ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ. ПРИЧИНЫ СМЕРТИ | Бородулина

1. Белослудцева К.О. Особенности тяжелых негоспитальных пневмоний у ВИЧ-инфицированных больных // Медицинские перспективы. 2014. Т. 19, № 2. С. 53–60.

2. Рассохин В.В. ВИЧ-инфекция и заболевания системы дыхания. Вирус иммунодефицита человека / Под ред. Н.А.Белякова, А.Г.Рахмановой // СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011. С. 126–134.

3. An P., Penugonda S., Thorbal C.W. et al. Role of APOBEC3F Gene Variation in HIV-1 Disease Progression and Pneumocystis Pneumonia. PLoS Genet., 2016, Vol. 12, No. 3, pp. e1005921.

4. Agarwal R., Sriniva R., Nath A., Jindal S.K. Is the Mortality Higher in the Pulmonaryvs the Extrapulmonary ARDS? Chest., 2008, Vol. 133, No. 6, pp. 1463–1473.

5. Ласеева М.Г., Бочкаева М.В., Ермак Т.Н. Ошибки при диагностике вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией // Инфекционные болезни. 2016. T. 14 (2). C. 61–64.

6. Куделя Л.М., Каширских В.Г., Балабанова Ю.В. Особенности течения пневмоцистной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией // Journal of Siberian Medical Sciences. 2012. № 1. С. 15.

7. Леонова О.Н., Степанова Е.В., Беляков Н.А. Тяжелые и коморбидные состояния у больных с ВИЧ-инфекцией: анализ неблагоприятных исходов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2017. Т. 9, № 1. C. 55–64.

8. Ермак Т.Н. Современный портрет пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией // Успехи медицинской микологии. 2014. Т. 13. С. 245–246.

9. Пузырева Л.В., Сафонов А.Д., Мордык А.В. Особенности пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016. Т. 11, № 3. С. 489–495.

10. Мусатов В.Б., Якубенко А.Л. Пневмоцистная пневмония как редкое клиническое проявление острой ВИЧ-инфекции // Журнал инфектологии. 2012. Т. 4, № 3. С. 109–111.

11. Михед Т.М., Красавцев Е.Л. Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных // Клиническая инфектология и паразитология. 2014. № 2 (9). С. 80–86.

12. Боровицкий В.С. Пневмоцистная пневмония, этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение (лекция) // Проблемы медицинской микологии. 2012. Т. 14, № 1. С. 13–20.

13. Борисова О.В., Агафонова О.В., Еременко Е.П., Бородулина Э.В. Особенности эпидемиологии ВИЧ-инфекции в современных условиях на примере г. Самара // Наука и инновации в медицине. 2017. Т. 1, № 2. С. 10–15.

14. Сабитова Р.Я. Изменения иммунограммы и особенности клинических проявлений при тяжелой внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных // Практическая медицина. 2012. № 6 (61). С. 43–46.

15. Bregeon F. Diagnostic accuracy of protected catheter sampling in ventilator-associated bacterial pneumonia. Eur. Respir. J., 2010, Vol. 16, No. 5, pp. 969–975.

16. Chew K.W., Yen I.H., Li J.Z. et al. Predictors of pneumonia severity in HIV-infected adults admitted to an Urban public hospital. AIDS Patient Care STDS, 2011, Vol. 13, No. 5, pp. 273–277.

17. Хамитов Р.Ф., Мустафин И.Г., Чернова О.Л. Клинико-диагностические особенности пневмоний у наркозависимых пациентов в зависимости от сопутствующей патологии // Вестник современной клинической медицины. 2013. Т. 6, № 3. С. 16–20.

18. Беляков Н.А., Рассохин В.В., Леонова О.Н., Степанова Е.В., Бобрешова А.С. Интегральная оценка тяжести состояния больного на фоне коморбидности при ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2017. Т. 9, № 3. C. 47–53.

19. Николенко В.В., Воробьева Н.Н., Николенко А.В., Окишев М.А. Клинические особенности течения внебольничных пневмоний, вызванных Streptococcus рneumoniaе и Staphylococcus aureus, у ВИЧ-инфицированных пациентов // Пермский медицинский журнал. 2016. Т. 33, № 5. С. 9–14.

20. Загидуллин Ш.З., Зулкарнеев Р.Х., Фархутдинов У.Р., Азнабаева Ю.Г. и др. Анализ летальных исходов внебольничной пневмонии в республике Башкортостан в 2015 г. // XXV Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. трудов. М., 2015. С. 156–157.

21. Зимина В.Н., Астафьев А.В. Внебольничные пневмонии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и лечения, профилактика // Пульмонология. 2016. Т. 26, № 4. С. 488–497.

22. Ватутин Н.Т., Колесников В.С., Тараторина А.А., Ещенко Е.В. и др. Особенности течения пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов // Архив внутренней медицины. 2016. № 1 (27). С. 71–76.

23. Бородулин Б.Е., Черногаева Г.Ю., Бородулина Е.А., Поваляева Л.В., Виктор Н.Н. Факторы риска смерти пациентов с внебольничной пневмонией в современных условиях // Медицинский альманах. 2012. № 2. С. 34–36.

ВИЧ и заболевания легких

ВИЧ-инфекция – заболевание, которое опасно, помимо прочего, тем, что вместе с ним в организме начинают развиваться оппортунистические заболевания. Которые зачастую являются причинами очень серьезных осложнений, а порой даже смерти. Наиболее часто при ВИЧ-инфекции поражается органы дыхательной системы.

Опасность ВИЧ состоит в том, что помимо угнетения иммунной системы, он создает благоприятные условия для развития различных заболеваний, вызванных самыми разными возбудителями. Многие из них, при здоровом иммунитете не оказывают на организм негативного воздействия, но стоит иммунитету ослабнуть настолько, что его ответ на действие возбудителя оказывается недостаточным, как вирусы, бактерии или грибки начинают разрушать человеческий организм. Одним из самых распространенных заболеваний при ВИЧ-инфекции является пневмония.

Пневмония как оппортунистическое заболевание может быть нескольких видов. Одним из самых опасных видов пневмонии является пневмоцистная. Возбудителями этой пневмонии являются простейшие Pneumocystis carinii. Они являются условно-патогенными и очень часто в спящем состоянии живут в организме человека, не причиняя ему никакого вреда. Но если иммунитет падает, то происходит реактивация этих простейших, и они начинают оказывать крайне негативное воздействие на легкие человека. Наибольшая вероятность реактивации возбудителя пневмоцистной пневмонии является ситуация, когда клеток CD4 менее 200. Основными проявлениями болезни являются: лихорадка, одышка, кашель, боль в легких, выделение мокроты. Если в прошлом смертность от пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции или СПИДе была достаточно высокой, то сегодня, благодаря антиретровирусной терапии, которая значительно снижает воздействия ВИЧ на иммунитет организма, а значит, повышает количество CD4, которые могут дать необходимый иммунный ответ, в большинстве случаев её можно вылечить.

Не менее распространенным видом пневмонии является бактериальная. Основным и наиболее часто встречаемым возбудителем оппортунистической пневмонии является Streptococcus pneumoniae или пневмококк. Возникает она в основном при низком показателе Т-хелперов (CD4 ниже 200), но дополнительными факторами риска являются употребление инъекционных наркотиков, курение, употребление алкогольных напитков. Такая пневмония крайне опасна, хотя её и возможно вылечить. Тем не менее, очень часто возникают рецидивы.

Еще одним очень опасным заболеванием, которое, зачастую, является сопутствующим при ВИЧ-инфекции и СПИДе, является туберкулез. Возбудителем этого заболевания является палочка Коха. По статистике почти третья часть населения планеты являются носителями палочки Коха. Но, при хорошо функционирующей иммунной системе, возбудитель туберкулеза находится в спящем состоянии и не наносит человеку вреда. Одна из основных опасностей туберкулеза при ВИЧ-инфекции в том, что вирус иммунодефицита, под воздействием палочки Коха, начинает значительно быстрее размножаться в организме. А ВИЧ, в свою очередь, ослабляет организм до такой степени, что и туберкулез начинает развиваться активнее. Параллельное лечение этих заболеваний осложняется тем, что противотуберкулезные препараты действуют на печень таким образом, что она начинает активно разрушать препараты, направленные на лечение ВИЧ-инфекции.

Помимо перечисленных заболеваний, при ВИЧ-инфекции в легких могут развиваться кандидоз, криптококкоз, цитомегаловирусная инфекция и ряд других. Зачастую эти заболевания могут возникать и развиваться в организме параллельно, что значительно усложняет лечение. Большинство из этих заболеваний у здорового человека не появятся, но если у вас ВИЧ, то вам необходимо следить за своим иммунным статусом, отслеживать количество лимфоцитов, чтобы предотвратить возникновение тех или иных заболеваний легких.

Внебольничные пневмонии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и лечения, профилактика

Этот материал был размещен на сайте 12.01.2016

12.01.2016 · Просмотров 2970

По результатам анализа публикаций показано, что заболеваемость бактериальной пневмонией у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в 5-10 раз превышает показатель в популяции. При широкомасштабном применении антиретровирусной терапии (АРВТ) заболеваемость внегоспитальной пневмонией (ВП) снижается, но не так значительно, как в случае других оппортунистических инфекций. Наиболее значимыми факторами риска развития ВП признаны потребление наркотиков, табакокурение, ВИЧ-ассоциированная иммуносупрессия, цирроз печени и отсутствие АРВТ или перерывы в лечении. Развитие тяжелых, осложненных и инвазивных форм ВП и, как следствие, риск неблагоприятного исхода у больных ВИЧ-инфекцией встречается значительно чаще, чем среди населения в целом. В эндемичных по туберкулезу странах у больных ВИЧ-инфекцией бактериальную пневмонию наиболее часто приходится дифференцировать с пневмоцистной пневмонией и туберкулезом, особенно у лиц с подострым началом заболевания. Базовые принципы лечения ВП одинаковы для всех пациентов вне зависимости от ВИЧ-статуса. Однако в регионах с высоким бременем туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) назначение фторхинолона ВИЧ-инфицированному пациенту с неисключенным туберкулезом имеет серьезные ограничения. Показано, что в случае ошибочного первоначального диагноза за 10 дней монотерапии фторхинолоном МБТ формируют устойчивость к препарату, что значительно усложняет и значительно повышает стоимость лечения туберкулеза. β-Лактамные антибактериальные препараты (АБП) не обладают противотуберкулезной активностью, а макролиды по причине чрезвычайно слабой активности в отношении МБТ Всемирной организацией здравоохранения в 2016 г. исключены из списка препаратов для лечения туберкулеза. Поэтому у ВИЧ-инфицированных наиболее оправданным началом стартовой эмпирической терапии ВП является именно комбинация ß-лактамного АБП и современного макролида. Доказано, что вакцинация 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакциной имеет серьезное протективное действие в отношении развития ВП у пациентов с ВИЧ-инфекцией, однако наиболее высокий индекс профилактической эффективности отмечен у лиц с относительно сохранным иммунитетом, нежели у больных с количеством CD4 < 200 клеток / мкл.

Для цитирования:

Зимина В.Н., Астафьев А.В. Внебольничные пневмонии у взрослых больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и лечения, профилактика// Пульмонология, 2016. -том 26, №4 -С. 448-498.

Скачать (PDF, 201KB)

Последнее редактирование материала от 13.11.2017г.

Проблемы туберкулеза, ВИЧ-инфекции, микобактериоза. Туберкулез и беременность. Очные и дистанционные консультации, консультации «второго мнения».

Проблемы терапии, до- и постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции; туберкулеза, микобактериоза. Вакцинопрофилактика.

Прием пациентов с ВИЧ-инфекцией и / или вирусными гепатитами, вопросы противовирусной терапии и диспансерного наблюдения, в т.ч. при циррозах.

Поделиться материалом

Опубликовано в рубрике «Собственные публикации» и обозначено метками: ВААРТ, коинфекция ВИЧ/ТБ, макролиды, пневмония.
Вы можете использовать постоянную ссылку на этот материал.

Все комментарии проходят премодерацию.

Заболевания легких при ВИЧ-инфекции (обЗор литературы) | Викторова

1. Global AIDS monitoring 2018: indicators for monitoring the 2016 United Nations Political Declaration on HIV and AIDS. Geneva: UNAIDS; 2018 [Internet]. 2018. [Cited 23.08.2019] Available from: http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/global-aids-monitoring_en.pdf

2. Шахгильдян, В.И. Структура вторичных заболеваний и современные походы к их лабораторной диагностике у больных ВИЧ-инфекцией / В.И. Шахгильдян [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2015. – № 1. – С. 24–30.

3. Benito N, Rañó A, Moreno A, González J, Luna M, Agustí C, et al. Pulmonary Infiltrates in HIV-Infected Patients in the Highly Active Antiretroviral Therapy Era in Spain. JAIDS J Acquir Immune Defic Syndr [Internet]. 2001;27:35–43. [Cited 23.08.2019] Available from: https://journals.lww.com/jaids/Fulltext/2001/05010/Pulmonary_Infiltrates_in_HIV_Infected_Patients_in.6.aspx

4. Kohli R, Lo Y, Homel P, Flanigan TP, Gardner LI, Howard AA, et al. Bacterial Pneumonia, HIV Therapy, and Disease Progression among HIV-Infected Women in the HIV Epidemiologic Research (HER) Study. Clin Infect Dis. 2006;43(1):90–8.

5. Sullivan JH, Moore RD, Keruly JC, Chaisson RE. Effect of Antiretroviral Therapy on the Incidence of Bacterial Pneumonia in Patients with Advanced HIV Infection. 2000;162:64–7.

6. Cillóniz C, García-Vidal C, Moreno A, Miro JM, Torres A. Community-acquired bacterial pneumonia in adult HIV-infected patients. Expert Rev Anti Infect Ther [Internet]. 2018 Jul 3;16(7):579–88. [Cited 23.08.2019] Available from: https://doi.org/10.1080/14787210.2018.1495560

7. Gordin FM, Roediger MP, Girard PM, Lundgren JD, Miro JM, Palfreeman A, et al. Pneumonia in HIV-infected persons: Increased risk with cigarette smoking and treatment interruption. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(6):630–6.

8. Mane A, Gujar P, Gaikwad S, Bembalkar S, Gaikwad S, Dhamgaye T, et al. Aetiological spectrum of severe communityacquired pneumonia in HIV-positive patients from Pune, India. Indian J Med Res [Internet]. 2018 Feb;147(2):202–6. [Cited 04.07.2019] Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29806610

9. Saindou M, Chidiac C, Miailhes P, Voirin N, Baratin D, Amiri M, et al. Pneumococcal pneumonia in HIV-infected patients by antiretroviral therapy periods. HIV Med. 2008 Apr;9(4):203–7.

10. Cordero E, Pachon J, Rivero A, Giron JA, Gomez-Mateos J, Merino MD, et al. Haemophilus influenzae Pneumonia in Human Immunodeficiency Virus-Infected Patients. Clin Infect Dis. 2000;30(3):461–5.

11. Park DR, Sherbin VL, Goodman MS, Pacifico AD, Rubenfeld GD, Polissar NL, et al. The Etiology of Community Acquired Pneumonia at an Urban Public Hospital: Influence of Human Immunodeficiency Virus Infection and Initial Severity of Illness. J Infect Dis. 2001;184(3):268–77. doi: 10.1086/322040

12. Head BM, Trajtman A, Rueda Z V, Vélez L, Keynan Y. Atypical bacterial pneumonia in the HIV-infected population. Pneumonia. 2017;9(12):1–7.

13. Sinclair A, Xie X, Teltscher M. Systematic Review and Meta-Analysis of a Urine-Based Pneumococcal Antigen Test for Diagnosis of Community-Acquired Pneumonia Caused by Streptococcus pneumoniae. J Clin Microbiol. 2013;51(7):2303–10.

14. Gatserelia L, Sharvadze L, Karchava M, Babridze N, Tsetvadze T, Dvali N, et al. Procalcitonin as a marker of bacterial sepsis in immunocompromised patients. Retrovirology [Internet]. 2012;9(Suppl 1):P90. [Cited 04.07.2019] Available from: http://www.retrovirology.com/content/9/S1/P90

15. Mikuła T, Suchacz M, Stańczak W, Kozłowska J, Wiercińska-Drapało A. Procalcitonin as a Biomarker of the Early Stage of Bacterial Infections in HIV/AIDS Patients. Eur J Inflamm. 2014 May 1;12(2):305–13. doi: org/10.1177/1721727X1401200210

16. Schleicher GK, Herbert V, Brink A, Martin S, Maraj R, Galpin JS, et al. Procalcitonin and C-reactive protein levels in HIV-positive subjects with tuberculosis and pneumonia. Eur Respir J. 2005 Apr;25(4):688–92.

17. Mendelson F, Griesel R, Tiffin N, Rangaka M, Boulle A, Mendelson M, et al. C-reactive protein and procalcitonin to discriminate between tuberculosis, Pneumocystis jirovecii pneumonia, and bacterial pneumonia in HIV-infected inpatients meeting WHO criteria for seriously ill: a prospective cohort study. BMC Infect Dis. 2018 Aug;18(1):399.

18. Swaminathan S, Padmapriyadarsini C, Narendran G. HIV-associated tuberculosis: clinical update. Clin Infect Dis. 2010 May;50(10):1377–86.

19. Зимина, В.Н. Эпидемиология, течение и особенности лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией / В.Н. Зимина, А.В. Кравченко, И.Б. Викторова // Медицина в Кузбассе. – 2011. – №. 3. – С. 6–13.

20. Викторова, И.Б. Бактериовыделение у пациентов с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом / И.Б. Викторова [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. – 2018. – №3. – С. 35–40.

21. Morris A, Sciurba FC, Lebedeva IP, Githaiga A, Elliott WM, Hogg JC, et al. Association of chronic obstructive pulmonary disease severity and Pneumocystis colonization. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(4):408–13.

22. Schmidt JJ, Lueck C, Ziesing S, Stoll M, Haller H, Gottlieb J, et al. Clinical course, treatment and outcome of Pneumocystis pneumonia in immunocompromised adults: a retrospective analysis over 17 years. Crit Care. 2018;22(1):307.

23. Ермак, Т.Н. Генерализованный пневмоцистоз с поражением кожи при ВИЧ-инфекции / Т.Р. Ермак, М.Г. Ласеева // Инфекционные болезни. – 2017. – № 4. – С. 91–94.

24. Kanne JP, Yandow DR, Meyer CA. Pneumocystis jiroveci pneumonia: High-resolution CT findings in patients with and without HIV infection. Am J Roentgenol. 2012;198(6):555–61.

25. Morris A, Crothers K, Beck JM, Huang L. An Official ATS Workshop Report: Emerging Issues and Current Controversies in HIV-Associated Pulmonary Diseases. Proc Am Thorac Soc. 2011;8(1):17–26.

26. Skelly MJ, Holzman RS, Merali S. S-Adenosylmethionine Levels in the Diagnosis of Pneumocystis carinii Pneumonia in Patients with HIV Infection. Clin Infect Dis. 2008;46(3):467–71.

27. Li H, Huang H, He H. Successful treatment of severe Pneumocystis pneumonia in an immunosuppressed patient using caspofungin combined with clindamycin: A case report and literature review. BMC Pulm Med. 2016;16(1):1–6. doi: org/10.1186/s12890-016-0307-0

28. Nickel P, Schurmann M, Albrecht H, Schindler R, Budde K, Westhoff T, et al. Clindamycin-primaquine for pneumocystis jiroveci pneumonia in renal transplant patients. Infection. 2014 Dec;42(6):981–9.

29. Morris SR, Zhao M, Smith DM, Vargas M V., Little SJ, Gianella S. Longitudinal viral dynamics in semen during early HIV infection. Clin Infect Dis. 2017;64(4):428–34.

30. Udeze A, Odebisi-Omokanye M, Ajileye T. Cytomegalovirus infection among Human Immunodeficiency Virus (HIV) infected individuals on highly active anti-retroviral therapy in North-Central Nigeria. Afr Health Sci. 2018 Dec;18(4):1057– 65.

31. Шахгильдян, В.И. Клинико-лабораторная характеристика, патоморфологические особенности, диагностика и лечение цитомегаловирусной пневмонии / В.И. Шахгильдян, О.А. Тишкевич, О.Ю. Шипулина // Инфекционные болезни. – 2004. – Т. 2, № 1. – С. 73–80.

32. Hooks B, Abboud R. CMV Pneumonitis: A Rare and Infrequent Coinfection of Pneumonia in AIDS. Chest [Internet]. 2017 Oct 1;152(4):A170. [Cited 23.08.2019] Available from: https://doi.org/10.1016/j.chest.2017.08.201

33. Perez C, Garcia P, Calvo M, Labarca J, Bustos M, Beroiza T, et al. Etiology of pneumonia in chilean HIV-infected adult patients. Rev Chilena Infectol. 2011 Aug;28(4):343–8.

34. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections Among HIV-Exposed and HIV-Infected Children. [Internet]. 2019 [Cited 31.07.2019] Available from: https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/oi_guidelines_pediatrics.pdf

35. Шахгильдян, В.И. Структура вторичных заболеваний и современные походы к их лабораторной диагностике у больных ВИЧ-инфекцией / В.И. Шахгильдян [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. – 2015. – № 1.- С. 24–30.

36. EL Fane M, Sodqi M, EL Rherbi A, Chakib A, Oulad Lahsen A, Marih L MEFK. Antimicrobial Agents Cytomegalovirus Disease in Patient with HIV Infection. J Antimicro. 2016;(1):108.

37. Soderberg-Naucler C. Treatment of cytomegalovirus infections beyond acute disease to improve human health. Expert Rev Anti Infect Ther. 2014 Feb;12(2):211–22.

38. Park BJ, Wannemuehler KA, Marston BJ, Govender N, Pappas PG, Chiller TM. Estimation of the current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with HIV/ AIDS. AIDS. 2009 Feb;23(4):525–30.

39. Rajasingham R, Smith RM, Park BJ, Jarvis JN, Govender NP, Chiller TM, et al. Global burden of disease of HIV-associated cryptococcal meningitis: an updated analysis. Lancet Infect Dis. 2017 Aug;17(8):873–81.

40. World Health Organization Rapid Advice: Diagnosis, Prevention and Management of Cryptococcal Disease in HIVInfected Adults, Adolescents and Children: December 2011 [Internet]. 2011 [Cited 20.08.2017] Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44786/9789241502979_eng.pdf?sequence=1

41. Meyohas MC, Roux P, Bollens D, Chouaid C, Rozenbaum W, Meynard JL, et al. Pulmonary cryptococcosis: localized and disseminated infections in 27 patients with AIDS. Clin Infect Dis. 1995 Sep;21(3):628–33.

42. Antinori S. New Insights into HIV/AIDS-Associated Cryptococcosis. ISRN AIDS. 2013 Feb;2013:471363.

43. Colombo AL, Tobon A, Restrepo A, Queiroz-Telles F, Nucci M. Epidemiology of endemic systemic fungal infections in Latin America. Med Mycol. 2011 Nov;49(8):785–98.

44. Ashbee HR, Evans EG V, Viviani MA, Dupont B, Chryssanthou E, Surmont I, et al. Histoplasmosis in Europe: report on an epidemiological survey from the European Confederation of Medical Mycology Working Group. Med Mycol. 2008 Feb;46(1):57–65.

45. Adenis AA, Aznar C, Couppie P. Histoplasmosis in HIVInfected Patients: A Review of New Developments and Remaining Gaps. Vol. 1, Current tropical medicine reports. Switzerland; 2014. p. 119–28.

46. Hage CA, Ribes JA, Wengenack NL, Baddour LM, Assi M, McKinsey DS, et al. A multicenter evaluation of tests for diagnosis of histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2011 Sep;53(5):448– 54.

47. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV. Department of Health and Human Services. [Internet]. 2019 p. 423. [Cited 15.07.2019]. Available from: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. Accessed 5/24/2019.

48. Maheshwari M, Kaur R, Chadha S. Candida Species Prevalence Profile in HIV Seropositive Patients from a Major Tertiary Care Hospital in New Delhi, India. J Pathog. 2016;2016:6204804.

49. Roohani AH, Fatima N, Shameem M, Khan HM, Khan PA, Akhtar A. Comparing the profile of respiratory fungal pathogens amongst immunocompetent and immunocompromised hosts, their susceptibility pattern and correlation of various opportunistic respiratory fungal infections and their progression in relation to the CD4+T-c. Indian J Med Microbiol. 2018;36(3):408–15.

50. Kaur R, Mehra B, Dhakad MS, Goyal R, Bhalla P, Dewan R. Fungal Opportunistic Pneumonias in HIV/AIDS Patients: An Indian Tertiary Care Experience. J Clin Diagn Res. 2017 Feb;11(2):DC14–9.

51. Ito Y, Hirai T, Maekawa K, Fujita K, Imai S, Tatsumi S, et al. Predictors of 5-year mortality in pulmonary Mycobacterium avium-intracellulare complex disease. Int J Tuberc Lung Dis. 2012;16(3):408–14.

52. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley C, Gordin F, et al. An official ATS/IDSA statement: Diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(4):367–416. 53. Пантелеев, А.М. Дифференциальная диагностика туберкулеза и микобактериоза у больных ВИЧ-инфекцией / А.М. Пантелеев [и др.] // Туберкулез и болезни легких. – 2017. – № 95, Т.10. – С. 47–52.

53. Зимина, В.Н. Микобактериозы: современное состояние проблемы / В.Н. Зимина [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. – 2017. – Т. 19, № 4. – С. 276–282.

54. Yangco BG, Buchacz K, Baker R, Palella FJ, Armon C, Brooks JT. Is primary mycobacterium avium complex prophylaxis necessary in patients with CD4

Pneumocystis pneumonia mimicking COVID-19 | Averyanov

ОБОСНОВАНИЕ

В период пандемии COVID-19 при массовом поступлении пациентов в стационары, перепрофилированные для оказания помощи больным коронавирусной инфекцией, внимание врачей сосредоточено прежде всего на данном заболевании. Однако болезни, имеющие сходные клинические и рентгенологические проявления, не исчезли из популяции и могут мимикрировать под коронавирусную пневмонию. Это относится прежде всего к интерстициальным пневмониям, вызванным оппортунистическими возбудителями, чаще Pneumocystis jirovecii. Данный возбудитель является сапрофитным дрожжеподобным грибком, активирующимся только в условиях тяжелого T-клеточного иммунодефицита, чаще всего вследствие инфицирования вирусом иммунодефицита (ВИЧ). Если при поступлении в ковидный госпиталь анамнез ВИЧ-инфекции или другого иммунодефицитного состояния отсутствует, то рентгенологи и клиницисты по результатам клинико-рентгенологической картины первично расценивают пациента как больного c вероятным COVID-19.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

О пациенте

В качестве клинического примера можно привести историю пациентки Я., 29 лет, домохозяйки, не курящей (с ее слов), не имевшей профессиональных вредностей и хронических заболеваний. Женщина поступила в ФНКЦ ФМБА России (в период перепрофилирования для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19) с жалобами на повышение температуры до фебрильной (40°C), одышку 4-й степени по шкале mMRC (modified Medical Research Council) при минимальной физической нагрузке и в покое, малопродуктивный кашель со слизистой мокротой, выраженную общую слабость.

Из анамнеза известно, что пациентка больна 14 дней, с момента, когда отметила кратковременное повышение температуры до субфебрильных цифр, сухой кашель, астению. При амбулаторном обследовании методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявлена РНК SARS-CoV-2; компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки в тот период не выполнялась. Лечилась амбулаторно антибактериальными, симптоматическими препаратами с положительным клиническим эффектом: температура тела нормализовалась, кашель не беспокоил. Через 2 нед от начала симптомов заболевания отметила повышение температуры тела и появление нарастающей одышки, в связи с чем была доставлена в ФНКЦ с подозрением на коронавирусную инфекцию.

Диагностические процедуры

Физикальная диагностика

Состояние при поступлении расценивалось как тяжелое. При осмотре: кожные покровы бледные, повышенной влажности, чистые. При осмотре ротовой полости — орофарингеальный кандидоз. Частота дыхания 28/мин. Сатурация О₂ на атмосферном воздухе 88%, на малопоточной кислородотерапии со скоростью потока 4 л/мин — 95%. Гемодинамические показатели стабильны.

Инструментальная и лабораторная диагностика

При компьютерной томографии органов грудной полости выявлены распространенные субтотальные зоны «матового стекла», в верхних отделах на фоне наиболее интенсивных зон — «воздушные ловушки»: первоначально КТ-картина расценена как проявления двусторонней вирусной пневмонии (КТ3/4) (рис. 1).

 

Рис. 1. Пациентка Я., 29 лет: компьютерная томография грудной клетки в день госпитализации

Примечание. Диффузные сливные зоны «матового стекла», почти равномерно распределенные как в верхних (А, Б), так и в нижних отделах легких (В, Г), на фоне которых визуализируются участки повышенной прозрачности — «воздушные ловушки» (показаны стрелками на А и Г).

 

По лабораторным данным в день поступления: в клиническом анализе крови: лейкоциты 14×10⁹/л, гемоглобин 112 г/л, тромбоциты 236,1×10⁹/л, лимфоциты 1,8% (в абсолютных значениях 0,25), скорость оседания эритроцитов по Вестергрену 110 мм/ч; биохимические показатели без существенных отклонений от нормы: ферритин 660,6 нг/мл; D-димер 0,45 (норма 0,02–0,5) мкг/мл, С-реактивный белок 96 мг/л, интерлейкин 6 (ИЛ6) 1316 пг/мл, прокальцитонин (колич.) 1,93 нг/мл; ПЦР-тест на РНК SARS-CoV-2 отрицательный.

Предварительный диагноз

С учетом анамнеза заболевания, клинико-рентгенологической картины и положительной ПЦР на РНК SARS-CoV-2 на амбулаторном этапе был установлен диагноз подтвержденного COVID-19, двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии тяжелого течения, острой дыхательной недостаточности.

Лечение и исходы

В связи с прогрессирующим течением, выраженными лабораторными воспалительными изменениями, высоким уровнем ИЛ6, а также в соответствии с временными Методическими рекомендациями Минздрава России пациентке было проведено внутривенное введения моноклональных антител к рецепторам ИЛ6 сарилумаба в дозе 400 мг внутривенно капельно с быстрым клиническим эффектом в виде снижения температуры тела до субфебрильных цифр в течение 6 ч, улучшения общего самочувствия, но с сохранением дыхательной недостаточности.

При пересмотре КТ-данных заведующим отделением рентгенологии было высказано мнение, что в данном случае с учетом диффузного характера распределения «матового стекла» и наличия «воздушных ловушек» КТ- картина более всего соответствует пневмоцистной пневмонии, а не COVID-19. В этой связи, а также с учетом того, что из клинико-диагностической лаборатории к этому моменту поступил положительный результат анализа на антитела к ВИЧ и в дальнейшем ВИЧ-инфекция была подтверждена с помощью иммуноблота, пациентке назначено исследование методом ПЦР мокроты на P. jirovecii, давшее положительный результат.

Диагноз коронавирусной инфекции изменен на диагноз пневмоцистной пневмонии на фоне ВИЧ-инфекции, в связи с чем начата терапия ко-тримоксазолом (в дозе 1920 мг внутривенно капельно 4 раза в день), глюкокортикостероидами (метилпреднизолон по 250 мг внутривенно капельно в первые трое суток, далее перорально по 16–12 мг/сут), а также антикоагулянтная, дезинтоксикационная терапия. В течение первых 12 ч от начала терапии отмечалась дальнейшая положительная клиническая динамика в виде полной нормализации температуры тела, регресса дыхательной недостаточности (сатурация О₂ на атмосферном воздухе составляла 97%), уменьшения кашля и астении. В дальнейшем отмечено улучшение лабораторных показателей: нормализация уровней лейкоцитов, С-реактивного белка (3,1 мг/л), ИЛ6, прокальцитонина, снижение лимфопении до 7,5% (0,67 в абсолютных значениях). Также была обнаружена положительная КТ-динамика в виде значительного регресса зон «матового стекла» (рис. 2). Пациентка была выписана с рекомендациями продолжения терапии ко-тримоксазолом и метилпреднизолоном перорально еще не менее 2 нед и обращения в СПИД-центр для дальнейшего обследования и назначения антиретровирусной терапии.

 

Рис. 2. Пациентка Я., 29 лет: контрольная компьютерная томография грудной клетки на 7-й день госпитализации

Примечание. Отмечается существенная положительная динамика: сохраняются отдельные фокусы «матового стекла» преимущественно в верхних долях (А, Б, показаны стрелками), в нижних долях минимальные интерстициальные изменения (В, Г). «Воздушные ловушки» не визуализируются.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Данное наблюдение демонстрирует необходимость индивидуализированного подхода к каждому пациенту, поступающему в ковидный стационар, сохранения настороженности к другим похожим заболеваниям и проведения дифференциального диагноза. Случай интересен тем, что у пациентки уже была подтверждена коронавирусная инфекция, а клинические, рентгенологические и лабораторные симптомы вполне соответствовали диагнозу COVID-19.

