Современные коллоиды и кристаллоиды в интенсивной терапии: Растворы гидроксиэтилкрахмалов в практике интенсивной терапии: Что? Где? Когда?

Содержание

Растворы гидроксиэтилкрахмалов в практике интенсивной терапии: Что? Где? Когда?

Статья опубликована на с. 101-105

 

Несмотря на значительный прогресс медицины критических состояний за последние десятилетия, вопросы тактики инфузионной терапии (ИТ) окончательно не решены. 

Современный специалист по интенсивной терапии располагает достаточно широким выбором препаратов для составления программ ИТ. Однако на сегодняшний день не существует четких рекомендаций по качеству и количеству переливаемых сред. Большинство рандомизированных исследований не делает выводов в пользу тех или иных препаратов для ИТ, а попытки ее оптимизации приводят иногда к противоречивым выводам и медицинским спорам.

Одним из предметов дискуссии являются препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), а точнее, целесообразность их применения в тех или иных клинических ситуациях. В 2013 г. Комитет по оценке рисков, связанных с безопасностью лекарств, Европейского агентства по лекарственным средствам (PRAC ЕМА) вынес заключение, что применение растворов гидроксиэтилкрахмала в сравнении с кристаллоидами сопряжено с более высоким риском развития повреждения почек, требующего диализа, а также с риском увеличения частоты смертельных исходов. По этой причине комитет принял решение рекомендовать Европейской комиссии приостановить на территории Европейского союза обращение данных лекарственных препаратов.

Части специалистов такой подход не представляется оптимальным, по их утверждениям, нельзя противопоставлять друг другу коллоиды и кристаллоиды, так как во многих клинических ситуациях их совместное применение обеспечивает лучшую долгосрочную гемодинамическую стабильность и приемлемые параметры безопасности. Также, по мнению этих специалистов, представляется маловероятным, что применение растворов современных синтетических коллоидов (ГЭК 130/04 или модифицированного жидкого желатина) в невысоких суточных дозах (10–15 мл на 1 кг тела человека в сутки) может ухудшить результаты терапии.

7–8 мая в Запорожье состоялась научно-практическая конференция «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии», в рамках которой были рассмотрены важнейшие аспекты применения растворов ГЭК, их потенциальные преимущества в тех или иных клинических ситуациях, а также вопросы безопасности.

С докладом «Интенсивная терапия острой гиповолемии у больных хирургического профиля» выступила заведующая кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО Днепропетровской государственной медицинской академии доктор медицинских наук, профессор Елена Николаевна Клигуненко.

На сегодняшний день принято выделять два вида гиповолемии: абсолютную, связанную, как правило, с травмой, оперативными вмешательствами, рвотой, диареей, воспалением и отеком кишечника, паралитическим илеусом, и относительную, вызванную перераспределением жидкости вследствие сепсиса и цирроза печени.

Выраженная гиповолемия сопровождается нарушением гемодинамики и развитием синдрома полиорганной недостаточности, что требует ее своевременной коррекции. С этой целью используют инфузионно-трансфузионную терапию.

В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины представлено большое количество растворов для инфузионной терапии, и все они имеют определенные показания и противопоказания к применению. Также существуют убедительные доказательства того, что определенные типы жидкостей, используемых для жидкостной ресусцитации, могут независимо ухудшать результаты лечения (Raghunathan et al., 2014), что подтверждается концепцией дифференцированной внутривенной инфузионной терапии, разработанной Zander и соавт. (2005).

Дифференцированная терапия должна быть направлена либо на внеклеточный объем (жидкостное замещение), либо на внутрисосудистый объем (объемное замещение), либо на объем вне- и внутриклеточной жидкости (электролитное замещение). Для восполнения дефицита внеклеточного объема применяются растворы, соответствующие плазме крови по электролитному составу и содержащие все осмотически активные компоненты.

Для объемного замещения используются растворы, содержащие коллоидно-онкотические и осмотические компоненты (искусственные коллоиды, альбумин).

Внеклеточный водный сектор организма включает в себя интерстициальный (80 %) и внутри–сосудистый (20 %) объемы, разделенные сосудистой стенкой, через которую свободно проходят вода и электролиты, но плохо проникают макромолекулы. Поэтому внутривенно введенные изоонкотические коллоиды почти полностью остаются внутри незаполненной сосудистой системы, что позволяет быстро стабилизировать гемодинамику пациентов в начальную (6 ч) стадию острого гиповолемического шока и является важнейшей частью лечения. При сохранении активности волемического действия низкие молекулярная масса, степень и характер замещения предопределили наиболее высокий профиль безопасности ГЭК ІІІ поколения, который дополнительно повысился при растворении ГЭК 130/0,4 в сбалансированном электролитном растворе.

В настоящее время дискуссия о целесообразности применения ГЭК продолжается и основанием для этого послужили результаты нескольких рандомизированных контролируемых клинических исследований, таких как Visep, 6S и CHEST. Однако их углубленный анализ показал:

— в одном исследовании не обнаружено значимых различий по смертности между группами;

— два испытания «пострадали» из-за протоколов, не учитывающих клиническую реальность: ни одно исследование не оценивало первую 6-часовую фазу, имеющую решающее значение для исхода; 

— во всех испытаниях большинство больных в решающую фазу получали коллоиды;

— в группе ГЭК проводили инфузию «неправильного» раствора в «неправильных» количествах в «неверное» время и у «неправильных» больных.

Все вышеизложенное послужило основанием для создания статьи, авторами которой стали Chappell и Jacob: «Гидроксиэтилкрахмалы: как важно быть убедительным». Вывод ее звучит следующим образом: «Поскольку официальная рекомендация в ее нынешнем виде не основана на доказательной базе, она без достаточных оснований изымает важное лекарственное средство из рук врачей, которые делают именно то, что должны делать: учитывать физиологические принципы и объективные доступные данные, принимая решения во благо своих пациентов».

После выводов PRAC было опубликовано несколько исследований и анализов, не подтвердивших первоначальные выводы об опасности ГЭК. В 2014 году PRAC скорректировал свое решение, оставив препараты ГЭК на рынке с применением на усмотрение врача. 

Для обеспечения объемного замещения дефицита ОЦК, помимо расторов ГЭК, применяют и растворы желатина (Волютенз). Как правило, их сочетают с растворами ГЭК в соотношении 1 : 1 для уменьшения негативного влияния ГЭК на коагуляцию и формирование сгустка.

Поскольку движение жидкости с растворенными в ней веществами между различными водными пространствами организма происходит по законам осмоса и под действием основных сил, практикующий врач должен четко понимать, как произойдет перераспределение применяемых растворов между водными секторами. При этом необходимо учитывать, что для увеличения объема плазмы на 1 л необходимо ввести различные объемы коллоидов и кристаллоидов: последних требуется в среднем в 2–3 раза больше. Также следует помнить, что избыточное введение несбалансированных солевых растворов способствует резкому увеличению объема интерстиция, а растворы глюкозы формируют не только интерстициальный, но и внутриклеточный отек.

Поскольку объемы и типы жидкостей, используемых для поддержания волемии в периоперационном периоде при плановых оперативных вмешательствах, различны, сформировалось понятие о двух стратегиях инфузионной терапии — либеральной и рестриктивной. Автором либеральной инфузионной терапии, в основе которой лежит гиперволемическая гемодилюция, создаваемая внутривенным введением кристаллоидов, коллоидов, препаратов крови, выступили Chappell et al. (2008). Ими было показано, что если в периоперационном периоде объем инфузии кристаллоидов составляет менее 10 % от массы тела, то летальность составляет 10 %, от 10 до 20 % — увеличивается до 32 %, а если превышает 20 % — достигает 100 %.

Рестриктивная стратегия подразумевает снижение объема инфузионной терапии. В настоящее время она находится в стадии активной разработки и не имеет четко доказанных доз, объема, состава препаратов, однако ее преимущества уже не вызывают сомнений. Так, например, Duke и соавт. (2012) показали значительное снижение частоты неблагоприятных исходов у травмированных пациентов (n = 307), у которых применяли рестриктивную стратегию инфузионной терапии, по сравнению с группой либеральной стратегии. Интраоперационная смертность составила 9 и 32 %, длительность госпитализации — 13 и 18 суток, смертность в ОИТ — 5 и 12 % соответственно. В метаанализе, проведенном Bondgraad Nielsen и соавт. (2009), было проанализировано 7 рандомизированных исследований, включавших около 2000 больных, в которых сравнили либеральный (2750–5388 мл) и рестриктивный (998–2740 мл) режимы интраоперационной инфузионной терапии. Было продемонстрировано, что в 5 из 7 исследований при рестриктивном типе инфузионной терапии отмечалось уменьшение количества осложнений, сокращение сроков пребывания в стационаре.

Тему применения растворов гидроксиэтилкрахмала продолжил заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого доктор медицинских наук, профессор Ярослав Михайлович Подгорный, представивший вниманию слушателей доклад «Безопасность ГЭК: мифы и реальность».

Основной целью внутривенного введения жидкости является обеспечение нормального клеточного гомеостаза путем восстановления и поддержания органного кровотока. С этой целью применяют кристаллоидные и коллоидные растворы, отличающиеся по своим свойствам. Так, длительность действия кристаллоидов составляет примерно 30–40 мин, объемный эффект — 20–25 %, в то время как у коллоидов — 2–8 часов и 80–145 % соответственно. Кристаллоиды распространяются преимущественно в интерстиции, а коллоиды — в сосудистом русле. Следовательно, применяться эти препараты должны в разных ситуациях и для реализации разных задач. Например, преимущества коллоидов в плане их распространения в сосудистом русле существуют в основном при гиповолемических состояниях, однако при повреждении эндотелия премущества теряются, и распространение коллоидов происходит в интерстиции.

Благодаря своему выраженному и длительному волемическому эффекту широкое распространение в клинической практике получили растворы ГЭК. Однако в 2013 году соответствующий комитет ЕМА по контролю безопасности лекарственных средств рекомендовал прекратить их использование. Эта рекомендация базировалась на трех исследованиях — CHEST, Visep, 6S.

В исследовании CHEST приняли участие 7000 больных, которые получали физиологический раствор или 6% ГЭК 130/0,4. Первоначальный анализ не показал различий в 90-дневной летальности (17 и 18 %), хотя обнаружил повышение частоты заместительной почечной терапии в группе ГЭК. Однако при более углубленном анализе с поправкой на другие факторы разница между группами оказалась недостоверной, а по классификации RIFLE повреждение почек в основной группе было даже достоверно меньшим (54 по сравнению с 57,3 % в контрольной группе). При этом установлено, что рандомизация осуществлялась только через 10 часов после госпитализации в ОРИТ и 36 % всех пациентов уже имели исходную острую почечную недостаточность.

В исследований Visep с участием 537 больных с сепсисом сравнивали использование раствора Рингера лактат и 10% ГЭК 200/0,5 для объемной заместительной терапии. Было показано повышение частоты острой почечной недостаточности, длительности заместительной почечной терапии и статистически недостоверная тенденция к увеличению 90-дневной летальности. При дальнейшем анализе дизайна исследования оказалось, что лечение пациентов начинали в течение 24 часов после постановки диагноза тяжелого сепсиса, поэтому большинство больных к моменту рандомизации уже были гемодинамически стабильны. В группе кристаллоидов до начала основного этапа исследования 58 % пациентов уже получило 1 л ГЭК, а 33 % вводили ГЭК и в ходе испытания. Пациенты основной группы получали ГЭК в течение длительного периода без показаний в очень высоких дозах (в среднем 70 мл/кг, диапазон — 33,4–144,2 мл/кг). Когда были проанализированы результаты лечения одной из подгрупп больных, у которых доза ГЭК не превышала максимально допустимую, частота острой почечной недостаточности оказалась сопоставимой с контрольной группой. Также нельзя не отметить и тот факт, что в этом исследовании было две ветви. Во второй изу–чали влияние режима инсулина на исходы, и это могло оказать определенное влияние на результаты.

В исследовании 6S сравнивали раствор Рингера ацетат и 6% ГЭК 130/0,42 у 800 больных с сепсисом. При этом смертность составила 43 и 51 %, частота заместительной почечной терапии — 16 и 22 % соответственно. Но и это исследование также имело ряд серьезных проблем с дизайном. В связи с включением в исследование через 24 часа после начала лечения более 60 % пациентов уже получили до 1 л ГЭК в фазу начальной стабилизации. Треть больных из группы кристаллоидов получали коллоиды и во время испытания. Большинство пациентов из группы ГЭК уже были гемодинамически стабильными к моменту включения в исследование, т.е. не имели показаний к введению ГЭК. У 27 % пациентов в обеих группах и у 36 % в группе ГЭК исходно отмечалась почечная недостаточность, то есть им вообще было противопоказано применение ГЭК. Группы не были сопоставимыми по частоте шока — 53,3 % в группе ГЭК и 43,9 % в группе кристаллоидов (р < 0,05). А согласно классификации RIFLE повреждение почек в группах оказалось по результатам лечения одинаковым, несмотря на повышение частоты заместительной почечной терапии в группе ГЭК.

То есть основным недостатком всех описанных исследований являлось то, что при включении в протокол пациентов они уже прошли ту фазу инфузионной терапии, когда для коррекции ОЦК нужна волемическая ресусцитация. На момент включения в исследование они не нуждались в применении ГЭК. Более того, трети больных их применение было просто противопоказано.

К настоящему времени проведены и другие исследования по изучению эффективности и безопасности ГЭК, которые не подтверждают данные предыдущих работ. Так, в исследовании CRISTAL 28-дневная летальность, а в исследовании RAFTING 90-дневная смертность не отличались между группами. В метаанализе, проведенном Gillies et al. (2013) и включавшем 19 исследований и 1567 пациентов хирургического профиля, не было обнаружено различий в смертности и частоте острого повреждения почек у хирургических больных, получающих и не получающих 6% ГЭК.

Таким образом, прежде всего необходимо понять, есть ли у конкретного пациента необходимость в повышении сердечного выброса с помощью инфузионной терапии. Если нужно устранить органную гипоперфузию, то следует оценить реакцию сердца на увеличение преднагрузки. При увеличении ударного объема более чем на 10 % от исходного значения и наличии признаков дисфункции кровообращения внутривенное введение жидкости, в том числе ГЭК, является обоснованным. Когда инфузионные препараты вводятся пациентам, у которых нет нарушений органного кровотока, или же лицам, у которых сердечная мышца не способна увеличить ударный объем при увеличении преднагрузки, это приводит к избыточному накоплению жидкости в интерстициальном пространстве и нежелательным последствиям.

В своем докладе заведующий отделением интенсивной терапии политравмы Днепропетровской областной клинической больницы им. И.И. Мечникова кандидат медицинских наук Игорь Александрович Йовенко рассказал об опыте интенсивной терапии боевой травмы.

К основным компонентам современной стратегии интенсивной терапии политравмы (damage control resuscitation — ресусцитация для контроля повреждений) относятся: допустимая гипотензия; рестриктивная инфузионная терапия; гемостатическая реанимация; коррекция ацидоза; хирургический контроль повреждений. При этом наиболее важными условиями эффективного ведения пациентов с политравмой являются именно рестриктивная ресусцитация и допустимая гипотония, подразумевающие использование меньшего объема инфузионной терапии. Это, в свою очередь, позволяет уменьшить частоту и тяжесть дилюционной коагулопатии, предотвратить вымывание свежих сгустков, герметизирующих поврежденные сосуды, и уменьшить воспалительный каскад, усугубляющийся в ответ на экзогенное введение жидкостей. 

В настоящее время рекомендованы следующие целевые показатели систолического артериального давления «допустимой гипотензии»:

— при проникающей травме — 60–70 мм рт.ст.;

— при тупой травме без ЧМТ — 80–90 мм рт. ст.;

— при тупой травме с ЧМТ — 100–110 мм рт.ст. 

Выбор препаратов для инфузионной терапии при политравме предполагает обеспечение перфузии жизненно важных органов без усугубления таких опасных явлений, как коагулопатия, ацидоз и гипотермия. Ацидоз может усиливаться при избыточной инфузии хлоридов, поэтому их следует избегать или как минимум ограничивать использование физиологического раствора. Для начальной терапии пациентов с травматическими кровотечениями рекомендуется применение теплых растворов сбалансированных кристаллоидов, а при необходимости — использовать коллоиды, например при проникающей травме с вынужденной задержкой транспортировки или при недостаточной эффективности кристаллоидов.

В отделении, возглавляемом И.А. Йовенко, применяют такой алгоритм волемической ресусцитации при травматическом шоке (систолическое АД менее 80 мм рт.ст.) под контролем показателей гемодинамики и перфузии тканей: 

Шаг 1. Быстрая инфузия 250–500 мл кристаллоида и по потребности 250–500 мл ГЭК (при исходно выраженной гипотензии). При стабилизации гемодинамики (САД более 80 мм рт.ст.) дальнейший темп и состав инфузионной терапии определяется по показаниям. Если САД по-прежнему менее 80 мм рт.ст., следует перейти к шагу 2.

Шаг 2. Дополнительно 250–500 мл коллоида и 250–500 мл кристаллоида под давлением.

При стабилизации гемодинамики (САД более 80 мм рт.ст.) дальнейший темп и состав инфузионной терапии определяется по показаниям. Если САД по-прежнему менее 80 мм рт.ст., следует перейти к шагу 3.

Шаг 3. Добавление вазопрессорной поддержки: норадреналин 1–2 мкг/кг/мин или дофамин 2,5–20 мкг/кг/мин. Из коллоидов предпочтение отдается современным препаратам ГЭК, в основе которых лежат сбалансированные полиионные растворы, например отечественному препарату Гекотон.

Не существует идеального раствора для инфузии при травме, поскольку у разных пациентов могут быть разные цели реанимации. Поэтому выбор схемы инфузионной терапии должен проводиться с учетом таких факторов, как тип и тяжесть травмы, возраст, состояние пациента, преморбидный фон и др.

С докладом «Современная стратегия церебропротекции при ишемическом и травматическом повреждении головного мозга» выступил член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Ильич Черний.

Первичная нейропротекция должна быть направлена в первую очередь на восстановление реологических свойств крови, микроциркуляции, эндотелиальной функции, функционального состояния нейроглии и ГЭБ, то есть на участки белого, а не серого вещества головного мозга. Для решения этих задач лечение должно проводиться комплексно и включать эндотелиотропные, противоотечные средства (L-лизина эсцинат, сорбилакт, Гекотон), дезагреганты и препараты, улучшающие реологию крови (реосорбилакт, латрен), антиоксиданты, мембраностабилизаторы (нейроксон), ингибиторы ЦОГ-2 и ЦОГ-3 (инфулган).

В схеме нейропротекции важное место занимают плазмоэкспандеры, которые обладают выраженным противоотечным действием и посредством влияния на величину системного кровотока могут улучшать микроциркуляцию. Особого внимания из этой группы препаратов заслуживает многокомпонентный сбалансированный коллоидно-гиперосмолярный раствор нового поколения Гекотон, содержащий ГЭК 130/0,4, ксилитол, натрия лактат и электролиты.

Благодаря своему уникальному составу Гекотон способен оказывать комплексное действие: за счет гиперосмолярного компонента — увеличивать осмолярность плазмы и обеспечивать переход жидкости из клеток и интерстиция в кровеносное русло, а за счет коллоидного компонента — увеличивать онкотическое давление плазмы и сохранять внутрисосудистый объем.

В исследовании В.И. Черния и соавт. была изу–чена возможность применения препарата Гекотон в остром периоде ишемического инсульта и при сочетанной травме у пациентов с тяжелой ЧМТ. В ходе работы было установлено, что применение Гекотона способствует улучшению центральной и мозговой гемодинамики и не приводит к значимому изменению осмолярности крови. Противоотечный эффект Гекотона был сопоставим с таковым у маннитола. Также применение препарата Гекотон позволило избежать назначения симпатомиметиков в группах с острым нарушением мозгового кровотока и с травмой, выбрать рестриктивный тип инфузионной терапии без негативного влияния на показатели центральной и мозговой гемодинамики.

Таким образом, инфузионная терапия была и остается одним из основных инструментов воздействия на гомеостаз при критических состояниях различной природы. Именно инфузионной терапии принадлежит ведущая роль в устранении волемических нарушений при различных критических состояниях, на нее же возлагаются задачи по устранению метаболических, водно-электролитных, микроциркуляторных и иных гомеостатических нарушений, развивающихся при различных заболеваниях.

Растворы ГЭК играют важную роль в современных схемах интенсивной терапии, в том числе при травмах и политравме, при периоперационной гиповолемии и в схемах инфузионной терапии при ишемическом и травматическом повреждении головного мозга. При рациональном подходе растворы ГЭК являются высокоэффективными и достаточно безопасными лекарственными средствами.

Актуальные аспекты инфузионной терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Научный обзор

Scientific Review

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ состояний

®

УДК 615.384+616-03

ЧЕРНИЙ В.И. г. Киев

АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Резюме. Инфузионная терапия (ИТ) была одним из главных инструментов влияния на гомеостаз в различных критических ситуациях. В настоящее время ИТ является важным компонентом анестезии и интенсивной терапии. Однако неправильное восстановление баланса жидкости было основной причиной смертности в отделениях интенсивной терапии и послеоперационной интенсивной терапии в 80-х годах ХХ века. Назначение любых инфузионных сред является вмешательством во внутреннюю среду организма, что в большей или меньшей степени влияет на показатели водно-солевого обмена, кислотно-щелочного состояния, осмолярности. Поэтому врачи должны учитывать основные параметры водно-электролитного обмена и их изменения под влиянием ИТ, данные о функционировании и дисфункции сосудистого эндотелия, свойствах различных жидкостей для внутривенного введения и возможностях мониторинга гемодинамики для контроля адекватности ИТ. Большое значение в поддержании уровня воды и ее перемещении имеет так называемое коллоидно-осмотическое давление (КОД) плазмы, или он-котическое давление, создаваемое белками плазмы. По мнению некоторых исследователей, КОД является основным фактором, регулирующим движение воды между тканями и капиллярами. При назначении инфузии волюмкорректоров необходимо учитывать величину их КОД. Исследование было проведено с целью обнаружения изменений КОД плазмы в связи с хирургическим вмешательством и непрерывной ИТ. Операция сама по себе вызывает экстравазацию жидкости, а внутривенное введение жидкости значительно усиливает это перемещение. Кристаллоидные инфузии во время хирургического вмешательства на органах брюшной полости приводят к снижению сердечного выброса у половины больных. Считается, что создание внутрисосудистой нормоволемии во время операции защищает эндотелиальный гликока-ликс (ЭГ) от воздействия медиаторов воспаления, минимизирует патологические изменения при транскапиллярном обмене жидкости и белков путем сохранения ЭГ. Ограничительный режим внутривенного введения жидкости значительно уменьшает риск послеоперационных осложнений. У пациентов хирургического профиля из группы высокого риска целесообразна целенаправленная контролированная инфузионная терапия.

В настоящее время нет полного понимания патофизиологии повышенной проницаемости сосудов и микроциркуляторных нарушений при сепсисе. Кроме того, проведено недостаточно адекватных исследований по изучению заместительной инфузионной терапии. В исследованиях по клиническому использованию Сорбилакта и Реосорбилакта, проведенных в ведущих украинских клиниках хирургического, травматологического, терапевтического, онкологического, акушерского, педиатрического, инфекционного и других профилей, показаны безопасность и эффективность этих препаратов при детоксикации и противошоковой терапии; доказаны их возможности при лечении заболеваний, связанных с тяжелыми нарушениями микроциркуляции, свертываемости крови, энергетическими, метаболическими и другими расстройствами.

Ключевые слова: кристаллоиды, коллоиды, инфузионная терапия.

Инфузионная терапия (ИТ) была и остается одним из основных инструментов воздействия на гомеостаз при критических состояниях различной природы. Именно ИТ принадлежит ведущая роль в устранении волемических нарушений при различных критических состояниях, на нее же возлагаются задачи по устранению метаболических, водно-электролитных, микроциркуляторных и иных гомеостатических нарушений, развивающихся при различных заболеваниях. В настоящее время ИТ является важным компонентом анестезиологического пособия и интенсивной терапии. Однако неадек-

ватное восстановление жидкостного баланса было одной из основных причин летальности в отделениях реанимации и послеоперационной интенсивной терапии в 80-е годы ХХ века [1]. Но и в наше время практика периоперационной инфузионной терапии также остается одной из самых обсуждаемых

Адрес для переписки с автором:

[email protected]

© Черний В.И., 2015

© «Медицина неотложных состояний», 2015 © Заславский А. Ю., 2015

тем. Продолжаются дискуссии относительно количества и качества растворов, применяемых во время обширных операций [2, 24, 31, 41]. Существуют публикации о чрезмерном внутрисосудистом объеме ятрогенного генеза после операции, который приводит к осложнениям и увеличению послеоперационной летальности [3, 44, 45]. Исследователи считают, что причиной неадекватности ИТ может быть, с одной стороны, отсутствие оптимальной инфузи-онной среды, которую можно было бы безопасно вводить в требуемом количестве, а с другой — отсутствие адекватного контроля физиологических и биохимических параметров, на которые влияют ин-фузионные среды, а также сложность их комплексной оценки.

Во врачебной практике рутинного назначения инфузионных сред нередко развивается «механицизм» и забываются теоретические основы их применения. Назначение любых инфузионных сред представляет собой интервенцию во внутреннюю среду организма, что в той или иной степени влияет на показатели водно-солевого обмена, кислотно-основного состояния, осмолярности. Поэтому клиницисту целесообразно учитывать базисные понятия водно-электролитного обмена, их изменения под влиянием ИТ, сведения о функции и дисфункции сосудистого эндотелия, свойствах различных инфузионных препаратов и возможностях мониторинга гемодинамики для контроля за адекватностью проводимой ИТ.

Организм стремится к постоянству водно-электролитного гомеостаза, прежде всего его основных констант — концентрации основных электролитов, осмолярности, рН, нормогидратации жидкостных компартментов. Движение электролитов в водных пространствах подчиняется физиологическим законам: электронейтральности и изоосмолярности. Осмотическое давление крови является одним из наиболее жестко детерминированных параметров внутренней среды организма.

Осмолярность — это суммарная осмотическая концентрация растворенных кинетически активных частиц в 1 л растворителя (мосм/л). В норме ее величина для крови составляет от 280 до 295 мосм/л. Основными компонентами осмограммы плазмы являются натрий, хлор, бикарбонат, мочевина, глюкоза, другие катионы и анионы.

По закону изоосмолярности во всех жидкостных системах организма, между которыми существует свободный обмен водой, устанавливается одно и то же осмотическое давление. Между водными пространствами находится полупроницаемая мембрана, важнейшая структурно-функциональная единица жидкостного, электролитного и кислотно-основного гомеостаза, характерным свойством которой является свободная проницаемость для воды и некоторых растворенных в ней компонентов (например, мочевины), сочетающаяся с затрудненной проницаемостью для других веществ.

Основные жидкие среды организма распределены в трех водных секторах или компартментах:

внутрисосудистом, интерстициальном (межклеточном) и внутриклеточном. Между этими ком-партментами постоянно происходит интенсивный обмен водой и всевозможными молекулами, основанный на таких физико-химических явлениях, как диффузия и осмос.

Огромное значение для удержания и перемещения воды имеет так называемое коллоидно-осмотическое давление плазмы (КОД), или онкотиче-ское давление, создаваемое белками плазмы. КОД часто путают с осмолярностью, но оно составляет только 1/150 осмолярности (около 2 мосм/л), создается крупномолекулярными частицами белков и выражается, как правило, в миллиметрах ртутного столба (25 мм рт.ст.). Термином «коллоид» обозначают крупные гелеобразующие молекулы с молекулярным весом, превышающим 10 000 Да. 80 % КОД плазмы создается альбумином, 16—18 % КОД — глобулинами и 2 % — белками свертывающей системы крови [4]. Таким образом, КОД, или онкотическим давлением, является часть осмотического давления, создаваемая не фильтруемыми через капиллярную стенку коллоидными молекулами. По мнению ряда исследователей, именно КОД плазмы является основным фактором, регулирующим перемещение воды между тканями и капиллярами, так как для неорганических ионов проницаемость эндотелия высокая, а для полимерных ионов, в том числе для белков, — низкая (в норме) и возрастает при патологии [5, 6].

Эндотелиальные клетки сосудистой мембраны имеют три поверхности: нетромбогенную (люми-нальную), адгезивную (аблюминальную) и коге-зивную (контактную). Люминальная поверхность, обращенная в просвет сосуда, является нетромбо-генной и лишена электронно-плотного соединительнотканного вещества, но обладает сложной и многокомпонентной, в основном углеводно-белковой системой, называемой эндотелиальным глико-каликсом (ЭГ) [7].

Согласно концепции «двойного протекторного слоя» сосудистой стенки ЭГ предстает первым барьером, стоящим на ее защите. Состав ЭГ определяется группой протеогликанов, гликопротеинов и гликозаминогликанов. Выделяют группу мембранных протеогликанов (связанных с мембранами эн-дотелиальных клеток синдеканов и глипиканов) и растворимых (перлекан, бигликан, версикан, декорин, мимекан). Между растворимыми компонентами ЭГ и протекающей кровью существует динамическое равновесие, что позволяет обособлять эндотелиальный поверхностный слой, который имеет толщину примерно 1 мкм и связывает около одного литра плазмы крови. Благодаря своей многокомпонентности и расположению на границе системы циркуляции крови ЭГ участвует в поддержании сосудистого гомеостаза.

Это молекулярный фильтр, задерживающий белки и увеличивающий онкотическое давление в эндотелиальном поверхностном слое [8]. Расположение ЭГ на стратегической границе между крово-

током и сосудистым эндотелием обусловливает его влияние на распределение жидкости между тканью и сосудистой системой: фильтрация жидкости через сосудистый барьер определяется онкотическим градиентом давления внутри эндотелиального поверхностного слоя [9].

Меняется классическое представление о том, что основным фактором, определяющим внутри-сосудистый объем, является действие разнонаправленных сил: гидростатического и КОД внутри- и внесосудистой жидкости. Именно различия между данными теоретических расчетов фильтрации жидкостей в микрососудах и экспериментально полученными результатами указывают на существование ЭГ [10]. При проведении ранее определения параметров фильтрации на моделях (согласно принципу Старлинга) [8] по разнице между гидравлическим и КОД в просвете сосуда и в прилегающей ткани, а также по гидравлической проводимости сосудистой стенки пренебрегали присутствием белка (в силу его низкой концентрации в тканях), не учитывали венозную реабсорбцию жидкости и наличие тока лимфы [10]. Поэтому классическая концепция Старлинга трансформировалась в концепцию «двойного барьера»: сосудистый барьер составляют когезивная (контактная) поверхность эндотелиаль-ных клеток и эндотелиальный поверхностный слой ЭГ. Фильтрационные свойства капиллярной стенки определяются наличием на ее эндотелиальной поверхности (поверх трансэндотелиальных каналов и областей межклеточных контактов) волокнистой пористой матрицы ЭГ [8].

При назначении инфузии волюмкорректоров необходимо учитывать величину их КОД. Исследовано изменение КОД плазмы в связи с оперативным вмешательством и проводимой ИТ. Установлено снижение КОД плазмы у собак, не получающих никакой инфузии во время овариогистерэктомии [4]. Доказано снижение КОД плазмы в раннем послеоперационном периоде у пациентов, получающих инфузию кристаллоидных растворов [5]. С другой стороны, гиперонкотическое состояние может приводить к клеточной дегидратации, гиперволемии, снижению скорости клубочковой фильтрации [11].

При повреждении капиллярной стенки ни гидростатическое, ни онкотическое давление плазмы не коррелируют с транскапиллярной фильтрацией [12].

В то же время Daniel Chappell с соавт. [13] для поддержания нормоволемии при тканевой ишемии и эндотоксинемии рекомендуют именно инфузию коллоидов, которая уменьшит капиллярную утечку даже при поврежденном сосудистом барьере. Таким образом, КОД является важным фактором, влияющим на результат лечения больных в послеоперационном периоде и в интенсивной терапии.

Периоперационное снижение КОД связывают с кровопотерей и ее коррекцией гипоонкотическими растворами, катаболической фазой белкового обмена, с повышенной проницаемостью сосудистой стенки в условиях тканевой гипоксии и ацидоза.

Такую периоперационную экстравазацию исследователи связывают с повреждением ЭГ, который действует как первичный молекулярный фильтр, создавая эффективный онкотический градиент в пределах малого пространства [5, 14].

Для транскапиллярного обмена жидкости решающей является разница гидростатического и онкотического давления крови и пространства под эндотелиальным гликокаликсом, а не интерстиция [14]. Установлено, что болюсное введение коллоидов повышает экстравазацию плазменного белка у пациентов с интактной сердечно-сосудистой и дыхательной системами [14].

При гиперволемии около 60 % влитого объема коллоида переходит непосредственно в интерсти-циальное пространство. Поэтому проблематична нагрузка коллоидом больного до развития ожидаемой гиповолемии [15].

В периоперационном повреждении ЭГ участвуют медиаторы воспаления, предсердный натрий-уретический пептид, высвобождаемый при ятроген-ной гиперволемии, поэтому невозможно полностью избежать его повреждения и интерстициального отека. Тем не менее самым рациональным подходом является поддержание нормального объема циркулирующей крови (ОЦК) без гиперволемических пиков [16]. Клиническими исследованиями доказано, что сокращение в периоперационном периоде объема внутривенных инфузий значительно снижало частоту таких послеоперационных осложнений, как несостоятельность анастомоза, отек легких, пневмония, раневая инфекция [17—19]. При этом в группе ограничения использовали преимущественно коллоиды, а в «свободной» группе — кристаллоиды [18, 20].

Установлено, что увеличение веса пациентов в ОРИТ, обусловленное накоплением внесосудистой воды, четко коррелирует с удлинением срока ИВЛ, вазопрессорной поддержки, частотой ОПН и с летальностью [21].

Патофизиологический механизм экстравазации коллоида при интактном сосудистом барьере требует объяснения. Здоровый гликокаликс должен поддерживать нормальную проницаемость, в том числе и для коллоидов. Повреждение эндотелиаль-ного слоя ЭГ увеличивает проницаемость, вызывая развитие интерстициального отека у больных с тяжелой эндотелиальной дисфункцией, связанной не только с травмой, воспалением, но и с гиперволе-мией. Деструкция эндотелиального поверхностного слоя приводит к возврату гидродинамики к классическому уравнению Старлинга, но в условиях высокого интерстициального КОД, что приводит к катастрофическому отеку тканей [16].

Инфузионная терапия в периоперационном периоде является одной из дискуссионных тем в ведении больных. Перегрузка жидкостью ухудшает результаты лечения при операции на толстом кишечнике [22].

Хирургическая операция сама по себе вызывает экстравазацию жидкости, а внутривенное введение

жидкости значительно усиливает это перемещение. Инфузия кристаллоидов больным во время абдоминальных операций приводила к снижению сердечного выброса у половины пациентов [23].

Считается, что создание внутрисосудистой нор-моволемии во время операции защищает ЭГ от воспалительных медиаторов, минимизирует патологические изменения в транскапиллярном обмене жидкости и белков путем сохранения ЭГ. Рестрик-тивный внутривенный режим введения жидкости достоверно уменьшает риск послеоперационных осложнений. У хирургических пациентов с высоким риском целесообразна целенаправленная контролированная инфузионная терапия [24—26].

Ежедневная рутинная практика анестезиолога и врача интенсивной терапии заключается в профилактике и коррекции острых нарушений в звеньях системы транспорта кислорода, клиническими коррелятами которых являются: гипоксия (респираторное звено), шок (циркуляторное звено), кровопоте-ря (гемическое звено) [1].

Шок — это циркуляторно-метаболический синдром, при котором доставка кислорода (перфузия тканей) не обеспечивает метаболический запрос тканей. Необходимо отметить, что в сопряженной паре «циркуляция — метаболизм» наиболее важную роль играет все же гипоперфузия, поскольку уровень метаболизма при различных критических состояниях может возрастать в 4—5 раз без развития клиники шока [1].

Септический шок связан как с относительной, так и с абсолютной гиповолемией. Каскад воспалительных реакций, вовлекающий множество медиаторов, приводит к повреждению ЭГ, увеличению проницаемости сосудов микроциркуляции и капиллярной утечке, которая, в свою очередь, ведет к накоплению интерстициальной жидкости, потерям белка и отеку тканей [27]. Развивается ги-поальбуминемия, вызывающая снижение внутри-сосудистого КОД, что еще больше нарушает способность к сохранению внутрисосудистого объема. Вследствие этого для сепсиса и септического шока характерны уменьшение преднагрузки на сердце и снижение сердечного выброса, ведущие к артериальной гипотонии, нарушению перфузии тканей и оксигенации органов, за которыми следует органная дисфункция.

Объектом обсуждения остается вид инфузион-ной терапии при септическом шоке, сепсисе с капиллярной утечкой — кристаллоидными или коллоидными растворами. В руководстве по лечению сепсиса (Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012) предусматривается отказ от применения коллоидных плазмозаменителей у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком [28]. Причиной отказа стали результаты многоцентровых исследований, которые были направлены на определение риска острого почечного повреждения, случаев повышения кровоточивости и оценку выживаемости пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком

при условии проведения ресусцитации с помощью преимущественно коллоидных плазмозаменителей или исключительно кристаллоидных растворов.

Существуют исследования, которые предлагают не альтернативный, а дифференцированный подход к инфузионной терапии сепсиса и септического шока [29]. У пациентов с абдоминальным сепсисом, которые имеют стартовую оценку по шкале АРАСНЕ II не выше 10 баллов, жидкостную ресусцитацию целесообразно проводить только с помощью кристаллоидных растворов. У пациентов, которые имеют оценку по шкале АРАСНЕ II более 10 баллов, жидкостную ресусцитацию целесообразно проводить с использованием кристаллоидных и синтетических коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК): 6% ГЭК 200/0,5 или 6% ГЭК 130/0,42. Применение коллоидных плаз-мозаменителей в дозе, составляющей 15 ± 2 мл/кг в сутки, способствует улучшению производительности сердца, органного кровотока, микроциркуляции, снижению внутрибрюшного давления, торможению капиллярной утечки без увеличения риска острого почечного повреждения, кровоточивости и снижает риск возникновения полиорганной недостаточности [29].

В настоящее время нет законченного представления о патофизиологии повышенной проницаемости сосудов и нарушений микроциркуляции при сепсисе. Кроме того, в исследованиях наблюдается недостаток адекватных конечных критериев заместительной инфузионной терапии [30—32].

Адекватный мониторинг жидкостного возмещения у пациентов в критическом состоянии, и особенно у больных сепсисом, остается нерешенной проблемой. Оценка преднагрузки — один из ключевых моментов в мониторинге гемодинамики. Жидкостное возмещение при сепсисе направлено на увеличение преднагрузки для достижения максимального прироста сердечного выброса. Целесообразность изучения давления наполнения, давления заклинивания легочной артерии, измеренных с помощью катетера в легочной артерии, и центрального венозного давления подвергалась сомнению [30].

В настоящее время существует достаточно большое количество высокоспецифичных и эффективных методов мониторинга гемодинамического статуса с расчетом центральной гемодинамики: методика артериальной транспульмональной тер-модилюции, эзофагеальная допплероскопия, технологии LidCO и PulseCO, термодилюция, анализ формы пульсовой волны (PiCCOplus) и другие [33].

Вариабельность ударного объема может быть динамическим показателем реакции на волемическую нагрузку. Концепция объем-реактивности (fluid responsiveness) позволила разработать дифференцированный подход к объемной терапии. Установлено, что сердечный выброс (СВ) после волемической нагрузки увеличивается только у приблизительно половины пациентов (объем-чувствительные больные). У остальных увеличение СВ в соответствии с

механизмом Франка — Старлинга отсутствует, назначение им жидкости бесполезно или опасно, поскольку может привести к отеку легких [33].

В настоящее время для прогнозирования объем-реактивности, то есть повышения СВ в ответ на инфузию жидкости, исследуют вариабельность ударного объема (strokevolume variation — SVV), вызванную механической вентиляцией. SVV — в настоящее время автоматически вычисляемая и мониторируемая на минимально инвазивных мониторах центральной гемодинамики величина. SVV — это не индикатор волемического статуса и не маркер кардиальной преднагрузки, это скорее индикатор положения на кривой Франка — Старлинга. У больных на плоской части кривой SVV низкий (менее 12 %) и объемная нагрузка не приведет к существенному увеличению СВ. И наоборот, у пациентов на крутой части (чувствительных к циклическим изменениям преднагрузки, вызванным механической вентиляцией) SVV высокий (более 12 %) и объемная нагрузка приведет к существенному увеличению СВ [33]. В ситуациях, когда невозможно использовать SVV, для контроля эффективности объемной нагрузки может быть использовано пробное введение 250 мл жидкости за короткий период времени с постоянным мониторингом ударного объема и СВ.

Таким образом, проведение цель-ориентированной терапии позволяет достичь оптимального соотношения доставки/потребления кислорода у больных в критических состояниях.

Сатурация венозной крови является золотым стандартом для определения глобальной адекватности транспорта кислорода, потребности в нем. Этот показатель может использоваться как триггер для принятия решения об увеличении СВ. Для оценки объема инфузионной терапии, необходимой для больного, рекомендуется использовать показатели гемодинамики (АД, вариации пульсового давления, СВ, центральное венозное давление), диуреза и газов артериальной и центральной венозной крови [34].

Идеального плазмозамещающего препарата, разумеется, не существует (причем не только в настоящее время, но и принципиально). Главной задачей врача-интенсивиста в этом смысле является умение оптимально комбинировать инфузионные среды различных групп и разрабатывать рациональные инфузионно-трансфузионные программы в зависимости от достоинств и недостатков препаратов и состояния конкретного больного.

С клинической точки зрения при назначении кристаллоидов в рамках любой инфузионно-транс-фузионной программы следует учитывать следующие особенности этих препаратов: отсутствие коллоидно-осмотического давления, что приводит к переходу жидкости во внеклеточное пространство, быстрое выведение почками, ограниченный воле-мический эффект и его низкая продолжительность, сложность восполнения гиповолемии, превышающей 30 %, риск переполнения интерстициального

пространства с развитием отека легких и гипоксии, а также отека мозга и периферических тканей.

Кристаллоиды обладают несомненными преимуществами при коррекции незначительной и умеренной гиповолемии (кровопотеря до 20 % ОЦК, как правило, не требует назначения коллоидов), а также при сочетании гиповолемии и различных вариантов дегидратации и гипоэлектролитного статуса. К числу неоспоримых достоинств кристаллоидов можно отнести их более высокий диуретический эффект, низкий аллергогенный потенциал, существенно меньшее, нежели у коллоидов, влияние на гемостаз и каскады системного воспалительного ответа, а также низкую стоимость.

В отношении солевых растворов существуют две важные особенности, определяющие специфику их применения: степень сбалансированности и содержание носителей резервной щелочности. Понятие сбалансированности характеризует степень соответствия состава раствора водно-электролитному балансу нормальной плазмы и внеклеточной жидкости. Наименее сбалансированным является физиологический раствор. В большинстве случаев предпочтительными оказываются более сбалансированные растворы. Однако в случаях гиперка-лиемии, гиперкальциемии, а в особенности гипо-хлоремического метаболического алкалоза именно физиологический раствор является наиболее предпочтительной замещающей средой [1].

Другим важным свойством полиэлектролитных растворов, определяющим специфику показаний, противопоказаний и режимы дозирования, является содержание носителей резервной щелочности. Это вещества, которые в процессе метаболизма образуют гидрокарбонат, пополняя таким образом буферную емкость гидрокарбонатной системы крови (лактат, ацетат, малат, фумарат). Инфузия растворов, не содержащих носителей резервной щелочности, вызывает уменьшение буферной емкости крови и приводит к развитию гемодилюционного ацидоза. Инфузионные среды с высоким содержанием носителей резервной щелочности противопоказаны при алкалозах и тяжелой печеночной недостаточности.

Среди коллоидных препаратов нет альтернативы по полифункциональности действия естественному коллоиду альбумину, обладающему молекулярной массой около 69 000 дальтон. Около двух третей этого белка образует постоянно обновляющуюся часть, располагающуюся в интерстициальном пространстве. Альбумин движется из внутрисосудисто-го пространства в интерстициальное, возвращаясь в сосуды по лимфатической системе. Подобное движение оценивают по периоду полувыведения (в норме — между 16—18 часами) или по скорости транскапиллярной утечки [30]. 5% раствор альбумина изотоничен, имеет КОД 20 мм рт.ст., остается во внутрисосудистом пространстве при условии, что капиллярная мембрана не изменена. 20% и 25% растворы альбумина — гиперонкотические, имеют КОД 80—100 мм рт.ст., а потому обладают

свойством увеличения внутрисосудистого объема за счет притягивания жидкости из интерстициаль-ного пространства. Аналитические исследования последних лет полностью реабилитировали альбумин как волюмкорректор критических состояний (и, на наш взгляд, очередной раз поставили вопрос о доказательности самой доказательной медицины) [35].

Среди синтетических коллоидов препараты ГЭК являются безусловными лидерами в течение двух последних десятилетий как в мире в целом, так и в Украине. В настоящее время из группы коллоидных кровезаменителей в основном рекомендуют использовать растворы ГЭК последних поколений — тетракрахмалы (140/0,4). Преимуществами ГЭК является способность значительно повышать онкотическое давление плазмы и стабилизировать гемодинамику, но в то же время вызывать минимальное количество побочных реакций в отличие, например, от декстранов или белковых препаратов. Однако риск нарушения почечной функции при применении крахмалов является постоянным и до-зозависимым [30].

