92(6):829–39.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Скарпулла РЦ. Ядерные активаторы и коактиваторы в митохондриальном биогенезе млекопитающих.Биохим Биофиз Акта. 2002; 1576(1–2):1–14.

    КАС пабмед Google ученый

  • Скарпулла РЦ. Ядерный контроль экспрессии дыхательной цепи с помощью ядерных респираторных факторов и коактиватора, связанного с PGC-1. Энн NY Acad Sci. 2008;1147:321–34.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Аой В., Найто Ю., Мидзусима К., Таканами Ю., Каваи Ю., Итикава Х., Йошикава Т.МикроРНК миР-696 регулирует PGC-1α в скелетных мышцах мышей в ответ на физическую активность. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2010; 298(4):E799–806.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Бюркле А., Брабек С., Дифенбах Дж., Бенеке С. Новая роль поли(АДФ-рибозы) полимеразы-1 в долголетии. Int J Biochem Cell Biol. 2005;37(5):1043–53.

    Артикул КАС пабмед Google ученый

  • https://www.empr.com/news/myelosuppression-radiation-bone-marrow-syndrome-leukine-sargramostim/article/754914/.

  • Фарезе А.М., Коэн М.В., Кац Б.П., Смит К.П., Гиббс А., Коэн Д.М., МакВитти Т.Дж. Филграстим улучшает выживаемость у смертельно облученных нечеловеческих приматов. Радиационное разрешение 2013;179(1):89–100.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Хэнки К.Г., Фарезе А.М., Блаув Э.К., Гиббс А.М., Смит К.П., Кац Б.П., Тонг И., Прадо К.Л., МакВитти Т.Дж.Пегфилграстим улучшает выживаемость смертельно облученных приматов. Радиационное разрешение 2015;183(6):643–55.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Кианг Дж.Г., Чжай М., Ляо П.Дж., Болдук Д.Л., Эллиотт Т.Б., Горбунов Н.В. Пегилированный Г-КСФ ингибирует истощение клеток крови, увеличивает количество тромбоцитов, блокирует спленомегалию и улучшает выживаемость после общего ионизирующего облучения, но не после облучения в сочетании с ожогом. Оксид Мед Селл Лонгев.2014;2014:481392.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Бакстер Х., Драммонд Дж.А., Стивенс-Ньюшем Л.Г., Рэндалл Р.Г. Исследования по острому тотальному ионизирующему излучению тела у животных. I. Действие стрептомицина после воздействия термического ожога и ионизирующего излучения. Plast Reconstr Surg. 1953; 12(6):439–45.

    КАС Статья Google ученый

  • ДиКарло А.Л., Хэтчетт Р.Дж., Камински Дж.М., Ледни Г.Д., Пеллмар Т.С., Окунифф П., Рамакришнан Н.Медицинские меры противодействия радиационному сочетанному поражению: облучение с ожогом, взрывом, травмой и/или сепсисом. Отчет о семинаре NIAID, 26–27 марта 2007 г. Radiat Res. 2008;169(6):712–21.

  • Lu J, Shi Z, Su Y, Cheng T, Du Z. Влияние блокады шейных симпатических ганглиев на смертность мышей с комбинированным лучевым и ожоговым поражением и его возможный механизм. Chin J Clin Rehabil. 2006; 10: 177–80.

    Google ученый

  • Кианг Дж.Г., Чжай М., Ляо П.Дж., Эллиотт Т.Б., Горбунов Н.В.Терапия грелином улучшает выживаемость после ионизирующего облучения всего тела или в сочетании с ожогами или ранами: уменьшение лейкоцитопении, тромбоцитопении, спленомегалии и повреждения костного мозга. Оксид Мед Селл Лонгев. 2014;2014:215858.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Кианг Дж.Г., Андерсон М.Н., Смит Дж.Т. Терапия грелином смягчает повреждение костного мозга и спленоцитопению, поддерживая циркулирующий Г-КСФ и повышая КК после облучения в сочетании с раной.Клетка Биоски. 2018;8:27.

    Артикул КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Кианг Дж.Г., Чжай М., Ляо П.Дж., Хо К., Горбунов Н.В., Эллиотт Т.Б. Агонист рецепторов тромбопоэтина смягчает гемопоэтический радиационный синдром и улучшает выживаемость после общего ионизирующего облучения с последующей раневой травмой. Медиаторы воспаления. 2017;2017:7582079.

    Артикул КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Фукумото Р., Кэри Л.Х., Горбунов Н.В., Ломбардини Э.Д., Эллиотт Т.Б., Кианг Дж.Г.Ципрофлоксацин модулирует профиль цитокинов/хемокинов в сыворотке, улучшает репопуляцию костного мозга и ограничивает апоптоз и аутофагию в подвздошной кишке после ионизирующего облучения всего тела в сочетании с травмой кожных ран. ПЛОС ОДИН. 2013;8(3):e58389.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Фукумото Р., Бернс Т.М., Кианг Дж.Г. Ципрофлоксацин усиливает стрессовый эритропоэз в селезенке и увеличивает выживаемость после облучения всего тела в сочетании с травмой кожных ран.ПЛОС ОДИН. 2014;9(2):e

  • .

    Артикул КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Кумар К.С., Кианг Дж.Г., Уитнолл М.Х., Хауэр-Дженсен, М. Перспективы радиологического и ядерного противодействия. В: Медицинские последствия радиологического и ядерного оружия. Форт-Детрик: Офис главного хирурга, Институт Бордена; 2012. с. 239–66.

  • Ha CT, Li XH, Fu D, Moroni M, Fisher C, Arnott R, Srinivasan V, Xiao M.Циркулирующий интерлейкин-18 как биомаркер радиационного облучения всего тела у мышей, мини-свиней и нечеловекообразных приматов (NHP). ПЛОС ОДИН. 2014;9(10):e109249.

    Артикул КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Кианг Дж.Г., Смит Дж.Т., Хегге С.Р., Осетрова Н.И. Циркулирующие концентрации цитокинов/хемокинов реагируют на дозы ионизирующего излучения, но не на мощность дозы облучения: гранулоцитарно-колониестимулирующий фактор и интерлейкин-18.Радиационное разрешение 2018;189(6):634–43.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Сяо М., Болдук Д.Л., Ли С., Цуй В., Хибер К.П., Бюнгер Р., Осетрова Н.И. Интерлейкин-18 в моче (IL-18) как биомаркер облучения всего тела: предварительное исследование на нечеловекообразных приматах. Радиационное разрешение 2017;188(3):325–34.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Хегге С.Р., Кинг Г.Л.Влияние мощности дозы облучения на отдельные биомаркеры в модели облучения всего тела мыши. Приложение «Радиация». 2017;2:158–63.

    Google ученый

  • Джонс Дж.В., Беннетт А., Картер С.Л., Тюдор Г., Хэнки К.Г., Фарезе А.М., Бут С., МакВитти Т.Дж., Кейн М.А. Цитруллин как биомаркер в моделях полного и частичного облучения приматов, кроме человека: корреляция циркулирующего цитруллина с острым и длительным повреждением желудочно-кишечного тракта. Здоровье физ.2015;109(5):440–51.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Li XH, Ha CT, Fu D, Xiao M. МикроРНК30c отрицательно регулирует экспрессию REDD1 в гемопоэтических клетках человека и клетках остеобластов после гамма-облучения. ПЛОС ОДИН. 2012;7(11):e48700.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Менон Н., Роджерс С.Дж., Лукашевич А.И., Акстель Дж., Ядав М., Сонг Ф., Чакраварти А., Джейкоб Н.К.Обнаружение острой лучевой болезни: технико-экономическое обоснование у нечеловеческих приматов, циркулирующих микроРНК для сортировки при радиологических событиях. ПЛОС ОДИН. 2016;11(12):e0167333.

    Артикул КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Ши Ю., Ван Ю., Ли К., Лю К., Хоу Дж., Шао С., Ван Ю. Иммунорегуляторные механизмы мезенхимальных стволовых и стромальных клеток при воспалительных заболеваниях. Нат Рев Нефрол. 2018;14(8):493–507.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Лакетт Л.В., Веспер Б.Э.Рентгенологические аспекты медицинских операций. В: Уокер Р.И., Червени Т.Дж., редакторы. Медицинские последствия ядерной войны, часть 1, том. 2. Falls Church: публикации TMM; 1989. с. 227–44.

    Google ученый

  • Повреждения артерий и вен: загадка сочетанной травмы

    История болезни

    35-летний мужчина доставлен в травмпункт с двумя огнестрельными ранениями в левое бедро, предположительно полученными из пистолета.Время догоспитальной транспортировки составило около 15 минут, и он получил 1 л внутривенной кристаллоидной жидкости от гипотензии. Сообщалось, что пациент упал после выстрела, ударился головой и потерял сознание.

    Осмотр

    При поступлении в травмпункт больной был бледным, вялым. Его кровяное давление было 83/53, частота сердечных сокращений составляла 82 удара в минуту, частота дыхания составляла 18 вдохов в минуту, а насыщение кислородом составляло 98% на комнатном воздухе. В проксимальном отделе латеральной части левого бедра было осколочное ранение, а еще одно — в дистальном отделе задней поверхности бедра.У него были явные признаки повреждения артерии левого бедра, в том числе артериальное кровотечение из дистального огнестрельного ранения, расширяющаяся гематома и отсутствие пульса на левой стопе, а также снижение двигательной функции и чувствительности в левой стопе.

    Ведение

    Протокол массивной трансфузии был начат после завершения рентгенографии левой нижней конечности (перелома нет). После наложения давящей повязки на место кровоизлияния в левое бедро (дистальное огнестрельное ранение) пациент был доставлен на компьютерный томограф для оценки черепно-мозговой травмы, а затем в экстренном порядке в операционную для исследования левого бедра.

    Кожный препарат наносили от пупка до пальцев ног билатерально и по окружности нижних конечностей. Разрез был сделан вдоль левого медиального бедра, чтобы обнажить поверхностную бедренную артерию (ПБА). Были выявлены почти периферические повреждения дистального отдела ПБА и подколенной вены в области аддукторного отверстия (канал Хантера). Был достигнут проксимальный и дистальный контроль с наложением сосудистых зажимов на оба сосуда и внутривенным введением системного гепарина (7000 ЕД или примерно 100 ЕД/кг).

    Вопрос

    Каким будет ваш следующий шаг в управлении?

    1. Восстановление ПБА с помощью трансплантата из подкожной вены и подколенной вены с помощью панельного трансплантата.

    2. Лигируйте подколенную вену, реконструируйте НБА с помощью политетрафторэтиленового (ПТФЭ) трансплантата.

    3. Шунтировать ПБА и подколенную вену.

    4. Экстраанатомическое шунтирование артерии и вены.

    Ведение

    Теленка «доили», чтобы удалить дистальный сгусток из подколенной вены.Концы сосудов промывали гепаринизированным солевым раствором, наблюдалось сильное кровотечение из вены. Затем в подколенную вену ввели шунт Argyle 14 Fr. После тромбэктомии в ПБА с помощью баллонного катетера Фогарти и промывания сосуда гепаринизированным физиологическим раствором был установлен шунт Argyle 12 Fr (рис. 1).

    Рисунок 1

    Установлены артериальный и венозный шунты.

    Левая ниже колена, двухразрезная, четырехкамерная фасциотомия была выполнена стандартным способом.Контралатеральную большую подкожную вену затем собирали от сафенофеморального соединения до проксимальнее правого колена. Калибр большой подкожной вены был значительно меньше, чем у поврежденной ПБА и подколенной вены. В этот момент пациент был гемодинамически нормален после введения 4 единиц эритроцитарной массы.

    Вопрос

    Каким будет ваш следующий шаг в управлении?

    1. ПТФЭ-протез в SFA, перевязать подколенную вену.

    2. ПТФЭ протезы в ПБА и подколенную вену.

    3. Подкожная вена, вставленная шпателем в SFA, ПТФЭ-графт в подколенную вену.

    4. Дакроновый трансплантат в SFA, пупочная вена в подколенную вену.

    Управление

    Подколенная вена была реконструирована сначала с помощью 8-мм интерпозиции, гепаринового, кольцевидного ПТФЭ-протеза с использованием анастомоза конец в конец, без шпателя, с непрерывным швом Prolene 6–0. Затем был слышен непрерывный доплеровский сигнал проксимальнее, внутри и дистальнее трансплантата из ПТФЭ.

    Баллонный катетер Фогарти 4 Fr снова был проведен проксимально и дистально в ПБА, и часть тромба была удалена с хорошим антеградным и ретроградным кровотечением. Артерию резко рассекают, снова промывают гепаринизированным солевым раствором и расширяют сосудорасширяющими средствами. Концы SFA были спалены, чтобы компенсировать несоответствие размера с большой подкожной веной, а проксимальный и дистальный анастомозы были выполнены непрерывным швом Prolene 6-0 с узлами под углом 180° (рис. 2).

    Рисунок 2

    8-мм кольцеобразный политетрафторэтиленовый интерпозиционный протез для реконструкции вен и интерпозиционный шпатлеванный перевернутый трансплантат большой подкожной вены для реконструкции артерий.

    Завершающая артериограмма была выполнена с использованием иглы-бабочки 19 Fr, введенной в проксимальную часть левой ПБА, и показала открытые артериовенозные анастомозы с быстрым заполнением трифуркации и оттоком двух сосудов к стопе. В конце процедуры у пациента пальпировался пульс на левой тыльной стороне стопы.

    После операции пациенту была продолжена терапевтическая терапия гепарином и антитромбоцитарная терапия (аспирин 81 мг перорально ежедневно). Мышцы его ноги быстро расслабились. На пятые сутки после операции произведено отсроченное первичное ушивание медиальной фасциотомной раны левой голени, а также части латеральной фасциотомной раны. Кроме того, оставшаяся часть латерального фасциотомного разреза была покрыта расщепленным кожным трансплантатом.

    Перед выпиской пациенту было проведено дуплексное ультразвуковое исследование, которое показало наличие проходимого венозного протеза из ПТФЭ с нормальным кровотоком и без признаков тромба в системе глубоких вен.У него были пальпируемые пульсации тыльной и задней большеберцовой артерий с обеих сторон, которые были одинаковыми и симметричными. Пациент передвигался с ходунками при выписке на 16-й день после травмы, продолжая принимать эликвис (апиксабан) по 5 мг перорально два раза в день и аспирин по 81 мг перорально ежедневно.

    Контрольное дуплексное УЗИ артериальной и венозной систем левой нижней конечности выполнено через 4 месяца после операции. Венозный кольцеобразный протез из ПТФЭ был проходим с нормальным спонтанным и фазовым потоком и без признаков глубокого венозного тромба.Артериальный дуплекс показал повышенные скорости в проксимальном анастомозе ПБА-подкожная вена; однако дистально были отмечены трехфазные волны с хорошо сохранившимися лодыжечно-плечевыми индексами. Пациенту была проведена артериограмма, которая показала рубцовый клапан вблизи проксимального анастомоза, который затем был исправлен с помощью чрескожной транслюминальной ангиопластики. Его оральные антикоагулянты были остановлены.

    Обсуждение

    Лигирование вен по сравнению с восстановлением по-прежнему зависит от поврежденной вены, величины венозного повреждения, наличия и степени сопутствующих повреждений (особенно смежной артерии), гемодинамического статуса пациента, а также подготовки и опыта хирурга.Kochuba et al. 1 недавно опубликовали обзорную статью о лечении поврежденных вен и предположили, что комбинированные крупные артериальные и венозные повреждения в одной нижней конечности являются одним из сценариев, когда следует выполнять венозную реконструкцию, чтобы избежать потенциальных вредных последствий лигирования.

    Артериальная и венозная реконструкция должна проводиться в соответствии с основными принципами сосудистой хирургии, как только достигнут проксимальный и дистальный сосудистый контроль.2 Из поврежденного сосуда необходимо удалить треснувшую интиму, интрамуральные гематомы или изношенную адвентицию.Сложные или затяжные повреждения требуют резекции и первичного анастомоза, если нет значительного натяжения, или введения венозных и артериальных интерпозиционных шунтов. При комбинированных повреждениях сначала реконструируют вену, в зависимости от времени артериальной ишемии, чтобы устранить любую обструкцию оттока и обеспечить лучшую исходную скорость артериальной проходимости.

    При значительных артериальных и венозных повреждениях в сочетании с ортопедическими повреждениями, искривленной конечности, не требующей немедленной ампутации, или при кровопотере вследствие повреждения сосудов конечности уместно введение артериальных и венозных шунтов.Было показано, что временное внутрисосудистое шунтирование у таких пациентов с сосудистыми повреждениями конечностей снижает частоту ампутаций по сравнению с пациентами, которым шунтирование не проводилось. 3 Кроме того, уменьшение времени тепловой ишемии улучшает нервно-мышечные исходы. У описанного пациента сначала в вену был введен самый большой доступный шунт для обеспечения оттока.

    Послеоперационное наблюдение за линиями швов артерии и трансплантата помогает оценить гиперплазию неоинтимы, а также проходимость венозного восстановления.Артериальное дуплексное наблюдение у этого пациента помогло выявить стеноз проксимального анастомоза, несмотря на отсутствие патологии при физикальном обследовании. Данные о венозной проходимости различаются, но исследования показали, что даже при раннем тромбозе последующая реканализация, отмеченная на 30-дневной венограмме, может предотвратить дистальный отек. помогают ослабить венозный спазм и открыть венозные коллатерали.5 Кроме того, такие исследования помогут принять решение о продолжении антикоагулянтной и/или антитромбоцитарной терапии.

    Заключение

    Комбинированные повреждения артерий и вен могут быть трудно поддающимися лечению, особенно на уровне бедренно-подколенных сосудов. У большинства пациентов, которым для восстановления потребуются интерпозиционные шунты, спасение улучшается при раннем шунтировании вены и артерии с последующей реконструкцией сосудов. Последовательность реконструкции противоречива, но у этого пациента вена была шунтирована и реконструирована первой.

    FM 8-9 Часть I/Глава 6 Общие медицинские последствия ядерного оружия: диагностика, лечение и прогноз


    FM 8-9 Часть I/Глава 6 Общие медицинские последствия ядерного оружия: диагностика, лечение и прогноз

    ГЛАВА 6

    ОБЩИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ДЕЙСТВИЯ


    ЯДЕРНОГО ОРУЖИЯ:
    ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

    РАЗДЕЛ I — ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

    601.Введение.

    В этой главе рассматриваются клинические аспекты различных медицинских проблем, которые могут возникнуть в современной войне в результате применения ядерного оружия. В первую очередь обсуждаются взрывные, термические и лучевые поражения. Комбинированное поражение обсуждается как отдельная тема из-за особых проблем, с которыми сталкиваются пациенты, когда лучевая болезнь осложняет другие серьезные повреждения. Психологические и медицинские аспекты ядерной войны также объединены.

    РАЗДЕЛ II — ТРАВМЫ ВЗРЫВОМ

    602.Общий.

    Типы взрывных травм от ядерного оружия более разнообразны, чем травмы, вызванные обычным оружием, и являются результатом двух основных механизмов: либо прямого действия избыточного давления взрывной волны, либо косвенного воздействия летящих обломков, либо насильственного перемещения людей по отношению к другим объекты. Кроме того, взрывные поражения, вызванные ядерным оружием, часто будут осложняться сопутствующими термическими и/или радиационными поражениями. Наконец, количество жертв, причиняемых в любой момент времени в данном районе, будет гораздо больше для ядерного оружия, чем для обычного оружия.

    603. Диагностика.

    Лечение повреждений взрывной волной, как правило, несложно, за исключением случаев невыявленного повреждения внутренних органов с медленным кровотечением. Как уже отмечалось, будут преобладать осколочные ранения. Около половины наблюдаемых пациентов будут иметь ранения конечностей. Грудь, живот и голова будут задействованы примерно в равной степени. Осколочные ранения грудной клетки, шеи и головы будут причиной большого процента смертей, потому что эти типы ранений имеют высокую вероятность немедленного летального исхода.Повреждения, вызванные ядерным оружием, обычно относятся к низкоскоростному типу, и можно выжить при неожиданно тяжелых травмах, поскольку обширная кавитация мягких тканей не будет фактором. Эти травмы могут возникать как с сквозными ранениями живота или грудной клетки, так и без них.

    604. Лечение.

    Лечение взрывных травм, независимо от того, сочетаются ли они с другими травмами или нет, лучше всего осуществляется с применением общепринятых принципов боевой хирургии.Лечение разделено на четыре основных плана:

    а. Фаза реанимации. Реанимационные мероприятия по спасению жизни, предназначенные для подготовки пациента к радикальному хирургическому лечению, являются приоритетными. К ним относятся восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечивающее адекватность дыхания, возмещение потерянной крови и жидкости, а также шинирование возможных переломов, особенно шейных позвонков. Некоторые реанимационные мероприятия должны быть начаты до эвакуации с поля боя, особенно если используется наземный транспорт, а не вертолетная эвакуация.

    б. Хирургический этап. Окончательную операцию следует проводить после применения реанимационных мероприятий для улучшения состояния пациента, чтобы свести к минимуму риск хирургического вмешательства и анестезии. Иногда операцию по спасению жизни необходимо провести безотлагательно, но обычно есть время для подготовки пациентов к операции, если они выжили достаточно долго, чтобы попасть в лечебное учреждение.

    в. Фаза восстановления. В ближайшем послеоперационном периоде пациенту требуется минимальное движение.Транспортировку в другие учреждения следует отложить до стабилизации состояния пациента.

    д. Фаза выздоровления. Пациенты, находящиеся на этом этапе лечения, должны быть эвакуированы обратно в специализированные реабилитационные центры, чтобы максимально снизить нагрузку на передовые хирургические госпитали. Многие травмы могут потребовать длительного периода восстановления, прежде чем человек выздоровеет до такой степени, что он / она сможет возобновить свои обязанности. Фаза выздоровления и выздоровления будут более длительными с добавлением радиационного поражения.

    РАЗДЕЛ III — ТЕРМИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ

    605. Общие.

    Многие жертвы с ожогами могут быть вызваны зажигательными атаками на города и военный персонал в полевых условиях во время обычных боевых действий. Однако в ядерной войне ожоги могут стать наиболее частыми травмами. Из-за сложности лечения ожогов и повышенных материально-технических требований, связанных с лечением ожогов, они представляют собой наиболее сложную проблему, с которой сталкивается медицинская служба.

    606. Диагностика.

    Определенные факторы имеют первостепенное значение для ранней оценки ожогов из-за их связи с общим прогнозом.

    а. площадь ожогов; выражается в процентах пораженной поверхности тела.

    б. Вовлечение критических органов; то есть голова и шея, дыхательные пути, гениталии, руки и ноги.

    в. Глубина ожога; поверхностные (первой или второй степени) или глубокие (вторая степень) и полнослойные (третья степень).

    607. Район Ожога.

    а. Самый точный способ оценить степень повреждения тканей после ожога — измерить площадь обожженной поверхности тела. Однако прямое измерение, как правило, невозможно или необходимо, и краткий метод оценки процента пораженной поверхности тела может быть очень полезным. Метод «Правила девяток» является простым и достаточно надежным руководством, в котором различные части тела делятся на площади поверхности по 9% каждая (или кратные 9%), как показано в Таблице 6-I.

    б. По мере увеличения процента обожженной поверхности резко возрастает заболеваемость и вероятность смертности. Ожоги, покрывающие 20% и более поверхности тела, без лечения могут привести к летальному исходу. Даже при лечении смертность от обширных ожогов будет высокой, особенно среди очень молодых или пожилых людей. Молодые здоровые солдаты с неосложненными ожогами могут пережить даже обширные боевые действия при надлежащем уходе.

    в. Определение процента вовлеченного тела поможет в планировании реанимации и оценке потребности в жидкости в течение первых 48 часов после ожоговой травмы.Пациенты с тяжелыми ожогами будут страдать от довольно значительных потерь жидкости и электролитов, что приводит к тяжелому гиповолемическому шоку, требующему агрессивной инфузионной терапии как можно раньше. Схема реанимационной программы приведена в разделе «Лечение».

    608. Поражение критических органов.

    При поражении определенных систем органов клинические последствия ожогов могут быть весьма серьезными, несмотря на то, что поражена лишь небольшая часть тела.

    а. Ожоги головы и шеи. Ожоги лица могут быть серьезными проблемами, даже если не поражены глаза. Ожоги головы часто осложняются сильным отеком, что может привести к обструкции дыхательных путей. Это может быть весьма серьезно, если произошло вдыхание горячих газов. Многим из этих пациентов может потребоваться трахеотомия.

    б. Ожоги дыхательных путей. При вдыхании горячих газов может быть получена очень серьезная травма.Эти травмы имеют высокую вероятность летального исхода, если ожоги проникают глубоко в альвеолы. Эти пациенты очень хрупкие и могут не переносить раннюю эвакуацию. Отек легких может развиваться внезапно, без предупреждения, требуя интенсивной поддержки ИВЛ. С этими травмами может быть очень трудно справиться.

    в. Ожоги рук и ног. Они могут быть очень инвалидизирующими и могут потребовать длительной госпитализации для обширной хирургической помощи, даже если они не представляют угрозы для жизни.Эти пациенты могут быть не в состоянии позаботиться о себе и, как следствие, им потребуется тщательный уход.

    609. Глубина ожога.

    Ожоги классифицируются на основе глубины повреждения.