Клинически пневмоцистная пневмония проявляется обычно фебрильной лихорадкой и нарастающей дыхательной недостаточностью [1]. Коронавирус, поражая иммунную систему, при тяжелом течении также вызывает существенное снижение уровня лимфоцитов в крови, поэтому изменения в периферической крови также могут быть очень похожи на те, что выявляются при иммунодефицитном состоянии, на фоне которого развивается пневмоцистная пневмония. КТ-характеристики P. jirovecii-обусловленного поражения легких в целом неспецифичны и включают в себя фокусы или зоны «матового стекла» в начале заболевания, тяготеющие сначала к распределению в верхних отделах легких и захватывающие бóльшую часть паренхимы по мере прогрессирования заболевания. Возможно утолщение междольковых перегородок, создающее картину «булыжной мостовой», и появление «воздушных ловушек» [2]. Похожая картина может наблюдаться при COVID-19, экзогенном аллергическом альвеолите и десквамативной интерстициальной пневмонии, однако для двух последних не характерны высокая лихорадка и лимфопения в крови [3].

В нашем случае коронавирусная инфекция COVID-19, имевшая исходно нетяжелое течение, по-видимому, явилась катализатором развития пневмоцистной пневмонии у иммунокомпрометированной пациентки с ВИЧ-инфекцией, усугубив исходно имеющуюся лимфопению и другие иммунологические сдвиги. Однако, поскольку оба заболевания очень похожи, нельзя полностью исключить одновременное поражение легких коронавирусом и P. jirovecii, хотя быстрый регресс клинической и рентгенологической симптоматики на фоне отсутствия этиотропной терапии COVID-19, все-таки более характерен для пневмоцистной пневмонии.

Новый коронавирус SARS-CoV-2 во многом перевернул наши представления об участии иммунной системы в инфекционном процессе. Так, по данным Р. Vizcarra и др. [4], у 32% пациентов ВИЧ в целом не утяжелял течения COVID-19, но способствовал более длительному — свыше 40 дней — персистированию коронавируса. Успешное применение антиинтерлейкиновых моноклональных антител и ингибиторов Янус-киназ при COVID-19 традиционно противопоказанных при инфекциях, свидетельствует о том, что иммунный ответ на возбудителя может быть опаснее самой инфекции. В нашем случае до установления диагноза ВИЧ больной был введен сарилумаб с быстрым клиническим эффектом. По-видимому, с учетом высокого уровня ИЛ6 «цитокиновый шторм» у пациентки мог быть обусловлен поражением P. jirovecii.

Возможно, в будущем при фульминантном течении как пневмоцистной пневмонии, так и других инфекций с диффузным поражением легких показатели ИЛ6 следует рассматривать в качестве маркера гипериммунного ответа, а антиинтерлейкиновые препараты использовать для купирования данного состояния.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Описываемый клинический случай продемонстрировал необходимость проведения дифференциального диагноза у пациентов, поступающих в ковидный стационар, даже при наличии лабораторно подтвержденного COVID-19, с тем чтобы не пропустить другие интерстициальные пневмонии, в частности пневмоцистную, возникающую на фоне иммунодефицита.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на участие в клиническом исследовании и публикацию описания клинического случая.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование выполнено в рамках финансирования на перепрофилирование и работу ФГБУ ФНКЦ ФМБА России в качестве инфекционного стационара.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.

УЧАСТИЕ АВТОРОВ

А.В. Аверьянов — идея описания клинического случая, консультирование пациентки, корректура; А.Г. Сотникова — ведение пациентки, написание текста статьи; А.В. Лесняк — проведение и интерпретация МСКТ пациентки, подготовка рисунков в статью. Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

Медицинский вестник Северного Кавказа :: Научно-практический журнал

[Обзор]
Пузырева Лариса Владимировна; Сафонов Александр Дмитриевич; Мордык Анна Владимировна;

Представлена микробиологическая характеристика возбудителя пневмоцистой пневмонии, клиника и возможные методы диагностики. Уделяется внимание вопросам этиотропной терапии. Описаны критерии прогноза выживаемости от пневмоцистной пневмонии.

Скачать

Список литературы:
1. Аналитический обзор эпидемии ВИЧ-инфекции в Сибирском федеральном округе в 2014 г. / Г. А. Калачева, А. Т. Тюменцев, Е. С. Довгополюк [и др.]. – Омск : ООО Издательский центр «Омский научный вестник», 2015. – 31 с.
2. Аравийский, Р. А. К вопросу о диагностике пневмоцистной пневмонии (применение реакции Бауэра для индикации Pneumocystis carinii в патологическом материале) / Р. А. Аравийский, Л. А. Семенова // Лаб. дело. – 1991. – № 6. – С. 44–46.
3. Байтугаева, С. А. Туберкулез как СПИД- ассоциированное заболевание у ВИЧ-инфицированных в Омской области / С. А. Байтугаева, А. Д. Сафонов, Н. И. Коваленко [и др.] // Омский научный вестник. – 2005. – Т. 4, № 33. – С. 16–18.
4. Баранов, А. А. Социальные и организационные проблемы педиатрии : избр. очерки / А. А. Баранов, В. Ю. Альбицкий. – Медицина, 2003. – 512 с.
5. Баянова, Т. А. Анализ вторичной заболеваемости и смертности ВИЧ-инфицированных больных, поступивших для стационарного лечения в инфекционную больницу (по материалам Иркутской области) / Т. А. Баянова, В. А. Борисова, А. Д. Ботвинкин // Сибирский медицинский журнал. – 2007. – № 6. –С. 69–73.
6. Боровицкий, В. С. Пневмоцистная пневмония. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение (лекция) / В. С. Боровицкий // Проблемы медицинской микологии. – 2012. – Т. 14, № 1. – С. 13–20.
7. Бочкова, Л. Г. Клинические особенности пневмоцистной пневмонии у новорожденных детей / Л. Г. Бочкова, А. С. Эйберман, Т. А. Гасанова // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2012. – Т. 8, № 4. – С. 962–965.
8. Бурданова, Т. М. Особенности течения туберкулеза и пневмоцистной пневмонии при поздних стадиях ВИЧ-инфекции / Т. М. Бурданова, Л. С. Орлова, М. В. Лемешевская [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2011. – Т. 78, № 2. – С. 243–244.
9. Васильева, Т. Е. Легочная патология у больных ВИЧ-инфекцией / Т. Е. Васильева, Н. Г. Литвинова, В. И. Шахгильдян [и др.] // Терапевтический архив. –2007. – Т. 79, № 11. – С. 31–35.
10. Виноградова, Т. Н. ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге / Т. Н. Виноградова, А. Г. Рахманова, О. Н. Леонова, В. В. Рассохин // Казанский медицинский журнал. – 2011. – Т. 92, № 2. – С. 269–272.
11. Волкова, Г. В. Летальные случаи у ВИЧ-инфицированных женщин, родивших детей / Г. В. Волкова, Е. Б. Ястребова // СПИД, секс, здоровье. – 2009. – № 2. – С. 16–18.
12. Ермак, Т. Н. Вторичные заболевания у больных ВИЧ- инфекцией в России / Т. Н. Ермак, А. В. Кравченко, О. Г. Юдин // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 1998. – № 5. – С. 32–35.
13. Ермак, Т. Н. Лечение пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции / Т. Н. Ермак // Фарматека. – 2003. – № 3. – С. 7–21.
14. Ермак, Т. Н. Оппортунистические (вторичные) заболевания у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации: структура, клиническая диагностика, лечение. Часть 1. Туберкулез и пневмоцистная пневмония / Т. Н. Ермак // Фарматека. – 2010. – Т. 198, № 4. – С. 52–56.
15. Ермак, Т. Н. Пневмоцистная пневмония в сочетании с туберкулезом как первые клинические проявления на поздних стадиях ВИЧ-инфекции / Т. Н. Ермак, Н. Г. Литвинова, Э. Р. Самитова [и др.] // Терапевтический архив. – 2005. – № 11. – С. 21–23.
16. Ермак, Т. Н. Причины летальных исходов больных ВИЧ-инфекцией в России: ситуация в последние годы / Т. Н. Ермак, A. B. Кравченко, H. H. Ладная, В. И. Шахгильдян // Инфекционные болезни. – 2009. – № 7. – С. 65–66.
17. Ерохин, В. В. Клеточная биология легких в норме и патологии / В. В. Ерохин, Л. К. Романова. – М. : Медицина, 2000. – 496 с.
18. Зюзя, Ю. Р. Морфологические особенности пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции / Ю. Р. Зюзя, Ю. Г. Пархоменко, В. Н. Зимина, О. А. Тишкевич // Пульмонология. – 2012. – № 5. – С. 56–61.
19. Зюзя, Ю. Р. Сочетанные ВИЧ-ассоциированные инфекции легких – особенности морфологической верификации и дифференциальной диагностики / Ю. Р. Зюзя, Ю. Г. Пархоменко, В. Н. Зимина, Д. М. Флигиль // Клин. и экспер. морфол. – 2012. – № 1. – С. 21–26.
20. Каражас, Н. В. Пневмоцистная пневмония: клинические и микробиологические аспекты / Н. В. Каражас, А. В. Дехнич // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 1999. – № 1. – С. 12–14.
21. Каражас, Н. В. Пневмоцистоз. Современное состояние проблемы / Н. В. Каражас // Альманах клинической медицины. – 2010. – № 23. – С. 49–55.
22. Карев, В. Е. Случай летального исхода у ребенка с ВИЧ-инфекцией и пневмоцистной пневмонией / В. Е. Карев, Н. В. Скрипченко, А. В. Вахнина // Журнал инфектологии. – 2013. – Т. 5, № 2. – С. 103–108.
23. Климко, Н. Н. Фармакоэпидемиологический анализ использования противогрибковых средств в многопрофильном стационаре / Н. Н. Климко, А. С. Колбин, И. В. Карабельская // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2008. – № 4. – С. 355–361.
24. Коротяев, А. И. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология / А. И. Коротяев, С. А. Бабичев. – СПб. : СпецЛит, 2008. – 767 с.
25. Куделя, Л. М. Особенности течения пневмоцистной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией / Л. М. Куделя, В. Г. Каширских, Ю. В. Балабанова // Медицина и образование в Сибири. – 2012. – № 1. – С. 15–20.
26. Лепеха, Л. Н. Пневмоцистоз легкого в эксперименте и клинике / Л. Н. Лепеха, Т. Г. Бархина, Ю. Г. Пархоменко // Арх. патологии. – 1998. – № 5. – С. 46–52.
27. Михайловский, А. М. Пневмоцистная пневмония у больных с сочетанной патологией туберкулеза и ВИЧ-инфекцией по данным патоморфологических исследований / А. М. Михайловский, С. А. Чуркин // Вестник современной клинической медицины. – 2015. – Т. 8, № 2. – С. 28–32.
28. Мордык, А. В. Опыт применения противотуберкулезной и антиретровирусной терапии у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией / А. В. Мордык, С. В. Ситникова, Л. В. Пузырева // Журнал инфектологии. – 2014. – Т. 6, № 3. – С. 51–55.
29. Мордык, А. В. Оценка проявлений ВИЧ-инфекции и результатов лечения пациентов от туберкулеза в специализированном стационаре / А. В. Мордык, С. В. Ситникова, Л. В. Пузырева [и др.] // ВИЧ- инфекция и иммуносупрессии. – 2015. – Т. 7, № 1. – С. 69–75.
30. Мордык, А. В. Туберкулез в сочетании с ВИЧ- инфекцией на территории Омской области за период с 2008 по 2012 гг. / А. В. Мордык, Л. В. Пузырева, С. В. Ситникова, О. Г. Иванова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. – 2014. – Т. 6, № 2. – С.106–110.
31. Насникова, И. Ю. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике поражения легких у больного терминальной стадией ВИЧ-инфекции / И. Ю. Насникова, С. П. Морозов, А. В. Девяткин [и др.] // Кремлевская медицина. – 2009. – № 4. –
С. 87–91.
32. Потехин, Н. П. СПИД-ассоциированная пневмоцистная пневмония / Н. П. Потехин, А. Ф. Шепеленко, М. Б. Миронов [и др.] // Воен.-мед. журн. – 2005. – № 10. – С. 42–48.
33. Самитова, Э. Р. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: особенности клиники, диагностики и лечения: автореф. дис. … канд. мед. наук / Самитова Э. Р. – М., 2011. – 21 с.
34. Самитова, Э. Р. Случай сочетания пневмоцистной пневмонии с диссеминированным туберкулезом легких у больного ВИЧ-инфекцией / Э. Р. Самитова, Т. Н. Ермак, Б. М. Груздев // Вестник РУДН, серия Медицина. – 2007. – № 1. – С. 81–83.
35. Сафонов, А. Д. Анализ эпидемиологических особенностей сочетанной формы туберкулеза и ВИЧ- инфекции на территориях, существенно отличающихся уровнем пораженности населения вирусом иммунодефицита человека / А. Д. Сафонов, И. Ф. Копылова, О. Н. Конончук [и др.] // Омский научный вестник. – 2006. – Т. 37, № 3, ч. III. – С. 228–234.
36. Тюрин, И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости / И. Е. Тюрин. – СПб. : ЭЛБИ-СПб., 2003. – 371 с.
37. Ходош, Э. М. Симптом «матового стекла»: клинико-лучевая параллель / Э. М. Ходош, О. А. Ефремова, Д. А. Хорошун // Научные ведомости. – 2014. – Т.189, № 18. – С. 11–23.
38. Холкина, Ю. В. Неонатальная пневмоцистная пневмония / Ю. В. Холкина, М. А. Мартынова // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2013. – Т. 3, № 3. – С. 720–722.
39. Шахгильдян, В. И. Молекулярная диагностика пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных больных с легочной патологией / В. И. Шахгильдян, О. Ю. Шипулина, Д. А. Куевда [и др.] // Эпидемиол. и инфекц. болезни. – 2008. – № 3. – С. 58–60.
40. Carmona, E. M. Update on the Diagnosis and Treatment of Pneumocystis Pneumonia / E. M. Carmona, A. H. Limper // Ther. Adv. Resp. Dis. – 2011. – Vol. 5, № 1. – P. 41–59.
41. Demirkazik, F. B. CT findings in immunocompromised patients with pulmonary infections / F. B. Demirkazik, A. Akin, O. Uzun [et al.] // Diagn. Interv. Radiol. – 2008. – Vol. 14, № 2. – P. 75–82.
42. Huang, L. HIV-associated Opportunistic Pneumonias / L. Huang, K. Crothers // Respirology. – 2009. – Vol. 14, № 4. – P. 474–485.
43. Morris, A. Current Epidemiology of Pneumocystis Pneumonia / A. Morris, J. D. Lundgren, H. Masur [et al.] // Emerg. Infect. Dis. – 2004. – Vol. 10, № 10. – P. 1713–1720.
44. Weverling, G. J. Discontinuation of Pneumocystis carinii prophylaxis after star of highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infection / G. J. Weverling // Lancet. – 1999. – № 53. – P.1293–1298.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, пневмоцистная пневмония, лечение

Пневмоцистная пневмония у ВИЧ инфицированных, причины и лечение | YaPlitka.ru

Пневмония при ВИЧ (пневмоцистоз) – распространенное осложнение при вирусе иммунодефицита человека, которое диагностируется более чем у половины больных. Заболевание характеризуется поражением нижних органов дыхательной системы, а на фоне снижения иммунитета может стать причиной скорой смерти при отсутствии своевременного и корректного лечения. После заражения период появления симптомов варьируется от 7 до 40 дней.

На органах дыхания начинают размножаться патогенные микроорганизмы

Этиология

Pneumocystis carinii – одноклеточный грибок, является возбудителем пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных. Патогенный микроорганизм передается воздушно-капельным путем от зараженного человека или животного. Также может длительное время обитать в воздухе.

Чаще всего, заражение происходит в детском возрасте, однако при нормальном иммунитете не вызывает развитие болезни. При снижении защитных свойств организма, проникая в органы дыхательной системы, вызывает заболевание.

Воспаление легких при поражении пневмоцистами характеризуется развитием обширных отеков и гнойных абсцессов в тканях нижних органов дыхательной системы.

Чаще всего диагноз появляется после рентгена легких

Следует знать! Согласно статистическим данным носителем пневмоцистоза является более 90% инфицированных ВИЧ и около 80% медицинского персонала.

Патогенез

При иммунодефиците человека опасным для жизни и здоровья является снижение Т-лимфоцитов, ответственных за ответную реакцию иммунитета.

На фоне сокращения Т-хелперов происходит проникновение в органы дыхательной системы и активное размножение в альвеолах пневмоцистов, которые по мере распространения занимают альвеолярное пространство и охватывают всю легочную ткань. Это влечет за собой уплотнение и увеличение в размерах мембран, что приводит к нарушению газообмена и гипоксии. Кроме этого, в местах прикрепления пневмоцитов легочные ткани повреждаются, что приводит к скоплению инфильтрата и гнойного экссудата.

Описанные патологические процессы приводят к развитию дыхательной недостаточности.

Следует знать! У больных с пневмонией при ВИЧ-инфекции существует высокая вероятность распространения с током крови или лимфы патогенного микроорганизма из легких в другие органы.

Особенности течения

Пневмоцистная пневмония при ВИЧ развивается постепенно, что обусловлено наличием продолжительного инкубационного периода, от одной недели до 40 дней. За это время происходит заражение и размножение патогенной флоры в альвеолах легких. В этот период больного начинают беспокоить эпизодическое повышение температуры тела, слабость, повышенная потливость, ухудшение аппетита. Как правило, в латентный период течения больные не обращают за врачебной помощью, что усугубляет общее состояние и осложняет будущее лечение.

Особенностью воспаления легких при иммунодефиците являются частые рецидивы заболевания или переход в хроническую форму течения. Нередко пневмоцистоз может протекать в латентной форме и маскироваться под острые респираторные болезни, бронхит или ларингит, при этом отличительной особенностью являются пенистые выделения белого цвета изо рта.

Как проявляется болезнь

Симптомы и лечение у взрослых находятся во взаимосвязи, поэтому важно точно определить первые. На начальном этапе развития болезни больного может беспокоить ухудшение аппетита и незначительным снижением массы тела. Возможны периодические повышения температуры тела до субфебрильных отметок. По мере прогрессирования патологического процесса нарастают симптомы нарушения работы дыхательной системы, которые сопровождаются бледностью кожи, синюшностью губ.

Болезнь тяжело переносится, даже не инфицированному ВИЧ человеку, тяжело справится с данным заболеванием, так что без сильнодействующих лекарств не обойтись

Одышка

Одышка – ведущий симптом пневмонии, диагностируется почти в 100% случаев воспаления легких. На начальных этапах развития пневмоцистоза может беспокоить больного только во время интенсивных физических нагрузок, однако уже спустя 14 дней сопровождает пациента даже в состоянии полного покоя.

Одышка носит экспираторную форму и характеризуется возникновением трудностей на выдохе, что связано с появлением препятствий на пути прохождения воздуха. В процесс вовлечены мышцы абдоминальной области, когда грудная клетка остается неподвижной.

Кашель

Практически у всех пациентов заболевание сопровождается непродуктивным или сухим кашлем, который усиливается в утреннее или ночное время. Отделение мокроты возможно у активных курильщиков. Симптом носит приступообразный характер.

Кашель будет мучить в течении всей болезни

Боли в груди

Кашель может сопровождаться раздражением, болью и дискомфортом в области грудной клетки, что указывает на развитие осложнений со стороны органов дыхательной системы.

Лихорадка

Иммунодефицитное состояние сопровождается понижением температуры тела. При заражении пневмоцистозом отмечается повышение температуры тела до субфебрильных отметок. На последних этапах болезни возможна гипертермия с критическими отметками – 38-39 Градусов Цельсия.

Подробнее читай по ссылке: https://medsito.ru/zabolevanie/pnevmotsistnaya-pnevmoniya-u-vich-infitsirovannyh-prichiny-i-lechenie

Причины, симптомы, диагностика и лечение

Что такое пневмоцистная пневмония?

Пневмоцистная пневмония (PCP) — серьезная инфекция, вызывающая воспаление и скопление жидкости в легких. Это вызвано грибком Pneumocystis jirovecii , который распространяется по воздуху.

Этот гриб очень распространен. Иммунная система большинства людей борется с этим к 3–4 годам. Но из-за него люди с ослабленной иммунной системой, например, из-за ВИЧ, могут серьезно заболеть.

Это редко, но PCP также может влиять на другие части вашего тела, включая лимфатические узлы, печень и костный мозг.

Pneumocystis Симптомы пневмонии

На раннем этапе заражения симптомы могут отсутствовать или они могут быть легкими. Они могут включать:

Симптомы обычно проявляются медленно, в течение нескольких недель, у людей, живущих с ВИЧ. У тех, чья иммунная система ослаблена по другой причине, они, как правило, начинаются через несколько дней.

Факторы риска пневмоцистной пневмонии

ПП обычно встречается у людей, перенесших трансплантацию органов, имеющих ВИЧ, больных раком крови или принимающих определенные лекарства от аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, воспалительное заболевание кишечника и рассеянный склероз. .

Пневмоцистная пневмония у людей с ВИЧ

В конце 1980-х годов, до появления лекарств для лечения ВИЧ, около трех четвертей людей, больных СПИДом, заболевали ПЦП. Антиретровирусная терапия (АРТ) теперь защищает людей с ВИЧ от СПИДа, и не многие из них заболевают PCP. Но у людей, больных СПИДом, это все еще самая распространенная оппортунистическая инфекция — заболевание, которое чаще или хуже проявляется у людей со слабой иммунной системой.

Вы, скорее всего, заразитесь PCP, если число ваших лимфоцитов CD4 (один из видов лейкоцитов) меньше 200.Люди, инфицированные ВИЧ и получившие PCP, в восемь раз чаще нуждаются в госпитализации, чем те, кто получает PCP, но не инфицирован ВИЧ. Даже при лечении PCP может быть смертельным для людей, больных СПИДом.

Связанные заболевания

Многие другие состояния могут вызывать подобные симптомы у людей, живущих с ВИЧ, в том числе:

• Грипп. Люди, живущие с ВИЧ, подвергаются высокому риску осложнений от гриппа, включая пневмонию.
• Бактериальная или грибковая пневмония. Бактерии и грибки также могут вызывать жар, озноб, кашель и затрудненное дыхание.
• Дыхательная недостаточность. Когда ваши легкие не могут вывести из крови достаточное количество углекислого газа или обеспечить поступление кислорода в кровь, у вас возникнут проблемы с дыханием.
• Отек легких. Жидкость может накапливаться в легких из-за проблемы с сердцем, приема лекарств или из-за высокого давления. Это может вызвать кашель, затрудненное дыхание, боль в груди и усталость.
• Другие заболевания, связанные с ВИЧ. Такие состояния, как диссеминированный гистоплазмоз, цитомегаловирус и саркома Капоши, также могут повлиять на ваши легкие.

Pneumocystis Pneumonia Диагностика и тесты

Техник будет использовать микроскоп для поиска следов грибка в жидкости или ткани ваших легких. Ваш врач поможет вам откашляться. Или они могут использовать специальный инструмент, называемый бронхоскопом, который проходит через ваш рот в дыхательные пути, чтобы взять образец. Они также могут сделать биопсию, используя иглу или нож, чтобы удалить небольшое количество клеток из вашего легкого.

Продолжение

Тест, называемый ПЦР (полимеразная цепная реакция), позволяет копировать определенные фрагменты ДНК, чтобы можно было обнаружить меньшее количество грибка в образцах.

Вы также можете пройти рентген грудной клетки или сделать анализы крови, чтобы проверить низкий уровень кислорода или высокий уровень того, что называется бета-D-глюканом.

Лечение пневмоцистной пневмонии

Врачи обычно лечат PCP двумя антибиотиками, триметопримом и сульфаметоксазолом, также известными как TMP / SMX (Bactrim, Cotrim, Septra).В зависимости от того, насколько вы больны, вы получите их в виде таблеток для проглатывания или через иглу в вену (внутривенно) в больнице.

К другим лекарствам, борющимся с инфекцией, относятся:

Кортикостероиды могут помочь при низком уровне кислорода.

Pneumocystis Профилактика пневмонии

Никакая вакцина не может уберечь вас от этого типа пневмонии. Если у вас ВИЧ, лучший способ предотвратить PCP — это не отставать от АРТ, которое повышает уровень CD4, чтобы ваша иммунная система могла лучше бороться с инфекциями.

Лекарства, которые лечат PCP, также могут предотвратить его. Ваш врач может назначить его вам, когда:

• Вы уже получали PCP раньше.
• У вас количество CD4 ниже 200.
• Вы принимаете лекарства, подавляющие вашу иммунную систему.

Если вы получили PCP, ваш врач может посоветовать вам продолжать принимать лекарство после того, как оно уйдет, чтобы вы не получили его снова.

ВИЧ-ассоциированная оппортунистическая пневмония

Респирология. Авторская рукопись; доступно в PMC 2010 1 мая.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC2835537

NIHMSID: NIHMS132444

Laurence Huang

¹ Отделение легочной и интенсивной терапии Департамента общей медицины и ВИЧ / СПИДа Сан-Франциско Больница Калифорнийского университета в Сан-Франциско, Сан-Франциско, Калифорния 94110

Кристина А. Кротерс

² Легочная и реанимационная медицина, Отделение внутренней медицины, Медицинская школа Йельского университета, Нью-Хейвен, штат Коннектикут 06520

¹ Отделение легочной медицины и реанимации и Отделение ВИЧ / СПИДа, Медицинский факультет, Общая больница Сан-Франциско, Калифорнийский университет в Сан-Франциско, Сан-Франциско, Калифорния 94110

² Легочная и реанимационная медицина, Отделение внутренней медицины, Медицинский факультет Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут 06520

Автор для переписки: Лоуренс Хуанг, М.D. Отделение ВИЧ / СПИДа, отделение 84, больница общего профиля Сан-Франциско, 995 Potrero Avenue, Сан-Франциско, Калифорния, 94110, Соединенные Штаты Америки Телефон: (415) 476-4082, добавочный номер 406 Факс: (415) 476-6953 Электронная почта: ude. fscu.php@gnauhl Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на сайте Respirology. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Среди легочных осложнений, связанных с ВИЧ, условно-патогенные пневмонии являются основной причиной заболеваемости и смертности.Спектр оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ, широк и включает бактериальные, микобактериальные, грибковые, вирусные и паразитарные пневмонии. Бактериальная пневмония — наиболее частая оппортунистическая пневмония в Соединенных Штатах и ​​Западной Европе, в то время как туберкулез (ТБ) является доминирующим патогеном в Африке к югу от Сахары. Благодаря использованию комбинированной антиретровирусной терапии и профилактики заболеваемость Pneumocystis pneumonia (PCP) снизилась. Тем не менее, PCP по-прежнему встречается у людей, которые не знают о своей ВИЧ-инфекции, у тех, кто не может получить доступ к медицинской помощи, и у тех, кто не соблюдает антиретровирусную терапию или профилактику.Хотя пневмонии, вызванные Cryptococcus neoformans , Histoplasma capsulatum , Coccidioides immitis , цитомегаловирусом (CMV) и Toxoplasma gondii , встречаются реже, их присутствие в легочной артерии часто указывает на диссеминированное заболевание легких. .

Ключевые слова: Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), оппортунистическая инфекция, бактериальная пневмония, туберкулез, Pneumocystis пневмония

Введение

Легкие являются основной мишенью вируса иммунодефицита человека (ВИЧ ) -ассоциированные осложнения, и люди с ВИЧ-инфекцией подвергаются повышенному риску развития широкого спектра условно-патогенных пневмоний, новообразований и легочных состояний ().Среди легочных осложнений, связанных с ВИЧ, условно-патогенные пневмонии являются основными причинами заболеваемости и смертности и часто являются причиной направления к специалистам по респираторным заболеваниям для диагностики и лечения. Спектр оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ, широк и включает бактериальные, микобактериальные, грибковые, вирусные и паразитарные пневмонии. Этот обзор предоставит обзор эпидемиологии оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ, и опишет важные особенности диагностической оценки.В обзоре также будут описаны классические клинические и рентгенологические проявления, диагностика, лечение и профилактика наиболее распространенных оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ.

Таблица 1

Спектр ВИЧ-ассоциированных заболеваний легких

Оппортунистические инфекции

Бактерии

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus 9000 6 видов

Синегнойная палочка

Другие бактерии

Микобактерии

Mycobacterium tuberculosis

Комплекс Mycobacterium avium

Mycobacterium kansasii

Другие микобактерии

Грибы

Pneumocystis jirovecii (ранее P.carinii )

Криптококк neoformans

Гистоплазма капсула

Coccidioides immitis

Penicillium marneffei

Aspergillus видов (чаще всего A. fumigatus )

Другие грибы

Вирусы

Цитомегаловирус

Другие вирусы

Паразиты

Toxoplasma gondii

Прочие паразиты

Злокачественные новообразования

Саркома Капоши

Неходжкинская лимфома

Бронхогенная карцинома

Интерстициальные пневмониты

Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит (LIP) ¶

Неспецифический интерстициальный пневмонит (NSIP)

Другое

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ)

Обзор

СПИД

Эпидемия ВИЧ / СПИДа оказала большое влияние По всему миру.В декабре 2007 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) / Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС) подсчитали, что 33 миллиона человек живут с ВИЧ. (1) (http://www.unaids.org/en/ KnowledgeCentre / HIVData / GlobalReport / 2008 / 2008_Global_report.a sp) Большинство этих людей не знают о своей ВИЧ-инфекции и, как следствие, неосознанно способствуют распространению инфекции.

Эпидемия непропорционально сильно поразила людей, проживающих в регионах мира, у которых меньше ресурсов для борьбы с этой болезнью.По оценкам ВОЗ / ЮНЭЙДС, в 2007 г. было 2,7 миллиона человек, впервые инфицированных ВИЧ, и более 95% этих новых случаев инфицирования произошли среди лиц, проживающих в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД). (1) Счета стран Африки к югу от Сахары. по оценкам, на 22 миллиона случаев ВИЧ / СПИДа и имеет оценочную распространенность 5% среди взрослых в возрасте 15-49 лет. В этих LIMC эпидемия ВИЧ / СПИДа часто перегружала инфраструктуру здравоохранения, не имеющую достаточных ресурсов.

Эпидемия была основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире.По оценкам ВОЗ / ЮНЭЙДС, 25 миллионов человек умерли от ВИЧ / СПИДа, в том числе 2 миллиона человек умерли в 2007 году. (1) Значительная часть этих смертей была вызвана условно-патогенными пневмониями. Например, по оценкам ВОЗ, туберкулез стал причиной смерти 200 000 человек с ВИЧ / СПИДом в 2006 г. (2) (http://www.who.int/tb/publications/global_report/2008/pdf/fullreport. pdf) Масштабы эпидемии ВИЧ / СПИДа привели к беспрецедентным во всем мире усилиям по предоставлению жизненно важной антиретровирусной терапии и включают партнерства между правительственными, неправительственными, благотворительными, медицинскими и фармацевтическими организациями.Помимо предоставления антиретровирусной терапии для людей с ВИЧ-инфекцией, точная диагностика, соответствующее лечение и профилактика оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ, являются важными стратегиями снижения заболеваемости и смертности от ВИЧ / СПИДа.

Эпидемиология

В США Pneumocystis, пневмония (PCP), туберкулез (TB) и рецидивирующая бактериальная пневмония (определяемая как два эпизода, происходящие в течение 12-месячного периода) являются 3 из 10 наиболее частых случаев СПИДа. болезни.(3) В западном европейском регионе ВОЗ PCP и туберкулез являются двумя наиболее распространенными заболеваниями-индикаторами СПИДа, а туберкулез является наиболее распространенным заболеванием-индикатором СПИДа в их центральном и восточном регионах (2006 г.). Хотя сопоставимые данные за пределами США и Европы ограничены, очевидно, что туберкулез является доминирующим патогеном у лиц, проживающих в LIMC. Кроме того, все чаще регистрируется ПХФ в таких регионах мира, как Африка к югу от Сахары, где он ранее считался редким патогеном. (4) В эндемичных регионах основными причинами являются Coccidioides immitis и Histoplasma capsulatum . ВИЧ-ассоциированного заболевания, в то время как Cytomegalovirus и Toxoplasma gondii являются наиболее частыми зарегистрированными ВИЧ-ассоциированными вирусными и паразитарными пневмониями, соответственно.

Оценка

В идеале оценка респираторных симптомов и подозрения на пневмонию у человека с ВИЧ-инфекцией направлена ​​на установление окончательного диагноза. Однако для окончательного диагноза могут потребоваться инвазивные диагностические процедуры, такие как бронхоскопия, и могут потребоваться сложные лабораторные методы, которые часто недоступны во многих клинических условиях по всему миру. Независимо от настроек, цель любой оценки состоит в том, чтобы сузить дифференциальный диагноз до единственного вероятного диагноза, чтобы можно было начать соответствующую терапию и, в зависимости от имеющихся ресурсов, можно было получить соответствующее диагностическое тестирование.Проблема ВИЧ-инфекции заключается в том, что клинические и рентгенографические проявления ВИЧ-ассоциированной оппортунистической пневмонии частично совпадают, а также то, что люди с ВИЧ-инфекцией могут иметь более одной сопутствующей пневмонии.