Действующим веществом коллоидов на основе модифицированного жидкого желатина (МЖЖ) является частично гидролизованный и сукцинили-рованный желатин (средняя молекулярная масса 30 000—35 000 Да). с mesenteroides. Декстраны могут иметь различную степень полимеризации, в зависимости от которой растворы, получаемые из них, имеют различную молекулярную массу и функциональное назначение. Волемические свойства декстранов весьма высоки, и тот факт, что препараты ГЭК в настоящее время существенно потеснили декстраны, связан отнюдь не с низкой объемзамещающей активностью последних, а с большой частотой тяжелых осложнений и побочных реакций [30].

В настоящее время в практику инфузионной терапии прочно вошли многоатомные спирты манни-тол, сорбитол и ксилитол, которые благодаря своим свойствам и отсутствию токсического действия используются уже довольно давно в медицине.

Введенный внутривенно маннитол почти не подвергается метаболизму, быстро покидает кровяное русло, распределяется в экстрацеллюлярном пространстве и выводится с мочой путем клубочко-вой фильтрации. Основным показанием для применения маннитола является терапия отека головного мозга и внутричерепной гипертензии (ВЧГ) при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Рекомендуемые дозы варьируют от 0,5—2,0 г/кг через 6 часов. Однако в последнее время описано большое количество осложнений и ограничений при его применении. Самым важным ограничением является ос-молярность плазмы, которая не должна превышать 320 мосм/л. Объем интерстициальной жидкости в головном мозге составляет 320—340 мл. В зонах с нарушенной проницаемостью гематоэнцефаличе-ского барьера (ГЭБ) этот объем увеличивается более чем на 50 %. Но маннитол действует только на «здоровый» мозг, т.е. оказывает дегидратирующий эффект преимущественно в зонах, где сохранен ГЭБ и возможно формирование осмотического градиента между капилляром и интерстициальным пространством. При использовании маннитола высока вероятность развития феномена «отдачи» или «рикошета», т.е. смены фазы быстрого снижения внутричерепного давления фазой усиления мозгового кровотока. Маннитол, проникая через ГЭБ, может накапливаться в тканях мозга и вызывать ребаунд-эффект (повышение внутричерепного давления после первоначального снижения). Однако наиболее частыми осложнениями применения маннитола являются гипотония, резкое снижение ОЦК (за счет диуретического эффекта), повышение гема-токрита и ухудшение реологических свойств крови, гиперосмолярное состояние. Маннитол в последнее время рекомендуют у больных с ВЧГ, когда надо выиграть время для проведения хирургической декомпрессии, предотвратить или приостановить начинающуюся дислокацию мозга.

Для решения проблем инфузионной терапии как нельзя лучше подходят комплексные инфузи-онные препараты Реосорбилакт и Сорбилакт. Оба препарата содержат сорбитол, основные катионы (№+, К+, Са2+, М§2+), анион С1 и лактат-анион. Общая осмолярность Реосорбилакта в 3 раза превышает осмолярность плазмы крови (900 мосмоль/л), а Сорбилакта — в 5,5 (1670 мосмоль/л) раза. Благодаря гиперосмолярности Реосорбилакт и Сорбилакт вызывают поступление жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло, что сопровождается увеличением ОЦК за счет увеличения объема плазмы. Способствует улучшению микроциркуляции и перфузии тканей. Благодаря мощному специфическому осмодиуретическому эффекту сорбито-ла, связанному с отсутствием у человека природных механизмов реабсорбции многоатомных спиртов в проксимальных почечных канальцах, отмечается выраженное диуретическое действие обоих препаратов, особенно Сорбилакта. Помимо этого, сорбитол, частично метаболизируясь до фруктозы, способствует нормализации углеводного и энергетического обмена. Сорбитол стимулирует окисление жирных кислот по некетогенному пути метаболизма и способствует более легкому использованию кетонных тел в цикле Кребса.

Исследования по клиническому применению Сорбилакта и Реосорбилакта, проведенные в ведущих украинских клиниках хирургического, травматологического, терапевтического, онкологического, акушерского, педиатрического, инфекционного и других профилей, показали безопасность и эффективность этих препаратов для проведения противошоковой и дезинтоксикационной терапии; доказали их широкие возможности в лечении заболеваний, сопровождающихся выраженными нарушениями микроциркуляции, коагуляции крови, энергетическими, метаболическими и другими расстройствами [1]. Наиболее детально клинические эффекты инфузионных сред с высоким содержанием сорбитола исследованы в травматологической и нейрохирургической клинике при лечении пострадавших с политравмой. Для профилактики и лечения отека мозга после операций по поводу опухолей головного мозга на современном этапе препаратами выбора являются Реосорбилакт и Сорбилакт [36]. Доказано, что при использовании этих препаратов синдром «рикошета» выражен значительно меньше. По сравнению с маннитолом Реосорбилакт и Сор-билакт имеют и другие преимущества, связанные со способностями устранять метаболический ацидоз, поддерживать электролитный состав крови, обеспечивать энергетические потребности клеток (дополнительные противоотечные факторы). Кроме того, доказана эффективность применения Сорбилакта не только после операций по поводу опухолей, но и после вмешательств по поводу гематом (черепно-мозговая травма, геморрагический инсульт), воспалительных процессов (абсцесс мозга, серозный менингоэнцефалит), а также при консервативном лечении (ишемический инсульт вследствие тром-

боэмболии средней мозговой артерии) [37, 38]. Доказано, что при терапии отека головного мозга эффективно комплексное применение L-лизина эсцината 10,0—20,0 мл и Реосорбилакта или Сорбилакта в дозе 10 мл/кг [37]. В комплексе анестезиологического обеспечения пациентам с нейрохирургической патологией в качестве основы инфузионной терапии как в предоперационном, так и в интра- и послеоперационном периодах рекомендовано применение Реосорбилакта в дозировке от 3—5 до 7—10 мл/кг в комбинации с L-лизина эсцинатом 10,0-20,0 мл (у детей 0,15-0,2 мг/кг) [37, 38].

При развитии острой церебральной недостаточности (ОЦН) развиваются первичные и вторичные повреждения мозга. Основные вторичные повреждения мозга — это гипоксия и гипотензия. Гипотен-зия возникает вследствие развития гиповолемии, низкого сердечного выброса, снижения преднагруз-ки, низкого общего периферического сопротивления. Но на фоне выраженной гиповолемии нормальные АД и ЧСС могут поддерживаться только за счет высокого ОПСС. Использование агрессивной тактики инфузионной терапии позволило избежать развития вторичных ишемических повреждений головного мозга у 72 % больных [39].

У больных с тяжелой ЧМТ, мозговым инсультом может развиваться ВЧГ, поэтому довольно часто приходится использовать гиперосмолярные растворы. При тяжелом поражении мозга, гипертермии для поддержания центрального перфузионного давления (ЦПД) необходимо введение большого количества жидкости и симпатомиметиков на фоне нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения. Мозговой кровоток, ЦПД при нарушении ауторегуляции сосудов мозга зависят от системного АД. Мониторинг системной гемодинамики позволяет определить степень гиповолемии, изменить структуру инфузионной терапии, увеличить количество используемых коллоидов.

В последние годы проведены крупные рандомизированные контролируемые исследования по проблеме использования растворов коллоидов и кристаллоидов в схеме интенсивной терапии острой церебральной недостаточности [40, 42, 43]. Авторы сравнивали введение 6% и 10% ГЭК 130/0,4 с введением кристаллоидного раствора в течение четырех и более дней у больных с острым ишемическим инсультом. Различий по эффективности и безопасности между двумя группами выявлено не было [40, 43]. Следовательно, необходимы дополнительные проспективные рандомизированные контролируемые исследования [43].

В целом сложно отделить влияние инфузионных сред на неврологические исходы от воздействия на сердечно-сосудистую систему. Причины дисфункции миокарда после поражения головного мозга многочисленны. К ним относятся вазоконстрик-ция легочных сосудов, обусловленная поражением головного мозга и внемозговыми нарушениями, применение седативных препаратов в больших дозах как компонента терапии внутричерепной

гипертензии. Кроме этого, у данных пациентов действительно наблюдается вызванная стрессом кардиомиопатия. В этом контексте гиперволемия при инфузионной терапии может вести к дисфункции миокарда тяжелой степени, сердечно-легочным осложнениям вне зависимости от типа использованного раствора [43, 44].

Применение цель-ориентированной гемодина-мической коррекции, направленной на оптимизацию сердечного выброса и водного статуса, на ранних этапах оказания помощи больным ОЦН должно сопровождаться улучшением клинических исходов и уменьшением сердечно-легочных осложнений в сопоставлении с традиционным лечением. В Украине разработан инновационный инфузи-онный продукт нового поколения под названием Гекотон (многокомпонентный сбалансированный коллоидно-гиперосмолярный раствор), который максимально отвечает требованиям, предъявляемым к идеальному плазмоэкспандеру. Полученный гиперосмолярный раствор, с одной стороны, способствует увеличению осмолярности плазмы и переходу жидкости из клетки и интерстиция в кровеносное русло (гиперосмолярный компонент), с другой стороны, обеспечивает увеличение онко-тического давления плазмы и сохранение внутри-сосудистого объема (коллоидный компонент). Основными действующими веществами в препарате являются ГЭК 130/0,4, ксилитол и натрия лактат. Гекотон обладает гемодинамическим, реологическим, противошоковым, дезинтоксикационным действиями. Введение ГЭК восстанавливает нарушенную гемодинамику, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови (за счет снижения гематокрита), уменьшает вязкость крови, снижает агрегацию тромбоцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Ксилитол — это пятиатомный спирт, который усваивается печенью (80 %) и тканями других органов (почки, сердце, поджелудочная железа, надпочечники, головной мозг) и выделяется с мочой. Ксилитол непосредственно включается в пентозофосфатный цикл метаболизма, не вызывает снижения в печени адениннуклео-тидов (АТФ, АДФ, АМФ), обладает более высоким антикетогенным, азотосберегающим действием, чем глюкоза. Учитывая, что ксилитол является источником энергии с независимым от инсулина метаболизмом, он действует антикетогенно и липотропно. Максимальная скорость утилизации ксилитола составляет 0,25 г/кг/ч. Натрия лактат применяется как носитель резервной щелочности. Действие натрия лактата проявляется через 20— 30 мин после введения.

Механизм действия Гекотона следующий: возникновение осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространствами; перераспределение объема из внутриклеточного пространства, интерстиция, эндотелия и эритроцитов в кровеносное русло; первичная активизация капиллярного кровотока; перемещение воды по осмотическому градиенту; быстрое возмещение ОЦК; восстановле-

ние гемодинамического равновесия и стабилизация гемодинамики; длительность и выраженность воле-мического эффекта; улучшение микроциркуляции, тканевой перфузии и оксигенации тканей.

В 2013—2014 годах в отделении анестезиологии и интенсивной терапии КМУ «Клиническая Рудничная больница» нами проведено исследование [47]: был примененГекотон у пациентов с ишемиче-ским инсультом и у больных с сочетанной травмой, включающей ЧМТ с ушибом головного мозга.

Группа 1 (15 больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемиче-скому типу и 10 больных с сочетанной травмой) в качестве базовой противоотечной терапии получала маннитол в дозе 1—2 г/кг, гемодинамика и объемный мозговой кровоток поддерживались введением сбалансированных ионных растворов (стерофун-дин, йоностерил) в дозе 2—4 мл/кг/ч под контролем темпа диуреза (не менее 2 мл/кг/ч), при необходимости проводилась инфузия мезатона.

Группа 2 (15 больных с ОНМК по ишемиче-скому типу и 10 больных с сочетанной травмой) в качестве базовой противоотечной и инфузионной терапии получала Гекотон в дозе 3—4 мл/кг/сут, гемодинамика и объемный мозговой кровоток поддерживались введением сбалансированных ионных растворов (стерофундин, йоностерил) в дозе 0,5— 1,0 мл/кг/ч под контролем темпа диуреза (не менее

2 мл/кг/ч).

Проводилось динамическое измерение параметров центральной гемодинамики (ЦГ) методом рео-графии (систолическое АД, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ)), мозговой гемодинамики при помощи транскраниальной доппле-рографии, определение осмолярности до и после введения препарата расчетным методом.

Ключевым критерием включения больных в исследование было наличие исходного нормо- или ги-подинамического типа гемодинамики. Применение Гекотона/маннита проводилось в течение первых

3 суток терапии под контролем степени отека головного мозга. В дальнейшем к терапии добавляли Ь-лизина эсцинат.

Установлено, что в группе 1 для достижения целевых показателей ЦГ и мозгового кровотока требовалось использование стратегии гиперволемии с применением симпатомиметиков, что в ряде случаев приводило к развитию периферических отеков и дополнительному назначению диуретиков. Данная стратегия приводила к положительной динамике в показателях линейной скорости кровотока, более выраженной на стороне поражения.

В группе 2 на фоне терапии с использованием Гекотона и рестриктивного типа волемической нагрузки удалось достичь целевых показателей центральной гемодинамики без применения симпато-миметиков, дозу кристаллоидов, необходимых для стабилизации гемодинамики, уменьшили в 3 раза без снижения темпа диуреза. Удалось достигнуть улучшения мозгового кровотока на стороне по-

ражения, статистически не отличимого от показателей группы 1, что характеризовало как противо-отечный, так и положительный гемодинамический эффект гекотона. Наличие ксилитола в препарате способствует уменьшению явлений острого отека головного мозга, что благотворно влияет на показатели мозговой гемодинамики.

При применении стандартной инфузионной и противоотечной интенсивной терапии у пациентов как с ОНМК, так и с сочетанной травмой к 5-м суткам достигнут достоверный регресс неврологической симптоматики до 12 баллов по шкале комы Глазго. У пациентов с модифицированной терапией (Гекотон + рестриктивный тип инфузионной терапии) также достигнут достоверный регресс неврологической симптоматики к 5-м суткам.

Таким образом, применение разных схем ин-фузионной и противоотечной терапии привело к улучшению показателей центральной гемодинамики и мозгового кровотока. Применение препарата Гекотон позволило избежать в большинстве случаев ненужной гиперволемии (рестриктивный тип ин-фузионной терапии) и достоверно снизить частоту использования симпатомиметиков.

Полученные результаты позволяют рекомендовать применение препарата Гекотон в схеме лечения пациентов с острой церебральной недостаточностью. Выявленный противоотечный эффект Гекотона сопоставим с эффектом маннитола у пациентов с ОЦН.

Нами проведено второе исследование в отделении интенсивной терапии ДОКТМО в 2013—2014 годах по применению Гекотона у 40 пациентов с различной патологией. Из 40 больных 28 были прооперированы на органах брюшной полости (тонкий и толстый кишечник, желчный пузырь, поджелудочная железа и т.п.), 7 больных перенесли операции на мягких тканях, 2 больных — операции на легких, 3 — отравление окисью углерода. Критериями включения больных в исследование было наличие исходного гиподинамического типа гемодинамики, отсутствие признаков почечной недостаточности и нарушений коагуляции. С целью коррекции гиподинамического типа кровообращения и гемодилюции в комплексе инфузионной терапии применялся Гекотон. Использовалась низкая доза препарата — 3 мл/кг/сут. Скорость введения составила в среднем 1,5 мл — 3,0 мл/кг/ч. Применяемая доза препарата в течение трех дней подряд не превышала 600—800 мл. Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии составил в среднем от 1,2 до 1,5 л в сутки и включал дополнительно растворы кристаллоидов и глюкозы. У больных в динамике на протяжении трех суток исследовались показатели центральной гемодинамики реографическим методом, кислотно-основное состояние, газы крови, Ш, Бр02, коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, тромбоциты, растворимые фибрин-мономерные комплексы). В результате проведенного исследования получены изменения

исследуемых показателей (кислотно-основное состояние, газы крови, Ht, коагулограмма) на уровне тенденций. Показатели ЦГ (АД, УИ, СИ) при поступлении были снижены на 15—20 %, а ОПСС, ЧСС — повышены на 18 и 24 % соответственно по сравнению с показателями контрольной группы. Повторные исследования, проведенные в динамике, показали восстановление исследуемых параметров ЦГ до контрольного уровня у 32 больных через 12 ч, у 8 больных — через 18 ч от начала лечения. Больных с гиподинамическим типом кровообращения через 72 ч обнаружено не было. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение препарата Гекотон в комплексе лечения пациентов с гиподинамическим типом кровообращения для стабилизации кровообращения, терапевтического разведения крови с лечебной целью (гемодилюции).

Актуальным вопросом ИТ неотложных состояний являются быстрота наступления гемодина-мического эффекта (для того, чтобы максимально быстро восстановить основные функции жизненно важных органов и систем), а также его продолжительность. Необходимо помнить, что переливаемые жидкости — это лекарство, поэтому применять их нужно обдуманно и обоснованно [45]. Здравый смысл, основанный на результатах многочисленных исследований и личном опыте, убеждает клиницистов в том, что сочетание кристаллоидов и полусинтетических коллоидов — идеальная комбинация для проведения ИТ при тяжелых заболеваниях и критических состояниях [46].

Исследования последних лет несомненно свидетельствуют о важной роли гликокаликса как регулятора перемещения коллоидов и кристаллоидов через сосудистую стенку. Прежде всего речь идет о миграции альбумина и вводимых искусственных коллоидов через сосудистую стенку в интерсти-ций, оттуда — в лимфу, из лимфы — назад в сосуды, поддерживающей таким образом гомеостаз внеклеточного пространства. Именно на этом уровне возникают ятрогенные последствия инфузионной терапии, определяющие неблагоприятный исход.

Список литературы

1. Черний В.И., Колесников А.Н., Олейников К.Н., Егоров A.A., БилошапкаВ.А. Рациональная инфузионная терапия. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю, 2012. — 182 с.

2. Lobo D.N., Dube M.G., Neal K.R. et al. Perioperative fluid and electrolyte management: a survey of consultant surgeons in the UK// Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2002. — Vol. 84, M 3. — P. 156-160.

3. Joshi G.P. Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal surgery//Anesth. Analg. — 2005. — Vol. 101, M 2. — P. 601-605.

4. Wright B.D., Hopkins A. Changes in colloid osmotic pressure as a function of anesthesia and surgery in the presence and absence of isotonic fluid administration in dogs// Vet. Anaesth. Analg. — 2008. — Vol. 35, M 4. — P. 282-288.

5. Ильинский A.A., Молчанов И.В., Петрова М.В. Интраопе-рационная инфузионная терапия в периоперационном периоде// Вестник РНЦРР МЗ РФ. — 2012. — M12. — С. 65-73.

6. Свиридова С.П., Нехаев И.В., Баландин В.В. и др. Гидрок-сиэтилированные 10% крахмалы или альбумины? Выбор при ин-фузионной терапии раннего послеоперационного периода у онкологических больных//Хирургия. — 2007. — Т. 9, M 1. — С. 20-26.

7. Гуменюк Н.И., Киркилевский С.И. Инфузионная терапия. Теория и практика. — К.: Книга плюс, 2004. — 202 с.

8. Максименко А.В., Турашев А.Д. Эндотелиальный глико-каликс системы кровообращения. I. Обнаружение, компоненты, структурная организация//Биоорганическая химия. — 2014. — Т. 40, № 2. — С. 131-141.

9. Dvorak H.F. Vascular permeability to plasma, plasma proteins, and cells: an update // Curr. Opin. Hematol. — 2010. — Vol. 17, № 3. — P. 225-229.

10. Weinbaum S., Tarbell J.M., Damiano E.R. The structure and function of the endothelial glycocalyx layer//Ann. Rev. Biomed. Eng. — 2007. — № 9. — P. 121-167.

11. Дементьева И.И. Лабораторная диагностика и клиническая оценка нарушений гомеостаза у больных в критическом состоянии: Монография. — М, 2007. — 161 с.

12. Camacho M.T., Totapally B.R., Torbati D. et al. Pulmonary and extrapulmonary effects of increased colloid osmotic pressure during endotoxemia in rats // Chest. — 2001. — Vol. 120, № 5. — P. 1655-1662.

13. Chappell D., Jacob М, Hofmann-Kiefer К. et al. A Rational Approach to Perioperative Fluid Management // Anesthesiology. — 2008. — Vol. 109, № 4. — P. 723-740.

14. Jacob M, Bruegger D., Rehm M. et al. The endothelial glycocalyx affords compatibility of Starling’s principle and high cardiac interstitial albumin levels // Cardiovasc. Res. — 2007. — Vol. 73, № 3. — Р. 575-586.

15. Jacob M., Chappell D., Rehm M. Clinical update: perioperative fluid management // Lancet. — 2007. — Vol. 369. — P. 19841986.

16. Chappell D., Jacob М, Hofmann-Kiefer К. et al. A Rational Approach to Perioperative Fluid Management // Anesthesiology. — 2008. — Vol. 109, № 4. — P. 723-740.

17. An observational study fluid balance and patient outcomes in the randomized evaluation of normal vs. augmented level of replacement therapy trial. The RENAL Replacement Therapy Study Investigators // Critical Care Medicine. — 2012. — Vol. 40, № 6. — P. 1753-1760.

18. Boldt J., Mayer J., Brosch C. et al. Volume replacement with a balanced hydroxyethyl starch preparation in cardiac surgery patients // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. — 2010. — Vol. 24, № 3. — P. 399-407.

19. Nisanevich V., Felsenstein I., Almogy G. et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery //Anesthesiology. — 2005. — Vol. 103, № 1. — Р. 25-32.

20. Lobo D.N., Bostock K.A., Neal K.R. et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: A randomised controlled trial // Lancet. — 2002. — Vol. 359, № 9320. — P. 1812-1818.

21. Горн М.М., Хейтц У.И., Сверинген П.Л. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. — СПб. : Невский диалект, 2000. — 255 c.

22. Hannemann P., Lassen K., Hausel J. Patterns in current an-aesthesiological peri-operative practice for colonic resections: a survey in five northern-European countries // Acta Anaesthesiol. Scand. — 2006. — Vol. 50, № 9. — P. 1152-1160.

23. Svensen C.H., Olsson J., Hahn R.G. Intravascular fluid administration and hemodynamic performance during open abdominal surgery // Anesth. Analg. — 2006. — Vol. 103, № 3. — P. 671-676.

24. Strunden M.S., Heckel K., Goetz A.E., Reuter D.A. Perioperative fluid and volume management: physiological basis, tools and strategies // Ann. Intensive Care. — 2011. — 1. — 2. — Published online 2011 Mar 21. — doi: 10.1186/2110-5820-1-2.

25. Brandstrup B., Tonnesen H., Beier-Holgersen R., Danish Study Group on Perioperative Fluid Therapy. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial // Ann. Surg. — 2003. — Vol. 238, № 5. — P. 641-648.

26. Rickard C.M., Wallis S.C., Courtney M, Lipman J., Daley P.J. Intravascular administration sets are accurate and in appropriate condition after 7 days of continuous use: an in vitro study // J. Adv. Nurs. — 2002. — Vol. 37, № 4. — P. 330-337.

27. Chawla L.S. et al Vascular content, tone, integrity, and haemodynamics for guiding fluid therapy: a conceptual approach // BJA. — 2014. — Vol. 113, № 5. — P. 748-755.

28. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of severe Sepsis and Septic Shock: 2012/R.P. Dellinger, M.M. Levy, A. Rhodes et al. // Intensive Care Medicine. — 2013. — Vol. 41, 32. — Р. 2-64.

29. Курсов С.В. 1нтенсивна терапя гiдродинамiчнихрозладiв i полюрганно1 недостатностi у хворих з абдомшальним сепсисом: Автореф. дис… д-ра мед. наук: спец. 14.01.30 «анестезтлогЫ та щтенсивна терапя» / С.В. Курсов. — Х.: Хартв. мед. акад. тслядипл. освти, 2013. — 35 с.

30. Marx G.I. Fluid therapy in sepsis with capillary leakage // Eur. J. Anaesthesiol. — 2003. — Vol. 20, № 6. — P. 429-442.

31. Rangunathan K. et al Choice of fluid in acute illness: what should be given ? An international consensus // BJA. — 2014. — Vol. 113, № 5. — P. 772-783.

32. Hoste E.A. et al. Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model// BJA. — 2014. — Vol. 113, № 5. — P. 740-747.

33. Michard F. et al. Using pulse pressure variation or stroke volume variation to diagnose right ventricular failure? // Critical Care. — 2010. — 14. — 451. — doi:10.1186/cc9303.

34. Boldt J. Fluid management of patients undergoing abdominal surgery — more questions than answers//European Journal of Anaes-thesiology. — 2006. — Vol. 23, № 8. — P. 631-640.

35. Von Hoegen I., Waller C. Safety of human albumin based on spontaneously reported serious adverse events // Crit. Care Med. — 2001. — Vol. 29, № 5. — P. 994-996.

36. Чепкий Л.П. Современные методы лечения отека-набухания головного мозга [текст] / Чепкий Л.П. // Doctor. — 2003. — № 6. — С. 53-55.

37. Черний В.И., Колесников А..Н, Чернявский Р.И., Город-ник Г.А., Мустафин Т.А., Антропова О.С. Растворы многоатомных спиртов (реосорбилакт, сорбилакт) как компонент нейропротекции у пациентов с острой церебральной недостаточностью // Медицина неотложных состояний. — 2007. — 2(9).

38. Черний В.И., Колесников А.Н., Городник Г.А., Гайдарен-ко О.А. Применение L-лизина эсцината в комплексной терапии у детей с нейрохирургической патологией//Быь, знеболювання i ттенсивна терапя. — 2005. — № 2 (д). — С. 55-57.

39. York J., Arrillaga A., Graham R., Miller R.J. Fluid resuscitation ofpatients with multiple injuries and severe closed head injury: experience with an aggressive fluid resuscitation strategy // Trauma. m

Черн1й В.1. м. Ки1в

АКТУАЛЬН АСПЕКТИ ¡НФУ3ШНО1 ТЕРАПИ

Резюме. 1нфузшна терап1я (1Т) була одним iз головних iнструментiв впливу на гомеостаз у рiзних критичних си-туац1ях. У даний час 1Т е важливим компонентом анестезii та iнтенсивноi терапii. Однак неправильне вщновлення балансу рщини було основною причиною смертност у вiддiленнях iнтенсивно’i терапи та пiсляоперацiйно’i ш-тенсивно’i терапи в 80-х роках ХХ столптя. Призначення будь-яких iнфузiйних середовищ е втручанням у внутрш-не середовище оргашзму, що б1льшою чи меншою мiрою впливае на показники водно-сольового обмшу, кислот-но-лужного стану, осмолярность Тому лiкарi повиннi враховувати основш параметри водно-електролiтного об-мiну i 1х змiни пiд впливом 1Т, данi про функцiонування та дисфункцц судинного ендотелiю, властивостi рiзних рщин для внутрiшньовенного введення i можливосп мо-нiторингу гемодинамiки для контролю адекватност 1Т. Велике значення в пщтримщ рiвня води та и перемiщеннi мае так званий колощно-осмотичний тиск (КОТ) плазми, або онкотичний тиск, що створюеться бшками плазми. На думку деяких дослiдникiв, КОТ е основним фактором, що регулюе рух води мiж тканинами та капшярами. При при-значеннi шфузи волюмкоректорiв необхщно враховувати величину 1х КОТ. Дослщження було проведено з метою виявлення змiн КОТ плазми у зв’язку з хiрургiчним втручанням i безперервною 1Т.

Операцiя сама по собi викликае екстравазащю рiдини, а внутрiшньовенне введення рщини значно посилюе це пе-ремщення. Кристалоiднi iнфузii пщ час хирурпчного втру-чання на органах черевно1 порожнини призводять до зни-ження серцевого викиду в половини хворих. Вважаеться, що створення внутрiшньосудинноi нормоволемii пiд час операци захищае ендотелiальний глiкокалiкс (ЕГ) вщ впливу медiаторiв запалення, мiнiмiзуе патологiчнi змiни при транскапiлярному обмт рiдини та бшыв шляхом збе-реження ЕГ. енергетичними, метаболiч-ними й шшими розладами.

Ключовi слова: кристалоiди, колощи, iнфузiйна терапiя.

Chernii V.I. Kyev, Ukraine

TOPICAL ASPECTS OF FLUID THERAPY

Summary. Infusion therapy (IT) has been one of the main instruments of influence on homeostasis in critical conditions of different nature. Currently, IT is an essential component of anesthetic and intensive care. However, improper restoration of fluid balance was a major cause of mortality in intensive care units and postoperative intensive care in the 80s of the XX century. The administration of any infusion media is an intervention into the internal environment of the body, which affects in a greater or lesser degree the performance of water-salt metabolism, acid-base balance, osmolarity.

Therefore, the clinician is advisable to take into account the basic concepts of water-electrolyte metabolism, and their changes under the influence of IT, information about the function and dysfunction of the vascular endothelium, the properties of different intravenous fluids and hemodynamic monitoring capabilities to control the adequacy of IT. So called colloid osmotic pressure (COP) of plasma or oncotic pressure produced by plasma proteins is of great importance for the retention and displacement water. According to some researchers, the COP is the main factor determining the transport of water between the tissues and capillaries. When volume corrector infusion is prescribed, the value of their COP should be considered. Study was conducted to find changes in COP of plasma in connection with surgery and ongoing IT.

The surgery itself causes extravasation of fluid, administration of intravenous fluids significantly increases this movement. Crystalloid infusion to patients during abdominal surgery resulted in a decrease in cardiac output in half of them. It is believed that the creation of intravascular normovolemia during surgery protects the endothelial glycocalyx (EG) from the influence of inflammatory mediators, minimizes pathological changes during transcapillary exchange between fluid and proteins by maintaining EG. Restrictive regimen of intravenous fluid administration significantly reduces the risk of postoperative complications. In surgical patients at high risk, targeted controlled infusion therapy is suitable.

Currently, there is no complete understanding of the patho-physiology of increased vascular permeability and microcirculation disorders in sepsis. In addition, there is a lack of adequate endpoints of fluid replacement therapy in the studies. Researches on the clinical use of Sorbilact and Reosorbilact, carried out in leading Ukrainian clinics of surgical, trauma, therapy, oncology, obstetrical, pediatric, infectious and other profiles, demonstrated the safety and efficacy of these drugs for detoxifying and antishock therapy; proved their opportunities in the treatment of diseases associated with severe impaired microcirculation, blood coagulation, energy, metabolic and other disorders.

Key words: crystalloids, colloids, fluid therapy.

Инфузионная терапия в периоперационном периоде (обзор литературы) » Журнал «Интенсивная терапия»

С.Г. Решетников, А.В. Бабаянц, Д.Н. Проценко, Б.Р. Гельфанд

 

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ,

Городская клиническая больница №7, Москва

 

 

Введение

 

Инфузионная терапия является серьезным инструментом анестезиолога-реаниматолога и может дать оптимальный лечебный эффект только при соблюдении двух непременных условий: врач должен четко понимать цель применения препарата и иметь представление о механизме его действия. Нарушение водно-электролитного обмена может привести к тяжелым расстройствам сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. В связи с этим рациональной можно считать только ту программу инфузионной терапии, которая основывается на четких знаниях водно-электролитного обмена.

 

Инфузионная терапия при длительных хирургических вмешательствах является неотъемлемой и важной частью анестезиологического пособия. Современное анестезиологическое пособие включает в себя не только введение наркотических анальгетиков, гипнотиков и других средств используемых для подавления болевой импульсации из зоны операции, но и управление функциями организма, в первую очередь дыханием и кровообращением. Эти задачи реализуются применением искусственной вентиляцией легких для обеспечения функции внешнего дыхания и инфузией жидкостей для обеспечения нормального минутного объема кровообращения.

 

Инфузионная терапия во время операции преследует несколько целей в зависимости от объема и длительности оперативного вмешательства и соматического состояния пациента.

 

Во-первых, это обеспечение пациента водой и электролитами с учетом физиологических потребностей до операции и во время нее. Перед операцией больной не ест и не пьет с вечера (12 часов). В таких условиях даже у здорового человека за счет облигатных потерь воды (с мочой, дыханием, перспирацией и стулом) растет дефицит жидкости до 1250 мл и более, в среднем около 15 мл/кг. У многих больных уже перед анестезией имеется относительная гиповолемия, служащая предпосылкой для развития гипотензии после вводного наркоза (1,2,3) .

 

Во-вторых, большие по объему операции сопровождаются более или менее значимой кровопотерей.

 

В-третьих, необходимо учитывать перспирацию жидкости из зоны операции. Открытая лапаротомная рана сама по себе является источником водных потерь.

 

Учитывая вышеизложенное, сбалансированная инфузионная терапия занимает важное место в профилактике и лечении периоперационных осложнений, наиболее грозным из которых считается нестабильная гемодинамика со всеми вытекающими из нее негативными последствиями.

 

Но, даже при малотравматичных и не особо длительных операциях, обходясь без инфузии, при, казалось бы, стабильной анестезии, в послеоперационном периоде могут возникнуть проблемы с заживлением операционного шва, развиться инфекционные осложнения и затянуться реабилитационный период. Такие осложнения не принято связывать с инфузией, однако ее вклад несомненен. Во многом это зависит не только от инфузии, но и от других факторов (адекватность анестезии, кровопотеря, травматичность операции и т.д.). В то же время рациональная инфузионная терапия является компонентом анестезиологического пособия, поддерживающим гомеостаз.

Основные принципы водно-электролитного обмена

Вода, количественно наиболее важная составная часть тела, имеет для организма основополагающее значение в качестве среды и участника обмена веществ (4, 5, 6). Содержание воды у людей индивидуально различно. Она, в частности, обеспечивает многообразные обменные процессы в организме:

1) Окружает в клетках внутриклеточные структуры и обеспечивает их общую деятельность.

2) Осуществляет обмен между клетками.

3) Яляется транспортной средой в обмене веществ между внешним миром и действующими клетками.

4) Участвует в терморегуляции.

 

Общую воду организма принято разделять на несколько секторов:

1. Внутриклеточный.

2. Внеклеточный:

а. Интерстициальный

б. Сосудистый.

 

Таблица 1

Распределение воды в организме

 

Обмен воды в организме происходит следующим образом (7, 8, 9, 10, 11). В течение суток человек выпивает около 1,2 л воды, в его организм с пищей поступает около 1 л, около 300 мл воды образуется при окислении пищевых веществ. При нормальном водном балансе столько же воды (около 2,5 л) выделяется из организма: почками (1- 1,5 л), посредством испарения кожей (0,5 — 1 л) и легкими (около 400 мл), а также выводится с калом (50 — 200 мл).

 

Обмен воды тесно связан с обменом солей. Около 90% веществ, растворенных во внеклеточной среде, приходятся на электролиты. В физиологическом понимании наиболее важными из них, являются ионы натрия, калия, хлора, бикарбоната. Электролиты диффундируя между секторами, способствуют поддержанию постоянного ионного градиента, а не диффундирующие коллоиды, не проникающие через капиллярную мембрану, определяют направление, скорость диффузии и количество перемещающихся ионов.

Таблица 2

Распределение ионов по водным секторам

 

Передвижение воды в жидкостных пространствах подчиняется нескольким физиологическим принципам:

 

Осмоляльность — это количество частиц в 1 л раствора, а осмолярность-отнесение количества частиц к 1 кг воды. Среднее содержание воды в крови составляет по объему 92%, следовательно, осмоляльность = осмолярность/0,92. В клинической практике эти понятия идентичны. Осмолярность создают осмотически активные вещества — сахара, аминокислоты, мочевина, СО2 и др., которые создают осмотическое давление.

Осм=1.86Na+глюкоза+2 Азот мочевины+9. (12)

 

Давление, необходимое для противодействия движению воды по концентрационному градиенту через полупроницаемую мембрану, называется осмотическим давлением:

ОД=осмоляльность х 19.3

 

Общее осмотическое давление, которое создается обычными концентрациями компонентов плазмы, составляет 5620 мм рт.ст. (291,2 мОсм/кг х 19,3 мм рт.ст./мОсм/кг Н20). Если сравнивать осмотическое давление раствора Рингер-лактата (5268 мм рт.ст.) и физиологического раствора хлорида натрия (5944 мм рт.ст.), то становится ясно, что раствор Рингер-лактата замещает несколько меньший объем плазмы, чем физиологический раствор, поскольку меньшее осмотическое разведение плазмы приводит к движению воды из внеклеточного пространства во внутриклеточное в соответствии с осмотическим градиентом.

Таблица 3

Вещества определяющие осмоляльность плазмы

 

Осмоляльность нормальной плазмы — величина достаточно постоянная и равна 285-295 мосмоль/кг. Из общей осмоляльности плазмы лишь 2 мосмоль/кг обусловлены наличием растворенных в ней белков. Таким образом, главными компонентами, обеспечивающими осмоляльность плазмы, являются натрий и хлор (около 140 и 100 мосмоль/кг соответственно.

 

Белки плазмы, альбумины и гамма-глобулины определяют коллоидно-осмотическое давление плазмы (онкотическое давление). Онкотическое давление составляет менее 1 % от общего осмотического давления, но белки осмотически активны и очень важны в плане поддержания ОЦП. Альбумин ограничивает движение воды в интерстициальное пространство, несмотря на большой концентрационный градиент (40 г/л и 10 г/л). Это позволяет поддерживать ОЦП и объем интерстициальной жидкости.

 

Тесная связь между водным, электролитным и кислотно-щелочным равновесием обусловливается физико-химическим законом электронейтральности. Этот закон заключается в том, что сумма положительных зарядов во всех водных пространствах равна сумме отрицательных зарядов. Постоянно возникающие изменения концентрации электролитов в водных средах сопровождаются изменением электропотенциалов с последующим восстановлением. Таким образом, при динамическом равновесии образуются стабильные концентрации катионов и анионов. Графическое изображение этого закона может быть представлено в виде диаграммы Гембла (13):

 

Содержание анионов в любом водном секторе равно содержанию катионов. Нарушение этого принципа приводит к водно-электролитному и кислотно-щелочному дисбалансу. Например, увеличение концентрации хлора, уменьшает концентрацию бикарбоната (основной буфер), что приводит к метаболическому ацидозу. Если принять, что сумма концентраций малых плазменных катионов (калий, кальций, магний), пределы колебаний не велики, составляет примерно 11 мэкв/л и равна сумме концентраций остаточных анионов, то электролитное равновесие можно представить следующим образом:

[Na+]=[Cl-]+сумма оснований,

т.е. сумма оснований = [Na+] — [Cl]

В клинической практике, водно-электролитный баланс в основном зависит от распределения таких электролитов как натрий, хлор, бикарбонат.

 

Распределение воды и электролитов подчиняется не только законам осмоляльности. Наличие градиента концентрации натрия во вне- и внутриклеточном пространствах и отрицательный внутриклеточный заряд могли бы обеспечить силу, способную двигать натрий в сторону клетки. В действительности этого не происходит, поскольку такая сила оказывается сбалансированной другой, действующей в обратном направлении и называемой натриевым насосом. Энергия натриевого насоса, являющегося специфическим свойством клеточной мембраны, обеспечивается гидролизом АТФ и направлена на выталкивание натрия из клетки. Эта же энергия способствует движению калия в клетку (14,15).

 

Постоянство объема и осмоляльности внеклеточной жидкости поддерживается регуляторными механизмами, главным эффекторным органом которых являются почки. Раздражение осморецепторов гипоталамической области (при повышении осмолярности крови), а также волюморецепторов левого предсердия (при уменьшении объема крови) усиливает освобождение вазопрессина (АДГ) супраоптическим и паравентрикулярным ядрами гипоталамуса. Вазопрессин усиливает реабсорбцию воды в канальцах нефронов.

 

Раздражение рецепторов приводящей артериолы почки (при уменьшении почечного кровотока, кровопотере) и натриевых рецепторов плотного пятна юкстагломерулярного комплекса (при дефиците натрия) усиливает синтез и освобождение ренина. Образующийся под влиянием ренина ангиотензин-II увеличивает выброс надпочечниками альдостерона, который повышает реабсорбцию натрия. Уменьшение объема внеклеточной жидкости и ангиотензин стимулируют также центр жажды, расположенный в латеральной области гипоталамуса.

 

Антидиуретическим и антинатрийуретическим механизмам противостоят диуретические и натрийуретические. Главными действующими факторами этих механизмов являются реномедуллярные почечные простагландины и атриальный натрийуретический фактор (АНФ, атриопептид). АНФ вырабатывается в клетках предсердия и является пептидом из 28 аминокислот. Он повышает диурез и натрийурез, расслабляет гладкие мышцы сосудов и снижает артериальное давление. Содержание АНФ в предсердии и секреция его в кровь увеличивается под влиянием приема избытка воды и поваренной соли, растяжения предсердий, при повышении кровяного давления, а также при стимуляции а-адренорецепторов и рецепторов вазопрессина (16, 17, 18, 19).

 

Регуляция водного обмена тесно связана с состоянием волемии и интенсивностью периферического кровообращения, с проницаемостью сосудов, соотношением гидростатического и коллоидно-осмотического давления в просвете капилляра и интерстициальном пространстве.

 

Динамика баланса жидкости в организме определяется уравнением Старлинга:

Q=K(Pc — Pi) — r (pc — pi),

где Q — транссосудистый ток жидкости, зависящий от равновесия сил, способствующих фильтрации [K(Pc — Pi)] — это первая составляющая, и реабсорбции [(r(pc — pi)] — это вторая составляющая. К — коэффициент фильтрации — это количество фильтрата, проходящего через 100 г ткани в минуту при увеличении давления на каждый мм рт.ст.

Pс — гидростатическое давление в капиллярах.

Pi — гидростатическое давление в интерстиции

pc — онкотическое давление плазмы

pi — онкотическое давление в интерстиции

r — коэффициент отражения — описывает проницаемость мембран.

 

Применительно к практике из уравнения Старлинга следует, что объем каждого водного сектора зависит от изменений гидростатического и коллоидно-осмотического давлений. Гипопротеинемия (гипоальбуминемия) с одной стороны приводит к снижению онкотического давления и уменьшению ОЦП, а с другой к интерстициальному отеку. Увеличение гидростатического давления, например при высокообъемных инфузиях кристаллоидов, приведет так же к интерстициальному отеку при нормальном или увеличенном ОЦП.

Классификация инфузионных растворов

Инфузионные растворы — это лекарственные препараты на водной основе, применяемые для парентеральной терапии с целью восполнения и поддержания водно-электролитного баланса и обеспечения оптимального метаболизма организма (20).

 

Существуют различные классификации инфузионных растворов. По механизму лечебного действия они делятся на следующие группы: гемодинамические кровезаменители; дезинтоксикационные кровезаменители; препараты для парентерального питания; регуляторы водно-солевого обмена и КОС баланса; кровезаменители с функцией переноса кислорода; инфузионные антигипоксанты и кровезаменители комплексного действия. Согласно одной из современных классификаций (21) все инфузионные растворы делятся на следующие виды :

1) Объемозамещающие растворы (плазмозаменители и кровь). Основная цель их применения — быстое восстановление плазматического и глобулярного объемов, улучшение реологии крови.

2) Базисные инфузионные растворы глюкозы и электролитов. Применяются для поддержания водно-электролитного баланса.

3) Корригирующие инфузионные растворы, в том числе молярные растворы электролитов и гидрокарбаната натрия, предназначенные для коррекции нарушений гидроионного и кислотно-щелочного баланса.

4) Растворы диуретиков. Основная цель их применения — восстановление диуреза, предупреждение почечной недостаточности и детоксикация.

5) Растворы переносчики кислорода (перфторан, мафусол), увеличивающие кислородную емкость крови и нормализующие нормальный кислородный режим организма и метаболизм.

6) Средства парентерального питания, являющиеся субстратами для энергообеспечения.

Т.к. в данной работе речь идет об инфузионных растворах используемых во время оперативного вмешательства, растворы для парентерального питания, переносчики кислорода и диуретики не рассматриваются.

Инфузионные терапия — коллоиды и кристаллоиды

Инфузионная терапия подразумевает введение в сосудистое русло кристаллоидных и коллоидных растворов. Кристаллоидные растворы — это водные растворы низкомолекулярных ионов, иногда в сочетании с глюкозой. Коллодные растворы содержат не только ионы, но и высокомолекулярные вещества — белки и полимеры глюкозы (полисахариды).

 

Кристаллоидные растворы делятся на: гипотонические, имеющие более низкое осмотическое давление, чем плазма; изотонические — такое же как у плазмы; гипертонические — более высокое осмотическое давление, чем плазма крови. Действие вводимых растворов на осмоляльность зависит от концентрации натрия в растворе относительно его концентрации в сыворотке. Изотонические растворы равномерно распределяются исключительно во внеклеточном секторе, т.е. в плазме и интерстиции. Часть объема гипотонических растворов за счет белее низкой осмоляльности, чем у плазмы перемещается в клетки.

 

Например, раствор Рингер-лактат (осмоляльность 273 мОсм/кг) умеренно гипотоничен по сравнению с плазмой крови. Каждый литр этого раствора содержит 114 мл свободной воды. В противоположность гопотоническим, гипертонические растворы создают гиперосмолярность, тем самым увеличивают ОЦК. Например, 300 мл 7,5% NaCl увеличивает ОЦК на 1000 мл за счет привлечения в сосудистое русло тканевой жидкости (22).

 

Растворы глюкозы являются водными и предназначены в основном для восполнения внутриклеточного сектора и энергообеспечения. После метаболизма глюкозы, вода раствора распределяется между всеми водными секторами равномерно. Но учитывая, что внутриклеточный сектор составляет 2/3 общей воды организма, в плазме крови остается мизерное количество раствора. Применение растворов глюкозы, при нарушениях мозгового кровообращения и хирургических вмешательствах, в настоящее время не рекомендуется, поскольку они усугубляют ацидоз в тканях головного мозга (23)

 

Инфузионные жидкости, не содержащие физиологическое буферное основание бикарбонат, создают дилюционный ацидоз, поскольку вливание подобного раствора уменьшает концентрацию HCO3- (буферного основания) во всем внеклеточном пространстве, тогда как парциальное давление CO2 (буферной кислоты) остается постоянным. Разбавление может быть изоволемическим (нормоволемическим), т. е. HCO3- теряется вместе с кровью, а восстановление крови или внеклеточного жидкостного объема до нормального происходит путем добавления раствора, не содержащего HCO3- , или гиперволемическим, когда внеклеточный жидкостный объем расширяется с помощью раствора без бикарбоната с возникновением гиперволемии.