    а. Поверхностные ожоги или ожоги частичной толщины кожи. Это поражения, при которых дерма не повреждена, а поврежден только эпидермис. Когда травма ограничена и возникает только эритема (например, при солнечном ожоге), их обычно называют ожогами первой степени.Если видны волдыри, травмы называются ожогами второй степени. Поверхностные ожоги обычно болезненны, но легко заживают путем эпителизации, если не происходит инфицирования. Инфекция может преобразовать типичный поверхностный ожог второй степени в глубокий или полнослойный ожог, который заживает не путем эпителизации, а скорее путем рубцевания. Ожоги второй степени будут очень распространены в ядерном бою и могут быть одной из наиболее распространенных травм.

    б. Глубокие или полнослойные ожоги. Повреждения, затрагивающие всю толщу кожи, которые не заживают путем эпителизации, называются ожогами третьей степени.Вместо этого эти травмы заживают путем рубцевания, в результате чего может наблюдаться сужение и потеря функции, особенно если поражены конечности. Для предотвращения или ограничения потери функции может потребоваться обширная пластическая хирургия. Области ожога третьей степени обычно безболезненны, и это помогает отличить области третьей степени от второй, когда присутствуют обе. Чем раньше будет установлен диагноз степени ожога, тем раньше можно будет начать реконструктивное лечение с пересадкой кожи.В целом, однако, в ядерном бою ранняя пересадка кожи редко возможна.

    610. Лечение.

    Первоначальное лечение ожоговых больных будет реанимационным. При первом посещении таких пациентов простой план лечения должен включать: поддержание проходимости дыхательных путей с поддержкой вентиляции по мере необходимости, адекватную инфузионную терапию и тщательную регистрацию входного и выходного воздуха.

    а. Обслуживание дыхательных путей. Это особенно важно при ожогах головы и шеи или у пациентов без сознания.Если большое количество пациентов нуждаются в транспортировке на большие расстояния в раннем послеожоговом периоде, трахеотомия может потребоваться в плановом порядке. Трахеотомии, выполненные до появления отека, выполнить намного легче, чем когда они выполняются после того, как отек привел к обструкции дыхательных путей. Когда в лечении нуждается лишь небольшое количество пациентов, трахеотомия требуется редко.

    б. Инфузионная терапия. Шок, связанный с обширным ожогом, будет тяжелым, и выживание таких пациентов зависит от адекватной, сбалансированной инфузионной терапии.Однако в бою требуются стандартизированные методы управления. Разработаны стандартные формулы определения потребности в жидкости ожоговых больных, которые могут быть использованы в боевых условиях. Основной принцип этих формул заключается в том, что необходимое количество жидкости пропорционально проценту обожженной поверхности тела и массе тела. Тип используемой жидкости включает коллоидные материалы для замены потерянных компонентов плазмы, а также электролиты.

    в. Требования к жидкости в течение первых 24 часов.

    (1) Коллоидные растворы: 0,5 мл x масса тела в килограммах x процент обожженной поверхности тела.

    (2) Растворы электролитов: 1,5 x масса тела в килограммах x процент сожженной поверхности тела.

    (3) Дополнительные жидкости: 2000 мл 5-10% декстрана в воде.

    д. Пример. Эта формула, отвечающая потребностям человека весом 70 кг с ожогом 30% поверхности тела, будет следующей:

    эл. Ограничения. Требуются определенные ограничения на применение этой формулы, поскольку она является лишь ориентиром.

    (1) Потребность в жидкости при травме, поражающей более 50 % поверхности тела, должна рассчитываться так, как если бы ожог был не более 50 %.

    (2) Максимум 10 000 мл жидкости следует вводить в первые 24 часа.

    (3) Первую половину жидкости следует вводить быстрее, чем вторую; и фактическая скорость введения должна быть скорректирована в зависимости от диуреза.

    (4) В течение вторых 24 часов количество коллоида и электролита должно быть примерно вдвое меньше, чем в течение первых 24 часов.Опять же, фактическая скорость должна быть скорректирована, чтобы поддерживать разумный диурез. Это единственное лучшее клиническое руководство для определения фактических потребностей пациента в жидкости.

    (5) После 3-4 дня у больных начинается резорбция жидкости из отечных участков и выделение ее в больших количествах. Введение жидкости для возмещения этой потери противопоказано. В это время следует избегать избыточного введения жидкости, и потребление жидкости, как правило, может быть уменьшено до уровня, обычно необходимого для метаболических нужд.

    ф. Входные и выходные записи. Чрезвычайно важно точно следить за вводом и выводом жидкости у ожоговых больных. Было бы невозможно изменить инфузионную терапию в соответствии с индивидуальными потребностями без точных записей. Боевые медицинские карты, однако, должны быть простыми и прилагаться к больному, чтобы они сопровождали его при эвакуации. Медицинские планировщики должны подумать о том, как изменить и улучшить боевые медицинские записи, чтобы можно было регистрировать точные входные и выходные данные об ожоговых пациентах.Большинству пациентов с ожогами потребуется катетеризация мочевого пузыря, и это может значительно помочь в точной регистрации скорости диуреза.

    611. Уход за ожоговой раной.

    Хотя первоочередной задачей в уходе за больным является реанимация, надлежащий уход за ожоговой раной необходим как для выживания, так и для оптимального заживления и сохранения функции. В связи с этим, как только позволяет общее состояние больного, после госпитализации следует провести первичную хирургическую обработку и очистку ожога.Основной целью этого лечения является удаление инородного материала и мертвой ткани, чтобы свести к минимуму инфекцию. Тщательное орошение и нанесение местных противомикробных кремов, таких как серебристый сульфадиазин, и стерильных повязок должны завершить начальные процедуры. Особое внимание следует уделять критическим областям, таким как руки и поверхности над суставами.

    РАЗДЕЛ IV – РАДИАЦИОННОЕ ПОРАЖЕНИЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ

    612. Общие.

    Радиационное поражение само по себе или в сочетании с другими повреждениями или заболеваниями будет обычным явлением в ядерной войне.Радиационное поражение может быть результатом однократного воздействия мгновенной радиации во время детонации ядерного оружия, воздействия высоких уровней радиоактивных осадков или повторного воздействия обоих факторов со сложными схемами восстановления после накопления радиационного повреждения.

    а. Облучение всего тела, когда поглощенные дозы высоки и приобретаются в течение коротких периодов времени, приводит к острой лучевой болезни. Три характерных синдрома составляют типичную клиническую картину острой лучевой болезни.Это гемопоэтический, желудочно-кишечный и сосудисто-нервный синдромы, которые возникают соответственно при увеличении дозы.

    б. Гемопоэтический синдром, или синдром угнетения костного мозга, возникает при более низких дозах, чем другие, и является наиболее распространенной формой лучевой болезни, наблюдаемой в ядерном бою. Проявления депрессии костного мозга наблюдаются после доз радиации в диапазоне от низких до средних летальных. Поскольку вероятность летального исхода становится 100-процентной при более высоких дозах, желудочно-кишечный синдром будет преобладать.Этот синдром, который также будет частым, развивается при сочетанном тяжелом поражении костного мозга и желудочно-кишечного тракта. Нервно-сосудистый синдром связан с поглощенными дозами в супралетальном диапазоне и будет наблюдаться довольно редко, поскольку тепловые и взрывные эффекты вызывают немедленную летальность в большинстве ситуаций, когда требуются очень высокие дозы облучения. Исключения могут быть для летных экипажей, подвергающихся мгновенному ядерному облучению в результате взрывов на большой высоте, и персонала, защищенного от жары и взрыва в защищенных местах под поверхностью, или персонала в транспортных средствах или укрытиях, находящихся вблизи мест усиленного взрыва оружия.В этих условиях можно ожидать увеличения числа пострадавших, получивших дозы облучения в супралетальном диапазоне.

    613. Клиника лучевой болезни.

    Три описанных синдрома имеют сходную клиническую картину, которую можно разделить на три фазы: начальная или продромальная фаза, возникающая в течение первых нескольких часов после воздействия; латентная фаза, которая становится короче с увеличением дозы; и манифестная фаза клинического заболевания.Время начала и степень преходящей потери трудоспособности в начальной фазе, продолжительность латентного периода, а также время начала и тяжесть клинической фазы и окончательный исход в различной степени зависят от дозы.

    а. Продромальная фаза. Начальная фаза продромальных симптомов характеризуется относительно быстрым появлением тошноты, рвоты и недомогания. Это неспецифический клинический ответ на острое радиационное воздействие. Это не диагностика степени радиационного поражения; однако при отсутствии сопутствующей травмы и раннем начале это предполагает большое радиационное воздействие.Эту радиогенную рвоту не следует путать с психогенной рвотой, возникающей в результате стимуляции центральной нервной системы видом/запахом крови, увечий, рвотных масс или экскрементов. Продолжительность этой продромальной фазы короткая, обычно несколько часов, и потеря трудоспособности не должна быть достаточно серьезной, чтобы требовать эвакуации военнослужащих из их частей.

    б. Скрытая фаза. После выздоровления от продромальной фазы будет латентная фаза, во время которой у подвергшегося воздействию человека симптомы будут относительно бессимптомными.Продолжительность этой фазы зависит от дозы и характера более поздней клинической фазы. Латентная фаза наиболее длинная, предшествует депрессии костного мозга гемопоэтического синдрома и может варьироваться от 2 до 6 недель. Он несколько короче предшествующего гастроинтестинальному синдрому и длится от нескольких дней до недели. Он самый короткий из всех, предшествующих нейроваскулярному синдрому, длится всего несколько часов. Эти сроки чрезвычайно вариабельны и могут быть изменены наличием другого заболевания или травмы.Из-за чрезвычайной изменчивости нецелесообразно госпитализировать весь персонал с подозрением на радиационное поражение на ранней стадии латентной фазы, если радиационное поражение не было надежно диагностировано. Вместо этого гораздо разумнее дождаться начала фазы клинического заболевания или развития выраженного угнетения кроветворения, о чем свидетельствуют данные индивидуального профиля периферической крови.

    в. Фаза проявления. В этой фазе проявляются клинические симптомы, связанные с повреждением основных систем органов (костный мозг, кишечник, сосудисто-нервная система).Краткое изложение основных характеристик каждого синдрома и доз, при которых они будут наблюдаться у молодых здоровых взрослых, подвергшихся кратковременному однократному облучению высокими дозами, показано на рис. 6-I. Далее описаны подробности клинического течения каждого из трех синдромов.

    614. Гематопоэтический синдром.

    а. У пациентов, получивших дозы облучения в диапазоне от низких до средних летальных, будет наблюдаться угнетение функции костного мозга с прекращением производства клеток крови, что приводит к панцитопении. Изменения в профиле периферической крови будут происходить уже через 24 часа после облучения. Точная временная последовательность депрессии различных циркулирующих клеточных линий будет различаться. Лимфоциты будут подавляться наиболее быстро, а эритроциты — наименее быстро. Другие лейкоциты и тромбоциты будут подавляться несколько медленнее, чем лимфоциты.Время начала угнетения клеточного производства в костном мозге будет значительно различаться, и сопутствующие клинические проблемы, такие как склонность к неконтролируемому кровотечению, снижение устойчивости к инфекциям и анемия, также будут значительно варьироваться от 10 дней до 10 дней. через 6-8 недель после заражения.

    б. Приемлемое среднее время появления клинических проблем, связанных с кровотечением и анемией, а также снижение устойчивости к инфекциям, составляет от 2 до 3 недель. В целом тяжесть гематологической депрессии будет зависеть от дозы, и более тяжелые фазы депрессии костного мозга наступят раньше.Однако даже летальные случаи депрессии костного мозга могут произойти только через 6 недель после воздействия. Наличие других повреждений увеличивает тяжесть и ускоряет время максимальной депрессии костного мозга

    в. Если воздействия, приводящие к депрессии костного мозга, многократны, то время начала депрессии будет очень трудно оценить. Однако клиническая картина при наличии угнетения костного мозга будет идентичной независимо от последовательности воздействия.

    д. Наиболее полезным лабораторным методом для оценки депрессии костного мозга является анализ периферической крови. Панцитопения с особенно тяжелой депрессией лимфоцитов, гранулоцитов и тромбоцитов будет явным признаком радиационно-индуцированной депрессии костного мозга. (См. рис. 6-II, 6-III и 6-IV.) Исследования костного мозга редко возможны в полевых условиях и дадут мало информации по сравнению с той, которую можно получить при тщательном анализе периферической крови.

    эл.У пациентов будут проявляться признаки или повышенные признаки геморрагического заболевания и повышенная восприимчивость к инфекции. При возникновении инфекции клиническая реакция может быть слабой из-за сопутствующей подавленной воспалительной реакции. Пациенты теряют вес, могут терять волосы и в конечном итоге умирают от обширной инфекции и кровоизлияния, если не происходит достаточной регенерации костного мозга. После летального воздействия костный мозг может быть настолько поврежден, что его восстановление будет невозможным.

    615.Желудочно-кишечный синдром.

    а. Дозы радиации, вызывающие желудочно-кишечный синдром, выше, чем дозы, вызывающие гемопоэтический синдром. Острая доза, вызывающая этот синдром, составляет не менее 800 сГр, измеренная в воздухе. При определенных обстоятельствах более низкие дозы могут вызвать этот синдром, и, наоборот, воздействие высоких доз при низкой мощности дозы или фракционированное воздействие может не вызывать его. Независимо от принятой дозы желудочно-кишечный синдром имеет очень серьезный прогноз, поскольку он почти всегда сопровождается невосстановимым поражением костного мозга.

    б. Наступление клинической фазы желудочно-кишечного синдрома происходит раньше, чем у гемопоэтического синдрома. После короткого латентного периода от нескольких дней до недели или около того начинаются характерные тяжелые потери жидкости, кровотечения и диарея. Патологической основой этого синдрома является раннее физиологическое нарушение эпителиальных клеток с последующим сочетанием тяжелой потери слизистой оболочки кишечника и повреждения тонкой сосудистой сети подслизистого слоя. Специфических клинических признаков, патогномоничных для лучевого поражения желудочно-кишечного тракта, не существует.Однако анализ периферической крови, проведенный у этих пациентов, должен показать раннее начало тяжелой панцитопении, возникающей в результате угнетения функции костного мозга.

    в. Проблема в диагностике возникает у пациентов с сублетальной депрессией кроветворения из-за облучения и диареей из-за какой-либо другой причины, например инфекции. Было бы трудно отличить пациентов со смертельной лучевой болезнью от пациентов с потенциально несмертельной лучевой болезнью, осложненной дизентерией.Микроскопическое исследование диареи может выявить воспалительные клетки, что наводит на мысль о дизентерии. Лучевая энтеропатия вряд ли приведет к воспалительной реакции. При лечении всех пациентов следует исходить из того, что даже пациентов с типичным желудочно-кишечным синдромом можно спасти, пока анализ крови не покажет, что угнетение костного мозга необратимо.

    616. Нейроваскулярный синдром.

    Этот синдром связан только с очень высокими острыми дозами радиации.Нижний предел, вероятно, составляет от 2000 до 3000 сГр, хотя гипотензия (значительное снижение системного артериального давления) может наблюдаться и при более низких дозах. Латентный период очень короткий и составляет от нескольких часов до 1-3 дней. Последующая клиническая картина в основном представляет собой неуклонно ухудшающееся состояние сознания с возможной комой и смертью. Судороги могут быть, а могут и не быть. Признаки повышения внутричерепного давления могут быть незначительными или отсутствовать вовсе. Из-за очень высоких доз радиации, необходимых для возникновения этого синдрома, персонал, находящийся достаточно близко к ядерному взрыву, чтобы получить такие высокие дозы, как правило, находится в диапазоне 100% летальности из-за взрывных и тепловых эффектов.Однако при ядерных взрывах над атмосферой практически без взрыва очень высокие потоки ионизирующего излучения могут распространяться достаточно далеко, что приводит к высоким дозам облучения экипажей самолетов. У такого персонала предположительно может проявляться этот синдром, не осложненный взрывной или термической травмой. Такие дозы мог получить и персонал, защищенный от взрывных и тепловых воздействий в экранированных помещениях. Тем не менее, очень немногие пациенты будут госпитализированы с этим синдромом.

    617. Диагностика.

    а. Диагноз лучевой болезни основывается прежде всего на клинической картине пациента. Точную историю облучения может быть очень трудно получить, поскольку многие люди могут не знать, что они действительно подверглись облучению, особенно если облучение было вызвано радиоактивными осадками. Физикальные данные и характеристики различных форм лучевой болезни описаны ниже, наряду с возможными лабораторными данными. Дозиметрия в настоящее время не дает адекватной информации ни для определения степени радиационного поражения, ни для прогноза.Дозиметры не могут определить, произошло ли радиационное облучение всего тела или части тела. Они не говорят, какова была мощность дозы облучения. Наконец, они не могут отличить одиночное воздействие от многократного, если не считываются через равные промежутки времени.

    б. Эти неизвестные факторы в сочетании с заметным влиянием возраста или физического состояния, сопутствующих заболеваний, стресса и т. д. делают необходимым, чтобы врачи, несущие ответственность за лечение пациентов в больнице, основывали свои решения о лечении в первую очередь на фактическом клиническом состоянии. пациента.Однако в ситуации с массовыми жертвами решения, основанные только на дозиметрических данных, могут быть единственными, что практически осуществимы.

    в. Следовательно, следующие инструкции, основанные на последних рекомендациях, применимы к медицинскому персоналу, работающему в суровых полевых условиях. Уровни лимфоцитов можно использовать в качестве биологического дозиметра для подтверждения наличия чисто радиационного поражения, но не комбинированного поражения. Если у врача есть ресурсы клинической лаборатории, можно получить дополнительную информацию, подтверждающую первоначальный рабочий диагноз, по наличию продромальных симптомов.Первоначальный образец крови для определения концентрации циркулирующих лимфоцитов должен быть получен как можно скорее от любого пациента, классифицированного как «Возможное радиационное поражение» или «Вероятное радиационное поражение». После первоначальной оценки или, по крайней мере, не позднее, чем через 24 часа после рассматриваемого события следует взять дополнительные образцы крови для сравнения. Образцы можно интерпретировать следующим образом:

    (1) Уровни лимфоцитов, превышающие 1500/мм 3 (куб. миллиметры). Скорее всего, пациент не получил значительной дозы, которая потребовала бы лечения.

    (2) Уровень лимфоцитов от 1000 до 1500/мм 3 . Пациенту может потребоваться лечение умеренной депрессии гранулоцитов и тромбоцитов в течение 3 недель после воздействия.

    (3) Уровень лимфоцитов от 500 до 1000/мм 3 . Пациенту требуется лечение в связи с тяжелым радиационным поражением. Пациент должен быть госпитализирован, чтобы свести к минимуму осложнения от кровотечения и инфекции, которые могут возникнуть в течение 2-3 недель после контакта.

    (4) Уровень лимфоцитов менее 500/мкл 3 . Пациент получил дозу облучения, которая может оказаться смертельной. Пациента необходимо госпитализировать из-за неизбежных панцитопенических осложнений.

    (5) Лимфоциты не определяются. Пациент получил сверхсмертельную дозу облучения, выживание очень маловероятно. Большинство из этих пациентов получили тяжелые травмы желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы и не проживут более 2 недель.

    (6) Другие рекомендации. Практическое правило: если лимфоциты уменьшились на 50% и составляют менее 1000/мкл 3 , пациент получил значительное радиационное облучение. При сочетанных повреждениях использование лимфоцитов может оказаться ненадежным. У больных, получивших тяжелые ожоги или сочетанную травму, часто развивается лимфопения.

    д. Трудно установить ранний окончательный диагноз. Поэтому лучше всего действовать в рамках упрощенной, предварительной системы классификации, основанной на трех возможных категориях пациентов, отмеченных в Таблице 6-II и обсуждаемых далее.

    (1) Радиационное поражение маловероятно. При отсутствии симптомов, связанных с радиационным поражением, считается, что пациенты имеют минимальный риск радиационных осложнений. Этих пациентов следует сортировать в соответствии с тяжестью обычных травм. Если у больных нет обычных травм или болезненных состояний, требующих лечения, их следует отпустить и вернуть в строй.

    (2) Возможно радиационное поражение. Анорексия, тошнота и рвота являются первичными продромальными симптомами, связанными с радиационным поражением. Приоритет для дальнейшей оценки будет назначен после того, как все опасные для жизни травмы будут стабилизированы. Пострадавшим в этой категории не потребуется какое-либо медицинское лечение в течение первых нескольких дней в связи с радиационными поражениями. Доказательства в поддержку диагноза серьезного радиационного поражения при отсутствии ожогов и травм могут быть получены из анализов лимфоцитов, взятых в течение следующих 2 дней.Если доказательства указывают на то, что было получено значительное радиационное поражение, эти пострадавшие должны находиться под наблюдением на предмет панцитопенических осложнений.

    (3) Серьезное радиационное поражение. Считается, что эти пострадавшие получили потенциально смертельную дозу облучения. Тошнота и рвота будут почти универсальными для лиц этой группы. Продромальная фаза может также включать внезапную взрывную кровавую диарею, выраженную гипотензию и признаки некротического повреждения. Эти пациенты должны быть отсортированы в зависимости от наличия ресурсов.Пациенты должны получать симптоматическую помощь. Для поддержки этой классификации необходим анализ лимфоцитов.

    эл. Эти симптомы часто возникают у пострадавших, подвергшихся облучению всего тела, в течение первых нескольких часов после облучения.

    (1) Тошнота и рвота. Тошнота и рвота возникают все чаще, когда радиация превышает 100–200 сГр. Их начало может длиться 6-12 часов после воздействия, но обычно проходит в течение первого дня. Возникновение рвоты в течение первых 2 часов обычно связано с большой дозой облучения.Рвота в течение первого часа, особенно если она сопровождается взрывной диареей, связана с дозами, которые часто оказываются смертельными. Из-за преходящего характера этих симптомов возможно, что пациент уже прошел начальную фазу желудочно-кишечного расстройства, прежде чем он будет осмотрен врачом. Об этих симптомах необходимо будет узнать при первичном осмотре.

    (2) Гипертермия. У пострадавших, получивших потенциально летальное радиационное поражение, наблюдается значительное повышение температуры тела в течение первых нескольких часов после облучения.Хотя число случаев невелико, это, по-видимому, последовательный вывод. Возникновение лихорадки и озноба в течение первых суток после облучения связано с тяжелой и опасной для жизни дозой облучения. Гипертермия может возникать у пациентов, которые получают более низкие, но все же серьезные дозы облучения (200 сГр и более). Имеющиеся данные указывают на то, что гипертермию часто упускают из виду. Люди, одетые в химический ансамбль, обычно гипертермичны; следовательно, это не будет полезным знаком.

    (3) Эритема. У человека, получившего дозу облучения всего тела более 1000–2000 сГр, в течение первого дня после воздействия разовьется эритема. Это также верно для тех, кто получил сопоставимые дозы на местные участки тела, когда эритема ограничена пораженным участком. При более низких дозах, но все еще находящихся в потенциально смертельном диапазоне (200 сГр или более), эритема наблюдается реже.

    (4) Гипотензия. Заметное, а иногда и клинически значимое снижение системного артериального давления было зарегистрировано у пострадавших, получивших сверхлетальную дозу облучения всего тела.Тяжелый гипотензивный эпизод зарегистрирован у одного человека, получившего несколько тысяч рад. У лиц, получивших несколько сотен рад, отмечено падение системного артериального давления более чем на 10%. Тяжелая гипотензия после облучения связана с плохим прогнозом.

    (5) Некротическая дисфункция. Опыт показывает, что почти все лица, у которых проявляются явные признаки поражения центральной нервной системы в течение первого часа после воздействия, получили сверхлетальную дозу.Симптомы включают спутанность сознания, судороги и кому. Этим симптомам, вероятно, будет сопутствовать трудноизлечимая гипотензия. Несмотря на сосудистую поддержку, эти пациенты умирают в течение 48 часов.

    ф. Пострадавшие, получившие потенциально смертельную дозу радиации, скорее всего, будут испытывать ряд продромальных симптомов, связанных с самим радиационным облучением. К сожалению, эти симптомы неспецифичны и могут наблюдаться при других формах заболеваний или травм, что может усложнить процесс диагностики.Поэтому сотрудник сортировки должен определить симптомы, которые возникли в течение первого дня после облучения, оценить возможность того, что они действительно связаны с радиационным облучением, а затем отнести пациента к одной из трех категорий: «Радиационное поражение маловероятно»; «Вероятно радиационное поражение»; «Радиационное поражение тяжелой степени». В последних двух категориях исследование изменений в циркулирующих лимфоцитах может либо подтвердить, либо опровергнуть первоначальный рабочий диагноз. Всех пациентов с сочетанной травмой следует лечить вначале так, как если бы не было серьезного лучевого поражения.Сортировку и уход за любыми опасными для жизни ранениями следует проводить без учета вероятности радиационного поражения. Врач должен ставить предварительный диагноз радиационного поражения только тем пациентам, для которых радиация является единственным источником проблемы. В основе этого лежит появление тошноты, рвоты, диареи, гипертермии, гипотензии, некрологической дисфункции.

    618. Дезактивация пациента.

    а. Радиационное поражение само по себе не означает, что пациент представляет опасность для здоровья медицинского персонала.Исследования показывают, что уровни собственной радиации, присутствующие у пациента в результате активации (после воздействия источников нейтронов и фотонов высокой энергии), не опасны для жизни.

    б. Пациентов, поступающих в лечебное учреждение, следует регулярно деконтаминировать, если отсутствует мониторинг радиации. Удаление пациента обычно уменьшает большую часть загрязнения. Стирка открытой одежды и поверхностей еще больше уменьшит эту проблему. Обе эти процедуры можно проводить в полевых условиях или по дороге в лечебное учреждение.Как только пациент поступил в лечебное учреждение, уход должен основываться на очевидных травмах. Оказание помощи при опасных для жизни травмах не следует откладывать до завершения процедур обеззараживания.