Оценка начинается с сбора анамнеза и физического осмотра (). Анамнез должен включать информацию о последнем количестве клеток CD4, факторах риска и привычках человека к ВИЧ, предшествующих оппортунистических инфекциях и текущем использовании профилактики оппортунистических инфекций и комбинированной антиретровирусной терапии, а также информацию о проживании или поездках в регионы с преобладанием ТБ. и эндемичные грибы.Необходимо узнать информацию о предъявлении жалоб, а также о времени и продолжительности подачи этих жалоб. При физикальном обследовании следует искать признаки, указывающие на внелегочное или диссеминированное заболевание, которые могут связывать воедино респираторные жалобы и легочные симптомы. На основании анамнеза и объективного обследования пациентам с подозрением на пневмонию показана рентгенография грудной клетки. Часто конкретные рентгенографические данные грудной клетки — в сочетании с количеством клеток CD4 — вызывают дифференциальный диагноз и план ведения и лечения (и).Выбранные лабораторные исследования могут быть показаны для оценки конкретных заболеваний (например, сывороточного криптококкового антигена, CrAg) или тяжести заболевания (например, газов артериальной крови, ABG). В некоторых случаях может быть показана томография грудной клетки (КТ). По возможности, дальнейшая оценка должна быть направлена ​​на установление окончательного диагноза с микробиологической оценкой мокроты на наличие пятен и посевов, а в некоторых случаях — с бронхоскопией.

Диагностическая оценка для ВИЧ-инфицированного пациента с респираторными симптомами и количеством клеток CD4> 200 клеток / мкл.КУБ, кислотоустойчивые бациллы; АД, бактериальная пневмония; КТ, компьютерная томография грудной клетки; HRCT, компьютерная томография грудной клетки высокого разрешения; PCP, Pneumocystis пневмония; PFT, легочные функциональные пробы; Туберкулез, туберкулез; URI, инфекция верхних дыхательных путей. По материалам: Huang, L. Респираторные заболевания. В Dolin, R, Masur, H, and Saag, M, eds. СПИД-терапия. Третье издание. Филадельфия: Churchill Livingstone Elsevier, Inc., 2007. pp. 1225-1252.

Диагностическое обследование ВИЧ-инфицированного пациента с респираторными симптомами и количеством клеток CD4 <200 клеток / мкл.* Некоторые диагнозы возникают, когда количество клеток CD4 составляет ≤100 клеток / мкл или даже ≤50 клеток / мкл. КУБ, кислотоустойчивые бациллы; АД, бактериальная пневмония; ЦМВ, цитомегаловирус; CRAG, криптококковый антиген; HRCT, компьютерная томография грудной клетки высокого разрешения; KS, саркома Капоши; НХЛ, неходжкинская лимфома; PCP, Pneumocystis пневмония; PFT, легочные функциональные пробы; Туберкулез, туберкулез; URI, инфекция верхних дыхательных путей. По материалам: Huang, L. Респираторные заболевания. В Dolin, R, Masur, H, and Saag, M, eds.СПИД-терапия. Третье издание. Филадельфия: Churchill Livingstone Elsevier, Inc., 2007. pp. 1225-1252.

Таблица 2

Оценка ВИЧ-ассоциированной оппортунистической пневмонии

015 9015 и 9015 и 9015). бактериальная пневмония бактериальная пневмонияLocoplasma gondii ides immitis, обычно сопровождается диссеминированным заболеванием обычно сопровождается диссеминированным заболеванием

Число CD4-клеток
Любая	Бактериальная пневмония (особенно Streptococcus pneumoniae
Туберкулез (ТБ)
<200 клеток / мкл	Pneumocystis пневмония (PCP)
	Cryptococcus neoformans пневмония
	Внелегочный или диссеминированный туберкулез
<100 клеток / мкл	Бактериальная пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa
	9015
	Histoplasma capsulatum, обычно сопровождается диссеминированным заболеванием
	Цитомегаловирус, обычно сопровождающимся диссеминированным заболеванием

Сопутствующие с ВИЧ оппортунистические пневмонии могут быстро прогрессировать до дыхательной недостаточности и смерти без соответствующей терапии.Таким образом, эмпирическую терапию предполагаемого диагноза (ов) следует начинать в ожидании результатов диагностических исследований. В США Национальные институты здравоохранения (NIH), Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Ассоциация медицины ВИЧ Американского общества инфекционных заболеваний (HIVMA / IDSA) публикуют «Рекомендации по профилактике и лечению оппортунистических заболеваний». Инфекции у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков », в котором представлены рекомендации по лечению и профилактике первого ряда и альтернативным методам лечения.(5) (http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/Adult_OI.pdf) Хотя доступные методы лечения и рекомендации могут отличаться в разных регионах мира, для целей этого обзора руководящие принципы NIH / CDC / HIVMA / IDSA будут служить основой для рекомендуемых схем лечения и профилактики.

Бактериальная пневмония

Заболеваемость бактериальной пневмонией среди людей с ВИЧ-инфекцией выше, чем среди людей без ВИЧ. (6) У людей с ВИЧ бактериальная пневмония часто рецидивирует, а рецидивирующая пневмония является заболеванием, определяющим СПИД.Бактериальная пневмония может быть первым проявлением лежащей в основе ВИЧ-инфекции, поэтому наличие ВИЧ-инфекции следует учитывать у любого человека с бактериальной пневмонией, особенно если у человека нет других факторов риска пневмонии или если пневмония повторяется. Как и у людей без ВИЧ-инфекции, виды Streptococcus pneumoniae и Haemophilus являются наиболее часто выявляемыми причинами внебольничной бактериальной пневмонии. (7) Атипичные патогены, такие как Legionella pneumophila , Mycoplasma pneumoniae и Chlamydphila. виды являются менее частыми причинами пневмонии и встречаются с такой же частотой, как и среди лиц без ВИЧ.Напротив, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus чаще регистрируются как внебольничные причины пневмонии у людей с ВИЧ-инфекцией. Факторы риска для Pseudomonas включают распространенный ВИЧ / СПИД (т. Е. Число CD4-клеток на уровне или ниже 50 клеток / мкл), основное заболевание легких (бронхоэктазы), нейтропению, прием кортикостероидов и тяжелое недоедание. Факторы риска для S. aureus включают недавнюю вирусную инфекцию или грипп, а также употребление инъекционных наркотиков.

Клиническая картина

Бактериальная пневмония может возникать на любой стадии ВИЧ-инфекции и при любом количестве клеток CD4. Однако по мере снижения количества клеток CD4 увеличивается частота бактериальной пневмонии, а также частота сопутствующих бактериемии и сепсиса. Последнее особенно характерно для S. pneumoniae . Клиническая картина ВИЧ-ассоциированной бактериальной пневмонии аналогична таковой у людей без ВИЧ-инфекции. У людей с бактериальной пневмонией обычно наблюдается острое начало (3-5 дней) озноба / озноба, боли в груди, одышки и кашля с выделением гнойной мокроты.Обследование легких выявляет уплотнение, а иногда и плевральный выпот. Лабораторные исследования обычно отличаются повышенным количеством лейкоцитов, часто с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯН).

Радиология грудной клетки

Рентгенологические проявления ВИЧ-ассоциированной бактериальной пневмонии аналогичны таковым у людей без ВИЧ-инфекции. У большинства людей с S. pneumoniae или Haemophilus пневмония проявляется односторонней, фокальной, сегментарной или долевой консолидацией, иногда сопровождающейся плевральным выпотом.Однако частота этих рентгенологических результатов частично зависит от основного бактериального патогена. Например, у подгруппы людей с пневмонией Haemophilus имеются двусторонние интерстициальные или смешанные интерстициально-альвеолярные инфильтраты, неотличимые от PCP. Кроме того, пневмония, вызванная P. aeruginosa или S. aureus , часто связана с кавитацией. По крайней мере, в одном исследовании у людей с ВИЧ-инфекцией был повышенный риск осложненного парапневмонического выпота, особенно из-за S.pneumoniae или S. aureus.

Диагноз

Текущие руководящие принципы США рекомендуют пациентам, госпитализированным с подозрением на бактериальную пневмонию, проходить диагностическое обследование на конкретные патогены. (5) Это обследование не является обязательным для людей, которые достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы получать амбулаторное лечение. Кроме того, при подозрении на присутствие этих патогенов на основании эпидемиологических, клинических и рентгенологических признаков люди должны пройти диагностическое обследование на предмет выявления конкретных патогенов, которые могут повлиять на стандартное лечение (например, P. aeruginosa или S. aureus ). .Как правило, диагностическая оценка подозреваемой бактериальной пневмонии включает в себя образец отхаркиваемой мокроты перед лечением, отправленный на окраску по Граму и посев, два посева крови и, возможно, плевроцентез при наличии плеврального выпота.

Лечение

Принципы лечения ВИЧ-ассоциированной бактериальной пневмонии аналогичны принципам лечения людей без ВИЧ-инфекции. В одном исследовании у ВИЧ-инфицированных с бактериальной пневмонией время, сопоставимое с клинической стабильностью, продолжительностью госпитализации и смертностью, было сопоставимо с ВИЧ-неинфицированными людьми с бактериальной пневмонией.(8) Однако существует несколько важных отличий. Во-первых, монотерапия макролидами не рекомендуется из-за повышенного риска развития лекарственной устойчивости S. pneumoniae у людей с ВИЧ-инфекцией. (5) Вместо этого люди должны получать бета-лактам плюс макролид. Респираторный фторхинолон является альтернативой бета-лактаму у лиц с аллергией на пенициллин, а доксициклин — альтернативой макролиду. Одно важное предостережение: фторхинолоны активны против Mycobacterium tuberculosis , и их следует использовать только в тех случаях, когда презентация явно указывает на бактериальную пневмонию, поскольку в противном случае это привело бы к монотерапии ТБ, если ТБ является этиологией пневмонии.Если туберкулез считается подозреваемой этиологией, следует также использовать стандартную терапию туберкулезом из четырех препаратов.

Профилактика

В соответствии с действующими руководящими принципами США, людям с ВИЧ-инфекцией, у которых количество клеток CD4 превышает 200 клеток / мкл, следует вводить 23-валентную полисахаридную пневмококковую вакцину. (5) Поскольку продолжительность защитного эффекта вакцинации неизвестно, следует рассматривать возможность ревакцинации каждые 5 лет. Лицам, у которых число клеток CD4 менее 200 клеток / мкл, также можно предложить вакцину.Хотя ее эффективность может быть снижена у лиц с развитой иммуносупрессией, обсервационные исследования показывают, что вакцина может по-прежнему снижать риск пневмонии в этой популяции (9, 10). Если эти люди планируют начать антиретровирусную терапию, вакцину можно вводить после CD4. количество клеток превышает 200 клеток / мкл.

Другие меры могут снизить заболеваемость пневмонией среди ВИЧ-инфицированных. Как правило, вакцина Haemophilus influenzae типа B не рекомендуется взрослым с ВИЧ-инфекцией, учитывая низкую заболеваемость этой инфекцией в этой группе.(5) Инактивированную вакцину против гриппа следует вводить всем людям с ВИЧ-инфекцией ежегодно до начала сезона гриппа. Триметоприм-сульфаметоксазол при ежедневном назначении для профилактики PCP снижает частоту бактериальных респираторных инфекций. Точно так же азитромицин и кларитромицин, вводимые для профилактики Mycobacterium avium complex (MAC), могут снизить частоту бактериальной пневмонии. Однако, учитывая призрак лекарственной устойчивости, ни одно из этих лекарств не следует назначать исключительно для предотвращения бактериальной инфекции.Наконец, бактериальная пневмония значительно увеличивается среди ВИЧ-инфицированных, которые в настоящее время курят, что позволяет предположить, что усилия по отказу от курения могут привести к значительному снижению заболеваемости бактериальной пневмонией.

Туберкулез (ТБ)

По оценкам, одна треть населения мира инфицирована M. tuberculosis . Лица с ВИЧ-инфекцией имеют значительно больший риск прогрессирования латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) в активный ТБ по сравнению с людьми без ВИЧ-инфекции.У людей с ВИЧ-инфекцией расчетный годовой риск развития активной формы ТБ составляет от 35 до 162 на 1000 человеко-лет, по сравнению с 12,9 на 1000 человеко-лет для людей без ВИЧ-инфекции. (5) Подобно бактериальной пневмонии, ТБ может проявляться. первое проявление лежащей в основе ВИЧ-инфекции и, следовательно, наличие ВИЧ-инфекции следует учитывать у любого больного туберкулезом.

Клиническая картина

ТБ может возникать на любой стадии ВИЧ-инфекции и при любом количестве клеток CD4.(11) Однако по мере снижения количества клеток CD4 заболеваемость туберкулезом увеличивается, как и частота сопутствующей микобактериемии и внелегочного или диссеминированного заболевания. У людей, у которых количество клеток CD4 превышает 350-400 клеток / мкл, клинические проявления ТБ аналогичны таковым у людей без ВИЧ-инфекции. Обычно у таких людей болезнь ограничивается легкими. Классические симптомы включают жар, озноб, ночную потливость, анорексию, потерю веса и кашель (обычно проявляющийся в течение 3 недель и более).Обследование легких может выявить признаки уплотнения, а иногда и плеврального выпота. У людей, у которых количество клеток CD4 ниже 200 клеток / мкл, клинические проявления ТБ могут включать симптомы и признаки, вызванные внелегочным поражением. У этих людей лабораторные отклонения, такие как повышенные показатели функции печени, анемия, лейкопения и тромбоцитопения, могут свидетельствовать о поражении печени и костного мозга туберкулезом соответственно.

Радиология грудной клетки

У людей, у которых количество клеток CD4 выше 350-400 клеток / мкл, рентгенологические проявления ТБ аналогичны таковым у людей без ВИЧ-инфекции.У большинства этих людей наблюдается классическая рентгенографическая картина реактивационного ТБ, состоящая из односторонних или двусторонних фибронодулярных инфильтратов верхней зоны легких с кавитацией или без нее (12, 13). первичный туберкулез, состоящий из инфильтратов средней и нижней зоны легких, или милиарный паттерн. Иногда рентгенограмма грудной клетки может быть нормальной. Кавитация встречается реже, но внутригрудная аденопатия чаще встречается у лиц с запущенной стадией ВИЧ / СПИДа.

Диагноз

Обычно диагностическая оценка подозрения на ТБ включает от 2 до 3 образцов мокроты, отправляемых на мазок на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) и, если возможно, посев на микобактерии. (5) В идеале образцы собирают утром в отдельные дни . Тесты прямой амплификации нуклеиновых кислот могут проводиться на образцах, которые имеют положительный результат мазка на КУБ, и положительный результат амплификации нуклеиновых кислот в этих случаях имеет высокую прогностическую ценность для ТБ. Также следует получать микобактериальные культуры крови, особенно у лиц, у которых количество клеток CD4 ниже 200 клеток / мкл, и / или лиц с признаками диссеминированного заболевания.Также может быть выполнена пункционная аспирация или биопсия ткани доступных внелегочных поражений (например, лимфатического узла). Следует предположить, что положительный результат мазка на КУБ соответствует M. tuberculosis , и лечение туберкулеза следует начинать или продолжать в ожидании результатов посева микобактерий.

Лечение

Принципы лечения туберкулеза аналогичны лечению людей без ВИЧ-инфекции. Текущие руководящие принципы США рекомендуют терапию под непосредственным наблюдением (DOT) для всех людей с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом.Первоначальное лечение предполагаемого лекарственно-чувствительного ТБ состоит из изониазида (INH), рифампицина (RIF) или рифабутина (RFB), пиразинамида (PZA) и этамбутола (EMB) (также следует назначать пиридоксин). (5) Чувствительный туберкулез состоит из 6-месячного курса лечения начальными 4 препаратами в течение 2 месяцев с последующим приемом INH и RIF (или рифабутина) в течение 4 дополнительных месяцев. Лица с полостным заболеванием легких, у которых повторный посев мокроты через 2 месяца остается положительным, должны получить дополнительные 3 месяца лечения (всего 9 месяцев).Лица с внелегочным туберкулезом, поражающим центральную нервную систему (ЦНС), кости или суставы, должны получать лечение от 9 до 12 месяцев, а больные внелегочным туберкулезом с поражением других локализаций — от 6 до 9 месяцев. Консультации со специалистом по ТБ следует получить у лиц с заведомо лекарственно-устойчивым (множественной лекарственной устойчивостью, МЛУ или широкой лекарственной устойчивостью, ШЛУ) ТБ, а также у лиц, не получающих стандартную четырехкомпонентную терапию, при подозрении на лекарственную устойчивость. . У лиц, получающих антиретровирусную терапию, могут возникать лекарственные взаимодействия, в частности, между рифамицинами и как ингибиторами протеазы, так и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы.В таких случаях следует проконсультироваться со специалистами по ВИЧ. Кроме того, у лиц, получающих двойную терапию ВИЧ-инфекции и ТБ, может развиться синдром восстановления иммунитета, IRS (или воспалительный синдром восстановления иммунитета, IRIS) [см. Сопроводительный обзор].

Профилактика

Текущие руководящие принципы США рекомендуют, чтобы люди с ВИЧ-инфекцией независимо от их возраста получали лечение от ЛТИ, если у них нет доказательств активного ТБ, и (1) положительный диагностический тест на ЛТИ и отсутствие предварительного лечения от ЛТИ или активного ТБ ; (2) отрицательный диагностический тест на ЛТИ, но считается, что они находятся в тесном контакте с людьми с инфекционным туберкулезом легких; или (3) наличие в анамнезе нелеченного или неадекватно пролеченного ТБ (i.д., свидетельство старых фиброзных поражений на рентгенограмме грудной клетки), независимо от результатов их теста на ЛТБИ. (5) У людей с ВИЧ уплотнение ≥5 мм через 48-72 часа считается положительным результатом очищенного производного белка (PPD). туберкулиновая кожная проба (ТКП). Анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA) также может использоваться для диагностики ЛТИ. (14, 15) Поскольку ВИЧ-инфекция связана с высоким риском прогрессирования туберкулеза, текущие руководства рекомендуют рассматривать людей с положительным тестом TST или IGRA. инфицированы M.tuberculosis . (5) Лица с ВИЧ-инфекцией должны получать INH ежедневно или два раза в неделю в течение 9 месяцев. Лица, получающие изониазид, также должны получать пиридоксин, чтобы свести к минимуму риск развития периферической невропатии.

Pneumocystis pneumonia (PCP)

PCP остается наиболее частым диагнозом, определяющим СПИД в Соединенных Штатах; однако его общая заболеваемость в США снижается. (16) Использование комбинированной антиретровирусной терапии и профилактики PCP способствовало резкому снижению, о котором сообщается.Тем не менее, PCP по-прежнему встречается у людей, которые не знают о своей ВИЧ-инфекции, у тех, кто не может получить доступ к медицинской помощи, и у тех, кто не соблюдает антиретровирусную терапию или профилактику. (17) Кроме того, PCP все чаще регистрируется в областях в мире, например в Африке к югу от Сахары, где ранее считалось, что он является редким патогеном. (4)

Клиническая картина

Примерно 90-95% случаев PCP у подростков и взрослых происходит у людей, у которых количество клеток CD4 ниже 200 клеток / мкл.Как правило, PCP проявляется лихорадкой, непродуктивным кашлем и одышкой. Симптомы подостры и обычно сохраняются в течение 3-4 недель. При физикальном осмотре грудная клетка без особенностей примерно в 50% случаев. Хрипы на вдохе являются наиболее частой аномалией при обследовании легких. У большинства людей с ПП повышен уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови. Однако уровень ЛДГ в сыворотке неспецифичен, и его повышение может наблюдаться при многих легочных и нелегочных состояниях. Другие тесты, включая уровни S-аденозилметионина и бета-D-глюкан, изучались как диагностические тесты для PCP.

Радиология грудной клетки

Классически PCP проявляется двусторонним, симметричным, ретикулярным (интерстициальным) или зернистым помутнением. (18) При легкой форме заболевания эти помутнения, как правило, являются перихилярными; тогда как при тяжелом течении болезни помутнения диффузные. Реже ПП может проявляться односторонним или асимметричным помутнением. Тонкостенные кисты или пневматоцеле встречаются в 10-20% случаев. Плевральный выпот и внутригрудная аденопатия редко возникают из-за ПП. PCP также может присутствовать при нормальной рентгенограмме грудной клетки.По нашему опыту, это происходит менее чем в 5% случаев. У людей с нормальной рентгенограммой грудной клетки помутнения могут быть обнаружены с помощью компьютерной томографии грудной клетки высокого разрешения (HRCT), а отсутствие матовых стекол на HRCT практически исключает диагноз PCP. (19)

Диагноз

Не существует единого мнения. подход к ведению пациентов с подозрением на ПП. Некоторые учреждения лечат людей с подозрением на PCP эмпирически, оставляя диагностические процедуры для группы людей, которые не реагируют на лечение, в то время как другие, такие как больница общего профиля Сан-Франциско, преследуют окончательный диагноз.(20) Поскольку Pneumocystis нельзя культивировать, диагностика ПП основывается на микроскопической визуализации характеристик кист или трофических форм на окрашенных респираторных образцах. Обычно эти образцы получают путем индукции мокроты или бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ). (5) Чувствительность индуцированной мокроты к ПХФ частично зависит от метода лабораторного окрашивания, причем иммунофлуоресцентное окрашивание обычно более чувствительно, чем тинкториальное окрашивание. Как правило, отрицательный результат исследования мокроты не может исключить диагноз ПП.Бронхоскопия с БАЛ будет следующим шагом; БАЛ, отрицательный на Pneumocystis , по существу исключает диагноз ПП в исследованиях, проведенных до комбинированной антиретровирусной терапии. (20)

Лечение

Стандартное лечение ПП составляет 21 день; некоторые люди будут хорошо реагировать до этого времени, и терапию часто можно прекратить, а другие останутся симптоматическими и потребуют продолжения терапии. Триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX) рекомендуется для лечения ПП любой степени тяжести.(5) Альтернативы TMP-SMX включают внутривенное введение пентамидина и клиндамицина плюс примахин для лечения умеренного и тяжелого ПП и раствор триметоприма плюс дапсон или атоваквон для более мягкого ПП. Дополнительные кортикостероиды рекомендуются людям с умеренным и тяжелым PCP и PaO2 ниже 70 мм рт. Ст. Или альвеолярно-артериальным градиентом кислорода более 35 мм рт. Ст. (5). может развиться IRS. Иногда IRS бывает достаточно серьезным, чтобы вызвать дыхательную недостаточность.

Профилактика

Первичная профилактика ПЦП рекомендуется людям с числом клеток CD4 ниже 200 клеток / мкл или кандидозом ротоглотки в анамнезе, независимо от числа клеток CD4. Первичная профилактика может быть рассмотрена для людей с процентным содержанием клеток CD4 ниже 14% или в анамнезе у которых ранее было СПИД-определяющее заболевание. Вторичная профилактика PCP рекомендуется лицам с историей PCP. Профилактика рекомендуется пожизненно, если количество клеток CD4 не превышает 200 клеток / мкл в течение более 3 месяцев в результате комбинированной антиретровирусной терапии.TMP-SMX — это рекомендованная первичная и вторичная профилактика PCP. (5) Альтернативы TMP-SMX включают дапсон с пириметамином или без него плюс лейковорин, атоваквон и пентамидин в аэрозольной форме.

Другие грибковые пневмонии

Некоторые грибы вызывают пневмонию у людей с ВИЧ-инфекцией. Cryptococcus neoformans , наиболее частая причина ВИЧ-ассоциированного менингита, может проявляться ассоциированной пневмонией. Эндемичные грибы Coccidioides immitis , Histoplasma capsulatum и Penicillium marneffei часто являются одними из наиболее частых причин ВИЧ-ассоциированных заболеваний в своих географических регионах, и все они имеют важные легочные проявления.Наконец, видов Aspergillus , особенно A. fumigatus , могут иметь инвазивную пневмонию, а также весь спектр легочных заболеваний, связанных с Aspergillus , у людей с ВИЧ-инфекцией (например, аллергический бронхолегочный аспергиллез, аспергиллома).

Cryptococcus neoformans

Cryptococcus neoformans — это инкапсулированные дрожжи округлой или овальной формы, окруженные полисахаридной капсулой. Выделяют два патогенных варианта: C.neoformans var neoformans , который вызывает большинство заболеваний у людей с ВИЧ, и C. neoformans var gattii .

Клиническая презентация

Большинство случаев криптококковой инфекции возникает у людей с числом клеток CD4 ниже 200 клеток / мкл, обычно ниже 50 клеток / мкл. Криптококкоз чаще всего проявляется менингитом или менингоэнцефалитом и жалобами на лихорадку, усталость или недомогание и головную боль. (21) Классические симптомы менингита, такие как тошнота или рвота, изменение психического статуса, ригидность шеи и светобоязнь, присутствуют в меньшинстве.Пневмония может сопровождать менингит, или пневмония может быть единственным проявлением криптококкоза с лихорадкой, кашлем, одышкой и, реже, болью в груди. До 10% людей с диссеминированным криптококкозом также могут иметь острую дыхательную недостаточность. (22) Физический осмотр грудной клетки может выявить инспираторные хрипы, признаки уплотнения или иногда плевральный выпот.

Радиология грудной клетки

Криптококковая пневмония чаще всего проявляется диффузными двусторонними интерстициальными инфильтратами.(23) Рентгенологический вид часто имитирует PCP. Помимо двусторонних интерстициальных инфильтратов, были зарегистрированы односторонние интерстициальные инфильтраты, очаговая консолидация, узелки, узловые помутнения, кавитация, плевральный выпот и внутригрудная лимфаденопатия. (23) В отчетах о случаях также документируется возникновение милиарного паттерна, одиночных легочных узелков, легочные массы, изолированный плевральный выпот и пневмоторакс, вызванные C. neoformans . Наконец, криптококковая пневмония также может проявляться при нормальной рентгенограмме.В одном обзоре нормальная рентгенограмма грудной клетки наблюдалась в 11% из 92 случаев. (23)

Диагноз

Хотя почти все люди с криптококковым менингитом или диссеминированным криптококкозом имеют положительный сывороточный криптококковый антиген (CrAg), пациенты с изолированным легочным Заболевание может иметь отрицательный уровень CrAg в сыворотке. (5) Культуры грибков в крови специфичны и должны быть получены как часть диагностической оценки. Диагноз криптококкового менингита обычно устанавливается с помощью люмбальной пункции.Диагноз легочного криптококкоза обычно устанавливается на основании посева мокроты или БАЛ, а иногда и плевральной жидкости. Образцы биопсии из трансбронхиальной биопсии и биопсии плевры также могут быть диагностическими. Новые кожные поражения могут быть признаками диссеминации, и их внезапное появление должно побудить к рассмотрению вопроса о биопсии кожи.

Лечение

Большинство данных о лечении ВИЧ-ассоциированного криптококкового заболевания касалось людей с криптококковым менингитом, для которых рекомендуемая схема индукционной терапии — амфотерицин B плюс флуцитозин в течение не менее 2 недель.(5) Затем следует консолидирующая терапия флуконазолом (400 мг в день) в течение 8 недель, а затем поддерживающая терапия флуконазолом (200 мг в день) в течение всей жизни или до тех пор, пока количество клеток CD4 не превысит 200 клеток / мкл в течение как минимум 6 месяцев. в результате антиретровирусной терапии. По этой схеме следует лечить людей с менингитом и пневмонитом. Однако флуконазол с флуцитозином или без него использовался у людей с изолированной пневмонией, особенно при легких заболеваниях. Как и в случае с туберкулезом, у лиц, получающих двойную терапию от ВИЧ-инфекции и криптококкоза, может развиться IRS.

Профилактика

Было продемонстрировано, что флуконазол снижает частоту первичного криптококкового заболевания среди людей с ВИЧ-инфекцией и снижает количество клеток CD4 ниже 50 клеток / мкл. Однако большинство специалистов по ВИЧ не рекомендуют его рутинное использование в качестве первичной профилактики по нескольким причинам, включая низкую частоту заболевания, отсутствие преимущества для выживаемости в рандомизированных контролируемых исследованиях, потенциальную токсичность, лекарственные взаимодействия, лекарственную устойчивость и стоимость. (5)

Histoplasma capsulatum

Гистоплазмоз вызывается диморфным грибом, обитающим в почве, Histoplasma capsulatum . H. capsulatum является эндемиком долин реки Огайо, Миссисипи и Св. Лаврентия, а также некоторых районов Центральной и Южной Америки. Заражение вызывается вдыханием организмов, которые переносятся по воздуху в результате разрушения почвы.

Клиническая презентация

Хотя порталом входа Histoplasma является легкое, диссеминированный гистоплазмоз часто проявляется как лихорадочное истощение у ВИЧ-инфицированных людей. (24) Большинство случаев диссеминированного гистоплазмоза происходит у людей с числом клеток CD4. ниже 50–100 клеток / мкл, но очаговая пневмония может возникать у людей с количеством клеток CD4> 250–500 клеток / мкл.Клиническая картина часто неспецифична. Часто наблюдаются лихорадка, усталость и потеря веса. Иногда гистоплазмоз проявляется драматично с сепсисоподобным синдромом, связанным с гипотонией, дыхательной недостаточностью, печеночной и почечной недостаточностью и коагулопатией. (24) Кашель и одышка являются наиболее частыми респираторными симптомами. Эти симптомы обычно обнаруживаются у людей с аномалиями рентгенограммы грудной клетки и часто отсутствуют у людей с нормальными рентгенограммами. Физикальное обследование часто неспецифично и чаще всего выявляет лихорадку и истощение.Осмотр грудной клетки может выявить потрескивания. Также могут наблюдаться гепатомегалия, спленомегалия, периферическая лимфаденопатия, поражение центральной нервной системы и кожные поражения. Частые лабораторные данные включают анемию, лейкопению, тромбоцитопению и повышение показателей функции печени. Также сообщалось о повышении уровня ЛДГ и сывороточного ферритина, часто выраженного.

Рентгенограмма грудной клетки

Диссеминированный гистоплазмоз в значительной части случаев выявляется с нормальной рентгенограммой грудной клетки.(24, 25) Наиболее частыми рентгенологическими находками являются диффузные, часто грубые ретикулярные, ретикулонодулярные или милиарные инфильтраты. (25) Иногда видны альвеолярные инфильтраты; очаговые помутнения встречаются реже. Аденопатия корня и средостения, а также кальцинированные гранулемы встречаются у меньшинства людей.

Диагноз

Тест на полисахаридный антиген (HPA) Histoplasma — это начальный тест для диагностики диссеминированного гистоплазмоза. (5) Тест на HPA можно проводить на моче, сыворотке, спинномозговой жидкости или жидкости БАЛ.Хотя тест HPA в моче и сыворотке чувствителен при диссеминированном гистоплазмозе, он часто бывает отрицательным при изолированном легочном заболевании. Для окончательного диагноза требуется посев на организм из клинических образцов. Грибковые культуры крови специфичны и должны быть получены как часть диагностической оценки. Иногда в мазке периферической крови обнаруживаются внутриклеточные дрожжи. Другие потенциальные источники диагностики включают костный мозг, лимфатический узел и кожу. Диагноз легочного гистоплазмоза может быть установлен путем прямого исследования и посева мокроты, жидкости БАЛ или трансбронхиальной биопсии.

Лечение

Амфотерицин B (липосомальный) является рекомендуемым препаратом первой линии для лечения диссеминированного гистоплазмоза. (5) Людей следует лечить амфотерицином B до клинического улучшения (обычно не менее 2 недель). Затем следует итраконазол (200 мг три раза в день в течение 3 дней, затем 200 мг два раза в день) в течение не менее 12 месяцев. Людям с тяжелым диссеминированным гистоплазмозом или поражением ЦНС, а также пациентам с рецидивом, несмотря на соответствующую терапию, следует принимать итраконазол (200 мг в день), вероятно, пожизненно.

Профилактика

Лицам с ВИЧ-инфекцией и числом клеток CD4 ниже 150 клеток / мкл, проживающим в эндемичных по Histoplasma территориях или путешествующим в них, следует избегать нарушения почвы или территорий, загрязненных пометом птиц или летучих мышей, или исследовать пещеры, которые Все виды деятельности связаны с повышенным риском воздействия на организм. Было продемонстрировано, что итраконазол снижает частоту гистоплазмоза среди людей, проживающих в эндемичных районах. Однако улучшения выживаемости отмечено не было.Таким образом, итраконазол (200 мг в день) может рассматриваться только для людей с числом клеток CD4 ниже 150 клеток / мкл, которые проживают в эндемичных регионах и имеют высокий риск заражения организмом. (5)

Кокцидиоидомикоз (Coccidioides immitis) и Coccidioides posadasii)

Кокцидиоидомикоз вызывается диморфным грибом, обитающим в почве, состоящим из двух видов: Coccidioides immitis и Coccidioides posadasii . C. immitis является эндемиком юго-запада США, северной Мексики и некоторых частей Центральной и Южной Америки.Эндемичные районы — это засушливые теплые регионы. Заражение вызывается вдыханием организмов, которые переносятся по воздуху в результате разрушения почвы. Передачи от человека к человеку не существует.