 

Резюмируя вышесказанное, дилюционный ацидоз предсказуем и определяется как ятрогенное нарушение, вызываемое разбавлением бикарбоната во всем внеклеточном пространстве, которое может быть связано с гиперхлоремией или гипохлоремией в зависимости от того, была ли гемодилюция вызвана вливанием гиперхлоремического или гипохлоремического раствора (24).

 

Поскольку бикарбонат с трудом можно поддерживать в стабильном состоянии в обычных инфузионных растворах или хранить во флаконах, в большинстве растворов он был заменен так называемыми предшественниками бикарбоната. Кроме того, бикарбонат натрия нельзя использовать в инфузионных растворах, содержащих кальций, или смешивать с ним, поскольку быстро образуется осадок карбоната кальция. Дилюционный ацидоз можно предотвратить, используя адекватные концентрации предшественников бикарбоната — метаболизируемых анионов для замещения HCO3- .

 

В качестве метаболизируемых оснований (носителей резервной щелочности) могут использоваться следующие анионы органических кислот: ацетат (уксусная кислота), лактат (молочная кислота), глюконат (глюкуроновая кислота), малат (яблочная кислота) и цитрат (лимонная кислота). Поглощая в процессе метаболизма ионы H+ и кислород, эти анионы метаболизируются в неповрежденной печени (в основном лактат) или в мышцах (в основном ацетат и малат) с получением HCO3- . При pH 7,40 угольная кислота (h3CO3) является единственным источником ионов H+ для организма (при поступлении в низкой концентрации 1,2 ммоль/л, h3CO3 может свободно синтезироваться из CO2 + h3O). Следовательно, HCO3- высвобождается в эквимолярных количествах. Из каждого моля окисленного ацетата, глюконата или лактата получается один моль бикарбоната, тогда как при окислении каждого моля малата или цитрата получается 2 или 3 моля бикарбоната соответственно. Если инфузионная жидкость содержит метаболизируемые анионы в концентрациях, превышающих недостаток бикарбоната, вероятным последствием будет инфузионно-индуцированный алкалоз, называемый реактивным алкалозом.

 

Метаболический алкалоз всегда ятрогенный. В хирургии посттравматический алкалоз считается ятрогенным (25): из 1414 пациентов в тяжелом состоянии 12,5% имели артериальное pH более 7,55. Алкалоз является достаточно частым нарушением кислотно-основного баланса: 66% всех нарушений кислотно-основного баланса представляют собой метаболический или сочетание метаболического и респираторного ятрогенного алкалоза. При pH 7,58 или выше смертность среди этих пациентов составляет приблизительно 50% (26).

 

Коллоидные растворы хорошо возмещают ОЦП при нормальной проницаемости стенок капилляров. Каждый грамм введенного коллоида добавляет в кровоток примерно 20 мл воды (14-15 мл на 1 грамм альбумина, 16-17 мл на 1 грамм гидроксиэтилированного крахмала, 20-25 мл на 1 грамм декстрана) (27,28,29,30). После уравнивания онкотического давления возмещение ОЦП в первую очередь определяется дозой введенного коллоида в граммах, а не объемом и концентрацией вводимого раствора.

Таблица 4

Наиболее часто используемые кристаллоидные растворы

 

 

Таблица 5

Фармакологические характеристики ГЭК

 

При назначении препаратов ГЭК необходимо учитывать некоторые физико-химические характеристики. Чем ниже молекулярный вес и чем больше в полидисперсном препарате находится низкомолекулярных фракций, тем выше коллоидно-осмотическое давление.

 

Молярное замещение (Ms) представляет собой среднее число гидроксильных групп, приходящихся на глюкозную единицу (в молекуле ГЭК). Например, Ms рефортана — 0.5. Это означает, что на 10 молекул глюкозы приходится 5 гидроксиэтиловых групп. Чем больше молярное замещение, тем дольше продолжается эффект замещения внутрисосудистого объема.

 

Препараты среднемолекулярные низкозамещенные 130000 Д (степень замещения 0,4) называются тетракрахмалами (Tetrastarch). Препараты со средней молекулярной массой 200000 Д и степенью замещения 0,5 были отнесены к фармакологической группе «Pentastarch», а препараты с высокой молекулярной массой 450000 Д и степенью замещения 0,7 — к фармакологической группе «Hetastarch» (31, 32, 33, 34, 35).

 

Действие ГЭК по возмещению внутрисосудистого объема жидкости основано на выраженной способности связывать воду. В количественном отношении это зависит от концентрации ГЭК. Один грамм 10% ГЭК, способен связать 12-14 мл воды, у 6%-ного ГЭК — 8-10 мл на 1 г. Растворы ГЭК способны «запечатывать» поры в эндотелии, появляющиеся при разных формах его повреждений (36, 37).

Коллоиды или кристаллоиды в периоперационном периоде?

Единого мнения, какие растворы — коллоидные или кристаллоидные — назначать хирургическим больным, нет. Одни специалисты считают, что коллоидные растворы более эффективно восстанавливают ОЦК и сердечный выброс благадоря поддержанию онкотического давления плазмы (38,39,40,41). Другие утверждают, что кристаллоидные растворы не менее эффективны при инфузии в достаточном объеме (42,43,44,45). Опасения, что при повышенной проницаемости легочных капилляров коллоидные растворы способствуют развитию отека легких, оказались не обоснованными, поскольку онкотическое давление плазмы и легочного интерстиция одинаково.

Таблица 6

 Приемущества и недостатки коллоидов и кристаллоидов

 

По данным мета-анализа восьми рандомизированных клинических исследований сравнения инфузионной терапии с применением коллоидов или кристаллоидов, выяснилось, что разница в смертности у больных травматологического профиля составила 12.3% (больше в группе где применяли коллоидные растворы), и 7,8% (больше в группе, где применяли кристаллоиды) у больных без травм.

 

Был сделан вывод, что у больных с заведомо повышенной проницаемостью капилляров назначение коллоидов может быть опасным, во всех остальных случаях оно эффективно. На большем количестве экспериментальных моделей и в клинических исследованиях не была получена четкая связь между коллоидно-онкотическим давлением, видом вводимого раствора и количеством внесосудистой воды в легких (46).

 

Основные аргументы в пользу выбора того или иного раствора должны основываться на правильной интерпритации различных показателей, характеризующих данную клиническую ситуацию,и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата:

 

Критерии выбора растворов для инфузионной терапии: проницаемость эндотелия, транспорт кислорода, факторы свертывания, онкотическое давление, отек тканей, баланс электролитов, кислотно-основное состояние, метаболизм глюкозы, мозговые нарушения.

 

В недавних публикациях об использовании кристаллоидов и коллоидов для жидкостной терапии, включая человеческий альбумин, оценивается и пересматривается (47, 48, 49, 50). В последний год использование альбумина как средства для реанимационной инфузии стало оспариваться. В системном обзоре Сochrane (51) сообщается, что риск смерти пациента в леченой альбумином группе выше чем в сравниваемой группе. Этот обзор предполагает, что терапия альбумином критических больных пациентов увеличивает летальность. Однако данный мета-анализ имеет ряд методологических слабостей, что ограничивает значение некоторых выводов из его данных.

Влияние инфузионных растворов на систему гемостаза

При длительных хирургических вмешательствах, когда объем и качество инфузионной терапии имеет принципиальное значение, а так же у пациентов с заболеваниями крови, необходимо считаться с влиянием инфузионных растворов, прежде всего синтетических коллоидов на систему гемостаза.

 

В литературе преведино множество подчас противоречивых данных различных исследований на эту тему. Основной общий вывод этих исследований — свойство в той или иной степени изменять состояние гемостаза присуще всем синтетическим коллоидным растворам (52).

 

В настоящее время известно несколько механизмов гемостазиологического действия инфузионных растворов (53):

1. Гемодилюция — или снижение концентрации факторов свертывания, компонентов, определяющих противосвертывающие механизмы, белков системы фибринолиза и форменных элементов крови за счет простого разведения. Действию гемодилюции подвержены все компоненты системы гемостаза, однако, клинически данный механизм наименее значим.

2. Непосредственное взаимодействие с мембранами тромбоцитов, клетками эндотелия сосудов или, так называемый, «силиконизирующий» эффект — механизм, в большей степени характерный для декстрана. Проявляется в образовании пленки из молекул кровезаменителя на поверхности тромбоцитов и эндотелиоцитов. Такая пленка значимо ослабляет межклеточные взаимодействия.

3. Специфическое взаимодействие с факторами свертывания крови и другими компонентами системы гемостаза. Данный механизм, обуславливает наибольшее повреждающее действие синтетических коллоидов на систему гемостаза. Синтетические коллоиды способны активировать фибринолиз за счет угнетения эндогенных антифибринолитиков. На молекулярном уровне плазмозаменители связываются с фибронектином и благодаря образованию подобного комплекса, получают возможность встраиваться в структуру сгустка. При этом, тромбообразование ускоряется, но образующийся тромб получается более рыхлым и легче подвергается деструкции. Т.е. за счет данного механизма, по сути реализуются три эффекта: гипокоагуляционный — за счет снижения активности VIII фактора свертывания, фибринолитический — за счет угнетения эндогенных антифибринолитиков и гиперкоагуляционный — за счет взаимодействия с плазмином.

 

Таким образом, в большинстве случаев применение синтетических коллоидных плазмозаменителей приводит к снижению гемостатического потенциала крови, однако в ряде случаев инфузия коллоидов приводит к его повышению (54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63).

 

Наиболее выраженное действие на систему гемостаза выявлено при использовании препаратов декстрана и ГЭК 200/0,5. Действие проявлялось угнетением и коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев.

 

Наиболее грубые нарушения гемостаза отмечены у декстрана. Снижение показателей функции тромбоцитов, уровня VIII фактора, и удлинение в связи с ним времени показателя коагулограммы, АЧТВ превышали те жи показатели в группе ГЭК 200/0,5. Подобный эффект декстрана хорошо освещен в литературе (53, 64).

 

Влияние растворов ГЭК на систему гемостаза различно. Наименее выраженным действием на гемостаз обладает ГЭК 130/42 (Венофундин). В рандомизированном двойном слепом исследовании группы Сандера (Sander et al.) исследовалось влияние различных групп ГЭК на гемостаз. Авторы пришли к выводу, что минимальное воздействие на гемостаз проявлялось у «Венофундина»(65). Также незначительное действие на гемостаз оказывает ГЭК 130/0,4 (66, 67). По данным большинства исследований из всех приведенных выше механизмов воздействия синтетических коллоидов на гемостаз для ГЭК 130/0,4 отмечена только гемодилюция, что отличает его от других препаратов ГЭК.

 

Однако не все исследователи единодушны в оценке гемостазиологических свойств Волювена. Следует принимать во внимание дозировку ГЭК. N.Tabuchi и соавт.(68) обнаружили зависимость выраженного эффекта от применения дозы коллоида — лабораторные признаки синдрома Виллебранда отмечены только при использовании высоких доз препарата- более 3 л, или 40 мл/кг в сутки.

 

М.Jamnicki и соавт. (58) обнаружили равную степень повреждения системы гемостаза при применении ГЭК 200/0,5 и 130/0,4 в плане активации фибринолиза для обоих препаратов выявлено укорочение времени лизиса эуглобинового сгустка.

 

Бутров А.В. и соавт. исследовали свойства 6% ГЭК 200/0,5 (инфукол) в составе инфузии при плановых операциях экстирпации матки (69). Применение инфукола не выявило никаких изменений с системе гемостаза. Увеличение протромбинового времени несмотря на его достоверность, в отсутствие изменений других параметров коагулограммы однозначного обоснования не имели, кроме того, эти изменения находились в интервале нормы.

 

Еще одна группа плазмозамещающих препаратов используемых в составе инфузии при хирургических операциях, так называемые препараты модифицированного желатина (МЖ).

 

В литературе есть указания на влияние препаратов желатина на систему гемостаза (70, 71, 72, 73, 74). Существует мнение, что отрицательные свойства МЖ на гемостаз проявляются в усилении агрегационных свойств тромбоцитов. S.Karoutsos и соавт. при анализе динамики тромбоэластограмм на фоне применения раствора МЖ, у 42 пациентов выявили увеличение коагуляционного потенциала крови, при этом у одного больного отмечено развитие тромбоза глубоких вен голени. В тоже время имеются исследования, опровергающие положение о тромбогенности желатинов (75). Возможно имеется дозозависимое действие МЖ на тромбоцитарный гемостаз.

 

Долгое время аксиомой ситалось инертность криссталоидов по отношению к системе гемостаза, что называлось в числе существенных достоинств этого типа объемозамещающих растворов. Однако исследования последних если не разрушили, то по крайней мере серьезно пошатнули подобные представления. Целый ряд работ показал, в основном по данным тромбоэластографии, значимое повышение коагуляционного потенциала крови в связи с инфузией кристаллоидов, что отмечалось как в клинических исследованиях, так и в опытах in vitro. В особенности тромбогенные изменения сопровождают быструю инфузию больших доз кристаллоидных растворов. Одним из объяснений гиперкоагуляционных изменений, связанных с гемодилюцией, является развитие дисбаланса между анти-и прокоагулянтными механизмами. Наряду с внутрисосудистой гиперкоагуляцией инфузия большых доз кристаллоидов за счет наводнения внесосудистого пространства ухудшает местный гемостаз в тканях.

 

Резюме:

 

1. Наименьшее модифицирующее действие на гемостаз характерно для ГЭК 130/0,42 — «Венофундин» и ГЭК 130/0,4 — «Волювен». Это касается как меньшей выраженности гипокоагуляционного и дезагрегационного действия в сравнении с производными декстрана и другими среднемолекулярными крахмалами (ГЭК 200/0,5), так и меньшего диапозона от эффектов, снижающих коагуляционный потенциал крови, до эффектов, его превышающих в сравнении с препаратами модифицированного желатина.

Венофундин и Волювен могут быть названы препаратами выбора среди крахмаллов при инфузионной терапии во время длительных хирургических вмешательствах, как препараты минимально влияющие на гемостаз.

2. Наиболее грубые изменения в системе гемостаза характерны для производных декстрана, что не позволяет их рекомендовать в больших объемах.

3. У пациентов с исходно интактным гемостазом применение растворов модифицированного желатина предраспологает к гиперкоагуляции и активации тромбоцитов. Поэтому, с точки зрения гемостаза терапевтическая ниша для препаратов МЖ довольно узка — это больные баз патологии гемостаза. Применение МЖ не может быть рекомендовано при недостаточности системы свертывания и у пациентов с высоким риском тромботических осложнений.

Обьем инфузионной терапии во время операции

Основная цель проводимой инфузионной терапии в периоперационном периоде — поддержание адекватного сердечного выброса для обеспечения перфузии тканей при максимально низком гидростатическом давлении в просвете капилляров.

 

На объем инфузионной терапии во время операции влияет много факторов (76). Гиповолемия часто сочетается с хронической артериальной гипертензией, вызывающей увеличение общего сосудистого сопротивления. На объём сосудистого русла также влияют различные лекарственные препараты, которые больной принимал длительное время до операции или которые использовались в качестве предоперационной подготовки.

 

Если у больного имеются такие нарушения, как тошнота, рвота, гиперосмолярность, полиурия, кровотечение, ожоги или нарушения питания, то следует ожидать предоперационной гиповолемии. Часто она остается нераспознанной вследствие перераспределения внутрисосудистого объема жидкости, хронической кровопотери, а также неизменной, а иногда даже и растущей массы тела. Причинами волемических нарушений в такой ситуации могут быть: нарушения функции кишечника, сепсис, синдром острого лёгочного повреждения, асцит, плевральный выпот и выброс гормональных медиаторов. Все эти процессы часто сопровождаются повышением проницаемости капилляров, в результате чего происходит потеря внутрисосудистого объёма жидкости в интерстициальное и другие пространства.

 

Коррекция пре

Ключевые положения интраоперационной инфузионной терапии

 

Дефицит объема жидкости характерен для хирургических, травматологических и акушерских больных и связан со многими факторами. Основными из них являются: исходное состояние больного, отсутствие приема жидкости перед операцией (до 12 ч), тошнота и рвота, предоперационное очищение кишечника, вазодилатация, вызванная сосудорасширяющими препаратами (например, применение местных анестетиков при использовании спинального и/или эпидурального обезболивания), интраоперационной потерей жидкости и кровотечение.

 

Гиповолемия также может развиваться и вторично на фоне генерализованного повреждения эндотелиального барьера, например, при воспалении, приводящем к диффузной капиллярной утечке и переходу жидкости из внутрисосудистого в интерстициальное пространство.

 

Именно поэтому инфузионная терапия при оперативных вмешательствах (в зависимости от их объема и длительности) является неотъемлемой и важной частью современного анестезиологического пособия.

 

Отсутствие инфузионной терапии у больных даже при малотравматичных и не особо длительных оперативных вмешательствах (при наличии адекватной анестезии) может способствовать в послеоперационном периоде развитию инфекционных осложнений, длительному заживлению операционного шва и значительному удлинению реабилитационного периода.

 

На сегодняшний день, рациональная и адекватная интраоперационная инфузионная терапия является значимым компонентом анестезиологического пособия, поддерживающим гомеостаз и снижающим процент послеоперационных осложнений.

 

Поэтому в программе интраоперационной инфузионной терапии, должны использоваться наиболее эффективные, безопасные, экономически выгодные, а также обладающие большой терапевтической широтой действия современные кристаллоидные и коллоидные растворы.

 

Основные принципы интраоперационного замещения жидкости

 

Инфузионная терапия может дать оптимальный лечебный эффект только тогда, когда врач четко представляет цель применения того или иного инфузионного раствора и его механизм действия.

 

Безусловно, что одной из главных задач интраоперационной инфузионной терапии является обеспечение стабильной системной гемодинамики путем быстрого восстановления объема циркулирующей плазмы, избегая чрезмерного накопления жидкости в интерстициальном пространстве. Более того, проводимая инфузионная терапия должна оказывать минимальное негативное влияние на гемостаз, электролитный и кислотно-щелочной баланс.

 

Одним из важнейших вопросов современной инфузионной терапии остается проблема использования в определенных клинических ситуациях тех или иных кристаллоидных и коллоидных растворов. На сегодняшний день, единого мнения, какие растворы – коллоидные или кристаллоидные, и в каком процентном соотношении, использовать в программе интраоперационной инфузионной терапии нет.

 

Основные аргументы в пользу выбора того или иного инфузионного раствора должны основываться на основании тяжести состояния больного, правильной и адекватной интерпретации различных показателей гомеостаза, а также имеющейся или возникающей клинической ситуации.

 

Введенные растворы, могут оставаться во внутрисосудистом пространстве или переходить в интерстициальное/внутриклеточное пространства. Кристаллоиды с большей скоростью, чем коллоиды, уходят из внутрисосудистого пространства и распределяются в интерстициальном пространстве. Поэтому назначение исключительно кристаллоидов связано с риском образования отека, особенно в поврежденных оперативным лечением тканях и органах. Кроме того, введение больших количеств несбалансированных кристаллоидных растворов ведет к гиперхлоремическому ацидозу и другим негативным эффектам.

 

В свою очередь, коллоидные растворы по сравнению с кристаллоидными, более длительное время могут существовать в сосудистом русле и способны дольше удерживаться в системе микроциркуляции, что приводит к эффективному увеличению сердечного выброса и улучшению снабжения тканей кислородом.

 

Объем инфузионной терапии во время операции

 

Коррекция предоперационного дефицита жидкости – краеугольный камень в предупреждении тяжелой артериальной гипотонии во время вводного наркоза и синдрома гипоперфузии во время анестезии.

 

При проведении интраоперационной инфузионной терапии восполняют физиологические потребности в жидкости (поддерживающая терапия), сопутствующий дефицит жидкости, в также потери через операционную рану (включая кровопотерю).

 

На объем инфузионной терапии во время операции влияет большое количество факторов, которые должны быть учтены при осмотре больного и по возможности корригированы во время проведения предоперационной подготовки.

 

В течение последних лет опубликовано значительное количество различных точек зрения на объем инфузионной терапии во время оперативного лечения.

 

В последнее время в зарубежной литературе появились публикации, свидетельствующие, что ограничение объема инфузионной терапии во время операции имеет преимущество перед так называемым «обычным или стандартным» объемом жидкости. Суть данных исследований состоит в том, что ограниченное поступление жидкости будет значительно снижать риск возникновения осложнений инфузионной терапии и улучшать исход после оперативного лечения.

 

В то же время, нет общепринятого определения и внятного понимания «ограниченного или сухого» режима введения жидкости или режима «перегрузки». Кроме того, в данных работах не акцентируется внимание на возрасте больных, соотношении кристаллоиды/коллоиды в программе интраоперационной инфузионной терапии и выраженности травматичности оперативного лечения.

 

Более того, даже умеренная интраоперационная гиповолемия, которую достаточно трудно диагностировать клинически и с помощью традиционного мониторинга (например – частоты сердечных сокращений, систолического, диастолического и среднего артериального давления, и центрального венозного давления), может обусловливать нарушения капиллярной перфузии, которые, в свою очередь, вызывают метаболические нарушения, усугубление гиповолемии и дисфункцию органов.

 

В настоящее время, многие анестезиологи придерживаются тактики интраоперационного волемического возмещения, разработанной A Berry и соавт. (1995) и Р. Barash и соавт. (1993), в которой объем интраоперационной инфузионной терапии зависит от травматичности и длительности оперативного лечения.

 

  • При операциях с минимальной травмой тканей (холецистэктомия, кесарево сечение и др.) весь объем интраоперационной инфузионной терапии составляют исключительно кристаллоиды (от 3 до 4 мл/кг/час).
  • При операциях средней травматичности (гистерэктомия, резекция желудка и др.) объем интраоперационной инфузионной терапии составляет 6 мл/кг/час и включает в себя кристаллоиды и коллоиды в соотношении 4:1.
  • При операциях с массивной травмой тканей (панкреатодуоденальная резекция, протезирование тазобедренного сустава и др.) объем интраоперационной инфузионной терапии составляет от 8 до 9 мл/кг/час и включает в себя кристаллоиды и коллоиды в соотношении 3:1.

 

Методология безопасной инфузионной терапии

 

Качественному составу инфузионной терапии сегодня придается большое значение. Именно качественный состав инфузионных (кристаллоидных и коллоидных) сред определяет степень их воздействия на органы и системы и влияние на гомеостаз организма.

 

На 27 Международном симпозиуме специалистов интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи (Брюссель, март 2007 года) было принято решение использовать в программе инфузионной терапии у больных, особенно находящихся в критических состояниях, самых безопасных синтетических коллоидных растворов гемодинамического типа действия, которые не оказывают негативного воздействия на гемостаз и имеют значительную терапевтическую широту действия.

 

Такими синтетических коллоидными растворами были признаны растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 130/0,42 и 130/0,4. Также на симпозиуме было озвучено, что растворы ГЭК 450/0,7 не должны применяться у больных в критических состояниях из-за большого количества побочных эффектов (грубое влияние на гемостаз) и низкой терапевтической широты действия (20 мл/кг массы тела), а растворы гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 должны применяться у больных в критических состояниях с особой осторожностью.

 

Кроме того, использование растворов ГЭК 200/0,5 может сопровождаться накоплением препарата в тканях организма. Депонирование молекул гидроксиэтилкрахмала в организме зависит от общей дозы введенного раствора, длительности введения и типа применяемого раствора. На сегодняшний день, только растворы ГЭК 130/0,42 и 130/0,4 имеют короткий период циркуляции в сыворотке крови, что, в свою очередь, обусловливает их быстрый метаболизм и минимальное депонирование в тканях.

 

Более того, не было отмечено эффекта кумуляции в организме после многократного применения данных растворов и не регистрировалось негативное влияние на систему гемостаза даже при инфузии значительных объемов данных растворов (до 50 мл/кг массы тела). На сегодняшний день, по данным большинства исследований из всех известных механизмов воздействия синтетических коллоидов на гемостаз для ГЭК 130/0,42 и ГЭК 130/0,4 отмечена только гемодилюция, что выгодно отличает их от других препаратов ГЭК.

 

Таким образом, все указанные свойства объясняют эффективность применения ГЭК 130/0,42 и 130/0,4 в хирургии, акушерстве и гинекологии, травматологии, медицине критических состояний и особенно у больных с тяжелым сепсисом.

 

В отличие от растворов ГЭК 200/0,5, 130/0,42 и 130/0,4 раствор 4% модифицированного желатина (МЖ) элиминируется из организма не только посредством клубочковой фильтрации (от 90 до 95% перелитого раствора) без опасности развития осмотического нефроза, но и кишечником (от 5 до 10% перелитого раствора). Более чем 60% введенного в сосудистое русло 4% МЖ выводится с мочой в первые сутки.

 

Фракции препарата, которые непосредственно не выводятся почками, разлагаются путем протеолизиса. Этот процесс настолько эффективен, что нет явлений кумуляции даже при почечной недостаточности, хотя доза препарата при этом должна быть снижена. Задержка препарата в организме происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы всего в течение 24-48 часов. Именно данные особенности метаболизма 4% раствора МЖ являются решающими в практически полном отсутствии анафилактических реакций у больных.

 

Коллоидно-осмотическое давление 4% раствора МЖ эквивалентно человеческому альбумину, что не способствует дегидратации интерстициального пространства. Волемический эффект 4% раствора МЖ составляет 100%, а длительность терапевтического действия до 4 часов, что обусловливает эффективное увеличение сердечного выброса и приводит к существенному улучшению снабжения тканей кислородом. Терапевтическая широта действия составляет до 200 мл/кг массы тела в сутки, что выгодно отличает 4% раствора МЖ от коллоидных растворов других групп.

 

К числу положительных свойств препарата можно также можно отнести отсутствие отрицательного влияния на гемостаз даже при больших объемах инфузии и возможность применения на фоне продолжающегося кровотечения, при коагулопатии потребления и тромбоцитопении.

 

В последнее время в зарубежной и отечественной литературе стали появляться исследования по использованию так называемых «комбинированных» препаратов ГЭК. К разряду комбинированных препаратов ГЭК относится тетраспан. Это раствор 6% ГЭК 130/42, растворителем которого является сбалансированный электролитный раствор изотонического Стерофундина.

 

В сравнении с другими растворами ГЭК, Тетраспан является наиболее физиологичным и безопасным препаратом. Это связано с тем, что все известные растворы ГЭК (Рефортан, Стабизол, Инфукол, Венофундин, Волювен и т.д.) имеют в своем составе изотонический раствор 0,9% натрия хлорида. Это означает, что при высокообъемной инфузии коллоидов, так же как при инфузии изотонического хлорида натрия потенциально возможно развитие гиперхлоремического ацидоза.

 

Было выявлено, что применение Тетраспана в программе инфузионной терапии не изменяет электролитный и кислотно-основной состав плазмы крови, а также не влияет на гемостаз и функцию почек.

 

На сегодняшний день, только использование в программе инфузионной терапии тетраспана позволяет соблюдать концепцию сбалансированной инфузионной терапии, которая заключается в том, чтобы не только создать врачу максимально комфортные условия при проведении инфузионной терапии (в неотложных ситуациях врач не тратит время на выбор стартового раствора у больных практически с любой патологией, особенно в тех ситуациях, когда невозможно или по каким- либо причинам нельзя провести лабораторную диагностику водно-электролитных и кислотно-основных нарушений гомеостаза, так как в арсенале врача существует готовый к применению сбалансированный инфузионный раствор), но и осуществлять инфузионную терапию раствором, эмпирически отвечающим потребностям больного в воде и электролитах в любых клинических ситуациях.

 

Безусловно, что применение сбалансированных кристаллоидных растворов в сочетании со сбалансированными коллоидными растворами в программе инфузионной терапии является наиболее безопасным вариантом введения жидкости. Потому, что, именно сбалансированные растворы в отличие от несбалансированных не вызывают негативных изменений электролитного состава плазмы и не усугубляет метаболический ацидоз, что крайне важно для больных, находящихся в критических состояниях, а также при условии отсутствия современного лабораторного контроля водно-электролитного и кислотно-щелочного балансов больного.

 

При введении в сосудистое русло больного больших количеств несбалансированного кристаллоидного раствора, в частности 0,9% натрия хлорида, развивается гипернатриемия и гиперхлоремия. Последствием этого электролитного дисбаланса, а особенно гиперхлоремии, является возникновение гиперхлоремического метаболического ацидоза. Вероятность его развития у больного прямо пропорциональна количеству введенного 0,9% раствор натрия хлорида.

 

Сегодня, существуют отечественные и зарубежные исследования, подтверждающие преимущество использования сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического в виде моноинфузии в программе инфузионной терапии, так и в сочетании со сбалансированным коллоидным раствором 6% ГЭК 130/42 (тетраспан), перед программой инфузионной терапии с участием несбалансированных кристаллоидов и коллоидов.

 

Ключевые положения из анализа интраоперационной инфузионной терапии

 

  • Единого мнения, какие растворы – коллоидные или кристаллоидные, и в каком соотношении, использовать в программе интраоперационной инфузионной терапии нет.

 

  • Основные аргументы в пользу выбора того или иного раствора должны основываться на основании тяжести состояния больного, правильной и адекватной интерпретации различных показателей гомеостаза, а также имеющейся или возникающей клинической ситуации.

 

  • Утверждение о том, что ограниченное поступление жидкости будет значительно снижать риск возникновения осложнений инфузионной терапии и улучшать исход после оперативного лечения требует дальнейшего исследования и изучения.

 

  • Наиболее часто используемой тактикой интраоперационного волемического возмещения, является тактика, в которой объем интраоперационной инфузионной терапии, зависит от травматичности и длительности оперативного лечения.

 

  • В программе интраоперационной инфузионной терапии должны использоваться наиболее безопасные кристаллоидные и коллоидные растворы.

 

  • Использование в программе интраоперационного волемического возмещения сбалансированных кристаллоидных и коллоидных растворов позволяет, в отличие от несбалансированных кристаллоидных и коллоидных растворов, не оказывать воздействия на показатели электролитного и кислотно-основного баланса.

 

  • Имеются все основания для более широкого применения сбалансированных кристаллоидных изотонических растворов в программе интраоперационной инфузионной терапии как в моно режиме, так и в сочетании со сбалансированными коллоидными растворами гемодинамического типа.

 

Таким образом, на сегодняшний день развития медицины эффективной, рациональной, оптимальной и безопасной можно считать инфузионную терапию, которая не только способствует действенной стабилизации системной гемодинамики, но и негативно не влияет на параметры гемостаза, водно-электролитного и кислотно-щелочного балансов.

 

Гирш А.О, Какуля Е.Н., Иванов К.А., Ушакова Н.Г., Чугулев И.А., Шакирова З.А.

2013 г.

Использовать или не использовать препараты гидроксиэтилкрахмала в современных программах инфузионной терапии? | #11/13

Несмотря на значительный прогресс медицины критических состояний за последние десятилетия, вопросы тактики инфузионной терапии не могут считаться решенными окончательно.

Сегодняшний специалист интенсивной терапии располагает достаточно широким выбором препаратов для составления программ инфузионной терапии. Однако не секрет, что на сегодняшний день нет абсолютно четких рекомендаций по качеству и количеству переливаемых сред. Большинство рандомизированных исследований не делают выводов в пользу тех или иных препаратов для инфузионной терапии [1–9]. Попытки оптимизации инфузионной терапии приходят иногда к противоречивым выводам. Например, не так давно проведенные рандомизированные, мультицентровые исследования по инфузионной терапии при операциях в колопроктологии рекомендуют ограничительную тактику интраоперационной инфузионной терапии [4]. Зато при сепсисе доказана эффективность «агрессивной» инфузионной терапии [10]. Более того, большинство исследований доказывают отсутствие разницы в результатах различных тактик инфузионной терапии [1, 4, 7, 11–16].

Коммерческая борьба фармацевтических фирм дезориентирует врача, приводит к появлению целого ряда статей с акцентами, расставленными над второстепенными данными, а иногда (к счастью, редко) — заведомо фальсифицированными (Editors-in-Chief Statement Regarding Published Clinical Trials Conducted without IRB Approval by Joachim Boldt March 4, 2011) [17]. Проводимые рандомизированные исследования иногда противоречат друг другу, выбираются такие дизайны исследования, которые подтверждают или отвергают определенное мнение. Однако то, что происходит сегодня на рынке в отношении растворов гидроксиэтилкрахмала (ГЭК, HES), наверное, не имеет прецедентов по широте, массовости и отсутствии, в итоге, единого мнения. Тем не менее, практический врач ежедневно сталкивается с необходимостью выбора инфузионных сред для составления программы инфузионной терапии.

Цель данной работы — сравнительный обзор применяемых растворов ГЭК, а также последних рандомизированных исследований по применению этих препаратов, что, как мы надеемся, позволит практическому врачу наиболее эффективно составить программу инфузионной терапии для конкретной ситуации.

Препараты, используемые для инфузионной терапии

В арсенале современной интенсивной терапии находятся две группы инфузионных сред: коллоиды и кристаллоиды, принципиальным отличием которых является наличие или отсутствие крупных молекул, которые не способны проникать через сосудистую стенку.

Кристаллоидные растворы представляют собой сбалансированные изотонические растворы электролитов. Они отличаются высоким содержанием катионов и прежде всего натрия. В последнее время на рынке появились кристаллоидные препараты, которые по своему составу приближаются к ионному составу плазмы крови. И большинство авторов-исследователей эффективности кристаллоидных препаратов приходят к выводу, что сегодняшний день инфузионной терапии кристаллоидами — сбалансированные электролитные растворы, несущие в себе анионы.

Коллоидные растворы содержат крупные молекулы, создающие коллоидно-осмотический (онкотический) эффект. Крупная молекула представлена или белками (альбумин, желатины), или же молекулами глюкозы, сцепленными до крупных конгломератов (декстраны, крахмалы).

Таким образом, коррекция объема циркулирующей крови (ОЦК) эффективнее при переливании коллоидных препаратов, а потерь интерстициальной жидкости — при переливании кристаллоидов [6, 18–21].

Характеристика гидроксиэтилкрахмалов

Первый продукт в семействе ГЭК — Hespan® (DuPont Pharma ceuticals, Wilmington, DE) — был синтезирован в США в 1970-х гг. С тех пор на рынок поступило три генерации ГЭК. Растворы ГЭК идентифицируются по трем показателям: концентрации, молекулярному весу, степени замещения. Кроме того, для фармакодинамических свойств является важным C2/C6 отношение замещения. Например, 6% ГЭК 200/0,5 (Рефортан). Первая цифра характеризует концентрацию (6%), вторая молекулярный вес (200) в килодальтонах (кДа) и третья (0,5) — степень замещения. Эти параметры непосредственно влияют на фармокинетические свойства препаратов ГЭК [21–24] (табл. 1).

Концентрация

Концентрация в основном влияет на объемный эффект. 6% растворы ГЭК являются изоонкотическими по отношению к нормальной плазме, и это означает восполнение 1 объема потери ОЦК (кровопотери) 1 объемом 6% раствора ГЭК. 10% растворы являются гиперонкотическими с волемическим эффектом, превышающим инфузируемый объем (около 145%). Необходимо заметить, что даже внутри 6% растворов есть разброс в значениях онкотического давления. Так, ГЭК 200 0,5 (Рефортан) имеет физиологическую величину онкотического давления, тогда как 6% ГЭК 130 0,4 (Волювен), имеет онкотическое давление несколько выше физиологических значений (табл. 1).

Молекулярный вес

В целом все растворы ГЭК являются полидисперсными системами, включающими частицы с различной молекулярной массой. Определение молекулярного веса выражается средней величиной веса представленных в растворе молекул.

Когда полидисперсный коллоидный раствор попадает в сосудистое русло, маленькие молекулы, с молекулярным весом меньше 70 кДа, не задерживаются почечным барьером и быстро эксретируются. Тогда как крупные молекулы остаются в сосудистом русле в течение определенного времени, необходимого для их расщепления. Различные растворы ГЭК имеют молекулярную массу от 670 кДа до 70 кДа (табл. 1).

Однако физикохимические свойства, метаболизм и экскреция в основном зависят от степени замещения.

Степень замещения

Различные растворы ГЭК имеют различное число гидроксиэтильных групп, присоединенных к глюкозному полимеру. Гидроксиэтильные группы улучшают растворимость крахмала в воде и препятствуют разрушению полимера амилазой.

Число 0,5 в формуле Рефортана означает, что к 5 из 10 субъединиц глюкозы в полимере присоединены гидрокси­этильные остатки. Крахмалы с такой степенью замещения называются пентакрахмалами. Крахмалы со степенью замещения 0,7 называются гетакрахмалами, 0,6 — гексакрахмалами, 0,4 — тетракрахмалами.

Незамещенные гидроксиэтильными остатками крахмалы легко расщепляются α-амилазой. Гидрокси­этили­ро­вание значительно замедляет скорость энзимного расщепления и пролонгирует время нахождения молекулы в сосудистом русле.

C2/C6-отношение

Фармакокинетические свойства растворов ГЭК значительно зависят также от расположения присоединенных гидроксильных групп. Гидроксиэтилирование молекул глюкозы преимущественно происходит при атомах углерода C2 и C6.

Гидроксильные группы при С2-атоме ингибируют способность α-амилазы растворять полимерную молекулу более эффективно, чем гидроксильные группы, присоединенные к С6-атому. Таким образом, полимерные молекулы в растворах ГЭК с высоким С2/С6-отношением гораздо медленнее расщепляются. Например, если сравнить 6% ГЭК 200/0,5 (Рефортан), имеющего отношение С2/С6 9:1 с 6% ГЭК 200/0,5 (Гемохес), имеющего соотношение 6:1, то у первого 100% объемный эффект длится около 5–6 часов, а у второго 3–4. Это продемонстрировано в исследовании F. Jung [22], где два раствора ГЭК с одинаковым молекулярным весом и степенью замещения (6% ГЭК 200/0,5), но разным C2/C6-соотношением сравнивались у 6 добровольцев. В группе, получавшей продукт с более высоким C2/C6-соотношением, площадь под кривой плазменной концентрации была больше за счет более медленного расщепления α-амилазой. Продолжительность гемодилюции была также выше в этой группе.

Растворитель

Хотя большинство исследований сфокусировано на эффектах молекул ГЭК, необходимо отметить, что растворитель также может оказывать эффект на гемодинамику и функцию органов. В производстве препаратов ГЭК используются два вида растворов: 0,9% раствор NaCl и сбалансированные растворы, имитирующие состав человеческой плазмы. И хотя компоненты так называемых сбалансированных растворов разнятся, все они содержат натрий и хлориды (в меньшей степени, чем физиологический раствор), калий, кальций и метаболизирующиеся анионы, такие как ацетат, малат, лактат.

Фармакокинетические свойства

Переливаемые растворы ГЭК не могут проникнуть через сосудистую стенку за счет содержания крупной молекулы, восполняя, таким образом, объем циркулирующей крови и повышая коллоидно-осмотическое давление в сосудистом русле. По мере циркулирования молекула ГЭК постепенно разрушается α-амилазой, и обрывки молекул величиной ниже 70 тысяч кДа могут быть профильтрованы через почечный барьер и быть выведенными из организма. Часть молекул ГЭК, а также крупные обрывки расщепленной молекулы поглощаются клетками ретикулоэндотелиальной системы (как в сосудистом русле, так и в тканях).

Суммарные фармакокинетические свойства различных препаратов ГЭК представлены в табл. 2.

Публикуемые фармакокинетические данные для различных типов растворов демонстрируют, что чем более высок молекулярный вес и степень замещения, тем более медленно расщепляются молекулы ГЭК и тем ниже клиренс плазмы. Предположительно повторные инфузии препаратов ГЭК первой генерации (гетакрахмалы) могут привести к накоплению продуктов распада молекулы ГЭК в плазме.

В третьей генерации растворов ГЭК (тетраэтилкрахмалы) помимо снижения степени замещения снизился и молекулярный вес 130 кДа, что, по мнению ученых и исследователей, должно привести к уменьшению времени деградации молекулы и минимизации возможности накопления резидуальных продуктов в системе циркуляции и тканях.

Профиль безопасности

Исследования профиля безопасности растворов ГЭК разных генераций в основном касаются изменений коагуляции и нарушений функции почек. Необходимо подчеркнуть, что данные, полученные в ходе исследования одного продукта, не следует переносить на другой раствор ГЭК, т. к. клинические исследования имеют значительную разницу в полученных результатах. На сегодняшний день можно считать доказанным факт, что более крупные и медленно расщепляющиеся молекулы ГЭК увеличивают риск осложнений и побочных действий этой группы препаратов.

Влияние ГЭК на гемостаз

Большое количество исследований посвящено влиянию ГЭК на систему коагуляции и функцию тромбоцитов. На сегодняшний день общепризнано, что чем быстрее происходит деградация молекул раствора ГЭК, тем меньший эффект на коагуляцию этот раствор оказывает [9, 26].

Известно несколько механизмов влияния растворов ГЭК на систему гемостаза. Это влияние на плазменные факторы со снижением фактора Виллебранда (vWF) и концентрации фактора VIII, а также угнетение функции тромбоцитов.

Treib и соавт. провели ряд исследований, подтверждающих, что чем выше молярное замещение молекулы ГЭК, тем более выражено воздействие на плазменные факторы и функцию тромбоцитов [27, 28]. В исследовании у 30 пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, которым ежедневно проводилась инфузия от 1 до 1,5 л 6% HES 200/0,62, 10% HES 200/0,5 или 6% HES 70/0,5. Число тромбоцитов снизилось во всех трех группах, но наиболее значительно в группе пациентов, получавших HES 200/0,62 [28].

Влияние ГЭК на функцию почек

Исследования, посвященные применению растворов ГЭК, предполагают наличие побочных негативных эффектов на функцию почек. Основным механизмом нарушения функции почек при использовании ГЭК считается повышение онкотического давления в капиллярах почечных клубочков, что препятствует полноценной клубочковой фильтрации [29].

Дискуссия о возможном повреждающем действии на функцию почек была впервые поднята C. Legendre и соавт. в ретроспективном исследовании между частотой перфузии раствором ГЭК донорской почки и последующей частотой накопления ГЭК в тканях реципиента [30]. M. L. Cittanova и соавт. [16] позже нашли связь между использованием HES 200/0,62 для перфузии донорской почки и необходимостью последующего гемодиализа у реципиентов.

Позднее два исследования F. Schortgen и соавт. [31] и W. C. Winkelmayer и соавт. [32] снова высказали предположение о повреждающем действии ГЭК на функцию почек. F. Schortgen и соавт. [31] в ходе проспективного исследования установили, что острая почечная недостаточность у пациентов с тяжелым сепсисом была выше в группе пациентов, получающих 6% HES 200/0,62, по сравнению с группой пациентов, получающих желатин.

Позднее в рандомизированных исследованиях сравнивался HES 130/0,4 и 5% альбумин, и снова не было отмечено разницы почечной функции в двух группах [13]. В исследовании SOAP (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients), проведенном Y. Sakr и соавт. [33], изучавшем эффекты ГЭК на функцию почек, было проанализировано 3147 пациентов. Установлено, что применение ГЭК (1075 пациентов) не является фактором, увеличивающим риск нарушения функции почек. Ни использование ГЭК, ни доза препарата не ассоциируется с увеличением риска ренальной дисфункции даже у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком (n = 822).

Однако в проспективном рандомизированном исследовании у пациентов с тяжелым сепсисом (Efficacy of Volume substitution and Insulin therapy in Severe SEPsis [VISEP]) оценивалась инфузионная терапия: коллоиды (пентакрахмал 10% 200/0,5, Hemohes®; B Braun) против кристаллоидов, интенсивная инсулинотерапия против стандартной и вероятность развития органной дисфункции и летальность [15].

Авторы делают вывод, что использование пентакрахмалов ассоциируется с более высоким риском развития острой почечной недостаточности по сравнению с использованием модифицированного Рингера-лактата.

Наконец, сравнительное исследование у реанимированных пациентов, которым назначались различные инфузионные растворы (гипоонкотические коллоиды, гиперонкотические коллоиды, гиперонкотический альбумин и кристаллоиды) [8], делают вывод, что гиперонкотические коллоиды не следует назначать у пациентов с компроментированной почечной функцией.

Влияние ГЭК на микроциркуляцию

Гиповолемия инициирует каскад патофизиологических процессов, включающих активацию симпатоадреналовой системы и ренин-ангиотензиновой системы, что может привести к неадекватной перфузии тканей и уменьшить доставку к ним кислорода. Множество исследований посвящено тому, что применение растворов ГЭК может улучшить органную перфузию, микроциркуляцию, оксигенацию тканей даже при системном воспалительном ответе и поврежденном эндотелии, что подтверждено в эксперименте на животных при введении эндотоксина [23, 34].

Влияние ГЭК на системное воспаление и активацию эндотелия

Общеизвестно, что все виды травм, тяжесть хирургического вмешательства, системный воспалительный ответ ассоциируются с наличием медиаторов воспаления в системном кровотоке. Провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин 6 (ИЛ-6) и ИЛ-8, играют важную роль в регуляции острой воспалительной фазы. Их количество коррелирует с тяжестью хирургического вмешательства. Различные молекулы адгезии, такие как Е-селектин (ELAM-1 и ICAM-1), регулируют взаимодействие иммунных клеток друг с другом и эндотелием.

Ряд исследований выявил интересный факт о возможности влияния растворов ГЭК на уровень медиаторов воспаления.

Исследования, проведенные на животных, проливают свет на возможные механизмы воздействия ГЭК на воспалительный ответ. Используя культуру человеческих и мышиных эндотелиальных клеток, H.-J. Dieterich и соавт. [10] обнаружили, что физиологические концентрации растворов ГЭК способны уменьшать адгезию нейтрофилов in vitro, а также капиллярную утечку и интестициальный отек легких у животных, получавших растворы ГЭК.