    в. При наличии персонала по радиационной безопасности будут установлены процедуры дезактивации, чтобы помочь в оказании помощи и свести к минимуму опасность радиоактивных загрязнителей. Более обширная процедура обеззараживания заключается в очистке областей стойкого загрязнения мягким моющим средством или разведенным сильным моющим средством.Следует соблюдать осторожность, чтобы не нарушить целостность кожи при чистке, поскольку нарушение может привести к включению радиоизотопов в более глубокие слои кожи. Загрязненные раны следует обрабатывать в первую очередь, так как они быстро впитывают загрязняющее вещество. Для снижения уровня загрязнения может потребоваться мытье, бережная чистка или даже санация.

    д. Ношение хирургической одежды уменьшит возможное заражение медицинского персонала. Если необходимы дополнительные меры предосторожности, ротация обслуживающего персонала еще больше снизит возможность значительного загрязнения или воздействия.Предотвращение инкорпорации имеет первостепенное значение. Вдыхание или проглатывание радиоактивных частиц является гораздо более сложной проблемой, и ресурсов для ее решения в полевых условиях не будет.

    619. Первичное лечение пациентов с лучевым поражением всего тела.

    а. Основными факторами, определяющими выживаемость большинства пациентов, получивших промежуточные (серьезные, но не всегда смертельные при лечении) дозы облучения, являются лечение микробных инфекций и остановка любого кровотечения.Если были получены высокие промежуточные дозы, потеря жидкости и электролитов может привести к ранней смерти. Однако при правильной реанимации эти пациенты могут выжить до тех пор, пока не станут очевидными последствия гематологической недостаточности.

    б. У тех пострадавших, которые получили сублетальные дозы облучения всего тела, в первые 2 дня преобладают желудочно-кишечные расстройства. Противорвотные средства (метоклопропарнид, дазоприд) могут быть эффективными для уменьшения симптомов, но имеющиеся в настоящее время лекарства имеют значительные побочные эффекты.Если не произошло тяжелого радиационного поражения, эти симптомы обычно исчезают в течение первого дня. Для тех пациентов, которые продолжают испытывать желудочно-кишечные расстройства, следует рассмотреть возможность парентерального введения жидкостей. Если в течение первого часа после контакта возникла эксплозивная диарея, следует ввести жидкости и электролиты, если таковые имеются. В целях сортировки наличие взрывной диареи (особенно кровавой), вероятно, связано со смертельной дозой облучения.

    в. Кардиоваскулярную поддержку пациентам с клинически значимой гипотензией и некрологической дисфункцией следует проводить только тогда, когда позволяют ресурсы и персонал.Эти пациенты вряд ли переживут повреждение сосудистой и желудочно-кишечной систем в сочетании с аплазией костного мозга.

    620. Диагностика и лечение пострадавших с сочетанными повреждениями.

    а. В первую очередь следует лечить обычные травмы, поскольку для пострадавших от радиации, которые в конечном итоге могут выжить, не существует непосредственной опасности для жизни. Больного с множественными травмами следует реанимировать и стабилизировать. Во время этого процесса стандартная подготовка к хирургическому вмешательству позволит выполнить значительную часть радиоактивной дезактивации.После операции можно начать более точную оценку радиационного облучения.

    б. В случае радиационной аварии или ядерного взрыва многие пациенты, вероятно, получат ожоги и травмы в дополнение к радиации. Первоначальная сортировка пациентов с комбинированными травмами основана на этих обычных травмах. Дальнейшая реклассификация может быть оправдана на основании продромальных симптомов, связанных с радиационным поражением. Прогноз при всех сочетанных поражениях хуже, чем при лучевом поражении.Исследования на животных показывают, что, когда другие травмы сопровождаются сублетальными дозами радиации, инфекции гораздо труднее контролировать, а раны и переломы заживают медленнее. Таким образом, потенциально выживаемые ожоги и травмы будут смертельными для большого процента лиц, которые также получили значительные повреждения от сублетальных доз радиации. Нередко при конвенциональных травмах этапную репаративную операцию назначают на 1-2 сутки после первичной операции, а реконструктивную операцию еще позже.Из-за замедления заживления ран и последующей гранулоцитопении и тромбоцитопении при травмах от ядерного оружия большая часть спасательных и реконструктивных операций должна быть выполнена в течение 36 часов после облучения. Затем, если возможно, не следует проводить никаких операций в течение следующих 1,5-2 месяцев после контакта.

    621. Борьба с инфекциями.

    а. Несмотря на антибиотики, инфекции условно-патогенными микроорганизмами по-прежнему представляют собой серьезную проблему. Большинство этих микроорганизмов сегодня являются грамотрицательными, например, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, и многие другие.Эти инфекции возникают в результате как глубокой иммуносупрессии, так и аномальной колонизации поверхностей тела и инвазивных медицинских устройств. Восприимчивые поверхности тела включают ротоглоточно-респираторное дерево и кишечник. Места ран и искусственные инвазивные устройства, такие как катетеры, также являются важными источниками инфекции. Инфекции могут быть более распространенными и тяжелыми, если пациенты в течение длительного времени находятся в среде, содержащей устойчивые к антибиотикам патогены.

    б.Хирургическая обработка раны, перевязки и, при необходимости, антибиотики являются ключевыми элементами инфекционного контроля. Антибиотики, предпочтительно в соответствующей комбинации в терапии, должны использоваться незамедлительно для лечения любой новой лихорадки. При появлении признаков или симптомов инфекции у пациента с гранулоцитопенией лечение следует начинать, не дожидаясь результатов посевов и исследований чувствительности. Первоначальное покрытие должно включать грамотрицательные микроорганизмы и Staphylococcus aureus. Следует также учитывать распространенные микроорганизмы и модели чувствительности к противомикробным препаратам в конкретном медицинском учреждении.Препараты, наиболее часто используемые в настоящее время для начального лечения, представляют собой синтетические пенициллины, такие как тикарциллин, в сочетании с аминогликозидом, таким как тобрамицин. Рекомендуется либо продолжать лечение до тех пор, пока количество гранулоцитов не вернется к более чем 500, либо лечить всего 2 недели и прекратить, даже если количество лейкоцитов все еще низкое, при условии, что все признаки инфекции исчезли.

    в. Системная антибактериальная терапия для лечения инфекции заключается в следующем.

    (1) Типы агентов.

    (a) Наиболее эффективны аминогликозиды, такие как гентарницин, нетилимицин, тобрамицин и амикацин.

    (b) Уреидопенициллины и карбоксипенициллины, такие как тикарциллин и пеперациллин, менее эффективны, чем аминогликозиды, но синергичны с ними в отношении грамотрицательных кишечных инфекций.

    (c) Монобактамы эффективны против грамотрицательных кишечных инфекций в меньшей степени, чем аминогликозиды, но не обладают почечной токсичностью.

    (d) Резистентные к бета-актаму пенициллины, такие как метициллин или диклоксициллин, эффективны для лечения Staphylococcus aureus. Ванкомицин можно вводить для лечения метициллин-резистентного штамма S. aureus.

    (e) Ирнипенем (в сочетании с циласталином) является единственным препаратом, эффективным против аэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также анаэробных бактерий. Однако некоторые штаммы Pseudomonas могут быть устойчивыми.

    (2) Комбинированная терапия. Было рекомендовано несколько комбинаций для терапии смешанной аэробно-анаэробной инфекции или для терапии грамотрицательных инфекций у больного хозяина.

    (a) Грамотрицательная инфекция: Аминогликозид плюс уреидопенициллины или карбоксипенициллины; аминогликозид плюс цефалоспорин (второго или третьего поколения; арниногликозид плюс монолактам.

    (b) Грамположительные инфекции: Комбинации устойчивого к бета-лактиму пенициллина и аминогликозида.

    (c) Смешанные аэробно-анаэробные инфекции: Арниногликозид или хинолин в сочетании с клиндамицином, цефокситином или метронидазолом.

    622. Будущие проблемы лечения радиационных поражений.

    а. Поддающиеся лечению лучевые поражения включают только поражения с гематологическим и, возможно, желудочно-кишечным синдромом. Комбинированные поражения сместят диапазон излечимых повреждений к более низким дозам облучения. Даже в этих диапазонах сейчас очень мало достоверной информации. Многие подходы, подходящие для обычных травм, могут оказаться малоэффективными для облученных субъектов.

    б.Первые действия при работе с пострадавшими от радиации заключаются в первую очередь в лечении любых обычных поражений. Поддерживайте вентиляцию и перфузию и останавливайте кровотечения. Большая часть обеззараживания будет выполняться путем обычного ведения пациента. После стабилизации состояния пациента потребуется сортировка при лучевых поражениях с последующими мерами по предотвращению инфекции, водно-электролитного дисбаланса и кровотечения. К сожалению, существуют ограничения в возможности успешного осуществления этих методов лечения, особенно в больших масштабах с ограниченными ресурсами.

    в. В настоящее время на горизонте появляются новые средства радиозащиты и ремонта радиационных повреждений. Кроме того, в настоящее время изучаются иммуномодуляторы, которые могут не только способствовать регенерации костного мозга, но также помочь уменьшить глубокую иммуносупрессию, вызывающую инфекции, связанные с тяжелыми травмами. Эти агенты могут использоваться в сочетании с радиопротекторами и антибиотиками для дальнейшего повышения выживаемости. Лейкопения представляет собой серьезную проблему у пострадавших от облучения, но существует опасность при переливании лейкоцитов пациентам.Регенерация стволовых клеток в выбранных популяциях, вероятно, дает наилучшую возможность исправить этот недостаток. Хотя переливание тромбоцитов, безусловно, желательно для пострадавших от радиации, в настоящее время оно нецелесообразно при сценариях с массовыми жертвами. Аналогичная ситуация с трансплантацией костного мозга, хотя в аутологичной трансплантации достигнут огромный прогресс. Опять же, стимуляция восстановления выживших стволовых клеток, вероятно, является наилучшей краткосрочной надеждой на решение этой проблемы. Проблемы эффективного ведения ран и восполнения жидкости и электролитов у пациентов с нейтропенией остаются нерешенными.Фармакологические средства для регулирования снижения работоспособности, такие как рвота и ранняя преходящая недееспособность, до сих пор недоступны для использования военнослужащими.

    д. Вышеизложенное должно ясно показать, что многое еще предстоит сделать для обеспечения эффективного лечения пострадавших от радиационного или комбинированного поражения. Тем не менее, в этой области наблюдается прогресс, и проблемы, изложенные выше, будут решены.

    623. Влияние радиационного поражения на реакцию на травму.

    а.В Хиросиме и Нагасаки у большого числа пациентов с травматическими повреждениями через 2–3 недели после облучения развились осложнения, характерные для последствий угнетения костного мозга. У многих больных открытые раны перестали заживать и стали геморрагическими. Сопутствующая потеря грануляционной ткани. Больные теряли вес, и многие умирали в результате обширного сепсиса. У выздоровевших пациентов началось нормальное заживление ран после восстановления функции костного мозга. Это была бы типичная клиническая картина у пациентов, подвергшихся мгновенному облучению от стрелкового оружия с одновременным получением термических или взрывных поражений.Наиболее распространенной формой лучевой болезни будет гематопоэтический синдром, и вытекающие из этого склонность к кровотечению и снижение устойчивости к инфекциям осложнят заживление ран у этих пациентов. Общим результатом будет длительная госпитализация и повышенная заболеваемость и смертность.

    б. К сожалению, не всегда при поступлении можно будет предсказать, у кого из пострадавших с термическим или взрывным поражением разовьется лучевая болезнь. История продромальных симптомов, которые обычно следуют за радиационным облучением, как описано ранее, была бы полезной, но на нее нельзя было бы полагаться.Первым достоверным признаком того, что могут возникнуть осложнения лучевой болезни, будут лимфоцитопения, нейтропения и тромбоцитопения, отмечаемые в анализе периферической крови. К тому времени, однако, пациенту должна была быть сделана по крайней мере начальная операция, необходимая для его или ее первичных травм. Впоследствии, пока пациенты будут находиться в клинической фазе депрессии костного мозга, потребуется тщательная поддерживающая терапия и следует избегать плановых хирургических вмешательств.Будут показаны только те процедуры, которые действительно необходимы для спасения жизни и здоровья. Если хирургическое вмешательство требуется во время клинической фазы лучевой болезни, можно ожидать увеличения заболеваемости и смертности. Этого можно было бы свести к минимуму, применяя основные методы тщательной хирургической помощи, которые обычно используются в небоевой хирургии у пациентов с геморрагическими расстройствами.

    в. Также будут осмотрены пациенты, получившие травмы и облучение в разное время.Наилучшим примером этого могут быть пациенты, раненные обычным оружием до или после облучения радиоактивными осадками. Взаимодействие депрессии костного мозга с травматическим повреждением сильно зависит от этого фактора времени. Когда пациенты находятся в середине клинической фазы угнетения костного мозга и получают травмы, эффект от этой комбинации будет очень пагубным, и будет наблюдаться высокая смертность. Если, с другой стороны, клиническая фаза болезни наступает поздно в процессе заживления раны, будет наблюдаться относительно небольшое взаимодействие.

    д. Степень взаимодействия между лучевой болезнью и травматическим поражением будет также во многом зависеть от течения травматического поражения во времени. Пациенты с небольшими ранами, которые могут быть первично закрыты, или с закрытыми переломами, которые могут быть иммобилизованы на ранней стадии, будут менее чувствительны к воздействию радиации в течение такого длительного периода времени, как пациенты с тяжелыми открытыми ранами или ожогами. ожоговые больные, в частности, будут восприимчивы к инфекции в течение длительного периода времени и будут особенно чувствительны к сниженной устойчивости к инфекции, характерной для лучевой болезни.Тогда следует ожидать, что заболеваемость и смертность от ожогов в сочетании с лучевой болезнью будут намного выше, чем заболеваемость и смертность от легких закрытых ран и переломов. Аналогично ведут себя открытые раны и обширные повреждения мягких тканей.

    эл. Лучевое поражение может сочетаться с рядом других клинических проблем. Лучевая болезнь может накладываться на основные медицинские заболевания, и такие пациенты также будут более чувствительны к пагубному воздействию лучевой болезни.Были признаки того, что лучевая болезнь позволяет непатогенным бактериям стать патогенными и вызвать серьезное заболевание. Кроме того, пациенты с легкой лучевой болезнью, которая в противном случае могла бы остаться незамеченной, будут гораздо более чувствительны к стрессам окружающей среды или к воздействию химических и биологических агентов.

    624. Влияние травм на реакцию на лучевую болезнь.

    а. Многие факторы ответственны за относительную радиационную чувствительность.В любой данной популяции некоторые люди будут естественным образом чувствительны к облучению, а другие будут относительно устойчивыми. Факторы, определяющие это, являются как генетическими, так и негенетическими. Возраст и физическое состояние очень важны. Общее состояние человека во время облучения может значительно изменить реакцию на радиацию. Возможна повышенная устойчивость к радиации, если человек до радиационного облучения подвергался воздействию стрессового стимула, такого как легкая травма или стресс окружающей среды.Это явление было продемонстрировано в ряде лабораторных исследований на ряде видов животных и при самых разнообразных стрессах. Применимо ли это к людям и в какой степени неизвестно, но можно сказать, что в боевых условиях ту дозу радиации, которая привела бы к данному клиническому ответу с данной вероятностью, почти невозможно оценить.

    б. Примером этой проблемы является вопрос о LD 50 для людей. Конкретный LD 50 для лиц, участвующих в бою, не может быть указан, кроме как в широком диапазоне.LD 50 для молодого взрослого человека, не подвергающегося стрессу и подвергшегося однократному острому облучению гамма-излучением, вероятно, будет в диапазоне 450-500 сГр. Есть признаки того, что нейтроны более эффективны для летального исхода. (См. параграф 504b.) Если перед облучением человек испытывает стресс с легкой травмой, доза, необходимая для обеспечения 50-процентной вероятности летального исхода, может быть увеличена на 50 % или более. Если, с другой стороны, радиационное облучение сопровождается каким-либо другим повреждением, доза, которая привела бы к 50%-ной смертности, вполне может быть уменьшена в два раза.Если человек подвергается ряду облучений с низкой мощностью дозы, небольших облучений, таких как многократное попадание в поля выпадения радиоактивных осадков, доза, необходимая для 50% смертности, будет увеличена.

    в. Если к этому добавить возраст, различные физические состояния и т. д. и большая группа лиц подвергается различным дозам облучения, сочетающимся или не сочетающимся с различными стрессами и травмами, то в результате получается диапазон для LD 50 , которая может составлять от 200 до 450 сГр.Это оценка, и доказательство этого будет получено только из реального боевого опыта. Если облучение представляет собой облучение с низкой мощностью дозы, полученное в течение длительного периода времени (как в случае радиоактивных осадков), диапазон доз ЛД50 может быть значительно выше 450 сГр. Но подобные вариации вполне возможны и указывают на то, что персональная дозиметрия не может использоваться как абсолютный показатель прогноза. Это обобщено на рисунке 6-V.

    д. Дозиметрию для отдельного пациента следует рассматривать только как помощь в диагностике и прогнозировании.Клиническое состояние больного в сочетании с соответствующим лабораторным исследованием укажут на гораздо лучший прогноз. Вполне возможно, что пациенты с суммарным облучением 1000 рад и более, зарегистрированным личными дозиметрами, выживут, если это облучение накапливалось в течение длительного периода времени и особенно если это не все тело, а больной молодой здоровый человек. взрослый.

    РАЗДЕЛ V. АСПЕКТЫ ЯДЕРНОЙ ВОЙНЫ, СВЯЗАННЫЕ С ОБЩЕСТВЕННЫМ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

    625.Опасности эпидемических заболеваний, вызванные ядерной войной.

    а. Веками на ведение и исход военных действий оказывало глубокое влияние небольшое количество инфекционных заболеваний. Разрушительные последствия войны приводят к возникновению условий, способствующих увеличению заболеваемости этими заболеваниями, часто в масштабах эпидемии. Применение ядерного оружия с его потенциалом массового уничтожения приведет к возникновению ситуаций, при которых эпидемические вспышки заболеваний среди гражданского населения станут весьма вероятными.Особую проблему представляют кишечные и респираторные заболевания. Это, в свою очередь, может представлять серьезную опасность для вооруженных сил в этом районе и серьезные проблемы для военно-медицинской службы, особенно когда гражданских медицинских учреждений и персонала недостаточно для решения этих проблем.

    б. Если большие, густонаселенные районы опустошены, социальная организация, необходимая для эффективной поддержки современной системы медицинского обслуживания, будет серьезно подорвана. Только после того, как общество реорганизуется и перестроится, такая сложная система, как современная медицинская помощь, возобновит свою работу.В прошлых войнах военно-медицинские силы обеспечивали гражданское население, а также средства для восстановления цивилизации, разрушенной войной. Если разрушительные последствия войны превышают возможности ни самого общества, ни армий, действующих в районах, подлежащих ремонту, то чаша весов склонится в пользу истребления населения классическими болезнями стихийных бедствий, такими как дизентерия, сыпной тиф, брюшной тиф. лихорадка, холера и чума. Результаты могут быть разрушительными для современной цивилизации.

    626. Медицинские последствия ядерной зимы.

    Концепция того, что было названо «ядерной зимой», появилась сравнительно недавно. Это явление привлекло большое внимание, но мало изучено. В начале 1980-х годов по разным причинам этот вопрос был политизирован. Таким образом, обсуждение ядерной зимы окружено значительным количеством догадок и преувеличений. Однако существуют определенные явления, которые будут наблюдаться при попадании большого количества пыли, дыма и мусора в верхние слои атмосферы.Это облако имело бы тенденцию поглощать или рассеивать солнечный свет, тем самым снижая температуру поверхности над частью земли. Это, вероятно, может существенно повлиять на производство продуктов питания в этих регионах. Существует дополнительная проблема, связанная с тем, что в случае сильного воздушного взрыва азот в верхних слоях атмосферы будет преобразован в оксиды, а оксиды, в свою очередь, соединится с озоновым слоем, что приведет к истощению защитного озона. Это приведет к значительному увеличению количества ультрафиолетового света, способного достичь поверхности Земли.В конечном итоге озоновый слой будет восстановлен. Сочетание охлаждения, уменьшения окружающего освещения и усиленной бомбардировки ультрафиолетовым светом может оказать значительное влияние на производство продуктов питания и, возможно, на потребление энергии. Необходимы серьезные исследования, чтобы попытаться количественно оценить эти эффекты.

    РАЗДЕЛ VI — ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЯДЕРНОЙ ВОЙНЫ

    627. Общие.

    Хотя можно приблизительно оценить количество раненых и погибших в результате теплового, взрывного и радиационного воздействия ядерного взрыва, гораздо труднее предсказать количество и типы психиатрических больных.Обычно считается, что типы острых психологических проблем, которые могут возникнуть в таких обстоятельствах, будут в основном такими же, как и в других боевых ситуациях, и что методы лечения, разработанные в результате опыта прошлых войн, будут подходящими. .

    628. Диагностика.

    а. Первичная психологическая аномалия, которая развивается в условиях сильного стресса или стихийного бедствия, представляет собой преходящее, текучее состояние эмоционального расстройства.Это происходит, когда люди не могут справиться с опасностью, которую представляет для них их окружающая среда. Его основные черты — это страх и его последствия. Страх развивается в основном из-за неспособности человека принимать осмысленные решения или инициировать целенаправленные действия; и в результате становится трудно принимать даже незначительные решения. Может образоваться порочный круг страх-бездействие-страх, и вовлеченный в него человек может стать неэффективным. Это может варьироваться по степени от очень легкого снижения эффективности до полной беспомощности.Паника, определяемая как безумное, иррациональное поведение, связанное с реальной или предполагаемой ловушкой, вероятно, будет редкостью, поскольку было обнаружено, что она редко встречается в других чрезвычайных ситуациях. Стремительный полет с направлением и целью не является паникой и должен рассматриваться как психологически полезная и практическая реакция на ситуацию.

    б. Характерные расстройства, которые могут возникнуть, включают: ошеломленно-немое поведение, неконтролируемый полет, слезливую беспомощность, апатическую депрессию, неадекватную активность, повышенное напряжение или озабоченность соматическими представлениями.Эти нарушения могут длиться минуты, часы, дни, а иногда и недели. Более долгосрочные реакции могут включать фобии, чувство вины выжившего и психосоматические симптомы. К счастью, больные с более легкими и кратковременными нарушениями составляют большинство.

    629. Факторы, определяющие реакцию.

    Частота и тяжесть психологических расстройств зависят от нескольких факторов.

    а. Интенсивность и тяжесть стресса. Кратковременные стрессовые ситуации переносятся достаточно легко, и выздоровление лиц с легкими степенями психического расстройства в этих условиях происходит быстро.Если стрессовые ситуации следуют одна за другой быстро или если какая-либо из них имеет большую продолжительность, то возрастает вероятность возникновения более тяжелых психологических реакций большей продолжительности.

    б. Степень личного участия. Если у людей есть «близкие вызовы» или если они видят близких друзей или родственников, серьезно раненых, их реакции будут более серьезными, чем если бы они оставались относительно удаленными от опасности.

    в. Степень подготовки. Это самый важный фактор, поскольку его легче всего модифицировать. У хорошо обученных людей, способных быстро реагировать на опасные ситуации и инициировать соответствующие действия, вырабатывается минимальный страх, выводящий из строя. Страх, который они действительно развивают, во всяком случае, поможет им, поскольку он будет неотъемлемой частью реакции повышенной осведомленности или бдительности, позволяющей более эффективно бороться или бежать.

    д. Степень предупреждения. Это тесно связано с предыдущим.Предупреждение помогает подготовленным лицам подготовиться. Они могут инициировать правильные действия на ранней стадии. Для неподготовленных людей эффект будет переменным. Если страх не выводит из строя, то неподготовленные люди, которые не могут автоматически реагировать, чтобы инициировать правильные действия, могут использовать время для импровизации соответствующих действий. В любое время они должны сделать это поможет.

    эл. Присутствие Лидерства. В случае стихийного бедствия несколько человек становятся лидерами группы. Это могут быть не назначенные лидеры, хотя в воинской части это обычно не так, если только назначенные или штатные лидеры не становятся неэффективными или теряются.Когда есть эффективное лидерство, группа будет работать намного лучше, чем когда его нет.

    ф. Идентификация группы. Это особенно важный фактор для военных. Если целостность группы или подразделения сохраняется, отдельные лица в подразделении будут работать намного лучше. Кроме того, люди с легкими психологическими расстройствами выздоравливают быстрее, если они могут оставаться в своем подразделении или рядом с ним, тем самым сохраняя свои личные отношения в качестве члена подразделения.

    630.Уход.

    а. Основной характеристикой этих пациентов будет их внушаемость, и именно это формирует один из основных основополагающих принципов лечения. Описанные психологические расстройства не требуют сложного лечения, а лучшее лечение — простое, прямое и немедленное. Это должно быть сделано как можно дальше вперед, предпочтительно в пределах подразделения, к которому принадлежит данное лицо. Если это невозможно, то его следует начать как можно скорее и в медицинском учреждении, близком к индивидуальному отделению.Эвакуация в отдаленные медицинские учреждения противопоказана. Эвакуация имеет тенденцию усугублять психологические проблемы, разрывая отношения пациента с его или ее группой или подразделением и вводя элемент «вторичной выгоды» с удалением пациента от опасности.

    б. Лечение состоит из:

    (1) Успокаивания и внушения, что ситуация улучшится. Эти люди поддаются внушению на ранней стадии их деструктивной фазы, и простое заверение с использованием позитивного, прямого подхода обычно бывает успешным.Человеку нужно дать почувствовать, что у него есть отличные шансы на выздоровление, что, в общем-то, верно.