Клиническая презентация

Хотя порталом входа Coccidioides является легкое, кокцидиоидомикоз часто проявляется диссеминированным заболеванием, диффузной пневмонией и менингитом. (26, 27) Другие частые локализации включают кожу, лимфатические узлы и печень. Поражение легких может проявляться как очаговая или диффузная пневмония.Сообщалось также о случаях эндотрахеального или эндобронхиального поражения. Большинство случаев диссеминированного кокцидиоидомикоза возникает у людей с количеством клеток CD4 ниже 50–100 клеток / мкл, но очаговая пневмония может возникать у людей с количеством клеток CD4> 250 клеток / мкл. Клиническая картина часто неспецифична. Часто наблюдаются лихорадка, озноб, ночная потливость и потеря веса. Больные менингитом могут иметь головную боль и вялость. Кашель — самая частая респираторная жалоба. Результаты физикального обследования связаны с конкретными вовлеченными участками.Часто присутствуют лихорадка и истощение. Осмотр грудной клетки может выявить потрескивания. Также могут наблюдаться кожные поражения, лимфаденопатия и гепатоспленомегалия.

Рентгенограмма грудной клетки

Пневмония Coccidioides чаще всего проявляется диффузными ретикулонодулярными инфильтратами. Очаговые помутнения встречаются реже и могут состоять из ретикулонодулярных инфильтратов или уплотнений, единичных или множественных легочных узелков и полостей. Также сообщалось о плевральном выпоте и прикорневой лимфаденопатии.Наконец, диссеминированный кокцидиоидомикоз также может проявляться при нормальной рентгенограмме грудной клетки.

Диагноз

В отличие от криптококкоза и гистоплазмоза не существует специального теста на антиген для диагностики кокцидиоидомикоза. Таким образом, для окончательного диагноза требуется посев микроорганизма из клинических образцов или идентификация патогномоничных гигантских шариков в цитологических или гистологических препаратах. (5) Посевы грибков в крови дают положительный результат в меньшинстве случаев, обычно у пациентов с запущенной стадией ВИЧ / СПИДа и диффузной пневмонией или диссеминированное заболевание.Прямое исследование и посев мокроты, БАЛ или трансбронхиальная биопсия могут установить диагноз легочного кокцидиоидомикоза.

Лечение

Амфотерицин B является рекомендованным препаратом первой линии для лечения диссеминированного кокцидиоидомикоза и случаев диффузной пневмонии. (5) Людей следует лечить амфотерицином B до клинического улучшения. Флуконазол или итраконазол можно использовать в случаях очаговой пневмонии.

Профилактика

ВИЧ-инфицированным лицам, проживающим в эндемичных по Coccidioides территориях или путешествующим в них, следует избегать нарушения почвы.Лица, проживающие в эндемичной зоне, с положительным серологическим тестом на Coccidioides IgM или IgG и числом CD4-клеток ниже 250 клеток / мкл, но без симптомов или признаков активного заболевания, должны получать флуконазол или итраконазол. (5)

Вирусные пневмонии

Цитомегаловирус (ЦМВ) — наиболее частая вирусная пневмония, наблюдаемая у людей с ВИЧ-инфекцией. Большинство заболеваний возникает у лиц с положительной реакцией на ЦМВ, и заболевание представляет собой реактивацию латентной инфекции, а не новую инфекцию.

Цитомегаловирус

Клиническая картина

Ретинит и желудочно-кишечные заболевания являются двумя наиболее частыми проявлениями ЦМВ-болезни; пневмонит встречается редко. ЦМВ часто выделяют из жидкости БАЛ людей с развитой иммуносупрессией, которые проходят обследование на предмет оппортунистических инфекций. В большинстве этих случаев его присутствие свидетельствует о выделении вируса, а не о реальном пневмоните. ЦМВ, однако, может вызывать заболевание легких, и перед клиницистами стоит задача распознать эти случаи.(28, 29) Большинство случаев пневмонии возникает у людей с количеством клеток CD4 менее 50 / мкл. Кашель, одышка и лихорадка — наиболее частые симптомы ЦМВ-пневмонии. Респираторные симптомы обычно сохраняются в течение 2-4 недель. Физический осмотр грудной клетки может быть нормальным, может выявить потрескивания или признаки плеврального выпота. Сообщалось о повышении сывороточного ЛДГ при ЦМВ-пневмонии.

Рентгенограмма грудной клетки

Результаты рентгенографии грудной клетки при ЦМВ-пневмонии различаются и включают ретикулярные или матовые помутнения, альвеолярные инфильтраты и узелки или узловые помутнения.(30) Также можно увидеть плевральный выпот. Последнее открытие может помочь отличить ЦМВ пневмонию от пневмонии, при которой плевральные выпоты редки.

Диагноз

ЦМВ обычно является диссеминированным заболеванием и обычно поражает несколько систем органов. Лица с подозрением на ЦМВ-пневмонит должны пройти тщательное дилатационное обследование сетчатки, проводимое опытным офтальмологом, даже если нет глазных жалоб. (5) Диагностика ЦМВ-пневмонии требует демонстрации цитопатических включений и широко распространенных специфических цитопатических изменений в легких.Ни жидкости БАЛ, ни посевов трансбронхиальной биопсии недостаточно для диагностики ЦМВ-пневмонита.

Лечение

При подозрении на ЦМВ-легочную болезнь в сочетании с другим заболеванием органов-мишеней (например, ретинитом) необходимо немедленно начать терапию ЦМВ. Лечение одного ЦМВ-заболевания, вызывающего заболевание, фактически лечит все, хотя продолжительность терапии может различаться в зависимости от системы органов. Терапевтическая дилемма усугубляется, когда поражаются только легкие. Ганцикловир (внутривенно) и фоскарнет использовались для лечения ЦМВ пневмонии.(5)

Prevention

Было продемонстрировано, что пероральный ганцикловир снижает частоту ЦМВ-ретинита среди людей с ВИЧ-инфекцией и количество клеток CD4 ниже 50 клеток / мкл. Тем не менее, большинство специалистов по ВИЧ не рекомендуют его рутинное использование в качестве первичной профилактики по нескольким причинам, включая низкую частоту заболевания, отсутствие положительного влияния на выживаемость в рандомизированных контролируемых исследованиях, возможность лекарственной устойчивости и стоимость. (5)

Паразитарные пневмонии

Toxoplasma gondii — наиболее частая паразитарная пневмония, встречающаяся у людей с ВИЧ-инфекцией.Большинство заболеваний возникает у Toxoplasma -серопозитивных индивидуумов, и заболевание представляет собой реактивацию латентной инфекции, а не новую инфекцию.

Toxoplasma gondii

Клиническая картина

T. gondii Энцефалит — это хорошо известное осложнение прогрессирующего заболевания, связанного с ВИЧ, и заболевание, определяющее СПИД. Хотя токсоплазмоз является наиболее частой причиной очаговых абсцессов головного мозга у ВИЧ-инфицированных, поражение легких встречается редко. Заболевание легких может возникать у людей с ЦНС, диссеминированным заболеванием или изолированным поражением легких.Токсоплазмоз проявляется при количестве клеток CD4 ниже 100 клеток / мкл. Легочный токсоплазмоз обычно проявляется непродуктивным кашлем, одышкой и лихорадкой. Иногда диссеминированный токсоплазмоз может проявляться острой дыхательной недостаточностью. Физический осмотр грудной клетки может быть нормальным или может выявить трещины. Часто встречаются очаговые неврологические симптомы.

Рентгенограмма грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки обычно выявляет двусторонние инфильтраты, либо мелкие ретикулонодулярные инфильтраты, неотличимые от PCP, либо более грубые узелковые структуры, подобные тем, которые наблюдаются при туберкулезе или грибковой пневмонии.(31, 32) Наблюдаются плевральные выпоты, а также описан ряд других рентгенологических находок.

Диагноз

Почти все люди с токсоплазмозом имеют положительные сывороточные антитела Toxoplasma IgG. (5) Их отсутствие делает диагноз пневмонии Toxoplasma маловероятным. Диагноз легочного токсоплазмоза обычно устанавливается при бронхоскопии с БАЛ.

Лечение

Сульфадиазин плюс пириметамин — это рекомендованное лечение первой линии при энцефалите Toxoplasma .(5) Лейковорин вводят совместно с пириметамином, чтобы уменьшить возникновение гематологической токсичности пириметамина. Клиндамицин плюс пириметамин (и лейковорин) и триметоприм-сульфаметоксазол являются основными альтернативами.

Профилактика

Лица, подверженные риску токсоплазмоза (т. Е. Число CD4-клеток ниже 100 клеток / мкл), также подвержены риску PCP. Триметоприм-сульфаметоксазол, используемый для профилактики PCP, также эффективен против T. gondii . (5) Дапсон плюс пириметамин (и лейковорин) и атоваквон с пириметамином (и лейковорином) или без него рекомендуются лицам, которые не переносят TMP-SMX.

Заключение

Оппортунистические пневмонии являются основными причинами заболеваемости и смертности у людей с ВИЧ-инфекцией и часто являются причиной направления к специалистам по легочным и респираторным заболеваниям для диагностической оценки и лечения. Спектр оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ, широк и включает бактериальные, микобактериальные, грибковые, вирусные и паразитарные пневмонии. Точный диагноз, соответствующее лечение и профилактика оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ, являются важной стратегией снижения заболеваемости и смертности от ВИЧ / СПИДа.

Благодарности

Авторы поддерживаются следующими грантами NIH: NIH K24HL087713 (LH), R01HL0 (LH) и NIH R01HL0 (KAC). Авторы выражают благодарность г-же Сьюзан Чанг за редакционную помощь.

Ссылки

3. Джонс Дж. Л., Хэнсон Д. Л., Дворкин М. С., Олдертон Д. Л., Флеминг П. Л., Каплан Дж. Э. и др. Эпиднадзор за оппортунистическими заболеваниями, определяющими СПИД, 1992–1997 годы. MMWR CDC Surveill Summ. 1999. 48 (2): 1–22. [PubMed] [Google Scholar] 4. Фиск Д.Т., Мешник С., Казанджян РН.Пневмоцистная пневмония у пациентов в развивающихся странах с синдромом приобретенного иммунодефицита. Clin Infect Dis. 2003. 36 (1): 70–8. [PubMed] [Google Scholar] 5. Национальные институты здравоохранения (NIH) Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Ассоциация медицины ВИЧ Общества инфекционных болезней Америки (HIVMA / IDSA) MMWR. 2009. Руководство по профилактике и лечению оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков. http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/Adult_OI.pdf. [PubMed] [Google Scholar] 6. Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC, Wilcosky TC, Wallace JM, Kvale PA, et al. Бактериальная пневмония у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Группа изучения легочных осложнений ВИЧ-инфекции. N Engl J Med. 1995. 333 (13): 845–51. [PubMed] [Google Scholar] 7. Бурак Дж. Х., Хан Дж. А., Сен-Морис Д., Якобсон М. А.. Микробиология внебольничной бактериальной пневмонии у лиц с инфекцией вируса иммунодефицита человека 1 типа и из группы риска. Значение для рациональной эмпирической антибактериальной терапии.Arch Intern Med. 1994. 154 (22): 2589–96. [PubMed] [Google Scholar] 8. Кристенсен Д., Фельдман С., Росси П., Марри Т., Блази Ф., Луна С. и др. ВИЧ-инфекция не влияет на клинические исходы у госпитализированных пациентов с бактериальной внебольничной пневмонией: результаты международного когортного исследования CAPO. Clin Infect Dis. 2005. 41 (4): 554–6. [PubMed] [Google Scholar] 9. Пенаранда М., Фалько В., Пайерас А., Джордано К., Курран А., Пареха А. и др. Эффективность полисахаридной пневмококковой вакцины у ВИЧ-инфицированных пациентов: исследование случай-контроль.Clin Infect Dis. 2007; 45 (7): e82–7. [PubMed] [Google Scholar] 10. Родригес-Баррадас М.С., Гуле Дж., Браун С., Гетц М.Б., Римланд Д., Симберкофф М.С. и др. Влияние пневмококковой вакцинации на заболеваемость пневмонией в зависимости от статуса ВИЧ-инфекции среди пациентов, включенных в 5-местное когортное исследование ветеранов старения. Clin Infect Dis. 2008. 46 (7): 1093–100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Гавлир Д.В., Барнс П.Ф. Туберкулез у больных с инфекцией вируса иммунодефицита человека. N Engl J Med. 1999; 340 (5): 367–73.[PubMed] [Google Scholar] 12. Батунгванайо Дж., Тельман Х., Дхоте Р., Богертс Дж., Аллен С., Ван де Перре П. Туберкулез легких в Кигали, Руанда. Влияние инфекции вируса иммунодефицита человека на клиническую и рентгенографическую картину. Am Rev Respir Dis. 1992. 146 (1): 53–6. [PubMed] [Google Scholar] 13. Джонс Б.Э., Янг С.М., Антонишкис Д., Дэвидсон П.Т., Крамер Ф., Барнс П.Ф. Связь проявлений туберкулеза с количеством клеток CD4 у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Am Rev Respir Dis.1993. 148 (5): 1292–7. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мензис Д., Пай М., Комсток Г. Мета-анализ: новые тесты для диагностики латентной туберкулезной инфекции: области неопределенности и рекомендации для исследований. Ann Intern Med. 2007. 146 (5): 340–54. [PubMed] [Google Scholar] 15. Стейнгарт К.Р., Генри М., Лаал С., Хоупвелл П.С., Рамзи А., Мензис Д. и др. Коммерческие серологические тесты на обнаружение антител для диагностики туберкулеза легких: систематический обзор. PLoS Med. 2007; 4 (6): e202. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16.Томас CF, младший, Limper AH. Пневмоцистная пневмония. N Engl J Med. 2004. 350 (24): 2487–98. [PubMed] [Google Scholar] 17. Каплан Дж. Э., Хэнсон Д., Дворкин М. С., Фредерик Т., Бертолли Дж., Линдегрен М.Л. и др. Эпидемиология оппортунистических инфекций, связанных с вирусом иммунодефицита человека, в США в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии. Clin Infect Dis. 2000; 30 (Приложение 1): S5–14. [PubMed] [Google Scholar] 18. ДеЛоренцо LJ, Хуанг CT, Maguire GP, Stone DJ. Рентгенографические картины пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, у 104 больных СПИДом.Грудь. 1987. 91 (3): 323–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Груден Дж. Ф., Хуанг Л., Тернер Дж., Уэбб В. Р., Меррифилд С., Стэнселл Дж. Д. и др. КТ высокого разрешения в оценке клинически подозреваемой пневмонии Pneumocystis carinii у пациентов со СПИДом с нормальными, двусмысленными или неспецифическими рентгенографическими данными. AJR Am J Roentgenol. 1997. 169 (4): 967–75. [PubMed] [Google Scholar] 20. Хуанг Л., Хехт FM, Стэнселл Дж. Д., Монтанти Р., Хэдли В. К., Хоупвелл ПК. Подозрение на пневмонию Pneumocystis carinii с отрицательным результатом индуцированного исследования мокроты.Полезна ли ранняя бронхоскопия? Am J Respir Crit Care Med. 1995. 151 (6): 1866–71. [PubMed] [Google Scholar] 21. Чак С.Л., Санде Массачусетс. Инфекции Cryptococcus neoformans при синдроме приобретенного иммунодефицита. N Engl J Med. 1989. 321 (12): 794–9. [PubMed] [Google Scholar] 22. Visnegarwala F, Graviss EA, Lacke CE, Dural AT, Johnson PC, Atmar RL, et al. Острая дыхательная недостаточность, связанная с криптококкозом у больных СПИДом: анализ прогностических факторов. Clin Infect Dis. 1998. 27 (5): 1231–7. [PubMed] [Google Scholar] 23.Meyohas MC, Roux P, Bollens D, Chouaid C, Rozenbaum W, Meynard JL и др. Легочный криптококкоз: локализованные и диссеминированные инфекции у 27 больных СПИДом. Clin Infect Dis. 1995. 21 (3): 628–33. [PubMed] [Google Scholar] 24. Пшеничный Л.Дж., Коннолли-Стрингфилд П.А., Бейкер Р.Л., Курфман М.Ф., Идс М.Э., Израиль К.С. и др. Диссеминированный гистоплазмоз при синдроме приобретенного иммунодефицита: клинические данные, диагностика и лечение, а также обзор литературы. Медицина (Балтимор) 1990; 69 (6): 361–74.[PubMed] [Google Scholar] 25. Conces DJ, мл., Stockberger SM, Tarver RD, Wheat LJ. Диссеминированный гистоплазмоз при СПИДе: результаты рентгенограмм грудной клетки. AJR Am J Roentgenol. 1993. 160 (1): 15–9. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бронниманн Д.А., Адам Р.Д., Галгиани Дж. Н., Хабиб М. П., Петерсен Е. А., Портер Б. и др. Кокцидиоидомикоз при синдроме приобретенного иммунодефицита. Ann Intern Med. 1987. 106 (3): 372–9. [PubMed] [Google Scholar] 27. Singh VR, Smith DK, Lawerence J, Kelly PC, Thomas AR, Spitz B и др. Кокцидиоидомикоз у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека: обзор 91 случая в одном учреждении.Clin Infect Dis. 1996. 23 (3): 563–8. [PubMed] [Google Scholar] 28. Уоллес Дж. М., Ханна Дж. Цитомегаловирусный пневмонит у пациентов со СПИДом. Результаты вскрытия. Грудь. 1987. 92 (2): 198–203. [PubMed] [Google Scholar] 29. Родригес-Баррадас М.С., Стул Э., Мушер Д.М., Гате Дж. Младший, Гольдштейн Дж., Гента Р.М. и др. Диагностика и лечение цитомегаловирусной пневмонии у больных СПИДом. Clin Infect Dis. 1996. 23 (1): 76–81. [PubMed] [Google Scholar] 30. Саломон Н., Гомес Т., Перлман, округ Колумбия, Лайя Л., Эбер К., Милдван Д.Клинические особенности и исходы цитомегаловирусной пневмонии, связанной с ВИЧ. СПИД. 1997. 11 (3): 319–24. [PubMed] [Google Scholar] 31. Помрой С., Филиче Г.А. Легочный токсоплазмоз: обзор. Clin Infect Dis. 1992. 14 (4): 863–70. [PubMed] [Google Scholar] 32. Rabaud C, May T, Lucet JC, Leport C, Ambroise-Thomas P, Canton P. Легочный токсоплазмоз у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека: Национальное исследование Франции. Clin Infect Dis. 1996. 23 (6): 1249–54. [PubMed] [Google Scholar]

ВИЧ-ассоциированная оппортунистическая пневмония

Респирология.Авторская рукопись; доступно в PMC 2010 1 мая.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC2835537

NIHMSID: NIHMS132444

Laurence Huang

^{Division 1} Division of Pulmonary and HIV and Critical Care Департамент медицины, Общая больница Сан-Франциско, Калифорнийский университет Сан-Франциско, Сан-Франциско, Калифорния 94110

Кристина А. Кротерс

² Медицина легких и реанимации, Департамент внутренней медицины Медицинской школы Йельского университета, Нью-Хейвен , CT 06520

¹ Отделение пульмонологии и реанимации и Отделение ВИЧ / СПИДа, Департамент медицины, Общая больница Сан-Франциско, Калифорнийский университет Сан-Франциско, Сан-Франциско, Калифорния 94110

² Легочная и реанимационная помощь Медицина, Департамент внутренней медицины, Медицинская школа Йельского университета, Нью-Хейвен, CT 06520

Соответствующий автор r: Лоуренс Хуанг, М.D. Отделение ВИЧ / СПИДа, отделение 84, больница общего профиля Сан-Франциско, 995 Potrero Avenue, Сан-Франциско, Калифорния, 94110, Соединенные Штаты Америки Телефон: (415) 476-4082, добавочный номер 406 Факс: (415) 476-6953 Электронная почта: ude. fscu.php@gnauhl Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на сайте Respirology. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Среди легочных осложнений, связанных с ВИЧ, условно-патогенные пневмонии являются основной причиной заболеваемости и смертности.Спектр оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ, широк и включает бактериальные, микобактериальные, грибковые, вирусные и паразитарные пневмонии. Бактериальная пневмония — наиболее частая оппортунистическая пневмония в Соединенных Штатах и ​​Западной Европе, в то время как туберкулез (ТБ) является доминирующим патогеном в Африке к югу от Сахары. Благодаря использованию комбинированной антиретровирусной терапии и профилактики заболеваемость Pneumocystis pneumonia (PCP) снизилась. Тем не менее, PCP по-прежнему встречается у людей, которые не знают о своей ВИЧ-инфекции, у тех, кто не может получить доступ к медицинской помощи, и у тех, кто не соблюдает антиретровирусную терапию или профилактику.Хотя пневмонии, вызванные Cryptococcus neoformans , Histoplasma capsulatum , Coccidioides immitis , цитомегаловирусом (CMV) и Toxoplasma gondii , встречаются реже, их присутствие в легочной артерии часто указывает на диссеминированное заболевание легких. .

Ключевые слова: Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), оппортунистическая инфекция, бактериальная пневмония, туберкулез, Pneumocystis пневмония

Введение

Легкие являются основной мишенью вируса иммунодефицита человека (ВИЧ ) -ассоциированные осложнения, и люди с ВИЧ-инфекцией подвергаются повышенному риску развития широкого спектра условно-патогенных пневмоний, новообразований и легочных состояний ().Среди легочных осложнений, связанных с ВИЧ, условно-патогенные пневмонии являются основными причинами заболеваемости и смертности и часто являются причиной направления к специалистам по респираторным заболеваниям для диагностики и лечения. Спектр оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ, широк и включает бактериальные, микобактериальные, грибковые, вирусные и паразитарные пневмонии. Этот обзор предоставит обзор эпидемиологии оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ, и опишет важные особенности диагностической оценки.В обзоре также будут описаны классические клинические и рентгенологические проявления, диагностика, лечение и профилактика наиболее распространенных оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ.

Таблица 1

Спектр ВИЧ-ассоциированных заболеваний легких

Оппортунистические инфекции

Бактерии

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus 9000 6 видов

Синегнойная палочка

Другие бактерии

Микобактерии

Mycobacterium tuberculosis

Комплекс Mycobacterium avium

Mycobacterium kansasii

Другие микобактерии

Грибы

Pneumocystis jirovecii (ранее P.carinii )

Криптококк neoformans

Гистоплазма капсула

Coccidioides immitis

Penicillium marneffei

Aspergillus видов (чаще всего A. fumigatus )

Другие грибы

Вирусы

Цитомегаловирус

Другие вирусы

Паразиты

Toxoplasma gondii

Прочие паразиты

Злокачественные новообразования

Саркома Капоши

Неходжкинская лимфома

Бронхогенная карцинома

Интерстициальные пневмониты

Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит (LIP) ¶

Неспецифический интерстициальный пневмонит (NSIP)

Другое

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ)

Обзор

СПИД

Эпидемия ВИЧ / СПИДа оказала большое влияние По всему миру.В декабре 2007 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) / Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС) подсчитали, что 33 миллиона человек живут с ВИЧ. (1) (http://www.unaids.org/en/ KnowledgeCentre / HIVData / GlobalReport / 2008 / 2008_Global_report.a sp) Большинство этих людей не знают о своей ВИЧ-инфекции и, как следствие, неосознанно способствуют распространению инфекции.

Эпидемия непропорционально сильно поразила людей, проживающих в регионах мира, у которых меньше ресурсов для борьбы с этой болезнью.По оценкам ВОЗ / ЮНЭЙДС, в 2007 г. было 2,7 миллиона человек, впервые инфицированных ВИЧ, и более 95% этих новых случаев инфицирования произошли среди лиц, проживающих в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД). (1) Счета стран Африки к югу от Сахары. по оценкам, на 22 миллиона случаев ВИЧ / СПИДа и имеет оценочную распространенность 5% среди взрослых в возрасте 15-49 лет. В этих LIMC эпидемия ВИЧ / СПИДа часто перегружала инфраструктуру здравоохранения, не имеющую достаточных ресурсов.

Эпидемия была основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире.По оценкам ВОЗ / ЮНЭЙДС, 25 миллионов человек умерли от ВИЧ / СПИДа, в том числе 2 миллиона человек умерли в 2007 году. (1) Значительная часть этих смертей была вызвана условно-патогенными пневмониями. Например, по оценкам ВОЗ, туберкулез стал причиной смерти 200 000 человек с ВИЧ / СПИДом в 2006 г. (2) (http://www.who.int/tb/publications/global_report/2008/pdf/fullreport. pdf) Масштабы эпидемии ВИЧ / СПИДа привели к беспрецедентным во всем мире усилиям по предоставлению жизненно важной антиретровирусной терапии и включают партнерства между правительственными, неправительственными, благотворительными, медицинскими и фармацевтическими организациями.Помимо предоставления антиретровирусной терапии для людей с ВИЧ-инфекцией, точная диагностика, соответствующее лечение и профилактика оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ, являются важными стратегиями снижения заболеваемости и смертности от ВИЧ / СПИДа.

Эпидемиология

В США Pneumocystis, пневмония (PCP), туберкулез (TB) и рецидивирующая бактериальная пневмония (определяемая как два эпизода, происходящие в течение 12-месячного периода) являются 3 из 10 наиболее частых случаев СПИДа. болезни.(3) В западном европейском регионе ВОЗ PCP и туберкулез являются двумя наиболее распространенными заболеваниями-индикаторами СПИДа, а туберкулез является наиболее распространенным заболеванием-индикатором СПИДа в их центральном и восточном регионах (2006 г.). Хотя сопоставимые данные за пределами США и Европы ограничены, очевидно, что туберкулез является доминирующим патогеном у лиц, проживающих в LIMC. Кроме того, все чаще регистрируется ПХФ в таких регионах мира, как Африка к югу от Сахары, где он ранее считался редким патогеном. (4) В эндемичных регионах основными причинами являются Coccidioides immitis и Histoplasma capsulatum . ВИЧ-ассоциированного заболевания, в то время как Cytomegalovirus и Toxoplasma gondii являются наиболее частыми зарегистрированными ВИЧ-ассоциированными вирусными и паразитарными пневмониями, соответственно.

Оценка

В идеале оценка респираторных симптомов и подозрения на пневмонию у человека с ВИЧ-инфекцией направлена ​​на установление окончательного диагноза. Однако для окончательного диагноза могут потребоваться инвазивные диагностические процедуры, такие как бронхоскопия, и могут потребоваться сложные лабораторные методы, которые часто недоступны во многих клинических условиях по всему миру. Независимо от настроек, цель любой оценки состоит в том, чтобы сузить дифференциальный диагноз до единственного вероятного диагноза, чтобы можно было начать соответствующую терапию и, в зависимости от имеющихся ресурсов, можно было получить соответствующее диагностическое тестирование.Проблема ВИЧ-инфекции заключается в том, что клинические и рентгенографические проявления ВИЧ-ассоциированной оппортунистической пневмонии частично совпадают, а также то, что люди с ВИЧ-инфекцией могут иметь более одной сопутствующей пневмонии.

Оценка начинается с сбора анамнеза и физического осмотра (). Анамнез должен включать информацию о последнем количестве клеток CD4, факторах риска и привычках человека к ВИЧ, предшествующих оппортунистических инфекциях и текущем использовании профилактики оппортунистических инфекций и комбинированной антиретровирусной терапии, а также информацию о проживании или поездках в регионы с преобладанием ТБ. и эндемичные грибы.Необходимо узнать информацию о предъявлении жалоб, а также о времени и продолжительности подачи этих жалоб. При физикальном обследовании следует искать признаки, указывающие на внелегочное или диссеминированное заболевание, которые могут связывать воедино респираторные жалобы и легочные симптомы. На основании анамнеза и объективного обследования пациентам с подозрением на пневмонию показана рентгенография грудной клетки. Часто конкретные рентгенографические данные грудной клетки — в сочетании с количеством клеток CD4 — вызывают дифференциальный диагноз и план ведения и лечения (и).Выбранные лабораторные исследования могут быть показаны для оценки конкретных заболеваний (например, сывороточного криптококкового антигена, CrAg) или тяжести заболевания (например, газов артериальной крови, ABG). В некоторых случаях может быть показана томография грудной клетки (КТ). По возможности, дальнейшая оценка должна быть направлена ​​на установление окончательного диагноза с микробиологической оценкой мокроты на наличие пятен и посевов, а в некоторых случаях — с бронхоскопией.

Диагностическая оценка для ВИЧ-инфицированного пациента с респираторными симптомами и количеством клеток CD4> 200 клеток / мкл.КУБ, кислотоустойчивые бациллы; АД, бактериальная пневмония; КТ, компьютерная томография грудной клетки; HRCT, компьютерная томография грудной клетки высокого разрешения; PCP, Pneumocystis пневмония; PFT, легочные функциональные пробы; Туберкулез, туберкулез; URI, инфекция верхних дыхательных путей. По материалам: Huang, L. Респираторные заболевания. В Dolin, R, Masur, H, and Saag, M, eds. СПИД-терапия. Третье издание. Филадельфия: Churchill Livingstone Elsevier, Inc., 2007. pp. 1225-1252.

Диагностическое обследование ВИЧ-инфицированного пациента с респираторными симптомами и количеством клеток CD4 <200 клеток / мкл.* Некоторые диагнозы возникают, когда количество клеток CD4 составляет ≤100 клеток / мкл или даже ≤50 клеток / мкл. КУБ, кислотоустойчивые бациллы; АД, бактериальная пневмония; ЦМВ, цитомегаловирус; CRAG, криптококковый антиген; HRCT, компьютерная томография грудной клетки высокого разрешения; KS, саркома Капоши; НХЛ, неходжкинская лимфома; PCP, Pneumocystis пневмония; PFT, легочные функциональные пробы; Туберкулез, туберкулез; URI, инфекция верхних дыхательных путей. По материалам: Huang, L. Респираторные заболевания. В Dolin, R, Masur, H, and Saag, M, eds.СПИД-терапия. Третье издание. Филадельфия: Churchill Livingstone Elsevier, Inc., 2007. pp. 1225-1252.

Таблица 2

Оценка ВИЧ-ассоциированной оппортунистической пневмонии

015 9015 и 9015 и 9015). бактериальная пневмония бактериальная пневмонияLocoplasma gondii ides immitis, обычно сопровождается диссеминированным заболеванием обычно сопровождается диссеминированным заболеванием

Число CD4-клеток
Любая	Бактериальная пневмония (особенно Streptococcus pneumoniae
Туберкулез (ТБ)
<200 клеток / мкл	Pneumocystis пневмония (PCP)
	Cryptococcus neoformans пневмония
	Внелегочный или диссеминированный туберкулез
<100 клеток / мкл	Бактериальная пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa
	9015
	Histoplasma capsulatum, обычно сопровождается диссеминированным заболеванием
	Цитомегаловирус, обычно сопровождающимся диссеминированным заболеванием

Сопутствующие с ВИЧ оппортунистические пневмонии могут быстро прогрессировать до дыхательной недостаточности и смерти без соответствующей терапии.Таким образом, эмпирическую терапию предполагаемого диагноза (ов) следует начинать в ожидании результатов диагностических исследований. В США Национальные институты здравоохранения (NIH), Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Ассоциация медицины ВИЧ Американского общества инфекционных заболеваний (HIVMA / IDSA) публикуют «Рекомендации по профилактике и лечению оппортунистических заболеваний». Инфекции у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков », в котором представлены рекомендации по лечению и профилактике первого ряда и альтернативным методам лечения.(5) (http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/Adult_OI.pdf) Хотя доступные методы лечения и рекомендации могут отличаться в разных регионах мира, для целей этого обзора руководящие принципы NIH / CDC / HIVMA / IDSA будут служить основой для рекомендуемых схем лечения и профилактики.

Бактериальная пневмония

Заболеваемость бактериальной пневмонией среди людей с ВИЧ-инфекцией выше, чем среди людей без ВИЧ. (6) У людей с ВИЧ бактериальная пневмония часто рецидивирует, а рецидивирующая пневмония является заболеванием, определяющим СПИД.Бактериальная пневмония может быть первым проявлением лежащей в основе ВИЧ-инфекции, поэтому наличие ВИЧ-инфекции следует учитывать у любого человека с бактериальной пневмонией, особенно если у человека нет других факторов риска пневмонии или если пневмония повторяется. Как и у людей без ВИЧ-инфекции, виды Streptococcus pneumoniae и Haemophilus являются наиболее часто выявляемыми причинами внебольничной бактериальной пневмонии. (7) Атипичные патогены, такие как Legionella pneumophila , Mycoplasma pneumoniae и Chlamydphila. виды являются менее частыми причинами пневмонии и встречаются с такой же частотой, как и среди лиц без ВИЧ.Напротив, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus чаще регистрируются как внебольничные причины пневмонии у людей с ВИЧ-инфекцией. Факторы риска для Pseudomonas включают распространенный ВИЧ / СПИД (т. Е. Число CD4-клеток на уровне или ниже 50 клеток / мкл), основное заболевание легких (бронхоэктазы), нейтропению, прием кортикостероидов и тяжелое недоедание. Факторы риска для S. aureus включают недавнюю вирусную инфекцию или грипп, а также употребление инъекционных наркотиков.