Исследования по применению препаратов ГЭК

Как следует из обзора исследований препаратов ГЭК, а также из инструкций по их применению, растворы ГЭК имеют свои показания и противопоказания (как и любое химическое вещество, применяемое в медицине).

Однако с марта 2013 г. в Европе проводится кампания если не по полному запрещению, то по резкому ограничению применения этих растворов.

Впрочем, для российского врача начало этой кампании приходится на 10 июля 2013, когда было опубликовано письмо федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения № 16 И-746/13 «О новых данных лекарственных препаратов ГЭК».

В нем сообщалось, что федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения в рамках исполнения государственной функции по мониторингу безопасности лекарственных препаратов, находящихся в обращении на территории Российской Федерации, сообщает следующее: 14.06.2013 Комитет по оценке рисков, связанных с безопасностью лекарственных средств, Европейского агентства по лекарственным средствам (PRAC ЕМА) завершил анализ данных клинических исследований применения инфузионных препаратов ГЭК у пациентов в критическом состоянии [15, 18, 27, 35–37].

Рассмотрение PRAC вопроса о профиле безопасности ГЭК было вызвано результатами проведенного Федеральным институтом по лекарственным средствам и медицинским изделиям ФРГ (BfArM) сравнительного анализа профиля безопасности ГЭК и кристаллоидов в марте 2013 г.

По заключению PRAC, в сравнении с кристаллоидами применение растворов ГЭК сопряжено с более высоким риском развития повреждения почек, требующего диализа, а также с риском увеличения летальности. В связи с этим Комитет принял решение рекомендовать Европейской Комиссии приостановить на территории Европейского Союза обращение данных лекарственных средств.

Ранее, 11.06.2013, Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США по результатам анализа новых данных по профилю безопасности ГЭК пришло к выводам о риске повышенной летальности и повреждений почек, требующих трансплантации, у взрослых пациентов в критическом состоянии, включая больных с сепсисом и пациентов, находящихся в отделениях реанимации.

В связи с вышесказанным Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drugs Administration of the United States, FDA) ограничило сферу использования данных лекарственных средств. В частности, рекомендовано не использовать препараты ГЭК у взрослых пациентов, находящихся в критическом состоянии, включая больных в реанимации и пациентов с сепсисом, не использовать данные растворы у пациентов с заболеваниями почек в анамнезе; прекратить использование препаратов при первых симптомах нарушений функции почек; контролировать функцию почек как минимум 90 дней после применения растворов ГЭК у всех пациентов, учитывая риски поражения почек в отдаленном периоде.

Одновременно с этим FDA рассмотрело метаанализ исследований, проводившихся у пациентов, которым выполнялись операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Управление пришло к выводу о необходимости включить в инструкцию препаратов ГЭК дополнительное предупреждение о риске кровотечений при их использовании. Кроме того, FDA рекомендовало прекращать использование растворов при первых признаках нарушений свертывания крови.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 26.08.2010 № 757н «Об утверждении порядка осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов для медицинского применения, регистрации побочных действий, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов для медицинского применения» (зарегистрирован Минюстом России 31.08.2010 № 18324) данная информация, а также результаты мониторинга безопасности лекарственных препаратов ГЭК в Российской Федерации, направлены в Министерство здравоохранения Российской Федерации для решения вопроса о порядке дальнейшего обращения указанных лекарственных средств.

Одновременно с этим Росздравнадзор доводит до сведения специалистов здравоохранения письмо российского представительства ООО «Берлин-Хеми/А. Менарини» по вопросу профиля безопасности лекарственных препаратов ГЭК, на основании результатов собственных испытаний и постмаркетингового наблюдения, которые не согласны с данной рекомендацией PRAC и будут оспаривать данную процедуру.

Таким образом, на сегодняшний день в России никто ничего не запретил, но до сведения информацию довели. Тогда как же быть с Европой и Америкой? Нашим больным хуже или лучше зарубежных? Попробуем разобраться.

Первым серьезным исследованием по побочным действиям ГЭК является исследование SOAP (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients 2001), проведенное Sakr и соавт., изучавшем эффекты ГЭК на функцию почек, в котором было проанализировано 3147 пациентов. Исследование проводилось в течение 30 дней после использования ГЭК. Установлено, что ни использование ГЭК, ни доза препарата не ассоциируется с увеличением риска ренальной дисфункции даже у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Исследование VISEP (Efficacy of Volume substitution and Insulin therapy in Severe SEPsis, 2008)

В исследовании оценивалась инфузионная терапия: коллоиды (пентакрахмал 10% 200/0,5, Hemohes®; B Braun) против кристаллоидов у больных с тяжелым сепсисом. Исследование проводилось в течение 90 дней после использования ГЭК. Исследовалась частота острой почечной недостаточности, время до стабилизации гемодинамики, частота терапии с вазопрессорами (в днях), кровоизлияний при терапии ГЭК, 90-дневная смертность. Согласно этому исследованию использование пентакрахмалов ассоциируется с более высоким риском развития острой почечной недостаточности и 90-дневной смертностью по сравнению с использованием Рингера-лактата.

Обращаю внимание, что оба этих исследования относились к больным с сепсисом, а с 2008 г. ГЭК не применяются при тяжелом сепсисе и септическом шоке (согласно Surviving Sepsis Campaign SSС).

Исследование 6S (Скандинавское исследование применения крахмала при тяжелом сепсисе/септическом шоке)

До момента публикации данных исследования CHEST это исследование было самым большим рандомизированным контролируемым исследованием (РКИ), сравнивающим ГЭК и кристаллоиды у пациентов ОИТ. В исследовании было рандомизировано 804 пациента с сепсисом, нуждающихся в реанимации, и сравнивались эффекты изоонкотического раствора ГЭК 130/0,42 (Тетраспан®) со сбалансированным кристаллоидным раствором. Комбинированной первичной конечной точкой была смертность и терминальная стадия почечной недостаточности на 90-й день. Результаты показали, что через 90 дней смертность и необходимость в заместительной почечной терапии была выше у пациентов, получавших ГЭК.

Исследование CRYSTMAS (КРИСТаллоиды и заболеваемость, связанная с тяжелым сепсисом)

Исследование CRYSTMAS было проведено на 196 пациентах с сепсисом и сравнивало эффекты Волювена с 0,9% физиологическим раствором. Первичная конечная точка (объем плазмозамещающего раствора, необходимый для достижения гемодинамической стабильности) была достигнута при небольшой разнице средних показателей, равная 331 мл (p = 0,0185). Но и в данном исследовании отмечался более высокий уровень смертности к 90-му дню в группе Волювена (40,4% по сравнению с 33,7%, p = 0,33), а также более высокая частота развития острой почечной недостаточности в группе Волювена (24,5% по сравнению с 20,0%, p = 0,45).

В связи с меньшим количеством пациентов, а значит, меньшей мощностью исследования, по сравнению с исследованиями 6S или CHEST, эта разница не достигла статистической значимости. Однако результаты исследования CRYSTMAS (по Волювену) эквивалентны таковым, полученным в исследовании 6S (по Тетраспану).

Заметим, что и здесь оба исследования относятся к больным с сепсисом.

Исследование CHEST (сравнение кристаллоидного раствора с гидроксиэтилкрахмалом)

Проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование CHEST включало 7000 пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ). В исследовании участвовали 32 стационара Австралии и Новой Зеландии в период с декабря 2009 г. по январь 2012 г. Целью исследования являлась оценка влияния инфузионной терапии с применением препарата Волювен (6% ГЭК 130/0,4 в физиологическом растворе) по сравнению с физиологическим раствором (0,9% раствор хлорида натрия) на смертность, нарушение функции почек и необходимость в заместительной почечной терапии у пациентов ОИТ в течение 90 дней после рандомизации.

Авторы исследования CHEST сделали вывод, что «наше исследование не дает доказательств того, что реанимация с применением 6% ГЭК (130/0,4) в ОИТ имеет какие-либо преимущества для пациента по сравнению с физиологическим раствором», и кроме того, что «выбор инфузионного раствора для пациента в критическом состоянии требует тщательной оценки его безопасности, его потенциального влияния на ориентированные на пациента результаты и его стоимость».

Тем не менее, в отношении научных результатов авторы делают вывод о том, что исследование CHEST следует рассматривать как скорее негативное, чем позитивное, в отношении применения ГЭК у пациентов ОИТ. Хотя исследование не выявило существенных различий в смертности, отмечалась тенденция к увеличению относительного риска смерти в 5 разных группах пациентов, получавших ГЭК, но не физиологический раствор. Действительно, только один из результатов был положительным для ГЭК по сравнению с физиологическим раствором: у пациентов, получавших ГЭК вместо физиологического раствора, сердечно-сосудистая недостаточность наблюдалась значительно реже (36,5% по сравнению с 39,9%, p = 0,03).

Это исследование достойно того, чтобы его прокомментировать.

А) Включенная популяция пациентов была очень гетерогенной (от менее тяжелых пациентов, которые поступили в ОИТ с целью более тщательного наблюдения в послеоперационном периоде, до тяжелых пациентов с сепсисом). Таким образом, фактическая потребность в растворах сильно отличалась, что привело к небольшим значениям среднего объема раствора и большим показателям стандартного отклонения, что говорит о том, что некоторые пациенты получили очень мало растворов по сравнению с другими, получившими большее количество растворов (группа препарата Волювен: 526 ± 425 мл по сравнению с группой физиологического раствора: 616 ± 488 мл).

Б) Время до включения в исследование в среднем составляло 10,9 часа (группа ГЭК) и 11,4 часа (группа физиологического раствора). При таком промежутке времени, весьма вероятно, что ко времени включения пациенты уже были стабилизированы гемодинамически.

В) И самое интересное, подход к оценке эффективности инфузионной терапии был «прагматическим». Т. е. триггеры инфузионной терапии были недостаточно строгими, а основанными на субъективных суждениях лечащих врачей. В противоположность этому, при использовании надлежащей и строго определенной инфузионной терапии растворы титруют в соответствии с заранее определенными гемодинамическими целями таким образом, что пациент стабилизируется, не подвергаясь гиперволемии. Тот факт, что группа физиологического раствора получила лишь в 1,17 раза больше растворов, чем группа Волювена, не обязательно свидетельствует о том, что Волювен и физиологический раствор имеют одинаковую эффективность в отношении достижения стабилизации гемодинамики, а скорее о том, что выбранный «прагматический» подход, по-видимому, недостаточно точен для проведения инфузионной терапии.

Г) Прагматический подход привел новозеландских и австралийских исследователей к тому, что больной с ЧСС = 84 уд./мин, ЦВД = 8 мм рт. ст, средним АД = 74 мм рт. ст. и уровнем лактата в крови 2,0 ммоль/л считался подходящим для проведения дополнительной инфузии. Равно как и больной с уровнем креатинина в крови 190 мкмоль/л без ацидоза и гиперкалиемии, с суточным диурезом 2 литра считался подходящим для гемофильтрации. Решение о начале заместительной почечной терапии (ЗПТ) было оставлено на усмотрение ответственного врача. Никакого специального протокола, дающего основания для начала ЗПТ, не было указано. Поэтому на низкую разницу между группами по показателю ЗПТ (т. e. 1,2%) могли оказать влияние различные критерии начала ЗПТ.

Как бы то ни было, результаты исследования CHEST согласуются с результатами исследования 6S, хотя в исследовании CHEST использовались гораздо меньшие дозы ГЭК, что привело к менее серьезным побочным эффектам у меньшего количества пациентов.

Три последних исследования и послужили законодательной базой для развертывания компании по запрету растворов ГЭК.

25 октября 2013 г. Координационная группа (CMDh) одобрила большинством голосов рекомендации Комитета Европейского медицинского агентства (PRAC), которое пришла к выводу, что растворы ГЭК не должны далее использоваться для лечения пациентов с сепсисом (бактериальная инфекция в крови), ожогами и у критических пациентов из-за повышенного риска травмы почек и смертности.

CMDh также согласился с рекомендациями PRAC, что растворы ГЭК могут по-прежнему использоваться у пациентов для лечения гиповолемий, вызванных острой кровопотерей, где лечение только кристаллоидами не может быть эффективным. В целях минимизации потенциальных рисков у этих больных ГЭК не должна использоваться в течение более 24 часов, а функцию почек пациентов следует контролировать после введения ГЭК.

В отношении больных в плановой хирургии и у травматологических больных никаких рекомендаций принято не было, решили, что должны проводиться дальнейшие исследования по использованию препаратов ГЭК.

Положение CMDh было принято большинством голосов, оно теперь будет отправлено на рассмотрение Европейской комиссии, которая примет окончательное юридически обязательное решение, которое будет действовать на всей территории Европейского Союза (ЕС).

Однако существуют исследования, которые не подтверждают наличие таких серьезных побочных эффектов у ГЭК.

Исследования, показавшие пользу ГЭК

Следующие исследования (BaSES, CRYSTAL) недавно были представлены на конгрессах.

Исследование BaSES

Проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование BaSES включало 241 пациента c cепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком в период с января 2006 г. по август 2011 г. Целью исследования являлась оценка влияния инфузионной терапии с применением ГЭК (МВт 130, замещения 0,4) в течение первых пяти дней лечения интенсивной терапии по сравнению с раствором Рингера на смертность, нарушение функции почек и необходимость в заместительной почечной терапии и длительность пребывания в стационаре.

  • 124 пациента в группе кристаллоида, получавших физиологический раствор.
  • 117 пациентов в группе коллоида, получавших сменяющие друг друга объемы 6% ГЭК 130/0,4 и раствора Рингера-лактата в максимальной суточной дозе ГЭК до 50 мл/кг массы тела на протяжении максимум 5 дней.
  • Отсутствуют значимые различия в частоте острой почечной недостаточности (p = 0,58).
  • Отсутствует значимая разница в уровне госпитальной смертности (p = 0,49).
  • Отсутствует значимая разница в продолжительности пребывания в ОИТ (p = 0,49).
  • Есть значимая разница (p = 0,005) в длительности пребывания в стационаре в пользу ГЭК (20,0 дней в группе ГЭК по сравнению с 28,5 дня в группе физиологического раствора)

Исследование CRYSTAL

Проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование CRYSTAL, проведенное во Франции, включало 2857 пациентов c cепсисом и травмой в период с декабря 2002 г. по август 2012 г. Целью исследования являлась оценка влияния инфузионной терапии с применением коллоидов или кристаллоидов на госпитальную летальность. В исследовании допускался любой тип кристаллоидов (контрольная группа) по сравнению с любым типом коллоидов (в том числе альбумина).

Заключение:

  • Более 50% включенных пациентов в каждой группе были с сепсисом.
  • Значимо более низкий показатель смертности к 90-му дню в группе коллоидов (30,7% по сравнению с 34,2% в пользу коллоидов).

Общее заключение

Ситуацию с применением ГЭК в ОИТ можно обобщить следующим образом:

  1. Целью любой плазмозамещающей терапии является гемодинамическая стабилизация пациента с целью поддержания кровоснабжения всех жизненно важных органов. Необходимо иметь в виду, что перегрузка объемом, превышающим гемодинамическую стабилизацию, может нанести вред. В этой связи передозировка кристаллоидов может повышать риск возможного вредного воздействия препаратов ГЭК.
  2. Однако необходимо помнить и о таком факте, как разная волемическая эффективность растворов крахмала при различных состояниях. Например, при компенсации кровопотери до 80% перелитого ГЭК остается в циркуляции (как и альбумин). В то же время при нормоволемии эта цифра снижается до 40% и для ГЭКа, и для альбумина. Таким образом, при компенсации низкого ОЦК эффективность крахмалов не вызывает никаких сомнений, тогда как при их переливании на фоне относительной нормоволемии эффективность ГЭК падает и большее количество препарата выводится в интерстиций.
  3. В трех исследованиях сообщалось о худшем исходе (в отношении смертности) в группе пациентов, получавших ГЭК, т. е. VISEP, 6S и CRYSTMAS. В исследование CHEST была включена очень гетерогенная популяция пациентов ОИТ с меньшей тяжестью заболевания по сравнению с исследованиями VISEP, 6S и CRYSTMAS. Более того, включение во все исследования проводилось довольно поздно и, вероятно, в то время, когда пациент уже был стабилизирован гемодинамически (например, при исходном показателе ЦВД от 8 до 12 мм рт. ст.).
  4. В двух крупномасштабных исследованиях сообщалось об ограниченных выгодах, связанных с применением коллоидов, т. е. альбумина (ALBIOS) и ГЭК (CHEST).
  5. В двух исследованиях сообщалось о лучших исходах, связанных с применением ГЭК и коллоидов (BaSES, CRYSTAL).
  6. Применение ГЭК у критически больных пациентов, пациентов с сепсисом и ожогами в настоящее время не рекомендуется двумя важнейшими конгрессами и координационной группой (CMDh) Европейского Союза (ЕС).
  7. ГЭК может продолжать использоваться для лечения гиповолемии, вызванной острой кровопотерей, когда переливание одних кристаллоидов неэффективно или небезопасно для больного.
  8. В настоящее время не существует надежных данных по критериям долгосрочного профиля безопасности при применении ГЭК у пациентов, перенесших хирургические процедуры, и у пациентов с травмой. Ожидаемая польза лечения должна быть тщательно взвешена против неопределенности в отношении профиля долгосрочной безопасности.
  9. ГЭК должны использоваться в течение кратчайшего периода времени. Лечение, сопровождаемое непрерывным мониторированием гемодинамики, следует прекращать, как только соответствующие гемодинамические параметры будут достигнуты.
  10. ГЭК в настоящее время противопоказаны пациентам с почечной недостаточностью. Использование ГЭК должно быть прекращено при первых признаках почечной травмы.
  11. ГЭК противопоказаны при тяжелой коагулопатии. Использование растворов ГЭК должно быть прекращено при первых признаках коагулопатии. Параметры свертывания крови должны находиться под тщательным контролем в случае повторного введения.

Заключение по плазмозамещающей терапии

Препараты ГЭК являются лекарственными препаратами. Следует подчеркнуть, что, как и для всех препаратов, для ГЭК тоже необходима строгая оценка показаний при назначении, включая оценку соотношения риска и пользы, а также контроль проводимой терапии. Это означает, что ГЭК не должны использоваться как обычные инфузионные растворы, такие как кристаллоиды, а только для обеспечения адекватной гемодинамической стабильности в случае гиповолемии. Тяжелые пациенты с сердечной недостаточностью, тяжелой черепно-мозговой травмой, для которых перегрузка жидкостью чревата летальными осложнениями, нуждаются в назначении коллоидных растворов.

Таким образом, будущее за исследованиями, которые будут включать пациентов на более ранней стадии, когда гиповолемия все еще требует восполнения ОЦК, при условии, что проведена тщательная оценка соотношения пользы и риска, особенно для пациентов с сепсисом и септическим шоком, а также для пациентов с нарушением функции почек или с наличием соответствующих факторов риска. Необходимо тщательно рассматривать показание для переливания раствора, кроме того, требуется мониторинг гемодинамики для контроля за объемом инфузии. Результаты исследования CHEST подтвердили, что это является непременным условием применения ГЭК у пациентов ОИТ.

Литература

  1. Свиридов С. В., Николаев Д. В., Гафоров Д. А. Дегидратация и методы контроля за проводимой инфузионной терапией // Consilium medical. 2008, 1.
  2. Bapat P. P., Raine G. J. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions. Use of dextran-70 for fluid resuscitation has been dying out [letter] // Br Med J. 1998; 317: 278.
  3. Brandstrup B. Fluid therapy for the surgical patient // Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006; 20: 265–283.
  4. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials // Br Med J. 1998; 317: 235–240.
  5. Dellinger R. P., Levy M. M., Carlet J. M., Bion J., Parker M. M., Jaeschke R., Reinhart K., Angus D., Brun-Buisson C., Beale R., Calandra T., Dhainaut J., Gerlach H., Harvey M., Marini J., Marshall J., Ranieri M., Ramsay G., Sevransky J., Thompson B., Townsens S., Vender J., Zimmerman J., Vincent J. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit Care Med. 2008; 36: 296–327.
  6. Gan T. J., Soppitt A., Maroof M., el-Moalem H., Robertson K. M., Moretti E., Dwane D., Glass P. S. Goal-directed intraoperative fluid administration reduces length of hospital stay after major surgery // Anesthesiology. 2002; 97: 820–826.
  7. Hankeln K., Beez M. Haemodynamic and oxygen transport correlates of various volume substitutes in critically ill in-patients with various aetiologies of haemodynamic instability // Int J Intensive Care. 1998; 5: 8–14.
  8. Schortgen F., Girou E., Deye N., Brochard L. The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with shock // Intensive Care Med. 2008; 34: 2157–2168.
  9. Zhang J., Qiao H., He Z., Wang Y., Che X., Liang W. Intraoperative fluid management inopen gastrointestinal surgery: goal-directed versus restrictive // Clinics (Sao Paulo). 2012; 67: 1149–1155.
  10. Dieterich H.-J., Weissmu Ёller T., Rosenberger P., Eltzschig H. K. Effect of hydroxyethyl starch on vascular leak syndrome and neutrophil accumulation during hypoxia // Crit Care Med. 2006; 34: 1775–1782.
  11. Bartels C., Hadzik B., Abel M., Roth B. Renal failure associated with unrec- ognized hyperoncotic states after pediatric heart surgery // Intensive Care Med. 1996; 22: 492–494.
  12. Boldt J., Brosch C., Ro Ehm K., Papsdorf M., Mengistu A. Comparison of the effects of gelatin and a modern hydroxyethyl starch solution on renal function and in?ammatory response in elderly cardiac surgery patients // Br J Anaesth. 2008; 100: 457–464.
  13. Boldt J., Brosch C., Ro Ehm K., Lehmann A., Mengistu A., Suttner S. Is albumin administration in hypoalbuminemic elderly cardiac surgery patients of bene?t with regard to in?ammation, endothelial activation, and long-term kidney func- tion? // Anesth Analg. 2008; 107: 1496–1503.
  14. Boldt J., Scho Elhorn T., Mayer J., Piper S., Suttner S. The value of an albumin-based intravascular volume replacement strategy in elderly patients undergoing major abdominal surgery // Anesth Analg. 2006; 103: 191–199.
  15. Brunkhorst F. M., Engel C., Bloos F., Meier-Hellmann A., Ragaller M., Weiler N., Moerer O., Gruendling M., Oppert M., Grond S., Olthoff D., Jaschinksi U., John S., Rossaint R., Welte T., Schaefer M., Kern P., Kuhnt E., Kiehntopf M., Hartog C., Natanson C., Loef?er M., Reinhart K. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis // New Eng J Med. 2008; 358: 125–139.
  16. Cittanova M. L., Leblanc I., Legendre C., Mouquet C., Riou B., Coriat P. Effect of hydroxyethyl starch in brain-dead kidney donors on renal function in kidney- recipients // Lancet. 1996; 348: 1620–1622.
  17. Editors-in-Chief Statement Regarding Published Clinical Trials Conducted without IRB Approval by Joachim Boldt March 4, 2011.
  18. Guidet B., Martinet O., Boulain T. et al. Assessment of hemodynamic efficacy and safety of 6% hydroxyethylstarch 130/0. 4 versus 0. 9% NaCl fluid replacement in patients with severe sepsis: TheCRYSTMAS study // Critical. 2012; 16: R94.
  19. Makin A., Plenderleith L. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions. One conclusion could be that hypertonic saline is better than colloids in trauma [letter] // Br Med J. 1998; 317: 277–278.
  20. McAnulty G. R., Grounds R. M. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions. Eight studies should have been excluded [letter] // Br Med J. 1998; 317: 278–279.
  21. Westphal, Martin M. D., James, Michael F. M. M. D., Kozek-Langenecker, Sibylle M. D., Stocker, Reto M. D., Guidet, Bertrand M. D., Van Aken, Hugo M. D. FRCA, FANZCA, Section Editor (s): Warner, Mark A. M. D., Editor Hydroxyethyl Starches: Different Products — Different Effects-Anesthesiology: July 2009, Vol. 111, Issue 1, p. 187–202.
  22. Jung F., Koscielny J., Mrowietz C., Förster H., Schimetta W., Kiesewetter H., Wenzel E. The effect of molecular structure of hydroxyethyl starch on the elimination kinetics and fluidity of blood in human volunteers // Arzneimittelforschung. 1993; 43: 99–105.
  23. Kuze S., Ito Y., Miyahara T. Expiration of radioactive carbon dioxide by rats after administration of isotopic lactate and acetate // Acta Medica Biologica. 1986; 34: 93–102.
  24. Svensen C., Hahn R. G. Volume cinetics of ringer solution. dextran 70 and hypertonic saline in male volunteers // Anesthesiology. 1997, 87: 204–212.
  25. Treib J., Haass A., Pindur G., Seyfert U., Treib W., Grauer M., Jung F., Wenzel E., Schimrigk K. HES 200/0. 5 is not HES 200/0. 5. Influence of the C2/C6 hydroxyethylation ratio of hydroxyethyl starch (HES) on hemorheology, coagulation and elimination kinetics // Thromb Haemost. 1995; 74: 1452–1456.
  26. MacIntyre E., Mackie I. J., Ho D., Tinker J., Bullen C., Machin S. J. The haemo- static effects of hydroxyethyl starch (HES) used as a volume expander // Intensive Care Med. 1985; 11: 300–303.
  27. Perner A., Haase N., Guttormsen A. B. et al. Hydroxyethyl Starch230/0. 4 versus Ringer’s Acetate in Severe Sepsis // N Engl J Med. 2012; 367 (2): 124–134. Erratum in: N Engl J Med. 2012; 367 (5): 481.
  28. Treib J., Haass A., Pindur G., Treib W., Wenzel E., Schimrigk K. Influence of intravascular molecular weight of hydroxyethyl starch on platelets // Eur J Haematol. 1996; 56: 168–172.
  29. Jacob L., Heming N., Guidet B. Hydroxyethyl starch and renal dysfunction // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. 2007. 9 (3). P. 182–188.
  30. Legendre C., Thervet E., Page B., Percheron A., Noel L., Kreis H. Hydroxy- ethylstarch and osmotic-nephrosis-like lesions in kidney transplantation // Lancet. 1993; 342: 238–239.
  31. Schortgen F., Lacherade J. C., Bruneel F., Cattaneo I., Hemery F., Lemaire F., Brochard L. Effects of hydroxyethyl starch and gelatine on renal function in severe sepsis: A multicentre randomised study // Lancet. 2001; 357: 911–916.
  32. Winkelmayer W. C., Glynn R. J., Levin R., Avorn J. Hydroxyethyl starch and change in renal function in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery // Kidney Int. 2003; 64: 1046–1049.
  33. Sakr Y., Payen D., Reinhart K., Sipmann F., Zavala E., Bewley J., Marx G., Vincent J. Effects of hydroxyethyl starch administration on renal function in critically ill patients // Br J Anaesth. 2007; 98: 216–224.
  34. Yuruk K., Almac E., Ince C. Hydroxyethyl starch solutions and their effect on the microcirculation and tissue oxygenation // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. 2007. 9 (3). P. 164–172.
  35. Wyncoll D. L. A., Beale R. J., McLuckie A. Conditions and patient groups were too heterogeneous to allow meaningful comparisons [letter] // Br Med J. 1998; 317: 278–279.
  36. Myburgh J. A., Finfer S., Bellomo R. et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluidresuscitation in intensive care // N Engl J Med. 2012; 367 (20): 1901–1911.
  37. Rivers E., Nguyen B., Havstad S., Ressler J., Muzzin A., Knoblich B., Peterson E., Tomlanovich M. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock // N Engl J Med. 2001; 345: 1368–1377.

Е. Ю. Халикова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Контактная информация: [email protected]

Инфузионная терапия онкологических больных

Авторы: заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор Ю.Ю. Кобеляцкий

Статья в формате PDF

В рамках онкологической секции IV Международного конгресса по инфузионной терапии, который состоялся 12‑13 октября, заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор Юрий Юрьевич Кобеляцкий обосновал онкологам необходимость владения базовыми знаниями по инфузионной терапии и представил актуальную информацию по данному направлению.

– Злокачественные новообразования значительно снижают адаптивные и функциональные возможности организма. Практически у всех онкологических больных имеются нарушения системы гомеостаза: белкового, углеводного, энергетического, витаминного, водно-электролитного и пр. Эти изменения усугубляются операционной травмой, анестезией, химио-, лучевой терапией, послеоперационным болевым синдромом. Большинство больных имеют многочисленную сопутствующую патологию cердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, выделительной систем, что создает значительные трудности в лечении и ухудшает прогноз. Известным фактом является наличие в общей группе онкопациентов большого количества людей пожилого и старческого возраста, организм которых более уязвим к действию повреждающих факторов. Все чаще используются современные более агрессивные методы лучевой и лекарственной терапии, что позволяет эффективно лечить больных на поздних стадиях опухолевого процесса, однако сопровождается высоким риском развития побочных эффектов, приводящих к снижению качества жизни, инвалидизации и даже смерти.

При лечении онкологических заболеваний организм страдает от побочных эффектов противоопухолевой терапии не меньше, чем от самой опухоли. Современная химиогормонотерапия предусматривает развитие у больного приемлемых осложнений, позволяющих большинству пациентов относительно удовлетворительно переносить лечение. Чем больше доза препарата, тем выше его максимальная эффективность, но и больше токсичность. Поэтому восстановление после химиотерапии необходимо для поддержания здоровья и жизненно важных систем организма.

Клинические проявления нежелательных эффектов химиотерапии во многом своеобразны, поэтому профилактика и лечение связанных с ней осложнений представляют в определенной мере специфическую задачу. 

! В свете сказанного важным компонентом в лечении пациентов онкологического профиля является рациональная инфузионная терапия, способная модифицировать хроническое воспаление, эндотелиальную дисфункцию, микроциркуляторные нарушения и органную недостаточность, характерные для этой группы больных. 

Токсичность цитостатиков и негативное воздействие химиотерапии на организм можно успешно контролировать путем своевременного назначения инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). Цели инфузионно-трансфузионной  терапии в онкологии: нормализация показателей крови (коррекция лейкопении, анемии, тромбоцитопении), подготовка внутренних органов к токсическому «удару» за 2-3 дня перед химиотерапией, снятие интоксикации между курсами и после лечения, купирование болевого синдрома разного происхождения, вызванного как самой опухолью и метастазами, так и воспалительными реакциями. ИТТ применяется для лечения печеночной и почечной недостаточности, восстановления после химио-, лучевой терапии функции почек, кишечника, иммунитета и микрофлоры, нормализации работы сердца, профилактики развития тромбофлебита, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, сердечной недостаточности, кардиотоксичности.

ИТТ на основе индивидуальной оценки потребности пациента в жидкости является важным компонентом лечения больных онкологического профиля.

Перед назначением ИТТ врачу необходимо оценить состояние волемии пациента, определить целевые точки ИТТ, растворы, необходимые для переливания; сколько, с какой скоростью, когда следует остановиться, а также обеспечить мониторинг водно-электролитного обмена и выбрать клинические ориентиры безопасности лечения. Так, переизбыток вводимой жидкости приводит к гемодилюции и нарушению транспорта кислорода, коагулопатии, объемной перегрузке внутрисосудистого и внесосудистого секторов, дисфункции и отеку легких, риску развития острого респираторного дистресс-синдрома, абдоминального компартмент-синдрома, к повышению центрального венозного давления и спланхническому застою. В то же время дефицит жидкости способствует гипоперфузии, органной дисфункции, ухудшению исхода заболевания. 

Изменения объема и состава жидкостей организма могут быть пусковым механизмом воспаления (А. Hubert et al., 2004). Например, потеря внутриклеточной воды приводит к изменению ферментативной активности в клетке, стимулирует выделение провоспалительных цитокинов эпителиальными и лимфоидными клетками, что ведет к острому и поддерживает системное хроническое воспаление. Микроциркуляторные изменения при хроническом системном воспалении представляют собой мозаичные нарушения перфузии органов, не зависящие от макрогемодинамики и провоцирующие водно-электролитные нарушения, кахексию, постепенное развитие во внутренних органах склеротических реакций, снижение функциональных резервов, вплоть до проявлений в финале очевидных признаков органной недостаточности (Черешнев, 2004; А.А. Рязанкина, 2020).

! Главной задачей ИТТ в онкологической практике считается восстановление адекватной тканевой перфузии и транспорта кислорода, поддержание реологических свойств крови, объема и качественного состава жидкостных секторов организма, коррекция параметров гомеостаза (водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, осмолярности и онкотического давления), парентеральное питание.

Для расчета объема вводимой жидкости за сутки надо учитывать физиологическую потребность пациента, дефицит жидкости и патологические потери. Физиологическая потребность в воде у взрослых составляет 30-40 мл/кг, или 1500 мл/м2 в сутки. Для пациентов с ожирением необходимо регулировать назначение жидкости в соответствии с их идеальной массой тела. Патологические потери у онкологических больных в периоперационный период, во время и после химиотерапии возникают при лихорадке, потоотделении, перспирации, полиурии, кровопотере, потерях по дренажам, парезе кишечника и др.

В арсенале современной инфузионной терапии помимо крови и ее компонентов имеются две основные группы инфузионных растворов: коллоиды и кристаллоиды. Каждый раствор имеет собственные уникальные характеристики и свою роль в инфузионной терапии.

Кристаллоидные растворы

Кристаллоидные плазмозаменители представляют собой растворы электролитов, которые распределяются по всему внеклеточному пространству. Хотя кристаллоиды увеличивают объем циркулирующей крови и улучшают гемодинамику, эффективность и длительность их действия кратковременна и меньше, чем у коллоидных растворов, из-за быстрого выведения почками.

Наиболее известным и часто применяемым кристаллоидом остается 0,9% раствор натрия хлорида, так называемый физиологический раствор. Но учитывая его несбалансированный состав с переизбытком ионов Na, Cl и отсутствием буферов, при чрезмерном внутривенном введении (более 2 л) возникает риск развития гипергидратации и гиперхлоремического дилюционного ацидоза, сопровождающегося нарушением почечной гемодинамики, снижением клубочковой фильтрации и диуреза, артериальной гипотензией за счет подавления секреции ренина, дисфункцией желудочно-кишечного тракта с тошнотой и рвотой. 

Сбалансированные кристаллоиды с физиологическим значением рН, изотонической концентрацией электролитов и донаторами резервной щелочности по сравнению с 0,9% NaCl дают лучший эффект поддержания уровня электролитов в организме, снижают риск развития гиперхлоремического метаболического ацидоза и являются предпочтительными для проведения ИТТ. Хотя необходимо помнить, что и сбалансированные растворы при переизбытке могут приводить к перегрузке системы кровообращения объемом вводимой жидкости. 

Коллоидные растворы

Коллоиды – ​это растворы макромолекулярных веществ, которые удерживают жидкость в сосудистом русле. Коллоидные плазмозаменители эффективно увеличивают объем циркулирующей крови (ОЦК), преднагрузку, сердечный выброс и тканевую перфузию у пациентов, чувствительных к увеличению объема. По сравнению с кристаллоидами коллоиды являются потенциальными ловушками свободных радикалов, требуются меньшие их объемы для поддержания ОЦК, продолжительность их волемического эффекта значительно больше, поскольку выводятся почками медленнее. Однако коллоиды имеют ряд недостатков: ассоциируются с нарушением системы гемостаза, нефротоксичностью, аллергическими реакциями, кожным зудом, влиянием на результаты перекрестной совместимости (кросс-матч).

Коллоиды могут быть синтетическими (например, растворы желатина, декстрана и гидроксиэтилкрахмала) или естественными (альбумин, свежезамороженная плазма). Использование альбумина в контексте  ​так называемой PAL-терапии ​позволяет сократить длительность лечения в отделении интенсивной терапии и снизить смертность. Однако сохраняется риск нежелательных результатов при трансфузии альбумина больным отдельных групп. Преимущества использования гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) не доказаны, зато известны четкие противопоказания к его применению (В.В. Кузьков, 2018). Не рекомендуется использовать растворы ГЭК у взрослых пациентов в критическом состоянии, включая пациентов с сепсисом, поражением почек и почечной недостаточностью в анамнезе, из-за высокого риска возникновения острой почечной недостаточности и необходимости проведения заместительной почечной терапии в течение 90 дней после применения крахмалов. Ряд побочных эффектов не позволяет широко применять растворы ГЭК в онкологии при нарушениях микроциркуляции и высоком риске органной недостаточности.

Выбор раствора для ИТТ в онкологии

В последнее время в литературе активно обсуждается проблема как ИТТ в целом, так и целесообразность применения в клинической практике кристаллоидных и коллоидных средств. В периоперационной инфузионной терапии при рутинных кратковременных операциях рекомендуются кристаллоидные растворы, а при обширных хирургических вмешательствах – ​целенаправленная терапия с использованием коллоидных и сбалансированных солевых растворов (Lais Helena Camacho Navarro, 2015).

Нарушения осморегуляции у некурабельных пациентов онкологического профиля (гипо- и гиперосмотические состояния) затрагивают клеточные и системные процессы в организме и являются дополнительными триггерами, поддерживающими системное хроническое воспаление. В норме осмоляльность плазмы составляет 280-295 мосмоль/кг (В.А. Корячкин, 2011). В условиях хронического воспаления из-за высокого уровня провоспалительных цитокинов повышается не только осмолярный порог жажды, но и порог жажды, вызываемой гиповолемией, опосредованный через барорецепторы. Гиперосмолярность при онкологических заболеваниях возникает в случае системного хронического воспаления, центрального несахарного диабета в результате опухолевого разрушения нейрогипофиза, дисфункции первичных осморецепторов переднего гипоталамуса, связанной с развитием гранулем, опухоли, метастазированием. Повышение осмолярности плазмы крови вызывает активацию симпатической нервной системы, секрецию дополнительного количества провоспалительных цитокинов, активацию сосудистого эндотелиального фактора роста, отвечающего за прогрессирование опухоли, изменения в структуре и организации хроматина, нарушение ферментативной активности в клетке, что влияет на транскрипцию и цитоплазматический транспорт, усиливает образование нейтрофильных ловушек, поддерживающих микроциркуляторные нарушения и системное воспаление.

Довольно часто у онкологических больных возникает гипернатриемия >145 ммоль/л в результате нарушения механизмов жажды, отсутствия доступа к воде, дефекта секреции или действия антидиуретического гормона. Следовательно,  у этих пациентов нельзя использовать несбалансированные растворы кристаллоидов. Во время коррекции свободной воды существует риск отека мозга, поэтому 50% дефицита жидкости восполняется постепенно, за 12-24 ч. Следует помнить, что у пожилых и истощенных пациентов объем воды снижен.

Гипонатриемия – ​еще одна проблема, которая может быть успешно устранена путем ИТТ. Данное электролитное нарушение отмечается у 15-18% пожилых людей. У пациентов онкологического профиля гипотоническая гипонатриемия (<137 ммоль/л) ассоциирована с синдромом неадекватной продукции антидиуретического гормона (SIADH) при злокачественных новообразованиях мочевого пузыря, предстательной железы, легкого, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, лимфоме, лейкозе, мезотелиоме, тимоме, применении целого ряда лекарственных препаратов (винкристин, опиаты, трициклические антидепрессанты). Лечение гипонатриемии включает коррекцию уровня Na со скоростью не более 12 ммоль/л в сутки (0,5-2 ммоль/л в час) из-за риска возникновения острого осмотического отека ствола мозга и развития понтинного миелинолиза; ограничение жидкости до 500-800 мл/сутки у пациентов в нормоволемии; отмену препаратов, провоцирующих гипонатриемию. При невозможности ограничения поступления воды применяется демеклоциклин в дозе 600-1200 мг/сутки.

Дегидратация – ​наиболее частое нарушение у пожилых пациентов, получающих паллиативную терапию. Это независимый предиктор летального исхода и серьезных затрат как для онкобольного, так и для системы здравоохранения. Основными причинами дефицита жидкости у этой категории пациентов является прогрессирование онкозаболевания, декомпенсация сердечной и дыхательной недостаточности, гиперсаливация и ограничение поступления жидкости. При сочетании дегидратации с гипернатриемией летальность может превышать 40%. Риск летального исхода в госпитальных условиях у пациентов с дегидратацией на фоне гипонатриемии <135 ммоль/л составляет до 47%, при концентрации Na 125-129 ммоль/л увеличивается до 90% (M. Frangeskou et al., 2015).

У онкологических больных также отмечается отрицательный энергетический баланс из-за пониженного поступления энергетических субстратов и значительного нарушения основных звеньев метаболизма, связанных прежде всего с усилением потребления глюкозы опухолью, угрозой гипогликемии, увеличением продукции контринсулярных гормонов, усилением гликогенолиза, липолиза, глюконеогенеза, повышением уровня гликолиза и развитием инсулинорезистентности. По статистике 88% онкопациентов имеют дефицит питания и прогрессирующее снижение энергообеспечения тканей, 90% находятся в состоянии постоянного энергодефицита, 40-50% не могут адекватно лечиться из-за нутритивной недостаточности. Доказано, что при недостаточности питания возрастает количество послеоперационных осложнений, отмечается высокий уровень токсичности при проведении лекарственной и/или лучевой терапии. Это приводит к вынужденным перерывам в лечении основного заболевания и значительному снижению или потере его эффективности, развитию вторичного иммунодефицита, продлению сроков госпитализации, усугублению негативного психического состояния пациентов и ухудшению качества их жизни. Нутритивная недостаточность достигает максимальних проявлений в виде синдрома анорексии-кахексии и вторичной саркопении, что может быть непосредственной причиной смерти у 20% онкологических больных (ESPEN, 2009). Согласно полученным на сегодняшний день данным, в том числе представленным членами консенсусной группы Европейского общества клинического питания и метаболизма и Европейского общества химиотерапевтов (ESPEN-ESMO), в онкологии, как ни в какой другой отрасли клинической медицины, показана нутритивная поддержка, которая при этом не имеет влияния на рост опухоли (А.В. Бойко, А.Р. Геворков, 2017). Таким образом, восполнение белково-энергетического дефицита и коррекция метаболических нарушений являются важными аспектами ИТТ в онкологической практике.

! Анализ современных источников информации показывает, что новая стратегия активного использования у больных со злокачественными новообразованиями инфузионных растворов на основе многоатомных спиртов, особенно ксилитола, имеет реальное теоретическое обоснование.

Эффект ксилитола в аспекте ИТТ онкобольных

Ксилитол (ксилит) – ​пятиатомный спирт, естественный промежуточный продукт углеводного обмена, который непосредственно включается в пентозофосфатный цикл метаболизма. При внутривенном введении быстро включается в общий метаболизм, 80% вещества усваивается печенью, где накапливается в виде гликогена. Оставшаяся часть утилизируется тканями других органов (почек, сердца, поджелудочной железы, надпочечников, головного мозга) или выделяется с мочой. Ксилитол в отличие от фруктозы и сорбитола не вызывает снижения в печени адениннуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ), безопасен у больных с повышенной чувствительностью к фруктозе или с дефицитом фермента фруктозо‑1,6-дифосфатазы. Считается, что он одинаково хорошо усваивается как в пред-, так и в послеоперационный период. Максимальная скорость утилизации ксилитола составляет 0,25 г/кг в час (А.Н. Колесникова и др., 2013). 

Наиболее значимые терапевтические эффекты ксилитола обусловлены следующими свойствами (Л.В. Гривкова, 2019):

  1. небольшие дозы способствуют стабилизации метаболического статуса у пациентов с нестабильным течением диабета;
  2. его употребление способствует повышению толерантности к глюкозе;
  3. препарат имеет очень низкий гликемический индекс, что обеспечивает медленную, но устойчивую энергопродукцию;
  4. обладает антикетогенными свойствами;
  5. улучшает усваивание витаминов группы В и кальция;
  6. обладает холекинетическим действием, вызывающим интенсивное сокращение желчного пузыря без побочных явлений;
  7. безопасен и не оказывает известных вредных воздействий на центральную нервную систему, обмен гормонов и нейротрансмиттеров.

Очень важно, что ксилитол не используется клетками опухоли в качестве энергетического субстрата, подавляет эффект Варбурга в раковых клетках, является хорошим источником энергии с инсулиннезависимым путем утилизации. Энергии вырабатывается на 10% больше, чем при утилизации глюкозы, следовательно, ксилитол может быть оптимальным средством энергетического обеспечения у пациентов с различными новообразованиями. Кроме того, ксилитол оказывает стимулирующее действие на белково-синтетическую функцию печени, снижает количество свободных жирных кислот в крови, а также уровень плазматического калия, увеличивая его содержание в гепатоцитах, повышает выделение ферментов поджелудочной железы, особенно липазы и трипсина (Л.В. Гривкова, 2019).

В настоящее время целесообразность применения растворов, содержащих ксилитол, в составе ИТТ у больных онкологического профиля обоснована высокой эффективностью вещества за счет доказанного увеличения объема циркулирующей плазмы, уменьшения интерстициального отека вследствие разницы осмотического давления, безопасности парентерального питания в условиях гиперкатаболизма, коррекции нарушения трофического статуса и энергетического обмена на фоне опухолевого процесса, повышения этерификации жирных кислот и снижения продукции кетоновых тел, усиления синтеза мелкодисперсной фракции белка, активации антиоксидантных систем, увеличения щелочного резерва крови, коррекции метаболических нарушений, особенно у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом (А.В. Снеговой, 2008). 

Проводятся новые исследования, в которых изучают роль и потенциальные механизмы воздействия ксилитола на подавление канцерогенеза. Так, в исследовании D. Trachootham и соавт. (2017), в котором изучалось влияние частичного замещения глюкозы ксилитолом на пролиферацию раковых клеток полости рта, была выявлена селективная противоопухолевая активность ксилитола, усиливающаяся при добавлении ключевого промежуточного продукта его метаболизма D-ксилулозы. Механизм ингибирования пролиферации раковых клеток ксилитолом является следствием подавления в них гликолиза. Результаты работы N. Tomonobu (2020) по исследованию способности ксилитола подавлять рост раковых клеток при культивировании in vitro и на мышиной модели меланомы in vivo подтверждают предположение об онкосупрессорном действии ксилитола через окислительный стресс и его способность усиливать действие химиотерапевтических препаратов (5-фторурацила, дакарбазина). Таким образом, химиотерапевтическая стратегия в сочетании с ксилитолом может эффективно улучшать результаты лечения пациентов с онкопатологией.