    (2) Отдых с удалением от непосредственной опасности. Кратковременный отдых в безопасном месте приносит большую пользу.

    (3) Катарсис. Сохранение страха и беспокойства у людей с более тяжелой инвалидностью часто блокирует эффективное общение: когда пациент выражает свои чувства, блокировка снимается. Это общение необходимо, прежде чем человек сможет достаточно восстановиться, чтобы присоединиться к деятельности своей группы или подразделения.

    в. Психиатры не всегда готовы участвовать в общем лечении таких пациентов. Поэтому все медицинские работники и их персонал должны быть знакомы с этими принципами решения психологических проблем, возникающих в результате таких бедствий. Успех их действий будет во многом зависеть от того, насколько хорошо линейные командиры понимают программу решения этой проблемы, поскольку в значительной степени практической терапией легко пострадавших будут, по сути, позитивные руководящие действия командиров.

    631. Профилактика.

    Важнейшим профилактическим фактором являются интенсивные тренировки. Конечным результатом является меньше страха и более быстрые эффективные действия. Действие снимает напряжение, так что реакция страха с меньшей вероятностью станет серьезной или выводящей из строя. Страх может даже не развиться до такой степени, что человек осознает его. Другие факторы, способствующие предотвращению, включают дисциплину, моральный дух, хорошее руководство и поощрение групповой идентификации. Благоприятные результаты эффективного командования невозможно переоценить.



    Кровоизлияние повышает уровень цитокинов, компонента комплемента 3 и каспазы-3 и регулирует микроРНК, связанные с повреждением кишечника после общего гамма-облучения при сочетанной травме

    Abstract

    Кровотечение после γ-облучения всего тела в модели комбинированного повреждения (КИ) увеличивает смертность по сравнению с γ-облучением только всего тела (RI). Снижение выживаемости при КИ сопровождается повышенным повреждением костного мозга, снижением гематокрита и изменениями микроРНК в почках.В этом исследовании наша цель состояла в том, чтобы изучить гомеостаз цитокинов, восприимчивость к системной бактериальной инфекции и повреждение кишечника. Более конкретно, мы оценили стрессовые белки, индуцированные интерлейкином-6 (ИЛ-6), включая С-реактивный белок (СРБ), комплемент 3 (С3), лиганд Flt-3 и кортикостерон. Самцы мышей CD2F1 получали гамма-фотоны 8,75 Гр 60 Co (0,6 Гр/мин, билатеральное), после чего происходило кровоизлияние 20% объема крови. В сыворотке РИ вызывал повышение ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-15, ИЛ-17А, ИЛ-18, G- CSF, CM-CSF, эотаксин, IFN-γ, MCP-1, MIP, RANTES и TNF-α, которые были повышены только при кровоизлиянии, за исключением IL-9, IL-17A и MCP-1.Тем не менее, КИ дополнительно повышал индуцированное РИ увеличение этих цитокинов, за исключением G-CSF, IFN-γ и RANTES в сыворотке. В подвздошной кишке кровоизлияние в модели КИ значительно повышало индуцированные РИ концентрации IL-1β, IL-3, IL-6, IL-10, IL-12p70, IL-13, IL-18 и TNF-α. Кроме того, Proteus mirabilis грамм(-) были обнаружены только у 1 из 6 выживших мышей RI на 15-й день, тогда как Streptococcus sanguinis грамм(+) и Sphingomonas paucimobilis грамм(-) были обнаружены у 2 из 3 выживших мышей. Мыши CI (с 3 мышами CI, заболевшими из-за воспаления и инфекции до 15-го дня) в тот же момент времени.Кровоизлияние в модели КИ усиливало индуцированное РИ повышение уровня С3 и снижение концентрации СРБ. Тем не менее, кровоизлияние само по себе не изменяет базальные уровни, но кровоизлияние в модели CI продемонстрировало такое же увеличение уровней лиганда Flt-3, как и RI. Кровотечение само по себе изменяет базальные уровни кортикостерона в начале после травмы, которые затем возвращаются к исходному уровню, но у мышей RI и мышей CI повышенная концентрация кортикостерона оставалась повышенной на протяжении 15-дневного исследования. CI увеличивал 8 микроРНК и уменьшал 10 микроРНК в сыворотке, а также увеличивал 16 микроРНК и уменьшал 6 микроРНК в ткани подвздошной кишки.Среди измененных miRNAs CI увеличивает количество miR-34 в сыворотке и подвздошной кишке, что нацелено на повышенное фосфорилирование ERK, p38 и увеличение NF-kB, тем самым приводя к увеличению экспрессии iNOS и активации каспазы-3 в подвздошной кишке. Кроме того, let-7g/miR-98 нацелен на повышенное фосфорилирование STAT3 в подвздошной кишке, которое, как известно, связывается с геном iNOS. Эти изменения могут коррелировать с гибелью клеток в подвздошной кишке мышей CI. Гистопатология показала притупление ворсинок и отек ворсинок у мышей RI и CI.На основании анализа in silico было предсказано, что миР-15, миР-99 и миР-100 будут регулировать IL-6 и TNF. Эти результаты свидетельствуют о том, что индуцированные КИ изменения цитокинов/хемокинов, СРБ и С3 вызывают гомеостатический дисбаланс и могут способствовать патофизиологии желудочно-кишечного повреждения. Ингибирующее вмешательство в эти реакции может оказаться терапевтическим для КИ и улучшить восстановление морфологического повреждения подвздошной кишки.

    Образец цитирования: Kiang JG, Smith JT, Anderson MN, Elliott TB, Gupta P, Balakathiresan NS, et al.(2017) Кровоизлияние усиливает цитокин, компонент комплемента 3 и каспазу-3, а также регулирует микроРНК, связанные с повреждением кишечника после гамма-облучения всего тела при комбинированном повреждении. ПЛОС ОДИН 12(9): e0184393. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0184393

    Редактор: Jian Jian Li, Калифорнийский университет в Дэвисе, США

    Получено: 20 апреля 2017 г.; Принято: 23 августа 2017 г .; Опубликовано: 21 сентября 2017 г.

    Эта статья находится в открытом доступе, свободна от каких-либо авторских прав и может свободно воспроизводиться, распространяться, передаваться, изменяться, дополняться или иным образом использоваться любым лицом в любых законных целях.Работа доступна в качестве общественного достояния Creative Commons CC0.

    Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе.

    Финансирование: JGK получил внутреннее финансирование Научно-исследовательского института радиобиологии Вооруженных сил RAB3AL и RAB33326 для проведения экспериментов, представленных в этой рукописи (URL: www.USUHS.edu/AFRRI). Спонсоры не участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

    Введение

    Многие пострадавшие получили лучевое поражение (РИ) в Хиросиме и Нагасаки, Япония, в 1945 г. Среди пострадавших 60% получили только РИ и примерно 40% имели другие сопутствующие поражения в дополнение к лучевому поражению [1, 2]. РИ в сочетании с другим повреждением, таким как ожог кожи, рана или кровоизлияние (Гемо), описывается как комбинированное повреждение (КИ).После аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 г. в Украине 10% из 237 пострадавших, подвергшихся воздействию РИ, получили термические ожоги [3]. В экспериментах in vivo с использованием мышей [4–18], крыс [19, 20], морских свинок [21], собак [22] и свиней [23, 24] ожоги кожи, раны или гемоглобин обычно вызывали повышенная смертность после несмертельного облучения.

    Ионизирующее излучение нарушает гемопоэз в костном мозге, что, в свою очередь, снижает продукцию клеток периферической крови [17, 18, 25, 26].РИ разрушает желудочно-кишечный (ЖК) барьер [27] и вызывает системную бактериальную инфекцию, то есть сепсис [8], угнетает врожденные иммунные реакции на инфекционные агенты, в том числе продукцию иммуноглобулинов, нарушает воспалительные реакции, в том числе С-реактивные белок (CRP), компонент комплемента 3 (C3) [10] и нормальный баланс воспалительных и противовоспалительных цитокинов и хемокинов [8]. СРБ вырабатывается печенью и является биомаркером общей реакции на стресс, продукция которого является общей реакцией на воспаление или инфекционные агенты [28].Повышение концентрации ИЛ-6 в сыворотке, продуцируемого преимущественно макрофагами [29] и адипоцитами [30], приводит к увеличению СРБ [31].

    Очевидно, что РИ в сочетании с ранами, ожогами или Гемо усугубляет индуцированный РИ острый лучевой синдром (ОЛС) [8, 10, 17]. Но было неясно, будет ли Гемо в модели КИ усиливать индуцированные РИ изменения СРБ и С3 в крови и сепсисе, подобно наблюдениям, полученным при РИ в сочетании с раной или ожогом, т.е. при КИ [10]. Таким образом, необходимо измерить CRP и C3 в этой животной модели радиации в сочетании с Hemo.

    γ-облучение изменяет концентрацию кортикостерона в крови [32]. Кортикостерон представляет собой кортикостероидный гормон надпочечников, который способствует регуляции иммунных и стрессовых реакций у грызунов. Динамика кортикостерона зависит от интенсивности облучения и времени после облучения [32]. Поэтому представляет интерес определение каких-либо изменений концентрации кортикостерона в крови после облучения с последующим кровотечением.

    МикроРНК (миРНК) представляют собой небольшие эндогенные некодирующие РНК, которые регулируют посттранскрипционную экспрессию генов.Было показано, что микроРНК регулируют различные биологические процессы, связанные с заболеваниями почек, такие как гипоксия, дифференцировка, воспаление, пролиферация клеток, гибель клеток и фиброз [33]. Мы обнаружили, что RI в сочетании с Hemo (т.е. CI) регулирует несколько микроРНК в почках [17]. Однако влияние КИ на паттерн экспрессии микроРНК в крови и подвздошной кишке мышей и их роль в воспалении, морфологии кишечника и сепсисе до сих пор неизвестны. В этом исследовании мы исследовали патофизиологию, специфичную для КИ, которая может быть индуцирована модуляцией миРНК.Понимание того, присутствуют ли синергетические эффекты радиации и кровоизлияния на индукцию воспаления и сепсиса после КИ, необходимо для определения превентивных мер, которые можно использовать для спасения жизней в случае ядерных катастроф.

    Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить, усугубляет ли нелетальный гемодиализ после сублетального реанимации (т. е. комбинированного повреждения, КИ) воздействие радиационного облучения на воспаление, целостность кишечника и сепсис. Было показано, что ответ только на Hemo и только на RI регулируется NF-kB/iNOS [8] и микроРНК [17].Таким образом, мы предположили, что КИ будет приводить к усилению воспалительной реакции в кишечнике по сравнению с введением только гемоглобина или только РИ, что может быть связано с NF-κB/iNOS и миРНК. Мыши были использованы для проверки нашей гипотезы, потому что сложные комплексные взаимодействия между органами, тканями и соответствующими молекулярными компонентами транскрипционных факторов, цитокинов и микроРНК требуют целостной животной модели. Наши данные подтверждают вывод о том, что обнаруженные изменения могут способствовать ухудшению состояния кишечника, вызванному КИ, и могут указывать на эффективные терапевтические вмешательства для лечения КИ.

    Материалы и методы

    Заявление об этике

    Исследование проводилось в учреждении, аккредитованном Международной ассоциацией по оценке и аккредитации по уходу за лабораторными животными (AAALACI). Все процедуры с участием животных были рассмотрены и одобрены Институциональным комитетом по уходу и использованию животных (IACUC) Научно-исследовательского института радиобиологии вооруженных сил (AFRRI). Эвтаназию проводили в соответствии с рекомендациями и руководствами Американской ветеринарной медицинской ассоциации.Для исследования выживаемости мы наблюдали за животными каждые 2 часа в рабочее время, и умирающих животных подвергали эвтаназии в соответствии с гуманными критериями. Клиническое определение агонии — это состояние умирания без надежды на выздоровление, при котором у животных наблюдается сочетание следующих признаков: пониженная температура тела, замедление или нарушение движений, непрерывная тряска, сгорбленная спина и неспособность поддерживать лежачее положение на груди. Умирающих животных усыпляли в отдельной клетке, в которую вводили углекислый газ до тех пор, пока у мышей не наблюдалось прекращения дыхания, с последующим смещением шейных позвонков в качестве вторичного подтверждающего метода эвтаназии.Умерших животных немедленно удаляли из клеток, чтобы избежать порчи тканей у выживших мышей и сохранить целостность эксперимента. Любые выжившие животные в конце исследования также были подвергнуты эвтаназии путем вдыхания углекислого газа с последующим смещением шейных позвонков. Для исследований, отличных от тех, которые проверяют выживаемость, мышей в определенных конечных точках анестезировали ингаляцией изофлурана на весь период сбора крови путем пункции сердца, сразу после чего проводили подтверждающее смещение шейки матки для эвтаназии и терминальный сбор тканей.

    Животные и экспериментальный дизайн

    самца мышей CD2F1 (возраст 10 недель) были получены от Harlan Laboratories, Inc. (Индианаполис, Индиана) и им дали возможность акклиматизироваться к окружающей среде в течение 14 дней до начала исследования. Всех животных случайным образом помещали в комнату, в которой контролировали температуру (68–75°F), относительную влажность (50 ± 20%) и свет (12-часовой цикл свет-темнота). Мыши были случайным образом разделены на четыре экспериментальные группы (N = 6/группа для выяснения механизма): ложное облучение (0 Гр), Hemo (острое удаление 20% общего объема крови), RI или RI+Hemo (= CI).После травм мышей помещали в чистые клетки по 2–4 мыши на клетку и давали надлежащий корм (стандартный корм для грызунов, Harlan Teklad 8604) и стерилизованную паром подкисленную воду вволю . Состояние здоровья животных контролировали ежедневно.

    Радиационное поражение (RI)

    Мышей помещали в хорошо проветриваемые акриловые фиксаторы и доставляли одну дозу γ-фотона Co всего тела 8,75 Гр 60 [17] с мощностью дозы приблизительно 0,6 Гр/мин.Дозиметрию проводили с помощью системы аланин/электронный парамагнитный резонанс. Калибровка мощности дозы с аланином проводилась в Национальном институте стандартов и технологий и Национальной физической лаборатории Соединенного Королевства. Мышей, подвергшихся ложному облучению, помещали в те же акриловые фиксаторы, доставляли в радиационное учреждение и удерживали в течение того же времени, которое требуется для фактического облучения.

    Процедура кровоизлияния (гемо)

    В течение 2 часов после РИ мышей анестезировали изофлураном (~3%) и отбирали 0% (Имитация или РИ) или 20% (Гемо или РИ+Гемо) общего объема крови через поднижнечелюстную вену, как описано ранее [17]. , 34, 35].Вкратце, челюсть анестезированной мыши очищали салфеткой, содержащей 70% этанола, и на поверхность челюсти наносили глицерин для облегчения сбора и измерения кровопотери. 5-миллиметровый ланцет Goldenrod для животных (MEDIpoint, Inc, Mineola, NY) использовали для пункции поднижнечелюстной вены мыши для сбора образцов крови из лицевой вены. 75-мм гепаринизированную пробирку для сбора гематокрита (Drummond Scientific Co., Broomall, PA) маркировали и использовали для сбора соответствующего количества крови, чтобы убедиться, что 20% от общего объема крови было извлечено во время процедуры кровоизлияния.Объем собранной крови основывался на массе тела каждой отдельной мыши [17, 34].

    Сбор крови

    Цельную кровь собирали с помощью конечной пункции сердца у мышей (N = 6/группа в момент времени), анестезированных изофлураном (~3%), в несколько моментов времени после имитации, гемотерапии, рефрактерной терапии или КИ. Пробирки CapiJect (Terumo, Somerset, NJ) использовали для разделения сыворотки путем центрифугирования при 3500 g в течение 90 секунд. Сыворотки хранили при -70°C до анализа (N = 6 на группу) в биохимических анализах, включая цитокины/хемокины, кортикостерон, CRP, C3 и микроРНК.

    Измерения цитокинов и хемокинов

    Концентрации цитокинов

    анализировали с использованием панели Bio-Plex Pro Mouse Cytokine Panel Plex (Bio-Rad; Hercules, CA) в соответствии с указаниями производителя. Вкратце, сыворотку от каждого животного разводили в четыре раза и исследовали в двух повторностях. Данные были проанализированы с использованием системы LuminexH 100TM (Luminex Corp.; Остин, Техас) и количественно оценены с использованием программного обеспечения MiraiBio MasterPlexH CT и QT (Hitachi Software Engineering America Ltd.; Сан-Франциско, Калифорния), а концентрации выражены в пг/мл, если не указано иное. отмеченный.Анализируемые цитокины представляли собой ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-12(р40), ИЛ-12. (p70), IL-13, IL-17, эотаксин, G-CSF, GM-CSF, IFN-γ, KC, MCP-1, MIP-1α, MIP-1β, RANTES и TNF-α с Bio-Plex Pro Mouse Cytokine Grp I Panel 23-Plex, как описано ранее [8], а IL-15 и IL-18 измеряли с помощью Bio-Plex Pro Mouse Cytokine Grp I Panel 9-Plex (Bio-Rad; Hercules , Калифорния).

    Измерения кортикостерона, CRP, C3 и лиганда Flt-3

    Кортикостерон (Abcam, Кембридж, Массачусетс), СРБ, C3 (GenWay, Сан-Диего, Калифорния) и лиганд Flt-3 (R&D System, Миннеаполис, Миннесота) измеряли с помощью коммерческих наборов ELISA в соответствии с протоколом производителя и регистрировали с помощью ед. пг/мл [10].

    Гистопатологическая оценка

    На 3-й и 15-й день у мышей было собрано

    образца ткани подвздошной кишки (N = 6 мышей в группе, доза облучения = 8,75 Гр). Образцы промывали холодным солевым раствором и немедленно фиксировали в 10% фосфатно-буферном формалине. Затем ткань заливали в парафин, делали поперечные срезы и окрашивали гематоксилином и эозином (H&E). Высоту и ширину ворсинок, глубину крипт и количество крипт измеряли [8] с помощью NanoZoomer 2.0RS (Hamamatsu Corp., Бриджуотер, штат Нью-Джерси). Повреждение слизистой оболочки подвздошной кишки для каждого предметного стекла оценивали по шестиуровневой шкале, определенной Chiu et al. [36] следующим образом: степень 0 = нормальная слизистая оболочка; степень 1 = развитие субэпителиальных пространств возле кончиков ворсин с закупоркой капилляров; степень 2 = расширение субэпителиального пространства с умеренным подъемом эпителия от собственной пластинки; степень 3 = значительный эпителиальный подъем по длине ворсинок с несколькими оголенными верхушками ворсинок; степень 4 = оголенные ворсинки с обнаженной собственной пластинкой и расширенными капиллярами; и степень 5 = ​​распад собственной пластинки, кровоизлияние и изъязвление.

    Обнаружение бактерий

    Пролеченных (доза облучения = 8,75 Гр) и ложнооперированных мышей, подвергнутых эвтаназии или недавно умерших (в течение 2 часов), асептически вскрывали для выделения бактерий из выбранных тканей. Факультативные бактерии выделяли из этих тканей в соответствии с обычными стандартными микробиологическими методами. Верхушку сердца срезали, и поверхность среза сразу же наносили непосредственно на 5% агар с овечьей кровью (SBA), колистин-налидиксовую кислоту в 5% агаре с овечьей кровью (CNA) и среду с ксилозо-лизин-дезоксихолатным агаром (XLD). (BD Diagnostics, Sparks, MD).Образцы печени и подвздошной кишки удаляли и гомогенизировали путем измельчения стерильным ватным или полиэфирным тампоном в стерильной чашке Петри и немедленно инокулировали на среду SBA, CNA и XLD методом разбавления штрихами. SBA и CNA инкубировали в 5% CO 2 при 35°C в течение 18–24 часов, планшеты XLD инкубировали при 35°C. SBA представляет собой обогащенную неселективную среду, тогда как CNA является селективной для грамположительных бактерий, а XLD является селективной для грамотрицательных бактерий. Культуры без бактериального роста через 24 часа инкубировали еще 24 часа.Отдельные колонии выделенных микроорганизмов окрашивали по Граму и идентифицировали с помощью автоматизированной системы Vitek2 Compact (bioMérieux, Inc., Durham, NC).

    Измерения активированной каспазы-3

    Уровни активированного белка каспазы-3 измеряли с помощью набора Quantikine ELISA в соответствии с протоколом производителя и выражали в нг/мл (R&D SYSTEM, Миннеаполис, Миннесота).

    Лизаты тканей

    Образцы, взятые из подвздошной кишки (N = 6/группа), были смешаны с раствором Na + Хэнкса, гомогенизированы с использованием гомогенизатора Bullet Blender Storm 24 в течение 4 минут при скорости 10 (Next Advance, Averill Park, NY) и центрифугированы при 9000 xg в течение 10 мин (центрифуга Sorvall Legend Micro 21, Thermo Electron Corp, Мэдисон, Висконсин).Надосадочные жидкости сохраняли для определения белка и хранили при -70°C до использования.

    Вестерн-блоты

    В лизатах подвздошной кишки определяли общие концентрации NF-kB-p65, NF-kB-p50, iNOS, ERK, JNK, p38 и IgG. Общий белок в клеточных лизатах определяли с помощью реагента Bio-Rad (Bio-Rad; Ричмонд, Калифорния). Образцы с 20 мкг белка в трис-буфере (pH = 6,8), содержащем 1 % додецилсульфата натрия (SDS) и 1 % 2-меркаптоэтанола, разделяли на SDS-полиакриламидных пластинчатых гелях (Novex precast 4–20 % gel; Invitrogen; Carlsbad, ул. КА).После электрофореза белки наносили на поливинилидендифторидную (PVDF) мембрану (0,45 мкм; Invitrogen) с использованием системы переноса Trans-Blot Turbo™ и протокола производителя (Bio-Rad, Hercules, CA). После блокирования нитроцеллюлозной мембраны путем инкубации в трис-буферном солевом растворе-0,5% Tween20 (TBST), содержащем 3% обезжиренного сухого молока, в течение 90 мин при комнатной температуре, блот инкубировали в течение 60 мин при комнатной температуре с антителами, направленными против NF-κB- p50, NF-kB-p65, IgG, p-ERK, p-JNK и p-p38 (Santa Cruz Biotechnology; Санта-Крус, Калифорния), iNOS (BD Bioscience, Сан-Хосе, Калифорния) и STAT3 (Cell Signaling Technology). , Дэнверс, Массачусетс) в концентрации 1 мкг/мл в ТБСТ-3% сухое молоко.Затем блот промывали 3 раза (каждый раз по 10 мин) TBST перед инкубацией блота в течение 60 мин при комнатной температуре с 1000-кратным разведением конъюгата видоспецифичной пероксидазы IgG (Santa Cruz Biotechnology) в TBST. Блот промывали 6 раз (каждый по 5 мин) в TBST перед определением активности пероксидазы с использованием Enhanced Chemiluminenscence Plus (Amersham Life Science Inc., Арлингтон-Хайтс, Иллинойс, США). Уровни IgG не изменялись под действием радиации и использовались в качестве контроля нагрузки белком. Белковые полосы, представляющие интерес, количественно определяли денситометрически и нормализовали по IgG.Данные были выражены как отношение интенсивности к IgG, поскольку уровни IgG, присутствующие в тканях, не изменились после облучения [8].

    Выделение РНК и количественный анализ

    Общая РНК была выделена из образцов сыворотки и почек с использованием набора miRNeasy Serum/Plasma Kit (кат. № 217184; Qiagen Inc. CA) и набора для выделения микроРНК mirVana (кат. № AM1560; Life Technologies, Карлсбад, Калифорния, США) соответственно согласно протоколу производителя. Вкратце, лизирующий реагент Qiazol (500 мкл) добавляли к образцу сыворотки (100 мкл), встряхивали и инкубировали при комнатной температуре в течение 5 минут.К лизату добавляли хлороформ (100 мкл), осторожно перемешивали и центрифугировали в течение 15 мин при 12000×g при 4°С. Водную фазу, полученную после центрифугирования, смешивали с 1,5 объемами 100% этанола и загружали на спин-колонки RNeasy MiniElute. Протекающую жидкость после кратковременного центрифугирования (8000 g) отбрасывали, а колонку промывали 700 мкл буфера RWT, 500 мкл буфера RPE и 500 мкл 80% этанола. РНК элюировали водой без РНКазы. Для ткани подвздошной кишки к образцу добавляли 20-кратный объем буфера для лизиса и гомогенизировали на льду с последующим добавлением 1/10 к объему добавки гомогената к лизату.Образцы инкубировали при 4°C в течение 10 минут и к лизату ткани добавляли равный объем смеси фенол:хлороформ, встряхивали и центрифугировали в течение 8 минут при 12000×g. Водный слой собирали после центрифугирования, смешивали с 1,25 объемами абсолютного этанола и пропускали через картридж микронабора RNAqueous. Протекающую жидкость сливали и колонку промывали один раз 700 мкл промывочного раствора-1, дважды 500 мкл промывочного раствора-2/3. Наконец, РНК элюировали предварительно нагретой (37°С) водой, не содержащей РНКаз.

    Качество и количество микроРНК в выделенной тотальной РНК измеряли и анализировали с использованием набора Agilent Small RNA (Cat # 5067–1548; Agilent Technologies, Санта-Клара, Калифорния, США) в биоанализаторе Agilent 2100.