Клиническая картина

Бактериальная пневмония может возникать на любой стадии ВИЧ-инфекции и при любом количестве клеток CD4. Однако по мере снижения количества клеток CD4 увеличивается частота бактериальной пневмонии, а также частота сопутствующих бактериемии и сепсиса. Последнее особенно характерно для S. pneumoniae . Клиническая картина ВИЧ-ассоциированной бактериальной пневмонии аналогична таковой у людей без ВИЧ-инфекции. У людей с бактериальной пневмонией обычно наблюдается острое начало (3-5 дней) озноба / озноба, боли в груди, одышки и кашля с выделением гнойной мокроты.Обследование легких выявляет уплотнение, а иногда и плевральный выпот. Лабораторные исследования обычно отличаются повышенным количеством лейкоцитов, часто с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯН).

Радиология грудной клетки

Рентгенологические проявления ВИЧ-ассоциированной бактериальной пневмонии аналогичны таковым у людей без ВИЧ-инфекции. У большинства людей с S. pneumoniae или Haemophilus пневмония проявляется односторонней, фокальной, сегментарной или долевой консолидацией, иногда сопровождающейся плевральным выпотом.Однако частота этих рентгенологических результатов частично зависит от основного бактериального патогена. Например, у подгруппы людей с пневмонией Haemophilus имеются двусторонние интерстициальные или смешанные интерстициально-альвеолярные инфильтраты, неотличимые от PCP. Кроме того, пневмония, вызванная P. aeruginosa или S. aureus , часто связана с кавитацией. По крайней мере, в одном исследовании у людей с ВИЧ-инфекцией был повышенный риск осложненного парапневмонического выпота, особенно из-за S.pneumoniae или S. aureus.

Диагноз

Текущие руководящие принципы США рекомендуют пациентам, госпитализированным с подозрением на бактериальную пневмонию, проходить диагностическое обследование на конкретные патогены. (5) Это обследование не является обязательным для людей, которые достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы получать амбулаторное лечение. Кроме того, при подозрении на присутствие этих патогенов на основании эпидемиологических, клинических и рентгенологических признаков люди должны пройти диагностическое обследование на предмет выявления конкретных патогенов, которые могут повлиять на стандартное лечение (например, P. aeruginosa или S. aureus ). .Как правило, диагностическая оценка подозреваемой бактериальной пневмонии включает в себя образец отхаркиваемой мокроты перед лечением, отправленный на окраску по Граму и посев, два посева крови и, возможно, плевроцентез при наличии плеврального выпота.

Лечение

Принципы лечения ВИЧ-ассоциированной бактериальной пневмонии аналогичны принципам лечения людей без ВИЧ-инфекции. В одном исследовании у ВИЧ-инфицированных с бактериальной пневмонией время, сопоставимое с клинической стабильностью, продолжительностью госпитализации и смертностью, было сопоставимо с ВИЧ-неинфицированными людьми с бактериальной пневмонией.(8) Однако существует несколько важных отличий. Во-первых, монотерапия макролидами не рекомендуется из-за повышенного риска развития лекарственной устойчивости S. pneumoniae у людей с ВИЧ-инфекцией. (5) Вместо этого люди должны получать бета-лактам плюс макролид. Респираторный фторхинолон является альтернативой бета-лактаму у лиц с аллергией на пенициллин, а доксициклин — альтернативой макролиду. Одно важное предостережение: фторхинолоны активны против Mycobacterium tuberculosis , и их следует использовать только в тех случаях, когда презентация явно указывает на бактериальную пневмонию, поскольку в противном случае это привело бы к монотерапии ТБ, если ТБ является этиологией пневмонии.Если туберкулез считается подозреваемой этиологией, следует также использовать стандартную терапию туберкулезом из четырех препаратов.

Профилактика

В соответствии с действующими руководящими принципами США, людям с ВИЧ-инфекцией, у которых количество клеток CD4 превышает 200 клеток / мкл, следует вводить 23-валентную полисахаридную пневмококковую вакцину. (5) Поскольку продолжительность защитного эффекта вакцинации неизвестно, следует рассматривать возможность ревакцинации каждые 5 лет. Лицам, у которых число клеток CD4 менее 200 клеток / мкл, также можно предложить вакцину.Хотя ее эффективность может быть снижена у лиц с развитой иммуносупрессией, обсервационные исследования показывают, что вакцина может по-прежнему снижать риск пневмонии в этой популяции (9, 10). Если эти люди планируют начать антиретровирусную терапию, вакцину можно вводить после CD4. количество клеток превышает 200 клеток / мкл.

Другие меры могут снизить заболеваемость пневмонией среди ВИЧ-инфицированных. Как правило, вакцина Haemophilus influenzae типа B не рекомендуется взрослым с ВИЧ-инфекцией, учитывая низкую заболеваемость этой инфекцией в этой группе.(5) Инактивированную вакцину против гриппа следует вводить всем людям с ВИЧ-инфекцией ежегодно до начала сезона гриппа. Триметоприм-сульфаметоксазол при ежедневном назначении для профилактики PCP снижает частоту бактериальных респираторных инфекций. Точно так же азитромицин и кларитромицин, вводимые для профилактики Mycobacterium avium complex (MAC), могут снизить частоту бактериальной пневмонии. Однако, учитывая призрак лекарственной устойчивости, ни одно из этих лекарств не следует назначать исключительно для предотвращения бактериальной инфекции.Наконец, бактериальная пневмония значительно увеличивается среди ВИЧ-инфицированных, которые в настоящее время курят, что позволяет предположить, что усилия по отказу от курения могут привести к значительному снижению заболеваемости бактериальной пневмонией.

Туберкулез (ТБ)

По оценкам, одна треть населения мира инфицирована M. tuberculosis . Лица с ВИЧ-инфекцией имеют значительно больший риск прогрессирования латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) в активный ТБ по сравнению с людьми без ВИЧ-инфекции.У людей с ВИЧ-инфекцией расчетный годовой риск развития активной формы ТБ составляет от 35 до 162 на 1000 человеко-лет, по сравнению с 12,9 на 1000 человеко-лет для людей без ВИЧ-инфекции. (5) Подобно бактериальной пневмонии, ТБ может проявляться. первое проявление лежащей в основе ВИЧ-инфекции и, следовательно, наличие ВИЧ-инфекции следует учитывать у любого больного туберкулезом.

Клиническая картина

ТБ может возникать на любой стадии ВИЧ-инфекции и при любом количестве клеток CD4.(11) Однако по мере снижения количества клеток CD4 заболеваемость туберкулезом увеличивается, как и частота сопутствующей микобактериемии и внелегочного или диссеминированного заболевания. У людей, у которых количество клеток CD4 превышает 350-400 клеток / мкл, клинические проявления ТБ аналогичны таковым у людей без ВИЧ-инфекции. Обычно у таких людей болезнь ограничивается легкими. Классические симптомы включают жар, озноб, ночную потливость, анорексию, потерю веса и кашель (обычно проявляющийся в течение 3 недель и более).Обследование легких может выявить признаки уплотнения, а иногда и плеврального выпота. У людей, у которых количество клеток CD4 ниже 200 клеток / мкл, клинические проявления ТБ могут включать симптомы и признаки, вызванные внелегочным поражением. У этих людей лабораторные отклонения, такие как повышенные показатели функции печени, анемия, лейкопения и тромбоцитопения, могут свидетельствовать о поражении печени и костного мозга туберкулезом соответственно.

Радиология грудной клетки

У людей, у которых количество клеток CD4 выше 350-400 клеток / мкл, рентгенологические проявления ТБ аналогичны таковым у людей без ВИЧ-инфекции.У большинства этих людей наблюдается классическая рентгенографическая картина реактивационного ТБ, состоящая из односторонних или двусторонних фибронодулярных инфильтратов верхней зоны легких с кавитацией или без нее (12, 13). первичный туберкулез, состоящий из инфильтратов средней и нижней зоны легких, или милиарный паттерн. Иногда рентгенограмма грудной клетки может быть нормальной. Кавитация встречается реже, но внутригрудная аденопатия чаще встречается у лиц с запущенной стадией ВИЧ / СПИДа.

Диагноз

Обычно диагностическая оценка подозрения на ТБ включает от 2 до 3 образцов мокроты, отправляемых на мазок на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) и, если возможно, посев на микобактерии. (5) В идеале образцы собирают утром в отдельные дни . Тесты прямой амплификации нуклеиновых кислот могут проводиться на образцах, которые имеют положительный результат мазка на КУБ, и положительный результат амплификации нуклеиновых кислот в этих случаях имеет высокую прогностическую ценность для ТБ. Также следует получать микобактериальные культуры крови, особенно у лиц, у которых количество клеток CD4 ниже 200 клеток / мкл, и / или лиц с признаками диссеминированного заболевания.Также может быть выполнена пункционная аспирация или биопсия ткани доступных внелегочных поражений (например, лимфатического узла). Следует предположить, что положительный результат мазка на КУБ соответствует M. tuberculosis , и лечение туберкулеза следует начинать или продолжать в ожидании результатов посева микобактерий.

Лечение

Принципы лечения туберкулеза аналогичны лечению людей без ВИЧ-инфекции. Текущие руководящие принципы США рекомендуют терапию под непосредственным наблюдением (DOT) для всех людей с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом.Первоначальное лечение предполагаемого лекарственно-чувствительного ТБ состоит из изониазида (INH), рифампицина (RIF) или рифабутина (RFB), пиразинамида (PZA) и этамбутола (EMB) (также следует назначать пиридоксин). (5) Чувствительный туберкулез состоит из 6-месячного курса лечения начальными 4 препаратами в течение 2 месяцев с последующим приемом INH и RIF (или рифабутина) в течение 4 дополнительных месяцев. Лица с полостным заболеванием легких, у которых повторный посев мокроты через 2 месяца остается положительным, должны получить дополнительные 3 месяца лечения (всего 9 месяцев).Лица с внелегочным туберкулезом, поражающим центральную нервную систему (ЦНС), кости или суставы, должны получать лечение от 9 до 12 месяцев, а больные внелегочным туберкулезом с поражением других локализаций — от 6 до 9 месяцев. Консультации со специалистом по ТБ следует получить у лиц с заведомо лекарственно-устойчивым (множественной лекарственной устойчивостью, МЛУ или широкой лекарственной устойчивостью, ШЛУ) ТБ, а также у лиц, не получающих стандартную четырехкомпонентную терапию, при подозрении на лекарственную устойчивость. . У лиц, получающих антиретровирусную терапию, могут возникать лекарственные взаимодействия, в частности, между рифамицинами и как ингибиторами протеазы, так и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы.В таких случаях следует проконсультироваться со специалистами по ВИЧ. Кроме того, у лиц, получающих двойную терапию ВИЧ-инфекции и ТБ, может развиться синдром восстановления иммунитета, IRS (или воспалительный синдром восстановления иммунитета, IRIS) [см. Сопроводительный обзор].

Профилактика

Текущие руководящие принципы США рекомендуют, чтобы люди с ВИЧ-инфекцией независимо от их возраста получали лечение от ЛТИ, если у них нет доказательств активного ТБ, и (1) положительный диагностический тест на ЛТИ и отсутствие предварительного лечения от ЛТИ или активного ТБ ; (2) отрицательный диагностический тест на ЛТИ, но считается, что они находятся в тесном контакте с людьми с инфекционным туберкулезом легких; или (3) наличие в анамнезе нелеченного или неадекватно пролеченного ТБ (i.д., свидетельство старых фиброзных поражений на рентгенограмме грудной клетки), независимо от результатов их теста на ЛТБИ. (5) У людей с ВИЧ уплотнение ≥5 мм через 48-72 часа считается положительным результатом очищенного производного белка (PPD). туберкулиновая кожная проба (ТКП). Анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA) также может использоваться для диагностики ЛТИ. (14, 15) Поскольку ВИЧ-инфекция связана с высоким риском прогрессирования туберкулеза, текущие руководства рекомендуют рассматривать людей с положительным тестом TST или IGRA. инфицированы M.tuberculosis . (5) Лица с ВИЧ-инфекцией должны получать INH ежедневно или два раза в неделю в течение 9 месяцев. Лица, получающие изониазид, также должны получать пиридоксин, чтобы свести к минимуму риск развития периферической невропатии.

Pneumocystis pneumonia (PCP)

PCP остается наиболее частым диагнозом, определяющим СПИД в Соединенных Штатах; однако его общая заболеваемость в США снижается. (16) Использование комбинированной антиретровирусной терапии и профилактики PCP способствовало резкому снижению, о котором сообщается.Тем не менее, PCP по-прежнему встречается у людей, которые не знают о своей ВИЧ-инфекции, у тех, кто не может получить доступ к медицинской помощи, и у тех, кто не соблюдает антиретровирусную терапию или профилактику. (17) Кроме того, PCP все чаще регистрируется в областях в мире, например в Африке к югу от Сахары, где ранее считалось, что он является редким патогеном. (4)

Клиническая картина

Примерно 90-95% случаев PCP у подростков и взрослых происходит у людей, у которых количество клеток CD4 ниже 200 клеток / мкл.Как правило, PCP проявляется лихорадкой, непродуктивным кашлем и одышкой. Симптомы подостры и обычно сохраняются в течение 3-4 недель. При физикальном осмотре грудная клетка без особенностей примерно в 50% случаев. Хрипы на вдохе являются наиболее частой аномалией при обследовании легких. У большинства людей с ПП повышен уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови. Однако уровень ЛДГ в сыворотке неспецифичен, и его повышение может наблюдаться при многих легочных и нелегочных состояниях. Другие тесты, включая уровни S-аденозилметионина и бета-D-глюкан, изучались как диагностические тесты для PCP.

Радиология грудной клетки

Классически PCP проявляется двусторонним, симметричным, ретикулярным (интерстициальным) или зернистым помутнением. (18) При легкой форме заболевания эти помутнения, как правило, являются перихилярными; тогда как при тяжелом течении болезни помутнения диффузные. Реже ПП может проявляться односторонним или асимметричным помутнением. Тонкостенные кисты или пневматоцеле встречаются в 10-20% случаев. Плевральный выпот и внутригрудная аденопатия редко возникают из-за ПП. PCP также может присутствовать при нормальной рентгенограмме грудной клетки.По нашему опыту, это происходит менее чем в 5% случаев. У людей с нормальной рентгенограммой грудной клетки помутнения могут быть обнаружены с помощью компьютерной томографии грудной клетки высокого разрешения (HRCT), а отсутствие матовых стекол на HRCT практически исключает диагноз PCP. (19)

Диагноз

Не существует единого мнения. подход к ведению пациентов с подозрением на ПП. Некоторые учреждения лечат людей с подозрением на PCP эмпирически, оставляя диагностические процедуры для группы людей, которые не реагируют на лечение, в то время как другие, такие как больница общего профиля Сан-Франциско, преследуют окончательный диагноз.(20) Поскольку Pneumocystis нельзя культивировать, диагностика ПП основывается на микроскопической визуализации характеристик кист или трофических форм на окрашенных респираторных образцах. Обычно эти образцы получают путем индукции мокроты или бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ). (5) Чувствительность индуцированной мокроты к ПХФ частично зависит от метода лабораторного окрашивания, причем иммунофлуоресцентное окрашивание обычно более чувствительно, чем тинкториальное окрашивание. Как правило, отрицательный результат исследования мокроты не может исключить диагноз ПП.Бронхоскопия с БАЛ будет следующим шагом; БАЛ, отрицательный на Pneumocystis , по существу исключает диагноз ПП в исследованиях, проведенных до комбинированной антиретровирусной терапии. (20)

Лечение

Стандартное лечение ПП составляет 21 день; некоторые люди будут хорошо реагировать до этого времени, и терапию часто можно прекратить, а другие останутся симптоматическими и потребуют продолжения терапии. Триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX) рекомендуется для лечения ПП любой степени тяжести.(5) Альтернативы TMP-SMX включают внутривенное введение пентамидина и клиндамицина плюс примахин для лечения умеренного и тяжелого ПП и раствор триметоприма плюс дапсон или атоваквон для более мягкого ПП. Дополнительные кортикостероиды рекомендуются людям с умеренным и тяжелым PCP и PaO2 ниже 70 мм рт. Ст. Или альвеолярно-артериальным градиентом кислорода более 35 мм рт. Ст. (5). может развиться IRS. Иногда IRS бывает достаточно серьезным, чтобы вызвать дыхательную недостаточность.

Профилактика

Первичная профилактика ПЦП рекомендуется людям с числом клеток CD4 ниже 200 клеток / мкл или кандидозом ротоглотки в анамнезе, независимо от числа клеток CD4. Первичная профилактика может быть рассмотрена для людей с процентным содержанием клеток CD4 ниже 14% или в анамнезе у которых ранее было СПИД-определяющее заболевание. Вторичная профилактика PCP рекомендуется лицам с историей PCP. Профилактика рекомендуется пожизненно, если количество клеток CD4 не превышает 200 клеток / мкл в течение более 3 месяцев в результате комбинированной антиретровирусной терапии.TMP-SMX — это рекомендованная первичная и вторичная профилактика PCP. (5) Альтернативы TMP-SMX включают дапсон с пириметамином или без него плюс лейковорин, атоваквон и пентамидин в аэрозольной форме.

Другие грибковые пневмонии

Некоторые грибы вызывают пневмонию у людей с ВИЧ-инфекцией. Cryptococcus neoformans , наиболее частая причина ВИЧ-ассоциированного менингита, может проявляться ассоциированной пневмонией. Эндемичные грибы Coccidioides immitis , Histoplasma capsulatum и Penicillium marneffei часто являются одними из наиболее частых причин ВИЧ-ассоциированных заболеваний в своих географических регионах, и все они имеют важные легочные проявления.Наконец, видов Aspergillus , особенно A. fumigatus , могут иметь инвазивную пневмонию, а также весь спектр легочных заболеваний, связанных с Aspergillus , у людей с ВИЧ-инфекцией (например, аллергический бронхолегочный аспергиллез, аспергиллома).

Cryptococcus neoformans

Cryptococcus neoformans — это инкапсулированные дрожжи округлой или овальной формы, окруженные полисахаридной капсулой. Выделяют два патогенных варианта: C.neoformans var neoformans , который вызывает большинство заболеваний у людей с ВИЧ, и C. neoformans var gattii .

Клиническая презентация

Большинство случаев криптококковой инфекции возникает у людей с числом клеток CD4 ниже 200 клеток / мкл, обычно ниже 50 клеток / мкл. Криптококкоз чаще всего проявляется менингитом или менингоэнцефалитом и жалобами на лихорадку, усталость или недомогание и головную боль. (21) Классические симптомы менингита, такие как тошнота или рвота, изменение психического статуса, ригидность шеи и светобоязнь, присутствуют в меньшинстве.Пневмония может сопровождать менингит, или пневмония может быть единственным проявлением криптококкоза с лихорадкой, кашлем, одышкой и, реже, болью в груди. До 10% людей с диссеминированным криптококкозом также могут иметь острую дыхательную недостаточность. (22) Физический осмотр грудной клетки может выявить инспираторные хрипы, признаки уплотнения или иногда плевральный выпот.

Радиология грудной клетки

Криптококковая пневмония чаще всего проявляется диффузными двусторонними интерстициальными инфильтратами.(23) Рентгенологический вид часто имитирует PCP. Помимо двусторонних интерстициальных инфильтратов, были зарегистрированы односторонние интерстициальные инфильтраты, очаговая консолидация, узелки, узловые помутнения, кавитация, плевральный выпот и внутригрудная лимфаденопатия. (23) В отчетах о случаях также документируется возникновение милиарного паттерна, одиночных легочных узелков, легочные массы, изолированный плевральный выпот и пневмоторакс, вызванные C. neoformans . Наконец, криптококковая пневмония также может проявляться при нормальной рентгенограмме.В одном обзоре нормальная рентгенограмма грудной клетки наблюдалась в 11% из 92 случаев. (23)

Диагноз

Хотя почти все люди с криптококковым менингитом или диссеминированным криптококкозом имеют положительный сывороточный криптококковый антиген (CrAg), пациенты с изолированным легочным Заболевание может иметь отрицательный уровень CrAg в сыворотке. (5) Культуры грибков в крови специфичны и должны быть получены как часть диагностической оценки. Диагноз криптококкового менингита обычно устанавливается с помощью люмбальной пункции.Диагноз легочного криптококкоза обычно устанавливается на основании посева мокроты или БАЛ, а иногда и плевральной жидкости. Образцы биопсии из трансбронхиальной биопсии и биопсии плевры также могут быть диагностическими. Новые кожные поражения могут быть признаками диссеминации, и их внезапное появление должно побудить к рассмотрению вопроса о биопсии кожи.

Лечение

Большинство данных о лечении ВИЧ-ассоциированного криптококкового заболевания касалось людей с криптококковым менингитом, для которых рекомендуемая схема индукционной терапии — амфотерицин B плюс флуцитозин в течение не менее 2 недель.(5) Затем следует консолидирующая терапия флуконазолом (400 мг в день) в течение 8 недель, а затем поддерживающая терапия флуконазолом (200 мг в день) в течение всей жизни или до тех пор, пока количество клеток CD4 не превысит 200 клеток / мкл в течение как минимум 6 месяцев. в результате антиретровирусной терапии. По этой схеме следует лечить людей с менингитом и пневмонитом. Однако флуконазол с флуцитозином или без него использовался у людей с изолированной пневмонией, особенно при легких заболеваниях. Как и в случае с туберкулезом, у лиц, получающих двойную терапию от ВИЧ-инфекции и криптококкоза, может развиться IRS.

Профилактика

Было продемонстрировано, что флуконазол снижает частоту первичного криптококкового заболевания среди людей с ВИЧ-инфекцией и снижает количество клеток CD4 ниже 50 клеток / мкл. Однако большинство специалистов по ВИЧ не рекомендуют его рутинное использование в качестве первичной профилактики по нескольким причинам, включая низкую частоту заболевания, отсутствие преимущества для выживаемости в рандомизированных контролируемых исследованиях, потенциальную токсичность, лекарственные взаимодействия, лекарственную устойчивость и стоимость. (5)

Histoplasma capsulatum

Гистоплазмоз вызывается диморфным грибом, обитающим в почве, Histoplasma capsulatum . H. capsulatum является эндемиком долин реки Огайо, Миссисипи и Св. Лаврентия, а также некоторых районов Центральной и Южной Америки. Заражение вызывается вдыханием организмов, которые переносятся по воздуху в результате разрушения почвы.

Клиническая презентация

Хотя порталом входа Histoplasma является легкое, диссеминированный гистоплазмоз часто проявляется как лихорадочное истощение у ВИЧ-инфицированных людей. (24) Большинство случаев диссеминированного гистоплазмоза происходит у людей с числом клеток CD4. ниже 50–100 клеток / мкл, но очаговая пневмония может возникать у людей с количеством клеток CD4> 250–500 клеток / мкл.Клиническая картина часто неспецифична. Часто наблюдаются лихорадка, усталость и потеря веса. Иногда гистоплазмоз проявляется драматично с сепсисоподобным синдромом, связанным с гипотонией, дыхательной недостаточностью, печеночной и почечной недостаточностью и коагулопатией. (24) Кашель и одышка являются наиболее частыми респираторными симптомами. Эти симптомы обычно обнаруживаются у людей с аномалиями рентгенограммы грудной клетки и часто отсутствуют у людей с нормальными рентгенограммами. Физикальное обследование часто неспецифично и чаще всего выявляет лихорадку и истощение.Осмотр грудной клетки может выявить потрескивания. Также могут наблюдаться гепатомегалия, спленомегалия, периферическая лимфаденопатия, поражение центральной нервной системы и кожные поражения. Частые лабораторные данные включают анемию, лейкопению, тромбоцитопению и повышение показателей функции печени. Также сообщалось о повышении уровня ЛДГ и сывороточного ферритина, часто выраженного.

Рентгенограмма грудной клетки

Диссеминированный гистоплазмоз в значительной части случаев выявляется с нормальной рентгенограммой грудной клетки.(24, 25) Наиболее частыми рентгенологическими находками являются диффузные, часто грубые ретикулярные, ретикулонодулярные или милиарные инфильтраты. (25) Иногда видны альвеолярные инфильтраты; очаговые помутнения встречаются реже. Аденопатия корня и средостения, а также кальцинированные гранулемы встречаются у меньшинства людей.

Диагноз

Тест на полисахаридный антиген (HPA) Histoplasma — это начальный тест для диагностики диссеминированного гистоплазмоза. (5) Тест на HPA можно проводить на моче, сыворотке, спинномозговой жидкости или жидкости БАЛ.Хотя тест HPA в моче и сыворотке чувствителен при диссеминированном гистоплазмозе, он часто бывает отрицательным при изолированном легочном заболевании. Для окончательного диагноза требуется посев на организм из клинических образцов. Грибковые культуры крови специфичны и должны быть получены как часть диагностической оценки. Иногда в мазке периферической крови обнаруживаются внутриклеточные дрожжи. Другие потенциальные источники диагностики включают костный мозг, лимфатический узел и кожу. Диагноз легочного гистоплазмоза может быть установлен путем прямого исследования и посева мокроты, жидкости БАЛ или трансбронхиальной биопсии.

Лечение

Амфотерицин B (липосомальный) является рекомендуемым препаратом первой линии для лечения диссеминированного гистоплазмоза. (5) Людей следует лечить амфотерицином B до клинического улучшения (обычно не менее 2 недель). Затем следует итраконазол (200 мг три раза в день в течение 3 дней, затем 200 мг два раза в день) в течение не менее 12 месяцев. Людям с тяжелым диссеминированным гистоплазмозом или поражением ЦНС, а также пациентам с рецидивом, несмотря на соответствующую терапию, следует принимать итраконазол (200 мг в день), вероятно, пожизненно.

Профилактика

Лицам с ВИЧ-инфекцией и числом клеток CD4 ниже 150 клеток / мкл, проживающим в эндемичных по Histoplasma территориях или путешествующим в них, следует избегать нарушения почвы или территорий, загрязненных пометом птиц или летучих мышей, или исследовать пещеры, которые Все виды деятельности связаны с повышенным риском воздействия на организм. Было продемонстрировано, что итраконазол снижает частоту гистоплазмоза среди людей, проживающих в эндемичных районах. Однако улучшения выживаемости отмечено не было.Таким образом, итраконазол (200 мг в день) может рассматриваться только для людей с числом клеток CD4 ниже 150 клеток / мкл, которые проживают в эндемичных регионах и имеют высокий риск заражения организмом. (5)

Кокцидиоидомикоз (Coccidioides immitis) и Coccidioides posadasii)

Кокцидиоидомикоз вызывается диморфным грибом, обитающим в почве, состоящим из двух видов: Coccidioides immitis и Coccidioides posadasii . C. immitis является эндемиком юго-запада США, северной Мексики и некоторых частей Центральной и Южной Америки.Эндемичные районы — это засушливые теплые регионы. Заражение вызывается вдыханием организмов, которые переносятся по воздуху в результате разрушения почвы. Передачи от человека к человеку не существует.

Клиническая презентация

Хотя порталом входа Coccidioides является легкое, кокцидиоидомикоз часто проявляется диссеминированным заболеванием, диффузной пневмонией и менингитом. (26, 27) Другие частые локализации включают кожу, лимфатические узлы и печень. Поражение легких может проявляться как очаговая или диффузная пневмония.Сообщалось также о случаях эндотрахеального или эндобронхиального поражения. Большинство случаев диссеминированного кокцидиоидомикоза возникает у людей с количеством клеток CD4 ниже 50–100 клеток / мкл, но очаговая пневмония может возникать у людей с количеством клеток CD4> 250 клеток / мкл. Клиническая картина часто неспецифична. Часто наблюдаются лихорадка, озноб, ночная потливость и потеря веса. Больные менингитом могут иметь головную боль и вялость. Кашель — самая частая респираторная жалоба. Результаты физикального обследования связаны с конкретными вовлеченными участками.Часто присутствуют лихорадка и истощение. Осмотр грудной клетки может выявить потрескивания. Также могут наблюдаться кожные поражения, лимфаденопатия и гепатоспленомегалия.

Рентгенограмма грудной клетки

Пневмония Coccidioides чаще всего проявляется диффузными ретикулонодулярными инфильтратами. Очаговые помутнения встречаются реже и могут состоять из ретикулонодулярных инфильтратов или уплотнений, единичных или множественных легочных узелков и полостей. Также сообщалось о плевральном выпоте и прикорневой лимфаденопатии.Наконец, диссеминированный кокцидиоидомикоз также может проявляться при нормальной рентгенограмме грудной клетки.

Диагноз

В отличие от криптококкоза и гистоплазмоза не существует специального теста на антиген для диагностики кокцидиоидомикоза. Таким образом, для окончательного диагноза требуется посев микроорганизма из клинических образцов или идентификация патогномоничных гигантских шариков в цитологических или гистологических препаратах. (5) Посевы грибков в крови дают положительный результат в меньшинстве случаев, обычно у пациентов с запущенной стадией ВИЧ / СПИДа и диффузной пневмонией или диссеминированное заболевание.Прямое исследование и посев мокроты, БАЛ или трансбронхиальная биопсия могут установить диагноз легочного кокцидиоидомикоза.

Лечение

Амфотерицин B является рекомендованным препаратом первой линии для лечения диссеминированного кокцидиоидомикоза и случаев диффузной пневмонии. (5) Людей следует лечить амфотерицином B до клинического улучшения. Флуконазол или итраконазол можно использовать в случаях очаговой пневмонии.

Профилактика

ВИЧ-инфицированным лицам, проживающим в эндемичных по Coccidioides территориях или путешествующим в них, следует избегать нарушения почвы.Лица, проживающие в эндемичной зоне, с положительным серологическим тестом на Coccidioides IgM или IgG и числом CD4-клеток ниже 250 клеток / мкл, но без симптомов или признаков активного заболевания, должны получать флуконазол или итраконазол. (5)

Вирусные пневмонии

Цитомегаловирус (ЦМВ) — наиболее частая вирусная пневмония, наблюдаемая у людей с ВИЧ-инфекцией. Большинство заболеваний возникает у лиц с положительной реакцией на ЦМВ, и заболевание представляет собой реактивацию латентной инфекции, а не новую инфекцию.

Цитомегаловирус

Клиническая картина

Ретинит и желудочно-кишечные заболевания являются двумя наиболее частыми проявлениями ЦМВ-болезни; пневмонит встречается редко. ЦМВ часто выделяют из жидкости БАЛ людей с развитой иммуносупрессией, которые проходят обследование на предмет оппортунистических инфекций. В большинстве этих случаев его присутствие свидетельствует о выделении вируса, а не о реальном пневмоните. ЦМВ, однако, может вызывать заболевание легких, и перед клиницистами стоит задача распознать эти случаи.(28, 29) Большинство случаев пневмонии возникает у людей с количеством клеток CD4 менее 50 / мкл. Кашель, одышка и лихорадка — наиболее частые симптомы ЦМВ-пневмонии. Респираторные симптомы обычно сохраняются в течение 2-4 недель. Физический осмотр грудной клетки может быть нормальным, может выявить потрескивания или признаки плеврального выпота. Сообщалось о повышении сывороточного ЛДГ при ЦМВ-пневмонии.

Рентгенограмма грудной клетки

Результаты рентгенографии грудной клетки при ЦМВ-пневмонии различаются и включают ретикулярные или матовые помутнения, альвеолярные инфильтраты и узелки или узловые помутнения.(30) Также можно увидеть плевральный выпот. Последнее открытие может помочь отличить ЦМВ пневмонию от пневмонии, при которой плевральные выпоты редки.

Диагноз

ЦМВ обычно является диссеминированным заболеванием и обычно поражает несколько систем органов. Лица с подозрением на ЦМВ-пневмонит должны пройти тщательное дилатационное обследование сетчатки, проводимое опытным офтальмологом, даже если нет глазных жалоб. (5) Диагностика ЦМВ-пневмонии требует демонстрации цитопатических включений и широко распространенных специфических цитопатических изменений в легких.Ни жидкости БАЛ, ни посевов трансбронхиальной биопсии недостаточно для диагностики ЦМВ-пневмонита.

Лечение

При подозрении на ЦМВ-легочную болезнь в сочетании с другим заболеванием органов-мишеней (например, ретинитом) необходимо немедленно начать терапию ЦМВ. Лечение одного ЦМВ-заболевания, вызывающего заболевание, фактически лечит все, хотя продолжительность терапии может различаться в зависимости от системы органов. Терапевтическая дилемма усугубляется, когда поражаются только легкие. Ганцикловир (внутривенно) и фоскарнет использовались для лечения ЦМВ пневмонии.(5)

Prevention

Было продемонстрировано, что пероральный ганцикловир снижает частоту ЦМВ-ретинита среди людей с ВИЧ-инфекцией и количество клеток CD4 ниже 50 клеток / мкл. Тем не менее, большинство специалистов по ВИЧ не рекомендуют его рутинное использование в качестве первичной профилактики по нескольким причинам, включая низкую частоту заболевания, отсутствие положительного влияния на выживаемость в рандомизированных контролируемых исследованиях, возможность лекарственной устойчивости и стоимость. (5)

Паразитарные пневмонии

Toxoplasma gondii — наиболее частая паразитарная пневмония, встречающаяся у людей с ВИЧ-инфекцией.Большинство заболеваний возникает у Toxoplasma -серопозитивных индивидуумов, и заболевание представляет собой реактивацию латентной инфекции, а не новую инфекцию.