Препараты для инфузии, приготовленные на основе растворов ксилитола, одобрены для применения в Украине и широко используются в интенсивной терапии и онкологии. Среди них важное место занимает Ксилат® – ​многокомпонентный полифункциональный раствор со сбалансированным электролитным составом. Основными действующими веществами препарата являются ксилитол и натрия ацетат.

Ксилитол проявляет антикетогенное, гемодинамическое, дезинтоксикационное, реологическое, энергетическое, ощелачивающее и осмодиуретическое действие, является источником энергии с независимым от инсулина метаболизмом, ингибирует эффект Варбурга – основной путь энергообеспечения раковой клетки. Натрия ацетат относится к подщелачивающим средствам замедленного действия, в связи с этим устраняет метаболический ацидоз без резких колебаний рН, мягко действует и хорошо переносится пациентами.

Уникальный состав инфузионного раствора Ксилат® определяет его применение в разных областях медицины для уменьшения проявлений интоксикации, улучшения микроциркуляции, коррекции кислотно-основного состояния, улучшения гемодинамики при различных видах шока (с учетом осмолярности крови и мочи), острой кровопотере, для частичного покрытия потребности в углеводах, которая возникает при сахарном диабете и других нарушениях утилизации глюкозы, в процессе предоперационной подготовки и в послеоперационный период (Л.В. Гривкова, 2019). Ограничениями в применении препарата являются гиперосмолярная кома, анурия, а также клинические ситуации, когда введение большого количества жидкости противопоказано.

Инфузионная терапия на основе индивидуальной оценки потребности онкологического пациента в жидкости является важным компонентом его лечения. Хроническое воспаление, эндотелиальная дисфункция, микроциркуляторные нарушения и органная недостаточность могут модифицироваться путем проведения ИТТ.

Рациональная инфузионная терапия основывается на правильном выборе раствора, своевременном его введении и частой оценке ответа пациента на инфузию при помощи лабораторного контроля.

Обосновано использование раствора Ксилат® для инфузионной терапии в онкологии, так как он способствует устранению дегидратации, нормализации кислотно-основного состояния, коррекции энергетической недостаточности и проявляет селективную противоопухолевую активность.

Подготовила Виктория Бандалетова

Материал подготовлен при поддержке компании «Юрия-Фарм».

Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 5 (66) 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

06.04.2021 Онкологія та гематологія Обізнаний – значить захищений: інформаційний проєкт «ОнкоПросвіта» в Україні

Одним із важливих напрямів у боротьбі з раком у всьому світі є підвищення обізнаності населення та онкологічних хворих про злоякісні новоутворення. З цією метою у всьому світі відзначають дні та місяці боротьби з раком тієї чи іншої локалізації, коли за ініціативи громадських і пацієнтських організацій, медичних працівників, за підтримки фармацевтичних компаній проводяться заходи, покликані привернути увагу громадськості та органів влади до проблем своєчасної діагностики, лікування та профілактики раку. Крім того, важливо проводити просвітницьку роботу серед онкологічних пацієнтів, поширювати актуальну інформацію про сучасні методи діагностики та лікування злоякісних новоутворень, ефективність яких підтверджена даними доказової медицини. …

30.03.2021 Онкологія та гематологія Системна терапія при метастатичному раку нирки

22 грудня 2020 р. відбувся захід, ініційований компанією «Іпсен», головною метою якого було привернення уваги онкологів до проблеми лікування метастатичного раку нирки. …

30.03.2021 Онкологія та гематологія Пегільований рекомбінантний повноланцюговий фактор згортання VIII із подовженим періодом напіввиведення у лікуванні дітей з тяжкою формою гемофілії A

Гемофілія типу А – ​генетично детерміноване аутосомно-рецесивне захворювання, пов’язане з дефіцитом VIII фактора згортання крові (FVIII), яке клінічно супроводжується розвитком потенційно небезпечних для життя кровотеч, частих спонтанних крововиливів у м’язи та суглоби з подальшим формуванням тяжких артропатій та інвалідизацією у молодому віці. …

30.03.2021 Онкологія та гематологія Вроджені коагулопатії: сучасні погляди на діагностику та лікування (закінчення)

Сьогодні до вроджених коагулопатій належать такі захворювання: гемофілія А та В, хвороба Віллебранда й рідкісні дефіцити факторів згортання крові (І, ІІ, V, VII, X, XI, XII та XIII). Серед них найпоширенішим захворюванням є гемофілія А (рис.). Термін «гемофілія» вперше застосував Friedrich Hopff у 1828 р. [1]. Сучасне тлумачення терміна «гемофілія» включає два основних захворювання: гемофілія А, коли виявляють дефіцит фактора згортання крові людини VIII (FVIII), та гемофілія В при дефіциті фактора IX (FIX). …

Интраоперационная инфузионная терапия | Русский Анестезиологический Сервер

Харитонова Т. В. (Санкт-Петербург, Мариинская больница)
Мамонтов С.Е.(Санкт-Петербург, Медсанчасть № 18)

 

Инфузионная терапия является серьёзным инструментом анестезиолога-реаниматолога, и может дать оптимальный лечебный эффект только при соблюдении двух непременных условий. Врач должен четко знать цель применения препарата и иметь представление о его механизме действия.

Рациональная инфузионная терапия — самый важный аспект поддержания функции гемодинамики во время операции. Хотя во время операции, безусловно, необходимо поддерживать кислотно-основное состояние и электролитное равновесие, транспорт кислорода и нормальное состояние свёртывания крови, нормальный внутрисосудистый объём является основным параметром жизнеобеспечения.

Интраоперационная инфузионная терапия должна основываться на оценке физиологических потребностей в жидкости, сопутствующих заболеваниях, действии лекарственных препаратов, применяемых для анестезии, методике проведения анестезии и потерях жидкости во время хирургического вмешательства.

Основная цель проводимой инфузионной терапии в критических ситуациях — поддержание адекватного сердечного выброса для обеспечения перфузии тканей при максимально низком гидростатическом давлении в просвете капилляров. Это необходимо для того, чтобы предупредить утечку жидкости в интерстиций.

Рисунок 1. Кривые Франка-Старлинга в различных условиях (внизу — гипокинезия, в середине — норма, вверху — гиперкинезия).

Гемодинамика

Поддержание оптимальных внутрисосудистого объёма (ВСО) и преднагрузки желудочков — это основа нормального функционирования сердца. Принципы, высказанные Э.Г.Старлингом и О.Франком в начале двадцатого столетия, до сих пор формируют наше понимание физиологии кровообращения, патофизиологических механизмов и способов их коррекции (рис. 1).

Состояние сократимости миокарда при различных условиях, таких, как гипокинезия — недостаточность кровообращения при геморрагическом шоке, или гиперкинезия — ранняя фаза септического шока, — это примеры ситуаций, при которых силы Старлинга действуют относительно безупречно.

Тем не менее, существует очень много ситуаций, которые заставляют усомниться в универсальности закона Франка-Старлинга для всех критических состояний.

Поддержание преднагрузки (она характеризуется конечно-диастолическим объёмом желудочка — КДО) — основа коррекции нестабильной гемодинамики. На преднагрузку влияет огромное количество факторов. Понимание того, что КДО — это определяющий фактор преднагрузки — ключевой момент в изучении патофизиологии гиповолемии и острой недостаточности кровообращения, так как давление в полости желудочка при критических состояниях не всегда является достоверным показателем преднагрузки.

Рисунок 2. Сопоставление изменений ЦВД и ДЗЛК в зависимости от динамики преднагрузки.

Отношение КДО к конечно-диастолическому давлению для обоих желудочков в зависимости от степени их растяжения, то есть преднагрузки, всегда склоняется в пользу объёма.

В настоящее время мониторинг зачастую ограничивается только центральным венозным давлением (ЦВД), хотя иногда для оценки преднагрузки применяется и измерение конечно-диастолического давления для правого желудочка или давления заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК). Пониманию того, насколько это несопоставимые параметры мониторинга, может помочь сопоставление ЦВД, конечно-диастолического давления и преднагрузки (рис.2).

Очень важно понять, почему такой мониторинг является несовершенным. Но не менее важно знать, как правильно интерпретировать его результаты для того, чтобы обеспечить поддержание адекватной функции гемодинамики.

По уровню ЦВД традиционно судят о величине венозного возврата и объёме внутрисосудистой жидкости. Однако при развитии многих критических состояний наблюдается десинхронизация работы левого и правого сердца (бивентрикулярный феномен). Этот феномен невозможно обнаружить при банальном исследовании ЦВД. Тем не менее, эхокардиография или другие инвазивные методы позволяют точно оценить сократительную способность миокарда и определить дальнейшую тактику инфузионной и медикаментозной поддержки. Если всё-таки уже выявлен бивентрикулярный феномен, то его следует расценить как признак, не дающий больших надежд на успех. Потребуется тонкое эквилибрирование между инфузионной терапией, инотропными средствами и вазодилататорами для достижения положительного результата.

Когда правожелудочковая недостаточность развивается вслед за недостаточностью миокарда левого желудочка (например, при митральных пороках), то ЦВД будет отражать условия работы левой половины сердца. В большинстве других ситуаций (септический шок, аспирационный синдром, кардиогенный шок и др.), ориентируясь на цифры ЦВД, мы всегда опаздываем как с диагнозом, так и с интенсивной терапией.

Артериальная гипотония как результат уменьшения венозного возврата - удобная схема для объяснения клинической физиологии шока, но во многом эти представления механистичны.

Свои представления по этим вопросам английский физиолог Эрнест Генри Старлинг сформулировал в известном докладе 1918 года. В этом докладе он ссылается на работы Отто Франка (1895 год) и некоторые данные собственных исследований на сердечно-лёгочном препарате. Впервые сформулированный и провозглашённый закон гласил, что «длина мышечного волокна определяет работу мышцы».

Исследования О.Франка были выполнены на изолированной мышце лягушки с помощью только что появившегося в физиологических лабораториях кимографа. Название «закона сердца» зависимость Франка-Старлинга получила с лёгкой руки Y. Henderson, очень талантливого и изобретательного экспериментатора, всё своё внимание сосредоточившего в то время на прижизненном изучении сердечной деятельности у человека.

Следует заметить, что в законе Франка-Старлинга игнорируется разница между длиной волокон и объёмом сердечной мышцы. Было выдвинуто утверждение, что закон должен измерять соотношение между давлением наполнения желудочка и его работой.

Создаётся впечатление, что все как будто только и ждали появление такого «удобного» закона, так как в течение последующих десятилетий начала прошлого века последовал буквально шквал различных клинико-физиологических объяснений всех изменений при патологии кровообращения с позиций «закона сердца».

Наряду с этим, начали раздаваться голоса авторов, которые не находили реализации закона Франка-Старлинга при исследовании различных критических состояний у человека и животных.

Таким образом, закон Франка-Старлинга отражает состояние сердечного насоса и сосудов ёмкостей как единой целой системы, но не отражает при этом состояние миокарда.

Обычные показатели адекватного внутрисосудистого объёма и перфузии, например ЦВД, могут с успехом применяться при наблюдении за больными без существенной сосудистой патологии и волемических нарушений, которые подвергаются плановым хирургическим вмешательствам. Однако в более сложных случаях, например, у больных с сопутствующей кардиальной патологией, тяжелыми видами шока необходим тщательный мониторинг — катетеризация лёгочной артерии, а также чрезпищеводная эхокардиография. При критических ситуациях только эти методы мониторинга могут помочь адекватно оценить преднагрузку, постнагрузку и сократимость миокарда.

Транспорт кислорода

Доставка кислорода к тканям определяется величиной сердечного выброса и величиной объёмного содержания кислорода артериальной крови.

Содержание кислорода в артериальной крови зависит от количества гемоглобина, насыщения его кислородом и, в небольшой степени, от количества кислорода, растворённого в плазме. Таким образом, адекватное количество эритроцитов - непременное условие поддержания нормального содержания кислорода в артериальной крови, а соответственно, и его доставки. В то же время, практически во всех случаях кровопотери кислородное голодание тканей наступает не из-за гемической гипоксии, а из-за циркуляторной. Таким образом, перед врачом стоит задача в первую очередь увеличить объём циркулирующей крови и нормализовать микроциркуляцию, а затем восстанавливать функции крови (транспортную, иммунную и т.д.). Возможные альтернативы эритроцитов — препараты модифицированного гемоглобина и перфтораны.

 

Объем водных секторов организма

среда

объем, мл/кг массы тела

женщины

мужчины

Общая вода

500 — 600

Внутриклеточная жидкость

300 — 400

Внеклеточная жидкость

200 — 220

Внутрисосудистая вода

30 — 50

Плазма крови

37 — 46

40 — 48

Эритроциты

22 — 27

24 — 32

Цельная кровь

59 — 73

64 — 80

Объем циркулирующей крови

55 — 70

60 — 75

 

Хотя скрининговые обследования доноров существенно снизили риск трансфузионной передачи гепатитов и вируса иммунодефицита человека, остаются еще и многочисленные трансфузионные осложнения и ограничения по сроку годности. В качестве альтернатив гемотрансфузии можно рассматривать увеличение сердечного выброса, повышение утилизации кислорода тканями и поддержание высокого уровня насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. Однако нельзя забывать и о том, что после хирургического вмешательства резко повышается потребление кислорода - так называемое послеоперационное гиперметаболическое состояние.

Электролитный баланс и кислотно-основное состояние

Несмотря на большое значение в ведении больного оценки и коррекции концентраций кальция, магния и фосфатов, основными электролитами интраоперационного периода являются натрий, калий и хлориды. На их концентрацию больше всего влияет инфузия кристаллоидных растворов.

Солевые растворы (физиологический раствор хлорида натрия и Рингер-лактат) оказывают влияние на концентрацию хлорида натрия вне клетки и на кислотно-основное состояние. Во время операции и в послеоперационном периоде резко возрастает концентрация в крови альдостерона, что приводит к увеличению реабсорбции натрия в канальцах почек. Это требует равновесной реабсорбции отрицательного аниона (то есть хлорида) или же секреции иона водорода или калия для поддержания электронейтральностн почечных канальцев. При использовании физиологического раствора хлорида натрия резко уменьшается секреция ионов калия и водорода, в результате чего может развиться гипер-хлоремический метаболический ацидоз.

Небольшое время нахождения в просвете сосуда и относительно низкое содержание натрия — аргументы против использования физиологического раствора хлорида натрия для лечения операционной кровопотери. Чаще всего в практике применяются физиологический раствор хлорида натрия и сбалансированные солевые растворы, например, раствор Рингер-лактат. Самые лучшие из солевых растворов содержат калий, но их следует использовать с осторожностью у больных с гиперкалиемией, особенно при почечной недостаточности. Также нужно иметь в виду, что в растворе Рингер-лактат содержится кальций. Поэтому раствор Рингер-лактат не стоит использовать в тех случаях, когда планируется инфузия цитратной крови.

Применение раствора Рингер-лактат более физиологично, так как сохраняется отношение натрий/хлор и не развивается ацидоз. Инфузия раствора Рингер-лактат в большом количестве в послеоперационном периоде может привести к алкалозу, так как в результате метаболизма лактата образуется много бикарбоната. В этой ситуации можно посоветовать добавлять к этим стандартным растворам калий и кальций.

Глюкоза

Включение глюкозы в интраоперационную программу инфузионной терапии обсуждается достаточно давно. Традиционно глюкоза назначалась во время операции для предотвращения гипогликемии, и для того, чтобы ограничить катаболизм белков. Предупреждение гипо- и гипергликемии особенно важно у больных с сахарным диабетом и болезнями печени. В отсутствие болезней, сильно влияющих на метаболизм углеводов, можно обойтись и без растворов глюкозы.

Гипергликемия, сопровождающаяся гиперосмолярностью, осмотический диурез и ацидоз тканей головного мозга — последствия чрезмерного увлечения растворами глюкозы. Поскольку головной мозг функционирует только на глюкозе, то в условиях гипоксии начинается анаэробный метаболизм глюкозы, и развивается ацидоз. Чем дольше продолжительность ацидоза, тем более вероятны гибель или необратимое повреждение нервных клеток. В этих ситуациях растворы глюкозы абсолютно противопоказаны [17]. Единственным показанием для интраоперационного использования растворов глюкозы является профилактика и лечение гипогликемии.

Факторы свёртывания

Дефицит факторов свёртывания может привести к кровотечению, а следовательно, является показанием к назначению препаратов крови, в том числе свежезамороженной плазмы, тромбоцитов или криопреципитата. Причинами дефицита факторов свёртывания могут быть: гемодилюция, диссемированное внутрисосудистое свёртывание, угнетение кроветворения, гиперспленизм и дефицит синтеза факторов свёртывания. Вдобавок может наблюдаться нарушение функции тромбоцитов как эндогенного (например, при уремии), так и экзогенного (прием салицилатов и нестероидных противовоспалительных препаратов) характера. Вне зависимости от причины, до переливания компонентов крови строго обязательно определение и подтверждение нарушений свёртывания.

Наиболее часто встречающаяся во время операций коагулопатия — это тромбоцитопения разведения, которая часто возникает при массивных трансфузиях эритроцитарной массы, коллоидных и кристаллоидных растворов.

Дефицит факторов свёртывания в отсутствие нарушения функции печени встречается редко, но нужно помнить, что в консервированной крови сохраняется только 20-30% лабильных факторов свёртывания (фактор VII и VIII). Показание для трансфузии тромбоцитов у хирургического больного — это выраженная тромбоцитопения (от 50 000 до 75 000). Удлинение стандартного времени свёртывания в 2-4 раза — показание для инфузии свежезамороженной плазмы, а уровень фибриногена менее 1 г/л при наличии кровотечения указывает на необходимость применения криопреципитата.

Инфузионная терапия

Количественные аспекты

На объём инфузионной терапии во время операции влияет много различных факторов (таб. 1). Ни в коем случае не стоит игнорировать результаты оценки состояния внутрисосудистого объёма (ВСО) жидкости до операции.

Гиповолемия часто сочетается с хронической артериальной гипертензией, вызывающей увеличение общего сосудистого сопротивления. На объём сосудистого русла также влияют различные лекарственные препараты, которые больной принимал длительное время до операции или которые использовались в качестве предоперационной подготовки.

Если у больного имеются такие нарушения, как тошнота, рвота, гиперосмолярность, полиурия, кровотечения, ожоги или нарушения питания — то следует ожидать предоперационной гиповолемии. Часто она остается нераспознанной вследствие перераспределения ВСО жидкости, хронической кровопотери, а также неизменной, а иногда даже и растущей массы тела. Причинами волемических нарушений в такой ситуации могут быть: нарушения функции кишечника, сепсис, синдром острого лёгочного повреждения, асцит, плевральный выпот и выброс гормональных медиаторов. Все эти процессы часто сопровождаются повышением проницаемости капилляров, в результате чего происходит потеря внутрисосудистого объёма жидкости в интерстициальное и другие пространства.

Коррекция предоперационного дефицита жидкости — краеугольный камень в предупреждении тяжелой артериальной гипотонии и синдрома гипоперфузни во время вводного наркоза.

При возмещении дефицита следует помнить, что при отсутствии гиповолемического шока максимально допустимый темп введения жидкости составляет 20 мл/кг/час (или в пересчете на площадь поверхности тела 600 мл/м2/час). Гемодинамическая стабилизация, необходимая для начала анестезии и операции, характеризуется следующими показателями:

  • АД не ниже 100 мм рт. ст.

  • ЦВД в пределах 8 — 12 см вод. ст.

  • диурез 0,7 — 1 мл/кг/час

Несмотря на все предосторожности, индукция в любом случае сопровождается снижением венозного возврата. Применяемые для вводного наркоза внутривенные анестетики, в том числе тиопентал натрия и пропофол, существенно снижают общее сосудистое сопротивление и также могут уменьшать сократимость миокарда. Для поддержания анестезии применяются и другие препараты — например, этомидат, бриетал, дормикум или опиаты в высоких дозах также могут провоцировать артериальную гипотонию из-за угнетения симпато-адреналовой системы. Мышечные релаксанты могут приводить к выбросу гистамина (кураре и атракуриум) и снижать общее сосудистое сопротивление, или увеличивать объём венозных депо из-за выраженного расслабления мышц. Все ингаляционные анестетики снижают сосудистое сопротивление и угнетают сократительную функцию миокарда.

Таблица. Факторы, влияющие на объём интраоперациониой инфузионной терапии

 

 

Объём внутрнсосуднстой жидкости до операции

Функция сердца до операции

Метод обезболивания

Фармакология анестетика

Положение на операционном столе Терморегуляция

Инфузионная терапия во время операции Продолжительность операции

Локализация операции

Метод операции

Ишемия внутренних органов

Функция сердца во время операции Проницаемость капилляров

Эндотоксемия

Провоспалительные цитокины. Сепсис Аллергические и анафилактические реакции

 

 Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ), начатая сразу же после вводного наркоза, особенно опасна для больного с гиповолемией, так как положительное давление на вдохе резко снижает преднагрузку. Применение регионарных методов обезболивания, например, эпидуральной и спинномозговой анестезии, может быть реальной альтернативой общей анестезии в том случае, если есть условия и время для восполнения дефицита жидкости. Однако все эти методы сопровождаются симпатической блокадой, распространяющейся на два-четыре сегмента выше сенсорного блока, а это может быть губительным для больного с гиповолемией из-за депонирования крови в нижних конечностях.

В практике используются две превентивные меры, которые хорошо себя зарекомендовали для профилактики артериальной гипотонии при выполнении эпидуральной и спинномозговой анестезии: тугое бинтование нижних конечностей эластичными бинтами и преинфузия 6% раствора гидроксиэтилированного крахмала (Рефортан).

Помимо действия анестезии, нельзя сбрасывать со счетов эффекты самого по себе хирургического вмешательства. Кровотечение, удаление асцитического или плеврального выпота, применение большого количества жидкости для промывания операционной раны (особенно в случаях, когда возможно массивное всасывание этой жидкости, как, например, при резекции аденомы предстательной железы) — всё это влияет на объем внутрисосудистой жидкости.

Положение пациента, сама по себе методика операции и изменения температуры оказывают существенное влияние на венозный возврат и тонус сосудов. Многие общие анестетики являются вазодилататорами, и их применение увеличивает потери тепла через кожу примерно на 5%. Наркоз также снижает теплопродукцию примерно на 20-30%. Все эти факторы способствуют увеличению гиповолемии. Следует также учитывать перераспределение жидкости и её испарение с операционного поля (вне зависимости от того, какая это операция).

В течение последних 40 лет опубликовано огромное количество точек зрения на инфузионную терапию во время абдоминальных и торакальных операций. До того, как появилась современная теория о перераспределении объёма внутрисосудистой жидкости, считалось, что задержка соли и воды во время операции диктует требования к ограничению вводимой жидкости во избежание перегрузки объемом. Эта точка зрения основывалась на регистрации повышенных концентрации альдостерона и антидиуретического гормона во время операции. То, что выброс альдостерона - ответ на операционный стресс — давно и безоговорочно доказанный факт. Более того, ИВЛ в режиме непрерывного положительного давления еще больше способствует олигурии.

Позднее появились данные о потере жидкости в «третье пространство», и большинство клиницистов согласилось с тем, что во время хирургического вмешательства возникает дефицит объёма как внеклеточной, так и внутрисосудистой жидкости.

В течение многих лет, особенно до появления инвазивных методов мониторинга преднагрузки и сердечного выброса, клиницисты имели возможность только эмпирических расчётов инфузионной терапии на основании локализации оперативного вмешательства и его продолжительности. В таком случае для абдоминальных вмешательств скорость инфузии составляет примерно от 10 до 15 мл/кг/час кристаллоидных растворов, плюс растворы, необходимые для возмещения кровопотери и введения лекарственных препаратов.

Для торакальных вмешательств скорость инфузии составляет от 5 до 7,5 мл/кг/час. Хотя сейчас уже и не придерживаются таких строгих рамок, надо сказать, что такие скорости инфузии обеспечивают определенную уверенность в адекватности восполнения дефицита внеклеточной жидкости. С введением в клиническую практику современного мониторинга гемодинамики и новых способов оперативных вмешательств врачи больше не пользуются схемами, а обеспечивают индивидуальный подход к каждому пациенту на основании знаний патофизиологии того или иного заболевания, метода хирургического вмешательства и фармакологических свойств применяемых анестетиков.

Во время операции к объёму инфузионной терапии добавляют объём жидкости, необходимый для восполнения кровопотери и введения лекарственных препаратов. Кровопотеря всегда сопровождается перераспределением жидкости и потерей объёма внеклеточной и внутриклеточной жидкости. При этом следует помнить, что основную угрозу для больного преставляет не потеря эритроцитов, а расстройства гемодинамики, поэтому главная задача инфузионной терапии - скомпенсировать ОЦК. Кровопотерю восполняют так, чтобы объём введённой жидкости был больше объёма потерянной крови. Консервированная кровь не является оптимальной трансфузионной средой для этой цели: она ацидотична, имеет низкую кислородную емкость, до 30% ее эритроцитов находятся в виде агрегатов, блокирующих капилляры легких. При возмещении кровопотери кристаллоидными растворами для поддержания адекватного объёма внутрисосудистой жидкости требуется в три раза больше кристаллоидных растворов, чем было потеряно крови.

Нужно также учитывать потери жидкости при полостных операциях, однако такие потери бывает очень трудно оценить. Ранее считалось, что после больших вмешательств на брюшной полости требуется ограничение введения жидкости для профилактики развития отёка лёгких и застойной сердечной недостаточности. Это действительно может случиться, так как в послеоперационном периоде может произойти сдвиг жидкости в сторону интерстициального пространства. Следует полагать, что в основе такого перераспределения лежит изменение проницаемости сосудов. Причиной такого изменения проницаемости может быть выброс провоспалительных цитокинов, в том числе интерлейкинов 6 и 8, а также фактора некроза опухолевого роста (TNFa) в результате стрессовой реакции на оперативное вмешательство. Хотя на этот счёт существует мало воспроизводимых результатов исследований, возможный источник эндотоксемии — ишемизированная или травмированная слизистая.

Несмотря на все перечисленные механизмы, в течение 25 лет сформировалась устойчивая точка зрения на то, что во время операции необходима адекватная инфузионная терапия для поддержания преднагрузки и сердечного выброса. В случаях ухудшения сократительной способности миокарда инфузионная терапия проводится в таком объёме, чтобы поддерживать минимальное коцечно-диастолическое давление (то есть ДЗЛК должно быть в пределах от 12 до 15 мм рт.ст.), что позволяет на этом фоне применять препараты для инотропной поддержки. Необходимость ограничения жидкости в послеоперационном периоде и контроль диуреза диктуется патофизиологией основного заболевания.

Таблица 3. Критерии выбора растворов для инфузионной терапии в интраоперациочпом периоде

  • Проницаемость эндотелия
  • Транспорт кислорода
  • Факторы свертывания
  • Коллоидно-онкотическое давление
  • Отек тканей Баланс электролитов
  • Кислотно-основное состояние
  • Метаболизм глюкозы
  • Мозговые нарушения

Качественные аспекты

Основные аргументы в пользу выбора того или иного раствора должны основываться на правильной интерпретации различных показателей, характеризующих данную клиническую ситуацию, и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата (см. приложение).

Коллоидные растворы обладают высоким онкотическим давлением, вследствие чего распределяются преимущественно во внутрисосудистом секторе и перемещают туда воду их интерстициального пространства. Чем крупнее молекула растворенного вещества, тем сильнее онкотический эффект и ниже его способность покидать сосудистое русло путем выхода в интерстиций или фильтрации в клубочках почек. В то же время ценным качеством среднемолекулярных коллоидов является их способность улучшать реологические свойства крови, что приводит к снижению постнагрузки и увеличению объема тканевого кровотока. Дезагрегантные свойства декстранов позволяют применять эти препараты для «разблокирования» капиллярного русла (однако при дозе свыше 20 мл/кг/сут реальна опасность развития коагулопатии).

Кристаллоидные растворы распределяются в приблизительной пропорции: 25% — во внутрисосудистом, 75% — в интерстициальном пространстве.

Отдельно стоят растворы глюкозы: распределение объема — 12% во внутрисосудистом секторе, 33% — в интерстиции, 55% — во внутриклеточном секторе.

Ниже мы приводим (табл. 3) действие различных растворов на ОЦП, объём интерстициальной жидкости и объём внеклеточной жидкости в расчете на 250 мл введённого раствора.

 

Таблица 3. Изменения объема жидкостных секторов при введении 250 мл растворов

 

 

Раствор

А ОЦП

Л Интерстициального

Д Внутриклеточного

(мл)

объёма (мл)

объема(мл)

5%р-р глюкозы

18

70

162

Рипгер-лактат

50

200

0

5% альбумин

250

0

0

25% альбумин

1000

-750

0

 

Восполнение недостаточности транспорта кислорода и системы свёртывания требует трансфузии компонентов крови. Выбор по-прежнему остаётся за кристаллоидными растворами, если основные нарушения касаются электролитного равновесия или кислотно-основного состояния. Применение растворов глюкозы, особенно при нарушениях мозгового кровообращения и хирургических вмешательствах, в настоящее время не рекомендуется, поскольку они усугубляют ацидоз в тканях головного мозга.

Наибольшее число споров в течение последних 30 лет возникает у сторонников коллоидов и кристаллоидов как средств возмещения хирургической кровопотери. Эрнест Генри Старлинг (1866-1927) - основатель учения о влиянии коллоидных сил на транспорт жидкости через мембраны. Принципы, которые легли в основу известного уравнения Старлинга еще в 1896 году, остаются актуальными и сегодня. Баланс сил, вошедших в известное уравнение Старлинга, представляет собой наиболее удобную модель для того, чтобы не только объяснить большинство неприятностей, наблюдающихся в условиях нарушения проницаемости эндотелия сосудов, но и прогнозировать эффекты, возникающие при назначении различных инфузионных препаратов (рис.3).

Рисунок 3. Баланс сил Старлинга на уровне легочных капилляров

Известно, что примерно 90% всего коллоидно-онкотического давления плазмы (КОДп) создаётся альбумином. Причем это — основная сила, которая способна удержать жидкость внутри капилляра. Споры начались с тех пор, как появились исследования, провозгласившие, что при снижении КОДп в лёгких начинает накапливаться вода. Оппоненты этих авторов писали, что повышение проницаемости капилляров позволяет коллоидным частицам свободно проходить через мембраны, что нивелирует сдвиги коллоидно-онкотического давления. Было также показано, что коллоиды могут приносить и много неприятностей — их крупные частицы «забивают» лимфатические капилляры, тем самым притягивая воду в лёгочный интерстиций (этот аргумент в отношении коллоидов низкой и средней молекулярной массы остаётся совершенно справедливым и сегодня).

Интересны данные мета-анализа восьми рандомизированных клинических исследований сравнения иифузионной терапии с применением коллоидов или кристаллоидов. Разница в смертности у больных травматологического профиля составила ) 2.3% (больше в группе, где применяли коллоидные растворы), и 7.8% (больше в группе, где применяли кристаллоиды) у больных без травм. Был сделан вывод, что у больных с заведомо повышенной проницаемостью капилляров назначение коллоидов может быть опасным, во всех остальных случаях оно эффективно. На большом количестве экспериментальных моделей и в клинических исследованиях не была получена четкая связь между коллоидно-онкотическим давлением, видом вводимого раствора и количеством внесосудистой воды в лёгких [20].

Таблица 4. Преимущества и недостатки коллоиднов и кристаллоидов

 

Препарат

Преимущества

Недостатки

Коллоиды

Меньший объем инфузий

Большая стоимость

Длительное увеличение ОЦП

Коагулопатия (декстраны > ГЭК)

Меньшие периферические отёки

Отек лёгких

Более высокая системная доставка кислорода

Снижение Са ++ (альбумин) Снижение КФ Осмотический диурез (низкомолекулярные декстраны)

Кристаллоиды

Меньшая стоимость

Временное улучшение гемодинамики


Больший диурез

Периферические отёки

Замещение секвестрированной интерстициальной жидкости

Отек легких

 

Таким образом, в интраоперационном периоде программа инфузионной терапии должна строиться на рациональном сочетании двух типов растворов. Другой вопрос, какие растворы использовать при критических состояниях, сопровождающихся синдромом мультисистемной дисфункции, а значит, протекающих на фоне генерализованного повреждения эндотелия.

Коммерческие препараты коллоидов, доступные в настоящее время — это декстраны, растворы желатина, плазма, альбумин и растворы гидроксиэтилированного крахмала.

Декстран — это низкомолекулярный коллоидный раствор, применяемый для улучшения периферического кровотока и восполнения объёма циркулирующей плазмы.

Растворы декстранов являются коллоидами, которые состоят из полимеров глюкозы со средней молекулярной массой 40 000 и 70 000 Д. Первым коллоидом, использованным в клинике для возмещения ОЦК, был смешанный полисахарид, полученный из акации. Это произошло еще во время первой мировой войны. После него в клиническую практику были введены растворы желатина, декстраны и синтетические полинептиды. Однако все они давали достаточно высокую частоту анафилактоидных реакций, а также отрицательное действие на систему гемокоагуляции. К недостаткам декстранов, делающих их применение опасным у больных с мультисистемной недостаточностью и генерализованным повреждением эндотелия относятся, прежде всего, их способность провоцировать и усиливать фибринолиз, изменять активность фактора VIII. Кроме того, растворы декстранов способны провоцировать декстрановый синдром (повреждение лёгких, почек и гипокоагуляция) (рис.4.).

Растворы желатина у больных, находящихся в критическом состоянии, также должны применяться с особой осторожностью. Желатин вызывает увеличение выброса интерлейкина-1в, который стимулирует воспалительные изменения эндотелия. В условиях общей воспалительной реакции и генерализованного повреждения эндотелия эта опасность резко возрастает. Инфузия препаратов желатина приводит к снижению концентрации фибронектина, что может ещё больше увеличивать проницаемость эндотелия. Введение этих препаратов способствует увеличению выброса гистамина, с хорошо известными печальными последствиями. Высказываются мнения о том, что препараты желатина могут увеличивать время кровотечения, ухудшать формирование сгустка и агрегацию тромбоцитов, что обусловлено повышенным содержанием в растворах ионов кальция.

Особая ситуация относительно безопасности использования растворов желатина сложилась в связи с угрозой распространения возбудителя трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатии крупного рогатого скота («бешенство коров»), не инактивируемого обычными режимами стерилизации. В этой связи имеются сведения об опасности заражения через препараты желатина [I].

Неосложнённый геморрагический шок можно лечить и коллоидами, и кристаллоидами. В отсутствие повреждения эндотелия практически нет существенного различия в функции легких как после назначения коллоидов, так и после назначения кристаллоидов. Подобные противоречия существуют и относительно способности изотонических растворов кристаллоидов и коллоидов повышать внутричерепное давление.

Мозг, в отличие от периферических тканей, отделён от просвета сосудов гематоэнцефалическим барьером, который состоит из эндотелиальных клеток, которые эффективно предупреждают прохождение не только плазменных белков, но и низкомолекулярных ионов, например, натрия, калия и хлоридов. Натрий, который не проходит свободно через гематоэнцефалический барьер, создаёт по ходу этого барьера осмотический градиент. Снижение концентрации натрия в плазме резко снизит осмоляльность плазмы и тем самым увеличит содержание воды в мозговой ткани. И наоборот, острое увеличение концентрации натрия в крови увеличит осмоляльность плазмы и заставит воду перейти из тканей мозга в просвет сосудов. Поскольку гематоэнцефалический барьер практически непроницаем для белков, традиционно считается, что коллоидные растворы увеличивают внутричерепное давление меньше, чем кристаллоиды [19].

Аллергические реакции при использовании средне- и крупномолекулярных декстранов развиваются достаточно часто. Они возникают вследствие того, что в организме практически всех людей есть антитела на бактериальные полисахариды. Эти антитела взаимодействуют с введёнными декстранами и активируют систему комплемента, которая, в свою очередь, приводит к выбросу вазоактивных медиаторов.

Плазма

Свежезамороженная плазма (СЗП) представляет собой смесь трёх главных белков: альбумина, глобулина и фибриногена. Концентрация альбумина в плазме в 2 раза больше концентрации глобулина и в 15 раз больше концентрации фибриногена. Онкотическое давление определяется в большей степени количеством молекул коллоидов, чем их размерами. Подтверждением этому служит тот факт, что более 75% КОД формирует альбумин. Оставшаяся часть онкотического давления плазмы определяется глобулиновой фракцией. Фибриноген играет в этом процессе незначительную роль.

Хотя вся плазма проходит тщательные скрининговые процедуры, имеется определенный риск передачи инфекции: например, гепатит С — 1 случай на 3300 переливаемых доз, гепатит В — 1 случай на 200000, и ВИЧ-инфекции -1 случай на 225 000 доз [13].

Трансфузионный отёк лёгких - крайне опасное осложнение, которое, к счастью, встречается нечасто (1 на 5000 трансфузий), но тем не менее может серьёзным образом омрачить процесс интенсивной терапии. И даже если осложнения трансфузии плазмы в виде альвеолярного отёка лёгких и не произойдёт, то шанс значительно ухудшить состояние системы дыхания и продлить ИВЛ очень высокий. Причиной этого осложнения является реакция лейкоагглютинации антител, поступающих с плазмой донора. СЗП содержит донорские лейкоциты [2]. В одной дозе они могут присутствовать в количестве от 0,1 до I x 10″. Чужеродные лейкоциты, так же, как и свои, у больных, находящихся в критическом состоянии, являются мощным фактором в развитии системной воспалительной реакции с последующим генерализованпым повреждением эндотелия. Индуцировать процесс может активация нейтрофилов, их адгезия на эндотелии сосудов (прежде всего это сосуды малого круга кровообращения). Все последующие события связаны с высвобождением биологически активных веществ, повреждающих клеточные мембраны и изменяющих чувствительность эндотелия сосудов к вазопрессорам и активирующих факторы свёртывания крови (рис. 5).

В связи с этим СЗП должна применяться по самым строгим показаниям. Эти показания должны ограничиваться только необходимостью восстановления факторов свёртывания [3, б].

Гидроксиэтилироваппмй крахмал - синтетическое производное амилопектина, получаемое из крахмала кукурузы или сорго. Он состоит из единиц D-глюкозы, соединённых в разветвлённую структуру. Реакция между окисью этилена и амилонектином в присутствии щелочного катализатора присоединяет гидроксиэтил к цепочкам молекул глюкозы. Эти гидроксиэтильные группы предупреждают гидролиз образовавшегося вещества амилазой, тем самым удлинняя время нахождения его в кровотоке. Степень замещённости (выраженная числом от 0 до 1) отражает количество глюкозных цепочек, занятых гидроксиэтильными молекулами. Степень замещённости можно контролировать, изменяя продолжительность реакции, а размер получающихся молекул регулируется путем кислого гидролиза исходного продукта.

Растворы гидроксиэтилированного крахмала — полидисперсные, и содержат молекулы различной массы. Чем больше молекулярная масса, например 200 000-450 000, и степень замещённости (от 0,5 до 0,7), тем дольше препарат будет оставаться в просвете сосуда. Препараты со средней молекулярной массой 200 000 Д и степенью замещения 0,5 были отнесены к фармакологической группе «Pentastarch», а препараты с высокой молекулярной массой 450 000 Д и степенью замещения 0,7 -к фармакологической группе «Hetastarch».

Средневесовое значение молекулярного веса (Mw) рассчитывается из весовой доли отдельных видов молекул и их молекулярных весов.

Чем ниже молекулярный вес и чем больше в полидисперсном препарате находится низкомолекулярных фракций, тем выше коллоидно-онкотическое давление (КОД).

Таким образом, при эффективных значениях КОД эти растворы обладают высокой молекулярной массой, что и предопределяет преимущества их использования перед альбумином, плазмой и декстранами в условиях повышенной проницаемости эндотелия.

Растворы гидроксиэтилированного крахмала способны «запечатывать» поры в эндотелии, появляющиеся при разных формах его повреждения.

Растворы гидроксиэтилированного крахмала обычно оказывают влияние на объём внутрисосудистой жидкости в течение 24 часов. Основной путь выведения -это почечная экскреция. Полимеры ГЭК молекулярной массой менее 59 килодальтон практически сразу удаляются из крови путем клубочковой фильтрации. Почечная элиминация путем фильтрации продолжается и после гидролиза более крупных фрагментов на более мелкие.

Предполагается, что более крупные молекулы не попадают в интерстициальное пространство, а более мелкие, напротив, легко фильтруются и увеличивают онкотическое давление в интерсти-циальном пространстве. Однако работы R.L.Conheim с соавт. вызывают определенные сомнения в отношении этого утверждения [12]. Авторы в предполагают, что в капиллярах есть как мелкие поры (с коэффициентом отражения 1), так и крупные (с коэффициентом отражения 0), и у пациентов с синдромом «капиллярной утечки» меняется не размер, а количество пор.

Онкотическое давление, создаваемое растворами ГЭК, не влияет на ток через крупные поры, а затрагивает в основном ток через мелкие поры, которых в капиллярах большинство.

Однако В.A. Zikria с соавт. и другие исследователи показали, что распределение по молекулярной массе и степень замещённости растворов ГЭК крахмала существенно влияют на «капиллярную утечку» и отёк тканей [21]. Эти авторы предположили, что молекулы гидроксиэтилированного крахмала определённого размера и трёхмерной конфигурации физически «запечатывают» дефектные капилляры. Заманчиво, но как можно проверить, работает ли столь интригующая модель?

По-видимому, растворы ГЭК, в противоположность свежезамороженной плазме и растворам кристаллоидов, могут уменьшать «капиллярную утечку» и отёк тканей. В условиях ишемически-реперфузионного повреждения растворы ГЭК снижают степень повреждения лёгких и внутренних органов, а также выброс ксантиноксидазы [7, 16]. Более того, в этих исследованиях у животных, которым вводили растворы гидроксиэтилировапного крахмала, рН слизистой желудка был значительно выше, чем у тех, которым вводили раствор Рингер-лактат.

Функция печени и рН слизистой у больных сепсисом существенно улучшаются после использования гидроксиэтилированного крахмала, тогда как при инфузии альбумина эти функции не изменяются [9].

При гиповолемическом шоке инфузионная терапия с применением растворов ГЭК снижает частоту развития отёка лёгких по сравнению с применением альбумина и физнoлoгичecкoгo раствора хлорида натрия [18].

Инфузионная терапия, в состав которой включают растворы ГЭК, приводит к снижению уровня циркулирующих молекул адгезии у пациентов с тяжелой травмой или сепсисом. Снижение уровня циркулирующих молекул адгезии может указывать на уменьшение повреждения или активации эндотелия [8].

В эксперименте in vitro R.E.Collis с соавт. показали, что растворы ГЭК, в отличие от альбумина, ингибируют выброс фактора Виллебранда из эндотелиальных клеток [II]. Это позволяет предположить, что ГЭК способен ингибировать экспрессию Р-селектина и активацию клеток эндотелия. Поскольку взаимодействия лейкоцитов и эндотелия определяют трансэндотелиальный выход и тканевую инфильтрацию лейкоцитами, влияние на этот патогенетический механизм может уменьшить выраженность повреждения тканей при многих критических состояниях.

Из всех этих экспериментальных и клинических наблюдений следует вывод, что молекулы гидроксиэтилированного крахмала связываются с поверхностными рецепторами и влияют па скорость синтеза молекул адгезии. По-видимому, уменьшение скорости синтеза молекул адгезии может происходить и вследствие инактивации гидроксиэтилированным крахмалом свободных радикалов и, возможно, снижения выброса цитокинов. Ни один из этих эффектов не обнаруживается при изучении действия растворов декстранов и альбумина.

Что еще можно сказать про растворы гидроксиэтилированного крахмала? У них есть еще одно терапевтическое действие: они снижают концентрацию циркулирующего фактора VIII и фактора Виллебранда. Это, по-видимому, в большей степени относится к Рефортану, и может играть важную роль у больных с исходно низкими концентрациями факторов свертывания, или у пациентов, которым проводятся такие хирургические вмешательства, где надёжный гемостаз абсолютно необходим.

Действие ГЭК на процессы свёртывания крови в микроциркуляторном русле может оказаться выигрышным у больных сепсисом. Нельзя не упомянуть о применении гидроксиэтилированного крахмала у доноров почек (с установленным диагнозом смерти мозга), и последующего влияния препарата на функцию почек у реципиентов. Некоторые авторы, изучавшие данную проблему, отмечали ухудшение функции почек после применения препарата [10]. ГЭК может вызывать повреждение, подобное осмотическому нефрозу, в проксимальных и дистальных канальцах донорской почки. Такие же повреждения канальцев наблюдаются и при использовании других коллоидов, инфузия которых проводится при различных критических состояниях [14]. Значимость такого повреждения для тех доноров, у которых берут одну почку (то есть здоровых людей с нормальной функцией мозга), пока остается неясной. Однако нам кажется, что в возникновении такого повреждения гораздо большую роль играет состояние гемодинамики, а не назначение коллоидных растворов.

Доза растворов гидроксиэтилированного крахмала не должна превышать 20 мл/кг из-за возможного нарушения функции тромбоцитов и ретикулоэндотслиалыюй системы.

Заключение

Интраоперационпая инфузионная терапия — серьёзный инструмент для уменьшения летальности и частоты осложнений. Поддержание адекватной гемодинамики в интраоперационном периоде, особенно преднагрузки и сердечного выброса, абсолютно необходимо для профилактики тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений как во время вводного, так и во время основного наркоза. Знание фармакологии анестетиков, правильное положение больного на операционном столе, соблюдение температурного режима, респираторная поддержка, выбор методики оперативного вмешательства, область и продолжительность операции, степень кровопотери и травматизация тканей — вот факторы, которые следует учитывать при определении объёма инфузии.