    Профилирование микроРНК

    Комплементарную ДНК синтезировали из тотальной РНК, которая содержала 5 нг микроРНК из сыворотки или 500 нг тотальной РНК из ткани подвздошной кишки, путем обратной транскрипции (ОТ) с помощью набора TaqMan miRNA RT (Life Technologies, Карлсбад, Калифорния, США), как описано ранее. [17].RT проводили с использованием образцов РНК с мегаплексными пулами праймеров RT «стебель-петля» для пула A/B; и набор TaqMan miRNA RT (Applied biosystems Inc., Карлсбад, Калифорния). Вкратце, реакционная смесь RT содержала 0,8 мкл праймеров Megaplex RT Rodent Pool A/B (v3.0), 0,2 мкл 100 мМ dNTP (с dTTP), 1,5 мкл обратной транскриптазы Multiscribe (50 ЕД/мкл), 0,8 мкл 10× RT. Буфер, 0,9 мкл MgCl 2 (25 мМ), 0,1 мкл ингибитора РНКазы (20 ЕД/мкл), матрица РНК и вода без нуклеаз до конечного объема 7,5 мкл. Реакцию RT проводили на 96-луночном термоциклере Veriti (Life Technologies, Карлсбад, Калифорния, США) при следующих условиях реакции: [16°C/2 мин; 42°С/1мин; 50°C/1сек] х 40 циклов; 85°С/5 мин; и держать при 4°С.Предварительную амплификацию продуктов ОТ сыворотки проводили с использованием мастер-микса для предварительной амплификации и набора праймеров (Life Technologies, Карлсбад, Калифорния, США) в соответствии с протоколом производителя при следующих условиях реакции: 95°C/10 мин; 55°С/2мин; 72°С/2мин; [95°C/15сек; 60°C/4мин] х 16 циклов; 99°С/10мин; и выдерживали при 4°С. Неразбавленные продукты предварительной амплификации из образцов сыворотки или неразбавленный продукт ОТ из образцов подвздошной кишки использовали для профилирования микроРНК с использованием TaqMan Low-Density Rodent microRNAs Array (TLDA) Set v3.0 (Applied Biosystems, Life Technologies, Foster City, CA), содержащий 561 микроРНК грызунов в соответствии с протоколом производителя. Количественную реакцию RT-PCR (qRT-PCR) проводили при стандартных условиях термоциклирования в системе быстрой ПЦР в реальном времени ABI 7900HT (Applied Biosystems).

    Анализ данных массива микроРНК

    Необработанные данные ПЦР в реальном времени анализировали с использованием программного обеспечения Real-Time StatMiner ® V.4.5.0.7 (Integromics, Мэдисон, Висконсин). Данные были нормализованы к мяРНК U6 в качестве оптимального эндогенного контроля.Относительное количественное определение (RQ) экспрессии миРНК между контрольной и поврежденной группами выполняли путем фильтрации миРНК, имеющих значения контроля экспрессии (Ct) ниже 35 циклов, и обнаружения экспрессии во всех биологических повторах калибратора и мишени. МикроРНК, которые имели более чем двукратную модуляцию со значением P <0,05, считались значительно модулированными микроРНК. Как функциональный, так и сетевой анализ измененных микроРНК и их генов-мишеней проводили с использованием программы Ingenuity Pathway Analysis (IPA) (Ingenuity Systems Inc, Redwood City, CA).

    Статистический анализ

    Все результаты выражены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего. Однофакторный дисперсионный анализ, двухфакторный дисперсионный анализ, неравенство Бонферрони, критерий студенческого диапазона, критерий х 2 и критерий Стьюдента t использовались для сравнения групп и парных выборок в зависимости от ситуации. Для всех данных принята статистическая значимость при р<0,05.

    Результаты

    Кровоизлияние не повлияло на радиационно-индуцированные стрессовые реакции кортикостерона

    Кортикостерон является основным глюкокортикоидом, участвующим в регуляции реакции на стресс.Наша лаборатория ранее сообщала, что RI после воздействия смешанного поля нейтронов/γ-лучей увеличивает уровень кортикостерона [10]. Чтобы определить, вызывают ли RI, Hemo или CI в настоящей модели одинаковый уровень стресса или нет, концентрации кортикостерона в плазме измеряли в несколько моментов времени. На рис. 1А показано, что Hemo индуцировал значительное увеличение концентрации кортикостерона через 4 часа после Hemo, тогда как RI снижал концентрацию, а CI не изменял кортикостерон по сравнению с ложными концентрациями.На 1-й день концентрация кортикостерона у мышей Hemo вернулась к исходному уровню, но концентрация кортикостерона у мышей RI и CI начала увеличиваться. На 2-й день концентрации кортикостерона у мышей Hemo продолжали снижаться ниже исходного уровня, но концентрации кортикостерона у мышей RI и CI оставались повышенными. На 3-й день уровень кортикостерона достигает максимума при RI, CI и post-Hemo. Повышение у мышей Hemo возвращалось к исходному уровню на 7 и 15 дни. Напротив, концентрации кортикостерона оставались значительно выше исходных уровней до 15 дня у мышей RI и CI.Не было никаких существенных различий между повышением уровня котикостерона с RI и CI в течение периода оценки.

    Рис. 1. Кровоизлияние усиливает ответы СРБ и С3 и ранний ответ кортикостерона на облучение в сыворотке, но не поздний ответ кортикостерона или лиганда Flt-3.

    Мыши получили гамма-фотонное облучение в дозе 8,75 Гр. Кровь собирали в несколько моментов времени после RI и CI у выживших мышей (N = 6 на группу в каждый момент времени). Измеряли кортикостерон (А), СРБ (В), С3 (С) и лиганд Flt-3 (D) в сыворотке.p<0,05 по сравнению с имитацией: без каких-либо повреждений; РИ. Гемо: кровоизлияние; РИ: радиационное поражение; КИ: РИ+гемо.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0184393.g001

    Кровотечение потенцирует радиационно-индуцированную системную бактериальную инфекцию

    Учитывая, что КИ способствует развитию более выраженной системной бактериальной инфекции только после ионизирующего облучения [8], бактерии культивировали из циркулирующей сердечной крови, печени и селезенки ложных мышей, мышей Hemo, RI и CI на 7-й и 15-й дни. бактерии были обнаружены у всех мышей, которых оценивали (N = 6 в группе).На 15-й день Staphylococcus warneri (грамм-положительных) были обнаружены только у 1 плацебо-мыши (N = 6). У мышей Hemo бактерии не были идентифицированы (N = 6). Однако Proteus mirabilis (грамотрицательные) были обнаружены у 1 из 6 выживших мышей RI (N = 6), тогда как Streptococcus sanguinis (грамположительные) и Sphingomonas paucimobilis (грамотрицательные) были обнаружены у 2 мышей. из 3 выживших мышей CI (первоначально N = 6; три мыши заболели в период с 7 по 15 день из-за воспаления и инфекции).

    Кровоизлияние снижает реакцию СРБ на облучение

    Поскольку радиация увеличивает СРБ у больных раком с анемией [37] и облученных мышей [10], СРБ в сыворотке измеряли у мышей Hemo, RI и CI. На рис. 1В показано, что СРБ значительно не увеличился у мышей Hemo в течение 15-дневного экспериментального периода. СРБ слегка и временно увеличился у мышей RI в 1-й день, немного снизился к 7-му дню и снова повысился на 15-й день. СРБ у мышей CI снизился ниже исходного уровня на 7-й день, но вернулся к исходному уровню на 15-й день.

    Кровоизлияние усиливает ранний ответ С3 на лучевое поражение

    C3 играет центральную роль в активации системы комплемента [28]. Его активация необходима как для классического, так и для альтернативного путей активации комплемента. Лица с дефицитом С3 восприимчивы к бактериальным инфекциям [28]. Более того, как обсуждалось выше, травматическая КИ приводила к раннему возникновению бактериальной инфекции и возникновению сепсиса, тяжелой системной бактериальной инфекции [8].Как раневая, так и ожоговая травма усиливала радиационно-индуцированное увеличение С3 [10]. Поэтому C3 измеряли у мышей в настоящем эксперименте.

    На рис. 1C показано, что концентрация C3 у мышей Hemo значительно увеличилась на 5,83±1,45% (p<0,05) по сравнению с ложным контролем на 1-й день после Hemo, затем вернулась к исходному уровню на 2-й день и осталась на исходном уровне. до 15-го дня. C3 у мышей RI значительно увеличился на 14,81 ± 1,36% (p<0,05) по сравнению с ложным контролем в 1-й день после RI.Повышение концентрации вернулось к исходному уровню к 7-му дню, но снова стало значительно выше к 15-му дню. С3 у мышей с КИ еще больше повысился на 21,08±1,79% (p<0,05) в 1-й день после КИ, оставался высоким на 2-й день. и на 3-й день, а затем возвращался к исходному уровню на 7-й день, но вновь достоверно возрастал на 15-й день (p<0,05) аналогично уровню ИР, подтверждая наличие сепсиса, вызванного РИ и КИ на 15-й день.

    Кровоизлияние не влияло на реакцию лиганда flt-3 на облучение в КИ по сравнению сРИ

    Лиганд

    Flt-3 является биоиндикатором аплазии костного мозга, и его высвобождение может быть вызвано дефицитом стволовых клеток в костном мозге. Его концентрация в сыворотке обратно пропорциональна целостности костного мозга [38–40]. В нашем исследовании концентрацию лиганда Flt-3 измеряли в сыворотке в несколько моментов времени после гемо, -RI и -CI. На рис. 1D показано, что концентрация лиганда Flt-3 у мышей Hemo оставалась на исходном уровне. Концентрации лиганда Flt-3 заметно увеличились у мышей RI на 40–171% (p<0.05) выше ложного контроля к 7-му дню и оставался на этом уровне до 15-го дня. Концентрации лиганда Flt-3 у мышей CI были аналогичны таковым у мышей RI. То есть лиганд Flt-3 у мышей RI и CI увеличивался сходным образом в каждый момент времени после RI и -CI.

    Кровоизлияние усугубляло раннее индуцированное РИ повышение концентрации цитокинов и хемокинов в сыворотке крови

    Наша лаборатория сообщила, что RI значительно увеличивает IL-6, IL-10, KC, G-CSF и MCP-1, тогда как раневая травма после RI увеличивает увеличение IL-1β, IL-6, IL-9, IL- 10, IL-13, KC, G-CSF, эотаксин, INF-γ, MCP-1, MIP-1α и MIP-1β [8].Таким образом, в этих экспериментах мы измеряли многочисленные концентрации цитокинов и хемокинов в сыворотке с использованием панели 23-Plex Bio-Plex Pro Mouse Cytokine Grp I Panel 23-Plex. На рис. 2 показано, что концентрации следующих цитокинов и хемокинов увеличивались на 3-й, 7-й день или на оба дня у мышей Hemo: IL-1α, -1β, IL-2, IL-3, IL-5, IL-6, KC, IL-10, IL-12p40, IL-12p70, IL-13, GM-CSF, эотаксин, IFN-γ, MIP-1α, MIP-1β, RANTES и TNF-α. У мышей RI концентрации IL-1α, IL-1β, IL-2, IL-3, IL-5, IL-6, KC, IL-9, IL-10, IL-12p40, IL-12p70, IL- 13, IL-17A, G-CSF, GM-CSF, эотаксин, IFN-γ, MCP-1, MIP-1α, MIP-1β, RANTES и TNF-α.При RI уровни этих цитокинов и хемокинов также повышались на 3-й или 7-й день или в обоих случаях на более высоких уровнях, чем у мышей, получавших только Hemo, за исключением IL-12p40, IFN-γ и RANTES. У мышей CI концентрации IL-1α, IL-1β, IL-2, IL-3, IL-9, IL-10, IL-12p40, IL-12p70, IL-13, IL-17A, GM-CSF, Эотаксин, MCP-1, MIP-1α, MIP-1β и TNF-α временно повышались на 1-й день, в то время как концентрации G-CSF также значительно повышались на 15-й день.

    Рис. 2. CI увеличивает цитокины и хемокины в сыворотке больше, чем RI.р<0,05 по сравнению с РИ; #p<0,05 по сравнению с симуляцией и Hemo. Шам: без каких-либо травм; Гемо: кровоизлияние; РИ: радиационное поражение; КИ: РИ+гемо.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0184393.g002

    Поскольку большая часть вызванного КИ усиления цитокинов происходила в 1-й день, мы измеряли IL-15 и IL-18 в сыворотке в 1-й день, используя Bio-Plex Pro Мышиная цитокиновая панель Grp II 9-Plex. Hemo не изменял концентрации IL-15 и IL-18, тогда как RI значительно увеличивал их, а CI увеличивал их еще больше.Данные выражены в пг/мл.

    Увеличение концентрации цитокинов и хемокинов в подвздошной кишке, вызванное индуцированным рефрактометрией кровотечением

    Поскольку известно, что цитокины продуцируются макрофагами, остеобластами, гладкомышечными клетками, жировыми клетками, Т-клетками, моноцитами, эпителиальными клетками, костным мозгом, подвздошной кишкой, селезенкой и почками [17, 41–45], а также поскольку на рис. CI-индуцированное увеличение количества цитокинов/хемокинов происходило на 1-й день, тканевые лизаты подвздошной кишки, собранные на 1-й день, оценивали на концентрацию цитокинов, сходную с оценкой в ​​сыворотке.На рис. 3 показано, что IL-1β, IL-12p40 и IFN-γ значительно повышены у мышей Hemo по сравнению с имитациями; IL-1β, IL-2, IL-12p40, IL-17A, IL-18, KC, G-CSF, IFN-γ и MCP-1 увеличились, но IL-15, MIP-1α и RANTES снизились у мышей RI. ; и IL-1β, IL-3, IL-6, IL-9, IL-10, IL-12p70, IL-13, IL-18 и TNF-α были временно увеличены у мышей CI. В таблице 1 показано увеличение количества цитокинов/хемокинов в подвздошной кишке и сыворотке мышей CI, что позволяет предположить, что цитокины подвздошной кишки могли способствовать повышению уровня цитокинов и хемокинов в сыворотке (таблица 1).p<0,05 по сравнению с имитацией: без каких-либо повреждений; РИ. Гемо: кровоизлияние; РИ: радиационное поражение; КИ: РИ+гемо.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0184393.g003

    Кровоизлияние усугубляет индуцированное РИ повреждение слизистой оболочки подвздошной кишки

    Поскольку значительное увеличение провоспалительных цитокинов было продемонстрировано в подвздошной кишке мышей RI и увеличено у мышей CI, гистопатологию подвздошной кишки на 3-й и 15-й день исследовали путем измерения высоты ворсинок, ширины ворсинок, глубины крипт и количества крипт. в качестве оценки повреждения слизистой оболочки, чтобы определить, существует ли связь между воспалительными реакциями и рецессией ворсинок после Hemo, RI и CI.На 3-й и 15-й день высота ворсинок, ширина ворсинок, глубина крипт и количество крипт не изменились у мышей Hemo, где оценка повреждения слизистой оболочки равнялась 0. На 3-й день высота ворсинок, ширина ворсинок, глубина крипт и количество крипт были изменены. не изменился у мышей RI и мышей CI, у которых оценка повреждения слизистой оболочки также была равна 0 (данные не показаны). На 15-й день высота ворсинок, глубина крипт и количество крипт уменьшились, но ширина ворсинок увеличилась, а показатель повреждения слизистой оболочки составил приблизительно 1 у мышей RI. Однако ширина ворсинок была больше, а показатели повреждения слизистой оболочки были повышены у мышей CI, даже несмотря на то, что CI ослаблял индуцированное RI укорочение ворсинок на 15-й день по сравнению с таковым у мышей RI на 15-й день.р<0,05 по сравнению с РИ. Шам: без каких-либо травм; Гемо: кровоизлияние; РИ: радиационное поражение; КИ: РИ+гемо.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0184393.g004

    Кровоизлияние усиливает индуцированный рефрактометрией апоптоз в подвздошной кишке

    Поскольку КИ повышал концентрацию провоспалительных цитокинов в сыворотке и подвздошной кишке, а отек был отмечен в ворсинках (ширина ворсинок), измеряли активацию каспазы-3, чтобы определить, происходит ли апоптоз в подвздошной кишке. На рис. 5 показано, что концентрация активированной каспазы-3 прогрессивно увеличивалась в подвздошной кишке CI-мыши, начиная с 1-го по 7-й день (кроме 3-го дня), но снижалась на 15-й день.р<0,05 по сравнению с РИ. Шам: без каких-либо травм; Гемо: кровоизлияние; РИ: радиационное поражение; КИ: РИ+гемо.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0184393.g005

    Кровоизлияние в КИ усиливает индуцированные рефрактерной инфекцией NF-kB, STAT3 и iNOS в подвздошной кишке

    Повышенная концентрация активированной каспазы-3, обнаруженная нами и показанная на рис. 5, будет зависеть от повышенной экспрессии iNOS [8] в подвздошной кишке, что приводит к апоптозу [46]. Известно, что NF-κB и STAT3 регулируют экспрессию гена iNOS [47].Поэтому количества белков NF-κB, STAT3 и iNOS в подвздошной кишке измеряли с помощью вестерн-блоттинга. На рис. 6 показано, что количество белков NF-κB, STAT3 и iNOS в подвздошной кишке было значительно увеличено в подвздошной кишке мышей CI в день 1 по сравнению с RI или только Hemo.

    Рис. 6. CI увеличивает iNOS, NF-kB и STAT3 в подвздошной кишке больше, чем RI.

    Мыши получили гамма-фотонное облучение в дозе 8,75 Гр. Лизаты подвздошной кишки через 1 сутки после РИ подвергали иммуноблотингу для выявления iNOS, NF-kB p-65, p-50 и фосфорилированного STAT3 (N = 4 на группу).р<0,05 по сравнению с РИ. Шам: без каких-либо травм; Гемо: кровоизлияние; РИ: радиационное поражение; КИ: РИ+гемо.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0184393.g006

    Кровоизлияние усиливает индуцированное RI фосфорилирование ERK и p38 в подвздошной кишке

    Известно, что

    МАРК способствует NF-κB [48]. Поэтому оценивали фосфорилирование ERK, JNK и p38. Как показано на фиг. 7, фосфорилирование ERK было значительно повышено в подвздошной кишке у мышей только с Hemo и только с RI, тогда как фосфорилирование ERK дополнительно увеличивалось у мышей CI.р<0,05 по сравнению с РИ. Шам: без каких-либо травм; Гемо: кровоизлияние; РИ: радиационное поражение; КИ: РИ+гемо.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0184393.g007

    Кровоизлияние изменяет индуцированную RI экспрессию микроРНК в сыворотке и подвздошной кишке и их связь с воспалением

    Мы наблюдали, что активация каспазы-3 увеличивалась в подвздошной кишке мышей CI, а уровни многочисленных цитокинов/хемокинов повышались в сыворотке и подвздошной кишке на 1-й день. Таким образом, мы оценили влияние Hemo, RI и CI на экспрессию уровни микроРНК и мишень этих молекул в сыворотке и подвздошной кишке.Полный профиль экспрессии миРНК в сыворотке на 1-й день после КИ идентифицировал 18 миРНК, которые экспрессировались по-разному по сравнению с контролем. Среди них 8 и 10 miRNAs регулировались вверх и вниз соответственно (таблица 2).

    Между тем, профили экспрессии микроРНК в подвздошной кишке мышей с КИ выявили 22 микроРНК, которые по-разному экспрессировались на 1-й день после КИ. Среди них 16 и 6 микроРНК регулировались вверх и вниз соответственно (таблица 3).

    Анализ этих микроРНК на их мРНК-мишени с особым упором на бактериальную инфекцию и воспалительные реакции цитокинов/хемокинов в подвздошной кишке был проведен с использованием программы IPA.В подвздошной кишке IPA показало, что увеличение miR-34a-5p изменяет NF-κB; let-7g и miR-98 регулируют STAT3; миР-34а, мР-188-5p, let-7a-5p и миР-151-5p регулируют МАРК; миР-20b регулирует IL-10; let-7g и миР-98 регулируют IL-10, IL-13, IL-6; миР-15b регулирует IL-6; тогда как miR-99a и miR-100 регулируют TNF (Fig. 8).

    Рис. 8. КИ изменяет микроРНК в подвздошной кишке.

    Ingenuity Pathway Analysis отфильтровал экспериментально подтвержденные и прямые гены-мишени (A) NF-κB, MAPK и STAT3 и (B) цитокинов/хемокинов в подвздошной кишке мышей CI.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0184393.g008

    В сыворотке IPA указывает на то, что miR-125b изменяет p53, IL-12 и TNF; миР-29c изменяет IL-12 и IL-6; миР-15а изменяет VEGF и IL-6; и миР-148b изменяет PTEN (рис. 9).

    Мы также обнаружили 19 микроРНК в сыворотке и 5 микроРНК в подвздошной кишке, которые были значительно изменены после Hemo, RI и CI. Таблица 4 показывает, что в сыворотке 5 микроРНК были активизированы, а 14 микроРНК подавлены. Данные указывают на наличие индуцируемого CI усиления миРНК у мышей CI по сравнению с таковыми, наблюдаемыми у мышей, получающих только Hemo или только у мышей RI.

    Таблица 5 показывает, что в подвздошной кишке экспрессия 1 микроРНК повышалась, а экспрессия 4 микроРНК подавлялась. После Hemo, RI и CI

    четких паттернов изменения регуляции микроРНК не обнаружено.

    Обсуждение

    Состояние, идентифицированное как сочетанная травма (КИ), впервые было описано более девяти десятилетий назад. Внимание было сосредоточено на создании полезной системы моделирования животных для оценки последствий облучения в сочетании с травмами, которые могут быть связаны с детонацией ядерного оружия [49].Ожидается, что в таких разрушительных ситуациях пострадавшие переполнят медицинские учреждения, и поэтому крайне важно определить (1) физиологические изменения, возникающие в результате РИ, повреждения тканей или гемоглобина, и их комбинированное повреждение, которое приводит к заболеваемости и смертности и (2) разработать соответствующие контрмеры и меры вмешательства, полезные в случаях массовых жертв. В этом исследовании мы использовали гамма-излучение в сочетании с Гемо в качестве нашего КИ, которое нарушает физиологические реакции экспериментальных животных в сыворотке и подвздошной кишке, органе, очень чувствительном к ионизирующему излучению.Мы показали, что только Hemo резко повышал уровень кортикостерона, который быстро возвращался к исходному уровню. Однако RI и CI показали сходные концентрации повышенного, но устойчивого кортикостерона в сыворотке (рис. 1А). Эти результаты согласуются с результатами животных, получавших облучение смешанного поля [10].

    Раны [8] или ожоги кожи [17] усиливали индуцированное РИ повышение концентрации ИЛ-6 в сыворотке. ИЛ-6 индуцирует продукцию нейтрофилов [50], ингибирует ФНО-α и ИЛ-1, активирует ИЛ-10 и активирует транскрипцию 3 [51, 52].Кианг и др. [8, 53] сообщили, что раневая травма усиливала индуцированное γ-облучением повышение концентрации IL-6 в крови, а также индуцировала системную бактериальную инфекцию. Повышенная концентрация IL-6, в свою очередь, повышает экспрессию NF-kB и NF-IL6, фактора транскрипции, который связывается с промоторной областью гена iNOS [8]. С другой стороны, системная бактериальная инфекция, усиленная раневой травмой [8, 12, 53, 54], активирует TLR-4, который увеличивает экспрессию NF-kB для транскрипции гена IL-6 и гена iNOS, формируя таким образом положительную обратную связь. среди iNOS, IL-6, NF-kB и NF-IL6 [8], что приводит к усилению ответов.

    Хотя у мышей в литературе не было выявлено концентрации СРБ, которые коррелировали бы с дозой облучения или временем после облучения [55], наши данные показали, что временное снижение концентрации СРБ в сыворотке произошло на 7-й день после КИ, тогда как только РИ повышало концентрацию СРБ в сыворотке. на 15-й день, что позволяет предположить, что КИ усиливает индуцированные РИ изменения СРБ. Наши данные не согласуются с другими отчетами [55]. Расхождение может быть связано с разными линиями мышей, изученных в этих экспериментах (BALB/c vs.CD2F1). Однако время преходящего снижения концентрации СРБ при ИР согласуется с наблюдением при сценарии лучевой терапии в сочетании с ожогами кожи независимо от пола [10]. CRP признан биомаркером воспаления и индуцируется повышением уровня IL-6, провоспалительного медиатора [56, 57]. Но при наличии кровоизлияния мы показываем, что снижение СРБ после облучения дополнительно снижается за счет КИ. С другой стороны, СРБ важен для связывания компонентов комплемента с микроорганизмами и усиливает фагоцитоз макрофагами, положительными по рецептору СРБ [56].Снижение СРБ обычно является реакцией самозащиты и может оказаться полезным и желательным в данных обстоятельствах.

    CI потенцировал увеличение C3 на 1-й, 2-й и 3-й день, но увеличение исчезало на 7-й день, а затем снова появлялось на 15-й день. В этот момент времени на 15-й день увеличение C3 было одинаковым у мышей CI и RI мышей; усиление C3, вызванное CI, больше не присутствовало. C3 играет центральную роль в активации системы комплемента [28]. Люди с дефицитом С3 восприимчивы к бактериальным инфекциям [28, 58].Можно ожидать, что индуцированное КИ усиление C3 в ранние моменты времени защитит от ранней бактериальной инфекции, вызванной РИ или КИ. Но этого не происходит. Более позднее увеличение C3 у мышей RI и мышей CI на 15-й день (рис. 5) может быть реакцией организма, нацеленной на системную бактериальную инфекцию, вызванную CI. Это наблюдение аналогично находкам после облучения в сочетании с раной или ожогом [10]. Увеличение C3 обычно является реакцией самозащиты и может оказаться полезным и желательным после RI и CI.Результаты также подтверждают наличие тяжелого сепсиса, возникшего после КИ.