Toxoplasma gondii

Клиническая картина

T. gondii Энцефалит — это хорошо известное осложнение прогрессирующего заболевания, связанного с ВИЧ, и заболевание, определяющее СПИД. Хотя токсоплазмоз является наиболее частой причиной очаговых абсцессов головного мозга у ВИЧ-инфицированных, поражение легких встречается редко. Заболевание легких может возникать у людей с ЦНС, диссеминированным заболеванием или изолированным поражением легких.Токсоплазмоз проявляется при количестве клеток CD4 ниже 100 клеток / мкл. Легочный токсоплазмоз обычно проявляется непродуктивным кашлем, одышкой и лихорадкой. Иногда диссеминированный токсоплазмоз может проявляться острой дыхательной недостаточностью. Физический осмотр грудной клетки может быть нормальным или может выявить трещины. Часто встречаются очаговые неврологические симптомы.

Рентгенограмма грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки обычно выявляет двусторонние инфильтраты, либо мелкие ретикулонодулярные инфильтраты, неотличимые от PCP, либо более грубые узелковые структуры, подобные тем, которые наблюдаются при туберкулезе или грибковой пневмонии.(31, 32) Наблюдаются плевральные выпоты, а также описан ряд других рентгенологических находок.

Диагноз

Почти все люди с токсоплазмозом имеют положительные сывороточные антитела Toxoplasma IgG. (5) Их отсутствие делает диагноз пневмонии Toxoplasma маловероятным. Диагноз легочного токсоплазмоза обычно устанавливается при бронхоскопии с БАЛ.

Лечение

Сульфадиазин плюс пириметамин — это рекомендованное лечение первой линии при энцефалите Toxoplasma .(5) Лейковорин вводят совместно с пириметамином, чтобы уменьшить возникновение гематологической токсичности пириметамина. Клиндамицин плюс пириметамин (и лейковорин) и триметоприм-сульфаметоксазол являются основными альтернативами.

Профилактика

Лица, подверженные риску токсоплазмоза (т. Е. Число CD4-клеток ниже 100 клеток / мкл), также подвержены риску PCP. Триметоприм-сульфаметоксазол, используемый для профилактики PCP, также эффективен против T. gondii . (5) Дапсон плюс пириметамин (и лейковорин) и атоваквон с пириметамином (и лейковорином) или без него рекомендуются лицам, которые не переносят TMP-SMX.

Заключение

Оппортунистические пневмонии являются основными причинами заболеваемости и смертности у людей с ВИЧ-инфекцией и часто являются причиной направления к специалистам по легочным и респираторным заболеваниям для диагностической оценки и лечения. Спектр оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ, широк и включает бактериальные, микобактериальные, грибковые, вирусные и паразитарные пневмонии. Точный диагноз, соответствующее лечение и профилактика оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ, являются важной стратегией снижения заболеваемости и смертности от ВИЧ / СПИДа.

Благодарности

Авторы поддерживаются следующими грантами NIH: NIH K24HL087713 (LH), R01HL0 (LH) и NIH R01HL0 (KAC). Авторы выражают благодарность г-же Сьюзан Чанг за редакционную помощь.

Ссылки

3. Джонс Дж. Л., Хэнсон Д. Л., Дворкин М. С., Олдертон Д. Л., Флеминг П. Л., Каплан Дж. Э. и др. Эпиднадзор за оппортунистическими заболеваниями, определяющими СПИД, 1992–1997 годы. MMWR CDC Surveill Summ. 1999. 48 (2): 1–22. [PubMed] [Google Scholar] 4. Фиск Д.Т., Мешник С., Казанджян РН.Пневмоцистная пневмония у пациентов в развивающихся странах с синдромом приобретенного иммунодефицита. Clin Infect Dis. 2003. 36 (1): 70–8. [PubMed] [Google Scholar] 5. Национальные институты здравоохранения (NIH) Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Ассоциация медицины ВИЧ Общества инфекционных болезней Америки (HIVMA / IDSA) MMWR. 2009. Руководство по профилактике и лечению оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков. http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/Adult_OI.pdf. [PubMed] [Google Scholar] 6. Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC, Wilcosky TC, Wallace JM, Kvale PA, et al. Бактериальная пневмония у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Группа изучения легочных осложнений ВИЧ-инфекции. N Engl J Med. 1995. 333 (13): 845–51. [PubMed] [Google Scholar] 7. Бурак Дж. Х., Хан Дж. А., Сен-Морис Д., Якобсон М. А.. Микробиология внебольничной бактериальной пневмонии у лиц с инфекцией вируса иммунодефицита человека 1 типа и из группы риска. Значение для рациональной эмпирической антибактериальной терапии.Arch Intern Med. 1994. 154 (22): 2589–96. [PubMed] [Google Scholar] 8. Кристенсен Д., Фельдман С., Росси П., Марри Т., Блази Ф., Луна С. и др. ВИЧ-инфекция не влияет на клинические исходы у госпитализированных пациентов с бактериальной внебольничной пневмонией: результаты международного когортного исследования CAPO. Clin Infect Dis. 2005. 41 (4): 554–6. [PubMed] [Google Scholar] 9. Пенаранда М., Фалько В., Пайерас А., Джордано К., Курран А., Пареха А. и др. Эффективность полисахаридной пневмококковой вакцины у ВИЧ-инфицированных пациентов: исследование случай-контроль.Clin Infect Dis. 2007; 45 (7): e82–7. [PubMed] [Google Scholar] 10. Родригес-Баррадас М.С., Гуле Дж., Браун С., Гетц М.Б., Римланд Д., Симберкофф М.С. и др. Влияние пневмококковой вакцинации на заболеваемость пневмонией в зависимости от статуса ВИЧ-инфекции среди пациентов, включенных в 5-местное когортное исследование ветеранов старения. Clin Infect Dis. 2008. 46 (7): 1093–100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Гавлир Д.В., Барнс П.Ф. Туберкулез у больных с инфекцией вируса иммунодефицита человека. N Engl J Med. 1999; 340 (5): 367–73.[PubMed] [Google Scholar] 12. Батунгванайо Дж., Тельман Х., Дхоте Р., Богертс Дж., Аллен С., Ван де Перре П. Туберкулез легких в Кигали, Руанда. Влияние инфекции вируса иммунодефицита человека на клиническую и рентгенографическую картину. Am Rev Respir Dis. 1992. 146 (1): 53–6. [PubMed] [Google Scholar] 13. Джонс Б.Э., Янг С.М., Антонишкис Д., Дэвидсон П.Т., Крамер Ф., Барнс П.Ф. Связь проявлений туберкулеза с количеством клеток CD4 у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Am Rev Respir Dis.1993. 148 (5): 1292–7. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мензис Д., Пай М., Комсток Г. Мета-анализ: новые тесты для диагностики латентной туберкулезной инфекции: области неопределенности и рекомендации для исследований. Ann Intern Med. 2007. 146 (5): 340–54. [PubMed] [Google Scholar] 15. Стейнгарт К.Р., Генри М., Лаал С., Хоупвелл П.С., Рамзи А., Мензис Д. и др. Коммерческие серологические тесты на обнаружение антител для диагностики туберкулеза легких: систематический обзор. PLoS Med. 2007; 4 (6): e202. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16.Томас CF, младший, Limper AH. Пневмоцистная пневмония. N Engl J Med. 2004. 350 (24): 2487–98. [PubMed] [Google Scholar] 17. Каплан Дж. Э., Хэнсон Д., Дворкин М. С., Фредерик Т., Бертолли Дж., Линдегрен М.Л. и др. Эпидемиология оппортунистических инфекций, связанных с вирусом иммунодефицита человека, в США в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии. Clin Infect Dis. 2000; 30 (Приложение 1): S5–14. [PubMed] [Google Scholar] 18. ДеЛоренцо LJ, Хуанг CT, Maguire GP, Stone DJ. Рентгенографические картины пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, у 104 больных СПИДом.Грудь. 1987. 91 (3): 323–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Груден Дж. Ф., Хуанг Л., Тернер Дж., Уэбб В. Р., Меррифилд С., Стэнселл Дж. Д. и др. КТ высокого разрешения в оценке клинически подозреваемой пневмонии Pneumocystis carinii у пациентов со СПИДом с нормальными, двусмысленными или неспецифическими рентгенографическими данными. AJR Am J Roentgenol. 1997. 169 (4): 967–75. [PubMed] [Google Scholar] 20. Хуанг Л., Хехт FM, Стэнселл Дж. Д., Монтанти Р., Хэдли В. К., Хоупвелл ПК. Подозрение на пневмонию Pneumocystis carinii с отрицательным результатом индуцированного исследования мокроты.Полезна ли ранняя бронхоскопия? Am J Respir Crit Care Med. 1995. 151 (6): 1866–71. [PubMed] [Google Scholar] 21. Чак С.Л., Санде Массачусетс. Инфекции Cryptococcus neoformans при синдроме приобретенного иммунодефицита. N Engl J Med. 1989. 321 (12): 794–9. [PubMed] [Google Scholar] 22. Visnegarwala F, Graviss EA, Lacke CE, Dural AT, Johnson PC, Atmar RL, et al. Острая дыхательная недостаточность, связанная с криптококкозом у больных СПИДом: анализ прогностических факторов. Clin Infect Dis. 1998. 27 (5): 1231–7. [PubMed] [Google Scholar] 23.Meyohas MC, Roux P, Bollens D, Chouaid C, Rozenbaum W, Meynard JL и др. Легочный криптококкоз: локализованные и диссеминированные инфекции у 27 больных СПИДом. Clin Infect Dis. 1995. 21 (3): 628–33. [PubMed] [Google Scholar] 24. Пшеничный Л.Дж., Коннолли-Стрингфилд П.А., Бейкер Р.Л., Курфман М.Ф., Идс М.Э., Израиль К.С. и др. Диссеминированный гистоплазмоз при синдроме приобретенного иммунодефицита: клинические данные, диагностика и лечение, а также обзор литературы. Медицина (Балтимор) 1990; 69 (6): 361–74.[PubMed] [Google Scholar] 25. Conces DJ, мл., Stockberger SM, Tarver RD, Wheat LJ. Диссеминированный гистоплазмоз при СПИДе: результаты рентгенограмм грудной клетки. AJR Am J Roentgenol. 1993. 160 (1): 15–9. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бронниманн Д.А., Адам Р.Д., Галгиани Дж. Н., Хабиб М. П., Петерсен Е. А., Портер Б. и др. Кокцидиоидомикоз при синдроме приобретенного иммунодефицита. Ann Intern Med. 1987. 106 (3): 372–9. [PubMed] [Google Scholar] 27. Singh VR, Smith DK, Lawerence J, Kelly PC, Thomas AR, Spitz B и др. Кокцидиоидомикоз у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека: обзор 91 случая в одном учреждении.Clin Infect Dis. 1996. 23 (3): 563–8. [PubMed] [Google Scholar] 28. Уоллес Дж. М., Ханна Дж. Цитомегаловирусный пневмонит у пациентов со СПИДом. Результаты вскрытия. Грудь. 1987. 92 (2): 198–203. [PubMed] [Google Scholar] 29. Родригес-Баррадас М.С., Стул Э., Мушер Д.М., Гате Дж. Младший, Гольдштейн Дж., Гента Р.М. и др. Диагностика и лечение цитомегаловирусной пневмонии у больных СПИДом. Clin Infect Dis. 1996. 23 (1): 76–81. [PubMed] [Google Scholar] 30. Саломон Н., Гомес Т., Перлман, округ Колумбия, Лайя Л., Эбер К., Милдван Д.Клинические особенности и исходы цитомегаловирусной пневмонии, связанной с ВИЧ. СПИД. 1997. 11 (3): 319–24. [PubMed] [Google Scholar] 31. Помрой С., Филиче Г.А. Легочный токсоплазмоз: обзор. Clin Infect Dis. 1992. 14 (4): 863–70. [PubMed] [Google Scholar] 32. Rabaud C, May T, Lucet JC, Leport C, Ambroise-Thomas P, Canton P. Легочный токсоплазмоз у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека: Национальное исследование Франции. Clin Infect Dis. 1996. 23 (6): 1249–54. [PubMed] [Google Scholar]

ВИЧ-ассоциированная оппортунистическая пневмония

Респирология.Авторская рукопись; доступно в PMC 2010 1 мая.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC2835537

NIHMSID: NIHMS132444

Laurence Huang

^{Division 1} Division of Pulmonary and HIV and Critical Care Департамент медицины, Общая больница Сан-Франциско, Калифорнийский университет Сан-Франциско, Сан-Франциско, Калифорния 94110

Кристина А. Кротерс

² Медицина легких и реанимации, Департамент внутренней медицины Медицинской школы Йельского университета, Нью-Хейвен , CT 06520

¹ Отделение пульмонологии и реанимации и Отделение ВИЧ / СПИДа, Департамент медицины, Общая больница Сан-Франциско, Калифорнийский университет Сан-Франциско, Сан-Франциско, Калифорния 94110

² Легочная и реанимационная помощь Медицина, Департамент внутренней медицины, Медицинская школа Йельского университета, Нью-Хейвен, CT 06520

Соответствующий автор r: Лоуренс Хуанг, М.D. Отделение ВИЧ / СПИДа, отделение 84, больница общего профиля Сан-Франциско, 995 Potrero Avenue, Сан-Франциско, Калифорния, 94110, Соединенные Штаты Америки Телефон: (415) 476-4082, добавочный номер 406 Факс: (415) 476-6953 Электронная почта: ude. fscu.php@gnauhl Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на сайте Respirology. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Среди легочных осложнений, связанных с ВИЧ, условно-патогенные пневмонии являются основной причиной заболеваемости и смертности.Спектр оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ, широк и включает бактериальные, микобактериальные, грибковые, вирусные и паразитарные пневмонии. Бактериальная пневмония — наиболее частая оппортунистическая пневмония в Соединенных Штатах и ​​Западной Европе, в то время как туберкулез (ТБ) является доминирующим патогеном в Африке к югу от Сахары. Благодаря использованию комбинированной антиретровирусной терапии и профилактики заболеваемость Pneumocystis pneumonia (PCP) снизилась. Тем не менее, PCP по-прежнему встречается у людей, которые не знают о своей ВИЧ-инфекции, у тех, кто не может получить доступ к медицинской помощи, и у тех, кто не соблюдает антиретровирусную терапию или профилактику.Хотя пневмонии, вызванные Cryptococcus neoformans , Histoplasma capsulatum , Coccidioides immitis , цитомегаловирусом (CMV) и Toxoplasma gondii , встречаются реже, их присутствие в легочной артерии часто указывает на диссеминированное заболевание легких. .

Ключевые слова: Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), оппортунистическая инфекция, бактериальная пневмония, туберкулез, Pneumocystis пневмония

Введение

Легкие являются основной мишенью вируса иммунодефицита человека (ВИЧ ) -ассоциированные осложнения, и люди с ВИЧ-инфекцией подвергаются повышенному риску развития широкого спектра условно-патогенных пневмоний, новообразований и легочных состояний ().Среди легочных осложнений, связанных с ВИЧ, условно-патогенные пневмонии являются основными причинами заболеваемости и смертности и часто являются причиной направления к специалистам по респираторным заболеваниям для диагностики и лечения. Спектр оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ, широк и включает бактериальные, микобактериальные, грибковые, вирусные и паразитарные пневмонии. Этот обзор предоставит обзор эпидемиологии оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ, и опишет важные особенности диагностической оценки.В обзоре также будут описаны классические клинические и рентгенологические проявления, диагностика, лечение и профилактика наиболее распространенных оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ.

Таблица 1

Спектр ВИЧ-ассоциированных заболеваний легких

Оппортунистические инфекции

Бактерии

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus 9000 6 видов

Синегнойная палочка

Другие бактерии

Микобактерии

Mycobacterium tuberculosis

Комплекс Mycobacterium avium

Mycobacterium kansasii

Другие микобактерии

Грибы

Pneumocystis jirovecii (ранее P.carinii )

Криптококк neoformans

Гистоплазма капсула

Coccidioides immitis

Penicillium marneffei

Aspergillus видов (чаще всего A. fumigatus )

Другие грибы

Вирусы

Цитомегаловирус

Другие вирусы

Паразиты

Toxoplasma gondii

Прочие паразиты

Злокачественные новообразования

Саркома Капоши

Неходжкинская лимфома

Бронхогенная карцинома

Интерстициальные пневмониты

Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит (LIP) ¶

Неспецифический интерстициальный пневмонит (NSIP)

Другое

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ)

Обзор

СПИД

Эпидемия ВИЧ / СПИДа оказала большое влияние По всему миру.В декабре 2007 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) / Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС) подсчитали, что 33 миллиона человек живут с ВИЧ. (1) (http://www.unaids.org/en/ KnowledgeCentre / HIVData / GlobalReport / 2008 / 2008_Global_report.a sp) Большинство этих людей не знают о своей ВИЧ-инфекции и, как следствие, неосознанно способствуют распространению инфекции.

Эпидемия непропорционально сильно поразила людей, проживающих в регионах мира, у которых меньше ресурсов для борьбы с этой болезнью.По оценкам ВОЗ / ЮНЭЙДС, в 2007 г. было 2,7 миллиона человек, впервые инфицированных ВИЧ, и более 95% этих новых случаев инфицирования произошли среди лиц, проживающих в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД). (1) Счета стран Африки к югу от Сахары. по оценкам, на 22 миллиона случаев ВИЧ / СПИДа и имеет оценочную распространенность 5% среди взрослых в возрасте 15-49 лет. В этих LIMC эпидемия ВИЧ / СПИДа часто перегружала инфраструктуру здравоохранения, не имеющую достаточных ресурсов.

Эпидемия была основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире.По оценкам ВОЗ / ЮНЭЙДС, 25 миллионов человек умерли от ВИЧ / СПИДа, в том числе 2 миллиона человек умерли в 2007 году. (1) Значительная часть этих смертей была вызвана условно-патогенными пневмониями. Например, по оценкам ВОЗ, туберкулез стал причиной смерти 200 000 человек с ВИЧ / СПИДом в 2006 г. (2) (http://www.who.int/tb/publications/global_report/2008/pdf/fullreport. pdf) Масштабы эпидемии ВИЧ / СПИДа привели к беспрецедентным во всем мире усилиям по предоставлению жизненно важной антиретровирусной терапии и включают партнерства между правительственными, неправительственными, благотворительными, медицинскими и фармацевтическими организациями.Помимо предоставления антиретровирусной терапии для людей с ВИЧ-инфекцией, точная диагностика, соответствующее лечение и профилактика оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ, являются важными стратегиями снижения заболеваемости и смертности от ВИЧ / СПИДа.

Эпидемиология

В США Pneumocystis, пневмония (PCP), туберкулез (TB) и рецидивирующая бактериальная пневмония (определяемая как два эпизода, происходящие в течение 12-месячного периода) являются 3 из 10 наиболее частых случаев СПИДа. болезни.(3) В западном европейском регионе ВОЗ PCP и туберкулез являются двумя наиболее распространенными заболеваниями-индикаторами СПИДа, а туберкулез является наиболее распространенным заболеванием-индикатором СПИДа в их центральном и восточном регионах (2006 г.). Хотя сопоставимые данные за пределами США и Европы ограничены, очевидно, что туберкулез является доминирующим патогеном у лиц, проживающих в LIMC. Кроме того, все чаще регистрируется ПХФ в таких регионах мира, как Африка к югу от Сахары, где он ранее считался редким патогеном. (4) В эндемичных регионах основными причинами являются Coccidioides immitis и Histoplasma capsulatum . ВИЧ-ассоциированного заболевания, в то время как Cytomegalovirus и Toxoplasma gondii являются наиболее частыми зарегистрированными ВИЧ-ассоциированными вирусными и паразитарными пневмониями, соответственно.

Оценка

В идеале оценка респираторных симптомов и подозрения на пневмонию у человека с ВИЧ-инфекцией направлена ​​на установление окончательного диагноза. Однако для окончательного диагноза могут потребоваться инвазивные диагностические процедуры, такие как бронхоскопия, и могут потребоваться сложные лабораторные методы, которые часто недоступны во многих клинических условиях по всему миру. Независимо от настроек, цель любой оценки состоит в том, чтобы сузить дифференциальный диагноз до единственного вероятного диагноза, чтобы можно было начать соответствующую терапию и, в зависимости от имеющихся ресурсов, можно было получить соответствующее диагностическое тестирование.Проблема ВИЧ-инфекции заключается в том, что клинические и рентгенографические проявления ВИЧ-ассоциированной оппортунистической пневмонии частично совпадают, а также то, что люди с ВИЧ-инфекцией могут иметь более одной сопутствующей пневмонии.

Оценка начинается с сбора анамнеза и физического осмотра (). Анамнез должен включать информацию о последнем количестве клеток CD4, факторах риска и привычках человека к ВИЧ, предшествующих оппортунистических инфекциях и текущем использовании профилактики оппортунистических инфекций и комбинированной антиретровирусной терапии, а также информацию о проживании или поездках в регионы с преобладанием ТБ. и эндемичные грибы.Необходимо узнать информацию о предъявлении жалоб, а также о времени и продолжительности подачи этих жалоб. При физикальном обследовании следует искать признаки, указывающие на внелегочное или диссеминированное заболевание, которые могут связывать воедино респираторные жалобы и легочные симптомы. На основании анамнеза и объективного обследования пациентам с подозрением на пневмонию показана рентгенография грудной клетки. Часто конкретные рентгенографические данные грудной клетки — в сочетании с количеством клеток CD4 — вызывают дифференциальный диагноз и план ведения и лечения (и).Выбранные лабораторные исследования могут быть показаны для оценки конкретных заболеваний (например, сывороточного криптококкового антигена, CrAg) или тяжести заболевания (например, газов артериальной крови, ABG). В некоторых случаях может быть показана томография грудной клетки (КТ). По возможности, дальнейшая оценка должна быть направлена ​​на установление окончательного диагноза с микробиологической оценкой мокроты на наличие пятен и посевов, а в некоторых случаях — с бронхоскопией.

Диагностическая оценка для ВИЧ-инфицированного пациента с респираторными симптомами и количеством клеток CD4> 200 клеток / мкл.КУБ, кислотоустойчивые бациллы; АД, бактериальная пневмония; КТ, компьютерная томография грудной клетки; HRCT, компьютерная томография грудной клетки высокого разрешения; PCP, Pneumocystis пневмония; PFT, легочные функциональные пробы; Туберкулез, туберкулез; URI, инфекция верхних дыхательных путей. По материалам: Huang, L. Респираторные заболевания. В Dolin, R, Masur, H, and Saag, M, eds. СПИД-терапия. Третье издание. Филадельфия: Churchill Livingstone Elsevier, Inc., 2007. pp. 1225-1252.

Диагностическое обследование ВИЧ-инфицированного пациента с респираторными симптомами и количеством клеток CD4 <200 клеток / мкл.* Некоторые диагнозы возникают, когда количество клеток CD4 составляет ≤100 клеток / мкл или даже ≤50 клеток / мкл. КУБ, кислотоустойчивые бациллы; АД, бактериальная пневмония; ЦМВ, цитомегаловирус; CRAG, криптококковый антиген; HRCT, компьютерная томография грудной клетки высокого разрешения; KS, саркома Капоши; НХЛ, неходжкинская лимфома; PCP, Pneumocystis пневмония; PFT, легочные функциональные пробы; Туберкулез, туберкулез; URI, инфекция верхних дыхательных путей. По материалам: Huang, L. Респираторные заболевания. В Dolin, R, Masur, H, and Saag, M, eds.СПИД-терапия. Третье издание. Филадельфия: Churchill Livingstone Elsevier, Inc., 2007. pp. 1225-1252.

Таблица 2

Оценка ВИЧ-ассоциированной оппортунистической пневмонии

015 9015 и 9015 и 9015). бактериальная пневмония бактериальная пневмонияLocoplasma gondii ides immitis, обычно сопровождается диссеминированным заболеванием обычно сопровождается диссеминированным заболеванием

Число CD4-клеток
Любая	Бактериальная пневмония (особенно Streptococcus pneumoniae
Туберкулез (ТБ)
<200 клеток / мкл	Pneumocystis пневмония (PCP)
	Cryptococcus neoformans пневмония
	Внелегочный или диссеминированный туберкулез
<100 клеток / мкл	Бактериальная пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa
	9015
	Histoplasma capsulatum, обычно сопровождается диссеминированным заболеванием
	Цитомегаловирус, обычно сопровождающимся диссеминированным заболеванием

Сопутствующие с ВИЧ оппортунистические пневмонии могут быстро прогрессировать до дыхательной недостаточности и смерти без соответствующей терапии.Таким образом, эмпирическую терапию предполагаемого диагноза (ов) следует начинать в ожидании результатов диагностических исследований. В США Национальные институты здравоохранения (NIH), Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Ассоциация медицины ВИЧ Американского общества инфекционных заболеваний (HIVMA / IDSA) публикуют «Рекомендации по профилактике и лечению оппортунистических заболеваний». Инфекции у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков », в котором представлены рекомендации по лечению и профилактике первого ряда и альтернативным методам лечения.(5) (http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/Adult_OI.pdf) Хотя доступные методы лечения и рекомендации могут отличаться в разных регионах мира, для целей этого обзора руководящие принципы NIH / CDC / HIVMA / IDSA будут служить основой для рекомендуемых схем лечения и профилактики.

Бактериальная пневмония

Заболеваемость бактериальной пневмонией среди людей с ВИЧ-инфекцией выше, чем среди людей без ВИЧ. (6) У людей с ВИЧ бактериальная пневмония часто рецидивирует, а рецидивирующая пневмония является заболеванием, определяющим СПИД.Бактериальная пневмония может быть первым проявлением лежащей в основе ВИЧ-инфекции, поэтому наличие ВИЧ-инфекции следует учитывать у любого человека с бактериальной пневмонией, особенно если у человека нет других факторов риска пневмонии или если пневмония повторяется. Как и у людей без ВИЧ-инфекции, виды Streptococcus pneumoniae и Haemophilus являются наиболее часто выявляемыми причинами внебольничной бактериальной пневмонии. (7) Атипичные патогены, такие как Legionella pneumophila , Mycoplasma pneumoniae и Chlamydphila. виды являются менее частыми причинами пневмонии и встречаются с такой же частотой, как и среди лиц без ВИЧ.Напротив, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus чаще регистрируются как внебольничные причины пневмонии у людей с ВИЧ-инфекцией. Факторы риска для Pseudomonas включают распространенный ВИЧ / СПИД (т. Е. Число CD4-клеток на уровне или ниже 50 клеток / мкл), основное заболевание легких (бронхоэктазы), нейтропению, прием кортикостероидов и тяжелое недоедание. Факторы риска для S. aureus включают недавнюю вирусную инфекцию или грипп, а также употребление инъекционных наркотиков.

Клиническая картина

Бактериальная пневмония может возникать на любой стадии ВИЧ-инфекции и при любом количестве клеток CD4. Однако по мере снижения количества клеток CD4 увеличивается частота бактериальной пневмонии, а также частота сопутствующих бактериемии и сепсиса. Последнее особенно характерно для S. pneumoniae . Клиническая картина ВИЧ-ассоциированной бактериальной пневмонии аналогична таковой у людей без ВИЧ-инфекции. У людей с бактериальной пневмонией обычно наблюдается острое начало (3-5 дней) озноба / озноба, боли в груди, одышки и кашля с выделением гнойной мокроты.Обследование легких выявляет уплотнение, а иногда и плевральный выпот. Лабораторные исследования обычно отличаются повышенным количеством лейкоцитов, часто с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯН).

Радиология грудной клетки

Рентгенологические проявления ВИЧ-ассоциированной бактериальной пневмонии аналогичны таковым у людей без ВИЧ-инфекции. У большинства людей с S. pneumoniae или Haemophilus пневмония проявляется односторонней, фокальной, сегментарной или долевой консолидацией, иногда сопровождающейся плевральным выпотом.Однако частота этих рентгенологических результатов частично зависит от основного бактериального патогена. Например, у подгруппы людей с пневмонией Haemophilus имеются двусторонние интерстициальные или смешанные интерстициально-альвеолярные инфильтраты, неотличимые от PCP. Кроме того, пневмония, вызванная P. aeruginosa или S. aureus , часто связана с кавитацией. По крайней мере, в одном исследовании у людей с ВИЧ-инфекцией был повышенный риск осложненного парапневмонического выпота, особенно из-за S.pneumoniae или S. aureus.

Диагноз

Текущие руководящие принципы США рекомендуют пациентам, госпитализированным с подозрением на бактериальную пневмонию, проходить диагностическое обследование на конкретные патогены. (5) Это обследование не является обязательным для людей, которые достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы получать амбулаторное лечение. Кроме того, при подозрении на присутствие этих патогенов на основании эпидемиологических, клинических и рентгенологических признаков люди должны пройти диагностическое обследование на предмет выявления конкретных патогенов, которые могут повлиять на стандартное лечение (например, P. aeruginosa или S. aureus ). .Как правило, диагностическая оценка подозреваемой бактериальной пневмонии включает в себя образец отхаркиваемой мокроты перед лечением, отправленный на окраску по Граму и посев, два посева крови и, возможно, плевроцентез при наличии плеврального выпота.

Лечение

Принципы лечения ВИЧ-ассоциированной бактериальной пневмонии аналогичны принципам лечения людей без ВИЧ-инфекции. В одном исследовании у ВИЧ-инфицированных с бактериальной пневмонией время, сопоставимое с клинической стабильностью, продолжительностью госпитализации и смертностью, было сопоставимо с ВИЧ-неинфицированными людьми с бактериальной пневмонией.(8) Однако существует несколько важных отличий. Во-первых, монотерапия макролидами не рекомендуется из-за повышенного риска развития лекарственной устойчивости S. pneumoniae у людей с ВИЧ-инфекцией. (5) Вместо этого люди должны получать бета-лактам плюс макролид. Респираторный фторхинолон является альтернативой бета-лактаму у лиц с аллергией на пенициллин, а доксициклин — альтернативой макролиду. Одно важное предостережение: фторхинолоны активны против Mycobacterium tuberculosis , и их следует использовать только в тех случаях, когда презентация явно указывает на бактериальную пневмонию, поскольку в противном случае это привело бы к монотерапии ТБ, если ТБ является этиологией пневмонии.Если туберкулез считается подозреваемой этиологией, следует также использовать стандартную терапию туберкулезом из четырех препаратов.

Профилактика

В соответствии с действующими руководящими принципами США, людям с ВИЧ-инфекцией, у которых количество клеток CD4 превышает 200 клеток / мкл, следует вводить 23-валентную полисахаридную пневмококковую вакцину. (5) Поскольку продолжительность защитного эффекта вакцинации неизвестно, следует рассматривать возможность ревакцинации каждые 5 лет. Лицам, у которых число клеток CD4 менее 200 клеток / мкл, также можно предложить вакцину.Хотя ее эффективность может быть снижена у лиц с развитой иммуносупрессией, обсервационные исследования показывают, что вакцина может по-прежнему снижать риск пневмонии в этой популяции (9, 10). Если эти люди планируют начать антиретровирусную терапию, вакцину можно вводить после CD4. количество клеток превышает 200 клеток / мкл.

Другие меры могут снизить заболеваемость пневмонией среди ВИЧ-инфицированных. Как правило, вакцина Haemophilus influenzae типа B не рекомендуется взрослым с ВИЧ-инфекцией, учитывая низкую заболеваемость этой инфекцией в этой группе.(5) Инактивированную вакцину против гриппа следует вводить всем людям с ВИЧ-инфекцией ежегодно до начала сезона гриппа. Триметоприм-сульфаметоксазол при ежедневном назначении для профилактики PCP снижает частоту бактериальных респираторных инфекций. Точно так же азитромицин и кларитромицин, вводимые для профилактики Mycobacterium avium complex (MAC), могут снизить частоту бактериальной пневмонии. Однако, учитывая призрак лекарственной устойчивости, ни одно из этих лекарств не следует назначать исключительно для предотвращения бактериальной инфекции.Наконец, бактериальная пневмония значительно увеличивается среди ВИЧ-инфицированных, которые в настоящее время курят, что позволяет предположить, что усилия по отказу от курения могут привести к значительному снижению заболеваемости бактериальной пневмонией.

Туберкулез (ТБ)

По оценкам, одна треть населения мира инфицирована M. tuberculosis . Лица с ВИЧ-инфекцией имеют значительно больший риск прогрессирования латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) в активный ТБ по сравнению с людьми без ВИЧ-инфекции.У людей с ВИЧ-инфекцией расчетный годовой риск развития активной формы ТБ составляет от 35 до 162 на 1000 человеко-лет, по сравнению с 12,9 на 1000 человеко-лет для людей без ВИЧ-инфекции. (5) Подобно бактериальной пневмонии, ТБ может проявляться. первое проявление лежащей в основе ВИЧ-инфекции и, следовательно, наличие ВИЧ-инфекции следует учитывать у любого больного туберкулезом.