Поддержание адекватного объёма внутрисосудистой жидкости и преднагрузки важно для поддержания нормальной тканевой перфузии. Хотя количество вводимой жидкости, безусловно, является основным, нужно учитывать также и качественные характеристики вводимой жидкости: способность увеличивать доставку кислорода, влияние на свёртывание крови, баланс электролитов и кислотно-основное состояние. В отечественной литературе появились авторитетные и обстоятельные исследования, которые также доказывают прямой и опосредованный экономический эффект при использовании растворов гидроксиэтилированного крахмала [4].

При критических состояниях, которые сопровождаются генерализованным повреждением эндотелия и снижением онкотического давления плазмы, препаратами выбора в программе инфузионной терапии являются растворы гидроксиэтилированного крахмала различной концентрации и молекулярной массы (Рефортан, Стабизол и другие).

 

Название

характеристика

показания

противопоказания

полиглюкин

доза 1,5-2 г/кг/сут

Объемозамещающее действие

М=60000 (М60)

максимум действия 5–7ч

выводится почками (в 1-е сутки 50%)

острая гиповолемия

(проф-ка и лечение),

гиповолемический шок

осторожно – при НК, ОИМ, ГБ

реополиглюкин

рекомендуемая доза не более 500 мл/сут

гиперосмотический р-р

1)«экспандерное» д-е (1г связывает 20-25 мл жидкости)

2) реологическое д-е

М=35000

максимум действия 90 мин

выводится почками, в основном в 1-е сутки

гиповолемия

нарушения микроциркуляции

(тромбоэмболии, шоковое легкое, интоксикации)

геморрагические диатезы, анурия

НК/осложнение: «декстрановая» почка/

желатиноль

до 2 л/сут

р-р белка;

М=20000

менее эффективный плазмозаменитель (кратковременно восстанавливает объем плазмы)

длительность действия 4-5 ч

быстро выводится почками

острая гиповолемия

интоксикации

острые заболевания почек

жировая эмболия

альбумин

20% -не более 100 мл скорость инфузии 40-60 капель/мин

поддерживает коллоидно-осмотическое давление

 

гиповолемия, дегидратация снижение объема плазмы

гипопротеинемия

длительные нагноительные заболевания

тромбозы

выраженная гипертензия

продолжающееся внутреннее кровотечение

плазма

250–1000 мл

осмотически активная смесь белков увеличивает ОЦК, МОС снижает ОПС (улучшает реологию крови) 290 мОсм/л

гиповолемия

дезинтоксикация

гемостаз

сенсибилизация

гиперкоагуляция

кровь

 

о. кровопотеря

 

лактасол

4-8 мг/кг/ч, до 2-4 л/сут

изотонический р-р, близкий к плазме рН=6,5; Nа-136, К-4, Са-1,5, Mg-1, Cl-115 лактат-30; 287 мосм/л

гиповолемия

потери жидкости

метаболический ацидоз

изо/гипертоническая гипергидратация

алкалоз

 

р-р Рингера

изотонический, много хлора, мало калия и воды

рН 5,5–7,0; Na-138, К-1,3, Са-0,7 Cl-140 НСО3-1,2; 281 мосм/л

изо/гипотоническая дегидратация

дефицит натрия, хлора

гипохлоремический алкалоз

избыток хлора, натрия

изо/гипертоническая гипергидратация

метаболический ацидоз

р-р Рингера-Локка

изотонический, избыток хлора, есть глюкоза, мало калия, свободной воды

рН=6,0-7,0; Na-156, К-2,7, Са-1,8 Cl-160 НСО3-2,4, глюкоза 5,5; 329 мосм/л

дегидратация с дефицитом электролитов гипохлоремия+алкалоз

изо/гипертоническая гипергидратация

метаболический ацидоз

5% р-р глюкозы

изотонический

1 л ® 200 ккал

рН 3,0-5,5; 278 мосм/л

гипертоническая дегидратация

дефицит свободной воды

гипотонические дисгидрии

гипергликемия

отравление метанолом

10% р-р глюкозы

гипертонический, много воды

1 л ® 400 ккал

рН=3,5–5,5; 555 мосм/л

гипертоническая дегидратация

дефицит воды

те же

изотонический р-р NaCl (без учета электролитов вызывает гиперхлоремию, метаболический ацидоз)

изотонический, мало воды, много хлора

рН 5,5–7,0; натрий 154, хлор 154

308 мосм/л

гипохлоремия + метаболический алкалоз

гипонатриемия

олигурия

метаболический ацидоз

избыток натрия, хлора

усиливается гипокалиемия

хлосоль

изотонический, много калия рН 6–7; натрий 124, калий 23, хлор 105, ацетат 42; 294 мосм/л

потери электролитов

гиповолемия

метаболический ацидоз (ацетат)

гипер/изо-гипергидратация

гиперкалиемия

анурия, олигурия

метаболический алкалоз

дисоль

хлорид натрия + ацетат натрия (концентрация хлора эквивалентна плазме)

рН 6–7; натрий 126, хлор 103, ацетат 23

252 мосм/л

гипо/изотоническая дегидратация

гиповолемический шок

гипер/изотоническая гипергидратация

метаболический алкалоз

трисоль

изотонический (NaCl+KCl+NaHCO3)

рН 6–7; натрий 133, калий 13, хлор 99, гидрокарбонат 47; 292 мосм/л

дегидратация

метаболический ацидоз

гиперкалиемия

гипер/изотоническая гипергидратация

метаболический алкалоз

ацесоль

щелочной

рН 6–7; натрий 109, калий 13, хлор 99, ацетат 23; 244 мосм/л

гипо/изотоническая дегидратация

гиповолемия, шок

метаболический ацидоз

гипертонические дисгидрии

гиперкалиемия

метаболический алкалоз

маннитол

гиперосмолярные (10%, 20%) р-ры

20% р-р – 1372 мосм/л

профилактика ОПН

лечение анурии после шока, отек мозга, токсический отек легких

о. сердечная недостаточность

гиперволемия

осторожно — при анурии

растворы ГЭК

доза до 1 л в сутки (до 20 мл/кг/24)

высокомолекулярные: М = 200000 - 450000

коллоидно-осмотическое давление 18 — 28 торр

натрий 154, хлор 154 ммоль/л

рН 3,5 — 6,0

осмолярность 308 мосм/л

гиповолемия

все виды шока

гемодилюция

гиперчувствительность

гиперволемия

тяжелая сердечная недостаточность

олигурия, анурия

возраст менее 10 лет

 

Литература

  1. Гольдина О.А, Горбачевский Ю.В. Преимущество современных препаратов гидроксиэтилнрованного крахмала в ряду плазмозамещающих инфузионных растворов // Вестник службы крови. — 1998.-№3. — С. 41-45.
  2. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. «Эподы критической медицины», г.З. -Петрозаводск: Издательство ПетрГУ. -1997. — С. 67-68.
  3. Молчанов И.В., Михсльсон В.А., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Современные тенденции в разработке и применении коллоидных растворов в интенсивной терапии // Вестник службы крови России. — 1999. -№3. — С. 43-50.

  4. Молчанов И.В., Серов В.Н., Афонин Н.И., Абубакирова A.M., Баранов И.И., ГольдинаО.А., Горбачевский Ю.В. Базовая инфузионно-трансфузионная терапия. Фармако-экономические аспекты // Вестник интенсивной терапии. — 2000. -№1.-С. 3-13.
  5. Шифман Е.М. Клиническая фармакология и современные принципы интенсивной терапии острой недостаточности кровообращения //Актуальные проблемы медицины критических состояний. — Петрозаводск: Издательство ПетрГУ. — 1994. - С. 51-63.
  6. Шифман Е.М. Современные принципы и методы инфузионной терапии критических состояний в акушерстве // Актуальные проблемы медицины критических состояний. -Петрозаводск. -1997.- С. 30 — 54.
  7. Axon R.N., Baird M.S., Lang J.D., el’al. PentaLyte decreases lung injury after aortic occlusion-reperfusion. // Am. J. Respir. Crit.Care.Med.-1998.-V. 157.-P. 1982-1990.
  8. Boldt J., Heesen M., Padberg W., et al. The influence of volume therapy and pentoxifylline infusion on circulating adhesion molecules in trauma patients // Anaesthesia. — 1996. — V. 5 I. — P. 529-535.
  9. Boldt J., Mueller M., Menges Т., et al. Influence of different volume therapy regimens on regulators of the circulation in the critically ill // Br. J. Anaesth. — 1996. — V. 77. — P. 480-487.

  10. Cittanova M.L., Leblanc 1., Legendre C., et al. Effect of hydroxyethylstarch in brain-dead kidney donors on renal function in kidney-transplant recipients // Lancet. — 1996. — V. 348. — P. 1620-1622.

  11. Collis R.E., Collins P.W., Gutteridge C.N. The effect of hydroxyethylstarch and other plasma volume substitutes on endot-helial cell activation; An in vitro study // Intensive Care Med. -1994.-V.20.-P. 37-41.

  12. Conhaim R.L., Harms B.A. A simplified two-pore filtration model explains the effects of hypoproteinemia on lung and soft tissue lymph flux in awake sheep // Microvasc. Res. — 1992. — V. 44. -P. 14-26.

  13. Dodd R.Y. The risk oftranfusion-transmitted infection // N.Engl.J. Med. - 1992. — V. 327. -P. 419-421.
  14. Ferraboli R., Malheiro P.S., Abdulkader R.C., et al. Anuric acute renal failure caused by dextran 40 administration // Ren. Fail.-1997.-V. 19.-P. 303-306.

  15. Fink M.P., Kaups K.L., Wang H., et al. Maintenance of superior mesenteric arterial perfusion prevents increased intestinal mucosal permeability in endotoxic pigs // Surgery. — 1991. — V. 110. -P. 154-161.

  16. Nielsen V.G., Tan S., Brix A.E., etal. Hextend (hetastarch solution) decreases multiple organ injury and xanthine oxidase release after hepatoenteric ischemia-reperfusion in rabbits // Crit. Care Med.- 1997.-V.25.-P. 1565-1574.

  17. Qureshi A.I., Suarez J.I. Use ofhypertonic saline solutions in treatment of cerebral edema and intracranial hypertension // Crit. Care Med. — 2000.- V. 28. — P. 3301-3314.

  18. Rackow E.C., Falk J.L., Fein A., et al. Fluid resuscitation in circulatory shock: A comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch, and saline infusions in patients with hy-povolemic and septic shock // Crit Care Med. — 1983.- V. 11. — P. 839-848.
  19. Rosenthal M.H. Intraoperative Fluid Management-What and How Much? //Chest. -1999.-V.115. -P. 106-112.
  20. Velanovich V. Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: a meta-analysis of mortality// Surgery.- 1989.-V. 105. — P. 65-71.
  21. ZikriaB.A., King T.C., Stanford J. A biophysical approach to capillary permeability // Surgery. — 1989. — V. 105. — P. 625-631.
Please enable JavaScript to view the comments powered by Disqus. blog comments powered by

Внутривенная инфузионная терапия у взрослых в критическом состоянии

  • 1.

    Коснетт, Дж. Э. Истоки внутривенной инфузионной терапии. Ланцет 333 , 768–771 (1989).

    Артикул Google Scholar

  • 2.

    Latta, T. Уколы в вены при холере. London Med. Газ. 1832 , 379–382 (1832).

    Google Scholar

  • 3.

    Латта, Т. Злокачественная холера. Ланцет 2 , 274–277 (1832).

    Google Scholar

  • 4.

    Левинс Р. Инъекции физиологического раствора в больших количествах в вены при злокачественной холере. Ланцет 18 , 243–244 (1832).

    Артикул Google Scholar

  • 5.

    Cecconi, M. et al. Проблемы с жидкостями в интенсивной терапии: исследование FENICE: глобальное исходное когортное исследование. Intensive Care Med. 41 , 1529–1537 (2015).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 6.

    Ли, Дж. А. Сидней Рингер (1834–1910) и Алексис Хартманн (1898–1964). Анестезия 36 , 1115–1121 (1981).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 7.

    Brunkhorst, F. M. et al. Интенсивная инсулинотерапия и реанимация пентакрахмала при тяжелом сепсисе. N. Engl. J. Med. 358 , 125–139 (2008).

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 8.

    Perner, A. et al. Гидроксиэтилкрахмал 130 / 0,42 по сравнению с ацетатом Рингера при тяжелом сепсисе. N. Engl. J. Med. 367 , 124–134 (2012).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 9.

    Myburgh, J.A. et al. Гидроксиэтилкрахмал или физиологический раствор для жидкостной реанимации в отделениях интенсивной терапии. N. Engl. J. Med. 367 , 1901–1911 (2012).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 10.

    Schortgen, F. et al. Влияние гидроксиэтилкрахмала и желатина на функцию почек при тяжелом сепсисе: многоцентровое рандомизированное исследование. Ланцет 357 , 911–916 (2001).

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 11.

    Landsteiner, K. Zur Kentniss der antifermentativen lytischen und agglutinierenden Wirkungen des Blutserums und der Lymphe. Zentralbl. Бакт. 28 , 357–362 (1900).

    Google Scholar

  • 12.

    Кендрик Д. Б. Программа крови во время Второй мировой войны гл. 1 (Управление истории болезни Медицинского департамента армии США, 1994).

  • 13.

    Finfer, S. et al. Использование реанимационных жидкостей у взрослых в критическом состоянии: международное перекрестное исследование в 391 отделении интенсивной терапии. Crit. Уход 14 , R185 (2010).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 14.

    Hammond, N.E. et al. Модели использования внутривенной инфузионной инфузии у взрослых пациентов интенсивной терапии в период с 2007 по 2014 год: международное перекрестное исследование. PLoS ONE 12 , e0176292 (2017).

    PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

  • 15.

    Boulain, T. et al. Увеличение объема в первые 4 дня шока: проспективное многоцентровое исследование в 19 французских отделениях интенсивной терапии. Intensive Care Med. 41 , 248–256 (2014).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 16.

    Миллер Т.Э., Бунке М., Нисбет П. и Брудни С.С. Практические модели жидкостной реанимации в отделениях интенсивной терапии США: перекрестный опрос врачей интенсивной терапии. Perioper. Med. (Лондон) 5 , 15 (2016).

    Артикул Google Scholar

  • 17.

    Винсент, Дж. Л. и ДеБакер, Д. Циркуляторный шок. N. Engl. J. Med. 369 , 1726–1734 (2013).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 18.

    Myburgh, J. A. & Mythen, M. G. Реанимационные жидкости. N. Engl. Дж.Med. 369 , 1243–1251 (2013).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 19.

    Функ, Д. Дж., Якобсон, Э. и Кумар, А. Роль венозного возврата в критических состояниях и шоке — часть I: физиология. Crit. Care Med. 41 , 255–262 (2013).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 20.

    Функ, Д. Дж., Якобсон, Э.И Кумар, А. Роль венозного возврата в критических состояниях и шоке: часть II — шок и искусственная вентиляция легких. Crit. Care Med. 41 , 573–579 (2013).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 21.

    Persichini, R. et al. Влияние норадреналина на среднее системное давление и венозный возврат при септическом шоке у человека. Crit. Care Med. 40 , 3146–3153 (2012).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 22.

    Шерен, Т. В. и Вос, Дж. Дж. Старая добрая физиология в современной куртке. Crit. Care Med. 40 , 3309–3311 (2012).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 23.

    Маклин, А. С. Эхокардиография в управлении шоком. Crit. Уход 20 , 275 (2016).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 24.

    Woodcock, T. E. и Woodcock, T. M. Пересмотренное уравнение Старлинга и гликокаликсная модель трансваскулярного обмена жидкости: улучшенная парадигма для назначения внутривенной инфузионной терапии. руб. J. Anaesth. 108 , 384–394 (2012).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 25.

    Старлинг, Э. Х. О поглощении жидкости из соединительнотканных пространств. J. Physiol. 19 , 312–326 (1896).

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 26.

    Левик, Дж. Р. и Мишель, К. С. Микроваскулярный обмен жидкости и пересмотренный принцип Старлинга. Cardiovasc. Res. 87 , 198–210 (2010).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 27.

    Lukasz, A. et al. Распад эндотелиального гликокаликса опосредуется ангиопоэтином-2. Cardiovasc. Res. 113 , 671–680 (2017).

    PubMed Статья CAS Google Scholar

  • 28.

    Карри, Ф. Е. Слой за слоем: функциональные последствия нарушения гликокаликсно-эндотелиального барьера in vivo и in vitro. Cardiovasc. Res. 113 , 559–561 (2017).

    PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

  • 29.

    Rabelink, T. J. & de Zeeuw, D. Гликокаликс — связь альбуминурии с почечными и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Nat. Преподобный Нефрол. 11 , 667–676 (2015).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 30.

    Грэм, Т. X. Распространение жидкости в анализе. Фил. Пер. R. Soc. 151 , 183–224 (1861).

    Артикул Google Scholar

  • 31.

    Юнос, Н. М., Белломо, Р., Стори, Д. и Келлум, Дж. От врача до постели больного: хлорид при критическом заболевании. Crit. Уход 14 , 226–226 (2010).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 32.

    Wilcox, C. S. Регулирование почечного кровотока хлоридом плазмы. J. Clin. Вкладывать деньги. 71 , 726–735 (1983).

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 33.

    Pedoto, A. et al. Роль оксида азота в повреждении кишечника, вызванном ацидозом, у анестезированных крыс. J. Lab. Clin. Med. 138 , 270–276 (2001).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 34.

    Gan, T. J. et al. Hextend, физиологически сбалансированный расширитель плазмы для использования в больших объемах в крупной хирургии: рандомизированное клиническое исследование фазы III. Hextend Study Group. Anesth. Анальг. 88 , 992–998 (1999).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 35.

    Келлум, Дж. А., Сонг, М. и Венкатараман, Р. Эффекты гиперхлоремического ацидоза на артериальное давление и циркулирующие воспалительные молекулы при экспериментальном сепсисе. Сундук 125 , 243–248 (2004).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 36.

    Shaw, A. D. et al.Основные осложнения, смертность и использование ресурсов после открытой абдоминальной хирургии: 0,9% физиологический раствор по сравнению с Plasma-Lyte. Ann. Surg. 255 , 821–829 (2012).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 37.

    Юнос, Н. М. и др. Связь между хлорид-либеральной стратегией внутривенного введения жидкости по сравнению с ограничивающей хлорид стратегией и повреждением почек у взрослых в критическом состоянии. JAMA 308 , 1566–1572 (2012).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 38.

    Сингх П. и Окуса М. Д. Роль тубулогломерулярной обратной связи в патогенезе острого повреждения почек. Contrib. Нефрол. 174 , 12–21 (2011).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 39.

    Young, P. et al. Эффект забуференного кристаллоидного раствора по сравнению с физиологическим раствором на острое повреждение почек у пациентов в отделении интенсивной терапии: рандомизированное клиническое исследование SPLIT. JAMA 314 , 1701–1710 (2015).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 40.

    Self, W. H. et al. Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором у некритически больных взрослых. N. Engl. J. Med. 378 , 819–828 (2018).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 41.

    Semler, M. W. et al. Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором у тяжелобольных взрослых. N. Engl. J. Med. 378 , 829–839 (2018).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 42.

    Bampoe, S. et al. Периоперационное введение буферной кристаллоидной внутривенной жидкости вместо небуферной для улучшения результатов после хирургических вмешательств у взрослых. Кокрановская база данных Syst. Ред. 9 , CD004089 (2017).

    PubMed Google Scholar

  • 43.

    Харрис Т., Томас Г. О. и Брохи К. Ранняя жидкостная реанимация при тяжелой травме. BMJ 345 , e5752 (2012).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 44.

    Bickell, W. H. et al. Сравнение немедленной и отсроченной жидкостной реанимации у гипотензивных пациентов с проникающими повреждениями туловища. N. Engl. J. Med. 331 , 1105–1109 (1994).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 45.

    Исследователи исследования SAFE et al. Физиологический раствор или альбумин для жидкостной реанимации пациентов с черепно-мозговой травмой. N. Engl. J. Med. 357 , 874–884 (2007).

    Артикул Google Scholar

  • 46.

    Iguchi, N. et al. Дифференциальные эффекты изотонического и гипотонического 4% раствора альбумина на внутричерепное давление, перфузию и функцию почек. Crit. Уход Resusc. 20 , 48–53 (2018).

    PubMed Google Scholar

  • 47.

    Cooper, D. J. et al. Реанимация пациентов с гипотонией и тяжелой черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе гипертоническим солевым раствором: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 291 , 1350–1357 (2004).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 48.

    Морган, Т. Дж. Идеальный кристаллоид — что такое «сбалансированный»? Curr.Opin. Крит. Уход 19 , 299–307 (2013).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 49.

    Старлинг, Э. Х. Принципы физиологии человека (Lea & Febiger, 1912).

  • 50.

    Finfer, S. et al. Сравнение альбумина и физиологического раствора для жидкостной реанимации в отделении интенсивной терапии. N. Engl. J. Med. 350 , 2247–2256 (2004).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 51.

    Caironi, P. et al. Замещение альбумина у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком. N. Engl. J. Med. 370 , 1412–1421 (2014).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 52.

    Шарпантье, Дж. И Мира, Дж. Эффективность и переносимость введения гиперонкотического альбумина у пациентов с септическим шоком: исследование EARSS [аннотация]. Intensive Care Med. 37 (Приложение 1), S115–0438 (2011).

    Google Scholar

  • 53.

    Томита, Х., Ито, У., Тон, О., Масаока, Х. и Томинага, Б. Высококоллоидная онкотическая терапия контузионного отека мозга. Acta Neurochir. Дополнение 60 , 547–549 (1994).

    CAS PubMed Google Scholar

  • 54.

    Кайрони П. и Гаттинони Л. Клиническое использование альбумина: точка зрения специалиста по интенсивной терапии. Переливание крови. 7 , 259–267 (2009).

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 55.

    Исследователи исследования SAFE et al. Влияние исходной концентрации сывороточного альбумина на исход реанимации с использованием альбумина или физиологического раствора у пациентов в отделениях интенсивной терапии: анализ данных исследования оценки физиологического раствора и альбуминовой жидкости (SAFE). BMJ 333 , 1044–1046 (2006).

    Артикул CAS Google Scholar

  • 56.

    Cooper, D. J. et al. Реанимация альбумином при черепно-мозговой травме: внутричерепная гипертензия является причиной повышенной смертности? J. Neurotrauma 30 , 512–518 (2013).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 57.

    Finfer, S. et al. Влияние альбумина по сравнению с физиологическим раствором на функцию органов и смертность пациентов с тяжелым сепсисом. Intensive Care Med. 37 , 86–96 (2011).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 58.

    Sort, P. et al. Влияние внутривенного альбумина на почечную недостаточность и смертность у пациентов с циррозом печени и спонтанным бактериальным перитонитом. N. Engl. J. Med. 341 , 403–409 (1999).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 59.

    Guevara, M. et al. Альбумин при бактериальных инфекциях, кроме спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени.Рандомизированное контролируемое исследование. J. Hepatol. 57 , 759–765 (2012).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 60.

    Martin, G. S. et al. Терапия альбумином и фуросемидом у пациентов с гипопротеинемией и острым повреждением легких. Crit. Care Med. 30 , 2175–2182 (2002).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 61.

    Martin, G. S. et al. Рандомизированное контролируемое исследование фуросемида с альбумином или без него у пациентов с гипопротеинемией и острым повреждением легких. Crit. Care Med. 33 , 1681–1687 (2005).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 62.

    Маттер, Т. К., Рут, С. А. и Дарт, А. Б. Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) по сравнению с другими жидкостными терапиями: влияние на функцию почек. Кокрановская база данных Syst.Ред. 7 , CD007594 (2013).

    Google Scholar

  • 63.

    Schick, M. A. et al. Влияние кристаллоидного и коллоидного настоя на почки при сепсисе грызунов. Intensive Care Med. 36 , 541–548 (2010).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 64.

    Видерманн, К. Дж. И Джоаннидис, М. Накопление гидроксиэтилкрахмала в тканях человека и животных: систематический обзор. Intensive Care Med. 40 , 160–170 (2014).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 65.

    Зарычанский Р. и др. Связь применения гидроксиэтилкрахмала со смертностью и острым повреждением почек у пациентов в критическом состоянии, нуждающихся в объемной реанимации: систематический обзор и метаанализ. JAMA 309 , 678–688 (2013).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 66.

    Читтанова, М. Л. и др. Влияние гидроксиэтилкрахмала у доноров почек с мертвым мозгом на функцию почек у реципиентов почечного трансплантата. Ланцет 348 , 1620–1622 (1996).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 67.

    Annane, D. et al. Эффекты жидкостной реанимации с коллоидами по сравнению с кристаллоидами на смертность тяжелобольных пациентов с гиповолемическим шоком: рандомизированное исследование CRISTAL. JAMA 310 , 1809–1817 (2013).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 68.

    Эртмер, К., Аннан, Д. и Ван Дер Линден, П. Являются ли данные литературы неубедительными относительно вреда от ГЭК? Да. Intensive Care Med. 43 , 1520–1522 (2017).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 69.

    Европейское агентство по лекарственным средствам.Растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) больше не следует использовать у пациентов с сепсисом, ожоговыми травмами или у пациентов в критическом состоянии. EMA http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Solutions_for_infusion_contain_hydroxyethyl_starch/European_Commission_final_decision/WC500162361.pdf (2014).

  • 70.

    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Воулувен (6% гидроксиэтилкрахмал 130 / 0,4 в 0,9% растворе хлорида натрия) для внутривенного вливания. FDA https://www.fda.gov/downloads/biologicsbloodvaccines/bloodbloodproducts/approvedproducts/newdrugapplicationsndas/ucm083138.pdf (2007).

  • 71.

    Европейское агентство по лекарственным средствам. Растворы гидроксиэтилкрахмала для приостановки инфузий — CMDh поддерживает рекомендацию PRAC: приостановка из-за серьезного риска повреждения почек и смерти в определенных группах пациентов. EMA http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2018/01/news_detail_002892.jsp & mid = WC0b01ac058004d5c1 (2018).

  • 72.

    Bayer, O. et al. Влияние жидкостной реанимации только синтетическими коллоидами или кристаллоидами на обратимость шока, баланс жидкости и исходы у пациентов с тяжелым сепсисом: проспективный последовательный анализ. Crit. Care Med. 40 , 2543–2551 (2012).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 73.

    Moeller, C. et al. Насколько безопасен желатин? Систематический обзор и мета-анализ желатинсодержащих плазменных экспандеров по сравнению с кристаллоидами и альбумином. J. Crit. Care 35 , 75–83 (2016).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 74.

    Пизано А., Ландони Г. и Белломо Р. Риск введения желатина? Несгибаемые заблуждения и забытые (или игнорируемые) истины. Минерва Анестезиол. 82 , 1107–1114 (2016).

    PubMed Google Scholar

  • 75.

    Перель П., Робертс И. и Кер К. Коллоиды против кристаллоидов для жидкостной реанимации у тяжелобольных пациентов. Кокрановская база данных Syst. Ред. 2 , CD000567 (2013).

    Google Scholar

  • 76.

    Белломо, Р., Проул, Дж., Эчеверри, Дж., Лигабо, В. и Ронко, С. Управление жидкостями при остром септическом повреждении почек и кардиоренальных синдромах. Contrib. Нефрол. 165 , 206–218 (2010).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 77.

    Ронко К., Хаапио М., Хаус А., Анавекар Н. и Белломо Р. Кардиоренальный синдром. J. Am. Coll. Кардиол. 52 , 1527–1539 (2008).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 78.

    Багшоу, С. М. и др. Эпидемиология кардио-почечных синдромов: заявления рабочих групп с 7-й консенсусной конференции ADQI. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 25 , 1406–1416 (2010).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 79.

    Davenport, A. et al. ADQI 7: клиническое ведение кардио-почечных синдромов: заявления рабочих групп с 7-й консенсусной конференции ADQI. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 25 , 2077–2089 (2010).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 80.

    Багшоу, С. М. и др. Эффект низких доз фуросемида у пациентов в критическом состоянии с ранним острым повреждением почек: пилотное рандомизированное слепое контролируемое исследование (исследование SPARK). J. Crit. Уход 42 , 138–146 (2017).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 81.

    Грамм, M. E., Estrella, M. M., Coresh, J., Brower, R. G. & Liu, K. D. Баланс жидкости, использование диуретиков и смертность при остром повреждении почек. Clin. Варенье. Soc. Нефрол. 6 , 966–973 (2011).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 82.

    Леви, М. М., Эванс, Л. Э. и Роудс, А. Пакет выживших при сепсисе: обновление 2018 г. Crit. Care Med. 46 , 997–1000 (2018).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 83.

    Бихари С., Пракаш С. и Берстен А. Д. Болюсы жидкости после реанимации при тяжелом сепсисе или септическом шоке: распространенность и эффективность (исследование PRICE). Шок 40 , 28–34 (2013).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 84.

    Глассфорд, Н. Дж. И др. Определение характеристик и ожиданий от инфузионной болюсной терапии: мировая перспектива. J. Crit. Care 35 , 126–132 (2016).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 85.

    Chowdhury, AH, Cox, EF, Francis, ST & Lobo, DN Рандомизированное контролируемое двойное слепое перекрестное исследование влияния 2-литровых инфузий 0,9% физиологического раствора и Plasma-Lyte 148 на почки. скорость кровотока и перфузия почечной корковой ткани у здоровых добровольцев. Ann. Surg. 256 , 18–24 (2012).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 86.

    Бойд, Дж. Х., Форбс, Дж., Накада, Т. А., Уолли, К. Р. и Рассел, Дж. А. Реанимация жидкости при септическом шоке: положительный баланс жидкости и повышенное центральное венозное давление связаны с повышенной смертностью. Crit. Care Med. 39 , 259–265 (2011).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 87.

    Legrand, M. et al. Связь между системной гемодинамикой и септическим острым повреждением почек у пациентов в критическом состоянии: ретроспективное обсервационное исследование. Crit. Уход 17 , 278 рандов (2013 г.).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 88.

    Марик П. Э., Барам М. и Вахид Б. Предсказывает ли центральное венозное давление чувствительность к жидкости? Систематический обзор литературы и сказки о семи кобылах. Сундук 134 , 172–178 (2008).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 89.

    Wong, B.T. et al. Среднее артериальное давление и средний дефицит перфузионного давления при остром септическом повреждении почек. J. Crit. Уход 30 , 975–981 (2015).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 90.

    Cruces, P. et al. Почечный отдел: гидравлический вид. Intensive Care Med. Exp. 2 , 26 (2014).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 91.

    Окуса, М. Д. Изменение характера острого повреждения почек: от одно- до полиорганной недостаточности. Contrib. Нефрол. 165 , 153–158 (2010).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 92.

    Вирци, Г., Дэй, С., де Кал, М., Весково, Г. и Ронко, К. Перекрестные помехи между сердцем и почками и роль гуморальной передачи сигналов при критическом заболевании. Crit. Уход 18 , 201 (2014).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 93.

    Hjortrup, P. B. et al. Ограничение объемов реанимационной жидкости у взрослых с септическим шоком после начального лечения: КЛАССИЧЕСКОЕ рандомизированное многоцентровое исследование осуществимости в параллельных группах. Intensive Care Med. 42 , 1695–1705 (2016).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 94.

    Сеть клинических испытаний острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) Национального института сердца, легких и крови и соавт. Сравнение двух стратегий управления жидкостями при остром повреждении легких. N. Engl. J. Med. 354 , 2564–2575 (2006).

    Артикул Google Scholar

  • 95.

    PRISM Investigators et al. Ранняя целенаправленная терапия септического шока — метаанализ на уровне пациента. N. Engl. J. Med. 376 , 2223–2234 (2017).

    Артикул Google Scholar

  • 96.

    Maitland, K. et al. Смертность после введения болюса жидкости у африканских детей с тяжелой инфекцией. N. Engl. J. Med. 364 , 2483–2495 (2011).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 97.

    Andrews, B. et al. Влияние протокола ранней реанимации на внутрибольничную смертность среди взрослых с сепсисом и гипотонией: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 318 , 1233–1240 (2017).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 98.

    Uchino, S. et al. Острая почечная недостаточность у пациентов в критическом состоянии: многонациональное многоцентровое исследование. JAMA 294 , 813–818 (2005).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 99.

    Myles, P. S. et al. Ограничительная терапия по сравнению с либеральной жидкостной терапией при обширных операциях на брюшной полости. N. Engl. J. Med. 378 , 2263–2274 (2018).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 100.

    Мартенсон, Дж. И Белломо, Р. Все ли жидкости вредны для почек? Curr.Opin. Крит. Уход 21 , 292–301 (2015).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 101.

    Доннер А., Биркетт Н. и Бак К. Рандомизация по кластерам. Требования к размеру выборки и анализ. г. J. Epidemiol. 114 , 906–914 (1981).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 102.

    Коннелли, Л. Б. Уравновешивание количества и размера сайтов: экономический подход к оптимальному дизайну кластерных выборок. Контроль. Clin. Испытания 24 , 544–559 (2003).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 103.

    Self, W. H. et al. Физиологический раствор по сравнению со сбалансированными кристаллоидами для внутривенной инфузионной терапии в отделении неотложной помощи: протокол исследования для кластерного рандомизированного многократного перекрестного исследования. Испытания 18 , 178 (2017).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 104.

    McKown, A.C. et al. Прогнозирование серьезных нежелательных явлений со стороны почек среди взрослых в критическом состоянии с использованием электронной истории болезни. J. Med. Syst. 41 , 156 (2017).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 105.

    Semler, M. W. et al. Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором в отделении интенсивной терапии. Рандомизированное исследование SALT. г. J. Respir. Крит. Care Med. 195 , 1362–1372 (2017).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 106.

    Angus, D. C. et al. Систематический обзор и метаанализ ранней целенаправленной терапии септического шока: исследователи ARISE, ProCESS и ProMISe. Intensive Care Med. 41 , 1549–1560 (2015).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 107.

    Риверс, E.и другие. Ранняя целенаправленная терапия в лечении тяжелого сепсиса и септического шока. N. Engl. J. Med. 345 , 1368–1377 (2001).

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 108.

    van den Berghe, G. et al. Интенсивная инсулинотерапия у тяжелобольных. N. Engl. J. Med. 345 , 1359–1367 (2001).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 109.

    NICE-SUGAR Study Investigators et al. Интенсивный контроль глюкозы в сравнении с обычным контролем у тяжелобольных. N. Engl. J. Med. 360 , 1283–1297 (2009).

    Артикул Google Scholar

  • 110.

    Myburgh, J. Ориентированные на пациента исходы и реанимационные жидкости. N. Engl. J. Med. 378 , 862–863 (2018).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 111.

    Zampieri, F. G. et al. Протокол исследования сбалансированного раствора и физиологического раствора в исследовании интенсивной терапии (BaSICS): факторное рандомизированное исследование. Crit. Уход Resusc. 19 , 175–182 (2017).

    PubMed Google Scholar

  • 112.

    Hammond, N.E. et al. Протокол исследования Plasma-Lyte 148 v Saline (PLUS): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование влияния инфузионной терапии на смертность. Crit. Уход Resusc. 19 , 239–246 (2017).

    PubMed Google Scholar

  • 113.

    Келлум, Дж. А. Аномальный солевой раствор и история внутривенных жидкостей. Nat. Преподобный Нефрол. 14 , 358–360 (2018).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 114.

    Bellomo, R. et al. Острая почечная недостаточность — определение, критерии результатов, модели на животных, инфузионная терапия и потребности в информационных технологиях: Вторая международная консенсусная конференция Группы Инициативы по качеству острого диализа (ADQI). Crit. Care 8 , R204 – R212 (2004).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 115.

    Глобальные результаты по улучшению состояния почек (KDIGO) Рабочая группа по острой травме почек. Руководство KDIGO по клинической практике при острой травме почек. Kidney Int. Дополнение 2 , 1–138 (2012).

    Артикул Google Scholar

  • 116.

    Лю, К. Д. и др. Острое повреждение почек у пациентов с острым повреждением легких: влияние накопления жидкости на классификацию острого повреждения почек и связанные с ним исходы. Crit. Care Med. 39 , 2665–2671 (2011).

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 117.

    Moore, E. et al. Влияние баланса жидкости на выявление, классификацию и исход острого повреждения почек после кардиохирургии. J. Cardiothorac. Васк. Анест. 29 , 1229–1235 (2015).

    PubMed Статья Google Scholar

  • 118.

    Glassford, N.J. et al. Природа и дискриминационная ценность липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов в моче, у пациентов в критическом состоянии с риском острого повреждения почек. Intensive Care Med. 39 , 1714–1724 (2013).

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 119.

    Ангус, Д. К. Затяжные последствия сепсиса: скрытая катастрофа в области общественного здравоохранения? JAMA 304 , 1833–1834 (2010).

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 120.

    Ивашина, Т. Дж., Эли, Э. В., Смит, Д. М. и Ланга, К. М. Долгосрочные когнитивные нарушения и функциональные нарушения у переживших тяжелый сепсис. JAMA 304 , 1787–1794 (2010).

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 121.

    Уильямсон, П. Р. и др. Справочник COMET: версия 1.0. Испытания 18, 280 (2017).

    Google Scholar

  • Выбор жидкостей у тяжелобольных | BMC Anesthesiology

  • 1.

    Myburgh JA, Mythen MG. Реанимационные жидкости. N Engl J Med. 2013; 369: 1243–51.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 2.

    Родос А., Эванс Л. Е., Альхазани В., Леви М. М., Антонелли М., Феррер Р. и др. Кампания Surviving Sepsis: международные рекомендации по ведению сепсиса и септического шока: 2016. Intensive Care Med. 2017; 43: 304–77.

    Артикул Google Scholar

  • 3.

    Шиндлер А.В., Маркс Г. Доказательная инфузионная терапия в отделении интенсивной терапии. Curr Opin Anaesthesiol. 2016; 29: 158–65.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 4.

    Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D и др. Гидроксиэтилкрахмал или физиологический раствор для жидкостной реанимации в отделениях интенсивной терапии. N Engl J Med. 2012; 367: 1901–11.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 5.

    фон Хейманн С., Сандер М., Spies CD. Протоколы, физиология и испытания гидроксиэтилкрахмала. N Engl J Med. 2012; 367: 1265–6 автор ответ1267.

    Артикул CAS Google Scholar

  • 6.

    Шин СН, Лонг Д.Р., Маклин Д., Грабиц С.Д., Ладха К., Тимм Ф.П. и др. Влияние интраоперационного управления жидкостью на послеоперационные результаты: исследование больничного реестра. Ann Surg. 2018; 267: 1084–92.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 7.

    Thacker JKM, Mountford WK, Ernst FR, Krukas MR, Mythen MMG. Вариабельность использования жидкости в периоперационном периоде и связь с результатами: соображения по усилению усилий по восстановлению в выборке хирургических популяций в США.Ann Surg. 2016; 263: 502–10.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 8.

    Де Бакер Д., Донаделло К., Такконе Ф.С., Оспина-Таскон Дж., Сальгадо Д., Винсент Дж. Л.. Микроциркуляторные изменения: потенциальные механизмы и последствия для терапии. Энн интенсивной терапии. 2011; 1:27.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 9.

    Hansen PB, Jensen BL, Skott O.Хлорид регулирует сокращение афферентных артериол в ответ на деполяризацию. Гипертония. 1998. 32: 1066–70.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 10.

    Wilcox CS. Регулирование почечного кровотока хлоридом плазмы. J Clin Invest. 1983; 71: 726–35.

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 11.

    Karakala N, Raghunathan K, Shaw AD.Внутривенные жидкости при сепсисе: что использовать и чего избегать. Curr Opin Crit Care. 2013; 19: 537–43.

    PubMed Google Scholar

  • 12.

    Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U. Быстрая инфузия физиологического раствора вызывает гиперхлоремический ацидоз у пациентов, перенесших гинекологические операции. Анестезиология. 1999; 90: 1265–70.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 13.

    Юнос Н.М., Белломо Р., Хегарти С., История Д., Хо Л., Бейли М. Связь между хлор-либеральной и хлор-ограничительной стратегией внутривенного введения жидкости и повреждением почек у взрослых в критическом состоянии. ДЖАМА. 2012; 308: 1566–72.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 14.

    Юнос Н.М., Белломо Р., Глассфорд Н., Сатклифф Х., Лам К., Бейли М. Хлорид-либеральное или ограничивающее хлорид внутривенное введение жидкости и острое повреждение почек: расширенный анализ.Intensive Care Med. 2015; 41: 257–64.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 15.

    Чоудхури А.Х., Кокс Е.Ф., Фрэнсис С.Т., Лобо Д.Н. Рандомизированное контролируемое двойное слепое перекрестное исследование влияния 2-литровых инфузий 0,9% физиологического раствора и плазматического лита (R) 148 на скорость почечного кровотока и перфузию кортикальной ткани почек у здоровых добровольцев. Ann Surg. 2012; 256: 18–24.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 16.

    Guidet B, Martinet O, Boulain T, Philippart F, Poussel JF, Maizel J, et al. Оценка гемодинамической эффективности и безопасности замены 6% гидроксиэтилкрахмала 130 / 0,4 по сравнению с 0,9% раствором NaCl у пациентов с тяжелым сепсисом: исследование CRYSTMAS. Crit Care. 2012; 16: R94.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 17.

    Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, et al. Интенсивная инсулинотерапия и реанимация пентакрахмала при тяжелом сепсисе.N Engl J Med. 2008; 358: 125–39.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 18.

    Финфер С., Белломо Р., Бойс Н., Френч Дж., Майбург Дж., Нортон Р. Сравнение альбумина и физиологического раствора для жидкостной реанимации в отделении интенсивной терапии. N Engl J Med. 2004; 350: 2247–56.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 19.

    Пернер А., Хаасе Н., Гуттормсен А.Б., Тенхунен Дж., Клеменцсон Г., Анеман А. и др.Гидроксиэтилкрахмал 130 / 0,42 по сравнению с ацетатом Рингера при тяжелом сепсисе. N Engl J Med. 2012; 367: 124–34.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 20.

    Байер О., Шварцкопф Д., Денст Т., Кук Д., Кабиш Б., Шеленц С. и др. Периоперационная инфузионная терапия тетрастхамалом и желатином в кардиохирургии — проспективный последовательный анализ *. Crit Care Med. 2013; 41: 2532–42.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 21.

    Каши Б.К., Подоляк А., Макарова Н., Далтон Дж. Э., Сесслер Д. И., Курц А. Влияние гидроксиэтилкрахмала на послеоперационную функцию почек у пациентов, перенесших некардиологические операции. Анестезиология. 2014; 121: 730–9.

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 22.

    Йустен А., Делапорте А, Икс Б, Туихри К., Стани И., Барвэ Л. и др. Кристаллоид по сравнению с коллоидом для интраоперационной целенаправленной инфузионной терапии с использованием замкнутой системы: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование в основной абдоминальной хирургии.Анестезиология. 2018; 128: 55–66.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 23.

    Зарычанский Р., Абу-Сетта А.М., Тургеон А.Ф., Хьюстон Б.Л., Макинтайр Л., Маршалл Дж. С. и др. Связь применения гидроксиэтилкрахмала со смертностью и острым повреждением почек у пациентов в критическом состоянии, нуждающихся в объемной реанимации: систематический обзор и метаанализ. ДЖАМА. 2013; 309: 678–88.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 24.

    Gattas DJ, Dan A, Myburgh J, Billot L, Lo S, Finfer S. Жидкая реанимация с 6% гидроксиэтилкрахмалом (130 / 0,4 и 130 / 0,42) у пациентов с острыми заболеваниями: систематический обзор влияния на смертность и лечение почечной недостаточностью заместительная терапия. Intensive Care Med. 2013; 39: 558–68.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 25.

    Серпа Нето А., Веело Д.П., Пейрейра В.Г.М., де Ассункао, МСК, Манетта Дж. А., Эспозито, округ Колумбия, и др. Реанимация гидроксиэтилкрахмалов у пациентов с сепсисом связана с увеличением частоты острых повреждений почек и использованием заместительной почечной терапии: систематический обзор и метаанализ литературы.J Crit Care. 2014; 29: 185.e1–7.

    CAS Статья Google Scholar

  • 26.

    He B, Xu B, Xu X, Li L, Ren R, Chen Z, et al. Гидроксиэтилкрахмал по сравнению с другими жидкостями для пациентов без сепсиса в отделении интенсивной терапии: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Crit Care. 2015; 19: 92.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 27.

    Ван дер Линден П., Джеймс М., Митен М., Вайскопф РБ.Безопасность современных крахмалов, используемых во время операции. Anesth Analg. 2013; 116: 35–48.

    Артикул CAS Google Scholar

  • 28.

    Мартин С., Якоб М., Викаут Э, Гайдет Б., Ван Акен Х., Курц А. Влияние гидроксиэтилкрахмала 130 / 0,4, полученного из восковой кукурузы, на функцию почек у хирургических пациентов. Анестезиология. 2013; 118: 387–94.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 29.

    Растворы гидроксиэтилкрахмала для приостановки инфузий — CMDh поддерживает рекомендацию PRAC [Интернет] (по состоянию на 25 ноября 2018 г.). Доступно по адресу: https://www.ema.europa.eu/news/hydroxyethyl-starch-solutions-infusion-be-suspended-cmdh-endorses-prac-recommendation

  • 30.

    Видерманн К.Дж., Эйзендл К. Сравнение сводных нормативных документов по гидроксиэтилкрахмалу от Управления по контролю за продуктами и лекарствами и Европейского агентства по лекарственным средствам. J Pharm Policy Pract.2017; 10: 12.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 31.

    Перел П., Робертс И., Кер К. Коллоиды против кристаллоидов для жидкостной реанимации у тяжелобольных пациентов. Кокрановская база данных Syst Rev.2013: CD000567.

  • 32.