    Увеличение концентрации лиганда Flt-3 в сыворотке после RI не изменялось Hemo. Аналогичные результаты получают при сочетании РИ с ранениями [8]. Результаты предполагают, что лиганд Flt-3, вероятно, является хорошим биомаркером для оценки доз облучения после взрыва ядерного оружия или радиологических аварий, поскольку изменения его концентрации специфичны для радиации.

    Гемоусиленный рефрактерный индуцированный рост цитокинов и хемокинов в сыворотке и ткани подвздошной кишки.Эти результаты согласуются с наблюдениями у раненых мышей после облучения [8]. Подвздошная кишка, возможно, в значительной степени способствовала увеличению цитокинов/хемокинов в сыворотке. Необходимо дальнейшее изучение того, способствуют ли другие органы также этому увеличению сыворотки. Гемоусиленная системная бактериальная инфекция у мышей, вызванная РИ, сходна с частотой сепсиса у раненых мышей после РИ [8]. Приводит ли усиленное увеличение провоспалительных цитокинов и хемокинов, таких как семейство IL-1 (IL-1β, IL-12p70 и IL-18), IL-6, MIP-1α, RANTES и TNF-α, в сыворотке к задержке эффекты и отдаленные эффекты в тканях, включая сердце, легкие, почки и мозг, еще предстоит определить.

    В то время как гемоиндуцированное увеличение является преходящим, индуцированное раной увеличение в модели КИ является длительным [8]. Это различие может быть связано с (1) различием в линиях мышей, (2) различием в поле мышей и (3) раневым повреждением, которое является более сильным, чем Hemo, однако вызванное CI увеличение цитокинов / хемокинов в сыворотке и крови ( рис. 2 и 3) подтверждается.

    Желудочно-кишечный тракт состоит из пролиферативных энтероцитов, чувствительных к радиационному облучению. Радиация вызывает повреждение желудочно-кишечного тракта, включая уменьшение высоты ворсинок и увеличение ширины ворсинок.Повреждение кожи после облучения, т. е. КИ, усугубляло индуцированное РИ повреждение слизистой оболочки ЖКТ [8]. Аналогичным образом, геморрагический КИ в настоящем исследовании вызывал дальнейшее увеличение повреждения слизистой оболочки и уменьшение глубины крипт. Увеличение повреждения ЖКТ, появившееся на 15-й день, но не на 3-й день, вероятно, способствует усилению сепсиса, наблюдаемому на 15-й день. Связь между этими двумя исходами требует дополнительного исследования для выяснения неуловимого механизма.

    Известно, что

    iNOS транскрибируется NF-kB и STAT3 и приводит к внутреннему пути апоптоза [8, 46].RI увеличивал iNOS, а CI дополнительно увеличивал экспрессию iNOS. Эти результаты согласуются с данными, полученными после КИ с РН в сочетании с раневой травмой [8]. Последовательное увеличение уровня белка iNOS (рис. 6), а затем активация каспазы-3 (рис. 5), таким образом, приводит к повреждению слизистой оболочки ЖКТ. Кроме того, у мышей CI наблюдается повышенная активность MAPK, которая, как известно, активирует NF-κB [48]. Результаты, взятые вместе с увеличением iNOS, предполагают, что активация MAPK и передача сигналов iNOS могут быть связаны и, таким образом, способствовать последующей смертности.

    Изменения микроРНК регулируют трансляцию белков [17, 59]. Мы обнаружили 18 миРНК в сыворотке (8 увеличиваются и 10 уменьшаются) и 22 миРНК в подвздошной кишке (16 увеличиваются и 6 уменьшаются), специфически модифицированные КИ. В подвздошной кишке с помощью IPA мы обнаружили, что miR-34a связана с экспрессией iNOS, опосредованной NF-κB. Промоторная область гена iNOS содержит различные мотивы для различных факторов транскрипции, в том числе 10 сайтов связывания NF-κB и 3 сайта STAT3 [47]. Сообщается, что нокаут miR-34a снижает экспрессию NF-κB и iNOS, а также гибель клеток [60], что подтверждает наши выводы.

    На рис. 10 показана потенциальная схема микроРНК и клеточных событий, которые могут быть возможными точками вмешательства на основе наших ранее опубликованных данных (ссылки 8, 17 и 59) и данных, представленных в этой рукописи (рис. 2, 3, 5, 6 и 7), а также информацию, полученную с помощью ИФА (рис. 8 и 9). RI и CI увеличивают miR-34a, которая регулирует MAPK и NF-kB. MAPK активирует NF-κB, который транскрибирует ген iNOS. В результате увеличение содержания белка iNOS приводит к активации каспазы-3 и последующему апоптозу [8].CI увеличивает не только miR-15, miR-99 и miR-100, которые нацелены на IL-6 и TNF, но также и let-7g и miR-98, которые нацелены на STAT3, активация которого транскрибирует iNOS [61–64]. Иллюстрация обеспечивает понимание и перспективу для дальнейших исследований и будущей проверки.

    Рис. 10. Возможная схема с возможными точками вмешательства.

    RI и CI увеличивают miR-34a, которая регулирует MAPK и NF-kB, и let-7g и miR-98, которые регулируют STAT3, который, в свою очередь, транскрибирует ген iNOS. Увеличение активации каспазы-3 приводит к последующему апоптозу [8].RI и CI также увеличивают miR-15, miR-99 и miR-100, которые нацелены на IL-6 и TNF.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0184393.g010

    Таким образом, нелетальное введение гемоглобина после облучения усиливало вызванное рефрактерной реакцией увеличение С3 и снижение СРБ, но не кортикостерона и лиганда Flt-3 в сыворотка. Гемо, однако, усиливало системную бактериальную инфекцию, индуцированную РИ, при КН. Кроме того, Hemo усиливал индуцированное RI увеличение IL-1α и β, IL-2, IL-3, IL-6, IL-9, IL-10, IL-12p40 и p70, IL-13, IL-15, IL -17A, IL-18, G-CSF, GM-CSF, эотаксин, MCP-1, MIP-1 α и β и TNF-α в сыворотке.В подвздошной кишке Hemo увеличивал IL-1β, IL-3, IL-6, IL-9, IL-10, IL-12p70, IL-13, IL-18 и TNF-α. Гемоиндуцированный RI-индуцированный отек ворсинок, снижение высоты крипт и увеличение повреждения слизистой оболочки из-за повышенной активации каспазы-3, которая была опосредована усилением активации MAPK и передачей сигналов NF-κB/iNOS. Hemo увеличил miR34a-5p, который регулирует активацию MAPK и экспрессию NF-kB в подвздошной кишке. Кроме того, было предсказано, что на первый косвенно нацелено увеличение miR-188-5p, let-7 и miR-151-5p.Увеличение миР-98, let-7g, миР-15b, миР-99a и миР-100 прогнозирует регуляцию STAT3, IL-10, IL-13, IL-6 и TNF. Эти результаты свидетельствуют о том, что индуцированные КИ изменения этих цитокинов/хемокинов, СРБ и С3 вызывают гомеостатический дисбаланс и могут способствовать степени повреждения ЖКТ. Подавление этих реакций может оказаться смягчающим/терапевтическим для КИ и уменьшить степень повреждения ЖКТ.

    Благодарности

    Мы благодарим Мин Чжай, Дилбер Мурмемет и Арея Табатабаи за их техническую помощь; LTC Стивен Тобиас и члены IACUC для утверждения протокола IACUC; Сотрудники отдела ветеринарных наук для ухода за животными, гистологии и гематологических оценок; Виталий Надь и сотрудники радиационных источников для радиационной дозиметрии и эксплуатации источников; и Лиза Ф.Т. Мейерс в Центре биомедицинского приборостроения (BIC) Университета медицинских наук унифицированных служб для гистопатологического анализа. Взгляды, мнения и выводы, содержащиеся в этом отчете, принадлежат авторам и не отражают официальную политику или позицию Научно-исследовательского института радиобиологии вооруженных сил, Университета медицинских наук вооруженных сил, армии, флота или военно-воздушных сил США. Министерство обороны США, Национальные институты здравоохранения или правительство США.Основатель не участвовал в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

    Каталожные номера

    1. 1. Киши ХС. Последствия «спецбомбы»: воспоминания нейрохирурга в Хиросиме, 8–15 августа 1945 г. Нейрохирургия. 2000 г.; 47(2): 441–446. пмид: 10942018.
    2. 2. Иидзима С. Патология жертв атомной бомбы. Акта Патология Япония. 1982 год; 32 (Приложение 2): 237–270. пмид: 7187578.
    3. 3. Барабанова АВ.Значение ожогов кожи бета-излучением у чернобыльцев для теории и практики лучевой патологии. Войносанит Прегл. 2006 г.; 63: 477–480. пмид: 16758799.
    4. 4. Ледни Г.Д., Эксум Э.Д., Шихи П.А. Повышение выживаемости после травмы кожи у мышей, подвергшихся облучению 60 Co. Опыт. 1981 год; 37(2): 193–194. пмид:7238755.
    5. 5. Ледни Г.Д., Гелстон Х.М. младший, Вайнберг С.Р., Эксум Э.Д. Выживание и эндогенные колонии селезенки облученных мышей после ранения кожи и лечения гидроксимочевиной.Опыт. 1982 год; 38 (10): 1228–1230. пмид: 6754421.
    6. 6. Ледни Г.Д., Эксум Э.Д., Стюарт Д.А., Гелстон Х.М. младший, Вайнберг С.Р. Выживание и восстановление кроветворения у мышей после раневой травмы и облучения всего тела. Экспериментальная гематология. 1982 год; 10 (Приложение 12): 263–278.
    7. 7. Ледни Г.Д., Эксум Э.Д., Джексон В.Е. 3-й. Индуцированные ранами изменения в выживаемости мышей, облученных 60 Co: важность времени ранения. Опыт. 1985 год; 41(5): 614–616. пмид:4039681.
    8. 8. Кианг Дж. Г., Цзяо В., Кэри Л., Мог С. Р., Эллиотт Т. Б., Пеллмар Т. С., Ледни Г. Д. Раневая травма увеличивает радиационно-индуцированную смертность за счет увеличения концентрации iNOS, цитокинов и бактериальных инфекций. Излучение рез. 2010 г.; 173(3): 319–332. пмид: 20199217.
    9. 9. Kiang JG, Garrison BR, Burns TM, Zhai M, Dews IC, Ney PH, Fukumoto R, Cary LH, Elliott TB, Ledney GD. Раневая травма изменяет оценку дозы ионизирующего излучения. Клеточная биология. 2012 г.; 2(1): 20. пмид:22686656.
    10. 10. Кианг Дж.Г., Ледни Г.Д. Повреждения кожи снижают выживаемость и модулируют уровень кортикостерона, С-реактивного белка, компонента комплемента 3, IgM и простагландина Е2 после облучения всего тела реакторным смешанным полем (n + γ-фотоны). Oxid Med Cell Longev, 2013; 2013:821541. пмид: 24175013.
    11. 11. Kiang JG, Fukumoto R. Ципрофлоксацин увеличивает выживаемость после комбинированного поражения ионизирующим облучением: образование гамма-h3AX, цитокинов/хемокинов и эритроцитов.Физика здоровья. 2014; 106(6): 720–726. пмид: 24776905.
    12. 12. Фукумото Р., Бернс Т.М., Кианг Дж.Г. Ципрофлоксацин усиливает стрессовый эритропоэз в селезенке и увеличивает выживаемость после облучения всего тела в сочетании с травмой кожных ран. ПЛОС ОДИН. 2014; 9(2): e
    13. . пмид: 24587369.
    14. 13. Кианг Дж.Г., Чжай М., Ляо П.Дж., Болдук Д.Л., Эллиотт Т.Б., Горбунов Н.В. Пегилированный Г-КСФ ингибирует истощение клеток крови, увеличивает количество тромбоцитов, блокирует спленомегалию и улучшает выживаемость после общего ионизирующего облучения, но не после облучения в сочетании с ожогом.Оксид Мед Селл Лонгев. 2014; 2014: 481392. пмид: 24738019.
    15. 14. Кианг Дж.Г., Чжай М., Ляо П.Дж., Эллиотт Т.Б., Горбунов Н.В. Терапия грелином улучшает выживаемость после ионизирующего облучения всего тела в сочетании с раной или ожогом: уменьшение лейкоцитопении, тромбопении, спленомегалии и повреждения костного мозга. Оксид Мед Селл Лонгев. 2014; 2014:215858. пмид: 25374650.
    16. 15. Кианг Дж.Г., Горбунов Н.В. Мезенхимальные стволовые клетки костного мозга увеличивают выживаемость после ионизирующего облучения в сочетании с раневой травмой: характеристика и терапия.J Cell Sci Ther. 2014; 5(6): 190.
    17. 16. Ислам А., Болдук Д.Л., Чжай М., Кианг Дж.Г., Свифт Дж.М. Ежедневный прием каптоприла увеличивает выживаемость после ионизирующего облучения всего тела, но снижает выживаемость после комбинированной ожоговой травмы у мышей. Радиационное разрешение 2015 г.; 184(3): 273–279. пмид: 26305295.
    18. 17. Кианг Дж. Г., Смит Дж. Т., Андерсон М. Н., Свифт Дж. М., Гупта П., Балакатиресан Н., Махешвари Р. К. Кровоизлияние усугубляет влияние радиации на выживаемость, лейкоцитопению, тромбопению, эритропению, истощение клеток костного мозга и гемопоэз, а также экспрессию микроРНК, связанную с воспалением, в почках.ПЛОС ОДИН. 2015 г.; 10(9): e0139271. пмид: 26422254.
    19. 18. Кианг Дж.Г., Чжай М., Ляо П.-Дж., Хо С., Горбунов Н.В., Эллиотт Т.Б. Агонисты рецепторов тромбопоэтина улучшают выживаемость и смягчают гемопоэтический острый лучевой синдром после облучения в сочетании с раневой травмой. Медиаторы воспаления 2017: 7582079, 2017.
    20. 19. Дэвис А.К., Альпен Э.Л., Шелин Г.Э. Комбинированное воздействие термических ожогов и рентгеновского облучения всего тела на продолжительность жизни и смертность. Ежегодная хирургия.1954 год; 140(5): 726–735. пмид: 13208121.
    21. 20. Валериоте Ф.А., Бейкер Д.Г. Комбинированное влияние термической травмы и рентгеновского облучения на раннюю смертность. Радиационное разрешение 1964 год; 22: 693–702, 1964. pmid: 14201877.
    22. 21. Корлоф Б. Инфекция ожогов И. Бактериологическое и клиническое исследование 99 случаев. II. Эксперименты на животных: ожоги и тотальное рентгеновское облучение тела. Дополнение Acta Chir Scand. 1956 год; 209: 1–144. пмид: 13326153.
    23. 22. Брукс Дж.В., Эванс Э.И., Хэм В.Т. младший, Рейд Дж.Д.Влияние внешнего облучения тела на смертность от термических ожогов. Энн Сург. 1952 год; 136(3): 533–545. пмид: 14953182.
    24. 23. Бакстер Х., Драммонд Дж. А., Стивенс-Ньюшем Л. Г., Рэндалл Р. Г. Исследования по острому тотальному облучению животных. I. Действие стрептомицина после воздействия термического ожога и облучения. Пластическая реконструкция Хирург. 1953 год; 12(6): 439–445. пмид: 13111923.
    25. 24. McDonnel GM, Crosby WH, Tessmer CF, Moncrief WH Jr, Baker HJ, Goldstein JD, et al.Воздействие ядерных взрывов на крупный биологический образец (свинью). Отчет WT-1428, Операция Пламббоб, Проект 4.1, Агентство атомной поддержки Министерства обороны, База Сандиа, Альбукерке, Нью-Мексико. 1961.
    26. 25. Меттлер Ф.А. мл., Гуськова А.К., Гусев И. Влияние на здоровье лиц с острой лучевой болезнью в результате аварии на Чернобыльской АЭС. Здоровье физ. 2007 г.; 93(5): 462–469. пмид: 18049222.
    27. 26. Фукумото Р., Кэри Л.Х., Горбунов Н.В., Эллиотт Т.Б., Кианг Дж.Г. Ципрофлоксацин модулирует профиль цитокинов, ускоряет восстановление костного мозга и смягчает повреждение подвздошной кишки после лучевой терапии в сочетании с раневой травмой.ПЛОС ОДИН. 2013; 8(3): e58389. пмид: 23520506.
    28. 27. Кианг Дж. Обзор биологических эффектов лучевого сочетанного поражения. NATO-HFM-223-P5:1–18, 2012 г.
    29. 28. Весселс М.Р., Бутко П., Ма М., Уоррен Х.Б., Лаге А.Л., Кэрролл М.С. Исследования стрептококковой инфекции группы В у мышей с дефицитом компонента комплемента С3 или С4 демонстрируют существенную роль комплемента как во врожденном, так и в приобретенном иммунитете. Proc Natl Acad Sci (США). 1995 год; 92 (25): 11490–11494. пмид:8524789.
    30. 29. Керн С., Робертсон С.А., Мау В.Дж., Мэддокс С. Секреция цитокинов макрофагами в семенниках крыс. Биологическое размножение. 1995 год; 53 (6): 1407–1416. пмид:8562698.
    31. 30. Берг М., Фракер Д.Л., Александр Х.Р. Характеристика влияния фактора дифференцировки/ингибитора лейкемии на активность липопротеинлипазы и мРНК в адипоцитах 3T3-L1. Цитокин. 1994 год; 6(4): 425–432. пмид: 7948751.
    32. 31. Нуномура В., Такакува Ю., Хигаси Т.Изменения сывороточной концентрации и уровня мРНК крысиного С-реактивного белка. Биохим Биофиз Акта. 1994 год; 1227 (1–2): 74–78. пмид: 7
    33. 5.
    34. 32. Самбур М.Б., Мельников О.Ф., Тимченко С.В., Тимченко М.Д. Функциональная динамика системы иммунитета у крыс при адаптации к однократному и дробному воздействию малых доз внешнего гамма-облучения. Радиац Биол Радиоэкол. 1994 год; 34(1): 55–63. пмид:8148980.
    35. 33. Chen X, Wang CC, Song SM, Wei SY, Li JS, Zhao SL, et al.Введение эритропоэтина ослабляет повреждение почек, вызванное ишемией/реперфузией, с повышенной активацией передачи сигналов Wnt/β-катенина. J Formos Med Assoc. 2015 г.; 114(5): 430–437. пмид: 25682558.
    36. 34. Диль К.-Х., Халл Р., Мортон Д., Пфистер Р., Рабемампианина Й., Смит Д., Видаль Дж.-М., ван де Ворстенбош С. Руководство по эффективной практике введения веществ и удаления крови, включая пути и тома. Приложение J Токсикол. 2001 г.; 21(1): 15–23. пмид: 11180276.
    37. 35. Голде В.Т., Голлобин П., Родригес Л.Л. Быстрый, простой и гуманный метод подчелюстного кровотечения у мышей с помощью ланцета. Лабораторное животное 2005; 34(9): 39–43. пмид: 16195737.
    38. 36. Чиу С.Дж., Макардл А.Х., Браун Р., Скотт Х.Дж., Гурд Ф.Н. Поражение слизистой оболочки кишечника при низком кровотоке: морфологическая, гемодинамическая и метаболическая переоценка. Арка Сур. 1970 г.; 101(4): 478–483. пмид: 5457245.
    39. 37. Рид В.Р., Хасси Д.Х., ДеГовин Р.Л. Последствия анемии хронических заболеваний у пациентов, которым предстоит лучевая терапия.Am J Med Sci. 1994 год; 308(1): 9–15. пмид:8010342.
    40. 38. Wodnar-Filipowicz A, Lyman SD, Gratwohl A, Tichelli A, Speck B, Nissen C. Уровень лиганда Flt3 отражает функцию гемопоэтических клеток-предшественников при апластической анемии и аплазии костного мозга, вызванной химиотерапией. Кровь. 1996 год; 88 (12): 4493–4499. пмид:8977241.
    41. 39. Molyneux G, Gibson FM, Whayman M, Turton JA. Сывороточный лиганд Flt-3 в бусульфан-индуцированной модели хронической гипоплазии костного мозга у самок мышей CD-1.Путь Int J Exp. 2008 г.; 89(2):159–170.
    42. 40. Лу Х, Нурмемет Д., Болдук Д.Л., Эллиотт Т.Б., Кианг Дж.Г. Радиозащитные эффекты перорального приема 17-DMAG у мышей: костный мозг и тонкая кишка. Клеточная биология. 2013; 3(1): 36. пмид:24499553.
    43. 41. Гери И., Гершон Р.К., Ваксман Б.Х. Потенцирование ответа Т-лимфоцитов на митогены. I. Отвечающая ячейка. J Эксперт Мед. 1972 год; 136(1): 128–142. пмид:5033417.
    44. 42. Bastard JP, Jardel C, Delattre J, Hainque B, Bruckert E, Oberlin F.Доказательства связи между содержанием интерлейкина-6 в жировой ткани и концентрацией С-реактивного белка в сыворотке у лиц с ожирением. Тираж. 1999 г.; 99(16): 2219–2222. пмид:10217702.
    45. 43. Куби Дж., Киндт Т.Дж., Голдсби Р.А., Осборн Б.А. Иммунология Куби. Сан-Франциско: WH Фриман. 2007 г.; п. 396. ISBN 1-4292-0211-4.
    46. 44. Вилчек Дж., Ли Т.Х. Фактор некроза опухоли. Новое понимание молекулярных механизмов его многочисленных действий. Дж. Биол. Хим. 1991 год; 266 (12): 7313–7316.пмид: 1850405.
    47. 45. Ha CT, Li XH, Fu D, Moroni M, Fisher C, Arnott R, et al. Циркулирующий интерлейкин-18 как биомаркер радиационного облучения всего тела у мышей, мини-свиней и нечеловекообразных приматов (NHP). ПЛОС ОДИН. 2014; 9(10): e109249. пмид: 252
    48. .
    49. 46. Kiang JG, Krishnan S, Lu X, Li Y. Ингибирование индуцибельной синтазы оксида азота защищает Т-клетки человека от повреждения, вызванного гипоксией. Мол Фармакол. 2008 г.; 73(3): 738–747. пмид: 18079278.
    50. 47.Кианг Дж. Индуцибельный белок теплового шока 70 кДа и индуцибельная синтаза оксида азота при повреждении, вызванном кровоизлиянием/реанимацией. Сотовый рез. 2004 г.; 14(6): 450–459. пмид: 15625011.
    51. 48. Chen J, Chen Y, Chen Y, Yang Z, You B, Ruan YC, Peng Y. Эпидермальный CFTR подавляет MAPK/NF-κB, способствуя заживлению кожных ран. Cell Physiol Biochem. 2016; 39(6): 2262–2274. пмид:27832634
    52. 49. Пеллмар Т.С., Рокуэлл С., Рабочая группа по противодействию радиационной/ядерной угрозе.Перечень приоритетных направлений исследований по противодействию радиологической ядерной угрозе. Радиационное разрешение 2005 г.; 163(1): 115–123. пмид: 15606315.
    53. 50. Биффл В.Л., Мур Э.Э., Мур Ф.А., Барнетт К.С. младший, Силлиман К.С., Петерсон В.М. Интерлейкин-6 стимулирует выработку нейтрофилами фактора активации тромбоцитов. J Лейкоцит биол. 1996 год; 59(4): 569–574. пмид:8613706.
    54. 51. Абдул-Азиз К.К., Туоркей М.Дж. Нацеливание на фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) у крыс с диабетом может открыть возможности для эффективной стратегии диабетической терапии.Сахарный диабет и метаболический синдром. 2012 г.; 6(2): 77–84. пмид: 23153974.
    55. 52. Саката Х., Нарасимхан П., Ниидзума К., Майер К.М., Вакаи Т., Чан П.Х. Нервные стволовые клетки, предварительно кондиционированные интерлейкином 6, уменьшают ишемическое повреждение у мышей, перенесших инсульт. Мозг. 2012 г.; 135 (часть 11): 3298–3310. пмид: 23169920.
    56. 53. Кианг Дж.Г., Гарнизон Б.Р., Горбунов Н.В. Радиационное комбинированное поражение: повреждение ДНК, апоптоз и аутофагия. Адаптировать мед. 2: 1–10, 2010.
    57. 54. Эллиотт Т.Б., Ледни Г.Д., Хардинг Р.А., Хендерсон П.Л., Герстенберг Х.М., Ротрак Д.Р., Вердолин М.Х., Стилл К.М., Кригер А.Г.Нейтроны смешанного поля и γ-фотоны вызывают различные изменения в подвздошных бактериях и коррелированный сепсис у мышей. Int J Rad Biol. 1995 год; 68(3): 311–320. пмид: 7561391.
    58. 55. Осетрова Н.И., Блейкли В.Ф. Подход с множественными белками крови для ранней оценки воздействия с использованием мышиной модели облучения in vivo. Int J Rad Biol. 2009 г.; 85 (10): 837–850. пмид: 19863200.
    59. 56. Пепис МБ, Хиршфилд ГМ. С-реактивный белок: критическое обновление. J Клинические исследования.2003 г.; 111 (12): 1805–1812 гг. пмид: 12813013.
    60. 57. Лау Д.К., Диллон Б., Ян Х., Симитко П.Е., Верма С. Адипокины: молекулярные связи между ожирением и атеросклерозом. Am J Physiol Heart Cir Physiol. 2005 г.; 288(5): h3031–h3041. пмид: 15653761.
    61. 58. Мацуяма В., Накагава М., Такашима Х., Муранага Ф., Сано Ю., Осаме М. Молекулярный анализ наследственного дефицита третьего компонента комплемента (С3) у двух сестер. инт мед. 2001 г.; 40 (12): 1254–1258. пмид: 11813855.
    62. 59. Li XH, Ha CT, Fu D, Landauer MR, Ghosh SP, Xiao M. Дельта-токотриенол подавляет радиационно-индуцированную микроРНК-30 и защищает клетки CD34+ мышей и человека от радиационного поражения. ПЛОС ОДИН. 2015 г.; 10(3): e0122258. пмид: 25815474.
    63. 60. Abouheif MM, Nakasa T, Shibuya H, Niimoto T, Kongcharoensombat W, Ochi M. Молчащая микроРНК-34a ингибирует апоптоз хондроцитов в модели остеоартрита у крыс in vitro. Ревматология (Оксфорд). 2010 г.; 49 (11): 2054–2060. пмид: 20675358.
    64. 61. Валинежад Оранг А., Сафарализаде Р., Каземзаде-Бавили М. Механизмы генной регуляции, опосредованной микроРНК, от общего подавления до мРНК-специфического повышения. Int J Геномика. 2014; 2014: 2014:970607. пмид: 25180174.
    65. 62. Когда микроРНК активируют трансляцию. Природные методы 2008; 5: 122.
    66. 63. Truesdell SS, Mortensen RD, Seo M, Schroeder JC, Lee JH, LeTonqueze O, Vasudevan S. Опосредованная микроРНК активация трансляции мРНК в покоящихся клетках и ооцитах включает рекрутирование ядерных микроRNP.Научный представитель 2012 г.; 2: 842. пмид: 23150790.
    67. 64. Ni WJ, Ленг XM. МикроРНК-зависимая активация мРНК. Микрорн. 2016; 5(2): 83–86. пмид: 27568791.