Клиническая картина

ТБ может возникать на любой стадии ВИЧ-инфекции и при любом количестве клеток CD4.(11) Однако по мере снижения количества клеток CD4 заболеваемость туберкулезом увеличивается, как и частота сопутствующей микобактериемии и внелегочного или диссеминированного заболевания. У людей, у которых количество клеток CD4 превышает 350-400 клеток / мкл, клинические проявления ТБ аналогичны таковым у людей без ВИЧ-инфекции. Обычно у таких людей болезнь ограничивается легкими. Классические симптомы включают жар, озноб, ночную потливость, анорексию, потерю веса и кашель (обычно проявляющийся в течение 3 недель и более).Обследование легких может выявить признаки уплотнения, а иногда и плеврального выпота. У людей, у которых количество клеток CD4 ниже 200 клеток / мкл, клинические проявления ТБ могут включать симптомы и признаки, вызванные внелегочным поражением. У этих людей лабораторные отклонения, такие как повышенные показатели функции печени, анемия, лейкопения и тромбоцитопения, могут свидетельствовать о поражении печени и костного мозга туберкулезом соответственно.

Радиология грудной клетки

У людей, у которых количество клеток CD4 выше 350-400 клеток / мкл, рентгенологические проявления ТБ аналогичны таковым у людей без ВИЧ-инфекции.У большинства этих людей наблюдается классическая рентгенографическая картина реактивационного ТБ, состоящая из односторонних или двусторонних фибронодулярных инфильтратов верхней зоны легких с кавитацией или без нее (12, 13). первичный туберкулез, состоящий из инфильтратов средней и нижней зоны легких, или милиарный паттерн. Иногда рентгенограмма грудной клетки может быть нормальной. Кавитация встречается реже, но внутригрудная аденопатия чаще встречается у лиц с запущенной стадией ВИЧ / СПИДа.

Диагноз

Обычно диагностическая оценка подозрения на ТБ включает от 2 до 3 образцов мокроты, отправляемых на мазок на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) и, если возможно, посев на микобактерии. (5) В идеале образцы собирают утром в отдельные дни . Тесты прямой амплификации нуклеиновых кислот могут проводиться на образцах, которые имеют положительный результат мазка на КУБ, и положительный результат амплификации нуклеиновых кислот в этих случаях имеет высокую прогностическую ценность для ТБ. Также следует получать микобактериальные культуры крови, особенно у лиц, у которых количество клеток CD4 ниже 200 клеток / мкл, и / или лиц с признаками диссеминированного заболевания.Также может быть выполнена пункционная аспирация или биопсия ткани доступных внелегочных поражений (например, лимфатического узла). Следует предположить, что положительный результат мазка на КУБ соответствует M. tuberculosis , и лечение туберкулеза следует начинать или продолжать в ожидании результатов посева микобактерий.

Лечение

Принципы лечения туберкулеза аналогичны лечению людей без ВИЧ-инфекции. Текущие руководящие принципы США рекомендуют терапию под непосредственным наблюдением (DOT) для всех людей с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом.Первоначальное лечение предполагаемого лекарственно-чувствительного ТБ состоит из изониазида (INH), рифампицина (RIF) или рифабутина (RFB), пиразинамида (PZA) и этамбутола (EMB) (также следует назначать пиридоксин). (5) Чувствительный туберкулез состоит из 6-месячного курса лечения начальными 4 препаратами в течение 2 месяцев с последующим приемом INH и RIF (или рифабутина) в течение 4 дополнительных месяцев. Лица с полостным заболеванием легких, у которых повторный посев мокроты через 2 месяца остается положительным, должны получить дополнительные 3 месяца лечения (всего 9 месяцев).Лица с внелегочным туберкулезом, поражающим центральную нервную систему (ЦНС), кости или суставы, должны получать лечение от 9 до 12 месяцев, а больные внелегочным туберкулезом с поражением других локализаций — от 6 до 9 месяцев. Консультации со специалистом по ТБ следует получить у лиц с заведомо лекарственно-устойчивым (множественной лекарственной устойчивостью, МЛУ или широкой лекарственной устойчивостью, ШЛУ) ТБ, а также у лиц, не получающих стандартную четырехкомпонентную терапию, при подозрении на лекарственную устойчивость. . У лиц, получающих антиретровирусную терапию, могут возникать лекарственные взаимодействия, в частности, между рифамицинами и как ингибиторами протеазы, так и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы.В таких случаях следует проконсультироваться со специалистами по ВИЧ. Кроме того, у лиц, получающих двойную терапию ВИЧ-инфекции и ТБ, может развиться синдром восстановления иммунитета, IRS (или воспалительный синдром восстановления иммунитета, IRIS) [см. Сопроводительный обзор].

Профилактика

Текущие руководящие принципы США рекомендуют, чтобы люди с ВИЧ-инфекцией независимо от их возраста получали лечение от ЛТИ, если у них нет доказательств активного ТБ, и (1) положительный диагностический тест на ЛТИ и отсутствие предварительного лечения от ЛТИ или активного ТБ ; (2) отрицательный диагностический тест на ЛТИ, но считается, что они находятся в тесном контакте с людьми с инфекционным туберкулезом легких; или (3) наличие в анамнезе нелеченного или неадекватно пролеченного ТБ (i.д., свидетельство старых фиброзных поражений на рентгенограмме грудной клетки), независимо от результатов их теста на ЛТБИ. (5) У людей с ВИЧ уплотнение ≥5 мм через 48-72 часа считается положительным результатом очищенного производного белка (PPD). туберкулиновая кожная проба (ТКП). Анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA) также может использоваться для диагностики ЛТИ. (14, 15) Поскольку ВИЧ-инфекция связана с высоким риском прогрессирования туберкулеза, текущие руководства рекомендуют рассматривать людей с положительным тестом TST или IGRA. инфицированы M.tuberculosis . (5) Лица с ВИЧ-инфекцией должны получать INH ежедневно или два раза в неделю в течение 9 месяцев. Лица, получающие изониазид, также должны получать пиридоксин, чтобы свести к минимуму риск развития периферической невропатии.

Pneumocystis pneumonia (PCP)

PCP остается наиболее частым диагнозом, определяющим СПИД в Соединенных Штатах; однако его общая заболеваемость в США снижается. (16) Использование комбинированной антиретровирусной терапии и профилактики PCP способствовало резкому снижению, о котором сообщается.Тем не менее, PCP по-прежнему встречается у людей, которые не знают о своей ВИЧ-инфекции, у тех, кто не может получить доступ к медицинской помощи, и у тех, кто не соблюдает антиретровирусную терапию или профилактику. (17) Кроме того, PCP все чаще регистрируется в областях в мире, например в Африке к югу от Сахары, где ранее считалось, что он является редким патогеном. (4)

Клиническая картина

Примерно 90-95% случаев PCP у подростков и взрослых происходит у людей, у которых количество клеток CD4 ниже 200 клеток / мкл.Как правило, PCP проявляется лихорадкой, непродуктивным кашлем и одышкой. Симптомы подостры и обычно сохраняются в течение 3-4 недель. При физикальном осмотре грудная клетка без особенностей примерно в 50% случаев. Хрипы на вдохе являются наиболее частой аномалией при обследовании легких. У большинства людей с ПП повышен уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови. Однако уровень ЛДГ в сыворотке неспецифичен, и его повышение может наблюдаться при многих легочных и нелегочных состояниях. Другие тесты, включая уровни S-аденозилметионина и бета-D-глюкан, изучались как диагностические тесты для PCP.

Радиология грудной клетки

Классически PCP проявляется двусторонним, симметричным, ретикулярным (интерстициальным) или зернистым помутнением. (18) При легкой форме заболевания эти помутнения, как правило, являются перихилярными; тогда как при тяжелом течении болезни помутнения диффузные. Реже ПП может проявляться односторонним или асимметричным помутнением. Тонкостенные кисты или пневматоцеле встречаются в 10-20% случаев. Плевральный выпот и внутригрудная аденопатия редко возникают из-за ПП. PCP также может присутствовать при нормальной рентгенограмме грудной клетки.По нашему опыту, это происходит менее чем в 5% случаев. У людей с нормальной рентгенограммой грудной клетки помутнения могут быть обнаружены с помощью компьютерной томографии грудной клетки высокого разрешения (HRCT), а отсутствие матовых стекол на HRCT практически исключает диагноз PCP. (19)

Диагноз

Не существует единого мнения. подход к ведению пациентов с подозрением на ПП. Некоторые учреждения лечат людей с подозрением на PCP эмпирически, оставляя диагностические процедуры для группы людей, которые не реагируют на лечение, в то время как другие, такие как больница общего профиля Сан-Франциско, преследуют окончательный диагноз.(20) Поскольку Pneumocystis нельзя культивировать, диагностика ПП основывается на микроскопической визуализации характеристик кист или трофических форм на окрашенных респираторных образцах. Обычно эти образцы получают путем индукции мокроты или бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ). (5) Чувствительность индуцированной мокроты к ПХФ частично зависит от метода лабораторного окрашивания, причем иммунофлуоресцентное окрашивание обычно более чувствительно, чем тинкториальное окрашивание. Как правило, отрицательный результат исследования мокроты не может исключить диагноз ПП.Бронхоскопия с БАЛ будет следующим шагом; БАЛ, отрицательный на Pneumocystis , по существу исключает диагноз ПП в исследованиях, проведенных до комбинированной антиретровирусной терапии. (20)

Лечение

Стандартное лечение ПП составляет 21 день; некоторые люди будут хорошо реагировать до этого времени, и терапию часто можно прекратить, а другие останутся симптоматическими и потребуют продолжения терапии. Триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX) рекомендуется для лечения ПП любой степени тяжести.(5) Альтернативы TMP-SMX включают внутривенное введение пентамидина и клиндамицина плюс примахин для лечения умеренного и тяжелого ПП и раствор триметоприма плюс дапсон или атоваквон для более мягкого ПП. Дополнительные кортикостероиды рекомендуются людям с умеренным и тяжелым PCP и PaO2 ниже 70 мм рт. Ст. Или альвеолярно-артериальным градиентом кислорода более 35 мм рт. Ст. (5). может развиться IRS. Иногда IRS бывает достаточно серьезным, чтобы вызвать дыхательную недостаточность.

Профилактика

Первичная профилактика ПЦП рекомендуется людям с числом клеток CD4 ниже 200 клеток / мкл или кандидозом ротоглотки в анамнезе, независимо от числа клеток CD4. Первичная профилактика может быть рассмотрена для людей с процентным содержанием клеток CD4 ниже 14% или в анамнезе у которых ранее было СПИД-определяющее заболевание. Вторичная профилактика PCP рекомендуется лицам с историей PCP. Профилактика рекомендуется пожизненно, если количество клеток CD4 не превышает 200 клеток / мкл в течение более 3 месяцев в результате комбинированной антиретровирусной терапии.TMP-SMX — это рекомендованная первичная и вторичная профилактика PCP. (5) Альтернативы TMP-SMX включают дапсон с пириметамином или без него плюс лейковорин, атоваквон и пентамидин в аэрозольной форме.

Другие грибковые пневмонии

Некоторые грибы вызывают пневмонию у людей с ВИЧ-инфекцией. Cryptococcus neoformans , наиболее частая причина ВИЧ-ассоциированного менингита, может проявляться ассоциированной пневмонией. Эндемичные грибы Coccidioides immitis , Histoplasma capsulatum и Penicillium marneffei часто являются одними из наиболее частых причин ВИЧ-ассоциированных заболеваний в своих географических регионах, и все они имеют важные легочные проявления.Наконец, видов Aspergillus , особенно A. fumigatus , могут иметь инвазивную пневмонию, а также весь спектр легочных заболеваний, связанных с Aspergillus , у людей с ВИЧ-инфекцией (например, аллергический бронхолегочный аспергиллез, аспергиллома).

Cryptococcus neoformans

Cryptococcus neoformans — это инкапсулированные дрожжи округлой или овальной формы, окруженные полисахаридной капсулой. Выделяют два патогенных варианта: C.neoformans var neoformans , который вызывает большинство заболеваний у людей с ВИЧ, и C. neoformans var gattii .

Клиническая презентация

Большинство случаев криптококковой инфекции возникает у людей с числом клеток CD4 ниже 200 клеток / мкл, обычно ниже 50 клеток / мкл. Криптококкоз чаще всего проявляется менингитом или менингоэнцефалитом и жалобами на лихорадку, усталость или недомогание и головную боль. (21) Классические симптомы менингита, такие как тошнота или рвота, изменение психического статуса, ригидность шеи и светобоязнь, присутствуют в меньшинстве.Пневмония может сопровождать менингит, или пневмония может быть единственным проявлением криптококкоза с лихорадкой, кашлем, одышкой и, реже, болью в груди. До 10% людей с диссеминированным криптококкозом также могут иметь острую дыхательную недостаточность. (22) Физический осмотр грудной клетки может выявить инспираторные хрипы, признаки уплотнения или иногда плевральный выпот.

Радиология грудной клетки

Криптококковая пневмония чаще всего проявляется диффузными двусторонними интерстициальными инфильтратами.(23) Рентгенологический вид часто имитирует PCP. Помимо двусторонних интерстициальных инфильтратов, были зарегистрированы односторонние интерстициальные инфильтраты, очаговая консолидация, узелки, узловые помутнения, кавитация, плевральный выпот и внутригрудная лимфаденопатия. (23) В отчетах о случаях также документируется возникновение милиарного паттерна, одиночных легочных узелков, легочные массы, изолированный плевральный выпот и пневмоторакс, вызванные C. neoformans . Наконец, криптококковая пневмония также может проявляться при нормальной рентгенограмме.В одном обзоре нормальная рентгенограмма грудной клетки наблюдалась в 11% из 92 случаев. (23)

Диагноз

Хотя почти все люди с криптококковым менингитом или диссеминированным криптококкозом имеют положительный сывороточный криптококковый антиген (CrAg), пациенты с изолированным легочным Заболевание может иметь отрицательный уровень CrAg в сыворотке. (5) Культуры грибков в крови специфичны и должны быть получены как часть диагностической оценки. Диагноз криптококкового менингита обычно устанавливается с помощью люмбальной пункции.Диагноз легочного криптококкоза обычно устанавливается на основании посева мокроты или БАЛ, а иногда и плевральной жидкости. Образцы биопсии из трансбронхиальной биопсии и биопсии плевры также могут быть диагностическими. Новые кожные поражения могут быть признаками диссеминации, и их внезапное появление должно побудить к рассмотрению вопроса о биопсии кожи.

Лечение

Большинство данных о лечении ВИЧ-ассоциированного криптококкового заболевания касалось людей с криптококковым менингитом, для которых рекомендуемая схема индукционной терапии — амфотерицин B плюс флуцитозин в течение не менее 2 недель.(5) Затем следует консолидирующая терапия флуконазолом (400 мг в день) в течение 8 недель, а затем поддерживающая терапия флуконазолом (200 мг в день) в течение всей жизни или до тех пор, пока количество клеток CD4 не превысит 200 клеток / мкл в течение как минимум 6 месяцев. в результате антиретровирусной терапии. По этой схеме следует лечить людей с менингитом и пневмонитом. Однако флуконазол с флуцитозином или без него использовался у людей с изолированной пневмонией, особенно при легких заболеваниях. Как и в случае с туберкулезом, у лиц, получающих двойную терапию от ВИЧ-инфекции и криптококкоза, может развиться IRS.

Профилактика

Было продемонстрировано, что флуконазол снижает частоту первичного криптококкового заболевания среди людей с ВИЧ-инфекцией и снижает количество клеток CD4 ниже 50 клеток / мкл. Однако большинство специалистов по ВИЧ не рекомендуют его рутинное использование в качестве первичной профилактики по нескольким причинам, включая низкую частоту заболевания, отсутствие преимущества для выживаемости в рандомизированных контролируемых исследованиях, потенциальную токсичность, лекарственные взаимодействия, лекарственную устойчивость и стоимость. (5)

Histoplasma capsulatum

Гистоплазмоз вызывается диморфным грибом, обитающим в почве, Histoplasma capsulatum . H. capsulatum является эндемиком долин реки Огайо, Миссисипи и Св. Лаврентия, а также некоторых районов Центральной и Южной Америки. Заражение вызывается вдыханием организмов, которые переносятся по воздуху в результате разрушения почвы.

Клиническая презентация

Хотя порталом входа Histoplasma является легкое, диссеминированный гистоплазмоз часто проявляется как лихорадочное истощение у ВИЧ-инфицированных людей. (24) Большинство случаев диссеминированного гистоплазмоза происходит у людей с числом клеток CD4. ниже 50–100 клеток / мкл, но очаговая пневмония может возникать у людей с количеством клеток CD4> 250–500 клеток / мкл.Клиническая картина часто неспецифична. Часто наблюдаются лихорадка, усталость и потеря веса. Иногда гистоплазмоз проявляется драматично с сепсисоподобным синдромом, связанным с гипотонией, дыхательной недостаточностью, печеночной и почечной недостаточностью и коагулопатией. (24) Кашель и одышка являются наиболее частыми респираторными симптомами. Эти симптомы обычно обнаруживаются у людей с аномалиями рентгенограммы грудной клетки и часто отсутствуют у людей с нормальными рентгенограммами. Физикальное обследование часто неспецифично и чаще всего выявляет лихорадку и истощение.Осмотр грудной клетки может выявить потрескивания. Также могут наблюдаться гепатомегалия, спленомегалия, периферическая лимфаденопатия, поражение центральной нервной системы и кожные поражения. Частые лабораторные данные включают анемию, лейкопению, тромбоцитопению и повышение показателей функции печени. Также сообщалось о повышении уровня ЛДГ и сывороточного ферритина, часто выраженного.

Рентгенограмма грудной клетки

Диссеминированный гистоплазмоз в значительной части случаев выявляется с нормальной рентгенограммой грудной клетки.(24, 25) Наиболее частыми рентгенологическими находками являются диффузные, часто грубые ретикулярные, ретикулонодулярные или милиарные инфильтраты. (25) Иногда видны альвеолярные инфильтраты; очаговые помутнения встречаются реже. Аденопатия корня и средостения, а также кальцинированные гранулемы встречаются у меньшинства людей.

Диагноз

Тест на полисахаридный антиген (HPA) Histoplasma — это начальный тест для диагностики диссеминированного гистоплазмоза. (5) Тест на HPA можно проводить на моче, сыворотке, спинномозговой жидкости или жидкости БАЛ.Хотя тест HPA в моче и сыворотке чувствителен при диссеминированном гистоплазмозе, он часто бывает отрицательным при изолированном легочном заболевании. Для окончательного диагноза требуется посев на организм из клинических образцов. Грибковые культуры крови специфичны и должны быть получены как часть диагностической оценки. Иногда в мазке периферической крови обнаруживаются внутриклеточные дрожжи. Другие потенциальные источники диагностики включают костный мозг, лимфатический узел и кожу. Диагноз легочного гистоплазмоза может быть установлен путем прямого исследования и посева мокроты, жидкости БАЛ или трансбронхиальной биопсии.

Лечение

Амфотерицин B (липосомальный) является рекомендуемым препаратом первой линии для лечения диссеминированного гистоплазмоза. (5) Людей следует лечить амфотерицином B до клинического улучшения (обычно не менее 2 недель). Затем следует итраконазол (200 мг три раза в день в течение 3 дней, затем 200 мг два раза в день) в течение не менее 12 месяцев. Людям с тяжелым диссеминированным гистоплазмозом или поражением ЦНС, а также пациентам с рецидивом, несмотря на соответствующую терапию, следует принимать итраконазол (200 мг в день), вероятно, пожизненно.

Профилактика

Лицам с ВИЧ-инфекцией и числом клеток CD4 ниже 150 клеток / мкл, проживающим в эндемичных по Histoplasma территориях или путешествующим в них, следует избегать нарушения почвы или территорий, загрязненных пометом птиц или летучих мышей, или исследовать пещеры, которые Все виды деятельности связаны с повышенным риском воздействия на организм. Было продемонстрировано, что итраконазол снижает частоту гистоплазмоза среди людей, проживающих в эндемичных районах. Однако улучшения выживаемости отмечено не было.Таким образом, итраконазол (200 мг в день) может рассматриваться только для людей с числом клеток CD4 ниже 150 клеток / мкл, которые проживают в эндемичных регионах и имеют высокий риск заражения организмом. (5)

Кокцидиоидомикоз (Coccidioides immitis) и Coccidioides posadasii)

Кокцидиоидомикоз вызывается диморфным грибом, обитающим в почве, состоящим из двух видов: Coccidioides immitis и Coccidioides posadasii . C. immitis является эндемиком юго-запада США, северной Мексики и некоторых частей Центральной и Южной Америки.Эндемичные районы — это засушливые теплые регионы. Заражение вызывается вдыханием организмов, которые переносятся по воздуху в результате разрушения почвы. Передачи от человека к человеку не существует.

Клиническая презентация

Хотя порталом входа Coccidioides является легкое, кокцидиоидомикоз часто проявляется диссеминированным заболеванием, диффузной пневмонией и менингитом. (26, 27) Другие частые локализации включают кожу, лимфатические узлы и печень. Поражение легких может проявляться как очаговая или диффузная пневмония.Сообщалось также о случаях эндотрахеального или эндобронхиального поражения. Большинство случаев диссеминированного кокцидиоидомикоза возникает у людей с количеством клеток CD4 ниже 50–100 клеток / мкл, но очаговая пневмония может возникать у людей с количеством клеток CD4> 250 клеток / мкл. Клиническая картина часто неспецифична. Часто наблюдаются лихорадка, озноб, ночная потливость и потеря веса. Больные менингитом могут иметь головную боль и вялость. Кашель — самая частая респираторная жалоба. Результаты физикального обследования связаны с конкретными вовлеченными участками.Часто присутствуют лихорадка и истощение. Осмотр грудной клетки может выявить потрескивания. Также могут наблюдаться кожные поражения, лимфаденопатия и гепатоспленомегалия.

Рентгенограмма грудной клетки

Пневмония Coccidioides чаще всего проявляется диффузными ретикулонодулярными инфильтратами. Очаговые помутнения встречаются реже и могут состоять из ретикулонодулярных инфильтратов или уплотнений, единичных или множественных легочных узелков и полостей. Также сообщалось о плевральном выпоте и прикорневой лимфаденопатии.Наконец, диссеминированный кокцидиоидомикоз также может проявляться при нормальной рентгенограмме грудной клетки.

Диагноз

В отличие от криптококкоза и гистоплазмоза не существует специального теста на антиген для диагностики кокцидиоидомикоза. Таким образом, для окончательного диагноза требуется посев микроорганизма из клинических образцов или идентификация патогномоничных гигантских шариков в цитологических или гистологических препаратах. (5) Посевы грибков в крови дают положительный результат в меньшинстве случаев, обычно у пациентов с запущенной стадией ВИЧ / СПИДа и диффузной пневмонией или диссеминированное заболевание.Прямое исследование и посев мокроты, БАЛ или трансбронхиальная биопсия могут установить диагноз легочного кокцидиоидомикоза.

Лечение

Амфотерицин B является рекомендованным препаратом первой линии для лечения диссеминированного кокцидиоидомикоза и случаев диффузной пневмонии. (5) Людей следует лечить амфотерицином B до клинического улучшения. Флуконазол или итраконазол можно использовать в случаях очаговой пневмонии.

Профилактика

ВИЧ-инфицированным лицам, проживающим в эндемичных по Coccidioides территориях или путешествующим в них, следует избегать нарушения почвы.Лица, проживающие в эндемичной зоне, с положительным серологическим тестом на Coccidioides IgM или IgG и числом CD4-клеток ниже 250 клеток / мкл, но без симптомов или признаков активного заболевания, должны получать флуконазол или итраконазол. (5)

Вирусные пневмонии

Цитомегаловирус (ЦМВ) — наиболее частая вирусная пневмония, наблюдаемая у людей с ВИЧ-инфекцией. Большинство заболеваний возникает у лиц с положительной реакцией на ЦМВ, и заболевание представляет собой реактивацию латентной инфекции, а не новую инфекцию.

Цитомегаловирус

Клиническая картина

Ретинит и желудочно-кишечные заболевания являются двумя наиболее частыми проявлениями ЦМВ-болезни; пневмонит встречается редко. ЦМВ часто выделяют из жидкости БАЛ людей с развитой иммуносупрессией, которые проходят обследование на предмет оппортунистических инфекций. В большинстве этих случаев его присутствие свидетельствует о выделении вируса, а не о реальном пневмоните. ЦМВ, однако, может вызывать заболевание легких, и перед клиницистами стоит задача распознать эти случаи.(28, 29) Большинство случаев пневмонии возникает у людей с количеством клеток CD4 менее 50 / мкл. Кашель, одышка и лихорадка — наиболее частые симптомы ЦМВ-пневмонии. Респираторные симптомы обычно сохраняются в течение 2-4 недель. Физический осмотр грудной клетки может быть нормальным, может выявить потрескивания или признаки плеврального выпота. Сообщалось о повышении сывороточного ЛДГ при ЦМВ-пневмонии.

Рентгенограмма грудной клетки

Результаты рентгенографии грудной клетки при ЦМВ-пневмонии различаются и включают ретикулярные или матовые помутнения, альвеолярные инфильтраты и узелки или узловые помутнения.(30) Также можно увидеть плевральный выпот. Последнее открытие может помочь отличить ЦМВ пневмонию от пневмонии, при которой плевральные выпоты редки.

Диагноз

ЦМВ обычно является диссеминированным заболеванием и обычно поражает несколько систем органов. Лица с подозрением на ЦМВ-пневмонит должны пройти тщательное дилатационное обследование сетчатки, проводимое опытным офтальмологом, даже если нет глазных жалоб. (5) Диагностика ЦМВ-пневмонии требует демонстрации цитопатических включений и широко распространенных специфических цитопатических изменений в легких.Ни жидкости БАЛ, ни посевов трансбронхиальной биопсии недостаточно для диагностики ЦМВ-пневмонита.

Лечение

При подозрении на ЦМВ-легочную болезнь в сочетании с другим заболеванием органов-мишеней (например, ретинитом) необходимо немедленно начать терапию ЦМВ. Лечение одного ЦМВ-заболевания, вызывающего заболевание, фактически лечит все, хотя продолжительность терапии может различаться в зависимости от системы органов. Терапевтическая дилемма усугубляется, когда поражаются только легкие. Ганцикловир (внутривенно) и фоскарнет использовались для лечения ЦМВ пневмонии.(5)

Prevention

Было продемонстрировано, что пероральный ганцикловир снижает частоту ЦМВ-ретинита среди людей с ВИЧ-инфекцией и количество клеток CD4 ниже 50 клеток / мкл. Тем не менее, большинство специалистов по ВИЧ не рекомендуют его рутинное использование в качестве первичной профилактики по нескольким причинам, включая низкую частоту заболевания, отсутствие положительного влияния на выживаемость в рандомизированных контролируемых исследованиях, возможность лекарственной устойчивости и стоимость. (5)

Паразитарные пневмонии

Toxoplasma gondii — наиболее частая паразитарная пневмония, встречающаяся у людей с ВИЧ-инфекцией.Большинство заболеваний возникает у Toxoplasma -серопозитивных индивидуумов, и заболевание представляет собой реактивацию латентной инфекции, а не новую инфекцию.

Toxoplasma gondii

Клиническая картина

T. gondii Энцефалит — это хорошо известное осложнение прогрессирующего заболевания, связанного с ВИЧ, и заболевание, определяющее СПИД. Хотя токсоплазмоз является наиболее частой причиной очаговых абсцессов головного мозга у ВИЧ-инфицированных, поражение легких встречается редко. Заболевание легких может возникать у людей с ЦНС, диссеминированным заболеванием или изолированным поражением легких.Токсоплазмоз проявляется при количестве клеток CD4 ниже 100 клеток / мкл. Легочный токсоплазмоз обычно проявляется непродуктивным кашлем, одышкой и лихорадкой. Иногда диссеминированный токсоплазмоз может проявляться острой дыхательной недостаточностью. Физический осмотр грудной клетки может быть нормальным или может выявить трещины. Часто встречаются очаговые неврологические симптомы.

Рентгенограмма грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки обычно выявляет двусторонние инфильтраты, либо мелкие ретикулонодулярные инфильтраты, неотличимые от PCP, либо более грубые узелковые структуры, подобные тем, которые наблюдаются при туберкулезе или грибковой пневмонии.(31, 32) Наблюдаются плевральные выпоты, а также описан ряд других рентгенологических находок.

Диагноз

Почти все люди с токсоплазмозом имеют положительные сывороточные антитела Toxoplasma IgG. (5) Их отсутствие делает диагноз пневмонии Toxoplasma маловероятным. Диагноз легочного токсоплазмоза обычно устанавливается при бронхоскопии с БАЛ.

Лечение

Сульфадиазин плюс пириметамин — это рекомендованное лечение первой линии при энцефалите Toxoplasma .(5) Лейковорин вводят совместно с пириметамином, чтобы уменьшить возникновение гематологической токсичности пириметамина. Клиндамицин плюс пириметамин (и лейковорин) и триметоприм-сульфаметоксазол являются основными альтернативами.

Профилактика

Лица, подверженные риску токсоплазмоза (т. Е. Число CD4-клеток ниже 100 клеток / мкл), также подвержены риску PCP. Триметоприм-сульфаметоксазол, используемый для профилактики PCP, также эффективен против T. gondii . (5) Дапсон плюс пириметамин (и лейковорин) и атоваквон с пириметамином (и лейковорином) или без него рекомендуются лицам, которые не переносят TMP-SMX.

Заключение

Оппортунистические пневмонии являются основными причинами заболеваемости и смертности у людей с ВИЧ-инфекцией и часто являются причиной направления к специалистам по легочным и респираторным заболеваниям для диагностической оценки и лечения. Спектр оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ, широк и включает бактериальные, микобактериальные, грибковые, вирусные и паразитарные пневмонии. Точный диагноз, соответствующее лечение и профилактика оппортунистических пневмоний, связанных с ВИЧ, являются важной стратегией снижения заболеваемости и смертности от ВИЧ / СПИДа.

Благодарности

Авторы поддерживаются следующими грантами NIH: NIH K24HL087713 (LH), R01HL0 (LH) и NIH R01HL0 (KAC). Авторы выражают благодарность г-же Сьюзан Чанг за редакционную помощь.