    Jiang L, Jiang S, Zhang M, Zheng Z, Ma Y. Альбумин по сравнению с другими жидкостями для жидкостной реанимации у пациентов с сепсисом: метаанализ. PLoS One. 2014; 9: e114666.

    PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

  • 33.

    Patel A, Laffan MA, Waheed U, Brett SJ. Рандомизированные испытания человеческого альбумина у взрослых с сепсисом: систематический обзор и метаанализ с последовательным анализом смертности от всех причин. BMJ. 2014; 349: g4561.

    PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

  • 34.

    Xu J-Y, Chen Q-H, Xie J-F, Pan C, Liu S-Q, Huang L-W и др. Сравнение эффектов альбумина и кристаллоидов на смертность взрослых пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком: метаанализ рандомизированных клинических исследований.Crit Care. 2014; 18: 702.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 35.

    Банн Ф., Триведи Д. Коллоидные растворы для жидкостной реанимации. Кокрановская база данных Syst Rev.2012: CD001319.

  • 36.

    Moeller C, Fleischmann C, Thomas-Rueddel D, Vlasakov V, Rochwerg B, Theurer P, et al. Насколько безопасен желатин? Систематический обзор и мета-анализ желатинсодержащих плазменных экспандеров по сравнению с кристаллоидами и альбумином.J Crit Care. 2016; 35: 75–83.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 37.

    Бэррон М.Э., Уилкс М.М., Навицкис Р.Дж. Систематический обзор сравнительной безопасности коллоидов. Arch Surg. 2004. 139: 552–63.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 38.

    Хартог С.С., Власаков В., Томас-Руддел Д.О., Рюддел Х., Хутагалунг Р., Рейнхарт К. Эффективность и безопасность желатина для жидкостной терапии при гиповолемии: систематический обзор и метаанализ.Crit Care. 2011; 15: P46.

    PubMed Central Статья PubMed Google Scholar

  • 39.

    Bayer O, Reinhart K, Sakr Y, Kabisch B, Kohl M, Riedemann NC, et al. Почечные эффекты синтетических коллоидов и кристаллоидов у пациентов с тяжелым сепсисом: проспективное последовательное сравнение. Crit Care Med. 2011; 39: 1335–42.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 40.

    Bayer O, Reinhart K, Kohl M, Kabisch B, Marshall J, Sakr Y, et al. Влияние жидкостной реанимации только синтетическими коллоидами или кристаллоидами на обратимость шока, баланс жидкости и исходы у пациентов с тяжелым сепсисом: проспективный последовательный анализ. Crit Care Med. 2012; 40: 2543–51.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 41.

    Пила MM, Chandler B, Ho KM. Преимущества и риски использования раствора желатина в качестве расширителя плазмы для периоперационных и критически больных пациентов: метаанализ.Анаэст Интенсивная терапия. 2012; 40: 17–32.

    PubMed Google Scholar

  • 42.

    Лоренц В., Дуда Д., Дик В., Ситтер Н., Денике А., Блэк А. и др. Частота и клиническое значение периоперационного высвобождения гистамина: рандомизированное исследование объемной нагрузки и антигистаминных препаратов после индукции анестезии. Пробная группа Майнц / Марбург. Ланцет. 1994; 343: 933–40.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 43.

    Hahn RG. Побочные эффекты кристаллоидных и коллоидных жидкостей. Anaesthesiol Intensive Ther. 2017; 49: 303–8.

    PubMed Google Scholar

  • 44.

    Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Ранняя целенаправленная терапия в лечении тяжелого сепсиса и септического шока. N Engl J Med. 2001; 345: 1368–77.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 45.

    Peake SL, Delaney A, Bailey M, Bellomo R, Cameron PA, Cooper DJ и др. Целенаправленная реанимация больных ранним септическим шоком. N Engl J Med. 2014; 371: 1496–506.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 46.

    Маунси П.Р., Осборн Т.М., Пауэр Г.С., Харрисон Д.А., Садик М.З., Грив Р.Д. и др. Проба ранней целевой реанимации при септическом шоке. N Engl J Med. 2015; 372: 1301–11.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 47.

    Йили Д.М., Келлум Дж.А., Хуанг Д.Т., Барнато А.Э., Вайсфельд Л.А., Пайк Ф., Терндруп Т., Ван Х.Э., Хоу П.К., Ловеккио Ф., Филбин М.Р., Шапиро Н.И., Ангус округ Колумбия. Рандомизированное испытание протокола лечения раннего септического шока. N Engl J Med. 2014; 370: 1683–93.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 48.

    Аннан Д., Сиами С., Джабер С., Мартин С., Элатрус С., Деклер А.Д. и др. Влияние жидкостной реанимации коллоидами по сравнению с кристаллоидами на смертность тяжелобольных пациентов с гиповолемическим шоком: рандомизированное исследование CRISTAL.ДЖАМА. 2013; 310: 1809–17.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 49.

    Малер С.А., Конрад С.А., Ван Х., Арнольд ТК. Реанимация сбалансированным раствором электролитов предотвращает гиперхлоремический метаболический ацидоз у пациентов с диабетическим кетоацидозом. Am J Emerg Med. 2011; 29: 670–4.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 50.

    Neyra JA, Canepa-Escaro F, Li X, Manllo J, Adams-Huet B, Yee J, et al.Связь гиперхлоремии с госпитальной смертностью у пациентов с сепсисом в критическом состоянии. Crit Care Med. 2015; 43: 1938–44.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 51.

    Янг П., Бейли М., Бизли Р., Хендерсон С., Макл Д., МакАртур С. и др. Эффект забуференного кристаллоидного раствора по сравнению с физиологическим раствором на острое повреждение почек у пациентов в отделении интенсивной терапии: рандомизированное клиническое исследование SPLIT. ДЖАМА. 2015; 314: 1701–10.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 52.

    Кайрони П., Тоньони Дж., Массон С., Фумагалли Р., Песенти А., Ромеро М. и др. Замещение альбумина у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком. N Engl J Med. 2014; 370: 1412–21.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 53.

    Шарпантье Дж., Мира Дж. Эффективность и переносимость введения гиперонкотического альбумина у пациентов с септическим шоком: исследование EARSS [аннотация].Intensive Care Med. 2011; 37 (Приложение 2): S115–438 (Реферат № 0438).

    Google Scholar

  • 54.

    Wiedermann CJ, Joannidis M. Замещение альбумина при тяжелом сепсисе или септическом шоке. N Engl J Med. 2014; 371: 83.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 55.

    Гаттинони Л., Крессони М., Браззи Л. Жидкости при ОРДС: от начала до выздоровления. Curr Opin Crit Care.2014; 20: 373–7.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 56.

    Pugin J, Verghese G, Widmer MC, Matthay MA. Альвеолярное пространство является местом интенсивных воспалительных и профибротических реакций на ранней стадии острого респираторного дистресс-синдрома. Crit Care Med. 1999; 27: 304–12.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 57.

    Sibbald WJ, Short AK, Warshawski FJ, Cunningham DG, Cheung H.Измерения термического красителя внесосудистой воды в легких у пациентов в критическом состоянии. Внутрисосудистые силы Скворца и внесосудистая вода в легких при респираторном дистресс-синдроме у взрослых. Грудь. 1985; 87: 585–92.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 58.

    Squara P, Dhainaut JF, Artigas A, Carlet J. Гемодинамический профиль тяжелого ОРДС: результаты совместного европейского исследования ОРДС. Intensive Care Med. 1998. 24: 1018–28.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 59.

    Bark H, Le Roith D, Nyska M, Glick SM. Повышение уровня АДГ в плазме во время вентиляции PEEP у собак: задействованные механизмы. Am J Phys. 1980; 239: E474–81.

    CAS Google Scholar

  • 60.

    Койнер Дж.Л., Мюррей П.Т. Механическая вентиляция и взаимодействие легких и почек. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3: 562–70.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 61.

    Caltabeloti F, Monsel A, Arbelot C, Brisson H, Lu Q, Gu WJ, et al. Ранняя жидкостная нагрузка при остром респираторном дистресс-синдроме с септическим шоком ухудшает аэрацию легких без нарушения артериальной оксигенации: обсервационное ультразвуковое исследование легких. Crit Care. 2014; 18: R91.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 62.

    Розенберг А.Л., Декерт Р.Э., Парк П.К., Бартлетт Р.Х. Обзор большой серии клинических исследований: связь накопленного баланса жидкости с исходом при остром повреждении легких: ретроспективный обзор когорты исследования дыхательного объема ARDSnet. J Intensive Care Med. 2009; 24: 35–46.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 63.

    Uhlig C, Silva PL, Deckert S, Schmitt J, de Abreu MG. Альбумин против растворов кристаллоидов у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом: систематический обзор и метаанализ.Crit Care. 2014; 18: R10.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 64.

    Хашимото С., Сануи М., Эги М., Охшимо С., Сиоцука Дж., Сео Р. и др. Руководство по клинической практике лечения ОРДС в Японии. J Интенсивная терапия. 2017; 5: 50.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 65.

    Клаессон Дж., Фрейндлих М., Гуннарссон И., Лааке Дж. Х., Моллер М. Х., Вандвик П. О. и др.Скандинавское руководство по клинической практике по инфузионной и лекарственной терапии у взрослых с острым респираторным дистресс-синдромом. Acta Anaesthesiol Scand. 2016; 60: 697–709.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 66.

    Vieillard-Baron A, Matthay M, Teboul JL, Bein T, Schultz M, Magder S, et al. Мнение экспертов о контроле гемодинамики у пациентов с ОРДС: акцент на эффектах искусственной вентиляции легких. Intensive Care Med.2016; 42: 739–49.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 67.

    Monnet X, Bleibtreu A, Ferre A, Dres M, Gharbi R, Richard C и др. Тесты на пассивное поднятие ноги и окклюзию в конце выдоха работают лучше, чем изменение пульсового давления у пациентов с низкой комплаентностью дыхательной системы. Crit Care Med. 2012; 40: 152–7.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 68.

    Zhang Z, Ni H, Qian Z. Эффективность лечения на основе параметров PiCCO у тяжелобольных пациентов с септическим шоком и / или острым респираторным дистресс-синдромом: рандомизированное контролируемое исследование. Intensive Care Med. 2015; 41: 444–51.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 69.

    Уиллер А.П., Бернард Г.Р., Томпсон Б.Т., Шенфельд Д., Видеманн Х.П., де Буасблан Б. и др. Легочная артерия в сравнении с центральным венозным катетером для лечения острого повреждения легких.N Engl J Med. 2006; 354: 2213–24.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 70.

    Сандерс Дж., Артур К., Хози К. Б., Ламберт А. В.. Влияет ли на исход пациента введение внутривенной жидкости во время подготовки кишечника к операции на толстой кишке? Ann R Coll Surg Engl. 2007; 89: 487–9.

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 71.

    Сандерс Г., Мерсер С.Дж., Саеб-Парси К., Ахавани М.А., Хози КБ, Ламберт А.В.Рандомизированное клиническое испытание внутривенного восполнения жидкости во время подготовки кишечника к операции. Br J Surg. 2001; 88: 1363–5.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 72.

    Хан Р.Г., Бальманн Х., Нильссон Л. Кинетика обезвоживания и объема жидкости перед обширной открытой абдоминальной операцией. Acta Anaesthesiol Scand. 2014. 58: 1258–66.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 73.

    Нисаневич В., Фельзенштейн И., Альмоги Г., Вайсман С., Эйнав С., Матот И. Влияние интраоперационной инфузионной терапии на исход после внутрибрюшной хирургии. Анестезиология. 2005; 103: 25–32.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 74.

    Густавссон Ю.О., Скотт М.Дж., Швенк В., Демартинес Н., Рулен Д., Фрэнсис Н. и др. Рекомендации по периоперационному уходу при плановой хирургии толстой кишки: ускоренное восстановление после операции (ERAS®), рекомендации общества.Clin Nutr. 2012; 31: 783–800.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 75.

    Брэди М., Кинн С., Стюарт П. Предоперационное голодание для взрослых для предотвращения периоперационных осложнений. Кокрановская база данных Syst Rev.2003: CD004423.

  • 76.

    Tambyraja AL, Sengupta F, MacGregor AB, Bartolo DCC, Fearon KCH. Характер и клинические исходы, связанные с рутинным внутривенным введением натрия и жидкости после резекции толстой кишки.World J Surg. 2004; 28: 1046–51 обсуждение1051–2.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 77.

    Лобо Д.Н., Босток К.А., Нил К.Р., Перкинс А.С., Роулендс Б.Дж., Эллисон С.П. Влияние солевого и водного баланса на восстановление функции желудочно-кишечного тракта после плановой резекции толстой кишки: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2002; 359: 1812–8.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 78.

    Майлз П.С., Белломо Р., Коркоран Т., Форбс А., Пейтон П., История Д. и др. Ограничительная терапия по сравнению с либеральной инфузионной терапией при обширных операциях на брюшной полости. N Engl J Med. 2018; 378: 2263–74.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 79.

    Pestana D, Espinosa E, Eden A, Najera D, Collar L, Aldecoa C и др. Периоперационная целенаправленная оптимизация гемодинамики с использованием неинвазивного мониторинга сердечного выброса в основной абдоминальной хирургии: проспективное, рандомизированное, многоцентровое, прагматическое исследование: исследование POEMAS (Периоперационная целенаправленная терапия в большой абдоминальной хирургии).Anesth Analg. 2014; 119: 579–87.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 80.

    Salzwedel C, Puig J, Carstens A, Bein B, Molnar Z, Kiss K, et al. Периоперационная целенаправленная гемодинамическая терапия, основанная на изменении радиального артериального пульсового давления и постоянном изменении сердечного индекса, снижает послеоперационные осложнения после обширных операций на брюшной полости: многоцентровое проспективное рандомизированное исследование. Crit Care. 2013; 17: R191.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 81.

    Weinberg L, Ianno D, Churilov L, Chao I, Scurrah N, Rachbuch C, et al. Алгоритм рестриктивной интраоперационной оптимизации жидкости улучшает результаты у пациентов, перенесших панкреатодуоденэктомию: проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. PLoS One. 2017; 12: e0183313.

    PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

  • 82.

    Йейтс Д.РА, Дэвис С.Дж., Милнер Х.Э., Уилсон Р.Дж. Кристаллоид или коллоид для целенаправленной инфузионной терапии в колоректальной хирургии.Br J Anaesth. 2014; 112: 281–9.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 83.

    Ghodraty MR, Rokhtabnak F, Dehghan HR, Pournajafian A, Baghaee Vaji M, Koleini ZS, et al. Кристаллоидные и коллоидные жидкости для уменьшения послеоперационной кишечной непроходимости после абдоминальной операции под комбинированной общей и эпидуральной анестезией. Операция. 2017; 162: 1055–62.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 84.

    Кимбергер О., Арнбергер М., Брандт С., Плоц Дж., Сигурдссон Г. Х., Курц А. и др. Целенаправленное введение коллоидов улучшает микроциркуляцию здоровой и перианастомотической толстой кишки. Анестезиология. 2009; 110: 496–504.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 85.

    Volta CA, Trentini A, Farabegoli L, Manfrinato MC, Alvisi V, Dallocchio F, et al. Влияние двух различных стратегий введения жидкости на медиаторы воспаления, электролиты плазмы и кислотно-щелочные расстройства у пациентов, перенесших обширную абдоминальную операцию: рандомизированное двойное слепое исследование.J Inflamm. 2013; 10: 29.

    Артикул CAS Google Scholar

  • 86.

    Науманн Д.Н., Бивен А., Дретцке Дж., Хатчингс С., Мидвинтер М.Дж. Поиск оптимальной жидкости для восстановления динамики микроциркуляторного кровотока после геморрагического шока: систематический обзор доклинических исследований. Шок. 2016; 46: 609–22.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 87.

    Teixeira PGR, Inaba K, Hadjizacharia P, Brown C, Salim A, Rhee P, et al.Предотвратимая или потенциально предотвратимая смертность в зрелом травматологическом центре. J Trauma. 2007; 63: 1338–46 обсуждение 1346–7.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 88.

    Россент Р., Буйон Б., Черни В., Коутс Т.Дж., Дюранто Дж., Фернандес-Мондехар Э. и др. Европейское руководство по ведению большого кровотечения и коагулопатии после травмы: четвертое издание. Crit Care. 2016; 20: 100.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 89.

    Bickell WH, Wall MJJ, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK и др. Сравнение немедленной и отсроченной жидкостной реанимации у гипотензивных пациентов с проникающими повреждениями туловища. N Engl J Med. 1994; 331: 1105–9.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 90.

    Schreiber MA, Meier EN, Tisherman SA, Kerby JD, Newgard CD, Brasel K, et al. Стратегия контролируемой реанимации возможна и безопасна у пациентов с гипотензивной травмой: результаты проспективного рандомизированного пилотного исследования.J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78: 687–95 дискуссия 695–7.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 91.

    Леоне М., Бутьер Б., Камоин-Жау Л., Альбанезе Дж., Хоршовски Н., Меге Дж. Л. и др. Системная активация эндотелия выше при септическом, чем при травматико-геморрагическом шоке, но не коррелирует с активацией эндотелия при биопсиях кожи. Crit Care Med. 2002; 30: 808–14.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 92.

    Ferreira ELA, Terzi RGG, Silva WA, de Moraes AC. Ранняя заместительная коллоидная терапия в почти смертельной модели геморрагического шока. Anesth Analg. 2005; 101: 1785–91.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 93.

    Heming N, Elatrous S, Jaber S, Dumenil AS, Cousson J, Forceville X и др. Гемодинамический ответ на кристаллоиды или коллоиды в шоке: исследовательский анализ подгруппы рандомизированного контролируемого исследования. BMJ Open.2017; 7: e016736.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 94.

    Busuito CM, Ledgerwood AM, Lucas CE. Коллоид с высоким содержанием свежезамороженной плазмы / эритроцитов не снижает потребность в послеоперационной жидкости. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76: 1008–12.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 95.

    Cooper DJ, Myburgh J, Heritier S, Finfer S, Bellomo R, Billot L, et al.Реанимация альбумином при черепно-мозговой травме: внутричерепная гипертензия является причиной повышенной смертности? J Neurotrauma. 2013; 30: 512–8.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 96.

    Росс С.В., Кристмас А.Б., Фишер П.Е., Холвей Х., Уолтерс А.Л., Сеймур Р. и др. Влияние обычных кристаллоидных растворов на маркеры реанимации после кровотечения I класса: рандомизированное контрольное испытание. J Trauma Acute Care Surg.2015; 79: 732–40.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 97.

    Рокилли А., Лутрел О., Чинотти Р., Розенцвейг Е., Флет Л., Маэ П. Дж. И др. Сбалансированные и богатые хлоридом растворы для жидкостной реанимации у пациентов с травмой головного мозга: рандомизированное двойное слепое пилотное исследование. Crit Care. 2013; 17: R77.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 98.

    Young JB, Utter GH, Schermer CR, Galante JM, Phan HH, Yang Y и др. Физиологический раствор по сравнению с плазмой Lyte a в начальной реанимации пациентов с травмой: рандомизированное исследование. Ann Surg. 2014; 259: 255–62.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 99.

    Hammond NE, Bellomo R, Gallagher M, Gattas D, Glass P, Mackle D, et al. Протокол исследования плазменного Lyte 148 v физиологического раствора (PLUS): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование влияния инфузионной терапии интенсивной терапии на смертность.Crit Care Resusc. 2017; 19: 239–46.

    PubMed Google Scholar

  • 100.

    Балджер Е.М., Юркович Г.Дж., Натенс А.Б., Копасс М.К., Хэнсон С., Купер С. и др. Гипертоническая реанимация гиповолемического шока после тупой травмы: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Surg. 2008; 143: 139–48 обсуждение 149.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 101.

    Ван Дж.В., Ли Дж.П., Сонг Й.Л., Тан К., Ван И, Ли Т. и др.Гипертонический раствор при травматическом гиповолемическом шоке: метаанализ. J Surg Res. 2014; 191: 448–54.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 102.

    Хан Дж, Рен Х-Кью, Чжао Q-B, Ву И-Л, Цяо З-Й. Сравнение 3 и 7,5% гипертонического раствора в реанимации после травматического гиповолемического шока. Шок. 2015; 43: 244–9.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 103.

    Джейкоб М., Феллахи Дж. Л., Чаппелл Д., Курц А. Влияние гидроксиэтилкрахмала в кардиохирургии: метаанализ. Crit Care. 2014; 18: 656.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 104.

    Джеймс М.Ф.М., Мичелл В.Л., Жубер И.А., Николь А.Дж., Навсария PH, Гиллеспи Р.С. Реанимация гидроксиэтилкрахмалом улучшает функцию почек и клиренс лактата при проникающей травме в рандомизированном контролируемом исследовании: испытание FIRST (жидкости для реанимации тяжелой травмы).Br J Anaesth. 2011; 107: 693–702.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 105.

    Белломо Р., Келлум Дж. А., Ронко С., Уолд Р., Мартенсон Дж., Мейден М. и др. Острое повреждение почек при сепсисе. Intensive Care Med. 2017; 43: 816–28.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 106.

    Ким И.Ю., Ким Дж.Х., Ли Д.В., Ли С.Б., Ри Х., Сеонг Е.Ю. и др. Перегрузка жидкостью и выживаемость у тяжелобольных пациентов с острым повреждением почек, получающих непрерывную заместительную почечную терапию.Бурдманн Э.А., редактор. PLoS One. 2017; 12: e0172137.

  • 107.

    Thomas-Rueddel DO, Vlasakov V, Reinhart K, Jaeschke R, Rueddel H, Hutagalung R, et al. Безопасность желатина для объемной реанимации — систематический обзор и метаанализ. Intensive Care Med. 2012; 38: 1134–42.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 108.

    Кавано-Дорадо Л., Зампиери Ф.Г., Азеведо ЛКП, Корреа Т.Д., Фигейро М., Семлер М.В. и др.Внутривенные растворы с низким и высоким содержанием хлоридов для взрослых пациентов в критическом состоянии и в периоперационном периоде: систематический обзор и метаанализ. Anesth Analg. 2018; 126: 513–21.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 109.

    Semler MW, Self WH, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Wang L, Byrne DW, et al. Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором у тяжелобольных взрослых. N Engl J Med. 2018; 378: 829–39.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 110.

    Self WH, Semler MW, Wanderer JP, Wang L, Byrne DW, Collins SP и др. Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором у некритически больных взрослых. N Engl J Med. 2018; 378: 819–28.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 111.

    Ичай С., Винсоно С., Сувайн Б., Армандо Ф., Канет Е., Клек С. и др. Острое повреждение почек в периоперационном периоде и в отделениях интенсивной терапии (за исключением заместительной почечной терапии).Энн интенсивной терапии. 2016; 6: 48.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 112.

    Loflin R, Winters ME. Жидкая реанимация при тяжелом сепсисе. Emerg Med Clin North Am. 2017; 35: 59–74.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 113.

    Hernandez G, Teboul J-L. Действительно ли при септическом шоке макроциркуляция отделена от микроциркуляции? Intensive Care Med.2016; 42: 1621–4.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 114.

    Кияткин М.Е., Баккер Дж. Лактат и микроциркуляция как подходящие мишени для оптимизации гемодинамики при реанимации циркуляторного шока. Curr Opin Crit Care. 2017; 23: 348–54.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 115.

    van Genderen ME, Engels N, van der Valk RJP, Lima A, Klijn E, Bakker J, et al.Ранняя инфузионная терапия под контролем периферической перфузии у пациентов с септическим шоком. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 191: 477–80.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 116.

    Науманн Д.Н., Меллис К., Смит И.М., Мамуза Дж., Скин И., Харрис Т. и др. Безопасность и возможность оценки сублингвальной микроциркуляции в отделении неотложной помощи для гражданских и военных пациентов с травматическим геморрагическим шоком: проспективное когортное исследование.BMJ Open. 2016; 6: e014162.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • Внутривенная инфузионная терапия в периоперационном периоде и в условиях интенсивной терапии: Краткое изложение Международной академии жидкости (IFA) | Annals of Intensive Care

  • 1.

    Van Regenmortel N, Jorens PG, Malbrain ML. Введение жидкости до, во время и после плановой операции. Curr Opin Crit Care. 2014. 20 (4): 390–5.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 2.

    Пернер А., Хаасе Н., Гуттормсен А.Б., Тенхунен Дж., Клемензон Г., Анеман А. и др. Гидроксиэтилкрахмал 130 / 0,42 по сравнению с ацетатом Рингера при тяжелом сепсисе. N Engl J Med. 2012. 367 (2): 124–34.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 3.

    Лангер Т., Сантини А., Скотти Э., Ван Регенмортел Н., Мальбрейн М.Л., Кайрони П. Внутривенные сбалансированные растворы: от физиологии до клинических данных. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015; 47 (Спец. №): s78–88.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 4.

    Мальбрейн М.Л., Ван Регенмортел Н., Овчук Р. Пришло время рассмотреть четыре аспекта управления жидкостями. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015; 47 (Спец. №): s1–5.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 5.

    Юнос Н.М., Белломо Р., Хегарти С., История Д., Хо Л., Бейли М. Связь между хлор-либеральной и хлор-рестриктивной стратегией внутривенного введения жидкости и повреждением почек у тяжелобольных взрослых.ДЖАМА. 2012. 308 (15): 1566–72.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 6.

    Myburgh JA, Mythen MG. Реанимационные жидкости. N Engl J Med. 2013. 369 (13): 1243–51.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 7.

    Падхи С., Баллок И., Ли Л., Страуд М., Национальный институт здравоохранения, Разработка рекомендаций по совершенствованию ухода G. Внутривенная инфузионная терапия для взрослых в больнице: краткое изложение рекомендаций NICE.BMJ. 2013; 347: 7073.

    Артикул Google Scholar

  • 8.

    Лангер Т., Лимути Р., Томмазино С., ван Регенмортель Н., Дюваль Е., Кайрони П. и др. Внутривенная инфузионная терапия для госпитализированных и тяжелобольных детей: обоснование, доступные препараты и возможные побочные эффекты. Anaesthesiol Intensive Ther. 2018; 50 (1): 49–58.

    PubMed Google Scholar

  • 9.

    Мальбрейн М., Ван Регенмортель Н., Заугель Б., Де Тавернье Б., Ван Гал П.Дж., Жоаннес-Бойо О. и др.Принципы инфузионной терапии и управления при септическом шоке: пришло время рассмотреть четыре D и четыре фазы инфузионной терапии. Энн интенсивной терапии. 2018; 8 (1): 66.

    PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

  • 10.

    Ван Регенмортель Н., Де Вердт Т., Ван Крененбрук А.Х., Ролант Э., Вербругге В., Дамс К. и др. Влияние изотонической и гипотонической поддерживающей жидкостной терапии на диурез, водный баланс и гомеостаз электролитов: перекрестное исследование на взрослых добровольцах натощак.Br J Anaesth. 2017; 118 (6): 892–900.

    PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

  • 11.

    Moritz ML, Ayus JC. Поддерживающая внутривенная инфузия у больных в острой форме. N Engl J Med. 2015; 373 (14): 1350–60.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 12.

    Van Regenmortel N, Verbrugghe W, Roelant E, Van den Wyngaert T, Jorens PG. Поддерживающая инфузионная терапия и выделение жидкости налагают более значительную нагрузку на жидкость, натрий и хлориды, чем реанимационные жидкости у пациентов в критическом состоянии: ретроспективное исследование в популяции третичных смешанных отделений интенсивной терапии.Intensive Care Med. 2018; 44 (4): 409–17.

    PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

  • 13.

    Choo WP, Groeneveld AB, Driessen RH, Swart EL. Физиологический раствор для разбавления парентеральных препаратов и поддержания катетеров в открытом состоянии является основным и предотвратимым источником гипернатриемии, приобретенной в отделении интенсивной терапии. J Crit Care. 2014. 29 (3): 390–4.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 14.

    Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, et al. Смертность после введения болюса жидкости у африканских детей с тяжелой инфекцией. N Engl J Med. 2011. 364 (26): 2483–95.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 15.

    Бирн Л., Обоньо Н.Г., Диаб С.Д., Данстер К.Р., Пассмор М.Р., Бун А.С. и др. Непредвиденные последствия: жидкостная реанимация усиливает шок на модели эндотоксемии у овец. Am J Respir Crit Care Med.2018; 198 (8): 1043–54.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 16.

    Мальбрейн М.Л., Марик П.Е., Виттерс И., Кордеманс С., Киркпатрик А.В., Робертс Д.Д. и др. Перегрузка жидкостью, дереанимация и исходы у тяжелобольных или травмированных пациентов: систематический обзор с предложениями для клинической практики. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014; 46 (5): 361–80.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 17.

    Стюарт PA. Независимые и зависимые переменные кислотно-щелочного контроля. Respir Physiol. 1978; 33 (1): 9–26.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 18.

    Kellum JA, P.W.G. Учебник Э. Стюарта по кислотно-щелочному Lulucom. 2009.

  • 19.

    Лангер Т., Скотти Э., Карлессо Э., Протти А., Зани Л., Чиричетти М. и др. Электролит перемещается через искусственное легкое у пациентов при экстракорпоральной мембранной оксигенации: взаимозависимость между парциальным давлением углекислого газа и сильной ионной разницей.J Crit Care. 2015; 30 (1): 2–6.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 20.

    Морган Т.Дж., Венкатеш Б., Холл Дж. Сильная разность ионов кристаллоидов определяет метаболические кислотно-щелочные изменения во время гемодилюции in vitro. Crit Care Med. 2002. 30 (1): 157–60.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 21.

    Лангер Т, Феррари М, Заззерон Л, Гаттинони Л, Кайрони П.Влияние внутривенных растворов на кислотно-основное равновесие: от кристаллоидов до коллоидов и компонентов крови. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014; 46 (5): 350–60.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 22.

    Лангер Т., Карлессо Е., Протти А., Монти М., Комини Б., Зани Л. и др. In vivo кондиционирование кислотно-щелочного равновесия кристаллоидными растворами: экспериментальное исследование на свиньях. Intensive Care Med. 2012. 38 (4): 686–93.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 23.

    Carlesso E, Maiocchi G, Tallarini F, Polli F, Valenza F, Cadringher P и др. Правило, регулирующее изменение pH во время инфузии кристаллоидов. Intensive Care Med. 2011; 37 (3): 461–8.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 24.

    Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U. Быстрая инфузия физиологического раствора вызывает гиперхлоремический ацидоз у пациентов, перенесших гинекологические операции. Анестезиология. 1999; 90 (5): 1265–70.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 25.

    Дробин Д., Хан Р.Г. Кинетика изотонических и гипертонических расширителей объема плазмы. Анестезиология. 2002. 96 (6): 1371–80.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 26.

    Хан РГ. Влияние эритроцитов и тромбоцитов на распределение и удаление кристаллоидной жидкости. Medicina. 2017; 53 (4): 233–41.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 27.

    Аксу У., Беземер Р., Явуз Б., Кандил А., Демирчи С., Инс С. Сбалансированная и несбалансированная реанимация кристаллоидов в почти фатальной модели геморрагического шока и влияния на оксигенацию почек, окислительный стресс и воспаление. Реанимация. 2012; 83 (6): 767–73.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 28.

    Hansen PB, Jensen BL, Skott O. Хлорид регулирует сокращение афферентных артериол в ответ на деполяризацию.Гипертония (Даллас, Техас: 1979). 1998. 32 (6): 1066–70.

    CAS Статья Google Scholar

  • 29.

    Wilcox CS. Регулирование почечного кровотока хлоридом плазмы. J Clin исследования. 1983. 71 (3): 726–35.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 30.

    Пфортмюллер К.А., Флейшманн Э. Кристаллоидные жидкости с ацетатным буфером: современные знания, систематический обзор.J Crit Care. 2016; 35: 96–104.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 31.

    Potura E, Lindner G, Biesenbach P, Funk GC, Reiterer C, Kabon B, et al. Сбалансированный кристаллоид с ацетатным буфером по сравнению с 0,9% физиологическим раствором у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, перенесших трансплантацию трупной почки: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Anesth Analg. 2015; 120 (1): 123–9.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 32.

    Шоу А.Д., Багшоу С.М., Гольдштейн С.Л., Шерер Л.А., Дуан М., Шермер С.Р. и др. Основные осложнения, смертность и использование ресурсов после открытой абдоминальной хирургии: 0,9% физиологический раствор по сравнению с Plasma-Lyte. Ann Surg. 2012; 255 (5): 821–9.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 33.

    Лобо Д. Н., Станга З., Алоизиус М. М., Уикс С., Нунес К. М., Инграм К. Л. и др. Влияние объемной нагрузки с 1 литром внутривенных инфузий 0,9% физиологического раствора, 4% сукцинилированного желатина (Gelofusine) и 6% гидроксиэтилкрахмала (Voluven) на объем крови и эндокринные реакции: рандомизированное трехстороннее перекрестное исследование на здоровых добровольцах.Crit Care Med. 2010. 38 (2): 464–70.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 34.

    Рид Ф., Лобо Д.Н., Уильямс Р.Н., Роулендс Б.Дж., Эллисон С.П. (Ab) физиологический раствор и физиологический раствор Хартмана: рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование. Clin Sci (Лондон, Англия: 1979). 2003. 104 (1): 17–24.

    CAS Google Scholar

  • 35.

    Lobo DN, Awad S. Должны ли кристаллоиды с высоким содержанием хлоридов оставаться основой жидкостной реанимации для предотвращения «преренального» острого повреждения почек ?: con.Kidney Int. 2014. 86 (6): 1096–105.

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 36.

    Марик ЧП. Ятрогенное утопление в соленой воде и опасность высокого центрального венозного давления. Энн интенсивной терапии. 2014; 4:21.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 37.

    Williams EL, Hildebrand KL, McCormick SA, Bedel MJ.Эффект внутривенного введения раствора Рингера с лактатом по сравнению с 0,9% раствором хлорида натрия на осмоляльность сыворотки крови у людей-добровольцев. Anesth Analg. 1999. 88 (5): 999–1003.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 38.

    Wilkes NJ, Woolf R, Mutch M, Mallett SV, Peachey T., Stephens R, et al. Влияние сбалансированного по сравнению с физиологическими растворами гетакрахмала и кристаллоидов на кислотно-щелочной и электролитный статус и перфузию слизистой оболочки желудка у пожилых хирургических пациентов.Anesth Analg. 2001. 93 (4): 811–6.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 39.

    Янг П., Бейли М., Бизли Р., Хендерсон С., Макл Д., МакАртур С. и др. Эффект забуференного кристаллоидного раствора по сравнению с физиологическим раствором на острое повреждение почек у пациентов в отделении интенсивной терапии: рандомизированное клиническое исследование SPLIT. ДЖАМА. 2015; 314 (16): 1701–10.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 40.

    Semler MW, Self WH, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Wang L, Byrne DW и др. Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором у тяжелобольных взрослых. N Engl J Med. 2018; 378 (9): 829–39.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 41.

    Self WH, Semler MW, Wanderer JP, Wang L, Byrne DW, Collins SP и др. Сбалансированные кристаллоиды по сравнению с физиологическим раствором у некритических больных взрослых. N Engl J Med. 2018; 378 (9): 819–28.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 42.

    Semler MW, Kellum JA. Сбалансированные кристаллоидные растворы. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 199 (8): 952–60.

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 43.

    Fanali G, di Masi A, Trezza V, Marino M, Fasano M, Ascenzi P. Сывороточный альбумин человека: от скамейки к постели. Мол Аспекты Мед. 2012; 33 (3): 209–90.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 44.

    Кайрони П., Гаттинони Л. Клиническое применение альбумина: взгляд специалиста по интенсивной терапии. Переливание крови. 2009. 7 (4): 259–67.

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 45.

    Кайрони П., Лангер Т., Гаттинони Л. Альбумин у тяжелобольных: идеальный коллоид? Curr Opin Crit Care. 2015; 21 (4): 302–8.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 46.

    Reitsma S, Slaaf DW, Vink H, van Zandvoort MA, oude Egbrink MG. Эндотелиальный гликокаликс: состав, функции и визуализация. Pflugers Arch. 2007. 454 (3): 345–59.

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 47.

    Цзэн И, Чжан XF, Фу Б.М., Тарбелл Дж. М.. Роль гликокаликса эндотелиальной поверхности в механочувствительности и трансдукции. Adv Exp Med Biol. 2018; 1097: 1-27.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 48.

    Weinbaum S, Tarbell JM, Damiano ER. Строение и функция эндотелиального слоя гликокаликса. Annu Rev Biomed Eng. 2007; 9: 121–67.

    CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

  • 49.

    Guerci P, Ergin B, Uz Z, Ince Y, Westphal M, Heger M, et al. Деградация гликокаликса не зависит от увеличения проницаемости сосудистого барьера при нетравматическом геморрагическом шоке у крыс. Anesth Analg. 2019; 129 (2): 598–607.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 50.

    Ince C, Mayeux PR, Nguyen T., Gomez H, Kellum JA, Ospina-Tascon GA, et al. Эндотелий при сепсисе. Шок. 2016; 45 (3): 259–70.

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 51.

    Rubio-Gayosso I, Platts SH, Duling BR. Активные формы кислорода опосредуют модификацию гликокаликса во время ишемии-реперфузионного повреждения.Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006; 290 (6): h3247–56.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 52.

    Hasselgren E, Zdolsek M, Zdolsek JH, Bjorne H, Krizhanovskii C., Ntika S, et al. Длительная внутрисосудистая персистенция 20% альбумина у послеоперационных пациентов. Anesth Analg. 2019; 129 (5): 1232–9.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 53.

    Немме Дж, Хан Р.Г., Крижановский С, Нтика С, Сабельниковы О, Ванагс И.Минимальное отхождение слоя гликокаликса при абдоминальной гистерэктомии. BMC Anesthesiol. 2017; 17 (1): 107.

    PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

  • 54.

    Hippensteel JA, Uchimido R, Tyler PD, Burke RC, Han X, Zhang F и др. Внутривенная инфузионная терапия связана с септическим разрушением гликокаликса эндотелия. Crit Care. 2019; 23 (1): 259.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 55.

    Caironi P, Tognoni G, Masson S, Fumagalli R, Pesenti A, Romero M и др. Замещение альбумина у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком. N Engl J Med. 2014. 370 (15): 1412–21.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 56.

    Заззерон Л., Гаттинони Л., Кайрони П. Роль альбумина, крахмала и желатина по сравнению с кристаллоидами в объемной реанимации тяжелобольных пациентов. Curr Opin Crit Care. 2016; 22 (5): 428–36.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 57.

    Следователи СС, Финфер С., Макэвой С., Белломо Р., МакАртур К., Майбург Дж. И др. Влияние альбумина по сравнению с физиологическим раствором на функцию органов и смертность пациентов с тяжелым сепсисом. Intensive Care Med. 2011. 37 (1): 86–96.

    Артикул CAS Google Scholar

  • 58.

    Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, Butler AR, Alderson P, Smith AF, et al.Коллоиды против кристаллоидов для жидкостной реанимации у тяжелобольных. Кокрановская база данных Syst Rev.2018; 8: CD000567.

    PubMed Google Scholar

  • 59.

    Frenette AJ, Bouchard J, Bernier P, Charbonneau A, Nguyen LT, Rioux JP, et al. Введение альбумина связано с острым повреждением почек в кардиохирургии: оценка предрасположенности. Crit Care. 2014; 18 (6): 602.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 60.

    Guidet B, Ghout I, Ropers J, Aegerter P. Экономическая модель инфузии альбумина при септическом шоке: исследование EMAISS. Acta Anaesthesiol Scand. 2020 г. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/aas.13559

  • 61.

    Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortso E, Ording H, Lindorff-Larsen K, et al. Влияние ограничения внутривенного введения жидкости на послеоперационные осложнения: сравнение двух периоперационных режимов инфузии: рандомизированное многоцентровое исследование без участия экспертов. Ann Surg.2003. 238 (5): 641–8.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 62.

    Хан РГ. Артериальное давление и скорость выведения кристаллоидной жидкости. Anesth Analg. 2017; 124 (6): 1824–33.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 63.

    Li Y, Yi S, Zhu Y, Hahn RG. Объемная кинетика раствора лактата Рингера при остром воспалительном заболевании.Br J Anaesth. 2018; 121 (3): 574–80.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 64.

    Chowdhury AH, Lobo DN. Жидкости и желудочно-кишечная функция. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2011; 14 (5): 469–76.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 65.

    Коу А.Дж., Реванас Б. Полезна ли предварительная нагрузка кристаллоидов при спинномозговой анестезии у пожилых людей? Анестезия.1990; 45 (3): 241–3.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 66.

    Джексон Р., Рид Дж., Торберн Дж. Предварительная нагрузка не является существенной для предотвращения спинальной гипотензии при кесаревом сечении. Br J Anaesth. 1995. 75 (3): 262–5.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 67.

    Лилот М., Эренфельд Дж. М., Ли К., Харрингтон Б., Кэннессон М., Райнхарт Дж.Вариабельность на практике и факторы, позволяющие прогнозировать введение общих кристаллоидов во время абдоминальной хирургии: ретроспективный двухцентровый анализ. Br J Anaesth. 2015; 114 (5): 767–76.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 68.

    Чаппелл Д., Якоб М., Хофманн-Кифер К., Конзен П., Рем М. Рациональный подход к периоперационному контролю жидкости. Анестезиология. 2008. 109 (4): 723–40.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 69.

    Хопф Х.В., Моррисси К. Периоперационная инфузионная терапия: превращение искусства в науку. Анестезиология. 2019; 130 (5): 677–9.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 70.

    Minto G, Mythen MG. Периоперационное ведение жидкости: наука, искусство или случайный хаос? Br J Anaesth. 2015; 114 (5): 717–21.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 71.

    Майлз П.С., Макилрой Д.Р., Белломо Р., Уоллес С.Важность интраоперационной олигурии во время обширной абдоминальной хирургии: результаты исследования ограничительной и либеральной жидкостной терапии в крупной абдоминальной хирургии. Br J Anaesth. 2019; 122 (6): 726–33.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 72.

    Thacker JK, Mountford WK, Ernst FR, Krukas MR, Mythen MM. Вариабельность использования жидкости в периоперационном периоде и связь с результатами: соображения по усилению усилий по восстановлению в выборке хирургических популяций в США.Ann Surg. 2016; 263 (3): 502–10.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 73.

    Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren J, Demartines N, Francis N, et al. Рекомендации по периоперационному уходу при плановой колоректальной хирургии: ускоренное восстановление после операции (ERAS ((R))). Рекомендации общества: 2018. World J Surg. 2019; 43 (3): 659–95.

    CAS PubMed Статья PubMed Central Google Scholar

  • 74.

    Пирс Р.М., Харрисон Д.А., Макдональд Н., Гиллис М.А., Блант М., Экланд Г. и др. Влияние периоперационного алгоритма гемодинамической терапии с контролем сердечного выброса на исходы после обширных операций на желудочно-кишечном тракте: рандомизированное клиническое исследование и систематический обзор. ДЖАМА. 2014. 311 (21): 2181–90.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 75.

    Rochwerg B, Alhazzani W., Sindi A, Heels-Ansdell D, Thabane L, Fox-Robichaud A, et al.Жидкая реанимация при сепсисе: систематический обзор и сетевой метаанализ. Ann Intern Med. 2014. 161 (5): 347–55.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 76.

    Trof RJ, Sukul SP, Twisk JW, Girbes AR, Groeneveld AB. Более выраженный сердечный ответ на коллоид, чем на нагрузку солевым раствором, у пациентов с сепсисом и без сепсиса в критическом состоянии с клинической гиповолемией. Intensive Care Med. 2010. 36 (4): 697–701.

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 77.

    Аннан Д., Сиами С., Джабер С., Мартин С., Элатроус С., Деклер А.Д. и др. Влияние жидкостной реанимации коллоидами по сравнению с кристаллоидами на смертность тяжелобольных пациентов с гиповолемическим шоком: рандомизированное исследование CRISTAL. ДЖАМА. 2013; 310 (17): 1809–17.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 78.

    Райман М., Митчелл К.Г., Биккар Б.М., Родсет Р.Н. Сравнение коллоидов гидроксиэтилкрахмала с кристаллоидами для хирургических пациентов: систематический обзор и метаанализ.Eur J Anaesthesiol. 2016; 33 (1): 42–8.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 79.

    Annane D, Fuchs-Buder T, Zoellner C, Kaukonen M, Scheeren TWL. Рекомендация EMA по приостановке действия ГЭК опасна. Ланцет. 2018; 391 (10122): 736–8.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 80.

    Доши П. Данные слишком важны, чтобы делиться ими: контролируют ли сообщения те, кто контролирует данные? BMJ.2016; 352: i1027.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 81.

    Прибе Х.Дж., Мальбрейн М.Л., Эльберс П. Великая текучая дискуссия: методология, физиология и аппендицит. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015; 47 (5): 437–40.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 82.

    Futier E, Garot M, Godet T, Biais M, Verzilli D, Ouattara A, et al. Эффект гидроксиэтилкрахмала по сравнению с физиологическим раствором для объемной заместительной терапии на смерть или послеоперационные осложнения среди пациентов из группы высокого риска, перенесших обширную абдоминальную операцию: рандомизированное клиническое исследование FLASH.ДЖАМА. 2020; 323 (3): 225–36.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 83.

    McNab S, Duke T, South M, Babl FE, Lee KJ, Arnup SJ, et al. 140 ммоль / л натрия по сравнению с 77 ммоль / л натрия при поддерживающей внутривенной инфузионной терапии для детей в больнице (PIMS): рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование. Ланцет. 2015; 385 (9974): 1190–7.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 84.

    Весы K. NICE CG 174: внутривенная инфузионная терапия у взрослых в больнице. Br J Nurs. 2014; 23 (8): S6–8.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 85.

    Van Regenmortel N, Hendrickx S, Roelant E, Baar I, Dams K, Van Vlimmeren K, et al. 154 по сравнению с 54 ммоль на литр натрия при внутривенной поддерживающей жидкостной терапии для взрослых пациентов, перенесших серьезную торакальную операцию (TOPMAST): одноцентровое рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование.Intensive Care Med. 2019; 45 (10): 1422–32.