    границ | Тяжесть травмы и ее влияние на локальное воспаление при травме конечности — результаты комбинированной модели травмы у свиней

    Введение

    Тяжесть травмы напрямую влияет на характер травм. Помимо травм головы, грудной клетки и живота, травмы конечностей являются частыми и присутствуют у большинства пациентов с множественной травмой (1, 2).Тем не менее, частота переломов также увеличилась в популяции пациентов без политравмы за последнее десятилетие (3). Тяжесть травмы конечности и ее негативное влияние на долгосрочный исход хорошо документированы (4–6). В то время как боль и ограниченный диапазон движений часто наблюдаются при изолированной травме (4, 5), предыдущие клинические и экспериментальные исследования связывали множественную травму со значительно более длительным временем заживления перелома и более высокой частотой несращений по сравнению с изолированными переломами (7–9). .Подавляющие местные и системные воспалительные реакции с сопутствующим негативным влиянием на последующие процессы восстановления кости являются потенциальным патомеханизмом этого нарушения заживления переломов (10–13). Несмотря на знания о связи между системными и местными воспалительными реакциями, информации о влиянии тяжести травмы на системные и местные иммунологические взаимодействия и реакции недостаточно (14). На этом фоне целью настоящего исследования явилось изучение и сравнение системных и местных воспалительных реакций при изолированной и сочетанной травме.В рамках установленной долгосрочной модели комбинированной травмы у свиней (перелом бедренной кости, травмы груди и живота и геморрагический шок) (15) были проанализированы посттравматические иммунологические реакции и сопоставлены с таковыми, полученными в группе с изолированным переломом бедренной кости. Раннюю кинетику системного и местного (гематома перелома и окружающая мышечная ткань) иммунологического ответа вокруг зоны перелома исследовали в течение 72-часового клинически реалистичного периода исследования.

    Материалы и методы

    Уход за животными

    Официальное разрешение на проведение исследования было получено от государственного управления по уходу и использованию животных (Landesamt für Natur, Umwelt und Verbraucherschutz Nordrhein-Westfalen, Recklinghausen, Germany, AZ: 84.02.04.2014А265). Все экспериментальные протоколы были одобрены государственным управлением по уходу за животными и их использованию и проводились в соответствии с немецким законодательством, регулирующим исследования на животных, в соответствии с Принципами по уходу за лабораторными животными (16). Данные, представленные в этой статье, были собраны в контексте более крупного исследования (15) в пользу принципов 3R (замена, уточнение и сокращение) (17).

    Всего использовали 24 хряка-самца (немецкий ландрас, Sus scrofa ) массой 30 ± 5 кг в возрасте 3 месяцев.После поступления из благополучного барьерного питомника все животные прошли клинический осмотр у ветеринара. После этого всех животных содержали в течение 7 дней до начала экспериментов. Политравма (ПТ) была вызвана у 12 животных, а 12 животных получили изолированный перелом бедренной кости и были определены как монотравма (МТ). Животных помещали в проветриваемые помещения и давали возможность акклиматизироваться к окружающей среде в течение как минимум 7 дней до начала эксперимента. Все разделы этого отчета соответствуют Руководству ARRIVE по отчетности об исследованиях на животных (18).

    Размер выборки и расчет мощности

    Для первичного исследования был выполнен расчет размера выборки (15). Выбранные размеры выборки 12 в двух группах (MT, PT) демонстрируют сопоставимые размеры эффекта, наблюдаемые в предыдущем опубликованном исследовании гипотермии на модели травмы свиней (19), и обеспечат не менее 80% мощности при уровне значимости 5. %. Поскольку все физиологические, морфологические и воспалительные исходы, характеризующие долгосрочную эволюцию тяжелой множественной травмы, одинаково важны для описания интермодальной животной модели, не проводилось различия между первичными и вторичными исходами.

    Общие инструменты и анестезия

    Модель была ранее подробно описана в другом месте (15). Вкратце: премедикацию вызывали внутримышечной инъекцией азаперона (4 мг/кг -1 ). В течение 12-часового периода голодания животные имели свободный доступ к воде. Анестезию индуцировали пропофолом (3 мг/кг -1 ) с последующей оротрахеальной интубацией. Применялась защитная механическая вентиляция легких с регулируемым объемом, а жизненно важные параметры непрерывно контролировались и документировались, как описано ранее (20).

    В течение всего периода исследования общая анестезия поддерживалась пропофолом и суфентанилом (40–90 мкг/кг -1 /ч). Непрерывная инфузия кристаллоидов (стерофундин ISO ® 2 мл/кг МТ/ч) предохраняла животных от обезвоживания (15).

    Введение жидкостей и анестезию осуществляли с помощью центрального венозного катетера, который помещали в наружную яремную вену. Кроме того, это использовалось для мониторинга центрального венозного давления. Правая бедренная вена была инструментирована через трехпросветный гемодиализный катетер для выполнения кровоизлияния.Непрерывный мониторинг артериального давления, например, среднего артериального давления (САД), осуществляли через артериальную линию, которую помещали в бедренную артерию. Референсом для измерения внутрисосудистого давления был уровень в середине грудной клетки и в конце выдоха. Установлен надлобковый катетер. Наконец, было выполнено случайное распределение либо в группу PT, либо в группу MT (15).

    Индукция множественной травмы и кровотечения

    Травма была вызвана, как описано ранее (15), и после достижения стабильных исходных условий (по крайней мере, через 120 минут после инструментальной обработки).В течение 90-минутного периода шока животных не предохраняли от гипотермии для имитации клинической ситуации (у человека) после травмы и транспортировки в стационар.

    Болторез (Blitz-Kerner, turbocut JOBB GmbH, Германия) использовали для наведения перелома бедренной кости при моно- и множественной травме. Поэтому болт попал в изготовленный на заказ пуансон, расположенный в средней трети бедренной кости. Использовались патроны для убоя крупного рогатого скота (9×17; DynamitNobel AG, Тройсдорф, Германия). Группа PT получила тупую травму грудной клетки, вызванную выстрелом из болта по паре панелей, которые были помещены на правую спинную нижнюю часть грудной клетки (20, 21).Легкие были раздуты, когда был нанесен болтовой выстрел. Кроме того, выполнена срединная лапаротомия и исследована правая верхняя доля печени при ПТ. Проникающее ранение печени индуцировали поперечным разрезом (4,5 х 4,5 см) посередине ткани печени (22, 23). Тампонирование печени проводили пятью стерильными марлевыми мешками размером 10×10 см после непродолжительного периода неконтролируемого кровотечения (30 с). После этого геморрагический шок индуцировали забором крови до достижения СрАД 40 ± 5 мм рт. ст. с максимальным забором 45% от общего объема крови.MAP поддерживали в течение 90 мин. ISS (оценка тяжести травмы) была рассчитана как 27 баллов в PT. Один исследователь (KH) индуцировал травму, а период шока контролировали два опытных клинициста (KH, TPS) (15).

    Животных реанимировали в конце периода шока в соответствии с установленными рекомендациями по травмам (ATLS ® , руководство AWMF-S3 по лечению пациентов с тяжелыми и множественными травмами ® ) путем корректировки FiO 2 до исходных значений и реинфузия взятой крови и дополнительных жидкостей (стерофундин ISO ® 2 мл кг/мт/ч) при ПТ (24).Кроме того, животных согревали до достижения нормотермии (38,7–39,8 °C) с помощью системы принудительного обогрева воздуха (24).

    В соответствии с установленными рекомендациями по травматологии, оперативная стабилизация перелома бедренной кости была выполнена после хирургической дезинфекции и стерильной простыни в конце реанимации (25). Рентгеноскопия (Ziehm Vision, ZiehmImaging, Германия) использовалась для контроля репозиции и операции перелома бедренной кости. В соответствии с клинической ситуацией, при лечении переломов использовалась как внутренняя, так и внешняя стабилизация, интрамедуллярный стержень (система T2, Stryker) был применен к шести животным в каждой группе, а остальные шесть животных получили внешнюю фиксацию (Radiolucent Fixator, Orthofix).Оперировал один опытный травматолог. Перед операцией и затем каждые 24 часа до конца эксперимента вводили антибиотики (Цефтриаксон ® 2 г, в/в) (15).

    Сбор данных

    Следующие параметры измерялись каждые 30 минут с помощью анализа газов крови (BGA) в течение 5,5 часов после травмы: pH, лактат (LAC), pCO 2 , pO 2 , гемоглобин (Hb) и избыток оснований ( БЫТЬ). С этого момента BGA выполняли каждые 6 часов до окончания периода наблюдения.Временные точки забора цельной крови сопоставляются с данными о физиологических реакциях (САД и частота сердечных сокращений; ЧСС), а также с результатами BGA. Результаты, демонстрирующие тяжелые признаки шока, были опубликованы ранее (15).

    Образцы крови, использованные в данном исследовании, были получены после реанимации и оперативного лечения (3,5 ч), а также через 24, 48 и 72 ч (15). Образцы хранили на льду. Впоследствии, после центрифугирования при 2000×g в течение 15 минут при 4°C, образцы сыворотки хранили при -80°C до анализа концентраций IL-6, IL-8 и IL-10 (набор Quantikine ® для свиней ELISA; R&D systems, США), согласно инструкции производителя.Мышечная ткань получена путем биопсии после реанимации и оперативного лечения (3,5 ч), а также через 24, 48 и 72 ч; образцы замораживали в жидком азоте. Для анализа белка 100 мг замороженной мышечной ткани оттаивали в 300 мкл буфера для лизиса и экстракции и немедленно гомогенизировали в пробирке Эппендорфа на льду с помощью T10 basic ULTRA-TURRAX ® (IKA, Германия). Концентрации белка измеряли с помощью имеющихся в продаже наборов ELISA. Гематому перелома удаляли в стерильных условиях пункцией зоны перелома через 3, 5, 24, 48 и 72 ч.Гематому собирали в моноветте с ЭДТА ® (SARSTEDT AG & Co, Германия) и разводили Стерофундином ® 1:1. После центрифугирования сыворотку удаляли и хранили при -80°С для дальнейшего анализа. Что касается более высоких концентраций, то все образцы гематом переломов были разведены еще раз (ИЛ-6 1:10, ИЛ-8: 1:4, ИЛ-10: 1:4).

    Статистический анализ

    Статистические данные были получены с помощью SPSS (версия 21.0.0.0) с использованием критерия Манна-Уитни-U, суммы рангов Уилкоксона и критерия Фридмана (включая критерий Chi 2 ) [показано как среднее значение (SEM)].Для всех сравнений уровень значимости был установлен на уровне 5%. Графика создавалась с помощью SPSS.

    Результаты

    Физиологическая реакция

    В отличие от ранее опубликованных данных группы PT (15), MT не имел сопоставимых параметров шока. Среднее артериальное давление (САД) было значительно выше ( p < 0,001) при МТ (69 ± 2,3 мм рт. ст.), чем при ПТ (43 ± 1,9 мм рт. ст.) через 90 мин после индукции травмы. Кроме того, частота сердечных сокращений была значительно ниже ( p < 0.001) в MT (85 ± 7 уд/мин) по сравнению с PT (170 ± 11 уд/мин) в это время. Кроме того, pH (MT 7,51 ± 0,01 по сравнению с PT 7,43 ± 0,01, p < 0,001), лактат (MT 1,2 ± 0,2 ммоль по сравнению с PT 4,4 ± 0,4 ммоль, p < 0,001), избыток основания (MT 4,8 ± 0,5 ммоль по сравнению с PT 0,4 ± 0,6 ммоль, p < 0,001) доказали тяжелый геморрагический шок только в группе PT. Что касается зарегистрированных моментов времени, то во время дальнейшего клинического течения только лактат незначительно увеличивался через 3,5 часа (МТ 1,01 ± 0,12 ммоль противПВ 1,38 ± 0,11 ммоль). В остальном статистически значимых различий между группами выявлено не было. В связи с прерывистым согреванием в фазу травмы температура тела через 90 мин составила 36,7 ± 0,3°С в МТ и 36,7 ± 0,2°С в ПТ. Эти значения не были статистически значимыми ( p = 0,887). После отогревания у животных была физиологическая температура тела (МТ 3,5 ч: 38,2 ± 0,2°C; D1: 38,7 ± 0,1°C; D2: 38,7 ± 0,3°C и D3: 38,8 ± 0,1°C, p < 0,001 соотв. ПТ 3.5 ч: 37,9 ± 0,1°С; Д1: 38,7 ± 0,1°С; D2: 38,8 ± 0,1°C и D3: 38,9 ± 0,1°C, p < 0,001). Несмотря на статистически значимое изменение температуры в течение клинического течения в обеих группах, различий между группами не было.

    Интерлейкин-6

    По посттравматической фазе снижение сывороточных концентраций наблюдалось в ПТ, в то время как концентрации в МТ оставались стабильными на низком уровне (табл. 1). В обеих группах с течением времени наблюдалось статистически значимое снижение локальных концентраций ИЛ-6 в мышечной ткани, а также гематома перелома (табл. 1 и рис. 1).Хотя концентрации гематомы перелома были выше по сравнению с концентрацией в сыворотке в обеих группах, локальные концентрации IL-6 в гематоме перелома были значительно ниже при ПТ, чем при МТ (таблица 1). В отличие от ПТ концентрации гематом при МТ показали статистически значимо более высокие уровни по сравнению с концентрациями мышечной ткани (табл. 1).

    Таблица 1 . Системные и местные концентрации ИЛ-6 пг/мл; a p < 0,05 по сравнению с концентрациями в сыворотке, b p < 0.05 по сравнению с концентрациями в мышцах, c p <0,05 по сравнению с PT.

    Рисунок 1 . Концентрации ИЛ-6 в гематоме перелома между группами и в разные моменты времени (ПВ, политравма; МТ, монотравма; пг/мл, пикограмм на миллилитр; ч, часы).

    Интерлейкин-8

    Сывороточный IL-8 показал небольшое увеличение с течением времени при ПТ, в то время как при МТ наблюдалось снижение системных концентраций. Однако это открытие в МТ не было статистически значимым (таблица 2).Интересно, что концентрации в мышечной ткани показали противоположные тенденции по сравнению с системными. Первоначально возраставшие концентрации к концу времени наблюдения снижались (табл. 2). Напротив, концентрации, измеренные в гематоме перелома, имели обратную динамику по сравнению с наблюдаемой в мышечной ткани. Динамика ИЛ-8 в гематоме описывала V-образную кривую, которая была статистически значимой при МТ (табл. 2 и рис. 2). Во все измеренные моменты времени концентрация ИЛ-8 в гематоме перелома МТ была выше, чем в ПТ (табл. 2).

    Таблица 2 . Системные и местные концентрации ИЛ-8 пг/мл; a p < 0,05 по сравнению с концентрациями в сыворотке, b p < 0,05 по сравнению с концентрациями в мышцах, c p < 0,05 по сравнению с PT.

    Рисунок 2 . Концентрации ИЛ-8 в гематоме перелома между группами и в разные моменты времени (ПВ, политравма; МТ, монотравма; пг/мл, пикограмм на миллилитр; ч, часы).

    Интерлейкин-10

    В то время как сывороточные концентрации IL-10 в PT немного снижались с течением времени (таблица 3), значения в MT не претерпели статистически значимых изменений с течением времени. Хотя локальные концентрации, измеренные в мышечной ткани и гематоме перелома, оставались без осложнений и обнаруживались только на очень низком уровне, концентрации гематомы в MT показали увеличение к концу периода наблюдения (таблица 3 и рисунок 3). Однако это открытие не было статистически значимым.

    Таблица 3 . Системные и местные концентрации ИЛ-10 пг/мл; a p < 0,05 по сравнению с концентрациями в сыворотке, b p < 0,05 по сравнению с концентрациями в мышцах, c p < 0,05 по сравнению с PT.

    Рисунок 3 . Концентрации ИЛ-10 в гематоме перелома между группами и в разные моменты времени (ПВ, политравма; МТ, монотравма; пг/мл, пикограмм на миллилитр; ч, часы).

    Обсуждение

    На заживление перелома существенное влияние оказывает местная воспалительная реакция после травмы (26–29). Влияние тяжести травмы может привести к различной посттравматической реакции, которая потенциально влияет на начало заживления перелома (30, 31). Тем не менее, информация о местных воспалительных реакциях, связанных с заживлением переломов, в основном получена на моделях мелких животных либо с ограниченным временем наблюдения, либо с условиями, которые не очень точно имитируют клинически реалистичную ситуацию (32–36).Поскольку свиньи реагируют на травму так же, как и люди, мы использовали устоявшуюся долгосрочную модель изолированной и множественной травмы свиней для изучения местных и системных воспалительных реакций в отношении травмы конечности и травматического воздействия (37, 38).

    Основные результаты можно резюмировать следующим образом:

    — Концентрации провоспалительного ИЛ-6 и ангиогенетического ИЛ-8, но не противовоспалительного ИЛ-10, превышали системные значения в локальной гематоме перелома. Концентрации IL-6 и IL-8 в гематомах переломов были выше при МТ по сравнению с таковыми при ПТ.

    — В обеих группах концентрация ИЛ-8 в мышечной ткани демонстрировала противоположную динамику по сравнению с таковой при переломной гематоме. Концентрации в мышечной ткани превышали концентрации в гематомах. Динамика концентраций гематом описывала V-образную кривую, свидетельствующую о временном снижении до выздоровления. Эта тенденция была статистически значимой только для МТ.

    — Противовоспалительный ИЛ-10 показал повышение концентрации в гематоме перелома MT, но не в PT к концу периода наблюдения, демонстрируя сдвиг в сторону воспалительной среды.Однако это открытие не было статистически значимым.

    Провоспалительная фаза

    Ранняя посттравматическая иммунологическая среда гематомы перелома характеризуется воспалением и гипоксией (28). В этот ранний период острого воспаления провоспалительные медиаторы, такие как IL-6, рекрутируют клетки, необходимые для регенерации тканей (39). Как сообщалось ранее и подтверждено другими, уровень IL-6 в гематоме перелома повышается в течение начальной посттравматической фазы с последующим непрерывным снижением в течение дальнейшего клинического течения (20, 40, 41).В то время как его ранний пик обсуждается для поддержания начала заживления кости, устойчивые высокие значения отрицательно влияют на остеогенную дифференцировку из стволовых клеток (42-44). Что касается множественной травмы, обычно связанной с развитой посттравматической воспалительной реакцией (45), Recknagel et al. выявили, что сопутствующая травма грудной клетки значительно увеличила количество PMN, уменьшила количество макрофагов и слегка повысила экспрессию IL-6 локально в месте перелома, что свидетельствует о том, что посттравматическое системное воспаление изменило точно настроенный воспалительный баланс во время ранней фазы заживления, что привело к к нарушению заживления костей (31, 46).Соответственно, De Benedetti et al. показали, что сверхэкспрессия IL-6 приводит к тяжелой остеопении с уменьшением количества остеобластов и увеличением количества и активности остеокластов (47). Таким образом, наблюдаемое зависящее от времени снижение концентрации IL-6, по-видимому, является последовательным этапом в последовательности восстановления перелома. Хайнер и др. предположил, что IL-6-индуцированная активация супрессора передачи сигналов цитокинов-3 (SOCS-3) является возможным механизмом снижения локальных концентраций IL-6 (40).

    Хотя мы обнаружили это снижение в обеих группах, наблюдались значительные различия между концентрациями IL-6 в MT и PT с более высокими значениями в MT.Эта дихотомия интересна, поскольку известно, что чрезмерная травма увеличивает системную концентрацию цитокинов (14). Однако, в отличие от ушиба легкого или геморрагического шока, травма мягких тканей, связанная с переломом, не является движущей силой, приводящей к значительному увеличению концентрации цитокинов (36, 48, 49). Кроме того, обсуждалось, что геморрагический шок снижает кровоснабжение в зоне перелома (50), что может объяснить наблюдаемые более низкие концентрации цитокинов в гематомах переломов PT по сравнению с гематомами MT.Измененные иммунологические реакции после повреждения костей с кровоизлиянием по сравнению с изолированным повреждением костей были описаны ранее и подтверждают наши выводы (51–53). Измененная иммунологическая среда в гематоме раннего перелома также подтверждает данные, полученные Lichte et al. которые продемонстрировали нарушение заживления костей и значительное снижение количества остеокластов, снижение качества костей и увеличение количества хрящевых островков после геморрагического шока у мышей (53). Кроме того, Wichmann et al. сообщили о мышиной модели, сравнивающей изолированный перелом большеберцовой кости с переломом большеберцовой кости и комбинированным геморрагическим шоком (51).Авторы пришли к выводу, что сильное кровотечение после закрытого перелома кости снижает активность остеобластов и увеличивает некроз остеоцитов, что должно препятствовать заживлению перелома в этих условиях (51). Наряду с другими, авторы обсуждали снижение кровоснабжения зоны перелома как отрицательное влияние на заживление перелома (51–53). Таким образом, наше наблюдение более низких провоспалительных концентраций в группе ПТ предполагает отсутствие важных провоспалительных кардиостимуляторов на очень ранней стадии восстановления перелома, что приводит к задержке дифференцировки скелетогенных мезенхимальных стволовых клеток с последующим отсутствием или задержкой костной ткани. исцеление (54–56).Это открытие может служить одним из возможных объяснений того, почему пациенты с политравмой чаще страдают несращением костей, чем пациенты с изолированной травмой (9, 30, 57). На этом фоне нельзя недооценивать значение травматического кровотечения и его влияние на местную иммунологическую среду при заживлении переломов. По сравнению с типичными шоковыми органами (58), ранняя реанимация, по-видимому, также улучшит перфузию в месте перелома, способствуя восстановлению физиологического и иммунологического состояния (59, 60).В этом контексте Augat et al. обнаружили, что кратковременный геморрагический шок с последующей изоволюметрической реанимацией объема крови приводит к улучшению заживления переломов. Авторы пришли к выводу, что положительный ответ на заживление может быть связан с улучшением реваскуляризации мягкой мозоли, прилегающей к месту перелома (59, 60). Соответственно, Мельник и соавт. описали, что повреждение мягких тканей без разрушения поверхности раздела кость-мягкая ткань, вероятно, оказывает лишь ограниченное влияние на заживление перелома (61).

    Помимо своих провоспалительных свойств, IL-8 хорошо известен своими ангиогенетическими характеристиками. Соответственно, высокие локальные уровни были обнаружены в гематоме перелома в предыдущем клиническом исследовании, что подчеркивает важность IL-8 в процессе заживления кости (28). Наши данные показали, что кинетика IL-8 в мышечной ткани показывает тенденции, противоположные наблюдаемым в гематоме перелома. В то время как концентрации в мышечной ткани первоначально увеличивались и уменьшались в ходе клинического течения, концентрации гематомы первоначально уменьшались и восстанавливались в течение более позднего клинического течения.По сравнению с наблюдениями, сделанными при IL-6, динамика IL-8 при гематоме перелома может быть объяснена снижением кровотока из-за геморрагического шока при ПТ (62). Соответственно, Heppenstall et al. сообщают о модели кролика с ингибированием заживления переломов при гиповолемии, что было связано с нарушением доставки кислорода к месту перелома (63). Согласно нашим разным результатам в мышечной ткани и гематоме перелома, Schmidt-Bleek et al. сообщили о различиях в иммунологическом окружении мышечной гематомы и гематомы перелома на модели овцы (64).Авторы указывают, что воспалительные процессы различаются из-за уникального состава иммунных клеток (64). Хотя авторы сообщают о другой модели изолированной травмы на животных, исследуя миграцию клеток, наши данные также показывают различия в иммунологической посттравматической среде мышечной ткани и гематомы перелома в группе МТ, но не в группе ПТ. Что касается концентраций, измеренных в мышечной ткани, наши выводы подтверждаются Dragu et al. которые доказали изменения уровня экспрессии генов в свободных мышечных лоскутах человека после ишемии и реперфузии (65).Авторы сообщают об IL8 как об одном из четырех генов, которые значительно активизировались после реперфузии ишемизированной мышечной ткани (65). Соответственно, Худа и соавт. показали, что значительно повышенная концентрация определялась в плазме крови через 3-4 часа реперфузии (66). Кроме того, Kukielka et al. исследовали экспрессию IL-8 после ишемии и реперфузии в миокарде собак. Авторы обнаружили, что пик мРНК IL-8 приходится на первые 3 часа реперфузии и сохраняется на высоком уровне в течение 24 часов (67).Основываясь на этих выводах, Kukielka et al. предположили, что поверхностно-связанные хемоаттрактанты могут представлять собой эффективный механизм презентации хемотаксического агента и активации нейтрофилов, когда сниженный кровоток препятствует установлению стабильного растворимого хемотаксического градиента (67). Наблюдение повышенных уровней IL-8 согласуется с нашими результатами анализа мышечной ткани. В обеих группах наблюдалось повышение концентрации ИЛ-8 через 24 и 48 ч после травмы. В то время как значения в MT удвоились, концентрации в PT увеличились даже в четыре раза по сравнению с исходными значениями.Поскольку PT перенес геморрагический шок, это открытие может подтвердить предположение Кукиелки о влиянии поверхностно-связанных хемоаттрактантов на ткани с уменьшенным кровотоком. Таким образом, клеточный состав, а также взаимодействие иммунологических ключевых игроков в раннем местном воспалительном ответе после множественной травмы должны быть в центре внимания дальнейших исследований.