Ссылки

3. Джонс Дж. Л., Хэнсон Д. Л., Дворкин М. С., Олдертон Д. Л., Флеминг П. Л., Каплан Дж. Э. и др. Эпиднадзор за оппортунистическими заболеваниями, определяющими СПИД, 1992–1997 годы. MMWR CDC Surveill Summ. 1999. 48 (2): 1–22. [PubMed] [Google Scholar] 4. Фиск Д.Т., Мешник С., Казанджян РН.Пневмоцистная пневмония у пациентов в развивающихся странах с синдромом приобретенного иммунодефицита. Clin Infect Dis. 2003. 36 (1): 70–8. [PubMed] [Google Scholar] 5. Национальные институты здравоохранения (NIH) Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Ассоциация медицины ВИЧ Общества инфекционных болезней Америки (HIVMA / IDSA) MMWR. 2009. Руководство по профилактике и лечению оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков. http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/Adult_OI.pdf. [PubMed] [Google Scholar] 6. Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC, Wilcosky TC, Wallace JM, Kvale PA, et al. Бактериальная пневмония у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Группа изучения легочных осложнений ВИЧ-инфекции. N Engl J Med. 1995. 333 (13): 845–51. [PubMed] [Google Scholar] 7. Бурак Дж. Х., Хан Дж. А., Сен-Морис Д., Якобсон М. А.. Микробиология внебольничной бактериальной пневмонии у лиц с инфекцией вируса иммунодефицита человека 1 типа и из группы риска. Значение для рациональной эмпирической антибактериальной терапии.Arch Intern Med. 1994. 154 (22): 2589–96. [PubMed] [Google Scholar] 8. Кристенсен Д., Фельдман С., Росси П., Марри Т., Блази Ф., Луна С. и др. ВИЧ-инфекция не влияет на клинические исходы у госпитализированных пациентов с бактериальной внебольничной пневмонией: результаты международного когортного исследования CAPO. Clin Infect Dis. 2005. 41 (4): 554–6. [PubMed] [Google Scholar] 9. Пенаранда М., Фалько В., Пайерас А., Джордано К., Курран А., Пареха А. и др. Эффективность полисахаридной пневмококковой вакцины у ВИЧ-инфицированных пациентов: исследование случай-контроль.Clin Infect Dis. 2007; 45 (7): e82–7. [PubMed] [Google Scholar] 10. Родригес-Баррадас М.С., Гуле Дж., Браун С., Гетц М.Б., Римланд Д., Симберкофф М.С. и др. Влияние пневмококковой вакцинации на заболеваемость пневмонией в зависимости от статуса ВИЧ-инфекции среди пациентов, включенных в 5-местное когортное исследование ветеранов старения. Clin Infect Dis. 2008. 46 (7): 1093–100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Гавлир Д.В., Барнс П.Ф. Туберкулез у больных с инфекцией вируса иммунодефицита человека. N Engl J Med. 1999; 340 (5): 367–73.[PubMed] [Google Scholar] 12. Батунгванайо Дж., Тельман Х., Дхоте Р., Богертс Дж., Аллен С., Ван де Перре П. Туберкулез легких в Кигали, Руанда. Влияние инфекции вируса иммунодефицита человека на клиническую и рентгенографическую картину. Am Rev Respir Dis. 1992. 146 (1): 53–6. [PubMed] [Google Scholar] 13. Джонс Б.Э., Янг С.М., Антонишкис Д., Дэвидсон П.Т., Крамер Ф., Барнс П.Ф. Связь проявлений туберкулеза с количеством клеток CD4 у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Am Rev Respir Dis.1993. 148 (5): 1292–7. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мензис Д., Пай М., Комсток Г. Мета-анализ: новые тесты для диагностики латентной туберкулезной инфекции: области неопределенности и рекомендации для исследований. Ann Intern Med. 2007. 146 (5): 340–54. [PubMed] [Google Scholar] 15. Стейнгарт К.Р., Генри М., Лаал С., Хоупвелл П.С., Рамзи А., Мензис Д. и др. Коммерческие серологические тесты на обнаружение антител для диагностики туберкулеза легких: систематический обзор. PLoS Med. 2007; 4 (6): e202. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16.Томас CF, младший, Limper AH. Пневмоцистная пневмония. N Engl J Med. 2004. 350 (24): 2487–98. [PubMed] [Google Scholar] 17. Каплан Дж. Э., Хэнсон Д., Дворкин М. С., Фредерик Т., Бертолли Дж., Линдегрен М.Л. и др. Эпидемиология оппортунистических инфекций, связанных с вирусом иммунодефицита человека, в США в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии. Clin Infect Dis. 2000; 30 (Приложение 1): S5–14. [PubMed] [Google Scholar] 18. ДеЛоренцо LJ, Хуанг CT, Maguire GP, Stone DJ. Рентгенографические картины пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, у 104 больных СПИДом.Грудь. 1987. 91 (3): 323–7. [PubMed] [Google Scholar] 19. Груден Дж. Ф., Хуанг Л., Тернер Дж., Уэбб В. Р., Меррифилд С., Стэнселл Дж. Д. и др. КТ высокого разрешения в оценке клинически подозреваемой пневмонии Pneumocystis carinii у пациентов со СПИДом с нормальными, двусмысленными или неспецифическими рентгенографическими данными. AJR Am J Roentgenol. 1997. 169 (4): 967–75. [PubMed] [Google Scholar] 20. Хуанг Л., Хехт FM, Стэнселл Дж. Д., Монтанти Р., Хэдли В. К., Хоупвелл ПК. Подозрение на пневмонию Pneumocystis carinii с отрицательным результатом индуцированного исследования мокроты.Полезна ли ранняя бронхоскопия? Am J Respir Crit Care Med. 1995. 151 (6): 1866–71. [PubMed] [Google Scholar] 21. Чак С.Л., Санде Массачусетс. Инфекции Cryptococcus neoformans при синдроме приобретенного иммунодефицита. N Engl J Med. 1989. 321 (12): 794–9. [PubMed] [Google Scholar] 22. Visnegarwala F, Graviss EA, Lacke CE, Dural AT, Johnson PC, Atmar RL, et al. Острая дыхательная недостаточность, связанная с криптококкозом у больных СПИДом: анализ прогностических факторов. Clin Infect Dis. 1998. 27 (5): 1231–7. [PubMed] [Google Scholar] 23.Meyohas MC, Roux P, Bollens D, Chouaid C, Rozenbaum W, Meynard JL и др. Легочный криптококкоз: локализованные и диссеминированные инфекции у 27 больных СПИДом. Clin Infect Dis. 1995. 21 (3): 628–33. [PubMed] [Google Scholar] 24. Пшеничный Л.Дж., Коннолли-Стрингфилд П.А., Бейкер Р.Л., Курфман М.Ф., Идс М.Э., Израиль К.С. и др. Диссеминированный гистоплазмоз при синдроме приобретенного иммунодефицита: клинические данные, диагностика и лечение, а также обзор литературы. Медицина (Балтимор) 1990; 69 (6): 361–74.[PubMed] [Google Scholar] 25. Conces DJ, мл., Stockberger SM, Tarver RD, Wheat LJ. Диссеминированный гистоплазмоз при СПИДе: результаты рентгенограмм грудной клетки. AJR Am J Roentgenol. 1993. 160 (1): 15–9. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бронниманн Д.А., Адам Р.Д., Галгиани Дж. Н., Хабиб М. П., Петерсен Е. А., Портер Б. и др. Кокцидиоидомикоз при синдроме приобретенного иммунодефицита. Ann Intern Med. 1987. 106 (3): 372–9. [PubMed] [Google Scholar] 27. Singh VR, Smith DK, Lawerence J, Kelly PC, Thomas AR, Spitz B и др. Кокцидиоидомикоз у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека: обзор 91 случая в одном учреждении.Clin Infect Dis. 1996. 23 (3): 563–8. [PubMed] [Google Scholar] 28. Уоллес Дж. М., Ханна Дж. Цитомегаловирусный пневмонит у пациентов со СПИДом. Результаты вскрытия. Грудь. 1987. 92 (2): 198–203. [PubMed] [Google Scholar] 29. Родригес-Баррадас М.С., Стул Э., Мушер Д.М., Гате Дж. Младший, Гольдштейн Дж., Гента Р.М. и др. Диагностика и лечение цитомегаловирусной пневмонии у больных СПИДом. Clin Infect Dis. 1996. 23 (1): 76–81. [PubMed] [Google Scholar] 30. Саломон Н., Гомес Т., Перлман, округ Колумбия, Лайя Л., Эбер К., Милдван Д.Клинические особенности и исходы цитомегаловирусной пневмонии, связанной с ВИЧ. СПИД. 1997. 11 (3): 319–24. [PubMed] [Google Scholar] 31. Помрой С., Филиче Г.А. Легочный токсоплазмоз: обзор. Clin Infect Dis. 1992. 14 (4): 863–70. [PubMed] [Google Scholar] 32. Rabaud C, May T, Lucet JC, Leport C, Ambroise-Thomas P, Canton P. Легочный токсоплазмоз у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека: Национальное исследование Франции. Clin Infect Dis. 1996. 23 (6): 1249–54. [PubMed] [Google Scholar]

Пневмоцистная пневмония и СПИД | Michigan Medicine

Обзор темы

Pneumocystis — грибок, который иногда может вызывать пневмонию у людей, больных СПИДом.

Пневмония — это инфекция легких. Пневмония может затруднить дыхание и затруднить поступление кислорода в кровоток. Симптомы часто начинаются внезапно и могут быть похожи на симптомы инфекции верхних дыхательных путей, например, гриппа или простуды. Общие симптомы пневмонии включают:

• Лихорадка от 100 ° F (38 ° C) до 106 ° F (41 ° C).
• Трясущийся озноб.
• Кашель, часто с выделением цветной слизи (мокроты) из легких. Мокрота может быть ржавого или зеленого цвета или с оттенком крови.У пожилых людей может быть только легкий кашель и отсутствие мокроты.
• Учащенное, часто поверхностное дыхание.
• Боль в грудной стенке, часто усиливающаяся при кашле или глубоком дыхании.
• Утомляемость и чувство слабости (недомогания).

Ваш врач может предложить пройти тест на ВИЧ, если у вас не был диагностирован ВИЧ и Пневмоцистная пневмония. Пневмония:

• Предполагается на рентгенограмме грудной клетки.
• Обнаружен при исследовании мокроты (густая жидкость, вырабатываемая в легких и в дыхательных путях, ведущих к легким).

Если вы заболели PCP, его можно вылечить. Антибиотики могут избавить от инфекции. Вы также можете позаботиться о себе дома:

• Принимайте антибиотики в соответствии с указаниями. Не прекращайте их принимать только потому, что почувствуете себя лучше. Вам необходимо пройти полный курс антибиотиков.
• Принимайте все лекарства точно в соответствии с предписаниями. Позвоните своему врачу, если у вас возникли проблемы с приемом лекарства. Если вы принимаете лекарство внутривенно дома, следуйте инструкциям врача.
• Больше отдыхайте и выспитесь. Некоторое время вы можете чувствовать слабость и усталость, но со временем ваш уровень энергии улучшится.
• Пейте много жидкости, чтобы ваша моча стала светло-желтой или прозрачной, как вода. Выбирайте воду и другие прозрачные жидкости без кофеина, пока не почувствуете себя лучше. Если у вас заболевание почек, сердца или печени и вам необходимо ограничить потребление жидкости, проконсультируйтесь с врачом, прежде чем увеличивать количество потребляемой жидкости.
• Позаботьтесь о своем кашле, чтобы вы могли отдохнуть.Кашель с выделением слизи из легких — обычное явление при пневмонии. Это один из способов избавления организма от инфекции. Но если кашель мешает вам отдыхать или вызывает сильную усталость и боль в грудной клетке, поговорите со своим врачом. Он или она может посоветовать вам принять лекарство от кашля.
• Используйте увлажнитель для увеличения влажности воздуха. Сухой воздух усиливает кашель. Следуйте инструкциям по очистке машины.
• Не курите и не позволяйте другим курить рядом с вами.Если вам нужна помощь в отказе от курения, поговорите со своим врачом о программах отказа от курения и лекарствах. Это может увеличить ваши шансы навсегда бросить курить.

Регулярно сдавайте анализы крови, чтобы проверять силу вашей иммунной системы и помочь врачу решить, нужно ли вам принимать лекарства для предотвращения этого типа пневмонии. Если вам поставили диагноз ВИЧ, но вы не лечитесь от него, начните антиретровирусную терапию (АРТ), чтобы укрепить вашу иммунную систему и снизить риск возвращения PCP.

Кредиты

Текущий по состоянию на: 23 сентября 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Э. Грегори Томпсон, врач-терапевт
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Питер Шалит, доктор медицины, врач-терапевт

По состоянию на 23 сентября 2020 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинское заключение: E. Грегори Томпсон, врач-терапевт и Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина и Питер Шалит, доктор медицины, врач-терапевт

Что вызывает пневмонию у пациентов с ВИЧ-инфекцией?

Эттингер Н.А., Трулок Е.П.Легочные аспекты трансплантации органов. Часть I. Am Rev Respir Dis . 1991 июн. 143 (6): 1386-405. [Медлайн].

Фишман Ю.А., Рубин Р.Х. Инфекция у реципиентов трансплантата. N Engl J Med . 1998 11 июня. 338 (24): 1741-51. [Медлайн].

Ramsey PG, Rubin RH, Толков-Рубин NE. Пациент после трансплантации почки с лихорадкой и легочными инфильтратами: этиология, клинические проявления и лечение .3. Балтимор: Медицина; 1980 Май. 59: 206-22.

Розенов ЕС 3-й. Диффузные легочные инфильтраты у хозяина с ослабленным иммунитетом. Clin Chest Med . 1990 марта, 11 (1): 55-64. [Медлайн].

Winston DJ, Emmanouilides C, Busuttil RW. Инфекции у реципиентов трансплантата печени. Clin Infect Dis . 1995 21 ноября (5): 1077-89; викторина 1090-1. [Медлайн].

Джоос Л., Чхаджед П.Н., Валлнер Дж., Баттегай М., Штайгер Дж., Гратволь А.Легочные инфекции, диагностированные с помощью БАЛ: 12-летний опыт лечения 1066 пациентов с ослабленным иммунитетом. Респир Мед . 2007 Январь 101 (1): 93-7. [Медлайн].

Hart M, Steel A, Clark SA, Moyle G, Nelson M, Henderson DC, et al. Потеря дискретных субпопуляций В-клеток памяти связана с нарушением иммунизационных реакций при ВИЧ-1-инфекции и может быть фактором риска инвазивного пневмококкового заболевания. Дж Иммунол . 2007 15 июня. 178 (12): 8212-20. [Медлайн].

Бек Дж. М., Розен М. Дж., Пиви Х. Х.Легочные осложнения ВИЧ-инфекции. Отчет Четвертого семинара NHLBI. Am J Respir Crit Care Med . 2001 декабрь 1. 164 (11): 2120-6. [Медлайн].

Boyton RJ. Инфекционные осложнения легких у больных ВИЧ / СПИДом. Curr Opin Pulm Med . 2005 г., май. 11 (3): 203-7. [Медлайн].

Kanmogne GD. Неинфекционные легочные осложнения ВИЧ / СПИДа. Curr Opin Pulm Med . 2005 г., май. 11 (3): 208-12. [Медлайн].

Schneider E, Moore M, Castro KG.Эпидемиология туберкулеза в США. Clin Chest Med . 26 июня 2005 г. (2): 183-95, т. [Medline].

Тенденции заболеваемости туберкулезом — США, 2006 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2007 г. 23 марта. 56 (11): 245-50. [Медлайн].

Hsieh SM, Hung CC, Chen MY, Chang SC, Hsueh PR, Luh KT, et al. Клинические особенности туберкулеза, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией, в Тайване. J Formos Med Assoc . 1996 декабрь.95 (12): 923-8. [Медлайн].

Cattamanchi A, Smith R, Steingart KR, Metcalfe JZ, Date A, Coleman C. Анализы высвобождения гамма-интерферона для диагностики латентной туберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированных: систематический обзор и метаанализ. J Синдр иммунодефицита Acquir . 2011 г. 1. 56 (3): 230-8. [Медлайн].

Нагу Т.Дж., Абуд С., Мвиру Р., Мати М.И., Рао М., Фавзи В.В. и др. Смертность от туберкулеза в перспективной когорте в странах Африки к югу от Сахары: связь с ВИЧ и антиретровирусной терапией. Int J Заразить Dis . 2017 Март 56: 39-44. [Медлайн].

Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC, Wilcosky TC, Wallace JM, Kvale PA. Бактериальная пневмония у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Группа изучения легочных осложнений ВИЧ-инфекции. N Engl J Med . 1995, 28 сентября. 333 (13): 845-51. [Медлайн].

Польски Б., Голд Дж. В., Уимби Е., Дрянски Дж., Браун А. Е., Шиффман Г. и др. Бактериальная пневмония у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита. Энн Интерн Мед. . 1986, январь, 104 (1): 38-41. [Медлайн].

Witt DJ, Craven DE, McCabe WR. Бактериальные инфекции у взрослых пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и СПИД-ассоциированным комплексом. Am J Med . 1987 май. 82 (5): 900-6. [Медлайн].

Park DR, Sherbin VL, Goodman MS, Pacifico AD, Rubenfeld GD, Polissar NL. Этиология внебольничной пневмонии в городской государственной больнице: влияние инфекции вируса иммунодефицита человека и исходная тяжесть заболевания. J Заразить Dis . 2001 августа 1. 184 (3): 268-77. [Медлайн].

Ортквист А., Хедлунд Дж, Калин М. Streptococcus pneumoniae: эпидемиология, факторы риска и клинические особенности. Semin Respir Crit Care Med . 2005 26 декабря (6): 563-74. [Медлайн].

Салливан Дж. Х., Мур РД, Керули Дж. К., Чейссон РЭ. Влияние антиретровирусной терапии на частоту бактериальной пневмонии у пациентов с запущенной ВИЧ-инфекцией. Am J Respir Crit Care Med .2000 Июль 162 (1): 64-7. [Медлайн].

Helweg-Larsen J, Tsolaki AG, Miller RF, Lundgren B, Wakefield AE. Кластеры пневмонии Pneumocystis carinii: анализ передачи от человека к человеку путем генотипирования. QJM . 1998 декабрь 91 (12): 813-20. [Медлайн].

Мартинес-Эрнандес Л., Вилар-Компте Д., Корнехо-Хуарес П., Волков-Фернандес П. [Нозокомиальная пневмония у пациентов со злокачественными гематологическими заболеваниями]. Gac Med Mex . 2016 июл-авг.152 (4): 465-72. [Медлайн].

Тутар Н., Метан Г., Коч А.Н., Йилмаз И., Бозкурт И., Симсек З.О. и др. Инвазивный аспергиллез легких у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Многопрофильный Респир Мед . 2013 4 сентября. 8 (1): 59. [Медлайн].

Саманта П., Сингх Н. Осложнения инвазивных микозов у ​​реципиентов трансплантата органов. Expert Rev Anti Infect Ther . 2016 14 декабря (12): 1195-1202. [Медлайн].

Вассер Л., Талавера В.Легочный криптококкоз при СПИДе. Сундук . 1987 Октябрь 92 (4): 692-5. [Медлайн].

Wheat LJ, Kauffman CA. Гистоплазмоз. Инфекция Dis Clin North Am . 2003 Mar.17 (1): 1-19, vii. [Медлайн].

Анстед GM, Graybill JR. Кокцидиоидомикоз. Инфекция Dis Clin North Am . 2006 Сентябрь 20 (3): 621-43. [Медлайн].

Уоллес MR, Hooper DG, Pyne JM, Graves SJ, Malone JL. Иммунитет к ветряной оспе и клиническое заболевание у ВИЧ-инфицированных взрослых. South Med J . 1994, январь 87 (1): 74-6. [Медлайн].

Кейзер ПБ, Нутман ТБ. Strongyloides stercoralis в популяции с ослабленным иммунитетом. Clin Microbiol Ред. . 2004 17 января (1): 208-17. [Медлайн].

Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA. Руководство по клинической практике использования противомикробных препаратов у пациентов с нейтропенией и раком: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов. Clin Infect Dis . 2011 15 февраля. 52 (4): e56-93. [Медлайн].

Rosenow EC 3-й, Wilson WR, Cockerill FR 3-й. Заболевание легких у хозяина с ослабленным иммунитетом. 1. Mayo Clin Proc . 1985 июл. 60 (7): 473-87. [Медлайн].

Розенов ЕС 3-й. Диффузные легочные инфильтраты у хозяина с ослабленным иммунитетом. Clin Chest Med . 1990 марта, 11 (1): 55-64. [Медлайн].

Таплитц Р.А., Кеннеди Э.Б., Боу Э.Дж., Крюс Дж., Глисон С., Хоули Д.К. и др.Антимикробная профилактика для взрослых пациентов с иммуносупрессией, связанной с раком: Обновление клинических рекомендаций ASCO и IDSA. Дж Клин Онкол . 2018 4 сентября. JCO1800374. [Медлайн].

Нельсон Р. Новые рекомендации: антимикробная профилактика онкологических больных. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/9. 18 сентября 2018 г .; Доступ: 7 января 2019 г.

Инадзава Н., Хори Т., Нодзима М., Сайто М., Игараси К., Ямамото М. и др.Реактивация вируса после трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток, обнаруженная с помощью мультиплексной ПЦР. J Med Virol . 2017 Февраль 89 (2): 358-362. [Медлайн].

Kadakia MP, Rybka WB, Stewart JA, Patton JL, Stamey FR, Elsawy M. Человеческий герпесвирус 6: инфекция и заболевание после аутологичной и аллогенной трансплантации костного мозга. Кровь . 1996 15 июня. 87 (12): 5341-54. [Медлайн].

Wilborn F, Schmidt CA, Zimmermann R, Brinkmann V, Neipel F, Siegert W.Обнаружение вируса герпеса 6 типа методом полимеразной цепной реакции у доноров крови: рандомизированные тесты и проспективные продольные исследования. Br J Haematol . 1994 Сентябрь 88 (1): 187-92. [Медлайн].

Crocchiolo R, Giordano L, Rimondo A, Bologna M, Sarina B, Morabito L и др. Репликация вируса герпеса человека 6 предсказывает реактивацию цитомегаловируса после трансплантации аллогенных стволовых клеток от гаплоидентичного донора. Дж. Клин Вирол . 2016 ноябрь 84: 24–26. [Медлайн].

Zandman-Goddard G, Shoenfeld Y. Инфекции и СКВ. Аутоиммунитет . 2005 ноябрь 38 (7): 473-85. [Медлайн].

Bosch X, Guilabert A, Pallares L, Cerveral R, Ramos-Casals M, Bove A. Инфекции при системной красной волчанке: проспективное и контролируемое исследование с участием 110 пациентов. Волчанка . 2006. 15 (9): 584-9. [Медлайн].

Mecoli CA, Saylor D, Gelber AC, Christopher-Stine L. Pneumocystis jiroveci, пневмония при ревматических заболеваниях: 20-летний опыт работы в одном центре. Clin Exp Rheumatol . 2017 27 января. [Medline].

Falagas ME, Manta KG, Betsi GI, Pappas G. Заболеваемость и смертность, связанные с инфекциями, у пациентов с заболеваниями соединительной ткани: систематический обзор. Clin Rheumatol . 2007 май. 26 (5): 663-70. [Медлайн].

Белый DA. Легочная инфекция, вызванная лекарственными препаратами. Clin Chest Med . 2004 25 марта (1): 179-87. [Медлайн].

Singh JM, Palda VA, Stanbrook MB, Chapman KR.Кортикостероидная терапия для пациентов с обострениями хронической обструктивной болезни легких: систематический обзор. Arch Intern Med . 2002 9-23 декабря. 162 (22): 2527-36. [Медлайн].

Робинетт С.Д., Фраумени Дж. Ф. мл. Спленэктомия и последующая смертность ветеранов войны 1939-45 гг. Ланцет . 1977 16 июля. 2 (8029): 127-9. [Медлайн].

Рамануджам П., Ратлев Н.К. Посев крови не меняет тактику у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией. Acad Emerg Med . 2006 июл.13 (7): 740-5. [Медлайн].

Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis . 2007 г. 1. 44 Приложение 2: S27-72. [Медлайн].

Savaş Bozbaş Ş, Er Dedekargınolu B, Ulubay G, Haberal M. Роль уровней прокальцитонина в сыворотке крови у пациентов с трансплантацией твердых органов. Exp Clin Трансплантация . 2016 14 ноября (Приложение 3): 116-120. [Медлайн].

Казиани К., Сотириу А., Димопулос Г. Продолжительность терапии пневмонии и роль биомаркеров. Curr Opin Infect Dis . 2017 Апрель 30 (2): 221-225. [Медлайн].

Ян ST, Sun LC, Jia HB, Gao W., Yang JP, Zhang GQ. Уровни прокальцитонина при инфекциях кровотока, вызванных различными источниками и видами бактерий. Am J Emerg Med . 2016 10 декабря.[Медлайн].

Ониши А., Сугияма Д., Когата Ю., Саегуса Дж., Сугимото Т., Кавано С. и др. Диагностическая точность 1,3-β-D-глюкана в сыворотке крови при пневмонии pneumocystis jiroveci, инвазивном кандидозе и инвазивном аспергиллезе: систематический обзор и метаанализ. Дж. Клин Микробиол . 2012 января 50 (1): 7-15. [Медлайн].

Гринберг С.Д., Фрагер Д., Сустер Б., Уокер С., Ставропулос С., Ротперл А. Активный туберкулез легких у пациентов со СПИДом: спектр рентгенологических данных (включая нормальный внешний вид). Радиология . 1994 Октябрь 193 (1): 115-9. [Медлайн].

Rano A, Agusti C, Sibila O, Torres A. Легочные инфекции у пациентов с иммунодефицитом, не связанным с ВИЧ. Curr Opin Pulm Med . 2005 г., май. 11 (3): 213-7. [Медлайн].

Вентилятор LC, Лу HW, Cheng KB, Li HP, Xu JF. Оценка ПЦР в жидкости бронхоальвеолярного лаважа для диагностики пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii: двумерный метаанализ и систематический обзор. PLoS One .2013 4 сентября. 8 (9): e73099. [Медлайн].

Hohenadel IA, Kiworr M, Genitsariotis R, Zeidler D, Lorenz J. Роль бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с ослабленным иммунитетом с пневмонией, получающих лечение антибиотиками широкого спектра и противогрибковыми режимами. Грудь . 2001 Февраль 56 (2): 115-20. [Медлайн].

Раньо А., Агусти С., Хименес П., Ангрилл Дж., Бенито Н., Данес С. и др. Легочные инфильтраты у пациентов с ослабленным иммунитетом без ВИЧ: диагностический подход с использованием неинвазивных и бронхоскопических процедур. Грудь . 2001 Май. 56 (5): 379-87. [Медлайн].

Kropski JA, Pritchett JM, Mason WR, Sivarajan L, Gleaves LA, Johnson JE, et al. Бронхоскопическая криобиопсия для диагностики диффузного паренхиматозного заболевания легких. PLoS One . 2013 12 ноября 8 (11): e78674. [Медлайн].

Tomassetti S, Cavazza A, Colby TV, Ryu JH, Nanni O, Scarpi E, et al. Трансбронхиальная биопсия полезна для прогнозирования картины UIP. Respir Res .2012 29 октября, 13:96. [Медлайн].

Ньюберри Л., О’Хара Б., Кеннеди Н., Селман А., Омар С., Доусон П. и др. Раннее применение кортикостероидов у младенцев с клиническим диагнозом пневмонии, вызванной Pneumocystis jiroveci, в Малави: двойное слепое рандомизированное клиническое исследование. Paediatr Int Child Health . 2017 1. 1-8 февраля. [Медлайн].

Vaglum P, Friis S, Vaglum S, Larsen F. Сравнение диагнозов расстройства личности в DSM-III и DSM-III-R: надежность, диагностическое совпадение, прогностическая достоверность. Психопатология . 1989. 22 (6): 309-14. [Медлайн].

Wang LI, Liang H, Ye LI, Jiang J, Liang B, Huang J. Дополнительные кортикостероиды для лечения пневмонии Pneumocystis jiroveci у пациентов с ВИЧ: метаанализ. Эксперт Тер Мед . 2016 11 февраля (2): 683-687. [Медлайн]. [Полный текст].

Дон М.Н., Уайт М.Л., Вигдорт Е.М., Ральф Банчер С., Герцберг В.С., Бауман Р.П. Географическая кластеризация пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Am J Respir Crit Care Med . 2000 ноябрь 162 (5): 1617-21. [Медлайн].

Bultink IE, Hamann D, Seelen MA, Hart MH, Dijkmans BA, Daha MR. Дефицит функционального лектина, связывающего маннозу, не связан с инфекциями у пациентов с системной красной волчанкой. Arthritis Res Ther . 2006. 8 (6): R183. [Медлайн].

Йошикава Т. Инфекция вируса герпеса человека 6 у пациентов с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Br J Haematol .2004 Февраль 124 (4): 421-32. [Медлайн].

Бактериальная пневмония — POZ

Бактериальная пневмония — обычная проблема для многих людей, живущих с ВИЧ, даже для тех, у кого высокое количество клеток CD4 или которые хорошо реагируют на лечение ВИЧ. В одном большом исследовании взрослые с ВИЧ были почти в восемь раз чаще подвержены бактериальной пневмонии, чем взрослые с отрицательным диагнозом, хотя заболеваемость бактериальной пневмонией снизилась с момента введения более мощной комбинированной антиретровирусной (АРВ) терапии в последние годы.

Бактериальная пневмония и менее тяжелые инфекции дыхательных путей могут быть вызваны одной из нескольких бактерий. Streptococcus pneumoniae является наиболее распространенным, за ним следуют Haemophilus influenzae , Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus . В редких случаях бактериальная пневмония может быть вызвана Legionella pneumophila , Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae .

У людей, живущих с ВИЧ, вероятность развития бактериальной пневмонии в результате одной из этих инфекций выше не только для людей, живущих с ВИЧ, но и для рецидивов пневмонии.Люди с числом CD4 ниже 100 и те, чья бактериальная инфекция распространилась за пределы легких, подвергаются повышенному риску смерти от бактериальной пневмонии.

Люди, живущие с ВИЧ, которые курят табак, употребляют крэк-кокаин, употребляют внутривенные наркотики или страдают алкоголизмом или заболеваниями печени, вероятно, подвержены более высокому риску развития бактериальной пневмонии, чем люди, живущие с ВИЧ, у которых нет ни одного из этих кофакторы.

Какие симптомы и как диагностировать?

Симптомы бактериальной пневмонии включают озноб, дрожь и боль в груди.Лихорадка, учащенное дыхание, учащенное сердцебиение и хрипы — другие признаки бактериальной пневмонии.

Диагноз бактериальной пневмонии в основном зависит от результатов рентгена грудной клетки, анализов крови (особенно тех, которые ищут бактерии и измеряют количество лейкоцитов), и исследования образцов мокроты (мокроты).

Поскольку пневмоцистная пневмония (PCP) — еще одна распространенная форма пневмонии, особенно у людей, живущих с ВИЧ, с подавленной иммунной системой, может потребоваться более расширенное тестирование образцов мокроты.Это потому, что бактериальная пневмония и пневмоцистная пневмония лечатся по-разному. В свою очередь, важно исключить ПП у некоторых ВИЧ-инфицированных. Тестирование на PCP рекомендуется, если у человека меньше 250 клеток CD4, есть другие признаки иммунодефицита (например, молочница), в анамнезе есть PCP или другое заболевание, связанное со СПИДом. Также может потребоваться тестирование на туберкулез, например, кожная туберкулиновая проба (ТКП). Из-за повышенного риска распространения инфекции за пределы легких у людей с более низким числом CD4 и из-за того, что лекарственно-устойчивый Staphylococcus aureus требует другого лечения, ваш поставщик медицинских услуг может провести анализ крови для выявления этих состояний.

Как лечится?

Бактериальная пневмония лечится с помощью лекарств, называемых антибиотиками. Обычно существует три класса или группы антибиотиков, которые медицинские работники будут использовать при лечении бактериальной пневмонии:

• Бета-лактамы : Рекомендуемые препараты этого класса включают амоксициллин в высоких дозах (Amoxil), амоксициллин-клавуланат (Augmentin), цефподоксим (Вантин) и цефуроксим (Цефтин).
• Макролиды : Двумя предпочтительными макролидами являются кларитромицин (Биаксин) и азитромицин (Зитромакс).Считается, что макролиды эффективно лечат большое количество бактерий, вызывающих респираторные инфекции и пневмонию.
• Тетрациклины : Рекомендуемый препарат этого класса — доксициклин (Oracea, Monodox).
• Фторхинолоны : Рекомендуемые препараты этого класса включают левофлоксацин (Levaquin), моксифлоксацин (Avelox) или гемифлоксацин (Factive).

Рекомендуется сочетание антибиотиков, предпочтительно бета-лактама в сочетании с макролидом.Доксициклин можно использовать вместо макролидов. Людям, страдающим аллергией на пенициллин или получавшим бета-лактам в течение предшествующих трех месяцев, можно использовать фторхиналон.

В более редких случаях пневмония может быть вызвана менее распространенными штаммами бактерий. Для людей, у которых есть подозрение на инфекцию Pseudomona aeruginosa , предпочтительна другая комбинация препаратов. Для бета-лактама рекомендуются препараты перациллин-тазобактам (Зосин), цефепим, имипенем или меропенем в сочетании с ципрофлоксацином (Cipro) или левофлоксацином (Levaquin).

Когда предполагается, что причиной пневмонии является метициллинрезистентный Staphylococcus aureus (MRSA) — потенциально опасная лекарственно-резистентная инфекция, — эксперты рекомендуют принимать ванкомицин в сочетании с клиндамицином (Клеоцином) или линезолидом (Зивокс). добавлен к регулярной антибактериальной терапии.

Пневмония иногда требует лечения в больнице, где можно вводить кислород и другие лекарства, чтобы обеспечить эффективность и сделать пациенту более комфортное состояние.

Обычно пациенты начинают чувствовать себя лучше в течение двух-трех дней после начала лечения. Однако необходимо пройти полный курс лечения, чтобы контролировать инфекцию и не допустить, чтобы инфекция стала устойчивой к используемым лекарствам.

Синдром, называемый воспалительным синдромом восстановления иммунитета (ВСВИ), при котором антиретровирусное лечение может фактически усугубить симптомы оппортунистической инфекции из-за усиленного иммунного ответа, при бактериальной пневмонии не сообщалось.

Как это предотвратить?

По данным Министерства здравоохранения и социальных служб США, поддержание здоровья иммунной системы с помощью АРВ-терапии является одним из лучших способов снизить риск развития бактериальной пневмонии.

Людям, живущим с ВИЧ, у которых число клеток CD4 превышает 200, следует обсудить со своими врачами 23-валентную полисахаридную пневмококковую вакцину (PPV), если они не помнят, что получали вакцину в течение последних пяти лет.Хотя эффективность этой вакцины не была доказана в клинических испытаниях с участием ВИЧ-позитивных людей, считается, что она приносит некоторую пользу людям с ВИЧ с относительно здоровой иммунной системой. Людям, живущим с ВИЧ, следует рассматривать возможность повторной вакцинации каждые пять лет. PPV также можно предлагать людям с числом CD4 ниже 200, однако нет никаких доказательств пользы в этой группе, если они также не начнут АРВ терапию.

Ежегодная прививка от гриппа (вакцинация от гриппа) также может быть хорошей идеей для людей, живущих с ВИЧ.У многих людей, заболевших гриппом, вирусной инфекцией, также могут развиться бактериальные инфекции, которые могут привести к пневмонии. Снижение риска гриппа также может снизить риск бактериальной пневмонии.

Людям, живущим с ВИЧ, у которых часто возникают рецидивы бактериальных респираторных инфекций, включая пневмонию, может потребоваться регулярный прием антибиотиков. Однако руководящие принципы лечения рекомендуют не принимать антибиотики регулярно, если они не используются также для предотвращения пневмонии, вызванной пневмонией пневмонии, или комплекса Mycobacterium avium (MAC).Это связано с тем, что при регулярном применении этих препаратов повышается риск побочных эффектов или устойчивости к бактериальным препаратам.

Существуют ли экспериментальные методы лечения?

Если вы хотите узнать, имеете ли вы право на участие в каких-либо клинических испытаниях, включающих новые методы лечения или профилактики бактериальной пневмонии, посетите ClinicalTrials.