    PubMed PubMed Central Статья CAS Google Scholar

  • 86.

    Magder S. Объем и его связь с сердечным выбросом и венозным возвратом. Crit Care. 2016; 20: 271.

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 87.

    Miller TE, Roche AM, Mythen M. Управление жидкостями и целенаправленная терапия в качестве дополнения к расширенному восстановлению после операции (ERAS).Может J Anaesth. 2015; 62 (2): 158–68.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 88.

    Guyton AC, Lindsey AW. Влияние повышенного давления в левом предсердии и снижения концентрации белков плазмы на развитие отека легких. Circ Res. 1959. 7 (4): 649–57.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 89.

    Kolsen-Petersen JA. Эндотелиальный гликокаликс: большой просвет просвета.Acta Anaesthesiol Scand. 2015; 59 (2): 137–9.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 90.

    Хан Р., Сталберг Х., Карлстром К., Хьельмквист Х., Ульман Дж., Рундгрен М. Концентрация натрийуретического пептида в плазме предсердий и активность ренина во время гипергидратации 1,5% раствором глицина у овец в сознании. Простата. 1994. 24 (2): 55–61.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 91.

    Камп-Йенсен М., Олесен К.Л., Бах В., Шуттен Г.Дж., Энгквист А. Изменения концентрации электролитов в сыворотке крови и предсердного натрийуретического пептида, кислотно-основного и гемодинамического статуса после быстрой инфузии изотонического солевого раствора и раствора лактата Рингера у здоровых добровольцев. Br J Anaesth. 1990. 64 (5): 606–10.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 92.

    Norberg A, Hahn RG, Li H, Olsson J, Prough DS, Borsheim E, et al. Кинетика объема популяции предсказывает удержание 0.9% физиологический раствор, введенный бодрствующим добровольцам и под наркозом изофлураном. Анестезиология. 2007. 107 (1): 24–32.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 93.

    Acheampong A, Vincent JL. Положительный баланс жидкости является независимым прогностическим фактором у пациентов с сепсисом. Crit Care. 2015; 19: 251.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 94.

    de Oliveira FS, Freitas FG, Ferreira EM, de Castro I, Bafi AT, de Azevedo LC, et al. Положительный баланс жидкости как прогностический фактор смертности и острого повреждения почек при тяжелом сепсисе и септическом шоке. J Crit Care. 2015; 30 (1): 97–101.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 95.

    Сильва Дж. М. младший, де Оливейра А. М., Ногейра Ф. А., Вианна П. М., Перейра Филью М. С., Диас Л. Ф. и др. Влияние избыточного водного баланса на смертность хирургических пациентов: многоцентровое проспективное исследование.Crit Care. 2013; 17 (6): R288.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 96.

    Марик П.Е., Линде-Цвирбл В.Т., Биттнер Э.А., Сахатджиан Дж., Ханселл Д. Введение жидкости при тяжелом сепсисе и септическом шоке, закономерности и исходы: анализ большой национальной базы данных. Intensive Care Med. 2017; 43 (5): 625–32.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 97.

    Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, Schoonheydt K, Dits H, Martin G и др. Стремление к отрицательному жидкостному балансу у пациентов с острым повреждением легких и повышенным внутрибрюшным давлением: пилотное исследование, посвященное изучению эффектов лечения PAL. Энн интенсивной терапии. 2012; 2 (Приложение 1): S15.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 98.

    Кордеманс К., Де Лаэт I, Ван Регенмортель Н., Шунхейдт К., Дитс Х, Хубер В. и др.Управление жидкостями у пациентов в критическом состоянии: роль внесосудистой жидкости в легких, абдоминальной гипертензии, утечки капилляров и баланса жидкости. Энн интенсивной терапии. 2012; 2 (Приложение 1 «Диагностика и лечение внутрибрюшной гипертензии»): S1.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 99.

    Dabrowski W., Kotlinska-Hasiec E, Schneditz D, Zaluska W., Rzecki Z, De Keulenaer B, et al. Непрерывная вено-венозная гемофильтрация для корректировки избыточного объема жидкости у пациентов с септическим шоком снижает внутрибрюшное давление.Clin Nephrol. 2014; 82 (1): 41–50.

    PubMed Google Scholar

  • 100.

    Миккельсен М.Э., Кристи Д.Д., Ланкен П.Н., Бистер Р.С., Томпсон Б.Т., Беллами С.Л. и др. Исследование когнитивных исходов респираторного дистресс-синдрома у взрослых: долгосрочная нейропсихологическая функция у выживших после острого повреждения легких. Am J Respir Crit Care Med. 2012. 185 (12): 1307–15.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 101.

    Hoste EA, Maitland K, Brudney CS, Mehta R, Vincent JL, Yates D, et al. Четыре фазы внутривенной инфузионной терапии: концептуальная модель. Br J Anaesth. 2014. 113 (5): 740–7.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 102.

    Сильверсайдс Дж. А., Пернер А., Мальбрейн М. Либеральная терапия по сравнению с ограничительной жидкостной терапией у пациентов в критическом состоянии. Intensive Care Med. 2019; 45 (10): 1440–2.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 103.

    Cecconi M, Hofer C, Teboul JL, Pettila V, Wilkman E, Molnar Z, et al. Проблемы с жидкостями в интенсивной терапии: исследование FENICE: глобальное исходное когортное исследование. Intensive Care Med. 2015; 41 (9): 1529–37.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 104.

    Vincent JL, Weil MH. Возвращение к проблеме с жидкостью. Crit Care Med. 2006. 34 (5): 1333–137.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 105.

    Винсент JL. Давайте дадим немного жидкости и посмотрим, что произойдет », а не« мини-испытание жидкости ». Анестезиология. 2011. 115 (3): 455–6.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 106.

    Беннетт В.А., Видурис А., Чеккони М. Влияние жидкостей на макро- и микроциркуляцию. Crit Care. 2018; 22 (1): 74.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 107.

    Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D и др. Гидроксиэтилкрахмал или физиологический раствор для жидкостной реанимации в отделениях интенсивной терапии. N Engl J Med. 2012; 367 (20): 1901–11.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 108.

    Uz Z, Ince C, Guerci P, Ince Y, Araujo RP, Ergin B, et al. Включение сублингвальной микроциркуляции с использованием портативной визуализации в темном поле в качестве рутинного инструмента измерения во время фазы послеоперационной деэскалации — пилотное исследование у пациентов после кардиохирургических операций в отделении интенсивной терапии.Perioperat Med. 2018; 7:18.

    Артикул Google Scholar

  • 109.

    Паксиан М., Бауэр I, Ренсинг Х., Яешке Х., Маутес А.Е., Кольб С.А. и др. Восстановление гепатоцеллюлярного АТФ и «перицентральный апоптоз» после кровотечения и реанимации. FASEB J. 2003; 17 (9): 993–1002.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 110.

    Brohi K, Cohen MJ, Ganter MT, Schultz MJ, Levi M, Mackersie RC, et al.Острая коагулопатия травмы: гипоперфузия вызывает системную антикоагуляцию и гиперфибринолиз. J Trauma. 2008; 64 (5): 1211–7 (обсуждение 7) .

    PubMed Статья Google Scholar

  • 111.

    Schochl H, Maegele M, Solomon C, Gorlinger K, Voelckel W. Ранняя и индивидуальная целенаправленная терапия коагулопатии, вызванной травмой. Scand J Trauma Resuscitat Emerg Med. 2012; 20:15.

    Артикул Google Scholar

  • 112.

    Шакур Х., Робертс И., Баутиста Р., Кабальеро Дж., Коутс Т., Деван Ю. и др. Влияние транексамовой кислоты на смерть, сосудистую окклюзию и переливание крови у пациентов с травмами и значительным кровотечением (CRASH-2): рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2010. 376 (9734): 23–32.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 113.

    Валле Е.Дж., Аллен С.Дж., Ван Харен Р.М., Джурия Дж.М., Ли Х., Ливингстон А.С. и др. Все ли пациенты с травмами получают пользу от транексамовой кислоты? J Trauma Acute Care Surg.2014. 76 (6): 1373–8.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 114.

    Петерс Й., Вандервельден С., Уайз Р., Мальбрейн М.Л. Обзор жидкостной реанимации и конечных точек реанимации при ожогах: прошлое, настоящее и будущее. Часть 1 — история болезни, реанимационная жидкость и дополнительное лечение. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015; 47 (Спец. №): s6–14.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 115.

    Baxter CR, Shires T. Физиологический ответ на кристаллоидную реанимацию тяжелых ожогов. Ann N Y Acad Sci. 1968; 150 (3): 874–94.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 116.

    Картотто Р., Чжоу А. Ползучесть жидкости: маятник еще не качнулся назад! J Burn Care Res. 2010. 31 (4): 551–8.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 117.

    Стренг С.Г., Ван Лисхаут Е.М., Бридервельд Р.С., Ван Ваес О.Дж.Систематический обзор внутрибрюшного давления у пациентов с тяжелыми ожогами. Бернс. 2014; 40 (1): 9–16.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 118.

    Киркпатрик А.В., Робертс Д.Д., Де Вале Дж., Яешке Р., Мальбрейн М.Л., Де Келенаер Б. и др. Интраабдоминальная гипертензия и синдром абдоминального компартмента: обновленные согласованные определения и рекомендации по клинической практике Всемирного общества синдрома абдоминального компартмента.Intensive Care Med. 2013. 39 (7): 1190–206.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 119.

    Прюитт Б.А. Младший Защита от чрезмерной реанимации: «толкание маятника назад». J Trauma. 2000. 49 (3): 567–8.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 120.

    Салливан С.Р., Ахмади А.Дж., Сингх К.Н., Сирес Б.С., Энграв Л.Х., Джебран Н.С. и др. Повышенное орбитальное давление: еще один неблагоприятный эффект массивной реанимации после ожоговой травмы.J Trauma. 2006. 60 (1): 72–6.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 121.

    Gille J, Klezcewski B, Malcharek M, Raff T, Mogk M, Sablotzki A, et al. Безопасность реанимации раствором ацетата Рингера при тяжелом ожоге (VolTRAB) — наблюдательное испытание. Бернс. 2014; 40 (5): 871–80.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 122.

    Бакстер CR. Изменение объема жидкости и электролитов в раннем послеожоговом периоде.Clin Plast Surg. 1974. 1 (4): 693–703.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 123.

    Guidet B, Martinet O, Boulain T, Philippart F, Poussel JF, Maizel J, et al. Оценка гемодинамической эффективности и безопасности замены 6% гидроксиэтилкрахмала 130 / 0,4 по сравнению с 0,9% раствором NaCl у пациентов с тяжелым сепсисом: исследование CRYSTMAS. Crit Care. 2012; 16 (3): R94.

    PubMed PubMed Central Статья Google Scholar

  • 124.

    Cochran A, Morris SE, Edelman LS, Saffle JR. Характеристики ожогового пациента и результаты реанимации альбумином. Бернс. 2007. 33 (1): 25–30.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 125.

    Лоуренс А., Фараклас I, Уоткинс Х., Аллен А., Кокран А., Моррис С. и др. Прием коллоидов нормализует реанимационные мероприятия и облегчает «отток жидкости». J Burn Care Res. 2010. 31 (1): 40–7.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 126.

    Malbrain ML, Rice T, Mythen M, Wuyts S. Пришло время для улучшения гибкого управления. ICU Manag Pract. 2018; 18 (3): 158–62.

    Google Scholar

  • Что нового в объемной терапии в отделении интенсивной терапии?

    Введение жидкости для внутривенных инъекций тяжелобольным пациентам является одним из наиболее распространенных, но также и одним из наиболее обсуждаемых вмешательств в реанимации. В течение последнего десятилетия был опубликован ряд важных исследований, которые позволили врачам лучше узнать время, тип и количество жидкости, которую они должны давать своим тяжелобольным пациентам.Однако, несмотря на то, что многие тысячи пациентов были включены в эти испытания альтернативных жидкостных стратегий, консенсус остается труднодостижимым, а практика широко варьируется.

    Ранняя адекватная реанимация пациентов в шоке с последующей ограничительной стратегией может быть связана с лучшими результатами. Коллоиды, такие как современный гидроксиэтилкрахмал, более эффективны, чем кристаллоиды, при ранней реанимации пациентов в состоянии шока и безопасны при введении во время операции. Однако эти коллоиды могут оказаться бесполезными на более поздних этапах курса интенсивной терапии, и их лучше избегать у пациентов интенсивной терапии, у которых есть высокий риск развития острого повреждения почек.Альбумин не имеет явных преимуществ по сравнению с физиологическим раствором и связан с повышенной смертностью пациентов с нейротравмами. Сбалансированные жидкости снижают риск гиперхлоремического ацидоза и, возможно, повреждения почек. Использование гипертонических жидкостей у пациентов с сепсисом и острым повреждением легких требует дальнейшего исследования и на данном этапе должно рассматриваться как экспериментальное.

    Инфузионная терапия влияет на соответствующие результаты, связанные с пациентом. Клиницисты должны принять индивидуальную стратегию, основанную на клиническом сценарии и наилучших доступных доказательствах.Один размер не подходит для всех.

    Ключевые слова

    жидкость

    интенсивная терапия

    коллоид

    кристаллоид

    альбумин

    гипертонический

    реанимация

    шок

    Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

    Авторы. Опубликовано Elsevier Ltd.

    Рекомендуемые статьи

    Цитирующие статьи

    Жидкостная реанимация для пациентов с травмами: кристаллоиды по сравнению с коллоидами

  • 1.

    Каувар Д.С., Уэйд CE. Эпидемиология и современное лечение травматических кровотечений: американские и международные перспективы. Crit Care. 2005; 9 (Приложение 5): S1–9.

    PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 2.

    Сауайя А., Мур Ф.А., Мур Е.Е., Мозер К.С., Бреннан Р., Рид Р.А. и др. Эпидемиология смертей от травм: переоценка. J Trauma. 1995. 38 (2): 185–93.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 3.

    Acosta JA, Yang JC, Winchell RJ, Simons RK, Fortlage DA, Hollingsworth-Fridlund P, et al. Смертельные травмы и время смерти в травматологическом центре I уровня. J Am Coll Surg. 1998. 186 (5): 528–33.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 4.

    Хойт Д.Б., Балджер Э.М., Кнудсон М.М., Моррис Дж., Иерарди Р., Сугерман Х.Дж. и др. Смерть в операционной: анализ многоцентрового опыта. J Trauma. 1994. 37 (3): 426–32.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 5.

    Финфер С., Лю Б., Тейлор С., Белломо Р., Билло Л., Кук Д. и др. Использование реанимационных жидкостей у взрослых в критическом состоянии: международное перекрестное исследование в 391 отделении интенсивной терапии. Crit Care. 2010; 14 (5): R185.

    PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 6.

    Грэхем Т. Распространение жидкости в анализе. Фил Trans R Soc Lond. 1861; 151: 183–224.

    Артикул Google Scholar

  • 7.

    Мишель СС. Старлинг: формулировка его гипотезы об обмене микрососудистой жидкости и ее значение через 100 лет. Exp Physiol. 1997. 82 (1): 1–30.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 8.

    Ху XP, Вайнбаум С. Новый взгляд на гипотезу Старлинга на микроструктурном уровне. Microvasc Res. 1999. 58 (3): 281–304.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 9.

    Köhler M, Kaufmann I, Briegel J, Jacob M, Goeschl J, Rachinger W и др. Эндотелиальный гликокаликс дегенерирует с увеличением тяжести сепсиса. Crit Care. 2001; 15 (S3): P22.

    Google Scholar

  • 10.

    Нельсон А., Беркештт И., Шмидтхен А., Люнггрен Л., Бодельссон М. Повышенные уровни гликозаминогликанов во время септического шока: связь со смертностью и антибактериальным действием плазмы. Шок. 2008. 30 (6): 623–7.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 11.

    Jacob M, Rehm M, Loetsch M, Paul JO, Bruegger D, Welsch U, et al. Эндотелиальный гликокаликс предпочитает альбумин для того, чтобы вызвать вызванную напряжением сдвига и опосредованную оксидом азота коронарную дилатацию. J Vasc Res. 2007. 44 (6): 435–43.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 12.

    Беккер Б.Ф., Чаппелл Д., Брюггер Д., Аннеке Т., Джейкоб М. Терапевтические стратегии, направленные на эндотелиальный гликокаликс: острый дефицит, но большой потенциал.Cardiovasc Res. 2010. 87 (2): 300–10.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 13.

    Wiggers CJ. Современное состояние проблемы шока. Physiol Rev.1942; 22: 74–123.

    Google Scholar

  • 14.

    Шайрес Т., Колн Д., Каррико Дж., Лайтфут С. Гидравлическая терапия при геморрагическом шоке. Arch Surg. 1964; 88: 688–93.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 15.

    Бикелл WH. Часто ли жертвы травм становятся жертвами попыток жидкостной реанимации? Ann Emerg Med. 1993. 22 (2): 225–6.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 16.

    Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, et al. Сравнение немедленной и отсроченной жидкостной реанимации у гипотензивных пациентов с проникающими повреждениями туловища. N Engl J Med. 1994. 331 (17): 1105–9.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 17.

    Кван И., Банн Ф., Робертс И., Комитет WHOP-HTCS. Время и объем введения жидкости для пациентов с кровотечением. Кокрановская база данных Syst Rev.2003; 3 (3): CD002245.

  • 18.

    Карри Н., Хоупвелл С., Дори С., Хайд С., Брохи К., Стэнворт С. Неотложная помощь при травматическом кровотечении: систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний. Crit Care. 2011; 15 (2): R92.

    PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 19.

    • Гидри К., Глисон Э., Симмс Э. Р., Стюк Л., Мид П., МакСвейн Н. Э., мл. И др. Первоначальная оценка влияния кристаллоидов по сравнению с коллоидами во время реанимационных мероприятий по борьбе с повреждениями. J Surg Res. 2013; 185 (1): 294–9. Это ретроспективное исследование предполагает роль малой начальной реанимации с ГЭК в качестве дополнительной терапии у пациентов, которым требуется хирургическое вмешательство.

  • 20.

    Hogan JJ. Внутривенное применение коллоидных (желатиновых) растворов при шоке. ДЖАМА. 1915; 64 (9): 721–6.

    CAS Статья Google Scholar

  • 21.

    Американский врач спасает немцев. Нью-Йорк Таймс. 1915/7/28.

  • 22.

    Bayliss WM. Инъекции десен в «шоке». J Nerv Ment Dis. 1919; 50 (1): 88.

    Артикул Google Scholar

  • 23.

    Ван дер Клот В. Терапия раневого шока Уильяма Мэддока Бейлисса. Примечания Rec Roy Soc. 2010. 64: 271–86.

    Артикул Google Scholar

  • 24.

    Le Gal YM. Обзор истории кроветворения с 17 по 20 века. Rev Surg. 1975. 32 (4): 229–39.

    PubMed Google Scholar

  • 25.

    Heckel GP, Erickson CC, Yuile CL, Knutti RE. Белки плазмы крови под влиянием внутривенного введения гуммиарабика. J Exp Med. 1938. 67 (3): 345–59.

    CAS PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 26.

    Hecht G, Weese H. Periston, ein neuer blutflüssigkeitsersatz. Münchener Medizinische Wochenschrift. 1943; 90: 11.

    CAS Google Scholar

  • 27.

    Национальный исследовательский совет, редактор. Заседание подкомитета по шоковому финансовому году, Комитета по крови и родственным проблемам, Отделение медицинских наук. Годовой отчет — Национальная академия наук — 1952–1953 финансовый год; 1958; Вашингтон.

  • 28.

    Johnson GS, Blalock A.Экспериментальный шок IX: исследование последствий потери цельной крови, плазмы крови и красных кровяных телец. Arch Surg. 1931; 22 (4): 626–37.

    Артикул Google Scholar

  • 29.

    Кон EJ. История фракционирования плазмы. В: Андрус, редактор. Успехи военной медицины. Бостон: Литтл, Браун и Ко; 1948.

    Google Scholar

  • 30.

    Петерс Т. Мл. Историческая перспектива.Все об альбумине: биохимия, генетика и медицина. Сан-Диего: Academic Press; 1996. стр. 1–8.

    Google Scholar

  • 31.

    Грёнвалл А. Декстран и его использование в коллоидных инфузионных растворах. Упсала: Almquist and Wiksell, Printers & Publishers; 1957.

    Google Scholar

  • 32.

    Artz CP, Howard JM, Frawley JP. Клинические наблюдения за применением декстрана и модифицированного жидкого желатина при боевых потерях.Операция. 1955. 37 (4): 612–21.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 33.

    Howard JM, Teng CT, Loeffler RK. Исследования декстранов различного молекулярного размера. Ann Surg. 1956; 143 (3): 369–72.

    CAS PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 34.

    Викери А.Л. Судьба декстрана в тканях остро раненых; изучение гистологической локализации декстрана в тканях пострадавших в корейских боях.Am J Pathol. 1956; 32 (2): 161–83.

    CAS PubMed Central PubMed Google Scholar

  • 35.

    Фишман А.П. Шоковое легкое: явное ничтожество. Тираж. 1973; 47 (5): 921–3.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 36.

    Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Кристаллоиды против коллоидов в жидкостной реанимации: систематический обзор. Crit Care Med.1999. 27 (1): 200–10.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 37.

    Ширхаут Г., Робертс И. Жидкая реанимация коллоидными или кристаллоидными растворами у пациентов в критическом состоянии: систематический обзор рандомизированных исследований. Брит Мед Дж. 1998; 316 (7136): 961–4.

    CAS PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 38.

    Ertmer C, Rehberg S, Van Aken H, Westphal M.Актуальность неальбуминовых коллоидов в реанимации. Лучшая практика Res Clin Anaesthesiol. 2009. 23 (2): 193–212.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 39.

    Cittanova ML, Leblanc I, Legendre C, Mouquet C, Riou B, Coriat P. Влияние гидроксиэтилкрахмала у доноров почек с мертвым мозгом на функцию почек у реципиентов почки. Ланцет. 1996. 348 (9042): 1620–2.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 40.

    Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, Cattaneo I, Hemery F, Lemaire F и др. Влияние гидроксиэтилкрахмала и желатина на функцию почек при тяжелом сепсисе: многоцентровое рандомизированное исследование. Ланцет. 2001. 357 (9260): 911–6.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 41.

    Jonville-Bera AP, Autret-Leca E, Gruel Y. Приобретенная болезнь фон Виллебранда I типа, связанная с высокозамещенным гидроксиэтилкрахмалом. N Engl J Med.2001. 345 (8): 622–3.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 42.

    Ганди С.Д., Вайскопф РБ, Юнгхейнрих С., Коорн Р., Миллер Д., Шанграу Р.Э. и др. Объемная заместительная терапия во время крупных ортопедических операций с использованием Voluven (гидроксиэтилкрахмал 130 / 0,4) или гетакрахмал. Анестезиология. 2007. 106 (6): 1120–7.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 43.

    Jungheinrich C, Scharpf R, Wargenau M, Bepperling F, Baron JF. Фармакокинетика и переносимость внутривенной инфузии нового гидроксиэтилкрахмала 130 / 0,4 (6%, 500 мл) при почечной недостаточности легкой и тяжелой степени. Anesth Analg. 2002. 95 (3): 544–51.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 44.

    Gallandat Huet RC, Siemons AW, Baus D, van Rooyen-Butijn W.T., Haagenaars JA, van Oeveren W. et al. Новый гидроксиэтилкрахмал (Voluven) для эффективного замещения объема плазмы в периоперационном периоде в кардиохирургии.Может J Anaesth. 2000. 47 (12): 1207–15.

  • 45.

    Wilkes MM, Navickis RJ. Дело Болдта: проблема для метааналитиков. Новости анестезиологии. 2013 апрель.

  • 46.

    •• Перель П., Робертс И., Кер К. Коллоиды против кристаллоидов для жидкостной реанимации у тяжелобольных пациентов. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2013. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000567.pub6/abstract. Этот превосходный Кокрановский обзор суммирует результаты, касающиеся роли коллоидов у пациентов с травмами, ожогами и хирургическими операциями, и рекомендует не использовать их в повседневной практике .

  • 47.

    Гаттас Д. Д., Дэн А., Майбург Дж., Биллот Л., Ло С., Финфер С. Реанимация с использованием 6% гидроксиэтилкрахмала (130 / 0,4) у пациентов с острыми заболеваниями: обновленный систематический обзор и метаанализ. Anesth Analg. 2012. 114 (1): 159–69.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 48.

    • Пернер А., Хаасе Н., Гуттормсен А.Б., Тенхунен Дж., Клеменцсон Г., Анеман А. и др. Гидроксиэтилкрахмал 130 / 0,42 по сравнению с ацетатом Рингера при тяжелом сепсисе.N Engl J Med. 2012. 367 (2): 124–34. Исследование 6S продемонстрировало увеличение смертности на 90 дней и необходимость заместительной почечной терапии у пациентов с сепсисом, получавших HES .

  • 49.

    • Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D. et al. Гидроксиэтилкрахмал или физиологический раствор для жидкостной реанимации в отделениях интенсивной терапии. N Engl J Med. 2012; 367 (20): 1901–11. Исследование CHEST связывало использование ГЭК в условиях интенсивной терапии с ухудшением почечных исходов, но без разницы в смертности .

  • 50.

    Guidet B, Martinet O, Boulain T, Philippart F, Poussel JF, Maizel J, et al. Оценка гемодинамической эффективности и безопасности замены 6% гидроксиэтилкрахмала 130 / 0,4 по сравнению с 0,9% раствором NaCl у пациентов с тяжелым сепсисом: исследование CRYSTMAS. Crit Care. 2012; 16 (3): R94.

    PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 51.

    Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, et al.Интенсивная инсулинотерапия и реанимация пентакрахмала при тяжелом сепсисе. N Engl J Med. 2008. 358 (2): 125–39.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 52.

    Чаппелл Д., Джейкоб М. Искривление и игнорирование фактов о гидроксиэтилстартче не очень помогает. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013; 21: 85.

    PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 53.

    Чаппелл Д., Джейкоб М. Гидроксиэтилкрахмал: важность серьезности. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013; 21: 61.

    PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 54.

    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Сообщение FDA по безопасности: предупреждение в рамке о повышенной смертности и тяжелом повреждении почек, а также дополнительное предупреждение о риске кровотечения для использования растворов гидроксиэтилкрахмала в некоторых условиях.2013.

  • 55.

    Shires GT, Carrico CJ, Baxter CR, Giesecke AH Jr, Jenkins MT. Принципы лечения тяжелораненых. Adv Surg. 1970; 4: 255–324.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 56.

    Сервера А.Л., Мосс Г. Прогрессирующая гиповолемия, приводящая к шоку после продолжительного кровотечения и замены кристаллоидов 3: 1. Am J Surg. 1975. 129 (6): 670–4.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 57.

    Аннан Д., Сиами С., Джабер С., Мартин С., Элатроус С., Деклер А.Д. и др. Влияние жидкостной реанимации коллоидами по сравнению с кристаллоидами на смертность тяжелобольных пациентов с гиповолемическим шоком: рандомизированное исследование CRISTAL. ДЖАМА. 2013; 310 (17): 1809–17.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 58.

    Финфер С., Белломо Р., Бойс Н., Френч Дж., Майбург Дж., Нортон Р. и др. Сравнение альбумина и физиологического раствора для жидкостной реанимации в отделении интенсивной терапии.N Engl J Med. 2004. 350 (22): 2247–56.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 59.

    • Кайрони П., Тоньони Дж., Массон С., Фумагалли Р., Песенти А., Ромеро М. и др. Замещение альбумина у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком. N Engl J Med. 2014. 370 (15): 1412–21. Самое последнее крупное рандомизированное контролируемое исследование, посвященное роли альбумина у пациентов с септическим шоком, не выявило преимущества в выживаемости .

  • 60.

    Wilkes MM, Navickis RJ, Sibbald WJ.Альбумин против гидроксиэтилкрахмала в хирургии искусственного кровообращения: метаанализ послеоперационного кровотечения. Ann Thorac Surg. 2001. 72 (2): 527–33; обсуждение 34.

  • 61.

    Navickis RJ, Haynes GR, Wilkes MM. Влияние гидроксиэтилкрахмала на кровотечение после искусственного кровообращения: метаанализ рандомизированных исследований. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012. 144 (1): 223–30.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 62.

    Kozek-Langenecker SA, Jungheinrich C, Sauermann W., Van der Linden P. Влияние гидроксиэтилкрахмала 130 / 0,4 (6%) на кровопотерю и использование продуктов крови в крупной хирургии: объединенный анализ рандомизированных клинических испытаний. Anesth Analg. 2008. 107 (2): 382–90.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 63.

    Хаазе Н., Пернер А., Хеннингс Л.И., Зигемунд М., Лауридсен Б., Веттерслев М. и др. Гидроксиэтилкрахмал 130 / 0,38–0.45 по сравнению с кристаллоидом или альбумином у пациентов с сепсисом: систематический обзор с метаанализом и последовательным анализом исследований. Брит Мед Дж. 2013; 346: f839.

  • 64.

    Хартог К.С., Рейтер Д., Лёше В., Хофманн М., Рейнхарт К. Влияние гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 130 / 0,4 на гемостаз, измеренное с помощью анализа вязкоупругих устройств: систематический обзор. Intensiv Care Med. 2011; 37: 1725–37.

    CAS Статья Google Scholar

  • 65.

    Кокрановская группа травм Альбумин R. Введение человеческого альбумина тяжелобольным пациентам: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Brit Med J. 1998; 317 (7153): 235–40.

  • 66.

    Ями Г. Альбуминовая промышленность запускает глобальное продвижение. Брит Мед Дж. 2000; 320 (7234): 533.

  • 67.

    Робертс И., Эдвардс П., Маклелланд Б. Использование человеческого альбумина в Великобритании значительно упало после публикации систематического обзора. Брит Мед Дж. 1999; 318 (7192): 1214.

    CAS PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 68.

    Wilkes MM, Navickis RJ. Выживаемость пациентов после введения человеческого альбумина. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Ann Intern Med. 2001. 135 (3): 149–64.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 69.

    Винсент Дж. Л., Дюбуа М. Дж., Навицкис Р. Дж., Уилкс М. М.. Гипоальбуминемия при остром заболевании: есть ли основание для вмешательства? Метаанализ когортных исследований и контролируемых испытаний. Ann Surg. 2003. 237 (3): 319–34.

    PubMed Central PubMed Google Scholar

  • 70.

    Майбург Дж., Купер Д. Д., Финфер С., Белломо Р., Нортон Р., Бишоп Н. и др. Физиологический раствор или альбумин для жидкостной реанимации пациентов с черепно-мозговой травмой. N Engl J Med. 2007. 357 (9): 874–84.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 71.

    Cooper D, Myburgh J, Heritier S, Finfer S, Bellomo R, Billot L, et al.Реанимация альбумином при черепно-мозговой травме: внутричерепная гипертензия является причиной повышенной смертности? J Neurotrauma. 2013. 30 (7): 512–8.

    PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

  • 72.

    Батлер Ф.К. младший, Хагманн Дж., Батлер Э.Г. Тактическая помощь раненым в специальных операциях. Mil Med. 1996; 161 (Прил.): 3–16.

    PubMed Google Scholar

  • 73.

    Батлер Ф. К. Младший, Хагманн Дж. Х., Ричардс Д. Т.. Тактическое управление жертвами боевых действий в городах в специальных операциях. Mil Med. 2000; 165 (4 доп.): 1–48.

    PubMed Google Scholar

  • 74.

    Комитет по оказанию тактической боевой помощи раненым: 2002. Военная медицина. В: Догоспитальная помощь при травмах. Сент-Луис, Миссури: Эльзевьер Мосби; 2004. С. 374–408.

  • 75.

    Champion HR. Боевая жидкостная реанимация: введение и обзор конференций.J Trauma. 2003; 54 (5 доп.): S7–12.

    PubMed Google Scholar

  • 76.

    Holcomb JB. Жидкая реанимация в современной медицинской помощи раненым: уроки, извлеченные из Сомали. J Trauma. 2003; 54 (5 доп.): S46–51.

    PubMed Google Scholar

  • 77.

    Pearce FJ, Lyons WS. Логистика парентеральных жидкостей в реанимации поля боя. Mil Med. 1999. 164 (9): 653–5.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 78.

    McSwain NE, Champion HR, Fabian TC, Hoyt DB, Wade CE, Eastridge BJ, et al. Современное состояние жидкостной реанимации 2010: догоспитальный и немедленный перевод в больницу. J Trauma. 2011; 70 (5 Suppl): S2–10.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 79.

    Огилви М.П., ​​Перейра Б.М., МакКенни М.Г., МакМахон П.Дж., Мэннинг Р.Дж., Намайс Н. и др. Первый отчет о безопасности и эффективности раствора гетакрахмала для первичной жидкостной реанимации в травматологическом центре уровня 1.J Am Coll Surg. 2010. 210 (5): 870–80.

    PubMed Статья Google Scholar

  • 80.

    Райан М.Л., Огилви М.П., ​​Перейра Б.М., Гомес-Родригуз Дж.С., Ливингстон А.С., Проктор К.Г. Влияние болюса гетастарха у пациентов с травмами, которым требуется экстренное хирургическое вмешательство. J Spec Oper Med. 2012. 12 (3): 57–67.

    PubMed Google Scholar

  • 81.

    • Лиссауэр М.Э., Чи А., Крамер М.Е., Скалея ТМ, Джонсон С.Б.Связь реанимации 6% гетастарха с неблагоприятными исходами у пациентов с тяжелыми травмами. Am J Surg. 2011. 202 (1): 53–8. Это ретроспективное исследование ГЭК у пациентов с травмами, поступивших в отделение интенсивной терапии, продемонстрировало множественные отрицательные результаты по сравнению с реанимацией физиологическим раствором .

  • 82.

    Надь К.К., Дэвис Дж., Дуда Дж., Филдс Дж., Робертс Р., Барретт Дж. Сравнение пентастарма и раствора Рингера с лактатом в реанимации пациентов с геморрагическим шоком.Circ Shock. 1993. 40 (4): 289–94.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 83.

    Юнес Р.Н., Инь К.С., Амино С.Дж., Итиноше М., Роча и Сильва М., Биролини Д. Использование раствора пентастарма в лечении пациентов с геморрагической гиповолемией: рандомизированное исследование II фазы в отделении неотложной помощи. World J Surg. 1998. 22 (1): 2–5.

    CAS PubMed Статья Google Scholar

  • 84.

    • Джеймс М.Ф., Митчелл В.Л., Жубер И.А., Николь А.Дж., Навсария PH, Гиллеспи Р.С. Реанимация гидроксиэтилкрахмалом улучшает функцию почек и клиренс лактата при проникающей рауме в рандомизированном контролируемом исследовании: испытании FIRST (жидкости в реанимации при тяжелой травме). Брит Мед Дж. 2011; 107 (5): 693–702. Как первое опубликованное рандомизированное исследование гетастарха у пациентов с травмами, это исследование предполагает возможную роль ГЭК в проникающей травме, несмотря на многочисленные недостатки дизайна .

  • 85.

    Джеймс М.Ф., Мичелл В.Л., Жубер И.А., Николь А.Дж., Навсария PH, Гиллеспи Р.С. Re: Гидроксиэтилкрахмал у больных с травмами, ответ автора. Брит Мед Дж. 2012; 108 (2): 322–4.

    Google Scholar

  • 86.

    Регистр ISRCTN. ISRCTN 42061860, Исследование кристаллоидных и коллоидных жидких растворов для реанимации пациентов с тяжелыми травмами. Лондон, Великобритания. 2009. http://www.controlled-trials.com/ISRCTN42061860/42061860. По состоянию на 18 апреля 2014 г.

  • 87.

    Национальная медицинская библиотека. Идентификатор NCT008, Коллоиды при тяжелой травме (CIST). Bethesda, MD. 2009. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT008. По состоянию на 18 апреля 2014 г.

  • Кристаллоиды и коллоиды для жидкостной реанимации в отделении интенсивной терапии: систематический обзор и метаанализ

    Цель Оценить эффективность и безопасность объединенных растворов человеческого альбумина как части увеличения объема жидкости и реанимации (с улучшением исходного уровня гипоальбуминемии или без него) у критически нездоровых взрослых с сепсисом любой степени тяжести.Дизайн Систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических исследований с последовательным анализом исследований, анализом подгрупп и мета-регрессией. Источники данных PubMed, PubMed Central, Web of Science (включает Medline, индекс цитирования материалов конференций, индекс цитирования данных, базу данных китайского научного цитирования, резюме CAB, индекс инноваций Derwent), OvidSP (включает Embase, Ovid Medline, HMIC, PsycINFO, Maternity и Infant Care, Transport Database), Кокрановская библиотека, Clinicaltrials.gov, контролируемые испытания.com, онлайн-материалы, материалы соответствующих конференций, ручной поиск по спискам литературы и, при необходимости, контакты с авторами. Критерии отбора Проспективные рандомизированные клинические испытания взрослых с сепсисом любой степени тяжести (с исходной гипоальбуминемией или без нее) в отделениях интенсивной терапии или интенсивной терапии, которые получали объединенные растворы человеческого альбумина в рамках увеличения объема жидкости и реанимации (с или без улучшения гипоальбуминемии) по сравнению с таковыми. те, кто получал контрольную жидкость (кристаллоид или коллоид), включались в исследование, если были доступны данные об исходах смертности от всех причин.Никаких ограничений по языку, дате, статусу публикации или первичной конечной точке исследования не применялось. Извлечение данных Два рецензента независимо оценивали статьи на предмет включения, извлекали данные для оценки риска систематической ошибки, методов исследования, пациентов, вмешательств, сравнений и результатов. Относительный риск смерти от всех причин был рассчитан с использованием модели случайных эффектов с учетом клинической гетерогенности. Первичная оценка результата. Смертность от всех причин при окончательном наблюдении. Результаты. В восемнадцати статьях сообщается о 16 первичных клинических испытаниях, в которых приняли участие 4190 взрослых, находящихся в отделении интенсивной терапии или интенсивной терапии с сепсисом, тяжелым сепсисом или септическим шоком.В среднем 70,0 г объединенного человеческого альбумина в день получали в течение 3 дней взрослые со средним возрастом 60,8 лет в рамках увеличения объема жидкости и реанимации, с коррекцией гипоальбуминемии или без нее. Относительный риск смерти был сходным между группами альбумина (которые получили в среднем 175 г в общей сложности) и контрольными группами жидкости (относительный риск 0,94; 95% доверительный интервал от 0,87 до 1,01; P = 0,11; I2 = 0%). Последовательный анализ проб исправил 95% доверительный интервал для случайной ошибки (0.85 до 1,02; D2 = 0%). Восемьдесят восемь процентов требуемого объема информации (размер выборки для метаанализа) 4894 пациентов были достигнуты, а показатель размера кумулятивного эффекта (z-оценка) оказался в области бесполезности, подтверждая идею об отсутствии относительной пользы от альбумина (качество по шкале GRADE). доказательства были умеренными). Доказательства отсутствия разницы также были обнаружены при сравнении альбумина с кристаллоидной жидкостью (относительный риск 0,93; 0,86 до 1,01; P = 0,07; I2 = 0%) в 3878 патентах (качество доказательств по шкале GRADE было высоким; 79.9% от требуемого объема информации) или коллоидных жидкостей у 299 пациентов (относительный риск 1,04; от 0,79 до 1,38; P = 0,76; I2 = 0%) (качество доказательств по шкале GRADE было очень низким; 5,8% от требуемого объема информации). Когда исследования с высоким риском систематической ошибки были исключены из предопределенного анализа подгрупп, вывод об отсутствии преимущества в отношении смертности оставался, а совокупный z-балл находился вне пределов бесполезности. В целом метаанализ оказался устойчивым к анализу чувствительности, подгруппы, мета-регрессии и последовательного анализа проб.Выводы В этом анализе растворы человеческого альбумина как часть увеличения объема жидкости и реанимации для критически нездоровых взрослых с сепсисом любой степени тяжести (с исходной гипоальбуминемией или без нее) не были достаточно эффективными для снижения общей смертности. Альбумин кажется безопасным в этих условиях, поскольку не было обнаружено сигнала о вреде, но этот анализ не поддерживает рекомендацию по применению.

    Систематический обзор и мета-анализ EMRA

    Артикул
    Martin GS, Bassett P.Кристаллоиды против коллоидов для жидкостной реанимации в отделении интенсивной терапии: систематический обзор и метаанализ. Журнал интенсивной терапии . 2019; 50: 144-154.

    ЦЕЛЬ
    Руководства по выживанию при сепсисе рекомендуют кристаллоиды для начальной жидкостной реанимации, а затем переход на альбумин, когда кристаллоидов недостаточно. Существуют дебаты относительно использования коллоида в качестве начальной реанимационной жидкости вместо кристаллоида. Авторы этой статьи стремились сравнить кристаллоид и коллоид по их достаточности для объемного замещения.

    Общие сведения
    Текущие международные руководства следуют рекомендациям кампании Surviving Sepsis Campaign в отношении жидкостной реанимации. Текущий отказ от коллоидов в качестве исходной жидкости для реанимации в значительной степени является результатом ограниченных данных по эффективности и безопасности. Хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что в определенных группах пациентов следует избегать применения определенных коллоидов, не существует единого решения, подходящего для всех в отношении жидкостной реанимации. Доказательства, представленные авторами в этой статье, показывают, что рекомендации по выживанию при сепсисе в отношении кристаллоидов 30 мл / кг не следует соблюдать во всех случаях сепсиса.

    Дизайн исследования

    • Систематический обзор и метаанализ рандомизированных контрольных исследований
    • Субанализ, статистический анализ, извлечение данных и оценка систематической ошибки
    • Критерии включения
      • Опубликованные рандомизированные контрольные клинические испытания
      • Люди
      • Взрослые люди старше 18 лет
      • Тяжелобольные
      • Необходимость реанимации острого объема
      • Направление на реанимацию кристаллоидом по сравнению с некристаллоидной терапией активным компаратором
      • Полный текст оригинальных статей
    • Критерии исключения
      • Наблюдательные исследования, квазирандомизированные, перекрестные или кластерные рандомизированные исследования
      • Доклинические отчеты
      • Исследования, сосредоточенные на педиатрических или неонатальных предметах
      • Исследования на здоровых добровольцах
      • Исследования по плановым хирургическим процедурам
      • Других подходящих или активных компараторных жидкостей нет
      • Статьи, не содержащие исходных данных
      • Тезисы докладов или труды конференции
      • Отобранные статьи
      • Руководящие принципы, метаанализ, систематический обзор, обзор литературы, редакционная статья, комментарии, отчет или серия случаев, тезисы конференции или протоколы
      • Этюды с Болдтом в качестве автора
      • Полный текст недоступен на английском языке
    • Всего включено 55 исследований, самые ранние датируются 1977 годом
    • Все исследования включали кристаллоидную руку и как минимум один коллоидный компаратор

    Показатели результатов

    • Первичный результат
      • Достаточность кристаллоидов
      • Объемная эффективность
      • Исходы, ориентированные на пациента
      • Гемодинамический исход
    • Вторичные исходы
      • Перфузия тканей (UOP, лактат)
      • Коллоидное осмотическое давление
      • Креатинин
      • Насыщение кислородом
      • pH
      • Сывороточный альбумин
      • Гематокрит / гемоглобин
      • Коагуляция
      • Неблагоприятные события

    Результаты

    Эффективность кристаллоидов по сравнению с коллоидами

    • Кристаллоидов, достаточных для достижения целевых пороговых значений в 11/14 (79%) исследований; целевое САД достигнуто в пределах целевого диапазона, но не может достичь целевого ЦВД в оставшихся 3 исследованиях
    • Коллоидов, достаточных для повышения ЦВД до целевого порога (8-12 мм рт. Ст.) В 14/14 (100%) исследований
    • Во всех случаях максимальное ЦВД значительно ниже в группе кристаллоидов по сравнению с группой коллоидов (-2.0 мм рт. Ст. Против -4,3 мм рт. Ст., P <0,001)
    • Максимальное САД ниже в группе кристаллоидов по сравнению с альбумином (-3,5 мм рт. Ст., P = 0,03) или желатином (-9,2 мм рт. Ст., P = 0,02)

    Объем жидкости

    • Объем введенного кристаллоида значительно выше, чем для гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) (+1775 мл, p = 0,006)

    Сильные стороны

    • Большой и соответствующий размер выборки (55 исследований, ~ 27000 тяжелобольных пациентов)
    • Мета-анализ
    • Большинство включенных РКИ были посвящены сепсису, шоку, травмам и интенсивной терапии (таким образом, имеют отношение к реанимации неотложной помощи)

    Ограничения

    • Широкие критерии выбора (без ограничений по дате публикации или настройке ICU)
    • Неоднородность между выбранными исследованиями
    • Сомнительная достоверность для CVP, MAP и CI как меры жидкостной реанимации

    Выводы
    В этой статье собраны данные высококачественных РКИ в условиях интенсивной терапии и показано, что кристаллоиды статистически менее эффективны, чем коллоиды, в достижении конечных точек реанимационной гемодинамики (CVP, MAP и CI).Однако полное отсутствие существенной разницы в смертности между кристаллоидами и альбумином, желатином или декстраном предполагает, что эти конечные точки могут быть клинически несущественными. ГЭК был единственным коллоидом, который ассоциировался с повышенной смертностью по сравнению с кристаллоидом, что позволяет предположить, что другие коллоиды (например, альбумин) являются более подходящими вариантами для жидкостной реанимации.

    ED Take Away Points
    Авторы этого исследования предполагают, что не существует универсальной реанимационной жидкости.Статистически значимая разница в объемах жидкости для кристаллоидов и коллоидов предполагает, что клиницисты должны рассматривать коллоид как реанимационную жидкость выбора для пациентов с разреженным жидкостным состоянием.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.