    Противовоспалительная фаза

    Интерлейкин-10 известен как противовоспалительный медиатор, который также играет центральную роль в процессе заживления переломов (28).Он влияет на резорбцию костей и ускоренное заживление костей (35, 68, 69), а дефицит приводит к остеопении, механической хрупкости костей и дефектам их формирования (70). В то время как некоторые авторы сообщают о повышении концентрации IL-10 в гематоме перелома в течение ранней посттравматической фазы (71, 72), мы не смогли доказать существенную кинетику с течением времени. Бейкер и др. сравнили различные модели травм и доказали, что политравма в сочетании с кровотечением не вызывает системного высвобождения IL-10 (49). Авторы показали, что дополнительный компонент кровотечения, по-видимому, ослабляет системное высвобождение IL-10 после политравмы (49).В соответствии с Бейкером и соавт. и Вичманн и др. доказали, что повреждение кости в сочетании с геморрагическим шоком вызывает более тяжелое угнетение иммунных функций, чем геморрагический шок сам по себе (73). Авторы пришли к выводу, что повреждение костей, по-видимому, играет определенную роль в дальнейшем угнетении иммунных функций у пациентов с травмой, перенесших большую кровопотерю (73). Эти наблюдения могут дополнительно отражать то, что комбинированное поражение приводит к индукции состояния иммунного паралича, что также влияет на концентрацию IL-10 в гематоме перелома (49, 74).Напротив, Hauser et al. обнаружили значительно повышенные уровни IL-10 в гематомах переломов на ранней стадии после травмы, тогда как более низкие уровни наблюдались в более поздний период (> 24 ч) (71). Тем не менее, авторы сообщили об отдельных травмах с очень разнородной сущностью и тяжестью, которые могут не отражать реалистично политравматическую ситуацию. Кроме того, Хофф и соавт. также сообщалось о повышенных концентрациях IL-10 в гематомах переломов (72). Однако эти значения сравнивали с концентрациями IL-10, полученными при нетравматической остеотомии при замене тазобедренного сустава.Таким образом, выраженность этого раннего «повышения» может быть поставлена ​​под сомнение и на фоне травматических повреждений. Замедленная миграция клеток, продуцирующих ИЛ-10, в гематому перелома, доказанная Schmidt-Bleek et al. может быть еще одной причиной зависящей от времени кинетики локальных концентраций ИЛ-10 (44). Это может позволить сделать осторожное предположение о наблюдаемом увеличении ИЛ-10 в гематоме перелома в группе МТ, но не в группе ПТ через 72 часа, что представляет собой возможный сдвиг от провоспалительной иммунологической среды к противовоспалительной и ангиогенной. 28, 44, 75).Тем не менее, литература о местных концентрациях IL-10 остается скудной, и необходимы дальнейшие исследования. Однако отсутствие ИЛ-10 в гематомах пациентов с политравмой может быть еще одним объяснением нарушения регенерации кости в этой когорте пациентов.

    Ограничения

    Целью нашего исследования было получение знаний о воздействии травмы и ее влиянии на локальную воспалительную реакцию вокруг зоны перелома в клинически значимой модели на крупных животных изолированных и изолированных животных.множественная травма. К сожалению, молекулярные механизмы, которые регулируют местную или системную воспалительную реакцию, не могут быть получены. Также остается невыясненным взаимодействие местной воспалительной реакции с остео- и хондрогенезом. Кроме того, тестирование относительно небольшого размера выборки дало относительно большие стандартные ошибки для каждого параметра. Кроме того, было бы интересно проанализировать индивидуальные иммунологические реакции, а финансовые ограничения привели к измерению только трех медиаторов, что вызывает сожаление в контексте обширной иммунной системы, в которой десятки медиаторов воспаления динамически взаимодействуют, что приводит к множеству возможных фенотипов.Тем не менее, исследования в этой области продолжаются, а последующие исследования, посвященные миграции клеток, а также заживлению костей, находятся в стадии подготовки.

    Выводы

    Насколько нам известно, это первое исследование, которое характеризует и сравнивает хронологические данные локально активных медиаторов воспаления в отношении перелома бедренной кости и воздействия травмы. Хотя из этого исследования нельзя сделать вывод о системно циркулирующих медиаторах, можно предположить, что сопутствующие травмы, такие как геморрагический шок, значительно влияют на местные посттравматические реакции при переломах/гематомах мягких тканей.Комбинированная травма (или «тяжелая травма») может вызвать нарушения в уровнях местных и/или системных цитокинов и хемокинов, тесно связанных с ранними фазами заживления переломов, что может повлиять на неблагоприятные исходы, такие как несращение перелома. Основываясь на результатах этого исследования, дальнейшие исследования нашей группы будут сосредоточены на роли медиаторов воспаления в процессе восстановления поврежденной ткани и их роли в системном процессе реагирования на травму.

    Достижения в области знаний

    Насколько нам известно, это первое исследование, сравнивающее и обсуждающее местную (гематома перелома и мышечной ткани) воспалительную реакцию в модели изолированной (МТ) и комбинированной (ПТ) травмы у крупных животных, с предоставлением хронологических данных о локально активных медиаторах воспаления в отношении к перелому конечности в ранние посттравматические периоды до 72 часов.

    Заявление об этике

    Это исследование было проведено в соответствии с рекомендациями немецкого законодательства, регулирующего исследования на животных, в соответствии с Принципами ухода за лабораторными животными (16). Официальное разрешение было предоставлено государственным управлением по уходу и использованию животных (Landesamt für Natur, Umwelt und Verbraucherschutz Nordrhein-Westfalen, Recklinghausen, Germany, AZ: 84.02.04.2014A265). Протокол был одобрен государственным управлением по уходу и использованию животных (Landesamt für Natur, Umwelt und Verbraucherschutz Nordrhein-Westfalen, Recklinghausen, Germany, AZ: 84.02.04.2014А265).

    Вклад авторов

    KH и FH задумали исследование, разработали его дизайн и скоординировали экспериментальную и аналитическую фазы. KH, JG, HL, QZ и TS провели эксперименты и выполнили анализ. РП участвовал в его разработке и согласовании. BR, IM и H-CP задумали исследование, участвовали в его разработке и координации, а также помогли составить рукопись. Все перечисленные авторы внесли существенный, непосредственный и интеллектуальный вклад в работу, прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

    Финансирование

    Проект №. С-14–14П поддержан Фондом АО.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Благодарности

    Авторы выражают благодарность Яннику Калбасу, Рафаэлю Серве, Лукасу Шимунеку, Бирте Вебер, Лукасу Эгереру, Феликсу Хёнесу и Симоне Клее за помощь в проведении экспериментов.Мы также благодарим Thaddeus Stopinski за его значительную поддержку в течение всего исследования. Наконец, мы хотели бы поблагодарить Рейнско-Вестфальский технический университет Ахена, медицинский факультет, за поддержку проекта через программу научной ротации для молодых исследователей.

    Ссылки

    1. Banerjee M, Bouillon B, Shafizadeh S, Paffrath T, Lefering R, Wafaisade A. Эпидемиология травм конечностей у пациентов с множественными травмами. Травма. (2013) 44:1015–21. doi: 10.1016/j.injury.2012.12.007

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    3.Beerekamp MSH, de Muinck Keizer RJO, Schep NWL, Ubbink DT, Panneman MJM, Goslings JC. Эпидемиология переломов конечностей в Нидерландах. Травма. (2017) 48:1355–62. doi: 10.1016/j.injury.2017.04.047

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    4. Ferguson M, Brand C, Lowe A, Gabbe B, Dowrick A, Hart M, et al. Исходы лечения изолированных переломов диафиза большеберцовой кости в травматологических центрах 1-го уровня. Травма. (2008) 39:187–95. doi: 10.1016/j.травма.2007.03.012

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    6. Steel J, Youssef M, Pfeifer R, Ramirez JM, Probst C, Sellei R, et al. Качество жизни, связанное со здоровьем, у пострадавших с множественными травмами и черепно-мозговой травмой через 10+ лет после травмы. Дж Травма. (2010) 69: 523–30. дои: 10.1097/TA.0b013e3181e90c24

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    7. Balogh ZJ, Reumann MK, Gruen RL, Mayer-Kuckuk P, Schuetz MA, Harris IA, et al.Достижения и будущие направления ведения травматологических больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата. Ланцет. (2012) 380:1109–19. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60991-X

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    8. Hildebrand F, van Griensven M, Huber-Lang M, Flohe SB, Andruszkow H, Marzi I, et al. Влияют ли сопутствующие травмы и сроки фиксации крупных переломов на заживление переломов? целенаправленный обзор клинических и экспериментальных данных. J Ортопедическая травма. (2016) 30:104–12. doi: 10.1097/BOT.0000000000000489

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    9. Zura R, Watson JT, Einhorn T, Mehta S, Della Rocca GJ, Xiong Z, et al. Начальный когортный анализ для прогнозирования несращения большеберцовой кости и 17 других мест перелома. Травма. (2017) 48:1194–203. doi: 10.1016/j.injury.2017.03.036

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    10. Парк С.Х., Сильва М., Бахк В.Дж., Маккеллоп Х., Либерман Дж.Р.Влияние многократного орошения и хирургической обработки на заживление переломов в модели на животных. J Ортоп рез. (2002) 20:1197–204. doi: 10.1016/S0736-0266(02)00072-4

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    13. Хофф П., Габер Т., Штрель С., Якштадт М., Хофф Х., Шмидт-Блик К. и соавт. Выраженная воспалительная активность характеризует раннюю фазу заживления переломов у иммунологически ограниченных пациентов. Int J Mol Sci. (2017) 18:583–96. дои: 10.3390/ijms18030583

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    14. Альмахмуд К., Намас Р.А., Абдул-Малак О., Заакок А.М., Замора Р., Цукербраун Б.С. и соавт. Влияние тяжести травмы на динамические сети воспаления после тупой травмы. Шок. (2015) 44:101–9. doi: 10.1097/SHK.0000000000000395

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    15. Horst K, Simon TP, Pfeifer R, Teuben M, Almahmoud K, Zhi Q, et al. Характеристика тупой травмы грудной клетки в долгосрочной модели тяжелой множественной травмы у свиней. Научный представитель (2016) 6:39659. дои: 10.1038/srep39659

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    16. Комитет Национального исследовательского совета (США) по обновлению Руководства по уходу и использованию лабораторных животных. Руководство по уходу и использованию лабораторных животных . 8-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Издательство национальных академий (2011).

    Академия Google

    17. Рассел В., Берч Р. Принципы гуманной экспериментальной техники .Уитхэмпстед: Федерация университетов по защите животных (1959).

    Академия Google

    18. Килкенни С., Браун В.Дж., Катхилл И.С., Эмерсон М., Альтман Д.Г. Улучшение отчетности об исследованиях в области биологических наук: руководство ARRIVE по отчетности об исследованиях на животных. PLoS Биол. (2010) 8:e1000412. doi: 10.1371/journal.pbio.1000412

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    19. Horst K, Eschbach D, Pfeifer R, Relja B, Sassen M, Steinfeldt T, et al.Долгосрочные эффекты индуцированной гипотермии на местное и системное воспаление — результаты на модели долгосрочной травмы свиней. ПЛОС ОДИН. (2016) 11:e0154788. doi: 10.1371/journal.pone.0154788

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    20. Horst K, Eschbach D, Pfeifer R, Hubenthal S, Sassen M, Steinfeldt T, et al. Местное воспаление при гематоме перелома: результат модели комбинированной травмы у свиней. Медиаторы воспаления. (2015) 2015:126060.дои: 10.1155/2015/126060

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    21. Eschbach D, Steinfeldt T, Hildebrand F, Frink M, Scholler K, Sassen M, et al. Модель политравмы свиней с двумя различными степенями геморрагического шока: исход связан с травмой в течение первых 48 часов. EUR J Med Res. (2015) 20:73. doi: 10.1186/s40001-015-0162-0

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    22. Holcomb JB, Pusateri AE, Harris RA, Charles NC, Gomez RR, Cole JP, et al.Влияние сухих фибриновых герметизирующих повязок по сравнению с марлевыми тампонами на кровопотерю при повреждениях печени степени V у реанимированных свиней. Дж Травма. (1999) 46:49–57. дои: 10.1097/00005373-199

  • 0-00009

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    23. Wong YC, Lai YY, Tan MH, Tan CS, Wu J, Zeng LZ, et al. Потенциальная панель биомаркеров для прогнозирования дисфункции органов и острой коагулопатии в модели политравмы свиней. Шок. (2015) 43:157–65. дои: 10.1097/ШК.0000000000000279

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    26. Timlin M, Toomey D, Condron C, Power C, Street J, Murray P, et al. Гематома перелома является мощным провоспалительным медиатором функции нейтрофилов. Дж Травма. (2005) 58:1223–9. дои: 10.1097/01.TA.0000169866.88781.F1

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    27. Маунциарис П.М., Микос А.Г. Модуляция воспалительной реакции для усиления регенерации костной ткани. Tissue Eng Part B Rev. (2008) 14:179–86. doi: 10.1089/ten.teb.2008.0038

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    28. Kolar P, Gaber T, Perka C, Duda GN, Buttgereit F. Гематома раннего перелома человека характеризуется воспалением и гипоксией. Clin Orthop Relat Relat Res. (2011) 469:3118–26. doi: 10.1007/s11999-011-1865-3

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    29. Уолтерс Г., Поунтос И., Джанноудис П.В.Цитокины и микроокружение гематомы перелома: современные данные. J Tissue Eng Regen Med. (2017) 12:e1662–77. doi: 10.1002/term.2593

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    31. Recknagel S, Bindl R, Kurz J, Wehner T, Ehrnthaller C, Knoferl MW, et al. Экспериментальная тупая травма грудной клетки ухудшает заживление переломов у крыс. J Ортоп рез. (2011) 29:734–9. doi: 10.1002/jor.21299

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    32.Леви Р.М., Принц Дж.М., Ян Р., Моллен К.П., Ляо Х., Уотсон Г.А. и др. Для системного воспаления и повреждения отдаленных органов после двустороннего перелома бедренной кости требуется Toll-подобный рецептор 4. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. (2006) 291:R970–6. doi: 10.1152/ajpregu.00793.2005

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    33. Леви Р.М., Моллен К.П., Принц Дж.М., Качоровски Д.Дж., Валлабханени Р., Лю С. и соавт. Системное воспаление и повреждение отдаленных органов после травмы требуют HMGB1. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. (2007) 293:R1538–44. doi: 10.1152/ajpregu.00272.2007

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    34. Kobbe P, Kaczorowski DJ, Vodovotz Y, Tzioupis CH, Mollen KP, Billiar TR, et al. Местное воздействие костных компонентов на поврежденные мягкие ткани вызывает системное воспаление, зависимое от Toll-подобного рецептора 4, с острым повреждением легких. Шок. (2008) 30:686–91. дои: 10.1097/SHK.0b013e31816f257e

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    35.Тобен Д., Шредер И., Эль Хассауна Т., Мехта М., Хоффманн Дж. Э., Фриш Дж. Т. и др. Заживление переломов ускоряется при отсутствии адаптивной иммунной системы. J Костяной шахтер Res. (2011) 26:113–24. doi: 10.1002/jbmr.185

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    36. Pfeifer R, Darwiche S, Kohut L, Billiar TR, Pape HC. Кумулятивное влияние повреждения костей и мягких тканей на системное воспаление: экспериментальное исследование. Clin Orthop Relat Relat Res. (2013) 471:2815–21.doi: 10.1007/s11999-013-2908-8

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    37. Gentile LF, Nacionales DC, Lopez MC, Vanzant E, Cuenca A, Cuenca AG, et al. Лучшее понимание того, почему мышиные модели травмы не повторяют человеческий синдром. Мед. (2014) 42:1406–13. doi: 10.1097/CCM.0000000000000222

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    38. Mair KH, Sedlak C, Kaser T, Pasternak A, Levast B, Gerner W, et al.Врожденная иммунная система свиней: обновление. Dev Comp Immunol. (2014) 45:321–43. doi: 10.1016/j.dci.2014.03.022

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    40. Heiner DE, Meyer MH, Frick SL, Kellam JF, Fiechtl J, Meyer RA Jr. Экспрессия генов во время заживления переломов у крыс, сравнивающая интрамедуллярную фиксацию с фиксацией пластины ДНК-микрочипом. J Ортопедическая травма. (2006) 20:27–38. doi: 10.1097/01.bot.0000184143.

  • .aa

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    42.Лейси Д.К., Симмонс П.Дж., Грейвс С.Е., Гамильтон Дж.А. Провоспалительные цитокины ингибируют остеогенную дифференцировку стволовых клеток: значение для восстановления кости во время воспаления. Остеоартрит Хрящевой. (2009) 17:735–42. doi: 10.1016/j.joca.2008.11.011

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    43. Schmidt-Bleek K, Schell H, Schulz N, Hoff P, Perka C, Buttgereit F, et al. Воспалительная фаза заживления кости инициирует каскад регенеративного заживления. Рез. клеточной ткани. (2012) 347:567–73. doi: 10.1007/s00441-011-1205-7

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    44. Schmidt-Bleek K, Schell H, Lienau J, Schulz N, Hoff P, Pfaff M, et al. Начальная иммунная реакция и ангиогенез при заживлении костей. J Tissue Eng Regen Med. (2014) 8:120–30. doi: 10.1002/term.1505

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    45. Гебхард Ф., Пфетш Х., Штайнбах Г., Штрекер В., Кинцл Л., Брукнер Ю.B. Является ли интерлейкин 6 ранним маркером тяжести повреждения после серьезной травмы у человека? Arch Surg. (2000) 135:291–5. doi: 10.1001/archsurg.135.3.291

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    46. Recknagel S, Bindl R, Brochhausen C, Gockelmann M, Wehner T, Schoengraf P, et al. Системное воспаление, вызванное травмой грудной клетки, изменяет клеточный состав костной мозоли раннего перелома. J Хирург неотложной помощи при травмах. (2013) 74:531–7. дои: 10.1097/ТА.0b013e318278956d

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    47. Де Бенедетти Ф., Руччи Н., Дель Фатторе А., Перуцци Б., Паро Р., Лонго М. и др. Нарушение развития скелета у мышей, трансгенных по интерлейкину-6: модель воздействия хронического воспаления на растущую скелетную систему. Ревматоидный артрит. (2006) 54:3551–63. дои: 10.1002/арт.22175

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    48. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachem M, Gross HJ, Kinzl L, et al.Характер преформированных цитокинов в тканях, часто поражаемых тупой травмой. Шок. (2003) 19: 299–304. дои: 10.1097/00024382-200304000-00001

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    49. Baker TA, Romero J, Bach HHt, Strom JA, Gamelli RL, Majetschak M. Системное высвобождение цитокинов и белков теплового шока на свиных моделях политравмы и кровоизлияния. Мед. (2012) 40:876–85. doi: 10.1097/CCM.0b013e318232e314

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    50.Пфайфер Р., Таркин И.С., Рокос Б., Пейп Х.К. Закономерности смертности и причины смерти пострадавших с политравмой – что-нибудь изменилось? Травма. (2009) 40:907–11. doi: 10.1016/j.injury.2009.05.006

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    51. Wichmann MW, Arnoczky SP, DeMaso CM, Ayala A, Chaudry IH. Снижение активности остеобластов и усиление некроза остеоцитов после закрытых переломов костей и геморрагического шока. Дж Травма. (1996) 41:628–33.дои: 10.1097/00005373-199610000-00006

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    52. Neunaber C, Yesilkaya P, Putz C, Krettek C, Hildebrand F. Дифференцировка остеопрогениторных клеток нарушена при травме-кровотечении. Травма. (2013) 44:1279–84. doi: 10.1016/j.injury.2013.05.011

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    53. Lichte P, Kobbe P, Pfeifer R, Campbell GC, Beckmann R, Tohidnezhad M, et al.Нарушение заживления переломов после геморрагического шока. Медиаторы воспаления. (2015) 2015:132451. дои: 10.1155/2015/132451

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    54. Gerstenfeld LC, Cho TJ, Kon T, Aizawa T, Tsay A, Fitch J, et al. Нарушение заживления переломов при отсутствии передачи сигналов ФНО-альфа: роль ФНО-альфа в резорбции эндохондрального хряща. J Костяной шахтер Res. (2003) 18:1584–92. doi: 10.1359/jbmr.2003.18.9.1584

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    55.Ян X, Риккарди Б.Ф., Эрнандес-Сориа А., Ши Ю., Плешко Камачо Н., Бостром М.П. Минерализация и созревание костной мозоли задерживаются во время заживления переломов у мышей с нокаутом интерлейкина-6. Кость. (2007) 41:928–36. doi: 10.1016/j.bone.2007.07.022

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    60. Augat P, Bumann M, Henke T, Gerngross H, Claes L. Схемы реанимации после геморрагического шока влияют на исход заживления переломов. В: 50-е ежегодное собрание Общества ортопедических исследований .(2004). Доступно в Интернете по адресу: https://www.ors.org/Transactions/50/0481.pdf (по состоянию на 04 ноября 2019 г.).

    Академия Google

    61. Мельник М., Хенке Т., Клаес Л., Аугат П. Реваскуляризация при заживлении переломов с повреждением мягких тканей. Arch Orthop Trauma Surg. (2008) 128:1159–65. doi: 10.1007/s00402-007-0543-0

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    63. Хеппенстолл Р.Б., Брайтон, Коннектикут. Заживление переломов на фоне анемии. Clin Orthop Relat Relat Res. (1977) 123:253–8. дои: 10.1097/00003086-197703000-00067

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    64. Schmidt-Bleek K, Schell H, Kolar P, Pfaff M, Perka C, Buttgereit F, et al. Клеточный состав гематомы первоначального перелома по сравнению с гематомой мышцы: исследование на овцах. J Ортоп рез. (2009) 27:1147–51. doi: 10.1002/jor.20901

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    65.Драгу А., Шнурер С., Сурманн-Шмитт С., фон дер Марк К., Штурцль М., Унглауб Ф. и другие. Анализ экспрессии генов ишемии и реперфузии при микрохирургическом переносе свободной мышечной ткани человека. J Cell Med. (2011) 15:983–93. doi: 10.1111/j.1582-4934.2010.01061.x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    67. Kukielka GL, Smith CW, LaRosa GJ, Manning AM, Mendoza LH, Daly TJ, et al. Индукция гена интерлейкина-8 в миокарде после ишемии и реперфузии in vivo . Дж Клин Инвест. (1995) 95:89–103. doi: 10.1172/JCI117680

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    68. Sasaki H, Hou L, Belani A, Wang CY, Uchiyama T, Muller R, et al. IL-10, но не IL-4, подавляет стимулированную инфекцией резорбцию кости in vivo . Дж Иммунол. (2000) 165:3626–30. doi: 10.4049/jиммунол.165.7.3626

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    69. Лю Д., Яо С., Мудрый Г.Э. Влияние интерлейкина-10 на экспрессию генов остеокластогенных регуляторных молекул в зубном фолликуле крысы. Eur J Oral Sci. (2006) 114:42–9. doi: 10.1111/j.1600-0722.2006.00283.x

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    70. Dresner-Pollak R, Gelb N, Rachmilewitz D, Karmeli F, Weinreb M. У мышей с дефицитом интерлейкина-10 развивается остеопения, снижается костеобразование и механическая хрупкость длинных костей. Гастроэнтерология. (2004) 127:792–801. doi: 10.1053/j.gastro.2004.06.013

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    71.Хаузер С.Дж., Джоши П., Чжоу С., Крегор П., Харди К.Дж., Девидас М. и др. Продукция интерлейкина-10 в гематомах мягких тканей при переломах человека. Шок. (1996) 6:3–6. дои: 10.1097/00024382-199607000-00002

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    72. Hoff P, Gaber T, Strehl C, Schmidt-Bleek K, Lang A, Huscher D, et al. Иммунологическая характеристика гематомы раннего перелома человека. Иммунол Рез. (2016) 64:1195–206. doi: 10.1007/s12026-016-8868-9

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    73.Wichmann MW, Zellweger R, DeMaso CM, Ayala A, Williams C, Chaudry IH. Иммунная функция более нарушена после закрытого перелома кости и геморрагического шока, чем при одном кровоизлиянии. Arch Surg. (1996) 131:995–1000. doi: 10.1001/archsurg.1996.01430210093021

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    .
  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.